SOU 1984:48

Länssjukvården : möjligheter till förändring : underlagsstudie

LÄNSSJUKVÅRDEN

möjligheter till förändring

'%';;i .

National L rrrrrr eeeeeeee

* &_; * LÄNSSIUKVÄRDEN

möjligheter till förändring

& Statens offentliga utredningar

& & 1984z48 _ i?) Socialdepartementet

Länssjukvården — möjligheter till förändring

Underlagsstudie

. E_Iålso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90) Stockholm 1984

Omslag Magnus Giinther, AdSum

ISBN 91-38-08378—7. ISSN 0375-250X

mInab/gotnb Stockholm 1984

Förord

Denna underlagsstudie "Länssjukvården — möjligheter till förändring” har tagits fram inom ramen för HS 90-projektet — Hälso- och sjukvård inför 90-talet.

HS 90:s syfte är att ge ett underlag för den hälsopolitiska utvecklingen och planeringen i perspektivet 1990 — 2000. HS 90 har genomförts inom socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning (tidigare sjukvårds— delegationen). En särskild arbetsgrupp för långsiktig planering har svarat för den direkta ledningen av projektet. Sekretariatet har varit förlagt till socialstyrelsen. Sammansättningen av hälso- och sjukvårdsberedningen, arbetsgruppen och sekretariatet redovisas i bilaga 1.

Inom ramen för den första etappen utarbetades ett antal kommenterade kunskapssammanställningar. Dessa skrifter publicerades i respektive förfat- tares namn. En förteckning över publikationerna redovisas i bilaga 2.

Utgångspunkter och riktlinjer för HS 90:s huvudstudier har redovisats i SOU 1981:4. Generella utgångspunkter har varit

D att hälso- och sjukvårdens verksamhet måste utgå från ett offensivt hälsopolitiskt synsätt, Cl att befolkningens behov av vård skall vara av avgörande betydelse vid fördelningen av hälso— och sjukvårdens resurser samt D att hälso- och sjukvårdens resursinsatser härutöver måste relateras till såväl samhällsekonomiska som sysselsättningspolitiska mål och restrik- tioner.

HS 90 innebär en utveckling och fördjupning av intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen och målet ”en god hälsa för hela befolkningen och en vård på lika villkor”. HS 90 kan också ses som en vidareutveckling och konkretise- ring av de utvecklingslinjer som redovisats i socialstyrelsens principprogram ”Hälso- och sjukvård inför 80-talet” (HS 80).

HS 90-arbetet har inriktats på tre områden: hälsopolitik — förebyggande insatser, vårdstruktur samt personal- och utbildningsplanering.

En uppgift i hälso- och sjukvårdens offensiva hälsopolitiska arbete är att delge andra samhällssektorer och medborgarna kunskaper om hälsorisker och ohälsa inom befolkningen. Hälso- och sjukvårdssektom kan därigenom — utifrån sina erfarenheter och sitt perspektiv på hälsoproblemen — ge ett värdefullt underlag för bl a andra sektorers hälsopolitiska insatser och förändrar således inte ansvarsfördelningen mellan olika sektorer. Den

begränsar inte heller övriga sektorers ansvar att beakta hälsopolitiska konsekvenser och utforma hälsopolitiska mål inom sitt verksamhetsområ- de.

Denna underlagsstudie har utarbetats under ledning av Kurt Roos, Lund, tidigare byråchef vid socialstyrelsen, under medverkan av Per-Olof Brogren, Borås samt Carin Lyckéus och Lars Nyberg, socialstyrelsen. Agneta Nilsson, socialstyrelsen, har svarat för redigering och utskrift.

Per-Olof Brogren är huvudansvarig för kapitel 1-6 och Kurt Roos för kapitel 7-13. Kapitel 1 och 5 samt 14 har utformats gemensamt liksom den slutliga awägningen av rapporten. Underlag har lämnats av Marianne Linde, socialstyrelsen (kapitel 2 och 3), Lars Wikander, Borås (bilaga 9) och Richard Saltman, Boston, USA (del av kapitel 6).

Hälso- och sjukvårdsberedningen svarar för den allmänna inriktningen och huvudprincipema i föreliggande underlagsstudie. I övrigt svarar de i arbetet medverkande för rapportens innehåll.

Stockholm i juni 1984

Ingemar Lindberg

statssekreterare ordförande i arbetsgruppen för långsiktig planering

InnehåH

1.1 1.2 1.3

2.1 2.2 2.3

3.1 3.2

4.1 4.2 4.3

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

Inledning Uppdraget

Bakgrund . . Projektets genomförande 1.3.1 Underlag

Patienten . . . . . .

Patientens ställning mom hälso- och sjukvården Allmänna krav på landstingen . Patientens rätt till integritet och information

Administrativa förutsättningar Styrmedel under de senaste decennierna En ny hälso- och sjukvårdslagstiftning

Planering och politiska mål Inledning . Hälsopolitik och planering Planeringsprocessen

Planeringsfaktorer . . . . . Begreppen hälsa och sjukdom och olika sjukdomsmodeller Förändringar 1 hälsoläge

Demografiska förändringar

Sociala faktorer .

Primär och sekundär vårdefterfrågan Organisatoriska förhållanden

Andra utgångspunkter för planering och organisation Resurser och verksamhet 6.1.1 Personal 6.1.2 Vårdplatser

Verksamhet . .

Effektivitetsbegreppet Vårdplatsbegreppet

Ekonomi . . Svensk hälso- och sjukvård 1 ett internationellt perspektiv

19 19 21

27 27 27 28

33 33 34 36 41 42 43

45 45 45 46 48 50 53 56 57

7 7.1 7.2 7.3

8

8.1 8.2

9

10

11

11.1 11.2

12 12.1 12.2

12.3 12.4

12.5

13 13.1 13.2 13.3

Utvecklingen inom den somatiska korttidsvården Vårdplatser

Vårdutnyttjande Regionsjukvård

Vårdresurser och vårdutnyttjande —- regionala och kommunala skillnader

Sjukvårdsområdesnivå

Kommunnivå

Skillnader på diagnos — åtgärdsnivå Sammanfattande kommentarer till kapitlen 7, 8 och 9

Psykiatri, långtidssjukvård och medicinsk rehabilitering inom länssjukvården

Psykiatrins utveckling . . . Långtidssjukvård och medicinsk rehabilitering

Förväntad efterfrågeförändring . . . Den medicinska utvecklingens betydelse för resursbehovet Förändringar 1 hälsoläge och sociala villkor samt demogra- fiska förhållanden . .

Effekt av förebyggande åtgärder (miljöinriktade) . Effekten av reorganiserad och utbyggd primärvård, långtids- sjukvård och psykiatrisk vård .

Effekten av mer differentierad korttidsvård

Möjliga förändringar inom somatisk korttidsvård Generella utgångspunkter

Vårdorganisatoriska aspekter . . . .

Utvecklingen för olika specialiteter 1 90-talets perspektiv

13. 3. 1 Allmän internmedicin, endokrinologi, gastroentero- logi, kardiologi, njurmedicin och invårtesmedicinsk allergologi . . 13.3.2 Infektions- och lungsjukvård 13.3.3 Hud- och könssjukvård 13.3.4 Neurologi

13.3.5 Onkologi . . . . .

13.3.6 Medicinsk rehabilitering och reumatologi

13.3.7 Barnmedicin . . . . .

13.3.8 Allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi

13. 3. 9 Kvinnosjukvård

13.3. 10 Ögonsjukvård . .

13.3.11 Öron-, näs- och halssjukvård . .

13.3. 12 Barn-, hand-, neuro-, plastik- och thoraxkirurgi

13.3. 13 Medicinsk service .

13.3. 14 Långtidssjukvård och psykiatri

63 63 71 76

81 81 95

99

105

109 109 111

115 115

116 118

119 122

125 125 130 134

135 136 137 137 138 138 138 139 140 140 141 141 142 143

14 Avslutande kommentarer . . . . . . . . . . . 145

Bilagor................... 149

1. Inledning

1.1. Uppdraget

Uppdraget har varit att beskriva länssjukvårdens innehåll, omfattning och organisation samt möjligheter till förändringar, som ett underlag inom HS 90-projektet.

Rapporten kan emellertid även användas som ett underlag för statlig och landstingskommunal planering.

Möjliga utvecklingslinjer inom länssjukvården beskrivs och förslag till strukturella lösningar presenteras.

Redovisningen bygger inte bara på förändringar under några decennier när det gäller hälsosituationen, medicinska framsteg samt hälso- och sjukvårdens resurser, resursutnyttjande och organisation utan också på väntad utveckling de närmaste åren inom bland annat primärvården, socialtjänsten och regionsjukvården.

Förfarandet överensstämmer med intentionerna bakom den nya hälso- och sjukvårdslagen (HSL), som bland annat säger att planeringen skall utgå från människornas behov av vård och behandling. Jämfört med HS 80 är detta ett nytt angreppssätt. Förslagen är också anpassade till en begränsad ekonomisk utveckling.

1.2. Bakgrund

Hälso- och sjukvårdens utveckling bestäms av en rad faktorer i samhället, både inom vårdsektorn och utanför. Ett komplicerat växelspel finns mellan olika krafter.

Nya medicinska landvinningar, specialisering, professionalisering samt utbildningen av tex läkare är några av de interna krafter som drivit på utvecklingen. En del externa krafter har också ställt ökade krav på vårdsektorn. Tregenerationsboendet har nästan upphört. De gamla har blivit fler och dessutom äldre, kvinnorna arbetar utanför hemmet i mycket större utsträckning idag än för 10-20 år sedan och urbaniseringen har fortsatt, men i långsammare takt under de senaste åren. Nya lagar och avtal på arbetsrättens område har också lett till krav på ökade resurser.

Psykologiska krafter har också lett till nya krav. Ändrade attityder och ökad medvetenhet om möjligheterna att genom medicinska åtgärder höja livskvaliteten har sannolikt haft stor betydelse.

Eftersom inte heller samhällsekonomin — förrän under de allra senaste åren — lagt någon egentlig hämsko på utvecklingen, har hälso— och sjukvården kunnat expandera kraftigt under de senaste decennierna.

Det fanns också en stark politisk uppslutning under den ekonomiskt gynnsamma efterkrigsperioden när det gällde att utveckla sjukhusvården. Tron på att nya medicinska landvinningar skulle lösa våra hälsoproblem genomsyrade den vårdideologiska debatten. Ett uttryck för detta var regionsjukvårdsreformen i slutet på 1950-talet. Successivt insåg man emellertid att mentalsjukvården och den öppna vården släpade efter. Åtgärder vidtogs i syfte att åstadkomma en mera balanserad utveckling. Huvudmannaskapet för provinsialläkarverksamheten och mentalsjukvården överfördes på landstingen. Statliga bidrag infördes också för att stimulera * utbyggnaden av den slutna långtidssjukvården.

Trots huvudmannaskapsreformen och uttalade politiska mål att prioritera öppen vård, långtidsvård och psykiatri fortsatte emellertid huvuddelen av resurstillskottet att gå till akutsjukhusen. Många av dem kompletterades också med stora enheter för långtidssjukvård. Andra typiska drag för utvecklingen är att resurserna koncentrerats och verksamheten specialise- rats. Akutsjukhusen har blivit färre och mycket större. Koncentrationsten- denser finns också inom den öppna vården. Inom den psykiatriska vården finns mycket kvar av den gamla vårdstrukturen, trots politiska mål om decentralisering, öppen vård och alternativa vårdformer.

Det finns en organisatorisk tröghet som ligger bakom vår begränsade förmåga att ändra färdriktningen i konsekvens med de nya politiska målen.Förklaringar härtill måste bland annat sökas i det förhållandet att sjukhusen intagit en central plats i lagstiftningen och i planeringen. Akutsjukhusen var ju länge landstingens huvuduppgift. Ändringen från sjukhuslag till sjukvårdslag (1962) innebar i själva verket inte heller så stora förändringar när det gäller synsätt rn m på hälso- och sjukvården. Dessutom får man inte glömma de ofta utdragna konsekvenserna av utbildnings- och rekryteringsförhållanden. Det tar t ex 12 år att utbilda en specialistkompe- tent läkare. Till detta kommer effekterna av olika lagar och avtal på tex arbetsrättens område. Dessa har förstärkt koncentrationstendenserna och har inte gynnat primärvårdens utveckling, snarare tvärtom.

Den nya vårdstrukturen med primärvård, länssjukvård och regionsjuk- vård introducerades i mitten av 70-talet. Stora förväntningar knyts till primärvården. Ett grundläggande motiv härför är den växande oron inför sjukhusens kostnadsökningar och de nya krav som det stora antalet åldringar för med sig.

Ett annat motiv kan vara att ”sjukhussängen” i åtskilliga fall inte är något bra botemedel eller att sjukhusen inte är den enda vägen till ökad folkhälsa. Istället ökar intresset för förebyggande åtgärder, som primärvården anses ha störst möjligheter att utveckla, såväl när det gäller att påverka den enskilde och hans livsstil som hans sociala, kulturella och fysiska miljö. Detta har lett fram till tanken på att primärvården skall ha ett samlat ansvar för befolkningens hälsa.

Ytterligare motiv kan vara de invändningar mot specialisering, professio- nalisering, koncentration och institutionalisering som ofta tonat fram i den hälsopolitiska debatten under senare år. Helhetssyn på individen, tillgäng-

lighet, närhet, småskalighet och kontinuitet är önskemål som primärvården anses särskilt lämpad att tillgodose.

Samtidigt som sjukvården nu måste anpassas till betydligt ändrade ekonomiska förutsättningar har vi att se fram emot en fortsatt snabb kunskaps- och metodutveckling. Ny apparatur, ny undersökningsteknik och nya behandlingsmetoder kommer fortlöpande att ställa förfinad diagnostik och bättre vårdresultat i utsikt.

Det finns en risk för att vi får en vidgad klyfta mellan å ena sidan vad de medicinska framstegen låter ana och å andra sidan samhällets allt knappare möjligheter att ställa nya resurser till förfogande. Även om hälsoläget bland äldre blivit bättre, kommer situationen att förvärras på grund av fortsatta förskjutningar i befolkningens ålderssammansättning. Dagens 25-åringar bör ställa in sig på att år 2020, dvs om knappt 40 år, leva i ett samhälle där omkring en femtedel av befolkningen befinner sig i den ålder som för närvarande kallas pensionsålder mot idag ca 16 procent och för 30 år sedan 10 procent. Det är uppenbart att detta kommer att påverka hela samhällets struktur och vardagsfunktion, liksom organisationen för vård och stöd åt dem som drabbas av sjukdom och handikapp. De patienter som är över 75 år svarar redan idag för mer än hälften av alla vårddagar i sjukvården.

Det är uppenbart att vi ställs inför ökade krav på omfördelning av resurser mellan länssjukvården och primärvården, samtidigt som vi måste finna vägar för förnyelse av läns- och regionsjukvården.

Skönjbara utvecklingstendenser inom länssjukvården under senare delen av 1970-talet med tex färre vårdplatser och fortsatt minskning av medel- vårdtiderna torde i första hand vara ett resultat av ett bättre hälsoläge, nya medicinska landvinningar och förändringar inom länssjukvården, inte så mycket till följd av en utbyggd primärvård. Effekterna av en mer utbyggd primärvård med successivt högre kompetens och en annan organisation som möjliggör t ex lokala vårdkedjor bör emellertid framöver också leda till att länssjukvårdens omfattning minskas genom att betydande vårduppgifter kan överföras till primärvården.

1.3. Projektets genomförande

1.3.1. Underlag

Socialstyrelsen har sedan några år bedrivit ett projekt under samlingsbegrep- pet ”Studier över sjukvårdskonsumtion”. I serien Socialstyrelsen redovisar nummer 1981:1 publicerades en förstudie med titeln ”Sjukvårdsresurser och vårdutnyttjande”. Man konstaterade då mycket betydande skillnader i vårdresurser och vårdutnyttjande mellan olika landsting. Några säkra rationella förklaringar kunde emellertid inte erhållas, som tex ett bättre hälsoläge i landsting med högt vårdutnyttjande.

Sedan förstudien har följande rapporter publicerats inom ramen för nämnda projekt:

El ”Radiologi; Röntgen — Ultraljud — Isotoper” (Socialstyrelsens PM 41/83)

Cl ”Principprogram för thoraxkirurgi under 1980-talet” (Socialstyrelsen redovisar 1983z5)

CI ”Vård på lika villkor. — Skillnader i vårdutnyttjande mellan kommuner inom ett landsting” (Socialstyrelsen redovisar 1983z6) B ”En studie av allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi" (Socialstyrelsens PM 52/83) D ”Aktiv uremivård. — Principprogram för 1980-talet” (Socialstyrelsen redovisar 1983:11) B En studie av barnsjukvård — med tonvikt på sluten barnmedicinsk vård — baserad på officiell statistik 1970—1981 (Socialstyrelsens PM 69/84) EI En studie över internmedicinsk vård (internt material). Publiceras hösten 1984.

Dessa studier har skapat strategiska utgångspunkter för uppläggning och genomförande av projektet om länssjukvården.

Studier om hälsorisker, som tagits fram inom HS 90-projektet, har också utgjort ett viktigt underlag.

2. Patienten

2.1. Patientens ställning inom hälso- och sjukvården

Patientens rätt till information och integritet inom hälso- och sjukvården och patientinflytandet i själva vårdarbetet har traditionellt knappast berörts i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. På senare tid har emellertid detta område fått allt större uppmärksamhet. Ett flertal utredningar av betydelse i sammanhanget har gjorts. Som exempel kan nämnas medicinalansvarskom- mitténs rapport ”Patienten i sjukvården — kontakt och information” (SOU 1977:66), och betänkandet ”Hälso- och sjukvårdspersonalen” (SOU 1978:26), utredningen om sjukvårdens inre organisation (SOU 1979:26), utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede (huvudbetänkande ”I livets slutskede”, SOU 1979159 m fl) och socialstyrel- sens underlag för utbildningslinjer inom hälso- och sjukvården (SoS redovisar 1982z3).

De grundläggande rättigheter för patienterna som nu i olika sammanhang har aktualiserats innebär inga nyheter. Någon ändring i rättsläget har inte skett. I många olika sammanhang har det emellertid framkommit att patienten ofta känner sig vara i en utsatt situation där det är svårt att göra sin vilja gällande och att detta dessutom ofta försvårats på grund av bristen på erforderlig information. Man har därför funnit skäl att närmare precisera patientens ställning inom hälso- och sjukvården i hälso- och sjukvårdslag- stiftningen.

Grundläggande bestämmelser om patientens ställning och rättigheter infördes först i lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m fl (SOSFS 1980:7) och därefter i den nya hälso- och sjukvårdslagen (HSL) , som trädde i kraft den 1 januari 1983.

I 5 & lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m fl sägs

"Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Han skall så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Han skall visa patienten omtanke och respekt. Den som har ansvaret för vården skall se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Om upplysning- arna inte kan lämnas till patienten skall de istället lämnas till en nära anhörig till honom. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för detta i 7 kapitlet 3 5 eller 6 & sekretesslagen (19801100) eller i 6 5 andra stycket eller 6 a & denna lag.”

De primära krav som alla kan ställa i fråga om hälso- och sjukvård utifrån HSL är att vårdverksamheten bedrivs i riktning mot de antagna målen god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Dessutom ställs särskilda kvalitetskrav på hälso- och sjukvården.

2.2. Allmänna krav på landstingen

Vad landstingens uppgifter beträffar har ett utvidgat ansvar för befolkning— ens hälsa tillkommit. Även förebyggande åtgärder skall erbjudas och insatser för att förebygga ohälsa skall riktas även mot miljön.

Det förebyggande arbetet, hälsovården, skall vara såväl individinriktat som befolkningsinriktat. Det individinriktade arbetet inkluderar hälsoun- dersökningar, vaccinationer och liknande. Den inkluderar också hälsoupp- lysning med sikte på att öka människornas hälsomedvetande och möjlighet att förstå samband mellan livsstil och hälsotillstånd och att ge kunskaper om vad man själv kan göra för att förbättra sin hälsa och bota krämpor.

Det befolkningsinriktade förebyggande arbetet innebär för hälso- och sjukvårdens del att man följer och mäter hälsosituationen hos befolkningen, identifierar hälsoproblem och riskgrupper och medverkar i samhällsplaner- ingen genom att informera andra berörda samhällssektorer om dessa problem och riskgrupper.

Detta nya ”totalansvar” utgör en grund för helt nya anspråk på landstingen med bred räckvidd alltifrån lättillgängliga vaccinationsmöjligheter till initiativ i svårbemästrade miljöfrågor.

I 3 9 HSL preciseras dessutom vissa kvalitetskrav på landstingskommun- emas hälso- och sjukvård.

Den hälso- och sjukvård som erbjudes skall vara god. Detta innebär att vården skall ha god medicinsk kvalitet rent tekniskt, men också att den skall innefatta en god omvårdnad och vara anpassad efter den enskilda patientens särskilda förhållanden. Patientens behov av trygghet i vården eller behand- lingen skall vara tillgodosett.

Ipatientens rätt att kräva sjukvård av god kvalitet ingår således rätten till god personlig omvårdnad. Ett stort antal utredningar och uttalanden i omvårdnadsfrågor har gjorts genom åren. I förarbetena till lagen tar man särskilt upp de äldres problem och betonar att det ökade behovet av sjukvård för de äldre i möjligaste mån bör tillgodoses genom hemsjukvårdi samverkan med socialtjänsten. För de fall där hemsjukvård inte är tillfyllest bör man bygga ut de lokala sjukhemmen.

Vården skall också vara lätt tillgänglig. Tillgängligheten har naturligtvis en rent geografisk sida. Fullt ut lika villkori fråga om vårdens tillgänglighet kan rent geografiskt aldrig gälla för landets hela befolkning. Frågan om tillgängligheten utvecklas på följande sätt i regeringens proposition till HSL

”Det säger sig självt att alla människor inte kan ha lika långt till hälso- och sjukvårdens anläggningar. Kräver t ex en sjukdom vård på ett regionsjukhus måste patienten, om han har sin bostad långt från sjukhuset, acceptera att resorna blir långa. Vad man i detta fall däremot kan begära är att patientens första besök hos hälso- och sjukvården, då sjukdomen konstaterades och då remissen till regionsjukhuset gavs, kunde ske vid t ex en närbelägen vårdcentral. En lätt tillgänglig vård i denna betydelse kan nås

genom en decentralisering av vården. Vårdmottagningar bör därför förläggas så att det vid behov är lätt för vem som helst att ta sig dit. I andra fall kan en lämpligare lösning vara att läkaren eller distriktssköterskan kommer hem till den som behöver vård eller tillsyn i hemmet. Den geografiska närheten är dock inte tillräcklig i sig utan måste förenas med lättillgänglighet även i andra avseenden. Därmed avses främst vårdmot- tagningarnas öppethållandetider, jourtjänstgöringen och förekomsten av köer inom hälso- och sjukvården. Ett förlängt öppethållande vid tex en vårdcentral kan vara av stor betydelse för vårdens lättillgänglighet liksom förbättrad jourtjänstgöring och kortare köer. Även på dessa sätt kan man således öka lättillgängligheten. En sådan utbyggnad kan emellertid kräva stora resurser. Kravet på en lätt tillgänglig hälso- och sjukvård måste därför noga vägas mot de ekonomiska och personella begränsningar som finns för verksamheten”.

Vården skall också organiseras så att goda kontakter främjas mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Det är framförallt behovet av kontinuitet som här avses. Vårdorganisationen bör ge möjligheter för den värdsökande att få träffa samma läkare och få samma vårdpersonal när en behandling eller utredning kräver flera besök. Detta bör eftersträvas också när patienten återkommer för olika slags problem. Patienten och personalen bör alltså få tillfälle att etablera en bestående kontakt.

Den bristande kontinuiteten i sjukvården som i många sammanhang har påtalats sammanhänger med vakanser och vikariat men är i viss utsträckning en organisatorisk fråga.

Även om kontinuiteten är av särskild betydelse i primärvården som skall erbjuda befolkningen nära och lättillgänglig vård gäller föreskriften om att hälso- och sjukvården skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen även inom läns- och regionsjukvård.

2.3. Patientens rätt till integritet och information

Hälso- och sjukvården har med få undantag alltid varit något som erbjuds patienten. Någon skyldighet att anlita dess tjänster har inte förelegat. Det finns emellertid undantag inorn smittskyddslagstiftningen samt för vissa fall av psykisk sjukdom. Inte heller har det (med nämnda undantag) funnits någon skyldighet att underkasta sig vårdåtgärder mot sin vilja när man väl är inne i vårdsystemet.

Författningsregler om detta har endast funnits i den mån friheten i detta hänseende har inskränkts.

I och för sig har patientens rättsläge inte undergått några förändringar. Som tidigare nämnts har det i olika sammanhang påtalats att patienterna upplevt svårigheter att få information och komma till tals i den många gånger omfattande vårdapparaten. Också ur medicinsk synpunkt har det kommit att framstå som alltmera väsentligt att patienten medverkar aktivt i vården. Ett lagfästande av patientens rättigheter har därför befunnits motiverat.

Detta skedde först i tillsynslagen (5 %) där den som tillhörde hälso- och sjukvårdspersonalen ålades att så långt det är möjligt utforma och genomföra vården isamråd med patienten och att visa patienten omtanke och respekt. Den som hade ansvaret för vården skulle också se till att patienten fick upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står

till buds. Om upplysningarna inte kunde lämnas till patienten skulle de istället lämnas till en nära anhörig till honom. Upplysningskyldigheten begränsades av sekretesslagen och reglerna om tystnadsplikt i tillsynsla- gen.

Dessa regler gäller all hälso- och sjukvårdspersonal, alltså även den som i egenskap av legitimerad yrkesutövare bedriver privat verksamhet.

Till patientens rättigheter hör rätten att ta del av sin journal (under vissa särskilda omständigheter även att få den förstörd).

I 3 i? HSL föreskrivsi fråga om landstingens hälso- och sjukvård att denna skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Även här föreskrivs motsvarande skyldighet att ge upplysningar om hälsotillstånd och behandlingsmetoder som i tillsynslagen. Om upplysningar inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig.

Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Rätten till information är en förutsättning för patientens möjlighet att utöva sin rätt att ta ställning till de vårdåtgärder som erbjuds.

Den information som skall ges avser dels patientens hälsotillstånd, dels innebörden i och avsikten med undersökningar och behandlingsåtgärder som är aktuella i sammanhanget, dels också de alternativa undersöknings- eller behandlingsmetoder som finns att tillgå. Informationen skall vara så utförlig och ingående som omständigheterna påkallar. Den bör också anpassas till patientens egna förutsättningar att tillgodogöra sig informationen. Så tex måste invandrares, dövas och äldre personers informationsproblem beaktas, tolkservice anlitas vid behov och krångliga tekniska termer undvikas eller förklaras. Hur vidsträckt informationen om alternativa undersöknings- och behandlingsmetoder skall vara — sjukhusets eller vårdcentralens möjliga alternativ, möjligheterna inom landstingskommunen eller inom regionen —— måste avgöras med hänsyn till förhållandena i det enskilda fallet. (I mycket speciella enstaka fall kan även specialistvård utomlands ifrågakomma då resurserna för vården inte finns inom landet. För beslut om sådan vård svarar vederbörande hälso- och sjukvårdsnämnd på basis av rekommendation i varje enskilt fall från landstingsförbundet som i sin tur först inhämtat socialstyrelsens utlåtande. Patientens rätt till sådan vård är således kringgär- dad av speciella regler).

I en god sjukvård ingår också rätt till adekvat smärtlindring. Patientens respektive de anhörigas rätt att få information om undersök- nings- och behandlingsmetoder innefattar också möjligheterna till smärtlind- ring, narkosmetoder och dylikt.

Frågan om smärtlindring har under senare år bland annat diskuterats i anslutning till vården av döende. Vikten av tillräcklig smärtbehandling och rätten att få sådan också av primärvården vid vård i hemmet har påtalats i socialstyrelsens kungörelse om medikamentell smärtbehandling i terminal vård (SOSFS 1979:21).

Patienten har rätt att få upplysningar och att själv ta ställning också då vårdåtgärdema ingår i klinisk forskning. Sålunda kan inte exempelvis randomiserade studier genomföras utan att patienten informerats och givit

sitt samtycke.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten, som tar ställning till de föreslagna vårdåtgärdema.

Patientens självbestämmanderätt har emellertid sina gränser. Rätten att avstå från vård finns alltid, liksom rätten till samråd, däremot kan patienten inte kräva vårdåtgärder som strider mot ”vetenskap och beprövad erfaren- het” eller vård för vilken resurserna inte finns och som inte bedöms som nödvändig av medicinska skäl. Man kan inte heller överklaga beslut om vård (jfr socialtjänstlagen) eller kräva remiss till annan vårdinstans om inte den ansvarige läkaren finnersådan medicinskt motiverad.

Det finns vissa begränsningar när det gäller information och självbestäm- manderätt i annan lagstiftning, exempelvis sekretesslagen och LSPV.

En patient som inte anser sig ha fått tillräcklig information och möjligheter till samråd kan vända sig till den förtroendenämnd som för närvarande försöksvis finns inrättad inom varje landstingskommun enligt en särskild lag. Nämnden har till uppgift att främja kontakterna mellan patienterna och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att förmedla den hjälp åt patienterna som förhållandena påkallar.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd kan pröva om någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen åsidosatt sina åligganden. Likaså kan ersättning under vissa förutsättningar utgå ur patient- eller läkemedelsförsäk- ringen.

Hälso- och sjukvårdspersonalen står enligt tillsynslagen under tillsyn av socialstyrelsen som bland annat har inspektionsrätt. Styrelsen får också (enligt regeringens bemyndigande) meddela bindande föreskrifter om åligganden för hälso— och sjukvårdspersonalen som behövs till skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Enligt HSL har socialstyrelsen även tillsyn över landstingskommunemas hälso- och sjuk- vård. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten. Vid utövandet av sin tillsyn har styrelsen rätt att företa inspektioner. Även enligt HSL kan socialstyrelsen (efter regeringens bemyndigande) utfärda bindande före- skrifter i den mån sådana behövs till skydd för enskilda.

3. Administrativa förutsättningar

3.1. Styrmedel under de senaste decennierna

Ansvaret för samhällets sjukvård var till slutet på 1960-talet fördelat på staten, landstingskommunerna och primärkommunerna.

Huvudmannaskapsreformerna på 1960-talet skapade en grundval för nya möjligheter att påverka utformningen av vårdsektorn. Ett nytt tänkande blev också allt mera nödvändigt allt eftersom den ekonomiska tillväxten avtog.

Bristområdena, d v s långvården och de tidigare statliga ansvarsområdena öppen vård utanför sjukhus och psykiatri, kom nu i förgrunden för intresset. Man strävade efter ett bättre resursutnyttjande bland annat genom en utveckling av den öppna värden som kunde skapa förutsättningar för ett överförande av diagnostik och terapi från den slutna vården till öppen vård. Likaså skulle förutsättningar skapas för en ökad samverkan med socialvår- den. Ett arbete med planeringsunderlag påbörjades i samverkan mellan staten och företrädare för landstings- och primärkommunerna.

Någon lagstadgad skyldighet att planera hälso- och sjukvården har inte funnits före 1 januari 1983, då HSL trädde i kraft. Ett omfattande planeringssystem har emellertid successivt utvecklats. På basis av en rapport från Spri (14/71), ”Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering”, och på förslag från en till socialdepartementets sjukvårdsdelegation knuten arbets- grupp för sjukvårdsplanering (AgS-plan) utfärdade delegationen 1972 en rekommendation till huvudmännen om ett enhetligt planeringssystem för hälso- och sjukvården. Flertalet sjukvårdshuvudmän upprättade därefter principplaner för hälso- och sjukvården.

Ett av de viktigaste underlagen för den sjukvårdspolitiska debatten och för landstingens planering har varit socialstyrelsens principprogram för vård- strukturen ”Hälso- och sjukvård inför 80—talet”, HS 80 (Socialstyrelsen anser 1976:1). I detta program redovisades översiktligt hur ansvar och arbetsupp- gifter inom hälso- och sjukvården kan fördelas på de tre nivåerna primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.

Intentionerna i HS 80 har i stor utsträckning fått genomslagi landstingens planering och har till viss del genomförts. Den rekommenderade vårdstruk- turen var dessutom en viktig utgångspunkt i hälso- och sjukvårdsutredning- ens betänkande ”Mål och medel för hälso- och sjukvården” (SOU 1979:78) med förslag till ny hälso- och sjukvårdslag (HSL).

Socialstyrelsens första underlag för en sjukvårdsplanering med inriktning

på den öppna vården utanför sjukhus publicerades 1968 — ”Ett princippro- gram om öppen vård” (Socialstyrelsen redovisar 196813 och 1969z8). Detta principprogram vidareutvecklades i Spri-rapport 14/72, ”Den öppna sjuk- vården” och senare i gemensamma studier mellan de båda kommunförbun- den, socialstyrelsen och Spri.

För den psykiatriska vården redovisades 1970 den s k Västmanlandsplanen som utarbetats med sikte på Vårdorganisationen i Västmanlands län. Den innehöll emellertid generellt tillämpbara principiella riktlinjer för den psykiatriska sjukvårdens organisation innefattande även en centraliserad och

. decentraliserad öppen vård (”Principplan för psykiatriska vården”, Social- styrelsen redovisar 1970:16). _

Sedan landstingen tog över den psykiatriska värden har antalet vårdplatser minskat vid de tidigare statliga stora mentalsjukhusen men Vårdorganisatio- nen har ändå till stor del varit uppbyggd kring dessa sjukhus.

Till stöd för utvecklingen av 80-talets psykiatriska vård har socialstyrelsen utarbetat riktlinjer (Socialstyrelsen anser 1980:2) med huvudtankarna att den psykiatriska vården skulle ingå som en integrerad del av den samlade hälso- och sjukvården och inte koncentreras till de stora mentalsjukhusen. Resurserna skulle samlas i en sektoriserad organisaton med ansvar för geografiskt avgränsade upptagningsområden. Likså har en rapport ”Psykia- trisk vård utan mentalsjukhus” publicerats som planeringsunderlag (Social- styrelsen redovisar 1982:8).

Vid sidan av den styrning som de i samarbete *med företrädare för landstingen utarbetade planeringsunderlagen inneburit har även formella styrmedel använts för att påverka utvecklingen inom sjukvården i önskad riktning.

När det gäller byggenskapen inom hälso- och sjukvården har detta skett vid den centrala prövning av hälso- och sjukvårdens byggnadsinvesteringar som tidigare gjordes på basis av lagen om byggnadstillstånd (1971 : 1204). Vid denna prövning gavs byggnader för de tre angivna bristområdena högsta prioritet. Detta prövningssystem har nu ersatts av årliga överläggningar om kommunernas ekonomi med utgångspunkt i kommunernas långtidsplaner- ing (LKELP).

Ett annat formellt styrmedel har baserats på föreskriften i tidigare sjukvårdslagstiftning att läkartjänster endast fick inrättas efter medgivande av socialstyrelsen. Dessa medgivanden har sedan 1970-talet lämnats vid årliga samlade prövningar på grundval av läkarfördelningsprogram som har fastställts av socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Systemet har grun- dat sig på en analys av den aktuella läkartillgången och vakanssituationen samt den beräknade nettoutvecklingen av vidareutbildade läkare inom olika verksamhetsområden med avstämning mot långsiktiga sjukvårdspolitiska mål. Vid tjänstefördelningen har beaktats faktorer som befolkningsunder— lag, sjukvårdsorganisationens uppbyggnad, glesbygdsförhållanden, region— sjukvårdsuppgifter, planmässig utbyggnad enligt framlagd sjukvårdsplan och tjänsteförhållanden vid de enskilda sjukvårdsenheterna samt speciella uppgifter som kan vara ålagda vederbörande sjukvårdsenhet, bland annat konsult- och undervisningsuppgifter. Även socialstyrelsens fördelning av utbildningsblock för fortsatt vidareutbildning av läkare har skett med syfte att tillgodose de prioriterade områdenas behov av läkararbetskraft.

Läkarfördelningssystemet har inneburit en kraftig styrning av läkartjän- sterna till de prioriterade verksamhetsområdena och en jämnare geografisk fördelning över landet. Genom att varje tjänst i verkligheten inom verksamhetsmässigt och geografiskt attraktiva områden uppehållits av flera läkare (vikarier) har den eftersträvande fördelningen av läkarresurserna dock delvis uteblivit.

Staten medverkar i en inte obetydlig omfattning i hälso- och sjukvårdens försörjning med ekonomiska resurser. Vid fördelningen av dessa resurser inom ramen för statsbidrag, skatteutjämning och sjukförsäkring m ni kan en relatering till hälsopolitiska fördelningsmål göras. En viktig form för påverkan av utvecklingen inom hälso- och sjukvården är därför överlägg- ningarna mellan företrädare för regeringen och landstingen om den kommunala ekonomin.

De kommunalekonomiska uppgörelserna omfattar bland annat ersätt- ningen till landstingen ur sjukförsäkringen. Ersättningen har länge grundats på fasta gränser mellan öppen och sluten vård som verkat konserverande på Vårdorganisationen. Ett första steg mot en schabloniserad ersättning utan sådan effekt har tagits då ett särskilt bidrag beräknat efter invånarantal i landstingskommunerna infördes åren 1982 och 1983 för att underlätta insatser när det gäller förebyggande hälsovård och primärvård, inräknat långvård.

Det utvecklingsarbete som sedan 1960-talet bedrivits på hälso- och sjukvårdens område har i allt väsentligt präglats av enighet i fråga om inriktning och prioriteringar. En omstrukturering av vårdresursernai önskad riktning har också kommit i gång. Att man inte nått längre torde mindre bero på bristande viljeinriktning än på systemets naturliga tröghet, där läkarut- bildningens längd är ett exempel, och framför allt på det allt kärvare ekonomiska läget som medför att ny verksamhet ovillkorligen förutsätter omfördelning av befintliga resurser, dvs nedskärning på annat håll.

3.2. En ny hälso- och sjukvårdslagstiftning

Den nya hälso- och sjukvårdslag (HSL) som trädde i kraft den 1 januari 1983 skapar ett nytt utgångsläge för utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvår- den. Den detaljrika, huvudsakligen på sjukhusverksamheten inriktade lagstiftning, som sedan decennier i olika varianter gällt för sjukvården har ersatts med en lag med formulerande mål och med vida möjligheter för landstingskommunerna att fritt organisera sin verksamhet efter lokala behov och förhållanden.

Hälso- och sjukvården kan alltså i fortsättningen — med vissa i lagen angivna inskränkningar — utformas olika på skilda håll i landet med hänsyn till huvudmannens prioriteringar. Denna möjlighet till skiftande problem- lösningar hinner knappast göra sig gällande på 1980-talet, men har betydelse när det gäller 90—talets utformning av hälso- och sjukvården.

Oavsett hur man utformar organisationen skall hälso- och sjukvården vara inriktad mot de mål som anges i lagens 2 5: en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Målangivelsen gäller inte enbart för varje enskild landstingskommuns verksamhetsområde utan är generell för hela

den svenska hälso- och sjukvården, innefattande även den verksamhet som bedrivs av annan vårdgivare, exempelvis företagshälsovården.

Den tredje stora nyheten i HSL är det vidgade ansvar som lagts på landstingskommunerna. I 1 5 definierar man hälso- och sjukvård som "åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador”. I 3 & ålägger man varje landstingskommun att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen och att även i övrigt verka för en god hälsa hos hela befolkningen.

Landstingskommunerna får alltså för första gången en lagstadgad skyldig- het — förutom att svara för sjukvård — att främja befolkningens hälsa och att tillhandahålla förebyggande insatser inriktade såväl på den enskilda indivi- den som på befolkningen i stort. Det är dock inte enbart fråga om medicinska åtgärder, landstingen skall också i övrigt i samverkan med andra samhälls- sektorer aktivt bidra till att positiva samhällsmiljöer skapas.

Med hänsyn till den betydelse som miljön i samhället har för människornas hälsa skall man fastlägga hur faktorer i den yttre miljön — även sociala och psykologiska - inverkar på befolkningens hälsotillstånd och ta tillvara, bearbeta och utnyttja den informatiön om risker i människornas livsmiljö som observeras i det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet.

En förutsättning för att kunskaperna om befolkningens hälsotillstånd och sambandet mellan detta och livsföring och miljö skall kunna tas tillvara är att uppgifter om sjukdomar och skador registreras i bearbetningsbar form så att de kan sammanställas och utgöra underlag för en utvärdering av sjukdoms- och skadeframkallande faktorer.

I många fall måste bedömningarna på detta område göras på nationell, ibland t 0 in internationell nivå för att underlaget i fråga om samband mellan miljö och sjukdomar skall bli tillräckligt stort.

Landstingskommunernas ansvar för folkhälsoarbetet förutsätter alltså en fungerande hälso- och sjukvårdsstatistik och ett miljö- och samhällsmedi- cinskt kunnande som gör det möjligt att samla och analysera tillgängliga fakta.

Landstingskommunerna åläggs i den nya HSL ett planeringsansvar ifråga om hälso- och sjukvården. Detta har tidigare inte uttryckligen föreskrivits i lagstiftningen.

Enligt 7 5 skall man ”planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommunen.”

Enligt 8 5 skall man i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Enligt 9 5 får regeringen föreskriva att riket skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner. Landstingskom- % munerna skall samverka i frågor som rör regionsjukvården. '

Landstingskommunernas planeringsuppgifter enligt lagen avser således vården inom det egna verksamhetsområdet — såväl hälso- som sjukvården — samt samverkan inom regionsjukvården.

Enligt förarbetena förväntas landstingskommunerna emellertid också ta aktivare del i samhällsplaneringen och därvid samverka med sådana kommunala, regionala och centrala organ som kan påverka behov, förutsättningar och förhållanden inom andra samhällssektorer.

Hälso- och sjukvårdens planeringsuppgifter kan därför indelas i två delar; man skall planera verksamheten inom hälso- och sjukvårdssektom men man skall också medverka i annan samhällsplanering.

Trots att problem kan lösas och tillgodoses på skiftande sätt efter lokala förhållanden bör landstingskommunerna enligt förarbetena till lagen bedriva sin hälso- och sjukvårdsplanering enligt vissa enhetliga principer som är gemensamma för hela landet och använda samma begrepps- och referens- ramar. Detta är en förutsättning bland annat för att planeringen skall kunna samordnas på olika nivåer.

Gränsdragningen mellan landstingskommunemas ansvarsområde enligt HSL och kommunernas ansvar för socialtjänsten har diskuterats under lagstiftningsarbetet. Kommunen har enligt 3 & socialtjänstlagen ”det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän”, exempelvis landstingskommunerna.

Någon klar och entydig gräns mellan hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens ansvarsområden har inte angivits i HSL. I förarbetena framhåller man att en klar och entydig avgränsning inte låter sig göras men att grundprincipen bör vara att hälso- och sjukvårdens vårdansvar begränsas till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med exempelvis personal med social kompetens. Stora ”gemensamma" vårdområden finns emellertid, exempelvis när det gäller hemsjukvård, äldreomsorger och insatser för handikappade och i vården av missbrukare. Inom sådana områden bör enligt förarbetena samverkan ske genom att överenskommelser om ansvarsfördelningen träffas mellan landsting och kommun.

I övergripande sammanhang återspeglas detta i 8 & HSL där landstings- kommunen åläggs att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvår- den samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda.

Även ledningsorganisationen för hälso- och sjukvården kan få betydelse i detta sammanhang. Enligt 11 & HSL får ett eller flera särskilda organ tillsättas för att under hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården, vart och ett för den verksamhet som landstingskommunen bestämmer. Särskilda förtroendemannaorgan kan alltså inrättas för exempelvis primärvården, antingen inom landstingskommunen som helhet eller för geografiskt avgränsade områden, tex primärkommuner. Tillkomsten av sådana organ torde bland annat kunna medverka till att samverkan med primärkommu- nerna i den löpande verksamheten underlättas.

En väl utbyggd samverkan och klara överenskommelser om ansvarsför- delningen inom framför allt de mer eller mindre ”gemensamma” ansvars- områden där kommunens och landstingskommunens ansvar och möjligheter går i varandra är av särskild betydelse när det gäller att skapa goda vårdformer för den enskilda patienten och ett effektivt utnyttjande av såväl socialtjänstens som hälso- och sjukvårdens resurser.

Vid utformningen av förtroendemannaorganisationen bör man emellertid också uppmärksamma kravet på en nära samverkan mellan primärvården och länssjukvården, vilket belyses i följande avsnitt.

Hälso— och sjukvårdens organisation i övrigt regleras inte i HSL utan landstingskommunerna lämnas i princip stor frihet att utforma denna efter

egen bedömning, förutsatt att man iakttar de angivna målen för hälso- och sjukvården.

Vissa bestämmelser finns dock, i vart fall tills vidare. 15 & anges att det skall finnas sjukhus för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård medan annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Vidare har ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården till viss del reglerats.

Allmänt gäller om ledningsförhållandena inom hälso- och sjukvården samma principer som inom arbetslivet i allmänhet, dvs ledningsfunktionen regleras genom föreskrifter grundade på avtal mellan parterna på arbets- marknaden. Arbetstagaren är därmed skyldig att utföra det arbete han åtagit sig i anställningsavtalet samt de särskilda åligganden som får anses innefattade i tjänsten. Arbetsgivaren bestämmer med utgångspunkt i de anställdas kompetens och inom ramen för anställningsavtalets villkor om verksamhetens organisation, arbetets ledning och fördelning av arbetsupp- gifter. En överordnad har rätt att beordra underställda att utföra arbetsupp- gifter utifrån arbetsgivarens föreskrifter. Dessa föreskrifter anger därmed den överordnades allmänna ledningsansvar. Viktiga funktioner som inryms i ledningsansvaret är t ex planering, samordning och tillsyn samt ansvar för effektivitet, ekonomi och underordnad personal rn 111.

Det ledningsansvar inom hälso- och sjukvården som traditionellt och enligt tidigare gällande sjukvårdslagstiftning har åvilat läkare brukar indelas i administrativt och medicinskt ledningsansvar.

HSL reglerar inte det administrativa ledningsansvaret, d v s det chefsans- var som tidigare åvilade bland annat klinikchefer och distriktsöverläkare och som avser åligganden som inte inbegrips i det medicinska ledningsansva- ret.

Det medicinska ledningsansvaret, dvs det chefsansvar som gäller för vissa läkare i fråga om den medicinska verksamheten, regleras däremot i 14 & HSL som har följande lydelse:

”En särskild läkare skall finnas som ansvarar för ledningen av den medicinska verksamheten inom det verksamhetsområde som landstingskommunen bestämmer. En sådan läkare benämns överläkare i fråga om verksamhet på sjukhus och distriktsläkare i fråga om verksamhet utanför sjukhus. En överläkares åligganden kan omfatta även verksamhet utanför sjukhuset och en distriktsläkares åligganden även verksamhet på sjukhus. Vid utövandet av denna ledning skall läkaren i frågor som inte rör vården av enskilda patienter följa de föreskrifter som landstingskommunen kan meddela.

Landstingskommunen kan förordna en annan läkare att fullgöra viss del av en överläkares eller distriktsläkares åligganden enligt första stycket.Regeringen eller efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen får för särskilt fall medge undantag från bestämmelsen i första stycket.”

14 & HSL utgjorde i dess ursprungliga utformning ett hinder för att distriktsläkare gavs ansvar för sluten vård vid vårdenheter som knöts till primärvården, exempelvis lokala sjukhem. Detta hinder har numera övervunnits genom en lagändring som from 1 juni 1983 möjliggör att distriktsläkares åligganden även omfattar verksamhet på sjukhus.

Några lagliga hinder för att till primärvården föra även viss sluten vård finns därför inte, vare sig det gäller långtidssjukvård eller korttidsvård som ej kräver länssjukvårdens samlade resurser.

Det medicinska ledningsansvarets omfattning beskrivs närmare i förarbe- tena.

Förutom ansvaret för egen yrkesutövning har den ledningsansvarige läkaren även ett yttersta ansvar för att underställd personal fullgör sina uppgifter innefattande

ansvar för diagnos, vård och behandling i det enskilda fallet ansvar för in- och utskrivning av patienter ansvar för prioritering mellan patienterna ansvar för remitterade patienter ansvar för att journal förs för patienten ansvar för att befintlig medicinsk-teknisk utrustning används på det sätt som ur sjukvårdssynpunkt bäst gagnar patienten CI ansvar för riktig och säker medicinering.

DDDDEIE]

Dessa olika delar av ansvarsområdet har alla ansetts kräva läkarens medicinska sakkunskap för bedömningar. I den mån fråga inte är om diagnos, vård och behandling av en enskild patient kan emellertid huvudmannen utfärda för läkaren bindande föreskrifter. Dessa utgår från huvudmannens ansvar för resursfrågor och organisatoriska frågor.

Ansvarsfrågoma inom hälso- och sjukvården är komplicerade. Enligt vad föredragande statsrådet anför i propositionen till HSL (1981/82z97) kan vissa ytterligare förtydliganden behöva göras. Av den anledningen har regeringen beslutat att vissa frågor som rör ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvården skall ses över. Utgångspunkten skall därvid vara den nu införda regleringen av det medicinska ledningsansvaret. Strävan bör vara att klargöra ansvars- och arbetsfördelningen mellan framför allt läkare och vissa andra yrkesgrupper, tex distriktssköterskor, barnmorskor och sjuksköter- skor.

Socialstyrelsen har i en promemoria (Meddelandeblad nr 41/82) som utarbetats i samråd med landstingsförbundet närmare definierat förutsätt- ningarna för dispens från medicinskt ledningsansvar enligt 14 & HSL.

Styrelsen har också i Meddelandeblad nr 30/83 gjort vissa andra förtydliganden när det gäller innebörd och avgränsning av det medicinska ledningsansvaret mellan läkare av olika kategorier. I detta sammanhang bör också nämnas gällande delegationsregler (MF 100/83).

4. Planering och politiska mål

4.1. Inledning

Det finns olika uppfattningar om hälso- och sjukvårdsplanering. En del förknippar begreppet med sjukhusplanering. Andra tänker på långsiktiga planer, översiktliga planer eller program. Andra igen låter huvudsakligen arbetet med årsbudgeten innefattas i begreppet. Relativt få anser att uppföljning och verksamhetsanalys hör dit.

Dessa olika uppfattningar kan ligga bakom de skiftande bedömningarna av planeringens värde. Några anser att planering kan ge handlingsfrihet, andra hävdar motsatsen. Ibland framförs också den meningen att planeringen skapar problem men inga lösningar. Villrådighet och beslutskramp kan istället orsakas av eller markeras genom planering. Ibland antyds också att planering är dyr. Kanske så dyr att man inte har råd med den.

Hur kan man förklara dessa skiftande uppfattningar om planeringens innehåll, syfte och värde? En anledning kan vara att tillväxtekonomin skapat så stort utrymme för expansion att prioriteringskravet varit så vagt att många äskanden ej utsatts för mångsidig belysning. En annan anledning kan vara att sjukvården traditionsenligt uppfattas vara något av en ”helig ko” som ej får utsättas för kontroll, utvärdering och krav på omfördelning av resurser. En tredje anledning kan vara sjukhusens centrala roll i lagstiftningen och planeringen. Tekniska svårigheter att utveckla analysmetoder kan också ha medverkat.

4.2. Hälsopolitik och planering

Som redovisats i avsnitt 3.2 åläggs landstingskommunerna genom den nya HSL ett planeringsansvar i fråga om hälso- och sjukvården.

Enligt förarbetena förväntas landstingskommunerna också ta aktivare del i samhällsplaneringen och därvid samverka med sådana kommunala, regio- nala och centrala organ som kan påverka behov, förutsättningar och förhållanden inom andra samhällssektorer.

Hälso- och sjukvårdens planeringsuppgifter kan därför indelas i två delar; man skall planera verksamheten inom hälso- och sjukvårdssektom men man skall också medverka i annan samhällsplanering.

Men varför denna medverkan i annan samhällsplanering? Enligt HSL är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela

Figur 1 Hälsopolitikens omfattning

befolkningen (& 1). Detta mål är föga vägledande i beslutssituationer, då man har att prioritera, tex mellan länssjukvård och primärvård. Men med kunskaper om vad som påverkar eller kan påverka hälsan och hur hälsotillståndet ser ut får detta övergripande mål mera mening.

Livsstilen, miljön och arvet har enligt olika studier var för sig större betydelse för hälsotillståndet i en befolkning än vad sj älva sjukvårdssystemet har eller kan få. Hälsopolitik kan därför sägas omfatta mycket mer än åtgärder inom hälso— och sjukvården, vilket illustreras av figur 1.

HÄLSOPOLITIK

"Hur och sjukvård

Lovnadalörhållandon

Roulonvård

—Arbeto,utblldnlno -Ekonoml|k utveckllng -Boondo -Fam|||oförhöllnndon

-F|Itld —leuo|ll

Län.-lukvård

Prlmlrvård

no.-us uran-.te rör h_ål: mum

Hälso- och sjukvården kan sålunda inte isoleras i förhållande till andra sektorer i samhället. En nära samverkan måste utvecklas på individnivå, organisationsnivå och systemnivå.

För planerings- och utvecklingsarbetet krävs därför en mångsidig infor- mation. Som exempel på viktiga kunskaper kan nämnas följande

utvecklingstendenser i samhället utanför hälso- och sjukvården samhällsekonomisk utveckling samband mellan hälsa och miljö samt livsstil epidemiologiska förhållanden effekter av olika vårdinsatser personalens attityder mot den enskilde patienten väntetider på olika mottagningar.

I

DDDDCIDCJ

I konsekvens med beskrivningen ovan kan sägas att begreppet hälsoplaner— ing även måste innefatta åtgärder utanför hälso- och sjukvården, samtidigt som primärvården och länssjukvården måste ses som oskiljaktiga delar i vårdkedjan men med olika arbetsuppgifter.

4.3. Planeringsprocessen

Man bör se hälso- och sjukvårdsplanering som strävanden att få fram ett mångsidigt underlag för bland annat politiska överväganden och beslut om mål och handlingslinjer (strategier).

Planeringen är en kontinuerlig process för att fatta och förbereda beslut, där mål och handlingslinjer måste ändras beroende på att förutsättningarna, tex framtidsbedömningarna och värderingarna, ändras.

I planeringsarbete kan som regel olika steg urskiljas

kunskapsutveckling (information och analys) målsättning genomförande utvärdering.

DDDEI

Utvärderingen förutsätter klart angivna mål eller regler för verksamheten. Hittills har det mestadels varit fråga om resursmål eller prestationsmål i form av t ex ett visst antal vårdplatser, läkare, läkarbesök osv.

Enligt HSL skall planeringen — som nämnts tidigare — ske med utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård (& 7). Målen bör därför relateras till resultatet man vill uppnå, inte till resurs- eller presta- tionsmål.

Denna resultatsorienterade planering — istället för resursorienterad -— har följande syften

D prioritering av åtgärder, baserade på identifiering av hälsorelaterade behov (problem) i en befolkning och med skäligt hänsynstagande till (sociala) kostnader och effektivitet. Beträffande effektivitetsbegreppet, se avsnitt 6.3

B beräkning av behov av resurser under hänsynstagande till varierande servicenivåer D utvärdering av hälso- och sjukvårdens effekter på hälsonivån där såväl tillgänglighet som kvalitet måste beaktas.

Ur ett samhällekonomiskt perspektiv kan olika sjukdomar bedömas med hänsyn till (de ekonomiska) koniekvensema av

tidig död (exempelvis före 65 års ålder) förtidspension sjukfrånvaro och

sjukvårdsutnyttjande.

DUBB

I ett sådant perspektiv framträder som stora folkhälsoproblem följande sjukdomsgrupper:

hjärt- och kärlsjukdomar psykisk ohälsa

sjukdomar relaterade till bruk och missbruk av droger rörelseorganens sjukdomar och besvär

tumörer (cancer) skador.

DUDDDD

Ett sådant samhällsekonomiskt betraktelsesätt kan emellertid undervärdera betydelsen av tröst och minskat lidande hos enskilda individer, främst äldre. Denna dimension i fråga om livskvalitet får inte heller försummas när det

gäller prioritering av åtgärder. När det sedan gäller kravet på ”lika villkor" bör man dessutom beakta ohälsans fördelning i befolkningen. Det råder ojämlikhet

EI mellan socioekonomiska grupper, El mellan regioner, landsting och primärvårdsområden samt El mellan könen och åldersgrupper (som inte är biologiskt betingade)

Ohälsoproblem och problem beträffande ojämlikhet i olika hänseenden måste angripas inom hela hälso- och sjukvården. Åtgärderna förutsätter samordning. Planeringen inom hälso- och sjukvården kan därför inte inriktas på en nivå, primärvård, länssjukvård eller regionsjukvård. Den måste omfatta alla tre nivåerna. Härtill kommer samverkan med andra sektorer i samhället, bl a socialtjänsten.

Ett lokalt förankrat planeringsarbete som sker i nära samverkan mellan i första hand primärvård och länssjukvård förutsätts leda fram till bland annat gemensamma program för omhändertagande av olika patientgrupper, för

God hälsa

Hälso— problem (hälsoin- dlketorer)

Tlllfreds- etällelse ('god service")

Lika villkor Tillgänglig- het och kvalitet

Övergripande mål:

Patienternas/ allmänhetens åelkter

Vårdutnytt-

jande vårddagar, beeök etc)

Det som skall påverkas:

Olika Intelle- vlnklar när mål ekell for. muleree:

-Grad av till- fredsetällelse hos dem som eöker vård

-Oreakerelateraoe mål -Mål eom en följd av eklllneder I förekomsten av hälsoproblem mellan ollka geografiska områden -Mål som en följd av eklllneder I förekomsten av häleoproblem mellan ollka spelat.-.- grupper

_Grad av till- fredeställelse hos dem som Inte söker vård

Det som skall göras för att nå målen:

Program (åtgärder)

Levnadsför- Hälso— och sjukvård hållanden m m -Re9lonvård -Läneelukvård 'Prlmärvård

Figur 2 Från övergripan- de mål till program

vilkas behandling och omvårdnad krävs insatser, där man måste samarbeta över specialitets- och klinikgränser och mellan olika nivåer inom sjukvården och med andra sektorer i samhället.(figur 2).

Beskrivningen i figur 2 avser de politiska målen. Dessa mål, som utgör en utgångspunkt vid bedömningen av sjukvårdens effektivitet, (se avsnitt 6.3) behöver inte överensstämma med den enskilda patientens mål, personalens mål eller målen för de professionella grupperna. Denna målkonkurrens förklaras delvis av olika värderingar, bland annat när det gäller att bedöma nyttan av hälso- och sjukvårdens åtgärder.

5. Planeringsfaktorer

I bokens inledning antyddes olika faktorer som kan styra eller påverka utvecklingen. I det följande beskrivs några av dessa mera utförligt.

5.1. Begreppen hälsa och sjukdom och olika sjukdomsmodeller

Innebörden av begreppet hälsa är mångdimensionellt och påverkas i hög grad av sociala och kulturella förhållanden och av värderingar som kan skifta från tid till annan. Hälsan är därför svårare att beskriva än ohälsan.

När man vid undersökning finner klara, otvetydiga, objektiva fynd på sjukdom är ”ingripanden” från Vårdorganisationen oftast inte kontroversiel- la. Tvärtom. Då förutsätts Vårdorganisationen träda in för att bota, lindra eller trösta. Problem uppstår först när man har subjektiva symtom på en viss sjukdom men inga objektiva tecken, exempelvis ryggvärk men inte positiv röntgen och inga synliga tecken vid undersökning. Det motsatta förhållandet utgör nästa problem. Exempel på detta är ett något lågt blodvärde, ett lätt förhöjt blodtryck men inga subjektiva symtom av yrsel, trötthet, hjärtklapp- ning eller blekhet. Vi har här att göra med frågan om ”förstadier” till sjukdom. Men finns det anledning att ”inskrida”? Vad skall egentligen behandlas eller förebyggas och vad vill patienten? Ett enda svar ärinte allom givet. Invandraren har exempelvis en annan syn på vad som är sjukt och friskt och vad som behöver behandlas eller inte jämfört med många dominerande "svenska" uppfattningar.

Utifrån en välavgränsad tolkning av de objektiva fynden, utvecklades den biologiska sjukdomsmodellen. Då även mera svårfångade själsliga förhål— landen kom att accepteras som orsak till sjukdom, blev de psykosomatiska sjukdomarna en del av medicinen, varvid den psykodynamiska sjukdoms- modellen hade etablerats. Så småningom har ett ännu bredare synsätt trätt fram på basen av modern psykologi och sociologi. Det sjukdomsbegrepp som utvecklats på detta sätt, kan man kalla det ekologiska. Detta begrepp utgör basen för den bio-psykosociala sjukdomsmodellen som erbjuder en mera mångsidig förklaring till sjukdomar och sjukdomars uppkomst i jämförelse med de två övriga modellerna.

Medicintekniska framsteg har medfört möjlighet att i tilltagande omfatt- ning påvisa avvikelser från vad som enligt hittillsvarande kunskaper uppfattas som normalvärden. Om dessa avvikelser är tecken på ohälsa eller

bara uttryck för biologisk variabilitet kan vara svårt att bedöma och kan leda till en strid om värderingar. Samtidigt kan uppfattningarna gå isär när det gäller att bedöma den eventuella orsaken, om behandling skall ges och behovet av förebyggande åtgärder.

Sannolikt förklarar — i varje fall delvis — dessa olika uppfattningar de i vårdideologiska frågor skiljaktiga meningar som ofta framkommer i debat- ten om primärvården visavi läns- och regionsjukvården.

En god vård förutsätter att man på varje vårdnivå har med de tre synsätten i sitt arbetssätt. Men med hänsyn till de olika vårdnivåernas uppgifter är det ganska naturligt att den biologiska sjukdomsmodellen i högre grad påverkar arbetet inom läns- och regionsjukvården medan de två övriga ges större utrymme i primärvårdens arbete. Det viktiga är emellertid att man förstår och respekterar varandras synsätt och att man kan erbjuda varandra värdefulla synpunkter och erfarenheter, vilket förutsätter en mycket nära samverkan i utvecklings- och planeringsarbetet. Man bör därför sträva efter att finna sådana organisatoriska modeller, som befrämjar samverkan och underlättar arbetet med gemensamma vårdprogram. Modeller där primär- vården och länssjukvården skiljs åt på det lokala planet kan leda till att de utvecklas åt var sitt håll, där respektive vårdnivåer strävar efter att renodla sina egna ideologier och synsätt på bekostnad av strävan mot ”helhetssyn”. Detta i sin tur kan försvåra samverkan och arbetet med gemensamma vårdprogram.

5.2. Förändringar i hälsoläge

Betydande förändringar i sjukdomspanoramat är lätt iakttagbara om återblicken görs tillräckligt lång. Här räcker det med att påminna om infektionssjukdomarnas stora betydelse för sjuklighet och dödlighet så sent som på 50-talet. Barn, unga och medelålders personer var särskilt hårt drabbade. Tuberkulosen bringades under definitiv kontroll först under det decenniet, som också innehöll den sista stora polioepidemin i landet.

Förbättrade socioekonomiska villkor, bättre hygieniska förhållanden, vaccinationsprogram och nya behandlingsmöjligheter genom bland annat antibiotika och kemoterapi har på ett grundläggande sätt förändrat det tidigare infektionssjukdomspanoramat.

Dock har nya hot mot vår hälsa tillkommit som kräver betydande insatser

' från såväl hälso- och sjukvård som forskning. Vissa är associerade till sociala

förändringar, såsom förbättrade ekonomiska möjligheter för många männis- kor att resa utomlands under semestern, kvinnornas ökade roll inom yrkesliv, sport rn rn (daghemsinfektioner, TSS), nya etniska konstellationer genom invandring, ökat drogmissbruk samt livsstilar som innebär många hetero- eller homosexuella kontakter. Aids är ett aktuellt exempel. Andra exempel är förknippade med tekniska förändringar i vidare mening, kommunikationernas utveckling, livsmedelsindustrin, VVS-tek- niken, energisparandet, rationaliSeringen inom jord- och skogsbruk (mögel- allergier som yrkessjukdom, mykotoxikoser) samt iatrogena (sjukhusför- orsakade) orsaker som sammanhänger med sjukvårdens utveckling. Insikten om de nya sjukdomarnas betydelse vilar ofta också på vår tids

möjligheter att utföra laboratorieanalyser. Dessa behövs t ex för att skilja uretrit och salpingit orsakade av Chlamydia från dem som orsakas av gonokocker, för att särskilja diarrésjukdomar av olika genes och för att sålla fram de pneumonifall som orsakas av Legionella. Blumbergs upptäckt 1965 av Au-antigen vid hepatit B fick avgörande betydelse för möjligheterna att diagnostisera och förebygga den sjukdomen. Därför pågår nu ett intensivt arbete på att finna ett specifikt laboratorietest för att tidigt kunna skilja Aids från andra lymfadenopatier. Ett specifikt test som ger utslag tidigt har ofta givit nyckeln till förståelse för sjukdomars uppkomst och till förebyggande åtgärder.

Minst lika påtaglig är den snabba utvecklingen inom området diagnostisk radiologi. Exempel på detta är datortomografin, ultraljudsdiagnostiken, isotopdiagnostiken och mammografin. Nu skymtar realistiska utrustningar för kartläggning av kärnspinnresonansen i tomografiska skikt genom kroppen (Nuclear Magnetic Resonance, NMR).

Men även inom andra specialiteter har förfinad diagnostik och behandling tillkommit. Det gäller bland annat vården vid olika former av hjärtfel, vid sjukdomar inom centrala nervsystemet, vid missbildningar och vid en rad olika tumörsjukdomar. Det har hittills genomgående resulterat i att allt fler patienter erbjuds vård, varvid vårdtillfällena ökar samtidigt som medelvärd- tiderna förkortas.

Minskande vårdefterfrågan kan också registreras utan att några mer slående förändringar'i sjukligheten direkt kan iakttas. Nyligen avslutade studier om allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi har emellertid visat på betydande skillnader vid jämförelser mellan början och slutet av 70-talet. Gallvägskirurgin har nästan halverats under 70-talet medan volymen övrig traditionell bukkirurgi vid icke elakartade sjukdomar sjunkit måttligt. Motsvarande studier om barnsjukvården talar för att vårdefterfrågan totalt sett minskat men samtidigt ändrat karaktär. Det är uppenbart att barnens fysiska hälsoläge förbättrats.

Från inskrivningsläkare rapporteras om att hälsoläget bland unga män genomgående är gott. Från Göteborg har publicerats data, som visar att hälsoläget bland pensionärer i 75-årsåldern på kort tid blivit lika bra som man tidigare fann hos 70-åringama.

Lungcancersjukligheten hos män visar nu en vikande trend medan motsvarande konstaterande för kvinnor torde dröja. Om och när den svenska sjukligheten i hjärt- och kärlsjukdomar visar ett trendbrott från nuvarande ökning på sätt som redan skett i bl a Finland och USA kommer detta att få stor betydelse för vårdefterfrågan.

Ett annat påtagligt fenomen är att antalet individer under kontroll alternativt kronisk behandling i någon form på grund av livslång sjukdom ökat. Barn behandlade med framgång för medfödda defekter, tumörsjuk- domar etc, måste följas långt upp i vuxen ålder dels för kompletterande åtgärder dels för att man säkert skall få kunskap om de långsiktiga behandlingseffektema. Patienter med diabetes och högt blodtryck är kroniska sjukvårdskonsumenter. En stor del vuxna patienter behandlade för cancer botas inte helt men kan genom kompletterande behandling och täta kontroller ges förhållandevis goda levnadsbetingelser under lång tid.

Trots mycket låg perinatal dödlighet och en mycket omfattande sjukvårds-

konsumtion är resultaten uttryckt i förlängningen av medellivslängden i Sverige blygsamma om man jämför med andra länder som använder en väsentligt lägre andel av BNP för hälso- och sjukvårdsservice. En förhöjd livskvalitet syns emellertid inte i den officiella statistiken. Den åldrade människan med nedsatt synförmåga på grund av starr erbjuds liksom den gamle med förstörd och värkande höftled operativ behandling såvida det inte föreligger några medicinska hinder. Huvuddelen av patienter som genomgår hjärtkirurgi i Sverige är personer i 55-70-årsåldrarna vilka härigenom får helt ändrade levnadsvillkor och livsutsikter.

Ett speciellt problem inom hälso- och sjukvården utgör de alkoholrelate- rade sjukdomarna. De kräver alltmer resurser, såväl inom länssjukvården som primärvården. Det är tveksamt om förfinad diagnostik och behandling kan medföra några egentliga förändringar för den enskilde och för själva sjukvårdssystemet. Det behövs istället betydande ändringar i livsstilen. Möjligheterna att komma åt detta kan emellertid inte utvecklas här.

5.3. Demografiska förändringar

Som visats i åtskilliga studier är vårdefterfrågan starkt beroende av befolkningens ålderssammansättning. I detta avsnitt sammanfattas den förväntade demografiska utvecklingen och dess konsekvenser särskilt för äldreomsorgen utifrån dagens kunskapsläge.

Folkökningen i Sverige kommer att bli mycket låg under de närmaste åren. Under 1960-talet ökade befolkningen med 583 000 och under 1970-talet med 234000. Enligt "Befolkning år 2000”, SCB information i prognosfrågor 198026 kommer folkökningen under 1980-talet att begränsa sig till endast 84 000 och under 1990-talet kommer folkmängden att minska med 13 000.

Vid sekelskiftet beräknas folkmängden vara 8 386 000 jämfört med 8 315 000 år 1980 och 8 405 000 år 1994.

Däremot "kännetecknas den svenska befolkningen av en växande andel ålderspensionärer och en minskande andel barn, som illustreras i figurerna 3 och 4. (Eftersom utnyttjad källa detaljredovisar de yngsta åldersgrupperna på olika sätt i bilaga 4 jämfört med huvudtextens figurer leder detta till vissa skillnader mellan figurerna. Den förstnämnda är baserad på bilageuppgif— terna.)

Det är det minskande barnafödandet och den stigande medellivslängden som ligger bakom denna utveckling.

År 1960 var nära 24 procent av befolkningen 15 år eller yngre. För år 2000 beräknas andelen personer i åldern 0-15 år vara nere i 19 procent. Vid sekelskiftet kommer följaktligen endast var femte person i Sverige att vara 15 år eller yngre (figur 4).

Index Index

Figur 3 Beräknade stor- leksförändringar för ål- dersklasserna 0-I4, 15- 44, 45-64, 65—84 respek- tive 85 år och äldre un-

*—_._,', —" d ' d 1975 t'llå _ er eno en 1 r ':'...eeeeeeeeeeeec _ 15—44 200å

eeeeee 0—14

___- 45_54 Källa: ”Befolkningen år 2000". Prognos för lllllllll 65—84 Sverige 1980-2000. Infor- mation i prognosfrågor W 85— 1980:6. Sveriges Officiel- 1975 1980 1985 1990 1995 2000 År [3 Statistik f Procent ,' 100 o—— : | | ' 1 65—-år : | O'O'O 0.0 '.'.'. | | 000 80 ”0.0.0. :':':' ':':':' 'o'o'c 'Z'Z'Z *- 4 en ... to.. m m | no ou ou ou no . OOO ... mot NO NO . OOO' ... 000 000 000 | 000 ... too— DO. OOO . DO. ... OOO ,..O 000 | | l ”03 ' ' ' 'o'. o' o'o'o 'o'o'o | » on '" .”. no- no | 000 DON ... 000 000 000 | I .. ... »..c '00- ).. 60 noe .., ” ng uq | 000 ... 1... D.. ICQ . |... ... 00. 000 0.0 ' ..... Q.. 1... 0.0' P.. | 01 ... en en ooo en ... 404 >". nr . I nu geo 000 000 OOQ 16_64år OOO ... VON 'OO HO . | "M ... .” 60 en ...... ... OH 1.01 Hör | | | ... O.. 0.0 0.0 0.0 ... O.. '004 IOO' . . om ,... ou en en 40 _o.” en ut ON toe- u .... no on en 1 | 000 ... ON ON nu nu no. n. No ” . | 000 .. no OH 004 NH p... 000 000 00 | | en en en ON en nu in» in No ee OOO ... 000 ON 00 | | NN .... u.. NO 6 '” ”o'. ”0” 'N ' ' 20 _... en | | |"' "1 ' ; Figur 4 Sveriges befolk- 0—1 5 år : . ning fördelade på ålders- . | grupper åren 1960, 1970 0 och 1980 och prognos för åren 1990, 2000 och 1960 1970 1980 1990 2000 2025 År 2025.

Fram till år 2000 beräknas andelen personer i de yrkesaktiva åldrarna öka något. Källa: Infprmation i Andelen ålderspensionärer kommer först att öka något för att sedan åter minska prognosfrågor 198016, till samma nivå som år 1980. Andelen barn kommer att minska. SCB (SOS)

Av tabell 1 framgår att åldersklasserna 65-69 och 70-74 i stort sett har samma omfattning fram till 1990 för att därefter minska mycket påtagligt fram till år 2000.

Åldersklasserna 75-79 ökar mellan 1980-1990 med drygt 10 procent för att sedan vara i samma storleksordning under prognosperioden medan nästa åldersklass ökar kraftigt till 1990 för att därefter plana av. De allra äldsta åldersklasserna över 85 år ökar däremot påtagligt under såväl 1980- som 1990-talet.

Tabell 1 Rikets befolkning efter åldersgrupper 1980, 1990 och 2000 (1 OOO-tal)

Ålder , 1980 1990 2000 Abs tal % Abs tal % Abs tal %

0 — 44 5 038 61,2 5 028 59,8 4 330 57,6 45 — 64 1 866 22.4 1 904 22,7 2 192 26,1 65 — 69 443 5,3 436 5,2 360 4.3 70 — 74 382 4,6 334 4,6 336 4,0 75 - 79 273 3,3 305 3,6 301 3.6 60 — 263 3,2 342 4,1 367 4,4 Summa 3 315 100 8 399 100 3 386 100

Källa: Information i prognosfrågor 1980:6, SCB (SOS)

Under 1960- och 1970-talet minskade andelen personer i åldern 16-64 år, de yrkesaktiva åldrarna. Enligt prognosen kommer emellertid utvecklingen att vända. För 1980- och 1990-talen beräknas andelen personer i de yrkesaktiva åldrarna öka något. Den yrkesaktiva befolkningen kommer emellertid samtidigt att bli genomsnittligt äldre.

År 1960 var 12 procent av befolkningen 65 år eller äldre. Vid sekelskiftet beräknas 16 procent av befolkningen vara 65 år eller äldre.

Som framgår av figur 3 ökar framför allt gruppen 85 år och äldre kontinuerligt under hela prognosperioden medan intervallet 65-84 visar små förändringar. Från 1985 ökar gruppen 45-64 år.

Landstingsförbundet har i en rapport 1981—05-21 redovisat resultaten av en framskrivning till år 2000 av befolkningsföråndringarnas betydelse för vårddagskonsumtionen. Härvid förutsätts under perioden bland annat "oförändrad standard”, uttryckt i vårddagar per invånare i olika åldersin- tervall (tabell 2). Någon korrektion för eventuella förändringar i hälsoläge eller sjukdomspanorama eller effekter på slutenvårdens omfattning i vårddagar genom ny diagnostik och terapi har således inte gjorts.

Tabell 2 Framskrivning av antal vårddagar efter vårdområde(l980-2000)

Huvud— 1980 — 1990 1990 — 2000 1980 - 2000 grupp Index 7: per Index /o per Index % per 1980=100 ar 1990=1OO år 1980=100 år

Korttidssjukvård

Totalt 105,5 0,5 100,2 0,0 105,7 0,3 Volym 101,0 99,8 100,8 Ålder 104,5 100,4 104,9 Långtidssjukvård

Totalt 121,5 2,0 105,5 0,5 128,2 1,3 Volym 101,0 99,8 100,8 Ålder 120,3 105,7 127,2

Psykiatrisk vård

Totalt 106,7 0,7 100,8 0,1 107,6 0,4 Volym 101,0 99,8 100,8 Ålder 105,6 101,0 106,7

Summa

Totalt 112,53 1,2 102,9 0,3 116,0 0,7 Volym 101,0 99,3 100,8 Ålder 111,7 103,1 115,1

Källa: Landstingsförbundet 1981

Enbart för att bibehålla ”oförändrad standard” med de reservationer som gjorts ovan skulle den slutna vården behöva öka med 1,2 procent per år under den närmaste tioårsperioden. Helt i enlighet med befolkningsprognosen leder framskrivningen mellan 1990 och år 2000 till mera begränsade förändringar. Ökningen ligger på 0,3 procent per år. Ovanstående får till följd att ökningstakten mellan 1980 och år 2000 kommer att ligga på 0,7 procent per år.

Långtidssjukvården uppvisar den kraftigaste relativa ökningen. Den årliga ökningen kan beräknas till 2,0 procent mellan 1980 och 1990. Korttidssjuk- vård och psykiatrisk vård uppvisar ungefär lika stora förändringstal. De ligger dock klart under vad som gäller för långtidssjukvården.

När det gäller faktorernas betydelse, dvs folkmängdens storlek respektive ålderssammansättning, kan man konstatera att det är den sistnämnda som år den helt dominerande. En allt större del av den slutna vården kommer att konsumeras av den äldre delen av befolkningen.

Exempelvis gruppen som är 70 år eller äldre svarari dag för 60 procent av all sluten vård. Denna andel kommer, som en konsekvens av gjorda antaganden och befolkningsprognoser, att höjas till 75 procent av den slutna vården vid sekelskiftet.

Resurserna har brukat relateras till antalet invånare i'åldern 70 år och äldre. Det stora vårdbehovet kommer emellertid först i betydligt högre ålder, vilket framgår av figur 5 .

Figur 5 Andel av äldre personer som erhåller olika former av service och vård (exklusive kort- tidsvård). Källa: Kan vi förebygga psykiska be- svär hos de äldre ? (Spri- rapport nr 83/1981)

%

Social hemhjälp

[:| L' ' d xx Servicebostäder angvar &

Med hänvisning till att gruppen yngre pensionärer på sikt minskar, att gruppen 75-79 år kommer att vara tämligen stationär men att gruppen 80 år och äldre fortsätter att öka i snabb takt medför de demografiska förändring- arna att resursförändringar i första hand måste göras inom äldreomsorgen, förankrad i primärkommuner och primärvård.

5.4. Sociala faktorer

De betydande förändringar i samhällsstruktur, yrkesliv, familjemönster, utbildningsförhållanden och socioekonomiska förutsättningar som har ägt rum är av stor betydelse inte bara för hälso- och sjukvårdsefterfrågans storlek utan också i hög grad för vilken vård som utnyttjas. Här må erinras om den uttalade urbaniseringen, det numera helt dominerande en- respektive tvågenerationsboendet och att kvinnorna i yrkesverksam ålder förvärvsar- betar i mycket stor omfattning. Vid behov av hjälp, stöd, rådgivning finns inte familjen och/eller nära anförvanter tillhands på samma sätt som tidigare bland annat genom att man numera bor väsentligt mer spridda ur geografisk synvinkel. Kunskaperna om hur vardagliga hälsoproblem kan hanteras är inte längre lika lätt tillgängliga genom att kunskaps- och erfarenhetsöverfö- ringen mellan generationerna har försämrats. Ett uttryck för detta år senare års debatt om egenvärden. Samhällets vårdresurser får härigenom ersätta gårdagens informella system. Genom dagens dubbelarbetande familjeför- sörjare och de individuella kraven på oberoende hos såväl yngre, medelål- ders som äldre förutsätter man generellt att samhällets service skall stå till förfogande så snart man inte klarar av sitt problem med egna resurser. Såväl primärkommunernas som sjukvårdshuvudmännens resurser har därför måst byggas ut och anpassas till dessa grundläggande utvecklingstrender i det svenska samhället.

Den förändrade näringsstrukturen liksom de materiella framstegen har haft och kommer att ha betydelse för vårdefterfrågan och vårdutnyttjande. Tidigare tunga kroppsarbeten har i hög grad försvunnit samtidigt som arbetsplatsmiljöerna ur fysisk synvinkel blivit dramatiskt förbättrade. Tidigare generationers utnötnings- och förslitningssjukdomar borde bli väsentligt färre i framtiden. De psykosociala villkoren för människorna synes däremot inte ha förändrats till det bättre på samma sätt.

Den genomgående starkt förbättrade utbildningsnivån i kombination med långtgående materiella framsteg särskilt under 1960- och 1970-talen har givetvis påverkat såväl livsvillkoren som mönstret att efterfråga vård. Veckoarbetstiden har minskat etappvis från 48 till 40 timmar, semestern har förlängts och den allmänna pensionsåldern har sänkts samtidigt som delpensionssystem införts.

Fritiden har ökat och med den kravet på att ge den innehåll. Samtidigt medför boendeutvecklingen och dubbelarbetande föräldrar ofta långa arbets- och resdagar. Generellt borde utvecklingen sammantaget ha minskat sjukligheten. Hälsoläget bland barn, värnpliktsmönstrade unga män och yngre pensionärer stöder en sådan hypotes. Å andra sidan har såväl människornas kunskaper om behandlingsmöjligheter ökat som deras krav på att komma i åtnjutande av framstegen. Tidigare polikliniska rutiner utan tidsbeställning i öppen vård såväl utanför som på sjukhus accepteras inte. Efterfrågan på ett effektivt och smidigt tillgängligt vårdutbud har ökat kraftigt.

Människornas nya livsrytm anpassad till högeffektiva arbetsveckor, lediga weekends och ferier under sommaren, över storhelger och skolornas lov syns direkt i vårdefterfrågan. Ett nytt inslag har blivit tydligt — man önskar komma till rätta med sina vardagsproblem direkt och där man vistas —

arbetspendlaren på arbetsorten, barnfamiljen och pensionärerna på bostads- orten.

Samhällsutvecklingen har också sina baksidor. Missbruk av olika slag har blivit allt större problem delvis som en följd av den ekonomiska utvecklingen och den livsstilsbildning som ungdomskultur och massmedia underblåst. Splittrade familjer och den ökande andelen ensamstående har inverkat negativt på hälsoläget. I själva verket synes i dagsläget en av de största hälsoriskerna bland män utgöras av kombinationen frånskild/änkeman och alkoholbruk.

Senare års försämrade arbetsmarknadsläge utgör i sig en allvarlig hälsokomplikation särskilt genom att ungdomarna har svårigheter att få arbete.

5.5. Primär och sekundär vårdefterfrågan

I den allmänna debatten sätts ofta likhetstecken mellan vårdkonsumtion, vårdefterfrågan och vårdbehov. I varierande grad finns en överensstämmelse men den är ofta påtagligt dålig.

Vårdbehovet motsvaras grovt sett av befolkningens hälsoläge och den förekomst av sjukdomar som råder inom ett visst område. Hälsoläget påverkas som diskuteras ovan i sin tur av eller förklaras av bakgrundsfaktorer som miljö (t ex luft, vatten, trafik), livsstil (t ex kost-, motions-, dryckes- och rökvanor), demografiska förhållanden, familjestruktur, arbetsmarknad m 111.

En del av vårdbehovet resulterar i vårdefterfrågan, vilken i sin tur kan delas in i primär och sekundär. Den primära vårdefterfrågan bestäms väsentligen av individens attityder till och kunskap om sjukdomen/ hälsoproblemet. Om betydande uppoffringar måste göras — tex långa resvägar, inkomstbortfall, särskild barntillsyn, anskaffande av remiss -— minskas benägenheten att söka vård om behovet inte upplevs som trängande.

Den sekundära vårdefterfrågan uppkommer genom vårdgivarens ställ- ningstaganden. Omfattningen styrs av organisationens policy och attityder vid sidan av tillgången på resurser.

Frågan om hur stor del av vårdefterfrågan som kommer att bli vårdkon- sumtion och i vilken form efterfrågan tillgodoses regleras av Vårdorganisa- tionen. Till denna hör såväl vårdens organisation/struktur som resurserna. En del av den önskade vården kan inte tillgodoses genast, utan de värdsökande sätts på kölista. Ovanstående resonemang åskådliggörs i figur 6.

I HS 90:s förstudier har betydande skillnader i hälsoläge och vårdefter- frågan konstaterats mellan olika socioekonomiska grupper i samhället. Genom projektet vårdresurser och vårdutnyttjande har i ett antal rapporter också dokumenterats mycket betydande skillnader i såväl tillgång till vård som hur den utnyttjas vid jämförelser på såväl sjukvårdsområdes- som kommunnivå. Som sammanfattas i kapitel 10 synes det vara odiskutabelt att storleken på respektive närheten till vårdresurser har mycket stor betydelse för vårdutnyttjandet. Det är likaledes klart att befolkningens ålderssamman-

Bakgrundsfa ktorer Vårdefterfrågan

Vårdbehov hälsa och sjukdomsfö- rekomst

sättning spelar stor roll men resursutbudets storlek och läge är i förhållande härtill väsentligt mer utslagsgivande.

Befolkningens kunskapsläge, dvs individens uppfattning om vad som är ohälsa i den meningen att sjukvården behöver anlitas, är vidare mycket växlande. Betydande skillnader kan således ses mellan olika socioekonomis- ka gruppers sätt att utnyttja respektive tillgodogöra sig vårdutbudet.

Det är uppenbart att kunskaperna om såväl hälsoläge som vårdutnyttjande är bristfälliga runt om i landets sjukvårdsområden. Såväl över- som underkonsumtion torde förekomma. Första förutsättningen för att kunna organisera en vård på lika villkor är givetvis en kartläggning av hur vården utnyttjas på kommun- eller kommundelsnivå. Nästa steg är en analys av funna resultat efter ålders- och könsstandardisering i relation till de kunskaper som är direkt tillgängliga om hälsoläget på lokal nivå. På flertalet håll torde fördjupade undersökningar vara nödvändiga att genomföra för att se om variationer av vårdutnyttjandet beror på olika hälsoförutsättningar eller ett olika utnyttjande av vårdresurserna genom dess storlek och tillgänglighet. Härvid torde effekten av sekundär vårdefterfrågan vara särskilt viktig att studera.

Nämnda förhållanden innebär bland annat att man inte kan vänta sig att en utbyggd primärvård, bättre hälsoläge eller andra förändringar som borde kunna leda till minskat behov, automatiskt tar sig uttryck i en totalt sett minskad efterfrågan 1 sluten vård.

Detta måste uppmärksammas så att inte frigjorda resurser används på sätt som inte överensstämmer med de politiskt fastställda målen utan istället omfördelas till förmån för de mest angelägna behoven. I dessa sammanhang krävs en konsekvent och fast handlingslinje i såväl drift- som planeringssam- manhang. Det finns ingen ”dold hand” som stänger vårdavdelningar och anpassar diagnostiska eller terapeutiska resurser till ett reellt sett minskat behov.

5.6. Organisatoriska förhållanden

Allt eftersom tiden gått har det blivit alltmer uppenbart att gränserna mellan sjukvårdshuvudmännens och primärkommunernas insatser främst för de äldre och psykiatriskt långtidssjuka är flytande. Betydande administrativa och politiska svårigheter att åstadkomma ett bra vårdutbud har funnits. I viss mån har parallella resurser tillskapats samtidigt som personer med hjälpbe-

Vårdorganisation

Vårdkonsumtion

Figur 6 Samband när det gäller vårdefterfrå- gan, vdrdkonsumtion m m. Källa: ”Vård på lika villkor”, (Socialsty- relsen redovisar 1983:6)

hov kunnat hamna mellan "två stolar”. Bristande koordinering har vidare lett till låg effektivitet i resursutnyttjandet. Till detta kommer att en rad individorienterade problem av social och/eller arbetsmarknadskaraktär ”medikaliserats”.

Den formella situationen är nu förändrad genom att ny lagstiftning har tillkommit inom såväl primärkommunernas som sjukvårdshuvudmännens ansvarsområden -— socialtjänstlagen och HSL. Båda lagarna lägger stor vikt vid individens möjligheter att leva ett bra liv utifrån sina utgångspunkter med stark betoning på att individens integritet och rättigheter skall respekteras. Förebyggande insatser betonas samtidigt som ansvarsfördelningen mellan primär- och sekundärkommuner blivit tydligare. Genom ramlagsutformning ges stor frihet åt kommunala organ att utveckla sin vård- och serviceorga- nisation. En av de mest grundläggande åtgärderna för att nå framgång är distriktsgemensamma gränser för såväl socialtjänst som primärvård. Häri- genom skapas förutsättningar för att differentiera serviceutbudet vilket i sig skapar en grund för att anpassa stödet till individen oberoende av huvudmannaskap. Genom avveckling av administrativa hinder kan resurs- utbudet optimeras utan att individen riskerar att falla mellan två stolar.

Utvecklingen mot gemensamma distriktsgränser för primärvård och socialtjänst har kommit långt. Inom vissa landsting har man också träffat formella avtal med primärkommunerna i akt och mening att helt eliminera de administrativa hindren för en samordnad service till invånarna inom respektive primärvårdsområde. Denna åtgärd torde på sikt vara den viktigaste för att minska efterfrågan på såväl sjukhusvård som institutions— vård av äldre i olika former.

6. Andra utgångspunkter för planering och organisation

6.1. Resurser och verksamhet

6.1.1. Personal

År 1982 hade landstingen innemot 400 000 anställda sammanlagt. Av dessa var 51 procent heltidsanställda, 40 procent deltidsanställda och 9 procent timavlönade. Efter omräkning motsvarar antalet årsarbetare 78 procent av totala antalet anställda.

Drygt 80 procent av de landstingsanställda finns inom hälso- och sjukvår- den.

Utvecklingen av antalet tjänster (omräknat till årsarbetare) hos sjukvårds- huvudmännen under perioden 1973-1981 framgår av tabell 3.

Även när det gäller antalet tjänster för vidareutbildade läkare har den slutna akutsjukvården ökat snabbast, även procentuellt (tabell 4).

Totala antalet yrkesverksamma läkare är betydligt högre än antalet inrättade tjänster. År 1980 fanns sammanlagt 18 800 (inkl AT- och FV-läkare).

År 1960 gick det 1 060 personer på varje yrkesverksam läkare. 1980 gick det mindre än hälften så många, eller 440.

Tabell 3 Tjänster hos sjukvårdshuvudmännen 1973 och 1981 (årsarbetare)

1973 1981 Sjukhusansluten hälso— och sjukvård 140 000 197 100 därav långtidssjukvård 47 100

Hälso— och sjukvård utanför sjukhus 9 800 20 200 (exkl folktandvård]

Anmärkning: Med sjukhus avses även sjukhem. Källa: LKELP 1982

' Utredning om läkares arbetstids- och tjänste- Enligt LATT 791) finns stora geografiska skillnader när det gäller förhållanden

Tabell 4 Tjänster för vidareutbildade läkare 1973 och 1980

1973 1980 Index 1980 Totalt Därav Totalt Därav Totalt öppen öppen (1973=100) vård vård Allmänläkarvård 1 119 1 119 1 992 1 992 178 Somatisk kort tids- vård 1 övrigt 3 159 465 6 114 944 194 Långtidssjukvård 305 13 557 21 183 Psykiatrisk värd 616 88 933 232 151 övrigt 186 112 384 226 206 Totalt 5 385 1 797 9 980 3 415 185

Källa: Statistisk årsbok för landsting 1983 (Lf)

tillgången på läkare (inklusive privatpraktiserande läkare). I sjukvårdsom- råden med regionsjukvård gick det i genomsnitt 395 invånare per verksam läkare 1979. Den förhållandevis stora läkartillgången i dessa områden förklaras delvis av att dessa sjukvårdsområden ombesörjer viss vård för andra sjukvårdsområden. I övriga sjukvårdsområden var siffran 650. Bland icke regionlandsting fanns 585 invånare per läkare i Göteborgs och Bohus läns landsting, medan det i Älvsborgs läns landsting fanns så många som 739 och i Gävleborgs läns landsting 701 invånare per läkare.

Skillnaderna i tillgången på läkare kan alltså inte bara förklaras av olikheter i funktion och verksamhet. Varierande möjligheter att rekrytera till befintliga tjänster är en annan viktig förklaring. Här kan situationen dock komma att förändras. Bibehållen utbildningsnivå ger en fortsatt snabb ökning av tillgången på utbildad personal. År 1990 skulle sålunda finnas ca 25 000 yrkesverksamma läkare (under 65 år) och år 2000 drygt 31 000.

6.1.2. Vårdplatser

Under 1970-talet reducerades antalet vårdplatser inom den somatiska korttidsvården och psykiatrin. Ökningen av det totala antalet vårdplatser förklaras av långtidssjukvårdens utbyggnad som också ägde rum under 1960-talet (tabell 5).

Av totala vårdplatsantalet svarade landstingen och de landstingsfria kommunerna 1981 för 116700 motsvarande närmare 95 procent av alla platser. En stor del av de privata platserna finns vid enskilda sjukhem för somatisk och — framför allt —- psykiatrisk vård.

Gränsen mellan sjukhemsboende och boende på servicehus (med helin-

Tabell 5 Totala antalet vårdplatser 1960-1982

1960 1970 1975 1982

(AHS) (AHS) (AHS) (LKELP) __________________________________________________________________________ Somatisk korttidsvård 49 300 #9 100 47 000 AA 900 Somatisk långtidssjukvård 1) 19 600 34 100 40 400 51 000 Psykiatrisk vård 34 400 37 000 36 200 28 000 ___________________________________________________________________________. Totalt 103 300 120 200 123 600 123 900 _______________________________________________________________________ Antal vårdplatser per 1 000 inv 13,8 14,9 15,1 14,9

__________________—_————

1) Inklusive vårdplatser vid enskilda vårdhem och på sjukavdelningar vid primärkommunala ålderdomshem (servicehus)

Källa: Allmän hälso— och sjukvård (AHS), Landstingens ekonomiska långtidspla- nering (LKELP)

ackordering) är i många fall flytande. Eftersom många landsting lämnar bidrag för vård av vissa patienter på servicehus kan man säga att dessa enheter utgör en ytterligare långvårdsresurs.

Under 1930-, 1940- och 1950-talen var 5 k odelade lasarett (sjukhus utan uppdelning i medicinska specialiteter) och sjukstugor vanliga. Inom den somatiska sjukhusvården fanns därutöver specialsjukhus för epidemivård, tuberkulosvård, förlossningsvård och för vård av barn. Med några få undantag finns inte dessa institutioner längre. Akutsjukhusen har blivit något färre, men mycket större. År 1960 fanns 52 sjukhus som hade högst 200 vårdplatser för huvudsakligen somatisk korttidsvård. 20 år senare fanns endast 9 sjukhus kvar i den storleken. Sjukhus med fler än 600 vårdplatser hade under samma period mer än fördubblats. Minskningen av antalet stora

Tabell 6 Sjukhus,antal och storlek, 1960 och 1980

___.______—__—————-—————-——

Storlek Antal sjukhus för huvudsak- Antal sjukhus.för (antal ligen somatisk korttidsvard 1) psykiatrisk vard vardplatser)

1960 1980 1960 1980 _______________________.________.____.__________________________________________. 2 200 52 9 1 2 201—600 37 46 8 5 :>600 19 44 20 11 ._________._____.________________________________________________._____. Summa 108 99 29 18 __________________________________________________—___.________________

1) Beräknat från totalantalet vårdplatser, d v s inklusive även vårdplatser för långvärd och psykiatri

Källa: Uppgifter från socialstyrelsen, maj 1981

sjukhus för psykiatrisk vård är delvis skenbar eftersom en del före detta mentalsjukhus inlemmats som kliniker vid somatiska sjukhus (tabell 6).

År 1960 fanns 28 odelade lasarett. 1982 fanns endast ett kvar. Enheter för öppen vård och för somatisk långtidsvård har kommit istället.

6.2. Verksamhet

Trots minskningen av antalet vårdplatser har det varit möjligt att öka antalet vårdtillfällen, vilket kunnat ske genom allt kortare vårdtider inom den somatiska korttidsvården. Inom detta område har medelvårdtiden gått ner från 14,2 dagar 1960 till 8,8 dagar 1981 (tabell 7).

Tabell 7 Antalet vårdtillfällen, antalet vårddagar och medelvårdtider 1960 och 1981

Antal Antal Medel—

vårdci11fä11en vårddagar vårdtid

(1000—tal) (1000—tal) 1960 1981 1960 1981 1960 1981 Somatisk korttidsvård 930 1 367 13 169 11 998 14,2 8,8 Somatisk långtids— sjukvard 27 69 6 139 16 566 — — Psykiatrisk vård 42 125 12 446 9 261 (296,3) (73,9)

Antalet besök hos läkare i den offentliga vården har ökat med 3,3 miljoner (19 procent) under perioden 1973 — 1982. Den större delen av denna ökning ligger på besök utanför sjukhus. Under perioden 1975 —— 1982 har emellertid besöken hos försäkringsanslutna privatläkare minskat med ca 1 miljon (tabell 8). Dock har fritidspraktikernas verksamhet ökat under senare år.

Inom den somatiska korttidsvården har effektivare behandlingsmetoder medverkat till att reducera vårdtiderna för de yngre och medelålders. För de äldsta har det emellertid inte varit möjligt att reducera medelvårdtiderna på samma sätt. Svårigheter att skriva ut dessa patienter från sjukhusen kan vara en orsak. Stöd i form av t ex anhöriga eller hemvårdspersonal kan ha saknats. Därför kan patienter som inte längre behöver akutklinikens resurser ”tvingas” kvar i onödan. Dessa patienter som skulle kunna skrivas ut från akutklinik kan utgöra en stor andel av klinikens patienter, på medicinklini- ken ibland kring 40 procent av samtliga patienter. En annan del av förklaringen är att de äldre nu opereras i betydligt större utsträckning än tidigare för även mycket komplicerade problem. De äldre tar härigenom en allt större andel av de totala vårdresurserna i anspråk. I början av 1960-talet svarade patienter över 65 år för omkring 30 procent av vårddagama inom akutvården. Motsvarande siffra i slutet av 1970-talet var ca 50 procent.

Inom den somatiska långtidsvården är 90 procent av de inneliggande 70 år eller äldre. Det finns dubbelt så många kvinnor som män. Ungefär hälften av patienterna har blivit överflyttade från den ”somatiska korttidsvården” (medicinsk eller kirurgisk vård), medan var femte patient kommit direkt från hemmet.

Under 1980 vårdades ca 42 000 personer i hemsjukvård och de flesta av

Tabell 8 Antal läkaer (1000-tal) i öppen vård 1973 och 1982

Verksamhets- 1973 1982 omrade

Sjukhus- Utanför Totalt Sjukhus- Utanför Totalt ansluten sjukhus ansluten sjukhus Medicinsk. korttidsvard 2 890 218 3 109 3 409 390 3 799 Kirurgisk korttidsvard 5 179 512 5 691 S 558 592 6 150 Somatisk lång- tidssjukvard 169 _ 169 293 28 321 Psykiatrisk vard 629 70 699 772 188 960 Allmänläkar— vard — 5 741 5 741 — 7 348 7 348 Allmän vård 226 — 226 Diverse (rehab. 644 — 644 lättvard etc) 236 — 236 Besök hos privatläkare 4 000 l) 4 000 3 000 3 000 Summa 9 330 10 541 19 871 10 676 11 546 22 222 1Avser 1975 Källa: LKELP

dessa var långvårdspatienter. Av dessa uppges ca 22 000 skötas av anhöriga och ca 20 000 av hemsamariter. Omfattningen av dagsjukvård är i dag mycket begränsad. Det finns för närvarande endast ca 2 000 dagvårdplatser.

Vårdplatserna inom långtidssjukvården domineras helt av patienter med hjärt- och kärlsjukdomar (ca 33 procent) och patienter med åldersbetingade psykiska sjukdomar (ca 30 procent). De senare är i huvudsak demenstillstånd av olika slag (ca 30 procent). Flertalet av övriga patienter har en huvuddiagnos inom kategorierna nervsystemets och sinnesorganens sjukdo- mar samt sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven, (t ex brott på lårbenshalsen).

Den allmänpsykiatn'ska vården är i sin helhet inne i en fömyelseprocess. Från att tidigare ha haft en omhändertagande och förvarande inriktning har psykiatrin de senaste decennierna alltmer fått en aktivt behandlande och rehabiliterande målsättning. Detta har blivit möjligt tack vare nya behand- lingsmetoder. När nya läkemedel (neuroleptika) blev tillgängliga under 1950-talet skapades bättre möjligheter att även aktivt behandla svårt psykotiska patienter. Senare har man lärt sig kombinera effekten av dessa läkemedel med sociala åtgärder och psykoterapeutiska metoder. Vården har därmed kunnat utvecklas mot allt öppnare former. Vårdtidema i sluten vård har successivt förkortats.

Antalet inneliggande i sluten psykiatrisk vård minskade mellan 1967 och 1979 med ca 9 000 patienter. Denna utveckling fortsätter. Antalet innelig- gande patienter som tvångsvårdas har halverats under motsvarande tid.

Utvecklingen har emellertid kommit olika långt i landet. Fortfarande är

huvudparten av de psykiatriska vårdresurserna bundna till före detta mentalsjukhus och sjukhem, som tillkommit under inflytande av den äldre vårdfilosofin. Av de knappt 17 000 vårdplatserna som 1980 fanns lokalise- rade till de 28 mentalsjukhusen/f.d. mentalsjukhusen användes 2700 för akut psykiatrisk vård. Ungefär samma antal platser fanns för akutvård vid psykiatriska kliniker belägna vid kroppssjukhus. Flertalet av platserna vid mentalsjukhusen användes för psykiatrisk långtidsvård och psykiatrisk åldringsvård, sammanlagt drygt 10 000 platser (1980).

6.3. Effektivitetsbegreppet

Antalet vårdplatser och antalet läkare har blivit de viktigaste måttstockarna för att bedöma sjukvårdens kapacitet. I konsekvens härmed har antalet vårddagar, antalet intagna patienter och antalet läkarbesök blivit centrala prestationsmått. Om man relaterar prestationerna till resursinsatserna (t ex kostnader) erhålles uppgifter om produktiviteten.

Av tabell 9 kan konstateras — när det gäller de gängse prestationstyperna — att produktiviteten minskat avsevärt under 1970-talet.

Medan antalet vårddagar ökat med 2 procent och intagningama samt läkarbesöken med 13 procent har sjukvårdskostnaderna ökat med 37 procent. Under samma period har antalet läkare ökat med drygt 50 procent.

Hur kan denna lägre produktivitet förklaras? Större arbetsinsats per prestation jämte ökade kostnader per arbetsinsats är de viktigaste förkla- ringarna. Endast i ringa män kan kostnadsökningen förklaras av demogra- fiska förändringar (tabell 10).

Det bör dock strykas under att ett visst antal intagningar — liksom vårddagar och läkarbesök — inte är det vi slutligen efterfrågar som resultat på vad sjukvården uträttar. Om man tex använder besök i öppen vård som prestationsmått för den öppna vården kan man vara utomordentligt produktiv men inte nödvändigtvis effektiv om målet för verksamheten är att på bästa möjliga sätt ge en god vård och service åt en viss mängd patienter. Valet av prestationsbegrepp bör därför göras i överensstämmelse med

Tabell 9 Prestationer och kostnader 1970-1978. Index

Ar Antal Antal Antal Sjukvårds— vårddagar intagningar läkarbesök kostnaderna 1)

1970 100 100 100 100

1978 102 113 113 137

1) 1975 års priser

Källa: Bengt Jönsson, Sjukvårdskostnadernas utveckling och beståmningsfaktorer (1981)

Tabell 10 Fördelning av den årliga reala kostnadsökningen inom hälso- och sjukvården (1970-1979)

Förändringar i behovsgrupper (=demografiska förändringar) + 1,4 %

Förändringar i servicenivå (enligt traditionella presta— tionstal) —— 0,5 %

Förändringar i arbetsinsats per prestation + 3,8 %

Förändringar i kostnad per arbetsinsats + 1,9 %

Källa: Mårten Lagergren. Den dyra vården. Sekretariatet för framtidsstudier (1981)

verksamhetens mål för att det skall vara möjligt att dra slutsatser om effektiviteten.

Som framgått av kapitel 4 bör strävan vara att uttrycka målet som önskade resultat eller effekter istället för som prestationer eller resurser.

Figur 7 illustrerar sambandet mellan produktivitet och effektivitet jämte målets centrala roll för att kunna bestämma graden av effektivitet.

Effektivitet Sjukvårdsenhet

Produktivitet

En klok hushållning med våra hälso- och sjukvårdsresurser förutsätter en avvägning mellan olika utgifter och vad man får ut, dvs nyttan av en åtgärd, som kan bestå i att förebygga, uppspåra, utreda, behandla och vårda. En åtgärd kan leda till bot men kan också stanna vid lindring av smärta, hjälp eller tröst.

Svaret på frågan vilka resultat (effekter) vi vill att hälso— och sjukvården skall uppnå förutsätter därför att vi kan värdera de olika positiva och negativa konsekvenserna av olika åtgärder, inte endast för samhället i stort, utan också för den enskilde patienten. Först därefter kan graden av. den effektivitet vi söker bedömas.

Målformuleringar som exempelvis ”Hälsa för alla år 2000” (WHO), ”God hälsa” och ”Vård på lika villkor” (HSL) avser hälsoläget i en befolkning.

Resultat (effekter)

Figur 7 Sambandet mel- lan effektivitet och pro- duktivitet. Källa: H Hul- tin och E Jonsson

Härför finns bland annat följande traditionella mått

DDDDDCI

Sjukligheten kan t ex mätas genom antal frånvarodagar i arbetet och värderas med utebliven lön. Denna metod, produktionsbortfallsmetoden, innebär att en individs värde bestäms av hans bidrag till produktionen. Detta är därför självfallet inte en invändningsfri metod.

medicinskt (tekniskt) hänseende, som bland annat förutsätter snabb och säker diagostisering och vård. Begreppet ”God vård” antyder också krav i följande hänseenden

Cl El D

El

Alla dessa faktorer är i sin tur viktiga för patientens känsla av trygghet (HSL).

hälso- och sjukvård är de traditionella måtten otillfredsställande. Särskilt svårt är det att finna mått som gör att vi kan värdera nyttan av sjukvården när det gäller äldre människor. I några fall åstadkommes en förbättring, som inte kan mätas statistiskt, men där likväl sjukvården är till stor nytta för en höjning av livskvaliteten.

hänsynstagande också till förändringar i livskvaliteten. het. Samtidigt framstår det som önskvärt att de faktorer som är viktiga för patientens trygghetskänsla, och som inte heller kan avläsas i de traditionella prestationsredovisningarna, beaktas vid effektivitetsbedömningar. En sådan

allmän dödlighet spädbarnsdödlighet mödradödlighet antal personer med långvariga sjukdomar antal sjukskrivningsdagar i genomsnitt per person och år antal förtidspensionärer

För den enskilde patienten betyder ”God vård" inte bara god kvalitet i

tillgänglighet och kontinuitet väntetidens längd (på mottagningen) attityder och beteenden, som bland annat bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet information och kontakter

Som mätare av den nytta för patienterna som vi tror oss åstadkomma med

Hälso- och sjukvårdens effektivitet måste sålunda bedömas under

De traditionella prestationsmåtten måste sålunda användas med försiktig-

bedömning skulle möjligen kunna innebära att effektiviteten haft en mera positiv utveckling under 1970-talet än produktiviteten enligt tabellerna 9 och 10 ovan.

redovisade intentionerna. Möjligheten och lämpligheten att använda poäng- värden för livskvalitet vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården bör bli föremål för särskild prövning genom socialstyrelsens försorg.

! l Effektivitetsbegreppet inom hälso- och sjukvården bör utvecklas enligt de ! 3. I konsekvens med en mera nyanserad syn på effektivitetsbegreppet kan i

inte vårdplatsantalet få den dominerande roll som det tidigare haft som underlag för kapacitets- och effektivitetsbedömningar.

6.4. Vårdplatsbegreppet

Vårdplatsen har under långa tider intagit en central plats i sjukvårdens planering och utveckling. Förklaringen kan ligga i den slutna vårdens dominerande roll i förhållande till den öppna vården, men också i att sjukhussängen haft en så stor betydelse för både det diagnostiska och terapeutiska arbetet kring varje patient.

För 10-20 år sedan var det mycket längre vårdtider än i dag inom den somatiska (korttids) vården och — i ännu högre grad — inom mentalsjukvår- den.

I ekonomiska redovisningar har personal och andra resurser ofta knutits till Vårdplatsen. Detta i sin tur har lett till att studier avseende kostnader och produktivitet kommit att fästa stort avseende vid antalet vårdplatser, antalet vårddagar, antalet intagna patienter och beläggningsprocent.

Undan för undan har vårdtiderna minskat inom såväl den somatiska korttidsvården som inom psykiatrin. Samtidigt har emellertid antalet intagna patienter ökat. Medicinska och medicinsk-tekniska landvinningar ligger bakom kortare vårdtider och ökad öppen vård. Vidare har den medicinska utvecklingen underlättat vård av äldre patienter. Men man får inte bortse från andra fenomen. I den sjukvårdspolitiska debatten hävdas t ex att "en sjukhussäng måste hållas varm” eller att sjukhusen fungerar som ”magne- ter”, vilket ibland lett till att de som bor i närheten av ett sjukhus konsumerar mer sluten vård än de som bor på långt avstånd. Detta gäller främst områden med förhållandevis många vårdplatser.

Studier har också påvisat möjligheten att ett ökat sjukvårdsutbud genererar sin egen efterfrågan (”Roemers lag”). Sålunda har man funnit ett starkt positivt samband mellan vårdkapacitet (antal vårdplatser per invå- nare) och vårdkonsumtion (antal vårddagar per invånare) men inte ett motsvarande samband mellan kapacitetsutnyttjande och vårdkapacitet. Även detta fenomen gäller självfallet i varierande utsträckning.

De allt kortare vårdtiderna inom den slutna vården hänger också samman med utbyggnaden av den somatiska långtidsvården. Men härtill kommer andra förändringar, exempelvis inrättande av specialenheter av olika slag

intensivvårdsavdelningar postoperativa avdelningar hjärtinfarktenheter neonatalavdelningar (nyföddhetsvård) dialysenheter intagningsvårdavdelningar smärtkliniker dagsjukvårdsenheter hotellavdelningar

DDDGDDDDD

I anslutning härtill bör också nämnas organisationen av särskilda akutvårds- centraler vid sjukhusen och nya sjuktransportsystem med särskilda hjärtin- farktambulanser och helikopterambulanser på sina håll.

Vidare kan nämnas den psykiatriska vårdens omstrukturering från sluten vård till öppen vård med särskilda team och andra resurser som ersättning för sjukhussängen.

Figur 8 Antal vårdplatser för medicinsk och kirur- gisk korttidsvård och kostnader per invånare för sjukhusansluten häl- so- och sjukvård hos respektive sjukvårdshu- vudman (1981 ). Källa: LKELP 82, Rapport nr 4, sid 32 samt Rapport nr 5, tabell 10

En del av nämnda förändringar är ett resultat av den ökade specialise- ringen.

Ytterligare bör nämnas strävandena att intensifiera vårdarbetet och upprätta behandlingsprogram för varje enskild patient. Arbetsterapi och sjukgymnastik integreras alltmer i arbetet på vårdavdelningarna. Vidare försöker man utreda patienten så långt som möjligt före inskrivning.

Denna utveckling har medfört att den vanliga Vårdplatsen fått en annan funktion och att behovet av dessa vårdplatser ändrats.

Det är därför ganska naturligt att inte längre låta Vårdplatsen inta en så dominerande roll vid planeringen av hälso- och sjukvården.

Vid jämförelser mellan olika landsting bör man också beakta att den beskrivna utvecklingen gått olika långt. Detta i sin tur kan bidra till att förklara varför landsting som har förhållandevis många vårdplatser kan ha en låg kostnad för sjukhusansluten vård per invånare och omvänt. Detta illustreras med hjälp av figurerna 8 och 9.

Kostnader/luv för

alukhusansluten hälso- _ och sjukvård Länsbokstav, se bilaga 4.

MED

6000

5000 ©

4000

© % OG ©©©©

% © ©

©

© Antal vårdplatser/ 1000 inv för medicinsk och kirurgisk korttids- vård (exkl tekniska

aooo/ platser)

4.0 5.0 6.0

Som framgår av figurerna finns det ett begränsat samband mellan antalet vårdplatser och kostnader för sjukhusansluten vård.

Det beskrivna förhållandet gäller oavsett det är fråga om korttidsplatser eller totala antalet vårdplatser.

I konsekvens härmed kan knappast antalet vårdplatser ange storleken på utrymmet för omfördelningsbara resurser. Härför krävs självfallet mer nyanserat beslutsunderlag, där personal och kostnader analyserats i förhål- lande till bland annat antalet vårdplatser.

Trots de ofullkomligheter och brister som finns i den officiellt tillgängliga statistiken kan dock betydande information sammanställas om hur den svenska hälso— och sjukvården är uppbyggd, fördelad och utnyttjad. Likaså kan väsentliga kunskaper erhållas om hur den slutna vården fungerar i förhållande till diagnostiska och terapeutiska åtgärder.

Kostnader per Invånare för

alukhuuncluton .. . "|”- och sjukvård Lansbokstav, se bilaga 4.

6000

(ED © 5000 © o 63% © © © & © & oo &» © © Totalt antal vårdplatser aooo/ 1000invånare "/

13,0 14,0 15,0 16,0 17,0 18,0 19,0 20,0

Figur 9 Totalt antal vård- platser och kostnader per invånare för sjukhus— ansluten hälso- och sjuk- vård hos respektive sjuk- vårdshuvudman (1981). Källa: LKELP 82, Rap- port nr 4, sid 32 samt Rapport nr 5, tabell 10

Figur 10 Bruttonational- produkt (BNP) och sjuk- vårdskostnader 1970 — 1982. Fasta priser (index 1970=100). Källa: Bengt Jönsson, Läkartidningen 30-31/1983

Av den anledningen anser vi ändå att den traditionellt utformade statistiken kan användas för en översiktlig redovisning beträffande tendenser m m. Kompletterande analyser måste dock utföras för varje enskilt landsting. Materialet är sålunda även i detta hänseende ett underlag för fortsatt planering.

65. Ekononu

Vi har haft en explosionsartad ökning av kostnaderna för hälso- och sjukvården under 1960- och 1970-talen. I förhållande till bruttonationalpro- dukten har inte heller ökningstakten minskat under de allra senaste åren, utan tvärtom (tabell 11).

I fasta priser har sjukvårdskostnaderna ökat med 52 procent mellan 1970 och 1982. Det växande gapet mellan sjukvårdskostnaderna och bruttonatio- nalprodukten illustreras av figur 10.

Tabell 11 Årlig ökningstakt för bruttonationalprodukten och hälso- och sjukvårdskost- naderna (inklusive läkemedel) i fasta priser (procent) ___—___

1963—69 1970—79 1980 1981 1982 _____.__._____________________________________________________________

Brutconational—

produkten + 4,1 + 2,0 + 1,9 - 0,7 — 0,1

Hälso— och sjuk-

vårdskostnaderna + 7,1 + 3,9 + 4,0 + 3,1 + 2,0

Källa: Bengt Jönsson, Läkartidningen 30-31/1983

Index

160

150

140. Sjukvård

130

120

110. BNP

100 . År 197071 72 73 74 75 76 77 78 798081 82

De samlade sjukvårdskostnaderna (inklusive läkemedel) uppgår idag till ca 60 miljarder, vilket motsvarar närmare 10 procent av bruttonationalpro- dukten. År 1970 var den siffran 6,2 procent.

Dessa direkta sjukvårdskostnader motsvarar knappt en tredjedel av de totala kostnaderna i samhället för sjukdom. I dessa kostnader inräknas också kostnader för produktionsbortfall på grund av sjuklighet och dödlighet samt sjukersättningen.

Förslagen i denna rapport utgår från att sjukvården framöver tvingas anpassa sig till den samhällsekonomiska utvecklingen. Detta synsätt överensstämmer med tendenserna i landstingens ekonomiska långsiktspla- nering (LKELP) under senare år.

Med hänsyn till att sjukvården är en viktig sysselsättningsfaktor är det emellertid troligt att sysselsättningsargumenten kommer att spela en stor roll i sjukvårdsplaneringen, inte minst när det gäller lokaliseringen av olika vårdenheter.

6.6. Svensk hälso- och sjukvård i ett internationellt perspektiv

I jämförelse med andra länder har Sverige en hög sjukvårdskostnad, räknat som andel av bruttonationalprodukten (BNP). Ökningstakten under en senare del av 1970-talet var också hög (tabell 12).

Tabell 12 Sjukvårdskostnademas andel av BNP

År 1977 Förändring 1975—77

Procent Procent Sverige 9.8 + 1,3 Västtyskland 9,2 — 0,2 USA 9.0 + 0,4 Holland 8,2 + 0,1 Frankrike 7,9 0,0 Australien 7,9 + 0,9 Kanada 7,1 0,0 Schweiz 6,9 0,0 Italien 6,4 — 0,7 Storbritannien 5,2 — 0,3

(genomsnitt = 0,15)

___—___—

Källa: R Maxwell, Health and Wealth (1981)

Figur ]] Sambandet mel- lan hälso- och sjukvårds- kostnaden och BNP för 18 utvalda länder i Euro- pa. (BNP per invånare i1000-tal US-dollar). Källa: Health services in Europe, WHO 1981

Hur tillförlitliga är dessa uppgifter? En viktig felkälla är att sjukvårdsbe- greppet varierar. Verksamhet som i ett land kan ingå i sjukvårdens organisation kan i ett annat land tillhöra den sociala sektorn.

Väsentligen oberoende av dessa statistiska problem finns det ett mycket starkt samband mellan BNP och sjukvårdskostnader: Ju högre BNP desto högre sjukvårdskostnader (figur 11).

Den ekonomiska utvecklingen betraktas allmänt som den viktigaste förklaringen till skillnader i sjukvårdskostnad mellan olika länder.

En mycket stor del av de samlade sjukvårdsresurserna går i alla länder till den slutna vården. Därför är det av intresse att söka belysa skillnader i tillgången på vårdplatser, särskilt mot bakgrund av den oklara gränsen mellan sjukvård och social service.

Olika studier visar att Sverige vid sidan av Finland har flest vårdplatser, omkring 15 platser per 1 000 invånare. Även Norge har en hög siffra. Däremot har USA, England och Danmark ett mindre antal platser, mellan 7-10 platser per invånare. En del av skillnaden förklaras av att vissa vårduppgifter, främst inom äldreomsorgen, tillhör sjukvården i några länder och i andra den sociala sektorn. Detta belyses i det följande med hjälp av tillgängliga vårdplatsuppgifter från Danmark, Finland och Sverige.

. Sverige

Danmark . Pörmdlupubuha Tyuklud . 4 leder-länderna. . Illud "mm" . . Sch-on . letu

(J

.nu." . Belgien

Utgifter för hälso— och sjukvård per invånare (hundratal US$)

Bruttonationalprodukt per invånare (tusental US$)

Som framgår av tabell 13 har Finland betydligt fler vårdplatser på sjukhus (exkl sjukhem/motsvarande) än Danmark och Sverige.

Förklaringen till Finlands höga siffra för vårdplatser vid sjukhus ligger först och främst i att berörda sjukhus har många långvårdsplatser. I Finland finns många små sjukhus (inom ramen för ”folkhälsoarbetet”, dvs primär- vården), vilka i stor utsträckning svarar bl a för uppgifter som ligger på sjukhemmen i Sverige. I detta sammanhang bör nämnas att statsbidragssys- temet i Finland har underlättat ubyggnad av sjukhusvården i jämförelse med vården och servicen inom den sociala sektorn. Systemet har ändrats från och med 1984.

I konsekvens med vårdplatsredovisningen i tabell 13 har Finland få vårdplatser på sjukhem. I Danmark finns inte sjukhem alls enligt traditionell svensk modell. Där finns istället inom den primärkommunala sociala sektorn institutioner, som kan sägas kombinera sjukhems- och servicehusfunktioner. Även Finland har sådana kombinerade institutioner inom ramen för den sociala verksamheten (tabell 14). I Danmark finns dessutom inom den sociala sektorn ett relativt stort antal 5 k skyddade bostäder för psykiskt störda personer, däremot inte servicehus (ålderdomshem).

Tabell 13 Antal vårdplatser på sjukhus (exkl sjukhem/motsv.)per 1 000 invånare (1981)

Danmark Finland Sverige Totalt. antal vårdplatser 7, 85 . 13, 08 1, 76 Därav inom: Intermedicin 2, 42 3, 30 2,23 kirurgi 2,71 2,40 2,53 Psykiatri 2,00 4, 10 2, 51 Radioterapi 0,08 0,10 0,10 Rehabilitering 0. 22 0, 20 0,06 Kirurgi /medicin 0, 19 — 0, 04 (odelad lasaretts— vård) övrigt (långvård) o. 23 2. 97 0,30

Källa: NOMESKO, 1983

Tabell 14 Antal vårdplatser på sjukhem och servicehus (motsv) per 1 000 invånare 1981

Danmark Finland Sverige Vårdplatser, totalt 9,80 6,22 13,77 därav på: sjukhem för somatisk långtidsvård - 0,16 5,90 sjukhem för .psykiatrisk vård 0,31 - 0,99 sjukhem för särskilda sjukdomar (alkoholistvård) 0,15 - _ kombinerade institu- tioner, 9,34 6,06 0,15 varav på sjukavdelning - — 0,04 annan avdelning — — 0,11 servicehus - - 6,73

Källa: NOMESKO, 1983

Finland har många små sjukhus. Detsamma gäller USA. I jämförelse med dessa två länder finns en påtaglig koncentration av sjukhusresurserna i Sverige, vilket delvis förklaras av långtidsvårdens organisation (tabell 15).

Vid sidan av dessa jämförelser av sjukvårdsresursemas strukturer kan det vara av värde att belysa andra dimensioner av sjukhusens organisation. I en undersökning vid två svenska länssjukhus har en forskare från Harvard, USA, studerat i första hand läkarnas roll i beslutsprocessen. De väsentligaste fynden i denna undersökning, som genomfördes 1983, är följande.

Tabell 15 Sjukhus för huvudsakligen somatisk vård i Finland, USA och Sverige 1980 (exklusive sjukhem/motsvarande)

Finland USA Sverige Storlek (antal vårdplatser) Abs Z _ Abs Z Abs % a 200 205 80,1 & zas 70,1 9 9,1 201 — 400 33 12,9 1 158 19,1 29 29,3 ' >aoo 18 7,0 654 10,8 61 61,6

Totalt 256 100 6 057 100 99 100

Källa: P-O Brogren (1982)

De svenska sjukhusläkarna spelar en central roll i beslutsprocessen, såväl beträffande de strategiska politiska besluten som när det gäller administra- tiva och ekonomiska ställningstaganden i driften.

Följande fem faktorer är intressanta, särskilt med hänsyn till kraven på omstrukturering och omfördelning av hälso- och sjukvårdens resurser.

Personligt ansvar. Läkarna är angelägna om att göra ett bra arbete och känner ett personligt ansvar. De strävar efter att utföra ett bra arbete både i sina kollegers och i arbetsgivarens ögon. Mycket talar för att om landstingen tar sitt politiska ansvar i den långsiktiga planeringen så fullföljer läkarna plikttroget sitt arbete i den nya organisationen under förutsättning att det inte strider mot deras personliga integritet.

Yrkesstolthet. Läkarens yrkesstolthet är avgörande för deras starka engagemang. Denna stolthet i både administrativa och medicinska samman- hang borde enligt utredaren kunna utnyttjas när det gäller strävanden att förändra vårdens struktur. En förutsättning är emellertid att primärvården ges högre status bland sjukhusläkama.

Återhållna krav på ny teknik. Jämfört med amerikanska förhållanden är det påfallande hur läkare vid svenska sjukhus avvaktar att ny medicinsk teknik har testats innan de anser att motsvarande resurser skall finnas inom det egna sjukhuset. Denna försiktighet kompletterad med de fördelar uppbyggnaden av vårt sjukvårdssystem har med regionsjukhus och länssjuk- hus tycks hindra införandet av osäkra medicinska teknologier och meto- der.

Goodwill. Läkarna accepterar administrativa förändringar och är lojala mot övergripande hälsopolitiska mål. Denna lojalitet kan hänga samman med deras yrkesmässiga ansvar.

Begränsat intresse för klinikadministration. Det finns en tendens till en ökande brist på intresse för att engagera sigi klinikens administration. Denna attityd kan eventuellt förklaras av tidigare negativa erfarenheter av rationaliseringsförsök och konsekvenserna av en centraliserad administra- tion.

Sammanfattningsvis konstaterar utredaren att fyra av dessa fem faktorer innehåller en klar positiv grund på vilken landstingen kan utveckla nya relationer med sina sjukhusläkare. ”To the extent that these decision related incentives create a window of opporturnity, for the creation of a successful strategy to transfer resources toward the primary care sector, these incentives are organisational Strengths of the present health delivery system” (Salt- man).

7. Utvecklingen inom den somatiska korttidsvården

7.1. Vårdplatser

Vårdplatsuppgifter i detta och följande kapitel är helt baserade på centralt tillgängliga data om antalet fastställda vårdplatser. Skälet härför är att det inte längre finns uppgifter om antalet disponibla vårdplatser på riksplanet. Skillnaderna mellan antalet fastställda och disponibla platser varierar beroende på sommarstängningamas omfattning, 5-dygnsvård, reparations- arbete 111 in. En vanlig differens torde vara ca 10 procent. Det bör vidare observeras att vårdplatsernas fördelning på specialiteter helt har baserats på den formella klinikindelningen.

Den totala volymen vårdplatser inom somatisk korttidsvård var tämligen stationär under 60-talet. Mellan 1970 och 1982 har den successivt reducerats med ca 13 procent. Det är framför allt på gruppen icke opererande specialiteter (Medicinsk korttidsvård) som minskningen faller som framgår av tabell 16 (- 17 procent jämfört med 1970). I tabelluppgiftema har också inkluderats vårdplatser hos enskild huvudman/motsvarande. Vårdplatser för medicinsk rehabilitering redovisas i detta sammanhang under "medicinsk korttidsvård”. Under rubriken övrig somatisk korttidsvård redovisas vård- platser för allmän vård, konvalescentvård, platser vid intensivvårdsavdelning och intagningsavdelning samt tekniska platser. Uppgifterna specificeras i bilaga 3.1 och 3.2. Antalet sådana platser är betydande, drygt 5 000 respektive år — vilket motsvarar 10-15 procent av samtliga korttidsvårdplat- ser. Det är därför av vikt att platserna redovisas på ett enhetligt sätt för att möjliggöra jämförelser över tiden.

Av bilaga 32 framgår fördelningen av posten ”Övrig somatisk korttids- vård” per sjukvårdsområde för åren 1980, 1981 och 1982 med specificering på en rad olika undergrupper. Som framgår av bilagan varierar resurstillgången på vissa punkter påtagligt mellan sjukvårdshuvudmännen.

Även om totalantalet vårdplatser inte har ändrats särskilt mycket visar tabellen att betydande förändringar har skett på verksamhetsområdesnivå under den senaste 20-årsperioden (tabell 16).

Betydande nedskärningar av vårdplatsantalet har genomförts inom lung- och infektionssjukvården, i första hand genom att nästan alla av de tidigare sanatoriema och fristående infektionssjukhusen lagts ned eller fått ändrad vårdinriktning. Flertalet övriga icke opererande specialiteter har framförallt under 1960-talet fått ett utökat antal vårdplatser. Medicinsk barnsjukvård och hud- och könssjukvård visar emellertid efter 1970 en

Tabell 16 Vårdplatsutveckling inom somatisk korttidsvård 1960-1982

Verksamhets— 1960 1970 1975 1980 1981 1982 område/klinik

ICKE OPERERANDE 23 401 22 342 20 949 19 170 18 887 18 532 spec (MEDICINSK KORTTIDSVÅRD) 1) (678) (727) (714) (700) varav: Allm internmed 2) 9 167 10 673 10 908 10 659 10 130 9 858 Med barnsjukvård 2 328 2 631 2 561 2 348 2 274 2 089 Lungsjukvard 5 528 2 707 1 819 1 444 1 283 1 226 Infektionssjukvård 3 524 2 676 2 069 1 936 1 913 1 827 Reumatologi 1 191 3) 1 294 3) 357 405 407 386 Hud o könssjukvård 710 766 680 579 550 522 Neurologi 368 463 504 524 535 533 Med rehabilitering 17 308 503 455 400 415 (inkl barnhab) Allmän o gynekologisk radioterapi/onkologi 568 829 870 848 833 846 OPERERANDE SPEC 20 831 22 896 22 491 21 488 21 105 20 632 (KIR KORTTIDSVÅRD) 1) (83) (227) (83) (83) varav: Allmänkirurgi 10 204 10 368 9 576 8 685 8 584 8 387 Barnkirurgi 281 339 316 295 295 247 Ortopedisk kirurgi 1 896 2 410 2 566 2 920 2 912 2 874 Neurokirurgi 245 316 325 355 355 356 Thoraxkirurgi 274 315 315 274 255 233 Plastikkirurgi (inkl handkirurgi) 170 332 372 360 411 426 -Urologisk kirurgi 86 417 418 640 630 640 Obstetrik 3 532 3 384 3 113 2 767 2 671 2 640 Gynekologi 1 836 2 494 2 724 2 660 2 592 2 490 Ögonsjukvård 876 975 1 037 971 961 949 Öron—, näs— och halssjukvård 1 431 1 546 1 502 1 357 1 303 1 250 öVRIG SOMATISK KORTTIDSVÅRD 4) 6 076 6 233 5 053 5 140 5 154 4 911 _______________________________________________________________________ Totalt 4) 50 3083) 51 476948 493 46 646 1.5 979 44 900

___._______——-——————————

Uppgifterna i tabellen hänför sig till den formella klinikorganisationen.

1Uppgiftema inom parentes anger antalet vårdplatser i icke offentlig huvudmans regi 2Allmän internmedicin inkl allergologi, medicinsk njursjukvård, gastroenterologi, endokrinologi, kardiologi samt yrkesmedicin 3Inklusive Riksförsäkringsverkets sjukhus och de fristående reumatikersjukhusen 4Tekniska platser, platser vid intensiwårdsavdelning, intagningsavdelning och övriga tekniska platser, allmän vård, konvalescentvård vid lasarett och fristående konvales- centhem. För detaljinformation om vad som medtagits under denna rubrik se bilaga 3.1 och 3.2

Källa: Sjukhusens verksamhetsstatistik för åren 1960 och 1970 samt LKELP för åren 1975 och 1980 — 1982

successiv vårdplatsminskning. Mellan 1980 och 1982 har allmän internmedi- cin fått färre vårdplatser.

De opererande specialiteternas (Kirurgisk korttidsvård) totala vårdplat- santal ökade med cirka 10 procent under 1960-talet fram till 1970 för att därefter minska och 1982 vara på samma nivå som 1960 (- 11 procent jämfört med 1970). Betydande förskjutningar ses emellertid mellan olika specialite- ter. Vårdplatsantalet inom allmänkirurgin har reducerats framförallt genom en överföring av frakturkirurgi från allmän till ortopedisk kirurgi. Den största procentuella ökningen svarar den urologiska kirurgin för. Även plastikkirurgi har fått betydligt utökade resurser, vilket också ses för gynekologi fram till mitten av 1970-talet.

Öron- näs- och halssjukvård visar en kontinuerlig vårdplatsminskning sedan 1970 (- 19 procent till 1982). Motsvarande gäller för förlossningsvården där samtidigt en betydande omstrukturering skett. I början av 1960-talet fanns drygt en tredjedel av förlossningsplatscrna vid mindre enheter inom kirurgiska kliniker och vid sjukstugor utan egen läkare i ämnet. Motsvarande siffra var 1977 ca 12 procent och 1982 cirka 9 procent.

Radioterapi/onkologi fick väsentligt fler vårdplatser under 1960-talet jämfört med tidigare men har i stort sett bibehållit oförändrad nivå sedan 1970.

I gruppen övrig somatisk korttidsvård återfinns bland annat de odelade lasaretten. Dessa har till stor del omstrukturerats till sjukhem för somatisk långtidssjukvård under perioden. År 1960 fanns 28 odelade lasarett. I dag återstår inget. Fortfarande finns knappt 700 vårdplatser för allmän vård vid sjukhem, sjukstugor och vårdcentraler (bilaga 3.1 och 3.2).

I tabellerna 17 och 18 redovisas vårdplatsernas fördelning på sjukhustyp under perioden 1970 — 1982 för olika kliniker inom medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård. Antalet vårdplatser per 100 000 invånare har beräknats för de olika åren. Befolkningsrelaterade uppgifter för varje enskilt verksamhetsområde/klinik bör ses med försiktighet, då uppgifterna i vissa fall bygger på lågfrekventa tal och är starkt beroende av den lokala organisationen av korttidsjukvården.

Uppgifterna om antalet vårdplatser skiljer sig något mellan tabell 16, 17 och 18. Detta beror på att delvis olika källor har använts eftersom uppgifterna i tabell 17 och 18 kräver ett grundmaterial med fördelning per sjukhus. I tabell 16 ingår viss enskild vård i motsats till de övriga tabellerna. Skillnaderna mellan tabellerna är dock oftast små och påverkar inte i särskilt hög grad de iakttagna trenderna.

Som framgår av tabell 17 fanns 1982 cirka 53 procent av vårdplatserna inom allmän internmedicin vid länsdelssjukhusen. Endast länssjukhusen har ökat sitt vårdplatsantal medan såväl region- som länsdelssjukhus minskat sin vårdplatsvolym med 18 respektive 6 procent. Minskningen av vårdplatsan- talet inom lungsjukvården kan nästan helt hänföras till länsdelssjukhus respektive fristående sjukhus för lungsjukvård, vilka lagts ner eller omstrukturerats (f.d sanatorier).

Förändringarna för övriga icke opererande specialiteter är skiftande. Inom såväl infektions- som barnsjukvård har region- och länssjukhusen stärkt sin ställning relativt sett. Inom hud- och könssjukvården har vårdplatserna reducerats nästan uteslutande vid regionsjukhusen.

Övr sjukhus

373

341

66 Utvecklingen inom den somatiska korttidsvården SOU 1984:48 Tabell 17 Antal fastställda vårdplatser vid kliniker inom medicinsk korttidsvård totalt och i relation till befolkningsunderlaget respektive fördelade på typ av sjukhus åren 1970, 1975, 1980 och 1982, jämte procentuell andel på olika sjukhustyper 1982

Klinik/ 1970 1975 1) 1980 1982 % sjukhus— Antal per Antal per Antal per Antal per andel typ 100' 100' 100' 100' 1982 ALLMÄN INTERNMEDICIN SUMMA 10 376 128 10 633 130 10 078 121 9 858 118 100,0 Regionsjukhus 1 644 1 473 1 350 13,6 Länssjukhus 3 208 _ 3 387 3 319 33,7 Länsdelssjh 5 524 5 218 5 189 52,6 Övr sjukhus - - - - LUNGSJUKVÄRD SUMMA 2 707 (33) 2 007 (24) 1 444 (17) 1 226 (15) 100,0 Regionsjukhus 573 2) 611 2) 551 2) 44,9 Länssjukhus 716 558 541 44,1 Länsdelssjh 356 59 — ' Övr sjukhus 1 062 7) 216 7) 134 7) 10,9 REUMATOLOGI 3) SUMMA 373 (4,6) 287 (3,5) 405 (4,9) 386 (4,6) 100,0 Regionsjukhus 325 242 263 68,1 Länssjukhus 48 89 123 31,9 hänsdelsjh - 74 — — Övr sjukhus — — 3) — 3) ' NEUROLOGI SUMMA 463 (5,7) 504 (6,1) 524 (6,3) 533 (6,4) 100,0 Regionsjukhus 377 363 403 75,6 Länssjukhus 86 104 130 24.4 Länsdelssjh — 57 ' ' Övr sjukhus - - - — ÖVRIG INVÄRTES MEDICIN 6)

SUMMA 297 .. 233 .. 581 .. 580 . 100.0 Regionsjukhus 206 516 497 85,7 Länssjukhus — 65 83 14,3 Länsdelssjh 91 - - — Övr sjukhus - - - — mrsxrroussmxvian

SUMMA 2 676 (33,1) 2 079 (25,3) 1 936 (23,3) 1 827 (21,9) 100,0 Regionsjukhus 647 778 608 33,3 ,Länssjukhus 1 396 1 066 1 021 55,9 Länsdelssjukh 633 92 198 10,8 Övr sjukhus — _ ' ' BARNMEDICIN - SUMMA 5) 2 631 (156) 2 632 (155) 2 348 (145) 2 087 (133) 100,0 Regionsjukhus 917 4) 983 4) 887 4) 884 4) 42,4 Länssjukhus 1 287 1 276 1 120 1 035 49,6 L'a'nsdelssjh 427 8,0 168

Klinik/ 1970 1975 1) 1980 1982 % sjukhus— Antal per Antal per Antal per Antal per andel typ 100' 100' 100' 100' 1982

____________________.______——-———————

HUD— oca KÖNSSJUKVÅRD SUMMA 766 (9,5) 665 (8,1) 579 (7,0) 521 (6,3) 100,0 Regionsjukhus 466 285 261 50,1 länssjukhus 246 251 232 44,5 Länsdelsjh 54 43 28 5,4 Övr sjukhus — - — ' ONKOLOGI SUMMA 829 (10,2) 870 (10,6) 848 (10,2) 846 (10,2) 100,0 Regionsjukhus 684 704 707 83,6 Länssjukhus 145 144 139 16,4 Länsdelssjh — _ ' _ Övr sjukhus — - ' " MEDICINSK xoarrtnsvian 3) SUMMA 21 118 261 19 910 243 18 743 225 17 874 217 100,0 Regionsjukhus 5 839 5 859 5 524 30,9 Länssjukhus 7 132 6 784 6 633 37,2 Länsdelssjh 7 085 5 884 5 583 31,2 Övr sjukhus 1 062 7) 216 7) 134 7) 0.7

_______________________————————

Kommentar: Uppgifterna om vårdplatser i tabellen är relaterade till den formella klinikindelningen, vilket styr redovisningen per verksamhetsområ- de. Om flera verksamhetsområden finns vid en medicin- eller kirurgklinik kan således alla vårdplatser redovisas som allmän internmedicin eller allmänkirurgi. Om å andra sidan en storklinik är formellt sektionerad torde vårdplatserna vanligen särredovisas per verksamhetsområde. Relatering till befolkningsunderlaget blir därför i vissa fall osäker. Av detta skäl har vissa verksamhetsområden redovisats gemensamt.

Platser för allmän vård, intensivvårds- och intagningsplatser, tekniska platser och vårdplatser för lättvård/konvalescentvård redovisas inte i tabellen. För uppgifter om sådan vård hänvisas till tabell 16 och bilaga 3.1 och 3.2.

1Uppdelning på sjukhustyp saknas 2Inklusive Renströmska sjukhuset, Göteborg 3Exklusive RFV:s sjukhus och de fristående reumatikersjukhusen 4Inklusive barnkliniken vid Östra sjukhuset i Göteborg, (tidigare Göteborgs barnsjukhus) samt S:t Görans barnkliniker, Stockholm 5Per 100 000 barn 0-14 år 6Allergologi, endokrinologi, gastroenterologi, kardiologi och njurmedicin 7Fristående sjukhus för lungsjukvård (exklusive Renströmska sjukhuset)

Källa: 1970 och 1975 ”Sjukhusens Verksamhetsstatistik”, 1980 och 1982 LKELP

Inom hela den medicinska korttidsvården hade region- respektive länsdelssjukhusen i stort sett lika stor volym vårdplatser 1982 (cirka 31 procent vardera) medan länssjukhusens andel uppgick till 37 procent.

I jämförelse med 1970 är den totala vårdplatsminskningen vid region- och länssjukhusen tämligen liten (-5-7 procent) medan den största minskningen skett vid länsdelssjukhusen (-21 procent). Till detta kommer att medicinsk korttidsvård vid gruppen "övriga sjukhus” i stort sett upphört.

För den kirurgiska korttidsvården redovisas i tabell 18 A på motsvarande 1 sätt utvecklingen av det fastställda antalet vårdplatser vid kliniker för allmän, ortopedisk respektive urologisk kirurgi under perioden 1970-1982 och i tabell 18 B motsvarande uppgifter för bland annat kvinnosjukvård, ögon-, öron- näs- och halssjukvård, övrig kirurgi respektive hela den kirurgiska korttids- vården.

Som framgår av tabell 18 A har de allmänkirurgiska klinikernas vårdplatsantal minskat under perioden såväl totalt som per 100 000 invånare, medan antalet vårdplatser vid ortopedkirurgiska och urologiska kliniker har ökat. Denna ökning uppväger emellertid inte minskningen inom allmän

Tabell 18 A Antal fastställda vårdplatser vid kliniker för allmän, ortopedisk respektive urologisk kirurgi samt totalt. Även med fördelning på olika typer av sjukhus och i relation till befolkningsunderlaget åren 1970, 1975, 1980 och 1982 jämte procentuell andel på olika sjukhustyper 1982

Kirurg— 1970 1975 1980 1982 2 kliniker antal per antal per antal per antal per an- totalt 100' 100' 100' 100' del Allm kir 10 368 128,3 9 620 117,2 8 685 104,4 8 387 100,7 100 Regionsjh 1 362 1 482 1 302 1 273 15,2 Länssjh 3 160 2 770 2 540 2 469 29,4 "delssjh 5 846 5 368 4 843 4 645 55,4 Ortopedi l)2 410 29,8 2 802 34,1 2 920 35,1 2 874 34,5 100 Regionsjh 2) 988 989 886 870 30,3 Länssjh 3) 958 1 466 I 714 1 689 58,8 "delssjh 4) 464 1) 347 320 315 11,0 Urologi 417 5,2 418 5,1 640 7,7 640 7,7 100 Regionsjh 271. 275 392 402 62,8 Länssjh 100 100 210 200 31,3 "delssjh 43 43 38 38 5,9 SUMMA 13 195 163,3 12 840 156,4 12 245 147,2 11 901 142,9 Regionsjh 2 624 2 746 2 580 2 545 Länssjh 4 218 4 336 4 464 4 358 "delssjh 6 353 5 758 5 201 4 998

l) Inklusive Apelvikens sjukhus (250 vårdplatser)

2) Inklusive Norrbackainstitutet och Eugeniahemmet (Stockholm)

3) Inklusive Sköldenborgsinstitutet (Helsingborg)

4) Inklusive Apelvikens sjukhus och Vanföreanstalten, Härnösand

Källa: En studie av allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi (Socialstyrelsens PM 52/E

kirurgi, vilket får till följd att det sammanlagda antalet vårdplatser såväl totalt som per 100 000 invånare minskat.

Över hälften av allmänkirurgins vårdplatser fanns 1982 vid länsdelssjuk- husen, cirka 29 procent vid länssjukhusen och cirka 15 procent vid regionsjukhusen. Sedan 1970 har vårdplatsminskningarna nästan enbart skett vid länsdels- och länssjukhus. Inom ortopedisk kirurgi finns flest antal vårdplatser vid länssjukhusen, vilka ensamma svarat för expansionen medan urologisk kirurgi alltjämt har sin formella vårdplatstyngdpunkt vid region- sjukhusen. Genom att specialiteten urologisk kirurgi i allt högre grad etablerats inom länssjukvården under 70—talet, har detta medfört att den urologiska verksamheten har minskat inom allmänkirurgin. En del av länssjukvårdens ortopeder respektive urologer arbetar emellertid inom ramen för allmänkirurgiska kliniker, vilket medför att deras verksamhet formellt oftast redovisas under rubriken allmänkirurgi. Reellt är således vårdplatsförskjutningarna större än vad tabell 18 A visar.

Som framgår av tabell 18 B har antalet vårdplatser vid ögonkliniker varit i stort sett oförändrat under perioden. Antalet vårdplatser vid region— och länssjukhus har i stort sett varit stabilt medan länsdelssjukhusen visar en minskning beroende på nedläggning/omstrukturering av några mindre ögonkliniker. Öronklinikerna uppvisar ett kontinuerligt sjunkande vård- platsantal (— 20 procent). Minskningen har varit starkast vid länsdelssjukhu- sen men i viss mån stark även vid länssjukhusen. Nya behandlingsmetoder har medfört att de genomsnittliga vårdtiderna har kunnat sänkas under 1970—talet.

Inom kvinnosjukvården uppvisar förlossningsvården ett kraftigt minskat antal vårdplatser. Detta beror väsentligen på nedläggning/omstrukturering av mindre förlossningsavdelningar vid länsdelssjukhus, sjukstugor och sjukhem. Regionsjukhusen visar en lätt minskning medan däremot länssjuk- husen uppvisar tämligen oförändrat vårdplatsantal. Under slutet av 1970- talet har vidare antalet födda barn successivt minskat, vilket bidragit till att möjliggöra vårdplatsminskningen. Antalet vårdplatser för gynekologi var 1982 i stort sett oförändrat jämfört med 1970. Dock skedde en tillfällig ökning med cirka 10 procent under mitten av 1970-talet.

Övrig kirurgisk korttidsvård omfattar i huvudsak tämligen renodlade regionspecialiteter som neuro-, plastik-, thorax- och barnkirurgi. Även för dessa verksamhetsområden har en viss minskning av vårdplatsantalet skett — knappt 10 procent mellan 1970 och 1982.

Av tabell 18 B framgår att minskningen inom den kirurgiska korttidsvår- den totalt uppgår till cirka 11 procent under perioden 1970- 1982. Till övervägande del faller minskningen på länsdelssjukhusen (-24 procent). Även regionsjukhusens vårdplatsvolym har reducerats (- -8 procent). Läns- sjukhusen uppvisar däremot ett något ökat antal vårdplatser.

Tabell 18 B Antalet fastställda vårdplatser vid ögon-, öron- näs och halskliniker, kliniker för förlossningsvård, gynekologi m m samt totalantalet vårdplatser inom kirurgisk korttidsvård. Även med fördelning på typ av sjukhus och i relation till befolkningsunderlaget 1970, 1975, 1980 och 1982 jämte procentuell andel på olika sjukhustyper 1982.

Klinik 1970 1975 1980 1982 % antal per antal per antal per antal per an— ,

100 ' 100 ' 100 ' 100 ' del i inv inv inv inv 1982 ;

ÖGON—

SJUKVÅRD 975 12,1 1 035 12,6 971 11,7 947 11,4 100 Regionsjh 334 370 369 363 38,3 Länssjh 509 529 512 499 52, 7 Länsdelssjh 132 136 90 85 9,0

ÖRON—NÄS— 1 546 19,1 1 485 18,0 1 357 16,3 1 244 14,9 100

& HALS—

SJUKVÅRD

Regionsjh 478 513 478 437 35,1 Länssjh 738 746 694 643 51, 7 Länsdelssjh 330 226 135 164 13, 2 cm;— 2 490 30,8 2 720 33,1 2 660 32,0 2 498 30,0 100 KOLOGI Regionsjh 626 726 653 _ 605 24, 2 Länssjh 1 074 1 143 1 214 1 159 46,4 Länsdelssjh 790 851 793 734 29, 4 FÖRLOSS— 3 334 41,9 3 104 37,9 2 767 33,3 2 640 31,7 100 NINGSVÅRD Regionsjh 601 630 549 534 20, 2 Länssjh 1 131 1 186 1 187 1 145 43,4 Länsdelssjh 1 652 1 288 1 031 961 36,4

ÖVRIG 1] 1 302 16,1 1 328 16,2 1 284 15,4 1 186 14,2 100 KIRURGISK Kom-ims—

VÅRD

Regionsjh 1 236 1 269 1 199 1 117 94,2 Länssjh 30 30 54 40 3, 4 Länsdelssjh 36 29 31 29 2,4 TOTALT 22 892 283,3 22 512 274,2 21 294 2559 20 416 245,2 100 xmuacrsx

Koa'r'rmsvlnn

Regionsjh 5 899 6 254 5 828 5 431 26,6 Länssjh 7 700 7 970 s 125 7 921 38,8 Länsdelssjh 9 293 s 288 7 331 7 064 34,6

Uppgifterna i tabellen hänför sig till den formella klinikindelningen. Tekniska platser, platser för intensivvård och intagning mm ingår inte

1) Neuro-, thorax-, barnkirurgi och plastikkirurgi (inklusive handkirurgi)

Källa: AHS, LKELP

7.2. Vårdutnyttjande

I tabellerna 19-22 redovisas utvecklingen för vårdtillfällen, vårddagar, medelvårdtider och beläggningsprocent inom den somatiska korttidsvården för hela riket.

Tabell 19 ger en översikt av vårdtillfällen och vårddagar för medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård för perioden 1970 — 1982. Som framgår av denna har vårdtillfällena ökat och vårddagarna minskat kontinuerligt. Medicinsk korttidsvård har såväl absolut som relativt störst ökning av vårdtillfällena medan vårddagsförändringen i stort sett är av samma storleksordning för medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård.

Tabellerna 20, 21 och 22 visar förändringarna i antal vårddagar respektive vårdtillfällen per klinik/verksamhetsområde samt förändringen av medel- vårdtider och beläggningsprocent.

Tabell 19 Förändringar av intagningar och vårddagar 1970-1982. Index 1982 (1970=100)

År vårdtillfällen Vårddagar Antal Index per 1000 Antal Index per 1000 (1970= invånare (1970: invånare 100) 100)

MEDICINSK KORTTIDSVÅRD

1970 441 882 100 55 5 762 585 100 713 1975 506 879 115 62 5 716 263 99 696 1980 550 130 124 66 5 419 700 94 651 1982 572 298 130 69 5 331 200 93 640

Krauacr sx KORTrIDSVÅRD

1970 706 929 100 87 6 063 700 100 750 1975 726 722 103 89 5 987 680 99 729 1980 742 468 105 89 5 680 900 94 683 1982 754 607 107 91 5 541 400 91 665

Källa: Sjukhusens Verksamhetsstatistik, LKELP

Tabell 20 Antal vårddagar (1000-tal) 1970, 1975, 1980 och 1982 vid kliniker för medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård m m jämte index 1982

Klinik/ År Index specialitet 1970 1975 1980 1982 1982 (1970= 100)

MEDICINSK koa'r'rmsvlan Allmän internmedicin 3 135,8 3 447,2 3 310,0 3 297,9 105 Lungmedicin 670, 2 485,1 358, 7 328, 7 49 Reumatologi 2) 84,5 73,5 91,2 98,8 117 Neurologi 133, 9 150, B 156, 4 159, 4 119 Övr invärtes medicin 1) 89,6 70,0 171,3 172,0 192

(Summa invärtes medicin) (4 113,9) (4 226,6) (4 087,6) (4 056,8]( 99)

Klinik/ År Index specialitet 1970 1975 1980 1982 1982

(1970= 100) Infektionssjukvärd 569, 1 517, 6 478, 7 461, 5 81 Barnmedicin 659, 0 569, 6 491, 2 462, 8 70 Hud— och könssj ukvård 188, 0 167, 4 140, 7 131, 7 70 , Onkologi 232' 4 235,1 221, 5 218, 7 94 *

Summa medicinsk korttidsv 5 762,15 5 716,13 5 419,7 5 331,2 92

KIRURGI SK KORTTIDSVÅRD Allmän kirurgi 2 904,0 2 747,0 2 477,9 2 441,0 84 Ortopedisk kirurgi 660,0 698,0 822,9 834,0 127 Urologisk kirurgi 116,0 117,0 166,9 176,4 152 Thoraxkirurgi 66, 7 57, 8 Neurokirurgi 94, 1 96, 4 Barnkirurgi 275, 3 349,1 67, 0 63, 3 116 Plastikkir (inkl handkir) 103,1 103,1 Gyn o förlossningsvård 1 522,7 1 502,2 1 366,9 1 270,5 83 Ögonsjukvård 248, 9 255, 7 232,13 217,11 88 Öron—näs o halssjukvård 336,8 318,6 283,1 281,1 83 Summa kir korttidsvård 6 063,7 5 987,7 5 680,9 5 541,4 91

övam KORTTIDSVÅRD Allmän värd 453, 0 269, 4 231, 6 204, 6 45 Med rehab (inkl barnhab) 106,3 136,7 113,6 113,4 107 Lättvård 381, 2 432, 0 307, 9 346,1 91 Akut o intagningsavd — 16,4 15,8 — Ej klinikfördelad 21,4 , Intensivvård — — — — Summa övrig korttidsvård 940,5 859,5 746,4 679,9 79 *

1) Njurmedicin, allergologi, gastroenterologi, kardiologi, endokrinologi 2) Exklusive Riksförsäkringsverkets sjukhus och fristående reumatikersjukhus

Källa: Sjukhusens Verksamhetsstatistik 1970 och 1975 (socialstyrelsen), LKELP 1980 och 1982 och grundmaterial till dessa publikationer

Tabell 21 Antal vårdtillfällen 1970, 1975, 1980 och 1982 vid kliniker för medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård m m jämte index 1982

Klinik År Index specialitet 1970 1975 1980 1982 1982 (1970= 100)

MEDI C INSK KOR'I'I'I DSVARD Allmän internmedicin 253 924 286 878 302 548 318 632 125 Lungmedicin 19 710 21 756 24 772 26 305 133 Reumatologi 2) 2 203 2 761 4 619 5 382 244 Neurologi 7 950 9 586 11 251 13 062 164 Övr inv medicin 1) 10 089 13 048 20 455 24 415 242 Summa invärtes medicin (293 876) (334 029) (363 645) (387 796) (132) Infektionssjukvård 41 220 45 674 44 175 44 595 108 Barnmedicin 79 292 94 066 103 313 101 211 128 Hud— och könssjukvård 8 671 8 837 7 621 7 220 83 Onkologi 18 823 24 273 31 376 31 476 167 Summa medicinsk korttidsvård 441 882 506 879 550 130 572 298 130

KIRURGI sx KOR'l'l'IDSVARD Allmän kirurgi 291 000 294 800 287 967 296 663 102 Ortopedisk kirurgi 46 100 54 000 71 836 78 771 171 Urologisk kirurgi 10 600 11 800 20 121 22 598 213 Thoraxkirurgi 6 235 5 667 Neurokirurgi 8 023 8 544 Barnkirurgi 27 535 35 482 13 015 13 100 153 Plastikkir (inkl handkir) 14 076 14 463 Gyn o förlossningsvård 233 379 236 635 227 001 217 746 93 Ögonsjukvård 27 134 30 392 33 990 35 456 131 Öron—näs— o halssjukvård 71 181 63 613 60 204 61 603 87 Summa kirurgisk korttidsvård 706 929 726 722 742 468 754 607 107

övarc KORTTIDSVARD

Allmän värd 26 987 15 978 12 425 12 518 46 Med rehab (inkl barnhab) 3 435 4 012 3 802 3 580 104 Lättvård 23 288 23 823 15 026 17 731 76 Akut o intagningsavd — 8 688 13 321 — Ej klinikfördelad 13 975

Intensivvård — — — — Summa övrig korttidsvård 53 710 57 788 39 941 47 150 91

1) Njurmedicin, allergologi, gastroenterologi, kardiologi, endokrinologi 2) Exkl Riksförsåkringsverkets sjukhus och fristående reumatikersjukhus

Källa: Sjukhusens Verksamhetsstatistik 1970 och 1975 (socialstyrelsen), LKELP 1980 och 1982 och grundmaterial till dessa publikationer

Tabell 22 Medelvärdtid och beläggningsprocent 1970, 1975, 1980 och 1982 för kliniker inom medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård m m.

Klinik MEDELVÅRMID (dagar) BELÅGGNINGSPROCENT specialitet År År 1970 1975 1980 1982 3) 2) 2) 2)

1970 1975 1980 1982

MEDICINSK KORTTIDSVÅRD Allmän internmedicin 12,4 12,0 10,9 10,4 88,5 89,7 91,6 Lungmedicin 33,4 22,3 14,5 12,5 67,0 68,1 73,5 Reumatologi 1) 38,4 26,6 19,7 18,4 74,5 61,7 70,1 Neurologi 16,8 15,7 13,9 12,2 82,1 81,8 81,9 Infektionssjukvård 13,8 11,3 10,8 10,3 67,2 67,7 69,2 Barnmedicin 8,3 6,1 4,8 4,6 54,9 57,3 60,7 Hud— och könssjukvård 21,7 18,9 18,5 18,2 68,3 66,6 69,1 Onkologi 12,3 9,6 7,1 6,9 72,9 71,6 70,8 MEDICINSK KOR'l'PIDSVÅRD 13,0 11,3 9,9 9,4 78,3 79,0 81,7 1 GENOMSNI'I'T

KIRURGISK KORTTIDSVÅRD Allmän kirurgi 9,9 9,3 8,6 8,3 77,3 78,0 79,6 Ortopedisk kirurgi 14,3 12,9 11,5 10,6 77,9 77,2 79,5 Urologisk kirurgi 11,0 9,9 8,3 7,8 72,9 71,4 75,5 Neurokirurgi 15,0 11,7 11,3 75,0 72,6 74,2 Thoraxkirurgi 10,5 11,9 10,7 10,2 66,1 66,7 68,0 Plastikkirurgi 8,4 8,3 8,1 64,7 64,5 65,2 Barnkirurgi 5,8 5,1 4,8 65,6 62,2 70,2 Gynekologi 6,5 5,7 5,5 5,3 63,4 63,2 62,9 Förlossningsvård 6,9 6,5 6,4 72,5 74,6 72,2 Ögonsjukvård 9,2 8,4 6,8 6,2 65,1 65,5 63,0 Öron—nås— och halssjukv 4,7 5,0 4,7 4,6 58,9 57,2 61,8 KIRURGISK KOR'I'IIDSVÅRD 8,6 8,2 7,7 7,3 72,5 72,7 73,9 I GENOMSNI'I'I'

ALIMÄN VÅRD 16,8 16,9 18,6 16,3 78,4 76,7 82,7 Ej klinikfördelad vård (lättvård. konvalescentvård) 16,4 21,7 20,5 19,5 66,2 61,0 79,5 MEDICINSK REHABILITERING 30,9 34,1 29,9 31,7 63,0 68,4 74,9

1) Exklusive Riksförsåkringsverkets sjukhus och fristående reumatikersjukhus 2) Beräknat på antal fastställda vårdplatser 3) Uppgift för 1970 är i grundmaterialet beräknad på antalet i genomsnitt beläggningsbara vårdplatser och har därför utelämnats pga bristande jämförbarhet

Källa: Sjukhusens Verksamhetsstatistik (socialstyrelsen) år 1970 och 1975, LKELP 1980 och 1982 och grundmaterial till dessa publikationer

Tabellerna bekräftar den generella trenden att vårdtillfällena ökar samtidigt som vårddagar och medelvårdtider minskar inom flertalet special- iteter. Vårddagsminskningen är i regel tämligen väl korrelerad till vårdplats- förändringarna. I vissa fall ses för vårdtillfällena anmärkningsvärt stora ökningar då 1982 jämförs med 1970 med åtföljande drastiska minskningar av medelvårdtiderna. Exempel härpå finns inom lungmedicin, reumatologi, bammedicin, onkologi, neurokirurgi och ögonsjukvård. Beläggningsprocen- ten på de formellt fastställda vårdplatserna för åren 1975, 1980 och 1982 visar en totalt sett god stabilitet. En del specialiteter visar en svag ökning. Endast för ögonsjukvård kan noteras en mindre minskning.

Antalet läkarbesök 1973 respektive 1982 dels vid dels utanför sjukhus har redovisats i tabell 8 i kapitel 6.

%% ////////////////

_ %%//////////////

Allmän internmedicin

Lungsjukvård

Reumatologi

Neurologi

Övrig invärtes medicin WWW

_

Hud-och könssjukvård %%

S:a invärtes medicin

lnfektionssjukvård

Barnmedicin

Onkologi

S:a medicinsk korttidsv rd Allmän kirurgi

Ortopedisk kirurgi

_

Urologisk kirurgi

Gynekologi och förlossningsvård

Ögonsjukvård

Öron-, näs-och hals- sjukvård

or'ttldsv rd

X

VÅRDDAGAR

=100 Index 1970

=100

%%//////// // %%//////%/ %%////////f/////// %%////////////, //////////////// ”///////////////// W ///////////////////////% %%////////////////, 7////////////// %%///////%///////////f/

Index 1970

VARDTILLFÄLLEN

%%

%

%%//////// %% ////////////// %%////%//////% WW %%//////% %%

$

%/////////////%

&

avtal korrigerat för vård som tillkommer/avgår enligt

100 Index 1970 VÅRDPLATSER arna — i vissa fall påtagligt som nämnts ovan. vårddagsförändringarna medan däremot mönstret för vårdtillfällen är avvikande. Med få undantag ökar vårdtillfällena trots vårdplatsminskning-

1982 (1970

1982 görs i figur 12. Det finns ett tydligt samband mellan vårdplats— och Figur 12 Förändn-ngen av antalet fastställda

och vårddagar mellan åren 1970 — 1982. Index =100). Ej

vårdplatser, vårdtillfällen

En översiktlig sammanfattning av utvecklingen per verksamhetsområde avseende såväl vårdplatser, vårdtillfällen och vårddagar för perioden 1970 —

7.3. Regionsjukvård

Denna fråga uppmärksammades utförligt av den senaste regionsjukvårdsut- redningen. Ur huvudbetänkandet ”Regionsjukvården”, SOU 1978:70 sidor- na 107-109 hämtas följande citat: ”Urvalet av patienter som remitteras till regionsjukvård är beroende av den remitterande läkarens kompetens, erfarenhet och bedömning samt de resurser i form av konsultationsmöjligheter hos annan specialist, laboratorier och teknisk utrustning m in som finns inom det egna sjukvårdsområdet. Benägenhetet att remittera påverkas även av resurserna vid det aktuella regionsjukhuset. Om sjukvårdshuvudmännen tillför länssjukvården nya verksamhetsområden och läkare med fördjupade kunskaper och profilering, kan patienter med sjukdomar som tidigare diagnostiserats och behandlats endast vid regionsjukhus tas om hand inom länssjukvården. En utveckling mot ökad specialisering och kompetens inom länssjukvården har pågått länge. Under 1970-talet har sådan resursökning varit särskilt påtaglig och till följd härav har behovet av sluten regionsjukvård minskat inom t ex hudsjukdomar, neurologi, ortopedisk kirurgi och urologisk kirurgi. Sjukvårdshuvudmännens hittills redovisade planer uttrycker på många områden en fortsatt strävan att genomföra betydande strukturförändringar och i huvudsak ansluter sig planerna till tankegångarna i socialstyrelsens principprogram och utredning angående medicinsk service. Sjukvårdsplanerna redovisar således som tidigare nämnts med få undantag en strävan att öka antalet verksamhetsområden vid länssjukhusen. Samtidigt redovisar vissa huvudmän ett successivt minskande behov av resurser utanför det egna sjukvårdsområdet, tex regionsjukvårdsplatser. Den allt bättre tillgången på läkare och den pågående förkortningen av läkarnas arbetstid medför att läkarantalet kommer att öka vid sjukhusen, även om den öppna vården utanför sjukhusen prioriteras. Detta förhållande bör utnyttjas för att tillföra länssjukvården fler läkare med mer differentierade kunskaper än som hittills varit möjligt. Införande av nya specialiteter och därmed ökande kunskap i ' länssjukvården syftar inte enbart till att höja kvaliteten utan också till att utvidga verksamheten och därigenom kunna ta hand om flera patienter närmare hemorten. Detta får dock inte leda till splittring på alltför många kliniker. Man bör så långt som möjligt eftersträva sammanhållna kliniker (storkliniker). Om man på ett sjukhus för in en för sjukhuset ny specialitet, medför detta erfarenhetsmässigt krav på ökade eller nya resurser (personal, apparatur) inom sjukhusets enheter för medicinsk service. Låg frekvens av diagnostiska och terapeutiska åtgärder kan medföra otillräcklig träning och avtagande skicklighet hos medverkande personal och därigenom ökad risk för patienterna. Behandlingen av lågfrekventa sjukdomar, som kräver särskilda resurser, är av ekonomiska skäl inte heller lämplig att decentralisera. För att inte verksamheten skall expandera på ett ekonomiskt svårförsvarbart och från säkerhetssynpunkt diskutabelt sätt, när läkare med en för sjukhuset ny specialistkompetens anställes, måste inriktningen och avgränsningen av dennes verksamhet noga planeras i samråd med företrädare för berörda verksamhetsom- råden såväl inom det egna sjukvårdsområdet som vid regionsjukhus. Om man vill öka länssjukvårdens kvalitet och utvidga dess verksamhet på visst sätt genom att tillföra den mer specialiserad läkarkunskap men samtidigt vill undvika

en expansion av verksamheten utöver avsedda gränser, måste åtgärder av olika slag vidtagas. Åtgärderna kan avse bl a sjukhusens inre organisation, läkarnas utbildning och sättet att formulera kraven på deras kompetens eller formerna för samverkan mellan länssjukvård och regionsjukvård. Vad gäller sjukhusens inre organisation har förutsättningarna ändrats genomgri- pande från 1958 års regionvårdsutredning genom nya texter i sjukvårdslagen avseende klinikernas läkare. Eftersom varje klinik enligt tidigare lagstiftning fick ha endast en överläkare, var i princip klinik och specialitet samma sak. Om inte en ny klinik inrättades kunde en ny specialitet formellt inte tillföras sjukhuset. Vid 1960 års beslut om regionsjukvård betraktades därför inrättande av nya kliniker som det huvudsakliga styrinstrument. Enligt numera gällande bestämmelser (proposition nr 42 år 1970) kan en klinik ha flera överläkare och biträdande överläkare med specialistkompetens inom samma eller angränsande medicinska verksamhetsområden. Två eller fler självständiga kliniker i stället för en sammanslagen klinik medför ofta större resursåtgång eftersom dubblering av personal och utrustning i viss utsträckning är ofrånkomlig. Utnyttjande av möjligheten att inrätta läkartjänster med olika specialistkompetens inom samma klinik kan därför vara ett sätt att begränsa resursåtgången. Inom vissa verksamhetsområden är omfattningen av arbetsuppgifter, som lämpligen bör utföras inom länssjukvården, inte alltid så stor att läkare kan få full sysselsättning med dessa. Om man ändock anställer läkare för att tillföra sjukhuset ökade kunskaper inom området, uppstår ett tryck att utvidga verksamhetenl sådana fall bör sjukhuset i stället tillföras motsvarande ökade kunskaper antingen i form av tilläggsutbildning hos en eller flera läkare med ett bredare specialistområde eller genom anlitande av konsultläkare. Den utveckling av länssjukvården mot en ökad förekomst av olika specialistläkare som länge pågått —— enligt vad som framgår av avsnitt 3.1 — och vars fortsättning förordas av HS 80 är enligt regionsjukvårdsutredningens uppfattning en realitet som man måste räkna med och inte har anledning att motsätta sig. HS 80:s program för länssjukvården ingick därför i de direktiv som utredningen gav RIA. De risker för överdrifter som kan ligga i en sådan utveckling kan motverkas genom en effektiv samverkan mellan länssjukvård och regionsjukvård. Länssjukvården kommer inte att bli likformigt utbyggd i alla sjukvårdsområden bl a på grund av skillnader i befolkningens antal, sammansättning och bosättning. Regionsjukvårdens omfattning måste därför också komma att variera. Hur arbetsuppgifterna lämpligen skall fördelas mellan regionsjukvården och länssju- kvården bör överenskommas mellan berörda sjukvårdshuvudmän inom regionen som en följd av samordnad planering. Sjukvårdshuvudmännens beslut om resurstilldelning till såväl regionsjukvård som länssjukvård i de olika sjukvårdsområdena bör ske på grundval av sådan överenskommen arbetsfördelning. Behovet av avancerad och dyrbar utrustning kan då invägas i bedömningen av lämplig arbetsfördelning och anskaffningen rättas efter detta. Onödig dubblering av dyrbar utrustning — ofta med kort livslängd — kan på detta sätt undvikas. Motsvarande gäller även anskaffande respektive utbildning av personal för åtgärder som kräver särskild kunskap och träning. I det föregående har framhållits att olika verksamheter hänger samman, den ena förutsätter den andra. Ny klinisk verksamhet kräver ofta nya resurser inom olika serviceenheter eller helt nya enheter. Sambanden innebär också att ett sjukhus som redan har en mångsidig verksamhet ofta kan börja verksamhet inom nya

områden med relativt små resurstillskott. I detta sammanhang bör dock beaktas de problem som alltför stora sjukhus innebär från organisatoriska och psykologiska synpunkter. Som närmare utvecklas i avsnitt 4.3 kan borttagandet av en redan etablerad verksamhet vid ett sjukhus innebära svåra följdverkningar för annan verksamhet. Alla förändringar av ett sjukhus verksamhetsområden måste därför noga övervägas med hänsyn till de totala konsekvenserna, inte bara beträffande resursbehov utan även i fråga om vårdkvalitet. Arbetsfördelningen mellan länssjukhus och regionsjukhus måste i varje region avstämmas mot denna bakgrund.”

På grundval av utredningens förslag har det införts en lagfäst skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att samverka i planeringen av regionsjukvården.

Regionala samverkansnämnder har tillsatts i enlighet med utredningens förslag. Såväl formella som reella förutsättningar finns eller kommer att finnas för en samordnad planering och resursutveckling och därpå grundad arbetsfördelning inom regionerna.

Utvecklingen av den slutna regionsjukvården enligt regionsjukvårdsavtal och utomlänsavtalets specialistremissdel under perioden 1972 — 1982 framgår av tabell 23.

Regionsjukvårdsutredningen bedömde att den slutna regionsjukvården totalt sett skulle minska i måttlig grad, framförallt betingat av den snabba resurstillväxten i form av fler specialister och förstärkt medicinsk service inom länssjukvården under mitten och andra hälften av 1970-talet.

Tabell 23 visar emellertid på i stort oförändrade förhållanden under denna tid. Med beaktande av de fortskridande medelvårdtidsminskningarna talar data i tabellen närmast för en ökning av antalet remitterade patienter.

Utvecklingen på verksamhetsområdesnivå är självfallet mycket växlande jämfört med totalsiffrorna. En detaljerad kartläggning gjordes i anslutning till regionsjukvårdsutredningen i mitten av 1970-talet, vilken upprepades

Tabell 23 Antal vårddagar enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavtalets specialistremissdel 1972 — 1982

År Regions j uk— Index Utoml åns— Index Summa Index sjukvårds— (1972= avtalets (1972: (1972= avtal 100) specialist— 100) 100) remissdel Absoluta tal 1972 283 455 100 261 690 100 545 145 100 1973 281 058 99 245 276 94 526 334 97 1974 308 171 109 255 593 98 563 764 103 1975 307 502 108 253 288 97 560 790 103 1976 305 935 108 262 942 100 568 877 104 1977 301 376 106 268 212 102 569 588 104 1978 301 352 106 258 197 99 559 549 103 1979 303 714 107 260 392 100 564 106 103 1980 305 629 108 265 743 102 571 372 105 1981 299 711 106 262 020 100 561 731 103 1982 296 575 105 266 882 102 563 457 103

under 1981. I tabell 24 har data på verksamhetsområdesnivå sammanställts för år 1975 respektive 1981. Störst ökning visar gynekologisk onkologi, handkirurgi och allmänkirurgi varefter följer obstetrik och gynekologi samt neurologi. Även allmän internmedicin har meddelat en större volym

Tabell 24 Region- och utomlänsvårdens 1) omfattning i form av antal vårddagar respektive andel av totalproduktion inom olika medicinska verksamhetsområden 1975 respektive 1981.

Medicinskt Antal vårddagar 1) Index 1 procent av det verksamhets— 1975 1981 1981 totala antalet område/ (1975= producerade specialitet 100) vårddagar

1975 1981

MEDICINSK KORTTIDSVÅRD Allmän internmedicin 32 711 36 396 111

Kardiologi 11 597 10 887 94 ] 1,8 1,9 Njurmedicin 16 884 14 922 88

Neurologi 24 692 30 032 122 16 20 Lungsjukvård 10 678 11 191 105 2,2 3,5 Reumatologi 3) 13 665 10 880 80 15 12 Infektionssjukv 5 317 4 943 93 1,0 1,1 Barnmedicin 27 233 25 693 94 4,8 5,3 Hud— o könssjukv 13 145 12 715 97 8 9 Onkologi, allmän 73 308 63 342 86 40 43 Onkologi, gyn 20 182 33 180 164 i l xmuncrsx KORTTIDSVÅRD Allmän kirurgi 2) 35 335 47 060 133 1,2 1,9 (varav njurtranspl) (5 240) (9 440) Ortopedisk kirurgi 23 342 18 622 80 3,5 2,2 Neurokirurgi 48 175 46 936 97 51 51 Thoraxkirurgi 36 188 35 038 97 44 53 Plastikkirurgi 46 381 37 887 82 50 45 Urologisk kirurgi 22 563 19 659 87 19 11 Barnkirurgi 24 321 19 882 82 32 31 Handkirurgi 3 471 5 599 161 5) 5) Förlossningsv 2 621 3 148 120 0,3 0,4 Gynekologi 4 123 5 334 129 0,6 0,9 Ögonsjukvård 11 119 11 497 103 4,3 5,1 Öron—näs—halssjukv 26 093 27 261 104 s 9 övam VÅRD Långtidssjukvård 421 Rehabilitering 4) 24 935 22 098 89 22 21 Allmän psykiatri 1 491 5 762 386 Barn— 0 ungdomspsyk 1 220 1 311 107 Intensiwård 35

TOTALT 560 790 561 731 100

1) Enligt regionsjukvårdsavtal och utomlänsavtalets specialistremissdel 2) Inklusive njurtransplantationer 3) Exklusive fristående reumatikersjukhus och RFV:s sjukhus. 4) Inklusive habilitering 5) Uppgift saknas

Källa: Regionsjukvårdsutredningen 1975, och ”sammanställning av avtalsreglerad specialistvård efter specialitet 1981” (Landstingsförbundet)

vårddagar för 1981. Väsentligt minskad region—Iutomlänsvård registreras för ortopedisk kirurgi, barnkirurgi, plastikkirurgi och reumatologi men även för njurmedicin, allmän onkologi och urologisk kirurgi ses en tydlig minskning av antalet meddelade vårddagar. Förändringarna för övriga specialiteter är begränsade.

De stora överraskningarna är allmänkirurgins och neurologins ökade regionsjukvård, vilket är tvärtemot såväl regionsjukvårdsutredningens som medverkande experters (inklusive aktuell RIA-expertgrupp) bedömningar. Ytterligare undantag är hud- och könssjukvård, som inte minskat alls respektive obstetrik och gynekologi, som uppvisar en icke förutsedd ökning. Den allmänna onkologins minskning avviker likaså från vad som förutsågs i regionsjukvårdsutredningen. I förhållande till utredningens konklusioner är utvecklingen på verksamhetsområdesnivå i övrigt tämligen väl sammanfal- lande.

Frånsett de renodlade regionspecialitetema är den avtalsreglerade special- istremissvårdens andel av den totala volymen producerade vårddagar genomgående liten. Eftersom regionsjukvårdshuvudmännens egen region- vård inte registreras bör data i tabellen 24 emellertid tolkas försiktigt. Med hänsyn till befolkningsunderlagets storlek för den avtalsreglerade vården kan den totala regionsjukvården bedömas vara nästan den dubbla jämfört med tabellens uppgifter. Även om regionsjukvården i många specialiteter är liten jämfört med totalvolymen vårddagar bör det observeras att regionsjukvår- den bara ges vid ett fåtal sjukhus i landet och i många fall är av betydande omfattning vid dessas kliniker. Vid t ex de allmänkirurgiska regionklinikerna kan regionvården beräknas omfatta nästan en fjärdedel av den totala slutna vården.

8. Vårdresurser och vårdutnyttjande — regionala och kommunala skillnader

8.1. Sjukvårdsområdesnivå

Den svenska sjukvården är uppbyggd på varierande sätt och med olika tyngdpunkt när det gäller val av vårdform och resursinsatser. Den totala vårdplatstillgången per tusen invånare varierar således mellan 14-20 i landets sjukvårdsområden. På vårdgrensnivå finns likaså stora skillnader. Inom enskilda medicinska verksamhetsområden finns ännu större awikelser. Dessa skillnader mellan olika sjukvårdsområden och inom enskilda medi- cinska verksamhetsområden har dokumenterats i publikationen ”Sjukvårds- resurser och vårdutnyttjande — en förstudie" (Socialstyrelsen redovisar 1981:1), varur data för 1977 i figurerna 13-16 är hämtade. (Se även bilaga 3)

De avtal som har beaktats är regionsjukvårdsavtalen, utomlänsavtalen, avtal om vård vid lasarett för psykiatrisk vård samt övriga avtal mellan huvudmännen. Vidare ingår erhållen korttidsvård, långtidssjukvård respek- tive psykiatrisk vård från primärkommun och/eller enskild (privat) huvud- man. Upplåtna vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtalen till huvudman inom vars huvudmannaområde regionsjukhuset ligger har ej beaktats. Ingen korrigering har gjorts för de avtalsplatser som exempelvis Uppsala läns landsting erhållit vid Akademiska sjukhuset.

%

Områden med regionsjukhus

ABC EMMMOGTACD F G H I

130 Områden med

regionsjukhus

Figur 13 Vårdplatstill- gång totalt I ) per 1 000 invånare 1977 respektive 1981 efter korrigering för vårdplatser som till— kommer/avgår på grund av avtal och överens- kommelser i förhållande till riksgenomsnittet (=100). Källa: "Sjuk- vårdsresurser och vård- utnyttjande” (Socialsty- relsen redovisar 1981:1) och bearbetade grund- uppgifter från LKELP- 82, rapport 4.

Totalt 1977 Lansbokstav, se bilaga 4.

Övriga områden

Riksgenomsnitt 15,9/ 1000 Inv

KLNOPRSUWXYZBD

Totalt 1981

I Övriga områden I | I | | |

Riksgenomsnitt 15,6/1000 Inv

80 ABC EMMMOGTACID F G H | KLNOPRSUWXYZBD

] Vårdplatser för medicinsk och kirurgisk korttidsvård, somatisk långtidssjukvård, psykiatrisk vård, övriga platser (Allmän vård, medicinsk rehabilitering, lättvård. akutmottagning, intagningsavdelning, ej klinikfördelad vård och tekniska platser).

För totalantalet vårdplatser farms såväl 1977 som 1981 differenser från MIN till MAX på cirka 50 procent som figur 13 visar, även då korrigering gjorts för avtalsplatser/motsvarande. Data i redovisade figurer är däremot inte korrigerade för de ålders- och könsskillnader som finns mellan olika sjukvårdsområden, vilka självfallet måste beaktas innan alltför långtgående slutsatser dras om iakttagna skillnader i resurstillgång i form av vårdplatser och därmed indirekt i vårdkonsumtion. Mellan de båda åren ses ett i stort sett sammanfallande mönster. Dock har Göteborgs och Malmö kommuner samt

Somatisk korttidsvård 1 97 7

130 Områden med | Övriga områden reglonslukhus

110

100

| 90 ' | | 1 80

Lansbokstav, se bilaga 4.

Riksgenomsnltt 5,1/ 1000 Inv

ABCEMMMOGTACDFGHIKLNOPRSPWXYZBD

Somatisk korttidsvård 1981

Områden med | Övriga områden 130 reglonsjukhus

120

110

100

90

80

Riksgenomsnltt 4,8/1000 inv

ABCEMMM-OGTACIDFGHIKLNOPRSUWXYZBD

lVårdplatser för medicinsk och kirurgisk korttidsvård. Exklusive ”övriga platser” (allmän vård, medicinsk rehabilitering, lättvård, akutmottagning, intagnings- avdelning, ej klinikfördelad vård och tekniska platser).

Blekinge, Skaraborgs och Västmanlands läns landsting ökat sin totala vårdplatstillgång i förhållande till riksnivån. Bland annat Uppsala och Värmlands läns landsting samt Gotlands kommun är exempel på områden som sänkt sin totala nivå jämfört med riksnivån. Eftersom denna legat stilla torde förändringen vara en effekt av såväl vårdplats- som befolkningsän- dringar. Inom somatisk korttidsvård har skillnaderna mellan MIN och MAX-områden snarast ökat mellan 1977 och 1981 enligt figur 14 samtidigt som riksnivån minskat från 5,1 till 4,8 vårdplatser per 1 000 invånare. Avvikelsen från riksnivån uppvisar däremot i stort sett samma utseende för de båda åren.

Figur 14 Vårdplatstill— gång inom somatisk kort- tidsvård ' per 1 000 invå- nare år 1977 respektive 1981 efter korrigering för vårdplatser som till- kommer/avgår på grund av avtal och överens- kommelser i förhållande till riksgenomsnittet ( =100). Källa: ”Sjuk- vårdsresurser och vård- utnyttjande" (Socialsty- relsen redovisar 1981:1, och bearbetade uppgifter

. från LKELP-82, rapport

4.

% Somatlsk långtidssjukvård 1977 ' Länsbokstav, se bilaga 4.

140 Områden med i Övriga områden regionsjukhus

_110

Riksgenomsnitt 6,7/1000 inv (58,9/1000 inv 70 år -)

ABCEMMMOGTAODFGHIKLNOPRSUWXYZBD

Somatisk långtids sjukvård 1 98 1

Områden med

Övriga områden regionsjukhus

| | | | | | 110 | Riksgenomsnitt 6,1/1000 inv (58,9/1000 inv 70 år -) 100

ABCEMMMOGTACDFGHIKLNOPRSUWXYZBD

Figur 15 Vårdplatstill- gång inom somatisk ' Inklusive vårdplatser för medicinsk rehabilitering. Vårdplatser hos primärkommun långtidm'jukVå'd ]) P" vid ålderdomshem har inräknats 1 000 Invånare 2) år 1977 och 1981, efter korrige- 2 Beräknat på hela folkmängden. ring för vårdplatser som tillkommer/avgår på grund av avtal och överens- kommelser [ förhål-

. . . Antalet platser inom somatisk långtidssjukvård har ökat med ca: 10 lande till riksgenomsnittet

(=100)_ Källa, » Sjuk- procent mellan 1977 och 1981. Beräknat per 1 000 invånare över 70 år blir vårdsresurser och vår- antalet dock oförändrat — 58,9. Om man 1 stället räknar pa totalbefolkmngen " dumytfiandej' 500711"? uppvisas en ökning från 6,1 till 6,7 per 1 000 invånare. Att döma av figur 15 relsen ”domar 1981:1 har tillgången på vårdplatser ökat särskilt snabbt inom Malmö och Göteborgs

och bearbetade grund- . -- .. _ uppgifter från L KE L P- kommuner samt inom Alvsborgs, Skaraborgs och Norrbottens lans lands

82, rapport 4. ting.

Psykiatrisk vård 1977

0 Områden med övriga områden regionsjukvård

ABCEMMMOGTACDFGHIKLNOPRSUWXYZBD

Psykiatrisk vård 1981

Områden med Övriga områden regionsjukhus

7

I

m m

ABCEMMMOGTÅCDFGHIKLNOPRSUWXYZBD

Som framgår av figur'16 var skillnaderna inom psykiatrin särskilt stora 1977, vilka kvarstår 1981 fast med ett något ändrat mönster. Samtidigt har riksnivån sänkts påtagligt från 4,1 till 3,5 vårdplatser per 1 000 invånare.

Lansbokstav, se bilaga 4.

Riksgenomsnitt 4,1/1000 Inv

Riksgenomsnitt 3,5/1000 inv

Figur 16 Vårdplatstill— ' gång inom psykiatrisk vård per 1 000 invånare 1977 och 1981 efter kor- rigering för vårdplatser som tillkommer/avgår på grund av avtal och överenskommelser i för- hållande till riksgenom- snittet ( =100). Källa: ”Sjukvårdsresurser och vårdutnyttjande” (Soci- alstyrelsen redovisar 1981:1) och bearbetade

grunduppgifter från LKELP-82, rapport 4.

130 120 ' 110 100 90 80 70

All sluten

Kosi- Som nader kort vård (ej vård Inkl åld dags] v sid)

Figur 17 Jämförelser mellan Malmöhus läns landsting (M) (sned- streckat) med riket ( =100) samt högsta/läg- sta värden per verksam- het. Standardisering för skillnader i ålders- och könsstruktur. Indexvär- dena avser om ej annat anges 1980. Jämförelsen avser medeltal vårdade eller boendekostnader, besök i primärvård samt hälsoindikatorer

Psyk vild

SOU 1984:48% % % H 90 4 ' % / % .. % % Långv sjukd Dödlighet Späd!) död % % mvg-"m 313—$$ iallafall” 70 .a ». so

& & & &

19 21 41

Som Åld Service S::i Hem- Besök per långt hom bostäder vårdade! sjuk- Invånare hos sj vård boende vård- allmän— disir sköt

kostn läkare siuksk

ulaniör sjh

Jämfört med 1977 har Göteborgs kommun samt Blekinge, Kristianstads och Göteborgs och Bohus läns landsting ökat sin nivå väsentligt i förhållande till riksgenomsnittet medan Östergötlands, Södermanlands, Älvsborgs, Värm- lands, Västerbottens och Norrbottens läns landsting samt Gotlands kommun sänkt sin vårdplatstillgång i högre grad än övriga huvudmän.

Genom SPRI-studien 116/83 har mycket värdefull kompletterande infor- mation samlats om hur hälso- och sjukvårdens resurser utnyttjas.

I Figur 17 vari förhållandena i Malmöhus läns landsting särskilt redovisas är hämtad ur nämnda SPRI-publikation och illustrerar bland annat de stora spridningar som förelåg 1980 i konsumtionen av vård trots att ålders- och könsförhållandena i varje enskilt sjukvårdsområde beaktats. Data är självfallet inte direkt jämförbara eftersom SPRI-studien beträffande sluten vård avser medeltal vårdade. Trots olikheter i teknik rn m visar figurerna 13-17 att betydande skillnader föreligger i såväl vårdutbud som vårdkonsum- tion i landets olika sjukvårdsområden.

För att belysa förhållandena inom somatisk korttidsvård på en något högre detaljeringsnivå har vårdplatser respektive vårddagar per 100 000 invånare inom medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård i landets olika sjukvårds- områden beräknats för år 1970 respektive 1982 — dock utan justering för avtalsvård. Det bör observeras att posten ”övrigt”, d v 5 platser för allmän vård, intensivvård, konvalescentvård, tekniska platser m ni inte ingår. Resultaten redovisas i figurerna 18 A och B samt 19 A och B.

Tillgången på vårdplatser per 100 000 invånare inom medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård år 1970 respektive 1982 varierade avsevärt, som framgår av figur 18. Hos flertalet huvudmän har vårdplatstillgången

reducerats mellan 1970 och 1982 oberoende av utgångsnivån. Ett av undantagen är Hallands läns landsting, som tog ibruk det nya lasarettet i Varberg 1972/73.

Producerade vårddagar per 1000 invånare inom medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård hos de enskilda huvudmännen visas i figur 19. I drygt två tredjedelar av områdena har den medicinska korttidsvårdens omfattning mätt i vårddagar minskat — i vissa fall väsentligt — medan den kirurgiska korttidsvården med något enstaka undantag minskat mellan 1970 och 1982.

Eftersom figurerna 18 A och B samt 19 A och B skildrar vårdplatstillgångar och vårddagsproduktion utan att ta någon hänsyn till utomlänsvård och regionsjukvård måste skillnaderna huvudmännen emellan tolkas med beaktande av detta förhållande. Regionsjukvårdshuvudmännens stapelhöj- det blir genomgående för höga — särskilt de med litet eget befolkningsun- derlag och omfattande utomlänsvård — medan övriga huvudmäns staplar blir för låga.

I socialstyrelsens studier över kirurgisk vård och barnsjukvård har det emellertid varit möjligt att beräkna nettokonsumtion vårddagar på sjuk- vårdsområdesnivå. Utgångspunkten har varit specialstudier om utomläns— vårdens omfattning för 1975 respektive 1981. Bidraget av ”Kirurgisk länssjukvård” från övriga opererande regionkliniker inom områden med regionsjukhus har också beräknats.

Resultatet rörande den kirurgiska vården framgår av figur 20, som återigen bekräftar den minskande" trenden för vårddagar, oberoende av utgångsni- vån. Som tidigare är Hallands läns landsting ett undantag. Om 1981 års data för i varje sjukvårdsområde konsumerade vårddagar plottas mot vårdplats- tillgången justerad för avtalsvård visar bilden en mycket god korrelation mellan vårddagar och lokal vårdplatstillgång (figur 21). Här bör dock påpekas att någon justering för ålders- och könssammansättning inte gjorts. Det är dock notabelt att två områden med jämförelsevis ung befolkning (se vidare i bilaga 4) representerar ytterligheterna!

De egenkonsumerade vårddagarna för barnmedicinsk vård har endast beräknats för 1981. Dessa framgår av figur 22. Även inom denna specialitet kan stora skillnader mellan olika sjukvårdsområden noteras. För att illustrera sambandet mellan tillgången på vårdplatser och antalet vårddagar har motsvarande beräkning gjorts som för den kirurgiska vården (figur 23). Även inom denna specialitet är korrelationen mycket god.

Medlcinsk korttidsvård Lansbokstav, se bilaga 4- ANTAL VARDPLATSER/ . mace-mm 400 OMRÅDEN MED ÖVRIGA OMRÅDEN 400 REGIONSJUKHUS __ L.. 1970 3 0 350 . 1982 _] 5 l , * zoo lj ? ;) 300 i . - l l ' . . '! ! *] 250 ; . ' » 1 * 250 : i * i i j Fl F ll * l * - m ' , ' i 4 [ j" . ; * l ' 1 * ' » : zoo ' ; , ; i , . = j' 1 j * * | 200 i % ' i l i - j ! | ? i 150 i l * j , | ; 150 i - l ! , . » , » ; i ( iv * l l i I , , 100 l * | ; ' ' j ; | 1 100 i _ i * | i ,l i ' . so ' ! i 50 ABC EMMMOGTAC DFGHIKLNOPRSUWXYZBD Klrurgisk korttidsvård ANTAL VÅRDPLATSER/ ' - 100 ooo INVÅNARE ?ggggååaezmpiw OMRÅDEN MED ÖVRIGA OMRÅDEN 400 REGIONSJUKHUS 400 [] 1970 350 350 ' 1982 300 j— _l soo , __ _ . '] ' - *; . 250 % j . l F rl ? 250 i ' ; I ' r 3 l ? zoo ; j ' j ; 200 1 r 1 j . l * | : I * A | ! l ' i 150 ; | , * 3 150 l i | : | 1 l ' | I 1 | * 1 100 ; . , , _ | | i ' j , 100 . | ' i ' l ! * 1 * 50 | . , , ; ' ! 50 i ? i | J & | ABCEMMMOGTAC DFGHIKLNOPRSUWXYZBD Figur 18 Antal fastställda vårdplatser per 100 000 Figur 19 Producerade vårddagar per I 000 in- invånare år 1970 respektive 1982. Ej justerat för vänare är 1970 respektive 1982 fördelar per sjuk- vårdpla'tser som avgår/tillkommer enligt avtal vårdsområde. Ej justerat för vård enligt avtal

__.

Medicinsk korttidsvård LåmbOk—WV: se bilaga 4- ANTAL VARDDAGAR/ ANTAL VARDDAGAR/ 1000 |NvÅNARE 1000 INVÅNARE OMRÅDEN MED ÖVRIGA OMRÅDEN REGIONSJUKHUS *, . f 900 900 1 j [ 1970 l i 1932 .. aoo . ' 5 | 300 .. _ » l. 700 ! * " * 700 | _ ? , rj . soo _ . , * _ , 600 I 500 ' , ' ,! 500 400 , , . ' - _ 400 . i ? soo ' * , 300 200 . ' ! ' 200 l i 100 i ; , ' . 100 1 l ABCEMMMOGTAc DFGHIKLNOPRSUWXYZBD Kirurgisk korttidsvård ANTAL VARDDAGAR/ ANTAL VARDDAGAR/ 1ooo INVÅNARE 1000 |NvÅNARE OMRÅDEN MED ÖVRIGA OMRÅDEN _] REGIONSJUKHUS [ 1970 900 äl 900 P i | . 1982 aoo ! 3 _l. ' ) aoo ? , . . l _ : F , » t 1 i E ” 700 .,. . ; H*] WWW TF U 700 ' " l . . . l * 1 | i ' : ll * ll ! "'» l l " [ rj . * soc.! j 1, '; : ,.. soo *. , ; l l . ' , ] 3 ' 1 . * ' | . 1* : ' 1 500 , . 1 l ! j 1 j ; . . - 1 1 | 500 . l ; ; . . | , . a i ! ' ; . . . * 4oo ' 1 l l " i . '*» i * * j ' 400 . , , .* . = 1 , . l l l l . . 5.1 . * - * : aoo , ;; i , l 1 , ; g ; ! ,. ; j * , 300 i , j . : * », , i 1 . 1 j , » = i i . ; * 200 ! . 1 j . , .; l ' ! ' 5 200 * * *' ! . * ' | i > I j * I | ' ; ' i | ! ; '! 100 * , j | ? *. j * * j , . 1oo . - ' | . . * . | | » i j ' | ; 1 . ; l * , : , ?

ABCEMMMOGTAC DFGHIKLNOPRSUWXYZBD

ANTAL Länsbokstav, se bilaga 4. [1:1975 .:”Klrurgleklänssjukvård" VÅRDDAGAR/ 1000 INVÅNARE .:1981 600 OMR MED REGIONSJUKHUS ÖVRIGA OMRÅDEN . _. ! . s i | . 500 %s * s & l — & *»s & xs & i s * * .te—* ' 4oo & $& ] . . , 1 . soo . , , ' . l * . . j . l l 1 : zoo ' . . .; . ' . . ' j & | . 1oo . . | .' j . . . . å - Ae E_MMMO'TDFGHIKLNOPRSUWXYZBD

Figur 20 Egenkonsumtion (netto) per sjukvårdsområde år I 975 respektive 1981 uttryckt som antal vårddagar per 1 000 invånare. Totalt inom allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi (inklusive njurtransplantationer). Tillägg för s k ”kirurgisk länssjukvård” vid kirurgiska specialkliniker vid region-/undervisningssjukhus markeras särskilt. Källa: ”Allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi”. Socialstyrelsens PM 52/83.

Ant vpl per100000 Inv pel-tet mr meddelad/erhållen värd

Figur 2] Allmän, orto- pedisk och urologisk kirurgi. Vårdplatser/ vårddagar 1981. Justerat för vård enligt vissa av- tal. Källa: ”Allmän ortopedisk och urologisk kirurgi”. Socialstyrelsens PM 52/83.

Virdeeger netto per 1000 In.: ]uutoul mr meddelad/erhållen vård eemt 'klrurglek llueslukvhrd'

SOU 1984:48 Vårddagar/ 1 000 barn 0-14 år 600 500 F— 400 300 _ F"; 200 E i _ 100 |

AB c E

I]

]

MMMOG TAC D

3

s

m_s?

Ts

x—ss

Länsbokstav, se bilaga 4.

["'"]

! meddelad Vård

erhållen vård

W

&

% %

r—ss z_sss &

!!!—S

ss x—s *—& N_s 8—&

0 'U :: c 5

Figur 22 Producerade och beräknade egenkonsumerade vårddagar på barnmedicinsk klinik per 1 000 barn (0-14 år) 1981. Källa: ”En studie av barnsjukvård”. Socialsty-

relsens PM 69/84 .

ANTAL FASTSTALLDA VÅRDPLATSER PER 100 000 BARN 0714 ÅR JUSTERAT FOR MEDDELAD/ ERHALLEN VÅRD

Figur 23 Förhållandet mellan antalet vårdplatser (netto) och antalet vård- W dagar (netto) vid barn- medicinska kliniker 1981. Källa: ”En studie av barnsjukvår ”. Social- styrelsens PM 69/84

>o

. Områden med regionsjukhus A Övriga områden

ANTAL VÅRDDAGAR NETTO PER 1 000 BARN o-14 ÅR JUSTERAT FÖR MEDDELAD/ERHÅLLEN VÅRD ENLIGT AVTAL

Figur 24 Förändringen av antalet radiologiska undersökningar per 1 000 invånare mellan 1977 och 1980 per sjukvårds— område (inklusive privat vård och dispensärer). Källa: ”Radiologi, rönt- gen—ultraljud-isotoper. ” Socialstyrelsens PM 41/ 83

Antal under— sökn. per 1000 mv Områden med

regionsjukhus

1000 900 800 700 600 500 400 300 200

Även inom det medicinska serviceområdet finns det betydande skillnader på Sjukvårdsområdesnivå. Som framgår av studien över radiologisk verk- samhet (PM 41/83) utfördes i genomsnitt år 1980 i hela landet 534 radiologiska undersökningar per 1 000 invånare (inklusive verksamheten vid dispensärer och i privat vård) varav 430 vid akutsjukhusen. Antalet undersökningar vid akutsjukhus, sjukhem, och vårdcentraler varierade nämnda år från drygt 600 undersökningar per 1 000 invånare (Malmö och Göteborgs kommuner samt Uppsala läns landsting) till under 400 (Älvsborgs läns landsting och Gotlands kommun). Röntgendiagnostik i privat regi bedrivs i huvudsak i Stockholm, Göteborg, Malmö och Uppsala, vilket medför att undersökningsfrekvenserna ökar påtagligt särskilt i Malmö- och Stockholmsområdena. En del av de undersökta patienterna kommer dock från andra sjukvårdsområden, vilket bör beaktas då figur 24 nedan studeras.

Redovisade variationer i undersökningsfrekvenser mellan olika sjukvårds- områden har funnits länge. I figur 24 görs en jämförelse mellan 1977 och 1980 beträffande totalvolymen undersökningar per 1000 invånare (inklusive privat vård och dispensärer). Trots att undersökningsfrekvensen i flertalet sjukvårdsområden har sjunkit mellan 1977 och 1980 är skillnaderna mellan olika sjukvårdsområden under de studerade åren i stort sett av samma omfattning.

.. _ Länsbokstav, se bilaga 4. Ovriga omraden

MlNSKNING 1977—1980

' ÖKNING1977 —1980

ABCEMMMOGTAC DFGHIKLNOPRSUWXYZBD RIKET

Av såväl förstudien som efterföljande rapporter och andra undersökningar framgår att det är valet av vårdorganisation och tillgången på resurser för sluten vård som tycks ha störst betydelse för vårdkonsumtionens och driftkostnadernas storlek. Sådana faktorer som sjukdomspanorama, lev- nadsvanor, attityder till vård, sociala, demografiska och geografiska förhållanden synes vara av mindre betydelse för att förklara registrerade skillnader i sjukvårdsutnyttjandet på Sjukvårdsområdesnivå. En del av skillnaderna torde dock sammanhänga med svårigheterna att snabbt anpassa sjukvården till ändrade förutsättningar för vårdens organisation och dimen- sionering. Förändrade ekonomiska och regionalpolitiska förhållanden och befolkningsomflyttningar måste bland annat beaktas då jämförelser görs mellan lokalt tillgängliga vårdresurser och hur dessa utnyttjas. 1970-talets sjukvårdsplaner för 80—talet och därav genererade beslut och åtgärder torde ha utgått från ej helt realistiska befolkningsantaganden i en hel del fall.

I syfte att belysa resursernas betydelse för bland annat vårdkonsumtionen har i tidigare omnämnd förstudie två grupper sjukvårdsområden jämförts med utgångspunkt i förhållanden giltiga för år 1977 — en med hög (MAX) och en med låg (MIN) tillgång på vårdplatser för somatisk korttidsvård. Dessa har därefter jämförts med avseende på flera variabler. Vid dessa studier har i regel endast sjukvårdsområden utan regionsjukhus tagits med. Detta kan ha medfört att de särskilda problem som belastar vården i storstäderna med bland annat en stor andel alkohol— och narkotikamissbru— kare, inte slår igenom i analyserna.

Resultaten sammanfattas i tabell 25. Antalet vårddagar var som framgår större i MAX-gmppen än i MIN- gruppen. Däremot utnyttjades vårdplatserna betydligt effektivare i MIN- gruppen. Någon skillnad i antal besök i öppen vård fanns inte mellan de båda grupperna.

När det gäller konsumtion av läkemedel, sjukpenningfall och tumörfrek- vens fanns det inte några avgörande skillnader mellan grupperna. Samma gäller beträffande dödsfallsfrekvens eller dödsorsaker.

Antalet förtidspensionerade var emellertid betydligt större i MAX- gruppen liksom antalet sjukpenningdagar.

En naturlig fråga är om det var olikheter i befolkningens ålderssamman- sättning och sjukdomspanorama, som låg bakom de stora skillnaderna i vårdens omfattning. När det gäller ålderssammansättningen var förhållan- dena i de landsting, som ingick i MAX- MIN-grupperna snarast mer gynnsamma ur vårdsynvinkel i områden med större tillgång på vårdplatser. I förstudien har det inte noterats några säkra belägg för avgörande skillnader ifråga om sjukdomspanorama. Trots detta fanns Omkring 20 procent fler vårdplatser i MAX-gruppen jämfört med MIN-gruppen för somatisk korttidsvård.

Dessa skillnader ut jämnades inte av resurser inom alternativa vårdformer. Någon kompensation för en lägre tillgång på vårdplatser inom somatisk korttidsvård i form av större antal vårdplatser inom långtidsvård har inte kunnat noteras. Gjorda iakttagelser måste givetvis tolkas med stor försik— tighet, då eventuella resursskillnader inom tex primärvården och den primärkommunala sektorn inte kunde studeras i förstudien, vilket är av stor betydelse i sammanhanget.

Tabell 25 Sammanfattande jämförelse mellan MAX- och MIN-grupperna för år 1977 . (Samtliga variabler per 1 000 invånare om ej annat anges)

MAX MIN Diff i % UTGÅNGSPUNKT Vardplatser inom somatisk j akutsjukvård 5,9 4,7 20 BAKGRUNDSFAKTORER Antal akutsjukhus (per 100 000) 1,6 1,4 Tätortsgrad (1) 74,3 71,8 Avståndskoefficient , Sluten vård (x) 870 490 Öppen vård (x) 1 860 1 200 Andel invånare över 65 år(%) 15,8 16,3 " 75 år(Z) 6,1 6.4 VÄRDRESURSER Vårdp1atser inom somatisk långtidssjukvård 6,2 5,3 6 Hemsjukvårdsbidrag 6,7 4,2 37 Legitimerade läkare 1,20 1,23 —2 Driftkostnader vid sjukhus 2 700' 2 440' 9 utanför sjukhus 410' 380' 6 VÅRDKONSUMTION m m vårddagari somatisk korttidsvard 1 530 1 390 8 Vårddagarg somatisk långtidsvard _ 2 080 1 890 8 Varddagar per Vårdplats, korttidsvård 259 296 —14 långtiddssjukvård 335 326 2 Läkarbesök,somatisk korttidsvård 2 100 2 100 o Läkemedelsförsäljning 353 358 —1 INDIKATORER PÅ HÄLSOTILLSTÅND Förtidspension 34 28 17 Nyupptäckta tumörer 3,6 3,4 Dödsfall 11,6 11,6 0 Sjukpenningfall 1,3 1,3 0 Sjukpenningdagar 21,4 20,4 7

Källa: Socialstyrelsen redovisar 1981:1, sid 100.

Resultaten från förstudien bekräftas dock i hög grad av publicerade data avseende år 1980 i SPRI-studien ”Hur utnyttjas hälso— och sjukvårdens resurser — en analys av landstingens verksamhet” (projekt 3120) ur vilken tidigare visad figur 17 är hämtad. Till skillnad från förstudien har bland annat primärkommunernas äldreomsorg inkluderats i SPRI:s rapport. Till detta kommer att ålders- och könsstandardisering genomförts varigenom effekten av variationer i dessa avseenden eliminerats.

8.2. Kommunnivå

Jämförelser på Sjukvårdsområdesnivå indikerar betydande skillnader. Flera studier har visat att konsumtionen av sluten vård inom ett enskilt sjukvårdsområde kan uppvisa betydande variationer när jämförelser görs på kommunnivå. Data finns tillgängliga, bland annat från Göteborgs och Bohus, Hallands och Skaraborgs läns landsting. Ur "Vård på lika villkor?” (Socialstyrelsen redovisar 198316) har nedanstående uppgifter hämtats. Studien avser förhållanden i Hallands läns landsting. Kungsbacka, Varbergs och tre fjärdedelar av Falkenbergs kommun betjänas från Varbergs lasarett medan resten av Falkenbergs samt Halmstads, Hylte och Laholms kommun- er betjänas från Länssjukhuset i Halmstad (figur 25).

TätortsgraddI ) i procent (1975)

Kommun procent I K ungsbac ka | ___—__

. (42,9. ; Halmstad 86 Laholm 50 Hylte 59 Falkenberg 61 Varberg 68 Kungsbacka 53

Norra distrikts- förvaltningen

Falkenberg (H'Zl '— (3u,s. ) _ '»! I, '. T" T | * '.. I I . Halmstad I (75,7) __ _; l '. Södra distrikts- ,- ' ' I .. . ! forvaltmngen .' ', Laholm . (21.0) ; . ' | I "

1)Med tätortsgrad avses den procentuella andel av befolkningen som bor i en tätort. Tätort definieras som en hussamling med minst 200 invånare såvida inte avståndet mellan husen överstiger 200 meter.

Figur 25 Kommun- (mot- svarar område för hälso- och sjukvårdsdirektian) och dirtriktsindelning, Hallands läns landsting. Inom parentes anges tusental invånare 1979. Källa: ”Vård på lika villkor” (Socialstyrelsen redovisar 1983:6).

För att kunna göra jämförelser har åldersstandardisering genomförts med länet som riktmärke. I tabell 26 finns den totala somatiska korttidsvården 1979 både för vårdtillfällen och vårddagar redovisade i form av faktiska och förväntade tal efter ålderskorrigering.

Tabell 26 Den somatiska korttidsvårdens faktiska och förväntade fördelning kommun- vis i Hallands läns landsting (inklusive utomlänsvård och lokal korttidsvård i Kungsbacka och Falkenberg) 1979. Indirekt standardisering för ålder !

ron-un vlnmturm ! taktiska VÅRIDAGAR s faktiska Fak— För— av för— Fak— För— av för— tiska väntade väntade tiska väntade väntade Hallstad 10 266 10 468 98 93 949 94 962 99 Llholl 2 443 2 901 84 24 153 28 893 84 Hylte 1 282 1 788 73 12 774 16 152 79 Falkenberg 5 015 I 945 101 45 727 (6 592 97 Varberg 7 529 6 039 125 66 204 55 005 120 Kungsbacka 4 872 5 277 92 41 506 42 837 97

Källa: "Vård på lika villkor”, (Socialstyrelsen redovisar 198326).

Som framgår av tabellen var det totala vårdutnyttjandet 1979 drygt 50 procent högre i Varbergs kommun än i Hylte. Även Laholm visade lågt vårdutnyttjande medan övriga tre kommuner låg ganska nära förväntat värde. i

För specialiteter som finns både i Varberg och Halmstad var mönstret ; genomgående det samma som totalbilden eller to ut mer uttalat. Detta ; framgår av tabellerna 27-29 där vårdtillfällen och vårddagar redovisas för ] allmän internmedicin, gynekologi respektive allmän och ortopedisk kirurgi.

För de kliniker som bara finns i Halmstad var vårdutnyttjandet 1979 högst i Halmstads kommun, vilket exemplifieras med uppgifter rörande barnmedi- cin, tabell 30.

! Tabell 27 Internmedicinsk vårdkonsumtion 1977 och 1979 i Hallands kommuner l inklusive utomlänsvård (direkt standardisering för ålder och kön — länets befolkning standardpopulation) (

Kommun Vårdtillfällen Vårddagar

per 1 000 invånare per 1 000 invånare 1977 1979 1977 1979 Halmstad 29 30 469 362 Laholm 20 26 254 313 Hylte 18 23 233 239 Falkenberg 28 28 376 323 Varberg 37 39 494 513 Kungsbacka 30 32 419 490

Källa: "Vård på lika villkor", (Socialstyrelsen lredovisar 1983z6).

Tabell 28 Gynekologisk vårdkonsumtion 1977 och 1979 i Hallands kommuner inklusive utomlänsvård (direkt standardisering efter ålder och kön — lånets befolkning standardpopulation)

Kommun Vårdti 1 lf ål len Vårddagar

per 1 000 invånare per 1 000 invånare 1977 1979 1977 1979 Halmstad 15 14 100 77 Laholm 13 14 84 71 Hylte 15 13 97 54 Falkenberg 15 16 95 87 Varberg 25 27 142 139 Kungsbacka 14 16 83 99

Källa: "Vård på lika villkor", (Socialstyrelsen redovisar 1983:6).

Tabell 29 Allmiinkirurgisk och ortopedisk vårdkonsumtion 1977 och 1979 i Hallands kommuner inklusive utomlänsvård (direkt standardisering for ålder och kön — länets befolkning standardpopulation)

Kommun Vårdti 1 lf äl len värddagar

per 1 000 invånare per 1 000 invånare 1977 1979 1977 1979 Halmstad 40 42 458 419 Laholm 31 31 379 340 Hylte 32 35 331 365 Falkenberg 43 46 472 456 Varberg 61 72 581 646 Kungsbacka 40 43 450 447

Källa: "Vård på lika villkor", (Socialstyrelsen redovisar 1983z6).

Tabell 30 Barnmedicinsk vårdkonsumtion 1977 och 1979 i Hallands kommuner inklusive utomlänsvård (direkt standardisering för ålder och kön — länets befolkning standardpopulation)

Kommun Vårdti l lf äl len Vårddagar

per 1 000 invånare per 1 000 invånare 1977 1979 1977 1979 Halmstad 10 10 61 65 Laholm 8 8 48 52 Hylte 7 8 35 66 Falkenberg 9 8 57 57 Varberg 5 6 29 49 Kungsbacka 6 7 30 29

Källa: "Vård på lika villkor”, (Socialstyrelsen redovisar 1983:6).

De gjorda observationerna i Hallands läns landsting har analyserats på olika sätt. Patienter med långa vårdtider har specialstuderats liksom tillgång på resurser inom äldreomsorgen i olika former. En mycket begränsad förklaring kunde härigenom skönjas för Varberg. Alla tillgängliga register

ner på kommunnivå om hälsoläge, socioekonomiska förhållanden, livsstil m m har också studerats. Genomgående fann man att Varbergs kommun vid denna genomgång oftast har genomsnittliga värden. Den höga vårdkonsum- tionen i kommunen 1979 kunde således inte hänföras till specifika förhållanden belysta genom studerade variabler.

Liksom andra studier antyder följaktligen även denna att storleken på respektive närheten till resurser har den mest avgörande betydelsen för konsumtionen av sluten somatisk korttidsvård, i varje fall med de förhållan- den som varit aktuella i de landsting som studerats hittills.

9. Skillnader på diagnos — och åtgärdsnivå

Betydande variationer på såväl sjukvårdsområdes — som kommunnivå — har redovisats i det föregående kapitlet när vårdresurser och vårdutnyttjande studerats i termerna vårdplatser, vårdtillfällen och vårddagar. Även efter ålders- och könsstandardisering kvarstår observerade skillnader i hög grad. Genom socialstyrelsens vårdkonsumtionsstudier har på motsvarande sätt kunnat visas att det föreligger stora skillnader i såväl terapeutiska som diagnostiska åtgärder när jämförelser görs mellan olika sjukvårdsområden alternativt mellan olika kliniker. Även betydande förändringar i vårdpano- ramat kan iakttas i det korta perspektiv som hittills varit tillgängligt för studium via den centrala patientstatistiken. Eftersom det här skulle föra för _ långt att ge ett stort antal konkreta exempel väljes i stället att göra utdrag ur vissa sammanfattningar och kommentarer ur olika publicerade rapporter från projektet ”Vårdresurser och vårdutnyttjande”.

Ur förstudiens kapitel 7 om kvinnosjukvården (Socialstyrelsen redovisar 1981:1) hämtas följande citat från sidorna 209-210:

”Studien visar, att frekvensen operationer i öppen vård (framför allt legala aborter och skrapningar) har ganska stor effekt på intagningsfrekvensen i sluten vård. Det tycks finnas ett visst samband mellan tillgången på vårdplatser och benägenheten att utföra de legala aborterna i sluten vård. Vissa sjukvårdsområden med relativt många gynekologiska vårdplatser i förhållande till den kvinnliga befolkningens storlek, gjorde nämligen en större andel av de legala abonema i sluten vård än områden med få vårdplatser. Samma tendens kunde påvisas även för skrapningar." ”Gynekologiska operationer gjordes i mycket växlande frekvens i olika sjukvårdsom- råden. Framför allt gällde detta bukoperationer, laparoskopier och skrapningar — i mindre utsträckning vaginala plastiker. Indikationerna för många typer av ingrepp tycks vara långt ifrån enhetliga. ' På den obstetriska sidan var vårdkonsumtionen betydligt mindre korrelerad till antalet vårdplatser per 1 000 kvinnor än inom gynekologin. I stället fanns — som väntat — ett starkt samband mellan intagningsfrekvens och antalet förlossningar. Sjukvårdsområ- den med många förlossningar per obstetrisk Vårdplats hade i regel också många intagningar och många vårddagar per 1 000 kvinnor.”

I studien om allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi (Socialstyrelsens PM 52/83) har utvecklingen beträffande vårdens innehåll, iakttagna skillnader och förändringar beskrivits på följande sätt (sid 223-226):

"En betydande förskjutning av arbetsuppgifter mellan de tre aktuella specialitetema har successivt ägt rum under 70-talet. Vid sjukhus med ortopedkirurgisk respektive

urologisk klinik har frakturkirurgin respektive tyngre urologi i hög grad lämnats över från allmänkirurgin till nämnda kliniker. Till detta kommer att specialister inom ortopedisk respektive urologisk kirurgi anställts vid kirurgkliniken vid många av de sjukhus som saknar kliniker för dessa specialiteter. Dessa ortopeders och urologcrs verksamhet blir härigenom i flertalet fall formellt registrerad som allmänkirurgisk vård." ”Den minskade volymen allmänkirurgisk vård återspeglas i diagnosstudien, framför allt genom att vård vid flertalet kirurgiska bukåkommor vid icke maligna diagnoser minskat. Särskilt påtaglig är minskningen vid gallstenssjukdomar och magsår. Dessutom registreras en minskning vid struma. Genom de förkortade medelvårdti— derna har volymen vårddagar genomgående minskat. Vid studerade maligna diagnoser har vårdens omfattning i stort sett varit oförändrad eller lätt ökad under perioden frånsett bröstcancer och grovtarmscancer, som visar en betydande ökning. Vård för prostatasjukdomar visar liksom delar av frakturvården en ökning, vilket är betydelsefullt då dessa har en relativt sett stor omfattning. Den ”akuta bukkirurgin" svarar för en tämligen liten del av den totala kirurgiska vården. Förändringen av den allmänkirurgiska operativa verksamheten följer i stort samma mönster som beskrivits ovan. Vissa typer av ingrepp har således antalsmässigt minskat drastiskt, tex gallstensoperationer. Även antalet magsårsoperationer har minskat, förutom att en förskjutning har skett från resektioner till vagotomier. Å andra sidan har det för vissa tyngre ingrepp, t ex grovtarmsresektioner, skett en förskjutning uppåt i åldrarna, så att andelen äldre som opererats har ökat. Ett exempel på en tung operativ verksamhet, där det skett en frekvensmässig ökning, är arteriell kärlkirurgi. Stora variationer kan oftast noteras mellan olika sjukvårdsområden när faktiskt antal vårdtillfällen ställs i relation till förväntat antal. Vård vid ”akutdiagnoser" visar i regel de minsta skillnaderna, medan däremot spridningen är stor för flertalet studerade cancerdiagnoser. I vilken grad vård vid annan klinik i sistnämnda fall förklarar skillnaderna har endast studerats ett år, utan att man fann att sådan vård utjämnade skillnaderna. En viss överensstämmelse mellan lokal cancerincidens och kirurgisk vårdkonsumtion har kunnat iakttas. Nivån vårdtillfällen/vårddagar vid gallstenssjuk- dom visar ett med operationsfrekvensen sammanfallande mönster. Medelvårdtiderna för de studerade diagnoserna visar variationer, som i vissa avseenden är anmärkningsvärt stora. En generell minskning av medelvårdtiden under perioden har noterats. Mycket stora skillnader mellan vissa sjukvårdsområden kvarstår dock för en del diagnoser, framför allt cancerdiagnoser med långa medelvårdtider. Detta förhållande är svårtolkat. Skiftande policy och praktiska förutsättningar i fråga om eftervård kan här vara en del av förklaringen. Inom ortopedkirurgisk verksamhet har en ökning av antalet operationer noterats för flera typer av ingrepp, framför allt för delar av frakturkirurgin och den rekonstruktiva ledkirurgin. En förskjutning har även skett mellan allmänkirurgiska och ortopedki- rurgiska kliniker så att ortopedkirurgiska ingrepp i allt högre grad görs vid ortopedkirurgiska kliniker. Vid slutet av 1970-talet utfördes emellertid nästan en tredjedel av den ortopedkirurgiska vården vid allmänkirurgiska kliniker. Vid många av dessa fanns emellertid specialister i ortopedisk kirurgi. Antalet operativa ingrepp på prostatakörteln — både för hyperplasi (förstoring) och cancer — har under perioden ökat. Detta gäller såväl vid urologkliniker som allmänkirurgiska kliniker. Ökningen sammanhänger med införandet av transuretral teknik, som tillåter ingrepp i högre åldrar. I vilken utsträckning policyförändn'ngar, ändrad sjuklighet eller det ökande antalet äldre i befolkningen förklarar förändringarna i operationsfrekvens under perioden kan inte utläsas ur det statistiska materialet. För gallstenssjukdom har emellertid samtidigt skett en minskning av antalet röntgenundersökningar, vilket kan tyda på en minskad sjuklighet. Förutom förändringar i operationsfrekvenser över tiden har anmärkningsvärda

variationer noterats mellan sjukvårdsområden och mellan olika typer av sjukhus. Variationerna mellan sjukhustyper kan hänga samman med resursskillnader, förän- dringar i operationsteknik och ändrad indikation för ingrepp. Förändringarna sker på olika sätt och med varierande hastighet i olika delar av landet. Utvecklingen beträffande transuretrala prostataingrepp exemplifierar detta. Ett annat exempel är magsårsoperationer, där antalet och andelen vagotomier först ökade vid regionsjuk- husen och därefter vid läns- och länsdelssjukhusen. Den lägre frekvensen gallopera- tioner inorn regionsjukhusens närupptagningsområden, jämfört med vad som registrerats för läns- och länsdelssjukhusen, kan vara uttryck för olika policy beträffande operationsindikation.”

Ur studien om barnsjukvård PM 69/84 har följande utdrag beträffande vårdens innehåll gjorts ur sammanfattningen:

Förskjutningar har skett i antal vårdtillfällen mellan olika diagnosgrupper. Generellt har antalet vårdtillfällen sjunkit för lindrigare infektionssjukdomar, medan andra grupper, såsom barn med uppfödningssvårigheter, diabetes och astma, har fått ett i hög grad ökat antal. Inom andra grupper har det inte skett några större kvantitativa förändringar, men däremot förskjutningar inom gruppen mot tyngre fall. Detta gäller framför allt barn med tumörsjukdomar och för tidigt födda barn. Stora skillnader i intagningsfrekvens har noterats mellan olika sjukvårdsområden. Detta gäller framför allt sådana diagnoser där indikationerna för inläggning kan vara relativa, tex vissa infektionssjukdomar och vård av nyfödda. För vissa diagnosgrupper beror detta sannolikt på skilda lokala vårdtraditioner, men säkert också på varierande resurstillgång. För en del diagnosgrupper, tex nyföddhetsdiagnoser, är skillnaderna anmärkningsvärt stora. En förklaring härtill kan vara olika diagnoskriterier och olika indikationer för överföring från BB till barnavdelning." Den medicinska och tekniska utvecklingen har möjliggjort meningsfull behandling av svårare fall än tidigare, tex av barn med olika maligna sjukdomar samt nyfödda, framför allt de för tidigt födda. För dessa grupper har chanserna till överlevnad dramatiskt förbättrats. Därtill kommer den ökade satsningen på behandlingen av bland annat allergiska, neurologiska, kardiologiska, enkokrina samt psykosomatiska sjukdomar. Genom att vårdtiderna förkortats har intensiteten i vården ökat. På grund av den generellt högre vårdtyngden i början av en vårdperiod har därigenom kraven på omvårdnad ökat. En fråga av stor kvalitativ betydelse är i vilken grad barn som behöver sluten vård vårdas på barnkliniker. Sådan samordnad vård förekommer i mycket varierande omfattning i olika områden. Fortfarande vårdas cirka 40 procent av barnen på annan klinik än barnklinik. Det är angeläget att den påbörjade utvecklingen att sammanföra barn till barnklinikerna, som har för barn anpassade vårdbetingelser (lekterapi, skola, barnutbildad personal etc), fortsätter, då detta har stor psykologisk betydelse. Självfallet får dock en sådan samordning inte medföra kvalitativa försämringar i den specialiserade vården. Detta medför höga krav på personalen, framför allt sjukskö- terskorna.

Inom vissa områden är den slutna vården förhållandevis stor för många diagnoser. Vad som är optimalt i fråga om vårdresurser och vårdutnyttjande, dvs vårdens effektivitet, kan dock inte utläsas ur denna studie. Vissa barnkliniker har dock ett patientunderlag som är i minsta laget för ett optimalt personalutnyttjande. Därigenom påverkas också möjligheterna att upprätthålla tillräckliga kunskaper och följa utvecklingen beträffan- de diagnos och terapi av ovanliga sjukdomstillstånd. Föräldrars medverkan i den slutna vården innebär stora psykologiska fördelar för barnen och är en förutsättning för god omvårdnad. Föräldrarna kan i viss utsträckning göra aktiva vårdinsatser, men kräver å andra sidan själva stöd och hjälp och har därtill ett stort behov av information, varför man som regel inte kan räkna med att

vårdpersonalen avlastas genom föräldrars närvaro. Föräldramedverkan i vården har i under senare år ökat avsevärt men fortfarande saknas på vissa håll möjligheter till , sådan medverkan, när barn vårdas på andra kliniker än barnkliniker. Det är av stor , vikt att alla barn och föräldrar ges samma möjlighet i detta avseende och att påbörjad ! utveckling fortsätter." Det är svårt att bilda sig en klar uppfattning om den framtida utvecklingen inom * barnsjukvården. Den medicinska och tekniska utvecklingen kan dock förväntas ( fortgå. Denna har hittills möjliggjort meningsfull behandling av allt svårare * sjukdomar. Detta i sin tur kan innebära att andelen barn med absoluta behov av sluten * vård ökar, samtidigt som vissa medicinska framsteg troligen kommer att medföra förenklad behandling och minskat vårdbehov. Dessa tendenser kan medverka till att utjämna nuvarande skillnader i vårdkonsumtion, åtminstone mellan kliniker på samma vårdnivå. Ett ökat vårdprogramarbete kan genom sin vägledande karaktär leda till utjämningari vårdutnyttjandet. Inom barnmedicinen har redan visst sådant arbete bedrivits, t ex när det gäller neonatologi, diabetes, allergologi och onkologi, Även utredningar av detta slag kan ha en utjämnande effekt, genom att diskussioner startas och rutiner sätts i fråga. , De ökade möjligheterna att behandla olika typer av svåra och/eller kroniska sjukdomar torde medföra att antalet patienter med behov av långvarig uppföljning ökar. Dessa grupper kan komma att öka belastningen såväl i sluten som i öppen vård. Om nativiteten fortsätter att sjunka kan dock detta bidra till ett minskande behov av barnsjukvård. Att barns sociala villkor i hem och familj kan påverka benägenheten att söka vård är klart visat och där har föräldrars kunskaper och attityder en stor betydelse. De rent ekonomiska faktorerna tycks däremot inte spela någon större roll, men med osäkerheten om den socioekonomiska utvecklingen i landet är det framtida behovet av vård på den grunden svårt att förutse."

Inom det medicinska serviceområdet har hittills endast områdena röntgen- ultraljud-isotoper varit föremål för en mer ingående granskning. Ur studiens kapitel 13 med sammanfattande konklusioner och förslag (socialstyrelsens PM 41/83) har följande hämtats:

”Det totala antalet rent röntgendiagnostiska åtgärder kommer sannolikt att fortsätta att minska på samma sätt som illustrerats i kapitel 4 med appendix för perioden 1970 till 1980/81. Å andra sidan har parallellt med denna minskning etablerats nya metoder inom avdelningarna för diagnostisk radiologi såsom datortomografi, endoskopi, isotop- och ultraljudsundersökningar, vilka bl a av klassifikationsskäl redovisats ofullständigt i produktionsstatistiken." "Den konventionella röntgendiagnostiken drar störst andel av kostnaderna för diagnostisk radiologi. 80 procent av redovisade åtgärder omfattar undersökning av skelett, rörelseorgan, lungor och hjärta. I kapitel 4 med appendix har redovisats data om undersökningsfrekvenser i landets olika sjukvårdsområden. Av dessa data framgår att det finns mycket betydande skillnader för flertalet vanliga röntgenåtgärder. Vissa variationer måste självfallet förekomma bl a med hänsyn till skillnader i ålderssam- mansättning och hälsoläge i landets olika sjukvårdsområden. Nuvarande storlek på skillnaderna förefaller emellertid inte kunna förklaras på detta sätt. En första åtgärd för att begränsa undersökningsvolymen och påverka kostnadsutvecklingen bör därför

* var att sänka frekvensen av vissa vanligt förekommande undersökningar i de _ sjukvårdsområden som 1980/81 uppvisade höga nivåer.

*» Den tekniska och metodologiska utvecklingen har medfört en kontinuerlig förändring inom undersökningspanoramat, som visats i kapitel 4 med appendix. Detta behöver

inte påverka det totala antalet åtgärder påtagligt, men kan antingen frigöra eller ställa ökade krav på resurser. Nya/alternativa tekniker har redan lett till snabbare diagnostik och därmed förkortade vårdtider eller poliklinisk utredning i ökad omfattning. Vidare har diagnostiken fått förbättrad kvalitet och blivit skonsammare för patienterna. Samtidigt har omfattningen av terapeutiska åtgärder utförda av radiologer ökat i betydande grad. I kapitel 7 har den tekniska och medicinska utvecklingens konsekvenser för diagnostik och terapi inom olika organområden ingående diskute- rats. Som framgår av detta kapitel och kapitel 11 kan betydande omstruktureringar såväl inom som utanför avdelningarna för diagnostisk radiologi förväntas ske under 1980-talet. För att såväl bibehålla som förbättra resursutnyttjandet fordras en effektiv styrning av utredningsgångar och av de terapeutiska åtgärder som kan genomföras på eller i samverkan med de radiologiska avdelningarna. Vidare medför utvecklingen inom de ekonomiska ramar som är att förvänta att arbetsfördelningen mellan olika typer av sjukhus måste klargöras tydligare, vilket behandlats i kapitel 11. Utnyttjandet av alternativa/nya tekniker kommer att leda till att antalet konventio- nella röntgenundersökningar inom övre delen av magtarmkanalen, lever/gallvägar och urogenitalorgan även fortsättningsvis kommer att minska och i varierande omfattning ersättas av endoskopiska undersökningar, ultraljud- och datortomografiska undersök- ningar. Isotopdiagnostiken kommer framför allt att kunna ersätta konventionella skelettundersökningar främst vid tumör/metastasmisstanke men också vid vissa andra frågeställningar. Inom centrala nervsystemet kommer en mer generell tillämpning av datortomografi att ytterligare sänka frekvensen konventionella neuroradiologiska åtgärder. Bland specialundersökningar väger angiografierna tyngst ur resurssynvinkel. Flertalet sådana undersökningar visar en minskande frekvens, vilket har lett till att kostnaderna per undersökning sannolikt stigit vid många sjukhus. Vidare innebär utvecklingen risk för att undersökningsunderlaget vid relativt många avdelningar inte räcker till för att bibehålla tillfredsställande teknisk och diagnostisk säkerhet. Hittillsvarande utveck- ling leder logiskt till att angiografierna koncentreras till region- och länssjukhus. En sådan omstrukturering av angiografiverksamheten kommer sannolikt genom skärpta indikationer att leda till fortsatt sjunkande undersökningsvolym med undantag för hjärt- och vissa kärlundersökningar. Samtidigt torde terapeutiska angiografiska åtgärder, tex vidgning av förträngda kärl, att öka. I vilken grad angiografiska undersökningar med konventionell teknik kommer att ersättas av digital angiografi är ännu svårt att överblicka. Om denna teknik visar sig vara effektiv och ha liten komplikationsrisk är det inte osannolikt att indikationerna måste omprövas och att digital angiografi bör föras ut till större länsdelssjukhus."

Fortsatta studier kommer med all sannolikhet att visa likartade förhållanden när korttidsvården i övrigt granskas med stöd av patientstatistiken.

10. Sammanfattande kommentarer till kapitlen 7, 8 och 9

När det gäller sjukvårdskonsumtion är det således uppenbart att resurser och organisation är mer utslagsgivande i dagsläget än åldersfaktorn. Detta stöds också av att hittills genomförda, relativt översiktliga, analyser av variationer i sjukdomspanoramat inte har kunnat visa på avgörande skillnader i sjuklighet och fördelning av sjukdomar mellan olika sjukvårdsområden som förklaring till iakttagna skillnader i vårdutnyttjande. En mer ingående analys är dock nödvändig för att klarlägga eventuella samband.

Även användandet av röntgendiagnostiken visar stora skillnader. Dessa torde till stor del bero på skiftande kliniska rutiner. Någon annan förklaring är svår att finna till variationer på över 100 procent mellan olika sjukvårdsområden när det gäller vissa typer av undersökningar.

Också köerna till den slutna vården uppvisar stora skillnader mellan olika sjukvårdsområden och olika kliniker. Dessa kan inte förklaras av olikheter i befolkningsstruktur eller vårdplatstillgång. En tänkbar förklaring kan vara skiftande tillgång till andra resurser, tex operationskapacitet, anestesiper- sonal och postoperativa resurser. Mycket talar för att det som kan kallas vårdpolicy förklarar en stor del av variationerna. (Med vårdpolicy avses här främst personalens, kanske i första hand läkarnas, bedömning av hur tillgängliga resurser bör användas.)

Konsumtionen av sjukvård i relation till åldern beskriver vanligen en U-formad kurva. Vårdutnyttjandet sjunker efter de första levnadsåren och stiger från omkring 30-årsåldem. Speciellt påtagligt blir detta för vårddags- konsumtionen, eftersom vårdtiderna i allmänhet blir längre vid stigande ålder. Denna kunskap utgör en av grundstenarna i den pågående debatten om sjukvården och dess behov av resurser under 1980-talet. Som exempel på detta redovisas i tabell 31 vårdkonsumtionen i Uppsalaregionen år 1977 med fördelning på olika åldersgrupper.

Tabell 31 Vårdkonsumtion inom olika åldersgrupper. Uppsalaregionen 1977 (PAS). Sluten somatisk korttidsvård (exklusive förlossningsvård)

Totalt 0—14 15—44 105-64 65-74 75-

Vårdtillfällen/IOOO inv11+8 100 102 161 258 371 Varddagar/IOOO inv 1 4106 458 620 1 661 3 325 6 218

Källa: Socialstyrelsen redovisar 1981:1, sid 105.

Figur 26 Jämförelse mel- lan faktiskt och förväntat antal vårddagar, somat- isk korttidsvård 1977. Källa: SocialstyreLsen redovisar 1981:1, sid 106.

Antal Lansbokstav, se bilaga 4. områden

A

11'

10

= Områden med regionsjukhus

E : övriga områden

Faktiskt antal vårdd F" väntat 81 86 91 96 101 106 111 115 121126 131 axel,/åra.

dagar

Betydande skillnader i åldersfördelning finns mellan olika sjukvårdsom- råden. Så hart ex Stockholms, Västmanlands och Norrbottens läns landsting en förhållandevis ung befolkning. Värmlands och Västernorrlands län är däremot exempel på områden med en jämförelsevis äldre befolkning. Med hjälp av uppgifterna i tabell 31 och antalet individer per åldersgrupp i olika sjukvårdsområden kan ett förväntat antal vårddagar beräknas för respektive sjukvårdsområde under förutsättning att Uppsalaregionen är representativ för landet i övrigt. Detta antal kan därefter jämföras med det faktiska antalet vårddagar per sjukvårdsområde. Eftersom Uppsalaregionens ålderssam- mansättning i stort sett överensstämmer med riksgenomsnittet redovisas i figur 26 utfallet av en sådan jämförelse avseende den somatiska korttidsvår- den 1977.

Flertalet områden, 15 av 26, konsumerade somatisk korttidsvård i en omfattning som med mindre än fem procent avvek från den konsumtion som kunde förväntas. Värmlands och Blekinge läns landsting representerade emellertid områden som konsumerade väsentligt mindre sluten korttidsvård än vad som motsvarar dessa områdens befolkningssammansättning (82 respektive 88 procent). Gotlands kommun, Norrbottens, Västernorrlands och Uppsala läns landsting liksom Malmö kommun konsumerade däremot betydligt mer än vad som kunde förväntas utifrån ålderssammansättningen (130, 121, 119, 118 resp. 112 procent). Dessa fern sjukvårdsområden var också de som 1977 hade flest antal vårdplatser — samtliga hade således mer

än 5,6 vårdplatser för somatisk korttidstidsvård per 1 000 invånare. Motsvarande samband mellan låg vårdplatstillgång och liten vårdkonsum- tion finns däremot inte klart uttalat som framgår av figurerna 14 och 26. Det kan t ex noteras att Hallands respektive Skaraborgs läns landsting, vilka hade jämförelsevis lågt antal vårdplatser per 1 000 invånare, utnyttjade sina vårdplatser mer intensivt, vilket tar sig uttryck i en hög medelbeläggning.

Resurser och organisation synes således i hög grad vara styrande för vårdkonsumtionen. Några studier redovisade i HS 90-projektets förstudier (Sekretariats PM 2, ”hälso- och sjukvårdsplanering”) pekar på att skatte- underlag per invånare är den viktigaste enskilda förklaringsfaktorn till att kostnaderna per invånare för hälso- och sjukvård varierar avsevärt mellan olika huvudmän. Jämförelser mellan olika länder visar på ett mycket starkt samband mellan inkomst mätt i BNP per capita och sjukvårdskonsumtion som visats i figur 11. Generellt kan detta tas som ett uttryck för att hälso- och sjukvårdens utveckling är starkt avhängigt samhällets samlade ekonomiska och tekniska nivå.

Även avståndet till en sjukvårdsinrättning har betydelse för vårdutnyttjan- det. I förstudien valdes Skaraborgs läns landsting för närmare studium till följd av de genomgripande förändringar av den slutna korttidsvården, som genomfördes där under 1970-talet. Detaljstudier på kommunnivå i Skara- borgs läns landsting visade, att invånare med kort avstånd till sjukhus i högre grad utnyttjar sluten värd än de som bor längre bort. Motsvarande förhållande gällde även för de kliniker som bara finns vid något eller några sjukhus inom landstingsområdet. Dessa togs i anspråk i betydligt högre grad av den del av befolkningen, som bodde närmast. Avstånden inom länet är relativt små och det borde alltså ur patientens synvinkel inte ha så stor betydelse, vid vilket sjukhus vård erhålles. En förklaring kan vara att nämnda kliniker utnyttjas dels som specialistkliniker för hela sjukvårdsom- rådet, dels som allmänna kliniker för mindre komplicerade fall från närupptagningsområdet. En annan förklaring kan vara, att de, som bor längre bort från sjukhuset, antingen inte själva söker eller hänvisas till vård i samma utsträckning, som de, som bor närmare. Det kan föreligga en reell underkonsumtion av sjukvård. Genom att det inom ramen för förstudien inte var möjligt att analysera diagnos- och patientsammansättningen vid de aktuella klinikerna, gick det inte att klarlägga orsakerna till olikheterna.

Motsvarande kommunala skillnader — fast mer uttalade — har registeratsi den tidigare nämnda studien om vårdresurs- och vårdutnyttjande i Hallands läns landsting, i vilken även försök har gjorts att belysa socioekonomiska förhållanden, primärkommunala resursförhållanden rn m. Tidigare konklu- sioner att resurstillgången är mest styrande för vårdutnyttjandet står sig även efter denna studie.

Flera studier, bland annat i Tierp och Dalby har visat att även konsumtionen av öppen vård är relaterad till avståndsfaktorn. De som bor närmast vårdcentralen utnyttjar dess service mest.

På flera ställen i förstudien refereras till utvecklingen mot alternativa vårdformer. Denna är särskilt påtaglig inom psykiatrisk vård, men kommer att få stor betydelse även för somatisk långtidsvård. Psykiatrin är också den vårdgren som klarast visat att en väl utbyggd öppenvård kan minska behovet av sluten vård och institutionsboende. I förstudiens kapitel om psykiatri, och

i socialstyrelsens riktlinjer för utveckling av psykiatrin under 1980-talet har effekterna av stor tillgång på vårdplatser uppmärksammats. Mycket tyder på att intagning till sluten vård i områden med ett stort antal vårdplatser vid f d statliga mentalsjukhus hittills inneburit ökad frekvens av långvarig institut- ionsvård jämfört med områden med litet antal vårdplatser. Övervård av patienter kan ha negativa konsekvenser både humanitärt och ekono- miskt.

Inom den somatiska korttidsvården finns bland annat i Skaraborgs läns landsting ett alternativ till traditionell korttidsvård genom den i Mariestad etablerade allmänna avdelning, vilken står till de lokalt verksamma öppenvårdsspecialistemas förfogande. Avdelningen är öppen fem dagar i veckan och får utnyttjas för sådan observation, utredning och vård som inte kräver den traditionella korttidsvårdens dygnet-runt-resurser. Eftersom korttidsvården där är av samma omfattning som i Falköpings- och Lidköpingsområdena, förefaller det som om vården vid den allmänna avdelningen ersätter en del av den värd, som annars skulle ha efterfrågats vid i första hand Kämsjukhuset i Skövde.

I övrigt kan man dock inte påvisa att utbyggnaden av alternativa vårdformer skett som ersättning för traditionell sluten korttidsvård. Utbudet av öppen vård är ungefär detsamma hos de sjukvårdhuvudmän, som har en jämförelsevis stor tillgång på vårdplatser inom korttidsvården som de som har en lägre vårdplatstillgång. Enligt tankegångarna i principprogrammet för hälso och sjukvård inför 1980-talet (HS 80) skulle en utbyggd öppen vård kunna medföra en minskning av den slutna vårdens resurser. Denna förväntan har att döma av förstudien ännu inte infriats nämnvärt. Ingen sjukvårdshuvudmän med undantag av Skaraborgs läns landsting har dock under 70-talet gjort några genomgripande förändringar av sin slutna korttidsvård samtidigt som den öppna vården byggts ut.

11. Psykiatri, långtidssjukvård och medicinsk rehabilitering inom länssjukvården

11.1. Psykiatrins utveckling

I socialstyrelsens ”Riktlinjer för 1980-talets psykiatriska vård” (Socialstyrel- sen anser 1980z2) utvecklas principerna för uppbyggnaden av länssjukvår- dens psykiatri samt dess relation till regionsjukvård och primärvård. De innebär betydande organisatoriska förändringar. Resurserna vid nuvarande mentalsjukhus och sjukhem förväntas bli omfördelade, varvid resurser för korttidsvård i sin helhet förläggs till vanliga läns- och länsdelssjukhus. Vårdplatser för långtidsvård av patienter med åldersdemens förutsätts till största delen överförda till primärvårdens lokala sjukhem eller till alternativa kombinerade vård- och boendeformer. Övriga långvårdsplatser reduceras kraftigt genom att resurser i framtiden byggs upp för alternativa decentra- liserade former för boende och sysselsättning. Psykiatrisk öppenvård görs tillgänglig för att stödja patienterna i dessa vårdalternativ som förutsätter primärkommunala insatser. Även hemsjukvården inom primärvården blir i framtiden en resurs i detta avseende.

För längre tids vård och rehabilitering erfordras mindre psykiatriska behandlingshem i stället för den äldre formen av ofta ostrukturerad vård vid mentalsjukhus.

Dessa riktlinjer innebär att nuvarande ofta splittrade psykiatriska organi- sationer med flera självständiga enheter, som betjänar samma befolkning, bör föras samman så att en vårdenhet inom länssjukvården får det samlade vårdansvaret för ett avgränsat upptagningsområde. Idéen bakom denna s k sektoriserade psykiatriska vård är att bestämda psykiatriska team och vårdavdelningar betjänar var sin sektor av upptagningsområdet för att göra det möjligt att öka personalens kännedom om patientens lokala förhållanden och utveckla ett fast samarbete med primärvården och socialtjänsten. I flertalet landsting har en sådan utveckling påbörjats. I vissa andra prövas andra alternativ som berörs avslutningsvis.

Om den sektoriserade psykiatrin genomförs fullt ut kommer den psykiatriska korttidsvården inom länssjukvården att få helt andra arbetsupp- gifter än som tidigare varit vanligt. Klinikerna måste vara rustade för att ta ansvaret för hela den psykiatriska akutvården, även tvångsvård och vård av äldre patienter, dvs vissa vårduppgifter som tidigare sköttes vid mentalsjuk- husen. I vissa fall måste psykiatrin ta ett större ansvar för patienter med missbruksproblematik och äldre patienter med psykiska sjukdomsbilder. Andra patientgrupper som tidigare sköttes i sluten vård förutsätts i framtiden

i sin helhet skötas i öppen vård.

Psykiatrins möjligheter att ge service till andra vårdgivare inom länssju- kvården kommer därmed att öka. Psykiatrin bör organiseras så att stöd- och konsultinsatser till socialtjänst och primärvård blir förbättrade. Likaså måste de psykiatriska insatserna på ett annat sätt än tidigare bli tillgängliga för den övriga länssjukvården, detta bland annat med hänsyn till att patienter med psykiatriska sjukdomar skall kunna erhålla vård vid dess enheter.

Förändringen inom psykiatrin får effekter på den övriga länssjukvården. Om t ex kvalificerade psykiatriska bedömningar tillförs vid psykosomatiska tillstånd med psykogena inslag (orsaker) i sjukdomsbilden, kan onödiga somatiska utredningar förhindras. På många sjukhus i landet där psykiatriska vårdplatser saknas, utförs psykiatriska vårduppgifter främst vid invärtes- medicinska kliniker. Den största patientgruppen torde vara alkoholister (i första hand avgiftning). Om psykiatrisk korttidsvård byggs upp inom länssjukvården, kan en del av dessa vårdfunktioner förväntas övertas inom psykiatrin.

Förändringar inom psykiatrin medför även ökade krav på den övriga länssjukvården. Således kan man förvänta att nuvarande särskilda invärtes- medicinska enheter vid mentalsjukhusen och i något fall även kirurgisk enhet kommer att försvinna. Dessa är uttryck för den äldre syn på psykiskt sjuka, som innebar att man skötte dessa i en särorganisation. Genom att psykiatrin avses bli en del av den samlade hälso- och sjukvården, måste även patienter med svårare psykiska störningar erhålla somatisk länssjukvård på samma villkor som övriga medborgare.

Att kvantifiera dessa förändrade krav på den somatiska korttidsvården är vanskligt. Ett försök till uppskattning redovisas i kapitel 12 och 13.

Förväntningarna på psykiatrins eget resursbehov är också svåra att beräkna. I socialstyrelsens ovannämnda ”Riktlinjer” har följande beräkning gjorts.

De psykiatriska klinikerna inorn länssjukvården bedöms i framtiden behöva resurser motsvarande cirka 0,5-0,7 platser per 1 000 invånare samt även resurser för den mest kvalificerade psykiatriska långtidsvården. Denna kommer i framtiden att kunna bli av mycket mindre omfattning än för närvarande och sannolikt ligga någonstans i intervallet 0,5-1 plats per 1 000 invånare. Detta innefattar då också utrymme för mindre behandlingshem. Inom sektorerna måste också finnas möjlighet till dagsjukvård och öppen- vårdsinsatser.

Totalt skulle detta innebära ett vårdplatsantal inom den psykiatriska länssjukvården i storleksordningen 11 000-13 OOOi stället för de cirka 25 000 som vårdades på kliniker, sjukhus och enskilda vårdhem vid socialstyrelsens rikstäckande patientinventering den 27 oktober 1982. Huvuddelen av nuvarande mentalsjukhusplatser bör kunna avvecklas i 1990-talets perspek- tiv.

Det minskade vårdplatsantalet inom psykiatrin innebär emellertid inte motsvarande minskning ifråga om personal. Betydande omfördelningar från sluten till öppen psykiatrisk vård blir framförallt nödvändig. En del av den personal som nu finns inom den psykiatriska vården beräknas dock få ändrade arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. Sålunda torde en del av

tex skötarpersonalen få uppgifter inom den utbyggda primärvården på lokala sjukhem.

Inom några landsting har man prövat en organisation som skiljer sig från den beskrivna och placerat viss psykiatrisk vårdpersonal i primärvården. I ett landsting avser man att organisera de psykiatriska öppenvårdsteamen i primärvården, fristående från länssjukvårdens psykiatri.

11.2. Långtidssjukvård och medicinsk rehabilitering

Den omorientering av synen på långtidssjukvården som sedan länge pågått genom att tyngdpunkten successivt förskjutits mot lokala sjukhem, utbyggd dagsjukvård och sjukvård i hemmet samt kvälls- och nattpatruller inom primärvårdens organisatoriska ram får stor återverkan på såväl dimensione- ring av som arbetssätt inom länssjukvårdens kliniker för långtidssjukvård. Genom att organisera vårdplaneringsgrupper i primärvården och särskilda avlastningsplatser vid de lokala sjukhemmen kan gynnsamma betingelser skapas när det gäller att utnyttja den lokala vårdkedjans resurser i relation till individens förutsättningar och behov. Rätten att ta in patienter på dessa sjukhemsplatser bör självfallet ligga hos primärvårdens läkare. Detta leder till betydande återverkningar på dimensioneringen av långtidssjukvården inom länssjukvården.

I länssjukvården behövs långvårdskliniker för utrednings- och behand- lingsinsatser som är beroende av övriga resurser inom länssjukvården. Vården är i princip tidsbegränsad och inriktad på att höja funktionsförmågan så att en fortsatt placering i öppen vård eller mera hemlik vårdmiljö kan bli möjlig. Rehabiliteringsarbetet skall bedrivas i nära samverkan med dem som sedan skall ta över och ge patienten stöd och hjälp i olika former. Långvårdskliniken skall också svara för viss översiktlig samordning och resursfördelning, samt medverka i utveckling av vårdprogram och utbild- ning. Konsultinsatser för akutvård och primärvård är också en viktig uppgift för varje långvårdsklinik.

Dessa tankegångar understryks i propositionen om den nya hälso- och sjukvårdslagen där man också framhåller betydelsen av långvårdskliniker, som kommer att ha en viktig funktion framförallt för mer resurskrävande rehabilitering av äldre.

I de fall när det finns en utbyggd primärvård med fullständiga lokala vårdkedjor bör inte någon patient ”långvårdsanmälas” med mindre än att primärvårdens resurser kan bedömas vara otillräckliga för att ta ”hem” patienten. Långvårdsklinikema kan ges det primära ansvaret för att ta över sådana s k klinikfärdiga patienter som behöver långvårdsklinikens specifika insatser för att kunna återgå till ett boende i samhället — givetvis med det stöd som primärvården erbjuder. Exempel på det sistnämnda är den s k Göteborgs-modellen. Modellen innebär att en långvårdskonsult är med på akutsjukhusets intagningsavdelning för bedömning av adekvat vårdform. Vidare gör läkare och kurator från långvårdsenheten besök på akutsjukhu- sets vårdavdelningar en gång i veckan för bedömning av de patienter som remitterats till långtidssjukvård av akutkliniken. Detta system har medfört att väntetiden till långtidssjukvården minskat, att akutklinikema fått

snabbare avlastning och att patienterna fått möjlighet till en mera adekvat vård. En annan samverkansmodell finns i Hudiksvall, där väntetiderna för långvårdsanmälda patienter på akutklinikema numera är högst en vecka, trots att antalet slutna vårdplatser för långvård endast uppgår till cirka 40 promille av antalet 70-åringar och äldre.

I tidigare utredningar har långvårdsklinikernas funktion endast beskrivits översiktligt. Klinikerna bör i framtiden användas enbart för tidsbegränsad vård av långvarigt sjuka. Relationerna inom länssjukvården mellan lång— vårdskliniken och kliniker för somatisk korttidsvård bör studeras ytterligare. Bedömningen av vårdplatsbehovet vid klinikerna påverkas av principerna för samarbete och arbetsfördelning.

När det gäller klinikplatser anger HS 80 att 25 vårdplatser per 100 000 invånare täcker behovet för kvalificerad diagnostisering, behandling och rehabilitering. Långvårdskliniker finns för närvarande vid så gott som samtliga akutsjukhus och därmed också vid flertalet länsdelssjukhus. Allt fler äldre kommer emellertid att behöva rehabilitering för att kunna återgå till ett normalt boende efter en akut sjukdom och rehabiliteringsperioderna kan bli ganska långa i en del fall. Även om en del av denna rehabilitering kan förläggas till en utbyggd och förstärkt primärvård kan antalet klinikplatser enligt HS 80-programmet behöva omprövas. Särskilt mot bakgrund av den planerade neddragningen av somatisk korttidsvård kan det finnas anledning att ytterligare analysera det framtida behovet av klinikplatser inom långtidssjukvården.

I socialstyrelsens principprogram för medicinsk rehabilitering anges, att det bör finnas en rehabiliteringsklinik vid varje länssjukhus. Flertalet landsting som nu saknar särskilt organiserad medicinsk rehabilitering l planerar en sådan verksamhet. Under den senaste 5-årsperioden har l emellertid mycket få vårdplatser för medicinsk rehabilitering tillskapats. ; Man kan konstatera att hälften av sjukvårdsområdena fortfarande saknar , rehabiliteringsklinik. Att denna målsättning inte har kunnat upprätthållas har flera skäl, främst bristande tillgång på utbildad personal, i första hand läkare, men även sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Sammanhållna lokaler med ändamålsenlig utrustning är en av förutsättningama för ett rationellt utnyttjande av den behandlingstid som kan erbjudas patienten vid rehabiliteringskliniken. Omstrukturering av befintliga kliniker samt samut- nyttjande av lämpliga arbetsterapi- och sjukgymnastiklokaler kan bli nödvändigt vid framtida planering.

Slutna vårdplatser för rehabilitering behövs främst för vissa patienter med i komplicerade somatiska skador. Exempel på sådana patienter är para- och tetraplegier. Särskilda resurser på regionnivå för dessa patienter tar inte bort behovet av vårdplatser samt resurser för dagvård och öppen vård på länsnivå. Det är viktigt för deras återanpassning att kontakt tidigt kan tas med arbetsvård och sociala organ i patientens eget län. Också andra patienter med grava handikapp eller långvariga och komplicerade sjukdomstillstånd kan av samma skäl behöva anlita slutna vårdresurser inom den medicinska rehabiliteringsorganisationen.

Tillgång till slutna vårdplatser måste också finnas för sådana patienter som kanske inte har så svåra somatiska handikapp, men där rehabiliteringspro- cessen kompliceras av besvärliga sociala förhållanden. Inrättande av en

enhet för medicinsk rehabilitering med slutna vårdplatser innebär vidare lättnader, bland annat för den slutna vården inom de specialiteter som har ett nära samarbete med den medicinska rehabiliteringen, tex neurologi, ortopedi, reumatologi och i viss mån långtidsvård.

Även om rehabiliteringsenheten bör ha en egen avdelning för sluten vård torde det inte innebära alltför stora olägenheter att som ett alternativ inrymma vårdplatser för medicinsk rehabilitering i en vårdavdelning på en annan klinik. En sådan uppdelning av vårdplatser kan exempelvis vara lämplig inom en långvårdsklinik. Detta samarbete behöver inte innebära någon större resursminskning för långtidssjukvården, om det tidigare varit långvårdskliniken som svarat för den slutna rehabiliteringsvården vid sjukhuset eller huvuddelen av den. I praktiken gäller det då närmast en organisationsförändring.

Länssjukhusets rehabiliteringsenhet kan behöva medverka i uppföljandet av behandlingsplaner på länsdels- och primärvårdsnivå. Detta kan ske genom utsänd konsult, som regelbundet är med på särskilda rehabiliterings- konferenser, då mer komplicerade ärenden avhandlas, t ex där behandlingen med sjukgymnastik och arbetsterapi måste diskuteras med specialutbildade läkare. Rehabiliteringsenhetens storlek måste givetvis bedömas med hänsyn till lokala förhållanden inom sjukvårdsområdet. Geografiska och befolk- ningsmässiga förhållanden, näringslivets struktur, rehabiliteringsverksam- hetens inriktning, omfattning och organisation samt tillgång på rehabilite- ringsresurser i övrigt inom området är exempel på faktorer som måste ligga till grund för behovsprövning. I tidigare utredningar har angivits 15 vårdplatser per 100 000 invånare, som riktpunkt för en medicinsk rehabili— teringsklinik. Med en förändrad vårdorganisatorisk syn behöver denna underlagssiffra omprövas.

12. Förväntad efterfrågeförändring

12.1. Den medicinska utvecklingens betydelse för resursbehovet

I ett läge då det är angeläget att reducera den totala resurstillgången för läns- och regionsjukvården är det nödvändigt att särskilt uppmärksamma de delar av denna vård som är underförsörjda eller behöver resurstillskott. Skälet härför är att resursfördelningen blir mycket svår att hantera vid en generell nerdragning.

I dagens läge synes i varje fall inom vissa sjukvårdsområden resurserna för ledkirurgi och vård av reumatiska sjukdomar vara otillräckliga. I sektorpro- grammet rörelseorganens sjukdomar, som socialstyrelsen genomför på statsmakternas uppdrag, belyses denna problematik närmare. (Expertrap- port publicerad som socialstyrelsens PM 57/1983).

Den aktiva uremivården har närmare behandlats i "Aktiv uremivård — principprogram för 1980-talet” i (Socialstyrelsen redovisar 1983:11). En viss ökning av de totala resursanspråken förutses. Motsvarande gäller också för den öppna hjärtkirurgin, som på motsvarande sätt behandlats i ”Thoraxki- rurgi-principprogram för 1980-talet” (Socialstyrelsen redovisar 1983:5). Av sistnämnda principprogram framgår emellertid att det finns betydande möjligheter att utreda och behandla fler patienter om vissa "flaskhalsar” åtgärdas genom tämligen marginella resurstillskott.

Inom ögonsjukvården finns det idag möjlighet att erbjuda främst diabetiker en effektivare kontroll och vård i avsikt att fördröja och begränsa de synskador som kan följa med grundsjukdomen. Genom s k glaskropps- kirurgi finns numera möjlighet att åtgärda redan inträffade synnedsättning- ar. Det är uppenbart att det finns risk för samma situation inom ögonkirurgin som uppträdde inom den ortopediska kirurgin till följd av den nya rekonstruktiva ledkirurgin om man inte systematiskt vidtar åtgärder för att möta den efterfrågan som den nya ögonkirurgiska tekniken kommer att resultera i. Socialstyrelsen redovisade i början av 1983 i form av ett meddelandeblad ett åtgärdsunderlag beträffande glaskroppskirurgi. Genom implantation av en konstgjord lins som ersättning för patientens egen vid starroperationer har tämligen plötsligt efterfrågan på sådan vård drastiskt ökat. Ytterligare åtgärder inom ögonsjukvården kan således bli nödvändi- ga.

En systematisk inventering skulle ge ytterligare exempel på underförsörj- da områden. En ny genomgång om 5-10 år kommer sannolikt att ge andra

exempel. Till följd av den vetenskapliga och medicintekniska utvecklingen kommer det alltid att uppstå nya situationer präglade av större möjligheter och ofta större efterfrågan än vad sjukvården förmår möta. Under en begränsad anpassningstid kan den synliga följden härav bli resursbrist. organisationsdefekter och köer. Å andra sidan är sjukvårdens inneboende förändringspotential så stor att huvuddelen av nödvändiga åtgärder till följd av vetenskapliga framsteg — ivarje fall hittills — torde ha genomförts utan att speciella kösituationer eller resursfrustration uppstått. Ej sällan innebär vetenskapliga resultat att viss diagnostik och behandling kan genomföras med mindre resurser. I vårdplatser räknat representerar i dag underförsörjda områden relativt marginella tal jämfört med den samlade läns- och regionsjukvården. Eftersom det rör sig om kvalificerad utrednings- och behandlingsverksamhet såväl inom aktuellt verksamhetsområde som vid medicinska serviceavdelningar, operations- och intensivvårdsavdelningar m m koncentrerad till läns- och regionsjukhus måste emellertid budgetut- rymmet för dessa sjukhus vara sådant att resursomdisponering kan göras för att möta den ökade efterfrågan som utvecklingen för med sig.

En annan och principiellt mycket viktig fråga är om sakligt sett motiverad introduktion av ny diagnostik och behandling skall särbehandlas ur resurssynvinkel. Få ifrågasätter idag sjukvårdens rutinmässiga diagnostiska och terapeutiska åtgärder vid en rad tillstånd där vi vet att långtidsresultaten i form av livskvalitet och överlevnad inte är särskilt goda och där förbättringar i nämnda avseenden i stort lyst med sin frånvaro. Exempel härpå är kirurgisk terapi vid lungcancer och tjocktarm/ändtarmscancer. Är det inte dags att kritiskt granska våra etablerade rutiner för att ge utrymme åt ny diagnostik och terapi även om sådan faller inom ett helt annat verksamhetsområde? I en sådan översyn bör man givetvis granska den rutinmässiga användningen av medicinsk service både i öppen och sluten vård.

Sjukvården präglas idag också av mycket varierande köförhållanden där de sämsta situationerna i regel finns inom nya discipliner eller inom specialiteter som tagit upp nya behandlingsmetoder tex ledkirurgin inom ortopedin. Allmänkirurgin, som under 1970-talet i hög grad lämnat över frakturkirurgin till ortopederna, kan idag erbjuda planerad kirurgisk vård med korta väntetider. Är det rimligt att patienter med behov av rekonstruk- tiv höftkirurgi skall behöva vänta mångdubbelt längre än gall- eller bråckpatienter? Svaret torde vara nej. Det måste således finnas beredskap inom läns- och regionsjukvården att omdisponera resurserna så att onödigt långa och ojämlika väntetider så långt möjligt elimineras.

12.2. Förändringar i hälsoläge och sociala villkor samt demografiska förhållanden

I kapitel 5 har förändringar i hälsoläge och sociala villkor behandlats tämligen utförligt, varför det inte finns några skäl att här diskutera dessa aspekter ytterligare. Den sammanfattande konklusion som kan göras mot nyssnämnd bakgrund är att fortsatta förbättringar i hälsoläge och levnads— villkor mer än väl skulle kunna kompensera vårdbehov till följd av de

Procent Procent 35

Ålderdomshem

H+f Som långvård -' - — - Hemsjukvård

. _— . _ - Psykvård

W Som korttidsvård

................... Servicebostad

60 65 70 75 80 85 90 95 år

Åldersgrupp Figur 27 Andel i respek- tive åldersgrupp som får vård 1980 (Män + Kvin-

negativa effekter som bland annat ett försämrat arbetsmarknadsläge för med nor) srg.

Det har framhållits i olika sammanhang att det ökande antalet åldringar är huvudorsaken till kostnadsstegringarna inom korttidsvården. Att så inte är fallet har visats bland annat från Institutet för hälsoekonomi, SPRI och genom Mårten Lagergrens med flera studier. I själva verket ger det ökande antalet åldringar litet utslag i den egentliga korttidsvården som bland annat figur 27 visar (ur SPRI 116/83).

Det allt bättre hälsoläget bland pensionärerna borde verka i samma riktning. Å andra sidan leder detta till att yngre pensionärer i allt högre grad blir konsumenter av vissa kvalificerade korttidsvårdsinsatser, t ex öppen hjärtkirurgi. Inom några enskilda verksamhetsområden kan effekten av allt fler åldringar också bli påtaglig. Det ökande antalet lårbenshalsfrakturer och det allt större behovet av rekonstruktiv ledkirurgi påverkar den ortopediska kirurgin liksom t ex det högre antalet kataraktpatienter bland äldre har betydelse för ögonsjukvården.

Nativiteten ligger för närvarande på en låg nivå och mycket talar för att detta förhållande kommer att kvarstå. Belastningen på såväl barn- som kvinnosjukvården kommer härigenom att minska även i ett mer långsiktigt perspektiv.

Invandringen har likaså minskat avsevärt. Framtida förhållanden är svåra

att förutsäga men fortsatt ekonomisk stagnation torde dämpa invandring- en.

Den samlade bilden av demografiska trender och förändringar i hälsoläge och sociala villkor talar för att korttidsvården totalt sett kommer att efterfrågas mindre.

12.3. Effekt av förebyggande åtgärder (miljöinriktade)

Det är uppenbart, att den värd, som betingas av främst alkoholmissbruk, är mycket omfattande. Detta gäller inte enbart inom den psykiatriska vården utan i hög grad även inom den somatiska vården. I alkoholpolitiska utredningen (SOU 1974:90) angavs att mellan en fjärdedel och en femtedel av alla patienter, som uppsöker sjukhusens akutmottagningar, är alkohol- påverkade. Även vissa studier av inneliggande patienter på somatiska kliniker tyder på att alkohol finns med som bakomliggande sjukdomsorsak i ett betydande antal fall. I en under 1979 redovisad studie (Borg m fl) av inneliggande patienter vid kirurgiska kliniken på Karolinska sjukhuset, fann man, att närmare en tredjedel av de manliga patienterna hade misstänkta eller klara alkoholproblem. Liknande förhållanden torde råda i andra större tätorter. Förekomsten av kvinnliga alkoholister, särskilt yngre, ökar också markant enligt aktuella forskningsrapporter (Lena Dahlgren m fl). Även på medicinklinikerna är betydande delar av vården direkt eller indirekt relaterad till överkonsumtion av alkohol. Sannolika skäl talar för att minst en tiondel av den somatiska korttidsvården är alkoholrelaterad, dvs tar minst 4 000 somatiska korttidsvårdplatser i anspråk vartill kommer en betydande andel av den psykiatriska vårdens resurser.

Åtgärder för att minska vårdkonsumtion till följd av alkoholöverkonsum- tionen torde idag vara den åtgärd av hälsopolitisk karaktär som snabbast skulle ge konkreta resursvinster såväl i öppen som sluten vård

Eftersom den alkoholgenererade vården är så omfattande och inte sällan förbisedd inom olika delar av sjukvården, är det angeläget att denna vårdkonsumtion närmare kartläggs för att vårdplaneringen och förutsätt- ningarna att initiera förebyggande åtgärder skall förbättras. Socialstyrelsen har redan påbörjat ett sådant projekt. Effektivare insatser mot alkoholmiss- bruk och alkoholberoende — främst tidigdiagnostik och behandling — ledande till betydligt lägre alkoholkonsumtionsnivåer borde avsevärt kunna reducera behovet av slutenvård. Särskilt torde insatser inom primärvården kunna bli betydelsefulla.

Förebyggande åtgärder är av strategisk betydelse för att förbättra befokningens hälsotillstånd och därmed påverka behovet och inriktningen av hälso- och sjukvårdens resurser. I HS 90 utarbetas för närvarande hälsopolitiska handlingsprogram rörande olycksfallsskador och hjärt- och kärlsjukdomar. Avsikten med detta arbete är att på grundval av en bedömning av sjukdomarnas omfattning, fördelning inom befolkningen m m konkretisera ett översiktligt handlingsprogram såväl för individinriktade som samhällspåverkande åtgärder. Handlingsprogrammens olika mål uttrycks i hälsorelaterade termer såsom minskad förekomst av vissa hälsoproblem. Vidare behandlas förebyggande åtgärder i HS 90-projekten ”Hälso- och

sjukvårdens medverkan i samhällsplaneringen” och i ”Primärvårdens förebyggande insatser”.

Hälsopolitiska åtgärder i övrigt som t ex minskad rökning, bättre kostvanor, självmordsprofylax skulle också på sikt frigöra betydande resurser inom den slutna vården.

Även förebyggande insatser inom företagshälsovården förväntas få stor betydelse för ett förbättrat hälsotillstånd. Förslag till hur denna vård skall vara uppbyggd och fungera presenteras i ”Företagshälsovård för alla”, SOU 1983:32. I sammanfattningen av denna utredning sägs bla:

"Den bästa vägen att åstadkomma bättre arbetsmiljö är en effektivt förebyggande verksamhet. Företagshälsovården är den resurs i arbetslivet som har bäst förutsätt- ningar för detta. Företagshälsovården är således en oundgänglig del av modernt arbetarskydd. Den har utvecklats ur äldre tiders industrihälsovård och blivit en medicinsk och teknisk expertresurs i eller i nära anslutning till företagen, inriktad på arbetsmiljön. Företagshälsovårdens uppgift har blivit tekniskt och medicinskt förebyggande verksamhet och i viss utsträckning sjukvårdande och rehabiliteran- de”.

Vidare sägs angående sjukvårdens roll i företagshälsovården:

"Det är enligt utredningens mening av största vikt att smidiga samverkansformer utvecklas mellan företagshälsovården och samhällets hälso- och sjukvård, främst primärvården. Det behövs en bättre kommunikation mellan dessa två kompetens- kområden så att var och en kan bidra med sina särskilda kunskaper och förutsättningar vid behov av sjukvård. Därvid skall gälla att företagshälsovården bör bidra med sin särskilda kunskap om de arbetsmiljörelaterade aspekterna på diagnos, vård- och rehabiliteringsplanering. Även underlag för försäkringstekniska bedömningar bör kunna hämtas från företagshälsovården".

Det är emellertid förenat med stora svårigheter att bedöma effekterna av förebyggande insatser uttryckta i förändrat behov av vårdresurser. Det är därför av stor vikt att resursmässiga konsekvenser — bla behovet av vårdplatser — av förebyggande åtgärder baseras på noggranna och fortlö- pande analyser av de faktiska effekterna av sådana åtgärder.

Lyckade hälsooffensiva satsningar bör emellertid kunna ge betydande effekter inte bara inom somatisk korttidsvård utan även inom såväl psykiatrin som långtidssjukvården. Om exempelvis bara alkoholskadoma kunde halveras skulle på sikt tusentals vårdplatser inom samtliga tre vårdgrenar kunna utgå.

12.4. Effekten av reorganiserad och utbyggd primärvård, långtidssjukvård och psykiatrisk vård

Medicinklinikernas intagningar utgörs idag nästan helt av akuta fall och domineras i hög grad av äldre personer. Enligt vissa studier är över 70 procent av de intagna 65 år och äldre. Genomgående redovisar korttidsvårdsklinikerna därutöver betydande

svårigheter när det gäller att flytta ”klinikfärdiga” patienter. I en studie på medicinkliniken i Sundsvall konstaterades att av 40 patienter med mer än tre veckors vårdtid var 75 procent kvar på grund av platsbrist vid andra institutioner. För drygt 40 procent av patienterna bedömde personalen att intagning kanske skulle ha kunnat undvikas om vederbörande fått mer hjälp i hemmet. Liknande erfarenheter har gjorts i Vetlanda-Eksjö-området.

För att ytterligare belysa storleken på den resurs som i början av 1980-talet var belagd med klinikfärdiga patienter inom somatisk korttidsvård kan en under 1981 genomförd inventering inom Stockholms läns landsting använ- das. Denna visade att ca 10 procent av alla somatiska korttidsvårdsplatser var belagda med patienter hemmahörande i andra vårdformer, främst långtids- sjukvård. Omräknat till riksnivå skulle detta motsvara drygt 4 000 vårdplat— ser.

Enligt en patientinventering i Värmlands läns landsting 1982 hade dock en viss minskning skett av antalet klinikfärdiga patienter på akutklinikema jämfört med tidigare inventeringar. Även om det anses för tidigt att dra några säkra slutsatser talar mycket för att det är ett förbättrat samarbete med primärkommunerna och utbyggnaden av hemsjukvården som börjat ge effekt.

Det har i olika sammanhang påtalats att 20-30 procent av medicinklini- kemas platser är belagda med långvårdsanmälda fall eller av patienter som skulle kunna utskrivas till primärkommunal instans eller till hemmet förutsatt att primärkommunal service och/eller hemsjukvård ges i tillräcklig omfattning. Förhållandena inom kliniker för lungsjukvård, infektionssjuk- vård respektive neurologisk vård torde i viss mån vara likartade. Nämnda verksamhetsområden disponerade 1980 ca 13 000 vårdplatser av vilka således 2 600-3 900 kan ha varit ”felbelagda". Inom allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi, som 1980 förfogade över drygt 12 000 vårdplatser, uppges omkring 10 procent vara belagda med "klinikfärdiga” patienter vilket skulle motsvara ca 1200 vårdplatser. En kalkyl gjord på detta sätt ger således överslagssiffror i samma storleksordning — drygt 4 000 vårdplatser — som den ovan omnämnda Stockholms-inventeringen omräknad till riksnivå.

Det är inte självklart att man kan göra överslagskalkyler på det sätt som nu har redovisats. Tillgång till såväl primärkommunal som landstingskommunal äldreomsorg skiftar i landets olika sjukvårdsområden liksom ålderssamman- sättning och social struktur. Vid de flesta sjukhus torde det dock röra sig om sammanlagt ett patientantal som motsvarar en eller flera avdelningars beläggning. Orsaken till att dessa ”klinikfärdiga” patienter kvarligger anges mestadels vara bristande resurser i form av sjukhemsplatser eller för vård i hemmet. Även organisatoriska skäl torde finnas, t ex bristande samverkan mellan sluten vård och primärvård, otillräckliga möjligheter för distriktslä- kare att repliera på primärkommunala respektive landstingskommunala stödresurser. Erfarenheterna från bland annat Tierp, Olofström och Hudiksvall talar starkt för att sistnämnda orsaker kan vara centrala.

I områden med välfungerande primärvård och vårdplaneringsgrupper skulle ingen patient i onödan behöva långvårdsanmälas. I de fall patienter i korttidsvården inte kan klara hemgång utan särskilt stöd borde det ankomma på primärvården att genom utnyttjande av de samlade lokala resurserna ”ta hem patienten” till det egna distriktet. Först då primärvårdens resurser är

otillräckliga ur kvalitativ synvinkel med hänsyn till patientens behov skulle "långvårdsanmälan" få göras.

Långvårdsklinikerna bör även i framtiden fungera så att de medverkar i bedömningen av klinikfärdiga patienter. Målet bör vara att utan dröjsmål ta hand om dem som inte är i direkt behov av akutvård utan främst behöver särskilda långvårdsmedicinska insatser för att kunna återgå antingen till ett eget boende i samhället eller till någon av primärvårdens/primärkommuner- nas institutioner. I samarbetet med primärvården utgör långvårdsklinikernas konsultinsatser en viktig tillgång.

Vid länsdelssjukhus med ett upptagningsområde borde det i flera fall vara möjligt att genom ett förbättrat informationssystem mellan sjukhus och primärvård låta även en relativt ofullständigt utbyggd primärvård ta hand om planeringen för utskrivning i ett tidigt skede enligt Olofströms-modellen.

Självklart skall den äldre patienten erbjudas intagning i somatisk korttidsvård på samma grunder som yngre personer. Det är sannolikt att många akutintagningar av äldre idag görs till följd av att inga andra alternativ finns vid t ex en sviktande social situation, otillräckligt stöd från primär- kommunen och anhöriga i hemmet m m. Erfarenheter från tex Tierp och Olofström har dessutom visat att en samordning av intagningar till ålderdomshem/pensionärsanläggningar och lokalt sjukhem via samma distriktsläkare, som också har överblick över hemsjukvård rn m leder till ett effektivare utnyttjande av de totala resurserna.

Sannolikt skulle akutintagningarna kunna minskas om primärvården i större utsträckning tar aktiv del i äldreomsorgen genom bland annat förändringar i jourorganisationen som medger hembesök, speciellt hos äldre. En effektivt fungerande primärvård med uppsökande aktivitet bland de äldre i kombination med förstärkt sjukvård i hemmet borde ytterligare kunna påverka behovet av intagning på akutklinik särskilt om primärvården också disponerar egna lokala avlastnings- respektive utredningsplatser. En grundförutsättning är givetvis att direktintagning på primärvårdplats inte får ersätta en sakligt sett indicerad intagning på somatisk korttidsvårdsklinik. Viktigt är också att samarbetet med långvårdsklinikerna fungerar så att ett gemensamt ansvar tas för att ingen i onödan hamnar på institution.

Det händer i en del fall att patienter sänds hem från akutvården utan att ha fått nödvändig rehabilitering och de återkommer därför till sjukvården. Detta kan förhindras dels genom bättre planerad rehabilitering inom korttidsvården, dels genom en effektivt fungerande Vårdkedja genom nära kontakt mellan sjukhusanknuten vård och primärvård/primärkommunala organ.

För yngre som fått ett eller flera funktionshinder genom skada eller sjukdom kommer en utbyggd primärvård att få stor betydelse för att avlasta korttidsvården. Också vissa patienter som är långvarigt sjukskrivna bör i större utsträckning tas om hand i primärvården som torde ha bättre förutsättningar att erbjuda dessa patienter en god kontinuitet i vården. Försöksverksamhet pågår i Älvsborgs län i samarbete mellan primärvården, rehabiliteringsklinik, kommuner och övriga samhällsorgan.

Viktiga åtgärder när det gäller vården och omhändertagandet särskilt av de äldre är sammanfattningsvis följande

Cl utbyggd primärvård med tillgång till fullständiga lokala vårdkedjor

inklusive egna sjukhemsplatser

fungerande långvårdskliniker utbyggd socialtjänst

El fungerande samverkan och samarbete mellan olika huvudmän och mvaer

ElCl

Iden mån dessa åtgärder kan få avsedda effekter kan man förvänta atti första hand äldre behöver anlita korttidssjukvårdens resurser vid färre tillfällen och under kortare tidsperioder än för närvarande. Det bör därför vara möjligt att i betydande grad minska antalet vårdplatser inom korttidsvården som en följd av utvecklingen inom andra vårdområden och socialtjänsten.

Utan tvekan hör det till de angelägnaste utvecklings- och forskningsom- rådena idag att konkret belysa effekterna inom somatisk korttidsvård då primärvård inklusive lokal sjukhemsvård och samverkan med primärkom- muner och länssjukvård fungerar enligt nu gällande planeringsförutsättning- ar. Vissa sådana studier har genomförts, bland annat i Skaraborgs, Blekinge och Jönköpings läns landsting och inom Tierpsområdet samt i Stockholm. Ytterligare sådana studier av förhållandena före och efter igångsättning av en vårdcentral, en distriktssköterskemottagning etc bör dock genomföras. Man bör särskilt uppmärksamma i vilken omfattning primärvårdsenheter avlastar korttidsvården.

Det är vidare önskvärt att en sådan undersökning kan brytas ner på individ- och diagnosnivå. Det kan även vara av intresse att studera en mer differentierad användning av den slutna vårdens resurser.

I kapitel 11.1 diskuteras några konsekvenser för den somatiska korttid- svården som förändringar inom den psykiatriska vården kan medföra. En uppskattning avseende möjlig effekt på vårdplatsbehovet i landet redovisas här nedan. Dessa siffror inkluderar också effekten av beräknade insatser för missbrukare inom primärvården och socialtjänsten.

Vårdplatsminskning

Självmordsprofylax 200 Patienter med missbruksdiagnos 300 Onödiga psykosomatiska utredningar &) 900 Vårdplatsökning

Nuvarande somatisk vård vid psyk.las 2_00 -200 Nettovinst för den somatiska korttidsvården 700

12.5. Effekten av mer differentierad korttidsvård

I HS 80 anges att vårdplatser för korttidsvård inte bör finnas inom primärvården annat än i glesbygd med stora avstånd. Ett exempel på sådana platser kan hämtas från Norrbotten. Vid sjukhemmet i Övertorneå finns 6 observationsplatser eller vårdplatser för sluten allmänvård, vilket synes vara en mera adekvat benämning. Distriktet har en hög andel åldringar (ca 18

procent) och närmaste sjukhus i Kalix ligger på 9 mils avstånd.

En annan form av korttidsvårdsplatser förekommer på orter som Mariestad, Kungsbacka, Falkenberg och Lysekil där tidigare lasarett! sjukstuga har ersatts med en kombination av starkt differentierade öppen- vårdsresurser inklusive tillgång till goda lokala resurser för medicinsk service och sluten vård i form av lokalt sjukhem och s k allmänvårdplatser. De sistnämnda är avsedda för konvalescent- och eftervård samt sådan plane- ringsbar utrednings- och behandlingsinsats, som inte kräver akutsjukhusets samlade resurser. I Mariestad finns en avdelning på 25 vårdplatser öppen 5 dagar i veckan medan motsvarande platser i Kungsbacka och Falkenberg är insprängda bland sjukhemsplatserna.

Som framgår av förstudiens kapitel 5 (Socialstyrelsen redovisar 1981:1) motsvarade allmänvården i Mariestad 1977 ca 13 procent av distriktets intagningar och ca 7 procent av vårddagama i sluten somatisk korttidsvård. 1979 var ca 7 respektive 4 procent av kommuninvånamas slutna somatiska korttidsvårdskonsumtion tillhandahållen lokalt i Falkenberg respektive Kungsbacka.

Under förutsättning att patienturvalet görs med strikt beaktande av vad den lokala resursnivån tillåter ger korttidsvårdsplatser i anslutning till vårdcentral vissa fördelar. Ur patientsäkerhetssynvinkel är det emellertid ett ovillkorligt krav att denna typ av sluten korttidsvård inte byggs upp som ersättning för sådan vård som kräver akutsjukhusets samlade resurser. Under dessa förutsättningar — att varken det odelade eller det delade lasarettet återinförs i smyg — har de förmodade risker, som låg till grund för HS 80:s ställningstagande, i så fall mindre aktualitet. I lokalt bedrivet fortsatt utredningsarbete bör olika former för sluten korttidsvård inom primärvården studeras närmare och lokalt anpassade modeller utarbetas.

En annan fråga är om det är möjligt att dela upp den traditionella korttidsvården mer konsekvent i avdelningar för planerad vård respektive hittillsvarande blandade verksamhet. Detta kan givetvis även tillämpas på en hel sjukhusenhet även om ett sådant tänkande inte godtogs i SPRI:s länsdelssjukhusutredning. Erfarenheterna från Vänersborg-Trollhättan respektive Eksjö-Nässjö är i detta sammanhang intressanta eftersom man där i praktiken låtit Trollhättan respektive Nässjö fungera med begränsad akutverksamhet och tyngdpunkt i viss typ av planerad elektiv vård. Det kanske är så att nära avstånd mellan två sjukhus, i varje fall i tid är en nödvändig förutsättning för att ett av dessa skall kunna fungera enbart för viss typ av planerad vård och därtill anpassad lokal resurstillgång. Erfaren- heterna hittills är mycket goda ur vårdsynvinkel samtidigt som betydande rationaliseringsvinster enligt uppgift kunnat uppnås.

En väsentlig minskning av den slutna somatiska korttidsvården måste med nödvändighet innebära att man på fler orter ändrar sina lasarett till vårdanläggningar av den typ som Mariestad, Falkenberg, Kungsbacka och Lysekil representerar. Samordning mellan närliggande sjukhus enligt Eksjö-Nässjö respektive Vänersborg-Trollhättan-modellen torde kunna tillämpas på ytterligare ett antal orter. Även inom kvarstående lasarett bör det finnas utrymme för en viss differentiering av den slutna vården. Med utgångspunkt från ovan redovisade erfarenheter bör ca 10 procent av den traditionella slutna korttidsvården kunna ersättas med ett mindre resurskrä-

vande alternativ — d v s omkring 4 000 av tillgängliga vårdplatser bör på sikt kunna avvecklas och ersättas med allmänplatser inom eller i anslutning till primärvården alternativt omändras till lågresursavdelningar inom befintliga lasarett.

Om man enbart ser till vårdplatsantalet innebär en sådan omdisposition visserligen ingen egentlig reducering. Men dels är driften av sådana differentierade vårdplatser betydligt mindre resurskrävande främst i perso- nalhänseende, dels kan inrättande av sådana platser vara en förutsättning för mera genomgripande omstruktureringari syfte att reducera länssjukvården, tex aweckling av allt för små länsdelssjukhus.

Härutöver torde det finnas vissa möjligheter att ersätta en del vårdplatser

, med patienthotell förutsatt att dessa får nära kontakt med sjukhuset och får tillräckligt god standard, bland annat ur säkerhetssynvinkel t ex installation av trygghetslarm på varje rum.

13. Möjliga förändringar inom somatisk korttidsvård

13.1. Generella utgångspunkter

Det finns mycket betydande skillnader i vårdutbudets storlek, organisation och utnyttjande i landets olika sjukvårdsområden men även inom det enskilda sjukvårdsområdet. Delvis tämligen stora minskningar i såväl vårdplatstillgång som konsumtion av somatisk korttidsvård uttryckt som antal vårddagar säväl absolut som per 1 000 invånare kan ses vid jämförelser över tiden i stort sett oberoende av vilken resursnivå man lokalt hade 1970. Å andra sidan har intagningarna genomgående ökat och medelvårdtiderna förkortats på de tillgängliga vårdplatserna. Uttryckt som antal intagna/ behandlade patienter har således såväl läns- som regionsjukvården ökat i omfattning. Däremot har sängplatsens betydelse minskat samtidigt som sjukhusens diagnostik- och behandlingsresurser utnyttjats mer. Den centrala frågan är givetvis vilken total slutenvårdsresurs landet behöver i det längre perspektivet. Det aktuella läget präglas utan tvekan av historiska traditioner, planering utifrån felslagna lokala befolkningsprognoser, effekten av lokala professionella och politiska krafter för att nämna några. Lokala hälsovaria- tioner, särskilda näringslivsförutsättningar m ni har naturligtvis också spelat in liksom befolkningens ålderssammansättning. Trots detta måste man ändå konstatera att nuvarande resursskillnader fullt ut inte kan vara motive- rade.

Tillgängliga underlagsstudier visar därutöver mycket betydande skillnader i utrednings- och behandlingsaktiviteter i olika sjukvårdsområden vid vissa ”större” diagnosgrupper. Det finns därför skäl att i första hand regionalt! lokalt närmare utreda orsakerna till och verkningarna av de mycket stora variationer ifråga om vårdinsatser vid samma diagnos som framkommit. Sådana variationer har uppmärksammats bland annat när det gäller psykiatrisk vård och röntgendiagnostisk verksamhet. Betydande skillnader i operationsfrekvens vid en given diagnos har också registrerats inom olika kirurgiska verksamhetsområden. För såväl icke opererande som opererande specialiteter finns stora skillnader i medelvårdtider för likartade tillstånd. Särskilt när det gäller intagning till sluten vård kan kombinationen av relativt god vårdplatstillgång, brist på kodifierad praxis samt osäkerhet och bristande erfarenhet hos den bedömande läkaren medföra icke nödvändigt utnyttjande av den slutna vårdens resurser.

På många håll i landet bör mot ovan redovisad bakgrund en minskning av vårdplatstillgången i kombination med översyn av rutiner för intagning,

vårdåtgärder och vårdtidslängd kunna genomföras oberoende av om förutsättningama i övrigt i form av utbyggd primärvård etc kunnat förbättras.

I kapitel 8 beskrivs regionala skillnader. Som framgår av figur 18 i detta kapitel och bilaga 3.3 och 3.4 varierar vårdplatstillgången inom medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård exklu- sive övrig vård, tekniska vårdplatser m m i betydande grad mellan landets olika sjukvårdsområden. I bilaga 5 har för 1980 korrektion gjorts för nettovolymen erhållen/meddelad vård omräknat i vårdplatstermer vari- genom en beräknad nivå vårdplatser/100 000 invånare, som disponeras av varje enskild huvudman, kan anges. Alla data är hämtade ur LKELP-81. Om den genomsnittliga vårdplatsnivån för medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård sänktes till 200 respektive 230 per 100 000 invånare skulle detta på riksnivå motsvara 16 600 respektive 19 100 vårdplatser. Aktuellt läge 1980 enligt LKELP-81 var 18 836 respektive 21 405 vårdplatser vilket motsvarar en totaldifferens på ca 4 500 vårdplatser. Av bilaga 4 framgår ålderssam- mansättningen i landets olika sjukvårdsområden, varigenom man kan konstatera att de sjukvårdsområden som tagits som riktpunkt inte har någon ur vårdkonsumtionssynpunkt speciellt fördelaktig ålderssammansättning. Flera av de landsting som har jämförelsevis låg vårdplatstillgång inom somatisk korttidsvård har redan genomfört eller aviserat vårdplatsneddrag- ningar inom den somatiska korttidsvården (M, N och O-landstingen).

Om man i stället för vårdplatser tar vårddagskonsumtionen 1980 som utgångspunkt enligt aktuella figureri bilaga 5 var siffrorna för lågkonsumen- tema omkring 620 respektive 650 vårddagar per tusen invånare för medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård. Om omräkning till vårdplatser sker med utnyttjande av beläggningssiffror som återspeglar förhållandena i de sjukvårdsområden som i LKELP redovisat höga medelbeläggningar, t ex 88 respektive 80 procent för medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård, blir resultatet 16 100 respektive 18 600 vårdplatser. Skillnaden mot faktiskt antal redovisade vårdplatser för 1980 blir totalt för medicinsk och kirurgisk korttidsvård ca 5 500. På relativt sett kort sikt borde därför volymen vårdplatser inom somatisk korttidsvård kunna sänkas med cirka 4 OOO-5 000 jämfört med 1980 års nivå genom att ”högnivåområdena" sänker sin vårdplatstillgång. Den faktiska utvecklingen mellan 1980 och 1982 är att knappt 2 000 vårdplatser avvecklats som framgår av tabell 16. En närmare granskning visar emellertid att denna nerdragning inte är koncentrerad till ”vårdplatsrika" sjukvårdsområden. Som tidigare tycks minskningar genom- föras tämligen oberoende av utgångsläget.

En annan utgångspunkt för överväganden om utrymme för omdisponer- ingar kan vara sjukvårdsområden med relativt sett lägst antal somatiska korttidsvårdplatser. I tabell 32 har vårdplatstillgången inom somatisk korttidsvård såväl exklusive som inklusive tekniska platser, allmänvård, konvalescens- och eftervård redovisats med korrektion för erhållen/ meddelad vård för samtliga sjukvårdsområden 1981. Spännvidden är som framgår av tabellen mycket stor mellan vissa sjukvårdsområden. Posten övriga vårdplatser spelar som synes också viss roll för storleken på den lokalt tillgängliga vårdplatsresursen. Några sjukvårdshuvudmän har en ganska stor volym allmän-, eftervårds- och konvalescentplatser, vilket gör att ordnings-

följden i vissa avseenden blir påtagligt annorlunda i kolumn C jämfört med kolumn A i tabell 32. Exempel härpå är Jämtlands, Örebro och Östergöt- lands läns landsting samt i viss mån också Kristianstads och Värmlands läns landsting. För vissa sjukvårdsområden sker en väsentlig uppflyttning i kolumn C tex för Kronobergs, Gävleborgs och Jönköpings läns lands- ting.

Som framgår av tabell 32 ligger Malmöhus läns landsting lägst trots att ålderssammansättningen är överensstämmande med riksgenomsnittets. Figur 17 i kapitel 8 visar emellertid också att vårdutnyttjandet i Malmöhus läns landsting låg lägst år 1980 även efter ålders- och könsstandardisering. Flera skäl talar dock för att hälsoläget kan vara bättre än i andra områden som antyds i nämnda figur. Om hela landet låg på M-landstingets "nivå” skulle 1980 totalantalet korttidsvårdsplatser kunna ha varit 8 000 färre. Det bör vidare observeras att en nyligen avslutad utredning inom detta landsting ger underlag för överväganden om ytterligare vårdplatsreduktion. Någon besvärande kö av långvårdsanmälda patienter finns inte heller trots att resurserna för långtidssjukvård är lägre än riksgenomsnittets.

Tabell 32 Vårdplatser per 1 000 invånare inom somatisk korttidsvård rangordnade från MIN till MAX år 1981 efter korrektion för erhållen/meddelad vård

Sjukvårdsområde Somatisk korttids— Somatisk korttids— vard exklusive vård inklusive "Övrig Vård" 1) "Övrig vård" 1) A B C M Malmöhus 4,20 4,62 M 4,62 N Halland 4,39 4,97 0 4,84 R Skaraborg 4,50 5,03 N 4,97 0 Göteborg 0 Bohus 4,51 4,84 AB 4,98 S Värmland 4,51 5,56 R 5,03 AB Stockholm 4,54 4,98 G 5,16 2 Jämtland 4,61 6,75 P 5,31 L Kristianstad 4,66 5,60 X 5,48 E Östergötland 4,75 6,10 K 5,49 P Älvsborg 4,76 5,31 S 5,56 K Blekinge 4,85 5,49 F 5,59 T Örebro 4,90 6,16 L 5,60 G Kronoberg 4,92 5,16 W 5,61 X Gävleborg 4,93 5,48 H 5,76 H Kalmar 4,96 5,76 AC 5,85 w Kopparberg 5,01 5,61 U 5,90 F Jönköping 5,02 5,59 C 6,03 AC Västerbotten 5,12 5,85 D 6,04 D Södermanland 5,13 6,04 MM 6,07 C Uppsala 5,16 6,03 OG 6,08 OG Göteborgs kommun 5,21 6,08 E 6,10 U Västmanland 5,28 5,90 T 6,16 BD Norrbotten 5,71 6,36 BD 6,36 MM Malmö kommun 5,75 6,07 Y 6,40 Y Västernorrland 5,82 6,40 I 6,49 1 Gotlands kommun 6,33 6,49 Z 6,75

1) Övrig vård = platser för intensivvård/intagning, tekniska platser, allmän vård, lättvård, konvalescentvård A = Rangordnat från MIN — MAX (exklusive "övrig vård”) B = Inklusive ”Övrig vård (följer rangordning: A) C = Inklusive "Övrig vård” (rangordnat från MIN - MAX)

Framöver har vi dessutom sannolikt ett ytterligare förbättrat hälsoläge att döma av hittillsvarande utveckling när det gäller barn och pensionärer, vilket bör ge förutsättningar för en viss minskning av den somatiska korttidsvår- den.

Å andra sidan kommer den allt friskare pensionärsbefolkningen att i högre grad än tidigare bli aktuell för kvalificerade somatiska korttidsvårdsåtgärder. Dagsaktuella exempel är öppen hjärtkirurgi, aktiv uremivård och linsim- plantationer vid grå starr. Ju fler som når högre åldrar desto fler individer , med sammansatta och svårbemästrade sjukdomsbesvär torde bli aktuella för den somatiska korttidsvårdens insatser även med en primärvård utbyggd och fungerande på det sätt som förutsätts i kapitel 12. Med beaktande av den snabba ökningen av antalet personer över 80 år fram till år 2 000 torde det vara nödvändigt att en del av möjligt reduktionsutrymme inom somatisk korttidsvård reserveras för att möta denna demografiska effekt. Likaså måste det finnas utrymme inom läns- och regionsjukvården för att fånga upp och omsätta sådana nya medicinska och tekniska landvinningar som efter sedvanlig prövning befunnits vara goda. I framtiden kan inte heller onormala köförhållanden accepteras för att patienter skall kunna komma i åtnjutande av etablerad vård, vilket också måste beaktas vid resursomdisponeringar.

I kapitel 12 har gjorts bedömningen att cirka 4 OOO—5 000 vårdplatser i början av 80-talet var belagda med sk ”klinikfärdiga patienter”. Det är självklart att man inte bara kan addera dessa vårdplatser till de cirka 8 000 som utgör skillnaden mellan Malmöhus läns landsting och landet i övrigt eftersom de ”klinikfärdiga” patienterna finns inom samma organisation. För denna patientgrupp är primärvårdens utbyggnad särskilt betydelsefull.

Behovet av slutenvårdsplatser såväl inom korttidsvård som långtidssjuk- vård vid sjukhus kan förväntas minska genom att primärvården i ökad omfattning tar hand om dels utredningar och behandling av patienter med medicinska sjukdomar, dels omvårdnad av långtidssjuka genom dagsjuk- vård, sjukvård i hemmet, i förekommande fall med stöd av kvälls- och nattpatruller och sjukhemsvård, dels omvårdnad (i samverkan med social- tjänsten) av äldre, som i dag främst på grund av sociala omvårdnadsbehov belastar akutklinikema via akutmottagningarna vid sjukhusen, dels också rehabilitering av patienter med främst sjukdomar i rörelseorganen.

Någon fullt utbyggd och bemannad primärvårdsorganisation existerar ännu inte i något sjukvårdsområde. Studier över den totala öppenvårdskon- * sumtionen, som skulle kunna ligga till grund för säkra bedömningar av en fungerande primärvårds konsekvenser för länssjukvården föreligger såvitt bekant ännu inte från något sjukvårdsområde. Det är i dag endast möjligt att göra antaganden om avlastning av och krav på ökade insatser från ; länssjukvårdens sida. '

Omfattningen av specialiserad öppen vård vid sjukhusen kan minskas genom att allmänläkare i ökad omfattning tar hand om fall som idag behandlas vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar men inte kräver special- istvård från medicinska utgångspunkter. Samma effekt uppnås genom att olika specialister arbetar på vårdcentralerna i stället för sjukhusens : mottagningar. l

Effekterna av ökade preventiva insatser, uttryckta som en reell minskning ; av incidensen av allvarliga sjukdomar som förr eller senare kräver

länssjukvårdens resurser, är svåra att mäta med nuvarande kunskaper om preventionens effekter. Å andra sidan kan länssjukvården tänkas få en viss temporär ökad belastning i samband med att en utbyggd primärvårdsresurs sätts in på uppsökande verksamhet. Kraven på länssjukvårdens medicinska serviceresurser kan också komma att öka till följd av satsningen på förebyggande åtgärder. Aktuella är diagnostisk radiologi, klinisk kemi, mikrobiologi, samt klinisk patologi/cytologi.

Frågan om organisationen av miljö- eller samhällsmedicinska enheter har ännu inte funnit sin lösning. Klart är dock att landstingen på länsnivå måste engagera olika specialistresurser och servicefunktioner. Exempel är yrkes- medicinska enheter och infektionskliniker/mikrobiologiska laboratorier för smittsskyddsarbetet.

Socialstyrelsen har konsekvent hävdat att öppenvården utanför sjukhus bör baseras på såväl allmänläkare som andra specialister och att den öppna vården vid sjukhusen skall begränsas, bland annat för att förbättra närservicen till patienten. En väsentlig reduktion av sjukhusens öppenvård torde förutsätta att olika specialister kan medverka i primärvården. Eljest torde ej planerade förändringar kunna genomföras.

1980-talets tillgång på specialister, bland annat inom barn— och kvinnosjuk- vård, är god och underlättar en ändrad arbetsfördelning mellan länssjukvård och primärvård. Nuvarande och förväntade regler om bemanning och arbetstidsuttag ger vidare så stora basbemanningar vid akutklinikema att dessa i sig kan medföra en tvångsvis centralisering av den öppna specialise- rade vården till sjukhusläkama. Detta är inte önskvärt. En väg att bryta denna trend är en systematiserad konsultverksamhet i primärvården av klinikläkarna, vilket borde ge flera fördelar. Förutom förstärkt lokal service till de värdsökande bör den ge en konkret grund för samverkan med primärvården med ömsesidigt erfarenhetsutbyte som mål. Detta i sig borde kunna ge möjlighet att ytterligare föra över länssjukvård till primärvården samtidigt som primärvården skulle kunna få större möjlighet att klara mer komplicerade utredningar och behandlingar. En självklar förutsättning är givetvis att primärvården även tar hand om sin egen akutverksamhet.

I kapitel 12 har också möjligheterna att under vissa förutsättningar differentiera vårdplatserna inom den somatiska korttidsvården ur resurssyn- vinkel påpekats. Närmare 10 procent av dessa bedöms för närvarande kunna omvandlas till ”lågresursplatser" 1) inklusive alternativ med patienthotell. Till detta kommer långsiktiga effekter av framgångsrika preventiva insatser beträffande alkohol, tobak, olyckor, självmord och hjärt- och kärlsjukdo- mar.

Psykiatrins pågående omstrukturering förväntas minska belastningen på den somatiska korttidsvården motsvarande omkring 700 vårdplatser som redovisats i kapitel 12.4.

En enkel summering av det förda resonemanget ger närmast intryck av att mycket stora vårdplatsminskningar skulle vara möjliga att genomföra. Så är givetvis inte fallet då de diskuterade grunderna för vårdplatsreduktion inte går att renodla var för sig utan får ses som kompletterande och delvis sammanfallande vägar. Så till exempel torde inte en väsentlig vårdplats- minskning i vårdplatstäta landsting medge samma grad av olikheter i det medicinska handlandet vid en och samma diagnos som idag är fallet.

1)Med lågresursplats avses Vårdplats för efter- vård, rehabilitering och konvalescens och avlast- ningsplatser samt all- männa platser för sådan utrednings- och behand- lingsverksamhet som inte kräver akutsjukhu- sets samlade resurser.

Särskildalokala förhållanden, skiftande politiska förutsättningar för att genomföra i och för sig motiverade förändringar, otillräcklig kapacitet inom primärvård och/eller på den primärkommunala sidan m ni kan vidare lägga .hinder i vägen för en långtgående vårdplatsreduktion inom somatisk korttidsvård.

Även i framtiden förutsätts variationer i vårdplatstillgång per tusen invånare finnas eftersom lokala och regionala förutsättningar i vid bemär- kelse är och kommer att vara olika. Detta innebär att generella vårdplats- normer är förrädiska.

13.2. Vårdorganisatoriska aspekter

Så några ord om effekten av hur vården är organiserad. Särskilt tankeväck- ande är härvid den mycket snabbt ökande hjärtkirurgiska vård som kunnat registreras vid de fyra centra som bedriver sådan verksamhet (tabell 33) med

Tabell 33 Den operativa verksamheten under perioden 1979, 1981, 1982 samt första halvåret 1983 vid de thoraxkirurgiska klinikerna.

Klinik Hjärtkirurgi Lung- Mat— Summa kir strupe Totalt öppna varav Slutna krans— kärl

Malmö * 1979 11 11 122 45 178 Allm 1981 5 S 111 39 155 1982 3 3 87 13 103

halva 1983 örebro 1979 5 5 113 60 178 1981 3 3 161 36 200 1982 4 4 183 37 224 halva 1983 3 3 86 29 118 Lund 1979 217 174 31 43 250 60 527 1981 338 279 92 59 217 63 618 1982 437 380 143 57 228 51 716 halva 1983 226 207 117 19 ca 115 ca 30 371 Sahlgrenska 1979 303 276 64 27 254 55 612 1981 479 458 207 21 172 52 703 1982 490 463 223 27 211 48 749 halva 1983 284 279 131 5 113 31 428 Karolinska 1979 644 614 205 30 230 11 885 1981 692 661 231 30 197 14 903 1982 781 758 267 23 187 14 982 halva 1983 412 408 205 4 98 10 520 Akademiska 1979 380 337 104 43 196 34 610 1981 472 427 190 45 184 48 704 1982 497 463 203 34 207 35 739 halva 1983 344 324 165 20 117 20 481 TOTALT 1979 1 560 1 401 404 159 1 165 265 2 990 1981 1 989 1 825 720 163 1 042 252 3 283 1982 2 212 2 064 836 148 1 103 198 3 513 halva 1983 1 269 1 218 618 51 529 120 1 918

Anm: * Malmö—kliniken upphörde med sin verksamhet vid årsskiftet 1982/83

Källa: "Thoraxkirurgi-principprogram för 1980-talet” (Socialstyrelsen redovisar 1983:5) och "Thoraxkirurgi" (Landstingsförbundet)

blott obetydliga resurstillskott. Ekonomiska stordriftfördelar har kunnat dokumenteras förutom allt bättre medicinska resultat.

Denna utveckling bör jämföras med hur splittrad den tunga allmänkirurgin är i landet. Av i tabell 34 exemplifierade fem tunga ingrepp görs för fyra av dem högst 10 per år vid merparten av landets sjukhus! Ytterligare tankeväckande exempel på lågt antal ingrepp i förhållande till antalet verksamma kirurger finns i underlagsstudien ”Allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi” (Socialstyrelsen PM 52/83).

Utvecklingen hittills inom länssjukvården synes i första hand återspegla förändringar i hälsoläge (i många fall förbättringar) och effekten av vetenskapliga och tekniska landvinningar inom grundvetenskaper och kliniska discipliner i kombination med ökade personella och tekniska resurser. Hittills torde primärvårdsutbyggnaden ha betytt tämligen lite för den minskande volymen korttidsvård uttryckt i måttet vårddagar.

Successivt adderas emellertid den potential som en kompetent och resursförstärkt primärvård representerar till de faktorer som hittills svarat för en minskande volym vårddagar i korttidsvården.

Med hänvisning till vad som redovisats i kapitel 12 och i detta kapitel borde det i 1990-talets perspektiv vara möjligt att planera för att minst en fjärdedel av de vårdplatser som fanns inom somatisk korttidsvård 1980 skulle kunna avvecklas respektive ersättas med ”lågresursplatser” och patienthotellplat- ser. En utgångspunkt är därvid given — endast aweckling av hela enheter antingen det är fråga om ett helt akutsjukhus, vårdavdelningar, jourlinjer etc, eller helt ändrad och mindre resurskrävande verksamhet inom dessa enheter kan ge resurser att omdisponera. *

Kirurgistudien har visat att allmänkirurgin minskar. Nuvarande special- isering kräver stora staber som riskerar att få alltför liten träning! Redan idag har många kirurg- och medicinkliniker ett litet antal vårdplatser och hur kan det då inte bli om minst en fjärdedel av korttidsvårdsplatsema så småningom kan avvecklas? En betydande rationaliserings- och säkerhetspotential borde

Tabell 34 Antal sjukhus fördelade med hänsyn till frekvensen ingrepp vid vissa diagnoser

Diagnos Antal sjukhus och ingrepp per år S:a År 0 1-5 6—10 11-19 20—w ejh

Cancer i magsäck 1977 2 32 21 7 2 64

1979 S 40 13 6 0 64 Cancer i grov— 1977 0 9 13 18 24 64 tarmen 1979 1 4 11 22 26 64 Cancer i änd- 1977 1 29 13 14 7 64 tarmen 1979 1 22 15 21 5 64 Giftstruma 1977 11 26 12 11 4 64

1979 10 25 14 8 7 64 så: på tolvfinger— 1977 1 17 13 15 18 st. tarmen 1979 5 27 14 11 7 64

finnas i att förlägga den akuta länssjukvård, som kräver den samlade länssjukvårdens resurser, till färre enheter. En större minskning av den slutna korttidsvården kan inte gå runt frågan om antalet akutsjukhus med nuvarande resursförutsättningar i det framtida perspektivet.

En sådan förändring kommer sannolikt att ta mycket lång tid att genomföra. En mellanväg för att nå snabbare resultat torde vara en övergång i större skala till i huvudsak planerad vård av sådan typ som ej kräver omedelbar tillgång till länssjukvårdens samlade resurser vid sådana sjukhus som ligger relativt nära annat akutsjukhus enligt Nässjö- och Trollhätteal- ternativen kombinerat med femdagarsvård och motsvarande inom akutsjuk- husen så långt det är praktiskt genomförbart. Avsikten skulle i första hand vara att minska kraven på bemanningen, framförallt under jourtid och helger. En sådan teknik för korttidsvårdens minskning ger totalt sett färre awecklade vårdplatser än vad som angetts ovan men reellt torde betydande resursbesparingar kunna göras. På lång sikt - förutsatt att förebyggande åtgärder, primärvård och äldreomsorg fungerar effektivt och att hälsoläget fortsätter att förbättras .— borde det dock vara möjligt att begränsa korttidsvården avsevärt bland annat genom att förändra en del av länsdels- sjukhusen till vårdenheter med starkt differentierade öppenvårdsresurser i kombination med ett mindre antal ”allmänplatser”, långtidssjukvård m m enligt modell Mariestad, Lysekil etc. Självklart måste en av förutsättning- arna för sådan sluten vård vara att man vid urvalet av patienter strikt beaktar vad den lokala resursnivån tillåter ur patientsäkerhetssynvinkel. Varken det odelade eller det delade lasarettets funktioner, som kräver den samlade korttidsvårdens resurser får således återinföras ”smygvägen".

Vidare förutsätter så långtgående vårdplatsminskningar en annan arbets- fördelning mellan korttidsvården och långtidssjukvården. Svensk slutenvård kännetecknas hittills av en stel klinikindelning med betydande svårigheter att klara omdisponeringar mellan olika verksamhetsområden. Åtskilliga klini— ker är små. Det borde därför vara naturligt att mer på allvar diskutera ”storkliniktanken” i ett läge då den somatiska korttidsvården måste krympas. Även långvårdsklinikernas organisation och dimensionering behö- ver ses över. Den medicinska rehabiliteringen har hittills haft svårt att hävda sig. Eftersom långtidssjukvård av omvårdnadskaraktär främst skall vara primärvårdens ansvarsområde blir långvårdsklinikema mer renodlat inrik— tade på utredning, behandling och rehabilitering av äldre personer samt utbildning av personal. I hög grad behöver man samma fysiska och personella resurser för detta som specialiteten medicinsk rehabilitering. Det är därför naturligt att åtminstone vid länssjukhusen överväga att organisera dessa två verksamhetsområden inom en och samma klinikorganisation. Detta skulle dels påskynda utvecklingen av den medicinska rehabiliteringen i landet dels medföra ett mer rationellt utnyttjande av de samlade rehabiliteringsresurs- ema. Även reumatologi skulle kunna ingå i en sådan samordnad klinikverk- samhet. Vidare behövs samverkan mellan långtidssjukvård och psykiatri.

Vid länsdelssjukhusen bör samma organisation tillämpas, dock med den skillnaden att läkare med medicinsk rehabilitering som specialitet alternativt reumatologi måste hämtas som konsult från länssjukhuset. Klinikstorleken blir väsentligt mindre.

Vid många länsdelssjukhus — i synnerhet de med små upptagningsområ- den blir medicinklinikerna i framtiden så små att de inte går att försvara driftekonomiskt. En gemensam klinik för internmedicin och långvårdsmed- icin måste därför också kunna övervägas som ett realistiskt alternativ. Härigenom skulle mindre akutsjukhus kunna bibehållas, särskilt då avståndsförhållandena gör detta motiverat. En förutsättning för acceptabel patientsäkerhet och driftekonomi är givetvis att överordnade läkare har specialistkompetens inom såväl långvårdsmedicin som allmän intemmedi— cin. Block syftande till sådan dubbelkompetens har inrättats under senare år och många av de idag verksamma långvårdsläkama har sådan kompe- tens.

Den reorganiserade psykiatrin förutsätts ha sin bas för den slutna vården i länssjukvården — framförallt vid länssjukhusen. Samtidigt decentraliseras verksamheten, bland annat genom uppbyggnad av resursstarka öppenvårds- team. Vid flertalet länsdelssjukhus omhändertas framförallt vid medicinkli- nikerna psykiatriska akutfall, bl a intoxikationer. Det ter sig naturligt att de decentraliserade psykiatriska teamen ges en möjlighet att bedriva viss sluten ' vård, bland annat för observation och utredning inför ställningstagande till om en patient kan tas om hand lokalt i öppen eller halvöppna vårdformer eller om patienten måste beredas fortsatt psykiatrisk vård vid länssjukhuset. Ett möjligt arrangemang skulle kunna vara att inom ramen för t ex en intagningsavdelning eller annan lämplig vårdavdelning ha en enhet/sektion för psykiatrisk vård vid länsdelssjukhus.

Även andra former av kliniksamordning måste övervägas, i synnerhet vid vissa länssjukhus då vårdplatsantalet vid de enskilda enheterna reduceras. Exempel härpå är lungmedicin/allmän intemmedicin/hudsjukvård alterna- tivt infektionssjukvård/lungmedicin/bammedicin. Andra exempel finns. Vid de minsta sjukhusen kan det också bli nödvändigt att diskutera gemensamma vårdplatser för internmedicin och allmänkirurgi.

Som framgår av kirurgistudien är det framför allt åtgärder inom skelett/mjukdelskirurgin som är särskilt frekventa tillsammans med vissa ingrepp inom urinvägar och buk vid icke malign diagnos. Att vid de mindre sjukhusen hålla specialstaber inom såväl allmän, ortopedisk som urologisk kirurgi av sådan storlek att separata jourlinjer skall kunna upprätthållas ter sig orealistiskt av såväl kvalitetsmässiga som ekonomiska skäl. Det finns flera vägar att klara fortsatt verksamhet vid de mindre sjukhusen utan dubblerade eller tredubblade kirurgstaber!

Ett alternativ är kirurger med en bredare utbildning inriktad på sådan verksamhet som både kan och bör erbjudas även vid mindre lokala sjukhus. Detta förutsätter givetvis att man är beredd att remittera t ex patienter med misstänkt malignitet till närmaste större sjukhus. Flera skäl talar för detta, framförallt att antalet ingrepp vid olika typer av cancer är tämligen få vid flertalet sjukhus som redovisats i den tidigare relaterade kirurgistudien (SoS PM 52/83). Detta leder till att antalet ingrepp per kirurg blir mycket begränsat. Ur kvalitetssynvinkel är detta inte bra. Vidare kräver denna typ av vård närhet till resurser som normalt bara finns vid länssjukhuset, tex klinisk patologisk service. Även andra exempel på kirurgisk vård som kräver särskilda resurser finns, tex vissa typer av kärlingrepp och ingrepp vid

hormonstörningar. Detta alternativ kan också kombineras med att t ex ett ortoped- och/eller urologteam reser ut till ett mindre sjukhus för att utföra sådan planeringsbar kirurgi som inte kräver länssjukhusets samlade resurser. Även inom icke opererande specialiteter torde motsvarande arrangemang kunna vara en framkomlig väg att pröva.

För att underlätta jämförelser och lokala överväganden redovisas i bilaga 6.1 respektive 6.2 vårdplatserna inom medicinsk korttidsvård per verksam- hetsområde respektive sjukhus i landets olika sjukvårdsområden medan motsvarande data för den kirurgiska korttidsvården finns i bilaga 7.1 respektive 7.2. Akutsjukhusens geografiska läge redovisas översiktligt i bilaga 8.

Memento: Här har i första hand diskuterats förändringar inom områdena medicinsk respektive kirurgisk korttidsvård, vilka 1982 disponerade cirka 40 000 vårdplatser. Till detta kommer närmare 3 000 vårdplatser för intagningsvård, postoperativ vård, intensivvård m ut vilka i regel är resursintensiva. En reduktion inom medicinsk respektive kirurgisk korttid- svård på de ovan redovisade grunderna måste med nödvändighet påverka storleken av nämnda resurser.

13.3. Utvecklingen för olika specialiteter i 90-talets perspektiv

En följd av den starka sjukhusinriktningen inom den svenska sjukvården är att antalet vårdplatser blivit det viktigaste. kapacitetsmåttet. För länssjukvår- den med dess dominerande slutna vård spelar vårdplatsantalet alltjämt en viktig roll. I det aktuella läget är emellertid driftkostnadema det viktigaste problemet inom sjukvårdspolitiken. Tyvärr är i statistiken sambandet mellan driftkostnader, verksamhet och resurser otillräckligt belyst. Användningen av långtidssjukvårdens vårdplatser och övriga resurser har också stor betydelse för utvecklingen av de totala kostnaderna.

Härnedan görs en översiktlig bedömning av vårdplatsutvecklingen för flertalet verksamhetsområden med utgångspunkt från det underlag som redovisats i föregående kapitel. Återigen måste här framhållas att vårdplats- måttet i sig är utomordentligt grovt både när det gäller resurstillgång och som grundval för att mäta prestationer och effektivitet (se också kapitel 6). Till detta kommer att sängplatsen successivt fått mindre betydelse i vården. En allt större del av såväl diagnostik som behandling görs i öppna och halvöppna vårdformer samtidigt som medelvårdtiderna i sluten vård kontinuerligt sjunkit sedan länge. Ett uttryck för denna utveckling är att diagnostik- och behandlingsavdelningama vid våra sjukhus tar en allt större andel av sjukhusens totalytor och personalresurser. Dessa reservationer till trots görs i brist på andra och bättre mått en spegling av utvecklingen i 90-talets perspektiv genom en diskussion om vårdplatsutvecklingen för olika verk- samhetsområden inom somatisk korttidsvård. Även medicinsk service berörs kortfattat.

Som tidigare framhållits tar dagens alkoholbruk/missbruk en mycket betydande andel av vårdresurserna i anspråk. Iden följande texten görs inga

försök att ta hänsyn till effekten av lyckade förebyggande insatser. I övrigt beaktas varken de offensiva hälsoprogram som kan komma avseende hjärt- och kärlsjukdomar och olycksfall eller en mer intensifierad suicidprofylax. Den hittills registrerade hälsoförbättringen, som förväntas fortsätta, tas inte heller med i underlagsbedömningen eftersom andra faktorer, som tex fler personer i högre åldrar, inte heller vägs in.

13.3.1. Allmän internmedicin, endokrinologi, gastroenterologi, kardiologi, njurmedicin och invärtesmedicinsk allergologi

Frånsett enstaka tjänster för läkare med vidareutbildning i kardiologi och njurmedicin vid några få länssjukhus företräds ovannämnda verksamhets- områden formellt av allmän internmedicin vid läns- och länsdelssjukhus. Inom klinikstaberna — särskilt vid länssjukhusen — finns läkare med randutbildning alternativt dubbel specialistkompetens eller behörighet i någon/några av nämnda verksamhetsområden.

Utvecklingen kommer sannolikt att präglas av en fortsatt strävan att bygga upp ett differentierat kunnande inom länssjukvårdens medicinkliniker utan någon långtgående formalisering av nya specialiteter vid sidan av allmän internmedicin. Flera skäl talar för detta. Kunskapsexplosionen, restriktioner att utnyttja regionsjukvården samt en allmän strävan att bibehålla och om möjligt öka det lokala serviceutbudet underblåser en fortsatt differentiering av det internmedicinska kunnandet inom länssjukvården. Behovet av att hålla samman verksamheten under jourtid motverkar formellt etablerande av nya specialiteter. Sammantaget görs bedömningen att arbetsfördelningen mellan region- och länssjukvård i stort torde bli oförändrad.

Ökade möjligheter till konsultationer vid regionsjukhusen i öppna och halvöppna former, tex genom förstärkta och lätttillgängliga patienthotell- resurser med god komfort och säkerhet (trygghetslarm + tillsyn av sjukvårdsutbildad personal) liksom ytterligare förkortning av medelvårdti- derna leder sannolikt till att antalet vårddagar för regionsjukvård minskar något och därmed behovet av vårdplatser. Totalt antal remitterade patienter torde däremot inte ändras påfallande mycket. Förskjutningar mellan olika verksamhetsområden blir vanliga men växlande beroende på förändringar i utvecklingsfrontema. Nu aktuella områden i expansion är kirurgisk behand- ling av kärlkramp och aktiv uremivård.

Verksamhetens framtida omfattning vid medicinklinikerna är i hög grad beroende av primärvårdens förmåga att ta ett väsentligt utökat ansvar för främst de äldres behov av hälso- och sjukvård samt omvårdnad. Om den utveckling kommer till stånd, som beskrivits kort i kapitel 12, torde dimensioneringen av medicinklinikerna påverkas i mycket hög grad. Huvuddelen av de klinikfärdiga patienterna återfinnes vid dessa medicinkli- niker och svarar för en betydande del av vårdplatsskillnaderna mellan landsting med relativt sett flest respektive minst antal platser inom somatisk korttidsvård. Till detta kommer effekterna på intagningen av äldre i en situation då primärvården i samverkan med primärkommunen förfogar över en fullständig lokal Vårdkedja — d v s medicinklinikernas akutintag behöver

inte — som ofta varit fallet hittills — vara den enda instans som är tillgänglig då patienten inte klarar av att vara hemma.

Fler äldre — leder till fler patienter med komplexa sjukdomsbilder i behov av somatisk korttidsvård. Å andra sidan har hälsoläget bland pensionärer successivt förbättrats.

Som framgår av tabell 17 disponerade allmän internmedicin och övriga ovannämnda specialiteter år 1982 cirka 10 400 vårdplatser. Hälften av platserna fanns vid länsdelssjukhusen.

Om man utgår från att närmare hälften av samtliga långvårdsanmälda patienter samt att en betydande del av ”vårdplatsöverskottet” inom medicinsk korttidsvård finns vid de internmedicinska klinikerna represente- rar detta mer än 3 000 vårdplatser eller cirka en tredjedel av den totala vårdplatsvolymen. Sannolikt är medicinklinikernas andel större. Till detta skall adderas minskande volym intagningar av främst äldre genom att primärvården har ansvar för att alla i det egna upptagningsområdet erbjuds adekvat omhändertagande på lokal nivå när problem uppstår. Inledningsvis har vidare berörts utvecklingen inom regionsjukvården som med stor sannolikhet kommer att konsumera mindre volym vårddagar. Vidare har visats att en del av nuvarande sluten vård vid medicinklinik kan bedrivas vid vårdenheter modell Mariestad, Kungsbacka, Lysekil, Västra Frölunda etc. I kapitel 12 har också förutskickats att den reorganiserade psykiatrin skulle kunna avlasta den somatiska korttidsvården motsvarande cirka 700 vårdplat- ser.

I 90-talets perspektiv torde det därför inte vara orealistiskt att planera för en betydande reduktion av traditionella vårdplatser inom allmän intemmedi- cin, endokrinologi, gastroenterologi, kardiologi, njurmedicin och invärtes- medicinsk allergologi.

13.3.2. Infektions- och lungsjukvård

Jämfört med 1960 är lungmedicinens vårdplatsvolym 1982 mindre än en fjärdedel medan infektionsmedicinens halverats. Totalt förfogade dessa två specialiteter över drygt 3 000 vårdplatser 1982, nästan uteslutande lokalise- rade till läns- och regionsjukhus.

Infektions- respektive lungkliniker har mycket specifika och i vissa avseenden synnerligen krävande diagnostik- och behandlingsuppgifter. Båda kliniktyperna har blivit allt viktigare konsult- och samarbetspartner för en rad andra kliniker inom såväl läns- som regionsjukvård. Tillgången på vårdplatser varierar dock tämligen starkt när olika sjukvårdsområden jämförs.

Verksamheten inom dessa båda specialiteter präglas dock liksom intern- medicinen av en stor andel äldre patienter. Många av dessa har sammansatta problem och en hel del tas idag in därför att inget annat alternativ finns vid svikt i patientens hemmiljö. I områden som får sin primära slutenvårdservice vid länsdelssjukhus ser man i rätt hög grad samma typ av patienter vid deras medicinkliniker. I länssjukhusens och regionsjukhusens upptagningsområ- den fördelas sålunda äldre patienter med mer eller mindre sammansatta problem till kliniker för allmän internmedicin, lung- och infektionssjukvård (samt neurologi). I vilken grad detta sker betingas av tillgången på

allmänvårdplatser vid infektions- och lungklinikema vid sidan om de specifika vårdplatsresursema som dessa kliniktyper normalt har. Med hänsyn till vad som sagts tidigare är det tämligen vanligt med långvårdsan- mälda patienter vid dessa kliniker.

Den avtalsreglerade regionsjukvården totalt i landet motsvarade för både infektions- och lungsjukvård cirka 4 procent av den formella vårdplatsresur- sen. Förändringar i denna har således ingen större betydelse. Sannolika skäl talar för närvarande inte för någon minskning. Eftersom en betydande andel av vårdplatserna används för sådan vård som bedrivs vid medicinkliniker är det rimligt att lägga samma bedömning på dessa båda verksamhetsområden som gjorts tidigare för allmän internmedicin, dock med beaktande av de specifika observations- och utredningsplatsema.

13.3.3. Hud- och könssjukvård

Även denna specialitets vårdplatsvolym har sedan länge successivt reduce- rats. Som framgår av bilaga 6.1 är tillgången på vårdplatser mycket varierande i landets olika delar. Dagens skiftande utseende indikerar möjligheter att göra en reduktion i likhet med vad som sagts tidigare. Som tidigare framhållits har regionvården inte minskat, vilket torde sam- manhänga med att frekvensen komplexa och svåra hudreaktioner i behov av mycket avancerat kunnande och sofistikerad teknik för adekvat handlägg- ning inte minskar.

13.3.4. Neurologi

Den dominerande delen av de formella vårdplatserna finns vid regionsjuk- husen. Endast ett fåtal länssjukhus har kliniker eller formella sektioner för neurologi. Alla övriga sjukhus vårdar dock patienter med neurologiska problem vid sina medicinkliniker.

Regionsjukvården ökade i omfattning mellan 1975 och 1981 vilket var tvärtemot vad som förväntades. Förklaringen torde delvis vara att länssjuk- husen inte tillförts tjänster för neurologer i den omfattning som tidigare förutsatts samtidigt som datortomografi vid regionsjukhusen i sig resulterat i fler remitterade patienter. Genom att dessa resursförutsättningar håller på att etableras generellt vid länssjukhusen torde regionvolymen komma att minska. Här måste dock en reservation göras för de effekter som den nya NMR-tekniken kan föra med sig.

En mycket betydande neurologisk vårduppgift utgöres av patienter med hjämblödning/propp i hjärnans kärl. Positiva resultat genom att uppspåra och behandla personer med högt blodtryck i primärvårdens regi har stor betydelse för storleken på nyssnämnda patientgrupp i neurologisk vård. Vidare har en välfungerande primärvård stor betydelse för de patienter som behöver längre tids rehabilitering/sjukhusvård efter den akuta vårdepiso- den.

Sammantaget görs bedömningen att en viss reduktion av nuvarande volym neurologiska vårdplatser borde kunna genomföras.

13.3.5. Onkologi

Antalet nyanmälda tumörfall har ökat kontinuerligt sedan cancerregistret startade 1959. Ökningstakten har dock avtagit under senare år. I allt högre grad har traditionell sluten vård kompletterats med öppna och halvöppna vårdformer. Patienthotell har visat sig vara effektiva kompletterande resurser. Etablerandet av regionala vårdprogram i kombination med en framväxande konsultverksamhet ute i regionen har skapat förutsättningar att i viss omfattning decentralisera vården. Däremot har tillskapandet av tjänster för specialister i allmän onkologi vid länssjukhusen gått lång- samt.

Den samlade bedömningen blir att onkologins vårdplatsvolym behöver bibehållas, bland annat för att möta den förväntade incidensökningen.

13.3.6. Medicinsk rehabilitering och reumatologi

Båda dessa verksamhetsområden är ojämnt etablerade i landet. För båda ses en utveckling mot öppna och halvöppna vårdformer, för vilka tillgång till fysikalisk terapi i olika former, bassängträning och verkstäder är mycket betydelsefulla. I vissa avseenden är nämnda resurser av samma karaktär, som en aktiv rehabiliterande långvård också behöver repliera på. Konsult- verksamhet riktad mot såväl länsdelssjukhus som primärvård är synnerligen betydelsefulla.

Lokalisationen av en del av nuvarande vårdplatser — särskilt inom reumatologin — kan ifrågasättas. Viss omdisponering kan vara önskvärd. Behovet av ytterligare traditionella vårdplatser torde vara tämligen begrän- ( sat och borde lätt kunna tillgodoses inom ramen för befintliga medicin- eller , långvårdskliniker. Kompletterande resurser för dagvård bör likaså kunna anordnas inorn befintliga vårdplatsresurser. I vad mån resurser för terapi och rehabilitering behöver utökas finns det inte underlag för att närmare diskutera här. *

13.3.7. Barnmedicin 1

På många håll i landet torde bamklinikernas slutenvårdsresurser vara något för stora med hänsyn till inträffade förändringar i bampopulationens storlek och nativitetens nedgång. I första hand bör dessa disponibla resurser ! utnyttjas för att ta över omvårdnaden av barn från vuxenkliniker typ kirurgi, 1 ortopedi, infektion, öron och ögon, vilket sekundärt ger större möjligheter att reducera vårdplatser inom nämnda discipliner. På vissa håll torde det ? därutöver finnas vissa möjligheter att minska antalet vårdplatser inom barnmedicinen särskilt inom områden med flera barnkliniker. Det är vidare viktigt beakta att kvarvarande barnkliniker har tillräckligt patientunderlag för att bibehålla säkerhet och kvalitet i vården.

Regionsjukvården borde visa en viss ytterligare minskning av antalet vårddagar samtidigt som den präglas av korta vårdepisoder ofta av mycket l komplex karaktär.

13.3.8. Allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi

Hittillsvarande trender beräknas kvarstå, dvs en ytterligare reduktion av icke malign allmän kirurgi samt en viss ökning av patienter som är föremål för kirurgisk behandling av tumörsjukdom. Den ökande volymen kärlkirurgi tillsammans med tumörbehandling torde inte kompensera för nedgången inom övriga delar av allmänkirurgin. Fortfarande finns vissa köproblem inom ortopedisk kirurgi samtidigt som akutverksamheten ökar, bland annat genom fler höftledsfrakturer och amputationer. En ytterligare förkortning av medelvårdtiderna torde minimera behovet av vårdplatstillskott. Inom urologin ökar prostatakirurgin genom vidgad tillämpning av TUR-tekniken. Även inom denna specialitet finns det skäl att räkna med förkortande medelvårdtider.

Kunskapsprofileringen, främst vid länssjukhusen, beräknas fortsätta genom att kirurger med erfarenheter även från andra fält, t ex plastikkirurgi och handkirurgi, rekryteras. Härigenom förbättras servicen inom dessa områden. Fler specialister med ortopedisk — respektive urologkirurgisk kompetens anställs i länssjukvården. Den sannolika effekten visavi region- sjukvården bör bli en viss reduktion i förhållande till dagsläget.

Allmän-, ortopedisk och urologisk kirurgi disponerade 1982 cirka 11 900 vårdplatser av totalt ca 20 400 för kirurgisk korttidsvård. Största delen av skillnaden mellan sjukvårdsområden med flest respektive minst antal vårdplatser för kirurgisk korttidsvård (motsvarar cirka 2 300 vårdplatser) torde finnas här, och då särskilt inom allmänkirurgin. Hittills kvarstående stora skillnader dels i åtgärder per 100 000 invånare dels i medelvårdtider för samma tillstånd/operation talar för vissa överresurser. Till detta kommer att erfarenhetsmässigt omkring 10 procent av platserna är belagda med klinikfärdiga patienter. Med beaktande av hittillsvarande utveckling inom allmänkirurgin och möjligheterna att bedriva delar av den kirurgiska vården vid differentierade öppenvårdsenheter med observations- och allrnänvård- platser typ Mariestad, Lysekil, Västra Frölunda, Falkenberg etc bör det vara möjligt att väsentligt minska antalet vårdplatser i 90-talets perspektiv. Särskilt betydelsefullt att beakta vid denna omstrukturering är att lågfrek- venta men samtidigt resurskrävande tillstånd samlas till färre enheter än idag för att skapa underlag för god säkerhet och kvalitet i vården. Även typiska allmänkirurgiska akuttillstånd är genomgående lågfrekventa, vilket också måste beaktas vid planeringen av akutsjukvårdens organisation. En samord- ning av den kirurgiska vården inom varje enskilt sjukvårdsområde torde vara nödvändig för att uppnå en säker vård med bra behandlingsresultat i rimligt rationella resursformer.

Länssjukhusen med sina stora medicinska serviceresurser bedöms få en ökad betydelse i framtiden. Verksamheten vid kvarstående mindre sjukhus bör i första hand inriktas på frekventa tillstånd som inte förutsätter omedelbar tillgång till t ex klinisk patologisk service eller mer omfattande intensivvård. Kirurgema vid dessa sjukhus bör ha en bred utbildning som täcker delar av den traditionella allmänkirurgin och stora delar av ortopedin. En del av läkarstaberna bör ha urologisk profilering, alternativt bör urologteam resa ut till länsdelssjukhusen.

13.3.9. Kvinnosjukvård

Tämligen betydande skillnader finns i vårdplatstillgången i relation till befolkningsunderlaget i landets olika sjukvårdsområden. Även inom denna specialitet har registrerats stora skillnader i åtgärdsfrekvens respektive medelvårdtider vid olika vanliga gynekologiska tillstånd vilket ger underlag för att justera antalet gynekologiska vårdplatser. Den snabbt sjunkande nativiteten under senare år liksom den aktuella trenden att underlätta tidigare hemgång efter förlossning motiverar en fortsatt reduktion av de obstetriska resurserna.

Även om regionsjukvårdens omfattning i vårddagar ökat måttligt mellan 1975 och 1981 är omfattningen av denna ändock så liten att den inte kan vara av någon större betydelse för dimensioneringen av länssjukvården. Regions- jukvårdens utveckling är svårbedömd med hänsyn till vilken omfattning in vitro-fertilisering (”provrörsbam”) kommer att få.

Mellan 1970 och 1982 minskade antalet vårddagar inom kvinnosjukvården med 17 procent. En fortsatt likartad utveckling torde vara möjlig i 90-talets perspektiv, trots att de stora barnkullarna från perioden 1965 — 1970 när barnalstrande ålder under den aktuella perioden. F örutsättning härför är en ytterligare förkortning av medelvårdtiden till följd av tidigare hemgång efter förlossning. Med hänsyn till behovet av tillräckligt patientunderlag för en säker vård av god kvalitet samt behov av nära samverkan med barnkliniker torde en aweckling av mindre enheter vara naturlig i de fall särskilda geografiska skäl inte talar mot sådan åtgärd.

13.3.10. Ögonsjukvård

Tillgången på vårdplatser varierar tämligen starkt mellan landets olika sjukvårdsområden. Vidare förekommer betydande skillnader i medelvård- tider. Ögonsjukvården har sedan 70-talet präglats av en mycket snabb teknisk utveckling inom ögonkirurgin med starkt förkortade medelvårdtider som följd. En betydande ökning av antalet behandlade patienter ses. För närvarande ändras behandlingstekniken vid grå starr radikalt genom att en konstgjord lins implanteras i stället för den biologiska linsen.

Resultatet blir att synen hos den opererade patienten närmast är jämförbar med den hos en medelålders person i behov av traditionella läsglasögon. Effekten har blivit en mycket påtagligt ökad efterfrågan på sådan starrki- rurgi. Vissa kliniker har redan nu minskat vårdtiderna för denna typ av kirurgi till enstaka dagar.

Kraven på operationsmöjligheter ökar emellertid. Även den sk glas- kroppskirurgin är under uppbyggnad, främst vid regionsjukhusen.

Genom att ögonkirurgin blivit alltmer tekniskt krävande ökar kraven på tillräckligt patientunderlag för ögonkirurgema. Alla ögonläkare kan inte ägna sig åt ögonkirurgi med hänsyn till kvalitet och säkerhet. Viss del av ögonkirurgin bör koncentreras till regionklinikema dels av säkerhetsskäl dels för att uppnå rimligt gott utnyttjande av en allmer sofistikerad och dyrbar teknik.

En minskning av vårdplatserna kan genomföras om ”MIN-områden” tas som riktpunkt. Förkortningen av medelvårdtiderna kommer att fortsätta

ytterligare vilket ger underlag för viss ytterligare reduktion. Samma effekt skulle överflyttning av barn till barnklinik få. Hänsyn måste dock tas till förväntad expansion av ögonkirurgin. Jämfört med 1970 har vårddagama 1982 minskat med 12 procent. En likartad fortsatt utveckling är trolig.

Mindre ögonkliniker bör bli föremål för särskild prövning eftersom ögonkirurgi bör bedrivas med rimligt stort patientunderlag för god säkerhet och tillräckligt gott utnyttjande av operationsresursema. Däremot bör självfallet övriga delar av ögonsjukvården vara väl decentraliserad. Nödvän- digt utrymme för utredning av ögonpatient i sluten vård på sjukhus som inte bedriver ögonkirurgi bör lämpligen kunna disponeras på någon av lokalt tillgängliga kliniker, tex medicinklinik.

13.3.11. Öron-, näs- och halssjukvård

Även inom denna specialitet finns betydande skillnader i vårdplatstillgång, operationsfrekvenser och medelvårdtider då olika sjukvårdsområden järn- förs. Antalet vårddagar har sjunkit med 17 procent om 1982 jämförs med 1970. En likartad fortsatt utveckling bedöms trolig i synnerhet om MIN-områden får vara ”riktpunkt”. Liksom hittills kommer tumörvården att ha sin tyngdpunkt i regionsjukvården, som inte bedöms genomgå någon större volymförändring.

13.3.12. Barn-, hand-, neuro-, plastik- och thoraxkirurgi

Dessa renodlade regionfunktioner behandlas tillsammans då de totalt representerar knappt 1 200 vårdplatser koncentrerade till ett mindre antal sjukhus.

Barnkirurgins underlag har minskat något genom nedgången i nativiteten. En viss anpassning har redan skett genom indragning av en kliniki Stockholm medan man i andra orter gjort eller planerar en anpassning till rådande situation. Häri ingår givetvis en prövning om kirurgisk vård av barn inom vuxenklinik kan överföras till disponibelt utrymme vid bamkirurgisk klinik. Frånsett nativitetsförändringen finns det för närvarande inte något som talar för ändrade vårduppgifter för bamkirurgin.

Handkirurgin har haft en ökad efterfrågan efter 1975. Härtill bidrar kravet på effektivare olycksfallsvård samt större volym reumakirurgi. En fortsatt hög efterfrågan verkar trolig. Den kan balanseras genom att i handkirurgi randutbildade ortopeder i länssjukvården kan arbeta mer på lokal nivå.

Neurokirurgin har under senare år, bland annat genom mikrokirurgisk teknik och stereotaktiska ingrepp kunnat erbjuda effektivare behandling. Effektivare och tidigare diagnostik har resulterat i fler regionremisser. Ett betydande utvecklingsarbete görs också för att finna medel att behandla hittills obotliga former av hjärntumörer. Samtidigt har medelvårdtiderna förkortats så att volymen vårddagar ligger kvar på tämligen stationär nivå. Denna utveckling bedöms fortsätta under resten av 80—talet.

Thoraxkirurgin präglas för närvarande av den öppna hjärtkirurgins mycket snabba expansion genom den aktuella kirurgiska behandlingen av vissa former av kärlkramp. Från 1982 års volym på drygt 2 000 operationer är det fråga om en fördubbling på några få år. Samtidigt förkortas medelvård-

tiderna. Övriga former av thoraxkirurgisk vård bedöms kvarligga på oförändrad nivå. Eftersom den öppna hjärtkirurgin är den mest resurskrä- vande verksamheten vid de thoraxkirurgiska klinikerna krävs samordnade insatser för att snabbt åstadkomma önskad kapacitet. Genom systematisk eliminering av ”flaskhalsar” kan resurstillskottet begränsas. Relativt margi- nella vårdplatsökningar är aktuella. Däremot krävs rätt betydande perso- naltillskott vid de thoraxkirurgiska klinikerna (operation, intensivvård och vårdavdelning) men också för anestesiservice samt vid de kliniker/ avdelningar som är direkt engagerade i vården (kardiologi, röntgen, klinisk fysiologi, blodcentral, medicinsk teknik) krävs det resurstillskott. Material- kostnadema är tämligen stora.

13.3.13. Medicinsk service

Utbyggnaden av medicinsk service i enlighet med HS 80 är med få undantag fullföljd. Den tidigare kontinuerliga volymökningen har för flertalet specialiteter upphört. I vissa avseenden har förenklade tester medfört att vissa undersökningar — i varje fall av screeningkaraktär — har kunnat decentraliseras mer än tidigare. I samma riktning har en samordnad laboratorieverksamhet ledd från länssjukhusens medicinska serviceavdel- ningar med ansvar för länsdelssjukhus och primärvård verkat. Vid huvud- laboratoriema har automatiseringen och datoriseringen fortsatt. En allt större andel av resurserna har avsatts för kompletterande och oftast mycket kvalificerade undersökningar. Resultatet är en allt bättre diagnostik och säkrare terapi. En fortlöpande höjning av kvalitets- och ambitionsnivån har sålunda inträffat vid såväl region- som länssjukhusens laboratorier. Denna utveckling bedöms fortsätta och torde bland annat medföra att kapitalbeho- ven för reinvesteringar och ny teknik ökar.

Röntgenområdet präglas av en snabb teknisk utveckling inom en totalt sett något sjunkande volym undersökningar. Ultraljudteknik, isotopundersök- ningar, olika former av endoskopi samt datortomografi är nu viktiga delar i röntgenavdelningarnas verksamhet vid sidan om den traditionella röntgen- diagnostiken. Många tidigare mycket viktiga, resurskrävande och potentiellt riskfyllda undersökningar har minskat påtagligt genom dessa nya tekniker, som i flertalet avseenden är bekvämare och förenade med mindre risk för patienterna. Återigen uppstår problemet med låg frekvens av åtgärder vid många sjukhus, vilket äventyrar säkerheten och ger mindre diagnostisk träning för undersökande team samtidigt som kostnaderna blir höga. Mot denna bakgrund torde det bli nödvändigt att strukturera specialundersök- ningarna på ett konsekvent sätt inom varje sjukvårdsområde, i första hand till läns- och regionsjukhusen. Hittillsvarande utveckling bedöms fortsätta, dvs alltmer förfinad teknik tas i bruk varav en del är mycket sofistikerad, dyrbar och krävande typ t ex NMR medan annan teknik som ultraljud tillåter en långtgående decentralisering.

Eftersom rutindiagnostiken svarar för 80 procent av undersökningarna och ! huvuddelen av kostnaderna torde det finnas ett tämligen stort utrymme att j

! I

frigöra resurser för alternativ användning om den höga undersökningsvoly- men i vissa sjukvårdsområden begränsas till riksgenomsnittets nivåer. Ytterligare vinster borde kunna göras om nuvarande stela gränser mellan

diagnostisk radiologi, klinisk fysiologi och patientbunden isotopdiagnostik luckrades upp. Många undersökningar inom dessa områden kompletterar alternativt ersätter varandra. En utveckling mot gemensamma avdelningar för patientbunden diagnostik borde vara fördelaktigt. På regionsjukhusen borde dessa avdelningar också innefatta klinisk neurofysiologi. På motsva- rande sätt torde det finnas vissa samordningsvinster även inom övriga laboratoriediscipliner, i huvudsak inriktade på analys av prover av olika slag.

Effekterna genom ökade preventiva insatser via primärvården är svåra att överblicka. En viss ökad efterfrågan av medicinsk service är trolig.

13.3.14. Långtidssjukvård och psykiatri

Läsaren hänvisas här till kapitel 11 och kapitel 12.

Här görs endast den kommentaren att långtidssjukvård som länssjukvårds- funktion har ett alldeles särskilt ansvar för att bedriva aktiv rehabiliterande vård, att vara en utbildningsresurs och att ge primärvården konsultservi- ce.

Under förutsättning att sjukhemsvård i princip skall vara decentraliserad till primärvården blir länssjukvårdens kliniker för långtidssjukvård små enheter. En samordning med medicinsk rehabilitering har därför tagits upp i kapitel 11 och kapitel 13 som en möjlig organisatorisk utveckling.

Idag finns en ganska stor grupp äldre patienter som uppvisar symtom på mental insufficiens och som löper risken att inte få adekvat utredning och behandling, åtminstone inte i tid. Denna grupp utgörs dels av patienter med ett normalt åldrande men vilkas situation komplicerats till följd av en somatisk sjukdom (t ex hjärtsvikt) eller skada (t ex collumfraktur) eller att deras psykosociala miljö ändrats. Vidare ingår i denna grupp patienter med genomblödningssjukdomar och primära degenerativa sjukdomar som leder till mental avtrubbning. Deras symtombild liknar den som den normalt åldrande gruppen har. För samtliga gäller att symtomen kan variera från en stormig konfusion till en hämmad intellektuell förmåga. Inom länssjukvår- den bör etableras en utrednings- och samordningsfunktion för denna patientgrupp. Det bör ske i samverkan mellan psykiatrin, den somatiska långtidssjukvården och delar av den somatiska korttidsvården. Denna enhet har bland annat till uppgift att utreda och utforma behandlingsplan för varje patient. Patienten kan därefter överflyttas till exempelvis sjukhem, lång- vårdsklinik eller sitt eget hem för fortsatt vård där. Det är också viktigt att denna enhet sprider sina kunskaper till andra delar inom länssjukvården och primärvården. Med rätt behandling i tid kan patienter undgå att stämplas som ”senildement” med risk för inadekvat behandling ledande till förlängd sjukhusvård och onödig blockering av resurser.

14. Avslutande kommentarer

Lagstiftningen placerar patienten i centrum och ger vissa grundläggande förutsättningar för att skapa förtroende bland befolkningen för hälso- och sjukvården.

Detta hindrar dock inte att patienten kan känna sig bortglömd, isolerad eller ibland behandlad som ett objekt. Risken härför beror bland annat på den medicinska och medicintekniska utvecklingen med ökande professiona- lisering och specialisering och en alltmer komplicerad kompetens- och ansvarsuppdelning. Detta gäller särskilt läns- och regionsjukvården.

En omstrukturering av sjukvården måste även innefatta personalens attityder, beteenden mot den enskilda patienten och den allmänna service- andan. Detta krav kan mycket väl fogas samman med det slutliga målet för den enskilde patienten, oavsett det gäller bot, lindring eller tröst.

Effektiviseringsbegreppet måste därför också omfatta förhållanden som

D tillgänglighet och kontinuitet El väntetidens längd på mottagningen El attityder och beteenden, som bland annat bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt

D information

Låt beskrivningen i bilaga 9, ”Patienten” bli en tankeväckare för dem som styr, leder, vårdar, planerar och administrerar hälso- och sjukvården.

Tillgång till lika vård kan ses ur såväl kvalitativ som kvantitativ synvinkel. Mot bakgrund av den svenska hälso- och sjukvårdens tämligen homogena uppbyggnad tvärs över landet borde förutsättningama att få lika vård vara goda.

För omhändertagande av akut sjuka finns genom klinik- och joursyste- mens uppbyggnad en generell garanti för att kvalificerade resurser finns tillgängliga dygnet runt i förhållande till den enskilde patientens behov. Härvidlag har också utvecklingen av regionsjukvården och den omfattande samverkan, som etablerats mellan läns- och regionsjukvården, haft stor betydelse.

Som visats i kapitel 8 finns det emellertid avsevärda skillnader i vårdutbudets sammansättning och storlek då olika sjukvårdsområden jämförs. Mycket betydande skillnader — över 100 procent — finns för enskilda verksamhetsområden vid jämförelse av antal vårdplatser per 1 000 invånare. För somatisk korttidsvård i sin helhet liksom för totala antalet

vårdplatser är skillnaden cirka 50 procent mellan MIN- och MAX- landstingen. När vårdutnyttjandet jämförs i form av vårddagar och intagningar per 1 000 invånare kvarstår skillnaderna i stort. Självklart betyder ålders- och könssammansättning i varje enskilt sjukvårdsområde en del men även efter korrektion för dessa faktorer kvarstår ändå stora skillnaderi vårdutbud och vårdutnyttjande. Inom det enskilda sjukvårdsom- rådet kan motsvarande iakttagelser göras när vårdutnyttjandet relateras till kommunnivån. Studier av hälsovariabler, sociala förhållanden, livsstilsfak- torer har inte i någon högre grad kunnat ge förklaring till det skiftande vårdkonsumtionsmönstret. Ännu så länge synes den mest näraliggande förklaringen vara att vårdutbudet 1 sig styr vårdkonsumtionen — förutsatt att den ligger över en viss minimi-nivå. En betydelsefull mekanism härför är den sekundära vårdefterfrågan som det professionella systemet i sig kan skapa (se kapitel 5). Ur kvantitativ synvinkel är förutsättningama för en lika vård således inte uppfyllda.

I kapitel 9 har resultaten av hittills tillgängliga underlagsstudier samman- fattats på diagnos- och åtgärdsnivå. Dessa visar att det också änns mycket betydande skillnader när olika sjukvårdsområden jämförs, t ex beträffande operationsfrekvenser och medelvårdtider vid väl deänierbara sjukdomstill- stånd. Likaså ses mycket betydande skillnader för intagningar och vårdda- gar, särskilt vid sådana tillstånd där indikationen är relativ och vid dessa kan en viss samvariation med vårdplatstillgången iakttas. Djupare kvalitets- granskning av vårdresultaten i form av förändringar i hälsoläge, rehabilite- ringsgrad och mortalitet i anslutning till vård vid vissa väl avgränsbara sjukdomstillstånd har inte kunnat genomföras. Iakttagna skillnader på diagnos- och åtgärdsnivå antyder dock att vården ur kvalitativ synvinkel inte heller är lika när olika sjukvårdsområden eller sjukhus jämförs.

I underlagsstudien ”Allmän, ortopedisk och urologisk kirurgi” har visats i hur hög grad den tyngre kirurgin är splittrad på många kliniker med påföljd att frekvensen ingrepp per år vid flertalet sjukhus är påfallande lågt. Även för många andra allmänkirurgiska tillstånd är frekvensen åtgärder per sjukhus låg. Om man förutsätter att en viss verksamhetsvolym krävs för bibehållande respektive utveckling av kompetensen är det tveksamt om vården ur kvalitativ synvinkel är tillräckligt ”lika” i landet.

Vid vissa tillstånd — särskilt vid tumörer — krävs därutöver en kombination av resurser som vanligen endast region- och länssjukhus har. Hittills genomförda studier talar inte för att patienter med resurskrävande sjukdomar i någon större omfattning hänvisas från länsdelssjukhusen till större sjukhus för utredning och vård.

Mot denna bakgrund änns det många skäl som talar för att varje enskild sjukvårdshuvudmän genomför lokala studier i avsikt att kartlägga vårdkon- sumtionsmönstret såväl för sjukvårdsområdet i sin helhet som för varje enskild kommun.

Viss reservation för skillnader i sjuklighet måste dock göras. Når - jämförelser görs mellan landets olika sjukvårdsområden har vissa skillnader

beträffande tumörer, hjärt- och kärlsjukdomar och kronisk njursvikt kunnat konstateras. Vid studier på kommunnivå i de fyra nordligaste länen har mycket betydande variationer i cancersjuklighet kunnat konstateras. Dessa variationer förklarar dock inte skillnader i vårdutbud och vårdutnyttjande,

särskilt om jämförelserna begränsas till sjukvårdsområdesnivån. Tillgängliga data talar således för att områden med relativt sett låg vårdkonsumtion (efter ålders- och könsstandardisering) inte har sämre hälsoförhållanden än landet i övrigt med de mätvariabler som finns tillgängliga. Därför borde det vara rimligt att kritiskt granska de delar av värden som i jämförelse med ”lågkonsumentområdena” erbjuder fler intagningar, vårddagar, längre medelvårdtider, fler undersökningar och fler åtgärder vid väl avgränsbara sjukdomstillstånd. Ökad samverkan dels mellan vårdkedjans olika led, men också mellan olika sjukhus förefaller därför vara nödvändiga. Arbetet med vårdprogram torde kunna få en avgörande betydelse för att nå målet "lika vård”.

De åtgärder som nämnts förutsätter en effektiv politisk styrning, dels i avsikt att åstadkomma kartläggning av vårdverksamheten ur såväl kvantita- tiv som kvalitativ synvinkel, dels för att åstadkomma den omstrukturering av verksamheten och organisationen som kartläggning och analyser talar för respektive kan vara motiverad mot bakgrund av konstaterade olikheter beträffande hälsotillstånd, vårdutbud och vårdkonsumtion. Härtill kommer konsekvenser av primärvårdens utbyggnad. Vidare kräver medicinsk, teknisk och vetenskaplig utveckling liksom den ekonomiska situationen och de sjukvårdspolitiska ambitionerna en ökad systematisk omprioritering av de medicinska verksamheterna. Vissa underlag härför redovisas i denna studie.

Läns- och regionsjukvården måste sålunda ha beredskap för omdisponer- ing av resurser, inte endast för att anpassa sig till effekterna av primärvårdens utveckling och utbyggnad, utan också för att kunna utveckla och tillämpa nya metoder och för att eliminera respektive förhindra långa, plågsamma och kostsamma väntetider. Även om länssjukvårdens totala verksamhetsvolym förutsätts minska måste därför utrymme ännas för förnyelse av länssjukvår- den.

Den undersökande och behandlande verksamheten är grundläggande för alla sjukhus. Länssjukvården kommer härutöver genom HSL att ha till uppgift att stödja primärvården i det hälsopolitiska arbetet. Sjukhusens personella och tekniska resurser måste i ökad utsträckning användas för bland annat hälsobefrämjande åtgärder och för att bedöma och påverka olika miljöfaktorer. Det är viktigt att länssjukvården engageras positivt i ett vidgat förebyggande arbete inom olika områden och att dess kunskap tas tillvara i detta avseende.

Genom att länssjukvården förutsätts arbeta mer orsaksuppspårande får sjukhusets personal en vidgad roll. Medverkan i hälsoarbetet förutsätts till största delen ske genom konsultverksamhet till primärvården och till de organ utanför hälso- och sjukvården, som har en stor del av ansvaret för samhällets hälsopolitiska åtgärder. Härigenom kommer såväl länssjukvår- den som primärvården att tillsammans med andra sektorer i samhället bidra till befrämjandet av befolkningens hälsa.

Länssjukvårdens medverkan för att skydda och förbättra hälsan måste på sikt räknas som lika viktigt som arbetet med att återställa hälsan. Det är betydelsefullt att detta beaktas vid utformningen av den lokala organisatio-

nen.

Hälso- och sjukvårdsberedningen har följande sammansättning: statsrådet Gertrud Sigurdsen, ordförande, landstingsrådet Bertil Göransson tom 1984-03-31, fr o rn 1984-04-01 landstingsrådet Gunnar Hofring, Landstings- förbundet, statssekreteraren Sture Korpi och statssekreteraren Ingemar Lindberg, socialdepartementet, f.kommunalrådet Bengt Mollstedt, för- bundsdirektören Walter Slunge och landstingsrådet Kurt Ward, Landstings- förbundet samt generaldirektören Barbro Westerholm, socialstyrelsen. För den direkta ledningen av HS 90-projektet svarar arbetsgruppen för långsiktig planering, som har följande sammansättning: statssekreteraren Ingemar Lindberg, ordförande, avdelningschefen Gustav Brynolfsson, Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), sjukvårdsföreståndaren Ulrica Croné, Tjänstemännens centralorganisation, departementsrådet Göran Dahlgren, socialdepartementet (fr o m 1984- 01-01), departementsrådet Bo Jonsson, änansdepartementet, avdelnings- chefen Gunilla Lamnevik, Landstingsförbundet, departementssekreteraren Ewa Lindqvist, utbildningsdepartementet, överläkaren Stig-Bertil Nilsson och hälso- och sjukvårdsdirektören Olle Orava, Landstingsförbundet, docenten Hans Rundcrantz, Centralorganisationen SACO/SR, utrednings- chefen Douglas Skalin, Landstingsförbundet, avdelningschefen Gunnar . Wennström och generaldirektören Barbro Westerholm, socialstyrelsen samt "' ombudsmannen Rolf Wetterström, Landsorganisationen i Sverige. Depar- tementssekreteraren Birgitta Bratthall är sekreterare i arbetsgruppen. Utredningsarbetet har bedrivits inom socialstyrelsen. Det har letts av generaldirektören Barbro Westerholm samt med avdelningschefen Gunnar Wennström och byråchefen Göran Dahlgren som projektledare. Inom sekretariatet har vidare arbetat byrådirektören Marianne Rambro, byråche- fen Lennart Rinder och byrådirektören Curt-Lennart Spetz. För administra- tivt arbete, redigering och utskrifter m m har svarat förste byråsekreteraren Märta Nordenfelt, assistenten Ulla Sjöman och byråassistenten Gunvor Unoson. Experter har biträtt i utarbetandet av rapporter och underlagsstu- dier.

Hälsorisker — en kunskapssammanställning (SOU 1981:1) Miljön och hälsoprocessen (Lennart Rinder) Arbetsmiljö — ohälsa (Anders Englund) Arbetslöshet — ohälsa (Urban Janlert) Psykosocial miljö och hälsa (Lennart Levi) Alkohol — ohälsa (Jacob Lindberg, Gunnar Ågren och Eva Berg- ström) Tobak — ohälsa (Paul Nordgren) Kost, motion och hälsa (Ingrid Lindvall) samt Hälsoupplysning (Nils Östby)

Ohälsa och vårdutnyttjande (SOU 198122) Allmänna hälsoindikatorer (Göran Dahlgren, Mari Ann Regen, Curt- Lennart Spetz) Vårdresurser och vårdutnyttjande (Gunnar Holmberg, Olle Östman) samt Sjukdomspanorama (Göran Dahlgren, Curt-Lennart Spetz, Jerzy Ein horn/avsnittet om cancer/)

Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv (SOU 1981:3) Svensk sjukvård i internationellt perspektiv (Björn Smedby) Hälso- och sjukvårdsplanering — några internationella jämförelser (Göran Dahlgren, Göran Härne och Johan Mellin) samt Primärvård — en internationell utblick (Göran Dahlgren)

Sekretariatspromemoria 1: Demografiska och socioekonomiska förhållan- den inom befolkningen (Curt-Lennart Spetz) 1981.

Sekretariatspromemoria 2: Hälso- och sjukvårdsplaneringen 1981 Planerad och faktisk utveckling (Bengt Larsson) Sammanställning och analys av aktuella utredningar (Einar Fredriksson, Christer Lindmark, Marianne Rambro) Personalförsörjning och utbildning (Christer Lindmark, Gunnar Wenn ström)

Hälso- och sjukvård inför 90-talet. Utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet (SOU 1981:4)

Den långsiktiga tillgången och efterfrågan på läkararbetskraft (SOU 1982:11)

Narkotika och ohälsa. En kunskapsöversikt (Orvar Olsson, Kerstin Tun- ving) Särtryck 1983

I serien Socialstyrelsen redovisar:

Sjukdom ett relativt begrepp (Lisbeth Sachs) 1980:5 Sjukfrånvaron i Sverige (Mari Ann Regen) 1981:6

Bilaga 3.1 Komplettering till tabell 16 i huvudtexten under rubriken ”Övrigt”

1960 1970 1975 1980 1981 1982 Akutmottagning/ 675 69Å 744 Intagningsavdelning I 923 2 556 Tekniska platser, IVA 1 369 1 372 1 326 Allmän vård 1 767 330 327 739 678 Konvalescentvård, lättvård 2 066 1 667 1 384 1 443 1 192 Epileptikervård 969 178 "Lasarettsvård & liknande" 5 107 299 Övrigt (tekn platser) 885 906 971 TOTALT 6 076 6 233 5 053 5 IÅO 5 154 4 911

Källa: Se tabell 16 Anm. Uppdelning per sjukvårdsområde för åren 1980, 1981 och 1982 görs i bilaga 3.2.

Sjuk— "ÖVRIGT" Därav: vards— Totalt _ , . _ område Allmän Lättvard 'Intensivvard/ Tekniska Övrig vard Rehabilitering _ vård inkl konv intagning platser Medicinsk +barnhab vård 1980 1981 1982 1980 1981 1982 1980 1981 1982 1980 1981 1982 1980 1981 1982 1980 1981 1982 1980 1981 1982

643 685 664 159 192 159 302 353 365 132 118 118 50 22 22 252 213 215 29 61 61 61 59 59 59 53 53 53 50 40 42 245 229 257 26 26 26 112 105 107 39 30 56 40 40 40 28 28 28 621 528 333 98 59 59 303 225 44 79 79 74 73 107 98 68 58 58 164 172 192 38 38 45 40 40 40 56 56 69 20 20 20 10 18 18 46 40 53 17 11 11 7 29 29 35

195 192 123 125 122 61 62 62 62 8

97 97 97 40 40 40 48 48 48 9

198 182 172 51 73 63 108 100 100 9 200 213 213 92 92 92 34 4 136 136 136 76 76 76 23 23 23 22 22 22 15 1 102 91 106 54 54 54 37 37 52 11

237 237 237 28 28 28 36 36 36 85 85 85 28 28 28 60 60 60 143 143 169 25 85 85 86 58 58 58 275 298 245 68 68 30 82 98 98 119 120 117 6 12

325 344 377 12 166 182 168 93 96 58 15

161 161 161 45 45 60 72 72 72 3 3 3 41 41 26

5

in stoomluoxx—lz

47 64 64 64 10 10 10 15

145 171 158 59 79 92 81 87 66 . 128 162 145 35 65 30 93 82 100 15 15 156 155 156 32 32 32 74 73 74 16 16 16 34 34 34 287 289 275 101 101 105 30 30 30 38 43 22 118 115 118 193 180 182 112 99 96 13 13 18 18 18 32 32 32 4 4 22 14 14 14 185 175 171 81 83 76 26 26 26 78 66 69

9 9 9 9 9 9

73 73 73 52 52 52 21 21 21 379 379 407 187 187 187 149 149 149 43 43 71

Bilaga 3.2 Vissa (vård) platser 31/12 1980, 1981 och 1982 fördelade efter sjukvårdsområde

Zon-MWHDIRXwNSCCC

OD

HES

———————-——-_—-____——________—______—_

Totalt 5595 5554 5326 827 739 678 1384 1443 1192 2044 2066 2070 619 637 693 266 269 278 455 400 415

Huvud— Medicinsk Kirurgisk Långtids— Psykia— Ovrigt SUMMA ' man korttids— korttids- sjukvard tfisk vård vard vard

_————————————-————————————————————__

2 550 (+ 268) 2 756 (+ 72) 207 (+ 7) 153 (+ 2) 555 (+ 91) 621 (+ 27) 615 (+ 2 160) 3 371 (+ 1 141) 620 1 175 (+ 222) 947 (- 178) 61 488 (+ 263) 1 264 (— 616) 229 925 (_ 49) 1 030 (— 39) 073 (+ 394) 977 (+ 86) 528 651 (+ 99) 744 (+ 24) 510 (+ 296) 678 (+ 633) 172 353 (+ 40) 446 (+ 19) 937 (+ 170) 761 (+ 74) 40 499 (+ 66) 587 (+ 44) 548 (+ 225) 839 (+ 71) 192 322 (+ 35) 365 (+ 19) 704 (+ 275) 703 (+ 37) 97 534 (+ 63) 678 (+ 33) 288 (+ 330) 861 (+ 271) 182 177 (— 148) 1 229 (— 109) 928 (+ 810) 1 843 (+ 127) 213 385 (+ 102) 513 (+ 22) 155 (+ 315) 516 (+ 136) 136 601 (+ 19) 666 (- 13) 487 (+ 337) 894 (+ 83) 91 838 (+ 125) 955 (+ 106) 215 (+ 374) 1 291 (+ 191) 237 557 (+ 45) 589 (+ 25) 534 (+ 373) 925 (+ 6) 143 572 (+ 29) 665 (+ 10) 795 (+ 419) 819 (+ 20) 298 732 (— 71) 717 (— 37) 719 (+ 69) 764 (+ 28) 344 558 (+ 48) 723 (+ 36) 400 (+ 284) 283 (+ 375) 161 599 (+ 54) 739 (+ 43) 687 (+ 176) 1 239 (— 31) 171 591 (+ 78) 736 (+ 43) 486 (+ 155) 835 (+ 28) 162 702 (+ 68) 751 (+ 33) 599 (+ 248) 1 222 (— 63) 155 233 (+ 35) 326 (+ 28) 797 (+ 372) 567 (_ 1) 289 AC 692 (- 83) 698 (_ 53) 492 (+ 96) 751 (+ 3) 180 BD 620 (+ 61) 805 (+ 35) 536 (+ 304) 827 (+ 6) 175 963 (+ 461) SUMMA 15 453 (+ 982) 17 492 (+ 370) 41 168 (+ 8 667) 23 177 (+ 2 427) 4 876 166 (+ 12 804) I 173 (+ 19) 149 (+ 11) 307 (+ 50) 171 (+ 5) 9 809 (+ 89) MM . 628 (+ 13) 681 (+ 9) 1 533 (+ 387) 627 (+ 117) 73 542 (+ 463) OG 1 117 (— 122) 1 326 (_ 92) 2 706 (+ 116) 695 (+ 430) 379 223 (+ 188) SUMMA 1 918 (— 90) 2 156 (_ 72) 4 546 (+ 553) 2 493 (+ 552) 461 11 574 (+ 740) Karolinska & 683 (- 30) 732 (— 66) — ( —) 101 ( —) 65 1 581 (— 96) Akademiska 552 (— 148) 642 (— 149) - (— 15) 72 ( _) 152 1 418 (_ 467) TOTALT 18 606 (+ 714) 21 022 (+ 83) 45 714 (+ 9 205) 25 843 (+ 2 979) 5 554 116 739 (+ 12 981) 912 (+ 3 663) 543 (+ 64) 157 (_ 207)

533 (+ 339) 755 (+ 1 087) 537 (+ 326) 665 (+ 444) 191 (+ 393) 543 (+ 743) 390 (+ 610) 705 (+ 612) 739 (+ 454) 536 (+ 840) 748 (+ 470) 149 (+ 508) 276 (— 56) 125 (+ 777) 435 (+ 272) 810 (+ 327) 429 (+ 310) 212 (+ 450) 813 (— 88)

NNQ co.—HN—

Bilaga 3.3 Vårdplater 1) efter huvudgrupp och huvudman 1981 v—i

r—iu—(o—lr—CNr—lv—lv—ll—lv—ll—lu—d

.-t åuamhuxxdzzommmebzx>cw

WMNMNMONMWMQQMQMQNMMN l—CI—I

O r—4

f") rx v—l

Källa: LKELP-82, ”rapport 4. 1) Inom parentes anges antal platser (netto) som tillkommer/avgår på grund av avtal/överenskommelser. Länsbokstav, se bilaga 4.

3) 1000 inv 70 år och äldre 2) Samtliga huvudgrupper särredovisas ej Källa: LKELP 82, rapport 4. 4) Inklusive Karolinska sjukhuset 5) Inklusive Akademiska sjukhuset

olika huvudmän. Länsbokstav, se bilaga 4. 1) Inom parentes anges antal platser (netto som tillkommer/avgår på grund av avtal/överenskommelser mellan

Huvud-

å

AA 6 m

äUQthIMÅZZOQMWH=3X>N

OG MEDELTAL RIKS— MEDELTAL

Medicinsk korttids— vard

(-O,6)

_ o. o. . n ..

(—0,3)

. a

(+0,3) (+0,2) (+0,1) (—0,3)

.. uno-Ooa

HHNQNOMHOMNHOHONNHOONQMNHNON _ NMNNNNNNr—CNHNNNNNNNNNHNNNMNNN

(—o,3)

- n _ ..

Kirurgisk

-..—....- .- nona— ».

_ o. _

MNWOWOQQQQNQNNnOwOanQOWBOHO NMNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNMNNNMM

-

En - N

korttids— vard

(+0,1) (+0,1) (—0,2) (—0,1)

Långtids— sjukvard

57,9 47,1 53,2 46,1 42,5 43,7 48,4 37,3 37,0 34,3 44,7 52,4 45,3 47,1 49,3 50,8 54,1 47,2

(+14,5) Psykia— trisk

. vard

not-...... . _ .nu- :( ...- n...—.-....-

”NOWNQWOHONNOqamewONHAHHNOW N q-m N N*Q Faq-m m N m FtFlN N H q'N d'q rtn m m N q-m

'.

u—l _ m

(+0,3) (+0,1)

TOTALT

(+2,3

(—l,6) (—0,8) (+0,9) (+3,6) (+1,9) (+1,8) (+2,6) (+2,6) (+1,2) (+2,6) (+1,6) (+2,0) (+1,7) (+1,8) (—o,2) (+3,0) (+0,9) (+1,1) (+1,2) (+3,3) (?O,4) (+1,7) (+1,7) (+1,6) (+2,0) (+0,4) (+1,0) (+1,6)

a 3.4 Vårdplatser 1) per 1 000 invånare efter huvudgrupp 2) och huvudman 1981

Relativ fördelning av folkmängden på olika åldersklasser 1981

Huvudman/Läns landsting 0—14 15—44 45—64 65—74 75—84 85- Område med regionsjukhus

AB Stockholms 18,7 45,0 21,9 8,9 4,4 1,1 C Uppsala 20,9 45,1 19,4 8,5 4,8 1,3 E Östergötlands 19,9 41,0 22,4 10,1 5,4 1,2 MM Malmö kommun 14,8 40,3 25,9 11,8 5,8 1,4 M Malmöhus 20,7 42,3 21,2 9,3 5,2 1,3 OG Göteborgs kommun 16,1 43,1 23,5 10,6 5,4 1,3 'r örebro 19,2 40,3 22,6 10,8 5,8 1,3 AC Västerbottens 20,1 41,9 22,8 9,5 4,7 1,0 Övriga områden

D Södermanlands 20,2 41,4 22,3 9,8 5,2 1.1 F Jönköpings 20,4 39,8 22,8 10,3 5,4 1,3 G Kronobergs 20,6 40,0 21,9 10,0 6,0 1,5 H Kalmar 19,2 39,2 22,7 11,3 6,2 1,4 I Gotlands kommun 20,1 41,7 21,2 10,2 5,7 1,2 K Blekinge 19,7 39,9 22,6 10,6 5,9 1,3 L Kristianstads 20,2 39,4 22,5 10,6 5,8 1,5 N Hallands 21.1 41,0 21,8 9,6 5,2 1,3 0 Gbg och Bohus 21,3 42,0 22,0 8,9 4,7 1,1 P ÄLvsborgs 20,6 40,8 22,0 10,0 5,4 1,2 R Skaraborgs 20,6 40,3 21,8 10,1 5,8 1,4 S Värmlands 18,4 39,0 24,1 11,1 6,1 1,3 U Västmanlands 20,1 42,7 22,4 9,3 4,5 1,0 w Kopparbergs 19.0 39,7 23,2 11,1 5,8 1,2 x Gävleborgs 18,4 40,0 23,5 10,9 6,0 1,2 Y Västernorrlands 18, 9 39, 5 23,7 10, 9 5,8 1, 2 Z Jämtlands 18,4 38,9 23,6 11,2 6,4 1,5 BD Norrbottens 20,8 43, 4 22, 2 8, 6 4, 2 0, 8 Riket 19,4 41,8 22,4 9,9 5,3 1,2

Källa: Bearbetade uppgifter från den officiella befolkningsstatistiken.

__|.._.] ___ .:,

Bilaga 5.1. Antal vårdplatser per 100 000 invånare inom medicinsk korttidsvård år 1980. Justerat för vårdplatser som tillkommer/avgår enligt vissa avtal. (Länsbokstav, se bilaga 4)

Vårdplatsen Vårdplatsen 100 OOOinv 100001nv Områden med Övriga områden regionsjukhus % soo _ 300 (31:33:11? 3.13... m ' avt-t.orhlllon vlrit

fm Vårdplatser Iom "ul: genom avtal, . meddelad vård

SXXW xxx

”1 | ; till ' 'I | ! I | _ | |. . i 04 *' ' mot llt * * i 100

| . i | 7 .!

ABCEMMMOGTÅC DFGHIKLNOPRSUWXYZBD

|

Bilaga 5.2 Antal vårdplatser per 100 000 invånare inom kirurgisk korttidsvård år 1980. Justerat är vårdplatser som tillkommer/avgår enligt vissa avtal. (Länsbokstav, se bilaga 4)

Vård Iateer/ Vårdplatsen 100 00 Inv 100 OOOlnv Områden med Övrlga områden _ regionsjukhue | soo ; ; :"": _ | soo m::sxltz'mm T' __4 : : % avtel.un|l|en vara F? | _— i ” Vlrdplataer aom . | " ,,; avgår genom avtal, meddelad um. 200 | 200 | ; | ! 100 100 | ? ABC EMMMOGTAC DFGH I KLNOPRSUWXYZBD Bilaga 5.3 Antal vårddagar per 1 000 invånare inom medicinsk korttidsvård år 1980. Justerat för vårddagar som tillkommer/avgår enligt vissa avtal. (Länsbokstav, se bilaga 4) Vårddagar” 000 Inv VårddagarM 000 Inv Område ”Led Övrlga områden reglons u ua aoo :i & n 800

'.'."J

| | 5? | ' _ | ' Ernlllna :: .; / ! vlrddaalr . 51; I & "” ” Meddelade 600 : : ] . ;; 600 urddeaar | , ;,f' i ,! 4 | : : 400 ; | 400 | | i 200 | 1 200 _ | i 3 ' |

AB'CEMMMOGTAC DFGHIKLNOPRSUWXYZBD

Bilaga 5.4 Antal vårddagar per 1 000 invånare inom kirurgisk kortidsvird år 1980. Justerat för vårddagar som tillkommer/avgår enligt vissa avtal. (Länsbokstav, se bilaga 4)

Vårddegar/1 ooo Inv Vårddaear/ 1 000 Inv 1000 ?ginrod'e. u es. | Övriga områden 1000 _ | 800 L: | F 300 ,, m F | I , ' . F ; : I 1 n m m..-:::: , : _ , 1 : soo :" l % I P , l , l 1 ; ! 600 i ; - , ! [ , ' | | : | | , | , | ' . , : : , ' ' i ? | . * = ! ; ! i , : 400 | » | : | 1 : Ä ; ' 400 | 1 | I | J : i * . ' '|' & ; ! : | | | | > ' : | i : l l , , . zoo ' i '! | ; : * i 200 I ! I | : > ' | ; . ' |

ABCEWMOGTACDFGH KLNOPRSUWXYZBD [

___—___—

Sjuk— Folk— All— Lung— Reuma— Neuro— Övr Inv medicin Infek— Barn-' Hud Onkologi MediCinsk korttids- vårds— mängd män sjuk— tologi 1)logi inv abs per tions— medi- och vard totalt område 1982— int vard med 2) 100 000 sjuk- Cin köns— Antal per 100 000 12-31 med inv vard sjuk— inv vard

Om:-ade med re ions'ukhus

1544454 1 542 169 71 172 105 2 059 133 305 344 118 174 3 000 194 247068 324 73 — 46 40 483 196 66 66 28 96 739 299 392214 405 47 16 30 59 557 142 95 91 26 94 863 220 230381 247 61 — — 37 345 150 103 69 21 52 590 256 513955 462 75 68 73 76 754 147 115 155 29 90 1 143 222 425875 359 100 38 52 139 680 160 128 138 45 109 1 100 258 273128 319 57 60 60 17 513 188 67 63 24 48 715 262 245055 262 50 25 30 60 427 174 50 70 25 94 666 272

. . vnga omraden

251610 362 — - —- 12 374 159 50 301439 413 20 18 15 19 485 161 62 174021 236 - — - — 236 136 51 240823 321 44 - - — 365 152 48

55897 82 15 '- - — 97 173 50 152091 198 40 — — — 238 156 40

7 6 4 5 2 4 280299 351 — — 15 — 366 131 64 7 15 — 519 185 234339 232 44 — 14 5 295 126 42 4 — — 384 164 283963 368 28 — - — 396 139 50 95 27 — 568 200 8 7 5 6 4 8 7 3 6

åumåzg

U BCD

'— 15 514 204 14 18 640 212 12 — 342 197 6 - 475 197 — - 172 308 _ — 320 210

justerat för erhållen/meddelad vård enligt avtal respektive antal per 100000 invånare 1982. Fördelade per sjukvårdsområde. Ej

425110 580 52 20 26 — 678 160 47 18 29 855 201 270613 337 48 16 — - 401 148 47 — - 527 195 282115 419 — — — — 419 149 67 20 — 561 199 257783 347 59 — — 8 414 161 60 22 — 558 216 2862 78 390 56 24 — 3 473 165 60 21 — . 599 209 292723 376 38 — — — 414 141 40 15 27 576 197 266038 439 60 — - — 499 188 37 16 - 629 236 134865 125 30 — _ — 155 115 43 - — 228 169' D 265347 378 60 30 — - 468 176 40 20 — 592 223

______________________________________________________

nhomHzåzOmzm=3x>Nn

Riket 8 327484 9 866 1 226 386 533 580 12 591 151 1 827 2 089 522 846 17 875 209

anm. Länsbokstav, se bilaga 4 Källa: LKELP 82, Rapport 4 med grundmaterial

Bilaga 6.1 Fastställ! antal vårdplatser vid olika kliniker inom medicinsk korttidsvård

Hu- Sjukhus/ajukhustyp Fastställda vård latser 1982—12—31 vud- All- Lung— Reuma- Neuro— vr S:a Infek— Barn— Hud Onkologi Totalt man män sjuk— tologi * logi inv. mv. tions— medi- och medicinsk.

int vard med. med. sjuk- cin köns-' ; korttidsvard * med klin ** vard sjv

vården 1982-12-31. F '

AB L Danderyd 169 15 184 93 50 20 347 Norrtälje 59 59 59 R Karolinska 132 75 38 70 33 348 70 64 124 606 Löwenströmska 78 78 78 S:t Göran 106 106 67 R) 28 201 Sabbatsberg 204 204 204

S:t Erik 207 207 207 L Södersjukhuset 251 30 60 30 371 61 26 30 488 Nacka 87 87 87

R Huddinge 163 64 18 42 42 329 96 425 Södertälje 86 86 86 C R Akademiska 141 73 46 40 300 66 66 28 96 556 Enköping 67 67 67 Samariterhemmet 116 116 116 D L Eskilstuna 195 12 207 50 50 15 332 Nyköping 92 92 25 117 Kullbergska 75 75 75 Linköping 132 26 16 30 53 257 50 47 26 94 474 Norrköping 117 6 123 45 44 212 Finspång 63 63 63 Motala 93 93 93 F L Jönköping 116 20 18 15 19 118 62 61 14 18 343 Eksjö-Nässjö 182 182 182 Värnamo 115 115 115

Regionkllnik, L=Lånssjukhus. Övriga meddelad vård enligt avtal.

elnlng per sjukhus/sjukvårdsområde. R

Bilaga 6.2 Antalet fastställda vårdplatser vid kliniker inom den medicinska korttids- a: ..1

elssjuklius. EJ justerat for erhållen/

Regionsjukhus/

__________________—__———————_——_—_

Hu- Sjukhus/sjukhustyp Fastställda'vård latser l982el2—3l

vud— All— Lung— Reuma— Neuro— r S:a Infek- Barn— Hud Onkologi Totalt

iman män sjuk— tologi * logi inv. inv. tions— medi— pch medicinsk int vård med. med. sjuk— cin köns— korttidsvård

* med klin ** vard sjv

C L Växjö 145 145 51 43 12 251 Ljungby 91 * 91 91 H L Kalmar 124 44 168 38 35 6 247 Västervik 107 107 10 21 138 Oskarshamn 90 90 90 Visby 82 82 50 25 157 K L Karlskrona 112 112 40 42 194

Karlshamn 86 86 86 L L Kristianstad 120 15 135 64 50 15 264 Ängelholm 90 90 24 114 Hässleholm 79 79 79 Simrishamn 62 62 62 Malmö allmänna 247 61 37 345 103 69 21 52 590

Lund' 125 45 68 73 76 387 70 97 29 90 673 Landskrona 58 58 10 68

Trelleborg 63 63 63

L Helsingborg 151 151 45 48 244 Ystad 65 65 65

N L Halmstad 103 44 14 5 166 42 47 255 Varberg 129 129 129 Fahlgrenska 140 38 52 139 369 44 109 522 Östra 203 203 128 R) 136 R) 467 Uddevalla 112 112 50 50 27 238 Lysekil 27 27 27 Mölndal 139 139 45 184 Kungälv 90 90 90

du: %:

lit-1.4

S()IJ 1984:48 Bilaga 6.2 forts.

Hu— Sjukhus/sjukhustyp Fastställda vård latser 1982-12-31 Reuma—

tologi * logi

vud— A11- Lung— man män sjuk-

int vard *' med

P L Vänersborg 225 Dalsland 30

L Borås 146 52 Alingsås 90 Skene 89 R Falköping 95 Lidköping 104 L Skövde 138 48 S L Karlstad 125 Kristinehamn 90 Arvika 87 Säffle 60 Torsby 57 T R Örebro' 180 57 Karlskoga 84 Lindesberg 55

L Västerås 144 59 Sala 60 Köping 88 Fagersta 55

v L Falun 162 56 Mora 86 Ludvika 60 Avesta 82

20

16

60

24

Neuro—

26

60

Ovr inv. med, klin **

17

225 30 244 90 89 95 104 202 125 90 87 60 57 374 84 55 211 60 88 55 245 86 60

Infek- tions— sjuk-

vard

47

47 67

67 60 60

Barn— medi— cin

35 48 23 56 55

63 62

45

Hud och köns— sjv

18

20

24 22 21

Onkologi

29

48

Totalt "medicinsk korttidsvard

260 30 386 90 89 95 127 305 267 90 87 60 57 576 84 55 355 60 88 55 371 86 60

Bilaga 6.2 forts

Hu- Sjukhus/sjukhustyp Fastställda vård latser 1982—12—31

vud— A11- Lung— Reuma— Neuro— Ovr S:a Infek- Barn- Hud Onkologi Totalt

man män sjuk— tologi * logi inv. inv. tions— medi- och medicinsk int vård med. med. siuk— cin köns- korttidsvård

* med klin ** vard sjv

X L Gävle 97 38 135 40 45 15 27 262 ' Hudiksvall 95 95 35 130 Sandviken 66 66 66 Söderhamn 57 57 57 Bollnäs 61 61 61 Y L Sundsvall 164 60 224 37 39 16 316 Härnösand 90 90 90 Sollefteå 84 84 18 102 Örnsköldsvik 101 101 20 121 Z L Östersund 125 30 155 43 30 228 AC R Umeå ' 90 50 25 30 60 255 40 45 25 94 459 Skellefteå 116 116 10 25 151 Lycksele 56 56 56 BD L Boden 75 60 30 165 40 39 20 264 Luleå 87 87 87 Gällivare 50 50 25 75 Piteå 61 61 61 Kalix 45 45 45 Kiruna 60 60 60 Lundby 1 l 1 Västra Frölunda 7 7 2 1 10 Kolmårdssjukhuset 21 21 21 Fur 40 40 40 Orup 30 30 30 Svenshögen 28 28 28 Follingbo 15 15 15 Renströmska , 100 R 100 100 Roslagstull 212 212

M:! 30101021032010 O O O WMEOHOQ

RIKET. 9866 1226 386 533 580 12591 1827 2089 522 846 17875

Bilaga 6.2 forts

Bilaga 6.2 forts

.Bilaga 6.2 Kommentar: Uppgifterna i tabellen hänför sig till den formella klinikindelningen. Tekniska platser, platser för intensivvard, intagning m m ingar inte.

*) Exklusive enskilds sjukhus, Riksförsåkringsverkets sjukhus och reumatikersjukhusen

**) Allergologi, njurmedicin, endokrinologi, kardiologi, gastroenterologi och yrkesmedicin

12

___.______——————————-————-—_————-————

Sjuk— Fastställda vårdplatser 1982-12—31 vards- Allm Orto— Uro— Neuro Pla— Tho- Barn— För— Gyne— S:a Ögon— Öron— Kirurgisk område kir pedisk logisk kir stik rax kir loss— kolo- kvinno-' sjuk— sjuk— korttidsv kir kir kir kir nings gi. sjuk— vard vard totalt vard vard Antal per 100000

inv

_.__________________—_______.__—_—————_———

Omraden med regionsjukhus AB 1112 482 192 114 75 67 112 455 460 915 * 125 215 3409 221 C 268 94 41 51 66 39 34 91 60 151 40 59 843 341 E 373 169 32 37 37 119 113 232 57 70 1007 257 MM 206 145 59 54 121 121 27 41 653 283 M 410 199 78 63 56 24 163 98 261 49 75 1215 236 OC 354 174 58 66 59 47 77 143 135 278 44 68 1225 288 T 247 112 36 29 24 100 69 169 45 46 708 259 AC 265 75 36 25 30 95 77 172 33 35 671 274 Övriga områden 252 90 82 84 166 31 43 582 231 262 156 97 113 210 42 42 712 236 204 48 78 33 111 22 20 405 234 290 58 83 67 150 32 34 564 234 82 21 24 45 9 13 149 267 176 46 40 46 86 18 20 346 227 341 90 83 86 169 30 48 678 242 235 86 67 80 147 20 23 511 218 285 87 97 88 185 30 49 636 224 490 139 120 103 223 40 60 952 224 280 72 94 74 168 24 32 576 213 412 58 69 73 142 23 30 665 236 312 99 30 103 89 192 30 50 713 277 353 96 28 99 88 187 35 34 733 256 379 60 99 75 174 44 35 692 236 337 90 30 95 93 188 44 40 729 274 117 65 34 40 74 17 27 300 222 D 345 84 20 113 109 222 36 35 742 280 Riket 8387 2874 640 356 350 233 247 2640 2498 5138 947 1244 20416 245

Bilaga 7.1 Kommentar: Uppgifterna i tabellen hänför sig till den formella klinikindelningen. Tekniska platser, platser för intensivvård, intagning m m - 444—1ng

QMOIHMÅZOmMm=3>C>4Nm

avum Bilaga 7.1 F astställt antal vårdplatser vid olika kliniker inom kirurgisk korttidsvård år 1982. Fördelade efter sjukvårdsområde. Ej justerat för erhållen/meddelad vård enligt

Hu— vud— man

AB L

MA

Sjukhus/sjukhustyp Fastställda vård latser 1982—12-31 Allm Ortop Urol kir

Danderyd Norrtälje Karolinska Löwenströmska S:t Göran Sabbatsberg S:t Erik Södersjukhuset Nacka Huddinge Södertälje Akademiska Enköping Samariterhemmet Eskilstuna Nyköping Kullbergska Linköping Norrköping Finspång Motala Jönköping Eksjö—Nässjö Värnamo

kir

106 51 138 78 75 147 89 120 87 128 93 115 68 85 87 90 75 119 96 64 94 112 90 60

75 76 70 30

147

94 90

106

63 77 55 24

kir

40 40 39 30 44 41

32

Neuro— kir

Pla— etik kir

46 29

66

37

Tho— rax kir Barn kir 112R För— lossn vard

71 76 36 38 86 48 54 46 91 32 27 23 52 42 25 37 30 30

Gyne— ko— logi

73 70 36 49 66 51 62 53 60 33 30 21 44 44 25 46 34 33

S:a kvinno— sjuk— sjuk- vard 144 146

72 87

152

99

116

99

151

65 57 44 96 86 50 83 64 63

vard

47 30 44 40 24 42 15 42

20 61 32 58 44 59 30 13 50 20 42

Summa kirurgisk korttidsv Totalt

385

51 695 150 257 242 214 577 186 460 192 690 68 85 296 167 119 519 280 64 144 356 204 147

"k, L

1982-12-31 . Fördelni

SOU 1984 —L

48 ånga 'ukhus. Ö vård enligt avtal.

ng per 5]

vrlga

Antalet fastställda vårdplatser vid kliniker inom den kirurgiska korttidsvården ukhus/sjukvårdsområde. R

länsdelssjukhus. Ej justerat för erhållen/meddelad

Regionsjukhus/Regionkli-

&” N.”. då = >: N 173

Hu— Sjukhus/sjukhustyp Fastställda vård latser 1982—12—31 vud— Allm Ortop Urol Neuro— Pla- Tho— Barn För— Gyne— S:a gon— ron- Summa man kir kir kir kir stik rax kir lossn ko— kvinno— sjuk— Sjuk— kirurgisk kir kir vard logi sjuk— vard värd korttidsv

vard Totalt

C L Växjö 120 47 58 33 91 22 20 301 Ljungby _ 84 20 20 154 H L Kalmar 100 57 39 42 81 19 23 281 Västervik 100 27 25 53 13 11 177 Oskarshamn 90 16 16 106 Visby 82 21 24 45 9 13 149 Karlskrona 104 46 26 46 72 18 '20 260 Karlshamn 72 14 - 86 L L Kristianstad 90 90 52 60 112 30 28 350 Ängelholm 95 31 26 57 20 172 Hässleholm 94 94 Simrishamn 62 62

MM R Malmö allmänna 206 145 59 54 121 121 27 41 653 M

R Lund 116 109 56 63 56 24 85 54 139 49 52 664 Landskrona 49 24 . 73

Trelleborg 77 13 13 90

L Helsingborg 88 66 22 51 44 95 23 294 Ystad 80 14 14 94

N L Halmstad 106 26 34 43 77 20 23 252 Varberg 129 60 33 37 . 70 259 Sahlgrenska 228 94 58 66 59 47 65 75 140 44 68 804 Östra 126 80 77 78 . 60 138 4214 Uddevalla 96 60 34 50 84 30 21 291 Lysekil 20 20 Mölndal 79 27 63 38 101 28 235 Kungälv 90 90

u-l HM

OC

n:..l—l

Bilaga 7.2 forts

Hu— Sjukhus/sjukhustyp Fastställda vård latser'l982*12—31 vud— Allm Ortop Urol Neuro— Pla— Tho— Barn För- Gyne— S:a gon— Öron— Summa man kir kir kir kir stik rax kir lossn ko— kvinno— sjuk— sjuk— kirurgisk kir kir vård logi sjuk— vård värd korttidsv

vard Totalt

? L Vänersborg 153 43 46 49 95 16 23 330 Dalsland 30 30

L serås _ 128 96 68 54 122 24 37 407 Alingsas 90 6 6 * Skene 89 » 89 R Falköping 82 _ - 82 Lidköping 78 30 30 60 138 L Skövde ' 120 72 _ 64 44 108 24 32 356

:s L Karlstad 112 58 45 73 118 23 30 341 Kristinehamn 90 ,90 Arvika . 90 12 12 102 Säffle .60 60

_ _ Torsby 60 _ _ 12 12 4 72 T R Örebro 110 87 36 29 24 63 69 132 45 46 509 .Karlskoga 185 25 22 22 132 Lindesberg 52 15 15 67

L Västerås 115 99 30 75 45 120 30 44 437 Sala 60 60 Köping 82 26 44 72 6 160 Fagersta 55 55

H- 14 Falun * 112 96— 28 ' " ' 63 68 131" 35" ' 34 436

Mora 90 16 20 36 126 Ludvika 76 10 10

Avesta 75 10 10

om min

Bilaga 7.2 forts

Hu— vud- man

__________________________________________.__________________________________;_______________________________;_____

K L

AC R BD L

Sjukhus/sjukhustyp Fastställda vård latser 1982-12-31

Allm Ortop Urol Neuro— Pla— Tho—

kir

Säters -

Gävle Hudiksvall Sandviken Söderhamn Bollnäs Sundsvall Härnösand Sollefteå örnsköldsvik Östersund Umeå Skellefteå Lycksele Boden Lule; Gällivare Piteå Kalix Kiruna

90 100 65 56 68 94 75 65 103 117 113 102 50 77 87 50 47 44 40

Totalt 2387

kir

60

90 65 75

2874

Barn För—

Gyne-

kir kir stik rax kir lossn ko- k1r kir vård

36 25 14 24 30 46 10 17 22 34 36 25 30 48 35 12 20 28 25 20 20 10 10

640 356 350 233 247 2640

anm. Uppgifterna i tabellen hänför sig till den formella klinikindelnigen. Länsokstav, se bilaga 4.

Källa: LKELP 83, rapport 4.

logi

50 25 60 13 20 40 50 27 36 28 25 20

2498

S:a kvinno— e'uk— vård

86 50 14 24 106 10 30 42 74 98 62 12 64 53 45 40 10 10

5138

gon— I'Ol'l"

Summa

sjuk— sjuk- kirurgisk korttidsv

vard

24 20 30 14 17 25 26 10

947

värd

23 12 30 10 27 35 35

1244

Totalt

380 85 95 169 300 437

172 62 306 140 105 87 54 50

20416

Bilaga 7.2 forts

A Karta över sjukvårdsområden 1983 med det geografiska läget för region-, läns- och länsdelssjukhusen. Länsbokstav, se bilaga 4. A BD Nsx—X . xxx & X '_— Xk/ —_, & xx AC xxx A 'N Iran/.,, M 75 Z Kl Y 1 Xx R? xx A l,] 3 i-, ___. K;*——_ _ "Q "'., xt ,: : X ___—'L-Ix & W A xx A A Regionslukhus XX K=? X. . Länssjukhus &_ . ( AI, ! X _ A — x _ _ Lansdelsslukhus A n?r—"+ f än") C , J” A 1 S & T U (? A,Å ;r /Karolinska A 1, AX . Ax Huddinge _ , ' ....” ' .; Danderyd , D A & Södersjukhuset _ A 77 A Sx Göran ox: K l—PÄ A S:t Eflk _ _ . A A A Nacka ; XL Å Löwenströmska . ' __! ÅR JK E A Sabbatsberg A Sahlgrenska sjukhuset '] ) Å »H ( ('_' _OG 1 P _ ...,I x ' ._j . Oma sjukhuset & . I A A 3 in /' F (' kl: Å '_ij—(x N' 7. A_s ) H t" A ' . ,, lx G ; s(('_L?*—' ' xx A I! ”&_/. . 1

MM (*

”Patienten” av Lars Wikander

Patienten — kunden — är den som skall stå i centrum. Utan patienten vore hela sjukvårdssystemet meningslöst och personalen arbetslös. Det får inte råda något tvivel om vem som är till för vem. Personalen har en serviceuppgift.

I de flesta fall får personalen högt betyg av sina ”kunder” men det finns en heldel som behöver förbättras. Poängterandet av omvårdnad (omsorg) och helhetssyn får en allt större omfattning.

Men närt ex sekreteraren sitter där med en oförskämd, krävande patient i luren, som skäller ut HENNE för att inte just HAN/HON får en tid hos läkaren, då är det inte lätt att tänka på service. Och det finns patienter, som faktiskt är rejält besvärliga, krävande, sjåpiga och självupptagna. .

Det är en konst att ta folk. För att kunna göra det, måste man ha både självkännedom och ”kundkännedom”. Vad innebär det att bli patient? Hur känner—sig en patient ? Hur reagerar en människa i den situationen? Ju mer man förstår av detta, desto bättre kan man bemöta patienternas olika behov.

Ett av våra djupaste behov är trygghet. Att bli sjuk eller vara anhörig till en sjuk, innebär att tryggheten hotas. ”Hotet” kan vara sjukdomen själv eller dess följder eller tänkta följder. (Vi har en förmåga att uppförstora faran och ta ut de farligaste följderna i förväg.) För just DEN människan är det livsviktigt att komma fram i telefonen, att få tid, att bli undersökt. För personalen är det kanske bara en banal rutin. Patienten upplever intensivt ”jag är den ende” medan personalen kväver en gäspning och tänker ”en till av hundra”. Paniken ärinte långt borta när man är rädd, kanske har mycket _ ont, känner sig ensam och samtidigt får vänta i telefon, kanske inte bli tagen på allvar eller får beskedet att ringa i morgon igen.

På mottagningen är det oförklarlig väntan. Patienten är ofta i underläge, åtminstone upplever han/hon det så. Speciellt äldre kan ha auktoritetsrädsla. Efter tre timmars väntan, kaffesugen och hungrig, vågar man inte gå till cafeterian. I undersökningsrummet är man avklädd, spänd, frysande, blyg, rädd och har ont. Frågorna man tänkt ställa glömmer man bort och kommer på efteråt. Att personalen har bråttom år en ”signal” till patienten att inte störai onödan. Utebliven information om undersökningen ökar spåndheten,

som i sin tur kan öka smärtupplevelsen.

På avdelningen fortsätter patienten in i den nya, främmande situationen. Man hamnar i en helt ny värld. Gammal, van och känd för personalen men ny för patienten. Bara det att få på sig en nattskjorta för den som hela livet sovit i pyjamas ! Eller att ligga i en "mellansäng", när man är van att kunna vända sig mot väggen. Att dela rum med främmande människor och ibland vara tvungen att göra saker ”offentligt”, som man tidigare alltid gjort i skymdundan. Upplevelsen av att behöva blotta sig för ronden och medpatienterna. Att bli intimtvättad av en av det andra könet. Att få främmande mat på andra tider. Och förnedringskänslan av att inte klara avföringen själv. Att alltid behöva hjälp, vara beroende. För en del är detta en nedbrytande känsla och personalens attityd och handlingssätt kan antingen mildra eller förvärra den.

Återigen kan patienten uppleva känslan av underläge. Patienter säger att de inte ringer, fast de behöver, därför att de inte vill besvära personalen. När en patient ville byta fil mot lättöl blev svaret: ”Duger inte filen? Måste jag gå uti köket och hämta en öl?” Men det finns också patienter som berättat om personal som frågat: ”Vi ska köpa pizza. Ska du vara med och dela på en?” eller "Jag ska ut och handla. Är det nåt du vill att jag ska köpa?" Andra har berättat om rädsla för repressalier om de yppar kritik. Ibland kan personal avbryta ett välbehövligt tröstsamtal med orden: ”Nej, nu hinner jag inte sitta här och prata längre. Nu måste jag ut och arbeta.”

Vilken uppfattning har personalen om vad som är arbete? Vilken uppfattning får patienten av en sådan inställning? Och vad är det viktigaste för patienten? En undersökning gav till resultat att som nummer ett på listan kom ”kontakten med personalen” och som nummer två ”den medicinska vården”. En patient uttryckte det så här: "Personalen måste ha tid att prata. Det är mycket viktigt för hälsan. Viktigare än mat, dryck och övrig vård. Om man menar något med ”patienten i centrum” så är det kanske ett och annat som behöver omprioriteras i vården.

Information är ett annat viktigt område för patientens trygghet. Men i sitt underläge och i sin rädsla kan han/hon missa informationen. Antingen därför att man inte tar den till sig, t ex som det är känt vid allvarliga diagnosbesked. Eller också vågar patienten inte fråga, för att han inte vill visa att han inte förstår eller märker att personalen är jäktad. Ibland glömmer personalen bort att ge information eller den hinns inte med. En 75-årig kvinna hade legat inne några veckor för en allvarlig hjärtinfarkt. En dag sade läkaren på ronden att hon skulle få åka hem den dagen. Hon packade sina saker, ringde efter en taxi och åkte hem. Utan utskrivningsceremonier. Det hade ingen tänkt på att tala om för henne.

”Det är en människa som ska vårdas, inte en sjukdom.” Den tanken har inte slagit rot överallt. På en rond undersöktes en gravid kvinnas mage. Läkarna diskuterade och slutligen sade den ene till kvinnan: "Det blir ultraljudsundersökningi eftermiddag.” Och sedan lämnades hon ensam med ängslan och obesvarade frågor kring vad det var för en undersökning, om den gjorde ont, om den kunde skada fostret. Man hade undersökt en mage, inte en människa.

Det gäller att kunna ha helheten i tankarna och också kunna se bakom det rent biologiska. ”Att allt inte är det, som det synes vara.” En lots, som bara

tar hänsyn till det som syns av isberget utgör en risk för dem han är satt att betjäna.

Att bli patient är för många en stor omställning, där människor reagerar olika. Olikheterna kan bero på ålder, kön, sjukdomens art och/eller personligheten. En kan reagera med desperation, nervös spändhet och oro, som kan leda till ”onödiga” ringningar, som irriterar personalen.

En annan får en depression och sjunker ner i apati, vill inte något. Regression är också vanligt. Man blir ”barnsligare” och omognare än normalt och hjälpbehövande i överkant. En fjärde visar aggresion. Många rädda patienter blir aggressiva, ilskna, retliga och kritiska. Inget och ingen är till pass. Under sorgereaktionen är detta ett vanligt inslag. Dessa reaktioner är helt naturliga i sitt sammanhang och det gäller för personalen att ha kunskap om dem, känna igen dem och bemöta dem.

För att kunna arbeta i den nya hälso— och sjukvårdslagens anda, räcker det inte med medicinskt-tekniska kunskaper. Det är viktigt, men minst lika viktigt för patienten än personalens sätt, tonfall, attityder och handlingar, som säger ”Jag bryr mej om.” Medmänsklighet ärinte medfött men det kan tränas upp. Att öva öga, öra och hjärta för en annan människas behov. En medmänniska, som kanske upplever sitt underläge, som är rädd, som kan vara nervös, deprimerad, omogen eller aggressiv.

Det kan aldrig krävas av personalen att de ska tycka om alla människor men de kan lära sig ge samma sakliga omsorg, lika till alla. Tryggheten är en stor och viktig faktor för behandlingsresultatet och tillfrisknandet. Det är en faktor, som ofta kommer i skymundan för det objektiva fyndet som konkret skall behandlas med påtagliga metoder eller mediciner.

För patienten är personalen den faktor, som tryggheten hänger på.

Statens offentliga utredningar 1984

Kronologisk förteckning

Sociala aspekter på regional planering. l. Värdepappersmarknaden. Fi. Domstolar och eko-brott. .lu. Längtidautredningen. LU 84. Huvudrapport. Fi. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. Fi. Särskilda studier. LU 84. Bilegedel 2. Fi. Längtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. Fi. Näringstillständ. Ju. Förslag till lag om Kooperativa föreningar. |.

10. Kompletterande motståndsformer. Fo. 11. Rösträtt och medborgarskap. Ju. 12. Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. Ju. 13. Samordnad narkotikapolitik. S. 14. RF 10:5. Ju. 15. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande, åtgärder. Ju. 16. Förvärv i god tro. Ju. 17. Sveriges internationella transporter. K. 18. Arbetemarknadsstriden |. A. 19. Arbetsmarknadsstriden ll. A. 20. Datorer och arbetslivets förändring. A. 21. Förenklad självdeklaration. Fi. 22. Panträtt. Ju. 23. Folkbibliotek i Sverige. U. 24. En bättre information om kemiska produkter. Jo. 25. Ny konsumentköplag. Ju. 26. Ny Banklagstiftning. Del 1. Bankrörelselag. Fi. 27. Ny Banklagetiftning. Del 2. Bankaktiebolagslag. Fi. 28 29 30 31 32 33 34 35 36

pesawapwr

. Ny Banklagstiftnlng. Del 3. Sparbankslag. Fi. . Ny Banklagstiftning. Del. 4. Föreningsbankslag. Fi. . LÄS MERAI u. . Arbetsmarknadapolitik under omprövning. A. . Nya alternativ till frihetsstraff. Ju. . Handla med tjänster. Ud. . Bostadskommitténe delbetänkande. Sammanfattning. Bo. . Bostadskommittens delbetänkande. Del 1. Bo. . Boetadskommitténe delbetänkande. Del 2. Bo. 37. Rullande fastighetstaxering m m Del 1. Fl. 38. Rullande fastighetstaxerlng m m Del 2. Fi. 39. Hälso- och sjukvård Inför 90—talat. [HS 901 Huvudrapport. S. 40. Hälsopolitiska mål och bahovsbaserad planering. Under- lagsstudle. S. 41. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbi- laga 1—3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbete- miljö, yrke, utnyttjande av sluten vård. Huvudbilaga 3: Den jämlika sjukvården? S. 42. Att förebygga skador- ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsetudies. 43. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom — ett hälsopolitiakt handlingsprogram. Underlagastudie. S. 44. Hälsopolitik i samhällsplaneringen — Boendemiljö — Arbets- miljö — Arbetslöshet — Kost. Underlagsstudie. S. 45. Invandrarna i hälso- och sjukvården. Underlagsstudie. S. 48. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Under- lagsstudie. S. ' 47. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvud- bilaga: Hälsoupplysning. S. 48. Lånasjukvärden — möjligheter till förändring. Underlagsstu- die. S.

Statens offentliga utredningar 1984

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Kommissionen mot ekonomisk brottslighet. 1. Domstolar och eko—brott. [3] 2. Näringstillstånd. [B] 3. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande, åtgärder. [15] 1983 års rösträttskommitté. 1. Rösträtt och medborgarskap. [11] 2. Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. [12] RF 1015. [14] Förvärv i god tro. [16] Panträtt. [22]

Ny konsumentköplag. [25] Nya alternativ till frihetsstraff. [32]

Utrikesdepartementet Handla med tjänster. [33]

Försvarsdepartementet Kompletterande motståndsformer. [10]

Socialdepartementet

Samordnad narkotikepolitik. [13] Hälso- och sjukvård inför 90-telet. (HS 90]

1. Hälso— och sjukvård inför 91)-talet, (HS 90) Huvudrapport. [39] 2. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlage- studie. [40] 3. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1—3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbetsmiljö, yrke, utnyttjade av sluten vård, Huvudbilaga 3: Den jämlika sjukvården? [41] 4. Att förebygga skador — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlegsstudie. [42] 5. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom - ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Under- Iagsstudie. [43] 6. Hälsopolitiki samhällsplaneringen — Boende- miljö — Arbetsmiljö — Arbetslöshet — Kost. Underlagsstudie. [44] 7. invandrarna i hälso- och sjukvården. Underlagsstudle. [45] 8. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Underlage- studie. [46] 9. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvudbilaga: Hälsoupplysning. [47] 10. Länsajukvärden — möjligheter till förändring. Underlagsstudie. [48]

Kommunikationsdepartementet Sveriges internationella transporter. [17]

Finansdepartementet

Värdepappersmarknaden. [2] Långtidsutredningen. 1. Långtidsutredningen. LU 84. Huvudrap- port. [4] 2. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. [5] 3. Särskilda studier. LU 84. Bilagedel 2. [6] 4.Längtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. [7] Förenklad självdeklaration. [21] Bankiegsutredningen. 1. Ny benklagstiftning. Del !. Bankrörelsa- lag. [26] 2. Ny banklagstiftning. Del 2. Bankaktiebolegslagen. [27]. 3. Ny banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. [28] 4. Ny banklagstiftning. Del 4. Föreningsbankslag. [29] -

Fastighetstaxeringskommittén. 1. Rullande festighetstaxering m m Del 1. [37] 2. Rullande fastighetstaxering m m Del 2. [38]

Utbildningsdepartementet

Folkbibliotek i Sverige. [23] LAS MERAI [30]

Jordbruksdepartementet

En bättre information om kemiskprodukter. [24]

Arbetsmarknadsdepertementet

Konfliktutredningen. 1. Arbetsmarknadsstriden I. [18] 2. Arbets— marknadsstriden II. [19] Datorer och arbetslivets förändring. [20] Arbetsmarknadspolitik under omprövning. [31]

Bostadsdepartementet

Bostadskommittén. 1. Bostadskommittens delbetänkande. Sam- manfattning. [34] 2. Bostadskommittens delbetänkande. Del 1. [35] 3. Bostadskommittens delbetänkande. Del 2. [36]

lndustridepartementet

Sociala aspekter på regional planering. [1 ] Förslag till lag om Kooperativa föreningar. [9]

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredniitgarnas nummer i den kronologiska förteckningen.

"Hahah

lill-r

SOU 1984:39 SOU 1984:40

SOU 1984:41

SOU 1984:42

SOU 1984:43

SOU 1984:44

SOU 1984:45 SOU 1984:46 SOU 1984:47 SOU 1984:48

SOU 1984:49

SOU 1984:50

Utdrag ur SOU 1984:44

SOU 1984:43 SOU 1984:43 SOU 1984:43

SOU 1984:49

Liber

Allmänna Förlaget

Hälso— och sjukvård inför 90—talet (H890). Huvudrapport Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlagsstudie. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1—3. 0 Fakta om ohälsans och vårdutnyttjandets socioekonomiska fördelning i Sverige . Arbetsmiljö, yrke, utnyttjande av sluten vård . Den jämlika sjukvården?

Att förebygga skador — ett hålsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. Att förebygga hjärt— och kärlsjukdom — ett hålsopolitiskt handlingsprogram. Underlage— studie.

Hälsopolitik i samhällsplaneringen — boende— miljö, arbetsmiljö, arbetslöshet och kost. Underlagsstudie.

Invandrarna i hålso— och sjukvården. Underlagsstudie. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Underlagsstudie. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvudbilaga . Hälsoupplysning.

Lånssjukvården — möjligheter till förändring. Underlagsstudie. Hälsa — vård. Samhällsekonomi, syssel- sättning, ekonomiska aspekter på förebyggande åtgårder. Expertrapport. (November 1984)

Personal för framtidens hälso— och sjukvård. Underlagsstudie. (November 1984)

Arbetslöshet och arbetsmarknadspolitik — några hälsopolitiska aspekter. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom. Prevention av hjärt— och kärlsjukdom. Psykosociala faktorer och hjärt- och kärlsjukdom. Vården och sysselsättningen.

ISBN 91-38—08378—7 ISSN 0375-250X