SOU 1989:76

Att förebygga allergi/överkänslighet

Till statsrådet och chefen för socialdepartementet

Genom beslut den 6 februari 1986 bemyndigade regeringen dåvarande chefen för socialdepartementet, statsrådet Gertrud Sigurdsen, att tillkal- la en kommitté med uppdrag att utreda frågor kring förebyggande av allergier och andra överkänslighetsreaktioner. Med stöd av detta bemyn- digande tillsattes utredningen om allergifrågor den 15 april 1986.

Kommittén har antagit namnet allergiutredningen. Till ledamöteri kommittén förordnades f. d. LO-ordföranden Gunnar Nilsson, ordförande, riksdagsledamöterna Ingvar Eriksson och Kenth Skårvik samt dåvarande riksdagsledamöterna Margareta Palmqvist och Gunnar Ström.

Som experter förordnades den 15 april 1986 första kemisten Ulla Ed- berg, förste sekreteraren Olof Eliason (t.o.m. den 9 december 1986), byrådirektören Karin Grundberg, utredningssekreteraren Kerstin Hej- denberg (t. o. m. den 28 februari 1987), bitr. överläkaren Eric Jannerfeldt (t. o. m. den 13 oktober 1987), byråchefen Siv Kimbré, professorn Tho- mas Lindvall, avdelningsdirektören Bertil Remaéus, ombudsmannen Lars-Åke Sandqvist, avdelningschefen Bo Wahlström, kanslichefen Ivar Vallin, sektionschefen Tore Wallqvist (t. o. m. den 14 oktober 1986), de— partementssekreteraren Hanne Weiss-Lindencrona (t. o. m. den 14 feb- ruari 1988) och departementssekreteraren Birgitta Wittorp.

Som experter förordnades vidare överläkaren Nalle Lindholm (fr. o. m. den 1 juni 1986), byråchefen Wilhelm Tell (fr.o.m. den 1 juni 1986), docenten Peter Westerholm (fr. o. m. den ljuni 1986), sektionsche- fen Eva Melander (fr. o. m. den 15 oktober 1986), docenten Ola Arvids- son (fr. o. m. den 10 december 1986), byrådirektören Thyra Nordström (fr. o. m. den 10 december 1986), sekreteraren Karl-Henrik Ström (fr.o.m. den 10 december 1986), kanslichefen Alf Andersson (fr.o.m. den 1 mars 1987), bitr. överläkaren Leif Aringer (fr. o. m. den 14 oktober 1987), avdelningsdirektören Astrid Mäkitalo (fr. o. rn. den 1 januari 1988), departementssekreteraren Erik Westman (fr. o. m. den 15 februari 1988) och docenten Göran Tornling (fr. o. m. den 1 september 1988).

I utredningens betänkande har medverkat, förutom förordnade exper- ter, i kapitel 5 om inomhusmiljö civilingenjören Jan Sundell, i kapitel 7 om utomhusmiljö avdelningsdirektören Carl-Elis Boström och i avsnitt 4.5 Biomaterial professorn Tomas Albrektsson, med. dr. Lars-Magnus Bjursten och leg. tandläkaren Thomas Kallus.

I utredningens expertbilaga har medverkat förordnade experterna överläkaren Nalle Lindholm och professorn Thomas Lindvall, dessutom docenten Bengt Kjellman, docenten Tony Eoucard, docenten Anders Änggård, professorn Jan E. Wahlberg, docenten Olle Zetterström, psy- kologen och leg. läk.A1fTunsäter, professorn Bengt Björkstén, docenten N-l Max Kjellman, docenten Lars E. Gustafsson, professorn S. G. 0. Johansson, med. dr. Gunnar Bylin, professorn Göran Pershagen, civilin- genjören Jan Sundell, leg. läk. Claes Wiklund, professorn Björn Smedby, docenten Mirja Korpela och med. dr. Finn Rasmussen.

Utredningens statistikbilaga har utarbetats av byrådirektören Anders Hedberg.

Överläkaren Kjell Andersson och docenten Siwert Nilsson har med- verkat med underlagsrapporter till utredningen.

I kommitténs sekretariat har ingått förste sekreteraren Inger Säven- strand, utredningssekreteraren Kerstin Hejdenberg (fr. o. m. den 1 mars 1987) med 75 % t. o. m. den 15 augusti 1989, därefter med 50 %, byrådi- rektören Anders Hedberg (fr.o.m. den 1 oktober 1987) med 50 % och assistenten Mariana Lernhagen.

En enig kommitté står bakom förslagen. Uppdraget har nu slutförts. Kommittén får härmed överlämna sitt be- tänkande Att förebygga ALLERGI/överkänslighet (SOU 1989:76) med tillhörande expertbilaga Beskrivningar av ALLERGI/ överkänslighet — Medicinska och miljömedicinska kunskapssammanställningar (SOU 1989 :77) och statistikbilaga Omfattning av ALLERGI/ överkänslighet Sammanfattning av epidemiologiska studier, undersökningar och regis- terdata (SOU 1989:78).

Stockholm i november 1989

Gunnar Nilsson

Ingvar Eriksson Kenth Skårvik Margareta Palmqvist Gunnar Ström / Inger Sävenstrand

Kerstin Hejdenberg

Innehåll Sammanfattning ..................................... 1 Utredningens arbete, direktiv och genomförande .......... 1.1 Direktiven .......................................... 1.2 Arbetets uppläggning och genomförande ............... 2 Beskrivning av allergi/ överkänslighet ................... 2.1 Kort historik ........................................ 2.1.1 De gamla grekerna ............................ 2.1.2 Gamla testamentet ger regler för hur man åtgärdar sjuka hus .................................... 2.1.3 Allergi och astma under 1400- och 1500-talen . . . . 2.1.4 Allt fler allergen och allergiska symtom beskrivs . 2.1.5 De första hudtesterna ......................... 2.1.6 Astma och nerver ............................. 2.1.7 De allergiska läkarnas landvinningar ........... 2.1.8 Allergi definieras för första gången ............. 2.1.9 Den fascinerande mastcellen ................... 2.1.10 Fler allergen upptäcks på 1900-talet ............. 2.1.11 Bättre test- och behandlingsmetoder utvecklas . . . 2.2 Begreppsdefinitioner ................................. 2.3 Mekanismer bakom allergi/ överkänslighet ............. 2.3.1 Det immunologiska systemet ................... 2.3.2 Immunologiskt betingade överkänslighetsreaktio- ner .......................................... 2.3.3 Andra överkänslighetsreaktioner ............... 2.4 Orsaker till allergi och annan överkänslighet ............ 2.4.1 Orsaker till atopisk allergi ..................... 2.4.2 Orsaker till kontaktallergi ..................... 2.4.3 Orsaker till allergisk alveolit ................... 2.4.4 Orsaker till andra överkänslighetsreaktioner ..... 2.5 Symtom och sjukdomar .............................. 2.5.1 Allergisk och vasomotorisk rinit ................ 2.5.2 Astma ....................................... 2.5.3 Eksem ....................................... 2.5.4 Nässelutslag ................................. 2.5.5 Mag—tarmbesvär ............................. 2.5.6 Anafylaktisk chock ........................... 2.6 Utredning och behandling ............................ 2.6.1 Utredning .................................... 2.6.2 Behandling .................................. 2.6.3 Alternativ behandling .........................

11

37 37 38

43 43 43

44 44 45 46 46 46 47 48 48 48 49 5 1 52

52 53 54 54 59 60 61 63 64 64 64 65 65 66 66 67 68 78

2.7

3.1 3.2 3.3

4.1 4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

Omfattningen av allergi och annan överkänslighet ....... 2.7.1 Ett folkhälsoproblem .......................... 2.7.2 Många är svårt drabbade ...................... 2.7.3 Prevalensuppskattningar ...................... 2.7.4 Ett ökande problem i Sverige .................. 2.7.5 Geografiska skillnader ........................ 2.7.6 Socioekonomiska skillnader ................... . 2.7.7 Utvecklingen i andra industriländer ............ Förändringsarbete .................................... Utredningens uppdrag och förutsättningar .............. Åtgärdsinriktat arbete ................................ Utredningens konferenser, publicerat material ..........

Uppmärksammade riskområden ........................ Olika riskfaktorers betydelse .......................... Sanitär olägenhet .................................... 4.2.1 Begreppet .................................... 4.2.2 Begreppets tillämpning vid allergi/överkänslighet Kemiska produkter .................................. 4.3.1 Kemiska produkters effekter på människor ...... 4.3.2 Förekomst av kemiska produkter ............... 4.3.3 Produktinformation ........................... 4.3.4 Överväganden och förslag ..................... Tobaksrök .......................................... 4.4.1 Tobakskonsumtion ........................... 4.4.2 Rökvanor .................................... 4.4.3 Cigarettröken ................................ 4.4.4 Aktiv rökning ................................ 4.4.5 Passiv rökning ................................ 4.4.6 Röken, inomhusluften och ventilationen ........ 4.4.7 Rökfria arbetsmiljöer —- exempel ............... 4.4.8 Tidigare åtgärder ............................. 4.4.9 Hur efterlevs reglerna? ........................ 4.4.10 Överväganden och förslag ..................... Biomaterial ......................................... 4.5.1 Biomaterial och allergi —— problemets storlek . . . . 4.5.2 Exempel på rapporterade allergier i samband med biomaterial .................................. 4.5.3 Aktuella bestämmelser ........................ 4.5.4 Överväganden och förslag ..................... Läkemedel .......................................... 4.6.1 Biverkningar med immuno/allergisk orsak ...... 4.6.2 Hur deklareras ämnen som ingår i läkemedel? . . . 4.6.3 Riktlinjer för deklarationens utformning ........ 4.6.4 Innehållsdeklaration — för vem? ............... 4.6.5 Överväganden och förslag .....................

79 79 82 83 86 88 91 94

103 103 104 106

111 111 112 112 113 114 114 115 118 118 119 119 119 120 121 122 124 125 126 128 129 130 130

131 132 133 133 134 137 139 139 141

5.2 5.3 5.4

5.5

6.1 6.2

6.3

Inomhusmiljö ........................................ 145 Inomhusmiljöns betydelse" för uppkomsten av allergi och annan överkänslighet ................................ 145 Sjuka hus, definition ................................. 148 Omfattningen av sjuka hus ............................ 151 Orsaker till dålig inomhusmiljö ........................ 153 5.4.1 Byggnadsteknik och byggnadsmaterial .......... 154 5.4.2 Regleringar angående byggnads- och inrednings- material ..................................... 155 5.4.3 E'nergihushållning ............................ 159 5.4.4 Ventilationssystem ............................ 1 59 5.4.5 Luftflödesnorm ............................... 16] 5.4.6 Efterlevnad av luftflödeskrav .................. 162 5.4.7 Föroreningar utomhus ........................ 163 5.4.8 Föroreningar via ventilationssystemet ........... 163 5.4.9 Föroreningar inomhus ........................ 164 5.4.10 Indikatorer på luftföroreningar ................. 165 5.4.1 1 Mikrobiologiska föroreningar .................. 166 5.4.12 Andra faktorer av betydelse .................... 167 5.4.13 Psykologiska faktorer ......................... 168 5.4.14 Städning ..................................... 168 5.4.15 Heltäckande textilmattor ...................... 170 5.4.16 Rökning ..................................... 171 5.4.17 Husdjur ..................................... 172

Överväganden och förslag —— Faktorer av betydelse för att förbättra inomhusmiljön 173 5.5.1 Hälsobedömning av byggnads- och inredningsma-

terial ........................................ 173 5.5.2 Höjning av luftflödeskrav ..................... 176 5.5.3 Fungerande ventilation ........................ 178 5.5.4 Hälsoaspekter på energihushållning ............. 180 5.5.5 Ansvar för bygg- och förvaltningsprocess ........ 182 5.56 Förbättrad städning ........................... 183 5.5.7 Begränsning av heltäckande textilmattor ........ 184 5.5.8 Djurfrihet för allergiker ....................... 185 5.5.9 Luftbefuktning rekommenderas ej .............. 186 5.5.10 Utbildning ................................... 186 5.5.11 Rätt till rökfri miljö ........................... 187 Arbetsmiljö .......................................... 193 Risksituationer ...................................... 196 Yrkesvägledning och stöd inför arbete ................. 197 6.2.1 Medicinsk SYO .............................. 198 6.2.2 Yrkesvägledarens roll ......................... 199 6.2.3 Arbetsförmedlingens vägledning och stöd ....... 200 Hälsoundersökningar ................................ 201 6.3.1 Nyanställningsundersökningar ................. 201

6.4

6.5

6.6

7.2

7.3

7.4 7.5 7.6

8.2

6.3.2 Riktade hälsoundersökningar och uppföljning av

riskgrupper .................................. 202 Arbete — inomhusklimat .............................. 203 6.4.1 Atopiker och särskilt utsatta ................... 204 6.4.2 Kemiska ämnen och damm .................... 204 6.43 Hur man undersöker orsaker ................... 205 6.4.4 Behov av åtgärder ............................ 206 Rehabilitering ....................................... 207 6.5.1 Problem och utredningar ...................... 208 6.5.2 Åtgärder ..................................... 209 Överväganden och förslag ............................ 211 Utomhusmiljö ....................................... 2 l 7 Föroreningssituationen i Sverige och Europa ........... 217 7.1.1 Utsläpp ...................................... 218 7.1.2 Program mot luftföroreningar och försurning . . . . 218 7.1.3 Luftkvalitet i svenska tätorter .................. 218 Sambandet mellan luftföroreningar och överkänslighet . . 219 7.2.1 Allmänt ..................................... 219 7.2.2 Luftföroreningarnas roll ....................... 220 7.2.3 Översjuklighet i tätorter ....................... 220 7.2.4 Besvär av bilavgaser .......................... 220 7.2.5 Kunskapsläget i dag .......................... 221 Åtgärder för att minska allergikernas problem .......... 222 7.3.1 Allmänt ..................................... 222 7.3.2 Föroreningsbegränsande åtgärder .............. 222 7.3.3 Avstånd till djurhållning ....................... 223 7.3.4 Teknikutveckling vid vedeldning ............... 224 Pollenspormätningar och rapportering i dag ............ 225 Behov av pollen- och sporrapporter .................... 225 Överväganden och förslag ............................ 226 Konsumentprodukter och livsmedel ..................... 233 Konsumentprodukter ................................ 233 8.1.1 Problemuppfångning .......................... 233 8.1.2 Formaldehydavgivning från möbler, textilier och

inredning .................................... 234 8.1.3 En mångfald konsumentprodukter .............. 235 8.1.4 Produkter för lek och sport .................... 236 8.1.5 Kosmetika och hygienprodukter ................ 237 8.1.6 Överväganden och förslag ..................... 237 Livsmedel .......................................... 239 8.2.1 Vanligt problem .............................. 239 8.2.2 Definitioner .................................. 239 8.2.3 Ger ofta allergi/överkänslighet ................. 240 8.2.4 Vad som hitintills gjorts ....................... 241 8.2.5 Överväganden och förslag ..................... 241

9 Forskning ........................................... 245 9.1 Allergi — en folksjukdom ............................ 245 9.2 Nuvarande allergiforskning ........................... 246 9.3 Överväganden och förslag ............................ 247 9.3.1 Allergiforskning, ett prioriterat område ......... 247 9.3.2 Tvärsektorielltallergiforskningsprogram ........ 248 9.3.3 Forskningsområden ........................... 249 9.3.4 Uppbyggnad av forskarkompetens .............. 253 9.4 Sammanfattning ..................................... 255 10 Information, utbildning och informationssystem .......... 257 10.1 Information till allmänheten .......................... 257 10.1.1 Masskommunikation .......................... 257 10.1.2 Dialog ....................................... 258 10.2 Information om allergi — målsättning och förutsättningar 259 10.3 Information och fortbildning — några exempel ......... 260 10.3.1 Informationskampanj hösten 1989 .............. 260 10.3.2 Kommunal information och fortbildning ........ 261 10.4 Utbildning .......................................... 262 10.4.1 Målgrupper .................................. 262 10.4.2 Kunskapen måste spridas ...................... 263 10.4.3 Exempel på utbildningsbehov .................. 264 10.4.4 Principer för program för utbildning ............ 265 10.5 Förslag ............................................. 266 10.6 Register och informationssystem ...................... 266 10.7 Förslag ............................................. 268 11 Organisatoriska förslag och verksamhetsinriktning ........ 275 11.1 Bakgrund ........................................... 275 11.2 Allergikommittéeri kommuner ........................ 275 1 1.3 Myndigheters och organisationers arbete ............... 280 1 1.4 Allergicentrum ...................................... 283 1 1.5 Arbetsgrupp på socialdepartementet ................... 284 1 1.6 Sammanfattning ..................................... 286 Bilaga 1 Kommittédirektiv ................................ 289 Bilaga 2 Tabeller ........................................ 295 Bilaga 3 Konkret förändringsarbete ........................ 301

Intervjuer med allergiska människor

Matilda, 6 år och ”lekiselev” .......................... 98 Brita blev sjuk i sitt sjuka hus ......................... 189 Anneli arbetar med handskar och envishet .............. 214 Erik — ung och allergisk ............................. 230 Lilly 89. Förr var jag familjens stople .................. 271

Sammanfattning

Kap. 1

Kapitel ] behandlar utredningens direktiv, arbete och genomförande. En- ligt regeringens beslut, dir. l986:7, är kommitténs huvuduppgift att un- dersöka samband mellan allergi/överkänslighetsbesvär och miljöfakto- rer samt att föreslå åtgärder för att förebygga.

Allergiutredningen har också i uppdrag att initiera lämpliga åtgärder i kontakt med myndigheter och andra berörda. Denna del av direktiven har utredningen lagt stor vikt vid vilket har inneburit ett helt nytt arbets- sätt för en utredning. Utredningens ledamöter, experter och sekretariat har aktivt deltagit i en påverkansprocess för att väcka förståelse för aller- giproblemen, insikt om dess orsaker samt med att initiera åtgärder.

Allergiutredningen föreslår inga nya kostnadskrävande uppgifter. Däremot konstaterar utredningen att försummelser i nuvarande ansvar lett till problem för allergiker/överkänsliga. Dessa försummelser är kost— nadskrävande. Framför allt gäller detta brister i inomhusmiljön som sko- lor, kontor, barnomsorgslokaler och bostäder.

Utredningen har tagit fram en expertbilaga SOU l989:77 Beskrivning- ar av ALLERGI/överkänslighet, medicinska och miljömedicinska kun- skapssammanställningar samt en statistikbilaga SOU 1989:78 Omfatt- ning av ALLERGI/överkänslighet, sammanställningar av epidemiolo- giska studier, undersökningar och registerdata. I samarbete med Folk- sam utges en dokumentation om forskning — Att förebygga ALLERGI/ överkänslighet genom forskning, nuläge och behov.

Många av de åtgärder som behövs för att förebygga allergi/överkäns- lighet ligger på andras ansvar än regering, riksdag, departement och myndigheter. Därför riktar sig utredningen i sina förslag och rekommen- dationer förutom till uppdragsgivaren, regeringen, också till bl. a. kom- muner, landsting, berörda organisationer och branscher men också till en bredare allmänhet, väl medveten om det självstyre samtliga dessa utövar, men i förhoppning om gemensamt ansvarstagande för att före- bygga allergi.

Kap. 2

I kapitel 2, Beskrivning av allergi/överkänslighet ges en historik. Den i dag kända, först beskrivna allergireaktionen är 5 000 år gammal. Inte heller s. k. sjuka hus är något nytt. 1 3 Mosebok gavs regler för hur ”Spetälske- hus” skulle hanteras. Kunskap om mekanismerna bakom allergi är dock av sent datum, ända in i vårt eget århundrade. Banbrytande svensk forsk- ning ledde till att allergologer i början av 1970-talet kunde beskriva det biokemiska händelseförloppet vid en allergireaktion. Mekanismerna bakom andra överkänslighetsreaktioner är dock ännu i stor utsträckning okända.

Begreppet allergi definieras i folkspråket som något man inte tål. De medicinska definitionerna förklarar bakomliggande mekanismer. I ka- pitel 2 redogörs för begreppet allergi och annan överkänslighet.

Orsaker till den vanliga formen av allergi s.k. atopisk allergi är ett samspel mellan att ha ärftlig benägenhet för allergiutveckling, vilken 20—50 % av befolkningen har, att exponeras för allergen och att samti- digt utsättas för något som skadar slemhinnan t. ex. infektion eller ospe- cifika irritanter, som dammpartiklar, föroreningar eller retande gaser. De vanligaste kända allergenen tillhör någon av grupperna pollen, pälsdjur, kvalster eller födoämnen. Allergen och irritanter kan var för sig eller tillsammans utlösa en inflammation i vävnaden som medverkar till att man lättare utvecklar allergi mot nya ämnen. Atopiker är särskilt känsliga för allergen och irriterande ämnen. Genom sin ökade känslighet kan deras besvär ses som varningssignaler på att något i miljön inte står rätt till. Rökare utgör en riskgrupp som visat sig kunna utveckla allergi utan att det finns någon känd ärftlig faktor. Barn som utsätts för passiv rökning löper ökad risk att utveckla atopisk allergi.

En annan form av allergi är s.k. kontaktallergi. Den kan uppstå då huden kommer i beröring med ett kontaktallergen. Kontakteksemet upp- står där de skadliga ämnena eller materialen varit i direkt kontakt med huden. Här finns ingen ärftlig faktor med i bilden. Inte heller känner man till några särskilda riskgrupper. Det är således miljöfaktorer som ger besvären som visar sig efter någon vecka, några månader eller flera års kontakt. Nickelallergin är den vanligaste kontaktallergin. Den drabbar 10 % av den kvinnliga befolkningen och förvärvas via tät kontakt med olika nickelhaltiga föremål i miljön. Den vanligaste orsaken är håltag- ning i öronen då nickel kommer i direkt kontakt med vävnaden.

Lungsjukdomen allergisk alveolit (”allergisk lunginflammation”) uppkommer vid intensiv kontakt med framför allt sporer från mögel- svampar och organiskt damm från växter och djur som finns i särskild omfattning i vissa yrken som jordbruk, kvarn-, bryggeri-, pappers-, trä- och grafisk industri. Inte heller här känner man till någon ärftlig faktor utan alla som andas in tillräckligt stora mängder mikroorganismer löper risk att utveckla allergisk alveolit.

Glutenöverkänslighet (överkänslighet mot äggviteämnen i vissa mjöl- sorter) kan tas som ett exempel på en överkänslighetssjukdom som man 1

dag inte klassificerar som en allergi. Andra exempel är hud- och slemhin- neirritation som många erfar då de äter tomat, citrusfrukter och choklad. Vissa livsmedelstillsatser kan också ge överkänslighetsreaktioner.

Iyrkesmiljön kan man exponeras för en mängd ämnen som kan påver- ka luftvägarna. Yrkesastma och hyperreaktivitet är vanliga i kemisk in- dustri, kanske framför allt plastindustri, men även i metall- och träindus- tri.

Vid s.k. hyperreaktivitet reagerar man mot retande ämnen som to- baksrök, bilavgaser, parfym och andra starka dofter, men även kall luft och kroppsansträngning kan ge besvär.

En form av överkänslighet som uppmärksammats alltmer under senas- te tid är besvär som drabbar människor i s. k. sjuka hus. De kan ge samma symtom som vid en allergi men kan också ge mer diffusa symtom som huvudvärk, illamående, yrsel, hudrodnader m. m. Orsaker till dessa är den försämrade inomhusluften på grund av byggnadsteknik och bygg- nads- och inredningsmaterial som givit oss täta hus med hög kemikalie- avgivning till inomhusluften. Vi har samtidigt dålig ventilation som inte förmår föra bort föroreningarna. Bristande städning, smutsiga heltäck- ningsmattor och husdjur inomhus bidrar också.

Allergi/överkänslighet ger olika typer av symtom och sjukdomar. I princip kan alla kroppens organ påverkas vid allergi och annan över- känslighet. Symtomen kan därför vara ytterst varierande. De vanligaste symtomen kommer från lungorna, huden, näsa och ögon och/eller mag- tarmkanalen, i form av t. ex. astma, eksem, rinnsnuva, kliande och rin- nande ögon och magbesvär.

Den medicinska utredningen och behandlingen beskrivs i kapitel 2 lik- som individuellt förebyggande behandling, patientinformation, astmasko- lor, sjukgymnastisk behandling och alternativ behandling.

Omfattningen. Allergiutredningen konstaterar alarmerande höga al- lergifrekvenser/överkänslighet. Detta gäller i synnerhet barn. Minst vart tredje barn är drabbat. Var fjärde vuxen besväras av någon form av allergi/överkänslighet. Utredningen konstaterar en ökning av allergi/ överkänslighet, speciellt luftvägsallergier. Omfattningen är av den storle- ken att vi kan tala om ett folkhälsoproblem. Utredningen har i särskild bilaga ställt samman tillgänglig kunskap. En sammanfattning redovisas i kapitel 2.

Även om svårighetsgraden på besvären varierar är många svårt drab- bade. 1 200 personer dör varje år med astma som direkt eller indirekt dödsorsak. En lokal befolkningsstudie visar att ca 17 % av befolkningen haft allergiska besvär som lett till sjukvårdskontakt under en sexårspe- riod. Sena studier visar att 4—5 % av barnen har astma. Minst 10 % av befolkningen har hösnuva. Över 20 % av kvinnor mellan 16—44 år upp- ger sig ha eksem eller hudutslag. 10 % av den kvinnliga befolkningen är nickelallergisk. Många av dessa utvecklar handeksem. Födoämnesreak- tioner rapporteras uppkomma hos 20 % av alla barn upp till 3 års ålder.

Eftersom människans arvsanlag sannolikt inte har förändrats under de senaste århundradena och de vanligaste biologiska allergenen funnits

sedan årtusenden måste vi söka förklaringen till den ökade frekvensen av allergi i vår förändrade livsmiljö.

Barns högre allergi/överkänslighetsfrekvenser kan förklaras av deras större känslighet. De kan ses som biologiska indikatorer dvs. de reagerar före andra på en dålig miljö med t. ex. allergi/överkänslighet.

Kap. 3

I kapitel 3, Förändringsarbete, beskriver utredningen sitt ätgärdsinrikta- de arbete, som är en tolkning av direktivens uppdrag ”att ta kontakt med de myndigheter eller andra organ som berörs och tillsammans med be- rörda initiera lämpliga åtgärder”. Detta innebär ett nytt arbetssätt för en utredning. Därför har tillvägagångssätt beskrivits likaså en del av det som hänt under arbetets gång. Frågan om sambandet mellan inomhus- miljö och allergi och annan överkänslighet har under utredningens ar- betsperiod fått ett genombrott. Utredningen konstaterade tidigt i utred- ningsskedet att det fanns kunskaper på området som hitintills inte fått tränga igenom till medvetenhet eller handling. Det förnekande av pro- blemen med sjuka hus och dess samband med allergi/överkänslighet som utredningen erfor i början av arbetet är i dag förbytt mot ett aktivt arbete för att lösa dokumenterade hälsorisker.

En mer detaljerad beskrivning redovisas i bilaga 3. Dessutom beskrivs det allergiprojekt utredningen initierat i Sundsvall för att pröva metoder för information och utbildning i syfte att förebygga allergi/överkänslig- het.

Kap. 4

I kapitel 4, Uppmärksammade allergirisker, tar utredningen upp olika riskfaktorer i miljön och deras betydelse. Även om orsaker till allergi är ett komplext samspel mellan arv, i miljön naturligt förekommande aller- gen, t.ex. pollen och djurepitel men också föroreningar i miljön, har allergiutredningen i uppdrag att uppmärksamma just miljöfaktorerna och den roll de spelar.

Utredningen konstaterade att kunskapen är bristfällig när det gäller samband mellan allergi/överkänslighet och miljöfaktorer. Vi vet en del om utomhusmiljöfaktorers roll och står inför ett åtgärdsarbete för att begränsa trafikföroreningar, industriutsläpp m. m.

Inomhusmiljöns betydelse för uppkomst av allergi/överkänslighet var före allergiutredningens arbete föga känd och uppmärksammad utanför en mindre forskarkrets, varför frågan får stort utrymme i utredningens betänkande.

Arbetsmiljöforskning har under en rad av år uppmärksammat risker med enskilda allergiframkallande ämnen inom industriell arbetsmiljö. Stora problem i arbetsmiljön är enligt utredningen de 5. k. ”rena miljöer- na” som barnomsorgslokaler, skolor och kontor som i stor utsträckning

har förorenad inomhusluft på grund av vårt sätt att bygga, spara energi och ha dålig ventilation.

Allergirisker finns också i människors vardagsliv, i kemikaliesamhäl- lets utveckling, t. ex. i konsumentprodukter men också i läkemedel, im- plantat och livsmedel.

Begreppet sanitär olägenhet finns definierat i hälsoskyddslagen. Begrep- pet är avsett att användas för att med stöd av hälsoskyddslagstiftningen kunna vidta åtgärder för att skydda människors hälsa. Utredningen framhåller att man iakttagit en rad vanligt förekommande brister i miljön som bidrar till allergi/överkänslighetsbesvär. Enligt allergiutredningen är det angeläget att oavsett om bedömningen sanitär olägenhet kan göras eller ej att i de enskilda fallen åtgärder kan vidtas vid miljöbetingad allergi/över- känslighet.

Enligt kemikalieinspektionens produktregister finns ca 55 000 kemiska produkteri Sverige. Det totala antalet ämnen kan uppskattas till 10 000— 20 000. Ett 80-tal ämnen finns uppförda på kemikalieinspektionens exempellista över allergiframkallande ämnen. Det åligger företagen att själva göra bedömning och klassificering av produkter som kan förmo- das ha allergiframkallande egenskaper. Det totala antalet allergiframkal- lande ämnen i kemikalier är okänt. Generellt kan sägas att det dock är ett mycket litet antal ämnen som står för den överväldigande delen av kemi- kalieanvändning. Grovt räknat svarar ungefär 1 000 ämnen för 90—95 % av den totala användningen. En rimlig prioritering inom kemikalieområ- det kan då vara att inrikta sig på de mest använda kemikalierna för att skaffa sig en tillräcklig kunskap om dessa.

Allergiutredningen föreslår

att en översyn görs av kriterierna för allergiframkallande ämnen att allergilistan utvidgas till alla allergiframkallande ämnen som före- kommer i större omfattning och som orsakar allergiproblem i befolk- ningen att produktinformationen förbättras genom att allergiframkallande äm- nen alltid deklareras på produkten att en heltäckande kartläggning av förekomst av allergiframkallande ämnen görs att kemikalieinspektionens informationsspridning om allergiframkal- lande ämnen i produkter utökas att kemikalieinspektionens kontroll av tillverkare och importörers pro- duktinformation utökas att bevakningen av produktutvecklingen förbättras.

Tobaksröken är den viktigaste källan till luftförorening i byggnader där rökning förekommer. Det finns ett tydligt samband mellan överkänslig- hetsbesvär och rökning, liksom man kan se ett samband mellan rökning och allergiutveckling. Barn är särskilt utsatta då de oftast saknar möjlig- het att själva påverka situationen då vuxna rökeri deras omgivning. Barn

löper ökad risk att utveckla allergisk sjukdom om de utsätts för passiv rök. Trots att det gjorts en hel del insatser återstår det fortfarande mycket att göra. De åtgärder som allergiutredningen föreslår för att förebygga allergi och annan överkänslighet är att det blir en lagstadgad skyldighet med rökfria offentliga lokaler offentliga transportmedel arbetsplatser att särskild uppmärksamhet ägnas barns miljöer avseende rätt till rökfri- het att i information om rökningens skadeverkningar till blivande föräld- rar, inom landstingens mödra- och barnhälsovård, även tas med al- lergirisker att rökavvänjningskurser erbjuds blivande och nyblivna föräldrar, rö- kande astmatiker, anhöriga m. fl. att i den mån rökrum inrättas dessa skall ha separat ventilation och ej vara kopplad till byggnadens övriga ventilation

att tobaksreklam förbjuds att socialstyrelsen utfärdar råd till stöd för miljö- och hälsoskyddsnämn- derna för bedömning av vad som är sanitär olägenhet vid rökning.

Med biomaterial menas ett material som inte är biologiskt och som an- sluts till, infogas i eller ersätter biologisk vävnad. Benämningen i utred- ningens direktiv är implantat. Det blir allt vanligare att biomaterial an- vänds, t. ex. i form av kontaktlinser, spiraler, plaströr i öronen, leder, konstgjorda blodkärl eller tandfyllningar.

Allergiutredningen anser att det är angeläget med en överblick och kontroll av de många biomaterial som förekommer på den svenska marknaden. Inte minst gör många nya kemiska ämnen det angeläget. Internationellt sett pågår en snabb utveckling vad gäller ökad kontroll av såväl allergologiska som andra problem i anslutning till biomaterial ochi princip finns det ingen anledning att se annorlunda på biomaterial än på läkemedel och kemiska produkter i samhället i övrigt.

Allergiutredningen föreslår

att en obligatorisk kontroll införs beträffande biomaterials kvalitet och säkerhet att ett biverkningsregister inrättas för rapport om bl. a. biverkningar från biomaterial, vilka är av allergisk natur.

Allergiutredningen anser det också angeläget att bra testmetoder utvecklas samt att läkare och tandläkare uppmärksammas på vikten av utredning med allergitestning i oklara fall.

Läkemedelsbiverkningar utgör _ett viktigt sjukvårdsproblem. Mot bak- grund av att läkemedelskonsumtionen är omfattande måste det dock konstateras att allvarliga biverkningar är förhållandevis sällsynta och att

de fiesta läkemedel har en betryggande säkerhet. Men det finns trots allt en grupp människor som utvecklat stark överkänslighet mot läkemedel. Nästan hälften av registrerade biverkningar bedöms ha en immuno/al- lergisk orsak. Varje år dör en handfull personer på grund av överkänslig- het för vissa läkemedel.

Innehållsdeklarationen på läkemedel är svårförståelig för konsumen- ten. Behandlingsanvisningar redovisar endast läkemedlets grupptillhö- righet. Särskild märkning för kända allergiframkallande läkemedel sak- nas. De kända allergenen som alltid måste innehållsdeklareras på livsme- del kan i sällsynta fall också finnas i läkemedel, men finns då inte dekla- rerade. Ibland är de inte upptagna i FASS. Kunskapen om överkänslig- hetsreaktioner mot läkemedel behöver ökas, liksom benägenheten att anmäla biverkningar till biverkningsregistret.

För att innehållsdeklarationer för läkemedel skall kunna förbättras före-

slår allergiutredningen att socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 1986:16) ses över med inriktning att kända allergen som mjölk, soja, ägg, nötter och fisk alltid skall deklareras i FASS/PatientFASS och på förpackningar då de ingår i läkemedel, vacciner och näringslösningar att socialstyrelsens läkemedelsavdelning får i uppdrag — att utarbeta en modell för en så begriplig och lättillgänglig inne- hållsdeklaration som möjligt samt att verka för att Europamarknaden tillämpar samma krav på be- griplig innehållsdeklaration.

Allergiutredningen föreslår också

att samtliga berörda läkare i ökad omfattning informeras om vilka läke- medel som kan ge överkänslighetsreaktioner och vikten av att inrap- portera biverkningar av denna art att krav på särskild märkning införs för kända allergiframkallande läke- medel att även receptbelagda acetylsalicylsyra- och NSAID—preparat märks att ett enkelt rapporteringssystem införs för allergiska reaktioner på lä- kemedel.

Kap. 5

I kapitel 5, Inomhusmiljö, konstaterar allergiutredningen att trots man redan för ett århundrade sedan kände till att inomhusluften har betydelse för hälsan har luftkvalitet och hälsomässiga aspekter de senaste åren kommit i skymundan. Miljödebatten har handlat om miljön utomhus inte inomhus trots att vi vistas inomhus 85—90 % av vår tid. Sambandet mellan den dåliga inomhusluften och utveckling av allergi och annan överkänslighet har varit förhållandevis lite uppmärksammad. Kunskapen i dag är inte tillräcklig för att ange enskilda faktorers relativa betydelse. Vi vet dock tillräckligt för att konstatera att det finns ett sam-

band mellan inomhusluften och utveckling av allergi och annan över- känslighet och att en rad faktorer samverkar. Utredningen konstaterar att i synnerhet barns inomhusmiljöer, skolor, förskolor och lägenhets- daghem, är 5. k. sjuka hus. Det gäller också i hög utsträckning kontor och bostäder. Utredningen definierar sjuka hus i kapitel 5.

De data som finns tillgängliga angående omfattningen av sjuka hus är fragmentariska. De uppgifter som finns pekar på att upp till en tredjedel av hus byggda eller renoverade under 1960-talet och framåt har drabbats. Fuktproblem är ofta en gemensam nämnare. Av barnstugor byggda un- der 1970- och 1980-talen finns rapporter som pekar på att var fjärde barnstuga fick besvär med inneklimatet. Lägenhetsdaghemmens ventila- tion förefaller genomgående vara dimensionerade efter bostadsnorm och inte efter daghemsnorm och därmed underventilerade med dålig luftkvalitet som följd. Rapporter om landets skolor visar på brister i underhåll och ventilation i upp till tre fjärdedelar av skolorna. Också i kontorsmiljöer tycks sjuka hus problemen vara omfattande.

Dålig inomhusmiljö har ingen enhetlig orsaksbakgrund. Det finns inte en enskild förklarande faktor. Många orsaker samverkar, vilket beskrivs i kapitlet.

Utvecklingen på bygg- och inredningsmaterialsidan har de senaste decennierna lett till helt nya material och problem med kemikalieavgiv- ning. Ny byggteknik och nya byggnadsmetoder har inneburit fukt och mögelskador. Det finns en rad lagliga regleringar vars intentioner är att skydda människor från hälsofarliga varor och ohälsosamma inomhus- miljöer. Utredningen konstaterar att lagstiftningen inte tillämpats i enlig- het med dess syften. Många hus utgör hälsorisker.

1970-talets oljekris ledde till ett energisparande med minskning i ener- giåtgång. I efterhand förefaller det troligt att de bestämmelser om venti- lation och byggnadens täthet som infördes inte var tillräckligt väl under- byggda. Resultatet har blivit en icke förutsedd sänkning av luftflödena med konsekvenser i form av bl. a. allergi/överkänslighet. På så sätt för— värrade åtgärderna för att möta l970-talets oljekris de hälsoproblem som börjat uppträda i spåren av 1960-talets stora byggnadsprogram. De luft- omsättningsnormer som finns efterlevs dåligt och myndigheter eller kommuner har inte möjlighet att följa upp. Luftkvaliteten inomhus är dålig. Ventilationsinstallationer fungerar inte och visar på anmärknings- värda brister. Barnens miljöer är värst drabbade.

Föroreningar från utomhusluften har förhållandevis liten betydelse för luftkvaliteten inomhus. Tilluftsinstallationer rengörs i princip aldrig. Smuts som lagras där utgör en grogrund för mikroorganismer och förore- nar tilluften på väg in i lokalen. Det är speciellt de flyktiga organiska ämnena som skiljer luften kemiskt inomhus från den utomhus. Flertalet av dessa hundratals ämnen är nya i vår miljö och tillkomna under de senaste decennierna. Vi har nästan inte någon kunskap om hur dessa ämnen i samverkan påverkar människan.

Till de biologiska föreningar som vi finner inomhus hör bakterier, virus, svampar (mögel), alger och kvalster, vilka tycks ha ökat i samband

med sjuka hus. Kvalster som är starkt allergena är små Spindeldjur knappt synliga för blotta ögat. De lever av hudepitel från människa och lever i människans säng. 1 Sverige har dammkvalster tidigare påvisats i Skåne och på västkusten. I dag påvisas de i allt större omfattning även i Mellansverige och norrut. Den ökade förekomsten kan förklaras genom att våra byggnader blivit täta, fuktiga och dåligt ventilerade. Vi har ska- pat betingelser för kvalster att leva.

Städning har stor betydelse för luftkvaliteten inomhus. Utredningen konstaterar avsevärda brister i städning av offentliga och allmänna mil- jöer men också i bostäder. Värst är det i skolorna. Metod för städning är ofta dammsugning som inte genomgått några större förbättringar de se- naste 50 åren. En stor del av det uppsugna dammet går via dammsugaren tillbaka till inomhusluften. Heltäckande textilmattor förekommer i många allmänna och offentliga lokaler, i vissa kommuner i var tredje skola. De har inte bytts ut på 10, ja ibland upp till 20 år och går inte att göra rena. De bidrar till allergi och överkänslighetsbesvär.

Tobaksröken är den viktigaste källan till luftförorening i byggnader där rökning förekommer. Det finns ett känt samband mellan allergi/ överkänslighet och rökning. Det gäller både dem som själva röker och dem som utsätts för andras rök s. k. passiv rök.

60—100 % av dem som har astma är pälsdjursallergiska. Av familjer med barn som har astma har ca 25 % husdjur. Många familjer med aller- giska barn har således husdjur trots att husdjur är starkt allergiframkal- lande.

En god luftkvalitet inomhus är ett hygieniskt baskrav för alla men är särskilt angeläget för allergiker och för ”de något känsligare än normalt”. Mot bakgrund av dels de höga allergifrekvenserna i synnerhet hos barn, dels den kunskap vi har om inomhusluftens betydelse för allergi och överkänslighet, är det angeläget att säkerställa en god luftkvalitet inom- hus. Kraven på luftkvaliteten inomhus, sett från allergiutredningens ut- gångspunkt, måste vara höga. Målsättningen är att alla skall kunna vistas inomhus utan risk för hälsoeffekter. Utredningen anser att en rad åtgär- der bör vidtas för att förbättra inomhusmiljön.

Hälsobedömning av byggnads- och inredningsmaterial

Vi har i dag en stor mängd och ständigt nytillkommande byggnads- och inredningsmaterial, konsumentprodukter m. m. i vår inomhusmiljö, som sannolikt bidrar till utvecklingen av allergi och annan överkänslighet hos befolkningen. Det är en otillfredsställande situation. Byggnads- och in- redningsmaterial avger ångor av olika slag. Genom att ventilera kan man minska halten av flyktiga ämnen i inomhusluften. Man bör dock sträva efter att välja material med låg avgivning. För hög avgivning från olika material kan ställa ventilationen inför en omöjlig uppgift. Föroreningar- na kan helt enkelt inte vädras bort.

Allergiutredningen föreslår att obligatoriskt krav ställs på tillverkare och importörer av byggnads- och inredningsmaterial

att lämna innehållsredovisning av de råvaror och tillsatser som ingår i materialet att lämna emissionsredovisning på vilka ångor som kan frigöras från materialet vid rekommenderad användning och vid felanvändning att lämna en hälsobedömning på material, ClVS. bedöma om materialet kan ge upphov till hälsoproblem vid rekommenderad användning och vid felanvändning. En vanlig felanvändning är att materialet utsätts för stor fuktbelastning.

Allergiutredningen har inte funnit skäl att gå in på frågan om hur ovan redovisade krav skall lösas lagtekniskt. Utredningen har inhämtat att frågan övervägs inom en särskild arbetsgrupp i bostadsdepartementet. Mycket talar enligt utredningen för att en särskild lag om innehållsdekla- ration m. ni. av byggprodukter bör övervägas. Myndigheternas möjlighe- ter att följa upp tillämpningen av lagstiftningen bör ses över i det sam- manhanget.

Allergiutredningen riktar samtidigt uppmaningen till bygg- och inred- ningsmaterialindustrin att i samarbete med berörda myndigheter snarast — utarbeta riktlinjer för innehållsredovisning bedriva metodutveckling för att få fram lågemitterande material — utarbeta kriterier för hälsobedömning.

Allergiutredningen riktar också uppmaning till ”beställare” av bygg- och inredningsmaterial att i upphandlingar ställa krav på redovisning av in- nehåll, emissionsavgivning och hälsoeffekter.

Höjning av luftflödeskrav

Med dagens kunskapsläge kan vi oftast inte ange enskilda förorenande faktorers betydelse för inomhusluftens kvalitet. Vi saknar också kunskap om de samlade hälsoeffekterna av de många, uppmätbara förekomman- de ämnen vi hari inomhusluften. Det är enligt allergiutredningen nöd- vändigt med en radikal förbättring av luftkvaliteten inomhus. Genom ventilation kan man minska halten av föroreningar inomhus. Att arbeta med gränsvärdessättning för enskilda ämnen är inte tillräckligt. För att förbättra luftkvaliteten snabbt måste luftflödeskraven höjas så att den samlade luftföroreningsnivån inomhus sänks.

Det framstår klart att allergiska och andra överkänsliga personer rea- gerar tidigare, kraftigare och på lägre föroreningsgrad i inandningsluften än andra. Osäkerheter i bedömningen av olika faktorers betydelse gör att vi som har att beakta behoven för de allergiska personerna och de som är något känsligare än normalt anser att vi måste ha en säkerhetsmarginal intill dess forskarna kan ge oss säkrare svar.

Allergiutredningen har övervägt att föreslå en laglig reglering av öka- de luftflödeskrav. Mot bakgrund av den bristfälliga efterlevnaden av dagens krav och den brist på kontrollmöjligheter som myndigheterna i dag har men också mot bakgrund av dagens bristfälliga kunskapsläge har allergiutredningen avstått från att lämna ett sådant förslag.

Som ett första steg i ett arbete med att förbättra inomhusklimatet vän- der sig allergiutredningen i stället till ansvariga för byggnadsverksamhet och fastighetsförvaltning samt till kommunalt ansvariga för barnom- sorgslokaler och skolor med rekommenderade luftflöden.

Allergiutredningen rekommenderar med utgångspunkt från aktuellt kunskapsläge och samlad erfarenhet i utredningsarbetet att förutom ett kontinuerligt luftflöde motsvarande 0,5 oms./t. bör luft- flödena vara 10—30 1 per sekund och person.

Det innebär

att lägre luftflöden än 15 US och person inte bör förekomma om man inte har kontroll på emissionsavgivningen i byggnaden från bygg- nadsmaterial, inredning, processer m. m. att 10 l/s och person kan accepteras vid god kontroll på emissionsavgiv- ningen i byggnaden från byggnadsmaterial, inredning, processer m. m.

att 30 l/s och person kan vara nödvändigt i byggnader med hög emis- sionsavgivning från byggnadsmaterial, inredning, processer m. m.

Viss basventilation är nödvändig i alla lokaler också under tider när människor inte vistas där t. ex. i skolor, barnomsorgslokaler och kontor nattetid.

Allergiutredningen föreslår

att uppdrag ges till boverket och socialstyrelsen att i samråd driva på det nödvändiga åtgärdsarbetet och följa utvecklingen av åtgärdsarbete avseende luftkvaliteten inomhus. Barnomsorgslokaler och skolor bör prioriteras att uppdraget avrapporteras till regeringen efter en tvåårsperiod. Rap- porten läggs till grund för bedömning om det behövs ytterligare reg- ler.

Fungerande ventilation

Allergiutredningen anser att en fungerande ventilation är ett oeftergivligt krav i byggnader där människor vistas. Brister i ventilationssystemen är den vanligaste anmärkningen mot 5. k. sjuka hus. Det finns lagligt reg- lerade krav som säger att ventilationssystemets funktion skall bibehållas under byggnadens brukstid. I efterlevnad och kontroll av efterlevnaden finns stora brister.

Allergiutredningen föreslår att högre krav på funktionskontroll av ventilation införs vid nybyggnad och krav på efterlevnad ställs

att krav på återkommande funktionskontroll av ventilationen införs i befintlig bebyggelse att krav på rensningsplikt av ventilationskanaler ställs. Utredningen har erfarit att dessa frågor behandlas i bostadsdeparte-

mentets sjuka hus grupp och avstår därför från att närmare konkreti- sera hur funktionskontroll och rensningsplikt skall genomföras

att funktionsklassifikationer på ventilationsanläggningar utarbetas. Allergiutredningen anser att denna fråga i första hand bör lösas i samråd mellan beställare och ventilationsbransch. Allergiutredning- en riktar därför uppmaning till ventilationsbranschen att utarbeta funktionsklassifikationer så att beställaren kan utläsa olika ventila- tionsanläggningars funktionsmässiga kvalitet. att förbud mot återluft införs i boverkets ny- och ombyggnadsregler att krav på öppningsbara fönster i arbetsrum införs i den lagstiftning som reglerar området.

Allergiutredningen vänder sig vidare till kommunalt ansvariga och påta- lar behovet att se över ventilationens funktion och luftflöden i ”sina” lokaler, i första hand där barn vistas dvs. daghem, lägenhetsdaghem och skolor. Även andra fastighetsförvaltare uppmanas att se över ventilatio- nen. Brukarorganisationer uppmanas att på grundad anledning begära en redovisning från fastighetsförvaltaren över ventilationssystemets funktion.

Hälsoaspekter på energihushållning

Den omfattning allergiproblemen fått gör det enligt allergiutredningen angeläget att väga in inomhusmiljöns hälsorisker i dagens och framti- dens energiplanering. Kommande konsekvensutredningar av olika ener- gialternativ bör i högre grad än tidigare beakta denna fråga. Kostnadsef- fektiva sätt bör därvidlag utredas.

Mot bakgrund av den dåliga luftkvaliteten i våra underventilerade lokaler måste vi under en övergångsperiod räkna med en ökad energiåt- gång för att uppnå acceptabel standard på luftkvaliteten inomhus.

Allergiutredningen föreslår att dagens kunskap om hälsoriskeri form av allergi/överkänslighet vägs in i planeringen av landets energiförsörjning. Utgångspunkten måste vara att förena energihushållning med hälsokrav.

Allergiutredningens bedömning är att energianvändningen måste tillåtas öka i skolor, daghem, lägenhets- daghem, bostäder och kontor innan fungerande resurssnåla ventila- tionsanläggningar är i säker funktion.

Ansvar för bygg- och förvaltningsprocess

Utredningen konstaterar att bygg- och förvaltningsprocess i dag inte fun- gerar så att de ger oss sunda hus. En utgångspunkt är att alla led i bygg- och förvaltningsprocessen måste fungera om huset skall bli sunt. Det finns sannolikt ingen enkel lösning där endera parten i bygg- eller för- valtningsprocessen tar över den andres ansvar.

Däremot är det angeläget med erfarenhetsåterföring mellan de olika

faserna. Det finns också behov av kompetensfördjupning inom de olika faserna. Inom både byggprocessen och förvaltningsprocessen finns be- hov av kunskap om människors hälsobesvär på grund av husen, dvs. hygienisk och medicinsk kunskap.

Utredningen har inhämtat att överväganden om lagstiftning pågår i en arbetsgrupp på bostadsdepartementet och går därför inte in på konkreta förslag i detta avseende men vill framhålla behovet av att brukaren hålls skadelös genom t. ex. sänkt hyra för brister som medför hälsoproblem och som inte orsakats av honom själv och att en garanti under bestämd tid skall finnas i syfte att vissa fastställda funktioner skall kunna uppe- hållas. Även för dem som bor i hyreshus kan fel och brister i huset bli påfrestande. Den tid det tar från det att hyresgästen framfört sina klago- mål till dess att åtgärder vidtas blir ofta lång.

Allergiutredningen

— riktar uppmaning till beställare, entreprenörer och förvaltare inom bygg- och förvaltningsprocess att ta sin del av ansvaret för att gemen- samt bygga och förvalta hus så att de blir sunda att vistas i ser det angeläget att kompetens för att lokalisera och åtgärda orsaker till sjuka hus byggs upp inom byggbolag, fastighetsförvaltning samt kommunal förvaltning ser det angeläget att laglig reglering i ansvarsfrågan övervägs men går inte in på konkreta förslag eftersom vi inhämtat att överväganden i frågan pågår i bostadsdepartementet ser det angeläget att nuvarande försäkrings-, bidrags- och lånemöjlig- heter för redan drabbade och skydd mot eventuella brister ses över — ser det angeläget att bostadsanpassningsbidragen ses över avseende bl. a. lösa inventarier och centraldammsugare föreslår att utbildning i hälsofrågor angående människors besvär för- knippade med byggnaden planeras och genomförs för i bygg- och förvaltningsprocess ingående aktörer.

Förbättrad städning

Allergiutredningen måste med hänsyn till allergiker och överkänsliga ställa krav på förbättrad städning i offentliga lokaler som skolor, barn- omsorgslokaler men också i allmänna lokaler som post, bank, teatrar. Det är också angeläget med förbättrad städning i hemmiljö. Arkitekter och inredningsarkitekter uppmanas att ägna särskild uppmärksamhet åt städproblem vid utformning av lokaler och inredning.

Allergiutredningen föreslår

att beslutsfattare inom kommuner tar ansvar för att skolor och barnom- sorgslokaler städas rena att kommuner, landsting och andra lokalhållare som utfärdar städregler ser över dem avseende förutsättningarna att uppnå att lokalerna skall kunna bli rena. Det gäller bl. a. tidsåtgång, städredskap, men också

åtgärder för att höja personalens arbetstrivsel och status samt utbild- ning

att vid nybyggnad förbereda för installation av centraldammsugare att ansvariga för kommunal hemtjänst görs uppmärksamma på behovet av städhjälp för svårt allergiska personer att konsumentverket i information uppmärksammar behovet av städ- ning i hemmiljö.

Begränsning av heltäckande textilmattor

Mot bakgrund av dagens kunskap om allergi och överkänslighetsbesvär på grund av miljöer med heltäckande textilmattor men också med bas i de erfarenheter som utredningen har av hur mattorna ser ut i många lokaler som i dag har heltäckande textilmattor gör utredningen den be- dömningen att släta golv är att föredra framför heltäckande textilmattori offentliga och allmänna miljöer, i synnerhet i barnomsorgslokaler, sko- lor och kontor.

Allergiutredningen föreslår

att befintliga heltäckande textilmattor i offentliga och allmänna lokaler i synnerhet barnomsorgslokaler, skolor och kontor byts ut mot släta golv att heltäckande textilmattor inte läggs in vid inredning av nya lokaler att allmänhet och beslutsfattare upplyses om att heltäckande textilmat- tor innebär en allergirisk för många att utvecklingsarbete uppmuntras för att förbättra golvmaterial och städmetoder, som tillgodoser allergikers/överkänsligas behov.

Djurfrihet för allergiker

Att husdjur som t. ex. katt och hund men också häst är allergiframkallan- de har länge varit känt. Barn med svår allergi har i stor utsträckning djurallergi. Olika studier visar att mellan 60— 100 % av barn med astma också är djurallergiska. Var fjärde familj med allergiskt barn har även husdjur. Vi vet att djurfrihet minskar och lindrar allergikers besvär.

Allergiutredningen föreslår

—- djurfriheti offentliga och allmänna lokaler. Detta gäller särskilt barn- omsorgslokaler och skolor men även vårdinrättningar av olika slag. Det är också angeläget att beakta behovet av djurfria trappuppgångar i bostadshus. fortbildning i allergifrågor till hälso- och sjukvårdspersonal framför allt inom mödra- och barnhälsovård — information till blivande och nyblivna föräldrar om allergirisker med husdjur via mödra- och barnhälsovårdens föräldrautbildning.

Luftbefuktning rekommenderas ej

Det tycks finnas samband mellan luftens fukthalt och tillväxt av mögel och dammkvalster. Fuktning av rumsluft är mot bakgrund av dagens

kunskaper sällan aktuellt annat än där viss fukthalt erfordras av produk- tionstekniska skäl eller t. ex. i vissa sjukvårdslokaler.

Allergiutredningen föreslår att generell luftbefuktning ej tillämpas.

Utbildning

Utbildningsbehovet är stort inom sektorn produktion och drift av bygg- nader.

Utredningen framhåller behovet av utbildning i hälsokonsekvenser på grund av faktorer som har med husets byggande och förvaltning att göra och — föreslår att utbildningen planeras och genomförs i samråd med medi- cinsk expertis i samarbete med i kapitel 11 föreslaget allergicentrum.

Rätt till rökfri miljö

En av de viktigaste faktorerna för att åstadkomma en god inomhusmiljö är rökfrihet. På grund av frågans vikt behandlas den särskilt i avsnitt 4.4. Huvudförslaget är lagstadgad skyldighet med rökfria offentliga lokaler, transportmedel samt arbetslokaler.

Kap. 6

I kapitel 6, Arbetsmiljö konstaterar allergiutredningen att arbetet har i vårt samhälle fått en central roll i människans liv, vilket avspeglar sig i att såväl fysisk, psykisk som social hälsa påverkas av hur arbetet fungerar. Under en lång tid har därför stora insatser gjorts för att arbetsmiljön skall bli så bra som möjligt. Arbetsmiljölagen, lagen om kemiska produkter, föreskrifter om arbetsmiljön, företagshälsovården, yrkesinspektionen, skyddskommittéer m. m. är instrument i denna strävan. Detta till trots ökar sjukfrånvaron ständigt i Sverige liksom i andra industrialiserade länder i västvärlden. En ständig debatt pågår om orsaker härtill och arbetsmiljöns roll i sammanhanget diskuteras. Att kemiska och fysikalis- ka faktorer har betydelse för arbetsrelaterade sjukdomar är välkänt, men nyare forskning visar även att faktorer som arbetsorganisation, arbets- trivsel och möjligheter att kunna påverka sin arbetssituation har betydel- se för individens hälsa.

Bland de yrkesbetingade allergierna är handeksem vanligast. Av and- ningsorganens sjukdomar är besvär från näsa och ögon s.k. hösnuva vanligare än astma. Ser man till antal ersatta sjukdagar på grund av astma eller eksem finner man emellertid att astmatiker har en längre medelsjukskrivning än de som har eksem. Såväl astma som eksem är sjukdomar som kan orsaka långvariga ibland livslånga —— lidanden och även ge sociala och psykiska effekter. Astman kan också medföra att individen har ofta återkommande korta sjukskrivningar, vilket kan på- verka såväl arbetssituation som ekonomi.

Allergi och annan överkänslighet i arbetslivet bör ses ur två aspekter, dels de frågor som sammanhänger med arbetsplatsfaktorers inverkan på en allergi eller överkänslighet som har annan orsak än arbetet, dels frå- gor om risker att utveckla allergi eller annan överkänslighet på grund av eller i arbetet.

Allergiutredningen anser att nedanstående grundprinciper bör gälla för att förebygga risker för allergi och annan överkänslighet och utslag- ning från arbetsplatser på grund av sådana risker. Som målsättning bör sättas att arbetsmiljön utformas så att även personer med benägenhet för allergi och annan överkänslighet kan utföra sitt arbete utan risk för be- svär.

I första hand skall arbetsmiljön saneras. Olika yrkesgrupper som skall vägleda och informera inför yrkesval skall ha tillräckliga kunskaper för att kunna göra det på ett nyanserat och differentierat sätt. — Information om lämplig arbetsteknik/arbetshyglen skall ges till per- soner med särskild benägenhet för överkänslighet. — Rutinmässig avrådan till atopiker beträffande yrken där många blir överkänsliga skall undvikas. — Endast i undantagsfall kan avstängning av individer som löper syn- nerliga risker behöva övervägas, t. ex. när det gäller mycket allvarliga skador och detär särskilt svårt att eliminera riskerna genom åtgärder i miljön. En kompetent rådgivning beträffande allergifrågor bör organiseras även för företag som saknar företagshälsovård.

Allergiutredningen föreslår här åtgärder på olika nivåer och inom olika verksamhetsområden. Inledningsvis presenteras några förslag som rör vägledning inför yrkesval där såväl skolhälsovården, syoverksamheten som arbetsförmedlingen har viktiga roller. Allergiutredningen anser det

angeläget

att samarbetet mellan skolhälsovården och syoverksamheten förstärks att ett ökat samarbete mellan syoverksamheten, arbetsförmedlingen och arbetslivet etableras inom kommunen för ökad kunskap om olika arbetsmiljöer m.m. att samarbetet mellan syoverksamheten, skolhälsovården och företags- hälsovården bör ökas för ett ömsesidigt givande och tagande beträf- fande olika miljöers inverkan på hälsan m.m.

Den nyanserade bild som en allergisk individ bör få inför sitt yrkesval förutsätter kunskap hos den som ger informationen. Allergiutredningen föreslår därför att berörda utbildningsinstanser får i uppdrag att initiera att en översyn görs av grundutbildning och vidareutbildning för syo- funktionärer, skolhälsovård och berörd personal inom arbetsför- medlingar för ökad kunskap om allergi och annan överkänslighet att två-poängsutbildning för syofunktionärer och Skolsköterskor om al- lergi och arbete startas.

I arbetsmiljön kan nya ämnen och verksamheter inverka på hälsan. I kapitel 4 återfinns några av dessa. Som ett komplement till förslagen i kapitel 5 Inomhusmiljö, föreslår allergiutredningen beträffande arbets-

miljön

att arbetarskyddsstyrelsen ger ut föreskrifter innehållande kvalitetskrav på inomhusklimat och krav på funktion, underhåll och tillsyn av ventilationssystem att krav ställs på deklaration av emissioner från byggnadsmaterial, ma- skinell utrustning, inredning och förbrukningsmaterial att åtgärder vidtas för att bättre beakta allergisynpunkter i yrkesinspek- tionens granskning av byggnadshandlingar och vid byggnadsnämn- ders prövning av ansökningar om bygglov att företagshälsovård konsulteras på ett tidigt stadium för att beakta al- lergisynpunkter vid planering av ny- eller ombyggnad av arbetsloka- ler, nyinköp av utrustning eller ändring av arbetsmetod eller produk- tionsteknik

att skolhälsovården ges förutsättningar att identifiera och hjälpa till att förebygga allergirisker i barnens arbetsmiljö—skolan.

Allergiutredningen föreslår även att åtgärder vidtas för att höja kunskapsnivån om allergifrågor hos ar- betsgivare, yrkesinspektionens personal, fackliga organisationers fö- reträdare, skyddsombud och andra anställda att åtgärder vidtas för att effektivisera information om allergifrågor till arbetsplatserna att arbetarskyddsstyrelsen ger vägledning om tillämpning av arbetsmil- jölagstiftning på arbetslivets allergifrågor genom att utarbeta allmän- na råd och där så är tillämpligt föreskrifter. Sådana författningar bör även behandla frågor om hälsoundersökningar att arbetarskyddsstyrelsen vid fastställande av hygieniska gränsvärden uppmärksammar riskerna för allergi och annan överkänslighet och tillmäter dessa ökad betydelse att regler för den kemiska produktkontrollen utarbetas så att produkter innehållande ämnen som orsakar hög allergirisk ges tydlig och lätt- identifierad märkning som upplyser om sådan risk att man i den fortsatta bearbetningen av de förslag som framlagts av den statliga rehabiliteringsberedningen i betänkande SOU 1988:41 sär- skilt uppmärksammar de frågor som berör personer med allergi eller annan överkänslighet.

Kap. 7

I kapitel 7, Utomhusmiljö, beskrivs att allergisjukdomar och annan över- känslighet har ökat hos befolkningen de senaste årtiondena. Orsakerna är i stor utsträckning oklara men olika miljöfaktorer har betydelse. Luft- föroreningar är en av dessa miljöfaktorer. Luftföroreningsproblemet har förskjutits från ett svaveldioxidproblem till ett kvävedioxidproblem. Ef-

fekten av partiklar uppmärksammas alltmer. Transport av föroreningar från kontinenten och bildning av fotokemiska oxidanter kommer fram- gent att påverka luftkvaliteten i våra tätorter.

Det finns således ett antal luftföroreningar som kan påverka personer med överkänslighet men luftföroreningars roll för ökad frekvens av överkänslighet är fortfarande oklar. En ökad exponering för retande luftföroreningar orsakar sannolikt en inflammation i luftrörens slemhin- na och som underlättar uppkomsten av allergi och även ospecifik hyper- reaktivitet.

En övergripande målsättning är att skapa en bättre tätortsmiljö för allergiker och personer med annan överkänslighet. För att uppnå detta krävs både åtgärder som minskar utsläppen vid fasta anläggningar och förbättrad avgasrening på fordon samt en tätortsplanering som tar större hänsyn till känsliga grupper i samhället. Ur allergikernas synpunkt kan det t. ex. behövas större avstånd (skyddszoner) mellan störande verksam- het och bostadsbebyggelse än vad som är vanligt.

För att förbättra allergikernas situation föreslår allergiutredningen att följande beaktas i kommunal planering men också i regleringar och före- skrifter från regeringen, socialstyrelsen, naturvårdsverket, trafikmyndig- heter och boverket att minska utsläppet av luftföroreningar från olika verksamheter vid källan med bästa tillgängliga teknik att vid val av energiform beakta de allergiskas/överkänsligas situation att vidta åtgärder för att uppnå naturvårdsverkets förslag till riktvärden för luftkvalitet till år 2000 att skapa bilfria områden och begränsa genomfartstrafik att förbättra kollektivtrafiken så att utsläpp av luftföroreningar minime- ras att tillse att erforderliga skyddszoner upprätthålls kring anläggningar som släpper ut luftföroreningar att tillse att avståndet mellan bostads- och fritidsbebyggelse och djur- hållning resp. ridstigar i tätbebyggt område ej understiger 500 m. att miljövänliga eldningsmetoder används och att teknik utvecklas med syfte att ytterligare minska problem med vedeldning att miljö- och hälsoskyddsnämnderna bevakar frågan om vedeldning och vid behov ger lokala anvisningar.

Allergiutredningen anser att pollen- och sporrapportering till allmänheten är värdefull. Det är enligt utredningen viktigt med en genomtänkt organi- sation och utbyggnad av mätstationer.

Allergiutredningen föreslår

att Naturhistoriska riksmuseet, som är den myndighet till vilken Palyno- logiska laboratoriet hör, får i uppdrag att tillsammans med Lands- tingsförbundet, Svenska kommunförbundet och SMHI överväga hur en fortsatt utbyggnad av pollenrapportering och service till allmän- heten skall kunna komma till stånd och samordnas med behovet av

att bygga ut mätstationer för den palynologiska forskningen. I det sammanhanget bör möjligheterna till samordning med utbyggnaden av SMHI:s och kommunens luftmätstationer (motsvarande) beaktas.

Kap. 8

I kapitel 8 ingår ett avsnitt om Konsumentprodukter. Där beskrivs att konsumenten har rätt till begriplig innehållsdeklaration på kosmetika och hygienprodukter. Det är angeläget både med myndighetskrav på området, men också ett ökat medvetande och ansvarstagande från till- verkare och försäljare att uppge fullständiga innehållsdeklarationer och allergirisker. Kunskapen om kända allergirisker med kosmetika och hy- gienprodukter behöver också öka.

För att konsumenten skall kunna städa sina hem bättre för att undvika kvalster och dammallergier måste marknaden tillhandahålla bättre red- skap, bättre och ur allergisynpunkt lämpliga rengöringsmedel. Möbler och all annan inredning, lös som fast, skall kunna skötas och hållas rena med rimliga ansträngningar och arbetsinsatser.

För att lösa problem i inomhusmiljön och med konsumentprodukter över lag, för att förhindra att nya bekymmer uppstår måste tvärvetenskapligt samarbete inledas.

Allergiutredningen vänder sig till tillverkare och importörer av konsu- mentprodukter med uppmaning att ta fram redovisning av innehåll i sina produkter. För att göra en innehållsdeklaration begriplig för den vanlige konsumenten är det angeläget att dessutom en ”allergideklaration” görs dvs. uppgift om i vilken mån produkten innehåller allergiframkallande ämnen och hur produkten skall hanteras

att förse textilier som innehåller formaldehyd med ev. upplysning om att den bör tvättas före användning om den kommer i kontakt med hu- den att produkter som innehåller kända allergirisker, som i dag används för konsumentbruk t. ex. färg, lim, epoxyprodukter förses med varnings- text

att hygienmedel, sköljmedel, hand- och diskmedel samt övriga hushålls- kemikalier som innehåller formalin märks med detta att ämnen som kan framkalla allergiska besvär minimeras i konsument- produkter.

Allergiutredningen föreslår att konsumentverket får i uppdrag att initiera utvecklings- och prov- ningsarbeten för att utveckla bättre städreskap och ur allergisyn- punkt lämpliga rengöringsmedel. Härvidlag är ett tvärvetenskapligt samarbete nödvändigt

att konsumentverket får i uppdrag att initiera provning av tekniska

hjälpmedel som luftrenare, luftfuktare, dammsugare och central- dammsugare

att konsumentverket får i uppdrag att initiera marknadsundersökningar för att få fram statistik på antalet allergiska/överkänsliga av olika konsumentprodukter att konsumentverket går ut till allmänheten med förstärkt information om allergiframkallande produkter att svenska gränsvärden fastställs för formaldehydavgivning från kläder och andra textilier att konsumentverket och kemikalieinspektionen följer fortsatt utveck- ling av konsumentprodukter och deras allergiframkallande effekter.

I kapitel 8, ingår även ett avsnitt om Livsmedel. Där beskrivs att svårighe- terna är många för dem som är födoämnesöverkänsliga. För att underlät- ta för dessa personer krävs mycket information både till och om allergi- kerna.

De livsmedel som oftast förorsakar allergi är mjölk, ägg, fisk, nötter, skaldjur och sädesslag, medan reaktioner mot tillsatser i maten är mer ovanliga. Föreskrifter om tydlig innehållsdeklaration och redlighetskon- troll är, liksom återhållsamhet när det gäller att godkänna livsmedelstill- satser, åtgärder som kan underlätta för den födoämnesöverkänslige.

Allergiutredningen anser det angeläget i livsmedelsverkets fortsatta ar- bete att beakta behovet av telefonservice, information och utbildning till all- mänhet samt olika personalgrupper att förstärka kontrollen av livsmedels sammansättning, råvaror samt tillsatser

att betona nödvändigheten av en rättvisande och tydlig innehållsdekla- ration att utreda huruvida samlingsbegreppet vegetabiliska fetter kan vara pro- blem för vissa allergiker/överkänsliga.

Allergiutredningen anser det angeläget att vid ett eventuellt EG-samarbete beakta livsmedelsförordningens krav att en tillsats skall vara av värde för konsumenten att den märkning vi i dag har av livsmedel upprätthålls och utvecklas på en fortsatt hög nivå vid ett eventuellt EG-samarbete.

Kap. 9

I kapitel 9, Forskning, beskrivs behov av allergiforskning. Allergi/över- känslighet ökar i vårt land och äri dag en av våra folksjukdomar. Allergi- forskningen är eftersatt i förhållande till sjukdomens omfattning. Det finns stora kunskapsluckor.

Nuvarande allergiforskning har i dag sin tyngdpunkt i medicinsk grundforskning och i arbetsmiljöforskning inom den klassiska yrkesme- dicinen. Inom immunologins område har banbrytande svensk forskning

bedrivits.Den bör få fortsatt stöd. När det gäller överkänslighetsreaktio- ner som ökat mest har vi vetenskapligt sett ytterst lite kunskap. Epide- miologisk forskning som är en viktig grund för preventiva insatser är eftersatt. Tvärvetenskaplig forskning saknas nästan helt och den prak- tiskt kliniska forskningen har hitintills fått mycket begränsade resurser.

Som förklaring till allergiutvecklingen räcker inte längre den traditio- nella kunskapen om ärftliga faktorer och allergener. Vi måste söka orsa- keri föroreningar i miljön. Men kunskapen om olika miljöfaktorers bety- delse och samspel för utveckling av allergi/överkänslighet är ytterst liten. Forskning kring sambanden allergi/överkänslighet och miljö har just börjat. Den bör få framtida stöd.

Det finns enligt allergiutredningen starka skäl att intensifiera allergi/ överkänslighetsforskningen.

Allergiutredningen föreslår att forskning kring allergi/överkänslighet görs till ett prioriterat område i regeringens förslag till forskningspolitiska satsningar att vikt läggs vid forskning kring sambanden miljö och allergi/över- känslighet, i synnerhet inomhus- och utomhusmiljö

att ett forskningsfinansierande organ, Forskningsrådsnämnden, ges an- svar för ett tvärsektoriellt allergiforskningsprogram att berörda forskningsråd och andra forskningsfinansierande organ utarbetar allergiforskningsprogram med utgångspunkt från sina resp. ansvarsområden att forskningen och forskarutbildningen förstärks inom områdena aller- gi/överkänslighet och — medicinsk grundforskning och klinisk forskning — epidemiologi inomhusmiljön —- arbetsmiljön — utomhusmiljön —— handikappforskning.

Kap. 10

I kapitel I 0, Information, utbildning och informationssystem, konstaterade allergiutredningen i ett tidigt skede av utredningsarbetet att information och utbildning är centrala delar i ett allergiförebyggande arbete.

Kommitténs uppdrag att beskriva hur kunskapen om allergifrågorna kan ökas kan ses i ett kortsiktigt och i ett långsiktigt perspektiv. Den kortsiktiga informationen riktar sig till allmänheten och har till uppgift att under en intensiv period fokusera allergiproblemen på ett sådant sätt att allmänheten får en positiv inställning till problemen och till att vilja åtgärda dem.

Den långsiktiga informationen handlar dels om att ge allmänheten kontinuerlig information och om att utbilda viktiga målgrupper i sam- hället. Utbildningens målsättning är att ge olika yrkesgrupper sådana

kunskaper om allergi och annan överkänslighet att de vill och kan bidra till en miljö där personer med allergi och annan överkänslighet kan må bra och där allergier inte utvecklas på grund av skadliga ämnen i miljön. En förutsättning för att de långsiktiga målen skall kunna nås är att plane- rare och beslutsfattare har fått en sådan insikt i problemen att man förde- lar resurser utifrån ett hälsopolitiskt synsätt som gynnar allergiförebyg- gande åtgärder.

Planerare, beslutsfattare, de som skall verkställa besluten, de som pro- ducerar och säljer varor samt personer som kommer i kontakt med indi- vider på olika nivåer är målgrupper.

Att producera ett enda gemensamt program för utbildningsinsatser för alla berörda målgrupper skulle sannolikt resultera i en ytlig eller för många felriktad information. Att höja kunskapsnivån handlar snarare om att komma in i olika yrkesutbildningar, att väcka intresse hos fort- bildnings- och vidareutbildningsansvariga för att ta upp allergi- och överkänslighetsfrågorna, att anordna egna utbildningar i ämnet och att samordna olika intressenter till gemensamma satsningar. Dessa uppgif- ter är i sig omfattande och kräver såväl tid som engagemang. Allergi- utredningen lägger alltså inget detaljförslag till utbildningsprogram utan ger principer för hur arbetet med dessa frågor bör bedrivas. För detta omfattande arbete föreslås att ett Allergicentrum inrättas (se kap. 11). Allergicentrum bör ta initiativ till samarbete i utbildningsfrågor och med utbildningsansvariga utarbeta utbildningsprogram. Där kan också egen information och utbildning genomföras och material för information och utbildning tas fram.

Allergiutredningen föreslår att Allergicentrum får i uppdrag att ta initiativ till samarbete i utbildningsfrågor med verksamhetsansva- riga för olika målgrupper att utarbeta utbildningsprogram i samarbete med utbildningsansvariga att genomföra egen information och utbildning i samarbete med berör- då att bearbeta allergiutredningens betänkande till informations- och ut- bildningsmaterial.

Allergiutredningen föreslår också att utbildningsmyndigheter inom berörda sektorer fastställer utbild- nings- och läroplaner avseende allergi/överkänslighet och frågor som hör samman därmed.

Allergiutredningens genomgång av allergiska och andra överkänslig- hetsreaktioners omfattning, utveckling samt geografiska och socioeko- nomiska fördelning behandlas i en särskild statistikbilaga (SOU 1989178). Utredningen har gått igenom olika offentliga register och infor- mationssystem samt svenska och internationella epidemiologiska studier som belyser allergiproblemet i siffror. Den bild vi nu står inför är att allergier och andra överkänslighetsreaktioner numera är så vanliga i be- folkningen att detär befogat att tala om ett folkhälsoproblem som ökar i

befolkningen. Men det finns behov av ytterligare epidemiologiska stu- dier för att öka våra kunskaper om olika riskgrupper och riskmiljöer från allergisynpunkt och därigenom bättre kunna prioritera mellan olika krav på förebyggande insatser. För att förbättra kunskaperna inom området föreslår utredningen att Forskningsrådsnämnden (FRN), Medicinska forskningsrådet (M FR) Delegationen för social forskning (DSF) och andra tänkbara forskningsfinansiärer får i uppdrag att prioritera longitudinella un- dersökningar/kohortstudier av allergiska sjukdomar och andra överkänslighetsreaktioner att socialstyrelsen får rätt att uppdatera det med Folk- och bostadsräk- ningarna samkörda patientregistret för sluten kroppssjukvård för att möjliggöra fortsatt forskning och statistikframställning om socioeko- nomiska skillnader i vårdutnyttjande m. m. Registret bör efter sam- körning och erforderliga kvalitetskontroller avidentifieras från alla personnummer att SCB överväger frågan om en urvalsförstärkning av intervjupersoner i undersökningarna av svenska folkets levnadsförhållanden (ULF) för att möjliggöra en löpande redovisning av regionala hälsodata. Det är vidare angeläget att SCB utvidgar ULF-undersökningar av allergiska besvär till barn- och ungdomsgrupperna genom att låta föräldrarna svara för sina minderåriga barn att socialstyrelsen resp. skolöverstyrelsen får i uppdrag att se över den ordinarie registreringen vid BVC och skolhälsovården (Skolhälso- vårdsjournalerna) och föranstalta om en särskild registrering vid ett lämpligt urval BVC/skolläkarmottagningar. Socialstyrelsen föreslås även få i uppdrag att föranstalta om kontinuerlig registrering av olika allergiska sjukdomsdiagnoser inom ramen för ordinarie utvecklings- arbete vid vårdcentraler med datoriserade patientregister att socialstyrelsen får i uppdrag att i samråd med Forskningsrådsnämn- den (FRN) och epidemiologiska enheten vid Institutet för miljöme- dicin (IMM) vid Karolinska institutet regelbundet avrapportera den epidemiologiska och miljömedicinska forskningen om allergiska sjukdomar och annan överkänslighet att socialstyrelsens läkemedelsavdelning eller motsvarande statliga verk får i uppdrag att sprida erfarenheterna av registrering av patienter som visat allergiska överkänslighetsreaktioner mot olika läkemedel och söka initiera övervakningssystem för att trygga dessa patienters säkerhet vid vårdcentraler och kliniker med datoriserade patientregister.

Kap. 11

I kapitel 11, Organisatoriska förslag och verksamhetsinriktning, läggs för- slag till fortsättning på allergiförebyggande arbete.Vi vet i en rad avseen- den tillräckligt om orsaker till allergi och överkänslighet för att kunna vidta åtgärder och därmed förebygga allergi. En rad uppgifter behöver

lösas i samarbete mellan flera berörda och beslut fattas gemensamt. Al- lergiförebyggande arbete har i dag en bred spännvidd. Regionala och kommunala organ har uppgifter inom detta fält. Olika organisationer bedriver arbete med allergifrågor från kommunl till central beslutsnivå. En rad departement och många myndigheter är berörda. Många forsk- ningsråd och forskningsinstitut likaså. Därtill kan läggas branscher och företag på den privata sidan.

En uppbyggnad av allergiförebyggande arbete är angeläget inom många berörda verksamheter. Särskilda åtgärder behöver vidtas om det förebyggande arbetet i fortsättningen skall få styrka och bredd. Organi- satoriska former behöver skapas för att ge förutsättningar för arbete och samarbete.

Det förändringsarbete som påbörjats under allergiutredningens arbete bör gå vidare för att förebygga allergi och andra överkänslighetspro- blem.

Allergiutredningen föreslår att allergikommittéer bildas på kommunal nivå i samverkan mellan kommun, landsting, Riksförbundet mot Astma-Allergi och andra or- ganisationer som upprättar 5-åriga handlingsplaner med inriktning på information och utbildning, forsknings- och utvecklingsarbete samt att initiera och samordna ett åtgärdsinriktat allergiförebyggan- de arbete att myndigheters, organisationers, branschers och företags allergiföre— byggande arbete förstärks med utgångspunkt från nuvarande verk- samhet att en allergigrupp inrättas på socialstyrelsen med uppgift att samordna allergiförebyggande arbete på myndighetsnivå och att stimulera till allergiförebyggande åtgärder i kommun och landsting, att verka för kunskapsspridning och utbildning samt att följa allergiutvecklingen på nationell nivå

att ett allergicentrum bildas i form av en stiftelse med stat, organisatio- ner och näringsliv som finansiärer, där myndigheter, näringsliv och organisationer förenas i ett allergiförebyggande arbete med uppgift att vara ett kunskapscentrum, där kunskap byggs upp, där informa- tions- och utbildningsverksamhet bedrivs och där forskningsresultat förs ut att en arbetsgrupp tillsätts på socialdepartementet med uppgift att ta fram strategier för allergiförebyggande åtgärder samt att initiera och samordna departementens genomförandearbete i allergifrågor.

Foto Mikael Lindström

1. Utredningens arbete, direktiv och genomförande

1.1. Direktiven

Allergiutredningen har tillsatts (dir. 198617, se bilaga 1) för att utreda frågor kring hur allergier och andra överkänslighetsreaktioner kan före- byggas. Direktiven konstaterar att alla fakta talar för att allergisjukdo- mar och andra överkänslighetsreaktioner ökar inom befolkningen, både bland barn och vuxna. Den framkomliga vägen för att minska lidande och besvär är förebyggande åtgärder i miljön. Utredningen skall i första hand undersöka samband mellan olika allergi och överkänslighetsbesvär och miljöfaktorer. Kommitténs uppdrag omfattar i sina huvuddrag att undersöka om nuvarande åtgärder är tillräckliga inom olika sam- hällsområden bl. a. inom arbetslivet, boendemiljön, skolan och för- skolan att analysera forskningsbehov inom olika samhällssektorer och därvid- lag särskilt studera behovet av tvärsektoriell forskning att utarbeta program för informations- och utbildningsinsatser att undersöka vilka epidemiologiska informationssystem som i dag finns och som följer utvecklingen över tiden för personer med allergiska besvär.

Utredningen skall uppmärksamma risker i boendemiljön, bl. a. byggtek- niker, byggnads- och inredningsmaterial och ventilation.

Förskolan och skolan är viktiga miljöer för barnens utveckling och hälsa. Utredningen skall studera om nuvarande förhållanden i barnens miljöer medger att barn med allergi ges samma förutsättningar som andra barn att tillgodogöra sig undervisningen och den sociala träningen. Utred- ningen skall föreslå eventuella förbättringar.

Risken med utomhusluften och de problem den utgör för allergiker, framför allt i tätorterna, skall beskrivas och åtgärder föreslås.

Tobaksrök utlöser allergiska och överkänslighetsreaktioner. Utredning- en skall undersöka om nuvarande åtgärder är tillräckliga.

Nickelallergi är den vanligaste kontaktallergin bland kvinnor. Det finns ett samband med håltagning i öronen. Utredningen uppmanas studera

vilka åtgärder som behöver vidtas för att så långt som möjligt undvika att nickelallergi utvecklas.

Kemiska ämnen och produkter förekommer såväl i arbetslivet som i samhället i övrigt. Utredningen skall kartlägga vilka ämnen och produk- ter som innebär allergirisker.

Livsmedel, läkemedel och andra produkter bör ha innehållsdeklaration och produktinformation för att underlätta för allergiker. Utredningen skall undersöka om kraven på innehållsdeklaration och annan produkt- information är tillräckliga.

Pälsdjur innebär risker för allergiker, bl. a. pälsdjur i arbetsmiljöer. Ut- redningen skall undersöka kraven på arbetsplatsernas utformning.

Faktorer som framkallar allergier/överkänslighetsbesvär bör kunna rub- riceras som sanitär olägenhet. Tillämpningen av begreppet när det gäller allergier och andra överkänslighetsbesvär bör följas och värderas.

Ämnen som på medicinsk väg införes i kroppen, i direktiven benämnda implantat, bör belysas av kommittén i den mån de orsakar allergiska problem.

1.2. Arbetets uppläggning och genomförande

Utredningens arbete skall ses mot bakgrund av de två huvuddelarna i

uppdraget

att inventera och kartlägga problemområdenoch brister samt att analy- sera och föreslå åtgärder att initiera lämpliga åtgärder i kontakt med myndigheter eller andra be- rörda.

Utredningsarbetet innebär en beskrivning av problemen, vilket redovi- sas i kap. 2. Att initiera åtgärder under arbetets gång, att med utgångs- punkt från problem som blir synliga i utredningsarbetet också påverka och söka lösningar innebär ett nytt arbetssätt för en utredning. Detta beskrivs i kap. 3 och bilaga 3. Förslag till åtgärder lämnas i kap. 4-11.

I kap. 4 tar utredningen upp olika riskområden, kemiska produkter, tobak, biomaterial och läkemedel. Hur allergi/överkänslighet kan före- byggas i olika miljöer redovisas i kap. 5 Inomhusmiljön, kap. 6 Arbets- miljön och kap. 7 Utomhusmiljön.

Allergi/överkänslighet på grund av konsumentprodukter och livsme- del beskrivs 1 kap. 8. Utredningen lägger förslag till forskning, kap. 9, information, utbildning och informationssystem kap. 10 samt organisa- toriska förslag till fortsatt verksamhetsinriktning kap. 11.

Förutom den expertis som varit företrädd av utredningen och dess sekretariat har sakkunskap anlitats av utredningen inom en rad områden för hearing men också för skriftligt kunskapsunderlag vilket redovisas i expertbilaga SOU 1989:77 Beskrivningar av ALLERGI/Överkänslighet, medicinska och miljömedicinska kunskapssammanställningar och stati-

stikbilaga SOU 1989178 Omfattning av ALLERGI/överkänslighet, sam- manställningar av epidemiologiska studier, undersökningar och register- data. I samarbete med Folksam ges en dokumentation ut om forsknings- front och forskningsbehov Att förebygga ALLERGI/överkänslighet genom forskning, nuläge och behov.

Rapporter har för utredningens räkning tagits fram och ges ut av Mil- jömedicinska enheten, Yrkesmedicinska kliniken, Regionsjukhuset Öre- bro

— Förekomst av allergiska besvär bland skolbarn, en sammanställ- ning M 1/89 Symtom i byggnader med eller utan klimatproblem M 3/89 Yrke och allergier, en sammanställning av data insamlade inom svensk företagshälsovård M 4/89.

Utredningen har givit ut ett antal debatt- och informationsböcker vilka presenteras i kap. 3. En video ”Sjuk av huset” har tagits fram av utred- ningen. Folksam presenterar i samband med att utredningens betänkan- de överlämnas en video om allergiproblemen och allergiutredningens förslag till åtgärder.

Allergi/överkänslighet är inte endast problemområde att hantera för regering, riksdag, myndigheter, organisationer och branscher. Det drab- bar människor. För att illustrera detta har utredningen givit en journalist i uppdrag att intervjua olika människor om hur detär att leva med aller- gi/överkänslighet. En fotograf har tagit bilder.

Eftersom utredningens arbete berör många områden har varje kapitel delvis olika målgrupp. Utredningen har därför valt att ge en helhetsbild över området i varje kapitel. Detta innebär nödvändigtvis viss upprep- ning i de olika kapitlen.

Den inbördes balansen mellan de olika kapitlen speglar utredningens arbete med resp. område. Med utgångspunkt i de problem som konstate- rades i början av utredningens kartläggningsarbete prioriterades arbetet med barnens miljöer i skola och barnomsorg, inomhusmiljön generellt och allergiproblemen i arbetslivet. Variationen i kapitlens omfång speg- lar därför utredningens vilja att focusera nya och tidigare otillräckligt beaktade problemområden. Däremot kan man här ej utläsa någon grade- ring av orsaker till allergi/överkänslighet.

Regeringen har givit allergiutredningen i uppdrag att föreslå åtgärder för att förebygga allergi/överkänslighet. Uppdraget redovisas härmed till regeringen. Utredningen har under sitt arbete funnit att många av de åtgärder som behövs för att förebygga allergi/överkänslighet också lig- ger på andras ansvar än regering, riksdag och departement. Därför riktar sig utredningen i sina förslag och rekommendationer också till bl. a. kommuner, landsting, berörda organisationer och branscher men också till en bredare allmänhet, väl medveten om det självstyre samtliga dessa utövar, men i förhoppning om gemensamt ansvarstagande för att hejda ökningen av allergi/överkänslighet.

De åtgärder som utredningen föreslår ligger inom berördas nuvarande

ansvarsramar. Allergiutredningen föreslår inga nya kostnadskrävande uppgifter. Däremot måste utredningen konstatera att försummelser i nu- varande ansvar lett till problem för allergiker/överkänsliga. Dessa för- summelser är kostnadskrävande. Framför allt gäller detta brister i inom- husmiljön, som bostäder, kontor och barnomsorgslokaler men främst i skolor. En ur hälsosynpunkt acceptabel inomhusmiljö ligger enligt aller- giutredningen inom befintliga ansvarsramar. Det ligger utanför utred- ningens uppdrag att kostnadsberäkna försummelser i andras ansvar. Däremot ser vi oss tvungna att med utgångspunkt från vårt uppdrag påtala dessa brister eftersom de utgör orsaker till utveckling av allergi/ överkänslighet.

Kostnader för direkta och indirekta sjukvårdskostnader finns redovi- sade i Att förebygga ALLERGI/överkänslighet genom forskning, nulä— ge och behov (Folksam). Dessa kostnader är mått på sjukvårdskostnader för de svårast drabbade. Däremot mäts här inte de många individernas egna kostnader, inte heller det lidande och besvär allergi/överkänslighet orsakar vart tredje barn och var fjärde vuxen.

Vart tredje skolbarn har allergi/överkänslighetsbesvär Foto A llergiutredningen

.. .. ll. .

2. Beskrivning av allergi/ överkänslighet

2.1. Kort historik

Allergi och annan överkänslighet är ingen ny företeelse. För ca 5 000 år sedan inträffade den första allergireaktionen som är känd i dag. Det var den förste härskaren i den första dynastin i det gamla Egypten, farao Menes av Memphis, som avled på grund av ett bålgetingsting. Att den förste kände allergikern är en faraon och inte en vanlig samhällsmedbor- gare har sin förklaring i hur vår historia har skrivits regenter, stora fältherrar och andra som utmärkt sig enligt den tidens värderingar är de som vanligen återfinns i litteraturen. Detta fenomen återspeglas också i dessa glimtar ur allergins historia, där farao Menes blev den förste i raden av härskare med allergi.

2.1.1. De gamla grekerna

Efter farao Menes finns det några få beskrivningar i litteraturen som eventuellt kan ha varit allergi. Det är först på 400-talet f. Kr. som greken Hippokrates beskriver fall som tycks vara allergiska. Han är också först om att ge oss benämningen på ett par symtom astma och eksem. Ingen av dessa termer används dock särskilt specifikt till en början. Alla former av andnöd var astma och nästan alla hudsjukdomar kallades eksem. Ordet astma kommer från grekiskan och betyder flämtning, flåsning. Även eksem kommer från grekiskan och kan översättas med bubbla, koka, bryta ut. En efterföljare till Hippokrates, Aretaeus från Cappado- cia, som levde i Rom 500 år senare, beskrev ett astmaanfall på ett sätt som fortfarande står sig väl. Den hippokratiska skolan är välkänd för sina tydliga och detaljerade beskrivningar av sjukdomar och symtom.

I Hippokrates samlade verk återfinns också beskrivningar av hur en- staka patienter inte kunde äta ens små bitar av ost utan att bli svårt sjuka. Symtomen beskrevs däremot inte. Behandlingen är dock känd — de rekommenderas att inte äta ost. Andra beskrev samtidigt fler allergifram- kallande födoämnen som jordgubbar, honung, skaldjur, nötter, ägg, fisk och mjölk. För första gången dokumenterade läkare flera orsaker till allergi.

”Den andre allergikern” var sannolikt Roms förste kejserlige prins av födsel, Britannicus (41 —55 e. Kr.). Om honom sägs det att hans ansikte

svullnade och fick utslag samt att ögonen rann så att han knappt kunde se då han steg upp på sin häst. Det spekuleras i att hans allergi bidrog till att hans styvbror Nero fick en större popularitet. Ridning var ju vid den tiden av stor betydelse för en ung ädling.

2.1.2. Gamla testamentet ger regler för hur man åtgärdar sjuka hus

Gamla testamentet inleds med Moseböckerna som innehåller judafol- kets äldsta traditioner och lagstiftning. Den äldsta delen av Moseböcker- na kommer från 900-talet f. Kr. I 3 Mosebok 14:33—53 återfinns lagen om vad som skall göras om huset fått ”spetälska”. Redan då gavs regler för hur man skall åtgärda s. k. sjuka hus. På den tiden var det prästen som besiktigade husen och lagen löd:

Om då prästen när han på sjunde dagen kommer igen och beser det, finner att fläcken har utbrett sig på husets vägg, så skall prästen bjuda att man bryter ut de stenar som äro angripna, och kastar dem utanför staden på någon oren plats. Men huset skall man skrapa över- allt innantill och kasta det avskrapade murbruket utanför staden på någon oren plats....”

Därefter beskrivs hur man tar nya stenar och nytt murbruk i de gamlas ställe. Om spetälskan trots detta kommer tillbaka skall prästen efter sin nästa besiktning utdöma huset och det skall rivas.

2.1.3. Allergi och astma under 1400- och 1500-talen

Under 1400-talet levde ”den tredje allergikern” kung Richard 111 av Eng- land. Han hade en allergi mot jordgubbar som han kom att utnyttja till sin fördel för att genomföra ett juridiskt mord på en adelsman som hade fallit i onåd. Han anklagade adelsmannen för att besitta trollmakt, visan- de de nässelutslag han fått av att medvetet äta jordgubbar. Kungen var lagen och adelsmannen avrättades.

Ingen av ”de tre första allergikerna” har av naturliga skäl kunnat bevi- sas vara allergiska. Av de tre anses bevisen för att ha kunnat få en positiv diagnos vara starkast i fallet Britannicus.

På 1500—talet lyckades en läkare att identifiera orsaken till astma hos en ärkebiskop och att undanröja problemet. Berättelsen visar hur man redan då kunde få ett internationellt samarbete på allergiområdet. Ärke- biskop John Hamilton vid S:t Andrews led av en mycket svår astma. Han sände bud med en förfrågan till den firade matematikern och läkaren Jerome Cardan från Pavia i Italien om denne kunde ta hand om hans fall. Cardan accepterade och reste från Italien till Skottland där han under mer än en månad noggrant observerade sin patient. Slutsatsen han drog var att ärkebiskopens hjärna hade blivit överhettad och uttorkad, vilket gick stick i stäv med tidigare läkares slutsatser.

Cardan ordinerade en helt ny behandling med diet och daglig motion i frisk luft. Han ordinerade också något som för den tiden var förvånande patienten skulle duscha varje dag. Dessutom ordinerades ärkebisko-

pen att byta ut sina fjäderkuddar och sitt fjädertäcke mot ett täcke av ospunnet silke och halmfyllda linnekuddar. Cardan menade att fjädrar- na var orsaken till att ryggraden uppvärmdes.

Slutsatserna kan med dagens kunskap ge en känsla av besvikelse men Cardan förtjänar respekt för att han fann att patientens symtom förvär- rades när han gick till sängs, att fjädrarna orsakade försämringen och att de därför skulle bort. Behandlingen blev dessutom framgångsrik och ärkebiskopens astma försvann.

Den första bondepraktikan gavs ut i Tyskland på 1500-talet och kom till Sverige på 1600-talet. Där beskrivs vad som borde göras då man var trångbröstad, vilket sannolikt var liktydligt med astmatisk.

”Om någon trångbröstad månd, vara Du gör som jag vill dig nu lära Så skall du din median låta Det skall dig med Guds hjälp båta.”

År 1570 beskrev doktor Pietro Mattioli en patient som var mycket känslig för katter. Om patienten sändes in i ett rum där en katt hade gömts reagerade han med skakning, svettning och blekhet. Mattioli blev där- med den förste som använde sig av provokationstest.

2.1.4. Allt fler allergen och allergiska symtom beskrivs

På 1500—ta1et beskrevs en ovanlig reaktion som senare kom att kallas Quinckes ödem efter dr Heinrich Quincke (1842— 1922). Offret var en ung greve vars läppar svullnade och ansiktet fick mörkröda fläckar då han åt ägg.

Snart beskrevs också andra allergiframkallande födoämnen som fisk och ost. Philipp Jacob Sachs redogjorde år 1665 för hur en patient fick anafylaktisk chock om han åt fisk.

1 Tyskland fann man ungefär samtidigt att katter, hundar, möss och hästar kunde ge svaghet, svimningskänslor och astma. Insektsallergi är den första allergiska reaktion som dokumenterats. Men det dröjde mer än 4 000 år innan ett liknande fall omnämndes i den medicinska litteraturen. År 1765 beskrev dr Desbret följande: En man i 30-årsåldern arbetade ute i sin trädgård en vårdag. Plöstligt blev han stungen av ett bi strax över ögonbrynet vid tinningen och föll ner död inom några minuter. Han hade två gånger tidigare blivit stungen av bin och båda gångerna hade han svimmat. Mannen var därför mycket oroad och tydligen hade han orsak att vara det. År 1713 skrev Ramazzini om bagare som ofta fick besvär med hosta och andnöd och så småningom utvecklade astma. Fram till början av 1900-talet kom ytterligare några rapporter som beskrev att astma kunde utlösas av arbetet. Men idén om att det kunde röra sig om en allergi introducerades förstår 1929 av De Besche. Ramazzinis intresse för yrkes- relaterade besvär tog sig bl. a. uttryck i att han ansåg att det var lika viktigt att fråga en patient var han jobbade som att fråga hur han mådde.

2.1.5. De första hudtesterna

Vid drottning Elisabeth [:S av England hov fanns en kammarjungfru som inte kunde utföra alla sina arbetsuppgifter därför att hon fick utslag av rosor. Författaren och diplomaten Sir Kenelm Digby berättar hur någon lade ett rosenblad på hennes kind en natt då hon låg och sov för att få reda på sanningshalten i hennes påstående. Mycket riktigt, en blåsa upp- stod just där kronbladet låg och kammarjungfrun fick upprättelse. Vem som utförde testet vet man inte.

Pierre Borel (1656) tycks ha varit först med hudtester under medicin- ska former. Han påvisade att en patient reagerade mot ägg genom att lägga lite ägg på patientens hud. En blåsa bildades på teststället.

2.1.6 Astma och nerver

En man som var före sin tid på många sätt var läkaren Felix Platter från Basel. År 1603 gav Platter ut tre böcker där han eftersträvade att systema- tisera medicinen efter symtom i stället för att börja med huvudets sjukdo- mar och sluta med fötternas, vilket man gjorde på den tiden.

Platter trodde att astma orsakades av tilltäppning i de små lungartärer- na, men han nämnde också att vätskeutflöde störde vissa nerver och därmed startade andnöden hos astmatiker. Platter framhöll också att även människor utan skönjbara förändringar i lungorna kunde få astma.

Arton år senare anslöt sig en annan läkare, Thomas Willis, till Platters sist nämnda påstående. Willis samlade bevis på att människor kunde få astma utan att ha några synbara förändringar i lungorna. Han påstod att astmaanfall orsakades av kramper förorsakade av de nerver som ansvar- ar för lungornas expansion. Han tog upp en rad orsaker till astma bl. a. mental stress. Behandlingen han använde vid astma var opium. I en tid då astman ansågs vara orsakad av fysiska hinder i andningsvägarna krävdes det oberoende och mod för att komma med en annan teori.

2.1.7. De allergiska läkarnas landvinningar

Det är utan tvivel så att flera av de viktiga upptäckterna på allergiområ- det gjorts av läkare som själva varit allergiska. En av de första i den raden var engelsmannen Robert Bree. Han förde fram idén om att överkänslig- het kunde vara orsak till astma och fann exempel i sina reaktioner på hårpuder som fick honom att nysa, varefter han fick astma. Han skrev också (1811) att ”kärlek och sorg" kunde utlösa astma.

Mer känd än Bree var doktor John Bostock som år 1819 talade för The Royal Medical and Chirurgical Society i London och beskrev sina egna ”periodiska besvär från ögon och bröst". Det är tydligt att hans besvär var astma och hösnuva som började i mitten av juni och höll på till slutet av juli. Man märker en tydlig frustration hos Bostock över att han måste försöka kurera en sjukdom som han inte vet orsaken till. Han bedömer själv att hans astma beror på sol och värme och vägrar att tro att gräs eller hö kan ha någon betydelse i sammanhanget. När han år 1828 talar inför

samma illustra församling berättar han att han inte lyckats finna fler än 28 liknande fall i England. Det var först år 1831 som dr John Ellitson förde fram teorin att sommarsnuva och astma kunde orsakas av pollen. Det skulle dock dröja nästan 50 år innan denna teori blev accepterad.

Ett bevis på att pollen kunde ha betydelse för astma fick dr W.P. Kirk- man då han vid jultid 1835 råkade upptäcka en sent blommande vår- brodd i sitt växthus. Blomman hade rikligt med pollen och dr Kirkman tog chansen att testa hur han skulle reagera om han andades in pollenet. Han fick ett våldsamt astmaanfall vilket kom att bli ett viktigt inläggi den pågående debatten om pollen och allergi.

Henry Hyde Salter, en annan allergisk läkare, beskrev detaljerat sitt eget fall i en mycket fullständig rapport, såväl orsaker som behandling. Han redogjorde bl. a. för hur han som var allergisk mot katter, kunde framkalla en hudreaktion genom att gnugga ett kattskinn mot huden.

Det slutliga beviset för orsakerna till sommarens hösnuva framlades av Charles H. Blackley från Manchester år 1873. Också han utförde flertalet experiment på sig själv. Han sparade pollen under sex månader och andades sedan in dem. Symtomen blev vad man då kallade ”sommarka- tarr”. Han fick nässelfeber av att gnugga in pollen i en rispa på armen och bevisade att glasskivor med glycerin fylldes med pollen när de ställdes ute under hösnuve-säsongen. De blev föregångare till vår tids pollenmät- ningar. Blackley visade genom dessa studier att de dagar då pollenhalten var låg hade hösnuvepatienterna mindre symtom. Genom att montera glasskivor med glycerin på pappersdrakar kunde han också konstatera att pollen fanns på 500 m. höjd och drog därför slutsatsen att vindburet pollen kunde orsaka besvär över stora områden. Blackley fann liksom flera samtida att hösnuva nästan enbart förekom bland de välsituerade.

2.1.8. Allergi definieras för första gången

Som så ofta inom forskningen var det en tillfällighet som gjorde att barn- läkaren von Pirquet kom att engagera sig i allergifrågorna. Tillsammans med en ungersk kollega arbetade han med difteri-toxin. De märkte att en del patienter som gavs antitoxineti form av serum från vaccinerade häs- tar utvecklade andra symtom: nässelutslag, feber och svullnader. Det hände t. o. m. att en patient dog. När de noggrannare studerade orsaken till dessa symtom fann de att det var hästserumet som sådant som orsaka- de reaktionerna.

Den injicerade lösningen gav ett förändrat reaktionssätt och von Pir- quet benämnde (1906) reaktionen ”allergi”. Ordet bildade han av grekis- kans ”allos” — ändrat, annorlunda och ”ergos” — verkan, verk.

Termen allergi kom att ges en mycket vid tolkning vilket gjorde be- greppet allergi rätt svårhanterligt. Mer hanterliga proportioner antog begreppet då de amerikanska forskarna A. F. Coca och R. A. Cooke år 1923 införde termen ”atopi” för den ärftligt betingade allergin.

2.1.9. Den fascinerande mastcellen

Mastcellen kommer sannolikt även i framtiden liksom nu att spela en viktig roll inom allergiforskningen. Men det ärinte mer än 110 år sedan den först upptäcktes av den unge Paul Ehrlich. Han fann den i bindväv och utan att förstå dess funktion beskrev han cellens partiklar. Intresset för mastcellen vaknade på nytt under 1940- talet under sökandet efter heparin som i huvudsak visade sig finnas i mastcellen. Men något verk— ligt intresse blev det inte förrän Riley och West år 1953 redogjorde för histaminet i mastcellen. Tio år senare upptäckte man mastcellens stora spridning i människokroppen och man började genom djurexperiment studera denna cells roll i samband med s. k. snabballergiska reaktioner.

Upptäckten av immunglobulin E (IgE) och IgE-antikropparna på mastcellens yta (S G 0 Johansson m. fl.) bidrog till att allergologerna i början av 1970- talet kunde beskriva det biokemiska händelseförlopp som startas då mastcellens substanser frisätts.

2.1.10. Fler allergen upptäcks på 1900—talet

En del allergiframkallande ämnen har blivit kända först på 1900- talet, men än i dag söker forskarna efter okända allergen.

Mögel rapporterades som ett allergen år 1924. Den drabbade var en bonde som fick påtagliga besvär när han kom i kontakt med gammal säd, damm från fuktskadad halm m.m. Det räckte med att någon skakade några strån för att han skulle få ett häftigt anfall. Trots att kunskapen om mögel som allergen funnits i över 60 år är det troligen fortfarande det minst studerade av alla kända allergen.

K valsterobserverades redan på 1600-talet men blev känt som ett aller- gen på 1920-talet. Under de sista 20 åren har man blivit varse vilken stor betydelse kvalster har som allergen i vissa länder och att kvalstren tycks öka och få en allt större spridning. Förrådskvalsteri lantbruksmiljö är ett allergen som uppmärksammats först under senare år.

2.1.11. Bättre test- och behandlingsmetoder utvecklas

Ibland tar det lång tid innan den samlade vetenskapen hinner ifatt en enskild forskares upptäckter. Många sådana exempel finns i allergins historia. Ett sådant exempel är dr Mary H. Loveless unika metod att behandla patienter med en dos av giftet från den berörda insekten. Re- dan på l940-talet påbörjade hon denna behandlingsmetod men inte förr- än år 1979, nästan 80 år gammal, hyllades hon för sina banbrytande insatser. Numera används insektsgift framgångsrikt i behandlingssyfte.

Som tidigare nämnts förekom hud- och provokationstest på olika sätt tidigt i historien. Man provocerade genom att t. ex. andas in pollen och man rispade huden och gnuggade in allergenet. Dessa tester finns fortfa- rande kvar men används nu på ett mera strikt och vetenskapligt sätt. (Under 1950-talet utvecklades olika testmetoder. Nu fanns flera alterna- tiv, rist-, prick-, intrakutantest och titrering.) Provokation av chockorga-

nen var tidigare vanlig i Skandinavien men utförs numera alltmer restrik- tivt då den är tidskrävande och innebär risker för kraftiga reaktioner. Sedan drygt 20 år finns också olika laboratorietest.

Tankarna på att kunna förebygga allergi fördes fram av Jenner (1798) genom hans vaccinationsteori. Hyposensibilisering (”göra mindre käns- lig") genom en injektion var Dunbars tanke (1903) som sedan vidareut- vecklades av en rad forskare. Genom att under en lång tid injicera succes- sivt stigande doser av ett allergen skulle patientens motståndskraft öka.

I dag används hyposensibilisering i Sverige i huvudsak vid allergi mot pollen och insekter eftersom man har bra och rena extrakt av dessa aller- gen och därmed kan få en god effekt av behandlingen.

Vid all allergi är det viktigt med en kritisk och systematisk utredning varefter man försöker ta bort eller i möjligaste mån minska kontakten med de allergen som är aktuella. Sanering är dock ingen ny verksamhet — redan de gamla grekerna rekommenderade att det en person blev sjuk av skulle tas bort.

Inte heller är det någon nyhet att motion och fysisk träning är bra vid astma. I dag har vi sjukgymnaster som hjälper till, men redan på 1500- talet rekommenderades daglig motion i frisk luft.

Med dagens läkemedel har vi kommit långt jämfört med det opium som erbjöds på 1600-talet. Inget läkemedel botar allergi i dag, men många dämpar symtomen och kan ibland få dem att försvinna helt. En ständig utveckling och forskning pågår men ännu är det en lång väg att gå innan allergins gåta är löst.

2.2. Begreppsdefinitioner

Allergi och överkänslighet är välkända begrepp i det svenska språket. Båda begreppen används vanligen på ett sätt i folkspråket och på ett annat i strikt medicinsk mening. I folkspråket används ordet allergi som regel för att beskriva en ökad känslighet mot något ämne. Begreppet överkänslighet i sin tur används i folkspråket oftast för att beskriva ett känslomässigt tillstånd t. ex. ”överkänslig mot människors sätt att bete

” srg .

Folkspråkets tolkning av begreppen allergi och överkänslighet är ut- bredd och har även förgreningar in i hälso- och sjukvården där man har allergimottagningar där såväl allergi som annan överkänslighet behand- las.

Allergiutredningen har inte för avsikt att försöka ändra vare sig på folkspråkets tolkning eller på de medicinska definitionerna, men vill peka på dessa skillnader för att onödiga missuppfattningar skall undvi- kas. Det ställer också särskilda krav på hälso- och sjukvården som skall förmedla ett budskap där terminologin kan ge helt olika signaler hos sändare resp. mottagare.

Här ges beskrivningar av allergi- och överkänslighetsbegreppen ut- ifrån medicinska definitioner.

Överkänslighet

Överkänslighet är ett tillstånd där känsligheten för normala signaler (sti- muli) är sjukligt förhöjd i ett eller flera av kroppens organ vilket leder till lokala symtom från dessa organ eller symtom av allmän natur. Med sjukligt förhöjd avses att individen kan reagera på ämnen som normal- känsliga tål eller på betydligt mindre doser än normalkänsliga. Den öka- de känsligheten beror antingen på immunologiska eller på icke-immuno- logiska mekanismer. Den immunologiskt betingade överkänsligheten går under benämningen allergi, den icke-immunologiska överkänslighe- ten benämns här icke-allergisk överkänslighet.

Allergi

Med allergi avses de överkänslighetsreaktioner som orsakas av immuno- logiska mekanismer. De immunologiska reaktionerna kan indelas i fyra olika typer, varav den vanligaste kallas typ I och förmedlas av antikrop- par av IgE-typ (se Atopi).

A ntigen

Antigen är ämnen som kroppens immunsystem uppfattar som främman- de och som därför ger upphov till ett immunsvar (en immunologisk reak- tion).

Allergen

Allergen är de antigen som ger upphov till att antikroppar av IgE-typ bildas och som utlöser den atopiska reaktionen när de reagerar med sin antikropp. Exempel på allergen vid atopisk allergi är äggviteämnen från pollen, djurepitel, mögel och födoämnen. Allergen vid kontaktallergi är oftast lågmolekylära antigen t. ex. nickel, krom och gummi. Vid allergisk alveolit är allergenen lösliga antigen som organiskt damm från växter och djur eller sporer från mögelsvampar.

Astma

Astma är en sjukdom som kännetecknas av luftrörsförträngning som varierar i betydande grad under kort tid. Den yttrar sig kliniskt som andningssvårigheter. Denna förträngning är dynamisk och förändras antingen spontant eller på grund av behandling.

A topi

Atopi är en ärftlig benägenhet att bilda IgE-antikroppar efter naturlig kontakt med små doser av antigen (allergen). Symtom vid atopi kan vara astma, eksem, snuva, nässelutslag eller anafylaktisk chock. Observera att dessa symtom också kan förekomma vid icke-allergisk överkänslighet, men då är ingen immunologisk reaktion inblandad.

A nafylaxi

Anafylaxi eller anafylaktisk chock är likvärdiga begrepp som reserveras för en immunologisk reaktion där målorganet är hjärt-kärlssystemet (cir- kulationssvikt) men där samtliga andra organ kan vara inblandade. Mot- svarande tillstånd med icke-immunologisk bakgrund kallas anafylaktoid reaktion (chock).

H yperreakti vitet

Hyperreaktivitet är en Ökad känslighet i slemhinnor för olika stimuli, t. ex. fysikaliska och kemiska faktorer. Den uppträder ofta i luftvägarna (bronkerna —- bronkiell hyperreaktivitet, näsan nasal hyperreaktivi- tet) men kan även uppkomma i mag-tarmkanalen. Den förekommer så- väl vid icke-allergisk som vid allergisk överkänslighet och tycks bero på den inflammation i vävnaden som överkänslighetsreaktionen ger upp- hov till. Även andra orsaker till inflammation, t. ex. infektion kan orsaka hyperreaktivitet.

Mediator

Mediator är ett ämne som frisätts eller aktiveras vid överkänslighetsreak- tioner och som stimulerar målcellen så att kliniska symtom utvecklas. Mediatorer är biologiskt mycket aktiva substanser med vanligen specifi- ka effekter. En överkänslighetsreaktion omfattar flera olika särskiljbara delsvar som förmedlas av olika mediatorer.

2.3. Mekanismer bakom allergi/överkänslighet

I dag känner man endast till en begränsad del av mekanismerna bakom överkänslighetsreaktioner. Många kan i dag beskrivas som sannolika men obevisade. Det är i huvudsak bland de immunologiskt betingade överkänslighetsreaktionerna (allergi) som mekanismerna i viss mån är kända, tack vare bl. a. världsunik svensk forskning.

Mekanismerna bakom allergi och annan överkänslighet startas av att en utlösande faktor påverkar en reaktiv cell. Cellen (en mastcell, en blod- kropp eller en nervcell) frisätter ett flertal olika kemiska ämnen s.k. mediatorer, vilka i sin tur kan aktivera andra mediatorer och celler. Samtliga dessa förekommer normalt även hos friska men när de plötsligt vid överkänslighetsreaktionen förekommer i ökad mängd ger de upphov till symtom.

Mediatorerna kan ge såväl omedelbara som fördröjda effekter. Till de omedelbara effekterna hör muskelsammandragningar i luftvägarna vid astma, blodkärlsvidgning och vätskeläckage från kärl ut i vävnaderna, vilket kan leda till svullnad. Den fördröjda effekten kan t. ex. vara en vandring av vita blodkroppar från blodkärl ut i vävnaden där de orsakar inflammation. Detta är grunden för sensibilisering.

2.3.1. Det immunologiska systemet

För att skydda individen från att främmande ämnen t. ex. . bakterier och virus skall tränga in utifrån finns en rad försvarsmekanismer i kroppen. De indelas i specifika och ospecifika försvarsmekanismer. Det specifika försvaret består av det immunologiska systemet och dess olika förstärk- ningsmekanismer. De ospecifika försvarsmekanismerna omfattar hu- dens och slemhinnornas förmåga att stänga ute främmande ämnen, en sorts barriärfunktion. Båda har viktiga roller vid allergi och annan över- känslighet.

Immunsystemet har också en förmåga att skilja på främmande och kroppsegna ämnen. Som hjälp med denna identifikation finns 5. k. anti- gen, vilka vart och ett har en speciell struktur. När ett främmande antigen tränger in i kroppen tas det först om hand av makrofagerna, vita blod- kroppar som är speciellt utvecklade för detta ändamål och som presente- rar antigenet för de immunologiska cellerna. I princip finns två sorters immunologiska celler: B-celler som kan producera antikroppar som binds till sitt antigen och därigenom underlättar för andra celler att oskadliggöra den cell eller det ämne på vilket antigenet sitter samt T-cel- ler som bl. a. kan utveckla antikroppsliknande egenskaper på sin cellyta och därefter angriper främmande antigen, framför allt sådana som ut- görs av celler. De olika celltyperna påverkar varandra genom att utsön- dra olika ”immunhormoner”, som det förekommer ett stort antal av. Nyligen har det visats att ett av dessa ”immunhormoner”, IL-4, har en mycket specifik effekt i allergisammanhang: det stimulerar kraftigt pro- duktionen av immunglobulin E (IgE).

B-cellerna producerar antikroppar som alla tillhör samma familj av proteiner, immunglobulinerna. Eftersom de har lite olika struktur brukar man skilja dem åt i immunglobulinklasserna IgG, IgA, IgM, IgD och IgE. De har alla olika funktion, men IgD:s roll är fortfarande okänd. IgE är det immunglobulin som orsakar den klassiska allergin. Men det har troligen också en uppgift i immunförsvaret framför allt för avdödandet av parasiter.

2.3.2. Immunologiskt betingade överkänslighetsreaktioner

Inom den immunologiskt betingade överkänsligheten, dvs. allergi, finns det i huvudsak tre olika reaktionstyper atopisk allergi, allergisk alveo- lit och kontaktallergi. En fjärde typ — s. k. Rh-immunisering räknas till de immunologiska typreaktionerna, men är inte en allergi i medicinsk mening.

Atopisk allergi ( typ I )

Symtomen vid en atopisk allergi uppstår som regel inom några minuter vid kontakt med det allergiframkallande ämnet och reaktionen kallas därför ibland ”snabballergisk”. IgE-antikroppar och allergen bildar komplex på ytan av mastcellerna, vilka stimuleras att frisätta mediatorer

som histamin, leukotriener m. fl. Människor som reagerar på detta sätt benämns atopiker.

Läkemedelsallergi (typ II)

Allergi för läkemedel kan bero på att cirkulerande antikroppar reagerar med antigen på cellytan och förstör cellen. Det är då fråga om en typ II- allergi. Oftast är dock läkemedelsallergi en blandning av olika allergier, inte minst typ I.

Allergisk alveolit (typ III)

'Den allergiska alveoliten drabbar i huvudsak lungorna och beror på en inflammatorisk reaktion sannolikt orsakad av antikroppar som tillsam- mans med lösliga antigen deponeras i vävnaderna.

K ontaktallergi (typ ] V)

Denna allergi förmedlas av vita blodkroppar (lymfocyter) som sensibili- serats, oftast mot lågmolekylära antigen av t. ex. krom och nickel. Aller- genen kan lättare tränga igenom huden om den är skadad eller uppluc- krad. Där kommer allergenen i kontakt med vissa celler (Langerhanska), som är en sorts makrofager (ätarceller) i huden. Detta kan bli början på den process, som leder till en sensibilisering — att en kontaktallergi ut— vecklas.

2.3.3. Andra överkänslighetsreaktioner

De reaktioner som kallas ”andra överkänslighetsreaktioner" är betydligt mindre studerade än de immunologiskt betingade överkänslighetsreak- tionerna. En stor del av överkänslighetsproblemen måste än så länge hänföras till den icke-allergiska gruppen med okända orsaker eftersom man inte vet vilka celler och mediatorer som är inblandade. Ett särskilt intresse har emellertid hyperreaktiviteten tilldragit sig eftersom kunskap om dess orsak också kan antyda uppkomstmekanismerna bakom den icke-allergiska överkänsligheten.

Orsaken till denna ospecifika hyperreaktivitet är dock fortfarande oklar. Att inflammation kan orsaka hyperreaktivitet har redan tidigare nämnts men vilka mediatorer som orsakar den och på vilket sätt den utvecklas är fortfarande okänt. Möjligen stimuleras känselnerver i luft- vägarna så att de blir extra känsliga för irriterande ämnen. Varför hyper- reaktiviteten består under en längre tid kan möjligen förklaras av att slemhinnan är skadad och på så vis mer genomsläpplig för främmande ämnen och att enkla vardagspåfrestningar (t. ex. exponering av rök, dof- ter, ansträngning) vidmakthåller en låggradig inflammation i slemhin- nan med ökad förekomst av inflammatoriska celler vilkas enzymer un- derhåller hyperreaktiviteten.

Även om det inte föreligger några vetenskapliga dokument om hyper-

reaktivitet i mage, tarm eller hud så talar kliniska observationer för att fenomenet förekommer även där.

Intolerans är ett tillstånd då samma symtom kan uppstå som vid ato- pisk allergi men där den bakomliggande mekanismen inte är immunolo- gisk. Reaktionen utlöses i stället genom t. ex. enzymbrist. Vid brist på enzymet laktas, som har till uppgift att bryta ner mjölksocker, uppstår sjukdomssymtom vid förtäring av mjölk.

2.4. Orsaker till allergi och annan överkänslighet

Det har tidigare konstaterats att allergi och annan överkänslighet kan utlösas via olika mekanismer i kroppen. Men vad är det som gör att dessa mekanismer utlöses?

Det är viktigt att understryka, att allergier inte är en enda enhetlig sjukdom, inte minst när man planerar förebyggande insatser.

2.4.1. Orsaker till atopisk allergi

Hur många av Sveriges befolkning som är bärare av ärftliga anlag för atopisk allergi vet man inte säkert, kanske 20—50 %. Alla dessa får inte allergi. Risken att ett barn skall utveckla en atopisk allergi är ca 20 % om en förälder är atopiker. Risken beror också på hur svårt allergisjuk föräl- dern är. Har föräldern en svår allergi mot många olika ämnen kan risken för barnet fördubblas. Om båda föräldrarna har atopisk allergi är risken drygt 40 % och om de båda har samma symtom (t. ex. astma) är risken ungefär 70 %. Men även då ingen av föräldrarna är allergiska föreligger det en risk för atopi. Ca 10 % av dessa barn blir allergiska. Såväl barn som vuxna kan ha en atopisk allergi, men det atopiska inslaget är vanligare hos barn än hos vuxna.

Den atopiska sjukdomen är ett resultat av ett samspel mellan en ärftlig benägenhet, exponering för allergen och att samtidigt utsättas för något som skadar slemhinnan såsom infektion eller ospecifika irritanter t. ex. dammpartiklar eller retande gaser. Allergen (allergiframkallande äm— nen) och irritanter kan var för sig eller tillsammans utlösa en inflamma- tion i vävnaden som medverkar till att man lättare utvecklar allergi mot nya ämnen och får fortsatta besvär. Man kan hamna i en ond cirkel om inte kontakten med de ämnen som ger besvär upphör. Samma inflamma- tion kan också leda till en hyperreaktivitet (ökad känslighet) för retande ämnen i omgivningen vilket kan underlätta att nya allergier utvecklas.

Rökare utgör en riskgrupp som visat sig kunna utveckla en atopisk allergi utan att någon känd ärftlig faktor finns med i bilden Även barn till rökande föräldrar är en riskgrupp i detta sammanhang. (Se avsnitt 4.2.)

Eftersom människans arvsmassa sannolikt inte har förändrats under de senaste århundradena och de vanligaste biologiska allergenen funnits sedan årtusenden är det rimligt att anta att förklaringen till den ökade frekvensen av allergi bör sökas i vår förändrade livsmiljö.

M iljömedicinska varnare

Atopiker är särskilt känsliga för allergen och irriterande ämnen. Genom sin ökade känslighet kan deras besvär också ses som varningssignaler på att något i t. ex. arbetsmiljön inte står rätt till. På så sätt skulle man hypotetiskt t.o.m. kunna använda atopikernas överkänslighet som markörer vid dåliga arbetsmiljöer.

Exponenng för allergen

1 Psykologisk faktor Stress ct få ib

. . ] ä;) Figur 2:I . Riskfaktorers betydelse för uppkomst av allergisk sjukdom hos barn.

Källa: Björkstén m.fl. Allergiutredningens expertbilaga, SOU 1989:77.

Allergen — atopisk allergi

De främmande äggviteämnen som får kroppen att bilda IgE—antikroppar kallas allergen. Tiden för och intensiteten i kontakten med allergenet tycks spela en stor roll vid utvecklingen av allergi (sensibilisering). Detta gäller särskilt då en qutvägsallergi utvecklas mot luftburna allergen som t. ex. pollen. Man kan också se att vissa allergen kan ha särskilt stor betydelse i olika åldrar.

De vanligaste kända allergenen tillhör någon av följande grupper: pollen, pälsdjur, kvalster, mögel eller födoämnen. Troligen finns det också okända allergen som kan ha praktisk betydelse.

Tabell 2:1. De tio vanligaste allergenen i Sverige — atopisk allergi

Exempel på huvudallergen Korsreagerande allergen

Björk pe flesta övriga lövträd. Applen, hasselnötter och andra 5. k. paraallergen. Timotej Övriga gräs, även pollen från våra sädesslag. Gråbo Troligen andra närbesläktade

örter t. ex. maskros och präst- krage.Vissa grönsaker t. ex. selleri och persilja.

Katt

Hund

Häst Husdammskvalster Cladosporium-mögel Hönsäggvita Komjölk

Källa: Länskommittén för hälsoupplysning i Stockholms län. Skriftse- rie nr 16/1982 (vissa justeringar gjorda i text).

Pollen

I genomsnitt inhalerar vi 30 000— 100 000 pollenkorn under en pollensä- song. Stora individuella skillnader finns men detär dock tillräckligt stora mängder för att kunna invalidisera en pollenallergiker. Störst betydelse har pollen från lövträd och gräs. Pollenkornens storlek och ytskiktets struktur har också en viss betydelse. Björkallergenen är kraftigt allergi- framkallande. De frisätts snabbt genom porer i pollenskalet då de kom- mer i kontakt med en fuktig slemhinna. Barrträdens pollen saknar där- emot porer och är täckta med ett hartslager, vilket hindrar eventuella allergen från att tränga ut och sådant pollen orsakar därför så gott som aldrig allergibesvär. Det tar som regel några år innan en pollenallergi utvecklas. Därför är pollenallergi ovanlig före tre års ålder men blir där- efter allt vanligare för att nå ett maximum i unga vuxenliv då 10— 15 % av befolkningen är pollenallergiska. Därefter blir pollenallergierna åter mindre vanliga. Många reagerar även mot närbesläktade allergen. Aller- gi mot björk ger därför ofta även besvär vid kontakt med hassel och al och vissa korsreagerande allergen som finns i nötter, äpplen, körsbär och morötter.

Djur

Allergi mot pälsbärande djur är i motsats till pollenallergin något som kan ge besvär när som helst under året. Pälsdjursallergin är ett stort problem på grund av att allergenet förekommer inomhus under hela året och i många olika miljöer. En bidragande orsak till problemen är att en

del personer utvecklar en stark pälsdjursallergi vilket gör att symtom utlöses redan vid indirekt kontakt med allergenet, t. ex. djurhår på kläder eller att djuret tidigare vistats i lokalen.

Djurallergi utvecklas först vid några års ålder och nya fall tillkommer under hela uppväxttiden och under unga vuxenår. I en nyligen avslutad studie i Uppsala av 1 050 medicinstuderande var 12 % djurallergiska, 10 % mot katt och 5 % mot hund. Övriga djur stod för ca 4 %.

Personal som arbetar med försöksdjur i forskningslaboratorier utgör en särskild riskgrupp. Man har i olika studier funnit att 20—37 % av personalen var allergiska mot försöksdjur.

Det är i huvudsak hudavskrap, s. k. stöv och här från djuren som är allergiframkallande, men även urin och saliv kan orsaka allergiska be- svär. Häst är ett särskilt starkt djurallergen som kan ge symtom på upp till 400 m avstånd om vinden ligger på. Därför blir det också särskilt riska- belt att bära ridkläder i offentliga miljöer. Inte bara pälsdjur utan även fåglar kan orsaka allergi. Allergenet finns i hudstöv samt på dun och fjädrar. Kräldjur t. ex. sköldpaddor, och akvariefiskar ger däremot myc- ket sällan allergier, däremot kan visst foder och kanske också en del alger i akvariet ge allergiska besvär.

Kvalster

Kvalster ingår i många husdamm. De är mikroskopiskt små Spindeldjur som trivs och förökas mest i varma och fuktiga miljöer. Det är framför allt kvalstrets avföring som inandas och ger besvär. I södra Sverige har husdammskvalstret kommit att få en allt större betydelse som allergen, men även längre norr ut i landet finner man dem numera. En anledning misstänks vara de allt vanligare fuktskadade husen. I Danmark har man sett en kraftig ökning av kvalstertillväxten under senare är. Där har man haft en 40-faldig ökning av kvalstren mellan åren 1977—1986. Allergi mot kvalster har ökat 3—5 gånger. Det finns därför anledning att vara observant på problemet även i Sverige.

Kvalster finns även i lantbruksmiljöer. Det s. k. förrådskvalstret har visat sig ha en stor betydelse som orsak till allergibesvär bland lantbruk- sarbetare.

Mögel

Den kliniska betydelsen av mögelallergi i Sverige är otillfredsställande känd. Detta beror sannolikt på svårigheten att framställa diagnostiska mögelextrakt av tillfredsställande kvalitet. Mögel trivs liksom kvalster i fuktig miljö. Genom en effektiv tätning av husen kan ventilationen för- sämras och betingelserna för mögeltillväxt ökar.

Exempel på viktiga mögel är Cladosporium och Alternaria utomhus och Penicillium inomhus. Man kan också reagera med allergi vid förtä- ring av matsvampar vilket tyder på att även sporer från matsvampar kan vara sensibiliserande. I vilken mån korsreaktioner förekommer mellan olika arter av mögelsvampar och matsvampar är ännu oklart.

Mögelsporerena i luften är flest (ca 10 OOO/m3) under sensommaren och hösten. De är betydligt fler än antalet björkpollen (ca 1 OOO/ml) under våren och kan just därför spela en roll i allergisammanhang. Mö- gel har ofta en mycket typisk lukt. Även andra ämnen produceras av mögel, vilka kan ge besvär hos överkänsliga individer.

Födoämnen

Det vanligaste födoämnesallergenet i vårt land är sannolikt hönsäggvita följt av komjölk, nötter, fisk och skaldjur. Andra tämligen vanliga födo- ämnesallergen är soja, ärtväxter, ris och våra vanligaste sädesslag. Sådan allergi förekommer ytterst sällan om man inte samtidigt är allergisk mot någon av de vanliga födoämnesallergenen som ägg eller mjölk. Allergi mot kött är sällsynt.

Födoämnesallergierna påverkas i viss mån av de kostvanor man har i landet. Med ökad användning av soja och ris ökar också allergierna mot dessa födoämnen.

Födoämnesöverkänslighet förekommer hos ca 20 % av barn upp till 3 år, 8 % bland 6-åringar, ca 15 % bland unga vuxna och är sannolikt lika vanlig även i högre åldrar.

Sensibiliseringen mot födoämnesallergen kan ske redan under de allra första levnadsmånaderna, även under perioden för full amning. Trots de små mängder av kroppsfrämmande protein som barnet får i sig via mo- dersmjölken kan en sensibilisering ske.

Ospecifika miljöfaktorers betydelse för uppkomst av allergi

Det finns många olika ospecifika miljöfaktorer som kan underlätta sensi- bilisering eller bidra till att symtom utvecklas. Exempel på sådana är tobaksrök och andra luftföroreningar. Tobaksröken är den utan jämfö- relse viktigaste luftföroreningen inomhus. Den aktiva rökningen kan öka risken för sensibilisering och ge symtom. Även vid passiv rökning kan symtom uppstå. Barn till rökande föräldrar löper ökad risk att utveckla allergi. Orsaken är sannolikt att röken ger upphov till en lokal inflamma- tion i slemhinnorna som underlättar för allergenen att tränga in. (Se avsnitt 4.4.)

Den lokala inflammationen kan ha flera orsaker. Förutom tobaksrök kan andra luftföroreningar och luftvägsinfektion åstadkomma en sådan inflammation i övre och nedre luftvägarna samt i ögonens slemhinnor.

Vetenskapliga studier som utförts, framför allt beträffande barn, tyder på att följande faktorer har betydelse för uppkomst av allergi: [] Viss medicinering och föda under graviditeten El Typ av uppfödning under spädbarnsåret [] Pälsbärande djur i hem med spädbarn El Att bo i områden med kraftiga luftföroreningar t. ex. nära — industrier -— motortrafikleder

EI Att bo eller arbeta i förorenad inomhusmiljö t. ex. — där rökning förekommer _ i fuktskadade hus i dåligt städad miljö vid riklig förekomst av husdammskvalster.

2.4.2. Orsaker till kontaktallergi

Kontaktallergi kan uppstå då huden kommer i kontakt med ett kontakt- allergen. Hudens kvalitet spelar en stor roll i sammanhanget inte minst då det gäller försvarsförmågan gentemot hudirriterande ämnen. Kon- takteksemet uppstår på kontaktstället där de skadliga ämnena eller mate- rialen varit i direkt kontakt med huden.

Här finns ingen ärftlig faktor med i bilden. Inte heller känner man till några särskilda riskgrupper. Det är således miljöfaktorer som ger be- svären som visar sig efter någon vecka, några månader eller flera års kontakt.

K on taktallergen

Det finns i runda tal 10 miljoner kemiska ämnen beskrivna. Varje år tillverkas ungefär 100 000 nya, men flertalet av dessa hittar man ingen praktisk användning för eller också anses de vara för giftiga. Det antal nya kemiska ämnen som kommer ut på marknaden under ett år är ca 50—100. De blir delar av fritidsmiljön, produkter på arbetsplatsen eller helt vardagliga ting som tvättmedel, hårschampo eller bilolja. År 1978 var 63 000 kemikalier i bruk i västvärldens industrier, ensamma eller i blandningar. Av dessa har 2 800 beskrivits vara kontaktallergen. Det kan inte bekräftas att alla dessa ämnen håller för en detaljerad vetenskaplig granskning av deras allergena egenskaper. Huruvida övriga kemikalier är allergena är oklart men nya kontaktallergen upptäcks varje år.

Tabell 2:2. De vanligaste kontaktallergenen. (Procentuell fördelning bland 521 ek- sempatienter.)

Ämne % Positiva Totalt Män Kvinnor

1. Nickelsulfat 16,7 2,5 25,7 2. Fragrance—mix (parfymbl.) 6,9 6,5 7,2 3. Kolofonium (hartsl 5,2 2,0 7,2 4. Kobolt 4,2 3,0 5,0 Perubalsam (motsv. parfymer) 4,2 3,5 4,7 6. Kaliumbikromat 3,1 4,5 2,2 7. Kathon (konserveringsmedel) 2,5 1,0 3,4 8. Carba—mix (gummikemikalie) 2,3 2,5 2,2 9. Thiuram—mix ( " ) 1,9 - 3,1 Neomycin (antibioticum) 1,9 2,0 1,9 11. Epoxi 1,3 2,0 0,9 Caine-mix 1,3 1,5 1,3

Källa: Jan E Wahlberg, Allergiutredningens expertbilaga SOU 1989:77

Nickelallergin är den vanligaste kontaktallergin. Den är så vanlig att den bör ges särskild uppmärksamhet. Nickelallergin drabbar i första hand den kvinnliga befolkningen (10 % av alla kvinnor), ökar i frekvens och är ett exempel på hur samhället trots vissa åtgärder ej lyckas stoppa utveck- lingen.

Nickelallergi förvärvas via kontakt med olika nickelhaltiga föremål i miljön. Den vanligaste orsaken till att en nickelallergi förvärvas torde vara i samband med håltagning i öronen då nickel kommer i direkt kon- takt med vävnaden. Men även genom t. ex. halskedjor, nitar och knappar ijeans, klockarmband och nitar i skor kan en nickelallergi förvärvas.

Tabell 2:3. Förekomst av nickelallergi bland flickor med eller utan hål i öronen.

Med hål i öronen Utan hål i öronen

Ålder n = 687 n = 273 Nickelallergi % Nickelallergi %

8 16 1 11 11 3 15 13 0

Totalt antal 87 4

% 13 1

Källa: Jan E Wahlberg. Allergiutredningens expertbilaga SOU 1989:77.

De som exponeras för nickel och samtidigt har våtarbete är speciellt i riskzonen för att få nickelallergi. Damfrisörskor är särskilt utsatta. Andra riskgrupper är sjuk- och tandvårdspersonal samt snabbköpskassörskor. Även kontorspersonal kan i viss mån sägas ha ökad risk.

2.4.3. Orsaker till allergisk alveolit

Lungsjukdomen allergisk alveolit (”allergisk lunginflammation”) upp- kommer vid intensiv kontakt med framför allt sporer från mögelsvampar och organiskt damm från växter och djur. Inte heller här känner man till någon ärftlig faktor utan alla som andas in tillräckligt stora mängder mikroorganismer löper risk att utveckla allergisk alveolit.

Vanliga orsaker till allergisk alveolit är mikroorganismer som svam- par, bakterier m. ni. som finns i särskild omfattning i vissa yrken som jordbruk, kvarn-, bryggeri-, pappers-, trä- och grafisk industri. I den grafiska industrin är det vanligt med luftfuktare där svampar och bakte- rier kan växa och spridas i lokalen. Höga halter av mikroorganismer (mer än 10 000 000 mögelsporer/m3) kan återfinnas i luften vid fukt- och mö— gelskadat hö, halm och säd liksom i virke vid sågverk och vid använd- ning av nya energikällor som flis, torv, vass och halm. Av djurproteiner

är det nästan uteslutande fågelproteiner som ger allergisk alveolit och burfågeluppfödare är därför en särskilt utsatt grupp.

2.4.4. Orsaker till andra överkänslighetsreaktioner

Annan överkänslighet än allergi, 5. k. icke allergisk överkänslighet, kan ge samma symtom som vid en allergi, men kan också ge mer diffusa symtom som huvudvärk, illamående, yrsel, hudrodnader m. m.

Annan överkänslighet, där icke-immunologiska (icke-allergiska) me- kanismer styr, kan vara specifik, dvs. man reagerar på ett visst ämne (eller flera). Detta är skilt från den ospecifika hyperreaktiviteten där man reagerar kraftigt mot retande ämnen som tobaksrök, bilavgaser, parfym och andra starka dofter, men även kall luft och kroppsansträngning kan ge besvär. Avfettningsmedel, syror och baser samt mekanisk irritation retar huden så att det kan uppkomma kontakteksem, antingen direkt genom irritationen i sig eller genom att man lättare blir överkänslig mot något ämne. Många av dessa ämnen och faktorer stöter man på i arbets- miljön, men även på fritiden och i hemmet.

Tabell 2:4. Vanliga orsaker till icke-allergiskt kontakteksem.

Vatten och rengöringsmedel Lösningsmedel Emulgerande skärvätskor Syror och baser Reduktions-, oxidationsmedel Växtsafter Glas-, mineralull Mekanisk irritation (friktion, slitage)

Källa: Jan E Wahlberg. Allergiutredningens expertbilaga SOU 1989:77.

1 yrkesmiljön kan man exponeras för en mängd ämnen som kan påverka luftvägarna. Yrkesastma och hyperreaktivitet är vanliga i kemisk indust- ri, kanske framför allt plastindustri, men även i metall- och träindustri.

Tabell 2:5. Orsaker till yrkesrelaterad hyperreaktivitet vid astma/bronkit

Kemisk industri Ammoniak, svaveldioxid, saltsyra, klor, kvävedioxid, for- malin

Plastindustri, Toluendiisocyanat (TDI etc.), härdare dimenthylamin, piperazin, (basiska aminer), phtalsyreanhy-

drid, trimellitsyreanhydrid, pyrolysprodukter från plast (PVC, polyuretan)

Metallindustri Krom, nickel, platina salter, aluminiumfluorid och sulfat

Elektronisk industri Lödningsmedel och gaser - org. resiner (abietiacid) från ko- lofonium

Träindustri Trädamm främmande hårdträ, ex. mahogny, rött cederträ (plicat syra)

Bomullsindustri Damm - endotoxiner ?

Källa: Bo G. Simonsson. Allergi och annan överkänslighet Spri-rap- port 136:1983.

(Vissa av de ämnen som redovisas ovan kan också orsaka IgE-förmedlad allergi.)

Under senare år har man alltmer uppmärksammat de besvär som följer av s. k. sjuka hus. Orsaker till dessa besvär kan vara den försämrade inomhusluften och dålig ventilation. Byggnadstekniken har förändrats, husen tätats utan att möjlighet till bra luftomsättning givits, en mängd kemiska ämnen avges från de moderna byggmaterialen och inredningen och eventuella ventilationssystem rengörs och sköts ofta inte. (Se vidare kap. 5 Inomhusmiljön,)

Andra mer okända och omtvistade överkänslighetsreaktioner går ibland under benämningen allergi. Exempel på en sådan är hudbesvär i samband med arbete vid bildskärmar. Med den medicinska definition som gjorts beträffande allergi måste dessa besvär hänföras till annan överkänslighet. Det diskuteras huruvida besvären beror på bildskärmen i sig eller om de skall relateras till kontorsmiljön i sin helhet dvs. luftfuktig- het, temperatur, pappersdamm, dålig ventilation, heltäckande textilmat- tor, tobaksrök, stress, dålig städning m. m. Inte desto mindre är det nya former av besvär som kräver särskild uppmärksamhet. Andra exempel är el-överkänslighet och oral galvanism. Allergiutredningen har inte analy- serat dessa frågor.

Glutenöverkänslighet (överkänslighet mot äggviteämnen i vissa mjöl- sorter) kan tas som ett exempel på en överkänslighetssjukdom där, trots att sensibiliserade lymfocyter och andra immunglobuliner än IgE är in- blandade man inte är helt säker på de immunologiska reaktionernas betydelse. Därför har man ej varit beredd att klassificera tillståndet som en allergi. En ärftlig benägenhet för sjukdomen är nödvändig och liksom vid annan överkänslighet räcker det med små doser gluten för att under- hålla den tarmskada som är typisk för sjukdomen. Dosen har betydelse.

SOU l989:76 Beskrivning av allergi/överkänslighet 63 En hög dos vid ett tillfälle kan avslöja en svaghet som fortsättningsvis ger sig till känna redan vid tämligen små doser. I tarmarna liksom i luftvä- garnas slemhinnor kan en skada bidra till att slemhinnan blir mer ge- nomsläpplig än normalt och lättare banar väg för att en överkänslighet utvecklas. Även komjölk, soja och hönskött kan i sällsynta fall ge liknan- de tarmskada.

Andra exempel på icke IgE—förmedlad födoämnesöverkänslighet är den hud- och slemhinneirritation som många erfar då de äter tomat, citrusfrukter och choklad.

Vissa livsmedelstillsatser kan ge överkänslighetsreaktioner. Dessa äm- nen har tillförts livsmedlet för att t. ex. ge längre hållbarhet, bättre konsi— stens, viss smak eller färg.

2.5. Symtom och sjukdomar

Hud och slemhinnor utgör vår kontaktyta mot omvärlden och utsätts kontinuerligt för främmande ämnen. Vissa av dessa ämnen är så retande att de orsakar irritation hos alla människor om exponeringen är tillräck- ligt hög. I princip kan alla kroppens organ påverkas vid allergi och annan överkänslighet. Symtomen kan därför vara ytterst varierande. De vanli- gaste symtomen kommer från lungorna, huden, näsa och ögon och/eller mag-tarmkanalen.

Tabell 2:6. Symtom vid allergi och annan överkänslighet.

SYMTOM Mud Luftvägar Eksem Astma Nässelfeber Andnöd Quinckes ödem Hosta (hud och slemhinne— Nysningar svullnad) Nästäppa Klåda Rinnsnuva Heshet Hag—tamkanalen Ögon Magsmärtor Klåda Diarréer Rodnad Kräkningar Svullnad Rinnande ögon övriga

Allergisk chock (cirkulationssvtkt)

Sekundära symtom

Trötthet Sjukdomskänsla Huvudvärk Koncentrationssvårigheter Närlngsbrist Feber

Källa: Vårdpolitiskt program, RmA

2.5.1. Allergisk och vasomotorisk rinit

Nästäppa, snuva och nysningar är huvudsymtomen vid överkänslighets- reaktioner i nässlemhinnan, och de förekommer var för sig eller i kombi- nation. Besvären kan vara säsongsbundna som vid ”hösnuva” (pollenal- lergi) och är då oftast kombinerade med näsklåda och ögonirritation. Hösnuva kan, då individen har kraftiga besvär, dessutom ge trötthet och ibland även feber. Allergiska besvär kan även pågå året om och har då ofta ett mer smygande förlopp och detär då svårare för såväl läkaren som den allergiska individen att fastställa vad som utlöser symtomen.

Vid vasomotorisk rinit är besvären likartade dem som ses vid allergisk rinit. Näsklåda och ögonirritation saknas dock oftast. Hos individer med vasomotorisk rinit är nästäppa ett dominerande symtom och de flesta har också en ökad känslighet för olika slag av irriterande ämnen. De har svårare att klara arbeten, som medför att de utsätts för starka dofter och damm, samt de ökande luftföroreningarna i vår miljö. Vid långvariga besvär utvecklas ibland också polyper från slemhinnan i näsans bihålor, åtföljt av komplikationer med upprepade bihåleinfektioner. Dessutom kan luktsinnet förloras. Det bör påpekas att av dessa individer har 20— 30 % även besvär av astma, vilket understryker det nära sambandet mel- lan besvär i övre och nedre luftvägarna.

2.5.2. Astma

Astma känns igen genom att den ger periodvisa attacker av andnöd. Andnöden beror på muskelsammandragningar i luftrören, slemhinne- svullnad, inflammation, och att ett segt slem bildas i luftrören. Effekten av denna förträngning i luftrören blir att lungorna blir svåra att tömma på luft. Vid ett svårt astmaanfall kan därför bröstkorgen bli påtagligt uppblåst och andningen bli ytlig och ineffektiv. Ett långvarigt eller svårt sådant tillstånd, 5. k. akut svår astma (status asthmaticus) är livshotande.

Den tid det tar för att förändringarna i luftrören skall uppstå varierar påtagligt. Ibland kan krampen i luftrörens muskler komma snabbt och gå tillbaka snabbt (minuter/timmar) medan det för andra kan ta timmar innan slemhinnesvullnad och slemförändringar ger symtom och ta vec- kor för symtomen att försvinna. Gemensamt för astmatiker är deras över- retbara luftvägar som gör dem känsliga för irriterande ämnen. Retbarhe- ten får man på grund av en inflammation i luftvägarnas slemhinna eller av överretbarhet i känselnerver och muskulatur i luftvägarna.

2.5.3. Eksem

Flera typer av allergiska och andra överkänslighetsreaktioner kan lokali- seras till huden och vanligast är kontakteksem (allergiska och icke-aller- giska) och atopiskt eksem.

Kontakteksem uppstår där de skadliga ämnena eller materialen varit i direkt kontakt med huden. Man brukar skilja på å ena sidan det allergi- ska kontakteksemet, där immunologiska faktorer är inblandade och å

andra sidan det icke-allergiska (traumiterativa, irritativa, toxiska) kon- takteksemet. Det går inte att med blotta ögat avgöra om ett kontakteksem är av allergisk eller icke-allergisk natur. I den kliniska verksamheten ser man ofta blandformer, där allergiska och icke-allergiska faktorer sam- verkar. ,

Det atopiska eller det 5. k. böjveckseksemet är nära förknippat med andra atopiska symtom. Det brukar vara det första tecknet på en atopisk läggning och framträderi regel vid några månaders ålder i samband med avvänjningen. Klådan är svår och de hudförändringar som kan iakttas är ofta resultat av intensiv rivning. Eksemet är i huvudsak lokaliserat till ansikte och bål under första levnadsåret, men så småningom brukar det koncentreras i böjveck, dvs. vid armveck, knäveck, vrister och handleder och det är det som har betingat dess svenska namn. Böjveckseksemet brukar hos flertalet vara besvärligast under vinterhalvåret och ganska bra under sommarhalvåret, speciellt om de kan sola och bada. Som regel försvinner eksemet i tidig skolålder men kan i stället ersättas med andra allergiska besvär som snuva eller astma.

2.5.4. Nässelutslag

Nässelutslag eller urticaria kan beskrivas som övergående, välavgränsa- de kliande svullnader i huden, s. k. kvaddlar. Kvaddlarna brukar synas som bleka, svullna områden omgivna av oregelbundet rödflammande hud. Storleken på kvaddlarna och den flammande huden varierar och kan ibland flyta samman så att ett mycket varierande mönster uppstår. Typiskt är att utslagen bildas snabbt, på lO—20 minuter och att de sedan försvinner utan att efterlämna några synliga spår i huden. Symtomen kan kvarstå under varierande tid, 30 minuter till 48 timmar. När kvaddlarna bildas känns klådan mest. Trots den intensiva klådan finner man sällan rivmärken i samband med urticaria.

Kvaddelbildningen orsakas av vätskeansamling, s. k. ödem, i läderhu- den. Ibland kan ödemet gå djupare i underhuden varvid en kraftig svull- nad kan uppstå. Dessa ödem förekommer särskilt i ansiktet t. ex. på läp- par eller kring ögonen men även andra delar av kroppen kan drabbas. Nässelutslag kan ibland bli kroniska och ge mångåriga besvär.

2.5.5. Mag-tarmbesvär

Symtom på födoämnesöverkänslighet kan uppträda från flera olika or- gan och organsystem. Man förväntar sig kanske att symtom i första hand bör uppträda i munhåla, svalg, magsäck eller tarm eftersom koncentra- tionen av det ämne man ej tål blir högst där. Så enkelt är det dock inte. Visst förekommer sådana symtom, men mag-tarmkanalen har utvecklats för att hantera kroppsfrämmande ämnen och förmågan till kompensato- riska mekanismer och andra skyddsåtgärder kan därför förväntas vara större i tarmen än i andra organ och vävnader. Späda och små barn, som ännu inte nått full mognad i sin mag-tarmkanal, har sannolikt inte sam- ma förmåga till kompensatoriska mekanismer och symtom från mag-

tarmkanalen är därför relativt sett vanligare i denna åldersgrupp än sena- re. Vanliga symtom hos spädbarn är därför kräkningar, kolikbesvär och diarréer. Symtomen visar sig ofta inom 10—30 minuter och efter förtä- ring av små mängder. Ibland räcker det med de små mängder av t. ex. komjölk eller ägg som överförs till det ammade barnet via bröstmjölken. Om tiden är kort mellan det att man ätit ett visst födoämne och fått symtom är det som regel ganska lätt att inse sambandet. Betydligt svårare är det om symtom uppträder först många timmar efter att man ätit eller kanske först efter en längre tids regelbunden konsumtion av födoämnet. I dessa fall brukar symtomen från mag-tarmkanalen också vara mindre påtagliga och mestadels märkas i form av gasbildning, uppspänd buk och diarrébenägenhet.

När födoämnet brutits ned till enkla beståndsdelar och tagits upp i kroppen via tarmväggen transporteras de via blodet till olika delar av kroppen. Utanför mag-tarmkanalen uppträder symtom på födoämnesö- verkänslighet vanligen i huden och i luftvägarna.

2.5.6. Anafylaktisk chock

Den anafylaktiska chocken är det mest livshotande symtomet. Inom någ- ra få minuter efter exponering insjuknar individen med svår hudklåda, blodtrycksfall, uttalade andningssvårigheter och cirkulationsrubbning- ar. Ibland tillkommer kräkningar och diarré, spec