SOU 1996:134

Jämställd vård : möten i vården ur ett tvärvetenskapligt perspektiv : delbetänkande

Typ: SOU
Källa: urn.kb.se

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

ayjgüäøøw 075509

ÖTEN I VÄRDEN UR ETT TVÄRVETENSKAPLIGT PERSPEKTIV

bcngsquxvvÅnosu

än

m Statens offentliga utredningar

WW 1996: 134

w Socialdepartementet

ämställd Vård

Möten i vården ur ett

tvärvetenskapligt perspektiv

Delbetänkande av Utredningen om bemötande

kvinnor och män inom hälso- och sjukvården

Stockholm 1996

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag av Regeringskansliets förvalmingskontor.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst

106 47 Stockholm

Fax: 08-20 50 21

Telefon: 08-690 91 90

Svara pâ remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedningen, 1993.

En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara pá remiss. - Broschyren kan beställas hos:

Regeringskansliets förvaltningskontor

Distributionscentralen

103 33 Stockholm

Fax: 08-405 10 10

Telefon: 08-405 10 25

Omslag: Gabriella von Essen

Marita Forsberg

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-20376-6 Stockholm 1996 ISSN 0375-250X

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet Margot Wallström

Jämställd vård. Möten i vården ett tvärvetenskapli perspektiv

ur gt är ett delbetänkande Utredningen bemötandet kvinnor och

av om av män inom hälso- och sjukvården. Enligt direktiven l994:95skall

en särskild utredare tillkallas med uppgift att besvara frågan hur kvinnor och män bemöts och behandlas inom hälso- och sjukvården, analysera vad påverkar eventuella könsskillnader i bemötande och

som behandling, vilka konsekvenserna blir härav för folkhälsan samt att föreslå åtgärder för att kvinnor och män skall få likvärdigt bemötande

och behandling.

Mot bakgrund utredningsmaterialets tvärvetenskapliga karaktär,

av dess stora omfattning och breda målgrupper publiceras betänkandet i tre delar. Den här boken innehåller bland faktamaterial

annat samma som utredningens slutsatser och åtgärdsförslag bygger på och

som fims i huvudbetänkandets kapitel Faktorer bakom skillnader i bemötande och behandling SOU 1996: 133, Kap. 8. Där refereras i första hand resultat från vetenskapliga studier beträffande olika fenomen och faktorer kan påverka bemötande och behandling.

som

I föreliggande bok är detta faktaunderlag utvidgat och fördjupat med

olika forskningsdiscipliners teorier och modeller kan bidra till

som ökad förståelse för interaktionen mellan hälso- och sjukvårdspersonal och kvinnliga och manliga patienter. Därtill innehåller

denna bok ett avsnitt belyser forskning bemötandet i hälso- och sjukvården

som om ur ett bekräftelseteoretiskt perspektiv.

Författarna i detta delbetänkande är Lisbeth Sachs, Karolinska Institutet, Institutionen för folkhälsovetenskap, IHCAR, Stockhohn, Roger Säljö och Ullabeth Sätterlund Larsson, Tema Kommunikation,

Linköpings universitet, Gerd Lindgren, Arbetslivsinstitutet, Stockholm

och Barbro Gustafsson, Ersta Högskola, Karolinska Institutet, Stockholm. Föfattama i denna bok for sina respektive

svarar texter. Jag tackar för deras bidrag till utredningen.

Målgruppema för denna bok är desamma som för huvudbetänkandet, det vill säga beslutsfattare inom stat, landsting, kommuner, anställda inom hälso- och sjukvården och andra vill fördjupa sina kunskaper

som om vad som påverkar bemötande och behandling på individnivå. Informationen kan särskilt värdefull för alla de i sitt

vara personer som dagliga arbete möter patienter i hälso- och sjukvården samt för studeranden och lärare vid universitet och högskolor. Materialet kan t.ex. användas som diskussionsunderlag för studiecirkelverksamhet eller motsvarande. Även patienter och deras kan

representanter betraktas som en viktig målgrupp liksom forskare vid universitet och högskolor.

Jag hoppas att bokens innehåll skall bli en användbar källa att hämta kunskaper och idéer ur.

Härmed överlämnas SOU 1996: 134 Jämställd vård.Möten

i vården ur

ett tvärvetenskapligt perspektiv.

Stockholm den 29 augusti 1996

Olivia Wigzell

/Pia Maria Jonsson

Birgit Rosén

Innehåll

l Kulturella och sociala aspekter på interaktion i vården

Lisbeth Sachs

Vad är ett antropologiskt perspektiv . . . . . . . . . . Vad är kulturella aspekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genderforskning och medicinsk antropologi ll . . . . . Sjukdomars sociala och kulturella natur 12 . . . . . . . . . Tillstånd som ger lidande men där man inte . . . . . . finner patologi 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De nya sjukdomarna 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammanfattning 20

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser 22 . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

2 Kommunikation i vården kön, interaktion och makt - . . i patient-läkarkonsultationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Roger Säljö, Ullabeth Sätterlund Larsson,

Hälsa, ohälsa och språk 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vård, kommunikation och kön 33 . . . . . . . . . . . . . . . Patientperspektiv på vårdkommunikation och . . . . vård med utgångspunkt i läkarens kön 35 . . . . . . . . . Kliniskt arbetssätt och kommunikativa mönster . . hos kvinnliga respektive manliga läkare 38 . . . . . . . . Vårdkommunikation, makt och kvinnliga/manliga

erfarenheter 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammanfattning 51

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6 Innehåll

3 Genuskonstruktion i hierarkiska organisationer 57

. . . . . Gerd Lindgren

Maktforhållanden och samspel 58

. . . . . . . . . . . . . . . . Positionsmakt och gränskonflikter 62

. . . . . . . . . . . . . Två idealtypiska könskonslxuktioner 65

. . . . . . . . . . . Sammanfattning 72

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser 74

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Bekräftande bemötande och god vård 77

. . . . . . . . . . . . . . Barbro Gustafsson

Vad är bekräftande kommunikation 78

. . . . . . . . . . . En modell för bekräftande interaktion 79

. . . . . . . . . . Bekräftelsens innebörd och betydelse inom vården 85

Sammanfattning 86

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser 87

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Kulturella och sociala

aspekter

interaktion i vården

på

Författare: Lisbeth Sachs, Karolinska Institutet, Institutionen för folkhälsovetenskap, IHCAR

Uppdraget att skriva ett bidrag till utredningen om bemötandet av kvinnor och män i vården över temat kulturella och sociala aspektemas påverkan på interaktionen i vårdsituationer har resulterat i detta kapitel. Inför uppgiften har sökningar skett för att kartlägga aktuell litteratur inom det medicinska antropologiska området som kan ge en bild av frågeställningen. Kartläggningen visar att litteraturen inom antropologisk forskning som behandlar relationen kultur-vård interaktiongender inte är särskilt omfattande 51 Särskilt gäller detta studier inom Norden vilket i sig pekar på ett stort forskningsbehov. Detta förhållande har lett till att kapitlet i stället har utformats ett bidrag till

som diskussionen kring hur kulturella och sociala aspekter blir synliga när människor möts i vårdsituationer. Det ska också visa hur väsentligt det är att förstå sambanden mellan samhället, den sjuke och vårdens företrädare. Kulturella aspekter sjukdom, det vill säga sambandet mellan hur sjukdom upplevs, uttrycks, beskrivs, tolkas och behandlas och ett speciellt samhälleligt sammanhang är väl studerat inom medicinsk antropologi internationellt sett l. Inom det fältet finns även studier av läkar/patient med avseende olikheter i sjukdomssyn, allmän asymmetri och maktrelationer 2 a+b. Även inom området kvinnors hälsa, med inriktning mot födande och reproduktion är litteraturen rik, framförallt från studier i tredje världens länder 3.

Med min bakgrund som forskare inom medicinsk antropologi under många serjag hur ett par frågor utkristalliserar sig i litteraturen. Det gäller frågor som blir särskilt angelägna vad gäller framtida förståelse för och utveckling av interaktion mellan människor i vårdsituationer som har att hantera balansen mellan hälsa och ohälsa. Jag har därmed valt att strukturera kapitlet ett sätt som jag tror kan ge en viktig pusselbit i den gemensamma uppgiften. Som en inledning ger jag ett

lFör inte med långa referenshänvisningar, i

att tynga texten annat än de fall då ett visst begrepp eller citat föreligger, har jag valt att ge en kommenterad bibliografi sist i texten, som jag hänvisar till med hjälp av siffror i den löpande texten.

8 Kulturella och sociala aspekter på interaktion SOU 1996: 134

antropologisk perspektiv på kultur, samhälle och gender. Hur såväl sjukdomsorsaker som sjukvårdsinstitutioner speglar samhällsstruktur och ideologi beskriver jag därefter med hjälp av en studie kring gender och sjuklighet från Mexico. Detta exempel har valts för att utgöra en utgångspunkt för mitt budskap i kapitlet. Det leder vidare in på ett specifikt problemområde som konkretiserar och syntetiserar mitt bidrag till utredningen. Problemområdet rör de nya sjukdomarna; sjukdomstillstånd som förorsakar stort lidande men som inte kan ges någon medicinsk förklaring. Sådana tillstånd har mer och mer kommit att betraktas ett folkhälsoproblem där det föreligger stora tolknings-

som svårigheter i interaktionen mellan företrädare för sjukvården och den enskilda patienten kvinnan eller mannen som söker hjälp. Detta har

- lett till att under utvecklat former för kliniskt

man senare nya bemötande och diagnostik och intensifierat forskningen.

Ett de tillstånd kan räknas till de nya sjukdomarna är kroniskt

av som trötthetssyndrom som här f°ar stå som exempel. Tillståndet studeras av medicinska antropologer med ett intensivt intresse 4. Exemplet har stor relevans för utredningen kring bemötande i vården eftersom interaktionen kring dessa tillstånd fokuserar på samhällsliv, sjukdomsorsaker, osäker sjukvårdspralctik och relationen mellan män och kvinnor.

Vad är ett antropologiskt perspektiv

Är inte antropologer sådana framförallt ägnar sig exotiska

som samhällen i tredje världens länder Jo, antropologen ser som sin uppgift att kartlägga de mänskliga livsfonnemas variationer överallt i världen. Det är egentligen ett sådant noggrant beskrivande som är själva grunden till det kunskapsförråd som tennen antropologi i första hand står för. Förutom intresset för det främmande och det minutiösa etnografiska arbetet med att samla faktaförråd till efterlevande, anar man hos antropologema en djup personlig känsla för materialet, en attityd som påminner om folldivs-och hembygdsforskarens.

Antropologin definieras ofta som ett jämförande studium av samhällen och kulturer. Den viktigaste formen för antropologisk jämförelse är ett slags fortlöpande kontrasterande ett samhälles eller en kulturs

av kännemärken i förhållande till andras. Kulturerna får ständigt spegla sig i varandra och därigenom blir deras olika karaktäristiska drag ofta tydligare. Det som flera antropologer på detta sätt visat är "att andra samhällen kan vara bra att tänka med."

SOU 1996: 134 Kulturella och sociala aspekter på interaktion

Spegeln är bra metafor. En spegel kan spegla något direkt men också en det i spegel. Ungefär på det sättet ska den som syns en arman antropologiska erfarenheten fungera. Man börjar med att lära sig något ett annat samhälle, hela tiden medveten att man aldrig kan om om nalkas främmande kultur utan att bära med sig den kultur som man en vuxit med. Att bli kritiskt medveten sina kulturellt förutfattade upp om meningar är kanske den allra viktigaste delen av en antropologisk utbildning. Det är bara i och med ett sådant arbete som man har förutsättningar att tränga förbi ett etnocentriskt betraktelsesätt där allt bedöms utifrån de Man kan säga att antropologema egna normerna. hela tiden uppehåller sig vid tröskeln mellan olika kulturer. Ett antropologiskt fältarbete innebär att leva nära människor lever i ett som för forskaren ñån början främmande samhälle med en helt okänd kultur. När forskningarbetet är över upplever antropologen ofta att det är svårt att återvänta till det när det hela började. Världen ser som var aldrig ut den gjorde innan. Det som tidigare verkat självklart mer som med ögon och upptäcker att även det invanda kan ha ser man nya man sina exotiska drag. Man kommer fram till att alla samhällen och kulturer är lika exotiska närmar sig dem utifrån. Antropologin om man kommer på detta sätt att i och med sitt jämförande perspektiv ha något särskilt att bidraga med i studiet västerlandets samhällen och av kulturer. Det är kanske antropologemas exotiska etnograñ som genom det blir möjligt för människor utanför deras krets också på den att se omvärld som de känner väl i ett nytt ljus.

Vad är kulturella aspekter

Antropologemas traditionella arbetsfält har alltså legat utanför västvärldens domäner. Det är först under de senaste trettio åren som inriktningen på det samhällets kultur blivit föremål för in-

egna

trängande studier. När det gäller sjukdom och medicinska system har

i de klassiska etnograñema talat om dessa i samma termer som när man studerar religiösa system och ideologier, ritual och symbolsystem man eller studier häxeri. Helt kort är det i en tradition av sådana studier av den medicinska antropologin har sina rötter, där man lärt sig se som sjukdom och behandlingar sjukdom redskap att förstå större av som sammanhang och andra konstellationer fakta. av

När antropologer studerar sjukdom studerar de framförallt människors livsförhållanden och har därmed sin uppmärksamhet inriktad den kulturella kontexten, det kulturellt skapade sammanhanget. När jag här använder begreppet kultur syftar jag det medvetande, gemensamma

10 Kulturella och sociala aspekter på interaktion SOU 1996: 134

och för den delen också undennedvetande, människor gör tillsom gängligt genom att på olika sätt kommunicera med varandra. Eftersom kultur i form uppfattningar och värderingar till så stor del ligger på av ett omedvetet plan har människor ofta svårt att själva formulera sig om den. När man intresserar sig för att nå kunskap människors omedom vetna ideer kring exempelvis sjukdom ställer det krav på stor kulturell medvetenhet hos forskaren Det är därför inte bara viktigt för forskaren att tolka och beskriva vad människorna älva beskriver och förklarar omrking sitt liv och sin verksamhet. Det är också viktigt kanske allra viktigast att vara närvarande i deras verklighet och studera och obser- vera vad som pågår där och även involveras i människornas vardagsliv.

Varje samhälle ses av antropologer mänskligt skapad verksom en lighet, där kulturen grammatik för beteende och förklaringar. utgör en Kulturen kan uppfattas som styrande vad gäller människors tänkande och handlingar och deras interpersonella relationer. Kulturen kan också strukturera människors position i samhället och de verkligheter de som kommer att känna till och förvänta sig naturliga i det dagliga som livet. Men människor påverkar och förändrar också sin kultur i och med sina handlingar och sitt agerande. Man kan till exempel förvänta sig att den svenska makrokulturen, dvs. de gemensamma ideal som de flesta något plan är medvetna om, definierar för dem lever här vad det som är att vara kvinna eller och de respektive roller och man som var en förväntas ha. Men kategorierna utformas framförallt i det dagliga livets praktik som svar på händelser uppstår i mikrosituationer. Makrosom kulturen definierar hur kvinnor och män f°ar bete sig mot varandra som män och hustrur, som föräldrar och barn, på mikroplanet utfonnas men vilket utrymme de f°ar i förhållande till varandra och den dagliga interaktionen ger människornas kultur dess innehåll. Detsamma gäller roller inom institutioner av skilda slag har ideal karaktär i som en socialt föreskrivna konventioner tolkas, lever vidare och men som förändras i och med den interaktion som sker där. Kultur är därmed inte något statiskt eller enhetligt inom ett samhälle. Variationer på ens samma tema kan förekomma mellan grupperingar skiljer sig på som grund av ekonomi, etnicitet, religion, ålder eller gender. Sådana institutioner byggs kring lag och ordning, utbildning och inte minst som upp

sjukvården utgör också grupperingar där subkultur skapas och

en utvecklas. Struktur, ideologi och verksamhet inom dessa institutioner utgör ramar för en kunskap och erfarenhet samhällsmedlemmama som i allmänhet inte delar. Exempelvis har antropologema därför och mer mer kommit att intressera sig för medicinsk kultur i västvärldens länder 4.

SOU 1996: 134 Kulturella och sociala aspekter på interaktion ll

Inom samhället skapas de medlemmarna där tänker kring,

sätt som upplever och gestaltar sjukdom och finner läkning och bot. Det vill säga att medlemmarna i samhället lär sig av andra i sin omgivning om olika sjukdomars karakteristiska symtom och förväntade

nanm, utveckling, sjukdomars orsaker och förutsättningar, deras ideologiska och moraliska betydelse och vilka behandlingsmetoder eller åtgärder

ska vidta och har effekt. Vad som räknas som sjukdom som man som skiljer sig på så sätt från ett samhälle till ett annat också mellan

men lekmän och professionella. Verkligheten struktureras av idéer som byggs i samhället i och med social interaktion. Den verklighet som

upp konstrueras i och med interaktionen mellan människor ger på så sätt upplevelserna av sjukdom och bot mening.

Genderforskningen och medicinsk antropologi

Genderforskning har framförallt kommit att fokusera på kvinnor i olika delar världen. Under de senaste decennierna har det skett en

av explosion vad gäller studier kvinnors liv och hälsa i historiskt och

av nutida perspektiv 3. Arbeten inom kvinnoforskning rör en uppsättning teoretiska områden som för fram frågor som: Vad är förhållandet mellan kvinnlig fysiologi och kvinnligt tänkande och beteende Vad fmns det för relation mellan kön, som hänför sig till biologiska och anatomiska konstruktioner av män och kvinnor, och gender, definierat det kulturellt skapade beteendet hos män och

som kvinnor Är genderoj ämlikheter och kvinnligt underordnande universella föresteelser Oavsett teoretisk inriktning kring genderskillnader lägger inom antropologin tyngdpunkten i det faktum att alla

man mänskliga fenomen, begrepp gender och kön inbegripna, är kultu-

som rellt skapade i tid och rum och att uppfattningama influerat människors handlingar och de erfarenheter sig själv och andra.

man får av

Det finns idag dokumenterat hur olika män och kvinnor upplever sjukdom 5. Olikhetema i sjuklighet mellan män och kvinnor i länder i västvärlden tycks visa att kvinnor än män upplever vad man

mer kallar icke-livshotande sjukdomar, dvs. sjukdomar som inte alltid går att bekräfta som sjukliga förändringar i kroppen patologi, och att de söker läkarhjälp för dessa sjukdomstillstånd oftare än män. Man ser från epidemiologiska utgångspunkter detta faktum som något av ett mysteriumi Frågan som vissa antropologer ställer sig i sina studier av kvinnors och mäns sjuklighet rör därför Varför är kvinnors upplevelser av icke-livshotande sjukdomar större än mäns

Kulturella och sociala aspekter på interaktion

Om vill ställa frågan varför kvinnor är sjukare det vill säga söker

man för obehag utan patologi än män räcker det inte att se det från en

mer biologisk utgångspunkt. Man måste se på människors existens och deras plats i samhället. Utgångspunkten i det sociala, kulturella och existentiella rör sjukdom måste att identifiera. Kvinnors och

som mäns hälsa kan inte isoleras från farniljestrulctur, från barnens behov och utgångspunkter, från det sociala och kulturella sammanhanget eller från gender- ideologier eller kulturellt uppbyggd förståelse av sjukdom. Som inledning till beskrivningen av en antropologisk fallstudie av

en kvinnlig sjuklighet i sitt speciella sammanhang, vill jag därför ge en antropologisk utgångspunkt för förståelse av sjukdom.

Sjukdomars sociala och kulturella natur

Under de senaste årtiondena har inom antropologisk forskning mer

man och intresserat sig för sjukdomars sociala och kulturella natur.

mer Oavsett teoretisk orientering inom antropologin är man överens om att sjukdom inte bara är ett biologiskt faktum utan att symtom har såväl kulturell personlig betydelse. Denna typ av orientering har gjort att

som forskare delat sjukdomsbegreppet i olika delar motsvarar de

upp som tre begrepp inom det engelska språket: illness, disease och sickness 4.Dessa tre begrepp har hjälpt antropologer att föra en nyanserad diskussion med medicinare kring sjukdom patologi och upplevelse,

som

också analytiska anledningar kunna diskutera hur det som redan men av

Descartes delats i psyke och soma har samma biologiska bas av upp och står i förhållande till kroppens/människans erfarenheter och liv.

Illness står för det som människan upplever som obehag, smärta, illamående, yrsel m.0ch yttrycks kulturellt föreskrivna sätt

m som till omgivningen som ett symtom språk.

Disease står för det patologiska tillstånd som illness kan vara ett resultat inte nödvändigtvis behöver motsvaras obehag.

av men som av Patologi inte känns måste upptäckas med hjälp av medicinsk

som teknologi såsom röntgen, laboratorieprover etc.

Sickness står för den legitimerade sjukrollen som en människa har i förhållande till samhället. Den behöver inte vara baserad varken illness eller disease exempelvis graviditet men ger alltid en person vissa rättigheter och skyldigheter i förhållande till omgivningen. De flesta samhällen ger en sjuk människa denna typ av undantagstillstånd. Vi kan här tänka den svenska sjukskrivningen. De personer som

SOU 1996: 134 Kulturella och sociala aspekter på interaktion 13

sitter grindvakter när det gäller att besluta människa är

som om en frisk eller sjuk och ska få in i en legitimerad sjukroll är främst olika legitimerade läkare.

Problemet som uppstår när lidande inte går att konfirmera med hjälp

av patologiska upptäckter är den situation som jag tänker ägna mig här. Framförallt kommer jag att visa hur man inom medicinskt antropologisk litteratur för fram ett nytt sätt på den sjuka människan och

att se orsakerna till sjukdom som ger relief till de sjukvårdsmöten som framförts som komplicerade och otillfredsställande.

Tillstånd lidande där inte finner

som ger men man

patologi

När personer söker sjukvården utan att man där kan bekräfta någon strukturell förändring uppstår problem för den somatiske läkaren. Någonting måste det vara när en person visar ett starkt lidande. Men biomedicinsk kunskap inriktas oftast mot kroppens förändringar i termer av patologi. Flera sjukdomstillstånd uppvisar lidande utan patologi. Under historiens gång har sådana tillstånd inte sällan tillskrivits kvinnor än män. Jag tänker här på tillstånd

snarare som hysteri, neurasteni och under nutiden kroniskt trötthetssyndrom, fibromyalgi m 4. I vår samtid finns också beskrivningar av liknande tillstånd i samhällen utanför västvärlden. Sådana beskrivningar speglar och ger ny belysning våra mera näraliggande problem.

Ett exempel En studie som jag valt att fokusera på i min diskussion kulturella

av och sociala aspekter på interaktionen i samband med sjukvårdsmöten är därför Kaja Finklers ingående beskrivningar av sjukdomsorsaker och behandlingssituationer i Mexico 1991, 1994 1. Den antropologiska analysen som Finkler gör söker ta upp dilemmat med differensierat sjukdomsupplevande mellan män och kvinnor som en fråga om å ena sidan sjukdomars natur och å den andra interaktionen mellan sjukdom, gender och samhället. Finklers arbete framförallt ägnar sig

som kvinnlig sjuklighet från ett antropologiskt perspektiv undersöker och kartlägger närgånget kvinnors liv, hur de beskriver sin sjukdom och hur beskrivningama de ger kommer att spegla och mening ders

ge tillvaro.

Kvinnors livsvillkor och sammanhang kartläggs med hjälp etnogra-

av fiskt detaljerade beskrivningar. Beskrivningarna tar sin utgångspunkt

14 Kulturella och sociala aspekter på interaktion SOU 1996: 134

i kvinnors position i samhället och de ideologier stöder denna som position. Kanske viktigast allt är beskrivningarna relationen av av mellan könen egentligen talar samhällets sociala relationer som om Överhuvudtaget och som rör kvinnornas och märmens liv, upplevelser och existens i ett visst sammanhang. Finklers studier under många års

fältarbete i Mexico beskriver kvinnors liv och hälsa speglingar som av deras livsförhållanden, sociala relationer, outredda motsättningar och

moraliska värderingar. Kvinnorna verkar fångade i starka vara nät av motsättningar oftare än männen vilket enligt Finlder skulle kunna vara förklaringen till att kvinnor än män lider sjukdomar och söker mer av hjälp för dem.

I Finlders framställning de mexicanska kvinnornas sjukdomsav upplevande ger hon total beskrivning deras liv och

en av förväntningar.

Hennes studie visar att sjukdom är skapad i ett kulturellt sammanhang

som måste förstås för att ska kunna utgångspunkt för man ge en läkande. Hon talar om livsupplevande och livserfarenhet basen för som lidandet. Hon tar därmed avstånd från psykosomatisk modell där en vilken upplevd illness som helst, där fysiska symtom produceras det av undermedvetna, definieras bevis på att det föreligger organisk som en sjukdom som man måste söka medicinsk hjälp för. Enligt denna syn är psykosomatisk medicinsk förståelse sjukdom starkt förankrad i den av dualistiska modellen delar kropp och själ och där som upp själen är farlig för kroppen. Finkler att för att förstå sjukdom och menar man dess uppkomst och utveckling måste undvika dikotomier mellan

biologi

och tänkande, natur och kultur och studera liv i sitt totala ett sammanhang och den mening och betydelse i fråga lidandet. som personen ger

Kvinnorna i Finklers mexikanska emografr upplever outredd en ambivalens i sina liv. Förutom att landets historiskt, politiska och ekonomiska situation gör dem beroende männen ekonomiskt, har de av en syn på och längtan efter ett liv skiljer sig från I en som männens. samhällets ideologi finns uttalade moraliska koder som säger att äktenskapet ska vara monogamt och bygga på romantisk kärlek, och att

farniljefadem ska försörja sin familj och ägna sig den. För

mannen är den moraliska koden också att han ska visa att han är man, vara en av de starkaste och kunna konkurrera med andra män både i sitt arbete och vad gäller andra kvinnor. Dessa olika ideologier möts i det verkliga

livet mikroplanet Män inte motsvarar männens outtalade bevis som på kraft genom att fysiskt starka, kunna dricka och slåss med sina vara bröder och ha flera kvinnor och många bam inte anses vara verkliga Att en man har fler än familj att försörja är därför inte ovanligt. en

SOU 1996: 134 Kulturella och sociala aspekter på interaktion 15

För kvinnorna innebär detta att de inte får att räcka till och

pengarna att deras föreställningar kärleken och det riktiga familjelivet inte

om infrias.

Finkler visar att de kvinnor starkast upplever motsättningarna

som mellan ideologi och verklighet får värk, illamående, trötthet och andra kroniska symtom. Hon visar hur kvinnorna inte alltid är medvetna om vad det är symtomen att deras beskrivningar av livserfa-

som ger men renheter och upplevelser innehåller stora motsättningar mellan det de tror livet ska och den verklighet som omger dem och som några av

vara dem beskriver ett fängelse. Det framgår klart att uppkomsten av

som lidandet finns i kvinnornas livssituation och ständiga besvikelse som inte några legitima uttryck annat än genom kroppens språk.

ges

I och med att antropologen Kaja Finkler förankrar sjukdomsorsakema i älva livet blir mötet med sjukvården tolkningsprocess som leder

en bort från ett möjligt läkande. I samma ögonblick som kvinnan med sitt lidande kommer till medicinskt utbildad somatisk läkare tar hon

en också sitt första steg bort från bot eftersom läkaren fokuserar sitt

en intresse hermes kropp och inte hennes liv. Det är bara de kvinnor

upppsöker sin kvimrliga healer möjlighet att bearbeta som som ges en sin instängdhet. Healem riktar deras uppmärksamhet på hur livet är och

dem kraft att börja göra något det. Kvinnorna hjälps bland annat ger

råd att utföra vissa aktiva handlingar i sin tur leder till att genom som de glömmer sin kropp och mår därigenom allt bättre i sitt vardagsliv. Detaljerade beskrivningar healems visa råd och några långsamma

av läkningsprocesser är lärorika och rekommenderas till läsning.

Interaktionen i möten i vårdsituationer får sin beskrivning och analys inom flera olika antropologiska studier sjukdom och hälsa i och u-

av land 2,3. När idag fler och fler människor söker för

ser som kroniska tillstånd värk och trötthet utan att läkare kan bekräfta

som några patologiska kroppsliga måste vi ta utgångspunkt i

processer

ligger utanför älva sjukvårdsmötet och fundera vidare på något som den komplexitet Finklers och andra studier gör synlig. I det avsnitt

som

följer vill jag redogöra för ett av vår tids stora folkhälsoproblem som med hjälp den antropologiska spegel Kaja Finkler håller upp

av som och söka visa hur outvecklad antropologisk forskning hittills varit inom detta område i Sverige.

16 Kulturella och sociala aspekter på interaktion SOU 1996: 134

De nya sjukdomarna

Kroniska tillstånd där det inte finns någon logisk tolkning in i den biomedicinska modellen blir allmer problematiska för sjukvården. Flera symtombilder av kronisk karaktär har utvecklats under 1900-talet;

fibromyalgi, el-allergi, amalgam-förgiflning, tekno-stress och kroniskt

trötthetssyndrom. Både läkare och patient är invävda i kulturella och sociala förväntningar när de möts för tolka de De att nya symtomen.

har olika kunskaper och upplevelser kring det är deras

som gemensamma problem Om antropologiska studier är giltiga också i vår värld bör vägen mot bättring kunna påbörjas det människor genom att hjälps att söka lösa konfliker och motsättningar i det dagliga livets

komplex-

itet. Men den somatiske läkaren är fångad i olika dilemman som begränsar möjligheterna att hantera sjukdomsmönster. Byråkratisk nya

struktur och bakomliggande ideologi kring vilken utbildning och

erfarenhet är uppbyggd är två sådana dilemman.

Misstrons onda cirkel För människan med kroniska besvär blir

själva sjukdomsupplevelsen

så absorberande att livet filtreras det kroppsliga lidandet och genom ger livet ny form mening. Ständiga försök förklara och söka orsaker av att pågår hos den lidande och hos den engagerade läkaren. Problemet i den somatiskt inriktade vården är att läkaren oftast inriktar sitt intresse på svar som blir frustrerande för patienten. Hur ska läkare hålla en uppe sitt intresse och sitt för varje enskild människas kroniska engagemang tillstånd Särskilt när utbildning och kunskaper något inte sätt räcker till och den kulturella förväntan på den påtagliga interventionen

och på hoten motsäger utvecklingen. En upplevelse otillräcklighet

av och misslyckande kan leda till att läkare remitterar människor med en viss form lidande till den specialisten efter den andra. Mer och av ena mer koncentration på symtomen blir resultatet för den lidande människan. Det är till sist bara symtomen står i fokus för livet. Den som kroniskt sjuka människan kommer förskansa i sitt

att sig kroppsliga

lidande och söka hjälp för det. Orsaksfrågan kommer i bakgrunden allt eftersom livet levs genom de kroppsliga symtomen, ett språk inte som kan förstås dem inte varit med i just det livet. av som

Orons onda cirkel Under ytan på den detta vill beskriva finns outtalad process som en misstro är ömsesidig. Läkaren kan inte säker på vad

som vara patienten

egentligen kärmer och vill uttrycka och patienten kan komma att betvivla läkarens förmåga och vilja att hjälpa. Det här reaktionsmönstret kan kallas för misstrons onda cirkel, Sachs Uddenberg 1987

SOU 1996: 134 Kulturella och sociala aspekter på interaktion 17

eftersom misstro hos båda parter är en väsentlig komponent som kan komma att permanenta och förstärka behovet att bekräftelse hos patienten som därmed förstärker sitt beroende av sjukvården l.

Ömsesidig misstro kan således leda till att sjukvården och patienten samverkar i att bevara och kanske till och med förstärka patientens symtom. Men även en annan mekanism kan ha liknande resultat när en patient presenterar en illness där inte finner någon disease som

man kan användas som förklaring. En vanlig reaktion från vårdpersonalens sida är att känna viss oro och att undra om man förbisett något. Ofta letar man efter en förklaringsgrund till patientens besvär och en sådan process kan bli långvarig. Ju fler negativa undersökningsresultat patienten får och fler förklaringar utan behandlingsinsatser desto större oro hos patienten. Symtomen kan hos patienten komma att upplevas som mer hotande och därigenom förstärkas och fixeras. Den gemensamma bakgrunden till misstrons och orons onda cirkel är att patientens och läkarens bilder vad som sker inte går att förena vilket

av kan komma att resultera i en bristfällig kommunikation 1.

Kroniskt trötthetssydrom Ett antropologiskt perspektiv kroniskt trötthetssyndrom kan leda i flera olika riktningar. Man kan göra tvärkulturella jämförelser mellan olika trötthetsrelaterade sjukdomar i andra världar neurasteni i Kina,

eller kamzori i Indien 4. Man skulle också kunna fokusera på social utveckling av kronisk sjukdom och den dialektiska relationen mellan kropp och samhälle. Att söka härleda hur kroniskt trötthetssyndrom uppstått eller skapats som en enhetlig sjukdomskategori inom professionell och populär diskurs 4. Jag väljer att beskriva syndromet helt kort och, med utgångspunkt från studier gjorda framförallt av medicinska antropologer i USA och vad som nu pågår i Sverige, ge några inriktningar framtida studier och insatser när det gäller de

nya sjukdomamas problematik och interaktionen i vården.

Kroniskt trötthetssyndrom eller myalgiskt encephalomyelitsyndrom ME det också kallas har varit känt neurasteni på 1800-talet,

som som kronisk mononuldeos på 1960- och 70-talen, yuppiesjukan på 80-talet och idag som kroniskt trötthetssyndrom. Det har först under det senaste decenniet lett till en mer systematisk forskning och riktad klinisk verksamhet. Successivt har man i västvärlden kommit att identifiera

en grupp människor som tycks lida av en likartad konstellation besvär, där trötthet ingår som en hörnsten. För att jämförelser av forskningsresultat skall kunna göras fastställdes de symtomkriterier används

som nu internationellt år 1988 av Center for Disease Control i Atlanta, USA. Dessa kriterier är i något justerad version från 1994 som följer.

TI 16-1236

18 Kulturella och sociala aspekter på interaktion SOU 1996: 134

Diagnosen kroniskt trötthetssyndrom kan således ställas om det som står under 1a och lb är uppfyllt.

1a. Patienten har en kliniskt bedömd, oförklarlig, ihållande eller

återkommande trötthet sex eller flera månader i följd som är:

något nytt för patienten

inte är resultatet av en pågående ansträngning

inte går att vila bort

orsakar rejält minskad möjlighet att utöva tidigare aktiviteter

arbete eller fritid.

1b. Samtidig förekomst av fyra eller fler av följ ande symtom, som

måste ha varit ihållande eller återkommande under sex eller flera

månader i följd av ohälsa. Symtomen ska inte ha funnits inn

trötthetsdebuten.

egenuppgift om försämring av korttidsminne eller koncentra-

tionsfönnåga av sådan grad att det finns en tydlig försämring

av tidigare aktiviteter

halsont

ömma lymfkörtlar på halsen eller i axiller

muskelvärk

ledvärk i flera leder utan rödnad eller svullnad

huvudvärk av ny typ, mönster eller svårighetsgrad

patienten vaknar outsövd

sjukdomskänsla som varar mer än 24 timmar kommer efter

ansträngning.

Sedan 1992 finns vid infektionskliniken, Huddinge Sjukhus, en s.k. ME-mottagning dit människor med kronisk trötthet kan vända sig. Under många år hade man vid infektionskliniken mött dessa människor utan att veta vad man skulle göra med deras svåra lidande. De lider av en multisystemsjukdom och kan ha symtom från såväl centrala nervsystemet, immunsystemet och ofta även muskler och skelett. Idag arbetar ett team med mottagning, rehabilitering och forskning kring dessa patienter Se Engqvist Åsbring, Vårdfacket 1996.

Män och kvinnor, enligt hittillsvarande forskning flera kvinnor än män 4, med ett eller flera av dessa symtom söker sig först oftast till sina husläkare eller vårdcentraler som tolkar symtomen som vardagliga och föreskriver olika vitaminer, behandlingar med antibiotika eller värktabletter, sjukskrivning osv. Det är förmodligen under denna in-

SOU 1996: 134 Kulturella och sociala aspekter på interaktion 19

ledande period som oro och misstro avgör hur den fortsatta sjukdomshistorien kommer att gestaltas. I nyligen genomförd utvärdering en av verksamheten vid Huddinge sjukhus sjuksköterskan Pia Åsbring av 1994, framgår det att i genomsnitt varit sjuka i 38 månader personerna och sökt sig nmt inom olika delar hälso- och sjukvårdssystemet av under i genomsnitt 17 månader innan de kom i kontakt med mottagningen för kroniskt trötthetssyndrom. Det är framförallt denna period då människor söker bot och lindring utgör ett stort problem vad som gäller interaktionen i vården 4.

Man har nu alltså i Sverige i andra delar västvärlden inrättat som av mottagningar där dessa människor kan bli hörda, undersökta och tagna allvari sin situation trots ännu inte från medicinskt håll löst att man gåtan med orsakerna till det stora lidandet. När dessa människor väl kommer till en mottagning särskilt ägnar sig kroniskt trötta blir som de ofta lättade, känner sig förstådda och f°ar på sitt lidande en ny syn genom att tala med andra har problem. Bekräftelsen på att som samma deras lidande är verkligt för någon än för dem själva blir annan stärkande och positivt. Men för andra uppstår också problem ett nytt av slag. Är det verkligen diagnosen kroniskt trötthetssyndrom som man vill ha Om inte kan göra något annat med diagnosen än få sitt man att lidande bekräftat, är det då inte hoppfyllt att fortsätta leta mera

Kanske finns det ändå en kroppslig förklaring möjlighet till

som ger behandling. Patienterna är lika influerade sina läkare när det gäller som att leta efter patologi. Den kulturellt formade inställningen till orsakerna till sjukdom har sina rötter i upplysningstidens filosofiska som diskussioner har lett till en uppdelning psyke och begränav soma som sar såväl läkares deras patienters möjligheter söka som att svaren utanför kroppen. Detta gäller även vid möten med kliniker/forskare vid de speciella mottagningama envist söker finna något på som att ta genom all upptänklig provtagning. Kroniskt trötthetssyndrom är en diagnos där allt annat går att utesluta. Ännu vågar medicinarna inte uttala sig någon helst säker orsak. om som

Flera studier där antropologer följt personer med diagnosen kroniskt trötthetssyndrom i USA visar dock hur upplevelser och livserfarenheter utlöser kroniskt lidande 4. Dessutom visar dessa studier i USA att patienter med diagnosen i stor utsträckning vägrar sitt lidande i se tenner av depression eller psykiska problem 4. Det innebär också att diagnosen fokuserar på det kroppsliga och legitimerar detta lidande som just en fråga kroppen. I och med att patienterna kommer i om kontakt med infektionsläkare eller andra somatiska läkare blir rent inriktningen på deras fysiska lidande huvudsaken. Såsom de mexikanska kvinnorna får patienterna även här allt svårare att komma i kontakt

20 Kulturella och sociala aspekter på interaktion SOU 1996: 134

med orsaksfrågor som kan ligga bortom den verklighet som konstrueras i den medicinska konsultationen.

Den medicinska konsultationen förser oss med en scen där kan få

en multidimensionell insikt i biomedicin i aktion, hur diagnoser skapas och hur behandling introduceras. Den asymmetri är implicit i varje

som sjukvårdsmöte ger en mikrobelysning av samhällets sociala och kulturella struktur. Inom antropologin har vuxit fram kritisk medi-

en cinsk antropologi där man vill peka på hur det som sker på mikro- och makro nivå i samhället är speglar av varandra och hur därför maktfrågorna är oundvikliga när det gäller analys av interaktionen i vården. Det framgår ändå hur man bör vara försiktig när det gäller att dra för stora slutsatser om vad som sker i relationen mellan läkare och patient när det gäller själva läkandet och sjukdomsprocessen i sin helhet. Man måste se mötet mellan läkare och patient som en komponent i läkande processer där de engagerar sig i ett drama som bara kan vara en liten del i en patients livssituation och fortsatta hälsa eller sjukdom. Läkare är inte utbildade till att hantera mikro-händelser socio-kulturella,

som kognitiva eller emotionella manifestationer men befinner sig ändå i dessa situationer där sådan förmåga behövs.

Sammanfattning

Sammanfattningen av mitt bidrag till utredningen bemötandet

av av män och kvinnor i hälso- och sjukvården fokuserar på två delar. Den första gäller vad kan lära oss av ett antropologiskt perspektiv på de nya sjukdomarna och hur detta nödvändigtvis leder till en önskan om en ny kunskap kring dessa sjukdomars orsaker i det nutida samhället. Jag har här försökt beskriva hur värdefullt det är att inkludera samhälle och kultur i definitionen av sjukdom där sammanlänkar livs-

man erfarenheter med lidande och symtom vilka inte alltid går att observera genom kliniska standarder eller laboratorietester. Motsättningar och händelser i människors liv upplevs i kroppen genom en uppsättning relaterade mekanismer som vårdens företrädare nu kan vara med och identifiera och beskriva. Denna formulering tar oss ett steg bortom explicit biologisk förklaring, kropp-själ dualism och traditionell psykosomatik mot en modell som på allvar tar sin utgångspunkt i en komplex uppsättning samverkande faktorer i människors liv.

Forskningen som ligger till grund för mina sammanfattande kommetarer pekar mot ett flertal teman vad gäller människors erfarenheter

utmattning genom livsstil, negativa livsupplevelser och svårigheter,

SOU 1996: 134 Kulturella och sociala aspekter på interaktion 21

sociala och kulturella motsättningar mellan ideologi och livets verklighet. Allt detta möter sjukvårdspersonal i deras interaktion med patienter.

Den andra delen min sammanfattning gäller därför hur ett folkhäl-

av soproblem kroniskt trötthetssyndrom kan sätta strålkastaren på

som flera kulturella och sociala aspekter vad gäller interaktionen i vården.

Bemötande människor med diñusa och outredda tillstånd med en a. av oklar medicinsk orsak och etiologi skapar osäkerhet, oro och misstro.

b. Svårighetema att människors symtom skapade i ett socialt

se som och kulturellt sammanhang leder till fortsatt sökande efter å ena sidan somatiska å den andra psykiska förklaringar här också

inbegripet psykosomatiska besvär.

De sjukdomarna tenderar skapas som benämningar för ett c. nya lidande som inte går att klassificera i befintliga kategorier. Detta innebär att samhället sanktionerar ett lidande utan behandling och

människor möjligheter att motsvara lcriteriema för att få en ger legitimering sin situation i sjukdom. Ur ett kulturellt

av termer av perspektiv blir sjukdom bland annat till på detta sätt; den skapas och bekräftas i och med interaktionen mellan det upplevda och svaret som detta får i ett medicinskt sammanhang.

I det här kapitlet har jag haft ambitionen att föra fram hur komplex en mikrosituation i vården kan när närmar sig den utifrån sociala

vara man och kulturella aspekter. Jag har gjort det genom att använda mig av en spegelbild ett annat samhälle där har möjlighet att se oss själva i

av nytt ljus. Det blir därigenom klarare hur komplexiteten rör den livserfarenhet människor har med sig i vårdmöten och därmed

som förstå att interaktionen handlar mycket mer än det vanligtvis

om föreställer oss. Det som sker i interaktionen mellan människor med olika roller och kultur i hälso- och sjukvården är bara del i pågående

en livsprooesser där medicinens budskap kan få mer eller mindre kraftfull betydelse. Den medicinska institutionen och dess företrädare har i stor utsträckning tagit över det stöd som kyrka och familj tidigare försåg människor med i samband med existentiella problem. Det innebär i sin tur att ett begränsande till antingen kropp eller själ i vården är otillfresställande, särskilt vad gäller de stora folkhälsofrågoma, som exempelvis kroniskt trötthetssyndrom, där ett stort lidande inte kan få några medicinska överhuvudtaget. Interaktionen i vården måste

svar

22 Kulturella och sociala aspekter på interaktion SOU 1996: 134

öppna upp mot ett vidare perspektiv där man tar hänsyn till sociala och kulturella aspekter så långt möjligt.

Referenser

Kommenterad Bibliografi Kulturella aspekterpå sjukdom handlar först och främst om vad sjukdom är i sitt speciella sammanhang. Man studerar hur människor lär sig att kommunicera sina upplevelser av obehag till omgivningen sätt är begripliga i ord och handsom ling/beteende. Studier i olika delar av världen visar vilka symtom som anses vara oroandeochvilkasomtas om hand. Vissa avvikelser, diagnoseroch symtom kan göra människor utstötta lepra, TB, HIV i vissa samhällen, i andra inte. Varje samhälle utformar ett medicinskt system samhällets fortlevnad och bestånd. som gagnar Forskningenvisarattdet alltid finns någonfonn av ordning, kategorisering,systematisering, lagstiftning etc inom alla mänskliga grupperingar och samhällsformer for att garanteramedlemmarnas fortlevnad. Interaktionen mellan den sjuka och samhällets medicinska företrädare bygger olika kulturella och socialaförutsättningar. Sådana möten studeras oñast utan att man specifikt diskuterar genderfrågan. Några innehållsrika samlingsvolymer, vissa av dem numera klassiker inom medicinsk antropologi,inom områdetCulture,Illness and Healing och ett urval relevanta studier fâr utgöra exempel denna forskning.

Alland, A. -Adaptation in cultural evolution approach to medical anthropologz. : an New York : Columbia University Press, 1970. Faines,A. The onceand twice born self and practice: amongpsychiatrists and christian psychiatrist. Gaines,A. Hahn, R. eds. Physicians in westernmedicine anthropological approaches: to theory and practice. Dordrecht Reidel Publishing, 1985. S.: 223-46.: Finkler, K. Spiritualist healers in Mexico. South Hadley, MA. :Bergin and Garvey, 1985. Finkler, K. The socialconsequencesof Wellness: a view of healing outcomes from micro and macro perspectives.International Journal of Health Services I 986, l 64:627-642. Finkler, K. Physicians at work,patients in pain biomedical practice and - . patient responsein Mexico. Boulder, CO. Westview Press, 1991.: Foster, G.M. Anderson, B.G. -Medical Anthropology. New York John Wiley : and Sons, 1978. Freidson, E. Professional dominance the social: structure of medical care. - New York :Atherton, 1970. Good, B.J. The heart of whats the matter : the semanticsof illness Iran. - Culture, Medicine and Psychiatry 1977; 125-58. Hahn, R.A. Sicknessand healing : an anthropological perspective.New Haven - : Yale University Press, 1995. Helman, C.G. Culture, health and illness. Boston Wright, 1990.- : Johnson, T.M. Sargent,C.F. eds. -Medical anthropology. New York : Greenwood Press, 1990. Landy,D. red. Culture, diseaseand healing: studies in medical anthropo- - Iogy. New York : Macmillan, 1977. Loudon, 1B. Social anthropology and medicine. London Academic Press, - : 1976. Olin-Lauritzen, Sachs,L. red Health encounters and culture - care :

SOU 1996: 134 Kulturella och sociala aspekter på interaktion 23

interdisciplinary perspectives.Tumba Multicultural: CentreMångkultu-

rellt Centrum, 1994.Mångkulturellt Centrum SerieA 10 Sachs,L. Krantz, The anthropology of medicine and society . a new

perspectivefor a multidisciplinary audience. Stockholm Karolinska:

institutet IHCAR, 1991. Sachs,L. Uddenberg,N. -Medicin, myter, magi : ett annorlunda perspek-

tiv på vår sjukvård. Stockholm : Natur och Kultur, 1987. Temanummer Kroppen. Tidskriften Antropologi. Köpenhamn Antropolo-:

giska Institutionen, 199429 Waitzkin, H. Thepolitics of medical encounters : howpatients and doctors

deal with social problems. New Haven : Yale University Press, 1991. Young, J.C. Medical choicesin aMexican village. New Brunswick :

Rutgers University Press, 1981. Zimmerman, F. Foundations of medical anthropology anatomy, physiology,

- :

biochemistry, pathology in cultural context.Philadelphia Saunders,1978.:

2a.Relationenmellan läkare ochpatient har inom västerländskmedicin karaktäriseratssomproblematisk.Dålig kommunikation, utbredd otillfredsställelse bland patienter vad gäller behandling och patienters dåliga följsamhet med behandlingsråd,är bara några exempel de frågor som studerats av antropologer ofta i samarbete med medicinska forskare. Man anseratt det somsker och det sominte sker mellan läkare och patient måste dokumenterasmed hjälp av empiriskt material men att man också måsteta sig an problemetteoretiskt for att få syn varfor relationenär såinfekterad med problem och hur detta ska kunna åtgärdas.

Inom denmedicinskaantropologin har skilda analytiskaangreppssättvuxit fram för att studeravarför i läkar-patient relationer. Frågornaman ägnarsig åt handlarom sociala och kulturella aspekter interaktionen mellan parterna i en vårdsituation. Man användersig bl.a. avbegrepp somförklarings modeller Explanatory Models och är framförallt en kognitiv analys. Detta och andra angreppssättinom sådan analys fokuserar vad sjukdom och hälsa betyder for individer och hur personeragerar grundav denmening somsjukdom har för dem.Referensemasom följer ärett urval av de publikationer somkan sessom relevantai detta sammanhang.

Fisher, Todd, A. D. red. The social organization of doctor-patient

communication. Washington Center for Applied Linguistics, 1983.: Good, B.J. Delvecchio, M-J. The meaning of symptoms : acultural

hemieneutic model for clinical pratice. Eisenberg, L. Kleinman, A. red. Therelevance of social sciencefor medicine. Dordrecht,

Holland Reidel Publishing, 1985. S.: 165-96.: Katon, W. Kleinman, A. Doctor-patient negotiation and other social

sciencestrategies patientcare. Eisenberg,L. Kleinman, A. red. The relevance of social sciencefor medicine. Dordrecht, Holland : - Reidel Publishing, 1985. S.:252-79.

Kleinman, A. Patient and healers in thecontextof culture. Berkeley :

University of California Press, 1980. Kleinman, A. The illness sujferin healing and the human

- narratives :

condition. New York :Basic Books, 1988. Kleinman, A., Eisenberg,L. Good, B. Culture, illness andcare : clinical

lessonsfrom anthropological and cross-cultural research.Annals of

IntemalMedicine l978,88:25 l-58. Korsch, B.M. Negrete, V.F. Doctor-patient communication. Scienti zc

American 1972;227:66 -74.

Kulturella och sociala på interaktion SOU 1996: 134

24 aspekter

E.S. Theoretical considerationsfor thestudyof the doctor-patient Lazarus, relationship implications of PerinatalStudy.MedicalAnthropology : a Quarterly l988,1:17-34. Ong, L.M.L. et al. Doctor-patient communication : a review of the literature. - Social Science Medicine995;407:903-918. en aktuell

sammanfattandeartikel med 121 referenservarav ett litet antalantropo-

logiska. Sachs,L. Misunderstanding therapy doctors,patientsandmedicines a as : rural clinic SriLanka. Culture, Medicine and Psychiatry 1989;13:335-49.

Scheper-Hughes,N. Lock, M. Speakingtruth to illness : metaphors, reification, and pedagogyfor patients.Medical Anthropology Quarterly a l986;17:137-40. Thepsychodynamics of medical practice. Berkeley : Univsersity Stein, H.F. -

of California Press,1985. Structural constraints the doctor-patientrelationship the: case Zola, I.K. of non-compliance. Eisenberg, L. Kleinman, A. red. The relevance of social sciencefor medicine. Dordrecht, Holland :Reidel Publishing,

1985.S.:241-52.

2 b. Ett område fått stor spridning undersenareår ärdetanalytiska angreppssätt som under kritiskanalys.Det har kommit att utvecklats pågrund av bristen somgår narrmet hur människorsföreställningaroch handlingarrelaterartill makrofenomen studierav såsom social struktur, ekonomi och politik. Kritisk medicinsk antropologi betonar

finns i allasocialarelationer. För att fråganom varför läkarkonflikten som svara relationer de analyserar med hjälp dettasättrelationen inte patient är som är, man av isolerad dyad del i ett medicinsk system,som ärintegrerat i en som en men somen speciellhistorisk och kulturellt konstrueradsocialram. En huvuduppgiñ inom denna

varit betonainkorporerandet samhälletspolitiska och ekonomiska ansats har att av determinanter i studier hälsaoch medicin. Man arbetarockså med att analysera av interaktionen mellan läkareoch patient inom medicinskverksamhet somen utlöpare

maktrelaüoner finns inom detvidaresamhället.Genom att föra hälsaoch avde som medicini makroanalyser nationella och äveninternationella nivåer, kommer frågor av makt och socialkonflikt fram. Medicin ett instrument för socialkontroll om sessom speglarsocialarelationer mellan klasseroch kön i samhället. som

Baer, H.A. On the political of health.Medical Anthropology Quaterly - economy 1982,l4:1-l7. Baer, H.A., Singer, M. Johnsen,JH. Towards acritical medical anthropology. - Social Scienceand Medicine 1986; 23295-98. Ehrenreich, B. Ehrenreich, Health andsocialcontrol. Social Policy - care

1974;5:26-40. Good, BJ. -Medicine, rationality and experience: anthropological an perspective.Cambridge CambridgeUniversity Press, 1994. : Lazarus,E.S. Pappas,G. Categoriesof thought and critical theory : anthropology and thesocial scienceof medicine.Medical Anthropology

Quarter/y 1986;17:136-37. Lindenbaum, Lock, M. red. Knowledge,power practice : the anthropo- logyof medicine and everyday life. Berkeley California University Press,1993. : Morsy, S. The missing link medical anthropology :the political economy of health. Reviewsin Anthropology l979;6:349-63.

Scheper-Hughes,N. Lock, M. The mindful body : prolegmenon for future work medicalanthropology.Medical Anthropology Quarterly

1978;1:6-41 .

SOU 1996: 134 Kulturella och sociala aspekter på interaktion 25

Singer,M. Developing acritical perspectivein medicalanthropology.

- Medical Anthropolog Quarterly 1986; 175: 128-29. The coming of ageof critical medical anthropology. Social Science and Medicine 1989,28:1 193-203. Reinventing medical anthropology toward critical realignment. Social: a Science and Medicine 1990;30:179-87. Young, A. The anthropologies of illnessand sickness.Annual Reviews in

- Anthropology 1982; 11:257-86. Waitzkin, H. The second sickness contradictions of capitalist health: care.

- New York :Free Press, 1983.

3. Ett område somintresseratantropologerunder årens lopp har varit kvinnors hälsa i relation till biologisk konstitution och reproduktiv kapacitet.Man har också,om än i mindreutsträckning,studeratkvinnors hälsa, somatiskoch mental, relateradtill sociala och kulturella förutsättningar. Hur sjukdom hänger samman med kvinnors liv i allmänhetoch hur derassymtomuttrycksgenomkroppen,ären del avdennaforskning. Några analyseravkroppen som en spegelav samhälletoch samhälletsominskrivet i kroppen finns från olika samhälleni såväl västvärldensomi andradelarav världen.

Brown, G.W. Irlarris,T.O. Social origins of depression : a study of

psychiavic disorder in women.New York zFreePress, 1978. Browner, C.H. Sargent,C.F. -Anthropology and studies of human reproduction. New York : Greenwood Press, 1990. Davis-Floyd, R. Birth as an american rite ofpassage.Berkeley University:

of California Press, 1992. Hahn, R. Divisions of labor obstetrician,: woman, and society Williams

obstetrics 1903-1985. Medical Anthropology Quarterly 1987; :256-82. Handwerker, W.P. red. Births and social change and thepolitics

- power : of reproduction. Boulder Westview Press, 1990.: Jack,D.C. Silencing theself: womenand depression. Cambridge, MA. :

- Harvard University Press, 1991

. Johnson, T.M. Premenstrual syndromeas awestern culture-specific disorder.

- Culture, Medicine and Psychiatry 1992; 1:337-56. Jordan,B. Birth in Four Cultures. ProspectHeights, Il. Waveland2 Press,

l 993. Lazarus, E.S. Pregnancy and clinical care : an ethnographic investigation

of perinatal managementfor Puerto Rican and low income in

women the U.S. Cleveland, OH. Case: Western ReserveUniversity, 1984. Doktorsavhandling. Martin, E. The women in the body: a cultural analysis of reproduction.

- Boston Beacon Press, 1987.: MacCormac, C.P. red. Ethnography offertility and birth. Prospect

- Heights, : Waveland Press, 1994. Pandolñ, M. Boundaries inside the body : womens sufferings southem

peasantItaly. Culture, Medicine and Psychiaby 1990; 14:255-73. Sachs,L. Fertility and birth an unfamiliar environment the of turkish

- : case migrant women Sweden.Ethnos 1985:24 -52,1 1986,3-4:332-45.

Intressetatt inrikta sina studiermot biomedicinsk kultur har också lett till att man intresseratsigför denyasjukdomamasproblematik,svåravärktillstånd och stort lidande som inte finner medicinska förklaringar i vår värld. Till denna grupp medicinskt antropologiskastudieroch publikationer hör också detstoraintressetför att differensie-

26 Kulturella och sociala aspekter på interaktion SOU 1996: 134

mellanolika sjukdomsbegreppinom biomedicinskt tänkandeoch praktik. Det gäller ra begreppenIllness,DiseaseochSickness.I sambandmedstudierav exempelvissmärta hardessabegreppvarit till hjälp för att analyserahur patientenskänslabeskrivs inifrån och tolkas utifrån i vården. De främsta företrädarnaför denna form av analyserär forskarnavid Harvard Medical School,antropologemaKleinman, Good, DelVecchio

Good samtYoun.

Abbey, S.E. Garfmkel, P.E. Neurastheniaand chronic fatigue syndrome: the role of culture the making of adiagnosis.American Journal of

Psychiatry 199l;l48:1638-46. Thereproduction of medical knowledge. Dingwall, R. red. Atkinson, P. etal. Health care and health knowledge.London Croom: Helm, 1977. - Eisenberg,L. Kleinman, A. Therelevanceof social sciencefor medicine. - Dordrecht, Holland :Reidel Publishing, 1985. Evengård,B. Sachs,L. -Den vätta nomaden modern epidemi. : en Läkartidningen 1994,91 24001-5 . Gaines,A. Hahn, R. red. Physicians of westernmedicine : anthropo- logical approaches to theory and practice. Dordrecht, Holland Reidel: Publishing, 1985. Good,B.J. red etal.-Pain human experience: an anthropological as perspective.Berkeley : University of California Press,1992. Good,B.J. -Medicine, rationality and experience: an anthropological perspective.Cambridge : CambridgeUniversity Press,1994. Kleinman, A. Neurastheniaand depression: astudyof somatization and culture in China. Culture Medicine and Psychiatry 1982;6:117-90. Kleinman, A. Social origins of distressand disease: depression,neuras- thenia and pain in modern China. New Haven, CT : Yale University

Press, 1986. Kleinman, A. Theillness sufering, healing, and the human - narratives : condition. New York :Basic Books, 1988. Kleinman, A. Good,B.J. red. Culture and depression: studies in the anthropology of cross-cultural psychiatry of afect and disorder. Berkeley :University of California Press, 1985. Kleinman, A. Kleinman, Suffering and itsprofessionaltransformati : toward anethnographyof interpersonalexperience.Culture, Medicine and Psyehiaby 1991 I 5:275-30; . Lin, Neurastheniain Asian cultures.Culture, Medicine and Psychiatry T. - 1989:1 3 hela numret. Neurastheniarevisited: Ist place modernpsychiatry. Culture, Medicine

and Psychiatry l989;13:105-29. Sachs, Har StressNågonting med Onda Ögat att göra Carlsson, G. L. - Arvidsson, O. red. Kampenför folkhälsan :prevention i historia och nutid. Stockholm :Natur och Kultur, 1994. Sjukdomsorsakeri nytt ljus utmaningar för: vetenskapligtsamarbete. Kan vetenskapenrädda oss Stockholm Natur: och Kultur, under utgiv-

ning1996. Prisbelönt uppsatsFRN Sachs,L. Sjukdom oordnin g. Stockholm : Gedin, 1996.under - som utgivning Ware, N.C. An anthropological approachto understandingchronic fatigue syndrome.Social Scienceand Medicine under utgivning 1996. Ware, N.C. Suffering and the socialconstruction of illness the: delegiti- mation of illnessexperiencein chronic fatigue syndrome.Medical

Anthropology Quarterly 1992,6:347-61.

SOU 1996: 134 Kulturella och sociala på interaktion 27

aspekter

Ware, N.C. Kleinman, A. Depression neurastheniaand chronic fatigue syndrome. Psychiatric Annals 1992;22: 202-8. Ware, N.C. Kleinman, A. Culture and somatic experience the social - : courseof illness neurastheniaand chronic fatigue syndrome.Psychosomatic Medicine 1992,54:546-60. Wessley, S. Old wine new bottles neurastheniaand ME. Psychological - : Medicine 1990;20:35-53.

När det gäller en explicit inriktning mot genderfrágor vad gäller bemötande i interaktionen i vårdenär utbudet tunnt inom medicinsk antropologi men innehåller någrastudiersomkanvaraavintressehär. Man studerar kvinnors och mäns olika sätt

att beskriva och uttrycka sin sjuklighet i .sittsamhälleliga sammanhang utanför och ibland inom vårdsituationen. En mängd studier finns inom området där man söker beskriva och förklara olikhetema mellan män och kvinnor vad gäller sjukdom som kulturellt fenomen.

Briscoc, M.E. Why do peoplego to the doctor : sexdifferences the correlates of GP consultation. Social Science and Medicine 1987;25:507-13. Celantano, D.D. et al. Gender differences the experienceof headache. - Social Science and Medicine 1990,30:l289-95. Finkler, K. Symptomatic differences between thesexes rural Mexico. - Cultural Medicine and Psychiatry l985,9:27-57. Gove, W.R. Hughes, M. Possiblecausesof the apparent differences - sex physical health zanempirical investigation American Sociological

Reveiw 1979,44:126-46. Hinkle, L.E. Theeffects of exposureto culture change, socialchange and changesin interpersonalrelationshipson health Dohrenwend, B.S.

Dohrenwend, B.P. red. Saessful life events.New York :John - Wiley and Sons, 1974. 8245-72. Mechanic, D. Sex,illness,illness behavior and the of health services. - use Social Science and Medicine 1974,l2:207-14.

Morsy, S. Sex roles,power andillness Egyptian village. American - an Ethnologist 1978;5:l37-50. Parker, R.G. Bodies, pleasures and passions : sexualculture in comtem- porary Brazil. Boston Beacon Press, 1991: . Roskies,E. Sex, culture and illness zanoverview. Social Scienceand - Medicine 1978,12:139-41.

Sachs,L. Onda ögat eller bakterier turkiska: invandrarkvinnor möter svensksjukvård. Stockholm Liber, l 983.:

Scully, D. Men who control- womenshealth. Boston Houghton Mifflin,: l 980. Thaddeus, Maine, D. Too far to walk matemal mortality context - : Social Science and Medicine l994,38: 1091-110.

28 Kulturella och sociala aspekter på interaktion SOU 1996: 134

2 Kommunikation i vården

kön, interaktion och makt i

patient-läkarkonsultationer

Författare: Roger Säljö och Ullabeth Sätterlund Larsson, Tema Kommunikation, Linköpings universitet

Syftet med föreliggande litteraturöversikt är att ge en bild av kimskapsläget inom det breda och snabbt expanderande forskningsfält som rör kommunikation i vården. Vi skall särskilt uppmärksamma en delmängd av de studier som tagit fasta på kvinnors och mäns agerande

och attityder i vårdsammanhang antingen man uppträder som patient

eller vårdgivare i fallet i allmänhet som läkare, då

som det senare

patientlälcarrelationen är den som rönt mest uppmärksamhet i forsk-

ningen. Innan vi går in på att redovisa några centrala drag i forskningsläget vad gäller språk, kommunikation och kön, skall vi ge några förutsättningar for studiet av kommunikation i vården mer i allmänhet. Detta är nödvändigt flera skäl, bland annat därför att rör oss inom

ett forskningsmässigt komplicerat falt, där förväntningar på vad som

utgör adekvat och effektiv kommunikation skiljer sig mellan grupper inom patient- såväl som vårdgivarkollektivet. Dessutom har samhällsutvecklingen och lagstiftningen exempelvis genom Hälso- och sjukvårdslagen från 1982 ändr. 1985 medfört att kraven på patientinflytande i beslut om vård formulerats på ett sådant sätt att patienters delaktighet kommit i fokus. Om man skall leva upp till den hälsopo-

litiska målsättningen om aktiv patientmedverkan i ansvaret för

vårdbeslut, ökar naturligtvis kraven på kvalitet i samspelet. När man studerar kommunikation i vården liksom i andra liknande miljöer

- är det därför inte helt entydigt vad som utgör relevanta kriterier när människor bedömer vad som är tillfredsställande kommunikation.

Hälsa, ohälsa och språk

Språket är ett viktigt arbetsredskap i vården. I själva verket är detta

konstaterande ett understatement och dölj er till och med i olyckliga fall en missuppfattning av kommunikationens roll och plats. En mer rättvisande och fruktbar utgångspunkt får istället vi konstaterar

30 Kommunikation i vården... SOU 1996: 134

att vård till avgörande delar är en kommunikativ verksamhet som i alla led bedrivs med språk och samtal som viktiga resurser F rankel, 1993; Mishler, 1984. Att ge vård innebär bland annat att ge information till

patienter och ibland anhöriga om behandlingsaltemativ, symptom och

tänkbar för ett tillstånd, att övertyga, trösta och träffa överens-

genes kommelser, att diskutera levnadsförhållanden och livsstil. Ett indicium på kommunikationens centrala plats i modern vård f°ar man genom

iakttagelsen att en stor andel av de klagomål som lämnas av patienter

just bemötande och kommunikation. Frankel och Beckman avser 1989, citerad i West, 1990 anger exempelvis att 90 procent av alla klagomål "malpractice" i ett amerikanskt material de studerat rörde

om oklarheter i kommunikationen mellan patient och vårdgivare. Även svenska erfarenheter bekräftar att klagomål informella såväl som

fonnella av detta slag är vanliga Carlsson Isacsson, 1989.

Samtalet i den kliniska miljön mellan patient och läkare eller andra vårdgivare är dock långt ifrån den enda situation där språket har en avgörande betydelse för kvaliteten i vården. Inslag som vårdkonferen-

joumalskrivning och liknande institutionella aktiviteter är likaså ser, språkliga verksamheter, och om man följer vårdpersonal under en dag, kan helt säkert konstatera att ansenlig del tiden ägnas

man en av telefonsamtal med patienter och kollegor, dokumentation av verksamheten, beställning av undersökningar och laboratorieprover och så vidare. Vi är medvetna om att vår betoning av hur central kommunikation är i den moderna vården inte nödvändigtvis stämmer med den

självförståelse professionella aktörer själva har eller med den vikt

som som kommunikation och patientkontakt ges i olika utbildningar inom vårdornrådet. Likafullt kan hävda att i modern vård som bedrivs

man med betoning på människors delaktighet och på förebyggande arbete blir samspelet mellan patienter och vårdgivare alltmer en nyckel till framgång.

Men det finns ytterligare en aspekt av språkets roll i relationen sjukdom/hälsa som är värd att uppmärksamma och som vill närma helt parentetiskt inledningsvis. En viktig och fascinerande aspekt av relationen mellan språk och hälsa/ohälsa att det finns ett nära samspel mellan språkliga kategorier och människors sjukdomsupplevelser Säljö, 1994. I viss utsträckning förefaller det som om människor uppvisar de sjukdomar/tillstånd som samhället, inklusive de medicinska vetenskapema, tillhandahåller. Inom forskningen om hypertonikers situation, för att ta ett exempel, har det så kallade labelling fenomenet Aldennan, Charlson, Melcher, 1981; Kullman

Svärdsudd, 1990 dokumenterats. Detta innebär att patienter, när de väl fått besked att de lider av högt blodtryck, har en benägenhet att

SOU 1996: 134 Kommunikation i vården... 3 l

uppvisa de symptom sammanhänger med tillståndet ifråga som huvudvärk, ryggont, trötthet osv.. Tillgången till en distinkt beteckning, förrnedlad auktoritet, kan medföra att människor blir genom en benägna att tolka signaler från den kroppen i bestämd riktning. egna

Problematiken samspelet mellan språk och sjukdomsupplevelser om har klar, könsmässig förankring. Idéhistorikem Karin Johannisson en 1990, 1994 visar på ett intressant sätt hur samspelet mellan språklig metaforik och kvinnors hälsoproblem såg ut under andra hälften av 1800-talet och de första decennierna detta århundrade. Ett hennes av av exempel illustrerar hur beteckningen "neurasteni" slog igenom i sjukvården under delen av 1800-talet som en beteckning för de senare sjukliga tillstånd utmattning som människor, framförallt medel- och av överklasskvinnor, drabbades vid denna turbulenta tid under trycket av den skadliga översümulans det moderna samhället gav upphov av som till utbudet "skådespel, komedier luftgymnaster, nervskagenom av dande och upphetsande musik, sinnligheten och ögat retande bilder, utställningar, starka viner och drycker, likörer, cigarrer, klubbar, spelhelveten, kärleksäfventyr." 1990, s. 30. Vad som är intressant ur ett kommunikationsperspektiv är att Johannisson påvisar etiketteringens institutionella såväl upplevelsemässiga funktion. När som neurastenin "var medicinskt namngiven och erkänd blev den en modell kunde styra ett helt ukdomsbeteende" 32. Beteckningen blev som således inte enbart specialistemas abstrakta definition av ett förment medicinskt tillstånd. Tvärtom, "när sjukdomen väl farms där som och bild kunde den fördjupa sjukdomskänslan och sjuknamn domsbeteendet hos en hel generation" 32.

Frågan hur sjukdomar och tillstånd konstrueras kulturellt genom om språkliga uttryck har förvisso inte enbart historiskt intresse. Tvärtom, problemet med vilka tillstånd erkänns instanser medicinsk som som av sjukdom är i högsta grad aktuell frågeställning. Sannolikt kan man en också hävda att det har funnits och alltjämt finns könsmässig - - en bias i så motto att kvinnliga hälsoproblem kan ha svårare att framstå distinkta och övertygande i biomedicinskt språk. Många nya som hälsoproblem ofta drabbar kvinnor fibromyalgi, PMS, värk och som migrän, elöverkänslighet, tendovaginit med flera, och där de biomedicinska korrelaten är oklara, har haft svårt att framstå som legitima hälsoproblem och exempelvis attrahera forskning och nya vårdinsatser.

Också i sammanhang arbetsskadeförsälcrings-bedönmingar har

som kvinnor hatt svårare än män att få sina tillstånd bedömda som kopplade till arbetet Petersson, 53ff; Hetzler, 1989; Sund Åmark, 1994, s. 1990.

32 Kommunikation i vården,...

Att i en verksamhet som i så hög grad är kommunikativ till sin natur som fallet är med vården urskilja "språkets roll" är naturligtvis förenat med stora metodiska vanskligheter. Till de principiella svårigheterna att skilja vård och kommunikation vilket alltså enligt vår uppfattning

man inte bör göra, kommer dessutom den komplexitet utmärker

som modern hälso- och sjukvård med dess skilda specialiteter och arbetsområden. Vad är en typisk vårdsituation Vad finns det för likheter/skillnader i sätten att interagera i miljöer vårdcentralen,

som specialistkliniken inom kirurgi eller intemmedicin på regionssjukhuset, en psykiatrisk, pediatrisk eller gerontologisk avdelning, hos husläkaren eller inom företagshälsovården De skillnader i forskningsresultat vad avser tillfredsställelse med kommunikation, liksom variationer i detta avseende mellan könen, som rapporteras i litteraturen, kan i många fall föras tillbaka att man bedrivit sina studier i skilda miljöer med olika traditioner. Och eftersom mäns och kvinnors sjukdomspanoraman

ser olika ut, blir det svårt att hitta neutrala miljöer i vilka påståenden

om tillfredsställelse hos patienter kan jämföras exakt med avseende på könsskillnader. På motsvarande sätt gäller att vårdgivarkategorier har olika könsmässig sammansättning. Sjuksköterskor, barnmorskor och arbetsterapeuter tenderar att vara kvinnor, medan läkare i västvärlden i allmänhet är män även om en markant utjämning sker i vissa länder för närvarande. I vissa miljöer är denna utjämning så omfattande att man kan tala tilltagande femininisering läkarprofessionen,

om en av se exempelvis Maheux, Dufort, Béland, Jacques Lévesque, 1990. Också när man bedriver det slags forskning som blivit populär under senare decennier med ökad andel kvinnliga läkare, och gäller

en som frågan om patienter hellre vill bli behandlade kvinnliga än manliga

av läkare se West, 1993a, s. 57ff för en analys, är entydiga jämförelser svåra att åstadkomma. Manliga och kvinnliga läkare väljer exempelvis olika specialiteter och arbetar därmed med skilda patientgrupper.

En slutsats av dessa metodiska svårigheter är att det är svårt att entydigt fastställa kriterier för tillfredsställande kommunikation och det är likaledes svårt att göra distinkta, generaliserade påståenden

om könets roll. Om kommunikation och bemötande upplevs tillfreds-

som ställande och adekvat är till avgörande delar fråga hur parterna

en om uppfyller varandras förväntningar med avseende på hur mötet skall gestaltas i den situation befinner sig. Med befolkning vants

man en som vid att ha ringa inflytande på beslut uppträder i rollen

när man som patient, kan det ökade personliga ställningstagande till vårdåtgärder som signaleras i hälso- och sjukvårdslagen uppfattas som överraskande och rentav ett element ökar osäkerheten. För

som som

SOU 1996: 13 4 Kommunikation i vården... 3 3

den som uppfattar den medicinska konsultationen social

som en situation i vilken man i första hand uppträder som en självständig individ i behov av råd, kan patientrollen uppfattas som besvärande och ojämlik.

Vård, kommunikation och kön

Forskningsperspektiv och forskningsresultat När man granskar den alltmer livaktiga forskningen kommu-

om nikation i hälso- och sjukvården för en aktuell bibliografi, se Sherman et al., 1995, upptäcker man snart hur tidsbunden den har varit och alltjämt Därmed har forskningen också kommit att präglas av de vetenskapsideal och föreställningar om vad utgör intressanta och

som forskningsbara frågeställningar som dominerat olika perioder. Kampen mellan å ena sidan en mer kvantitativt orienterad forskningstradition, som företrädesvis arbetat med enkätstudier representativa urval

av av patienter eller medborgare mer i alhnänhet, och å den andra mer kvalitativt orienterad forskning, som företrädesvis ägnat sig intensivstudier av intervjumaterial med patienter/vårdgivare eller

av inspelningar av konsultationer, är tydlig. Genombrottet för forskning med ett genusperspektiv under 1970- och l980-talen likaledes

gav upphov till en annan forskningslogik och en altemativ uppfattning om vad som bör observeras och studeras. De forskningsresultat

som uppkommer i litteraturen blir därför i betydande utsträckning inkompatibla genom att utgångspunkterna varit så olika.

Om man skall karaktärisera forskningen kön och kommunikation

om i hälso- och sjukvården, kan man hävda att ett sätt att uppfatta och studera denna problematik finns i studier som behandlar biologiskt kön som en variabel med två värden. Denna typ forskning har ofta

av inneburit att man gjort jämförelser mellan vårdsituationer tänkta eller

verkliga och frågat patienter om de föredrar manliga eller kvinnliga

läkare liksom ibland motiven för angiven preferens. Den främsta

om utgångspunkten för denna forskning synes ha varit åtminstone i USA frågor som restes i samband med den ökande tillströmningen av

kvinnor till medicinska utbildningar läkarutbildningama.

Vad man intresserade sig för var framför allt frågan om patienter kommer att acceptera, eller rentav föredra, att behandlas av kvinnor Kletke, Marder Silberger, 1990. Vi redovisar nedan några studier av detta slag, eftersom en del av resultaten är intressanta då bedömer hur

man patienter vill bli bemötta.

T2 16-1236

34 Kommunikation i vården... SOU 1996: 134

En annan typ av forskning har inneburit ett studium med fokus i vårdgivarens sätt att bedriva sitt arbete. Här har man således ställt frågor om, eller gjort observationer av, hur manliga respektive kvinnliga läkare bemöter sina patienter, vad man ägnar tid åt, och hur "kön påverkar sättet att bedriva klinisk praktik" Bertakis, Hehns, Callahan, Azari Robbins, 1995 i alhnänhet. Även i dessa studier har i

mer flera fall relationen till patienters rapporterade tillfredsställelse dokumenterats. studier behandlar i allmänhet också kön

Denna typ av som en variabel. I många fall undersöker man helt enkelt om de mer eller mindre välgrundade stereotypier som finns om manligt och kvinnligt i samhället exempelvis att kvinnor är mer orienterade mot psykosociala och förebyggande frågor också kan bekräftas när män/kvinnor bedriver hälsovårdsarbete. Inom detta forskningsfält

uppkommer differentierade forskningsstrategier med inslag av

mer såväl kvantitativ som kvalitativ metodik. Det förekommer likaså undersökningar som utförts inom ramen för en hypotestestande ansats liksom sådana som innebär en analys av en insamlad datamängd utan preformulerade antaganden Street, 1990; Waitzkin, 1990.

En tredje typ studier kan urskiljas utgår mer explicit ñån ett

av som könsperspektiv och de faller sålunda inom ramen för eller är

åtminstone besläktade med vad som på engelska kallas för

- brukar

gender studies. Dessa undersökningar, som till övervägande delen är intensivstudier kvalitativ natur, bygger på en problematisering av

av forskningsområdet kommunikation i vården som tar sin utgångspunkt i ett mer eller mindre tydligt formulerat köns- eller genusperspektiv. Detta innebär att man inte längre inskränker sig till att betrakta kön som en variabel som kan anta två värden, utan man intresserar sig framförallt för hur föreställningar om män och kvinnor, liksom om manliga och kvinnliga egenskaper, reproduceras i vården. Kön uppfattas således i dessa studier som en grundläggande princip för social ordning och som knutet till makt och maktutövning. Det som Hirdman 1988 benämner genussystemet bygger på ett systematiskt isärhållande av manligt och kvinnligt och ett kontinuerligt skapande av förväntningar i mänskliga samspel på vad som är relevant att beakta i förhållande till mäns och kvinnors erfarenheter/problem jfr Kullberg, 1994, s. 89ff; även Waitzkin, 1984; Svarstad, Cleary, Mechanic, Robers, 1987; Larsson, Svärdsudd, Wedel Säljö, 1992. Vanligtvis kombineras detta isärhållande också med en dominans för manliga värden och många forskare, se exempelvis Johannisson, 1990, menar att i medicinen har den manliga kroppen och dess funktioner utgjort

och kvinnan har framstått den avvikande. Vad är normen som som centralt i dessa sammanhang, och vad som motiverar en forskningsstrategi med tonvikt intensivstudier av vårdsamtal och etnografiska

SOU 1996: 134 Kommunikation i vården... 3 5

ansatser, är dessutom att genussystemet i stor utsträckning reproduceras genom språket och utan att användaren är medveten om detta. Vi skall inte längre i skillnaden mellan

dessa resonemang om biologiskt och socialt kön och reproduktionen av genus-systemet, eftersom det skulle föra alltför långt. Men vi vill påpeka att själva frågan om vad man uppfattar som problematiskt med kommunikation i sig innehåller könsmässig dimension. Man kan inte utan vidare

en förutsätta att män och kvinnor har kriterier eller preferenser.

samma Därmed uppkommer också en kritisk fråga om i vilken utsträckning de undersökningar som genomförts använt instrument som är rimligt känsliga för sådana skillnader.

vårdkommunikation och vård med

Patientperspektiv på

utgångspunkt i läkarens kön

I denna första grupp av studier har man således intresserat sig för om patienter föredrar manliga eller kvinnliga läkare. Som redan påpekat har denna ganska omfattande litteratur oftast sin utgångspunkt i det ökande antalet kvinnliga läkare. Den miljö som de flesta studier avser är primärvården och alhnänpraktik general practice, family practice, ambulatory practice.

En ofta citerad studie inom detta område utfördes av Ackennan-Ross och Sochat 1980 och rörde människors attityder till manliga respektive kvinnliga läkare. De frågor som ställdes i denna relativt tidiga undersökning gällde bland annat om patientens kön påverkade preferensen för manlig/kvinnlig läkare, åldern hos patienten och

om anledningen till konsultationen spelade någon roll i detta avseende. Studien genomfördes med ett urval om 120 frivilliga vilka rekryterades utan att vara patienter, som fyllde i ett formulär som betecknas Physician Preference Questionnairei De resultat man farm visar att det var en klar tendens till att respondenterna föredrog läkare av det egna könet, men samtidigt var denna preferens eller mindre uttalad i

mer förhållande till olika symptom mycket stark tendens i fråga om sexuella problem och ifråga om behandlingar som kräver "undress or extensive bodily probing" 63 medan ingen skillnad uppkom när hälsoproblemet var exempelvis "sore throat". Resultaten visar också att männen visade starkare preferenser för att behandlas av manliga läkare än vad som var fallet för kvinnor. Detta resultat avviker dock från vad som rapporteras i andra studier, se nedan.

36 Kommunikation i vården... SOU 1996: 134

En liknande undersökning rapporterades av Kelly 1980 med rubriken "Sex preference in patient selection of family physician." Undersök-

a ningen bygger på material från 50 000 patienter som genomförde över 80 000 besök vid allmänmedicinsk praktik family practice i en

en amerikansk storstad. Resultaten visar ett mycket tydligt mönster genom

"a clear correlation exists between of the physician and sex of att sex the patien 43 0 när patienten möjlighet till fritt val av "family

ges practician". Denna tendens att välja läkare eget kön var betydligt

av starkare bland kvinnorna än bland märmen, vilket är det dominerande mönstret litteraturen. Det är också värt att notera att denna studie, till skillnad från de flesta andra, utgör analys av val av behandlande

en läkare när faktiskt kommit till klinik i syfte att få behandling.

man en Undersökningssituationen kan således betraktas mer autentisk än

som vad fallet är i de flesta enkätstudier med respondenter som tillfrågas om sina preferenser utan att stå inför situationen att faktiskt välja behandlande läkare jfr Wallen, Waitzkin Stoeckle, 1979.

Om gör ett axplock bland sentida studier, finner man bekräftelser

man

indikationema på att kvinnliga patienter föredrar kvinnliga läkare av och att de också gör sådana val när omständigheterna medger. Van den Brink-Muinen, de Bakker och Bensing 1994 studerade preferenser hos kvinnliga patienter söker vård för kvinnliga hälsoproblem

som menstruationsrubbningar, klimakterieproblem, bröstundersökningar m.m. Studien genomfördes på ett representativt urval av 161 öppenvårdsmottagningar i Nederländerna vilka det farms såväl manliga

kvinnliga läkare. Resultaten visar tydlig tendens att kvinnliga som en patienter föredrog kvinnliga läkare och detta utfall var än tydligare för

kvinnor. Samma författarkollektiv Bensing, van den Brinkyngre Muinen de Bakker, 1993 rapporterar ytterligare undersökning i

miljöer omfattade analys cirka 47 000 patientbesök samma som en av

såväl manliga kvinnliga patienter och utan restriktioner vad av som

hälsoproblem. Även denna studie bekräftar kvinnliga patienters avser preferens för kvinnliga läkare.

Att orsaken till kontakten med vården har avgörande betydelse för

en vilket kön föredrar visas i flera studier. Nichols 1987 finner i en

man enkätstudie drygt 500 kvinnor i Storbritannien preferens för

av en kvinnliga läkare i ett fall tio när söker för allmänna hälso-

av man problem, medan tio tillfrågade menade sig föredra kvinnliga

sex av läkare söker för kvinnliga hälsoproblem. Undersökningen

när man avsåg de tillfrågades preferenser vid besök i primärvård och vad avser preventiv hälsovård mammografi, livmoderundersökning. Graffy 1990 bekräftar bilden att kvinnors tendens att föredra kvinnliga läkare är beroende anledningen till att man söker vård. I Graffys

SOU 1996: 134 Kommunikation i vården,... 3 7

studie, som omfattade 639 patienter av båda könen i Storbritarmien, föredrog en minoritet av de undersökta kvinnorna genomgående en kvinnlig läkare men tendensen att föredra en kvinnlig läkare blev tydligare vid "könsrelaterade problem" dock med undantag för situationer där man inte behövde genomgå någon undersöking eller då man enbart sökte för att få p-piller.

En artikel av Elstad 1994 innehåller såväl en litteraturgenomgång i frågan som en undersökning inom ramen för norska förhållanden och attityder. Elstad genomförde en enkätundersökning bland 3000 kvinnor i åldern 36-55 boende i storstadsmiljöer. Svarsfrekvensen endast

var drygt 50 procent, vilket måste betecknas som tämligen mediokert. Resultatbilden bekräftar dock i huvudsak det som redovisats ovan ur den internationella litteraturen. Det finns en tendens till att kvinnor uppger att de föredrar att konsultera kvinnliga läkare när anledningen till vårdkontakten är exempelvis gynekologisk undersökning, alhnärma hälsoproblem eller personliga problem, medan skillnaderna är mindre vid andra anledningar exempelvis benbrott. Det är dock viktigt att tillägga att det mest frekventa svarsaltemativet är att den behandlande läkarens kön inte spelar någon roll. Detta svarsalternativ är något vanligare också i de fall då relativt starka preferenser för kvinnliga läkare framkommer. I fallet med en gynekologisk undersökning svarar således 48 procent av respondenterna att kön hos läkaren saknar betydelse, medan 43 procent anger att de föredrar en kvinnlig läkare.

Sammanfattningsvis kan man säga att utmärkande för denna forskning är att den visar att det finns en tendens till att kvinnor föredrar att behandlas av kvinnliga läkare och då i synnerhet när har kvinnliga

man hälsoproblem. Några studier antyder också att denna tendens är mest tydligt uttalad hos yngre kvinnor det finns i litteraturen indikationer på en allmän generationseffekt som innebär att yngre personer har mest kritiska synpunkter på den vård de erbjuds. Samtidigt kan man konstatera att den rapporterade forskningen vanligtvis behandlar frågan om bemötande och kön ett tämligen trubbigt sätt. De flesta undersökningar innehåller inte någon övertygande analys av motiven till varför man föredrar eller inte föredrar läkare av eget kön. I fallet med könsspecifika sjukdomar är det kanske uppenbart varför man föredrar läkare av det egna könet, men litteraturen ger ingen entydig bild av att män och kvinnor har olika förväntningar kvinnliga respektive manliga läkare vad gäller deras sätt att behandla och bemöta patienter se exempelvis West, 1993; Fennema, Meyer Owen, 1990; Delgado, Lopez-Femandez de Dios Luna, 1993. Vid en del av studierna får man otvivelaktigt känslan att de speglar den kända

av devisen om att som man frågar får man svar. Nästa grupp av undersök-

38 Kommunikation i vården...

ningar, ägnat uppmärksamhet hur manliga respektive kvinnliga

som läkare praktiserar hälsovård, ger en mer ingående och upplysande bild av könsskillnademas natur och bakgrund.

Kliniskt arbetssätt och kommunikativa mönster hos

manliga läkare

kvinnliga respektive

I studier som analyserar hur läkarens kön påverkar den kliniska praktiken har olika faktorer uppmärksammats. Vi skall i första hand redovisa forskningsrön som dokumenterar resultat som gäller bemötande och kommunikation.

I en studie av ett representativt urval av 900 allmänläkare i såväl öppenvård som privatpralctik i Quebec farm Maheux et al. 1990 vissa systematiska könsskillnader vad gäller både attityder och bemötande

patienter i den kliniska praktiken. Undersökningen genomfördes av med frågeformulär svarsfrekevens 82.5 procent med fem attitydskalor och fem skalor i vilka respondenterna fick beskriva sin praktik. Kvinnliga läkare attitydmässigt mer inställda på att utreda

var patientens psykosociala förhållanden, de var mer intresserade av att informera om hälsoproblem och av att ge patienterna råd i sådana frågor. Dessa attitydskillnader återspeglades också i hur de beskrev sin praktik, där kvinnorna var benägna att ägna mer tid denna typ av frågor. Författarna drar två principiellt intressanta slutsatser:

Our results reveal important differences the attitudes of men and

women toward psychosocial factors patient care, patient

education, and health counseling, and suggest that neither medical training nor the organization of medical practice succeed

eliminating attitudinal differences between men and women. Given

the growing feminization of the medical profession, these findings

are of special interest since they suggest that female physicians can

help promote aspects of care that have been judged essential in

insuring a high quality of medical care. Maheux et al., ss. 91-92

Författarna besvarar således den fråga finns i rubriken artikeln:

som "Female medical practitioners. More preventive and patient oriented" med ett De menar också att detta kan få konsekvenser för möjligheterna att höja kvaliteten i de förebyggande insatserna genom att kvinnor tycks uppmärksamhet dessa frågor.

ägna mer

SOU 1996: 134 Kommunikation i vården... 39

Den studie av Bensing et al. 1993 redan kommenterat, och som som rapporterade tydliga preferenser hos holländska kvinnor för kvinnliga läkare, innehåller även analys läkarens kön spelar en av om roll för samspelet med patienterna. Resultaten visar bland att annat kvinnliga läkare har längre konsultationer än sina manliga kollegor, liksom att kvimliga patienter har längre konsultationer oavsett läkarens kön. Kvinnliga läkare är något omsorgsfulla i sin diagnosticering mer och indikatorer på detta bland annat att beordrade fler var man laboratorieprov och var mer benägen att träffa överenskommelser om återbesök. Samtidigt framkom förskrev medicin i mindre att man omfattning. Man lyssnade på patienter och råd. En klar mer gav mer skillnad uppkom dessutom mellan heltids- respektive deltidsarbetande kvinnliga läkare. De senare fäste större vikt vid psykosociala aspekter av patienters problem och de ägnade tid rådgivning, ett resultat mer som för övrigt förefaller gälla tämligen generellt för kvinnliga läkare se exempelvis Keane, Woodward, Ferrier, Cohen Goldsmith, 1991; Hall, Roter Katz, 1988 och ytterligare Weisman Teitelbaum, 1985.

Ovannämnda studier om kliniskt arbetssätt hos läkare bygger på enkätdata samlats i efterhand. Även instrumenten validerats som om

och tillförlitlig samplingstrategi används vid datainsamlingen, finns

naturligtvis svagheter i denna data. Respondenten uttalar sig i typ av efterhand och ofta i tämligen generella termer, exempelvis när man skattar hur mycket tid ägnat olika frågeområden. Utfallet blir man också beroende av att respondenterna lägger innebörd i termer samma som "counselling", "psychosocial problems" och de övriga deskriptorer som används i formulären. En alternativ forskningsstrategi, sätt som och vis ger en mer livfull och ingående bild vad händer i av som konsultationer och hur parterna samspelar, bygger på dokuatt man menterar konsultationer med hjälp video- eller audioinspelningar. av Detta material analyseras därefter med olika tekniker, ofta såväl av kvantitativ som kvalitativ natur. Antalet forskargrupper på detta som sätt dokumenterat och analyserat kommunikation i hälsovården är dock tämligen litet och denna studier börjar publiceras först under typ av 1980-talet i någon betydande omfattning. Det är med andra ord först vid denna tid som den del vårdpraktiken samspelet mellan av som avser patient och läkare på ett mer direkt sätt blir tillgänglig för granskning

se exempel på översikt Larsson, 1989; Street, 1990.

Roter, Lipkin och Korsgaard 1991 genomförde studie en som beaktade kommunikationsmönster hos såväl läkare kvinnliga-

/manliga som patienter kvinnliga/manliga i primärvården. Utgångs-

punkten för arbetet var de iakttagelser rapporterats i litteraturen som

40 Kommunikation i vården...

kvinnliga läkare har längre konsultationer och ett något om att annorlunda fokus i samtalen med sina patienter. Det material som samlades in mycket omfattande. Sammanlagt dokumenterades var samtal mellan 537 patienteri åldrar mellan 21 och 94 år och 127 läkare 26 kvinnliga. Patienterna kända för läkarna och ett

varav var

urvalskriterium hade besökt den aktuella läkaren minst två var att man gånger tidigare. Hälsoproblemen omfattade kroniska tillstând/sjukdomar hypertoni drygt 200 patienter, hjärtbesvär, diabetes m.m. som Materialet analyserades med hjälp ett differentierat kategorisystem av så kallade RIAS, Roter Interaction Analysis System som delade

det

in parternas yttranden i följande kategorier våra översättningar och förklaringar, jñ Table Roter, Lipkin och Korsgaard, 1991, s. l 086:

positivt tal skratt, uttryck överenskommelse och av bekräftelse socialt tal i huvudsak icke-medicinskt tal

negativt tal kritik, konflikter emotionell responsivitet på motpartens uttryckta oro,

svarar upp

ängslan, optimism

skapande partnerskap efterhör motpartens åsikt, parafrasering, av tolkning utsagor av

orientering instruktioner procedurer och liknande

om öppna frågor slutna frågor information givande och tagande av information

information-psykosocial information emotionella frågor, livs-

stil

rådgivning-biomedicinsk råd och instruktioner vad gäller biomedi-

cinsk terapi rådgivning-psykosocial råd och instruktioner vad avser emotionella förhållanden och livsstil

Vissa dessa kategorier de två sistnänmda plus den som benämns av skapande partnerskap rör endast bidrag till samtalet från läkaren, av medan de övriga kategorierna använts för att klassificera bidrag från båda parter. Studien dokumenterar noggrann dubbelbedömning av en kategoriseringen och adekvat och rimligt sofistikerad statistisk en materialet har genomförts. Resultaten bekräftar att kvinnliga analys av läkare i genomsnitt genomför längre konsultationer skillnaden är statistiskt signifikant även i kovariansanalys med två variabler en klinik respektive patientens psykiska status som kovariater, och den är drygt 2.5 minuter. Det finns också antydan om att konsultationer en med aktörer kön blir längre det vill säga manliga läkare av samma tenderar att tala längre med manliga patienter än med kvinnliga och

SOU 1996: 134 Kommunikation i vården... 41

detsamma gäller för kvinnliga läkare vars samtal med kvinnor var ca en minut längre i genomsnitt än vad fallet var med manliga patienter.

Vad är intressant är dock att dessa skillnader mellan manliga

som mer och kvinnliga läkare blir ännu tydligare om man istället för längden av konsultationen fokuserar mängden kommunikation mätt i antal 0rd. I samtalen hos kvinnliga läkare utväxlades betydligt fler yttranden än hos manliga läkare. Skillnaden är så stor som en tredjedel. Patientens

viss, betydligt effekt, och går då i andra kön hade en men svagare, riktningen manliga patienter innebar i genomsnitt ca tio procent fler yttranden. Om man analyserar fördelningen av samtalsutryrnmet under konsultationens tre faser anarnnestisk fas, undersökning respektive avslutande fas, jfr Larsson, 1989 finner man, att det var särskilt under den ananmestiska fasen som skillnaderna uppkom. De kvinnliga läkarna talade betydligt under denna fas än deras manliga

mer kollegor. Likaså framkom intressanta könsskillnader som innebär att läkarna tenderade att tala något mer när man har en manlig patient framför sig. Den allra tydligaste skillnaden i statistisk bemärkelse var dock att patienter oavsett kön hos kvinnliga läkare fick betydligt mer utrymme för att uttrycka sig. Den genomsnittliga skillnaden var här hela 58 procent, vilket måste betecknas som anmärkningsvärt och som ett indicium att konsultationen har olika karaktär. Det finns också en motsvarande skillnad under undersökningsfasen, då patienter till kvinnliga läkare talade betydligt mer. Ingen sådan skillnad uppkom under den avslutande fasen.

Den intressanta följdfrågan i sammanhanget är då vilket innehåll i samtalen prioriteras. Denna fråga studerades med hjälp av

som kategorisystemet ovan. När det gäller hela samtalet, fanns skillnader mellan manliga och kvinnliga läkare för hela patientgruppen i kategorier positivt tal, skapande partnerskap och givande av

som av infonnation samtliga prioriterades kvinnliga läkare, medan inga

av skillnader uppkom vad avser exempelvis rådgivning, socialt och negativt tal vilka dock utgör mycket liten del samtalet. Om man

en av emellertid betraktar den ananmestiska delen av samtalet, som alltså är betydligt mer omfattande under konsultationer med kvinnliga läkare, uppkommer ytterligare differenser intresse. Skillnaderna i positivt

här mindre, men inslagen av psykosocial rådgivning, informatal var tionsgivande, frågor och skapande av partnerskap var betydligt mer omfattande hos kvinnliga läkare. Patientens kön hade betydligt mindre betydelse för hur samtalet gestaltar sig, vilket inte är förvånande med tanke att läkaren är den dominerande parten i kommunjkationsteoretiskjargong är läkarkonsultationer typiska exempel på asymmetriska sarntalssituationer, jfr Linell, 1990. De skillnader som finns och som

42 Kommunikation i vården,... SOU 1996: 134

kan knytas till patientens kön innebar att det ställdes fler så kallade slutna frågor och det förekom rådgivning vad såväl biomedi-

mer avser

psykosociala områden med manliga patienter. cinska som

Medlemmar samma forskarlag har genomfört ytterligare några

ur omfattande studier temat relationen män och kvinnor i vården. Hall, Irish, Roter, Ehrlich och Miller l994a rapporterar en undersökning inom primärvården ett så kallat Ambulatory Care Center vid ett stort sjukhus i Massachussetts omfattade 50 läkare 25 av vardera

som könet och 100 patienter 50 vardera könet, och varje läkare

av dokumenterades med patient av vardera könet. Syftet med studien

att studera samspelet mellan kön och konsultationens förlopp vid var vad kallas "routine consultations". Metodiskt ligger studien nära

som den vi presenterat tidigare. Besöken spelades in på video och analyserades bland annat med hjälp det interaktionsschema som vi

av summerat I tillägg intresserade man sig dock också för en del

ovan. andra faktorer: förekomsten av så kallat "technical language", "backchannel responses" dvs. återkopplande uttryck typen hm, okay,

av jaha, signalerar förståelse och ömsesidighet, och som gör det

som lättare för motparten att fortsätta jfr Fisher, 1984; Aronsson Larsson, 1987; Larsson, 1989; Todd, 1989. Dessutom klassificerades aspekter det icke-verbala beteendet: röstkvalitet, tonfall, leenden,

av nickar och liknande.

Resultaten bekräftar i de flesta avseenden de som framkom i den tidigare studien Roter, Lipkin och Korsgaard 1991. Kvinnliga

av läkare hade längre konsultationer med såväl manliga som kvinnliga patienter och samtalen innehöll betydligt fler yttranden/ ord i relation till patienter av båda könen. Kvinnliga läkare hade ett större inslag av positivt tal, yttranden som klassificerades som skapande av

av partnerskap, stöttande "återkoppling" och ett mer aktivt icke-

mer av verbalt beteende fler nickar, leenden och liknande. Man ställde också fler medicinska frågor liksom fler frågor rörde patientens psyko-

som sociala situation. Det fanns också tydlig patienteffekt genom att

en patienter hos kvinnliga läkare delgav mer medicinsk information om sitt tillstånd. Däremot framkom inga skillnader mellan läkama vad avsåg faktorer som emotionellt stöd, användande av medicintekniskt språk och empati. I sin slutdiskussion drar författarna slutsatsen att "patients visiting female and male physicians had very different experiences" 389. Man argumenterar också för att kvinnliga läkare tycks inriktade på att fungera i enlighet med en biopsycho-

vara mer social model Engel, 1982; jfr Smith Pettegrew, 1986 för att förstå och behandla sjukdomar där ett större spektrum av människors levnadsförhållanden betraktas relevanta att känna till i jämförelse

som

SOU 1996: 134 Kommunikation i vården... 43

med vad som varit fallet inom den traditionellt biomedicinska uppfattning dominerat vården jfr Larsson, 1989; Todd, 1989; Arborelius

som

Bremberg, 1992; Johanson, 1994; Johanson, Larsson, Säljö Svärdsudd, 1995; i tryck.

Samma empiriska material utsattes för vidare analys

som avrapporteras i en artikel "satisfaction, gender, and communication in

om medical visits" Hall, Irish, Roter, Ehrlich, Miller, 1994b. I tillägg insamlades ytterligare datamängd omfattande 524 audioinspelade

en besök inom primärvård i Canada och USA. I fokus för studierna fanns patienters tillfredsställelse. På allmän nivå fann i det första

en man materialet att patienter till manliga och äldre läkare rapporterade högst tillfredsställelse medan kvinnliga läkare erhöll lägst värden. Trots

yngre de statistiska signifikansema kan vissa frågetecken kring

man resa resultaten, bland annat mot bakgrund att rapporterad tillfreds-

av ställelse i de flesta kombinationer kön och ålder hos läkare

av var mycket hög på skala 1-6 rapporterad tillfredsställelse låg det

en av lägsta genomsnittliga värdet på 5.27 kombinationen

avser yngre

kvinnlig läkare och manlig patient. Utfallet bekräftar också iakttagelsen att kommunikationen under den kliniska praktiken blir olika och

att såväl patientens som läkarens kön har betydelse för vad talar

man om.

Bertakis et al. 1995 har i nyligen publicerad studie analyserat

en ytterligare material från primärvården. En stor mängd data avsåg

som nybesök av 118 manliga och 132 kvinnliga patienter och deras 48 manliga respektive 33 kvinnliga behandlande läkare samlades in. Patienterna fördelades på respektive läkare som verkade i två kliniker

helt enligt rutinmässigt behandlingsförfarande och kriterium för

ett att patienterna skulle inkluderas i sarnplet att de inte preferens

var uppgav för läkare av visst kön. Patientemas hälsostatus innan de besökte kliniken dokumenterades och konsultationema spelades in på audioband och analyserades. Dessutom mättes tillfredsställelsen med besöket/behandlingen med ett frågeformulär. Resultaten visar bland annat att konsultationstiderna inte skilde sig mellan manliga och kvinnliga läkare, och detta strider mot vad i allmänhet funnit i

man litteraturen se, förutom de studier nämnt, exempelvis Cypress 1980; Meeuwesen, Schaap der Staak, 1991.

van Dock är att notera att Bertakis et al. endast dokumenterat nybesök till skillnad

från vad som varit fallet i flera andra studier. De kvinnliga läkarna inriktade sig betydligt mer preventiva åtgärder och ägnade sig också i

man större

utsträckning att klarlägga familjesituation liksom patientens

allmänna sociala villkor. Manliga läkare ägnade längre tid den anamnestiska fasen av samtalet, vilket korrelerade negativt med patienttillfredsställelse också i fallet med kvinnliga läkare. Förfat-

44 Kommunikation i vården... SOU 1996: 134

tarna konkluderar genom att påpeka att: "male and female physicians do exhibit measurably different approaches to the practice of medicine that lead to differences in patient satisfaction." Bertakis et al., 1995, s. 415; jfr Franks, Clancy Naumburg, 1995.

I svensk miljö har Larsson, Säljö och Aronsson 1987 rapporterat en intensivstudie intemmedicinsk klinik angående hur livsstils-

från en frågor bearbetas i ett material om 20 konsultationer. Resultaten visar bland annat att läkarna som var män frågade samtliga manliga patienter deras rökvanor, medan endast hälften av kvinnorna fick

om frågor detta ämne. Det påvisas också att frågor om tobaksbruk

om tjänar ingång till att också behandla alkohol. Endast de personer

som som svarade att de rökte fick frågor om alkoholbruk. Författarna drar slutsatsen att ñâgestrategiema kan avspeglande vitt spridda

ses som antaganden sambandet mellan olika livsstilsvanor och att den lägre

om benägenheten att utreda kvinnors bruk av tobak och därmed alkohol återspeglar ett tidigare giltigt mönster att kvinnor röker i mindre

om omfattning än män vilket alltså inte längre är riktigt, jñ Brännström, Persson Wall, 1994. I en uppföljande studie i en primärvårdsmiljö några Larsson, Johanson, Säljö Svärdsudd, i tryck

senare framkommer något annorlunda resultat. Livstilsfrågor behandlas mer jämnt över könen, även om alkoholbruk fortfarande oftast tas upp med män. Skillnaderna kan förstås mot bakgrund både av den kliniska kontexten intemmedicinsk klinik respektive primärvårdscentral och utvecklingen lett till ökad betoning av vikten att behandla

som en livsstil i kliniska samtal.

Sammanfattningsvis kan man säga att resultaten från forskning vad avser manliga och kvinnliga läkares sätt att utöva sin kliniska verksamhet i förhållande till manliga respektive kvinnliga patienter inte är helt entydiga. De flesta studier är dessutom utförda i USA med ett annorlunda hälsovårdssystem och med andra värderingar hos såväl medborgare som vårdpersonal. Det övervägande antalet undersökningar synes dock redovisa resultat pekar på att manliga och kvinnliga läkare

som har delvis olika strategier i det kliniska samtalet. Även patienteffekt

framträda i de flesta fall. I kvantitativt avseende talar kvinnliga synes läkare längre, mätt i tid och antal yttranden, med sina patienter. Man har ett mer stöttande sätt att kommunicera som leder till att patienten bidrar mer aktivt till samtalet. Majoriteten av undersökningarna tycks också peka på att kvinnliga läkare har en benägenhet att fästa mer

uppmärksamhet på psykosociala faktorer och på patientens allmänna

situation. Den något drastiska formulering som Hall et al. l994a väljer slutsats sin studie när de påstår att "we conclude that the

som av strong selection bias and socializing effect of medical training did not

SOU 1996: 134 Kommunikation i värdera... 45

succeed in making out of female physicians" 39 l bekräftas men our i så motto att det finns relativt tydliga könsskillnader i sättet att bedriva klinisk praktik. Om dessa skillnader innebär att "medicine itself may be the of transformation less macho art and science" ibid. process to a funktion kvinnors ökande närvaro och kan inte som en av ansvar

besvaras med utgångspunkt i undersökningen. Däremot föregriper detta

sätt att formulera frågan den tematik som bearbetats i den tredje grupp studier som kort skall belysa. av

Vârdkommunikation, makt och

kvinnliga/manliga erfarenheter

Som vi redan påpekat kan frågan om relationen mellan kön och interaktion formuleras olika sätt. Om uppfattar kommunikation man exempelvis läkarkonsultationen arena för handling genom som en vilken människor skapar möjligheter för samtalspartners och att agera delta, uppkommer rad intressanta frågor om hur dominerande en mönster för kommunikation i institutionella miljöer fungerar vad gäller villkoren för olika möjligheter att göra sina erfarenheter och gruppers perspektiv hörda. Kommunikationen i den institutionella miljön skolan, arbetsplatsen, banken osv. innebär dominans för den ena en parten, vanligen representerar någon form av expertis, som den som andra parten medborgaren är beroende av Säljö, 1992. Som Linell - - 1990 har påpekat är denna dominans märkbar kvantitativ experter har tendens att dominera talutrymmet, men den är också interaktioen nell genom styr den andres möjligheter att yttra sig liksom att man innehållslig dvs. den starkare parten styr vad man talar om. I tillägg kan också påstå att dominansen yttrar sig i hur man talar om det man talar och erfarenheter och perspektiv som ses som man om vems relevanta Detta innebär att samtalssituationer i de miljöer vi här berör är asymmetriska Linell, 1990 och kan del av den offentlises som en maktutövningen. En intressant följdfråga blir då hur olika gruppers ga erfarenheter speglas i samtalen och vilka möjligheter man har att göra sina intressen gällande.

Med ett sådant maktperspektiv på kommunikation blir jämförelser mellan mäns och kvinnors åsikter bara liten del vad som är en av intressant i sammanhanget. Istället blir en central tematik den som rör vilka möjligheter män och kvinnor att möta sätt att beskriva och ges förstå den situationen mot deras erfarenheter och egna som svarar intressen. Det slags ojämlikhet genussystemet ger upphov till är som avhängigt hur föreställningar manligt och kvinnligt skapas och av om

46 Kommunikation i vården... SOU 1996: 134

upprätthålls i samspelet mellan vårdgivare och vårdtagare. Och som redan påpekat återskapas genusbestående olikheter i avgörande utsträckning genom språket. De reproducerar ett dominanssystem som behöver självfallet inte medvetna att de bidraget till vara om att upprätthålla en sådan ojämlikhet sitt sätt att bemöta andra genom människor i själva verket är sällan det jfr Waitzkin, 1991, man speciellt kap. 5 och 6.

Denna bakgrund är ett försök att tydliggöra prernissema för del en av den växande forskning tagit fasta på och inspirerats som av en könsteoretisk utgångspunkt och således har kritiskt som ett mer perspektiv. Om således sig kunna utgå ifrån att många man menar sociala processer innebär underordning kvinnor, och därmed en av kvinnliga perspektiv och intressen, blir den intressanta forskningsfrågan hur detta går till i ett konkret sammanhang. De studier vi skall som ange som exempel på denna forskningsstrategi har således ställt frågor kring hur man kan synliggöra kvinnliga och manliga sätt och att agera hur man kan förstå dem i ljuset könsteoretisk betraktelse av en av

manligt/kvinnligt.

West 1993 anlägger ett könsteoretiskt perspektiv på de en av mest utforskade frågorna inom hälsokommunikation, den rör patienters som följsamhet complicance. Vad hon studerar är hur manliga och kvinnliga läkare ger direktiv eller instruktioner till sina patienter och kommer överens hur skall i framtiden. Analysen bygger om man agera på 21 videoinspelade samtal från besök hos allmänläkare båda av könen och patienterna varierade i ålder från 16 till 82. Resultaten visar en signiiikant och behandlingsmässigt intressant skillnad mellan de sätt som manliga och kvinnliga läkare direktiv till sina patienter. I ger sammanfattning innebär denna skillnad att manliga läkare direkta gav instruktioner, fonnulerade närmast order °ta varje som en av tablett fyra gånger om dagen; sätt dig här°. I motsats till detta använde kvinnliga läkare ofta strategi för att fönnedla direktiv innebar en som att man arbetade med ett inklusivt vi, dvs på engelska Lets°. Man använde uttryck som "Lets talk about pressure...", "Oh, well lets your make that plan ..." 1993, 6lff, vilka innebär uttrycken our s. att framställs förslag än order. Genom denna strategi som snarare som att använda förslag istället för order förändras balansen mellan parterna i samtalet och blir Förslag kan på och mer man reagera ta ställning till och man förväntas till och med göra så. En order kan vara mycket svår för underordnad part att diskutera, eftersom detta en fordrar att man ifrågasätter ett beslut fattat part kunskap och av en vars hjälp man är beroende West att dessa skillnader avspeglar av. menar mer generella antaganden och ideal i amerikansk kultur om hur män och

SOU 1996: 134 Kommunikation i vården... 47

kvinnor skall agera. Att ge direktiv i form av order är förknippat med ett manligt förhållningssätt och detta är en naturlig ordning också för patienter. Att skapa samförstånd och gemensamma åtaganden uppfattas som ett kvinnligt närmande till beslut. Wests studie illustrerar också tydligt hur jämlikhet eller ojämlikhet i kommunikation skapas

sätt att förhålla sig. Den som tar sig rätten att ge order, tar sig genom också rätten att underordna den andre.

I en artikel från 1990 som bygger på samma material går West ännu djupare i fråga vilka villkor som läkaren skapar för

samma om patienten genom sitt sätt att kommunicera. West visar hur skillnaderna i sätten att ge direktiv och instruktioner till patienter också innebar att de kvinnliga läkarna tämligen systematiskt strävade efter att skapa en kommunikationssituation bild ett gemensamt ansvar för

som gav en av vårdbeslut. Man använde tekniker som explicit gav patienterna auktoritet och som framställde det som önskvärt att patienterna gav direktiv till hur skulle fortsätta samtalet. Utsagor som "Säg nu om

man jag har fattat detta rätt" och "Vill du att jag skall ge dig lite råd här" s. 102, vår översättning implicerar att läkaren på ett konkret sätt underordnar sig patienten och skapar ett utrymme för kontroll av vart samtalet tar vägen. West kommer också i detta arbete in den flitigt beforskade ñrågan om patienters följsamhet eller compliance mot de råd/anvisningar man f°ar Larsson, 1989; Kjellgren, Ahlner Säljö, 1995. Även West inom för den studie genomförts inte

om ramen som kan uttala sig om compliance i ett senare skede eftersom studien inte innehöll någon uppföljning av patientens senare agerande, menar hon att man inom ramen för konsultationen kan urskilja vissa mönster vad gäller vilket sätt att ge direktiv/skapa överenskommelser som förefaller framgångsrika 106ff. Man kan nämligen se hur patienter reagerar på de olika direktiv. Det fanns klar skillnad i den

sätten att ge en mening att på det sätt som framför allt men inte uteslutande de kvinnliga läkarna agerade med förslag som gav en jämlik utgångs-

punkt i samtalet och innehöll utgångspunkter formulerats så

som som att båda parter skulle se sig som ansvariga så gav patienterna

betydligt fler explicita responser som bekräftade deras avsikt att följa överenskommelsen. Denna strategi ledde till att patienterna i 67 procent av fallen gav svar som indikerade en sådan avsikt. Rena imperativer som framförallt gavs av manliga läkare fick sådana bekräftande svar från patienterna i endast 47 procent av fallen. Principen i detta avseende förfaller vara att mer av imperativ form direktivet hade, desto lägre frekvens av bekräftelse från patienter som signalerade att man hade för avsikt att följa rådet. Detta gällde även för kvinnliga läkare, men den stora skillnaden var, som påpekats, att de hade en låg frekvens av denna typ av utsaga.

48 Kommunikation i vården... SOU 1996: 134

I litteraturen finns en mer generell diskussion den ojämlikhet

av som uppkommer i institutionella samtal och en ansenlig del denna

av forskning har inom för hälso- och sjukvården. Problemet

ägt rum ramen är principiellt intressant eftersom det finns ett mönster innebär ett

som ökande inslag av professionell expertis inom många olika fält

som tenderar att beröva människor inflytande över deras egen situation se bl.a. Melander, 1995. En kritiskt hållen diskussion med könsmässiga

implikationer exemplifieras av Mishlers 1984 arbete det

- om biomedicinska språket och dess roll i vården. Mishlers tes kort uttryckt, att man måste göra skarp åtskillnad mellan vård och

en medicinsk vetenskap. Vård innebär aktiva ingrepp i människors livsvärld och i jämförelse med den medicinska vetenskapen,

är en, praktisk och i stor utsträckning också moralisk verksamhet. Det biomedicinska språk som dominerar vården är utvecklat för att fimgera som ett effektivt och precist kommunikationsmedel i första hand

som fungerar inåt i organisationen och det har vetenskapliga ideal som utgångspunkt. Det lämpar sig däremot flera skäl illa för kommunika-

av tion med patienter. I vanliga fall tolkas kommunikationsproblemet i sammanhang av detta slag i huvudsak som en fråga som rör terrninolo-

men detta förefaller enligt samstämmiga studier knappast vara något större problem. I våra egna studier inom bland annat primärvård har vi inte funnit några tecken på att läkare numera särskilt ofta introducerar teknisk terminologi patienter inte förstår Johanson, et al., 1995,

som in press. Istället förefaller det ibland patienter kommer med

som övervägande delen bidrag av detta slag jfr vår studie på medicinpoliklinik, Aronsson, Larsson Säljö, 1995.

En mer intressant lcritik går istället ut på att det biomedicinskt förankrade språket beskriver sjukdomar och hälsoproblem ett sätt som fjärmar dessa från människors upplevelser sin kropp, sin

av situation och de problem man upplever i sitt dagliga liv. Mishler 1984 talar om denna konflikt spänning mellan "the voice of medici-

som en ne" å ena sidan och "the voice of the life world" å den andra. Flera forskare har framfört liknande analyser dessa problem i ett könsper-

av spektiv.

En serie intressanta arbeten om hur kvinnors liv och behov kontextualiseras i medicinskt språk rapporteras Fisher 1993, Fisher och Todd

av 1986 samt Todd 1984. Den situation det handlar i dessa studier

om är gynekologisk rådgivning och preventivmedels-förskrivning.

På en allmän nivå kan man säga att analyserna konsultationema visar hur

av frågan om hur kvinnornas behov att ha ett tillfredsställande skydd

av mot oönskad graviditet teknifreras och fjärmas från deras livsvärld. Fisher och Todd 1986 illustrerar hur den kunskapsprodulction är

som

SOU 1996: 134 Kommunikation i vården... 49

knuten till preventivmedel, liksom hela den infonnationsflod som kommer via läkemedelsindustrin, leder till argumentation i konsulta-

en tionen som ensidigt kopplar preventivmedelsanvändandet till frågan om kvinnokroppens reproduktiva funktion och inte till kvinnan som en social varelse. Vad man visar mer specifikt är hur läkare använder sig av argument beträffande p-pillers fömienta ofarlighet på ett sätt

som indirekt eller till och med direkt innebär ett övertalande av kvinnor

- att använda derma fonn skydd. Kvinnors frågor och i relation till

av oro p-piller avfärdas med hänvisning till argument hämtade från eller

mer mindre auktoritativa källor som vetenskapliga tidskrifter och/eller läkemedelsreklam. Dessa aktörer beskriver utvecklingen

i tenner som innebär att nya medel är ofarliga och inte innebär någon risk den typ

av som funnits tidigare. Genom läkarnas beroende av argumentation hämtad från sådana källor finns det likaså risk för att själva patient-

en läkarrelationen påverkas. P-piller framstår som det rationella sättet att skydda sig det är säkert, det fimgerar alltid, man behöver inte planera som vid användande mekaniska skydd osv. oavsett vilket behov

av kvinnan upplever sig ha av skydd. Att inte välja denna fonn skydd

av kommer därmed att framstå som att inte har förtroende för

man

läkarens bedömning.

Fisher 1993 utgår i en studie från frågan varför hysterectomier borttagande livmodern har blivit så vanliga. Den fråga Fisher

av ställer sig är hur besluten om att göra ett sådant ingrepp går till och vilken argumentation som betraktas som relevant när beslutet fattas. Data insamlades genom deltagande observation och genom en longitudinell procedur där kvinnor vid två olika kliniker följdes

genom olika steg: från provtagning via besked om cellförändringar till beslut om ingrepp och sedemera operation. Situationen här är givetvis mångfacetterad och har en djup personlig innebörd för kvinnan och hennes närmaste. Ingreppet innebär en oåterkallelig förlust den

av reproduktiva förmågan och kan inte reduceras till ett medicintekniskt problem. Vad Fisher illustrerar är hur frågan behandlas ett förment

som biomedicinskt problem, hur det ändå är lätt att att andra

men se överväganden kommer in. Exempelvis genomfördes ingreppet på hälften av de kvinnor kom till kliniken i den öppna hälsovården

som oña med stöd från sociala myndigheter, medan ingen av de patienter man följde vid en universitetsklinik, dit patientema rekryterades via den privata sjukvården, genomgick en sådan operation. Istället behandlades de på alternativa sätt. Detta utfall förefaller inte slumpmässigt och i anlaysen av samtalen visar Fisher bland annat hur beslutet

om ingreppet kommer att färgas av patientens sociala situation. Fattiga kvinnor med många barn tenderade att bli opererade och därmed steriliserade, medan detta inte fallet för andra patientgrupper. Det

var

50 Kommunikation i vården,... SOU 1996: 134

är omöjligt att förstå detta utfall annat sätt än att bedömningama ñån klinikemas sida innehöll andra element ån rent biomedicinska.

Fisher illustrerar också hur blivande gynekologer, varav i USA vid denna tid över 90 procent mån, kan få bild livmodern och

var en av dess funktion som har en ensidig utgångspunkt i ett biomedicinskt perspektiv där reproduktionen framhävs som det enda intressanta i sammanhanget. mycket spridd lärobok i gynekologi heter det

I en exempelvis: No drastic results are found following the removal of the uterus Indeed, should be not construed as callous many gynecologists feel that, in woman who has completed her family, the uterus

arather worthless organ Novak et al., 1970, citerad i Fisher, 1993, s. 178.

I artikel i ett specialnummer Obstetrics and Gynecology uttrycker en av sig utgivaren på följande sätt: "The uterus has but one function: reproduction. After the last planned the uterus becomes a

pregnancy useless, bleeding, symptomproducing, potentially cancer-bearing organ and therefore should be removed." Lamed, 1977, s. 199, citerad i Fisher, 1993, 178. Fishers poäng är att med studerandes exponering

s. för ett biomedicinskt språk med sådana antaganden, och med en så manlig dominans i kåren av gynekologer, kommer samtalen att hamna långt ifrån kvinnors erfarenheter och besluten därför i realiteten att styras av andra än kvinnorna själva.

Dessa exempel från litteraturen illustrerar en, enligt vår mening, kritisk och därmed fruktbar forskning relationen mellan kön och

mer om bemötande i vården. Genom att bearbeta autentiska data från konsultationer, och genom att välja ett medvetet könsperspektiv, kan man göra synliga de mekanismer i vårdsamtal som innebär makt och dominans och som i ogynsamma fall leder till att människor möter ett sätt att diskutera sin hälsa och sitt liv som de inte känner igen eller kan hävda sig mot. Förändringsarbete i dessa frågor måste enligt vår mening bedrivas genom en öppen debatt och den forskning använt som exempel utgör illustrationer av hur en sådan debatt kan stimuleras av forskningsresultat.

SOU 1996: 134 Kommunikation i vården,... 51

Sammanfattning

Litteraturfloran om vårdkommunikation befinner sig under stark utveckling och den litteratur använt utgör endast bråkdel. Den har

en också en del inbyggda skevheter i relation till svenska skandinaviska förhållanden och villkor. Forskningen vårdkommunikation

om domineras kraftigt av amerikanska aktörer och amerikanska

av perspektiv. Den svenska forskning dokumenterar hur vårdsamtal

som bedrivs och hur vårdbeslut faktiskt går till är mycket ringa. Den totalt dominerande delen forskningen dessutom kommunikation

av avser mellan patienter och läkare och redan detta kan ses som uttryck för en ordning innehåller klar hierarki inte är neutral i könsmässig

som en som bemärkelse. Ur vår utgångspunkt är det dessutom intressant att notera att den tämligen omfattande vårdforskning som vuxit upp i landet likaså har ägnat relativt litet intresse vårdkommunikation och än mindre könsdirnensionen.

En ytterligare spännande aspekt av de resultat vi presenterat är att det finns ringa intresse for att dokumentera könsperspektivet patientens

ur synvinkel på vård och bemötande. De undersökningar genomför

man tenderar att komma fram till att de flesta människor rapporterar att de är nöjda med vårdens sätt att bemöta dem. Trots detta fortsätter kommunikativa problem att framstå vanlig anledning till

som en klagomål. Det ligger nära till hands att anta att undersökningsresultaten avspeglar vad man finner inom andra områden; människor tenderar att svara med allmänt positiva och instämmande när blir

svar man tillfrågad om vad man varit med En kritiskt anlagd forsknings-

om. mer strategi som analyserar faktiska förlopp ha betydligt större

synes möjligheter att ge insikt i hur vårdpraktik bedrivs och vilket bemötande olika grupper f°ar.

Kommunikation är ett avgörande inslag i de flesta vårdsituationer och framgångsrik behandling förutsätter att interaktionen mellan vårdgivare och vårdtagare i kliniska miljöer fungerar tillfredsställande. Brister i kommunikation och information är också de vanligast förekom-

en av mande anledningarna till klagomål på vården. Här översikt över

ges en den internationella forskning behandlar det kommunikativa

som samspelet mellan vårdgivare i första hand läkare, eftersom det är läkarsamtalet som framför allt uppmärksammats i vetenskapliga studier och medborgare. I genomgången läggs tonvikt

frågor om samspelet mellan kön hos vårdgivare såväl medborgare och det

som kliniska samtalets utformning och förlopp.

52 Kommunikation i vården... SOU 1996: 134

Genomgången visar att det finns tydliga tecken på att kommunikation i klinisk praktik i vården påverkas parternas kön, även om resultatav bilden inte är entydig. Ett axblock bland resultaten ger vid handen att kvinnliga läkare i de flesta studier visar sig ha annorlunda kommunien kativ strategi än manliga kollegor. Denna strategi innebär att man är inriktad på att försäkra sig patientens aktiva medverkan i mer om samtalet och strävar likaså efter bredare förståelse av patientens man en problem att exempelvis knyta till patientens psykosociala genom an situation. Man lämnar också större utrymme patienten. På vårdtagarsidan framgår bland annat att kvinnor, särskilt föredrar att möta yngre, kvinnliga läkare vid vårdbesök och denna preferens blir än tydligare vid vad uppfattar könsspeciñka hälsoproblem. Samtidigt kan man som konstateras att huvuddelen forskningen patientbemötande i av om vården utförts i USA med ett annorlunda hälsovårdssystem och med andra attityder till frågor rör hälsa och hälsovård. Forskningen i som Europa är föga omfattande och i Skandinavien/ Sverige finns mycket få

systematiska studier hur patientbemötandet faktiskt ser ut. av

1 Note. Vi vill rikta ett varmt tack till temabiblioteket vid Linköpings universitet för deras insatser i samband med framställningen denna av litteraturöversikt. Christina Brage och Rosmari Malmgård arbetade

snabbt och effektivt, som vanligt.

Referenser

Hälso- ochsjukvårdslagen.SFS 1982:763 SFS 1985:560 Hälsa ohälsa och språk Alderman, M., Charlson, M. Melcher, L. Labelling andabsenteeism: theMassachusettsmutual experience.Clinical Investigative Medicine l981;4:l65-l7l. Carlsson,B. Isacsson,Å. Hälsa, kommunikativt handlande och konfliktlösning: studie patientens ställning och av hälso- och en av sjukvårdens ansvarsnämnd. Lund Bokbox, 1989.: Frankel, R.M. The laying of hands: aspectsof the organization of gaze, - on touch, and talk amedicalencounter. Todd, A.D. Fisher, Eds. Thesocial organization of doctor-patient communication. - Norwood, Nj. :Ablex Publ. Co., 1993. S.:71-105. Frankel, R.M. Beckma, H.B. Conversationandcompliance : anappli- cation of microanalysis medicine. Dervin, B. eds. et Rethin king communication. Vol Paradigm exemplars. Newbury Park, Calif. Sagein cooperationwith theInternational Communication Ass., : 1989. S.:60-74. Hetzler, A. Kvinnor i arbetslivet : skaderiskeroch ersättningschanser. - Kvinnavetenskaplig tidskrift l989l:24-33. Johannisson,K. Den märka kontinenten : kvinnan, medicinen och fin-de- siecle. Stockholm :Norstedts Förlag AB, 1994.

SOU 1996: 134 Kommunikation i vården... 53

Johannisson,K. Sjukdom somkulturell konstruktion. Tvärsnitt l9901:26-33. Kullman, S. Svärdsudd,K. Differences perceivedsymptoms/quality of life in untreatedhypertensiveand nonnotensive men.Scandinavian Journal of Primary Health Care. Supplement 1990,Suppl1:46-54. Maheux, B. etal. Femalemedical practitioners : more preventive and patient Oriented Medical Care 1990;28:87-92. Mishler, E.G. Thediscourse of medicine : dialectics of medical intervi- ews.Norwood, NJ. :Ablex Publ. Co., 1984. Petersson,G. Arbetsskadeförsäkring :politik, byråkrati och expertis. - Linköping : Tema, Univ., 1994.Linköping Studies Arts and Science

124. Diss. Sund,B. Åmark, K. Makt och arbetsskador under 1900-talet. Stock- holm : Carlsson, 1990. Säljö,R. Språk sombild och språksomhandling metaforer: i kampenom verkligheten : promotionsföreläsning, 1992. Promotions- och hedersdoktors-föreläsnin 1991-1993 : anteckningar inför föreläsgar ningar. Linköping : Filosofiskafakulteten, Univ., 1994. S.:25-31. West, C. Reconceptualizing gender physician-patientrelationships. - Social ScienceMedicine 1993;361:57-66.

Vård, kommunikation och kön Bertakis, K.D. et al. The influence of genderon physician practicestyle. - Medical Care l995;33:407-416. Hirdman, Y. Genussystemet: reflektioner kring kvinnors socialaunder- ordning. Kvinnovetenskaplig tidskrift 19883:49-63. Kletke, P., Marder, W. Silberger, A.B. The growing proportion of female physicians :implications for US physician supply. American

Journal ofPublic Health l990g80z300-304. Kullberg, C. Socialt arbete kommunikativ praktik : samtal med och - som klienter. Linköping : Tema, Univ., 1994. Linköping Studies om Arts and Science 115 Diss. Larsson,U.S. etal. Patient involvement decision-making Surgical andorthopaedic practice effects: of outcomeof operationand care process patients perception of their involvement decision-making

process.Scandinavian Journal of Caring Sciences l992,62:87-96. Shennan, S. E. et al. Annotated bibliography ofdoctor-patien communi- cation of the taskforce on doctor andpatient, WestHaven, Conn. : Bayer Institute for Health CareCommunication, 1995. Street,R.L. Jr. Communication medical consultations : a review essay. - Quarter/y Journal of Speech 1990,763:315-332. Svarstad,B.L. et al. Genderdifferences theacquisition of presciibed drugs : epidemiological study.Medical Care l987;2511:1089-1098. an Waitzkin, H. Doctor-patient communication : clinical implications of social scientific research.TheJournal of the American Medical Association

l984;252:2441-2446. Waitzkin, H. On studying the discourseof medical encounters : aciitique of quantitative and qualitative methods andaproposal for reasonable

comprimise. Medical Care 1990;286:473-488. Patientperspektiv på vårdkommunikation och vård med utgångspunkt

i läkarens kön Ackerman-Ross,F.S. Sochat,N. Closeencountersof medicalkind : attitudestowards maleand female physicians.Social ScienceMedicine

l980,14:6l-64.

54 Kommunikation i vården... SOU 1996: 134

Bensing, J.M., van den Brink-Muinen, A. deBakker, D. Gender differences practice style: a Dutch study of general practitioners. Medical Care 1993;3 l :219-229. Delgado, A., Lopez-Femandez,L.A. Dios Luna, de. Influence of the doctors gender the satisfactionof the Medical Care users. 1980;31:795-800. Elstad, J Womens priorities regarding physiciansbehavior and their preferencefor afemale physician Women Health 1994;2:l-19. Fennema,K., Meyer, D.L. Owen, N. Sexof physician patients: preferencesandstereotypes.TheJournal of Family Practice 1990;30:441-446. Graffy, Patient choice apractice with and general - men women practitioners.British Journal of General Practice 1990;40:13-1 Kelly, J.M. Sex preference patient selection of afamily physician. Journal of Family Practice 1980; 1:427-430. Nichols, Womens preferencesfor of doctor posta - sex : a survey. Journal of the Royal College of General practitioners l987;37:540-543. Wallen, J Waitzkin, H. Stoeckle,J.D. Physician stereotypesabout ., females health and illness: a study of patienfs sexand the infonnative processduring medical interviews. Womenand Health 1979;4:135-146. Van Den Brink-Muinen, A., De Bakker, D.H. Bensing, Consultations for women°s health problems factors influencing: womens choiceof sexof general practitioner. British Journal of General Practice 1994;44:205-210. West, C. Reconceptualizing gender physician-patient relationships. - Social Science Medicine 1993;361:57-66. Kliniskt arbetssätt och kommunikativa mönster hos kvinnliga respek tive manliga läkare Arborelius, E. Bremberg, What does human relationship with thea doctor mean Scandinavian Journal of Primary Health Care 1992;10:164-169. Aronsson, K. Larsson, U.S. Politness strategiesand doctor-patient communication : on social choreographyof collaborative thinking. Journal of Language and Social Psychology l987;6: 1-27, Bensing, J.M., van den Brink-Muinen, A. de Bakker, D. Gender differences in practice style : a Dutch study of general practitioners. Medical Care 1993;3 l 9-229. Bertakis, K.D. et al. The influence of genderon physician practice style. - Medical Care l995;33:407-416. Brännström, Persson,L.A. Wall, Gender and social patteming of health the Norsjö cardiovascularpreventive: programme Northern Sweden 1985-1990. Scandinavian Journal of Primary Health Care 1994;12:155-161. Cypress,B.K. Characteristics of visits tofemale and male physicians. - Hyattsville, MD U.S. Department of Health and Human Services.: 1980. Vital and Health Statistics,Series 13, no.49 Engel, G.L. The biopsychosocialmodel and medical education who- : are to be the teachers New England Journal ofMedicine 1982;306:802-805. Fisher, Institutional authority and the structureof discourse.Discourse - Processes 984,7:2Ol l-224.

SOU 1996: 134 Kommunikation i vården... 55

Franks, P., Clancy, C.M. Naumburg, E.H. Sex,access,andexcess. - Annals of Internal Medicine l995;123. Hall, J.A. et al. Gender in medical encounters: ananalysisof physician and patient communication primary caresetting.Health Psychology

1994;13:384-392. Hall, J.A. etal. satisfaction, gender, and communication medicalvisits. - Medical Care 1994;32:1216-1231. Hall, J.A., Roter, D. Katz, N.R. Meta-analysisof correlatesof provider behavior in medical encounters.Medical Care 1988;26:657-675.

Johanson,M. Communicating about health in health care : perspectiveson life style andpost-operative complications. Linköping : Tema, Univ., 1994. Linköping studies Arts andScience116. Diss. Johanson, M. et al. Addressing life style primary health care.Social - ScienceMedicine. in press. Johanson,M. et al. Lifestyle primary healthcarediscourse.Social Science and Medicine 1995,40:339-348. Keane, D. etal. Female and male physicians: different practiceprofrles. - Canadian Family Physician 1991,37:72-81. Larsson,U.S. Being involved :patient participation in health care. - Linköping : Tema, Univ., 1989.Linköping Studies Arts and Science

36 Diss. Larsson, U.S., Säljö,R. Aronsson,K. Patient-doctorcommunication on smoking and drinking : lifestyle habits medical consultations Social Science Medicine 987,25:1 129-1137. Larsson, U.S. etal. Lifestyle discoursein primary health care :talking about smoking and drinking. In: Benzing, Larsson, U.S. Szecsenyi, eds.J The quality of doctor-patient communication generalpractice i tryck. Scandinavian Journal of Primary Health Care. Supplement.

i tryck Linell, P. The power of dialogue dynamics. Markova, Foppa,K. Eds. - Thedynamics of dialogue. New York : HarvesterWheatsheaf, 1990. - S.:147-77. Maheux, B. et al. Female medical practitioners : more preventive andpatient - Oriented Medical Care 1990;28:87-92. Meeuwesen, L., Schaap,C. van der Staak,C. Verbal analysis of doctor- patient communication. Social Science Medicine

l991;32:1143-1150. Roter, D., Lipkin, M. Korsgaard, Sexdifferences in patients and A. physicians communication during primary caremedical visits.

Medical Care 1991;29l l:1083-1093. Smith, D. G. Pettegrew, L. Mutual persuasionas amodel for doctor- patient communication. Theoretical Medicine 1986;7:127-146. Street,R.L. Jr. Communication medical consultations: a review essay. - Quarterly Journal of Speech1990,763:315-332. Todd, A. D. Intimate adversaries cultural conflict between: doctors and womenpatients. Philadelphia University of: PennsylvaniaPress,1989. Weisman, C.S. Teitelbaum, Physician gender andphysician- M.A. patient relationship recent: evidenceand relevant questions.Social

Science Medicine 1985;201 1:1 l 19-1127. Vårdkommunikation, makt och kvinnliga/manliga erfarenheter Aronsson, K. Larsson, U.S. Politness strategiesanddoctor-patient communication : on social choreographyof collaborative thinking.

Journal of Language and Social Psychology 1987,6:l-27.

56 Kommunikation i vården...

Aronsson, K., Larsson,U.S. Säljö,R. Clinical diagnosisand thejoint

construction of amedical voice. Markova, Farr, R. eds. Representation of health, illness and handicap. Chur :Harwood - Academic Publishers,1995. S.:131-144. Fisher, Doctor talk/patient talk how: treatmentdecisionsarenegotiated

doctor-patientcommunication. Fisher, Todd, A.D. Eds.

The social organization of doctor-patient communication. Norwood, - NJ. : Ablex Publ. Corp, 1993.S.:161-209. Fisher, S Todd, A.D. Friendly persuasion negotiating: decisionsto use

oral contraceptives. Fisher, Todd, A.D. Eds. Discourse and

institutional authority : medicine, education and law. Norwood, NJ. : Ablex Publ Corporation, 1986. S.:3-25. Kjellgren, K., Ahlner, Säljö,R. Taking antihypertensivemedication :

controlling or co-operating with patients.International Journal of Cardiology l995,47:257-268.

Lamed, D. The epidemic in unnecessaryhysterectomy. Dreifus, C. ed.

Seizing our bodies thepolitics of: womens health. New York : - Vintage Books, 1977. Larsson,U.S. Being involved :patient participation in health care.

- Linköping : Tema, Univ., 1989.Linköping Studies Arts andScience

36. Diss. Linell, P. The power of dialogue dynamics. Markova, Foppa,K.

- Eds. Thedynamics of dialogue. New York : HarvesterWheatsheaf,

- 1990. S.:l47-77. Melander Marttala, U. Innehåll och perspektiv samtal mellan läkarei

och patient : enspråk och samtalsanalytisk undersökning. Uppsala : Institutionen for nordiska språk,Univ., 1995Skriñer utg. avInstitutionen för nordiska språk, Uppsala universitet,39. Diss. Mishler, E.G. The discourse of medicine dialectics: of medical interviews.

- Norwood, NJ. :Ablex Publ. Co., 1984. Novak, E.R. et al. Novak s textbook of gynecology. Baltimore Williams and:

- Wilkens, 1970. Säljö,R. Att ringa till myndigheten : om samtal och samspeli offentlig service.

Forskning om denofentliga sektorn forskningsantologi /: utgiven av

Arbetsgruppen för forskningsfrågor, Civildepartementet. Stockholm : Allmänna törl., 1992. S.:139-155 Todd, A.D. The prescription of contraception negotiations between: doctors

and patients.Discourse Processes 1984,7:171-200. Waitzkin, H. Thepolitics of medical encounters : howpatients and doctors

deal with social problems. New Haven : Yale University Press,1991. West, C. Not just doctors orders : directive-responsesequences patients

visits to women andmen physicians.Discourse Society 1990;11:85-112.

Reconceptualizing gender physician-patientrelationships.Social West, C. - Science Medicine 1993,361:57-66.

SOU 1996: 134

3 Genuskonstruktion i

hierarkiska organisationer

Författare: Gerd Lindgren, Arbetslivsinstitutet

Det här kapitlet teoretisk och helt igenom kvalitativ beskrivning är en hur könsordningen verkar på organisationsnivån. Den teoretiska av här presenteras är bearbetning och precisering av den ansats som en

teori "genusordningen" övergripande presenterades i

om som mer Maktutredningens huvudbetänkande SOU 1990:44. De empiriska exemplen är i huvudsak hämtade från mitt bidrag till denna utredning, jag har också gjort andra och fördjupade tolkningar det material men av då insamlades Lindgren 1992. Nytt kvalitativt material från som aktuell pågående forskning har även tillfogats vilket gjort att den teoretiska tolkningen utvecklats och i vissa aspekter radikalt förändrats Lindgren 1996.

Jag har valt att göra den teoretiska framställningen i idealtypisk form. Komplicerade vilka "spelar spratt" i den varprocesser genom genus dagliga sjukvårdspraktiken utan att någon av kontrahentema medvetet eller avsiktligt vill eller önskar detta beskrivs som renodlade och därmed kraftigt förenklade typhändelser. Inom sociologin är sådana idealtypiska framställningar klassiska sätt att illustrera de verksamma mekanismerna i komplexa fenomen Lindskoug 1979. Idealtypema är alltså inte beskrivningar faktiska verkliga skeenden, utan teoretiska av illustrationer antas ha motsvarigheter i denna verklighet. Jag vill som redan inledningsvis framställning i denna form lätt blir säga att en generalistisk och i viss mån provocerande. Men, mitt syfte är att synliggöra centrala drag i ett på ytan ytterst motsägelsefullt och kontroversiellt fenomen och med det målet i sikte går jag oförskräckt till verket och drar ut de teoretiska till sin yttersta konsekvens. resonemangen

De idealtypiska illustrationerna lyfter fram de okända men systematiskt återkommande tolkningsregler tycks ligga till grund för de insom blandade aktörernas handlingar. Som enskilda aktörer blir alla lätt "offer" för influenser från genusordningen och andra relevanta maktförhållanden. Men forskare jag att har, när sammanhangsom menar och aktörerna är kända, vissa teoretiska och faktiska kunskaper, som en gör att åtminstone kan skissera vad sannolikt kan komma att ske som Strauss 1987, Stairin 1991. l kvalitativa studier baserade på m öppna intervjuer och observationer så är syftet just att generera

58 Genuskonstruktion i hierarkiska SOU l 996: l 3 4

hypoteser som kan prövas med för detta ändamål lämpliga metoder. Följden av hur aktörerna kommunicerar och tolkar varandras handlingar får sammantaget konsekvenser för hur arbetsorganisationema reproduceras, utvecklas och förändras. Ett avtryck

från dessa sammanhang utgör bland annat det könssegregeringsmönster och den makthierarki som utmärker hälso- och sjukvården och de flesta andra arbetsorganisationer.

Att lokalisera ramarna och reglerna bakom kommunikation, möten och samspel mellan kvinnor och män är därför med tanke på arbetslivets seglivade könssegregeringsmönster ett verkligt spännande detektivuppdrag. Forskningen inom området är inne i en nydanande expansionsfas Silius 1989, Kvande Rasmussen 1990, Wahl 1992, Roman 1994, Blomquist 1994, Cockbum 1991 fl. Den ständigt närvarande ten-

m densen till könssegregering har alltmer accepterats något i

som man utgångläget har att räkna med. Varje litet spår kan leda till att

som denna "intrigs" djupare drivkrafter avslöjas är därför värt att följas, synas och diskuteras.

Begränsningar blir nödvändiga och här skall enbart arbetsplatsen fokuseras. Alla andra platser och sammanhang där formas och

genus formar faller utanför strålkastarkäglan i den här framställningen. Inte för att dessa sammanhang är oviktigare utan för att uppgiften är stor nog ändå

Maktförhållanden och

samspel

Samhället präglas av historiskt utmejslade maktförhållanden och dessa bildar tillsammans väsentlig del den fundamentala för i

en av ramen stort sett alla typer mänskliga samspel. Två centrala maktbaser

av framträder tydligt och det är de kulturellt kommit att förknippas

som med köns- och klasstillhörighet. Jag utelämnar etnicitet, trots att denna dimension också är ytterst central i maktsammanhanget. Den har vidare blivit alltmer påtaglig i organisationernas segregeringsmönster, framför allt i den privata sektorn. Genusordningen är den mest fundamentala av dessa. Rent generellt kan beskriva den som en grundläggande bestämning av vad som betraktas som manligt respektive kvinnligt i ett bestämt kulturellt/historiskt sammanhang. Det råder ganska bred

en enighet bland forskare om genusordningens två logiska principer: l tendensen att könen hålls isär eller har olika platser genom

segregering, arbetsdelning etc. och 2 tendensen att det manliga är primärt och utgör normen vad män gör har högre värde än vad kvinnor gör, även

SOU 1996: 134 Genuskonstruktion i hierarkiska 59

då de saker Hirdman 1988 och 1990, Lindgren 1992,

gör samma Hohnberg 1993. Dessa två principer blir synliga som en gemensam bas i de "ramar" inom vilka kvinnors och mäns handlingar tolkas och värderas. Handlingar av män respektive kvinnor uppfattas av omgivningen och av aktörema själva på olika sätt, de könsmärks helt enkelt, och detta blir bara begripligt mot bakgrund av att könen har olika platser och att ett assymetriskt maktförhållande råder i enlighet med principerna ovan. Genusordningen kan studeras som en övergripande struktur, eller ett mönster inom vilket mäns och kvinnors platser och relativa positioner i olika hierarkier beskrivs eller den kan som här undersökas mer närgånget som den verkar i samspelet bland män och kvinnor. Då kan istället tala i tenner av ett standardkontrakt mellan könen Haavind 1982 och1987, Holmberg 1993. Det betecknar inte något medvetet överenskommet mellan likvärdiga parter utan är snarare ett begrepp för den uppsättning handlingsdispositioner som osökt brukas i samspelet mellan könen därför att det faller sig naturligt eller upplevs som självklart. Standardkontraktets oskrivna regler blir därför synliga först när någon bryter mot dem genom de sanktioner som då brukar komma till uttryck.

Man kan också tala om genusordningen på olika analytiska nivåer; på samhällelig/historisk, på institutionell och på individuell nivån. Det är i första hand den andra av dessa nivåer som jag kommer att röra mig framledes. Jag använder alltså standardkontrakt för att konkretisera genusordningen arbetsplatsnivå, eller som ett sätt att se det betydligt vidare historiska begreppet genusordning i sarnspelsrelationer här och nu.

För att se hur standardkontraktet inramar samspelet mellan könen är det lämpligt att ta utgångspunkt i parrelationen. Om undersöker vad som bestämmer parternas tillfredställelse i ett förhållande, och hur de relaterar till varandra för att upprätthålla tvåsamheten så finner som regel att de flesta äktenskap upplevs ganska bra både mannen

som och kvinnan tycker att de får ut ungefär lika mycket som de ger i relationen Haavind 1982. Forskning visar dock att bakom denna föreställning finns en assymetrisk utgångspunkt som just är standardkontraktet per definition. Det innebär i korthet följande: "För den kvinnliga parten gäller att hennes handlingar i relationen till honom värderas i förhållande till om de är överordnade hennes handlingar i övriga relationer hon ingår För honom gäller det omvända. Hans

som handlingar i relationen till henne värderas utifrån att alla hans övriga relationer är överordnade parrelationen" Haavind 1982 s158. Detta är inte beskrivning hur det är utan eniutgångspunkt

en av snarare som paret arbetar sig bort ifrån. Om han tex i någon situation låter förhål-

60 Genuskonstruktion i hierarkiska SOU 1996: 134

landet till henne vara överordnat, så upplevs det helt enligt standardkontraktet han "ger" henne något. Om hon å andra sidan

som om arbetar för att han skall ta större hänsyn till hennes övriga åtaganden så verkar det som om hon "får" någonting om han går med på det, alternativt utövar makt mot honom om han mots ätter sig det. Standardkontraktet är med andra ord mansvänligt och när han erbjuder henne mer än kontraktet utlovar så tolkas det som en personlig eftergift till henne. Partemas upplevelse av kärleken följer det outtalade standardkontraktets regler. Därmed blir de båda fångade i en ram. Om hon prioriterar övriga relationer så tolkas det som ett tecken på att hon inte älskar honom medan den motsatta tolkningen gäller för honom. Han satsar på jobbet för hennes skull, för att han älskar henne. I förlängningen av standardkontraktet blir det också begripligt att hans relationer till arbetskamrater andra män får överordnad betydelse relativt vad som sker inom parrelationen.

Omgivningens tolkning är också den kontraktsenlig: "För utanförstående blir paret som "delar lika" lätt förstådda som att: Han är väldigt lite kaniärupptagen, öm och hänsynsfull, intresserad av barnen, duktig i hushållsarbetet medan hon är tämligen äregirig, relativt kylig och

osv., sval i förhållande till barnen, opraktisk, ointresserad av hushållssysslor osv. osv" Haavind 1982 s 159 När parterna upplever att de får igen i stort sett vad de ger så betyder det oftast att de nonnerat sina förväntningar i relation till just standardkontraktet, dvs det nonnala.

Standardkontraktet finns norrnativ struktur kring i stort

m a o som en sett alla samhandlingssituationer. Det exemplifieras nog lättast i parrelationema men är troligen mest verkningsfullt i arbetsplatsemas vardagsliv inflytandet på de tolkningar där tillskrivs mäns

genom som och kvinnors handlingar. Jag återkommer till detta men först några ord om det andra centrala maktförhållandet som inramar mänskligt samspel

klasstillhörigheten. -

Uppväxtmiljön och dess sociala villkor gör ett livslångt avtryck i oss. Den präglar vår självbild på djupet och följer oss genom livet som en sorts beredskap och disposition till handlande i olika situationer. Denna intemaliserade handlingsbenägenhet kallar jag fortsättningsvis "habitus" Bourdieu, 1986. har liknande habitus attraheras och

De som dras till varandra. De förstår, gillar och identifierar sig med varandra, medan de misskänner "de andra" som på olika sätt är annorlunda, främmande och ibland kanske skrämmande. Det sätt på vilket människor kommunicerar med varandra är därför omedvetet reglerat också efter denna princip. Resultatet av samhandlandet ser ofta ut som om det föregåtts av målmedvetna val. Samhällsordningen där olika habitus-

SOU 1996: 134 Genuskonstruktion i hierarkiska 61

grupperingar finns ansamlade i olika statusdimensioner och yrkeskategorier är så systematisk att slumpen omöjligt kan förklara den. Trots detta så tänker människor inte i dessa banor när de förstår sin egen levnadsbana. De tycker att det var tillfälliga händelser och personliga egenskaper den dess utfornming. Men bakgrund och uppväxt-

som gav miljö och den habitus den gett har haft inflytande på deras liv, som när en magnet ordnar jämfilspånen i ett bestämt mönster.

När människor kommunicerar med varandra så reproducerar, repeterar och bekräñar de varandras habitus och igen. Livet tillsammans

om om med dem har habitus är därför om inte trivsamt, så

som samma åtminstone bekant och enkelt och det gör att de flesta människor utan djupare reflektion söker sig till sina gelikar Goffman 1988, Bourdieu 1989, Asplund 1987, Bemstein 1975. Detta gäller vid såväl val av

statusposition, äktenskapspartner och fritidssysselsättning. yrkes- som

Men förutom att på något sätt själva bär med oss och upprätthåller köns- och habitusordningama så befästs de också i de samhälleliga institutionerna. De som tillhör vissa habitusgmpper dominerar organisationerna och de är dessutom oftast mån. Det betyder att det utvecklas t.ex. ledarbestänmingar som är skräddade för just män med viss habitus Wahl 1992. Kvinnor och män från lägre sociala skikt får svårigheter att nå den övre delen samhällspyramiden. De saknar

av kontakterna, språket, och symbolerna och anses inte rätt disponerade. Av tradition kvinnodominerade yrkeskategorier är å andra sidan oftast könsmärkta underordnade och därmed inte attraktiva för män. Ofta

som behövs det tekniska, statusmässiga uppåt eller neråt eller andra påtagliga förändringar i en köns- och habitusmärkt verksamhet för att den skall attrahera eller öppnas för andra kategorier Florin 1987.

Personalgmppema i sjukhusvården är också de ordnade efter klass- och kön i enlighet med dessa principer. Längst upp i hierarkin finns företrädesvis män på de medicinska högstatuspositionema, och dessa är vanligen rekryterade från det övre samhällskiktet. I mitten finns mellanskiktet representerat, till övervägande delen kvinnor sjuksköter-

skorna, och på den lägsta nivån finns också övervägande kvinnor

undersköterskor rekryterade från lägre mellanskikt, arbetar- eller småbrukarrniljöer. De tre huvudgruppema inom sjukhusvården är alltså olika både ifråga habitus- och könsdominans Lindgren 1992,

om 1996.

62 Genuskonstruktion i hierarkiska SOU 1996: 134

Positionsmakt och gränskonflikter

Positionsmakt är knutet till älva hierarkin och den ställning roll en intar i denna. I gränslandet mellan olika positioner/roller tangerar och nöts dock innehavama ständigt mot varandra. Men de nöts inte bara mot varandra som positionsinnehavare utan också bärare olika som av habitus och genus Bourdieu 1989, Brante 1994.

På en hypotetisk sjukhusklinik/avdelning kan vi anta att alla anställda

är införstådda med sin maktposition relativt andra Positiogrupper. nema medför förutom olika lön också olika arbetsuppgifter, befogenheter, inflytande och status i verksamheten kring patienterna. Att positionsmakten på detta sätt är olika och rangordnad är vanligen inte något som öppet ifrågasätts.

Vid en närmare granskning kan jag ändå säga att det försiggår sorts en maktkamp i nötningen mellan positionerna. Denna "gränskonflikt" kommer till uttryck samtalen/småpratet inom De är gmppema. som underordnade tycks undersöka och testa gränserna kring sin position i syfte att uppvärdera sig själva i förhållande till de står närmast i som status och inflytande. Jag har intryck att dessa gränskonflikter är av frekventare mellan kvinnodominerade positioner. Det kan finnas många förklaringar till detta, men den troligaste är att kvinnor tradition inte av erkänner rangordning så självklart män tycks göra. Jag vill inte som kalla det en "jentelag" direkt, det har något att göra med kvinnors men krav på högre grad likhet och egalitet avsnittet underord-

se om

ningstablån nedan.

"Gränskonflikter" av det slag jag har stött på i min forskning via intervjuer och observationer kan påtagliga och erkänt förekomvara mande på arbetsplatsen men mitt intryck är att de oftare verkar i det dolda. Jag skall ge några exempel som visar hur de kommer till uttryck i vardagsnötningen mellan positionerna.

Hela problematiken kring gränskonflikter och den energi den kräver av de inblandade bottnar i den vertikala hierarkin struktur. När de som inblandade har rangordnade och olika värderade områden finns alltid oenighet om, och risk för kränkning gränser. Team- eller projektav organiserad verksamhet syftar till att eliminera sådana konflikter, men inom hierarkiska strukturer blir dessa "öar" lätt offer för "smitta" och fungerar då i praktiken som minihierarkier. Framför allt det skälet av att de som ingår i teamet så fort tillfälle bjuds ändå i huvudsak föredrar sin egen grupp.

SOU 1996: 134 Genuskonstruktion i hierarkiska 63

Exempel 1 Undersköterskorna menar att de vistas i det direkta kroppsnära omvårdnadsarbetet, de tar hand patienterna så att de har

om det bra, torrt och rent. De tycker att deras kompetenser ofta är underskattade av de andra personalgruppema. De också att

menar en sjuksköterska nog inte kan ersätta dem, eftersom hon saknar "handgreppet". De anser att hon utbildat sig bort från det konkreta, kommit på för långt avstånd från patienterna eller blivit för teoretisk. Samtidigt har också undersköterskoma uppfattning att det finare att

en om anses vara sjuksköterska. En sjuksköterska har längre utbildning mer ansvar och har satsat mer på sitt jobb.

Undersköterskorna ger också uttryck för att sjuksköterskorna är armorlunda i andra avseenden. Därför känner de ibland ett visst främlingskap inför sjuksköterskorna jag kan härledas till

som menar habitusskillnader. Undersköterskorna är till följd av denna känsla ofta lite obekväma tillsammans med sjuksköterskorna. I det

gemensamma fikarummet håller de sig då i bakgrunden och blir sorts publik till

en sjuksköterskomas samtal och de letar efter platser där de kan småprata enbart med sin egen grupp.

Undersköterskorna uttrycker också förståelse för sjuksköterskomas behov av att i viss mån markera sitt större ansvar. De förstår att de inte vill ut avdelningen och bära ett bäcken. Det skulle liktydigt

vara med att degraderas. Alla skulle då tro att det "bara" under-

var en sköterska eller ett biträde. Liknande scener har undersköterskoma själva agerat Även de ofta viftar bort sådana situationer, så

om berättas de ändå med en stor portion harm. Ett tydligt exempel på statusförlust utgör städarbetet. Undersköterskorna tycker att det var bättre den tiden då städarbetet inte ingick i deras omedelbara

ansvar, då städerskan arbetade helt utanför vårdarbetslaget.

"Jag var inne och skurade golv en sal...0ch då det patient

var en som hade sond skulle dra ut och jag till patienten att; jag skall

en som sa göra det där så fort jag är klar med golvet för det var jag som hade det ansvaret. Då patienten; får helst göra det här Då

sa men, vem som fick jag förklara att jag undersköterska" Lindgren 1992 26.

var s.

Det är viktigt för undersköterskoma att inte tappa ansiktet inför patienterna. De vet givetvis att de står lägst i i vårdhierarkin,

rang men de att de står över städerskan och detta förtjänar markeras inför

anser patienterna. Undersköterskorna är för patienterna viktiga

personer men det omvända gäller i minst lika hög grad. Patientemas uppskattning och tacksamhet kompenserar på sätt och vis undersköterskoma för deras ställning i hierarkin.

64 Genuskonstruktion i hierarkiska SOU 1996: 134

Exempel 2 Sjuksköterskoma å andra sidan, befinner sig i hierarkins mittfält. De bevakar sin position nedåt mot undersköterskoma och uppåt mot läkarna. En önskan om att uppvärdera den är

egna gruppen också här påtaglig. De vill ha klara gränser gentemot undersköterskor och biträden och mer expansiva, töjbara gränser mot de ovanför.

"Undersköterskeutbildningen är kanske lite för låg kunskapsmässigt anser jag...Dom kan bädda och städa att förstå att kan lyfta

men man en patient på ett vettigt sätt och förstå varför jag hämtar information från ett ställe och inte ett annat det kan dom inte. Dom saknar helhetssyn som man skulle önska sig för att arbetet skulle flyta lite bättre. Jag tycker att man blir missförstådd väldigt ofta och det är svårt att tillrättavisa dom. Det är inte så har under-

stort ansvar som man som sköterska...så att många går hit, lägger inte ned så stor energi på

men jobbet..." Lindgren 30.

1992 s

Sjuksköterskoma uppskattar undersköterskoma för det jobb de gör, men upplever samtidigt att det är svårt att få dem att förstå vissa samband och att lära dem förhålla sig till sitt jobb på ett effektivt sätt. Sjuksköterskoma har bred teoretisk omvårdnadskompetens och detta

en ger dem deras professionella legitimitet och den kimskap med

vars hjälp de utför sitt arbete och upprätthåller sin status. Inför undersköterskoma måste de ändå ofta markera sitt kompetensområde.

Exempel 3 Mot yngre läkare behöver sjuksköterskorna också ibland markera gränser och kompetens. Det händer att de säger till den

unga läkaren att göra saker de vet att han/hon inte klarar. Det djupare

som motivet kan vara att visa att "du skall inte tro att du kan än mig",

mer ännu. Sådana handlingar kommer sig att de läkarna ibland

av yngre agerar för "kaxigt" eller respektlöst. En orutinerad läkare är i mångt och mycket beroende sjuksköterskomas kunskaper, och stor del sin

av en av utbildning får de via sjuksköterskomas praktiska handledning och överinseende. Maktforhållandet mellan dem kommer dock så småningom att växla helt och detta är inte oproblematiskt.

I gränslandet mellan sjuksköterskans och läkarens kompetensområden finns en gråzon, som doktorn kan behärska han/hon vill och

om som han/hon kan överlåta till sköterskan om det passar honom/henne. Valet är dock inte aktuellt förrän doktorn fullt ut behärskar sitt

ansvarsområde. Då är det läkaren som ytterst bestämmer skall utföra

vem som arbetet. Sjuksköterskan kan emellertid undvika att göra vissa saker framförallt om det är arbetsuppgifter innbär "personlig" service till

som doktorn. Ett exempel kan vara påklädning skyddskläder inför

av en operation. Här kan sköterskan t ex av bara farten hjälpa den manlige

Genuskonstruktion i hierarkiska

doktorn att knyta banden på ryggen, medan hon tar för givet att en kvinnlig läkare klarar detta själv. Detta sker då ofta osökt, men noteras

kvinnliga läkare därför att det ligger i linje med stereotypa könstolkav ningar standardkontraktet.

Olika mönster vad gäller fördelningen gråzonens uppgifter utvecklas

av på de hierarkiska arbetsplatserna. Storlek, könssammansättning, patienternas omvårdnadsbehov och medicinsk specialitet etc. är avgörande för vilka rutiner kan utvecklas. Men det är ofta energi-

som krävande nötningar äger rum till följd av de kompetensöver-

som lappningar som föreligger.

Två könskonstmktioner

idealtypiska

På båda sidor gränskoniliktema i den hierarkiska organisationen

om förekommer samtidigt centreringar mot den egna gruppen, tex att undersköterskoma utvecklar kultur och sjuksköterskorna en arman

en i vilka de söker bekräftelse för sina kompetenser. Båda processerna pågår samtidigt och tycks förstärka varandra men mer bekräftelse

desto starkare blir gränskonsom måste hämtas i den egna gruppen flikterna och tvärt Centreringen mot den egna gruppen blev dock

om. för mig forskare synbar på grund av de mer uppenbara gränskon-

som fliktema. Jag ska övergå till att redogöra för två idealtyper som illustrerar vad centreringen mot den egna gruppen innebär för organisationen som social konstruktion.

På sin arbetsplats utvecklar också yrkeskategoriema relativt stabila kulturer för definition det gemensamma och för upprätthållande av

yrkesmässiga område, status och självbild. Inom ramen för gruppens dessa kulturer konstrueras också arbetsplatsens olika genuskontrakt. De kvinnliga undersköterskomas och de manliga läkarnas kulturer illustrerar ganska extrema poler på ett sorts"könskontinium".

Underordningstablån

Bland undersköterskor utvecklas oña tendenser till kollektivistiska värderingar: "vi är alla lika", och samspelssituationer som syftar till att bekräfta och reproducera denna likhet Lindgren 1992.

Det kollektivistiska draget i kulturen kan härledas till undersköterskor-

relativt likartade levnadsomständigheter och livsstilar, m a o deras nas habitus och klassbakgrund. Men kulturen reproducerar också deras kontrakt i parrelationen genom att det i "likheten" också ingår förstärk-

66 Genuskonstruktion i hierarkiska SOU 1996: 134

ning och bekräftelse av "kvimilighet" och medlemmarnas uppfattningar om vad som är "en riktig kvinna". Dessa samspelsprocesser är komplexa fenomen i mer än ett avseende. Vi skall börja med att läsa och lyssna till ett samtal bland undersköterskoma i sköljrummet Exemplet

utvidgad analys av materialet i Lindgren 1992. är en

Igår slutade jag tidigt så då tog jag och bakade färskt bröd för jag får kaffegäster ikväll. Jag bakade två plåtar kanelbullar och sedan tog jag en promenad med hunden. Det var så fint väder så jag tog den långa rundan. När jag kom hem så hade karln och ungarna redan kommit. Här utbryter skratt i sköljnimmet, varvat med igenkärmande nickar. En hel plåt hade dom satt i sig. Det var bara tur att jag hade mer jäst hemma.Lindgren i Starrin m 1994 s 103 f

I den första meningen finns ett ord som kan härledas till habitus hos den som talar. Det är ordet "färskt". Varför säger hon att hon skall baka färskt bröd Markeringen färskt som troligen är osökt verkar vid första påseendet vara fullständigt onödig och trivial. Men ordet finns

och kanske är det inte en felsägning utan ett ord med mening. Låt oss leka med tanken att ordet är laddat med en bestämd information. Hur skall det då tolkas i sitt sammanhang dvs kontext Bland undersköterskoma är det ett ideal att det alltid skall finnas hembakt bröd, åtminstone i frysen. En kvinna med deras livsstil vill inte vara utan hembakt bröd det skulle dyka oväntat besök. Hon försöker ha

om upp ett lager med diverse kaffebröd i beredskap. I detta fall är det därför troligt att ordet färskt finns med i utsagan för att markera att det inte är bristen på brödlager som gör att hon bakar utan hon bakar av andra skäl. Dessa skäl finns också angivna i hennes berättelse. Hon "vet" att gäster skall anlända och då vill hon bjuda på nybakt bröd när de kommer. Också detta är ett ideal bland undersköterskoma och de livssannnanhang som de representerar. Hon försöker göra något som särskilt dessa gäster kan tänkas uppskatta, hon tänker alltså på dem i förväg. Förekomsten av det "nybakade" är ett tecken till gästerna att känna sig välkomna och uppskattade. Oväntade gäster är en annan sak, till dem kan man bjuda från det djupfrysta lagret och kanske säga att; "Oh, om jag bara vetat detta då skulle jag ha ..". Det bör framgå av denna tolkning att den "kvinnlighet" som berätterskan signalerar är intervenerad med de livssammanhang undersköterskoma delar.

som Klass- och könstillhörighet är på den konkreta nivån just så här intimt sammankopplade.

I en annan grupp tex bland de kvinnliga läkarna på samma arbetsplats, skulle ordet färskt troligen inte förekomma annat än som en meningslös felsägning. I den behövs ingen särskild markering för under-

gruppen

SOU 1996: 134 Genuskonstruktion i hierarkiska 67

sköterskomas "kvinnlighet". Bland läkarna är det andra ideal

som gäller, även då de bakar bullar, de söker bekräftelse för kvinnlighet

en som är mer orienterad mot yrkesrollen. Därmed inte sagt att undersköterskomas ideal inte också skymtar fram bland läkarna, bl.a. ett

som dåligt samvete.

Men om återvänder till undersköterskomas samspel så sker sedan följ ande. De inblandade undersköterskoma "sarnhör"

den ram som ligger "inbakad" i berättelsen och under det att denna fortgår tänker de ut egna liknande bidrag Goffrnan 1986. Någon av dem berättar om köttfärslimpan som försvann i efterrätts-

mannens mage, en annan om glassen som var minimerad när den skulle serveras. De hade alla med en avslutning den i exemplet och markerade att de givetvis

som ovan kunde fixa det hela och att allt avlöpte väl. De presenterar sig själva som relationsorienterade kvinnor som har omsorg om de sina och

som är uppskattade för vad de gör. Jag tolkar bullhistorien kärleks-

som en historia där deltagarna f°ar framställa ideal kvinnlighet och blir

en bekräftade för denna av de andras parallellhistorier. De går stärkta ut ur sköljrummet i såväl sin kvinnlighet i sin habitus.

som

Man kan se händelsen som en fonn av rituellt samspel där fönnågan att uppfatta den inledande berättelsens ram är en förutsättning för bekräftelse och deltagande i samhörigheten. Förekomsten av denna ram blir därför endast tydlig när någon de inblandade missuppfattar den,

av dvs berättar "fel" historia. Någon eller något faller då utanför

ramen och de andra deltagarna försöker korrigera misstaget eller tar till kraftigare sanktioner tex utstötning. Vid dessa tillfällen blir felsägaren inte bekräftad och kunskapen detta lever sedan kvar i

av gruppen, om deltagarnas kollektiva minne. Men det konstrueras i

är mer som medlemmarnas kollektiva minne. I dessa ritualsamspel framgår också tydligt att deltagarna "inom ramen" synkroniserar sig mot en sorts konstruerad "kvinnlighet" som alla kan sluta omkring. Men det är

upp samtidigt en stereotyp som ingen av de inblandade i praktiken lever

upp till eller ens kan eller vill leva till. Stereotypen för kvinnlighet är i

upp ramberättelsen mer i samklang med traditionell kvinnlighet är

en som underordnad i äktenskapskontraktet, hon är den givande och ständigt reproducerande som motiveras mer av andras än sina behov.

av egna Det förefaller som om undersköterskoma som grupp konstruerar

en "kvinnlighet", f°ar bekräftelse och är fömöjsam i

som genom en assymetrisk parrelation. Här känner igen standardkontraktet och dess kärleksgrund.

Om vi nu betraktar de enskilda gmppmedlemmama och deras

parrelationer så finner att de alla i realiteten har distanserat sig från detta

68 Genuskonstruktion i hierarkiska SOU 1996: 134

standardkontrakt. Deras män deltar ofta i hushållsarbetet och kvinnorna verkar individuellt för större utrymme sig själva och sina intressen. De vet att deras arbete är viktigt för familjens försörjning och de påverkar sina döttrar i riktning mot större självständighet. De förhandlar sig succesivt till en starkare ställning i familjen. I sina historier så framställer de också sin partner/make i stereotyp form. Först i de

en individuella intervjuerna framkommer den mer nyanserade bilden av denne livskamrat. Även de inte lyckats rubba standardkontraktet

om nämnvärt så är det ingen tvekan om att förhandlingar pågår och att de vill något annat.

Det finns alltså en bristande samstämmighet mellan det lilla livets verklighet och det kollektiva talet om denna verklighet, där familjepraktiken förefaller vara mer varierad än dess presentation på arbetsplatsen Hur kan detta komma sig En trolig tolkning är att kollektivet och likhetsorienteringen eliminerar variation. Medlemmarna

sluter upp kring något som de tror alla de andra representerar. Inom sociologin kallas fenomenet "pluralistisk igrrorans". Så vitt jag kan bedöma är det den belönande och positiva sidan den underordnade kvinnligheten

av som utgör ram i undersköterskomas samspel. De mer negativa och vanmäktiga konsekvenserna av samma "kvinnlighet" förtigs eller undviks.

I samspelet på arbetsplatsen värderas och initieras således deltagarna via "underordningstablåer" som svarar mot standardkontraktet trots att alla har andra erfarenheter. Detta betyder för organisationens hierarki att undersköterskoma håller sig själva på plats inom ramen för den "kvinnlighet" som idealiseras. De f°ar också uppskattning för denna kvinnlighet från patienterna. Och när sjuksköterskor och läkare talar om de "fma flickor de har på avdelningen" så är det nog denna "kvinnlighet" de har i tankarna.

Och nu kommer till frågan om generaliserbarhet. De undersköterskor som här beskrivits har visat sig i den forskning jag gjort i hierarkiska organisationer. Är de representativa för helhet Detta är

gruppen som givetvis en empirisk fråga som måste undersökas. Jag vill dock hävda att det föreligger en teoretisk generaliserbarhet också till andra hierarkiska arbetsplatser. Den teori könsordning jag tillämpat

om som kan bidra till förståelse av liknande undersökningsgruppers samhandlingar. Dvs. liknande fenomen som de jag beskrivit kan antas finnas bland undersköterskor också i Stockholm och Vetlanda. Men det kommer också att finnas kontextuella skillnader arbetsorganisation, klassbakgrund, etnicitet etc. mellan de olika platserna medför att

som det konstrueras andra varianter på kvinnlighet i förhållande till

SOU 1996: 134 Genuskonstruktion i hierarkiska 69

standardkontraktet. Det sistnämnda, jag, kommer dock allermenar städes att närvarande utgångspunkt och ett riktmärke för vara som en de "ramar" kan tänkas synkronisera sig i förhållande till. som gruppen

Överordningstablån

Som kontrast till undersköterskomas könskonstruktioner skall jag så beskriva de motsvarigheter jag funnit bland läkarna i motsvarande som arbetsorganisationer. De avdelningar/kliniker jag gjort studier vid som har haft mansdominerad läkarstab. Likaledes har läkarna genomen gående rekryterats från övre medelklass eller däröver. Det betyder att de motsvarar den vanligaste ordningen inom vårdorganisationen. Som regel finns också könssegregering bland läkarna på arbetsplatsen. en De manliga doktorerna samlas kring varandra och minoriteten kvinnor bildar eller relaterar till kollegor andra arbetsplatser. en egen grupp Tendensen att män attraherar varandra i homosociala grupper är stark. Kvinnoma å andra sidan tycks välja varandra först i andra hand. Detta fenomen har diskuterats flera andra forskare och kan förstås i av förhållande till standardkontraktet. Dvs. män är överordnade och makt attraherar, alltså attraherar de varandra, också kvinnor föredrar men män de vill komma i kontakt med makt och inflytande. Det är en om icke desto mindre verksam dynamik i detta och kvinnor kan gemen men inte utan särskilda stategier ta sig i de manliga rummen Lindgren 1985, Ferguson l984,Cockbum 1985, Witz 1990, Kanter 1977 m.fl.. Som representanter för det underordnade könet hotar de männens maktbas när de närmar sig positionsmässig likhet. Det här kan låta som det farms manlig konspiration men jag vill mena att det är ett om en viktigt antagande för förståelsen av vad som sker i organisationen. Det finns ingen manlig konspiration i detta, utan det är förväntningarna kring genusordningen aktiverar de manliga läkarna. De är lika som mycket offer för detta som undersköterskoma men deras "utgångsvärde" är annorlunda såväl deras möjligheter att ta "plats" inom som den rådande och klassordningen Connell 1995. genus-

Huvudtendensen är att män söker sig till varandras sällskap. De samlas kring teman och samtal berör deras liv olika sätt Holter 1994. som Även när kvinnliga kollegor finns med i rummet tenderar de tala sina villkor. Det betyder att kvinnor oftast reduceras och reducerar sig egna älva till publik eller lyssnerskor i dessa sammanhang. Till skillnad från undersköterskomas tablåer uppför märmen överordningstablåer framställer dem överordnade än vad de i sin individuella som som mer praktik kan och vill När det finns en kvinnlig publik, vilket inte vara. alls är nödvändigt, får den indirekt bekräftelse på att kvinnor har lägre värde Lindgren 1985. Om de manliga läkarna t.ex. talar om familjen, så synkroniserar de sig kring en uppskrivning av manligheten.

70 Genuskonstruktion i hierarkiska SOU 1996: 134

Argument, biologiska såväl sociala blandas och världsordningen som tillskrivs "naturliga" orsaker. Att män är den dominerande den parten, sort som styr och den som därför bör ha ett förmånligt kontrakt i relation till hustnm, är nonnalt, och därför ingenting de kan göra något eller måste ta ansvar för. Att kvinnor helt enkelt är armorlunda tycks

vara den vanligaste uppfattningen bland de manliga läkarna i mina

studier, man kan säga att de föredrar särart framför likhet. Likhet

mellan könen är en uppfattning många läkarna antar principiellt

som av men den kvimtliga särarten framhålls ändå ofta i homosociala enkönade sammanhang. De manliga läkare i dessa sammanhang tänker som annorlunda uttrycker i vart fall inte detta. Och därmed kan denna uppskrivning av manlighet oemotsagt bli effekten av samtalet.

Glappet mellan denna världsbild och männens privata kontrakt tycks heller inte särskilt stort bland många läkama. De lite äldre vara av av dem har regel hustru sitt liv efter krav och som en som mannens som "trivs" med det. Den deltidsarbetande sjuksköterskan är enligt statistiken den vanligaste hustrun till läkare. Bland de läkarna en yngre finns dock ett flertal är gifta med kvinnlig läkare eller kvinna som en med jämförbara yrkesambitioner som dem själva. Här är givetvis det privata kontraktet mer jämställt. Men detta hindrar dem inte att delta i "överordningstablåema" på jobbet. Dels det dem känsla ger en av gemenskap och delaktighet i makten och dels är de inte i den positionen att de gärna motsäger de äldre kollegorna. Yngre läkare står i beroendeställning till de äldre och erfarna. mer

Överordningstablåerbland männen förekommer vid sittronder, möten,

ñka- och lunchpauser och i fritidsumgänget. Kvinnliga kollegor är ofta

inte med i dessa sammanhang, och när de är det förblir de regel som tysta åhörare som i huvudet letar efter gångbara individuella strategier för överlevnad och respekt. De lär sig att deras chanser förändra att gruppsammanhanget är små, men också att de enskilda märmen kan vara trevliga och stödjande på tu hand. De flesta män är då man generösa med att ta avstånd från jargongen, och betona att den ingenting betyder. Men den könskonstruktion männen skapar i som tablåema får betydelse i organisationens verklighet. Talet leder dels till att kvinnliga läkare undviker konkurrens och förlorar självförtroende, och dels till att män faktiskt sig bättre och väljer varandra i anser vara första hand. Samtalen stärker dem som dominerande kategori och ger dem självförtroende att söka de ledande positionerna. Talet upphov ger till självuppfyllande profetior Sjuksköterskoma har också betydelse för styrkan i dessa överordningstablåer de på olika genom att sätt förstärker den kvinnlighet tablåema konstruerar. De kvinnliga som läkama kan berätta åtskilliga situationer där de känner sig direkt om

SOU 1996: 134 Genuskonstruktion i hierarkiska 71

...

motarbetade av sjuksköterskomas bekräftelse av den manliga jargong-

Sjuksköterskoma kan ibland till skillnad från de kvinnliga läkarna en. ha en viss fördel av särarthållningar. Ofta sker detta i en glättig lätt flörtig avbrott i vardgen. För sjuksköterskorna finns ingen

ton som ger särskild avsikt bakom det hela, det är en sorts ritualer bara. För den kvinnliga läkaren finns det dock en viss tvekan inför att ge sig in i liknande spel. Det kan kosta henne anseende och respekt på sikt.

Bland läkarna förekommer ofta en karriärkultur som är relaterad till den synkroniserade överordningen. I en hierarkisk struktur eller organisation är det alltid önskvärt för medlemmarna att få kontroll över sin position och möjligheter att förbättra den gentemot de andra. I det vardagliga samhandlandet på arbetsplatsen försöker alla mer eller mindre medvetet investera för framtiden. När jag studerat samhandlandet bland män på arbetsplatsen i detta syfte har jag skymtat ett investeringsmönster som baseras på parvisa kontakter mellan över- och underordnade positioner Whyte 1955. Dessa kontakter på

äger rum olika platser i och utanför organisationen. Sammanträffandena tycks karaktäriseras att den underordnade "ger" något till den överordnade.

av I praktiken betyder detta att det pågår en ström av förtroenden, kompetens, lojalitet, smicker och idéer nerifrån och uppåt i hierarkin Lindgren 1992, 1994. De underordnade gör sig genom "gåvoma" attraktiva for de överordnade. De sistnämnda kan i sin tur transformera vad de f°ar vidare uppåt i hierarkin om de finner gåvan investerbar och värdefull även för eget vidkommande. De kan lansera "gåvan" som sin egen eller välja att dela äran med upphovsmarmen. Han som från begynnelsen var givare har dock inget inflytande över valet. Utan bör istället räkna med att ge en "serie" gåvor i väntan på utdelningen. Ytterst centralt här är att gåvogivandet äger rum på tu man hand. Endast under dessa villkor får händelsen lojalitetsstatus för den överordnade som därmed blir förpliktigad gentemot den underordnade. Lojaliteten innebär bland annat att mottagaren kan bruka gåvan fritt i eget syfte utan risk för "upptäckt". Närvaron av andra vid överlåtelsen av gåvan förtar helt värdet den i detta avseende. Gåvan förvandlas

av infor publiken till ett allrnängods, och ingen särskild lojalitet från eller förpliktelse mot gåvogivaren behöver då etableras. Den som givit gåvan tu man hand kan dock räkna med att på sikt få belöning för detta. Men gåvor har olika värde och ibland vill inte den tilltänkte mottagaren ta emot. Här kommer bl.a. betydelsen av den "synkroniserade manligheten" in i bilden Lindgren 1996. Män har lärt sig att konkurrensmässiga gåvor är sådana som tillerkänner mottagaren hans maktposition och gärna förstärker den. Temat i en framgångsrik gåvoprocess är att givaren f°armottagaren att framstå i allt bättre dager.

72 Genuskonstrukiion i hierarkiska SOU 1996: 134

Kvinnliga läkare har problem att ta sig i dessa parvisa transaktioner. Dels är de kvinnor, dvs. givare lägre värderade än män. Dels innesom bär gåvor från underordnade kvinnor till överordnade män särskilda problem. Här finns negativa sanktioner i luften. Omgivningen betraktar "paret" med misstänksamhet, vilket kan misskreditera dem båda. "Försöker hon ge en gåva inte kan man" Det visar sig som ges av en att har 0rd och uttryck för regelbrotten i detta gåvor, system av men ingen teori om systemeti sig Kanter 1977. Men de negativa uttrycken för regelbrotten är ledtrådar till den investeringsmodell jag ovan beskrivit sin idealtypiska fonn. Kvinnliga läkare undviker stämplingsrisk genom att just välja "allmängods"-spridning i stället, dvs. de försöker bidra med sin kompetens och duglighet i gruppsammanhanget, och då i första hand på officiella platser vid personahnöten och som sammanträden. Det för att de där tror sig undslippa den senare synkroniserade manligheten, vilket inte alls är säkert då också dessa sammanhang är influerade av manliga ritualer Lindgren 1994.

De två exemplen på under- respektive överordningstablåer och olika personalgruppers tendens att synkronisera sig kring vissa köns- och habitusstilar har, hoppas jag, illustrerat hur försåtligt "makt" intervenerar i organisationer.

Sammanfattning

Jag har teoretiserat kring hur själva organisationen arbetet i av hierarkiska och könssegregerade fonner bidrar till bygga att murar mellan arbetskamrater på olika positioner och olika kön. Det är av en delförklaring till att möten ibland blir diskriminerande eller olyckliga för endera parten. Naturligtvis ligger andra förklaringar hos aktörema själva, i deras professionalism, sociala kompetens, erfarenhet och kunskap. I skuggan de mest extrema överordningstablåer finns trots av allt många läkare som f°ar energi över och klarar att möta såväl av kvinnliga kamrater patienter under helt likvärdiga premisser. Det som är aldrig omöjligt, trots att organisationsformema dålig grund för ger personlig utveckling i dessa avseenden.

Jag har inte illustrerat någon tablå för mellangruppen sjuksköterskor. Det kommer sig av att den är mest rörlig och mångfasetterad. gruppen Huvudorsaken till detta ligger i det empiriska förhållandet sjukatt sköterskorna inte är så klasshomogena de andra som grupperna. Mellanskiktet är heterogent och innehåller många olika och föränderliga livsstilar Lindgren 1992. Bland sjuksköterskorna bildas

SOU 1996: 134 Genuskonstruktion i hierarkiska 73

därför olika smågrupper utvecklar motstridiga konstruktioner av som kvinnlighet. Gruppen helhet är med andra 0rd dynamisk och som

spännande i segregeringsperspektivet. Om detta förhållande kan det

del hypoteser och det skall jag drista mig till nedan. ställas en

Jag har argumenterat för att "manligheter" och "kvinnligheter" i första hand utrnej slas och förstärks när män respektive kvinnor interagerar i enkönade, habitushomogena sammanhang. När de båda könen då möts kan anta att de är könsmässigt "formaterade" med dessa ideala normativa könsuppfattningar. Men varje sådant faktiskt möte öppnar forhandlingsmöjligheter just därför att könsfonnateringen alltid for nya på arbetsplatsen är gruppbaserad "konstruktion" och sällan en en individuell "praktik".

Möten mellan könen sker på tu man hand på arbetsplatsen kan som erbjuda relativt öppet utgångsläge därför att dessa sker utan antas ett publik. Dvs de är inte kontrollerade de enkönade gruppemas av synkroniserade "idealkonstruktioner". På helgerna förekommer därför

ofta gränsöverskridande möten vid frkaborden och i arbetsuppgifterna.

Man och samtalar i såväl könsmässigt som positionsmässigt agerar blandade grupper.

Vad kännetecknar då sammanfattningsvis arbetsplatser där personalen olika skäl inte medvetet uppmärksammar sociala maktförhållanden av och där krmskaper kön saknas, är felaktiga eller tradition inte om av synliggjorts. När är risken för att kön spelar spratt med kontrahentema som störst

Mitt bli helt följdriktigt att sådana arbetsplatser av tradition är svar hierarkier med enkönade positionsnivåer dessutom i huvudsak som härbergerar innehavare med likartad uppväxtmiljö och klasstillhörighet. Av detta följer ett antal hypoteser:

På i huvudsak enkönad positionsnivå tenderar i enlighet med en standardkontraktet synkroniserade idealkonstruktioner om manlighet respektive kvinnlighet att utvecklas och förstärkas. Dessa tas för givna inplicitgörs personalen, vilket kan leda till negativa av reaktioner mot avvikelser såväl inom personalgruppen som i relationen till patienterna.

När positionsnivån är manligt dominerad så tenderar detta leda till överbetoning av den manliga normens primat. en

74 Genuskonstruktion i hierarkiska SOU 1996: 134

När arbetsplatsen är dominerad kvinnor på lägre positioner är av hypotesen den att detta leder till en överbetoning den traditionellt av

underordnade kvinnligheten.

När positionsnivån är köns- och/eller klassheterogen utvecklas inte likriktade konstruktioner kön utan varierande sådana vilka blir av

föremål för omförhandling, konflikt och förändring.

Avsegregering och avhierarkisering öppnar förutsättningar för

omförhandlingar av standardkontraktet bland personalen.

Jag har försökt förmedla teori hur vissa könssarmnansätlningar en om får konsekvenser för organisationer och hur den vanligast förekommande makthierarkien vid sjukhusen drar social energi från den egentliga verksamheten. Min teori pekar mindre hierarkiska mot att och avsegregerade organisationsfonner kan kanalisera den energi som nu rinner ut i strategier och gränskonflikter till ökad kapacitet och beredskap hos personalen att bemöta varandra och patienterna Kvande Rasmussen 1990, Blomquist 1994.

Referenser

Blomquist, M. Könshierarkier i gungning kvinnor i kunskapsföretag. Uppsala - : : Univ., 1994. Studia SociologicaUpsaliensia39 Cockbum, C. In the way of women.London Macmillan, 1991.: - Genussystemet. Maktutredningen Demokrati och makt iSverige Maktutredning-- : enshuvudrapport. SOU 1990:44. S.:73-116. Kvande, E. Rasmussen,B. Nye kvinneliv, kvinner i organisationer. - menns Oslo :Ad Notam, 1990. Lindgren, G. Doktorer, .systrarochflickor. Stockholm Carlssonsförlag, 1992. - : Lindgren, G. Broderskapetslogik. Kvinnovetenskaplig tidskrift 1996l.- Lindskoug, K. Hänförelse ochfömuft- : omkarisma och rationalitet iMax Webers sociologi. Lund Dialog, 1979.: Roman, C. Lika på olika villkor könssegregering kunskapsföretag.i Stockholm - : Symposium graduale, 1994. Silius, H. red Kvinnor i mansdomineradeyrken läkare, ingenjörer, jurister. - : Åbo Inst. for kvinnoforskning vid Åbo : Akademi, 1989. Publikation från Inst. for kvinnoforskning vid Åbo Akademi, 5 Starrin,B., Larsson,G. Dahlgren,L. Från upptäckt till kvalitativ - presentation : om metod och teorigenerering på empirisk grund. Lund Studentlitteratur, 1991.: Starrin, B. Svensson,P-G. Kvalitativ metod och vetenskapsteori.Lund :- Studentlitteratur, 1994. Strauss,A. Qualitative analysisfor social scientists Cambridge Cambridge Univ.- : Press, 1987. Wahl, A. -Könsslrukturer i organisationer : kvinnliga civilekonomers och civilingenjörers karriärutveckling. Stockholm Ekonomiska forskningsinst. vid Handels- : högskolan, 1992.

SOU 1996: 134 Genuskonstruktion i hierarkiska 75

Maktförhållanden och samspel

Asplund, Det sociala livets elementäraformer. Göteborg Korpen, 1987.: - Bemstein, B. Class, codes and control. London Routledge, 1975.: - Bourdieu, P. -Distinction. London Routledge, 1989.:

Bourdieu, P. Kultursociologiska texter. Stockholm Salamander, 1986.: - Florin, C. Kampen katedem feminiserings-: ochprofessionaliseringsprocessen - om inom den svenskafolkskolans lärarkår I 860-1906. Umeå : Univ., 1987. Umeå

studies the humanities 82

Genussystemet. Maktutredningen Demokrati och makt Sverigei : Maktutredning- enshuvudrapport. SOU 1990:44. S.:73-l 16.

Goffman, E. Jaget och maskerna. Stockholm :Rabén Sjögren, 1988. - Haavind, H. "Makt kjaerlighet i ekteskapet". Haukka, R. Hoel, M. red - og Kvinneforskning :bidrag til samfunnsteori festskrift: till Harriet Holter. - Oslo : Univ.-forl., 1982.

Haavind, H. Liten og stor : mödres omsorg og barns utviklingsvnuligheter. Oslo : - Univ-forl., 1987.

Hirdman, Y. "Genussystemet reflektioner kring kvinnors socialaunderordning". - - Kvinnovetenskaplig tidskrift 1988:3.

Holmberg, C. Det kallas kärlek Göteborg: Anamma törlag, 1993. - Lindgren, G.-Doktorer, systrar ochflickor. Stockholm Carlssons: förlag, 1992.

Broderskapetslogik. Kvinnovetenskaplig tidskrift 1996l. Lindgren, G. -

Wahl, A. Könsstmlctureriorganisationer : kvinnliga civilekonomers och civilingen- jörers karriärutveckling. Stockholm :Ekonomiska forskningsinst. vid Handels-

högskolan, 1992.

Positionsmakt och gränskonflilcter

Bourdieu, P. Distinction. London Routledge, 1989.: - Brante,T. "Teori ochtypologi:omförhållandet mellan makrosociologi, institutionella sfáreroch social handling". Sociologisk forskning 19942.

Lindgren, G. Doktorer, systrar ochflickor. Stockholm Carlssons: forlag, 1992. - Två idealtypiska könskonstruktioner

Cockbum, C. -Machinery of dominance : women,men and technical know-how.

London :Pluto, 1985.

Connell, R.W. -Masculinities Oxford Polity,: 1995.

Ferguson,K. Thefeminist caseagainst bureaucracy. Philadelphia Temple: - University Press, 1984.

Goffman, E. Frame analysis : an essayon theorganization of experience. - Boston : Northeastem Univ. Press,1986.

Holter, Ö.G. -Mäns livssammanhang. Stockholm Bonnier, 1994. : Kanter, R.M. Men and womenof the corporation. 2. pr. New York :Basic - Books, 1977.

Lindgren, G. Kamrater, kollegor och kvinnor : enstudie i könssegregerings- processen i två mansdominerande organisationer. Umeå : Sociologiskainst.,

Umeå Universitet, 1985. Research reportsfrom the Department of Sociology,

University of Umeå 86

Lindgren, G. Doktorer, systrar ochflickor. Stockholm Carlssons: forlag, 1992. - Lindgren, "Fenomenologi i praktiken." Starrin, B, Svensson,P-G. red G. -

Kvalitativ metod och vetenskapsteori.Lund : Studentlitteratur, 1994. - Lindgren, Broderskapetslogik. Kvinnovetenskaplig tidskrift 1996 l. G. -

Whyte, W.F. Street society the social structure of an Italian slam. Chicago, - corner : 1955.

Witz, A. Patriarchy andprofessions the gendered: politics of Occupationalclousure. - Sociology l990;24:4.

76 Genuskonstruktion i hierarkiska SOU 1996: 134

4 Bekräftande bemötande och

vård

god

Författare: Barbro Gustafsson, Ersta Högskola, Karolinska Institutet

"Redan när vi på varandra och blickar in i varandras ögon händer

ser det ofrånkomligen något. Blicken kan fungera som utlösare av glädje och vitalitet hos den tar emot blicken han och hon blir uppmärk-

som sammad viktig och värd på, känner sig bekräftad och

som att se bejakad, stärks i sin upplevelse av att själv vara ett subjekt inför

omgivningen", Armgard 65.

1988, s.

All vårdverksamhet kan karaktäriseras som möten. Möten mellan patient och personal, anhöriga och personal, studerande och personal, ledare och medarbetare, mellan medarbetare samma eller olika

av yrkesgrupper. Vården utgör ett komplicerat nätverk av relationer som både bygger ett jämlikt förhållande och ett ojämlikt. I vårt möte med andra utelämnar en del av oss själva, som den andre kan ta emot eller avvisa, vår jagupplevelse påverkas. Ledarnas bemötande påverkar

personalens jagupplevelse och hur personalen bemöter sina patienter

och deras anhöriga, personalens bemötande påverkar i sin tur patienter-

nas jagupplevelse och hur patienterna i sin tur bemöter personalen.

Parallellprocessen är uppenbar. I detta arbete är fokus på patientvårdare-relationen. Med vårdare förstås personal som sjuksköterskor,

läkare, sjukgymnaster etc.

Utredningens rikstäckande studie bemötande och vård visar att det

av viktigaste för kvinnor och män är att de blir bemötta med respekt och blir tagna på allvar, f°ar ärliga och uppriktiga svar och får bästa möjliga medicinska vård inklusive diagnostik S 1994:08. Samtidigt visas att

tredjedel män och femtedel kvirmor, som bedömer sig ha ett en av en av dåligt hälsotillstånd, klagar mest vården. Drygt en sjättedel anger att de upplever ilska och besvikelse vid konsultationen relaterad huvudsakligen till negativt bemötande nonchalans, att de inte blir trodda

som och att personalen inte lyssnar. Detta är alarmerande och bör uppmärksammas både inom vård och utbildningar.

Mot bakgrund ovanstående känns det självklart att personalen, för

av att kunna utöva god vård, besitter bemötandekompetens. Denna

kompetens är speciellt betydelsefull eftersom möten inom vården

78 Bekráftande bemötande och god vård SOU 1996: 134

karaktäriseras att den parten är vårdsökande är i

av ena som en beroenderelation till den andre, vårdgivaren. Vårdarens bekräftelse-

kompetens är intimt förknippad med hennes/hans möjligheter att

bedriva god vård. Bekräftelsekompetensen kan förstärkas att

genom vårdaren själv, utifrån en interaktionsmodell, uppmärksammar sin människosyn, sina värderingar och attityder som ligger till grund för hennes/hans förhållningssätt och handlingar. I förarbetena till hälsooch sjukvårdslagen tydliggörs bl.a. att personalen är beroende sina

av patienters och deras anhörigas medverkan för vårdens resultat SOU 1979:78. Denna insikt kan bidra till att personalen vill skaffa sig kunskaper och öka kompetensen att skapa god relation med

patienten på ett jämlikt sätt. Utbildningsplaner för vårdutbildningar bör

därför ta upp kunskaper människosyn och bemötande Ersta

om högskola 1996.

Vad är bekräftande kommunikation

Buber, professor i socialfrlosofi, introducerade år 1957 begreppet bekräftelse, "confirmation" och beskriver bekräftelse basen för allt

som mänskligt liv och mänsklig mognad. Bekräftelse är intimt relaterad till

existens och självvärdering och har därmed central roll

en i all mänsklig interaktion och kommunikation. I samspelet med andra

människor påverkas vår egen jagupplevelse, i den genuina dialogen

stärks denna. Att vidmakthålla levande dialog ställer krav på vår

en vilja att vara bekräftande och vår förmåga att medverka genuin

till en

och ömsesidig dialog. Enligt Buber sker bekräftelse i den levande dialogen som han karaktäriserar som ag-Du-mötet". Laing 1961 betonar att bekräftelse alltid inrymmer ett accepterande och erkännande av den andre och påvisar att icke-bekräñelse är mycket destruktiv för en persons självuppfattning. Watzlawick, Beavin och Jackson 1972, sid. 84 anser att bekräftelse är intimt förknippad med människans

möjligheter till mognad och tillvaratagande av potentiella fönnågor.

Deras tre typer av bekräftelse är följ ande: bekräftelse, "Du har rätt"; icke-bekräftelse, "Du existerar inte"; och uteslutning;"Du har fel".

Sieburg 1975 som initierade bekräftelseforskning inspirerad

av ovanstående forskare fann fyra karaktäristiska utgångspunkter för bekräftande kommunikation: att den uttrycker uppfattningen den

av andres existens som handlande subjekt; att den erkänner den andres kommunikation genom att relevant på den; att den är kongruent

svara med och accepterar den andres upplevda erfarenheter; att den tyder vilja hos den som talar att involveras med den andra Laing

personen.

Bekráftande bemötande och god vård 79

1961 betonar att den avgörande faktom för bekräftelse är att den andre är uppfattad som ett handlande subjekt. En annan betydelsefull faktor är att båda parter har önskan att vara kvar i relationen. Friedman 1983 poängterar att bekräftelse är att i mötet uppmärksamma den andres unikhet. Detta ett värde och den ömsesidiga

ger personen dialogen stärker människan att bli, inte bara den hon utan den hon är kallad för att bli. Bekräftelse intimt förknippat med olika

anses terapeutiska effekter, emotionell tillfredsställelse, hälsa och mognad Drew 1986; Hull 1982.

Genusperspektivet är inte speciellt uppmärksammat inom bekräftelseforskningen. Skälet till detta kan vara att kvinnor och män skiljer sig

andra sätt som är intressantare med avseende på bekräftelse, ex. att kvinnor och män tolkar symptom med olika referensram och har olika socialt stöd att söka hjälp. Skillnader kunde också bero på sättet att söka och begära hjälp, "viljan att vara till lags" och på skillnader i självkänsla och i språk. Kennedy 1980 visar att det inte finns skillnader mellan högt utbildade kvinnor och män avseende kvantiteten av bekräftande och icke-bekräftande yttranden. heller finns skillnader avseende grad och omfattning bekräftande interaktion mellan

av sjuksköterskor och läkare Garwin och Kennedy 1986. Studenter upplever bekräftande och icke-bekräftande kommunikation oberonde av deras eget kön, men kvinnliga instruktörer upplevs mera bekräftande Leth 1977. Keating 1977 visar att icke-överenskommelse disagreement är negativt relaterad till makars upplevelser av att vara bekräftad. Studier visar att kvinnor oftare söker vård för sjukdomstillstånd som inte kan diagnostiseras med biomedicinsk kunskap S 1994:08. Det vore då rimligt att anta att kvinnor är mera utsatta och sårbara och löper större risk för ett icke-bekräftande bemötande vid vårdkonsultationen.

En modell för bekräftande interaktion

Människan som handlande subjekt Vid karaktäriseringen av bekräftelse kommer SAUK-Bekräftelse- Modellen utvecklad av Gustafsson och Pöm 1994; Gustafsson l996a att användas. Modellen har i sig inte speciellt beaktat genderfrågan, men kunde inrymma ett sådant perspektiv se text i de olika faserna. Modellen för bekräftande interaktion baseras på synen människan som ett handlande subjekt. Hälso- och sjukvårdslagens människosyn utgår från att människan är en fri, självständig och handlande varelse med resurser att fatta egna beslut och fönnåga till eget självbestäm-

80 Bekráftande bemötande och god vård SOU 1996: 134

mande SOU 1979:78. Pöm 1981, 1988; Pöm och Gustafsson 1996 beskriver människan ett handlande subjekt utifrån modellen för

som målstyrd handling.

De tre detenninanter som avgör människans handlande är de viljor, mål och centrala projekt hon har i sin livsplan; de aktuella och

som potentiella förmågor hon har i sin repertoar; de olika omständigheter som t.ex. försanthållanden, värderingar, emotioner, älvbedömning och självbestämmande i hennes inre miljö; samt olika omständigheter som t.ex. socialt stöd, arbete och fritidsintressen i hennes yttre miljö. Människan har i sina mål krav och förväntningar i relationen till sig

älv och i relationen till andra människor.

Vad är motivation Med motivation förstås, utifrån modellen för målstyrd handling, människans strävan att minska diskrepansen mellan sin idealitet "den människa hon önskar vara" och aktualitet "den människa hon är". självförverkligande kan ett fundamentalt motiv hos människan

ses som att handla på ett visst sätt. Detta fundamentala motiv förstås som de centrala projekt människan har i sin livsplan. För att förverkliga dessa projekt krävs olika fönnågor i hennes repertoar. Viljan att utöva dessa förmågor är intimt förknippad med olika gynnsamma alternativt ogynnsamma omständigheter i hennes miljö. Miljön är gynnsam t.ex.

hon har positiv självbedömning inre miljö eller har tillitsfulla om en relationer yttre miljö. Livsplan, repertoar och miljö blir tre determinanter som bestämmer människans handlande då människan karaktäri-

ett handlande subjekt. seras som

Vad är bekräftelse Teorin bekräftelse besvarar frågan: "Vad är bekräftelse" Med

om bekräftelse förstås att i vår interaktion med andra människor interaktiv bekräftelse får evidens, dvs. responser och feedback i fomi av deras utsagor, förhållningssätt och handlingar som besvarar och förstärker vår positiva självbedömning "jag är så bra jag tror".

- som Med bekräftelse förstås också då får evidens som försvagar vår negativa självbedömning "jag är bättre än jag tror". På detta sätt kan

bekräftelse, utifrån teorin om motivation, ses som en komponent i mänsklig motivation att den gör vår inre miljö, dvs. relationen

genom jag har till mig själv, gynnsarmnare. Genom bekräftande interaktion får människan mod att handla, vågar ta utmaningar hon armars skulle

mera ha avstått ifrån, vågar utöva förmågor hon faktiskt besitter. Den upplevelsemässiga innebörden av bekräftelse alternativt icke-bekräftel-

är baserad att vi lyckats alternativt misslyckats i våra se om anser strävanden i relation till de utmaningar åtagit dvs. har

oss, om

SOU 1996: 134 Bekráftande bemötande och god vård 81

förmågor alternativt saknar förmågor att förverkliga det vill i den aktuella miljön Gustafsson 1992.

Speciellt fruktar icke-bekräftelse från "betydelsefulla andra", värmer och släktingar, som är speciellt beroende av för vår självvärdering. "Människor tenderar att utföra handlingar i sin handlingsrepertoar, så att deras närstående kan bevara sin rådande värdering dem"

av Zetterberg 1977, sid. 37. Vårdpersonal kan förstås betydelsefulla

som andra för patienten och hennes anhöriga. Bekräftelse kan också ske i relation till mig själv inlraktiva bekräftelse. I den får vi i relationen till oss själva olika evidens som bevarar och förstärker vår positiva

älvbedömning alternativt evidens reducerar vår negativa

som självbedömning. "Människor tenderar att utföra handlingar i sin handlingsrepertoar innebär framgångsrikt mötta utmaningar"

som Zetterberg 1977, sid. 35. Med icke-bekräftelse förstås att f°ar evidens som försvagar vår positiva älvbedömning eller förstärker den negativa självbedömningen. Därmed försvagas vår motivation att handla "jag kommer att misslyckas".

Både den positiva och negativa självbedömningen åtföljs av en rad jagvärderande emotioner. Med jagvärderande emotion förstås en emotion som innefattar värdering det jaget Pöm 1995.

av egna Exempel sådana är självrespekt, stolthet, skam och skuld. Värderingskiiteriema skiljer sig mellan människor också mellan kön

men och kulturell tillhörighet. Emotioner kan i sin tur ses som motiv för att handla alternativt icke-handla. Gustafsson 1992 har utvecklat

en modell för att förstå varför patienter med dysfagi sväljningsbesvär döljer sina faktiska besvär vid konsultationen med vården. Patienter som har ñuktan för icke-bekräftelse i mötet med personalen väljer att dölja. Döljande eller fömekande kan förstås som olika strategier för att bevara självrespekten inför andra.

Hur sker en bekräftande interaktion l SAUK-Belcräftelse-Modellen, beskrivs bekräftande interaktion

en som en dynamisk fyra på varandra följ ande faser: sympati,

process av accepterande dialog, upplevelsemässig innebörd, kompetens, S-A-U- K Gustafsson och Pöm 1994; Gustafsson 1996a:

S-fasen: Sympati-uttryckande interaktion

I den bekräñande interaktionens första fas är målet att uttrycka sympati S i relation till den andre. Med sympati förstås att vårdaren visar omsorg, medkänsla och delar patientens oro för den livssituation patienten befinner sig Med sympati vårdarens emotionella

avses engagemang. Omsorgen, att bry sig om en arman människa, kan ses

82 Bekráftande bemötande och god vård SOU 1996: 134

som huvudmotiv för vårdhandlingar. Exempel på handlingar kan vara att vårdaren delar patientens ångest och oro genom att vara nära och finnas till hands eller visa medglädje för situation som markant

en förbättrats. Då S-fasens genusperspektiv beaktas känns det rimligt att anta att kvinnor och män uttrycker emotionellt engagemang på olika sätt och därmed förknippade behov.

A-fasen; Accepterande-skapande interaktion I den andra fasen försöker vårdaren skapa och medverka till en accepterande dialog A. Vårdaren skapar ett tillåtande diskussionsklimat som stödjer patienten att vilja och våga uttrycka det hon önskar och som hon älv anser vara relevant. Detta accepterande kan förstås som "en icke-fördömande attityd" och av en interaktion baserad på att låta den andra vara utan att lmtisera, berömma, analysera, justera, modifiera eller förneka. Exempel på handlingar kan vara att vårdaren ger tid för och tillåter patienten att berätta om sig och sitt liv utan att döma eller lcritisera, att vårdaren tar patientens utsagor på allvar, visar tilltro och respekterar de av patienten uppsatta gränserna för närmande och integritet. Genusperspektiv på A-fasen kan vara att kvinnor oftare söker vård för besvär som inte kan diagnosticeras med biomedicinsk kunskap och därmed löper större risk att inte tas på allvar.

U-fasen; Upplevelsemässig innebörds-förvärvande interaktion Iden bekräftande interaktionens tredje fas försöker vårdaren förvärva kunskaper om patientens upplevelsemässiga innebörd av sin situation U. I denna fas består vårdarens handlingar av att med utgångspunkt från patientens utsagor, berättelser och reflektioner och med

egna kunskaper och erfarenheter förvärva förståelse för patientens upplevelser av och innebörder aktuell livssituation. Exempel på handlingar kan vara att vårdaren försöker sätta sig i de konsekvenser som t.ex. en sjukdomsdebut eller en långvarig behandling f°ar för patientens möjligheter att förverkliga de centrala mål och projekt hon har i sitt liv. I ett genusperspektiv på U-fasen är det rimligt att anta att kvinnor lättare förstår kvinnors livssituation och könsspeciñka hälsoproblem och att män lättare förstår mäns upplevelsemässiga innebörd sin

av situation. Studier S 1994:08 visar att kvinnliga patienter hellre

som söker kvinnliga läkare kunde tolkas så att de upplever mera hopp om att bli förstådda i relation till kvinnliga läkare.

K-fasen; Kompetens-manifesterande

interaktion

Iden fjärde fasen manifesterar vårdaren sin yrkesspecifilça kompetens K baserad patientens upplevelsemässiga innebörd sin situation.

av Vårdaren utövar bekräftelsekompetens att uppmärksamma och

genom tillvarata den unika patientens i hennes livsplan viljor

resurser som ex.

SOU 1996: 134 Bekráftande bemötande och vård 83

god

och centrala projekt; repertoar t.ex. förmågor att bedöma sin

som situation, att fatta beslut och att forma försantförhållanden sin

om situation; inre miljö t.ex. självbedömning, jagvärderande emotio-

som ner och insikter; och yttre miljö t.ex. socialt stöd och nätverk. Då

som människan förstås ett handlande subjekt är det människan

som som aktör som stöds. Detta påverkar i sin tur patientens självbedöm-

egen ning, självbestämmande och möjligheter till självförverkligande

som kan uttryckas i termer hälsa och välbefmarmde. Ur ett

som genusperspektiv kan det rimligt att anta att kvinnliga vårdare inriktar

vara samtalet med fokus på patientens inre och yttre miljö, medan manliga

vårdare mera inriktar sig på repertoardelen.

Tolkning patientkommentarer enligt SAUK-modellen

av len studie av Gustafsson och Pöm 1994 sid. 427-430 har

sammanlagt 57 utsagor 39 patienter lever med kronisk dysfagi

av som analyserats enligt SAUK-modellen. Av dessa upplever sig l4 bekräfta-

de 9 kvinnor och 5 män och 25 icke-bekräftade 15 kvinnor och 10

män i mötet med läkaren. 21 spontana kommentarer avseende

ges bekräftelse och 36 avseende icke-bekräftelse. Direkta könsskillnader

av utsagoma är svåra att utläsa, både kvinnor och män känner hopp i mötet alternativt skam och förödmjukelse. Att inte könsskillnader kan påvisas kan bero att både kvinnor och män är lika utsatta i relationen

vid dysfagi på grund av svårtolkade besvär, också relaterat till att

men de själva har en oförmåga att förstå sina besvär och därmed

att verbalisera dessa. Huvudproblematiken i de utsagor som rör icke-

bekräftelse börjar i att de inte blir tagna på allvar A.

Exempel några patientkommentarer och tolkning dessa enligt

av SAUK-Bekräftelse-Modellen: Bekräftade patienters kommentarer: "Jag har en första-klassens läkare A, dvs. frågar mig hur jag

en som har det och som har ordning och reda K. Man.

"Jag kan ringa min läkare när som helst A, han bryr sig alltid mig

om S och känner till mina besvär UK". Kvinna.

"En lycka att möta en läkare visste vad det trodde mig

som var, som A och som började undersöka mig K". Kvinna. "Läkaren berättade att det bråck K. Jag glad de trodde på

var var att mig A. Gastroskopin hjälpte mig mot min cancerskräck" K. Man.

Icke-bekräftande patienters kommentarer:

"Sväljningsbesvären ansågs gnällighet -A". Kvinna.

som "Läkaren nonchalerar mig ibland -S. Jag tror att han är stressad att

av inte finna ut vad är fel med mig -K". Kvinna.

som

84 Bekráftande bemötande och god vård SOU 1996: 134

"Jag vågade inte bli arg på läkaren då han att jag simulerade -A.

sa Senare då jag behövde hjälp var jag ledsen för att jag inte vågat bli arg". Man. "Läkaren sa att det inte var något fel på mig -K och efter det är det lönlöst att fortsätta konsultera läkare -A". Man.

De tre patienter som känt sig mycket förödmjukade vågade inte längre söka vård och blev utan professionell hjälp trots att besvären tilltog. En del patienter kan dock utveckla olika strategier coping för att klara av ett icke-belcräftande bemötande Drew 1986.

SAUK-modellen som kvalitetsindikator SAUK-modellen for bekräftande bemötande utgör en kvalitetsindikator

bemötande i den av SSF och Spri utgivna rapporten "Omvårdnad 1996" Gustafsson 1996b. Kvalitetsindikatorema har utvecklats enligt DySSSy-metoden i struktur-, process- och resultatkriterier. Till indikatorema har ett mätinstrument för bekräñande bemötande utvecklats se vidare Gustafsson l996b, sid. 104-106.

SAUK-modellen for bekräftande omvårdnad har fokus på omvårdnadskompetens. Med bekräftande omvårdnad förstås omvårdnad på personnivå utvärderad från perspektivet bekräftelse. Gustafsson 1996a tydliggör i den bekräftande omvårdnadsmodellen bl.a. de fem grundläggande principerna som den baseras på dvs. principerna om patientindividualisering, patientinvolvering, patientinflytande, patienttilltro och subjekt-subjekt-relation. Bekräftande omvårdnad baserad på dessa principer syftar till att respektera patientens autonomi, subj ektivitet och individualitet och kan därmed förstås som etisk kompetens i omvårdnadsutövandet. Omvårdnadsmålet är att bevara och befrämja patientens livskompetens, dvs. människans kvalificerade förmågor att förverkliga sin livsplan i aktuell livsmiljö. Till SAUK-modellen för bekräftande omvårdnad finns mätmetoder utvecklade avseende individuell och gemensam värdegrund, omvårdnadsmål och -ideal samt etisk kompetens se vidare Gustafsson l996a, sid. 182-211. Modellen kan på likartat sätt utvecklas för bekräftande organisation, undervisning och handledning, dvs. organisation, undervisning och handledning utvärderad från perspektivet bekräñelse.

SOU 1996: 134 Bekráftande bemötande och god vård 85

Bekräftelsens innebörd och inom vården

betydelse

Betydelsen av bekräftelse i olika vårdsammanhang har uppmärksammats av en rad forskare. En studie med dysfagipatienter visar att patienter som upplevt sig bekräftade ñck oftare rätt diagnostik, ñck råd och information, hade ökad anpassningsförmåga, hade förbättrad sväljningsförmåga och upplevde konsultationen som en hjälp i sig Gustafsson, Tibbling och Theorell 1992. Icke-bekräftade patienter fick oftare psykisk diagnos och flera preliminära diagnoser. Bekräftande har också belysts som intimt förknippad med personaliseringen inom vården Andersson 1981. Bekräftande interaktion upplevs av patienten att bli sedd och bekräftelse upplevs då

som person som helande och läkande Drew 1986. Bekräftande personal upplevs som Vanna, engagerade och kärleksfulla vilket medverkar till patientens upplevelser av trygghet, tillit och hopp. En icke-bekräftad interaktion medför att patienten upplever sig som "ett fall" Heineken 1983. I ett

handlingsteoretiskt perspektiv kan en bekräftande interaktion i sig älv

förstås som hjälp, eftersom den förstärker människans inre "miljö, dvs. hennes relation till sig själv Gustafsson l996c.

Forskning visar att om en av parterna är bekräftande så ökar den andres villighet att vara bekräftande Lifshitz och Schulman 1983; Sundell 1972. Människor med hög självkänsla är villigare att vara bekräftande än de med låg självkänsla Hull 1982. Och personer med hög självkänsla upplever oftare emotionell tillfredsställelse. Cissna och Keating 1977 uppmärksammar betydelsen av att personal inom vården skaffar kunskaper vad det är konstituerar bekräftelse-

om som kompetens eftersom bekräftande och icke bekräftande kommunikation

, mellan människor kan bygga upp och bryta ner den mest sköra struktur i våra liv. Denna kompetens omfattar både vårdarens verbala och ickeverbala förmågor att skapa bekräftande interaktion. Garwin och Kennedy 1986 visar att sjuksköterskor och läkare är bekräftande i relation till varandra i 87 procent av interaktionen. Sundell 1972 visar i en studie att mer läraren bekräftar sin student, desto bekräftar

mer studenten sin lärare. På likartat sätt är förhållandet avseende ickebelcäftelse. Det är rimligt att anta att detta gäller på motsvarande sätt i patient-vårdare-relationen. En hög bekräitelsekompetens hos personalen kan också medverka till att patienten blir följ vill

sam, vara bekräftande i relation till vårdaren samt ökar villighet att berätta om sin faktiska situation. Denna kunskapsbas är av avgörande vikt för att bedriva framgångsrik vård.

86 Bekráftande bemötande och god vård SOU 1996: 134

Patientens och personalens sårbarhet Patientens sårbarhet i mötet är bl.a. relaterat till att hon upplever sig sakna kompetens att bedöma och bemästra sin livssituation. Både patienter och deras anhöriga har en ökad sårbarhet i mötet bl.a. genom att sjukdomar som inte kan diagnosticeras influerar jagupplevelsen ett negativt sätt eller av att vara bärare kronisk sjukdom i

av en en kultur där sjukdom betraktas defekt. Tegem 1994 beskriver

som en att få en somatisk diagnos kan upplevas positivt patienten, att

av men bli betraktad simulant har förödande effekt, ett svårt hot

som en mot jagbilden.

Det är inte bara patient och anhöriga har sårbarhet inom vården

som en också personalen är sårbar. Hur kan personalens sårbarhet förstås Enligt Lazare 1987 utsätts också personalen för känslor skam och

av förödmjukelse. Skamkänsloma är relaterade till själva, att inte

oss anser oss goda tillräckligt, att inte lever till de ideal har.

upp Känslor av förödmjukelse kan uppstå i vårdsituationer t.ex. att vårdaren känner att patienten inte tror på vederbörandes utsagor eller attackerar dem. Vårdaren kan också karma skam för att inte förstå varför patienten söker vård eller för att inte vara framgångsrik avseende diagnostik, ett faktum hon inte vill tillstå för sig själv eller andra. Likaså kan skam uppstå i relation till kollegema, för att inte kunna diagnosticera.

Sammanfattning

Möten och bemötande är centralt i all vårdverksamhet. Bekräftelse är relaterat till det mest sårbara hos människor, vår värdering själ-

av oss va. I alla våra möten med andra finns möjligheter till bekräftelse eller risker för icke-bekräftelse. Ett möte präglas ömsesidigt

som av bekräftande bemötande förstärker patientens och vårdarens självbedömning på ett positivt sätt. I ett icke-bekräftande möte visas nonchalans för den andres existens, vilket medför försvagad jagupplevelse. Icke-bekräftelse är mycket smärtsam eftersom vi då inte blir emottagna som personer av den andre. Detta blir speciellt smärtsamt då människor av olika anledningar känner sig sårbara, utsatta och i behov hjälp

av av andra. Inom bekräftelseforskningen är dock genusperspektivet uppmärksammat i låg utsträckning.

God vård kan relaterat till bekräftande interaktion i vilken

ses en patienten upplever sig sedd, uppmärksammad, tagen allvar och förstådd som en unik person. Det är därför betydelsefullt att personal

SOU 1996: 134 Bekráftande bemötande och god vård 87

inom vården skaffar kunskap om vad som konstituerar bekräftelsekompetens, samt vilken deras vilja och förmåga är att bekräñan-

egen vara de. SAUK-Bekräftelse-Modellen kan modell för att

ses som en medvetandegöra personalens bekräftelsekompetens och att visa ett sätt

att utveckla egen bekräftelsekompetens, det vill säga hur handlar jag i ett bekräftande bemötande. Bekräftelse utmaning i framtidens vård

- en

som är värd att satsa på både med avseende på patientens hälsa och välbefinnande och personalens möjligheter att bedriva framgångsrik vard.o

Referenser

Vad är bekräftande kommunikation Armgard,L-O. Etikens naturliga grunder. Ronnby, A. red. Etik och idéhistoria

- -

i socialt arbete. uppl. Stockholm Socionomen, 1988. S.: 57-84.: Buber, M. Distanceandrelation.Psychiaby 1957;20:97-104.

- Cissna,K.M. Keating, Speechcommunication antecedentsof perceived

S. -

conñrmation. The westernjournal of speechcommunication 1979;43:48-60. Friedman, M. The confirmation of othemessinfamibz, community, and society.

New York : The Pilgrim Press, 1983. Hull, IW. SeIf-esteem,confinnation, and emotional satisfaction in small groups.

- Denver, Colo. University of: Denver, 1982.Diss. Keating, Theefectsof agreement,disagreement,facilitative communication, and

seIf-disclosure on theperceived confinnation of males andfemales Master s:

final researchproject. St.Louis, Mo. : St.Louis University, 1977. Kennedy, C.W. Pattems of verbal interuption among womenand men in groups.

Columbus, Ohio Ohio: StateUniversity, 1980.Diss. Laing, R.D. Confirmation and disconfmnation. Laing, R.D. The self and

- -

others:father studiesin sanityand madness.London Tavistock, 1961. Studies:

existentiellanalysisand phenomenology. S.: 88-97. Leth, P. Self-conceptand interpersonal in classroom exploratory

- response a : an

study. West Lafayette, Ind. Purdue University, 1977.: Lifshitz, P. Schulman,G. The effect of perceivedsimilarity/dissimilarity on

conñrmation/discontirmation behaviours reciprocity: or compensation. Communication quarterIy l983;3 l l:85-94.

Sieburg, E. Interpersonal conjirmation : aparadigm for conceptualization and

measurement.Denver, Colo. Denver University, 1975.: Sundell, W. Theoperation of confirming and disconfinning verbal behaviour in

selectedteacher-studentinteractions. Denver, Colo. University of: Denver,

1972.Diss. Walzlawick,P., Beavin,JH. Jackson,D.D. Pragmatics of human communication:

astudy of interactional patterns,pathologies, and paradoxes. London Faber:

Faber, 1968. S.: 83-90. En modell mi bekräftande interaktion Gustafsson,B. Bekraftande omvårdnad : SAUlf-modellen för vård och

- omsorg.

Lund Studentlitteratur, 1996 1996a.:

88 Bekräftande bemötande och god vård SOU 1996: 134

Gustafsson,B. Interaktiv bekräftelseoch upplevelserav hjälp. Fulford, K.W.M., - Klockars, K. Österman,B. red. Begrepp hälsa :filosofiska och etiska - om perspektiv på livskvalitet, hälsa och vård. Stockholm Liber utbildning, 1995. : :263-288. Gustafsson,B. Kvalitetsindikatorer för bekräñande bemötandeavpatienter. Idvall, - E. red. Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Stockholm Svensk - : sjukskötersketören.SSF : Spri, 1996. Omvårdnad 1. : 89-106. Gustafsson,B. -Living with dysphagia . someaspectsof the experiential meaning of handicap, adaptednessand confirmation. Stockholm, 1992. Stockholm : Karolinska institutet. Diss. Gustafsson,B. Pöm, A motivational approachto confrnnation interpretation - : an of somedysphagicpatients experiences.Theoretical medicine 1994; 54:409- 430. Pöm, Jagvärderandeemotioner. Niiniluoto, I Reikkä, red. Tunteet. - - Helsinki University Press, 1996.: : 251-257. Pöm, Socialdynamics. Pöm, Action theory and social formal - - science : some models. Dordrecht Reidel, 1981. S.: 83-104.: Pöm, Vård med helhetssyn.Finska läkaresällskapets handlingar - 1988;l48:l37-140. Pöm, Gustafsson,B. Conceptualfoundation.: in and caring. 1996. - care Opublicerat bokmanuskriñ. Zetterberg, HL. -Arbete, livsstil och motivation. Stockholm :Sv. arbetsgivarför. SAF, 1977. Företagsamheten inför 80-talet Bekräftelsens innebörd och betydelse inom vården Anderson, N. Exclusion : a study of depersonalization health Journal of - care. human psychology 1981,2l :67-68. Drew, N. Exclusion and confirmation : a phenomenology of patients experiences with caregivers.Image journal of: nursing scholarship 1986;l 8:39-43. Erstahögskola Utbildningsplan för .sjuksköterskeprogrammet Stockholm Ersta - : högskola, 1996. Garvin,B.J. Kennedy, C.W. Confumation and disconñrmation nurse/physician communication. Journal of applied communication research 1986;141:1-19. Gustafsson,B., Tibbling, L. Theorell, T. Do physicianscareabout patients with dysphagia : a studyon confrrming communication. Family Practice 1992;92:203-209. Heineken, Doesanyoneout there know Im here Nursing management - 1983;l46:l6-17. Lazare, A. Shameand humiliation- the medicalencounter.Archives of internal medicine 1987°,147:1653-1658. Mål och medelför hâlso- och sjukvården :förslag till hälso- och .sjukvârdslag : betänkandeavHälso- och.gjukvårds-uvedningen,HS U. Stockholm Liber Förlag,: 1979. SOU 1979:78 Tegem, G. Frisk och sjuk: vardagliga föreställningar om hälsan och dess motsatsenLinköping : Tema, Univ., 1994. Linköping studies art and science 119. Linköping : Univ. Diss.

Statens 1996

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Dennya gymnasieskolan hur går det U. 26. Ny kurs i trafikpolitiken + Bilagor. K. . - Samverkansmönsteri svenskforsknings- 27.En strategiför kunskapslyftoch livslångtlärande. . finansiering.U. U. Fritid i förändring. 28. Det forskningspolitiskalandskapeti Nordenpå . Om kön och fördelningav fritidsresurser.C. 1990-talet.U. Vem bestämmervad EU:sinternaspelreglerinför 29. Forskningoch Pengar.U. . regeringskonferensen1996.UD. 30.Borgenärsbrotten en översynav ll kap.

- Politikområdenunderlupp. Frågorom EU:sförsta brottsbalken.Fi. . pelareinför regeringskonferensen1996.UD. 31.Attityder och lagstiftningi samverkan Ett år medEU. Svenskastatstjänstemäns + bilagedel.C. . erfarenheteravarbeteti EU. UD. 32. Möss ochmänniskor.Exempel bra Av vitalt intresse.EU:s utrikes-och IT-användningbland bam ochungdomar.SB. . säkerhetspolitikinför regeringskonferensen.UD. 33.Banverketsmyndighetsrollm.m. K. Batterierna enladdadfråga.M. 34.Aktiv arbetsmarknadspolitik expertbilaga.A.+ . - Om järnvägenstrañkledningm.m. K. 35.Kriminalunderrättelseregister . 10.Forskningför vår vardag.C. DNA-register.Ju. EU-mopeden.Ålders-och behörighetskravför 36. Högskolai Malmö. U. . tvâ- och trehjuligamotorfordon.K. 37.Sverigesmedverkani FN:s familjeår. S. 12.Kommuneroch landstingmedbetalnings- 38.Nationalstadsparker.M. svårigheter.Fi. 39. Rapportfrån klimatdelegationen1995. 13.Offentlig djurskyddstillsyn.Jo. Klimatrelateradforskning.M.

regeringensbefogenheter 40. Elektroniskdokumenthantering.Ju. 14.Budgetlagñnansmaktensområde.Fi. 41. Statensmaritimaverksamhet.Fö. Union för bådeöstochväst. Politiska, rättsliga 42. Demokratioch öppenhet.Om folkvaldaparlament . och ekonomiskaaspekteravEU:s sjätte ochoffentlighet i EU. UD. utvidgning. UD. 43.Jämställdheteni EU. Spelregleroch Förankring ochrättigheter. Om folkomröstningar, verklighetsbilder.UD. . utträdesrätt,medborgarskapoch mänskliga 44.Översynavskatteflyktslagen.

rättigheteri EU. UD. Reformeratförhandsbesked.Fi. 17.Bättretrafik medväginformatik.K. 45. Presumtionsregelni expropriationslagen.Ju. l8. Totalförsvarspliktigam95. Förslagomjobb/studier 46. Enskildavägar.K. efter muck, bostadsbidrag,dagpenning, 47.Cirkelsamhället.Studiecirklarsbetydelserför försäkringar. Fö. individ och lokalsamhälle.U. 19.Sverige, EU och framtiden. EU 96-kommitténs 48.ShapingSustainableHomesin anUrbanizing bedömningarinför regeringskonferensen1996. World. SwedishNationalReportfor HabitatII. N. UD. 49.Reglerför handelmedel. N. 20. Samordnadrollfördelning inom tekniskforskning. 50.Förbudmotvapen allmänplatsm.m. Ju. U. 51.Grundläggandedrag i en ny arbetslöshetsförsäk- 2 Reform och förändring. Organisationoch ring alternativoch förslag. A. . verksamhetvid universitetoch högskolorefter 52.Preciseringavhandelsändamáleti detaljplan.M. 1993årsuniversitets-och högskolereform.U. 53. Kalkningavsjöar och vattendrag.M. 22. Inflytande riktigt Om eleversrätt till 54.Kooperativa möjligheteri storstadsområden.S.

inflytande, delaktighetochansvar.U. 55.Sverige,framtidenochmångfalden.A. 23. Kartläggningochanalysavdenoffentliga sektorns 55. Påväg mot egenföretagande.A. upphandlingav varor ochtjänstermed 55.Vägar i Sverige.A. miljöpåverkan.N. 56.Hälftenvore nog omkvinnor ochmän

- 24. FrånMaastrichttill Turin. Bakgrundoch övriga 90-taletsarbetsmarknad.A. EU-låndersförslagoch debattinför 57.Pensionssamordning svenskari EU-tjänst.Fi.för regeringskonferensen1996.UD. 58.Finansieringen det civila försvaret.av Fö. 25. Frånmassmediatill multimedia

attdigitaliserasvensktelevision.Ku.

Statens 1996

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

59. Europapolitikenskunskapsgnmd. 86. Utveckladsamordninginom detcivila försvaret En principdiskussionutifrån och fredsräddningstjänsten.Kartläggning, EU 96-kommitténserfarenheter.UD. övervägandenoch förslag. Fö.

60. Miljö ochjordbruk. Om EU:s miljöregler och 87.Tredimensionellfastighetsindelning.Ju. utvidgningenseffekter på dengemensamma 88.Kameraövervakning.Ju.

jordbrukspolitiken. UD. 89.Samverkanmellanhögskolanoch de småoch 61.0lika länder olika takt. Om flexibel integration- medelstoraföretagen.N.

och förhållandetmellanstoraoch småstateri EU. 90. Sarnmanhálletstudiestöd.U. UD. 91. Den privata vårdensomfattningoch framtida 62. EU, konsumenternaoch maten ersättningsformer Enöversyn denationella - av - Förväntningaroch verklighet. Jo. för läkareoch sjukgymnaster.S. taxoma 63. Medicinskaundersökningari arbetslivet.A. 92.IT i miljöarbetet.M.

64. FörsäkringskassanSverige Översynav - 93. Ny yrkestrafiklagstiftning.K. socialförsäkringensadministration.S. 94. Nationellteleadresskatalog.K.

65. Administrationenav EU:s jordbrukspolitik 95. Botniabanan.K.

i Sverige.Jo. 96. Struktur-förändringoch besparing. 66. Utvärderatpersonval.Ju. En uppföljning genomfördaförändringar av 67. Medborgerliginsyn i kommunalaentreprenader. inom försvarsmaktensledningsorganisation.Fö.

Fi. 97. Effektivare försvarsfastigheter 68. Några folkbokföringsfrågor.Fi. Utvärdering reform. Fö. av en 69. Kompetensoch kapital+ bilaga. N. 98. Vem försvaret Utvärdering styr av 70. Samverkanmellanhögskolanoch näringslivet.N. effekterna LEMO-reformen. Fö. av 71. Lokal demokratioch delaktigheti Sverigesstäder 99. Avveckling medinlärning. Erfarenheterfrån och landsbygd.ln. LEMO-reformensavvecklingavpersonal.Fö. 72. Rättspsykiatrisktforskningsregister.S. 100.Ett nytt systernför skattebetalningar.Del A. 73. Svenskkämteknisktillsynsverksamhet. Ett nytt systemför skattebetalningar.Del B. Volym 1 En granskning.M. Författningsförslag,författningskommentarer - 73. SwedishNuclearRegulatoryActivities. och bilagor. Fi.

Volume l An Assessment.M. l01.Kärr1avfall teknik och platsval. - KASAMs 74. Svenskkårnteknisktillsynsverksarnhet. yttrandeöverSKBsFUD-Program95. M. Volym 2 Faktaredogörelser.M. 102.TUFF Teckenspråksutbildningför - - föräldrar. U. 74. SwedishNuclearRegulatoryActivities. 103.Miljöbalken. En skärptoch samordnad Volume 2 Descriptions.M. - miljölagstiftningför enhållbarutveckling. 75. Värden i folkhögskolevärlden.U. Del l och M.

76. EU:s regeringskonferens procedurer,aktörer, 104.Konsumentskydd elmarknaden.C. formalia. Sammanfattningavett seminariumi 105.Att främjadonationertill universitet april 1996.UD. och högskolor.U.

77. Utländskaförsäkringsgivaremed verksamheti 106.EU och Sverige från Kiruna till Malmö.- Sverige.Fi. Sammanfattning fyra regionalamötenav 78. Elberedskapen.Organisation,ansvarsfördelning 1995-96.UD. och finansiering.N. 107.Union utangränser konsekvenser,möjligheter, 79.Översyn revisionsreglema.Fi. av problem. Sammanfattning ett seminariumi av 80. Viktigt meddelande. november1995.UD.

Radiooch TV i Kris ochKrig. Ku. lO8.Konsumentemaoch miljön. C.

81. Skyddför sparandei sparkasseverksamhet.Fi. 109.Från åkerlottertill Paradis delbetänkande - ett 82. Enöversynav luft- sjö- och spårtrañkens från Utredningenom universitetsfastigheterm.m. tillsynsmyndigheter.K. angåendeöverlâtelseroch tomträttsupplâtelserav 83. Allmänt pensionssparande.S. vissahögskolefastigheter.Fi. 84. Ekobrottsforskning.Ju. 110.Inför ett Svensktkulturnät IT ochframtiden 85. EgonJönsson enkartläggningavlokalasam- inom kulturområdet. - Ku. verkansprojektinom rehabiliteringsområdet.S.

Statens 1996

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

lll .Bevakadövergång.Åldersgränser

för ungaupp

till 30 år. C 112.Integreringavmiljöhänsyninom denstatliga

förvaltningen. M. 113.En allmänoch aktiv försäkringvid sjukdomoch

rehabilitering. Del l och S. 114.En körkortsreform. K. 115.Barnkonventionenoch utlänningslagen.S. 116.Artikel 6 i Europakonventionenoch skatte-

utredningen.Fi. 117.Expenrapporterfrån Skatteväxlingskommittén.Fi. 118.StationStockholmNord. K. 119.Lättnadi dubbelbeskattningen mindre företagsav

inkomster. Fi. 120.Högskolani Malmö slutbetänkande.U.

- 121.Spár, miljö och stadsbildi centralaStockholm.K.

.Kunskapssynoch samhällsnyttai hantverkscirldar

och hantverksutövande.U. 123.iakttagelseroch förslagefter omstruktureringenav

försvaretsledningoch stöd. Fö. 124.Miljö för en hållbar hälsoutveckling.

Betänkande.Förslagtill nationellthandlingsprogram.

Bilaga Miljörelateradehälsorisker.S. Bilaga2. Aktörer ochverktygi miljöhälsoarbetet.S.

125 Drogeri trafiken.Ju.

. 126.Dopingi folkhälsoperspektiv.Del A ochDel B. 127.Folkbildningensinstitutioner.U. 128.Skyddetavkulturmiljön. En översynav

kulturminneslagensbestämmelser byggnaderom och kulturmiljöer,prästgárdar,kyrkstäderoch ortnamn.Ku.

129.Denkommunalasjälvstyrelsenochgrundlagen.ln. 130.De tvâ kulturema.Rapporter KlausRichardav

Böhme,Bo Huldt, Carl-EinarStålvantsamtKent Zetterberg.Bilagormedunderlagsmaterialtill UTFÖR:sslutbetänkandeSOU 1996:123.Fö.

13 Externvärderingavhot ochförmåga.Mätnings-och

. organisationsaspekterstatsmaktemasstyrningav försvaret.Bilagormedunderlagsmaterialtill UTFÖR:sslutbetänkandeSOU 1996:123.Fö.

132.Detstoraochsnabbagreppet.Om LEMO-reformens

metoderochresultat.Bilagormedunderlagsmaterial

till UTFÖR:sslutbetänkandeSOU 1996:123.Fö. 133.Jämställdvârd.Olika vârd lika villkor. 134.Jämställdvárd. Möteni vården ettur

tvärvetenskapligtperspektiv.

Fibromyalgioch Duchennesmuskeldystroñ.

KunskapslägeochbehovavframtidaFoU. S.

Statens 1996

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Statsrådsberedningen EU:s regeringskonferens procedurer,aktörer,

formalia. Sammanfattningavett seminariumi Mössoch märmiskor.Exempel bra

april 1996.76 IT-användningblandbarn och ungdomar.32

EU och Sverige från Kiruna till Malmö.

- Justitiedepartementet Sammanfattning fyra regionalamötenav

1995-96.106 Kriminalunderrättelseregister

Unionutangränser konsekvenser,möjligheter, DNA-register. 35 -

problem. Sammanfattningavett seminariumi Elektroniskdokumenthantering.40

november1995. 107 Presumtionsregelni expropriati0nslagen.45

Förbudmot vapenpå allmänplatsm.m. 50 Försvarsdepartementet

Utvärderatpersonval.66

Totalförsvarspliktigam95. Förslagomjobb/smdier Ekobrottsforskning.84

efter muck, bostadsbidrag,dagpenning, Tredimensionellfastighetsindelning.87

försäkringar. 18 Kameraövervakning.88

Statensmaritima verksamhet.41 Drogeri trafiken. 125

Finansieringenavdet civila försvaret.58

Utrikesdepartementet Utveckladsamordninginom detcivila försvaret

och fredsräddningstjänsten.Kartläggning, Vem bestämmervad EU:s internaspelreglerinför

övervägandenoch förslag. 86 regeringskonferensen1996. 4

Strukturförändringoch besparing. Politikomrâdenunderlupp. FrågoromEU:s första

En uppföljningav genomfördaförändringar pelareinför regeringskonferensen1996.5

inom försvarsmaktensledningsorganisation.96 Ettår medEU. Svenskastatstjänstemäns

Effektivare försvarsfastigheter erfarenheteravarbeteti EU. 6

Utvärderingav en reform. 97 Av vitalt intresse.EU:s utrikes-och

Vem styr försvaret Utvärderingav säkerhetspolitikinför regeringskonferensen.7

effekternaavLEMO-reformen. 98 Union för bådeöstochväst.Politiska,rättsliga

Avveckling med inlärning. Erfarenheterfrån och ekonomiskaaspekteravEU:s sjätte

LEMO-reformensaweckling avpersonal.99 utvidgning. 15

Iakttagelserochförslagefter omstruktureringenav Förankringoch rättigheter.Om folkomröstningar,

försvaretsledningoch stöd. 123 utträdesrätt,medborgarskapoch mänskliga

De tvâ kulturema.Rapporter KlausRichardav rättigheteri EU. 16

Böhme,Bo Huldt, Carl-EinarStålvantsamtKent Sverige,EU och framtiden.EU 96-kommitténs

Zetterberg.Bilagormedunderlagsmaterialtill bedömningarinför regeringskonferensen1996. 19

UTFÖR:sslutbetänkandesou 1996:123.130 Från Maastrichttill Turin. Bakgrundoch övriga

Externvärderingavhot ochfömiåga.Mätnings-och EU-ländersförslagoch debattinför

organisationsaspekter statsmakternasstyrningav regeringskonferensen1996. 24

försvaret.Bilagormedunderlagsmaterialtill Demokratioch öppenhet.Om folkvaldaparlament

UTFÖR:sslutbetänkandeSOU 1996:123.131 och offentligheti EU. 42

Detstoraochsnabbagreppet.Om LEMO-reforrnens JämställdheteniEU. Spelregleroch

metoderochresultat.Bilagormedunderlagsmaterial verklighetsbilder.43

till UTFÖR:sslutbetänkandeSOU 1996:123.132 Europapolitikenskunskapsgrund.

En principdiskussionutifrån

Socialdepartementet

EU 96-kommitténserfarenheter.59

Sverigesmedverkani FN:s familjeâr. 37 Miljö ochjordbruk. Om EU:s miljöregler och

Kooperativamöjligheter i storstadsomrâden.54 utvidgningenseffekter den gemensamma

FörsäkringskassanSverige Översyn jordbmkspolitiken. 60 - av

socialförsäkringensadministration.64 Olika länder olika takt. Om flexibel integration

- Rättspsykiatrisktforskningsregister.72 och förhållandetmellanstoraoch småstateri EU.

Allmänt pensionssparande.83 61

EgonJönsson enkartläggningav lokala

samverkansprojektinom rehabiliteringsomrâdet.85

Statens 1996

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Den privatavårdensomfattningochframtida Skyddför sparandei sparkasseverksamhet.81 ersättningsformer Enöversynav de nationella Ettnytt systemför skattebetalningar.Del A.

taxomaför läkareoch sjukgymnaster.91 Ettnytt systemför skattebetalningar.Del B. En allmänoch aktiv försäkringvid sjukdomoch Författningsförslag,författningskommentarer rehabilitering. Del 1och2. 113 och bilagor. 100 Barnkonventionenoch utlänningslagen.115 Från åkerlottertill Paradis ett delbetänkande

- Miljö för en hållbar hälsoutveckling. från Utredningenomuniversitetsfastigheterm.m. Betänkande.Förslagtill nationellthandlingsprogram.124 angåendeöverlåtelserochtomträttsupplâtelserav Bilaga Miljörelateradehälsorisker.124 vissahögskolefastigheter.109 Bilaga Aktörer och verktyg i miljöhälsoarbetet. Artikel 6 i Europakonventionenoch skatte- 124 utredningen.116 Dopingi folkhälsoperspektiv.DelA ochDel B. 126 Expertrapporterfrån Skatteväxlingskommittén.117 Jämställdvård. Olika vård lika villkor. 133 Lättnadi dubbelbeskattningen mindreföretagsav Jämställdvård. Möteni vårdenur ett inkomster. 119 tvärvetenskapligtperspektiv.134 Fibromyalgioch Duchennesmuskeldystroñ. Utbildningsdepartementet Kunskapslägeoch behovavframtidaFoU. 135 Den gymnasieskolan hur går det 1

nya -

Samverkansmönstersvenski forskningsfinansiering. Kommunikationsdepartementet

21 Om järnvägenstrañkledningm.m. 9 Samordnadrollfördelning inom tekniskforskning. EU-mopeden.Ålders- och behörighetskravför 20 tvâ-och trehjuliga motorfordon.11 Reform och förändring. Organisationoch verksamhet Bättretrafik med väginformatik. 17 vid universitetoch högskolorefter 1993års Ny kurs i trañkpolitiken + Bilagor. 26 universitets-och högskolereform.21 Banverketsmyndighetsrollm.m. 33 Inflytande riktigt Om eleversrätt till

- Enskildavägar. 46 inflytande,delaktighetochansvar.22 Enöversynavluft- sjö- och spârtrafikens En strategiför kimskapslyftochlivslångtlärande.27 tillsynsmyndigheter.82 Det forskningspolitiskalandskapeti Norden Ny yrkestrafiklagstiftning.93 1990-ta1et.28 Nationell teleadresskatalog.94 Forskningoch Pengar.29 Botniabanan.95 Högskolai Malmö. 36 En körkortsreform 114 Cirkelsamhället.Studiecirklarsbetydelserför StationStockholmNord. 118 individ och lokalsamhälle.47 Spår, miljö och stadsbildi centralaStockholm.121 Värdeni folkhögskolevärlden.75

Sammanhålletstudiestöd.90 Finansdepartementet TUFF Teckenspråksutbildningför föräldrar. 102

- Kommuneroch landstingmedbetalnings- Att främja donationertill universitet svârigheter.12 och högskolor. 105 Budgetlag regeringensbefogenheter Högskolani Malmö Slutbetänkande.120

- fmansmaktensområde. 14 Kunskapssynoch samhällsnyttai hantverkscirklar Borgenärsbrotten en översynav 11 kap. och hantverksutövande.122

brottsbalken.30 Folkbildningensinstitutioner.127 Översyn skattetlyktslagen.

Jordbruksdepartementet Reformeratförhandsbesked.44 Pensionssamordningför svenskari EU-tjänst. 57 Offentlig djurskyddstillsyn.13 Medborgerliginsyn i kommunalaentreprenader.67 EU, konsumenternaoch maten Någrafolkbokföringsfrågor. 68 Förväntningaroch verklighet. 62

- Utländskaförsäkringsgivaremedverksamheti AdministrationenavEU:sjordbrukspolitik Sverige.77 i Sverige.65 Översyn revisionsreglerna.79

Statens 1996

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Arbetsmarknadsdepartementet Inrikesdepartementet Aktiv arbetsmarknadspolitik expertbilaga.34+ Lokal demokratioch delaktigheti Sverigesstäderoch Grundläggandedrag i en ny arbetslöshetsförsäkring landsbygd.71

alternativoch förslag.5l Den kommunalasjälvstyrelsenochgrundlagen.129 Sverige,framtidenoch mångfalden.55 Pâväg mot egenföretagande.55 Miljödepartementet Vägarin i Sverige.55 Batterierna laddadfråga. 8

- en Hälftenvore nog omkvinnor och män Nationalstadsparken38

- 90-taletsarbetsmarknad.56 Rapportfrånklimatdelegationen1995. Medicinskaundersökningari arbetslivet.63 Klimatrelateradforskning. 39

Preciseringavhandelsändamâleti detaljplan. 52 Kulturdepartementet

Kalkningavsjöar och vattendrag53 Från massmediatill multimedia Svenskkämteknisktillsynsverksamhet.

att digitaliserasvensktelevision. 25 Volym l En granskning.73

- Viktigt meddelande. SwedishNuclearRegulatoryActivities. Radiooch TV i Kris ochKrig. 80 Volume l An Assessment.73

- Inför ett Svensktkulturnät IT och framtiden Svenskkämteknisktillsynsverksamhet.

inom kulturområdet.l 10 Volym 2 Faktaredogörelser.74

- Skyddetavkulturmiljön. En översynav SwedishNuclearRegulatoryActivities. lculturminneslagensbestämmelser byggnaderom Volume 2 Descriptions.74

ochkulturmiljöer,prästgárdar,kyrkstäderoch IT i miljöarbetet.92 ortnamn.128 Kämavfall teknikochplatsval.KASAMs

yttrandeöver SKBsFUD-Program95. 101 Näringsdepartementet Miljöbalken. En skärptoch samordnad Kartläggningoch analysavdenoffentligasektorns miljölagstiftning för enhållbar utveckling. upphandlingav varor ochtjänstermed Del l och 2. 103 miljöpåverkan.23 Integreringavmiljöhänsyninom denstatliga ShapingSustainableHomesin anUrbanizing förvaltningen.112 World. SwedishNationalReportfor HabitatII. 48 Reglerför handelmedel. 49 Kompetensoch kapital + bilaga. 69 Samverkanmellanhögskolanoch näringslivet.70 Elberedskapen.Organisation,ansvarsfördelningoch finansiering.78 Samverkanmellanhögskolanoch de småoch medelstoraföretagen.89

Civildepartementet Fritid i förändring. Om kön och fördelningavfritidsresurser.3 Forskningför vår vardag. 10 Attityder ochlagstiftningi samverkan + bilagedel.31 Konsumentskyddpå elmarknaden.104 Konsumenternaoch miljön. 108 Bevakadövergång.Åldersgränserför till

ungaupp 30 år. 111

FRITZES

PUYIAnmxx:10647 51m mun | I7. 08720;o 21.TI I I |n 0876909 un

ISBN 91 -38-20376-6

ISSN 0375-250X