SOU 1979:78

Mål och medel för hälso- och sjukvården

Till statsrådet Holm

Den 16 december 1975 bemyndigade regeringen chefen för socialdeparte- mentet att tillkalla högst nio sakkunniga med uppdrag att utreda frågan om ny lagstiftning för hälso- och sjukvården samt att besluta om experter, sekreterare och annat arbetsbiträde åt de sakkunniga. Med stöd av bemyn- digandet tillkallade departementschefen samma dag som sakkunniga nu- mera landshövdingen Göte Fridh, tillika ordförande, riksdagsledamoten Nils Carlshamre, landstingsrådet Bertil Göransson, överläkaren Hans-Eric Holst, landstingsledamoten Ruth Kämek samt riksdagsledamötema Maria Lager- gren, Gunnar Olsson, Karl-Anders Petersson och Kersti Swartz.

Som ordförande förordnades från 1 december 1976 riksdagsledamoten Börje Hörnlund, varvid Fridh från samma dag förordnades som sakkunnig och Maria Lagergren entledigades.

Att som experter biträda de sakkunniga förordnades den 29 december 1975 dåvarande avdelningschefen i Landstingsförbundet Bengt Ericsson, verkställande direktören i Sveriges läkarförbund Bo Hjern, hovrättsassessorn Lars Hultstrand, f. d. överdirektören Håkan Rahm och avdelningschefen i socialstyrelsen Gunnar Wennström samt den 12 februari 1976 departe- mentssekreteraren Birgitta Bratthall, den 5 april 1976 numera ordföranden i Svensk sjuksköterskeförening Ulrica Croné och numera förbundsordfö- randen i Svenska kommunalarbetareförbundet Sigvard Marjasin, den 1 december 1976 numera överläkaren Olle Hillerdal, den 22 februari 1977 av- delningschefen Sven-Eric Bergman och direktören Sverre Royen, båda i Landstingsförbundet, samt den 2 november 1978 sekreteraren Gunnar Lönn- quist. Ericsson och Rahm entledigades från sina uppdrag fr.o.m. den 21 februari 1977 resp. den 1 juni 1979.

De sakkunniga har antagit namnet Hälso— och sjukvårdsutredningen. Som sekreterare i utredningen har tjänstgjort fr.o.m. den 1 juli 1976 sekreteraren Uncas Serner samt från den 1 november 1977 avdelningschefen i Gävleborgs läns landstings kansli Gustaf Brynolfsson och avdelningschefen i Kopparbergs läns landstings kansli Staffan Ågren. Dessutom har i arbetet medverkat förste sekreteraren i Landstingsförbundet Jan Sahlin och förste sekreteraren i Spri Douglas Skalin.

Vi överlämnar härmed betänkande med förslag till hälso- och sjukvårdslag och till förordning om behörighet till vissa anställningar i hälso- och sjuk- vården.

Till förslaget har beträffande vissa frågor fogats reservation och särskilda

yttranden. Utredningens arbete är härmed slutfört.

Stockholm i oktober 1979 Börje Hörnlund

Nils Carlshamre Göte Fridh Bertil Göransson Hans-Eric Holst Ruth Kärnek Gunnar Olsson

Karl-Anders Petersson Kersti Swartz

[Uncas Serner Gustaf Brynolfsson Stugan Ågren

2. Förslag till förordning om behörighet till vissa anställningar 1 hälso- och sjukvården

I Bakgrund

&

1 Utredningsuppdraget .

2 Gällande lagstiftning

2.1 Inledning .

2.2. Sjukvårdslagen (1962: 242) och sjukvårdskungörelsen (1972: 676)

2.3 Lagen (1966. 293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) och smittskyddslagen (1968z231) .

2.4. Folktandvårdslagen (1973:457) och folktandvårdskungörelsen (1973: 637) 2.5 Författningar som reglerar verksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område

2.5.1 Lag (1960: 409) om förbud mot verksamhet på hälso-

och sjukvårdens område (kvacksalverilagen) .

2.5.2. Författningar rörande personal i hälso- och sjukvårdande

verksamhet . .

2.5.2.1 Läkare . .

2.5.2.2 Tandläkare .

2.5.2.3 Sjuksköterska

2.5.2.4 Barnmorska . 2.5.2.5 Sjukgymnast .

2.5.2.6 Glasögonoptiker

2.5..27 Psykolog . . . . 2.6 Stadgan (1970. 88) om enskilda vårdhem . 2.7 Kommunallagen (1977:l79) .

15

43 43

46

49

49

53 53 53

54

55

55

55

56 57 58 58 59 59 60 60 60 61

3. Hälso- och sjukvårdsorganisationens uppbyggnad och omfattning 3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

Historisk återblick . .

3.1.1 Läkekonstens utveckling fram till 1960- talet . . 3.1.2 Tandläkarkonstens utveckling fram till 1960- talet . 3.1.3 Den organisatoriska uppbyggnaden

3.1.4 Personalutvecklingen .

3.1.5 Efterkrigsutvecklingen Områdesvis beskrivning av nuvarande verksamhet — utveck- lingen 1960—1975 och nuläge 3.2.1 Sluten vård 3.2.2 Öppen vård

3.2.3 Medicinsk service . . . . . 3.2.4 Sjuktransporter och länsalanneringscentraler . 3.2.5 Försvarets hälso- och sjukvård .

3.2.6 Hälso- och sjukvård i krig 3.2.7 Allmän hälsovård

3.2.8 Mödrahälsovård .

3.2.9 Barnhälsovård

3.2.10 Skolhälsovård . .

3.2.1 1 Studerandehälsovård 3.2.12 Företagshälsovård

3.2.13 Hälsoundersökningar . 3.2.14 Vaccinationer .

3. 2. 15 Hälsoupplysning

32.16 Tandvård . . .

3. 2. 17 Försvarets tandvård Personal och utbildning

3. 31 Antal yrkesverksamma .

3. 3. 2 Anställda inom landstingen och hälso- och sjukvården

3. 3. 3 Brist på personal inom hälso- och sjukvården

Kostnader och finansiering . . .

34.1 Totala kostnader för hälso- och sjukvården 3 4. 2 Hälso- och sjukvårdens andel av bruttonationalproduk- ten . . .

3. 4. 3 Kostnademas relativa fördelning på vårdområden .

3 4. 4 Finansiering

Den allmänna försäkringen . . .

3. 5.1 Den allmänna försäkringens omfattning

3.5.2 Sjukförsäkringens syfte .

3.5.3 Förmåner vid sjukdom och förlossning.

3.5.4 Förmåner vid ålderdom .

3.5.5 Finansiering

3.5.6 Administration . . .

3. 5. 7 Arbetsskadeförsäkring

3.5.8 Frivilliga försäkringar . . .

Vissa till hälso- och sjukvården angränsande områden

3. 6.1 Läkemedelsförsörjning

3. 6. 2 Socialvård och viss övrig primärkommunal verksamhet

63 63 64 65 65 69 70

74 74 79 86 87 90 92 93 95 97 99

102 103 107 110 111 113 116 117 117

118 120 126 126

126 127 127 130 130 130 130 131 131 132 133 133 133 133 136

3.7 3.8

3.9 3.10

3.11

4 Samhällyörändringar m. nr. av betydelse för hälso- och sjukvården 4.1 4.2

4.3

4.4

3.6.3 Vård av

alkoholmissbrukare .

3.6.4 Narkomanvård 3.6.5 Handikappvård inkl. omsorger om vissa psykiskt ut—

vecklingsstörda 3.6.6 Familjerådgivning 3.6.7 Arbetarskydd . 3.6.8 Arbetsvård. . 3.6.9 Kriminalvård . 3. 6. 10 Rättsmedicin . 3. 6. 11 Rättspsykiatri .

3. 6. 12 Konvalescentvård, rekreation Och rehabilitering. Huvudmannaskap Landstingens hälso- och sjukvårdsorganisatiOn

3.8.1 Politisk organisation 3.8.2 Administrativ organisation Vårdstruktur

Centrala organ . . 3.10.1 Statliga organ . . 3. 10.2 Landstingsförbundet

3. 10. 3 Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationa-

liseringsinstitut (Spri). 3.10.4 Handikappinstitutet Några internationella jämförelser .

3.11.01nledning . . 3.11. 1 Exempel på olika system

3. 11 2 Patienträtt, patientmedverkan m.m. . 3113 Hälso- och sjukvårdspolitisk debatt

Kapitlets syfte och innehåll

Sjukdomspanorama . 4.21 Utveckling.

4. 2. 2 Dödlighetstal och dödsorsaker

4.2.3 Sjuklighetsstatistik .

4.2.4 Sjukskrivning och förtidspensioneringar .

4. 2. 5 Sammanfattning

4.2.6 Sjukdomspanoramat i framtiden . . . Vårdbehov, vårdefterfrågan och vårdkonsumtion . 4.31 Vårdbehov. . 4.3.2 Vårdefterfrågan 4.3.3 Vårdkonsumtion Befolkningsutvecklingen . . 4.4.1 Den totala befolkningen

4.4. 1.1 4.4.1.2 4.4. 1.3 4.4.1.4 4.4. 1.5

Födelsetal . Dödstal

Födelseöverskott

Inflyttningsöverskott . Könsfördelning .

139 141

143 146 147 148 149 150 151 153 154 157 157 157 158 158 158 161

162 162 162 162 163 165 166

169 169 169 169 170 172 172 172 173 173 174 174 174 175 175 177 177 177 177 178

4.5

4.6

4.7

44.2 Den äldre befolkningen . . . . 4.4 2.1 Könsfördelning bland äldre . . . 4.4 2. 2 Den geografiska fördelningen av äldre . De sociala förhållandena och miljöfaktorema . . 4.5.1 Studerade förhållanden och anslutande kommentarer 4.5.2 Bostadsförhållanden och hälsa 4.5.3 Kost- och näringsförhållanden 4.5.4 Utbildningsnivån . . 4.5.5 Arbete och arbetsförhållanden 4. 5 5.1 Förändringar i arbetslivet . 4. 5. 5. 2 Den fysiska arbetsmiljön .

4. 5. 5.3 Psykiska, sociala och organisatoriska faktorer

4.5.5.4 Avlöningssystem, arbetstider och skiftarbete 4.5.6 Skolmiljön . . . 45.7 Den psykiska miljön . 4.58 Fritiden. . . . . . . . 4 5. 9 Samhällsservice och kOmmersiell service 4.5.10 Trafikförhållanden . . . 4. 5. 11 Ekonomiska förhållanden Trygghetspolitiken . . 4. 6.1 Arbetsmarknadspolitiken 4.6.2 Bostadspolitiken . 4.6.3 Socialpolitiken . . . . 4.6.3.1 Socialförsäkring

46.32 Familjepolitik Demokratiseringsprocessen . . 4.7.1 Demokratin i det moderna samhället 4.7.2 Kommunal demokrati 4.7.3 Företagsdemokrati . . 4.7.4 Arbetsrättslagstiftningen. . . 4.7.5 Arbetarskydd och arbetsmiljö 4.7.6 Personalfrågor . 4.7.7 Organisation och ledarskap . . . 4.7.8 Fackliga förtroendemän på arbetsplatserna 4.7.9 Partssammansatta organ

5 Vårdpolitiska reformer, program, planer och mål . 5.1 5.2

Kapitlets syfte och innehåll . . .

Hälso- och sjukvårdens utveckling under senare tid

5.2.1 Debatt och utvecklingslinjer . . .

5.2.2 Ökad inriktning på förebyggande åtgärder . 5.2.3 Strukturförändringar

5.2.4 Vården av äldre 5.2.5 Psykiatrisk vård. .

5.2.6 Samordningsfrågor . . . . 5.2.7 Sjukvårdens inre organisation, arbets- och vårdmiljö 5.2.8 Allmänhetens inställning till hälso- och sjukvården

178 180 180 180 180 181 182 183 183 185 186 189 191 192 192 193 194 195 196 196 197 198 199 199 200 200 200 201 202 203 204 205 205 206 206

207 207 207 207 210 212 212 213 213 214 215

5.3

5.4

5.5

5.6 5.7

Central utrednings- och programverksamhet m.m. 5.3.1 Utredningar och programskrifter m. m. genom social-

styrelsen, landstingsförbundet och Spri . Landstingens planeringsverksamhet . 5. 4. 1 Planeringsansvar . 5.4.2 Planeringens form och syfte . 5.4.3 Planeringen under 1970- talet . 5.4.4 Principplanerna till år 1985 . . . . . 5.4.5 Utfall och bedömning av hittillsvarande planering 5. 4.6 Förändringar i hälso- och sjukvårdsplaneringen Vårdpolitiska mål

5. 5.1 Tidigare försök att formulera sjukvårdspolitiska mål . 5.5.2 Synpunkter på behovet av mål för hälso- och sjukvården 5.5.3 Vårdpolitiska prioriteringar genom propositioner Statens ansvar för hälso- och sjukvården och statliga styrmedel Principer för målformulering

5.7.1 Målbegrepp . . .

5. 7. 2 Mål för hälso- och sjukvården 5.7.3 Medel att förverkliga målen

H Överväganden

6. Utgångspunkter och mål för hälso- och sjukvårdspolitiken 6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

Begreppen hälsa och sjukdom . 6.1.1 Hälsa . . 6.1.2 Sjukdom Hälsopolitik . . . . 6.2.1 Behov av hälsopölitiskt synsätt . 6. 2 2 Hälsopolitikens huvudinriktning 6. 2. 2.1 Uppmärksammande av hälsoriskerna 6. 2. 2. 2 Den enskildes medverkan . . 6. 2. 2. 3 Orsaksorienterad hälso- och sjukvård Vårdsökandes behov 6.3.1 Trygghet 6.3.2 Kvalitet . . 6.3.3 Omvårdnad . . . . . 6.3.4 Vård i hemliknande förmer 6.3.5 Helhetssyn . 6.3.6 Kontinuitet . . 6.3.7 Närhet och tillgänglighet . . 6.3.8 Självbestämmande, medinflytande och integritet 6.3.8.1 Självbestämmande . . . . 6.3.8.2 Medinfiytande och integritet Innebörden av begreppet hälso- och sjukvård . 6.4.1 Hälso- och sjukvårdens uppgifter . . . 6. 4. 2 Hälso- och sjukvård en sammanhängande verksamhet Mål för den framtida hälso- och sjukvården 6.5.1 Välfärdsmål

215

215 221 221 221 221 223 225 227 228 228 229 230 232 233 233 234 234

237

237 237 237 238 240 240 241 241 242 243 245 245 245 246 247 248 248 249 250 250 251 252 252 254 256 256

SOU 1979:78 6.5.2 Övergripande mål för hälso- och sjukvården 256 6.5.3 Delmål för hälso- och sjukvården . 259 7 Hälso- och sjukvårdens innehåll och uppbyggnad 261 7.1 Kapitlets syfte och innehåll . . 261 7.2 Hälso- och sjukvårdens verksamhetsforrner . 261 72.1 Hälso- och sjukvård hälsovården 262 7.2.1. 1 Hälsoundersökningar . 264 7. 2. 2 Hälso- och sjukvård — utrednings- och behandlingsar- betet . . . 265 7.2.2.1 Mottagningsverksamhet . . . . 265 7222 Vård vid sjukhus, sjukhem och andra inrätt- ningar m. m. . . . 266 7. 2. 2. 3 Viss annan verksamhet . 270 7.3 Hälso- och sjukvårdens funktionella uppbyggnad 272 7.4 Hälso- och sjukvårdens organisatoriska uppbyggnad 273 7.4.1 Närvård . . . 274 7. 4. 2 Länssjukvård . 275 7.4 3 Regionsjukvård . . . . 276 7.4.4 Begreppen sluten och öppen vård . 277 8 Landstingens totalansvar, planering och samverkan . 279 8.1 Samlat ansvar för hälso- och sjukvården 279 8.2 Landstingens totalansvar . . . 281 8 2.1 Nuvarande ansvarsförhållanden . . 281 8.2.2 Krav på ändrade ansvarsförhållanden 281 8.2.3 Innebörden av landstingens totalansvar . 282 8.2.4 Begränsningar i totalansvarets omfattning . 285 8. 2. 4. 1 Företagshälsovård. . . 285 8. 2 4. 2 Sjuktransportverksamhet . . . 287 8. 24.3 Hälso- och sjukvård av rikskaraktär m.m. 287 8. 2. 4 4 Läkemedelsförsäljning . . . . 288 8.3 Hälso- och sjukvårdens allmänna behov av planering och sam- verkan . . . . . . 289 8.3.1 Planeringens allmänna syfte . . . . . . 289 8.3.2 Samhällsförändringar och andra faktorer som medför ökat behov av planering 289 8.3.3 Ekonomiska begränsningar m. m. . . 290 8.3.4 Former av planering inom hälso- och sjukvården 291 8.4 Totalplanering och planeringssamverkan inom landstingsom- rådena . . . . . 292 8.41 Gällande förutsättningar för landstingens planering 292 8.4.2 Särskilda krav till följd av ett totalansvar för landstingen 292 84.21 Ökat planerings- och samordningsansvar . 293 8.422 Planerings- och samordningsansvarets tillämp- ning . . . . . . 293 8.423 Planeringsarbetets bedrivande 296 8.424 Totalplaneringens dokumentation . 298

8.5

8.6

8.4.3 Reglering av hälso- och sjukvårdens planering . Planering och planeringssamverkan för regionsjukvården 8. 5. 1 Regionsjukvårdsbegreppet

8.5.2 Formerna för planeringssamverkan mellan landstingen

Huvudmannaskap och vårdgivaransvar för landstingen 1 vissa fall . . . . . 8.61 Allmänna utgångspunkter .

8.6.2 Hälsovård . .

8.6.3 Skolhälsovård . .

8.6.4 Studerandehälsovård . . .

8.6.5 Förbandssjukvård och förbandstandvård 8.6.6 Sjuktransportverksamhet

9 Regleringen av hälso- och sjukvårdens organisation . 9.1

9.2 9.3

9.4

9.5

9.6

9.7

Krav på vårdorganisationen . . . . 9 1.1 Vissa grundläggande utgångspunkter . 9.1. 2 Krav på närvården . .

9.1.3 Krav på läns- och regionsjukvården

Nuvarande avvägning av olika intressen inom sjukvården . Det demokratiska inflytandet på hälso- och sjukvården . 9.3.1 Nuvarande bestämmelser 9 3. 2 Behov av ändrade regler

Det övergripande administrativa inflytandet på hälso- och sjuk-

vården . . . 9.4.1 Nuvarande bestämmelser 9.42 Behov av ändrade regler . . Det professionella inflytandet på hälso- och sjukvården . 9 5.1 Nuvarande bestämmelser

9.5.l.1 Allmänna bestämmelser om ansvaret vid an—

ställdas yrkesutövning

9.5.1.2 Särskilda bestämmelser för hälso- och sjuk-

vårdspersonal 9.5.l.3 Behörighet . . 9.5.1.4 Medicinskt yrkesansvar . . . 9.5.l.5 Medicinskt ledningsansvar för läkare

9516 Övriga bestämmelser i sjukvårdslag och -kun-

görelse . 9.5. 1.7 Delegering 9. 5. 2 Behov av ändrade regler

Det företagsdemokratiska inflytandet på hälso- och sjukvården 9.6.1 Nuvarande bestämmelser 9.6.2 Behov av ändrade regler Sammanfattande bedömning

10 Samspelet mellan landstingen och staten 10.1 Inledning. 10.2 Statens roll inom hälso- och sjukvården .

10.2.1 Decentralisering och ökad kommunal självstyrelse . 10.2.2 Statens övergripande ansvar

299 299 300 300

302 302 302 303 306 306 307

309 309 309 312 313 316 319 320 322

323 324 326 327 328

328

328 329 329 330

332 333 334 336 337 338 339

341 341 342 342 343

10.3 Samverkan mellan landstingen och staten inom hälso- och sjukvården . . . 10.3.1 Inledning. . 10.3.2 Lagstiftning . . . . 10.3.3 Statlig planeringssamordning 10.3.4 Statlig tillsyn och kontroll . . . 10.3.4.1 Nuvarande förhållanden 10.3.42 Förändringar 1 den centrala statliga tillsyns-

funktionen

10.3.4.3 Förändringar av viss särskild anmälnings- skyldighet ("Lex Maria”) 10.344 Länsläkarorganisationen och dess tillsyns-

uppgifter m.m. . . . .

10.3.5 Ekonomiska bidrag och överenskommelser .

10.3 5.1 Inledning . . .

10. 3. 5. 2 Föreliggande utbyggnadsplaner

10.353 Den framtida kommunala ekonomin 10.3.6 Utformning av sjukförsäkringssystemet 1036] Nuvarande sjukvårdsersättningar 10.3.6.2 Sjukförsäkringens syfte och finansiering 10.3.6.3 Sjukförsäkringen och de hälsovårdande åt-

gärderna . . . . 10.3.6.4 Försäkringens utformning .

10.3.6.5 Ett nytt system med en total hälso- och sjuk-

vårdsersättning från den allmänna försäk- ringen till landstingen 10.366 Avslutning . . . 10.3.7 Reglering av läkartjänster m.m. . 10. 3. 7. 1 Inledning 10.3.7.2 Effekterna av LP som planeringsinstrument 10.3.7.3 Effekterna av LP som ransoneringsinstru- ment . . . . . . 10.374 Behov av förändringar . . . . . . 10.3 7. 5 Etablering av privat läkarpraktik m m. 10. 3. 8 Fördelning av tandläkare m. m.. . 103. 8. 1 Nuvarande förhållanden m.m. 10. 3. 8. 2 Behov av förändringar 10 3. 9 Reglering av byggenskap och av byggnadsgranskning

10.3.9.1 Reglering av byggenskap inom hälso- och sjukvården . . . . 10. 3. 9. 2 Granskning av byggnadsritningar m.m. 10.3.10 Forsknings- och utvecklingsarbete (FoU) . 10.3.10.l Pågående FoU-verksamheter m. m. 10. 3 10. 2 Behov av förändringar 10.3.11 Utbildning . . 10.3.11.1 Pågående utbildningsverksamheter m.m. 10.3.11. 2 Behov av förändringar 10. 3.12 Hälsoupplysning . 10.3. 12. l Nuvarande förhållanden m.m. 10.3.12.2 Behov av förändringar

345 345 347 347 351 351 352

355

360 362 362 363 363 366 367 368

369 370

373 379 379 379 380

381 386 391 392 392 394 395

395 396 396 396 399 403 403 405 407 407 408

11. Utgångspunkter för ny lagstiftning. Specialmotiveringar till hirs/age! till hälso- och sjukvardslag 11.1 Allmänna synpunkter mot bakgrund av nuvarande lagstiftning

11.2 Utredningens direktiv . . 11.3 Utredningens tidigare överväganden

11.3.1 Grundläggande utgångspunkter för den nya lagstift-

ningen . . . 11.3.2 Övergripande mål . . . . 11.3.3 Landstingens ansvar och uppgifter . 11.3.4 Organisatoriska föreskrifter . . 11.3. 5 Samspelet mellan landstingen och staten 11.4 Vissa övriga frågor

11. 4.1 Behörighet till tjänster inom hälso- och sjukvården

11.4.2 Besvär .

11.4.3 Lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal. För-

troendenämnder . 11.4.4 Andlig vård m.m. . . 11.4.5 Hälso- och sjukvården i krig

11.4.6 Förändringar i andra författningar med anledning av

förslaget till hälso- och sjukvårdslag .

11.5 Specialmotiveringar till förslaget till hälso- och sjukvårdslag 11.6 Förslaget till förordning om behörighet till vissa anställningar i hälso- och sjukvården 11.7 Översiktlig jämförelse mellan våra författningsförslag och nu gällande sjukvårds- och folktandvårdsförfattningar

Reservation och särskilda yttranden .

411 411 412 413

413 415 415 416 418 420 420 423

424 424 425

425 425

449

451

487

Sammanfattning

Betänkandet har en uppdelning i två huvuddelar, en bakgrundsdel, om- fattande kapitlen 1—5, samt en övervägandedel omfattande kapitlen 6—11. Till den senare delen hör förslaget till hälso- och sjukvårdslag med spe- cialmotiveringar.

Kapitel 1 Utredningsuppdraget

I kapitel 1 redovisas de fullständiga utredningsdirektiven. Direktiven återges dessutom i sammanfattning i kapitel 11 (avsnitt 11.2).

Utredningens uppgift är enligt direktiven att framlägga förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården, utformad som en ramlagstiftning. Denna skall även avse förebyggande åtgärder.

Lagstiftningsarbetet förutsätts förankrat i en övergripande målsättning för hälso- och sjukvårdspolitiken. En utgångspunkt skall därvid vara att alla som bori landet har rätt till hälso- och sjukvård på lika villkor. Målsättningen förutsätts även bygga på en social helhetssyn. Utredningen har att i sina överväganden särskilt beakta behovet av samverkan mellan hälso- och sjuk- vården och socialvården liksom hälso- och sjukvårdens samband med den allmänna sjukförsäkringen.

Den nya lagstiftningen avses omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet, oavsett vårdgivare. Det innebär bl.a. att de privatpraktiserande läkarnas verksamhet förväntas omfattas av lagstiftningen. Även skolhälsovården och företagshälsovården liksom lagstiftningens utformning när det gäller tand- vården och omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda bör enligt direktiven uppmärksammas av utredningen. (En särskild utredning om lagstiftningen för omsorgsverksamheten m.m. har sedermera tillsatts.)

Till dessa direktiv fogar utredningen följande kommentar: En ramlagstiftning innebär att detaljreglering bör avskaffas där sådan inte längre har någon väsentlig funktion och där detaljerade föreskrifter kan utgöra hinder mot en fortsatt utveckling av hälso- och sjukvården.

En lagstiftning av denna karaktär bör ange mål för den framtida hälso- och sjukvården, dvs. kvalitativa krav på vårdens utformning, samt skapa möjligheter för de vårdansvariga att anpassa verksamheten efter skiftande förutsättningar och önskemål samt till hälso- och sjukvårdens utveckling.

Principen med en ramlag innebär också att man inte genom lagstiftningen

direkt kan garantera visst utbud av vårdresurser. Vi räknar med att de vårdansvariga utan i detalj reglerande föreskrifter skall kunna bedöma vilken omfattning och fördelning av vårdresurserna som krävs för att tillgodose de kvalitativa krav som lagen bör ställa.

Kapitel 2 Gällande lagstiftning

I detta kapitel lämnas en så långt möjligt samlad redogörelse för den lag- stiftning som f.n. reglerar hälso- och sjukvård.

I kapitlet ingår en redogörelse för huvudinnehållet i sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen samt i folktandvårdslagen och folktandvårdskungö- relsen.

För att ge ytterligare underlag, bl. a. för den övergripande målsättnings- diskussion som direktiven föreskriver, redogörs också för författningar som rör förbud mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, vissa för- fattningar som reglerar behörighet och yrkesutövning m. m. samt gällande stadga om enskilda vårdhem.

De två lagar som reglerar enskilds skyldighet att underkasta sig vård - lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) och smittskyddslagenredovisas särskilt.

Med hänsyn till landstingens centrala ställning när det gäller hälso- och sjukvården och då även förutsättningarna för primärkommunerna är av in- tresse omfattar redovisningen också kommunallagen.

Kapitel 3 Hälso- och sjukvårdsorganisationens uppbyggnad och omfattning

Vi har med hänsyn till våra utredningsdirektiv ansett angeläget att göra en översiktlig beskrivande genomgång av hälso- och sjukvårdens verksam- heter m.m.

Denna genomgång inleds med en historisk återblick omfattande utveck- lingen fram till 1960-talet. Härefter följer en beskrivning av hälso- och sjuk- vårdsverksamheterna — område för område med avseende på bakgrund och uppgifter, verksamhetens organisation och omfattning samt i flertalet fall även pågående och diskuterad utveckling. Denna redovisning har främst uppgiften att bilda underlag för utredningens ställningstaganden senare i betänkandet ifråga om de olika sakområdena. Utredningen har också ansett motiverat att lämna en liknande redovisning för vissa till hälso- och sjukvården angränsande områden. I kapitlet lämnas även en redogörelse för utvecklingen inom hälso- och sjukvården vad avser personal och utbildning resp. kostnader och finansiering samt för den all- männa försäkringen.

Översiktligt redovisas också i kapitlets senare del huvudmannaskapsför- hållandena inom hälso- och sjukvården, hälso- och sjukvårdens lokala or- ganisation, vårdstruktur samt hälso- och sjukvårdens centrala organ.

Med hänsyn till att kapitlet i sig har karaktären av sammanfattning av verksamhetens uppbyggnad och utformning i olika avseenden har en ytter— ligare och ännu mer koncentrerad sammanfattning inte ansetts meningsfull. Kapitlet bör således studeras i dess fullständiga version.

Kapitel 4 Samhällsförändringar m. m. av betydelse för hälso- och sjukvården

Kapitel 4 avser att utan att försöka vara uttömmande spegla samhälls- förändringar m. in. av betydelse för hälso- och sjukvården. Väsentliga sådana förhållanden är Sjukdomspanoramat och dess jörändringar, sambanden mellan vårdbehov, värdefterjiågan och vårdkonsumtion samt befolkningsutvecklingen.

I ett avsnitt om Sjukdomspanoramat konstateras bl. a. att somatiska sjuk- domar som orsakar död, konsumtion av sluten och öppen vård, sjukskrivning och förtidSpensionering framförallt är cirkulationsorganens sjukdomar, tu- mörer, andningsorganens sjukdomar, rörelseorganens sjukdomar samt vissa skador och olycksfall. De mentala sjukdomarna har bl.a. stor betydelse för efterfrågan på öppen vård och för förtidspensioneringarna. Sjukdomar har i många fall ett starkt samband med människans levnadsvillkor och samhällsmiljön.

Ifråga om befolkningsutvecklingen är för hälso- och sjukvården de in- tressanta förhållandena bl. a. att totalbefolkningen i landet utan inflytt- ningsöverskott på något längre sikt kan väntas minska, att födelsetalen visar en sjunkande tendens samt att andelen äldre inom befolkningen kraftigt ökar. De fonsatta förändringarna i åldersfördelningen berör främst de allra högsta åldersgrupperna. Andelen äldre varierar starkt mellan olika delar av landet.

Ett omfattande avsnitt av kapitel 4 ägnas de sociala jörhållandenas och miljöfaktorernas betydelse. Dessas samband med behovet av och efterfrågan på vårdinsatser tilldrar sig alltmer uppmärksamhet. Vi har därför funnit skäl att tämligen ingående beröra verkningarna av sådana förhållanden som har att göra med t. ex. bostad, arbete, ekonomi, utbildning, skolmiljö, tra- fikmiljö och psykisk miljö. Många undersökningar görs numera för att stu- dera samband av detta slag. Kunskaperna är dock otillräckliga när det gäller de olika miljöfaktorernas betydelse. Detta har flera orsaker, bl. a. miljö- rörligheten, svårigheterna att skilja på orsak och verkan när man studerar olika samband samt svårigheterna att skilja miljöpåverkan från effekterna av människans eget beteende, således livsstilen.

Forskningen har därför väsentliga problem att lösa. Forskningen om häl- sans grundförutsättningar måste fortsätta och breddas till att även omfatta samhällsvetenskapliga studier. Vi anser det också önskvärt att finna metoder för attityd- och beteendepåverkan.

Stor betydelse för hälso- och sjukvården har också trygghetspolitiken och demokratiseringsprocessen i samhället. Särskilda avsnitt i kapitel 4 ägnas där- för åt att beskriva utvecklingen i berörda avseenden.

Kapitel 5 Vårdpolitiska reformer, program, planer och mål

En viktig utgångspunkt för en ny lagstiftning ger enligt vår uppfattning utvecklingen inom hälso- och sjukvårdssektorn, såväl utvecklingen tidigare som den enligt föreliggande ambitioner och planer. En beskrivning därav är av intresse för överväganden i anslutning till den nya lagstiftningen.

Kännetecknande för den tidigare hälso- och sjukvården var den starka sjukhusanknytningen och fördelningen av ansvaret på flera huvudmän. På 1940-talet påbörjades en diskussion om utbyggnad av den öppna hälso- och sjukvården utanför sjukhus och om införande av ett mer enhetligt hu- vudmannaskap. Debatten föranledde dock inga direkta åtgärder förrän i slutet av 1950-talet och början av 1960-talet, då bl.a. flera betänkanden som berörde dessa frågor framlades.

Den snabba ekonomiska tillväxten i landet under 1950- och 1960-talen kom dock att bidra till en utveckling främst för sjukhusvården, i syfte att därmed tillgodose en ständigt ökande efterfrågan på sjukvård. Diskussio- nerna gällde då till stor del den medicinsk-tekniska utvecklingen, forsk- ningen samt utbyggnad av nya och specialiserade resurser vid sjukhusen. Ett betänkande om regionsjukvården år 1958 aktualiserade en utökning av resurserna för den mest specialiserade verksamheten.

Från slutet av 1960-talet har, bl.a. mot bakgrunden av en avtagande ekonomisk tillväxt i landet, hälso- och sjukvårdens utbyggnad, inriktning och struktur kraftigare kommit i förgrunden. En strävan har därvid varit att åstadkomma förändringar, varigenom vårdbehoven kan tillgodoses i mera åtgärdsanpassade och mindre resurskrävande vårdformer, dvs. öppen och s. k. halvöppen vård. En sådan omstrukturering — för vilken socialstyrelsens förslag till principprogram, kallat HS 80, sedermera utgjort ett underlag har avsett att bryta koncentrationen av vårdresurserna till stora sjukhus- anläggningar. Ökad uppmärksamhet har även ägnats de förebyggande åt- gärdernas betydelse. Hälso- och sjukvårdsdebatten inriktades i slutet av 1960- talet också på frågor bl.a. rörande läkarutbildning och system för vida- reutbildning, försäkringssystem med bl. a. en enhetstaxa samt program för utbyggd åldringsvård och långtidssjukvård.

Ändrad vårdstruktur samt inriktning på förebyggande åtgärder känne- tecknar också den senaste tidens utvecklingsarbete på central nivå liksom landstingens långtidsplanering. Planeringen avser i enlighet härmed genom- gående främst en förstärkning av den öppna hälso- och sjukvården samt långtidssjukvården. Genomgripande förändringar planeras för den psykia- triska vården, bl.a. i syfte att skapa en vårdorganisation som mer liknar organisationen för den somatiska vården. Det har dock noterats att takten i förändringarna på dessa vårdområden inte blivit den avsedda.

1 den senaste tidens hälso- och sjukvårdsdebatt har en tyngdpunkt även lagts på frågor om hälso- och sjukvårdens inre organisation samt om vård- och arbetsmiljön. Patienternas krav inte bara på en god medicinsk vård utan även på beaktande av individuella behov av t.ex. omvårdnad och på information och medinflytande — har påverkat utvecklingen. Demokra- tiseringen inom arbetslivet med krav på ökat personalinflytande och för- bättrad arbetsmiljö osv. har även inom hälso- och sjukvården medfört bl. a. arbetsorganisatoriska förändringar.

I detta kapitel diskuteras vidare frågan om Vårdpolitiska mål. Det påpekas, att den tidigare beskrivna utvecklingen ägt rum under i stort sett avsaknad av konkreta sådana mål. Vad som i brist på övergripande målsättning kommit att bestämma hälso- och sjukvårdens utveckling har varit icke samordnade beslut och rekommendationer av olika instanser i samhället riksdag, re- gering, departement och ämbetsverk etc. t. ex. om prioriteringar. Prio- riteringar har framförallt skett genom resursfördelning över statsbudgeten, i reformarbetet samt i olika program och planer. I budgetpropositionema från de senare åren har klart framkommit en inriktning av hälso- och sjuk- vården på decentraliserad öppen vård och på ökade resurser för äldresjukvård, långtidssjukvård och psykiatrisk verksamhet. Även betydelsen av förebyg- gande åtgärder har kraftigt betonats. Ökade resurser har successivt ställts till förfogande för hälsoupplysning. Med hänvisning till socialstyrelsens prin- cipprogram har påpekats nödvändigheten av omstrukturering från en i hu- vudsak sjukhusbunden verksamhet till en vård och omvårdnad även i andra former.

Även i investeringssammanhang har sedan lång tid den somatiska lång- tidssjukvården, den öppna vården och den psykiatriska verksamheten prio- riterats av statsmakterna.

Kapitlet avslutas med ett avsnitt om gällande synsätt ifråga om statens ansvar för hälso- och sjukvården med redogörelse för förekommande statliga styrmedel samt med ett avsnitt, vari utredningen tar upp de tekniska ut- gångspunkterna för en diskussion om hälso- och sjukvårdens mål.

Kapitel 6 Utgångspunkter och mål för hälso- och sjukvårdspolitiken

Detta kapitel inleder betänkandets övervägandedel. I denna del som om- fattar kapitlen 6—11 sker den följande redovisningen i anslutning till ka- pitlens huvudavsnitt.

I kapitel 6 redovisas de enligt utredningens uppfattning grundläggande utgångspunkterna för hälso- och sjukvårdsverksamheten.

Begreppen hälsa och sjukdom

I detta avsnitt diskuteras innebörden av begreppen hälsa och sjukdom. Be- träffande ”hälsa” konstateras den vidgade betydelse begreppet på senare tid erhållit. Såväl den fysiska hälsan som psykiska och sociala faktorer har numera betydelse för dess innebörd. I motsats till tidigare tas också hänsyn till positiva värden, sammanfattade i begreppet livskvalitet. Vi utgår i våra resonemang från att begreppet hälsa har denna vidare betydelse.

När man skall beskriva begreppet ”sjukdom” finns olika synsätt. Ett s. k. objektivt synsätt innebär att det som avviker från det medicinskt normala är sjukt. Bedömningen görs i detta fall helt oberoende av vilken person det gäller. En person med objektivt påvisbar sjukdom behöver inte själv uppfatta sig som sjuk. Enligt ett s. k. subjektivt synsätt grundas bedöm-

ningen på individens upplevelser. Det en människa upplever som ohälsa, besvär eller störning i hälsotillståndet anses som sjukdom. Man kan alltså betraktas som sjuk utan att sjukdom kan påvisas rent objektivt.

Grunden för en sjukförklaring är emellertid oftast en kombination av olika bedömningar, där hänsyn också tas till den sociala situationen och till individens arbets- och funktionsförmåga.

Vi anser att en alltför vid tolkning av sjukdomsbegreppet måste mot- verkas. En sjukförklaring bör i de allra flesta fallen grundas på medicinskt påvisbar sjukdom eller en kombination av medicinska och andra bedöm- ningar.

Som senare visas utgör både ”hälsa” och ”sjukdom” centrala begrepp i vårt förslag till hälso- och sjukvårdslag.

Hälsopolitik

Utredningen understryker kraftigt vikten av att hälso- och sjukvården i ökad utsträckning inriktas på förebyggande åtgärder. Verksamheten bör för- utom den direkta sjukvården även ha att tillvarata den friska människans intresse av att bevara sin hälsa.

Utredningen vill därför främja ett vidgat hälsopolitiskt synsätt som om- fattas inte bara av hälso- och sjukvårdens företrädare utan också av den enskilda människan själv.

I tre delavsnitt, Uppmärksammande av hälsoriskerna (6.221), Den en- skildes medverkan (6.2.2.2) och Orsaksorienterad hälso- och sjukvård (6.223) tar utredningen upp krav som kan ställas ifråga om hälsopolitikens huvudinriktning.

I det första av dessa avsnitt erinras om att hälsorisker bör beaktas såväl i olika miljöer som i den enskilda människans livsföring. Vi påpekar här nödvändigheten av att definiera och utpeka hälsoriskerna i de olika former de uppträder. Informationer om miljöförhållanden m. m. måste, om sådana kan vara av betydelse för vården eller behandlingen, alltid lämnas vid kon- takter med hälso- och sjukvårdssystemet. Hälso- och sjukvården har givetvis i sin tur att informera allmänhet, politiker och enskilda om gjorda upptäckter av hälsorisker.

Mot bakgrund av hälsoriskernas starka samband med den egna livsfö- ringen hävdar vi i 6222 kraftigt vikten av den enskildes medverkan. Man skulle enligt utredningen också kunna betrakta det som en skyldighet för den enskilde att sköta sin hälsa.

Hälsopolitiken bör alltså kännetecknas av att hälso- och sjukvården i större utsträckning än tidigare inriktas på att förebygga uppkomst av sjukdom och skada. Den bör stärka den enskildes medvetenhet om den personliga livsföringens betydelse för hälsan och stödja denne i egna aktiva åtgärder i hälsobefrämjande syfte samt påverka andra sektorer att ta hänsyn till hälsofaktorer i samhällsutvecklingen. För att kunna bedriva förebyggande verksamhet måste man även i utredningen av en persons vårdbehov — dvs. i sjukvårdsarbetet — söka efter orsakerna till sjukdomen samt verka för att dessa undanröjs.

Hälso- och sjukvårdens ansvarstagande för både individ- och samhälls- inriktat förebyggande arbete får inte uppfattas så att den enskilde kan över-

lämna ansvaret för den egna hälsan till samhällets institutioner. Det är därför viktigt att man även inom hälsovården uppmärksammar tendenser till att alltför många slags vårdbehov görs till medicinska problem.

Vårdsökandes behov

Detta avsnitt är avsett att beskriva behoven hos dem som har anledning att ta hälso- och sjukvårdens tjänster i anspråk.

Vi anser dessa behov avgörande för hälso- och sjukvårdsverksamhetens inriktning och utformning. De krav som utifrån behoven kan ställas in- nefattas senare i de formulerade övergripande målen (avsnitt 6.5).

Innebörden av begreppet hälso- och sjukvård

I detta avsnitt ges vissa konkreta utgångspunkter för den nya hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Diskussionen avser all hälso- och sjukvård i sam- hället, oavsett huvudman.

Först redogörs för hälso- och sjukvårdens funktioner i det individinriktade arbetet. Dessa sammanfattas i begreppen förebygga, uppspåra, utreda och behandla sjukdom och skada. Till detta lägges en uppgift för hälso- och sjuk- vården att allmänt främja hela befolkningens hälsotillstånd.

Härefter behandlas hälso- och sjukvårdens verksamhetsmässiga innehåll. Därvid fastslås att anledning inte finns att från den samlade hälso- och sjukvården skilja någon del av verksamheten. Hälsovård och sjukvård bör alltså ses som en sammanhängande verksamhet. I begreppet hälso— och sjukvård ingår då på ett naturligt sätt verksamheter med direkt sjukdoms- förebyggande inriktning liksom tandvård och Sjuktransportverksamhet. Vi ftnner heller inte anledning göra innebörden av begreppet beroende av vem som är vårdgivare.

Som beteckning på den individinriktade sjukdomsförebyggande verksam- heten använder utredningen begreppet hälsovård. Därmed markeras skill- naden i förhållande till den primärkommunala verksamhet som i annat sammanhang föreslagits få benämningen hälsoskydd.

I avsnittet 6.4.2 diskuteras också hälso- och sjukvårdens avgränsning 'till vissa andra verksamhetsområden. Denna avgränsning kan i vissa fall in- nebära problem. Som vi tidigare framhållit får hälso- och sjukvårdens av- gränsning inte grundas på en alltför vid tolkning av sjukdomsbegreppet.

Mål för den framtida hälso- och sjukvården

Under denna rubrik förs en diskussion om målsättningen för hälso- och sjukvården.

Först konstateras, att god hälsa innefattas i de allmänna välfärdsmålen och att det därför ingår i samhällspolitiken överhuvudtaget att söka påverka förhållanden av betydelse för befolkningens hälsa.

Utredningen övergår sedan till överväganden om övergripande mål för hälso- och sjukvården. Enligt det framlagda förslaget bör dessa mål avse

El Ett gott hälsotillstånd hos hela befolkningen samt Cl Möjlighet för alla att på lika villkor kunna få del av ändamålsenlig hälso- och sjukvård.

En ändamålsenlig hälso- och sjukvård enligt målsättningen ger trygghet och tillgodoser de kvalitativa krav de vårdsökande ställer. Vårdforrner och vårdmetoder skall vara anpassade till varje enskild Vårdsökandes behov. Vården måste utformas med beaktande av behoven av omvårdnad, vård i hemliknande former, helhetssyn, kontinuitet, närhet och tillgänglighet samt självbestämmande, medinflytande och integritet för de vårdsökande.

Principen om lika villkor betyder att alla som bor i landet skall ha samma rätt till vård. Inget annat än vårdbehovet skall avgöra vilken vård som ges. Möjligheterna att få vård får inte påverkas av sådana förhållanden som nationalitet, kön, ålder, utbildning, betalningsförmåga, kulturella olikheter, förmåga att ta initiativ, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet. Någon ovillkorlig rättighet att utkräva viss vård eller behandling skall det ändå inte finnas.

Lika-villkors-principen innebär alltså praktiskt bl. a. att samma behandling skall kosta lika mycket i alla delar av landet och att vårdresurserna skall vara rättvist fördelade geografiskt. För att öka tillgängligheten till vården kan det vara nödvändigt att bl. a. se över mottagningstidernas förläggning liksom jourtjänstens organisation.

Kapitel 7 Hälso-och sjukvårdens innehåll och uppbyggnad

Syftet med detta kapitel är att ange vilka principiella krav som bör ställas på hälso- och sjukvårdens funktionella och organisatoriska utformning. Mot bakgrund av de övergripande målen anges bl.a. vilken typ av resurser som enligt vår bedömning erfordras för olika verksamheter inom hälso- och sjuk- vården.

Hälso- och sjukvård hälsovården

Avsnittet bygger på i kapitel 6 framförda krav på en ökad inriktning av hälso- och sjukvården på förebyggande åtgärder. Vi finner det först och främst angeläget att ändra den etablerade hälso- och sjukvårdens inriktning. Inom vart och ett av de medicinska verksamhetsområdena finns början till ett utvecklingsarbete när det gäller förebyggande åtgärder.

Särskilda hälsovårdsåtgärder kan indelas i samhällsinriktade förebyggande åtgärder, sjukdomsförebyggande och uppspårande individinriktade åtgärder samt — som en tredje grupp insatser i skedet efter genomgången sjukdom. Befintliga verksamheter av detta slag förutsätts fortlöpande bli föremål för prövning med avseende på aktuella medicinska forskningsrön, förändrade behov och i övrigt ändrade förutsättningar. Det kan leda till att befintliga hälsovårdsformer förändras, kompletteras eller upphör och ersätts med and- ra.

Vid överväganden om nya hälsovårdsaktiviteter utgår vi från att dessa

inriktas på sådana områden och hälsoproblem som vållar allmänheten eller enskilda allvarliga besvär och som även berör många människor. Åtgärderna måste i enlighet härmed grundas bl. a. på forskning kring hälsoproblemens allmänna utveckling liksom på uppgifter om dödsorsaker, konsumtion av öppen och sluten sjukvård, sjukskrivning och förtidspensionering.

Samlade hälsopolitiska program kan ha som utgångspunkt hälsovårds- behoven under en människas liv. Sådana program kan då utformas med särskilt beaktande av att goda vanor och rutiner bäst utvecklas under upp- växtåren och av att psykiska, sociala och medicinska handikapp i första hand förekommer i de högre åldrarna.

I detta sammanhang erinrar utredningen om de förekommande begreppen friskvård och egenvård, vilka ger uttryck för vikten av förebyggande åtgärder, samt om den enskildes engagemang som avgörande för en framgångsrik hälsopolitik.

Socialstyrelsen lade år 1977 fram den s. k. hälsokontrollutredningen. Vi instämmer i denna utrednings uppfattning att pågående hälsokontrollverk- samheter och utvecklingsarbeten inom aktuella områden måste utvärderas. Nya hälsoundersökningar bör införas om utvärderingen ger motiv för detta. Undersökningarna bör helst inordnas i den lokala vårdorganisationen.

Liksom hälsokontrollutredningen menar vi att vissa hälsoundersökningar bör kunna ersättas över den allmänna försäkringen. Vi har däremot inte anledning att för vår del ta ställning till vilka olika slag av kontroller som bör komma ifråga för ersättning.

Hälso- och sjukvård —— utrednings- och behandlingsarbetet

Under rubriken Mottagningsverksamhet framhålls bl.a. att denna verksamhet bör ha sin tyngdpunkt i verksamhet vid vårdcentraler och andra närmot- tagningar. Vidare diskuterar utredningen utformningen av mottagningsverk- samheten mot bakgrund av sådana behov hos de vårdsökande som särskilt bör påverka denna verksamhet.

I avsnittet Vård vid sjukhus, sjukhem och andra inrättningar m. m. berörs bl. a. frågorna om specialisering och centralisering. En beskrivning av ut- vecklingen lämnas, av vilken framgår att vård och behandling numera inte i samma utsträckning som tidigare är knuten till utnyttjande av vårdplatser. Vi anser det önskvärt att en utveckling i denna riktning fortsätter. Samtidigt framhålls att kraven på hög kvalitet och säkerhet i bl.a. diagnostik och terapi gör det nödvändigt att ha en specialiserad vård och därmed också att centralisera vissa verksamheter. Specialiseringen och centraliseringen får dock inte drivas så långt att helhetssynen på patienternas problem går förlorad eller att omvårdnadsintressena sätts i efterhand.

Sjukhemsvården väntas trots inriktning även på andra vårdformer i framtiden svara för en betydande del av vården för de äldre. Utredningen framför särskilda krav på sjukhemmens resurser och organisation.

Vården vid sjukhemmen bör tillgodose såväl fysiska som lindrigare psy- kiska vårdbehov. Vården av personer med s. k. åldersdement beteende bör enligt vår bedömning så långt möjligt decentraliseras och till viss del bedrivas vid sjukhemmen. De olika krav som ställs på inriktningen, utformningen och omfattningen av den institutionella långtidssjukvården ger anledning

hävda att sjukhemsverksamheten i framtiden bör koncentreras till de lokala sjukhemmen.

Inriktningen på att avlasta de slutna enheterna för specialiserad psykiatrisk långtidssjukvård bör fortsätta. Härför krävs utbyggnad av de alternativa vårdmöjligheterna. Inrättande av nya separata långvårdsenheter för enbart psykiatrisk vård bör enligt vår mening om möjligt undvikas.

För att möta ökande vårdbehov och tillgodose de Vårdsökandes tidigare beskrivna behov vill utredningen kraftigt understryka betydelsen av en ut- veckling och utbyggnad av hemsjukvården samt av dagsjukvården.

I avsnittet Viss annan verksamhet behandlas tandvård och sjuktransporter. Beträffande tandvården hävdas att endast förebyggande åtgärder på sikt kan reducera behovet av tandvård. Verksamheten bör därför i första hand inriktas på sådana åtgärder. I ett längre tidsperspektiv bör barn- och ungdomstand- vården nästan helt vara av förebyggande karaktär.

Transporter av sjuka och skadade utgör enligt vår uppfattning en del av de samlade insatserna inom hälso— och sjukvården och en viktig länk i en sammanhängande Vårdkedja. Sjuktransportorganisationen bör därför omfattas av de övergripande målen för hälso- och sjukvården i övrigt. Den bör således skapa trygghet och säkerhet, bl. a. genom högt ställda kvalitativa krav, närhet och tillgänglighet. Detta påverkar i sin tur kraven bl.a. på personalens utbildning och övriga förutsättningar för dess arbete.

Hälso- och sjukvårdens funktionella uppbyggnad

Beträffande den funktionella uppbyggnaden utgår utredningen från social- styrelsens förslag till principprogram inför 80-talet (HS 80) och dess indelning av hälso- och sjukvården i primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.

Hälso- och sjukvårdens organisatoriska uppbyggnad

Utgångspunkterna för hälso- och sjukvården och det innehåll denna för- utsätts få gör det angeläget att verksamheten byggs upp och förankras på den lokala nivån. På denna nivå kan den övervägande delen av vårdbehoven och de sökta kvaliteterna i vården tillgodoses.

Den lokalt baserade vården förutsätts såsom hittills huvudsakligen vara förlagd eller anknuten till mottagningsenheter av typen vårdcentraler och närmottagningar samt lokala sjukhem.

Det har ansetts angeläget finna en lämplig beteckning på den hälso- och sjukvård som inom ett geografiskt avgränsat område, vanligen en kommun eller del av större kommun, både skall ansvara för befolkningens hälso- tillstånd och erbjuda den enskilde vårdtjänster. Ett särskilt skäl härtill är det totalansvar och den samlade planering vi längre fram föreslår.

Vi har ansett naturligt att i en sådan lokalt organiserad hälso- och sjukvård också innefatta folktandvården, liksom konsultinsatser i syfte att ge de- centraliserad hälso- och sjukvårdsservice.

Den lämpliga benämningen på denna lokalt förankrade vård har vi funnit vara närvård. Närvård är då av landstingen driven och på den speciella närmiljön inriktad

individ- och miljöinriktad hälsovård allmän och specialiserad mottagningsverksamhet (inkl. folktandvård) sjukvård i hemmet dagsjukvård samt

sjukhemsvård.

ClElElClCI

Vid sidan av närvården faller t. ex. den hälso- och sjukvård inkl. tandvård som drivs av enskilda vårdgivare samt företagshälsovård, som inte meddelas vid hälso— och sjukvårdshuvudmannens vårdcentral (motsvarande) osv.

Utredningen understryker även behovet av en väl fungerande länssjukvårdsorganisation, anpassad till kraven på specialisering och inriktad på att tillgodose behovet av differentierad vård samt på att svara för olika servicefunktioner. Verksamheten bör mer än tidigare ha en orsakssökande inriktning. Vårdplatser vid sjukhus inom länssjukvården förutsätts utnyttjas i första hand för tidsbegränsade utrednings— och behandlingsinsatser. Sjuk- husen avses också fungera som baser för konsultinsatser inom närvården liksom för upprättande av vårdprogram och fortbildning av personal.

Dessa principer berör även långtidssjukvården och den psykiatriska verk- samheten. Den senare verksamheten förutsätts ha en sådan uppbyggnad att möjligheter skapas att förändra psykiatrins vårdinnehåll och vårdmetoder och därmed isolering av de psykiskt sjuka förhindras. Detta bör påverka vårdens organisation bl. a. så att psykiatriska vårdresurser i minskande om- fattning koncentreras till länssjukvårdsenheter för sluten vård.

Beträffande regionsjukvårdens organisation anser vi bl.a. angeläget, att re- surserna vid regionsjukhus dimensioneras så att, förutom länssjukvård för det egna landstingets befolkning, där även kan bedrivas såväl öppen som sluten regionsjukvård för hela sjukvårdsregioner. Dessutom måste vid dessa sjukhus möjlighet finnas att bedriva den utbildnings- och forskningsverk- samhet som är aktuell. Regionsjukvården utgör ett komplement till och ett stöd för länssjukvårdens verksamheter inom samtliga landsting. Detta anser vi bör påverka dimensioneringen av verksamheterna på länsplanet, inte minst de medicinska serviceenheterna.

Gränsdragningen mellan sluten och öppen vård har tidigare i olika samman- hang spelat en avgörande roll. En slutsats av våra överväganden, bl.a. i kapitel 7, är att dessa begrepp får en avsevärt mindre betydelse vid här föreslagen funktionell och organisatorisk uppbyggnad av hälso- och sjuk- vården. Ansvarstagandet för den vårdsökande kommer inte som tidigare att kunna påverkas av om han eller hon blir omhändertagen i öppen eller sluten vård. Begreppen bör därför inte användas i någon föreskrift i den nya lagstiftningen. Landstingen förutsätts ha stor frihet att själva avgöra vilka personella och materiella resurser som skall ställas till förfogande och sättet att organisera dessa. Föreskrifter bör därför inte heller finnas om andra organisatoriska begrepp. Det innebär inget hinder mot användning av ti- digare begrepp med hänsyn till skiftande krav och förutsättningar. Den en- hetlighet som krävs bör skapas i samverkan mellan huvudmännen utan särskilda lagregler.

Kapitel 8 Landstingens totalansvar, planering och samverkan

I detta kapitel hävdas inledningsvis behovet av ett samlat ansvar för hälso- och sjukvården och att detta ansvar bör få en stark anknytning till samhället. Skälen härför är främst de ömsesidiga sambanden och beroendena mellan hälso- och sjukvården och samhället i övrigt, t. ex. för bedrivande av ett samhällsinriktat förebyggande arbete. Om befolkningens goda hälsa skall kunna vara ett av målen för välfärdspolitiken måste samhället också ha möjlighet att påverka hälso- och sjukvårdsverksamheten i önskad riktning. Ett starkt motiv för ett övergripande samhällsansvar för hälso- och sjuk- vården är också behovet av prioritering med hänsyn till begränsat sam- hällsekonomiskt utrymme för fortsatt expansion.

På länsnivå bör, anser vi, detta övergripande samhällsansvar för hälso- och sjukvården ankomma på landstingen. Det ansvar landstingen har idag är huvudsakligen knutet till funktionen som sjukvårdsgivare. Det särskilda ansvar, som vi föreslår införas, har i betänkandet fått benämningen lands- tingens totalansvar. Föreskrifter om detta totalansvar har förutsatts ingå i den nya lagen.

Totalansvaret innebär att landstingen EJ kartlägger behoven av hälso- och sjukvård för befolkningen inom sina resp. områden, vidtar eller initierar samt samordnar hälsofrämjande åt- gärder, El genom totalplanering samordnar hälso- och sjukvårdsinsatser som riktar sig till enskilda jämte resurserna härför inom landstingsområdet (detta innefattar överenskommelser om inriktning, lokalisering och omfattning av olika vårdgivares verksamhet) samt medverkar vid samordning av hälso- och sjukvården för större områden, El följer upp planeringen och vidtar de åtgärder uppföljningen kan ge an- ledning till, El tillser att det planerade innehållet i hälso- och sjukvården står i över- ensstämmelse med den medicinska utvecklingen och ändrade förutsätt- ningar i övrigt, l:l svarar för att resurser för hälso- och sjukvården finns i tillräcklig om- fattning; detta innebär att landstinget i sista hand har skyldighet att ta på sig ytterligare vårdgivaransvar, samt Cl anger hälso- och sjukvårdens allmänna krav på resurser samt medverkar till att utveckla resurser genom utbildning, forskning och andra utveck- lingsinsatser.

Förslaget om ett landstingens totalansvar för hälso- och sjukvården innebär ingen förändring av de grundläggande förutsättningarna för olika vårdgivare att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet. Inte heller påverkas den rådande ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvården och socialvården. Det ”yttersta ansvar” för att omhänderta människor som primärkommunen en- ligt dagens sociallagstiftning har och avses behålla i förslaget till ny sådan, rubbas alltså inte.

Landstingens totalansvar omfattar inte undantagslöst all hälso- och sjuk- vård. En av de verksamhetsgrenar som berörs av begränsningar i total- ansvaret är företagshälsovården. Den skall — samtidigt som den tillhör hälso-

och sjukvården — betraktas som en del av arbetarskyddet och stå under direkt ledning av arbetsmarknadens parter. Mot bakgrunden av totalansvaret föreligger det oaktat ett behov av samordning mellan landstingen och vård- givarna inom företagshälsovården, bl. a. för att reglera tillgången på medi- cinsk personal i och övriga resurser för företagshälsovården.

Företagshälsovården omfattas emellertid inte av totalansvaret i den be- tydelsen att landstinget är skyldigt att i sista hand ta på sig vårdgivaransvar. Landstingen avses alltså inte kunna överta det ansvar en arbetsgivare har genom förpliktelser i lag eller avtal. Med hänsyn till att landstingen enligt totalansvaret har att verka för en heltäckande företagshälsovård kan det dock i vissa fall bli aktuellt att t. ex. komplettera den av arbetsgivare or- ganiserade vården.

Det ansvar för företagshälsovården som vi efter kontakt med företags- hälsovårdsutredningen föreslagit skall ingå i totalansvaret förutsätter att en samplanering och en god samverkan etableras mellan den offentliga hälso- och sjukvården och företagshälsovården.

Olika slags begränsningar i omfattningen av landstingens totalansvar berör bl. a. också Sjuktransportverksamhet, hälso- och sjukvård av riksomfattande karaktär m.m. samt läkemedelsförsörjning.

En av de grundläggande förutsättningarna för att totalansvaret skall få ett reellt innehåll är att landstingen lagstiftningsvägen åläggs en skyldighet att i samverkan med andra vårdgivare planera all hälso- och sjukvård inom sina resp. områden. Denna planering landstingens totalplanering —— bör syfta till en samordning av landstingens egna och de övriga vårdgivarnas insatser och resurser till ett från befolkningens synpunkt ändamålsenligt och samlat utbud av hälso- och sjukvård.

Principen med totalplanering innebär en fortsättning av en redan pågående utveckling. Den innebär således en påbyggnad och en ytterligare utveckling av det redan tillämpade systemet med principplan, femårsplan och årsbudget. Med totalplanering blir planeringen och planeringssamverkan mer systemati- serad samtidigt som antalet intressenter i planeri ngsarbetet väsentligt utökas.

Samverkan inom hälso- och sjukvården är således en grundläggande för- utsättning för totalplaneringen. Överenskommelser bör träffas mellan vård- givarna om bl. a. verksamhet av viss omfattning, jour och beredskap, pla- nering av semester och annan ledighet, utnyttjande av resurser vid kliniker och laboratorier samt fortbildnings- och konferensverksamhet. Samarbets- behovet är ömsesidigt. Exempelvis företagshälsovården är för en ända- målsenlig utveckling starkt beroende av planeringssamverkan. Kravet på sådan samverkan har i den nya lagstiftningen innefattats i föreskriften om planering. Eftersom behovet av samverkan varierar med lokala förhållanden bedömer vi inte lämpligt föreskriva viss form för samverkan.

Med hänsyn till angiven målsättning för hälso- och sjukvården kan skyl- digheten att samverka inte begränsas till att gälla enbart inom hälso- och sjukvårdssektorn. Hälso- och sjukvårdspolitiken måste samordnas med in- satserna inom andra områden för välfärdspolitiken.

Behovet av samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra sam— hällsorgan är mest påtagligt när det gäller samarbetet med primärkommu-

nerna. Samverkansbehovet är här mycket stort, framför allt när det gäller områdena för äldreomsorg, vård- och hjälpinsatser för barn, ungdom och handikappade samt vård- och hjälpinsatser för personer med psykiska stör— ningar inkl. vård av alkoholmissbrukare m. fl. Även på regional och riksnivå är samverkan mellan hälso- och sjukvården och andra sektorer nödvändig.

Mot denna bakgrund har bedömts angeläget att lagstiftningen också ut- trycker ett allmänt åliggande för landstingen att samverka med andra verk- samheter av betydelse för hälso- och sjukvården.

Utredningen har i kapitel 8 också understrukit regionsjukvårdsutredningens synpunkter på behovet av en planmässig utveckling av regionsjukvården. Vi ansluter oss alltså till förslaget att en skyldighet för landstingen att medverka i gemensam planering inom och mellan regionerna regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Frågan hur samarbetet skall vara organiserat förutsätts där- emot inte vara författningsmässigt reglerad utan kunna avgöras av hälso- och sjukvårdshuvudmännen själva.

I regionsjukvårdsutredningen har också föreslagits att frågan om rikets indelning i sjukvårdsregioner regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Detta har beaktats vid utformningen av vårt lagförslag.

I kapitel 8 behandlas avslutningsvis frågan om huvudmannaskap och vård- givaransvar för landstingen.

Mot bakgrund av utredningens tidigare resonemang förutsätter vi därvid att landstinget får betydelsefulla uppgifter i egenskap av vårdgivare inom området hälsovård. Dessa uppgifter blir särskilt påtagliga vid ett totalansvar för landstingen. Vissa uppgifter kan komma att överföras till landstingen från länsläkarorganisationen, som i annat sammanhang föreslagits bli av- vecklad i sin nuvarande form. Någon direkt skyldighet för landstingen att verka som huvudman eller vårdgivare inom området hälsovård föreslås dock inte.

Frågan om huvudmannaskapet för skolhälsovården förutsätts lösas med utgångspunkt i behovet av samordning av all hälso- och sjukvård för barn och ungdom. För att bl. a. möjliggöra denna samordning föreslår vi att lands- tingen blir huvudmän för skolhälsovården inom i första hand grundskola och gymnasium, men även — efter överenskommelser vid andra skolor.

Vi förutsätter att landstingen vanligen också blir vårdgivare inom skol- hälsovården. Det innebär att skolhälsovårdsuppgifterna bör fullgöras av landstingsanställd personal och att landstingen får det ekonomiska ansvaret. Skolhälsovårdens verksamhet bör enligt vår mening oavsett detta bedrivas i skolan.

Vi föreslår också att tillsynsansvaret för skolhälsovården överförs från skolöverstyrelsen till socialstyrelsen.

Ställningstagandet till frågan om vårdgivaransvaret för studerandehälso- vården är beroende av en pågående utredning om hur studerandehälsovården skall kunna fungera i ett system med obligatoriskt medlemskap i kårsam- manslutningar.

Företagshälsovården för försvarsmaktens anställda skall enligt ett av riks- dagen år 1978 fattat beslut regleras enligt de principer i avtal och förordning

som fastställs för andra statsanställda. Enligt samtidigt fattat beslut skall försvarsmakten behålla ansvaret för hälso- och sjukvården för värnpliktiga. Frågan är nu föremål för fortsatta organisationsöverväganden och för över- läggningar mellan staten, landstingen och regionala hälsoråd. Förbandstand- vården väntas bli samordnad med folktandvården och därigenom få lands- tingen som vårdgivare.

Vad slutligen gäller sjuktransportverksamheten förutsätter vi i avvaktan på resultatet av särskild utredning om räddningstjänsten i dess vidare be- märkelse ingen förändring av nuvarande förhållanden. Landstingen har så- ledes i enlighet med ett totalansvar att tillse att en ändamålsenlig organisation fmns för vägbundna sjuktransporter. Landstingen har därvid att om frågan inte ordnas på annat sätt — själva som vårdgivare driva verksamheten.

Kapitel 9 Regleringen av hälso- och sjukvårdens organisation

Mot bakgrund av i kapitel 7 framförda synpunkter och krav på den funk- tionella och organisatoriska uppbyggnaden av hälso- och sjukvårdsverksam- heten behandlas i kapitel 9 frågan om föreskrifter härom i lagstiftningen.

En genomgång görs utifrån utvecklingen och behoven inom fyra intres- seområden. Dessa intresseområden knyter an till

C] det demokratiska inflytandet Cl det administrativa inflytandet I:! det professionella kunnandet och inflytandet resp. till C) de företagsdemokratiska intressena.

För vart och ett av områdena redovisas dels nuvarande lagreglering, dels våra överväganden om fortsatt behov av dylik reglering.

Här redovisas i korthet våra slutsatser och förslag med anledning av denna genomgång.

Det demokratiska inflytandet

Det demokratiska inflytandet över hälso- och sjukvården föreslås säkerställt genom att en särskilt angiven politisk styrelse liksom f.n. är föreskriven i lagstiftningen. Vi förutsätter därför att i varje landsting för den politiska ledningen av hälso- och sjukvården skall finnas en hälso- och sjuk- vårdsnämnd. Nämndens åligganden bör inte detaljregleras. Tungt vägande skäl för en likformighet över hela landet finns nämligen enligt vår bedömning inte. Varje huvudman bör ha frihet att anpassa uppgifts- och ansvarsför- delningen till förutsättningarna i kommunallagen och de lokala förhållan- dena.

Även möjligheten för landstinget att låta hälso- och sjukvårdsnämnden underställda förtroendemannaorgan svara för den närmare ledningen av oli- ka delar av verksamheten anser vi bör finnas kvar i en utformning som ansluter till propositionen (1978/791408) om särskilda lokala organ. Hälso- och sjukvårdslagen skall alltså ge de formella förutsättningarna för att under hälso- och sjukvårdsnämndens ledning lägga ett ansvar på politiskt utsedda

organ. Däremot har vi inte avsett att i lagen föreskriva hur sådana organ skall vara sammansatta eller hur deras ansvarsområden närmare skall be- skrivas.

Det administrativa inflytandet

De administrativa reglerna i nuvarande lagstiftning avser ansvaret för i prin- cip alla åligganden i hälso- och sjukvårdsverksamheten som inte med sjuk- vårdskungörelsens ord ”direkt hör till medicinsk verksamhet”. Exempel härpå är regler som anger vilka tjänstemän som skall finnas i sjukhus- ledningen och föreskrifter om dessas åligganden. Viktiga funktioner som inryms i det administrativa ansvaret är exempelvis planering, samordning, ledning och kontroll liksom organisation, utbildning och anskaffande av för vårdarbetet erforderliga resurser. _,

Som redan inledningsvis påpekats och som även framhållits i utrednings- direktiven utgår den nuvarande sjukvårdslagens organisatoriska bestämmel- ser från en sjukhusbaserad vård där vårdplatserna och den slutna vården har en central betydelse. Trots successiv utveckling och anpassning av lag- stiftningen till ett formellt och reellt vidgat huvudmannaskap samt ökad handlingsfrihet för huvudmännen stämmer lagens grundsyn inte överens med den utveckling som ägt rum och kan väntas fortsätta. Såväl lagstiftning- ens ensidiga inriktning som dess detaljeringsgrad måste därför omprövas. En omprövning motiveras också av att den organisatoriska förändringsprocessen alltjämt pågår och av de starkt skiftande förutsättningarna inom och mellan olika landstingsområden för framtiden. Vi bedömer det olämpligt att utfärda detaljerade författningsbestämmelser även med hänsyn till att en ny lag i sina huvuddrag bör gälla under åtminstone hela 1980-talet.

Starka skäl talar alltså mot en framtida lagstiftning med administrativa regler, som binder huvudmännen. En ramlagstiftning bör inte föreskriva den organisatoriska uppbyggnaden av verksamheten. Vi har därför förutsatt, att föreskrifter, som bygger på begreppen sluten vård och öppen vård, inte skall förekomma i den nya lagen. Utredningen har heller inte funnit skäl att lagstifta om begrepp som anger funktioner, nivåer, organisationsstruktur och arbetsenheter. Hälso- och sjukvårdens ansvariga förutsätts ha möjlighet att fritt utveckla vårdorganisationen. Det bör givetvis ske i ett samspel mellan berörda intressenter.

I vad mån särskild administrativ sakkunskap är nödvändig för att uppe- hålla arbetsledande eller andra befattningar bör avgöras av landstingen själva i samråd med arbetstagarnas organisationer.

Det professionella inflytandet

Kvaliteten i vårdarbetet och patientens trygghet bestäms i väsentliga av- seenden av personalens kunskaper och engagemang liksom av den arbetsor- ganisation för samverkan och utveckling som tillämpas. Kraven på och för- utsättningarna för denna arbetsorganisation skiftar i hög grad mellan hälso- och sjukvårdens olika verksamhetsgrenar samt mellan olika delar av landet. Utredningen finner därför inte skäl att närmare reglera denna organisation

i ensartade former. Några skäl att genom lagstiftning undanta den pro- fessionella organisationen från personalens rätt till medbestämmande har inte bedömts föreligga.

Vi har vidare utgått från att det grundläggande medicinska yrkesansvaret, som regleras utanför hälso- och sjukvårdslagen, bibehålls och vidgas till att omfatta i princip all personal inom den hälso- och sjukvård, för vars kvalitet samhället påtagit sig ett ansvar.

Utredningen har emellertid ansett det nödvändigt att trots att arbets- organisationen i övrigt inte regleras i lagstiftningen behålla en bestämmelse om medicinskt ledningsansvar för läkare. I anslutning till en lagstiftning om ledningsansvar måste vikten av att vid utövandet av sådant ansvar iaktta delegationsmöjligheterna särskilt understrykas. Det medicinska led- ningsansvaret är avgränsat till att gälla undersökning och behandling i medi- cinskt avseende av den enskilde patienten.

Inom sådan verksamhet som inte till övervägande del är medicinsk be- stämmer huvudmannen själv hur ledningen av verksamheten skall orga- niseras. Ledningsansvar kan även i detta fall avse utredning och behandling av enskilda vårdfall. Det gäller t.ex. tandvården.

Huvudmannen bestämmer också enligt vad som redan anförts om det administrativa inflytandet om ledningsansvaret när det gäller vilka resurser t. ex. i form av lokaler, personal, material etc. som skall ställas till förfogande.

Det företagsdemokratiska inflytandet

Frågan om särskilda bestämmelser i lag om organisation, åligganden och ansvar måste ses mot bakgrund också av kraven på arbetsplatsdemokrati. Inom hälso- och sjukvården bör givetvis finnas samma förutsättningar för samverkan i arbetet och medbestämmande för alla anställda, som man efter- strävar i övrigt arbetsliv. De_särskilda krav som patientvården ställer bör dock samtidigt beaktas.

Utredningens överväganden har lett till slutsatsen att en ändamålsenlig utveckling och drift av verksamheten bäst nås om organisatoriska be- stämmelser inte föreskrivs genom hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Detta ligger helt i linje med kraven från företagsdemokratisk synpunkt på att regler inte bör finnas, som inskränker utrymmet för medbestämmande.

Hälso- och sjukvårdslagstiftningen bör därför ge förutsättningar för största möjliga samverkan i arbetet för alla, innefattande även rätt att ta del i be- slutsfattandet.

Kapitel 10 Samspelet mellan landstingen och staten

I kapitlet diskuteras de förändrade krav på och förutsättningar för samspelet mellan landstingen och staten som följer av samhällets och hälso- och sjuk- vårdens utveckling samt av det av oss föreslagna totalansvaret. Föränd- ringarna diskuteras utifrån det samspel som etablerats i avseende på några viktiga funktioner.

Vi redovisar inledningsvis vissa övergripande synpunkter på statens ansvar

inom hälso- och sjukvården mot bakgrund av bl. a. den pågående decen- traliseringen och förstärkningen av den kommunala självstyrelsen. Därvid konstateras att det är de landstingskommunala huvudmännen som har det direkta ansvaret för utformning, finansiering och drift av hälso- och sjuk- vården samt att de övergripande målen för dessa verksamheter inom ramen för den allmänna välfärdspolitiken fastställes av statsmakterna.

De uppgifter som följer av statens övergripande ansvar för hälso- och sjukvården hänföres enligt kapitel 10

till kravet på en rationell och rättvis fördelning av samhällets resurser inom hälso- och sjukvården samt mellan denna sektor och andra samhällssektorer (välfärdspolitik), till behovet av en för riket samordnad utveckling av resurser för hälso- och sjukvården (t. ex. genom arbetsmarknadspolitik och utbildning av per- sonal) jämte tillhandahållande av nya kunskaper t. ex. genom forsknings- och utvecklingsarbete) samt till bevakning av enskilda människors trygghet och säkerhet i medicinskt avseende (tillsyn).

Dessa uppgifter förutsätts som det i enlighet med den kommunaleko- nomiska utredningens förslag kommit till uttryck i prop. 1978/79:95så långt möjligt bli utformade som ett bistånd och stöd till hälso- och sjuk- vårdshuvudmännen.

Följande funktioner behandlas mer ingående:

Statlig planeringssamordning

På hälso- och sjukvårdshuvudmännen ankommer att upprätta och fastställa planer för hälso- och sjukvården. Statens insatser i detta sammanhang in- nebär ytterst en avvägning av resurser såväl mellan hälso- och sjukvården och övriga samhällssektorer som inom hälso- och sjukvårdssektorn.

Vi räknar med att det statliga intresset på central förvaltningsnivå i första hand skall representeras av socialstyrelsen. Denna bör även i fortsättningen ha ett allmänt ansvar att följa och stödja den regionala och lokala hälso- och sjukvårdsplaneringen samt att svara för den statliga tillsynen över hälso- och sjukvårdsverksamheten.

Socialstyrelsens planeringsuppgifter enligt utredningen sammanfattas på följande sätt. En utgångspunkt är därvid ett vidareutvecklat samarbete mel- lan socialstyrelsen och andra centrala och regionala organ. Uppgifterna är:

1. Att ta fram underlag till regering och riksdag för hälsopolitiska beslut samt för planeringsöverväganden av mer övergripande art.

2. Att medverka till fortsatt utbyggnad av ett enhetligt system för hälso- och sjukvårdsplanering med enhetliga referensramar och statistik m. m.

3. Att bidra med underlag för planering på regional och lokal nivå.

4. Att följa och stödja hälso- och sjukvårdsplaneringen på landstings- och sjukvårdsregional nivå samt att yttra sig över planförslag.

5. Att göra sammanställningar av olika planer.

6. Att medverka i sektorsövergripande planering (samhällsplanering).

Statlig tillsyn m. m.

I gällande sjukvårdslag anges att ”högsta tillsynen över landstingskommu- nernas sjukvårdande verksamhet utövas av socialstyrelsen”.

Vi konstaterar i kapitel 10 att det statliga tillsynsarbetet för närvarande håller på att ändra karaktär. I enlighet med strävan att minska den statliga detaljkontrollen får tillsynen över bl.a. landstingens verksamhet en mera övergripande och rådgivande inriktning. Tillsynen kopplas också allt starkare samman med planeringen som en del i en gemensam process. Tillsynen kommer därvid att präglas av en uppföljning av planeringsinsatserna.

Uppföljningen är inriktad på måluppfyllelse och utvärdering av resultaten av olika planeringsåtgärder. Utvecklingen mot en målorienterad ramlag för hälso- och sjukvården innebär att statens framtida tillsyn i växande ut- sträckning bör avse sådan kontroll av måluppfyllelse.

Även i fortsättningen kommer dock enligt vår uppfattning behov att finnas av tillsyn från statligt håll över individuella förhållanden, inriktad på kvalitet och säkerhet i vård och behandling i enskilda fall. Häri ligger ett rättsskydd för den enskilde medborgaren.

Socialstyrelsens tillsynsansvar, som alltså bör ha en övergripande och råd- givande inriktning, liksom dess skyldighet att utfärda allmänna råd förutsätts komma till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen. Däremot utgår utredningen från att samhällets tillsyn över den inom hälso- och sjukvården verksamma personalen enligt medicinalansvarskommitténs förslag kommer att regleras genom särskild lagstiftning.

Vi förutsätter vidare i kapitel 10 att den nya lagen skall ge förutsättningar att föreskriva skyldighet för landsting eller annan vårdansvarig att till so- cialstyrelsen anmäla alla fall, där (allvarlig) skada eller sjukdom följt på behandling i hälso- och sjukvården, utom i sådana fall, där denna följd låg inom ramen för vad som kunde förutses inträffa. Det bör ankomma på socialstyrelsen att utfärda de föreskrifter som är erforderliga för detta ändamål.

En del av socialstyrelsens tillsyn utövas av regionala organ, bl. a. länslä- karna. I prop. 1979/8016 om socialstyrelsens framtida roll, arbetsuppgifter och organisation m.m. föreslås att länsläkarväsendet skall avvecklas och att vissa av länsläkarnas arbetsuppgifter skall överföras till landstingen.

Vi utgår från att länsläkarnas nuvarande tillsynsuppgifter skall kunna fördelas mellan socialstyrelsen och regionala organisationer på sätt som fö- reslagits i propositionen.

Ekonomiska bidrag och överenskommelser

I kapitel 10 konstateras kommunernas och därvid av särskilt intresse för oss landstingskommunernas centrala roll i att förverkliga välfärdssam- hället. Som framgått av diskussionerna med anledning av den kommu- nalekonomiska utredningens förslag råder stor enighet om vikten av att kommunernas verksamhet samordnas med den övergripande statliga po- litiken. Mot bakgrund av framför allt den samhällsekonomiska utvecklingen kommer det enligt vår bedömning att bli nödvändigt att dämpa expan- sionstakten inom hälso- och sjukvården. Intresset av att undvika ökat skat-

tetryck är emellertid inte tillräckligt skäl mot fortsatt utbyggnad av hälso- och sjukvården. Förutom formerna för finansiering måste även prioriteringen och avvägningen mellan behoven inom olika samhällssektorer tillmätas stor betydelse.

Vår utredning utgår från att formerna för finansiering av hälso- och sjuk- vårdens fortsatta expansion skall anpassas till det beslut som riksdagen fattat med anledning av den kommunalekonomiska propositionen samt av de överväganden som bl. a. följer av sysselsättningsutredningens förslag i ären- det.

Utformningen av sjukförsäkringssystemet

Den allmänna försäkringen ger enligt nuvarande regler sjukvårdsersättning, sjukpenning och föräldrapenning. Ersättning utgår däremot inte (med vissa undantag) för åtgärder som bara syftar till att förebygga sjukdom.

Vi förutsätter som ovan sagts att ersättning för exempelvis hälsokontroller kan utgå på samma sätt som för sjukvård. En ny hälsovårdsersättning skulle kunna utformas på samma sätt som dagens taxebundna sjukvårdsersätt- ningar per besök eller utförd åtgärd.

Eftersom även andra, mer allmänt inriktade insatser ingår i hälsovården har emellertid utredningen i stället för en direkt motsvarighet till dagens ersättningsregler under sina överväganden diskuterat en annan ersättnings- form. En sådan bör medge landstinget — i förekommande fall i samplanering med andra vårdgivare — att prioritera hälso- och sjukvårdsinsatserna enligt vad som vid varje tillfälle bedöms viktigast. Det kan då knappast bli fråga om en ersättning som är bunden till antal besök eller utförda åtgärder. Sjuk- försäkringens ersättning bör i stället vara helt neutral och utgå till landstingen med generellt beräknade belopp. Det torde därvid vara lämpligt att antingen bestämma ett belopp baserat på antal invånare inom landstingsområdet eller låta landstingen få en andel av de socialförsäkringsavgifter som finansierar försäkringen.

En kollektivt beräknad ersättning för hälsovård leder fram till motsvarande frågeställningar då det gäller de nuvarande sjukvårdsersättningarna från sjuk- försäkringen. Det skulle innebära att man överväger ändring av det nu— varande, i huvudsak prestationsbaserade systemet för sjukvårdsersättningar, inte bara för hälsovård utan också för sjukvård.

Ett system med kollektivt beräknade ersättningar från sjukvårdsförsäk- ringen till landstingen skulle ge möjlighet att planera vårdutbud och fi- nansiering utan att behöva anpassa sig till en detaljerad åtgärdsbunden er- sättningsform. En möjlighet att kombinera totalöversikten i planering och drift med fördelningen av de ekonomiska resurserna även från sjukförsäk- ringen skulle — mot bakgrunden av ett landstingen tilldelat totalansvar — innebära en kraftig förstärkning av landstingens möjligheter att ge hälso- och sjukvården önskad inriktning.

Det ankommer inte på denna utredning att överväga formerna för en sådan kollektivt beräknad totalersättning för såväl hälsovården som sjuk- vården. En modell för ett nytt ersättningssystem red0visas emellertid. Frågan förutsätts bli föremål för ytterligare utredning. Vi utgår också från att frågans lösning inte får några direkta återverkningar på hälso- och sjukvårdslagens utformning.

Reglering av inrättande av läkartjänster

Enligt sjukvårdslagen fordras medgivande av socialstyrelsen för att inrätta i princip alla läkartjänster inom offentlig hälso- och sjukvård. Villkoren för inrättande av läkartjänster anges i sjukvårdskungörelsen.

Socialstyrelsens prövning av inrättande av tjänst för läkare skall enligt sjukvårdskungörelsen "ske på grundval av ett för riket upprättat läkarför- delningsprogram, som fastställes av socialdepartementets sjukvårdsdelega- tion”. Läkarfördelningsprogrammet (LP), som vanligtvis omfattar en period av fem år, revideras och fastställs i princip vartannat år av socialdepar- tementets sjukvårdsdelegation.

Vi har analyserat effekterna av det hittillsvarande arbetet med läkarför- delning. Vi konstaterar därvid att LP ännu inte nått avsedd effekt varken som planeringsinstrument (för fördelning av läkare under vidareutbildning) eller som ransoneringsinstrument (för fördelning av tjänster för vidareut- bildade läkare). Svårigheterna beror bl. a. på att det inte varit möjligt att kontrollera omfattningen av läkarvikariaten. Härigenom har betydande va- kanser på läkartjänster (-block) uppstått, som kommit att främst drabba de verksamhetsområden, landsting och sjukvårdsformer, som har en lägre attraktionskraft än andra.

Vi anser att det även i fortsättningen behövs en central planering av läkarresurserna inom landet med upprättande av läkarfördelningsprogram både för läkare under vidareutbildning och så länge som läkarbristen kvar- står — för vidareutbildade läkare. Vi har dock funnit starka skäl föreligga att reformera det nuvarande systemet för fördelning av läkartjänster. An- ledning härtill är dels de brister, som vidlåder läkartjänsteprogramarbetet och som är att hänföra till svårigheterna att kontrollera läkarutfallet, dels att planeringssituationen för landstingen i framtiden väntas komma att änd- ras, bl.a. som konsekvens av det totalansvar för hälso- och sjukvården inom sina respektive områden, som landstingen föreslagits komma att få.

Formerna för samverkan för fördelning av läkararbetskraft föreslås i kapitel 10 utformas enligt en ny modell. Dessa former bör bli reglerade genom överenskommelser mellan berörda parter och inte genom lagstiftning. Härigenom skapas möjlighet att flexibelt anpassa formerna för en central planering av läkarresurserna med hänsyn till de sjukvårdsorganisatoriska och andra förändringar, som kan bli aktuella.

Det nya läkarfördelningssystemet bör bli helt inriktat på att fördela läkare och inte tjänster. Avgörande för att systemet skall fungera är att de enskilda landstingen lojalt håller sig inom de ramar för anställning av nya läkare såväl vidareutbildade som sådana under vidareutbildning som framgår av det på central nivå framtagna planeringsunderlaget (läkarfördelningsra- mar). Det bör stå i överensstämmelse med hälso- och sjukvårdshuvudmän- nens egna intressen att samverka till en rationell och bl. 3. från sjukvårdspo- litisk synpunkt ändamålsenlig fördelning av läkarresurserna.

Om de frivilliga överenskommelserna inte skulle leda till önskat resultat har staten möjlighet att överväga andra åtgärder. Fråga härom bör i första hand aktualiseras vid de fortlöpande överläggningarna mellan staten samt hälso- och sjukvårdshuvudmännen.

Innan ett system av det av oss skisserade slaget kan läggas till grund

för en överenskommelse mellan staten och landstingsförbundet, måste ett fortsatt och fördjupat utvecklingsarbete äga rum. Här redan gjorda över- väganden bör emellertid kunna ligga till grund för ett ställningstagande, att hälso- och sjukvårdslagen inte skall behöva ange skyldighet för lands- tingen att inhämta socialstyrelsens medgivande för att inrätta tjänst för läkare i hälso- och sjukvårdande verksamhet.

Reglering av byggenskap och byggnadsgranskning

Utredningen redovisar inte några egna överväganden ifråga om prioriteringar av byggnadsinvesteringar inom hälso- och sjukvården. Vi erinrar däremot om förslag, som framlagts i en proposition om socialstyrelsens framtida uppgifter och organisation m. m. att avskaffa den centrala prioriteringen av hälso- och sjukvårdens byggnadsinvesteringar. Ett genomförande av detta förslag bör enligt vår bedömning inte få några konsekvenser för en ny hälso- och sjukvårdslagstiftning.

I detta avsnitt erinras vidare om riksdagens beslut att nämnden för sjuk- vårds- och socialvårdsbyggnader (NSB) upphört den 1 juli 1979. Tidigare granskning och godkännande av förslag till byggnadsarbeten för vissa sjuk- vårdsändamål har ersatts av frivilligt samråd och ett kontinuerligt erfaren- hetsutbyte mellan hälso- och sjukvårdshuvudmännen och Spri. Vi finner mot bakgrund härav att den skyldighet att granska byggnadsritningar m. m. som finns enligt tidigare författningar inte bör återfinnas i en hälso- och sjukvårdslag.

Forsknings- och utvecklingsarbete (FoU)

Under denna rubrik redovisas inledningsvis pågående FoU-verksamheter m. m. och föreliggande utvecklingssträvanden. Vi understryker därefter för vår del att FoU-arbete är ett av de viktigaste instrumenten för att påverka hälso- och sjukvårdsverksamheten och dess framtida utveckling. Ansvaret för forsknings- och utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården bör därför starkare än som hittills skett knytas till hälso- och sjukvårdssektorn.

Forsknings- och utvecklingsarbetets inriktning måste enligt vår uppfatt- ning förändras och mer koncentreras på föreliggande utvecklings- och pla- neringsproblem. Vi understryker också angelägenheten av att få fram ett informationsunderlag som på ett bättre sätt än hittills belyser omfattning och inriktning av insatserna inom hälso- och sjukvården och därvid bl. a. deras fördelning på olika tillämpningsområden. Den påbörjade förändringen av inriktningen av den medicinska forskningen mot bl. a. mer förebyggande insatser och decentraliserade vårdformer, innefattande psykiatriska och lång- variga sjukdomar m. m., måste fortsätta och påskyndas. Detta gäller likaså den pågående utbyggnaden av hälso- och sjukvårdsförskningen samt om- vårdnadsforskningen.

Landstingen bör — om de tilldelas ett totalansvar för hälso- och sjukvården — enligt vår uppfattning ha ett stort intresse av att skaffa sig en grundval för forsknings- och utvecklingsarbetet och att precisera sina krav på för- ändringar av detta arbete. Staten bör å sin sida ha ett särskilt ansvar att

bevaka att det för landet samlade och fortlöpande forsknings- och utveck- lingsarbetet står i överensstämmelse med de övergripande hälso- och sjuk- vårdspolitiska målsättningarna.

Utbildning

I fråga om utbildning redovisas i betänkandet inledningsvis pågående ut- vecklingssträvanden inom vårdutbildningens område. Vi konstaterar där- efter att vårdutbildningen i likhet med forsknings- och utvecklingsarbetet utgör ett viktigt instrument för att påverka hälso- och sjukvårdsverksam- heten och dess framtida utveckling.

En ändrad inriktning av vårdpolitiken i samhället måste enligt vår upp- fattning påverka vårdutbildningarnas innehåll och dimensionering. Utbild- ningsplaneringen måste därför arbeta med nära anknytning till vård- planeringen och ses som en del i en mer övergripande personalförsörjnings- planering. Inte minst väsentlig är en förändring av hälso- och sjukvårdsut- bildningarnas innehåll så att de bättre svarar mot bl. a. de omstruktureringar, som sker inom vårdorganisation och utbildningssamhälle.

Ett totalansvar, innebärande bevakning av att utbildningen har viss kvan- titet och en kvalitet anpassad till hälso- och sjukvårdens utveckling, medför en vidgning av landstingens ansvar för utbildningsinsatserna.

Samtidigt måste staten ha ett starkt intresse av att utifrån sina bl. a. vård- politiska, utbildningspolitiska, regionalpolitiska och arbetsmarknadspolitiska utgångspunkter söka påverka utbildningarnas innehåll och dimensionering. På socialstyrelsen bör i första hand ankomma att medverka i en fortlöpande personal- och utbildningsplanering samt att tillhandahålla ansvariga statliga utbildningsmyndigheter beslutsunderlag rörande vårdutbildningarnas inne- håll och dimensionering.

Hälsoupplysning

Bland de uppgifter som förutsätts ankomma på landstingen som en följd av ett övergripande ansvar för att främja hälsan hos hela befolkningen är hälsoupplysningen av stor betydelse. Denna verksamhet bedöms ha stort inflytande på utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Genom upplysning påverkas bl. a. attityderna till och därmed också efterfrågan på vårdinsatser.

Vi förutsätter att staten även i fortsättningen har en kompletterande och samordnande funktion när det gäller hälsoupplysningen i landet. Staten och därvid i första hand socialstyrelsen — har bl. a. att inom området med- verka i kunskapsförmedlingen till andra berörda samhällssektorer, såsom skola, press, radio och TV m.fl.

Information och hälsoupplysning bör - anser vi — betraktas som en in- tegrerad del av hälso- och sjukvårdsverksamheten i alla dess delar.

Kapitel 11 Utgångspunkter för ny lagstiftning. Specialmotiveringar till förslaget till hälso— och sjukvårdslag

I detta kapitel görs först en sammanfattning av utgångspunkter och över- väganden med konsekvenser för vårt förslag till hälso- och sjukvårdslag (redovisade 1 kap. 6—10). Därefter följer Specialmotiveringar till själva lag- förslaget paragraf för paragraf samt förslag om en behörighetsförordning. Kapitlet avslutas med en jämförande genomgång av nu gällande och fö- reslagen författningstext.

Allmänna synpunkter mot bakgrund av nuvarande lagstiftning

I avsnitt 11.1 erinras om krav som mot bakgrunden av hälso- och sjuk- vårdens utveckling efter den nuvarande sjukvårdslagens tillkomst kan ställas på en ny lagstiftning.

Utredningens direktiv

Utredningens direktiv sammanfattas i avsnitt 11.2. (De fullständiga direk- tiven redovisas i kapitel 1.)

Utredningens överväganden

I avsnitt 11.1 erinras om krav som mot bakgrunden av utvecklingen är av direkt betydelse för utformningen av vårt lagförslag. Dessa över- väganden leder i flertalet fall till ställningstagande huruvida föreskrifter bör finnas resp. inte finnas i den nya lagstiftningen.

Som en grundläggande utgångspunkt anger vi i detta avsnitt att lagstift- ningen bör omfatta såväl hälsovård som sjukvård och att den därigenom bör ge uttryck för ett hälsopolitiskt synsätt och en vidgning av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde.

De vårdsökandes behov i olika avseenden t. ex. när det gäller trygghet, kvalitet, helhetssyn, omvårdnad samt närhet och tillgänglighet bör enligt våra utgångspunkter också ha grundläggande betydelse för lagstiftningen. Dessa behov omfattas därför av målformuleringarna i lagförslaget.

Avsnitt 11.3 sammanfattar också utgångspunkterna beträffande hälso- och sjukvårdens uppgifter och innehåll. Vårt förslag härom innebär att hälso- och sjukvården dels i det individinriktade arbetet har funktionerna att fö- rebygga, uppspåra, utreda och behandla sjukdom och skada, dels har att främja hela befolkningens hälsotillstånd. Till hälso- och sjukvården räknas all den verksamhet i samhället, oberoende av vårdgivare, vars huvudsakliga uppgift är att verka på här angivet sätt. Det får bl. a. till praktisk konsekvens att också tandvården innefattas i begreppet hälso- och sjukvård.

I avsnittet återges också de övergripande mål för hälso- och sjukvården som enligt våra överväganden bör framgå av den nya lagen.

Som vidare framhålles i kapitel 11 bör lagen också innehålla föreskrifter om ett landstingens totalansvar för hälso- och sjukvården inom sina resp. områden och för den egna befolkningens hälsa samt om en därav följande

skyldighet att i samverkan med andra vårdgivare planera denna verksamhet. Vi förutsätter också en lagfäst skyldighet för landstingen att samverka med andra verksamheter av betydelse för hälso- och sjukvården.

Av 11.3 framgår även att vi ansluter oss till regionsjukvårdsutredningens förslag att en skyldighet för landstingen att medverka i gemensam planering inom och mellan sjukvårdsregionerna regleras i hälso- och sjukvårdslagen. I enlighet med vad regionsjukvårdsutredningen förutsatt innebär vårt lag- förslag också en möjlighet för regeringen att föreskriva rikets indelning i sjukvårdsregioner.

Övervägandena beträffande organisatoriska föreskrfter innebär bl. a. att ett demokratiskt inflytande säkerställes genom en bestämmelse om att en hälso- och sjukvårdsnämnd skall finnas i varje landsting. Vi föreslår också att möjlighet skall finnas att låta hälso- och sjukvårdsnämnden underställda förtroendemannaorgan svara för den närmare ledningen av olika delar av verksamheten.

Den nya lagstiftningen bör enligt vån förslag till sin principiella upp- byggnad skilja sig från den nuvarande därigenom att den inte i samma utsträckning som tidigare upptar administrativa och arbetsorganisatoriska regler. Några skäl att genom lagstiftning undanta den administrativa eller professionella organisationen från en lokal anpassning och från personalens rätt till medbestämmande har inte ansetts föreligga. Vi föreslår dock bi- behållande av en bestämmelse om ett medicinskt ledningsansvar för läkare, avgränsat till att gälla undersökning och behandling i medicinskt avseende av den enskilde patienten. Om ledningsansvar i övrigt förutsätts hälso- och sjukvårdshuvudmannen kunna besluta.

Vi har i betänkandet fäst stort avseende vid samspelet mellan landstingen och staten. Detta samspel har huvudsakligen förutsatts kunna äga rum under former som inte behöver bindas genom lagstiftningsåtgärder. Vi anser således att lagstiftningen inte bör innehålla några föreskrifter om skyldigheter för statliga myndigheter att medverka i hälso- och sjukvårdsplaneringen, inte heller om ekonomiska överenskommelser eller om anknytningen till sjuk- försäkringssystemet. Den samverkan mellan landstingen och staten som är nödvändig ifråga om forsknings- och utvecklingsarbete liksom på ut- bildningsområdet och inom hälsoupplysningen bör heller inte föranleda någ- ra lagstiftningsåtgärder. Den tidigare lagbestämmelsen om skyldighet att inhämta socialstyrelsens medgivande för att inrätta tjänst för läkare inom offentlig hälso- och sjukvård föreslås slopad.

En tillsyn över hälso- och sjukvården i riket föreslås även i fortsättningen utövas av socialstyrelsen. Denna tillsyn förutsätts i enlighet med redan på- börjad utveckling mera än tidigare utformas som bistånd och stöd till hälso- och sjukvårdshuvudmännen. Denna förändring behöver inte komma till uttryck i lagstiftningen, som dock förutsätts innehålla regler om tillsyn.

För att tillgodose det behov av tillsyn och kontroll, som föranlett den nuvarande s. k. Lex Mariabestämmelsen, förutsätter vi att den nya lagen skall ge förutsättningar att föreskriva en anmälningsskyldighet för landsting eller annan vårdgivare. Därmed avser vi skyldighet att till socialstyrelsen anmäla alla fall, där skada eller sjukdom följt på behandling av hälso- och sjukvården, utom i sådana fall, där skadan eller sjukdomen legat inom ramen för vad som kunde förutses inträffa.

Vissa övriga frågor

I avsnitt 11.4 behandlar vi vissa övriga för lagstiftningen betydelsefulla frå- gor. Det konstateras, att de bestämmelser som reglerar behörigheten till in- nehav av tjänster finns i många författningar. De är ofta tämligen detaljrika och dokumenterade på ett författningstekniskt splittrat sätt. Enligt vår upp- fattning kan det anföras åtskilliga skäl för att en särskild översyn av dessa bestämmelser kommer till stånd. En sådan översyn borde då också omfatta frågorna om behörighet på områden som f. n. inte är författningsreglerade och om tillsättningsförfarandet. Uppgiften att verkställa denna översyn faller emellertid utanför hälso- och sjukvårdsutredningens uppdrag. Vi förordar därför att behörighetsfrågor m. m. utreds i särskild ordning. Som framgår här nedan föreslås vissa regler om behörighet gälla övergångsvis. Vissa regler i nuvarande lagstiftning om tillsättning av läkartjänster bör i detta sam- manhang kunna slopas.

Vi har i våra förslag inte tagit hänsyn till förslagen i den våren 1979 avlämnade propositionen om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdsper- sonalen rn. fl. Propositionen innehåller bl. a. förslag om en ändring i sjuk- vårdslagen av innebörd att särskilda förtroendenämnder skall inrättas hos hälso- och sjukvårdshuvudmännen med uppgift bl. a. att främja kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal. Om riksdagen beslutar i enlighet med propositionens förslag bör föreskrift om förtroendenämnd införas i hälso- och sjukvårdslagen.

Vår utredning har inte haft möjlighet att avvakta slutbehandlingen av de av särskilda utredningar framlagda förslagen om andlig vård vid sjukhus, kriminalvårdsanstalter m.m. resp. om hälso- och sjukvården i krig.

Vårt förslag till ny lag för hälso- och sjukvården medför behov av följd- ändringari en lång rad författningar. Någon systematisk genomgång av vilka författningsrum som direkt berörs har inte gjorts, då vi förutsatt att en sådan kommer att göras i annat sammanhang.

Specialmotiveringar

I ett avsnitt av kapitel 11 redovisas paragraf för paragraf Specialmotive- ringarna till vårt förslag till hälso- och sjukvårdslag. De bör studeras i direkt anslutning till lagförslaget.

Förordning om behörighet

Förslaget om en hälso- och sjukvårdslag innebär bl. a. upphävande av de nu gällande sjukvårds- och folktandvårdslagarna. I anslutning härtill bör också sjukvårdskungörelsen och folktandvårdskungörelsen upphävas. Vi har som redan nämnts bedömt nödvändigt att en särskild översyn görs av gäl- lande behörighetsbestämmelser inom hälso- och sjukvården. I avvaktan på att en sådan översyn hinner genomföras och leda till beslut bör enligt vår mening en särskild förordning om behörighet till vissa anställningar i hälso— och sjukvården gälla övergångsvis. Vi lämnar ett förslag till en sådan för- ordning.

Jämförelser mellan nuvarande och föreslagna författningstexter

Vi redovisar som avslutning av betänkandet översiktligt hur innehållet i de nuvarande författningstexterna kommer att påverkas av våra olika förslag. Därvid går vi igenom sjukvårdslagen, sjukvårdskungörelsen, folktandvårds- lagen och folktandvårdskungörelsen paragraf för paragraf. I kommentarerna anges om bestämmelserna avses finnas kvar, ersättas av andra bestämmelser eller utgå.

Författningsförslag

Förslag till Hälso- och sjukvårdslag

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

Hälso- och sjukvård

1 5 Med hälso- och sjukvård avses i denna lag en verksamhet för att fö— rebygga, uppspåra, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör också tandvård och sjuktransporter.

Hälso- och sjukvårdens mål

2 5 Hälso- och sjukvården skall främja en god hälsa hos hela befolkningen. Den skall erbjuda sina tjänster åt alla på lika villkor.

En god hälso- och sjukvård skall särskilt

1. tillgodose de Vårdsökandes behov av trygghet och kvalitet,

2. präglas av en helhetssyn på den enskildes förhållanden,

3. vara nära och lätt tillgänglig,

4. utgå från den enskildes eget ansvar för sin hälsa och vara grundad på aktning för människors rätt till självbestämmande och okränkbarhet, samt

5. vara organiserad så att goda kontakter mellan den vårdsökande och hälso- och sjukvårdens personal underlättas.

Hälso- och sjukvården i landstingskommunerna

Landstingskommunens totalansvar

35 Varje landstingskommun bär ett samlat ansvar för att främja hälsan hos dem som är bosatta inom landstingskommunen och för att en god hälso- och sjukvård erbjuds dem. För dem som vistas i landstingskommunen utan att vara bosatta där skall landstingskommunen erbjuda den vård som omedelbart behövs. Vad som i denna lag sägs om landstingskommun skall också gälla kom- mun som inte ingår i landstingskommun. Bestämmelse om förvaltnings- utskott skall därvid avse kommunstyrelsen.

45 Landstingskommunen skall planera hälso- och sjukvårdens utveckling och organisation med utgångspunkt i människornas samlade behov. ln- riktningen och organisationen av den hälso- och sjukvård som skall tillgodose behov av närhet och lättillgänglighet skall redovisas särskilt. Planeringen skall avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommunen.

55 Landstingskommunens planering och utveckling av hälso- och sjuk- vården skall bedrivas i samarbete med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Landstingskommunen skall vid sin medverkan i samhällsplane- ringen verka för en god hälsa hos befolkningen.

6 5 Landstingskommunen skall samverka med övriga landstingskommuner vid planeringen av den hälso- och sjukvård som berör flera landstingskom- muner.

Regeringen får föreskriva att riket skall delas in i regioner för sådan hälso- och sjukvård.

Nämnder

75 Ledningen av hälso- och sjukvården i landstingskommunen utövas av en hälso- och sjukvårdsnämnd, om annat inte följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 145 kommunallagen (1977:l79). Landstingskommunen får tillsätta en särskild hälso- och sjukvårdsnämnd eller uppdra åt en annan nämnd att vara hälso- och sjukvårdsnämnd. Om detta inte har skett är förvaltningsutskottet hälso- och sjukvårdsnämnd.

85 Landstingskommunen får tillsätta ett eller flera särskilda organ för att under hälso- och sjukvårdsnämnden leda hälso- och sjukvården vart och ett för sin verksamhet, om annat inte följer av sådant beslut som avses i 3 kap. 145 kommunallagen (1977:l79).

95 I fråga om särskild hälso- och sjukvårdsnämnd och organ som avses i 85 gäller bestämmelserna i 3 kap. 2—12 55 kommunallagen (1977:l79) i tillämpliga delar.

105 Den som är eller har varit ledamot eller suppleant i hälso- och sjuk- vårdsnämnd eller i organ som avses i 85 får inte obehörigen uppenbara vad han har fått veta om någons hälsa eller personliga förhållanden i övrigt.

Personal

11 5 Ansvaret för att leda den medicinska verksamheten inom olika verk- samhetsområden skall åvila läkare. Detta ansvar bör så långt det är möjligt och lämpligt lämnas över till annan hälso- och sjukvårdspersonal.

Om hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden och ansvar i sin yrkes- verksamhet finns särskilda bestämmelser.

Villkor för anställning

12 5 Regeringen får föreskriva särskilda villkor för anställning inom lands- tingskommunens hälso- och sjukvård. Regeringen får överlåta åt social- styrelsen att meddela sådana föreskrifter.

Om anställning av läkare vid sjukhus som har upplåtits för utbildning och forskning finns särskilda bestämmelser.

Samverkan och förtroende i vården

135 Hälso- och sjukvården för den enskilde vårdsökande skall så långt det är möjligt läggas upp och genomföras i nära och förtroendefull samverkan mellan hälso— och sjukvårdspersonalen och honom. Den vårdsökande har rätt till upplysningar om sin hälsa och om de be- handlingsmöjligheter som finns. Om upplysningarna inte kan lämnas till den vårdsökande skall de i stället kunna lämnas till någon som står honom nära. Om tystnadsplikt och sekretess finns särskilda bestämmelser.

Vårdavgifter

14 5 Landstingskommunen får ta ut vårdavgifter av de vårdsökande enligt grunder som landstingskommunen bestämmer, i den mån annat inte är särskilt föreskrivet.

Tillsyn m. m.

155 Socialstyrelsen har tillsynen över hälso— och sjukvården i den mån annat inte är särskilt föreskrivet. Till ledning för vården får styrelsen utfärda allmänna råd. Regeringen bemyndigas att meddela

1. de föreskrifter som behövs för att trygga enskilda människors säkerhet i vården, samt

2. föreskrifter om skyldighet för den som bedriver hälso- och sjukvård att anmäla till socialstyrelsen när någon har skadats i samband med vård eller risk för skada har uppkommit.

Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter som avses i andra stycket.

1. Denna lag träder i kraft den Genom lagen upphävs sjukvårdslagen (1962:242) och folktandvårdslagen (1973:457).

2. I fråga om besvärsförfarande som avses i 345 1 mom. första stycket sjukvårdslagen (19621242) och som har påbörjats när denna lag träder i kraft skall äldre bestämmelser tillämpas intill dess socialstyrelsen har fattat beslut.

3. I fråga om landstingskommunernas ansvar för tandvården skall till ut- gången av år 1985 gälla följande.

Landstingskommunen skall svara för den tandvård för barn och ungdomar som är bosatta inom landstingskommunen till och med det år då de fyller nitton år, i den mån behovet av tandvård inte tillgodoses i särskild ordning.

Landstingskommunen skall, utöver den specialisttandvård som följer av vad som nu har sagts, svara för specialisttandvård för vuxna som är bosatta inom landstingskommunen.

4. Förekommer i lag eller annan författning hänvisning till föreskrift som har ersatts genom bestämmelse i denna lag tillämpas i stället den nya be- stämmelsen.

Förslag till Förordning om behörighet till vissa anställningar i hälso- och sjukvården

Härigenom föreskrivs följande.

1 5 I denna förordning finns bestämmelser om behörighet till vissa anställ- ningar i landstingskommunal och kommunal hälso- och sjukvård.

I fråga om anställning som vikarie för personal som avses i 2—8 55 får socialstyrelsen medge undantag från annars gällande behörighetskrav.

25 Behörig till anställning som läkare under allmänläkar- eller specialistut- bildning är den som har legitimation. Den som har allmänläkar- eller specialistkompetens eller fyller kraven för sådan kompetens får inte utan socialstyrelsens medgivande inneha an- ställning som avses i första stycket.

35 Behörig till annan anställning som läkare än som sägs i 25 eller som avser allmäntjänstgöring enligt 2 5 lagen (19601408) om behörighet att utöva läkaryrket är den som har allmänläkarkompetens eller specialistkompetens inom det område som anställningen avser. Socialstyrelsen fastställer särskilda behörighetsvillkor för anställning som läkare, vars verksamhetsområde inte faller inom området för fastställd spe- cialitet enligt 55 kungörelsen (19722678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (19602408) om behörighet att utöva läkaryrket.

45 Om särskilda skäl föreligger får socialstyrelsen förklara läkare behörig till anställning som avses i 35 även om hans utbildning avviker från vad som föreskrivs där.

55 Behörig till anställning som barnmorska, glasögonoptiker, psykolog, sjukgymnast eller sjuksköterska är den som har legitimation. Socialstyrelsen får föreskriva krav på genomgången vidareutbildning för anställning som sjuksköterska i viss verksamhet.

65 Behörig till anställning som tandläkare är den som har legitimation.

7 5 Behörig till anställning som föreståndare för poliklinik för specialisttand- vård är den som har specialistkompetens inom det område som anställningen avser.

8 5 Behörig till anställning som tandhygienist, tandsköterska eller tandtek- niker är den som har behörighetsbevis som har utfärdats av socialstyrelsen.

95 Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om behörighet för anställning som avses i denna förordning.

1. Denna förordning träder i kraft den Genom förordningen upphävs sjukvårdskungörelsen (19722676) och folk- tandvårdskungörelsen (1973:637).

2. Den som när denna förordning träder i kraft innehar anställning som psykolog utan att ha legitimation, får utan hinder av vad som föreskrivs i 55 inneha sådan anställning även efter nämnda tidpunkt.

3. I fråga om besvärsförfarande som avses i 125 första stycket folktand- vårdskungörelsen (1973:637) och som har påbörjats när denna förordning träder i kraft skall äldre bestämmelser tillämpas intill dess socialstyrelsen har fattat beslut.

I Bakgrund

1. Utredningsuppdraget

Dåvarande chefen för socialdepartementet, statsrådet Aspling, meddelade följande direktiv för utredningen i anförande till statsrådsprotokollet den 11 december 1975:

Hälso- och sjukvården i vårt land har under det senaste årtiondet genomgått en snabb utveckling. Organisatoriskt har genomförts ett i stort sett enhetligt huvud- mannaskap med landstingskommunerna som ansvariga för hela den offentliga hälso- och sjukvården. Antalet anställda inom sjukvården har fördubblats. Viktiga sjuk- försäkringsreformer har genomförts. Samtidigt har den sjukvårdspolitiska målsätt- ningen i allt högre grad inriktats på att få till stånd en ändrad struktur på den svenska sjukvården. Den öppna hälso- och sjukvården utanför sjukhusen har jämte lång- tidssjukvården och psykiatrin ställts i förgrunden. En ökad integration av olika verk- samheter och en social helhetssyn kännetecan allt mer den pågående utvecklingen. Socialstyrelsens nyligen framlagda strukturprogram för hälso- och sjukvården och landstingskommunernas pågående arbete med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner ger nya utgångspunkter för den fortsatta utvecklingen.

Av vad jag nu har sagt framgår att hälso- och sjukvården befinner sig i ett viktigt utvecklingsskede. Behovet av en reformering av lagstiftningen på hälso- och sjuk- vårdsområdet blir därigenom också allt mer framträdande. Den gällande sjukvårdslagen och därtill hörande författningar har sitt ursprung i en tid då verksamheten på ett helt annat sätt än i dag var inriktad enbart på den sjukhusbundna vården. Den var från början en sjukhuslag mera än en sjukvårdslag. Genom flera viktiga lagänd- ringar, som genomförts, senast år 1973 har lagens regler anpassats till en ny or- ganisation och en utvidgning av den öppna distriktsvården. Men det är utan tvekan ändå så att lagstiftningen fortfarande har sin tyngdpunkt i den sjukhusanknutna verksamheten. Den innehåller också en relativt omfattande detaljreglering. Jag vill därför — efter samråd med landstingsförbundet föreslå att en utredning nu tillsätts med uppgift att utarbeta förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården.

Det är enligt min mening av stor betydelse att detta lagstiftningsarbete förankras i en övergripande målsättning för hälso- och sjukvårdspolitiken. Som en grundval för sitt arbete bör utredningen därför föra en målsättningsdiskussion med utgångs- punkt i att alla som bor i landet skall ha rätt till hälso- och sjukvård på lika villkor. Målsättningen bör präglas av en social helhetssyn på hälso- och sjukvården och där- igenom inom ramen för samhällets totala insatser på detta område även innefatta förebyggande åtgärder. Utredningen bör vid utformningen av sina förslag beakta be- hovet av samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialvården liksom hälso- och sjukvårdens samband med den allmänna sjukförsäkringen.

Den nya lagstiftningen bör omfatta hälso- och sjukvården i dess helhet. Utredningen bör således behandla även de delar av hälso— och sjukvården som f. n. inte regleras i den gällande sjukvårdslagen. Det innebär att bl.a. den förebyggande hälsovården

liksom de privatpraktiserande läkarnas verksamhet bör omfattas av en ny samman- hållen lagstiftning för hälso- och sjukvården. Utredningen bör även uppmärksamma frågorna om skolhälsovården och företagshälsovården. Det bör också ingå i utred- ningens uppgifter att pröva frågan om den framtida lagstiftningens utformning då det gäller tandvården samt omsorgen för psykiskt utvecklingsstörda.

En viktig utgångspunkt för utredningens arbete bör vara att undanröja sådan de- taljreglering i lagstiftningen som inte längre behövs. Den nya hälso- och sjukvårdslagen bör ges formen av en ramlagstiftning. Jag vill — efter samråd med kommunministern — understryka betydelsen av att möjligheterna till decentralisering av verksamhets- forrnema tas till vara och att en förstärkning av den kommunala demokratin un- derlättas. Samråd bör här ske med den av kommunministern tillsatta decentralise- ringsutredningen (Kn 1975101). Utredningen bör också ge berörda personalorgani- sationer tillfälle att framföra sina synpunkter.

Utredningen bör vid sitt arbete uppmärksamma den nya socialvårdslagstiftning som är under utarbetande. Avgränsningsfrågoma i förhållande till de uppgifter som regleras genom hälsovårdsstadgan bör beaktas genom kontakt med den utredning (S l974:08) som har i uppdrag att göra en översyn av hälsovårdsstadgan. Under sitt arbete med den nya hälso- och sjukvårdslagstiftningen bör utredningen också samråda med andra pågående utredningar, bl.a. regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07) och medicinalansvarskommittén (S l974:02). Fortlöpande kontakt bör hållas med social- departementets sjukvårdsdelegation.

Vi lägger fram vårt betänkande i två avdelningar, 1 Bakgrund och II Över- väganden. De beskrivande avsnitten redovisar hälso- och sjukvården i dess helhet, i enlighet med den syn som direktiven anlägger. Vi har där försökt att göra redovisningen förhållandevis detaljerad och uttömmande. Vi har däremot inte ansett det vare sig ändamålsenligt eller meningsfullt att försöka redovisa den framtida hälso- och sjukvården i detalj för att ge en utgångs- punkt för vårt förslag till ramlag. Våra överväganden är därför mera över- gripande och principiellt hållna.

En ramlagstiftning innebär att detaljreglering bör avskaffas där sådan inte längre har någon väsentlig funktion och där detaljerade föreskrifter kan utgöra hinder mot en fortsatt utveckling av hälso- och sjukvården.

En lagstiftning av denna karaktär bör ange mål för den framtida hälso- och sjukvården, dvs. kvalitativa krav på vårdens utformning, samt skapa möjligheter för vårdansvariga huvudmän att anpassa verksamheten efter skiftande förutsättningar och önskemål samt till hälso- och sjukvårdens utveckling.

Principen med en ramlag innebär också att man inte genom lagstiftningen direkt kan garantera visst utbud av vårdresurser. Vi räknar med att de vårdansvariga utan reglerande föreskrifter skall kunna bedöma, vilken om- fattning och fördelning av vårdresurserna som krävs, för att tillgodose de kvalitativa krav som lagen bör ställa.

Den 11 augusti 1978 anförde dåvarande chefen för socialdepartementet, statsrådet Gustavsson, i direktiven till utredningen om viss omsorg om handikappade (S 1977112) bl. a. att uppdraget till hälso- och sjukvårdsutred- ningen på omsorgsområdet innebar en begränsning av möjligheterna till allsidig utredning på detta område som därför borde uppdras åt en kommitté med inriktning på handikappfrågor. Vi har därför inte behandlat dessa.

Från regeringen har till utredningen överlämnats följande skrivelser och utredningar:

1. den 29 december 1976 skrivelse från riksdagens revisorer, den 11 sep- tember 1975 om bidrag till kommunala undervisningssjukhus

2. den 31 december 1976 skrivelse från Kristianstads län landsting med protokoll den 7 juni 1976 rörande kostnader för påtänkt sjukvårdsbe- redskap vid tennisveckan i Båstad 1975

3. den 4 november 1977 skrivelse från Biomedicinska föreningen den 25 oktober 1975 om assistentpersonal vid kliniskt-cytologiska laboratorier

4. den 15 december 1977 Socialstyrelsen redovisar. Hälsoundersökningar och annan förebyggande hälsovård — utvecklingstendenser

5. den 31 augusti 1978 skrivelse från Patienternas riksförbund den 2 juni 1978 angående viss bestämmelse i sjukvårdskungörelsen

6. den 17 oktober 1978 skrivelse från socialstyrelsen den 15 oktober 1976 angående framställning av leg. tandläkare L. Ahlström om utökning av läkemedelsförmånen

7. den 10 november 1978 skrivelse från socialstyrelsen den 20 december 1977 angående hälsoundersökning av 69—åringar i Stockholms kommun 1974

8. den 30 november 1978 riksdagens skrivelse den 5 oktober 1978, nr l978/79:l, med anledning av motion om lungröntgenundersökning av invandrare m.m.

9. den 15 februari 1979 skrivelse från socialstyrelsen den 18 september 1978 i fråga om ansvaret för sjuktransporter.

Olika personalorganisationer har haft tillfälle att föra fram sina synpunkter. Därvid har Sveriges läkarförbund och Sveriges tandläkarförbund inför ut- redningen redovisat sina resp. enskilda vårdgivares verksamhet. Utredning- en har också mottagit skrivelser från organisationer och enskilda.

Utredningen har haft kontakt och samråd med bl. a. decentraliserings- utredningen (Kn 1975201), regionsjukvårdsutredningen (S l974:07), medicinalansvarskommittén (S l974:02), företagshälsoutredningen (l976:01), utredningen om sjukvård i krig (S 1976205), utredningen om sjuk- vårdens inre organisation (S 1977102), utredningen om frågan om kontinuitet i kontakterna mellan patient och läkare i den öppna vården (S l977:08), kommunaldemokratiska kommittén (Kn 1977107), 1978 års tandvårdsut- redning (S l978:01).

Utredningen har gjort studiebesök i Malmöhus och Skaraborgs läns lands- ting samt i Danmark (Köpenhamn).

Utredningen har avgivit följande yttranden:

1. den 20 januari 1976 över SOU l976:46, Skolhälsovården

2. den 16 september 1977 över Ds S 1977z3, Sjukförsäkringens ersättnings- regler vid företagshälsovård

3. den 8 mars 1978 över Socialstyrelsens redovisar 1977114, LPV, Lag om viss psykiatrisk vård

4. den 3 juli 1978 över socialstyrelsens översynsutrednings (ÖSoS) slutrap- porter rörande socialstyrelsens framtida organisation

5. den 25 september 1978 över Ds S 197812, Den statliga läkemedelskon- trollen

6. den 25 september 1978 över DsS 1978113, Läkemedelsinformationen

7. den 15 december 1978 över decentraliseringsutredningens betänkande, SOU 197852, Lägg besluten närmare människorna 8.den 15 december 1978 över SOU l978z59, Ny vårdutbildning

9. den 30 maj 1979 över SOU 1979:7, Tandvården i början av 80-talet.

10. den 10 september 1979 över SOU 1978:70, Regionsjukvården.

2 Gällande lagstiftning

Skyldighet att ombesörja vård m. m.

Som nämnts under avsnitt 2.1 har både sjukvårdslagen (1962z242) och sjuk- vårdskungörelsen (l972:676) tagits in i sin helhet i avsnitt 11.7 i det följande. Av det skälet redovisas innehållet i dessa författningar endast mycket kort- fattat i förevarande kapitel.

Sjukvårds/agen upptar först några allmänna inledande bestämmelser. Där-

efter innehåller lagtexten regler om landstingens skyldighet att ombesörja sjukvård, socialstyrelsens tillsyn, anordnande av sjukhus m. m., sjuk- vårdsstyrelsen och sjukhusdirektionen, tjänstemän i sjukhusledningen, lä- kare och övrig personal, intagning på sjukhus m. m., vårdavgift m. m. samt ett antal särskilda bestämmelser, bl. a. om besvär och om tystnadsplikt för förtroendevalda.

[ sjukvårdskungörelsen finns ytterligare bestämmelser om sjukvårdsstyrel- sen och direktionen samt vidare om sjukvårdsdirektör, distriktsöverläkare, sjukhusdirektör, chefsläkare och styresman, klinik- och blockchefer, inrät- tande av, behörighet till och tillsättning av läkartjänst, åligganden för läkare i läkardistrikt och vid sjukhus, vikarie för läkare, övrig personal samt in- tagning på sjukhus. Kungörelsen innehåller också ett par avslutande särskilda bestämmelser om sjukhusregister och journalblanketter.

Liksom sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen finns folktandvårdslagen (1973:457) och folktandvårdskungörelsen (1973:637) intagna i sin helhet i avsnitt 11.7 i det följande. I detta kapitel lämnas därför bara en mycket kort redovisning av innehållet.

Folktandvårdslagen preciserar vilka skyldigheter att anordna tandvård som faller på landstingen. Vidare finns bestämmelser om tandvårdsnämnd och om socialstyrelsens tillsyn.

I folktandvårdskungörelsen återfinns bestämmelser om folktandvårdens ledning och organisation m. m., behörighet till och tillsättning av vissa tjäns- ter samt några särskilda bestämmelser om bl. a. besvär.

2.1. Inledning

I detta kapitel lämnas en redogörelse för den lagstiftning som f. n. reglerar hälso— och sjukvården. Den egentliga hälso- och sjukvårdslagstiftningen, sjukvårdslagen och sjukvårdskungörelsen samt folktandvårdslagen och folktandvårdskungörelsen redovisas översiktligt. De återges i sin helhet i avsnittet 11.7.

Också författningar som inte kommer att direkt göras till föremål för våra överväganden redovisas som en bakgrund till den övergripande mål- sättningsdiskussion utifrån en social helhetssyn och inom ramen för sam- hällets totala insatser, som direktiven föreskriver.

Av dessa skäl återges innehållet i kommunallagen, med tanke på lands- tingens centrala ställning i den offentliga hälso- och sjukvården. Den 5. k. kvacksalverilagen anger vissa förutsättningar för avgränsningen av hälso- och sjukvårdens olika områden. Den är även en av utgångspunkterna för olika behörighetsbestämmelser, vilka också redovisas.

Av den egentliga hälso- och sjukvårdens författningsregler har den s. k. KUSK, kungörelsen (19701704) om kommunala undervisningssjukhus i relevanta delar redovisats samtidigt med motsvarande författningsrum inom sjukvårdslag och -kungörelse. De särskilda reglementena för karolinska och akademiska sjukhusen redovisas inte här.

Vidare redovisas de två lagar som reglerar enskilds skyldighet att un- derkasta sig vård, lagen (1966:293) om sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) och smittskyddslagen (1968z231).

2.3. Lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) och smittskyddslagen (1968:231)

De två lagar som kort redovisas i detta avsnitt ger förutsättningarna för vård utan den vårdades samtycke samt vissa föreskrifter om vården m. m.

LSPV föreskriver att sluten psykiatrisk vård får beredas oberoende av den vårdades samtycke, om dels vården är oundgängligen påkallad av sjuk- domens art och grad, dels vissa förutsättningar avseende vederbörande själv föreligger, vilka rör dennes sjukdomsinsikt, farlighet för andra eller sig själv, möjlighet att ta vård om sig själv m.m. (1 5).

Om intagning beslutar överläkare (8 5).

Socialstyrelsen föranstaltar om intagning av den som av domstol dömts till sluten psykiatrisk vård.

Föreskrifterna om vården anger att den intagne får hindras att lämna sjukhuset och i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt (13 5). Till- stånd kan enligt vissa förutsättningar ges för patient att vistas på egen hand utanför sjukhusområdet (145).

Utskrivning skall ske ofördröjligen om förutsättningar för kvarhållande inte längre föreligger, på beslut av överläkare eller utskrivningsnämnd (16—1855). Försöksutskrivning kan förekomma (19—20 55).

Regler föreskrivs om talan mot beslut om intagning, utskrivning m. m. (21—27 55).

Lagen reglerar vidare utskrivningsnämndens sammansättning, arbete m. nr. (28—34 55).

Kommun åläggs av smittskyddslagen att vidta erforderliga åtgärder till skydd mot smittsamma sjukdomar. Dessa indelas i allmänfarliga, veneriska och övriga smittsamma sjukdomar (1, 4 55). Hälsovårdsnämnden skall där- vid utöva närmaste inseende över smittskyddsverksamheten (l 5). Läns- styrelsen skall vaka över att smittsamma sjukdomar bekämpas i länet m. m. (2 5) och socialstyrelsen har högsta tillsynen (35).

Om allmänfarliga sjukdomar skall hushållsföreståndare (motsv.) under- rätta distriktsläkare (motsv.) (5 5). Den som är eller misstänks vara sjuk eller smittobärande är tvungen att låta undersöka sig (6 5) samt på beslut

av vissa läkare låta inta sig för sluten vård eller, vid behandling i öppen vård, tåla isolering och inskränkning i sin verksamhet (75).

Hälsovårdsnämnden skall utreda sjukdomsorsak och vidta åtgärd för att hindra utbredning av sjukdomen (9 5) och därvid ombesörja smittrening (10 5).

Regeringen eller länsstyrelsen på dess bemyndigande kan förordna om isolering av befolkning i visst område, förstöring eller förändring av egendom m. m. (11 5).

Den som har anledning tro sig lida av venerisk sjukdom är skyldig att söka läkare och underkasta sig behövlig behandling samt följa föreskrifter om behandling och förhindrande av smittspridning (12 5).

Åsidosätts detta kan länsläkare ge anmaning om att skyldigheterna skall fullgöras (13 5). Följs anmaningen inte kan länsstyrelsen besluta att veder- börande skall inställas för undersökning, behandling eller intagning (145). Reglerna gäller också personer som varit i förbindelse med veneriskt sjuk person (15 5). Den som intagits för sluten vård är skyldig att stanna och underkasta sig vård tills smittspridningsrisken inte kvarstår (16 5).

Kostnad för undersökning och behandling i öppen vård åvilar landstinget (18 5) liksom vissa laboratoriekostnader och kostnader för sluten vård (23 5).

Beträffande övriga smittsamma sjukdomar kan länsläkaren ålägga häl- sovårdsnämnden att verkställa utredning och vidta åtgärder (20 5).

Utskrivningsbeslut meddelas av överläkare (motsv.) och kan överklagas genom besvär (21 5).

2.5. Författningar som reglerar verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Kvacksalverilagen är inte tillämplig på dem som i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område är ställda under socialstyrelsens tillsyn, s. k. medi- cinalpersonal enligt kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under 50- cialstyrelsens inseende. Till denna kategori hör (1 &) f. n. legitimerade eller på annat sätt behöriga läkare, tandläkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjuk-

gymnaster, glasögonoptiker och psykologer. Dit hör också vissa i sjukvården verksamma assistenter, bl. a. i radiologisk och klinisk laboratorieverksamhet och undersköterskor samt skötare och annan personal inom huvudsakligen psykiatrisk vård, kuratorer, tandsköterskor och tandtekniker m. fl.

Enligt lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fl. bemyndigas regeringen, eller förvaltningsmyndighet som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter om åligganden för den som utövar verksamhet på hälso- och sjukvårdens område eller inom apoteks- väsendet, om sådana föreskrifter behövs till skydd för enskild eller för verksamhetens bedrivande i övrigt (1 5). Bestämmelserna i lagen avser inte bara verksamheten inom den offentliga hälso- och sjukvårdsorganisationen och övriga av samhället sanktionerade former av hälso- och sjukvårdsverk- samhet.

I författningen finns bestämmelser om tystnadsplikt (3 5). Idet följande redovisas regler beträffande vissa av de olika yrkesgrupperna i medlcinalpersonalkungörelsen i den ordning de anges i denna.

2.5.2.1 Läkare Lagen (1960:408) om behörighet att utöva läka/yrket

Behörighet att utöva läkaryrket tillkommer (l å) den som är legitimerad eller (2 &) är förordnad att uppehålla offentlig tjänst som läkare eller som amanuens vid klinik eller poliklinik, där det bedrivs medicinsk undervisning. Som framgått av redogörelsen för sjukvårdskungörelsen gäller särskilda be- hörighetskrav för innehav av läkartjänst (Sjvk 20 å). Förordnande som med- för behörighet att utöva läkaryrket får meddelas av socialstyrelsen, sjuk- vårdsstyrelse eller direktion (8 5). Behörighetslagen ger vidare möjlighet för regeringen eller socialstyrelsen att meddela begränsad behörighet.

För läkarlegitimation, som meddelas av socialstyrelsen, krävs avlagd lä- karexamen samt fullgjord allmänläkartjänstgöring, eller för läkare med ut- ländsk examen särskild efterutbildning (2 é).

Vissa disciplinära bestämmelser finns, som inte behandlas närmare här. Lagen reglerar också rätten för läkare att tillkännage att han är specialist inom visst medicinskt verksamhetsområde. De närmare reglerna om all- mäntjänstgöring, efterutbildning och vidareutbildning för specialistkompe- tens fmns i kungörelsen (l972:678) med tillämpningsföreskrifter till behö- righetslagen.

Allmänna läkarinstruktionen ( I 963 :341)

Instruktionen föreskriver att varje läkare i utövningen av yrket är ställd under socialstyrelsens inseende och skyldig att följa dess föreskrifter, avge förklaring m. m. (2 å). I allmän tjänst anställd läkare är också under vissa förutsättningar skyldig att stå vissa myndigheter till förfogande för under- sökningar och utlåtanden (5 5).

Beträffande yrkesutövningen föreskrivs ett flertal åligganden, bland dem att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela råd och behandling, följa föreskrifter om journalföring och intygsskrivning,

göra vissa anmälningar m. m. (3 5). Vidare föreskrivs vissa åligganden som rör krigsorganisationsplanläggning och privatpraktiserandes skyldighet att göra anmälan om sin yrkesutövning till länsläkaren. För distriktsläkare anges vissa anmälningsskyldigheter rörande hygieniska förhållanden, obehörig ut- övning av läkaryrket, kvacksalveri och olaga narkotikahantering (12, 13 59).

För stadsläkare anges vissa organisatoriska föreskrifter (14, 16, 17 åå).

2.5.2.2 Tandläkare Lagen (1961-251) om behörighet att utöva tandläkatyrket

Behörighet att utöva tandläkaryrket tillkommer (1 &) den som har legitimation eller är förordnad på tjänst som ger behörighet. Legitimation meddelas av socialstyrelsen (3 &) på grundval av svensk examen eller ut- ländsk sådan och viss efterutbildning. Lagen föreskriver särskilda regler för rätten att tillkännage specialistkompetens (11 å).

Tandläkarbehörighetslagen anger härutöver behörighetskrav för tandhy- gienist — av socialstyrelsen föreskriven utbildning — för biträde åt tandläkare med tand- och munhygienisk behandling (2 Q'). Även för dessa gäller straff- bestämmelserna i 12 &.

Vidare medges läkare att utöva sådan tandläkarverksamhet som hans utbildning medger och omständigheterna kräver (14 9”).

Allmänna tandläkarinstruktionen (1963.'666)

Den allmänna tandläkarinstruktionen innehåller samma slags bestämmelser som läkarinstruktionen (jfr 2.5.2.1) om socialstyrelsens tillsyn, skyldigheter i yrkesutövningen, journalföring, privatpraktik och krigsorganisationsplan-

läggning.

2.5.2.3 Sjuksköterska Reglemente! ( I 95 7 :656) för sjuksköterskor

Reglementet föreskriver som förutsättning för legitimation, vilken meddelas av socialstyrelsen, viss fullgjord utbildning eller motsvarande kunskap och färdighet (] é).

Sjuksköterska är ställd under socialstyrelsens inseende och skall efter- komma dess föreskrifter. Föreskrifter ges även om överinseende av verk- samhet i öppen vård (3 5) liksom skyldighet till anmälan beträffande sin verksamhet (4 9), om anmälningsskyldighet till bl. a. barnavårdsnämnd (7 &) samt om läkemedelshantering (6 ©).

Vidare föreskrivs skyldighet att iaktta omsorg och varsamhet och att efter- komma utfärdade anvisningar (5 &) och att följa utvecklingen inom verk- samhetsområdet och nya rön av betydelse för yrkesutövningen (9 g”).

Norma/instruktionen (MF 1963.'68) för distriktssköterska

Normalinstruktionen för distriktssköterska föreskriver förmanskap (2 Q'), åligganden (3—1255), anmälningsskyldighet (13 å), samverkansskyldighet med myndigheterer och tjänstemän (14 å), handlednings- och undervisnings- skyldighet (15 å), skyldighet att planera resor ekonomiskt (16 9) samt att föra dagbok och lämna årsberättelse (17 5).

2.5.1. Lag (l960.'409) om förbud mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen)

Den s. k. kvacksalverilagen definierar hälso- och sjukvårdande verksamhet som att undersöka annans hälsotillstånd eller behandla annan för sjukdom

eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte (1 ä).

Lagens tillämpningsområde är inskränkt till att gälla verksamhet som bedrivs mot ersättning (1 å). Sådan verksamhet är tillåten för alla med de undantag som anges i lagen. Lagen gäller inte den som är behörig att utöva läkaryrket eller annan som står under tillsyn av socialstyrelsen i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet.

Undantagen från rätten för övriga att bedriva hälso- och sjukvårdande verksamhet tar sikte dels på arten av sjukdom resp. verksamhetens form och inriktning, dels på utövarens personliga förhållanden.

Det är således förbjudet att behandla vissa smittsamma sjukdomar, tu- berkulos, veneriska sjukdomar, cancer och andra elakartade svulster, soc- kersjuka, epilepsi och sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning (2 & a). Oavsett vilken sjukdom det rör sig om är undersökning och behandling av barn som inte fyllt åtta år förbjuden (2 & b) liksom att lämna skriftliga råd och anvisningar för behandling av någon man inte per- sonligen undersökt (2 & c).

Oavsett vilken sjukdom som varit i fråga kan utövaren dömas till ansvar om han uppsåtligen eller av oaktsamhet åsamkar icke ringa skada eller fara för sådan skada (7 ©). Detta gäller vare sig skadan eller faran orsakats av behandlingen eller av ett dröjsmål med eller avbrott i läkarvård.

Oavsett sjukdomsart är det också förbjudet att behandla under allmän bedövning eller lokalbedövning gjord med injektion eller hypnos samt med radiologiska metoder (3 92).

Vad beträffar utövarens förhållanden gäller förbud mot kringresande verk- samhet (4 å) och mot verksamhet av annan än svensk medborgare, i det senare fallet dock med visst undantag för utprovning av glasögon m.m. (5 Ö).

Utövaren kan inte invända att han misstagit sig på vilken sjukdom det rört sig om, eller inte kunnat förutse inträffad skada eller fara för skada.

Lagen föreskriver vidare (6 &) att den som använder läkar- eller doktorstitel i verksamheten tydligt skall ange titelns ursprung och beskaffenhet. Man får inte använda någon titel eller yrkesbeteckning som kan ge sken av att utövaren är legitimerad eller auktoriserad som läkare. Straffet för hälsofarligt kvacksalveri, vilket avser brott mot föreskrift om behandling av vissa sjuk- domar, är dagsböter eller fängelse (7 €). Brott mot bestämmelserna som gäller utövarens förhållanden om kringresande, nationalitet och yrkesbeteckning bestraffas med dagsböter(8 ä). Dessutom kan den som dömts för hälsofarligt kvacksalveri förbjudas att över huvud taget utöva hälso- och sjukvårdande verksamhet.

2.524. Barnmorska Reglementet (] 955:252)_för barnmorskor

Barnmorskereglementet föreskriver, för behörighet att utöva yrket, legiti- mation meddelad av socialstyrelsen på grundval av viss föreskriven vida- reutbildning utöver sjuksköterskeutbildning (1 g).

Beträffande barnmorskas verksamhet ges flera föreskrifter. Hon skall efter- komma socialstyrelsens föreskrifter och begäran om upplysningar m.m. samt är i öppen vård ställd under socialstyrelsens inseende. Denna tillsyn utövas av länsläkarna. Läkare som sjukvårdsstyrelsen utser därtill har den omedelbara tillsynen över sådan barnmorska (4 5). Anmälan skall göras av barnmorska som påbörjar eller upphör med enskild yrkesverksamhet (5 ©).

Om innehållet i verksamheten föreskrivs att denna avser vård vid för- lossning samt före och efter förlossning av moder och barn (6—7 åå). Be- stämmelser ges om hur vissa åtgärder skall utföras vid förlossningsoperation och befattning med läkemedel samt omjournalföring och vissa anmälningar (8—12, 16 åå).

I sin yrkesutövning får barnmorska använda och utdela läkemedel enligt bestämmelser som socialstyrelsen meddelar (9 5).

Vidare åläggs barnmorska att följa utvecklingen i yrket och att söka göra sig förtrogen med nya rön av betydelse för yrkesutövningen, ävensom skyl- dighet att vart tionde år efter legitimationen genomgå repetitionskurs vid sjuksköterskeskola.

Norma/instruktionen (MF 1963.'92) för distriktsbarnmorska

1 instruktion anges förmanskap (2 5), åligganden (3 5), skyldighet rörande bostadsort (4 g), viss upplysningsskyldighet vid bortovaro (5—6 åå) samt ålig- ganden om journalföring (7—8 åå), anmälningsskyldighet om födelse i öppen vård (9 ä) och föreskrifter om utrustning m. m. (10 5).

2.525. Sjukgymnast Kungörelsen (] 937.864) om legitimation av sjukgymnaster

För legitimation, som meddelas av socialstyrelsen, föreskrivs examen vid sjukgymnastinstitut eller motsvarande kunskap och färdighet (1 5).

Sjukgymnast står under socialstyrelsens tillsyn och får behandla sjuka efter läkares föreskrift (2 5).

2.5.2.6 Glasögonoptiker Kungörelsen (1963:456) om legitimation av glasögonoptiker

För legitimation, som meddelas av socialstyrelsen, föreskrivs viss utbildning. Enligt särskild instruktion, utfärdad av socialstyrelsen (SOSFSM 1976:75), åläggs optiker föreskrifter som bl. a. rör utövandet av verksamheten.

2.527. Psykolog Förordningen (1 978.341 ) om legitimation av psykolog

För legitimation, som meddelas av socialstyrelsen, fordras svensk psyko- logexamen samt praktisk tjänstgöring. Legitimation kan även meddelas den som på annat sätt förvärvat i huvudsak motsvarande kunskap och erfarenhet. Psykolog står i yrkesutövningen under socialstyrelsens tillsyn. Socialstyrelsen har utfärdat kungörelse om legitimation av psykologer (SOSFS 1978:45) och meddelat föreskrifter om den praktiska tjänstgöringen (SOSFS l978z52).

2.6. Stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem

Enskilt vårdhem är (med vissa angivna undantag) enligt stadgan en in- rättning som drivs av annan än offentlig huvudman och har minst tre vård- platser för sjukvård eller annan personlig omvårdnad och tillsyn (1 5). Det står under högsta tillsyn av socialstyrelsen.

I länet utövar länsstyrelsen tillsynen, varvid länsläkaren (i vissa fall annan läkare) och socialvårdskonsulenten biträder länsstyrelsen. Därutöver skall sociala centralnämnden i kommunen utöva löpande tillsyn i socialt hän- seende (3 g).

Tillsynsläkare får på vissa angivna skäl förordna om förflyttning från hem- met av person som vårdas där (4 5).

Stadgan föreskriver att hemmet skall ha för god vård nödvändiga lokaler, utrustning och personal samt ha lämplig föreståndare, vars kompetens god- känts av länsstyrelsen (5—6 åå). Vården skall, om länsstyrelsen inte medgivit undantag, stå under tillsyn av vårdhemsläkare, vars behörighetskrav bestäms av socialstyrelsen (6 ä).

För att driva enskilt vårdhem krävs länsstyrelsens tillstånd, vilket kan återkallas vid otillfredsställande vård eller annat uppenbart missförhållande (743 &)

Särskilda åligganden föreskrivs för föreståndare och vårdhemsläkare. Den förre skall ansvara för personlig omvårdnad och tillsyn, se till att de vårdade ges möjligheter till aktivering och rehabilitering, följa utvecklingen inom vårdsområdet, se till att kosten är fullvärdig och näringsriktig samt besluta om inskrivning efter samråd med Vårdhemsläkaren m.m. (15 å).

Vårdhemsläkaren åligger att ansvara för den medicinska vården, se till att endast sådana vårdas för vilka hemmet är godkänt, regelbundet besöka

hemmet, ha tillsyn över hygien och utrustning m. m. Läkaren skall vidare göra samma slags anmälan som åvilar sjukhusdirektör m.fl. till social- styrelsen och till polismyndighet om skada orsakats eller befaras uppstå på grund av behandling vid hemmet och det inte är uppenbart att vårdslöshet eller försummelse inte förelegat (16 ä).

I fråga om vård som inte meddelas vid vårdhem men avser yrkesmässigt mottagande av vårdbehövande för sjukvård gäller föreskrifterna om tillsyn, tillstånd och åligganden för ansvarig vårdgivare i tillämpliga delar om vården inte drivs enligt avtal med sjukvårdsstyrelse eller regeringen förordnat annat

(1755).

2.7. Kommunallagen (1977:l79)

Lagen anger i inledningskapitlet rikets indelning i kommuner och lands- tingskommuner ( l ä), innebörden av begreppen fullmäktige, varmed i lagen avses även landsting, och styrelse, varmed avses även förvaltningsutskott (2 &) samt av medlemskap i kommun och landstingskommun (3 9").

Det föreskrivs att kommun och landstingskommun själv får vårda sina angelägenheter (4 5) samt att beslutanderätten utövas av fullmäktige. För— valtning och verkställighet ankommer på styrelse och nämnder och full- mäktige kan uppdra åt styrelse eller nämnd att i deras ställe fatta beslut under vissa förutsättningar. S. k. partssammansatta organ kan i viss ut- sträckning inrättas av fullmäktige på grundval av särskilt träffade kollek— tivavtal (5 5).

Beträffande fullmäktige ges (2 kap.) bestämmelser om bl. a. antal leda- möter, rösträtt, valbarhet, ledighet, mandatperiod, ordförandeval och sam- manträdesordning, samt om beslutsrätt, beredning, motion, bordläggning, sammanträdesledning, proposition, val, interpellation, protokoll, reservation, offentlighet, ersättningar m.m. till ledamöter samt arbetsordning.

För styrelse och övriga nämnder föreskrivs i 3 kap. deras åligganden av- seende förvaltningen m. m. Styrelsen skall bl.a. följa frågor som inverkar på kommunens utveckling och vidare bereda ärenden, handha förvaltning av ekonomi, samt i vissa fall egendom och medel, verkställa fullmäkti- gebeslut, handha informationsverksamhet m.m.

Styrelsen skall handlägga de ärenden som enligt särskilda författningar ankommer på styrelsen. Den får för sin verksamhet infordra yttranden och upplysningar från övriga nämnder samt beredningar och tjänstemän (1 ;").

Föreskrifter ges vidare i samma kapitel för val av styrelsens ledamöter och suppleanter, valbarhet, ledighet, mandatperiod, ordförandeval, samman- trädesordning, val av beredningsorgan m.m. (2—10äå, 12.—$).

I fråga om förfarandet vid fattande av beslut, förande av protokoll, jus- tering och reservation föreskrivs att reglerna om fullmäktige skall tillämpas även för styrelsen, med vissa modifikationer (10 ä').

Hänvisning till förvaltningslagen görs beträffande regler om handlings inkommande till styrelsen (11 å).

Fullmäktige får anta reglemente som närmare bestämmer om styrelsens verksamhet (2 5). Fullmäktige tillsätter för förvaltning och verkställighet

enligt särskilda författningar nämnder, för vilka författningarnas föreskrifter gäller. Därutöver kan fullmäktige tillsätta de nämnder i övrigt som behövs. Beträffande dessa nämnder ges vissa föreskrifter och hänvisningar till andra bestämmelser (13 å). Fullmäktige kan vidare om inte annat föreskrivs i lag eller annan författning ge föreskrifter om förvaltning och verkställighet av egendom som annars förvaltas av annan nämnd och handläggningen av vissa personalfrågor (14 å).

Fullmäktige kan också besluta om rätt till närvaro m. m. för fullmäk- tigeledamot och vissa förtroendevalda vid styrelse- och nämndsamman- träden (15 &) samt om vissa ersättningar (16 5).

Särskilda regler föreskrivs om ekonomisk förvaltning (4 kap.), revision (5 kap.) och skatt (6 kap).

Beträffande kommunalbesvär föreskrivs (7 kap.) att medlem av kommu- nen får, om ej annat föreskrivits, anföra besvär över beslut av fullmäktige hos länsstyrelsen, med möjlighet att föra talan vidare hos regeringsrätten. Medlem av landstingskommun kan anföra besvär över beslut av landstinget hos regeringsrätten. Talan får endast grundas på att beslutet

- ej tillkommit i laga ordning — står i strid mot lag eller annan författning på annat sätt överskrider fullmäktiges/landstingets befogenhet — kränker klagandens enskilda rätt eller annars vilar på orättvis grund.

Vissa regler om tidsfrist föreskrivs (1 g”). Angivna besvärsregler tillämpas också beträffande beslut av kommunstyrelse/förvaltningsutskott och nämnd, dock inte över beslut av rent förberedande eller rent verkställande art (2 %$).

För att pröva beslut om tillsättning av tjänst m. m. kan utses särskild besvärsnämnd, för vilken gäller vissa regler om handläggning m. m.

Besvär över beslut av kommunal besvärsnämnd kan anföras hos läns- styrelsen samt, över dennas beslut, under vissa förutsättningar hos rege- ringsrätten. Besvär över beslut av landstingskommunal besvärsnämnd anförs direkt hos regeringsrätten (3, 5 åå).

3 Hälso- och sjukvårdsorganisationens uppbyggnad och omfattning

I detta kapitel ges en samlad redovisning av huvuddragen i hälso- och sjukvårdens organisation, uppbyggnad och omfattning i Sverige samt i viss till hälso- och sjukvården gränsande verksamhet.

Redovisningen omfattar främst perioden 1960—1975. I vissa fall berörs även senare förhållanden. Aktuella uppgifter kan också återfinnas i utredningens övervägandedel, kap. 6—11. Avsikten där är dock i första hand inte att avspegla det aktuella läget utan utvecklingsförloppet.

Inledningsvis (3.1) ges en historisk återblick över läkekonstens och tand- läkarkonstens tillkomst samt sjukvårdens och tandvårdens utbyggnad fram till 1960-talet. Den nuvarande hälso- och sjukvårdsverksamheten efter nämnda period och fram till 1975 återges därefter i områdesvisa beskrivningar grupperade på sjukvård, hälsovård och tandvård (3.2). Denna redovisning har med hänsyn till direktivens krav på beaktande av vårdområdet i dess helhet en relativt hög detaljeringsgrad. Detta gäller också avsnittet om vissa till hälso- och sjukvården gränsande verksamheter (3.6).

Kapitlet omfattar även en redovisning av personalutveckling och utbild- ning, kostnader och fmansiering, den allmänna försäkringsorganisationen samt läkemedelsförsörjningen (3.3—3.5).

I kapitlet ges i avsnitten 3.7—3.10 en schematisk redovisning av aktuella huvudmannaskapsförhållanden, vårdstruktur samt en beskrivning av den organisatoriska uppbyggnaden på olika nivåer.

Kapitlet avslutas med en redovisning av förhållanden i andra länder (3. l 1).

3.1. Historisk återblick

Hälso- och sjukvårdens utveckling i ett långt historiskt perspektiv kan sägas ha att göra med dels läkekonsten, dels den organisatoriska uppbyggnaden av vården.

I följande avsnitt lämnas en mycket översiktlig och kortfattad redogörelse för utvecklingen. Den omfattar i särskilda avsnitt läkekonstens utveckling, tandläkarkonstens utveckling, den organisatoriska uppbyggnaden, personal- utvecklingen och efterkrigsutvecklingen.

Senare i detta kapitel och i kapitlen 5, 7 och 10 ges mer utförliga uppgifter om olika sakområden.

3.1.1. Läkekonstens utveckling/ram till I960-talet

Läkekonsten har sitt ursprung i folkmedicinen, som förekommit ända in i vår tid. Denna har i sin tur haft sitt ursprung i och mycket länge påverkats av magiska föreställningar. Vid sidan härav har den vetenskapliga medicinen utvecklats.

Folkmedicinen och kvacksalveriet har numera en liten utbredning i Sve- rige. De existerar emellertid fortfarande.

Läkekonsten omhänderhades ofta under medeltiden och ännu in i nya tiden av badare, bardskärare eller fältskärer samt av munkar och nunnor. Dessa saknade direkt medicinsk utbildning, i varje fall av dagens natur- vetenskapliga karaktär.

Mot slutet av 1600-talet började läkarnas antal öka och medicinalväsendet organiseras.

På förslag av fyra läkare i Stockholm grundades år 1663 Collegium Medi- corum, senare kallat Collegium Medicum. Kollegiet fick examinera och i kollegiet uppta de läkare som avsåg att verka i huvudstaden.

Starka motsättningar rådde från början mellan läkare och kirurger. De illiterata kirurgerna i Stockholm hade alltsedan år 1496 varit sammanslutna till ett skrå eller ämbete, Barberarämbetet. Efter år 1685 fick ämbetet namnet Chirurgiska Societeten.

Även badarna med privilegier såsom skrå och rättigheter att koppa, för- binda sår och utöva annan mindre kvalificerad sjukvård, stod folket till tjänst liksom kringresande starrstickare, bråck- och stensnidare. Dessa ut- övare av läkekonsten dominerade länge den praktiska svenska medicinen.

Eftersom kirurgerna ej räknades till läkarkonstens utövare sorterade de ej under Collegium Medicum. År 1797 togs det första steget till en förening av medicinen och kirurgin genom en lag om att även kirurgerna skulle föreläggas examinationsskyldighet inför denna medicinska myndighet. Genom denna lag förhindrades i någon män att kringresande scharlataner utan några insikter i kirurgi sysslade med kirurgiska ingrepp, däribland tand- utdragningar. Två år efter lagens tillkomst examinerades den första tand- operatören inför detta kollegium.

1688 års medicinalordningar gällde till år 1915 som grund för den statliga tillsynen av sjukvården utanför institutionerna.

Framväxten och utvecklingen av icke-Skolmedicin kan inte följas på sam- ma sätt. Av skråprivilegier, medicinalordningar o. d. vet vi att det förutom kloka gubbar och gummor — fanns många slags yrkesutövare. Till dessa hörde bl. a. ockultister, bråck- och stensnidare, starrstickare, materialister, empiricos, agyrtas, circumforaneos och ariolatores. Dessa var emellertid av Collegium Medicum ålagda att avhålla sig från land och rike.

Den låga bildningsnivån, samfärdselsvårigheterna och det låga läkarantalet gör troligt att antalet utövare av icke-Skolmedicin varit förhållandevis stort under tidigare utvecklingsskeden. Kloka gubbar och gummor och andra yrkesutövare av ovannämnda slag kan ha utgjort det större antalet i sjuk- vården verksamma. För senare tider finns vissa statistiska uppgifter. År 1950 fanns ca 450 kvacksalvare, av dem ca 300 homeopater. Antalet ki- ropraktiker jämte andra på skelettet verksamma var 65 och antalet ”kloka

gubbar” 45. Det fanns 15 naturläkare/örtmedicinare, enstaka koppare, åder- låtare och hudspecialister osv.

Nyligen gjorda undersökningar pekar på att det nuvarande antalet utövare av olika slags hälso- och sjukvårdande verksamhet vid sidan av den or- ganiserade hälso- och sjukvården är förhållandevis stort. Antalet kan också antas vara i ökande.

3.1.2. Tandläkarkonstens utveckling/ram till 1960-talet

Tandläkarkonstens utövare bestod i sitt tidigaste ursprung företrädesvis av professionella kvacksalvare som drog omkring och etablerade sig som tand- dragare, barberare, medicinmän o.d. Dessa var populära figurer på mark- nadsplatserna i de större städerna, där avlägsnandet av en värkande tand var förknippad med gyckelspel och försäljning av diverse medikamenter.

Under 1500-talet väcktes ett stort intresse för människokroppen och då i mycket hög grad för skallens och tändernas anatomi. Den nya odontologiska litteraturen blev mera fackmässig och självständig efter att odontologin ti- digare behandlats som en del av kirurgin. Utöver tandutdragning började man redan då att använda konstgjorda tänder och olika former av tand- proteser.

Sverige var i viss mån ett föregångsland då det gällde att få bukt med suspekta personers utövande av tandläkaryrket. Med ett kungligt brev år 1663 bestämdes att alla som ej var medicinskt utbildade och som ville utöva tandläkekonsten först måste uppvisa sina färdigheter inför Collegium Medi- cum.

I vårt land är sedan år 1797 tandläkar- eller läkarexamen obligatorisk för tandläkekonstens utövare. Vid sekelskiftet 1700—1800 fanns dock endast tre tandläkare i Sverige. Först vid mitten av 1800-talet märks en efterfrågan på tandvård från befolkningens sida. Tandläkarna behövde därmed inte så ofta ha ett annat yrke utöver tandläkaryrket.

Merparten av tandläkarna i landet har alltid varit privatpraktiserande. Tandvård i samhällets regi för vuxna vårdbehövande tillkom så sent som år 1938 genom det beslut om folktandvård som statsmakterna då fattade. Skoltandvård hade dock tidigare anordnats genom kommuners försorg. Den första skoltandvårdskliniken inrättades i Köping år 1905. Antalet tandläkare inom folktandvården uppgick år 1940 till 53 (2 %) av totalt 2 347 tandläkare. Detta antal hade år 1960 ökat till 1 648, motsvarande 31 procent av 5 298 tandläkare.

3.1.3. Den organisatoriska uppbyggnaden Från skråprivilegier till vetenskapligt grundad organisation

Den större delen av vårdverksamheten förekom under medeltiden och även under den nya tiden länge utan att vara särskilt organiserad som hälso- och sjukvård. Den bedrevs som ett utbjudande av tjänster på kommersiell och humanitär basis och reglerades endast genom föreskrifter i form av skråprivilegier.

Vid sidan av skråprivilegierna fanns andra regler, bl. a. kyrkolagstiftningen som förbjöd visst slags trolldom och helbrägdagörelse. Viss helbrägdagörelse var dock sanktionerad inom kyrkans och religionens ram. Mot bakgrund av medicinens anknytning till det magiska tänkandet, som långt fram i tiden präglade människors hela livsföring, är detta inte så förvånande som det först kan verka.

Så småningom blev en enligt modernt synsätt mer vetenskapligt grundad medicin övervägande. Skydds- och kontrollfunktionen, som fanns redan i de tidigare reglerna, fick den utformning den nu har med tillsyn av centrala ämbetsverk, behörighetsreglering osv. Utvecklingen beskrivs i detta avsnitt under rubrikerna sjukvårdsanstalternas tillkomst resp. öppen mottagning vid sjukhus och den öppna vårdens utveckling. Vissa regler och utveck- lingsdrag är gemensamma för sluten och öppen vård.

.S'jukvårdsanstalternas tillkomst

De tidigaste under medeltiden inrättade sjukvårdsanstalterna var kristna barmhärtighetsinrättningar, där ingen egentlig läkarbehandling gavs. Inrätt- ningarna av detta slag var helgeandshus och hospital.

Helgeandshusen, vanligen i städerna, var väsentligen fattig- och försörj- ningsinrättningar. Hospitalen utanför städerna var däremot ursprungligen avsedda för spetälska. De blev liksom klostren på en gång försörjnings- och sjukvårdsanstalter och även i viss mån härbärgen för resande. De hade föreståndare tillsatta av profana myndigheter.

Kostnaderna för dessa sjukvårdsanstalter bestreds av tionden, donationer, allmosor och andliga riddarordnar. Sjukvården i anstalterna torde ha in- skränkt sig till enklare huskurer, eller — som Gustav Vasa uttryckte sig — ”tillbörlig ryckt oc föde til theres uppehelle”.

Reformationens införande i Sverige och Västerås recess år 1527, som indrog kyrkans gods och kloster, ledde till att sjukvården började ses som en statlig angelägenhet, skild från fattigvården. Utbyggnaden av sjukvården med den inriktningen tog dock lång tid.

Ett förslag till medicinalväsendets organisation upprättades redan år 1561. Förslaget genomfördes dock inte.

Karl IX gjorde år 1605 de första försöken att skilja sjukvård och ren fattigvård. Därvid förordnades att de sjuka skulle vårdas i hospital, medan de fattiga och husvilla skulle bo i sockenstugor.

Under Gustav II Adolf genomdrevs den administrativa reformen, att ”cantzlären och hans bijhaffuande Canzlij” skulle utgöra överstyrelse för rikets sjukvårdsinrättningar och att landshövdingarna skulle utöva noggrann uppsikt över hospitalen.

Av stor betydelse för ett särskiljande av sjuk- och fattigvård i Sverige blev drottning Kristinas förordning av år 1642: ”huru hållas skal medh Tiggiare och fattige som rätt Allmoso behöfve. Item med Landstrykare och Lättingar”. Enligt denna förordning skulle i hospitalen intagas fattiga sjuka, ”aff ålder eller annan lijffzskröpligheet, Vhrsinnige och besatte Menniskior, item The ther hafwa smittesamma siukdomar” (spetälska och syfilis).

Hospitalens administration reglerades fortfarande i kyrkolagen. Läkarvår- den omfattades inte alls av denna. Först år 1744, i den första provinsi-

alläkarinstruktionen, ålades läkare att ”utan betalning låta sig vårda om där befintlige sjuka”.

Särskilda sjukhus, kurhus, för veneriskt smittade blev alltmer aktuella under l700-talets lopp. Det första egentliga sjukhuset var Serafimerlasarettet, som öppnades år 1752. För detta sjukhus fanns en rikslasarettsfond, som tillkommit genom olika slags indirekta skatter och insamlade medel. Di- rektionen för sjukhuset bestod till en början enbart av serafimerriddare. Den hade formellt ingen medicinsk representation. Centralförvaltningen (so- cialstyrelsens föregångare) var heller inte representerad. Sjukhuset hade åtta sängar, avsedda för hela det dåvarande riket, som även omfattade Finland.

År 1765 medgav ständerna att för befolkningens sjukvård insamlade medel fick stanna i länen, om dessa ville upprätta lasarett. Under de första 20 åren inrättades ungefär ett lasarett per år. Fram till 1860-talet hade knappt 50 lasarett inrättats. Sjukhusen var vanligen små med något eller några tiotal platser. Lasarettsutvecklingen från slutet av 1700-talet fram till år 1960 redovisas i följande tabell.

Tabell 3:1 Antal lasarett och sjuksängar 1781—1960

År Antal lasarett Antal sjuksängar 1781 17 196 181 1 33 692 1841 42 2 146 1861 46 2 960 1881 72 4 271 1901 76 7 353 1924 92 13 307 1960 111 41 755

Lasarettsdirektionerna hade ledningen av verksamheten och beslutade även om t.ex. intagning av sjuka, utifrån läkares bedömning.

Den centrala förvaltningen växte oavbrutet. Collegium Medicum om— organiserades år 1813 till Sundhetscollegium som år 1878 blev medicinal- styrelsen.

Genom en rad författningar, som tillkom 1859—1861 förstärktes den cen- trala ledningen av landets hälso- och sjukvård, innebärande bl. a. att de sista av Serafimerordensgillets befogenheter inom lasarettsvården upphäv- des. Sundhetscollegium fick dock inte slutgiltigt överta tillsynen över hos- pitalen från Serafimerordensgillet förrän år 1877.

Alla landets läkare var i sin yrkesverksamhet underställda Sundhetscol- legium. Lasarettsvården finansierades till viss del genom avgifter, men främst genom beskattning. Skattemedlen kunde i viss utsträckning skiftas över från mindre till mer behövande län.

Efter den stora författningsreformen och de nya kommunallagarnas till- komst på 1860-talet fördes sjukhusverksamheten vid kroppssjukhus över på landstingen. Den centrala kvalitetskontrollen behölls dock. Den förstärk- tes också något. Sundhetscollegium fick utöver granskning av sjukhusrap- porterna även inspektionsrätt. Lasarettsläkaren blev den ansvarige styres- mannen mellan direktionssammanträdena och svarade ensam för sjuk-

vårdens ändamålsenliga och behöriga handhavande. Han beslutade också om intagning. Han ingick emellertid inte i direktionen för sjukhuset, vilket dock provinsialläkaren gjorde, om denne bodde i samhället.

Överförandet av ansvaret för kroppssjukvården till landstingen medförde den ”frappant raska utveckling af länslasarettens verksamhet” som framgår av tidigare redovisad tabell.

Specialisering

Någon uppdelning av vården i olika medicinska verksamheter fanns i stort sett inte alls under tiden fram till 1860-talet. Vid denna tidpunkt fanns förutom universitetssjukhusen endast ett lasarett som var delat i medicin och kirurgi. Ytterligare tre sådana tillkom fram till år 1906. Sammanlagt fanns på lasaretten omkring år 1900 drygt 30 specialiserade avdelningar.

Omkring år 1930 hade Specialiseringen ökat. Antalet specialavdelningar var dock fortfarande förhållandevis lågt. På drygt 100 lasarett fanns sam- manlagt ca 125 specialiserade avdelningar eller anstalter, varav drygt 20 för vandera medicin, kirurgi och obstetrik samt tio eller färre för övriga nio etablerade specialiteter.

År 1940 var specialavdelningarna ca 330 och år 1960 ca 660. Vid folktandvårdens tillkomst genom riksdagsbeslut år 1938 föreskrevs att i varje landstingsområde skulle inrättas en centraltandpoliklinik med tandläkare som var specialutbildade inom kirurgi.

Öppen mottagning vid sjukhus och den öppna vårdens utveckling

När sjukhusverksamheten började, förekom inte någon öppenvårdsverk- samhet vid sjukhusen. Sådan verksamhet kom inte heller i fråga så länge läkaren inte hade sin egentliga verksamhet förlagd till dessa. Lasarettsläkaren hade visserligen egen mottagning, men den ägde i huvudsak rum utanför sjukhusen.

Polikliniker diskuterades för undervisningsändamål i början av l700-talet. Verksamhet vid polikliniker började dock inte komma till stånd förrän under andra hälften av 1800-talet. Den var då ofta avsedd för medellösa patienter. Vid sidan av undervisningssjukhusen förekom sådan verksamhet huvud- sakligen i de större städerna, under primärkommunalt huvudmannaskap.

Öppenvårdsmottagning för olycksfall och akuta sjukdomsfall av jourka- raktär har i princip alltid funnits vid sjukhusen. Före 1900-talet har dock denna inte spelat någon större praktisk roll. Så var förhållandena även under de första decennierna efter sekelskiftet.

Som tidigare angivits i denna redogörelse har hälso- och sjukvården under sin framväxt väsentligen bedrivits utanför sjukvårdsinrättningarna. Detta belyses bl. a. av utvecklingen för läkare och läkartjänster under gången tid. Uppgifter härom lämnas i följande avsnitt.

3.1.4. Persona/utvecklingen Läkare

Läkarverksamhet under offentligt huvudmannaskap i former som stads- läkare och provinsialläkare hade börjat förekomma redan i början av 1600- talet. Antalet sådana tjänster var dock ytterst begränsat. Vid sekelskiftet år 1700 fanns exempelvis endast nio provinsialläkare i hela landet. Antalet läkare uppgick i början av 1800-talet till ca 280. Under de närmast efterföljande åren skedde en successiv ökning av antalet. Denna ökning var emellertid begränsad under en lång följd av år. Mellan åren 1880 och 1900 skedde en kraftig uppgång, då läkarantalet i stort sett fördubblades. Efter en återhållsam utveckling under de efterföljande 20 åren kom antalet läkare senare att återigen starkt öka. Detta framgår av följande tabell.

Tabell 3:2 Antal läkare och läkartjänster 1860—1960 (Specifikationen omfattar en- dast en del av tjänsterna)

1860 1880 1900 1920 1940 1960

Legitimerade läkare 472 633 1 336 1 744 5 436 7 043 Provinsialläkar— och stadsläkar-

tjänster m.fl. 246 311 462 547 620 932 Läkartjänster för kroppssjukvården

vid sjukhus 53 105 158 352 979 3019 Läkartjänster för den slutna mental-

sjukvården vid sjukhus 9 19 31 71 160 520

Annan sjukvårdspersonal än läkare

En utveckling motsvarande den för läkare kan — på grund av bristande dokumentation — inte beskrivas för andra yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården. Vissa uppgifter kan dock lämnas om sjuksköterskeverksam- heten.

Benämningen sjuksköterska fanns i bruk redan från 1700-talet. För att beteckna en viss särskilt utbildad personalkategori kom den dock inte i bruk förrän år 1895.

Sjuksköterskeutbildningen, som utgick från Florence Nightingales un- dervisning, påbörjades år 1867 i Sverige. Den var från början helt privat och förblev till stor del så långt fram i tiden. Vid sidan härav förekom yrkesutbildning vid sjukhus, vilken så småningom utvecklades till mera etablerade skolor. Utbildningen blev från år 1920 statligt kontrollerad.

År 1930 var antalet yrkesutövande sjuksköterskor i landet ca 7 000. År 1940 hade antalet ökat till 9 000. Motsvarande siffror för år 1950 var 12 500 och för år 1960 22 000. Härutöver fanns år 1960 ca 9 000 icke yrkesverksamma sjuksköterskor.

Utbyggnaden av sjukvårdsorganisationen fram till 1960-talet har skett under stor knapphet på utbildad personal, däribland läkare, tandläkare och sjuksköterskor etc. För att råda bot på detta har utbildningen av personal undan för undan vidgats.

För att avlasta arbetsuppgifter från de traditionella personalkategorierna och för nya specialiserade arbetsuppgifter har härutöver en rad nya per- sonalgrupper introducerats. Till dessa hör bl. a. undersköterskor, medicinskt- tekniska assistenter och olika former av annan hjälppersonal.

En mer ingående redovisning av personalutvecklingen lämnas bl. a. i av- snitt 3.3.

Tandläkare och övrig tandvårdspersonal

Antalet tandläkare var lågt fram till 1940-talet. Som tidigare nämnts ålades landstingen år 1938 ansvaret för folktandvården. En mycket begränsad del av tandläkarna (2 %) arbetade då inom folktandvården. Tandläkarutveck- lingen redovisas i följande tabell.

Tabell 3:3 Antal tandläkare i Sverige 1860—1960

År Totalt Därav inom folk- tandvården 1860 18 — 1880 34 — 1900 281 1920 627 — 1940 2 347 53 1960 5 298 1 648

Betr. tandläkare och tandvårdspersonal i övrigt hänvisas till avsnitten 3.2.16 och 3.3.

3.1 .5 Efterkrigsutvecklingen

Under 1930-talet påbörjades en förändring av hälso- och sjukvården som dock tog fart först efter andra världskriget.

Genom 1928 års lagstiftning hade landstingen ålagts den vårdskyldighet — att ombesörja sluten vård om ingen annan drog försorg därom som ännu gäller. Det politiska ansvaret hade lagts på förvaltningsutskottet såsom sjukhusberedning. Epidemisjukvården hade förts till landstingen med början redan år 1919. Delningen av lasaretten hade påbörjats under årtiondena dessförinnan. Statens sjukvårdskommitté tog i sitt betänkande år 1934 om den slutna kroppssjukvården klart ställning för princpen om ett central- lasarett med specialiserad vård i varje landsting (först medicin och kirurgi och sedan övriga specialiteter). Utvecklingen gick därefter snabbt, framför allt under 1950- och 1960-talen. I takt med att centrallasarett inrättades blev de odelade lasaretten allt färre. Specialiseringen nådde också de mindre sjukhusen.

Öppenvårdsverksamheten vid sjukhusens mottagningar, till en början som läkarens privata verksamhet, fick efter hand mycket stor omfattning. Genom 1959 års sjukhuslag överfördes ansvaret för all öppen vård vid sjukhusen till sjukvårdshuvudmännen.

Så sent som år 1940 var mindre än en tredjedel av läkarna verksamma på sjukhustjänster. Andelen privatpraktiserande läkare var då också tämligen stor.

Distriktsvården (distriktssköterskorna) fick genom statsbidragsbestäm- melser år 1935 uteslutande landstingskommunalt huvudmannaskap. Kåren av distriktssjuksköterskor mångdubblades snabbt härefter. Motsvarande reg- lering för distriktsbarnmorskorna kom år 1938, samma år som statsbidrags— bestämmelserna för folktandvården. Året dessförinnan omorganiserades dis- pensärverksamheten.

Riksdagsbeslutet år 1938 om folktandvård syftade till att anordna tandvård i första hand för barn i åldrarna 7—15 år och i andra hand för mindre barn, ungdomar och vuxna. Bestämmelserna avsåg villkoren för erhållande av statsbidrag. Folktandvården var härigenom författningsmässigt en frivillig angelägenhet för landstingen och storstäderna.

De statliga finansieringsbidragen till landstingen kom efter hand att ändra karaktär. Det första statsbidraget (för tuberkulosvård) som kommit redan år 1905 följdes av liknande under tiden fram till 1950-talet för epidemi- sjukvård, distriktsvård, kronikervård, reumatikervård, förlossningsvård, medicinsk barnsjukvård, mödra- och barnhälsovård, lasarettspsykiatrisk vård, folktandvård osv.

År 1943 tillsatte medicinalstyrelsen efter uppdrag av Kungl. Maj:t en särskild utredning (den s. k. Höjerutredningen efter dess ordförande gene- raldirektör Axel Höjer) för att reglera den öppna vården vid sjukhusen. Den hade dock möjlighet att ta upp hälso- och sjukvårdspolitiken även från andra utgångspunkter. Mot bakgrund av att ett riksdagsbeslut om allmän obligatorisk sjukförsäkring togs år 1946 kom utredningen förutom vad di- rektiven angett även att behandla den öppna vårdens planläggning och ut- byggnad.

Utredningen framlade år 1948 betänkandet ”Den öppna läkarvården i riket” (SOU 1948zl4). Som ”aktuella förslag” presenterades bl.a. att

Cl landstingen skulle ha huvudmannaskapet för öppenvården vid dern un- derställda sjukhus, El landstingen skulle upprätta en översiktlig ”stomplan” för all öppen vård inom landstingsområdena, El en snabb utbyggnad skulle ske av öppen psykiatrisk vård samt psykia- triska barn- och vuxenavdelningar vid centrallasaretten, El antalet provinsialläkare skulle utökas i en enhetlig organisation samt att EJ formella möjligheter skulle erbjudas till förebyggande hälsovårdsåtgärder inom den öppna vården.

Utredningens majoritet uttalade sig principiellt för en kostnadsfri sam- hällsdriven hälso- och sjukvård. Den föreslog också att medicinalstyrelsen skulle ges i uppdrag att upprätta femårsplaner för efterfrågan på läkare och annan sjukvårdspersonal, att en utökning av antalet läkare skulle ske genom ökat intag vid de medicinska fakulteterna och positiv reglering av arbets- möjligheterna för skandinaviska läkare, samt att viss administration skulle decentraliseras till sex regionala "statskommunala" hälsovårdsstyrelser.

Höjer-utredningen ådrog sig vid remissbehandlingen en delvis häftig kri- tik. Den föranledde inte någon särskild proposition i ärendet.

Ett steg mot ett samlat landstingskommunalt huvudmannaskap för olika

vårdformer och områden som efterlysts också i direktiven till 1938 års hälso- och sjukvårdssakkunniga togs år 1951 genom att landstingen fick ansvaret för långtidssjukvården. 1 1959 års sjukhuslag utformades närmare detta ansvar liksom vårdorganisationen härför. Genom denna lagstiftning samlades i princip alla landstingens sjukhus under en enhetlig reglering.

Riktlinjer för anstaltsvårdens ordnande på tandvårdssidan utarbetades av 1946 års fölktandvårdssakkunniga i deras betänkande (SOU 1948:53). På grund av bristande tillgång på tandläkare kunde riktlinjerna emellertid inte då fullföljas

År 1954 tillsattes den s. k. ÖHS-kommittén (Kommittén för utredning av öppen hälso- och sjukvård i landstingsområdena) med synnerligen om- fattande uppgifter. Till dess uppdrag lades bl. a. ”att för landets olika delar trygga en nöjaktig tillgång till effektiv hälso- och sjukvår samt att ”un- dersöka om icke vissa åtgärder i förebyggande syfte bör kunna inordnas i den allmänna sjukförsäkringen eller eljest stödjas av det allmänna”. Kom- mittén fann det snart nödvändigt att avdela en särskild mentalvårdsdele- gation, som arbetade helt självständigt och avgav egna betänkanden.

1 ÖHS-kommitténs första och viktigaste betänkande Hälso- och sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958: 15), varnades bl. a. för den ökande tyngden på sjukhusvården. Däri behandlades f.ö. flertalet av de Vårdpolitiska frågor som är aktuella även i dag. Betänkandet uppehöll sig till stor del vid den offentligt drivna öppna läkarvården och bland dess direkta förslag ingick att

El landstingen skulle överta huvudmannaskapet för provinsialläkama och att antalet kommunalanställda läkare skulle öka, D utbildningen av läkare och annan vårdpersonal skulle utökas, Cl en länsläkarorganisation med speciella förutsättningar att tillgodose om- givningshygienen skulle inrättas samt att [] förebyggande verksamhet, bl. a. företagshälsovården, skulle stödjas.

Också detta förslag föranledde en tidvis livlig diskussion. Flertalet av utredningens förslag kom dock att förverkligas genom riks- dagsbeslut under de följande åren. Det viktigaste beslutet var därvid lands- tingens övertagande av provinsialläkarväsendet år 1963.

Ett annat uttryck för det övergripande samhällsengagemanget i hälso- och sjukvården var den år 1956 tillsatta regionsjukvårdsutredningens förslag (SOU 1958:36). Dess uppgift var att organisera den mest specialiserade vården så att den blev tillgänglig för invånarna i alla delar av landet. Den ledde till rikets indelning i regioner med vardera ett regionsjukhus och ett lands- tingskommunalt samarbete inom dessa regioner. Flertalet regionsjukhus blev också sjukhus för utbildning och klinisk forskning — universitetssjuk- hus. Föregångaren till socialdepartementets sjukvårdsdelegation, den cen- trala regionsjukvårdsnämnden, var också ett resultat av detta utrednings- arbete.

Mentalsjukvårdsdelegationens överväganden ledde till beslut år 1963 om ett under tiden fram till år 1967 successivt landstingsövenagande av men- talsjukvården.

Läkarprognosutredningen, som tillsattes år 1959, lade år 1961 bl. a. fram ett betänkande om läkarbehov och läkartillgång (SOU 196128) som bl.a.

innehöll ett förslag till program för utbyggnad av hälso- och sjukvården under 1960-talet. Denna och andra efterföljande utredningar resulterade i en stark ökning av intagningen av studerande vid de medicinska fakul- teterna.

Genom riksdagens beslut år 1969 med anledning av prop. 1969:35 om bl. a. vidareutbildning för läkare, knäsattes principen om att denna skulle utformas som ett led i en strävan efter en balanserad utbyggnad av sjuk- vården. Denna reglering av vidareutbildningen ledde också till att läkar- tjänstutredningen samma år tillsattes och år 1971 lade fram förslag i fråga om tjänstekonstruktion och behörighet för läkare (SOU 1971:68). I riks- dagsförslaget i ärendet (prop. 19721104) lades särskild vikt vid att de nya reglerna skulle underlätta en utbyggnad av den decentraliserade öppna sjuk- vården.

År 1969 beslutades vidare en reform av läkarvårdsersättningen, den s. k. 7-kronorsref'ormen (prop. 1969:125), som innebar att den av sjukvårdshu— vudmännen bedrivna öppna vården till väsentlig del kunde finansieras av ersättningen från sjukförsäkringen. Denna reform har sedermera (1974) kom- pletterats med en motsvarande reform vad gäller privatpraktiserande läkare. Ersättningen från sjukförsäkringen har därefter successivt höjts.

När det gällde finansieringen genom statsbidrag sammanfördes under slu- tet av 1960-talet ett tjugotal drift- och investeringsbidrag för smärre verk- samhetsgrenar till ett bidrag för viss hälso- och sjukvård. Detta bidrag inord- nades i början av 1970-talet i ersättningarna från sjukförsäkringen till hu- vudmännen som inrymmer olika bidragsforrner i ett totalbelopp enligt årliga överenskommelser med socialdepartementet.

Kvarvarande statsbidrag av ekonomisk betydelse för hälso- och sjukvården är därmed endast bidraget till den psykiatriska vården enligt mentalvårds- avtalen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen och bidragen till landsting med undervisningssjukhus för läkarutbildning och forskning enligt de 5. k. LUA-avtalen, vilka båda är bidrag av avtalskaraktär.

Företagshälsovården som hade tillkommit genom samverkan mellan ar- betsmarknadsparterna SAF och LO antog år 1942 "Allmänna regler för den lokala säkerhetstjänstens organisation”. Som "central instans” tillsattes en gemensam nämnd kallad Arbetarskyddsnämnden. Tillkomsten av 1949 års arbetarskyddslag medförde inte att partssamverkan upphörde. SAF och LO träffade därför år 1951 överenskommelse om nya regler för den lokala skyddsverksamhetens organisation i anslutning till lagstiftningens bestäm- melser på området. Samtidigt träffades ett avtal om arbetarskyddsnämnd.

År 1967 antogs en överenskommelse om bl. a. nya allmänna regler för den lokala arbetarskyddsverksamheten samt en överenskommelse om ar- betarskyddsnämnd jämte förbundssamverkan och lokalt samråd på arbe- tarskyddets område. Vidare antogs ett uttalande beträffande utbildning av skyddsombud.

Företagshälsovården har — om man bortser från vissa bestämmelser i lagen om allmän försäkring och i den år 1978 tillkomna arbetsmiljölageninte blivit föremål för förfättningsreglering. Inriktning och utbyggnad av före- tagshälsovården regleras i avtal mellan arbetsmarknadens parter.

Frivilliga sjukförsäkringsorganisationer hade förekommit sedan början av 1900-talet. De var i allmänhet — efter sedvanligt internationellt mönster

' — inriktade på de yrkesarbetande männen och kom aldrig att täcka kost- naderna för alla medborgare. År 1931 blev deras delvis statsunderstödda, men för övrigt avgiftsfinansierade verksamhet reglerad. Samma år tillsattes en utredning med sikte på att sänka läkemedelspriserna. År 1946 beslutade riksdagen om en allmän sjukförsäkring (innefattande även läkemedelskost- nader). Den blev av statsfinansiella skäl inte verklighet förrän år 1955. Lä- karvårdskostnader liksom avgifter för sluten vård vid landstingens (motsv.) sjukhus ersattes upp till vissa angivna belopp. År 1963 samordnades sjuk- försäkringen med den allmänna försäkringen.

Apoteken hade behållit mycket av sin gamla karaktär av privat verk- samhet, ehuru noggrant kvalitetskontrollerad. Vissa prisregleringar samt en regleringsfond infördes år 1936. Personliga privilegier för apoteksinnehavare fanns kvar till dess apoteksväsendet förstatligades och år 1971 började drivas inom Apoteksbolagets ram.

Apoteken har alltid haft en stor geografisk spridning. Någon koncentration av verksamheten genom minskning av antalet apotek har inte ägt rum. Under 1970-talet har tvärtom antalet apotek ökat med ca 10 % årligen. Lokaliseringen har emellertid ändrats, såtillvida att fler sjukhusapotek till- kommit och nyetableringarna i stigande utsträckning skett i anslutning till vårdcentraler.

3.2. Områdesvis beskrivning av nuvarande verksamhet — utvecklingen 1960—1975 och nuläge

1 det följande görs en genomgång av vårdgrenar och verksamheter inom hälso- och sjukvården och därtill gränsande områden utan särskild upp— delning på huvudmän. Redovisningen följer i de flesta fall en disposition med delrubriker för bakgrund, ansvar och uppgifter resp. verksamhetens organisation och omfattning. I flertalet avsnitt anges dessutom pågående och diskuterad utveckling.

3.2.1. Sluten vård

Begreppet sluten vård har som tidigare angetts sin förankring i sjukvårdsla- gen. Det avser vård som kräver intagning på sjukhus och utnyttjande av sängplatser.

Bakgrund, ansvar, uppgifter

Första gången landstingen i lag förpliktigades att bereda sjukvård var i 1928 års sjukhuslag. Huvudregeln i denna lag var skyldigheten för landstingen att ombesörja "anstaltsvård för sjukdom, skada och kroppsfel och vid barns- börd". Från den allmänna regeln fanns undantag för exempelvis epidemivård och ”anstaltsvård för sinnessjuka, sinnesslöa, fallandesjuka, kroniskt kropps-

sjuka och konvalescenter”. Dessa undantag har stegvis eliminerats ur lag- stiftningen. Efter år 1960 finns särbestämmelser kvar endast i fråga om vården av sinnesslöa, numera benämnda psykiskt utvecklingsstörda.

Lagstiftningen av år 1928 utgjorde grundvalen för sjukhusvårdens or- ganisation under 1930-, 1940- och 1950-talen. Sjukhusvården inom lands- tingen dominerades då av de 5. k. odelade lasaretten (sjukhus utan uppdelning i medicinska specialiteter) och sjukstugorna. Därutöver fanns olika special- sjukhus, bl. a. för epidemivård, tuberkulosvård, förlossningsvård, vård av barn och vård av psykiskt sjuka eller störda. Vården av psykiskt sjuka åvilade enligt särskilda författningar till större delen staten. Vården av kroniskt sjuka ansågs tidigare ingå som ett led i fattigvården och bedrevs då hu- vudsakligen vid ålderdomshemmen. Efter den reform av ålderdoms- vården, som genomfördes år 1952 och som innebar att kronikervården jämställdes med annan kroppssjukvård, påbörjades en uppbyggnad av denna verksamhet i landstingskommunal regi. Den tidigare benämningen ”anstalt för kroniskt sjuka” ersattes sedermera med ”sjukhem".

Som en följd av den medicinska och medicinsk—tekniska utvecklingen ersattes de odelade lasaretten så småningom av lasarett med både medicinska och kirurgiska kliniker. I ett senare skede tillkom vid dessa röntgenav- delningar och avdelningar för anestesi. Dessa sjukhus benämndes normal- lasarett. Sjukhus med flera än här nämnda specialiteter vanligtvis ett inom varje landstingsområde korn vanligen att benämnas centrallasarett. I den nu gällande sjukvårdslagen förekommer endast benämningen lasarett. Sjuk- vårdslagen anger dessutom sjukhus, sjukstuga och sjukhem som beteck- ningar på vårdinstitutioner för sluten vård.

1 socialstyrelsens förslag till principprogram för hälso- och sjukvården inför 80-talet (HS 80) har benämningen norrnallasarett och centrallasarett ersatts med länsdelssjukhus resp. länssjukhus.

Den allt längre drivna Specialiseringen inom kroppssjukvården aktuali- serade frågan om koncentration av resurskrävande specialiteter till sjukhus för flera landsting. Förslag till organisation härför framlades av regionsjuk- vårdsutredningen år 1958. Förslagen lade grunden till nuvarande organi- sation av regionsjukvården.

Regionsjukvården regleras inte i sjukvårdslagstiftningen utan genom avtal mellan landstingen. I några fall är staten engagerad i denna verksamhet. Utredning pågår om att överföra även den statliga sjukvården vid karolinska och akademiska sjukhusen till resp. landsting.

Specialsjukhusen har efter hand avvecklats som fristående enheter och ersatts av kliniker vid lasaretten (infektions-, lung-, kvinno—, barn- och psykiatriska kliniker).

Möjligheter att vid lasaretten även anordna särskilda kliniker för lång- tidssjuka tillkom genom 1959 års sjukhuslag.

Den vårdgren, som senast inordnats under det landstingskommunala hu- vudmannaskapet, är den psykiatriska vården. Denna verksamhet överfördes år 1967 från staten till landstingen.

Landstingen bär således numera huvudmannaskapet för i det närmaste all sluten sjukvård i landet.

Sjuk- och vårdhem för somatisk eller psykiatrisk vård drivs dock i be- tydande omfattning i enskild regi. Det gäller även sjukhus för reumatikervård m. m. såväl under statligt som under enskilt huvudmannaskap.

Organisation och omfattning

Landstingen har i regel länen som verksamhetsområde. Kommunerna Gö- teborg, Malmö och Gotland svarar dock själva för den verksamhet som annars lyder under landstingen.

Länssjukhusen var 1975 till antalet 26 med sammanlagt ca 28 200 och genomsnittligt ca 1 100 vårdplatser. Antalet länsdelssjukhus uppgick samma år till 89 med ett vårdplatsantal av ca 28 400. Genomsnittligt hade dessa sjukhus ca 300 vårdplatser. Antalet övriga sjukhus och sjukhem samt genomsnittligt vårdplatsantal framgår av följande tabell.

Tabell 314 Sjukhus i Sverige 1975

Sjukhus och sjukhem Antal Sammanlagt Genomsnittligt sjukhus antal vård— antal platser vårdplatser

Undervisningssjukhus

/regionsjukhus 8 12 560 1 570 Länssjukhus 26 28 160 1 083 Länsdelssjukhus 89 28 400 317 Mentalsjukhus 19 15 350 808 Sjukhem för somatisk

långtidssjukvård 247 23 220 94 Sjukhem för lättskötta

psykiskt sjuka 88 5 980 68 Enskilda sjukhem 207 5 380 26

Under perioden 1960—1975 ökade det totala antalet vårdplatser i sluten vård med ca 20 procent från 102 000 till 124000. Den somatiska långtids- sjukvården svarar i stort sett ensam för denna ökning. Förändringarna inom den slutna vården framgår av följande tabell. Siffrorna inom parentes anger vårdplatsantalet per 1000 invånare.

Tabell 3:5 Vårdplatsutvecklingen 1960—1975 (avrundade tal)

1960 1970 1975

Antal vårdplatser inom

All Sluten vård 102 300 120 100 123 600 per 1000 inv. (13,7) (14,9)" (15,1) Somatisk akutvård 49 300 49 600 47 200 Per 1000 inv. (6.7) (6.1) (5,8) Somatisk långtidsyukvård 18 600 33 600 40 300 Per 1000 invånare 70 år och äldre 33 47 50 Psykiatrisk vård 34 400 36 900 36 100 Per 1000 inv. (4.6) (4,6) (4,4)

Av det totala vårdplatsantalet 1975 svarar landstingen för huvuddelen eller ca 112000, (motsvarande 90 procent). Dessa vårdplatser fördelar sig i sin tur med 37 procent på somatisk korttidsvård, 33 procent på somatisk långtidssjukvård och ca 30 procent på psykiatrisk vård.

För övriga drygt 12 000 vårdplatser (10 procent) står staten, kommunerna, organisationer och enskilda som huvudmän enligt sammanställningen i tabell 3:6.

Tabell 3:6 Vårdinrättningar med annan huvudman än landstingen 1975

Vårdinrättningar Vårdplatser

Statliga sjukhus:

Karolinska sjukhuset 1 766 Akademiska sjukhuset 1 486 Riksförsäkringsverkets sjukhus 595 3 847

Andra sjukhus av lasarettskaraktär:

Reumatikersjukhus m. fl. 709 Större enskilda vårdhem 707 1416 Primärkommunala sjukhem för somatisk vård 1047 Enskilda sjukhem för somatisk vård 2480 Enskilda sjukhem för psykiatrisk vård 2934 Summa 11 724

Antalet vårdplatser inom de enskilda sjukhemmen har under 1960- och 1970-talen ökat något. Samtidigt har de kommunala sjukhemmens relativa betydelse minskat kraftigt främst under 1970-talet.

De olika vårdformernas utveckling 1960—1975 kännetecknas av att vård- platsantalet i stort varit oförändrat för den akuta — såväl somatiska som psykiatriska — sjukvården och ökat i huvudsak endast för den somatiska långtidssjukvården. Medelvårdtiderna inom akutvården har genomgående minskat. Antalet intagningar har därigenom men även av andra skäl kraftigt kunnat utökas. Denna utveckling framgår i viss mån av diagram 311.

Pågående och diskuterad utveckling

Den hittillsvarande utvecklingen under l970-talet inom hälso- och sjuk- vården har präglats av dels en fortsatt expansion, dels en strävan efter struk- turförändringar. I fråga om den slutna vården har i första hand eftersträvats att begränsa den somatiska korttidsvårdens och den psykiatriska vårdens omfattning samt att åstadkomma en utbyggnad av den somatiska lång- tidssjukvården.

I fråga om hela den slutna vården innebär utvecklingen under perioden 1960—1975, förutom en ökning av det totala antalet vårdplatser, en stark ökning av antalet intagningar (från 998 700 till 1 479 700 eller med 32,5 %). Ser man till den somatiska korttidsvården kan man konstatera en minskning av antalet vårdplatser med ca 2 100 men en ökning av intagningarna med 366 000. Inom den psykiatriska vården har antalet vårdplatser minskat med ca 1 700 samtidigt som intagningarna ökat med 86 000. För den somatiska långtidssjukvården registreras däremot en ökning såväl av vårdplatserna med omkring 22000 som av intagningarna med ca 29000.

Kroppssjukvården i dess helhet Lasarettsvård och liknande lndex

200

150 150

100 .............

100

19 0 1965 1970 1975 1960 1965 1970 1975 6 Vård av långvarigt kroppssjuka Psykiatriska vården i dess helhet Index Ik—é Index ____ [_ 300—' I, 300— I , I / / . 250—| ,' 250—l , I / I 200 I 200— 1 I/ I I I 1 J ' 150 ' I 150 , I I / I

100

100 7—4 1960 1965 1970 1975 1950 1965 1970 1975 Teckenförklaringart Vårdplatser Diagram 3.1 Vårdplatser, _______ Intagningar intagningar, vårddagar. ................ vårdaga,

Intagningarna för sluten vård ökade under perioden snabbare än antalet vårdplatser. Den årliga procentuella ökningen för vårdplatserna är totalt 1,4 procent och för intagningarna 3,3 procent.

Som framgår av redogörelsen för de offentliga huvudmännens program och planer i kapitel 5 eftersträvas en fortsatt utveckling i här antydd riktning.

Utnyttjandet av vårdplatserna inom regionsjukvården har varit relativt lågt. Genom utbyggnaden av resurserna vid länssjukhusen väntas behovet av regionvårdsplatser ytterligare minska. Bl.a. detta har fcranlett diskus- sioner om regionsjukvårdens framtida utformning. Den statliga regionsjuk- vårdsutredningen föreslår i sitt betänkande (SOU 1978z70—72) bl. a. en änd- ring av innebörden av begreppet regionsjukvård samt att antalet region- sjukvårdsområden reduceras från nuvarande sju till sex.

3.2.2. Öppen vård

Öppen vård avser enligt sjukvårdslagen sådan sjukvård som inte kräver intagning på sjukhus. 1 öppenvårdsverksamheten förekommer även ett om- fattande inslag av individinriktad hälsovård, som dock f.n. inte regleras av lagstiftningen. Den offentliga öppenvårdsverksamheten utanför sjukhus ombesörjs främst av distriktsläkare och personal inom distriktsvården. Den enskilda verksamheten omfattar i första hand läkarvård och sjukgymnastisk verksamhet. (T andvårdsverksamheten redovisas i ett särskilt avsnitt 3.2. 16.)

I det följande redovisas den öppna vården under rubrikerna läkarvård, distriktsvård och hemsjukvård.

Läkarvård

Läkarvården omfattar allmänläkarvård vid vårdcentraler och läkarstationer, specialistvård vid sjukhus och vårdcentraler samt privatläkarvård.

Läkarvårdens omfattning

Som kvantitativa mått på läkarverksamheten i öppen vård används som regel totalt antal läkarbesök per år och antal besök per invånare och år. Det totala antalet läkarbesök i landet var år 1976 21 miljoner. I genomsnitt gick svensken då 2,6 gånger till läkare. Motsvarande tal år 1966 var totalt 16,9 miljoner besök och 2,2 besök per invånare och år.

Fördelningen av öppenvårdsverksamheten åren 1966 och 1976 mellan sjukhusläkare, allmänläkare, specialistläkare vid vårdcentraler och privat- praktiserande läkare redovisas i följande tabell.

Tabell 3z7 Läkarbesök 1966 och 1976

Läkarkategori Läkarbesök 1966 Läkarbesök 1976

Antal milj. Procent Antal milj. Procent

Sjukhusläkare 8,4 50 10,6 52 Allmänläkare 4,1 24 6,2 29 Specialistläkare vid vårdcentraler — — 0,9 4 Privatpraktiker 4,4 26 3,3 15

Summa 16,9 100 21,0 100

Allmänläkarvård vid vårdcentraler och läkarstationer

Den öppna läkarvården utanför sjukhus ombesörjdes fram till den 1 juli 1963 till största delen av provinsialläkama med staten som huvudman. Pro- vinsialläkarnas arvoden reglerades i en av Kungl. Maj:t fastställd taxa. Syftet var främst att möjliggöra för befolkningen att till överkomlig kostnad erhålla

behövlig läkarvård. Utöver patientavgifterna erhöll läkarna viss lön från staten.

Städerna, köpingarna och municipalsamhällena anställde och avlönade utan laglig skyldighet därtill — i viss omfattning egna läkare (stadsläkare, stadsdistriktsläkare, köpings— och municipalläkare).

Överföringen av provinsialläkarväsendet och stadsdistriktsläkarna (och liknande) till landstingen åren 1963 resp. 1968 syftade till en bättre sam- ordning av den slutna och öppna vården. Förändringen får även ses som ett led i åtgärderna för att nå ett enhetligt landstingskommunalt huvud- mannaskap för all hälso- och sjukvård. Reformen har lett till en alltjämt pågående upprustning av den öppna vården, innefattande bl. a. utbyggnad av läkarstationer och vårdcentraler.

I tabell 318 redovisas utbyggnaden av den öppna vården 1965—1978 i av- seende på antal tjänster för vidareutbildade läkare (motsvarande). Därvid medtages också prognosuppgifter för år 1983 enligt LKELP 78 (se sid. 216). Utöver vad som anges i tabellen tillkommer för 1978 och 1983 tjänster (AT- och FV-block) för läkare under vidareutbildning.

Tabell 3:8 Antal tjänster för vidareutbildade läkare i öppen vård 1965—1983

1965 1978 1983

prognos Oppen vård vid sjukhus — 621 713 Oppen vård utanför sjukhus 743” 2413 3098 — därav allmänläkarvård 743” 1 676 2 133

Provinsialläkartjänster.

I samband med sjukförsäkringsreformen år 1970 infördes totallön för samt- liga offentligt anställda läkare, däribland distriktsläkarna. Patienterna be- hövde därmed inte längre förskottera försäkringskassans del av patientar- vodet. Patienten kunde också på förhand bedöma sin kostnad för läkar- besöket. Reformen innebar också att öppen och sluten vård kom att tillmätas samma vikt och att tidigare skillnader mellan vårdformerna ifråga om löne- och ersättningssystem för huvudmännens läkarpersonal inte längre gäller.

Till allmänläkarverksamheten hör i första hand den icke specialiserade öppna läkarvården avseende såväl somatisk som psykiatrisk vård. 1 allmän- läkarens uppgifter ingår vanligen också medverkan i olika former av fö- rebyggande vård, såsom exempelvis mödra- och barnhälsovård, skolhälso- vård, läkaruppgifter vid sjukhem samt konsultinsatser inom den primär- kommunala socialvården.

Allmänläkarens geografiska arbetsområde benämns läkardistrikt. Sjuk- vårdsstyrelsen fastställer sedan år 1971 landstingsområdets indelning i sådana distrikt. Läkardistriktens gränser samordnas i ökad utsträckning med pri- märkommunernas och sammanfaller nu ofta med dessa.

Allmänläkarnas öppenvårdsverksamhet är vanligen förlagd till en-, två- eller treläkarstationer.

En förskjutning pågår från ursprungligen enbart enläkarstationer till sta- tioner med två eller flera läkare. Antalet enläkarstationer minskade under perioden 1964—1975 från 580 till 348, under det att antalet större enheter ökade från 51 till 332.

I utbyggnadsarbetet finns en tydlig strävan att i större utsträckning än tidigare samlokalisera resurserna för den öppna hälso- och sjukvården med primärkommunernas sociala funktioner. Lokalmässig anknytning till de större vårdcentralerna har ofta även sådana verksamheter som aktiviteter för psykiskt utvecklingsstörda, företagshälsovård, arbetsförmedling, försäk- ringskassa och apotek.

Landstingen har sedan år 1973 getts möjlighet att för administrativ sam- ordning av distriktsläkarvården förordna någon av distriktsläkarna till di- striktsöverläkare för geografiskt avgränsade områden, med uppgifter mot- svarande dem som åvilar klinikchef vid sjukhus.

Den öppna vården är numera inriktad på ett mera integrerat arbetssätt än tidigare, med möjligheter till samtidiga medicinska och sociala insatser. Det anses väsentligt att verksamheten har starka inslag av uppsökande och förebyggande åtgärder liksom att den beaktar behovet av eftervård och re- habilitering. Därför eftersträvas ett lagarbete där bl. a. läkare, distriktsskö- terskor, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer och primärkommunalt anställd personal samverkar för bästa möjliga vårdservice.

Tillgången på allmänläkare har varit och är alltjämt den mest begränsande faktorn för allmänläkarvårdens utbyggnad.

Specialistläkarvård vid sjukhus och vårdcentraler

Sedan länge har även vårdsökande, som inte varit i behov av intagning på sjukhus, kunnat erhålla specialistvård vid sjukhus. Denna öppna vård bedrevs tidigare under 1900-talet i allmänhet i sjukhusläkarnas egen regi vid överläkarmottagningar, jourmottagningar och eftervårdsmottagningar etc. Sjukhusens lokaler, utrustning och personal stod till förfogande även för denna vård. Det förutsattes emellertid att landstingen hade möjlighet att utta ersättning härför av läkarna. Trots att någon skyldighet inte förelåg, vare sig för landstingen att tillhandahålla nämnda nyttigheter eller för sjuk- husläkarna att meddela öppen vård vid sjukhusen, fick denna verksamhet stor omfattning och blev av utomordentlig betydelse.

Mot slutet av 1960-talet antogs program bl. a. syftande till att den spe- cialiserade öppna sjukvården i stor utsträckning skulle frigöras från sjuk- husen och decentraliseras till vårdenheter utanför dessa. Programmen har i viss utsträckning kommit till genomförande. Numera tillhandahålls således specialistvård både vid sjukhus, större eller mindre vårdcentraler och vid läkarstationer.

Vården vid sjukhusmottagningarna meddelas av Sjukhusläkare. Dessa svarar även i viss omfattning för mottagningsverksamhet vid vårdcentraler och läkarstationer. 1 andra fall fungerar sjukhusläkarna som konsulter vid sådana mottagningar. Den offentliga öppna specialistläkarvården i övrigt ombesörjs av distriktsläkare och överläkare med specialistkompetens.

Privatläkarvård

De privata läkarnas andel av den totala öppenvården är omkring 15 procent. Antalet besök inom privatläkarvården har successivt minskat f'ån ca 4,8 milj. per år i början på 1970-talet till ca 3,2 milj. år 1977. Verksamheten är koncentrerad till storkommunema Stockholm, Göteborg och Malmö men förekommer även i övrigt i varierande omfattning främst i de större cen- tralorterna i landet.

Riksförsäkringsverkets statistik över antalet privatpraktiserandeläkare och andra privat verksamma är begränsad till antalet försäkringsanslutra. Antalet sådana privatpraktiker i landet var 1 oktober 1976 1789, innebärande en minskning med ett 90-tal i förhållande till antalet knappt ett år tidigare. Ifråga om läkare med privatpraktik som huvudsaklig sysselsättring mins- kades antalet från 806 till 746. Av övriga praktiker arbetar ca 600 deltid och ca 450 är s. k. fritidspraktiker (läkare som vid sidan av anställning sysslar med privat praktik).

Av privatläkarna var vid nämnda tidpunkt 30 procent 66 år eller äldre och 23 procent tillhörde åldersgruppen 56—65 år. 22 procent var 45 år eller yngre. Medelåldern för läkarkåren som helhet var då 39 år. Av privatläkarna var 57 procent verksamma som ensampraktiker, 12 procent ttänstgjorde vid gruppmottagningar och 15 procent var fritidspraktiker.

1 LATT 77 (undersökning om läkarnas arbetstider och tjänster) finns en redovisning av privatpraktiserande läkares fördelning på medicinska verk- samhetsområden. Redovisningen omfattar ca 850 läkare med prvatpraktik som huvudsaklig sysselsättning. Av redovisningen framgår att ca hälften av läkarna är verksamma inom allmänläkarvård och allmän internmedicin. I följande tabell anges för jämförelse motsvarande uppgifter för privatprak- tiker år 1970 (socialdepartementets stencil 197316).

Tabell 329 Privatpraktiserande läkare 1970 och 1977 fördelade på medicinska verk- samhetsområden Mottagningens inriktning Antal läkare 1970 1977 Allmänläkarvård 426 247 Allmän internmedicin 230 152 Gynekologi 89 93 Allmän psykiatri 24 65 Oronsjukdomar 83 53 Ogonsjukdomar 56 47 Allmän kirurgi 87 46 Barnmedicin 51 40 Hudsjukdomar (ingår 1970 i övriga) 23 Röntgen 17 22 Ovriga 33 60 Summa 1 096 848

För åren 1978 och 1979 är nyetableringen av privatpraktiker med rätt till viss förhöjd taxa maximerad till 60 läkare. Som förutsättnng för eta-

blering gäller att denna skall ske utanför de tre storstadsområdena i grupp om två eller flera och tillstyrkas av socialstyrelsen efter samråd med det landsting där etableringen skall ske.

Distriktsvård

Begreppet distriktsvård har av tradition använts för den verksamhet som bedrivs av distriktssköterskor och distriktsbarnmorskor. På senare tid har även andra personalgrupper erhållit uppgifter inom distriktsvården, exem- pelvis sjukvårdsbiträden och expeditionsbiträden. Sjukvårdshuvudmännen räknar ibland även sjukgymnastik och arbetsterapeutisk verksamhet till di- striktsvården. Någon allmänt vedertagen definition av distriktsvården finns emellertid inte. Detta medför vissa svårigheter, bl. a. i fråga om statistisk redovisning av verksamheten.

Disrriktssköterskornas antal har under perioden 1960—1975 ökat från 1 600 till ca 2 000. Barnmorskornas antal i distriktsvård och förebyggande möd- rahälsovård uppgick år 1975 till 365 resp. 195.

Distriktsvårdens arbetsuppgifter delas vanligtvis in i hälsovård, sjukvård, socialmedicinska samt administrativa uppgifter. Det direkta vårdarbetet sker dels inom den egna mottagningen, dels vid hembesök. Sjukvårdsverksam- heten är den helt dominerande delen. Denna har som framgår av tabell 3:10 ökat kraftigt särskilt när det gäller besök på distriktsvårdens mottag- ningar. För distriktssköterskorna uppgår denna ökning till drygt 1,3 milj. besök 1960—1975.

Tabell 3:10 Distriktssköterskebesök 1960, 1970 och 1975 (omfattar ej mödra- och

barnhälsovård) Besöksförm . Antal besök 1000-tal 1960 1970 1975

Hembesök

— sjukvård 1 320 1 730 1 810 — hälsovård 490 280 340

Mottagning

— sjukvård 910 1 600 2 250 — hälsovård 220 570 690 Summa 2 940 4 180 5 090

] distriktsbarnmorskornas verksamhet dominerar besök vid den egna mot- tagningen. Dessa uppgick år 1975 till ca 768 000. Hembesöken har minskat och uppgick samma år till ca 15000.

Det totala antalet övervakade barn i åldern 0—7 år inom barnhälsovården har varje år under 1970-talet varit drygt 700 000. Under de första levnadsåren övervakas praktiskt taget samtliga barn. Kontinuiteten i övervakningen är då också störst. Mödrahälsovården och barnhälsovården redovisas under särskilda avsnitt i detta kapitel, 3.2.8 resp. 3.2.9.

Distriktsvården samordnas i ökad utsträckning med annan öppen vård vid vårdcentralerna. Provinsialläkarnas tidigare obligatoriska förmanskap för sjuksköterskor och barnmorskor upphörde år 1973. Då tillkom bestäm- melsen att sjukvårdsstyrelsen förordnar särskild läkare som sådan förman. För den medicinska ledningen av mödrahälsovården och barnhälsovården har några landsting förordnat särskilda mödravårds- resp. barnhälsovårds- överläkare, vilka som regel är knutna till länssjukhusets kliniker inom be- rörda specialiteter.

Den administrativa ledningen av distriktsvården, som tidigare varit knu- ten till landstingens kanslier, har i stor utsträckning överförts till lokala sjukvårdsförvaltningar. Detta har bl. a. ansetts öka förutsättningarna för en önskvärd samordning av den slutna och öppna vården.

Distriktsvården har alltid ansetts spela en betydelsefull roll inom den öppna vården. 1 de nuvarande planerna för landstingens hälso- och sjukvård finns genomgående en tilltro till och en vilja att förstärka denna verksamhet. Ökade uppgifter väntas tillföras den inom såväl sjukvård som hälsovård. En förstärkning av verksamheten med annan personal ingår även i planerna, t. ex. med specialutbildade sjuksköterskor, undersköterskor, sjukvårdsbiträ- den och administrativ personal.

Antalet sjukgymnaster och arbetsterapeuter i öppen vård är ännu relativt begränsat. En successiv utökning pågår emellertid. Detsamma gäller även vissa andra personalgrupper såsom psykologer m.fl.

I fråga om lagarbete med deltagande av olika personalkategorier och sam- verkan med socialvården gäller även för distriktsvården vad tidigare sagts om allmänläkarverksamheten. Utvecklingen går också här mot en sam- ordning av distriktsvården inom områden motsvarande primärkommunerna eller delar av dessa. Det förutsätts ändå vara möjligt att behålla tidigare system med mindre arbetsområden för distriktssköterskor och annan per— sonal än för läkarvården.

Hemsjukvård

Landstingens hemsjukvårdsverksamhet tillkom under 1950-talet främst som ersättning för ett otillräckligt antal långtidssjukvårdsplatser. Verksamheten betraktas numera som en värdefull del av de samlade långtidssjukvårds- resurserna. Hemsjukvården ses också som en vårdmöjligfet även för de icke långtidssjuka.

Från att tidigare ha varit en vårdform som till stor del ombesörjdes av anhöriga till patienter handhas hemsjukvården nu i ökande omfattning av s. k. hemsamariter. Dessa har avtalsenliga löneförmåner med viss utbildning som krav. Även anhöriga har i vissa landsting avtalsenlig ön. I andra fall utgår till de anhöriga hemsjukvårdsbidrag med visst månalsbelopp. I viss omfattning utgörs hemsjukvårdspersonalen av landstingsanställda under- sköterskor och sjukvårdsbiträden.

Sedan de båda kommunförbunden år 1968 utfärdat er. gemensam re- kommendation till huvudmännen för hemsjukvård och sociil hemhjälp ska- pades viss likformighet när det gällde hemsjukvården ocl' även formerna för samverkan mellan landsting och kommuner.

Hemsjukvårdsverksamheten har under uppbyggnadsskedet genomgående varit knuten till landstingens långtidssjukvårdsorganisation. En långvårds- överläkare har utöver intagningsrätten till sjukhemsplatserna inom sitt verk- samhetsområde även haf't rätt att besluta om hemsjukvårdsbidrag och er- sättning till kommunerna för vårdade långtidssjuka på ålderdomshem. Den ansvarige överläkaren har på så sätt haft rätt att förfoga över vårdmöjlig- heterna för varje enskild vårdbehövande. Även andra organisationsformer än den till långvårdsspecialiteten knutna har dock som tidigare nämnts till- lämpats.

I arbetet på fältet har hemsjukvården främst kommit att stå under di- striktssköterskornas tillsyn och ledning. De administrativa frågorna handhas i stor omfattning av kommunerna enligt träffade avtal. Samverkan om vård- tjänster i hemmen har utvecklats i varierande grad mellan landstingen och kommunerna i landet.

Antalet personer med hemsjukvårdsbidrag uppgick åren 1961, 1971 och 1975 till ca 6000, 30000 resp. 36600.

1 den fortsatta utvecklingen av hemsjukvården finns en klar strävan att ge hemsjukvården ett ökat medicinskt innehåll och att vidga insatserna till att omfatta även andra grupper än de långtidssjuka.

Hemsjukvården betraktas numera som en sammanfattande benämning på kort- eller långvariga hälso- och sjukvårdsåtgärder, som meddelas den enskilde i eget eller annans hem. Vården i hemmen skall vara den vårdform, som i första hand tillämpas, om vårdbehovet inte kan tillgodoses i andra former av öppen vård. Mot den bakgrunden har också bedömts att hem— sjukvården i framtiden med fördel bör knytas till organisationen för pri- märvård.

Kravet på ökat medicinskt innehåll i vården leder till ökade behov av anställd personal för uppgifter inom hälso— och sjukvården i hemmen. Pla- nerade hembesök av läkare, sjuksköterska samt efter behov också av sjuk- gymnast eller arbetsterapeut förutsätts ingå i hemsjukvården.

Vårdinsatser av anhöriga har med hänsyn till tidigare positiva erfarenheter och till det ständigt växande vårdbehovet bedömts nödvändiga även i fram- tiden. Fortsatta anhöriginsatser ter sig nödvändiga särskilt med hänsyn till den väntade kraftiga ökningen av äldre med omfattande omvårdnadsbehov. Av undersökningar framgår nämligen att anhöriga i regel vårdar de hem- sjukvårdspatienter som har de största behoven av hjälp och omvårdnad.

Ett allmänt accepterat mål är förutsättningar för sjuka, handikappade och äldre att stanna kvar i eller återvända till sitt eget hem och där åtnjuta social och medicinsk trygghet. För att förverkliga detta mål krävs insatser i former av såväl hemsjukvård som social hemhjälp. För hemhjälpen har primärkommunerna ett lagstadgat ansvar. Socialutredningen har föreslagit att primärkommunernas ansvar i detta sammanhang ytterligare skall utökas.

Hemsjukvården och den sociala hemtjänsten har varit och är alltjämt både centralt och lokalt föremål för utredningsarbete och försöksverksamhet. Kommunförbunden, socialstyrelsen och Spri utgav år 1978 inom ramen för ett gemensamt utredningsarbete om primärvård, äldreomsorg och sam- verkan publikationen "Sjukvård i hemmet social hemtjänst". Ett syfte var att klarlägga huvudmännens gemensamma förutsättningar och möj- ligheter att utveckla en samordnad hemsjukvård och social hemtjänst.

3.2.3. Medicinsk service 1 begreppet medicinsk service kan innefattas

— klinisk kemi specialkoagulationslaboratoriernas verksamhet — blodgruppsserologi och transfusionslära — klinisk immunologi - klinisk bakteriologi — klinisk virologi — sjukhushygien klinisk farmakologi

— klinisk patologi — klinisk cytologi — klinisk fysiologi — klinisk neurofysiologi

— isotopverksamhet — röntgendiagnostik medicinsk teknik

— sjukhusfysik — anestesiologi klinisk genetik radioterapi samt klinisk psykologi

Bakgrund och utveckling

Liksom inom sjukvården i övrigt har utvecklingen inom medicinsk service kännetecknats av en fortgående specialisering samt en kvalitativ och kvan- titativ expansion. Länge utgjorde vetenskapliga framsteg inom medicinsk och fysiologisk kemi, fysiologi, mikrobiologi och patologisk anatomi den främsta grunden för utvecklingen av laboratorieverksamheten inom sjuk- vården. Senare har användningen av automatiserad analysapparatur m. m. skapat nya expansionsförutsättningar.

De medicinska serviceavdelningarnas växande betydelse under perioden 1960—1975 avspeglas på flera sätt. Ett sätt är att jämföra fördelningen av ytor i äldre och nyare sjukhus mellan lokaler för egentlig vård och lokaler för medicinsk service, där de sistnämnda tar en allt större andel i de nyare sjukhusen. Ett annat sätt är att jämföra antalet bakteriologiska, patologiska och kliniskt-fysiologiska laboratorier vid länssjukhus vid periodens början och slut. I början av 1960-talet var dessa specialiteter huvudsakligen förlagda till undervisningssjukhusen. I mitten av 1970-talet hade de introducerats vid åtskilliga centrallasarett. Samtidigt hade andra servicespecialiteter såsom anestesiologi, klinisk kemi och röntgendiagnostik byggts ut.

O/ganisation

Huvuddelen av all laboratorieverksamhet m. m. ombesörjs av landstingen vid sjukhus och övriga vårdinrättningar. En mindre del av laboratorieser-

vicen tillhandahålls av statliga och privata laboratorier. — Verksamheter med staten som huvudman är bl. a. statens bakteriologiska laboratorium, statens strålskyddsinstitut och den arbetsmedicinska avdelningen vid arbetar- skyddsstyrelsen.

Allmänna kommentarer och fortsatt utveckling

Mot bakgrunden av den hittillsvarande utvecklingen inom medicinsk service har viss kritik riktats mot att expansionen varit stor och delvis okontrollerad. Av den anledningen har efterlysts medel och metoder att dämpa sjukvårdens konsumtion av medicinsk service. Samtidigt har man kunnat konstatera en ”underkonsumtion" av medicinsk service på grund av att dels under- sökningsmöjligheter saknas lokalt, dels utredning av patienter i många fall inte varit tillfredsställande anpassad till det aktuella sjukdomsproblemet.

Nya metoder och nya hjälpmedel möjliggör snabbare och säkrare dia- gnostik. Därmed ökar kraven på medicinsk service. Vidare har ansetts att ökade krav på en väl utbyggd medicinsk service följer av den ökade sats- ningen på öppen vård, inklusive förebyggande vård i form av hälsokontroller, liksom av den pågående utvecklingen mot kortare vårdtider inom den so- matiska korttidsvården. Mot denna bakgrund väntas den senaste tidens snabba expansion inte avbrytas utan fortsätta inom samtliga medicinska verksamhetsområden.

Medicinsk service har behandlats inom en av socialstyrelsen år 1975 ut- given publikation inom ramen för den s. k. HS 80-serien (Hälso- och sjukvård inför 80-talet).

3.2.4. Sjuktransporter och länsalarmeringscentraler

Bakgrund, uppgifter och ansvar

Genom tillägg den 1 januari 1965 till sjukvårdslagen (3ä tredje stycket) ålades landstingen huvudmannaskapet för sjuktransportväsendet. Av för- arbetena till denna lagändring framgår, att landstingens ansvar är begränsat till de vägbundna transporterna. Landstingen svarade även tidigare för sjuk- transportverksamheten, även om då inget formellt åläggande härom förelåg. Enligt nu gällande bestämmelser skall landstingen tillse att det inom sjuk- vårdsområdet finns en ändamålsenlig organisation för sjuktransporter till och från sjukhus eller läkare. Lagstiftningen reglerar inte närmare formerna för hur sjuktransportväsendet skall organiseras. Någon skyldighet föreligger således inte för landstingen att organisera en egen sjuktransportorganisation. Huvudmännen kan på annat sätt, exempelvis genom avtal med primär- kommuner eller transportföretag (t.ex. taxi), tillse att erforderlig trans- portberedskap finns. Däremot inbegriper huvudmannaskapet en skyldighet att övervaka att den inom sjukvårdsområdet befintliga ambulansorganisa- tionen är tillfredsställande ordnad i olika avseenden.

Som allmänt mål för sjuktransportväsendets ordnande uttalades vid till- komsten av lagbestämmelserna att organisationen skulle ha hög insatsbe- redskap och tillfredsställande transportkapacitet samt att personalen skulle vara välutbildad för sin uppgift och fordonen lämpligt utformade och ut- rustade.

Stor betydelse för den framtida sjuktransportverksamhetens innehåll och avgränsningen av sjukvårdshuvudmännens ansvar för sjuktransportväsen- det har de gällande bestämmelserna om räddningstjänst m. m., varför här lämnas en bakgrund till dessa.

Organisation

Ambulansorganisationen har utformats på olika sätt i landstingen, bl. a. med hänsyn till lokala förutsättningar. Tidigare tillämpades olika system med kostnadstäckning från landstingens sida, exempelvis bidrag till kom- munerna för att ordna ambulansverksamheten eller avtal med brandkår, taxi eller annat transportföretag. I takt med brandväsendets uppbyggnad har många landsting valt att samordna ambulansfunktionen med denna verksamhet. Anledningen därtill har främst varit verksamheternas likartade arbetssättoch de höga kraven på beredskap.

Av de 26 sjukvårdshuvudmännen (23 landsting och tre kommuner) hade år 1977 nio (sex landsting och tre primärkommuner) sjuktransportverksam- het i egen regi. Av övriga 17 landsting hade tio i viss utsträckning (upp till 50 procent) egen sjuktransportorganisation.

Landstingskommunerna förlitar sig således i stor utsträckning på andra organisationer såsom primärkommuner och taxi. Inom ett par landsting svarar taxi för all Sjuktransportverksamhet.

Som komplement till ambulansorganisationen finns i samtliga län sjuk- bilar för mindre kvalificerade transporter. I en del landsting ingår sjukbilarna som en del av den organiserade sjuktransportorganisationen. Skillnaden mel- lan ambulans- och sjukbilstransport ligger främst i bemanningen och ut- rustningen av fordonen.

Enligt en undersökning som genomfördes av socialstyrelsen våren 1977 uppgick antalet ambulanser till totalt 712, varav drygt 600 ägdes av sjuk- vårdshuvudmännen. Antalet sjukbilar var 915 och antalet specialfordon för färdtjänst 528. Ambulanspersonalen omfattade ca 3 900 personer, anställda av landsting, kommuner, taxi eller andra enskilda företag.

Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag år 1976 utrett frågan om am- bulanspersonalens sjukvårdsutbildning. Som en följd härav gäller för am- bulanspersonalen fr. o. m. 1 juli 1978 krav på sju veckors sjukvårdsutbildning i enlighet med av skolöverstyrelsen fastställd utbildningsplan.

lnom socialstyrelsen pågår för närvarande en utredning om ambulans- verksamhetens innehåll. Den är avsedd att efter analyser om arbetskraven och studier om organisation m. m. läggas till grund för en bedömning av utbildningsbehov och önskvärd organisatorisk form för verksamheten.

Jämlikt fordonskungörelsen (SFS 1972:595) har socialstyrelsen att efter samråd med trafiksäkerhetsverket meddela föreskrifter för utrustning av ambulanser. Socialstyrelsen och trafiksäkerhetsverket avser att under 1979 fastställa föreskrifter i detta hänseende. Dessa föreskrifter förväntas i prak- tiken komma att svara mot de normer, som Spri ställt upp för ambulanserna och deras utrustning.

Det åligger polisen att svara för den med statsmedel finansierade am- bulansflygtjänsten, som omfattar transport med beställt luftfartyg till vård av skadad eller sjuk person.

Pågående och diskuterad utveckling

Utvecklingen har på senare tid gått mot att landstingen i allt större ut- sträckning tar över sjuktransportväsendet i egen regi.

Verksamheten knyts oftast till landstingens sjukhus och vårdcentraler. Den egna organisationen kompletteras ibland genom avtal med taxistationer och primärkommunernas brandförsvar för att täcka områden som saknar sjukhus (främst inom glesbygden).

Socialstyrelsen har principiellt uttalat att sjuktransportorganisationen bör betraktas som en del av sjukvårdsorganisationen.

I ett år 1971 utgivet betänkande (Räddningstjänst SOU 1971:50) föreslog räddningstjänstutredningen att författningsbestämmelser skulle ges om skyl- dighet för det primärkommunala brandväsendet att svara för sådan rädd- ningstjänst — allmän räddningstjänst som inte redan var reglerad i för- fattning eller på annat sätt. Utredningen erinrade om att reglerad beredskap fanns för insatser vid brand, atomolycka, sjöolycka, oljeutflöde till sjöss samt nödläge i fjälltrakterna. Till samhällets författningsreglerade beredskap mot olyckor hänförde utredningen också bl. a. sjuk- och olycksfallsvården samt det vägbundna sjuktransportväsendet. Utredningen konstaterade ock- så, att olycksf'allsberedskapen därutöver upprätthålls utan stöd av lag eller annan författning av brandkårerna.

Förslaget att särskilt reglera räddningstjänsten i brandlagen godtogs av statsmakterna. I den proposition (19731185) som låg till grund för riksdagens beslut om ny brandlag framhöll föredraganden att räddningstjänsten skall vara en verksamhet, som syftar till att vid olyckshändelse avvärja eller begränsa skada på människor och egendom. I specialmotiveringen till den föreslagna brandlagen angavs, att begreppet räddningstjänst inte omfattar sjukvård, sjuktransporter eller ambulansflygtjänsten och att lagen alltså inte skall vara tillämplig på dessa verksamheter. Såsom framgått ovan är lands- tingens ansvar enligt sjukvårdslagen begränsat till vägbundna sjuktrans- porter.

Av det tidigare anförda framgår att frågor om ansvaret för sjuktransporter och räddningstjänst i övrigt är reglerade i lag men på ett sådant sätt att viss oklarhet råder om gränsdragningen mellan ansvarsområdena. Mot bak- grund bl. a. härav har socialstyrelsen i samråd med landstingsförbundet hos regeringen hemställt att "regeringen måtte klargöra om bestämmelserna i 3 &, tredje stycket, sjukvårdslagen även skall omfatta sådana transporter av sjuka eller skadade, vilka inte är vägbundna, eller om de enligt förarbetena till brandlagen ingår i den allmänna räddningstjänsten och därmed åvilar brandförsvaret".

Genom beslut 1979—02-1 5 har regeringen överlämnat socialstyrelsens skri- velse till HSU för att beaktas vid fullgörandet av utredningens uppdrag.

Frågan om samhällets räddningstjänst har under de senaste åren även uppmärksammats av riksdagen. På grundval av vissa motioner i ärendet beslöt 1979 års riksdag att föreslå regeringen att förutsättningslöst utreda frågan om huvudmannaskapet för en räddningstjänst med nuvarande och möjliga nya uppgifter. Utredningen förutsattes ha parlamentarisk förankring och bl.a. även omfatta frågan om huvudmannaskapet för sjuktransporter och ambulansverksamhet.

Regeringen har genom tilläggsdirektiv under sommaren 1979 uppdragit åt kommittén för utredning av frågan om ersättning på grund av natur- katastrofer m.m. att verkställa den av riksdagen begärda utredningen.

Länsalarmeringscentraler (LA C)

Sedan år 1974 sker en uppbyggnad av länsalarmeringscentraler i landet i samverkan mellan staten, landstingen och primärkommunerna.

För ändamålet har inrättats ett särskilt aktiebolag, SOS Alarmering AB, med hela landet som verksamhetsområde. Bolaget ägs av televerket och de båda kommunförbunden. Länsalarmeringscentraler finns år 1978 i 13 distrikt (i regel motsvarande länen) och är planerade i ytterligare sju.

Från länsalarmeringscentralerna dirigeras bl. a. samtliga ambulanser och i vissa fall även sjukbilarna. Larmcentralerna har som regel getts befogen- heter att självständigt svara för transportfördelningen över landstingsom- rådet. Ambulanserna har därigenom i princip hela landstingsområdet som arbetsfält. Detta innebär bl. a. vid akuta uppdrag att den ambulans, som finns närmast den aktuella platsen dirigeras dit, oavsett ambulansens nor- mala arbetsområde och stationering.

3.2.5. Försvarets hälso- och sjukvård Bakgrund, uppgifter, ansvar

Fram till mitten av 1960-talet förutsatte organisationen av förbandssjukvår- den särskilda läkare både för mottagning av värnpliktiga och för fast anställd militär och civilmilitär personal. Förbandsläkaren förutsattes också vara chef för förbandssjukhus där sådana fanns.

Nu gällande bestämmelser för de värnpliktigas hälso- och sjukvård regleras ' i värnpliktsförordningen (SFS 1976:1008). För att erhålla fri sjukvård skall den värnpliktige i första hand anlita förbandsläkare. Värnpliktig får söka vård hos annan läkare vid olycksfall, vid akut behov av sjukvård eller efter hänvisning av läkare vid förband.

För anställda inom försvarsmakten gäller samma villkor som för andra statsanställda (AST). Personal, som tjänstgör under påfrestande förhållanden (t.ex. dykare och flygare), är därutöver föremål för särskild hälsotillsyn. Enligt gällande förordning om sjukvård i statligt reglerad anställning (SFS 1976:1060) bör myndighet, bl. a. genom överenskommelse med läkare, för- söka tillgodose de anställdas behov av hälso- och sjukvård. Myndigheterna har bl. a. på grund av bristen på läkare uppenbara svårigheter att tillgodose denna service.

Såväl värnpliktiga som anställda inom försvarsmakten har i princip f'ri hälso- och sjukvård samt fria läkemedel.

Organisation

Förhållandena inom förbandssjukvården behandlades i 1962 års försvars- sjukvårdsutrednings betänkande (SOU 196420). Det låg till grund för en

proposition (1965:176) med riktlinjer för förbandssjukvårdens organisation. Riksdagen beslöt i enlighet med dessa riktlinjer.

Vid förband skall normalt finnas förbandsläkare och tjänsteläkare jämte övrig erforderlig sjukvårdspersonal, t. ex. sjuksköterska, undersköterska och sjukvårdsbiträde.

Förbandsläkaren är chef för hälso- och sjukvårdsenheten vid förbandet och lyder som sådan direkt under förbandschefen. Han ingår dessutom som stabsmedlem i den sektion inom förbandet som bl. a. svarar för hälso- och sjukvården.

Förbandsläkaren kan ibland tjänstgöra både som förbandsläkare och tjäns- teläkare.

Omkring mitten av 1960—talet fanns inom förbanden 84 regementsläka- re/bataljonsläkare, 13 marinläkare och 21 flygläkare. På grund av omfattande läkarvakanser framför allt inom armén har hälso- och sjukvården vid för- banden i betydande omfattning ombesörjts av värnpliktiga läkare. Många läkaruppgifter har därigenom helt eller delvis varit försummade eller full- gjorts av annan personal.

En stor del av försvarets förband saknar fortfarande läkare helt eller delvis eller har måst tillgripa kortsiktiga provisoriska lösningar. För 69 förband, som skall ha förbands- och tjänsteläkare, saknades 24 innehavare på dessa befattningar under april 1977. Ett förband saknade enbart förbandsläkare och sex förband saknade enbart tjänsteläkare. Av sju förband som enbart skall ha tjänsteläkare saknade fem sådan innehavare.

Pågående och diskuterad utveckling

Problemet inom försvarets hälso- och sjukvård är främst bristen på läkare.

Enligt försvarsmaktens egna bedömningar väntas svårigheterna att re- krytera hel- och deltidsanställda läkare till förbandssjukvården komma att bestå. Med de villkor och förutsättningar som gäller i dag bedöms läkarna i första hand välja den civila sjukvården och företagshälsovården. Alter- nativet till egen rekrytering av läkare är enligt försvarsmaktens bedömning att överenskommelser träffas med sjukvårdshuvudmännen om läkarmed- verkan i den egna sjukvårdsorganisationen. Situationen kan också påverkas genom ändringar i värnpliktsförmånskungörelsen och värnpliktsförfättning- arna i övrigt.

Tillgången på sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal inom försvars- makten bedöms vara god. Personalen kan dock inte alltid utnyttjas rationellt med hänsyn till bristen på läkare.

Riksdagen fattade 1978 beslut om försvarsmaktens hälso- och sjukvård i fred på grundval av förslag i proposition l978:197. Beslutet utgår från att hälso- och sjukvården för de anställda inom försvarsmakten organiseras på samma sätt som för övriga statsanställda. Försvarsmakten förutsätts allt- jämt ha ansvar och resurser för de värnpliktigas hälso- och sjukvård. medi- cinsk rådgivning till förbandschef samt medicinsk medverkan i mobilise- rings- och krigsförberedelsearbete och utbildning.

3.2.6. Hälso- och sjukvård i krig Bakgrund, uppgifter och ansvar

Den civila hälso- och sjukvårdens organisation, ledning och förvaltning i krig samt planläggningen härför under fredstid regleras i 1953 års krigs— sjukvårdslag och 1955 års krigssjukvårdskungörelse. Denna krigssjukvårds- lagstiftning gäller alltjämt och med i huvudsak oförändrad lydelse.

Hälso- och sjukvård skall i krig bedrivas inom tre organisationer: den civila hälso- och sjukvården, civilförsvaret och försvarsmakten. Såväl den civila hälso- och sjukvården som länets civilförsvar leds av länsstyrelsen. Försvarsområdesbefälhavaren disponerar de sjukvårds- och sjuktransport- resurser inom länet som militärbefälhavaren tilldelar honom.

Organisation

Länsstyrelsen är enligt sin krigsinstruktion (197511004) högsta civila total- försvarsmyndighet inom länet och skall verka för att största möjliga för- svarseffekt uppnås. 1 sin ledning av hälso- och sjukvården i krig äger läns- styrelsen rätt att bl. a. fatta beslut om utnyttjande av vårdplatser inom länet, omflyttning av medicinalpersonal, omfördelning av läkemedel och andra förnödenheter för sjukvården samt i övrigt bestämma om utnyttjandet av länets sjukvårdsresurser. 1 länsstyrelsens krigsorganisation handläggs ären— den om den civila hälso- och sjukvården inom sektion B. Denna sektions ansvarsområde omfattar även allmän hälsovård, epizootibekämpning och annan djursjukvård, livsmedelskontroll samt åtgärder till skydd mot bio- logisk krigföring. Tidigare var som regel länsläkaren chef för sektion B. Under 1970-talet har ledande sjukvårdsadministratörer från landstingen i stor utsträckning övertagit denna uppgift. Även annan landstingspersonal har i ökad omfattning krigsplacerats vid nämnda sektion.

Omställningen av den civila hälso- och sjukvården till krig och planeringen härför åvilar landstingen. Landstingen svarar också för driften och förvalt- ningen av hälso- och sjukvården i krig under länsstyrelsens ledning. Vid utnyttjandet av hälso- och sjukvårdsresurserna skall länsstyrelsen samverka med försvarsområdesbefälhavaren. Försvarsmaktens hälso- och sjukvård handläggs inom försvarsområdesstabens hälso- och sjukvårdsavdelning (sek- tion 2).

På den högre regionala nivån leder civilbefälhavaren (CB) det civila to- talförsvaret. Till CB utses en av landshövdingarna inom civilområdet. CB har samma befogenheter som på central nivå ålagts socialstyrelsen. För sam- verkan i krig om sjukvård skall CB samarbeta med militärbefälhavaren (MB) i ett särskilt samarbetsorgan, regionala sjukvårdsledningen (RSL).

Centralt leds den civila hälso- och sjukvården i krig under regeringen av socialstyrelsen. Socialstyrelsen har befogenhet att besluta om förflyttning av medicinalpersonal, omfördelning av läkemedel eller andra förnödenheter, förflyttning av krigsskadade och sjuka m. m. För samverkan mellan berörda myndigheter på det centrala planet skall i likhet med vad som gäller för den regionala nivån finnas ett särskilt samarbetsorgan, centrala sjuk- vårdsledningen (CSL).

Pågående och diskuterad utveckling

Frågan om ansvar för och ledning av hälso— och sjukvården i krig samt därmed sammanhängande frågor har varit föremål för särskild utredning. Utredningen avgav i slutet av år 1978 betänkandet Sjukvården i krig (SOU l978z83). Detta har nyligen remissbehandlats.

Enligt utredningens förslag får landstingen ett väsentligt utökat ansvar för hälso- och sjukvården i krig och för förberedelserna för denna uppgift. Ledningen av hälso- och sjukvården inom landstingsområdet i krig kommer enligt förslaget att överföras från länsstyrelserna till landstingen. De fasta militära krigssjukhusen tillförs den civila hälso- och sjukvården. Frågan huruvida civilförsvarets ansvar, uppgifter och resurser för räddningstjänst och sjuktransporter på sikt skall överföras till kommuner och landsting för- utsätts bli prövad i särskild ordning. Därvid avses också utredas i vad mån på sikt ansvaret för sjuktransporterna i en krigssituation skall åvila lands- tingen. Förslagen grundar sig på den s.k. ansvarsprincipen, som innebär att ansvaret i fred för en viss verksamhet skall följas av ansvar att förbereda, genomföra och leda samma verksamhet i krig.

Samarbetet på det lokala, regionala och centrala planet förutsätts i fram- tiden vara organiserat i samarbetsorgan/beredningsorgan benämnda länssjukvårdsberedningen (LSB), regionala sjukvårdsberedningen (RSB) och centrala sjukvårdsberedningen (CSB).

3. 2. 7 Allmän hälsovård Definition

Begreppet allmän hälsovård är grundläggande i hälsovårdsstadgan (SFS 1958:663). Det är dock inte definierat eller avgränsat i lagtexten. Det är heller inte möjligt att kortfattat definiera begreppet. I proposition 1958zl37 angavs att begreppet nära ansluter sig till vad som betecknas som omgiv- ningshygien.

Omgivningshygien kan beskrivas som läran om de yttre faktorer i män- niskans av natur och kultur betingade miljö som inverkar på det allmänna hälsotillståndet, och om de åtgärder som kan vidtas för att förbättra miljön i detta avseende.

Ordet hälsovård i hälsovårdsnämndernas arbete skall inte förväxlas med den individuellt inriktade förebyggande hälsovård som landstingen bedriver. Hälsovårdsstadgeutredningen föreslår i sitt betänkande (SOU 1978:44) ett begrepp som ersätter allmän hälsovård, nämligen allmänt hälsoskydd. som knyter an till begreppet skydd i miljöskyddslagen. Härigenom elimineras risken för sammanblandning av begreppen. I detta avsnitt används dock den tidigare benämningen.

Allmänt syfte

Den allmänna hälsovården har i princip ett generellt syfte, nämligen att tillgodose hela befolkningens behov.

Syftet är vidare inte att vårda utan att skydda människor mot hälsofarliga faktorer, väsentligen i den fysiska miljön.

Det hälsoskydd som den allmänna hälsovården vill tillförsäkra har ansetts så betydelsefullt att i princip alla bör få del av detta, oberoende av möj- ligheterna och förmågan till direkt personligt engagemang i sina hälsoan- gelägenheter.

Bakgrund och ansvar

Den allmänna hälsovården har länge ansetts som en av samhällets uppgifter. Närmast regleras åtgärderna från samhällets sida i hälsovårdsstadgan och lokala hälsovårdsordningar.

Utöver hälsovårdsstadgan finns ett flertal lagar och förordningar på hälso- och miljövårdsområdet. Hälsovårdsstadgan kan sägas vara i första hand in- riktad på att direkt skydda människans hälsa genom ett ingripande med stöd av stadgan för att förhindra eller undanröja "sanitär olägenhet".

Vissa andra författningar har också i första hand syftet att skydda män- niskans hälsa. Hit hör bl. a. livsmedelslagen, arbetsmiljölagen och smitt- skyddslagen.

Andra författningar har ett vidare syfte, nämligen att även skydda na- turmiljön, exempelvis lagen om hälso- och miljöfarliga varor, miljöskydds- lagen och den kommunala renhållningslagen.

Organisation

Högsta tillsynen över den allmänna hälsovården i riket utövas av social- styrelsen och livsmedelsverket. Fördelningen av ansvaret regleras i de båda ämbetsverkens instruktioner. Verken meddelar råd och anvisningar rörande den allmänna hälsovården.

Vidgas området till att även gälla miljövård berörs som centrala tillsyns- myndigheter även statens naturvårdsverk, arbetarskyddsstyrelsen ocl. lant- bruksstyrelsen.

Länsstyrelsen skall vaka över den allmänna hälsovården i länet. Orr läns- styrelsen får kännedom om missförhållanden i hälsovårdshänseende skall den se till att erforderliga åtgärder vidtas för att undanröja dessa mssför— hållanden.

Det närmaste överinseendet över den allmänna hälsovården på kommun- nivå åvilar hälsovårdsnämnden.

Socialstyrelsen har till sitt förfogande för bl. a. allmän hälsovård en på länsnivå uppbyggd länsläkarorganisation. I fråga om den allmänna hälso- vården åligger det organisationen särskilt att bl. a. följa det av olika organ bedrivna hälsovårdsarbetet. vaka över att gällande föreskrifter iakttrs, att verka för god planering inom den allmänna hälsovårdens olika grenrr och för samordning av hälsovårdsuppgifter som ombesörjs av skilda orgtn, att verka för att medicinska och hygieniska synpunkter beaktas inom natrrvård och miljöskydd, att stå kommuner och sammanslutningar till tjäns med råd i frågor om den allmänna hälsovården samt att utöva upplysningiverk- samhet. Beträffande sjukvård skall organisationen i första hand ägna uppmärk- samhet åt bekämpandet av de i smittskyddslagen angivna sjukdonarna.

Organisationen omfattar länsläkare, biträdande länsläkare och länshälsovårdskonsulenter till det antal som regeringen bestämmer.

3.2.8. Mödrahälsovård Bakgrund, uppgifter och ansvar

Organiserad förebyggande mödravård började byggas upp i landet efter ett riksdagsbeslut år 1937 om statsunderstödd mödrahälsovård.

Distriktsbarnmorskeorganisationens ursprungliga uppgift var att medver- ka i den öppna förlossningsvården. Efter introduktionen av den förebyggande mödravården har organisationens uppgifter i huvudsak omfattat förebyg- gande åtgärder.

Alltjämt föreligger dock enligt sjukvårdslagen en skyldighet för sjuk- vårdshuvudmannen att ombesörja såväl sluten som öppen förlossningsvård. Enligt reglementet för barnmorskor skall barnmorska vid hemförlossning i förväg försäkra sig om att läkare kan medverka, om så skulle visa sig erforderligt.

Andelen hemförlossningar som år 1920 uppgick till omkring 90 procent av totala antalet förlossningar i landet, har senare minskat starkt. Antalet var ca 20 per år vid 1970-talets början.

Benämningen förebyggande mödravård ändrades till mödrahälsovård år 1969 då socialstyrelsen utfärdade normalreglemente för mödra- och barn- hälsovården. Enligt normalreglementet för mödrahälsovården skall denna omfatta förvård, eftervård och preventivmedelsrådgivning samt behandling av sjukdomar, som föranletts av graviditeten eller förlossningen och som inte kräver vård på sjukhus.

Förvården omfattar graviditetsdiagnostik, medicinska undersökningar för att upptäcka och förebygga graviditetskomplikationer eller andra sjukdomar, som kan inverka på graviditetsförloppet, behandling av sjukdomstillstånd under graviditet, mödraundervisning och förlossningsförberedelse samt hjälp i personliga och sociala frågor. Under förvården gör den gravida kvinnan normalt 10—12 besök hos barnmorska och minst tre besök hos läkare.

Eftervården består främst av en medicinsk uppföljning efter förlossningen. Kontroll sker att förloppet efter förlossningen är normalt. Mödrahälsovården svarar för behandling av föreliggande smärre avvikelser. Övriga fall remit- teras vid behov för sjukvård.

Preventivmedelsrådgivningen kan ingå som en del i eftervården eller vara en fristående verksamhet inom mödrahälsovården. Den nya abortlagen, som började tillämpas den 1 januari 1976, kombinerades med bestämmelser om ekonomiskt stöd för en utökad preventivmedelsrådgivning. I propositionen med förslaget till abortlagen betonas att abortfrågan måste ses som en del av den större frågan om födelsekontroll. 1 förarbetena till denna lag un- derstryks att abort inte får betraktas som en metod för födelsekontroll. När det gäller att komma till rätta med inte önskade graviditeter, bör åtgärderna främst avse förebyggande insatser.

Under senare år har i mödraförberedelserna införts åtgärder av psykologisk och social natur. Psykoprof'ylax och hypnos har prövats som en åtgärd för ;att minska förlossningssmärtan och förlossningens längd samt om möjligt jockså riskerna för komplikationer.

Organisation

Mödrahälsovården bedrivs vid mödravårdscentraler av två typer. Den ena betjänas av gynekologer och den andra av allmänläkare. Vid bägge typerna medverkar dessutom barnmorska eller distriktssköterska med barnmors- keutbildning samt biträdespersonal. I viss utsträckning har sjukgymnaster, kuratorer, psykologer, dietister, tandläkare och tandhygienister engagerats i verksamheten.

Gynekologisk hälsokontroll för tidig upptäckt av livmoderhalscancer sker som regel inom mödrahälsovården och därutöver vid särskilda mottagningar, ibland kombinerade med preventivmedelsrådgivning.

Omfattning

Redan i mitten av 1940-talet hade den förebyggande mödravården fått en sådan omfattning att huvudparten av mödrarna hade tillgång till sådan vård. Den utbyggda mödrahälsovården når även i dag i stort sett alla mödrar med någon form av graviditetsvård. Innehållet i mödrahälsovården varierar med tillgången på personella resurser.

Antalet födda barn per år har i genomsnitt under 1960- och 1970-talen uppgått till 117 000. Under de senaste åren noteras en kraftig nedgång av dessa tal. De har åren 1976 och 1977 uppgått till 98000 resp 96000.

Antalet barnmorskor med heltidstjänst på mödravårdscentral, distrikts- barnmorskor och mödravårdsutbildade distriktssköterskor uppgår fn till drygt 500.

Pågående och diskuterad utveckling

Genom bl.a. mödrahälsovården har riskerna under havandeskap och för- lossning i stor utsträckning kunnat elimineras. Spädbarnsdödligheten (ut- tryckt i antal döda under första levnadsåret av 1000 levande födda) har fortsatt att minska från 16,6 år 1960 till 8,3 år 1976, varav i senare fallet för pojkar 9,1 och för flickor 7,5. Under femårsperioden före genomförandet av den förebyggande mödra- och barnavården (1931—1935) var dödligheten genomsnittligt 50,1. Utvecklingen därefter beskriver en långsam men kon- tinuerlig nedgång av dödligheten. Huvudparten av den samlade spädbarns- dödligheten (63 procent) drabbar barn under första levnadsveckan.

Havandeskapets sjukdomar förorsakar numera sällan död hos mödrarna i Sverige. Antalet fall år 1975 var två. Under första hälften av 1970-talet registrerades genomsnittligt åtta sådana fall per år. Som orsaker har angetts komplikationer under graviditeten, vid abort, under barnsängstiden och vid förlossningen.

Förändringar i samhälls- och familjestrukturen har skapat andra krav och behov än tidigare. Så är också fallet beträffande mödrahälsovården. Genom forskning och praktiska erfarenheter har kunskaperna ökat om hur blivande föräldrar reagerar på de omställningar, som en graviditet innebär, hur man löser psykiska konflikter och hur man anpassar sig till rollen som blivande föräldrar. Det anses av den anledningen angeläget att mödrahälsovården inte enbart koncentrerar sig på den blivande modern utan även ägnar sig

åt båda föräldrarna samt åt barnets fysiska och psykiska hälsa och sociala situation. En ökad samverkan har också kommit till stånd med andra sam- hällsorgan. Mödrahälsovården får därigenom en delvis förändrad inriktning och därmed också ett förändrat innehåll jämfört med tidigare.

Verksamheten kompletteras med resurser för psykosocialt förebyggande åtgärder och systematiserad undervisning kring föräldrarollen och även bar- nens behov.

Inom socialstyrelsen utarbetades år 1978 ett förslag till principprogram för den framtida mödra- och barnhälsovården. Principprogrammet innehåller en målformulering för denna med primärvården samordnade verksamhet. I utredningsarbetet har man utgått från två perspektiv på den framtida ut- vecklingen, dels ett socialpolitiskt/familjepolitiskt, dels ett hälsopolitiskt- /medicinskt. Verksamheten har därvid inriktats på att söka minska död- lighet, sjuklighet och handikapp hos blivande och nyblivna mödrar och barn, att söka minska skadlig påfrestning för föräldrar och barn samt att stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap och att härigenom skapa gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn. Den framtida verksamheten omfattar hälsoövervakning, rådgivning om födelsekontroll, gynekologisk hälsoundersökning, hälsoupplysning och hälsovård i förskolan.

Förslaget till principprogram för mödra- och barnhälsovården har remiss- behandlats. Socialstyrelsens eget ställningstagande i ärendet avvaktas.

3.2.9. Barnhälsovård Bakgrund, uppgifter och ansvar

Liksom den förebyggande mödravården tillkom barnhälsovården i en mer organiserad form år 1938. Verksamheten är således en etablerad hälsovårds- form inom landstingen.

1 barnhälsovårdens uppgifter ingår sedan den 1 januari 1978 även hälsovård i förskolan och vid vissa institutioner inom den primärkommunala barn- omsorgen.

Barnhälsovården utvecklades snabbt under 1940-talet och har sedan dess kontinuerligt tillförts ökade resurser. Verksamheten har därigenom förbätt- rats både kvalitativt och kvantitativt.

Barnhälsovården är främst inriktad på förebyggande åtgärder. En viss sjuk- vårdsverksamhet förekommer dock samtidigt med dessa åtgärder, främst när det gäller de allra minsta barnen. Verksamheten har hittills omfattat alla barn från födelsen till skolåldern. Den är kostnadsfri.

I den hälsoövervakande och handikappuppspårande verksamheten ingår förutom att förebygga sjukdom även att tidigt upptäcka rubbningar i barnens fysiska och psykiska utveckling samt tillstånd och sjukdomar som kan med- föra handikapp. De konkreta åtgärderna består bl.a. i kontinuerligt åter- kommande kontroller och aktiva profylaktiska insatser, t. ex. vaccinationer. Härtill kan föras under senare år ökade insatser för tandhälsovård, inne- fattande råd om kost och munhygien.

Barnhälsovården har utvecklats mot en helhetssyn som omfattar alla aspekter på barnets hälsa. Den år 1968 införda fyraårskontrollen var ett steg i den riktningen. I denna kontroll ingår förutom funktionskontroller

av syn, hörsel och tal även utvecklingsbedömning och samtal med för- åldrarna om barnets utveckling och beteenden med särskild hänsyn till even- tuella problem. Bamhälsovården svarar för att konstaterade avvikelser blir föremål för adekvata medicinska och sociala åtgärder och att föräldrarna informeras i frågor av betydelse för barnens vård och fostran.

Organisation

Barnhälsovården bedrivs i första hand vid barnavårdscentraler men även vid förskolor och vissa andra skolor.

Barnavårdscentraler finns av två typer. Typ 1 förestås av barnläkare och typ 2 av allmänläkare. I det senare fallet har allmänläkaren, förutom barnet, också ibland hand om den övriga delen av familjen i egenskap av distrikts- läkare och skolläkare. Samma personunion kan också gälla distriktsskö- terskan i vissa fall.

Barnavårdscentralerna underrättas automatiskt om förändringarna i per- sonregistret beträffande barn under 7 år. På så sätt kan centralerna nå samtliga barn inom sitt geografiska verksamhetsområde.

Förutom läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och sjukvårdsbiträden medverkar vid barnavårdscentralerna i varierande omfattning tandläkare, psykologer, kuratorer och dietister m.fl.

I samband med fyraårskontrollens tillkomst inrättades bamhälsovårds- överläkartjänster i flertalet landsting med medicinska och organisatoriska ledningsuppgifter av övergripande natur för hela barnhälsovården. I upp- giften ingår att utöva tillsyn över verksamheten, att samordna denna med barnsjukvården, socialvården och skolhälsovården, att svara för mottagning av remissfall, framförallt från fyraårskontrollen, och att även övervaka att kontrollfallen följs upp vid olika kliniker m. m.

Funktionen som barnhälsovårdsöverläkare har i vissa fall generellt ålagts barnkliniken vid länssjukhuset. I de flesta har den dock knutits till en be- stämd läkartjänst vid en sådan klinik.

Omfattning

Praktiskt taget samtliga barn i de lägsta åldrarna är föremål för barnavårds- centralernas övervakning. Enligt normalreglementet för barnhälsovården beräknas fyra till sju besök hos läkare under det första levnadsåret, två besök under det andra året och sedan ett varje år i efterföljande åldrar.

Enligt tidigare bef'olkningsframskrivningar i början av 1970-talet förut- sattes inga större förändringar av barnantalet i åldersgrupperna 0—6 år. En ganska konstant utveckling av årskullarna med 115 000—117 000 förutsågs. Den faktiska utvecklingen har dock under de senaste åren blivit en helt annan. Såsom tidigare nämnts understiger antalet nyfödda de senaste åren 100000 per år.

Pågående och diskuterad utveckling

Barnhälsovården anses ha stor betydelse för barnens hälsa och utveckling. I dag har vi ett mycket gott hälsotillstånd hos barnen, framförallt när det gäller deras fysiska hälsa. Utvecklingen går nu mot att alltmer se barnet och dess familj utifrån en helhetssyn, som omfattar alla aspekter på barnens hälsa. Företrädare för barnhälsovården framhåller framförallt tre problem- områden som därvid bör beaktas, nämligen nutritions- (närings-), olycksfalls- och psykiska problem. Barnolyckorna betraktas som ett betydande sam- hällsmedicinskt problem. Från ettårsåldern och uppåt är olycksfallen alltjämt den vanligaste dödsorsaken bland barn — i vissa åldersgrupper vanligare än alla andra dödsorsaker tillsammans. Många barn får svåra skador med livslånga handikapp som följd.

I samband med införandet av den ovannämnda fyraårskontrollen upp- märksammades många problem, som tidigare inte beaktats inom barnhäl- sovården. Detta gäller främst barnens beteende och sociala anpassning samt föräldrarnas problemupplevelser och uppfostringsmetoder. Då dessa förhål- landen först uppmärksammades, saknades i stor utsträckning tillgång till lämpliga stödinsatser. Under senare år har ett samarbete med den primär— kommunala socialvården utvecklats. Vissa brister finns alltjämt i detta av- seende.

Som tidigare angetts i avsnitt 3.2.8 har inom socialstyrelsen genomförts en utredning om mödra- och barnhälsovården. I föregående avsnitt lämnas en kort redogörelse för utredningens förslag och huvudmålen för en med primärvården samordnad mödra- och barnhälsovård. Utredningsförslagen avser att skapa förbättrade möjligheter att komma till rätta med ovan berörda problem.

3.2.10. Skolhälsovård Bakgrund, uppgifter och ansvar

Skolhälsovården har organisatoriskt varit i stort sett oförändrad under drygt 30 års tid. Innehållet och omfattningen har dock delvis påverkats av den allmänna samhällsutvecklingen samt av förändringar i skolans organisation och inre arbete.

Skolhälsovården har den dubbla uppgiften att vara en del dels av elev- vården, dels av samhällets totala omsorg om barn och ungdom. Syftet med skolhälsovården är att bevara och förbättra elevernas fysiska och psykiska hälsa, att förebygga och uppspåra sjukdom och handikapp samt att verka för sunda levnadsvanor. Verksamheten är främst av förebyggande natur och omfattar som regel inte sjukvård. Skolhälsovården skall tillsammans med elever, föräldrar och skolans personal verka för att bevara och förbättra elevernas hälsa, såväl i ett kortare som i ett längre perspektiv.

Huvudmannaskapet för skolhälsovården är idag knutet till skolhuvud- mannaskapet. Som en följd härav är primärkommunerna ansvariga för skol- hälsovården i grundskolan och i huvuddelen av gymnasieskolan samt lands- tingen för den del av gymnasieskolan, som ligger under landstingskom- munalt huvudmannaskap. Främst landstingen och folkrörelserna är huvud-

män för skolhälsovården i folkhögskolorna. Landstingen är dessutom an- svariga för den värd som ges vid skolor inom omsorgsverksamheten. Staten är huvudman för specialskolor för barn, som på grund av syn-, hörsel- eller talskada ej kan följa undervisningen i grundskolan, och således även huvudman för den skolhälsovård som bedrivs vid dessa skolor.

Organisation

Skolhälsovårdens organisation är inte enhetligt utformad i landet. På de större skolorterna har kommunerna som regel en särskild skolhälsovårds- organisation med ett varierande inslag av köpta tjänster. På övriga orter tillgodoses skolhälsovården genom avtal med landstingen om distriktsskö- terskors medverkan och genom överenskommelser med distriktsläkare. Or- ganisationen och omfattningen av skolhälsovården är i hög grad beroende av möjligheterna att knyta personal till verksamheten. På senare år har en förstärkning av resurserna för psykisk hälsovård, rådgivning och kurativ verksamhet varit möjlig. Därmed har också annan personal än läkare och sjuksköterskor successivt tillförts verksamheten. På några platser i landet har skolhälsovården kompletterats med från denna fristående s. k. ungdoms- mottagningar för allmänna ungdomsproblem, preventivmedelsrådgivning m. m.

Skolhälsovården bedrivs i samverkan med annan elevvårdande verksam- het i skolan, med föräldrarna, med kommunernas sociala organ och med övrig hälso- och sjukvård. Skolhälsovården bedrivs således i stor utsträckning såsom ett lagarbete.

Utöver klassundersökningar hålls regelbundna mottagningar för enskilda besök främst hos skolsköterska. Där läkare kunnat engageras för skolhäl- sovård, deltar även denne i mån av tid i mottagningsverksamheten.

Omfattning

Grundskolan omfattar med få undantag alla barn och ungdomar i åldrarna 7—16 år. Ungefär 85 procent av årskullen 16-åringar påbörjar antingen direkt efter grundskolan eller senare en ett- till fyraårig utbildning i gymnasieskolan.

Särskolor inom omsorgsverksamheten finns i nära hälften av landets kom- muner. Skolhälsovården vid särskolor har samma mål som grundskolans hälsovård men har innehållsmässigt en något större omfattning.

Specialskolor för barn med syn-, hörsel- eller talskada finns på åtta är nio orter i landet. 1 stigande omfattning inrättas externa klasser i kom- munerna och sker individuell integration av specialskoleelever i grundsko- lan.

Vid folkhögskolor är skolhälsovård anordnad endast vid kurser på minst 21 veckor (vinterkurserna). Inom landet finns drygt 100 folkhögskolor med ca 50000 elever. Härav omfattas ca 12000 av ett sådant ansvar.

Enligt en enkät år 1974 saknade 5,5 procent (66 000) av eleverna i grund- eller gymnasieskolan Skolläkare. Motsvarande andel var år 1972 ca 7 procent (85000). Så gott som samtliga elever har dock tillgång till skolsköterska.

Av skolläkarna är 93 procent landstingsanställda. Dessa svarar för 40

procent av den totala läkarinsatsen inom skolhälsovården. Av 825 anställda läkare inom skolhälsovården år 1974 var 777 arvoderade för någon eller några timmar i veckan. Endast 16 var anställda på heltid och 32 på deltid.

Personalsituationen är gynnsammare på skolsköterskesidan än på läkar- sidan. Ca 40 procent av kommunerna tillgodoser behovet av Skolsköterskor genom avtal med landstingen. Detta gäller främst glesbygdskommunerna. Fram till år 1972 hade distriktssköterskorna denna uppgift i kommuner med högst 20 000 invånare utan ersättning härför till landstingen. Anställda Skolsköterskor inom primärkommunerna var år 1974 totalt ca 1 700.

Drygt 70 procent av eleverna vid folkhögskolorna har tillgång till skol- läkare. Huvudparten saknar dock regelbunden skolhälsovård.

Såväl anställda Skolläkare som Skolsköterskor har minskat i antal under de senaste åren samtidigt som tjänstgöringStiden ökat för var och en av dessa befattningshavare.

Pågående och diskuterad utveckling

Skolhälsovården är som tidigare angivits inte enhetligt uppbyggd i landet. Skillnaden grundar sig främst på personaltillgången som också påverkar in- nehållet och omfattningen av skolhälsovården. De större kommunerna har utöver Skolläkare och skolsköterska som regel också tillgång till särskilda tjänster såsom skolkurator och skolpsykolog. I mindre kommuner saknas dessa resurser. Skolhälsovården ombesörjs vanligtvis av distriktssköterskan och distriktsläkaren på platsen. Antalsmässigt dominerar dessa två perso- nalgrupper dagens skolhälsovård i Sverige.

Skolhälsovården har i många fall betraktats som mycket rutinbetonad samt har ansetts vara summarisk och opreciserad till sitt innehåll. Innehållet har i hög grad varit beroende av den tid som sjuksköterskor och läkare, utöver sina ordinarie uppgifter inom sjukvården, kunnat ägna åt skolhäl- sovården. På senare år har resurserna för skolhälsovården förstärkts och samordnats i de nybildade storkommunema. Personalresurser har tillförts för ökad rådgivning och kurativ verksamhet samt även för psykisk hälsovård. Skolhälsovården anses därmed ha fått en mer preciserad funktion som en del av elevvården.

Frågan om Skolhälsovårdens framtida innehåll, organisation och huvud- mannaskap har behandlats av 1974 års skolhälsovårdsutredning (SOU l976:46).

Utredningen föreslog en ändring av nuvarande mål för skolhälsovården från "att bevara elevernas själsliga och kroppsliga hälsa och verka för sunda levnadsvanor hos dem” till "att följa elevernas utveckling, bevara och för- bättra elevernas själsliga och kroppsliga hälsa och verka för sunda levnads- vanor hos dem”.

Skolhälsovården bör enligt utredningen liksom hittills även i framtiden främst vara av förebyggande karaktär, men därutöver även innehålla ett visst inslag av enklare sjukvård. Skolhälsovården bör anpassas till de för- ändringar och den utveckling som sker i samhället, inom skolan och inom den allmänna hälso- och sjukvården. Skolhälsovården skall i sina åtgärder beakta elevens totala situation. För detta erfordras att hälsovårdspersonalen har god kännedom, inte bara om elevens hälsotillstånd, utan även om där-

med sammanhängande faktorer av psykisk och social art samt att samverkan sker med övriga berörda inom och utanför skolan.

Utredningen föreslog också att skolhälsovården vid folkhögskolorna skall omfatta samtliga elever och att underlaget för skolskötersketjänst skall grun- da sig på den totala undervisningsvolymen och inte som hittills på kursernas längd.

Enligt utredningen bör skolhuvudmannen även i fortsättningen vara hu- vudman också för skolhälsovården. Såväl inom utredningen som inom re- missinstanserna har dock funnits delade meningar i huvudmannaskapsfrå- gan.

På grundval av skolhälsovårdsutredningens överväganden och på förslag i prop. 1977/78:85 har riksdagen fattat beslut om skolhälsovården. Några ändringar av tidigare huvudmannaskapsregler har därvid inte - i avvaktan på hälso- och sjukvårdsutredningens prövning i ärendet — genomförts. Fö- redragande statsrådet fann i propositionen inte anledning att föreslå några sådana. Statsrådet betonade dock att några hinder inte föreligger mot att kommuner och landsting träffar överenskommelse om att skolhälsovårds- uppgifterna fullgörs av landstingskommunerna. Riksdagens beslut har för- anlett tillägg till skollagen.

3.2.1 1 Studerandehälsovård Bakgrund, uppgifter och ansvar

Huvudmannaskapet för studerandehälsovården vilar på särskilda kårorts- nämnder som inrättats av de studerande genom deras organisationer. Vid varje kår förutsätts därvid finnas vissa grundläggande resurser med kurator, sjuksköterska samt läkare för somatiska, psykiska och psykosomatiska sjuk- domar. De studerande förutsätts för somatisk vård i första hand vända sig till den offentliga sjukvården.

Statsbidrag utgår för särskild hälsovård för studerande vid universitet och högskolor m. fl. utbildningsanstalter. Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet för verksamheten.

Studerandehälsovårdens syfte är att vara hälsovårdande i psykiskt och fysiskt hänseende. Den skall försöka förebygga uppkomsten av sjukdomar och insufficienstillstånd bland de studerande. Därvid skall särskilt beaktas deras speciella miljö- och arbetsförhållanden. Verksamheten skall framförallt inriktas på behandling och vård av psykiska och psykosomatiska sjukdomar samt på hälsobefordrande och förebyggande åtgärder.

Omfattning

Studerandehälsovården gäller idag ca 150 000 studerande, fördelade vid ri- kets universitetskommuner och därtill anknutna fyra filialorter. Utöver uni- versitet och högskolor omfattar studerandehälsovården även studerande vid vissa närstående utbildningsanstalter, exempelvis socialhögskolor och gym- nastikhögskolor.

Organisation

Kårortsnämnderna har lämnats frihet att själva bestämma över den egna organisationen och Studerandehälsovårdens reella innehåll. Några särskilda föreskrifter, exempelvis om lämplig dimensionering av läkararbetskraften i förhållande till antalet studerande har inte givits.

Trots inriktningen på psykiska och psykosomatiska sjukdomar domineras studerandehälsovården av somatisk vård. Enligt två enkäter åren 1971 resp 1973 framgår att ca 80 procent av studerandehälsovården avsåg somatisk vård.

Statsbidrag utgår till kårortsnämndema med för läsåret 1969/80 21 kronor per studerande upp till 10000 elever och 14 kronor för varje ytterligare elev. Övriga kostnader för studerandehälsovården täcks av de studerande själva, genom ersättning från den allmänna försäkringen för sjukvård samt bidrag från annat håll.

Pågående och diskuterad utveckling

I utredningen ”Framtida studerandehälsovård" (SOU 197517) har bl.a. föreslagits att den offentliga hälso- och sjukvården successivt bör överta ansvaret för de studerandes behov av såväl akut som icke akut somatisk och psykiatrisk sjukvård och att denna sjukvård bör finansieras på samma sätt som övrig offentlig sjukvård.

Resurser bör enligt utredningen dock även i fortsättningen ställas till för- fogande för hälsovårdsaktiviteter anslutna till läroanstalterna. Studerande- hälsovården bör främst inriktas på förebyggande av sådana sociala störningar och uppkomst av sådana psykiska sjukdomar som är relaterade till stu- derandemiljön. Utredningen har även föreslagit att studerandehälsovården på lång sikt finansieras genom direkta behovsrelaterade statsbidrag. Utred- ningens betänkande har remissbehandlats.

Frågan om Studerandehälsovårdens framtida ställning har ansetts vara avhängig av frågan om det obligatoriska medlemskapet i studerandesam- manslutningar och därmed sammanhängande problem. Denna senare fråga har varit föremål för översyn. I 1978/ 79 års budgetproposition har anmälts att en ny särskild arbetsgrupp skall tillsättas med uppgift att utifrån hittills gjorda utredningar framlägga förslag om hur studerandehälsovården skall fungera i ett system med fortsatt obligatorium för flertalet studerande inom högskolan.

3.2.12. F öretagshä/sovård Bakgrund, uppgifter och ansvar

Grundsynen på företagshälsovård baserar sig på en rekommendation av in- ternationella arbetsorganisationen (ILO) år 1959 till medlemsländernas re- geringar. Enligt rekommendationen bör företagshälsovården huvudsakligen vara av förebyggande natur och bedrivas på eller i närheten av arbetsplatsen. För Sveriges del utvecklades dessa grundsatser närmare av företagshäl-

sovårdsutredningen i betänkandet ”Företagshälsovård” (SOU 1968:44). Ut- redningsförslaget jämte socialstyrelsens betänkande ”Företagshälsovårdens läkarresurser m. m.” (5 1970:4) samt arbetsmedicinska institutets betänkan- de "Utbildning i företagshälsovård m. m.” (maj 1970) låg i sin tur till grund för 1971 års riksdagsbeslut om företagshälsovården (prop 197lz23). Detta beslut utgör alltjämt basen för företagshälsovårdens utbyggnad i vårt land.

Huvudfrågan om lagstiftning eller andra former för reglering av före- tagshälsovårdens utveckling i landet hade då delvis föregripits av de två stora arbetsmarknadsorganisationerna Svenska arbetsgivareföreningen (SAF) och Landsorganisationen (LO) genom en överenskommelse i maj 1967 om riktlinjerna för företagshälsovård. Företagshälsovården betraktas i överens- kommelsen som en integrerad del av det interna arbetarskyddet och som ett instrument i arbetet på att förbättra arbetsmiljön.

Parterna var överens om att riktlinjerna i överenskommelsen bör vara grunden för en fortsatt utbyggnad av företagshälsovården och att denna utbyggnad skall ske i samråd mellan arbetsgivaren och arbetstagarna i fö-

retaget. Den medicinska delen av företagshälsovården finansieras i viss utsträck- ning av samhället genom den allmänna försäkringen.

Organisation

Företagshälsovården betraktas som en viktig del av arbetarskyddet och har liksom arbetarskyddet i övrigt till syfte att förbättra arbetsmiljön. Enligt lagstiftningen på arbetarskyddsområdet skall arbetsgivarna tillhan- dahålla de resurser, som behövs för att värna de anställdas säkerhet och hälsa i arbetet. En del av dessa resurser är företagshälsovården. Företagshälsovården är inte författningsreglerad, om man bortser från en bestämmelse i lagen om allmän försäkring, enligt vilken statlig ersättning i begränsad utsträckning kan utgå till arbetsgivare, som anordnar företags- hälsovård, samt den bestämmelse i arbetsmiljölagen, som stadgar att skydds- kommitté skall behandla frågor om företagshälsovård. Utbyggnaden av företagshälsovården regleras i avtal mellan arbetsmark- nadens parter. Målet för utbyggnaden är företagshälsovård för alla yrkes- verksamma. Takten i utbyggnaden bestäms av arbetsgivarna och arbets- tagarna bl.a. mot bakgrund av vilka resurser man är beredd att sätta av respektive har möjlighet att skaffa fram (personal, kunnande genom ar- betsmedicinsk forskning, laboratorieservice etc.).

Företagshälsovården skall enligt avtalen och riktlinjerna ta initiativ när det gäller företagshälsovård och arbetarskydd, göra utredningar och på alla sätt medverka till att få fram underlag för de beslut som krävs för arbetsmiljö- och anpassningsbefrämjande åtgärder på arbetsplatser.

Arbetsmarknadsparterna är överens om att företagshälsovården i princip skall organiseras på något av följande sätt:

El Stora arbetsplatser bör inrätta egen företagshälsovård, s.k. inbyggd fö- retagshälsovård.

Cl Små och medelstora företag (motsvarande) bör ansluta sig till en fö-

retagshälsovård, som företagen gemensamt inrättar. För vissa branscher kan s.k. branschhälsovård inrättas. EJ Som andra lösningar framhålls att små och spridda företag (motsvarande) som inte har möjlighet att i samverkan med andra ordna företagshäl- sovård bör erbjudas företagshälsovård inom den allmänna hälso- och sjukvård, som landstingen tillhandahåller (principuttalande i riksdagen). På initiativ och med stöd av Arbetarskyddsfonden bedrivs f. n. försöks- verksamhet inom några landsting om formerna härför. Vissa svårigheter har förelegat att genomföra denna försöksverksamhet.

Cl

Företagshälsovården leds vanligtvis av en skyddskommitté eller en före- tagshälsovårdskommitté.

På arbetsplatsen är skyddskommittén det centrala organet för frågor om arbetsmiljö och företagshälsovård. Arbetsgivaren och arbetstagarna samver- kar i denna. Arbetstagarna har därvid majoritet. För företagshälsovårdscen- tralerna finns som regel en företagshälsovårdskommitté.

På det statliga området har tillskapats regionala och lokala hälsoråd med de anställda i majoritet. Enligt beslut av 1978/79 års riksmöte skall emellertid företagshälsovården för de statsanställda fr. o. m. 1980-07-01 omorganiseras och ledas av en fristående stiftelse — Statshälsan.

Företagshälsovårdsdelegationen, knuten till arbetarskyddsstyrelsen, är ett centralt kontakt- och samrådsorgan. I denna ingår parterna på arbetsmark- naden, arbetarskyddsstyrelsen, socialstyrelsen och arbetsmarknadsstyrelsen. Regionalt samverkar parterna också i yrkesinspektionsnämnder.

Omfattning

Av totalt ca 4 milj arbetstagare i landet anses närmare 2 milj för närvarande ha tillgång till någon form av företagshälsovård.

Företag med mer än 1 000 anställda kan som regel erbjuda de anställda företagshälsovård. I de flesta fall är denna företagshälsovård organiserad inom företagen.

De mindre och medelstora företagen får som regel sin företagshälsovård via företagshälsovårdscentraler. Dessa centraler uppgår idag till ca 230 och torde omfatta över 650000 arbetstagare.

Den branschvis organiserade hälsovården (bygghälsan, jordbrukshälsan m.fl.) anses täcka omkring 300000 anställda.

De små företagen med under 100 anställda har i regel ingen organiserad företagshälsovård och i många fall inte heller någon fullständig inre skydds- tjänst på arbetsplatserna.

Den offentliga förvaltningens företagshälsovård har tidigare varit av be- gränsad omfattning men redovisar nu planer på en omfattande utbyggnad. Samtliga landsting uppger att de har en organiserad företagshälsovård för sina ca 320 000 anställda. Primärkommunerna anser att de kan tillgodose 3/ 4 av ca 529 000 anställda med företagshälsovård. Erfarenheterna talar dock för stora brister i den redovisade offentliga företagshälsovården på grund av otillräckligt antal läkare och annan personal för denna verksamhet.

Enligt en undersökning i mars 1977 var närmare 4 000 personer sysselsatta

inom företagshälsovård (varav 1 800 på deltid). Av dessa var ca 800 läkare (400 på deltid), ca 1 200 sjuksköterskor (600 på deltid), 200 sjukgymnaster (130 på deltid) och 450 tekniker (50 på deltid).

Krav på speciell utbildning för anställning inom företagshälsovård finns inte. Av företagshälsovårdsdelegationen utfärdade rekommendationer har dock blivit vägledande. Specialutbildning för anställda inom företagshäl- sovården anordnas i huvudsak av arbetarskyddsstyrelsen. Följande utbild- ningar tillhandahålles:

Skyddsingenjörer 16 veckor + 6 mån praktik Företagsläkare 8 veckor + 6 mån praktik Företagssköterskor 8 veckor + 12 veckors praktik Företagsgymnaster 4 veckor (av SAF)

Härtill kommer kortare fortbildningskurser.

P 0gående och diskuterad utveckling

Företagshälsovårdens fortsatta utbyggnad kommer främst att gälla de mindre och medelstora företagen samt offentlig förvaltning. Liksom hittills kom- mer tillgången på personal och då främst läkare och sjuksköterskor att vara av avgörande betydelse för denna utbyggnad.

Enligt en bedömning av 1976 års företagshälsovårdsutredning kan lä- karbehovet år 1985 för företagshälsovård uppskattas till omkring 1 500 tjäns- ter. Nuvarande antal verksamma företagsläkare uppges vara ca 800. Enligt läkarfördelningsprogrammet LP 82 — kan totalt 45 läkare per år tillföras företagshälsovården utöver 45 läkare för offentlig företagshälsovård. Detta innebär att läkarbehovet för företagshälsovård teoretiskt skulle kunna vara tillgodosett efter år 1985.

1 direktiven till företagshälsovårdsutredningen har bl. a. angetts att målet för utbyggnaden av företagshälsovården bör vara att alla löntagare skall ha tillgång till företagshälsovård. Det ankommer på arbetsmarknadens parter att bestämma i vilken takt detta mål skall förverkligas. Därvid måste ut- byggnadstakten anpassas till vilka resurser som kan ställas till förfogande. En analys bör enligt direktiven vidare göras av de hinder som uppstått i anslutning till den hittillsvarande utbyggnaden av företagshälsovården. En trång sektor har varit tillgången på läkare. Därför bör läkarfördelnings- frågan beaktas.

Beträffande behovet av samplanering mellan företagshälsovård och övrig hälso- och sjukvård framhålles i nämnda direktiv att det här gäller att bl. a. bedöma i vilken utsträckning man kan föra över den rent sjukvårdande verksamheten som idag torde svara mot ca 50 % av företagsläkarnas ar- betstid — till den offentliga hälso- och sjukvården för att skapa utrymme för förebyggande åtgärder inom företagshälsovården. l direktiven anförs ock- så att behovet av sjukvård i största möjliga utsträckning bör tillgodoses inom den offentliga primärvården.

De regler som nu tillämpas för viss ersättning från staten till dem som anordnar företagshälsovård anses stimulera till sjukvård inom denna vård. Förslag finns men beslut har ännu ej fattats om regler som skulle kunna medföra ökad inriktning på hälsovård.

Utbyggnaden av företagshälsovården förutsätts även i fortsättningen ske på f'rivillighetens väg och frågor om innehåll m. m. regleras genom avtal och överenskommelser.

Personalens utbildning kommer, betonas i direktiven. att ha stor betydelse för företagshälsovårdens utveckling.

Slutligen framhålls i företaghälsovårdsutredningens direktiv att före- tagshälsovårdens fältarbete för att klara de alltmer komplicerade arbetsmil- jöproblemen är i stort behov av möjligheter att vända sig till kvalificerad medicinsk expertis och vid behov få tillgång till utredningsresurser som de inte själva kan ha tillgång till. Detta behov är påtagligt när det exempelvis gäller att utröna om kemiska ämnen kan vara hälsovådliga eller kan ha samband med inträffade sjukdomsfall och miljön på arbetsplatsen. Starka krav framförs därför på en utbyggnad av den yrkesmedicinska verksamheten utöver de sex enheter som redan finns i Örebro, Stockholm (2), Lund, Gö- teborg och Linköping.

3.2.13. H älsottndersäkningar Bakgrund, uppgifter och hittillsvarande verksamhet

Landstingens traditionella hälsokontroller och hälsovård för mödrar och barn har icke haft någon naturlig fortsättning för den vuxna befolkningen.

Hälsoundersökningar i mera fristående form har i sitt tidigaste skede under 1940-talet främst varit begränsade till skärmbildsundersökningar för spå- rande av tuberkulos. Detta blev möjligt när skärmbildstekniken gjorde mass- röntgenundersökningar av lungor praktiskt genomförbara. På senare år har denna verksamhet ändrat karaktär. På 1950- och 1960-talen började skärm- bildsundersökningarna kombineras med analyser av blod, urin, blodtryck, ekg m.m.

De hälsoundersökningar som genomförts har varit ojämnt fördelade över landet och beroende av initiativ från bl. a. företag och anställda, enskilda landsting, institutioner, forskare m. fl. Den förvärvsarbetande delen av be- folkningen har undersökts i betydligt större omfattning än den del som står utanför arbetslivet. En del av dessa undersökningar har genomförts inom företagshälsovården. De har då ofta betingats av riskmoment i ar— betsmiljön eller för bedömning av arbetsanpassning och prestationsförmåga. Även förjämförbara grupper av anställda har skillnader förelegat beträffande frekvens, omfattning och kvalitet av hälsoundersökningarna.

Under 1960-talet planlade en grupp inom dåvarande medicinalstyrelsen en landsomfattande gynekologisk hälsokontroll för tidig upptäckt av liv- moderhalscancer. År 1967 omsattes rekommendationerna från arbetsgrup- pen i organiserade allmänna gynekologiska hälsokontroller i ett antal län. Först år 1973 hade verksamheten dock nått praktiskt taget alla rikets kvinnor i de rekommenderade åldersgrupperna.

Ytterligare en riksomfattande hälsokontroll lanserades av socialstyrelsen 1968, då den ovan nämnda särskilda fyraårskontrollen infördes inom barn- hälsovården med ett mera utvidgat program än tidigare. Programmet är grundat på en helhetssyn omfattande alla aspekter på barnets hälsa.

Socialstyrelsen har under 1960- och 1970-talen initierat och i samverkan med landstingen i Värmlands och Gävleborgs län genomfört försök med hälsoundersökningar för att bl.a. studera tekniken för sådana undersök- ningar och utbytet av olika medicinska undersökningsprogram. (Värmlands- undersökningen 1962—1965, Gävle-undersökningen 1969—1970 med uppfölj- ning 1971—1973.)

Ett flertal andra hälsoundersökningar har också bedrivits i landet i va- rierande omfattning och med varierande innehåll. Dessa påbörjades i mitten av 1950-talet men har främst utvecklats efter år 1965 med successivt ökad omfattning därefter.

Flera landsting har bedrivit allmänna hälsoundersökningar. Dessa har som regel varit fristående från den fast etablerade hälso- och sjukvården. Un- dersökningarna har för det mesta genomförts som engångsföreteelser med långa intervaller mellan varje undersökningsomgång. Undersökningarna har brustit i kontinuitet, uppföljning och utvärdering. Detta gäller både un- dersökningarna som sådana och de undersökta.

Av landstingstäckande hälsoundersökningar som publicerats under senare år kan nämnas Hälsokontrollen av l6-åringar och äldre i Uppsala län och Hälsokontrollen av 25-åringar och äldre i Kopparbergs län.

I det följande redovisas några ytterligare genomförda och publicerade häl- soundersökningar.

Tid

Stockholms stads hälsoundersökning 1954 och 1962 Diabetesundersökning i Malmöhus län 1962—1965 1913 års män i Göteborg 1963. 1967 och 1973 Eskilstunaundersökningen 1964 och 1969 Hälsoundersökningar av 66-åringar i Stockholm 1971 upprepad 1974 Hälsoundersökning av 70—åringar i Göteborg 1971-1972 Länstäckande bröstcancerundersökning i Gävleborgs

län sedan 1974 1974- Inskrivningsundersökning av värnpliktiga

Bygghälsans hälsoundersökningar Bröstcancerundersökning (studie) i Kopparbergs och

Östergötlands län 1977—

Hälsokontrollutredningen (Socialstyrelsen redovisar l978:6)

Regeringen uppdrog år 1968 åt socialstyrelsen att genomföra en översiktlig kartläggning av pågående och genomförda hälsoundersökningar. I en år 1977 redovisad rapport (Socialstyrelsen redovisar l978:6) framhöll den särskilt tillkallade hälsokontrollutredningen att kunskaperna är bristfälliga om sjuk- domar och deras naturalhistoria samt om vad som är möjligt att förebygga respektive tidigt upptäcka och bota. Betydande insatser krävs därför för kunskapsuppbyggande forskning på detta område.

Hälsokontrollutredningen har i sitt arbete tagit ställning till vissa me- todologiska frågor i anslutning till genomförda försök med hälsokontroller inom landet, värderat förutsättningar med främsta syftet att få korrekt dia- gnos, tidigt kunna inleda adekvat behandling och i förekommande fall förebygga i första hand återinsjuknande. I detta arbete har utredningen inte funnit stöd för optimism när det gäller möjligheterna att tidigt upptäcka och åtgärda sjukliga förändringar samt att verkligen förebygga sjukdom. Utredningen anser att förutsättningar saknas för allmänna hälsokontroller men att vissa screeningaktiviteter riktade mot bestämda sjukdomstillstånd framstår som befogade.

Förväntningar ställs i vån samhälle på att förebyggande åtgärder skall medföra betydande välfärdsvinster för den enskilde medborgaren och för samhället som helhet liksom på att förebyggande åtgärder på lång sikt skall kunna minska efterfrågan på medicinsk vård.

Det arbete som påbörjats på lokal och regional nivå med vårdprogram bedöms skapa gynnsamma förutsättningar för utveckling inte bara av ef- fektiva metoder för diagnos och behandling utan även för förebyggande åtgärder.

Genom samverkan mellan primärvården, läns- och regionsjukvården samt socialvården bör omhändertagandet av särskilda riskgrupper kunna förbätt- ras. Hälsokontrollutredningen förordar särskild observans av hjärt- och kärl- sjukdomar, diabetes och grön starr samt en bättre samordning av insatserna för tidig upptäckt av livmoderhalscancer.

Utredningen anser att hälsoundersökningar är motiverade endast i den mån det kan visas, att åtgärderna på ett gynnsamt sätt påverkar dödlighet, sjuklighet och/eller livskvalitet avseende medborgarnas förmåga att uppleva en meningsfylld tillvaro i samhället.

Vid överväganden om förebyggande åtgärder bör enligt utredningen häl- sokontroller och förebyggande insatser företas i den utsträckning som kan vara motiverad vid en kritisk avvägning mellan nytta och kostnad.

Hälsokontroller och annan sjukdomsförebyggande verksamhet — inne- fattande hälsoupplysning — har förutsatts i första hand vara förankrad inom primärvården och utbyggas i den takt behov uppstår och i den utsträckning som resurser för övervakning, behandling och vård medger.

Varje sjukvårdshuvudman har alltjämt enligt hälsokontrollutredningen själv att bestämma om inriktning, metoder och organisation för sin häl- sokontrollverksamhet. Utredningen föreslår ett hälsokontrollprogram för vuxna som inleds vid 18 års ålder, upprepas vid 25 års ålder och därefter med 5 års intervall. Programmet baserar sig på ett frågeformulär inriktat på vissa sjukdomar samt undersökning av syn (begränsat till åldern 45—60 år), blodtryck, socker i urin och vaginalsekret (kvinnor 18—50 år).

Socialstyrelsen har i likhet med hälsokontrollutredningen föreslagit att utredningen med tillhörande bilagematerial överlämnas till HSU för be- aktande. Socialstyrelsen tar inte ställning till detaljerna i hälsokontrollut- redningens förslag. Styrelsen konstaterar dock att förslagen står i överens- stämmelse med styrelsens tidigare uttalanden och den allmänna inriktningen i dess principprogram ”Hälso- och sjukvård inför 80-talet" (HS 80).

Utvecklingen av hälsokontroller och förebyggande åtgärder bör enligt so- cialstyrelsen förankras i en central utrednings- och informationsfunktion

under styrelsens ledning. En central utvecklings- och servicefunktion bör också tillskapas i de enskilda landstingen som stöd åt den inom primärvården förankrade hälsovårdsverksamheten. Funktionerna skall bl. a. verka för att kommande forskningsrön avseende hälsokontroll, tidig diagnostik och sjuk- domsprof'ylax görs praktiskt tillgängliga.

Den allmänna försäkringen förutsätts av socialstyrelsen lämna ersättning för hälsokontroller på samma sätt som gäller för sjukvårdande åtgärder.

Hälsokontrollutredningens rapport har varit föremål för remissbehandling. Såväl utredningen som remissvaren har överlämnats till oss för kännedom och beaktande.

3.2.14. Vaccinationer Bakgrund, uppgifter och rekommendationer

Användandet av vaccin bygger på kännedom om att människan bildar an- tikroppar, att redan existerande immunkroppsförsvar kan ökas med vaccin och immunglobulin samt att vaccin framkallar immunitet genom aktiv sti- mulering av de antikroppsbildande cellerna i kroppen.

Vid ställningstagande till om vaccin skall användas eller inte tar man bl. a. hänsyn till sjukdomens spontana förlopp, riskerna för komplikationer, vaccinets effektivitet och biverkningar.

Socialstyrelsen har utfärdat rekommendationer för ympning av barn i tidig ålder mot tuberkulos, smittkoppor, kikhosta, difteri, stelkramp, mäss- ling och polio. År 1976 rekommenderade styrelsen att allmän ympning mot tuberkulos och smittkoppor temporärt skulle upphöra.

Socialstyrelsen har även utfärdat vaccinationsrekommendationer för vissa riskgrupper i samband med influensaepidemier, för skolflickor i årskurs 6 i grundskolan och för kvinnor avseende röda hund samt för vissa yrkes- kategorier med större smittorisk, framförallt sjukvårdspersonal, renhåll- ningsarbetare och personal som handhar infektiöst material.

Den enda vaccination som idag rekommenderas för samtliga vuxna är vaccination mot polio. Övriga rekommenderade vaccinationer är sådana som avser barn, blivande mödrar och vissa yrkesgrupper samt vaccinationer som grundar sig på medicinska indikationer eller bör anbefallas vid utlandsresor.

Organisation

Vaccination ombesörjs på flera platser inom den offentliga sjukvården och även i privat regi. Vid sjukhusen sker detta främst inom förlossningsav- delningar, akutmottagningar och infektionskliniker. Iden öppna vården sva- rar mödrahälsovården, barnhälsovården och distriktsläkarna för en omfat— tande del. Vaccinationer sker även inom skolhälsovård, försvarets hälso- och sjukvård, företagshälsovård och genom enskild verksamhet.

3.2.15. Hälsoupplysning Central och regional hälsoupplysning

Centralt bedriven hälsoupplysning i bred skala har förekommit under ca 10 års tid. Tidigare bedrevs informationen inom sådana avgränsade områden som exempelvis tandhälsovård, tuberkulosorofylax och veneriska sjukdo- mar.

En särskild delegation, hälsovårdsupplysningsdelegationen (HVUD) in- rättades år 1958 med anknytning till socialstyrelsen.

Delegationen ersattes år 1973 av en särskild nämnd för hälsoupplysning (h-nämnden). H-nämnden har till uppgift att planera, leda och samordna socialstyrelsens hälsoupplysningsverksamhet samt att verka för regional och lokal verksamhet på detta område. Nämnden skall uppmärksamt följa ut- vecklingen inom hälso- och sjukvården så att hälsoupplysning i första hand kan bedrivas inom de områden, som från samhällets synpunkt är de vik- tigaste.

Den centrala hälsoupplysningsverksamheten kompletteras av en regional verksamhet knuten till landstingen. Samordningen av hälsoupplysnings- verksamheten på länsplanet sker i regel inom speciella kommittéer med företrädare för landstingen, kommunerna och länsläkarorganisationen. En del landsting har knutit sitt hälsoupplysningsansvar direkt till sjukvårdssty- relsen.

Hälsoupplysningens innehåll

Hälsoupplysningen ingår som en del i åtgärderna för att bibehålla och be- främja hälsan, förebygga sjukdom samt öka välbefinnandet. Hälsoupp- lysningen är en del av de förebyggande insatser för en god bostads- och arbetsmiljö, trafikmiljö, hälsokontroller och vaccinationer som samhället svarar för. Hälsoupplysningsarbetet baserar sig på samverkan mellan olika samhällsorgan och tar sikte på aktiva åtgärder i olika former. Hälsoupplysningen har i centrala och lokala planer syftet

Er att öka enskilda individers och hela gruppers faktiska kunskaper på häl- soområdet, D att utveckla ett ökat hälsomedvetande,

att ge vägledning för den enskildes handlande samt E] att klargöra hälsofrågornas direkta samband med samhälls- och miljö- förhållanden. U

Områden för hälsoupplysning

Hälsoupplysningen har hittills inriktats främst på kost och motion, tand- hälsovård, bekämpning av beroendeframkallande medel (alkohol, narkotika, tobak, läkemedel och lösningsmedel för sniffning), hygien, olycksfallsfö- rebyggande verksamhet (särskilt barn- och trafikolycksfall), mödra- och barnhälsovård, mentalhygien, sexualhygien samt förebyggande av smitt- samma sjukdomar.

Särskilda informationsåtgärder planeras och pågår i viss utsträckning med inriktning på dels förskolan, dels sjukhus och andra vårdanstalter.

M ede/ och metoder

Medlen för hälsoinformation växlar med hänsyn till aktuellt område och målgrupper. Hälsoupplysningen sprids i stor utsträckning genom tryckt material, genom filmer och liknande hjälpmedel. För mer direkt påverkan arrangeras kurser och konferenser i stor omfattning. Samverkan sker ofta med massmedia via radio, TV och tidningar.

Aktiviteterna på såväl riks-, regional som lokal nivå förbereds i regel inom tillfälliga eller permanenta projekt och referensgrupper.

Effekten av hälsoupplysning

Det har ansetts önskvärt att så bra som möjligt kunna bedöma hälsoupp- lysningens effekt, bl. a. för inriktningen av fortsatta åtgärder. Erfarenheterna har dock visat att de mätinstrument man f. n. har endast i begränsad om- fattning kan ge en uppfattning om hälsoupplysningens verkningsgrad. Frå- gan om hälsoupplysningen ger någon effekt är således svår att entydigt besvara. Uppföljningar av genomförda aktiviteter pekar enligt vad som in— hämtats från h-nämnden på en del påtagliga resultat. Mätningar efter den s.k. Börja dagen bättre-kampanjen åren 1973—1974 visade klart positiva förändringar av människors frukostvanor. Tydliga kunskaps- och beteen- deförändringar har kunnat påvisas efter den brödkampanj år 1976, som ingick i kost- och motions-aktiviteten ”Lev väl". Kampanjeffekterna är dock svåra att särskilja från effekter av annan påverkan. Det syns också vara svårt att i förväg konstatera om effekterna blir bestående eller om de endast är av kortvarig art.

Under åren 1973—1976 genomfördes på Gotland i abortförebyggande syfte ett projekt inom området sex och samlevnad. Samtidigt byggde man upp en intensifierad rådgivningsverksamhet i abortfrågor. Vid enjämförelse mel- lan förändringar i abortfrekvensen på Gotland och övriga landet räknat för första halvåret 1976 i förhållande till första halvåret 1975 uppvisar Gotland i motsats till övriga landet en klar nedgång. Samma effekt har erhållits på andra platser i landet med förstärkt preventivmedels— och abortrådgivning.

Effekterna av aktiviteterna mot tobak uppvisar ingen klar bild. Tobaks- rökningen har minskat bland männen. Samtidigt har den dock ökat för kvinnor och ungdomar.

Inom alkohol- och narkotikaområdet anses det vara särskilt svårt att fast- ställa effekterna av information och undervisningsåtgärder.

Hälsokontrollutredningen konstaterar att information och undervisning i hälsofrågor har sin givna, odiskutabla roll i de flesta sammanhang som knyter an till hälsa och sjukdom. Den mer precisa rollen varierar emellertid starkt från fall till fall samt från situation till situation. Den måste utrönas genom förprövningar och metodstudier, innan insatserna sätts in. Sådana studier och undersökningar sker fortlöpande inom socialstyrelsens h-nämnd.

3.2.16. Tandvård Folktandvård och privattandvård

Tandvård meddelas i vårt land av folktandvården och av privatpraktiserande tandläkare. Folktandvården tillkom genom riksdagsbeslut år 1938. Den bör- jade byggas ut i landet under 1940-talet. Av totalt ca 8 000 tandläkare idag fördelar sig ungefär hälften på folktandvård resp privattandvård. Knappt 500 nya tandläkare examineras varje år.

Folktandvård Uppgifter och ansvar

Folktandvårdens förstahandsuppgift har tidigare varit att tillgodose tand- vårdsbehovet för barn i skolåldern. Tandläkartjänster har inrättats av lands- tingen på grundval av antalet sådana barn inom resp tandvårdsdistrikt. Vux- entandvården inom folktandvården har varit av begränsad omfattning och har som regel inte överstigit 45 % av tandläkarnas arbetstid.

Sedan år 1974 gäller en särskild lag och en särskild kungörelse som reglerar folktandvårdens verksamhet. Enligt folktandvårdslagen skall landstingen svara dels för tandvård för barn och ungdomar till och med 19 års ålder (övergångsvis fram till 1980 t.o.m. 16 år), dels för all specialisttandvård. Härutöver förutsätts folktandvården också tillhandahålla tandvård för vuxna i lämplig omfattning.

Samtidigt med den nya folktandvårdslagen infördes även en allmän tand- vårdsförsäkring. Försäkringen omfattar alla försäkrade över 19 år (övergångs- vis även 17—19 år) och gäller alla former av tandvård.

Organisation

Ledningen av folktandvården utövas enligt folktandvårdskungörelsen av en tandvårdsnämnd. Annan nämnd eller sjukvårdsstyrelse kan utgöra tand- vårdsnämnd. Närmast under sjukvårdsstyrelsen svarar en tandvårdschef för folktandvårdens ledning.

Landstingskommunen skall vara indelad i tandvårdsdistrikt. Plan skall upprättas för folktandvårdsverksamheten. Denna fastställdes tidigare av so- cialstyrelsen. Numera fastställer landstingen själva sin tandvårdsplan. Av denna plan skall framgå tandvårdsdistriktens omfattning, tandpolikliniker- nas art, antal och belägenhet samt antalet tandläkartjänster.

Verksamhetens är förlagd till olika slag av kliniker. I tabell 3:11 redovisas de olika formerna av folktandvårdens verksamhet och även tandpolikli- nikernas antal åren 1971 och 1976.

Varje tandpoliklinik sysselsätter mellan 1 och 15 tandläkare. Av distrikts- tandpolitiklinikerna var år 1971 ca 215 enmanskliniker och ca 280 kliniker för 2 a 3 tandläkare. Motsvarande antal var år 1977 180 resp 290.

Omfattning

År 1967 svarade folktandvården för ca 17 procent av vuxentandvården. På grundval av uppgifter om arbetad tid kan andelen i mitten av år 1976 beräknas till 20 procent. Härtill kommer barn- och ungdomstandvården samt specialisttandvården. I samband med införandet av den nya lagstift-

Tabell 3:11 Folktandvårdens tandpolikliniker 1971 och 1976

Tandpolikliniker Antal kliniker 1971 1976

Distrikts- inkl annex 947 1026 Anstalts- 99 132 Specialist-

bamtandvård 9 21 tandreglering 59 69 tandlossningssjukdomar 9 28 oral kirurgi 33 35 rotbehandling 6 Special—

tandhälsovård 5 protetik 4 32 röntgendiagnostik 2

Summa 1 167 1 349

ningen för tandvården förutsattes att folktandvården skulle byggas ut så att den år 1980 kunde bereda alla barn och ungdomar t.o.m. 19 år or- ganiserad tandvård. Samtidigt skulle tandvården för vuxna byggas ut så att 30—35 procent av denna vård meddelades inom folktandvården.

Kostnaderna för folktandvårdens utbyggnad fram till år 1980 skall i hu- vudsak falla på den allmänn försäkringen.

Verksamheten inom folktandvården är numera starkt inriktad på tand- hälsovårdande åtgärder. Detta har medfört ett ökat behov av tandhygienister och annan profylaxpersonal.

Pågående och diskuterad utveckling Utbyggnaden av folktandvården har t.o.m. år 1978 gått olika långt i skilda landsting. De uppställda målen för folktandvårdens tillväxt hari prin- cip uppnåtts för den del av barn- och ungdomstandvården, som gäller per- soner i åldrarna 6—16 år, men inte för övrig folktandvård och särskilt inte vuxentandvården. Folktandvården bedöms, enligt vad som anges av 1978 års tandvårdsutredning (T U 78) i dess delbetänkande ”Tandvården i början av 80-talet” (SOU 1979:7), först under perioden 1982—1984 kunna bli utbyggd i den omfattning som angivits i 1973 års riksdagsbeslut.

Folktandvårdens speciella problem har tidigare varit och är alltjämt fram- förallt rekryteringen av tandläkare. Förhållandena har dock förbättrats under slutet av 1970-talet. Inom landet råder en mycket ojämn fördelning av tand- läkare. Framförallt är glesbygdsområdena missgynnade. Anledningarna här- till är framförallt bristen på privatpraktiserande tandläkare inom dessa om- råden och formerna för kvotering av tandläkartjänster till folktandvården. Ett annat problem är också de långa väntetiderna för vuxna patienter, bl. a. beroende på att huvudvikten lagts vid barntandvården.

Under våren 1979 har riksdagen godkänt ett förslag till reformering av tandläkarnas utbildning m.m. (prop. 1978/79:41, UbU223, rskr1205) som även kommer att få stor betydelse för folktandvården. Därvid skall den

allmänna utbildningslinjen för utbildning till tandläkare moderniseras och förkortas från tio till nio terminer fr. .o. m. läsåret 1979/80. Vidare skall en ettårig allmäntjänstgöring för tandläkarna införas den 1 januari 1984. Allmäntjänstgöringen förläggs till folktandvården och blir ett krav för le- gitimation som tandläkare.

Riksdagen har också på grundval av förslag i propositionen fattat prin- cipbeslut om att den tandvård som staten bedriver i anslutning till odon- tologisk utbildning och forskning skall föras över till landstingskommunalt — i förekommande fall primärkommunalt huvudmannaskap. Vidare skall en ny specialistutbildning för tandläkare införas. Specialistutbildningen, som innebär dels tjänstgöring, dels systematisk kursundervisning, förutsätts där- vid komma att införas, när huvudmannaskapet för tandvården i anslutning till odontologisk utbildning och forskning förs över till folktandvårdshu- vudmännen.

I TU 7815 uppdrag ingår bl. a. att göra en översyn av den allmänna tand- vårdsförsäkringen m.m. I dess första tidigare omnämnda delbetänkande har utredningen föreslagit att den av 1973 års riksdag angivna målsättningen för utbyggnaden av den organiserade barn- och ungdomstandvården skall ligga fast även efter år 1979 samt att statsmakternas nu gällande beslut om medel för att underlätta utbyggnaden av folktandvården skall förlängas att gälla till utgången av år 1982. Dessa medel är bl. a. etableringsbegränsning för privatpraktiserande tandläkare och kvotering av tandläkarresurser inom folktandvården. TU 78 räknar med att kunna framlägga ett slutbetänkande med förslag om bl.a. tandvårdsförsäkringens framtida utformning i sådan tid att statsmakterna skall kunna hinna ta ställning i ärendet före 1982.

Arbetet inom TU 78 har bedrivits i nära samverkan med en inom so- cialstyrelsen pågående utredning om tandvårdspersonalen (T PU), som bl. a. har att överväga den lämpliga fördelningen av arbetsuppgifter mellan olika kategorier av tandvårdspersonal samt behovet av tandvårdspersonal på längre sikt. TPU har i juni 1979 redovisat resultaten av sitt arbete. TPU föreslår bl. a. att den nuvarande utbildningen av tandläkare begränsas (från intagning av 500 till 400 studerande per år) samtidigt med att utbildningen av framför allt tandhygienister kraftigt utökas.

Privatpraktiserande tandläkare

De privatpraktiserande tandläkarna tillhandahåller i sin verksamhet huvud- sakligen vuxentandvård. De tillgodoser också den större delen av den totala efterfrågan av sådan vård eller närmare ca 80 procent. Privatpraktikerkåren omfattar, som redan nämnts, drygt 4 000 tandläkare. Av dessa är ett hund- ratal inte anslutna till tandvårdsförsäkringen.

Till följd bl. a. av etableringskontrollen har privattandläkarkårens numerär varit i stort sett oförändrad sedan år 1975.

Flertalet av de privatpraktiserande tandläkarna bedriver sin verksamhet i s.k. enmanspraktiker. Gruppmottagningar med två eller flera tandläkare förekommer också men i begränsad omfattning. Allmänt sett är en för- stärkning av främst personal för tandhälsovården, främst tandsköterskor och tandhygienister, att vänta de närmaste åren. En särskild tandvårdsper-

sonalutredning (T PU) har som nämnts bedömt den väntade efterfrågan på personal inom tandvården.

Övrig tandvård (särtandvård eller institutionstandvård)

Tandvård för patienter vid vårdinrättningar m. fl. bedrivs i relativt stor om- fattning vid olika sjukhus och anstalter som exempelvis sjukhem, vårdhem och reumatikersjukhus samt inom kriminalvården. Den tandvård som där erbjuds omfattar både akuttandvård och fullständig behandling. Institutionstandvården ombesörjs i huvudsak av folktandvården. Förbandstandvård bedrivs i regel vid militära tandpolikliniker. Redogö- relse för förbandstandvården lämnas i följande avsnitt.

3.2.17. Försvarets tandvård Bakgrund, uppgifter och ansvar

Föreskrifter om försvarets tandvård i fredstid finns i provisoriska bestäm- melser av Kungl. Maj:t den 29 juni 1945. Föreskrifterna grundar sig på ett betänkande av försvarsväsendets tandvårdsutredning (SOU 1944:61). För tandbehandling av dykande och flygande personal finns särskilda anvisningar utfärdade den 28 november 1966 av dåvarande medicinalsty- relsen.

Försvarsmaktens ansvar för tandvård gäller såväl värnpliktiga som an- ställda. För värnpliktiga omfattar detta ansvar akut tandvård och olycks- fallstandvård samt konserverande tandvård inom ramen för tillgängliga re- surser. För anställd personal omfattar ansvaret akut- och olycksfallstandvård.

Organisation

Ledningen av försvarstandvården utövas av försvarets sjukvårdsstyrelse.

På förbandsnivå leds det direkta tandvårdsarbetet av en försvarstandläkare som organisatoriskt är underställd förbandsläkaren.

Försvarstandläkaren förestår förbandets tandläkarmottagning. Övervägan- de antalet av dessa mottagningar är inrymda i och integrerade med för- bandens sjukvårdsavdelningar.

För försvarstandvårdsuppgifter finns dels anställda ordinarie och extra tandläkare och tandsköterskor, dels inkallade värnpliktiga tandläkare och dels remisstandläkare. Omfattningen redovisas i det följande.

Omfattning

För försvarstandvårdsuppgifter fanns under 1973/1974 39 försvarstandlä- kare, 1 flygspecialtandläkare, 20 arvodesanställda extra tandläkare (30 dag/år), 30—35 remisstandläkare (max 12 tim/vecka) och ett antal inkallade värnpliktiga tandläkare med tillsammans ca 70 000 tjänstgöringstimmar per år. Den samlade kapaciteten motsvarade totalt ca 145 000 tandläkartimmar.

Enligt Kungl. Maj:ts förordnande bör de värnpliktigas behov av tandvård omfatta denna nivå. Sjukvårdsstyrelsens önskemål ligger dock högre och motsvarar ca 250000 timmar per år.

Pågående och diskuterad utveckling

I samtliga utredningar som berört försvarets framtida tandvård föreslås en överföring av verksamheten till folktandvården. På Kungl. Maj:ts uppdrag utsåg överbefälhavaren en arbetsgrupp, som år 1975 närmare preciserade en sådan organisationsförändring. Arbetsgruppens förslag innebär att över- gången till ny huvudman bör ske i samband med att 19-åringarna inordnas i folktandvården. Enligt framlagt förslag anses detta kunna ske vid årsskiftet 1982/83.

Försvarets tandvård skall enligt förslaget dimensioneras för att i första hand tillgodose tandvårdsbehovet för värnpliktiga under grundutbildning. I det föreslagna vårdsystemet påbörjas behandlingen på hemorten före in- ryckningen till grundutbildning. Värnpliktsverket underrättar landstingen om vilka som inkallats. Därefter kallar folktandvården de värnpliktiga för tandvård. Under grundutbildningen ges därefter enbart akut- och olycks- fallstandvård samt viss revisions- och stödtandvård.

Värnpliktig erhåller tandvård i första hand inom förbandet och i andra hand vid annan tandläkarmottagning. För personal under krigsförbandsöv- ning sker akutvård vid närmaste klinik. För dykande och flygande personal sker undersökning och vård enligt nu gällande bestämmelser.

Försvarets tandvårdspersonal förutsätts enligt förslaget få anställning inom folktandvården. Landstingen övertar befintlig utrustning och materiel. För- svaret ansvarar efter överenskommelse med landstingen för lokaler i de fall klinik skall finnas vid förbanden. En är 1978 tillsatt arbetsgrupp, be- nämnd Fredstandvård 80, utreder f.n. erforderliga praktiska åtgärder för försvarstandvårdens överförande till folktandvården.

Under övergångstiden bedöms nuvarande organisation och provisoriska bestämmelser vara tillräckliga för försvarstandvården. En viss förstärkning av vårdkapaciteten är dock önskvärd.

För närvarande pågår förhandlingar mellan staten och landstingen om landstingens övertagande av förbandstandvården.

3.3. Personal och utbildning

3.3.1. Antal yrkesverksamma

Av landets drygt 4 milj. yrkesverksamma är idag ca 1,1 milj. sysselsatta inom offentlig förvaltning. Av dessa är i sin tur ca 350000 anställda inom hälso- och sjukvården. Omvandlat till heltidstjänster motsvarar detta ca 235000 sådana tjänster.

Personalökningen har under 1960-talet och fram till år 1975 varit ungefär 6 procent per år. Antalet sysselsatta inom hälso- och sjukvården har under denna period ungefär tredubblats från drygt 100000 till ca 320000 (ta-

bell 3:12). Landstingens planer för tiden efter år 1975 innebär en något lägre takt i personalutvecklingen. Den fortsatta ökningen beräknas till 4,5 procent, vilket motsvarar ca 8 000 nya heltidstjänster eller 12 000 nya arbetstillfällen per år.

Tabell 3:12 Antal sysselsatta inom hälso- och sjukvården 1960, 1970 och 1977

År Antal syssel- Procent av totalantalet satta sysselsatta i landet

1960 114 700 3.0 1970 215 400 1977 320000 72

Under åren 1970—1977 har totalt i landet tillkommit 228000 arbetstill— fällen. Därav svarar hälso- och sjukvården för ungefär hälften eller drygt 100000. Personalökningen från 1960 uppdelad i femårsintervall, framgår av tabell 3:13.

Tabell 3:13 Nya arbetstillfällen inom hälso- och sjukvården 1960-1975

Tidsperiod Antal nya arbets- tillfällen

1960—1965 34 000 1966—1970 66 000 1971—1975 80 000

Som framgår av redovisningen har personalutökningen inom hälso- och sjukvården skett i både snabb och för varje år accelererande takt. Av ök- ningen under 1970-talet har dock endast ca 25 procent tillförts de prioriterade områdena decentraliserad öppen vård, psykiatri och långtidssjukvård. Över- vägande delen eller resterande 75 procent har i huvudsak tillförts verk- samheter vid kroppssjukhus för akut vård.

3.3.2. Anställda inom landstingen och hälso- och sjukvården

Av de år 1977 ca 320000 sysselsatta inom hälso- och sjukvården var den helt övervägande delen — omkring 260000 anställda av landstingen. Av den totala Iandstingspersonalen arbetade hela 87 procent inom hälso- och sjukvården. Av dessa var 85 procent kvinnor. Hälso— och sjukvården har således en stark dominans av kvinnlig arbetskraft. Köns- och åldersför- delningen liksom verksamhetsgraden i heltid och deltid framgår av diagram 3:2.

Ålder Män —19

20—24

25—34 35—44 45—54 55—59 60—

._—_

Kvinnor

30 000 10 000

Heltid

10000 30 000

D Deltid + timavlönade

50 000

ååå—'_T

70 000

Hälso- och sjukvårdspersonalen domineras i antal främst av sjukvårdsbi- träden, sjuksköterskor, skötare inom mentalvården, assistenter och under- sköterskor. För att spegla dessa gruppers inbördes storleksförhållanden och utvecklingen under de senaste tre åren av redovisningsperioden 1960—1975 återges här i tabellform tjänsteutvecklingen för vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvården.

Tabell 3:14 Tjänster för vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården 1973

1975

Läkare med vidareutb. Sjuksköterskor Assistenter Undersköterskor Sjukvårdsbiträden m.m. Psykologer/bitr. psykologer Kuratorer Skötare i psykiatrivård

Tandläkare Tandtekniker

Sjukgymnaster Arbetsterapeuter

1973 1974 1975 5 385 6 656 7 335 25 361 26 363 27 710 4 230 4415 4 342 10 955 11384 11817 45 563 48 132 50 046 457 612 699 1 207 1463 1619 13280 13411 14164 3 028 3 257 3 558 598 601 619 1 795 1941 2 216 1 502 1618 1809

Diagrm 3 :2 Köns- och åldersjördelning samt verksamhetsgradjör Iandstingspersonalen inom hälso- och sjukvården 1975

3.3.3. Brist på personal inom hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvårdens utbyggnad har hittills begränsats av brist på utbildad personal. Denna brist har framförallt gällt läkare, tandläkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster men även annan personal. Inom vissa medicinska verk- samhetsområden och på vissa platser i landet har dessa brister varit särskilt påtagliga. I den följande redovisningen behandlas närmare utvecklingen när det gäller läkare, tandläkare och viss annan tandvårdspersonal, sjukskö- terskor, undersköterskor och sjukvårdsbiträden, sjukgymnaster och arbets- terapeuter.

Läkare

Landstingen har saknat läkare främst inom allmänläkarvård, långvård och psykiatri samt till tjänster vid de mindre sjukhusen. Samma förhållande gäller vissa av de mindre specialiteterna — och då framförallt laboratorie- specialiteterna inom i stort sett samtliga sjukhusformer. Läkartillgången kännetecknas också av en regional snedfördelning med betydligt större brist inom glesbygdslandsting än inom framförallt landsting med undervisnings- sjukhus.

En viss förbättring har dock skett under senare år även om brister alltjämt råder'speciellt inom de prioriterade områdena öppen vård, långtidssjukvård och psykiatri. Utbildningen inom allmänläkarvård pekar på en väsentlig långsiktig förbättring för distriktsläkarväsendet. En motsvarande positiv ut- veckling fmns tyvärr inte för långtidssjukvård och psykiatri.

För att skapa erforderlig tillgång till läkare har läkarutbildningen kraftigt förstärkts under senare år. Intagningen till denna utbildning uppgår f.n. till drygt 1 000 per år. Hittills har Sverige också kunnat rekrytera ett stort antal läkare från utlandet.

Läkartillgången 1960, 1970 och 1977 återges i tabell 3:15.

Tabell 3:15 Tillgång till läkare 1960, 1970 och 1977

År Antal läkare 1960 6 800 1970 10 500 1977 17 020

Läkartillgången väntas ytterligare öka med knappt 1 000 per år enligt ovan angiven utbildningstakt. Antalet läkare beräknas år 1985 uppgå till 26 500 och år 1990 till drygt 30000.

Totala antalet tjänster för vidareutbildade läkare i huvudsakligen sluten vård var år 1977 5119. Av dessa var 9 procent helt vakanta.

För de prioriterade verksamhetsområdena allmän psykiatri och långvård var andelen helt vakanta tjänster nästan dubbelt så stor, drygt 16 procent.

Antalet tjänster för allmänläkare var år 1977 1 532. För specialiserad öppen vård tillkommer 91] tjänster. För dessa prioriterade områden uppgår de helt vakanta tjänsterna till 16,0 resp. 17,3 procent (se tabell 1014).

För att komma tillrätta med vakanssituationen och därmed förbättra be- manningen på de prioriterade läkartjänsterna krävs att en ökande andel av läkarna under utbildning väljer dessa områden för sin specialistutbildning. Så har också skett beträffande allmän/äkarutbi/dningen. Andelen läkare under vidareutbildning som valde allmänläkarvård ökade från 6,9 procent 1972 till 21,5 procent år 1977. Bland de yngsta läkarna var denna andel ännu högre nämligen 27,3 procent. Målsättningen för antalet allmänläkare år 1985 är 3030 jämfört med 1532 år 1977.

Till båda de övriga prioriterade verksamhetsområdena långvårdsmea'icin och allmän psykiatri föreligger betydande rekryteringssvårigheter. Andelen läkare under vidareutbildning, som uppgett utbildningsmålet långvårds- medicin, har t.o.m. under tiden från 1972 till 1977 minskat från 3 till 2 procent. Av inrättade block 1976/1977 för långvårdsmedicin kunde mer- parten eller närmare bestämt 66 procent inte besättas. För samtliga block var andelen obesatta block 22 procent och för allmän psykiatri 42,4 procent.

Reg/ering av läkartjänster m. m.

Vi har bedömt det angeläget att redovisa regleringen av läkartjänster förhållandevis utförligt.

Enligt Sij (31 9") fordras medgivande av socialstyrelsen för att inrätta [ princip alla läkartjänster inom offentlig hälso- och sjukvård (landsting och primärkommuner). Prövning om tillstånd regleras i Sij (16—18%). 1 165 berörs underläkartjänster för allmäntjänstgöring och i 17 & övriga läkartjänster för sjukvård. 1 18 & preciseras vilka läkartjänster, som får inrättas utan styrelsens medgivande (bl. a. tjänst som stads— läkare, tjänst som omfattar kortare arbetstid än 15 timmar per vecka samt tjänst som extra läkare).

Socialstyrelsens prövning om inrättande av tjänst för läkare skall enligt 17 5 Sij "ske på grundval av ett för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som fastställes av socialdepartementets sjukvårdsdelegation". Läkarfördelningsprogrammet (LP), som vanligtvis omfattar en period av fem år, revideras och fastställes i princip vart annat år av sjukvårdsdelegationen. Förslag om LP utarbetas av socialstyrelsen i samråd med UHÄ, landstingsförbundet och Sveriges läkarförbund.

LP är utformat dels som ett planeringsinstrument för fördelning av nytillkommande läkarresurser, dvs. främst nyexaminerade läkare, på olika vidareutbildningsområden (verksamhetsområden) i enlighet med långsiktiga sjukvårdspolitiska mål, dels som ett ransoneringsinstrument för fördelning av tjänster för vidareutbildade läkare mellan olika verksamhetsområden (specialiteter, motsvarande) och verksamhetsfält (enbart öppen somatisk vård, huvudsakligen sluten somatisk vård, psykiatri och långvård /rehabilitering). Båda instrumenten fördelar läkarna resp. tjänsterna mellan olika geo- grafiska områden (landsting).

Systemet med LP började i princip tillämpas redan 1969 i samband med riksdagens beslut om att reformera läkarutbildningen och att föra in en systematiserad vida- reutbildning (prop. 1969z35). Denna består huvudsakligen av tjänstgöring som läkare i underordnad ställning (dvs. som underläkare). Varje läkare har först att passera allmäntjänstgöring (AT om 21 månader), som är gemensam för alla läkare. samt därefter fortsatt vidareutbildning (FV om 4—6 år) enligt en för varje utbildningslinje fastställd tjänstgöringsgång. Tjänstgöringarna under både AT och FV förutsätts svara mot sjukvårdsbehovet.

Vidareutbildningsreformen bars upp av grundtanken att läkarnas vidareutbildning skall inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Läkarnas vidareutbildning skall därvid utformas som ett led i strävandena efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika delar.

Genom riksdagens beslut 1972 (prop. 19722104) anpassades konstruktionen av lä- kartjänster till bl. a. de krav som vidareutbildningen av läkare förde med sig. I enlighet härmed och jämlikt 19; Sij är samtliga underläkartjänster inom sjukvården för- behållna läkare under vidareutbildning. Dessa tjänster får inte heller (jämlikt 24 &) Sij uppehållas under längre tid än vederbörande läkare behöver för att genomgå föreskriven utbildning. Totalantalet underläkartjänster (motsvarande) har förutsatts bli anpassat till vad som erfordras för både allmäntjänstgöring och fortsatt vidareut- bildning.

l LP presenteras programmet för läkare under vidareutbildning i form av ett del- program för blockförordnanden under allmäntjänstgöring (s. k. AT-block) och ett del- program för blockförordnanden för fortsatt vidareutbildning (s. k. FV-block). Block— systemet innebär därvid att vederbörande läkare förordnas som underläkare med skyl- dighet att tjänstgöra vid de kliniker (motsvarande) och under de tider, som svarar mot vidareutbildningskraven (AT och FV). Programmet för vidareutbildade läkare avser nya tjänster för specialistkompetenta läkare eller läkare med allmänläkarkom- petens (läkartjänsteprogram).

En utgångspunkt för fördelningen av AT- och FV—block är beräkningar om till- gången på läkare, som skall fullfölja tjänstgöringen inom dessa vidareutbildningsdelar, samt för FV-block — bedömningar om den önskvärda fördelningen av vidareutbildade läkare i ett mer långsiktigt perspektiv (hittills fram till 1985). Dessa senare analyser baseras bl. a. på det sjukvårdsplanematerial, som är tillgängligt. Hänsyn tas också till fastställda sjukvårdspolitiska prioriteringar. För närvarande har öppen vård utanför sjukhus, långtidssjukvård och psykiatri förtur framför andra områden.

LP-programmet för vidareutbildade läkare baseras på beräkningar om tillgång på sådana läkare för olika verksamheter samt på vissa antaganden om vakansavveckling och avgång till andra verksamhetsfält, såsom utbildning, forskning och privat verk- samhet.

Enligt de riktlinjer, som angivits i LP, har socialstyrelsen att fördela nya block för läkare under vidareutbildning samt nya tjänster för vidareutbildade läkare mellan olika sjukvårdsområden. Landstingen har sedan att placera in blocken respektive tjäns- terna på sjukhus eller andra vårdinrättningar. För de olika formerna av block respektive tjänster tillämpas följande system jör tillsia'ndsgivning.

När fråga är om AT-block beslutar socialstyrelsen —jämlikt Sij 16 & — om block— fördelningen mellan olika sjukvårdsområden. Sådant beslut föregås dock alltid av en remissomgång med sjukvårdshuvudmännen samt av samråd med i första hand landstingsförbundet.

Förslag om fördelning av FV-block på olika landstingsområden utarbetas — på grund- val av fastställt LP - av socialstyrelsen i samråd med de i LP—arbetet deltagande övriga parterna. Yttranden över förslaget inhämtas av sjukvårdshuvudmännen. Där- efter beslutar socialstyrelsen om fördelningen. Sjukvårdshuvudmännen inrättar sedan nya FV-block inom den sålunda föreskrivna fördelningsramen.

När det gäller tillståndsprövningen med avseende på tjänster för vidareutbildade läkare dvs. läkare med specialist— eller allmänkompetens — tillämpas ett förfarande med ansökan från sjukvårdshuvudmännen med precisering av varje särskild tjänst. Socialstyrelsens beslut om medgivande att inrätta sådana tjänster inom ramen för LP är begränsat till antal tjänster per huvudman inom de olika medicinska verk- samhetsområdena men utan angivande av tjänstgöringsplats eller tjänstenivå. Sjuk- vårdshuvudmännen har möjlighet att själva fördela dessa tjänster på bl. a. olika tjäns- tekategorier (öl. hö], och al) och olika sjukvårdsenheter med hänsyn till de sjuk- vårdsorganisatoriska förhållanden som föreligger.

Det finns en klar strävan att inrikta den centrala fördelningen av vidareutbild- ningsblock — i första hand FV-block men även AT-block — på regionsjukvårdsområden i stället för på sjukvårdsområden. Utgångspunkten är därvid att det skall ankomma på huvudmännen att själva genomföra den inomregionala blockfördelningen med

beaktande av bl. a. olika utbildningsmässiga och sjukvårdsorganisatoriska förutsätt- ningar. Vid tillståndsprövningen av tjänster för vidareutbildade läkare försöker so- cialstyrelsen också beakta sjukvårdsmässiga regionala samordningssträvanden.

Den statliga fördelningen av vidareutbildningsblock för läkare (AT och FV) och av tjänster för vidareutbildade läkare på grundval av LP betraktas som ett styrin- strument för att dels påverka hälso— och sjukvårdens fortsatta inriktning, dels fördela den begränsade läkartillgången med syfte att uppnå en så rimlig balans som möjligt mellan olika geografiska områden. verksamhetsområden (specialiteter. motsvarande) och verksamhetsfält (öppen och sluten vård m. m.).

Tandläkare och viss annan tandvårdspersonal

Antalet tandläkare har ökat kraftigt i Sverige under de senaste decennierna. Ökningen har varit särskilt markant inom folktandvården sedan denna vård- verksamhet inrättades i början av 1940-talet. Utvecklingen redovisas i föl- jande tabell.

Tabell 3:16 Antal tandläkare i Sverige 1940-1977 totalt och yrkesverksamma inom folktandvården

Vid utgången av år Totalt Därav inom folktandvården 1940 2 347 53 ( 2 %) 1960 5 298 1 648 (31 %) 1965 6 465 1 854 (30 %) 1970 7 458 2 548 (38 %) 1977 (30/6) 7 879 3 594 (45.5 %)

Den årliga intagningen av studerande vid tandläkarhögskolorna var år 1977 totalt 500, varav 1 Stockholm 220. Göteborg 120, Malmö 100 och Umeå 60.

Trots den kraftiga ökningen av antalet tandläkare inom folktandvården har rekryteringen varit och är fortfarande otillräcklig för att folktandvårdens primära målsättning, dvs. att sörja för barnens och ungdomarnas tandvårds- behov, skall kunna uppfyllas. Inte heller för vuxentandvården finns till- räckligt med tandläkarresurser. Den totala tandvårdsverksamheten är således beroende av ett ökat tandläkartillskott. Ett tillskott av andra personalka- tegorier, främst tandsköterskor, är också angeläget. Utvecklingen av tand- läkare- och tandsköterskeresurserna står i direkt förhållande till och är direkt beroende av varandra. Flera utredningar har också genomförts för att belysa folktandvårdens problem och föreslå åtgärder, som tillförsäkrar erforderliga resurser för det i gällande tandvårdslag reglerade ansvaret.

Fördelningen av tandläkare över landet är mycket ojämn. För vuxen- tandvården hade Malmö år 1976 den största tätheten med 1,83 tandläkar- timmar per försäkrad och år samt Kalmar och Norrbotten den lägsta med 0,84 timmar per försäkrad och år. Genomsnittet i landet var då 1,17 tand- läkartimmar per försäkrad och år.

1 tandvårdspersonalutredningens rapport nr] redovisas en tillgångspro- gnos över antalet personalkategorier inom tandvården under åren 1975—2000 med från idag oförändrad utbildning. Denna sammanfattas i tabell 3:17.

Tabell 3:17 Prognos över tillgången på tandvårdspersonal 1975-2000

Personalkategorier 1975 1980 1985 1990 2000 Tandläkare 7 055 8 640 10 225 11 550 14 000 Tandhygienister 160 670 1 500 2 350 3 900 Tandsköterskor 9 111 11 480 14 050 16 450 20 800 Tandtekniker 1 743 2 090 2 350 2 600 3 000 Sjuksköterskor

Antalet legitimerade sjuksköterskor inkl. barnmorskor har under perioden 1960—1975 i stort sett fördubblats. Det uppgick år 1975 till totalt 60400. Fram till år 1977 hade detta antal ökat till 65 500. Av dessa var ca 48 000 yrkesverksamma. Sjuksköterskeantalet beräknas år 1990 överstiga 90000.

Avgörande för sjukvårdshuvudmännens möjligheter att få sina sjukskö- tersketjänster besatta är bl.a. omfattningen av sjuksköterskeutbildningen samt sjuksköterskornas yrkesverksamhets- och sysselsättningsgrad. Under 1970-talet har knappt 3 000 nya sjuksköterskor examinerats per år. Yrkes- verksamheten har ökat påtagligt under senare år. Däremot uppvisar syssel- sättningsgraden endast en begränsad stegring. Under perioden 1965—1975 har antalet årsverken per 100 sjuksköterskor stigit från 48,6 till 52,4. Antalet deltidstjänster har starkt ökat i omfattning under denna period.

Antalet tjänster/ör sjuksköterskor har under de senaste fem åren 1973—1977 ökat från 25 361 till 29 172. 1 mars 1977 var 4,1 procent av dessa helt vakanta. Motsvarande andel för långtidssjukvården var 4,9 procent. Vakanssiffrorna kan synas vara relativt låga. Situationen är emellertid i många fall betydligt besvärligare än vakanssituationen anger främst på grund av tjänstledigheter av olika slag. Dessa ledigheter har starkt ökat under senare år. Under som- martid är situationen särskilt besvärande med bl. a. omfattande vårdavdel- ningsstängningar som följd. Sådana stängningar tenderar av samma skäl att bli vanliga även under andra delar av året.

Obalansen mellan behov av och tillgång på sjuksköterskor har ökat. En åtgärd för att öka utbildningen av sjuksköterskor har varit att utöka tre- terminsutbildningen på femterminsutbildningens bekostnad. Antalet elever i den kortare utbildningen har från 1971/72 till 1977/78 ökat från ca 10 till ca 62 procent av det totala elevantalet.

Undersköterskor och sjukvårdsbiträden

Enligt landstingens och primärkommunernas statistik fanns år 1976 sam- manlagt ca 85 000 personer anställda som sjukvårdsbiträden inom landstings- och primärkommunal verksamhet. Härav var ca 40 procent heltidsanställda. Ungefär 20000 uppskattas arbeta inom långtidssjukvården.

Tillgången på sjukvårdsbiträden varierar i olika delar av landet och sam- manhänger med bl. a. det allmänna sysselsättningsläget. Många av de an- ställda särskilt i storstadsområdena — saknar för verksamheten föreskriven utbildning. På andra platser har däremot de flesta den föreskrivna sjuk- vårdsbiträdesutbildningen.

Enligt socialstyrelsens personalstatistik har antalet utbildade med under— sköterskekompetens ökat från 9 800 till 27 500 under perioden 1970—1976. Enligt årlig anmälan var av de utbildade 70 procent yrkesverksamma som undersköterskor under år 1976. Under september månad samma år tjänst- gjorde ca 3 100 undersköterskor på sjukvårdsbiträdestjänster eller på mot- svarande tjänster. Tillgången på utbildade undersköterskor överstiger således antalet inrättade tjänster. Utvecklingen pekar mot en kraftig förstärkning av detta förhållande såvida inte undersköterskornas arbetsområde förändras. Utbildningstillskottet överstiger nämligen vida landstingens planer på att inrätta tjänster.

Sjukgymnaster

Enligt socialstyrelsens statistik finns knappt 6000 legitimerade sjukgym- naster i landet. Drygt 600 av dessa är över 65 år. Ca 4 000 är verksamma inom yrket.

Av de yrkesverksamma sjukgymnasterna har flertalet eller ca 3 000 an- ställning i offentlig tjänst. Ca 1400 bedriver privatpraktik, varav ca 600 inom Stockholms län. De flesta av privatpraktikerna arbetar deltid, ofta i kombination med offentlig tjänst. En arbetstid mellan 10 och 30 timmar per vecka dominerar. Antalet behandlingar av privatpraktiserande sjukgym- naster uppgår till ca 1,1 miljon per år.

Den renodlade privata sjukgymnastverksamheten omfattade år 1976 560 yrkesverksamma sjukgymnaster.

Det årliga tillskottet av legitimerade sjukgymnaster under de senaste åren är drygt 300. Utbildningen sker i Stockholm, Lund, Göteborg, Umeå och Uppsala.

1 april 1976 redovisades totalt 250 ( 13 procent ) helt vakanta sjukgym- nasttjänster (omräknade till heltid) inom den offentliga vården.

Arbetsterapeuter

Det finns f. n. inte uppgifter som på ett tillfredsställande sätt belyser ar- betsterapeuternas yrkesverksamhetsförhållanden.

Socialstyrelsen genomförde i januari 1974 en utredning om arbetstera- peuternä och deras utbildning m. m. I utredningen konstaterades att drygt 2 500 personer var verksamma som arbetsterapeuter vid landsting, primär- kommuner, ungdomsvårdskolor, allmänna och enskilda vårdanstalter för al- koholmissbrukare samt vid enskilda vård- och ålderdomshem. En tredjedel hade 1—3-årig svensk utbildning medan övriga hade utbildning som tera- pibiträden, sysselsättningssamäriter och sysselsättningshandledare.

Sedan den ovannämnda utredningen genomfördes har tillskottet av ut- bildade arbetsterapeuter varit relativt stort. Merparten av de idag yrkes- verksamma arbetsterapeuternä inom hälso- och sjukvården har därigenom en adekvat utbildning. Det årliga tillskottet av utbildade arbetsterapeuter under de senaste åren är knappt 300. Utbildning av arbetsterapeuter sker i Stock- holm, Göteborg, Lund, Linköping, Jönköping, Örebro och Umeå. Sådan utbildning planeras också bli inrättad i bl.a. Sundsvall och Uppsala.

3.4. Kostnader och finansiering

3.4.1. Totala kostnaderna för hälso- och sjukvården

Kostnaderna för hela den offentliga hälso- och sjukvården har under perioden 1960—1975 tiodubblats från ca 2 miljarder till ca 19 miljarder. Inkluderas den privata konsumtionen av hälso- och sjukvård med ca 5 miljarder uppgår hälso- och sjukvårdens kostnader år 1975 totalt till ca 24 miljarder. Denna kostnad hade två år senare ökat med ytterligare ca 9 miljarder till 33,5 miljarder.

Kostnadsökningen inom hela den offentliga hälso- och sjukvården be- räknas under tioårsperioden 1965—1975 till i genomsnitt 16,2 procent i lö- pande priser per år. Av dessa beräknas 10,3 procent avse pris- och löne- förändringar och 5,4 procent utbyggd verksamhet. Volymökningen har varit mycket ojämnt fördelad med 7—8 procent under 60-talet och med 3—4 procent under 70-talet. På grund av den kraftiga pris- och löneutvecklingen under 70-talet har dock den totala ökningstakten under tioårsperioden varit för- hållandevis jämn.

Kostnaderna för hälso- och sjukvården faller i huvudsak på landstingen. Av primärkommunernas samlade verksamhet svarar hälso- och sjukvården för bara ca 5 procent. Av landstingsverksamheten utgör hälso- och sjuk- vården den helt dominerande delen, 75—80 procent.

3.4.2. Hälso- och sjukvårdens andel av bruttonationalprodukten (BNP)

Hälso- och sjukvårdens utveckling är i likhet med vad som även gäller för annan offentlig verksamhet beroende av den allmänna utvecklingen i landet och olika förhållanden i omvärlden. Denna utveckling brukar främst speglas genom en redovisning av bruttonationalprodukten O3NP) och dess förändring samt de olika samhällssektorernas och den enskilda konsum- tionens andel härav. BNst och hälso- och sjukvårdens utveckling under tioårsperioden 1967—1976 kan illustreras genom sammanställningen i tabell 3:18.

Tabell 3:18 BNP och hälso- och sjukvårdens kostnader 1967—1976

År BNP Hälso- och sjukvården totalt Varav privat hälso- — och sjukvård Milj. kr % av BNP

1967 133575 8 755 6.6 2202 1968 141 867 10 034 7.1 2 483 1969 153 709 10 948 7,1 2 698 1970 170 734 12 618 7.4 2867 1971 182682 14421 7.9 3170 1972 198 243 15 788 8.0 3 402 1973 219 093 17 055 7.8 3 948 1974 248 593 20 047 8.1 4 511 1975 287 078 24 371 8.5 5 251 1976 322 407 28 343 8.8 6 385

Som framgår av tabellen har hälso- och sjukvårdens kostnader under den redovisade perioden mer än tredubblats från 8,7 till 28,3 miljarder. BNP uppvisar ungefär samma utvecklingstakt och har ökat från 133,5 till 322,4 miljarder. Hälso- och sjukvårdens andel av BNP uppgick år 1976 till 8,8 procent. År 1977 beräknas denna andel uppgå till 9,5 procent. Som jäm- förelse kan nämnas att hela den offentliga förvaltningens andel av BNP år 1976 uppgick till 30,5 procent.

3.4.3. Kostnadernas relativa fördelning på vårdområden

Hälso- och sjukvården har hittills främst varit inriktad på sjukhusvård. An- strängningarna för att bl.a. åstadkomma en utökad fristående öppenvård har gett vissa önskvärda resultat och väntas i fortsättningen ytterligare för- stärkas. Den i tabell 3:19 redovisade jämförelsen mellan åren 1970 och 1976 ger en översiktlig bild av vårdområdenas inbördes storlek och andel av den totala hälso- och sjukvården.

Tabell 3: 19 Ungefärlig kostnadsfördelning mellan de olika vårdområden inom lands- tingen 1970 och 1976

Vårdområde 1970. 1976. procent procent Somatisk korttidsvård 60 52 Somatisk långtidssjukvård 17 21 Psykiatri 17 15 Fristående öppen vård 6 12 100 100

Landstingens utgifter domineras av personalkostnaderna. Inom samtliga landstingsverksamheter utgör personalkostnadernas andel idag drygt 55 pro- cent och för hälso- och sjukvården ca 75 procent.

3.4.4. Finansiering

Kommunalskatten är den viktigaste inkomstkällan för både landstingen och primärkommunerna. Detta är också den enda inkomst av betydelse som landsting och kommuner direkt kan påverka. Den svarar för nära 60 procent av landstingens och drygt 40 procent av kommunernas inkomster. Övriga finansieringsposter inom landstingen överstiger var och en för sig i regel inte 15 procent. De är i vissa fall också betydligt lägre. Följande schematiska sammandrag av intäktsposterna år 1976 kan spegla deras inbördes storlek och betydelse för finansieringen av hälso- och sjukvården.

Tabell 3:20 Fördelningen av landstingens intäkter i procent

% %

Landstingsskatten inkl. skattebortfallsbidrag 59 Skatteutjämningsbidrag 4 63 Statsbidrag 14 Ersättning från allmänna försäkringen 7 Patientavgifter 2 Ersättning från andra huvudmän 4 13 Diverse inkomster 7 Nya lån 3 10

100

Skatt, allmänna statliga bidrag Med allmänna statliga bidrag avses

i:] Skatteutjämningsbidrag D skattebortfallsbidrag D extra bidrag, enligt särskilda överenskommelser.

Skatteutjämningsbidrag utgick år 1977 med ca 1100 milj. kronor. Systemet innebär att staten garanterar landstingen (liksom kommunerna) viss skat- tekraft, som ställs i relation till medelskattekraften i landet. Garantins nivå varierar med hänsyn till geografisk belägenhet. Den lägsta garantin gäller i södra och mellersta Sverige (95 procent av medelskattekraften). Garan- tinivån är högst för de nordligaste landstingen (högst 130 procent av me- delskattekraften).

Skattebortfallsbidrag utgår som kompensation för skatteomläggningar som negativt påverkat landstingens skatteunderlag. För år 1977 uppgick dessa bidrag till 200 milj. kronor. Betydelsen av dessa bidrag förväntas komma att minska i framtiden.

Extra bidrag har utgått till landstingen i samband med de överenskommel- ser, som träffats mellan regeringen och kommunförbunden under senare år om begränsningar i utdebiteringshöjningar.

Statsbidrag.

Speciella statsbidrag för att stimulera olika verksamheter har för närva- rande en mycket begränsad omfattning inom den traditionella hälso- och sjukvården. De bidrag av denna typ, som tidigare förekommit har till största delen avvecklats i samband med bl. a. utbyggnaden av ersättningssystemet .genom sjukförsäkringen.

1 regeringens proposition 1978/79:95 har på grundval av kommunal- ekonomiska utredningen (KEU 76) föreslagits överförande av ett antal spe- cialdestinerade bidrag till ett reformerat skatteutjämningssystem från år 1980. Riksdagen har i huvudsak beslutat i enlighet härmed.

Inom omsorgsverksamheten förekommer dock fortfarande riktade stats- bidrag. Sålunda utgår statsbidrag för bl. a. driften av särskolor (1977: 185 miljoner) samt investeringsbidrag för anordnande av vissa institutioner för psykiskt utvecklingsstörda (45 miljoner).

Den statsbidragsform, som numera dominerar inom hälso- och sjukvården 'är de 5. k. avtalsersättningarna. Dessa spelar en relativt stor roll för finan- sieringen av hälso- och sjukvården. Hit hör mentalvårdsbidraget (2100 mil- joner kronor år 1977) som tillkom när landstingen från staten övertog hu- vudmannaskapet för vården av psykiskt sjuka (1967) samt det 5. k. LUA- bidraget (ca 200 miljoner kr år 1977) som utgår till landsting med under- visningssjukhus för att täcka kostnaderna för läkarutbildning och forskning.

Försäkringsersättning

Ersättning utgår från sjukförsäkringen till landstingen för bl.a. meddelad sjukhusvård, konvalescentvård, läkarvård, tandvård, preventivmedelsråd- givning, sjukgymnastisk behandling och vissa andra behandlingar, sjukresor och handikapphjälpmedel samt läkemedel. Landstingens ersättning är i hu- vudsak prestationsbaserad, dvs. den beräknas per vårddag, läkarbesök etc. Ersättningen är bl. a. utformad för att stimulera vissa verksamheter, särskilt öppen vård. Försäkringsersättningen har en central roll som finansierings- källa för den öppna vården.

Patientavgifter

Sådana spelar en obetydlig roll som inkomstkälla för landstingen. Det finns en klar strävan att hålla patientavgifterna på en låg nivå. Patientavgifter i öppen vård uppgår t. ex. är 1978 till 20 kr. per besök. De flesta sjuk- vårdshuvudmän har dessutom infört ett s. k. högkostnadsskydd, som in- nebär att besöken blir avgiftsfria efter ett visst antal besök/behandlingar per år.

1 den slutna vården är det enbart s.k. utförsäkrade patienter (ålders- pensionärer samt förtidspensionärer med en sjukhushjälpstid på mer än 365 dagar) som själva betalar patientavgift (30 kr. per vårddag). För den som är försäkrad ersätts den fastställda vårdavgiften av försäkringskassan, som i sin tur enligt vissa regler gör avdrag från sjukpenningen.

Kommunalekonomiska utredningen har föreslagit att frågan om att införa differentierade vårdavgifter för utförsäkrade inom långtidssjukvården skall utredas särskilt. En sådan förändring har från finansieringssynpunkt be- gränsad betydelse men skulle innebära att man närmar sig de avgiftsprinciper som för närvarande gäller inom den primärkommunala äldreomsorgen.

Övriga intäkter Dessa avser hyror och ersättning för egna produkter, tvätt, städning m. m., och är av underordnad betydelse som inkomstkälla.

Formerna för finansieringen av landstingens verksamheter har inte genomgått några genomgripande förändringar. De väsentligaste förändring- arna är tillkomsten av skatteutj'ämningsbidragen, sjukronorsreformens genomförande år 1970 och därefter genomförda kompletteringar med eko- nomiskt stöd till landstingen via den allmänna sjukförsäkringen, genom bidrag för exempelvis sjukhusvård, läkarvård, annan sjukvårdande behand- ling, sjuktransporter. hjälpmedelsförsörjning etc.

Landstingen fastställer årligen den utdebitering av landstingsskatten som skall gälla för efterföljande år med visst belopp per 100 kronor beskattningsbar inkomst. Medelutdebiteringen i landstingen har under åren 1960-1978 ökat

från 4:38 till 12:46. Utdebiteringen varierar i storlek mellan de olika lands- tingen och var år 1978 lägst 10:75 och högst 14:—.

3.5. Den allmänna försäkringen

3.5.1. Den allmänna försäkringens omfattning

Lagen om allmän försäkring trädde i kraft år 1963. Försäkringen omfattar sjukförsäkring, folkpension och allmän tilläggspension. Med allmän försäk- ring samadministreras arbetsskadeförsäkring, delpensionsförsäkring, allmän- na barnbidrag och bidragsförskott, ersättning åt smittbärare samt utbetal- ningen av vissa andra sociala förmåner. Den allmänna försäkringen kan kompletteras med frivilliga försäkringar.

3.5.2. Sjukförsäkringens syfte

Sjukförsäkringen är främst ett social-ekonomiskt utjämningsinstrument. Av betydelse för hälso- och sjukvården är inom den allmänna försäkringen främst sjukförsäkringen, som ger möjlighet för personer med svag ekono- misk bakgrund och personer med omfattande sjukvårdsbehov att på lika villkor som andra utnyttja hälso- och sjukvårdens tjänster. Systemet med låga fasta patientavgifter har därvid stor betydelse. Försäkringen ersätter också inkomstbortfall vid sjukdom genom sjukpenning. Dagens sjukvårdser- sättning fungerar dock inte fullt ut som utjämningsinstrument. Vi har t. ex. tidigare noterat att flertalet landsting har infört s.k. högkostnadsskydd.

Försäkringen fungerar vidare som finansieringsinstrument genom att den till en del bekostar hälso-och sjukvården.

Försäkringen är slutligen också ett styrinstrument. Dagens sjukvårdser- sättning har utformats så att den stimulerar till viss inriktning av sjuk- vårdsinsatserna, t.ex. öppen vård.

3.5.3. Förmåner vid sjukdom och förlossning

De förmåner som utgår under sjukdom kan delas upp i två grupper. nämligen sjukvårdsersättning och sjukpenning.

Sjukvårdsersättningens omfattning har tidigare redovisats (3.4). När det gäl- ler öppen läkarvård, tandvård samt i viss utsträckning även annan vård eller behandling betalar den försäkrade endast en viss patientavgift. Åter- stoden av kostnaden betalas av försäkringskassan direkt till den som med- delat vården. Detta gäller även när vården meddelats av privatpraktiserande läkare under förutsättning att denne är ansluten till sjukförsäkringen (dvs. är uppförd på förteckning hos försäkringskassa). Sjukhusvård liksom dag- sjukvård, nattsjukvård och femdagärsvård är i allmänhet helt utan kostnad för den försäkrade. I stort sett svarar landstinget för kostnaderna, men för- säkringskassan bidrar med viss del.

I sjukvårdsersättningen ingår som förut nämnts ersättning för tandvård. Försäkringen i denna del innebär bl. a.

El att tandvårdstaxa fastställs av regeringen efter förslag av riksförsäkrings- verket, Cl att av behandlingskostnaderna patient och försäkring i regel står för hälf- ten vardera, Cl att om arvodena under en behandlingsomgång överstiger 1 500 kronor försäkringskassan betalar 75 procent av överskjutande belopp och pa- tienten 25 procent samt [] att en etableringsregel begränsar anslutningen av nya privatpraktiserande tandläkare till försäkringen.

En utredning för översyn av bl. a. tandvårdsförsäkringen (TU 78) tillsattes år 1977. Ett första delbetänkande rörande vissa prioriterade frågor har som tidigare nämnts i avsnittet om tandvård (3.2.16) avlämnats under våren 1979.

Den som är inskriven hos allmän försäkringskassa och har en sjukpen- ninggrundande inkomst som uppgår till minst 4 500 kronor per år är vid sjukdom berättigad till sjukpenning. Sjukpenning utgår med i princip 90 pro- cent av lönen upp till en viss nivå. För att sjukpenning skall utgå krävs att sjukdomen skall förorsaka nedsättning av arbetsförmågan med minst hälften. I samband med barns födelse har försäkrad förälder rätt till föräldrapenning.

3.5.4. Förmåner vid ålderdom

Svensk medborgare som är bosatt i riket eller som varit mantalsskriven här före det år då han fyllt 62 år och för de fem åren närmast dessförinnan är berättigad till ålderspension från folkpensioneringen. Den allmänna pen- sionsåldern är numera 65 år. Det är dock möjligt att välja pensionsålder mellan 60 och 70 år.

Ålderspension kan även utgå i form av delpension och förtidspension. Tillägg till ålderspensionen kan utgå i form av inkomstprövat kommunalt bostadstillägg och statskommunalt bostadsbidrag.

Til/äggspension (ATP) avser att bereda ett skydd vid ålderdom som i motsats till vad fallet är inom folkpensioneringen står i visst förhållande till de inkomster av förvärvsarbete som den försäkrade haft under sin aktiva tid.

3.5.5. Finansiering

Sjukförsäkringen finansieras genom statsbidrag, arbetsgivaravgifter och genom egenavgifter från egna företagare. Staten betalar 25 procent och ar- betsgivarna och de försäkrade återstoden av kostnaderna för sjukförsäk- ringen.

Kostnaderna för folkpensioneringen betalas genom statsmedel. Som bidrag till kostnaderna betalar arbetsgivarna och de egna företagarna socialförsäk- ringsavgifter.

De kommunala bostadstilläggen bekostas helt av kommunerna. För til/äggspensioneringen betalar arbetsgivarna avgifter med viss procent på utbetald lön till de anställda.

Uppgiften att beräkna och debitera arbetsgivaravgifter åligger riksförsäk- ringsverket. Debitering och uppbörd ankommer däremot på riksskatteverket och länsstyrelserna. Det totala avgiftsuttaget ligger f.n. på 25—30 procent räknat på den totala lönesumman.

3.5.6. Administration

Den allmänna försäkringen administreras huvudsakligen av riksförsäkrings- verket och de allmänna försäkringskassorna. För avgörande respektive pröv- ning av vissa pensionsärenden finns inom försäkringskassorna inrättade sär- skilda pensionsdelegationer respektive försäkringsnämnder.

Riksförsäkringsverket har hand om huvudparten av den svenska social- försäkringen. Verket sammanställer och bearbetar statistiska uppgifter bl. a. avseende obligatorisk och frivillig sjukförsäkring, föräldraförsäkring och folk- pensionering. Under den senaste tioårsperioden har verket bl. a. publicerat sammanställningar över sjukdomsorsaker inom den allmänna försäkringen, redogörelser för yrkesskador, statistiska undersökningar rörande utgifter för läkarvård och kvittoundersökningar avseende privatläkarvård.

I anslutning till sina centrala uppgifter på försäkringsområdet har riks- försäkringsverket av statsmakterna erhållit uppdrag att följa effekterna av nya försäkringsreformer. I samband med införandet av den allmänna tand- vårdsförsäkringen förutsattes sålunda (i prop. 1973:45) att riksförsäkrings- verket, landstingsförbundet och de enskilda landstingen med uppmärksam- het skall följa försäkringens effekter särskilt i inledningsskedet. Rapporter förutsattes inhämtas från försäkringskassorna och folktandvårdens huvud- män om anslutningen av privatpraktiker och tillgången på tjänstetandläkare inom varje landstingskommun.

1 proposition med förslag om nya ersättningsregler inom sjukförsäkringen för läkarvård hos privatpraktiserande läkare uttalades också önskemålet att riksförsäkringsverket noga följer läkarnas anslutning till försäkringen, den nya läkarvårdstaxans effekter och utvecklingen beträffande offentligt an- ställda läkare som vid sidan härom bedriver privatpraktik.

Likalydande uttalanden har gjorts vid införandet av nya ersättningsregler inom sjukförsäkringen vid sjukvårdande behandling som lämnas av pri- vatpraktiserande sjukgymnaster m.fl. Det åligger således riksförsäkrings- verket att ta ställning till frågan om särskilda etableringsregler bör införas för att förhindra obalans mellan den offentliga och den privata vården när det gäller tillgången på sjukgymnaster.

De allmänna försäkringskassornas verksamhetsområden utgörs av Göte- borg, Malmö och Gotland samt de 23 länen utom nämnda kommuner. Kassorna, som är självständiga juridiska enheter, står under tillsyn av riks- försäkringsverket. De har att sköta den direkta kontakten med de försäkrade i landets olika delar. I varje försäkringskassa med län som verksamhets- område finns ett antal lokalkontor, dit de försäkrade i första hand har att vända sig för sjukanmälan, erhållande av ersättning o.d. Antalet lokal- kontor i landet uppgick den 31 december 1977 till 420.

Av andra institutioner som i olika avseenden sysslar med den allmänna försäkringen kan förutom socialdepartementet nämnas försäkringsdomsto-

len, de lokala skattemyndigheterna, försäkringskasseförbundet och allmänna pensionsfonden.

3 . 5 . 7 A rbetsskadeförsäkring

Alla förvärvsarbetande arbetstagare och egna företagare - samt med dem jämställda uppdragstagare och elever i yrkesutbildning omfattas automatiskt av särskild försäkring för arbetsskada. Den gäller för vårdkostnad och in- komstförlust till följd av olycksfallsskador och sjukdomar som uppstått i arbetet då dessa varat längre än 90 dagar.

3.5.8. Frivilliga försäkringar

Frivillig sjukpenningförsäkring kan tecknas bl. a. av den som är obligatoriskt försäkrad som hemmamake/maka med viss högsta sjukpenning. Frivillig pensionsförsäkring för temporär eller livsvarig ålderspension kan tecknas i riksförsäkringsverket.

3.6. Vissa till hälso- och sjukvården angränsande områden

Inom framförallt statlig och kommunal förvaltning finns verksamheter som till sitt innehåll nära gränsar till och även omfattar viss hälso- och sjukvård. Vi redovisar av den anledningen följande verksamheter efter i huvudsak samma modell som de områdesvisa beskrivningarna av sjukvård, hälsovård och tandvård under avsnitt 3.2. Vissa av verksamheterna bedrivs i lands- tingens regi.

3.6.1. Läkemedelsförsörjning

Apoteksväsendet drevs länge till största delen av apoteksinnehavare, som av Kungl. Maj:t tillagts personligt privilegium på respektive apotek. Verk- samheten var dock i stor utsträckning statsreglerad, bl. a. genom kontroll av prissättning, etablering och service.

Vid 1970 års riksdag beslöts att apoteksväsendet skulle förstatligas och därvid omorganiseras. Till grund för beslutet låg en strävan att göra lä- kemedelsförsörjningen till en mer integrerad del av hälso- och sjukvården och att öka samhällets inflytande över verksamheten.

Ett apoteksbolag med statlig styrelsemajoritet bildades år 1971. Det över- tog de tidigare privatägda apoteken. 1 lag fastslogs att staten har ensamrätt att driva detaljhandel med läkemedel. Apoteksbolagets verksamhet regleras genom avtal mellan staten och bolaget.

I samband med förstatligandet övertog Apoteksbolaget också en betydande del av partihandeln. Av den samlade läkemedelsvolym som distribueras till apoteken går ca 70 procent genom Apoteksbolagets droghandel.

Organisation

Som apotek räknas allmänna försäljningsställen för läkemedel, där det finns farmaceutisk personal. I hela landet finns ca 700 apotek med försäljning till allmänheten. Av dessa är 70 st förlagda till sjukhus. Dessutom finns ca 1 500 s. k. apoteksombud. Apoteksbolaget beslutari samråd med landsting och kommuner var apotek skall finnas. Apoteken förläggs numera i stor utsträckning i anslutning till vårdcentraler och andra sjukvårdsinrättningar.

Vid lasarett och större sjukvårdsinrättningar finns i regel sjukhusapotek. Sjukhusapotek kan drivas antingen av sjukvårdshuvudmannen eller av Apo- teksbolaget. I flertalet fall har Apoteksbolaget övertagit driften. För olika frågor som rör sjukhusens läkemedelsförsörjning m. m. finns en samarbets- nämnd för sjukhusapoteken, i vilken Apoteksbolaget, landstingsförbundet och kommunförbundet är representerade.

En speciell ställning intar de s.k. naturmedlen, som tidigare vanligen saluförts genom hälsokostbutiker etc. Ändrade bestämmelser möjliggör nu- mera att naturmedel också kan tillhandahållas på apotek.

Omfattning

Antalet apotek, registrerade farmacevtiska specialiteter, försäljningen av läkemedel, samt läkemedelskonsumtionen framgår av följande samman- ställning.

Tabell 3:20 Antal apotek och registrerade farmacevtiska specialiteter m. m.

År 1960 1965 1970 1975 Antal apotek 558 594 623 702 Antal registrerade farmacevtiska specia-

liteter 2 488 2 966 2 844 2 615 Försäljning av läkemedel, milj. kr 380 650 1 140 2 218 Antal recipe, milj. st. 25 32 37 42 Läkemedelskonsumtion per inv., kronor 67 84 142 299

Det har beräknats att apoteken varje år har mer än 50 miljoner kund- kontakter. Apoteken expedierar ca 40 miljoner recept per år. Varje läkarbesök i öppen vård resulterar i genomsnitt i förskrivning av två läkemedel. Lä- kemedelskonsumtionen i öppen vård per hushåll beräknas uppgå till 750 kronor per hushåll och år.

Ungefär hälften av kunderna köper läkemedel för att bota eller lindra tillfälliga åkommor utan att först ha besökt läkare. Någon form av infor- mation till kunden ges också vid ungefär 50 procent av kontakterna.

Läkemedelskontroll

Socialstyrelsens läkemedelsavdelning kontrollerar läkemedlens ändamålsen- lighet, kvalitet m. m. Avdelningen svarar för registrering av farmacevtiska specialiteter och kontroll av marknadsförda läkemedel. Vidare handlägger

avdelningen bl. a. frågor om val av läkemedel och standardisering, samt medverkar i internationellt samarbete. Inom avdelningen bedrivs forskning inom läkemedelsområdet. Avdelningen utför också inspektioner av läke— medelstillverkare, grossisthandeln med läkemedel, apotek och sjukhusapo- tek.

Läkemedelsinformation

Läkemedelsinformation och rådgivning för adekvat medicinering m. in. har på senare år kommit i förgrunden för samhällets hälsoupplysningsverksamhet.

Området för hälsoupplysning är omfattande. Ett stort antal myndigheter, organisationer och institutioner bedriver informationsverksamhet, i allmän- het inom avgränsade fackområden.

Socialstyrelsen har viktiga uppgifter inom läkemedelsinformationens om- råde. lnom styrelsen finns en kommitté för läkemedelsinformation, som utger en skriftserie om läkemedel med objektiv och jämförande information om läkemedels medicinska ändamålsenlighet. Läkemedelsavdelningen inom socialstyrelsen ger ut en periodisk skrift med information om nya terapeutiska rön, händelser på läkemedelsområdet, preparatbeskrivningar m.m. Avdelningen ger också ut ett särskilt meddelande som återspeglar verksamheten inom läkemedelsbiverkningskommittén.

Även socialstyrelsens h-nämnd har tagit upp läkemedelsfrågor i sin in- formation.

I planeringen av åtgärder har socialstyrelsen bedömt det angeläget att dels ge information till läkare m.fl. för att åstadkomma ett riktigt läke- medelsanvändande eller för att påtala problement med alltför generös för- skrivning. dels också ge förbrukaren motsvarande direkt information via inköpsstället.

Apoteken spelar liksom sjukvårdspersonalen en betydelsefull roll vid för- medling av läkemedelsinformation och övrig hälsoupplysning. Organisa- tionen för läkemedelsförsörjningen liksom välutbildad farmacevtisk per- sonal vid apoteken har skapat förutsättningar för ökad inriktning på häl- soupplysning i samband med utlämning av medicin och för ett ökat samspel mellan sjukvårdsinrättningar och apotek.

F örfattningsreglering, tillsyn

Föreskrifter beträffande läkemedel och hanteringen därav har givits i en från 1 januari 1964 gällande läkemedelsförordning. Där klargörs vad som menas med läkemedel liksom ansvarsförhållandena vid handhavande och hantering av läkemedel.

1970 års kungörelse om läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättning- arna ger socialstyrelsen rätt att meddela bestämmelser om tillsyn över och kontroll av läkemedelsförsörjningen vid sjukvårdsinrättningar och om lä- kemedelshanteringen. Sådana föreskrifter har också utfärdats av socialsty- relsen. I styrelsens Råd och anvisningar har sålunda givits föreskrifter om den slutna vårdens, den icke sjukhusanslutna vårdens, tandvårdens och

de olika sociala institutionernas läkemedelsförsörjning. Kriminalvårdssty- relsen har utfärdat liknande bestämmelser om läkemedelshanteringen inom kriminalvården.

Viss tillsyn över läkemedelsförskrivningen utövas regionalt av länsläkar- na.

Pågående och diskuterad utveckling

Läkemedelsfrågorna har på senaste tiden rönt stor uppmärksamhet i den allmänna hälso- och sjukvårdsdebatten. Flera utredningar inom socialde- partementets ansvarsområde har också arbetat med problemen. Under år 1978 har avlämnats betänkandena Pillerpriser (DSS l978:11), Den statliga läkemedelskontrollen (DsS 1978:12) och Läkemedelsinformationen 1 och II (DSS 1978:13 och 14). Betänkandena har remissbehandlats. I proposition våren 1979 har föreslagit vissa åtgärder för att göra läkemedelskontrollen effektivare (prop. 1978/79:118).

3.6.2. Socialvård och viss övrig primärkommunal verksamhet

Huvudmannaskapet för socialvården ankommer enligt gällande lagstiftning på primärkommunerna. Socialvården är en del av samhällets socialpolitik och omfattar huvudsakligen barna- och ungdomsvård, nykterhetsvård, so- cialhjälp och äldreomsorg. Vi har inte funnit skäl att lämna någon utförligare redovisning av socialvården utan berör dess olika verksamheter främst med hänsyn till den nära angränsningen till hälso- och sjukvården. Socialvården har sedan många år varit föremål för omfattande utredningar. Socialutred- ningens förslag har nyligen resulterat i en proposition (prop. 1979/ 80: 1) med förslag till ny socialtjänstlag.

Den nya lagen, socialtjänstlagen, har enligt förslaget karaktär av ramlag. Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Kommunen får det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen för det stöd och den hjälp de behöver. Det innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på huvudman för annat Vårdområde, men kommunen har skyldighet att informera invånarna och vid behov förmedla kontakt med annan huvudmans område.

Den enskilde föreslås få rätt till bistånd av socialnämnden för sin för- sörjning och sin livsföring i övrigt, om hans behov ej kan tillgodoses på annat sätt. Biståndet skall utformas så att det stärker den enskildes resurser för ett självständigt liv.

Socialnämnden föreslås få till uppgift att bedriva uppsökande verksamhet, tillsammans med andra samhällsorgan, organisationer och föreningar, med- verka vid samhällsplaneringen, verka för allas rätt till arbete, bostad och utbildning, informera om socialtjänsten i kommunen samt svara för om- sorger och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det.

Behovet av samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, skola, arbetsmarknadsorgan, försäkringskassa m.fl. understryks i propositionen.

Det framhålls att en samordnad planering mellan hälso- och sjukvård och socialvård är angelägen framför allt när det gäller äldreomsorgen, eftersom primärkommunala och landstingskommunala resurser måste komplettera varandra. Samverkan förutsätts även äga rum om medverkan i samhälls- planeringen och i det individinriktade arbetet. Socialstyrelsen föreslås få till uppgift att följa den primär- och landstingskommunala planeringen, till- handahålla planeringsunderlag och medverka till att klarlägga huvudman- naskapsfrågor och former för samverkan mellan de sociala och medicinska sektorerna. Förutsättningar skulle då skapas för gemensamma riktlinjer för samverkan.

I propositionen konstateras att det finns starka sociala inslag i den be- handling som bedrivs inom den barn- och ungdomspsykiatriska verksam- heten, av skolkuratorer och skolpsykologer och inom familjerådgivningen. Vidare framhålls att man bör undvika kompetensproblem, samverkanspro- blem och en splittring av vårdinsatserna. Föredraganden anmäler i propo- sitionen sin avsikt att föreslå regeringen att en särskild parlamentariskt sam- mansatt kommitté skall tillkallas för att utreda frågan om huvudmannaskap for BUP/PBU samt för skolkuratorer/ psykologer. Vid överväganden av olika organisatoriska lösningar bör kommittén undersöka förutsättningar både i kort och långt perspektiv — för såväl en mer självständig organisation av nämnda verksamheter och familjerådgivningen inom socialtjänsten som för en integrering med socialtjänsten.

En särskild lag med bestämmelser om vård av unga föreslås i social- tjänstpropositionen (LVU). Enligt förslaget kan vård utan samtycke beredas den unge på grund av brister i omsorgen om honom eller på grund av att han utsätter sin hälsa eller utveckling för allvarlig fara genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller annat därmed jämförbart beteende.

Däremot bör inte socialnämnden enligt förslaget kunna vidta åtgärder utan samtycke när det gäller vuxna personer. De bestämmelser som gäller tvångsvård av alkoholmissbrukare inom socialvården utgår således. Lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) föreslås ändras och förtydligas beträffande vård vid missbruk. Lagen föreslås också få ny rubrik lag om psykiatrisk vård i vissa fall — LPV.

I propositionen konstateras att tillämpningen av LSPV tidigare varierat. Den som är beroende av alkohol eller narkotika och till följd härav är i trängande behov av avgiftning och annan psykiatrisk vård i samband med denna föreslås oberoende av eget samtycke få beredas vård med stöd av LPV om utebliven vård innebär allvarlig fara för hans hälsa eller liv eller för annans personliga säkerhet eller hälsa. Vården förutsätts dock i dessa fall bli begränsad till fyra veckor. Överläkaren eller den som han har be- myndigat skall utan dröjsmål underrätta socialnämnden om patient som omhändertagits på grund av missbruk, om denne behöver stöd och hjälp genom socialtjänsten. Socialnämnden skall senast inom en vecka från un- derrättelsen efter samråd med läkaren och tillsammans med patienten upp- rätta en plan för den eftervård som bedöms nödvändig.

Med anledning av vad som anförts i propositionen föreslås också vissa konsekvensändringar i bl. a. sjukvårdslagen (24 och 27 åå) och lagen om all- män försäkring.

Föredraganden anmäler i propositionen sin avsikt att föreslå regeringen att tillsätta en kommitté med parlamentarisk sammansättning för att fort- sätta översynen av lagstiftningen om vård mot den enskildes vilja.

Kommunernas socialvård och skolverksamhet har i varierande omfattning behov av hälso- och sjukvårdsinsatser. Sådana insatser görs exempelvis inom skolhälsovården och vid socialvårdens institutioner och barnstugor. Häl- sokontroll av barn vid barnstugor/förskolor har fr.o.m. år 1978 författ- ningsmässigt ålagts landstingen.

När det gäller vården av alkohol- eller narkotikaskadade är arbetsområdena i stor utsträckning gemensamma för kommunerna och landstingen. Kom- munernas insatser består bl.a. i öppen vård vid socialbyråer/sociala ser- vicecenträler, alkoholpolikliniker och rådgivningsbyråer och halvöppen vård i form av behandlings- och inackorderingshem. De båda verksamhetsom- rådena berörs närmare i avsnitten 3.6.3 och 3.6.4.

Kommunernas ansvar för äldreomsorgen medför behov av läkartillsyn vid ålderdomshem och pensionärshem. Detta behov tillgodoses vanligen genom arvodesanställning av landstingsanställda eller privatpraktiserande läkare. I vissa fall regleras tillsynen inom äldrevården genom samarbetsavtal mellan kommuner och landsting.

Stommen i den sociala äldreomsorgen utanför institutioner är den sociala hemhjälpen. Denna kombineras ofta med andra aktiviteter som färdtjänst. fotvård, matservice etc. Personer med behov av social hemhjälp har ofta även behov av hemsjukvård. En stor del av landstingens hemsjukvård om- besörjs i enlighet med träffade överenskommelser mellan landsting och kom- muner av personal som är anställd hos kommunen.

Kommunens barna- och ungdomsvård har till syfte att främja en gynnsam utveckling av de unga och goda uppväxtförhållanden. Såväl förebyggande som behandlande verksamhet bedrivs och familje- och gruppinriktat be- handlingsarbete blir allt vanligare. Ansvarsfördelningen mellan å ena sidan socialvården och å andra sidan hälso- och sjukvården när det gäller fa- miljebehandling och annan behandling av barn och ungdomar varierar över landet och styrs bl. a. av tillgången på resurser, geografisk tillgänglighet och familjernas motivation för behandling. Socialvården har dock sistahands- ansvaret för att åtgärder vidtas t. ex. när barn och ungdomar far illa eller missbrukar alkohol. narkotika eller begått brott. I vissa fall används personal inom barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten som konsulter till den primärkommunala socialvården.

Barn- och ungdomshem sorterar vanligen under landstingen. Den 50- matiska sjukvården på hemmen sköts i allmänhet av arvodesanställda läkare, medan den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten medverkar i va- rierande omfattning i diagnostisering och behandling.

Ungdomsvårdsskolorna har staten (socialstyrelsen) som huvudman, men förhandlingar om annan huvudman pågår för närvarande. Den somatiska sjukvården på skolorna handhas av arvodesanställda läkare (Skolläkare) me- dan översköterskor är fast anställda vid respektive skola. Möjligheterna till psykiatrisk konsultation varierar inom landet och saknas helt på vissa skolor.

Vissa större kommuner har egna social/åkare anställda för här redovisade vårdbehov. En del kommuner erbjuder sina egna anställda persona/hälsovård

genom primärkommunalt anställda läkare eller deltidsengagerade privat- praktiserande läkare.

3.6.3. Vård av alkoholmissbrukare Ansvar, uppgifter och organisation

Vården av alkoholmissbrukare regleras genom nykterhetsvårdslagen. Al- koholmissbrukarnas behov av somatisk och/eller psykiatrisk vård regleras i sjukvårdslagen och LSPV. Nykterhetsvården har en förebyggande och re- habiliterande inriktning och bygger till stor del på frivillighet, markerad genom förekomsten av s. k. hjälpåtgärder. Om alkoholmissbruk och vissa andra i lagen angivna indikationer föreligger kan tvångsåtgärder tillgripas. Tvångsåtgärderna kan vara av två slag, anstaltsvård med resolutionsför- farande och övervakning.

Ansvaret för nykterhetsvården åvilar huvudsakligen primärkommunernas sociala nämnder. Huvudmannaskapet för institutionsvården — vid statliga eller av staten erkända (allmänna) samt enskilda vårdanstalter är emellertid fördelat mellan många huvudmän. Det sammanlagda antalet vårdplatser vid nykterhetsvårdens institutioner uppgick år 1977 till ca 2 400 fördelade på fyra statliga, 20 allmänna och ca 27 enskilda anstalter.

På de allmänna anstalterna finns både personer som intagits med tvång och sådana som är frivilligt intagna. Andelen tvångsintagna har minskat starkt under senare år. De enskilda anstalterna bedriver enbart frivillig vård. Det finns också mellanformer — inackorderingshem, övergångshem etc.

mellan rent medicinsk vård av alkoholmissbrukare samt social och 50- cialmedicinsk vård, avsedda att hjälpa den alkoholskadade att på sikt komma ifrån sitt alkoholberoende.

Inackorderingshemmen drivs i allmänhet av primärkommuner. År 1977 fanns det ca 100 sådana hem, med sammanlagt drygt 1500 platser. Ut- byggnaden av denna vårdform har skett i snabb takt. Av nu befintliga platser har ca 1 200 tillkommit sedan mitten av 1960—talet.

I landet finns vidare 13 enskilda vårdhem med 190 platser, avsedda för missbrukare av alkohol och andra medel, samt 14 hem med ca 600 platser för s. k. störande vårdtagare på ålderdomshem, i flertalet fall alkoholmiss- brukare. De senare hemmen föreskrivs i socialhjälpslagen tillhöra lands- tingens ansvarsområde.

Vårdresurserna år 1977 vid institutioner för alkoholmissbrukare summeras i tabell 3:22.

Öppna mottagningar för människor med alkoholproblem, s. k. alkohol- polikliniker, drivs av primärkommunerna. Till verksamheten utgår stats- bidrag och ofta även ekonomiskt stöd av landsting. Antalet alkoholpoli- kliniker i landet uppgick år 1977 till ca 140.

Vid sidan av här redovisade resurser för förebyggande och rehabiliterande behandling finns vissa resurser för medicinsk behandling av alkoholskadade. Också denna vård är oenhetligt uppbyggd och spridd på många olika hu- vudmän. Vårdresurserna är mera sällan speciellt inrättade för de alkohol-

Tabell 3:22 Institutioner för alkoholmissbrukare

Allmänna vårdanstalter 1 566 Enskilda vårdanstalter 880 lnackorderingshem l 541 Vårdhem enligt socialhjälpslagen 616 Vissa enskilda vårdhem 185 Vissa specialinstitutioner (rehabiliteringsinstitutioner, ålderdomshem för missbrukare. behandlingshem rn. fl.) 997 5 785 Platser vid tillfälliga login (ungkarlshotell rn. fl.) 3 200 Totalt 8 985

skadades behov. Vårdmöjligheterna finns till större delen inom den psy- kiatriska verksamheten. Vården av alkoholskadade bedrivs där antingen inom ramen för övrig verksamhet eller vid särskilda kliniker eller avdel- ningar. Av de inom den psykiatriska vården intagna alkoholmissbrukarna beräknas ca 30 procent erhålla vård vid särskilda enheter.

Enligt vissa undersökningar avser ca en tredjedel av alla utskrivningar från psykiatrisk vård diagnoserna alkoholism och alkoholpsykos. Alkohol- skadade har emellertid genomsnittligt betydligt kortade vårdtider än övriga patienter, varför andelen alkoholskadade bland inneliggande patienter re- presenterar en mindre andel, ca 10 procent. Andelen anses dock ha kraftigt ökat de allra senaste åren och uppgår vid vissa psykiatriska kliniker enligt inventeringar till ca 50 procent.

Speciella kliniker eller poliklinker med inläggningsresurser för alkohol- missbrukare finns på olika håll i landet, bl. a. i Stockholm, Göteborg och Malmö.

Många religiösa och andra frivilliga organisationer bedriver en omfattande verksamhet för alkoholskadade. Dessa organisationer driver såväl vårdin— stitutioner av olika slag som öppen rådgivnings- och kontaktverksamhet.

De frivilliga organisationerna utgör ett viktigt komplement till samhällets vårdorganisation. Inte minst länkrörelsen och andra sammanslutningar av människor med egen missbrukserfarenhet spelar en betydelsefull roll.

Omfattningen av alkoholskadade

Det har beräknats att antalet personer i landet med allvarliga alkoholproblem uppgår till mellan 200000 och 300000.

Enligt statistiken för den kommunala nykterhetsvården registrerades år 1976 ca 57 000 personer för åtgärder enligt nykterhetsvårdslagen. Många alkoholskadade är emellertid inte kända för nykterhetsvården. Antalet ak- tuella fall vid alkoholpoliklinikerna är sedan flera år tillbaka i storleksord- ningen 50 000.

Pågående och diskuterad utveckling

En liten del av befolkningen svarar för en stor andel av alkoholkonsum- tionen. Det har beräknats att inemot 50 procent av konsumtionen faller på de 10 procent som har den största förbrukningen.

Olika uppgifter tyder på en uppåtgående tendens bland kvinnor och ung- dom. Debutåldern för starkspritkonsumtion sjunker. Från olika vårdom- råden rapporteras ett ökande antal kvinnliga missbrukare och missbrukare i yngre åldrar.

Mot denna bakgrund har bl.a. olika förslag av den alkoholpolitiska ut- redningen antagits av riksdagen i syfte att komma till rätta med missbruks- frågorna. Sedan 1978 har socialstyrelsen ålagts ansvaret för samordningen och verkställandet av statsmakternas alkoholpolitik. Till socialstyrelsen finns knuten en särskild nämnd för alkoholfrågor.

Den 1 januari 1977 trädde lagen om omhändertagande av berusade per- soner(LOB)i kraft. Genom lagen har fylleriet avkriminaliserats. Enligt lagens intentioner skall berusade personer omhändertas under medicinskt betryg— gande former. Lagen ställer krav på insatser från både kommunernas och landstingens sida. Varken kommunerna eller landstingen förfogar ännu över resurser för det förutsatta omhändertagandet. Inom landstingen har därför diskuterats att inrätta särskilda tillnyktringsenheter, där berusade personer vid intagning kan avgiftas samt i övrigt beredas lämplig medicinsk behand- ling. Sådana enheter har på försök inrättats med såväl landstingskommunal som primärkommunal huvudman.

Förhandlingar pågår om att överföra huvudmannaskapet för de allmänna nykterhetsvårdsanstalterna från staten till landstingen.

3.6.4. Narkomanvård Uppgifter och ansvar

Åtgärder mot narkotikamissbruk ankommer på många olika organ i sam- hället, i första hand primärkommuner, landsting, tull, polis och kriminalvård. Sådana åtgärder som avser vård och behandling utgår från den lagstiftning som reglerar sjukvård och socialvård.

Den sociala omvårdnaden och den uppsökande verksamheten ankommer enligt sociallagstiftningen på primärkommunerna. Från denna lagstiftning utgår också de åtgärder som avser vård och behandling. En översiktlig be- skrivning av organisationen härför lämnas här nedan.

Organisation

Vårdorganisationen omfattar, förutom den sociala omvårdnaden och upp- sökande verksamhet, öppen och sluten vård samt eftervård.

Öppen vård och behandling av narkotikamissbrukare ges till en del inom den reguljära vården vid läkarmottagningar och alkoholpolikliniker. Särskilda vårdcentraler för narkotikamissbrukare med specialiserad öppen vård i pri- märkommunal regi med uppsökande, rådgivande, informerande och be- handlande funktioner har numera också vuxit fram. ] behandlingsteamen ingår främst socialarbetare, läkare och psykologer. ljanuari 1978 fanns 17 statsbidragsberättigade sådana vårdcentraler, flertalet i de större kommu- nerna. Speciella narkomanvårdsteam har också etablerats inom kriminal- vården.

En viktig resurs inom den öppna vården är de 5. k. ungdomsmottagning- arna. År 1978 fanns sådana på 23 platser.

Sluten vård bedrivs i olika former, bl. a. vid behandlingshem, inom den psykiatriska vårdorganisationen och vid ungdomsvårdsskolor.

Behandlingshemmen. som i många fall drivs av landsting, är avsedda att förstärka den ordinarie sjukvårdsorganisationen och att för narkotikamiss- brukare fungera som en sluss tillbaka till samhället. Vid hemmen ges i regel såväl individuell terapi som olika former av gruppterapi. En del hem är organiserade som terapeutiska samhällen. I början av år 1978 fanns 18 behandlingshem med 182 statsbidragsberättigade och ca 60 icke statsbidrags- berättigade platser.

Inom den psykiatriska verksamheten existerar i viss utsträckning särskilda kliniker eller avdelningar för narkoman- eller toxikomanvård. Platsantalet vid de särskilda avdelningarna är i hela landet ca 470. Flertalet narkotikamiss- brukare vårdas emellertid tillsammans med andra patientgrupper inom den slutna psykiatriska vården.

Vid ungdomsvårdsskolor, barn- och ungdomshem samt barn- och ungdoms- psykiatriska kliniker vårdas narkotikamissbrukare, som inte fyllt 20 år. I nu- läget finns 18 ungdomsvårdsskolor med tillsammans ca 500 platser. Vid sidan av dessa vårdinsatser förekommer ävenfami/jevård, innebärande att missbrukaren av huvudmannen placeras för vård i enskilt hem. År 1978 fanns ungefär 200 familjevårdsplatser för missbrukare av alkohol och nar- kotika.

Eftervård erhålles i anslutning till vård vid öppenvårdsenheter och be- handlingshem och utgör ett led i den långsiktiga kontakten med missbru- karna. Öppenvårdsenheterna utgör ofta basen för de eftervårdande åtgär- derna. Ef'tervården är framför allt inriktad på att lösa problem rörande ut- bildning, arbete och bostad efter utskrivning från institution.

Sådan vård bedrivs också i mycket stor omfattning av frivilliga orga- nisationer, t. ex. Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare (RFHL), riksförbundet mot alkohol- och narkotikamissbruk (RFMA) och Föräldra- _ föreningen mot narkotika. När det gäller olika typer av eftervårdande insatser kan även fackföreningar, klientorganisationer och övrigt föreningsliv spela en betydelsefull roll.

Omfattningen av narkotikamissbruk

Omfattningen av det tunga narkotikamissbruket är svår att bedöma. Några säkra uppgifter om detta finns inte. Efter mycket schematiska skattningar har det aktuella antalet injektionsmissbrukare angetts till mellan 10 000 och 15 000. Mycket tyder på att man inom socialvården och sjukvården får kon- takt endast med en ringa del av dessa.

Inom socialdepartementet pågår en utredning om narkotikamissbrukets omfattning i landet. Denna förväntas ge en klarare bild av narkotikasi- tuationen än den som kunnat erhållas genom hittillsvarande uppskattningar av missbrukets omfattning och utbredning. Utredningen beräknas vara klar under hösten 1979.

Pågående och diskuterad utveckling

En livlig debatt pågår om utformningen av narkomanvården. En arbetsgrupp inom socialdepartementet, den s.k. ledningsgruppen för narkotikafrågor, framlade år 1978 ett förslag till aktionsprogram.

I en proposition till riksdagen med anledning av förslaget (prop. 1977/78:105) föreslogs bl. a. utökade statsbidrag till kommuner och orga- nisationer för vårdutbyggnad, medel för förebyggande arbete i skolor, ökad forskning och utvärdering av nuvarande behandlingsformer, särskild ut- bildning för behandlingspersonal och åtgärder för att förbättra missbrukarnas arbetsmarknadssituation m.m. Riksdagen beslöt enligt propositionen.

3.6.5. Handikappvård ink/. omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda Definition av handikapp, ansvar och gemensamma mål

Många människor har begränsningar av fysisk, psykisk och intellektuell art och/eller en svag social ställning. Gemensamt för personer med sådana begränsningar är att de har ständiga eller ofta återkommande svårigheter att utan särskilda åtgärder klara sin dagliga livsföring. Det får emellertid betraktas som mer eller mindre omöjligt att närmare ange hur många som är handikappade, eftersom bl. a. utformningen av miljön och samhällets service kan avgöra om ett funktionshinder skall betraktas som handikapp.

Som exempel på omfattningen av handikapp kan nämnas att ca 8 000 är döva, och ca 150 000 är i behov av hörapparat, ca 10 000 är registrerade som synskadade och kända hos läkare och synkonsulenter. Av dessa är ett mindre antal blinda. De flesta har svårigheter att läsa. Ca 800000 har rörelsehinder. Upp emot en halv procent av befolkningen anses vara ut- vecklingsstörda (36000 är registrerade, varav 23 800 vuxna).

Omsorgerna om de handikappade engagerar många olika samhällsorgan. Primärkommunerna bär ansvaret för den uppsökande verksamheten och den sociala omvårdnaden. Kommunerna utger också bostadsbidrag till hand- ikappade. Den ekonomiska tryggheten tillgodoses genom socialförsäkring- en. Möjligheter till sysselsättning skapas bl. a. genom statliga utbildnings- och arbetsmarknadsåtgärder. För rehabilitering, habilitering, vård, behand- ling och handikapphjälpmedel svarar landstingen genom hälso- och sjuk- vården. Rekreations- och rehabiliteringsverksamhet, konvalescenthem, reu- matikersjukhus etc. drivs även som framgår i avsnitt 36.12 i viss utsträck- ning av handikapporganisationer. Dessa bedriver också en omfattande in- formations-, utbildnings- och konsulentverksamhet m.m.

Målet för insatserna på handikappområdet är att handikappade skall ingå i samhällets gemenskap och få livsvillkor som gör dem likvärdiga med andra. Detta innebär bl. a.

ekonomisk trygghet, till handikappet anpassad bostad, tillfredsställande sysselsättning, inkl. lämplig utbildning, funktionsförbättrande och funktionsuppehållande medicinsk behandling, godtagbara kommunikationsmöjligheter för vistelse utom det egna hem- met och förflyttning till utbildnings- eller arbetsplats etc. samt bästa möjliga fysiska och psykiska miljöförhållanden.

DDDDEI

Denna inriktning gäller i skiftande kombinationer och med växlande be- toning av enskilda delar vården för samtliga grupper handikappade. Vissa handikappgrupper faller dock delvis utanför det mönster som tidigare be- skrivits för olika omsorger. Detta gäller främst personer med nedsatt hörsel eller upphävd hörsel eller syn, i vissa fall med båda dessa handikapp i kom- bination, samt vissa psykiskt utvecklingsstörda.

Den medicinska vård som ingår i handikappomsorgerna omfattar förutom sluten vård vanligen i form av återkommande korta vårdperioder — en fortlöpande vård vid öppenvårdsmottagningar och behandlingscentraler, knutna till sjukhus eller vårdcentraler.

Från år 1976 har landstingen hela ansvaret för försörjningen med tekniska hjälpmedel åt handikappade. De erhåller statsbidrag för detta ändamål be- räknat på grundval av befolkningsunderlaget. Denna verksamhet är inom landstingen knuten till s. k. hjälpmedelscentraler.

H örselvård

Hörselvården har såväl medicinska, tekniska som pedagogiska och reha- biliterande inslag. Inom varje landstingsområde finns hörcentraler, i regel knutna till sjukhusens öronkliniker. Vid hörcentralerna sker utprovning av hörapparater och andra tekniska hjälpmedel för döva och hörselskadade. Hörcentralerna, som år 1975 uppgick till ett 70—tal, handhar också hjälp- medelsservice åt dessa grupper.

Den pedagogiska verksamheten bedrivs bl. a. i form av förskoleunder- visning och hemundervisning samt informations- och kursverksamheter. För ledningen av denna verksamhet finns i varje landsting hörselvårdskon- sulenter.

Grundskoleundervisning för hörselskadade elever ges dels vid statens sko- lor för hörselskadade (specialskolor i Härnösand, Stockholm, Örebro, Vä- nersborg och Lund), dels i form av specialundervisning i den kommunala grundskolan. Därtill kommer en specialskola för elever med komplicerande

handikapp (Gnesta). Särskild gymnasial utbildning och folkhögskoleunder- visning finns också på några platser i landet.

Vård av synskadade

Åtgärderna avseende synskadade (blinda och synsvaga) är liksom hörsel- vården av medicinsk, teknisk, pedagogisk och rehabiliterande natur.

Den 5. k. optiska rehabiliteringen har på senare tid ägnats Ökad uppmärk- samhet. Optisk rehabilitering innebär att man bl. a. genom optiska hjälp- medel och synträning försöker ta tillvara de synrester som finns kvar hos den synsvage. Denna rehabilitering bedrivs i allt fler landsting vid särskilda syntekniska avdelningar, syncentraler, i regel knutna till länssjukhusens ögonkliniker.

Den pedagogiska verksamheten inom synvården bedrivs främst i form av statlig stödverksamhet för förskolebarn, integrerad undervisning i grund- skolan samt undervisning vid statliga specialskolor (Tomtebodaskolan i Sol- na och Ekeskolan i Örebro). Vidare anordnas i statlig regi anpassnings- och omskolningskurser samt yrkesundervisning för vuxna synskadade.

Omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda

Den s.k. omsorgslagen, som ersatte tidigare lag om psykiskt efterblivna, trädde i kraft år 1968.

Enligt omsorgslagen åvilar ansvaret för vård och undervisning landstingen vad avser individer som företer hämmad förståndsutveckling och som för sin utbildning eller anpassning i samhället eller i övrigt behöver särskilda omsorger (psykiskt utvecklingsstörda).

Landstingen har enligt lagen att upprätta en plan för omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Planen skall uppta skolor och vårdanstalter av olika typer med angivande av antal platser samt organ för öppen vård. Omsorgslagen föreskriver också att i varje landsting skall finnas en omsorgsstyre/se.

Undervisning och övriga omsorger om psykiskt utvecklingsstörda har utvecklats kraftigt sedan den nuvarande omsorgslagen trädde i kraft. Om- sorgerna har alltmer inriktats på integration och normalisering i såväl un- dervisning som boende och verksamhet.

Utvecklingen inom särskolan präglas av en väsentlig omdaning. Antal elever som får undervisning och träning i särskolan har under IO-årsperioden efter 1968 mer än fördubblats.

Eleverna i särskolan bor i ökad utsträckning hemma eller i mindre elevhem som är fristående från skolorna. Nya särskolor byggs integrerat med andra skolformer. Särskolans förskola integreras alltmer med den ordinarie för- skolan.

Undervisningsverksamheten står under tillsyn av skolöverstyrelsen. So- cialstyrelsen har högsta tillsynen över medicinsk vård, vårdhem, daghem, dagcenter, inackorderingshem etc.

För vuxna utvecklingsstörda har under de senaste åren ett betydande antal inackorderingshem tillkommit. Många utvecklingsstörda har efter en tid i inackorderingshem kunnat flytta ut i eget boende.

Mer än hälften av de psykiskt utvecklingsstörda bor nu i föräldrahemmet, i annat enskilt hem eller i egen bostad. Den öppna dagcenterverksamheten har också kraftigt byggts ut.

Av vuxna utvecklingsstörda har drygt 15 procent (ca 3 600) ett ordnat arbete, ungefär hälften på den öppna marknaden och den återstående hälften på skyddade verkstäder.

Utbyggnaden av omsorgsverksamheten belyses av landstingens samlade utgifter på området. År 1968 uppgick dessa till ca 300 milj. kronor och år 1977 till 1500 milj. kronor.

En översyn av omsorgsfrågorna pågår inom ramen för den av regeringen tillsatta utredningen avseende omsorgerna för psykiskt utvecklingsstörda, psykotiska barn och flerhandikappade.

Pågående och diskuterad utveckling inom hela handikappområdet

Samhällets insatser på handikappområdet som radikalt förändrat de hand- ikappades situation — är vittomfattande och i kostnadshänseende ökande år från år. Nya åtaganden av samhället tillkommer ständigt i takt med den allmänna utvecklingen. I hög grad har handikappstödet karaktär av stats- bidrag till samhällsorgan, handikapporganisationer och enskilda för särskilda

ändamål. Samordningen av de olika omsorgerna om de handikappade åligger primärkommunerna enligt socialhjälpslagen.

I den debatt som förts om handikappfrågorna har integrering och nor- malisering fastslagits som de vägledande grundsatserna. Mot bakgrund härav har bl. a. i direktiven till ovannämnda utredning om bl. a. omsorgerna om de psykiskt utvecklingsstörda ifrågasatts huruvida det även i fortsättningen skall finnas särregler som markerar vissa handikappade som särskilda grupper i samhället.

Förslag om sysselsättning för handikappade har nyligen framlagts i ett delbetänkande från sysselsättningsutredningen, Arbete åt handikappade (SOU 1978114).

3.6.6. Familjerådgivning Ansvar och uppgifter

Allmän familjerådgivning infördes efter förslag av 1955 års familjerådgiv- ningskommitté (SOU 1957:33, prop. 19601135).

Familjerådgivningsverksamheten regleras genom kungörelsen (SFS 1960:710) om statsbidrag till försöksvis anordnad familjerådgivning. Enligt denna omfattar verksamheten "rådgivning och behandling i samband med konfliktsituationer i äktenskap och familj samt upplysningsverksamhet om samlevnadsproblem”. Familjerådgivningen får även omfatta stöd och råd- givning åt abortsökande kvinnor.

Familjerådgivningens uppgift är i dag framförallt att tillhandahålla sam- talsbehandling för bearbetning av konflikter mellan två eller flera individer i en familjegemenskap.

Berättigade till statsbidrag är landsting och primärkommuner som inte tillhör landsting. Dåvarande medicinalstyrelsen utfärdade genom cirkulär år 1962 bl. a. anvisningar för den statsunderstödda familjerådgivningsverk- samheten. Här angavs att rådgivningen kan organiseras enligt olika alternativ — som fristående byråer eller byråer förlagda till sjukhus, under ledning av läkare, kurator eller båda dessa personalkategorier gemensamt.

Organisation och omfattning

Antalet familjerådgivningsbyråer uppgick år 1978 till 45. Till byråerna kan vara knutna filialer, som betjänas av personal från byråerna. Av byråerna lyder 35 under landsting och 10 under primärkommuner. Endast två lands- tingsområden saknar av landsting drivna familjerådgivningsbyråer.

Flertalet byråer sorterar inom landstingen under social nämnd. Endast i några enstaka fall lyder verksamheten under en organisation för hälso- och sjukvård.

Familjerådgivning bedrivs även i viss utsträckning av kyrkliga och eku- meniska föreningar.

Pågående och diskuterad utveckling

Familjerådgivningsverksamheten bedöms ännu inte vara tillräckligt känd och utnyttjad av allmänheten. Ett latent icke tillgodosett behov anses fö-

religga. Uppgifterna har ökat till följd av dels den obligatoriska medlingens avskaffande, dels slopandet av barnavårdsmannainstitutionen.

Socialutredningen har i sitt betänkande Socialvården, mål och medel (SOU 1974:39) föreslagit att familjerådgivningen görs till en i lag reglerad uppgift. Detta skulle bl. a. medverka till en för allmänheten ökad kännedom om denna verksamhet.

Beträffande huvudmannaskapet har socialutredningen funnit övervägan- de skäl tala för att familjerådgivningen knyts till primärkommunerna. Bidrag till byråer drivna av annan än offentlig huvudman har förutsatts kunna utgå även i fortsättningen.

I regeringens proposition 1979/8011 om socialtjänsten framhåller föredra- gande statsrådet att enligt hans mening starka skäl talar för att familje- rådgivningen får primärkommunalt huvudmannaskap och att kommunerna själva får bestämma över verksamhetens organisation. Frågorna om famil- jerådgivning bör emellertid, anser han, belysas av en ytterligare utredning, bl. a. med hänsyn till deras nära samband med den psykiska barn- och ungdomsvården.

3.6.7. Arbetarskydd

Verksamheten inom arbetarskyddet avser åtgärder som erfordras för att fö- rebygga att arbetstagare ådrager sig ohälsa eller drabbas av olycksfall genom arbetet. En del av arbetarskyddet utgörs av företagshälsovården, som tidigare behandlats i särskilt avsnitt 3.2.12.

Ansvar, organisation

Efter förslag av 1970 års arbetsmiljöutredning (SOU 1976:1)fattade riksdagen beslut om en arbetsmiljölag, gällande fr.o.m. den 1 juli 1978.

Lagen är i princip allmängiltig och omfattar all verksamhet, i vilken ar- betstagare utför arbete för arbetsgivares räkning. Den gäller således även för statlig och kommunal verksamhet, t. ex. allmän förvaltning, skolväsende och arbete inom hälso- och sjukvården. Lagen innehåller — förutom vissa allmänna föreskrifter om åtgärder till förebyggande av ohälsa och olycksfall — särskilda bestämmelser om arbetstidens förläggning, bestämmelser om minderårigas arbete samt samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare, tillsyn av lagen och ansvarsförhållanden.

När det gäller samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare föreskrivs att skyddsombud skall finnas på alla arbetsställen med minst fem arbetstagare, men även på mindre om förhållandena så kräver. Vid arbetsställe med mer än ett skyddsombud skall dessutom finnas huvudskyddsombud.

Skyddskommitteer med representanter för både arbetsgivare och arbets- tagare skall finnas vid arbetsställen med minst 50 arbetstagare. Sådan kom- mitté kan inrättas även vid arbetsställen med ett mindre antal anställda, om detta begärs av arbetstagarna.

Den centrala ledningen och förvaltningen på området liksom tillsynen över arbetsmiljölagens efterlevnad handhas av arbetarskyddsstyrelsen. Till- synen utövas närmast av yrkesinspektionen och kommunala tillsynsman. Yr- kesinspektionens verksamhet är uppdelad i 19 distrikt, som dock alla har gränser som sammanfaller med länsgränserna.

speciella områden, t. ex. statens industriverk, statens livsmedelsverk, statens naturvårdsverk och särskilda tillsynsorgan för statlig verksamhet.

Arbetsmiljölagen utgår från de förändringar inom olika yrkesmiljöer som följer av den tekniska utvecklingen. Nya kunskaper och värderingar har påverkat synen på arbetslivets villkor. Rätten till ett så riskfritt och me- ningsfullt arbete som möjligt anses vara av grundläggande betydelse. Ar— betsförhållandena skall anpassas till människans förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende. Huvudansvaret för arbetsmiljön skall liksom tidigare ligga på arbetsgivaren. Arbetstagarna förutsätts dock få ökat inflytande genom avtal och skyddskommittéer.

3.6.8. Arbetsvård

Med arbetsvård avses alla de arbets- och yrkesinriktade åtgärder som är nödvändiga för att ge handikappade möjligheter till ett friare yrkesval och ge dem bästa möjliga trygghet och anpassning i arbetslivet. Med handi- kappad avses i detta sammanhang den som på grund av fysiskt, psykiskt, intellektuellt eller socialt arbetshinder har eller väntas komma att få svå- righeter att få eller behålla ett arbete. Verksamheten är statlig eller stats- understödd.

Centralt organ för arbetsvården är arbetsmarknadsstyrelsen (AMS). Det statliga organet på det lokala planet är länsarbetsnämnden. Nämnden handhar arbetsförmedling, yrkesvägledning, ungdomsförmedling, arbets- vårdsexpedition för placering, omskolning eller andra särskilda åtgärder för arbetshandikappade.

Andra institutioner för arbetsvård är arbetsvårdsinstitut, tränings- och prövningsverkstäder samt skyddade verkstäder. Dessa drivs av landsting eller primärkommuner. Vid instituten och vid tränings- och prövningsverk- städerna tränas och prövas klienterna, innan de placeras i arbete på öppna marknaden. Om placering på arbetsmarknaden inte är möjlig kan övervägas placering vid skyddad verkstad. Detta innebär i många fall en stadigvarande placering i ett arbete, som inte arrangerats i vinstgivande syfte och som kan anpassas till den handikappades arbetsförmåga.

Antalet sökande med arbetshandikapp har under senaste åren beräknats till omkring 65 000. Fortfarande föreligger stora svårigheter att bereda arbete åt handikappade på den öppna arbetsmarknaden.

Pågående och planerad utveckling

I december 1977 fattade riksdagen beslut om ny organisation för det skyddade arbetet och för den yrkesinriktade rehabiliteringen inom arbetsvården. Av- sikten är att den nya organisationen skall kunna träda i kraft den 1 januari 1980. Organisationen kommer att ge sysselsättning för 30 000 personer inkl. arbetsledarna. Riksdagens beslut innebär kortfattat följande:

I varje län bildas en regional stiftelse för skyddat arbete. Inom dessa stif- telser har staten och landstingen ett gemensamt ansvar för den skyddade verksamheten. Staten skall dock svara för samtliga kostnader. De regionala Stiftelserna övertar allt ansvar för drift av verkstäder för skyddat arbete, kontorsarbetscentraler, industriella beredskapsarbeten och hemarbete.

För samordning, marknadsföring m. m. bildas en central stiftelse, Stiftelsen Samhalls/öretag. Denna övertar till stor del de uppgifter inom området, som nu ankommer på AMS och kommunförbunden.

Arbetsprövning, arbetsträning, omställnings- och träningskurser (OT-kur- ser) och kurserna Arbetsliv och utbildning (ALU) samordnas i en gemensam organisation under statligt huvudmannaskap. I denna organisation inordnas även den arbetspsykologiska verksamhet, som nu handhas av fristående institut.

Ett fristående institut för forskning och metodutveckling skall vidare enligt principbeslut av riksdagen inrättas.

3.6.9. Kriminalvård

Olika statliga utredningar har på senare tid granskat förhållandena inom kriminalvården. Från den 1 jan. 1974 gäller ny lag om kriminalvård i anstalt (SFS 1974:203).

Den centrala ledningen av kriminalvården, som är statlig, utövas av kri- minalvårdsstyrelsen.

Den anstaltsorganisation, som f. n. är under uppbyggnad, skiljer i princip på två typer av anstalter, riksanstalter och lokalanstalter. På riksanstalter placeras framför allt intagna med mycket långa strafftider, där säkerhets- aspekter och samhällsskyddet väger tyngst. Riksanstalterna är direkt un- derställda kriminalvårdsstyrelsen. På lokalanstalter placeras intagna, vilkas strafftid är ett år eller mindre. Meningen är att den intagne under anstalts- tiden skall vara placerad så nära sin hemort som möjligt för att kunna hålla kontakt med anhöriga och sociala organ som arbetsförmedling etc.

År 1976 fanns i landet 22 riks- och 50 lokalanstalter med sammanlagt 4300 platser. Antalet intagna uppgick 1975-04-01 till ungefär 3 300.

Kriminalvården i frihet handhas av en skyddskonsulentorganisation, som år 1976 omfattade 46 skyddskonsulentdistrikt. En ökning av antalet distrikt förutses. Denna organisation handhar framförallt övervakningen av frivårds- klientel.

Antalet personer under övervakning inom frivården utgjorde ] april 1975 ca 17 000.

Kroppssjukvård vid kriminalvårdsanstalterna ombesörjs av arvodesan- ställda läkare. De större anstalterna har särskilda avdelningar för kropps- sjukvård och psykiatrisk verksamhet. Avsikten är dock inte att kriminal- vården skall bygga upp en egen avancerad sjukvårdsorganisation. Intagna som är i behov av mera kvalificerad sjukvård skall ha möjlighet att erhålla denna vård vid sjukhus (motsvarande).

Särskilda problem erbjuder vården av narkotikamissbrukare på anstalt. Av alla intagna på kriminalvårdsanstalterna åren 1974—1975 utgjordes 25 procent av missbrukare. Motsvarande andel inom frivården var ca 14 procent. Resurser för att mera långsiktigt behandla de psykologiska och sociala pro- blem som ligger bakom narkotikamissbruket har hittills saknats. Speciella behandlingsteam har numera tillkommit för att i samarbete med samhällets övriga vårdresurser söka erbjuda hjälp åt kriminalvårdens narkotikamiss- brukare.

Pågående och diskuterad utveckling

De senaste årens reformering av kriminalvården har inneburit en kraftig satsning på vård utom anstalt. Innebörden härav är en resursmässig för- stärkning, såväl kvantitativt som kvalitativt. Verksamheten har tillförts ökade personella resurser liksom platser vid f'rivårdshotell, inackorderings- hem, behandlingshem o.d. Kvalitativa förbättringar har skett genom ökade resurser för socialmedicinsk och psykiatrisk verksamhet.

En viktig princip som ligger till grund för kriminalvårdspolitiken är att alla de resurser i form av socialvård, sjukvård, utbildning och arbete, som står medborgarna till buds också skall vara öppna för kriminalvårdsklientelet.

3.6.10. Rättsmedicin

Med rättsmedicinska undersökningar avses bl. a. rättsmedicinska obduk- tioner, rättsmedicinska laboratorieundersökningar och rättsmedicinska un- dersökningar av levande personer. De flesta undersökningarna kan räknas till kategorin dödsorsaksundersökningar.

Uppgifter

Rättsväsendets behov av rättsmedicinsk service tillgodoses genom statens rättsläkarstationer och när det gäller levandeundersökningar — främst genom den reguljära sjukvårdsorganisationen. Viss del framförallt döds- orsaksundersökningar görs av annan läkare än rättsläkare. Rättsläkarna utför de svårare och mer tidskrävande undersökningarna.

Den rättsmedicinska verksamheten regleras i första hand av instruktionen för statens rättsläkarstationer (SFS 1974:594). Av betydelse för verksamheten är även den allmänna läkarinstruktionen, folkbokföringsförordningen, be- gravningskungörelsen samt olika föreskrifter om dödsbevis och obduktion m. m.

Rättsläkarstationernas huvudsakliga uppgift är enligt instruktioner att ut- föra rättsmedicinska undersökningar och härvid biträda de rättsvårdande myndigheterna med av dem begärda undersökningar och utlåtanden.

Organisation

Chefsmyndighet för rättsläkarstationerna är socialstyrelsen. I landet finns för närvarande sammanlagt sex rättsläkarstationer. Av dessa är tre anknutna till universiteten i Uppsala, Lund resp. Stockholm (Karolinska institutet). De övriga tre stationerna i Linköping, Göteborg och Umeå är samlokaliserade med sjukhus på platsen utan organisatorisk koppling till dessa. Organisa- tionen förfogade år 1973 över sammanlagt 12,5 rättsläkartjänster.

Socialstyrelen är också chefsmyndighet för statens rättskemiska labora- torium, som bl a. har till uppgift att utföra undersökningar av rättsmedicinsk och blodgruppsserologisk art. Laboratoriet är placerat i Linköping.

Omfattning

Antalet rättsmedicinska undersökningar vid statens rättsläkarstationer upp- gick för hela landet år 1960 till knappt 2 000, 1970 till ca 7 500 och år 1978 till drygt 12 000. Den tidigare kraftiga ökningen av s. k. enkla dödsorsaks- undersökningar har numera avstannat.

Pågående och diskuterad utveckling

Den rättsmedicinska verksamheten har under de senaste åren varit föremål för granskning i olika sammanhang. Bl. a. har en sådan översyn genomförts av riksrevisionsverket. På grundval härav har en rad åtgärder vidtagits för att effektivisera det rättsmedicinska undersökningsväsendet. Därvid har riks- polisstyrelsen infört ett nytt blankettsystem, som gör det möjligt att fort- löpande följa den totala efterfrågan på rättsmedicinsk service i landet. Vidare har inom statens rättsläkarstationer genomförts ett arbete i avsikt att kon- tinuerligt erhålla en erfarenhetsåterföring inom det löpande arbetet.

Den rättsmedicinska organisationen har vidare behandlats av den bered- ningsgrupp inom socialdepartementet, som sett över socialstyrelsens fram- tida uppgifter och organisation m. m. (SoS-gruppen). På grundval härav an- mäler föredragande statsrådet i prop. 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter och organisation m. m. sin avsikt att föreslå regeringen att tillkalla en särskild utredningsman med uppgift att skyndsamt kartlägga behovet och omfatt- ningen av rättsmedicinsk service samt närmare utreda i vilka organisatoriska former denna service skall tillhandahållas. Därvid bör, framhåller föredra- ganden, särskilt belysas förutsättningarna för att föra över det rättsmedi- cinska undersökningsväsendet till sjukvårdshuvudmännen. Om förutsätt- ningar föreligger för ett ändrat huvudmannaskap bör, framhålls i propo- sitionen, utredningsresultaten läggas till grund för förhandlingar med berörda landstingskommuner om ett övertagande av huvudmannaskapet för den rättsmedicinska verksamheten.

I propositionen framhålles också att organisationen och administrationen av det rättskemiska laboratoriet bör ses över. Socialstyrelsen bör enligt fö- redraganden fortfarande vara chefmyndighet för laboratoriet men vissa ad- ministrativa funktioner bör kunna knytas till universitetet i Linköping. Ut- redningsuppdraget kan enligt föredragandens mening läggas på den utred- ningsman, som enligt det föregående bör tillkallas för att se över den rätts- medicinska organisationen.

3.6.1 ] Rättspsykiatri Uppgifter

Rättspsykiatrisk undersökning utföres efter beslut av domstol, när någon som begått brott misstänkes vara psykiskt sjuk. Utlåtande över rättspsy- kiatrisk undersökning skall innehålla dels uttalande om förutsättningar att bereda den misstänkte vård med stöd av LSPV eller vård i specialsjukhus med stöd av omsorgslagen, dels om den misstänktes sinnesbeskaffenhet

vid gärningens begående. Även annan åtgärd än sluten psykiatrisk vård kan rekommenderas i utlåtandet.

Organisation

Staten är med socialstyrelsen som chefmyndighet för närvarande huvud- man för den rättspsykiatriska organisationen. Vid de rättspsykiatriska sta- tionerna utförs undersökningar av personer som inte är häktade. Motsva- rande undersökningar av häktade personer utförs på rättspsykiatrisk klinik. För närvarande finns fem stationer och fyra kliniker med en sammanlagd personalstyrka av ca 250 personer (läkare, psykologer och kuratorer, vård- personal). Kliniker finns i Uppsala, Lund och Göteborg samt Stockholm. Vidare kommer den rättspsykiatriska station som för närvarande finns i Umeå att omvandlas till rättspsykiatrisk klinik, vilken också avses komma att bedriva psykiatrisk vårdverksamhet.

Diskuterad utveckling

I Betänkandet ”Psykiskt störda lagöverträdare" (SOU 1977:23) har en särskilt tillkallad utredning (den s.k. Bexeliusutredningen) framlagt vissa förslag till ändringar i påföljderna för dessa lagöverträdare. Därvid har också fö- reslagits vissa åtgärder för att avhjälpa brister i det rättspsykiatriska un- dersökningsväsendet. I förslag till principprogram för psykiatri (Socialsty- relsen redovisar 197815) och i Regionsjukvårdsutredningens betänkande föreslås att rättspsykiatrin i framtiden närmas allmänpsykiatrin och ges ett vårdansvar för särskilt vårdkrävande patienter. Det föreslås tillskapas en regional organisation inom varje sjukvårdsregion för dessa uppgifter. På sikt innebär detta att de nuvarande RPK-stationerna avvecklas liksom nu- varande riksenheter för särskilt vårdkrävande patienter. Inom socialstyrelsen har en särskild arbetsgrupp tillsatts för att närmare utreda förutsättningarna för och förbereda en sådan utveckling.

Resursansvaret för den rättspsykiatriska organisationen föreslås även i fortsättningen åvila staten. Detta innebär att staten planerar och bestämmer vilka resurser organisationen skall ha och erlägger full ersättning för de faktiska kostnaderna. Driftansvaret föreslås däremot bli överfört till lands- tingen. Den sålunda föreslagna ordningen förutsätter givetvis förhandlingar mellan staten och berörda landsting.

Den rättspsykiatriska verksamheten har även behandlats av den bered- ningsgrupp inom socialdepartementet, som sett över socialstyrelsens upp- gifter och organisation m. m. (SoS-gruppen). På grundval härav anser fö- redragande statsrådet i prop. 1979/8026 om socialstyrelsens uppgifter och organisation m. m., att starka skäl talar för en bättre integrering av rätts- psykiatrin med den allmänpsykiatriska vården. Denna integrering bör bäst kunna uppnås, framhåller föredraganden, om hela huvudmannaskapet läggs över på landstingen. Statens förhandlingsnämnd bör därför få i uppdrag att ta upp förhandlingar med berörda landstingskommuner om ett över- förande av huvudmannaskapet för den rättspsykiatriska verksamheten. Här-

vid bör hänsyn tas till ett eventuellt upprättande av särskilda vårdresurser inom den rättspsykiatriska vårdorganisationen för vissa grupper inom kri- minalvården samt behoven av en gemensam vårdorganisation för rättspsy- kiatri och särskilt vårdkrävande patienter. Frågan om hur existerande re- surser skall användas för detta ändamål bör också särskilt beaktas.

3.6.12. Konva/escentvård, rekreation och rehabilitering

Rehabiliterande och hälsobefrämjande verksamhet bedrivs i en del fall av stat och landsting men oftast av enskilda huvudmän.

Riksförsäkringsverkets sjukhus har inriktning på kvalificerad medicinsk vård och rehabilitering. Sjukhusen, som är belägnai Nynäshamn och Tranås, ägs av folkpensioneringsfonden och drivs av AB Kurortsverksamheten. Sam— manlagt uppgår platsantalet till ca 500.

Till en början mottog de tre sjukhusen huvudsakligen patienter som led av reumatiska sjukdomar, nervösa åkommor eller astma. Dessa diagnos- grupper dominerar alltjämt. Flera nya grupper har emellertid tillkommit. Vården är numera mera rehabiliteringsinriktad än tidigare. Sjukhusen har bl.a. erhållit röntgenavdelningar och annan utrustning för kvalificerad diagnostik, t. ex. klinisk fysiologi.

Ett flertal handikapporganisationer äger och driver rekreations- och re- habiliteringsanläggningar av olika slag. Det förekommer också att organi- sationer utnyttjar anläggningar med annan huvudman för liknande verk- samhet.

Enligt en år 1975 genomförd inventering fanns i landet 53 anläggningar, avsedda för handikappade, där olika aktiviteter förekom som kursverksam- het, semester- och lägervistelse samt rehabilitering.

Bland de större anläggningarna kan nämnas Tranåsbaden, stiftelsen Som- marsol, friluftsgården Dellenborg och hotell Årevidden, vilka ägs av De handikappades riksförbund (DHR), stiftelsen aktiveringshemmet Mälargår- den, som ägs av Riksförbundet för trafik- och polioskadade (RTP), Dia- betesgården Nordanede (Diabetesförbundet) stitelsen Almåsa (Synskadades riksförbund) och Humlegården i Sigtuna, som ägs av Neurologiskt handi- kappades riksförbund (tidigare MS-förbundet).

För rehabiliteringsinriktad och hälsofrämjande verksamhet finns också hälsobrunnar eller kurorter med gamla anor. De äldsta är Medevi, Loka, Sätra och Söderköpings brunn. Dessa kurorter har en starkt säsongbunden verksamhet. Några kurorter är öppna året om.

Målet för vården har angivits vara ”att ge en kvalificerad medicinsk vård och skapa en rofylld atmosfär utan hets och effektivitetsjäkt".

Vid kurorterna mottas reumatiker, hjärtsjuka, rörelsehindrade, polioska- dade och patienter med multipel skleros (MS) m.fl.

Vissa av kurorterna har godkänts som enskilda vårdhem. Vissa behandlingshem kan inrymmas under den mer moderna beteck- ningen hälsohem. Vid sådana mottas såväl patienter med eller utan läkar- remiss som sådana som mera allmänt vill förbättra sin hälsa. Hemmen inbjuder också till bantningskurer, fasta eller allmän motionsträning etc.

En del av hälsohemmen går mer eller mindre konsekvent in för en vegetarisk kosthållning.

Hälsohemmen finns i ett relativt stort antal i landet. Som exempel på hälsohem kan nämnas Tallmogården i Sunnansjö och Alfta kurhem i Alfta, vilka är godkända som enskilda vårdhem. Inom socialstyrelsen har påbörjats en utredning om hälsohemmens verk- samhet m.m. Arbetet har inriktats på att i första hand skapa en grund för socialstyrelsens mer långsiktiga engagemang när det gäller att stödja utvecklingen av ifrågavarande verksamhet.

3.7. Huvudmannaskap

Med huvudmannaskap avses som regel ett lagstadgat ansvar för att olika slag av tjänster tillhandahålls. Detta ansvar behöver inte innebära skyldighet att själv svara för driften av verksamheten. Även frivilliga åtaganden kan i detta sammanhang jämställas med huvudmannaskap.

De offentliga huvudmännen för hälso- och sjukvård utgörs av landstingen och de landstingsfria kommunerna Göteborg, Malmö och Gotland (i ut- redningen likställda med landstingen) samt i viss mån även staten och pri- märkommunerna.

Landstingens samlade huvudmannaskap regleras ytterst av den för lands- ting och primärkommunerna gemensamma kommunallagen som trädde i kraft den ljuli 1977. Den grundläggande lagbestämmelsen om landstingens kompetens fastslår att landstingskommun får själv vårda sina angelägen— heter. När det gäller sjukvården är åläggandena och huvudmannaskapet främst knutet till det ansvar som sjukvårdslagen anger. Landstingens an- svar för tandvården regleras i en särskild folktandvårdslag. För den indi— vidinriktade hälsovården finns inget särskilt reglerat ansvar i lagstiftningen. Sådan vård under frivilligt åtagande förekommer dock i stor omfattning som en följd av det landstingskommunala huvudmannaskapet för sjuk- vården. En redogörelse för kommunallag, sjukvårdslag och folktandvårdslag m.m. har lämnats i kapitel 2.

Statens huvudmannaskap är liksom primärkommunernas relativt begrän- sat när det gäller hälso— och sjukvården. Huvudmannaskapet omfattar två undervisningssjukhus (karolinska och akademiska sjukhusen), viss reumati- kervård, förbandssjukvård och -tandvård, viss skolhälsovård, rättsmedicinska och rättspsykiatriska institutioner samt några laboratorier.

Primärkommunernas huvudmannaskap inom den egentliga hälso- och sjukvårdssektorn är, om man frånser de landstingsfria kommunerna Gö- teborg, Malmö och Gotland, i stort sett begränsat till viss socialläkarverk- samhet, skolhälsovård, företagshälsovård för den egna personalen samt viss medicinsk vård och tillsyn på ålderdomshem. Primärkommunerna svarar däremot för den allmänna hälsovården enligt bl. a. hälsovårdsstadgan.

Vid sidan av den offentliga hälso- och sjukvården erbjuds vård även genom enskilda vårdgivare. Dessa vårdgivare svarar i första hand för tandvård, öppen sjukvård, företagshälsovård och sjukhemsvård. Den enskilda tand— vården är därvid av stor omfattning. I avseende på antalet tandläkare är denna jämförbar med folktandvården.

Till hälso- och sjukvården gränsar, som framhållits i avsnitt 3.6, ett stort antal andra verksamheter, som till stor del lyder under andra huvudmän än landstingen. De flesta åvilar staten, primärkommunerna, vissa intres- seorganisationer och företag.

Vi begränsar vår redovisning i övrigt av huvudmannaskapsförhållandena till en schablonmässig uppställning i följande tablå. Redovisningen gör inte anspråk på att vara fullständig. Den bör ändå översiktligt spegla fördel- ningen av ansvaret för hälso- och sjukvården samt vissa därtill angränsande verksamheter. Kaitalets tidigare innehåll har i vissa avseenden givit kom- pletterande information om dessa förhållanden.

Huvudmannaskap för hälso- och sjukvården och angränsande verksamheter

Vårdområde Huvudman

Landsting

Staten

Primärkommu ner

Organisationer, företag

och enskilda

Sluten sjukvård Somatisk korttids- vård Somatisk långtids- vård Psykiatrisk vård

Öppen hälso- och sjukvård

Medicinsk service

Öppenvård vid sjukhus Öppen specia- listvård utanför sjukhus Allmänläkarvård Distriktsvård

Medicinsk service vid främst sjukhus

Karoliska sjukhu- set (KS) Akademiska sjuk- huset (UAS) Viss reumatiker- vård (riksförsäk- ringsverket)

Motsvarande vid KS och UAS

Med. service vid ' KS. UAS och vissa centrala laboratori- er

Enskilda sjukhem

Viss reumatisk vård m. m.

Räddningstjänst

Öppen specialistvård och allmänläkarvård (allmän praktik) Sjukgymnastisk verksam-

het

Röntgen och viss labora- torieservice

Taxi (på uppdrag)

Övergångsvis ungdoms-

tandvård 17—19 år Vuxentandvård

Sjuktransporter Sjuktransporter Flyg

(vägbundna) Helikopter Tandvård Tandvård 0—19 år Vid vissa odonto-

Viss vuxentandvård logiska fakulteter

Specialisttandvård

inom folktandvår- den Förbandssjukvård Förbandssjukvård Förbandstandvård och viss tandvård Skolhälsovård Del av gymnasie- Specialskolor för (knuten till skolan vissa handi- skolhuvud- Vissa folkhögsko- kappade mannaskapet) lor

Särskolor

Grundskola och gymnasieskola

Vissa folkhögskolor

Studerandehälso— vård

Studerandehälsovård (kålr- ortsnämnder)

Företagshälsovård

För egen personal För egen personal För egen personal Företagshälsovård för an- ställda

Annan förebyg- gande verksamhet

Förebyggande verksamhet i form av hälsokontroller, vaccinationer, spe- cialmottagningar

Förebyggande verksamhet i olika former

Förebyggande verksam- het i olika former

Allmän hälsovård Länsstyrelse och länsläkarorganisa- tioner

Allmän hälsovård

Socialvård Ungdomsvårds— Socialvård Barna- och ung- skolor domsvård Vård av alkohol- lnstitutionsvård Nykterhetsvårds- lnstitutionsvård lnstitutionsvård skadade Halvöppna vård— anstalter Halvöppna vård- Halvöppna vårdformer former lnstitutionsvård former Läkarmottagningar Medicinsk vård av Alkoholpoli- Vissa läkarmottag- alkoholister kliniker ningar Alkoholpoliklini— ker Förebyggande verksamhet Narkomanvård Öppen vård och Ungdomsvårds- Förebyggande och Behandlingshem och and- sjukhusvård skolor m.m. uppsökande verk- ra verksamheter samhet Öppen vård Behandlingshem Familjevård Handikappvård Medicinsk vård Utbildning Uppsökande verk- Rekreations- och rehabili-

och behandling Hjälpmedelscen- traler Hörcentraler Pedagogisk hörsel- vård Synhjälpscentraler Omsorgsverksam- het

Familjerådgivning Familjerådgivning

Sysselsättning Specialskolor

samhet Social omvårdnad Undervisning

teringsverksamhet Informations-, utbild- nings- och konsulent- verksamhet m.m.

Familjerådgivning

Arbetarskydd Arbetarskyddssty— relsen Yrkesinspektio- nen

Arbetsvård Arbetsvårdsinsti- Arbetsvård

tutioner etc. Skyddade verkstä- der

Arbetarskyddet i företa- gen

Skyddade verkstä- der

Kriminalvård Kriminalvård Rättspsykiatri Rättspsykiatri Rättsmedicin Rättsmedicin”

Konvalescenthem Konvalescent- Konvalescenthem, hälso- m.m. hem, rekreations- hem, rekreationshem, hem, rehabilite- rehabiliteringsinstitutio- ringsinstitutioner ner

"Vissa av undersökningarna sker inom landstingens reguljära sjukvårdsorganisation.

3.8. Landstingens hälso- och sjukvårdsorganisation

3.8.1. Politisk organisation

Landstingens politiska organisation regleras dels i kommunallagen, dels i sjukvårdslagen.

Det högsta beslutande organet inom landstingskommunen är landstinget. Förvaltning och verkställighet ankommer påförvaltningsutskottet och övriga nämnder.

Ledningen av den sjukvårdande verksamheten utövas av en sjukvårdssty- relse. Förvaltningsutskottet kan utgöra sjukvårdsstyrelse. En sådan sam- ordning av funktionerna tillämpades år 1977 i åtta av landets landsting.

Närmast under sjukvårdsstyrelsen kan tillsynen vid och ansvaret för för- valtningen av sjukhus och annan sjukvårdande verksamhet utövas av en direktion. I fem landsting fungerade år 1977 sjukvårdsstyrelsen som direk- tion. Antalet direktioner inom varje landstingsområde kan variera. Van- ligtvis uppgår antalet till mellan tre och fem.

Under senare år har landstingsverksamheten fått en sådan omfattning att förtroendemän engagerats på heltid eller deltid både centralt och lokalt inom landstingen. Politikerna har engagerats på förtroendemannaposter som landstingsråd eller heltids- eller deltidsanställda ord/örande. För oppositions- partierna har tillkommit förtroendemannaposter som oppositionsråd/mino- ritetS/öreträdare.

3.8.2. Administrativ organisation

Den administrativa organisationen är som regel anpassad till den politiska organisationens uppbyggnad med en central förvaltning och ett varierande antal lokala förvaltningar.

Vid centra/förvaltningen administreras hälso- och sjukvårdsfrågorna av ett gemensamt kansli med funktioner/avdelningar för exempelvis planerings-, organisations-, byggnads-, drift-, personal-, utbildnings- och ekonomifrågor. Avdelningarna kan vara administrativt samordnade under en landstingsdi- rektör eller annan motsvarande cheftjänsteman. För den administrativa led- ningen av den samlade hälso- och sjukvården har i många fall inrättats tjänster som sjukvårdsdirektör. För den lokala ledningen av sjukhus och de lokala förvaltningarna anger

sjukvårdslagen två möjligheter. Den ena möjligheten är att tillsätta en sjuk- husdirektör som chef, den andra är att någon av läkarna förordnas som styresman. I de fall sjukhusdirektören inte är läkare skall denne i medicinska frågor biträdas av en läkare, som förordnas som chefsläkare. I takt med att de lokala uppgifterna koncentrerats och även av andra skäl väsentligt ökats, har landstingen i de flesta fall valt organisationsmodellen med sjuk- husdirektör/chefsläkare. Lokalförvaltningarna följer i övrigt till stor del de centrala förvaltningarnas organisationsstruktur med olika funktioner/ avdel- ningar. Administrativa uppgifter har även i ökad omfattning ålagts läkare som chefsläkare, blockchefer, distriktsöverläkare, klinikchefer m. m. De for- mella möjligheterna härtill har tidigare redovisats i kapitel 2.

3.9. Vårdstruktur

Med vårdstruktur avses enligt socialstyrelsens principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS 80) sambanden och relationerna mellan ett hälso- och sjukvårdssystems olika beståndsdelar. Dessa delar består av kombi- nationer av personella och materiella resurser.

I nuvarande sjukvårdslag finns med syftning på hälso- och sjukvårdens huvudstruktur begreppen öppen vård och sluten vård. Dessa begrepp används alltjämt för beskrivning av hälso- och sjukvårdens funktioner i olika sam- manhang. I den praktiska tillämpningen förekommer dock andra vårdformer än strikt sluten och öppen vård, t. ex. dagsjukvård och konvalescentvård m. m. Dessa vårdformer brukar gemensamt betecknas som halvöppnaformer.

Förändringar i Sjukdomspanoramat och växande kunskaper om diagnostik och behandlingsmöjligheter har i kombination med den medicinsk-tekniska utvecklingen, den starka centreringen till sjukhus och den snabba kost- nadsutvecklingen inom hälso- och sjukvården medfört krav på en ändrad vårdstruktur. Avsikten har därvid varit att ge de olika delfunktionerna i verksamheten en klart definierad inriktning och en därtill anpassad dimen- sionering och utrustning samt att skapa bättre förutsättningar för samordning av olika funktioner.

Socialstyrelsen har i sitt år 1973 framlagda förslag till principprogram för "Hälso- och sjukvård inför 80-talet" (HS 80) föreslagit en strukturmodell med tre olika funktionsformer benämnda primärvård, länssjukvård och re- gionsjukvård. Sjukvårdshuvudmännen har i stort anslutit sig till principerna i detta förslag. Verksamhetsplaneringen tar i stor utsträckning hänsyn till dessa begrepp. Principprogrammet har senare fastställts av socialstyrelsen (SoS anser 1976:1).

3.10. Centrala organ

3.10.1. Statliga organ

Den statliga hälso- och sjukvårdspolitiken fastställs av regering och riksdag. som också beslutar om fördelning av resurser mellan olika samhällssektorer.

Inom regeringen beredes och verkställes regeringsärenden rörande bl. a. hälso- och sjukvården i socialdepartementet.

De centrala ämbetsverken har främst att sköta planerings-, tillsyns- och förvaltningsuppgifter på riksplanet. Ambetsverken lyder direkt under re- geringen men är i sin ämbetsutövning självständiga.

Socialdepartementet och socialdepartementets sjukvårdsdelegation

Inom socialdepartementet utarbetas bl. a. riktlinjer för hur hälso-, sjuk- och socialvården i stort skall fungera. Dessa riktlinjer ges i allmänhet formen av förslag till lagar och förordningar. Departementet svarar även för det statliga budgetarbetet, avseende t. ex. statsbidrag för verksamhet inom hälso- och sjukvården.

Vissa riksplaneringsfrågor inom hälso- och sjukvårdssektorn behandlas av socialdepartementets sjukvårdsdelegation, sammansatt av företrädare för vissa berörda departement och ämbetsverk, landstingsförbundet samt vissa fackliga organisationer. Delegationen, som bl. a. övertagit den tidigare cen- trala regionsjukvårdsnämndens uppgifter, tillkom år 1965 och har till uppgift att följa utbyggnaden av vårdresurserna i landet samt att verka för en sam- ordning av hälso- och sjukvårdsplaneringen. Den har formellt karaktären av en av regeringen tillsatt kommitté. Delegationen initierade för några år sedan ett system för enhetlig sjukvårdsplanering i landet. Arbetet i enlighet med detta system har därefter påbörjats i alla landsting.

En annan viktig uppgift för delegationen har varit prioritering av bygg- nadsverksamheten inom hälso- och sjukvården genom förslag till regeringen om allmänna riktlinjer.

Inom delegationen har vidare behandlats olika frågor angående vårdper- sonalprogram avseende bl. a. sjuksköterskor och undersköterskor.

Som en väsentlig uppgift har delegationen att fastställa program för för- delning av läkartjänster (läkarfördelningsprogram — LP). Förslag till sådant program upprättas av socialstyrelsen i samråd med universitets- och hög- skoleämbetet, landstingsförbundet och läkarförbundet. Tjänsterna fördelas därefter av socialstyrelsen bl. a. på ansökan av de enskilda landstingen. Rikt- linjer har också angivits av delegationen för ett påbörjat förstudiearbete med inriktning på nytt principprogram för den framtida hälso- och sjukvården med sikte på 1990—2000 (HS 90).

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för ärenden som rör so- cialvården, hälso- och sjukvården, omsorgsverksamheten samt läkemedels- försörjningen, i den mån det inte ankommer på annan statlig myndighet att handlägga sådana ärenden. Dess verksamhet regleras i första hand av instruktionen för styrelsen (SFS 19671606).

Socialstyrelsen fick sin nuvarande utformning ] januari 1968 genom sam- manslagning av dåvarande medicinalstyrelsen, medicinalstyrelsens sjuk- vårdsberedskapsnämnd och dåvarande socialstyrelsen. Med denna åtgärd markerades det nära sambandet mellan medicinska och sociala problem.

Styrelsen har särskilt att handlägga frågor om riksplanering av de under styrelsen lydande verksamhetsgrenarnas omfattning, inriktning och allmän- na uppbyggnad med beaktande av såväl de enskildas behov av vård som

behovet av samordning av landets vårdresurser och tillgången på utbildad arbetskraft samt att följa och stödja den regionala och lokala planeringen.

Socialstyrelsen handlägger vidare ärenden om social omvårdnad såsom vård av barn och ungdomar, åldringar och handikappade, alkohol- och lä- kemedelsmissbrukare m. fl.

Socialstyrelsen har en omfattande tillsynsfunktion vad gäller allmän häl- sovård och hälso- och sjukvård, samt handlägger olika ärenden rörande nykterhetsvård, socialvård, barnavård och läkemedelsförsörjning m. m. Den bedriver vidare upplysningsverksamhet inom styrelsens verksamhetsom- råden. Till uppgifterna hör även legitimering av läkare, sjuksköterskor, barn- morskor m.fl.

I fråga om krigsorganisationen för socialvården samt hälso- och sjukvården har styrelsen särskilt att leda, övervaka och samordna den regionala och lokala planläggningen. Under krig leder socialstyrelsen den civila hälso- och sjukvården.

I en proposition till 1979/80 års riksdag (prop. 1979/8026) har regeringen framlagt förslag till förändringar av socialstyrelsens uppgifter och organi- sation m. m. Förslaget bygger på en omfattande översyn av styrelsens verk- samhet. som genomförts dels av styrelsen själv (ÖSoS) och dels av en till socialdepartementet knuten beredningsgrupp (den s. k. SoS-gruppen). Enligt propositionen skall socialstyrelsen även i fortsättningen svara för tillsynen över bl. a. hälso- och sjukvården samt ha preciserade planeringsuppgifter. Förslaget går emellertid ut på att begränsa styrelsens detaljerade kontroll samt att förstärka dess möjligheter att arbeta med kunskapsutveckling och allmänna råd. I propositionen föreslås att antalet anställda inom socialsty- relsen reduceras samt att dess regionala organisationer i stor utsträckning avvecklas eller överförs till annan huvudman.

Vissa andra centra/a ämbetsverk

Andra centrala ämbetsverk med anknytning till hälso- och sjukvården är riksförsäkringsverket (RFV), arbetarskyddsstyrelsen och statens bakterio- logiska laboratorium (SBL).

Riks/örsäkringsverket är central förvaltningsmyndighet för den allmänna försäkringen, dvs. sjukförsäkring (inkl. tandvårdsförsäkring), folkpensio- nering och tilläggspensionering liksom ärenden som rör allmänna barnbidrag. Verket bedriver vidare försäkringsverksamhet enligt yrkesskadeförsäkrings- lagen m.m. I uppgifterna ingår även att fungera som tillsynsmyndighet för de allmänna försäkringskassorna.

Arbetarskyddsstyre/sen är central myndighet för arbetarskydds- och artets- tidsfrågor, däri inbegripna arbetsmedicinska frågor och frågor om den centrala tillsynen på arbetsplatserna.

Statens bakteriologiska laboratorium har till uppgift att inom humanmedi— cinens mikrobiologiska och epidemiologiska områden utföra praktisk-ve- tenskapliga undersökningar, framställa och tillhandahålla sera, ympärmen och andra bakteriologiska preparat, följa det epidemiska läget och vidta eller föreslå erforderliga åtgärder, bedriva vetenskaplig forskning samt under- visning och utbildning.

Bland övriga centrala ämbetsverk och myndigheter kan nämnas: försvarets sjukvårdsstyrelse, statens naturvårdsverk, livsmedelsverket, kriminalvårds- styrelsen och civilförsvaret.

Andra statliga organ

Vissa råd, nämnder och kommittéer har på olika sätt anknytning till so- cialstyrelsen. Som exempel på dessa kan nämnas nämnden för läkares vida- reutbildning (NLV), som har en självständig ställning, samt socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning (h-nämnden) och medicinalväsendets ansvars- nämnd.

Nämndenfo'r läkares vidareutbildning svarar för frågor som sammanhänger med läkares vidareutbildning, vari ingår bl. a. att planera och anordna prov för läkare som fullgör allmäntjänstgöring samt att anordna undervisning med prov för läkare, som genomgår specialistutbildning eller utbildning för allmänläkarkompetens. Nämnden utfärdar även bevis om specialist- och allmänläkarkompetens.

Socialstyrelsens h-nämnd har till uppgift att genom information och andra åtgärder på hälso- och sjukvårdens område bidra till att förbättra hälso- tillståndet i landet. Bland de områden där nämnden bedriver informations- verksamhet märks kost och motion, beroendeframkallande medel samt sex- och samlevnadsfrågor. Nämnden förutsätts också stimulera hälso- och upp- lysningsverksamhet på regional och lokal nivå.

Medicinalväsendets ansvarsnämnd behandlar bl. a. ärenden angående di- sciplinär bestraffning och åtalsanmälan mot medicinalpersonal, deslegiti- meringar och inskränkningar i receptförskrivningsrätt.

Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (N UU) har bl. a. att följa planeringen och samordna den fortsatta utbyggnaden av de kommunala undervisningssjukhusen. Nämnden svarar för granskning av ritningar och utrustningsförslag till kliniker och anläggningar, till vilkas uppförande statlig investeringsersättning utgår.

3.10.2. Landstingsförbundet

Landstingsförbundet är sjukvårdshuvudrnännens intresseorganisation och skall tillvarata deras gemensamma intressen.

Förbundets ställning i förhållande till landstingen är rådgivande, infor- merande och stödjande. Landstingsförbundet är framför allt inriktat på frågor som berör målformulering, personalförsörjning, utbildning, ekonomi och information.

I likhet med andra intresseorganisationer är landstingsförbundet en pri- vaträttslig sammanslutning. Förbundet träffar avtal med offentliga myn- digheter med i praktiken bindande verkan för landstingen. En annan av förbundets uppgifter är att fungera som central arbetsgivarorganisation för landstingen och som sådan förhandla och sluta avtal med de landstingsan- ställdas fackliga organisationer.

3.103. Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri)

Spri, som inrättades år 1968, är ett av staten och sjukvårdshuvudmännen, genom landstingsförbundet, gemensamt ägt utvecklingsinstitut för hälso- och sjukvården. Statens andel i ägande, finansiering och styrelse är en tred- jedel och sjukvårdshuvudmännens två tredjedelar.

Spris uppgift är att på olika sätt ge sjukvårdshuvudmännen råd samt främja, samordna och medverka i planerings- och rationaliseringsarbetet. Spris arbete omfattar i huvudsak utvecklingsfrågor inom sjukvården be- träffande vårdarbete, vårdstruktur och vårdorganisation, planering, admi- nistration, försörjning, byggnader och utrustning.

En viktig uppgift för Spri är att förmedla information i utvecklingsfrågor till och mellan sjukvårdshuvudmännen.

3.10.4. Handikappinstitutet

Handikappinstitutet tillkom efter ett riksdagsbeslut år 1969. Dess verksam- het grundades ursprungligen på ett avtal mellan staten och Svenska Cen- tralkommittén för Rehabilitering (SVCR). Fr. o. m. 1 januari 1978 drivs in- stitutet av staten och sjukvårdshuvudmännen genom landstingsförbundet.

Handikappinstitutet verkar för bättre hjälpmedel för daglig livsföring, ar- bete och studier m. m. samt för att en bättre funktionellt utformad byggnads- och samhällsmiljö skall komma de handikappade till del.

Verksamheten finansieras fr. o. m. 1 januari 1978 genom hjälpmedelser- sättningen inom den allmänna försäkringen. I institutets ökade ansvar på hjälpmedelsområdet ingår bl. a. att utforma och fortlöpande föra en hjälp- medelsförteckning, som utgör underlag för landstingens verksamhet med tekniska hjälpmedel.

3.11. Några internationella jämförelser

3.11.0. Inledning

Organisationen av hälso- och sjukvård växlar avsevärt mellan olika länder. Det finns ingen självklar modell att utgå ifrån i en jämförande beskrivning och heller ingen samlad information. När det gäller lagstiftning och annan reglering gäller att olikheterna är än större och grundade på varje lands rättstradition och system som ofta är mycket speciella. Därför är det inte särskilt givande — ofta inte ens meningsfullt — att jämföra de olika ländernas lagstiftning.

För att ge en begriplig och användbar beskrivning av olika länders för— hållanden krävs en mycket utförlig genomgång och analys. En sådan skulle få ett omfång som blir avsevärt större än vad som vore rimligt. Vi avstår därför från en sådan redovisning.

Emellertid har vi tyckt att man vid granskningen av hälso- och sjuk- vårdsverksamheten i Sverige ändå bör ha en viss uppfattning om hur denna ter sig i ett internationellt perspektiv. I det följande görs därför ett försök

till jämförande redovisning i mera övergripande avseenden. I vissa fall anges något eller några särskilda länder men utan anspråk på att redovisa för- hållandena uttömmande. Redovisningen bygger på flera olika källor och i viss utsträckning på direkta kontakter som några av experterna och sek- retariatet haft.

3.11.1. Exempel på olika system

I den dokumentation som finns om olika länders hälso- och sjukvård an- vänds olika slag av systematisering. I fråga om planering skiljs ibland på tre system: De socialistiska länderna har vanligen ett helt normerande sy- stem. Många länder har vissa i lag eller på liknande sätt angivna allmänna normer utfärdade av staten, t. ex. de skandinaviska länderna och många europeiska länder. Bland länder där av samhället angivna normer till en mycket begränsad del ligger till grund för planering, utbyggnad och drift brukar USA vanligen nämnas som exempel.

I beskrivningar som främst avser huvudmannaskap skiljer man ofta mellan länder där det allmänna (centralt eller regionalt) driver, dvs. är huvudman för, vårdorganisationen i dess helhet, och sådana där enskilda är det. Öppen vård utanför sjukhus bedrivs i alla länder utom i de socialistiska av enskilda vårdgivare. Det svenska systemet, där på läkarsidan blott en mindre del är fria företagare, är här ett undantag. I Storbritannien, vars hälso- och sjuk- vård nationaliserades 1946, är såväl allmänpraktiker som specialister (i sin verksamhet utanför sjukhusen) enskilda företagare. Också jämfört med de nordiska länderna som annars tillsammans representerar ett system som vanligen presenteras som enhetligt är andelen privatpraktiserande läkare påfallande liten i Sverige. Hela den danska allmänläkarorganisationen är uppbyggd av enskilda företagare och även i Norge och Finland är andelen privatpraktiker större. På tandläkarsidan är förhållandena i Sverige mer lika dem som råder i andra länder.

Den normala organisationen i västvärlden och större delen av tredje värl- den vad gäller öppen vård utanför sjukhus är alltså att denna betraktas som en form av tjänster, vilka erbjuds på marknaden på i princip samma sätt som andra slags tjänster. Yrkesutövarna erbjuder dem individuellt och mot ersättning. I många av systemen följer den privatpraktiserande läkaren med sin patient in på sjukhuset och ansvarar även där för vården.

Huvudmannaskapet för den slutna vården är ofta blandat. Också i länder där öppenvården i huvudsak ligger under enskilt huvudmannaskap kan slu- tenvårdsinrättningarna till större eller mindre del vara en uppgift för det allmänna. Sjukhus under annat huvudmannaskap än samhällets är ibland vinstdrivande men vanligen en verksamhet som religiösa eller andra ideella huvudmän står för. I många länder är det olika slags sjukförsäkringsor- ganisationer som driver slutenvårdsinrättningarna.

Organisationen kan också beskrivas från ekonomiska utgångspunkter. I de fall sjukhus drivs av det allmänna ingår skattemedel vanligen i finan- sieringen. Där det allmänna inte är huvudman för vården spelar olika slags försäkringssystem en viktig, vanligen avgörande roll för finansieringen, ock- så i de fall försäkringsorganisationen inte är huvudman. Det kan röra sig

om en allmän försäkring, som i de nordiska länderna och på många andra håll. Ofta rör det sig om sjukförsäkringssystem som åtminstone till en början syftat till att tillgodose anställdas behov av trygghet och byggts ut till att avse även dessas familjemedlemmar. I sådana fall kan delar av befolkningen falla utanför. Att tillgodose deras behov kräver därför en sär- skild reglering och organisation. Detta gäller t.ex. USA och flertalet la- tinamerikanska länder.

I många länder tillerkänns i princip alla medborgare en laglig rätt till sjuk- vård. Dit hör Sverige och övriga nordiska länder, Storbritannien och de socialistiska länderna m. fl. Den kan t. ex. vara uttryckt som skyldighet för vårdgivare såsom enligt nuvarande svenska regler. Rent formellt är rätten konstruerad på många olika sätt. Ofta föreskrivs t. ex. att försäkringsförmåner avseende olika slags vård skall stå till förfogande. Detta gäller bl. a. Danmark.

Administrativt är så gott som alla system organiserade på tre nivåer den centrala statliga, den regionala, den lokala. Den avgörande skillnaden ligger i var den faktiska beslutanderätten finns, vilket är mycket svårt att avgöra på ett entydigt sätt. De skandinaviska länderna betraktas allmänt som typexempel på en regionaliserad/ decentraliserad organisationsform. Det brittiska systemet är typexempel på en centralt styrd (och finansierad) or— ganisation. Det nordamerikanska systemet kallas ofta för pluralistiskt. Det typiska för detta brukar anges vara att den centrala statsmakten inte har någon beslutanderätt. Inte heller delstatliga instanser anses ha någon be- stämmanderätt i princip. Å andra sidan får många slutenvårdsinrättningar bidrag från den federala regeringen som knyter villkor direkt till dessa, dvs. i viss mening styr både planering och drift. Både sjukhusbyggnad, bekäm- pande av särskilda sjukdomar (cancer, hjärt- kärlsjukdomar m. m.) och till- godoseende av särskilda vårdtagargrupper (t. ex. äldre, fattiga, indianer) fi- nansieras delvis på detta sätt.

I vissa fall ger den federala regeringen bidrag bl. a. via delstaternas admi- nistration, på vissa villkor som skall iakttas av dessa gentemot de vårdgiva- re som får bidrag genom dem. Dessutom beskärs friheten till planering och drift för de enskilda inrättningarna också genom samordningsverksamhet på nationell nivå. För att sjukhus skall få rätt att vidareutbilda läkare, att ingå i vissa försäkrings- eller finansieringssystem, (t. ex. Blue Cross, Blue Shield, Medicaid osv.) krävs t. ex. att de uppfyller vissa normer. Den frihet från centralistisk styrning som det pluralistiska systemet företer vid en första anblick innebär alltså inte helt igenom den skillnad från andra system som kunde förmodas.

Skillnaden mellan vissa länder vad gäller centralisering har i den engelska hälso- och sjukvårdsutredningens material beskrivits på följande sätt, figur 311.

Kvantitativa jämförelser mellan olika länder är svåra att göra. När det gäller resurser, inriktning, uppbyggnad osv. finns visserligen ett mycket stort internationellt material. För att jämförelser skall bli rättvisande krävs emellertid en kompletterande analys som gör redovisningen svåröverskådlig. Vi har inte ansett att detta bör tynga denna redogörelse som inte gör anspråk på annat än att ge en mycket översiktlig bild. Det kan vara tillräckligt att notera att Sverige jämfört med andra länder har en ovanligt stor andel slu- tenvårdsplatser per invånare. Samtidigt har vi jämförelsevis få läkarbesök

Offentlig kontroll

Hög Sovjetunionen . Storbritannien . Skandinavien . Centrala gruppen . Västliga gruppen . Sydliga gruppen . Figur 3.'1 Offentligt jinan- USA sierande och agent/ig Låg kontroll av sjukvårdsinrätt- Låg Hög ningar.

Offentligt finansierande

Definitionerna. Från Bauhofer (WHO) i Krankenhaus Umschau 1977:5. Sydliga gruppen: Italien, Spanien, Portugal. Västliga gruppen: Nederländerna, Belgien, Luxemburg, Frankrike. Centrala gruppen: Österrike, Tyskland, Schweiz.

Källa: International comparisons of health needs and health services. McKinsey & Co Inc. Stencil, London 1978.

i öppen vård per invånare och år. Den andel av bruttonationalprodukten som gäller hälso- och sjukvård och dess utveckling under de senaste de- cennierna är dock förhållandevis lik den för industriländer genomsnittliga.

3.ll.2 Patienträtt. patientmedverkan m. m.

Regleringen av patienters rättigheter tar sig många uttryck i de olika sy- stemen. Enligt ett synsätt hör de olika reglerna för auktorisering av läka- re och anna vårdpersonal hit, eftersom de tjänar till att garantera kvalitet i vården. Eftersom detta är en syn som visserligen inte avviker från den

svenska i grunden, men tar sig andra formella uttryck, lämnar vi den utan närmare redovisning här. Likaså förbigår vi de resonemang och regleringar som går ut på att representanter för befolkningen bör få inflytande på led- nings- och planeringsorgan, eftersom det svenska systemet bygger på att valda politiska representanter oinskränkt (med undantag för vad som gäller om medicinskt ledningsansvar) har den yttersta beslutanderätten. Lokal re- presentation i planeringsorgan är annars ett betydelsefullt inslag i den vård- politiska debatten, t. ex. i USA och Storbritannien.

Patientinflytandet i själva vårdarbetet har under senare år fått ökad upp- märksamhet. I de system som bygger på kontraktsförhållanden mellan vård- givare och vårdsökande har patientens medgivande till olika åtgärder vid behandling och utredning, till form och innehåll (t. ex. 5. k. upplyst med- givande) ursprungligen byggt på allmänna civilrättsliga och skadestånds- rättsliga grunder. Numera har man t. ex. i USA:s delstater ofta en särskild lagreglering av detta slags kontraktsförhållande, där särskild hänsyn tas till den Vårdsökandes ställning.

Också på andra sätt uppmärksammas i ökande grad de Vårdsökandes krav på information och möjlighet att medverka i den vård som rör dem själva. Dessa frågor har behandlats av medlcinalansvarskommittén. Vi hänvisar till dess redogörelse i SOU 1977166, Patienten i sjukvården — kontakt och information (5. 54 f.). Där behandlas bl. a. förslag i Nordiska rådet om pa- tientombudsmannainstitution i de nordiska länderna, en fransk lag 1974 om rättigheter och skyldigheter för patienter samt lagstiftning i USA 1976 som bl. a. för olika slag av information i hälso- och sjukvården, American Hospital Associations rättighetsförklaring för patienter m.m.

3.11.3. Hälso- och sjukvårdspolitisk debatt

Vid kontakten med den hälso- och sjukvårdspolitiska debatten i andra in- dustrialiserade länder kan man finna att flera frågeställningar återkommer ofta. Vi har bl.a. fått del av vad som övervägs i den brittiska Royal Com- mission on the National Health Service och andra nationella utredningar med uppdrag som liknar vårt. Trots de organisatoriska och politiska skill- naderna översiktligt redovisade i det föregående — är problemen likartade. Den relativt sett snabba kostnadsökningen är ett exempel, liksom de olika försöken att hejda den. Decentralisering av administrativa och andra funk- tioner är här något som inte bara diskuterats utan också genomförts på olika vis. Satsningen på primärvårdsfunktionerna spelar därvid en mycket stor roll och har varit aktuell länge både i olika länder och i Världshäl- soorganisationens arbete.

Också problemen att fördela resurserna så att inte den akuta slutna kropps- sjukvårdens tunga krav får alltför stort genomslag uttrycks i de flesta in- dustrialiserade länders sjukvårdspolitiska debatt. Detta kunde annars tyckas mer oväntat, med tanke på de ibland stora organisatoriska skillnaderna mel- lan länderna som behandlats tidigare. Behovet av och strävan efter att ändra vårdens inriktning från botande/lindrande behandling till förebyggande verksamhet har vidare länge varit uppmärksammat i många länder. Geo- grafiskt sett frnns stora skillnader mellan frekvensen av olika sjukdomar, t. ex. hjärt/kärlsjukdomar och cancer. Det inses allt klarare att levnads-

förhållanden, livsstil och omgivning spelar stor roll för vårdbehoven.

En annan faktor som liksom i Sverige ökar kraven på och behovet av primärvårdsfunktioner över hela vårdområdet — är de ökande kraven på omhändertagande av gamla. Sveriges problem är dock här speciellt stora. Andelen äldre är här förhållandevis större samtidigt som de kategorier som i andra länder ofta stannar hemma för att vårda anförvanter hos oss i högre grad är yrkesarbetande.

Stora överensstämmelser mellan länderna kan man finna i problemen med personalförsörjningen. Obalansen i läkartätheten mellan större städer och landsbygd, mellan centrala och avlägsna områden finns både i länder med huvudsakligen enskilda vårdgivare och i länder med en helt annan marknads- och tjänstestruktur.

4. Samhällsförändringar m. m. av betydelse för hälso- och sjukvården

4.1. Kapitlets syfte och innehåll

Kapitlet avser att utan att vara uttömmande — spegla vissa samhälls- förändringar m. ni. av betydelse för hälso- och sjukvården. Avsikten är när- mast att peka på sådana förhållanden som påverkar vårdbehov, vårdefter- frågan och vårdkonsumtion.

Kapitlet inleds med en redovisning av sjukdomspanoramats (sjukdoms- förekomstens) utveckling, främst grundad på statistik om dödlighet, sjuk- lighet, sjukförsäkringsersättning och förtidspensionering (4.2). Till inledning— en och den översiktliga delen av kapitlet får även hänföras avsnittet om vårdbehov, vårdefterfrågan och vårdkonsumtion (4.3). Som upplysning kan här nämnas att begreppen hälsa och sjukdom närmare penetreras i kapitel 6.

En för hälso- och sjukvården betydelsefull faktor är befolkningsutveck- lingen. Av särskild betydelse är därvid befolkningens åldersmässiga sam- mansättning. Dessa olika förhållanden redovisas översiktligt i avsnitt 4.4.

Betydelsen av sociala förhållanden och miljöfaktorer speglas i ett särskilt avsnitt (4.5), liksom trygghetspolitiken och demokratiseringsprocessen (4.6 resp. 4.7).

4.2. Sjukdomspanoramat

4.2.1. Utveckling

Olika sätt finns att spegla Sjukdomspanoramat i ett land, inom ett mindre geografiskt område eller i en befolkningsgrupp. Någon enhetlig och sy- stematisk översikt av Sjukdomspanoramat och dess förändringar är dock svårt att ge. Man får än så länge nöja sig med den tämligen begränsade information om vissa sjukdomar som man kan få ur olika källor.

I Sverige bygger speglingen av Sjukdomspanoramat oftast på studier av dödlighet. sjuklighet (sluten och öppen vård) samt statistik från sjukför- säkringen (sjukpenningstatistik) och om förtidspensionering.

I utvecklingen under 1900-talet framstår förändringarna av medellivslängd och dödlighet samt det nästan fullständiga försvinnandet av infektionssjuk- domar som dödsorsak som mest påtagliga.

Antalet döda per 100000 invånare sjönk med ungefär hälften från år

1911 till år 1974. För männen var nedgången från 1528 till 872 och för kvinnorna från 1332 till 536. Minskad frekvens av infektiösa sjukdomar har varit den främsta orsaken till denna förändring.

Utvecklingen belyses också av den minskade förekomsten av tuberkulos. Dess tillbakagång har gått snabbast bland de yngre. Ungdomstuberkulosen har nästan helt försvunnit. För ett begränsat antal äldre utgör dock sjuk- domen alltjämt ett problem. Det är särskilt äldre män i storstäderna som insjuknar och avlider i tuberkulos. Problemet sammanhänger bl. a. med alkoholism, näringsbrist, ohygieniska bostadsförhållanden och svårigheter att nå dessa personer för hälso- och sjukvård. Även invandrare från länder, där tuberkulosen är vanlig. har hög insjuknandefrekvens. Erfarenheter från bl. a. de båda världskrigen har visat att tuberkulossjukligheten snabbt kan öka om de yttre förhållandena i tillvaron försämras.

De flesta andra huvudgrupperna av sjukdomar har också minskat i fre- kvens, t. ex. sjukdomar inklusive missbildningar bland spädbarn. Av barnens infektionssjukdomar har difteri, som tidigare hade stor utbredning i vårt land, numera helt försvunnit. Mässling, scharlakansfeber, kikhosta, påssjuka och vattkoppor är däremot alltjämt vanliga barnsjukdomar, dock med starkt reducerad dödlighet eller ingen dödlighet alls.

Förklaringar till förändringarna kan bl. a. sökas i sanitära förbättringar, medicinska framsteg, förändringar i patogenema (bakterier och virus), som gör sjukdomen mer godartad, samt ökad motståndskraft och mindre smit- torisk genom förbättrad föda, högre bostadsstandard och andra förbättringar i miljön.

Ett motsatt förhållande, mer eller mindre stark ökning, uppvisar tumör- sjukdomarna och cirkulationsorganens sjukdomar. Andra sjukdomar som också ökat är nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar, allergiska, en- dokrina och ämnesomsättningssjukdomar samt skador och yttre våld. Si- tuationen är i stort sett densamma i Sverige som i andra utvecklade länder.

4.2.2. Dödlighetstal och dödsorsaker

Dödlighetsstatistiken anses vara ett viktigt instrument för att bedöma sjuk- domspanoramat. I denna statistik finns dock många felkällor. Förändringar av dödsorsakerna ger inte en fullständig bild av det pågående skeendet. Dödlighetsstatistiken har dock stor internationell användning, bl. a. som mått på resp. lands hälsostandard. Därvid brukas särskilt sådana uppgifter som barnadödlighet, mödradödlighet och förväntad medellivslängd. I alla dessa sammanhang ger uppgifterna från Sverige bilden av en från inter- nationell jämförelsesynpunkt mycket god hälsosituation.

Utvecklingen beträffande barnadödlighet och mödradödlighet i Sverige har redovisats i kapitel 3. Tabell 411 återger förändringarna i den sannolika återstående livslängden i antal år vid födelsen.

Utvecklingen av dödligheten under de senaste åren har särskilt intresse bl. a. för bedömningen av den fortsatta utvecklingen. Därvid kan konstateras att det allmänna dödstalet (antal döda per 1 000 invånare inom resp. grupp) stigit beroende på en fortsatt förskjutning i befolkningen mot fler äldre. De 5. k. åldersstandardiserade dödstalen visar för männen en begränsad och

Tabell 4:l Utvecklingen betr. den sannolika återstående livslängden i antal år vid födelsen

År Män Kvinnor 1751—90 31,6 37,4 1851—60 46,4 53,2 1901—10 65.0 68,2 1951—60 75,2 77,8 1971—75 75,5 80,8 1970 75,8 80,5 1975 75,5 81,0 1976 75,4 81,1 1977 75,6 81,6

för kvinnorna en ganska kraftig nedgång. Medellivslängden ökar dock inte längre som tidigare. För männen har medellivslängdens ökning inom vissa åldersklasser i stort sett avstannat.

Granskningen av dödlighetsstatistiken i Sverige under senare år visar att det framför allt är i medelåldern som dödligheten inte längre minskar. I åldersgrupperna 30—54 år har sedan början av 1960-talet till och med skett en lätt stegring för männens del. Det gäller också för kvinnor i åldrarna 35—44 år. En liknande utveckling har registrerats i flera andra industriländer.

Antalet döda per 100000 invånare av medelfolkmängden i Sverige år 1972 framgår av tabell 412.

Tabell 4:2 Antalet döda per 100000 invånare år 1972

Ålder —1 år 1-14 år 14—44 år 45—69 år 70> Män 1 264 40 149 1 292 8 465 Kvinnor 881 30 74 722 6 395

Tabellen visar att fler män än kvinnor dör i alla åldersgrupper. Denna skillnad finns från befruktningsögonblicket (spontanaborter), över nyfödd- hetsperioden (förlossningskomplikationer, medfödda missbildningar och in- fektioner), barnaåren (trafikolyckor), tidig vuxenålder (självmord) till me- delåldern (cancersjukdomar och hjärtinfarkt) och även vid hög ålder. Det finns av den anledningen i dag mer än dubbelt så många 95-åriga kvinnor som män i samma ålder.

Dödlighetstalen ställda i relation till folkmängden belyser en sjukdoms relativa betydelse som dödsorsak. Dödsorsaksmönstret varierar i olika åldrar och även mellan män och kvinnor.

Som tidigare angetts var de stora dödsorsakerna vid seklets början ålderdomssjukdomar, infektioner, cirkulationsorganens sjukdomar, respira- tionsorganens sjukdomar, tumörer och yttre våld. De orsaker som nu do- minerar till ca 2/3 bland både män och kvinnor är cirkulationsorganens sjukdomar och tumörer. Yttre våld och olycksfall är utöver dessa de enda större dödsorsakerna.

Under de senaste 20 åren har, om man studerar dödligheten, några större förskjutningar inte skett mellan olika diagnoser. Över 50 % av dödligheten

beror på sjukdomar i cirkulationsorganen, ca 20 % på tumörer och 6—7 % på skador genom yttre våld eller förgiftningar. Dessa tre dödsorsaker svarar för över 80 % av den totala dödligheten. Antalet döda p. g. a. sjukdomar i cirkulationsorganen ökade under perioden 1955—1974 från ca 35 300 till ca 45 900. Dödsfallen p. g. a. tumörer ökade under samma tid från ca 12 500 till 19400. Dessa ökningar av cirkulationssjukdomarnas och tumörernas andel måste bl. a. ses mot bakgrund av att de äldres andel av befolkningen ökat.

Som dödsorsak har även självmord en stor betydelse, framförallt bland yngre och medelålders män.

4.2.3. Sjuklighetsstatistik

Inom Uppsala regionsjukvårdsområde förs utförlig patientstatistik över den slutna kroppssjukvården. Av denna har man bl. a. kunnat få fram orsakerna till sluten somatisk vård. De tre vanligaste diagnosgrupperna är därvid

— cerebrovasculära sjukdomar (hjärnblödningar och liknande), — elakartade tumörer och — hjärtinfarkter.

Underlag saknas för en mera samlad redovisning av sjukdomsorsakerna i öppen vård. Enstaka försök har gjorts till sådana redovisningar på olika platser i landet. Av dessa kan man utläsa att de tre största diagnosgrupperna är:

cirkulationsorganens sjukdomar (10—25 %) andningsorganens sjukdomar (10—14 %) led- och ryggsjukdomar ( 9—12 %)

4.2.4. Sjukskrivning och förtidspensioneringar

Under början av 1970-talet har de främsta anledningarna till sjukskrivning varit följande:

led- och ryggsjukdomar 21 % — förkylningar och influensa 14 % — mentala sjukdomar ll %

I statistiken över antalet förtidspensioneringar vid samma tidpunkt (totalt ca 51 500 år 1972) är huvudgrupperna följande:

— led- och ryggsjukdomar 31 % cirkulationsorganens sjukdomar 22 % — mentala sjukdomar 18 %

4.2.5. Sammanfattning

Bland de somatiska sjukdomar som orsakar död, konsumtion av sluten och öppen vård, sjukskrivning och förtidspensionering i Sverige dominerar

följande diagnosgrupper:

tumörer

— cirkulationsorganens sjukdomar — vissa skador och olycksfall andningsorganens sjukdomar och — rörelseorganens sjukdomar.

4.2.6. Sjukdomspanoramat Miami/'den

Många faktorer kommer att ändra sjukdomsförekomsten i framtiden. Nya sjukdomsalstrande faktorer uppträder och förändringar sker av de redan kända sjukdomsorsakerna. Många av dessa faktorer kommer att vara direkta resultat av samhällsutvecklingen med påverkan på människans levnads- villkor och miljö i vidaste mening. Andra förändringar kommer sannolikt att te sig mera gåtfulla och motsvara de spontana och svårförklarliga änd- ringar av olika sjukdomars uppträdande och karaktär som vi sett exempel på i gången tid. Några dramatiska förändringar torde dock inte vara att förvänta inom överskådlig tid. De tunga sjukdomsgrupperna kommer även i fortsättningen att vara cirkulationsorganens sjukdomar, tumörer, skador och olycksfall, andningsorganens sjukdomar samt led- och ryggsjukdomar. Utvecklingen kommer att präglas av att antalet åldringar ökar. Förändring- arna kommer i ökad utsträckning att påverkas av psykiska faktorer. Av betydelse blir också förändringar av sjukdomsbegreppets innebörd och prak- tiska tillämpning.

Sjukdomspanoramat på lång sikt påverkas också i hög grad av möjlig- heterna att förebygga redan kända sjukdomsrisker och utvecklingen av nya medicinska behandlingsmetoder. När det t. ex. gäller en av de stora döds- orsakerna, hjärt- och kärlsjukdomar, har förebyggandet till mycket stor del att göra med möjligheterna att påverka människornas livsvanor och beteenden. Nyttan av att äta näringsriktig kost, undvika övervikt, motionera och att inte röka är numera allmänt uppmärksammad. Mot bakgrund av alkoholens sjukdomsframkallande effekter och dess skadeverkningar i övrigt ter det sig också som en angelägen åtgärd att söka begränsa alkohol- konsumtionen. Till de stora dödsorsakerna hör som nämnts olyckor och våldsam död. Detta fäster uppmärksamheten på förebyggande åtgärder även i samhällsmiljön och inom t. ex. arbetslivet. Alkoholens roll som bidragande eller utlösande faktor även inom gruppen olycksfall etc. måste noga beaktas.

Avgörande för den effekt som ännu ej kända sjukdomsframkallande fak- torer kommer att få för befolkningens hälsa är självfallet i vad mån fö- rebyggande åtgärder kan balansera eller minska de ökande riskerna.

4.3. Vårdbehov, vårdefterfrågan och vårdkonsumtion

Vårdbehov, vårdefterfrågan och vårdkonsumtion är olika, i bl. a. hälso- och sjukvårdsplaneringen ofta förekommande begrepp. Deras innebörd kan i vissa fall synas sammanfalla, men skiljer sig i princip från varandra. Alla

vårdbehov tar sig nämligen inte uttryck i vårdefterfrågan och all vårdef- terfrågan leder inte till vårdkonsumtion. Det kan t. ex. finnas ett dolt vård- behov, som inte manifesterar sig, därför att den sjuke inte är medveten om sin sjukdom. Det kan vidare finnas en otillfredsställd efterfrågan som återspeglar sig i väntetider och köproblem men inte leder till vårdkonsum- tion.

4.3.1. Vårdbehov

Vårdbehov är ett i hög grad relativt begrepp. Graden och arten av befolk- ningens sjuklighet är i hög grad bestämmande för vårdbehovet. Detta kan dock inte entydigt definieras på medicinska eller andra grunder. Endast i ett fåtal fall är behovet av vård absolut eller ovillkorligt. I övrigt är den enskildes förhållanden och hans upplevelse av sin sjukdom avgörande för vårdbehovet. Dessa faktorer påverkas i sin tur av kvaliteten och den allmänna standarden på den vård som erbjuds, tillgången på vårdresurser, exempelvis i form av vårdplatser, den egna sociala situationen liksom av miljö, kom- munikationer, levnadsmönster och attityder samt ökade krav på omhän- dertagande etc.

4.3.2. Värde/terfrågan

1 vad mån vårdbehoven kommer till uttryck som vårdefterfrågan påverkas bl. a. av individens uppmärksamhet på sin egen situation, upplevelserna av symtom samt värderingarna av den egna hälsan.

Av betydelse är också den allmänna attityden till sjukvården, kunskaperna om behandlingsmöjligheterna och tilltron till behandling.

Flera faktorer har bidragit till att efterfrågan på både sjukvård och hälsovård ökat. En av dessa faktorer är det växande antalet äldre som närmare kommer att redovisas i avsnitt 4.4. Andra faktorer som påverkat efterfrågan är bättre utbildning och därmed ökade kunskaper, stigande standard och genomförda trygghetsreformer samt bättre och vidgade vårdmöjligheter. Efterfrågan på hälso- och sjukvård uppstår inte längre bara vid akuta tillstånd utan även på grund av önskemål om att bevara och befrämja hälsan samt också för att om möjligt förebygga ohälsa.

4.3.3. Vårdkonsumtion

Det vårdmätningsbegrepp som inom hälso- och sjukvården främst kommer till användning är Vårdkonsumtionen. Därvid studeras konsumtionen av sluten vård (vårdtillfallen, intagningar och vårddagar) och av öppen vård (besök hos läkare eller annan vårdpersonal) samt av dagvård, nattvård och hemvård etc.

Vårdkonsumtionen studeras vidare bl. a. med avseende på

— demografiska variabler som ålder, kön m. m., — sociala faktorer som utbildning, ekonomi m.m. samt sjukvårdssystemets organisation, struktur, tillgänglighet och resurser m. m.

Enligt internationella jämförelser verkar sjukvårdskonsumenterna överallt utgöra ungefär samma grupp av människor. De omfattar också i olika ut- vecklingsländer ungefär samma andel av totalbefolkningen. Vanligen rör det sig om gamla människor. Flertalet sjukvårdskonsumenter upplever sig som långtidssjuka.

Vårdkonsumtionen är minst hos de äldre barnen och ökar sedan med stigande ålder. I de allra högsta åldrarna minskar vanligtvis besöken i öppen vård, bl. a. beroende på att många av de äldsta vistas på institution. Kvinnorna utnyttjar sjukvården mer än männen. Historiskt sett har det funnits en skillnad även i konsumtionen mellan olika yrkesgrupper. Vidare har högre socialgrupper konsumerat mera sjukvård än lägre. Detta verkar att ha utjämnats i vår tid. Förhållandet i dag är snarare det motsatta. En central betydelse för användningen av hälso- och sjukvårdssystemet har läkaren, eftersom remisser och återbesök planeras under dennes ansvar.

Om man ser det hela i stort har i Sverige under ett år ungefär tre fjärdedelar av befolkningen konsumerat sjukvård. Hälften har sökt läkare p. g. a. sjuk- domar och besvär, en fjärdedel för friskintyg och liknande. Ungefär en fjär- dedel av befolkningen har vidare sökt vård enbart vid sjukhus, en fjärdedel har sökt läkare utanför sjukhus och en fjärdedel läkare både vid och utanför sjukhus. En tiondel av befolkningen har varit inlagd på sjukhus.

Vårdkonsumtionen är starkt beroende av vårdutbudet. Ibland hävdas det att det är främst vårdutbudets storlek, tillgänglighet och omfattning som man återger, när man i undersökningar försöker fastställa vårdbehov och vårdefterfrågan. Den allmänna tillgången på sjukvårdsservice, avstånden till och kommunikationsmöjligheterna för att nå denna service är således vä- sentliga faktorer i detta sammanhang. Bestämmande för vårdutbudet är också väntetider, kostnader, medicinsk kunskapsnivå, tillgängliga behand- lingsmetoder, utbyggnad av vårdverksamheter som exempelvis företags- hälsovård samt förmåner, såsom exempelvis ersättning för handikapphjälp- medel m. m.

1 ett senare avsnitt tar vi upp förändringar i samhället som kan påverka vårdbehov, vårdefterfrågan och vårdkonsumtion inom hälso- och sjuk- vården.

4.4. Befolkningsutvecklingen

4.4.1. Den totala befolkningen

Befolkningen totalt, dess sammansättning och geografiska fördelning är vik- tiga faktorer för hälso- och sjukvårdens utformning och organisation. Av bl. a. den anledningen är det av intresse att spegla befolkningsutvecklingen, framför allt under den närmaste framtiden. Vårdbehovens variation med hänsyn till åldern gör det särskilt angeläget att redovisa prognoserna för den framtida befolkningens åldersmässiga sammansättning.

Den totala befolkningen i Sverige har under. perioden 1960—1975 ökat med drygt 710 000 invånare från i runda tal 7,5 till 8,2 milj. invånare. Detta motsvarar en ökning med drygt 47 000 invånare per år. Ökningstakten var under 1960-talet ca 60 000 invånare per år men under 1970-talet väsentligt lägre eller ca 26000 invånare per år.

Totalbefolkningens utveckling redovisas i diagram 411.

Milj. 10 8,2 8,0 7,7 8 7,5 6 4 2 Diagram 4 :l . Befolkningen i Sverige per 31 december åren 1960—1975 (antal 0 milj. inv. i avrundade tal). 1960 1965 1970 1975

Efter år 2000 beräknas totalbefolkningen minska och understiga 8 milj. invånare. Beroende på vilket fruktsamhetstal som används varierar den be- räknade befolkningsminskningen under de närmast förestående femtio åren (1975—2025) med mellan 9 och 19 procent. Befolkningstalet kan således be- räknas till 7,7 resp. 6,7 milj. invånare år 2025. 1 beräkningarna, som gjorts av statistiska centralbyrån, förutsätts ingen nettoimmigration fr.o.m. år 1985. Sysselsättningsutredningen antar i sina beräkningar en nettoimmi- gration på 10000 per år.

Milj.

'lO—I

8,2 8,2 8 7,7 _] 7,5

61

4—1

2—l

Diagram 4:2 . Befolkningen i Sverige 1969—2025 (mi/j. 0 inv. samt index). 1960 1977 2000 2025

Med dagens fruktsamhetstal på 1,8 och utan infiyttningsöverskott efter år 1985 beräknas befolkningen få den framtida utveckling som framgår av diagram 4:2 (SCB:s prognos-kalkyl november 1978).

4.4.1.1 Födelsetal

Antalet födda barn i Sverige uppgick under 1960-talet och under den första hälften av 1970-talet till i genomsnitt 117 000 per år. Utvecklingen av års- kullarna var således ganska konstant. Enligt tidigare befolkningsprognoser förutsattes inte heller några större framtida förändringar av barnantalet i åldersgrupperna 0—6 år. Den faktiska utvecklingen har dock under senare år blivit en helt annan. Födelsetalen understiger numera 100000 per år. De uppgick under åren 1976, 1977 och 1978 till i avrundade siffror 98 000, 96 000 resp. 93 000.

4.4.1.2 Dödstal

Antalet döda per år har successivt ökat under 1960- och 1970-talen med undantag för åren 1970 och 1971, då en viss nedgång skedde. Ökningen av det allmänna dödstalet beror främst på förskjutningen inom befolkningen mot allt fler äldre. Antalet döda per år har från år 1960 till 1976 ökat från 75100 till 90700. Denna ökning beräknas fortsätta.

4.4.1.3 Födelseöverskott

Skillnaden mellan antalet levande födda och antalet döda utgör födelse- överskottet. Detta tal motsvarar den naturliga folkökningen, om någon hän- syn inte tas till immigration eller emigration. Om antalet födda är lägre än antalet döda, får man en negativ befolkningsutveckling (folkminskning). Trots de periodvis låga födelsetalen under senare år samt att nettorepro- duktionstaletl tidvis understigit 1 har befolkningen hela tiden ökat i Sverige. Denna ökning har dock varit ojämn.

4.4.1.4 Infiyttningsöverskott

Utöver födelseöverskott påverkas folkökningen av immigrationsöverskott. Sistnämnda överskott har under senare år fått ökad betydelse. Andelen ut- ländska medborgare i Sverige har från år 1960 till 1975 ökat från 190600 till 409 900 personer. Ytterligare drygt 8 000 tillkom under år 1976. Denna andel av befolkningen uppgick således i slutet av detta år till ca 420000.

Infiyttningsöverskottets ökade betydelse för den totala folkökningen speg- las i den redovisning för åren 1973—1976 som framgår av diagram 413.

1 Nettoreproduktionstal: 1 = stationär befolkning ( 1 = folkminskning på längre sikt. > 1 = folkökning på längre sikt.

Diagram 4 :3 . F olkökning- en 1973—1976 (avrundade ml).

40 600

40

35 600

35

33 100

30

25

27 000

20

'x xx'

15

ltx

/ IC'Ö/lx—a .

Xlxl l/IX/ x/_ /1—

10

x , lxxix/x , x

1,1 lxi X/ix—- / av //_X/ WAN/1

x/

4.4.1.5 Könsfördelning

Alltsedan folkräkningens början omkring år 1750 har antalet kvinnor varit högre än antalet män, trots att det föds fler pojkar (52 %). I Sverige fanns år 1972 25 000 fler kvinnor än män. År 1990 beräknas motsvarande siffra vara ca 50 000. Denna skillnad har bl. a. betydelse för efterfrågan på sjukvård. Detta har tidigare belysts i avsnittet om vårdkonsumtion (4.3).

4.4.2. Den äldre befolkningen

Befolkningsutvecklingen har under lång tid främst kännetecknats av att andelen äldre ökat. Särskilt gäller detta under de senaste åren de allra äldsta i samhället. Befolkningen under 65 år har samtidigt minskat. Denna ut- veckling har stor betydelse för hälso- och sjukvården när det gäller dels behov och efterfrågan på hälso- och sjukvårdens tjänster, dels tillgång på personal för att kunna tillgodose denna efterfrågan.

Utvecklingen beträffande antalet 65-åringar och äldre i absoluta och re- lativa tal samt förhållandet till antalet personer i s. k. produktiv ålder kan åskådliggöras på sätt som framgår av tabell 413 (SCB:s bedömning november 1978).

Tabell 4:3 Antalet 65-åringar och äldre 1960, 1977, 2000 och 2025 (I OOO-tal) samt relationen 20—64-åringar till nämnda tal

1960 1977 2000 2025

65 år och äldre 888 1 301 1357 1 560 Index 100 147 153 176

Då antalet äldre ökar samtidigt som antalet personer i s. k. produktiv ålder minskar uppstår följande relativa tal.

Relationen 20—64-åringar i förhållande till 65—åringar och äldre 4,9 3,7 3,6 2,9

Vid planeringen av långtidssjukvården har hittills genomgående som be- folkningstal använts antalet 70-åringar och äldre. Hur denna grupp har för- ändrats under åren 1960—1976 framgår av diagram 4:4.

831 812 8 714 7 632 6 555 5 0

1960 1965 1970 1975 1976

Antalet 70-åringar och äldre har som framgår av diagrammet ökat från 555 000till ca 831 000 dvs. med 49 %. Under samma tid har antalet 80-åringar och äldre ökat från ca 141 000 till ca 231000 (63 %). Denna ökning fort- sätter de närmaste femton åren. År 2000 beräknas således antalet personer inom de båda angivna åldersgrupperna uppgå till 1 010 000 (+ 21,5 %) resp. 373 000 (+ 61,5 %).

Av olika skäl har det på senare tid ansetts angeläget att differentiera beräkningarna av antalet äldre och att därvid särredovisa olika åldersgrupper. Bl.a. har betonats angelägenheten av att i fortsättningen använda antalet 80-åringar och äldre som underlag för planeringen av långtidssjukvården. Som motiv härför anförs bl. a. att medelåldern för de långtidssjuka är ca 80 år och att den fortsatta befolkningsförändringen främst berör de allra äldsta åldersgrupperna. Som framgår av tabell 4:4 kommer bl. a. 90-åringarna och äldre att i stort sett tredubblas fram till år 2000.

Diagram 4:4 . Ari/al 70-

äringar och äldre 1960—1976 (1 000-100.

Tabell 4:4 Beräknad befolkningsutveckling för äldre över 80 år fram till år 2000. (Antal personer i 1000-tal)

Åldersgrupp 1975 1980 1985 2000 ökning 1975— 2000 i %

80—w 2246 264,0 306,2 373,2 66,16 90—94 18,0 26,3 32,9 51,6 186,67 95—w 3,0 3,7 4,7 8,5 183,33

4.4.2.1 Könsfördelningen bland äldre

Andelen kvinnor överväger i de äldsta åldersgrupperna. Av antalet 67-åringar och äldre är 1975 utgjorde kvinnorna 57 procent. Motsvarande andel av 80-åringar och äldre var 62 procent. Andelen kvinnor var år 1975 större än är 1960 beroende på att dödligheten bland kvinnor minskat mer än bland man.

4422. Den geografiska fördelningen av äldre

Den geografiska fördelningen av äldre varierar mellan tätort (samhällen med över 200 invånare) och glesbygd samt mellan olika platser i landet. Av 67-åringar och äldre bodde år 1960 2/3 i tätort och 1/3 i glesbygd. Denna fördelning hade år 1975 ändrats till 3/4 i tätort och knappt 1/4 i glesbygd. De äldres relativa storlek är dock betydligt större i glesbygd. Av hela be- folkningen utgjorde 67-åringarna och äldre år 1960 9 procent i tätort och 13 procent i glesbygd. År 1975 var motsvarande siffror 12 resp. 18 procent. Inflyttningen till tätorter berör i huvudsak endast de yngre åldersklasserna.

Andelen äldre i olika län varierar starkt. Av 70-åringar och äldre per 1 000 invånare uppvisar Jämtland den högsta andelen (122) och Norrbotten den lägsta (77). Av län som uppvisar en stor andel äldre kan nämnas Kalmar (116), Värmland (114), Gävleborg (111), Kopparberg (110), Skaraborg (111) och Kronoberg (113).

4.5. De sociala förhållandena och miljöfaktorerna

4.5.1. Studerade förhållanden och anslutande kommentarer

Sambanden mellan människornas levnadsförhållanden samt deras behov av och efterfrågan på vårdinsatser tilldrar sig alltmer uppmärksamhet. En stor del av intresset koncentreras kring medicinska, sociala och psykologiska, ofta samverkande faktorer i samhället och i den enskildes närmiljö. Flera undersökningar som rör sambandet mellan levnadsförhållanden och hälsa har genomförts i Sverige. Av dessa kan som exempel nämnas lev- nadsnivåundersökningen år 1968 (låginkomstutredningen) och dess upprep- ning år 1974 av socialforskningsinstitutet (SOFI), statistiska centralbyråns löpande undersökningar sedan år 1974 om levnadsförhållanden (ULF-un- dersökningarna), statistiska centralbyråns undersökning är 1975 om pen-

sionärernas levnadsförhållanden samt olika socialmedicinska undersökning- ar och forskningsrapporter av motsvarande slag.

En särskild bearbetning av 1975 års ULF-material har gjorts av Spri. Därvid har hälsokomponenten ställts mot vissa uppgifter om boende, sysselsättning, ekonomi, utbildning, familjesituation och nationalitet.

Vid redovisningar av sociala förhållanden utgår man i statistikmaterialet ifrån sådana variabler som ålder, kön, civilstånd, social nivå (t. ex. soci- algrupper), social rörlighet och bosättningsort.

Som nämnts är de översiktliga undersökningarna, t. ex. ULF-undersök- ningarna, inriktade på att studera sambanden mellan sammansatta sociala faktorer och miljöfaktorer. Den fortsatta framställningen här utgår från en sådan strukturering av diskussionen.

Det betyder inte att kunskapen är stor när det gäller konkretisering och påverkan av de sammansatta miljöfaktorerna och att det ansetts möjligt att isolera dessa olika faktorers betydelse från varandra. Tvärtom är många delfaktorer och sambandet mellan dessa liksom deras effekter idag ofull- ständigt kända. Utvecklingen torde ha kommit längre när det gäller att lokalisera och avgränsa mer specifika miljöbetingelser, som förekomst av farliga ämnen i arbetsmiljön och dylikt.

Det finns många förklaringar till det ännu dåliga greppet om miljöef- fekterna. Ett fenomen som kan vara svårt att kontrollera är miljörörligheten. Hälsa eller ohälsa kan vara resultat av en lång rad miljöimpulser under mycket lång tid som inte låter sig fångas in vid de undersökningar som görs om det aktuella läget. Till detta skall också läggas svårigheterna att göra åtskillnad mellan 8. k. subjektiv resp. objektiv hälsa. En annan svårighet ligger i problemet att skilja miljöpåverkan från effekterna av människans eget beteende, livsstilen. Vidare är det i många fall svårt att avgöra skillnaden mellan orsak och verkan. Exempel på detta kan man finna när man studerar sambandet mellan sjukdom och inkomst.

Den fortsatta forskningen har således väsentliga problem att lösa. Hit- tillsvarande forskning om hälsans grundbetingelser måste fortsätta och bred- das till att även omfatta samhällsvetenskapliga studier. Det är önskvärt att finna metoder för attityd- och beteendepåverkan.

Den följande redovisningen begränsar sig till några av de sociala för- hållanden och miljöfaktorer, som kan tänkas påverka hälsotillståndet och som det av den anledningen finns starka skäl att försöka påverka i fö- rebyggande syfte.

4.5.2. Bostads/örhdllanden och hälsa

Olika undersökningar har påvisat samband mellan bostadsförhållanden, sjukvårdskonsumtion och sjukdom. Sambanden mellan bostad och sjukdom förklaras 'främst som effekter av förslumning och segregation (boendeupp- delning). Även om bostadsproblemen i Sverige ibland redovisas som all- varliga är dessa till sin art och omfattning små i jämförelse med motsvarande problem i andra länder.

Av betydelse är i detta sammanhang i vilken mån dåliga bostadsförhål- landen direkt medverkar till insjuknande, olycksfall och försämring av häl-

sotillståndet m.m. Viktigt är också på vilket sätt bostadsmiljön gör det möjligt för exempelvis handikappade att klara sig själva med och utan hjälp samt för äldre att kunna bo kvar i sina hem, även när vårdbehov i olika former uppstår.

Frågan om bostadsmiljöns betydelse för hälsan är svår att entydigt besvara, eftersom bostadsförhållandena så intimt sammanhänger med andra sociala förhållanden som ekonomi, bristfällig hygien och förutsättningar för medi- cinsk vård m.m. Med allmänt höjd levnadsstandard och därmed också allmänt förhöjd bostadsstandard har påvisbara samband mellan bostadsför- hållanden och hälsotillstånd blivit mindre framträdande. Tidigare vanliga sjukdomar och dödlighet i tbc och vissa barnsjukdomar pekar på ett direkt samband med slumbildning, trångboddhet, allmän boendetäthet och kva- litativa brister i bostäderna. Detta sammanhänger också med uppvärmning, ventilation, belysning, fukt, kyla och drag m.m.

Sambandet mellan psykisk ohälsa och bristfälliga bostäder är svårt att påvisa. Det är känt att personer med beteendeavvikelser ofta kommer från fattiga familjer med trånga och bristfälliga bostäder. Sådana bostäder kan också bidra till psykiska besvär.

I WHO-studier har man funnit ökad frekvens av vantrivsel, irritation, sömnrubbningar och nervösa störningar i trångbodda familjer. Psykiskt väl- balanserade och känslomässigt stabila personer klarar påfrestningarna vid trångboddhet bättre än andra.

Av olycksfallen inträffar en stor del i bostäder. Framför allt drabbas barn och äldre personer. Omkring hälften av olyckorna inträffar genom fall. Så- dana torde kunna förebyggas genom lämplig utformning och utrustning av bostaden. Dåliga och bristfälligt utrustade bostäder gör det också svårare att ta hand om sjuka på lämpligt sätt liksom för handikappade att klara sig själva. Ökad satsning påöppna och halvöppnavårdformer förutsätter att bo- städerna för handikappade är anpassade till de särskilda behoven. .

Över 20 procent av alla olycksfall sker genom att förgiftning och brand inträffar i hemmen. Orsakande faktorer är därvid bland andra alkohol och rökning i sängen.

4.5.3. Kost- och näringsförhäl/anden

Kostens betydelse för hälsan i industriländerna har under senare år väckt stor uppmärksamhet. Kostvanorna har i hälsodebatten ofta sammankopplats med frågan om fysik aktivitet i olika former.

Åtgärderna när det gäller kost och motion har utgått från att rubbningar i hälsotillståndet åtminstone delvis är betingade av olämplig kost, felaktiga kostvanor och bristande fysisk aktivitet.

Följderna av ett felaktigt kostintag och låg fysisk aktivitet har i sjuk- vårdssammanhang allmänt betecknats som vällevnadssjukdomar. Därvid har främst uppmärksammats överkonsumtion av fett och socker men även bristtillstånd p.g.a. en felaktig kostsammansättning.

Övervikt medför normalt minskad rörlighet och därmed också försämrad kondition med risk för trötthet och andfåddhet. Övervikten ökar slitaget på knän, rygg och cirkulationsorgan. Överviktiga människor löper ökad risk för sjukdom och därmed också för ett förkortat liv.

Enligt låginkomstutredningen år 1970 led 7 procent av männen och 13 procent av kvinnorna av övervikt. Enligt samma undersökning varövervikt vanligast i lägre inkomstgrupper.

Även om klara samband mellan kost, hälsa och sjukdom i övrigt inte finns närmare dokumenterade kan konstateras vissa samband mellan be- folkningens kostvanor och exempelvis anemi, karies, hjärt- och kärlsjuk- domar, sjukdomar i gallvägarna, sockersjuka och reumatiska sjukdomar rn. fl. Särskilt intresse har i detta sammanhang riktats mot överkonsumtion av bl.a. fett och kolhydrater.

Inom vissa befolkningsgrupper har konstaterats stora brister i kaloriintaget. Detta gäller bl. a. åldringar och missbrukare av alkohol och narkotika. Brist på B-vitaminer hos alkoholmissbrukarna 'är så vanlig att vitamintillskott ingår som en rutin i behandlingen. Även i övrigt är näringstillståndet hos alkohol- och narkotikamissbrukare ofta otillfredsställande.

4.5.4. Utbildningsnivån

Utbildningsnivån kan i viss utsträckning påverka vårdbehov och efterfrågan på vård samt vilka former av vård som efterfrågas. Anledningen anses ibland vara att utbildningsnivån påverkar värderingarna av och attityderna till hälso- och sjukvården. Högre utbildning innebär större kunskaper om sjukdomar, bättre kännedom om behandlingsmöjligheter samt också om sättet att skaffa sig vård. Sannolikt söker också denna grupp viss typ av vård tidigare än grupper med lägre utbildning.

SCB har år 1975 redovisat förekomsten av långvarig sjukdom och tand- hälsa i relation till bl. a. utbildningsnivån. Av denna redovisning framgår att personer med lägre utbildning i något högre utsträckning än andra anser sig vara långvarigt sjuka. De har även sämre tandstatus. Här inverkar na— turligtvis även andra orsaker än just utbildning, t. ex. ekonomi, boende- och arbetsförhållanden. Av samma undersökning framgår att personer med låg utbildning inte besöker läkare, inte utnyttjar tandvården och inte vårdas i sluten vård i samma utsträckning som övriga grupper.

Även av andra undersökningar framgår att högre utbildning medför större efterfrågan på vård. Särskilt markant är skillnaden mellan olika utbildnings- nivåer när det gäller utnyttjandet av tandvård.

En del undersökningar kan tydas så att vårdbehovet i grupper med högre utbildningsnivå i större utsträckning än i övriga grupper tillgodoses i öppen vård. I dessa grupper kan motivationen och möjligheterna vara större att i första hand utnyttja vård i hemmet eller övrig öppen vård.

4.5.5. Arbete och arbets/örhäl/anden

Arbete innebär förutom utkomst åt människorna skapande, delaktighet och gemenskap i en arbetssituation och i en gemensam produktion. Arbete och sysselsättning är därför av grundläggande betydelse för den enskildes hälsotillstånd och allmänna välbefinnande. Arbete eller meningsfull syssel- sättning kan inte i ovannämnda avseende kompenseras av exempelvis ökad fritid och ökad fritidssysselsättning. Avsaknad av stimulans genom arbete kan också leda till en utarmad fritid.

Arbetslöshet och undersysselsättning tillhör de stora problemen i sam- hället med omfattande skadeverkningar, inte minst vad gäller hälsa och välbefinnande. Av en redovisning framgår att arbetslösa män i åldrarna 25—64 år besöker läkare i större omfattning än andra grupper. De är också långvarigt sjuka i mycket hög utsträckning.

Den totala sysselsättningen har under perioden 1969-1972 hållit sig täm- ligen konstant. Bland män har förvärvsfrekvensen sjunkit något under det att kvinnornas deltagande i förvärvslivet ökar. Det belyses av tabell 415.

Tabell 4:5 Relativa arbetskraftstal för män och kvinnor

Kön 1965 1970 1976 Män 83,9 80,6 79,5 Kvinnor 48,7 52,8 60,0

Totalt 66,3 66,7 69,8

Den ökade kvinnliga förvärvsfrekvensen kan sägas ha varit en förut- sättning för den snabba kommunala expansion som ägt rum. Antalet sys- selsatta inom primärkommuner och landsting har mer än fördubblats från år 1960 till 1970. Detta hade inte varit möjligt utan det ökade antalet för- värvsarbetande kvinnor.

Från social synpunkt är ungdomsarbetslösheten och utslagningen på ar- betsmarknaden särskilt allvarliga. Dessa företeelser kan indirekt också få återverkningar för hälso- och sjukvården.

Antalet arbetslösa ungdomar har under 1970-talet ökat kraftigt. Olika åtgärder har vidtagits från statens, landstingens och kommunernas sida för att begränsa ungdomsarbetslösheten. Den är trots detta besvärande. Ut- vecklingen av ungdomsarbetslösheten redovisas i följande tabell.

Tabell 4:6 Ungdomsarbetslösheten 1965—1978. (Enl. SCB:s arbetskraftsundersök- ning, avrundade 1000-tal). Antal arbetslösa

År 16—19 år 20—24 år Totalt 1965 9 8 17 1970 10 10 20 1975 14 12 26 1976 14 12 26 1977 16 14 30 1978 19 19 38

Strukturförändringar och produktivitetsökning inom företagen har bl. a. lett till att det blivit svårare att få anställning och att arbetstakten ökat. De ”enklare” och fysiskt mindre tunga jobben finns inte längre. Framför allt äldre och partiellt arbetsföra har till följd därav fått en försvårad ar- betssituation.

Under perioden 1961—1975/ 76 ökade antalet arbetsvårdsansökningar från 33 500 till 86 400. Det däri ingående antalet personer i skyddat arbete ökade samtidigt från 2 000 till nära 15 500. Brist på sysselsättning genom arbets-

vården gör att många möjliga fall för arbetsvård registreras som sjukskrivna.

Spegelbilden av sysselsättningsutvecklingen för män finns i statistiken över förtidspensionerade. År 1966 uppgick antalet sådana till 161 000. Den egentliga ökningen är ännu större, om man tar hänsyn till att pensionsåldern sänkts under denna tidsperiod. Utvecklingen sammanhänger delvis med ändrad lagstiftning, som bl. a. innebär att inte längre enbart medicinska orsaker är pensionsgrundande utan även problem till följd av strukturom- vandling och tekniska förändringar i arbetslivet. Antalet ansökningar om förtidspension var år 1970 16 200. Från en språngvis ökning år 1972 har antalet ansökningar under senare delen av 1970-talet legat på omkring 47 000 per år med en topp är 1973 på 50200 ansökningar.

Utslagningen på arbetsmarknaden drabbar i stor utsträckning extremt låg- avlönade samt ensamstående män. Dessa grupper är känsligare än andra för förändringar på arbetsmarknaden. Utslagningen sker ofta i samband med driftinskränkningar och genom att vissa anställda, ofta äldre eller arbets- handikappade, inte återanställs efter en period av lågkonjunktur, även om sysselsättningen totalt sett åter ökar. En tes 'är också att ökningen av för- tidspensioneringen är en effekt av den solidariska lönepolitiken som gjort ett växande antal personer företagsekonomiskt olönsamma. Rationalisering och brister i arbetsmiljön, inte minst de psykologiska och sociala inslagen i denna, torde vara andra, mer påtagliga orsaker till utslagningstendenserna.

Sysselsättningsutredningen har i sitt delbetänkande Arbete åt handikap- pade (SOU 1978:14) uppmärksammat utslagningsproblematiken. I betän- kandet har bl. a. föreslagits i ökad utsträckning samhällsekonomiska be- dömningar vid företagsnedläggelser, ökad satsning på företagshälsovård och på anpassningsgruppernas verksamhet samt förstärkning av vissa personal- resurser på arbetsplatserna allt i syfte att bekämpa utslagningen.

4.5.5.1 Förändringar i arbetslivet

Utvecklingen av svenskt arbetsliv under senare år har drivits på inte minst genom nya organisationsformer med strängare krav på planering och kon- troll. På den tekniska sidan har utvecklingen inneburit stark mekanisering och ofta automatisering av arbetet. Mekanisering och automatisering har ofta inträffat samtidigt med en omfattande strukturrationalisering. Den ti- digare utvecklingen från basnäringar till tillverkningsindustri avlöstes från 1950-talet av en ökad tjänste- och serviceverksamhet. Arbetsmiljön har här- igenom ändrat karaktär. Dagens miljöproblem är inte desamma som går- dagens. Samtidigt som arbetet i regel blivit lättare rent fysiskt har andra krav tillkommit.

Många tunga, förslitande och ofta starkt olycksfallsbelastade arbeten har försvunnit. Man kan här bara erinra om t. ex. de tidigare formerna av skogs- avverkning etc. Samtidigt har dock tillkommit ett flertal andra risker i ar- betsmiljön. De kan t. ex. gälla arbetsställning, olycksfallsrisker, siktförhål- landen, buller osv.

Kemiska produkter och processer har liksom arbetsmetoder som utnyttjar teknisk fysik mer och mer vunnit insteg inom industrin. Bland industrisek- torer med särskilt stark utveckling kan nämnas kraftindustri och verkstads- industri samt industrier för plasttillverkning, elektronik och metallurgi.

En negativ effekt av mekanisering och automatisering i vissa former är vidare att arbetstagaren binds vid arbetet i uppgifter som splittrats upp i korta arbetscykler eller 1 rena övervakningsuppgifter. Även 1 övrigt är många maskiner dåligt anpassade till människans naturliga forutsattnmgar 1 arbetet. Detta gäller fortfarande en betydande del av nyproduktionen. En vanlig följd av mekanisering är att arbetstagaren pressas till en hög arbetstakt för att följa maskinens tempo och utnyttja dess möjligheter.

En av utgångspunkterna för den nya arbetsmiljölagen från år 1978 har varit önskemålet att mer än tidigare anpassa arbetet till människans för- utsättningar och till sambandet mellan arbetsmiljö och hälsa i fysiskt, psy- kiskt och socialt avseende.

Arbetslivets villkor formas genom samtidig inverkan av olika miljöfak- torer. I vissa sammanhang brukar dessa indelas i fysikaliska, kemiska, bio- logiska, psykiska och sociala arbetsmiljöfaktorer. Samtliga dessa har stor betydelse för behovet av hälso- och sjukvård över huvud taget och av insatser inom företagshälsovården. Arbetsmiljöfrågorna förtjänar därför en relativt ingående behandling.

45.52. Den fysiska arbetsmiljön

Riskerna och Störningarna inom arbetslivet kan bl. a. belysas genom statistik över arbetsolycksfall, yrkessjukdomar, färdolycksfall och frånvaro från ar- betet.

A rbetsolycksfall

Ca 85—90 procent av yrkesskadorna utgörs av olycksfall. Arbetsolycksfallens omfattning framgår av den officiella yrkesskadestatistiken sådan den återges i riksförsäkringsverkets publikation Yrkesskador. Statistiken är inte fre- kvensrelaterad och ger således inte någon ledning vad gäller antalet skador och olyckor i förhållande till antalet maskiner etc. i bruk. I tabell 4:7 anges antalet arbetsolycksfall enligt statistiken fr. o. m. är 1960.

Tabell 4:7 Antal arbetsolycksfall 1960—1975

År Arbetsolycksfall Antal Därav totalt Invaliditets- Dödsfall fall 1960 115525 1 974 365 1965 116029 1880 317 1970 121 824 1 926 272 1972 107 220 1 723 238 1973 106 689 1 600 180 1974 115 722 1 746 223

1975 115423 1 642 190

Det totala antalet olycksfall har som framgår av tabellen hållit sig på en tämligen konstant nivå med viss nedgång åren 1972—1973. Antalet svårare olyckor har däremot minskat under 1970-talet jämfört med 1960-talet.

Olycksfallsfrekvensen är störst inom stuveribranschen. Andra närings- grenar med särskilt hög olycksfrekvens är gjuteriindustrin, slakteri- och charkuteribranschen, skogsbruksnäringen, varvsindustrin och sågverksin- dustrin.

Underlaget för bedömning av omfattningen av yrkesskador orsakade av farliga ämnen och luftföroreningar är bristfälligt. Orsakssammanhangen mel- lan kontakt med farligt ämne och ådragen skada är synnerligen svårfångade. Kroniska effekter måste kartläggas i särskilt upplagda projekt. Skador på grund av farliga ämnen torde hittills i stor utsträckning ha blivit oregistrerade i yrkesskadestatistiken.

I riksförsäkringsverkets publikation Yrkesskador anges som en av olycks- fallsorsakerna giftigt eller frätande ämne. Antalet arbetsolycksfall åren 1972 och 1975 med nämnda orsak uppges där till 1 054 resp. 1 488, varav 8 resp. 20 invaliditets- och dödsfall.

Enligt SCB:s s k. ULF-studier år 1975 anser 17 procent av samtliga an- ställda att de har arbeten som är riskabla eller mycket riskabla med tanke på risken för olycksfall. I absoluta tal motsvarar detta av ungefär 580000 anställda i den vuxna befolkningen. Andelen är högre bland män än bland kvinnor. För både grupperna upplevs riskerna vara störst bland de yngre.

Yrkessjukdom

Med utgångspunkt i den nya yrkesskadeförsäkringen kan yrkessjukdom de— finieras som sjukdom genom inverkan i arbetet av ämne eller strålenergi samt hälsorubbningar genom mekaniska inverkningar, vibrationer och buller etc.

Yrkessjukdom uppstår således genom skadlig inverkan i arbetet, dvs. genom arbetsmiljöförhållanden, som kan påverka den fysiska eller psykiska hälsan ogynnsamt. Av yrkessjukdomarna återspeglas endast en liten del i yrkesskadestatistiken. Den ger således endast en mera begränsad bild av riskerna i arbetsmiljön. Det totala antalet nyanmälda fall av yrkessjukdom visar under perioden 1960—1975 en nedgång t. o. m. är 1967 men därefter en tydlig ökning till ett större antal årliga anmälningar än är 1960. I fråga om antal registrerade invalidiserande eller dödsfallsorsakande yrkessjuk- domsfall konstateras en kraftig ökning under hela perioden 1960—1975, från sammanlagt 164 till 1 159 sjukdomar.

Sedan en systematisk kartläggning av riskerna, särskilt förekomsten av skadliga ämnen, inom arbetsmiljön numera kommit till stånd väntas antalet nyanmälda yrkessjukdomar öka.

I många fall är sambandet mellan orsak och sjukdom svårt att påvisa. Detta gäller särskilt sjukdomar med smygande förlopp. Exempel på sådana är cancer. silikos och asbestos. Hörselskador uppträder först så småningom. Den höga ljudnivåns skadliga verkan har dock sedan länge varit känd.

Ett par särskilda riskområden förtjänar särskilda kommentarer, nämligen arbetsmiljö med bullerproblem och den kemiska arbetsmiljön.

Buller och hörselskador har uppmärksammats som allvarliga hälsoproblem inom arbetslivet. Enligt SCB:s undersökningar uppger 39 procent (drygt 1,5 milj.) av de sysselsatta i landet, att det bullrar där de arbetar. Omkring 12 procent (ca 490 000) arbetar under ständigt öronbedövande buller. Stän- digt öronbedövande buller är allra vanligast bland produktions- och dis- tributionsanställda m. fl. inom gruvor och tillverkningsindustri m. m. samt även inom exempelvis jordbruk och skogsbruk. Det finns stora skillnader mellan olika arbetsställen. Vanligast är det ständigt öronbedövande bullret på de större arbetsplatserna. Det är främst männen som utsätts för buller och bullerskador.

Enligt undersökningar inom byggnadsindustrin är betongarbetarna hör- selskadade till ca 75 procent, träarbetarna till 70 procent, murarna till 66 procent och målarna till 48 procent. Endast 27 procent av byggnadsarbetarna har konstaterats ha normal hörsel. Även bland skogsarbetama är andelen hörselskadade mycket hög.

Flera och större maskiner och högre hastigheter har tenderat att successivt öka bullernivån. Medvetenheten om riskerna på detta område har medfört kraftiga ansträngningar att minska bullret vid källan.

Det är sedan länge känt att de som under en längre tid arbetar i en bullrig miljö kan få hörselskador. På senare år har det också blivit klarlagt att buller även kan orsaka andra skadeverkningar. Vetenskapliga under- sökningar har bekräftat att buller, som uttryck för kroppens stressreaktioner, kan förorsaka försämringar i blodkärl och cirkulationsorgan. Många upplever även effekter av bullret efter arbetsdagens slut, bl. a. i form av sömnsvå- righeter och nervösa besvär.

Den kemiska arbetsmiljön är ett annat riskområde som på senare tid kommit särskilt i förgrunden. Oro och osäkerhet har uppstått på många arbetsplatser där man handskas med nya ämnen. Mängden kemiska ämnen och preparat som kan förorsaka miljöproblem är nästan oöverskådlig. Varje år tillkommer ett stort antal. Kontroll saknas i stor utsträckning över de kemiska riskerna. Forskningen härom är i första hand bl. a. inriktad på olika typer av damm, metaller, industriella oljor, gaser eller ångor och allergena ämnen, samt deras inverkan på fosterutvecklingen, cancerutvecklingen och på arvsmassan.

För att reducera riskerna för olika ämnen har arbetarskyddsstyrelsen ut- färdat en lista med hygieniska gränsvärden för bl.a. de luftföroreningar som får förekomma på arbetsplatserna. Förnyade prövningar av värdena skall göras efter hand. Genom de omfattande mätningar som detta arbete kräver öppnas också möjligheterna till en mera systematisk epidemiologisk forskning om orsakssammanhangen mellan arbetsmiljön och yrkesskador.

F färdolycksfall

Till yrkesskadorna räknas i försäkringshänseende även olycksfall som in- träffar vid färd till och från arbetet.om färden föranleds av eller står i nära samband med arbetsanställning. Färdolycksfallen utgör genomsnittligt knappt 10 procent av alla yrkesskador. De leder betydligt oftare än arbets- olycksfallen till invaliditet och död. Såväl det totala antalet olycksfall som antalet färdolycksfall med invalidiserande eller dödlig utgång har hållit sig relativt konstant under den senaste 15-årsperioden.

F ränvaro från arbete

Ett symtom på brister i arbetsmiljön kan många gånger vara frånvaro från arbetet. Långtidsfrånvaro beror särskilt ofta på sjukdomar, orsakade av brister i arbetsmiljön. Ifråga om korttidsfrånvaro är sambandet svårare att fastställa.

Om man speciellt studerar industriarbetarna, kan konstateras en sedan 1940—talet stigande frånvarofrekvens. Även bland tjänstemännen har från- varon ökat. Tjänstemän har dock i regel lägre frånvaro än arbetare.

Till andra faktorer än sjukdom, som påverkar frånvaron, hör sysselsätt— ningsläget, sjukersättningen, arbetskraftens ålder och avstånd till arbetet. Klart är också att frånvaron i hög grad hänger samman med arbetets art, arbetstillfredsställelsen, graden av ansvar och frihet i arbetet samt upple- velsen av lojalitet och samhörighet på arbetsplatsen. Olika yttre förhållanden, t. ex. arbetstider och möjligheter till barntillsyn m. m., kan också påverka frånvarofrekvensen.

Enligt en undersökning av riksförsäkringsverket under perioden 1973—1976 ökade sjukfrånvaron markant inom stora företag (mer än 1 000 anställda). Inom de små företagen var frånvaron i stort sett oförändrad. Ett stort företag med många små arbetsplatser hade likaledes låg sjukfrånvaro på dessa. Den genomsnittliga årsfrånvaron per anställd uppgick vid de stora arbetsplatserna till 32 dagar mot 13,5 för de små företagen. Under den an- givna perioden ökade sjukfrånvaron på de större arbetsplatserna med ca 50 procent, medan den på de små minskade med 5,6 procent. Korttids- frånvaron ökade vid de stora arbetsplatserna under perioden med 75 procent.

Ser man till sjukfrånvarons utveckling inom olika grupper anställda kan relativt stora olikheter konstateras. Exempelvis ökade långtidsfrånvaron bland arbetare under perioden 1973—1976 med 27 procent. För privattjäns- temän var den däremot oförändrad. För statstjänstemän ökade den med 38 procent. Ifråga om landstings- och primärkommunalanställda tjänstemän redovisades 17 resp. 30 procents ökning.

Riktlinjer/ör den fysiska arbetsmiljö/15 utformning

Arbetsmiljölagen från år 1978 fastslår att arbetet skall utföras i en sund och säker miljö. Lagen ger allmänna föreskrifter om vilka olika krav, som skall beaktas, t. ex. om luft- ljud- och ljusförhållanden, skyddsåtgärder samt beskaffenheten av maskiner och andra tekniska anordningar.

Ämne som kan föranleda ohälsa eller olycksfall i arbetet får användas endast under förhållanden som ger betryggande säkerhet.

4.553. Psykiska, sociala och organisatoriska faktorer

Intresset för arbetarskyddsfrågor är numera inte enbart koncentrerat kring skadliga förhållanden i den fysiska arbetsmiljön och hur dessa förhållanden skall undanröjas. Synen på arbetsmiljöproblemen har vidgats så tillvida att man även börjat uppmärksamma organisatoriska och sociala förhållanden på arbetsplatserna som har betydelse för den enskildes arbetssituation och trivsel i arbetet. Hit hör exempelvis frågor om arbetsuppgifternas innehåll och möjligheterna till kontakt, samarbete, inflytande och personlig utveck- ling.

I olika sammanhang används i fråga om arbetsmiljön begreppet psyko- sociala faktorer. Dessa utgör inte någon särskild grupp av miljöfaktorer. Psykosociala faktorer framkommer genom att arbetsmiljön med däri in- rymda fysiska miljöfaktorer samt organisatoriska och sociala förhållanden betraktas från ett psykologiskt och sociologiskt perspektiv. Begreppet för- medlar således snarare ett synsätt än att det anger någon särskild grupp av miljöfaktorer.

Det är svårt att dra en klar gräns mellan fysiska och organisatoriska/sociala faktorer i arbetsmiljön. Den fysiska miljön ger ramen för de organisatoriska och sociala faktorerna. Samtidigt påverkas den fysiska miljön av värderingar och anspråk hos dem som arbetar där. De olika miljöfaktorerna påverkar således varandra ömsesidigt.

Man kan inte heller klart skilja på fysiska och organisatoriska aspekter på miljön när det gäller den upplevelsemässiga värderingen av arbetet. Det är i stället kombinationen av alla dessa faktorer som tillsammans utgör helheten och som påverkar människans fysiska och psykiska reaktioner på sin arbetssituation. Man vet i dag att en kombination av dåliga fysiska miljöfaktorer samt organisatoriska och sociala faktorer tillsammans kan få svåra konsekvenser för många arbetande människor med avseende på såväl fysisk som psykisk hälsa.

Först på senare tid har man mera allmänt börjat ägna uppmärksamhet åt de psykologiska och sociala aspekterna på arbetsmiljön. Några gränser, inom vilka den fysiska miljön måste hållas för att skadliga effekter av psy- kologisk och social natur ej skall uppstå, har dock inte kunnat fastställas. I stället har en stor del av resurserna inom det psykologiska och sociala verksamhetsfältet kommit att inriktas på att hjälpa eller rehabilitera män- niskor, som fått psykiska skador delvis till följd av den miljö och de ar- betsförhållanden de haft att verka i. Endast en ringa del av dessa resurser har ägnats åt att påverka utformningen av miljön i syfte att förebygga att dessa skador uppkommer.

Förekomst av psykiska problem i arbetslivet

Att objektivt mäta förekomsten av psykisk ohälsa beroende på arbetsmiljön är svårt. Forskningsresultat och olika undersökningar ger emellertid vid handen att det hos många människor finns en stor oro för de psykiska och psykosociala förhållandena i arbetsmiljön och de konsekvenser dessa kan ha för den enskilde.

I låginkomstutredningen studerades sambandet mellan nedsatt hälsa och vad som betecknades psykiskt mycket tungt, tungt resp. psykiskt icke tungt arbete. Av samtliga arbeten karakteriserades 8 procent som mycket tunga, 60 procent som tunga och resterande arbeten som icke psykiskt tunga. Stora skillnader visade sig föreligga vad hälsotillståndet beträffar mellan dessa olika grupper.

I en LO-undersökning år 1971 omfattande ca 4 000 arbetare undersöktes orsakerna till psykiska påfrestningar i arbetet. Den största betydelsen till- mättes därvid hån uppskruvad arbetstakt. Som viktiga orsaker utpekades även klimatfaktorer och luftföroreningar, buller, fysiska påfrestningar och lönesättning.

För tjänstemän är påfrestningarna delvis av annan karaktär än för arbetare. För tjänstemännen spelar t. ex. utsikterna till befordran i allmänhet större roll liksom konflikter av olika slag.

En förbättrad kunskap om de organisatoriska och sociala faktorernas be- tydelse i arbetsmiljön håller på att byggas upp. Den nya lagstiftningen på arbetsmiljöområdet baserar sig också som tidigare antytts — på en annan medvetenhet än tidigare om sambanden mellan arbete och hälsa.

Samtidigt som ökade kunskaper och värderingar medfört ökade kvalitativa krav på arbetsmiljön har begreppet hälsa givits en vidgad betydelse. Häl- sobegreppet innebär enligt de utgångspunkter för den nya lagstiftningen för hälso- och sjukvård, som kommer att redovisas i det följande (kap. 6), ett hänsynstagande inte enbart till de fysiska utan även till de psykiska och sociala förhållandena.

I det psykosociala betraktelsesätt som därmed blivit mera vedertaget är utgångspunkten människans egna upplevelser och bedömningar. Detta innebär att den fysiska miljön och organisationen etc. måste anpassas till dessa behov.

Arbetet förutsätts ha ett sådant innehåll att det dels undanröjer eller be- gränsar de betingelser i arbetsmiljön, som har skadlig inverkan på den psykiska hälsan, dels främjar möjligheten till arbetstillfredsställelse.

Detta delvis förändrade synsätt innebär också att människan mer än ti- digare förutsätts kunna påverka sin egen arbetssituation och ha ett med- ansvar för förhållandena på sin arbetsplats.

4.5.5.4 Avlöningssystem, arbetstider och skiftarbete

Förändringarna inom arbetsmarknaden och uppmärksammandet av riskerna i arbetslivet har medfört väsentligt ändrade arbetsförhållanden. Samtidigt har avlöningssystemet, arbetstiderna och skiftarbetandet i tilltagande grad ställts under debatt.

Frågan om avlöningssystemet har framför allt gällt ackordslönen. I ökad omfattning har ställts kravet att ackorden skall avskaffas. Som motiv har anförts att tempoarbetet utgör en av de svåraste stressfaktorerna i arbetslivet och att de medicinska skälen därför talar för ett avskaffande av systemet. Riksförsäkringsverkets undersökningar påvisar emellertid inte något klart samband mellan ackordsarbete och sjukfrånvaro. Enligt undersökningar vid företag som övergått till fast lön förbättras i regel det psykiska arbetsklimatet på arbetsplatsen till följd av denna åtgärd. Entydiga resultat när det gäller riskerna för yrkesskador har däremot inte erhållits.

För att kunna lösa vissa arbetstidsproblem har sedan länge funnits en lagstiftning om arbetstiden, som till största delen gått ut på att begränsa arbetstidens längd. I bakgrunden har funnits önskemålet att av hälsoskäl skydda arbetstagarna från överutnyttjande. 40-timmarsveckan har numera kommit att utgöra en grundläggande norm.

För att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet har tidigare också funnits lagbestämmelser om arbetstidsförläggningen och ledighetsförhållandena. Ut- vecklingen med ökade effektivitetskrav m. ni. har inneburit att på senare tid särskilt den psykiska arbetsbelastningen kommit i blickpunkten. Behovet av vissa begränsningar i friheten att fördela arbetstiden framstår därför som

ofönninskat. Detaljbestämmelser härom har dock ej intagits i den nya ar- betsmiljölagen utan har förutsatts bli utformade genom kollektivavtal.

I hälso- och sjukvårdens intresse ligger att olika former av extra arbete inte förekommer i sådan omfattning att det förorsakar hälsoproblem.

Ett inom vissa yrkesgrupper förekommande problem är skiftarbete. Fler- talet skiftarbetare är negativt inställda till den förläggning av arbetstiden, som därvid förekommer. Enligt aktuella undersökningar vill 75 procent av dem som arbetar treskift och fyrskift byta arbetstider. Dygnsrytmen rubbas med skiftarbete och det uppstår ofta sömnproblem och andra problem. Skift- arbetare företer i större utsträckning än andra nervösa besvär, oro, retlighet och trötthet. Däremot har icke påvisats större avvikelser i fråga om olycks- frekvens, sjukfrånvaro och dödlighet. Enligt erfarenheterna försvinner eller minskar de fysiska, psykiska och sociala besvären vid återgång till dagarbete.

Enligt ULF-undersökningarna har 7 procent av befolkningen skiftarbete. 4 procent arbetar kvälls- eller nattetid, 6 procent har annan, ej regelbunden arbetstid. De som arbetar skift är oftast män (75 %). Drygt 1/5 av skift- arbetarna har barn under 7 år.

4.5.6. Skolmiljön

Som framgått av den senaste tidens skoldebatt och som även framgått av skolhälsovårdsutredningen är skolmiljön av mycket stor betydelse för ele- vernas fysiska, psykiska och sociala välbefinnande.

Den enskilde elevens hälsosituation kan påverkas av såväl den fysiska som den psykiska skolmiljön. Förhållanden rörande den fysiska skolmiljön kan t. ex. gälla skolanläggningens placering från traHksynpunkt, skolbygg- nadens utformning och placering på skoltomten, utemiljön, handikappan- passning och arbetshygieniska förhållanden.

Psykiska problem bland eleverna kan uppkomma t. ex. på grund av sådana förhållanden som otrygghet i skolsituationen, isolering, avvikande beteende samt sociala problem av skilda slag.

Hälsoproblemen hos elever i skolan hänför sig dock oftast inte enbart till brister i skolmiljön utan har i allmänhet ett starkt samband med fa- miljeförhållanden och andra sociala förhållanden.

4.5.7. Den psykiska miljön

Människans önskemål i fråga om livsstil och personlighetsutveckling kom- mer ibland i motsatsförhållande till samhällets krav på produktivitet, ef- fektivitet och lönsamhet. Denna motsättning ger sig tillkänna t. ex. i arbetsliv och olika offentliga miljöer. Skolan kritiseras ofta för prestationskrav och betygshets.

Psykisk belastning i form av stress, ångest, oro och nedstämdhet har ansetts vara det pris som fått betalas för höjningen av den materiella stan- darden. Svårare konsekvenser kan sedan följa i form av ökat risktagande, alkohol- och narkotikaproblem, psykisk sjukdom och självmord.

I arbetslivet, som mer och mer präglas av omflyttningar och omställningar, kan de personliga påfrestningarna för den enskilda människan bli mycket

stora. Visserligen ägnar man numera med fullt berättigande stor uppmärk- samhet åt riskerna för fysiska skador i arbetslivet och åt miljöfarliga ämnen. Det är dock nödvändigt att i framtiden fästa större avseenden än tidigare vid psykiska och psykosociala förhållanden.

I arbetsmiljöutredningens betänkande (SOU 1976:1), som ligger till grund för den nya lagstiftningen om arbetsmiljön, fastslås att det psykiska klimatet på en arbetsplats ytterst bestäms av de relationer, som råder mellan de anställda och arbetsgivaren och mellan de anställda inbördes. Den nya lag- stiftningen eftersträvar en bättre anpassning än tidigare av arbetet till män— niskans förutsättningar. I den mån arbetet kan tänkas ge skador i kroppsligt eller psykiskt avseende anses ingripande från arbetarskyddssynpunkt kunna motiveras. I den nya lagen betonas således den totala hälsoaspekten.

Förutom psykosociala problem i arbetslivet har samhällsforskningen pekat på flera andra företeelser med negativa effekter på den psykiska miljön i samhället:

— ensamhet, kontaktlöshet och anonymitet, — enformighet, tristess och bristande möjligheter till aktivitet samt — långa tröttande arbetsresor, svårigheter att få förkortad arbetstid eller arbete över huvud taget.

Dagens forskning om den psykiska miljön är inriktad på att kartlägga högriskgrupper — personer som är speciellt sårbara och högrisksituationer, dvs. situationer som särskilt kan framkalla psykisk ohälsa. Intresset riktas vidare på de social- och miljöpolitiska åtgärderna samt utvärderingen av dessa. Till frågeställningarna hör slutligen hur den mänskliga miljön på- verkas av olika samhälls- och Strukturförändringar, t. ex. arbetslöshet, iso- lering av äldre samt fysiska och kemiska påverkningar.

Frågor av detta slag har inom socialstyrelsen varit föremål för särskild utredning. En rapport i ärendet, Psykisk hälsovård 1 (LiberFörlag), har ny- ligen framlagts.

4.5.8. F ritiden, dess användning och betydelse/ör hälso- och sjukvården

I takt med den stegvis genomförda arbetstidsförkortningen har fritiden ökat. I olika utredningar har man räknat med en fortsatt arbetstidsförkortning under 1980-talet. Arbetstidsförkortningen kommer att tas ut i olika former, bl. a. som kortare arbetsdag, längre semester och sänkt pensionsålder m. rn. Oavsett hur uttaget sker torde man generellt sett kunna räkna med fortsatt ökad fritid.

Mera fritid påverkar hälso- och sjukvården på många olika sätt. Perso- nalbehovet inom hälso- och sjukvården ökar och därmed också utbildnings- behoven. Problem uppstår även när det gäller att upprätthålla en tillfreds— ställande kontinuitet i vårdarbetet. Vårdresursernas utnyttjande under olika delar av dygnet kan också förändras.

Det finns också vissa problem i samband med fritidens utnyttjande som indirekt får konsekvenser för hälsotillstånd och vårdbehov. Alla har inte lika lång fritid eller har inte samma möjligheter att utnyttja fritiden. Detta kan t. ex. gälla dubbelarbetande familjeförsörjare och ensamstående föräldrar

med barn. Långa restider till och från arbetet inkräktar vidare på fritiden. En ökad andel skiftarbetande och ett större antal människor i serviceyrken medför ökad spridning av arbetstiden. Härigenom blir även fritiden mer splittrad och svårare att utnyttja. Vidare kan man peka på de varierande möjligheterna att utnyttja olika fritidsaktiviteter och serviceanläggningar, även om en utjämning skett härvidlag. (Exempelvis ökade antalet hushåll som kontinuerligt hade tillgång till fritidsbostad under perioden 1959—1967 från ca 200000 till ca 420000.)

Av stor betydelse från hälsosynpunkt är den enskildes ambitioner att ge fritiden ett meningsfullt innehåll. Social isolering, bristande fritidssys- selsättning och för mycket slentrianmässigt TV-tittande osv. kan inverka negativt på välbefinnande och hälsotillstånd, såväl fysiskt som psykiskt. Medvetandet om detta är en av anledningarna till de senare årens kampanjer, bl. a. för fysisk aktivitet.

Fritiden kan också vara direkt problemalstrande, såsom t. ex. för män- niskor med psykiska besvär, nedsatt rörelseförmåga och hörselnedsättning. Den lediga tiden och en ökning därav kan för dessa många gånger ytterligare öka den sociala isoleringen och förstärka upplevelsen av handikapp eller andra besvär.

4.5.9. Samhällsservice och kommersiell service

Tillgången på kommersiell, social och kulturell service är faktorer av stor betydelse för den enskildes välbefinnande. Brister i denna service kan in- direkt skapa problem, som belastar hälso- och sjukvården. Omvänt är en tillfredsställande allmän service och service från andra samhällsorgan en förutsättning för att vårdorganisationen skall kunna fungera tillfredsstäl- lande.

Behovet av offentlig service i olika former omfattar med varierande styrka alla åldersgrupper men berör i särskild grad de äldre i samhället. Sambanden mellan denna service samt vårdbehov och vårdorganisation är skiftande. De kan här endast antydas.

Ungdomarnas specifika behov av samhällsservice hänför sig till olika typer av fritids- och serviceanläggningar men även till rådgivning och hjälp för bearbetning av relationsstörningar av skilda slag. Bristande sociala resurser för förebyggande rehabiliterande åtgärder avseende ungdoms- och miss- bruksproblem innebär risker för att problemen förvärras och att behov av sjukvård så småningom uppstår. Behandling och rehabilitering av alkohol- och narkotikamissbrukare ställer särskilda krav.

Barnomsorgen har tidigare främst ansetts vara ett tillsynsproblem och en fråga om barnfamiljers möjligheter till valfrihet. Den är dock i hög grad också en fråga om barnens utveckling. Otillfredsställande barnomsorg kan grunda framtida vårdbehov. Problem med barntillsyn och barnuppfostran kan påverka hela familjens sociala situation. Barnomsorgsfrågan har sam- tidigt för landstingen en särskild betydelse i och med att svårigheter med barntillsynen visat sig vara ett av de större hindren vid rekrytering av vård- personal.

För den förvärvsarbetande delen av befolkningen kan långa avstånd mellan bostäder och arbetsplatser vara ett besvärligt problem. Brister i denna service

kan i sämsta fall utesluta möjligheterna till förvärvsarbete. Detta kan gälla rörelsehindrade, för vilka arbetsplats nära bostaden är en förutsättning för att kunna ha ett arbete.

För de äldre och handikappade påverkas livssituationen och hjälpbehovet på ett avgörande sätt av sådana faktorer som avstånd till affärer, postkontor, bibliotek och sociala inrättningar m. m. liksom av tillgång till allmänna kom- munikationer. Den sociala servicen om omvårdnaden ifråga om färdtjänst, matservice och aktiviteter av olika slag har stor betydelse när det gäller att undvika eller uppskjuta sjukdom. Ett väl utvecklat samarbete mellan olika samhällsorgan för samordnad service bör därför verka i denna riktning.

4. 5 . 10 Trafik/örhällanden

Bilismen är en av de företeelser som mest förändrat vårt samhälle. Den alltmer tätnande trafiken har gjort det nödvändigt att sanera stadskärnorna, bredda infartsleder, gator och vägar samt riva delar av bebyggelsen för att ge plats för parkeringshus och servicestationer. Samtidigt har biltrafiken skapat en ökad rörlighet och gjort det möjligt att exploatera områden långt från stadskärnan för bostäder, arbetsplatser, stormarknader m.m.

Med den ökade bilismen har antalet olycksfall i trafiken ökat. Trafikolycks- fall var inte särskilt vanliga förr i tiden även om man tar hänsyn till den dåtida trafikens omfattning. När nuvarande dödsorsaksstatistik debuterade år 1911 redovisades endast 148 vägtrafikolyckor med dödlig utgång. Mo- torfordonens andel var i början obetydlig. Redan på 1920-talet började dessa emellertid att öka kraftigt. Antalet dödsolyckor ökade under lång tid prak- tiskt taget oavbrutet med nedgång endast under de båda världskrigen. Under det senaste decenniet har vägtrafikolyckor helt dominerat.

Antalet dödsfall i vägtrafikolyckor har under 1970-talet överstigit 1000 per år. Detta antal var år 1977 1 031. Härav var 731 män och 300 kvinnor. Som trafikantgrupp dominerar personer i bilar med 586. Därefter följer 181 gående, 121 cyklister och 73 mopedister.

Antalet skadade i vägtrafikolyckor är betydligt högre. År 1977 var det totala antalet rapporterade svårt skadade 6 529, varav 4 239 män och 2 290 kvinnor. Motsvarande antal lindrigt skadade var 14 387, varav 8 991 män och 5 396 kvinnor.

Ungdomarna är kraftigt överrepresenterade i trafikolycksfallsstatistiken. Mer än hälften av alla ungdomar som avlider dör efter trafikolyckor. Även när det gäller andra olyckstyper än trafikolyckor är ungdomarna överre- presenterade. Orsaker till att ungdomarna är överrepresenterade i trafiko- lycksfallsstatistiken kan vara att de fordon som de använder är de farligaste, t.ex. moped eller motorcykel, men också bristande rutin.

Av dem som år 1976 var delaktiga i av polisen kända trafikolyckor, som medfört personskada, var 6 procent alkoholpåverkade. Riskerna för att en olycka skall få svårare konsekvenser ökar under alkoholpåverkan. Samband finns också med den förtärda alkoholmängden. Man räknar med att risken att dödas för en förare med 1,0 promille alkohol i blodet är upp till sju gånger så stor som samma risk för en förare i nyktert tillstånd.

Olycksfallsrisken är avsevärt lägre vid kollektivtrafik än vid annan trafik.

Det framgår av följande jämförelsetal avseende antal dödade personer i för- hållande till transportsträckans längd (Källa: Lindblom m.fl.)

T-bana 5 Motorcykel 53 Järnväg 10 Moped 56 Buss 1 1 Cykel 80 Personbil 30

4.5.1] Ekonomiska förhållanden

Hög inkomst kan rent allmänt bidra till bättre bostadssituation, bättre kost- vanor och allmänt gynnsammare levnadsförhållanden. Detta kan innebära lägre sjukdomsrisker och ett bättre hälsotillstånd.

Effekterna av inkomst är dock svåra att avgränsa från inverkan av andra sociala faktorer och miljöfaktorer. Inkomst torde därför ha begränsad be- tydelse vid studier av sambandet mellan miljö och hälsa. Stigande inkomstni- vå i samhället kan inte utan vidare uppfattas som positivt från hälsosyn-

punkt. Om god ekonomi hos den enskilde i viss mån kan antas bidra till ett bättre hälsotillstånd och därmed minska anspråken på vård pekar den all- männa standardhöjningen i annan riktning. Standardhöjningen torde i vissa avseenden öka anspråken på hälso- och sjukvård. Värderingar och attityder förändras. En höjd privat levnadsstandard leder till höga krav även på de offentliga tjänsternas standard. Liksom medborgarna ökar sin privata stan- dard när inkomsterna stiger så är man i allmänhet också angelägen om en förbättring av den offentliga servicen inom exempelvis utbildning, so- cialvård och hälsovård. Därigenom ökar anspråken vid utformning och ut- rustning av sjukhus, ålderdomshem och andra vårdinstitutioner.

Statistiska centralbyråns ULF-material, som inte motsäger dessa påstå- enden, visar att personer med låg inkomst anger långvarig sjukdom oftare än andra grupper. Dessa har också sämre tandstatus. De konsumerar mindre tandvård än personer med högre inkomster men besöker däremot läkare och vårdas i sluten vård oftare än de med högre inkomster.

Här måste dock beaktas sambandet mellan orsak och verkan. Många gång- er infinner sig besvären först sedan arbetsförmågan blivit nedsatt och in- komsterna sjunkit. Att sjukhusvård utnyttjas mest av dem som har låg inkomst kan med andra ord bero på att inkomstnivån sjunkit som en följd av sjukdomen eller av andra orsaker, t. ex. arbetslöshet.

4.6. Trygghetspolitiken

Den trygghetspolitik som förts och förs på viktiga samhällsområden har en avgörande betydelse för människornas levnadsbetingelser och därmed även för deras fysiska och psykiska välbefinnande.

Det mest framträdande målet för den socialpolitik som inleddes på 1930- talet var tryggheten. Det gällde att framför allt skapa ekonomisk och social trygghet för stora medborgargrupper.

Grundtrygghet

Tryggheten och vad som följde av denna skulle i socialpolitiken förverkligas genom generella socialförsäkringsreformer. Genom dessa reformer kunde medborgarna tillförsäkras en grundtrygghet. Förrnånerna skulle i princip utgå till alla och inte vara förenade med inkomst- eller behovsprövning.

Innebörden av begreppet grundtrygghet påverkas självfallet av många fak- torer såsom allmän standardutveckling, resurser, ambitioner och politiska värderingar. Oberoende härav kan konstateras, att tillgodoseende av grund- trygghetsbehov är en viktig handlingslinje även i den aktuella reforrnpo- litiken. Inte minst utvidgningen av det socialpolitiska fältet till nya områden innebär samtidigt en breddning av den sociala grundtryggheten. Här är den allmänna tandvårdsförsäkringen ett bra exempel. Inom ramen för grund- tryggheten faller också många partiella förbättringar inom såväl de tradi- tionella socialförsäkringama som nya reformer såsom föräldraförsäkring, för- stärkta vårdbidrag, barnpensioner och bidragsförskott etc.

Standardtrygghet

Den socialpolitiska utvecklingen skulle från 1950-talet fonsätta genom strä- vanden att trygga inkomstbortfall och säkra en standardtrygghet. Reform- arbetet övergick till att bygga upp system som var inriktade på att vid inkomstbortfall och sjukdom och ålderdom etc. tillförsäkra medborgarna ersättningar, som möjliggjorde oförändrad standard. Viktiga reformer var här den allmänna sjukförsäkringen som under 1970-talet utvecklats till ett system med sjuklön och ATP-reforrnen etc. Principen om standardtrygghet är av central betydelse även i den aktuella reformpolitiken genom de för- stärkningar och påbyggnader som genomförs ifråga om de tidigare grund- lagda inkomstanpassade ersättningarna.

I följande avsnitt ges en sammanfattande redovisning av några huvuddrag i de senaste decenniernas reformarbete inom arbetsmarknadspolitik, bo- stadspolitik och socialpolitik.

4.6.1. A rbetsmarknadspo/tiken

Under 1930-talet formulerades kraven på full sysselsättning och arbetskraf- tens anpassning till ett föränderligt arbetsliv. En reformering av arbetsmark- nadspolitiken inleddes både kvantitativt och kvalitativt. Statens kostnader för arbetsmarknadspolitiska åtgärder, som tidigare varit blygsamma, mång- dubblades. År 1934 tillkom den med statsbidrag understödda arbetslöshets- försäkringen.

Senare breddades politiken till att avse en arbetsmarknadsmässig reglering i syfte att slussa arbetskraften till för samhället väsentliga områden. Brist på arbetskraft gav ökade arbetstillfällen för kvinnor och handikappade. Under efterkrigstidens första tio år rådde i det närmaste full sysselsättning.

Arbetsmarknadsstyrelsen inrättades år 1948. När sysselsättningsläget för- sämrades under senare delen av 1950-talet kom styrelsen att spela en be- tydelsefull roll i syfte att minska arbetslösheten. Insatserna avsåg att sta- bilisera bristande arbetskraftsbalans inom olika yrkes- och näringsgrenar och

geografiska områden samt att befrämja arbetskraftens anpassning och rör- lighet mellan skilda sektorer av arbetsmarknaden.

Den nyorientering av politiken som därmed ägde rum har resulterat i en fortgående ökning av antalet personer i arbetsmarknadsutbildning och arbetsvård.

Den förda arbetsmarknadspolitiken har även haft som mål att minska den dolda arbetslösheten genom åtgärder som möjliggör arbete för tidigare undersysselsatta grupper. Genom lokaliseringspolitiken har samhället sökt minska arbetslösheten inom områden med brist på arbetstillfällen. Ett av sysselsättningsutredningen formulerat mål för den fortsatta arbetsmark nads- politiken är att bereda arbete åt alla.

Bestämmelser om trygghet i anställningen finns numera i både lagar och avtal. Lagstiftning har också tillkommit om arbetsmiljö, arbetstidsbegräns- ning och rätt till semester. I avtal mellan arbetsmarknadens parter har införts bestämmelser om bl. a. företagshälsovård, avgångsbidrag, permitteringslön och tjänstegrupplivförsäkring vid olycksfall i arbetet.

4.6.2. Bostadspolitiken

Den moderna bostadspolitiken började liksom familjepolitiken att ta form under 1930-talet. Syftet var främst att skapa bättre bostadsförhållanden. Bl. a. vidtogs åtgärder mot den då rådande trångboddheten och bristen på bostäder. Samtidigt förbättrades också sysselsättningen.

Ett karakteristiskt drag i den förda bostadspolitiken är att den tidigare svåra bostadsbristen kunnat reduceras. Detta har varit möjligt genom en tidvis mycket omfattande byggnadsverksamhet. Från bottennivån år 1951, då endast omkring 40 000 lägenheter färdigställdes, ökade nyproduktionen fram till 1970-talet med drygt 100000 lägenheter per år. Sedan dess har det skett en avsevärd avmattning i byggandet. Antalet färdigställda lägen- heter år 1978 uppgick till drygt 53000.

Nu satsas i ökad omfattning på sanering av det befintliga bostadsbeståndet. Bostadsbeståndet har moderniserats och trångboddheten har nedbringats. Den har dock inte helt kunnat elimineras. Enligt bostadsräkningarna har andelen trångbodda hushåll minskat från 72 procent år 1945 till 30 procent 1965 och mindre än 10 procent 1974.

Ett annat karakteristiskt drag i bostadspolitiken är den starka satsningen på att förbättra bostadsförhållandena för sämre situerade och barnfamiljer. Denna satsning har avsevärt höjt bostadsstandarden för dessa kategorier, även om de alltjämt släpar efter i olika avseenden.

I slutet av 1940-talet gjordes en genomgripande översyn av låne- och bidragssystemet. De då införda bidragsformerna omfattade pensionärsbo— stadsbidrag, kommunala bostadstillägg till pensionärerna och inkomstprö- vade familjebostadsbidrag. Senare har flera stödformer tillkommit, t. ex. bo- stadsförbättringslån för pensionärer, bostadsanpassningsbidrag samt bo- stadstillägg till handikappade.

Den nuvarande bostadspolitiken avser inte bara tillgången på bostäder, undanröjande av trångboddhet och lägenheternas standard. Bostaden anses i ett vidare grepp omfatta såväl den enskilda lägenheten som huset där lägenheten finns, grannskapet, service och andra verksamheter inom bo-

stadsområdet m.m. Bostadspolitiken syftar till att utjämna de skillnader i möjligheterna att uppleva en god bostadsmiljö som beror på människors olika ekonomiska, fysiska, psykiska och politiska resurser. Åtgärder inriktade på den fysiska och sociala miljön i bostadsområdena är därför också mycket viktiga.

4.6.3. Soria/politiken

Återblicken på den socialpolitiska utvecklingen begränsar sig till områdena socialförsäkring, familjepolitik och kommunal service. Hälso- och sjuk- vården, som givetvis utgör ett av de väsentligare inslagen i trygghetspo- litiken, behandlas i annat sammanhang i utredningen.

4.631. Socialförsäkring

Det reformarbete, som vidtog under 1930-talet, hade att utgå från behov av förändringar men även från att samhället fått ökade resurser. De politiska intentionerna var att förhindra en ökning av den relativa fattigdomen och att skapa förbättrad trygghet.

Under 1930- och 1940-talen uppbyggdes och reformerades förmånerna genom folkpensioneringen, som avsåg att skapa en allmän grundtrygghet och hade en betydande fördelningseffekt. Den allmänna tilläggspensione- ringen (ATP), som omfattar personer med arbetsinkomst, infördes på 1960- talet. Genom ATP erhålls ersättning för inkomstbortfall efter pensione- ringen.

Statsunderstödda, erkända sjukkassor inrättades i böijan av 1930-talet. Anslutningen till försäkring genom dessa kassor var frivillig. En tredjedel av befolkningen kom beroende härpå att stå utanför försäkringen.

År 1955 trädde en obligatorisk sjukförsäkring i kraft. Sjukpenningen blev graderad efter inkomst. Till försäkringen knöts även yrkesskadeföisäkring, moderskapsförsäkn'ng och mödratandvård. Försäkringen utgör numera en viktig del av den organisatoriska och lagmässiga samordningen till den all- männa försäkring, som trädde i kraft år 1963. Den allmänna försäkringen har under 1960- och 1970-talen utvidgats och kompletterats på en rad olika punkter.

Den allmänna försäkringen, som omfattar alla svenska medborgare och här i landet bosatta utlänningar, ger numera sjukvårdsersättning, sjukpen- ning och föräldrapenning. Sjukvårdsersättningen omfattar i sin tur läkarvård, tandvård, sjukvårdande behandling, konvalescentvård, hjälpmedel åt hand- ikappade och sjukresor. Ersättning kan också ges för läkemedel, förbruk— ningsartiklar och rådgivning angående födelsekontroll , abort och sterilisering. Genom sjukpenningersättningen garanteras alla invånare skydd mot in- komstbortfall vid sjukdom och skada. (En mer ingående beskrivning av försäkringssystemets utformning ges i kapitel 3.)

Den allmänna sjukförsäkringen utgör en viktig trygghet för människor särskilt i produktiv ålder och innebär ett betydelsefullt bidrag till de so- cialpolitiska strävandena genom att bl. a. minska socialhjälpsbehoven.

4.632. Familjepolitik

Familjepolitik i modern bemärkelse började formuleras på 1930-talet. Åt- gärderna har gått efter olika handlingslinjer. En av dessa har varit att lätta barnfamiljernas ekonomiska börda. En annan har gällt skyddet av mödrarnas och barnens hälsa. En tredje linje har syftat till åtgärder som underlättar arbetsbördan i hemmet för småbarnsföräldrar och som även exempelvis kan möjliggöra för båda föräldrarna att förvärvsarbeta.

En fördelningspolitiskt viktig reform under 1940-talet var införandet av allmänna barnbidrag. Genom reformen, som hör till de största generella bidragsreformerna i svensk socialpolitik, minskade de ekonomiska skill- naderna inte bara mellan barnfamiljer och barnlösa familjer utan också mel- lan barnfamiljer med olika inkomster. Även andra reformer har genomförts av betydelse för att minska den ekonomiska bördan för barnfamiljer. Som exempel härpå kan nämnas mödrahjälp, bidragsförskott, en under senare år till föräldraförsäkring omgjord moderskapsförsäkring, sjukpenning till för- värvsarbetande med sjuka småbarn i hemmet, förstärkta vårdbidrag för hand- ikappade barn. bättre barnpensioner, familjebostadsbidrag, fria Skolmåltider och fri skolmaterial m.m.

Bland de tidigare familjepolitiska åtgärderna inom hälso- och sjukvården kan nämnas förebyggande mödra- och barnavård och den fria förlossnings- vården. Senare har också tillkommit fri skolhälsovård och tandvård, psykisk barna- och ungdomsvård, familjerådgivning, kostnadsfria skyddsläkemedel, förbud att avskeda gravida kvinnor, husmoderssemester och social hemhjälp m. m.

Förskolor för barn började inrättas på 1930-talet samtidigt som utbild- ningen av förskolepersonal började ta form. Åtgärderna har främst syftat till att underlätta för mödrar att förvärvsarbeta men även inneburit en lättnad av arbetsbördan i hemmet. Även om en omfattande satsning skett på detta område råder en obalans mellan efterfrågan på förskoleplatser och tillgången på sådana platser. De familjepolitiska åtgärderna har på olika sätt inneburit väsentliga lätt- nader för barnfamiljerna. Föräldrarna synes dock alltjämt bära den eko- nomiska huvudbördan. Detta framgår bl. a. av olika undersökningar, som visar att de faktiska bamkostnaderna väsentligt överstiger värdet av de so- cialpolitiska insatserna. Härutöver kan konstateras att socialhjälpsberoendet är betydligt högre bland större barnfamiljer än för övriga befolkningsgrupper.

4.7. Demokratiseringsprocessen

4.7.1. Demokratin i det moderna samhället

Under de senaste decennierna har det i vårt land varit en intensiv demo- kratidebatt. Framför allt sedan i slutet på 1960-talet har demokratifrågorna fått ökad aktualitet. Kraven på ökat medinflytande har berört flera olika samhällsområden. Debatten har gällt medinflytandet på arbetsplatser. i sko- lan, på sjukhus och vårdinrättningar osv. I flera avseenden har det varit

fråga om en utvidgning av demokratibegreppet som går utöver den politiska demokratin.

Diskussionema har därvid särskilt kommit att inriktas på arbetsformerna i den demokratiska processen. Sammantaget finns det ett samband mellan kraven på ökat medinflytande och miljöfrågor. Demokratidebatten har i hög grad gällt hur medborgarna skall kunna påverka miljöns utformning i det industrialiserade samhället. Detta är en internationell trend som gjort sig märkbar i flertalet industrialiserade länder.

Det moderna samhället kännetecknas av snabba förändringar. Tekniska nyheter kommer till användning. Det internationella beroendet ökar. Forsk- ningen gör nya landvinningar, som påverkar människornas levnadsförhål- landen osv. Detta innebär vissa problem i demokratihänseende. Ofta är de miljömässiga och sociala konsekvenserna svåra att överblicka. Man har an- sett att detta bl. a. skapar en känsla av ”otrygghet och maktlöshet”. De snabba förändringarna i sig ställer stora krav på de demokratiska arbets- formerna.

Ett särskilt drag i det moderna samhället är befolkningsomjlyttningen. Un- dersökningar visar att det finns en stor rörlighet vad gäller såväl omflyttning från landsbygd till tätort som inom en tätort. Detta utgör, menar flera, en betydande svårighet i demokratiskt hänseende. De som flyttat flera gånger har färre sociala kontakter och mindre intresse för det egna bostadsområdet, kvarteret eller kommundelen. Det är också belagt i undersökningar att det politiska deltagandet är lägre bland personer som flyttat ofta.

I förlängningen av detta resonemang ligger även konstaterandet att nya miljöer skapas i det moderna samhället. Undersökningar har visat att det inte finns samhörighetskänsla och sociala kontakter i samma utsträckning i nya bostadsområden som i äldre. Detta innebär svårigheter när det— gäller kontaktvägarna mellan medborgarna och deras förtroendevalda i de politiska organen.

I detta sammanhang bör även den_förändrade,/ami/jesituationen uppmärk- sammas. Den innebär framför allt att det blir allt vanligare att båda makarna yrkesarbetar. En stor andel av hemarbetet utförs i allmänhet på fritiden. Detta innebär inte sällan svårigheter när det gäller att delta i samhällsarbetet.

Sammantaget visar dessa exempel på att det moderna samhället känne- tecknas av utvecklingstendenser, som i hög grad påverkar förutsättningarna för den demokratiska processen.

4.7.2. Kommunal demokrati

Det svenska samhället har, jämsides med att principerna för den kommuna- la demokratin växt fram, genomgått en genomgripande förändring. Detta har förändrat grunderna för den kommunala demokratin. Det representativa systemet utgör alltjämt grunden för den kommunala förvaltningen. Med- borgarnas inflytande kanaliseras genom förtroendevalda och partier. För- utsättningarna har dock förändrats för den representativa demokratins sätt att arbeta. Skälen härtill är bl. a. den kraftiga utökningen av den kommunala verksamheten, det ökade beroendeförhållandet mellan staten och kommu-

nerna som inte gör det möjligt att längre göra en självklar uppdelning mellan riks- och kommunalpolitiska frågor, förändringar i den kommunala indel- ningen med färre och större kommuner, som innefattar såväl tätort som landsbygd, en centralisering av nämndverksamheten samt en utökad kom- munalplanering med mera uttalade strävanden mot långsiktighet och sam- ordning av planeringsinsatsemä.

Goda möjligheter för alla medborgare att delta i partiernas verksamhet och att vara förtroendevalda är ett villkor för en väl fungerande demokrati. Mot bakgrund av de förändrade förutsättningarna understryker kommu- naldemokratiutredningen betydelsen av att alla medborgare ges likvärdiga förutsättningar för att äta sig och fullgöra kommunala uppdrag samt att ökade insatser görs för att underlätta partiernas verksamhet i kommuner och landsting. Det finns påtagliga skillnader mellan olika medborgargrupper vad gäller deras andel av de förtroendevalda. Kvinnorna och ungdomarna är underrepresenterade. Även de äldre i pensionsåldern är fåtaliga. Åtgärder bör enligt nämnda utredning vidtas för att undanröja hinder som finns för att skapa likvärdiga förutsättningar.

Utöver detta kan mera allmänt konstateras att förtroendemannafunk- tionen i kommuner och landsting i ökad utsträckning börjat få karaktären av yrke på heltid eller deltid. Särskilt framträdande är detta för politikerna i ledningen i sådana funktioner som exempelvis kommunalråd, lands- tingsråd, ordförande i nämnder, styrelser och direktioner. En motsvarighet finns också med varierande utformning när det gäller oppositionspartiemas ledning. För övriga politiska uppdrag gäller numera också som regel den förändringen att kommunala sammanträden läggs på dagtid. Detta har möj- liggjorts genom ekonomiska ersättningar och rättighet till ledighet från ordi- narie arbete.

4.7.3. F öretagsdemokrati

De anställdas rätt till insyn och medbestämmande har vunnit allmänt er- kännande. Den har av statsmakterna fastställts genom de senaste årens arbetsrättsliga reformer. Allmän enighet torde råda om företagsdemokratins betydelse för de anställdas arbetsmotivation och tillfredsställelse i arbetet samt för effektiviteten i vid mening.

Genom utvecklad företagsdemokrati får de anställda och deras organi- sation ökade möjligheter att hävda sina fackliga intressen. Företagsdemo- kratin bör också i likhet med andra strävanden till demokratisering i sam- hället tillmätas ett egenvärde som bidrag till förhöjd livskvalitet.

Kommunaldemokratiutredningen har ansett den fortgående demokrati- seringen i arbetslivet vara av största vikt även för den kommunala sektorn. Den kommunala verksamheten bör gagnas påtagligt av en utvecklad sam- verkan, där de anställdas kunskaper, erfarenheter och synpunkter kan göra sig gällande och tas tillvara på bättre sätt än hittills. Lika givet är att detta förbättrade personalinflytande måste anpassas till den politiska demokratins förutsättningar.

En vanlig indelning av frågetyper och ärendeområden för företagsdemo- kratin kan vara följande.

övergripande målfrågor, inriktning och omfattning av verksamheten, långsiktiga planeringsfrågor, verksamhetsplanering, drift- och produktionsfrågor, löpande förvaltning, — personaladministrativa frågor, organisation och rationaliseringsfrågor samt

— ekonomifrågor.

Av olika undersökningar framgår att den enskilde anställde i första hand intresserar sig för sådana förhållanden som direkt berör den egna arbets- situationen. De företagsdemokratiska strävandena har också i stor utsträck- ning kommit att gälla den anställdes kontroll av den egna arbetssituationen och inflytande på arbetsmiljön i vid mening samt arbetsgruppens och in- dividens arbetsförhållanden och relationer. Förändringsinsatserna inriktas alltmer på att främja samverkan inom en grupp eller mellan grupper inom ramen för den etablerade förvaltningsorganisationen eller i vissa fall i en för tillfället upprättad projektorganisation.

Samverkan inom det representativa systemet har hittills varit uppdelad i ett jörhandlingssystem, i vilket i första hand löne- och anställningsvillkor behandlas, och ett samarbetssystem, i vilket bl.a. de frågor behandlas, som legat inom ramen för olika samarbetsavtal. Utvecklingen av information och samråd har tidigare mest handlat om tillämpning av företagsnämnds- avtalet. Gränserna mellan dessa inflytandeformer håller nu på att suddas ut eller förskjutas genom en ny arbetsrätt. Genom medbestämmandelagen har vissa frågor från samarbetssystemet överförts till förhandlingssystemet. Medbestämmandereglerna har förenats med sådana funktionsmöjligheter som tidigare tillhört bara det traditionella förhandlingssystemet.

4 . 7 . 4 A rbetsrättslagstiftningen

Ett huvuddrag i den nya arbetsrättslagstiftningen är att fackliga förtroen- demän har fått en avsevärt starkare ställning på arbetsplatser genom en ny lag samt partsöverenskommelser. Skyddsombuden har likaledes fått ökade befogenheter. De anställdas möjligheter att öva inflytande på arbets- miljöfrågor har kraftigt förstärkts. Regler för ökad anställningstrygghet har tillkommit. Arbetsgivare har ålagts en långtgående informations- samt överläggnings- och i vissa fall förhandlingsskyldighet i frågor som gäller anställning, avskedande, personalplanering osv. Rationaliseringsavtal, sär- skilda trygghetsavtal på senare tid även arbetsmiljöavtal har givit ar- betstagarna möjlighet att spela en alltmer betydelsefull roll i administrativt utvecklingsarbete, arbetsplats- och organisationsutformning, arbetsmiljö- frågor samt personaladministration. Styrelserepresentation för de anställda har möjliggjorts genom särskild lagstiftning.

Den mest betydelsefulla reformen är dock lagstiftningen om medbestäm- mande. Genom arbetsrättsreformen (Lag om medbestämmande i arbetslivet, MBL) har fr. o. m. 1977-01-01 tillskapats en ny ramlagstiftning för förhål- landet arbetsgivare/arbetstagare. De anställda erhåller genom sina organi- sationer ökad insyn och inflytande på arbetets ledning och fördelning. Rätt till medbestämmande, som regleras genom kollektivavtal, är en central punkt i denna reform. Kvarlevande stridsrätt införs som ett påtrycknings-

medel för att få till stånd sådana medinflytandeavtal i samband med för- handlingarna om anställningsvillkoren. Arbetsgivaren åläggs primär för- handlingsskyldighet i för de anställda väsentliga frågor. De fackliga orga- nisationerna får en allmänt vidgad förhandlingsrätt. Arbetsgivaren åläggs genom lag nya informationsförpliktelser gentemot berörda fackliga orga- nisationer. Huvudlinjen i reformen är att inflytandefrågorna skall regleras genom kollektivavtal samt att personalorganisationerna skall få en avsevärt stärkt ställning som förhandlingspart med ökade möjligheter att driva de- mokratiseringsfrågor. I stället för den traditionella ledningsrätten för arbets- givarna har man att räkna med en utveckling, där arbetsgivaren i avsevärt ökad omfattning måste söka reell förankring för sina åtgärder hos de anställda och deras organisationer. Arbetstagarna får i princip i alla typer av frågor, som rör förhållandet arbetsgivare/arbetstagare och oberoende av deras nivå, en ny eller kraftigt vidgad rätt till förhandling, medbestämmande, infor- mation och inflytande.

Arbetslivet står i principiellt avseende inför en högst betydande refor- mering. Sammantaget innebär förändringarna betydande formella förskjut- ningar i fråga om inflytande och befogenheter. Dessa förskjutningar går entydigt i arbetstagarpartens favör. De praktiska konsekvenserna för den företagsdemokratiska utvecklingen är delvis svårbedömda. Härvid åsyftas den återstående avtalsbindningen, anpassningsprocessens problem och ut- vecklingstakten.

Den arbetsrättsliga utvecklingen syftar till att främja företagsdemokratin inom samtliga sektorer av arbetslivet. För den offentliga sektorn krävs an- passningar till den politiska demokratins villkor. Området för förhandlingar och avtal har emellertid successivt vidgats. Regelsystemet för gränsdrag- ningen har mjukats upp och genomgått principiella förändringar. Ett vidgat ansvar för att den politiska demokratin respekteras har i samband med arbetsrättsreformen lagts på arbetsmarknadens parter. Det kommunala om- rådet är känsligare för personalinflytande på ledningsnivå än enskilda företag och även statliga myndigheter. Detta hänger samman med den kommunala demokratins och självstyrelsens syfte, konstitutionella regler och praktiska arbetsformer.

4.7.5. Arbetarskydd och arbetsmiljö

Bestämmelserna i arbetarskyddslag och kungörelse har ålagt kommunerna som arbetsgivare en rad skyldigheter med avseende på de anställdas säkerhet i arbetet. Området för det tekniska arbetarskyddet torde vara det område där man har längst erfarenhet av partssamverkan. Centrala avtal i dessa frågor träffades år 1941 och har därefter reviderats successivt åren 1953, 1965 och 1968 med anknytning till ny lagstiftning samt till händelseutveck- lingen på SAF/LO-området. Arbetsmiljöavtal träffades 1975 Miljö 75 — och ger uttryck för ett betydligt bredare synsätt på arbetsmiljöproblematiken än vad tidigare överenskommelser vilat på. I den nya lagstiftningen finns kompletterande bestämmelser för lokal och central samverkan i frågor som rör arbetsmiljön innefattande arbetarskydd med företagshälsovård. Med ar- betsmiljö avses i avtalet de faktorer som påverkar människan i arbetslivet fysiskt, psykiskt och socialt.

4.7.6. Personalfrågor

Ett huvudområde för företagsdemokratin är samverkan kring utformningen av personalpolitik och uppbyggnad av lämplig organisation för personal- frågor. Från de anställdas sida krävs medbestämmande i personaladmini- stration, vilken stöds av aktuell arbetsrättslig utveckling.

Personalfrågoma har under årens lopp fått en allt större tyngd. De kom- munala verksamheterna betraktas i regel som mycket "personalintensiva". Det är vanligt att omkring hälften av kommunens driftkostnader och 70 % av landstingens driftkostnader avser direkta personalkostnader. Man brukar även från andra utgångspunkter än de rent ekonomiska ofta hävda att per- sonalen är kommunernas främsta resurs. Den kommunala servicens kvalitet beror ju i hög grad på personalens sammansättning, dess arbetsvillkor, yr- kesskicklighet och arbetssätt.

Samtidigt som personalvolymen och kostnaderna ökar kraftigt har hand- läggningen av personalfrågor komplicerats genom omfattande nya regel- komplex och stegrade krav på kvalitet och konsekvens i personalarbetet. Härtill kommer en helt ny syn på de anställdas rätt till inflytande på ut- formningen av personalpolitik och handläggning av personalfrågor.

Inom många enskilda kommuner och landsting har från mitten av 1960- talet skett markerade satsningar genom personalpolitiskt utrednings- och utvecklingsarbete, inrättande av specialistorgan som personalavdelningar och motsvarande. Ganska stora variationer finns emellertid i personalfunk- tionens sätt att arbeta.

En klar utvecklingslinje är att de fackliga organisationerna i allt högre grad deltar i personalarbetet, bl. a. genom samrådsorgan, partssammansatta kommittéer och arbetsgrupper samt genom den löpande kontaktverksamhet som utövas av särskilt utsedda fackliga förtroendemän.

4.7.7. Organisation och ledarskap

Ett led i den fortgående utvecklingen av ökat inflytande för de anställda är att nya föreställningar om lämplig och effektiv organisation alltmer börjar göra sig gällande. Även chefsarbetet är föremål för omvärderingar. Tra- ditionella rolluppfattningari arbetslivet ifrågasätts från skilda utgångspunkter allt oftare. Nämnda tendenser gäller även kommunal verksamhet. Fort- farande måste dock konstateras att den byråkratiska traditionen med sina utpräglat hierarkiska organisationsmönster gör sig starkt gällande. Kom- munallag, andra författningar, allmänna objektivitets- och rättssäkerhetskrav gör att vi i stor utsträckning måste ha strikt normaliserad ärendegång och beslutsprocesser. Försök till förändringar kompliceras i praktiken av att vi har att ta hänsyn till två i många stycken olikartade organisationssystem samtidigt, dels det politiska systemet, dels förvaltningsorganisationen.

Den väsentligaste förändringen torde gälla ledarskapets villkor och ut- övande. Flertalet beslut har fattats på höga nivåer. Ledarskapet har inte sällan varit auktoritärt och uppbyggt på formell status. Tjänstevägen har i allmänhet varit väl utstakad men också upplevts som onödigt lång och mödosam i många fall.

Relationen chef / medarbetare förändras alltmer. Samarbetet i den dagliga

verksamheten måste i högre grad än tidigare grundas på en tilltro till med- arbetarnas vilja och förmåga att ta ansvar i arbetet samt på respekt för individuella behov i fråga om att påverka egen arbetssituation och utveckling. Lagarbete är på flertalet områden en nödvändighet för att kunna uppnå konkreta arbetsresultat. Chefens arbetsledarroll tenderar att få en admini- strativt samordnande, planerande och konfliktutjämnande inriktning. De löpande vardagsbesluten måste fattas där den mest adekvata infor- mationen och specialkunskapen finns. Den högre ledningens kontroll in- riktas i första hand på avvikelser, att ingripa och stödja när oförutsedda händelser inträffar och att successivt rätta till arbetsbetingelserna. Härigenom framtvingas en ny arbetsteknik, som i stor utsträckning går ut på att med- arbetare på Iägre nivåer får tillfälle till mer initiativtagande och självständigt ansvarsfullt handlande. Därmed ändras även medarbetarrollen.

4.7.8. Fackliga förtroendemän på arbetsplatserna

Utvecklingen av företagsdemokratin bygger i mycket stor utsträckning på vidgat personalinflytande via de fackliga organisationerna. En väsentlig fråga i dessa sammanhang är vilka förutsättningar som råder för att bedriva den fackliga verksamheten på arbetsplatsen.

De fackliga förtroendemännens verksamhet är numera reglerad inom en särskild lag om facklig förtroendemans ställning på arbetsplatsen (förtro- endemannalagen) samt av kompletterande kollektivavtal. Härigenom har de fackliga företrädarnas ställning kraftigt förstärkts.

Personalombudens och motsvarande fackliga företrädares arbetsområde har successivt utvidgats från de traditionella löne- och avtalsfrågorna och berör nu exempelvis arbetsutformning och arbetsförhållanden, medverkan i arbetsmiljöutveckling, organisations- och rationaliseringsfrågor, personal- sociala spörsmål, medverkan i viss personalplanering och utbildningsfrågor m. m.

4.7.9. Partssammansatta organ

Olika anspråk har rests på en vidareutveckling av personalinflytandet genom de representativa samverkansformerna.

Medbestämmandelagen bygger på principen att arbetsmarknadens parter bör ha friheten att finna de lämpligaste formerna för företagsdemokrati. Önskar sålunda parterna inrätta partssammansatta organ generellt eller på en arbetsplats, är det möjligt att göra detta med stöd av kollektivavtal.

Med anledning av kommunaldemokratiutredningens förslag har kom- munallagen ändrats så att den ger möjlighet till inrättande av partssam- mansatta organ.

5. Vårdpolitiska reformer, program, planer och mål

5.1. Kapitlets syfte och innehåll

Kapitlet avser att ge en bild över hälso- och sjukvårdens utveckling under senare tid och då främst under 1960- och 1970-talen. Syftet är också att spegla den hälso- och sjukvårdspolitiska debatten under denna tid.

Synpunkterna på 1940-talet (finns utförligare redovisade i kap. 3) om ett enhetligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården samt om behovet av en utbyggnad av öppenvården kom först under 1960-talet till mera konkreta uttryck. I debatten under senare tid har de förebyggande åtgärdernas be- tydelse alltmer betonats. Allt starkare krav har därvid ställts på insatser av miljövårdande karaktär och i form av hälsoupplysning m. m. I detta sammanhang påtalas särskilt alkohol-, narkotika- och tobakskonsumtionens skadeverkningar. En mer omfattande redovisning av utvecklingstenden- serna under efterkrigstiden finns i avsnitt 3.1.5.

1 kapitlet redovisas det centrala och lokala planerings-, utvecklings- och programarbetet. Kapitlet innehåller vidare en sammanställning över i vård- politiska frågor framlagda betänkanden under de senaste två åren och nu pågående utredningar. Av utrymmesskäl redovisas inte direktiven till de pågående utredningarna eller betänkandenas innehåll. I den utsträckning så bedömts erforderligt har sådan redovisning skett främst i kapitlen 3 och 10.

Inte heller redovisas pågående utredningar eller under senare år avlämnade betänkanden, som berör hälso- och sjukvården. De redovisas i sitt sam- manhang på annat håll i utredningen.

Kapitlet avslutas med en redovisning av tidigare försök att formulera sjukvårdspolitiska mål och allmänna principer för målformulering. Därvid ges även exempel på medel och metoder för att förverkliga målen.

5.2. Hälso- och sjukvårdens utveckling under senare tid

5.2.1. Debatt och utvecklingslinjer

Den svenska hälso- och sjukvården är starkt präglad av den historiska bak- grunden. Verksamheten karakteriseras fortfarande — trots stora ansträng- ningar att åstadkomma förändringar av en dominerande sjukhusverk- samhet.

Ansvaret för hälso- och sjukvården var tidigare splittrat på flera huvud- män. Detta kan vara en av förklaringarna till den starka sjukhusdominansen samt till att de olika hälso- och sjukvårdsverksamhetema utvecklats på va- rierande sätt. Ända in på 1960-talet var sådana centrala verksamheter som den offentliga läkarvården utanför sjukhus (provinsialläkama och stadsdi- striktsläkarna)samt mentalsjukvården under statligt huvudmannaskap skilda från övriga hälso- och sjukvårdsverksamheter under landstingens ansvar. I mitten på detta årtionde övertog emellertid landstingen huvudmannaskapet för dessa verksamheter.

Den öppna vården vid sjukhusen drevs tidigare väsentligen såsom en privat verksamhet för sjukhusläkarna med starkt begränsade möjligheter för huvudmännen att bestämma dess omfattning och inriktning. Detta upp- hörde inte förrän 1960 när en ny sjukhuslag infördes. Förhållandena för- ändrades ytterligare 1970, när den s.k. sjukronorsreformen genomfördes.

Debatten om en förändring av detta förhållande till förmån för ett enhetligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården samt för en uppbyggnad av öppenvården påbörjades redan på 1940-talet efter andra världskrigets slut. Den föranledde emellertid då inga konkreta förslag eller åtgärder. Debatten tog dock fait igen i slutet av 1950-talet och i början av 1960-talet. De då aktuella tankegångarna och förslagen kom bl.a. till uttryck i två statliga betänkanden av ÖHS-kommitten, nämligen om öppen hälso- och sjukvård i landstingsområdena (SOU 1958115) samt om sjukhus och öppen vård (SOU 1963129). 1 betänkandena förordades bl. a. ett landstingskommunalt huvud- mannaskap för tjänsteläkarorganisationen och för mentalsjukvården. Sådana förändringar genomfördes senare under 1960-talet efter riksdagsbeslut här- om.

Även den sjukhusanslutna vården tilldrog sig under 1950- och första hälf- ten av 1960-talet stor uppmärksamhet i debatten. Diskussionen rörde oftast den medicinsk-tekniska utvecklingen, forsknings- och utvecklings- arbetet, ökad specialisering och utbyggnad med ytterligare vårdresurser vid sjukhusen. I centrum för diskussionen kom därigenom också de ständigt ökade kraven på ekonomiska resurser till Sjukhusvården.

Som grund för debatten om hälso- och sjukvårdens utveckling fanns i första hand en ökad efterfrågan på hälso- och sjukvård. Uppdelningen av ansvaret för hälso- och sjukvården på flera huvudmän kritiserades liksom den bristande samordningen mellan vårdområdena och den besvärande bris- ten på läkare och annan sjukvårdspersonal. Av stor betydelse för den debatt som fördes var också den snabba ekonomiska tillväxten i landet som un- derlättade en utbyggd sjukvård.

Den högspecialiserade vårdens organisation och resurser aktualiserades i ett betänkande år 1958 om regionsjukvården. Utredningen gav upphov till utökning av resurserna för denna verksamhet, som koncentrerades till ett fåtal utvalda regionsjukhus i landet.

Hälso- och sjukvårdsdebatten inriktades under senare delen av 1960-talet i stor utsträckning på ett antal viktiga frågeställningar. såsom utbyggd lä- karutbildning, nytt system för vidareutbildning av läkare, försäkringssystem med bl.a. en enhetstaxa, program för utbyggd åldringsvård och åldrings- sjukvård, handikappvård samt omsorger om psykiskt utvecklingsstörda.

Hälso- och sjukvårdsfrågor har kommit att inta en alltmer framträdande

plats i samhällspolitiken. Inte minst gäller detta när diskussioner förs om hälso- och sjukvårdens finansiering och andel av samhällsekonomin. Under 1970-talet har detta skett bl. a. i 1970 och 1975 års långtidsutredningar samt i 1976 års kommunalekonomiska utredning. Hälso- och sjukvården är i hög grad invecklad i avgörandet på olika nivåer av frågor rörande sjuk- försäkring, åldringsvård, annan socialvård och miljövård etc.

I den debatt om hälso- och sjukvården som förts i massmedia har i skilda sammanhang och vid skilda tidpunkter talats om sjukvårdskris. Den "kris" man därmed åsyftar har i allmänhet orsakats av köer, överbeläggningar, personalbrist inom trånga sektorer och andra bristsituationer. I generella ordalag har härutöver under senare år den s.k. ”stordriften" inom sjuk- vården kommit att kritiseras.

Från slutet av 1960-talet har, bl. a. mot bakgrunden av en avtagande ekonomisk tillväxt i landet, hälso- och sjukvårdens utbyggnad, inriktning och struktur kommit i förgrunden. Allt större uppmärksamhet har ägnats åt de förebyggande åtgärdernas betydelse. Debatten om strukturfrågorna har förenklat uttryckt syftat till att bryta koncentrationen av sjukvårdsre- surserna till stora sjukhusanläggningar. Planeringen för 1980-talets yttre vårdstruktur är också inriktad på att förstärka den öppna hälso- och sjuk- vården samt långtidssjukvården, bl.a. genom fler vårdcentraler, utbyggd sjukhemsvård samt ökad hemsjukvård och annan närservice. Genomgri- pande förändringar har planerats när det gäller det psykiatriska verksam- hetsområdet. Behovet av strukturella förändringar, som möjliggör ökad sam- verkan och organisatorisk samordning mellan medicinska och sociala funk- tioner, har också uppmärksammats i växande utsträckning.

Frågor av denna typ, som har ett mera långsiktigt perspektiv, utgör hu- vudinnehållet i den senare tidens utvecklingsarbete på central nivå liksom i landstingens långtidsplanering. Utvecklings- och planeringsarbetet pågår alltjämt och fonsätter bl. a. i anslutning till en revidering av socialstyrelsens principprogram, HS 80. Stor samstämmighet råder om den principiella in- riktningen av framtidens hälso- och sjukvård. Iden mån olika åsikter kommit till uttryck synes detta gälla takten i förändringarna, bl.a. mot bakgrund av de ekonomiska förutsättningarna, samt medlen, metoderna och förmågan att uppnå målen och genomföra de uppgjorda planerna.

En annan viktig del av hälso- och sjukvårdsdebatten avser frågor om sjukvårdens inre organisation samt om vård- och arbetsmiljön. Demokra- tiseringen inom arbetslivet med ökat personalinflytande och förbättringar av miljön osv. leder även inom hälso- och sjukvården till krav på bl. a. arbetsorganisatoriska förändringar.

Nya och förändrade vårdbehov samt allmänhetens höjda anspråk har starkt bidragit till att ge debatten denna inriktning. Patienterna kräver inte bara en god medicinsk vård — utan även personligt engagemang, god information samt delaktighet och medinflytande. Även inom vårdsektorn har det blivit alltmer vanligt att ta hänsyn till serviceaspekter på verksamhetens utform- ning och inriktning.

Hälso- och sjukvårdens uppgifter när det gäller mänsklig omvårdnad har också på senare tid rönt allt större uppmärksamhet. Tyngdpunkten i de politiska kraven har förskjutits från vård till omvårdnad, detta också mot bakgrund av det starkt ökade antalet äldre med ofta långvariga och sam-

mansatta vårdbehov. I omvårdnaden har de negativa effekterna av spe- cialisering, begränsningar i arbetstid och stordrift också blivit störst. Sam- tidigt har kunskaperna om bl.a. de psykologiska och sociala aspekterna vidgats.

Till denna redovisning av förändringar i den senare tidens hälso- och sjukvårdsdebatt kan fogas följande problemorienterade genomgång av vissa mera framträdande huvudfrågor i debatten.

5.2.2. Ökad inriktning på förebyggande åtgärder

I debatten under senare tid har de förebyggande åtgärdernas betydelse alltmer betonats. Kraven har blivit allt starkare på förutom redan etablerad fö- rebyggande verksamhet — insatser även för miljövårdande åtgärder, häl- soupplysning och s. k. friskvård m.m. Hälsoaspekter förutsättes i en helt annan och ökad utsträckning bli beaktade i den allmänna samhällsplane- ringen. En ökad medvetenhet om vårdbehovens orsaker har lett till en upp- slutning kring en offensiv hälsopolitik, avsedd att minska framtida behov av direkta vårdinsatser. Sådana aspekter har dock i landstingens principplaner bara fått en mera översiktlig behandling. Däremot har allt fler landsting i särskilda hälsoplaner eller på annat liknande sätt upprättat program för in- satser inom det förebyggande området.

M iljöinriktade åtgärder

Åtgärderna på miljöområdet avser dels den allmänna miljön, dels individens närmiljö (hem, arbetsplats, skola etc.).

Vår allmänna miljöstandard har utvecklats och förbättrats. Specifika mil- jöproblem finns dock som buller, kemikalier, gaser, olika föroreningar m. m.

Enligt mångas uppfattning kännetecknas dock vår allmänna miljö i allt högre grad av ökad kontaktlöshet, opersonlighet, prestationskrav och stress samt en övervärdering av en fortsatt förbättrad materiell standard. Här anses ligga en stor del av orsakerna till psykiska sjukdomar och besvär. Åtgärder syftande till ett mera människovänligt klimat där teknik och ekonomi underordnas sociala välfärdsmål — berör hela samhällsstrukturen och för— utsätter genomgripande attitydförändringar.

Den allmänna miljön inverkar även på förekomsten av somatisk sjukdom, olycksfall och dödlighet. Härpå finns påtagliga historiska bevis, t. ex. ned- gången i barnadödlighet samt sjukligheten och dödligheten i tbc i samband med den allmänna standardförbättringen.

Det har framhållits att hälso- och sjukvården mot den bakgrunden har haft en alltför perifer ställning när det gäller att påverka utformningen av samhällsmiljön. En betydelsefull uppgift för de hälso- och sjukvårdsan- svariga har därför ansetts vara att i större utsträckning formulera och driva hälso- och sjukvårdens krav på samhällsmiljöns utformning. I detta sam- manhang har bl. a. uppmärksammats skyddet mot hälsofarliga ämnen i vat- ten, luft och livsmedel, arbetsmiljöns och trafikmiljöns utformning med hänsyn till olycksfalls- och sjukdomsnskerna samt miljöproblemen i sam- band med bebyggelseplanering och annan liknande planering i samhället.

Med närmiljö avses främst boende-, skol-, fritids- och arbetsmiljöerna. Brister eller missförhållanden i dessa miljöer påverkar direkt eller indirekt sjuklighet och välbefinnande. Man har därför velat ge de hälso- och sjuk- vårdsansvariga förutsättningar att mera aktivt medverka till att bostadsom- råden, skolor och fritidsområden etc. utformas med beaktande av olika häl- sorisker. Dessa strävanden framgår inte minst av den diskussion som förts rörande barns miljö, skolhälsovården, studerandehälsovården och företags- hälsovården.

Hä/soupp/ysning m. m.

Hälsoupplysning ingår som en integrerad del i en rad olika vårdinsatser. Särskilda aktiviteter har bl. a. inriktats på upplysning om sex och samlevnad, kost och motion samt om beroendeframkallande medel.

Området kost och motion har tilldragit sig uppmärksamhet genom bl. a. socialstyrelsens riksomfattande kampanjer.

Debatten har dock i ännu högre grad gällt information om de beroen- deframkallande medlen. Missbruket av dessa kan betecknas som ett av våra största samhällsproblem med stora effekter för bl.a. hela den sociala sektorn. Alkohol-, narkotika- och tobakskonsumtionens skadeverkningar uppmärksammas därför mer och mer. Missbruket av alkohol och narkotika har visat sig ha starka samband med sådana invaliditets- och dödsorsaker som hjärt- och kärlsjukdomar, olycksfall, trafikolycksfall, självmord och drunkning m.m. En betydande del av den psykiatriska vårdens resurser måste avsättas till alkoholistvård. Tobaksrökningens samband med bl.a. lungcancer, hjärt- och kärlsjukdomar och kronisk bronkit är klart doku- menterat.

Det är mot denna bakgrund man får se de successivt ökande resurserna för hälsoupplysningsarbete samt socialstyrelsens och landstingsförbundets förslag i dessa hänseenden. Om behovet av att begränsa användningen av beroendeframkallande medel torde flertalet vara ense. Diskussionen gäller i stället vilka åtgärder man kan vidtaga. Den under de senaste åren förda alkoholpolitiska debatten har till stor del ägnats åt detta problem. Även åtgärder mot tobaksrökning har kommit att upplevas som alltmer angelägna.

Till hälsoupplysning kan man även räkna läkemedelsinmrmation. Läke- medelsfrågorna har kommit att alltmer uppmärksammas i den offentliga hälso- och sjukvårdsdebatten med hänsyn främst till de medicinska riskerna av ökad läkemedelskonsumtion. Samtidigt konstateras dock risker för un- derkonsumtion av läkemedel av vissa grupper. Av dessa skäl har kraven växt på bl.a. förbättrad läkemedelsinformation.

Landsting, primärkommuner och vissa frivilliga organisationer har de se- naste åren visat stort intresse för s. k. friskvård, som en form av individuell hälsovård. Verksamheten har varit föremål för en omfattande publicitet och diskussion i fackkretsar. Friskvård kan betraktas som ett populärt sam- lingsbegrepp för sådana åtgärder som stimulerar den enskilde till egna in- satser i hälsofrämjande syfte. Till friskvård hänförs vanligen kost- och mo- tionsaktiviteter.

Verksamheten anses i allmänhet kräva anläggningar, hälsokontroller och förbättring av den yttre miljön. Åtgärderna faller till stor del inom pri-

märkommunemas ansvarsområde. Friskvården bär dessutom i viss mån folkrörelsens prägel. Detta torde vara bidragande orsaker till att friskvårds- begreppet i olika delar av landet fått olika innehåll. Verksamheten har ingen enhetlig organisation utan karakteriseras av en mängd olika separata insatser.

5.2.3. Strukturförändringar

Som redan framgått har debatten om hälso- och sjukvården i mångt och mycket handlat om dess yttre struktur, dvs. frågor om avvägningen mellan hälsovård och sjukvård, mellan öppen och sluten vård samt mellan olika typer av anläggningar och deras lokalisering. Behovet av en ändrad vård- struktur och organisatorisk struktur har framhållits i de flesta sammanhang på senare tid, där den framtida hälso- och sjukvården diskuterats. För struk- turförändnngar har anförts såväl ekonomiska som humanitära motiv.

Diskussionen om vårdstrukturen baserar sig på de olika hälso- och sjuk- vårdsenheternas delfunktioner inom en integrerad vårdorganisation samt sambanden mellan dessa. Avsikten har bl. a. varit att möjliggöra sådana förändringar att man i större omfattning än tidigare kan tillgodose vård- behovet i mera åtgärdsanpassade och mindre resurskrävande vårdformer.

Den avsedda omstruktureringen av hälso- och sjukvården anknyter i stor utsträckning till socialstyrelsens principprogram, HS 80, som refereras i detta kapitel (5.3) liksom i kapitel 7.

När det gäller den organisatoriska strukturen, dvs. sjukvårdsenheternas och insatsernas lokalisering, har strukturförändringen i fråga om somatisk korttids- och långtidssjukvård syftat till att begränsa koncentrationen till ett mindre antal stora och rikt specialiserade sjukhus. Behovet av närservice motiverar en så långt möjligt utspridd verksamhet. Samma principer ligger till grund för planeringen av den psykiatriska långtidssjukvårdens organi- sation.

5.2.4. Vården av äldre

Diskussionen om hälso- och sjukvårdens framtida inriktning och organi- sation har starkt påverkats av den stora ökning som sker av den äldre delen av befolkningen och då särskilt av de allra äldsta åldersgrupperna. Bak- grunden härtill är att omkring 50 procent av all sluten sjukvård avser den tiondel av befolkningen som är äldst (70 år och äldre).

Vårdproblemen när det gäller de äldre accentueras ytterligare av den om- fördelning av uppgifter mellan enskilda och samhället som ägt rum samtidigt med en ökande förvärvsfrekvens bland kvinnor. Denna utveckling begränsar möjligheterna att som tidigare vårda de äldre i hemmen.

Dessa förhållanden har särskilt framhållits i utredningsverksamhet och diskussion kring frågor rörande den framtida vården och omvårdnaden av de äldre. Debatten har främst varit koncentrerad till behovet av kvantitativ utbyggnad av långtidssjukvården och till strävandena att, bl.a. genom ut- byggd hemsjukvård, skapa möjligheter att bereda vård i patientens vanliga miljö.

Uppmärksamhet har också riktats på frågan om personalrekrytering och utbildningens anpassning till de nya och förändrade vårdbehoven inte minst hos de äldre.

5.2.5. Psykiatrisk vård

Olika program och planer speglar liksom den allmänna debatten de stora ambitioner som finns att förändra och modernisera den psykiatriska verk- samheten. Om den principiella inriktningen, innebärande ökad satsning på öppen vård och begränsning av den slutna, råder stor enighet. Debatten har samtidigt kommit att belysa trögheten i förändringstakten på det psy- kiatriska området och den brist på överensstämmelse som föreligger vid jämförelse mellan planerad och faktisk utveckling.

Ökad uppmärksamhet har också riktats på problemet att avgränsa den psykiatriska verksamheten från de sociala insatserna.

5.2.6. Samordningsfrågor Samordningen inom hälso- och sjukvården

Ett genomgående drag i program och planer är strävan efter ökad integrering inom hälso- och sjukvården. Ett behovsanpassat och väl fungerande vård- system kräver att olika hjälpforrner och åtgärder är samordnade och or- ganiserade så att de kompletterar varandra.

Som ett viktigt skäl för att eftersträva ökad samordning har framhållits att man bör anlägga en helhetssyn på människan och hennes behov. En sådan helhetssyn innebär att man inte bara utgår från det behov som ger sig tillkänna vid varje enskilt tillfälle utan också tar hänsyn till den enskildes totala situation. Helhetssynen är uttryck för sambandet mellan somatiska, psykiska och sociala vårdbehov.

Detta synsätt har lett till stor uppslutning kring kraven på samordning av hälsovård och sjukvård samt av somatisk och psykiatrisk vård. Praktiskt innebär detta bl. a. att nuvarande särorganisationer för förebyggande verk- samhet i ett längre perspektiv upphör och att utvecklingen fortsätter mot att de somatiska länssjukhusen även ombesörjer den psykiatriska korttids- sjukvården.

Samordningen mellan hälso- och sjukvård och socialvård samt angränsande sektorer

Den sociala helhetssynen har bidragit till att reformarbetet och de fortsatta insatserna alltmer inriktas på samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialvården. Behovet av medicinsk medverkan i det sociala arbetet har ökat under senare år och beräknas fortsätta att stiga i takt med en alltmer helhetsorienterad och orsakssökande verksamhetsinriktning. På motsvaran- de sätt föreligger inom hälso- och sjukvården ett behov av socialvårdens medverkan i det medicinska vård- och behandlingsarbetet. Bl. a. för att undvika uppbyggnaden av parallella resurser anses samverkan över huvud- mannaskapsgränserna därför numera som helt oundgänglig. En gemensam grundsyn i dessa frågor har utvecklats i den av kommunförbunden, so- cialstyrelsen och Spri publicerade förstudien "Primärvård — äldreomsorger samverkan".

En grundläggande princip är i detta sammanhang även normaliserings-

principen. Normalisering innebär bl. a. en strävan att låta varje individ leva och verka i en så normal miljö och under så normala levnadsomständigheter som möjligt.

Ökad samverkan mellan huvudmännen berör för hälso- och sjukvårdens del framför allt vårdgrenarna öppen hälso- och sjukvård, somatisk lång- tidssjukvård och psykiatrisk verksamhet. Inom den öppna vården motsvaras de medicinska insatserna på den sociala sidan av bl.a. ekonomisk hjälp, hemhjälp, barnomsorg och sociala rehabiliteringsåtgärder samt inom lång- tidssjukvården av den kommunala äldreomsorgen. Inom det psykiatriska området föreligger ett stort behov av samverkan med socialvården, alko- holpolikliniker, dagcentra, inackorderingshem och ungdomsmottagningar.

5.2.7. Sjukvårdens inre organisation, arbets- och vårdmiljö

En intensiv utvecklingsverksamhet beträffande vårdorganisation och vård- metoder bedrivs såväl centralt som lokalt hos landstingen med utgångspunkt i de allt starkare kraven från patienter och sjukvårdspersonal. Studierna av vårdorganisationen avser arbetet på olika nivåer — avdelningar/mottag- ningar, kliniker och sjukhus/vårdcentraler etc. — samt samverkan mellan dessa. Han innefattas även problem med arbetsfördelning och personal- sammansättning.

Med vårdmetoder avses det direkta arbetet med patienterna, dvs. me- toderna för diagnostik, terapi och omvårdnad. Utvecklingsarbetet omfattar bl.a. arbete med vårdprogram.

Vårdarbetet innefattar både rent medicinska åtgärder och mänsklig om- vårdnad. I flertalet vårdsituationer utgör omvårdnadsarbetet den domine- rande delen av vårdarbetet. Tidigare har forsknings- och utvecklingsarbetet inom hälso- och sjukvården varit mycket starkt inriktat på de medicinska uppgifter som läkare svarar för, och mindre på hur man ger god omvårdnad. På senare tid har emellertid omvårdnadsfrågorna ägnats ökad uppmärk- samhet.

I detta utvecklingsarbete avses personalens och patienternas vardag erhålla samma dignitet som mätbara medicinska fakta. Kraven på självbestäm- mande, medinflytande, integritet och aktivering utgör givna utgångspunkter för detta arbete. Ytterligare en faktor som ansetts förtjäna beaktande speciellt inom långtidssjukvården och den psykiatriska vården är kravet på en ak- tiverande och stimulerande vårdmiljö.

Den livliga debatten om arbetsmiljön berör i hög grad hälso- och sjuk- vården. Därvid har på senare tid framhållits riskerna med det tunga arbetet, riskerna för smitta och påverkan av kemiska ämnen samt psykosociala på- frestningar. En god arbetsteknik samt riktig utformning av lokaler och ut- rustning har framhållits som viktiga förutsättningar både för personalens säkerhet och trygghet och för en god patientvård.

Den statliga utredningen om sjukvårdens inre organisation har nyligen avlämnat ett betänkande (SOU 1979126). 1 betänkandet som har karaktären av en idepromemoria framhålls bl. a. att omvårdnaden inte får ställas i motsatsförhållande till den rent medicinska verksamheten. Med hänsyn till patienters och personals krav på kontinuitet i kontakterna anser utredningen

att arbetsutvidgning är den metod som i första hand bör prövas inom hälso- och sjukvården. För många betyder arbete i grupp en möjlighet till utveck— ling. En omfattande del av utredningens förslag rör därför arbete i vårdlag.

5.2.8. Allmänhetens inställning till hälso- och sjukvården

Under senare år har många olika undersökningar gjorts om allmänhetens inställning till hälso- och sjukvården liksom till olika inslag i vården. Un- dersökningarna har visat att de flesta i stort sett är nöjda med den hälso- och sjukvård som erbjuds. Framförallt gäller detta dem som har en etablerad kontakt med hälso- och sjukvården. Missnöjet hos dem är framförallt att hänföra till svårigheterna att ha fortlöpande kontakt med en och samma läkare eller annan vårdpersonal. För andra som söker tillfällig hjälp upplevs svårigheter att nå kontakt med sjukvården och väntetider som besvärande.

Benägenheten att söka sig till hälso- och sjukvården bara för att få hjälp och tröst kan tolkas som ett uttryck för att allmänheten i stort har förtroende för verksamheten.

5.3. Central utrednings- och programverksamhet m. m.

5.3.1. Utredningar och programskrifter m. ni. genom socialstyrelsen, landstingsförbundet och Spri

Socialstyrelsen, landstingsförbundet och Spri har på senare år svarat för be- tydande utredningsinsatser inom hälso- och sjukvården. I följande avsnitt lämnas koncentrerade redovisningar av dessa förtecknade utredningar och program.

Principprogram för öppen vård (Socialstyrelsen redovisar 196813) Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsplanering (Spri rapport 14/71) Den öppna sjukvården (Spri rapport 14/72) Enhetligt planeringssystem för hälso- och sjukvården, Ag S-plan Länsdelssjukhusens verksamhet (Spri 4/77) Hälso- och sjukvård inför 80-talet, HS-80 Hälso- och sjukvård inför 90-talet, HS-90 Läkarfördelningsprogram LP Vårdprogram Andra aktuella projekt och program inom socialstyrelsen Landstingsförbundets debattskrift ”Från sjukvårdspolitik till hälsopoli- tik” (SPUP) Andra debattskrifter från landstingsförbundet.

DDDDDDDDDDD

13

Ett principprogram/ör öppen vård utarbetades inom socialstyrelsen år 1968, avsett att läggas till grund för sjukvårdshuvudmännens planering. I detta program förutsattes en omstrukturering av hälso- och sjukvården och i an- slutning därtill en ökad satsning på differentierad öppen vård. Här betonades också vikten av ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvården samt so- cialvårdens organ, inte minst på det lokala planet.

1 Spri rapport 14/71 rubricerad "Riktlinjer för hälso- och sjukvårdspla- nering” gavs ytterligare rekommendationer angående planeringsverksam- heten. Rapporten innefattade såväl planeringsfilosofi som planeringsmeto- dik. Avsikten med publikationen var dels att meddela faktiska kunskaper om sjukvårdsplanering, dels att väcka debatt om denna planerings mål, innehåll och metodik. Genom Spri rapport 14/72 "Den öppna sjukvården" vidareutvecklades bl. a. det av socialstyrelsen framlagda principprogrammet för den öppna vår- den. I rapporten redovisades huvuddragen i en öppenvårdsstruktur, som möjliggör dels en decentralisering av specialiserad öppenvård från sjukhus till vårdcentraler, dels en integration av hälso- och sjukvården med 50- cialvården. Socialdepartementets sjukvårdsdelegation utfärdade år 1972 en rekom- mendation till huvudmännen angående ett enhetligt planeringssystemför häl- so- och sjukvården. Därvid föreslogs att principplaner med 10—15-årig pla- neringshorisont för hälso- och sjukvården skulle upprättas inom de olika sjukvårdsområdena. Sjukvårdsdelegationens ställningstagande baserades i allt väsentligt på ett arbete, som utförts av den till delegationen knutna arbetsgruppen för sjukvårdsplanering (Ag S-plan). Detta arbete baserade sig i sin tur till stor del på Spri rapport 14/71. Ag S-planeringen utmynnade i förslag om ett system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner och en plan för införande av systemet. Den första planeringsomgången förutsattes komma att omfatta perioden fram till år 1985. I enlighet med förslag av nyssnämnda arbetsgrupp genomfördes även en samordning av det arbete med 5 -åriga genomförandeplaner som tidigare utförts i Rupro (socialstyrelsens rullande prognoser) och LKELP (den lands- tingskommunala ekonomiska långtidsplaneringen). Sådan femårig planering genomförs nu kontinuerligt inom landstingen och sammanställs årligen på riksplanet av landstingsförbundet och socialstyrelsen under benämningen LKELP. I Spri rapport 4/77 har en utredning verkställts om länsdelssjukhusens verksamhet. Arbetet har genomförts i Spris regi i samverkan med social- styrelsen samt med representanter från olika specialistföreningar. Samråd har även skett med landstingsförbundets kansli. Utredningen har inriktats på studium av ett väl fungerande länsdelssjukhus med i stort den verksamhetsinriktning som sjukhusen har i dag och som också planeras av huvudmännen i ett tidsperspektiv på ca 10 år. I rapporten förs en översiktlig diskussion om länsdelssjukhusets roll i sjukvårdsorganisationen och avgränsningen gentemot och samverkan med andra vårdområden. Försök görs även att beakta inverkan på länsdelssjukhu- sets verksamhet av utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhusen samt av långtidssjukvården. Utredningen har sammanfattningsvis anfört bl.a. följande:

— Länsdelssjukhusen har till en väsentlig del ansvaret för det akuta om- händertagandet av svårt sjuka och skadade patienter dygnet runt och innehar därigenom en nyckelroll i den totala vårdapparaten. — Det finns ett i relation till befolkningsunderlag nedre område för effektivt utnyttjande av nödvändiga resurser vid länsdelssjukhusen.

Tillförsäkrande av önskvärd bemanning vid länsdelssjukhusen aktua-

liserar översyn av nu gällande utbildningsplaner för all sjukvårdspersonal samt av läkarfördelningsprogrammet.

Efter ett omfattande utredningsarbete fr.o.m. 1971 — med bl. a. publi- cering av en rad olika strukturstudier inom hälso- och sjukvårdens olika delsektorer — presenterade socialstyrelsen 1976 ett principprogram för vård- strukturen, "Hälso- och sjukvårdinför-SO-talet”, HS -80. (Socialstyrelsen anser 1976:1).

Principprogrammet är avsett att utgöra underlag för den sjukvårdspolitiska debatten och att ge information till politiska beslutsfattare på såväl riksnivå som hos sjukvårdshuvudmännen. Det understryks att programmet får be- traktas som en ögonblicksbild i en ständigt fortgående förändringsprocess.

Utredningens förslag innebär att hälso- och sjukvården byggs upp på tre huvudelement, benämnda primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. De tre elementen avser funktioner och inte institutioner.

Primärvården ansvarar primärt för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde. Tillfälligt när primärvårdens sjukvårdsresurser är otillräckliga för de åtgärder som fordras för en viss patient — kan ansvaret för denna övergå till läns- eller regionsjukvården. Så snart man där emellertid anser sig ha vidtagit erforderliga åtgärder, bör ansvaret för patienten återgå till primärvården.

Primärvården har uppgiften att ta hand om människors medicinska pro- blem och se till att svårigheterna blir avhjälpta på lämpligaste sätt. Pri- märvårdens ansvar för människor med medicinska problem bör enligt so- cialstyrelsen så långt möjligt vara jämställt med primärkommunens ansvar för människor med sociala problem.

Primärvården omfattar all hälsovård varvid en begränsning här görs till individinriktad hälsovård — och i princip all sjukvård, som kan bedrivas utanför sjukhus och sjukhusanknutna (centrala) sjukhem. I uppgifterna ingår med denna definition den övervägande delen av alla besök på läkarrnot- tagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård.

Vårdresurserna tillhandahålls i första hand vid vårdcentraler och sjukhem. Hälso- och sjukvården bör enligt HS 80 i princip helt integreras. Den särorganisation för förebyggande uppgifter som huvudsakligen uppstått till följd av tidigare statsbidragsbestämmelser har inte bedömts vara sakligt moti- verad i ett längre tidsperspektiv.

Principprogrammet är i första hand inriktat på utrednings- och behand- lingsverksamhet. Det uttrycker även en kraftig hälsopolitisk inriktning. Inom primärvården bör enligt HS 80 i enlighet därmed anläggas en social helhetssyn. De hälsovårdande och förebyggande åtgärderna avses gälla för såväl den kroppsliga som den psykiska hälsan.

Till Iänss/ttkvårdens ansvarsområde hör vård av patienter med sjukdoms- tillstånd, vilka kräver tillgång till personella och tekniska resurser, som av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal sjukhus inom varje sjuk- vårdsområde. Begreppen länssjukhus och länsdelssjukhus ersätter de tidigare benämningarna centrallasarett och normallasarett.

Vid länssjukhus är normalt alla de medicinska verksamhetsområden (upp— skattade till ca 25) som förekommer inom sjukvårdsområdet med undantag av allmänläkarverksamheten representerade.

Vid länsdelssjukhusen är betydligt färre specialiteter företrädda, dock minst fyra (invärtes medicin, allmän kirurgi, anestesiologi och röntgen- diagnostik). Den verksamhet som bedrivs vid länsdelssjukhuset har samma karaktär och kvalitet som på länsjukhuset. Verksamheten är dock inte lika differentierad. Viss diagnostik och terapi för hela länet är koncentrerad till Iänssjukhuset.

Regionsjukvården ansvarar för det fåtal patienter, som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och som kräver samverkan mellan ett antal högt utvecklade specialister samt eventuellt också särskilt avancerad utrustning.

En strävan är i HS 80 att underlätta de mänskliga kontakterna mellan den vårdsökande och sjukvården och att skapa förutsättningar för kontinuitet i kontakterna. Den vård, som förutsatts kunna bedrivas utanför sjukhus, har bedömts kunna klara 80—85 % av vårdbehoven. Därigenom förbättras möjligheterna till miljöanknuten vård och till kontinuitet i vården. Den specialiserade medicinska verksamheten tillgodoses enligt modellen huvud- sakligen av länssjukvården och regionsjukvården.

HS 80-modellen har i samverkansstudier mellan kommunförbunden, so- cialstyrelsen och Spri fördjupats när det gäller primärvården. Primärvårds- begreppet har därvid fått en organisatorisk utformning. Endast offentlig hälso- och sjukvård innefattas i begreppet och således inte privatläkarvård och företagshälsovård i enskild regi etc.

Såväl primärvården, länssjukvården som regionsjukvården har varit fö- remål för andra utredningar, t. ex. husläkarutredningen, Spris utredning om länsdelssjukhusen och regionsjukvårdsutredningen. Någon samlad över- syn av länssjukvården har dock inte gjorts.

Inom ramen för HS 80-arbetet har en rad delområden behandlats. Vissa studier har resulterat i principprogram t. ex. om långtidssjukvård och medi- cinsk rehabilitering. Förslag till principprogram för medicinsk service och psykiatri har framlagts och remissbehandlats. Det senare förslaget är nu föremål för ytterligare översyn inom socialstyrelsen. Nyligen har vidare ett förslag till sektorsprogram för mödra- och barnhälsovården presenterats.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslutade i oktober 1978 att göra en översyn av vårdstrukturfrågorna och därvid låta utarbeta ett princip- program för den framtida hälso- och sjukvården inför 90-talet, HS 90. Pro- grammet skall belysa hälso- och sjukvårdssektorns lämpliga och möjliga framtida omfattning och inriktning för 1990—2000. Det skall avvägas mot förväntade begränsningar i samhällsekonomin och tillgång på utbildad per- sonal. En särskild styrgrupp är ansvarig för projektet med tre representanter för staten och för landstingsförbundet. Sekretariatet för utredningsarbetet är förlagt till socialstyrelsen. Spri medverkar i sekretariatsarbetet i vissa delar. Projektet befinner sig hösten 1979 i en inledningsfas med vissa förstudier.

På grundval av nya behörighetsregler för läkare och nya bestämmelser för läkartjänsternas utformning (fastställda år 1972) har socialstyrelsen på uppdrag av socialdepartementets sjukvårdsdelegation och i samråd med bl. a. landstingsförbundet, universitets- och högskoleämbetet och Sveriges läkar- förbund utvecklat ett system med Iäkarhirde/ningsprogram. Flera sådana pro- gram, som ligger till grund för socialstyrelsens medgivande till sjukvårdshu- vudmännen att inrätta vidareutbildningsblock och tjänster för vidareutbil- dade läkare (sjukvårdskungörelsen åå 16—18), har senare fastställts av sjuk-

vårdsdelegationen (senast LP 82). Därvid har öppen vård utanför sjukhus, långtidssjukvård och psykiatri prioriterats. Till grund för programmen har legat omfattande analyser av arbetstids- och tjänsteförhållanden för läkare (5. k. LATT-undersökningar) som genomförts av de olika organisationerna gemensamt.

Inom socialstyrelsen pågår i den s.k. vårdprogramnämndens regi kon- tinuerligt ett utvecklingsarbete för att få fram underlag för vårdprogram. Tillsammans med vissa sjukvårdshuvudmän har Spri utvecklat konkreta vårdprogram för tillämpning inom resp. sjukvårdsområde.

I vårdprogram sammanfattas handlingslinjerna för en sjukdom eller ett symtom varvid man inte bara ser till vårdarbetet inom en avdelningen, mot- tagning eller motsvarande utan även tar upp arbetsfördelning och samarbete mellan olika specialiteter och vårdnivåer. I vårdprogrammen beaktas också möjligheterna till förebyggande insatser liksom behovet av åtgärder inom andra samhällssektorer (t. ex. arbetsmarknaden och socialvården).

Vårdprogrammen utarbetas lokalt för att kunna anpassas till de lokala resursmässiga och organisatoriska förutsättningarna. De avses tjäna som underlag för bl. a. huvudmännens beslut om resursinsatser samt om ut- bildnings- och utvecklingsinsatser. Socialstyrelsen bidrar genom sitt utveck- lingsarbete med underlag för programarbetet medan Spri deltar i det praktiska utvecklingsarbetet på lokal nivå samt sprider erfarenheter och kunskaper om metodik m.m.

I vårdprogramarbetet har under senare tid särskild uppmärksamhet ägnats bl. a. sockersjuka, högt blodtryck, knöl i bröstet, urinvägsinfektioner, själv- mordsbeteende och bråck.

På grundval av principprogrammet HS 80 har inom socialstyrelsen upp- rättats sektorsprogram för hälso- och sjukvårdens olika områden. I sektors- programmen konkretiseras statsmakternas mål samt allmänna riktlinjer och principer till underlag för planering på regional och lokal nivå. Hittills genom- fört sektorsprogramarbete har bl.a. berörts i det föregående.

Socialstyrelsen har vidare i samarbete med berörda kommuner och lands- ting bedrivit en rad olika utvecklingsverksamheter om samverkan mellan iförsta hand hälso- och sjukvård och socialvård (Dalby, Tierp och Vilhelmina etc.). Styrelsen bedriver också ett utvecklingsprojekt inom socialvården, be- nämnt Socialt arbete innehåll och former (SOA), som bl. a. skall analysera beröringspunkterna mot hälso- och sjukvården.

Landstingsförbundets styrelse redovisade vid 1974 års förbundskongress en debattskrift med titeln ”Från sjukvårdspolitik till hälsopolitik" (SPUP).

I debattskriften diskuteras bl.a. begreppet sjukvårdspolitik. Däri ställes också frågorna på vilket sätt, i vilka former, med vilka medel och i vilka instanser den sjukvårdspolitiska styrningen sker. Målet för samhällets sjuk- vårdspolitik anges ur individens synvinkel vara att ge en sjukvård som svarar mot de krav och värderingar som den enskilde individen i samhället har.

Det betonas i skriften, att sjukvårdspolitiken inte får ses isolerad från övrig samhällspolitik. Utformningen av sjukvårdspolitiken bör ske utifrån en samhällelig helhetssyn. Att tillvarata hälso- och sjukvårdens intressen i samhället utgör en viktig sjukvårdspolitisk aktivitet, både på riksplanet och på det lokala planet. Formen för denna intressebevakning samt frågan

om resurser och möjligheter härför betraktas som en väsentlig sjukvårdspo- litisk fråga.

Det framhålls att sjukvårdens roll av tradition är i stort passiv i förhållande till befolkningens hälso- och sjukdomsproblem. På senare tid har man emel- lertid inom både sjukvård och socialvård fått ökat intresse av att åtgärda symtom på sjukdom eller på sociala problem på tidigast möjliga stadium, men också att söka förebygga sjukdom eller social ohälsa.

Debattunderlaget anger såväl humanitära som välfärdsmässiga motiv för att i samhällsplaneringen och i samhällsdebatten ta större hälso- och sjuk- vårdspolitiska hänsyn.

SPUP anser det möjligt att urskilja sjukvårdspolitiska problemställningar å ena sidan och hälsopolitiska å andra sidan. Begreppet hälsopolitik baseras på en helhetssyn i avseende på befolkningens hälsotillstånd och hälsopro- blem. Det omfattar således samtliga de faktorer som kan påverka detta hälsotillstånd och orsaka hälsoproblem.

Det påpekas att ett vägande motiv för ett samlat hälsopolitiskt ansvar i samhället kan hämtas från det faktum att den enskilda människan blivit allt mer uppmärksammad på och medveten om sin utsatthet vad gäller påverkan av faktorer i miljön. Hälsobegreppet syns allt tydligare i den all- mänpolitiska och ekonomiska samhällsdebatten och förs fram som en lev- nadsstandardfaktor eller välfärdskomponent.

Genom en hälsopolitisk strategi har landstingen möjlighet att påverka sjukvårdens behovs- och resursproblem. Individens ökade medvetande och värderingar av hälsan som välfärdskomponent talar för en samlad hälso- politisk planering och hälsopolitiskt ansvarstagande i samhället.

De hälsopolitiska målen leder SPUP fram till följande gruppering av häl- sopolitikens medel:

att skydda befolkningen eller grupper av individer från hälsofarliga fak- torer i miljön arbetsmiljö såväl som fritidsmiljö, att främja enskilda individers hälsotillstånd i form av hälsokontroller m. m., — att genom vård av olika slag söka bota en enskild individ från sjukdoms- symtom och så långt möjligt återställa hälsan till ett för individen ac- ceptabelt hälsotillstånd, och slutligen — att ge medicinsk och social omvårdnad för att så långt som möjligt ta hand om människor med svårigheter att klara sig själva.

Till de senaste årens förbundskongresser har ett/lena! debattskrifter utgivits av landstings/ömandet. Som exempel härpå kan nämnas följande skrifter inför 1978 års kongress: "Landstinget, perspektiv 1975—1979", "Hälsopolitiken och forskningen", "Hälsopolitiken och de äldre”, "Vem får sjukvård?" (Lf och Spri), "Psykiatrin i hälso- och sjukvårdspolitiken". Till kongressen år 1979 framlades bl. a. "Solidarisk läkarförsörjning möjligheter och begräns- ningar" samt "HälSOpolitik i praktiken förutsättningar och krav".

I flera av skrifterna hävdas att samhället måste föra en mera offensiv hälsopolitik. Kritik riktas mot förhållandet att sjukvården i huvudsak har att ta hand om vårdbehoven sedan de uppkommit utan att kunna medverka till att undanröja orsakerna till sjukdom och ohälsa. En genomgående strävan i dessa debattunderlag är att ytterligare öka medvetandet om vikten av

förebyggande åtgärder för att främja befolkningens hälsa. Samtidigt konsta- teras, att den stora och växande andelen äldre i befolkningen kräver ökade insatser i form av vård och omvårdnad. Behoven är här av sådan omfattning och karaktär att de endast i begränsad utsträckning kan förebyggas.

5.4. Landstingens planeringsverksamhet

5 .4. l Planeringsansvar

Som redovisats i kapitel 2 är landstingens formella ansvar för sjukvårdspla- neringen knapphändigt reglerat i sjukvårdslagen. Bestämmelserna är allmänt hållna, Några närmare regler om hur planeringen skall gå till inom hälso- och sjukvården finns således inte.

Under senaste decenniet har intresset för planering starkt ökat bland sjuk- vårdshuvudmännen. Detta har betingats av de växande kraven på insatser från hälso- och sjukvårdssystemet samtidigt som möjligheterna att erhålla tillskott av personella och ekonomiska resurser blivit alltmer begränsade. Alla sjukvårdshuvudmän bedriver numera hälso- och sjukvårdsplanering enligt ett relativt enhetligt system. 1 det följande kommer detta system samt dess bakgrund att närmare beskrivas.

5.4.2. Planeringensform och syfte

Sjukvårdshuvudmän nens verksamhetsplänering inriktas numera på tre olika tidsperspektiv — lång, medellång och kort sikt. Den långsiktiga planeringen, som omfattar lO—lS-årsperspektivet, utmynnar i principplaner, den me- dellånga resulterar i femårsplaner och den kortsiktiga i årsbudgeter.

Principplaneringen syftar till att klarlägga problem, formulera mål och ange verksamhetens inriktning och utveckling på längre sikt. Principplanen blir det översiktliga plandokumentet som styr innehållet i femårsplanen och årsbudgeten.

Målen formuleras så långt som möjligt med utgångspunkt i en önskvärd hälso- och sjukvårdsstruktur och olika behovsgruppers välbefinnande men kan i det långa tidsperspektivet inte anges alltför preciserade.

Med utgångspunkt i de uppsatta målen diskuteras i principplanen verk- samhetens innehåll samt vilka resurser, i första hand personella och eko- nomiska, som krävs för att uppnå målen. Denna diskussion kan ge anledning till revidering av mål och uppställande av alternativa ambitionsnivåer.

5.4.3. Planeringen under 1970-talet

En systematisk planering av den offentliga hälso- och sjukvården aktua- liserades i Sverige först i mitten av 1960-talet. Då introducerades inom några landsting arbete med översiktliga sjukvårdsplaner, principplaner. För andra landsting kom motsvarande arbete inte igång förrän i början av 1970-talet. Utgångspunkterna för då påbörjad planeringsomgång var för flertalet hu- vudmän de tidigare nämnda centrala utredningsinsatserna inom social-

styrelsen, landstingsförbundet och Spri samt de planeringsriktlinjer, som år 1972 utfärdades av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Denna planering för hälso- och sjukvården, och i en del fall även för folktandvården och omsorgerna för psykiskt utvecklingsstörda, syftade till framtagande av principplaner med i allmänhet 1980 eller 1985 som ho- risontår. Planeringsarbetet bedrevs huvudsakligen under åren 1972—1977. Under denna period upprättade eller överarbetade så gott som samtliga sjuk- vårdshuvudmän etappvis sådana principplaner.

Sammanställningar av sjukvårdshuvudmännens principplaner för hälso- och sjukvården, folktandvården och omsorgsverksamheten möjliggör bl. a. riksjämförelser och återföring av information till huvudmännen. Materialet ger samtidigt underlag för centrala beslut och överenskommelser, exempelvis rörande utbildning och ekonomi, liksom möjlighet att analysera den pla- nerade utvecklingen i relation till sjukvårdspolitiska mål och värderingar. Mål och värderingar kan diskuteras med beaktande av den viljeinriktning som kommit till uttryck i huvudmännens planer.

Under den tid planeringen pågick framlade socialstyrelsen sitt förslag till principprogram "Hälso- och sjukvård inför 80-talet", vars huvuddrag tidigare återgivits. I förslaget rekommenderade riktlinjer för en omstrukturering av verksamheten har i många avseenden kommit att ligga till grund för plan- förslagen.

Planeringsarbetet under 1970-talet initierades i stor utsträckning av de krav på en omstrukturering av hälso- och sjukvården, folktandvården och omsorgsverksamheten, som bl. a. kommit till uttryck genom statsmakternas uttalanden och en överenskommelse mellan statsmakterna och sjukvårdshu- vudmännen om prioritering av öppen vård, långtidssjukvård och psykiatri.

Samtidigt som strukturfrågorna fokuserades restes krav på en starkare anpassning av verksamheten inom hälso- och sjukvården till mer över- gripande hälso- och sjukvårdspolitiska mål. Avsikten var att därmed för- hindra en fortsatt kostnadsstegring av samma omfattning som under 1960- talet.

Utgångspunkter var i övrigt bl. a. strävandena att ge den offentliga hälso- och sjukvården ett vidgat ansvar för medborgarnas hälsa, präglat av en social helhetssyn. Detta förutsatte en ökad samordning mellan kroppssjukvården och den psykiatriska vården liksom mellan socialvård, hälsovård och sjuk- Vård.

Ansvarsområdet för hälso- och sjukvården uppfattades i planeringsarbetet på olika sätt. Detta gäller i första hand behandlingen av förebyggande åt- gärder. Vissa av landstingen betraktade den förebyggande verksamheten huvudsakligen som en integrerad del av hälso- och sjukvården och be- handlade den därför inte särskilt. I en del fall upprättades separata planer för hälsovård, omfattande förebyggande mödra- och barnavård m. m., eller planer för den s.k. friskvården.

Förebyggande åtgärder i vidare mening, dvs. åtgärder i syfte att påverka såväl individens närmiljö som samhällsmiljön, behandlades i principplanema inte alls eller tämligen översiktligt. Planeringsförutsättningarna präglades även av den svåra gränsdragningen mellan sjukvårdshuvudmännens och primärkommunernas verksamheter, exempelvis inom områdena åldrings- sjukvård och psykiatri.

5.4.4. Principplanema till är 1985

Landstingen redovisar inför 80-talet en strävan att bygga upp hälso- och sjukvården enligt de Vårdpolitiska prioriteringarna och enligt den struktur som beskrivits i socialstyrelsens olika principprogram. De senast framlagda planerna knyter an till förslaget till vårdstruktur i HS 80 med primärvård, länssjukvård och regionsjukvård.

Primärvårdsbegreppet har i planeringen haft till uppgift att särskilja och definiera en del av vårdstrukturen (den del av den öppna vårdens funktioner som kan samlas utanför de stora sjukhusen). Vissa svårigheter har förelegat att överföra begreppet på sjukvårdsorganisation och områdesindelning. An— ledningen är framför allt svårigheterna att samla all primärvård vid fristående enheter utanför sjukhus. En stor del av resurserna för öppen vård binds med hänsyn till utbildnings- och jourproblematik etc. till sjukhusen.

En sammanfattning av sjukvårdshuvudmännens principplaner har redo- visats dels i Spri-rapport 5/76 ”Sjukvårdshuvudmännens planer till 1985 sammanställning i siffror”, som utarbetats gemensamt av landstingsför- bundet, socialstyrelsen och Spri, dels i socialstyrelsens rapport "Sjukvårdshu- vudmännens planer till 1985”, som ingår i skriftserien Socialstyrelsen re- dovisar (197617).

De båda rapporterna grundar sig på principplaner i 16 landsting, som omfattar ca 50 procent av rikets befolkning.

För närmare uppgifter om planernas innehåll hänvisas i första hand till de här ovan angivna rapporterna. Vi begränsar vår redovisning till att i några punkter ange föreslagna förändringar.

Sluten vård

Somatisk korttidsvård

Cl En viss reducering av vårdplatserna för somatisk korttidsvård eftersträvas. D Regionsjukvården bedöms kunna minska. D Huvudmännen avser att bibehålla de länsdelssjukhus man redan har, ingen nedläggning planeras fram till år 1985. E] Antalet odelade lasarett och sjukstugor minskar. D Viss nedläggning av BB-avdelningar planeras.

Långtidssjukvård och rehabilitering

D Antalet vårdplatser för långtidssjukvård både somatisk och psykiatrisk — avses öka. Ökningen är under planperioden till år 1985 i storleksord- ningen 50 procent. Antalet vårdplatser beräknas år 1985 motsvara 60 vårdplatser per 1000 invånare 70 år och äldre. Cl Långtidssjukvårdens utbyggnad är starkt inriktad på lokala sjukhem på kommunnivå. El Samverkan och samarbete med primärkommunerna påtalas som angeläg- na åtgärder inom långtidssjukvården. D Olika former för rehabiliteringsorganisationens utbyggnad redovisas.

Medicinsk service

Cl Fortsatt snabb expansion och utveckling förväntas med nya metoder och hjälpmedel.

Psykiatri

D Psykiatriverksamheten är förhållandevis knapphändigt behandlad. [] En gemensam ambition finns för betydande förändringar och omstruk- tureringar. Ambitionerna motsvaras dock inte av konkreta förslag. [] Ett mål är att förändra de f. d. statliga mentalsjukhusen. Bedömningen är dock att man inte klarar denna förändring fram till år 1985. Cl Ett annat mål är att integrera den psykiatriska vården med annan hälso- och sjukvård och att även samordna denna med primärkommunernas sociala verksamhet. D Verksamheterna inriktas i första hand på öppna och halvöppna former samt rehabilitering. [] Barn- och ungdomspsykiatrin inriktas starkt på öppenvårdsformer och resurser för eftervård.

Öppen värd

D Alla sjukvårdshuvudmän sy nes vara eniga om en utbyggd decentraliserad allmänläkarfunktion som bättre tillgodoser kraven på närhet, kontinuitet, helhet samt med en ökad samverkan mellan sociala och medicinska insatser. Cl Antalet läkarbesök i öppen vård beräknas öka från 20 miljoner år 1970 till 30 miljoner år 1980. Ökningstakten redovisas också i antal besök per invånare och år. Genomsnittligt skulle utvecklingen bli 2,0 besök år 1974, 2,7 besök år 1980 och 3,1 besök år 1985. [:| Andelen besök i öppen vård på sjukhus väntas minska men även år 1985 vara av stor omfattning eller genomsnittligt ca 40 procent. [] Vårdcentraler med främst fler än fem läkare planeras dels fristående, dels förlagda vid eller i anslutning till sjukhusen.

Per'sonalmveck/ing

Sjukvårdshuvudmännens principplaner för perioden fram till år 1985 innebär en fortsatt ökning av antalet tjänster inom vårdområdena med omkring 2,5 procent per år. De verksamhetsområden inom vårdsektorn som relativt sett beräknas kräva den största personalökningen är den öppna hälso- och sjukvården, långtidsvården och omsorgsverksamheten.

Det framtida arbetskraftsutbudet bedöms enligt principplanema generellt sett inte medföra problem att förverkliga den planerade personalökningen. Lokala bristområden liksom brist på vissa pcrsonalkategoricr väntas dock kvarstå även år 1985.

Den planerade personalutvecklingen framgår också av de uppgifter som lämnats i samband med den ekonomiska femårsplaneringen. LKELP, som närmare beskrivs i det följande avsnittet om den ekonomiska planeringen.

Dessa uppgifter sträcker sig över perioden fram till år 1982.

Enligt LKELP 1978 kommer antalet tjänster inom huvudmännens samt- liga verksamhetsområden från 1977 till 1983 att öka från 236 337 till 276 840, omräknade till heltid. Därav svarar den sjukhusanslutna hälso- och sjuk- vården för 169895 resp. 193712 tjänster eller 72 resp. 70 procent.

Vad beträffar utvecklingen inom de olika personalkategorierna anses de relativt sett största ökningarna böra ske för tandsköterskor, läkare, arbets- terapeuter, sjukgymnaster, undersköterskor och tandläkare, I absoluta tal faller de största ökningarna på vårdbiträden, sjuksköterskor, undersköterskor och läkare.

Ekonomisk planering till år 1983

I det följande redovisas vissa bedömningar om den förväntade utvecklingen perioden 1977—1983 enligt LKELP 83. Driftskostnadema kommer enligt hu- vudmännens planer att öka från 29,5 till 41,2 miljarder kronor, motsvarande en genomsnittlig ökning med 4,1 procent per år. De kraftigaste procentuella ökningarna väntas ske inom områdena folktandvård och hälso- och sjukvård utanför sjukhus, medan ökningen är lägst för sjukhusansluten hälso- och sjukvård. I absoluta tal är dock ökningen störst inom det sistnämnda om- rådet, som beräknas svara för drygt hälften av den totala kostnadsökningen.

Av driftskostnaderna svarar avlöningarna för drygt 50 procent. Kostna- derna för avlöningar väntas i fasta priser öka med i genomsnitt 3,3 procent per år.

Investeringskostnadema kommer enligt LKELP under perioden att uppgå till i genomsnitt 3,4 miljarder kronor per år. Detta kan jämföras med 2,7 miljarder enligt redovisningen för år 1977. Investeringarna visar en tendens att minska mot slutet av perioden. Till en viss del förklaras detta med att landstingen har svårt att överblicka investeringsbehovet under hela pro- gnosperioden.

5.4.5. Utfall och bedömning av hittillsvarande planering

Planeringssystemet

Årsbudgeten har traditionellt varit det medel, varmed förtroendemännen styrt landstingens verksamhet. Budgeten är viktig därför att den är föremål för bindande beslut. Budgeten är också det dokument genom vilket landstingets övriga planer realiseras och den faktiska fördelningen av resurserna formellt sker.

Årsbudgetens relativa betydelse har dock minskat genom att landstingen under 1960- och 1970-talen successivt börjat införa planering på längre sikt än ett år.

Femärsplanen har tidigare liksom årsbudgeten i relativt stor utsträckning kommit att fungera som ett instrument huvudsakligen för prioritering och resursfördelning. I errtalet fall har denna planering till största delen varit finansiellt inriktad. På senare år har dock i flera landsting femårsplaneringen givits ett djupare verksamhetsinnehåll. Tendenser finns också till ökad sam-

ordning med årsbudgetarbetet och ökad medverkan av driftenheterna i pla- neringen.

Principplaner med 1985 som horisontår finns nu upprättade för samtliga landsting. Den under den senaste femårsperioden genomförda planeringsom- gången har givit landstingen en grund för planmässigt genomförande av förändringar, bättre kunskap om den nuvarande verksamheten liksom ökad planeringsvana. Den har också bidragit till att politiker, vårdpersonal och administratörer fått bättre kunskap om varandras problem, synpunkter och önskemål.

Påpekade brister i planeringssystemet är bl. a. att koppling fortfarande ofta saknas mellan principplan, femårsplan och årsbudget. Som tidigare nämnts visar en jämförelse mellan principplanema och LKELP att en stor del av de omstruktureringar och utbyggnader, som i dessa planer satts upp som mål, kommer att bli svåra att realisera fram till år 1985 med den ut- byggnadstakt som LKELP anger. Det har också konstaterats att vissa Spe- ciella planeringsaktiviteter såsom generalplanearbete, byggnadsplanering och arbete med särskilda utredningar tenderar att "leva sitt eget liv” och kan få en inriktning som strider mot övriga planer.

Återföringen av planernas och budgetens innehåll till kliniker och andra kostnadsställen är ofta bristfällig, varför planernas intentioner inte alltid slår igenom på dessa nivåer.

Beträffande principplanema har konstaterats, att dessa ofta erhållit en förhållandevis hög detaljeringsgrad. Resursprognoser och resursbestämning- är har på det sättet inte sällan i alltför stor utsträckning satts i förgrunden på bekostnad av problembeskrivning och måldebatt. I principplanema har också i stor utsträckning saknats analyser av vilka drivkrafter som i realiteten styr hälso- och sjukvårdens utveckling eller vilka hinder som måste över- vinnas för att slutmålen skall nås.

Principplanernas innehåll

Principplanema och LKELP-undersökningarna ger klart belägg för att lands- tingen planerar en fortsatt målmedveten och kraftig vidareutveckling av sin hälso- och sjukvård.

Även om landstingens planer på omstrukturering och upprustning av primärvården realiseras, kommer dock akutsjukhusverksamheten år 1985 till stor del att ha oförändrad omfattning eller t. o. rn. vara utbyggd. Några mer omfattande nedläggningar av sjukhus planeras inte. Antalet vårdplatser inom den somatiska korttidsvården beräknas bli tämligen oförändrat. Den öppna specialiserade vården kommer alltjämt att i dominerande omfattning vara knuten till sjukhus. En tendens är också att till sjukhus förlägga vård- centraler med allmänläkar- och distriktsvårdspersonal m.fl. och att sam- ordna verksamheten där med den sjukhusbaserade öppna vården. Denna utveckling överensstämmer inte helt med den hälso- och sjukvårdsstruktur och organisation som statsmakterna och centrala organ på hälso- och sjuk- vårdens område eftersträvat. Socialstyrelsen har riktat uppmärksamheten på detta förhållande. Den planerade omstruktureringen karakteriseras enligt styrelsen av en betydande tröghet på viktiga områden.

Ett sådant område är den somatiska korttidsvården, där planerna innebär

en vårdplatstäthet, varierande från 4,0 vårdplatser per 1000 invånare till närmare 6,0 sådana platser. Olika utredningar och erfarenheter från sjuk- vårdsområden. som redan nu har ett vårdplatsantal kring 4,5, talar enligt socialstyrelsen för att en dimensionering av den somatiska korttidsvården inom intervallet 4,2—4,7 vårdplatser per 1 000 invånare bör kunna genomföras fram till år 1985 utan att någon standardsänkning blir följden eller att vä- sentliga vårdbehov eftersättes.

Enligt socialstyrelsen finns starka skäl att anta att landstingens planerade utbyggnad av vårdplatser inom vårdgrenen somatisk långtidssjukvård är otill- räcklig för att möta framtida behov. Därtill kommer att enligt LKELP- materialet utbyggnadsplanema för åren närmast basåret successivt nedjus- terats. Den planerade utbyggnaden av vård i hemmen, dagsjukvård eller öppen vård för långtidssjuka anses av styrelsen inte kunna kompensera en hotande brist på vårdplatser inom långtidssjukvården.

Vad gäller det psykiatriska verksamhetsområdet är enligt bedömningarna den planerade utbyggnaden av den öppna psykiatriska vården alltför be- gränsad för att möjliggöra en snabb förändringstakt.

Möjligheter till jämförelse mellan planering och utfall finns exempelvis ifråga om antal läkarbesök i öppen vård och antal nya vårdplatser inom långtidssjukvård. Underlag härför utgör femårsplaneringens uppgifter om vad som planeras för t. ex. år 1976 enligt LKELP 74 resp. lägesuppgifter för samma år enligt LKELP 77. Beträffande den öppna värden har därvid konstaterats att det verkliga tillskottet av läkarbesök 1973—1975 endast upp- gick till ca 37 procent av det planerade. Som starkt bidragande orsak härtill har angivits att antalet vakanta läkartjänster var betydligt fler utanför sjukhus än vid sjukhus. Vakansema förklaras till en del av läkarbristen men har också ansetts bero på att läkarna själva vid valet mellan tjänstgöring vid sjukhus — ofta enbart på vikariat — och fasta tjänster utanför sjukhus prio- riterat sjukhusanknytningen.

5.4.6. Förändringar i hälso- och sjukvårdsplaneringen

De under rubriken Utfall och bedömning etc. redovisade bristerna i nu- varande planeringssystem utgör i sig naturligtvis tillräckliga motiv för att försöka förbättra metoderna i hälso- och sjukvårdsplaneringen. Vissa ut- vecklingstendenser som kan förutses för samhället samt hälso- och sjuk- vården utgör ytterligare skäl för att försöka åstadkomma sådana förbättringar. Till de mera framträdande dragen i utvecklingen kan hänföras de allt fler äldre med stora och ofta sammansatta vårdbehov liksom växande krav på omvårdnad. Dessa förhållanden gör det angeläget att anlägga en mera samlad syn på problemen, t. ex.

— hälso- och sjukvårdens personalproblem sammanhängande med arbets- och vårdmiljön, vårdorganisation och personalplanering m.m. samt — de växande problemen med sjukvårdens finansiering och därav följande krav på prioritering och effektivitet. Förändringar av planerings- och budgetsystemen inom landstingen har sedan lång tid varit föremål för stort intresse hos såväl planeringsansvariga inom landstingen som hos centrala instanser landstingsförbundet, social-

styrelsen och Spri. Dessa har samverkat i ett utvecklingsarbete inom det s.k. PBUL-projektet (planering och budgetering för landsting), där också några av sjukvårdshuvudmännen medverkat.

Utvecklingsarbetet tar sikte bl. a. på att öka de förtroendevaldas möj- ligheter att genom planeringen påverka utvecklingen i önskad riktning. För att vara tillfyllest i dessa sammanhang måste planeringen kunna redovisa vårdmöjligheterna i närmiljön den egna kommunen eller kommundelen. Härav följer att samverkan mellan landsting och primärkommuner är av stor vikt i planeringsarbetet.

Det har även uttryckts önskemål om att planeringen innefattar försök till framtidsbedömning av arbetskraftstillgången och av vilka resurseri övrigt samhället har möjlighet att ställa till hälso- och sjukvårdens förfogande.

Utvecklingsarbetet syftar även till att öka möjligheterna till insyn för personal och allmänhet. Personalens krav på medinflytande medför ökade anspråk på att få ta del av planerna och få information härom. l PBUL- projektet finns därtill en strävan att säkerställa personalens engagemang i utvecklingsarbetet och genomförandet av olika förändringar.

Mot bakgrund av det begränsade samhällsekonomiska utrymmet för häl- so- och sjukvården har det också ansetts angeläget att kunna utveckla tek- niker för omprioritering inom befintliga resurser.

Inom Spri pågår en översyn av metoderna för landstingens hälso- och sjukvårdsplanering. Detta är ett led i Spris kunskapsuppbyggnad inför en eventuell ny planeringsomgång i början av 1980-talet, motsvarande den som genomförts för åren 1975—1985. Jämsides med detta vidareutvecklas den tidigare planenngsmodellen.

5.5. Vårdpolitiska mål

5.5.1. Tidigare försök att formulera sjukvårdspolitiska mål

De försök som gjorts att formulera direkta sjukvårdspolitiska mål har varit relativt begränsade. De har inte heller lett till några mer konkreta resultat. Den utredning om den öppna hälso- och sjukvården (den s.k. OHS-ut- redningen), som framlades år 1958, var avsedd att innehålla en målsätt- ningsdebatt och angivande av mål. Utredningen stötte emellertid på stora svårigheter att formulera de övergripande hälso- och sjukvårdsmålen och presenterade inte några direkta förslag härom.

Den svenska hälso- och sjukvården har i stor utsträckning varit inriktad på att lösa akuta vårdproblem. Svårigheterna att formulera mål kan förutom denna inriktning av verksamheten även bero på att sjukvården utgör ett samhällsområde som undergår mycket snabba förändringar. Följande citat ur dåvarande socialminister Asplings tal vid landstingsförbundets kongress år 1971 belyser detta:

"Vården måste ständigt omdisponeras och anpassas till nya behandlingsformer. nya forskningsresultat, nya läkemedel och nya tekniker. Det är naturligt att om den tek- niska eller medicinska utvecklingen plötsligt medger botandet av en utbredd eller svårartad sjukdom med relativt små ekonomiska insatser, så måste sjukvården vara

så flexibelt uppbyggd att den snabbt kan dra nytta av och tillämpa de nya rönen. Sjukvårdsmålsättningen kan alltså inte i sina detaljer vara låst för någon längre tid."

Enligt HS 80 finns inte något samlat kodifierat sjukvårdspolitiskt mål i Sverige. Världshälsoorganisationens deklaration om hälsa anses vara alltför allmänt hållen för att vara till någon ledning. Sjukvårdslag och andra för- fattningar ger heller inte någon grund att stå på.

Vad som i avsaknaden av en klart uttalad sjukvårdspolitisk målsättning kommit att gälla som mål för verksamheten är närmast funktioner av icke samordnande beslut och rekommendationer från olika instanseri samhället — riksdag, regering, departement och ämbetsverk etc. t. ex. om priori- teringar. Vid hälso- och sjukvårdens planering uppstår till följd därav ofta problem, beroende på att uppställda mål förändras eller strider mot varandra eller är svåra att inordna i ett sjukvårdssystem, som präglas av ekonomiska och organisatoriska förutsättningar. Detta har inneburit stora krav på sjuk- vårdshuvudmännen att följa olika anvisningar och riktlinjer, som inte varit förankrade i gemensamma övergripande mål. Ett gynnsamt ekonomiskt läge har dock hittills gjort att olika krav i stort sett ändå kunnat tillgodoses. Man har kanske därför tidigare inte upplevt bristen på överordnade mål lika påtagligt som man gör i den ekonomiskt kärvare situation, som man numera och för lång tid framåt måste se som en realitet.

5.5.2. Synpunkter på behovet av ma"! för hälso- och sjukvården

Behovet av överordnade mål för verksamheten har påtalats i många sam- manhang. Inte minst i yttranden över principprogrammet HS 80 har detta behov understrukits av olika remissinstanser. Av dessa har LO funnit det anmärkningsvärt, att statsmakterna inom ett av de väsentligaste områdena ifråga om samhällsinsatser inte har formulerat ett klart mål eller på ett full- ständigt sätt reglerat skyldigheter och rättigheter. Statsmakterna bör enligt LO på längre sikt fastställa ett klart mål för hälso- och sjukvården. Ett sådant mål måste enligt LO vara baserat på demokratiska principer för både de anställda och sjukvårdskonsumenterna samt på att all sjukvård bör be- drivas i samhällets regi.

Sveriges läkarförbund anförde i sitt yttrande över principprogrammet att en samlad kodifierad sjukvårdspolitisk målformulering skulle ha ett oerhört värde för sjukvårdsplaneringen i landet och debatten kring denna. Förbundet hoppades att en sådan skulle komma fram genom insatser från sjukvårdshu- vudmännen och deras centrala organisationer.

Målsättningsfrågan kommenterades även av landstingsförbundet, som an- såg att måldiskussionen är speciellt svår inom vårdområdet, eftersom det i grunden måste gälla en värdering av individens hälsa — i ytterlighetsfall dennes liv eller död — i förhållande till samhällets insatser av materiellt slag uttryckta i ekonomiska termer. Detta förhållande får dock inte, enligt för- bundet, inte hindra ett försök att formulera heltäckande, om än allmänt hållna, mål som grundval för planeringsarbetet.

Kraven på sättande och offentligt redovisande av "konkreta mål” kan tolkas så att bruk av mål i ökad omfattning skulle kunna tänkas resultera i en effektivare och bättre behovsanpassad vård. Målsättningen ger också

de ansvariga möjligheter att bestämma hälso- och sjukvårdens resultat i förhållande till en given referens, nämligen målet.

5.5.3. Vårdpolitiska prioriteringar genom propositioner m. m.

Med hänsyn till att samlade målformuleringar ännu saknas har utredningen ansett sig här böra översiktligt redovisa några av de värderingar, prioriteringar och ambitioner, som legat till grund för den förda hälso- och sjukvårdspo- litiken under senare tid.

Allmänna utgångspunkter

De politiska prioriteringarna rörande hälso- och sjukvården baserar sig på en rad olika problem och utvecklingstendenser inom sjukvården och sam- hället i övrigt. De ger också uttryck för ambitionerna att uppnå ett mera jämlikt samhälle. Därmed avses bl.a. att undanröja ekonomiska, sociala, kunskapsmässiga och geografiska hinder mot ett "utnyttjande av samhällets resurser efter den enskildes vårdbehov.

Samhällets prioriteringar kommer till konkret uttryck framförallt i den principdiskussion som ligger till grund för resursfördelningen i samhället genom statsbudgeten, i reformarbetet samt i program och planer.

Uttalanden i propositioner m. m.

I budgetpropositionema sedan flera år tillbaka har kraftigt understrukits behovet av att starkare inrikta hälso- och sjukvården på decentraliserad öppen va'rd samt att tillhandahålla ökade resurser för äldresjukvård, lång- tidssjukvård och psykiatrisk verksamhet. I budgetpropositionen 1975 beteck- nades en utbyggnad av den öppna decentraliserade sjukvården och lång- tidssjukvården som den viktigaste utvecklingslinjen. I samma proposition betonades också betydelsen av Firebyggande åtgärder. Härom anfördes bl. a.: "Att på sikt enbart möta befolkningens hälso- och sjukvårdsbehov med en alltmer specialiserad sjukhusservice är sannolikt inte möjligt. Det framstår allt tydligare att problemen måste angripas genom åtgärder som skyddar individen i dennes totala miljö och genom primärt förebyggande åtgärder.” Det framhölls vidare att de förebyggande insatserna och den sociala om- vårdnaden bör grundas på en helhetssyn.

I budgetpropositionen 1975/76 framhölls ånyo betydelsen av att hälso— och sjukvårdspolitiken grundas på helhetssyn och decentralisering. I pro- positionen påpekades vidare behovet av utbyggnad av långtidssjukvård och hemsjukvård. Här redovisades även bakgrunden till att föreliggande hälso- och sjukvårdsutredning tillsattes - ”att fullfölja en sjukvårdspolitik som ger samhället ett övergripande inflytande över hälso- och sjukvården och som ger patienterna den trygghet som de har rätt att kräva".

Genom beslut av riksdagen under senare år har fortlöpande också ställts ökade resurser till socialstyrelsens förfogande för hälsoupplysning. Upplys- ningsverksamhet om kost och motion liksom om tobakens och andra be- roendeframkallande medels skadliga verkningar har tillmätts särskild be-

tydelse. En omfattande anslagsgivning har förekommit för olika former av hälsoundersökningar och vaccinationsprogram.

En omstrukturering av den nuvarande vårdorganisationen från en tidigare i huvudsak sjukhusbunden verksamhet till en vård och omvårdnad så nära den vårdsökandes hemmiljö som möjligt har också ansetts nödvändig. Detta har framhållits bl. a. i budgetpropositionen 1977/78:

"För att möta kraven på en utbyggnad av äldresjukvården måste man dels satsa på en utbyggnad av hemsjukvård och dagsjukvård och dels på en fortsatt utbyggnad av långtidssjukvården. En strävan skall vara att göra det möjligt för patienten att vistas i hemmiljön i så stor utsträckning som möjligt. Anhöriga, hemsamariter. distriktssköterskor och vårdlag kan göra detta möjligt i större utsträckning än som är fallet."

Den här beskrivna inriktningen av hälso- och sjukvården har också re- dovisats i anslutning till olika reformförslag under senare år, exempelvis lä- karutbildningsreformen år 1969, den s. k. sjukronorsreformen år 1970, för- ändringarna av sjukvårdslagstiftningen åren 1971 och 1973 samt tandvårds- reformerna år 1974. Närmare uppgifter härom redovisas i kapitlen 2 och 3.

Prioriteringar ! investeringssammanhang

[ investeringssammanhang har sedan lång tid tillbaka långtidssjukvården, den öppna vården och den psykiatriska verksamheten prioriterats av stats- makterna.

År 1971 fastställdes prioriteringsordningen till att i första hand avse öppen vård utanför sjukhus samt i andra hand sjukhem för långvarigt sjuka, kliniker för psykiskt sjuka, vårdhem och specialsjukhus för psykiskt utvecklings- störda liksom undervisningssjukhus, nödvändiga för den ökade läkarutbild- ningen.

Från år 1978 prioriteras i första hand långtidssjukvård och i andra hand öppen vård utanför sjukhus.

Partiprogram och riksdagsmotioner om hälso- och sjukvård

Samtliga i riksdagen representerade politiska partier har i egna partiprogram redovisat sin principiella syn på den framtida hälso- och sjukvårdspolitiken. Det konkreta innehållet i dessa program kommer till uttryck i det politiska arbetet på riksplanet, i landsting och primärkommuner.

I vissa fall har hälso- och sjukvårdsfrågoma även behandlats i partiernas kommunala handlingsprogram eller i särskilda program avgränsade till hälso— och sjukvård.

Partiernas ambitioner, planer och önskemål om förändringar av hälso— och sjukvården speglas också i motioner till riksdagen.

5.6. Statens ansvar för hälso- och sjukvården samt statliga styrmedel

Statens ansvar

Ett uttalande om synsättet ifråga om statens övergripande ansvar för hälso- och sjukvården och socialvården är departementschefens anförande i an- slutning till proposition till riksdagen om sammanslagning av medicinal- styrelsen och socialstyrelsen (prop. 1967168).

Departementschefen framhöll därvid, att staten måste anses bära ett an- svar för dessa vårdområden som går utöver det ansvar staten har i egenskap av huvudman för viss verksamhet och genom att bidraga till sjukvårdens finansiering.

Med detta vidgade ansvar åsyftades inte endast det ansvar som åvilar staten som lagstiftare eller ifråga om anordnande av läkarutbildning m. m. och åtaganden på forskningsområdet. Staten förutsattes dessutom tillsam- mans med kommunerna ha ett ansvar för att vården ges ett riktigt medicinskt och socialt innehåll och att vårdresurserna avvägs med hänsyn såväl till sam- hällsekonomi och arbetskraftsresurser som till önskemålet att vården såvitt möjligt skall komma alla landets innevånare till godo oavsett bostadsort. De uppgifter som följer av statens andel i detta ansvar borde enligt de- partementschefen fullgöras så, att de enskilda kommunernas självbestäm- manderätt inte träds för nära.

De uppgifter som följer av statens ansvar för hälso- och sjukvården kan således hänföras dels till bevakning av de enskilda människornas säkerhet i medicinskt, socialt och rättsligt avseende (säkerhetsmålet), dels till kravet på en effektiv riksplanering inom vårdområdet (planeringsmålet).

Statliga styrmedel

För att kunna påverka hälso- och sjukvården i önskvärd riktning förfogar staten över olika kontroll- och styrinstrument. Det primära och grundläg- gande av dessa är reglering genom lagstiftning.

Styrning kan även ske genom utformning av statsbidrag till olika ändamål. Till statsbidragen kan knytas vissa villkor, avsedda att leda utvecklingen i önskad riktning. Reglering skedde tidigare i relativt stor utsträckning genom statsbidragsbestämmelser. På senare tid har utvecklingen gått mot minskad detaljreglering med hjälp av bestämmelser om statsbidrag och därtill knutna tillämpningsföreskrifter.

Sjukförsäkringssystemets utformning är av avgörande betydelse för hälso- och sjukvårdens omfattning och inriktning på olika vårdformer. Ändringar i detta system, t. ex. i avseende på reglerna för ersättning av sjukvårdsåt- gärder, är ett av medlen varmed man kan stimulera efterfrågan på viss typ av vård och samtidigt begränsa efterfrågan inom andra vårdformer.

Planeringsmålet enligt ovan kan främjas genom olika former av central planering. Sådan planering har under senare tid bedrivits bl.a. i form av det för hela landet gemensamma läkarfördelningsprogrammet och den stat- liga byggnadsregleringen.

Till central planering bör även räknas planeringen av utbildningsinsatserna

på olika områden. Staten svarar direkt för läkar- och tandläkarutbildningen samt indirekt, genom statsbidrag och godkännande av utbildningsplaner, för övrig vårdyrkesutbildning.

Överenskommelser mellan staten och landstingen (landstingsförbundet) rö- rande finansieringen av den landstingskommunala verksamheten kan också utgöra ett av de statliga styrmedlen. Uppgörelser av detta slag har under 1970-talet träffats vid flera tillfällen.

Kontrol/åtgärder närmast avsedda att tillgodose de ovan beskrivna sä- kerhetsmålen är tillsyn genom statliga organ och prövning av vidtagna medi- cinska åtgärder genom socialstyrelsen och medicinalväsendets ansvars- nämnd. Nämndens tolkning av vad som är "vetenskap och beprövad er- farenhet" har visat sig ha stor betydelse för vårdarbetet ute på fältet.

Till de styrmedel som direkt står till statens förfogande kan läggas olika möjligheter att indirekt påverka utvecklingen. Stort inflytande härpå har exempelvis den medicinska,/brskningen och forskarutbildningen. Vidare kan erinras om rekommendationer i olika frågor, bl. a. i form av råd och an- visningar utfärdade av socialstyrelsen. I rekommendationer har t. ex. givits riktlinjer för landstingens hälso- och sjukvårdsplanering.

5.7. Principer för målformulering

I våra direktiv har uttalats, att den nya lagstiftningen för hälso- och sjuk- vården bör vara baserad på en diskussion om målen för verksamheten. En första förutsättning för att en sådan diskussion skall kunna föras är entydiga begrepp, dvs. samstämmiga uppfattningar om innebörden av dessa. Själva målbegreppen bör inte som ofta sker sammanblandas med åtgärderna för förverkligandet av målen och med prioriteringen av mål och åtgärder.

5.7.1. Målbegrepp

Med mål menas en viljeinriktning eller en strävan i nuläget att nå ett önskvärt framtida tillstånd. Man beskriver således mål genom att ange specifika egen- skaper. Ett gott hälsotillstånd och efter sjukdom snabbt återvunnen hälsa hos befolkningen kan utgöra exempel på mål. Om målet anger effekten av olika åtgärder och prestationer kan det karakteriseras som effektmål.

Begreppet målsättning är egentligen inte liktydigt med mål. Grundbety- delsen hos ordet målsättning är ”sättande av mål”, ”uppställande av mål”. I dagligt språkbruk har emellertid ordet målsättning också kommit att an- vändas i betydelsen ”mål, strävan”.

I stort sett likvärdiga beteckningar på mål av allmängiltig karaktär är övergripande mål, totala mål och huvudmål. Ett lämpligt arbetsnamn i ut- redningen synes vara övergripande mål. Mål härledda ur övergripande mål kan benämnas delmål.

5.7.2. Mål för hälso- och sjukvården

Ove/gripande mål

Övergripande mål skall kunna äga giltighet under lång tid och inte påverkas av förändringsprocesser i samhället, konjunkturer o. d. Innehållet måste där- för vara av tämligen allmän natur. För att övergripande mål ändå skall ha en praktisk funktion måste de samtidigt kunna ge konkreta utgångs- punkter för lagstiftning eller andra åtgärder.

Delmål

Som tidigare nämnts har situationen inom hälso- och sjukvården karak- teriserats av att olika intressen och initiativ gjort sig gällande och utmynnat i en rad delmål. Sådana kan ha formulerats av statsmakterna, olika centrala organ eller av sjukvårdshuvudmännen själva, i form av riksdagsbeslut eller uttalanden i samband därmed, utredningsrapporter, rekommendationer, råd och anvisningar etc.

Sjukvårdspolitiska delmål kan exemplifieras med utgångspunkt i de vård- politiska prioriteringarna, i debatten bl. a. kring HS 80 och landstingens lång- siktiga planering samt i överenskommelserna mellan staten och landstingen.

Man kan således med dessa utgångspunkter — och med beaktande av att målen skall ange egenskaper tänka sig konstruera t. ex. följande delmål: Öppen hälso- och sjukvård skall i möjligaste mån vara lättillgänglig och

miljöanknuten.

Psykiatrisk vård skall vara behovsanpassad och ges i differentierade for- mer. Somatisk och psykiatrisk långtidssjukvård skall vara rehabiliteringsin- riktad samt i möjligaste mån miljöanknuten.

5 . 7.3 Medel att förverkliga målen

Med utgångspunkt i målen kan man vid varje särskild tidpunkt ange olika medel för att uppnå målen. Dessa kan exempelvis gälla den mest ända- målsenliga strukturella och organisatoriska utformningen, resursernas för- delning på olika vårdformer, fördelningen mellan sluten och öppen vård, differentiering av vården etc. Till dessa överväganden hör även en diskussion om hjälp- och styrmedel för att uppnå det avsedda resultatet.

Det är angeläget att från målsättning skilja angivandet av medel för att förverkliga målen. En sammanblandning sker emellertid ofta i den allmänna debatten. Exempel på detta är att en utbyggnad av viss vårdform karak- teriseras som sjukvårdspolitiskt delmål, när utbyggnad i själva verket är ett medel för att förverkliga målet, som är adekvat vård.

Medel att förverkliga här ovan förtecknade delmål kan beroende på förhållandena vid olika tidpunkter och i olika delar av landet — t. ex. vara

— ökning av antalet allmänläkare och distriktssköterskor — samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialvården — utökat antal vårdplatser vid lokala sjukhem och ändring av planer för utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal.

Landstingens medel och metoder för att förverkliga sina planer avseende tioårsperioden 1976—1985 redovisas i avsnittet om landstingens planering.

För att skapa de förutsättningar som leder fram till uppställda mål kan det visa sig nödvändigt att centralt tillgripa vissa kontroll- och styrmedel. Redovisning av statliga styrmedel som hittills kommit till användning har tidigare lämnats i avsnitt 5.6.

Styrmedel som vid sidan av lagstiftningen på senare tid kommit att användas av statsmakterna är således bl. a. överenskommelser mellan staten och landstingen om hälso- och sjukvårdens finansiering, prioritering av bygg- nadsinvesteringar, fördelning av läkartjänster, riktlinjer och underlag för planering, utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete.

11 Överväganden

6 Utgångspunkter och mål för hälso- och sjukvårdspolitiken

I de föregående kapitlen, bakgrundsbeskrivningen i utredningen, har re- dovisats nuvarande bestämmelser för hälso- och sjukvården, dess organi- sation, faktorer som påverkar behovet av hälso- och sjukvård samt den pågående och planerade utvecklingen. Vi övergår nu i kap. 6—10 till över- väganden om hälso- och sjukvårdens framtida inriktning och om vårdin- nehåll och arbetssätt. I kap. 6 tar utredningen upp de grundläggande utgångspunkterna för den nya lagstiftningen, innefattande förslag om mål för verksamheten. Den sam- manfattande redovisningen av utredningens utgångspunkter för den kom- mande lagstiftningen lämnas i kapitel 11.

6.1. Begreppen hälsa och sjukdom

6.1.1. Hälsa

Ohälsa och sjukdom är en i högsta grad reell upplevelse för den som drabbas. Det är dock svårt att allmänt definiera dessa tillstånd. Problemet är knappast mindre, när det gäller att beskriva motsatsen, nämligen ett tillstånd av hälsa. Det beror till stor del på att begreppet hälsa oftast sätts i samband med den enskilde individen och att dess betydelse därför kan påverkas av in- dividuella förhållanden. En annan svårighet ligger i den varierande och för- änderliga synen på vad som är friskt och sjukt. Innebörden av begreppet hälsa påverkas nämligen i hög grad av sociala och kulturella förhållanden och av värderingar vid den aktuella tiden. Därtill kommer att uppfattning- arna om hälsa varierar mellan olika sociala grupper och åldersgrupper etc. En rent allmän utgångspunkt för diskussionen om hälsobegreppet kan tas i den klassiska WHO-definitionen, som bl. a. anger att "hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej endast från- varo av sjukdom och svaghet”. Denna definition illustrerar dock mest in- nebörden av god hälsa som ett eftersträvansvärt tillstånd, som ett mål för den allmänna välfärdspolitiken.

Befolkningens hälsa i fysiskt, psykiskt och socialt avseende är en av de faktorer som ger uttryck för goda levnadsförhållanden och hög livskvalitet. I begreppet livskvalitet värderas människans totala situation. Det har på senare tid ofta hävdats att därvid större uppmärksamhet bör ägnas sådana kvaliteter som frånvaro av stress i arbetslivet, meningsfull fritid och allmänt

fysiskt och psykiskt välbefinnande. Den vidare innebörd hälsobegreppet där- med får är en viktig utgångspunkt för de bedömningar som här görs ifråga om befolkningens behov och hälso- och sjukvårdsverksamhetens inriktning. Genom anknytningen till den allmänna välfärdspolitiken uppmärksam- mas inte endast den enskilde individens förhållanden. Hälsa blir även något som kan förknippas med situationen inom befolkningen som helhet. Man kan därmed beskriva och analysera hälsoläget inom befolkningen, t. ex. i relation till andra länder. Hälsotillståndet hos befolkningen i stort påverkas av miljöförhållanden och andra allmänna levnadsbetingelser. Vi ser därför hälsa inte enbart som uttryck för den enskilde individens tillstånd, utan också som ett begrepp som avspeglar hälsosituationen i ett samlat perspektiv.

Det kan allmänt konstateras att det hittills varit mera vanligt att med hälsa avse frånvaro av något negativt, dvs. sjukdom och andra besvär, än närvaro av något positivt. Genom den diskussion som förs, illustrerad av begreppet livskvalitet, sker emellertid successivt en förändring i detta av- seende.

6.1.2. Sjukdom

Sjukdomsbegreppet kan beroende på olika utgångspunkter för bedöm- ningen — ha flera betydelser. Vi finner angeläget att här något beröra dessa liksom den praktiska tillämpningen av olika tolkningar.

Vid definitition av Sjukdomsbegreppet kan urskiljas två olika betraktelse- sätt, det objektiva och det subjektiva.

Det objektiva synsättet utgår från vad som från medicinska synpunkter uppfattas som normalt eller onormalt. Det som avviker från det normala karakteriseras som sjukt. Bedömningen av vad som är normalt är många gånger svår. Det gäller inte minst vid gränsdragningen mellan normala och sjukliga åldersförändringar. Bedömningen är dessutom i allmänhet subjek- tivt färgad.

Objektiviteten består vid detta sätt att definiera sjukdom i att graden av störning eller avvikelse fastställs oberoende av den person det gäller. Den medicinskt påvisbara sjukdomen kan yttra sig i olika symtom, som av individen kan upplevas som ohälsa, men kan också vara utan symtom. Individen kan också vara omedveten om symtomen eller bortse från dem. En person med objektivt fastställbar sjukdom behöver således inte själv uppfatta sig som sjuk.

Definitionen av sjukdom i subjektivt perspektiv tar fasta på individens upplevelse av ohälsa eller olika besvär och störningar samt på vilket sätt denna upplevelse påverkar individens levnadssätt. En person kan lida av subjektiva besvär utan att detta behöver förknippas med sjukdom i medi- cinsk mening. Den betydelse som fästes vid olika besvär varierar starkt mellan olika individer. De subjektiva värderingarna har kommit att få allt större betydelse. Detta sammanhänger bl.a. med förskjutningen i sjukdomsfö- rekomsten mot ett bredare spektrum av symtom och rubbningar, ofta obe- stämda och svårdiagnostiserade.

Samhällsåtgärder av olika slag utgår vanligen från objektivt påvisbar sjuk- dom eller från individens egen upplevelse av sjukdom. Avgörande är också individens funktionsförmåga. Därmed avses inte bara arbetsförmågan utan även förmågan att klara den dagliga livsföringen och den sociala rollen.

Inte minst de sociala förhållandena har vid en sådan helhetsbedömning stor betydelse. Utan att sjukdomsbegreppet används jämställs därvid en del hjälp- och vårdbehov eller en kombination av sådana med sjukdom. Med avseende på behovet av samhällsåtgärder uppstår då samma effekt som vid sjukförklaring. Bedömningar av detta slag kan t. ex. beröra äldre människor, handikappade eller missbrukare. De kan ha betydelse inte bara för sjukskrivning utan t. ex. även för förtidspensionering och olika former av åtgärder, som har med arbets- och arbetsmarknadssituationen att göra.

Olika typer av bedömningar kompletterar ofta varandra. Vanligtvis är det så att sjukdomen är objektivt påvisbar, samtidigt som den människa det gäller också känner sig sjuk. Sjukförklaring på grund av nedsättning av funktionsförmågan kan oftast finna stöd i den rent medicinska bedöm- ningen och i människans egen upplevelse. Sjukdomstillstånd kan således i många fall anses föreligga, oberoende av vilket betraktelsesätt som används.

Det är alltså viktigt att konstatera att sjukförklaringen många gånger ba- serar sig på en kombination av olika bedömningar. Den rent medicinska bedömningen kan behöva kompletteras med uppgifter om arbetsoförmåga och funktionsnedsättningar som påverkar den dagliga livsföringen. Den vårdsökandes egen bedömning av situationen måste samtidigt beaktas. Be- hovet av hjälp och tillsyn tillskrivs i många fall också stor betydelse.

Här skall också något beröras sjukdomsbegreppets betydelse i praktisk verk- samhet.

En sjukförklaring kan föranleda hjälp- och vårdåtgärder av många olika slag. Sjukvårdslagens bestämmelser om skyldighet att ombesörja sjukvård avser bl. a. vård för sjukdom. Härmed avses i första hand objektivt påvisbar sjukdom. Åtgärderna till följd av sjukdomsbegreppets användning i dessa sammanhang har varit föremål för viss kritik. Det har påpekats att verk- samheten till övervägande del inriktats på att fastställa kliniska tecken dvs. på objektiva medicinska iakttagelser och mindre på bakgrundsfaktorer och andra förhållanden, som påverkar den enskildes situation. Härigenom blir åtgärderna ofta för sent insatta och till övervägande del inriktade på att behandla sjukdom och skada istället för att rikta sig mot de förhållanden som orsakat problemen.

Från samhällets och den enskildes synpunkt har sjukförklaringen inte minst en ekonomisk betydelse. Om sjukdomen innebär nedsatt arbetsför- måga kan vederbörande bli sjukskriven. Det innebär rätt att vara frånvarande från arbetet och åtnjuta vissa samhällsförmåner, t. ex. vård och ersättning från sjukförsäkringen (sjukpenning). Sjukskrivningen har även stor social och psykologisk betydelse, då den innebär ett erkännande av individens sjukdom. Den påverkar därför såväl omgivningens syn på individen som dennes syn på sig själv.

Begreppet sjukdom i betydelsen arbetsoförmåga har inom sjukförsäkringen en tämligen vid tolkning. I första hand avser försäkringen varje onormalt tillstånd, som inte sammanhänger med den normala livsprocessen, dvs. sjukdom enligt det objektiva synsättet. Frånvaro av objektivt påvisbar sjuk- dom åberopas emellertid sällan som ersättningshindrande faktor. Vid be- dömningen beaktas nämligen även vad som enligt vanligt språkbruk är att anse som sjukdom. Hänsyn tas också till den enskildes egen uppfattning. Om en person söker läkare därför att han tror sig vara sjuk, anses i för-

säkringsteknisk mening sjukdom i allmänhet föreligga, även om sådan inte kan fastställas på objektiva grunder.

Vi har i avsnitt 6.1 belyst föränderligheten i begreppen hälsa och sjukdom liksom olika tolkningar av dessa begrepp. En slutsats blir att en gång för alla gällande definitioner inte kan ges. En viktig utgångspunkt för våra överväganden är dock ett hälsobegrepp, inrymmande inte bara medicinska utan även sociala och psykologiska faktorer. Med begreppet hälsa avses därmed de samlade förutsättningarna för god livskvalitet. Tolkningen av begreppet sjukdom förutsätter vi även i framtiden kunna vara baserad på en objektiv eller en subjektiv bedömning. Nästan alltid måste vid bedöm- ningen beaktas såväl medicinska som sociala och psykologiska faktorer. Vi anser viktigt beakta att sjukdomsbegreppet har detta sammansatta in- nehåll.

Det är dock angeläget motverka en alltför vid tolkning av sjukdoms- begreppet. Till grund för en sjukförklaring bör i det stora flertalet fall ligga en medicinskt påvisbar sjukdom eller en kombination av medicinska och andra bedömningar. Detta förtjänar särskilt beaktande med hänsyn till att sjuk- domsbegreppet förutsättes få en grundläggande betydelse vid beskrivningen av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde (jfr 6.4).

6.2. Hälsopolitik

Rubriken hälsopolitik markerar som framgår av det följande en betoning av de förebyggande insatserna inom hälso- och sjukvården.

6.2.1. Behov av hälsopolitiskt synsätt

Befolkningens hälsotillstånd har ändrats mycket påtagligt under det senaste århundradet. Förr dominerade livshotande infektioner och bristsjukdomar sjukdomsbilden. Barnadödligheten var hög. Med bättre hygien och kost, allmänt höjd levnadsstandard samt medicinska framsteg förbättrades efter hand folkhälsan, människornas livslängd ökade och barnadödligheten sjönk.

Den ökade livslängden och den stora andelen äldre i befolkningen har lett till att sjukdomsmönstret i dag präglas av sådana sjukdomar som ofta förekommer i högre åldrar. I den slutna akutsjukvården är sjukdomar i hjärta och kärl samt tumörsjukdomar vanligast. Sjukdomar på grund av ökade mentala påfrestningar i arbetsliv och samhälle liksom skador på grund av beroendeframkallande medel hör också till de på senare tid alltmer fram- trädande.

Från knappa resurser både för sluten och öppen vård har sjukvården, särskilt efter kriget, byggts ut med omfattande och kvalificerade sjukhus- resurser. Genom forskningen har nya avancerade diagnos- och behandlings- metoder tillförts den medicinska verksamheten. Utbyggnaden av resurserna för den förebyggande vården och den öppna sjukvården utanför sjukhus har däremot länge fått stå tillbaka. Vården av sjuka främst tillgodosedd genom sluten och öppen vård vid sjukhusen svarar därför för den helt

dominerande verksamheten inom hälso- och sjukvården. Även förebyg- gande verksamheter har dock efter hand etablerats och byggts ut i form av dispensärvård, mödrahälsovård, barnhälsovård, företagshälsovård, tand- hälsovård och vaccinationsverksamhet m.m.

Hälso- och sjukvården har således till största delen kommit att få en inriktning på att bota redan uppkomna sjukdomstillstånd. Vårdinsatserna har i huvudsak baserats på den enskilda människans behov av vård sedan sjukdom eller skador uppkommit.

Hälsosituationen i landet förbättras emellertid inte som förr i proportion till de ökade sjukvårdsinsatserna. Vissa tecken tyder tvärtom på att sjuk- ligheten ökar för vissa befolkningsgrupper. För att åstadkomma ytterligare förbättringar av folkhälsan måste i stället prövas möjligheterna att i ökad omfattning angripa hälsoproblemen genom förebyggande åtgärder.

Även förhållandet att sjukvårdsverksamheten blivit alltmer kostnadskrä- vande motiverar en prövning av möjligheterna att på sikt begränsa efter- frågan på direkta vårdtjänster. I stället för att möta en ständigt ökad efter- frågan genom en utbyggnad av den renodlade sjukvården måste övervägas att i ökad utsträckning satsa på förebyggande åtgärder. På sikt torde detta vara en bättre metod att komma till rätta med de växande behovs- och resursproblemen. Det kräver övergång från ett sjukvårdspolitiskt till ett häl- sopolitiskt synsätt, dvs. till en mer offensivt inriktad hälso- och sjukvårdspo- litik.

Ett hälsopolitiskt synsätt bör inte endast karakterisera hälso- och sjukvård och annat samhällsarbete, utan bör också spridas så att det även omfattas av den enskilde. Detta sker också i ökande utsträckning. Människorna upp- märksammas mer och mer på och blir också alltmer medvetna om sin ut- satthet vad gäller faktorer i miljön. Hälsan och hälsans bevarande får därmed allt större betydelse som förutsättningar för människans välbefinnande i vidare bemärkelse. Det är numera inte lika vanligt som förr att utsätta sig för hälsorisker för att förbättra sin materiella standard. Ett hälsopolitiskt synsätt innebär att medvetenheten och engagemanget hos den enskilda män- niskan stimuleras och vidareutvecklas.

6.2.2. Hälsopolitikens huvudinriktning 6.2.2.1 Uppmärksammande av hälsoriskerna

Miljöns och de sociala förhållandenas betydelse för sjukdomars uppkomst erkänns allt mer. Vi har i kap. 4 närmare uppmärksammat detta samband.

Hälsorisker kan finnas i luft, mark, vatten, föda och den fysiska miljön i övrigt. Faktorer som trafikförhållanden, arbetsmiljö och bostadsmiljö samt kost- och levnadsvanor kan också ge upphov till hälsorisker. Sådana finns dessutom i den psykiska miljön i samhället och i varje människas närmiljö.

Hälsorisker kan vidare uppstå på grund av sociala förhållanden, t. ex. familjesituation, arbete och ekonomisk situation. Otillfredsställande förhål- landen i dessa avseenden bidrar ofta till hälsoproblem.

Den stora betydelse för hälsan, som olika miljö- och sociala förhållanden har, får inte undanskymma den roll den enskilda människan själv spelar och kan spela. Det är inte så att sjukdom och skada alltid oförskyllt drabbar

människan. Sjukdomen eller skadan beror ofta på vad människan själv gör eller underlåter att göra. Livsföringen kan vara av stor betydelse för hälsan, exempelvis beroende på vad man äter och dricker, om man rör sig tillräckligt, om man röker osv. Många samband mellan livsföring och ohälsa har konsta- terats. Rökning kan leda till lungcancer och hjärtinfarkt, alkoholbruk kan medföra olika sjukdomar och sociala problem, för riklig och kaloririk kost bidrar ofta till ledbesvär och dåliga ryggar och ibland också till högt blodtryck.

För att få människorna medvetna om hälsorisker och tidiga symtom på ohälsa måste riskerna i de olika former de uppträder definieras och utpekas. Det förutsätter att informationen till hälso- och sjukvårdsorganisationen vid- gas och förbättras. Informationer om miljöförhållanden m.m. måste, när sådana kan ha betydelse för upptäckt och behandling av berörda problem, alltid lämnas vid kontakter med hälso- och sjukvårdssystemet. Hälso- och sjukvården har givetvis i sin tur att informera allmänhet, politiker och en- skilda om gjorda upptäckter av hälsorisker.

62.22. Den enskildes medverkan

Varje människa har genom kombinationen av egna fysiska och psykiska kvaliteter samt miljö och social påverkan sina speciella betingelser för sin hälsa. Det är uppenbart att hälsopolitiken måste inriktas på att tillvarata dessa individuella förutsättningar. De möjligheter, som varje enskild män- niska själv besitter, måste utnyttjas för att sammantaget nå ett förbättrat hälsotillstånd hos befolkningen.

Den främsta förutsättningen härför är ett starkt engagemang hos den enskilde själv. Den enskilde måste uppfatta hälsan som en viktig del av den egna välfärden och välbefinnandet. Hälsotillståndet bör inte, som ofta sker, uppmärksammas först sedan sjukdom eller skada uppstått. Hälsan påverkas nämligen i hög grad av den personliga livsföringen och positiva effekter på hälsan kan lättast nås i ett tidigt skede.

Hälso- och sjukvårdsorganisationens insatser bör syfta till att stödja och stärka den enskildes medvetenhet. De direkta hälsovårdsåtgärderna, som tidigare haft en mer kollektiv prägel, bör utvecklas längre i individuell rikt- ning och få en mer sammanhållen karaktär. Hälso- och sjukvårdens uppgift bör således inte uteslutande vara att stå till tjänst vid akuta sjukdomstillstånd. En mycket viktig funktion blir också att ge den enskilde råd och hjälp i syfte att denne själv skall kunna värna om sin hälsa. Det innebär inte att den enskilde överlämnar ansvaret för den egna hälsan till samhällets institutioner. Den strävan vi senare ger uttryck för — att riskerna för att alltför många skiftande vårdbehov görs till medicinska problem skall upp- märksammas gäller också vid direkta hälsovårdskontakter.

Redan nu tar patienter inom hälso- och sjukvården ett stort eget ansvar. I vårdarbetet förekommer i stor utsträckning medverkan av patienterna, exempelvis genom medicinering och annan skötsel av sig själv efter sjuk- husvistelse eller annan kontakt med vårdorganisationen. Denna medverkan är mycket värdefull vid behandling av många sjukdomar, t. ex. högt blod- tryck, sockersjuka, magsår och tarmkatarr.

Det egna engagemanget begränsar sig emellertid ofta till att enbart gälla

efter patientens kontakt med vårdsystemet. Av väsentlig betydelse är att det med det angivna stödet av hälso- och sjukvårdsorganisationen — också omfattas av den friska människan och att det påverkar valet av livsstil. Många sjukdomar kan undvikas om individen inser riskerna och anpassar sin livsföring härtill. Mot de tämligen obegränsade rättigheter den enskilde har att utnyttja en vårdorganisation i samhället bör så att säga svara en skyldighet att sköta sin egen hälsa.

Den enskildes roll bör därför särskilt markeras och vad människan gör eller inte görfo'r sin hälsa föras fram som en central fråga inom hälsopolitiken. Egen- vård och friskvård är förekommande begrepp som ger uttryck för ett eget engagemang av den omfattning vi velat antyda. Dessa begrepp berörs ytter— ligare något i kapitlen 7 och 9. Även inom vårdorganisationen, på alla nivåer, bör medvetenhet skapas kring vikten av att genom en hälsosam livsföring förebygga sjukdom.

Det egna engagemanget kräver upplysning och utbildning om sambanden mellan livsföring och hälsa och stimulans till ett ökat intresse för hälsan. De allmänna utbildningsformerna bör därför ta som sin uppgift att delge goda kunskaper om människokroppen, kunskaper om hälsofrämjande ak- tiviteter och om vilket livsmönster som ger de bästa förutsättningarna för att bibehålla hälsan.

Utbildningsinsatser bör också inriktas på särskilda riskgrupper och pa- tienter. Individuell hälsoupplysning kan många gånger bedrivas i samband med vård och behandling. Mot den bakgrunden är det angeläget att i de olika vårdutbildningarna uppmärksamma behovet av att all vårdpersonal skall kunna medverka i hälsoupplysning och annat förebyggande hälso- vårdsarbete. Just attityderna hos vårdpersonalens olika yrkeskategorier har en avgörande betydelse för den allmänna inställningen till förebyggande hälsovård.

Till utbildningen hör också att uppmärksamma grundvärderingarna vad gäller människornas upplevelse av vårdbehoven. När en människa får pro- blem med hälsan bör hon så långt möjligt redan ha klart för sig vad hon själv kan göra för att lösa problemen.

Det gäller också att eftersträva erkännande av att åldrande och död utgör naturliga delar av människans liv. Med ökad ålder försämrade själs- och kroppsfunktioner är något ofrånkomligt och normalt. Med insikt om detta kan dock genom egna aktiva åtgärder även sviktande funktioner ofta stödjas och vidmakthållas.

6.2.2.3 Orsaksorienterad hälso- och sjukvård

En stor del av sjukligheten är, som berörts inledningsvis, betingad av för- hållanden som kan påverkas, nämligen miljöförhållanden och livsföring.

Hälsopolitiken måste beakta detta och omfatta samtliga faktorer som kan påverka befolkningens hälsotillstånd. Ett synsätt präglat av hänsynstagande till hälsan måste genomsyra såväl de enskilda människornas livsföring som hela samhällets politik. De praktiska åtgärderna inom hälsopolitiken an- kommer ofta på organ utanför hälso- och sjukvårdsorganisationen, exem- pelvis primärkommuner, företag och samhällsplanerande myndigheter. So-

cialpolitiska och arbetsmarknadspolitiska åtgärder har t. ex. stor betydelse för befolkningens hälsotillstånd.

Hälso- och sjukvårdshuvudmännen måste ändå bära det övergripande hälsopolitiska ansvaret för befolkningen inom sina resp. områden. Det hälso- och sjukvårdssystem huvudmännen förfogar över tar emellertid inte till- räcklig hänsyn till de krav, som ur hälsopolitisk synvinkel kan ställas på huvudmännen. Sjukvårdssystemet går i hög grad ut på att genom sjuk- domsbehandlande åtgärder återföra individen till ett normalt hälsotillstånd. Problemen och sjukdomarna handläggs ofta av olika specialister, vilket för- svårar en helhetssyn på människan med beaktande av miljö- och levnads- förhållanden. Det är mot den bakgrunden angeläget att den redan etablerade hälso- och sjukvården ägnar mer uppmärksamhet åt sjukdomsorsakerna. En för- ändring i denna riktning bör komma till stånd, även om behovet av om- fattande resurser för lindrande och botande sjukvård kvarstår.

Hälso- och sjukvårdens insatser bör på sätt som skett exempelvis inom tandvårdsverksamheten planeras utifrån en probleminriktad bedömning av efterfrågan. Hälsoriskema bör identifieras. I den utsträckning så är möjligt anger man sedan de orsaksförhållanden mot vilka åtgärder bör riktas. Som ett exempel kan nämnas förhållandet att trafikolycksfall orsakar en stor del av vårdefterfrågan. Detta borde medföra krav på inte bara utökade vård- resurser utan också — och kanske främst förbättring av väg- och bil- förhållanden, trafrklagstiftning och trafikövervakning, förbättrad trafikut- bildning och liknande insatser utanför landstingens ansvarsområde. Av stor betydelse i kampen mot trafikolycksfallen är också insatser på alkoholom- rådet.

En mycket stor del av den totala efterfrågan på vård har samband med alkohol. Orsakssammanhangen kan vara svåra att reda ut. Alkoholbruket kan vara ett tecken på missanpassning och inte i sig en grundläggande orsak till vårdefterfrågan. Hälso- och sjukvården bör när det gäller denna typ av problem tillsammans med andra samhällssektorer försöka göra en samlad bedömning och peka ut var förebyggande insatser måste sättas in.

Vårt resonemang leder till att vårdorganisationen inte bara skall svara för behandlingen av sjukdom och skada. Den måste också i samverkan med andra kartlägga hur omgivningsfaktorer av kemisk, biologisk, fysika- lisk, social och psykologisk natur påverkar den mänskliga organismen, så att okända eller obeaktade hälsorisker uppmärksammas och åtgärdas på ett tidigare stadium än som annars blivit fallet.

I hälso- och sjukvården måste därför ingå att ta tillvara, sammanställa, bearbeta och utnyttja den information om miljörisker, som framkommer i det dagliga hälso- och sjukvårdsarbetet. Hälso- och sjukvården måste utifrån denna förutsättning informera och samverka med olika organisationer i sam- hället och därigenom medverka till samhällsförändringar av betydelse för befolkningens hälsa.

Av stor betydelse är i detta sammanhang registreringen av sjukligheten och dess förändringar. Information som hälso- och sjukvårdens organ samlar om den sjuke bör systematiskt utnyttjas för att utvärdera de sjukdoms- framkallande faktorerna. Uppgifter i medicinska journaler o.d. bör därför i ökad utsträckning registreras i bearbetningsbar form och efter analys göras

tillgängliga inte bara i vårdarbetet utan också i planeringen. Även hälso- och sjukvårdsstatistiken bör göras mer tillgänglig för hälso- och sjukvårdspla- neringen, samhällsplaneringen samt forsknings- och utvecklingsarbetet. Hälso- och sjukvårdens organisation har således att arbeta i två huvud- riktningar. Den måste dels klarlägga olika omgivningsfaktorers inverkan på befolkningens hälsotillstånd och ge underlag för allmänt hälsofrämjande åtgärder, dels — med en orsaksorienterad uppbyggnad av verksamheten — så långt som möjligt bota eller lindra sjukdomar och skador hos de enskilda människorna och öka deras motståndskraft mot påfrestningar i livet.

6.3. Vårdsökandes behov

De vårdsökandes olika behov utgör andra grundläggande utgångspunkter för den framtida hälso- och sjukvårdens utformning. Dessa behov begränsar sig inte till en tekniskt fullgod hälso- och sjukvård med den grundtrygghet som ligger i kunnig personal och väl utvecklade resurser i övrigt. De har även att göra med andra faktorer som berör den enskildes upplevelse av vården och vårdmiljön. Hänsyn måste alltså tas till de samlade vård- och hjälpbehoven utifrån varje människas specifika situation.

6.3.1. Trygghet

Människan behöver känna trygghet för sin hälsa. En av förutsättningarna härför är att omgivningen är sådan att hälsan inte riskeras. Man måste kunna lita på att kännedom om hälsorisker förmedlas både till en själv och till dem som ansvarar för och har möjlighet att påverka förhållandena i den miljö man lever i.

I tryggheten ingår att veta att hjälp står till buds när sjukdom eller skada inträffar. Detta innebär i första hand en visshet om att resurser över huvud taget finns för vård och hjälp. 1 andra hand ligger i denna trygghet kän- nedomen om var och när vården är tillgänglig och på vilket sätt den vård- sökande kan få del av den.

Att veta att vård kan erbjudas är emellertid inte tillräckligt för trygghet. Vården måste dessutom uppfylla högt ställda medicinska krav och önskemål om personligt omhändertagande.

6.3.2. Kvalitet

Den vårdsökande bör erbjudas en till behovet individuellt anpassad vård och behandling. Vårdformen bör garantera så kvalificerade resurser som problemen kräver. Samtidigt måste eftersträvas att vården inte innebär större ingripande i den vårdsökandes normala tillvaro än vad som oundgängligen är nödvändigt. Att kunna erbjuda den vårdform, som den vårdsökandes till- stånd kräver, utgör således ett grundläggande kvalitetskrav.

Härvid har de rent medicinska säkerhetskraven stor betydelse. Vårdin-

satserna måste vara baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet samt andra kvalitetsnormer. Medicinsk kvalitet och säkerhet förutsätter väl ut- bildad och erfaren personal i en väl fungerande organisation. Dessa krav gör också verksamheten starkt beroende av ändamålsenliga resurser i form av vårdlokaler, apparatur och material.

Man kan inte bortse från att kvalitetskraven ibland kommer i konflikt med andra önskemål från de vårdsökande, exempelvis om närhet till vården. Utredning och behandling samt kraven på hög insatsberedskap kräver i vissa fall specialiserade resurser, som måste koncentreras till ett fåtal platser. Dessa krav på medicinsk kvalitet och säkerhet är i vissa vårdsituationer mycket starka. Det är uppenbart att tillgodoseendet av dessa många gånger måste sättas före andra avgöranden.

Till begreppet kvalitet hör självfallet också önskemål och krav rörande omvårdnad, kontinuitet och vård i normal miljö. Dessa kvalitetsaspekter behandlar vi i de särskilda delavsnitt som nedan följer.

6.3.3. Omvårdnad

Vanligen torde man inom hälso- och sjukvården uppleva begreppet om- vårdnad liktydigt med ”praktisk patientvård” eller ”allmänt omhänderta- gande och skötsel av patienter”. Med omvårdnadsarbete avses enligt en WHO-definition ”att hjälpa en individ, sjuk eller frisk, att utföra sådana åtgärder som befordrar hälsa eller tillfrisknande (eller fridfull död); åtgärder som individen själv skulle kunna utföra om han hade erforderlig kraft, vilja eller kunskap. Denna arbetsuppgift skall utföras på ett sätt som hjälper individen att så snart som möjligt återvinna sitt oberoende.”

Omvårdnad avser således andra än rent medicinska åtgärder i vårdarbetet. Jämsides med de praktiska åtgärderna i detta löper kravet på att åtgärderna skall genomföras på ett sätt och i en kontakt med den vårdbehövande, som gör det möjligt för denne att bevara sin integritet. Man skall också söka stimulera och uppmuntra den som vårdas att själv medverka och bli oberoende.

Omvårdnaden utgör en betydande del av Vårdinsatserna inom hälso- och sjukvården. Oavsett detta har intresset tidigare mer varit inriktat på rent medi- cinska uppgifter än på hur man ger god omvårdnad. Vårdgrenar som lång- tidssjukvård och psykiatrisk hälso- och sjukvård, där omvårdnadsproble- matiken är särskilt framträdande, har kommit att få stå tillbaka för den somatiska akutsjukvården. Uppgifter som tar sikte på patientkontakt och information har givits relativt litet utrymme. Från den utgångspunkten är det angeläget att behovet av omvårdnad uppmärksammas inom samtliga utbildningar.

Hos den enskilda människan som söker vård är uppmärksamheten främst riktad pådet personligaomhändertagandet. Människan vill bli omskött inte ba- ra medicinskt korrekt utan också medmänskligt. Patienternas vardagliga och personliga problem måste därför i framtiden kunna tillmätas samma vikt som de renodlat medicinska behoven. Vilka insatser som erfordras och vilka som skall anses viktigast är dock givetvis beroende av den enskilde patientens Situation.

Den grundläggande omvårdnaden måste ägnas speciell uppmärksamhet i en teknologiskt högt utvecklad vårdmiljö. Inom stora sjukvårdsenheter minskar möjligheterna till kontakt mellan patienter och vårdpersonal. En utveckling mot ett ökat främlingskap inför vårdorganisationen samt bris- tande kontaktmöjligheter måste mötas med åtgärder för att hjälpa den vårdsökande människan i mötet med den specialiserade vårdmiljön. Inom långtidssjukvården bör omvårdnadsarbetet tillmätas särskild betydelse.

6.3.4. Vård i hemliknande former

Ett uttryck för kvalitet i vården är att den bedrivs i en miljö som ger de bästa förutsättningarna för en riktig utredning, ett gott behandlingsresultat och en framgångsrik rehabilitering. Inom flertalet vårdområden har mil- jöinriktade åtgärder stor betydelse. När det särskilt gäller det psykiatriska vårdområdet har ansetts att omgivningen och det sociala system i vilket patienten får sin behandling och hjälp har lika stor betydelse för resultatet som den egentliga behandlingen.

Till den vårdsökandes personliga önskemål hör oftast att få vårdas i hem- met eller så nära hemmiljön som möjligt. Miljön och förhållandena i pa- tientens närmaste omgivning måste av dessa skäl så långt det går formas med tillgodoseende både av hälso- och sjukvårdens och patientens krav.

Vid svåra akuta sjukdomar äri allmänhet sjukhusvård och sjukhusinsatser av medicinska skäl ofrånkomliga. Också andra situationer är vanliga då de bästa betingelserna för vården uppnås i sjukhusmiljö. Hänsyn till hy- gieniska krav och smittförebyggande åtgärder förutsätter i vissa fall att pa- tienten tas in på sjukhus. Vården av nyopererade patienter kräver ofta fortsatt övervakning och vård vid sjukhus. De nödvändiga personella och tekniska resurserna kan i stor utsträckning endast finnas koncentrerade till ett fåtal större vårdinrättningar inom landstingsområdena.

En främmande miljö försvårar dock i många fall rehabiliteringen, t. ex. inom det psykiatriska vårdområdet. Vårdmiljön och aktiviteterna kring pa- tienten kan skapa främlingskap och passivera patienten. All verksamhet inom hälso- och sjukvården avser ju att på olika sätt hjälpa patienten att fungera självständigt i sin normala omgivning. Det är då angeläget att vård- miljön inte i sig skapar nya handikapp och svårigheter.

En vård anknuten till hemmiljön förbättrar ofta förutsättningarna för att vidmakthålla och vidareutveckla individens egen förmåga att klara sin livs- föring och hälsa. För många fysiskt handikappade kan funktionsträning och andra stödinsatser ske i vardagsmiljön och där anpassas till individuella behov och förutsättningar. Behandlingen av vissa psykiska besvär ger också det bästa resultatet om den ges i öppna eller halvöppna vårdformer och i den miljö till vilken patienten har tidigare anknytning.

Inom långtidssjukvården har åtgärder för att så långt möjligt åstadkomma normala levnadsförhållanden stor betydelse. En sjukhemsvistelse kan för en del människor bli långvarig och medföra risk för ensamhet och isolering. Genom vård i hemmet eller i hemliknande former kan det göras möjligt för patienterna att känna större trivsel och att bibehålla tidigare kontakter med omvärlden.

Vår allmänna utgångspunkt blir därför att institutionsvård bör undvikas om inte vårdens kvalitet därigenom äventyras. lnstitutionsvård bör bedrivas under så hemliknande och decentraliserade former som omständigheterna medger.

6.3.5. Helhetssyn

Hälsan och välbefinnandet påverkas i hög grad av miljöfaktorer och sociala förhållanden. Livssituationen påverkas också av personliga och psykologiska förhållanden. Många omständigheter samverkar alltså med de medicinska problemen och bidrar till att vårdbehov kan uppstå.

Somatiska och psykiska sjukdomar har ofta ett inbördes samband. En del sjukdomar är psykosomatiska, dvs. kroppsliga förändringar beror på bak- omliggande psykiska faktorer. Omvänt kan också psykiska sjukdomar ha somatiska orsaker. Detta ger anledning till nära kontakt mellan olika medi- cinska verksamhetsområden.

Av dessa skäl krävs samlade bedömningar som underlag för de medicinska och sociala insatserna. En symtominriktad sjukvård och ett synsätt som alltför mycket uppmärksammar människan i delar skapar inte de önskvärda förutsättningarna för sådana bedömningar.

I stället bör en helhetssyn, innebärande hänsynstagande till den vård- sökandes totala situation, tillämpas i vård- och behandlingsarbetet. Intresset skall inte endast knytas till de symtom som ger en människa anledning att söka vård, utan hänsyn måste också tas till sjukdomsorsaker m. m. Medi- cinska ställningstaganden måste anpassas till övriga förutsättningar, hos den enskilda människan själv och i hennes omgivning.

Praktiskt bör helhetssynen ta sig uttryck i att vårdpersonalen och den vårdsökande tillsammans bildar sig en uppfattning om problemet och möj- ligheterna att komma till rätta med detta. I vissa fall kan samverkan med andra vårdformer och vårdgivare vara nödvändig. Både familje- och in- dividorienterade insatser i ett vidare perspektiv kan härvid bli aktuella.

Flertalet vårdbehov kan tillgodoses utan ett omfattande Utredningsför- farande. Vården eller behandlingen kan vanligen ges vid öppenvårdsbesök, exempelvis hos distriktssköterska eller allmänläkare. Med hänsyn till in- tegritetskravet har den vårdsökande givetvis rätt att utnyttja hälso- och sjukvårdens tjänster utan närmare utredning av bakgrundsförhållanden och av den sociala situationen etc.

6.3.6. Kontinuitet

Behovet av vid vårdbehov obruten kontakt mellan den vårdsökande och i första hand kanske hans/hennes läkare, men även vårdpersonalen i övrigt, tilldrar sig alltmer uppmärksamhet. Önskemålet att vid återbesök få bli be- handlad av samma personal sätts av de vårdsökande ofta främst. Bristande kontinuitet upplevs av flertalet som mycket besvärande.

Det känns tryggt och man slipper ett ständigt upprepande av sjukdoms- historien om man i vårdsituationen får möta en person, som tidigare är insatt i ens problem. Detta innebär också många gånger en stor fördel för patientens anhöriga, t. ex. vid kontakter angående patientens tillstånd.

Personlig kontakt är dessutom i många fall en nödvändig förutsättning för att läkare och annan personal skall kunna ge den hjälp som behövs. Störs denna kontakt blir behandlingen sämre eller tar längre tid. Det är avsevärt lättare att upprätthålla den personliga kontakten om den enskilde för den övervägande delen av sina vårdbehov har samma vårdmottagning att vända sig till.

En viktig utgångspunkt för den framtida hälso- och sjukvården anser vi sålunda vara möjlighet för den vårdsökande att vid en utredning eller behandling som kräver ett antal besök och även under en längre tidrymd och för olika slags problem, i princip få träffa samma läkare och annan vårdpersonal (vårdlag). Denna princip har sammanfattats i begreppet kon- tinuitet. Utredning och behandling kan i vissa fall kanske behöva skötas av annan personal. En fortlöpande kontakt med tidigare anlitad läkare etc. bör oavsett detta upprätthållas.

Kontinuitetsbegreppet kan således innebära både bibehållen kontakt under en och samma vårdperiod vårdepisodskontinuitet — och långtidskonti- nuitet. Stor uppmärksamhet måste i ett långsiktigt perspektiv ägnas orga- nisationens utformning för att tillgodose särskilt den senare formen av kon- tinuitet.

En avgörande förutsättning för förbättrad kontinuitet är att alla möjligheter att begränsa personalrörligheten tillvaratas. Det är också angeläget, att åt- gärder inom olika delar av vårdsystemet —i den mån sådana blir nödvändiga — är samordnade med varandra. Även därigenom främjas kontinuiteten och helhetssynen i den vård och behandling patienten erhåller. Kontakterna mellan vårdpersonal inom olika delar av samma vårdenhet och mellan olika vårdenheter bör därför vara väl utvecklade. Detta är också en förutsättning för effektiv vårdplanering.

Inom hemsjukvård och sjukhemsvård med i många fall långvarig daglig kontakt mellan patienter och personal, bör begreppet kontinuitet kunna få en mycket påtaglig innebörd. Ett sätt att åstadkomma detta är att läkare och övrig sjukvårdspersonal tillsammans med patienten utformar ett be- handlingsprogram för denna. Programmet följs sedan och anpassas efter Sjukdomens utveckling och patientens önskemål. Med jämna mellanrum omprövas, i samråd mellan patienten och samma personal som tidigare, vilken vårdform som bäst svarar mot patientens behov av omvårdnad, re- habilitering och andra insatser av medicinskt och annat slag.

6.3.7. Närhet och tillgänglighet

Alla bör vara förtrogna med vilken mottagning de har att vända sig till när de behöver hälso- och sjukvård. Detta bör vara ett välkänt och lätt tillgängligt ställe, oftast en öppenvårdsenhet, där man genom besök eller per telefon kan få råd samt upplysning om olika undersöknings- och be- handlingsmöjligheter.

Närhet och kännedom om en vårdinrättnings arbetsformer ger möjlig- heter att få individuella önskemål och personliga förhållanden av skilda slag beaktade i olika undersöknings- och behandlingssammanhang.

När det gäller långtidssjukvården spelar närheten till anhöriga och vänner en viktig roll. Vård nära hemorten ökar här möjligheterna för patienterna

att behålla kontakten med personer i den tidigare hemmiljön. Tider och andra förutsättningar för besök exempelvis dagrum, besöksrum, ålders- gränser för besök — bör utformas så att de långtidssjukas kontakter med omvärlden i största möjliga utsträckning underlättas.

Närhet till och förtrogenhet med befolkningens vardagsmiljö krävs också för att på rätt sätt kunna möta vårdbehoven. Decentraliserad hälso- och sjukvårdsservice blir också av det skälet ett gemensamt intresse för vård- givaren och den vårdsökande.

Geografisk närhet bör förenas med lättillgänglighet även i andra av- seenden. Därmed avses exempelvis hur man genom öppethållandetider, jourtjänst och kommunikationer kan göra hälso- och sjukvården mer åt- komlig.

Besök vid vårdcentral etc. kan i vissa fall uppskjutas till kvällstid. Ett förlängt öppethållande förbättrar i sådana fall tillgängligheten. Det ställer dock samtidigt särskilda krav på arbets- och personalorganisationen. Öp- pethållande dygnet runt möjliggörs med hänsyn till resurserna och kraven på medicinsk kvalitet endast på ett begränsat antal platser inom varje lands- tingsområde. Kravet på tillgänglighet måste därför ställas mot och avvägas med stor hänsyn, inte bara till de vårdsökandes behov i övrigt, utan också till ekonomiska och personella begränsningar.

6.3.8. Självbestämmande, medinflytande och integritet 6.3.8.1 Självbestämmande

Den individuella hälso- och sjukvården ger individen full frihet att själv omhänderha sin hälsa och fatta beslut om åtgärder för att förebygga eller bota efter eget omdöme. Detta får dock inte tolkas så bokstavligt att in- nebörden blir att den enskilde kan överta läkares rent medicinska besluts- funktioner. Från huvudprincipen finns endast två undantag: skyldighet fö- reskrivs beträffande behandling eller förebyggande av allmänfarliga och ve- neriska sjukdomar samt behandling av psykisk sjukdom under vissa särskilt angivna förhållanden.

Där sådana tvångsregler inte finns, står det envar fritt att anlita vård eller hjälp, oavsett om det gäller att bota sjukdomar och skador eller att förhindra att sådana inträffar. Hälso- och sjukvård är således i hög grad en samhällsfunktion som står de enskilda människorna till tjänst, i allmänhet utan angivande av särskilda villkor.

Dessa grundförutsättningar bör gälla också i fortsättningen. Härutöver gäller att klargöra vilken bestämmanderätt patienter har i sitt förhållande till hälso- och sjukvårdens organisation och till dem som arbetar i den. Problemet kan också gälla människor, som inte själva tar kontakt med råd- givare, utan som blir uppsökta, t. ex. i en riktad hälsokontrollverksamhet.

Den vårdsökande bör erhålla sakkunnig information om sitt hälsotillstånd och om vilka åtgärder som erfordras. Därefter avgör den vårdsökande om åtgärderna ta den medicin som läkaren föreslår, underkasta sig behandling, ändra på sin livsföring eller annat — skall vidtas. Informationen till och från den vårdsökande är således en del av vårdarbetet och blir på samma sätt som övriga vårdinsatser avgörande för utredningen och behandlingen.

Det är uppenbart att detta principiella och delvis teoretiska synsätt inte kan leda till den praktiska slutsatsen att någon behandling inte får sättas in förrän patienten är lika insatt som läkaren i de medicinska problem som rör patienten. Kravet på självbestämmande får alltså inte drivas för långt. Den information som hälso- och sjukvården arbetar med och de nödvändiga ställningstagandena och avvägningarna är nämligen ofta så komplicerade, att den enskilde individen utan specialkunskaper är tvungen att överlämna sig till dem som besitter yrkeskunskaper inom området.

Det kan vidare vara tveksamt om patienten alla gånger verkligen vill ta ansvar för eller ens vill veta vad som händer. Patienten kan även vara i sådant fysiskt eller psykiskt tillstånd att han eller hon inte på något sätt kan utnyttja en beslutanderätt.

Självbestämmandet är begränsat också av andra skäl. Så fort en människa är beroende av vårdinsatser sker en inskränkning. Alla former av kollektiv verksamhet nödvändiggör viss enhetlighet och fasta rutiner. Vårdverksam- heten bedrivs inom ramen för arbetsorganisationer som ibland, t. ex. på storsjukhusen, är stora och sammansatta. De minskar därför möjligheterna till självbestämmande.

Innehållet i verksamheten och formerna för hälso- och sjukvårdens be- drivande bestäms inte fritt av vårdsökande och personal. Det finns regler, t. ex. den allmänna läkarinstruktionen och liknande bestämmelser för annan personal, som styr verksamheten. En oinskränkt bestämmanderätt för den vårdsökande föreligger alltså inte.

De olika begränsningar som finns gör det inte mindre angeläget att vi som grundläggande utgångspunkter fastslår den vårdsökandes rätt till in- formation och självbestämmande. Därvid är det väsentligt att betrakta den vårdsökande som självständig och aktiv och inte som passiv mottagare av förhållningsorder.

Den vårdsökande har i princip alltid haft rätt att fatta beslut och få in- formation i en vårdsituation. Denna rätt utnyttjas dock många gånger inte. Många har heller inte upplevt sig ha någon sådan rätt. Mot den bakgrunden skulle en i praktiken ökad patientmedverkan kunna kännas som ett framsteg av samma slag som demokratiseringen inom arbetslivet.

6.3.8.2 Medinflytande och integritet

Rätten att själv bestämma om och i vilka former man vill ha vård är inte tillräcklig för att avhjälpa problem som omvittnats av många vård- sökande. Några av dessa problem skall här i korthet beröras.

Vården kan i vissa former innebära stor risk för icke önskade effekter, i. ex. i form av passivering av den som erhåller vården. Personalen inriktar sig på sin speciella vårduppgift och kan många gånger glömma den enskilda människans totala situation, där ett specifikt vårdbehov endast är en del av helheten. Ofta glömmer man kanske också vilken inverkan möten med vården och Vårdmiljön som sådan kan ha på den enskilda människan. Hon blir t. ex. vid sjukhusbunden vård ofta utan reellt inflytande på sin egen situation och känner sig sakna värde. Där saknas de vanliga livsrutinerna, kontakten med familj och vänner, möjligheter till att få och visa värme

och ömhet samt möjligheter till meningsfullt arbete och till att utöva sina intressen. Patienten får i stället ofta möta en mängd nya människor och nya situationer, klara av nya roller och relationsformer. Allt detta kommer i en situation där hon behöver hjälp och vård. Känsla av oro och ovisshet drabbar ofta såväl patienter som anhöriga.

Vårdens resultat är samtidigt till stor del beroende av patientens egen medverkan. Även frånsett vårdresultatet måste man, för att motverka pro- blem av det slag som här beskrivits, ställa vissa grundläggande mänskliga krav på vården. Några av dessa kan sammanfattas i begreppen medinflytande och integritet.

Medinflytande handlar om att ens egna åsikter efterfrågas, respekteras och beaktas vid beslut i och planering av vårdarbetet, inte minst för det egna behandlingsprogrammet. Om patienten behandlas som en självständig individ och hänsyn tas till dennes situation blir både patienter och anhöriga mera benägna att framföra synpunkter och önskemål. Medinflytandet är i den omfattning det nu förekommer vanligen lättare att tillgodose inom långtidsvård än inom korttidsvård, men efterfrågas inte i lika hög grad inom den förra vårdforrnen. I korttidsvården finns en större andel yngre och medelålders människor. De är ofta mer benägna att hävda sin egen uppfattning än de äldre. Denna positiva attitydförändring inom den yngre generationen kommer att förstärkas och kräva ytterligare hänsyn också inom långtidsvården, där behovet av medinflytande för patienterna på grund av vårdtidens längd är särskilt stort.

Integritet rör önskemålen om att bli bemött med respekt och som en person med individuella särdrag och krav på att få ge uttryck för dem och behandlas med hänsyn till dem. Personlig integritet bör också innebära en rätt att bli undersökt och behandlad under diskreta förhållanden och med tystnadsplikt ålagd den vårdande personalen.

6.4 Innebörden av begreppet hälso- och sjukvård

Inför utredningens senare överväganden om hälso- och sjukvårdens an- svarsområde och hälso- och sjukvårdsbegreppets användning i lagtext er- fordras en redogörelse för den innebörd vi vill ge detta begrepp. Avgräns- ningen mot andra verksamhetsområden i samhället kräver att hälso- och sjukvårdens uppgifter definieras så tydligt som möjligt. Beskrivningen av dessa uppgifter bör grundas på intentionerna i avsnittet om hälsopolitik (6.2).

6.4.1 Hälso- och sjukvårdens uppgifter

I avsnittet om hälsopolitik hävdas kraftigt nödvändigheten av attförebygga hälsoproblem. Hälso- och sjukvårdspolitiken måste betonas det —- i ökad utsträckning inriktas på förebyggande åtgärder, särskilt anordnade eller samordnade med sjukvårdsinsatser. I strävandena att förebygga hälsopro- blem måste den enskilda människan själv spela en aktiv roll.

Till den individinriktade förebyggande verksamheten hör de direkt sjuk- domsförebyggande åtgärderna, t. ex. i form av vaccination och tillhanda- hållande av förebyggande läkemedel. Även vissa kollektiva insatser, exem- pelvis hälsoupplysning och inom s.k. friskvård, har till syfte att påverka den enskilde.

Den verksamhet som tidigare gått under benämningen "allmän hälso- vård”, och som ankommer på primärkommunernas hälsovårdsnämnder, har i det av hälsovårdsstadgeutredningen (SOU 1978:44) framlagda lagför- slaget erhållit benämningen hälsoskydd. Denna verksamhet är väsentligen inriktad på den fysiska miljöns beskaffenhet. Den innefattar såväl omgiv- ningshygien som livsmedelshygien och de miljöinriktade delarna av smitt- skyddet. Hälsoskyddet avser därför ett annat område än hälso- och sjuk- vården och dess förebyggande verksamhet.

De inslag av förebyggande insatser som finns i det individuellt inriktade arbetet t. ex. inom socialvård och socialförsäkring kan inte heller anses till- höra hälso- och sjukvården. Åtgärder inom dessa områden kan visserligen också ha ett hälsofrämjande syfte, men har ändå inte den direkta inriktningen på att förebygga sjukdom och skada hos den enskilde. Därigenom kan grän- sen dras i förhållande till dessa områden och ansvaret för de individinriktade, sjukdomsförebyggande åtgärderna förbehållas hälso- och sjukvården.

Vid sidan av uppgiften att förebygga har hälso- och sjukvården också att uppspåra förekomst av sjukdom. En väsentlig del av detta arbete avser uppmärksammande av miljöförhållanden för att identifiera hälsorisker och sjukdom. I anslutning härtill aktualiseras olika individinriktade hälsokon- trollåtgärder.

Hälso- och sjukvården har vidare att utreda de vårdsökandes individuella hälsoproblem. En sådan utredning avser i första hand sjukdomssymtomen, angivande av diagnos och fastställande av sjukdomens orsaker. Därvid kan i vissa fall finnas anledning att också undersöka bl. a. förhållanden i den enskildes närmaste omgivning. I de utredande uppgifterna ingår även kart- läggning av vårdbehov och val av vårdform.

Den traditionellt dominerande uppgiften inom hälso- och sjukvården är att behandla sjukdom, skada och kroppsfel. Denna del av verksamheten avser hela skalan av åtgärder från rådgivning och medicinering till opererande ingrepp, rehabilitering och eftervård. En stor del av arbetet avser omvård- nadsuppgifter. De sjukdomsbehandlande åtgärderna brukar sammanfattas i begreppet terapi.

Någon klar gräns mellan uppgifterna att förebygga, uppspåra, utreda och behandla kan vanligtvis inte urskiljas i den praktiska verksamheten.

Möjligheterna att påverka den enskildes situation ligger i stor utsträckning utanför själva hälso- och sjukvårdssystemet. För att komma till rätta med hälsoproblem inom i. ex. arbetslivet, boendemiljön och skolan är därför åt- gärder utanför hälso- och sjukvårdssektorn nödvändiga. Hälso- och sjuk- vården bör mot den bakgrunden i de olika funktionerna sträva efter ett väl utvecklat samarbete med de verksamheter i övrigt som kan medverka till förbättring av den enskildes hälsosituation.

Genom att, som nu skett, ta begreppen sjukdom och skada till utgångs- punkt för beskrivningen av hälso- och sjukvårdens innehåll och till dem knyta ett ansvarstagande för den enskilde, ges möjlighet att funktionellt

avgränsa hälso- och sjukvården från andra verksamheter av betydelse för människornas hälsa. Med sjukdom och skada kan förknippas samtliga här beskrivna uppgifter, alla med ett starkt inbördes samband.

Hälso- och sjukvårdens uppgifter i det individinriktade arbetet kan således sammanfattas i begreppen förebygga, uppspåra. utreda och behandla sjukdom och skada. I hälso- och sjukvården ingår dessutom även funktionsför- bättrande och funktionsuppehållande medicinsk behandling för handikap- pade. (I specialmotiveringarna till lagtexten behandlas vissa avgränsnings- frågor i detta sammanhang.) Information skall betraktas som en integrerad del av verksamheten i alla dess delar. Till uppgifterna hör även som en mycket viktig del registrering av sjukdomsorsaker liksom av sjukligheten och dess förändringar.

Genom denna beskrivning tilldelas hälso- och sjukvården ett ansvar knu- tet till varje enskild person. Ansvaret bör emellertid utsträckas längre än så och omfatta mer än summan av de åtgärder man vidtar för hjälp eller vård åt var och en. Hälso- och sjukvårdens uppgift är nämligen också att med utgångspunkt i de enskilda iakttagelserna utforska hälsorisker som påverkar befolkningens hälsotillstånd i stort. Denna uppgift kräver bl. .a. insamling, registrering och utvärdering av kunskaper om de individuella sjukdomsfallen. I stor utsträckning kan detta arbete integreras med den re- guljära vårdverksamheten och därtill knuten forskning.

I utforskandet av hälsorisker och för de åtgärder som dessa påkallar faller ansvaret i hög grad också på andra organisationer i samhället. Hälso- och sjukvårdssektorn har emellertid i sammanhanget en initierande, pådrivande och samordnande funktion. Hälso- och sjukvården måste därför ha ett grund- läggande ansvar för hela befolkningens hälsotillstånd.

Folkhälsoansvaret och de samhällsinriktade förebyggande åtgärderna krä- ver inte minst aktiv medverkan i samhällsplaneringen. Hälso- och sjuk- vårdens uppgift är därvid att informera och samverka med andra verk- samheter som kan påverka bl.a. omgivningsförhållanden med ogynnsam effekt på befolkningens hälsotillstånd i stort.

6.4.2 Hälso- och sjukvård, en sammanhängande verksamhet

Hälsovård och sjukvård representerar således delar som har nära samband med varandra i en gemensam verksamhet. Det bör leda till en mera or- saksorienterad hälso- och sjukvård, vilket betyder att hälso- och sjukvårdens insatser i ökad utsträckning bör inriktas på att utforska sjukdomarnas orsaker samt att verksamheten bör anpassas härefter.

Det är också uppenbart att på andra sätt avgränsade delar av verksamheten — t. ex. somatisk och psykiatrisk vård, korttidsvård och långtidsvård samt sjukhusanknuten resp. icke sjukhusanknuten verksamhet i hög grad måste vara samordnade med varandra. Det finns därför ingen anledning att från den samlade hälso- och sjukvården skilja någon del av verksamheten. Verk- samheter med sjukdomsförebyggande inriktning ingår liksom tandvård och Sjuktransportverksamhet på ett naturligt sätt i begreppet hälso- och sjukvård. Anledning saknas också att göra innebörden av detta begrepp beroende av vem som är huvudman eller vårdgivare.

Hälso- och sjukvård med här avsett innehåll bör således betraktas som en sammanhängande verksamhet, som i de flesta fall kan innehålla såväl hälsovårdande som sjukvårdande moment. Detta hindrar givetvis inte i den praktiska verksamheten en uppdelning i olika verksamhetsgrenar, efter funktionella eller organisatoriska bedömningsgrunder. För den individin- riktade sjukdomsförebyggande verksamheten, som alltså bör ankomma på hälso- och sjukvården, har vi funnit lämpligt använda den samlande be- nämningen hälsovård.

Avgränsningen av hälso- och sjukvården mot andra verksamhetsområden innebär vissa problem. Främst gäller detta gränsdragningen i förhållande till handikappvård inkl. omsorgsverksamhet och den psykiatriska verksam- hetens och långtidssjukvårdens samband med socialvården. Skolhälsovård, studerandehälsovård och företagshälsovård berörs också av gränsdragnings- problemen med hänsyn till verksamheternas nära samband med elevvården resp. arbetarskyddet. Problemen i berörda fall är delvis av sådan karaktär att helt klara och otvetydiga gränser mellan vårdområdena inte kan dras. Det är därför angeläget att hälso- och sjukvårdens ansvariga ständigt upp- märksammar riskerna med en alltför vid tolkning av begreppen förebygga, uppspåra, utreda och behandla sjukdom/skada och därmed även beaktar farorna med att göra alla vårdbehov till medicinska problem.

Att psykiatrisk vård och långtidssjukvård tillhör hälso- och sjukvården har inte ifrågasatts. De förebyggande, uppspårande, utredande och behand- lande uppgifterna rörande sjukdom och skada berör i hög grad även dessa verksamheter. Hälso- och sjukvården bör här liksom inom andra områden ha resurser att tillgodose de vårdbehov, som är av övervägande medicinsk natur. Avgränsningssvårighetema sammanhänger främst med ställningsta- gandena i de individuella fallen, huruvida vårdbehoven är av enbart medi- cinsk eller av annan karaktär. Problemet gäller således vem som i konkreta fall skall tillhandahålla vården.

Många vårdbehov, inte bara sådana med anknytning till psykiatrisk vård och långtidssjukvård, kräver kombinerade sociala och medicinska insatser. En samordning av det vårdutbud som tillgodoser dessa behov är synnerligen angelägen. Denna samordning kan åstadkommas genom ett långtgående samarbete mellan de olika vårdgivarna.

Sjukdomsorsakerna och hälsoriskerna har i hög grad förknippats med för- hållandena på arbetsplatserna. l skolorna finns goda förutsättningar för att bedriva ett förebyggande arbete. Det förebyggande och uppspårande arbetet inom hälso- och sjukvården bör därför till stor del förläggas till sådana miljöer. Företagshälsovård, skolhälsovård och studerandehälsovård utgör därmed naturliga delar av hälso- och sjukvården samtidigt som de utgör integrerade delar av andra verksamheter. Detta gäller också den del av apo- teksväsendet, som bedrivs vid sidan av hälso- och sjukvårdsorganisationen och som avser distribution av läkemedel och kontakt med allmänheten.

Dessa verksamheter har hittills till huvudsaklig del anordnats av andra huvudmän än sjukvårdshuvudmännen och därför ansvarsmässigt och or- ganisatoriskt varit skilda från hälso- och sjukvårdsorganisationen Även om de också i fortsättningen kommer att bedrivas av andra huvudmän— frågan härom behandlas senare i betänkandet — förändrar detta inte tillhörigheten till hälso- och sjukvårdssektorn.

6.5 Mål för den framtida hälso- och sjukvården

Diskussionen om målsättningen för den framtida hälso- och sjukVården bör föras mot bakgrund av de synpunkter som utredningen redovisati kap. 5 Vårdpolitiska reformer, program och planer under senare tid. Hänsyn bör därvid också tas till den allmänna inriktning av den framtida hälsa- och sjukvården som vi förordar i avsnitten om hälsopolitik (6.2) och de vård- sökandes behov (6.3).

6.5.1 Välfärdsmå/

Den allmänna välfärdspolitiken syftar till att skapa goda levnadsförhållanden och bästa möjliga livskvalitet för människorna. Av betydelse är här särskilt hälsa, sysselsättning, utbildning, ekonomi, boende, fritid, sociala relationer, politiska resurser, transporter och kommunikationer samt trygghet och sä- kerhet.

Att åstadkomma god hälsa inom befolkningen är således ett viktigt inslag i samhällets välfärdspolitik. För att förverkliga välfärdspolitiken krävs därför åtgärder ägnade att befästa, skapa eller återställa ett gott hälsotillstånd hos den enskilde individen.

Välfärdsmålet god hälsa förutsätter ett hälsopolitiskt synsätt och en häl- sopolitisk planering. Det måste innebära anspråk på många olika funktioner i samhället som kan inverka på individens hälsotillstånd, t. ex. arbetsmark- nadsorgan, socialvård, sjukvård, sjukförsäkring och hälsoskydd. Krav ställes även på samhällsfunktioner med möjlighet att påverka den gemensamma miljön. Hälso- och sjukvården har således att tillsammans med andra sek- torer verka i syftet att främja människors hälsa. Det innebär inte att olika organ i samhället alltid skall svara för de konkreta åtgärderna. De enskilda individernas medverkan i vården av den egna hälsan är, som vi tidigare starkt understrukit, också mycket betydelsefull.

6.5.2 Övergripande mål för ltälso- och sjukvården

De