NJA 2003 s. 9

P.G., C.G., L.G. och M.G. förde vid Stockholms TR den talan mot Stockholms läns landsting som framgår av TR:ns dom.

TR:n (chefsrådmannen Åkerdahl, rådmannen Öhman och tingsfiskalen Ahlberk; Öhman skiljaktig i viss del, se nedan) meddelade dom d. 10 april 2000.

I domen redovisade TR följande beträffande bakgrunden till tvisten.

J.G. led av svårartad handsvett. I november 1993 uppsökte hon den neurokirurgiska kliniken vid Karolinska sjukhuset för att få hjälp med att bli befriad från handsvetten. Vid detta besök beslöts att J.G. skulle genomgå en operation. Avsikten med operationen, som kom att utföras d. 27 jan. 1994 på den neurokirurgiska kliniken, var att i brösthålan belägna nervknutor tillhöriga det autonoma nervsystemet, vilka bl.a. reglerar svettkörtlarnas funktion, skulle tas bort eller koaguleras. Operationen utfördes med s.k. titthålskirurgi i brösthålan. Denna metod hade i Sverige sedan slutet av 1980-talet börjat ersätta sedan 1930-talet praktiserade ingrepp genom öppen toraxkirurgi. Den nya endoskopiska tekniken, som introducerats i Sverige av docenten Göran Claes i Borås, är mindre påfrestande för patienten.

Operationen utfördes av doktor G.L. Chef för den neurologiska kliniken och chefsöverläkare där var professor N.-A.S.

J.G. sövdes och opererades i sittande ställning. Under operationen uppstod en akut blödning med kraftigt blodtrycksfall som följd. Kompensatoriska åtgärder sattes in, dock utan resultat. På grund av blödningen och blodtrycksfallet drabbades J.G. av hjärnskada. Hon behandlades i respirator i tio dagar men avled d. 9 febr. 1994 som en direkt följd av den blödning och det blodtrycksfall som uppstått under operationen. J.G., som var 37 år, efterlämnade sin make P.G. och deras gemensamma barn, C., född 1975, L., född 1977, och M., född 1982.

Till följd av J.G:s död inleddes ett disciplinförfarande mot bl.a. G.L. och N.-A.S. Såväl Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) som kammarrätten fann att fel begåtts i samband med operationen samt att tillräcklig beredskap inte funnits vid kliniken för att hantera de komplikationer som skulle kunna uppkomma vid detta slag av operativa ingrepp. N.-A.S. och G.L. befanns därför av oaktsamhet ha åsidosatt vad som ålegat dem i yrkesutövningen och tilldelades varningar med stöd av 12 § 1 st. lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

TR anförde vidare i domen:

Yrkanden m.m. P.G., C.G., M.G. och L.G. har yrkat att TR:n skall fastställa att Stockholms läns landsting är skadeståndsskyldigt gentemot dem med anledning av J.G:s frånfälle d. 9 febr. 1994.

Till grund för yrkandena har de gjort gällande att landstinget ådragit sig skadeståndsskyldighet gentemot dem genom att G.L. och N.-A.S. såsom anställda av landstinget i tjänsten genom grov vårdslöshet som ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande orsakat J.G:s död och därvid vållat kärandena personskada i form av psykiska besvär.

Landstinget har bestritt yrkandena. Landstinget har medgett att G.L. och N.-A.S. gjort sig skyldiga till fel och försummelse men bestritt att dessa visat grov vårdslöshet som ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande. Vidare har landstinget medgett att det föreligger kausalitet mellan operationen och J.G:s död men bestritt adekvat kausalitet i förhållande till den dödliga utgången med därav följande påstådda personskador avseende de anhöriga. Slutligen har landstinget bestritt att kärandena drabbats av personskada.

Utveckling av talan. Kärandena. P.G. och J.G. träffades i tidiga tonåren och levde tillsammans redan innan de gifte sig 1981. Sonen C. föddes när J.G. var 19 år gammal. Familjemedlemmarna har haft ett mycket gott och nära förhållande till varandra.

Ända sedan ungdomsåren led J.G. av svår handsvett. Handsvetten uppstod i stressrelaterade situationer såsom i köer och på bjudningar. Hon besvärades inte alls av problemen i sitt arbete som bestod i lödning av elektriska komponenter till pacemakers.

J.G. började hösten 1993 överväga ett operativt ingrepp som en lösning på sina besvär och uppsökte Karolinska sjukhuset i november 1993. Vid samtal där med en läkare på den neurokirurgiska kliniken fördes inte några alternativa behandlingsmetoder, t.ex. kognitiv beteendeterapi, på tal. Inför operationen i januari 1994 samtalade J.G. med G.L. som uppgav att han hade utfört samma slags operation många gånger tidigare, liksom att han hade den kompetens och erfarenhet som krävdes, en uppgift som visade sig vara felaktig.

Vid operationen medverkade förutom G.L. en narkosläkare. Under operationen uppstod en akut blödning. Läkarna försökte kompensera det blodtrycksfall som uppstod med tillförsel av saltlösning, albumin och erytrocytkoncentrat i så snabb takt som tillgängliga infartskanyler medgav. Blodtrycksfallet lyckades emellertid inte hävas med hjärnskador och död som följd. Under den kritiska delen av operationen befann sig J.G. i sittande ställning under minst 30 minuter innan hon lades i planläge. Efter operationen vårdades J.G. på intensivvårdsavdelning under tio dagar men trots omfattande behandlingsinsatser stod hennes liv inte att rädda.

Följande omständigheter åberopas till grund för påståendet att G.L. och N.-A.S. gjort sig skyldiga till grov vårdslöshet som ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande.

Vid samtal med G.L. uppgav denne för J.G. att han hade den kompetens och erfarenhet som krävdes för det ifrågavarande ingreppet. Av Socialstyrelsens yttrande, HSAN:s utlåtande och G.L:s egna uppgifter framgår att dessa uppgifter inte var riktiga. Om G.L. upplyst J.G. om de riktiga förhållandena, dvs. att han saknade den kompetens och erfarenhet som krävdes, hade hon aldrig genomgått operationen. Det finns goda skäl att anta att hon då hade varit i livet.

Resultatet av ett stort antal endoskopiska transtorakala sympatikomier har beskrivits i Läkartidningen år 1992 av Göran Claes och dennes medarbetare (89:1477-8) samt år 1989 av Norrbäck och Svartholm (89:1478). I båda dessa artiklar betonas att det finns en blödningsrisk vid ingreppet och att kirurgen alltid måste vara beredd att omedelbart utföra öppen torakotomi om någon komplikation skulle uppstå. G.L. har i sitt yttrande till HSAN uppgett att han kände till de risker som förelåg. Att utföra operationen trots att han saknade kompetens att hantera en blödning, dvs. att utföra öppen torakotomi, innebar en chanstagning och utgör grov vårdslöshet som ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande. G.L. borde även tidigare än vad som skedde ha tillkallat hjälp av ansvarig överläkare.

Vid neurologiska operationsavdelningen saknades instrumentell utrustning för att utföra öppen torakotomi. Varken G.L. eller den assisterande personalen hade vidare den utbildning, erfarenhet och kompetens som erfordras för att utföra ett sådant ingrepp. Inte heller fanns möjlighet att tillkalla läkare och övrig personal med sådan kompetens. Att under sådana förhållanden besluta om operation innebär en grov vårdslöshet som ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande. Ansvaret för att operationen utfördes under sådana förhållanden vilar på såväl operatören G.L. som klinikchefen N.-A.S. med vars godkännande operationen skedde. Dennes samlade ledningsansvar kan inte delegeras till annan.

Att låta en patient med allvarlig cirkulationssvikt förbli i sittande ställning under 30 minuters tid är, som Socialstyrelsen angett i sitt yttrande till HSAN, inte i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten borde ha lagts i planläge tidigare än som skedde och öppen torakotomi borde ha övervägts. Enligt Socialstyrelsen delas ansvaret för att adekvata åtgärder inte vidtogs av operatör och narkosläkare. Det tyngsta ansvaret faller dock på operatören, G.L., som var huvudansvarig för operationens genomförande och patientens säkerhet. Förfarandet innebär en grov vårdslöshet som ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande.

Såväl G.L:s som N.-A.S:s förfarande strider mot 2 § lagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, vilket medför att vårdslösheten är att bedöma som grov och att den ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande.

Såväl G.L:s som N.-A.S:s förfarande strider mot uttalandena i prop. 1993/94:149 s. 93 rörande åliggandelagen, vilket medför att vårdslösheten är att bedöma som grov och att den ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande.

Förfarandet innebär även ett brott mot de etiska regler som antagits av Sveriges läkarförbund.

Den skada som J.G. drabbades av var en förutsägbar följd av de fel och brister som förekommit; en blödning som inte hävs leder egentligen alltid till döden. Adekvat kausalitet mellan de handlande och den underlåtenhet som ligger läkarna till last på den ena sidan samt J.G:s död och de psykiska besvär kärandena drabbats av på den andra sidan föreligger.

I fråga om de personskador i form av psykiska besvär som kärandena drabbats av görs följande gällande.

Banden mellan familjemedlemmarna har varit starka och förhållandet dem emellan mycket gott. Vid tiden för dödsfallet hade P.G. och J.G. levt mer än halva sina liv tillsammans. Deras tillvaro präglades av en ovanligt stark känsla av samhörighet. Förlusten av J.G. innebar att P.G. förlorade en stor del av sig själv. Den smärta och tomhet han och övriga familjemedlemmar i dag upplever kan inte kläs i ord.

P.G. fick en psykisk chock när han underrättades om att J.G. avlidit på grund av de hjärnskador som uppkom vid operationen.

Dottern L. orkade inte bära förlusten av sin mor. Hösten 1994 försökte hon ta sitt liv genom att kasta sig ut genom ett fönster från tredje våningen på sin skola. Hon räddades i sista stund av sina klasskamrater som lyckades få tag i henne och slita in henne i klassrummet. Till följd av J.G:s död började M. att slarva med sina insulinsprutor och var vid några tillfällen mycket nära en insulincoma. C. drabbades av problem i sin relation med sin flickvän och svårigheter i skolan och senare i arbetslivet.

De reaktioner kärandena uppvisat till följd av J.G:s död är inte att betrakta som normala sorgereaktioner utan som ersättningsgilla personskador. Det har varit frågan om ett synnerligen oväntat och dramatiskt dödsfall som lett till psykiska besvär.

Landstinget ansvarar såsom arbetsgivare för de skadeståndsgrundande handlingar som G.L. och N.-A.S. gjort sig skyldiga till.

Kärandena gör inte gällande som någon del i grunden för sin talan försumlighet eller bristfällighet från Karolinska sjukhusets sida i fråga om händelseförloppet efter operationen.

Landstinget. Sedan 1987 då titthålskirurgi började användas som behandling mot handsvett hade per hösten 1997 omkring 6 000 operationer med denna teknik genomförts i Sverige. På neurologiska kliniken vid Karolinska sjukhuset hade vid tiden för aktuell operation ca 100 operationer genomförts med metoden, alla med lyckat resultat. Merparten av dessa hade utförts av G.L.

De enda kända komplikationerna vid de operationer som utförts i Sverige har varit att en del patienter drabbats av kompensatoriska svettningar på andra platser av kroppen. I några få fall har lättare blödningar uppkommit som kunnat hävas snabbt. Efter aktuell operation har det i två fall förekommit blödningar som medfört övergång till öppen kirurgi.

J.G. hade problem med svår handsvett och var mycket angelägen om att bli kvitt problemen. Konservativa behandlingsmetoder, t.ex. injektion av ett visst ämne i huden, hade inte hjälpt i J.G:s fall. Någon behandling med samtalsterapi eller liknande fördes inte på tal vid J.G:s besök på neurokirurgen, vilket var naturligt eftersom någon sådan behandling inte erbjöds där och J.G. efterfrågade just möjligheten att genom ett kirurgiskt ingrepp bli fri från handsvetten.

Det instrument som används vid ingreppet är utrustat med en kamera och en anordning att bränna av de aktuella nerverna med. Vid något tillfälle under ingreppet kom operatören tydligen åt en ven som skadades. Eftersom trycket i människans vener är lägre än i artärerna, vilka blodkärl med högt tryck leder blodet ut från hjärtat, är en blödning från en ven regelmässigt mindre allvarlig än en arteriell blödning. G.L. iakttog under operationen att en blödning inträffat men hade svårt att bedöma dess omfattning, bl.a. eftersom blod rann ner i lungsäcken.

Landstinget bestrider inte att G.L. förfarit oaktsamt genom att inte placera J.G. i planläge tidigare än som skedde, genom att utföra ingreppet trots att han själv inte hade kompetens att övergå till öppen toraxkirurgi samt genom att inte tidigare än som blev fallet tillkalla hjälp. När det gäller N.-A.S. vidgår landstinget att denne förfarit oaktsamt genom att inte ha organiserat verksamheten på kliniken så att beredskap funnits för att hantera de komplikationer som kunde uppkomma vid operationer av detta slag.

Landstinget accepterar således den bedömning som kammarrätten gjort av G.L:s och N.-A.S:s ansvar men gör gällande att det varit frågan om vårdslöshet av normalgraden. För att ersättning i ett fall som detta skall kunna utgå, krävs enligt gällande rätt att dödsfallet orsakats av en grov vårdslöshet som ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande. Någon sådan vårdslöshet har inte förekommit i detta fall.

När det gäller landstingets ståndpunkt att J.G:s död inte varit en adekvat följd av ingreppet görs gällande att den dödliga utgången inte var en komplikation som rimligen kunde förväntas. Av de omkring 2 000 endoskopiska operationer som dittills hade utförts i landet hade ingen lett till dödsfall eller allvarliga komplikationer. Därmed hade inte heller G.L. och N.-A.S. någon anledning att förvänta sig att operationen skulle leda till J.G:s död med påstådda personskador som följd.

För att skadestånd skall kunna utgå som ersättning för personskada i form av psykiska besvär krävs att besvären är medicinskt påvisbara. Allmänna känsloyttringar som rädsla, oro och sorg är inte ersättningsgilla. Vidare gäller att den som påstår sig ha drabbats av en sådan personskada har att förebringa full bevisning därom. Den bevisning som kärandena lagt fram är inte tillräcklig för att de skall anses ha fullgjort sin bevisskyldighet i denna del. Någon presumtion för att den som drabbats av ett plötsligt dödsfall i familjen har drabbats av en ersättningsgill personskada föreligger inte enligt gällande rätt.

Bevisning. På begäran av kärandena har förhör under sanningsförsäkran ägt rum med P.G., C.G., M.G. och L.G. På deras begäran har även förhör hållits med psykiatern och överläkaren Leena Maria Johansson i egenskap av sakkunnig. Parterna har åberopat skriftlig bevisning. I denna ingår bl.a. ett av kärandena åberopat utlåtande av Leena Maria Johansson och ett av landstinget åberopat utlåtande av professor Bengt Zederfelt, som avlidit i februari 1999.

Domskäl

Har kärandena drabbats av ersättningsgill personskada i skadeståndslagens mening?

P.G. har uppgett i huvudsak följande. Enligt uppgift från G.L. till J.G. skulle operationen inte vara värre än ett besök hos tandläkaren. Meddelandet om J:s död kom därför som en chock för honom; han hade svårt att ta det till sig. Han mår fortfarande mycket dåligt, har mardrömmar och svårt att sova. Det förekommer ofta att han vaknar flera gånger under nätterna. Till följd härav har även hans arbete som lastbilschaufför blivit lidande eftersom han fått svårt att koncentrera sig. Vid ett tillfälle ledde det till att han körde av vägen. Efter hustruns död var han sjukskriven under tre månader. Det blev emellertid bara värre av att gå hemma och han började därför att arbeta igen. Efter 1994 sökte han inte kontakt med läkare för sina besvär eftersom J:s död medfört att han förlorat förtroendet för traditionell sjukvård. Han har i stället vänt sig till homeopat och akupunktör, något som hjälpte honom under en kort tid. - Han mår "jävligt dåligt", är ledsen och gråter ofta. Det är svårt för honom att inleda förhållanden med kvinnor. Minnet av hustruns död till följd av operationen och omständigheterna i samband med denna kommer alltjämt tillbaka gång på gång.

C.G: Han är 24 år gammal och arbetar på lager i Årsta. - När han fick beskedet att hans mor skadats allvarligt vid operationen trodde han inte att det kunde vara sant; det var ju frågan om ett lätt ingrepp som ingen kunde tro var förenat med några risker. Han har haft det jobbigt, såväl i skolan som på arbetet, till följd av mammans bortgång. Han har ofta måst sjukskriva sig. Han började under en period att "festa" och kom ofta för sent till arbetet. Hans mors död bidrog även till att hans förhållande med flickvännen tog slut.

L.G: Hon är 22 år och arbetar på KF Frys i Johanneshov. J:s död påverkade hennes liv väldigt hårt. Hon saknade sin mamma så mycket att hon 1994 försökte ta livet av sig för att komma till henne. Hon har lidit mycket av mammans bortgång och det har påverkat hela hennes livsföring.

M.G., 17 år, har uppgett att hon mår sämre nu än strax efter dödsfallet eftersom hon behöver sin mamma mer nu när hon har blivit äldre.

Leena Maria Johansson, som skrivit sin doktorsavhandling om sorge- och förlustreaktioner och även är leg. psykoterapeut, har uppgett bl.a. följande. Vid oväntade dödsfall hos en i övrigt frisk person i mitten av livet, gäller generellt att de anhöriga alltid drabbas av sådana psykiska besvär som går utöver en normal sorgereaktion. Kärandena måste i detta fall ha drabbats av ett oerhört lidande och den högsta graden av psykosocial påfrestning. Hon har träffat P.G. vid två tillfällen under 1999 och konstaterat att han lider av ett förstämningssyndrom av måttlig typ och att det föreligger vissa atypiska symptom, såväl psykiska som somatiska. Vid bägge undersökningstillfällena förelåg en depression, dock ej av sådan grad att behandling krävdes. Det är helt klart att samtliga familjemedlemmar lidit psykiska besvär som går utöver normala sorgereaktioner. Det föreliggande fallet är det värsta hon hört talas om i Sverige när det gäller psykiska påfrestningar för anhöriga vid ett dödsfall. L:s självmordsförsök ter sig som en förväntad reaktion på moderns död.

TR:n gör följande överväganden i denna del.

I målet är klarlagt att J.G:s död har inträffat helt oväntat och under mycket dramatiska och säregna förhållanden. Det rör sig alltså om en händelse som klart överskrider gränsen för vad människor vanligen upplever i form av känslor av rädsla, obehag, oro eller sorg i samband med ett dödsfall. Sannolikheten för att en sådan extraordinär händelse kan ge upphov till medicinska besvär hos de närmast anhöriga måste bedömas vara mycket hög. Likväl måste de medicinska besvären enligt gällande rätt styrkas för att skadestånd skall utgå. Skadan får alltså inte presumeras och någon bevislättnad ges inte.

För att psykiska besvär skall bedömas som personskada skall de enligt praxis vara av medicinskt påvisbart slag. De måste således kunna klassificeras som ett sjukdomstillstånd eller i vart fall som en medicinsk verkan av viss grad. Verkningarna måste vidare gå utöver vad som hör till det naturliga sorgearbetet.

Den bevisning som kärandena lagt fram i denna del består i huvudsak av sakkunnigförhöret med Leena Maria Johansson samt kärandenas egna berättelser om sina upplevelser och besvär.

I det följande prövar TR:n beträffande var och en av kärandena om det visats att denne eller denna har drabbats av psykiska besvär som utgör personskada.

P.G. Genom förhöret med P.G. är utrett att meddelandet om hans hustrus död kom som en chock för honom och att han var sjukskriven under tre månader efter dödsfallet. Några läkarintyg som visar att sjukskrivningen berodde på psykiska besvär har inte getts in i målet. TR:n anser dock att det inte finns skäl att ifrågasätta vad P.G. berättat om orsaken till sin sjukskrivning, dvs. att den berodde på psykiska besvär som hade sin uppkomst i hustruns plötsliga död.

P.G. har vidare uppgett att han fortfarande mår mycket dåligt och att detta yttrar sig i bl.a. sömnproblem och mardrömmar samt att han psykiskt återupplever de traumatiska händelserna på sjukhuset. Han har också berättat att han har det svårt i sina relationer till kvinnor och att förhållandena inte fungerar.

Leena Maria Johansson har funnit att P.G. fortfarande lider av ett förstämningssyndrom av måttlig art, att vissa atypiska psykiska symtom föreligger och att hans globala funktionsgrad är nedsatt.

Enligt TR:ns bedömning visar utredningen att det i P.G:s fall föreligger en rad medicinskt påvisbara psykiska besvär som har orsakats av hans hustrus död. Han har därför styrkt att han åsamkats personskada.

L.G. När det därefter gäller L.G. finns inte någon medicinsk utredning i form av läkarutlåtanden som visar att hon drabbats av en medicinskt påvisbar psykisk skada. Å andra sidan utesluter inte detta förhållande att hon faktiskt kan ha drabbats av en sådan skada på grund av moderns död.

Den omständigheten att hon ca sex månader efter moderns död reagerat så starkt att hon försökt begå självmord för att - som hon själv uttryckt det - få komma till henne, utgör enligt TR:ns mening ett starkt bevis för att hon har drabbats av psykiska besvär till följd av moderns död. Att så är fallet vinner också stöd i vad Leena Maria Johansson som en generell erfarenhet uttalat om hur de närmast anhöriga kan drabbas vid oväntade dödsfall.

TR:n finner därför att även L.G. har visat att hon på grund av moderns död har åsamkats sådana psykiska besvär som utgör personskada.

C.G. och M.G. Inte heller beträffande dessa har åberopats något utlåtande till styrkande av en medicinskt påvisbar psykisk skada.

Leena Maria Johanssons uppgifter om anhörigas psykiska reaktioner i allmänhet ger å andra sidan stöd för att även C.G. och M.G. drabbats av sådan skada.

Med tanke på att C.G:s och M.G:s berättelser inte ger något direkt uttryck för reaktioner av den art och styrka som P.G. och L.G. berättat om kan emellertid frågan ställas om C.G. och M.G. uppfyllt beviskravet för medicinskt påvisbar skada.

TR:n finner dock att det saknas anledning anta att de psykiska reaktioner som moderns död framkallat hos dessa kärande skulle vara påtagligt mindre genomgripande än reaktionerna hos P.G. och L.G. Slutsatsen härav är att även C.G. och M.G. har visat att de lidit medicinskt påvisbar psykisk skada.

TR:n kommer alltså fram till att samtliga kärande visat att de lidit personskada.

Adekvansbedömningen. I målet är ostridigt att G.L. och N.-A.S. gjort sig skyldiga till fel och försummelse samt att operationen och det förlopp den fick ledde till J.G:s bortgång. Landstinget har emellertid bestritt att den dödliga utgången var en rimlig förväntad komplikation vid ingreppet och att det därmed brister i kravet på adekvans mellan försumligheten och dödsfallet och av detta föranledda psykiska skador. Landstinget har alltså inte ifrågasatt ett adekvat samband mellan dödsfallet och påstådda psykiska skador.

Att det alltid föreligger en risk för blödning vid operativa ingrepp av det aktuella slaget framgår av artiklarna i Läkartidningen och G.L. har i disciplinärendet uppgett att han varit medveten om denna blödningsrisk. Några dödsfall är visserligen inte kända i samband med blödningskomplikationer vid operationer av detta slag i Sverige. Men operationer av detta slag inrymmer alltså en dokumenterad blödningsrisk. Att en eventuellt uppkommande blödning inte skulle kunna hävas och patienten därför på det sätt som skedde skulle kunna dö måste - särskilt mot bakgrund av G.L:s bristande kompetens och den otillräckliga beredskapen på kliniken - för de båda läkarna ha framstått som ett händelseförlopp som inte kunde uteslutas. Därmed kan inte J.G:s död anses vara en sådan oförutsebar och oberäknelig följd av operationen, att kravet på adekvans inte är uppfyllt.

Vårdslöshetsbedömningen. I svensk skadeståndsrätt har under senare år skett en successiv utvidgning av rätten till ersättning för psykiska besvär som drabbat en nära anhörig till den som dödats till följd av skadeståndsgrundande handling. Tidigare ansågs skadestånd för psykiska besvär i sådana fall kunna utgå endast om den anhörige bevittnat dödsfallet. Genom pleniavgörandena NJA 1993 s. 41 I och II ändrade HD sin tidigare praxis genom att slå fast att skadestånd för personskada i form av psykiska besvär kan tillerkännas närstående till den som dödats genom en uppsåtlig handling, oavsett om dessa bevittnat dödsfallet eller i övrigt vistats på eller i närheten av brottsplatsen och även om det förflutit en viss tid innan de fått underrättelse om det inträffade. I rättsfallet NJA 1996 s. 377 tog HD ett ytterligare steg på den inslagna vägen och fann att skadestånd borde utgå också när dödsfallet orsakats av en grov vårdslöshet som låg mycket nära ett uppsåtligt handlande. I rättsfallet NJA 1999 s. 632 bekräftade HD att ersättning inte kunde utgå när dödsfallet orsakats av vårdslöshet som inte varit grov och mycket nära ett uppsåtligt handlande.

Gällande rätt som den kommit till uttryck i dessa avgöranden uppställer alltså ett krav på att den handling som orsakat dödsfallet varit grovt vårdslös, liggande mycket nära ett uppsåtligt handlande. Kärandena har gjort gällande att den vårdslöshet, för vilken landstinget har att svara i detta fall, varit just av sådan kvalificerad karaktär.

Grov vårdslöshet förekommer som ansvarsförutsättning inom kontraktsrätten men har betydelse även inom den utomobligatoriska skadeståndsrätten, t.ex. som skäl för jämkning av skadestånd för personskada vid medvållande. Som anförs i doktrinen (se Hellner, Skadeståndsrätt, 5 uppl. s. 146) kan ingen enhetlig bestämning av begreppet göras utan innebörden får bestämmas beroende på vilken regel och i vilket sammanhang det förekommer. I rättsfallet NJA 1992 s. 130 gjorde HD allmänna uttalanden om begreppet grov vårdslöshet inom försäkrings- och skadeståndsrätten. Enligt dessa uttalanden måste vårdslösheten vara av mycket allvarligt slag för att kunna betecknas som grov; "vanligen är det fråga om ett handlande som ligger på gränsen till ett uppsåtligt förfarande, dvs. som vittnar om en betydande hänsynslöshet eller nonchalans och som medför en avsevärd risk för skada." Hellner anger i angivna arbete att ett medvetet risktagande i allmänhet betraktas som försvårande men att även bristande uppmärksamhet på betydande risker kan utgöra grov vårdslöshet. Hellner nämner också att risken för stor skada har ansetts motivera en skärpning av bedömningen av vårdslösheten.

I de tidigare berörda rättsfallen synes HD som förutsättning för skadeståndsskyldighet gentemot anhörig ha sett kravet på att dödsfallet har orsakats av ett handlande "som ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande" som ett särskilt rekvisit vid sidan av kravet på att det skall vara fråga om en grov vårdslöshet. I 1996 års rättsfall var det fråga om en bilförare som gjort sig skyldig till oaktsamhetsbrotten vållande till annans död och grov vårdslöshet i trafik och som dessutom dömdes för att vid samma tillfälle ha gjort sig skyldig till grovt rattfylleri och grovt obehörigt avvikande från trafikolycksplats.

Landstinget har sagt sig godta de överväganden och de slutsatser som kammarrätten gjort i frågan om N.-A.S:s och G.L:s ansvar.

När det gäller N.-A.S. uttalade kammarrätten bl.a. följande. "Som ansvarsnämnden konstaterat hade N.-A.S. /därför/ som klinikchef ansvaret för att det fanns tillräcklig kompetens och beredskap att hantera de komplikationer som skulle kunna uppkomma vid i målet aktuellt slag av operativt ingrepp. Av utredningen i målet framgår att de läkare som tjänstgjorde vid kliniken, förutom N.-A.S., saknade praktisk erfarenhet att utföra torakotomi. Mot bakgrund härav och då det heller inte visats att tillräcklig beredskap att hantera den uppkomna situationen funnits, instämmer kammarrätten i ansvarsnämndens bedömning att N.-A.S. av oaktsamhet åsidosatt vad som åvilat honom i hans yrkesutövning och att felet varken är ringa eller ursäktligt."

Med utgångspunkt i kammarrättens bedömning finner TR:n att N.- A.S:s försummelse har varit allvarlig. Försummelsen kan emellertid inte anses innefatta någon betydande hänsynslöshet eller nonchalans. Med hänsyn till att det förelåg endast ett fåtal kända fall av blödningskomplikationer vid den aktuella operationstypen kan N.-A.S:s underlåtenhet att med tanke på G.L:s bristande kompetens se till att kliniken hade beredskap att snabbt ingripa med torakotomi i händelse av blödning vid operationen inte anses ha inneburit en höggradig risk för att patienten skulle dö. TR:ns bedömning beträffande N.-A.S. blir därför att J.G:s död inte orsakats av någon grov vårdslöshet från N.-A.S:s sida som ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande.

I sin dom uttalade kammarrätten bl.a. att G.L., som inte tidigare hade utfört torakotomi, borde, i vart fall inte utan att förvissa sig om att tillräcklig kompetens för akut torakotomi fanns på kliniken, ha avstått från att på egen hand utföra det aktuella ingreppet samt att han tidigare än vad som skedde borde ha tillkallat hjälp av ansvarig överläkare. Enligt kammarrätten borde han som huvudansvarig för operationen även ha hållit sig underrättad om patientens tillstånd under operationen. Detta skulle ha möjliggjort att J.G. lagts i planläge tidigare än som skedde.

TR:n delar kammarrättens bedömningar och finner att G.L. i nämnda avseenden förfarit i hög grad oaktsamt. Som särskilt allvarligt finner TR:n att denne utfört ingreppet utan kompetens att övergå till öppen torakotomi och utan att kliniken haft beredskap att snabbt övergå till sådan kirurgi. Enligt TR:ns mening innefattar G.L:s agerande allvarlig försumlighet. Vid bedömningen av om grov vårdslöshet av den dignitet som krävs här har förelegat bör dock liksom beträffande N.-A.S. beaktas att det förelåg endast ett fåtal kända blödningskomplikationer vid den aktuella typen av ingrepp. Med tanke härpå kan G.L:s beslut att operera under rådande förhållande inte anses ha inneburit någon avsevärd risk för skada. Omständigheterna har inte heller varit sådana att beslutet bör bedömas som hänsynslöst eller nonchalant. Belysande är att vad som ligger G.L. till last - lika litet som N.-A.S:s vållande - inte är jämförbart med det vållande som förelåg i 1996 års rättsfall. Det anförda leder till bedömningen att G.L. inte förorsakat J.G:s död genom någon grov vårdslöshet som ligger på gränsen till uppsåtligt handlande.

Sammanfattning. TR:n finner att kärandena drabbats av personskador till följd av J.G:s död och att det föreligger adekvat kausalitet mellan operationen och hennes död jämte personskadorna. Eftersom J.G:s död inte orsakats av någon grov vårdslöshet som ligger nära ett uppsåtligt handlande kan dock kärandenas talan inte vinna bifall.

Domslut Kärandenas talan ogillas.

Rådmannen Öhman var skiljaktig i fråga om motiveringen. Enligt hans mening borde domskälen i de fem styckena närmast efter rubriken "C.G. och M.G." ha följande lydelse.

C.G. och M.G.

Inte heller i C.G:s och M.G:s fall har det presenterats någon medicinsk utredning i form av läkarintyg eller liknande. Deras reaktioner efter moderns död har inte kommit till så starkt och påtagligt uttryck som i L.G:s fall. Att de har drabbats hårt av moderns död står dock utom allt rimligt tvivel. Innehållet i C.G:s och M.G:s redogörelser om sina upplevelser och besvär är likväl inte sådant att det - med utgångspunkt i det ovan angivna beviskravet - med fog kan hävdas att de på grund av moderns bortgång har orsakats medicinskt påvisbara psykiska besvär, som går utöver vad som kan anses inrymmas i det naturliga sorgearbetet vid ett dödsfall. De har således inte förmått visa att de drabbats av personskada. Deras talan skall därför lämnas utan bifall redan på denna grund.

Överröstad i denna del var han i övrigt ense med majoriteten.

P.G., C.G., L.G. och M.G. överklagade i Svea HovR och yrkade att HovR:n skulle bifalla deras vid TR:n förda talan.

Landstinget bestred ändring.

HovR:n (hovrättsråden Wagner, Dahl och Dirke, referent, samt t.f. hovrättsassessorn Karlström) anförde i dom d. 14 mars 2002: Domskäl. Parterna har i HovR:n åberopat samma omständigheter till stöd för sin talan som vid TR:n. Utredningen här är densamma som vid TR:n.

HovR:n finner till en början, i likhet med TR:n och på de av TR:n anförda skälen, att det med erforderlig grad av säkerhet är utrett att var och en av klagandena har lidit personskada i form av psykiska besvär som orsakats av J.G:s död (jfr angående kravet på bevisning rättsfallet NJA 2000 s. 521).

HovR:n gör vidare samma bedömning som TR:n gjort i frågan om det förelegat ett i juridisk mening adekvat kausalsamband mellan G.L:s och N.-A.S:s försumlighet samt dödsfallet med de därav följande personskadorna. HovR:n finner sålunda att det föreligger ett sådant samband mellan de båda läkarnas försummelser och personskadorna som är en förutsättning för skadeståndsskyldighet.

HovR:n delar TR:ns uppfattning att både G.L. och N.-A.S. har gjort sig skyldiga till allvarliga försummelser. Det kan dock inte komma i fråga att beteckna deras handlande som grovt vårdslöst, på gränsen till uppsåtligt, vilket klagandena med utgångspunkt i bl.a. rättsfallet NJA 1999 s. 632 har gjort gällande. Det är emellertid enligt HovR:ns mening inte tillräckligt med detta konstaterande. Det är även nödvändigt att ställa frågan om inte en sådan lägre grad av vållande som här är aktuell bör grunda skadeståndsskyldighet för landstinget. Att parterna inte närmare diskuterat denna fråga i målet hindrar inte en prövning, eftersom prövningen avser den rättsliga betydelsen av åberopade omständigheter.

I pleniavgörandena NJA 1993 s. 41 I och II slog HD fast att skadestånd för personskada i form av psykiska besvär kan tillerkännas närstående till den som dödats genom en uppsåtlig handling. I rättsfallet NJA 1996 s. 377 ansåg HD att skadestånd borde utgå också när dödsfallet orsakats genom en grov vårdslöshet som låg mycket nära ett uppsåtligt handlande. I rättsfallet NJA 1999 s. 632 fann HD att förutsättningar att tillerkänna närstående skadestånd saknas om dödsfallet inte orsakats uppsåtligen eller genom en grov vårdslöshet som ligger mycket nära ett uppsåtligt handlande. I såväl 1996 som 1999 års rättsfall var två ledamöter skiljaktiga och ville slå fast att närstående skall ha rätt till skadestånd också när dödsfallet orsakats genom en oaktsamhet som inte är grov.

Det finns enligt HovR:ns mening skäl att närmare diskutera räckvidden av 1999 års rättsfall och dess vägledande betydelse vid bedömningen av detta mål. HD:s majoritet motiverade utgången med att det fanns anledning att vara återhållsam med att utvidga skadeståndsmöjligheterna ytterligare genom rättspraxis. En långtgående utvidgning av dessa möjligheter, t.ex. i situationer när dödsfallet har orsakats av ett vårdslöst eller annat skadeståndsgrundande handlande, förutsatte enligt domstolen så ingående överväganden av både principiell och praktisk natur att de lämpligen borde ankomma på lagstiftaren. Domstolen hänvisade till det lagförslag på området som vid den tidpunkten på grundval av betänkandet SOU 1995:33 övervägdes i Justitiedepartementet.

Lagförslaget har nu lett fram till en ändring av 5 kap. 2 § skadeståndslagen (1972:207) som trädde i kraft d. 1 jan. 2002. Ändringen innebär att ersättning utgår för personskada som till följd av ett dödsfall åsamkats någon som stod den avlidne särskilt nära. Enligt den nya bestämmelsen dras inte någon gräns med hänsyn till grunden för skadeståndsansvaret, vilket i förarbetena motiveras bl.a. med att psykiskt lidande hos de anhöriga i regel är lika typiska och beräkneliga följder av att någon dödas oavsett om skadevållaren varit oaktsam eller handlat med uppsåt (se prop. 2000/01:68 s. 34).

Det kan således konstateras att lagstiftaren nu har funnit det motiverat att utvidga skadeståndsmöjligheterna att omfatta bl.a. situationer av det slag som förelåg i 1999 års rättsfall. Något hinder av principiellt eller praktiskt slag mot en sådan utvidgning av ersättningsrätten har sålunda inte befunnits föreligga. Detta förhållande bör enligt HovR:n kunna beaktas även vid en prövning som skall göras enligt äldre rätt.

Omständigheterna i förevarande fall skiljer sig från förhållandena i 1999 års fall, där det oaktsamma handlandet bestod i undermålig svetsning av grindar som nästan ett halvår därefter lossnade och orsakade en sjuårig pojkes död. N.-A.S:s och G.L:s handlande innefattade som ovan konstaterats försummelser av allvarligt slag, inte minst med hänsyn till de blödningsrisker som fanns dokumenterade vid denna typ av operationer. J.G:s död var dessutom en direkt och i tiden näraliggande följd av läkarnas vårdslöshet. Den operation som J.G. skulle genomgå var av rutinkaraktär. Den dödliga utgången av operationen var helt oväntad och därmed ägnad att framkalla stora psykiska påfrestningar för de anhöriga. Det lidande som J.G:s anhöriga drabbades av till följd av dödsfallet måste ha varit betydande. Starka billighetsskäl talar sålunda för att skadestånd skall kunna utgå i fall av föreliggande slag. HovR:n finner att övervägande skäl talar för att närståendes skador i form av psykiskt lidande bör ersättas under sådana förhållanden som råder i detta mål.

På grund av det anförda, och då landstinget inte bestritt att det svarar för personskador som dess arbetstagare vållar genom fel eller försummelse i tjänsten, är landstinget skadeståndsskyldigt gentemot P.G., C.G., L.G. och M.G. för de personskador i form av psykiska besvär som de åsamkats till följd av J.G:s död d. 9 febr. 1994.

Domslut Med ändring av TR:ns dom i huvudsaken fastställer HovR:n att Stockholms läns landsting är skadeståndsskyldigt gentemot P.G., C.G., L.G. och M.G. för de personskador i form av psykiska besvär som de åsamkats till följd av J.G:s död d. 9 febr. 1994.