RÅ 1999:64
Fråga i mål angående psykiatrisk tvångsvård om patienten, som samtyckt till vård på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård, uppenbart saknade förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i vårdfrågan.
A-J.F. vårdades enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, på psykiatriska kliniken vid Norra Älvsborgs länssjukhus (NÄL). Chefsöverläkaren vid den psykiatriska kliniken, G.R., beslutade den 24 februari 1998 att A-J.F. skulle beredas vård enligt 11 ? lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, s.k. konvertering.
Länsrätten i Vänersborg
A-J.F. överklagade beslutet och anförde bl.a. att hon ville att en stödperson skulle utses.
Chefsöverläkaren ansökte om medgivande till fortsatt tvångsvård enligt 12 § LPT och yrkade att länsrätten inför muntlig förhandling skulle kalla en sakkunnig för en oberoende specialistbedömning samt anförde i huvudsak följande. A-J.F. led av en mycket allvarlig psykisk störning i form av en svår personlighetsstörning av border-line typ. Efter att ha intoxikerat sig med tabletter lades A-J.F. in på psykiatriska kliniken i maj 1997. Hon hade sedan dess mer eller mindre kontinuerligt vårdats inneliggande på psykiatriska kliniken. Det hade varit mycket svårt att få till stånd en välfungerande behandling. A-J.F. hade under det senaste året gjort upprepade intoxikationer, ca 15 till 20 stycken, och två självmordsförsök. Hon led av ångest, oro, rastlöshet och återkommande självmordstankar. Det hade visat sig omöjligt att få en behandlingsallians med henne där hon ställde upp på en vårdplanering vars främsta syfte i nuläget var att bryta hennes självdestruktiva beteende. Hon hade en bristande insikt i graden av sin psykiska störning och vägrade att ställa upp på en behandling som hon inte hade lust med. Hon hade under senaste tiden varit föremål för upprepade bedömningar enligt LPT utan att det hade lett till tvångsvård då ambitionen varit att få till stånd en frivillig behandlingsplanering. När det inte hade gått och med hänsyn till de upprepade intoxikationer, såväl under den senaste tiden som det senaste året, och till att det nu förekommit självmord i hennes närmaste bekantskapskrets hade det bedömts som nödvändigt att konvertera A-J.F. Då hon för närvarande bedömts vara farlig för sig själv genom sina upprepade intoxikationer, där risken fick bedömas som stor att hon förr eller senare "lyckades" fick A-J.F. anses vara i oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård för att bryta sitt självdestruktiva beteende. Även om situationen såg gynnsam ut just då var A-J.F. i klart behov av tvångsvård. Det krävdes en varaktig lösning. Man skulle komma att anmäla behov av stödperson till förtroendenämnden.
A-J.F. yrkade att ansökan om fortsatt vård skulle avslås och anförde bl.a. följande. Hon hade aldrig motsatt sig vård men hon hade krävt att vården skulle ha ett behandlingsinnehåll. Ansökan om tvångsvård hade kommit till för att bestraffa henne och inte på grund av att hon överdoserat sin medicinering. Om länsrätten skulle avslå ansökan om LPT skulle hon att stanna kvar frivilligt på avdelningen. Det stämmer att hon under vårdtiden gjort upprepade intoxikationer. Vid årsskiftet 1997/98 meddelade hennes behandlande läkare, M.H., att A-J.F. skulle flytta från avdelning 57 till avdelning 64. A-J.F. blev lovad att deras samarbete och behandlingsallians skulle fortsätta som tidigare. Då M.H. var den läkare som hon kände mycket tillit och förtroende inför kände hon sig lugn av beskedet. Flytten till avdelning 64 skulle ske den 5 februari 1998 vilket hon reagerade kraftigt emot då M.H. skulle vara kompledig från avdelning 64 till och med den 17 februari 1998. A-J.F. vädjade om att få vara kvar på avdelning 57 till den 17 februari men det gick inte på grund av platsbrist. Första dygnet på avdelning 64 var fruktansvärt och hon kände sig otrygg. Hon kunde inte få svar på om hon skulle få träffa M.H. samtidigt som den behandlingsallians som fanns förkastades. Nästa dag återgick hon inte till avdelningen efter eftermiddagspermissionen. Hon var förkrossad och tog därför den dos medicin hon fått från avdelningen. Vid rondsamtal med G.R. den 10 februari 1998 fick A-J.F. ta permission i en vecka fram till den 17 februari 1998 då M.H. skulle komma tillbaka. Hon skickades från avdelningen med ordinerad medicin för åtta dagar. Hon hade aldrig tidigare fått ha hand om så stora mängder mediciner utan hade varit tvungen att hämta den vartefter. Vid rondsamtalet den 17 februari 1998 blev det låsta positioner igen. Efter rondsamtalet åkte hon hem och tog hela dagsransonen mediciner. Vid rondsamtalet den 24 februari 1998 inledde G.R. samtalet med att berätta att A-J.F:s kamrat avlidit. A-J.F. hamnade i chocktillstånd och bröt ihop. Hon kunde förstå att G.R. fattade beslut om konvertering i denna situation. A-J.F:s kamrats onödiga död hade fått henne att tänka efter, både för egen och anhörigas skull, om vilket högt spel man spelar när man överdoserar tabletter. Hon ville att det upprättade behandlingskontraktet med M.H. skulle gälla fortsättningsvis, att hon fick fortsätta att träffa sin kontaktperson, att hon fick fortsätta pågående terapi hos psykolog G.B., att hon inte fick behovsmedicin utöver ordinerad medicin i samband med permission och att hon fick fortsätta styrketräna.
Länsrätten höll muntlig förhandling i målet.
Domskäl
Länsrätten i Vänersborg (1998-03-05, ordförande Brydolf) yttrade: Enligt 3 § LPT får tvångsvård ges endast om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård och patienten motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Vid bedömningen av vårdbehovet skall även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. - Om patienten är intagen i en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård får chefsöverläkaren enligt 11 § LPT, utan hinder av att vårdintyg inte utfärdats, besluta om tvångsvård när förutsättningarna enligt 3 § nämnda lag föreligger och patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård skall, efter ett beslut enligt 11 § LPT, göras hos länsrätten senast inom fyra dagar från beslutet. Om länsrätten medger fortsatt tvångsvård får den pågå under högst fyra månader från dagen för chefsöverläkarens beslut. - Den vid den muntliga förhandlingen hörde sakkunnige, överläkare S.O., har anfört i huvudsak följande. Efter att ha tagit del av journalhandlingar, haft samtal med G.R. och A-J.F. finner han vid en sammantagen bedömning att A-J.F. lider av en allvarlig psykisk störning i form av personlighetsstörning med border-line typ. Hennes upprepade intoxikationer har ökat i takt med att hennes missnöje ökat och det får anses uppenbart att hon har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård härför som inte kan tillgodoses på annat sätt än att hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Till följd av hennes sjukdom med impulsstyrt och ambivalent beteende saknar hon uppenbart förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Hon kan ena stunden acceptera vård men i andra stunden vägra vård om något går henne emot. Risk finns för att A-J.F. allvarligt kan komma att skada sig själv. Fortsatt tvångsvård erfordras men den bör så lite som möjligt bedrivas under inlåsning. - Länsrätten gör följande bedömning. - A-J.F. har vid den muntliga förhandlingen medgivit att hennes psykiska tillstånd vid beslutet om konvertering var sådant att fog förelåg att låta den frivilliga vården övergå till tvångsvård enligt LPT. Det är också ostridigt att A-J.F. lider av en allvarlig psykisk störning och att hon till följd av sitt psykiska tillstånd har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. A-J.F. har vid förhandlingen sagt att hon inte motsätter sig vård och att hon frivilligt kommer att stanna kvar på kliniken om tvångsvården skulle upphöra. Tvångsvård enligt LPT får tillgripas endast om patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än att hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård och patienten motsätter sig vården eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Det är i målet utrett att A-J.F. är i behov av varaktig vård med kontinuitet och att denna vård inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Enligt länsrättens mening får A-J.F:s samtycke till vård i dagsläget anses vara allvarligt menat och även att hon verkligen har för avsikt att fullfölja den vård hon är i behov av. Frågan i målet blir då om det är uppenbart att hon saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Vid en sådan bedömning måste beaktas att A-J.F. under det senaste året och även i tiden efter länsrättens dom den 27 januari 1998 demonstrerat sitt missnöje så snart en konfliktsituation uppträder genom att intoxikera sig. Detta innebär enligt länsrättens mening en inte obetydlig risk för att hon allvarligt kan komma att skada sig själv. Därtill kommer den sakkunniges uttalande att det är en del av A-J.F:s sjukdom att hon tidvis har ett ambivalent och impulsstyrt beteende. Mot bakgrund härav och med beaktande av den medicinska sakkunskapens uttalanden i övrigt finner länsrätten sammanfattningsvis visat att det är uppenbart att A-J.F. till följd av sitt psykiska tillstånd saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Chefsöverläkarens ansökan skall därför bifallas. - Länsrätten avslår A-J.F:s överklagande av chefsöverläkarens beslut den 24 februari 1998. - Länsrätten bifaller chefsöverläkarens ansökan och förordnar med stöd av 3 och 13 §§ LPT att A-J.F. skall beredas fortsatt tvångsvård. Tvångsvården får enligt denna dom pågå under högst fyra månader räknat från dagen för beslutet om konvertering den 24 februari 1998.
Kammarrätten i Göteborg
A-J.F. överklagade och yrkade att kammarrätten skulle avslå chefsöverläkarens ansökan om fortsatt vård enligt LPT. Hon vidhöll vad som anförts i länsrätten samt tillade bl.a. följande. Länsrätten hade felaktigt bedömt att hon saknade förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande såvitt avsåg psykiatrisk vård för henne. Hennes samtycke till frivillig vård var som länsrätten funnit allvarligt menat och hon hade för avsikt att fullfölja vården. Hon kunde även ge ett grundat ställningstagande i vårdfrågan. Länsrätten hade grundat sin bedömning på vad den sakkunnige uppgett i målet. Det var för henne uppenbart att den sakkunnige som hade så knapphändig insyn i hennes förhållanden inte kunde ge ett välgrundat ställningstagande till behovet av tvångsvård för henne. Den sakkunnige hade gett sitt stöd för chefsöverläkarens uppfattning och utlåtandet måste bedömas som partiskt. Hon hade skött de frigångar och permissioner som hon haft sedan konverteringen helt utan anmärkning. Detta styrkte att hennes samtycke till vård var allvarligt menat samt att hon kunde ge ett grundat ställningstagande. Hon ville bli av med sina problem och leva ett normalt liv. Hon ville också återgå till sitt arbete. När tvångsvården upphört ville hon komma till behandlingshemmet Iris i Mullsjö.
Chefsöverläkaren motsatte sig bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Behov av vård enligt LPT förelåg fortfarande för denna unga kvinna med en borderline personlighetsstörning. Hon hade alltsedan första vårdtillfallet i maj 1997 haft ett återkommande utagerande och självdestruktivt beteende med upprepade intoxikationer och självmordsförsök på annat sätt. Det hade inte varit möjligt att enligt HSL få till stånd en strukturerad vård- och behandlingsallians med patienten. Alltsedan konverteringen den 24 februari 1998 har hon blivit lugnare. Hon hade börjat samarbeta och med LPT som stöd hade det varit möjligt att sätta upp tydliga ramar för henne. De hade också börjat få till stånd en behandlingsallians som i nuvarande läge tedde sig mycket positiv. Enligt chefsöverläkarens bedömning var det oerhört viktigt att skyddet av LPT skulle behållas under ytterligare en tid för att se att patientens tillstånd fortsatte att vara stabilt. Det var också viktigt att det i situationer av kris när hon blev besviken och arg fanns möjligheter att med stöd av LPT stoppa henne från att lämna avdelningen. Målsättningen med vården var att få till stånd en så god behandlingsallians att vården kunde fortsätta under strukturerade former enligt HSL.
Kammarrätten höll muntlig förhandling i målet.
Domskäl
Kammarrätten i Göteborg (1998-05-11, Rispe, Hillberg, referent, samt nämndemannen Nilsson) yttrade: Chefsöverläkaren har vid den muntliga förhandlingen anfört bl.a. följande. Sedan februari 1998 har A-J.F. fungerat väl på avdelningen och har följt den uppgjorda planeringen. När A-J.F. kom till avdelningen var hon rädd och osäker. Hon blev mycket upprörd när en medpatient suiciderade. I samband med den händelsen togs beslutet om konvertering. När A-J.F. "inte vill" eller när kontroverser uppstår på avdelningen fungerar ej behandlingsalliansen. Hon har vid sådana tillfällen tagit tabletter eller försökt att skada sig själv på annat sätt. LPT-vården har varit ett stöd för A-J.F. Avsikten är dock att vården skall fortsätta enligt HSL. Detta kan bli möjligt innan tiden för tvångsvården löper ut den 24 juni 1998. Det är dock viktigt att A-J.F. är stabil och att behandlingsrelationen fungerar innan tvångsvården kan upphöra. Redan nu får A-J.F. mycket permissioner men har fortfarande nästan dagligen kontakt med avdelningen. En remiss har skickats till behandlingshemmet Källan i Vänersborg. Eftersom A-J.F. är kompetent och begåvad finns risk för att hennes förmåga att ta hand om sig själv överskattas. Det är inte alltid som intellektet styr när känslorna svallar, vilket kan leda till impulsgenombrott. Visserligen sker permissionerna under frivilliga former, men det är alltid möjligt att ingripa med stöd av LPT om en kris skulle uppstå. Detta har hittills skett vid ett tillfälle strax efter konverteringen. A-J.F. kan avge ett grundat ställningstagande i vårdfrågan när hon är lugn men när det uppstår en krissituation tar känslorna överhanden och det är då vården behöver ske under tvång. För att vården skall kunna ske på frivillig väg behövs ett skriftligt samtycke från A-J.F. om att hon får hindras från att lämna avdelningen vid en krissituation. Man har emellertid ännu inte nått till detta stadium i behandlingen men det kanske snart är dags. - A-J.F. har vid den muntliga förhandlingen anfört bl.a. följande. Hon överklagar inte själva konverteringsbeslutet. Hon vårdades tidigare på avdelning 57 med stöd av HSL. Det fanns då ett behandlingskontrakt, enligt vilket hon gick med på att bli hindrad från att lämna avdelningen vid en kris. Hennes lämnade samtycke är allvarligt menat. Hon har sedan våren 1997 konsekvent krävt att vården skall ha ett innehåll utöver medicinering. Det stämmer att hon utfört självdestruktiva handlingar, men dessa har varit ett rop på hjälp. När hennes kamrat dog förstod hon att man inte skall "leka med sitt liv". De impulsgenombrott som hon tidigare haft berodde på medicineringen. Det finns idag en behandlingsallians oavsett om vården sker med stöd av LPT eller HSL. Om vården sker med stöd av LPT minskar hennes möjligheter att återgå till sitt arbete. Det finns då också risk för att hennes arbetsgivare inte tar sitt ekonomiska ansvar för en vistelse på behandlingshemmet Iris. När hon den 5 februari 1998 kom till avdelning 64 förkastades det behandlingskontrakt som hon hade med sig från avdelning 57. Hon är dock beredd att skriva under ett nytt förslag till behandlingskontrakt. - Kammarrätten gör följande bedömning. - A-J.F. har vid den muntliga förhandlingen uppgett att hon inte överklagar själva konverteringsbeslutet. Kammarrätten avskriver därför detta mål från vidare handläggning. - Som länsrätten funnit lider A-J.F. av en allvarlig psykisk störning och har till följd av sitt psykiska tillstånd ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Kammarrätten instämmer vidare i länsrättens bedömning att A-J.F:s samtycke till vård får anses allvarligt menat. Frågan återstår då om hon kan ge uttryck för ett grundat ställningstagande i vårdfrågan. - Vid länsrättens förhandling den 3 mars 1998 har som sakkunnig hörts S.O., som uttalat bl.a. att A-J.F. till följd av sin sjukdom med impulsstyrt och ambivalent beteende uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Hon kan ena stunden acceptera vård men i andra stunden vägra vård om något går henne emot. - Numera kan konstateras att den planerade vården fungerar bra och att man har fått till stånd en behandlingsallians. Chefsöverläkaren har vid kammarrättens muntliga förhandling ansett att A-J.F. kan ge ett grundat ställningstagande när hon är lugn men däremot inte vid en krissituation. Chefsöverläkaren har vidare berört möjligheten av ett skriftligt samtycke från A-J.F. om att hon får hindras från att lämna avdelningen vid en krissituation men gjort bedömningen att man ännu inte nått så långt i behandlingen. Enligt chefsöverläkarens bedömning kan vården komma att övergå till vård enligt HSL under den tidsrymd som finns för den nuvarande LPT-vården. Vid bedömningen av A-J.F:s samtycke till vård på frivillig väg måste enligt kammarrättens mening beaktas att hon under det senaste året demonstrerat sitt missnöje när en konfliktsituation uppträder genom att intoxikera sig. Sedan konverteringen har A-J.F. hindrats från att lämna avdelningen vid ett tillfälle. Mot bakgrund av det anförda samt med hänsyn till vad den sakkunnige och chefsöverläkaren anfört, anser kammarrätten att A-J.F. till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett sådant grundat ställningstagande i vårdfrågan att hennes samtycke för närvarande inte ger tillräckliga garantier för att hon erhåller erforderlig vård. Överklagandet skall därför inte bifallas. - Kammarrätten avskriver målet angående överklagande av chefsöverläkarens beslut om tvångsvård enligt 11 § LPT, mål nr 1906-1998, från vidare handläggning. - Kammarrätten avslår A-J.F:s överklagande i övrigt.
Kammarrättsrådet Ericsson och nämndemannen Axelsson var av skiljaktig mening och anförde: Enligt protokollet från den muntliga förhandlingen i länsrätten den 3 mars 1998 har den sakkunnige, överläkaren S.O., uttalat att A-J.F. inte får utsättas för möjligheten att manipulera sin omgivning. Detta uttalande har vi haft i åtanke när vi tagit ställning. - Enligt utredningen i målet har A-J.F. mer eller mindre kontinuerligt vårdats inneliggande på psykiatriska kliniken sedan maj 1997. Bortsett från en period om tio dagar under juli-augusti 1997 har vården fram till den 24 februari 1998 beretts henne med stöd av hälso- och sjukvårdslagen. Större delen av vårdtiden har således kunnat genomföras på frivillig väg. Vidare framgår i målet att A-J.F. sedan mitten av mars månad haft permissioner till hemmet och även i övrigt utanför sjukhusområdet i en efter hand ökande omfattning och att hon skött dessa permissioner, inkluderande övernattningar i hemmet, utan anmärkning. A-J.F. har medgett att det fanns skäl för tvångsvård vid tidpunkten för konverteringen den 24 februari 1998. Frågan är nu om hennes tillstånd alltjämt är sådant att hon inte kan anses ge utryck för ett grundat ställningstagande, när hon uttalar att hon är beredd att fullfölja den vård som planeras och som överläkare G.R. finner behövlig. - Vi noterar därvid inledningsvis att det saknas anledning att anse annat än att den bedömning som gjordes av den sakkunnige i länsrätten var välgrundad vid det tillfället. Det har nu emellertid gått ytterligare nära två månader och A-J.F. har enligt överläkare G.R. visat en påtaglig förbättring sedan dess. G.R. har vid kammarrättens muntliga förhandling vidare uttalat att LPT-vården med all sannolikhet kan komma att upphöra under maj månad och att det nu kanske är dags att träffa ett avtal med A-J.F. om den fortsatta behandlingen och om de åtgärder som från avdelningens sida kan behöva vidtas vid en eventuell försämring eller i en krissituation. Hon vill dock förbehålla sig rätten att själv bestämma när LPT-vården skall upphöra. A-J.F. har förklarat sig villig att träffa ett sådant avtal som även ger överläkaren rätt att tillgripa visst tvång. Hon har uppgett att hon redan träffat ett sådant avtal med den avdelning där hon vårdades tidigare och att hon också skrivit under en s.k. katastrofplan som alltjämt gäller. - Som länsrätten funnit måste A-J.F:s samtycke anses vara allvarligt menat, liksom hennes avsikt att fullfölja den vård hon är i behov av. Mot bakgrund av det som överläkare G.R. numera har uttalat om förbättringen i A-J.F:s tillstånd och att det nu bör vara möjligt att träffa ett avtal med henne samt med beaktande av att tvångsvård enligt LPT inte bör få fortgå längre än absolut nödvändigt anser vi att det saknas anledning att inte godta det samtycke till fortsatt vård som A-J.F. nu ger uttryck för. Samtycket får härmed anses innebära ett välgrundat ställningstagande från hennes sida och det är, genom det avtal hon förklarat sig villig att skriva under, också tillräckligt långtgående för att utgöra en garanti för att hon - även i en eventuell framtida, impulsstyrd krissituation och trots den ambivalens som ligger i hennes sjukdomsbild - får den vård och det skydd som hon behöver. Därmed saknas förutsättningar för att upprätthålla beslutet om tvångsvård och fortsatt behövlig vård bör således enligt vår mening kunna beredas A-J.F. på frivillig väg. Vi anser därför att överklagandet skall bifallas.
A-J.F. överklagade och yrkade att chefsöverläkarens ansökan om medgivande till fortsatt tvångsvård skulle avslås och anförde som grund härför i huvudsak följande. Det förelåg skäl att konvertera hennes frivilliga vård till tvångsvård. Tvångsvård hade dock inte varit nödvändig utöver de fyra veckor som anges i 7 § LPT. Hennes samtycke till vård hade varit allvarligt menat och hennes psykiska tillstånd sådant att hon kunnat ge ett grundat ställningstagande i frågan. Hon hade haft full insikt i sin psykiska sjukdom och försökt få till stånd en fungerande behandlingsallians med sin läkare. Hon hade skött sina permissioner utan anmärkning.
Prövningstillstånd meddelades.
Chefsöverläkaren bestred i yttrande bifall till överklagandet och anförde sammanfattningsvis följande. A-J.F. led av en grav borderline personlighetsstörning med impulsstyrning och uttalade självdestruktiva drag. Vid konverteringen hade hon under en längre tid varit till fara för sig själv genom ständiga självmordstankar och upprepade självmordsförsök. Faran var då akut och överhängande. Sedan vården enligt LPT påbörjats stabiliserades situationen; A-J.F. kunde efter hand i stort sett följa uppgjord vårdplanering och även om hon intoxikerade sig vid några tillfällen avstod hon i övrigt från självdestruktiva handlingar.
Regeringsrätten (1999-11-15, Holstad, Sandström, Eliason) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 3 § första stycket LPT får tvångsvård ges endast om
1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning,
2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga
förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård, och
3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.
Frågan om intagning för tvångsvård prövas av chefsöverläkare efter det att vårdintyg utfärdats av annan läkare (4-6 §§ LPT). Om chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas finner att denne bör ges tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om intagning, skall han enligt 7 § första stycket LPT före utgången av fyraveckorsperioden ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård. I 7 § andra stycket LPT finns bestämmelser om vad en sådan ansökan skall innehålla.
Enligt 11 § första stycket LPT får, om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård, chefsöverläkaren vid den enhet, där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om tvångsvård (s.k. konvertering) när
1. förutsättningarna enligt 3 § föreligger och
2. patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan.
När beslut har fattats om tvångsvård enligt 11 §, skall chefsöverläkaren enligt 12 § LPT skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet ansöka hos länsrätten om medgivande till att tvångsvården fortsätter. Förutsättningarna för bifall till en sådan ansökan framgår av 3 § LPT. Enligt 28 § LPT upphör tvångsvården, om inte en ansökan om fortsatt tvångsvård har kommit in till länsrätten inom denna tid. I fråga om en sådan ansökan skall bestämmelserna i 7 § andra stycket tillämpas.
Av handlingarna i målet framgår bl.a. följande. A-J.F. vårdades i stort sett kontinuerligt på psykiatriska kliniken vid Norra Älvsborgs Länssjukhus från i maj 1997 fram till sensommaren 1998. Inskrivningen i maj 1997 skedde på frivillig grund. Sedan hon en kortare tid varit utskriven togs hon i juli 1997 enligt 6 § LPT in för psykiatrisk tvångsvård. Hon överfördes emellertid till vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) utan att ansökan om fortsatt vård gjordes. Den 17 januari 1998 beslöts konvertering enligt 11 § LPT. Länsrätten i Vänersborg avslog genom dom den 27 januari 1998 såväl A-J.F:s överklagande av konverteringsbeslutet som chefsöverläkarens ansökan om fortsatt vård. Det i förevarande mål aktuella konverteringsbeslutet fattades den 24 februari 1998. Tvångsvården upphörde den 28 maj 1998, då A-J.F. överfördes till vård enligt HSL.
Regeringsrätten gör följande bedömning.
Länsrätten har avslagit A-J.F:s överklagande av chefsöverläkarens beslut den 24 februari 1998 om konvertering. Sedan A-J.F. i kammarrätten förklarat att hon inte överklagar det beslutet har kammarrätten avskrivit målet i den delen från vidare handläggning. Mot denna bakgrund saknar Regeringsrätten anledning att pröva chefsöverläkarens beslut.
När det gäller den fortsatta tvångsvården har A-J.F. i Regeringsrätten yrkat att chefsöverläkarens ansökan om sådan vård skall avslås. Hon har anfört bl.a. att tvångsvård inte varit nödvändig utöver den tid om fyra veckor som anges i 7 § LPT. Samtidigt har hon gjort gällande att det samtycke till vård som hon lämnat redan i länsrätten bort respekteras och att den beslutade fortsatta tvångsvården inte borde ha kommit till stånd.
Med anledning av vad A-J.F. anfört vill Regeringsrätten erinra om att reglerna i 7 § första stycket LPT inte är tillämpliga i konverteringsfall. Om tvångsvård kommer till stånd med stöd av 11 § upphör denna vård om inte en ansökan om fortsatt tvångsvård görs inom fyra dagar. Mot denna bakgrund finner Regeringsrätten skäl att på grund av överklagandet pröva om förutsättningar för fortsatt tvångsvård förelåg vid tiden för länsrättens prövning.
Av utredningen framgår att A-J.F. vid denna tidpunkt led av en allvarlig psykisk störning och att hon till följd av sitt psykiska tillstånd var i oundgängligt behov av psykiatrisk heldygnsvård på sjukhus. De förutsättningar för tvångsvård som anges i 3 § första stycket 1 och 2 LPT var alltså uppfyllda. Beträffande villkoret enligt 3 § första stycket 3 visar utredningen att A-J.F. inte motsatte sig att undergå erforderlig vård utan uttryckligen förklarade sig villig att stanna kvar frivilligt på den vårdavdelning där hon vistades. Avgörande blir därmed om A-J.F. till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknade förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan om vård.
I den proposition som föregick antagandet av LPT gjorde departementschefen följande uttalanden i den allmänna motiveringen beträffande 3 § första stycket 3 (prop. 1990/91:58 Bilaga 1 s. 102).
Mot den angivna bakgrunden förordar jag att det av beredningen föreslagna villkoret att patienten motsätter sig nödvändig vård tas upp som en dominerande huvudregel. Huvudregeln föreslår jag emellertid kompletterad med en snävt avgränsad bestämmelse för speciella situationer. Jag anser att det måste vara befogat att ha tillgång till utvägen med tvångsvård också i vissa fall då patienten inte aktivt motsätter sig den oundgängliga vården. Jag tänker då på situationer då det är alldeles klart att det inte går att definiera någon viljeinriktning hos patienten beträffande vården, såsom när patienten på grund av sitt psykiska tillstånd är helt avskärmad från verkligheten. Vidare menar jag att man hit måste hänföra fall då patienten så fullständigt saknar insikt om sin allvarliga psykiska störning och behovet av psykiatrisk vård för denna, att det framstår som uppenbart att han inte kan avge någon egentlig viljeförklaring i fråga om vården. - En annan speciell situation som kan bereda särskilda svårigheter är den då patienten säger sig gå med på vården men detta inte kan sägas utgöra någon egentlig viljeyttring. Det kan också vara så att patienten inom kort tid ger skilda besked om sin inställning. Jag bedömer det ofrånkomligt att en undantagsreglering får omfatta också vissa av de situationer jag här åsyftar. Det bör emellertid observeras att det ibland är mycket vanskligt att på ett riktigt sätt värdera innebörden i patientens meningsyttringar i dessa fall. Detta förhållande liksom det angelägna i att undantagsregleringen inte görs vidare än som är nödvändigt leder enligt min mening till att den bör begränsas till att avse enbart de förhållandevis klara fall då det framstår som uppenbart att patientens meningsyttring inte kan läggas till grund för ett avgörande om intagning.
Departementschefen tillade att vissa problem, som hänger samman med patienter som är uttalat ambivalenta i sin inställning till den behövliga vården, bör kunna få sin lösning genom möjligheten till konvertering.
I specialmotiveringen uttalades vidare bl.a. följande rörande 3 § första stycket 3 (prop. s. 242).
En allvarlig psykisk störning kan tänkas leda till att patienten är oförmögen att uttrycka någon i verklig mening egen vilja i fråga om vården. I punkt 3 har med hänsyn till sådana fall tagits in en föreskrift med innehåll att tvångsvård får ges om patienten till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i vårdfrågan. - Denna kompletterande bestämmelse innebär att det finns visst begränsat utrymme för att besluta om psykiatrisk tvångsvård även om patienten inte motsätter sig nödvändig vård, om det på grund av patientens psykiska tillstånd finns starka skäl för detta. En sådan möjlighet behövs för att den planerade vården i här avsedda fall inte skall äventyras. Det kan bli aktuellt att tillämpa bestämmelsen i vissa fall när det framstår som klart att patientens godtagande av erbjuden vård med hänsyn till hans psykiska tillstånd inte kan anses vara allvarligt menat och att han kan väntas undandra sig nödvändig vård på vårdinrättningen. Det kan också vara så att patienten är helt avskärmad från verkligheten och inte kan ge uttryck för en egen vilja i vårdfrågan. Denna situation kan uppkomma t.ex. som följd av ett omfattande missbruk av droger. - Som har framhållits i den allmänna motiveringen (avsnitt 3.1.3) gäller bestämmelsen endast i uppenbara fall.
Som framgår av det föregående är huvudregeln enligt 3 § första stycket 3 att tvångsvård kan komma till stånd endast när patienten motsätter sig erforderlig vård. Undantagsbestämmelsen i samma lagrum - som rör det fallet att patienten saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i vårdfrågan - är snävt utformad. Av förarbetena framgår också att en mycket restriktiv tillämpning varit avsedd.
Det får anses utrett att A-J.F. när hon i länsrätten samtyckte till vård på frivillig grund hade insikt om sitt sjukdomstillstånd och var medveten om sitt behov av heldygnsvård på sjukhus. Visserligen hade hon dessförinnan vid flera tillfällen - bl.a. i samband med chefsöverläkarens beslut om konvertering - varit negativ till erforderlig vård. Vad som framkommit om dessa tillfällen visar emellertid inte att hon när hon senare samtyckte till vård uppenbart saknade förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande. Chefsöverläkarens ansökan om fortsatt tvångsvård hade därför bort avslås.
Eftersom den fortsatta tvångsvården har upphört föranleder A-J.F:s överklagande inte någon vidare åtgärd från Regeringsrättens sida.
Domslut
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten avskriver målet såvitt avser vård enligt LPT av A-J.F.
Regeringsråden Hulgaard och Schäder var av skiljaktig mening i fråga om motiveringen och anförde: Vi anser att skälen för Regeringsrättens avgörande efter de fem första styckena bort ha följande lydelse.
Regeringsrätten gör följande bedömning.
A-J.F. har gjort gällande att tvångsvård inte har varit nödvändig utöver den fyraveckorsperiod som anges i 7 § LPT och att det därför inte funnits skäl att besluta om fortsatt tvångsvård. Som framgår av 12 och 28 §§ LPT upphör emellertid tvångsvård efter konvertering efter fyra dagar om ansökan inte görs om tillstånd till fortsatt vård. För att vård skulle kunna ske under en fyraveckorsperiod har således ett medgivande till fortsatt tvångsvård varit nödvändigt.
En prövning av en ansökan enligt 12 § LPT om fortsatt tvångsvård skall avse såväl om förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 och 11 §§ förelåg vid konverteringsbeslutet oavsett om detta beslut överklagats som om förutsättningarna enligt 3 § föreligger vid det tillfälle då prövningen sker (RÅ 1996 ref. 62).
Av utredningen i målet framgår att A-J.F. under den i målet aktuella tidsperioden led av en allvarlig psykisk störning och att hon till följd av sitt psykiska tillstånd var i oundgängligt behov av psykiatrisk heldygnsvård på sjukhus. Vidare framgår att hon vid konverteringstillfället motsatte sig vård och att hon kunde befaras allvarligt skada sig själv. Förutsättningar för konvertering förelåg således vilket A-J.F. vitsordat. Frågan i målet är om förutsättningar för fortsatt vård saknades på grund av att A-J.F. hade samtyckt till den behövliga vården.
I den allmänna motiveringen till 3 § LPT (prop. 1990/91:58 s. 102) anför departementschefen sammanfattningsvis bl.a. följande såvitt gäller frågan om patientens oförmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i vårdfrågan. Det måste vara befogat att ha tillgång till utvägen med tvångsvård också i vissa fall då patienten inte aktivt motsätter sig den oundgängliga vården. Jag tänker då på situationer då det alldeles klart inte går att definiera någon viljeinriktning hos patienten beträffande vården, såsom när denne är helt avskärmad från verkligheten. Hit måste vidare hänföras fall då patienten så fullständigt saknar insikt om sin allvarliga psykiska störning och behovet av vård för denna, att det framstår som uppenbart att han inte kan avge någon egentlig viljeförklaring i fråga om vården. En annan speciell situation som kan bereda särskilda svårigheter är den då patienten säger sig gå med på vården men detta inte kan sägas utgöra någon egentlig viljeyttring. Det kan också vara så att patienten inom kort tid ger skilda besked om sin inställning. Jag bedömer det ofrånkomligt att en undantagsreglering får omfatta vissa av de åsyftade situationerna. Det bör emellertid understrykas att det ibland är mycket vanskligt att på ett riktigt sätt värdera innebörden i patientens meningsyttringar i dessa fall. Detta förhållande liksom det angelägna i att undantagsregleringen inte görs vidare än som är nödvändigt leder till att den bör begränsas till att avse endast de förhållandevis klara fall då det framstår som uppenbart att patientens meningsyttring inte kan läggas till grund för ett avgörande om intagning. Vissa problem, som hänger samman med patienter som är uttalat ambivalenta i sin inställning till den behövliga vården, bör kunna få sin lösning genom möjligheterna till konvertering.
Det får anses utrett i målet att A-J.F. under den aktuella tidsperioden normalt hade insikt om sitt sjukdomstillstånd och var medveten om att hon var i behov av sjukhusvård och också sökte sådan vård. Det står emellertid också klart att hon vid flera tillfällen var negativ till fortsatt vård samt att hon under den tid den frivilliga vården pågick vid ett stort antal tillfällen företog självdestruktiva handlingar.
Reglerna om konvertering och fortsatt tvångsvård är avsedda att användas bl.a. i situationer när en patient som samtyckt till frivillig vård på grund av sin sjukdom helt eller delvis vägrar medverka i den vård som behövs för att avvärja risken för allvarlig skada på den sjuke eller annan. Tvångsvård skall då kunna tillgripas under den tid den sjuke inte samtycker till vård. Varken lagtexten eller förarbetena ger emellertid någon klar ledning hur bestämmelserna i 3 § första stycket 3 LPT skall tillämpas när den sjuke är ambivalent i sin inställning till vården. Om den sjuke vid olika tillfällen inom en kortare tid velat undandra sig eller avsluta vården och sjukdomen är sådan att en allvarlig risk föreligger för att den sjuke skall skada sig själv kan detta emellertid ge vid handen att det samtycke till vård som den sjuke ger uttryck för inte är grundat.
Regeringsrätten finner mot bakgrund härav att A-J.F. till följd av sitt psykiska tillstånd vid tiden för länsrättens prövning uppenbart saknade förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i vårdfrågan. Beslutet att låta vården fortsätta var därför riktigt.
Eftersom den fortsatta tvångsvården har upphört föranleder A-J.F:s överklagande inte någon vidare åtgärd från Regeringsrättens sida.