SOU 1984:64

Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten

Till statsrådet Sigurdsen

Socialberedningen tillsattes den 19juni 1980 efter bemyndigande av regeringen den 29 maj 1980.

Socialberedningen har tidigare överlämnat fyra betänkanden, nämli- gen ijanuari 1981 (SOU 1981:7) LVM — Lag om vård av missbrukare i vissa fall, i juni 1981 (DSS 198116) Åtgärder mot missbruk under graviditet och (DSS 1981z7) Ändringar i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) samt i oktober 1983 (DsS 1983zl6) Erfarenheter av LVM och vissa andra socialtjänstfrågor.

Beredningen fick efter regeringsskiftet hösten 1982 nya direktiv och en delvis ny sammansättning.

l beredningen ingår numera som ledamöter försäkringsrättsrådet Lars Grönwall, ordförande, f.d. riksdagsledamoten Britta Bergström, riks- dagsledamoten Göte Jonsson, f.d. riksdagsledamoten Erik Larsson, so- cialnämndsordföranden Ove Löfgren, riksdagsledamoten Anita Pers- son, avdelningschefen Kurt Sjöström och riksdagsledamoten Evert Svensson.

Sakkunniga är utredningssekreteraren Ingemar Färm, avdelningsche- fen Arne Gustavsson, hovrättsassessorn Gertrud Holmquist, anstaltsdi- rektören Bertil Håkansson, sektionschefen Karl-Axel Johansson, byrå- chefen Börje Lassenius, departementsrådet Jakob Lindberg, kanslirådet Jan Nasenius och sektionschefen Bengt Wiktorin. Experter är överläka- ren Bertil Kettner och departementsrådet Anita Meyerson.

I sekretariatet ingår kammarrättsrådet Margit Kärrström, huvudsek- reterare, kronofogden Ulla Ahlqvist, utredningssekreteraren Mats An- dersson, revisionssekreteraren Bengt—Åke Engström, avdelningschefen Birgit Högberg, legitimerade psykologen Gunilla Lindén, skribenten Hanna Olsson och socialinspektören Kristian Tilander.

Inom beredningen har bildats fyra expertgrupper. Till dessa har knu- tits bl.a. företrädare för klientrörelsen och experter från socialdeparte- mentet och socialstyrelsen. Expertgruppernas sammansättning framgår av bilaga 3.

Vi överlämnar härmed betänkandet Psykiatrin, tvånget och rättssä- kerheten. I betänkandet behandlar vi den psykiatriska tvångsvården och föreslår en helt ny lagstiftning på detta område. Ett 40-tal intervjuer har gjorts med patienter och personal. Dessa redovisas i en bilaga. För detta material ansvarar intervjuaren ensam. Vi tar i betänkandet också upp de återverkningar inom socialtjänsten som följer av de pågående föränd-

ringarna inom psykiatrin från vård på mentalsjukhus till behandling och rehabilitering i öppna former i patientens vardagsmiljö.

Under arbetet med betänkandet har vissa ledamöter och sekreterare i beredningen deltagit i en konferens om Tvångsvård inom psykiatrin — Hur kan den begränsas? Konferensen anordnades i samarbete mellan RSMH, statens handikappråd och beredningen. Vidare har beredningen anordnat en konferens med ordförandena i utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden. Ordföranden och vissa sekreterare har också deltagit i andra konferenser och sammankomster som har berört de frågor som behandlas i betänkandet. Beredningen har även i övrigt fått en rad muntliga och skriftliga synpunkter på dessa frågor.

Delar av beredningen har vid olika tillfällen gjort studiebesök i utlan- det, bl.a. i Italien. Beredningen har också haft kontakter med den kom- mitté i Norge som gör en översyn av den psykiatriska tvångslagstiftning- en där.

Socialdepartementet har till beredningen överlämnat skrivelser med förslag till vissa detaljändringar i LSPV. Genom att vi föreslår en helt ny psykiatrisk tvångslagstiftning, där de frågor som tas upp i skrivelserna ingår, har vi inte funnit anledning att nu föreslå några ändringar i gällande lagstiftning. '

Justitiedepartementet har till beredningen överlämnat betänkandet (SOU 1977z23) Psykiskt störda lagöverträdare jämte remissvaren över detta betänkande.

Beredningen fortsätter sitt arbete med en utvärdering av socialtjänst- reformen och avser att komma med ytterligare delbetänkanden under hösten 1984 och ett slutbetänkande under våren 1985.

Reservationer i olika delfrågor har avgetts av Göte Jonsson, Erik Larsson, Evert Svensson och Kurt Sjöström samt särskilda yttranden av Britta Bergström, Göte Jonsson, Erik Larsson, Bertil Håkansson, Karl- Axel Johansson, Bertil Kettner, Börje Lassenius och Anita Meyerson.

Stockholm i augusti 1984

Lars Grönwall

Britta Bergström Göte Jonsson Erik Larsson

Ove Löfgren Anita Persson Kurt Sjöström

Evert Svensson / Margit Kärrström Bengt-Åke Engström Birgit Högberg Hanna Olsson Kristian Tilander

Innehåll Förkortningar .............................................. ] 3 Sammanfattning ........................................... 15 I Bakgrund 1 Psykiatrin och lagen genom tiderna ...................... 41 1.1 Inledning ............................................ 41 1.2 Dåren och Gud ....................................... 42 1.2.1 Staten tar över hospitalen ........................ 42 1.2.2 1763 års förordning .............................. 43 1.2.3 1823 års hospitalsreform ......................... 44 1.3 Den nya tiden bryter in ................................ 45 1.3.1 Isoleringen som behandlingsidé ................... 46 1.3.2 Sinnessjukhusens framväxt ....................... 47 1.3.3 1858 års stadga .................................. 48 1.3.4 Psykiatrin som vetenskap ......................... 49 1.3.5 Reviderade stadgar .............................. 51 ' 1.3.6 Rättssäkerheten börjar diskuteras .................. 52 1.4 Hospitalen blir sinnessjukhus ........................... 54 1.4.1 Teorier i tiden .................................. 55 1.4.2 Antalet intagna ökar ............................. 56 1.4.3 Stadgan blir sinnessjuklag ........................ 56 1.4.4 Utvecklingen fram till 1950-talet ................... 58 2 Svensk och internationell lagstiftning m. m ................. 61 2.1 Inledning ............................................ 61 2.2 LSPV ............................................... 62 2.2.1 Allmänt ........................................ 62 2.2.2 LSPV:s tillämpningsområde och förutsättningarna för intagning ....................................... 62 2.2.3 Behandling och tvång ............................ 65 2.2.4 Utskrivning och utskrivning på försök m. m ......... 66 2.2.5 Övriga administrativa bestämmelser ............... 68 2.3 Omsorgslagen ........................................ 70 2.3.1 Allmänt ........................................ 70

2.3.2 Personkretsen och tvånget ........................ 70

2.4

2.5

2.6

3.2

3.3

4.2

4.3

Särskilda regler beträffande psykiskt störda lagöverträdare. 71

2.4.1 Brottsbalken .................................... 71 2.4.2 Lagen om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål . . 72 Grundläggande skydd för fri- och rättigheter ............. 74 2.5.1 Svensk grundlag ................................ 74 2.5.2 Konventioner ................................... 74 2.5.3 Deklarationer om medicinska åtgärder ............. 75 2.5.4 Europarådets rekommendation för vård av psykiskt sjuka utan deras samtycke ........................ 76 Psykiatrisk tvångsvård i vissa andra länder ............... 77 2.6.1 Allmänt om internationellt reformarbete ........... 77 2.6.2 Lagregleringen i olika länder ...................... 80 2.6.3 Psykiatrisk tvångsvård i övriga Norden ............ 87 2.6.4 Psykiskt störda lagöverträdare .................... 89 Utvecklingslinjer i svensk psykiatri ....................... 91 Redovisning av socialstyrelsens statistik om tvångsvårdens utveckling ........................................... 91 Rapporter och förslag ................................. 93 3.2.1 Spri-rapporten 12:77 Psykiatri i omvandling ........ 93 3.2.2 Socialstyrelsens riktlinjer för 80-talets psykiatriska vård ........................................... 94 3.2.3 Psykiatrisk vård utan mentalsjukhus ............... 97 3.2.4 Spri-rapport 75/82 Utvecklingslinjer av 80-ta1ets all- mänpsykiatri .................................... 100 3.2.5 Förslag till rättspsykiatrisk regionvård ............. 101 3.2.6 Psykiatri i samverkan ............................ 103 3.2.7 Reformera psykiatrin! ........................... 104 Tidigare reformförslag ................................. 107 3.3.1 Inledning ...................................... ,107 3.3.2 Bexeliuskommitténs förslag ....................... 108 3.3.3 Förslaget till Lag om viss psykiatrisk vård .......... 111 3.3.4 LFV-förslaget i propositionen om socialtjänsten ..... 114 Tre röster om psykiatrins förändring ...................... 1 17 Patienten: ”Förnedringen ligger i beroendet” ............. I 17 4.1.1 Uppväxten ..................................... 1 17 4.1.2 Första intagningen på mentalsjukhus .............. 118 4.1.3 Hemma igen .................................... 122 4.1.4 Psykofarmakan tar över .......................... 122 4.1.5 En ny allvarlig kris .............................. [23 4.1.6 En vändpunkt .................................. 124 Skötaren: ”Det första jag fick var en nyckel” ............. 126 4.2.1 Disciplin och ordning ............................ 126 4.2.2 Behandlingen ................................... 126 4.2.3 En förändrad inställning ......................... 128 4.2.4 Allt mindre tvång ............................... 129 Läkaren: ”Frivillig vård kom först på 60-talet” ........... 129

11. Överväganden

5 Allmänna utgångspunkter ............................ 135 5.1 Några slutsatser av den historiska utvecklingen fram till 1950 135 5.2 LSPV — en ansats till uppbrott ......................... 136 5.2.1 Mentalsjukvården expanderar ..................... 137 5.2.2 Det gamla levde kvar ............................ 137 5.2.3 Medicinerna och nya yrkeskårer vinner insteg på sin- nessjukhusen ................................... 138 5.2.4 Sinnessjuklagstiftningskommittens principiella ut- gångspunkter ................................... 139 5.2.5 Lagens intentioner slog inte igenom helt ............ 140 5.3 En diskussion kring sjukdomsbegreppet ................. 140 5.4 Rättssäkerhetsftågorna får ökad tyngd ................... 143 5.5 Sammanfattande punkter .............................. 144 5.6 Idéerna bakom vårt lagförslag .......................... 145 5.6.1 Vårdens förändring .............................. 145 5.6.2 En ny syn på tvånget ............................ 146 5.6.3 Tvångsomhändertaganden ........................ 148 5.6.4 Behandlingen ................................... 150 5.6.5 Juridiken och psykiatrin .......................... 152 5.6.6 Lagen som styrinstrument ........................ 153 6 Fortsatt förnyelse av psykiatrin .......................... 157 6.1 Inledning ............................................ 157 6.2 Utveckling av behandlings/stödformer .................. 157 6.3 Människan som individ, gruppmedlem och samhällsmedlem 160 6.4 Vårdplanering/behandlingsplanering .................... 161 6.5 Geografiskt ansvar —— distriktsindelning ................. 163 6.6 Psykiatri som länsspecialitet ............................ 165 6.7 Patienten i centrum ................................... 166 6.8 Personer med särskilda Språksvårigheter ................. 167 6.9 Hem för behandling och rehabilitering .................. 169 7 Vissa särskilda frågor .................................. 175 7.1 Rättsliga grunder för vård och behandling inom hälso- och sjukvården ........................................... 175 7.1.1 RF och HSL .................................... 175 7.1.2 Nöd och presumerat samtycke .................... 176 7.1.3 Behandlingsskyldighet, sedvanerätt ................ 177 7.1.4 Sedvanerätten och hälso- och sjukvården ........... 178 7.2 Beslutsfunktionerna ................................... 179 7.2.1 Utskrivningsnämnden och psykiatriska nämnden. . . . 179 7.2.2 Tingsrätt och länsrätt ............................ 184 7.2.3 Domstolarnas förutsättningar att fatta beslut enligt akutlagen ....................................... 185 7.2.4 Slutsatser ....................................... 187 7.3 Insynsnämnder m.m. ................................. 188

7.3.1 Behovet av insyn ................................ 188

8.1 8.2

8.3

8.4

8.5

8.6

8.7

8.8 8.9

7.3.2 Insynsnämndernas uppgifter och arbetsmetoder ..... 189 7.3.3 Insynsnämndernas sammansättning m. m ........... 191 7.3.4 Förtroendenämnder — insynsnämnder ............. 192 7.3.5 Socialstyrelsens pyskiatriska råd ................... 192 7.3.6 Något om sekretessfrågor ......................... 193 Tvångsvård vid akuta vårdbehov ......................... 195 Inledning ............................................ 195 I stället för tvångsvård ................................. 197 8.2.1 Undvika institutionsskador ....................... 197 8.2.2 Tvångsvården får inte dölja sociala och materiella pro- blem ........................................... 197 8.2.3 Rätt till stöd i hemmiljön ......................... 198 8.2.4 Helhetssyn ..................................... 199 8.2.5 Det sociala nätverket ............................ 199 8.2.6 Förebyggande insatser ........................... 201 När tvångsvård behövs ................................ 202 8.3.1 Allmänt ........................................ 202 8.3.2 Allvarlig psykisk störning och akut behov av vård . . . 202 8.3.3 Betydelsen av samtycke till vård ................... 205 8.3.4 Inga specialindikationer .......................... 206 8.3.5 Risken för patientens liv och hälsa ................. 207 8.3.6 Farliga situationer ............................... 208 8.3.7 Missbrukarna och akutlagen ...................... 209 Konvertering ......................................... 212 8.4.1 Bakgrund ...................................... 212 8.4.2 Erfarenheter av nuvarande regler .................. 213 8.4.3 Skäl för och emot konvertering .................... 214 8.4.4 Överväganden .................................. 215 Begränsad vårdtid med tvång — rättssäkerhetsgarantier 219 8.5.1 Inledande tvångsvård ............................ 219 8.5.2 Fortsatt tvångsvård .............................. 220 8.5.3 Förlängning av den fortsatta tvångsvården .......... 222 8.5.4 Lagen bör utvärderas ............................ 223 Särskilt om intagningsprövningen ....................... 223 8.6.1 Formella förutsättningar för intagning ............. 223 8.6.2 Kraven på vårdintygen ........................... 224 8.6.3 Initiativ till läkarundersökning .................... 225 8.6.4 Den 5. k. tvåläkarprövningen ..................... 227 Det fortsatta förfarandet ............................... 237 8.7.1 Beslut om fortsatt tvångsvård ..................... 237 8.7.2 Förlängning av fortsatt tvångsvård ................ 240 8.7.3 Permission och försöksutskrivning ................. 24] 8.7.4 Tvångsvårdens upphörande ....................... 242 8.7.5 Stödperson ..................................... 243 8.7.6 Handläggningen i domstol ........................ 245 Var skall vården bedrivas? ............................. 246 Tvångsmedel ......................................... 247 8.9.1 Inledning ...................................... 247

9.1 9.2

9.3

9.4 9.5

9.6

10 10.1 10.2

10.3

10.4

10.5 10.6

8.9.2 Inläsning ....................................... 248 8.9.3 Fastspänning och isolering ....................... 248 8.9.4 Medicinsk behandling ........................... 250 8.9.5 Kontroll och kvarhållande av försändelser m. m ..... 251 8.9.6 Kroppsvisitation och kroppsbesiktning ............. 253 8.9.7 Omhändertagande av berusningsmedel ............. 254 8.9.8 Biträde av polismyndighet ........................ 254 Behovet av regler till skydd för åldersdementa m.fl. ........ 257 Inledning ............................................ 257 Bakgrund ............................................ 258 9.2.1 Åldersdement beteende m. m ...................... 258 9.2.2 Vården i dag .................................... 260 9.2.3 Exempel på otillåtna frihetsinskränkningar ......... 261 9.2.4 En vård präglad av optimism ..................... 263 9.2.5 Exempel på en annan utformning av demensvården . 264 De rättsliga grunderna ................................. 266 9.3.1 Inledning ...................................... 266 9.3.2 Inläsning ....................................... 267 9.3.3 Fastspänning ................................... 268 9.3.4 Medicinering ................................... 268 Behövs skyddsregler? .................................. 268 Utformningen av reglerna .............................. 269 9.5.1 Personkretsen ................................... 269 9.5.2 Skyddsåtgärderna ............................... 270 9.5.3 Var skall skyddsreglerna gälla? .................... 272 9.5.4 Beslut och överklagningsmöjligheter ............... 272 Insynsnämndernas uppgifter ........................... 273 Psykiskt störda lagöverträdare ......................... 275 Inledning ........................................... 275 Tillräknelighetsläran ................................. 276 10.2.1 Begreppet tillräknelighet ....................... 276 10.2.2 Tillräknelighetslärans utveckling ................ 277 10.2.3 Utvecklingen i Sverige ........................ 278 10.2.4 Tillräknelighetslärans praktiska betydelse ........ 279 Några praktiska fall som gäller bedömningen av psykiskt störda lagöverträdare ................................ 280 10.3.1 Exempel på skiftande bedömningar ............. 280 10.3.2 Exempel på varierande vårdtider ............... 283 10.3.3 Situationer med en förändrad verklighetsuppfatt- ning ........................................ 285 Allmänna synpunkter ................................ 286 10.4.l Brister i nuvarande påföljdssystem .............. 286 10.4.2 Några utgångspunkter för ett förändrat påföljdssy- stem ........................................ 288 Behövs särskilda regler? .............................. 291 Utformningen av påföljdssystemet ..................... 292 10.6.1 Inledning .................................... 292

10.7

10.8

10.9

11 11.1

11.2

12 12.1

12.2

12.3

12.4

SOU 1984264 10.6.2 När skall särskilda påföljdsregler tillämpas? ..... 293 10.6.3 Vilka påföljder skall kunna användas? .......... 294 10.6.4 Påföljder för de svårast störda lagöverträdarna . . . 297 10.6.5 Förändring av påföljden ....................... 298 10.6.6 Några sammanfattande synpunkter ............. 300 Beslutsfunktioner m. ni. när det gäller att bestämma påfölj- den ................................................ 300 10.7.1 Domstolsprövning eller inte .................... 300 10.7.2 Åtalsunderlåtelse ............................. 302 10.7.3 Ändringar i påföljden ......................... 303 10.7.4 Underlaget för bedömningen ................... 304 Vård och vårdorganisation, m. m ...................... 306 10.8.1 Inledning .................................... 306 10.8.2 Vårdorganisationen inom psykiatrin för psykiskt störda lagöverträdare ......................... 306 10.8.3 Vissa bestämmelser inom kriminalvården ........ 310 10.8.4 Något om utformningen av vården inom den _rätts- psykiatriska organisationen .................... 314 10.85 Permissioner och eftervård ..................... 315 10.8.6 Beslutsfunktionerna ........................... 318 Rättspsykiatrisk vård utan beslut av domstol ............ 322 Vissa begrepp inom hälso- och sjukvården m. m ........... 327 Organisatoriska begrepp i HSL ...... . ................. 327 11.1.1 Bakgrund .................................... 327 11.1.2 Allmänt om uppdraget ........................ 329 11.1.3 Öppen och sluten vård ........................ 329 11.1.4 Överläkare och klinik ......................... 330 11.1.5 Sjukhus ..................................... 330 Psykiatriska sjukdomsbegrepp utanför hälso— och sjuk— vårdslagstiftningen .................................. 331 Socialtjänst —— psykiatri ............................... 333 SoL — kommunens ansvar ........................... 334 12.1.1 Inledning .................................... 334 12.1.2 Kommunens yttersta ansvar .................... 336 12.13 Socialtjänstens innehåll ........................ 337 12.1.4 Socialtjänstens ansvar för samarbete ............ 337 12.1.5 Socialtjänsten har ansvar för handikappade ...... 338 HSL —— Landstingens ansvar .......................... 339 12.2.1 HSL:s mål och bestämmelser i övrigt i relation till psykiatrins situation i dag ...................... 340 12.2.2 Innehåll och ansvar ........................... 341 12.2.3 Planeringsansvar/samarbete ................... 343 På väg ut — utslussning .............................. 344 12.3.1 Inledning .................................... 344 12.3.2 Beskrivning av några konkreta projekt .......... 345 12.33 Träning för att gå tillbaka till samhället .......... 347 Kontaktperson enligt SoL ............................ 348

SOU 1984:64 12.5 Stöd i bostaden ..................................... 349 12.5.1 Behovet av bostad kan vara olika ............... 350 12.5.2 Behovet av stöd i bostaden kan vara olika ....... 350 12.6 Arbete/sysselsättning ................................ 352 12.6.1 Inledning .................................... 352 12.6.2 Meningsfulla aktiviteter/åtgärder utanför den re— guljära arbetsmarknaden ...................... 353 12.6.3 Vilka dagliga aktiviteter behövs? ................ 354 12.6.4 Aktiviteter i reell arbetsmiljö ................... 357 12.65 Arbetskooperativ ............................. 358 12.7 Utbildning/kultur ................................... 361 12.7.1 Kommunal vuxenutbildning ................... 362 12.7.2 Folkhögskolekurser ........................... 362 12.7.3 Studiecirkelverksamhet ........................ 363 12.7.4 Kulturaktiviteter .............................. 365 12.8 Sociala kontakter .................................... 365 12.9 Stöd till anhöriga/ närstående ......................... 366 12.9.1 Anhöriga till patienter med långa vårdtider ...... 367 12.92 Anhöriga med i planeringen ................... 367 12.10 Personalens nya roller/utbildningsbehov ............... 369 12.101 Vilka personalgrupper talar vi om? ............ 370 12.102 Hur berörs olika personalgrupper av förnyelsen? 370 12.Hl3 LRbHdningsbehov ........................... 375 12.11 Konsekvenserna för samordnad planering och samarbete mellan landsting och primärkommun .................. 378 12.11.1 Utgångspunkter ............................. 378 12.112 Syftet med planeringen ...................... 379 12.11.3 Inledande inventering ....................... 380 12.1 1.4 Planeringens struktur och innehåll ............. 381 12.115 Primärkommunernas resurser i anpassning och utveckling av verksamheten ................... 383 12.116 Klientperspektivet ställer särskilda krav på sam- arbete ...................................... 385 13 Konsekvenser av förslagen ............................ 389 13.1 Informations- och utbildningsbehov inför en förändrad tvångslagstiftning .................................... 389 13.2 Kostnader .......................................... 390 13.2.1 Inledning .................................. 390 13.2.2 Psykiatrins förändring ....................... 391 13.2.3 Kostnadskonsekvenser för vårdorganisationen . . 393 13.2.4 Beslutsfunktioner och kostnader .............. 394 13.2.5 Sammanfattande slutsatser ................... 396 14 Specialmotivering .................................... 397 14.1 Förslaget till lag om akut psykiatrisk tvångsvård (akutlagen) 397 14.2 Förslaget till lag om regler till skydd för vissa åldersdementa rn.0 ................................................ 419 14.3 Förslaget till lag om ändring i brottsbalken ............. 424

12 Innehåll SOU 1984:64 14.4 Förslaget till lag om ändring i rättegångsbalken ......... 429 14.5 Förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård ............... 430 14.6 Förslaget till lag om rättspsykiatrisk undersökning i brott- mål ................................................ 437

14.7 Förslaget till lag om särskilda befogenheter vid vård på vissa institutioner .................................... 440 14.8 Förslaget till lag om ändring i lagen om allmänna förvalt— ningsdomstolar ...................................... 444 Författningsförslag ...................................... 445 Summary in English ........................................ 469 Reservationer och särskilda yttranden .......................... 483 Bil. ]. Människors möte med psykiatrin ....................... 499 Bil. 2 Litteraturförteckning till kap. 1 ......................... 545 Bil. 3 Expertgruppernas sammansättning ...................... 547

Förkortmngar

AMI Arbetsmarknadsinstitut AMS Arbetsmarknadsstyrelsen BrB Brottsbalken DSF Delegationen för social forskning HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) JO Justitieombudsmannen KvaL Lagen ( 1974:203 ) om kriminalvård i anstalt LSPV Lagen ( 1966:293 ) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall LVM Lagen ( 1981:1243 ) om vård av missbrukare i vissa fall LVU Lagen ( 1980:621 ) med särskilda bestämmelser om vård av unga N-fall Patienter som av domstol har överlämnats till vård enligt LSPV O-fall Patienter som vårdas enligt LSPV och har begått ”brott” mot annans personliga säkerhet utan att åtal har väckts PN-fall Patienter som har varit intagna på kriminalvårdsanstalt och under anstaltsvistelsen eller i samband med att den- na upphört har tagits in för vård enligt LSPV P-fall Övriga patienter som vårdas med stöd av LSPV REHA- Rehabiliteringsgrupper grupper RF Regeringsformen RFV Riksförsäkringsverket RIA Rådgivning i alkoholfrågor i kyrklig regi RSMH Riksförbundet för Social och Mental Hälsa SL Strafflagen Spri Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationa- liseringsinstitut SoL Socialtjänstlagen (1980:620) SOU Statens offentliga utredningar Sö Skolöverstyrelsen WHO World Health Organisation

Sammanfattning

Inledning

I detta betänkande lägger vi fram förslag till en ny psykiatrisk tvångslag- stiftning. Vi för också fram synpunkter på samarbetet mellan socialtjänst och psykiatri, framför allt beträffande patienter som skrivs ut från men- talsjukhusen.

I vår översyn av den nuvarande lagen om beredande av sluten psykiat- risk vård i vissa fall (LSPV) har vi också försökt att se lagstiftningsarbetet i ett historiskt perspektiv och samtidigt sätta det i samband med det förnyelsearbete som pågår inom psykiatrin i allmänhet.

I de inledande kapitlen finns bakgrundsmaterialet redovisat. Kap. 1 innehåller en historisk tillbakablick och i kap. 2 redogör vi för gällande rätt, för olika regler om skydd för fri- och rättigheter och för psykiatrisk tvångsvård i vissa andra länder. Kap. 3 innehåller dels vissa statistiska uppgifter om utvecklingen av tvångsvården, dels en redovisning av olika rapporter och reformförslag inom psykiatrin. 1 kap. 4 finns en redogö- relse för tre intervjuer, en med en patient, en med en skötare och en med en läkare.

Utgångspunkter för en ny tvångslagstiftning (kap. 5)

Enligt våra direktiv skall vi fortsätta den översyn av LSPV som har inletts med vissa lagändringar fr.o.m. den 1 januari 1983 med sikte på en fullständig revision av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Detta stäl- ler krav på en förutsättningslös diskussion om tvångsvården inom psy- kiatrin, vilket i sin tur innebär att man bör veta vilken historisk tradition som den nuvarande lagstiftningen bygger på. Då kan man lättare urskilja de linjer som utvecklingen har följt.

Den ideologiska grunden för sinnessjuklagen, dvs. den lag som före- gick LSPV, finns i en stadga från 1858. Huvudtanken i denna stadga var att den psykiskt störde var sjuk och behövde behandlas. Detta innebar en stor förändring genom att man bröt mot det gamla synsättet att den psykiskt störde var besatt av onda andar eller straffad av Gud. Den bärande behandlingsidén i 1858 års stadga var isolering. Den sjuke skulle avlägsnas från sin vanliga miljö och placeras på geografiskt iso- lerade institutioner. Nära besläktad med idén om isolering var uppfatt-

ningen att sinnessjuka var farliga och störande och behövde kontrolle- ras. All vård var till en början kopplad till sinnessjukhusen och förenad med tvång. Sinnessjukhusen bildade en särorganisation och styrdes av en särskild lagstiftning. Först så småningom blev det möjligt att frivilligt ansöka om intagning, men läkaren bestämde ända fram till 1959 när patienten fick lämna sjukhuset.

Det var denna hundraåriga tradition som LSPV skulle bryta. En viktig princip i den nya lagstiftningen var att de grundläggande bestämmelser som gällde för sjukvården i övrigt också skulle gälla för psykiatrin. LSPV skulle bara innehålla särbestämmelser som reglerade de situationer då tvång behövde tillgripas. Lagens intentioner slog dock inte igenom helt. Sjukvårdslagens övergripande princip om frivillighet hade svårt att göra sig gällande inom psykiatrin med de traditioner av förvaring, kontroll och tvång som fanns där.

Ett par områden där traditionen har haft särskild tyngd är sjukdoms- begreppet och råttssåkerhetsfrågoma. Sjukdomsbegreppet fick under se- nare delen av 1800-talet och under större delen av 1900-talet en allt starkare biologisk förankring. Man sökte efter samma organiska förlopp som för de somatiska sjukdomarna. Bl.a. detta synsätt medförde att begreppet sinnessjuk fick en total innebörd. Den sinnessjuke ansågs i alla avseenden som inkapabel att bestämma över sitt eget liv. Det fanns också en obeveklighet i diagnosen; en gång sinnessjuk, alltid sinnessjuk. Synen på den intagne som sjuk i en enbart biologisk mening gjorde sannolikt också att rättssäkerhetsfrågorna fick så liten betydelse. Be- handlingstanken medförde att man inte så mycket tänkte på att den sjuke var berövad friheten mot sin vilja. Den sjuke ansågs vidare otillräknelig, dvs. man kunde inte lita på hans ord.

Sedan LSPV:s tillkomst har den psykiatriska vården genomgått en betydande förändring. Under 1970- och 1980-talen har planeringen av den psykiatriska vården fått en ny inriktning som bygger på att biologis- ka, sociala och psykologiska faktorer medverkar i uppkomsten av psy- kiska störningar. Psykoterapeutiska behandlingsmetoder har fortlöpan- de utvecklats. Man har alltmer börjat inse att det för att hjälpa en människa krävs en aktivering av de egna resurserna och inte ett passivt omhändertagande där behandlingen bara består av psykofarmaka. Vi- dare har man börjat inse att människan inte kan isoleras från sin omgiv- ning under långa tider på en institution utan negativa konsekvenser.

Den mer nyanserade syn på psykiska störningar som nu har ersatt det tidigare strikta biologiska sjukdomsbegreppet har starkt bidragit till att vi har valt att använda begreppet allvarlig psykisk störning i stället för psykisk sjukdom. Detta begrepp ger en annan och vidare förklarings- grund än ett individinriktat sjukdomsbegrepp.

Det principiella i vårt synsätt är vidare att det är det mer eller mindre akuta behovet av vård som skall vara avgörande för om psykiatrisk vård och behandling skall få ske med tvång. Målsättningen för ett omhänder- tagande med tvång bör därför vara att häva ett krisläge för att få en kontakt med den psykiskt störde så att en behandlingsrelation på frivillig grund kan bli möjlig.

Tvångsvårdens omfattning står i ett mycket nära och komplicerat sam-

spel med en rad faktorer — lagens utformning, vårdorganisationen, synen på psykiska störningar och vårdideologi. Under de senaste åren har det skett en klar minskning av tvångsvårdens omfattning. Anmärk- ningsvärt i den statistiska redovisningen av tvångsomhändertaganden är de påfallande regionala skillnaderna. Det finns en klar koppling mellan gamla mentalsjukhus, den slutna vårdens platsantal och användningen av tvång.

En lag om tvångsvård skall reglera i vilka situationer som en människa kan anses vara så allvarligt störd och ha ett så stort vårdbehov att hon måste tvångsomhändertas för psykiatrisk vård. Frågan om när tvångs- vård skall få tillgripas måste alltid ställas i relation till förhållanden i samhället och till vår toleranströskel gentemot ett avvikande beteende. Vår svenska tradition har ett snävt normalitetsbegrepp och en stram vakthållning mot det avvikande och bråkiga. Handlingar som utåt ver- kar ha till syfte att hjälpa en människa som är sjuk kan därföri verklig- heten stå för en önskan att få bort den som väcker oro. Det är vidare oftast i tillspetsade och akuta situationer som man måste ta ställning till om lagen skall användas för ett tvångsomhändertagande och människan därmed ryckas ur sin miljö. Tvångets natur ställer således stora krav på den som skall utföra det och ett frihetsberövande är alltid allvarligt. Bedömningen av om tvånget är nödvändigt måste därför föregås av en diskussion där man prövar alternativa vägar. Vidare måste det finnas insyn i denna verksamhet så att godtyckliga bedömningar elimineras så långt det är möjligt. Den juridiska kompetensen måste därför ha en kontra/[funktion gentemot den psykiatriska vården. Även en politisk insyn måste finnas.

Rättssäkerheten kräver därför att den juridiska prövningen skärps. Det bör innebära att, sedan den första prövningen har gjorts av läkare, beslut om tvångsvård bör fattas av en rättslig myndighet. En domstols- prövning är den lösning som anvisas i internationella instrument i första hand. Inte minst mot bakgrund av de stora skillnaderna i tillämpningen av LSPV talar starka rättssäkerhetsskäl för att denna väg skall väljas också i Sverige i fortsättningen.

Behandlingen av de tvångsomhändertagna är en viktig del av en ny lag. Om samhället har möjligheten att beröva en människa friheten utifrån bedömningen att hon behöver vård, måste också kravet ställas högt på att hon får en bra behandling i en positiv miljö. Det är därför inte acceptabelt att en stor del av tvångsvården sker vid de gamla mentalsjuk— husen. Även om en människa är tvångsomhändertagen bör vidare vår- den så långt det går inriktas på patientens aktiva deltagande.

Tidigare lagstiftning har genom sin utformning bidragit till att styra inflödet av sinsemellan mycket olika grupper av människor till mental- sjukhusen. Främst gäller det åldersdementa och lagöverträdare som dömts till sluten psykiatrisk vård. Bägge dessa grupper skiljer sig mar- kant från människor med akuta psykiska störningar och det finns därför skäl att behandla dem åtskilt i lagstiftningen. Bestämmelser om tvångs- vård av människor med akuta psykiska störningar bör därför finnas i en särskild lag om akut psykiatrisk tvångsvård (akutlagen).

När det gäller de psykiskt störda lagöverträdarna bör liksom hittills de

egentliga påföljdsreglerna finnas i brottsbalken . Närmare bestämmelser om vården m.m. bör finnas i en särskild lag om rättspsykiatrisk vård. Beträffande människor med åldersdemens och vissa utvecklingsstörda uppstår ett behov av regler som gör det tillåtet att vidta åtgärder för att skydda dem från att skada sig. Dessa regler bör tas in i en särskild lag om regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl.

Fortsatt förnyelse av psykiatrin (kap. 6)

Sedan flera år tillbaka pågår på olika sätten förändring och en förnyelse inom psykiatrin. Det är viktigt att understryka att förnyelsen behövs och att den måste fullföljas. Denna förnyelse gäller givetvis psykiatrin i allmänhet men har stor betydelse också för tvångsvården. Erfarenheter från andra länder visar att kombinationen av politiska beslut som rör lagstiftningen och en medveten vårdpolicy radikalt kan minska behovet av tvång.

Den psykiatriska verksamheten bör bygga på en helhetssyn på män- niskans livsvillkor och deras betydelse för hennes psykiska störning. Den bör arbeta med respekt för hennes självbestämmanderätt och integ- ritet. En behandling mot patientens vilja eller utan hans aktiva medver- kan har inte särskilt stora möjligheter att lyckas annat än mycket kort- siktigt. Det är därför viktigt att man med patientens aktiva medverkan gör en genomtänkt behandlingsplanering. Patientens behov måste klar- läggas, målen för behandlingen formuleras och en uppföljning ske.

Den psykiatriska verksamheten bör vara organiserad så att den finns nära patienten och hans verklighet. Det bör därför finnas geografiskt och befolkningsmässigt avgränsade områden, där den psykiatriska verksam- heten har ansvar för allt utbud av behandling och rehabilitering inom psykiatrin, dvs. både vård dygnet runt på sjukhus och olika former av öppen vård. Detta som brukar kallas sektorisering benämner vi distrikts- indelning av psykiatrin.

Vi vet att vård på sjukhus under lång tid ger institutionsskador. Om någon form av institutionsvård behövs så måste den ske i en miljö som är så hemlik som möjligt. Våra mentalsjukhus kan inte erbjuda en sådan miljö. Många sjukhem kan det inte heller. Det behövs därför små hemför behandling och rehabilitering — integrerade i vanliga bostadsmiljöer — med en klar målsättning för sitt arbete och där patienterna aktivt med- verkar såväl i det dagliga livet som i olika former av terapi. Vid behand- ling i små grupper blir den enskilde patientens behov och förutsättningar lättare synliga. Hans resurser och intressen kan tas tillvara och aktivt utnyttjas i behandlingsarbetet. Det blir också lättare för patienterna att knyta kontakter med varandra och behålla banden med sina närstående och sin vardagliga miljö.

sou l984:64 Vissa särskilda frågor (kap. 7)

Rättsliga grunder för vård och behandling inom hälso- och sjukvården

I regeringsformen finns vissa grundläggande regler om skydd för fri- och rättigheter. De regler som är mest betydelsefulla i detta sammanhang är skyddet mot frihetsberövande och mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Dessa och andra fri— och rättigheter får enligt regeringsformen bara begränsas genom särskilda lagregler. I HSL finns inga regler som in- skränker patienternas fri-och rättigheter. Lagstöd för intagning och be- handling mot patientens vilja finns f.n. framför allt i den psykiatriska tvångslagstiftningen, LSPV.

Behandlingsåtgärder, också sådana som innebär kroppsliga frihetsin- skränkningar, förekommer i viss utsträckning utan patientens samtycke även när vården meddelas enligt HSL. Brottsbalkens regler om nöd åberopas ibland som grund för rätten att vidta en behandlingsåtgärd utan samtycke. S.k. presumerat samtycke är en annan grund för behand- ling, när det saknas ett uttalat samtycke eller samtycke inte alls kan lämnas. Ibland hävdar man också att det inom hälso- och sjukvården finns en slags behandlingsrätt eller behandlingsskyldighet som närmast tycks motsvara en sedvanerätt eller en utvidgad nödrätt inom detta område.

Både nödreglerna och det presumerade samtycket har emellertid sina begränsningar. Någon sedvanerätt som bryter grundlagsskyddet i rege- ringsformen finns det enligt vår mening inte. Vård och behandling som innebär frihetsinskränkningar och saknar direkt lagstöd är särskilt tvek- sam i de fall då behandlingen pågår under lång tid och avser patienter vars samtycke knappast kan presumeras, eftersom de inte i något skede har förmåga att ge ett adekvat samtycke. Kraven på samtycket bör ställas högre om åtgärderna är av ingripande natur och särskilt om de är främmande för sjukvården som helhet. Exempel på sådana åtgärder är fastspänning i bälte och inläsning.

Beslutsfunktionerna

Inom den nuvarande psykiatriska tvångslagstiftningen finns det lokala utskrivningsnämnder och en psykiatrisk nämnd för hela landet som fattar beslut i vissa fall. Dessa nämnderjämställs i regeringsformen med domstolar, eftersom ordföranden skall vara eller ha varit ordinarie do- mare. Utskrivningsnämndernas huvudsakliga arbetsuppgifter beståri att besluta om permission, utskrivning m.m. beträffande tvångsintagna pa- tienter som har begått brott. Flertalet beslut som överläkaren fattar kan också överklagas hos Utskrivningsnämnden. Det gäller t.ex. beslut om tvångsintagning, där överläkaren fattar beslut i den mån det inte är fråga om patienter som av domstol har överlämnats till sluten psykiatrisk vård efter att ha begått brott. Utskrivningsnämndens beslut kan överklagas hos psykiatriska nämnden.

Våra förslag till ny psykiatrisk tvångslagstiftning medför att flera

förändringar bör göras när det gäller beslutsfunktionerna. Framför allt är det de ökade kraven på rättssäkerhet och uppdelningen av lagstift- ningen i tre delar som ställer krav på en förändring av beslutsfunktio- nerna. När det gäller akutlagen innebär rättssäkerhetskraven att frågan om tvångsvård skall medges måste bli föremål för rättslig prövning i en helt annan utsträckning än f.n. Psykiskt störda lagöverträdare skall enligt våra förslag omfattas av en särskild lagstiftning. Detta medför att många av de beslut som f.n. fattas av utskrivningsnämnderna med fördel kan fattas av beslutsorgan inom andra samhällsområden.

Det är således i första hand fråga om att avgöra var beslutanderätten skall ligga, när det gäller att pröva frågor om tvångsvård enligt akutla- gen. De alternativ man har är att göra om utskrivningsnämnderna till ”inskrivningsnämnder” eller att lägga prövningen på domstol, nämligen länsrätt eller tingsrätt.

Både ledamöter, sekreterare och kanslipersonal i utskrivningsnämn- derna har sina uppdrag som bisyssla och de arvoderas av sjukvårdshu- vudmannen. Det saknas en gemensam praxisbildning, och samordning- en mellan de olika utskrivningsnämnderna är också bristfällig. För att utskrivningsnämnderna skulle kunna fungera på ett sätt som tillfreds- ställer de höga anspråk som ärendenas natur kräver skulle en reforme- ring av dem behöva bli omfattande och dra stora kostnader.

Utskrivningsnämnderna är vidare en specialinstans som prövar frågor inom ett mycket begränsat område. Detta gäller också om de skulle göras till beslutsorgan inom den nya lagstiftningen. Under de senaste decen- nierna har det tillkommit allt fler specialdomstolar. Detta har ofta kriti- serats. Man har menat att en alltför långt driven specialisering verkar hämmande på förmågan att göra en tillräckligt allsidig bedömning av de frågor som skall avgöras.

Inga andra nämnder eller specialdomstolar har tillagts så omfattande befogenheter att besluta i frågor som rör frihetsberövanden som utskriv- ningsnämnderna och psykiatriska nämnden. Att behålla dessa nämnder och förändra deras uppgifter skulle således innebära en tämligen unik situation för svensk rättsordning genom att en endast domstolsliknande organisation beslutar om ingripande frihetsberövanden som berör rela- tivt många människor. Övervägande skäl talar således för att de besluts- funktioner som det här är fråga om skall läggas antingen på de allmänna domstolarna, dvs. tingsrätter, hovrätter och högsta domstolen, eller på de allmänna förvaltningsdomstolarna, dvs. länsrätter, kammarrätter och regeringsrätten.

Ingen av de båda domstolsorganisationerna kan allmänt sett anses vara mer lämpad än den andra att handlägga mål och ärenden enligt en ny psykiatrisk tvångslag. Båda organisationerna uppfyller de krav som kan ställas på utformning, sammansättning och praxisbildning. Det måste därför bli skillnader i fråga om enskilda detaljer som blir avgöran- de.

Till tingsrätternas förmån talar framför allt att de är betydligt fler än länsrätterna och att således de resor som måste företas till muntliga förhandlingar ofta skulle bli betydligt kortare om man väljer tingsrätter- na. 1 länsrätterna ligger visserligen tyngdpunkten på skattemålen men

där prövas också många sociala mål. Framför allt mål enligt LVU och LVM visar stora likheter med de mål som kommer att finnas enligt akutlagen. De förfaranderegler som gäller för länsrätterna är bättre anpassade till mål av den typ som det här är fråga om. Allmänheten förknippar inte heller länsrätten med brottmål. Till detta kommer att länsrätterna troligen har större faktiska möjligheter att utan nämnvärda personalförstärkningar ta på sig nya måltyper. Vi menar därför att övervägande skäl talar för att mål enligt akutlagen och vissa andra mål skall läggas på de allmänna förvaltningsdomstolarna.

Insynsnämnder m.m.

Inom såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst utgör vård med tvång ett undantag i lagstiftningen. Tvångsvård upplevs nästan alltid som en kränkning av den personliga integriteten och är ett så allvarligt ingrepp i denna att det motiverar en särskild insyn i och kontroll av vården och de övriga åtgärder som vidtas mot den enskildes vilja.

Sedan den 1 januari 1983 har utskrivningsnämnderna fått en stärkt ställning som tillsynsorgan för LSPV-vården. Man har dock kritiserat nämnderna för deras dubbla roll att dels tillvarata den enskildes intresse och dels bevaka samhällsskyddet. Vi har föreslagit att en domstol och inte Utskrivningsnämnden skall fatta beslut i frågor om tvångsvård enligt akutlagen. Utskrivningsnämndernas nuvarande beslutsfunktioner be- träffande de psykiskt störda lagöverträdarna kommer att tas över av andra organ. Vi föreslår därför att utskrivningsnämnderna skall avskaf- fas och att i stället insynsnämnder skall inrättas som skall fungera som ett stöd för framför allt patienterna. Insynsnämnderna bör följa tillämp- ningen av både akutlagen, lagen om regler till skydd för vissa åldersde- menta m.fl. och lagen om rättspsykiatrisk vård.

Tillämpningen av dessa lagar bör följas genom besök på institutioner och genom information till och samråd med patienter, vårdpersonal och ledning. För att insynsnämnderna skall kunna följa tillämpningen av de aktuella lagarna skall vissa beslut anmälas till nämnderna. Det gäller framför allt beslut om tvångsvård och skyddsåtgärder men också vissa beslut om användning av tvångsmedel. Om det föreligger brister skall nämnderna i första hand försöka lösa dessa genom överläggningar med berörd personal och ansvarigt politiskt organ. Går inte det, skall anmä- lan göras till vederbörande myndighet, t.ex. socialstyrelsen.

Det skall finnas minst en insynsnämnd i varje län. Nämnden skall bestå av minst fem ledamöter och tre suppleanter som utses av regering- en och föreslås på politiska grunder av landstingen och de kommuner som står utanför landstingen. Nämndernas kanslier skall vara förlagda till länsstyrelserna. De skall till sin hjälp ha psykiatriker och personer som är insatta i sociala frågor. På länsstyrelserna finns det också tillgång till juridisk expertis. Vidare skall det inom socialstyrelsen finnas ett psykiatriskt råd som har till uppgift att följa tillämpningen av den psykiatriska tvångsvården i hela landet, som ger råd och stöd åt insyns- nämnderna och fattar beslut i vissa särskilda frågor.

Akut psykiatrisk tvångsvård (kap. 8)

Några viktiga utgångspunkter

[] Vård av människor med psykiska störningar skall ges i samförstånd med patienten enligt bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen. Stöd och behandling skall så långt möjligt ges i öppna former genom primärvårdens eller den psykiatriska verksamhetens försorg. E] Vård med tvång skall bara kunna ges för att avhjälpa ett akut vård- behov hos patienten. 121 Vård med tvång skall inriktas på att stärka patientens resurser att leva ett självständigt liv och förmå honom att ta emot fortsatt stöd och behandling i frivilliga former. El Patienternas rättssäkerhet skall stärkas bl.a. genom att — domstolsprövning skall krävas för tvångsvård som överstiger åtta

dagar,

— tvångsvården efter domstolsbeslut skall få pågå i sammanlagt högst två månader med starkt begränsade möjligheter till förläng- ning, — en stödperson skall förordnas som skall hjälpa patienten i sam- band med domstolsprövningen, — insynen i vården skall förbättras genom att särskilda insynsnämn- der inrättas.

I lagens inledande paragrafer betonas vikten av att tvångsvård till- grips bara när möjligheterna till stöd och behandling i frivilliga former är uttömda. Där anvisas också i korthet vilka insatser som bör föregå ett eventuellt beslut om tvångsvård. Både primärvården och socialtjänsten har här viktiga uppgifter att fylla vid sidan av psykiatrisk vård i olika former, dvs. vad vi i fortsättningen kallar för den psykiatriska verksam- heten. Stöd och behandling bör så långt möjligt ges i patientens eget hem eller annars i öppna former. Genom den distriktsindelning som nu är på gång i hela landet ökas möjligheterna för personalen inom den psykiat- riska verksamheten att hjälpa och stödja människorna i deras närmiljö och att förstå de problem som kan finnas där.

Om det visar sig att en människas behov av psykiatrisk vård inte kan tillgodoses i frivilliga former, får en ansvarig läkare inom primärvården eller den psykiatriska verksamheten ta henne om hand för att undersöka förutsättningarna för tvångsvård. Även polismyndigheten får under vis- sa förutsättningar göra ett omhändertagande.

Grundförutsättningen för att tvångsvård skall kunna tillgripas är att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Detta begrepp ersätter begreppet psykisk sjukdom och därmed jämställt abnormtillstånd i LSPV. Med allvarlig psykisk störning avses främst tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med klart störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till allvarliga psykiska störningar räknas också klara demenstillstånd, all- varliga depressioner med självmordstankar och svårartade personlig- hetsstörningar av visst beskrivet slag. Vissa kortvariga, svårartade absti- nenstillstånd vid alkohol- och narkotikamissbruk samt svårartade kris- reakioner och psykiska undantagstillstånd kan också vara av den art att

de måste räknas som allvarlig psykisk störning. Avsikten är att ställa minst samma krav på den psykiska störningens art och grad som LSPV gor.

En ytterligare förutsättning för tvångsvård är att patienten på grund av sitt tillstånd och den situation som han befinner sig i har ett oundgäng- ligt och akut behov av vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom psykiatrisk vård dygnet runt. (”Vård dygnet runt” ersätter den tidigare termen sluten vård.) Slutligen skall det krävas att patienten motsätter sig den vård som är nödvändig. Tvångsvård ”oberoende av samtycke” skall således inte förekomma i fortsättningen.

En skillnad i förhållande till LSPV är att den katalog av specialindi- kationer som finns där har slopats. I stället för att ta fasta på vissa yttringar av patientens psykiska störning har vi valt att lägga tonvikten på vårdbehovet som sådant, något som enligt vår mening ger ett riktigare uttryck för när tvångsvård är påkallad. Vi vill betona att det är patientens eget vårdbehov som skall vara utslagsgivande. Hans förhållande till omgivningen får vägas in som ett led i bedömningen av det egna vård- behovet.

Sedan den 1 januari 1983 är det enligt LSPV möjligt att låta frivillig vård övergå i tvångsvård (s.k. konvertering). Vi anser att det är princi- piellt felaktigt att den som har lagt in sig frivilligt på ett sjukhus senare skall kunna hindras från att lämna detta. Någon möjlighet till konverte— ring bör därför inte finnas i den nya lagen.

Vårdtiden enligt LSPV är i princip obestämd. Sedan den 1 januari 1983 gäller dock att behovet av fortsatt tvångsvård skall anmälas till utskrivningsnämnden efter tre månader och därefter var sjätte månad. 1 en tvångslag med den inriktning på tvångsvård i akuta situationer som vi föreslår bör det finnas bestämda reglerför längsta vårdtid med tvång.

Det behov av tvångsvård som ibland finns i vissa akuta krissituationer går ofta över på några dagar eller någon vecka. Därefter kan patienten många gånger skrivas ut från sjukhuset eller vårdas där i frivilliga for- mer. För en så kort tvångstid krävs det enligt vår mening inga andra rättssäkerhetsgarantier än att en prövning görs av två läkare, dvs. en läkare skriver ett vårdintyg och den andre beslutar om intagning. Den senare skall ha förordnande som överläkare eller biträdande överläkare på en tjänst som kräver specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar. Något krav på att de båda läkarna formellt sett skall vara oberoende av varandra anser vi inte behövs.

Om det blir fråga om tvångsvård under en längre tid måste kravet på rättssäkerhet ställas högre. Tvångsvården skall då prövas av en domstol, nämligen länsrätten. Rätten skall inte bara pröva att patienten har en allvarlig psykisk störning och ett akut och oundgängligt behov av psy- kiatrisk vård dygnet runt. Lika viktigt är det att ta ställning till om det inte finns någon annan form av stöd och behandling som kan vara tillräcklig och som patienten kan acceptera.

När det gäller att avgöra under hur lång tid som tvångsvård skall kunna pågå utan att frågan prövas av domstol har vi gjort en avvägning mellan olika intressen. Det har vi gjort också när det gäller längden av de tvångstider som skall kunna fastställas av domstol. Vi har stannat för

att föreslå att överläkaren inom åtta dagar från intagningen skall ansöka hos länsrätten om fortsatt tvångsvård om han anser att detta är nödvän- digt. Därefter har länsrätten normalt en vecka på sig att fatta beslut. Om länsrätten beslutar om fortsatt tvångsvård, får denna pågå under två månader från det att patienten togs in för tvångsvård.

Länsrätten får sedan efter ansökan av överläkaren förlänga tvångsvår- den med högst två månader. Vi räknar dock med att detta skall bli nödvändigt bara i ett fåtal fall. I allmänhet kan patienten skrivas ut innan två månader har gått eller motiveras till fortsatt vård i frivilliga former. Om det föreligger synnerliga skäl får tvångsvården förlängas med upp till sex månader. En förlängning under så lång tid bör dock bara förekomma i sällsynta undantagsfall. I båda fallen skall det vara en förutsättning för förlängning att ansökan tillstyrks av socialstyrelsens psykiatriska råd.

Möjligheterna till förlängning utgör avsteg från akutlagens bärande principer. Utvecklingen måste följas med vaksamhet så att inte förläng- ningsmöjligheten blir utnyttjad i en omfattning som inte har varit av- sedd. Vi föreslår därför att socialstyrelsen i samarbete med kommunför- bunden skall utvärdera lagen redan efter ett år. Då bör också patienter- nas erfarenheter tas till vara.

Länsrätten skall alltid hålla muntligförhandlingi mål om psykiatrisk tvångsvård. Förhandlingen skall normalt hållas på det sjukhus där pa- tienten vårdas. Patienten skall få hjälp av en särskild stödperson vid förhandlingen och senare under tvångstiden. Rätten skall kunna utse en särskild psykiater som sakkunnig vid prövningen av om tvångsvård är nödvändig. Vid behov bör rätten även kunna anlita psykologisk eller social expertis för att klargöra de alternativ som finns till vård dygnet runt.

Tvångsvård skall bara få ges vid sjukhus för övervägande somatisk akutvård eller på mindre hem för behandling och rehabilitering som enligt förordnande av socialstyrelsen får ta emot patienter för psykiat- risk tvångsvård. Under en övergångstid skall i begränsad utsträckning tvångsvård också kunna förekomma på mentalsjukhus efter dispens från socialstyrelsen.

När det gäller innehållet i vården betonar vi särskilt att en patient som vårdas med tvång skall ha rätt till en ändamålsenlig vård och behandling under samma etiska och vetenskapliga betingelser som patienter som vårdas i frivilliga former. Det skrivs in i lagen att en behandlingsplan alltid skall upprättas och att den skall upprättas och genomföras i sam- råd med patienten och, när det är lämpligt, med hans anhöriga.

Användningen av tvångsmedel skall enligt vår mening begränsas så mycket som möjligt. Det skall givetvis vara möjligt — men är inte nödvändigt — att låsa den vårdavdelning där patienten vårdas. Vidare skall det vara möjligt att under åtta timmar avskilja en patient från övriga patienter. Socialstyrelsens psykiatriska råd skall i undantagsfall kunna medge att patienten hålls avskild under en längre tid än åtta timmar. Fastspänning med bälte får bara förekomma helt kortvarigt i akuta situationer. I båda fallen skall vårdpersonal vara närvarande under hela den tid som tvångsåtgärden pågår. Beslutet skall fattas av överläkaren.

Det är enligt vår mening angeläget att medicin och övrig behandling så långt möjligt ges efter samråd med patienten. Behandling mot patien- tens vilja får bara ges, om det föreligger en allvarlig fara för hans liv eller hälsa. Regeringen eller socialstyrelsen bör förbjuda eller begränsa an- vändningen av sådana behandlingar som kan ge bestående biverknin- gar, t.ex. psykokirurgiska behandlingar, och föreskriva att behandlingar som av patienten kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritets- kränkande inte får ges mot patientens vilja (t. ex. ECT eller ”elbehand- ling”). Även begränsningar i användningen av neuroleptika (antipsyko- tika) diskuteras.

Några regler om försöksutskrivning behövs enligt vår mening inte i den nya lagen. De begränsade vårdtider med tvång som det kommer att bli fråga om ger inte utrymme för detta. Även i fortsättningen kommer det dock att bli nödvändigt att i viss utsträckning pröva hur en patient klarar sig på egen hand utanför sjukhuset innan han skrivs ut. Det bör därför finnas regler som medger kortare permissioner och ger möjlighet att återföra en patient till sjukhuset om denne inte återvänder självmant.

Tvångsvård är ett allvarligt ingrepp i den personliga integriteten, även om avsikten är att ge en människa en nödvändig vård som hon annars inte skulle få. Det är därför viktigt att rättssäkerheten ökas på olika sätt och att insynen i vården förstärks. Det bör därför — utöver den dom- stolsprövning som vi tidigare har nämnt — vara möjligt att hos länsrät- ten överklaga vissa av de beslut som fattas av överläkaren, nämligen när denne har beslutat om intagning av en patient eller vägrat utskrivning. Vidare skall det i varje län finnas minst en politiskt sammansatt insyns- nämnd som skall ha till uppgift att följa den psykiatriska tvångsvården i länet genom besök på olika vårdinrättningar och genom samråd med framför allt patienter och vårdpersonal och med olika myndigheter.

Behovet av regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl. (kap. 9)

Några viktiga utgångspunkter

El Alltför många människor med åldersdement beteende vårdas i dag på mentalsjukhus långt ifrån sin hemort och enligt LSPV:s tvångsbe- stämmelser. [] De bör i stället ha rätt till ett skyddat boende i eller så nära sin hemort som möjligt. 121 För att kunna förverkliga ett boende i små, lokala och hemlika institutioner måste det i vissa situationer finnas en möjlighet att tillfälligt hindra någon från att lämna den institution där han vårdas. [1 Enligt vår regeringsform är det tillåtet att vidta en åtgärd av detta slag bara om det finns ett uttryckligt lagstöd. Ett sådant lagstöd kommer att finnas i den lag om tvångsvård vid akuta vårdbehov som vi föreslår. Denna lag passar dock inte för de åldersdementa. [| Det bör därför finnas en lag om regler till skydd för vissa åldersde- menta m.fl., där det klart anges vad som är tillåtet, när en skyddsåt- gärd får vidtas och var detta får ske.

Inom psykiatrin vårdas f.n. en stor grupp människor med åldersdement beteende. En utveckling pågår dock mot att föra över denna patientka— tegori till sjukhem och långvårdskliniker för somatisk vård. En annan tendens i utvecklingen är att så långt möjligt låta även åldersdementa bo kvar i en invand miljö och undvika skadliga förflyttningar. Detta har i ökad utsträckning lett till att människor med åldersdement beteende vårdas inom olika former av kommunalt serviceboende.

Inom både landstingskommunal och kommunal vård av åldersde- menta förekommer det i dag att man — i bästa välmening — låser avdelningar eller sätter in svåröppnade lås. Det sker utan att LSPV tillämpas och är då i princip otillåtet. Enligt regeringsformen krävs det nämligen lagstöd för att man skall få tillämpa frihetsinskränkande åtgär- der. Det är visserligen tillåtet att ingripa med tvång mot en människa i vissa tillfälliga nödsituationer, t.ex. för att rädda hennes liv. När det gäller åldersdementa är det mestadels fråga om långvariga förvirrings- tillstånd. Ofta blir de aldrig så bra att de kan ge sitt samtycke. De allmänna nödreglerna och reglerna om presumerat samtycke passar därför inte särskilt bra på de människor som det här är fråga om, i vart fall inte när det gäller så integritetskränkande åtgärder som t.ex. inlås- ning.

Vi har tidigare föreslagit att den psykiatriska tvångslagstiftningen bara skall användas vid akuta vårdbehov. Detta förslag liksom utveck- lingen inom vården av människor med åldersdement beteende aktuali- serar frågan om det går att ge en god vård och samtidigt ett tillfredsstäl- lande skydd för åldersdementa och vissa andra kategorier, om det inte finns lagstöd för att vidta vissa åtgärder utan att den enskilde har gett sitt samtycke. Om man inte inför ett särskilt lagstöd, finns det risk för att man tvingas välja mellan att låta de åldersdementa vårdas bland akut sjuka med stöd av akutlagens bestämmelser och att frånhända sig möj- ligheten att ge dem det nödvändiga skydd som behövs i vissa situationer. Det finns då också risk för att åtgärder vidtas utan lagstöd.

Vi har kommit fram till att det bästa är att införa en särskild lag om regler till skydd för främst åldersdementa. I en sådan lag kan man klart ange vilka åtgärder som skall vara tillåtna och under vilka förutsättning- ar som en viss åtgärd skall få vidtas. Härigenom ökar man rättssäkerhe- ten för de patienter det gäller. Man kan också se till att samhället får ökad insyn i den vård där sådana åtgärder nu vidtas utan lagstöd och utan kontroll och förhindra att de upprepas. Lagen syftar alltså till att minska användningen av frihetsinskränkande åtgärder.

Lagen skall i första hand gälla människor med åldersdement beteen- de, dvs. människor med sviktande minnesfunktioner, en bristande ori- entering i tillvaron, försämrade kommunikationer med omvärlden och avtagande uthållighet och koncentrationsförmåga. Även yngre personer kan ha ett beteende som liknar åldersdement beteende. Det kallas pre- senil demens. Vissa utvecklingsstörda och personer med svåra hjärnska- dor kan också uppvisa ett beteende som ger liknande behov av omvård- nad som gruppen åldersdementa på grund av att de inte kan uttrycka sin vilja. I de senare fallen rör det sig om ett litet antal människor. För att undvika allt för stora gränsdragningsproblem har vi stannat för att lagen

skall kunna tillämpas endast på åldersdementa och utvecklingsstörda.

Möjligheten att tillämpa lagen skall vidare vara knuten till vissa insti- tutioner. I första hand skall lagen tillämpas på sjukhus eller sjukhem inom den offentliga hälso- och sjukvården eller på grupphem eller motsvarande inom den offentliga omsorgsverksamheten. Efter särskilt tillstånd av socialstyrelsen skall lagen vidare kunna tillämpas på vissa hem inom socialtjänsten där verksamheten bedrivs i samverkan med sjukvårdshuvudmannen.

Vi har diskuterat vilka skyddsåtgärder som skall vara tillåtna och stannat för att det endast skall vara tillåtet att låsa den avdelning där patienten eller den boende vistas. Däremot föreslår vi inte några regler som medger fastspänning eller tvångsbehandling. Givetvis måste andra patienter eller boende ha full frihet att lämna avdelningen när de vill. De skall också informeras om varför avdelningen hålls låst. Läsningen får inte heller innebära en regelrätt kvarhållningsrätt utan skall bara använ- das som ett sätt att tillfälligt hindra t.ex. den som är förvirrad att springa ut i ett obevakat ögonblick eller ge en möjlighet till rådrum för att försöka övertala honom att stanna kvar. Lagen får inte heller användas för att mot den åldersdementes eller utvecklingsstördes vilja ta in honom på en institution.

Förutom att lagen bara skall få tillämpas på vissa grupper av männi- skor med särskilt svåra handikapp och på vissa institutioner, där dessa människor brukar vårdas, så skall det också i det enskilda fallet ställas vissa krav på tillståndet hos den person det gäller, på beslutsfattaren och underlaget för beslutet. En skyddsåtgärd får således bara vidtas för att tillfälligt hindra den som har en bristande orientering i tid och rum från att utan uppsikt eller följeslagare lämna det sjukhus eller det hem där han vårdas, om det finns en betydande fara för att han annars skall komma till allvarlig skada.

Beslut att använda en skyddsåtgärd skall fattas av den som är ansvarig för vården. Om denne inte är psykiater, skall en sådan höras innan beslutet fattas. Bakgrunden härtill är att det behövs psykiatrisk expertis för att avgöra om patienten verkligen lider av åldersdemens och att det inte är fråga om andra tillstånd där en annan vårdform eller andra åtgärder behövs. När en skyddsåtgärd behöver vidtas inom den offent- liga omsorgsverksamheten skall i stället överläkaren hos styrelsen för omsorger om psykiskt utvecklingsstörda höras.

En skyddsåtgärd får givetvis användas endast så länge den behövs. Beslutet att vidta en skyddsåtgärd skall omprövas regelbundet och minst en gång var sjätte månad. Den som beslutet gäller och anhöriga till honom får överklaga beslutet hos länsrätten.

Vården vid ett sjukhus eller ett hem som får tillämpa skyddsreglerna skall stå under uppsikt av den insynsnämnd som enligt akutlagen skall finnas för det område där sjukhuset eller hemmet ligger. Beslut att använda en skyddsåtgärd skall alltid anmälas till insynsnämnden.

Psykiskt störda lagöverträdare (kap. 10)

Några viktiga utgångspunkter

El Vanliga påföljdsregler skall tillämpas i så stor utsträckning som möj- ligt även i fråga om psykiskt störda lagöverträdare. Ett behov av psykiatrisk vård måste dock tillgodoses för lagöverträdare lika väl som för andra psykiskt störda människor. Liksom f.n. måste det också finnas särskilda påföljdsregler för de mest störda lagöverträdarna. El Ett nytt påföljdssystem för psykiskt störda lagöverträdare måste på ett bättre sätt än det nuvarande leda till påföljder som står i ett rimligt förhållande till både brottets svårhetsgrad och gärningsmannens psy- kiska tillstånd. El På ett klarare sätt än f.n. måste man skilja på vård och samhällsskydd. Psykiatrin skall i princip endast ansvara för vården medan rättsvä- sendet ansvarar för samhällsskyddsaspekten.

CI Rätten skall — vid sidan av andra påföljder — kunna döma till fängelse men förordna om rättspsykiatrisk vård tills vidare. Möjlighet till straffnedsättning och påföljdseftergift skall liksom hittills finnas. Endast för en liten grupp, som är mycket allvarligt psykiskt störd, skall det vara helt förbjudet att döma till fängelse. I sådana fall skall rätten direkt kunna överlämna till rättspsykiatrisk vård.

12] Inga i tiden helt obestämda påföljder får förekomma. Har inget fängelsestraff bestämts, skall en längsta tid för rättspsykiatrisk vård alltid bestämmas av rätten. Vid allvarliga brott som har riktats mot eller medfört fara för liv eller hälsa får rätten också bestämma en minsta tid. [1 Innehållet i den rättspsykiatriska vården måste förbättras genom en mer genomtänkt planering av vården, nya metoder och en ökad inriktning mot vård på små behandlingshem.

Enligt nuvarande regler kan rätten förordna att den som har begått ett brott skall överlämnas till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjuk- hus för psykiskt utvecklingsstörda, om föreskriven medicinsk utredning visar att han behöver sådan vård. Rätten får dock i allmänhet besluta om överlämnande endast om gärningen har begåtts under inflytande av ”sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djup- gående natur att den måste ansesjämställd med sinnessjukdom”. Vidare finns det i nu gällande regler ett förbud mot att tillämpa annan påföljd än överlämnande till särskild vård, böter eller skyddstillsyn beträffande den som har begått ett brott under sådana omständigheter som nyss har sagts.

Det nuvarande påföljdssystemet har kritiserats i olika hänseenden, bl.a. för att påföljden ofta står i dålig proportion till det begångna brottet. Det har också sagts att det ibland kan vara en tillfällighet om någon överlämnas till sluten psykiatrisk vård eller får fängelse. Denna kritik har framför allt gällt de s.k. jämställdhetsfallen.

Vi diskuterar till en början om deti en ny lagstiftning över huvud taget finns något behov av att ha särskilda påföljdsregler för lagöverträdare som är psykiskt störda när de begår ett brott eller när de skall dömas för

detta. Inom straffrätten är det en allmänt accepterad princip att den som inte var tillräknelig när brottet begicks inte skall dömas för detta. Å andra sidan finns det inom psykiatrin de som hävdar att alla människor bör behandlas som i någon mån ansvariga för sina handlingar och därför i princip bör dömas enligt vanliga regler.

Vi menar att man inte kan undvara särskilda regler för psykiskt störda lagöverträdare. Vår utgångspunkt är dock att sådana särskilda regler bör tillämpas i så liten utsträckning som möjligt och i färre situationer än enligt nuvarande lagstiftning.

Ett särskilt påföljdssystem för psykiskt störda lagöverträdare får emel- lertid inte vara utformat så att skillnaderna i påföljd blir mycket stora beroende på om man hamnar på den ena eller andra sidan om gränsen för när särskilda påföljdsregler skall tillämpas. Det måste finnas någon form av ”glidande skala” i påföljdssystemet. Valet får således inte stå mellan t.ex. ett mycket långt fängelsestraff och psykiatrisk vård som kanske inte anses nödvändig mer än ett par månader. Inte heller bör någon på grund av ett lindrigt brott kunna vårdas inom psykiatrin under långa och helt obestämda tider. Även om det är fråga om vård måste påföljden stå i en något så när rimlig proportion till brottet för att den inte skall uppfattas som orättvis. Den domstol som bestämmer påföljden bör ha ett visst inflytande över hur påföljden kommer att utfalla. Sam- tidigt måste det finnas utrymme för att inom de av domstolen fastställda ramarna ta hänsyn till hur behovet av psykiatrisk vård utvecklar sig. Så långt det är möjligt bör det också finnas klara gränser mellan vård och straff.

Utgångspunkten för när särskilda påföljdsregler skall kunna tillämpas bör vara att gärningsmannen var allvarligt psykiskt störd när han begick ett brott eller led av en utvecklingsstörning som inte är ringa. Begreppet allvarlig psykisk störning skall tolkas på samma sätt här som i akutlagen. Om någon är psykiskt störd när han begår ett brott men störningen inte kan betecknas som allvarlig, skall de särskilda påföljdsreglerna inte tillämpas. Ofta kan det dock vara befogat att domstolen beaktar stör- ningen genom att t.ex. döma till ett kortare fängelsestraff än som är vanligt.

Också i många fall när det föreligger en allvarlig psykisk störning bör det enligt vår mening vara möjligt att använda de vanliga påföljder som kan förekomma enligt brottsbalken , nämligen böter, fängelse, villkorlig dom och skyddstillsyn. Domstolen bör dock kunna döma till ett kortare fängelsestraff än som är stadgat för brottet. Påföljdseftergift skall också kunna ges.

Vi föreslår emellertid också en ny påföljd eller rättare sagt en påföljds- kombination. Det bör nämligen vara möjligt för domstolen att samtidigt med att den dömer till ett fängelsestraff förordna att den dömde tills vidare skall genomgå rättspsykiatrisk vård. När psykiatrisk vård dygnet runt inte längre behövs skall i princip den dömde kunna föras över till fängelse. Som vi återkommer till strax skall domstolen dock kunna bl. a. ändra påföljden till skyddstillsyn. Vi föreslår också en generösare an— vändning av 34 5 lagen om kriminalvård i anstalt, dvs. ökade möjligheter att låta den dömde vistas utanför en kriminalvårdsanstalt, t.ex. på ett behandlingshem.

Påföljdskombinationen fångelse/rättspsykiatrisk vård bör kunna an- vändas inte bara när den allvarliga psykiska störningen fanns redan när brottet begicks utan också om den visar sig först senare. Om det finns ett psykiatriskt vårdbehov när påföljden skall bestämmas, måste rätten givetvis kunna ta hänsyn till detta.

Det finns ett fåtal människor som är så allvarligt störda när de begår brott att det ur straffrättsideologisk synpunkt skulle vara orimligt att döma dem till fängelse. Inom påföljdssystemet bör det därför finnas ett förbud mot att döma tillfängelsei vissa speciella situationer. Det är svårt att avgränsa den kategori lagöverträdare som inte bör kunna dömas till fängelse. Vilken definition man än väljer, så uppstår det gränsdragnings- problem. Vi har stannat för att föreslå att man inte skall kunna döma till fängelse, om gärningsmannens verklighetsuppfattning när han begick brottet var så påtagligt förändrad p.g.a en allvarlig psykisk störning att det skulle anses oskäligt att döma honom till fängelse. I dessa fall skall domstolen direkt kunna överlämna till rättspsykiatrisk vård.

En viktig fråga är om domstolen bara skall förordna om rättspsykiat- risk vård eller om domstolen också skall bestämma en viss minsta re- spektive en viss längsta tid. Vi anser att rättssäkerhetsskäl talar för att en längsta tid som är avpassad till brottets svårhetsgrad skall bestämmas. Ingen bör på grund av ett brott kunna vara intagen med tvång under längre tid än som är rimligt med hänsyn till brottet. Domstolen bör också kunna bestämma en minsta tid för den rättspsykiatriska vården, om det begångna brottet var så allvarligt att minimistraffet är fängelse i två år och det har riktats mot eller medfört fara för liv eller hälsa.

Påföljden öppen psykiatrisk vård har använts mycket sällan alltsedan den tillkom. I stället används ofta skyddstillsyn med föreskrift om psy- kiatrisk behandling. Vi föreslår mot bakgrund härav att påföljden öppen psykiatrisk vård avskaffas.

I vissa fall kan det senare visa sig att den påföljd som har bestämts av någon särskild anledning inte är lämplig. Det bör då vara möjligt för domstolen attförändra påföljden. Om någon har dömts till påföljdskom- binationen fängelse/rättspsykiatrisk vård skall påföljden således kunna upphöra i förtid eller omvandlas till skyddstillsyn, om det skulle vara olämpligt att föra över någon till fängelse, när behovet av psykiatrisk vård har upphört. Har rätten bestämt en minsta tid när någon överläm- nats till rättspsykiatrisk vård, skall motsvarande förändring av påföljden kunna göras under förutsättning att något psykiatriskt vårdbehov up- penbart inte längre föreligger. Om någon har dömts till fängelse utan att rätten har förordnat om rättspsykiatrisk vård och han under strafftiden drabbas av en allvarlig psykisk störning, skall rätten också kunna för- ändra påföljden och förordna att han tills vidare under strafftiden skall genomgå rättspsykiatrisk vård.

Liksom hittills skall en åklagare kunna meddela åtalsunderlåtelse när psykiskt störda personer misstänks för brott. Det bör finnas en bestäm- melse av innebörd att åtalsunderlåtelse får ges om det är uppenbart att den misstänkte var allvarligt psykiskt störd eller utvecklingsstörd när brottet begicks och vård eller behandling kommer till stånd utan rättegång.

Vidare skall liksom hittills en rättspsykiatrisk undersökning normalt

göras innan rätten förordnar om rättspsykiatrisk vård, vare sig det sker som särskild påföljd eller i kombination med ett fängelsestraff. En sådan undersökning bör dock ofta kunna göras mer kortfattad än f.n. och bör slutföras inom fyra veckor i stället för som nu inom sex veckor. Framför allt med hänsyn till att undersökningen kommer att gå snabbare, bör domstolen kunna fatta beslut om rättspsykiatrisk undersökning så snart det föreligger sannolika skäl för att någon har begått ett brott, dvs. samma krav som för häktning. Om någon relativt nyligen har genomgått en rättspsykiatrisk undersökning bör det räcka med att det görs en mindre läkarundersökning, en s.k. 7 å-undersökning.

När det gäller vård och vårdorganisation är det f.n. så att de flesta psykiskt störda lagöverträdare vårdas på mentalsjukhus eller psykiatris— ka kliniker tillsammans med patienter som inte är kriminellt belastade. Patienter som är särskilt vårdkrävande vårdas dock vid särskilda s.k. riksenheter. De rättspsykiatriska undersökningarna görs på statliga rättspsykiatriska kliniker eller stationer. En arbetsgrupp inom socialsty- relsen, den s.k. ASV-gruppen, föreslog år 1981 att den nuvarande rätts- psykiatriska organisationen skulle inordnas i den allmänpsykiatriska vårdstrukturen och få gemensamt huvudmannaskap med övrig psykia- tri. Enligt arbetsgruppen skulle det inom varje sjukvårdsregion finnas en regional organisation med ett integrerat ansvar för dels rättspsykiatriska undersökningar, dels vård av vissa psykiskt störda med behov av särskil- da vårdresurser, framför allt lagöverträdare.

ASV—gruppens förslag har ännu inte genomförts. Vi vet således f.n. inte hur den framtida rättspsykiatriska organisatio- nen kommer att se ut. I våra resonemang räknar vi dock med att det i framtiden kommer att finnas en organisation på regional nivå, som bl.a. dels gör rättspsykiatriska undersökningar och dels har vårdplatser för i huvudsak patienter som behöver psykiatrisk vård och är kriminellt be- lastade. Våra förslag kan dock tillämpas även inom den organisation som finns f.n., nämligen på de rättspsykiatriska klinikerna och på de s.k. riksenheterna. Detta förutsätter då att det meddelas ett särskilt förord- nande av socialstyrelsen om vilka enheter som skall höra till den rätts- psykiatriska vården.

Beträffande många lagöverträdare gäller att de inte behöver vårdas inom någon särskild vårdorganisation. De är inte farligare och har inte några annorlunda vårdbehov än psykiskt sjuka som inte är kriminella. Sådana patienter bör givetvis kunna vårdas på sjukhus eller behand- lingshem i hemorten tillsammans med andra patienter. Man kan dock inte bortse från att det bland lagöverträdarna finns personer som vid upprepade tillfällen har begått grova våldsbrott och där skyddsaspekter- na är särskilt framträdande. I sådana fall kan det vara befogat med en placering på särskilda sjukhus eller särskilda enheter.

Normalt bör en patient till en början vårdas inom den rättspsykiatris- ka organisationen. 1 en del fall bör en överföring till hemortssjukhus kunna ske mycket snart. I undantagsfall kan det finnas anledning att över huvud taget undvika placering inom den rättspsykiatriska vården, liksom det kan finnas fall då någon inte bör vårdas utanför den rättspsy- kiatriska organisationen.

Vissa av de nuvarande riksenheterna är förlagda till gamla byggnader som är hårt nedslitna och dåligt lämpade för moderna behandlingsme- toder. Oberoende av våra förslag finns det ett stort behov av upprust- ning. Även när det gäller psykiskt störda lagöverträdare är individuell behandlingsplanering och små behandlingshem att föredra. Möjligheter finns att lösa de säkerhetskrav som kan behövas också på sådana insti- tutioner.

Medicinsk behandling mot den enskildes vilja, fastspänning med bälte och avskiljande från medpatienter skall liksom enligt akutlagen bara få förekomma i undantagsfall. Reglerna bör därför vara desamma.

Beträffande eftervården bör det dock gälla vissa särskilda bestämmel- ser för de psykiskt störda lagöverträdarna. Här kan kravet på samhälls- skydd leda till att en viss kontroll bör ske efter utskrivningen. Vidare är det här ofta fråga om betydligt längre vårdtider än enligt akutlagen.

Många gånger kan man säkert komma överens med patienten om hur eftervården skall ordnas. Något särskilt beslut om övervakning eller föreskrifter behövs då inte. Om patienten inte vill samarbeta bör det däremot vara möjligt att besluta om övervakning eller att ge särskilda föreskrifter om fortsatta kontakter med läkare och om innehållet i över- vakningen. Den övervakning som skall kunna förekomma bör i första hand vara av stödjande och hjälpande karaktär. Kontrollfunktionen bör komma i andra hand men kan inte helt undvaras. Övervakningstiden bör maximeras till tre år.

Möjligheten att förordna om övervakning och särskilda föreskrifter bör dock bara gälla den som fortfarande vårdas inom rättspsykiatrin när han skall skrivas ut. Om andra patienter behöver stöd i någon form när de skall skrivas ut skall de givetvis få detta. Ett sådant stöd bör dock kunna ordnas på frivillig väg.

Under den tid som den rättspsykiatriska vården pågår är det en lång rad beslut i olika frågor som måste fattas. F.n. fattar utskrivningsnämn- derna beslut om t.ex. permission och utskrivning när det gäller psykiskt störda lagöverträdare. Utskrivningsnämnderna skall inte finnas kvar i det nya systemet. Ett annat organ bör då ta över utskrivningsnämnder- nas beslutsfunktioner och även fatta beslut i de nya situationer som uppstår till följd av det förändrade påföljdssystemet. Detta organ bör ligga utanför sjukvården och hajuridisk kompetens. En uppgift bör vara att tillgodose de samhällsskyddsaspekter som finns i vissa fall.

De övervakningsnämnder som finns inom kriminalvårdens frivårdsor- ganisation har visserligen helt nyligen fått en ändrad sammansättning och delvis förändrade arbetsuppgifter. Fortfarande fattar de dock en lång rad beslut beträffande kriminalvårdens frivårdsklientel, beslut som ofta har ett nära samband med de beslut som måste fattas beträffande de psykiskt störda lagöverträdare som genomgår eller skall skrivas ut från rättspsykiatrisk vård. Vi har därför stannat för att föreslå att övervak- ningsnämnderna skall få vissa beslutsfunktioner även beträffande dem som har dömts till rättspsykiatrisk vård. Bl.a. skall övervakningsnämn— den besluta om permission, utskrivning och överföring av patienter från en rättspsykiatrisk vårdenhet till en psykiatrisk klinik e.dyl. och från psykiatrisk vård till fängelse. Övervakningsnämnderna skall dock bara

fatta beslut så länge någon är kvar på en rättspsykiatrisk enhet och när han skall flyttas därifrån, dvs. då samhällsskyddsaspekterna är mest framträdande.

De särskilda påföljdsreglerna för psykiskt störda lagöverträdare bör liksom hittills finnas i brottsbalken . Närmare bestämmelser om vård, vårdorganisation m.m. bör finnas i en särskild lag om rättspsykiatrisk vård.

Gränsdragningsproblem kan inte undvikas helt. Givetvis kan en person under sin levnad bli aktuell både enligt de bestämmelser som skall gälla för lagöverträdarna och enligt akutlagen. ] vissa fall är situationen helt klar. Har någon dömts för ett brott och har domstolen förordnat om psykiatrisk vård, så skall givetvis de särskilda bestämmelser som gäller lagöverträdare tillämpas. Lika klart är att akutlagen skall tillämpas när tvångsvård är nödvändig beträffande den som inte har begått något brott i anslutning till att han drabbas av en allvarlig psykisk störning.

Det finns dock flera situationer då det kan vara tveksamt, om akutla- gen eller de särskilda reglerna för psykiskt störda lagöverträdare skall tillämpas. Sådana situationer kan uppkomma när någon är anhållen eller häktad och medan verkställighet av ett fängelsestraff pågår. I de flesta fall kan säkert psykiatrisk vård åstadkommas på frivillig väg. Om så inte är fallet, föreslår vi att vård med tvång skall kunna ges enligt lagen om rättspsykiatrisk vård.

För att sådan vård skall kunna ges bör samma krav ställas som enligt akutlagen, dvs. vårdbehovet skall vara akut och oundgängligt. Särskilt beslut skall fattas av överläkaren, i de flesta fall sedan vårdintyg har utfärdats av en annan läkare. Beroende på vad som är lämpligast i det enskilda fallet skall vård ges på antingen rättspsykiatriska vårdenheter eller på vanliga psykiatriska vårdenheter. De rättspsykiatriska vården- heterna måste dock ha ett särskilt ansvar för psykiatrisk vård i dessa fall.

Vissa begrepp inom hälso- och sjukvården (kap. 11)

Vi skall enligt våra direktiv försöka hitta lösningar så att begreppen överläkare, sjukhus, klinik, öppen och sluten vård kan tas bort ur lag- stiftningen.

Vi har stannat för att i stället för sluten vård använda begreppet vård dygnet runt. Öppen vård förekommer i en mängd olika former och kan inte närmare definieras. Vi har därför funnit att det inte är av något större intresse att introducera ett nytt begrepp för denna vårdform.

Redan i HSL har ordet klinik tagits bort. Inte heller i våra förslag har vi använt klinikbegreppet. Det behövs inte för att definiera någon sär- skild funktion. I våra förslag använder vi däremot ordet överläkare. Skälet är att en överläkare alltjämt i praktiken är medicinskt lednings- ansvarig för en viss vårdenhet. Överläkare är således ett praktiskt be- grepp att använda.

I våra förslag används också begreppet sjukhus. Såvitt vi har kunnat finna behövs, i vart fall i en tvångslag, en sådan beteckning för den organisatoriska enhet inom hälso- och sjukvården som ordet sjukhus utgör.

Socialtjänst - psykiatri (kap. 12)

Några viktiga utgångspunkter

121 Under de senaste åren har det skett en omfattande förändring av den institutionsbundna psykiatriska vården till vård i öppnare former, en förändring som måste fortsätta och påskyndas. El De människor som flyttar ut från mentalsjukhus och sjukhem måste få samhällets och medmänniskornas stöd för att skapa ett menings- fullt liv. [1 Det samarbete som i vissa fall redan finns mellan socialtjänsten och psykiatrin måste förstärkas och konkreta samarbetsformer av olika slag utvecklas. D Det trygghetssystem inom olika områden i samhället som har byggts upp i vårt land måste bättre anpassas till de behov som finns hos människor som har en lång tids institutionsvård bakom sig.

Under de senaste 20 åren har vårdplatserna på mentalsjukhusen sjunkit med ca 10.000. Det innebär att en stor del av de tidigare långtidsvårdade har skrivits ut till ett liv utanför sjukhusen. Fortfarande vårdas dock ett stort antal personer på mentalsjukhus och sjukhem som skulle kunna leva ute i samhället, om det fanns ett lämpligt stöd i bostad, dagverksam- het och fritid.

Kommunerna har enligt 3 & SoL det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver, vilket dock inte innebär någon inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvud- män. På andra ställen i SoL betonas att kommunernas socialtjänst bör samarbeta med andra samhällsorgan och med organisationer, förening- ar m.m. Socialtjänstens särskilda ansvar för handikappade av olika slag, bl.a. psykiskt handikappade, betonas också.

I HSL regleras landstingens och de landstingsfria kommunernas an- svar för hälso- och sjukvården. Även den psykiatriska hälso- och sjuk- vården styrs av HSL. Lagen lägger ett ansvar på alla nivåer i sjukvårds- organisationen att förbättra medborgarnas hälsa genom förebyggande åtgärder. Den ställer krav på landstingen att samarbeta/ samverka med primärkommun, statliga och regionala organ, frivilliga organisationer och enskilda och att ta aktiv del i samhällsplaneringen.

I HSL slås fast vissa huvudpunkter som skall karaktärisera en god hälso— och sjukvård. Landstingens ansvar att tillsammans med andra samhällsorgan, organisationer och enskilda planera befolknigens behov av hälso— och sjukvård slås också fast i lagen. Vår uppgift att beskriva former för samarbete mellan socialtjänst och psykiatri är ett led i den planeringssamverkan som beskrivs i HSL och som kommunförbunden understrukit i en gemensam rekommendation.

Utslussningen av patienter från mentalsjukhusen — och då menar vi en planerad och förberedd återgång till samhället av personer med långa vårdtider — är av mycket sent datum..Tidigare skedde vanligtvis en försöksutskrivning till föräldrar eller andra anhöriga med tillsyn av hjälpverksamhetens läkare och sköterska. Efter försökstidens utgång bröts kontakten. Samplanering med socialbyrå eller primärvård inför

försöksutskrivningen var inte särskilt vanligt förekommande, även om det här finns undantag. Olika ”vägen tillbaka”-projekt pågår t.ex. ute i landet, där RSMH har fått stöd av landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet.

Människor som har vårdats lång tid på mentalsjukhus och sjukhem möter ett förändrat samhälle, när de lämnar institutionen. Inför utflytt- ningen är det viktigt att tillsammans med patienten ta reda på vad han redan behärskar av det som han kommer att möta ute i samhället och sedan fylla på med nya kunskaper. Många moment kan inte alls tränas på sjukhuset utan måste utföras i en reell miljö ute i samhället, bl.a. i den bostad och i det bostadsområde, där patienten skall bo. Vid beslutet om utflyttning bör en kontaktman utses för den enskilde patienten, om detta inte skett tidigare. Med en behandlingsplan som grund kan sedan kon- taktmannen och patienten besluta om de olika åtgärder som måste vidtas innan patienten flyttar från sjukhuset.

När patienten flyttar ut från sjukhuset eller sjukhemmet behövs stöd i olika hänseenden. Viktigt är det stöd som ges för att hitta rätt form av bostad för patienten, t.ex. om han skall bo ensam eller tillsammans med andra. Behovet av stöd i bostaden kan givetvis variera kraftigt. Här krävs noggranna förberedelser tillsammans med socialtjänst och primärvård. De måste samordna och avstämma sina insatser så att patienten kan känna sig trygg och få en god introduktion hos hemtjänsten. Ett vård— biträde kan ofta vara ett gott stöd för att patienten skall våga möta samhället.

En annan viktig fråga gäller arbete och sysselsättning. Arbetets stora betydelse för den enskilda människan har kommit att uppmärksammas allt mer. Många av psykiatrins patienter är förtidspensionerade eller arbetslösa. Det är viktigt att rehabiliteringsarbetet hos arbetsförmedling, försäkringskassa, socialtjänst och sjukvård samordnas och förbättras och att arbetet i de s.k. REHA-grupperna effektiviseras. Det är också viktigt att meningsfulla aktiviteter ordnas utanför den reguljära arbets- marknaden. De aktiviteter som i första hand kan komma i fråga är 121 dagliga aktiviteteri kommunens regi (t.ex. dagcentraler), D aktiviteter i reell arbetsmiljö (t.ex. vissa arbetsuppgifter på lämpliga arbetsplatser inom näringslivet men också inom primärkommuner och landsting), 121 arbetskooperativ (t.ex. att en grupp tidigare patienter startar systugor, cykelverkstäder eller cafeteriaverksamhet på dagcentraler e.dyl.).

De patienter som skrivs ut från mentalsjukhusen har ofta ett stort behov av utbildning. Det finns patienter som behöver komplettera sina kunska- per på grundskole- eller gymnasienivå eller som behöver kunskaper om hur samhället fungerar, om ekonomi, matlagning m.m. De olika utbild- ningsalternativ som finns är GRUNDVUX, KOMVUX, folkhögskole- kurser och studiecirklar. Studiecirklar kan också vara ett lämpligt instru- ment för att skaffa sig mer kunskaper och bättre möjligheter att ta tillvara det kulturutbud som finns.

Många av de människor som har långa vårdtider inom psykiatrin bakom sig saknar ett fungerande socialt nätverk av anhöriga, nära vänner

och arbetskamrater. En viktig förutsättning för rehabilitering är att ska- pa möjligheter till att knyta sociala kontakter. Ett led i detta är att försöka stimulera till kontakter genom att t.ex. visa på och lära sig utnyttja fritids- och kulturutbud. En mycket viktig uppgift har de klub- bar som bl.a. klientorganisationerna startar på en del håll. Klubb Lin- dormen i Uppsala och Fountain House i Stockholm är välkända exem- pel.

Samspelet med anhöriga/närstående betraktas numera som betydelse- fulla inslag både för den psykiska störningens uppkomst och för att bearbeta den. De som har vårdats inom psykiatrin under lång tid har vanligtvis en sparsam kontakt med sina anhöriga. Under senare år har många sjukhus och sjukhem med varierande resultat försökt att återkny- ta kontakten. Vi menar att de anhöriga kan vara en viktig resurs när patienten skall skrivas ut, om de får det stöd och den hjälp de behöver, känner personalens förtroende och känner att kraven på deras insatser är rimliga.

Inom både psykiatrins och socialtjänstens verksamhetsområden är personalen det huvudsakliga behandlingsinstrumentet. Det är därför nödvändigt att försöka definiera de roller som olika personalgrupper har eller kommer att få och att erbjuda en adekvat utbildning. Både inom socialtjänsten och psykiatrin finns i dag krav på ett förändrat arbetssätt. Inom psykiatrin minskar den traditionella värden på mentalsjukhusen och personalen börjar arbeta ute i samhället i team som består av olika personalkategorier, t.ex. läkare, sjuksköterskor, skötare, kuratorer och psykologer. Personalens arbete förnyas också genom att man starkare betonar att patientens problem måste lösas tillsammans med honom i hans närmiljö och genom att aktivera honom själv och hans omgivning i problemlösningen. Detta ökar kravet på handledning, fortbildning och en bättre grundutbildning för de personalkategorier som har en dålig sådan.

En förutsättning för att genomföra en förnyelse av psykiatrin är att landstingen och primärkommunerna känner ett gemensamt eller samord- nat ansvar för att åtgärder vidtas och insatser kommer till stånd. Detta är nödvändigt för att dels skapa trygghet inför en utflyttning från men- talsjukhus och sjukhem för dem som vårdats under lång tid, dels för att förhindra att nya grupper långstidsvårdade uppstår.

Som underlag för den gemensamma planeringen bör ligga en invente- ring av patienter inom psykiatrisk dygnsvård, främst personer i långtids- vård. Inventeringen skall tjäna som underlag dels för landstingets insat- ser med sikte på en i grunden förändrad vård utan mentalsjukhus, dels för kommunernas insatser för att anpassa och utveckla kommunala stöd- former till de aktuella medborgarnas behov. Planeringssamarbetet bör beröra fyra delar, där de två första punkterna är gemensamma eller avstämda beslut och där de övriga bör behandlas i samråd, nämligen El Mål, ansvar och avgränsning av uppgifterna. D Gemensamma eller samordnade insatser, innehållet i dessa, utbild- ning m.m. El Landstingens organisation och insatser, både länsövergripande, di- striktsvis och kommunvis.

IZI Kommunernas resurser och möjligheter till en anpassning och ut- veckling av dessa.

Konsekvenser av förslagen (kap. 13)

Den nya lagstiftningen ställer krav på utbildning och information. Det gäller såväl allmänheten som de politiker och tjänstemän som skall tillämpa den. För informations- och utbildningsverksamhet som rör lagens genomförande initialt föreslår vi därför att en arbetsgrupp bildas med representanter från socialstyrelsen, kommunförbunden, de fackliga organisationerna och RSMH. Deras uppgift bör i första hand vara att förbereda informationen till allmänheten och utarbeta studiematerial för politiker och personal inom hälso- och sjukvården och inom social- tjänsten men också för de domstolar som kommer att beröras av lagstift- ningen samt för insynsnämnder och övervakningsnämnder.

Förslagen får också konsekvenser i kostnadshänseende. Sammanfatt- ningsvis beräknar vi att våra förslag medför en årlig merkostnad på ca 10 milj.kr. för staten. Denna merkostnad bör ställas i relation till dagens vårdkostnader inom psykiatrin. Den motsvarar i runda tal endast 20 årsplatser i akut psykiatrisk vård. Sett i förhållande till statens bidrag till psykiatrin år 1983/84 på ca 4,6 miljarder kr är de ökade kostnaderna för staten rent marginella.

1. Psykiatrin och lagen genom tiderna'

1.1. Inledning

Psykiatrins förhållande till en tvångslagstiftning går långt tillbaka i tiden. Inför varje omorientering och förändring av synsätt och behand- ling inom den psykiatriska vården har man diskuterat den då gällande lagens utformning. Lagen bildar ett regelsystem, som skall tjäna som riktlinje i en vårdpolitik. Den kommer samtidigt i koncentrat att visa sin tids synsätt och värderingar.

Under de år som stadgar och lagar reglerat delar av eller hela den psykiatriska värden har det skett stora förändringar. ”Dåren” på 1700-talet, som förvarades på hospitalet, kan tyckas vara långt från patienten som skrivs in på vårdintyg i våra dagar. Men det finns också likheter. Då liksom nu betraktar människorna den galne på avstånd och myndigheterna anser sig ha rätt att placera människan inom låsta dörrar för hans eget bästa.

Trots olikheterna i samhälleliga förutsättningar är det i stort två hu- vudfrågor som lagen måste besvara genom tiderna: vilka är grunderna för omhändertagandet och vad omhändertas man till? Den första frågan rymmer sedan andra: vilka grupper av människor skall omhändertas, hur länge skall man finnas på institutionen, vilka instanser skall kontrol- lera intagning och vård. Eller uttryckt på ett annat sätt: hur fungerar rättssäkerheten för den intagne? Även frågan om omhändertagandets innebörd rymmer många följdfrågor. Vilka idéer präglar behandlingen på institutionen, vem är ansvarig och vilka arbetar där? Hur ser man på den som definierats som sjuk? Och sist, men kanske viktigast, hur ser man på orsakerna till människornas själsliga olycka. I de följande av- snitten skall vi i en kortfattad historisk översikt försöka hålla dessa frågor levande genom de senaste århundradena fram till 1950.

Det är svårt att nagla fast en utveckling i särskiljande årtal och speci- fika händelser eftersom förändringen ofta sker över lång tid där det är svårt att se brytpunkterna. Det är många olika faktorer som bidrar till en förändring. I ett fägelperspektiv skulle man dock kunna urskilja tre epoker: l. Hospitalens tid fram till ca 1850. Religionen spelar en avgörande roll i synen på de s.k. dårarna.

2. Ca 1850-1900. Ett naturvetenskapligt tänkande vinner insteg och de s.k. kurhospitalen, de första sinnessjukhusen, börjar byggas.

' Litteraturförteckning till detta kapitel finns i bilaga 2.

3. Ca 1900-1950. Psykiatrin närmar sig somatiken och får en starkare biologisk förankring. Sinnessjukvården expanderar.

1.2. Dåren och Gud

De första sjukvårdsinrättningarna i landet tillkom under medeltiden och var knutna till klostren. Dessa härbärgen blev en tillflyktsort för husvilla, fattiga och nödställda ”vägfarare”. Ur dessa sjukstugor växte så små- ningom fram s.k. helgeandshus och hospital i anknytning till klostren. Det var framför allt Helgeandsorden som stod för denna verksamhet och benämningen helgeandshus blev därför liktydigt med sjuk- och fattig- hus. Dit kom de spetälska och andra obotligt sjuka, lytta och gamla — människor utan möjlighet att klara sitt liv på egen hand. Det var alltså under kyrkans hägn som den första sjukvården organiserades.

Den medeltida världsbilden var präglad av föreställningen om Guds närvaro i människans vardag. Uppfattningen om orsaken till vansinnet påverkades starkt av religionen. I Gamla Testamentet var sjukdom ett straff, en följd av synd och brist på moral. Att förlora förståndet var det allra svåraste straffet, då kunde människan inte möta Gud. 1 Nya Testa- mentet framträder en annan bild av den sjuke. Livet på jorden var en ständig kamp mellan goda och onda krafter, och de utan förstånd hade blivit besatta av onda andar.

Hospitalen var i första hand avsedda för spetälska. Spetälskan var en fruktad sjukdom under medeltiden. I så gott som varje större stad fanns ett hospital som tog emot de sjuka. De spetälska intog en särställning i samhället som parias, de utstötta. Sjukdomen bröt obönhörligt ner de insjuknade, och kroppen vanställdes. Isoleringen från medmänniskorna blev sträng. När någon hade blivit smittad lästes dödsmässan, och den sjuke blev därigenom utesluten ur samhället. Endast hospitalet fanns kvar som tillflyktsort. Mot medeltidens slut minskade antalet insjuknade kraftigt. När så småningom ”dårarna” blev den grupp som blev kvar på hospitalen, fanns arvet efter de spetälska kvar, ställningen som samhäl- lets fördömda och utstötta.

1.2.1. Staten tar över hospitalen

Reformationen innebar stora förändringar. Gustav Vasa fick makten över kyrkan och dess rikedomar. Klostren upplöstes, och kyrkan liksom hospitalen förstatligades. Varje län fick sitt hospital och flera nya orga- niserades. Man använde sig bl.a. av de indragna klostren. Detta skedde t.ex. i Stockholm där Gustav Vasa drog in klostret på Gråmunkeholmen (Riddarholmen) och gjorde det till gemensam förvaringsplats för fattiga och sjuka. Snart fick de intagna flytta, eftersom ”en mägta ond stank” sades komma från det gamla klostret. Flyttningen skedde till Danviken.

Hospitalet kom till en början att närmast bli en fattigvårdsanstalt för de fattigaste och svårast sjuka. Sedan 1500-talet var det förbjudet att tigga. Under 1600-talet växte tanken fram att det skulle vara socknens skyldighet att ta hand om sina fattiga. I en tid av svält och umbäranden

var hospitalet ett ställe där man fick tak över huvudet och något att äta. Men man hade inte rätt att bli intagen. Vid hospitalen skulle varje nytt hjon ”lösas in” med en särskild avgift. Intagningen till hospitalet regle- rades i en kunglig stadga, 1642 års tiggareordning:

”Först, om någon är besvärad med sjukdom av ålder eller annan lifsskröplighet, och derhos hvarken sjelv förmår sig att uppehålla eller hafver den slägt, som för något deras hinder vele eller kunne göra honom bistånd. Sedan ursinnige och besatte menniskor; item de der hafva smittesamma sjukdomer och måste deröfver hållas ifrån annat folks umgänge och gemenskap.”

Stadgan gällde till senare delen av 1700-ta1et.

Hospitalen var lokalt styrda fram till 1700-ta1ets mitt. Enligt kyrkola- gen var det biskopen och landshövdingen som var ansvariga för inrätt- ningen. De anställda vid hospitalen var få. En syssloman svarade för det administrativa, och prästen hade vissa uppgifter som själasörjare. Drängarnas och pigornas arbete bestod i att vakta de intagna och bevaka ordningen. De oroliga kunde placeras i cell. En annan möjlighet var att slå den upprörde i bojor.

1.2.2 1763 års förordning

År 1753 fanns det 42 hospital i riket — 38 i Sverige och 4 i Finland. Kritik riktades mot länshospitalens skötsel, något som ledde fram till ett beslut vid 1756 års riksdag om en fastare ordning. Efter en motion av friherre Carl Ehrensvärd uppdrogs det åt Rikets Ständers Kammar, Commerce och Ekonomie Deputation att göra en utredning om hospitalens inkoms- ter, byggnader, antal intagna m.m. En deputation tillsattes — Barnhus och Hospitals Deputation —- som skulle ha den centrala tillsynen över hospitalen. Deputationen arbetade fram en förordning som trädde i kraft den 11 april 1763: ”Kongl. Förordning, angående Hospitals och Barnhus Inrättningarne i Riket”. Dårarna var en grupp bland flera som kunde tas in på hospital:

”Til andra slaget räknas dårar, borttagne och sådane uslingar, som av smittosam- me eller obotelige sjukdomar äro beswärade, såsom kräfta, fallande sot, spetälska med mera, hwilkas wistande ibland andra är ohyggeligit eller skadeligigt, och de der således ej på något sätt kunna förwärfwa sig annat af sine medborgare, än deras medlidande.”

Hospitalen var fortfarande statliga anstalter som tog emot de allra fat- tigaste och sjukaste. En uppdelning av dessa samhällets arma blev dock allt tydligare. Från denna stadga fram till senare tids lagar finns det två teman som återkommer i texterna: den officiella retoriken som talar om hjälp åt utsatta och striden om det ekonomiska åtagandet. I stadgan talar man om att varje socken skulle föda sina fattiga och att inga fattighjon skulle kunna tas in på hospital. Genom Kongl. Brev av den 13 okt. 1775 blev Kronohospitalen uteslutande avsedda för dårar och andra svårt sjuka.

Under slutet av 1700-talet inrättades också de första sjukhusen för

behandling av sjuka som kunde botas. År 1751 inrättades Kungl. Sera- fimerordenslasarettet som skulle betjäna hela riket. I ett fåtal andra städer inrättades några s.k. lasarett. Vid lasaretten tog man utöver de somatiskt sjuka även emot psykiskt sjuka som kunde botas. Hospitalen däremot förvarade de obotliga och skyddade omvärlden för de männi- skor som betraktades som störande och farliga. Hospitalen och lasaret- ten kom därför att följa olika utvecklingslinjer. Men bägge verksamhe- terna hade samma centrala tillsyn.

Den tidigare nämnda Deputationen, som centralt övervakade hospi— talen, ersattes 1773 av en Över-Direktion som bestod av två Ordensrid- dare. 1787 instiftades Serafimerordensgillet, bestående av sex serafimer- riddare, som fick ledningen över hospitalen ända till 1877. Utbyggnaden av lasaretten skedde till stor del på hospitalens bekostnad. Genom do— nationer och indragningar hade Hospitalsfonden ansenliga medel som kom den somatiska vården till godo.

1.2.3 1823 års hospitalsreform

Det tog flera hundra år att förvandla hospitalen från ett skydd för spetälska under kyrkans hägn till en förvaringsplats för sinnessjuka under statligt förmynderi. Den stora reformen 1823, när hospitalen omorganiserades, blev en viktig vändpunkt.

Åren 1822-23 gick Serafimerordensgillet ut med en förfrågan till samt- liga hospital för att få en uppfattnig om hur verksamheten fungerade. Man kom fram till att en bortrensning av hospitalsfattigvården och sammanslagning av de mindre hospitalen var nödvändig. År 1823 blev ett viktigt årtal, hospitalen som sinnessjukhus började ta form.

Omkring år 1800 fanns det 26 institutioner med 994 intagna hospitals- hjon. År 1823 angav riksdagen som mål att det skulle finnas endast sex hospital i landet, kallade centralhospital. Efter en 20-årig övergångspe- riod fanns det åtta hospital kvar: i Uppsala, Vadstena, Malmö, Härnö- sand, Göteborg, Nyköping och Visby samt Danviken i Stockholm, som hade en särställning.

Skälen för reformen var ekonomiska. Man trodde att kostnaderna skulle sjunka. Den viktigaste konsekvensen av centraliseringen blev att sinnessjukvården organiserades stramare. En annan följd blev att man kunde anställa heltidsarbetande läkare. Det första centralhospitalet in- rättades i Vadstena år 1826. Där anställdes samma år Georg Engström som läkare. På Danviken arbetade från 1832 läkaren Carl Ulrik Sondén. Bägge kom att mycket starkt påverka den psykiatriska vårdens utform- ning under såväl 1800- talet som 1900-talet. Deras kritik mot det förflut- na blev obeveklig.

Den kraft som har några av reformatörerna i mitten av förra århund- radet var kunskapen om den djuriska tillvaro som människorna levde i på hospitalen. Carl Ulrik Sondén beskrev (1837) övergången från en tid då religionen hade varit förhärskande som förklaringsgrund:

”Fordom betraktade man sinnessjuka, än som heliga väsenden, såsom Turkarne ännu göra, än såsom af djefvulen besatte, såsom i våra heliga skrifter.”

Dessa människor levde förskjutna av samhället:

”Öfvergifne och utstötte från samhället, fingo de ströfva omkring, drifnc af sina själsfrätande furier, och sjelfva furier för andra.”

Att bli satt på hospital var ingen förbättring:

”Ändtligen förskaffade dem tidens förfining och nervösa finskänslighet, hvad hvarken förnuft eller medlidsamhet förmått — tak öfver hufvudet. Men huru! Man företog sig att bemäktiga sig deras personer, såsom 'obehaglige och för allmänna ordningen farlige”, man betog dem deras frihet och inneslöt dem i usla hålor, hvilka ej sällan voro sämre försedda och mera sällan tillsedda än boskaps- stall. Köld, svält, osnygghet, törst, nakenhet, bojor, stryk och tortur blefvo jemte regellösa affecter och namnlösa själslidanden deras dagliga umgängelse, delade med dem deras nattliga förpestade halmläger. Målningen är ryslig, men efter naturen. Med hvad rätt våldför man så en medmenniskas fri— och rättigheter — eller upphöra alla lagar för och till en sjuk? Må man ej finna jemnförelsen löjlig, om jag frågar: Hvad blefve af samhället, om man på samma sätt utan vidare undersökning, utan betänkande, blott derföre att han är sjuk och obehaglig för andra, bemäktigade sig hvarje annan hjelplöst sjuk och inkastade honom i arrest, obekymrad om han der förgås af nöd och plågor? Eller om man, förgäten af all mensklighet, inbommade alla fattige i tjuf—kistor för att undandölja deras smut- siga slarfvor och deras uselhet för nervsvaga ögon och känslolösa hjertan, och tillät dem förgås af hård medfart och brist på allt! Till den grad har man dock våldfört de sinnessjuke, till dess i våra dagar PINEL gjorde den upptäckten, som låg våra sinnen och hjertat så nära, att ”galningar”, som de vanligen dels föraktli- gen, dels med afsky och rysning benämnas, äro sjuke, somlige botlige, andra ohjelplige, alldeles som andra sjuke, och så mycket mera förtjente af andras medlidande och hjelp, som de mer än andra sjuke äro ur stånd att sörja för sig sjelfva."

1.3. Den nya tiden bryter in

Philippe Pinel är en av förgrundsgestalterna i psykiatrins historia. Han är symbol för övergången till den nya tiden. Pinel var läkare och arbe- tade vid sjukhusen Bicetre och La Salpetriere i Paris. Han var mannen som löste de sinnessjuka från deras bojor. Detta skedde under revolutio- nen i Paris. ”Dårarna” skulle inte hållas ijärn utan behandlas milt. De mänskliga fri-och rättigheterna gällde även för dem! Upplysningstiden och den franska revolutionen fick betydelse för utvecklingen.

Vid den här tiden fördes i Europa en intensiv debatt om sinnessjuk- domarnas art. De svenska läkarna var väl förtrogna med dessa tankar efter studiebesök och litteraturstudier. Den svenska sinnessjukvården, såväl som den utländska, präglades av en mångfald idéer om orsaken till sjukdomarna och deras behandling. Laxérmedel, kräkmedel, varma och kalla bad förekom som behandlingsmetoder, liksom användningen av tvångsmedel, fastspänning i stol eller säng, cellisolering och tvångströja. Men även sociala aktiviteter var viktiga. Alla som kunde borde arbeta. Och på fritiden borde man syssla med uppbyggande aktiviteter.

Under inflytande av Pinel hävdade Sondén att ”galningen” inte var besatt av onda andar eller straffad av Gud. Han var sjuk. Förändringen

från en religiös till en medicinsk förklaring av människans själsliga olycka blev avgörande för utvecklingen. Sjukdomstanken fick genom- gripande konsekvenser i synsätt och handling. Den som är sjuk kan inte ta hand om sig själv utan behöver få hjälp, främst av läkare. För att bli frisk krävs behandling. För Sondén innebar detta isolering.

1.3.1. Isoleringen som behandlingsidé

Användningen av sjukdomsförklaringen ledde till att man inte såg den sjuke själv som ansvarig för sitt tillstånd. Och för den som är sjuk måste man som läkare söka adekvat behandling. Men det räckte inte med en usel förvaring som på hospitalet, institutionerna måste utformas i över- ensstämmelse med behandlingstanken. Sondén som ansvarig läkare för Danvikens hospital var starkt kritisk till dess funktion som förvarings- plats. Han ansåg hospitalet helt otjänligt till vård. Han hade en idé om hur en ändamålsenlig sjukvårdsanstalt för sinnessjuka skulle utformas. En av grundtankarna var att den sjuke skulle isoleras från sin omgiv- ning:

"Hvad vill man väl uti ett privat hus företaga med en i raseri (mania)? Hvad som en, som har benägenhet till sjelfmord? Hvad med en skamlös onanist eller osnygg idiot? Allt hvad man der försöker, blir förspild möda, och man slutar med att i förtid hafva gjort den sjuke incurabel. Ofta är aflägsnande från vanliga omgifning- en och bekanta personer ett det kraftigaste af alla psychiska medel. och ej sällan har det ensamt gjort hela kuren. Derafföljer, att den sinnessjuke bör isoleras, som konsttermen lyder. men väl icke att större sjukvårdsanstalter derföre böra tillitas. "(Vår kurs.).

I en artikel (1845) utvecklade Sondén tillsammans med några kolleger idén om de nyttiga kuranstalterna. Behandlingsoptimismen var stor:

”Vi kunna nu framlägga öfvertygande bevis på välsignelserika frukter af sådana välordnade anstalter från flere Europas stater, från Frankrike, England, Tysk- land, Italien och Ryssland. I alla dessa länder har man med osparade kostnader upprättat de skönaste anstalter för sinnessjukes botande och vård, och de mest gynnsamma, på förhand nästan otroliga resultatet hafva erhållits.”

De barbariska tiderna var nära sitt slut och en ny högre vetenskap skulle hjälpa de sjuka till ett bättre liv.

Det var många krav som ställdes på det ideala kurhospitalet. Det första var planeringen. Institutionen borde ligga på landet, ha tillgång till vatten och jord men samtidigt inte finnas för långt från staden. Byggnaden skulle vara angenäm såväl på utsidan som inuti. Kuranstal- ten i sig borde vara ett botemedel! Beklädnad och bespisning skulle vara tillräcklig, hospitalsinnevånarna borde inte likna tiggare.

Den inre ordningen skulle präglas av en moralisk behandling. Arbete följas av nöje. Ordningssinne och arbetssamhet borde vara honnörsord för såväl intagna som för anställda. Tjänstepersonalen hade till uppgift att bevaka de sjuka, dag som natt. Bestraffning och tvång fick bara användas på order av läkaren och bojor var för alltid bannlysta.

Av särskild vikt var separationen av olika intagna. Män måste hållas

åtskilda från kvinnor. Likaså borde sjuka från den bildade klassen vårdas för sig och obildade för sig. Olika sjuka skulle hållas i olika avdelningar. En av de viktigaste frågorna gällde läkarens roll och den tillsyn han borde utöva i kurhospitalet. Han var själen i anstalten, tillika den vars befallning alltid skulle åtlydas:

"Kurhospitalet bör, med ett ord, vara en slags uppfostringsanstalt, der läkaren är förste läraren."

1.3.2. Sinnessjukhusens framväxt

Sondéns idé om isolering var alltså nära sammankopplad med idén om kurhospitalet. Tankar som han delade med bl.a. professorn Magnus Huss och generaldirektören över lasaretten och hospitalen C.J. Ekströ- mer, alla pådrivande krafter i en förändring. Det var vistelsen på insti- tution i sig som skulle ha en läkande kraft. Sinnessjukhusens framväxt under de kommande hundra åren bygger på denna föreställning. Men det var inte bara för de sinnessjuka man byggde anstalt. Grundprincipen var specialisering. Utbyggnaden skedde på bred front och omfattade många grupper — föräldralösa barn, kriminella, fattiga och sinnessjuka. Individen skulle skiljas från sin omgivnig och återuppfostras.

De högt ställda förväntningarna på bot och bättring skulle dock snart bringas på fall.

En uppbyggnads- och nybyggnadsperiod började. Kärnan i anstalts- väsendet på 1800-talet var de åtta hospitalen som blev kvar efter refor- men 1823. Konradsbergs sjukhus, färdigbyggt 1861, var det första egent- liga kurhospitalet. 1900 fanns det fjorton sinnessjukhus, ombyggda hos- pital och nyuppförda sjukhus. Byggnaderna blev likartade. Ansvarig för förändringen var ju staten, samma byggherre för alla. De riktlinjer som Sondén m.fl. formulerade i artikeln från 1845 kom att förverkligas i praktiken. Det var stora herrgårdsliknande byggnader som uppfördes, avskilt placerade, och omgivna av stora parker. Samhällen i samhället skapades.

Denna utbyggnad skedde samtidigt som samhället förvandlades från ett bondesamhälle till ett specialiserat industrisamhälle. Den borgerliga familjens värderingar präglade anstaltslivet. Arbete, ordningssamhet, lydnad, renlighet och gudfruktighet var högt värdesatta dygder. Det moralisk-pedagogiska inslaget härskade i det dåtida institutionslivet.

Den särorganisation som byggdes upp för sinnessjukvården påminde i många avseenden om fängelsesystemet. Grunden var isolering och förlust av friheten. Andra bestämde över ens liv i stort och smått. Sin- nessjukhuset byggde på cellprincipen, samma grund som fängelserna. Avgränsningen mellan straff och vård var hårfin. Bägge institutionerna var slutna system med en sträng hierarkisk ordning, strikta regelsystem och stort avstånd mellan intagna och personal. De senare klädda i uniform och de förra i anstaltskläder. Isoleringen av de sinnessjuka fortsatte alltså inne på sjukhuset.

Avskildheten från samhället i övrigt bidrog till att göra hospitalen nästan självförsörjande. Hospitalsområdet kunde inrymma t.ex. köks-

trädgård, ladugård, svinhus, verkstäder, köksbyggnader, t.o.m. en kyr- kogård. De sjuka skulle ju hållas sysselsatta i arbete. Isoleringsidén var helt förhärskande. Sjukhuset var kringbyggt, och in- och utpassering till sjukhusområdet kontrollerades av en vakt, regler som gällde för både patienter och personal. De spetälska hade fått sina arvtagare i de sinnes— sjuka.

Hospitalspersonalen bodde i närheten av sjukhuset. Många anställda hade en militär eller kyrklig bakgrund. Sysslomannen hade förvaltnings- uppgifter, något man lärde sig inom det militära. Läkarna var få till antalet. År 1869 fanns det knappt 10 läkare anställda i hela landet, vid sekelskiftet var de 30. Men antalet sinnessjuka började stiga. År 1850 fanns det 1 018 intagna vid årets slut, är 1900 fanns det 4 602.

1.3.3 1858 års stadga

Det är två regelsystem under de senaste två hundra åren som framträder tydligare än andra, 1858 års stadga och 1929 års sinnessjuklag, sinsemel- lan nära besläktade. 1858 års stadga bröt mot tidigare stadgor, vars huvudsakliga grund var förvaring och blev det styrinstrument som kräv- des för att kunna genomföra en förändring.

Stadgan från 1858 innebar det stora ideologiska uppbrottet genom att den förde in sjukdomsbegreppet och kravet på behandling. Definiering- en av ”dåren” som sjuk och kurhospitalet som behandlingsmetod blev avgörande för den kommande utvecklingen. Det var dåtidens debattörer Magnus Huss, C.J. Ekströmer och C.U. Sondén m.fl. som utarbetade det betänkande som låg till grund för den nya stadgan.

Idén om isolering hade två aspekter. Kurhospitalet skulle byggas avskilt från omgivningen och individen skulle skiljas från sin omgivning. Stadgan uttrycker det på följande sätt:

"Vid anläggning af hospital, afsedt för sinnessjukes vård, iakttages, att detsamma blifver från hvarje annan inrättning afskiljdt, med fritt och sundt läge samt tillräckligt utrymme för det beräknade antalet af sjuke, så att dessa må kunna behörigen fördelas efter olika kön och sjukdomsart, samt lämplig sysselsättning och förströelse, så väl inom hus som i fria luften, dem beredas.

Vid förändring af redan befintligt hospital böra, så vidt ske kan, enahanda grunder för inrättningens ordnande följas.”

Uppfattningen att åtskiljandet skulle ske omedelbart sammanhängde med idén om farlighet och behandlingstanken:

"Då någon med tecken till sinnesrubbning insjuknar, bör af läkare hans tillstånd undersökas. Om läkare ej blifvit tillkallad genom deras försorg, som den sjuke omgifva och vårda, åligger det vederbörande presterskap, soknenämnd eller polismyndighet att derom besörja, hvilka myndigheter ock ega att tillse, det den sjuke utan våldsam medfart sättes ur tillfälle att skada sig eller andra, och att han, så länge han är under enskild omvårdnad i sitt hem eller hos anhöriga eller hos andra, åtnjuter nödig och ändamålsenlig kur och vård.”

De grupper som skulle ha rätt att komma till hospitalet vari första hand de nyligen insjuknade sinnessjuka (om man trodde att de var möjliga att

bota), ”våldsamma och opålitlige”, de som skulle undergå rättsmedi- cinsl. undersökning och de från domstol överlämnade. Vid intagningen krävdes ett antal formulär: ansökan från målsman, läkarintyg, prästbe- tyg, uppgift om betalning.

De sjuka skulle hållas sysselsatta:

"För de sjuke skall, efter deras olika förhållanden och förmåga, beredas lämplig sysselsättning, såsom med trädgårdsskötsel, handaslöjder, läsning, m.m., och skall. om så erfordras, undervisning häruti dem meddelas. Tillfälle till tjenliga förströelser, såsom musik m.m., bör dem äfven beredas; allt med noga bestämd indelning af tiden."

Betalningen var viktig. Den var grunden för klassindelningen som fanns på sjukhuset:

"Med afseende å den ersättning, som för sinnessjukes kur och vård till hospitalet erlägges, indelas de sjuke i tre klasser. Sjuke afförsta klassen erhålla enskildt rum, bättre kost och särskilda beqvämligheter. De, som tillhöra de öfriga klasserna, vårdas å de allmänna afdelningarna. — Tillförsta klassen höra de sjuke, för hvilka betalas hela kostnaden för vård, underhåll och åtnjutna särskilda beqvämligheter. — Andra klassen utgöres af sådane sjuke, för hvilka medelkostnadenförföda och beklädnad erlägges. — Tredje klassen utgöres av de sjuke, hvilka såsom fattige vårdas, och för hvilka afgiften af Oss, efter öfverstyrelsens förslag, genom särskild nådig förordning bestämmes."

Klassindelningen fanns inte bara för patienterna utan också för perso- nalen, vars uppgifter var noga angivna i stadgan. Överläkaren, som också skulle bo på området, hade oinskränkt makt över både personal och sinnessjuka.

”Han eger ensamt bestämma om de sjukes behandling och fördelning, ansvarar för journalföringen, vakar öfver ordningen inom inrättningen, samt antager och afskedar den för sjukvården anställde lägre betjeningen."

Besluten om det administrativa och ekonomiska skulle dock understäl- las en direktion, där bl.a. biskopen och landshövdingen satt. Rangord- ninger. på sjukhuset var strängt hierarkisk. Efter överläkaren kom biträ- dandeläkaren och efter honom i fallande skala predikanten, syssloman- nen (ansvarig för den ekonomiska förvaltningen), uppsyningsmän, fö- restånderskor, biträden och lägre betjäning.

I kommitténs betänkande fanns också ett förslag att Serafimerordens- gillets överinseende skulle upphöra. Man förslog att det skulle finnas en gemensam styrelse för all hälso- och sjukvård i landet. År 1878 blev medicznalstyrelsen ansvarig även för vården av sinnessjuka.

1.3.4. Psykiatrin som vetenskap

De första reformatorerna inom psykiatrin bars av ett humanistiskt patos. Det var med kärlek och förståelse man skulle möta de sjuka, inte med bojor och slag. Den moraliska behandlingen (the moral treatment) som Sondén m.fl. pläderade för var snarast ett uppfostringsprogram. 1 rätt

miljö och med fasta regler skulle den sjuke återuppfostras. Den psykiska olyckan ansågs huvudsakligen orsakas av psykologiska och miljömässi- ga faktorer. Sjukdom kunde ”uppväckas” av en rad olika faktorer. Detta synsätt avspeglas bl.a. i det formulär som enligt 1858 års stadga skulle besvaras av prästen och den berördes närmaste omgivning inför intag- ningen på sinnessjukhus:

"Frågor rörande sinnessjuka; hvilka böra besvaras af presterskap och den sjukes närmaste omgifning. I. Den sjukes födelseår, månad och dag? Gift eller ogift? Dess yrke?

2. Föräldrarnes stånd och villkor? Om någon af dem, eller deras närmaste, varit eller är vansinnig, och hvad man derom har sig bekant?

3. Om den sjukes moder, under den tid hon varit hafvande, haft någon svårare sjukdom eller varit utsatt för häftiga sinnesrörelser, t.ex. förskräckelse, glädje, sorg, vrede o.s.v.?

4. Huru den sjukes helsotillstånd, uppförande och lynne i allmänhet varit före sjukdomens utbrott? Om han, som barn eller fullväxt, eller hela sin lefnad haft god eller klen helsa, och, i sednare fallet, af hvad natur hans sjuklighet varit? Om han varit väl begåfvad eller enfaldig, glad och liflig eller sorgbunden och trög, nöjd eller missnöjd med sin ställning, stilla och foglig eller lätt uppretad, häftig eller våldsam o.s.v.?

5. Om den sjuke haft några skadliga vanor, varit utsväfvande eller liderlig, begifven på starka drycker, o.s.v.?

6. Om någon orsak till sjukdomen är känd, t.ex. häftiga och ihållande sinnesrö- relser, såsom sorg, fruktan, bekymmer, förskräckelse, oro, grämelse, vrede, hat, afund, hämnd, felslagna förhoppningar, olycklig kärlek, svåra husliga förhållanden? En försummad eller vanvårdad uppfostran? Eller i kroppsligt hänseende: yttre våld, stötar, slag (synnerligen på hufvudet eller ryggen?) Svåra sjukdomar, såsom febrar, fallandesot, krampaktiga lidanden, svåra barnsängar, mjölkkastning, hudutslag, hämmade blodflöden m.m.?

7. Om den sjuke öfverlemnat sig åt religionssvärmeri, eller hyst falska begrepp och åsigteri detta afseende, och i sådant fall, huru sådant yttrat sig?

8. Om något anmärkningsvärdt förekommit i den sjukes förhållande, såsom medborgare, tjensteman, husbonde, make, far, mor eller barn, hvilket kunnat hafva något mäktigare inflytande på den sjukes själs eller kropps helsotill— stånd?

9. Om den sjuke varit anklagad, straffad eller blott misstänkt för brott, af hvad natur detta varit?"

När psykiatrin etablerades som vetenskap kom detta synsätt alltmera i bakgrunden. Undervisning och litteratur i psykiatri kom på 1860-talet. År 1861 blev Wilhelm Öhrström den förste professorn i psykiatri vid Konradsberg i Stockholm. Så småningom fick alla blivande läkare ge- nomgå en kurs i psykiatri. År 1861 utkom också i Sveriges offentliga statistik uppgifter om sinnessjukvården. Redovisningen, som var nog- grann och omfattande, ger en mycket levande bild av dåtidens sinnes- sjukhus. Kartskisser över kurhospitalen, administrativa/ ekonomiska uppgifter, liksom data om de sjuka finns med.

Gustav Kjellberg, hospitalsläkare i Uppsala, indelade sjukdomarna i olika grupper. Indelningen skulle gälla även för de andra läkarna. De åtta tillstånden var: ursinne, tungsinne, vansinne, förryckthet, svagsint- het, fånighet, allmän förvirring och fallandesot. Kjellberg blev professor

och utarbetade en skrift med titeln ”Om sinnessjukdomarnas stadier, utkast till en psychiatrisk diagnostik”. Han visar på den förskjutning i intresse som vetenskapen psykiatri fick under denna tid.

Den medicinska forskningens starka expansion kom att påverka psy- kiatrin. Den naturvetenskapliga inriktningen med betoning på mätning- ar och empiriska data kom att tjäna som förebild och inspirationskälla. Psykiatrin som vetenskap hade låg status. De tidigare kraven hade gällt uppbyggnaden av fungerande institutioner. När kurhospitalen väl fanns där ställdes nästa fråga — hur skulle man behandla de sinnessjuka?

De flesta läkare i slutet av 1800-talet var övertygade om att sinnessjuk- dom var orsakad av patologiska förändringari hjärnan. På Konradsberg gjorde man exempelvis systematiska mätningar av huvudformen på de intagna. Samtidigt som man ”visste” orsaken till sjukdomen, fanns också andra förklaringar. Det moraliska tänkandet levde kvar.

Den friska människan var ödmjuk och nöjd med sin anspråkslösa lott. Medan den sjuke i något avseende var ”omåttlig”. Måttligheten skulle särskilt avse förhållandet till religionen. Religiöst svärmeri ansågs vara en viktig orsak till sinnessjukdom. Sjukdomen betraktades som resultat av ett beteende, som inte följde gängse allmängiltiga sociala normer. Hospitalen verkade därför som ett stöd för den bestående samhällsord- ningen. Det ökande antalet intagna och misslyckandet i behandling bidrog till att institutionen efter hand mer liknade fängelse än sjukhus.

1.3.5. Reviderade stadgar

1858 års stadgar kom att ses över några decennier senare. Kommitténs arbete som leddes av generaldirektören Magnus Huss lade fram sitt betänkande 1877. En ny stadga trädde i kraft 1883. Huvudfrågan, som den formulerades av kommittén, gällde vad man skulle göra av de obotligt sjuka:

”Då erfarenheten ådagalagt, å ena sidan, att, om förbättring i sinnessjukdom skall kunna påräknas, kurativ behandling bör i sjukdomens början användas, och, å den andra, att för dem, som efter längre tid ej blifvit til helsa återställde eller förbättrade, de mera kostsamma anordningar af lokaler och skötsel, som tillhöra hospitalen såsom förbättringsantalter, äro utan ändamål, förete sig här två upp- gifter att lösa: den ena, att åt de i sinnessjukdom nyss fallna vid hospital städse må finnas tillfälle till vård, och den andra, att åt dem, som ej äro i behof af kurativ behandling, men till följd af fortfarande sinnesrubbning finnas vådliga för sig eller andra, med minsta kostnad beredas det förvar och den värd, som för dem äro af nöden."

Hjälpen på hospitalsinrättningarna gjorde inte de intagna friska, de stannade kvar som obotliga fall. Under åren 1861-1877 ökade antalet sjukplatser från 1 074 till 1 559. Efter två år förväntades ingen förbätt- ring av den sjuke. År 1877 hade 1 113 av de inneliggande vistats två år eller mera på hospitalet. Närmare 800 hade varit där över 5 år. Det blev stopp i vårdsystemet och de som insjuknade kunde inte få någon ome- delbar plats.

Enligt kommitténs beräkningar fanns det 9 000 sinnessjuka år 1870.

Kravet på nya vårdplatser skulle återkomma under nästan ytterligare hundra år.

”I detta afseende förekommer emedlertid, att år 1870, då sista folkräkningen här i landet skedde, funnos något öfver 9 000 personer, som mera eller mindre voro i saknad af förståndets bruk, men att, oaktadt under senare årtionden med betydliga kostnader, blifvit uppförde nya och utvidgade äldre anstalter för sin— nessjukes vård, antalet platser inom dem uppgick vid 1878 års slut till endast 1 609, eller med tillägg af platser, som, efter hvad komiterade inhemtat, under innevarande år tillkommit eller skola öppnas, utgör ] 841.”

För att öka cirkulationen i systemet delade man upp anstalterna i hos- pital och asyler. På asylen skulle de obotliga finnas. Asylerna skulle bli sekundärsjukhus till hospitalen. Men samma intagningsregler skulle i stort gälla för bägge grupperna enligt 1858 års stadga. På asylen skulle man också i mån av plats ta in utvecklingsstörda (”idioter”) som var våldsamma.

Hospitalsdirektionerna ändrades något. Man ansåg det inte längre nödvändigt att ha biskopen med i ledningen för anstalten, som regeln hade varit sedan 1686. Överläkaren skulle föredra de nyintagna för direktionen men det var mera en formalitet. Utskrivning av kriminalpa- tienter beslöts av direktionen, som måste låta sitt beslut granskas av medicinalstyrelsen.

År 1901 kom så en ny stadga. Den innehöll få principiella förändring- ar. När det gällde intagningarna preciserades vem som hade rätt att skriva på ansökan. För varje stadga ökade dock antalet lagparagrafer. 1901 års stadga hade 75.

Det fanns ytterligare en förändring i den nya stadgan. Överinspektö- rens uppgifter som kontrollant för medicinalstyrelsen vidgades. I hans instruktion, som fanns inskriven i stadgan, stod att han hade rätten att föreslå utskrivning. Sannolikt låg den dåtida debatten om rättssäkerhet bakom förslaget.

1.3.6. Rättssäkerheten börjar diskuteras

I november 1892 kom lantbrukaren A.P. Johansson från Långås i Hal- land att mot sin vilja tas in på privathospitalet Tufvan i Lilla Alby i Solna. Det framkom så småningom att lantbrukaren lurats till Stock- holm av släktingar och kvarhållits med hjälp av ett intyg, skrivet av en läkare som inte ens sett honom. Läkaren Anton Nyström gav år 1895 ut en bok — Om sinnessjukdomar och hospitalsvård — där han diskutera- de det allmängiltiga i fallet Tufvan. Tufvanfallet blev livligt omdebatte- rat, inte minst mellan psykiatrer och andra läkare.

1902 sammanfattade psykiatrikern Bror Gadelius, dåvarande överin- spektör, sina intryck från resor ute i landet. Hans rapport är ett indirekt svar på anklagelser om godtycke kring intagningen på sinnessjukhus:

”På grund af den erfarenhet jag vunnit af mina besök å Statens anstalter kan jag till fullo ansluta mig till den förre öfverinspektörens uppfattning och öfvertygelse, att samhällets kraf på trygghet mot obehöriga interneringar äro i vårt land på bästa sätt tillgodosedda.

Det ligger i sakens natur, att hospitalen vida mer än andra sjukhus skola inom sig hysa missnöjda individer, som begagna hvarje tillfälle att gifva luft åt sin ovilja mot den plats, där de anse sig orättmätigt kvarhållna.

De sjukdomar, som skapa det största antalet missnöjda, äro till råga på olyckan af en afgjord kronisk art (paranoia, 'folie raisonnante', folie circulaire, epileptisk sinnessjukdom m.fl.), och däraf följer tyvärr, att detta missnöje hos mer än en sjuk stegras till ett ursinnigt hat mot hospitalen, hvilka icke blott hafva till uppgift att värna och vårda de sjuka utan äfven att skydda samhället mot verkningarna af deras sjukligt förändrade idélif.

Allmänheten glömmer så lätt, eller rättare lär sig aldrig förstå, huru området för sinnessjukvården omfattar, liksom psykiatrien, andra sjukdomsformer än den grofva oreda, hvilken hvar man kan bedöma som sjukdom, eller med andra ord, att en person, som inom alldagliga ämnen förmår tala redigt och klart, det oaktadt inom sig kan dölja det mest förryckta känslo- och idélif, hvilket han dessutom icke sällan under samtal nogsamt aktar sig för att röja. När sålunda en sjuk af detta slag, hvilken å hospitalet lämnas den största möjliga frihet, lyckas meddela sig med yttervärlden, finner han lätt någon varmhjärtad människovän, som åtager sig hans intressen eller en pressens man, som är villig att med en notis i tidningarna förskaffa hans sak en mera vidsträckt resonnans hos alla 'rättänkande'.

Tid efter annan skola därför dylika 'skandaler' dyka upp, intet kan förebygga dem, ty ytterst och i de flesta fall bero de på allmänhetens tanklöshet och ovetskap om sin inkompetens att döma i dessa frågor.”

Gadelius fick rätt. ”Skandaler” skulle dyka upp igen. Och han själv skulle bli indragen i desamma. Det var inte med den tanklösa allmänhe- ten han själv kom i strid, utan en lärd kollega. Psykiatriprofessorn Gadelius hade omyndigförklarat direktör Torsten Alm efter en under- sökning av hans sinnestillstånd och förordat intagning på hospital, då han var i ”stort behov av vård”. Det var Alms bror som yrkade på att han skulle sättas under förmyndare. Alm, som vägrade inläggning, bad ana- tomen Salomon Eberhard Henschen om hjälp och han friskförklarade mannen. Gadelius skrev ett öppet brev i Läkartidningen. Han var djupt kränkt över kollegans ifrågasättande av hans bedömning som yrkesman:

”Må det förlåtas mig, att jag finner Edert beteende underligt, och af Eder motser en öppen förklaring. Vi äro båda lärare vid en medicinsk högskola. Ni företräder ämnet invärtes medicin, undertecknad psykiatri. Psykiatrin är underordnad me- dicinen, men det oaktadt torde ingen av professorn i medicin förvänta sakkun- skap i psykiatri. Endast Ni själf synes ställa så stora kraf och förväntningar på innehafvaren af ämnet medicin, att Ni rent af synes finna Eder ämbetsbroder öfverflödig, då det passar Eder att göra en mera allomfattande kompetens. Jag skulle också gärna äfven framdeles i hvarje liknande fall träda tillbaka och hänvisa alla stackars rådsökande till professorn i medicin, ty att få afsäga sig den tvifvelaktiga tillfredsställelsen att nödgas undersöka motstråfviga sinnessjuka, taga emot obehag af deras s.k. vänner och råka i krångel med ärade kolleger det vore en mycket kännbar lättnad, om ej pliktens imperativ och hänsyn till de sjuka åter tvunge mig in i eländet.”

Gadelius kräver att Henschen skall ge sin uppfattning om Alms sjuk- dom:

”Hvad har Ni ställt för diagnos, ty med diagnosen har Ni uttalat Eder om prognosen, och därmed sammanhänger ju ock indikationerna för behandlingen.

För egen del har jag haft en gynnsam uppfattning om Alms utsikter att blifva frisk. det var också därför jag yrkat att han skulle erhålla bästa möjliga vård, och den beredes honom, trots allmänhetens fördomar, dem Ni tyvärr på ett sorgligt sätt delar, å hospitalen.”

Polemiken mellan Gadelius och Henschen rör vid kärnfrågan kring den psykiatriska tvångsvården. Frågeställningen som de tar upp är lika le- vande idag. Gadelius hävdar att psykiatrikerns professionella omdöme när det gäller intagning av sinnessjuka inte kan ifrågasättas. Det är enbart han som kan avgöra sjukdomens art och behandling. Detta anser inte Henschen, som ser ingripandet mot Alm som ett frihetsberövande och förnekar att det finns någon grund för intagning.

”Och nu kan jag besvara Eder fråga, hvarför jag åtagit mig saken. Jag svarar: med den rätten människa har att söka hjälpa en annan i en svår belägenhet, och jag har kännt det som en plikt att som läkare bistå en sjuk, som anser sig förföljd, ty när hospitalets portar stängas bakom honom lär han ej så lätt kunna få biträde hvarken af de läkare eller dejurister, som han har förtroende för.

Undra ej på att jag ej anser dylika data tillräckliga för att beröfva en svensk medborgare hans frihet. De hittills presterade handlingarna ha ej öfvertygat mig om nödvändigheten att hr A. f.n. ovillkorligen måste interneras å hospital. Men märk väl, jag har aldrig afgifvit något utlåtande om hr A:s sinnestillstånd.

Ni vill inbilla kolleger och allmänhet attjag ingripit gentemot förmyndarne och hindrat hr Alms internering. Saken är denna. Hr Alm vill ej godvilligt gå in å hospital. Förklarad sinnessjuk af Eder, är han faktiskt värnlös och rättslös — sådan är tyvärr ställningen; därför undandrog han sig polisen."

1.4. Hospitalen blir sinnessjukhus

Den anda av arbetsdiciplin och uppfostran som kännetecknade 1800-talets anstalt ändrades kring sekelskiftet. Hospitalen blev alltmera inrättningar, som försökte efterlikna kroppssjukvården. Den starka be— toningen av den biologiska grunden till sinnessjukdomar gjorde det logiskt att behandla de intagna som kroppsligt sjuka. Lugn, stillhet, sängbehandling och bad kännetecknade sekelskiftets vård. Detta gjorde att man fick bygga om hospitalen, och ersätta de tidigare cellerna med stora salar. Det krävdes nämligen en ständig övervakning av de sjuka och en rapportering av deras förehavanden.

Gadelius beskriver i sin bok — Sinnessjukdomar och deras behand- ling förr och nu — förändringen som den tedde sig i början av 1900-talet:

”Allt flere röster ha sedermera utdömt cellbehandlingen; de flesta vilja inskränka isoleringen afde sinnessjuke till det minsta möjliga, ett fåtal menar, att isoleringen under alla omständigheter kan undvaras. Säkert är att den endast i ytterst sällsyn- ta undantagsfall och blott för kortare stunder behöfver förekomma. Orden "in- spärrning” och "inburning" hafva i den moderna sinnessjukvården intet som hälst berättigande.

De grundsatser, på hvilka den moderna behandlingen av de sinnessjuka hvilar, äro tvänne: Den första lyder: Undvik alla tvångsåtgärder iform af isolering och mekaniska våldsmedel. Den andra satsen lyder så: Lämna aldrig den sinnessjuke ensam utan haf honom under ständig uppsikt och öfvervakning.”

Den sistnämnda uppmaningen hade en mycket konkret innebörd. I en författningshandbok från år 1906 finns 19 formulär intagna. Varje detalj av det dagliga livet på hospitalet skulle regleras. Förteckningar skulle t.ex. föras över de ”osnyggas” beteende (de som inte kunde hålla avfö- ring och urin.) De delades in i fyra grupper. Listor skulle vidare föras över de fallandesjukas anfall.

Också över det ekonomiskt-administrativa systemet krävde den cen- trala myndigheten, medicinalstyrelsen, total kontroll. De skulle ha svar på allt. Från den mängd kålrötter, rödlök, lutfisk, kabeljo, fläsk, sviskon, ägg och skorpor som fanns i proviantförrådet, till en detaljerad redovis- ning av hospitalets utgifter och inkomster.

1.4.1. Teorier i tiden

De teorier som influerade dåtidens svenska psykiatrer låg nära den naturvetenskapliga traditionen. Biologin var en central vetenskap och socialdarwinismen liksom degenerationsläran präglade tidens uppfatt- ning. Sjukhusläkaren Emil Kraepelin utarbetade ett diagnossystem. Han blev en av lärofäderna till den deskriptiva psykiatri som kom att prägla mycket av 1900-talets verksamhet.

Den teoriutbildning som internationellt fick stor genomslagskraft kring sekelskiftet var psykoanalysen, som byggde på ett psykodynamiskt tänkande. Orsaken till psykiskt lidande stod inte att finna i organiska förändringar i kroppen utan var resultatet av bortträngningar av trau- man. Freuds banbrytande arbete fick en stor räckvidd. Han formulerade inte bara en teori om de omedvetna psykiska krafterna utan också en behandlingsmetod. Hans idéer kom att skapa rörelser i flera länder. Men de fick inte någon stor betydelse innanför det svenska sinnessjukhusets portar.

I Sverige var det två privatpraktiserande läkare som introducerade psykoanalysen, Emmanuel af Geijerstam och Poul Bjerre. Till deras kritiker hörde bl.a. Bror Gadelius och Olof Kinberg. Den senare var rättspsykiater och hävdade att yrkesförbrytare var sinnessjuka. Han hade påverkats i sin uppfattning av bl.a. den italienske läkaren Lombro- sos teorier om den födde förbrytaren som hävdade att det fanns en särskild biologisk typ som blev kriminell.

”Trots att flera av Lombrosos andra hypoteser rörande brottslingar visats vara tvivelaktiga, har hans arbeten likväl medfört vissa bestående resultat av största värde. Han har ställt brottslighetsfrågorna på en naturvetenskaplig och social bas, under det att den äldre åskådningen betraktade deSsa frågor huvudsakligen från rättsfilosofisk synpunkt."

Kinbergs uppfattning om brottslingen som sjuk fick stor betydelse. Vidg- ningen av sjukdomsbegreppet gjorde att det blev vanligare att behandla brottslingar som sinnessjuka. I stället för fängelse sattes den skyldige på sinnessjukhus. Sinnessjukhusen blev allt fullare.

1.4.2. Antalet intagna ökar

År 1900 fanns det 4 602 platser på sinnessjukhusen, 20 år senare var siffran 10 700. 1950 var antalet ca 25 000. Utbyggnaden av sinnessjuk- vården fortsatte, men platserna räckte ändå inte till. Under perioden 1905-1943 togs fjorton nybyggda sinnessjukhus i bruk, varav fyra var kommunala.

Orsakerna till denna tillväxt har knappast analyserats. Den betrakta- des i samtida debatt som ett framsteg genom att de sinnessjuka fick den vård som de ansågs behöva. Psykiatrins och psykologins utveckling som vetenskaper kan ha spelat en roll genom att definitionen på sinnessjuk- dom fick mera innehåll och vidgades. En annan orsak kan ha varit att de sjuka genom förändringar ute i samhället, främst när det gällde arbete och bostad, fick svårare att leva utanför sjukhusen. En ytterligare möjlig orsak är att fler människor reagerade inför trycket av den snabba sam- hällsförändringen på ett sätt som definierades som psykisk sjukdom. En säkerställd orsak är dock att medellivslängden kraftigt steg under perio- den, och att tillstånd som definierades som psykiska åldersförändringar därigenom ökade i frekvens.

Alfred Petrén redovisade i en artikel från 1924 läget i landet. I en av medicinalstyrelsen gjord undersökning framkom att det fanns 17 870 sinnessjuka i hela riket varav 14 766 var i behov av anstaltsvård. Plats- antalet uppgick då till 10200. Artikeln andas oro över det bristande platsantalet. Han avvisar förslaget att använda försvarets nedlagda ka— serner som sjukhus. Men ev. kunde byggnaderna användas som annex för ”vuxna obildbara sinnesslöa”.

Det var bristen på vårdplatser som låg bakom kravet på en förändring av 1901 års stadga. Till följd av den statliga vårdens bristande resurser skedde under de första decennierna av seklet en utbyggnad i kommunal och landstingskommunal regi. Intagningsförfarandet på de kommunala och enskilda anstalterna var inte tillfredsställande reglerat i 1901 års stadga. Det kom därför krav på utredningsarbete och en ny lag.

1.4.3. Stadgan blir sinnessjuklag

År 1913 tillsattes en utredning för att lösa dessa frågor. Deras arbete var klart 1923. Inledningsvis sammanfattar de sakkunniga sitt uppdrag på följande sätt:

”Det ökade anlitandet av den statliga sinnesjukvården, vilket krävde modernare föreskrifter rörande denna, saknaden av bestämmelser för intagning å kommu- nala sinnessjukanstalter, bristen på kontroll över vården hos enskilda utom anstalt, nödvändigheten överhuvud av bestämmelser, vilka bättre än nu gällande realise- rade de krav, som från såväl humanitär som medicinsk synpunkt måste ställas på den kommunala och enskilda sinnessjukvården samt slutligen allmänhetens an— språk på å ena sidan garantier mot obehörigt intrång i den personliga friheten vid vården av sinnessjuka och å andra sidan skydd mot allmänfarliga sinnessjuka.”

Utöver de bristande resurserna var det alltså rättsaspekter som utred- ningen skulle beakta. De sakkunniga formulerade frågan på följande sätt:

"Härvid måste man taga i betraktande, att det allmänna kravet vuxit på garantier mot obehörigt intrång i den personliga friheten. Otvivelaktigt vore också, att intagande eller kvarhållande å sinnessjukanstalt utan tillräcklig anledning med- förde synnerligen kännbara och allvarliga verkningar såväl i rent personligt som rättsligt avseende. Den största omsorg borde alltså nedläggas på att skaffa trygg- het mot att den personliga friheten härutinnan obehörigen kränktes. Detta den enskildes intresse måste dock vika för det allmänna intresset, att samhället må kunna taga iförvar och effektivt skydda sig mot sådana sinnessjuka, som på grund av farliga böjelser eller eljest vådliga tendenser utgjorde en fara för sin omgiv- ning."

Antalet exspektanter (sjuka som väntar på inträde till hospitalet) hade ökat starkt. År 1902 var antalet 1 267, år 1923 var antalet 4 589. Av det stora antalet drog man slutsatsen att kommunerna i större utsträckning borde ta ansvar för de sinnessjuka. Det skulle inte vara möjligt att inom en snar framtid bygga ut de statliga institutionerna. Men förhållandena för de sjuka ute i kommunerna var ibland svåra. Kommunernas försörj- ningsinrättningar (fattigvården) hade år 1922 ansvar för 1 345 sinnessju- ka.

Utredningen hade funnit att det fanns allvarliga missförhållanden. De sjuka kunde bl.a. hållas instängda i celler och burar:

”Numera finnas sålunda å en del större försörjningsinrättningar ganska ända- målsenligt inredda förvaringsrum med fönster av vanlig höjd av den å hospital brukliga typen. Mångenstädes utgöras förvaringsrummen dock av celler av den gamla fängelseliknande typen, med små, gallerförsedda fönstergluggar och i övrigt med brutalt framträdande säkerhetsanordningar mot de sjukas verkliga och förmenta våldsamhet. Dörrarna äro understundom översållade med järnbe- slag samt försedda med bommar, regler, kedjor, hänglås o.d., allt av massivaste slag. Fönstergluggarna sitta högt uppe under taket, ofta föga mer än 1/2-3/4 meter i fyrkant och försedda med grova järnstänger, ståltrådsnät, perfo- rerade plåtar o.d., så att den verkliga belysningsytan blir ganska minimal. Gol- vytan är på sina ställen blott 6-7 kvm. och luftkuben 20 kbm. eller mindre. Fasta klosetter, som sprida en vedervärdig lukt, finnas som regel i varje cell.

Stundom har man avbalkat ett vanligt boningsrum medelst träväggar i två eller flera mindre, i andra fall hava avbalkningarna gjorts med störar, så att de likna burar. På ett ställe fann man ända till fem eller sex sådana träburar i samma rum. Ibland har varje avbalkning en liten, väl förgallrad fönsterglugg, men ej sällan sakna burarna direkt belysning.”

Sammantaget blev det inga stora förändringar i den nya lagen jämfört med 1858 års stadga. Det fanns inga bestämmelser som avgränsade intagningen utöver begreppet sinnessjuk. Hospitalen och asylerna för- svann som beteckningar, benämningen sinnessjukhus infördes. Den kommunala och enskilda vården reglerades i detalj. Regelsystemet sväll- de avsevärt men gällde detaljreglering av olika yrkesgruppers plikter, direktionens roll, medicinalstyrelsens överinseende m.m.

Intagning kunde enligt sinnessjuklagen ske genom egen ansökan (det var inte möjligt tidigare) eller genom förmedlare, god man, make eller anförvant. Kravet på isolering av den sjuka kvarstod. Om ingen närstå- ende ingrep, skulle ordföranden i hälsovårdsnämnden elleri fattigvårds-

styrelsen eller polisen göra en ansökan.

Till ansökan skulle liksom tidigare fogas flera formulär: 1) ett läkar- intyg, 2) en levnadsberättelse skriven av trovärdiga personer, 3) ett prästbevis. Läkaren på sinnessjukhuset bestämde om intagningen och skulle senast inom 14 dagar pröva beslutet efter undersökning.

Patienten kunde begära att bli utskriven, men det var läkaren som bestämde. Om läkaren avslog fanns det en möjlighet att överklaga till medicinalstyrelsen. Detta var en förändring mot tidigare. Sinnessjuk- nämnden på medicinalstyrelsen beslutade också om utskrivning av dem som hade tagits in till följd av brott. Det fanns vidare bestämmelser om utskrivning och permissioner, liksom om överinspektörens roll.

Befattningslistan ökade från år 1858. I lagen finns följande yrkeska- tegorier nämnda (liksom föreskrifter för varje yrkeskår): Chefläkare, överläkare, hospitalsläkare av första och andra klass, predikant, kon- torspersonal (intendent, bokhållare, kassörska, kameralbiträde och kanslibiträde), sjukvårdspersonal (uppsyningsman av första och andra klass, förestånderska av första och av andra klass, överskötare och översköterska samt skötare och sköterska, ekonomipersonal, sjukvårds- elever, extra skötare och sköterskor).

1.4.4. Utvecklingen fram till 1950-talet

Verksamheten tilltog i omfattning, gamla sjukhus byggdes om och nya kom till. Under åren 1900-1950 byggdes tio nya sjukhus i statlig och fyra i kommunal regi. Sex statliga sinnessjukhus fanns i återanvända bygg— nader. Platsantalet kunde variera avsevärt. Beckomberga sjukhus i Stockholm var störst. År 1932 fanns det där 1 300 vårdplatser för sinnes- sjuka. Ansvarsfördelning mellan stat, kommun och landsting var nästan oförändrad. Landstingen fick dock en något mer betydande roll. Tillväx- ten skedde utifrån idéer som hade utvecklats under 1800-talet. Sondéns tanke om kurhospitalet kom att förverkligas. Men i större skala än han hade tänkt sig. Institutionslivet hade sina egna ritualer. Gränsen mellan de sjuka och friska var nog så skarp. De sinnessjuka satt på sinnessjuk- huset, och vid flera institutioner fanns passeringskontrollen kvar.

Omvärlden var mycket långt borta. Den geografiska avskildheten gjorde att både personal och intagna levde isolerade utanför samhälls- gemenskapen. Det ansågs ofta som en skam att ”ha sinnessjukdom i släkten” och många levde ett helt liv inom sjukhusets murar utan att ha någon nära kontakt med anhöriga. I praktiken kom en stor del av sinnessjukvården långt in på 1900—talet att kännetecknas av samhälls— kontroll och förvaring. De intagna vistades långa tider på institution och utskrivningen var obetydlig. De krav på cirkulation i systemet som ställdes redan på 1800—talet, när man försökte organisera hospitalen efter principen obotlig-botlig, infriades inte. Anspråken på intagningar ökade ständigt, och en av huvuduppgifterna för sinnessjukvården blev att bygga ikapp efterfrågan.

Behandlingsmöjligheterna var få. De nya behandlingsmetoder som introducerades försvann efter en tid. På 1930- och 40-talen introducera- des insulincomabehandling som användes för vissa typer av schizofreni.

Lobotomi, ett operativt ingrepp i hjärnan, rekommenderades vid svåra ångesttillstånd. Ingreppet medförde stora personlighetsförändringar och kom ur bruk under 1950—talet. Opium användes som lugnande medel och som delingrediens vid s.k. sömnkurer, då man lät patienten sova dygnet runt i flera veckor.

Överinspektören Gunnar Lundquist gav år 1948 i Läkartidningen en rapport över sinnessjukvården i landet. Antalet vårdplatser uppgick då till 18 914. Hans genomgående kritik gällde platsbristen. Han tog upp samma problem som hade gällt sedan slutet på 1800—talet, överbelägg- ning och därmed sammanhängande vanvård:

”Beträffande den sjukvårdande verksamheten vid statens sinnessjukhus kan först allmänt framhållas, att den har att kämpa med betydande svårigheter på grund av överbeläggningen, personal- och läkarbrist samt i övrigt otillräckliga resurser. En återgång till gamla tiders asylsystem och förvaringsanstalter hotar därför, och det är med den största beklämning jag på vissa oroliga avdelningar kunnat konstatera ett läge, som sannolikt är sämre än det någonsin varit i sinnessjukvårdens historia. Den miljö man här kan finna, är sannerligen icke ägnad att förbättra någon sjuk och vissa oroliga avdelningar, exempelvis på Ryhovs sjukhus och Sundby sjuk— hus, förtjänar icke namnet sjukvårdsavdelningar. På sådana avdelningar ökar då också användandet av tvångsmedel."

Lundquist formulerar platsbristen som ett resursproblem. Man skulle kunna vända på frågan. Vad låg bakom den markanta ökningen av intagna under 1900-talet? Några orsaker har vi tidigare pekat på. Men detta är i stort sett ett outforskat fält.

Anders Åman ställer liknande frågor i sin bok — Om den offentliga vården. Han sammanfattar en artikel som generaldirektör Axel Höjer skrev i Humanitet år 1945, där han jämförde l940-talets sinnessjukvård med 1880-talets.

1880 1943 Antal sjukhus 10 31 Antal patienter 1 841 30 837 Antal läkare 18 123 Antal patienter per läkare 102 242 Antal patienter på väntelista 39 2 068 Totalkostnad per dag och patient 1: 14 5: 46 Utspisningskostnad per dag och patient 0: 45 0: 94 Läkemedelskostnad per dag och patient 0: 01 0: 07

Påfallande är den stora skillnaden mellan antalet patienter. Överraskan- de är också relationen mellan antal patienter per läkare, det är färre läkare i förhållande till antalet patienter på 1940-talet. Men matkostna— dema var ännu låga. Sinnessjukhuset var då ännu ett självförsörjande system med egna odlingar och egna svinhus och hönsgårdar. Åman pekar på vårdens likheter under 1800- och 1900-talen.

”Både 1880 och 1943 var vårdtiderna långa och utskrivningen obetydlig. Av det totala antalet patienter blev mindre än var tionde utskriven inom loppet av ett år. Av de nyintagna var mer än två tredjedelar kvar på sjukhuset ett år efter inskriv- ningen. Det var väl bl.a. med tanke på dessa förhållanden som Höjer i slutet av artikeln gav uttryck åt följande förhoppning:

'Vi vänta på upptäckter, som skall komma oss att kunna behandla schizofrenin och melankolin såsom vi nu behandla sockersjukan.'

Sådana upptäckter och tilltron till deras räckvidd skulle sätta sin prägel på följande decennium.”

I sin översikt över den offentliga vården under nästan tvåhundra år ger Åman en sammanfattande kommentar av psykiatrins utveckling:

”I varje skede av sin historia under de senaste hundrafemtio åren, tycks mental- sjukvården just ha lämnat ett barbariskt förflutet bakom sig och blivit på en gång mänskligare och vetenskapligare. En sådan överskattning av samtiden finns på många håll i den offentliga vårdens historia, men här är den mer slående än någon annanstans. Det är som om man ständigt måste intala sig att man tagit avstånd från traditionen och att något alldeles nytt just tagit sin början. Så låter det hos Weigel på 1810-talet, hos Sondén och Huss vid århundradets mitt, hos Schuld- heis, Frey Svensson och Gadelius vid sekelskiftet, hos generaldirektören Axel Höjer på 1940-talet och hos generaldirektören Bror Rexed på 1970-talet."

2. Svensk och internationell lagstiftning m.m.

2.1. Inledning

Den övergripande lagen på hälso- och sjukvårdens område är hälso—och sjukvårdslagen (HSL). Lagen reglerar enskild och offentlig vård på både sjukhus och andra vårdinrättningar och i öppna former samt såväl somatisk som psykiatrisk vård. HSL innehåller inga regler om vård med tvång. Den reglerar således bara frivillig vård.

Förutsättningarna för och förfarandet vid psykiatrisk vård oberoende av samtycke regleras i lagen ( 1966:293 ) om beredande av sluten psykiat- risk vård i vissa fall (LSPV). Den kompletterar således HSL när det gäller regler om tvång i vården. De allmänna reglerna i HSL gäller principiellt också för LSPV-vård och en generell regel i HSL ersätts endast av ett uttryckligt stadgande i LSPV av annan innebörd.

För avgränsningen av den psykiatriska tvångsvården är lagen (1967z940) angående omsorger om vissa utvecklingsstörda (omsorgsla- gen) av intresse. Omsorgslagen är dock ingen undantagslag i förhållande till HSL.

Den s.k. omsorgskommittén har i ett betänkande ( SOU 1981:26 ) lagt fram ett förslag till en ny lag beträffande bl.a. de psykiskt utvecklings- störda, lag om vissa handikappomsorger. Förslaget bereds för närvaran- de inom regeringskansliet. I det följande redogör vi kort för omsorgsla- gen. LSPV omfattar också vården och behandlingen av de psykiskt störda lagöverträdare som av domstol har överlämnats till sluten psykiatrisk vård. I huvudsak innehåller LSPV också förutsättningarna för att över- lämnande skall kunna ske. Brottsbalken (BrB) och lagen om rättspsy- kiatrisk undersökning i brottmål m.fl. lagar innehåller dock regler som har betydelse för bl.a. valet av påföljd när det gäller dessa psykiskt störda. Också för dessa regler lämnas här en kort redogörelse.

De grundläggande fri- och rättigheterna regleras på det internationel- la planet av olika konventioner och i Sverige av grundlagen (regerings- formen). Förenta nationernas allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna antogs 1948. För stora delar av Europa gäller Europeiska konventionen den 4 november 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna.

När det gäller medicinsk behandling har FN nyligen antagit etiska regler och läkarna har själva i de s.k. Tokyo- och Hawaii- deklarationer-

na antagit sådana regler. I Europarådets regi har en rekommendation för utformningen av de nationella psykiatriska tvångslagarna tagits fram.

2.2. LSPV

2.2.1. Allmänt

LSPV:s regler kan delas in i fyra huvudgrupper. Dessa är El lagens tillämpningsområde och förutsättningarna för intagning, El behandling och tvång under vårdtiden, [] utskrivning samt [I övriga administrativa bestämmelser. Den följande redovisningen av LSPV:s regler följer i huvudsak denna indelning.

LSPV-vård innebär principiellt att den intagne kan underkastas medi- cinsk behandling mot sin vilja samt visst annat fysiskt tvång, t ex kan han hindras att lämna sjukhuset. Av lagen framgår att tvång, oavsett om det innefattar behandling eller är av annat slag, får användas om det är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen. Samma grundläggande krav för me- dicinsk behandling gäller enligt LSPV som enligt HSL. Kravet att vården skall stå i överensstämmelse med vetenskap eller beprövad erfarenhet framgår av 3 & läkarinstruktionen.

Beslutsfunktionerna i LSPV utövas av överläkaren och/eller utskriv- ningsnämnden inom dess verksamhetsområde samt psykiatriska nämn- den. För de respektive funktionerna redogörs närmare nedan.

2.2.2. LSPV:s tillämpningsområde och förutsättningarna för intagning

Tillämpningsområdet

LSPV inleds med bestämmelser om vilka psykiska sjukdomstillstånd som medger att tvångsvård tillgrips. Tillstånden sammanfattas med ut- trycket psykisk sjukdom. Med psykisk sjukdom jämställs psykisk abnor— mitet som inte är psykisk sjukdom eller utgörs av hämning i förstånds- utvecklingen (l & första och andra styckena). Uttrycken är inte definie- rade i lagtexten. Av lagens förarbeten framgår emellertid att psykisk sjukdom omfattar bl.a. såväl psykoser som neuroser. Psykisk abnormitet är ett omfattande och oklart begrepp. Dess avgränsning mot normalitet anges inte i lagen. Däremot framgår att psykisk utvecklingsstörning (hämning i förståndsutvecklingen) inte omfattas av LSPV.

Också psykiska insufficienstillstånd till följd av missbruk av alkohol eller narkotika faller under lagen.

För att LSPV skall vara tillämplig fordras att sjukdomstillståndet skall vara allvarligt. Sluten psykiatrisk vård skall vara oundgängligen påkal- lad med hänsyn till sjukdomens art och grad. Detta betyder att såväl

sjukdomens art som dess utveckling i det enskilda fallet (grad) skall vara så allvarlig att psykiatrisk vård på sjukhus inte kan undvaras.

Oavsett allvaret i sjukdomstillståndet fordras för att lagen skall vara tillämplig att sjukdomen yttrar sig på visst sätt. Yttringarna, kallade specialindikationer, är uppräknade i l 5 första stycket a)-e).

Specialindikationerna kan funktionellt delas in i sådana som tar sikte på den sjukes egna förhållanden, behandlings- och omvårdnadsindika- tionerna (a och c) samt sådana som tillkommit till skydd för tredje man eller samhället i stort (b, d och e).

Två av Specialindikationerna skiljer sig i ett annat avseende princi— piellt från de övriga, nämligen a- och e-indikationerna. a- indikationen innehåller ett rekvisit, bristande sjukdomsinsikt, som inte ingår i de övriga indikationerna.

Rekvisitet avser att säkerställa att de som är så psykiskt sjuka att de inte inser att de är i behov av vård, skall kunna behandlas mot sin vilja. Beträffande narkotikamissbrukare har i indikationen i stället valts ut- trycket ”ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård”. Syftet med rekvi- sitet är dock detsamma. För att a-indikationen skall vara uppfylld krävs därutöver att den sjuke skall kunna få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller att tillståndet avsevärt försämras om vården uteblir.

e-indikationen är speciell såtillvida att den får åberopas endast när en domstol överlämnar någon till sluten psykiatrisk vård i brottmål. Indi- kationen har som rekvisit att någon är farlig för annans egendom eller annat intresse som skyddas av lagstiftningen.

b—indikationen tar upp de fall då någon anses farlig för annans person- liga säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv.

I c-indikationen ges möjlighet till intagning av den som inte kan ta vård om sig och i d-indikationen omhändertagande av den som har ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt.

Vårdinstitutionerna

LSPV får i princip tillämpas endast vid offentliga sjukvårdsinrättningar. Efter den ljanuari 1983 gäller dock att också andra vårdinstitutioner efte-r regeringens bestämmande i det enskilda fallet kan ta in patienter med stöd av LSPV (2 & första stycket). Bakgrunden till ändringen är att åstadkomma en mer decentraliserad psykiatrisk vård och att vissa pa- tienlter med fördel kan vårdas på mindre vårdenheter.

Förutsättningar i övrigt för intagning

Intagning enligt LSPV kan ske antingen genom beslut av läkare eller efter förordnande av domstol i brottmål.

Vid intagning efter beslut av domstol fordras ingen ytterligare pröv- nin;g eller formell förutsättning utöver domen. Vid annan intagning krävs ett vårdintyg utfärdat av en läkare samt ett beslut om intagning av en läkare. Inom åtta dagar efter intagningen skall överläkaren på den kliniik där intagningen har skett pröva om vård kan ges med stöd av lagen.

Det vanligaste intagningsförfarandet grundas på ett vårdintyg. 1 4—6 55 ges närmare regler om vårdintyg. Vårdintyg får utfärdas endast i ome- delbar anslutning till personlig undersökning. I princip krävs att den läkare som gör undersökning för vårdintyg är legitimerad. När a-indi- kationen åberopas skall läkaren vara specialistkompetent inom gruppen psykiska sjukdomar.

Vissa regler om vårdintyg anknyter till den s.k. tvåläkarprövningen. Denna innebär att behovet av vård skall prövas av två av varandra oberoende läkare. Vårdintyg som har utfärdats av en läkare som tjänst- gör på den klinik där intagningen skall ske får därför inte godtas (6 & andra stycket). Intagningsbeslut får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget (8 & fjärde stycket).

Undantag från den i LSPV bärande principen om tvåläkarprövning får göras, förutom vid intagning efter beslut av domstol, vid s.k. konver- tering, dvs. då en frivilligt intagen patient under vårdtiden förs över till vård enligt LSPV. Detta undantag regleras i 6 & tredje stycket. Bestäm— melsen innebär att ett vårdintyg får godtas om det har utfärdats av en läkare vid den klinik där patienten skall tas in enligt LSPV. För detta krävs dock att det skulle uppstå betydande olägenhet att anlita en annan läkare.

I de fall då tvåläkarprövningen har frångåtts med stöd av 6 & tredje stycket skall prövningen av vårdbehovet enligt 9 5 första stycket göras av utskrivningsnämnden i stället för av överläkaren (10 & första stycket 1.) Nämnden skall genast underrättas om intagningsbeslutet i sådana fall (8 & fjärde stycket).

Ett vårdintyg får vidare inte godtas om detär mer än 14 dagar gammalt vid beslutet om intagning enligt 8 5 första stycket (8 5 andra stycket).

I vissa fall kan undersökning för vårdintyg begäras av en polismyn- dighet. Om det föreligger sannolika skäl att någon lider av en psykisk sjukdom och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv får en polismyndighet ta honom om hand enligt LSPV, om fara är i dröjsmål (7 & första stycket). Om den som tagits om hand inte genast friges, skall undersökning för vårdintyg äga rum på begäran av polismyndigheten. Innehållet i vårdintyget behöver inte vara lika omfattande som annars (7 5 andra stycket jämfört med 5 5 första stycket).

Utfärdas inte vårdintyg eller beslutas inte intagning, får den som tagits om hand inte hållas kvar med stöd av LSPV (7 & fjärde stycket). Reglerna i 7 & första - fjärde styckena gäller inte om den som tagits om hand redan är intagen med stöd av LSPV. Han skall då i stället föras till ett sjukhus (7 & femte stycket).

Vid undersökning för vårdintyg kan den läkare som skall göra under- sökningen begära biträde av polisen (35 5). Biträde kan begäras för att undersökningen skall kunna genomföras eller för läkarens personliga skydd. Möjligheterna till biträde av polisen är olika för läkare i allmän tjänst och för övriga läkare.

Förfarandet vid intagning

Intagning enligt 8 & kan komma till stånd om det finns ett vårdintyg som uppfyller de tidigare nämnda förutsättningarna och om det föreligger sannolika skäl för att vård kan beredas med stöd av lagen. Överläkaren eller en annan läkare på vilken beslutanderätten har delegerats kan besluta om intagning.

Inom åtta dagar från intagningen skall överläkaren pröva om vård kan beredas med stöd av lagen (9 5 första stycket). Denna prövning kan inte överlåtas på en annan läkare. Om överläkaren finner att patienten kan beredas vård med stöd av lagen, skall han besluta att patienten också i fortsättningen skall vara intagen på sjukhuset. Vid motsatt uppfattning skall han omedelbart skriva ut patienten (9 & andra stycket).

I vissa situationer skall prövningen enligt 9 5 i stället göras av utskriv- ningsnämnden. Detta gäller förutom i de tidigare berörda s.k. konverte- ringsfallen också när jäv enligt 4 & förvaltningslagen (1971 :290) har förelegat mot den som har utfärdat vårdintyget eller har beslutat om intagning enligt 8 5 eller mot överläkaren (10 & första stycket). Brådskan- de beslut får i avvaktan på nämndens prövning fattas av överläkaren (10 & andra stycket).

Den som har överlämnats av domstol till sluten psykiatrisk vård skall tas in på sjukhus utan intagningsprövning. Socialstyrelsen anvisar vid vilket sjukhus intagningen skall ske (12 5). Om den dömde redan är intagen med stöd av ett vårdintyg tar domstolens förordnande över och han betraktas som intagen uteslutande på grund av domen.

Man behöver inte alltid avvakta att domen vinner laga kraft. Är den dömde häktad efter domen kan han tas in på sjukhus redan dessförin- nan, förutsatt att han själv och åklagaren medger det.

2.2.3. Behandling och tvång

I LSPV ges ingen närmare beskrivning av de åtgärder som får vidtas med stöd av lagen.

Den allmänna regeln om behandlingsåtgärder finns i 13 5. Av para— grafen framgår att en patient får hindras att lämna sjukhuset. Detta innebär att patienten får låsas in. Han får i övrigt underkastas det tvång som är ”nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honom själv eller omgivningen".

Ändamålet med vården är att patienten skall tillfriskna eller avsevärt förbättras. Det tvång som främst inryms här är medicinering mot patien- tens vilja. Den yttersta gränsen för vilka behandlingsåtgärder som får vidtas bestäms av kravet på vetenskap eller beprövad erfarenhet.

Skyddet för patienten själv eller omgivningen inbegriper också andra tvångsåtgärder. Exempel på sådant tvång är fastlåsning i bälte.

I 15 & regleras en särskild form av tvång. Enligt denna paragraf får överläkaren eller, på överläkarens uppdrag, en annan läkare ta del av innehållet i försändelser till och från en patient som vårdas enligt LSPV. I vissa fall kan en försändelse tas om hand och kvarhållas. Beslut att kvarhålla en försändelse skall fattas av utskrivningsnämnden. Över-

läkaren får ta försändelsen om hand i avvaktan på nämndens beslut (15 å andra stycket).

Försändelser som är ställda till vissa uppräknade myndigheter skall vidarebefordras utan granskning. (15 & tredje stycket). Vissa försändelser får granskas men inte kvarhållas (15 & fjärde stycket).

Med stöd av 13 & LSPV kan överläkaren ta om hand alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel, injektionssprutor eller kanyler, som påträffas hos den som vårdas med stöd av lagen. Om sådan egen- dom påträffas inom sjukhusområdet utan att ägaren är känd kan den tas om hand. Detta regleras i 36 5.

S .k. friförmåner

I LSPV regleras inte s.k. mindre friförmåner såsom rätten att vistas utanför sjukhuskliniken men inom sjukhusområdet. Vistelse på egen hand utanför sjukhusområdet, vanligen kallad permission, regleras där— emot i 14 &. Utskrivning på försök behandlas i samband med utskriv- ning.

En förutsättning för permission är att den inte medför fara för annans personliga säkerhet eller patientens eget liv. Vid permission får meddelas särskilda föreskrifter (14 5 första stycket).

Permission beslutas av överläkaren utom när det gäller de patientka- tegorier som avses i 17 & andra stycket (s.k. N-, O- och PN-fall). När det gäller dessa beslutar utskrivningsnämnden. Nämnden kan dock delege- ra beslutanderätten till överläkaren i ett enskilt fall. Överläkaren får beträffande patienter som avses i 17 5 första stycket delegera beslut om permission till en annan läkare i ett enskilt fall (14?) andra och tredje styckena).

Tillstånd till permission får återkallas av överläkaren om ”förhållan- dena påkallar det”. Återkallelse kommer i fråga när eventuella föreskrif- ter inte följs eller patienten enligt läkarens bedömning av annat skäl inte klarar av att vistas utanför sjukhuset. Också beslut om återkallelse kan delegeras i vissa fall (14 å fjärde stycket).

Om patienten inte självmant kommer till sjukhuset när permissionen har gått ut eller har återkallats, kan överläkaren begära biträde av polis (35 & första stycket).

2.2.4. Utskrivningoch utskrivning på försök m.m

Olika patientkategorier

I LSPV gäller i flera avseenden speciella regler för de olika patientkate- gorierna. I 17 & definieras dessa kategorier, som vanligen förkortas P-, N-, O- och PN-fall. I 17 å andra stycket definieras de tre sistnämnda kategorierna. Övriga patienter är P- fall. N-fall är de som av domstol i ett brottmål har överlämnats till sluten psykiatrisk vård. O-fall är de som under inflytande av psykisk sjukdom har begått ”brott” mot annans personliga säkerhet, för vilket åtal inte väckts, dvs. utan att domstol har prövat ”brottet”. PN-fall är de som har varit intagna i kriminalvårdsan- stalt för att avtjäna ett fängelsestraff och som under anstaltsvistelsen

eller i samband med att denna upphört har tagits in för sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV. En ytterligare förutsättning är att de inte skall återföras till kriminalvårdsanstalten.

O-fallsrubriceringen görs av överläkaren. Till ledning för läkaren har dåvarande medicinalstyrelsen och psykiatriska nämnden 1967 gemen- samt utfärdat ett cirkulär angående avgränsning av 0- fallen. I cirkuläret redogörs närmare bl.a. för värderingen av bevisningen och sambandet mellan brottet och sjukdomen. I en brottskatalog anges vilka brott i brottsbalken som skall medföra rubricering som O-fall, t.ex. mord, dråp och misshandel, flertalet sedlighetsbrott, rån samt mordbrand och sabo- tage om de har medfört fara för annans liv eller hälsa.

Utskrivning och utskrivning på försök

Reglerna för utskrivning och utskrivning på försök liknar varandra i flera avseenden.

Från att ursprungligen ha varit avsett för främst domstolsöverlämnade patienter omfattar institutet utskrivning på försök numera alla patient- kategorier (19 5 tredje stycket jämfört med 17 å). Utskrivning på försök är avsett som ett alternativ till behandling på sjukhus när patienten inte skall återvända till sjukhuset. Utskrivning på försök är dock, i likhet med permission, begränsad i tiden. Uppdelningen mellan överläkarens och utskrivningsnämndens kompetens är vid utskrivning och utskrivning på försök densamma som vid permission. Således beslutar överläkaren i P-fall och nämnden i övriga fall (17 å). Överläkaren får dock hänskjuta en fråga om utskrivning eller utskrivning på försök till utskrivnings- nämnden (l7ä första stycket). Han skall när det gäller N-, 0- eller PN-fall anmäla till nämnden, när det finns skäl till utskrivning eller utskrivning på försök av en patient (17 9" tredje stycket). En annan skillnad mot reglerna vid permission är att det saknas en delegations- möjlighet från nämnden till överläkaren.

För utskrivning på försök gäller samma regler beträffande förutsätt- ningar, föreskrifter och återintagning som vid permission. Därutöver får patienten ställas under tillsyn av en lämplig person (19 å andra stycket).

Utskrivning på försök är begränsad till högst sex månader med möj— lighet till förlängning med högst sex månader åt gången. Utskrivning skall ske så snart det inte längre föreligger förutsättningar för vård enligt 1 (5 (16 & första stycket). Frågan om utskrivning skall prövas fortlöpande (16 å andra stycket). e- indikationen i 1 & får inte åberopas för att hålla kvar en patient i annat fall än då patienten av domstol har överlämnats till sluten psykiatrisk vård (16 & första stycket).

Utskrivningsnämnden får när som helst skriva ut en patient slutligt eller på försök (17 & tredje stycket och 19 & tredje stycket). Detta gäller även P-fallspatienter, för vilka överläkaren normalt beslutar. När en patient har vårdats tre månader enligt LSPV, skall överläkaren anmäla till nämnden om han anser att det behövs fortsatt LSPV-vård. Nämnden kan då ta upp frågan om utskrivning eller utskrivning på försök.

Motsvarande förfarandet skall sedan upprepas var sjätte månad un- der vårdtiden på sjukhus (20 a 5).

Ansökan om utskrivning

Patienten och visså uppräknade anhöriga till honom, hans förmyndare eller gode man får ansöka om utskrivning eller utskrivning på försök. Endast ansökan till utskrivningsnämnden är reglerad. En ansökan till överläkaren kan därför göras formlöst.

En ansökan till nämnden skall vara skriftlig. Överläkaren är under vissa förutsättningar skyldig att upplysa en patient om möjligheten av att ansöka om utskrivning eller utskrivning på försök och att bereda honom tillfälle att upprätta erforderliga handlingar (18 å andra stycket och 19 & tredje stycket).

En utskrivningsnämnd är inte skyldig att pröva en ansökan om ut- skrivning eller utskrivning på försök förrän en månad gått sedan pröv- ningen av en tidigare ansökan (17 & tredje stycket).

2.2.5. Övriga administrativa bestämmelser

Överklagande och verkställighet av beslut

Utskrivningsnämnderna är dels första instans i vissa ärenden, dels över- prövningsinstans. Sådana beslut av läkare som kan överklagas prövas av utskrivningsnämnden. Utskrivningsnämndens beslut överklagas hos psykiatriska nämnden, som är sista instans.

Flertalet beslut enligt LSPV kan överklagas. Undantag utgör beslut som inte utgör formella förvaltningsrättsliga beslut, såsom att en utskriv- ningsnämnd inte finner skäl att ta upp frågan om utskrivning eller utskrivning på försök enligt 20 a 5. Vidare kan beslut om behandlings— åtgärder inte överklagas. Beslutar nämnden däremot att t.ex. vägra ut- skrivning, så kan detta beslut överklagas.

De beslut av läkare som kan överklagas finns uppräknade i 21 &. I 22 & räknas upp de beslut av utskrivningsnämnd som kan överklagas till psykiatriska nämnden.

Den som får ansöka om utskrivning enligt 18 & första stycket får också överklaga ett beslut (24 å). Talan får väckas under vårdtiden och inom tre veckor från den slutliga utskrivningen (24 5).

Om utskrivningsnämnden ändrar läkarens beslut, skall nämndens beslut underställas psykiatriska nämndens prövning, om läkaren har gjort förbehåll om detta senast vid det sammanträde då beslutet fattades samt om läkaren inom tre dagar därefter begärt underställning (25 å). Utskrivningsnämndens beslut i ett sådant fall får inte verkställas innan det har prövats av psykiatriska nämnden. I övrigt är beslut enligt LSPV omedelbart verkställbara (27 ij).

Nämnderna

I LSPV finns regler om nämndernas sammansättning och om förfaran- det i nämnderna (28-34 55).

En utskrivningsnämnd består av fem ledamöter, en ordförande som är eller har varit innehavare av en ordinarie domartjänst, en läkare som bör

ha specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar, en person som är särskilt insatt i sociala frågor och ytterligare två ledamöter (28 & första stycket).

Psykiatriska nämnden har sex ledamöter. Kravet på ordföranden är detsamma som i utskrivningsnämnderna. I övrigt ingår två läkare som har specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar, en person som är särskilt insatt i sociala frågor och ytterligare två ledamöter (28 å andra stycket).

Det skall finnas suppleanter för ledamöterna. Lekmännen utses av regeringen på förslag av landstingens förvalt- ningsutskott. Alla ledamöter förordnas för perioder om högst fyra år i sänder. En ledamot skall ha avlagt domared innan han börjar tjänstgöra. För en läkarledamot gäller dessutom att han inte får delta i ett ärende som rör en patient inom den slutna psykiatriska vården på det sjukhus där han tjänstgör. I övrigt gäller för samtliga ledamöter reglerna om domarjäv i 4 kap. rättegångsbalken (29 å).

Flera av bestämmelserna i LSPV om handläggningen faller tillbaka på allmänna processuella regler. Detta gäller reglerna om domared och domarjäv som nyss sagts samt regler om omröstning (34 å andra stycket) och ersättning av allmänna medel till en patient, ett vittne eller annan person (32 5 och 33 & tredje stycket).

Ett ärende i utskrivningsnämnden avgörs vid ett sammanträde. 1 prin- cip skall överläkaren och patienten eller någon annan som för talan vara närvarande (30 & första stycket). Detsamma gäller beträffande patienten om förhör enligt 33 5 har ordnats med någon som kan ha upplysningar att lämna (33 & första och andra styckena).

Om ett ärende handläggs i patientens frånvaro, skall ledamöterna före ärendets avgörande ha skaffat sig en personlig kännedom om patienten för att ärendet skall få avgöras. Sådan kännedom hos en av ledamöterna räcker om patienten är utskriven på försök (30 å andra stycket). Undan- tag från kravet på personlig kännedom om patienten får också göras om det finns synnerliga skäl (30 & tredje stycket).

1 psykiatriska nämnden skall muntlig förhandling hållas, om ärendets beskaffenhet kräver det (31 (i).

Ordföranden får ensam endast besluta om förskott på ersättningen till en patient, ett vittne eller en annan person. Detsamma gäller beslut som rör rättshjälp genom offentligt biträde. 1 övrigt skall utskrivningsnämn- den eller psykiatriska nämnden vara fulltalig när ett ärende avgörs (34 & första stycket).

Av 34 a & framgår att skälen för ett beslut, där 17 & förvaltningslagen är tillämplig, får utelämnas också i andra fall än som anges i förvaltnings- lagen, om ändamålet med vården annars skulle motverkas. När det gäller en läkares beslut om intagning (8 &) eller beslut om att vården skall fortsätta (9 5) eller vägrad utskrivning skall dock de förutsättningari 1 å som beslutet grundas på alltid anges. Detsamma gäller motsvarande beslut av utskrivningsnämnden eller psykiatriska nämnden.

Bestämmelser i övrigt

En patient skall, så snart hans tillstånd medger det, underrättas om sin rätt att överklaga, att anlita ombud eller biträde enligt förvaltningslagen samt att begära rättshjälp genom offentligt biträde enligt rättshjälpsla- gen. LSPV skall anslås inom sjukhuset väl synlig för patienterna (37 ä).

1 38 och 39 Så ges regler om tillsynen över efterlevnaden av LSPV och delegation att meddela föreskrifter för lagens tillämpning. Tillsynen utövas av socialstyrelsen som efter regeringens bemyndigande också får utfärda närmare föreskrifter.

2.3. Omsorgslagen 2.3.1 Allmänt

Omsorgslagen ”avser psykiskt utvecklingsstörda, som på grund av häm- mad förståndsutveckling för sin utbildning eller anpassning i samhället eller i övrigt behöver särskilda omsorger genom det allmänna”.

Omsorgslagen är ingen hälso- eller sjukvårdsförfattning. Lagen har ändå flera beröringspunkter med LSPV. Av särskilt intresse för LSPV:s del är gränsdragningen mellan LSPV:s och omsorgslagens tillämpnings- områden. LSPV är inte tillämplig vid rena tillstånd av psykisk utveck- lingsstörning men kan vara tillämplig om andra former av psykiska insufficienstillstånd tillstöter.

De särskilda omsorgerna avser utbildning genom främst särskola samt vård i bl.a. vårdhem och specialsjukhus. Visst tvång kan därvid använ- das. Tvånget kan bestå av hävdandet av särskolplikten eller intagning oavsett samtycke på bl.a. vårdhem eller specialsjukhus.

Reglerna om förutsättningarna för tvångsvård liknar LSPV:s. Landstinget är huvudman. Verksamheten utövas av en styrelse för omsorger om psykiskt utvecklingsstörda, omsorgsstyrelsen.

2.3.2. Personkretsen och tvånget

Omsorgslagen berör endast intellektuellt handikappade.

l omsorgslagen stadgas, förutom sårskolplikt, en skyldighet att ta emot vård. Vården kan vara öppen eller sluten.

Intagning till den slutna vården på vårdhem eller specialsjukhus kan ske med den utvecklingsstördes medgivande, om han är myndig och förstår innebörden av ett medgivande, eller med vårdnadshavarens eller förmyndarens samtycke. Detsamma gäller om den utvecklingsstörde är omhändertagen för samhällsvård. ,

När den utvecklingsstörde har fyllt 15 år, kan en sådan intagning göras oavsett samtycke under vissa förutsättningar.

På samma sätt som i LSPV är förutsättningarna för intagning uppde- lade i en huvudindikation och i specialindikationer, av vilka minst en skall föreligga.

Som huvudindikation gäller att vården skall vara oundgängligen på- kallad med hänsyn till utvecklingsstörningens grad.

Specialindikationerna lyder

a) farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa eller eget liv

b) ur stånd att ta vård om sig själv 0) ur stånd att skydda sig själv mot att bli sexuellt utnyttjad (1) har ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt.

Överlämnande till vård i specialsjukhus kan beslutas av domstol. I sådana fall kan ytterligare en specialindikation tillämpas, nämligen

e) farlig för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse än som avses i a).

Efter mönster av LSPV skall vissa frågor prövas av en beslutsnämnd. Psykiatriska nämnden är överprövningsinstans.

Omsorgskommittén har med sitt förslag till en ny lag om vissa handi- kappomsorger föreslagit att de särskilda tvångsreglerna för psykiskt utvecklingsstörda skall slopas utan att ersättas av några nya.

2.4. Särskilda regler beträffande psykiskt störda lagöverträdare

2.4.1. Brottsbalken

I 31 kap. BrB regleras överlämnande till särskild vård, bl.a. sluten psy- kiatrisk vård (3123) och öppen psykiatrisk vård (31:4). I 31 :3 BrB anges förutsättningarna för att domstolen skall kunna överlämna någon till sluten psykiatrisk vård. Beträffande det psykiska sjukdomstillståndet hänvisas till LSPV, dvs. förutsättningarna för intagning enligt LSPV skall vara uppfyllda. Nomenklaturen i 31 :3 BrB och LSPV är olika, men samma sjukdomstillstånd avses i båda lagarna.

Förutom att ett visst psykiskt tillstånd föreligger gäller som huvudre- gel enligt 31 :3 BrB att den brottsliga gärningen har begåtts under infly- tande av den psykiska sjukdomen eller det därmedjämförliga tillståndet. Om ett sådant samband mellan brottet och sjukdomstillståndet saknas, kan överlämnande till sluten psykiatrisk vård ske bara om det finns särskilda skäl.

I 31 :3 BrB regleras också överlämnande till vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda av den som är sinnesslö (Brst nomenklatur). Förutsättningarna är desamma som för överlämnande till sluten psykiat- risk vård.

Enligt 31 :4 BrB finns möjlighet att överlämna den som har begått brott och som är i behov av psykiatrisk vård eller tillsyn till öppen psykiatrisk vård. För sådan vård gäller reglerna i HSL.

I 33 kap. BrB finns regler som begränsar valet av påföljd beträffande den som är psykiskt sjuk. Vidare finns regler om straffnedsättning och bortfallande av påföljd.

I 33:2 första stycket begränsas påföljdsvalet till överlämnande till särskild vård, böter eller skyddstillsyn. Fängelse är således uteslutet som påföljd. I andra stycket anges förutsättningarna för att böter eller skyddstillsyn skall få få dömas ut. Till böter får dömas om det kan anses vara ändamålsenligt för att avhålla den åtalade från fortsatt brottslighet. För att skyddstillsyn skall få dömas ut krävs att den påföljden med hänsyn till omständigheterna anses vara lämpligare än annan påföljd.

Om domstolen finner att ingen av de nämnda påföljderna bör dömas ut, skall den åtalade vara fri från påföljd (tredje stycket).

För bl.a. de ”själsligt” abnorma gäller enligt 3324 att lindrigare straff än vad som är stadgat för ett visst brott kan ådömas om det finns särskilda skäl. För alla lagöverträdare gäller vidare att en påföljd kan efterges helt, om det av särskilda omständigheter är uppenbart att på- följd för brottet inte är erforderlig.

2.4.2. Lagen om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål

Lagen innehåller regler om vem som skall besluta om rättspsykiatrisk undersökning (RPU), var den skall utföras och förutsättningarna för att utföra undersökningen.

RPU beslutas av domstol i brottmål. Beslut om RPU får meddelas om den misstänkte har erkänt gärningen eller övertygande bevisning finns för att han har begått gärningen, och undersökningen kan antas ”få betydelse för bestämmande av brottspåföljd eller i annat avseende för målets avgörande”. Om svårare straff än böter inte bör följa på brottet, fordras särskilda skäl för att beslut om RPU skall få meddelas.

RPU är nödvändig om rätten skall förordna om sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för utvecklingsstörda. Undantag utgör de fall då den misstänkte år intagen på sjukhus med stöd av LSPV — även om han är utskriven på försök —- eller inskriven i specialsjukhus. I sådana fall räcker det med ett utlåtande från socialstyrelsen att den misstänkte kan beredas fortsatt vård.

Beslut om RPU skall meddelas så snart det kan ske. Undersökningen skall göras med största möjliga skyndsamhet, och utlåtande skall avges till rätten inom sex veckor från den dag då begäran om undersökningen kom in till den rättspsykiatriska kliniken eller stationen. Socialstyrelsen fördelar undersökningsuppdragen mellan klinikerna och stationerna. Styrelsen får medge anstånd med att avge utlåtande efter prövning i varje enskilt fall.

Undersökningarna utförs vid en rättspsykiatrisk klinik eller station. En läkare där eller någon annan läkare som socialstyrelsen utser ansva- rar för undersökningen. Utlåtande över undersökningen skall innehålla ett uttalande om förutsättningarna för vård enligt LSPV eller vård i specialsjukhus och om den misstänktes sinnesbeskaffenhet när han be- gick brottet. Om läkaren anser att annan vård än vård enligt LSPV eller vård i specialsjukhus bör komma till stånd, skall detta anges i utlåtandet. Läkaren skall också ange de omständigheter som han grundar sina uttalanden på.

Domstolen kan begära yttrande av socialstyrelsen över en verkställd

RPU. Styrelsen får i ett sådant fall vid behov komplettera undersöknin- gen.

Vid RPU kan den misstänkte vara häktad eller vistas på fri fot. Den som är på fri fot är skyldig att inställa sig till undersökningen på tid och plats som läkaren bestämmer. Om den misstänkte inte ställer sig till förfogande för undersökningen, kan läkaren begära polishandräckning. Ett alternativ till handräckning är ett beslut av rätten att den misstänkte skall tas in på rättspsykiatrisk klinik. Sådan intagning får gälla högst tre veckor med möjlighet till förlängning. Den misstänkte får då hållas kvar på kliniken mot sin vilja och i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med intagningen eller hans eget eller omgivningens skydd.

Den som är häktad skall så snart det är lämpligt föras över till den klinik där undersökningen skall göras. Om undersökningen inte skall göras på klinik, skall den misstänkte i stället förvaras i kriminalvårds- anstalt eller i häkte.

Efter slutförd undersökning skall den misstänkte återföras till häkte. Om läkaren anser att den misstänkte är i behov av sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus, skall han dock i stället förvaras på rättspsy- kiatrisk klinik.

Oavsett om den som vistas på en rättspsykiatrisk klinik är häktad eller inte kan brev och andra skriftliga handlingar som den misstänkte vill skicka hållas kvar i vissa fall. Klinikchefen får hålla kvar en sådan handling om den misstänkte lider av psykisk sjukdom och det finns anledning anta att sjukdomen har påverkat handlingens innehåll så att avsändandet kan medföra betydande olägenhet för den misstänkte. Om denne medger att försändelsen får öppnas och granskas får den hållas kvar, om den visar sig uppenbarligen ha ett sådant skadligt innehåll för den misstänkte.

Skriftliga handlingar som är ställda till svenska myndigheter eller den misstänktes offentlige försvarare får dock inte hållas kvar, öppnas eller granskas.

Den som är häktad efter dom som innebär överlämnande till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus skall vårdas på rättspsykiat- risk klinik eller psykiatrisk klinik på kriminalvårdsanstalt till dess han tas in på sjukhus enligt 125 LSPV. Ett visst tvång får utövas under väntetiden.

Den misstänkte kan klaga över rättens beslut att han skall tas in på rättspsykiatrisk klinik om han är på fri fot. Han kan också överklaga ett beslut av socialstyrelsen om anstånd med att avge utlåtande över under- sökningen samt vissa av de beslut som kriminalvårdsstyrelsen meddelar beträffande den som vistas på sluten kriminalvårdsanstalt i avvaktan på undersökning.

2.5. Grundläggande skydd för fri- och rättigheter

2.5.1. Svensk grundlag

De nationella svenska reglerna om skydd för fri— och rättigheter finns i regeringsformen. Denna har under 1970-talet ändrats i riktning mot ett kraftigt förstärkt skydd av dessa rättigheter. I flertalet fall kan ändring- arna anses vara en kodifiering av fri- och rättigheter som har funnits redan tidigare. Att de har tagits in i regeringsformen medför dock natur- ligtvis att de måste beaktas på ett annat sätt än tidigare.

De i detta sammanhang mest betydelsefulla reglerna i regeringsfor- men är skyddet mot frihetsberövande och skyddet mot påtvingat kropps— ligt ingrepp.

Begränsningar i bl.a. dessa fri- och rättigheter får i den utsträckning som närmare anges i regeringsformen göras genom lag eller i annan författning efter bemyndigande i lag. Som allmänna villkor för begräns- ningar gäller att de får göras endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle och en begränsning får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar.

En viktig del av skyddet mot frihetsberövande utgörs av rätten till domstolsprövning. Om någon av en annan myndighet än en domstol har berövats friheten med anledning av brott eller misstanke om brott, skall han kunna få saken prövad av en domstol utan oskäligt dröjsmål. Den som av någon annan anledning har blivit omhändertagen tvångsvis har samma rätt till domstolsprövning. I sådana fall likställs med domstols- prövning prövning av en nämnd, om nämndens sammansättning är bestämd i lag och ordföranden därvid skall vara eller har varit ordinarie domare.

För att inskränkningar i skyddet mot påtvingade kroppsliga ingrepp skall vara grundlagsenliga torde det, på samma sätt som vid inskränk- ning i den omedelbara friheten, vara nödvändigt att ange i lag vad som är tillåtet.

2.5.2. Konventioner

FN:s deklaration är en ren programförklaring, till skillnad från den Europeiska konventionen, vilken kan tillämpas av Europakommissio- nen och Europadomstolen vid avgöranden av tvister mellan medlems— stater eller enskilda och en medlemsstat. Deklarationen har ändå genom sin vidare förankring en avsevärd tyngd.

FN:s deklaration är i huvudsak allmänt hållen. Där fastslås vissa rättigheter såsom rätten till liv, frihet och personlig säkerhet (artikel 3) och förbud mot tortyr eller grym, omänsklig eller förnedrande behand- ling (artikel 5). I artikel 7 fastslås likheten inför lagen och rätten till rättsligt skydd samt i artikel 8 rätten till hjälp av behörig domstol mot kränkning av de grundläggande rättigheter som tillkommer någon enligt lag eller författning. Av intresse för utformningen av en psykiatrisk

tvångslag är också stadgandet i artikel 12 att ingen får utsättas för god- tyckliga ingripanden i fråga om bl.a. korrespondensen.

Också i Europakonventionen stadgas om rätten till livet samt förbud mot tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraff- ning. Den i artikel 5 stadgade rätten till frihet och personlig säkerhet är närmare preciserad.

Enligt artikeln har alla rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas sin frihet utom i vissa uppräknade fall och då i den ordning som lagen föreskriver. Ett av dessa fall är då någon lagligen är berövad sin frihet för att förhindra spridning av en smittosam sjukdom eller därför att han är sinnessjuk, alkoholist, drogmissbrukare eller lösdrivare (arti- ke15 le ). I artikel 5.4 stadgas att den som berövas sin frihet genom arrestering eller på annat sätt skall ha rätt att inför domstol påfordra att lagligheten av frihetsberövandet snabbt prövas samt att han friges om åtgärden inte är laglig.

Till Europakonventionen är knuten en sanktionsapparat. Stater och enskilda personer i vissa stater, kan rikta framställningar till en kommis- sion som prövar om ett visst förfarande står i strid med konventionens regler. Ett av kommissionen upptaget ärende kan hänskjutas till den europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna. '

Domstolen har prövat flera mål om frihetsberövande av psykiskt sjuka personer. Om domstolen uttalar att ett visst förfarande står i strid med konventionen, anses det åligga den förlorande staten att ändra den ifrågavarande lagstiftningen på sådant sätt att konventionen uppfylls.

2.5.3. Deklarationer om medicinska åtgärder

Läkarna har inom World Medical Association (WMA) och World Psy- chiatric Association (WPA) själva antagit etiska regler för sin yrkesut- övning.

1 WMA:s regi antogs 1975 den s.k. Tokyodeklarationen. Den innehål- ler riktlinjer för läkares uppträdande i samband med tortyr och annan grym, inhuman eller kränkande behandling av fängslade eller andra tvångsintagna. I deklarationen uttalas att en läkare aldrig får på något sätt medverka till eller ens närvara vid sådan behandling. Läkarnas grundläggande uppgift att lindra nöd framhävs. Dessutom innehåller deklarationen bl.a. förbud mot medverkan vid tvångsmatning om patienten är i stånd att själv uppfatta konsekvenserna av sin matvägran. I Hawaiideklarationen, som antogs 1977 av WPA, anges psykiatrins mål vara att främja hälsa, personligt oberoende och mognad. Varje patient skall erbjudas bästa tillgängliga behandling och bemötas med all den omsorg och hänsyn som har sin grund i människans värdighet och rätt att själv bestämma över sitt liv och sin hälsa. Om en terapeutisk kontakt mellan en läkare och en patient inte kan upprättas till följd av sjukdomens svårighetsgrad, kan behandling ges tvångsmässigt om pa- tienten inte kan uttrycka sin vilja eller inte kan avgöra sitt eget bästa eller utgör ett allvarligt hot mot andra. Behandlingen skall ske för patientens bästa och under en rimlig tidsrymd. Så snart förutsättningarna för

tvångsmässig vård inte längre är uppfyllda skall patienten skrivas ut eller vården övergå i frivillig vård. Psykiatrer får inte medverka i tvångsmäs- sig psykiatrisk vård av personer som inte är psykiskt sjuka.

I december 1982 antog FN:s generalförsamling en kod om medicinsk etik som gäller för hälsovårdspersonal och särskilt läkare. Koden avser medicinsk behandling av fångar och andra som berövats friheten. I huvudsak fastslås att en läkare aldrig får medverka i behandling som inte har till syfte att förbättra patientens fysiska hälsa. Som exempel på otillåtna åtgärder anges medverkan vid tortyr eller annan grym, inhu- man eller nedvärderande behandling. Lugnande eller på annat sätt däm- pande behandling får vidtas i undantagsfall, då det ur strikt medicinska synpunkter är nödvändigt för den frihetsberövades egen fysiska eller psykiska hälsa eller sådan hälsa hos andra intagna eller personalen, förutsatt att behandlingen inte äventyrar den behandlades fysiska eller psykiska hälsa.

2.5.4. Europarådets rekommendation för vård av psykiskt sjuka utan deras samtycke

I Europarådets regi har tagits fram en rekommendation till utformning- en av medlemsstaternas regler för tvångsmässig psykiatrisk vård. Regler- na är minimiregler, dvs. den enskilda medlemsstaten får ställa strängare krav på sådan vård än rekommendationen gör. Denna omfattar i princip inte patienter som i samband med brottmålsdom underkastas psykiatrisk tvångsvård, för såvitt inte intagningen sker med stöd av civil lag. Vissa allmänna regler om patientens värdighet m.m. gäller dock även lagöver— trädare.

Rekommendationen har röstats igenom i ministerkommittén. Vid om- röstningen reserverade sig Sverige mot en i rekommendationen intagen regel som stadgar förbud mot censur av brev som en patient avsänder.

De mer ingående materiella reglerna redovisas kortfattat nedan under ”Lagregleringen i olika länder”. Den allmänna rekommendationen är i korthet följande:

Reglerna gäller för dem som lider av psykisk störning. Bedömningen av om en sådan föreligger skall göras i enlighet med medicinsk veten- skap. Den som är tvångsintagen har rätt att bli behandlad under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka och under samma yttre förhållanden. Han har rätt till ändamålsenlig vård. Inskränkningar i patientens personliga frihet måste begränsas till sådana som är nödvän- diga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att behandlingen skall bli framgångsrik. Tvångsvården som sådan får inte utgöra skäl att in- skränka patientens möjligheter att företa rättshandlingar. Patientens värdighet skall under alla förhållanden respekteras och erforderliga åtgärder vidtas för att skydda hans hälsa.

2.6. Psykiatrisk tvångsvård i vissa andra länder

2.6.1. Allmänt om internationellt reformarbete

Inledning

Under särskilt det senaste årtiondet har den psykiatriska tvångslagstift- ningen reformerats på många håll i världen. Förändringarna innebär minskade förutsättningar för tvångsvård, kortare vårdtider och ökade kvalitetskrav på behandlingen. Ibland har dramatiska förändringar vid- tagits, som medfört avsevärda minskningar i åtminstone den formella tvångsvården. Flertalet västländer har regler som medför möjlighet till tvångsvård av psykiskt sjuka.

Också utanför de nationella reformsträvandena arbetas på föränd- ringar. Det för svensk rätts vidkommande mest betydelsefulla arbetet torde vara det som bedrivits i Europarådets regi. l FN:s regi har regler om medicinsk etik tagits fram.

Lagstiftningen inom Norden på detta område är föremål för föränd- ringar. 1 Norge pågår parallellt med socialberedningens arbete ett re- formarbete, ehuru den nuvarande norska lagen i olika avseenden är modernare än den svenska. Visst samarbete mellan socialberedningen och den norska kommittén har förekommit. Den danska lagen, som i de nordiska länderna skiljer sig mest från den svenska, ses också över. Arbetet har dock ännu inte resulterat i något lagförslag.

När det gäller länderna utanför Norden har beredningen, förutom en allmän uppmärksamhet på utformningen av sådan tvångsvård i andra länder, inhämtat mera detaljerade upplysningar om reglerna i vissa utvalda stater. Dessa är Storbritannien (England och Wales), USA — dels allmänt, dels beträffande staterna Kalifornien och Massachussetts — samt Italien. Från socialstyrelsen har vidare erhållits en sammanställ- ning av vissa regler — främst rättspsykiatriska —— i delstaten Ohio.

Valet av länder har gjorts med det huvudsakliga syftet att studera progressiv lagstiftning och då särskilt stater där den nya lagstiftningen väckt viss uppmärksamhet. Ett omfattande reformprogram inleddes i vissa USA-stater i slutet av 1960-talet med Kalifornien som den mest omtalade staten. Andra stater har följt efter, t.ex. Massachussetts. Fede- ral lagstiftning saknas i USA på detta område. American Bar Associa- tion har emellertid utarbetat en rad modellagar till hjälp för de olika staterna i reformarbetet.

De snabba och internationellt uppmärksammade förändringarna inom psykiatrin i Italien har föranlett beredningen att särskilt studera den lagtekniska utvecklingen där. Delar av beredningen har vid olika tillfällen gjort studieresor till bl.a. Italien. Därigenom har utvärderingen av förändringarna i någon mån kunnat följas.

Storbritannien har sedan lång tid betraktats som något av ett föredö- me när det gäller regleringen av psykiatrisk tvångsvård. Lagstiftningen där är numera ganska gammal — från 1959 och således ett årtionde äldre än den svenska — men den har reformerats. En omfattande reform trädde i kraft i oktober 1982.

Vid studiet av de utländska förhållandena har socialberedningen sär- skilt inriktat sig på att ta del av den huvudsakliga uppbyggnaden och utformningen av tvångsvården och den lagtekniska lösningen av olika frågor, t.ex. vilket sjukdomsbegrepp som använts samt om och i så fall hur detta definierats. Därutöver har naturligtvis relationen mellan tvångsvård och frivillig vård särskilt uppmärksammats.

Inför redovisningen av siffror över intagning m.m. bör påpekas att statistiska jämförelser mellan olika länder är svåra att göra med hänsyn till skillnader i rapporteringsrutiner. Som exempel kan nämnas att lag— överträdare i sluten psykiatrisk vård ingåri den svenska statistiken under det att de i vissa länder inte alls och i andra endast till en del redovisas i motsvarande statistik. Det torde generellt kunna sägas att den svenska statistiken är mer täckande än i andra länder och att en del av den i jämförelse med andra länder omfattande svenska tvångsvården förkla- ras av statistiska olikheter. Andra skillnader spelar också in här, såsom olika uppfattningar om vad som är att anse som tvång, frivillighet osv. Trots skillnaderna i materialet framgår av det att Sverige har en inter- nationellt sett hög andel tvångsvårdade.

De regler som utarbetats inom Europarådet är, i likhet med de i USA centralt utarbetade modellagarna, en rekommendation för staterna i deras lagstiftningsarbete och avsedda att fastställa en minimistandard på detta område. I likhet med enskilda staters reformerade lagar saknas i Europarådets rekommendation några mer detaljerade beskrivningar av de psykiska sjukdomar som medför att lagen är tillämplig. Tonvikten läggs istället på den tekniska utformningen av de ur rättssäkerhetssyn- punkt vitala reglerna. Emellertid uttalas i rekommendationen vissa grundläggande etiska regler. Sålunda stadgas att moraliska, sociala, politiska eller andra värderingar inte får vara avgörande vid diagnosti- seringen av psykisk störning. Därjämte finns stadganden som avser att upprätthålla respekten för patienten och hans värdighet och som slår fast rätten till behandling under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka.

Effekter av förändringarna

Effekterna av den förändrade lagstiftningen i USA och Italien har varit stora.

1 USA har antalet inneliggande patienter på statliga institutioner minskat från 560000 år 1960 till 160000 år 1977. I Kalifornien var minskningen särskilt dramatisk mellan 1960 och 1974 — från 227 patien- ter/100 000 invånare till 35 patienter/100 000 invånare. I Massachusetts har minskningen varit än mer markerad, från i absoluta tal 23 000 till 1 900 (1980). De som tidigare vistades på statliga institutioner förekommer i ökad utsträckning i en utbyggd öppenvård men också på privata vårdinstitu- tioner. En negativ effekt av den stora och stundtals snabba utskrivningen av patienter i sluten vård är att en del inte kunnat tas om hand i någon vårdform. En del av dessa f.d. patienter driver omkring på bl.a. New Yorks gator, s.k. bag- ladies.

Det är de äldre patienterna (över 65 år) som svarar för den största minskningen i sluten tvångsvård. Andra omfördelningseffekter har ock- så uppstått. Således uppvisar de patienter som fortfarande vistas på statliga vårdinstitutioner allvarligare sjukdomsbilder än de på enskilda institutioner. En stor andel (34 %) är schizofrena och alkoholister (28 %). Omkring hälften av alla intagna på offentliga vårdinrättningar är tvångs- intagna.

I Italien har den psykiatriska verksamheten förändrats i snabb takt under det senaste decenniet. Genom en lag, som trädde i kraft 1978 och som kallas ”lag 180”, förbjöds alla nyintagningar på de gamla mental- sjukhusen och all tvångsvård där. Inte heller frivillig vård skulle i princip få utövas på de gamla mentalsjukhusen. Tvångsvård får endast tillgripas då inga andra insatser kan tillgodose ett allvarligt vårdbehov och får bara ske på allmänt sjukhus på en avdelning med högst 15 platser. Två läkare skall oberoende av varandra bedöma behovet av tvångsvård och om de båda finner att sådan är nödvändig skall frågan snarast understäl- las borgmästaren som sedan i sin tur skall överlämna ärendet till en domare.

Den nya tvångslagen föregicks av viss förberedande lagstiftning. År 1968 antogs en lag som bl.a. stadgade rätt till frivilliga intagningar och som satte upp sektorisering av värden som mål. Den ljanuari 1979 trädde en lag i kraft varigenom all sjukvård i Italien sektorisades. Varje kommun fick ansvaret för att en öppen icke sjukhusbaserad psykiatrisk verksamhet skulle byggas upp för att möjliggöra behandling och stöd åt patienter ute i samhället.

Reformen har utfallit olika i olika delar av landet. Allmänt sett har man i de norra delarna av landet kommit längre än i de södra. Lokala skillnader av ideologisk natur har haft betydelse liksom tillgången på resurser. I de områden där såväl lokala politiker som läkarna varit positiva till förändring har verksamheten snabbt förändrats och alterna- tiva frivilliga vårdformer byggts ut. I dessa områden anses förändringen som framgångsrik. Tvånget har minskat drastiskt liksom användningen av psykofarmaka. Jämfört med den tid då mentalsjukhusen var kvar använder man t.ex. i Trieste bara 1/3 av den mängd psykofarmaka som man använde innan reformen genomfördes. Tvångsintagningarna har också sjunkit väsentligt sedan reformen inleddes. År 1977 genomfördes i hela Italien 32 289 tvångsintagningar. Redan ett halvår senare hade talen minskat kraftigt så att under den därpå kommande tolvmånaders- perioden (78-06-01 — 79-05-3 l) endast 12 215 tvångsintagningar genom- fördes. I de områden som kommit längst spelar tvånget i dag inte någon egentlig roll. Så har man t.ex. i Trieste under de senaste 6 åren endast tillgripit tvångsintagning vid 11 tillfällen. Vårdtiderna har då också varit mycket korta. Trieste betjänar ett område med 300000 invånare. En jämförelse med svenska förhållanden visar att med motsvarande befolk- ningsunderlag skulle under samma tidsperiod tvångsvård genomförts vid inte mindre än 4 104 tillfällen. Talet baseras på svensk statistik från 1982 då medeltalet utskrivna tvångsvårdade patienter per 100 000 inne- vånare enligt vissa beräkningar var 228.

Farhågor har funnits om att de personer som lider av de svåraste

lDenna benämning an- vänds trots att lagen gäl- ler också i Wales.

störningarna inte skulle gå med på en öppen verksamhet. Vid en WHO- konferens i Trieste i april 1984 redovisades vissa resultat från ett antal försöksområden i Europa. Redovisningen gav bl.a. visst underlag för en jämförelse mellan psykiatrisk verksamhet som baseras i huvudsak på dygnet-runt-vård på sjukhus och sådan verksamhet som i huvudsak baseras på stöd ute i samhället. Trieste var ett av de områden som representerade den senare kategorin. Resultat visar bl.a. att de med de svåraste störningarna får ett långvarigt kontinuerligt stöd av den öppna verksamheten. I områden med företrädesvis sjukhusbaserad vård blir dessa patienter visserligen inlagda på sjukhus under långa tider men får litet eller inget stöd därefter.

] den italienska lagen finns ingen farlighetsindikation. På många håll har man befarat att detta skulle leda till att allt fler överlämnades till kriminalvården, som har specialsjukhus för psykiskt störda interner. Statistiken för hela landet de senaste tre åren visar emellertid ingen ökning i fråga om antalet vårddagar på specialsjukhus. Däremot har någon liten ökning skett av de personer som överlämnats till specialvård. Även här är dock utvecklingen olika i de olika distrikten. För att åter använda Trieste som exempel har det där under de senaste åren inte överlämnats någon alls till kriminalvårdens specialsjukhus, utan tvärt- om har man förmått kriminalvården att skriva ut patienter som sedan länge befunnit sig på specialsjukhus och därefter gett dessa personer stöd i den öppna psykiatriska verksamheten.

I de delar av landet där det finns ett aktivt motstånd mot reformen finns fortfarande de gamla mentalsjukhusen i bruk trots lagens förbud och förhållandena är på sina håll undermåliga. Till en början förekom också i dessa områden att man massutskrev patienter utan att ge dem något alternativt stöd ute i samhället. Detta har misskrediterat reformen. Reformen är ännu inte genomförd i hela landet och det förekommer fortfarande ett organiserat motstånd på sina håll. De flesta psykiatrer anses dock stödja förändringen, och man har också kunnat notera en gradvis förändrad och mer tolerant inställning hos allmänheten gent- emot psykiskt störda personer.

2.6.2. Lagregleringen i olika länder

Allmänt

Den engelska] lagen är den mest omfattande av de studerade lagarna och innehåller en mängd detaljregler. Den andra ytterligheten är den ita- lienska lagen med endast ett fåtal regler. Övriga lagar intar en mellan- ställning i detta avseende. Flertalet lagar är uppbyggda på ett likartat sätt och redovisningen av lagarnas innehåll utgår ifrån de gemensamma huvuddragen. När det gäller Kalifornien redovisas jämsides med reglerna för tvångsintagning på vårdinstitution också regler om övervakning (conservatorship). Des- sa regler beskriver förutsättningarna för anordnande och upphörande av övervakning. Det är här övervakarens uppgift att tillförsäkra den över- vakade erforderlig vård, ehuru domstolen kan besluta om placering i

sluten vård. Också andra stater har regler om övervakning, t.ex. den engelska. En principiell skillnad föreligger dock så tillvida att övervak- ning enligt den engelska lagen utgör ett alternativ till sluten tvångsvård och som kan tillgripas också beträffande lagöverträdare.

S jukdomsbegrepp

I de undersökta lagarna används psykisk störning (mental disorder) som sjukdomsbegrepp, utom i Ohios delstatslag, där psykisk sjukdom (men- tal illness) används. I Ohios lag är, till skillnad från de övriga lagarna, sjukdomsbegreppet definierat. Enligt definitionen år psykisk sjukdom ”en djupgående och svårartad störning av tankeförlopp, stämningsläge, varseblivning, orientering och minne, innebärande påtaligt förändrat omdöme och uppträdande, verklighetsanpassning och förmåga att möta normala påfrestningar”. Definitionen för tanken till vad som brukar avses med psykos.

I den engelska lagen anges vilka huvudtyper av sjukdomstillstånd som avses med psykisk störning, nämligen psykisk sjukdom (ej definierat), allvarlig nedsättning av den psykiska funktionen (”severe mental im- pairment”), psykopati och nedsättning av den psykiska funktionen. Nedsättning av den psykiska funktionen definieras som ett tillstånd av hämmade eller ofullständigt utvecklade själsförmögenheter (som är lindrigare än vid allvarlig nedsättning av den psykiska funktionen) som innebär en allvarlig reduktion av intelligensen och förmågan att fungera socialt om det uppträder tillsammans med abnormt aggressivt eller oan- svarigt beteende. Med psykopati avses en bestående störning eller själ- soförmögenhet oavsett om den innefattar en tydlig reduktion av intelli- gensen eller ej, som resulterar i abnormt aggressivt eller allvarligt oan- svarigt beteende.

I Europarådets riktlinjer används — odefinierat —— begreppet psykisk störning.

] Kalifornien kan, vid sidan av psykisk störning, kronisk alkoholism och drogmissbruk medföra tvångsåtgärder. I Massachusetts likställs i detta hänseende med psykisk sjukdom alkoholism och annat drogmiss- bruk samt sinnesslöhet.

Övriga intagningskriterier

När det gäller de kriterier som tillsammans med sjukdomsbegreppet kan sägas motsvara huvudindikationen i LSPV skiljer sig lösningarna starkt åt mellan olika nationella lagar. Engelsk lagstiftning på området, vilken som ovan påpekats är mycket detaljerad, innehåller fyra olika intag- ningsformer med variationer i kriterierna. I den italienska lagen å andra sidan stadgas endast att intagning kan ske då omedelbara behandlings- insatser krävs (som inte accepteras av patienten och som inte kan genom- föras i öppen vård), således en ren ”akutlag”. Ingen precisering eller begränsning finns när det gäller de risker som utebliven vård skulle kunna medföra, såsom t.ex. fara för eget liv.

Den engelska lagen innehåller däremot flera sådana preciseringar.

Dessa varierar t.o.m. beroende på den psykiska sjukdomens art. Ett grundläggande kriterium är att det skall vara berättigat med intagning på sjukhus. I vissa fall krävs dessutom att åtgärden sker till skydd för patientens egen hälsa och säkerhet eller till skydd för andra. Vid ”lind- rigare” sjukdomstillstånd — psykopati och nedsättning av den psykiska funktionen — krävs dessutom att behandlingen kan antas mildra eller förhindra en försämring i tillståndet.

De studerade delstatslagarna i USA kan sägas inta en mellanställning i förhållande till det italienska och det engelska systemet. Massachusetts' lag liknar mest den engelska när det gäller uppdelningen i olika intag- ningsformer. I huvudsak skiljs här mellan brådskande och icke bråd- skande intagningar. Vid icke brådskande intagningar är de grundläggan- de kriterierna att behov föreligger av behandling på ett psykiskt sjukhus (vid psykisk sjukdom) eller på ett av de särskilda hem som räknas upp i lagen (vid ”sinnesslöhet”). Är den intagne farlig för sig själv eller annan kan han vårdas på ett särskilt sjukhus. Vid drogmissbruk skall förmågan till självkontroll ha förlorats. Intagning för observation kan ske då det erfordras för att klara omvårdnanden om patienten. Också under obser- vationen kan behandling ges.

Intagning i brådskande fall kan göras beträffande alla patientkatego- rier och i stort sett samma kriterier gäller som vid andra intagningar. Vårdtiderna vid intagning i brådskande fall är emellertid korta, mellan 5 och 15 dagar.

Vid s.k. konvertering kan en patient som är frivilligt intagen på ett sjukhus hållas kvar om patienten är farlig för sin eller andras säkerhet.

[ kalifornisk lag kompletteras sjukdomsbegreppet när fråga är om övervakning endast av kriteriet ”allvarligt oförmögen” (”gravely disab- led as a result of mental disorder” eller ”impairment by chronic alcoho- Iism”).l de fall tvångsintagning sker direkt förekommer som ytterligare kriterier fara för annan och fara för den sjuke själv.

I Ohio utgör påtaglig fara för sig själv eller omgivningen intagnings- kriterium liksom oförmåga att ta vara på sig sjäv. Faran skall vara manifesterad på visst sätt, såsom hot om eller försök till självmord eller annan allvarlig skada på sig själv eller uppträdande av mycket våldsam natur eller hot om sådant våld.

I Europarådets förslag till rekommendation utgörs det, vid sidan av den psykiska störningen, grundläggande intagningskriteriet av allvarlig fara för sig själv eller andra. Medlemsstaterna tillåts också att som kriterium ställa upp en behandlingsindikation med innehåll att utebliven intagning och behandling skulle medföra en försämring av tillståndet eller medföra att patienten inte får adekvat vård.

Formalia vid intagning

I de undersökta länderna är intagningsförfarandet i princip uppbyggt på samma sätt med läkarintyg som underlag vid en domstolsprövning eller en intagningsprövning av läkare. Utifrån denna grundläggande metod finns olika praktiska lösningar.

Den engelska lagen kräver ansökan och vårdintyg. Ansökan skall

göras av anhörig eller, i vissa fall, av en socialarbetare. Vårdintyg skall i normalfallet vara utfärdat av två läkare (eller två intyg), den ene specialist i psykiatri. Detaljerade regler finns om läkarna och vårdinty- gen, bl.a. godtas inte intyg utfärdat av en läkare på det sjukhus där intagningen skall ske. Ett intressant krav är att de båda undersökande läkarna skall anse samma psykiska sjukdom föreligga för att intyget skall vara användbart som intagningsinstrument. I vissa brådskande fall räc- ker intyg av endast en läkare. Intagningen beslutas av en läkare. Domstol beslutar när patienten är lagöverträdare och han i samband med förord- nandet om intagning döms för brott.

I Kalifornien skall en härför särskilt inrättad myndighet ansöka hos domstol om att övervakare skall förordnas. Till ansökan skall fogas rapport över den utredning som företagits beträffande den sjukes per- son. Utredningen avser inte enbart den sjukes psykiska status. Domsto- len utgörs i allmänhet av ensamdomare (vid förlängning av övervak- ningstiden kan jury begäras). Domaren grundar domen på den ovan omtalade utredningen samt olika utlåtanden av läkare. Visst antal utlå- tanden krävs inte. Läkarna hörs i rätten muntligen om inte den sjuke begär annat. I domen kan domstolen förordna att den sjuke skall place- ras på visst sjukhus eller viss anstalt för alkoholmissbrukare.

I övrigt finns fyra olika intagningsformer. Vid två av dessa kan intag- ning ske för 72 timmar av den som är psykiskt störd eller är drogmiss- brukare efter beslut av vissa läkare respektive av befattningshavare på en godkänd anstalt för missbrukare.

I en tredje form kan domstol, efter utredning och ansökan av en särskild myndighet, besluta om undersökning under högst 72 timmar av den som är psykiskt störd.

Slutligen kan domstol i brottmål erbjuda den tilltalade att anta ett erbjudande om undersökning under högst 72 timmar.

I Massachusetts erfordras vid intagning på grund av psykisk sjukdom och på grund av drogmissbruk intyg av två psykiatrer. Domstolen (en- samdomare) kan begära ett tredje yttrande. Målet kan, om muntlig förhandling inte begärs, avgöras på grundval av ansökan, medicinska utlåtanden och annat bevis. Särskilda regler finns om kompetenskraven för utfärdandet av medicinska utlåtanden i dessa mål.

Intagning av sinnesslöa och intagning i brådskande fall kan ske med intyg av endast en läkare resp beslut av en institutionsföreståndare. I sist nämnda fall är det fråga om helt korta vistelsetider (5-15 dagar) och denna vård är avsedd att vid behov övergå i någon av de andra vårdfor- merna.

Den italienska lagen skiljer sig avsevärt från de ovanstående. Beslut om intagning fattas av borgmästaren i kommunen. Hans beslut grundas på en framställning från en psykiater som skall ha biträtts av en psykiater i allmän tjänst. Beslutet skall inom 48 timmar anmälas till en särskild domare i kommunen (tutelary judge). Om denne inte delar uppfattning- en att tvångsvård är nödvändig skall borgmästaren häva sitt beslut.

Europarådets förslag till rekommendation reglerar särskilt noggrant förfarandet vid intagning. I korthet går reglerna ut på att intagningen skall beslutas av domstol eller annat judiciellt organ. Om det omedelbara

beslutet fattas av ett annat organ än domstol, skall det kunna överprövas av domstol.

Vårdtid och behandling

I såväl den engelska lagen som Massachusetts” lag förekommer olika vårdtider vid olika intagningsformer. Vid översynen av den engelska lagen avkortades vårdtiderna. Intagning för behandling kan pågå högst sex månader. Förlängning kan ske, första gången med högst sex måna- der och därefter med högst ett år åt gången. Vid de övriga intagningsfor- merna, som avser olika former för observation, varierar vårdtiden mel- lan maximalt 72 timmar och maximalt 28 dygn. Dessa vårdtider kan inte förlängas.

I Massachusetts kan i olika brådskande fall intagningen bestå mellan högst 5 och högst 15 dagar. I icke brådskande fall föreligger också olika vårdtider. Vård av psykiskt sjuka och sinnesslöa är inte tidsbegränsad under det att vård av drogmissbrukare är maximerad till två år.

I Kalifornien kan övervakning bestå högst ett år. Under denna tid kan övervakaren se till att den övervakade får psykiatrisk vård också mot sin vilja. Övervakningen kan förlängas med ytterligare ett år. I ettårsfristen räknas inte den tid tillfällig övervakning kan ha pågått före det definitiva beslutet om övervakning. Tillfällig övervakning kan bestå högst sex månader. Om förlängning inte begärts förordnar domstolen vid ettårs- fristens utgång självmant att övervakningen skall upphöra.

Vid de direkta intagningsformerna är den maximala tiden för under- sökning och behandling 72 timmar. Efter den omhändertagnes behov skall han vid eller före fristens utgång friges, erbjudas frivillig vård, erbjudas övervakning eller undergå ”intensivvård”. I brottmål kan åtalet läggas ner om den tilltalade kommer under vård i någon-form.

Den som är intagen på grundval av psykisk störning eller den som efter beslut av civil domstol eller i brottmål är underkastad utredning kan hållas kvar i 14 dagar efter 72-timmarsfristens utgång för ”intensiv- vård”. Ytterligare tvångsvård efter 14 dagar kan ges i högst 180 dagar om den intagne på visst sätt manifesterat farlighet för annan och i högst 14 dagar om den intagne före eller under vårdtiden har hotat med eller har försökt ta sitt eget liv. Slutligen kan ytterligare kvarhållande ske enligt reglerna om övervakning för det fall att tillfällig övervakare har utsetts.

Den italienska lagen förutsätter att tvångsvården är avslutad inom sju dagar från intagningen. Om tvångsvården bedöms behöva fortgå utöver denna tid skall förhållandet anmälas till borgmästaren, som i sin tur skall rapportera till den särskilda domaren. När sådan anmälan görs skall en uppskattad erforderlig vårdtid anges. Lagen innehåller ingen maxime- rad vårdtid. Dess utformning i övrigt, med utgångspunkten att vården skall vara avslutad inom sju dagar och med obegränsade möjligheter att begära utskrivning, medför att vårdtiderna i allmänhet blir korta. Vid det ovan berörda studiebesöket i Italien kunde konstateras att vårdtider mellan sex och tio dagar var vanliga, åtminstone i vissa delar av landet.

I Europarådets förslag till rekommendation stadgas ingen maximal vårdtid men det förutsätts, att tvångsvården är begränsad i tiden eller

åtminstone att vårdbehovet återkommande prövas.

Regler om behandling eller otillåtna behandlingsåtgärder saknas i de nationella lagarna. Ett undantag utgör kalifornisk lag där det framgår att medicinering får ges som ett led i behandling under tvång. Däremot ges i viss utsträckning regler för var vården får bedrivas. Den italienska lagen går här längst med reglering t.o.m. av vårdavdelningarnas storlek. Det utsägs vidare att vården skall ges vid somatiska vårdinrättningar och ej vid gamla mentalsjukhus. De särskilda vårdavdelningarna får ha högst 15 vårdplatser.

Europarådets arbete innehåller ett stadgande med förbud mot viss behandling. Kliniska försök med produkter utan terapeutiskt syfte är förbjudna. Regleringen har överlämnats till den enskilda staten för sådana fall då produkten har ett terapeutiskt syfte. Ännu inte allmänt accepterad behandling eller behandling som kan ge irreversibla skador av olika slag får inte ges utan patientens samtycke eller, om detta inte kan inhämtas på grund av att patienten inte är kapabel att förstå behandling- ens art, av en härför särskilt inrättad myndighet.

Enligt rekommendationen får förflyttning mellan olika vårdinstitutio- ner ej ske mot patientens vilja annat än ur behandlingssynpunkt. Sådana förflyttningar år enligt engelsk lag tillåtna i princip utan restriktioner. Regler i detta avseende saknas i de övriga studerade lagarna.

Utskrivning och permission

I de undersökta staternas lagar saknas — med ett undantag — reglering av permissioner. Utskrivning på försök regleras i Ohios lag men synes avse endast till sluten psykiatrisk vård överlämnade lagöverträdare.

Engelsk lag reglerar permissioner. Permission beviljas av den ansva— rige läkaren och upphävs av honom. Permissioner kan begränsas i tiden och kan förenas med föreskrifter. Förlängning kan ske utan läkarunder- sökning. När en permission löpt sex månader kan den inte längre hävas, om inte patienten avvikit under permissionen.

Reglering av utskrivning är vanligare. I Massachusetts saknas dock helt sådana regler och i Kalifornien är reglerna om övervakning inte direkt knutna till vård på en institution. Utskrivning från en institution är en fråga mellan patienten, övervakaren och läkaren.

I kalifornisk lag stadgas i övrigt att utskrivning skall ske så snart behovet av utredning eller behandling är uppfyllt eller behovet kan tillgodoses i frivilliga former. Den som missbrukar droger och som utan ingripande av domstol har tagits in för utredning skall, om han begär det, friges om han inte är farlig för sig själv eller annan.

I England råder delvis olika regler om utskrivning beroende på vilken intagningsform som tillämpats. Vid intagning för behandling (maximal vårdtid sex månader) beslutas utskrivning av den ansvarige läkaren eller av sjukhusledningen. Vissa anhöriga kan ”beordra” utskrivning. Ut- skrivning kan dock vägras om läkaren bedömer att patienten, om han släpps ut, är farlig för sig själv eller andra. Ny ”order” om utskrivning beaktas inte förrän sex månader förflutit.

Vid övriga intagningsformer beslutas utskrivning av läkaren eller

lRestriktioner kan be— slutas beträffande dom- stolsöverlämnade pa- tienter och innebär olika begränsningar i den in- tagnes rättigheter.

sjukhusledningen. Anhöriga kan inte påfordra utskrivning.

Italiensklag innehåller inga bestämmelser beträffande vem som beslu- tar om utskrivning. Emellertid stadgas att överläkaren på vårdinstitutio- nen är skyldig att till borgmästaren anmäla när förutsättningarna för tvångsintagningen upphört eller om behandlingen inte kan genomföras. Den slutsatsen kan dras att borgmästaren beslutar om vårdens upphö- rande.

Enligt Europarådets rekommendation skall tvångsvård när som helst kunna upphöra genom beslut av läkare eller behörig myndighet. Läka- ren eller myndigheten skall kunna agera på eget initiativ eller efter ansökan av patient eller annan.

Överklagande

Enligt den engelska lagen finns som besvärsorgan en nämnd (Mental Health Review Tribunal) inom varje område där en sjukhusstyrelse finns. Nämnden består av tre ledamöter, nämligen en läkare, en jurist och en lekman. Till nämnden kan huvudsakligen besvär över intagning för behandling riktas liksom besvär över förvägrad utskrivning. Tidigare fick en patient som var domstolsöverlämnad och underkastad restriktio- nerl inte skrivas ut av nämnden. Till följd av en dom i Europadomstolen har nämnden numera rätt att skriva ut också sådana patienter. Från 1982 gäller också att nämnden skall pröva behovet av fortsatt vård efter den inledande vårdperioden och därefter vart tredje år.

Sedan den 1 oktober 1983 finns en typ av kontrollkommission (Mental Health Act Comission). Dess uppgift är Cl att besöka patienter som tvångsintagits under 1983 för att undersöka hur tvånget används och för att undersöka klagomål från enskilda El ge psykiatrer och andra råd i sådana fall där behandlingen är sådan att det behövs [I] pröva beslut att kvarhålla en patients post El lämna förslag till handlingsregler beträffande tvång och medicinsk behandling beträffande psykiskt störda patienter.

Kalifornisk lag innehåller när det gäller övervakning inga särskilda regler om klagorätt. Det är tänkbart att överklaganden i mål om över- vakning följer allmänna regler om talan mot dom. Inte heller i Massa- chusetts' lag finns besvärsregler — med ett undantag. Vid intagning på grund av drogmissbruk stadgas att talan får föras i högre instans. Härav torde följa att vid andra former av intagning talan mot domstolens dom inte kan föras.

Vid andra intagningsformer än intagning under övervakning innehål- ler kalifornisk lag den allmänna regeln att talan mot beslut om intensiv- vård alltid kan föras i domstol. Också den som till följd av psykisk störning har tagits in för utredning och behandling kan påkalla dom- stolsprövning av beslutet.

Enligt italiensk lag kan beslut om intagning överklagas till domstol. Patienten eller annan med intresse i saken har klagorätt. Därutöver kan

vem som helst när som helst hos borgmästaren begära upphörande av eller ändring i förordnandet om tvångsintagning. Beslut skall fattas inom 10 dagar.

Om den särskilde domaren beslutar att intagning inte skall ske, kan beslutet överklagas av borgmästaren hos domstol.

Europarådets rekommendation innehåller regler om besvärsrätt. Reg- lerna går i korthet ut på att beslut om intagning alltid skall kunna överklagas till domstol, även om intagningsprövningen i första instans skett i domstol.

Censur

] Europarådets rekommendation fastslås att patientens rätt till kommu- nikation med lämplig myndighet, med advokat eller rättsligt biträde vid intagningen eller hans rätt att sända brev ocensurerat aldrig får inskrän- kas.

Engelsk lag innehöll tidigare omfattande regler om censur. Enligt de sedan oktober 1982 gällande reglerna förekommer viss censur endast beträffande dem som vistas på särskilda sjukhus för farliga patienter (Special Hospitals). Om adressaten emellertid anmält att han inte vill ha försändelser från en viss patient, hålls dessa kvar oavsett viken patient- grupp det är fråga om.

Rätt till juridiskt biträde

Tvingande regler om juridiskt biträde förekommer knappast alls i de studerade tvångslagarna. Den bristande regleringen behöver dock inte betyda att biträde inte kan erhållas. Regler om detta av mera generell natur och som omfattar prövning för intagning i sluten psykiatrisk tvångsvård kan finnas i annan lagstiftning. I den mån reglering förekom- mer i den lag som reglerar tvångsvården, stadgas rätt att anlita biträde, såsom i Massachusetts'lag, där en ovillkorlig rätt föreligger till juridisk biträde vid domstolsförhandling där tvångsintagning prövas. I Kalifor- nien gäller dessutom att den juridiska hjälpen — om omhändertagandet överstiger 72 timmar — är kostnadsfri om den intagne inte själv kan stå för kostnaderna.

Europarådets rekommendation innehåller en regel om ovillkorlig rätt till biträde sedan beslut om intagning fattats. Biträdet skall hjälpa den intagne redan vid bedömningen av om beslutet skall överklagas. Detta innebär dock ingen absolut rätt till kostnadsfri rättshjälp.

2.6.3. Psykiatrisk tvångsvård i övriga Norden

Här redogörs kort för den principiella uppbyggnaden av Norges, Dan- marks och Finlands lagar om psykiatrisk tvångsvård. I Norge och Dan- mark pågår översyner av lagstiftningen. I anslutning till redovisningen av innehållet i dessa länders nu gällande lagstiftning anges kort vad översynerna främst tar sikte på.

Island saknar särskild tvångslagstiftning för psykiatrisk vård. Emel-

lertid vårdas ändå ett mindre antal personer — omkring 10 — med tvång. Island har ungefär 280 000 invånare, vilket innebär drygt 3 perso- ner/100 000 invånare. Såvitt har kunnat inhämtas medger utformningen av den sociala lagstiftningen vissa möjligheter att besluta om tvångsvård.

Den norska lagen (Lov om psykisk helsevern, 1961) omfattar såväl frivillig psykiatrisk vård som tvångsvård. Här redovisas endast regler om tvångsvård.

Vården är uppdelad i tre steg, förvård under högst tre veckor, den egentliga vården samt eftervård.

Överläkaren beslutar om intagning. För att tvångsvård skall få tillgri- pas krävs att ett visst sjukdomstillstånd föreligger (allvarlig sinnslidelse), som ungefär motsvarar psykos, samt en sjukdomsyttring. Kraven på yttringar är olika i fall då anhöriga motsätter sig vården och då de medger vård och om vården avser förvård eller vård utöver tre veckor.

Utskrivning begärs av patienten eller en anhörig och beslutas av överläkaren. Efter sådan begäran får patienten kvarhållas endast om förutsättningarna för intagning är uppfyllda.

Kontrollkommissionerna spelar en väsentlig roll. De har till uppgift dels att kontrollera vården (insynsuppgift), dels att fatta beslut vid be- svär över överläkarens beslut. Besvär över kontrollkommissionens be- slut kan föras i domstol. Endast ett 20- tal ärenden om året prövas i domstol.

Översynen av lagen tar sikte främst på två uppgifter. Den ena är att åstadkomma ett bättre utnyttjande av befintliga resurser och att öka samarbetet med den somatiska vården, socialtjänsten och arbetsmark- nadsmyndigheterna, särskilt för att förbättra eftervården. Den andra är att förbättra patienternas rättssäkerhet. Arbetet i denna del har inriktats på att undersöka, utvärdera och eventuellt förändra kontrollkommissio- nernas funktion. Bl.a. har kommissionernas dubbla funktioner som till- syns- och beslutsorgan ifrågasatts.

Den huvudsakliga utformningen av den danska lagen (Lov om sind- syge personers hospitalsophold, 1938) med avseende på intagning och utskrivning har samma principiella utformning som den norska lagen. Också beslutsfunktionerna är likartade så tillvida att överläkaren svarar för beslut enligt lagen. Någon motsvarighet till kontrollkommissionerna finns dock inte. När det gäller möjligheterna till besvär över läkares beslut är skillnaderna stora. Talan mot beslut varigenom utskrivning vägrats skall föras hos justitieministern och först om denne inte biträder talan kan den föras i domstol. För lagöverträdare finns ett särskilt förfarande.

I Danmark synes översynen av lagen särskilt ta sikte på att förbättra besvärsmöjligheterna.

Den finska lagen (1952 års sinnesjuklag) är den av lagarna i de nor- diska länderna som mest liknar LSPV, ehuru den innehåller bestämmel- ser för såväl frivillig vård som tvångsvård.

Sjukdomsbegrepp och specialindikationer överensstämmer i huvud- sak med LSPV:s, som dock har fler specialindikationer. Intagning före- gås av observation under högst fem dagar.

Den egentliga vårdtiden är maximerad till sex månader och nytt

intagningsförfarande erfordras om vården skall fortsätta utöver denna tid.

Utskrivning skall ske om förutsättningarna för intagning inte längre föreligger och patienten ansöker om utskrivning. Beslut som innebär kvarhållande kan överklagas till länsrätt.

2.6.4. Psykiskt störda lagöverträdare

Särbehandling i straffrättsligt hänseende är en internationell företeelse. Särskild hänsyn tas sedan gammalt i de flesta länder till allvarligt psy- kiskt störda som har begått brott när det gäller utdömande av straff.

Rent tekniskt är den straffrättsliga särbehandlingen utformad på olika sätt i olika länder. Gemensamt är att allvarligare psykiska störningar medför straffrihet eller straffnedsättning samt att — i allmänhet — att den som har begått brott underkastas vård. Kriterierna i den straffrätts- liga bedömningen utgörs oftast av motsvarigheter till begreppen tillräk- nelighet, nedsatt tillräknelighet och otillräknelighet.

I huvudsak kan tre olika system urskiljas.

1. Enligt det första systemet utgör en annars straffbar gärning inget brott om den begåtts av någon som är allvarligt psykiskt störd. Gärning- en är därför straffri. Detta synsätt används särskilt i Frankrike och Belgien. 1 Frankrike beslutas eventuella andra åtgärder än straff, såsom psykiatrisk vård, av en administrativ myndighet.

2. Det andra systemet som förekommer i England och USA har stora likheter med det franska och belgiska systemet och bygger på möjlighe- ten till ”the defence of insanity”. Detta innebär att den åtalade kan yrka på frikännande dom till följd av sinnessjukdom eller yrka på att påföljd skall uteslutas även om brott föreligger (”guilty but insane”). I båda ' fallen blir den åtalade föremål för psykiatrisk vård om sjukdom kan styrkas. På senare tid har diskuterats om den psykiska ohälsan skall leda till frikännande eller om den åtalade skall dömas för brottet och påföljd för brottet uteslutas. Också i USA har förutsättningarna för ett förordnande om ”guilty but insane” på senare tid alltmer diskuterats. Särskilt i England finns utöver de ovan nämnda flera alternativ när det gäller otillräknelighet eller nedsatt tillräknelighet. När någon begått ett brott under inverkan av en medvetandestörning eller handlat utan medveten vilja, kan han frikännas på grund av s.k. automatism. Dom- stolen vidtar då ingen åtgärd. Vid väsenligt nedsatt tillräknelighet till följd av psykisk sjukdom kan brottrubriceringen när det gäller mord (med livstids fängelse som enda påföljd) ändras till t.ex. dråp. Vid en fällande dom ådöms ordinare påföljd för det brott rubriceringen omfat- tar. Vid psykopati och därmed jämförliga tillstånd döms för brottet till vård på psykiatriskt sjukhus om tillståndet kräver behandling på sjukhus och intagning kan ske.

3. Det tredje systemet tillämpas i flertalet mellaneuropeiska länder. I holländsk rätt krävs för straffrihet att den åtalade till följd av sjukdomen inte kan göras ansvarig för sin handling. Enligt tysk rätt och rättsord- ningen i flera andra stater har detta kriterium specificerats så, att den

åtalade skall sakna förmåga att uppfatta handlingens betydelse (eller rättsstridighet) eller sakna förmåga att råda över sitt handlande för att straffrihet skall inträda.

Det föreligger — åtminstone teoretiskt — en skillnad mellan den holländska lagen och övriga lagar i denna grupp. Kriteriet i den holländ- ska lagen förutsätter, förutom en medicinsk prövning, en prövning om det med hänsyn till omständigheterna (bl.a. brottets svårhetsgrad) är rimligt eller samhälleligt önskvärt eller nödvändigt att straff utdöms, under det att kriterierna i de andra ländernas lagstiftning förutsätter enbart en medicinsk (psykiatrisk) bedömning av den åtalades hälsotill- stånd vid tiden för brottet (ibland även vid tiden för domen).

Flera olika mellanformer till de beskrivna systemen finns. Också de sjukdomstillstånd som kan medföra straffrättslig särställning varierar från ett land till ett annat. Inom övriga Norden synes i huvudsak samma sjukdomstillstånd som enligt den svenska lagstiftningen medför straff- rättslig särställning.

De åtgärder som vidtas mot en åtalad som förklarats vara straffri eller inte begått något brott varierar också mellan länderna. Olika former av tidsobestämd förvaring i en särskild anstalt eller på ett psykiatriskt sjukhus förekommer liksom tidsbestämd vård eller vård som är maxime- rad i tiden. Ibland krävs för att vårdåtgärder skall vidtas vissa ytterligare förutsättningar utöver att brott begåtts, såsom t.ex. att den sjuke i frihet skulle innebära ett hot mot rättsordningen.

Vid nedsatt tillräknelighet förekommer straff, vård eller kombinatio- ner av straff och vård.

3. Utvecklingslinjer i svensk psykiatri

3.1. Redovisning av socialstyrelsens statistik om tvångsvårdens utveckling

Sedan 1962 finns det inom socialstyrelsen en patientstatistik som omfat- tar samtliga utskrivningar inom det psykiatriska vårdområdet. Dessut- om har särskilda inventeringar av samtliga patienter som vårdas inom psykiatrin skett dels i mars 1979 och dels i oktober 1982. En inventering angående tillämpningen av LSPV företogs i juni 1983.

Resultatet av inventeringen 1979 har redovisats i en rapport om tvångsvård inom psykiatrin (Socialstyrelsen redovisar 1981 :2). Invente- ringarna 1982 och 1983 har redovisats i en rapport sammanställd av socialstyrelsen, Spri, landstingsförbundet och Svenska kommunförbun- det i mars 1984.

De olika inventeringstillfällena 1962, 1979, 1982 och 1983 löper över lång tid med ändrat huvudmannaskap och en helt ny lagstiftning 1967 och ändringari LSPV från 1983.

Psykiatrisk dygnsvård kan redovisas dels som vårdplatser eller inne- liggande vid ett visst datum, dels som vårdtillfällen eller intagningar. Den första redovisningsmodellen visar en utveckling enligt nedanståen- de tabell. För 1962 avser siffrorna vårdplatsantal och för 1979 och 1982 antalet intagna vid de ovan nämnda inventeringstillfällena.

Tabell 3.1 Patienter i olika former av sluten psykiatrisk vård 1962, 1979 och 1982

Vårdinstitution 1962 % 1979 % 1982 % Vuxenpsyk. klin 27 712 80 20 224 71 17 475 69 Sjukhem 5 500 16 5 090 18 4 662 18 Ensk. vårdhem 1 300 4 2 975 11 3 257 13 Totalt 34 512 100 28 289 100 25 394 100

Med vuxenpsykiatriska kliniker avses både mentalsjukhus och kliniker som är samlokaliserade med somatiska sjukhus. Totalt har där antalet inneliggande minskat med ca 10 000 under de 20 åren mellan 1962 och 1982. Minskningen vid mentalsjukhusen är i realiteten större än så och närmare 12 500. (Klinikplatser vid kroppssjukhusen har ökat). Däremot har en ökning av vårdplatserna skett vid enskilda vårdhem med ca 2 000

platser. Vid sjukhem och enskilda vårdhem har det även skett en ökning av patienter i åldern 20 - 44 år med 21 %.

Den andra redovisningsmodellen visar att antalet vårdtillfällen/ in- tagningar stadigt ökade från 1962 till 1979, nämligen från 46 795 år 1962 till 1 17 822 år 1979. Därefter har ökningen avstannat och en viss minsk- ning kan iakttas. 1982 var antalet intagningar 11 1 900.

De regionala skillnaderna i tillgången på vårdplatser och antalet inneliggande patienter inom psykiatrin är stora. Det framgår exempelvis av antalet inneliggande patienter/100 000 invånare år 1982 att det högsta antalet var 475 per 100000 och det lägsta 179. Riksgenomsnittet är 305/100 000 invånare.

Tvångsvården beskrivs i de olika rapporterna med samma utgångs- punkter. Antalet inneliggande tvångsvårdade var 1968 ca 21 000, 1979 drygt 9 600 och 1983 drygt 4 600. Antalet intagningar år 1979 var drygt 19 600, varav ca 9 000 återintogs från försöksutskrivning. Motsvarande siffror för år 1982 var 18 300 resp. 8 200.

Även beträffande tvångsvården är de regionala skillnaderna stora. 1982 vårdades genomsnittligt 90/100 000 invånare tvångsvis med en spridning från 13 till 155/100 000 mellan olika sjukvårdsområden. Ijuni 1983 var genomsnittet 56 med en spridning från 15 i Hallands län till 123/100 000 invånare i Gotlands kommun. Huvuddelen av tvångsvår- den sker fortfarande vid mentalsjukhusen.

Följande två tabeller visar samtliga patienter vårdade enligt LSPV vid inventeringarna 1979 och 1983 där också patienter med kriminalitet redovisas.

Tabell 3.2 Fördelning av samtliga patienter vårdade enligt LSPV vid patientinven- tering 1979-03-21

Män Kvinnor Totalt Därav på riksenhet för särskilt vårdkrävande

N—fall 651 49 700 230 O—fall 644 401 1 045 29 PN-fall 40 6 46 1 P-fall 3 889 3 952 7 841 36 Totalt 5 224 4 408 9 632 296

Tabell 3.3 Fördelning av samtliga patienter vårdade enligt LSPV vid inventeringen 1983-06-08 Män Kvinnor Totalt Därav på riksen— het för särskilt vårdkrävande N— fall 579 32 611 257 O-fall 236 46 282 19 PN-fall 10 0 10 3 P-fall 2 048 1 694 3 742 22

Totalt 2 873 1 772 4 645 301

Som vi nämnt tidigare har socialstyrelsen genomfört en inventering den 8 juni 1983 för att följa de förändringar i LSPV som infördes den 1 januari 1983 och för att skaffa statistiskt underlag för beredningens arbete. Socialstyrelsen har också föreskrivit en rapporteringsskyldighet angående alla utskrivningar och försöksutskrivningar enl. LSPV t.o.m. 83-06- 08.

Vi skall häri korthet redovisa några av uppgifterna från inventeringen den 8 juni 1983 och rapporten om vårdtillfällen enligt LSPV under fyra månader den 8 juni — den 7 oktober 1983. Antalet inneliggande enligt LSPV var vid inventeringstillfället 1983 4 645 jämfört med motsvarande tillfällen 1979 och 1982, då detta antal var 9 632 resp. 7 437. Den största minskningen har skett bland personer med psykisk åldersstörning från 2 516 år 1979 till 681 år 1983.

Antalet vårdtillfällen under de fyra månaderna 1983 var totalt 4 737. 2 986 hade intagits på vårdintyg, 102 enligt domstolsförordnande och 1 649 var återintagna från försöksutskrivning. Vid förändringen av LSPV i januari 1983 öppnades en möjlighet att i vissa fall göra en konvertering, dvs. överföra en frivilligt intagen patient till fortsatt tvångsvård. 525 fall av sådan konvertering har rapporterats under de fyra månaderna.

Några siffror i rapporten beträffande tider för tvångsvård visar att av de tvångsintagna hade 25 % vårdats högst åtta dagar och 72 % högst två månader. Nära hälften av utskrivningarna har sketti form av försöksut- skrivning och 24 % har övergått till frivillig vård.

3.2. Rapporter och förslag

3.2.1. Spri-rapporten 12:77 Psykiatri i omvandling

Spri (Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliserings- institut) presenterade 1977 rapporten Psykiatri i omvandling. Den avsåg att vara ett diskussionsunderlag för alternativ till den befintliga vårdor- ganisationen inom psykiatrin som i huvudsak utgick från de stora men- talsjukhusen. Alternativet som beskrivs i rapporten ”Sektoriserad psy- kiatri” innebar en organisation med totalansvar för psykiatrisk behand- ling och vård inom ett avgränsat befolkningsområde. Avsikten med sektoriseringen var att ”människan skall få den hjälp som krävs, där de befinner sig och då den behövs”. Avsikten var också att begränsa sluten- vården till förmån för alternativa öppna vårdformer. Förebilder hämta— des i första hand från USA och England. Riktlinjerna för en sektoriserad organisation formulerades i rapporten enligt följande:

[] Överblickbart upptagningsområde, överensstämmande med distrikten för so- cialvård, primärvård och psykisk barn- och ungdomsvård. Cl Kontinuiteti vård och behandling, lättillgänglighet och närhet. Minskning av psykologiska och andra hinder att utnyttja hjälpresurserna tidigt. El Aktiv tidigkontakt, undvikande av väntelistor etc. Cl Decentralisering

D Flexibelt resursutnyttjande utifrån befolkningens behov.

Familjeinriktad behandling.

Ombalansering av resurserna mot öppna vårdformer. Minimering av tvångsingripande. Förbättrad kontakt med befolkningen och ökade möjligheter till samverkan med andra vårdgivare utan vilka helhetssynen ej kan tillämpas.

[113131]

Det första försöket med sektoriserad organisation inom psykiatrin hade påbörjats i Nacka - Värmdö 1973-1974 men även dessförinnan hade psykiatriska verksamheten i Luleå startat en organisation för öppen psykiatrisk vård.

En sektoriserad psykiatrisk organisation ligger som grund i de flesta landstingsplaner under 80-talet och genomförs successivt mer eller mindre konsekvent.

3.2.2. Socialstyrelsens riktlinjer för 80-talets psykiatriska vård

I socialstyrelsens serie Socialstyrelsen anser nr l980:2 redovisar social- styrelsen sina synpunkter på framtidens/80-ta1ets psykiatriska vård. Till underlag för dessa riktlinjer låg ett principprogram för psykiatrisk hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen redovisar l978:5) som skulle bli ett kom- plement till Hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS 80).

Principprogrammet byggde på tre väsentliga förutsättningar. Den första gällde HS 80:s avgränsningar primärvård, länssjukvård och re- gionsjukvård och en anpassning av psykiatrin till en sådan vårdorgani- sation. Den andra gällde överensskommelsen mellan landstingsförbun- det och kommunförbundet om medicinsk resp. social kompetens om att ”landstingen tillhandahåller primärkommunerna erforderliga medicins- ka tjänster och att primärkommunen tillhandahåller sociala tjänster i första hand inom den medicinska primärvården”. Den tredje förutsätt- ningen var att socialtjänsten förutsattes få ökat ansvar för sysselsättning och service till handikappade i en kommande socialtjänstlag.

Principprogrammet mötte stor tveksamhet hos remissinstanserna — såväl landsting som primärkommuner —— och man hänvisade bl.a. till de stora förändringar av både sociallagstiftning och sjukvårdslagstiftning som var att vänta i början av 80-talet.

Resultatet av remissreaktionen blev en modifiering av princippro- grammet som i den nya utformningen avsågs redovisa

”den huvudsakliga inriktning för planeringen av den psykiatriska hälso- och sjukvården som enligt styrelsens mening bör gälla på längre sikt. Mera konkret anges riktlinjer som i ett kortare tidsperspektiv — inför 80-talet — bör leda till en för de hjälpbehövande människorna gynnsam utveckling av den psykiatriska hälso- och sjukvården”.

Riktlinjerna innebär i stora drag en organisation med en sektoriserad psykiatri (en uppdelning av ett landstingsområde i geografiska områden med ett totalt ansvar för all psykiatrisk verksamhet inom det området) där man ökat insatserna i öppen och halvöppen vård och där psykiatrisk akut- och korttidsvård samlokaliseras med övrig länssjukvård. Med en

sådan organisation kan man begränsa den slutna vården vid de före detta mentalsjukhusen.

Den psykiatriska vårdens arbetsuppgifter beskrivs enligt följande miljöinriktade och individinriktade förebyggande insatser behandling (inkl undersökning och rehabilitering) omvårdnad

utbildning forsknings- och utvecklingsarbete planering och ledning.

mnmljl—ll'l

De miljö- och individinriktadeförebyggande insatserna skall klarlägga de sociala förhållanden som kan ge psykisk ohälsa och redovisa dessa kunskaper till samhällets olika organ så att de kan använda dem i samhällsplaneringen. Psykiatrin skall också i det individinriktade före- byggande arbetet peka på riskgrupper och krissituationer som särskilt måste beaktas av andra samhällsorgan. Detta arbete skall ske i samarbete med primärvård- socialtjänst-arbetsförmedling- skola- försäkringskas- sa.

Behandlingen beskrivs som ett sammanfattande begrepp för diagno- stiska, terapeutiska och rehabiliterande insatser som samtidigt eller väx- elvis är av medicinsk, psykologisk och social natur.

Omvårdnad är de åtgärder som är ofrånkomliga för att tillgodose patientens grundläggande behov och de bör vara invävda i det psykiat- riska behandlingsarbetet.

Utbildning — i bl.a. samverkande orsaker till psykiska störningar — behövs för personalen inom hälsovård- sjukvård- socialvård men också skola- arbetsförmedling- kriminalvård. Likaså behövs utbildning av psy- kiatrins personal i andra verksamheters innehåll och möjligheter.

Forsknings- och utvecklingsarbete behövs för metodutveckling, upp- följning och utvärdering som grund för vårdprogram. Epidemiologiska studier och analyser av samband mellan miljö och psykisk hälsa förut- sätts vara en del av utvecklingsarbetet.

Planering och ledning handlar främst om samarbete mellan landsting och primärkommuner för att kunna erbjuda psykiskt störda den hjälp de behöver men också samarbete inom hälso- och sjukvårdens olika delar och nivåer.

Psykiatriska vårdens arbetssätt. Riktlinjerna föreskriver arbetsformer och inriktning vid individ- och gruppinriktade åtgärder som överens- stämmer med begreppen psykosocialt arbetssätt och psykoterapeutisk hållning. Det psykosociala arbetssättet utgår från ”en allmän psykolo- gisk förståelse och grundlig kännedom om den yttre livssituationen som bildar bakgrund till individens psykiska problem.” Med psykoterapeu- tisk hållning menas ”en aktiv strävan hos vårdgivaren att nå ökad medvetenhet och kunskap om patientens situation, den egna psykologis- ka reaktionen på patienten och innebörden av det ömsesidiga samspelet med patienten”. Psykoterapin anges i riktlinjerna som en behandlings- form och strävan bör vara att den skall bedrivas enligt en särskild plan i överenskommelse mellan patient och behandlare. ”Behandlingsmeto- den grundar sig på psykologisk teori och tillämpningen kräver särskild

utbildning och träning”. Riktlinjerna innehåller också synpunkter på miljöterapeutiskt arbete för att uppmuntra patienten att aktivt delta i behandlingen och känna ansvar för resultatet av den. Alla de här begreppen bör dock enligt socialstyrelsen bli föremål för fortsatt kartläggning då de inte är några enhetliga begrepp. Avgränsningsprinciper — samverkan. I riktlinjerna görs försök att av- gränsa psykiatrin enligt följande.

”Att fördelningen av ansvar och arbetsuppgifter mellan olika vårdformer utgår från en professionell kompetens som så långt möjligt svarar mot behandlingsbe- hovet. Hälso- och sjukvårdens psykiatriska vårdansvar bör därför i princip be- gränsas till att omfatta sådana vårdbehov som i de enskilda fallen bedöms kräva insatser av endera medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samver- kan med personal med psykologisk och social kompetens".

Med en sådan avgränsning som grund krävs ett nära samarbete med såväl primärvård som socialtjänst för att utveckla ett gemensamt vård- ansvar och försöka utarbeta ett lokalt förankrat vårdprogram som en modell.

Man pekar på nödvändigheten av gemensam planering landsting/ primärkommuner så att planerna och resurserna samordnas tidsmässigt.

Samarbete med handikapporganisationer och patientföreningar poängteras också.

Resurser och organisation. I riktlinjerna läggs stor tyngd vid primärvår- dens psykiatriska vårdinsatser och i första hand får detta bygga på konsultinsatser från länssjukvårdens psykiatri. Man säger att ”målet på sikt är att personalresurser för mera kvalificerade psykiatriska arbets- uppgifter tillförs primärvårdsorganisationen.” Man föreslår att olika modeller prövas för att finna former för detta.

Den psykiatriska länssjukvården bör organiseras så att omfördelning av nuvarande resurser skapar förutsättningar för att psykiatrisk vård blir mera tillgänglig. Detta innebär samlokalisering med somatisk sjukvård — sektorisering av det psykiatriska teamets arbete i såväl sluten som öppen vård. Korttidsvården bör i huvudsak ske på allvårdsavdelningar med möjligheter till vårdtider upp till 3 månader. Som komplement till den föreslås behandlingshem och platser för längre tids rehabilitering.

Fastare former för konsultinsatser bör skapas tillsammans med pri- märvård och socialtjänst och teamen bör också stödja personal vid primärkommunernas dagcentraler och i skyddat boende.

Beträffande regionsjukvården konstateras att behovet är mycket be- gränsat och omfattar i huvudsak vården av vissa personer dömda till psykiatrisk vård. En sådan regional organisation föreslås blir integrerad med den rättspsykiatriska organisationen.

Riktlinjerna innehåller också vissa delområden, exempelvis vården av missbrukare, åldersdementa, invandrare och döva.

Beträffande åldersdementa föreslår man att dessa i framtiden tas om hand inom somatisk långtidssjukvård. Där krävs dock stora utbildnings- och fortbildningsinsatser för personalen.

Invandrarnas problem måste ställa särskilda krav på den psykiatriska vården. För de stora invandrargrupperna föreslås att tvåspråkig vård-

personal skall knytas till teamen. För mindre grupper bör man i stället arvodesanställa kliniskt utbildad personal. Nära samarbete med lokala invandrargrupper föreslås liksom användande av tolk som bör ges sär- skild utbildning.

För de dövas räkning föreslås en riksenhet lokaliserad till Stockholm, som också bör kunna utnyttjas för att utbilda kompetent personal. På sikt bör resurser skapas inom varje sjukvårdsregion.

Dimensionering. Vissa riktmärken för dimensionering av vårdplatser ges för 80-talet. För korttidsvård anses fordras 0,5 - 0,7 per 1 000 invå- nare. Dessa platser kompletteras med olika behandlingshem. För lång- tidsvård beräknas behovet i riktlinjerna till 1,5 vårdplatser per 1 000 invånare.

Sektorsområdena föreslås omfatta högst 125 000 invånare och för ett upptagningsområde på ca 100 000 invånare beräknas 8 - lO psykiater behövas.

Fortsatt utredningsarbete. Närmare riktlinjer för fördelning av arbets- uppgifter mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst är en av de viktigaste utredningsuppgifterna enligt rapporten. En utvärdering av olika psykiatriska vårdmodeller är också en angelägen uppgift, liksom personalens roller i den framtida psykiatrin.

3.2.3. Psykiatrisk vård utan mentalsjukhus

Rapporten ”Psykiatrisk vård utan mentalsjukhus” (Socialstyrelsen redo- visar 1982z8) har utarbetats av en särskild projektgrupp inom socialsty- relsen. Rapporten är en ”analys av konsekvenserna av utvecklingen inom psykiatrin med sikte på ingången av 1990-talet”. Som utgångspunkt för analysen ligger dels tillgängliga fakta om den psykiatriska vården, dels socialstyrelsens riktlinjer för utveckling av 80-talets psykiatri. Projekt- gruppen har dessutom gjort en enkät vid Bollnäs sjukhus för att klarläg- ga personalens inställning till en psykiatri utan mentalsjukhus.

Syftet med rapporten är — liksom när det gäller socialstyrelsens riktlinjer och Spris publikationer — att den skall nyttjas som underlag för sjukvårdshuvudmännens planering av psykiatrin. Tyngdpunkten lig- ger på beskrivning av vården av långtidssjuka med kvarstående funk- tionsstörningar.

Trots vissa försök till förändringar i vårdstrukturer är fortfarande 75 % av vårdplatserna inom psykiatrin knutna till mentalsjukhus och landstingens vårdhem/sjukhem. Mentalsjukhusen och sjukhemmen är ofta geografiskt isolerade och byggda enligt en äldre vårdstruktur. Många är dessutom gamla.

Socialstyrelsen gjorde 1976 en enkät beträffande vårdstandarden inom den psykiatriska långvården. Beträffande sängar och sjukrum framkom:

Ca 1/4 fanns i enkelrum, 21 % i dubbelrum, 8 % i rum med 3 sängar, 26 % i rum med 4 sängar och 4 % i rum med 5 sängar. I rum med 6 sängar eller mer fanns 15 % av vårdplatserna vilket betyder att minst 4 500 patienter vid enkättillfället var hänvisade till att sova i stora sovsalar. De flesta av dessa platser fanns på mentalsjukhusen”.

Över hälften av vårdplatserna fanns i rum som saknade alla sanitära bekvämligheter. Man räknar med att en viss ökning av den materiella standarden har skett sedan 1976.

Vid enkättillfället fanns fortfarande patienter som inte hade egna kläder och ett fåtal hade egna tillhörigheter i någon omfattning. T.ex. hade endast 4 % egna möbler, 7 % egen TV och endast 0,3 % egen telefon. Träningslägenheter, genomgångshem och övergångslägenheter sakna- des nästan helt.

Vårdplatsernas fördelning på olika typer av vårdinrättningar 1962- 1980 redovisas i rapporten enligt följande:

Tabell 3.4 Antalet vårdplatser vid olika typer av psykiatriska vårdinrättningar under perioden 1962-1980

Typ av vård— inrättning År 1962 1968 1977 1980

Psykiatriska

vårdplatser sam- lokaliserade med kroppssjukhus 1 700 1 800 4 150 3 700 (5%) (5%) (12%) (13%)

Psykiatriska värd- platser lokalise- rade vid mental— sjukhus 27 000 26 200 21 600 17 100 (76%) (75%) (63%) (59%)

Landstingets sjukhem 5 500 5 500 5 650 5 000 (15%) (16%) (16%) (17%)

Enskilda vårdhem 1 300 1 300 3 000 3 000 (4%) (4%) (S%) (11%)

Totalt 35 500 34 700 34 400 28 900 (100%) (100%) (100%) (100%)

Vårdplatsantalet har således minskat med ca 20 %. Minskningen hänför sig huvudsakligen till mentalsjukhusen som minskat med ca 10 000 plat- ser.

Rapporten sammanfattar några övergripande mål — krav — som måste ställas på dagens och morgondagens psykiatri. ”En organisation som på bästa sätt är utformad för behandling och rehabilitering. Varje patient ges en individuellt anpassad behandling, där man tillämpar hel- hetssyn, normalisering, närhet, kontinuitet, tidigare insatser, tillgänglig- het och medansvar av patienter.” Konsekvensen av dessa mål/ krav och den förändring av patientsammansättning och vårdinriktning som skett anser projektgruppen vara att El hela den psykiatriska korttidsvården förläggs till läns- och länsdels-

sjukhus D långtidsvård av äldre personer, främst åldersdementa, förläggs till lokala sjukhem

121 den stora gruppen kvarvarande långtidssjuka —— personer med schi- zofreni — kan vårdas på annat sätt än i traditionell sluten vård.

Rapporten presenterar följande alternativ.

PSYKIATRISK BOENDEFORM SOCIAL SERVICE SYSSELSÄTTNING BEHANDLING

Eget boende

! """"""" i

: Psykiatrisk : Serviceboende Social Anställning : öppenvård : hemtjänst i öppna mark- l l

I I

naden l'Es'y'kläåsI” K .. ki l l— _____ ' ' : 0 e IV : dagsjukvård boende | Egågåyggät I i --------------- | statliga bidrag | " ---------- ': L _____ | : Psykiatrisk : | lnackorderings—l _______ _ ; korttidsvård ! | hem . | Sk dd t rbet ' . .............. .I |_ _ _ _ _ _ _| | y 8 a e | r- ----- —— | |— ————— -u | Tränings- | | Arbetsträning | - lägenheter | I och utbildning l l_ _____ 1 L _____ J

|I—Avdelnings- _| Dagcentral Dagcentral ilägenheter '

E Psykiatriskt : : behandlingshem:

: Psykiatrisk : Ilångtidsvård E

I : Landstinget huvudman för verksamheten I

r _ ' _ ' _ ' ' . | | Under en övergångstid viss oklarhet om huvud— | mannaskap för verksamheten L— - _ - _ - __| '— _____ I | | Staten huvudman för verksamheten

För att genomföra de alternativa vårdformerna måste vårdresurser om- fördelas. Olika hinder redovisas för en sådan omfördelning. Exempelvis förändras arbetsformerna för personalen vid de nuvarande mentalsjuk— husen.

Projektgruppens enkät till personalen vid Bollnäs sjukhus (som inom psykiatrin erbjuder 6 % av arbetstillfällena i Bollnäs) visar att personalen i stor utsträckning är positiv till en förändring av psykiatrin enligt socialstyrelsens riktlinjer. Man anser att patienterna skulle vinna på sådana förändringar särskilt när det gäller de sociala, psykologiska och behandlingsmässiga delarna.

Det finns också en klar insikt om de nya krav som en förändrad verksamhet ställer på personal och om behov av fortbildning för att svara mot dessa krav. Beträffande viljan och möjligheten att flytta från orten är den bl.a. beroende av hur fast rotad man är i Bollnäs. Vid en successiv utveckling av nya vårdformer förefaller det arbetsmarknads- mässiga motståndet mot förändring inte vara avgörande. Beträffande övriga skäl mot förändring anför projektgruppen:

”Många hinder av olika slag samverkar. Det är dock troligt att fördomarna mot psykiska sjukdomar fortfarande tar sig sådana uttryck att tanken på isolering och avskiljning av psykiatriska patienter får folkligt stöd. När sedan överläkare, måna om att behålla chefsskapet över stora enheter, i samförstånd med lokala fackliga organisationer verkar i samma riktning och sjukvårdshuvudmännen befrias från kostnader för investering på andra platser i länet, är det lätt att förstå den tröghet som länge kännetecknat förändringsarbetet.”

Projektgruppen konstaterar att huvuddelen av psykiatrins förnyelse bör kunna vara genomförd i början av 1990-talet och att mentalsjukhusen då bör ha spelat ut sin roll. Gruppen varnar för att sjukhusen används för somatisk långtidsvård — något som skulle innebära att mentalsjukhu- sens negativa funktion överförs till en annan svag grupp. Man menar att det inte bör vara svårt att finna alternativ som kan ersätta psykiatrisk vård vid mentalsjukhusen.

3.2.4. Spri-rapport 75/82 Utvecklingslinjer av 80-talets allmänpsykiatri

Rapporten har utarbetats av en expertgrupp med representanter från Spri, psykiatrin och landstingsförbundet. Syftet med rapporten har varit att ge sjukvårdshuvudmännen ytterligare underlag för planering av psy— kiatrin mot öppna vårdformer bl.a. genom en omfördelning av mental- sjukhusens resurser. Kritik har riktats mot rapporten i ett avseende — att samarbetet mellan psykiatri och socialtjänst fått ett alltför begränsat utrymme.

Rapporten bygger på de riktlinjer som utarbetats av socialstyrelsen och som vi redovisat ovan. Den försöker att mera konkret beskriva resursomfördelning, sektorsplanering och vårdansvaret på olika nivåer inom hälso- och sjukvården.

Spri konstaterar att fortfarande ca 60 % av alla psykiatrins vårdplatser finns vid mentalsjukhusen och att alternativa vårdformer, exempelvis

skyddat boende, träningslägenhet eller behandlingshem förekommer i liten omfattning inom psykiatrin. Expertgruppen anser att tyngdpunk- ten i det psykiatriska arbetet måste förskjutas El från mentalsjukhus till psykiatriska kliniker vid länssjukhus och läns- delssjukhus från mentalsjukhus till lokala sjukhem inom primärvården från arbete ijourverksamhet till tidiginsatser i öppenvård på dagtid från sluten vård till öppen vård och andra öppna vård- och boendeformer från isolering till ökad samverkan med andra verksamheter.

DDDDD

Detta får även konsekvenser för personalfördelningen inom den psy- kiatriska vårdorganisationen. Om personal skall kunna frigöras från sluten vård inom mentalsjuk- husen krävs bl.a. att man i en ny organisation strävar efter 121 att införa vårdformer som ersätter och kompletterar den slutna vår- den 1] att omvandla traditionella avdelningar till veckoavdelningar eller dagsjukvårdsavdelningar El att samarbeta med primärvård och socialtjänst El att sänka personalrörligheten.

En förutsättning är också att primärkommuner och andra berörda myn- digheter etablerar nödvändiga resurser för boende och skyddad syssel- sättning.

Rapporten innehåller också ett antal bilagor, där bilaga 5 bl.a. inne- håller en redovisning av kostnaderna för psykiatrisk vård. Spri konsta- terar att erfarenheten visar att en strukturförändring av psykiatrin kan påbörjas i stort sett inom ramen för de driftskostnader som en traditio- nellt organiserad psykiatri har. Man konstaterar också att vissa mental- sjukhus har en lokalstandard som saknar motsvarighet i övrig hälso- och sjukvård och att detta innebär att många patienter som vårdas där under lång tid lever under usla förhållanden.

3.2.5. Förslag till rättspsykiatrisk regionvård

En särskild arbetsgrupp, ASV-gruppen, inom socialstyrelsen har utar- betat ett planeringsunderlag för uppbyggnad av en rättspsykiatrisk re- gionvård. Nuvarande organisation — som dels omfattar en rättspsykiat— risk undersökningsverksamhet med staten som huvudman, dels speciella vårdenheter med hela riket som upptagningsområde — medför att be- handlingsinsatserna splittras och att det är svårt att uppnå kontinuitet i vården. Risk finns att ingen institution känner ansvar för patientens långsiktiga behandling. En behandlingsplan görs ofta upp tillsammans med patienten under den rättspsykiatriska undersökningen, men denna behandlingsplan kan sällan genomföras vid den riksenhet eller den psykiatriska klinik där den slutliga placeringen sker. Placeringen på riksenheter medför också att patienten vårdas långt från hemorten med dålig kontakt med psykiatrin inom hemlandstinget.

För att skapa förutsättningar för förbättrade vårdförhållanden förslår arbetsgruppen en gemensam regional organisation för både rättspsykia— trin och värden av vissa psykiatriska patienter. Det innebär ett samman— hållet huvudmannaskap med den övriga sjukvården och därmed ett närmande till den allmänna psykiatrin.

Den rättspsykiatriska regionsjukvården föreslås få bl.a. följande ar- betsuppgifter rättspsykiatrisk undersökning rättspsykiatrisk service i övrigt psykiatrisk vård av vissa patienter konsultation till kriminalvården undervisning forskning.

DDDDDD

Arbetsgruppen anser att ett regionalt ansvar kan ge bättre stöd och handledning vid mindre läkarundersökningar, s.k. & 7- undersökningar, och därmed en bättre kvalitet i bedömningen. Detta kan eventuellt leda till ett minskat behov av stora undersökningar. De patienter som föreslås bli vårdade inom den regionala rättspsykia- trin är

El ett mindre antal patienter i behov av endast kortvarig vård, vilka efter överlämnande till sluten psykiatrisk vård kan tänkas bli ”färdigvår- dade” inom enheten [1 ett mindre antal undersökta som under lång tid behöver särskilda resurser I:] ett mindre antal patienter från övriga psykiatrin, vanligtvis tidigare rättspsykiatriskt undersökta El intagna inom kriminalvården som förts över för psykiatrisk vård.

Samarbetet med kriminalvården inom regionen beräknas bli viktigt främst genom konsultation vid kriminalvårdens institutioner.

Behandlingsplaneringen inom regionvården förutsätts ske tillsam- mans med patienten och med dem som lett undersökningen, företrädare för hemortspsykiatrin och i förekommande fall kriminalvården. Grup- pen poängterar att ”den lokala hemortspsykiatrin har det basala och långsiktiga behandlingsansvaret och att vård på regional nivå skall ske endast så länge detta av resursskäl är erforderligt. Företrädare för hem- ortspsykiatrin måste alltså hela tiden vara orienterad om vilka patien- ter de har på regional enhet och följa dessa och samråda kring vården av dessa”.

Man diskuterar också huruvida utskrivningsnämnderna skall ta aktiv del i behandlingplaneringen.

Förslaget innehåller också en samarbetsgrupp — ett psykiatriskt sam- rådsorgan med representanter från regionenheten och varje sjukvårds- område för regelbundet samråd i övergripande frågor, exempelvis regio- nalt vårdprogram.

Vårdplatsbehovet beräknas motsvara dagens ca 600 platser. Utform- ningen av innehållet i verksamheten måste bli bättre anpassad till patien- ternas behov av behandling — miljöterapeutisk och gruppterapeutisk behandling, utbildning och träning.

Regionaliseringen bör kunna förberedas av det tidigare nämnda sam- rådsorganet och bör enligt förslaget vara genomförd 1985.

3.2.6. Psykiatri i samverkan

Den senaste rapporten om psykiatrins fortsatta utveckling överlämnades till socialdepartementet i mars 1984. Den har utarbetats gemensamt av landstingsförbundet, Socialstyrelsen, Spri och Svenska kommunförbun- det på en begäran av socialdepartementet som ett led i omstrukturering- en av psykiatrin. Avsikten med rapporten är att

”lyfta fram exempel på förändringar, att genom en sammanställning över psykia- trins utveckling inom de olika sjukvårdshuvudmännens verksamhet sprida kun- skap om utvecklingstendenser och ge incitament till förändring. Avsikten är också att peka på vikten av samverkan på olika nivåer och på betydelsen av gemensam planering i dessa frågor mellan landstingen och kommunerna.”

Rapporten beskriver bakgrund och nuläge bl.a. genom en redovisning av sjukvårdshuvudmännens planer för psykiatrin och speglar det föränd- ringsarbete som initierats av bl.a. socialstyrelsens och Spris tidigare riktlinjer och rapporter. I en särskild bilaga finns en sammanställning som beskriver varje landstings situation. Dessutom tar rapporten upp problem och frågeställningar inför framtiden och pekar på nödvändig- heten av att förnyelsen av psykiatrin fullföljs.

Nulägesbeskrivningen visar liksom tidigare redovisningar stora regio- nala skillnader inom allmänpsykiatrin. Skillnaderna är mest markanta når det gäller vård av åldersdementa liksom omfattningen av tvångsvår— den enligt LSPV. Även i övrigt är variationerna stora. Västmanland ligger fortfarande lägst med 154 vårdade per 100 000 invånare medan Jönköpings län ligger högst med 321 per 100 000 invånare. Däremot är spridningen av antalet inneliggande patienter med schizofreni liten.

I bakgrunds- och nulägesavsnittet behandlas vidare kostnadsutveck- lingen för psykiatrin jämfört med övrig hälso— och sjukvård, olika cen- trala planeringsunderlag, som vi redogjort för tidigare i det här kapitlet, förändringsarbetet ute i landstingen liksom psykiatrins samverkan med andra samhällsorgan, särskilt socialtjänsten och de frivilliga organisa- tionerna. Utbildningen för psykiatrins personal beskrivs på gymnasie- och högskolenivå liksom utbildningen i psykoterapi och den allt vikti- gare fortbildningen och handledningen.

Bakgrundsavsnittet avslutas med en redovisning av pågående forsk- nings- och utvecklingsprojekt och ett antal exempel på nytänkande inom den psykiatriska verksamheten i landet. Exemplen är dels hämtade från Sprizs tidigare rapporter under 1982, dels beskrivs olika former av dag- vårdsverksamhet och den första totala nedläggningen av ett äldre fri- stående större mentalsjukhus, nämligen Sundby sjukhus i Strängnäs.

Rapporten inleds med ett avsnitt om psykiatrin inför framtiden där man understryker att en ändrad målsättning är grunden till den föränd- ringsprocess som psykiatrin nu är mitt uppe i. Den målsättningen ”är aktiv behandling och rehabilitering med patienten så långt möjligt kvar i sitt vanliga sociala sammanhang”. Målsättningen som har sin grund i

HSL medför förändringar i vårdens innehåll och därmed förändringar för personalen. Arbetsuppgifterna har blivit mera teraupetiska och rap- porten understryker att bl.a. skötarutbildningens dimensionering bör ses över och att omstruktureringen medför behov av planering för persona- lens framtid och behov av fortbildning av personalen.

Rapporten tar upp särskilda grupper där insatser är viktiga i framti- den, nämligen omvårdnaden av äldre, personer med missbruksproblem, patienter med kriminellt beteende, patienter med långa vårdtider, in- vandrare och döva/gravt hörselskadade. För några av dessa grupper är samarbetet med andra vårdgivare, främst primärvård och socialtjänst, nödvändigt för att utveckla verksamheten.

Man understryker i rapporten det intensiva förändringsarbete som pågår i landet men utvecklingen är ojämn och man poängterar att ”för att kunna fullfölja förnyelsen fodras vilja att satsa på fortsatt utveckling annars finns risk för att den pågåede förändringsprocessen stannar upp eller går tillbaka”.

Några utvecklingslinjer som redovisas är närhet och lättillgänglighet, geografiskt sammanhållen psykiatrisk organisation, vårdformer som medger en så normal livsföring som möjligt och små enheter som hem för behandling och rehabilitering. En utbyggd primärvård, kommunens resurser för att förebygga behov av sluten psykiatrisk vård och rätten till meningsfull sysselsättning i öppna marknaden och i skyddat arbete men också andra sysselsättningar utanför arbetsmarknadens ram påverkar utvecklingsmöjligheterna.

Den fortsatta förnyelsen av psykiatrin kräver ökad samverkan med andra organ i samhället, t.ex. socialtjänsten, och här framhåller rappor- ten den rekommendation som kommunförbunden gemensamt antagit i januari 1984 och som uppmanar landsting och primärkommuner till ett samordnat, konkret och åtgärdsinriktat planeringsarbete som kopplas till psykiatrins utveckling.

3.2.7. Reformera psykiatrin!

Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) har tillsammans med Samrådsgruppen för socialtjänst och vårdpolitik i en debatt- och pro- gramskrift Reformera psykiatrin! formulerat kritik mot förhållandena inom psykiatrin samt givit förslag till reformering av lagstiftning m.m.

Man framhåller bl.a. att psykiatrin genom åren haft i huvudsak en samhällsskyddande funktion och att den starka ökningen av antalet sjukhusplatser under 1900-talet inte har analyserats tillräckligt. Mellan år 1900 och 1973 ökade antalet platser på psykiatriska institutioner från 4602 till 37 700. Den kraftigaste ökningen skedde från 30-talet och framåt och har inte förrän i mitten av 70-talet vänts till en nedgång av platsantalet.

Den snabba ökningen från 30-talet skedde parallellt med genomgri- pande samhällsförändringar. Detta innebar givetvis påfrestningar på olika grupper i samhället. I skriften ifrågasätts därför om psykiatrin har haft en tendens att ”överta” sociala problem som uppstått som ett resul- tat av förändringar i sociala och ekonomiska strukturer i samhället och

därigenom dolt dem, dvs. psykiatriserat sociala problem.

I boken framhålls vidare att psykiatrin aldrig på allvar har varit föremål för en genomträngande politisk diskussion. Genom att psykia- trin uteslutande setts som en medicinsk specialitet har de politiska par- tierna inte tidigare ansett att de kunnat diskutera grunderna för vård och behandling. Därigenom har även villkoren för tvångsvård stått utanför den offentliga debatten. Detta är allvarligt då de som i första hand vårdas med tvång är människor från socialgrupp 3.

Fortfarande dominerar de gamla mentalsjukhusen vården inom psy- kiatrin. Mot bakgrund av de nya kunskaper och erfarenheter som i dag finns och som entydigt visar att frivillig och öppen vård i de allra flesta fall tillgodoser människors behov bättre än sjukhusvård, förordas i skriften långtgående förändringar av dagens vårdstruktur. Bl.a. anser man att mentalsjukhusen helt måste avvecklas. Över huvud taget anser man att stora delar av den sjukhusinriktade vården bör ersättas av många olika insatser i eller i anknytning till människors vardagsliv. Det innebär bl.a. att socialtjänsten måste få ökat ansvar för stöd till männi- skor t.ex. i form av olika skyddade boendealternativ.

Man anser att ett viktigt hinder för att psykiatrin skall kunna refor- meras är den nuvarande tvångslagstiftningen. Alltför många är intagna med tvång. Sverige har i västvärlden en tätposition i fråga om antalet tvångsvårdade människor. Lagstiftningen saknar vidare tillräckliga rättssäkerhetsgarantier och de tider människor kan vårdas med tvång måste minskas kraftigt. Tvångsvården styr i stor omfattning resurserna och lämnar litet eller inget utrymme för utveckling av öppna och frivil- liga behandlingsformer. Dygnet-runt-vård är mycket dyr. Mycket tyder på att massiva insatser kan sättas in i öppen vård och att det ändå skulle innebära en billigare värd än i dag. Det finns således även samhällseko- nomiska motiv för en förändring.

I boken diskuteras även professionaliseringsproblemet och klientrö- relsens roll. Det påpekas bl.a. att ”yrkesgrupperna sätter in sin *sektoriel- la” vetenskapliga kunskap och auktoritet i den vårdpolitiska processen och därigenom medvetet eller omedvetet bidrar till lösningar som kan- ske i första hand är betingade av yrkespolitiska mål”. Vidare pekar man på att det finns en uppenbar risk för att parallella resurser byggs upp inom öppenvården. RSMH har bl.a. därför krävt att den sektoriserade psykiatrin skall samordnas med socialtjänsten varvid man pekar på kommunens yttersta ansvar.

Först när klientrörelserna växte fram fick patienterna ”egna röster”. Genom att vården betraktades ur patientens perspektiv blev också psy- kiatrin tillgänglig för politisk debatt. De kunskaper som patienterna har måste tas tillvara i vården och i forskningen. Också vårdpersonalens resurser kan och bör tas tillvara bättre än för närvarande.

Ett flertal faktorer har gjort det nödvändigt och möjligt att i dag förändra såväl vårdstruktur som tvångslagstiftning. Inte minst det inter- nationella arbete som bedrivs i Europarådets och WHO:s regi har gjort att rättssäkerhetskraven i lagstiftningen skärpts och att erfarenheter mel- lan olika länder av framgångsrika försök med ökad öppen och frivillig vård har förmedlats.

Vem bestämmer vilka värderingar styr tvångsvård? Det konstateras att det krävs en ständig öppen diskussion om de värderingar, den sam- hällssyn och de vetenskapliga referensramar eller yrkesintressen som styr tillämpningen av tvångsvården.

Man menar att det inte är rimligt att i en tvångslagstiftning ha med andra skäl för tvångsvård än sådana som syftar till att avhjälpa ett vårdbehov hos individen själv. Människor som är störande eller uppträ- der hotfullt skall inte i första hand tas om hand av psykiatrin, eftersom det (i de .flesta fall) mer är fråga om en relationsproblematik än ett individuellt vårdbehov. Annars finns det risk att vården kommer att användas i repressivt syfte.

Synen på psykisk sjukdom vill man förskjuta från en naturvetenskap- ligt präglad förklaringsmodell till en psykosocial. ”Vi anser att varje människa bör betraktas som ett subjekt, som en aktivt kännande tänkan- de och handlande individ. Människan är en social varelse. Hon kan endast förstås i förhållande till andra människor och till de sociala och ekonomiska ramar som bestämmer hennes handlingsutrymme som sub- jekt. Tar man ifrån människan hennes möjligheter till dialog och kon- troll över de vardagliga livsvillkoren blir hon i samma stund fråntagen sin förmåga till kritiskt tänkande.”

Med utgångspunkt från denna människosyn vill man ha en ökad satsning på forskning som sker ur patienternas perspektiv. Man fram- håller här tre områden som angelägna för den fortsatta forskningen: [1 Den psykiatriska vårdens utveckling och innehåll är otillräckligt känd främst när det gäller alternativ till sluten vård. Studier av styrsystem bör prioriteras. Problem och hinder för omstrukturering från sluten vård till öppen vård behöver analyseras. El Patienternas erfarenheter av den psykiatriska vården/alternativa in- satser ärinte kända och har hittills inte varit föremål för forskning i vårt land. El Utvecklingsarbete i samarbete mellan ”patienter”, beteendevetare, psykiatriker och arkitekter behövs som underlag för utformning av alternativa ”vårdmiljöer”.

Man framhåller vidare att det för en genomgripande förändring av den psykiatriska vården krävs en sammanhållen strategi. I ett niopunktspro— gram sammanfattar man de viktigaste momenten i en sådan strategi. ] En parlamentarisk utredning bör tillsättas med ett tidsbestämt upp- drag att utreda den psykiatriska vårdens mål, metoder och organisa- tion och med inriktning på att avveckla den slutna vården i största möjliga utsträckning. 2 Politiska mål för psykiatrin bör läggas fast och relateras till de mål som har uppställts i socialtjänstlagen . Ansvarsfördelning och tids- plan för reformen bör anges. 3 En särskild stödlagstiftning för de psykiskt handikappade bör över- vägas. Detta kan möjligen ske genom tillägg till annan lagstiftning eller genom att stödet garanteras i en politisk överenskommelse mel- lan staten och huvudmännen. 4 Ett nytt bidragssystem bör utformas med direkt syfte att stimulera

utbyggnaden av öppenvårdsresurser och att avveckla de stora psy- kiatriska sjukhusen. Det nya statsbidraget bör under ett övergångs- skede ge direkt stimulans till kommunerna. 5 Gällande tvångslag, LSPV, bör ersättas av en ny lag med mycket begränsade möjligheter till tidsbestämd tvångsvård. 6 Patientinventeringar bör genomföras vid alla psykiatriska sjukhus, relaterade till kommunernas planeringsinstrument och landstingens och kommunernas institutionsplanering. 7 En kraftfull satsning på alternativa öppenvårdsresurser bör ske. Bo- städer och arbete bör här prioriteras.

8 Forsknings- och utvecklingsarbete bör genomföras med inriktning på att vara ett direkt underlag för reformerna. Patienternas erfarenheter och kunskaper bör här stå i förgrunden.

9 Riksförbundet för Social och Mental Hälsa måste spela en framträ- dande roll vid psykiatrins reformering. Denna bör självfallet också bygga på medverkan från andra folkrörelser.

Avslutningsvis anges kortfattat en skiss till ny psykiatrisk lagstiftning. Denna skiss har senare vidareutvecklats av RSMH i dess skriftserie nr. 1 1983, ”Riktlinjer för en ny psykiatrisk tvångslag". I dessa riktlinjer anges en stomme för lagstiftning som syftar till att kraftigt minska tvångsvårdens längd, skärpa kraven för dess tillämpning, minska tvångsinslagen i själva vården, öka rättssäkerheten genom domstols- prövning av intagningar m.m.

3.3. Tidigare reformförslag

3.3.1. Inledning

Brottsbalken (BrB) trädde i kraft den 1 januari 1965 och LSPV den 1 januari 1967.

Redan 1971 tillsattes en utredning för att utreda frågan om påföljder för psykiskt avvikande lagöverträdare m.m. och föreslå åtgärder för att avhjälpa brister i det rättspsykiatriska utredningsväsendet. Utredningen har kommit att kallas Bexeliuskommittén, efter dess ordförande. Kom- mittén föreslog i ett betänkande Psykiskt störda lagöverträdare (SOU 1977z23) en rad åtgärder, dels sådana som tog sikte på enbart lagöverträ- dare dels sådana som var av allmänt intresse för den psykiatriska tvångs— vården.

Bexeliuskommitténs arbete har inte medfört någon förändrad lagstift- ning, bortsett från ändringar i vissa delfrågor. Betänkandet har tillsam- mans med remissutlåtandena av regeringen överlämnats till socialbered- ningen.

Inom socialstyrelsen tillsattes 1973 en arbetsgrupp med uppdrag att göra en mer allmän översyn av LSPV. Arbetsgruppen, kallad LPV-grup- pen, avslutade sitt arbete 1977 med förslaget Lag om viss psykiatrisk vård (Socialstyrelsen redovisar 1977: 14). Förslaget innebar tämligen omfattande ändringar i LSPV men hade sin grund i LSPV:s nuvarande

uppbyggnad. Förslaget har remissbehandlats.

LSPV aktualiserades också i socialutredningens arbete beträffande vården av missbrukare. Vissa förslag lades fram i slutbetänkandet (SOU 1977:40). Sedan främst missbrukarnas ställning beretts ytterligare av en arbetsgrupp inom socialdepartementet, lade regeringen i propositionen (1979/8021) Om socialtjänsten fram bl.a. ett förslag till lag om ändring i LSPV, det s.k. LFV-förslaget.

Vid riksdagsbehandlingen av propositionen om socialtjänsten beslu- tades att frågan om vård oberoende av samtycke skulle utredas ytterli- gare. Riksdagen tog därför inte ställning i sak till förslaget om ändring i LSPV utan avslog detta i dess helhet.

Socialberedningen föreslog i delbetänkandet (Ds S 198137) Ändringar i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) vissa ändringar i LSPV vilka grundades huvudsakligen på förslaget i social- tjänstpropositionen. Efter överarbetning inom regeringskansliet (prop 1981/82:72) och vissa justeringar i socialutskottet (SoU 1981/82:53) antog riksdagen lagen (1982z782) om ändring i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Denna lag trädde i kraft den 1 januari 1983.

3.3.2. Bexeliuskommitténs förslag

Allmänt

Bexeliuskommitténs förslag berörde i första hand lagöverträdare. Kom- mitténs arbete och förslag behandlade i huvudsak en förändrad gräns- dragning mellan användningen av sluten psykiatrisk vård och fängelse som påföljd för brott samt ökade möjligheter till psykiatrisk vård för lagöverträdare som inte överlämnats till sluten psykiatrisk vård.

Kommittén konstaterade bl.a. följande. Jämställdhetsgruppen är myc- ket heterogen med avseende på de psykiska störningstillstånd som har föranlett överlämnandet till sluten psykiatrisk vård. Detsamma gäller vårdbehovet. I många jämställdhetsfall överlämnas den dömde till slu- ten psykiatrisk vård trots att skäl inte finns för intagning enligt LSPV:s vanliga regler. Detta gäller också i sådana fall då en annan specialindi- kation än e-indikationen åberopas. Vid bedömningen av vårdbehovet måste beaktas att möjligheterna är begränsade att behandla personlig- hetsstörningar av den typ som faller under jämställdhetsbegreppet. Be- handlingsmetoderna kräver ett aktivt deltagande av patienten som är svårt att få vid tvångsmässigt omhändertagande. Att hålla kvar med tvång den som inte är tillgänglig för psykiatrisk terapi är som regel inte motiverat av medicinska skäl. Vidare råder oenighet om när abnormitet är så djupgående att den skall varajämställd med sinnessjukdom. Denna oenighet medför en varierande tillämpning.

Kommittén ansåg det vara uppenbart attjämställdhetsregeln hade fått en vidare tillämpning än som hade varit avsett. Kommittén ifrågasatte lämpligheten av att överlämna psykiskt störda lagöverträdare till sluten psykiatrisk vård i sådana fall, då det inte föreligger tillräckliga medicins- ka eller socialmedicinska skäl för intagning enligt LSPV:s vanliga regler.

Påföljdsvalet

Beträffande påföljden för psykiskt störda lagöverträdare ansåg kommit- tén att det absoluta förbudet i 33:2 BrB mot att döma till fängelse borde ersättas med anvisningar till ledning för påföljdsvalet.

Utgångspunkten skulle vara att en allvarligt psykiskt störd inte bör dömas till fängelse om inte den påföljden framstår som lämpligare än annan påföljd. Vid denna bedömning skall beaktas störningens art och grad, dess samband med brottet och gärningsmannens behov av vård. Dessa faktorer kan tillsammans medföra t.ex. att det är olämpligt att döma till fängelse av den anledningen att gärningsmannen inte kan göras ansvarig för sin handling, även om inget vårdbehov föreligger.

Som en följd av kommitténs uppfattning att vårdbehovet skall grun- das helt på medicinska eller socialmedicinska skäl förslogs följande ändringar i LSPV och BrB: e-indikationen i ] & LSPV skulle tas bort. Om ett omhändertagande på obestämd tid behövdes utan att det förelåg ett vårdbehov borde internering1 användas som påföljd. Uppdelningen i sjuka och abnorma blev onödig och kunde tas bort. Som övergripande beteckning för de psykiska funktionsrubbningar som skulle kunna med- föra intagning enligt LSPV föreslogs termen psykisk störning. Denna terminologi föreslogs för såväl LSPV som BrB.

Öppen psykiatrisk vård

Kommittén fann att påföljden öppen psykiatrisk vård används mycket sällan och att behovet av denna påföljd i dess nuvarande utformning var litet. I stället föreslogs att öppen psykiatrisk vård som påföljd skulle innebära att den dömde var att betrakta som försöksutskriven från sluten psykiatrisk vård och underkastad de regler som gäller för en sådan utskrivning. Avsikten med förslaget var bl.a. att möjliggöra medicinering i öppen vård.

Påföljder för psykiskt utvecklingsstörda

Kommittén föreslog att möjligheten att överlämna psykiskt utvecklings- störda till vård i specialsjukhus skulle utvidgas till att avse också vård i vårdhem. Frihetsberövande påföljd inom kriminalvården borde inte ådömas om inte en sådan påföljd framstod som lämpligare än annan påföljd. Motsvarigheten till LSPV:s e-indikation i omsorgslagen före- slogs bli upphävd.

Ökad flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård m.m.

Kommitténs förslag till ändrad gränsdragning mellan påföljderna fäng- else och sluten psykiatrisk vård skulle om det genomfördes medföra ett ökat antal psykiskt störda på kriminalvårdsanstalterna. För att möta denna situation föreslog kommittén en ökad flexibilitet mellan kriminal- vården och sjukvården. Innebörden var att en person skulle kunna flyttas över från anstalt till sjukhus så snart det förelåg förutsättningar

IPåföljden internering är numera avskaffad.

för intagning enligt LSPV. Också frivillig intagning skulle liksom nu vara möjlig.

Kommittén fann vidare att det skulle bli ett ökat behov av att kunna förordna om upphörande av straff med den ökade överflyttningen av anstaltsintagna till sjukhus som kommitténs förslag kunde komma att medföra. Den föreslog därför att de centrala nämnderna — numera finns bara kriminalvårdsnåmnden kvar — skulle få förordna om upp- hörande av straff beträffande den som har långvarigt behov av sluten psykiatrisk vård.

Särskilda utskrivningsreglerfo'r vissa domstolsöverlämnade patienter

För att säkerställa skyddsaspekten föreslog kommittén vissa särregler vid utskrivning av patienter som ansågs farliga. Enligt förslaget fick domstolen, när den förordnade om sluten psykiatrisk vård beträffande den som bedömdes vara farlig för annans personliga säkerhet, föreskriva att beslut om utskrivning eller utskrivning på försök inte fick verkställas utan att beslutet fastställdes av psykiatriska nämnden.

För att en patient inte skulle hållas kvar längre än som var motiverat ur medicinsk synpunkt förslogs att överinspektören för den psykiatriska vården årligen skulle granska handlingarna beträffande domstolsöver- lämnade patienter som hade vårdats mer än två år. Om överinspektören fann det vara tveksamt att hålla kvar patienten längre, skulle ärendet prövas i psykiatriska nämnden.

Rättspsykiatrins uppgifter m.m.

Kommittén föreslog ändringar i den rättspsykiatriska organisationen och beträffande rättspsykiatrins arbetsuppgifter.

Förslaget till ändrade regler om påföljd för psykiskt störda lagöverträ- dare skulle enligt kommitténs uppfattning minska behovet av omfattan- de rättspsykiatriska undersökningar (RPU) och därmed minska under- sökningstiderna avsevärt. Resurser för vårdarbete skulle då frigöras.

Beträffande förutsättningarna i övrigt anförde kommittén i huvudsak: RPU skulle krävas vid förordnande om sluten psykiatrisk vård, vård enligt omsorgslagen, internering eller ungdomsfängelsel. Undersöknin- garna borde i flertalet fall kunna göras på två veckor. Intagning på rättspsykiatrisk klinik skulle ske om det behövdes för att undersöknin- gen skulle kunna genomföras eller om den undersöktes hälsotillstånd krävde det. I övrigt skulle den undersökte vara kvar i häkte.

Placeringen av den dömde efter dom med förordnande om sluten psykiatrisk vård borde kunna göras innan domen har vunnit laga kraft.

Kommittén föreslog i övrigt följande för rättspsykiatrin. Rättspsykiatrins arbetsuppgifter skulle utvidgas till att avse sluten

'Också påföljden ung- psykiatrisk vård av häktade och intagna på kriminalvårdsanstalt i de fall domsfängelse är numera de inte gavs vård inom den allmänna sjukvårdsorganisationen. Vård- avskaffad. uppgifterna skulle också omfatta den ambulenta vården av klientelet på

kriminalvårdens riksanstalter och i vissa fall vård av domstolsöverläm- nade patienter.

Den som är gripen, anhållen eller häktad skulle enligt förslaget ome- delbart läkarundersökas, om han visade tecken på psykisk störning. Om det vid undersökningen framkom att störningen var sådan att LSPV kunde tillämpas, skulle den omhändertagne tas in på sjukhus eller rätts- psykiatrisk klinik. Det sistnämnda alternativet borde användas när det var nödvändigt att den misstänkte sattes under en effektiv bevakning.

Liksom tidigare borde enligt kommitténs uppfattning som huvudprin- cip gälla att domstolsöverlämnade patienter vårdades på hemortssjuk- huset inom den allmänna sjukvårdsorganisationen. Denna princip kun- de frångås genom ett formlöst samrådsförfarande mellan överläkaren på sjukhuskliniken och den rättspsykiatriska kliniken. I tveksamma fall eller då överläkarna var oense borde avgörandet hänskjutas till social- styrelsen. Styrelsen borde också besluta om placering vid s.k. fast pavil- jong eller på någon av specialavdelningarna i Växjö, Sundsvall eller Säter.

Domstolsöverlämnade patienter skulle skrivas ut enligt samma regler som gäller för LSPV-patienter i allmänhet, dvs. så snart det inte längre förelåg förutsättningar för vård enligt LSPV.

Behovet av en effektiv eftervård poängterades i betänkandet. Efter- vården skulle tillgodose både det medicinska vårdbehovet och behovet av social omvårdnad. Utformningen av vården skulle beslutas omedel- bart efter domen och göras i samråd mellan undersökningsläkaren och den läkare som skulle ha hand om vården. Också de sociala myndighe- terna skulle kopplas in. Behandlingsprogrammet skulle föreläggas ut- skrivningsnämnden som hade att meddela de föreskrifter som behövdes.

Eftersom psykiatrisk vård av klientelet på kriminalvårdsanstalterna skulle ges antingen inom den ordinarie sjukvårdsorganisationen eller den rättspsykiatriska organisationen, föreslogs att de nuvarande psy- kiatriska avdelningarna inom kriminalvården skulle avvecklas succes- sivt. De grupper av klientelet som borde vårdas inom rättspsykiatrin utgjordes av främst missbrukarna och sådana kriminella som kunde hjälpas med specialinriktad behandling, t.ex. sexualbrottslingar. På riks- anstalterna skulle konsulterande psykiatrer och annan vårdpersonal för psykiatrisk vård komma från den rättspsykiatriska organisationen när denna var utbyggd. För lokalanstalterna skulle frivårdens konsulter och/eller de allmänna sjukhusens resurser användas.

Beträffande kostnaderna för den rättspsykiatriska verksamheten före- slog kommittén att staten skulle behålla resursansvaret under det att landstingen skulle ha driftsansvaret.

Slutligen föreslog kommittén att en försöksverksamhet skulle ordnas i ”civil committment”-systemets anda, dvs. en form av kontraktsvärd. Verksamheten skulle gälla narkomaner som har begått brott.

3.3.3. Förslaget till Lag om viss psykiatrisk vård

Förslaget innehåller en helt omskriven psykiatrisk tvångslag. Lagens uppbyggnad och huvudsakliga utformning överensstämmer ändå i hög

grad med LSPV:s regler. Det är således i mer eller mindre övergripande delfrågor som det har föreslagits ändringar.

Avgränsningen av lagens tillämpningsområde m.m.

Arbetsgruppen konstaterade att svårigheterna att någorlunda noggrannt ange lagens medicinska tillämpningsområde är mycket stora. Därtill måste enligt arbetsgruppens uppfattning avgränsningen utformas så att den inte hindrade en önskad utveckling inom psykiatrin. Avgränsningen kunde därför inte göras så väldefinierad att lagens tillämpning i det enskilda fallet alltid framstod som klar och odiskutabel för alla.

Arbetsgruppen fann att inget entydigt eller helt lämpligt sjukdomsbe- grepp fanns att tillgå. Psykisk störning ansågs vara ett av de bättre av de begrepp som innefattar såväl psykisk sjukdom som psykisk abnormitet. Ingen ändring i LSPV:s sjukdomsbegrepp föreslogs emellertid främst med hänvisning till då påbörjade utredningars arbete.

När det gäller det medicinska sjukdomsbegreppets avgränsning före- slogs att kriteriet ”sådan vård är oundgängligen påkallad” skulle ersättas med ”endast om sådan vård är nödvändig”.

Beträffande Specialindikationerna utgick arbetsgruppen från att e-in- dikationen skulle tas bort i enlighet med Bexeliuskommitténs förslag. Mot innehållet i övriga specialindikationer restes ingen kritik i sak, men utformningen ändrades. Indikationerna föreslogs vara indelade efter den grundläggande orsaken till vården, hjälpbehov eller skydd för an- nan.

De nuvarande a, b, c och d-indikationerna sammanfördes till två indikationer. Den första, en motsvarighet till den nuvarande a- indika- tionen, löd: ”ej rätt kan bedöma sitt behov av vård och kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller försämrat om vården uteblir”. Den andra, som motsvarade de nuvarande b-och d-indikatio- nerna, löd: ”är farlig eller grovt störande för annan person”.

Fara för eget liv ansågs inte nödvändigt att ange särskilt på den grund att den som är så farlig för sig själv kan förutsättas inte rätt kunna bedöma sitt behov av vård. Detsamma gällde enligt arbetsgruppen den som inte kunde ta vård om sig själv (nuvarande c-indikationen).

Termen ”sluten vård” utmönstrades enligt lagförslaget. Enligt förslaget öppnades möjligheter att tillämpa tvångslagen utan- för sjukhusen. Kravet på att det skall finnas en överläkare på en institu- tion som skall tillämpa tvångslagen tillgodosågs genom att en psykiater kunde utses för att som konsult svara för tillämpningen av lagen.

Intagningsförfarandet

Beträffande intagningshandlingarna föreslogs att kravet på ansökan skulle slopas. Vårdintyget skulle kallas psykiatrisk vårdremiss och kom- petenskravet för att utfärda vårdremiss skulle skärpas. Normalt skulle endast legitimerade läkare få utfärda vårdremiss.

Enligt förslaget borde intagningsläkaren själv få utfärda vårdremiss. Detta frångående av tvåläkarprövningen skulle kompenseras av att

nämnden i samtliga fall senast efter 14 dagar prövar det fortsatta vård- behovet. Läkaren skulle underrätta nämnden omedelbart vid intagning- en.

Vården

Arbetsgruppen föreslog ingen inskränkning eller utvidgning i omfatt- ningen av de tvångsåtgärder som är tillåtna enligt LSPV. Dock föreslogs att viss farlig behandling inte skulle få ges — om behovet inte var akut — innan nämnden hade hörts, i de fall då patienten motsätter sig behandlingen eller inte förstår innebörden av den.

Vidare föreslogs att en behandlingsplan skulle upprättas utom vid mycket korta vårdtider. Nämnden skulle granska planen som ett led i sin genom förslaget utökade kontrollfunktion. På nämnden lades också att i stället för överläkaren besluta om kvarhållande av en handling som granskats.

Utskrivning

Enligt förslaget skulle i den nya lagen ingå i huvudsak samma regler beträffande utskrivning som redan gällde. Nämnden fick dock en möj- lighet att på eget initiativ skriva ut patienter som överläkaren normalt skulle besluta om. Nämnden gavs också ökad delegationsmöjlighet till läkarna vid utskrivning.

Utskrivning på försök föreslogs bli begränsad i tiden till högst ett år. Förlängning av utskrivning på försök utöver denna tid skulle beslutas av den lokala nämnden.

Förfarandet i nämnderna, besvär m.m.

Nämndernas funktioner föreslogs bli utvidgade till att omfatta också tillsyn av olika slag. Tillsynen skulle bestå t.ex. i granskningen av be- handlingsplanerna, prövning av farlig behandling och möjligheten för nämnden att ta initiativ till utskrivning. Patienterna skulle vidare kunna vända sig till nämnden för att diskutera olika frågor, utan att det behöv- de vara fråga om en klagan mot ett särskilt beslut. Detta skulle kunna gälla också rena behandlingsfrågor, som inte omfattades av den formella besvärsordningen.

Nämndernas utvidgade uppgifter ledde till ett förslag att öka antalet ledamöter från tre till fem. En av ledamöterna skulle ha särskilda kun- skaper inom det sociala området.

Arbetsgruppen ansåg att utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden i fortsättningen skulle kallas psykiatriska nämnder resp. cen- trala psykiatriska nämnden.

Beträffande förfarandet i nämnderna föreslogs några smärre föränd- ringar.

Besvärsordningen skulle enligt förslaget vara i stort sett oförändrad. Nämnden skulle dock vara skyldig att pröva begäran om utskrivning

varje månad i stället för var tredje månad. Överläkarens rätt att begära s.k. underställning enligt 25 & LSPV föreslogs bli upphävd.

3.3.4. LPV—förslaget i propositionen om socialtjänsten

Förslagen till ändringar tog sikte på att stärka patienternas ställning. Den lokala nämnden fick ökade uppgifter. Således föreslogs en minskad observationstid på sjukhus efter intagningen och ökade möjligheter att begära utskrivning. Bl.a. föreslogs skyldighet till återkommande rappor- tering till nämnden om vårdtiden överstigit tre månader och därefter var tredje månad under sjukhusvården. Reglerna för vårdintyg skärptes. Reglerna om jäv i förvaltningslagen gjordes tillämpliga vid utfärdande av vårdintyg och kompetenskravet för undersökningsläkaren ändrades. Möjligheterna för läkare som utövar yrket enskilt att påkalla handräck- ning av polis inskränktes. Besluten om kvarhållande av handling lades på den lokala nämnden. Nämnderna utökades som en följd av de vid— gade uppgifterna. En ny regel föreslogs i lagen som slog fast patientens rätt att efter intagningen bli upplyst om sina grundläggande rättigheter.

De förslag till ändringar i LSPV som lades fram i socialtjänstpropo- sitionen har numera i allt väsentligt lett till lagstiftning. De nya reglerna har trätt i kraft den ljanuari 1983.

Det ur principiell synpunkt mest omfattande ändringsförslaget ledde dock inte till lagstiftning. Det avsåg missbrukarnas ställning. De särskil- da förutsättningarna för intagning utgjordes av ett beroende av alkohol eller narkotika och ett till följd av detta trängande behov av avgiftning och annan psykiatrisk vård i samband med denna. Med beroende avsågs en psykisk sjukdom eller störning som hade framkallats genom vane- mässigt bruk av alkohol eller narkotika och som hade medfört att miss- brukaren hade ett tvångsmässigt behov av medlen i fråga och inte själv kunde viljemässigt styra sitt begår. Därutöver krävdes enligt förslaget att utebliven vård skulle innebära allvarlig fara för missbrukarens hälsa eller liv eller för annans personliga säkerhet eller hälsa.

De särskilda förutsättningarna för vården av missbrukare enligt LPV föranledde särskilda bestämmelser i flera avseenden.

Enligt förslaget skulle överläkaren vara skyldig att underrätta social- tjänsten om en intagen missbrukare behövde stöd och hjälp genom socialtjänsten. Socialtjänsten skulle inom en vecka efter anmälan till- sammans med patienten och efter samråd med läkaren upprätta en plan för den erforderliga eftervården. Vårdtiden på institutionen föreslogs vara begränsad till högst fyra veckor för missbrukarna. Prövningen om fortsatt vård kunde beredas enligt lagen (s.k. 9 5 - prövning) skulle enligt förslaget göras senast på fjärde dagen efter intagningen. Undantag från kravet på tvåläkarprövning vid s.k. konvertering föreslogs i en särskild regel gälla också den som hade tagits in på psykiatrisk klinik under åberopande av missbruksparagrafen.

Beträffande de övriga psykiskt sjuka patienterna föreslogs begräns- ningar i tiden för försöksutskrivning. Denna skulle i princip kunna fortgå under en sammanhängande tid av högst ett år med möjlighet till

förlängning med sex månader åtgången. Förlängning skulle beslutas av den lokala nämnden. Om tiden för försöksutskrivningen gått till ända utan att förlängning hade beslutats skulle enligt förslaget patienten anses som slutligt utskriven. Förslaget i propositionen att kalla utskrivningsnämnden och psykiat- riska nämnden för psykiatriska nämnden respektive centrala psykiatris- ka nämnden har inte genomförts.

||| |||

||, . t lll ||t| '|' | '_')('|

4. Tre röster om psykiatrins förändring

För att få en uppfattning om hur patienter och personal upplever tvångs- vården har vi inom beredningen gjort ett 40-tal intervjuer. Intervjuma- terialet redovisas och analyseras separat i bilaga 1. Vi har här valt ut tre intervjuer som en illustration av utvecklingen från 1950-talet fram till våra dagar. Det är en patient, en skötare och en läkare som berättar om sin syn på psykiatrin, tvånget och lagen. Intervjuerna kan också läsas som en bakgrund till nästa kapitel — Allmänna utgångspunkter — som bl.a. analyserar utvecklingen under samma tidsperiod.

4.1. Patienten: ”Förnedringen ligger i beroendet”

4.1.1. Uppväxten

Jag är född i en småstad, kommer från en arbetarfamilj. Min far var alkoholist liksom hans far var det. I småstaden gick det ganska bra med spriten, men så flyttade vi till Stockholm på 30- talet, då var jag fem år och min bror åtta. Det var depressionsåren och svåra tider. Mamma gick och städade och pappa började dricka, gick på öllik och kom i lag med en massa underliga människor. Mamma blev allt kallare och hårdare. Att få sitta i knä på henne eller att få en kram var det aldrig tal om. Men stryk fick jag.

Pappa slog mig så jag var sönderslagen och alldeles blå i ändan. Han slogs med vad han fick tag i, livremmen eller vedklabben. Ibland varjag så misshandlad att jag inte kunde sitta utan fick gå upp på lärarrummet och visa skolsköterskan som kletade på salva. Då var det inte så vanligt att omhänderta barn, tyvärr kanske. Jag hade kanske sluppit många resor på psyket om jag fått en annan familj tidigt. Jag var den som fick mest stryk, jag var mer uppkäftig än bror min. Når pappa slog mor så gick jag alltid emellan, på det viset fick jag rätt mycket av slängarna med. Som barn hatade jag honom så enormt. Men när jag själv hamnade i psykvården fick jag en annan syn på honom. Han måste ha varit fruk- tansvärt ledsen och haft det väldigt jobbigt. Han blandade lugnande medel med alkhol för att döva sitt. Då fannsju inte någon nervläkare och bland arbetarklasen fanns det heller inget som hette nerver.

Efter ett par år flyttade vi till en förort, ett slumområde. Där bodde jag från nio år tills jag var arton. Ett litet rum och kök, kallt och eländigt, det

saknades både el, vatten och avlopp. Mamma jobbade med städning inne i stan och pappa gjorde knappast något. Ibland gick han och nasade blommor på stan, ibland tog han enklare snickerier. Han var ju utlärd snickare men hade inget fast jobb. Det var mycket slagsmål och bråk under den tiden. Men trots allt har jag haft en bättre relation till pappa, det är också underligt. Kanske kände jag igen mig i något, hade lite av samma psyke, samma aggressivitet och ilska. Kanske mera av känslo- människa. Trots att han slog mig kände jag att han brydde sig om mig. Men det gjorde inte hon. Om jag kom för att få en kram så kunde hon säga: ”Vad är det för larv, usch, flytta på dig, vad har du nu gjort för jävelskap?” Och grätjag någon gång så kunde hon säga: ”Ja, tårar det har både du och pappa lätt att ta till.”

Det blev liksom far och dotter och mor och son som höll ihop. Mamma ser fortfarande upp till min bror, han är världens bäste. Pappa och jag hade samma politiska intresse. Han var kommunist som det hette på den tiden, och jag var stolt över hans politiska åsikt. Mammas politiska intresse var inte någon egen kamp utan avundsjuka mot dem som hade det bättre. Min ideologi har varit att alla människor skall ha lika rätt i samhället. Jag är emot profiterande av andra människors olycka, emot hierarkier, liksom de stora pratskillnaderna. Vi kan inte nå varandra i tal en gång. Och så skall alla ha rätt till utbildning. Det är väl någotjag själv har saknat.

Jag var väldigt begåvad i skolan. Men i sista klassen fick jag polio och var borta nästan halva skolåret. Men jag fick fina avgångsbetyg ändå. Efter det fickjag två års yrkesskola, lärde mig sy och mönsterrita. Det var pappas radikala syn, kvinnan skulle inte behöva gifta sig. Hon skulle ha ett yrke så att inte äktenskapet blev något tvång.

Sista gången jag fick stryk varjag arton år och gravid. Pappa var så arg att jag trodde han skulle dräpa mig. Han låg inkallad och mamma skrev och berättade att jag var med barn. Han kom hemfarande och jävlar vilken omgång jag åkte på. Trots alkoholism och allt så hade han andra förhoppningar när det gällde barnen. Jag hade svikit honom.

Mannen som var far till barnet blev den som jag skulle hålla ihop med i livet. Ibland har vi gått ifrån varandra men så har vi kommit tillbaka. Vi har ett beroende av varandra. Vi var ju så unga och omogna när vi träffades. Jag jobbade ända tills jag fick pojken. Det var svårt att ha ett barn hemma med allt supandet och slagsmålen som pågick. Så jag flyttade till mina svärföräldrars tvåa. Men svärmor och jag kom inte särskilt bra överens, jag hade ju tagit hennes lille gullpojke ifrån henne. Där började mina självmordsförsök.

4.1.2. Första intagningen på mentalsjukhus

Jag vågade inte gå i sjön och visste inte var man skulle hitta tabletter som man kunde dö av. Jag hade ingen levnadsglädje och hade svårt med relationen till svärmor. Det var bäst för dem allihop om jag inte fanns. Det fanns ju inga ord för sådant på den tiden. Jag mådde dåligt, var apatisk och slö. Och orkade ingenting,jag bara satt. ”Den där tjejen, hon

gör ju ingenting” sa man då. Men att säga att jag hade nervproblem, det var inte möjligt.

Jag trasslade till det för mig, hade ihop det med en annan karl. Ungarna blev omhändertagna. Så var jag hemma och deklarerade med min man och börja då tänka över vad jag hade gjort. Då bodde jag hemma hos mina föräldrar. Jag gick länge och förberedde självmord. Klistrade igen dörrarna i mammas lägenhet och så skruvade jag på alla kranarna på ugnen och spisen. Polisen kom och slog in dörren. Det blev omhändertagande och vårdintyg. Men jag fattade inte att jag var på tvångspapper, det förstod jag inte förrän 1975 när jag läste mina jour- naler.

Jag kommer väl ihåg mitt första möte med mentalsjukhuset. Det var 1951. Jag vaknade i ett isoleringsrum, väggfast säng, inga möbler. Ar- marna var kopplade i en tröja och jag låg i bälte. Att vara fastbunden var inte så farligt, men rummet! Jag trodde jag var i fängelse. Tidigare hade jag vaknat upp från självmordsförsöket men psykiskt vaknade jag inte till förrän då. Var är jag någonstans, vad är det här, varför är jag i fängelse? Sådana frågor ställdejag mig. Närjag kom utanför det rummet förstod jag att jag var på dårhus, som man kallade det då.

Jag tänkte — ”nu är det riktigt tokigt, nu ärjag helt vansinnig”. Jag gick som i dvala. Något av det mest förnedrande var sättet att ta av mig glasögonen. Hur mycketjag än skulle vilja dö, skulle jag aldrig använda glasögonen till det. Allt gick ut på att förhindra nya självmordsförsök. Vatten fick man inte i glas utan i bleckmugg. Sked istället för kniv och gaffel. På kvällarna lades jag i bälte för att inte göra mig illa på nätterna. Och hela tiden var man bevakad. Det kändes så förnedrande att vara så övervakad. Man kunde inte gå på toaletten själv, de tittade genom en glasdörr. Tänk att vara så utsatt att man inte ens kan få tvätta stjärten ifred! Hela tiden fanns personalens blickar. Jag skulle ha velat att de talade med mig, varför jag var där och så. Men det hände aldrig. Jo, förresten, sista dagen när jag skulle ut därifrån.

Jag fanns då på det man kallade för stormen. Detta var före psykofar- makans tid. Man använde sig av bälten och tvångströjor när man blev orolig. Det var ett väldigt skrikande. Då hade man börjat med elbehand- ling och det fick jag. Vi låg i stora salar och man gick från sång till säng med apparaten. Det var förnedrande med de elchockerna. Då fanns inte någon avslappning innan och det bubblade luft ur en. Jag tyckte så synd om alla de här människorna. Fastjag själv var utsatt tycktejag nästan det var mer synd om de andra i rummet. Alla var rädda och låg och kved före behandlingen. Men vi var ju fastbundna för att inte kunna sticka ifrån rummet. Personalen hade jämt att göra med att gå runt med apparaten. En gav el och en höll i munskyddena och gjorde konstgjord andning efteråt.

Jag uppfattade inte det som behandling utan som ett straff. Vi skulle straffas, vi som var tokiga! ”Nu kommer straffmaskinen” sa jag om elbehandlingen, det var så jag upplevde det. Jag hade varit otrogen och slarvat, det skullejag straffas för. Personalen visade också så klart att det var ett straff. De pratade inte med en, låtsades inte om att man fanns. Jag fick ett paket en gång, jag var så glad över det. Man upplevde det som

att vara på koloni. Närjag fick paketet var det öppnat. Ett långt brev var läst och upprivet, vissa saker överstrukna. Brevet var censurerat. Ciga- retterna som fanns i paketet var borttagna och inlåsta. Man fick inte ha cigaretter själv och naturligtvis inte tändstickor. Två cigaretter i taget fick man kedjeröka när personalen tittade på. Men det värsta var nog ändå sylten.

Man hade börjat med insulinbehandlingar och alla blev sockersugna till max av det. Det blev klappjakt till syltskålen. Jag tror attjag bara stod och tittade på hur de flesta bara rusade på syltburken och tog sin sked och slevade i sig. En sådan förnedring! Det var som i en grisstia där grisarna trängs, nöff, nöff. Det rann sylt på folk och det rann på bordet. Personalen gapade och skällde — 'lugna er nu, lugna er nu, ta det lugnt här”. Och likt förbannat så ställde de sylten mitt på bordet. Istället för ge var och en en klick på sin tallrik. Det var precis som ”nu ska vi fostra er, era jävlar”.

Jag var så väldigt tyst och rädd när jag var intagen. Rädd för perso- nalen, rädd för de vita rockarna. När jag kom in till läkaren spelade jag därför över, stammade och blev fjompig. Samtidigt var jag arg. Arg och tänkte — hur länge ska jag straffas, hur mycket ska jag behöva vara i förnedringen. Men den ilskan visade jag inte någon utan vände mot mig själv. Jag blev inbunden och tyst, butter och rädd på något sätt. Ibland grät jag, men det skedde under täcket. Jag vågade aldrig visa vad jag tyckte eller kände.

Jag grät över mina medpatienter. Det var ju så synd om dem. Jag glömmer aldrig en kvinna som var tvångsintagen av ekonomiska skäl. På den tiden fanns den möjligheten. Det är något som en ny lag måste se till, att man inte kan tvångsinta någon för att en släkting skall få tillgång till pengar. Det var en kvinna som var väldigt förmögen som man hade satt vårdintyg på. Hon var inte sjukare än doktorn och klar över varför hon var där. 'Det är så ruskigt, nu har ungarna all makten att ta hela vårt företag”. Jag grät över de andra och accepterade attjag var där för attjag skulle straffas.

Men det var bara någon enstaka patientjag pratade med. Sedan fanns alla de här kvinnorna som låg i sina gallersängar och vrålade från morgon till kväll. Det luktade kiss så att man höll på att storkna. Jag vet en kvinna en gång som ropade på mig och sa ”kom och ta bort dem”. ”Ja, vad då” sa jag. Jag trodde det var någonting i sängen. ”Jo, ser du inte att det är fullt med grisar!” Det är sådana minnesbilder som kommer för mig.

Sedan komjag till en annan avdelning där man fick gå ut. Promenader på inhägnade rastgårdar, en halv timma i taget. Iklädd sjukhusets kappa så att man inte kunde avvika. Tre-fyra personal följde med. Där fanns också en jättestor allmän sal och dygnet runt satt där personal som övervakade. Där vi sov var sexton sängar i samma rum och det var jättejobbigt. Vi hade sjukhusets kläder förstås. För mig betydde det fångvård, straff. Att inte ens få ha sina egna underkläder.

Jag började reagera när jag skulle ner i vävsalarna där det mest var äldre, kronikerna. Det gick bara inte. Då skrek jag rakt ut. Jag började bli hospitaliserad, blev passiv och tog efter de andra som varit där längre.

Man skrek och satte sig till mera motvärn, blev mera ilsken. Jag hasade mig fram.med tofflorna och blev ”tokig”. Det blev man genom att skrika. När man inte ville något skrek man. Gjorde ingenting utan satt på en stol och blev gaggig, skötte inte sin hygien, gick helt in i det passiva mönstret. 'Jag är sjuk nu så jag får väl skrika ibland, jag lägger mig på golvet och gapar så kommer väl någon” — så tänktejag. Allt det där ingick i att vara tokig. Det lärde man sig, liksom man lärde sig hur man skulle få permis- sion.

Där fanns en gammal läkare som tittade väldigt på hur man såg ut och hur man skötte sig. Jag ville åka hem på permission och då fanns det någon som sa: ”När han kommer på ronden så ska du sitta och måla naglarna och ha papiljotter i håret, då ska du fråga om du får permis- sion.” ”Och varför det då?” ”Jo, för att då tycker han att du börjar intressera dig för dig själv igen.” Det var en sådan där insides-informa- tion man fick patienter emellan.

Det fanns också något annat man talade med varandra om. Loboto- min t.ex. Man sa liksom ”passa dig bara, gör inte så och så för då åker du på lobotomi”. Några kom och var väldigt ledsna och arga ”titta hur de har gjort med mitt huvud, de har tagit bort mitt huvud”. Förtvivlan fanns liksom överallt. Det var väldigt många kvinnor som gick där med rakade skallar och ärr. De fick ha en turban på huvudet för de hårtofsarna som var kvar.

Sedan finns det en sak som jag verkligen kommer ihåg från min första vistelse på mentalsjukhuset 1951 och det var tandläkarbesöket. Jag hade fått en förfärlig tandvärk som höll i sig flera nätter. Då fick jag gå till en tandläkare som fanns på sjukhuset. Han frågade från vilken avdelning jag kom, inte en fråga direkt ställd till mig utan till vårdaren jag hade med mig. ”Jaså, kommer hon därifrån, ja då behöver hon ingen bedöv- ning”. Men då reagerade jag, blev plötsligt som frisk. Jag bara vrålade, ”du rör inte min mun utan bedövning.” Jag vet attjag slog runt där inne. Då fick jag en spruta. Men de lagade förstås inga tänder, de drog bara ut. Åh, jag kunde har mördat den där tandläkaren. Hans synsätt var att kom man från en stormavdelning, då behövde man ingen bedövning! De känner väl inget i alla fall.

När man är tvångsintagen är man helt utlämnad till andras godtycke. Man räknas inte som människa över huvud taget. Vill de sätta in en medicin så gör de det. Det var aldrig någon som talade till mig. Men så sjuk var jag aldrig att det inte gick att tala till mig. Två veckor innan utskrivningen flyttades jag till en nervavdelning där man fick ha egna kläder. Då fickjag gå utan vårdare. Då upphörde tvångsintagningen. Jag hade blivit snäll och foglig. Jag rättade mig efter sjukhuset, gjorde som de sa. När jag slutade med att skrika, då hade jag blivit bra.

På nervavdelningen fick man äta med kniv och gaffel, dricka ur glas i stället för tennmugg. Jag kommer ihåg samtalet med en kvinnlig läkare vid utskrivningen. Ingen av personalen tilltalade patienterna med du, bara med namnet. ”Jaha!” sa hon ”jag hoppas nu att ni har fått en läxa utav det här och det har blivit en lärdom för livet. Ni har nu sett hur det kan gå om man inte lär sig att sköta sig”. Och så blev jag försöksutskriven. Det var det enda samtalet jag hade med någon läkare. De fladdrade ju

bara förbi. En sak till sa en annan läkare: ”Det svåraste blir när ni kommer till ert bostadsområde.” Och han fick verkligen rätt.

4.1.3. Hemma igen

Jag hade fått en diagnos som sa att jag var gravt schizofren. Det betydde för mig att jag kände att familjen var borta, barnen var borta. Jag hade ingen tillhörighet. Det enda jag tänkte på var att göra om självmordet. Men på något sätt blev det ändå så att vi försökte lappa ihop äktenskapet och så småningom flyttade jag hem till min man. Håret hängde, jag fick åka hem i vinterkläder. Tiden hade ju stått stilla ett halvår. När jag så kom hem möttejag en god vän. Jag ropade hej och hon vände sig om och låtsades inte se mig. Då förstod jag innebörden i orden ”det svåraste blir när du kommer hem!” Alla vände mig ryggen i bostadsområdet. Alla de rädda blickarna när jag kom in i affärren. Jag hade ju varit på dårhus, sinnesjukhus, var sjuk. Att då våga gå ner i affären igen, ut på gården. Det var värre än att vara inne på sjukhuset, att våga möta alla de här människorna.

Det fanns sådan rädsla och okunnighet bland männskor. Alla dårar är ju farliga. Rädslan för att man står så nära det här själv egentligen. Den biten ser man inte. Mentalsjukhuset ligger där med murar och vakter. Det blir en isolerad ö som måste skyddas från samhället. Då reagerade jag ju inte så, det är en kunskap jag fått senare. Jag vet ju själv att jag reagerade likadant. Vi gick förbi mentalsjukhuset någon gång tidigare, innan det hände. ”Vad läskigt det ser ut där inne”. Man viskade när man gick förbi grindarna. Man var rädd för det tills man själv satt i smeten. Och min man vissteju inte mera, det var ingen som pratade med honom. Han vara bara den stackars anhörige. Han gick med skuldkänslor och trodde att allting var hans fel. Jag gick med skuldkänslor och trodde att allting var mitt fel. Och mina föräldrar hade väl också samma känslor på sitt vis.

Jag var alltså hemma igen och började jobba. Började med att skura igen. Barnen kom hem efter sommaren. De hade haft ett jättebra foster- hem och ungarna mådde fint. Jag var väldigt rädd för att göra bort mig, jag måste vara lika duktig som de andra hemmafruarna. Ha nybonade golv och nybakade kakor, sy kläder och ha nystrukna kläder. Det var att vara duktig i ett sådant bostadsområde. ”Titta vad hon är duktig, hon är ute klockan åtta och piskar mattor.” Det var duktigt. Att sitta och skriva ner någonting eller göra något med färg var saker som bara lata kärring- ar höll på med. Alla visste allt om varandra. Så gick det ett par år så var det färdigt igen.

4.1.4. Psykofarmakan tar över

Då tillhörde jag ett annat upptagningsområde och sökte själv på en lasarettsklinik. Det var självmordsförsök igen. Jag skärpte mig otroligt de där åren, hela tiden fanns rädslan för att jag skulle hamna på mental- sjukhus igen. Men till slut orkade jag inte längre. Jag klarade inte äktenskapet, ungarna. Endera måste jag ta livet av mig eller också så

måste jag söka hjälp. Då hade förändringar skett. Psykofarmakan hade kommit, hibernalen — ”nu skall du få ett bra piller här*. Och då fick man ju piller på sin beska tå. Det var så tyst, så tyst. Jag gick passivt i en lunk de fyra månader jag var inne. Min man klarade av ungarna.

Men det var fortfarande ingen vård, inga samtal. Det var ett märkligt intagningssamtal jag hade med en läkare där: ”Skaffa dig en älskare så blir du frisk, så får du ett eget värde.” Men det var ju inte det jag ville. Personalen fanns som änglar i bakgrunden, diffust. Man fick hjälpa till lite mera med disken. Det var allt. Några år senare var jag också intagen där en tid, 1958.

Då hade jag börjat få råttorna, skräckupplevelser. Jag hade halluci- nationer. Men det varjag livrädd att tala om. Egentligen hade de funnits där ända sedan jag var väldigt liten, 10-12 år. Jag kände att det fanns en råtta någonstans på kroppen, jag var tvungen att titta efter den. Men det var inte förrän senare som jag själv definierade det som sjukt. Då kände jag attjag hade någon som satt på axeln som skrek och sa ”du ärinte klok, varför tar du inte livet av dig”, ”du är inte värd att leva”. Och jag vågade inte prata med någon läkare, jag var rädd för att de då skulle sy in mig.

I dag har jag helt andra begrepp om det där. Råttan står för min mor och kraven. Rädslan för vår relation. Jag har ritat av råttorna med psykologer, de har fått ansikten. Alla år förut har höstarna varit jobbiga för jag vet att snart så blir det jul och då kommer morsan med sina krav. Hon ska vara hos mig annars snörper hon på munnen. Då får hon detdär råttdraget. När jag ser den där minen på henne känner jag sådan rädsla. ”Jaså-tonfallet, då är det råttan som pratar till mig. ”Jaså, det passar inte, nehej, ja då får jag väl vara ensam.” När hon kommer med sådant där, då är det råttan som sitter där ”fy vad du är elak, var snäll mot henne.” Råttan står för det äckliga och smutsiga, råttan är då jag själv.

4.1.5. En ny allvarlig kris

Åren mellan 1958 och 1968 klarade jag ganska bra. Ibland hade jag samtal med någon psykiater. Jag träffade också en distriktsläkare som var en bra psykolog, en väldigt fin människa. Själv tyckte jag inte att jag var värd någonting. Hela livet hade jag gått omkring och skurat medan ungarna och min man hade pluggat och skaffat sig bra jobb. Alla var duktiga utom jag. Men läkaren förstod det där. Han uppskattade det jag gjorde, att jag klarade hemmet och ungarna och jobbet som gjorde att min man kunde gå i aftonskola.

Så småningom kom jag med på en AMS-kurs ett år och så läste jag i kvällscirklar. Men sedan år 1968 så brakade det till ordentligt. Det blev ett ganska otäckt självmordsförsök. Jag satt hemma och tittade på isen. Vi bodde så vi hade utsikt över Mälaren. Det enda jag såg var den grå isen, det omöjliga. Jag var då väldigt isolerad, ungarna var utflugna och det var svårt i äktenskapet. Jag hade fått mitt första barnbarn men tyckte inte han skulle ha en farmor som var så knäpp. Livet kändes meningslöst.

Jag hade samlat ihop tabletter så at det räckte för att ta död på en get. Det var grannfrun som larmade, hon fattade att det inte stod rätt till. Hon visste att jag var hemma men hörde inte att jag spolade på hela dagen.

Och så hade hon tyckt att jag verkade deppig. Till henne hade jag också sagt ”fan, det bästa vore om man tog livet av sig”. Jag var oerhört besviken närjag vaknade upp. Attjag inte hade lyckats. Denna otroliga apati, det fanns inte den minsta livsglädje! Jag kom akut in och hamnade på tvångspapper. Det blev ett nytt mentalsjukhus och sex nya månader. Inte heller den gången fattade jag att jag satt på tvångspapper. Om jag hade fattat då att jag satt på tvång hade jag stuckit. Jag hade gjort allt för att rymma, komma därifrån och göra ett nytt självmordsförsök.

Det var ändå förändrat jämfört med den första långa sjukhusperio- den, 1951. Först hade man fått all psykofarmakan, man hade fått de här kemiska tvångsmedlen. Jag slapp förnedringen med att vara bunden. Jag kunde stänga dörren, det var nu bara fyra som låg på ett rum, ibland fick man ett ensamrum. Själv var jag lugnare och gick i terapin, fick sy och väva. Var man bara snäll och medgörlig så hade man stora sjukdomsvins- ter.

Alla snälla patienter fick förmåner. Ju mera du erkänner att du är tokig, desto fler förmåner får du. Ju mera obstinat, ju mera du proteste- rar, desto färre förmåner. Det där lär man sig väldigt snabbt. Omedvetet lär man sig hur man ska klara sig. Likheten mellan då och tidigare var premieringen av snällhet och foglighet. ”Om jag är snäll och sköter mig kanske någon pratar med mig.” Man använder olika sätt för att få kontakt, få prata med någon och tala om att man mår dåligt. Men det var nog ändå så att man accepterades litet mer som människa då. Men jag fick naturligtvis inte ha några utbrott eller störa ordningen. Det fick jag inte.

Man provocerade om man ville något annat. Då var man inte samar- betsvillig. Och det kom in ijournalen. Andra saker man skrev in var om man var bråkig och stökig, grät eller skrattade mycket. Jag kommer ihåg en dag då jag var glad och gick omkring och sjöng. Nästa dag stod det Haldol på brickan. ”Vad är det här då?”, ”ja, du skall ta det här för vi tyckte att du var alldeles för uppsluppen igår”. Man skulle vara helt nollställd från allt, det var att vara frisk.

Man fick inte heller röra vid personalen, krama om dem. Det var nödvändigt att markera skillnaden mellan dom och vi. Det handlade ju hela tiden om rädsla. De står ju hela tiden så nära det här själva. Alla människor görju det. Jag tror inte människor är så onda egentligen, men de skapar det onda. Men ser det inte. De ser inte det man ser som sjuk. Man är då i beroendeställning. Det är de som bestämmer över mig. De bestämmer medicin, när jag får gå därifrån, de bestämmer allt. Det är den utsattheten som skapar förnedringen. Är man så inne på tvångspap- per år det ännnu värre, då bestämmer de precis allt.

4.1.6. En vändpunkt

De där åren varjobbiga. Det hände svåra saker i familjen och jag mådde dåligt. Jag jobbade då på kontor och trivdes inte. Chefen hade sagt till mig att skriva femtio inbjudningskort med titlar på och jag hade skrivit fel ändelser. Det skulle stå byråingenjören, byrådirektören. Han kom ut och så sa han ”hur i helvete skriver du?” Det stod en tjej bredvid som sa

”det går väl att pilla in ett en.” ”Här ska inte pillas in några en-ändelser, du får skriva om.” Då fick jag nog och slängde min stora, fina IBM- skrivmaskin i golvet. Så sa han ”hon är ju psykiskt sjuk”. Syster kom och jag fick en tablett och så iväg till sjukhuset. Det var 1973.

Då kom jag så småningom på en miljöterapeutisk avdelning. Där fanns en läkare som jag omedelbart kom i häftig sammandrabbning med. Men där var det tillåtet att gräla med personalen. Man blev inte tvångsintagen för det. Jag sa — ”ska du inte läsa journalerna?” Och det gjorde han inte. Jag gick hem till min man och sa ”den där läkaren förstår du han läser intejournalerna, jag tycker han är konstig.” Han betedde sig inte alls som andra läkare. Tvärtom, han tillät sig t.o.m. att gråta. Närjag berättade om svåra saker, då grät han. ”Gud”, tänktejag ”killen ärju sjuk. Är han verkligen läkare.” Allt var främmande och annorlunda. Ingen medicin, och inga journaler och ingen vit rock. Allting var upp och nervända världen. Sedan tilläts man att skrika och bli förbannad. De provocerade mig. ”Gå inte här och se snäll ut, tror du inte viser hur ilsken du är.” Jag fick slå sönder saker men inte människor. Jag fick vara arg. Vi jobbade varenda dag, ibland i timmar med lite olika terapiformer. Vi tillät oss känna efter, hatet fick komma fram. Det var där det vände.

Sedan dess harjag inte varit inne. Jag har haft mina svackor, men ändå klarat mig. De senaste sex åren har jag engagerat mig kring psykiatrin. För mig finns det inte något som kan kallas psykisk sjukdom. 90 % av de som kallas psykiskt sjuka är förtryckta på något vis, har relationssvårig- heter med föräldrar, syskon, make. Någonstans finns det svårigheter för dem att få ut det de kan utav livet. Man har inte tagit tillvara deras kunskaper i det som de är duktiga i. De har inte fått lära sig att de har ett eget värde som människa. Kväver man hela tiden människors värde och möjlighet till mognad hos människan så poff, händer det till slut någon- ting.

Tvångsomhändertaganden kanske måste finnas. Jag serju själv att i de situationernajag berättat om hade jag inte klarat mig. Jag kunde kanske skadat mig så gravt att jag inte hade återanpassats igen. Då kanske man behöver tillfälligt tvång. Om man t.ex. är väldigt förvirrad, eller manisk. Gör vansinniga saker. Kanske ställer till ett elände för sig själv i fram- tiden. Men när man tillfälligt tar in människor med tvång så ska man tala om att ”du är tvångsomhändertagen”. Jag ska veta det, på vilka grunder.

Då kanske man får medicinera tills man över huvud taget kan börja på att prata. ”Kanske du inte kan vara med på det, för du klarar inte av den här biten än, men vi försöker till varje pris hjälpa dig. Medicinen kan kanske göra att du fortare kommer ur tvånget.” Så tyckerjag att de skulle säga. Att man talar om att man sätter in mediciner och vad de står för. För människor är inte sjukare än att man när dem. Längst bakom så tar man in det ändå. Sedan skall man sätta in samtal så fort det går att nå människor. Är det tvångsvård måste en vårdplan utarbetas och man skall meddela anhöriga, inte hålla människor utanför. Man måste jobba för utskrivningen från inskrivningsögonblicket och ha en målsättning med vården.

4.2. Skötaren: ”Det första jag fick var en nyckel”

4.2.1. Disciplin och ordning

Jag började arbeta här på sjukhuset 1947 och har sedan dess varit anställd här. Det har varit intressanta är, väldigt mycket har hänt — både på den medicinska och sociala sidan. Även personalens villkor har förändrats.

När jag kom hit fick jag gå upp till en föreståndare och hämta ut en nyckel och nästan halvt lova att försvara den med mitt liv. Den fick inte på något sätt slarvas bort. Mentalsjukvården var då uppdelad i hospital och asyl. Asylen var för de mera störande och sjuka. Dessutom hade vi två stora byggnader som låg avskilda, de var avsedda för första klass patienter. Där hade anhöriga betalt extra för att ge en bättre vård. Man hade särskilt utvald personal och en mjukare miljö. Alla avdelningar var låsta och vi hade höga staket kring rastgårdarna som fanns i anslutning till paviljongen. Det var en strikt uppdelning på manligt och kvinnligt klientel. Vi hade sex kliniker uppdelade på olika sektorsområden. Så det som vi genomför nu med sektorisering är nästan en återgång till det ursprungliga upptagningsområdet.

Det fanns en mycket strikt, disciplinär ordning på sjukhuset. Perso- nalen var underställd övervårdaren. Sedan fanns en nästansvarig som var avlösare när han var ledig. Man hade inte mycket utbildning då. Det fanns en kurs på 30 timmar och sedan hade man en högre kurs som ledde till behörighet som överskötare. På den statliga tiden blev man befordrad efter ett visst antal år. Det fanns en lista på personalrummet som förnya- des regelbundet. Där kunde man se sin exakta placeringi förhållande till landet i övrigt.

Vi var klädda i uniform och det var viktigt att sköta sina kläder. Det förutsattes att man höll sig snygg och ren. Föreståndaren kunde ibland säga till om man på sommaren var uppknäppt i halsen, slips var obliga- torisk. Man skulle uppträda artigt och belevat, samtidigt skulle man vara fast och bestämd så att patienterna inte blev oroliga. Det handlade om att skapa en god, ordnad tillvaro. Då hade vi upp till 50 patienter på en avdelning, ibland 60. Så sent som i början på 60-talet fanns det på en avdelning 40 patienter och 3 personal.

Man såg på personerna som var intagna som sjuka och man ifrågasatte inte om de var intagna enligt fel norm eller fel beslut. Det var läkaren som hade ansvaret och var det någon som frågade om tillståndet hos en patient så fanns en instruktion för Skötarna som sa att vi skulle hänvisa till läkaren. När anhöriga frågade, så sa man ”tala med läkaren”. Om en patient hade något önskemål så antecknades det och så fick läkaren ta ställning till det vid ronden, som var en mycket strikt historia.

4.2.2. Behandlingen

När man började som skötare så var man skeptisk och frågande och främmande för en sådan här verksamhet. Jag hade ju inte mött något liknande, hade ingen jämförelse. Man fick i huvudsak anpassa sig efter

den äldre personalens beteende, man lärde av att vara med ijobbet.

Då fick man ta i ibland. När patienter kom och klippte till en så fick man försöka stoppa det. Ibland la man dem i bälte med fot- och hand- remmar, ibland fick de en lugnande spruta. Det var väldigt olika. Det var ju inte avsikten att de skulle ligga fastspända men jag har hört från den kvinnliga avdelningen att de hade patienter som låg i bälte i många år. De var kanske uppe med två, tre personal när de skulle på toaletten.

Det fanns ju då ingen ordentlig metod att handskas med våldsamma patienter. Tidigare hade man haft långbad. Det fanns särskilda badkar, som var täckta av ett kraftigt tyg som fästes med metallknappar.

Det fanns tidigare också några slags sängar av trä med en skäl i botten för urin och avföring. Det var en mycket primitiv anordning som man tillgrep i undantagsfall. Men användningen av dessa upphörde helt i slutet av 40-talet. Möblerna kunde vara kraftigt byggda av trä, långa, tjocka soffor och bänkar. De skulle inte kunna kastas omkring och skada människor.

Jag kommer ihåg en man, en väldigt hygglig person. Han hade fått något granatsplitter efter en olycka i det militära och var otroligt känslig för ljud. Han blev våldsamt orolig en natt och slog ner hela dörren. Det var ändå en mycket kraftig dörr med tre lås, tjockt, tjockt glas och metallspröjsar. Det behövdes tre personal för att ta hand om honom.

Var patienterna lugna och tysta så hände ingenting. De fick sin mat. Man hjälpte till med rakning och klippning. Fotvården hade vi också. Allt skötte vi själva, det fanns inga frisörer eller kuratorer. Vi skötte kontakten med anhöriga, det var ju skötare som levde nära patienterna. Just på lördagarna och söndagarna fick man bra kontakt när man klippte och snyggade till dem. Allt skedde efter rutiner-. Vi hade t.ex. rakblad i särskilda hyvlar som man låste om. På en avdelning på 40 patienter fick vi ut tre blad. De slipades sedan så att man kunde använda dem två gånger, vi hade en särskild slipapparat på avdelningen. Alla resurser skulle tas till vara. Detta var så sent som 1962.

Den medicinska behandling som fanns de första åren var insulin- coma-behandling och elbehandling. Det behövdes mycket personal vid insulincomabehandlingen som skedde för många patienter samtidigt. Man förberedde stora salar som man bäddade in för detta ändamål. Två personal stod vid varje sängplats och hjälptes åt. Patienterna svettades väldigt och man fick sätta bräder med stoppning på sidorna så att de inte kom till skada när de kastade sig. Och så fick man ha väldigt noga observation så att de inte gick för långt ner i coma. Efteråt har man från vetenskapligt håll ifrågasattt behandlingens nytta och verkliga behåll- ning.

För elbehandlingen fanns en mindre apparat som man hämtade och flyttade mellan avdelningarna. Det var nog en ganska skräckinjagande behandlingsform. I regel var vi tre, fyra personal kring varje säng och så kom den behandlande läkaren. Det var snabbt genomfört, men var ju allvarlig ur den synpunkten att den kunde ge allvarliga kramper. Det var en enkel metod och på vissa patienter blev det snabbt bra effekt. Nu har man ju uppnått en enklare och bättre metod med bedövning före. Men det finns i ordet elbehandling en viss värdeladdning hos vissa patienter

fortfarande. Det kan uppfattas som lite skrämmande. En del patienter uppfattar sig inte som sjuka, de saknar sjukdomsinsikt och menar att behandlingen är fel.

Det var inte bara patienter som bodde på sjukhuset utan också perso- nal. Och man växte ihop på något sätt när man arbetade med patienter på en avdelning. De utnyttjades i arbete av olika slag. Men det var inte i någon ond mening. Många gick på verkstäder och gjorde fina och bra saker som borstar, dörrmattor och lakansväv, sängtäcken som man i dag inte kan få för pengar. Man fick fram olika produkter som köket hade nytta av. Inom sjukhuset byggde man på det sättet upp ett system som höll kostnaderna nere. Samtidigt hade man fått en sysselsättning för patienterna. Efter hand började den här verksamheten förändras. Det blev en annan inriktning och inställning till det man kallade arbetsterapi. I vissa stycken tycker jag till en försämring. Det man gör bör man uppfatta som meningsfullt och det blir mindre av detta idag.

4.2.3. En förändrad inställning

Det är mycket som har förändrats under de senaste åren. Alla system som används i ett bestämt syfte innehåller svagheter, det utvecklas inte och man blir hemmablind. All personal, läkare, skötare, alla som går på ett sjukhus accepterar vården där. Man måste få kritik utifrån för att upp- märksamma slentrian.

Jag märkte den inställningen när vi arbetade med att utveckla ett program för äldre, långtidsvårdade psykoser i början på 70- talet. Vi fick träningslägenheter och särskilda skötare för det arbetet. Det var ett långsiktigt program som löpte över flera år med eftervård och uppfölj- ning. Sedan fick vi en överläkare som var positiv till sättet attjobba. Det var människor som vi i vissa fall hade tagit emot 30 år tidigare på sjukhuset.

Det fanns motsträviga reaktioner från vissa andra avdelningar, de tyckte det var synd att skicka ut patienterna till det de inte klarade av. Men man fick ju lära dem på nytt att klara sig i vardagen. Lära sig att sköta telefon, gå och handla, betala räkningar och städa. Vi har inte exakt samma modell i dag men likartade intentioner när vi försöker att rehabilitera patienter att återgå till ett tidigare normalt liv. Men visst finns det hos vissa bestående men och skador. Vi kan inte ändra en kanske 25— 30-årig upplevelse till att bli ingenting eller till att bli positiv, om grunden har inneburit tvång.

Man minskar initiativkraften hos en person som blir bunden av ett system, en institution. Det blir en pålagring i beteendet, det vi kallar för hospitaliseringseffekt. Den uppnår man väldigt snabbt och jag vill hävda att den också finns hos personalen efter visst antal år. Det motverkas om man arbetar i en stor personalgrupp. Man går inte ensam i sina gärningar och bara jobbar som man har lärt en gång.

4.2.4. Allt mindre tvång

Generellt när det gäller tvång tycker jag att man ska arbeta efter linjen ”så lite tvång som möjligt”. Den inställningen harjag lärt mig efter många år. Därför att då får man bättre resultat genom att ha kontakt med patienten på friare och likare villkor. Det har vi märkt här när vi skrivit ut patienter som har gått vårdade här i många år i onödan. Förr i tiden fick de ofta en förmyndare exempelvis. Hade de ett litet kapital på en 3 000 kr. så fick de en förmyndare.

När vi närmar oss hur det skall fungera så skall man ha tvång bara i situationer där detär absolut nödvändigt och då så kort tid som möjligt. Sedan skall det finnas en ordentlig omprövning i ett snabbt, väl funge- rande system. Sedan skall man vara öppen och ärlig och inte försöka dölja, låtsas som om tvånget inte finns. Jag tror att det är det största felet man gjort tidigare. Man har inte talat om det.

Där är allmänhetens reaktioner viktiga. Att det är tillfälliga psykiska störningar som gör att en person kommer till mentalsjukhus eller psy- kiatrisk klinik och att de människorna inte diskrimineras. Det är där risken ligger. I och med att man använder tvång så sätter många likhets- tecken ”ja, den är så tokig så den måste vara inlåst”. Tyvärr finns det så många förutfattade meningar kring detta som gör att man bör använda tvånget mycket restriktivt. Men det finns och det kommer att finnas kvar det är jag helt övertygad om. Jag har varit här i 37 år. Men jag har också sett att vi har utvecklats mot allt mindre tvång.

Vi har hittat behandlingsmetoder som har gjort patienterna tillgäng- liga för kommunikation, kontakt. Vi har kunnat prata med dem, det har blivit möjligt att komma tillbaks till ett socialt liv. Det är stor skillnad mot förr när patienterna kom in och kanske blev gående här, ibland hela sitt liv. Man gjorde en diagnos, satte in en behandling och nöjde man sig med det. Sedan hände inte så mycket mer. Vi som är här vetju att det var många som kom in tillfälligtvis och stannade kvar. Det är ju det som lever kvar hos allmänheten som tror att kommer man till ett sådant sjukhus är det allvarligt, och då blir man kvar där.

4.3. Läkaren: ””Frivillig vård kom först på 60-talet”

Jag blev legitimerad läkare 1954 och jobbade sedan 3,5 år på en psykiat- risk klinik. Parallellt utbildade jag mig till psykoanalytiker. Det var då mycket ovanligt och ansågs inte heller speciellt meriterande. Jag hade egentligen tänkt att bli barnpsykiatriker men bestämde mig för att arbeta med vuxna.

Närjag började på psykiatrisk klinik fanns det väldigt lite öppenvård. Det som gällde var sluten vård, även neurotiska patienter skulle läggas in för att komma under läkarvård. För att få tala med läkaren två gånger i veckan så skulle man ligga inne. Patienterna rekryterades från profes- sorns privatmottagning och blev rutinmässit uppsatta på väntelista. Se- dan kom de in efter 3-6 månader och hade då närmast magiska förvänt- ningar. Då skulle äntligen något ske. Många av patienterna var i medel-

åldern och stelnade i en konsekvent neurotisk utveckling.

Kliniken hade nästan lite av kuratorskaraktär. Det ingick vad man kallade fysikalisk terapi och så fick de professorns blandning, lite lug- nande medcin. Och så elbehandling i vissa fall. De kom in till något som de trodde väldigt fint och bra, något som hade hög status och var nytt. Dessa få kliniker var det enda som fanns förutom sinnessjukhusen, som de då fortfarande kallades. Blev man då inte bättre så var man ett hopplöst fall, inte ens förmånen att få komma till kliniken hade gjort en bättre.

På den tiden var det ett års obligatorisk tjänstgöring inom vad som kallades tung psykiatri för att få specialistkompetens. Det var anledning- en till att jag började arbeta på det mentalsjukhus där jag sedan kom att stanna. Ibland på kliniken stod jag i den situationen attjag var tvungen att skriva vårdintyg. Jag minns med vilken våndajag tog steget att skriva en vårdattest för vård på sinnessjukhus när jag fick in en svårt orolig psykotisk patient. Jag hade en vision av att jag skickade dem till någon- ting hemskt, de skulle kanske aldrig komma därifrån. När jag själv började arbeta där blev jag nästan förbannad på mig själv, förjag tyckte att patienterna fick väldigt bra vård. De flesta kom därifrån snabbt, hjälpta och i vissa fall botade.

Det var ett stort sjukhus, med nästan 2 000 vårdplatser. På varje avdelning fanns uppåt 40-45 patienter. De sov i salar med 8 sängar i två rader med plats för extrasängar. Det fanns inga dörrar, bara korta väggar och en bred öppning in mot korridoren. Inredningen var väldigt torftig. Möblerna var otympliga och tunga, de skulle inte kunna lyftas och slängas. Det fanns också en slags isoleringsavdelning för väldigt oroliga patienter. Sedan fanns också ljusare och trivsammare avdelningar.

På femtiotalet hade patienterna fortfarande sjukhuskläder. Deras plagg var svåra att skilja från skötarnas, bägge hade gråa kläder. Perso- nalen hade någon slags uniform och bar uniformsmössa när de gick utomhus. Men knapparna var olika, som oerfaren fick man rådet att titta på knapparna så att man inte gick och hälsade på en patient som om han vore skötare eller tvärtom. Det var ett slags vaktsystem, men det fanns också väldigt mycket fina kontaker mellan patienter och personal. Vissa grundregler var viktiga. Som nyanställd fick man en skriftlig instruktion där det stod att man skulle ”behandla patienterna kärleksfullt”.

Men det fanns också mycket välvillighet som präglade inställningen. Jag kan med skammens rodnad minnas hur jag var som 30-åring. Så mycket mera matriarkalisk och förmyndaraktig då i jämförelse med i dag. Man visste bättre hela tiden, vad som var bra för patienten, vilken medicin de skulle må bra av. Och så kunde man förhålla sig även mot patienter som inte var särskilt sjuka, t.ex. en man med alkoholproblem. Det fanns då två intygsformer, antingen sökte man själv eller så skrev anhöriga alt. myndigheten en ansökan. Men som patient hade man samma status på sjukhuset.

Det fanns alltså ingen frivillig vård då. När man väl var på sjukhuset

| hade läkaren retentionsrätt, dvs. möjlighet att kvarhålla patienten. Det var ju en mycket olustig konstruktion i den gamla sinnessjuklagen som möjliggjorde detta. Lagen var inte knuten till person utan till institutio-

nen som hade denna juridiska status, här skulle alla vårdas enligt sinnes- sjuklagen. Sjukvårdslagen var inte applicerbar. Så man kan säga att alla patienterna då motsvarar LSPV-patienterna i dag.

Lagen bidrog sannolikt till den här förmyndaraktiga inställningen. Att det hela tiden var andra som hade rätt att bestämma över patienterna i stort och smått. Hur mycket pengar man fick disponera per dag, vad patienterna skulle ha för kläder, permissioner och försöksutskrivningar förstås. Det som jag i dag framför allt blir chockerad över är att den inställningen inte bara gällde psykotiska patienter.

En man som t.ex. själv sökt för alkoholproblem kunde lägga in sig för avgiftning. Det gick bra och han fick pröva permission och misslyckades det och då blev det inläsning igen. Bad han sen om att bli utskriven så kunde doktorn neka ”jag tror faktiskt att det vore bäst att stanna 14 dagar till för säkerhets skull, så att det stabiliserar sig”. Man visste alltid bäst på något sätt. Det var också inskrivet i lagen att man som läkare hade den rätten. Allt samverkade till något välment förmynderskap. Men det här gällde ju inte bara psykiatrin utan sjukvården över huvud taget, läkarnas hållning inom andra specialiteter. Förmyndarattityden fanns ju också i arbetslivet och i familjen.

Jag tycker också att sjukdomsbegreppet var mycket vidare under sinnessjuklagens tid. Det hängde nog samman med den s.k. kvarhåll- ningsrätten. Som alltid när det gäller en rättighet så kan det leda till ett överdrivet ansvarstagande. Då gick man inte på om det var ett psyko- tiskt tillstånd utan på vad man trodde var bäst för patienten. Och det kunde leda till godtyckliga bedömningar. Med LSPV blev där en klar skärpning. Men förändringen skedde inte bara just när lagen trädde i kraft utan hade börjat flera år tidigare, bl.a. genom tillämpningen av 55 5. Några år före LSPV trädde i kraft kom en försöksverksamhet. Den föreskrev att om patienten ville bli utskriven så skulle det vara ganska stränga kriterier uppfyllda för att man skulle kunna förhindra detta. Det blev en tydlig målsättning att skriva ut patienterna, och inte använda tvång annat än i nödfall. Där betydde självklart också övergången till landstingen som huvudmän mycket för vårdens förändring.

En del förändringar blev det med LSPV:s tillkomst. Det viktigaste var nog att frivilligheten kom in i bilden. Så försvann egen ansökan tack och lov. Utskrivningsnämnderna blev obligatoriska. Och lagstiftningen knöts inte längre till institutionen. Det som blev kvar var kriterierna för att få bedriva LSPV-vård. Vilket innebar att så fort lagen trädde i kraft så hade i princip även kliniker och andra sjukhus rätt att bedriva LSPV- vård. Den enda förutsättningen var att det skulle finnas en psykiatrisk överläkare. Lagen reglerar den enskilda patientens ställning som också förkortningen står för ”Lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall”. I vissa fall betydde de patienter som är intagna enligt denna lag. Det innebar samtidigt att majoriteten av patienterna kom att vårdas enligt sjukvårdslagen, helt frivilligt.

Om jag skulle sammanfatta utvecklingen med LSPV så tycker jag att detär en bra lag om den tillämpas strikt. Jag tycker att man nu är mycket mera inriktad på att inte kvarhålla patienter som inte kan ha nytta av vården, de som har en sjukdom som man inte har någon effektiv behand-

ling för. Väldigt mycket av besserwisser-attityden har försvunnit, den gamla inställningen av att veta vad som är bra för andra människor. Det har också blivit en stramare tillämpning på det sättet att värderingar kring människors livsstil inte längre spelar in i bedömningen kring tvångsvård. Det är delvis personligt, men jag är definitivt inte ensam om att tycka att det skall finnas enormt starka skäl för att kvarhålla en människa mot vederbörandes egen vilja.

5. Allmänna utgångspunkter

[ detta kap. skall vi binda ihop historiken i kap. 1 med den nu gällande lagen LSPV och mot denna bakgrund skissera våra utgångspunkter för en ny tvångslag. En lagtext är inte värderingsfri. I komprimerad språk- dräkt formulerar den ett regelsystem som skall tjäna som samhälleligt accepterade riktlinjer i sin samtids vårdpolitik. Öppet talar den om hjälp och behandling till vårdbehövande. Indirekt säger den något om synen på, och förhållningssättet till, de människor som lagen omfattar. Lagen blir en spegel av det samhälle den fungerar i, samtidigt som den är ett uttryck för en politisk viljeinriktning.

l direktiven ställs kravet att beredningen skall ”fortsätta översynen av LSPV med sikte på en fullständig revision av den psykiatriska tvångslag- stiftningen”. En fullständig revision kräver en förutsättningslös diskus- sion av tvångsvården inom psykiatrin. Den historiska traditionens starka och kvarlevande prägling av den psykiatriska vården och den svårana- lyserade komplikationen i kopplingen mellan tvång och behandling gör det dock svårt att tänka i nya banor.

Frågan om att utöva tvång handlar inte bara om själva omhänderta- gandet utan också om den behandlingstradition som har funnits inom mentalvården. Ett tidsperspektiv bakåt klargör i hur hög grad en lags utformning är kopplad till sin tids frågor i en vidare mening — sjuk- domsbegreppet, mentalsjukhusens roll, behandling m.m. Det visar där- med också vilket historiskt arv en ny lagstiftning skall Sättas i relief mot.

5.1. Några slutsatser av den historiska utvecklingen fram till 1950

Lagar bildar regelsystem som ofta omarbetas med smärre förändringar utan att man klargör de värderingar och sammanhang som lagen är en del av. För att grundläggande kunna ta ställning till de frågor som tvånget inom psykiatrin ställer, har vi som utgångspunkt valt att se på den tradition sinnessjuklagstiftningskommitten hade att ta ställning till. (Kommittén lade år 1964 fram det betänkande som utgjorde grunden för den nu gällande lagen.) I historiken (kap. 1) har vi redogjort för denna bakgrund. Nedan vill vi sammanfatta dessa utgångspunkter: [I Den ideologiska grunden för sinnessjuklagen fanns i 1858 års stadga.

Den grundsyn den förmedlar återfanns i lagtexter fram till 1967.

[I] Huvudtanken i 1858 års stadga var att en människa med psykisk störning är sjuk. Definitionen av människan som sjuk legitimerade läkarkåren som ansvarig och ställde krav på behandling. El Behandling skulle ske på institution, kurhospital, där själva vistelsen i sig utgjorde det läkande momentet. El Den bärande behandingside'n var isolering. Människan skulle omedel- bart avlägsnas från sin vanliga miljö och placeras på geografiskt isolerade institutioner. D Nära besläktad med idén om isolering fanns uppfattningen att sinnes- sjuka var farliga, samhällsbesvärliga och störande. El Inbyggt i institutionslivet fanns en ideologi som låg nära den borger- liga familjens uppfostringsideal, de intagna skulle återuppfostras. D Centralstyrningen, via medicinalstyrelsen, skapade en stark ordning och konformitet. El Sinnessjukvården blev, trots sjukdomsbegreppet och behandlings- ambitionerna, i huvudsak ett ekonomiskt/adminstrativt system och inte ett vårdsystem. Till detta bidrog de mycket detaljerade föreskrif- terna i lagen. [| Den hierarkiska strukturen var starkt patriarkal med makten koncen- trerad i toppen och knuten till läkaren. |:] På läkare fanns på sjukhusen, knappast några sjuksköterskor. Den största yrkeskåren var skötarna och deras uppgift var i huvudsak vak- tarens. Befogenheter och skyldigheter fanns uttryckta i lagen. El Så gott som all vård var kopplad till sinnessjukhusen och där förenad med tvång. Det fanns möjlighet att söka frivillig intagning men läka- ren bestämde när man fick lämna sjukhuset (kvarhållningsrätt). [] Sinnessjukhusen bildade således en särorganisation som bars upp av en särlagstiftning. Lagen utgick från tanken att vården i huvudsak skulle

bygga på tvång.

5.2. LSPV — en ansats till uppbrott

Sinnessjuklagstiftningskommittén startade sitt arbete är 1954 för att utreda vissa rättssäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården. Deras arbete kom så småningom att utvidgas. År 1957 fick utredningen i uppdrag att göra en fullständig översyn av sinnessjuklagstiftningen. Arbetet var klart är 1964 och en ny lag, LSPV, trädde efter omarbetning i kraft den 1 januari 1967. I kap. 2 Svensk och internationell lagstiftning m.m. finns en redogörelse för hur LSPV är uppbyggd. Här skall lagen diskuteras i relation till den utveckling som möjliggjorde att man började ifrågasätta den dominerande tvångsvården och diskutera svårigheterna att lämna ett gammalt tänkande.

Vård på frivillig grund växte fram mycket långsamt. Frågan om frivil- lighet hade nära samband med synen på den s.k. sinnessjuke. Mellan åren 1858 och 1929 kunde man inte söka frivillig vård på sinnessjukhus. Den berörde ansågs inte vara i stånd att på egen hand fatta ett sådant beslut. 1929 fick patienten möjlighet att själv göra en ansökan om intag- ning, men däremot ansågs han inte kunna bedöma när han skulle ge sig

därifrån. Den s.k. kvarhållningsrätten försvann inte förrän år 1959. Från 1940-talet började man bygga upp universitets- och lasarettskliniker med fri intagning, och detta blev en starkt bidragande orsak till att den gamla lagstiftningen ifrågasattes.

5.2.1. Mentalsjukvården expanderar

År 1949 fanns det fyra lasarettskliniker i de större städerna och univer— sitetskliniker i Lund och Uppsala. Utvecklingen under 1950-talet blev snabb och i början av 1960-talet hade så gott som alla landsting i landet psykiatriska kliniker vid centrallasaretten. Psykiatrin närmade sig so- matiken. En följd av den nya vårdformen blev att slumpen kunde avgöra var man hamnade när man sökte frivillig vård och efter vilka principer man blev bemött. På lasarettskliniken fanns helt frivillig vård, medan sinnessjukhuset tillämpade kvarhållningsrätten.

Det var inte bara klinikerna som ökade i antal, även sinnessjukhusen växte numerärt. År 1945 presenterade medicinalstyrelsen en lO-årsplan för den framtida utbyggnaden. Mellan åren 1950 och 1971 byggdes åtta nya sjukhus, och nybyggnationer skedde vid åtta äldre sjukhus mellan åren 1960 och 1975. I sinnessjuklagstiftningskommitténs betänkande från 1964 beskrev man förändringarna på följande sätt:

”Utvecklingen under 1950-talet kännetecknas av att man helt lämnat tidigare föreställningar, enligt vilka mentalsjukhusen borde utgöra isolerade enheter med så avskilt läge som möjligt. Sedan behovet av samarbete med kroppssjukvården blivit alltmer uppenbart, söker man numera förlägga sjukhusen i nära anslutning till något lasarett i syfte att därigenom underlätta erforderliga kontakter. En allmän strävan är vidare att ge sjukhusanläggningarna en trivsam och öppen karaktär, ägnad att skapa förtroende för sjukvården."

Man skulle kunna formulera den ändrade inriktningen på ett annat sätt. De tankar som bl.a. Carl Ulrik Sondén formulerade i Hygiea år 1845 om hospitalens geografiska isolering och som kodifierades i 1858 års stadga och 1929 års lag utsattes nu för omprövning.

5.2.2. Det gamla levde kvar

Även om det skedde förändringar, så innebar dessa inte att det gamla vårdsystemet försvann. Sinnessjukvårdens kärna var fortfarande de gamla statliga sinnessjukhusen. Anders Åman ger i sin bok Om den offentliga vården en levande interiörbild från år 1956:

"Det finns naturligtvis olika sorters exempel på 1950-talets svenska mentalsjuk- vård. Ett negativt exempel bland många är S:t Sigfrids sjukhus i Växjö, sådant det var år 1956.

Överbelagda sovsalar. I en sal på 94 m2 står sängarna för 23 män, i en annan på 50 m2 står sängarna för 14 kvinnor. 1 det förra fallet 4,1 m2 per patient och i det senare 3,6 mZ. Så tätt mellan sängarna att det inte skulle ha gått att placera nattduksbord mellan dem, ifall det nu varit självklart att varje patient skulle ha ett sådant. Inga sänglampor, endast takbelysning.

Låg hygienisk standard: toaletter utan tvättställ, toalettstolar utan sits, tre i bredd och utan avskärmning. Tvättrum utan varmvatten.

Möbler utan stoppning. Ingenting på väggarna. Längbord och långbänkar i matsalen. Plåtmuggar och tjockt benporslin. Ofta dukat med sked i stället för med kniv och gaffel.

Låsta dörrar. Fönster och skåpdörrar med s.k. trekantslås, som endast den vitrockade personalen kan öppna.

Promenadgårdar inhägnade av höga trådstängsel. Där det var riktigt trångt 1 000 m2 för 130 a 140 patienter. Männen vegamössa och rock av mörkblå kommiss eller grå bomullskläder om det var sommar. Kvinnorna mindre uni- formt klädda, men urmodiga också de.

Ingen kiosk eller servering på sjukhusområdet. En telefon att dela på för 600 patienter, tillgänglig efter tillstånd av läkare.

I samhället utanför sjukhuset var den materiella standarden i snabbt stigande. Här stod den inte bara stilla. Den hade sjunkit om man tog överbeläggningen med i beräkningen. Med statistikens mått var de statliga sjukhusen år 1956 utnyttjade till i genomsnitt 109 %. Det var trångt inte bara i sovsalarna. Också i korridorerna stod det sängar, inte bara i Växjö utan också i Säter och Vadstena, på Ulleråker och på de flesta av de gamla sjukhusen.

Ingen tidningsläsare på 1950-talet kan ha undgått att få del av kritiken mot åldringsvården och ålderdomshemmen. Men om samme tidningsläsare också visste något om mentalsjukvården och mentalsjukhusen berodde det direkt eller indirekt på personliga erfarenheter. Här hade ingen kritisk pionjär väckt opin- ionen, och det blev inte mycket skrivet och sagt utanför deras krets som yrkesmäs— sigt hade med saken att skaffa.”

5.2.3. Medicinerna och nya yrkeskårer vinner insteg på sinnessjukhusen

Det organisatoriska närmandet till den somatiska vården hängde bl.a. samman med upptäckten av nya mediciner. Psykiatrin definierades allt tydligare som en naturvetenskaplig disciplin. De behandlingsmetoder som stod till buds under 1930 och 1940-talen var få — insulincomabe- handling, elektrochockbehandling och lobotomi. De flesta metoderna övergavs efterhand. Sinnessjukhusen blev i huvudsak en förvaringsplats. Det skedde en avgörande förändring med farmakologins inträde i bör- jan av 1950-talet. Användningen av de lugnande medlen fick sannolikt många följder.

Oron minskade på sjukhusen, eftersom medicinerna verkade lugnan- de och dämpande på de intagnas oros- och ångesttillstånd. Hela den inre miljön på sjukhuset förändrades. Det innebar också att man började se på de intagna människorna på ett nytt sätt. Man såg inte längre bara en grå uniformerad skock, utan individer började framträda. Arbetsterapin kom som behandlingsform. De intagna skulle aktiveras. När sinnessjuk- huset var ett ställe för både förvaring och behandling, fanns också idén om obotlighet, en tanke som hade funnits under både 1800- och 1900-talen. När medicinerna nu kunde påverka de tidigare till synes obotliga, väcktes stora förhoppningar. De negativa följder som var för- bundna med medicineringen skulle uppmärksammas långt senare. Tan- ken faller osökt på utvecklingen hundra år tidigare, när det på ett liknande sätt fanns en klar koppling mellan behandlingsoptimism och utbyggnaden av institutioner.

Nära kopplad till den ökade medicinanvändningen var utbildningen.

Det blev nödvändigt att utbilda personalen i kroppslig sjukdomslära för att kunna följa upp olika slags medicinering. Genom ett beslut av 1954 års riksdag infördes en tvåårig grundutbildning för personal inom men— talvården. Nya personalgrupper tillkom, t.ex. kuratorer, psykologer och arbetsterapeuter.

5.2.4. Sinnessjuklagstiftningskommitténs principiella utgångspunkter

Den grundläggande idén bakom kommitténs lagförslag var att psykia- trin skulle ligga så nära den somatiska värden som möjligt. Men det fanns flera andra utgångspunkter för arbetet. I boken Mentalsjukdomar- na och lagen redogör Curt Åmark, sakkunnig i utredningen, för sju principiella punkter vid utarbetandet av LSPV.

Den första principen gällde psykiatrins integrering med övrig sjuk- vård. Psykiatrin skulle inte längre fungera i en särorganisation med en särlagstiftning som detaljstyrde dess verksamhet. Samma grundläggande bestämmelser som gällde för sjukvården i övrigt skulle också gälla för psykiatrin. De som sökte vård på sjukhus gjorde det på den personliga överenskommelsens grund. Sjukvårdslagen som byggde på denna grund skulle även gälla för psykiatrin. Eftersom denna lag inte innehöll några tvångsmoment, skulle behovet av tvångsåtgärder tillgodoses genom sär- skilda lagar (exempelvis smittskyddslagen och LSPV).

Den andra principen gällde de patienter som inte själva insåg sitt behov av vård och omhändertagande och som en tvångslag skulle gälla för. Psykisk sjukdom skiljde sig från de flesta andra sjukdomar genom att föreställningar, omdömesförmåga och känsloliv påverkades. Den sjuke kunde inte själv bedöma sitt tillstånd. Han saknade eller hade en försvagad sjukdomsinsikt. Detta var skälet till att det behövdes en spe- ciell tvångslag inom psykiatrin.

Det tredje ställningstagandet gällde vilka diagnostiska kriterier som skulle få vara avgörande för tvångsingripandet. Sinnessjuklagen använ- de begrepp som sinnessjukdom och vårdbehov. Inget av dem blev dock tydliggjorda i text.

Sinnessjuklagen innehöll vidare olika slags intagningsförfaranden. En viktig princip var att försöka få så få bestämmelser som möjligt och bara ett enda intagningsförfarande.

En femte viktig punkt var att försöka få klart formulerade rättssäker- hetsgarantier. Ingen skulle bli intagen om det inte förelåg klara indika- tioner, ingen skulle bli kvarhållen längre än nödvändigt och tvångsåtgär- der i behandling skulle bara användas när det var absolut nödvändigt.

Frihetsberövandet skulle kunna prövas i en nämnd — om domstol var det dock inte tal. Inte bara intagningen på sjukhuset utan också kvarhål- landet skulle ha stöd i lagstiftningen.

En sjunde principfråga gällde bestämmelserna om intagning, tvångs- åtgärder och utskrivning, som man ville knyta till den sjuka människan och inte till sjukhus eller sjukhusbyggnader. Den gamla lagen gällde på vissa sjukhus, som benämndes sinnessjukhus, och den kunde inte tilläm- pas annat än om patienten vistades där.

5.2.5. Lagens intentioner slog inte igenom helt

Åmark sammanfattar i den tidigare nämnda boken sin syn på LSPV och svårigheterna att få gehör för en annan syn:

"Den nya lagen. som trädde i kraft den I januari 1967, byggeri princip på den gamla sinnessjuklagen. Det visade sig, både under utredningsarbetet och under den efter- följande behandlingen, att juridisk och medicinsk expertis liksom riksdagsledamöter och andra förtroendemän hade svårt att frigöra sig från den gamla lagstiftningens grundtankar. Särskilt gällde detta de psykiskt sjukas möjligheter att ta ansvar för sig själva och sina handlingar samt rättssäkerhetsgarantierna mot otillbörlig tillämp- ning av lagens bestämmelser om frihetsberövande genom intagning på sjukhus mot patientens egna önskemål. I sjukvården i övrigt sker intagning och vård på sjukhus i samråd mellan patienten å ena sidan och läkaren och sjukvårdspersonalen å andra sidan, dvs. vård och behandling sker på den personliga överenskommel- sens grundval. Vid vård och behandling av psykiskt sjuka har man tidigare utgått ifrån att den svåra psykiska sjukdomen påverkar patientens omdöme och ansvarstagande på ett så ingripande sätt att en giltig personlig överenskommelse inte kan upprättas. I många fall, speciellt när sjukdomsinsikt inte föreligger, önskar den sjuke inte heller göra några personliga överenskommelser. Och det händer att han protes- terar och vill bryta en överenskommelse, när mer eller mindre ingripande tvångs— åtgärder för genomförande av sjukhusvård och behandling måste tillgripas. ] sådana fall erfordras en ganska detaljerad rättslig reglering av de behövliga vårdåtgärderna.

Man förbiser ofta att behovet av vård och behandlingsåtgärder mot den sjukes önskemål oftast är av tillfällig natur. Därför kan den rättsliga regleringen vara en undantagslagstiftning. Detta uttrycks faktiskt i rubriken till den nu gällande 'mentalsjukvårdslagen' som heter ”Lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall'." (Vår kurs.)

Åmark pekar här på några grundfrågor för vilka traditionen haft särskild tyngd, nämligen sjukdomsbegreppet och rättssäkerhetsfrågorna. Det är viktigt att närmare diskutera dessa för att kunna förstå idéerna bakom våra förslag till en ny lagstiftning.

5.3. En diskussion kring sjukdomsbegreppet

När den religiösa förklaringsgrunden till människans själsliga olycka ersattes av ett naturvetenskapligt färgat sjukdomsbegrepp, fick det myc- ket stora följder. När man tidigare såg galenskap som ett straff för det brott som människan hade begått mot Gud, var hon ansvarig för sina handlingar. Den olycka som drabbade henne var Gudens straff över hennes syndfullhet. Därmed kunde hon också utsättas för medmänni- skornas moraliserande dom. Men den som anses sjuk kan inte själv ställas till ansvar för detta. Det blir i stället omgivningen som kraven riktas mot, de som måste hjälpa. Carl Ulrik Sondén m.fl. skrev 1845:

”Ändtligen uppträder fransmannen Pinel, lossade de olyckligas bojor, tillkäm- pade dem menskliga boningar och egnade dem en sorgfällig behandling, sedan han vetenskapligt ådagalagt, hvad redan förnuft eller hjerta bordt säga den

hyfsade menniskan, att ”'Galningar”, såsom de vanligen, dels föraktligen, dels med afsky eller rysning benämnas, äro sjuke, somlige botlige, andre ohjelplige, alldeles som andre sjuke, men så mycket merförtjente afandres medlidande och hjelp. som de mindre än andre sjuke äro istånd att hjelpa sig sjelfve.” Det fanns således ännu icke någon psychisk medicin och om den moraliska behandlingens verksamhet hade man ej den dunklaste aning, så att, om än sinnessjukdomarna erkändes för verkliga sjukdomar, de ändock lemnades tillika med de sjuke åt sitt öde, eller underkastades en blott rå medicinsk behandling, hvarpå exempel i stort skulle kunna anföras. Lyckligtvis äro dessa barbariska tider nära sitt slut, och en högre vetenskaplig upplysning och en nyväckt ädel filantropi lofvar den sinnes- sjuke, jemväl i Sverige, en bättre behandling, om icke varaktig förbättring för framtiden.”

För sin tid innebar sjukdomsbegreppet och den moraliska behandlingen ett framsteg i humanistisk riktning. Det var första steget för att föra ”dåren” in i samhällsgemenskapen. Den galne skulle lösas inte bara från de fysiska bojorna av metall utan också av de symboliska bojorna som arvet efter de spetälska skapat. Genom att jämställa fysisk och psykisk sjukdom skulle människan inte stämplas av sin omgivning. Stämplingen som galning skulle försvinna om man såg människan som sinnessjuk. Samma tankegångar präglade sinnessjuklagstiftningskommitténs arbete på 1950-talet.

”Att även i lagstiftningshänseende söka föra mentalsjukvården närmare den allmänna sjukvården bör vara ett betydelsefullt led i ansträngningarna att skapa ökad förståelse för vården av psykiskt sjuka och bör därigenom kunna medverka till en uppmjukning av den särställning inom sjukvården som mentalsjukvården sedan gammalt intagit och varifrån den, delvis på grund av föråldrade föreställ- ningar hos allmänheten, haft svårt att frigöra sig."

Sjukdomsbegreppet fanns som grund för lagstiftningen alltsedan år 1858. Det hade då en vid innebörd. Det häftiga insjuknandet skulle leda till omedelbar isolering från omgivningen, och den sjuke skulle få be- handling. Behandlingen innebar i stor utsträckning inläsning på institu- tion. Denna förvaring skedde med sjukdoms- och behandlingstanken som legitimationsgrund.

Under senare delen av 1800-talet och större delen av 1900—talet fick sinnessjukbegreppet en allt starkare biologisk förankring. Närmandet till den naturvetenskapliga teori- och metodutvecklingen kring sekelskif— tet fick stor betydelse för synen på de s.k. sinnessjukdomarna. Man sökte samma organiska förlopp som för de somatiska sjukdomarna, men ”jakten på schizokocken” ledde inte till något resultat. Nära den biolo— giska synen på sinnessjukdomarna utvecklades diagnostiken, dvs. klas- sifikationsgrunder som fortfarande präglar sjukdomsläran inom psykia- trin.

Indelningsgrunden från 1800-talet i obotliga och botliga sinnessjuka levde kvar. Detta kan ha bidragit till att man inte såg de skador som institutionslivet i sig åstadkom.

I sinnessjuklagstiftningskommitténs betänkande finns en mycket in- gående beskrivning av olika psykiska sjukdomstillstånd. Man diskute- rade begreppet sinnessjuk och dess betydelse. I medicinsk mening var

det likställt med psykos. Men både ijuridisk mening och för allmänheten ansåg kommittén att beteckningen sinnessjuk hade en annan innebörd:

”Allmänhetens begreppsbestämning influeras säkerligen också av rädsla för ett allvarligt förlopp. Ofta förbinder man uttrycket sinnessjukdom med uppfattning— en, att sjukdomen varar livet ut och tvingar den sjuke till ett liv i avskildhet från andra människor, t.ex. ”inspärrad” på sinnessjukhus. Härtill kommer, att man hos allmänheten ibland påträffar den uppfattningen, att det varit möjligt för läkare att utfärda en 'sinnessjukförklaring', med legala konsekvenser för all framtid, vilken berövade den sjuke hans samhälleliga rättigheter. Det är utan vidare klart, att man under sådana förhållanden värjer sig för en annan tillämpning av begreppet än en mycket restriktiv sådan. Det blir då också klart, att begreppet sinnessjukdom i allmänhetens bemärkelse icke täcker och aldrig kan komma att täcka den betydelse som begreppet har i medicinska sammanhang och som en medicinskt— vetenskaplig term.”

Begreppet sinnessjuk hade en total innebörd. En människa som definie- rats som sinnessjuk ansågs i alla avseenden som inkapabel att bedöma sitt eget liv. En sinnessjuk kunde inte vara ansvarig. Därför hade överläka- ren både rättigheten och plikten att övervaka och bestämma över den intagnes liv. Som otillräknelig förlorade man ofta rösträtt och andra medborgerliga rättigheter. Detta skedde efter det att individen hade omyndigförklarats av domstol. Det fanns också en obeveklighet i dia- gnosen: en gång sinnessjuk, alltid sinnessjuk.

I kommittéen försökte man hitta ett sjukdomsbegrepp som kunde avgränsas och ligga till grund för ett tvångsomhändertagande. Men man lyckades inte. Begreppet psykos täckte ordet sinnessjuk, men det var inte användbart av flera skäl. Psykos var inget entydigt tillstånd. För lätta psykoser behövdes inte någon intagning, och de s.k. neurotiska ”lätta” psykiska sjukdomarna kunde å andra sidan vara av så allvarlig art att det kunde bli aktuellt med tvångsomhändertagande.

Kommittén valde begreppet psykisk sjukdom därför att det innefatta- de både psykoser, neuroser och insufficienstillstånd av olika slag. Vidare ansåg man det fördelaktigt att uttrycket inte gav något sken av veten- skaplig exakthet. Begränsning i tillämpningen skulle ske genom förstärk- ningsord, allvarlig psykisk sjukdom, vars art och grad aktualiserade ett ingripande.

Det klassiska sjukdomsbegreppet, färgat bl.a. av ordet sinnessjuk, har starkt påverkat människors medvetna och omedvetna föreställningar om den människa som benämns psykiskt sjuk. Sjukdomen har en biolo- gisk grund och kan bara botas med hjälp av psykofarmaka. Att ”ha” en sjukdom leder också tanken till en relation mellan läkare-patient som råder för de somatiska sjukdomarna. Patienten uppvisar symtom, läka- ren är experten som sätter diagnosen och ger behandling. Patienten är objektet och föremål för expertens bedömningar och handlingar. Att LSPV inte starkare kunde bryta med det förflutna berodde bl.a. på att man använde sig av sjukdomsbegreppet. Detta var så starkt förankrat i ett tänkande där användningen av tvång sågs som en självklarhet — leden blev insjuknande, sjukdomsdiagnos, den sjuke ses som icke ansva- rig, omhändertagande, institutionsvård.

5.4. Rättssäkerhetsfrågorna får ökad tyngd

Det är sannolikt att det är just sjukdomsbegreppet som starkt har bidra- git till att man inte har uppfattat de intagna som tvångsomhändertagna. Att det faktiskt föreligger en situation då människan är berövad sin frihet och att det som sker händer mot hennes vilja. ] sjukdomsbegreppet ligger invävt just det som Sondén och Ekströmer underströk, nämligen kravet på omvärlden att ta hand om den som är sjuk och ge henne behandling. I vård- och behandlingstanken ligger att man gör något gott, omhänder- tagandet skerju för den enskildes bästa. Sakta vinner dock tanken på att uppfatta tvångsomhändertagandet som ett frihetsberövande insteg un- der 1900—talet.

Det finns ett samband mellan den offentliga debatten och arbetet i kommittéerna under 1900-talet. Rättssäkerhetsdiskussionen kring sekel- skiftet speglades i de sakkunnigas direktiv från 1913 där det framhölls att - ”det allmänna kravet vuxit på garantier mot obehörigt intrång i den personliga friheten”. Men den enskildes intresse fick vika för det allmän- na intresset:

"Samhället må kunna taga i förvar och effektivt skydda sig mot sådana sinnessju- ka, som på grund av farliga böjelser eller eljest vådliga tendenser utgjorde en fara för sin omgivning."

Konkret innebar 1929 års lag att överklagningsmöjligheten förstärktes. Tidigare tog överinspektören vid sitt årliga besök emot klagomål, nu kunde den intagne överklaga direkt till medicinalstyrelsen. För de dom- stolsdömda fick sinnessjuknämnden på medicinalstyrelsen utskriv- ningsrätten. Det var en förändring i förhållande till 1858 års stadga då hospitalets direktion beslöt om utskrivning men underställde medicinal— styrelsen besluten.

Arbetet med de domstolsdömda ökade. Detta bidrog bl.a. till sinnes- sjuknämndens ökade arbete. På 1930-talet var det 500- 600 ärenden, på 1940-talet var det nästan 4 000 per år. Detta fick till följd att speciella utskrivningsnämnder inrättades vid sjukhusen. Genom en lag är 1949 inrättades några nämnder på försök och år 1952 fick så gott som alla sjukhus utskrivningsnämnder.

När rättsfrågorna aktualiserades på 1950-talet var det efter den s.k. rättsrötedebatten. Det var bl.a. som en följd av denna som Alfred Bex- elius 1954 fick i uppdrag att utreda vissa rättssäkerhetsfrågor inom vården, i första hand frågor kring utskrivningen. Uppdraget blev, som tidigare nämnts, utvidgat till att gälla en översyn av hela lagstiftningen. I direktiven underströks vikten av rättssäkerhetsgarantier. Kvarhåll- ningsrätten upphävdes år 1959, och både intagnings- och utskrivnings- förfarandet sågs över.

Men det var inte alla som såg betydelsen av den skärpta hållningen i rättssäkerhetsfrågor. I en personligt skriven artikel i Socialmedicinsk Tidskrift kommenterar psykiatriker Gunnar Lundqvist den nya lagen:

”Den nu gällande sinnessjuklagen är åtskilligt föråldrad och en grundlig revision av densamma har länge varit önskvärd. Den snabba utvecklingen inom psykiatrin

har motiverat ett slopande av bestämmelser, som år till hinder för en rationell sjukvård. Nu har nyligen en särskild år 1957 tillsatt kommitté ”sinnessjuklagstift- ningskommittén' framlagt ett digert betänkande med förslag till ny mentalsjuk- vårdslag. Kuriöst nog var det den på gamla fördomar vilande uppfattningen att ”vissa rättssäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården ' måste utredas som utgjorde upp- takten till den senare bildade kommittén. Det är därför förklarligt att kommittén väsentligen uppehållit sig vid frågor rörande utformningen av förutsättningarna för intagning på mentalsjukhus och bestämmelser angående utskrivningen.”(Vår kurs.)

Diskussionen om den enskildes integritet har intensifierats under de senaste decennierna. Grundlagen har också starkare slagit fast skyddet för de mänskliga fri- och rättigheterna. Till dessa hör att ingen utan i lag godkända skäl får berövas friheten. Efter 1974 års grundlagsreform innehåller regeringsformen förstärkta regler på detta område. Rege- ringsformen skyddar varje medborgare gentemot det allmänna inte bara mot frihetsberövande utan också mot t.ex. medicinsk påverkan i syfte att framtvinga eller minska yttranden och mot påtvingat kroppsligt ingrepp.

Begränsningar i lag av medborgarnas fri- och rättigheter får endast göras för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Inte heller får den sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen som en av folkstyrelsens grundvalar. En fri- eller rättighet får inte be— gränsas enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning (2 kap. 12 & regeringsformen). Dessa grunder gäller självfallet även för de människor som har allvarliga psykiska störningar.

5.5. Sammanfattande punkter

De punkter där LSPV inte kunde bryta med ett gammalt tänkande kan

sammnfattas på följande sätt: El En hundraårig tradition där psykiatrins särorganisation hade styrts av en särlagstiftning kom trots den nya lagen att leva kvar i stor utsträckning.

El Sinnessjukvården var i huvudsak uppbyggd som ett förvarings- och kontrollsystem med tvångsvård som en självklarhet, och denna be- handlingstradition gjorde det svårt att låta sjukvårdslagens övergri- pande princip om frivillighet gälla även för psykiatrin. [1 Det traditionella sjukdomsbegreppet fick alltjämt en dominerande betydelse i tänkandet kring den psykiska störningens uppkomst och dess behandling. El Synen på den sinnessjuke/mentalsjuke kännetecknades också i fort- sättningen av dennes oförmåga att ta hand om sitt eget liv. Ett patri- arkalt omhändertagande utvecklades från en sådan grundsyn. l:! Kopplingen sjukdom-tvångsvård gjorde att man förbisåg att det kun- de finnas anledning att ta fasta på ett akut vårdbehov som funktionell grund för ett omhändertagande i stället för att se detta som en per- manent lösning att tillgodose vårdbehovet.

Cl Synen på den intagne som sjuk gjorde att rättssäkerhetsfrågan inte heller nu fick någon tyngd. Behandlingstanken gjorde att man inte utgick från grundsynen att den intagne också var fråntagen sin frihet mot sin vilja.

5.6. Idéerna bakom vårt lagförslag

Under de senaste decennierna har kraven på en förändrad psykiatri formulerats allt starkare. 1 kap. 3 har vi redogjort för rapporter och utredningar som utgör ett led i denna utveckling. Det är i förhållande till denna förändring våra lagförslag skall ses.

Psykiatrins isolerade särställning i samhället har upprätthållits genom mentalsjukhusens dominans som vårdorganisation, statens huvudman— naskap och särlagstiftningen. Med staten som huvudman utformades administrationen och organisationen av mentalsjukhusen skild från öv- rig hälso- och sjukvård. Lagarna har haft en direkt koppling till de isolerade institutionerna, hospital/sinnessjukhus/mentalsjukhus, och har därför fått en styrande effekt.

Landstingen blev huvudmän för mentalsjukhusen år 1967. Först där- efter har psykiatrin haft samma huvudman som den övriga hälso- och sjukvården. Den frivilliga och öppna värden har sökt sig nya former, bl.a. i en s.k. sektoriserad organisation. Vårt arbete med en ny lag bygger på psykiatrin som en verksamhet som är i utveckling mot en vård som bygger på frivillighet och öppna vårdformer.

5.6.1. Vårdens förändring

Det som kännetecknade de gamla sinnessjukhusen var det totala omhän- dertagandet. Man såg det som en självklarhet att en människa som definierats som sinnessjuk skulle leva sitt liv på en sluten institution. Detta definitiva tänkande började förändras bl.a. med lasarettskliniker- nas tillkomst på 1940-talet och behandlingsresultaten med psykofarma- ka. Automatiken bröts.

Den som togs in för sluten vård kunde skrivas ut efter någon tid. Därmed växte behovet av eftervård ute i samhället. Den institutionella vården under 1800-1900-talen skulle kunna beskrivas som ett antingen/ eller-system. Antingen blev människan totalt omhändertagen inne på institution, eller också blev hon lämnad att klara sig själv ute i samhället. Genom att den öppna vården fick större resurser kom mellanformer att växa fram, och gränsen mellan sluten och öppen vård blev inte så skarp.

Under 1950-talet kom psykiatrin att starkt närma sig den somatiska vården och ett medicinskt/biologiskt tänkande. De nyupptäckta psyko- farmaka spelade där sannolikt en avgörande roll. LSPV kom, som vi har påpekat tidigare, att präglas starkt av denna grundtanke. Mental och somatisk vård skulle likställas. Psykiatrins symbolspråk kom att ligga den somatiska vården nära. De vita rockarnas objektiva distans bar på ett outtalat budskap. Den som är psykiskt eller fysiskt sjuk har en

diagnostiserbar åkomma, som kan botas genom medicinsk/farmakolo- gisk kunskap.

Samtidigt som denna utveckling fortsatte började man diskutera insti- tutionernas skadliga effekter, de s.k. hospitaliseringsskadorna. De totala institutionernas totala omhändertagande och ”omyndigförklarande” av människor utsattes för kritik. Det psykiska kristillstånd som var orsaken till intagningen kunde permanentas genom omhändertagandet. Det hie- rarkiskt styrda regelsystemet på sjukhuset fråntog den intagne självbe- stämmande och beslutsfattande över det egna livet. Därmed minskade också människans möjligheter att aktivera resurser för att arbeta med de egna problemen. Men utformningen av vården hängde intimt samman med uppfattningen om de s.k. psykiska sjukdomarna.

En ny syn på psykiska problem växte fram, där ett psykosocialt tänkande kom i förgrunden. Psykiatrin levde inte längre i ett isolat utan utsattes — i Sverige liksom i andra länder — för ett kritiskt inflöde från andra grupper i samhället. Samhällsvetenskapliga forskare, klientorga- nisationer m.fl. började delta i diskussionen om institutionernas roll och orsaken till psykiska störningar.

Under 70- och 80-ta1en har planeringen av den psykiatriska vården fått en ny inriktning, som bygger på uppfattningen att biologiska, sociala och psykologiska faktorer ofta samverkar i uppkomsten av psykiska störningar. Psykoterapeutiska behandlingsmetoder har utvecklats efter hand. För att hjälpa en människa krävs det att hennes egna resurser aktiveras, inte att hon omhändertas och behandlingen bara består av psykofarmaka.

Människan kan inte heller isoleras från sin omgivning under långa perioder på institution utan negativa konsekvenser. Det är möjligheten att stödja individen till ett socialt fungerande liv som måste vara vägledande för vårdens utveckling. Denna förändring är i gång. Den slutna vården minskar i omfattning, vårdtiderna sjunker och planeringen inriktas allt- mer på olika vårdformer ute i samhället. Mentalsjukhusens mycket starka grepp om psykiatrin håller sakta på att släppa.

5.6.2. En ny syn på tvånget

När LSPV utformades, hade man en vårdorganisation som i stort var liktydig med rätten att utöva tvång. Insjuknande, sjukdomsdiagnos, omhändertagande, förvaring och kanske senare omyndigförklaring av domstol var de helt dominerande leden i en process, som ofta förvand— lade ett akut kristillstånd till ett kroniskt förlopp. Omhändertagandet byggde på tvång. Från en sådan utgångspunkt var det svårt att se tvånget som en undantagsregel, det var en alltför självklar del av systemet. Den utveckling som sinnessjuklagstiftningskommittén stödde var en utveck- ling mot en frivillig vård.

”Med hänsyn till angelägenheten av att psykiskt sjuka kommer under Vård så tidigt som möjligt framhålles, att det är av stor vikt att en positiv inställning till mentalsjukvården på allt sätt främjas. Kommittén anser därför synnerligen önsk- värt, att den fria intagningsformen, sedan ytterligare erfarenheter vunnits, kan bli

den naturliga formen för intagning på mentalsjukhus, vilken regelmässigt använ- des, så snart icke särskilda skäl talar däremot. Endast under förutsättning av en sådan utveckling kan enligt kommittén den jämställdhet med kroppssjukvården som eftersträvas bli en realitet.”

Den av kommittén eftersträvade utvecklingen har som framgått kommit till stånd först på senare år. Mot en bakgrund av att frivillig vård i dag är den, trots allt, dominerande vårdformen kan man på ett friare sätt diskutera tvångets roll inom psykiatrin.

Tidigare har vi talat om användningen av det biologiska sjukdomsbe- greppet och dess konsekvenser. Vi anser det viktigt att understryka att psykiska och fysiska sjukdomar inte är jämställda i bemärkelsen likada- na, i förlopp, yttringar och konsekvenser. De kvalitativa skillnaderna är avsevärda. Det känslomässiga upplevandet av sig själv i förhållande till omvärlden och till de psykologiska och sociala realiteterna är centrala för en psykiskt lidande människa. Själva grunden för tvångsomhänder- tagandet ligger ju i den andra människans uppfattning av omvärlden. Det är när verklighetsuppfattningen blir allvarligt förändrad, som man temporärt inte kan handskas med sitt liv. Av dessa skäl väljer vi att genomgående använda begreppet allvarlig psykisk störning i stället för psykisk sjukdom.

Begreppet psykisk störning ger vidare en annan förklaringsgrund än det individinriktade sjukdomsbegreppet. Genom ökade kunskaper om utvecklingsteori, familjedynamik och krisförlopp blir grunden för tän- kandet ett annat. Det är framför allt i samspelet, främst i det lilla barnets relationer till omvärlden, som grunden läggs för de psykiska problemen. Biologiska, psykologiska och sociala villkor samverkar i ett intimt väx- elspel i en människas utveckling. Denna dynamiska grundsyn får också konsekvenser för grunden för tvångsomhändertagandet.

Det principiellt viktiga i vårt synsätt är att det är det mer eller mindre akuta behovet av vård som skall vara avgörande för om psykisk vård och behandling skall få ske med tvång. Detta synsätt kommer att bryta med ett traditionellt statiskt sätt att se på psykiska problem. Genom en snäv sjukdomsetikettering bortser man från de mänskliga sammanhang i vilka allvarliga kristillstånd uppstår. Insjuknande, diagnostisering av sjukdom, intagning på sjukhus kan bli steg i ett förlopp där en människa blir alltmer hospitaliserad, dvs. passiverad och oförmögen att lösa sina livsproblem. Ur ett dynamiskt perspektiv finns det faktorer i en männi- skas livssituation som bidrar till att utlösa en akut livskris. Ett akut allvarligt psykiskt störningstillstånd visar på att avgörande livsproblem har aktualiserats i en människas liv. Ett sådant synsätt får konsekvenser för sättet att bemöta människan i det akuta tillståndet och den fortsatta behandlingen.

Arvet från sinnessjuklagen gjorde att man såg tvånget som en självklar del av behandlingen. Detta bäddade för att de intagna blev kroniker, bl.a. eftersom de fick institutionsskador. Successivt har dock tanken vuxit fram att tvång och behandling inte är förenligt. Tvånget innebär att något sker mot någons uttryckliga vilja. Samtidigt förutsätter ett psykiskt tillfrisknande att människan själv vill kämpa för detta. Denna paradox måste erkännas.

När ett tvångsomhändertagande blir aktuellt, har det ofta föregåtts av psykiska och fysiska försvagningsprocesser hos individen. Det är i detta akuta krisläge som en intagning kan bli aktuell. Målsättningen i ett akut omhändertagande måste då bli att häva krisläget för att få en kontakt med människan och göra en behandlingsrelation på frivillig grund möj- lig. Vården måste inriktas på att aktivera människans resurser så att hon blir i stånd att själv ansvara för sitt liv. Om tvångsinläggningen har den utgångspunkten, får det konsekvenser för behandlingen och bedöm- ningen av tvångets funktion.

När vi fortsätter att diskutera tvånget, är det meningsfullt att göra en åtskillnad mellan tvångsomhändertagandet (frihetsberövandet) och be- handlingen under tvång. Först vill vi ta upp tvångsomhändertagandet. Vi har tidigare pekat på en rad faktorer som påverkar omfattningen av dessa: vårdorganisationen, vårdideologin, lagens utformning, männi- skans sociala nätverk och synen på psykiska störningar. Den sistnämnda frågan är den som ytterst bestämmer vem detär som skall omhändertas.

5.6.3. Tvångsomhändertaganden

Alltsedan 50-talet har tvångsvården minskat och den frivilliga vården ökat.

År 1950 gällde sinnessjuklagen och alla intagna på sinnessjukhus var i princip utsatta för tvångsbestämmelser, eftersom kvarhållningsrätt gäll- de också för de frivilligt intagna. Den 31 december 1950 fanns det 35 425 personer inskrivna på sinnessjukhus, varav 646 fanns i kontrollerad familjevård och 7 174 var försöksutskrivna. Sålunda var vid invente— ringstillfället 27 605 personer inneliggande på sinnessjukhus. Vid ut- gången av år 1962 (då samma lag gällde, men kvarhållningsrätten hade upphört) var antalet inneliggande patienter vid mentalsjukhus 26 505. Vid samma tidpunkt var 1 207 patienter inlagda på psykiatrisk klinik. Vid den senast gjorda inventeringen, ijuni 1983, var 4 645 tvångsintagna personer inneliggande.

Det mest anmärkningsvärda i den statistiska redovisningen av tvång- somhändertaganden (se kap. 3) är de påfallande regionala skillnaderna. Det finns en klar koppling mellan gamla mentalsjukhus, den slutna vårdens platsantal och användningen av tvång. Vid modernare lasaretts- kliniker med en tradition av frivillig vård och brist på vårdplatser har också användningen av tvång varit mindre. 1 de regioner där det sedan gammalt finns ett mentalsjukhus är antalet tvångsomhändertagna högre. Det finns alltså ett klart samband mellan tvångsvård och psykiatrins utveckling från slutnare till öppnare former. Så har t.ex. antalet tvångs- omhändertagna i Blekinge sjunkit kraftigt under de senaste åren, i sam- band med att man förändrat vårdorganisationen. Dessa regionala skill- nader visar också på en osäkerhet i rättstillämpningen. Möjligheten att omhändertas med tvång kan bero på var man bor.

Ett annat urskiljbart samband är minskningen av antalet inneliggande patienter som har tagits in med tvång och den reviderade lagstiftningen 1983 då omprövningsinstitutet skärptes. I LSPV fanns redan från början skyldigheter inskrivna att regelbundet ompröva det befogade i tvångs-

omhändertagandet. Det fungerade inte alltid i praktiken. Fr.o.m. den 1 januari 1983 blev det regel att överläkaren efter tre månader och därefter var sjätte månad skulle anmäla alla fall av fortsatt tvångsvård till utskriv- ningsnämnden. Denna nya anmälningsskyldighet har med stor sanno- likhet bidragit till att kraftigt minska tvångsvården. Antalet patienter som vid ett visst tillfälle är underkastade LSPV-vård har således sjunkit till hälften under en treårsperiod. År 1979 var omkring 10 000 inskrivna. Från oktober 1982 till juni 1983 var minskningen 3 000 (från ca 7 500 till ca 4 500). Detta visar på det självklara faktum, att det inte finns någon absolut grund för vare sig omfattningen av tvångsomhändertaganden eller vårdtidens längd. Med en ytterligare uppbyggd öppenvård och en genomtänkt hållning till tvångets funktion inom psykiatrin kommer tvångsvården sannolikt att kunna minskas ännu mycket mera.

Lagen skall reglera de situationer då man anser en människa vara så allvarligt psykiskt störd och ha ett så stort vårdbehov att hon måste tvångsomhändertas för psykiatrisk vård. Det finns inte något entydigt svar på frågan — vem är psykiskt sjuk? Gränsen mellan friskt och sjukt, normalt och avvikande är glidande. Detta blir också psykiatrins särskil- da dilemma. Rollen som städgumma ligger ständigt nära till hands. Ju större tolerans det finns i samhället mot det särpräglade och avvikande, desto mindre skäl för ingripanden.

Internationellt sett har vi i Sverige ett påfallande högt antal tvångsvår- dade personer (se vidare kap. 6). Frågan om tvångsvårdens omfattning måste därför alltid ställas i relation till förhållanden ute i samhället och vår toleranströskel gentemot avvikande beteenden. Vår svenska tradi- tion har ett snävt normalitetsbegrepp med en stram vakthållning mot det avvikande och bråkiga. Vär svenska myndighetstradition med dess starkt patriarkala inslag har färgat vår inställning till det annorlunda, främmande och okända. Traditionen av förmynderi, som inte minst fanns i tidigare sinnessjukvård och socialvård, var i praktiken ofta ett kontrollsystem. Handlingar som utåt verkar ha till syfte att hjälpa en människa som är sjuk kan i verkligheten stå för en önskan att få bort den som väcker oro. Det som ser ut som en humanitär åtgärd kan i praktiken vara dess motsats.

Det är oftast i tillspetsade situationer man skall ta ställning till om lagen skall användas för ett tvångsomhändertagande och människan därmed ryckas ur sin miljö. Det finns en oförmåga hos omgivningen att leva med den människa som definieras som psykiskt sjuk. Hennes be- teende och uppträdande är sådant att det skapar oro och ångest. Det blir psykiatrins uppgift att omhänderta människor i dessa svåra och akuta krislägen. Tvångets natur ställer alltid stora krav på den som skall utöva det. Ett frihetsberövande är alltid allvarligt. Någon har fått makten att bestämma över en annan människas frihet. Eftersom det inte finns, eller kommer att kunna finnas, någon entydig definition av begreppet allvar— lig psykisk störning, kommer det att finnas ett värderingselement med i bedömningen. Det måste därför finnas insyn i denna verksamhet så att godtyckliga bedömningar elimineras så långt det är möjligt. Det är - denna kontrollfunktion som den juridiska kompetensen skall ha gent- emot företrädare för den psykiatriska vården. Likaså måste det finnas en

politisk insyn för att möjliggöra en bredare diskussion och större öppen- het kring psykiatrins roll. "

Det finns ytterligare ett dilemma inbyggt i att använda tvång inom den psykiatriska vården. Man inte bara berövar en människa friheten utan påför också den andre sin verklighetsuppfattning genom att definiera honom/henne som psykiskt sjuk. Därmed frånkänns människan sin ansvarighet och sin förmåga att bedöma och ta hand om sitt eget liv. Tvångets ena ansikte är ansvarstagande i en svår situation där man sätter gränser för en människas destruktivitet mot sig själv eller andra, en hållning som inte är oförenlig med respekt för den det gäller. Dess andra hälft kan vara maktövergrepp och förtryck. Handlingar är sällan enty— diga, och användandet av tvång måste därför redovisas öppet och dis- kuteras kontinuerligt. Inte bara i en rättslig process utan som en del av det sammanhang där tvånget aktualiseras.

Det blir bedömarnas, vårdintygsskrivarnas och intagningsläkarnas, uppgift att slå fast om den människa som de möter uppfyller de kriterier som lagen ställer. Men från våra utgångspunkter måste i dessa bedöm- ningar ligga en diskussion där man överväger alternativa vägar att hjälpa människan. Den centrala frågan blir på vilket sätt man bäst kan hjälpa människan, vilket inte nödvändigtvis sker genom intagning på sjukhus. Intagning med tvång skall bli den sista utvägen. Det blir också viktigt att undersöka bakgrunden till den berördes situation. Är det familj, vänner, grannar, arbetskamrater eller personal vid andra institutioner som är drivkraften och vilka är deras motiv i så fall? Den psykiatriska vården får inte sällan ta ställning till konflikter där institutioner eller enskilda vill placera en person på ett psykiatriskt sjukhus mot dennes vilja.

Det är en grannlaga uppgift som ställer stora krav på kompetens och erfarenhet. Man förutsätter att den person som är ”ställföreträdande ansvarig” för den omhändertagne har full kännedom om vad som är bäst för den andre. Detta bygger på att denna person, den bedömande, har insikt i egna motiv och grunder för handlandet och klarhet över konse- kvenserna av den faktiska ojämlikhet som ligger i den situationen. Den ena parten har av samhället givits rätten att bedöma den andres sinnes- tillstånd och beröva honom friheten.

Att understryka frihetsaspekten är viktigt. Den konflikt som faktiskt föreligger skall inte förtigas. Frihetstanken är starkt införlivad med vår kultur. Vi kräver att själva få bestämma över våra liv och personliga angelägenheter. Frihetstanken är inte bara en ideologisk föreställning utan är också en stark psykologisk realitet. Den är så starkt införlivad med människors rätt att bestämma över sin situation att ett tvång — även om avsikterna är de bästa — också har en kränkande innebörd. Detta motsägs inte av ”det presumerade samtycket”, dvs. att man senare själv kan bedöma att det som skedde var bäst för en själv.

5.6.4. Behandlingen

All diskussion om tvångsomhändertagande blir meningslös om man inte relaterar den till den värd som erbjuds. Den öppna vården är baserad på frivillighet, och tvångsintagningarna sker i de allra flesta fall på de

traditionella mentalsjukhusen. De olika utgångspunkterna kan bidra till konflikter mellan de bägge vårdorganisationerna. Eftersom det sällan finns något mellanläge mellan positionerna frivillighet/tvång, väntar man inte sällan tills det uppstår en dramatisk situation. Då blir det också så mycket svårare att göra något för patienten inne på sjukhuset.

Över hela landet pågår en utveckling som innebär att vårdinsatserna förskjuts från sjukhusvård till öppen vård. Genom att ge kvalificerat stöd åt den enskilde och hans familj när de befinner sig i sin egen miljö kan man i de allra flesta fall hjälpa patienten att klara sig själv utan att det blir nödvändigt att lägga in honom på sjukhus. I alla avseenden skall tvånget utgöra undantaget och frivilligheten regel som grund för psykia- tarisk vård.

I praktiken utvecklas det två patientgrupper, de som söker vård frivil- ligt och de som vårdas med tvång. Vårdintyget har inte bara en reell, utan också en symbolisk betydelse. Diagnos och etikettering kan få en både utstötande och stämplande betydelse inom vårdorganisationen och i förhållande till den intagnes sociala värld. Detta får betydelse i samspe- let mellan patienter och personal. Kärnan av samförstånd, det ömsesi- diga avtalet, är utgångspunkten i den frivilliga vården. Under en tvångs- behandling har andra bestämmanderätten, t.ex. när det gäller medicine- ring. Därför blir linjen mellan frivillighet och tvång så avgörande i vården.

När man diskuterar tvång inom den psykiatriska vården i lagtermer gäller det t.ex. rätten att använda tvångsmedel. En ofta förbisedd över- gripande aspekt av tvångsomhändertagandet, som också är avgörande för användningen av tvångsmedel, är betydelsen av den miljö som individen tvångsintas till. Detta är en mycket viktig aspekt av begreppet tvång. Mentalsjukhusens historiska funktion som en institution för både vård och förvaring lever kvar än i dag, om än i restaurerade former. Husen är inte byggda för gemenskap och kommunikation utan för ordning och kontroll. Det är en hierarkisk princip inbyggd i själva arkitekturen. Denna ordning avspeglas inte sällan i vårdorganisationen, med överläkaren i toppen av beslutshierarkin och skötarna i botten.

En organisation som inte aktivt söker demokratiska arbetsformer får lätt negativa effekter. Människor som inom vårdorganisationen fråntas ansvar och utvecklingsmöjligheter orkar inte skapa den värme och för- ståelse som är nödvändig för ett positivt vårdklimat. De mycket tydliga övergrepp som sker när personal begår våldshandlingar mot intagna blir med rätta uppmärksammade. Men det finns mycket subtilare former av förtryck som utvecklas i ett sådant system. 1 en hierarkisk struktur av denna typ är det förklarligt att det uppkommer sådana fenomen.

Det har funnits, och finns, en uppdelning av människor i två grupper på ett sjukhus, nämlingen personal och patienter. Den ena gruppen är frisk och den andra sjuk, och dem emellan finns ett maktförhållande. När man är tvångsintagen hotas integriteten genom det beroende av andra som den psykiska störningen, vårdstrukturen och frihetsberövan- det sammantaget skapar. Man befinner sig i en extremt sårbar situation, som kräver känslighet i bemötandet från omvärlden. En del av det som kan upplevas som förnedring är att tvingas in i ett infantilt beteende.

Tjata för att få gå ut, få cigaretter, att enkelt talat få bestämma över sin vardag. Med mycket små medel kan man i sin hållning förolämpa den andre, visa nonchalans, inte ha tid, inte lyssna. På olika sätt visa att den andre är galen och därför inte heller behöver tas på allvar. Det krävs mycket inlevelse och mognad att som vårdare vara i överläge och sam- tidigt identifiera sig med den andres underläge. Det kan vara svårt att då upprätthålla respekten för den andre som människa.

Det är en rad olika tillstånd som kan föranleda ett tvångsomhänder- tagande — t.ex. en djup depression, ett psykotiskt tillstånd, ett allvarligt missbruk. Men det som är likartat är de mycket starka känslorna av ångest, rädsla, hat och förtvivlan som finns inom människorna vare sig man vänder känslorna inåt mot sig själv i självmordstankar eller i aggres— sivitet mot omgivningen. Vid ett omhändertagande går man rakt in i människans upplevelse av världen som skrämmande, kaotisk och förvir— rad. För dem som dömts av domstol till sluten psykiatrisk vård är situationen delvis en annan. Där är det inte det allmänna yttre beteendet som givit upphov till tvångsingripandet utan en blixthändelse som har visat att något inom människan på ett avgörande sätt inte fungerade. Begreppen avvikelse och normalitet blir där mycket mer komplicerade (och psykiatrins hållning dubbel. Här förstärks den repressiva delen.

Mot denna bakgrund bör beredningens förslag till ny tvångslag utgå från några viktiga förutsättningar. För det första krävs en mycket ge- nomtänkt vårdorganisation med välutbildad personal. Ett omhänderta- gande i en akut krissituation måste innebära ett aktivt bemötande av den individuella människan och hennes problem. Ett sådant synsätt är inte förenligt med en behandling som bara utgörs av medicinering. Även om människan är tvångsomhändertagen, skall vården så långt det går inrik- tas på patientens aktiva deltagande.

En ytterligare aspekt på tvånget under behandlingen gäller möjlighe- terna att kontrollera beslut och handlingar inom psykiatrin. Det krävs insyn i den psykiatriska verksamheten av en oberoende institution. Detta leder oss vidare till en kort diskussion kring juridikens resp. psykiatrins roll. '

5.6.5. Juridiken och psykiatrin

En ny psykiatrisk tvångslag bygger på tanken att en människa i vissa situationer på grund av en allvarlig psykisk störning inte är i stånd att bedöma sitt eget bästa. Detta motiverar tvångsingripandet. Även om tvångslagen används för individens bästa, måste samhället tillstå att ett frihetsberövande kränker den individuella integriteten. Värdbehovet och rättssäkerheten vilar på var sin princip och kommer därmed att ha olika perspektiv i bedömningen. Juridiken svarar för den rättsliga kon- trollen och psykiatrin för vården.

Om man för äskådlighetens skull något vill hårddra skillnaderna mellan juridik och psykiatri kan man säga följande.

Lagen utgörs av ett regelsystem som i komprimerat skick skall visa på handlingsmönsteri bestämda situationer. Juridiken ärinte någon veten- skap utan handhavandet av ett systematiskt tillämpat regelsystem. Kra-

vet på rättvis behandling innebär att människor skall bedömas lika. Eftersom lagtexten är så koncentrerad i sin utformning uppstår tolk- ningsdiskussioner. Ett samtal förs både inom och utanför rättsväsendet angående lagens tillämpning och funktion. Lagen är statisk. Den skall gälla oavsett vilka förhållanden som råder. Rättsväsendet är opersonligt i förhållande till den berörde.

Psykiatrin är en vetenskap som i sig rymmer olika behandlingsmeto- der och förhållningssätt. Behandlingen är inriktad på individens situa- tion och blir därför olikartad. Innehållet i behandlingen är en fråga i huvudsak mellan patienten och behandlaren. Psykiatrin är dynamisk, de situationer som aktualiserar ett tvångsomhändertagande är högst olik- artade. Den psykiatriska vården strävar efter att skapa en personlig relation till den intagne.

Krav på lagens utformning ställs som tidigare beskrivits vid omhän- dertaganden och behandling. Dessutom krävs det för en människa i en sådan extremt utsatt och beroende situation att fungerande kontrollmöj- ligheter byggs in i vårdapparaten för att eliminera godtycke. Samtidigt bör man vara medveten om att moment som stärker rättsskyddet kan öka risken för byråkratisering. Men detär med utgångspunkt från patientens intresse diskussionen måste föras.

Rättssäkerheten kräver att den rättsliga prövningen skärps. Sedan den första prövningen har gjorts av läkare, bör enligt vår uppfattning beslut om tvångsvård fattas av en rättslig myndighet. En domstolsprövning är den lösning som anvisas i internationella instru- ment i första hand. Utskrivningsnämnderna har i dag en dubbel roll att dels tillvarata den enskildes intresse och dels bevaka samhällsskyddet. Vidare uppfyller inte nämnden de kvalitetskrav som, bl.a. när det gäller praxisbildning och samordning, måste ställas på instanser som skall ha till uppgift att pröva frihetsberövanden av människor. Med hänsyn härtill och mot bakgrund av de stora skillnaderna i tillämpningen av LSPV talar starka rättssäkerhetsskäl för att domstolsprövning skall väl- jas också i Sverige i fortsättningen. Utöver den psykiatriska grunden för intagningen skall domstolen ta ställning till om det finns alternativa insatser i frivillig form som den intagne kan acceptera. Likaså skall domstolen bedöma det stöd och den behandling som planeras under sjukhusvistelsen.

Patienten har i allmänhet ett starkt behov av personligt stöd när frågan om tvångsvård skall prövas. Erfarenheterna hittills av systemet med offentligt biträde enligt rättshjälpslagen tyder på att man bör pröva nya vägar. En lösning kan vara att en kurator, socialsekreterare eller annan lämplig person utses att som stödperson biträda patienten under i första hand det rättsliga prövningsförfarandet.

5.6.6. Lagen som styrinstrument

En psykiatrisk tvångslag har styrande effekter i flera avseenden. Vi har tidigare pekat på hur den indirekt avspeglar synen på psykiska störning— ar och vårdideologi. En mera direkt styrning finns i två andra avseenden, lagens koppling till vårdform och avgränsningen av berörda grupper.

Sedan år 1858 har det funnits en mycket stark förbindelse mellan tvånget och hospital/sinnessjukhus/mentalsjukhus. Denna linje vill vi nu bryta.

Om samhället har möjligheter att beröva en människa friheten utifrån bedömningen att hon behöver vård, måste också kravet ställas högt på att hon får en bra behandling i en positiv miljö. Det är därför inte acceptabelt att en stor del av tvångsvården sker vid de gamla mentalsjuk- husen. De nya reglerna måste bygga på en medveten öppenvårdsstrategi. Det är en inriktning som står väl i samklang med den nuvarande utveck- lingen inom psykiatrin.

Tidigare tvångslagstiftning har genom sin utformning bidragit till att styra inflödet av sinsemellan mycket olika grupper av människor till mentalsjukhusen. Främst gäller det äldre senildementa människor och lagöverträdare som har dömts till sluten psykiatrisk vård. Bägge dessa grupper skiljer sig markant från människor med akuta psykiska stör- ningar, och det finns därför skäl att behandla dem åtskilt i lagstiftningen. Lagöverträdarna har ofta via domstol överlämnats till sluten psykiatrisk vård. Detta har bidragit till att psykiatrins samhällsskyddsaspekter har förstärkts. Funktionerna vård, behandling, straff och samhällsskydd har blandats samman.

För de psykiskt störda lagöverträdarna bör liksom hittills de egentliga påföljdsreglerna finnas i brottsbalken . En utgångspunkt bör vara att i mesta möjliga mån låta vanliga påföljdsregler gälla också för psykiskt störda. I alltför stor utsträckning har man hittills överlämnat gärnings— mannen till sluten psykiatrisk vård. Det har gällt också i sådana fall när gärningsmannen mycket väl har förstått innebörden av sin gärning. En följd har blivit att tvångsvården på mentalsjukhus ibland har kommit att stå i orimlig proportion till brottsligheten. Ett relativt lindrigt brott kan leda till tvångsvård under många år, medan den som har begått ett mycket svårt brott kan komma att släppas fri efter en mycket kort vårdtid, därför att han inte längre bedöms vara i behov av psykiatrisk vård.

Strävan bör vara att få till stånd ett system som sätter straff eller tvångsvård i bättre relation till brottet. Olika alternativ för att göra detta kan diskuteras. Det mest radikala innebär helt enkelt att alla särregler i form av överlämnande till psykiatrisk vård som särskild påföljd skall slopas. Vi har dock stannat för att vissa särregler måste finnas kvar men att de situationer då det skall vara helt otillåtet att döma till fängelse bör begränsas avsevärt. Vidare bör påföljdssystemet utformas så att det finns någon form av ”glidande skala”. Skillnaderna får inte bli för stora mellan dem som skall dömas enligt vanliga påföljdsregler och dem som skall omfattas av de särskilda påföljdsreglerna för psykiskt störda lag- överträdare. Vidare måste påföljdssystemet utformas så att man inte tappar bort möjligheten att ta individuella hänsyn i de fall då detta är påkaHaL

När rätten bestämmer en påföljd som innebär psykiatrisk vård krävs det regler om hur denna vård skall utformas närmare, var den skall bedrivas, vem som fattar beslut i olika situationer osv. Sådana bestäm- melser bör tas in i en särskild lag om rättspsykiatrisk vård. Så långt möjligt bör dock dessa bestämmelser anpassas till dem som skall gälla

tvångsvård av människor med akuta psykiska störningar.

Människor med åldersdemens bör inte heller omfattas av en ny psy- kiatrisk tvångslag för akuta vårdbehov i den mån de inte också lider av en allvarlig psykisk störning. Däremot finns det ett behov av regler som gör det tillåtet att skydda dem från att skada sig, t.ex. att låsa dörren till den avdelning där de vårdas. Motsvarande behov finns när det gäller vissa utvecklingsstörda. Vid sidan av en lag om akut psykiatrisk tvångs- vård bör det därför finnas en särskild lag om skydd vid vård av vissa åldersdementa m.fl.

En rad frågor måste behandlas, eftersom vi här är inne på en helt ny typ av lagstiftning. Det är särskilt viktigt att skyddsreglerna får en utformning som står i samklang med den utveckling som pågår när det gäller vården av människor med dessa skador. Redan i dag använder man svåröppnade lås, fastspänningsanordningar o.dyl. på institutioner inom sjukvården och socialtjänsten. [ den mån dessa används utan att de som vårdas kunnat ge sin uttryckliga tillåtelse torde förfarandet strida mot lagen, om det inte sker inom ramen för LSPV. En laglig reglering får inte leda till att användningen av läsning och liknande åtgärder vidgas. Tvärtom bör en sådan reglering leda till att gränsdragningen mellan vad som är tillåtet och vad som är otillåtet görs klarare och att därmed användningen av tvång minskar.

6. Fortsatt förnyelse av psykiatrin

6.1. Inledning

I kap. 3 har vi bl.a. redovisat centrala riktlinjer för sjukvårdshuvudmän- nens planering av den psykiatriska verksamheten och rapporter om det förändringsarbete som f.n. pågår ute i landet. Denna förändring eller förnyelse av psykiatrin visar på många likheter i planeringen men avslö- jar samtidigt stora skillnader i genomförandet av planerna.

Psykiatrins historia lär oss att avskiljandet av den sjuke från hans vanliga miljö varit en bärande princip för psykiatrin under lång tid. Den traditionen håller nu på att brytas. Vi vill i det här kapitlet på olika sätt understödja den pågående förnyelsen och ta fram några punkter som vi anser särskilt viktiga för utvecklingen av en psykiatrisk verksamhet där patienten i huvudsak kan vara kvar i sin vardagliga miljö och själv ha en aktiv roll i behandling och rehabilitering.

6.2. Utveckling av behandlings/ stödformer

Tvångsvårdens utveckling, som vi redovisat i kap. 3, avspeglar dels den generella förändringen av psykiatrin, dels de stora regionala skillnader som fortfarande finns i landet, trots en och samma lagstiftning. När det gäller tvångslagstiftningen så visar skillnaderna de svagheter som LSPV har. De visar också att många andra faktorer än lagstiftning bestämmer användningen av tvång inom vården, exempelvis en länsövergripande vårdorganisation med den huvudsakliga verksamheten förlagd till men- talsjukhus och god tillgång på resurser för vård dygnet runt. Vårdfilosofi och människosyn är också styrande.

De här faktorerna påverkar inte bara tvångsvårdens omfattning utan också det totala nyttjandet av vård vid mentalsjukhus och sjukhem.

Erfarenheterna från andra vårdområden (kanske främst vården av utvecklingsstörda) visar att förekomsten av tvångsvård klart står i rela— tion till vilka alternativ till omhändertagande som kan erbjudas. Det hör också ihop med ett förändrat synsätt. När utvecklingsstörda ses som samhällsmedborgare som kan utvecklas och har rätt till respekt och integritet anpassar man verksamheten till deras behov. Stöd till föräldrar och anhöriga och attitydpåverkande arbete ute i samhället är exempel på viktiga insatser. Närheten till de omsorger som man erbjuder spelar

förmodligen en mycket stor roll, liksom en hög grad av integrering i samhället för att öka förtroendet för omsorgsverksamheten. Politiska beslut och aktiva insatser har således inneburit att tvångsvården inom omsorgsverksamheten i huvudsak har upphört trots att den gällande omsorgslagstiftningen medger tvång i tämligen vid omfattning.

Det kan visserligen sägas att psykiatrin och tvångsvården inom psy- kiatrin har en helt annan karaktär och att samhällsskyddet är mera uttalat. Till en del kan detta vara riktigt. Erfarenheterna från de senaste tio åren visar dock att både tvångsvårdens omfattning och omfattningen av långtidsvården på mentalsjukhus och sjukhem kan förändras genom konkreta politiska beslut och en förändrad vårdpolicy. Under dessa är har antalet slutna vårdplatser minskat med 35 %. Man räknar dessutom med en fortsatt minskning under de närmaste åren med ca 1 000 platser per år.

Erfarenheterna från vårt grannland Danmark visar att omfattningen av tvångsvård — även i en relativt traditionell vårdorganisation — kan vara betydligt mindre och även innebära kortare vårdtider än hos oss. Även Norge har en mindre omfattning av tvångsvården.

Vi presenterar här några jämförelser mellan Danmark, Norge och Sverige av det totala antalet intagna resp. tvångsintagna vid psykiatriska institutioner under 1982.

Tabell 6.1 Totalt antal intagningar och tvångsintagningar i Norden i psykiatriska sjukhus/ kliniker. 1982 (inkl. sjukhem och barnpsykiatri.)

Danmark Norge Sverige Totalt ant. int. 40 676 17 232 121 085 Per 100 000 inv. 795 418 1 463 Ant. tvångsint. 1 422 4 480 20 593 Tvångsint. i % alla int. 3,2 25,9 16,9 Tvångsint. per 100 000 inv. 26 109 248

Tabellen visar siffror f rån officiell statistik. Det är alltid svårt att jämföra statistik från länder med olika lagstiftning. I de svenska siffrorna ingår exempelvis psykiskt störda lagöverträdare. Förhållandet är inte detsam- ma i de övriga länderna. I Danmark finns en rätt till kvarhållning av frivilligt inlagda, vilket inte framgår av statistiken. Kvarhållningsrätten utnyttjas dock enligt uppgift mycket sällan. Det finns också skillnader i de olika ländernas lagstiftning när det gäller begreppet samtycke till psykiatrisk vård som gör att siffrorna bör läsas med försiktighet. Även med dessa reservationer måste man konstatera att skillnaderna är myc- ket stora. Sverige hade således 1982 dubbelt så många tvångsintagningar som Norge och närmare 10 gånger så många som Danmark._Detta gäller trots att Sverige till skillnad från Danmark och i praktiken också från Norge vårdar vuxna missbrukare med tvång inom socialtjänsten. Grup-

pen missbrukare utgör i Sverige en förhållandevis stor del av tvångsin- tagningarna för psykiatrisk vård.

Vi har i kap. 3 pekat på de stora regionala skillnaderna i Sverige och bl.a. visat på ett visst samband mellan antalet sängplatser på psykiatriska institutioner och antalet tvångsvårdade. En sådan jämförelse mellan länderna visar samma tänkbara samband.

Tabell 6.2 Antalet sängplatser vid psykiatriska institutioner i de tre nordiska län- derna per 100 000 inv. 1982.

Danmark Norge Sverige

Sängpl. /100 000 196 296 348

Erfarenheternafrån Trieste i Italien visar att kombinationen av politiska beslut och en medveten vårdpolicy radikalt kan minska behovet av tvång. Vi har här sammanfattat en beskrivning av Franco Basaglia i boken ”Alternativ till psykiatrin” (Prisma 1983) beträffande nedlägg- ningen av Ospedale Psiciatrico i Trieste.

Det första målet för projektet var att få institutionen att fungera bättre, att bit för bit bryta sönder det traditionella mentalsjukhuset: att ta bort låsta dörrar, perso- naluniformer, "och allt annat som upprätthöll de intagnas totala beroende av och underkastelse under institutionen”. Det slutliga målet var att avskaffa själva institutionen. Det stod klart för projektet att mentalsjukhuset var ett bevis på psykiatrins dubbla roll att ge behandling (cura) och att kontrollera, skydda, bevaka (custodia). Man såg institutionen som knutpunkten för hela det psykiat- riska kontrollsystemet. För att lösa upp detta måste institutionen (mentalsjukhu- set) försvinna. Det var en lång process som tog många år och med många olika steg.

Förändring av organisationen inom sjukhuset. Avskaffandet av mekaniskt tvång. Återknytande av patienternas kontakter med samhället. Aktiviteter för att bryta sociala barriärer. Arbetskollektiv i stället för arbetsterapi. Uppbyggnad av nya former för psykiatrisk service ute i samhället. — Alternativ till inspärrning (akut hjälp)

— Mentalhälsocenter

?).U'PPNT'

Projektet såg det nödvändigt att ”garantera att den nya decentraliserade vård- strukturen efter mentalsjukhusets stängande, inte tjänade samma gamla funktion som mentalsjukhuset, att utskilja och sjukförklara sociala problem”. Dvs. att förhindra att reproducera den gamla motsättningen mellan behandling och upp- rätthållande av den sociala ordningen.

Den italienska lagstiftningen från 1978 som gjorde den här förändringen möjlig har vi beskrivit i kap. 2.

6.3. Människan som individ, gruppmedlem och samhällsmedlem

Som bakgrund för vår beskrivning av en förändrad och förnyad psykiat- ri ligger de två lagarna HSL och SoL. I kap. 12 ställer vi psykiatrin i de här lagarnas belysning. Både SoL och HSL understryker behovet av en förändring av psykiatrin genom ett närmande till samhället och ett samarbete med andra organ. Utgångspunkten för de två lagarna är helhetssynen: man skall beakta individens totala situation och omgiv- ning. För den psykiatriska verksamheten är den utgångspunkten en förutsättning för förnyelsen. Helhetssynen ställer också in psykiatrin i ett sammanhang tillsammans med övriga samhällsinsatser som t.ex. övrig hälso- och sjukvård, socialtjänst, arbetsförmedling, försäkringskassa, skola, kyrka och föreningsliv. Psykiatrin kan inte längre fungera skild från samhället i en egen organisation och med en behandling inriktad på att förändra den enskilda individen utanför hans sociala sammanhang.

Människan skall ses i sitt totala sammanhang som individ — biolo- gisk, psykologisk, social — som gruppmedlem och som samhällsmed- lem. Allt detta påverkar människan och bidrar till att hon mår bra eller dåligt. Allt fler studier visar t.ex. hur arbetslösheten påverkar vår psykis- ka hälsa och hur hot om arbetslöshet påverkar hela familjen. Det ärinte enbart den enskilda individen som drabbas. En psykiatri som aktivt skall kunna bidra till en människas behandling och rehabilitering måste göra sig en bild av människans totala situation och tillsammans med henne försöka påverka de faktorer i omgivningen och hos henne själv som orsakar hennes svåra psykiska problem. Psykiatrin mäste här, tillsam- mans med patienten, samarbeta med andra organ i samhället, med familj, anhöriga, arbetsplats, arbetskamrater osv. Den måste också an- passa sina behandlingsformer till den enskilde patientens behov och hjälpa honom att mobilisera resurser hos sig själv och sin omgivning.

En psykiatrisk verksamhet skall bygga på en helhetssyn på männi- skans livsvillkor och hennes psykiska störning och arbeta med respekt för hennes självbestämmanderätt och integritet. Psykiatrin måste också söka sig till människans/patientens vardagliga liv och så långt som möjligt stödja henne i hennes vanliga miljö. Där märks mycket tydligare de faktorer i omgivningen som kan ha betydelse och användas för en förbättring av patientens psykiska hälsa och som därför måste påverkas. Genom hembesök, familjesamtal, arbetsplatsbesök och mobilisering av sociala kontakter kan psykiatrin hjälpa patienten att på nytt börja sam- spela med sin omgivning.

Det här sättet att arbeta — tillsammans med patienten och de sam- hällsresurser han behöver till sin hjälp — medför att många behandlings- instrument kan komma till användning. HSL:s krav på att behandlingen skall planeras och genomföras tillsammans med patienten är särskilt angeläget i psykiatrisk verksamhet. Det kräver nya former för behand- lingsplanering och framför allt en påverkan av attityder hos berörd

personal så att kravet på medverkan från patienten verkligen integreras i verksamheten.

6.4. Vårdplanering/behandlingsplanering

En behandling mot patientens vilja eller utan hans aktiva medverkan har inte särskilt stora möjligheter att lyckas annat än mycket kortsiktigt.

Individuell vårdplanering blir i dag allt vanligare inom sjukvården, bl.a. inom den somatiska långtidsvården (Spri-rapport 1976281). Hur vanlig en sådan individuell planering är inom den psykiatriska vården är det svårt att få något grepp om. Vi vet dock att en gemensam upplägg- ning av samtalsterapi tillsammans med patienten är relativt vanlig. Om man i övrigt i mera systematiserad form upprättar vårdplaner eller behandlingsplaner tillsammans med patienten känner vi inte till.

Inom omsorgsverksamheten har man under många år upprättat en s.k. habiliteringsplan för den utvecklingsstörde tillsammans med honom och/eller hans anhöriga. Denna plan, som är känd av samtlig inblandad personal, är till stor hjälp i det mycket långsamma och målmedvetna arbete som habiliteringen av utvecklingsstörda innebär. Planen kan också ingå som ett av flera underlag för en fortsatt utveckling av omsor- gernas kvantitet och kvalitet.

Inom socialvården fanns under 1960-talet en strävan att göra en åtgärdsplanering tillsammans med klienten. Den byggde på den s.k. case-work-metoden, en metod med syfte att ge överblick över hela män- niskan och hennes totala situation. Den ensamma socialarbetaren kände ibland en stor maktlöshet inför klientens massiva problem, då det vid den tiden inte var möjligt att arbeta i team eller få handledning. Metoden kom mer och mer att överges, men kunskapen om dess innehåll finns kvar hos många socialsekreterare.

Kravet på planering tillsammans med klienten finns angivet i 9 5 SoL:

”Socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras till- sammans med honom och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar.”

Denna behandlingsplanering —— som den kallas inom socialtjänsten — avser både långtids- och korttidskontakter. Socialstyrelsen har i sina skrifter försökt att få innehåll och kvalitet i en sådan planering. Kom- munförbundet har bidragit med blanketter som knyter an till detta. Tyvärr är behandlingsplanering inom socialtjänsten av mycket varieran- de kvalitet och saknas säkert på många håll. Utbildningen för socialse- kreterarna vid högskolorna är också av varierande kvalitet i det här avseendet.

Här anser vi för det första att det allmänt behövs ett utvecklingsarbete beträffande vård- eller behandlingsplanering (vi använder ordet be- handlingsplanering i fortsättningen), både inom socialtjänsten och psy- kiatrin. Det krävs ett system där patienten/klienten och ibland också hans anhöriga garanteras ett aktivt deltagande och där myndighetsper- spektivet hålls nere. För det andra behövs en gemensam utbildning för personal inom socialtjänst, psykiatri och kanske även primärvård för att utveckla behandlingsplaneringen. Av erfarenhet vet vi att ca. 50 % av de personer som de psykiatriska teamen har kontakt med också finns aktu- ella hos socialtjänsten.

I avsnitt 12.4 refererar vi en undersökning av Perris m.fl. om olika vårdkostnader för en grupp ”högkonsumenter” av psykiatrisk vård (svängdörrsvård). Den visar klart på behov av en planerad behandling tillsammans med patienten och att även andra samhällsorgan, familj, arbete, frivilligorganisationer, måste inbegripas i planeringen.

Behandlingsplaneringen måste alltså utvecklas och systematiseras. För att än en gång exemplifiera med erfarenhet från omsorgsverksam- heten har habiliteringsplaneringen där genomgått många mödosamma utvecklingssteg. I dag används relativt allmänt en metod SIVUS — som nu vidareutvecklas i socialstyrelsens regi — för att verkligen dra in den enskilde utvecklingsstörde i den dagliga planeringen. Den teoretiska grunden för denna metod, som egentligen är en metod för vuxenpeda- gogik, kan troligtvis användas även inom psykiatrin. Det gäller inte minst för de människor som långtidsvårdats att aktivt börja delta i planeringen av sin vardag och sin framtid.

Behandlingsplanering är ett långsiktigt arbete. En viktig utgångspunkt är att inte bara beakta de problem som finns utan att också försöka skaffa sig en uppfattning om de resurser, tillgångar och utvecklingsmöj- ligheter som individen och hans omgivning besitter. Att ta sikte på det friska och utvecklingsbara har ofta en större effekt än att enbart koncen- trera sig på det som är sjukt, problematiskt och skrämmande.

Behandlingsplaneringen, liksom den individuella vårdplaneringen, kan beskrivas i fyra steg:

Cl bestämning av behov — mål 121 planering — delmål 1] genomförande — insatser El utvärdering —— uppföljning

Som grund för behandlingen har vi understrukit helheten och närheten till patientens vardag, patientens befintliga resurser och resurser i om- givningen. Det första steget i behandlingsplaneringen blir en kartlägg- ning av patientens/klientens behov.

David Cooper, en av den alternativa psykiatrins föregångare, säger i en intervju i Socialt perspektiv 7/9 1983: ”Genom att koncentrera vårt arbete på behoven och inte på symtomen kunde vi bilda grupper utifrån dessa behov, där människor med olika diagnoser och människor som inte hamnat inom psykiatrin kunde samlas. Behoven kunde sedan for- muleras i konkreta krav utåt.”

I kartläggningen av behoven tillsammans med patienten kan också andra involveras, exempelvis familj, arbetskamrater m.fl. Utifrån beho- ven skall sedan målen formuleras tillsammans med patienten och de steg eller delmål som man måste ta på vägen. De måste beskrivas så att de klart kan kopplas till särskilda insatser för att göra det möjligt att följa upp planeringen, dvs. man måste försöka hålla sig på en konkret nivå. Behandlingsplaneringen får självklart aldrig blir ett ändamål i sig. Den får inte bara bli en ny teknik utan ett redskap för att tvinga personalen och patienten att finna nya former för problemlösning. Det är viktigt att genomföra det man kommer överens om och att klart beskriva vem som gör vad — en ansvarsfördelning utifrån patientens resurser och behov.

Det är också viktigt att man kommer överens om hur man skall utvärdera behandlingen eller insatserna. Man bör ge både patienten och ”behand- laren” möjligheten att kritiskt granska de resultat man uppnår. Detta är ett ofta bortglömt inslag i behandlingsplaneringen.

Patientens behov kan inte tillfredsställas enbart genom psykiatrins insatser, utan ett samarbete krävs med andra — familj, arbetsplats, arbetsförmedling, socialtjänst, primärvård. Samarbete med andra ut- ifrån patientens behov behandlar vi i kap. 12.

Det kan ibland förekomma att man myndigheter emellan hävdar att sekretesslagen lägger hinder i vägen för ett samarbete kring en enskild person. Vi vill påpeka att en behandlingsplanering, som den vi föreslår här, där patienten/ klienten är aktiv deltagare, förutsätter att man i samförstånd med honom samarbetar mot ett gemensamt mål och att han är införstådd med de kontakter som tas mellan olika myndigheter. Pa- tienten/ klienten deltar därmed själv i samarbetet och sekretessen kan då inte utgöra något hinder.

En psykiatrisk verksamhet som skall kunna arbeta på det sätt som vi har beskrivit och på HSL:s grunder — helhetssyn, respekt för patientens självbestämmanderätt, planering och genomförande tillsammans med patienten — kräver en organisation och behandling som möjliggör när- het och kontinuitet.

6.5. Geografiskt ansvar — distriktsindelning

För att kunna få en bild av den enskilde patientens totala situation och kunna arbeta i patientens vardagsmiljö krävs att psykiatrin är organise- rad sä att den finns nära patienten och hans verklighet. I Psykiatri i samverkan sägs bl.a.: ”En effektivt fungerande psykiatrisk vårdorgani- sation som är lättillgänglig för de vårdbehövande och inger förtroende, leder till minskat behov av tvång.” Det leder också till minskat behov av vård dygnet runt, framför allt långtidsvård.

För att detta skall uppnås måste psykiatrin organiseras med ett geogra- fiskt och befolkningsmässigt avgränsat område och med ansvar för. psykiatrins totala utbud av behandling och rehabilitering inom sitt om- råde. Detta kallas vanligen sektorisering. Flera landsting har mer eller mindre konsekvent genomfört en geografisk uppdelning av den psykiat- riska verksamheten. För att inte förvirra begreppen utan närma oss t.ex. socialtjänstens och primärvårdens språkbruk använder vi ordet distrikt och distriktsindelningi stället för sektor och sektorisering.

För företrädarna för psykiatrin, som länge levt i en särorganisation skild från övrig hälso- och sjukvård och annan samhällsverksamhet, kanske det inte alltid är så lätt att se nödvändigheten av en sådan indelning av landstingsområdet. Men ställer vi psykiatrin i sitt samman- hang utifrån länsmedborgarens behov och utifrån de samarbetspartners som psykiatrin behöver nu och i framtiden, så ser vi klart nödvändighe- ten av en distriktsindelning och decentralisering. Om ett praktiskt sam- arbete med socialtjänsten och primärvården skall fungera är det nödvän- digt att områdesgränserna är så likartade som möjligt mot dessa verk-

samheter. Konsultinsatserna för primärvården förutsätts bli rätt omfat- tande, både när det gäller personer med mindre svåra psykiska störning- ar och personer med åldersdement beteende. Det är därför viktigt att kontinuiteten i personalkontakten mellan primärvård och psykiatri kan hållas med så få avbrott som möjligt.

Socialtjänstens betydelse för psykiskt handikappade har ökat och kommer att öka även i fortsättningen. Där har socialtjänsten behov av aktiva insatser från psykiatrin för hemtjänstens räkning. Den kontakten måste vara regelbunden och man måste lägga stor vikt vid personkän- nedom för både den handikappade och hemtjänstpersonalen. Det finns också ett behov av psykiatrins insatser för akuta tillfällen då socialtjänst- personalen kan behöva stöd och råd. Ett arbete utifrån patientens behov med en behandlingsplanering som grund medför ett nära samarbete med både primärvård och socialtjänst i den dagliga verksamheten.

Det med primärvård och socialtjänst gemensamma ansvaret för be- folkningen och befolkningens hälsa är en förutsättning för att psykiatrin skall kunna uppfylla HSL:s mål om vård på lika villkor och en vård som är lättillgänglig. Psykiatrin som länsspecialitet kommer ofta att omfatta större områden än en vårdcentral och det är viktigt att man försöker att följa primärvårdsområdena och socialtjänstens betjäningsområden och inte skära av distrikten utan mycket starka skäl.

Distriktsindelning medför inte i sig någon förnyelse av psykiatrin, men den skapar förutsättning för ett nytt sätt att arbeta. Det vi måste se upp med är att inte föra över en traditionell vård till en ny organisation. Den psykiatriska verksamheten måste aktivt förnyas utifrån befolknin- gens behov.

Under rätt lång tid har psykiatrin bestått av en organisation för sluten vård och en för öppen vård. Bl.a. beroende på geografiska avstånd, men också på grund av vårdideologiska olikheter har det ibland varit relativt stora samarbetssvårigheter dem emellan. Den öppna vården består av öppenvårdsteam, sammansatta av olika personalkategorier bl.a.: psy— kiater, psykolog, kurator, sjuksköterska, skötare och sekreterare, ibland också arbetsterapeut, för att kunna möta olika aspekter på psykiska problem. Mottagningarna är förlagda till de lasarettsanknutna kliniker- na, till vårdcentraler eller fristående ute i samhället.

En mera konsekvent genomförd uppdelning av all psykiatrisk verk- samhet inom ett landstingsområde ger förutsättning att upphöra med funktionsuppdelningen mellan vård dygnet runt och övrig verksamhet och i stället samla verksamheten till ett geografiskt distrikt, eventuellt ytterligare uppdelat i mindre geografiska områden.

Av rapporten Psykiatri i samverkan framgår att de flesta landsting planerar en distriktsindelning med en ytterligare indelning i mindre områden på ca 25 000-30 000 invånare och med områdesgränser som överensstämmer med gränserna för ett eller flera primärvårdsområden och socialtjänstens betjäningsområden. Inom distrikten planeras också resurser för vård dygnet runt av olika karaktär, exempelvis avdelningar för korttidsvård vid somatiska sjukhus och behandlings-och rehabilite- ringshem. Beträffande de senare saknas i hög grad konkreta förslag. Rapporten påtalar att sådana är viktiga att beskriva för en fortsatt

förändring och förnyelse av psykiatrin.

Beträffande korttidsvården har socialstyrelsen, bl.a. i sina riktlinjer inför 80-talet, förutsatt att den skall bedrivas vid psykiatriska kliniker samlokaliserade med somatisk sjukvård. En sådan samlokalisering pä- börjades i slutet av 40-talet och omfattade är 1979 ca 3 000 platser. I tre län sker fortfarande all korttidsvård på mentalsjukhus. I sex län kan, enligt inventeringen 1983, all psykiatrisk korttidsvård med tvång ske på psykiatrisk klinik, samlokaliserad med övrig akutsjukvård.

Det är svårt att i landstingens planer avläsa utvecklingen i detalj, bl.a. beroende på att mentalsjukhusen byter namn och kallas för psykiatriska kliniker. Det allmänna intrycket är att så gott som samtliga huvudmän förordar principiellt att den slutna korttidsvården bedrivs vid enheter som är samlokaliserade med övrig hälso- och sjukvård.

6.6. Psykiatri som länsspecialitet

Psykiatrins nya arbetsformer ute i människans närmiljö kan lätt tolkas så att det finns risk för att relativt vanliga krisreaktioner och reaktioner på sociala problem psykiatriseras. De blir föremål för experters gransk- ning och behandling i stället för att människorna själva tillsammans med sin närmaste omgivning försöker lösa problemen och stödja varandra solidariskt. Om man behöver hjälp med någon samhällsinsats i olika krissituationer är det i första hand socialtjänsten eller primärvården som skall ha det lokala ansvaret. Psykiatrin skall, trots en decentraliserad organisation, vara en länsspecialitet inom hälso- och sjukvården och i nära samarbete med primärvården ge konsultstöd och där så behövs handledning för att så långt möjligt bevara kontinuiteten i behandlingen.

Psykiatrin skall således ta emot de personer med svåra psykiska stör- ningar som inte kan få adekvat vård i primärvården. Där skall psykiatrin — som vi utvecklat på många håll i betänkandet — i första hand ge stöd och hjälp i patientens egen miljö och i samarbete med socialtjänst och primärvård. Detta är fråga om ett arbetssätt och får inte betraktas som en förändring av psykiatrins ansvarsområde.

Under 1984 har en överenskommelse om samarbetsformer mellan psy- kiatri och allmänmedicin träffats av Svenska psykiatriska föreningen, Svenska distriktsläkarföreningen och Svensk förening för allmänmedi- cin. Där slår man bl.a. fast: [1 att primärvårdens moderspecialitet är allmänmedicin 121 att psykiatrin tillhör länssjukvården El att det primära sjukvårdsansvaret skall ligga på primärvården, som också svarar för selekteringsarbetet och den uppsökande verksamhe- ten.

Man förutsätter också att man kommer att utarbeta lokala vårdprogram. Överenskommelsen innebär att man ger psykiatrin samma ställning som övrig länssjukvård, dock med något annorlunda arbetsformer.

Avgränsningen mot socialtjänsten följer i stort den s.k. kompetens- principen, dvs. då psykiatrisk kompetens behövs skall den ställa upp. Det kan t.ex. betyda mentalskötarinsatser för stöd till personer som varit

intagna under lång tid på mentalsjukhus som ett komplement till den sociala hemtjänsten.

SoL och HSL ger ledning i de här avvägningarna. Vi föreslår dessutom i avsnitt 12.11 att landsting och primärkommuner ska ta gemensam ställning till mål, ansvar och avgränsning i en utveckling av samarbetet mellan socialtjänst och psykiatri.

6.7. Patienten i centrum

Vi hävdar att en fortsatt förnyelse av psykiatrin med nödvändighet måste handla om människan icentmm —— patienten som huvudaktör — helt i HSL:s anda. Vi vill därför inte längre se på psykiatrin som antal säng- platser eller hus, utan som en organisation — en del av hälso- och sjukvården — i samhället med en rad olika resurser till sitt förfogande. Basen för verksamheten blir de psykiatriska teamen som möter männi— skan/patienten i hans vardag och som med sina kunskaper tillsammans med honom söker lösningar på hans svåra psykiska problem. Teamet har till sitt förfogande möjligheter till dagvård, korttidsvård, hem för be- handling och rehabilitering och stödinsatser i övrigt.

Korttidsvård

Soc. tjänst

Hem för rehabili- tering

Patient

Stöd till familj arbete

Hem Stöd för i behandling bostaden

Akutinsatser från psykiatrins sida består i en sådan verksamhet till en relativt liten del av vårdplatser på sjukhus. I huvudsak rör det sig om andra åtgärder som så lite som möjligt skär av patientens kontakt med sin omgivning. Åtgärderna bygger i stället på ett arbete ute i patientens vardagsliv, på hembesök, stöd på arbetet och dagsjukvård för bl.a. enskild terapi eller i grupp. 5-dygnsvård på sjukhus eller i liten grupp ute

i samhället i en villa eller i en lägenhet ökar flexibiliteten och närheten. Ibland finns också akutplatser vid lokala sjukhem som kan användas för kortare tid.

En av orsakerna till att förlägga korttidsvården tillsammans med övrig akutvård har varit och är att underlätta möjligheten att utesluta svåra somatiska sjukdomar som orsaker till psykiska störningar. Vi vill under- stryka nödvändigheten av detta. Samtidigt vill vi visa på möjligheten att anordna korttidsvård i en liten grupp ute i samhället i en villa eller i ett radhus med kvalificerad, psykiatriskt utbildad personal. Här vänder man sig till personer med svåra psykiska problem, som under en tid behöver komma bort från sin alltför plågsamma vardag. Korttidsvård under sådana former, liksom utnyttjandet av akutplatser där sådana finns vid lokala sjukhem i nära samarbete med primärvården, ger möj- ligheter till en betydligt större grad av decentralisering än man tidigare räknat med. Det visar på möjligheten till flexibilitet i en sjukvårdsorga- nisation om patientens behov ställs i förgrunden. Närhet till naturliga och inte avskräckande former för korttidsvård och klara överenskom- melser mellan patienter och personal är tillsammans en mycket god garanti för ett minskat behov av tvångsvård.

En väl utbyggd dagvård minskar självklart behovet av dygnsplatser. Dagvården kan också lätt organiseras utanför sjukhus. Många landsting planerar psykiatrisk dagsjukvård i anslutning till primärvårdens vård- centraler, andra i helt fristående lokaler. Vi vill här understryka vikten av att dagsjukvården verkligen gör skäl för namnet, så att inte psykiatrin håller fast patienten i något slags kontinuerlig sysselsättningsverksam- het. Det sker ofta i dag i anslutning till framför allt mentalsjukhusen, även för patienter som bor utanför sjukhuset. Den dagliga sysselsätt— ningen måste lösas på annat sätt. Vi återkommer till det i avsnitt 12.6.

1 en psykiatrisk verksamhet med den inriktning vi beskrivit, kan i huvudsak all rehabilitering ske utan långa tider av dygnsvård och i stället bedrivas med patienten kvar i hemmet/bostaden och kanske även kvar i arbetet. Därutöver finns ett visst behov av långtidsvård dygnet runt och behandling för människor med långvariga och mycket svåra psykostill- stånd, framför allt i relativt unga är.

6.8. Personer med särskilda språksvårigheter

Det finns ett ökande behov av samhällsinsatser för olika språkliga mi- noriteteri vårt land. Dit räknas inte bara invandrare utan också döva och bland dem främst barndomsdöva och dövblinda.

Invandrarna, särskilt de från de utomnordiska länderna, är visserligen en mycket heterogen grupp, men de löper stor risk att bli isolerade och att i en främmande kultur särskilt utsättas för psykiska påfrestningar. Arbetslösheten är relativt stor samtidigt som många har mycket långa arbetsdagar. Orsakerna till det är t.ex. att klara försörjningen av en stor familj i hemlandet eller att samla tillräckligt med pengar för att kunna återvända till hemlandet med tillräckligt av sparade medel. Som någon

uttryckte det: ”Vi lever ett uppskjutet liv”, då i väntan på att kunna resa tillbaka till det egna landet.

Invandrarkvinnorna har i vissa fall särskilt stora svårigheteri kontakt med en ny kultur, med andra traditioner när det gäller t.ex. barnafödan— de, hälsoregler, umgängesformer och familjetradition. För många är ensamheten stor och de har ibland svårt att lära sig det nya språket då de inte kan gå ut i förvärvslivet.

Alla invandrarorganisationer, kommunala invandrarnämnder och in— vandrarbyråer har betydande uppgifter att hävda olika invandrargrup- pers särskilda behov. Kunskap om kulturer och sedvänjor behövs för att lättare kunna förstå reaktioner inför t.ex. sjukvårdsbehandling. Om man inte har dessa kunskaper finns det stor risk att man kränker och skadar människor istället för att ge stöd och lindring.

Psykiatrin som bygger sin huvudsakliga behandling på kommunika- tion och där störda relationer spelar en stor roll som orsak till psykisk störning har särskilt stort behov av att på ett riktigt sätt kunna nå den enskilda människan trots ett annat språk. För stora invandrargrupper försöker man lösa detta genom att anställa tvåspråkig personal inom psykiatrin. Samma strävan finns också inom socialtjänsten och primär- vården. Vi vill på allt sätt understödja detta och peka på att den tvåsprå- kiga personalen bör användas i fortbildningen av övrig personal inom verksamheten.

Där det inte är möjligt att anställa tvåspråkig personal eller det rör sig om mindre grupper måste stora ansträngningar göras för att finna en tolk som patienten/ klienten kan acceptera. När tvångsvård är aktuell är självklart kravet på kvalificerad tolkhjälp särskilt stort. Samtidigt kan det i en svår akut situation vara särskilt svårt att finna lämplig tolk.

Psykiatrin, socialtjänsten och primärvården bör här tillsammans med invandrarnämnder och invandrarorganisationer i området planera för en så god tolkberedskap som möjligt och på olika sätt stimulera och uppmuntra vid rekrytering av tolk och medverka i utbildning av tolkar.

Barndomsdöva har en situation som i mycket påminner om invand- rarnas. Det har stora svårigheter att kommunicera och de får sällan möjlighet att i kontakt med t.ex. sjukvården direkt samtala genom sitt eget språk, teckenspråket. Dövas reaktioner kan också ibland misstolkas så att adekvata reaktioner betraktas som irrelevanta eller t.o.m. som hotfulla. _

Även här behövs kunskaper om dövas, särskilt barndomsdövas, livs- villkor. Dessutom behövs det tillgång till tolk, dels för akuta situationer, dels för ett mera långvarigt stöd. Landstingens tolkcentraler utvecklas nu över landet och det är viktigt för psykiatrin liksom för socialtjänsten och primärvården att komma överens om samarbete och utbildning.

Även när det gäller döva är det angeläget att söka anställa någon inom t.ex. ett team i länet som kan teckenspråk och som kan ta sig an döva med svåra psykiska störningar. Särskild verksamhet för döva inom psykiatrin finns i Göteborg och Stockholm. I Stockholm finns också en avdelning vid Långbro sjukhus för dagsjukvård och vård dygnet runt för döva från hela landet.

Vi anser att samma behandlingsstrategi skall gälla för döva som för

andra människor, dvs. att stora ansträningar skall göras för att hjälpa patienten med vårdinsatser ofta lämpligen i hans eget hem och inte avskilja honom från den egna miljön. Likaså anser vi att döva som har teckenspråk som enda språk måste få hjälp av psykiatrin inom sitt eget landstingsområde så långt det är möjligt.

Vi vet att det trots denna målsättning kan finnas behov av en riksresurs för utveckling av behandlingsformer anpassade för döva, för handled- ning av psykiatripersonalen ute i landet och viss akut vård i särskilda fall. Det vore värdefullt om den verksamhet som bedrivs vid Långbro sjukhus kunde utvecklas och ges ett sådant innehåll och sådana resurser att den kan arbeta offensivt i samarbete med den psykiatriska verksam- heten ute i landet. Det medför att man bör kunna delta i behandlingsar- betet på patientens hemort, stödja lokala team i deras arbete med enskil- da patienter och hjälpa till vid återanpassningen för personer som vår- dats akut utanför hemorten. Lokaliseringen av enheten bör ske efter samma principer som för övrig akutvård inom psykiatrin.

6.9. Hem för behandling och rehabilitering

Så gott som all psykiatrisk långtidsvård (längre än 3 månader), ges i dag vid mentalsjukhus eller sjukhem. Om vi bortser från personer med ål- dersdemens eller schizofreni över 64 år, rör det sig om ca 5 000 männi- skor på mentalsjukhus och med samma avgränsning ca 4 000 på sjukhem och enskilda vårdhem. Därtill kommer ett antal om ca 1 000 patienter i s.k. kontrollerad familjevård.

Andelen långtidsvårdade i åldern 45 - 65 är, särskilt med diagnosen schizofreni, har minskat kraftigt på mentalsjukhusen mellan åren 1962- 1982, men fortfarande lever många människor under 65 års ålder under lång tid i denna sjukhusmiljö. På sjukhem har dessutom antalet patienter i åldern 20-44 år ökat under åren 1979-1981 med 21 %. Detta är viktigt att observera, eftersom kvaliteten på sjukhemmen och de enskilda vård- hemmen varierar kraftigt och ibland rör sig om ren förvaring. Vi har tydligen flyttat över unga människor från mentalsjukhusen till ett passivt liv på sjukhem i stället för att satsa på en effektiv behandling! Problemet är allvarligt och kräver särskild uppmärksamhet. Sjukhemmen ligger till stor del isolerade och ibland långt från patientens hemort. De flesta enskilda vårdhem finns i södra Sverige.

För att få ett grepp om bl.a. hur de långtidsvårdade har det och vad som bör göras för dem föreslår vi i avsnitt 12.11 en inventering av samtliga intagna vid inrättningar för psykiatrisk vård. Vi pekar där särskilt på sjukhemmen och de enskilda vårdhemmen. Vid en sådan inventering kommer dels behovet av resurser för utslussning och dels för behandling och rehabilitering i mindre enheter ute i samhället att fram- stå klart. Henrik Tikkanens bild av en man som sitter bakom galler på mentalsjukhus eller i fängelse är ett gott exempel på problemet med rehabilitering inom mentalsjukhusets väggar: ”Jag sitter här inne för att anpassa mig till livet därute.”

Vi vet att vård på sjukhus under lång tid ger institutionsskador hur väl

vi än försöker normalisera/anpassa verksamheten. Sjukhusmiljön är i sig sådan att den stänger ute samhället och patienten hindras från nor- mala intryck och krav. Passivering och ett missriktat överbeskydd blir vanligtvis resultatet i stället för rehabilitering och bruk av egna resurser.

Vi är i det här landet överens om att bryta psykiatrins tradition att livslångt vårda människor. Vi är också överens om att undvika att människor med svåra psykiska störningar invalidiseras ytterligare ge- nom skador av vården = institutionsskador. Det medför att vi måste försöka finna andra former än sjukhusvård för sådan behandling och rehabilitering som inte kan ske ute i patientens vardagsmiljö och som kräver längre tid och särskilda betingelser.

I förarbetena till både HSL och SoL sägs klart att om någon form av institutionsvård behövs så måste den ske under så normala förhållanden som möjligt och i hemlik miljö. Det gäller särskilt behandling under lång tid och med det menar vi vanligtvis längre tid än tre månader. Våra mentalsjukhus kan inte erbjuda en sådan miljö. Många sjukhem kan det inte heller och deras vårdtradition saknar ofta inslag av rehablitering och aktiv behandling som syftar till någon förändring för den enskilde.

Det behövs små hem för behandling/rehabilitering med en klar mål- sättning för sin verksamhet och med patientgruppens aktiva medverkan i såväl det dagliga livet som i olika former av terapi. I rapporten Psykiatri i samverkan understryks att för de klienter som även i framtiden behöver längre vårdperioder, bör vårdmiljön utformas så hemlik som möjligt. Man bör eftersträva små enheter och många sådana hem för behandling och rehabilitering kan inrymmas i vanliga bostadshus eller fristående villor. Man understryker också behovet av verksamhet i liten grupp.

Den lilla gruppen är inte samma självklara begrepp inom vuxenpsy- kiatrin som det är inom barnpsykiatrin eller'handikappomsorgen. De personer som är i behov av psykiatrisk behandling och rehabilitering under längre tid är vanligtvis människor med svåra störningar i kontak- ten med och relationen till andra. Dvs. de har särskilt stora behov att få ingå i ett tryggt och begränsat kontaktnät. Kännetecknande för många patienter som långtidsvårdats på mentalsjukhus är att de, trots långa tider tillsammans, inte har skapat någon relation till sina medpatienter. Detta beror delvis på de stora avdelningarna/grupperna på 20-40 per- soner, alla med mer eller mindre svåra psykiska störningar. Möjligen har patienten uppnått en relation till någon bland vårdpersonalen, som särskilt intresserar sig för honom, annars saknas också sådana relationer. Huvuddelen av de patienter som långtidsvårdats, och som efter utskriv- ningen söker kontakt med sjukhuset, gör det för att nå personalen och inte sina medpatienter.

När vi talar om en liten grupp för längre tids behandling eller reha- bilitering menar vi 4 upp till 6 personer som lever tillsammans, en primärgrupp som till storlek kan liknas vid en familjegrupp. Där har medlemmarna möjlighet att'lära känna varandra och knyta sådana relationer att de kan vara till stöd för varandra. De kan i denna lilla grupp ha förutsättningar, trots sina svåra psykiska störningar, att upp- leva andra individer och förhoppningsvis också börja intressera sig för dem. Till detta kommer så personalgruppen som kan omfatta relativt

många personer, särskilt om vårdbehovet också medför personal på nätterna. Det betyder att antalet inblandade personer kan uppgå till 10-12 personer under ett dygn, trots den lilla primärgruppen. I dag lever många av dessa ytterst sköra människor i ständig konfrontation med 50-60 personer/ dygn, vårdpersonal och medpatienter sammantaget.

En primärgrupp på 4-6 personer har möjlighet att nå en relativt god integrering i samhället när det gäller valet av bostad, t.ex. en större villa, några sammanslagna lägenheter, sammankopplade radhus eller en gård på landet. Gruppen kräver inte särskilda byggnader utan kan naturligt nyttja befintliga bostäder som anpassas för gruppens behov. Det gör det möjligt med en hög grad av decentralisering och flexibilitet. Hemmet kan utan större diskussioner om vad som skall ske med lokalerna upp- höra om behoven inte längre finns.

Att använda vanliga bostäder för hem för behandling och rehabilite- ring är ingen nyhet inom andra landstingets verksamhetsområden och stämmer väl överens med det program för reparation och ombyggnad som är aktuellti kommunerna, det s.k. ROT-programmet.

Den lilla gruppen ger möjlighet till kontakt med samhället under normala betingelser hela behandlingstiden. Särskilda arrangemang mås- te inte ske för varje aktivitet utanför behandlingshemmet.

Den enskilde individen blir synlig i en liten grupp och hans resurser och intressen kan tas tillvara och aktivt utnyttjas i behandlingsarbetet. Kontakten med de anhöriga behöver inte brytas, trots relativt lång behandlingstid. I en liten grupp kan man lära känna varandras anhöriga och ge dem möjlighet att naturligt delta i behandlingen och ätergången till vardagen.

När den enskilde blir synlig framstår också hans behov klarare. Det blir svårare att gå förbi honom. Den lilla gruppen kan också ha sina avigsidor. Den kräver varsamhet när gruppen skall sammansättas och den är sårbar. Den påverkas av varje individ och hans handlande. Den enskilde patienten kan inte hålla sig undan. Närheten till medpatienter- na kan ibland upplevas som påfrestande. Det är lättare att både gömma sig och bli förbisedd i en stor grupp.

Integreringen i samhället innebär att allmänheten, dvs. främst gran- nar, får en god insyn i verksamheten på behandlingshemmet. Det kan till en början upplevas, främst av vårdpersonalen, som en utsatthet. Folk ”lägger sig i det de inte har med att göra”. Man måste kunna klargöra ändamålet med vården. Det är en process viktig för både personalgrup- pen och patienterna.

Avigsidorna kan dock alla användas positivt och utvecklande med god handledning och intern utbildning.

Hem för behandling och rehabilitering ute i samhället och i liten grupp planeras på vissa håll i landet. Den fysiska modellen känner man vanligt- vis från landstingens omsorgsverksamhet. Den bör kunna vara enklare att genomföra inom psykiatrin, där man ofta kan göra avkall på en större grad av handikappanpassning. Det medför att integreringen i befintliga bostäder kan förenklas. Exempel på aktuell planering är ett behandlings- hem i RSMH :s regi. 1 Västerbotten förbereds ett hem för behandling och rehabilitering främst för unga personer med diagnos schizofreni.

Innehållet i verksamheten måste bygga på det behandlings— och reha- biliteringsbehov som gruppen och den enskilde medlemmen har. Be- handlingsinnehållet, tekniken, får således inte styra. Den måste anpassas efter den behandlingsplanering man har kommit fram till tillsammans med patienten. Specialisering får alltså inte drivas så långt att närheten och kontinuiteten går förlorad och patienten måste placeras långt från sin hemort och sina anhöriga och förlora kontakten med ”sitt” psyk- team.

Hem för behandling och rehabilitering kan i den utformning vi beskri— vit finnas inom varje distrikt och bli ett reellt alternativ till dagens mentalsjukhus. Därmed motverkas att nya grupper av långtidsvårdade/ livstidsvårdade bildas.

De kan också vara alternativ för en grupp människor som i dag far mycket illa, nämligen de lagöverträdare som är dömda till psykiatrisk vård och på de särskilda riksenheterna. I Psykatri i samverkan sägs: ”Vissa av enheterna är hårt förslitna eller utformade så att de inte längre lämpar sig för behandlingsmetoder som i dag tillämpas inom psykiatrin i övrigt”.

Delar av beredningen har besökt några sådana enheter och kunnat konstatera att där finns ovärdiga vårdmiljöer. Samhällsskyddet har helt tagit över och farlighetsaspekter dominerar miljön. T.ex. isoleras flerta- let patienter, dvs. låses in i sitt mycket begränsade rum på 8-10 kvadrat- meter varje kväll. Patienten har inte möjlighet att själv kunna ta sig ut. Han har inte heller tillgång till larm, utan måste kalla på personal genom rop eller bankningar. Den främsta orsaken till isoleringen anses vara att personalbemanningen på kvällar och nätter är för låg för att kunna ge patienter och personal erforderlig trygghet. Det här betyder att dessa unga människor, som det vanligtvis rör sig om, saknar möjlighet att umgås med varandra eller personalen på kvällarna. De har ingen möj- lighet att koka kaffe eller ta sig en smörgås och kan inte gå på toaletten utan att begära att bli utsläppta från sina rum. Det här påminner om den tid för 30-40 år sedan då patienterna inom psykiatrin måste gå till sängs klockan 16.00 eller 18.00 varje dag på grund av att dagpersonalen då slutade sitt arbete och nattbemanningen var mycket sparsam. Detta som vi helst vill glömma i dag är således fortfarande en realitet för dessa människor.

De är relativt unga och med ”vårdkarriärer” som startat tidigt i barn- domen. Många har utländskt ursprung. Om vi räknar in även dem som kommer från de nordiska länderna, är majoriteten invandrare. Den särskilda arbetsgruppen inom socialstyrelsen, ASV-gruppen, har i sitt Förslag till rättspsykiatrisk regionvård understrukit behovet av behand- lingsalternativ för dessa patienter. Här är individuell behandlingsplane- ring och små behandlingshem en nödvändig åtgärd. Möjligheter finns att lösa eventuella säkerhetskrav också i små, integrerade miljöer.

Vårdkostnaderna på en specialavdelning äri dag mycket höga utan att vården ger några mera påtagliga effekter. En vårddag kostar ca 1 700 kr. Det betyder att 1,5 års vårdtid kostar ca 1 milj. kr. Många tvingas leva flera år på dessa avdelningar. De miljöer som i dag används bör i de flesta fall kunna avvecklas och medlen bör omfördelas till mera me-

ningsfulla alternativ. Det är angeläget att behandlingsförsök i liten grupp, så nära integrerat i samhället som möjligt, kan påbörjas snarast. Även om ett sådant alternativ initialt kan medföra vissa ökade kostnader anser vi att det på längre sikt ur samhällsekonomisk synpunkt väl kan försvaras genom ökade möjligheter till ett mera självständigt liv för den enskilde och därmed minskade kostnader för samhället. Vi återkommer i kap. 10 till vårdorganisation och behandling av psykiskt störda lag- överträdare.

wti? .. abnormal.» tal-ils? ' Eli. % , . af.—".it”? ”:*-”ialf Mammutar” .. .e- Wftwll Minit??? 'l'l'tf illa"—”Mif ,Ul-?_ lel'll... mv

's, ,,,,,. _...V..j,.,r..t ."Fn ._ "sr ..,.._.,,,,1.',;i ..", "..,, '..llu.

"Wild %1'*W.i-Zälllliiftlt ' ww ...-.. » wa: 'ta-S=

* 4- ..-.. "'=' .1 r: - ' ,, i., .le. it."; 11 ."'-i.'.l .'. ' '—. l. ' _,1'7 'l: l lll a.. l . , , , . -.. _ Y' 1 _ _ ., 1 ' | _m. 't". . .' . ' | - 7.111 l f_l' .. . .. !. :— ._ .—'.'. rt. '.._ l,.iJ-i' . m... _.

7. Vissa särskilda frågor

7.1. Rättsliga grunder för vård och behandling inom hälso-och sjukvården

7.1.1. RF och HSL

De nationella svenska reglerna om skydd för fri- och rättigheter finns i regeringsformen (RF). Denna har under 1970— talet ändrats i riktning mot ett kraftigt förstärkt skydd av dessa rättigheter. I flertalet fall kan ändringarna anses vara kodifieringar av fri-och rättigheter som har funnits redan tidigare. Att de har tagits in i RF medför dock naturligtvis att de måste beaktas på ett annat sätt än tidigare.

De i detta sammanhang mest betydelsefulla reglerna i RF är skyddet mot frihetsberövande och skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp.

Dessa får liksom andra fri- och rättigheter begränsas bara i den ut— sträckning som närmare anges i RF genom lag eller i annan författning efter bemyndigande i lag. Som allmänna villkor för begränsningar gäller att de får göras endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle och en begränsning får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsikts- bildningen som en av folkstyrelsens grundvalar.

Med frihetsberövande avses i huvudsak att mot någons vilja beröva honom hans rörelsefrihet. Ett frihetsberövande kan bestå i att någon är inlåst utan faktisk möjlighet att ta sig ut eller att någon är mera direkt hindrad från att röra sig, t.ex. fastspänd.

Utformningen av RF:s regel om förbud mot påtvingat kroppsligt ingrepp är något omdiskuterad. Det har gjorts gällande att den seman- tiska tolkning av uttrycket som är möjlig inte svarar mot avsikten med uttrycket enligt förarbetena. Lagtexten synes närmast ta sikte på ingrepp i kroppen. Enligt förarbetena avses dock såväl ett skydd för ingrepp i kroppen (t.ex. tortyr, kirurgiska ingrepp och kroppsbesiktningar) som ett mera vidsträckt skydd för den kroppsliga integriteten.

De kroppsliga ingrepp som skyddet avser är" åtgärder som har sådan karaktär att de kan utgöra misshandel enligt brottsbalken . För att ett kroppsligt ingrepp skall bedömas som misshandel fordras emellertid också en avsikt att skada.

En förutsättning för att det skall vara fråga om frihetsberövande eller

påtvingat kroppsligt ingrepp är att det föreligger tvång. När samtycke har lämnats föreligger inget tvång, oavsett den vidtagna åtgärdens ka- raktär.

I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) stadgas bl.a. att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (35 andra stycket 2) samt att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten (3 5 tredje stycket).

Samråd, självbestämmande och integritet innebär i korthet att patien- ten skall informeras om sitt hälsotillstånd och tillgängliga behandlings- alternativ och att han själv får välja om behandling alls skall ges. Han får däremot inte bestämma innehållet i och omfattningen av vården (prop. 1981/82:97 s. 50 0.119).

Vård enligt HSL är således frivillig, dvs. den får inte ges med tvång. Tvång föreligger när vården ges mot patientens vilja. Vilka krav skall då ställas för att patienten skall anses gå med på resp. motsätta sig vård?

I allmänhet torde det inte uppstå några svårigheter när det gäller att tolka patientens inställning. Någon formellt framställd fråga som besva- ras jakande torde således inte vara nödvändig. Vid ett samtal mellan läkaren och patienten om t.ex. en planerad operation kan patienten i stället för att uttryckligen samtycka till åtgärden kanske fråga när den skall bli av och i övrigt uppträda på ett sådant sätt att det står klart för läkaren att patienten samtycker. '

Svårigheterna att avgöra om det föreligger samtycke kan vara större när det gäller vissa kategorier av patienter. Detta gäller framför allt sådana patienter som har svårt eller inte kan tillgodogöra sig den infor- mation som läkaren lämnar eller har svårt att ge uttryck för sin vilja på ett adekvat sätt. Tolkningarna av viljeyttringarna måste i sådana fall göras med stor försiktighet. Särskild omsorg måste krävas när den pla- nerade åtgärden medför ett allvarligt ingrepp i den personliga friheten, såsom att låsa in patienten. Det kan ifrågasättas om något annat än uttryckliga medgivanden skall accepteras som samtycke vid vissa sjuk- domstillstånd, i varje fall när åtgärden är av särskilt ingripande art.

7.1.2. Nöd och presumerat samtycke

Behandlingsåtgärder, också sådana som innebär kroppsliga frihetsin- skränkningar, förekommer i viss utsträckning utan patienternas uttryck- liga samtycke även när vården meddelas enligt HSL. Frånvaron av uttryckligt samtycke kan innebära antingen att patienten accepterar behandlingen eller att han motsätter sig den. I det senare fallet måste en rättsgrund finnas som bryter skyddet i RF mot påtvingade kroppsliga ingrepp för att behandlingen inte skall vara grundlagstridig.

Brottsbalkens regler om nåd åberopas ibland som grund för rätten att vidta en behandlingsåtgärd utan samtycke. Detta gäller sådana fall då faran för skada är överhängande, och patientens medgivande inte kan inhämtas eller hans vägran att undergå behandling till följd av hans tillstånd inte fullt ut kan tillmätas relevans. När nödreglerna åberopas föreligger det ett tvång, men ett tillåtet sådant.

S.k. presumerat samtycke är en annan grund för behandling när det

saknas uttalat samtycke eller samtycke inte alls kan lämnas. Presumerat samtycke kan typiskt sett föreligga när patienten har gått med på en viss behandlingsåtgärd, t.ex. en operation, och de åtgärder som vidtas under och efter denna sker med patientens tysta samtycke. Ett annat fall är det att patienten vid ankomsten till sjukhuset är medvetslös eller av något annat skäl inte kan samtycka till vården. Presumtionen grundas då på antagandet att patienten, om han hade kunnat uttrycka sig, hade sam- tyckt till vården. I denna situation kan i allmänhet också reglerna om nöd åberopas. Presumtionen att patienten samtycker till behandlingen kan i vissa situationer vara tveksam eller helt saknas, t.ex. vid uppenbara suicidförsök. Reglerna om nöd måste då åberopas. Gränsen mellan användandet av presumerat samtycke och reglerna om nöd är således flytande. Vid presumerat samtycke anses det inte föreligga något tvång.

Såväl nödreglerna som det presumerade samtycket har emellertid sina begränsningar. JO har i olika uttalanden uttryckt sin uppfattning om hur nödreglerna skall tillämpas. JO har bl.a. påpekat att nödreglerna inte får tillämpas under någon längre tid. De är avsedda för akuta nödsituatio- ner och vissa krav måste ställas på situationens allvar.

Ibland talar man om informerat samtycke. För att ett sådant samtycke skall kunna åberopas torde krävas att patienten inför en behandlingsåt- gärd har upplysts om de åtgärder som måste vidtas och de åtminstone mera sannolika komplikationer som kan behöva mötas med åtgärder när patienten är sövd eller av andra skäl inte kan uttrycka sin vilja. Ett ”informerat samtycke” bör kunna ligga till grund för mer omfattande behandlingsåtgärder än ett presumerat samtycke där patienten inte är informerad. Presumerat samtycke har således en kvalitativ men också en tidsmässig begränsning. Inte ens ”informerat samtycke” kan åberopas hur länge som helst. Patienten har rätt att återta sitt samtycke eller överhuvud att ändra sig. Han kan inte ”avtala bort” sitt i grundlagen stadfästa skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp.

7.1.3. Behandlingsskyldighet, sedvanerätt

Ibland hävdar man att det inom hälso- och sjukvården finns en slags ”behandlingsrätt” eller ”behandlingsskyldighet” som närmast syns mot- svara en sedvanerätt eller utvidgad nödrätt på området. Ofta framhålls att en läkare enligt 3 & allmänna läkarinstruktionen (SFS 1963z34l) är skyldig att då det är möjligt ge den behandling som patientens tillstånd fordrar och att han om han underlåter att behandla eller om den behand- ling han ger inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, kan göras ansvarig enligt bestämmelserna i lagen (1980zl 1) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Denna behand— lingsrätt eller behandlingsskyldighet skulle innebära att vissa nödvän- diga behandlingsåtgärder får vidtas utan patientens samtycke, om pa- tientens liv eller hälsa annars skulle äventyras. Endast en uttrycklig vägran att undergå en viss behandling skulle respekteras och bara om uttalandet kunde tolkas som patientens verkliga vilja. Dessa frågor ak- tualiserades i den debatt som uppstod i fjor beträffande rätten att be- handla någon som matvägrar. Med det beskrivna synsättet skulle en

patient, i varje fall om han är oförmögen att uttrycka en egen vilja, kunna ges den vård och behandling som anses gagna honom bäst. Grunden för behandling i sådana fall begränsas således inte ens av 'reglerna om presumerat samtycke eller nöd och den skulle närmast vara att betrakta som en sedvanerätt.

Det har ifrågasatts om inte en sådan sedvanerätt kan ersätta uttryck- liga stadganden i lag för att bryta grundlagsskyddet. Den diskusssion om sedvanerätt som har förts hari första hand avsett polisens befogenheter vid ingripanden.

I diskussionen har hävdats att 25 polisinstruktionen, som inte när- mare beskriver de åtgärder som är tillåtna utan endast i övergripande formuleringar redogör för polisens uppgifter, även efter ändringarna i RF gör ingripanden som innebär frihetsinskränkning eller ingrepp i kroppsligt avseende tillåtna.

En ny polislag kommer att ersätta polisinstruktionen. Av uttalanden i såväl det betänkande som ligger till grund för förslaget som i proposi- tionen (prop. l983/84:1 1 1) framgår att en sedvanerätt som bryter grund- lagsskyddet inte kan accepteras. I konsekvens härmed är lagförslaget utformat så att endast uttryckliga stadganden i lag i fortsättningen skall kunna åberopas som grund för ingripande med tvång. Förslaget inne- håller i 85 regler om polisingripanden. I första stycket talas bl.a. om användningen av tvång. Andra stycket lyder: ”Begränsning i någon av de grundläggande fri- och rättigheter som avses i 2 kap. RF får ej grun- das enbart på bestämmelsen i första stycket”.

7.1.4. Sedvanerätten och hälso- och sjukvården

HSL har trätt i kraft efter de ändringar i RF som innehöll det förstärkta integritetsskydd som vi nu diskuterar. Övergångsbestämmelserna i RF, enligt vilka en äldre författning eller föreskrift är tillämplig utan hinder av att den inte har tillkommit i den ordning som skulle ha iakttagits vid tillämpning av RF i dess nya lydelse, gäller därför inte HSL. Detta förhållande och den ställning som har tagits i propositionen med försla- get till polislag när det gäller sedvanerätt och RF:s bestämmelser medför enligt vår uppfattning att någon sedvanerätt som bryter grundlagsskyd- det i RF inte finns inom hälso- och sjukvården.

Gränsdragningen mellan RF:s skydd mot tvång och HSL:s tillämplig- het vållar ändå svårigheter. En svårighet består i att tolka patientens inställning till vården, en annan i att bedöma hur långt det presumerade samtycket sträcker sig. T.ex. kan diskussionen om tvångsmatning delvis uppfattas som ett uttryck för att det är möjligt att behandla en patient mot hans vilja utan uttryckligt stöd i lag. Den diskussion som förts behöver emellertid inte innebära att det anses föreligga en rätt till tvång. Diskussionen gäller snarast frågan hur patientens viljeyttring eller ute- blivna viljeyttring skall tolkas med hänsyn till den situation som till följd av patientens medicinska tillstånd råder i varje enskilt fall, dvs. om viljeyttringen kan anses vara ett uttryck för patientens verkliga vilja.

I de gränsfall som diskussionen handlar om är det i allmänhet, när inte en nödsituation föreligger, fråga om att begagna ett slags utvidgat pre-

sumerat samtycke. Utvidgningen består i att samtycke presumeras under avsevärd tid och avser behandlingsåtgärder som ursprungligen inte kan ha omfattats av det presumerade samtycket. Vård och behandling på sådana grunder framstår enligt vår uppfattning som särskilt tveksam i de fall då behandlingen pågår under lång tid och avser patienter vars samtycke under denna tid knappast kan presumeras eftersom patienten inte i något skede har förmåga att uttrycka ett sådant. Kraven på samtyc- kets art bör, som vi uttryckte som vår uppfattning i avsnitt 7.1.1, ställas högre om behandlingsåtgärderna är av särskilt ingripande natur och speciellt om de är främmande för sjukvården som helhet. Exempel på sådana åtgärder är fastspänning i bälte och inläsning.

7.2. Beslutsfunktionerna

7.2.1. Utskrivningsnämnden och psykiatriska nämnden

Inledning

De lokala utskrivningsnämnderna inrättades under 1950-talets första hälft. Vid nämndernas tillkomst fanns det inget absolut krav på att ordföranden skulle vara eller ha varit ordinarie domare. Den 1950 antag- na och av Sverige ratificerade s.k. Europakonventionen om de mänsk- liga rättigheterna föreskrev emellertid att den som hade berövats friheten skulle ha rätt att få frihetsberövandet prövat inför domstol. Grundlag- beredningen föreslog 1972 (SOU 1972215) att rätten till domstolspröv- ning vid frihetsberövande skulle skrivas in i grundlagen. Detta genom- fördes i 1974 års regeringsform.

Beträffande utskrivningsnämndernas och psykiatriska nämndens ställning anförde departementschefen under förarbetena till regerings- formen bl.a. (prop. 1973z90 s. 386): ”När det gäller omhändertaganden tvångsvis av annan anledning än brott eller misstanke om brott bör med prövning av domstol likställas prövning av nämnd, om nämndens sam- mansättning är bestämd i lag och ordföranden skall vara eller ha varit ordinarie domare. En bestämmelse härom bör ingå i det nu behandlade lagrummet. Härigenom kommer regeringsformen inte att lägga hinder i vägen för ett bibehållande av den nämndprövning som nu är föreskriven i lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall och lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklings- störda. Dock bör för utskrivningsnämndernas och beslutsnämndernas del föreskrivas att ordföranden inte bör utan skall uppfylla nyssnämnda krav. Med den utformning, som den föreslagna bestämmelsen i RF får och som f.ö. speciallagstiftningen på området till stor del redan har, finns fullgoda garantier för att den ifrågavarande nämndprövningen blir lika betryggande från rättssäkerhetssynpunkt som en prövning av domstol.”

Med anledning av bestämmelsen i regeringsformen (numera 2 kap. 9 &) ändrades 28 lj LSPV så att ordföranden i utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden skall vara eller ha varit ordinarie domare. Ordfö-

randena är i praktiken oftast lagmän eller rådmän från de allmänna domstolarna eller pensionerade domare.

Nämndernas organisation och sammansättning

Utskrivningsnämndernas verksamhetsområden regleras i en särskild kungörelse (l966:565). Vissa närmare föreskrifter om deras arbete ges i en instruktion (l966:566). För psykiatriska nämnden gäller en motsva— rande instruktion (l966:567). Det finns minst en utskrivningsnämnd i varje län. Utskrivningsnämnderna är totalt 33 till antalet. Psykiatriska nämnden har hela landet som verksamhetsområde. Denna nämnd är överinstans till utskrivningsnämnderna.

Nämnderna är statliga myndigheter. Enligt instruktionen för psykiat- riska nämnden skall socialstyrelsen tillhandahålla lokal för nämndens kansli och sammanträdeslokal. Utskrivningsnämnderna skall enligt in- struktionen sammanträda på det sjukhus där patienten finns, om inte särskilda skäl föranleder annat. Nämnderna har inga särskilt anvisade kanslilokaler. Samtliga ledamöter i nämnden har uppdraget som bisyss- la. Trots att utskrivningsnämnderna är statliga myndigheter och följer statliga arvodesbestämmelser betalar landstingen kostnader för arvode m.m.

Nämndernas sammansättning regleras i 28 & LSPV. Före den 1 januari 1983 bestod en utskrivningsnämnd av tre och psykiatriska nämnden av fem ledamöter. Vid den lagändring som trädde i kraft nämnda datum utökades utskrivningsnämnderna med två ledamöter, en förtroendevald och en person som är särskilt insatt i sociala frågor. Också psykiatriska nämnden utökades med en ledamot som är särskilt insatt i sociala frågor. Numera ingår således i utskrivningsnämnderna fem ledamöter och i psykiatriska nämnden sex. Ordföranden skall vara eller ha varit ordina- rie domare. I utskrivningsnämnderna ingår en läkare som bör ha specia- listkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar samt en person som är särskilt insatt i sociala frågor. Därutöver ingår två lekmän.

Sammansättningen i psykiatriska nämnden skiljer sig från samman- sättningen i utskrivningsnämnderna endast beträffande läkarrepresen- tationen. I psykiatriska nämnden ingår två läkare med specialistkompe- tens.

Av instruktionerna för utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden framgår att varje nämnd skall ha en sekreterare. Också sekre- teraren har uppdraget som bisyssla.

Utskrivningsnämnderna (och psykiatriska nämnden) kan jämställas med specialdomstolar. Nämnderna har karaktär av domstol efter det tidigare nämnda tillägget i regeringsformen med särskilda krav på nämndernas ordförande. Det finns en överinstansordning. Däremot saknas en administrativ överbyggnad som knyter samman utskrivnings- nämnderna med varandra och med psykiatriska nämnden. Inte heller existerar det någon prejudikatsbildning av det slag som domstolar har. Kontakterna mellan utskrivningsnämnderna inbördes och med den psy- kiatriska nämnden är över huvud taget outvecklade.

Kort om nämndernas nuvarande uppgifter m.m.

Det är många olika slags beslut som skall fattas enligt LSPV. De vikti- gaste rör intagning och utskrivning. Andra, mindre ingripande beslut, rör omhändertagande och kvarhållande av handling, meddelande av särskilda föreskrifter vid utskrivning på försök m.m.

Överläkarna svarar primärt för beslut som rör P-fall, t.ex. intagning, utskrivning och permission (förklaring till beteckningarna P-, N-, O- och PN-fall finns i avsnitt 2.2.4). Beträffande denna patientkategori är ut- skrivningsnämnderna överprövningsinstans. Överläkare får dock hän- skjuta en fråga om utskrivning till utskrivningsnämnden.

När det gäller N-, O- och PN-fall svarar utskrivningsnämnderna principiellt för prövningarna i första instans. Vissa beslut som avser dessa patientgrupper fattas emellertid av överläkaren, främst att återkal- la tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet (permission) och återintagning under försöksutskrivning. Sådana beslut får överkla- gas till utskrivningsnämnden. Utskrivningsnämnderna får i vissa fall delegera beslut till överläkarna.

I vissa fall beslutar utskrivningsnämnden som första instans när det gäller P-fall. Det gäller främst beslut om intagning när tvåläkarprövning- en har frångåtts eller jäv förelegat.

Sedan den 1 januari 1983 är överläkaren skyldig enligt en tillagd 20 a 5 att med jämna mellanrum anmäla till utskrivningsnämnden om han anser att patienter som har varit tvångsintagna längre tid än tre månader behöver fortsatt tvångsvård. Om det finns skäl till det skall utskrivnings- nämnden efter en sådan anmälan ta upp frågan om utskrivning eller utskrivning på försök.

Flertalet beslut som överläkaren fattar kan överklagas hos utskriv- ningsnämnden, och nämndens beslut kan i viss utsträckning överklagas hos psykiatriska nämnden.

Utskrivningsnämnderna prövade under år 1983 totalt omkring 20 000 ärenden. Flertalet ärenden hos nämnden gäller frågor av mindre bety- delse, t.ex. om permission. lntagningsprövningar enligt 8 och 9 && LSPV (överklagade beslut) och enligt 10 & uppgick till 642, flertalet P-fall (614). Antalet beslut om utskrivning och utskrivning på försök uppgick till 569 resp. 1 044. Flertalet (474 resp. 1 021) fall avsåg N-, O- och PN- fall.

Antalet anmälningar enligt 20 a & LSPV uppgick till 6 500, varav 4 400 var anmälan efter tre månader. Eftersom anmälningsskyldigheten inför- des 1983 och också alla tidigare intagna skulle anmälas till nämnderna är denna siffra längt högre än den kommer att vara för kommande år. Åtgärder — utskrivning eller utskrivning på försök — vidtogs i samman- lagt 167 fall. Antalet ärenden som togs upp till prövning redovisas inte här. Med hänsyn till att andelen P-fall är ungefär 4/5 av det totala antalet patienter, kan antas att omkring 5 000 av de anmälda 20 a å-ärendena har avsett P-fall.

I psykiatriska nämnden avgjordes under år 1983 176 överklagade ärenden. Ungefär hälften av dessa (92) avsåg P-fall.

Prövningens art

Våra förslag innebär särskilt två förändringar av de prövningar som skall göras enligt akutlagen jämfört med nuvarande förhållanden. Den ena är att de psykiskt störda lagöverträdarna inte skall omfattas av akutlagen. De flesta prövningar beträffande dem skall göras av domsto- lar och övervakningsnämnder (se kap. 10). Den andra är att prövningen skall avse om fortsatt tvångsvård eller förlängd sådan vård skall medges och inte som nu om utskrivning skall ske vid en viss tidpunkt.

Våra förslag innebär att beslut enligt akutlagen skall vara uppdelade mellan läkare och ett annat organ. Läkarna skall liksom hittills svara för beslut om intagning i inledningsskedet. Tvångsvård utöver åtta dagar och ev. förlängd tvångsvård utöver två månader skall medges genom särskilda beslut. Beslut om utskrivning kommer i huvudsak att åvila läkarna inom de i lagen angivna tidsramarna. .

Nämndernas huvudsakliga uppgifter är nu att pröva frågan om ut- skrivning beträffande N-, O- och PN-fall och att överpröva läkares beslut. Uppgifterna för det organ som vid sidan om läkarna i framtiden kommer att fatta beslut enligt lagen kommer således att bli väsentligt förändrade.

Sammanfattande synpunkter på nämnderna

Under de senaste decennierna har det tillkommit allt fler specialdomsto- lar. Detta har ofta kritiserats. Utgångspunkt för kritiken har genomgå- ende varit att en alltför långt driven specialisering verkar hämmande på förmågan att göra en tillräckligt allsidig bedömning av de frågor som kommer under domstolsprövning samt att också överinstanserna, i den mån de förekommer, verkar inom samma smala sektor av samhället.

Samtidigt har under senare år en komplett administrativ domstolsor- ganisation tillskapats genom länsrätternas tillkomst. De frihetsberövan- den som kan ifrågakomma enligt LVM och LVU åligger det numera länsrätterna att fatta beslut om. Enligt den tidigare lagstiftningen var länsstyrelsen beslutande myndighet i motsvarande mål. Den instansord- ning som gäller för de administrativa domstolarna omfattar också dessa mål.

Kritiken mot specialdomstolar i allmänhet, att specialiseringen verkar hämmande på en allsidig bedömning, kan förefalla att vara något miss- riktad när det gäller utskrivningsnämnderna, eftersom ordförandena där — i den mån de inte gåtti pension —— samtidigt tjänstgör i domstolar som verkar på bred front i samhället. Samtliga ledamöter har emellertid sina uppdrag i nämnden som bisyssla, och utskrivningsnämnderna framstår i sak som delar av landstingens sjukvårdsorganisation. Detta och den bristande organisatoriska överbyggnaden och samordningen mellan nämnderna är de allvarligaste förhållandena när det gäller för- troendet för utskrivningsnämnderna och deras funktion.

Vikten av en utbyggd administration varierar naturligtvis beroende på domstolens uppgifter och antalet domstolar inom specialiteten. Vi anser emellertid att särskilt höga krav måste ställas i detta avseende på dom-

stolar eller domstolsliknande organ som beslutar om frihetsberövande åtgärder, bl.a. för att en enhetlig praxis skall kunna uppnås.

Den bristfälliga administrationen medför bl.a. att vunna erfarenheter inte kan tas till vara och återföras till de enskilda nämnderna. Härige- nom får bl.a. den varierande vårdtraditionen på olika sjukhus och den varierande tyngden av överläkarens sakkunskap en större inverkan på besluten än som annars skulle ha blivit fallet. Dessutom saknas en tillräckligt fast organisation inom de olika nämnderna. Också kansli- funktionerna är bristfälliga. Utskrivningsnämndernas svårigheter i detta hänseende kan antas i stor utsträckning bero på att såväl ordförandena i nämnderna som sekreterare och kanslipersonal har uppdraget som bisyssla. Det uppstår på så sätt svårigheter av praktisk natur.

Den bristande samordningen mellan utskrivningsnämnderna har kommit till uttryck bl.a. i att det inte har förekommit något kontinuerligt utbyte av erfarenheter. Det saknas också en gemensam praxisbildning.

Istället för att som nu gälla ärenden om utskrivning skall den framtida prövningen avse beslut om fortsatt tvångsvård efter en inledande kort vårdtid med tvång. Det kommer att ställa ökade krav på den myndighet eller domstol som skall göra prövningen.

För att utskrivningsnämnderna skall kunna fungera på ett sätt som tillfredsställer de höga anspråk som ärendenas natur kräver skulle en reformering av dem, bl.a. med hänsyn till deras stora antal, behöva bli omfattande och dra stora kostnader. Nämndens ställning som en fri- stående statlig myndighet måste markeras bättre. För att man skall uppnå detta måste nämndernas faktiska anknytning till sjukhusen mins- ka. Således borde nämnderna exempelvis ha egna fasta kanslier. Detta är vidare nödvändigt för att de krav som akutlagens regler ställer skall kunna uppfyllas. Dessa regler medför en betydande ökning av arbetet på kanslierna.

Särskilda organisatoriska förändringar måste vidare göras för att man skall kunna uppnå en godtagbar praxisbildning inom organisationen.

l realiteten skulle förändringarna innebära att man vid sidan av de nuvarande allmänna domstolarna och allmänna förvaltningsdomstolar- na byggde upp en helt ny domstolsorganisation med ett finmaskigt nät över hela landet där varje domstol skulle ha att pröva ett rätt begränsat — i vissa fall mycket begränsat — antal ärenden. Ändå skulle inte ens en mycket genomgripande reform av nämnderna leda längre än att de alltjämt vore att jämställa med specialdomstolar med de grundläggande svagheter sådana har, särskilt de som har ett mycket begränsat kompe- tensområde.

Inga nämnder eller specialdomstolar har tillagts sådana befogenheter att besluta i frågor som rör frihetsberövanden som utskrivningsnämn- derna. Undantag utgör beslutsnämnderna enligt lagen (l967:940) angå- ende omsorger om vissa utvecklingsstörda. I ett förslag till ny lag, Om— sorger om vissa handikappade (SOU 198126), vilket f.n. bereds inom regeringskansliet, har föreslagits att beslutsnämnderna skall tas bort. Att behålla utskrivningsnämndernas och psykiatriska nämndens befogen- heter skulle således innebära en för svensk rättsordning tämligen unik situation, där en endast domstolsliknande organisation beslutar om

frihetsberövanden för relativt lång tid av tämligen många människor.

Till frågan om utskrivningsnämnderna i framtiden hör också vårt förslag om insynsnämnder. Vi har ansett det vara angeläget att den psykiatriska tvångsvården på nära håll följs av en särskild nämnd. Vi föreslår (avsnitt 7.3) att nämnden skall ha till uppgift bl.a. att informera och samråda med patienter och personal i vårdfrågor och utbildnings- frågor samt med berörda myndigheter när det gäller rehabilitering av tvångsvårdade patienter och tvångsvårdens utformning i stort. Det är knappast troligt att ett förslag om en kraftig upprustning av utskrivnings— nämndernas organisation jämsides med inrättandet av ytterligare en organisation för insynsnämnder skulle vinna gehör. Alternativet att ge utskrivningsnämnderna också insynsuppgifter har avsevärda nackdelar. En sådan ordning skulle kunna medföra konflikter för nämnden. Situa- tioner kan uppstå då nämndens beslutsfunktion motverkar intressen ur insynssynpunkt och nämnden skulle kunna komma i den situationen att den har att pröva sina egna ställningstaganden som gjorts i den andra funktionen. Ett annat alternativ är att lägga insynsuppgifterna på lands- tingens förtroendenämnder. Även detta alternativ har emellertid nack— delar som vi redovisar i avsnitt 7.3.

Starka skäl talar således för att nämndernas beslutsfunktioner skall läggas på någon av de allmänna domstolsorganisationer som redan finns. Detta är också en lösning som ter sig naturlig med tanke på de kostnadsbesparingar som det skulle innebära jämfört med att bygga upp en i realiteten helt ny domstolsorganisation.

7.2.2. Tingsrätt och länsrätt

Beskrivning av domstolsorganisationen

De allmänna domstolarna utgörs av tingsrätterna, hovrätterna och hög- sta domstolen och de allmänna förvaltningsdomstolarna av länsrätter- na, kammarrätterna och regeringsrätten. Domstolarna har en gemensam administrativ myndighet i domstolsverket.

De allmänna domstolarna

Allmän underrätt är tingsrätt. Tingsrätterna är 97 till antalet (1984) och spridda över hela landet. För några tingsrätter gäller att de återkomman- de sammanträder på annan ort (tingsställe) än den där kansliet finns. Hovrätterna är sex till antalet. Också hovrätterna håller i viss utsträck- ning förhandling utanför kansliorterna.

Tingsrätternas upgifter består främst i att pröva brottmål, familjemål och vissa andra mål enligt giftermåls- och föräldrabalken , t.ex. omyn- dighetsförklaring, mål om civila tvister och s.k. domstolsärenden. Ären- dena är av vitt skilda slag och rör t.ex. namnbyte, talan mot överförmyn- dares beslut eller förvaltning av stiftelser.

De allmänna förvaltningsdomstolarna

Länsrätterna är underrätter. Det finns en länsrätt i varje län. Antalet länsrätter är således 24. I hela landet finns det fyra kammarrätter. Både kammarrätt och länsrätt kan hålla förhandling utanför kansliorterna. Länsrätterna prövar främst mål enligt skatte-, taxerings-, uppbörds- och folkbokföringsförfattningarna, mål enligt LVU, LVM, SoL, utlän- ningslagen, smittskyddslagen , körkortslagen och mål om verkställighet av dom eller beslut rörande vårdnad m.m. enligt 21 kap. föräldrabalken .

Lekmannarepresentationen

I såväl de allmänna domstolarna som de allmänna förvaltningsdomsto- larna ingår, i vissa typer av mål, nämndemän i domstolen.

I tingsrätterna ingår nämndemän i rätten i brottmål om för brottet är stadgat svårare straff än böter, i tvistemål som rör familjerättsliga ange- lägenheter och i vissa domstolsärenden enligt föräldrabalken och gifter- målsbalken.

I länsrätt ingår nämndemän i flertalet typer av mål. Undantag utgör främst mål som rör mindre värden och när det är fråga om interimistiska förordnanden (t.ex. beslut om omedelbart omhändertagande enligt 65 LVM).

Reglerna om nämndemän i domstol har nyligen ändrats bl.a. när det gäller antalet. Från den 1 juli 1983 (SFS 1983:370) skall det i såväl tingsrätten som länsrätten ingå tre nämndemän i rätten. I tingsrätt skall det dock ingå fem nämndemän i rätten vid förhandlingar i brottmål som rör brott, för vilket det är stadgat fängelse i mer än två år. I såväl hovrätterna som kammarrätterna är antalet nämndemän två i de mål där nämndemän förekommer.

7.2.3. Domstolarnas förutsättningar att fatta beslut enligt akutlagen

Allmänt

Ingen av de båda domstolsorganisationerna kan allmänt sett anses vara mera lämpad än den andra att handlägga mål eller ärenden enligt akut- lagen. Båda organisationerna uppfyller de krav som kan ställas på ut- formning, sammansättning och praxisbildning. Det måste därför vara skillnader i enskilda detaljer som talar för den ena framför den andra. De betydelsefullaste faktorerna att jämföra bör vara domstolarnas erfa- renheter av liknande mål samt deras lämplighet ur rent praktiska syn- punkter.

Erfarenheter av nuvarande mål

Tingsrätterna och länsrätterna handlägger olikartade typer av mål. Läns- rätternas arbetsuppgifter har stor tyngdpunkt på skatte- och taxerings- mål, inte minst volymmässigt. Länsrätterna har emellertid tillförts andra

mål. Antalet ”sociala” mål är relativt stort. Målen avser mål enligt LVM och LVU, dvs. mål som rör frihetsberövanden och andra för den enskil- de ingripande åtgärder. Det sistnämnda gäller också många mål enligt SoL. Mål enligt 21 kap. föräldrabalken om verkställighet av dom eller beslut om vårdnad, umgängesrätt eller överlämnande av barn samt överflyttning av barn ligger nära nyssnämnda typ av mål.

Också tingsrätten handlägger i viss utsträckning ”sociala” mål, näm- ligen familjemål och då främst mål om vårdnad om och underhåll till barn. Man beslutar också om t.ex. omyndighetsförklaring.

En av tingsrätternas största uppgifter är emellertid brottmålen, där fråga ofta uppkommer om att besluta om frihetsberövanden som ibland är mycket långvariga. I brottmål kan tingsrätten också ha att pröva om det finns förutsättningar för att överlämna till sluten psykiatrisk vård. Motsvarande uppgifter skall enligt vårt förslag också i framtiden ligga på tingsrätterna.

Det framhålls ibland att patienterna vid prövning inför domstol av det tvångsvisa frihetsberövandet kan komma att uppleva att de själva är ställda inför rätta. Det är tänkbart att denna känsla är starkare inför tingsrätten än inför länsrätten med hänsyn till tingsrätternas anknytning till brottmålen.

Betydelsen av antalet underrätter

Tingsrätterna är avsevärt flera än länsrätterna, omkring fyra gånger så många. Som nämnts finns det en länsrätt i varje län, under det att tingsrätterna är tätare fördelade över landet. Också antalet överinstanser är något större för de allmänna domstolarna.

När det gäller jämnheten i praxis kan inga skillnader mellan länsrätt och tingsrätt av praktisk betydelse anses föreligga. Trots tingsrätternas vida större antal svarar tingsrätternas likformighet i rättstillämpningen givetvis också mot de mycket stränga krav som måste ställas särskilt vid frihetsberövanden. Det kan däremot hävdas att antalet ärenden enligt akutlagen kan bli ganska litet vid en del mindre tingsrätter.

Tingsrätternas större antal kan ur andra synpunkter utgöra en fördel. Den pågående distriktsindelningen (sektoriseringen) och över huvud taget den önskade omstruktureringen av den psykiatriska vården kom- mer att medföra en större geografisk spridning av denna vård. Behovet ökar därmed av ett större antal domstolar som kan pröva frågorna enligt den nya lagen,jämfört med en situation där tvångsvården är koncentre- rad till några få större enheter. Korta avstånd mellan sjukhusen eller andra vårdgivare och domstolarna utgör en stor fördel, oavsett om i det enskilda fallet förhandlingen skall hållas på sjukhuset eller patienten föredrar att förhandlingen hålls i domstolens lokaler.

Inom en överskådlig framtid kan i stort sett endast läns- och länsdels- sjukhus förutsättas utöva psykiatrisk tvångsvård enligt akutlagen. Dessa sjukhus är 92 till antalet. Enligt en sammanställning som vi har gjort är endast i 10 fall tingsrätten lokaliserad på en annan ort än sjukhuset och i inget av dessa fall planerar sjukhuset f.n. att börja utöva tvångsvård. De sjukhus som redan meddelar eller inom en någorlunda nära framtid

kommer att meddela tvångsvård ligger således alla på orter där det finns en tingsrätt.

[ 59 fall ligger sjukhuset däremot utanför länsrättens kansliort. Av- stånden är i allmänhet mellan 5 och 10 mil. I flera fall meddelar sjukhu- set på länsrättens kansliort inte tvångsvård eller har endast en mindre del av tvångsvården inom länet.

Den geografiska fördelningen talar således för tingsrätterna. Det bör dock anmärkas att flertalet mål uppkommer runt storstäderna, där också länsrätter har kansliort.

Också antalet ärenden har betydelse. Under de senaste åren har om- fattningen av LSPV-vården minskat kraftigt. Av de inventeringar som socialstyrelsen har gjort 1979 och 1983 framgår att antalet inneliggande patienter har halverats mellan undersökningstillfällena. Den ökade sats- ning på den öppna vården och de omfattande förändringar i förutsätt- ningarna för tvångsvård som vi föreslår kommer enligt vår uppfattning att ytterligare minska tvångsvårdens omfattning kraftigt.

Ett försök till grov uppskattning av antalet ärenden om psykiatrisk tvångsvård vid domstolarna innebär att den redan inledda nedgången av antalet tvångsvårdade tillsammans med våra förslag kommer att medfö- ra att antalet ärenden inte kommer att överstiga 5 000 om året. En nedre gräns kan antas ligga vid omkring 1 000 ärenden om året. Med dessa utgångspunkter vill vi hålla för troligt att antalet ärenden vid domstol kommer att stanna vid ca 3 000 för hela landet.

7.2.4. Slutsatser

Både tingsrätterna och länsrätterna prövar mål av social karaktär och har en sammansättning som gör dem lämpliga att handlägga mål enligt akutlagen. Akutlagen är emellertid till sitt syfte och sin uppbyggnad mycket lik de sociala tvångslagarna LVU och LVM. Länsrätterna har därför genom sin erfarenhet av att pröva mål enligt LVU och LVM ett stort försteg framför tingsrätterna.

De förfaranderegler som gäller för länsrätterna är bättre anpassade till mål av den typ som det här är fråga om. Förvaltningsprocesslagens regler passar således bättre än rättegångsbalkens regler och medger en mera informell handläggning.

För tingsrätterna som beslutande domstol i mål enligt akutlagen talar endast deras större antal, vilket förkortar resorna till de sjukhus där patienterna vårdas och en muntlig förhandling normalt skall hållas. Det stora antalet tingsrätter innebär samtidigt att man i många av de mindre rätterna sannolikt bara kommer att ha några få mål per år att avgöra. Detta är en avgörande nackdel i synnerhet som tingsrätterna inte i dag har några mål som kan sägas likna dem enligt akutlagen.

Det kan naturligtvis diskuteras om mål enligt LVU och LVM borde prövas av tingsrätt i stället för länsrätt. En överflyttning av dessa mål till tingsrätterna skulle på ett avgörande sätt förändra bedömningen av vilken domstol som bör fatta beslut i mål enligt akutlagen. Vi anser emellertid att vi inte i detta sammanhang kan ta ställning i denna fråga. Många skäl talar för att man på sikt bör sträva efter en mer enhetlig

socialdomstol, som skulle ha till uppgift att avgöra inte bara mål enligt akutlagen, LVU och LVM samt SoL utan också vissa mål av familjerätts- lig karaktär som i dag handläggs av tingsrätterna. I detta sammanhang får vi dock inskränka oss till att peka på en sådan tänkbar utveckling för framtiden.

Mot att välja tingsrätterna talar också deras nuvarande arbetssitua— tion. Antalet inkommande mål i länsrätterna är å andra sidan mindre än tidigare. Länsrätternas nuvarande organisation kan därför väntas ha lättare att klara en helt ny kategori av mål. Om de tillförs målen enligt akutlagen skapas det också en något bättre balans mellan de "sociala” målen och skattemålen i länsrätterna.

En betydande del av tingsrätternas uppgifter gäller prövningen av brottmål med de associationer av att ”bli dragen inför domstol” som det kan ge för den psykiskt störde och hans familj. Länsrätternas uppgifter och arbetssätt ökar förutsättningarna att genomföra prövningarna enligt akutlagen på ett för den psykiskt störde odramatiskt sätt och i former som är så litet påfrestande som möjligt.

Vi föreslår således att målen enligt akutlagen skal] handläggas av de allmänna förvaltningsdomstolarna med länsrätterna som första instans.

7.3. Insynsnämnder m.m.

7.3.1. Behovet av insyn

Vård med tvång eller begränsning av rörelsefriheten i övrigt skall före- komma sparsamt. Det utgör undantag i lagstiftningen både inom social- tjänsten och hälso- och sjukvården. Personer som vårdas med tvång upplever sig som särskilt utsatta inom vården, och det får därför anses rimligt att samhället ser till att särskild uppmärksamhet riktas mot be- handlingen av dessa personer inom sjukvården och socialtjänsten. Landstingens ansvar gentemot patienterna regleras i 3 & HSL och perso- nalens skyldigheter i 5 & tillsynslagen.

Omtanke — integritet — respekt är viktiga inslag i dessa lagar. Inne- hållet i vården/behandlingen och utformningen av verksamheten skall präglas av ett sådant förhållningssätt. Det innebär en dialog med patien- ten som förutsätts delta aktivt i behandlingen och av fri vilja. En person som utsätts för vård mot sin vilja kan komma att avvika från detta mönster och vara i behov av särskilt stöd för att ta tillvara sina rättigheter och ställa krav på riktiga insatser och rätt behandling. Tvångsvård, som nästan alltid upplevs som en kränkning av den personliga integriteten, är ett så allvarligt ingrepp i en människas liv att det motiverar förstärkta rättigheter. Detta är nödvändigt inte minst mot bakgrund av att vi i dag väl känner de mekanismer som ofta följer av tvångsvård, nämligen att den som tas ur sitt sociala sammanhang lätt förlorar sin sociala bas ute i samhället.

Det är med hänsyn till det nu sagda särskilt viktigt att samhället har insyn i och kontroll över den värd som sker med tvång eller där det i övrigt förekommer åtgärder mot den enskildes vilja.

Socialstyrelsen har den formella tillsynen över hälso— och sjukvården och dess personal. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) handlägger frågor om disciplinansvar beträffande hälso- och sjukvårds- personalen. Dessa funktioner avser både tvångsvård och frivillig vård och har inget omedelbart samband med våra diskussioner kring en ökad insyn när det gäller inslagen av tvång i sjukvården.

Av intresse i detta sammanhang är också de nuvarande utskrivnings- nämnderna. Man har kritiserat dessa nämnders dubbla roll att dels tillvarata den enskildes intresse och dels bevaka samhällsskyddet. Man har vidare ifrågasatt om detär förenligt med nämndens domstolsliknan- de ställning att lägga sig i vård- och behandlingsfrågor.

I förarbetena till de ändringar i LSPV som trädde i kraft den 1 januari 1983 betonas dock att nämnderna får en stärkt position som tillsynsor- gan för LSPV-vården (prop. 1981/82:72). Bl.a. skall nämnderna själv- mant kunna ta upp en fråga om utskrivning och inte vara beroende av att någon aktualiserar frågan hos nämnden. I socialutskottets betänkan- de (SoU 1981/82:53) sägs bl.a. att nämnderna skall överväga alternativa vårdmöjligheter för patienterna och göra en allsidig bedömning av hur en patients vårdbehov skall kunna tillgodoses på bästa sätt. Det kan tilläggas att socialstyrelsen i sitt förslag LPV-Lag om viss psykiatrisk vård (1977zl4) också underströk behovet av insyn och tillsyn inom tvångsvården. Socialstyrelsen föreslog därför dels nya namn för utskriv- ningsnämnderna, nämligen psykiatriska nämnder, dels nya uppgifter av tillsyns- och informationskaraktär.

Vi har i annat sammanhang föreslagit att beslut om tvångsvård skall fattas av en domstol och inte av utskrivningsnämnden. En följd av vårt förslag till en särskild lagreglering beträffande de psykiskt störda lag- överträdarna är att utskrivningsnämnderna inte heller behöver ta befatt- ning med utskrivning och andra åtgärder beträffande denna grupp.

Vi vill därför föreslå att utskrivningsnämnderna skall ersättas av in- synsnämnder, som skall fungera som ett stöd för patienten men också för personalen när det gäller frågor om vård och behandling som äger rum under tvång eller när andra åtgärder mot den enskildes vilja ingår. På detta sätt renodlas olika funktioner genom att man skiljer mellan de organ som fattar beslut om intagning m m och de som sköter insynen.

7.3.2. Insynsnämndernas uppgifter och arbetsmetoder

Vårt förslag till ny psykiatrisk tvångslagstiftning omfattar tre delar, nämligen en lag om akut psykiatrisk tvångsvård, en lag om regler till skydd för åldersdementa m.fl. och en lag om rättspsykiatrisk vård som gäller psykiskt störda lagöverträdare. Insynsnämnderna bör följa till- lämpningen av alla tre lagarna. Det kan vidare diskuteras om inte insynsnämnderna också bör följa den tvångsvård som sker inom social- tjänsten. Det skulle då gälla insyn i den institutionsvård som sker med stöd av LVU och LVM. Vi återkommer med våra överväganden i det avseendet i ett senare betänkande.

Vi föreslår att i insynsnämndernas uppgifter skall ligga dels insyn i vård och behandling av enskilda och dels tvångsvårdens och skyddsreg-

lernas tillämpning i stort. Detta innebär att nämnden vissserligen inte själv skall kunna fatta beslut om vårdens upphörande eller indragning av rättigheter men däremot göra anmälningar till socialstyrelsen och andra myndigheter så att brister kan rättas till och den vårdades rättig- heter tillvaratas.

Insynsnämnderna bör följa tvångsvårdens och skyddsreglernas till- lämpning genom institutionsbesök och genom information till och sam- råd med patienter, vårdpersonal och ledning. När det gäller vårdperso- nal och ledning bör särskilt vårdpolicy och utbildningsfrågor behandlas. Insynsnämnderna bör också ha regelbundna överläggningar med hälso- och sjukvårdsnämnden och representanter för socialnämnderna angå- ende tvångsvårdens utformning i stort inom länet och samarbetsformer för rehabilitering av tvångsvårdade.

Vidare bör insynsnämnderna skaffa sig kännedom om behandling och andra åtgärder som sker under tvång, t.ex. medicinering, elchockbe- handling (ECT), avskiljande från medpatienter och fastspänning med bälte.

För att insynsnämnderna skall få möjlighet att följa tillämpningen av de aktuella lagarna bör varje beslut om tvångsvård eller skyddsåtgärder anmälas till nämnden. Detsamma gäller beslut om behandling mot pa- tientens vilja, avskiljande från medpatienter och fastspänning med bälte. Genom institutionsbesök och studium av upprättade behandlingsplaner skall nämnden sedan följa dessa beslut. Det torde inte vara möjligt att ingående följa upp alla beslut, utan nämnden måste koncentrera sig på vissa av dem. Givetvis skall nämnden särskilt ta upp ett ärende, om patienten eller någon annan begär det.

Vi föreslår i kap. 8 att det skall utses en stödperson för patienten, när överläkaren ansöker hos länsrätten om fortsatt tvångsvård. Det stämmer väl överens med insynsnämndens övriga arbetsuppgifter att låta nämn- den utse stödpersoner. Genom dessa kan nämnden sedan få en god inblick i hur tvångsvården fungerar. För att underlätta för insynsnämn- den att snabbt kunna förordna en stödperson, bör varje nämnd föra en förteckning över personer som är lämpliga som stödpersoner och villiga att äta sig sådana uppdrag.

Om det föreligger brister skall nämnderna i första hand lösa dessa genom överläggningar med berörd personal och ansvarigt politiskt or- gan. Om bristerna kvarstår trots överläggningar och förslag till åtgärder, skall nämnden anmäla detta till vederbörande myndighet, exempelvis socialstyrelsen, som i sin tur kan anmäla till HSAN, till JO och även till åklagare.

Insynsnänmnderna bör inte bara följa tvångsvården som sådan utan också beakta vilka åtgärder som kan och bör vidtas, när den enskilde skall skrivas ut.

Det är särskilt viktigt att poängtera att den enskilde får sina grundläg- gande behov av bostad, sysselsättning och utbildning tillgodosedda. Ofta är sådana brister orsak till en förlängning av vårdtiden utan sjuk- vårdsbehov som grund. Nämnden skall därför följa upp och stimulera olika vårdgivares — särskilt psykiatrins och socialtjänstens — samarbete för en adekvat rehabilitering.

Om en kommun åsidosätter sina skyldigheter att bidra till att lösa dessa grundläggande behov hos patienten, skall insynsnämnden kunna påtala detta och förmå kommunen att avhjälpa bristerna. [ allmänhet rör detta inte en fråga om resurser utan om t.ex. bristande inflytande hos kommunen i fråga om vem som skall tilldelas bostad av bostadsbolagen, vem som skall anvisas arbete och utbildning osv. Insynsnämnden kan här vara ett viktigt instrument för påtryckning och bevakning av den enskildes rättigheter.

Insynsnämnden bör också verka för att kommunerna och landstingen intar en generös hållning gentemot klientorganisationerna, eftersom dessas uppgift att tillvarata patienternas intressen och vara en träffpunkt för patienterna är en vital förutsättning för en framgångsrik förändring av psykiatrin.

7.3.3. Insynsnämndernas sammansättning m.m.

Den insynsfunktion som är nämndens huvuduppgift är till stor del av policykaraktär och beroende av politiska ställningstaganden. Det talar för att nämnderna skall bestå av ett antal förtroendevalda ledamöter, som på förslag av de politiska partierna nomineras av landstingen och de kommuner som står utanför landstingen samt utses av regeringen. Regeringen bör också utse ordförande i nämnden. Vi föreslår att för varje nämnd skall väljas fem ledamöter och tre suppleanter. Med hänsyn till de uppgifter nämnden föreslås få är det viktigt att landstingen inte nominerar personer med andra politiska uppdrag som medför ansvar för den verksamhet som nämnden skall granska.

Till sin hjälp bör nämnden ha sakkunniga inom psykiatri och social- tjänst. Dessa bör utses av nämnden. Lämpligen bör insynsnämndens kansli knytas till länsstyrelserna och deras allmänna enheter, där i all- mänhet också den sociala funktionen finns. Här finns det tillgång till personal som väl bör svara mot nämndens behov av sekreterare. På länsstyrelsernas allmänna enheter finns också tillgång till juridisk exper- tis. Socialstyrelsen bör svara för att nämnden och dess kansli får utbild- ning och information i aktuella frågor.

Insynsnämnderna bör vara självständiga statliga myndigheter. Omfattningen av insynsnämndernas verksamhet är svår att förutse och blir självfallet beroende av dels hur många olika områden som nämnden skall bevaka och dels vilken omfattning tvångsvården och skyddsåtgärderna får. Det är därför också svårt att avgöra hur många insynsnämnder som behövs. Man kan t.ex. fråga sig om det räcker med en insynsnämnd för varje sjukvårdshuvudman eller om det ev. bör finnas en sådan för varje institution, som tillämpar tvångsvård resp. skyddsregler. När det gäller de stora sjukvårdshuvudmännen behövs säkert mer än en nämnd. Å andra sidan torde det inte vara nödvändigt med en nämnd för varje institution. Enjämförelse kan göras med antalet utskrivningsnämnder, som f.n. är 33. Antalet ökar successivt beroende på att tvångsvård läggs ut på lasarettskliniker och därmed följer di- striktsindelningen. I ingångsskedet bör insynsnämnderna inte vara fler än det vid starten aktuella antalet utskrivningsnämnder och inte färre än

antalet län. Det bör alltså finnas minst en insynsnämnd i varje län. När det finns mer än en nämnd bör nämndernas ansvarsområden samman- falla med psykiatrins distriktsindelning.

7.3.4. Förtroendenämnder — insynsnämnder

Sedan några år tillbaka skall det finnas förtroendenämnder i landstingen och i de landstingsfria kommunerna. Dessa har enligt l 5 lagen om företroendenämnder inom hälso- och sjukvården till uppgift ”att främja kontakten mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att åt patienter förmedla den hjälp som förhållandena påkallar”. Landsting- en kan tillsätta en särskild förtroendenämnd eller uppdra åt någon annan nämnd att vara förtroendenämnd. Det kan finnas en eller flera förtroendenämnder i varje landstingsområde. Lagen ger landstingen möjlighet att t.ex. låta en sjukvårdsdirektion vara förtroendenämnd för det egna sjukvårdsdistriktet.

Förtroendenämnden har informations— och kontaktuppgifter och tar i dag i huvudsak endast upp ärenden som anmäls till den. Om ett ärende kan föranleda anmälan till HSAN, kan nämnden om patienten begär det föra ärendet vidare till socialstyrelsen. Huvuduppgiften för förtroende- nämnden är således ytterst att komplettera de insatser för kontakt och hjälpförmedling som sjukvårdshuvudmannen gör. Lagen är tidsbe- gränsad t.o.m. juni 1985, då förtroendenämndernas fortsatta verksamhet kommer att prövas.

Omsorgskommittén har i sitt betänkande föreslagit att förtroende- nämndernas verksamhet också skall omfatta landstingens omsorger om handikappade.

Insynsnämnden skall enligt förslaget vara ett aktivt organ som dels tar egna initiativ till utredningar och följer upp verksamheter, dels anmäler missförhållanden som bör prövas vidare av socialstyrelsen och andra myndigheter. Insynsnämndens uppgifter i det här förslaget omfattar huvudsakligen inrättningar inom hälso-och sjukvården. Vi planerar dock att i våra kommande förslag ta upp frågan om inte insynsnämnder- na bör följa också den tvångsvård som sker enligt LVU och LVM och därmed samla insynsuppgifterna till samma myndighet både beträffan- de hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Detta ställer krav på att insynsnämnderna skall vara fristående i förhållande till såväl landsting- en som primärkommunerna. Det är därför inte lämpligt att låta de nuvarande förtroendenämnderna bli insynsnämnder. Frågan om förtro- endenämnderna skall behövasjämsides med insynsnämnderna kan man ta ställning till i samband med att den pågående försöksverksamheten beträffande förtroendenämnderna skall prövas nästa år.

7.3.5. Socialstyrelsens psykiatriska råd

Vi menar att det utöver insynsnämnden bör finnas ett organ som har till uppgift att följa tvångsvården i hela landet och ge råd och stöd åt insynsnämnderna.

F.n. kan utskrivningsnämndernas beslut överklagas hos den för hela

landet gemensamma psykiatriska nämnden. Denna nämnd är en själv- ständig myndighet, men den har sina kansliresurser förlagda till social- styrelsen.

Psykiatriska nämnden kommer enligt våra förslag att förlora sina uppgifter som besvärsinstans i förhållande till utskrivningsnämnderna. En möjlighet är att omvandla denna nämnd till ett insynsorgan för den psykiatriska tvångsvården i hela landet. Den skulle i så fall få helt förändrade arbetsuppgifter i förhållande till vad den har i dag. Detta skulle kunna leda till missförstånd beträffande nämndens nya ställning och arbetsuppgifter.

Vi anser det därför lämpligare att man inom socialstyrelsen inrättar ett särskilt råd för dessa uppgifter. Det bör kallas socialstyrelsens psykiat— riska råd. Rådet bör tillsättas av regeringen, och dess sammansättning och närmare arbetsuppgifter bör regleras i socialstyrelsens instruktion. I instruktionen bör också anges hur rådets uppgift att följa tillämpningen av tvångsvården i landet skall avgränsas i förhållande till socialstyrel- sens allmänna tillsynsfunktion. Endast det faktum att rådet skall finnas vid socialstyrelsen och dess huvudsakliga arbetsuppgifter bör regleras i lag.

Förutom att rådet skall följa tillämpningen av den psykiatriska tvångsvården i landet och bistå insynsnämnderna skall rådet också fatta beslut i vissa frågor. Som vi kommer att närmare redogöra för i kap. 8 anser vi att rådet skall ge sitt medgivande innan domstolen kan förlänga tvångsvården, dvs. när överläkaren anser att tvångsvården behöver pågå mer än två månader. Vidare skall rådet i undantagsfall kunna medge att en patient hålls avskild från sina medpatienter under längre tider än som följer av huvudregeln i akutlagen.

7.3.6. Något om sekretessfrågor

Enligt 7 kap 1 5 andra stycket sekretesslagen gäller bestämmelserna om sekretess inom hälso- och sjukvården inte bara de uppgifter om den enskildes hälsotillstånd och andra personliga förhållanden som finns på olika vårdinrättningar utan också i sådan verksamhet hos en myndighet som innefattar särskild tillsyn över hälso- och sjukvården. Bestämmelsen tar i första hand sikte på den tillsyn som utövas av socialstyrelsen.

I 7 kap. 2 & undantas dock vissa beslut från sekretessen. Det gäller bl.a. beslut av utskrivningsnämnd och psykiatriska nämnden och andra be- slut enligt LSPV, om beslutet angår en frihetsberövande åtgärd. Undan- taget i 7 kap. 2 & avser dock bara beslutet som sådant och de uppgifter som framgår av detta men inte andra uppgifter som omfattas av sekre- tessen. När det gäller sekretessen myndigheter emellan finns det vidare i 14 kap. 2 5 en bestämmelse som innebär att sekretessen inte hindrar att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiften behövs där för tillsyn över den myndighet där uppgiften förekommer. Den sekretess som finns hos den första myndigheten förs då över till tillsynsmyndig- heten (13 kap. l ä).

Insynsnämnderna kommer att få tillgång till handlingar med mycket känsliga uppgifter. Detta är nödvändigt för att de skall kunna fylla sin

funktion som insynsorgan men ställer också stora krav på att sekretes- skyddet verkligen fungerar. Vi anser att uppgifter om enskildas hälsotill- stånd och personliga förhållanden bör omfattas av den allmänna sjuk- vårdssekretessen enligt 7 kap. l & sekretesslagen. Insynsnämnderna full- görju tillsynsuppgifter och bör då omfattas av den särskilda bestämmel- ser i andra stycket i denna paragraf. Någon lagändring behövs därför inte enligt vår mening. Sekretessen bör gälla såväl insynsnämndernas förtroendevalda ledamöter och suppleanter som de tjänstemän som knyts till nämndens kansli eller fungerar som sakkunniga. Inte heller detta kräver någon lagändring, eftersom sjukvårdssekretessen gäller bå- de förtroendevalda och tjänstemän vare sig verksamheten avser det egentliga vårdarbetet eller administrationen.

Insynsnämnderna fattar inte beslut av den karaktären att besluten som sådana bör bli offentliga. De undantag från sekretessen som finns i 7 kap. 2 & gäller beslut om frihetsinskränkande åtgärder. Några sådana beslut fattar inte insynsnämnderna och det bör därför inte finnas någon bestämmelse som gör besluten offentliga.

Enligt 15 kap. l ä sekretesslagen föreligger det i princip skyldighet för en myndighet att föra register över inkommande handlingar. Vissa un- dantag finns dock när det gäller handlingar som är av liten betydelse för myndighetens verksamhet och handlingar som inte omfattas av sekre- tess. Regeringen kan också föreskriva undantag i fråga om handlingar som förekommer i större mängder. Sådana undantag finns i 5 & sekre- tessförordningen. Vårdinrättningar är således undantagna från registre- ringsskyldigheten när det gäller framför allt patientjournaler och läkar- vårdskvitton. Det torde inte vara möjligt att undanta insynsnämnderna från skyldigheten att föra register. Deras verksamhet bygger på att de har kännedom om och överblick över i vilka fall som tvångsvård eller tvångsåtgärder förekommer.

Frågan om ett register skall vara hemligt eller ej skall i och för sig prövas enligt vanliga sekretessbestämmelser. Det ligger dock i sakens natur att ett register eller diarium skall kunna hållas allmänt tillgängligt. Annars skulleju syftet med registreringsskyldigheten inte uppnås. Det är därför viktigt att registret inte innehåller uppgifter som skulle göra sekretessen illusorisk. Patientens namn bör således inte finnas med i ett sådant register. Detta hör inte heller till de obligatoriska uppgifter som ett register enligt 15 kap. 2 & sekretesslagen skall innehålla.

En annan viktig fråga är hur länge insynsnämnderna skall behöva förvara register eller andra handlingar. Några skäl för att behålla dessa handlingar under längre perioder finns inte. De uppgifter om patienter- na som behöver bevaras torde finnas i deras journaler. Vi anser därför att insynsnämndernas handlingar beträffande olika patienter bör kunna gallras ut efter en förhållandevis kort tid, t.ex. ett år från det att det aktuella vårdtillfället har upphört.

För socialstyrelsens psykiatriska råd bör samma sekretessbestämmel- ser gälla som för socialstyrelsen i övrigt.

8. Tvångsvård vid akuta vårdbehov

8.1. Inledning

1 kap. 5 har vi beskrivit de tidigare tvångslagarnas roll inom psykiatrin och angett utgångspunkterna för en helt förändrad lagstiftning på om- rådet. Vi har där också motiverat varför vi anser att det finns anledning att i lagstiftningen skilja på olika grupper, som f.n. vårdas med tvång inom psykiatrin. I detta avsnitt skall vi närmare behandla de regler som bör gälla, när en människa måste tas om hand med tvång vid ett akut behov av psykiatrisk vård.

Viktiga utgångspunkter för vårt förslag är att kraftigt minska använd- ningen av tvångsvård och öka patienternas rättssäkerhet. Tvångsvård får inte vara en vårdform i sig. Tvånget skall bara användas i akuta nödsi- tuationer när det inte finns några möjligheter att ge vård i frivilliga förmer. Vi vill också ansluta oss till den strävan som nu finns inom psykiatrin och som bygger på en helt annan vårdstrategi än tidigare. Över hela landet pågår en utveckling som innebär att vårdinsatserna förskjuts från en ofta isolerande sjukhusvård till öppenvård och från stora mentalsjukhus till mindre enheter i patienternas närmiljö. Genom att ge ett kvalificerat stöd åt den enskilde och hans familj när de befinner sig i sin egen miljö kan man i de allra flesta fall hjälpa patienten att klara sig själv utan att det blir nödvändigt att lägga in honom på sjukhus.

Med en sådan vårdstrategi bör det vara möjligt att minska antalet tvångsintagningar avsevärt. En uttalad ambition att utveckla öppenvår- den skall samtidigt förenas med stärkta rättssäkerhetsgarantier så att möjligheterna att tvångsinta människor på institutioner inskränks i mes- ta möjliga mån. Så länge rättssäkerheten är bristfällig och så länge det finns stora resurser i form av sjukhusplatser kommer detta att medverka till att sängplatserna blir belagda. Detta visar bl.a. socialstyrelsens statis- tik under de senaste åren. Om mycket resurser binds i sjukhusplatser, blir det inte pengar eller personal över till att utveckla öppenvården. Genom tillgången till en omfattande sjukhusvård kommer också förlegade be- handlingsmetoder att kunna fortsätta att tillämpas, även om dessa inte är de mest ändamålsenliga för patienten. Traditionen har ett avsevärt inflytande över vårdens utformning.

Inriktningen i den nya hälso- och sjukvårdslagen (HSL) understödjer ambitionen att dels stödja patienten i första hand i hans egen miljö, dels respektera den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Tvångsin-

tagning är en av de allvarligaste integritetskränkningar som är tänkbara. Skall HSL:s utgångspunkter vara vägledande, måste frihetsinskränk- ningarna reduceras till ett minimum.

Även om tvånget minimeras, måste man fråga sig vad som är grunden till att tvång' över huvud taget skall anses som tillåtet mom psykiatrin när det inte är tillåtet inom kroppssjukvården.

En grundläggande princip inom kroppssjukvården är att människors kroppsliga integritet inte får kränkas. Det innebär att patienten har rätt att motsätta sig behandling även vid sådana tillstånd när en utebliven behandling leder till svår sjukdom och rentav till döden. Inom kropps- sjukvården får undantag endast göras utifrån allmänna nödregler, t.ex. då patientens medgivande inte kan inhämtas på grund av medvetslöshet.

Inom psykiatrin finns det av tradition andra regler. Som vi har fram- hållit tidigare har dessa bl.a. sin grund i att tvångsvård har utövats både med hänsyn till den enskilde patienten och till samhällets behov av skydd och ordning. När vi nu vill ändra dessa utgångspunkter till att endast gälla patientens eget vårdbehov, måste vi ställa oss frågan om den psykiskt störde inte har samma grundläggande rätt till kroppslig integ- ritet som alla andra. Principiellt leder denna diskussion fram till att den psykiskt störde i princip måste ha samma rättigheter som den kroppsligt sjuke. Från denna princip måste emellertid undantag kunna göras.

När patienten i akuta depressiva eller förvirrade tillstånd inte har en rimlig möjlighet att bilda sig en uppfattning av vare sig situationens allvar eller dess karaktär, kan sådana situationer uppkomma då det inte finns någon annan möjlighet för att hjälpa honom att överleva än att temporärt ta självbestämmanderätten ifrån honom. Det är rimligt att tänka sig att tvångsvård i sådana fall kan få ske temporärt. Tanken är då att individen så snart den akuta krisen är överstånden skall återfå sin självbestämmanderätt. Erfarenheterna visar att när sådana beslut grun- dar sig på ett verkligt och allvarligt akut behov av vård så upplever patienten det inte som så kränkande i efterhand. Patientens intresse av att överleva överväger.

Detta resonemang leder till svåra gränsdragningsfrågor. Svårigheten att bedöma störningens art och grad är betydande. Verklighetsuppfatt- ning är ett flytande begrepp som bl.a. har med kulturella skillnader att göra. Verkligheten kan t.ex. från en utstött invandrares utgångspunkt te sig helt annorlunda än den gör för en välutbildad svensk vårdarbetare utan att man för den skull kan säga att den enes eller den andres uppfattning är den sanna eller i vart fall den enda sanna.

På samma sätt kan bedömningen av situationens allvar vara svår att göra. T.ex. kan uttalade självmordstankar vara uttryck för många saker, alltifrån hat och hämndkänslor gentemot omgivningen till en allvarligt menad vilja att genomföra självmord.

När vi intar den principiella ståndpunkten att psykiskt störda skall ha samma rätt till kroppslig integritet som andra, innebär det att vi också anser att avsteg från denna regel endast bör få göras när det föreligger alldeles uppenbara fall av djup störning kombinerat med en situation som utgör ett påtagligt och allvarligt hot mot individens liv eller hälsa.

Respekten för patientens självbestämmanderätt och integritet innebär

därför att tvångsmöjligheterna endast bör få användas i uppenbara nödsituationer och att tvånget måste upphöra mycket snart. Insatserna blir därför i stora delar lika dem som är möjliga med hjälp av de s.k. allmänna nödreglerna. Motiven för lagstiftningen vilar då också på i princip samma grund.

De situationer som uppkommer i samband med allvarliga psykiska störningar har emellertid ibland längre varaktighet än som är förenligt för att använda tvång med åberopande av nödreglerna. Tvångsintagning och eventuell tvångsbehandling måste därför regleras i lag.

8.2. I stället för tvångsvård

Vi skall i de följande avsnitten från olika utgångspunkter diskutera den vårdsyn och de insatser som behövs för att i framtiden hjälpa människor med psykiska störningar till ett självständigt liv ute i samhället.

8.2.1. Undvika institutionsskador

De erfarenheter som numera finns av institutionsskador tyder på att tvångsvården ofta har anpassats dåligt till individens behov av stöd och behandling. Man har påfallande ofta misslyckats med att hjälpa patien- ten att utveckla sina resurser att föra ett självständigt liv.

Bakom dessa misslyckanden finns säkerligen som en betydelsefull faktor de oklarheter vi nämnt om förutsättningarna för vården. Inte sällan har kontrollen av patienten dominerat på behandlingsambitioner- nas bekostnad.

Som vi har framhållit i det historiska avsnittet sågs länge isoleringen av patienten från omgivningen som ett nödvändigt och generellt medel för en framgångsrik vård. Dessa traditioner påverkar fortfarande vår- den, även om det i dag finns ett i huvudsak motsatt synsätt. Genom att inte avskilja patienten utan tvärtom underlätta kontakt med omgivning- en, framför allt med anhöriga, försöker man stödja patienten att klara sig själv.

Institutionsvården har i sig inte sällan visat sig vara snarare ett hinder än ett hjälpmedel för att uppnå målet att klara ett självständigt liv. Tvångsvården försätter lätt en människa i en sådan livssituation att hennes känsla av hjälplöshet och beroende förstärks.

Långa vistelser i slutna sjukhusmiljöer och biverkningar av medicin har för många inneburit att allvarliga sociala och fysiska handikapp har lagts till den ursprungliga psykiska störningen eller avlöst denna så att individen inte längre klarar ett självständigt liv.

8.2.2. Tvångsvården får inte dölja sociala och materiella problem

Tillgängliga undersökningar pekar på att tvångsvården till övervägande del används i fråga om människor som kommer från de sämst ställda grupperna i samhället. LSPV:s karaktär av klasslag har hittills inte

beaktats i tillräckligt hög grad. Detta trots att det sedan länge varit ett väl känt faktum inom vården att ett inte ringa antal patienter blir kvar på sjukhuset för att de saknar basala resurser som gör det möjligt att leva ett självständigt liv, t.ex. en bostad ute i samhället.

Vid utformningen av de nya reglerna för tvångsvård och vid reglernas framtida användning är det av största vikt att man uppmärksammar den risk som finns att bristande sociala resurser ersätts med att man tvångs- intar människor i en ibland extremt svag livssituation. Inte sällan upp- lever personalen det som konfliktfyllt när omvärlden kräver att en person skall tas in på sjukhus trots att det är uppenbart att han har stora sociala behov som inte har tillgodosetts och som kanske är den direkta orsaken till eller i vart fall den utlösande faktorn för den psykiska störningen. Om vårdpersonalen då inte vill lägga in vederbörande ris- kerar man att han helt kommer att sakna stöd och få leva i armod. Om man tar in vederbörande slår sig omvärlden till ro, och inte heller då får han ett aktivt stöd att på sikt få sina problem lösta.

Psykiatrins uppgift skall i sådana fall vara att tillsammans med patien- ten hävda hans rätt att få tillfredsställande stöd via andra samhällsorgan och hans rätt att få ett arbete så att han kan försörja sig själv. Tvångsvård eller överväganden om tvångsvård kan med denna utgångspunkt ses som en viktig indikator på något allvarligt fel eller en brist i patientens livssituation. De insynsnämnder som vi föreslår skall följa vården får här en viktig uppgift att bevaka att sociala problem inte döljs genom att människor tas in på sjukhus därför att de saknar sociala och materiella resurser. Vi vill betona att det inte bara är psykiatrins ansvar att detta inte sker. Socialtjänsten och primärvården har tillsammans med föreningsli— vet ett stort ansvar för att bidra till ett ökat stöd för människor i det vardagliga livet.

8.2.3. Rätt till stöd i hemmiljön

Den psykiatriska verksamheten måste i allt väsentligt vara uppbyggd kring en frivillig och öppen verksamhet med så många och utvecklade kontakter med patientens omgivning och samhället i övrigt som möjligt. I den organisation inom socialtjänstens och primärvårdens områden som nu håller på att växa fram finns det en uttalad ambition att stödja människor att själva ta en aktiv del i de stöd- och behandlingsinsatser som är nödvändiga. Dessa organiseras samtidigt i lokalt sammanfallan- de distrikt som är funktionella för att stödja människor i deras egen hemmiljö. I kap. 12 beskriver vi de närmare formerna för detta arbete och de förutsättningar som finns för att socialtjänsten, primärvården och allmänpsykiatrin skall kunna samverka på ett konstruktivt sätt.

De nämnda insatserna bör sammantaget kunna innebära att psykia- trin på ett helt annat sätt än tidigare kommer att kunna arbeta med människor ute i deras egen miljö. Det kommer att finnas ett rikt utbud av stödinsatser som kan tillgodose de flesta behoven. Psykiatrin behöver inte längre vara hänvisad till att verka med sjukhuset som enda eller huvudsakliga behandlingsställe. Därmed kan det också ställas krav på att andra behandlingsformer skall användas i första hand. Inläggning på

sjukhus bör kunna undvikas i största möjliga utsträckning.

Målet för psykiatrins insatser bör alltid vara att stödja patienten i utvecklingen av de egna resurserna att föra ett självständigt liv. Det är då väsentligt att alla insatser som görs tar hänsyn till patientens behov av att själv skaffa sig kontroll över sina inre och yttre livsvillkor. Som vi har nämnt tidigare är ofta denna ambition svårförenlig med sjukhusvård, i synnerhet tvångsvis sådan. Den naturliga platsen för psykiatrins arbete bör i stället vara i patientens hemmiljö. Det är där han skall få hjälp att på sikt klara sig själv.

8.2.4. Helhetssyn

Den nuvarande vårdstrukturen är på många sätt uppbyggd utifrån tan- ken att psykiska störningar i allt väsentligt har biologiska orsaker, som bör mötas med metoder som så långt som möjligt liknar dem som används vid kroppsliga sjukdomar.

Det finns numera en tämligen bred överensstämmelse i uppfattningen att de allra flesta psykiska störningarna inte har något enkelt samband med biologiska faktorer. Snarare är det så att det finns flera olika orsaker på de biologiska, psykologiska och sociala nivåerna, och att dessa pro- blem i vissa situationer förstärker varandra till den grad att människan känner vanmakt inför sin livssituation eller förlorar förmågan att på ett realistiskt sätt orientera sig i tillvaron.

I förarbetana till HSL har man betonat vikten av att ha en helhetssyn på hälsoproblem. En sådan helhetssyn blir mycket svår att tillämpa i fråga om psykiska störningar om vårdarbetet baseras på Sjukhusmiljön. Personalen kommer då bara att möta en människa, patienten, och få mycket svårt att bilda sig en uppfattning om hur den människans liv egentligen ser ut — både nu och bakåt i tiden.

8.2.5. Det sociala nätverket

En väsentlig förutsättning för en tillämpad helhetssyn är att vårdperso- nalen känner de miljöer och förhållanden som patienten har i sitt var- dagsliv. Inte minst är det viktigt att se hur relationerna till närstående och till den närmaste omgivningen i övrigt ser ut. Det finns i dag mycket som talar för att psykiatrin i stor utsträckning undgår att se de ömsesidiga problem som finns i familjen kring den psykiskt störde och i stället koncentrerar sig på de symtom som patienten uppvisar. Det beror för- modligen på att vårdpersonalen sällan eller aldrig träffar patienten i hans hemmiljö tillsammans med anhöriga. Det ärinte sällan patientens anhöriga som kräver att patienten skall tas in därför att de sammantagna påfrestningarna på familjen har blivit så stora att något måste förändras. Man behöver helt enkelt en avlastning av problemen. Genom att en familjemedlem på detta sätt identifieras som problembäraren är det helt naturligt att de övriga familjemedlemmarna inte är inställda på att bearbeta egna problem eller låsningar. Att det verkligen är ”fel” på den ene i familjen bekräftas sedan genom en tvångsintagning på psykiatriskt sjukhus.

I många, kanske flertalet, fall har akuta psykiska störningar helt eller delvis samband med akuta livskriser, där relationerna till de närstående är en viktig eller avgörande faktor. Det är därför i många fall en riskabel behandlingsstrategi att i inledningen av behandlingen isolera patienten från de närstående. Då blockeras samtidigt många möjligheter till lös- ningar. Därför bör de flesta behandlingskontakter starta med försök att stödja patienten i hans egen hemmiljö. I varje fall måste man vara klar över hur problemen hos individen hänger samman med hans omgivning, innan man tar till de kraftiga medel som t.ex. inläggning för vård dygnet runt eller kraftig medicinering innebär. De flesta mediciner kan särskilt vid överanvändning eller ensidig användning få den effekten att de blockerar möjligheter till kommunikation med omvärlden. Medicine- ring kan också ha en symbolisk effekt på patient, anhöriga och personal. Man väntar sig att medicinen skall ”lösa” störningar, och man undviker djupare kommunikation för att inte störa den processen, eftersom man är rädd för att oroa patienten om man tar upp allvarliga frågor. Resul- tatet kan då bli att viktiga frågor förblir obearbetade.

I ett forskningsprojekt vid psykiatriska institutionen i Umeå om avin- stitutionalisering och eftervård av psykiatriska patienter lyfter man fram problemet med det sociala nätverket: ”Under ovan nämnda projekts genomförande har det blivit uppenbart att bristen på ett tillfredsställan- de socialt nätverk utgör ett stort problem, inte bara för de avinstitutio- naliserade patienterna utan också, och kanske ännu mera påtagligt, för det yngre patientklientelet som ännu inte fastnat i en långvarig institu- tionsvård men som uppenbarligen har sjukvården som sin huvudsakliga tillflyktsort bort från ensamheten.”

Sjukvården har hittills inte i tillräcklig grad uppmärksammat proble- men med det sociala nätverket och dess betydelse för människors för- måga att klara sig själva. Tvärtom har man från olika instanser — ofta med vård på socialtjänstens institutioner som första fas — genom indi- vidinriktad behandling och utan genomtänkt stöd till närstående skapat förutsättningar för att de grundläggande problemen i familjen förblivit obearbetade. Genom att avlasta familjen har man uppnått en tillfällig lättnad för denna men kan också ha blockerat t.ex. den nödvändiga frigörelseprocess som måste ske och endast kan ske i direkt samspel mellan familj och ”barn”. Sjukvården har ofta fått gå in i ”mammas” ställe och ”barnet” har fortsatt att förhålla sig som barn hela livet i de mest olyckliga fallen.

Det sociala nätverket består inte endast av familj och släkt utan av alla de personer runt en individ som har betydelse för hans livssituation. Dit hör arbetskamrater, bekanta, grannar, föreningsmedlemmar och andra som han har eller har haft kontakt med i någon större omfattning. Under senare år har medvetenheten ökat om hur betydelsefullt det är att vård- organen fungerar på ett sådant sätt att dessa personer stimuleras att hålla kontakt och stödja de gruppmedlemmar som har problem. För att psy- kiatrin, liksom socialtjänsten, skall kunna nå en samverkan med indivi- den och de människor som omger honom, är det viktigt att arbetet bygger på förtroende och så stor öppenhet som möjligt. Detta i sin tur förutsätter ett minimum av tvångsåtgärder, liksom att vårdpersonalen i

allt högre utsträckning vänjer sig vid att arbeta utanför sjukhuset i patientens egen livsmiljö. Inte minst viktigt är det stöd arbetskamrater kan ge. Flera fackliga organisationer har sedan några är utvecklat den s.k. kamratstödjande verksamheten. Den syftar till att arbetskamrater skall stimuleras till att solidariskt stödja varandra när det uppstår svårig- heter. Den bygger på ömsesidig respekt och förtroende och har varit mycket framgångsrik.

8.2.6. Förebyggande insatser

Vården kan och bör således huvudsakligen bedrivas ute i människors egen vardagsmiljö. I varje fall när det gäller tvångsvård måste allvarliga försök ha gjorts att bistå patienten och hans familj i öppna och frivilliga behandlingsformer innan man aktualiserar tvångsvis vård dygnet runt.

Detta är en av de grundläggande utgångspunkterna för den reforme- ring av den psykiatriska tvångslagstiftningen som vi föreslår. Naturligt- vis kan det uppkomma situationer då det uppstår en så allvarlig och svårlöst situation att inläggning inte kan undvikas redan i inledningen av en kontakt. Det bör emellertid tillhöra undantagen.

För den som under en tid behöver stöd dygnet runt år det knappast givet att detta enbart kan lämnas på ett sjukhus. Lika väl som vakresurser och andra speciella resurser kan mobiliseras på ett sjukhus, bör det kunna användas när det finns behov av stöd i det egna hemmet. En kort men intensiv insats med hjälp av vårdpersonal, anhöriga och andra berörda och med en uppföljande kontakt i det egna hemmet kan många gånger vara en mycket effektiv åtgärd. Dels visar man patienten och familjen att man är beredd att ställa upp när det är som mest besvärligt och utan att hota att kränka den enskildes integritet, dels skaffar man sig en mycket god bild av de förhållanden som den enskilde lever under med alla de komplicerade relationer till familj och omvärld som ofta finns.

Klientorganisationerna kan här komma att få en viktig uppgift. Ge- nom att patienten får en kontakt med andra som har eller har haft en liknande situation som han själv, kan den isolering och känsla av skam som drabbar många psykiskt störda lindras. På samma sätt kan psykiska störningar avmystifieras om patienten och hans anhöriga träffar andra som kan berätta om hur de tagit sig ur sina problem. Många föreningar har lokaler, Studieverksamhet och i något fall arbetskooperativ där män- niskor med psykiska störningar har möjlighet att vara verksamma utan att drabbas av omgivningens fördomar. Ett vanligt problem för psykiskt störda människor är att deras arbetsinsatser inte efterfrågas och att de både isoleras och lämnas i overksamhet.

Även om samhällets vårdverksamhet inte kan eller bör växa ihop med klientorganisationerna, är det viktigt att inse att en väl fungerande patientförening sannolikt är en förutsättning för att samhällets vård skall ha en god effekt. Den kan ge det vården inte kan, nämligen gemenskap, samhörighet, fullt självbestämmande och känslan av att varje person som är verksam där har en viktig funktion för de andra i kollektivet.

Det är viktigt att notera att det öppna samhällsanknutna arbetssätt som vi förordar förutsätter att det finns ett klart samtycke från patientens

lAntoinette Hetzler: I behov av vård AWE/ Gebers 1978.

sida och att allt arbete sker i nära samverkan med honom. Om inte denna förutsättning gäller kan ett arbete som sker ute i familjen, på arbetsplat- sen osv. mot patientens vilja eller över huvudet på honom bli lika integritetskränkande som en tvångsintagning är.

8.3När tvångsvård behövs

8.3.1. Allmänt

I nuvarande lagstiftning finns det ett flertal kriterier för intagning. Dessa tillgodoser, jämsides med hänsynen till den patientens eget vårdbehov, samhällsintressen av bl.a. ordningsupprätthållande art. Lagens utform- ning gör det också möjligt att varaktigt tvångsomhänderta allmänt hjälp- lösa individer, som har ett behov av omvårdnad men som inte kan behandlas på ett mer aktivt sätt med psykiatriska behandlingsmetoder.

Samhällsskyddsintressena bör enligt vår uppfattning tillgodoses i en särskild lagstiftning för psykiskt störda lagöverträdare. Vidare bör vid mer långvarig omvårdnad av personer med ett senildement beteende patienternas behov av trygghet garanteras genom en särskild lag om regler till skydd för dessa. Övriga omvårdnadsinsatser av längre varak- tighet bör tillgodoses inom socialtjänsten i samarbete med psykiatrin. Akutlagen kan då konstrueras så att den uteslutande används i sådana situationer då den enskildes eget behov av akut stöd och behandling är det enda och verkliga skälet till tvångsomhändertagandet.

Detta är en mycket viktig förändring av lagens utgångspunkter i förhållande till LSPV. Den nuvarande tillämpningen av LSPV hari hög utsträckning styrts av omgivningens behov av att få patienten omhän- dertagen. Patientens eget behov av stöd och hjälp har kommit i andra hand. Om patientens behov hade fått vara det avgörande, hade insatser- na ofta säkerligen utformats på ett annat sätt än som blivit fallet. De få undersökningar som har gjorts av LSPV:s tillämpningl pekar på att den verkliga grunden för tvångsomhändertagandet ofta har varit en social eller medicinsk vårdinstitutions önskan att flytta en svårhanterlig patient eller familjens önskan att få en anhörig omhändertagen.

8.3.2. Allvarlig psykisk störning och akut behov av vård

I LSPV används begreppet psykisk sjukdom. Men man har på senare år i allt större utsträckning börjat använda psykisk störning som en samlan- de beteckning för psykisk sjukdom och olika former av psykiska reaktio- ner. Psykiska störningar finns av varierande grad och slag och avgräns- ningen mot det normala är flytande. När en person själv söker hjälp för en psykisk störning, bör avgränsningen göras mindre strikt och det subjektivt upplevda hjälpbehovet bör då få utgöra grunden för bedöm- ningen. När en patient däremot skall vårdas mot sin vilka krävs en strikt avgränsing. Beredningen har därför valt att i de fall, då lagen om akut psykiatrisk tvångsvård (akutlagen) skall vara tillämplig, tala om allvarlig psykisk störning. Vårt val av begreppet allvarlig psykisk störning skall

också ses mot bakgrund av att det i dag råder enighet kring uppfattning- en att psykiska störningar i allmänhet har flera olika orsaker. De rent organiskt betingade störningarna är relativt få, medan de tillstånd som beror på en växelverkan och förstärkning mellan biologiska, psykologis- ka och sociala faktorer överväger. Sjukdomsbegreppet leder lätt tanken till att de biologiska orsakerna är de vanligaste och viktigaste. Det leder också lätt till att de tekniker som i första hand söks för att avhjälpa tillstånden ensidigt hämtas från den medicinska vården. Slutligen bidrar det säkerligen till att inför allmänheten förstärka den uppfattningen att psykiska problem endast kan förstås och avhjälpas med hjälp av medi- cinska experter och att andra inte kan förstå eller delta i lösningen av problemen.

Vi vill emellertid samtidigt kraftigt stryka under att begreppet allvarlig psykisk störning inte får fattas så att det innebär en utvidgad tillämpning jämfört med det tidigare begreppet psykisk sjukdom. Tvärtom syftar vårt förslag till att inskränka tillämpningen av tvångslagen bl.a. genom att ge begreppet en snävare betydelse än begreppet psykisk sjukdom.

Till allvarlig psykisk störning räknar vi i första hand tillstånd av psy- kotisk karaktär, således tillstånd med klart störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvir- ring. Till följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsätt- ning av allvarlig art (demens) med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron uppkomma. Demenserna bör räknas till gruppen allvarlig psykisk störning.

Till samma grupp bör också räknas allvarliga depressioner med själv- mordstankar. Vidare bör till gruppen allvarlig psykisk störning föras svårartade personlighetsstörningar (karaktärsstörningar), exempelvis invalidiserande tvångsneuros, ”sexualneuroser” med impulsgenombrott av psykoskaraktär eller av personlighetsfrämmande art.

I samband med alkohol- och narkotikamissbruk kan det uppstå olika psykiska komplikationer. Klara psykoser som delirium tremens, alko- holhallucinos och klara demenstillstånd innefattas självklart i begreppet allvarlig psykisk störning, men i vissa fall kan även ett abstinenstillstånd vara så svårartat att det under en kortare tid på några dagar måste betecknas som en allvarlig psykisk störning.

Vid akuta psykiska tillstånd av olika slag (t.ex. vid en kraftig akut krisreaktion och andra psykiska undantagstillstånd) kan påverkan på den psykiska funktionsnivån bli så uttalad att det kan likställas med ett psykotiskt tillstånd och således kan betecknas som en allvarlig psykisk störning. Däremot krävs påtagliga tecken på demens eller annan psyko- tisk rubbning om en stationär eller långsamt fortskridande psykisk stör- ning skall betecknas som allvarlig.

Det är självklart att det ibland kan uppstå problem med avgränsning- en av vad som är allvarlig psykisk störning. Enligt beredningens mening kan det accepteras att patienter med psykisk störning på gränsen till allvarlig psykisk störning blir föremål för tvångsintagning på vårdintyg i akuta situationer för närmare bedömning. I sådana situationer bör dock överläkaren på den mottagande kliniken snarast möjligt ta ställ- ning till störningens karaktär. Det måste under de första dagarna (inle—

dande skedet) av vården vara möjligt att fastställa den psykiska störning- ens svårhetsgrad. Vid behov av fortsatt vård enligt akutlagen bör det klarläggas att det rör sig om en allvarlig psykisk störning.

Möjligheterna till tvångsvård bör inskränkas ytterligare av att det psykiska tillståndet inte ensamt kan motivera en tvångsintagning hur djup störningen än är. Det finns nämligen i sig inga belägg för att det generellt skulle vara så att vissa tillstånd bäst behandlas i en sjukhusmil- jö. Till den allvarliga psykiska störningen måste också läggas att situa- tionen i övrigt är sådan att det inte finns någon annan lösning för att på ett rimligt sätt hjälpa patienten och att det finns ett akut och oundgäng- ligt behov av vård för just den individen som inte kan tillgodoses på något annat sätt än inom sjukhusets ram. Man bör alltså inte få tvångs- inta den som avvisar en behandling som sannolikt skulle förbättra hans tillstånd sålänge han har en förmåga att klara sig själv eller kan klara sig hemma med stöd från anhöriga och t.ex. kommunens hemtjänst.

Man bör heller inte få tvångsinta den som visserligen i dag inte har en alltför allvarlig störning, men som omgivningen eller läkaren befarar senare kommer att utveckla en sådan.

Alla möjligheter att samtala med patienten måste tas tillvara, och hans synpunkter på utformningen av det stöd som kan behövas måste beaktas. Detta kan innebära att t.ex. läkaren och patienten har olika syn på vilken behandling som är den lämpligaste utan att därigenom patienten helt avsäger sig kontakt eller behov av stöd från psykiatrin. I sådana fall skall patientens önskemål så långt möjligt tillgodoses, även om behandlingen inte enligt läkaren är den mest effektiva. Tvångsvård får aldrig användas som ett medel att påtvinga en patient en viss behandling, om han har en någorlunda realistisk verklighetsuppfattning och vill ha hjälp i någon annan form.

Mot bakgrund av de olika uppfattningar som finns även inom psykia- trin om både orsaker och lämpliga behandlingar vid vissa tillstånd kan man inte säga vilka behandlingar som är de mest lämpliga för en viss person i en viss situation. Det är självklart att mesta möjliga hänsyn skall tas till patientens uppfattningar. Bara det faktum att han själv har med- verkat till att utforma behandlingen kan vara ett betydelsefullt skäl till att den kan bli framgångsrik. Möjligheten att få denna överensstämmelse mellan vårdgivaren och patienten skall därför tas tillvara, även i de fall då det i ett inledande skede verkar svårt eller omöjligt att nå fram till en gemensam ståndpunkt.

Den frivilligt intagne patientens önskan att skrivas ut skall respekte- ras. Som vi återkommer till i avsnitt 8.4 bör den s.k. konverteringsmöj- ligheten i nuvarande LSPV inte föras över till akutlagen. Om det finns ett kvarstående behov av stöd och behandling, skall man diskutera utform- ningen av detta tillsammans med patienten och försöka komma överens om vem som skall fortsätta att ha kontakt med honom hemma. Beroende på den problembild som finns kan det bli personal från den psykiatriska verksamheten, primärvården eller socialtjänsten som skall ha det huvud- sakliga ansvaret för de fortsatta kontakterna. I många fall när det psy- kiatriska vårdbehovet är stort, är det naturligt att den psykiatriska verk- samheten åtminstone under en tid tar på sig ansvaret för den fortsatta

kontakten. Ansvarsfördelningen bör framgå av den behandlingsplan som skall göras upp tillsammans med patienten. '

8.3.3. Betydelsen av samtycke till vård

Enligt LSPV får den som lider av psykisk sjukdom beredas vård ”obe- roende av samtycke”. Detta innebär att tvång kan tillgripas när den sjuke motsätter sig vård men också i vissa situationer när han formellt går med på vården.

Det finns olika situationer när tvångsvård i dag aktualiseras, trots att patienten har samtyckt till vård. En sådan situation kan vara att man p.g.a. tidigare erfarenheter av patienten eller hans sjukdomsbild räknar med att det finns risk för att tvång förr eller senare kan behöva tillgripas. Patienten kanske efter en tid återtar sitt samtycke eller också kan sjuk- domsförloppet och patientens situation i övrigt beräknas nå ett stadium då tvång ter sig ofrånkomligt.

Vi har i våra allmänna utgångspunkter angett bl.a. att tvångsvård i princip skall tillgripas endast när patienten motsätter sig den värd som är nödvändig. Självklart finns det också med en sådan utgångspunkt ett behov av att diskutera om tvångsvård skall få användas även när det inte föreligger någon form av protest från patienten.

En tänkbar situation är att patienten är så sjuk när han kommer till sjukhuset att han inte kan lämna någon egentlig viljeförklaring. Det finns dock inte anledning att tro att ett sådant tillstånd varar särskilt länge, i synnerhet inte om man sätter in en adekvat medicinering. På samma sätt som patienter som behöver kroppssjukvård bör man kunna utgå från att patienter med psykiska störningar har rätt att senare ta ställning till om de vill ha den värd som erbjuds dem på den psykiatriska kliniken. Att lägga in en patient för tvångsvård kan äventyra möjlighe- terna att senare få till stånd en vård i samförstånd med honom. Vi kan inte heller se några etiska skäl för att man i en sådan akut situation skall behöva fordra ett mer eller mindre uttryckligt samtycke av patienten för att ge behövlig vård. Om patienten, när han har återfått sin förmåga att uttrycka sin vilja, skulle göra klart att han tänker lämna sjukhuset eller annars vägra behandling, får man ta ställning till hur man bäst skall kunna hjälpa honom. Vi behandlar denna fråga i ett särskilt avsnitt om konvertering (8.4).

Det är således som vi ser det, inte minst när det gäller patienter med psykiska störningar, av största vikt att man behåller hälso- och sjukvårds- lagens grundläggande förutsättning om patientens självbestämmande- rätt och inte Iåter akutlagens bestämmelser om tvångsvård bli tillämpli- ga, annat än när det är oundgängligen nödvändigt.

Vi vill tillägga att vårt förslag om att akutlagens tvångsbestämmelser bara skall aktualiseras när patienten aktivt motsätter sig nödvändig vård bör ses i sammanhang med de regler som vi föreslår om vården och tvångsmedlen. Också i dessa frågor är vår inställning att tvångsmedel i vården bara skall användas i liten utsträckning och att mycket stor återhållsamhet skall visas när det gäller tvångsmedel som patienten motsätter sig aktivt.

8.3.4. Inga specialindikationer

Avsikten med LSPV:s specialindikationer har varit att så tydligt som möjligt avgränsa de situationer som kan leda till en tvångsintagning. Det är emellertid vår uppfattning att det stora antalet specialindikationer närmast har haft motsatt effekt. I snart sagt varje situation, som har upplevts som svårbemästrad eller kritisk, går det att finna en indikation som stödjer en tvångsintagning. Genom indikationernas utformning har det också rätt oklarhet kring syftet med tvångsvården. Vissa av indika- tionerna har tagit sikte på patientens eget behov. Andra har lyft fram patientens sociala beteende och de risker eller olägenheter detta medför för andra. Vården har i de senare fallen i första hand fått en samhälls- skyddande funktion. Detta medför orimliga konsekvenser för den som skall bedöma tvångsvårdens nödvändighet.

När en människa har en allvarlig psykisk störning innebär det i de allra flesta fall ett så svårt lidande att det är oundvikligt att omgivningen grips eller störs av det. I många fall befinner sig individen i ett olyckligt och stört förhållande till sina närmaste som också lider av förhållandena. Det är en svår uppgift att i dessa situationer särskilja vad som är en svårighet för familjen och vad som är ett vårdbehov hos den enskilde. Om lagen jämställer dessa hänsynstaganden till individen resp. omgiv- ningen, finns det en risk för att man i de fall detär svårt att finna ett klart vårdbehov hos individen men anser familjens påfrestningar på familjen som så stora att något måste förändras, kan komma att tvångsinta patienten utan att pröva familjens hela behov av hjälp på ett mer effek- tivt sätt. Det finns alltså en risk för att man genom lagens dubbla syften alltid har möjlighet att använda den skenbart enkla möjligheten att tvångsinta en patient i stället för att genomföra ett mer komplicerat och behovsanpassat behandlingsprogram.

Vi menar att vård skall vara till för den enskilde patientens skull, och att det är felaktigt och otidsenligt att använda vårdorganisationen som en institution som skall skydda omgivningen. Men bland patientens grundläggande behov finns det nästan alltid ett behov av att också familjen eller omvärlden deltar i en förändringsprocess. De erfarenheter som finns av den psykiatriska vården gör oss övertygade om att en förändring är nödvändig. En undersökning visar t.ex., som tidigare nämnts, att de tvångsintagna på mentalsjukhusen i stor utsträckning har placerats där därför att andra, ofta sociala, institutioner har ansett att patienten har varit alltför svårbehandlad eller besvärlig.

Många inom den psykiatriska vården har erfarenheten att det finns mycket litet intresse från institutioner och individer utanför vården att engagera sig i patienternas rättigheter till bostad, arbete, gemenskap, utbildning osv. Detta har naturligtvis många orsaker. En av de viktigare är säkerligen att man från allmänhetens sida, måhända med rätta, upp- fattar psykiatrins institutioner som organ som har tagit på sig att ta hand om människor som inte anses kunna vistas ihop med andra människor ute i samhället på grund av att de är störande eller en fara för andra. Då är det inte heller konstigt om allmänheten inte ser solidariteten med psykiatrins patienter som en möjlig eller kanske ens önskvärd vardags- fråga för var och en.

Det vore olyckligt för både personal, patienten och anhöriga om vården inom psykiatrin även i fortsättningen skulle upprätthålla de dubbla funktionerna av vård och samhällsskydd. Det hindrar bl.a. att det upprättas tydliga ansvarsförhållanden mellan personal och patient och att det utvecklas nära och förtroendefulla relationer mellan personal, patient och anhöriga.

8.3.5. Risken för patientens liv och hälsa

Det är alltså patientens eget vårdbehov som skall vara utgångspunkten för tillämpningen av akutlagen. Som vi har nämnt tidigare skall det dessutom röra sig om ett akut och allvarligt vårdbehov. Det är uppenbart att man i bedömningen av detta främst måste väga in en omedelbar risk för patientens hälsa eller liv om hans vårdbehov inte blir tillgodosett.

Med hälsa menar vi i första hand den fysiska hälsan. Den psykiska hälsan är ett alltför svåravgränsat begrepp. Själva grunden för övervä- gandet är ju ett allvarligt psykiskt lidande hos patienten, och man skulle kunna hävda att det alltid hos en psykiskt störd person finns ett allvarligt hot mot den psykiska hälsan om han inte kommer under behandling. Risken för cirkelbevisning är således uppenbar.

Man kan alltid eller nästan alltid undanröja det omedelbara hotet mot den fysiska hälsan genom att lägga in patienten på en modern välutrus- tad sjukhusklinik. Däremot är det inte lika säkert att man genom en tvångsinläggning kan avvärja ett allvarligt hot mot patientens psykiska hälsa bl.a. på grund av den fara som integritetskränkningen innebär. En kränkning av individens självbestämmanderätt och integritet kan tvärt- om tendera att förstärka faran för den psykiska hälsan. Det är för patienten ofta lätt att förstå och i efterhand acceptera att man får hjälp att överleva när han är i fysisk fara. Däremot är det svårare för patienten att acceptera ens i efterhand att någon annan bättre känner de egna känslorna och psykiska behoven än han själv.

En speciell typ av fara för egen hälsa är när patienten har allvarliga tankar att begå självmord. I en del fall kan detta säkerligen vara ett rimligt motiv för tvångsintagning. Man måste emellertid vara uppmärk- sam på att det också finns en risk för att man genom den integritets- kränkning som tvångsvården innebär kan förstärka patientens grund- läggande känslor av vanmakt och hopplöshet.

Det händer att sjukhusinläggningar uppfattas som ett odiskutabelt och effektivt medel att förhindra människor att begå självmord. Dock inträf- far det också självmord bland dem som är inlagda på psykiatriska inrättningar. Vi måste inse att man inte heller i en sjukhusmiljö kan skapa en så effektiv tillsyn att man helt kan eliminera risken för själv- mord. Dessutom måste alla patienter släppas ut förr eller senare, och då finns inte samma möjligheter till tillsyn kvar. Det enda effektiva medlet mot självmordstankar är givetvis att man lyckas hjälpa individen att lösa hans grundläggande problem så långt att han åter uppfattar att livet har ett värde och att han själv har en framtid.

8.3.6. Farliga situationer

Ur etisk synvinkel är det svårt att acceptera att en sjukvårdsorganisation som har som sin uppgift att rehabilitera människor skall kunna tvångs- vårda en person därför att han befaras utgöra ett hot mot andra eller att han stör andra. Särskilt som man under senare är allmänt har insett att tvångsvård —- i synnerhet långvarig sådan — medför betydande risker för att den enskildes förmåga att föra ett självständigt liv försämras. Det kan inte vara försvarbart att en vårdorganisation riskerar att skada några av sina patienter.

När samhället har behov av att skydda sina medborgare mot vissa människor, bör denna funktion upprätthållas av de organ inom rättsvä- sendet som har denna uppgift som ett klart uttalat uppdrag från samhäl- let. Samhällets insatser bör vara utformade på ett sådant sätt att sam- hällsskydds- och vårdfunktionerna inte blandas samman. Med nuvaran- de system händer det att det t.o.m. för den berörda själv är svårt att uppfatta vilken form av samhällsreaktion han är utsatt för.

En svår fråga är hur man skall kunna klara de sällsynta men ibland mycket dramatiska situationer då den psykiskt störde och hans omgiv- ning är i en allvarlig konflikt. Kanske det över huvud taget inte är möjligt att kommunicera med patienten och han kanske genom t.ex. vanföre- ställningar i det akuta läget anser sig tvungen att allvarligt skada någon människa eller sig själv.

Med det yrkeskunnande som en välutbildad personal har bör flertalet av dessa situationer kunna lösas upp utan våldsamheter från patienten eller våld från samhällets sida.

Man kan emellertid inte bortse från att det i sällsynta fall kan finnas så stora svårigheter att kommunicera med patienten att inte ens tränad vårdpersonal lyckas lösa upp situationen och att den störde patienten har akuta och allvarliga önskningar att skada någon människa. I dessa situationer måste man självfallet få hjälp av polisen.

När man inom psykiatrin skall bedöma vårdbehovet hos en allvarligt psykiskt störd människa måste man givetvis väga in det aggressiva beteendet i den akuta situationen som grund för bedömningen. Det är emellertid situationen snarare än personen som är farlig. En intagning med tvång i en sådan situation måste därför syfta till att avbryta det destruktiva skeendet i den akuta konfliktsituationen. Man måste undvi- ka att inom vården förse människor med en farlighetsstämpel och där- igenom under obestämd tid särbehandla dem som säkerhetsrisker.

I den mån det visar sig att vederbörande inte har något allvarligt vårdbehov och det någon gång visar sig att patienten fortfarande är hotfull, är det i stället en fråga för polisen att avgöra om det krävs ett särskilt ingripande. Överläkaren bör i sådant fall ha möjlighet att med- dela dem som utsätts för hoten och ev. polisen att han inte på psykiatris- ka grunder har anledning att hålla kvar vederbörande med tvång. Läka- ren bör vara oförhindrad av sin tystnadsplikt att delge de berörda sin uppfattning om allvaret i de hot som uttalats.

Sannolikheten för att det skulle uppstå särskilt många sådana situatio- ner då polisen behöver ingripa efter att den inledande tvångsvården har

upphört bedömer vi som liten. Det bör i de allra flesta fall gå att hinna bearbeta situationen så mycket att den omedelbara faran är över. Den bästa garantin för detta är en fortsatt frivillig stödjande kontakt med patienten och övriga berörda.

Att utgå från patientens eget behov av vård kan synas stå i motsats- ställning till den nu nämnda möjligheten att i behovet av vård väga in en allvarlig och akut konflikt med omvärlden, som gör att patienten upp- fattas som aggressiv eller gör handlingar som är farliga för andra perso- ner. Vi menar dock att det är ett väsentligt intresse för människan själv att hon i vissa lägen hindras att i djupt förvirrat eller desperat tillstånd göra sig själv eller andra illa. Om hon inte hindras i dessa situationer riskerar man inte bara att hon skadar andra utan också sig själv. Så gott som varje människa får svåra skuldkänslor och ångrar i efterhand djupt handlingar som skadat, skrämt eller kränkt andra människor. Särskilt svåra blir följderna naturligtvis om handlingen har lett till invalidiseran- de personskador eller t.o.m. döden för den som utsatts för våldet. Efter- som denna typ av våld också i de flesta fall riktar sig mot människor som har nära relationer till förövaren, blir skuldkänslorna naturligtvis extra svåra.

När situationen har kommit lite på avstånd hyser människor sällan en uttalad önskan att skada andra. De allra flesta fallen av allvarligt person- våld sker i mycket upphetsade situationer. Det kan därför hävdas att ett tillfälligt tvångsingripande mot en psykiskt störd människa som i en given situation beter sig aggressivt mot andra väl stämmer med principen att vård skall vara betingad av den enskildes eget behov.

Däremot kan man knappast säga att en mer långvarig vård som i huvudsak grundar sig på intresset att skydda andra är förenlig med denna princip. Tvärtom blir följderna för patienten ofta att hänsynen till hans egna behov sätts i andra hand och skyddsaspekterna kommer att dominera i behandlingen av honom.

Detta kan t.ex. leda till att läkaren i det längsta drar sig för att skriva ut patienten för att undvika ansvar för eventuella våldshandlingar. De människor som patienten har varit i konflikt med kan hävda att de fortfarande är rädda för att han skall göra dem illa och att de därför inte vill att han skall skrivas ut. För människor som har befunnit sig i konflikt med patienten kan det framstå som ett alternativ till konfliktlösning att förmå läkaren att förlänga vårdtiden och på det sättet hoppas på att konflikten upphör av sig själv. Detta är dock en tveksam strategi. Många gånger kan den som på detta sätt hålls inlåst och hindras från att delta i en konfliktlösning lagra ilska till en sådan nivå att det i sig innebär att han blir än aggressivare när han så småningom kommer ut.

8.3.7. Missbrukarna och akutlagen

Den vanligaste orsaken till att någon tas in för psykiatrisk vård dygnet runt är i dag missbruk. I socialstyrelsens undersökning av alla avslutade vårdtillfällen 1979 utgjorde de med missbruksdiagnos (narkotika eller alkohol) 45 %, vilket innebär ca 51 000 vårdtillfällen. Av dessa vårdtill- fällen var 5 515 under tvång (ll %). Andelen tvångsvårdade med miss-

bruksdiagnos var lägre än genomsnittet av den totala andelen som tvångsvårdades enligt andra diagnoser (21,5 %).

Samtidigt är det känt enligt samma undersökningar att alkoholmiss— brukare i allmänhet har korta vårdtider. Av de frivilligt vårdade var 54 % utskrivna inom en vecka och 92 % utskrivna inom en månad. Av de LSPV-vårdade var 31 % utskrivna inom en vecka och 78 % inom en månad.

I förarbetena till LSPV skiljde man på alkoholism och alkoholmiss- bruk. Alkoholism ansågs jämställd med psykisk sjukdom, medan alko- holmissbruk endast jämställdes med psykisk sjukdom när missbruket komplicerades av andra sjukdomstillstånd. Detta sätt att se på missbruk är i dag föråldrat och en praxis har vuxit fram där man i realiteten har frångått detta synsätt.

I dag tolkar många läkare LSPV så att den endast är tillämplig under en kort tid i samband med avgiftning eller endast under den tid som t.ex. ett delirium tremens pågår. Det finns dock fortfarande läkare som tilläm- par lagen så att den används för vård under långa tider efter det att förvirringstillståndet i samband med den akuta berusningen och avgift- ningen har upphört. Grunden för tvånget är då i realiteten ofta patien- tens oförmåga att klara sig socialt.

Lagen tolkas också olika i fråga om möjligheten att under längre tider tvångsvårda narkotikamissbrukare. Det torde dock vara vanligare att narkotikamissbrukare vårdas längre tid med tvång även sedan den akuta avgiftningsfasen har klarats av. Man stödjer sig då på lydelsen av den s.k. a-indikationen i l & LSPV, den s.k. behandlingsindikationen, som gör det möjligt att hålla kvar med tvång den som ”dels till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen är ur stånd att bedöma sitt behov av vård, dels kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir”.

Föreställningen att missbruk av alkohol eller narkotika i sig var att betrakta som ett sjukdomstillstånd växte fram under 1950- och 1960-ta- len. Motivet för att detta synsätt vann allmän anslutning var knappast sakliga överväganden, utan snarare en strävan att skapa en ideologisk utgångspunkt för att humanisera behandlingen av missbrukare och änd— ra attityderna till dem. Utan tvekan bidrog detta synsätt till att skapa en bättre förståelse för och en bättre behandling av människor med miss- bruksproblem.

Efterhand stod det emellertid klart att sjukdomsbegreppet dels sakligt sett inte kunde tillämpas på missbruket i sig, dels gav upphov till nega- tiva konsekvenser i behandlingen av missbrukare. De bakomliggande orsakerna till missbruket skymdes undan, och missbrukarens möjlighe- ter att kontrollera och förändra sin situation underskattades. Numera har man därför allmänt övergett tanken att missbruket i sig är ett sjuk- domstillstånd.

Frågan om sjukdomsbegreppets förhållande till missbruk av alkohol eller narkotika kan emellertid inte reduceras till ett enkelt antingen - eller. Även om det grundläggande svaret på frågan är att missbruket inte är ett sjukdomstillstånd, finns det i praktiken många beröringspunkter mellan missbruksproblemen och de psykiska störningarna. Teoretiskt

kan man med stöd av en omfattande forskning hävda att missbrukets utveckling hos den enskilde ofta har sin grund i förhållanden liknande dem som betingar utvecklingen av psykiska störningar. I praktiken förekommer det också inte sällan en påtaglig psykisk problematik jäm— sides med missbruket. Vidare ger missbruket i sig upphov till psykiska störningar, dels genom att en problematik som varit latent förstärks och blir manifest, dels genom de kristillstånd som missbrukets destruktiva inriktning ger upphov till.

Även om socialtjänsten har huvudansvaret för vården av missbrukare, faller betydande uppgifter också på psykiatrin. De missbrukare som även har en psykisk störning av mera påtaglig karaktär har givetvis samma rätt till behandling inom psykiatrin som andra människor med psykiska störningar. Psykiatrin har också huvudansvaret för att ge vård när det som en följd av ett allvarligt missbruk finns behov av avgiftning. I deSSa situationer finns ofta påtagliga somatiska besvär. Men den grundläggande orsaken till att missbrukaren behöver psykiatriska vård- insatser är även i avgiftningssituationen i allmänhet en psykisk störning. Missbrukaren är i dessa situationer ofta i ett tillstånd som präglas av apati och nedstämdhet, med besvärande psykiska symptom som stark oro och ångest. Att detta tillstånd är snabbt övergående ändrar inte bedömningen av dess natur.

I allmänhet är emellertid inte de psykiska störningar som missbrukare har av så allvarligt slag att de kan anses falla inom ramen för begreppet allvarlig psykisk störning och föranleda psykiatrisk tvångsvård. I de allra flesta fall uppkommer inte heller frågeställningen, eftersom miss- brukarna i stor utsträckning själva söker vård inom psykiatrin, framför- allt i samband med att de behöver avgiftas.

Även om det i flertalet fall går att få till stånd den nödvändiga vården i samförstånd med missbrukaren, måste det emellertid finnas kvar en möjlighet att i allvarliga och akuta situationer tillämpa tvångsvård inom psykiatrin för missbrukare, när det inte går att komma överens om frivilliga behandlingsinsatser.

De situationer som är självklara är vid alkoholpsykoserna t.ex. när patienten har delirium tremens eller annat liknande akut och livshotan- de tillstånd. Detsamma gäller de psykoser som ibland drabbar narkoti- kamissbrukare. Men det bör gälla även i andra situationer när missbru- karen har kommit in i ett allvarligt förvirrings- eller vanmaktstillstånd och det är uppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv. Det kan ibland inträffa att en missbrukare hamnar i så apatiska tillstånd att han inte förmår söka behandling.

Vi vill emellertid framhålla att enbart ett allvarligt missbruk som leder till allvarliga kroppsliga komplikationer inte bör kunna föranleda tvångsvård enligt akutlagen. För missbrukare liksom för andra krävs att det också föreligger en allvarlig psykisk störning.

I allmänhet finns det inte anledning att hålla kvar patienten någon längre tid. Oftast kan vårdbehovet tillgodoses inom åttadagarsgränsen.

Enligt en lagändring, som trädde i kraft den 1 juli 1984, efter förslag av socialberedningen skall LVM och LSPV kunna tillämpas samtidigt under en kortare tid (prop. 1983/84:174). Av dem som omhändertas

enligt LVM kan många förutsättas befinna sig i en sådan situation att också akutlagen kan vara tillämplig.

För missbrukare liksom för andra patienter där störningen inte har samband med missbruk är det viktigt att försöka finna lösningar som den enskilde kan acceptera och som innebär att det stöd och den hjälp han får kan lämnas honom i första hand i hans egen hemmiljö.

Eftersom ett långvarigt och intensivt missbruk ofta för med sig kroppsliga skador, sjukdomar eller bristtillstånd, kan det vara viktigt att erbjuda honom en omsorgsfull somatisk vård. Ofta kan detta ske poli- kliniskt.

För den som är tvångsintagen bör det om hans tillstånd kräver det finnas möjlighet att föra över patienten till en somatisk avdelning med bibehållande av tvångsvården. Denna möjlighet bör givetvis gälla alla, inte bara den som vårdas för missbruksproblem.

Vårdtraditioner och värderingar kring missbruket har ibland lett till att man inte har velat acceptera att missbrukaren själv söker hjälp frivilligt utan hävdat att man inte kan ta emot honom om det inte sker under tvång. Man har ibland hänvisat till vårdtillfällen som tidigare avbrutits i förtid. Det har också förekommit att man vägrar lägga in patienten innan socialtjänsten har lämnat in en ansökan om LVM.

Ett sådant synsätt kan givetvis inte accepteras. I den mån patienten själv vill lägga in sig och har ett behov av sjukhusvård, har han rätt att få det under frivilliga former. Om han senare avbryter vården och det föreligger en sådan situation att akutlagen är tillämplig, får den frågan övervägas då.

8.4. Konvertering

8.4.1. Bakgrund

Med konvertering menas att den som har tagits in på sjukhus för psykiat— risk vård i frivilliga former senare kan hållas kvar mot sin vilja, om han anses vara i behov av vård på sjukhuset men vill skriva ut sig. Den frivilliga vården övergår alltså i sådana fall i LSPV-vård efter särskilt beslut av överläkaren och därefter av utskrivningsnämnden.

Konvertering tilläts ursprungligen inte enligt LSPV. Departements- chefen gick mot ett kommittéförslag som förordade en konverteringsrätt i de fall patienten ansågs farlig för sig själv eller annan. I sådana fall skulle nämnden omedelbart pröva beslutet.

Departementchefen motiverade sitt ställningstagande på följande sätt:

"Kommitténs förslag innehåller vissa bestämmelser som skall göra det möjligt att, på samma sätt som f.n. vid intagning utan ansökningshandlingar, hålla kvar patienter som tagits in enligt den fria intagningsformen om de är farliga för annans personliga säkerhet eller eget liv. I likhet med medicinalstyrelsen finner jag det vara av största vikt för förtroendet för mentalsjukvården att en psykiskt sjuk människa kan söka sjukhusvård på eget initiativ utan att riskera att bli kvarhållen mot sin vilja. Jag har därför efter noggrant övervägande stannat för att

psykiskt sjuka som tagits in på egen begäran inte i något avseende bör vara underkastade andra bestämmelser när det gäller kvarhållande än patienter som vårdas för kroppssjukdomar."

Frågan har tidigare prövats av socialberedningen. Skälet till att man prövade frågan var att tvåläkarprövningen med förbud för sjukhusets läkare att utfärda intyg för den som var intagen frivilligt — ”i viss utsträckning kommit i konflikt med kraven på en ändamålsenlig och individuellt anpassad vård”. Beredningen stödde sig i huvudsak på uttalanden i socialtjänstpropositionen (prop. 1979/8021).

I socialtjänstpropositionen anförde man:

”Sålunda leder det nuvarande förbudet mot s.k. konvertering till att en svårt sjuk patient, som har gått in frivilligt för vård på sjukhuset men under sjukhusvistelsen visar sig behöva tas om hand med stöd av LSPV, först måste skrivas ut och lämna sjukhusområdet, innan han kan tas in med stöd av lagen. Detta har enligt LSPV—gruppen i sin tur bl.a. fått till följd att vården många gånger inleds med stöd av LSPV:s bestämmelser, även när det inte är alldeles nödvändigt. LSPV-gruppen föreslår därför att den läkare som är ansvarig för vården av den frivilligt intagna patienten skall kunna upprätta vårdintyg och också besluta om intagning om patientens tillstånd försämras under pågående vård. Samtidigt skulle emellertid i sådant fall en anmälan gå till utskrivningsnämnden som skulle vara skyldig att pröva intagningen inom en viss kortare tid.”

Beredningen föreslog att det skulle bli möjligt för överläkaren eller någon annan läkare vid den klinik där patienten skulle vårdas att utfärda vårdintyg. Utskrivningsnämnden skulle i samtliga fall pröva intagning- arna. I prop. 1981/82:72 menade emellertid departementchefen att det var en alltför stor förändring att utan omfattande utredning generellt slopa kravet på tvåläkarprövningen och att en fristånde läkare skulle utfärda vårdintyget. Förslaget kom därför att begränsas till de fall där patienten redan var frivilligt intagen på kliniken, dvs. till de s.k. konver- teringsfallen. Riksdagen antog departementchefens förslag och lagänd- ringen trädde i kraft 1 januari 1983.

8.4.2. Erfarenheter av nuvarande regler

Det är ännu för tidigt att dra några säkra slutsatser om hur förändringen utfallit. I några av de intervjuer som beredningen har gjort med psykiat- rer och annan vårdpersonal har det dock framkommit starka betänklig- heter mot den konverteringsmöjlighet som numera finns i LSPV.

Det starkaste motståndet mot konvertering kommer emellertid från patienternas organisation (Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH). Där menar man att konverteringsmöjligheten ibland uttalat eller underförstått används som ett bestraffnings- eller påtryckningsme- del mot den patient som protesterar mot regler eller behandling. Inte sällan gäller motsättningen en vägran från patienten att ta viss medicin eller viss mängd medicin. Genom konverteringsmöjligheten har man enligt RSMH byggt in en sådan ojämlikhet i grundförutsättningarna för den frivilliga vården att patienten i realiteten inte har någon möjlighet att hävda sin integritet eller rätt att medverka i utformningen av behand-

lingen. De menar också att vetskapen om att man kan bli överförd till tvångsvård hindrar många från att ta kontakt med vården i tid och detta leder till att onödigt många hamnar i sådana tillstånd att sedan tvångs- vård tillgrips.

Man hävdar vidare från RSMH att det är konverteringsmöjligheten som lägger grunden för det informella tvånget inom psykiatrin, vilket bl.a. medför att den reella skillnaden mellan frivillig vård och tvångs- vård blir hårfin. Situationen blir så otydlig för patienten att han ofta inte vet om han är intagen med tvång eller frivilligt. Det har hänt att medlem- mar har begärt hjälp av organisationen att komma ut och slippa tvångs- vården när de i realiteten varit frivilligt intagna. De har dock behandlats som om de var tvångsintagna ”med injektioner och allt”.

Någon undersökning av i vilka situationer och med vilka motiveringar konvertering i dag tillgrips har inte kunnat genomföras. Däremot har socialstyrelsen i en undersökning av samtliga utskrivningar under 3 månader 1983 funnit att i 11 % av alla tvångsvårdsfall hade konverte— ringsmöjligheten använts. Det måste betraktas som en hög siffra, som tyder på att konverteringen ibland ses som ett reguljärt inslag i verksam- heten och inte som en undantagsregel.

8.4.3. Skäl för och emot konvertering

De skäl som brukar anförasför en konvertering kan sammanfattas enligt följande.

Om konverteringsmöjligheten inte finns, leder det till en osmidig och konstlad handläggning även i de fall det är alldeles klart att en fortsatt sjukhusvård är oundgängligen nödvändig och att det för patienten kan innebära ett onödigt avbrott i vården att skriva ut honom.

Man riskerar vidare att patienten kan förlora tilltron till behandlarnas ärlighet och trovärdighet, om man släpper ut patienten utanför sjukhus- området och där har polis väntande som tar hand om honom. Erfaren- heterna under den tid som konverteringen inte fanns visar att man ”löste” problemet så. Det är ärligare att man förklarar för patienten när han är kvar på avdelningen att läkaren har beslutat att hålla honom kvar. En utebliven konverteringsmöjlighet kan leda till onödigt många tvång- sintagningar. Om läkaren vet att möjligheten inte finns, kan kan kanske frestas att ”för säkerhets skull” ta in den på tvång som kanske i stället kunde ha vårdats frivilligt. Man undviker dessutom i vissa fall att bolla patienter mellan olika kliniker om man har möjlighet att vid behov göra en konvertering.

De skäl som har brukat anföras mot konverteringen rör i huvudsak frågor om patientens ställning i vården och patientens rättssäkerhet.

Patientens ställning anses bli försvagad om konverteringsmöjligheten finns i bakgrunden, och förutsättningarna försämras för ett sådant sam- spel mellan patienten och vårdpersonalen som präglas av så jämlika villkor som möjligt. Därtill kommer viktiga principiella skäl. Det är av största vikt att en psykiskt störd människa kan söka vård på eget initiativ utan att riskera att bli kvarhållen mot sin vilja. Detta är avgörande för förtroendet för den psykiatriska verksamheten. En viktig förutsättning

för att den reformering av psykiatrin som just nu pågår skall kunna bli framgångsrikt måste vara att den grundas på allmänhetens förtroende.

I psykiatrisk vård är vidare frivillig vård ur behandlingsmässig syn— vinkel att föredra framför tvångsvård. Det finns inom och utom psykia- trin en bred uppslutning kring denna utgångspunkt. Inriktningen bör därför vara att man så långt som möjligt försöker att motivera patienten att lägga in sig frivilligt när sjukhusvård är oundgängligen nödvändig. Samtidigt är det viktigt att klargöra var gränslinjen går mellan tvång och frivillighet. Konverteringsmöjligheten suddar i praktiken ut sådana kla- ra gränser mellan frivillighet och tvång.

Svårigheter uppstår bl.a. i förhållningssättet från personalens sida gentemot patienten. Personalens hållning skall präglas av respekt för patientens självbestämmande och integritet. Detta förutsätter bl.a. att personalen skall ha möjlighet att tydligt klargöra för patienten de villkor som gäller för vården. Så långt möjligt måste oklarheter undanröjas.

Frivillig vård bygger på ett avtal mellan patient och vårdpersonalen. Om förutsättningarna för detta avtal ensidigt kan ändras av den ena avtalsparten försvåras möjligheterna att klargöra förutsättningarna. Si- tuationen kommer att präglas av detta och patienten vet att avtalet inte är absolut utan innebär att det gäller endast under vissa villkor. Vilka dessa villkor är kan knappast klaras ut i förväg utan blir beroende av hur personalen uppfattar patientens tillfrisknande m.m. I realiteten kommer därvid personalens uppfattning att alltid kunna ges företräde framför patientens. I praktiken blir det därför också svårt att hävda att den frivilliga inläggningen grundas på ett avtal då ett sådant förutsätter jämbördiga parter och att avtalet skall kunna både ingås och brytas under likvärdiga villkor.

Ur patientens synvinkel utgör konventeringen en av de viktigaste faktorerna som lägger grunden för det informella tvånget, eftersom den kan användas som ett kraftigt påtryckningsmedel. Patienten är medveten om att vårdpersonalen har möjlighet att med hjälp av den till sist driva igenom sin vilja när det finns oenighet mellan personal och patient om behandlingsmetoder, vårdtidens längd m.m.

Slutligen har det hävdats att många patienter i det längsta undviker att söka frivillig vård när de vet att den kan omvandlas till tvångsvård. Det kan leda till att patientens tillstånd försämras och att han därför senare måste tvångsintas.

8.4.4. Överväganden

Med den utformning av den nya akutlagen som vi kommer att föreslå är flertalet av de skäl som brukar anförasfören konverteringsmöjlighet inte längre aktuella. Vi har t.ex. i andra sammanhang tagit ställning för en hög grad av rättssäkerhet, även när detta leder till ur vårdens synvinkel relativt osmidiga förfaringssätt. Endast i inledningen av tvångsvården och med anledning av en mycket akut och riskfylld situation har vi ansett att ett ”smidigt”, dvs. omedelbart omhändertagande kan anses motive- rat. Det torde vara ovanligt att en sådan situation kan gälla den som en tid har varit frivilligt intagen på sjukhus. Enligt vår mening måste det i

sådana situationer gå att finna andra lösningar än sådana som baseras på tvång. .

Påståendet att en utebliven konverteringsmöjlighet kan innebära ett onödigt avbrott i vården kan säkert i någon situation vara riktigt. Emel- lertid får man förutsätta att en önskan att lämna sjukhuset för den som ursprungligen har sökt sig dit frivilligt har en allvarlig grund. Även om denna grund inte för andra än patienten verkar förnuftig eller välav- vägd, är den likväl viktig för honom. Det är då inte alltid en nackdel med ett avbrott i vården. När patienten kommer hem, kanske han får en mer realistisk bild av sina behov om han får tid att fundera och känna efter. Det gör att han senare kan komma att delta i värden med en bättre motivation. Situationen kan också ge anledning för vårdpersonalen att ompröva situationen.

Huvudskälet för konverteringen, vid sidan av att den är praktisk, har varit oviljan från vårdpersonalens sida att delta i det ”spel” det innebär att släppa patienten utanför sjukhusområdet och där låta polisen ”ta” honom för att starta ett tvångsintagningsförfarande. Vi har svårt att se att detta kan vara den enda vägen för att klara situationen. I och för sig kan personalen i en vårdorganisation som inte har tillgång till några öppen- vårdsinsatser utanför sjukhusområdet, lätt förledas till ett sådant förfa- ringssätt. I den nya organisation som nu utvecklas kommer man emel- lertid att förfoga över personal som är rörlig på ett helt annat sätt än tidigare. Det borde därför gå att finna arbetsformer för att möta de akuta behov som en patient har som vill lämna avdelningen.

Genom att t.ex. patientens kontaktman följer med patienten hem och fortsätter att diskutera med patienten om behandlingsplanen och det praktiska stöd han behöver, kan man säkert i de flesta fall hitta lösningar som tillgodoser både patientens och personalens önskemål. Vid ett sam- tal med en patient i hans eget hem kommer han ofta i en starkare position gentemot vårdpersonalen och det uppstår mer jämlika förut- sättningar. Detta kan bidra till att det går att finna lösningar. Går det inte i enstaka fall att komma fram till en lösning och om kontaktmannen bedömer att situationen är så allvarlig att det föreligger ett akut behov av vård för att patienten inte skall riskera sitt liv eller hälsa, finns möjlig- heten att initiera ett reguljärt tvångsförfarande om sjukhusvård är nöd- vändig. Det är emellertid vår uppfattning att detta bara kommer att bli nödvändigt i mycket sällsynta fall.

Ett av argumenten för att behålla en konverteringsmöjlighet bygger på att det i lagtexten skulle finnas en möjlighet att en patient tvångsintas ”oberoende av samtycke”. I den lagstiftning vi föreslår kan en patient bara tvångsintas om han ”motsätter sig den värd som är nödvändig”. Det innebär att det inte finns någon risk för att en läkare beslutar att tvångs- inta den som vill vårdas frivilligt ”för säkerhets skull” eller t.ex. ställer tvångsintagning som villkor för att bereda plats. Det argumentet faller alltså utifrån den föreslagna konstruktionen av lagen.

Det har även framförts den uppfattningen att en utebliven konverte- ringsmöjlighet kan leda till mer tvång, eftersom läkaren vid intagnings- prövningen blir mer benägen att direkt acceptera patientens avvisande av vård i stället för att ge sig tid att motivera honom för nödvändig vård.

De starka krav som lagen ställer på vårdpersonalen att i första hand motivera patienten till frivillig vård bör emellertid motverka en sådan risk. Om det skulle visa sig att det uppstår en tendens till att använda tvångslagen i fler fall än nödvändigt, finns det flera skydd inbyggda i lagen. Sannolikt skulle patienten t.ex. berätta för stödpersonen om han inte har fått tillräckligt tid på sig att ta ställning till ett erbjudande om frivillig vård. Domstolens kontroll av beslutsunderlaget avser i huvudsak just denna typ av frågeställningar. Domstolspraxis kommer att anvisa var gränserna går för ett sådant förfarande. Om det ändå skulle visa sig att man t.ex. på en viss sjukkhusenhet tolkar patientens vägran på ett alltför snävt sätt, kommer slutligen insynsnämnden att ha möjlighet att ta upp överläggningar med läkare och annan vårdpersonal om hur reglerna bör tolkas. Denna typ av frågor är ett exempel på hur de nya förstärkta rättssäkerhetsgarantierna kan påverka en tveksam tolkning av lagen.

Ett speciellt problem är givetvis de mycket svåra situationer då patien- ten gör enträgna och allvarliga försök att skada sig själv och till och med gör allvarliga självmordsförsök, samtidigt som han signalerar att han avser att avbryta den frivilliga vården. Dessa situationer är så svåra och ser så olika ut att det knappast finns några generella lösningar. Det är emellertid viktigt att vårdpersonalen även i dessa situationer gör sitt yttersta för att förstå vad detär patienten egentligen vill uttrycka med sitt handlande och erbjuder sig själva som stöd för patienten. Det kan däremot inte vara en bra utgångspunkt för att komma till tals med en förtvivlad människa att uttalat eller underförstått förklara för honom att han kommer att tas med tvång om beteendet inte upphör.

Ibland kan en situation bli så överhängande att nödreglerna måste tillämpas. Om t.ex. en patient vill hoppa ut från ett högt beläget fönster, behövs knappast akutlagen för att han skall kunna hindras från att fullfölja sin avsikt. Likaså kan den eller de ur vårdpersonalen som eventuellt följer med honom när han lämnar sjukhuset med hjälp av nödreglerna hindra honom från att senare genomföra andra allvarligt självdestruktiva handlingar. Om det inte är möjligt att klara situationen på det sättet, kan man begära hjälp av polisen och omedelbart omhän- derta honom för ett inledande ansökningsförfarande enligt akutlagen. Detta bör emellertid inte vara möjligt annat än utanför sjukhuset. Inom sjukhuset finns det nästan alltid tillräckligt mycket personal för att klara dessa situationer.

I många fall upphör säkerligen det självdestruktiva beteendet utanför sjukhuset. I varje fall när självdestruktiviteten kan uppfattas som en reaktion riktad mot det slutna sjukhussystemet. Patienterfarenheter visar att just upplevelsen av lidande inför ofriheten på en institution kan av patienten riktas mot honom själv i form av ett självdestruktivt beteende, eftersom han inte ser någon utväg.

I vissa lägen kan det vara svårt att mobilisera tillräckligt antal personal för att klara av att i ett akut skede stödja patienten utanför sjukhuset. Största problemen kan inträffa nattetid när relativt få personer tjänstgör. I princip skall emellertid inte resursfrågor få påverka viktiga principiella frågor som gäller rättssäkerhet och patientens självbestämmande. Kan

samhället inte garantera den allra bästa vård under frivilliga former som människor efterfrågar, skall man givetvis inte få tvinga människor till vård.

Inte minst i dessa situationer är det viktigt att psykiatrin har ett väl uppbyggt samarbete med såväl andra vårdorganisationer som anhöriga till patienten. Vi tror emellertid att det kommer att vara mycket sällan som det behöver uppstå verkligt allvarliga situationer. Det är ännu mer sällan som de inträffar så olyckligt att inte någon av personalen kan följa med vederbörande eller att det går att åstadkomma att någon anhörig eller någon t.ex. från socialtjänsten kan stödja patienten.

Det finns i dag kvar en relativt utbredd uppfattning om att man mer eller mindre generellt måste ha tvångsmöjligheten tillgänglig för att som vårdare kunna sätta kraft bakom orden och få patienten att lyssna. Detta är en felsyn som grundar sig på gamla tiders tankar om nödvändigheten av kontroll och isolering av patienter. Det är i dag alltmer accepterat att det inte är makt- och kontrollfunktioner som skapar en god behandlings- plattform utan i stället så goda mänskliga relationer som det är möjligt att upprätta. En god relation kan inte vila på alltför ojämlika villkor.

Om patienten helt skulle vägra att låta någon ur personalen följa med honom, bör man i första hand göra ett nytt försök till kontakt efter en stund. Kanske kan man under tiden kontakta någon anhörig eller annan som känner patienten för att be denne följa med och prata med patien- ten. I allmänhet har detta förutsättningar att lyckas. Om man trots upprepade försök ändå inte lyckas att komma till tals, måste vårdperso- nalen överväga om situationen är sådan att akutlagen måste användas. Kanske finner man ibland att situationen är sådan att man kan avvakta något och återkomma för förnyade kontakter dagen därpå. Ibland kan just detta att man inte stressar människor med hot om tvångsingripande få en oväntad positiv effekt som gör att man återigen kan komma till tals och göra en gemensam planering för fortsatt stöd.

I dag skulle en utebliven konverteringsmöjlighet givetvis kunna med- föra en risk för att patienten kan komma att flyttas till en annan klinik, om man anser att tvångsvård måste ske av en frivilligt intagen patient. Genom distriktsindelningen av den psykiatriska verksamheten kommer det i framtiden endast att finnas en organisation som har ansvar för ett geografiskt distrikt och då finns det inte förutsättningar att flytta patien- ter på detta sätt. Vi tror också att om lagregler skapas för att förhindra ett visst förfarande, så kommer personalen att göra sitt yttersta för att följa lagens andemening och finna andra, mer ändamålsenliga sätt att tillgodose patientens trygghet och vårdbehov.

Ett avtal om frivillig vård innebär bara att patienten går med på att tills vidare vistas på sjukhuset. Däremot innebär det inte att patienten från början förbinder sig att gå med på den behandling som vårdpersonalen vill att han skall genomgå. Denna måste planeras och genomföras i samråd med patienten under behandlingens gång. Det är inte rimligt att patienten från början avtalar bort sin frihet att välja att tacka nej till behandling eller att få vara med att välja mellan olika alternativ. På samma sätt innebär avtalet inte något bindande löfte för patienten att stanna kvar på sjukhuset någon viss minsta tid. Om vården inte motsva-

rar hans behov eller förväntningar skall han vara fri att gå därifrån.

Det måste vara rimligt och riktigt att frivillig vård dygnet runt skall innebära att tvångsvård inte får tillgripas i efterhand. Så länge patienten är kvar, finns det alltid möjligheter att genom samtal och övertalning få honom att stanna kvar eller planera och förbereda annan ändamålsenlig vårdform. Först när han gett sig av från sjukhuset, har han för sin del markerat att avtalet om frivillig vård har upphört. Då kan också vård- personalen ha frihet att initiera de andra insatser som de anser nödvän- diga.

Konverteringsmöjligheten kan synas motiverad från de utgångspunk- ter som nuvarande lag har. I vårt förslag till ny lagstiftning har vi emellertid utgått från ett delvis helt nytt betraktelsesätt som grund för tvång där ambitionen är att minska tvånget, öka rättssäkerheten och stärka patientens ställning. Från såväl principiella som behandlingsmäs— siga utgångspunkter kan vi inte finna annat än att den nya lagen inte bör innehålla någon regel om konvertering.

8.5. Begränsad vårdtid med tvång-rättssäkerhetsgarantier

8.5.1. Inledande tvångsvård

Nuvarande tider för vård med stöd av LSPV är i princip obestämda. Sedan den 1 januari 1983 gäller dock att behovet av fortsatt tvångsvård skall anmälas för utskrivningsnämnden efter tre månader och därefter var sjätte månad. I en tvångslag med den inriktning som vi har skisserat här bör man så långt som möjligt redan från början bestämma en längsta tid för tvångsvården.

Det behov av tvångsvård som kan finnas i vissa akuta krissituationer upphör ofta inom några dagar eller någon vecka. Därefter kan patienten imånga fall skrivas ut från sjukhuset eller ges fortsatt vård där i frivilliga former. För en så kort tvångstid krävs det enligt vår mening inte andra rättssäkerhetsgarantier än att det görs en bedömning av två läkare och att det finns en möjlighet att överklaga intagningsbeslutet. Patienten bör kunna överklaga intagningsbeslutet omedelbart. Om patienten gör detta skall frågan skyndsamt prövas av domstol.

Om tvångsvården måste pågå under längre tid, måste däremot rätts- säkerhetskravet sättas högre. Prövningen bör då också göras av en rätts- lig myndighet, en domstol, som kan medge fortsatt tvångsvård.

Utgångspunkten vid prövningen av om det är motiverat med tvångs- intagning är att människor skall ha rätt att i första hand få nödvändigt stöd och hjälp i sin vardagssituation. De negativa sidorna av ett tvångs- omhändertagande för sjukhusvård är så stora att det krävs starka motiv för att genomföra ett sådant. Domstolens prövning bör därför inriktas på en kritisk granskning av skälen till att vård och stöd inte kan ges ute i samhället och under frivilliga former.

I och för sig skall denna bedömning ha gjorts redan vid intagningen av den beslutande läkaren. Det kan emellertid vara svårt för patienten att då bli förstådd och klargöra sina behov. Dessa beslut fattas ofta i akuta

krissituationer. Även om det är självklart att läkaren måste göra mycket ambitiösa försök att uppnå en kontakt med patienten och göra en pla- nering tillsammans med honom, är situationen i undantagsfall så svår att man inte kan finna någon annan lösning än att ta in patienten på sjukhus. 1 en del fall kan detta inte åstadkommas utifrån en frivillig överenskommelse mellan läkaren och patienten.

Situationens karaktär är också sådan att man inte alltid i dessa akuta situationer kan få en klar bild av alla de resurser som längre fram kan visa sig tillgängliga för att kunna hjälpa patienten och hans omgivning till att klara av krisen med stöd och hjälp i hemmet. Det är därför viktigt att inte se intagningsbeslutet som ett beslut som är definitivt eller som avser en längre vårdtid. I stället är det ett akut ingripande som avser att avhjälpa den omedelbara krissituation som patienten och hans omgiv- ning inte själva kan klara av.

I de allra flesta fall bör det vara möjligt att ge patienten den behand- ling och det stöd som behövs redan under de första dagarna på sjukhuset så att behandlingen därefter kan ges i frivilliga former på sjukhuset eller i det egna hemmet. Under de första dagarna bör också stora ansträng- ningar göras för att få kontakt med och samtala med de anhöriga tillsammans med patienten så att en gemensam planering kan göras upp för det fortsatta stödet och de fortsatta kontakterna. Detta förutsätter emellertid patientens samtycke till att sådan kontakt tas. Om han mot- sätter sig en sådan kontakt bör den inte få ske.

Man måste göra en avvägning mellan olika intressen när man skall bedöma under hur lång tid tvångsvård skall kunna tillåtas utan att frågan prövas i domstol. Å ena sidan är det viktigt att denna tid inte blir så kort att det blir omöjligt att hinna skapa en relation till patienten och få en klar bild av hans behov och situation så att vidare stödinsatser skall kunna planeras. Vidare måste man ha rimlig tid att påbörja en inledande behandling. Å andra sidan är det av rättssäkerhetsskäl viktigt att tiden mellan intagningsbeslutet och domstolsprövningen görs så kort som möjligt. Vi har därför stannat för att föreslå att tvångsvård utan dom- stolsprövning skall få pågå under högst åtta dagar. Inom åtta dagar måste alltså en ansökan göras till domstolen, annars bör beslutet om tvångsvård falla. Däremot kan man naturligtvis fortsätta att vårda pa- tienten under frivilliga former. Domstolen bör kunna hålla muntlig förhandling inom en vecka. Den maximala tvångsvårdstiden, enligt läkares intagningsbeslut, bör därför normalt bli 14 dagar. I de fall dom- stolen har beslutat att inhämta ett sakkunnigutlåtande kan det dock behövas någon ytterligare tid innan domstolen kan fatta beslut.

8.5.2. Fortsatt tvångsvård

Finner domstolen att det med hänsyn till patientens egen situation och hans egna behov av vård är nödvändigt med fortsatt tvångsvård på sjukhus, bör han efter beslut av domstolen kunna ges detta upp till högst två månader räknat från intagningen. Tvångsvården skall dock alltid upphöra så snart vården inte längre är oundgängligen nödvändig eller kan fortsätta i frivilliga former i eller utanför sjukhuset.

Ansökan till domstolen bör innehålla en beskrivning av den allvarliga psykiska störningen och en beskrivning av patientens aktuella sociala situation, det vårdbehov han anses ha som kräver sjukhusvård och som inte kan tillgodoses i öppna former samt hur patienten förhåller sig till den föreslagna vården. Dessutom bör det alltid finnas en behandlings- plan som redovisar den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på vårdenheten. Domstolens prövning bör i första hand koncentreras kring patientens inställning till och möjligheter att påverka vården och om tillräckliga ansträngningar har gjorts för att finna andra stöd och behandlingsformer som tillgodoser hans behov och som han kan acceptera. Domstolen bör därvid inte bara beakta de psykiatriska vårdinsatserna utan även väga in de stöd och behandlings- insatser som bör kunna ställas till patientens förfogande från andra samhällsorgan t.ex. socialtjänsten och primärvården. Det förekommer att samordningsproblem mellan olika samhällsorgan leder till att grund- läggande materiella eller sociala behov hos patienten inte blir tillgodo- sedda. Detta kan medföra att patienten försätts i en så påfrestande situation att det utlöser en allvarlig psykisk störning. Även om en sådan störning ibland kan kräva en kortare tids sjukhusvård, bör i allmänhet tvångsvård kunna undvaras. I stället bör socialtjänsten och den psykiat- riska verksamheten sätta in resurser för att snarast lösa patientes pro- blem.

Det har också i olika sammanhang visats att även patienter med allvarliga psykiska störningar kan klara sig i eget boende ute, om till- räckliga resurser sätts in för att ge honom stöd. Samhällets brist på tillräckliga resurser bör inte få utgöra ett avgörande skäl om alternativet är tvångsvård.

När vi föreslår två månader som längsta tid för tvångsvården har vi vägt flera olika faktorer mot varandra. Det är numera väl känt att det finns stora risker med att under längre tider vistas i en passiverande sjukhusmiljö. Även om ansträngningar görs att aktivera patienterna, måste det alltid på ett sjukhus finnas ett stort antal interna regler som i sig styr vardagen och ytterligare begränsar patientens självbestämman- derätt. Framför allt innebär dock själva avskiljandet av patienten från hans normala livsmiljö den största risken. Det finns många exempel på att patienter efter längre vårdtider aldrig har förmått etablera en hållbar plattform i samhället igen. Till detta kommer dels de risker som ligger i att en människa fråntas bestämmanderätten över sig själv, dels de tra- ditioner inom psykiatrin som anknyter till detta och som ofta genom vårdens utformning accentuerar individens hjälplöshet och beroende.

Mot dessa risker skall vägas behovet av vård hos ett litet antal män- niskor med så djupa störningar att de i realiteten temporärt har förlorat förmågan att förstå vad som händer runt omkring dem och förstå inne- börden i sina egna handlingar.

För den som är mycket förvirrad eller som har förlorat verklighets- uppfattningen kan det vara svårt att finna omsorgsformer ute i samhäl- let. Om han då aktivt motsätter sig behövlig vård, måste han kunna tas omhand med tvång. Exempel finns emellertid i andra länder på att även dessa djupt störda kan ges stöd i sitt eget hem eller under halvöppna

former. Tills vidare måste vi emellertid i Sverige räkna med att vi ibland inte kan stödja denna grupp annat än i en mer sluten miljö. Erfarenheter hos många psykiatriker tyder emellertid på att de flesta tillstånd av denna typ kan påverkas så mycket inom någon månad att de mest akuta svårigheterna att kommunicera med omvärlden då är överståndna. Där- med bör det kunna gå att även med dessa patienter planera fortsatt stöd och behandling under frivilliga former efter en relativt begränsad tid. Erfarenheterna världen över inom psykiatrin och inom annan be- handling visar att tillgången till tvångsmöjligheter inom vården gör att andra och frivilliga behandlingsformer inte utvecklas eller utvecklas mycket sakta. Därför finns det starka skäl att begränsa möjligheterna till tvångsvård. Genom att t.ex. ge relativt snäva tidsramar för tvångsvården kan man sätta press på behandlaren så att han alltid måste söka sådana lösningar som är anpassade till patientens egna behov och därmed kan accepteras av honom.

8.5.3. Förlängning av den fortsatta tvångsvården

I ett mycket litet antal fall kan det finnas behov av att ytterligare förlänga vårdtiden med tvång för behandling på sjukhus. Eftersom de tidigare nämnda riskerna med isolering och hospitalisering då ytterligare accen- tueras, bör kraven vid domstolsprövningen skärpas ytterligare. Bl.a. är det ju möjligt att patienten som har vårdats med tvång ett par månader på sjukhus genom själva tvångssituationen och den integritetskränkning detta innebär och genom inverkan från Sjukhusmiljön, stor användning av psykofarmaka osv. reagerar på ett sätt som innebär att utveckling och tillfrisknande blockeras.

De motsättningar som tvångsvård kan leda till mellan patient och personal kan också utgöra ett självständigt problem. Om man inte är mycket vaksam, kan det innebära att patienten hamnar i en ond cirkel. Patientens starka protestreaktioner mot tvångsvård uppfattas som att han ännu inte är frisk. Ytterligare tids tvångsvård leder till starkare protester osv. Det är i sådana situationer orimligt att förlänga tvångsti- den på sjukhus. I stället måste man vara beredd att söka andra lösningar i form av positiva behandlingserbjudanden som bättre tillgodoser pa- tientens behov.

Av bl.a. dessa skäl anser vi att det krävs en mycket kvalificerad bedömning av situationen inför en eventuell förlängning av tiden för tvångsvård. Vi föreslår därför att det vid denna prövning skall ställas strängare krav på underlaget för rättens bedömning genom att dessa — säkerligen ganska få — fall underkastas en granskning av en central instans med psykiatrisk och social expertis, socialstyrelsens psykiatriska råd.

Avsikten är att förhindra att patienten under långa tider avskiljs från samhället. I stället bör man i de fall där längre vårdtider övervägs söka lösningar som är avpassade efter patientens behov och som hjälper honom att återfå eller behålla social funktionsförmåga och kommuni- kation med omvärlden. Även om sådana lösningar på kort sikt är dyra och innebär speciallösningar för en viss patient, kan det på längre sikt

visa sig vara en billig och human åtgärd. I ännu högre grad än vid en kortare tvångsvårdstid innebär ofta längre vårdtider en indikation på ett misslyckande i relationen mellan patienten och vården.

Som vi återkommer till i avsnitt 8.7.2 skall tvångsvården kunna för- längas med två månader och i undantagsfall med upp till sex månader.

8.5.4. Lagen bör utvärderas

Möjligheterna till förlängning bör som vi har betonat användas med stor restriktivitet. Redan lagens konstruktion av akutlag innebär att varje förlängning utgör avsteg från lagens bärande principer. Med tanke på den starka förändring av psykiatrins arbetssätt som den nya akutlagen ställer krav på har vi dock velat hålla vägen öppen för en förlängning av tvångsvården i de fall då man trots stora vårdinsatser inte kan ge patien- ten tillräcklig hjälp för att klara sig i frivilliga eller öppna former efter en tvångsvårdstid.

Det är emellertid viktigt att man redan från början följer utvecklingen med vaksamhet så att inte möjligheten till förlängning kommer att ut- nyttjas i en omfattning som inte har varit avsedd. Vi föreslår därför att socialstyrelsen i samarbete med landstings- och kommunförbunden får i uppdrag att redovisa erfarenheterna av akutlagen och särskilt då an- vändningen av förlängningsmöjligheterna sedan lagen har varit i kraft ett år. Vid utvärderingen bör inte bara läkarnas och övrig vårdpersonals erfarenheter tas tillvara utan också patienternas. Det bör ske genom att klientrörelsen ges möjlighjet att delta i arbetet med utvärderingen.

8.6. Särskilt om intagningsprövningen

8.6.1. Formella förutsättningar för intagning

Enligt LSPV:s regler skall det finnas ett vårdintyg vid intagningspröv- ningen. Intyget skall utfärdas av en läkare vid en personlig undersökning av den som intyget avser. Det finns ett flertal regler om det innehåll som intyget skall ha och om intygets giltighet vid intagningsprövningen.

Den första kontakt som patienten har med läkaren är ibland just den undersökning som görs för ett vårdintyg. Ibland är han redan känd av den läkare som utfärdar vårdintyget. I båda fallen innebär kravet på ett vårdintyg som grund för intagningsprövningen att läkaren kan ta ställ- ning till patientens vårdbehov utan att patienten behöver föras till sjuk- hus. Detta var tidigare särskilt viktigt eftersom tvångsintagning bara förekom vid mentalsjukhus. Dessa sjukhus var relativt få till antalet och kunde därför vara svåra att nå. Kravet på vårdintyg innebär också att prövningen av patientens psykiska tillstånd görs av två av varandra oberoende läkare. Det tidigare gällande förbudet mot att godta intyg av läkare som var verksam inom den slutna värden på det sjukhus där intagningen skulle ske medförde att den ena läkaren inte fick vara verksam vid sjukhuset.

De ändrade organisatoriska förhållandena inom den psykiatriska vår-

den har i viss mån ändrat vårdintygets betydelse. En närmare genom- gång av de nya förutsättningarna gör vi i fortsättningen i samband med diskussionen om tvåläkarprövningen. Således ges numera psykiatrisk tvångsvård i en inte obetydlig utsträckning på vanliga psykiatriska kli- niker, vilket i allmänhet innebär kortare avstånd mellan patient och sjukhus. Behovet av att anlita en läkare som är fristående från sjukhuset för att pröva vårdbehovet har också minskat. Detta avspeglas i att ett vårdintyg numera får godtas, om det är utfärdat av en läkare vid en annan klinik än den där intagningen avses äga rum.

I diskussionen om tvåläkarprövningen i avsnitt 8.6.4 slår vi fast att en intagning bör föregås av en prövning som görs av minst två läkare. Denna ståndpunkt utgör tillsammans med i varje fall de praktiska för- delar som alltjämt finns med vårdintygsförfarandet skäl att också i fortsättningen ha vårdintyg eller ett motsvarande intyg som en grund för intagning.

En läkare bör som nu besluta om man skall göra en undersökning för vårdintyg. Innan undersökningen påbörjas bör vissa, inte alltför höga krav, ställas på sannolikheten för att undersökningen kommer att ut— mynna i ett vårdintyg. Redan undersökningen utgörju ett ingrepp i den personliga integriteten. Om den enskilde vägrar att gå med på undersök- ningen kan också, som vi redovisar i avsnitt 8.9.8, undersökningsläkaren i vissa fall påkalla biträde av polis för att undersökningen skall kunna genomföras.

8.6.2. Kraven på vårdintygen

För behörighet att utfärda läkarintyg bör krävas att läkaren är legitime- rad. Några andra särskilda kompetenskrav torde inte behövas med hänsyn till den utformning av intagningskriterierna som vi föreslår. Socialstyrelsen bör liksom nu i vissa fall kunna medge undantag från kravet på legitimation.

Vi anser att de nuvarande reglerna om vårdintyg också i övrigt bör gälla även i fortsättningen. Således skall vårdintyg innehålla sådana uttalanden och redogörelser som framgår av 5 g" LSPV, anpassade efter de intagningskriterier som vi föreslår. För att vårdintyg skall utfärdas bör det krävas att det finns sannolika skäl för att vård kan beredas enligt tvångslagen. Också detta bör framgå av vårdintyget.

Vårdintyget bör utfärdas i omedelbar anslutning till undersökningen av den enskilde. Det bör liksom enligt LSPV åligga undersökningsläka- ren att se till att vårdintyget sänds till det sjukhus där intagningen avses ske. Om en annan läkare har ansvaret för patienten bör denne ansvara för att vårdintyget skickas.

Vårt förslag till ny tvångslag innebär att lagen i huvudsak skall använ- das för akuta situationer. Detta medför att vårdintygen bör vara utfär- dade en mycket kort tid före intagningen. Vi anser att ett vårdintyg därför inte skall få vara äldre än tre dagar vid beslutet om intagning.

8.6.3. Initiativ till läkarundersökning

För intagning fordras enligt vårt förslag formellt ett vårdintyg. Vi före- slår inga bestämmelser om ansökan om intagning eller regler om vem som skall få initiera en läkarundersökning. Vem som helst bör därför kunna påkalla att en undersökning för vårdintyg kommer till stånd.

Den första formella prövningen av den psykiskt stördes tillstånd görs när läkaren prövar om han skall göra en undersökning för vårdintyg. Detta kommer också i fortsättningen att bli fallet. Enligt de nuvarande reglerna i LSPV kan i vissa akuta situationer polisen ta hand om en person, om man bedömer att det finns sannolika skäl att han lider av ”psykisk sjukdom och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv”. Om ett omhändertagande har skett är polisen skyldig att se till att en undersökning för vårdintyg kommer till stånd. Annars skall den omhändertagne genast friges.

Reglerna i 75 LSPV har kommit till för att möjliggöra ett särskilt snabbt förfarande. Ett snabbt ställningstagande till vårdbehovet uppnås genom polisens skyldighet att föranstalta om undersökningen samt att undersökningen inte behöver vara lika omfattande som i övriga fall. Polisen är också skyldig att vidta åtgärder för att den undersökte kom- mer in på sjukhus, om vårdintyg har utfärdats. Det behövs inget särskilt beslut om handräckning enligt 35 5 i dessa fall.

Man har i olika sammanhang ifrågasatt om polisen bör ha sådana uppgifter som framgår av 7 5 LSPV. Inte minst från polisens sida har gjorts gällande att de åtgärder som beskrivs i 7 5, främst att initiera undersökningen, inte bör vara en polisiär uppgift. Från rikspolisstyrel- sens sida har man vidare uttalat att det ofta uppstår tveksamhet om 7 5 LSPV eller 2 5 polisinstruktionen skall tillämpas.

Förutom att rent polisiära synpunkter kan läggas på reglerna i 75 LSPV kan det ifrågasättas från allmänna synpunkter om det är riktigt och lämpligt att polisen ges sådana uppgifter som den har enligt lagrum- met. Vi skall därför något diskutera frågan om några andra lösningar är tänkbara.

Det är vanligt att polis tillkallas i situationer då det finns en akut risk för allvarliga personskador. Ordalydelsen i 75 LSPV medger att ett omhändertagande görs med stöd av lagrummet. Den enskilde polisman- nen gör då ingripandet med stöd av 1 5 LTO. Detta lagrum förutsätter ett bakomliggande, särskilt lagstöd, i detta fall 7 5 LSPV. Gripandet kan också göras på grund av misstanke om brott. Också brottsbalkens nöd- regler kan ligga till grund för ett ingripande.

När l 5 LTO åberopas som stöd för omhändertagandet prövas åtgär- den av polismyndigheten så snart det kan ske. Ett beslut att hålla kvar den omhändertagne för undersökning grundas då på 7 5 LSPV.

Antalet omhändertaganden enligt 1 5 LTO har varit tämligen konstant från 1973, omkring 2 200 om året. Under samma tid har ingripandena i knappt hälften av fallen grundats på LSPV. (Betänkande av LTO/LOB- utredningen Frihetsberövande vid bråk och berusning, SOU l982:64, s. 88-89.)

I LTO/LOB-utredningen föreslogs ändringar i LTO av betydelse för

ingripanden mot bl.a. psykiskt störda personer. Betänkandet innehöll bl.a. ett förslag om en ny 7a 5 i LSPV. Denna paragraf skulle jämte ] 5 LTO utgöra grunden för den enskilde polismannens ingripande.

En ny polislag har antagits av riksdagen. Enligt 11 5 i den nya lagen får en polisman ta en person om hand, om polismyndigheten genom en särskild föreskrift i en annan lag har befogenhet att besluta om ett omhändertagande. Omhändertagande får ske om de föreskrivna förut- sättningarna föreligger enligt den särskilda föreskriften och om dröjsmål med omhändertagandet innebär fara för liv eller hälsa eller någon annan fara. Genom polislagen har LTO upphävts. Datum för ikraftträdandet har ännu inte fastställts.

Om en särskild regel att ta psykiskt störda personer om hand skulle saknas, kan ett omhändertagande ske bara vid misstanke om brott och då reglerna om nöd i brottsbalken är tillämpliga.

Polisen kan i likhet med vem som helst påkalla en undersökning för vårdintyg, även om den som skall undersökas inte har tagits om hand av polis. Utan särskilt stöd i lag kan emellertid den som skall undersökas inte tvingas att invänta undersökningsläkaren eller att inställa sig hos denne. Det finns således ingen kvarhållningsmöjlighet. När den läkare som skall göra undersökningen väl har bedömt att det föreligger skäl för en undersökning kan han tvinga den förmodat psykiskt störde att ge- nomgå undersökningen.

De möjligheter till akuta ingripanden som står till buds även om 7 5 LSPV inte får åberopas torde i allt väsentligt räcka till för att möjliggöra befogade ingripanden i den akuta situationen. Det är mera tveksamt om den gripne kan tas om hand under den tid som krävs för att en under- sökning skall komma till stånd, i varje fall om nödreglerna åberopas som grund för ingripandet. Det har också betydelse på vilket stadium av ett händelseförlopp som det är önskvärt att ingripa mot en psykiskt störd person som har visat våldstendenser. Om ingripandena sker på ett sent stadium, kan omhändertagandena oftare grundas på misstanke om brott. Detta gäller dock endast när handlingarna är riktade mot något annat intresse än den störde själv.

Emellertid motiveras möjligheten till psykiatrisk tvångsvård för den som kan komma att skada en annan person enligt vårt förslag till stor del av omsorgen om den psykiskt störde själv. Ett ingripande bör därför kunna ske i ett sådant skede att den psykiskt stördes hälsa inte äventyras i onödan. Därmed kommer brott sällan i fråga som grund för omhän- dertagande, och nödreglerna utgör en osäker grund för att åstadkomma ett så långt omhändertagande att det går att genomföra en undersökning för vårdintyg.

Vi anser därför att också i fortsättningen en särskild regel behövs, som ger polisen möjlighet att ta psykiskt störda personer om hand när det är nödvändigt för att förhindra att sådana skador uppkommer som enligt den psykiatriska tvångslagen utgör skäl för vård.

För att ett omhändertagande skall vara tillåtet bör krävas att det är fråga om en akut situation, dvs. det skall föreligga ett behov av omedel- bar hjälp. Däremot bör det enligt vår uppfattning inte vara nödvändigt att omhändertagandet förhindrar att något annat intresse skadas. Om-

sorgen om den störde själv bör vara en tillräcklig grund.

Till skillnad från regler i 75 LSPV bör polismyndigheten enligt vår uppfattning inte vara skyldig att ta initiativ till en läkarundersökning när en psykiskt störd person har tagits om hand. Syftet är i stället att han skall kunna erbjudas hjälp av den psykiatriska verksamheten och i första hand utan inslag av tvång. Polisen bör i stället underrätta primärvården eller den psykiatriska verksamheten. Omhändertagandet får bestå till dess personal därifrån tar över patienten. Omhändertagandet kan natur- ligtvis upphöra dessförinnan om beslutet att ta en person om hand framstår som felaktigt.

Ett alternativ till att underrätta sjukvårdspersonal bör vara att föra den som har tagits om hand till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling. För att en sådan möjlighet skall vara praktiskt genomförbar måste det kunna ske mot den omhändertagnes vilja och han måste kunna hindras att genast lämna sjukhuset. Det bör därför anges i lagen att polis får föra honom till närmaste sjukvårdsenhet. Så länge omhändertagan- det består, dvs. till dess den omhändertagne har överlämnats till sjuk- vårdspersonalen, får han hållas kvar av polisen. I vissa fall kan biträde lämnas av polis för att en undersökning för vårdintyg skall kunna genomföras.

8.6.4. Den s.k. tvåläkarprövningen

Inledning

Den s.k. tvåläkarprövningen tillkom i samband med 1901 års sinnessjuk- stadga. Prövningen var utformad så att behovet av tvångsvård skulle bedömas av två av varandra oberoende läkare. Oberoendet var precise- rat på det sättet att läkarna inte fick vara verksamma vid samma sjukhus. Bestämmelsen infördes i patienternas intresse för att hindra obefogade intagningar.

Resonemangen kring tvåläkarprövningens funktion framgår bl.a. av förarbetena till 1929 års sinnessjuklag. I 1927 års betänkande föreslogs inga begränsningar i underordnade läkares rätt att utfärda vårdattest (vårdintyg). Förslaget innebar således en återgång till förhållandena före 1901. Lagrådet ifrågasatte emellertid om förslaget var tillrådligt med hänsyn till den allmänna tilliten till mentalsjukhusen. Lagrådet anförde att även om sjukvårdsläkaren (motsvarande nuvarande överläkare) inte borde känna sig bunden av den underordnade läkarens vårdattest, en känsla av solidaritet mellan läkarna ändå var naturlig och att den pröv- ning av vårdbehovet som ålåg sjukvårdsläkaren ofta kunde till större eller mindre del komma att grundas på observationer eller journalan- teckningar av den underordnade läkaren.

Departementschefen tog fasta på lagrådets synpunkter. Han ansåg dock att det inte borde finnas något hinder mot att en läkare som var anställd på en avdelning utfärdade en vårdattest för intagning på en annan avdelning, förutsatt att läkaren inte också tjänstgjorde på den sistnämnda avdelningen (prop. nr 87/1929 5. 153). Det blev därmed

enligt 1929 års sinnessjuklag möjligt för en läkare vid ett mentalsjukhus att utfärda en vårdattest för intagning på annan avdelning vid sjukhuset än den där han tjänstgjorde.

Sinnessjuklagstiftningskommittén, vars förslag efter överarbetning ledde till LSPV, diskuterade tvåläkarprövningen ingående (SOU l964:40 s. 262 ff). Kommittén utgick ifrån att den grundläggande prin- cipen om prövning av vårdbehovet av två helt oberoende läkare skulle behållas.

Kommittén fann att två intressen stred mot varandra. Mot den prak- tiska fördelen av att också läkarna vid mentalsjukhusen kunde utfärda vårdintyg stod allmänhetens förtroende för intagningsförfarandet.

Om man behöll den grundläggande principen skulle det enligt kom- mittén medföra, att det också i fortsättningen måste gälla ett ovillkorligt förbud för överläkaren att utfärda vårdintyg för intagning på den egna kliniken.

Beträffande de underordnade läkarna på den klinik där intagningen skulle ske framförde kommittén liknande synpunkter som lagrådet hade gjort inför 1929 års lag. Också när det gällde läkarna vid andra kliniker på sjukhuset fann kommittén att det med hänsyn till allmänhetens för- troende var bäst att dessa läkare tog så liten befattning som möjligt med vårdintyg för intagning på det egna sjukhuset. Kommittén ansåg att förbudet att godta vårdintyg som var utfärdat av en underordnad läkare vid sjukhuset inte skulle medföra några svårigheter ur praktiska syn- punkter.

I kommitténs förslag skärptes således reglerna jämfört med 1929 års lag. Det enda undantaget från förbudet att godta vårdintyg som var utfärdat av en läkare som tjänstgjorde i sluten vård vid det egna sjukhu- set gällde de fall då det trots allt uppstod betydande olägenheter av praktisk natur. I sådana fall godtog man intyg för intagning på en annan klinik inom sjukhuset. Bestämmelsen avsågs att bli tillämpad restriktivt.

I LSPV föreskrevs i enlighet härmed att vårdintyg inte fick godtas, om det var utfärdat av en läkare som tjänstgjorde inom den slutna psykiat- riska värden på det sjukhus där intagningen skulle ske. Kommitténs förslag till undantag från huvudregeln flöt också in i lagtexten. Reglerna kompletterades av en bestämmelse att beslut enligt 8 och 9 55 LSPV (beslut om intagning och vård enligt lagen) inte fick meddelas av den läkare som hade utfärdat vårdintyget.

I det förslag till ändringar i LSPV som utarbetades av en arbetsgrupp inom socialstyrelsen (Socialstyrelsen redovisar 1977114, se avsnitt 3.3.3) föreslogs att kravet på oberoende mellan den läkare som utfärdade vårdintyget och den som beslutade om intagning helt skulle tas bort. Förslaget innebar att alla intagningar i stället skulle prövas av den lokala nämnden senast inom 14 dagar från intagningen. Skälet till förslaget i denna del var huvudsakligen att de gällande reglerna försvårade den önskade sektoriseringen av vården och strävandena mot en ökad öppen vård för psykiatrins del.

I det förslag till ändring i LSPV som framfördes i socialtjänstpropo- sitionen (det s.k. LPV-förslaget) ingick ändringar i reglerna om tvåläkar- prövning. Förslaget gick ut på att vårdintyg fick godtas även om det var

utfärdat av en läkare på sjukhuset, om intagningen ägde rum vid en annan klinik än den där läkaren tjänstgjorde. Undantag gjordes för s.k. konvertering, dvs. när en frivilligt intagen patient flyttas över från vård enligt (dåvarande) sjukvårdslagen till vård enligt LSPV. Tvåläkarpröv- ningen kunde då frångås, om det annars skulle uppstå betydande olä- genhet. Om så var fallet skulle överläkarens prövning om vård kunde beredas enligt lagen, ersättas av en prövning i utskrivningsnämnden.

Bortsett från att förslaget innehöll möjlighet till konvertering och särskilda regler för intagningen i sådana fall, innebar det i denna del en återgång till reglerna i 1929 års lag. I förarbetena till förslaget i social- tjänstpropositionen diskuteras endast om det skulle införas en möjlighet till konvertering. Det framgår inte vilka skäl som har föranlett att för- budet mot att godta vårdintyg utfärdat av en läkare på det sjukhus där intagning skall ske har ersatts av ett motsvarande förbud om vårdintyg get har utfärdats av en läkare vid den klinik där intagningen skall ske. Lagrådet har inte heller uttalat sig i denna del.

LPV-förslaget prövades inte i sak av riksdagen. Frågan om utform- ningen av tvåläkarprövningen återkom i socialberedningens inledande översyn av LSPV. Beredningen tog upp förslaget i socialtjänstproposi- tionen, att konverteringar skulle kunna undantas från kravet på tvålä- karprövning, och utvidgade det förda resonemanget. Beredningen före- slog för sin del att den möjlighet som öppnades vid konvertering att frångå tvåläkarprövningen skulle gälla alla intagningar under förutsätt- ning av att utskrivningsnämnden inom viss kortare tid (8 dagar) prövade intagningen, om patienten då alltjämt var intagen.

I specialmotiveringen till den föreslagna regeln anförde beredningen att någon principiell skillnad knappast föreligger mellan de fall där den sjuke är intagen för vård enligt sjukvårdslagen (konverteringsfallen) och de där patienten vårdas i t.ex. öppen vård. Det är samma rättssäkerhets- krav som gör sig gällande.

Departementschefen ansåg att beredningens förslag i denna del hade en sådan räckvidd att det inte borde genomföras utan att en mer omfat- tande prövning av hela intagningsförfarandet hade gjorts (prop. 1981/ 82:72 5. 26). Han anförde vidare (a prop. s. 33):

”I förevarande sammanhang är det tillräckligt att angripa den situation där de nuvarande reglerna i praktiken vållar svårigheter, nämligen den s.k. konverte- ringen.”

Som skäl för att gå ifrån kravet på tvåläkarprövning i sådana fall anförde departementschefen följande:

"Den patient som på egen begäran vårdas på sjukhus på grund av psykisk sjukdom måste redan ha bedömts vara i behov av sådan vård. Själva situationen gör att man kan förutsätta att patientens tillstånd i dessa fall står fullt klar för vårdpersonalen. Även bör givetvis huvudregeln om två läkare så långt möjligt följas. Är det en akut situation, där patienten t.ex. under natten kräver att bli utskriven, bör dock beslut som hindrar detta kunna fattas av en läkare. Med de kontrollmöjligheter som finns inbyggda i ett stort sjukhus i dag och med kravet på prövning av nämnden inom en viss kortare tid efter beslutet behöver rättssäker- hetsskäl inte tala emot det reformförslaget.”

Socialutskottet godtog regeringens förslag i denna del (SoU 1981/82:53) och anförde (s. 9):

"Enligt utskottets förslag får dessutom nämnderna ett förstärkt lekmannainslag samt social expertis. = : = : = Den prövning som görs av nämnden måste därför anses vara mer kvalificerad än den som kan göras av en ensam ytterligare läkare. Vetskapen om denna efterföljande granskning av nämnden utgör enligt utskottets mening en effektiv garanti för att inte den nu föreslagna möjligheten utnyttjas annat än när det finns verkligt tvingande skäl till det."

Lagändringen trädde i kraft den ljanuari 1983.

Närmare om förfarandet i praktiken

Bestämmelserna om tvåläkarprövningen finns i 6 5 andra stycket och 8 5 fjärde stycket LSPV. I 6 5 andra stycket föreskrivs:

”Vårdintyg får inte godtas för intagning på den klinik där den läkare som har utfärdat vårdintyget tjänstgör.”

I 8 5 fjärde stycket föreskrivs:

" Beslut enligt denna paragraf får, utom i sådana fall som avses i 6 5 tredje stycket, inte meddelas av samma läkare som har utfärdat vårdintyget. Utskrivningsnämn- den skall genast underrättas om intagningsbeslutet i fall när det enligt 10 5 åvilar nämnden att pröva behovet av vård.”

De beslut som regleras i 85 är beslut om intagning. Undantaget som omtalas och som regleras närmare i 6 5 tredje stycket avser konvertering- ar. Det är bl.a. vid konverteringar anmälan skall göras till utskrivnings- nämnden, om tvåläkarprövning inte har tillämpats.

Undersökning för vårdintyg kan komma till stånd på olika sätt. En läkare kan göra undersökningen på begäran av en annan läkare, som enligt LSPV:s regler om tvåläkarprövning inte har rätt att utfärda vård- intyg. I andra fall kan begäran komma från polisen eller någon anhörig. Läkaren kan också ha kommit i kontakt med den undersökte, t.ex. i den öppna vård där han tjänstgör.

Det torde vara ganska vanligt att den läkare som gör en undersökning för vårdintyg försöker inhämta uppgifter från andra läkare, vanligen på telefon. Detta kan vara nödvändigt för att få ett tillräckligt material för bedömningen. Sådan komplettering torde vara vanligast i de situationer då läkaren ombetts av en annan läkare att göra undersökningen.

I förarbetena till LSPV förutsätts att den läkare som har utfärdat vårdintyget tar telefonkontakt med jourhavande läkare på det sjukhus där intagningen avses ske för att meddela att patienten kommer. En muntlig orientering om patienten är en naturlig del av ett sådant samtal.

Också den läkare som prövar intagningen kan behöva kompletterande uppgifter av den läkare som har utfärdat vårdintyget. Det kan röra sig om formella brister i vårdintyget eller avse sakliga oklarheter. I allmän- het kommer patienten och vårdintyget samtidigt till sjukhuset. Komplet- teringar i formellt hänseende måste kanske göras innan läkaren gör

intagningsprövningen. Kompletterande upplysningar i sak kan behövas för att bedömningsunderlaget skall vara tillfredsställande. Behövliga uppgifter inhämtas vanligen per telefon.

Utöver det strikt skriftliga förfarande som enligt lagen skall följas vid intagningen förekommer det således i praktiken därutöver ofta ett utbyte av muntlig information mellan de inblandade läkarna.

Den som är legitimerad läkare är behörig att utfärda vårdintyg. Också andra kan bli behöriga efter medgivande av socialstyrelsen. Sådant medgivande får lämnas om det finns särskilda skäl.

Inget generellt krav finns således på att den som utfärdar vårdintyg skall vara psykiater. Vårdintyg där a-indikationen i l 5 LSPV åberopas skall dock utfärdas av en läkare som har specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar eller som har fått särskilt tillstånd av social- styrelsen att ändå utfärda sådana vårdintyg.

Vårdintyg utfärdas i praktiken i stor utsträckning av läkare som inte har någon eller endast en kortare vidareutbildning i psykiatri, t.ex. av distriksläkare. De undantag från kravet på legitimation och specialist- kompetens som lagen medger, avser att möjliggöra att vårdintyg utfär- das i situationer, när det inte finns att tillgå läkare som är behöriga enligt lagen. Det är t.ex. vanligt att s.k. AT-läkare eller läkare utan svensk legitimation tjänstgör inom den offentliga sjukvården och ofta ijourverk- samhet. Socialstyrelsen kan medge undantag från lagens regler för en sådan läkare på en viss befattning inom sjukvården.

Intagningsprövningen enligt 8 5 LSPV görs av en läkare som tjänstgör på den avdelning där intagningen äger rum. Enligt huvudregeln skall överläkaren besluta om intagning. Han får dock, om det finns särskilda skäl, överlåta på en annan läkare vid kliniken att besluta om intagning. Sådan delegation är vanlig och det har till och med ifrågasatts om kravet på ”särskilda skäl” fyller någon funktion. Även om tillämpningen på många håll har skärpts så att överläkaren själv eller den den s.k. bakjou- ren kontaktas före en intagning, medger reglerna i lagen att en annan läkare beslutar om intagning så snart överläkaren inte är i tjänst. Läkar- na vid de psykiatriska klinikerna är vanligen psykiatrer, men det finns också läkare under utbildning som saknar psykiatrisk kompetens. Det kan således inträffa att en patient har genomgått läkarundersökning för vårdintyg och har tagits in för sluten vård utan att han har bedömts av en psykiater.

Lagen kräver inte att en formell prövning skall göras av en läkare med psykiatrisk kompetens förrän på den åttonde dagen efter intagningen. Detta regleras i 9 5 LSPV. Denna prövning skall alltid göras av överlä- karen personligen. Prövningen kan inte delegeras. I de fall då intag- ningsprövningen görs av en annan läkare än överläkaren bedöms pa- tienten inom åtta dagar dels av den läkare som utfärdar vårdintyget, dels av två läkare vid kliniken, således av tre olika läkare.

Vid de två förstnämnda bedömningarna råder det dock andra förut- sättningar än vid den tredje. För att vårdintyg skall få utfärdas är det tillräckligt att sannolika skäl föreligger för att den som vårdintyget avser lider av psykisk sjukdom och för att sluten psykiatrisk vård är oundgäng- ligen påkallad. Och vid intagningen enligt 85 LSPV räcker det med

sannolika skäl för att vård kan beredas den undersökte med stöd av LSPV. Vid prövningen enligt 9 5 LSPV är däremot kraven högre. Läka- ren skall då konstatera att vård kan beredas patienten enligt LSPV, dvs. LSPV:s förutsättningar måste vara uppfyllda.

I praktiken är det svårt att ange vad som menas med sannolika skäl. Begreppet är vanligt inom juridisk verksamhet och har därigenom fått en viss stadga. För en läkare, som har att ta ställning till om det föreligger sannolika skäl kanske bara när han utfärdar vårdintyg, kan begreppets språkligt sett dåligt preciserade innebörd medföra att det uppfattas olika av de läkare som gör undersökningarna.

Förändringar i vårdstrukturen

De organisatoriska förändringarna inom den psykiatriska värden har varit stora sedan sekelskiftet. Länge bedrevs nästan all psykiatrisk vård vid de stora mentalsjukhusen.

Den psykiatriska vården bestod enbart av sjukhusvård på ett fåtal stora enheter. Fleralet psykiatrer tjänstgjorde vid dessa. Detta medförde att nästan alla psykiatrer inom stora geografiska områden var kolleger. Mentalsjukhusen låg utanför tätorterna och var därigenom också geo- grafiskt skilda från samhället i övrigt.

Psykiatrin har nu fått ökade behandlingsmöjligheter. Detta har med- fört stora förändringar. Tiderna för vistelse på sjukhus har förkortats avsevärt för det övervägande antalet patienter. Psykiatrisk vård ges i ökad utsträckning också på särskilda kliniker vid kroppssjukhusen. En eller flera psykiatriska kliniker kan finnas på ett sådant sjukhus. Som vi beskriver utförligt på andra ställen i betänkandet finns det vidare en strävan mot ökad öppen vård i stället för vård dygnet runt på sjukhus.

Över hela landet arbetar man nu på att genomföra en distriktsindelad (sektoriserad) psykiatrisk vård. Där distriktsindelningen är genomförd har klinikerna ansvaret för såväl dygnet-runt-vården som den öppna vården inom ett visst området. En följd av detta är att läkare som organisatoriskt tillhör samma klinik arbetar i båda vårdformerna. Färre psykiatrer är kolleger på samma vårdenhet, och värden ärinte längre så geografiskt skild från samhället i övrigt som tidigare.

Kritik av tvåläkarprövningen

Tvåläkarprövningen utformades i den organisation som rådde för flera årtionden sedan. Mentalsjukhusens isolering från samhället såväl funk- tionellt som geografiskt gjorde det svårt att tillgodose grundläggande rättssäkerhetsintressen. Skyddet mot obefogade intagningar tog sig ut- tryck i tvåläkarprövningen. Det krav på oberoende mellan läkarna som ansågs nödvändigt måste till följd av organisationen omfatta alla ”kol- leger”, dvs. alla läkare på ett visst sjukhus, för att kravet skulle få någon reell innebörd. Å andra sidan behövde man till följd av organisationen knappast alls beakta kollegialitet mellan sjukhusläkare och läkare utan- för sjukhusen.

Mot den nuvarande utformningen av tvåläkarprövningen har riktats

kritik dels när det gäller dess förmodade betydelse för patienternas rättssäkerhet, dels dess negativa effekter i en sektoriserad vårdorganisa- tion.

Tvåläkarprövningens betydelse ur rättssäkerhetssynpunkt har allt of- tare ifrågasatts. Man har då påpekat att reglerna har medfört att i stor utsträckning psykiatriskt oerfarna läkare har anlitats för att bedöma patienter vid undersökning för vårdintyg. Bristen på utbildade psykiat- rer har nämligen inneburit att dessa varit knutna till den psykiatriska institutionsvården och därigenom förhindrade att utfärda vårdintyg. Detta förhållande har försvagat tvåläkarprövningens första led.

Man har pekat på att när en psykiater till följd av tvåläkarprövningens regler tvingas begära att en annan, eventuellt icke psykiatriskt kompe- tent, läkare skall göra en undersökning för vårdintyg, så kommer den läkare som begår undersökningen ofta att påverka utfallet av undersök- ningen och syftet med tvåläkarprövningen blir då inte uppfyllt. Redan en begäran om en sådan undersökning kan uppfattas som att den begä- rande läkaren anser att det föreligger förutsättningar för ett vårdintyg. Den läkare som utför undersökningen kan ha svårt att värja sig mot denna uppfattning. Svårigheterna ökarju större skillnaderna är i faktisk eller formell kompetens mellan läkarna. Svårigheterna blir särskilt stora när den undersökande läkaren måste hämta bakgrundsmaterialet hos den läkare som har begärt undersökningen.

På senare tid har man gjort gällande från flera håll att tvåläkarpröv- ningens utformning är oförenlig med den pågående och delvis genom- förda distriktsindelningen av den psykiatriska vården. Denna innebärju bl.a. att en klinik svarar för såväl den öppna vården som dygnet-runt- vården inom ett område. En psykiater som i en distriktsindelad vårdor- ganisation verkar inom den öppna vården och där träffar på en patient som han anser vara i behov av LSPV-vård, kan inte utfärda ett vårdintyg som får godtas för intagning på den klinik som har ansvaret för dygnet- runt-vården inom området, eftersom han är organisatoriskt knuten till den kliniken. Intagning på en annan klinik kan vanligen inte heller komma ifråga, eftersom sektorsprincipen då bryts. Det har hävdats att det särskilt på mindre orter där avståndet till öppenvårdsmottagningar- ria är förhållandevis stort finns en risk för att patienten transporteras mellan olika orter till en läkare vars vårdintyg kan godtas eller att vårdintyg utfärdas ”för säkerhets skull” av en läkare utanför sektoror- ganisationen innan patienten förs till sektorsklinikens öppna mottag- ning eller mottagning för dygnet—runt-vård.

Kritiska synpunkter har framförts i en skrivelse till socialdepartemen- tet från Ulleråkers sjukhus som beredningen har anmodats att yttra sig över. Från sjukhusets sida föreslås att till 6 5 andra stycket LSPV skall fogas uttrycket ”i sluten vård”. Med denna förändring skulle enligt den framförda uppfattningen vårdintyg som har utfärdats av psykiatrer inom den öppna vården kunna godtas, trots att läkarna formellt tillhör den klinik där dygnet-runt-vården meddelas.

I en skrivelse till regeringen den 29 mars 1984 har socialstyrelsen redovisat liknande tillämpningssvårigheter. I skrivelsen pekar styrelsen dessutom på de svårigheter som de nuvarande reglerna medför när

läkarna är verksamma inom såväl den slutna som den öppna vården. Den i föregående stycke föreslagna lösningen kommer inte till rätta med detta problem.

Vår syn på tvåläkarprövningen

Tvåläkarprövningen uppfattas f.n. av många som en bestämmelse av stor vikt för rättssäkerheten i intagningsförfarandet. Motiveringarna för att behålla tvåläkarprövningen är när den diskuterats alltid i stort sett desamma, även om skälen kan uttryckas på något olika sätt.

I den nya psykiatriska tvångslagen måste kravet på rättssäkerhet gi- vetvis ställas minst lika högt som i LSPV — och helst högre. Frågan är då om den nuvarande tvåläkarprövningen fyller dessa krav. En annan fråga är om prövningen, även om den fyller högt ställda krav på rätts- säkerhet, har andra negativa effekter som gör att den inte bör behållas. Vad som framför allt måste beaktas är att tvåläkarprövningen har kom- mit till i en väsentligt annorlunda vårdorganisation än dagens.

När kliniktillhörigheten i ett par tidigare utredningsförslag föreslogs som kriterium för oberoendet mellan läkarna, gjordes ingen närmare analys av vad den ändrade gränsdragningen skulle innebära. Inte heller studerade man närmare tvåläkarprövningens funktion inom kliniktill- hörighetens ram.

Med rättssäkerhet måste i det här sammanhanget menas främst två saker, dels att obefogade intagningar motverkas (dvs. att felbedömning- ar eller medvetna ”misstag” görs), dels att de som tas in med tvång får sitt vårdbehov tillgodosett så snabbt som möjligt.

Risken för obefogade intagningar bör allmänt sett minska om fler personer skall göra huvudsakligen samma prövning. Grundtanken att prövning av två läkare föregår ett beslut om intagning framstår därför som rimlig.

I LSPV ställs dessutom ett krav på att läkarna skall vara oberoende av varandra. Oberoendet är preciserat så att läkarna inte får vara verksam- ma vid samma klinik.

Denna utformning tar sikte på att eliminera det kollegiala beroende som kan ligga i att vara verksam inom en organisatorisk enhet av ett visst slag. Det är naturligt att det kan vara känsligt att ge uttryck för en annan uppfattning än den som en — nära — medarbetare uttryckt.

Kollegial påverkan — medveten eller omedveten — är dock knappast begränsad till läkare som tjänstgör på samma klinik. Framför allt läkare som inte har fasta tjänster byter kliniker men även i andra fall kan det förekomma en motsvarande kollegialitet.

Med oberoende i vid mening måste avses över huvud taget en frihet från ovidkommande hänsyn i bedömningarna. Sådana hänsyn kan med- vetet eller omedvetet uppkomma till följd av olika kompetens hos de läkare som gör bedömningarna.

Den läkare som med tillgång till ett redan utfärdat vårdintyg har till uppgift att bestämma om intagning skall göras, kan väl sällan sägas vara helt opåverkad av den redan gjorda bedömningen. Läkarens personliga egenskaper, hans utbildning och formella och faktiska kompetens i

förhållande till den andra läkaren spelar där in.

För den läkare som utfärdar vårdintyget gäller bara delvis ovanståen- de resonemang. När han bedömer en patient, utan att vara ombedd av någon annan läkare att göra en undersökning för vårdintyg och utan att inhämta bakgrundsmaterial från en annan läkare, är han ju oberoende av påverkan. Han har ingen annan medicinsk bedömning att utgå ifrån. En annan sak är att han till följd av bristande faktisk kompetens kan ha svårt att göra en riktig bedömning. Så snart han kontaktar en läkare som känner till patienten minskar hans oberoende. Det behöver i det enskilda fallet inte innebära att beslutet blir felaktigt, men det ändrar den grund- förutsättning som tvåläkarprövningen vilar på. Graden av påverkan beror enligt det tidigare förda resonemanget på hur väl den kontaktade läkaren känner patienten och hur den läkarens faktiska och/eller for- mella kompetens uppfattas av den läkare som gör undersökningen för vårdintyg.

Tvåläkarprövningens möjligheter att motverka obefogade intagning- ar beror alltså på om den läkare som utfärdar vårdintyget är fri från påverkan i största möjliga utsträckning och om den läkare som beslutar om intagningen gör en självständig prövning. Tvåläkarprövningens nu- varande utformning medför risk för brister i båda hänseendena.

I det förfarande som föregår intagningen framstår beslutet om intag- ning som det mest avgörande. Det ärju genom det som frihetsberövandet sker och andra tvångsåtgärder blir möjliga. Det vore därför naturligt att ställa ökade krav på intagningsprövningen.

Frågan om den rättssäkerhet tvåläkarprövningen erbjuder väger upp de praktiska svårigheter som den ger upphov till går knappast att besvara entydigt. Förhållandena varierar mellan olika platser och organisatio- ner. Klart är att det finns risk för att tvåläkarprövningen i olika situatio- ner inte fyller sin funktion särskilt väl. Det förefaller också som om utformningen av tvåläkarprövningen har medfört större praktiska svå- righeter i den psykiatriska vårdorganisation som nu eftersträvas än den gjort i tidigare organisationer. Om svårigheterna blir alltför stora finns det risk för att försöken att kringgå reglerna ökar.

Vårt förslag

Om man vill ändra den nuvarande tvåläkarprövningen finns det tre huvudalternativ. Man kan införa en prövning av flera läkare utan något särskilt krav på oberoende mellan dem. Man kan slopa tvåläkarpröv- ningen, men införa en prövning av intagningen i efterhand. Slutligen kan man behålla tvåläkarprövningen som huvudprincip men ändra ut- formningen av kravet på oberoende mellan läkarna.

I ett intagningssystem som bygger på ett vårdintyg och ett beslut om intagning är det naturligt att två läkare deltar, en i varje led av förfaran- det. En prövning av två (eller flera) läkare utan särskilt krav på oberoen- de mellan dem innebär formellt sett ett försämrat skydd mot obefogade intagningar. I praktiken kan dock som vi har sett resultatet bli ett annat. En regel om oberoende mellan läkarna kan till följd av t.ex. reglernas utformning i övrigt eller tillgången på kompetenta läkare bli sådan att

den inte fyller den avsedda funktionen. I stället för att hålla fast vid en regel om oberoende mellan läkarna skulle rättssäkerheten i förfarandet kunna förstärkas på något annat sätt, t.ex. genom att överläkaren åläggs att inom viss kortare tid efter intagningen bedöma det befogade i intag- ningen.

Om man följer alternativ två och slopar tvåläkarprövningen men inför en prövning i efterhand, måste prövningen göras obligatorisk, dvs. inte vara beroende av att intagningsbeslutet överklagas. Våra förslag innebär ju att det i fortsättningen skall vara en domstol och inte utskrivnings- nämnden som skall svara för de prövningar enligt lagen som inte får göras av läkare. En efterföljande prövning enligt alternativ två skulle således göras av domstolen.

När vi har bedömt förutsättningarna att lägga prövningarna på en domstol, har vi beaktat att en relativt stor andel av de patienter som tas in med tvång i dag skrivs ut inom de första åtta dagarna efter intagning- en. Dessa ärenden kommer därmed inte att belasta domstolarna. En obligatorisk prövning av alla intagningar skulle däremot öka belastning- en på domstolarna väsentligt. Dessutom är det oklart vad domstolen skall pröva i de fall patienten redan är utskriven när prövningen görs.

Det förslag till lösning som förslaget från Ulleråkers sjukhus innebär, nämligen att vårdintyget skall godtas utom i de fall det har utfärdats av en läkare på kliniken som tjänstgör inom dygnet- runt-vården, ökar enligt vår mening de risker för påverkan mellan läkarna som tvåläkar- prövningen är till för att motverka. Inom den sektoriserade organisatio- nen tjänstgör läkarna inte bara inom klinikens öppna organisation eller dygnet-runt-vården utan växelvis i båda vårdformerna. Förslaget skulle kunna åstadkomma en situation som kan jämställas med att man inte ställer upp något krav på oberoende mellan läkarna och utan att övriga krav skärps.

Ett alternativ till att söka organisatoriska enheter som kriterium för oberoendet mellan läkarna är att bygga på läkarnas inbördes kompetens.

En regel som t.ex. säger att den formella kompetensen hos den läkare som utfärdar vårdintyget inte får vara högre än kompetensen hos den som gör intagningsprövningen skulle minska riskerna för en kollegial påverkan på intagningsläkaren. Innebörden är att den läkare som prövar intagningen inte får vara underordnad den som utfärdar vårdintyget, oavsett dennes kliniktillhörighet. Regeln skulle endast gälla för psykiat- rer.

Till förslagets fördelar hör att man undviker uppenbara missförhål- landen mellan kompetensen hos den läkare som utfärdar vårdintyget och den som beslutar om intagningen. Det är särskilt viktigt att beslutet om intagning fattas självständigt, och ett krav på motsvarande eller högre kompetens hos den läkare som beslutar om intagningen skulle i flertalet fall medföra att patienten tas in efter en mer kvalificerad pröv- ning än f.n. Vidare skulle troligen behovet minska av att anlita utomstå- ende läkare för att utfärda vårdintyg. Därigenom skulle man oftare kunna undvika sådana praktiska konsekvenser av tvåläkarprövningen som innebär mer formalism än rättssäkerhet.

Men det uppstår svårigheter när den läkare som skall utfärda vårdin-

tyget har en högre formell kompetens än den som skall besluta om intagningen. Olika utvägar kan tänkas. En lösning är att en annan läkare tillkallas för att utfärda vårdintyget. Denna lösning är dock den minst tilltalande ur rättssäkerhetssynpunkt och är praktiskt olämplig. En an- nan är att intagningsläkaren kontaktar en läkare med tillräcklig formell kompetens — eventuellt från en annan klinik om ingen tillräckligt kompetent läkare finns på den egna kliniken — eller man lägger på överläkaren att t.ex. dagen efter intagningen pröva förutsättningarna för intagningen. Det sistnämnda förefaller att vara den mest praktiska lös- ningen. Ytterligare ett alternativ är att en domstol i sådana fall skall pröva intagningen.

Nackdelar av praktisk natur uppkommer så snart man försöker att konstruera regler för oberoende mellan läkarna. Dessa nackdelar måste vägas mot de eventuella vinster ur rättssäkerhetssynpunkt som kan gö- ras. Vid denna avvägning måste man beakta de regler som finns i övrigt som siktar till att stärka rättssäkerheten.

Det är tveksamt om några fördelar kan nås i rättssäkerhetshänseende med ett krav på oberoende mellan läkarna. Det skulle också innebära avsevärda praktiska svårigheter med regler för ett sådant oberoende som ger en mer tillfredsställande effekt än LSPV:s regler om tvåläkarpröv- ning, i varje fall med nuvarande brist på utbildade psykiatrer.

Vi har därför stannat för att föreslå att två läkare skall ha bedömt patienten före intagningen, nämligen dels den läkare som utfärdar vård- intyget, dels den läkare som beslutar om intagningen. Vi föreslår inte att det skall gälla något särskilt krav på oberoende mellan läkarna. Däremot bör det krävas att den läkare som beslutar om intagningen är förordnad på en tjänst som kräver specialistkompetens. Är den jourhavande läka- ren (primärjouren) inte förordnad att upprätthålla en sådan tjänst, måste en annan läkare med tillräcklig behörighet kallas in för att göra intag- ningsprövningen (bakjouren).

8.7. Det fortsatta förfarandet

8.7.1. Beslut om fortsatt tvångsvård

Som vi har redovisat i avsnitt 8.5 anser vi att en inledande vårdperiod på åtta dagar bör vara tillräcklig för att patientens vårdbehov skall kunna bedömas med en rimlig grad av säkerhet. I en stor andel av fallen har den akuta situationen då klarats av. Den läkare som är ansvarig för vården skall under denna period bedöma om patientens tillstånd är sådant att vård dygnet runt är nödvändig och om förhållandena i övrigt är sådana att fortsatt tvångsvård måste tillgripas. Han skall därmed pröva om han anser att akutlagens rekvisit är uppfyllda.

Enligt reglerna i LSPV är det läkare som prövar behovet av fortsatt tvångsvård när det gäller s.k. P-fall. Undantag utgör endast de fall då läkarens beslut överklagas.

Som vi har framfört tidigare är enligt vår uppfattning tvångsvård inte bara en medicinsk angelägenhet utan i hög grad också en juridisk och

samhällelig. Det är ofrånkomligt att det omedelbara vårdbehovet be- döms av enbart läkare. I de fall då tvångsvården behöver fortsätta utöver den inledande vårdperioden bör emellertid en mera allsidig prövning göras av nödvändigheten av tvångsvård. En sådan obligatorisk prövning anser vi ha en avgörande betydelse från rättssäkerhetssynpunkt.

I avsnitt 7.2 diskuteras hur beslutsfunktionerna skall fördelas i den nya psykiatriska tvångslagen. Som framgår där anser vi att den prövning som gäller tvångsvård efter åtta dagar skall göras av allmän förvaltnings- domstol.

När den vårdansvarige läkaren finner att en tvångsintagen patient måste vårdas med tvång utöver de inledande åtta dagarna, skall han därför ansöka hos länsrätten om fortsatt tvångsvård. Ansökan bör göras så snart läkaren anser att tvångsvården måste fortsätta. Den åttonde dagen räknat från intagningen är sista dag för ansökan. Om någon ansökan inte har gjorts då, upphör tvångsvården, och patienten skall skrivas ut om han inte kan förmås att stanna kvar för vård i frivilliga former.

När ansökan har gjorts måste patienten kunna hållas kvar med tvång tills rätten har avgjort målet. Det är därför viktigt att frågan om fortsatt tvångsvård prövas så snabbt som möjligt. Snabbheten i förfarandet begränsas emellertid av de praktiska åtgärder som måste vidtas från domstolens sida för att en förhandling skall komma till stånd. Den frist som domstolen behöver beror på vilka krav som skall ställas på förhand- lingen.

Ett grundläggande krav är enligt vår uppfattning att förhandlingen skall vara muntlig. Detta är redan nu fallet i utskrivningsnämnderna. En muntlig förhandling behövs för att rätten skall få en så allsidig belysning av frågan som möjligt. Patienten måste få möjlighet att utveckla sin syn på ansökan om fortsatt tvångsvård. Men även om patienten någon gång inte kan eller inte vill inställa sig vid förhandlingarna, är det värdefullt att rätten kan få utredningen kompletterad bl.a. genom frågor till den ansvarige läkaren och patientens stödperson (se avsnitt 8.7.5)

Som vi har framhållit i diskussionen om prövningen av fortsatt tvångs- vård skulle läggas på domstol, bör som huvudregel gälla att förhandling- en skall hållas på sjukhuset där patienten finns. Förhandlingen har större förutsättningar att av patienten uppfattas som mindre domstolsliknande om den hålls på sjukhuset i stället för i domstolens lokaler. Det har givetvis stor betydelse att man slipper flytta patienten kanske en längre sträcka i en situation då han kan ha stort behov av kontinuerlig vård och behandling. I viSSa fall torde dock förhandlingen kunna hållas i domsto- lens lokaler. Det kan t.ex. tänkas att patienten själv önskar det t.ex. till följd av den påverkan som sjukhusmiljön har på honom. Ett annat fall kan vara det att patienten inte alls vill delta vid förhandlingen, vilket han bör ha rätt att vägra, och att det i den situationen är mera praktiskt att hålla förhandlingen hos domstolen. Läkaren bör särskilt ange om för- handlingen med hänsyn till patientens hälsotillstånd kan hållas utanför sjukhuset. Såväl kravet på muntlig förhandling som kravet på att för- handlingen som huvudregel skall äga rum på sjukhuset medför att dom- stolen behöver en längre förberedelsetid jämfört med vad en skriftlig

förhandlingsordning skulle medföra.

Med hänsyn till målens beskaffenhet anser vi att länsrätten och kam- marrätten precis som i LVU- och LVM-mål bör vara sammansatt av lagfaren domare och nämndemän. På det sättet garanteras också ett lekmannainflytande i dessa mål, som ju gäller frihetsberövande. Beträf- fande rättens sammansättning i regeringsrätten bör förvaltningsproces- slagens bestämmelser gälla.

1 de fall då patienten överklagar läkarens beslut om intagning med stöd av akutlagen eller avslag på en begäran att vården skall upphöra måste målet avgöras särskilt snabbt. Det finns då knappast praktiska möjligheter att sammankalla nämndemän. För dessa situationer bör därför en ensamdomare kunna avgöra målet.

Med nämndemän i rätten krävs det en något längre förberedelsetid för domstolen än om rätten bara skulle bestå av en ensamdomare. Med tanke på ärendenas brådskande natur och att förhandlingen skall hållas på ett sjukhus som ligger utanför rättens kansliort, kan det inte sällan bli nödvändigt att sammankalla en särskild nämnd vid förhandlingstillfäl- let. ] allmänhet kommer det att behövas en veckas frist för att förbereda en förhandling med nämndemän i rättens sammansättning.

När frågan om tvångsvård prövas skall officialprövningsprincipen gälla, dvs. domstolen skall självmant beakta alla omständigheter och skall vid behov se till att underlaget för bedömningen kompletteras. Om en komplettering av den medicinska bedömningen anses nödvändig, bör domstolen kunna förordna en utomstående psykiater som sakkunnig.

I en del fall torde det redan av ansökan om fortsatt vård framgå om det behövs en komplettering av den medicinska bedömningen. Rätten bör i så fall redan i detta skede förordna en psykiater. Emellertid kan behovet av ytterligare en läkares uppfattning uppkomma under förhand- lingen. Domstolen bör också då vara oförhindrad att förordna en sak- kunnig psykiater.

Redan ett beslut att förordna en sakkunnig innebär att förhandlingen kan behöva uppskjutas eller eventuellt fortsättas vid ett senare tillfälle. För att den utomstånde psykiatern skall hinna bilda sig en egen uppfatt- ning kan det då någon gång bli nödvändigt att han får en viss tid på sig för att sätta sig in i målet och eventuellt själv undersöka patienten. Det bör därför i undantagsfall vara möjligt att hålla muntlig förhandling något senare än en vecka efter det att ansökan kom in. Några särskilda bestämmelser om när rätten efter den muntliga förhandlingen senast skall meddela beslut behövs inte utöver att målet skall prövas skyndsamt.

Den läkare som skall förordnas som sakkunnig bör vara väl kvalifi- cerad och ha en god erfarenhet av psykiatrisk verksamhet. Det måste också vara möjligt för domstolen att snabbt engagera honom. Vi anser därför att lämpliga psykiatrer bör finnas utsedda i varje län som kan äta sig uppdrag som sakkunniga åt domstolen. Det bör vara socialstyrelsens uppgift att utse de sakkunniga.

En väsentlig fråga vid domstolens prövning bör vara vad som är orsaken till att patienten inte kan ges stöd och behandling utan att tvångsvård tillgrips. Det blir därmed i stor utsträckning en fråga om att bedöma de alternativ som kan erbjudas inom den öppna psykiatriska

vården eller inom exempelvis primärvården. De sociala aspekterna är inte minst viktiga. Domstolen bör därför vara oförhindrad att anlita också annan expertis för ett visst mål om det är nödvändigt.

När domstolen beslutar om fortsatt tvångsvård får vården pågå ytter- ligare högst två månader räknat från dagen för tvångsintagningen. Om ansökan avslås är beslutet om tvångsvård förfallet.

8.7.2. Förlängning av fortsatt tvångsvård

Som vi har diskuterat i avsnittet om vårdtidernas längd kan det i några fall bli nödvändigt att tvångsvården fortsätter också utöver två månader. En så långvarig tvångsvård ställer enligt vår uppfattning ökade krav på särskilt den medicinska bedömningen. Kraven på den juridiska pröv- ningen är i stort desamma. Vi vill dock åter peka på att domstolen vid denna prövning liksom vid prövning av fortsatt tvångsvård har möjlig- het att anlita också t.ex. social expertis.

I de fall då den läkare som är ansvarig för vården anser att patienten måste vårdas med tvång även efter utgången av de två månader som rätten medgivit, bör han ansöka hos rätten att få tvångsvården förlängd. De ökade krav som bör ställas på framför allt den medicinska bedöm- ningen tillgodoses enligt vår uppfattning bäst genom att yttrande inhäm- tas från socialstyrelsens psykiatriska råd.

Två olika förfaringssätt kan tänkas när ett yttrande skall inhämtas. Det ena är att domstolen regelmässigt begär yttrande när en ansökan kommer från den vårdansvarige läkaren. Domstolen kan då i avvaktan på att yttrandet skall komma vidta de åtgärder som behövs för att sätta ut förhandlingen. Det andra sättet är att domstolen med ledning av det material som finns i ärendet prövar om förutsättningarna för tvångsvård alltjämt är uppfyllda och att domstolen först om den finner så vara fallet begär ett yttrande. Fördelarna med denna lösning är att socialstyrelsens psykiatriska råd belastas mindre och att upplysningar som lämnas vid den första förhandlingen kan användas som ett ytterligare underlag för rådets bedömning. Nackdelarna är att länsrätterna skulle belastas med två förhandlingar i de fall tvångsvården bör fortsätta och att tidsutdräk- ten i dessa fall blir större.

Det är knappast realistiskt att kräva en större frekvens av sammanträ- den i socialstyrelsens psykiatriska råd än ett i veckan. Detta innebär att det kan gå närmare fjorton dagar innan domstolen får ett yttrande från nämnden. Vi anser därför att rätten bör begära ett yttrande från rådet redan när en ansökan om förlängning av den fortsatta tvångsvården kommer in till domstolen.

Redan f.n. är omkring 70 % av alla tvångsvårdade patienter utskrivna slutligt eller på försök inom två månader, enligt en preliminär statistik som socialstyrelsen har redovisat beträffande vårdtillfällen enligt LSPV under fyra månader 1983. Med den utformning av akutlagen som vi föreslår och som syftar till att vården skall övergå i frivilliga former så snart som möjligt, bör denna andel kunna ökas väsentligt. Inom två månader bör därför tvångsvården i de allra flesta fallen vara avslutad. Vi anser att ett beslut om förlängning av den fortsatta vården skall innebära

som huvudregel att tvångsvården får pågå ytterligare högst två månader.

I speciella fall kan det vara nödvändigt att låta förlängningen inne- bära en något längre vårdtid än två månader. Dessa situationer torde vara mycket ovanliga. Det bör därför krävas synnerliga skäl för att gå ifrån huvudregeln. Socialstyrelsens psykiatriska råd bör därför ange hur lång vårdtid som rätten bör medge. En förlängning bör dock enligt vår uppfattning aldrig få medges för obegränsad tid. Vi anser att en maximal tid om sex månader för förlängning är lämplig.

Rätten bör vid sin bedömning vara bunden av att begäran om förläng- ning tillstyrks av socialstyrelsens psykiatriska råd. Rätten bör inte kunna förlänga tvångsvården för en längre tid än rådet tillstyrkt.

8.7.3. Permission och försöksutskrivning

I LSPV regleras förutsättningarna för permission och försöksutskriv- ning. Övriga former av vård i frihet, frigång och utsträckt frigång, behandlas däremot inte. Med frigång avses att en patient får fritt röra sig inom sjukhusets område. Ibland ”definieras” ett område närmast sjuk- huset som tillhörigt sjukhusområdet. Frigång medför då en kort vistelse utanför själva sjukhusområdet. Utsträckt frigång avser när s.k. N-fall vistas utanför sjukhusområdet. Permission beslutas särskilt och innebär rätt att ensam eller i sällskap med personal lämna sjukhusområdet för den tid som omfattas av permissionen. Försöksutskrivning är den mest långtgående formen av vård i frihet. Reglerna för att bevilja försöksut- skrivning är i stort sett desamma som vid definitiv utskrivning. Försöks- utskrivning kan pågå under lång tid, ibland i åratal.

I avsnittet 8.9.2 har vi framhållit att det i det enskilda fallet bör övervägas om detär nödvändigt att hålla patienten inlåst och att möjlig- heten till inläsning inte behöver medföra att den alltid utnyttjas. Liksom vid frivillig vård får patientens rörelsefrihet bli föremål för överenskom- melse mellan honom och personalen. Patientens möjligheter att vistas utanför vårdavdelningen eller sjukhuset bestäms av hans tillstånd och rutinerna vid sjukhuset. Man kan därför inte bedöma varje vistelse utanför vårdavdelningen som en s.k. friförmån. Det kan i stället vara fråga om en naturlig del av vården. Någon motsvarighet till de nuvaran— de formerna av frigång bör därför inte heller i den nya lagen göras till föremål för en särskild reglering.

I LSPV motiveras försöksutskrivningen i huvudsak med möjligheter- na att ge patienten föreskrifter. Om patienten bryter mot dessa skall han kunna återintas på sjukhuset. Våra förslag bygger på att stödet till patienten så långt möjligt skall ges i frivilliga former och när patienten är kvar i sin vanliga miljö. Tvångsvården skall upphöra så snart patien- ten kan klara att leva utanför sjukhuset, ev. med stöd av den öppna psykiatriska verksamheten eller t.ex. socialtjänsten. Om en patient kan klara sig en längre period utanför sjukhuset, kan lagens snäva rekvisit för tvångsvård knappast vara uppfyllda. I fortsättningen kan tiderna för vistelser på egen hand utanför sjukhuseninte bli särskilt långa, om man inte skall överskrida tvångsvårdensmaximala längd, två månader. Det vore emellertid oförenligt med en lag av akutlagens karaktär. Något

utrymme för en motsvarighet till LSPV:s försöksutskrivning finns det därför inte. Även i fortsättningen kan det vara nödvändigt att i viss utsträckning pröva hur en patient klarar sig på egen hand utanför sjuk- huset innan han skrivs ut. Dessa försök måste med nödvändighet bli korta. Vi föreslår att överläkaren skall kunna besluta om permission.

Vid en permission bestämmer man i förväg den tid som vistelsen utanför sjukhuset skall omfatta. Ett beslut om permission bör givetvis fattas efter överenskommelse med patienten av den läkare som har ansvaret för vården. Vi har inte funnit anledning att föreslå någon längsta tid för permissioners varaktighet eller regler om förlängning av permission. De allmänna reglerna om att tvångsvården skall upphöra så snart den inte är absolut nödvändig sätter en yttersta gräns för hur länge en permission skall kunna pågå.

I en del fall inträffar det att patienten inte självmant återvänder till sjukhuset när permissionen går ut. Det kan också ibland vara nödvän- digt att avbryta permissionen på den grund att patienten inte klarar sig utanför sjukhuset. För att beslutet om tvångsvård skall ha ett reellt innehåll kan i båda dessa situationer patienten behöva återföras till sjukhuset. Om möjligt bör personalen från den psykiatriska verksamhe- ten försöka förmå patienten att återvända. Blir det någon gång nödvän- digt att använda tvång, måste man begära biträde av polis.

8.7.4. Tvångsvårdens upphörande

Akutlagen innehåller till skillnad från LSPV inga regler om psykiskt störda lagöverträdare. Reglerna om när tvångsvården enligt akutlagen skall upphöra och patienten ev. skall skrivas ut när fortsatt sjukhusvård i frivilliga former inte är aktuell kan därför göras enhetliga för alla patienter som vårdas med stöd av lagen.

Tvångsvården skall upphöra så snart förutsättningarna för vidare tvångsvård inte längre är uppfyllda. Vården upphör därmed eller fort- sätter i frivilliga former. Detta innebär att förutsättningarna för tvångs- vården liksom för närvarande skall prövas fortlöpande.

Det bör dock inte krävas att ett beslut om tvångsvårdens upphörande skall fattas genast när något enstaka rekvisit tillfälligt inte är uppfyllt. Redan vad vi har sagt om möjligheterna till vistelse utanför sjukhusom- rådet och permission torde ofta förutsätta en mindre krisartad situation än vad rekvisiten för intagning ger vid handen. I stället bör en mer bestående förändring få avvaktas, särskilt om det kan befaras att den iakttagna förbättringen endast är tillfällig.

En förklaring från patienten att han vill fortsätta vården i frivilliga former bör dock beaktas särskilt snabbt. Akutlagen bygger ju på att vården snarast skall övergå i frivilliga former.

I den fortlöpande prövningen av frågan om tvångsvården skall upp- höra behöver man inte längre beakta några särskilda samhällsskyddsas— pekter. Prövningen och beslutet om tvångsvårdens upphörande kan därför göras av ansvarig läkare på samma sätt som nu gäller P-fallen i LSPV. Psykiatrisk tvångsvård skall förekomma ytterst av omsorg om patienten själv. Det är därför viktigt att också beslut om tvångsvårdens

upphörande sker efter en kvalificerad prövning. Huvudregeln bör därför vara att beslut endast får fattas av en läkare som är förordnad på en tjänst som kräver specialistkompetens. I undantagsfall kan det av praktiska skäl finnas behov av en möjlighet att delegera frågan till en annan läkare.

Reglerna i LSPV medger patienten och vissa honom närstående att ansöka om utskrivning. Ansökan kan riktas till överläkaren (vid P-fall) och avslag överklagas hos utskrivningsnämnden. I övriga fall riktas en ansökan direkt till utskrivningsnämnden. Nämnden är inte skyldig att pröva en ansökan om utskrivning förrän en månad förflutit från pröv- ningen av en tidigare ansökan. Före den 1 januari 1983 var motsvarande tid tre månader.

Enligt vår mening bör inga särskilda regler gälla för att hos den vårdansvarige läkaren ansöka om att tvångsvården skall upphöra. En muntligt framförd begäran av patienten att vården skall upphöra bör vara tillräcklig. Läkaren skall genast ta ställning till patientens begäran. Om hans begäran avslås skall patienten omedelbart underrättas om beslutet och sin möjlighet att överklaga det.

Ett beslut om tvångsvård berör i första hand patienten själv och intressemotsättningar av olika slag kan finnas mellan patienten och anhöriga till honom. Enligt vår uppfattning bör därför ingen annan än patienten själv kunna begära att tvångsvården skall upphöra eller över- klaga ett avslag på en sådan begäran. Detta utesluter inte att närstående kan biträda patienten på olika sätt om han vill att tvångsvården skall upphöra.

8.7.5. Stödperson

Enligt de nuvarande reglerna i rättshjälpslagen beviljas rättshjälp genom offentligt biträde i ärende hos utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden som angår intagning eller utskrivning. Sådan rättshjälp skall beviljas om det inte måste antas att det saknas behov av biträde. Därutö- ver kan patienten ställa ombud för sig eller biträdas av en juridiskt kunnig person utan att rättshjälp begärs.

Under l983 bifölls i utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämn- den 235 framställningar om offentligt biträde. I 16 fall avslogs ansökan. Nämnderna beslutade i 121 fall att offentligt biträde skulle förordnas utan att någon framställning hade gjorts. Offentligt biträde förekom således i 356 fall. Denna siffra bör jämföras med det totala antalet ärenden i nämnderna (se avsnitt 7.2.1).

Juridisk hjälp förekommer således ganska sällan i ärenden inför ut- skrivningsnämnden och psykiatriska nämnden. Detta betonades vid en sammankomst som beredningen hade med ordförandena i utskrivnings- nämnderna och ordföranden i psykiatriska nämnden. Det påpekades då vidare att biträdena, i den mån de förekom, sällan kunde tillföra ären- dena något av större värde och att de över huvud taget hade svårt att på ett lämpligt sätt biträda klienten.

Skälen till biträdenas oförmåga att hjälpa klienterna kan vara många. Bl.a. kan det vara svårt att bedöma vad som är det bästa för klienten. Biträdena kan vara ovana vid förhandlingsordningen i nämnderna. Ett

huvudskäl torde dock vara att de juridiska frågorna ofta inte överväger utan att andra, medicinska eller sociala, frågor är de viktigaste samt att biträdena har dåliga kunskaper beträffande dessa eller har svårt av andra skäl att bedöma dem.

Det kan därför ifrågasättas om den intagne inte har större nytta av stöd av en person som i första hand är väl insatt i andra frågor än juridiska. Det kan gälla medicinska och sociala frågor, samspelet mellan sjukvård och socialtjänst samt organisatoriska frågor över huvud taget inom sjukvården och socialtjänsten. Den intagnes möjligheter att undgå tvångsvård kan bero av de alternativ som står till buds, dvs. om tvångs- vården är absolut nödvändig eller inte. Vi vill kalla den som på detta sätt utses att hjälpa patienten, särskilt i samband med rättegångsförfarandet, för stödperson.

Reglerna om rättshjälp ses f.n. över av rättshjälpskommittén. Denna skall enligt sina direktiv pröva om det är möjligt att införa en mer restriktivt utformad regel om när offentligt biträde skall utses, utan att befogade rättsskyddsintressen åsidosätts. Det kan därför inte uteslutas att möjligheterna att få offentligt biträde kommer att försämras. Även i framtiden kommer det dock att kunna förekomma mål enligt akutlagen där dejuridiska frågorna är så framträdande att det behövs biträde av en juridiskt kunnig person. Att det införs regler om stödperson bör därför inte medföra att utsikterna till att få ett offentligt biträde ytterligare försämras. Vi anser i stället att offentligt biträde skall förordnas om patienten begär det.

En stödperson kan knappast påverka vårdsituationen under de inle- dande åtta dagarna i en sådan utsträckning att det är motiverat att förordna stödpersoner för alla som blir tvångsintagna. Vi föreslår därför att varje patient skall få en stödperson i samband med att överläkaren begär fortsatt tvångsvård vid länsrätten. Stödpersonens huvudsakliga uppgift blir alltså att biträda patienten vid prövningen i domstolen. Insynsnämnden bör underrättas om att ansökan om fortsatt vård har ingetts till domstolen. Det kan lämpligen ske genom att överläkaren samtidigt översänder en kopia av ansökningshandlingarna till insyns- nämnden. Det bör då åligga nämnden att förordna en stödperson för patienten.

Det kan inte uteslutas att en patient i vissa fall kan vilja avböja biträde av en stödperson. Vi anser att en stödperson ändå bör utses. En patient med psykiska störningar är skör och sårbar och han befinner sig i en utsatt situation. Att han får hjälp av en stödperson för att få saken allsidigt belyst inför domstolen är en viktig rättssäkerhetsfråga. En stöd- person skall naturligtvis inte tränga sig på en patient som motsätter sig att få biträde av honom, men han kan ändå fylla sin funktion att hjälpa patienten t.ex. genom att undersöka de alternativa möjligheterna till tvångsvård. Nämnden bör givetvis vara lyhörd för patientens önsknin- gar när det gäller personvalet.

En grundläggande fråga är hur man skall kunna rekrytera lämpliga stödpersoner. Man kan tänka sig att de antingen består av frivilliga privatpersonermot arvode eller av tjänstemän i en befintlig eller tillska- pad organisation.

Trots de rekryteringssvårigheter som kan uppstå framstår det allmänt sett som mest tilltalande att enskilda personer verkar som stödpersoner liksom fallet i allmänhet är när det gäller kontaktpersoner inom social- tjänsten. De bör kopplas organisatoriskt till insynsnämnderna, som bör svara för deras utbildning i hithörande frågor. Insynsnämnderna bör också sörja för att det finns stödpersoner att tillgå inom det område som nämnden verkar.

Rekryteringen bör ske bland personer som är särskilt intresserade av hithörande frågor. De bör så långt möjligt ha särskilda kunskaper i sådana frågor som vi har nämnt tidigare. Vissa yrkeskategorier är därför särskilt lämpliga, t.ex. kuratorer och socialarbetare av olika slag. I många fall torde det dock bli nödvändigt med en viss utbildning av stödpersonerna. Denna bör ges i insynsnämndens regi. Insynsnämnden bör föra en förteckning över personer som har förklarat sig villiga och är lämpliga att äta sig uppdrag som stödperson.

8.7.6. Handläggningen i domstol

Som vi har motiverat närmare i avsnitt 8.7.1 bör förhandlingen i dom- stolen vara muntlig. För att fördelarna med en muntlig handläggning skall kunna utnyttjas till fullo, måste de berörda personerna vara närva- rande. Patienten och hans stödperson samt den vårdansvarige läkaren bör därför kallas till förhandlingen. Har ett biträde enligt rättshjälpsla- gen förordnats, skall naturligtvis också denne kallas. Har en sakkunnig psykiater förordnats kan även denne kallas.

De beslut den vårdansvarige läkaren fattar om intagning eller avslag på en ansökan om upphörande av tvångsvården är till sin karaktär sådana att de bör kunna överklagas. Av de skäl som vi har anförti avsnitt 8.7.4 bör endast patienten själv kunna överklaga besluten.

Det behöver inte anges någon viss tid inom vilken länsrätten skall pröva det överklagade beslutet. Vi anser det vara tillräckligt med en allmän regel att mål enligt akutlagen skall behandlas skyndsamt.

För närvarande gäller enligt 245 LSPV att beslut får överklagas så länge patienten vårdas med stöd av lagen och därutöver under tre veckor från det patienten skrevs ut.

En överklagningsmöjlighet syftar allmänt sett till att det överklagade beslutet skall kunna ändras, för akutlagens del att tvångsvården upphör. Det finns därför knappast något behov av att beslut om intagning eller beslut som innebär avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra kan överklagas sedan tvångsvården har upphört. I den mån felaktiga beslut har förekommit, saknar de vid den tidpunkten rättsverkan och de kan beivras inom ramen för den tillsyn som finns för hälso- och sjuk- vårdspersonalen.

Vi har inte funnit skäl att utsträcka tiden för överklagande utöver den som gäller enligt förvaltningsprocesslagen , dvs. tre veckor.

I mål enligt akutlagen som prövas av domstol behövs ingen partsställ— ning i rättslig mening mellan patienten och överläkaren. Reglerna om jäv i 45 förvaltningslagen gäller i förhållandet mellan dem. Den vård- ansvarige läkaren kan därför inte ha något eget intresse av att ett beslut

som han har meddelat blir bestående efter prövningen i länsrätten. Det finns därför ingen anledning att införa en överklagningsrätt i de fall rätten beslutar att avslå överläkarens ansökan eller att bifalla patientens yrkande.

8.8. Var skall vården bedrivas?

Tvångsvården och tvånget i vården har mycket nära samband med sättet att betrakta människan, dvs. människosynen, och därmed det sätt på vilket man bemöter människor. Det har också ett nära samband med hur vården är organiserad.

För att minska tvånget måste vi dels vidareutveckla ett arbetssätt i samspel med patienten, hans närmiljö och andra vårdgivare och dels erbjuda andra behandlingsformer för vård dygnet runt än vad mental- sjukhusen i dag kan erbjuda. Detta har vi ytterligare utvecklat i kap. 6 om den fortsatta förnyelsen av psykiatrin. Vi vill här på nytt understryka samspelet mellan tvånget, vårdfilosofien och organisationen.

Vi anser att tvångsvård enligt vårt förslag till akutlag skall få ske endast på sjukhus där den psykiatriska vården är samlokaliserad med akut somatisk vård. Detta sker nu i sex län och endast i tre län är all korttidsvård förlagd till mentalsjukhus. Erfarenheten är således att det är fullt möjligt att förlägga all tvångsvård till övrig akutsjukvård. Vi vet också att ansträngningar görs av allt fler landsting att organisera vården så. Dessutom vet vi att det totala Vårdplatsantalet inom psykiatrin kan minska avsevärt på de flesta håll och att det i huvudsak rör sig om en omfördelning av resurser och omorganisation av sjukvården.

Vi har i avsnitt 6.9 beskrivit små hem för behandling och rehabilitering integrerade i olika bostadsmiljöer. Vi tror att det i framtiden kan bli aktuellt att i vissa fall bedriva tvångsvård vid ett sådant hem. Socialsty- relsen bör därför få möjlighet att ge sådant godkännande.

I några landsting har det före detta mentalsjukhuset omvandlats till akutsjukhus för i huvudsak somatisk vård där psykiatrin blivit en del. Omorganisationen måste givetvis ske utifrån lokala förhållanden men vi anser att särskilda sjukhus för övervägande psykiatrisk vård inte länge skall finnas. Vi är där helt överens om den grundinställning som redo- visas i socialstyrelsens skriftserie Socialstyrelsen redovisar 198218 Psy- kiatrisk vård utan mentalsjukhus.

Sammanställningen av landstingens planer beträffande psykiatrin som redovisas i rapporten Psykiatri i samverkan visar också att vi är inne i en sådan utveckling. Att slutligt anpassa och omorganisera vården kan givetvis komma att ta tid. Vi anser dock att tendensen i utvecklingen är så klar att vårt förslag om var den akuta tvångsvården skall vara lokali- serad i huvudsak bör kunna realiseras 1986. Möjligheter till dispens för ett helt landsting eller delar av ett Iandstingsområde/distrikt måste fm- nas i avvaktan på en slutlig omorganisation av vården.

Både personal och patienter har i samtal med oss pekat på svårigheten att ändra arbetssätt inom mentalsjukhusets ram med dess traditionellt avskilda läge och starkt hierarkiska uppbyggnad. På vissa håll finns

också en klart olämplig vårdmiljö och vårdtradition. Den traditionella organisationen har haft en övergripande behandlingstanke att omhän- derta människor och att avskilja dem från vardagen. Där är mentalsjuk- huset i mycket en symbol för denna inställning.

Det räcker inte med att bara byta hus. Vi anser att man — som i dag sker på de flesta håll — måste sikta till att i grunden förändra den psykiatriska verksamheten och anpassa verksamheten till befolkningens behov, att hjälpa människor i deras hem och att ta reda på och stärka det friska både hos den enskilda människan och i hennes omgivning.

Med ett sådant arbetssätt och en verksamhet som är organiserad med utgångspunkt i människans närmiljö — som vi har beskrivit mera utför- ligt i kap. 6 — kommer behovet av tvång i akuta situationer att kunna minska kraftigt.

Den tvångsvård som ändå kommer till stånd måste sättas in i patien- tens hela livssituation. En kontaktman måste snarast utses om en sådan inte redan finns och en behandlingsplan upprättas tillsammans med patienten och om det bedöms lämpligt tillsammans med hans närstående (se avsnitt 6.4). Om socialtjänst eller andra samhällsinstitutioner skall involveras i planeringen får avgöras i samråd med patienten.

Man kan av erfarenhet säga att en tvångsintagning och den situation där behovet av tvång uppstår vanligtvis får sådana konsekvenser för den enskilda människan att särskild vikt måste läggas vid planeringen av den fortsatta behandlingen, att restaurera hans självkänsla och ta itu med de konflikter som ligger i själva tvångsomhändertagandet.

8.9. Tvångsmedel

8.9.1. Inledning

Regler om det tvång som är tillåtet enligt LSPV finns i 13, 15, 35 och 36 %. I 13 5 finns en allmän regel att tvång under vissa förutsättningar får riktas mot den intagnes person. De tillåtna åtgärderna är inte när— mare angivna om man bortser från bestämmelsen om rätt att hålla kvar patienten på sjukhuset. Den intagne får i övrigt ”underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honom själv eller omgivningen”.

1 15 5 finns föreskrifter om rätten att ta del av innehållet i försändelser till och från den intagne och i 36 5 om rätten att ta om hand alkoholhal- tiga drycker och andra berusningsmedel m.m. I 35 (3' regleras förutsätt— ningarna för handräckning av polismyndighet.

Efter den grundlagsreform som genomfördes i mitten av 1970- talet kräver regeringsformen (RF) att en ny tvångslag anger de former av tvång som är tillåtna. Den allmänna formulering som finns i 13 & LSPV är inte tillräcklig när det gäller arten av det tvång som får användas vid behandlingen av den psykiskt störde. Det tvång som nu regleras i 15, 35 och 36 && LSPV är däremot tämligen noggrannt angivet.

8.9.2. Inläsning

En grundläggande förutsättning för att meddela vård när den enskilde inte samtycker till eller motsätter sig vården är att det finns möjlighet att hålla honom kvar på vårdinstitutionen. Kvarhållandet sker vanligen så att dörrarna till vårdavdelningen eller ytterdörren hålls låsta.

Det måste givetvis även enligt den nya lagen finnas en möjlighet att hålla kvar de intagna. Vi vill emellertid peka på att beslut om tvångsvård inte i och för sig behöver leda till att tvång kommer till användning. I många fall kan vården av tvångsintagna patienter bedrivas utan att dörrarna kontinuerligt hålls låsta. Det finns även exempel på att man permanent har lyckats hålla en klinik olåst, trots att patienterna har vårdats med stöd av LSPV. En sådan ordning kan givetvis ha gynnsam— ma terapeutiska effekter.

De strikta regler vi föreslår i det följande och som bl.a. i princip innebär förbud mot inlåsning på ett rum innebär inte att patienterna inte i vissa fall skall ha rätt att låsa om sig. En sådan rätt måste dock anpassas till patientens situation.

8.9.3. Fastspänning och isolering

Inom den psykiatriska vården förekommer i dag fastspänning i bälte eller liknande mekanisk anordning samt isolering i en varierande ut- sträckning. Om man undantar vården av främst åldersdementa perso- ner, sker fastspänning och isolering numera i huvudsak vid ett aggressivt beteende mot andra intagna eller mot personalen. Det finns flera olika typer av bältesliknande fixeringsanordningar. I det följande avser be- teckningen bälte att användningen sker inom den psykiatriska tvångs- vården.

Fastspänning innebär vanligen att den intagne spänns fast i en säng. Det kan vara i den egna sängen eller sängen i ett särskilt rum. I vården av åldersdementa personer används fastspänning också av andra skäl. Den kan syfta till att hindra att patienten faller ur sin sång eller stol. Såväl låsbara som inte låsbara bälten förekommer. Ett alternativ till bälte är ett bord som fixeras i stolen och som omöjliggör för den sittande att resa sig upp.

Med isolering avses att en person hålls instängd på ett rum, antingen på det egna rummet eller i ett särskilt isoleringsrum. Isolering förekom- mer, förutom vid aggressivt beteende, också som en åtgärd omedelbart efter intagningen i vissa fall.

Fastspänning tillgrips i allmänhet i situationer då patienten är aggres- siv eller självdestruktiv. I tydliga nödsituationer kan brottsbalkens regler om nöd åberopas som grund för tvånget. I andra fall krävs stöd i en annan lag.

Åtgärder som begränsar den enskildes rörelsefrihet på det sätt som sker vid fastspänning innebär allvarliga påfrestningar, inte minst för psykiskt störda personer. Starka skäl talar således för att de lagliga möjligheterna att spänna fast någon med bälte e.d. bör vara mycket begränsade. Det måste i dag anses vara en förlegad metod. På många håll

används bälte inte alls. Användningen av bälte har då ersatts av mera aktiva behandlingsinsatser. I allmänhet bör det vara möjligt att undvara en för patienten så påfrestande åtgärd som fastspänning med bälte utgör. Det finns dock situationer då den intagne löper risk att få allvarligare skador om han inte spänns fast än om bälte används. Exempelvis kan alternativet till fastspänning vara att patienten måste hållas fast av flera personer under en längre tid. Om då både personalen och patienten är rädda, är givetvis risken för fysiska skador uppenbar.

Att spänna fast någon med bälte måste dock alltid vara en kortvarig åtgärd, som snarast bör ersättas med andra insatser. Otillräckliga perso- nalresurser får t.ex. inte medföra att patienten hålls fastspänd en längre tid än som är absolut nödvändigt. Det bör räcka med någon eller några timmar. Det är också viktigt att patienten inte lämnas ensam, medan han är fastspänd. Personal måste finnas med honom i rummet under hela den tid som åtgärden består.

Det bör vara den läkare som ansvarar för vården av patienten som beslutar om fastspänning. Åtgärden bör rapporteras till insynsnämnden, som i efterhand då får möjlighet att diskutera användningen av bälte på avdelningen.

Uttrycket isolering leder tanken till en närmast total avskärmning från andra människor. Vid isolering låses vanligen den isolerade in i ett rum där han är ensam. I likhet med fastspänning i bälte medför en sådan åtgärd svåra påfrestningar på den person som utsätts för den. I stället för att isolera patienten bör man ha möjlighet att med personalinsatser uppnå det syfte som en isolering avser.

Undantagsvis kan det emellertid uppkomma behov av att skilja en patient från de övriga. Det kan därvid vara nödvändigt att låsa in honom. Vid en sådan inläsning skall personal vara närvarande av sam- ma skäl som anförts när det gäller fastspänning med bälte. Det är då inte fråga om isolering i ordets egentliga bemärkelse. Liksom vid fastspän- ning bör den läkare som har vårdansvaret för patienten besluta om ett avskiljande från de andra patienterna.

Vi har bedömt att det är lämpligt att ett beslut om avskiljande får gälla högst åtta timmar. För att så långt det är möjligt minska tiderna för avskiljande bör ett beslut om avskiljande gälla under hela den tiden, även om patienten inte hålls avskild oavbrutet under hela tiden. Också beslut om avskiljande bör rapporteras till insynsnämnden. Om det är nödvändigt att patienten hålls avskild också sedan beslutet har upphört att gälla, måste ett nytt beslut fattas. Även detta skall anmälas till insyns- nämnden.

Det förekommer i sällsynta fall att patienten måste hållas avskild från sina medpatienter under en längre tid. I lagen bör därför öppnas en möjlighet att begära ett medgivande hos socialstyrelsens psykiatriska råd att beslutet om avskiljande skall kunna omfatta längre tid än åtta tim- mar. Ett sådant medgivande bör endast få lämnas om det föreligger synnerliga skäl, t.ex. när en patient har gjort allvarliga och upprepade försök att allvarligt skada sina medpatienter och personalen inte har kunnat finna något annat sätt att klara situationen än att avskilja honom.

8.9.4. Medicinsk behandling

I Europarådets rekommendation, artikel 5, uttalas bl.a. att en tvångsin- tagen patient skall ha rätt att bli behandlad under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka personer.

De medicinska behandlingsåtgärder som får vidtas beträffande tvångs- intagna personer begränsas, i likhet med behandlingen av frivilligt vårdade patienter, av det allmänna kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta regleras i läkarinstruktionen.

En principiell utgångspunkt vid bedömningen av vilken behandling som skall vara tillåten måste därför vara att endast de behandlingsåtgär- der som uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet skall få vidtas beträffande tvångsintagna patienter. Kravet på respekt för patien- tens självbestämmanderätt och integritet medför dock att all medicine- ring och all annan behandling som huvudregel skall ske i samråd med patienten. Detta innebär att man i princip inte bör ge behandling mot patientens vilja.

I flertalet fall måste, särskilt i det inledande skedet, patienten behand- las på något sätt för att bryta det akuta tillståndet. Om patienten emel- lertid efter någon tids medicinering uppfattar de använda preparatens sidoeffekter som så påfrestande att han uttryckligen förklarar att han motsätter sig att de i fortsättningen används i behandlingen, bör enligt vår mening ett sådant uttryckligt önskemål beaktas. Detsamma bör gälla om själva behandlingen eller dess verkningar upplevs som en allvarlig kränkning av den personliga integriteten.

Ett uttryckligt avståndstagande från en viss behandling bör således under de förutsättningar som nämnts innebära att behandlingen i den aktuella formen avbryts. Det kan dock inte gälla i alla situationer. I vissa fall kan inte behandlingen ersättas med någon annan och en utebliven eller försämrad behandling kan innebära en allvarlig risk för patientens hälsa eller för hans liv. Om en sådan allvarlig risk skulle uppstå om behandlingen avbryts, måste den kunna fortsätta trots patientens mot— stånd. Beslutet bör fattas av den vårdansvarige läkaren.

Vi vet att vissa former av behandling, också sådana som uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet, kan ge bestående hjärn- skador eller väsentligt förändra personligheten hos den behandlade. Andra behandlingsformer upplevs inte sällan av patienterna som särskilt påfrestande eller som kränkande. Etiska och moraliska synpunkter är oftast oförenliga med en möjlighet att ge behandling som medför irre- versibla (obotliga) skador hos patienten. Detta är särskilt uttalat om behandlingen ges mot patientens vilja. När det gäller behandling under tvång måste man vidare fråga sig om man alls skall få ge en behandling som av patienten upplevs som särskilt påfrestande eller integritetskrän— kande.

Av det sagda följer att psykokirurgi och annan behandling av klar irreversibel natur inte bör tillåtas under tvångsvård, även om patienten samtycker till behandlingen. Detsamma gäller även behandling som inte har ett terapeutiskt syfte.

Vissa andra behandlingsformer eller behandling med vissa preparat

kan medföra uttalade biverkningar eller av patienterna uppfattas som särskilt integritetskränkande eller särskilt påfrestande. Detta gäller i synnerhet elektrokonvulsiv behandling, s.k. el-chockbehandling (ECT). Emellertid kan också användningen av många vanliga neuroleptika ge allvarliga biverkningar eller uppfattas som särskilt påfrestande av vissa patienter.

Uppfattningarna om ECT:s negativa verkningar är delade. Redan nu torde en sådan behandling inte ges annat än undantagsvis mot patien- tens vilja. Behandlingsformen intar därmed redan en särställning. Vi har därför övervägt om inte ECT, som enligt den vårdansvarige läkarens uppfattning måste ges trots patientens uttryckliga avståndstagande, bor- de underkastas en särskild tillståndsprövning. Denna prövning skulle i sådant fall kunna läggas på socialstyrelsen. För att vara verkningsfull skulle en sådan tillståndsprövning göras innan behandlingen får påbör— jas. I de livshotande situationer hos t.ex. äldre människor där medicine- ring kan innebära en ökad risk med hänsyn till patientens kroppsliga status, lär det dock vara svårt att avvakta socialstyrelsens prövning.

Vi förordar därför i stället att behandling som kan ge bestående biverkningar skall kunna förbjudas för användning på tvångsvårdade patienter genom att socialstyrelsen utfärdar föreskrifter. Detsamma bör gälla behandlingar som av patienterna kan upplevas som särskilt påfreS- tande eller integritetskränkande. En sådan lösning medför också att hänsyn kan tas till nya invändningar mot befintliga behandlingsmetoder och att nytillkomna behandlingsmetoder lättare blir föremål för en kri- tisk granskning ur de synpunkter vi har framhållit.

Frågan om vilka möjligheter 135 LSPV öppnar för behandling av somatiska sjukdomstillstånd har stundtals varit föremål för en livlig disku55ion. Vi avser inte att redogöra för de olika ståndpunkter som har intagits i den frågan.

Vår uppfattning är att den som vårdas med stöd av akutlagen skall få den behandling för en somatisk åkomma som är behövlig. Om det är nödvändigt får patienten föras över till en klinik för somatisk vård. För den somatiska vården bör gälla samma förutsättningar som för den psykiatriska vården, dvs. patienten skall samtycka till den behandling som skall ges honom. Behandling mot patientens vilja får ges endast om det föreligger en allvarlig fara för hans liv eller hälsa.

8.9.5. Kontroll och kvarhållande av försändelser m.m.

Reglerna i 1545 LSPV om kontroll och kvarhållande av försändelser gäller brev eller andra handlingar som är adresserade till patienterna och som patienterna vill skicka. I vissa fall får en handling granskas och hållas kvar. Vissa handlingar skall vidarebefordras utan granskning. Dessa regler gäller sedan den 1 januari 1983. Patienternas möjligheter att kommunicera har ökat jämfört med tidigare förhållanden.

Artikel 6 i Europarådets rekommendation föreskriver att inskränk- ningar i den intagnes personliga frihet skall begränsas till sådana som är nödvändiga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att behand- lingen skall bli framgångsrik. Den intagnes rätt att kommunicera med

berörda myndigheter, med ett juridiskt biträde eller andra personer som är behjälpliga vid prövning av intagningen får inte inskränkas. Han skall vidare ha rätt att sända brev utan föregående censur.

Enligt rekommendationen bör det gälla friare regler för patienten när en handling sänds än när den tas emot. Motiveringen till rekommenda- tionen är att vissa rättigheter inte bör få inskränkas, om inte inskränk- ningarna gäller för människor i allmänhet. Tvångsvården får inte använ- das som straff eller för att isolera den intagne. Inskränkningar får endast göras av hänsyn till patientens hälsotillstånd och framgången med be- handlingen.

Rätten enligt LSPV att kontrollera innehållet i handlingar ställda till patienten och att hålla kvar dem motiveras också med behandlingshän- syn samt med att ordningen och säkerheten på sjukhuset måste upprätt- hållas. Motsvarande åtgärder för handlingar som patienten avsänder sker för att skydda patienten mot att i skriftlig form uttrycka sig på sådant sätt att han kan råka illa ut.

Också vi anser det vara rimligt att endast skyddet för patientens hälsa och framgång med behandlingen läggs till grund för utformningen av reglerna om kontroll och kvarhållande av försändelser. Det är ju dessa skäl som ligger till grund för tvångsintagningen. Sannolikheten för att psykiskt störda personer som vårdas enligt akutlagen skulle i större utsträckning än andra, lika sjuka, personer som vårdas frivilligt skicka brev vilkas innehåll medför framtida svårigheter för dem själva, framstår som liten. Behovet att upprätthålla ordningen och säkerheten på vårdin- stitutionerna torde sammanfalla med behandlingshänsyn för en enskild patient.

Denna ståndpunkt medför att försändelser från en patient utan un- dantag bör få sändas utan kontroll. Om en patient genom innehållet i en försändelse begår en brottslig handling, får denna bedömas enligt van- liga regler och åtgärder vidtas därefter. Detta kan knappast påverka den intagnes hälsotillstånd, särskilt om man beaktar den korta tid under vilken bestämmelsen skall tillämpas.

När det gäller försändelser till patienter är förutsättningarna andra. Det kan inte uteslutas att försändelser skulle kunna innehålla alkohol, narkotika eller andra berusningsmedel. Också vapen eller annat som kan användas för att skada patienten själv eller andra skulle kunna skickas till den intagne. Innehåll i brev kan också tänkas få negativa verkningar på patientens hälsotillstånd eller motverka hans tillfrisknande. Sådana bedömningar lämnar dock ett alltför stort utrymme för godtyckliga tolkningar. För att en försändelse skall anses skadlig bör det finnas en mer påtaglig fara förknippad med den. Enbart ett brev vars innehåll anses kunna uppröra patienten eller få honom i obalans bör inte anses som skadligt i denna bemärkelse.

För att försändelser med skadligt innehåll skall kunna stoppas måste de kontrolleras. Detta innebär att alla försändelser, inte bara skriftliga handlingar, till patienter bör få granskas. Granskningen bör liksom f.n. åvila överläkaren. Regler om granskning av försändelser och andra ingrepp i den enskildes integritet förekommer i flera andra vårdlagar. Vi föreslår att dessa regler skall föras samman i en särskild lag som i vårt

förslag kallas lag om särskilda befogenheter vid vård på vissa institutio- ner. Bestämmelserna om granskning av försändelser till den som är intagen enligt akutlagen bör föras in i den särskilda lagen.

Detta innebär att reglerna om granskning i någon mån måste anpassas till motsvarande regleri LVU och LVM. Detta gäller i synnerhet frågan om vem som skall besluta att en försändelse skall hållas kvar.

Enligt LSPV är det utskrivningsnämnden som beslutar om att hålla kvar en handling. Överläkaren får endast ta den om hand i avvaktan på nämndens beslut. Enligt såväl LVU som LVM saknas regler om vem som skall besluta.

Vi föreslår i l 5 andra stycket i lagen om särskilda befogenheter vid vård på vissa institutioner att föreståndaren vid institutionen skall beslu- ta om åtgärder enligt lagen av skäl som anges i specialmotiveringen till denna paragraf. Allmänt sett kan det enligt vår uppfattning inte finnas skäl till att för akutlagens del ha strängare regler beträffande besluts- funktionerna än som gäller enligt LVU och LVM. Därtill kommer att vårt förslag innebär en avsevärd inskränkning i rätten att granska och hålla kvar försändelserjämfört med vad som gäller f.n. Vi föreslår därför att överläkaren skall vara behörig att hålla kvar försändelser.

Nära sammanhängande med rätten att kommunicera skriftligen är rätten till muntlig kommunikation, i detta sammanhang lika med rätten att telefonera och rätten att ta emot besök. Dessa rättigheter är inte uttryckligen reglerade i LSPV utan faller under den allmänna bestäm- melsen i 13 5 LSPV. Denna har gjort det möjligt att avlyssna en patient som telefonerar, att vägra honom att telefonera eller ta emot besök, om det har ansetts nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honom själv eller omgivningen.

Inskränkningar i rätten att kommunicera grundas således f.n. på främst behandlingshänsyn. Endast skyddet av omgivningen tillkommer som grund. Också i LSPV är därför huvudprincipen att telefonering och besök är tillåtna.

Enligt vår uppfattning bör en patient i princip ha rätt till muntlig kommunikation utan särskilda restriktioner. Undantag bör göras endast om behandlingshänsyn kräver det. Detta torde knappast vara fallet beträffande telefonering. Detta innebär att telefonavlyssning inte bör vara tillåten. Vid besök kan emellertid egendom överlämnas från den besökande till patienten. En rätt till besök bör därför inte utesluta att personal är närvarande under besöket om det kan misstänkas att besöket innebär nackdelar ur behandlingssynpunkt. Detsamma bör gälla om det kan befaras att den besökande utsätts för fara.

8.9.6. Kroppsvisitation och kroppsbesiktning

I LSPV regleras inte kroppsvisitation eller kroppsbesiktning särskilt. Stöd för att vidta sådana åtgärder finns emellertid i 13 & LSPV.

Av de skäl som vi har framfört för att försändelser till patienten bör få granskas bör också möjligheter finnas för att undersöka om patienten bär på sig något han inte skall få ha.

I LVU och LVM finns en motsvarande regel. Möjligheterna till

kroppsbesiktning är där inskränkta till ytlig kroppsbesiktning. Med ytlig kroppsbesiktning avses en okulär besiktning av den nakna kroppen och fotsulorna samt kontroll av armhålorna och håret.

Fullständig kroppsbesiktning är en i hög grad integritetskränkande åtgärd som bara bör tillåtas när det finns ett uttalat behov av en sådan åtgärd. Vi har inte funnit att behovet av kroppsbesiktning skulle vara större när det gäller patienter som vårdas enligt akutlagen än beträffande dem som vårdas i vissa hem enligt LVU och LVM. Möjligheterna till undersökning av kroppen bör därför begränsas till kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Också denna regel bör föras över till lagen om särskilda befogenheter vid vård på vissa institutioner.

8.9.7. Omhändertagande av berusningsmedel

Enligt 36 & LSPV får alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel samt injektionsspruta eller kanyl tas om hand under vissa förutsättning- ar. Det gäller när sådan egendom påträffas hos eller ankommer till den som är intagen med stöd av LSPV. Det gäller också de fall då egendomen påträffas inom ett sjukhus där en LSPV-patient finns, även om ägaren är okänd.

De skäl som ligger till grund för bestämmelserna i 36 & LSPV gäller fortfarande. Något skäl att ändra sakinnehållet i lagrummet föreligger därför inte enligt vår mening. I likhet med reglerna om granskning av försändelse samt kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning bör regler- na om omhändertagande av berusningsmedel m.m. föras över till lagen om särskilda befogenheter vid vård på vissa institutioner.

8.9.8. Biträde av polismyndighet

I 35 & LSPV ges regler om handräckning av polismyndighet. Handräck- ning kan begäras i ett flertal olika situationer. Den läkare som skall ufärda vårdintyget kan begära handräckning för sitt personliga skydd eller för att undersökningen över huvud taget skall komma till stånd. Förutsättningarna är olika för läkare i allmän tjänst och privatpraktise- rande läkare. Om den som skall tas in inte frivilligt inställer sig på sjukhuset, kan handräckning begäras av överläkaren eller den läkare som har utfärdat vårdintyget. Överläkaren kan begära handräckning för att få en intagen uppspårad och återförd till sjukhuset, om den intagne har rymt eller inte återvänder sedan permission eller försöksutskrivning har gått ut eller har återkallats respektive beslut om återintagning har meddelats.

Också enligt akutlagen finns motsvarande situationer, när biträde av polismyndighet kan behöva övervägas. Akutlagen innehåller dock ingen motsvarighet till utskrivning på försök.

Vid de kontakter som vid olika tillfällen har tagits med beredningen av f.d. LSPV-patienter samt anhöriga till LSPV- patienter, har, inte minst från anhörigas sida, polishandräckningen kritiserats särskilt. Kritiken har främst gällt det förhållandet att patienter hämtats av uniformerad polispersonal i hemmet och på andra platser. Också det förhållande att

polispersonal alls har använts — uniformerad eller inte — har beskrivits som särskilt påfrestande för patienterna.

För att ett beslut om tvångsintagning skall ha någon reell innebörd är det nödvändigt att patienten eller den som skall tas in kan föras till sjukhuset mot sin vilja. Ibland måste han först eftersökas. Det är därför ofrånkomligt att tvång ibland måste användas i dessa och andra situatio- ner och någon annan myndighet som kan åläggas dessa uppgifter än polismyndighet finns inte.

De situationer som väcker särskild uppmärksamhet förefaller att vara de då intagna återförs till sjukhus efter permissioner eller försöksutskriv- ningar. De sistnämnda kan ha pågått under lång tid. Eftersom akutlagen enligt vårt förslag inte medger försöksutskrivningar, bör återtagningar till sjukhus efter en längre tid i frihet i framtiden minska i antal. Det är ändå angeläget att poängtera att de polismän som verkställer åtgärderna uppträder på ett lämpligt sätt och att därför i första hand polismän med en längre erfarenhet används för sådana uppdrag som avses här. Vidare bör så långt det är möjligt ingripanden av uniformerad personal undvi- kas. Om en sökt patient plötsligt påträffas på allmän plats, torde det vara ofrånkomligt att han tas om hand av uniformerad personal. När han söks i hemmet och på liknande platser bör emellertid uppgifterna kunna utföras av civilklädda polismän. Det är också önskvärt att man så långt som möjligt använder sig av personal inom den psykiatriska vården eller socialtjänsten för att övertyga patienten om att han frivilligt skall följa med till sjukhuset. Vi vill emellertid understryka att sådan personal inte har rätt att använda våld utanför sjukhuset.

Vi finner således inte skäl att göra några sakliga ändringar beträffande möjligheten att begära biträde av polismyndighet. När det gäller biträde av polis för att möjliggöra en undersökning för vårdintyg vill vi dock särskilt stryka under vikten av att den enskilde, om det inte är omöjligt eller uppenbart olämpligt, undersöks där han befinner sig. Som JO har påpekat bör inte komma ifråga att med hjälp av polis transportera den enskilde för att t.ex. tillmötesgå den undersökande läkarens krav på en för honom bekvämare plats för undersökningen.

9. Behovet av regler till skydd för åldersdementa m.fl.

9.1. Inledning

Inom psykiatrin vårdas i dag en stor grupp människor med åldersde- mens eller åldersdement beteende. 1979 uppskattades gruppens storlek till ca 6 000 personer och vid inventeringen 1982 till ca 4 700.

Socialstyrelsen har bl.a. i sina riktlinjer för 80-talets psykiatriska vård ansett att personer som på grund av demenssymtom är i behov av långvarig institutionsvård bör tas om hand inom den somatiska långtids- sjukvården och inte på mentalsjukhusen. Många landsting har också fattat beslut om att successivt föra över denna patientkategori till sjuk- hem och långsvårdskliniker för somatisk vård. Ibland har det inneburit att man bara bytt namn på avdelningar, men det har också inneburit utbildningsinsatser och nyinvesteringar för att ge varje sjukvårdsdistrikt resurser för demensvård. Som alltid är de regionala skillnaderna stora.

Skillnader finns också när det gäller tvångsomhändertagande enligt LSPV. Vissa sjukhus/kliniker har en hög andel åldersdementa intagna enligt LSPV, medan andra har ett litet antal tvångsvårdade med sådant beteende.

Många människor med åldersdement beteende vårdas också inom olika former av kommunalt serviceboende. En tendens i utvecklingen är att så långt möjligt låta även åldersdementa bo kvari en invand miljö och undvika skadliga förflyttningar.

Vi har tidigare föreslagit att den psykiatriska tvångslagstiftningen bara skall användas vid akuta vårdbehov. Detta förslag liksom utveck- lingen inom vården av människor med åldersdement beteende aktuali- serar frågan om det går att ge en god vård och samtidigt ett tillfredsstäl- lande skydd för åldersdementa och vissa andra kategorier utan att det finns lagstöd för att vidta åtgärder utan att den enskilde har gett sitt samtycke.

Som vi redovisat i avsnitt 7.1 regleras skyddet för fri och rättigheter i RF, där skyddet mot frihetsberövande är det mest betydelsefulla i det här sammanhanget. Ett frihetsberövande kan bestå i att någon är inlåst utan faktisk möjlighet att ta sig ut eller är mera direkt hindrad att röra sig, t.ex. därför att han är fastspänd. Vår avsikt är att i RF:s anda lägga förslag som hindrar att människor utsätts för tvång utan att det finns stöd i lag och utan att det finns möjlighet till insyn i verksamheten.

Vi vill begränsa de former av faktisk frihetsinskränkning som i dag

1I texten används be- teckningen åldersde- mens i stället för person med åldersdement be- teende. Observera alltså att åldersdemens inte är någon diagnos utan en beteckning för ett be- teende som kan ha varie- rande orsaker.

sker för personer med åldersdement beteende och ge möjlighet till en positiv utveckling av olika former av behandling och omvårdnad utan- för mentalsjukhusen. Vi anser att det finns risk för att vården av personer med åldersdement beteende permanentas på mentalsjukhusen, om man inte skapar regler som tillåter skyddsåtgärder inom andra vårdformer, främst långtidssjukvården.

Syftet med våra förslag är således att understödja utvecklingen av vården av personer med åldersdement beteende från vård på mental- sjukhus till lokala vård- och behandlingsmiljöer i patientens hemort, att begränsa de frihetsinskränkningar som i dag förekommer genom regler för skydd och insyn och att förhindra att psykiatrisk vård används som en permanent vårdmiljö för gamla människor.

9.2. Bakgrund

9.2.1. Åldersdement beteende m.m.

I socialstyrelsens skriftserie Socialstyrelsen redovisar 1983:l Att bo kvar hemma — en rättighet beskrivs åldersdement beteende på följande sätt.

Förekomsten av en eller flera av följande funktionsstörningar är karaktäristiskt för åldersdement beteende: D Minnesfunktionen, särskilt närminnet sviktar. Patienten glömmer nycklarna, den tända spisen, medicinerna, för att ge några exempel. Cl Orienteringen i tillvaron försämras. Tidsuppfattningen rubbas i allmänhet först, och när detta resulterar i att patienten "vänder på dygnet" blir situatio— nen snabbt svårbemästrad för patienten och omgivningen. El Kommunikationen med omvärlden försämras när patientens verklighetsupp- fattning förändras, initiativförmågan avtar och språksvårigheter tilltar. Om patienten dessutom hör eller ser dåligt förvärras naturligtvis situationen högst väsentligt. Patienten reagerar ofta med misstänksamhet, blir aggressiv, upp- träder avvikande och isolerar sig. El Uthållighet och koncentrationsförmåga avtar. Detta kan vara en av anled- ningarna till bristande förmåga att sköta den personliga hygienen eller mat- hållningen.

Orsaker till åldersdement beteende

Åldersdement beteende har varierande orsaker':

D Senil demens och present"! demens är sjukdomar som angriper centrala nerv- systemet och ger en sakta fortskridande försämring av hjärnfunktionen. D Multiinfarktdemens. som via upprepade skador på kärlsystemet förändrar hjärnans funktion är en annan bakgrund till detta beteende. Detta beteende kallas äkta demenser. El Falsk demens eller pseudodemens kallar man de tillstånd som framkallar ett dement beteende men inte har sin grund i förändrade hjärnfunktioner av det slag man ser vid äkta demens. Orsak till falsk demens kan vara de mest olikartade sjukdomstillstånd: kroppsliga eller psykiska eller en blandning psykosomatiska. Depressioner hos gamla män- niskor kan t.ex. yttra sig i oföretagsamhet och intellektuell nivåsänkning och tolkas som demens. Infektioner, särskilt långvariga, kan ge förvirringstillstånd.

Undernäring, ämnesomsättningsrubbningar av olika slag och Parkinsons sjuk- dom är andra orsaker till falsk demens.

De äkta demenserna kan vi inte bota men om adekvata stödåtgärder görs tillgängliga kan det långvariga förloppet lindras och behov av sluten vård upp- skjutas.

Falska demenser kan botas eller lindras om man undanröjer den bakomliggan- de orsaken.

Sociala faktorer i patientens närmiljö kan utgöra en allmän påfrestning som kan leda till en försämring både när det gäller äkta och falska demenser.

Att ensamhet och isolering kan leda till förändringar av såväl psykisk som fysisk art hos alla människor är känt. .lu äldre människan blir desto större blir förutsättningen för att förändringar skall inträffa.

Förlust av anhöriga, vänner och arbete kan göra människan allt ensammare. Det är inte alltid en redan skör människa har kraft att kompensera dessa förluster.

Det kan vara svårt att bearbeta oro och ångest inför tilltagande skröplighet och förestående död utan hjälp från medmänniskor.

Ca 5 % av personer över 65 år beräknar man i dag ha behov av hjälp på grund av svårare demenstillstånd.

Gravt utvecklingsstörda kan ha ett liknande omhändertagandebehov som senildementa. Definitionen av psykiskt utvecklingsstörd anknyter till 1967 års omsorgslag där den är psykiskt utvecklingsstörd

”som på grund av hämmad förståndsutveckling för sin utveckling eller anpass- ning i samhället eller i övrigt behöver särskilda omsorger genom det allmänna (' 9)”

I förarbetena till 1967 års lag menar man att hämmad förståndsutveck- ling avser en nedsättning av de intellektuella funktionerna. Sådan ned- sättning kan föranledas av skada, sjukdom och familjär (ärftlig) avvikel- se. Nedsättningen skall ha skett under utvecklingsperioden, dvs. före 16 års ålder. Totalt finns idag ca. 24 000 vuxna utvecklingsstörda förteck- nade hos omsorgsstyrelserna i landet. Under senare år har forskning om begåvningshandikapp och utvecklingsstörning bedrivits i Sverige bl.a. inom Stiftelsen ALA av forskaren Gunnar Kylen. I en bilaga (bil. V) Psykisk utveckling och miljökvalitet i omsorgskommittéens betänkande (SOU 1981 :26) redogör Kylén för vissa grundläggande teorier om begåv- ningshandikapp. Handikappets grad varierar starkt och man talar om gravt eller djupt, måttligt och lindrigt utvecklingsstörda eller utveck- lingsstörda på A, B och C nivå.

De utvecklingsstörda kan vanligtvis kommunicera med sin omgiv- ning, även om det för den gravt utvecklingsstörde får ske med signaler som en tränad omgivning lär sig förstå. De förstår också eller kan lära sig förstå att vissa handligar kan innebära fara.

Det finns dock en liten grupp gravt utvecklingsstörda som åtminstone tidvis har en så bristande orientering i tid och rum att de inte kan se konsekvenserna av sina handlingar och uppenbart utsätter sig för bety- dande fara att komma till allvarlig skada. Det är dock viktigt att påpeka att det inte rör sig om ett statiskt tillstånd. Det kan ofta påverkas i positiv riktning av ett individuellt avpassat omhändertagande liksom det kan påverkas negativt av en dålig miljö.

9.2.2. Vården i dag

Flertalet långtidsvårdade med åldersdement beteende finns inom den somatiska långtidssjukvården. Vid en inventering genomförd av Lands- tingsförbundet under 1983 av patienter inom somatisk långtidsvård var antalet patienter med åldersbetingade psykiska sjukdomar (åldersde- mens och demens i samband med åderförkalkning) ca 16 000 eller 30 % av alla inom den somatiska långtidsvården.

Vid socialstyrelsens inventering i oktober 1982 fanns 3 900 under diagnosen senil eller presenil demens med vårdtider över tre månader vid mentalsjukhusen och ca 700 vid olika sjukhem för psykiskt sjuka. Enligt socialstyrelsens inventering ijuni l983 vårdas ca 700 enligt LSPV.

Ett stort antal personer med åldersdement beteende bor också i ser— vicehus främst med helinackordering. I de ”gamla ålderdomshemmen” beräknades ca 20 % vara dementa.

December 1975 -januari 1976 utfördes en inventering av institutiona- liserade dementa i Västerbotten. Den refereras i socialstyrelsens skrift- serie Socialstyrelsen redovisar l980:07 Åldersdemens. 3 523 personer över 65 år undersöktes på ålderdomshem, sjukhem, långvårdssjukhus, mentalsjukhus och akutmedicinska kliniker.

Tabell 9.1 Antal patienter och frekvens demenstillstånd hos patienter 65 år och äldre

Antal % av total— Antal % % %

Institution patienter population dementa kvinnor män Ålderdomshem 1 993 5,9 340 17,1 17,6 14,6 Långvårds- klinik 329 1,0 194 59, 0 61, 4 55, 3 Sjukhem 780 2, 2 439 56,3 58, 9 51, 7 Mentalsjukhus 386 1, 1 242 62, 7 65, 1 54, 3 Hedicinklinik 35 0 1 24 68,6 59,0 84,5

3 523 10, 3 1 239

En inventering i Malmö 1978 på samtliga ålderdomshem gav motsvaran- de procentuella andel åldersdementa.

Frekvensen demenstillstånd var således störst på mentalsjukhusen och medicinklinikerna, men så många som 17 % på ålderdomshemmen an- sågs också dementa. De hade dock den lägsta vårdtyngden, medan sjukhem och långvårdsinrättningar hade den största vårdtyngden. På mentalsjukhusen skilde sig patienterna markant från de andra institutio- nerna p.g.a. aggressivitet och störande beteende.

Trots den relativt låga vårdtyngden på ålderdomshemmen ansåg vård- personalen där att 8,8 % av gästerna borde flytta p.g.a. att de var värd- tunga. I en attitydstudie av vårdpersonal inom Umeå sjukvårdsdistrikt 1980 av Sandman m.fl. fann man att en stor del av personalen önskade en annan typ av vård för åldersdementa patienter, något som tyder på ”att det finns potentiella resurser att aktivt förändra de åldersdementas situation i samhället och på institutionen”.

De olika vårdnivåer vi i dag har, nämligen mentalsjukhus, sjukhem — långvårdskliniker och servicehus, har ibland den effekten att en person stöts ut från den ena nivån till nästa. Vi vet också genom undersökningar att sedan personerna tagits in på mentalsjukhus för vård p.g.a. åldersde- ment beteende är ca 80 % kvar efter en vårdtid på två år. De övriga går i huvudsak till långvård och en mindre del till servicehus.

Som vi har nämnt tidigare finns det en klar strävan från sjukvårdshu- vudmännens och socialstyrelsens sida att begränsa eller helt upphöra med vården av åldersdementa vid mentalsjukhusen och inordna den i den somatiska långtidssjukvården. Detta kommer att ställa krav på psykiatriska kunskaper hos vårdpersonalen på sjukhem och långvårds- sjukhus. En sådan utbildningsinsats kan ge mycket goda resultat.

Med de kunskaper vi i dag har om äldre människors svårigheter att byta miljö — att bryta upp från det som de lärt känna och anpassat sig till — och hur detta kan bidra till förvirring och nedstämdhet bör vi försöka begränsa flyttningarna till olika vårdnivåer till ett absolut mi- nimum. Vi bör försöka finna former för stödinsatser där den gamle finns, i bostaden, servicehuset och i sista hand vid sjukhemmet om en flyttning dit är nödvändig. Vi måste således se till att på allt sätt undvika utslag- ning för att göra den gamla människans sista år så goda som möjligt. Det bör innebära att långvårdsinsatser sätts in på servicehusen — som sker i dag på vissa håll — och att personer med åldersdement beteende kommer att bli allt vanligare vid servicehusen. Andelen kommer också att öka vid sjukhemmen, genom att den grupp som i dag finns vid mentalsjukhusen förs över till den somatiska långtidsvården.

Psykiatrins uppgift i framtiden beträffande åldersdementa blir att diagnostisera och utreda och dessutom stödja långvård, primärvård och socialtjänst genom konsultinsatser och i personalutbildning, handled- ning m.m.

Det är utifrån detta perspektiv och med endast en tvångslagstiftning för akuta vårdbehov vid psykiatrisk vård som diskussionerna om skydds- åtgärder skall föras.

9.2.3. Exempel på otillåtna frihetsinskränkningar

Vi har i olika sammanhang gjort gällande att det på sina håll inom vården förekommer åtgärder som inte alltid står i överensstämmelse med de grundläggande reglerna om medborgarnas skydd. Åtgärderna vidtas naturligtvis inte i någon ond avsikt. Det är snarast fråga om konflikter mellan bestämmelserna i nya RF och de åtgärder som i det enskilda fallet framstår som behövliga och riktiga enligt principer som kanske sedan länge tillämpas inom vården.

Tveksamma eller otillåtna vårdåtgärder tycks förekomma inom alla vårdområden. Beredningen har vid besök på olika vårdinstitutioner kunnat konstatera att inläsning ofta sker regelmässigt utan att den rätts- liga grunden för detta har övervägts. Även användningen av bälten har kunnat konstateras under sådana omständigheter. Vi skall här ge tre exempel på otillåten inläsning och bältesläggning. Två av fallen är utredda av JO och ett av socialstyrelsen.

Fall I. I ett beslut den 9 mars 1983 (Dnr 3131-1982) utlät sig JO över att 80-åriga makar hade hållits inlåsta i sin bostad.

Bakgrunden var i korthet följande. De åldriga makarna bodde sedan några åri en lägenhet i centrala Malmö. Hemsjukvård med medicinering hade pågått sedan 1980. Båda makarna betraktades som senildementa. En god man, som var granne med makarna, hade förordnats. Under 1981 tilltog båda makarnas senilitet med förvirring och glömska som följd. Mannen lämnade ibland bostaden och hade då svårt att hitta hem. Han fördes hem flera gånger av polisen. I samband med att makarna behövde hjälp med medicinering fick hemsjukvårdens personal nyckel till lägenhetsdörren, eftersom makarna inte kunde öppna den. När man- nens tillstånd under april 1982 ytterligare förvärrades fick hemsjukvår- dens personal nyckel också till dörrens sjutillhållarlås, vilket låstes ut- ifrån när personalen lämnade lägenheten. När hemtjänsten i augusti 1982 började hjälpa makarna fick också hemtjänstens personal tillgång till nyckel. Den 23 september påträffades mannen av en polispatrull. Han uppträdde förvirrat och hade lämnat lägenheten genom att ta sig ner från lägenhetens balkong.

Av JO:s utredning framgår att socialnämnden och sjukvårdsdirektö- ren i yttranden tog avstånd från inlåsningen och förklarade att persona- len hade förfarit felaktigt. Den hörda personalen inom sjukvården var av en annan uppfattning och anförde bl.a. att i valet mellan att tillgripa LSPV, varvid mannen och hustrun skulle ha blivit skilda åt, och att låsa in dem i deras lägenhet, framstod det senare alternativet som det mest tilltalande ur medicinsk, psykologisk och humanitär synpunkt. Också företrädare för familjevården framförde liknande synpunkter. Av ytt- randena framgick också att man vid en psykiatrisk klinik, där makarna tillfälligt hade vårdats, hade kännedom om flera liknande fall av inlås- ning.

I utlåtandet konstaterar JO att det skydd mot frihetsberövande eller annan frihetsinskränkning som varje medborgare är försäkrad enligt grundlagen endast kan inskränkas med stöd av författning. Han uttalade att såväl socialtjänsten som sjukvården hade åsidosatt sitt ansvar.

Fal/2. I ett beslut den 28 december 1979 (JO:s ämbetsberättelse 1980/81 5. 323 ff) uttalade sig JO om användningen av tvångsmedel inom om- sorgsvården.

Bakgrunden var följande: Vid inspektion på ett specialsjukhus obser- verades att man i inte obetydlig utsträckning hade använt bälte på patienter. I ett fall hade patienten under 1977 och 1978 haft bälte mellan 10 och 300 timmar i månaden. I flertalet fall angavs ”orolig” eller liknande uttryck som orsak. I ett annat fall hade en patient mellan intagningen i september 1977 och inspektionen i december 1978 belagts med bälte några timmar varje dag under större delen av tiden. Som orsak angavs bl.a. ”våldsam”, ”hotar personal” och ”slåss”. En tredje patient hade vid ett stort antal tillfällen belagts med bälte några timmar i taget, upp till 57 timmar på en månad. Detta kallades ”insomningsbälte”. Samtliga patienter var intagna enligt 35 & omsorgslagen (oberoende av samtycke).

I sin bedömning erinrade JO inledningsvis om skyddet i 2 kap. 6 & RF mot påtvingade kroppsliga ingrepp och att detta skydd bara får begrän- ' sas genom lag. Han erinrade vidare om att omsorgslagen saknar någon

motsvarighet till 13 & LSPV som innehåller en generell sanktion att använda tvångsmedel. Enligt JO:s uppfattning kunde därför tvång ut— övas endast enligt reglerna om nöd och nödvärn i brottsbalken . JO fann att visst lagstöd för tvånget således hade funnits men han ifrågasatte om inte användningen av bälte hade förekommit i alltför stor utsträckning, eftersom reglerna i brottsbalken inte medger rutinmässig användning av tvångsmedel gentemot oroliga och besvärliga patienter. Ett av skälen till att JO inte gick vidare med en undersökning angavs vara att rättsläget var i viss mån oklart. JO ansåg att det fanns starka skäl att överväga om inte omsorgslagen borde kompletteras med en bestämmelse som reglerar användningen av tvångsmedel.

Beredningen har tagit del av ett par anmälningar till socialstyrelsen där bl.a. fastlåsning i bälte har förekommit på patienter som inte har vårdats med stöd av LSPV. I en rapport, som har upprättats inom styrelsen den 11 juli 1983 (Dnr 5311/526- 83), över ett besök på bl.a. en psykogeriatrisk avdelning, tas användningen av bälte upp.

Fall 3. Patienten var en man med troligen en åldersdemenssjukdom, s.k. multiinfarktdemens. Han sköttes i huvudsak av hustrun i hemmet. För att avlasta hustrun togs han ijanuari 1981 in på en långvårdsklinik. Såväl i hemmet som under den efterföljande institutionsvården medicinerades han med olika preparat och i varierande omfattning. Ibland var han klar och orienterad, ibland slö och desorienterad. Vid vissa tillfällen uppträd- de han aggressivt. Efter en tids vistelse på sjukhem och efter bedömning på en psykiatrisk klinik togs han i april 1982 in på en geropsykiatrisk avdelning för observation och behandling. Av journalhandlingarna framgick att patienten från och med maj till och med november ”låg i låst bälte” ] l — 15 timmar varje dygn därför att personalen inte ville riskera att han skulle stiga upp och falla omkull. Av handlingarna framgick vidare att patienten alltsedan barndomen hade lidit av cellskräck samt att han hade gripits av panik när man försökte sätta upp sänggrindar.

Besöksgruppen konstaterar i sin bedömning av förhållandena bl.a. att patienten var frivilligt intagen och att användning av tvångsmedel i förevarande fall hade varit otillåtet. I rapporten påpekades att andra alternativ hade kunnat användas bl.a. att använda sängar som kan sänkas ner till golvet.

9.2.4. En vård präglad av optimism

Under senare år har — trots det dystra intryck de ovan redovisade fallen ger — inställningen till och behandlingen av äldre personer med olika behov av hjälp och stöd präglats av optimism och en önskan att ge hjälp och stöd i sådana former att gamla människor i första hand får bo kvar hemma och i övrigt så långt som möjligt behålla sina funktioner och klara sig själva. Respekten för äldres egna önskningar och behov fåri allt större utsträckning ligga till grund för samhällets insatser.

Forsknings- och utvecklingsarbete beträffande demens och dess verk- ningar har också visat att aktivitet, individuell behandling, kontinuitet i behandlingen och undvikande av institutionsvård så långt som möjligt bidrar positivt till att skjuta upp och minska behovet av omhändertagan- de. Socialstyrelsen har i den tidigare redovisade skriften Att bo kvar hemma — en rättighet (198321) och Annorlunda långvård (l983:2) be- skrivit boendeformer och dagverksamhet där de äldres egna förutsätt- ningar tas tillvara och där omvårdnad och omhändertagande kan ske i mycket mindre omfattning än tidigare.

Det visar också klart att stöd och hjälp till gamla människor med åldersdement beteende egentligen bara befinner sig i början av en ut- veckling som på allt sätt måste stimuleras.

Samarbetsprojekt pågår på olika håll i landet mellan huvudmännen — landsting och primärkommun — med samlokalisering av servicehus och långtidssjukvård så att den gamle kan få bo kvar i servicehuset trots behov av ökande omvårdnadsinsatser. Så få omflyttningar som möjligt, individuella behandlingsprogram med respekt för den gamles egna önskningar och behov liksom kontinuitet hos vårdpersonalen måste genomsyra äldrevårdens alla nivåer, dvs. både hemtjänst/hemsjukvård och förekommande institutionsvård. Konsekvenserna av skilda huvud- mannaskap kan här begränsas genom ett samarbete i vårdplanerings- grupper med representanter från socialtjänstens hemtjänst/servicehus— personal och personal för primärvård/långvård.

9.2.5. Exempel på en annan utformning av demensvården

I Annorlunda långvård (Socialstyrelsens skriftserie 1983 :2) redovisas en utvärdering av miljön och verksamheten vid Råbyhemmet och Norrgår- dens ålderdomshem i Upplands-Bro kommun. Vi skall här särskilt re- dogöra för Råbyhemmet, där man ger personer med åldersdement be- teende god omvårdnad i liten grupp och hemliknande miljö.

Råbyhemmet tillkom som ett provisorium under ombyggnaden av Norrgårdens ålderdomshem 1977. Det fanns god tillgång till lägenheter i området vid tillfället och genom en enkel ombyggnad och sammanslag- ning av lägenheter bildades två annex, ett för tio platser och ett för fem. Det senare kom i huvudsak att ta emot totalt förvirrade, inkontinenta personer som inte längre kunde vårdas hemma. Så småningom märkte man att pensionärerna mådde mycket bra i den lilla hemlika vårdmiljön och förslaget att permanenta verksamheten växte fram. Efter sedvanliga kontakter med myndigheter och organisationer beslöt fullmäktige hös- ten 1980 att verksamheten vid Råbyhemmet fick fortsätta i det större annexets lokaler. Lägenheten hyrs av kommunen som också driver verk- samheten. Vid utvärderingstillfället lämnade landstinget bidrag för ca hälften av de nio pensionärerna.

Råbyhemmet utgörs av fem lägenheter som slagits ihop till en bostad av tolv rum och fem kök som anpassats till olika funktioner. Varje pensionär har eget rum, som i huvudsak är möblerat med möbler från det egna hemmet. Våningen ligger i marknivå med balkonger och uteplats.

För att förhindra att pensionärerna irrar bort sig har man försvårat

låsningen av både ytterdörrar och balkongdörrar genom kupor och kedjor. Det har bedömts nödvändigt för pensionärernas säkerhet men kan i vissa fall strida mot bestämmelserna i regeringsformen och visar således på problem som måste lösas för att ge möjlighet till en utveckling av nya behandlingsformer.

Beträffande pensionärernas status visar utvärderingen stor överens- stämmelse med liknande undersökningar från en åldersdemensavdel- ning vid Råcksta sjukhus med 48 patienter och Sabbatsbergs sjuk- och ålderdomshem med 20 patienter när det gäller status för hjälpbehov, sömnvanor, rastlöshet, förvirring, glömska och initiativlöshet. Däremot skilde sig resultatet beträffande antalet patienter som har ett störande eller hotande beteende. Ingen av pensionärerna vid Råbyhemmet upp- trädde störande eller hotfullt medan däremot Sabbatsbergsundersöknin- gen visade att 5-20 % och Råckstaundersökningen att 4—13 % av patien- terna uppträdde störande eller hotande.

Målet för verksamheten vid Råbyhemmet är enligt rapporten

"att i största möjliga utsträckning, såväl i stort som i fråga om små detaljer, skapa en 'normal' miljö som så litet som möjligt påminner om institution. Förutsättning- en för åldersdemensvården så som den bedrivs vid Råbyhemmet är inställningen att så länge de förvirrade och glömska pensionärerna kan få hjälp att klara det dagliga livets funktioner i en 'normal” hemmiljö, så länge beter de sig också ”normalt". Det innebär t.ex. att de inte äter upp blommor, kastar prydnadssaker eller förstör vackra prydnadsföremål. Om miljön däremot upplevs som främman- de och kall, om minnet sviker och pensionärerna har svårt att orientera sig och uttrycka sig kan man förmoda att oro och aggressivitet blir en naturlig reaktion. All personal är därför införstådd med att skapa en ”normal” hematmosfär och att behandla var och en av pensionärerna som en frisk människa.”

Utvärderingen av Råbyhemmet visar att pensionärer, anhöriga och per- sonal är nöjda med verksamheten. Närheten till den gamla miljön, låg personalomsättning, en liten institution med hemlik karaktär och per- sonlig omvårdnad samverkar till detta.

Socialstyrelsens beräkning av kostnaderna för vården visar att vård- dagskostnaden på Råbyhemmet jämfört med likvärdiga inrättningar, trots en något högre kostnad för vårdavdelningspersonalen, totalt sätt är lägre än på de jämförda institutionerna. I rapporten drar man därav slutsatsen:

"Jämförelsen visar att totalkostnaden vid det lilla Råbyhemmet i 1981 års kost- nadsläge är 121,21 kr. lägre per vårddag eller 44 241,65 kr. lägre per Vårdplats och år än vid Jakobsbergs sjukhus. Om 25 vårdplatser omdisponeras från annexsjuk- husmodell till omvårdnad enligt Råbyhemmets modell skulle den rent ekonomis- ka vinsten bli i storleksordningen en dryg miljon kronor om året. Till detta bör läggas de stora humanitära vinsterna med den vårdform som tillämpas vid Rå- byhemmet.”

Ett annat intressant försök planeras i Malmö. Det beräknas omfatta ca. 160 personer med åldersdement beteende och rör tre delområden, näm- ligen resurser i närmiljö, dagvård och alternativt boende. Delarna utgör tillsammans en enhet för att så brett som möjligt möta dessa människors

behov. Resurserna i närmiljön betyder att man skall finna former för att bl.a. underhålla den gamles egen förmåga att klara sig i sin bostad, stödja närstående och frivilliga organisationer och förhindra och förebygga demenstillstånd genom hemtjänstens insatser. Planerna beträffande dagvård rör servicecentra och gemensamma bostadslokaler, behov av utbildning och träning av personal, samverkan med sjukvården m.m. Det alternativa boendet planeras omfatta 10 små lägenheter som hålls samman i gemensamma utrymmen som mat- och dagrum, kök, entré, peronalutrymmen m.m. Enheten föreslås bemannad dygnet runt. För 10 lägenheter finns en preliminär bedömning av ett personalbehov på 9 1/2 vårdbiträdesbefattningar. Projektet planeras genomföras av social- nämnden i samverkan med sjukvårdsstyrelsen.

9.3. De rättsliga grunderna

9.3.1. Inledning

Det bör till en början sägas att det är i det närmaste ogörligt att för varje konkret situation i detalj ange vad som är tillåtet och inte. Verkligheten är alltför mångskiftande för att detta skall vara möjligt. Det gäller inte minst i fråga om människor med ett åldersdement beteende. De kan ibland ha en så bristande orientering i tid och rum att de inte kan se konsekvenserna av sitt handlande. Vi skall dock här för vissa konkreta situationer försöka klargöra vad som är tillåtet och inte.

I avsnitt 7.1 har vi lämnat en redogörelse för de rättsliga grunderna för vård och behandling enligt HSL. Vissa principiella skillnader kan iakttas när det gäller att behandla patienter som har olika förutsättningar att uttrycka sin vilja.

Beträffande de patienter som det gäller nu —främst äldre patienter med rubbningari minnesfunktionerna — gäller alldeles särskilda förut- sättningar. Mänga av patienterna kan under längre tider inte ge uttryck för sin vilja, en del kan kanske inte göra det någonsin. Vården pågår under lång tid och har mera karaktären av omhändertagande och om- vårdnad än av aktiv behandling. Grundlagskyddet för frihetsberövande är därför lika aktuellt som skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Utsikterna till en behandling som leder till påtaglig rehabilitering är för dessa patienter ännu mycket små. Den situation de befinner sig i kan medföra att deras uppfattning inte ens i efterhand blir känd för omvärl- den.

Som framgår av avsnitt 7.1.4 anser vi att det är mycket tveksamt att åberopa presumerat samtycke som rättslig grund för vården av senilde- menta personer med hänsyn till de långa vårdtider och de vårdåtgärder av starkt integritetskränkande natur som det i många fall är fråga om. Samtidigt måste man hålla i minnet att dessa i och för sig starkt integri- tetskränkande åtgärder vidtas i syfte att skydda patienten. Redan rätts— grunden presumerat samtycke borde därför i dessa sammanhang ersättas av lagregler. Ibland är vårdåtgärderna särskilt långvariga och ingripan- de eller av sådant slag som är främmande för sjukvården i allmänhet.

Sådana åtgärder måste anses rättsligt grunda sig på en presumtion av samtycke som går utöver vad som i allmänhet avses med begreppet presumerat samtycke. I dessa fall är därför behovet av och utrymmet för lagreglerade åtgärder som skyddar patienten från vad som i värsta fall skulle te sig som övergrepp ännu mera uttalat.

Socialstyrelsen har i en särskild kungörelse gett ut föreskrifter med förbud mot tvångsmedel inom somatisk längtidssjukvård (SOSFS M 1980:87). Den ersätter ett cirkulär som socialstyrelsen utfärdade år 1970 i samma ämne. I kungörelsen föreskrivs bl.a. följande.

1 Sängsele, sängväst eller liknande fixeringsanordning får inte användas för att hålla en patient kvar i sängen. 2 För en patient som sitter uppe får sele eller liknande anordning inte användas annat än efter läkarordination för att hindra en svag patient från att falla och därigenom komma till skada. Anordningar av detta slag får endast användas för att möjliggöra en aktivering av patienten och således inte för att t.ex. fasthålla en patient som är orolig. 3 Manschetter eller andra anordningar, som syftar till att fixera patients extre— miteter, får inte användas annat än efter läkarordination för att möjliggöra behandling som kräver att viss kroppsdel hålls orörlig.

Kungörelsen innebär att vissa slags åtgärder inte får vidtas. Förbudet är inte kopplat till samtycke eller vägran från patientens sida, utan åtgär- derna är under alla omständigheter otillåtna om inte förutsättningarna i form av läkarordination är uppfyllda. Kungörelsen bör därför uppfat- tas så att åtgärd som avses under 1. alltid är otillåten (således oavsett om samtycke föreligger eller inte). Åtgärder enligt p. 2-3 får vidtas endast under den grundläggande förutsättningen att patienten samtycker. Kun- görelsen reglerar alltså egentligen inte tvångsmedel.

Vi skall som nämnts behandla de rättsliga grunderna vid inläsning, fastspänning och medicinering. Utgångspunkten är att patienterna inte kan lämna ett uttryckligt samtycke. Det finns samtidigt anledning att betona att behovet av en rättslig reglering allmänt sett är ändå större för dessa patienter än om det hade gällt patienter som varit i stånd att uttrycka sin vilja och exempelvis formulera en protest.

9.3.2. Inläsning

Inläsning innebär ett frihetsberövande, även om det görs med ett lås som i och för sig kan öppnas inifrån, men som den vårdade på grund av sitt handikapp inte kan öppna.

Enligt vår mening får ett samtycke inte presumeras på t.ex. den grun- den att den inlåste tidigare, när han kunde ge uttryck för sin uppfattning, inte motsatte sig inläsning. En sådan presumtion måste under alla om- ständigheter vara begränsad i tiden. I annat fall skulle det innebära att den inlåste hade ”avtalat bort” sin rätt till det grundlagsenliga skyddet, och något sådant är enligt allmänna rättsregler inte möjligt.

Vi vill också stryka under att syftet med inlåsningen i sig inte påverkar frågan om den utgör ett frihetsberövande eller inte.

Inläsning utgör ett allvarligt ingrepp i den personliga integriteten och

är en åtgärd som är främmande för den medicinska verksamheten i allmänhet. Enligt vår uppfattning kan knappast något annat än ett uttryckligt samtycke godtas, om det inte finns lagstöd för åtgärden. Det är därför angeläget ur rättssäkerhetssynpunkt — och för såväl vårdper- sonalen som den enskilde — att det finns bestämmelser i lag som reglerar förutsättningarna för inläsning.

9.3.3. Fastspänning

Lika lite som vid inläsning har åtgärdens syfte betydelse för om den utgör ett frihetsberövande eller ett kroppsligt ingrepp eller om den inte gör det. Den faktiska åtgärden är avgörande. Om man spänner fast någon i en stol för att hindra honom från att falla ur stolen eller att hamna i en obekväm ställning, utgör det inte något frihetsberövande när han ändå inte skulle kunna ta sig ur stolen. I sådana fall behövs alltså enligt vår mening inga särskilda lagregler. Däremot skulle det kunna röra sig om ett kroppsligt ingrepp, om själva fastspänningen t.ex. vållar skador på den fastspände.

Fastspänning av den som annars skulle kunna förflytta sig utgör ett frihetsberövande. Av samma skäl som vi har redovisat under rubriken Inläsning bör i sådana fall fordras uttryckligt samtycke eller lagstöd för åtgärden.

9.3.4. Medicinering

Medicinering skiljer sig från både inläsning och fastspänning bl.a. på det sättet att det är ett viktigt inslag i medicinsk vård och behandling i allmänhet. Medicinering innebär utom i vissa undantagsfall knappast heller en sådan allvarlig integritetskränkning allmänt sett som de frihets- berövande åtgärderna. Emellertid kan medicinering ibland medföra en fysisk eller psykisk ”fastlåsning” och torde då vara otillåten utan samtyc- ke eller särskilt lagstöd.

När det gäller medicinering med mindre långtgående verkningar bör med samtycke likställas att patienten inte motsätter sig behandlingen. Beträffande livsuppehållande och livräddande medicinering kan inga generella uttalanden göras. I vissa situationer kan sådan medicinering vara tillåten på grund av brottsbalkens regler om nöd. Situationerna måste bedömas från fall till fall.

9.4. Behövs skyddsregler?

Gamla människor kan som andra bli akut psykiskt sjuka och behöver då vård inom psykiatrin. Det måste därför inom allmänpsykiatrin finnas kunskap om äldres psykiska problem och en beredskap att ge akut värd när detta är önskvärt. Om vård någon gång måste ske mot den enskildes vilja, skall akutlagen kunna användas liksom för alla andra.

För relativt många gamla som har ett åldersdement beteende behövs en hög grad av omhändertagande, och de behöver också ibland skyddas

t.ex. för att inte ”gå bort sig” eller för att ramla ur sin stol. Däremot behöver de i allmänhet inte vård inom psykiatrin vare sig frivilligt eller med tvång. Som vi nämnde inledningsvis är dessutom målsättningen att vården av personer med ett åldersdement beteende i huvudsak skall bedrivas inom den somatiska långtidssjukvården i den mån vård inom socialtjänsten på servicehus inte är tillräcklig.

Vid diskussioner som vi har haft med representanter för somatisk långtidsvård och primärkommunal äldreomsorg har man uttryckt oro inför tanken på att skapa särskilda lagregler som tillåter skyddsåtgärder inom dessa vårdområden. Det har samtidigt stått klart att skyddsåtgär- der av olika slag inte sällan förekommer utan lagstöd, särskilt inom långtidsvården.

Vi delar helt den uppfattning som har kommit fram vid diskussionerna att nya regler på detta område under inga omständigheter får leda till att man i framtiden kommer att använda frihetsinskränkande skyddsåtgär- der i större usträckning än man har gjort tidigare. Det är tvärtom ange- läget att man genom en fortsatt utveckling av vårdformerna alltmer strävar efter att avstå från sådana åtgärder.

Samtidigt är det uppenbart att regeringsformen fordrar att frihetsin- skränkande skyddsåtgärder av det slag som ibland behövs i vården av människor med ett åldersdement beteende skall regleras i lag. När LSPV upphör och ersätts med en lag om tvångsvård vid akuta behov, finns det heller ingen annan lag som gör det möjligt att vidta de åtgärder av tvångskaraktär som från och till kan bli nödvändiga när det gäller människor med ett åldersdement beteende. I en ny lag kan man lägga fast vilka åtgärder som skall vara tillåtna och under vilka förutsättningar som dessa åtgärder skall få vidtas. Man kan då också se till att samhället får insyn i den värd där sådana skyddsåtgärder nu används utan särskild kontroll. Genom en sådan insyn blir det även möjligt att påverka for- merna för och innehållet i vården så att skyddsåtgärder blir använda så litet som möjligt. Trots de invändningar som kan riktas mot att skapa en särskild lag med regler till skydd för åldersdementa m.fl. menar vi således att fördelarna överväger.

9.5. Utformningen av reglerna

9.5.1. Personkretsen

Lagen skall gälla människor som har en så bristande orientering i tid och rum och är så förvirrade att de inte kan se konsekvenserna av sitt handlande och uppenbart utsätter sig för fara. Lagen är enbart avsedd för människor med ett åldersdement beteende och vissa psykiskt utveck- lingsstörda.

Syftet med lagen är att hindra att patienten eller den boende skadas till sin fysiska hälsa. För att lagen skall vara tillämplig krävs därför, förutom ett sådant psykiskt störningstillstånd som vi just har nämnt, att tillstån- det innebär en betydande fara för att den enskilde skall komma till allvarlig skada om en skyddsåtgärd inte kommer till stånd.

9.5.2. Skyddsåtgärderna

När man skall avgöra i vad mån det behövs särskilda regler som ger möjlighet att t.ex. låsa in personer med åldersdement beteende utan att de ger sitt samtycke, måste man först göra klart för sig vilken räckvidd som sådana regler bör ha. Den första fråga som måste besvaras är om de skall kunna användas för att ta in någon utan samtycke på ett sjukhus, sjukhem e.dyl. eller om de bara skall kunna tillämpas när någon frivilligt har tagits in på en sådan institution.

I de flesta fall kan intagningen ske frivilligt eller i varje fall utan att den gamle uttryckligen motsätter sig detta. Ofta sker det under medverkan av någon anhörig. Först om den gamle är så dålig att han helt saknar förmåga att uttrycka någon egen vilja eller om han uttryckligen motsät- ter sig intagningen ställs frågan på sin spets. Någon gång kan det före- ligga en sådan nödsituation att intagning kan ske på grund av allmänna s.k. nödregler. Dessa kan bli aktuella för det fall det föreligger fara för den gamles liv eller hälsa, om han inte tas om hand.

Om däremot den person det gäller klart motsätter sig intagningen och det inte heller föreligger en nödsituation, bör intagningen inte kunna genomföras utan att akutlagen tillämpas. Någon intagning med stöd av särskilda skyddsregler i annan form än enligt akutlagen bör således inte kunna göras. Sedan man har konstaterat att det föreligger ett demenstill- stånd, bör patienten kunna föras över till en sådan institution där skyddsåtgärderna kan tillämpas. Diskussionen kan således begränsas till att gälla skyddsåtgärder som måste vidtas när någon redan är intagen.

Det bör till en början slås fast att skyddsåtgärder under inga omstän- digheter får användas för att ”spara” personal eller stänga in någon ensam i hans rum. Det är viktigt att detta klart framgår av lagens bestämmelser.

De regler vi här diskuterar skall enbart ha till syfte att skydda den enskilde och bör därför inte heller utformas som en regelrätt kvarhåll- ningsrätt under längre tid. Vad som däremot behövs är en möjlighet att låsa eller försvåra öppnandet av ytterdörrar till en vårdenhet. Reglerna bör gälla även för olika typer av svåröppnade lås. Ett läs som bara kan öppnas inifrån med mer eller mindre komplicerade handgrepp, gör inte låsning tillåten utan rättsligt stöd beträffande den som p.g.a. sitt handi- kapp inte kan öppna låset.

Förutsättningen måste dock vara att personal finns tillgänglig, om någon vill gå ut. Avsikten med låsningen skall vara att ge möjlighet till att förklara eller att avleda personen så att han kan acceptera att inte gå ut ensam. Låsning kan också användas i väntan på att personalen skall få tid att följa honom ut på en promenad eller förbereda en utflykt. Besluten om skyddsregler måste vara individuella. Det innebär att andra på avdelningen eller enheten som inte omfattas av beslutet skall ha möjlighet att gå ut när de själva vill. De skall också få information om varför dörren hålls läst och hur länge det kan bli aktuellt.

Skillnaden mellan en regel som är utformad på detta sätt och en möjlighet till regelrätt kvarhållning kan synas liten. Den person det gäller kanske under en period av förvirring vill lämna vårdenheten flera

gånger per dag och blir övertalad att stanna kvar lika många gånger. I praktiken kan det därför bli så att han hålls kvar under en ganska lång tid, om detta är nödvändigt med tanke på hans tillstånd. Om det inte går att övertala honom och om han uttryckligen påfordrar att få lämna avdelningen, bör han dock få det, lämpligen i sällskap med någon ur personalen. Skulle det uppstå en situation som är direkt farlig för hans liv eller hälsa, måste personalen överväga om patienten skall tas om hand enligt akutlagen. Det innebär i så fall att patienten måste flyttas till en sådan enhet där akutlagen kan tillämpas.

Vi har vidare diskuterat om det skall vara möjligt att binda fast patienten i en stol. Kan patienten inte sitta uppe utan hjälp av stöd är det givetvis många gånger nödvändigt att binda fast honom för att han inte skall tvingas tillbringa all sin tid i sängläge. Som vi tidigare har sagt innebär dock detta inte något frihetsberövande och är således tillåtet utan att det skapas särskilda regler. En helt annan sak är att binda fast någon för att han är förvirrad eller störande för andra eller därför att han befaras ramla, om han stiger upp ur stolen och själv går omkring i rummet. I dessa situationer kan vi inte se att det skulle vara riktigt att binda fast patienten. Det kan vara svårt att definiera behovet av ett sådant skydd som inte är ett rent stöd för att kunna sitta uppe. Men framför allt finns det risk för att möjligheten till fastbindning skulle kunna utvidgas till att hindra människor från att utnyttja den fysiska kapacitet de faktiskt har. Vi vet också att ju mindre möjlighet en män- niska har att röra sig desto skörare blir hon och hennes ben. Därmed kan det skapas en ond cirkel. Vi menar därför att det inte bör finnas någon särskild regel som gör det möjligt att binda fast patienten i en stol e.dyl.

Det bör som vi ser det heller inte vara tillåtet att binda fast någon i sängen. Det finns i dag andra åtgärder för att hindra att någon skadar sig genom att ramla ur sängen, t.ex. en mycket låg säng.

När det gäller frågan om medicinering kan som vi har sagt tidigare de allmänna nödreglerna innebära att det i speciella situationer är tillåtet att ge sådan medicin som krävs för att förhindra att någon får livshotan- de skador. Som exempel kan nämnas hjärtmediciner och insulin. I övrigt måste dock även en person med ett åldersdement beteende respekteras, när han vägrar ta medicin som inte är direkt livsnödvändig. I varje fall får man inte ge sådana mediciner för att få lugn och ro på avdelningen.

Det kan diskuteras om det går att dra en klar gräns mellan medicin som är livsnödvändig och andra typer av medicin. Den åldersdemente är kanske extremt orolig och överaktiv. Han vägrar konsekvent att ta alla former av medicin. Några direkta hjärtbesvär har han inte, men hans hjärta och kanske även andra organ riskerar att ta skada av det överak- tiva beteendet, i varje fall om det pågår länge. I vad mån nödreglerna skall kunna tillämpas måste därför avgöras från fall till fall. Någon särskild regel som direkt gör det tillåtet att använda tvångsmedicinering bör däremot enligt vår mening inte finnas.

Beslut om en skyddsåtgärd skall avse en viss bestämd patient eller boende och bör inte generellt få gälla en hel institution. En skyddsåtgärd skall upphöra så snart den inte längre behövs eller förutsättningarna enligt lagen inte längre föreligger. En mera varaktig förändring i patien-

tens/den boendes tillstånd krävs dock för att skyddsåtgärden skall upp- höra. Vi anser att en skyddsåtgärd bör omprövas minst en gång i halv- året.

9.5.3. Var skall skyddsreglerna gälla?

Reglerna bör i första hand gälla vid landstingens sjukhem och långvårds- kliniker men också inom akutvården i den mån det uppstår ett behov där. Också grupphem eller motsvarande för utvecklingsstörda i lands- tingens regi bör omfattas av lagen. I viss, begränsad utsträckning finns det nämligen behov av att kunna använda skyddsreglerna inom om- sorgsverksamheten.

Det är mera tveksamt om institutioner utanför sjukvården och med en annan huvudman än landstingskommunen skall ha rätt att använda skyddsreglerna. Inom socialtjänsten lär man i allmänhet kunna klara sig utan sådana regler. Det är i dag naturligt att personer med svårare åldersdemens får den mer omfattande vård de behöver inom sjukvården.

Som vi har berört i avsnitt 9.2.2 finns det emellertid en strävan att i det längsta undvika att behöva flytta äldre människor från deras invanda miljö. I den mån personalen har tillräcklig utbildning och kompetens bör det också vara möjligt att inom socialtjänsten i begränsad omfatt- ning använda skyddsregler när det anses nödvändigt för att kunna ge de gamla en säker omvårdnad. Det är också viktigt att inte lagens utform- ning blir styrande i den utveckling som pågår inom vården av människor med ett åldersdement beteende. Vi tror att sådana samarbetsformer som Råbyhemmet representerar kommer att bli allt vanligare. Där bedrivs vården i kommunernas regi och landstinget ger bidrag för varje patient genom avtal om hemsjukvårdsbidrag eller på annat sätt. Det planerade projektet i Malmö i samverkan mellan socialtjänst och sjukvård är ett annat exempel.

Vi vill understryka landstingens ansvar för åldersdementa och de särskilda behov av medverkan från primärvård och psykiatri som kan finnas. Vi föreslår därför att endast sådana hem inom socialtjänsten där verksamheten bedrivs i samverkan med sjukvårdshuvudmannen får an- vända en skyddsåtgärd. Socialstyrelsen skall efter särskild ansökan kun- na ge ett sådant tillstånd efter bl.a. prövning av innehållet i samverkan. Styrelsen bör särskilt beakta de insatser av behandlingsplanering, per- sonalstöd, fortbildning och direkta personalresurser som sjukvårdshu- vudmannen ställer till socialtjänstens förfogande för att ge kvalitet och kontinuitet i verksamheten.

9.5.4. Beslut och överklagningsmöjligheter

Bedömningen av svåra demenstillstånd vilar traditionellt på psykiatrer som i sin tur samarbetar med bl.a. neurologer för att fastställa bakgrun- den till det dementa beteendet. Också i en demensvård som kommer att ligga utanför psykiatrin — utom under ett utredningsskede — är med- verkan från psykiatrin nödvändig för att bestämma behovet av utred- ning och behandlingens uppläggning. Vi anser därför att psykiater bör

”konsulteras innan det fattas beslut om att tillämpa skyddsreglerna. När det gäller socialtjänsten och användningen av skyddsreglerna där i vård- former som motsvarar t.ex, Råbyhemmet bör ärendet också behandlas i en vårdplaneringsgrupp på samma sätt som för övriga vårdformer inom primärvården i samverkan med landstinget. Inom omsorgsverk- samheten görs bedömningen av omsorgsöverläkaren.

Det slutliga beslutet om användningen av skyddsåtgärderna — efter psykiatrisk bedömning — anser vi bör fattas av den ansvarige läkaren vid sjukhemmet resp. överläkaren inom långtidssjukvården eller annan somatisk värd. Inom socialtjänsten får beslutet fattas av föreståndaren för inrättningen efter bedömning av psykiater och diskussion i vårdpla- neringsgrupp. Inom landstingets omsorgsverksamhet bör beslutet fattas av föreståndaren efter samråd med omsorgsöverläkaren.

Beslut att använda en skyddsåtgärd enligt lagen bör anmälas till insynsnämnden. Också de närstående bör underrättas så snart som möj- ligt. Vidare bör ett sådant beslut kunna överklagas av den vårdade eller en närstående till honom hos länsrätten. När länsrätten avgör ett sådant mål bör nämndemän ingå i rätten. Detsamma bör gälla i kammarrätten dit det bör vara möjligt att överklaga länsrättens beslut.

9.6. Insynsnämndernas uppgifter

Insynsnämnderna får en viktig roll. De måste aktivt arbeta för att om- vårdnaden och behandlingen av personer med åldersdement beteende utvecklas och därigenom på allt sätt motverka att skyddsreglerna an- vänds för att öka eller utvidga frihetsinskränkningen. Nämnderna måste också vara en garanti för att inte andra former av frihetsinskränkning förekommeri vården.

Till de frågor som nämnderna särskilt bör uppmärksamma hör perso- nalutbildning, respekten för de vårdades integritet, de anhörigas med- verkan i omvårdnaden, vårdarbetets organisation och de vårdades möj— ligheter att få en personlig prägel på sin närmaste miljö.

På de sjukhus och hem som tillämpar skyddsreglerna bör det finns ett behandlings- eller habiliteringsprogram för den som vårdas. Detta skall beskriva färdigheterna hos den som skyddsreglerna tillämpas på och hur man kan bygga vidare på dessa för att så länge som möjligt behålla färdigheterna och göra det möjligt för honom att i största utsträckning klara sig själv. Här rör det sig i huvudsak om ett förhållningssätt till den vårdade — att räkna med honom som medmänniska, även om hans behov av omvårdnad är mycket stort.

10. Psykiskt störda lagöverträdare

10.1. Inledning

Enligt nuvarande regler kan rätten förordna att den som har begått brott skall överlämnas till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda, om föreskriven medicinsk utredning vi- sar att han behöver sådan vård. Rätten får dock i allmänhet besluta om överlämnande endast om gärningen har begåtts under inflytande av ”sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djup- gående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom”. Vidare finns det i nu gällande regler ett förbud mot att tillämpa annan påföljd än överlämnande till särskild vård, böter eller skyddstillsyn beträffande den som har begått ett brott under sådana omständigheter som nyss har sagts.

LSPV gäller både beträffande den som har överlämnats av domstol och den som har tagits in mot sin vilja med stöd av ett vårdintyg. Domstolens beslut att överlämna till sluten psykiatrisk vård ersätter då vårdintyget och den sedvanliga intagningsprövningen. En annan skill- nad är att när någon har överlämnats av domstol (N-fall) är det utskriv- ningsnämnden och inte överläkaren som beslutar om permission, ut- sträckt frigång, försöksutskrivning och slutlig utskrivning. Domstolen har däremot ingenting att göra med den fortsatta vården.

Utskrivningsnämnden beslutari nu nämnda hänseenden också beträf- fande den som visserligen inte har överlämnats av domstol men ändå har begått brott mot annans personliga säkerhet under inflytande av psykisk sjukdom (O-fall). I sådana fall föregås ofta intagningen enligt LSPV av att en åklagare har beslutat om åtalsunderlåtelse. Utskrivningsnämnden har motsvarande funktioner när det gäller den som har varit intagen på kriminalvårdsanstalt och under tiden för anstaltsvistelsen eller när den- na upphört har tagits in med stöd av LSPV och inte skall återföras till anstalten (PN-fall). Det finns således tre kategorier av lagöverträdare som omfattas av den nuvarande särregleringen.

Det bör till en början diskuteras om det i en ny lagstiftning över huvud taget finns något behov av att ha särskilda påföljdsregler för lagöverträ- dare som är psykiskt störda när de begår ett brott eller när de skall dömas för detta. Inom straffrätten är det en allmänt accepterad princip att den som inte var tillräknelig när brottet begicks inte heller skall dömas för detta. Å andra sidan finns det inom psykiatrin de som hävdar att alla

människor bör behandlas som i någon mån ansvariga för sina handling- ar. Enligt denna uppfattning bör även psykiskt störda människor dömas enligt vanliga regler men ändå ha rätt och möjlighet att få den psykiat- riska vård som de behöver. Vi skall nedan redovisa olika aspekter på den s.k. tillräknelighetsläran och komma med förslag till lösningar beträffan- de de särregler som kan behövas för psykiskt störda lagöverträdare.

Vi har i kap. 5 sagt att det finns anledning att i lagstiftningen skilja mellan psykiskt störda personer som är kriminellt belastade och övriga som är psykiskt störda. I fortsättningen skall vi diskutera i vilken ut- sträckning som det finns anledning att göra en sådan åtskillnad inte bara lagtekniskt utan också när det gäller t.ex. förutsättningarna för vården och vårdorganisationen. Vad som framför allt är orsaken till att det kan behövas vissa skillnader i reglerna är det krav på samhällsskydd som finns när det gäller psykiskt störda lagöverträdare. I det följande skall vi vidare behandla beslutsfunktionerna och vilket underlag som behövs för att fatta beslut.

10.2. Tillräknelighetsläran

10.2.1. Begreppet tillräknelighet

Inom straffrätten finns vissa allmänna krav för att någon skall fällas till ansvar för ett brott. Ett krav är att den åtalade faktiskt har utfört den straffbelagda handlingen, dvs. att han är gärningsmannen. (Här och i det följande bortses från de olika formerna av medverkan vid brott samt oaktsamhets- och s.k. underlåtenhetsbrott.) Ett annat krav är att hand- lingen omfattas av gärningsmannens uppsåt. Härmed avses i huvudsak att handlingen företagits ”med vett och vilja”. Uppsåtet förutsätter såle- des att gärningsmannen har en viss medveten föreställning om handling- en som kroppslig aktivitet, att han har en viss insikt om de viktigaste omständigheterna under vilka han handlar och en viss psykisk inriktning mot resultatet av handlandet.

Om den straffbelagda handlingen har begåtts uppsåtligen är gärnings- mannen skyldig till brottet. Ett straff, som åtminstone inom vissa ramar står i relation till brottets svårhetsgrad, döms ut.

Sedan gammalt har personer med vissa svaghetstillstånd undantagits från den straffrättsliga sanktionen. Vid olika tider har undantag gjorts för olika typer av svaghetstillstånd. Gemensamt för alla har dock varit att dessa personer inte har ansetts böra klandras för den begångna gärningen. De har betraktats som icke tillräkneliga (dvs. otillräkneliga). Särbehandlingen beror inte på att gärningsmannaskap inte föreligger och inte heller på att uppsåtet saknas utan på en moralisk uppfattning att gärningsmannen inte kan hållas ansvarig för sitt handlande.

Otillräknelighet i straffrättslig mening är en juridisk konstruktion som, när det gäller psykiskt störda lagöverträdare, förenar de medicins- ka aspekterna på gärningsmannens verklighetsuppfattning och en mo- ralisk värdering av vilken grad av avvikelse som bör krävas för att utesluta klander.

Otillräknelighet eller tillräknelighet är därför inget entydigt oför- änderligt begrepp utan en allmän straffrättslig princip att den skall vara fri från straff som till följd av någon psykisk ”defekt” inte kan klandras för brottet. Den närmare avgränsningen av tillräkneligheten görs vid varje tidpunkt av den straffrättsliga lagregleringen, som anger förutsätt- ningarna för straffrihet i dessa fall.

1022. Tillräknelighetslärans utveckling

Tanken att personer med vissa svaghetstillstånd skall särbehandlas i straffrättsligt hänseende är gammal. Redan i grekisk och romersk rätt fanns regler om särbehandling av psykiskt abnorma brottslingar. Samma synsätt har vid olika tidpunkter funnits överallt i Europa. I Sverige fanns i några av de medeltida lagarna sådana regler. Också när uttryckliga regler saknades särbehandlades ofta avvikande personer, särskilt genom straffnedsättning.

Under 1800-talet hade tillräknelighetsläran kodifierats i de flesta eu- ropeiska strafflagarna. Reglerna i 1864 års svenska strafflag tillkom under inflytande av dessa. I strafflagen (SL) preciserades i lagtext för- utsättningarna för straffrihet vid avvikande sinnesbeskaffenhet.

Straffrihet åtnjöt den som till följd av sjukdom eller ålderdomssvaghet var berövad ”förståndets bruk”. Detsamma gällde den som utan egen skuld hade råkat i sådan sinnesförvirring att ”han ej till sig visste” (5:5 SL).

Straffnedsättning kunde medges om sjukdoms-, ålderdoms- eller för- virringstillståndet ansågs ha påverkat gärningsmannens handlande, men inte i sådan grad att det kunde medföra straffrihet (5:6 SL). Denna s.k. förminskade tillräknelighet möjliggjorde en medelväg i tveksamma fall mellan straffrihet och fullt straff.

Gränsdragningen mellan 5:5 och 526 SL varierade i praxis under 1900-talet. Under tiden närmast före brottsbalkens tillkomst hänfördes till 515 sinnessjuka och höggradigt intellektuellt undermåliga (”idioter och klart imbecilla”) samt svårare psykopater. Till 5 :6 hänfördes lindrigt intellektuellt undermåliga (vissa ”imbecilla” och ”debila”) samt många psykopater.

I Sverige kom lagstiftningen vid brottsbalkens införande att ta visst intryck av den s.k. italienska skolan (se nästa avsnitt). Tillräknelighets- läran tillämpas emellertid alltjämt i alla europeiska — också östeuro- peiska — stater och i USA. I flera stater finns också möjlighet till straffnedsättning på grund av förminskad tillräknelighet.

Straffrihet förutsätter i flertalet stater sinnessjukdom och därmed jämställda tillstånd. I vissa stater ställs ytterligare förutsättningar upp, såsom oförmåga att inse handlingens rättsstridighet eller oförmåga att handla efter en sådan insikt. Såsom var fallet i Sverige när strafflagen ännu var i bruk, medför straffrihet i allmänhet inte att samhället under- låter att vidta åtgärder. Gärningsmannen underkastas vård eller förva- ring, ibland på obestämd tid.

10.2.3 Utvecklingen i Sverige

Under andra hälften av 1800-talet uppstod i Italien den s.k. positiva eller italienska skolan, som förfäktade nya idéer på straffrättens och krimi- nologins område. Dessa idéer innebar bl.a. att människans fria vilja förnekades. Som en följd därav förkastades föreställningen om straffet som en reaktion på den skuld som den brottslige ådragit sig. Ingen skillnad gjordes mellan straff och andra åtgärder från domstolens sida. Den åtgärd skulle väljas, som bäst bekämpade fortsatt kriminalitet i det enskilda fallet. Detta resonemang medförde naturligtvis att en uppdel- ning i tillräkneliga och otillräkneliga blev meningslös.

De nya idéerna slog inte igenom i lagstiftningen i något land. Skolans

. program föll till stor del i glömska men återkom i den kriminalpolitiska debatten efter andra världskriget.

De kom att få ett visst inflytande på utformningen av brottsbalken. I strafflagberedningens betänkande (SOU 1956t55) Skyddslag sägs bl.a. att ingen ”principiell skillnad föreligger - — mellan skyddsåtgärderna och straffen; även de senare är åtgärder till skydd mot brott —-”. ”Straff" fanns ej med i förslaget till nytt påföljdssystem. I motiven anfördes bl.a.

Uppdelningen i straffbara och straffria infördes i vår rätt och i andra länders rättssystem vid en tid då straffsystemet innehöll straff som enda reaktion. Straffet stod i princip i proportion till brottet. Därefter har behandlingstanken vunnit insteg. Förutom straff kan utdömas villkorlig dom utan övervakning. Den brotts- lige kan erhålla social behandling och möjligheter till åtalseftergift finns. Uppdel- ningen i straffbara och straffria har därigenom väsentligen förlorat sitt berättigan- de.

I enlighet med lagrådets rekommendation avskaffades emellertid inte beteckningen ”straff”. Som allmänna straff betecknas i brottsbalken alltjämt böter och fängelse.

1 regeringens proposition om antagandet av brottsbalken (prop. 1962:10) fördes inte någon principdiskussion om tillräknelighetsläran. Endast praktiska synpunkter anlades på den föreslagna ordningen.

I brottsbalken kallas alla straffrättsliga reaktioner för påföljder. Av dessa utgör (numera) böter, fängelse och disciplinstraff för krigsmän straff. Principen om sanktionernas likställdhet har till viss del upprätt- hållits. Fängelse, villkorlig dom, skyddstillsyn och överlämnande till särskild vård (vård inom socialtjänsten, vård enligt LVM, sluten psykiat- risk vård eller vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda samt öppen psykiatrisk vård) anses sålunda principiellt vara likställda som sanktioner. Som en konsekvens av detta synsätt avskaffades de s.k. straffriförklaringarna. Även den som är allvarligt psykiskt störd skall sålunda dömas till påföljd.

Påföljdsvalet har emellertid begränsats så att endast påföljderna över- lämnande till särskild vård, skyddstillsyn eller böter får användas. Fäng- else f är däremot inte ådömas. Under vissa i brottsbalken och rättegångs- balken närmare angivna förutsättningar kan en psykiskt störd lagöver- trädare också bli fri från påföljd, erhålla straffnedsättning eller undgå

åtal. Skillnaden mellan brottsbalkens och strafflagens regler är sålunda av mer teoretisk än praktisk betydelse.

10.2.4 Tillräknelighetslärans praktiska betydelse

De praktiska skillnaderna mellan behandlingen av psykiskt störda lag- överträdare i straffrättssystem där tillräknelighetsläran tillämpas fullt ut och i brottsbalkens regelsystem är som tidigare antytts små. Skillnaderna ligger i huvudsak på det principiella planet. I båda regelsystemen upp- står svårigheter vid gränsdragningen mellan dem som skall särbehandlas resp. inte kunna dömas till fängelse och dem som skall behandlas enligt de vanliga reglerna. De psykiskt störda får enligt båda regelsystemen psykiatrisk vård. Problem att uppnå rimliga vårdtider finns i båda fallen.

Gränsdragningsproblematiken har central betydelse. Utrymmet för otillräknelighet kan göras mycket litet utan att tillräknelighetslärans princip frångås.

Å andra sidan kommer det moraliska ställningstagande som är in- byggt i tillräknelighetsläran att göra sig gällande även om man inte uttryckligen tillämpar den. Det behövs då andra instrument för att mildra eller efterge påföljd. Allmänna regler av denna beskaffenhet finns redan i lagstiftningen, t.ex. åtalsunderlåtelse och nedsättning av påföljd. Även om enbart sådana regler skall användas krävs en precise- ring av när så skall ske, dvs. regler om gränsdragningen mellan ”särbe- handlade” och ”normala”.

För den dömde kan det — alldeles bortsett från innehållet i behand- lingen eller förvaringen — vara av stor betydelse vilken av påföljderna fängelse eller sjukvård som väljs. Utgångspunkterna är ju helt olika. Medan fängelse är tidsbestämt och straffets längd bestäms i relation till svårheten av det begångna brottet och syftar till att den dömde skall sona sin skuld är sjukvården tidsobestämd och har till syfte att bota den sjuke. Detta kan självfallet medföra att den som döms till sluten psykiatrisk vård för ett förhållandevis bagatellartat brott, som skulle ha förskyllt ett kortare fängelsestraff, på grund av sjukdomstillståndet kan få en betyd- ligt längre vårdtid. Ett allvarligt brott som skulle förskylla ett mångårigt fängelsestraff kan, om domstolen i stället väljer sjukvård, resultera i en förhållandevis kort vårdtid på grund av att den dömde snabbt tillfrisk- nar. Effekterna av systemet dämpas emellertid något genom å ena sidan möjligheterna till straffnedsättning när ett fängelsestraff döms ut och å den andra sidan den hänsyn till samhällsskyddet som ligger i de särskil- da utskrivningsreglerna för domstolsöverlämnade sjuka patienter.

Otillräknelighet i detta sammanhang innebär att avvägningen mellan medicinska och moraliska aspekter utmynnar i att en gärningsman inte skall klandras för det brott som han har begått. Allmänna straffrättsliga regler medför att han då inte skall straffas för brottet. Han kan däremot i stället bli föremål för andra åtgärder från samhällets sida. I den mån sådana åtgärder bör vidtas faller de utanför tillräknelighetsläran.

10.3. Några praktiska fall som gäller bedömningen av psykiskt störda lagöverträdare

I det följande skall vi ge några exempel på hur de nuvarande bestäm- melserna om påföljder för psykiskt störda lagöverträdare tillämpas. Exemplen är hämtade bl.a. från Bexeliuskommitténs betänkande, från ett par tidningsartiklar och från kontakter med rättspsykiatriker. De sju första fallen visar hur olika effekten kan bli beroende på om gärnings- mannen anses jämställd eller inte. Av vissa andra fall framgår hur såväl vårdtider som bedömningar kan variera. Slutligen skall vi ge exempel på brott som har begåtts under mycket svåra sjukdomstillstånd, då går- ningsmannens verklighetsuppfattning varit helt förändrad.

10.3.1. Exempel på skiftande bedömningar

Fall I och 2. Dessa fall gäller två män, 23 och 24 år gamla, som 1981 mördade en person genom knivhugg i bröstet. De hade trängt sig in hos den mördade, som de kände tidigare, för att stjäla pengar. Gärningsmän- nen var båda berusade. Under förundersökningen och under häktnings- förhandlingen erkände båda. Vid huvudförhandlingarna vid tingsrätt respektive hovrätt erkände endast 23-åringen.

Båda hade missbruksproblem och hade tidigare dömts för brott. 23-åringen hade dömts till skyddstillsyn och till ett kortare fängelsestraff för bl.a. misshandel. Den senare domen hade meddelats bara ungefär ett år innan mordet begicks. 24-åringen hade såväl 1976 som 1978 överläm- nats till sluten psykiatrisk vård för misshandels- och förmögenhetsbrott. Han hade i augusti 1980 fått skyddstillsyn.

Enligt den rättspsykiatriska undersökningen hade 23-åringen begått brottet under inflytande av psykisk abnormitet av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom. Han ansågs också vara i oundgängligt behov av vård enligt LSPV. Av undersökningen framgår att han hade s.k. sensitiva hänsyftningsidéer, dvs. han vågade som nykter knappast gå ut, eftersom han tyckte att andra människor tittade på honom och pratade om honom. Den undersökande läkaren ansåg att 23-åringen framstod som så omogen och osäker och hade ett så dåligt självförtroende att han tedde sig helt mänskligt och socialt isole- rad och invalidiserad. Som spritpåverkad var han farlig därför att spär- rarna då släppte. Det var enligt läkaren inte rimligt annat än att bedöma hans grundläggande och tidiga abnormitet som så djupgående att den måste jämställas med sinnessjukdom. Vidare ansåg läkaren att man endast inom den slutna psykiatriska vårdens ram kunde hjälpa honom att bygga upp ett så pass stort självförtroende att han kunde tänkas fungera giftfri.

24-åringen hade enligt den rättspsykiatriska undersökningen begått gärningen under inflytande av psykisk abnormitet, som dock inte var av så djupgående natur att den kunde anses jämställd med sinnessjukdom. Inte heller fanns det förutsättningar för att bereda honom vård enligt LSPV. Den undersökande läkaren ansåg att även 24-åringen personlig-

hetsmässigt var mycket svårt störd. Läkaren åberopade dock en rättspsy- kiatrisk undersökning som hade gjorts ett par år tidigare. Enligt denna var ”jämställdhetskravet” mycket tveksamt och en annan påföljd än sluten psykiatrisk vård borde övervägas. Läkaren menade att situationen knappast hade förändrats. Det var därför inte rimligt att bedöma 24-åringens psykiska abnormitet som så djupgående att den skulle vara att jämställa med sinnesjukdom. Socialstyrelsen, som fick yttra sig över undersökningen, delade läkarens uppfattning.

Tingsrätten dömde båda för mord och överlämnade dem till sluten psykiatrisk vård. Beträffande 24-åringen skrev rätten att han i psykiskt hänseende utan tvekan var att anse som ett gränsfall och att särskilda skäl förelåg att döma även honom till sluten psykiatrisk vård. Hovrätten ändrade dock straffet och dömde 24- åringen till fängelse i 10 år. Högsta domstolen vägrade prövningstillstånd.

Det kan tilläggas att 23-åringen i februari 1984 dömdes till fängelse i tre månader för grovt hemfridsbrott, olaga hot och misshandel. Brotten hade begåtts under permission från sjukhus. När domen meddelades hade han blivit utskriven. Socialstyrelsen ansåg på grundval av bl.a. ett s.k. 7 å-intyg att han hade begått brotten under inflytande av själslig abnormitet, som dock inte var av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnesjukdom. Han var inte heller i oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård.

Fall 3. En 27-årig man hade gjort sig skyldig till grovt narkotikabrott m.m. Han missbrukade själv sedan många år narkotika, bl.a. morfin och heroin. Den undersökande läkaren ansåg att 27-åringen var psykiskt sjuk på grund av det mångåriga missbruket och att han var i behov av sluten psykiatrisk vård. Tingsrätten dömde honom dock till fängelse i åtta år och åberopade då bl.a. att han omsorgsfullt hade planlagt brotten. Hovrätten ändrade emellertid domen efter att ha hört socialstyrelsen och överlämnade 27-åringen till sluten psykiatrisk vård. Högsta domstolen gav prövningstillstånd och fastställde domen. I domskälen sägs bl.a. att vad som hade upplysts om 27-åringens personlighet, arten och graden av hans narkomani och följderna i skilda hänseenden av hans missbruk berättigade till den slutsatsen att han vid tiden för brotten befann sig i ett psykiskt abnormtillstånd som måste anses jämställt med sinnessjukdom.

Fall 4. Fallet gäller försök till dråp. En drygt 40-årig kvinna slog sin frånskilde make kraftigt i bakhuvudet med baksidan av en yxa. Han överlevde men bedömdes få bestående men. Trots att makarna var skilda sedan flera år tillbringade mannen nästan all sin tid i kvinnans lägenhet. Mannens alkoholkonsumtion var tidvis mycket hög. Han misshandlade ibland kvinnan fysiskt och han läste ofta pornografiska skrifter och krävde att kvinnan skulle se på bilderna. Någon månad före händelsen hade hon polisanmält honom sedan han hade haft ett raseriutbrott mot henne och förstört en del inventarier. De sista fyra dygnen före gärning- en hade kvinnan bara sovit några timmar. Hon hade kommit hem från arbetet på morgonen, lagt sig och just somnat då maken kom och väckte henne och krävde samlag. Hon visade bort honom men lyckades inte somna om utan gick upp och utförde en del sysslor. Mannen låg på soffan i vardagsrummet, drack öl och läste pornografiska tidningar. Han

ville att hon skulle komma och se på bilderna. Hon avböjde och han insisterade. De grälade sannolikt och då hämtade hon yxan och slog till. Det visade sig sedan att kvinnan hade partiella minnesluckor från hän- delseförloppet.

Enligt den rättspsykiatriska undersökningen hade gärningen inte be- gåtts under inflytande av sinnessjukdom eller med sinnessjukdom jäm- ställd abnormitet. Inte heller ansågs det föreligga behov av sluten psy— kiatrisk vård. Undersökningsläkaren ansåg att det var fråga om ett affektladdat, explosivt vredesutbrott. Yttrande inhämtades från social- styrelsen, som ansåg att kvinnan var sinnessjuk när gärningen begicks. Däremot ansågs inte behov sluten psykiatrisk vård föreligga. Den leda- mot av socialstyrelsens vetenskapliga råd som undersökt fallet ansåg att det var fråga om ett personlighetsfrämmande affektgenombrott som hade nått psykotisk intensitet. Rätten dömde kvinnan för försök till dråp till skyddstillsyn.

Fall 5. En 35-årig man åtalades för mord, bestående i att han dödat sin hustrus 80-åriga adoptivmor genom att häftigt slå henne mot en trappa. Han ringde ambulans och uppgav att svärmodern hade fallit i en trappa. Först flera veckor senare anhölls han och erkände efter ytterligare några dagar att han bragt svärmodern om livet. Bakgrunden var att svärmo- dern var mycket dominant och krävande och ständigt kritiserade sin dotter. Sedan några månader tillbaka hade svärmodern bott hos famil- jen, sedan hon efter en sjukhusvistelse inte ansågs kunna bo ensam längre. Under den tiden hade spänningen förvärrats höggradigt. Gär- ningen föregicks, så långt man kunde utröna, av ett häftigt gräl mellan svärmodern och gärningsmannen, som hade försökt tala ut med henne och tala henne till rätta utan att lyckas.

Enligt den rättspsykiatriska undersökningen hade mannen inte hand- lat under inflytande av sinnessjukdom eller med sinnessjukdom jäm- ställd abnormitet. Inte heller ansågs behov av sluten psykiatriska vård föreligga. Mannen bedömdes som en aggressionshämmad, astenisk per- sonlighet. Gärningen bedömdes som en urladdning efter en långvarig påfrestning och som ett affektstyrt inte rationellt handlande. Yttrande inhämtades från socialstyrelsen, som emellertid ansåg att mannen hade handlat under inflytande av ett med sinnessjukdom jämställbart tillstånd och att han var i oundgängligt behov av vård enligt LSPV. Den ledamot av socialstyrelsens vetenskapliga råd som hade undersökt fallet var däremot av samma uppfattning som den läkare som hade gjort den rättspsykiatriska undersökningen och föreslog att brottsbalkens regler om påföljd under straffminimum skulle tillämpas.

Rätten gick på den senare linjen och dömde mannen för dråp till fängelse i tre år.

Fall 6. Fallet gäller en 39-ärig man, som hade dödat sin hustru. Han kunde inte acceptera hustruns skilsmässoansökan och sköt slutligen henne i stället för sig själv som han hade avsett. Han ansågs ha handlat ”i ett närmast psykotiskt impulsgenombrott”. Tillståndet uppfattades som ”karaktärsneuros med tvångsmässighet och extrem affektbortträng- ning”. Han ansågs lida av själslig abnormitet jämställd med sinnessjuk- dom och överlämnades till sluten psykiatrisk vård.

Fall 7. En 48-årig man hade dödat sin sammanboende fästmö. Förhål- landet till fästmön hade varit bra och båda var socialt skötsamma. Han trakasserades dock sedan en tid svårt av en man, som visade sig vara en rival. När fästmön ville bryta förhållandet med honom dödade han henne med kniv. Tillståndet uppfattades som ”affekturspåring under övergående abnormtillstånd med akut förvirring”. Han ansågs inte lida av själslig abnormitet jämställd med sinnessjukdom och dömdes till fängelse i sju år.

Kommentarer

Dessa fall visar bl.a. hur olika effekterna kan bli vid samma eller likar- tade brott trots att det inte förefaller vara någon mera påtaglig skillnad mellan gärningsmännens psykiska tillstånd. De visar också hur både domstolarnas och den medicinska expertisens bedömningar kan variera. Sådana variationer kan givetvis inte undvikas helt vilken lagstiftning man än har. De här redovisade fallen kan kanske betraktas som extrem- fall. Vi menar dock att bedömningarna skiftar på ett sätt som inte kan accepteras ur rättssäkerhetssynpunkt.

10.3.2. Exempel på varierande vårdtider

Fall 8. En pojke visade tidigt anpassningssvårigheter och började i 14-årsåldern missbruka thinner. Han övergick sedan till alkohol och började vid 19 års ålder även använda narkotika. Det rörde sig om ett massivt blandmissbruk. Under en period av intensivt missbruk av LSD blev han psykotisk med syn- och hörselhallucinos, vanföreställningar av förföljelsenatur och påverkningsidéer. Vid ett tillfälle tog han sig ut till faderns sommarstuga och anlade eld. Under den rättspsykiatriska un- dersökningen var han psykotisk. Han hade bara diffusa minnesbilder av gärningen och dessa var uppblandade med hallucinatoriska upplevelser. Han bedömdes som ett vårdbehövandejämställdhetsfall med diagnosen abnorm personlighetsutveckling med manifestation av anpassningssvå- righeter och blandmissbruk. Han dömndes för mordbrand, överlämna- des till sluten psykiatrisk vård och skrevs ut efter fem månaders vårdtid.

Fall 9. Även detta handlar om mordbrand. Den hade begåtts av en man i 60-års åldern, som länge hade missbrukat alkohol. I samband därmed hade han drabbats av en psykos och en kortare tid vårdats på mentalsjukhus. Brottet bestod i att han hade tänt på en packe tidningar som låg i porten till det hus där han bodde. Han uppgav att han när han tidigare på dagen gick till arbetet hade irriterats av tidningspacken och att denna liksom hade hypnotiserat honom. Han mindes inte att han tände på men larmade brandkåren när det började brinna. Undersök- ningsläkaren ansåg att ettjämställdhetstillstånd med vårdbehov förelåg. Brottets motivlöshet ansågs vara ett observandum. Han överlämnades till sluten psykiatrisk vård och försöksutskrevs efter ca tre veckors värd- tid och definitivt cirka fem månader efter intagningen.

Fall 10. Som kontrast kan nämnas ett annat mordbrandsfall, där en man vårdades över sju år efter att ha överlämnats till sluten psykiatrisk

vård under diagnosen persona pathologia. Under den långa vårdtiden hade han dock haft ett otal rymningar och brottsrecidiv.

Fall 11. Detta fall utgör ett exempel på en mycket lång vårdtid. En lS-åring misshandlade i spritpåverkat tillstånd två personer med en yxa. En av dem avled. Vid den rättspsykiatriska undersökningen framstod pojken som efterbliven. Undersökningsläkaren framhöll att han sedan lång tid var hemfallen ät alkoholmissbruk och uttalade att pojkens besinningslösa tillstånd och den grymma misshandeln tydde på ett pa- tologiskt rus. Pojken överlämnades till vård. Han har under den långa vårdtiden — över 30 år — varit försöksutskriven mer än 20 gånger och också avvikit vid flera tillfällen. Anledningen till den långa vårdtiden tycks ha varit återfall i brott och alkohol.

Fall 12. Även detta fall är ett exempel på en lång vårdtid. En man hade sedan ZO-årsåldern gäng på gång gjort sig skyldig till brott. Han hade avtjänat flera fängelsestraff. I 30- årsåldern blev han rättspsykiatriskt undersökt. Han ansågs då inte vara i behov av vård. Kort därefter gjorde han sig skyldig till misshandel av en vaktkonstapel. En ny rättspsykiat- risk undersökning gjordes då. Undersökningsläkaren anförde att man- nen hade visat grava anpassningssvårigheter och under en följd av år varit slav under spriten och under inflytande därav begått brott av olika slag. Han borde därför tvingas till en långvarig abstinens. Han blev straffriförklarad. Vid ett tillfälle när han avvikit från sjukhuset blev han i höggradigt spritpåverkat tillstånd omhändertagen av polis. Under får- den i polisbilen blev han helt plötsligt orolig och grep tag i föraren. Bilen gick då av vägen och föraren omkom. Efter förnyad rättspsykiatrisk undersökning överlämnades han som jämställd till fortsatt psykiatrisk vård. Mannen var intagen på sjukhus i 17 år. Efter skifte på överläkar- posten blev han efter en kort tid försöksutskriven och senare definitivt utskriven.

Fall 13. En 22-årig kvinna hade dödat sin far. Fadern hade sedan hennes barndom utnyttjat henne sexuellt. Hon hade blivit förtjust i en pojke och ville att de sexuella kontakterna med fadern skulle upphöra. Hon sköt fadern, då han krävde fullbordat samlag. Tillståndet uppfatta- des som ”successivt uppbyggt abnormtillstånd hos omogen person med impulsgenombrott i kortvarigt förvirringstillstånd”. Hon ansågs lida av själslig abnormitet jämställd med sinnessjukdom och överlämnades till sluten psykiatrisk vård. Efter cirka två månader försöksutskrevs hon.

Kommentarer

Av dessa fall framgår det att den skiftande längden på vårdtiderna står i dålig proportion till det brott som har begåtts. Detta kan visserligen förklaras av att vårdbehovet har varierat. Man måste dock komma ihåg att det här är fråga om påföljder för brott och att även psykiatrisk vård som sker med tvång kan upplevas som ett straff. De varierande vårdti- derna upplevs därför säkert som orättvisa. Anmärkningsvärt är också det fallet där ett byte av överläkare ledde till snar utskrivning.

10.33. Situationer med en förändrad verklighetsuppfattning

Fall 14. En medelålders kvinna hade skjutit sin man med dennes eget jaktgevär. Bakgrunden var att hon tyckte att mannens beteende mot henne hade förändrats och trodde att han hade en annan kvinna. Hennes sjukliga idéer blev alltmer systematiserade, och hon började tro att mannen skulle beröva henne livet för att fritt kunna umgås med rivalen. Grubblerierna blev allt svårare och en natt när hon låg vaken och funderade över sin situation gick hon upp, tog makensjaktgevär och sköt honom till döds. Vid intagningen på den rättspsykiatriska kliniken var hon alltjämt helt upptagen av sina paranoiska vanföreställningar och övertygad om att hon varit i livsfara och gjort sin gärning i självförsvar. Hon överlämnades till sluten psykiatrisk vård.

Fall 15. En kvinna drabbades av en djup depression. Hon tedde sig helt läst och tom i sina känslor. Världen upplevdes som enbart ond och hon kunde inte se någon annan lösning än att beröva sig livet. Samtidigt ansåg hon att det inte var rätt av henne att lämna sitt lilla barn moderlöst, varför hon ville ta med sig barnet i döden. Innan hon tog en överdos av sömnmedel gav hon även sådana till barnet. Maken råkade emellertid komma hem och fann sin hustru och det lilla barnet medvetslösa. Båda räddades till livet. Kvinnan överlämnades till sluten psykiatrisk vård.

Fall 16. En man trodde att hans hustru var spion och ville av denna anledning ta livet av henne. Han försökte strypa henne men hindrades i sitt uppsåt. Enligt den rättspsykiatriska undersökningen var mannens verklighetsuppfattning så totalt förändrad att han inte ens insåg att det var sin hustru som han försökte mörda. Rätten gick på samma linje och frikände i brist på uppsåt.

Fall 17. En man upplevde att en av hans arbetskamrater var djävulen själv. Han mördade honom. Även i detta fall ansåg den undersökande läkaren att mannen i själva verket inte hade insett att det var arbetskam- raten som han mördade. Rätten gick dock inte på denna linje utan dömde för mord men överlämnade till sluten psykiatrisk vård.

Fall 18. En man har föreställningar om att människans öga är ont. Av denna anledning har han stuckit ut ett öga på både en annan människa och på sig själv. Han har överlämnats till sluten psykiatrisk vård och vistas sedan ganska lång tid på sluten paviljong. Ännu 1984 har han kvar föreställningen om det onda ögat.

Fall 19. En avlägset boende man ansåg sig förföljd av en grannfamilj. Han såg syner av olika slag och trodde att grannfamiljen skulle mörda honom. Av denna anledning slog han ihjäl tre familjemedlemmar. Han bedömdes som schizofren och överlämnades till sluten psykiatrisk vård.

Fall 20. En man upplevde mycket starkt svält, fattigdom och andra problem ute i världen. Han såg syner, hörde röster och trodde sig vara förföljd av CIA. Rösterna sade honom att situationen i världen skulle bli bättre om han dödade dem som han älskade mest. Han försökte därför mörda sin fru och överlämnades då till sluten psykiatrisk vård. Senare har rösterna uppmanat honom att döda sitt barn.

10.4. Allmänna synpunkter

10.4.1. Brister i nuvarande påföljdssystem

Det nuvarande påföljdssystemet är som bl.a. framgår av redogörelsen i föregående avsnitt, behäftat med brister i olika hänseenden. Man har bl.a. kritiserat det för att påföljden ofta står i dålig proportion till det begångna brottet. Ett relativt lindrigt brott kan leda till tvångsvård under många år, medan den som har begått ett mycket svårt brott ibland släpps fri efter en kort vårdtid därför att han inte längre bedöms vara i behov av psykiatrisk vård. Det har också sagts att det ibland kan vara en tillfällighet om någon överlämnas till sluten psykiatrisk vård eller får fängelse. Denna kritik har framför allt gällt de s.k. jämställdhetsfallen. Vi skall därför i det följande något närmare gå in på hur detta begrepp har tillämpats i praktiken.

Jämställdhetsbegreppet tillkom genom en lagändring som trädde i kraft 1946. Den då gällande strafflagen fick därigenom den lydelsen att ingen fick ställas till ansvar för en gärning som han hade begått under ”inflytande av sinnesjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormi- tet av så djupgående natur, att den måste ansesjämställd med sinnessjuk- dom”.

I en departementspromemoria från 1945 angavs fyra grupper av fall som skulle hänföras under jämställdhetsregeln. Dessa var: 13 Vissa undantagsfall av konstitutionell psykopati, om den konstitutio- nella karaktärsanomalin vara så uttalad att den måste sägas ständigt balansera på gränsen till det psykotiska. [1 Vissa psykiska defekttillstånd av djupgående natur, vilka orsakats av hjärnskador eller hjärnsjukdomar. [1 Vissa svårare neurotiska sjukdomstillstånd eller svårare fixerade neu- roser. [1 Vissa åldersförändringar inom gränsområdet till verklig senil de- mens.

De rekommendationer som gavs 1945 gäller i princip fortfarande. I praxis har dock skett en betydande utvidgning vid tillämpningen av jämställdhetsbegreppet. Vidare har den psykiatriska bilden komplicerats av narkotikamissbrukets utbredning.

Den s.k. Bexeliuskommittén studerade ett 100-tal lagöverträdare, som bedömts såsom jämställda och straffriförklarats eller —— efter brottsbal- kens _ikraftträdande — överlämnats till sluten psykiatrisk vård. (En allmän redogörelse för kommitténs betänkande SOU 1977z23 Psykiskt störda lagöverträdare finns i avsnitt 3.3.2). Kommittén fann att den studerade gruppen var mycket heterogen både när det gäller de psykiska störningstillstånd som föranlett överlämnandet till sluten psykiatrisk vård och det vårdbehov som fanns.

Bexeliuskommittén konstaterade vidare att i många av fallen innehöll undersökningshandlingarna inte tillräckliga skäl att ta in den undersök- te för sluten psykiatrisk värd med stöd av LSPV:s vanliga intagningsreg- ler. Någon sjukhusvård skulle alltså i dessa fall inte ha kommit till stånd,

om patienten inte hade begått brott. Att sluten psykiatrisk vård ändå kom till stånd kunde i flera fall förklaras av att den s.k. e-indikationen i LSPV hade använts. Denna indikation, som innebär att någon är farlig för annans egendom, kan bara tillämpas, när en domstol överlämnar till sluten psykiatrisk vård. Även i andra fall var det dock enligt kommittén tydligt att behovet av sluten psykiatrisk vård inte bedömdes på samma sätt när någon togs in enligt LSPV:s vanliga intagningsregler som när en domstol förordnade att någon skulle överlämnas till sluten psykiatrisk vård. Anledningen till detta var enligt kommittén oftast att brottet var så allvarligt att ett omhändertagande i någon form ansågs påkallat. Efter- som ett omhändertagande inom kriminalvården inte var möjligt på grund av förbudet mot frihetsstraffi 33 kap. 2 & brottsbalken , fanns det inget annat alternativ än sluten psykiatrisk vård. Kommittén fann vidare att bedömningarna av vem som skulle falla in under jämställdhetsbe- greppet varierade avsevärt. Man sade följande:

Vid sina fallstudier har kommittén fått ett starkt intryck av att det bland läkare och domare inte råder någon enhetlig uppfattning om när abnormitet är så djupgå- ende, att den skall anses jämställd med sinnessjukdom. Denna oenhetlighet i bedömningen har kommit till synes i många olika sammanhang. I åtskilliga fall har det förekommit att psykiskt abnorma lagöverträdare som underkastats flera rättspsykiatriska undersökningar med kort mellanrum bedömts på olika sätt utan att någon egentlig förändring inträtt i det psykiska störningstillståndet. Inte sällan hade det inträffat att den som överlämnats till sluten psykiatrisk vård kort därefter utskrivits, därför att sjukhusets läkare haft en annan uppfattning om vårdbehovet och ansett att patienten inte kunnat kvarhållas med stöd av LSPV. Även läkarna vid sjukhusen har ofta olika meningar om vårdbehovet av sådana psykiskt abnor- ma som bedömts såsom jämställda. Dessa meningsskiljaktigheter har bl.a. kom- mit till uttryck i fråga om varaktigheten av vården. Vårdtiden har även i likartade fall kunnat bli av mycket skiftande längd. I flera uppmärksammade långvårdsfall (10-20 år) har utskrivning skett kort efter byte på överläkarposten utan att någon ändring av tillståndet åberopats. Att lagbestämmelserna ger utrymme för så skiftande bedömningar är inte tillfredsställande med hänsyn till att skiljaktighe- tema i bedömningarna har en avgörande betydelse för den fortsatta behandlingen av lagöverträdarna.

Kommittén fann att det var uppenbart att jämställdhetsregeln hade fått en vidsträcktare tillämpning än som var avsedd. En revision av gällande behandling av psykiskt avvikande lagöverträdare var nödvändig. Kom- mittén föreslog därför att jämställdhetsbegreppet skulle tas bort och att 33 kap. 2 & brottsbalken skulle ges det innehållet att den som hade begått brott och därvid led av sådan psykisk störning att sluten vård kunde beredas honom med stöd av LSPV inte fick dömas till en frihetsberövan- de påföljd inom kriminalvården, om inte en sådan påföljd var lämpli- gare än annan påföljd. Kommittén föreslog ocksä att begreppet psykisk sjukdom i LSPV skulle ändras till psykisk störning och att även LSPV:s jämställdhetsregel skulle tas bort.

Skriften Straff eller vård? (Socialstyrelsen redovisar l980:3) innehål- ler en undersökning av 190 häktade män, som genomgick rättspsykiat- risk undersökning under 1972. Där konstateras att det generellt inte finns något fog för att påstå att de som anses jämställda och överlämnas till

sluten psykiatrisk vård skulle omhändertas under kortare tid än de som får en frihetsberövande påföljd inom kriminalvårdens ram.

I undersökningen konstateras dock att om man däremot enbart in- skränker sig till att tala om personer med mycket grova brott kommer saken i ett annat läge. När det gäller den absolut grövsta brottsligheten är det enligt undersökningen så att det finns fog för uppfattningen att de som bedöms jämställda kommer ut betydligt fortare än de som bedöms icke jämställda. Jämställda personer med grova våldsbrott hade en fri- hetsberövandetid på ca 14 månader medan de som bedömdes som icke jämställda blev frigivna först efter dubbelt så lång tid, c:a 28 månader. Vid övrig brottslighet kunde man inte finna någon anledning att misstän- ka att de jämställda skulle göra någon tidsvinst. Både vid mindre grova våldsbrott och vid alla former av egendomsbrott var det i stället tvärtom de som bedömdes ickejämställda och därmed hamnade inom kriminal- vården, som tjänade i tid räknat.

Man kan vidare konstatera att antalet överlämnanden till sluten psy- kiatrisk vård har varierat genom åren utan att lagstiftningen har ändrats. Under en följd av år har detta antal visat en sjunkande tendens, när anhopningen av rättspsykiatriska undersökningar har blivit alltför stor. Då har också undersöknings- och häktningstiderna förlängts. Sedan bättre balans uppnåtts har antalet åter ökat. Detta beror givetvis på att domstolarna, om de kan förvänta att tiden för att erhålla ett rättspsykiat- riskt utlåtande blir mycket lång, drar sig för att förordna om rättspsykiat- risk undersökning. Sedan Bexeliuskommitténs betänkande publicerades har man dock kunnat märka en konstant nedgång i antalet undersöknin- gar och antalet domstolsöverlämnade patienter. Det förefaller sålunda som om både domstolar och läkare i stor utsträckning följt de av kom- mittén angivna rekommendationerna.

Det som nu har sagts visar att det nuvarande påföljdssystemet för psykiskt störda lagöverträdare inte är tillfredsställande. Särskilt gäller detta gränsdragningen mellan vilka lagöverträdare som skall särbehand- las på grund av psykisk störning och vilka som inte skall det. Det nuvarandejämställdhetsbegrepet utgör enligt vår mening inte en godtag- bar gränsdragning.

10.4.2. Några utgångspunkter för ett förändrat påföljdssystem

De psykiskt störda lagöverträdarna är en grupp, där många motstridiga intressen gör sig gällande. Bl.a. beror detta på att denna grupp kan anses höra hemma inom olika områden, nämligen i första hand inom krimi- nalvården eller den psykiatriska vården men också inom t.ex. missbruks- vården. Det finns tendenser att vart och ett av dessa vårdområden vill lämna ifrån sig ansvaret, vilket givetvis till en del beror på att många inom gruppen anses svårplacerade och speciellt vårdkrävande.

En viktig utgångspunkt i dagens lagstiftning är att lagöverträdare som är psykiskt störda liksom andra lagöverträdare skall dömas till en på- följd som är mest lämpad att förhindra att de begår nya brott och även i övrigt bäst främjar deras rehabilitering. Denna utgångspunkt måste vara vägledande även i framtiden. Vidare bör påföljden vara sådan att

den uppfattas som någorlunda rättvis i förhållande till den begångna gärningen och till gäningsmannens psykiska status. En annan viktig utgångspunkt är att de psykiskt störda lagöverträdarna måste anses ha rätt till den psykiatriska vård som de behöver och att denna vård skall vara jämförbar med den värd som andra psykiskt störda får.

Ett huvudproblem är givetvis vilken inverkan den psykiska störningen skall ha på brottspåföljden. Som vi tidigare har nämnt råder här delade meningar. Även när man tar med dessa problem i bedömningen bör utgångspunkten vara att reaktionen på brottet skall bli sådan att den uppfattas som lämplig och då i en vidare mening. Att t.ex. döma till ett långt fängelsestraff när någon har begått ett brott t.ex. i ett djupt förvir- ringstillstånd måste i allmänhet upplevas som orättvist och stötande både av den dömde och av allmänheten. En sådan påföljd främjar knappast den dömdes rehabilitering och medverkar sannolikt inte till att i framtiden förhindra brott. Inte heller behöver man här ta särskild hänsyn till allmänpreventionen.

Det finns också andra synpunkter som bör beaktas. Psykiskt störda personer som inte har begått kriminella handlingar måste anses ha ett berättigat intresse av att inte bli sammanblandade med lagöverträdarna. Som vi har redovisat i annat sammanhang har en sådan sammanbland- ning en historisk bakgrund. En alltför långtgående särbehandling av lagöverträdarna kan emellertid vara svår att förena med deras intresse av att få en likvärdig vård. Lagtekniskt är problemet inte så svårt att lösa. Det ställs emellertid på sin spets när man skall ta ställning till om de psykiskt störda lagöverträdarna skall vårdas inom samma organisation som övriga psykiskt störda.

Man kan inte heller bortse från att vissa psykiskt störda lagöverträdare har begått mycket grova brott, inte sällan våldsbrott. Allmänheten krä- ver därför att dessa personer bör tas om hand på ett effektivt sätt under så pass lång tid att man någorlunda säkert kan anta att de inte längre är farliga. Samtidigt är det en mycket svår och i vissa fall nästan omöjlig uppgift att bedöma en persons eventuella farlighet och enbart misstan- kar härom kan inte få leda till livslång inspärrning.

Många av de psykiskt störda lagöverträdarna hör vidare till de mest utsatta i vårt samhälle. De har ofta sedan tidig ungdom en lång rad anstaltsvistelser av olika slag bakom sig. Deras relationer till anhöriga är många gånger dålig. De har en bristfällig skolunderbyggnad och saknar ofta en förankring på arbetsmarknaden. Inte så sällan har de missbruks- problem. Alla dessa svårigheter medför givetvis stora påfrestningar på den egna självkänslan. Även dessa faktorer måste beaktas när påföljds- systemet utformas.

Mot det nuvarande systemet för behandling av psykiskt störda lag- överträdare har riktats den kritiken att påföljden ofta står i dålig propor- tion till det brott som har begåtts. Vill man skapa bättre relationer mellan påföljden och brottet kan detta dock komma i konflikt med principerna inom tillräknelighetsläran. Det kan också leda till en sammanblandning mellan vård och straff — en sammanblandning som troligen inte kan undvikas helt.

Problemet kan illustreras med följande praktiska exempel. En person

har begått ett mord i ett djupt förvirringstillstånd. Han hör kanske röster som uppmanar honom att döda en viss person. Enligt tillräknelighetslä- ran skall han då inte dömas till straff, i vart fall inte till fängelse. Vad som återstår är då i stort sett bara att gärningsmannen överlämnas till någon form av psykiatrisk vård, om det finns behov av sådan vård, när påfölj- den bestäms. Skulle ett sådant vårdbehov inte finnas är de enda möjlig- heterna att inte alls bestämma någon påföljd eller att ge en icke frihets- berövande påföljd, t.ex. skyddstillsyn.

De flesta skulle nog säga att man inte bör ge påföljdseftergift eller döma till skyddstillsyn för ett så allvarligt brott som mord. Strafftänkan- det slår alltså igenom här. Vidare finns det en rädsla för att gärnings- mannen kan vara ”farlig” och på nytt begå ett allvarligt brott, i vartfall om han släpps ut mycket snabbt.

Ser man däremot frågan ur ett vårdperspektiv bör gärningsmannen inte tvingas till vård inom psykiatrin, om han inte behöver en sådan vård. Detta gäller enligt de etiska regler, t.ex. Hawaiideklarationen, som är utgångspunkt för läkarnas handlande.

Om man bortser från tillräknelighetsläran kan man i och för sig skapa ett påföljdssystem som är konsekvent när det gäller förhållandet mellan straff och vård och som också tillgodoser kravet på att gärningsmannen omhändertas under en rimlig tid. Den som har begått ett mord skulle med detta synsätt dömas till fängelse i tio år eller på livstid, även om mordet har begåtts i ett allvarligt förvirringstillstånd. När han behöver psykiatrisk vård tas han in på sjukhus och när han inte längre behöver sådan vård återförs han till fängelset. Gärningsmannen är alltså omhän- dertagen i en eller annan form under en viss bestämd tid. Mot ett sådant synsätt finns givetvis invändningen att det skulle strida mot inte bara tillräknelighetsläran utan också mot vad man brukar kalla det allmänna rättsmedvetandet eller en allmän moraluppfattning att döma någon till fängelse som var allvarligt psykiskt störd när han begick ett brott. Detta gäller i vart fall om man kan konstatera att den som begick brottet inte var medveten om vad han gjorde eller inte förstod det felaktiga i sitt handlande. En annan invändning är att det måste vara svårt att utforma en psykiatrisk vård, som givetvis bör ha ett snabbt tillfrisknande som mål, när tillfrisknandet förutsätts leda till att den vårdade skall föras över till fängelse.

Det är således en lång rad olika faktorer och delvis motstridiga intres- sen och principer som måste vägas in för att uppnå ett godtagbart system när det gäller påföljder för de psykiskt störda lagöverträdarna. I någon mån måste man göra avsteg från de olika principerna. Man bör t.ex. acceptera att det bara är i ett mycket litet antal fall som någon är så allvarligt psykiskt störd att han inte vet vad han gör och där det således bör vara uteslutet att döma till fängelse.

Den som har begått ett svårt brott när han var allvarligt psykiskt störd måste vidare kunna vara omhändertagen och observeras inom psykia- trin under en rimlig tid, trots att de akuta sjukdomssymptomen inte längre finns kvar. Även om någon har överlämnats till vård bör man därför överväga att åtminstone i vissa fall fastställa en minsta tid för vården. Bakgrunden till detta är att man inte kan bortse från att en rimlig

hänsyn måste tas till samhällsskyddsaspekterna vid framför allt grova våldsbrott. För att inte vårdtiden skall stå i en alltför orimlig proportion till brottet finns det också anledning att diskutera en längsta tid för vården.

Vidare kan det finnas situationer då en person visserligen var allvarligt psykiskt störd när han begick brottet men ändå mycket väl visste vad han gjorde. I dessa fall kan det vara lämpligt att döma till en påföljd som ger möjlighet till såväl fängelse som psykiatrisk vård. Det måste också finnas möjlighet att i vissa fall döma till ett relativt kort fängelsestraff eller kanske skyddstillsyn även för ett allvarligt brott, dvs. till ett straff som inte är ”rättvist” sett enbart med utgångspunkt från brottet. Detta kan bli fallet om brottet har begåtts i en mycket speciell sitaution, t.ex. efter en svår provokation, men man inte kan säga att gärningsmannen var så allvarligt psykiskt störd att han inte visste vad han gjorde. Vidare är det viktigt att vid påföljdsvalet kunna ta hänsyn till att många av de psykiskt störda lagöverträdarna ofta har en mycket dålig social förankring och därför mest av allt behöver stöd och hjälp ute i samhället i stället för institutionsvård.

Slutligen bör. man försöka att så långt det är möjligt dra upp klara gränser mellan vård och straff. Den psykiatriska vården får inte i den utsträckning som sker i dag upprätthålla en samhällsskyddsfunktion.

10.5. Behövs särskilda regler?

Som tidigare nämnts har det ibland från framför allt psykiaterhåll häv- dats att det inte behövs några särskilda regler beträffande påföljder för lagöverträdare som är psykiskt störda. Dessa lagöverträdare skulle enligt detta synsätt betraktas som ansvariga för sina handlingar och dömas på samma sätt som andra lagöverträdare som inte är psykiskt störda. Sam- tidigt menar man att dessa människor givetvis skall få den psykiatriska vård som de behöver.

När det gäller påföljderna böter, villkorlig dom eller skyddstillsyn behöver det inte uppstå nägra egentliga problem. När dessa påföljder ådöms är det i allmänhet inte fråga om grövre brott. Varken hänsynen till samhällsskyddet eller allmänpreventionen lägger några hinder i vägen.

Problemen blir däremot större när fängelse är den påföljd som nor- malt skall ådömas. Detta gäller oavsett vilken inställning man har till att döma allvarligt psykiskt störda personer till fängelse. Eftersom man rimligtvis måste acceptera att psykiskt störda personer som döms till fängelse skall få den psykiatriska vård som de behöver även under fängelsevistelsen, måste det finnas regler om vem som skall bedöma behovet av psykiatrisk vård och vad som skall hända med fängelsestraf- fet under tiden som den dömde vistas på sjukhus. Man måste således ta ställning till om en vistelse på sjukhus skall vara så att säga utbytbar mot fängelsestraffet och räknas av från detta. Vidare måste man ta ställning till om ett fängelsestraff skall upphöra, när det visar sig att ett vårdbehov blir långvarigt.

Även om man i princip anser att psykiskt störda lagöverträdare bör

behandlas på samma sätt som alla andra lagöverträdare, kommer man således inte ifrån att det behövs vissa särregler. Det är vidare svårt att tänka sig att den domstol som dömer till ett kanske långvarigt fängelse- straff för ett mycket grovt brott inte skall ha något som helst inflytande på vad som händer efter domen. En dom på fängelsestraff skulle kunna resultera i en helt annan påföljd eller till och med i ingen påföljd alls.

Helt utan särregler klarar man sig således inte. I vart fall behövs sådana på verkställighetsstadiet. Om man i stället väljer att ha en särskild reglering när det gäller själva påföljdssystemet uppnår man att den ådömda påföljden bättre svarar mot den påföljd som sedan verkställs. Om någon behöver psykiatrisk vård skall med andra ord domstolen kunna förordna om detta redan i domen. Vidare menar vi att det finns ett litet fåtal allvarligt psykiskt störda lagöverträdare, som var så allvar- ligt störda när brottet begicks att det skulle vara oskäligt att döma dem till fängelse. För dessa måste det finnas påföljdsregler som förhindrar att de ådöms fängelse.

Vär utgångspunkt är dock att särskilda påföljdsregler för psykiskt störda lagöverträdare bör tillämpas i så liten utsträckning som möjligt och i färre situationer än enligt den nuvarande lagstiftningen. Framför allt bör vanliga påföljdsregler gälla för många av de lagöverträdare som f.n. bedöms som jämställda.

Ett alternativ till särskilda påföljdregler är att redan på ett tidigare stadium föra in en särreglering. Den skulle i så fall innebära att psykiskt störda lagöverträdare inte åtalas och döms. I stället beslutar åklagaren om åtalsunderlåtelse och därefter överlämnas den misstänkte till vård. En sådan särreglering kan teoretiskt ersätta särskilda regler inom på- följdssystemet. Mer realistiskt är dock att låta regler om åtalsunderlåtelse för psykiskt störda lagöverträdare gälla vid sidan av särskilda påföljds- regler. Vi återkommer till denna fråga i avsnitt 10.7.2

10.6. Utformningen av påföljdssystemet

10.6.1. Inledning

Som vi har sagt i avsnitt 10.4.2 måste man i någon mån göra avkall på vissa principer för att skapa ett påföljdssystem som är godtagbart ur olika synpunkter. Påföljdssystemet måste utformas så att hänsyn kan tas till såväl brottets svårhetsgrad och kravet på samhällsskydd som gär- ningsmännens psykiska tillstånd och behovet av vård. För att uppnå detta bör det finnas påföljder som tillgodoser både straff och vård i den utsträckning som från dessa utgångspunkter är lämpligt i ett visst fall. Psykiatrin bör givetvis normalt svara för de vårdande funktionerna och upprätthålla en samhällsskyddsfunktion endast om det också finns ett eget vårdbehov.

Som framgår av redogörelsen i avsnitt 10.3 kan små skillnader i det psykiska tillståndet hos olika gärningsmän leda till mycket olika resultat vad gäller påföljden. I vissa fall kan det vara svårt även för en tränad rättspsykiater att dra gränsen mellan å ena sidan dem som skall anses

som ”normala” och där helt vanliga påföljdsregler skall tillämpas och å den andra de fall då särskilda påföljdsregler skall tillämpas. Det är därför inte rimligt att påföljdssystemet är utformat så att skillnaderna i påföljd blir mycket stora beroende på om man hamnar på den ena eller andra sidan om gränsen för när särskilda påföljdsregler skall tillämpas. Det måste finnas någon form av ”glidande skala” i påföljdssystemet. Valet får således inte stå mellan t.ex. ett mycket långt fängelsestraff och en psykiatrisk vård som kanske inte anses nödvändig mer än ett par månader.

Inte heller är det rimligt att någon på grund av ett lindrigt brott vårdas inom psykiatrin under långa och helt obestämda tider. Även om det är fråga om vård (under tvång) måste påföljden stå i en någotsånär rimlig proportion till brottet för att den inte skall uppfattas som orättvis. Det kan nämnas att inom kriminalvården har de tidsobestämda påföljderna internering och ungdomsfängelse tagits bort under senare är.

Den domstol som bestämmer påföljden bör ha ett visst inflytande över hur påföljden kommer att utfalla. Samtidigt måste det finnas utrymme för att inom de av domstolen fastställda ramarna ta hänsyn till hur behovet av psykiatrisk vård utvecklar sig. Eftersom det är fråga om mycket svårbedömda situationer bör det vidare finnas möjlighet att i vissa fall i efterhand ändra en tidigare bestämd påföljd.

1062. När skall särskilda påföljdsregler tillämpas?

De särskilda påföljdsregler som vi kommer att redovisa i det följande skall kunna användas beträffande alla typer av brott. För att sådana regler skall tillämpas när en psykiskt avvikande person har begått ett brott bör det vidare givetvis krävas att gärningsmannen är psykiskt avvikande enligt en viss definition.

Det kan diskuteras om definitionen på psykisk störning bör vara densamma beträffande både lagöverträdarna och de som vårdas enligt akutlagen. Anledningen till att akutlagen tillämpas ärju att värd inte har kunnat åstadkommas på frivillig väg. Tanken bakom att ha andra regler för lagöverträdare som är psykiskt störda än för övriga lagöverträdare är däremot att ge möjlighet att döma de psykiskt störda till en mera lämplig påföljd än framför allt fängelse. Man kan därför överväga att ställa mindre krav på den psykiska störningens svårhetsgrad när det gäller påföljder för lagöverträdare än när det gäller tvångsvård enligt akutla- gen.

Med utgångspunkten att man så långt som möjligt bör bedöma psy- kiskt störda lagöverträdare på samma sätt som andra lagöverträdare skulle man å andra sidan kunna hävda att den psykiska störningen borde vara ännu svårare än enligt akutlagen. Man kan också tänka sig en annan utformning som mer knyter an till gärningsmannens möjligheter att förstå det felaktiga i sitt handlande, hans bristande ansvarighet eller något liknande. Vi anser dock att det är otillfredsställande att behöva laborera med olika definitioner på psykisk störning i olika lagar. Över- vägande skäl talar därför för att samma definition bör användas i fler- talet situationer.

För att de särskilda påföljdsreglerna skall tillämpas bör det således kunna konstateras att gärningsmannen led av en allvarlig psykisk stör- ning när brottet begicks. Som vi kommer att närmare redogöra för längre fram skall särskilda påföljdsregler i viss mån också kunna tillämpas om någon är allvarligt psykiskt störd, när påföljden skall bestämmas. Be- greppet allvarlig psykisk störning bör omfatta i första hand psykoser och allvarliga depressioner men också t.ex. klara demenstillstånd. Vidare bör vissa fall av grav personlighetsstörning räknas dit. Någon motsvarighet till den nuvarande föreskriften att brottet skall ha begåtts under inflytan- de av störningen eller dylikt föreslås däremot inte. En sådan bedömning är ofta svår att göra och ett sådant krav bör därför inte upprätthållas för huvuddelen av de situationer som här avses. Vi återkommer längre fram till att deti vissa fall med mycket allvarliga störningar behövs en tilläggs- regel som tar sikte på gärningens samband med störningen.

Särskilda påföljdsregler bör kunna tillämpas inte bara när gärnings- mannen lider av en allvarlig psykisk störning utan också när han är utvecklingsstörd. Det bör inte krävas att utvecklingsstörningen skall vara allvarlig, eftersom de mest gravt utvecklingsstörda sällan begår några brott. Framför allt bör särskilda påföjdsregler tillämpas, när nå- gon lider av en utvecklingsstörning som inte är ringa.

För den som var psykiskt störd utan att störningen kan betraktas som allvarlig när han begick ett brott föreslår vi däremot inga särskilda regler. Det är dock självfallet inget som hindrar att domstolen i sådana fall tar hänsyn till detta genom att t.ex. döma till ett lindrigare fängelsestraff än som är vanligt eller att ge skyddstillsyn i sådana fall då denna påföljd inte brukar förekomma.

10.6.3 Vilka påföljder skall kunna användas?

I många fall när det föreligger en allvarlig psykisk störning bör det enligt vår mening vara möjligt att använda de vanliga påföljder som kan förekomma enligt brottsbalken , nämligen böter, fängelse, villkorlig dom och skyddstillsyn. Domstolen bör dock kunna döma till ett kortare fängelsestraff än som är stadgat för brottet. Detta överensstämmer i huvudsak med vad som gäller f.n.

När det gäller påföljdseftergift finns det en allmän regel, som innebär att en påföljd får efterges, om det på grund av särskilda omständigheter är uppenbart att påföljd för brottet inte är erforderlig. Även när det gäller allvarligt psykiskt störda personer kan det givetvis i vissa fall finnas anledning att ge påföljdseftergift. Den psykiska störningen i förening med t.ex. att det är svårt att finna en lämplig påföljd kan just vara en sådan särskild omständighet som avses i paragrafen. Påföljds- eftergift måste dock också i fortsättningen användas med försiktighet. Detta gäller givetvis framför allt vid grövre brott.

Vi föreslår också en ny påföljd eller rättare sagt en påföljdskombina- tion. Det bör nämligen vara möjligt för domstolen att samtidigt med att den dömer till ett fängelsestraff förordna att den dömde en viss bestämd tid eller tills vidare skall genomgå rättspsykiatrisk vård. När psykiatrisk vård dygnet runt inte längre behövs skall den dömde kunna föras över

till fängelse (se dock avsnitt 10.8.3 om möjligheten att tillämpa 345 KvaL). Mot en sådan påföljdskombination kan visserligen riktas den invändningen att man blandar ihop straff och vård genom att bygga in båda funktionerna i en och samma påföljd. Bakgrunden till denna ”sammanblandning” är dock att de flesta lagöverträdare är väl medvet- na om att de begått brott men ändå har ett stort psykiatriskt vårdbehov. Så länge det psykiatriska vårdbehovet finns bör det givetvis tillgodoses, men därefter skall gärningsmannen kunna avtjäna sitt fängelsestraff. Härigenom slipper man att inom den psykiatriska vården tillgodose den straffunktion som inte kan helt undvikas.

Det kan diskuteras om det är lämpligt att domstolen på förhand bestämmer en viss tid för rättspsykiatrisk vård. Sådan vård bör inte pågå under längre tid än som behÖVS med hänsyn till vårdbehovet. Om en bestämd tid fastställs från början måste det därför finnas möjlighet att förkorta resp. förlänga denna tid med hänsyn till vårdbehovet. Det kan nämligen vara svårt att från början fastställa en bestämd vårdtid. Med en sådan konstruktion finns det således risk för att påföljden skulle behöva omprövas vid flera tillfällen. Att förordna om psykiatrisk vård tills vidare kan å andra sidan vara olämpligt ur den synpunkten att det kan vara svårt att nå något resultat med värden, när följden av ett tillfrisknande blir att vederbörande förs över till fängelse. Systemet med villkorlig frigivning innebär dock att det blir fördelaktigare rent tidsmäs- sigt att föras över till fängelse än att stanna kvar inom den psykiatriska vården. Vi återkommer till denna fråga i avsnitt 10.8 men vill redan nu säga följande om konstruktionen.

Den av domstolen utmätta strafftiden och tiden för villkorlig frigiv- ning är viktiga hållpunkter för när personer med påföljdskombination skall föras över till fängelse respektive skrivas ut. När strafftiden har gått ut får givetvis ingen form av institutionsvård med tvång förekomma. Innan tiden för villkorlig frigivning har uppnåtts kan å andra sidan den dömde inte återfå full frihet. Fängelsestraffet får inte pågå längre än vid vanliga fängelsestraff, dvs. till dess att villkorlig frigivning skall ske. Den rättspsykiatriska vården får däremot pågå ända till strafftidens slut. Detta kan tyckas orättvist men beror givetvis på att behovet av vård här är avgörande. Man kan också göra en jämförelse med de helt obestämda vårdtider som förekommeri dag. Genom att vården inte kan pågå längre än den för brottet utmätta strafftiden blir det i framtiden inte fråga om vårdtider som står i orimliga proportioner till det begångna brottet. Utskrivning bör alltså kunna ske när som helst mellan en tänkt tidpunkt för villkorlig frigivning och strafftidens slut. Ingenting hindrar således att gärningsmannen blir kvar inom den psykiatriska vården under hela strafftiden. Beslut i de olika situationer som vi här har beskrivit skall inte fattas av den domstol som bestämmer påföljden. Vi återkommer till frågan om vem som fattar beslut under verkställigheten i avsnitt 10.8.

En förutsättning för att rätten skall kunna förordna att den som döms till ett fängelsestraff skall få rättspsykiatrisk vård, bör givetvis vara att det föreligger ett behov av psykiatrisk vård dygnet runt. Bedömningen härav bör vara frikopplad från rekvisiten i akutlagen. Det starkare krav på ett psykiatriskt vårdbehov som finns där bör således inte finnas här.

När någon har dömts till påföljdskombinationen fängelse/rättspsykiat- risk vård gäller detju om den dömde skall vistas i fängelse eller inom den psykiatriska vården, dvs. vilken påföljd som är lämpligast. I sådana fall bör kravet på det psykiatriska vårdbehovet sättas lägre än i akutlagen, där detta krav är en av förutsättningarna för ingripande över huvud taget.

De särskilda påföljdsreglerna för psykiskt störda lagöverträdare skall i första hand gälla om den psykiska störningen förelåg vid den tidpunkt då brottet begicks. Detta gäller möjligheterna till Strafflindring och på- följdseftergift. Däremot bör det vara möjligt att kombinera fängelse och psykiatrisk vård, även om den psykiska störningen visar sig först senare. Det ärju då fråga om att tillgodose ett vårdbehov, vilket givetvis bör vara möjligt även om detta inte fanns när brottet begicks.

Det måste givetvis vara domstolens sak att avgöra när de olika påfölj- derna skall tillämpas. Några synpunkter skall dock lämnas här. Hänsyn skall självfallet tas såväl till brottets svårhetsgrad och omständigheterna kring detta som till gärningsmannens personliga förhållanden, främst hans psykiska tillstånd.

Påföljdseftergift bör normalt bara tillämpas vid mindre allvarliga brott. Det kan dock finnas situationer då det är lämpligt att använda sig av påföljdseftergift även vid grövre brott. Vi avser sådana fall då brottet begicks i en mycket pressad och speciell situation, t.ex. om gärningsman- nen hade blivit provocerad. En annan förutsättning bör vara att psykiat- risk vård inte behövs eller att sådan vård kan ges i frivilliga former.

Om inte de förutsättningar som har nämnts i föregående stycke är uppfyllda, blir alltså någon av de andra påföljderna aktuell. Detta bör vanligtvis bli fallet. En nedsättning av det fängelsestraff som gärnings- mannen normalt skulle ha dömts till i kombination med psykiatrisk vård kan väntas bli den vanligaste påföljden, åtminstone när det gäller de allvarligaste brotten. Hur stor straffnedsättning som det kan bli fråga om, bör bli beroende på framför allt gärningsmannens psykiska status när brottet begicks. Även andra omständigheter bör kunna påverka straffmätningen. Däremot bör det bli mycket ovanligt att döma allvarligt psykiskt störda personer till fängelse utan att samtidigt förordna om psykiatrisk vård. För de något lindrigare brotten kan skyddstillsyn, ev. med föreskrift om läkarvård, ofta vara en lämplig påföljd. Många av lagöverträdarna har ofta ett stort behov av hjälp och stöd i olika former.

F.n. finns också påföljden öppen psykiatrisk vård. Denna påföljd har använts mycket sällan alltsedan den tillkom. Under de sista åren har den förekommit mindre än 20 gånger per år. En av anledningarna till detta kan vara att påföljden inte är konstruerad så att det finns några medel att framtvinga psykiatrisk vård. Domstolarna tycks därför ha blivit mer benägna att förordna om skyddstillsyn med föreskrift om psykiatrisk behandling än att döma till öppen psykiatrisk vård. Det går i och för sig inte heller att framtvinga en sådan behandling på detta sätt. Den som har dömts till skyddstillsyn står dock under övervakning och övervaknings- nämnden har möjlighet att ingripa om den dömde inte sköter sig under övervakningstiden. Vi anser mot bakgrund härav att det inte finns anled- ning att ha kvar påföljden öppen psykiatrisk vård. I stället bör skydds-

tillsyn med eventuell föreskrift om psykiatrisk behandling kunna använ- das under förutsättning att denna påföljd kan antas bidra till att den dömde avhåller sig från fortsatt brottslighet.

10.6.4 Påföljder för de svårast störda lagöverträdarna

Som vi har nämnt tidigare är det ur straffrättsideologisk synpunkt svårt att acceptera att människor som var mycket allvarligt störda när de begick ett brott skall göras fullt ut ansvariga för sina handlingar. En sådan inställning torde också vara svår att förena med det allmänna rättsmedvetandet. Framför allt kan det anses stötande att döma svårt psykiskt störda människor till fängelse. Däremot kan det knappast anses stötande att döma till villkorlig dom, skyddstillsyn eller böter. Det finns ingen anledning att ens vid så svåra störningar som det här är fråga om direkt förbjuda påföljder som inte är mer ingripande. Det torde dock bli ytterst ovanligt att t.ex. döma till böter eller villkorlig dom i dessa fall.

Vi föreslår därför att man kombinerar de påföljdsregler som vi har redovisat tidigare med ett förbud att döma till fängelse i vissa speciella situationer. De enda möjligheterna i en sådan speciell situation skulle då vara att förordna om rättspsykiatrisk vård eller att ge påföljdseftergift, villkorlig dom, skyddstillsyn eller möjligen böter. Påföljdssystemet byggs således här ut med en möjlighet att direkt förordna om rättspsy- kiatrisk vård utan att något fängelsestraff bestäms. För att rätten skall kunna förordna om rättspsykiatrisk vård bör det givetvis finnas ett psykiatriskt vårdbehov. Detta krav bör vara utformat på samma sätt som vid påföljdskombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård.

Det är svårt att avgränsa den kategori lagöverträdare som inte bör kunna dömas till fängelse. Vilken definition man än väljer, så uppstår det gränsdragningsproblem. Vi har övervägt att knyta an till de s.k. Mc Naughtonreglerna som i olika varianter används i framför allt de anglosaxiska länderna. Enligt dessa regler är det avgörande om gär- ningsmannen vari stånd att uppfatta det felaktiga i sitt handlande. Ofta är det dock så att gärningsmannen i och för sig förstod att det han gjorde var fel. Hans handlande var däremot betingat av att hans verklighetsupp— fattning hade blivit förändrad och förvrängd på grund av den allvarliga psykiska störningen. I sådana fall skulle det ofta te sig direkt stötande att döma ut ett fängelsestraff. Vi föreslår därför att man inte skall kunna döma till fängelse om gärningsmannens verklighetsuppfattning var så påtagligt förändrad på grund av en allvarlig psykisk störning att det skulle anses oskäligt att döma honom till fängelse.

Vad som avses är fall då gärningsmannen lider av svåra vanföreställ- ningar och uppfattar omvärlden på ett felaktigt sätt. Ofta är det fråga om paranoida föreställningar. Ibland hör den sjuke röster som uppmanar honom att begå brottsliga handlingar. Även andra fall då gärningsman- nens verklighetsuppfattning är helt förändrad kan tänkas falla in under den strängare regeln, bl.a. de utvidgade självmorden, dvs. då någon tar livet av sina närmaste i en djup depression och har för avsikt att också ta livet av sig själv men inte förmår detta. Vi har i avsnitt 10.3.3 beskrivit en del fall som bör räknas hit. Huvudsakligen våldsbrott kan beräknas

höra hit. Vi räknar med att endast ett fåtal lagöverträdare är så allvarligt psykiskt störda att den nu nämnda specialregeln skall tillämpas.

En viktig fråga är om domstolen bara skall förordna om rättspsykiat- risk vård eller om domstolen också skall bestämma en viss minsta resp. en viss längsta tid. Om man begränsar domstolens uppgift till att förord- na om psykiatrisk vård blir enbart vårdbehovet avgörande för vårdti- dens längd.Vi anser att rättssäkerhetsskäl talar för att en längsta tid som är avpassad till brottets svårhetsgrad skall bestämmas. Denna tid får inte vara längre än den längsta strafftid som är stadgad för brottet eller brotten. Ingen bör på grund av ett brott kunna vara intagen med tvång under längre tid än som är rimligt med hänsyn till brottet.

Däremot är det svårare att ta ställning till om också en minsta tid bör bestämmas för vården. Ett skäl till att göra detta är att samhällsskydds— aspekterna vid grova våldsbrott kan anses kräva att den dömde inte återfår friheten förrän en rimlig tid har gått. Det har i den allmänna debatten ibland väckt uppmärksamhet, när t.ex. en mördare har över- lämnats till sluten psykiatrisk vård och skrivits ut efter ett par månader. Det är i och för sig principiellt fel att beakta samhällsskyddsaspekter i vården. Något fängelsestraff kan det dock inte bli fråga om på grund av gärningsmannens svåra störning, när han begick brottet. Kvar står då att i det fåtal fall som det här kan bli fråga om tumma något på principerna och ge domstolen en möjlighet att i speciellt allvarliga fall bestämma en minsta tid för vården. Vi föreslår därför att om det begågna brottet är så allvarligt att minimistraffet är fängelse i två år och brottet dessutom har riktats mot eller medfört fara för liv eller hälsa skall domstolen ha möjlighet att bestämma en minsta tid för vården.

Något krav på att så skall ske bör dock inte finnas. De situationer som avses är när någon har begått t.ex. mord, dråp, grov misshandel, våldtäkt eller mordbrand. Även om detär fråga om mycket grova brott kan — och bör — den minsta tiden bestämmas långt under minimistraffet för brot- tet. Annars riskerar man att den dömde tvingas till psykiatrisk vård som han inte behöver under långa tider. Skulle trots allt den minsta vårdtiden visa sig vara klart olämplig finns möjlighet att ändra påföljden (se nästa avsnitt).

Det bör påpekas att i vissa fall kan gärningsmannens verklighetsupp- fattning vara så förvrängd att han inte ens kan anses ha haft uppsåt att begå gärningen i fråga. Om så är fallet får bedömas med ledning av de vanliga straffrättsliga uppsåtsreglerna.

10.6.5 Förändring av påföljden

I vissa fall kan förhållandena förändras så att den ursprungligen bestäm- da påföljden framstår som mindre lämplig. Situationen kan t.ex. vara den att domstolen har dömt till ett fängelsestraff och förordnat att den dömde tills vidare skall vårdas på ett psykiatriskt sjukhus. Efter en tid visar det sig att psykiatrisk vård inte längre behövs. Samtidigt bedöms det av någon särskild anledning som olämpligt att låta gärningsmannen avtjäna återstoden av straffet i fängelse, t.ex. på grund av att han lider av

en kroppslig sjukdom. Det bör då finnas möjlighet för domstolen att bestämma att straffet skall upphöra i förtid. Straffet bör vidare kunna omvandlas till skyddstillsyn, om detta bedöms som en lämplig påföljd, därför att övervakning behövs.

Som vi antydde i föregående avsnitt bör det vidare vara möjligt att ändra påföljden, när någon har överlämnats till rättspsykiatrisk vård och en minsta tid har bestämts. För att ändra en sådan påföljd bör det dock vara helt uppenbart att psykiatrisk vård inte längre behövs. Även om de akuta sjukdomssymptomen har försvunnit kan det finnas anled- ning att under en viss tid observera den dömde inom psykiatrin. I sådana fall bör det inte bli fråga om ändring av påföljden. För att klargöra om det är uppenbart att psykiatrisk vård inte längre behövs bör yttrande inhämtas från socialstyrelsens psykiatriska råd. Är rådet och överläka- ren ense om detta bör påföljden ändras till skyddstillsyn eller helt upp- höra.

En annan situation då det finns anledning att ändra en påföljd är när någon som har dömts till ett fängelsestraff drabbas av en allvarlig psy- kisk störning som kräver mer än tillfällig psykiatrisk vård. Det gäller alltså sådana fall då domstolen inte från början har förordnat om någon rättspsykiatrisk vård. En motsvarighet finns i de nuvarande PN-fallen. Dessa fall överförs f.n. till LSPV via en generös tillämpning av reglerna om villkorlig frigivning eller i vissa fall genom att nåd beviljas. Någon möjlighet att på annat sätt låta fängelsestraffet upphöra finns inte. Det förekommer också att personer som är intagna i fångvårdsanstalt tas in på sjukhus med stöd av vårdintyg enligt LSPV eller tas in på sjukhus frivilligt.

I den nya lagstiftningen finns det däremot anledning att föra in en möjlighet att omvandla fängelse till rättspsykiatrisk vård. Detta gäller inte minst mot bakgrund av att det i framtiden kan bli något vanligare att psykiskt störda personer döms till fängelse, vilket i sin tur kan medföra att det oftare än f.n. uppkommer behov av psykiatrisk vård under en fängelsevistelse. Det är framför allt vissa jämställdhetsfall som i framtiden kan komma att dömas till fängelse. Rent tillfälliga psykiat- riska vårdbehov bör dock kunna tillgodoses genom de psykiatriska resurser som kriminalvården förfogar över eller genom en kortare vistel- se på t.ex. en psykiatrisk klinik. Såväl intagning med stöd av den särskil- da lagen om rättspsykiatrisk vård (se avsnitt 10.9) som frivillig intagning bör komma ifråga. Vid längre vårdbehov bör däremot en förändring av påföljden aktualiseras.

Det kan diskuteras hur ett beslut om en sådan ändring av påföljden bör utformas. Den enklaste lösningen är att ändringen ges det innehållet att gärningsmannen tills vidare under strafftiden skall genomgå rättspsy- kiatrisk vård. Vidare görs samma regler som för påföljdskombinationen fängelse/ rättspsykiatrisk vård tillämpliga. Den rättspsykiatriska vården bör således pågå så länge det finns ett behov av psykiatrisk vård dygnet runt men endast inom ramen för den från början bestämda strafftiden. Vidare finns det då en möjlighet att i efterhand bestämma att fängelse- straffet skall upphöra helt eller omvandlas till t.ex. skyddstillsyn. Det torde dock endast i mycket sällsynta fall bli fråga om att på nytt förändra

påföljden, eftersom man givetvis redan när frågan kommer upp bör ta ställning till om det föreligger ett mer långvarigt vårdbehov eller inte.

10.6.6 Några sammanfattande synpunkter

Vi har som motivering till att det nuvarande påföljdssystemet för psy- kiskt störda lagöverträdare bör ändras bl.a. sagt att påföljderna måste bli mer rättvisa och stå i en bättre relation till det begångna brottets svår- hetsgrad. Bakgrunden till detta är, som vi också har framhållit, att gränsdragningen mellan de lagöverträdare som överlämnas till sluten psykiatrisk vård och de som får t.ex. fängelse är svår att göra och ibland leder till avgöranden som kan te sig orättvisa och slumpmässiga. Med det påföljdssystem som vi föreslår vill vi försöka att så långt det är möjligt komma ifrån de orättvisor som det nuvarande systemet har skapat, även om vi är medvetna om att några idealiska lösningar knappast går att uppnå.

Det vi nu har sagt innebär givetvis inte att påföljden enbart skall avpassas till brottets svårhetsgrad och att man skall bortse från gärnings- mannens personliga förhållanden. Tvärtom är det påföljdssystem som vi skisserar mer variationsrikt än det nuvarande och innebär därför bättre möjligheter att anpassa påföljden till individens förutsättningar och behov. En sådan anpassning är givetvis särskilt viktig när det gäller människor med psykiska störningar.

Många av de psykiskt störda lagöverträdarna har långa tider vårdats inom olika vårdformer _ ungdomsvårdsskolor, nykterhetsvårdsanstal- ter, fängelser och mentalsjukhus. Deras problem är talrika och de många institutionsvistelserna har medfört att de ofta har stora svårigheter att klara ett liv på egen hand. Dessa människor är i allmänhet inte betjänta av långa vistelser vare sig på sjukhus eller fängelser. I stället behöver de ett intensivt stöd i nya former, t.ex. på små behandlingshem eller i den egna miljön.

Givetvis kan man inte bortse från att de inte sällan har begått grova brott och att samhällsskyddsaspekterna också måste tillgodoses i vissa situationer. En rimlig avvägning mellan dessa aspekter och gärnings- mannens behov av en individuellt anpassad behandling måste därför göras. Som vi kommer att närmare beskriva i det följande kan en sådan anpassning ske både inom kriminalvården och den psykiatriska vården. Idet förra fallet kan det ske genom en generös tillämpning av 34 & KvaL, vilket kan innebära vistelse på t.ex. ett behandlingshem i stället för i en kriminalvårdsanstalt. Även inom den psykiatriska vården kan det inne- bära en övergång till vård i små hem för behandling och rehabilitering.

10.7. Beslutsfunktioner m.m. när det gäller att bestämma påföljden

10.7.1. Domstolsprövning eller inte

När någon enligt nu gällande regler överlämnas till sluten psykiatrisk vård, vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda eller öppen

psykiatrisk vård sker detta efter ett vanligt domstolsförfarande, dvs. huvudförhandling hålls och rätten meddelar dom. Överlämnande till särskild vård är således en påföljd bland andra påföljder. Rätten får dock i allmänhet inte överlämna någon till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för utvecklingsstörda utan att en rättspsykiatrisk undersökning har gjorts. Vi återkommer till denna fråga i nästa avsnitt.

Även huvudförhandlingen går till på vanligt sätt. Det finns dock särskilda bestämmelser om att förhör med den som lider av sinnessjuk- dom, sinnesslöhet eller annan rubbning av själsverksamheten får hållas inom stängda dörrar. Vidare kan läkarundersökningar och annan utred- ning som gäller den tilltalades levnadsomständigheter föredras inom stängda dörrar.

Som framgår av inledningen gäller de särskilda regler om utskrivning m.m. som nu finns i LSPV inte bara sådana lagöverträdare som av domstol har överlämnats till sluten psykiatrisk vård (N-fall). De gäller också personer som har begått brott mot annans personliga säkerhet under inflytande av psykisk sjukdom utan att de har överlämnats av domstol (O—fall). I ett cirkulär från socialstyrelsen anges vilka brott som bör föranleda O-fallsrubricering. Hit hör bl.a. mord, dråp, rån, misshan- del, våldtäkt och olaga hot. Dessa personer har således inte dömts för brott utan har i allmänhet fått åtalsunderlåtelse av en åklagare sedan denne genom ett läkarutlåtande har kunnat förvissa sig om att sluten psykiatrisk vård kommer till stånd utan rättegång. Det är sedan överlä- karen som gör den s.k. O- fallsrubriceringen. Han kan dock hänskjuta frågan till utskrivningsnämnden.

O-fallsrubricering förekommer även utan att en åklagare har gett åtalsunderlåtelse, t.ex. om överläkaren får veta att en patient har miss- handlat eller hotat en anhörig. Det är inte ovanligt att så sker. Vidare kan O—fallsrubricering komma i fråga när en frivilligt intagen patient har begått brott under en permission. Vid O-fallsrubriceringen görs alltså en bedömning i skuldfrågan av överläkaren eller i vissa fall av utskrivnings- nämnden. Det finns inget som helst krav på någon rättslig prövning. För t.ex. patienter som skrivs ut på försök och återintas vid upprepade tillfällen kan en sådan rubricering ”hänga med” i många år och kanske ge en farlighetsstämpel som är helt obefogad.

De O-fallsrubricerade patienterna är ingen obetydlig grupp ijämfö- relse med de domstolsöverlämnade. Enligt den inventering av innelig- gande patienter som gjordes ijuni 1983 var antalet N-fall 61 I och antalet O-fall 282. Antalet O-fall har minskat väsentligt sedan den inventering som gjordes 1979, då det fanns i det närmaste lika många O-fall som N-fall.

Det nya system som vi har skisserat innebär att man i vart fall lagtek- niskt skiljer mellan kriminellt belastade patienter och andra patienter. Till gruppen kriminellt belastade hör inte bara N-fallen utan också O-fallen och PN-fallen, dvs. personer som har överförts från kriminal- vårdsanstalt. Den senare gruppen är dock förhållandevis liten eller omkring 40 vid båda inventeringarna. Motsvarigheten till denna grupp kan dock komma att öka, om man i större utsträckning dömer psykiskt störda människor till fängelse.

Utgångspunkt för när de särskilda reglerna om psykiskt störda lag- överträdare skall tillämpas blir enligt den nya lagstiftningen dels att ett brott har begåtts, dels att det föreligger en psykisk störning enligt en viss definition när brottet begicks eller när påföljden skall bestämmas. Man måste då ta ställning till vem som skall avgöra om ett brott har begåtts, om det föreligger en psykisk störning av sådan grad att de särskilda reglerna om psykiskt störda lagöverträdare bör tillämpas och vilken av de aktuella påföljderna som är lämpligast.

Det är ur många synpunkter tilltalande att psykiskt störda personer som misstänks för brott blir behandlade på samma sätt som andra människor. Särskilt om skuldfrågan är oklar är det ur rättssäkerhetssyn- punkt viktigt att brottet blir ordentligt utrett och att domstolsprövning sker. Normalt bör det därför vara en domstol som gör samtliga de ställningstaganden som nyss har nämnts. Att göra en uppdelning och låta domstolen avgöra skuldfrågan men låta någon annan bestämma påföljden är främmande för svensk rättsuppfattning och leder till en omständligare process med dubbla prövningar.

I vart fall om den misstänkte är svårt psykiskt störd kan man dock inte bortse från att en rättegång kan upplevas som mycket påfrestande. Det är därför viktigt att rättegångar som gäller psykiskt störda personer väcker så lite uppseende som möjligt och även i övrigt genomförs på ett sådant sätt att påfrestningarna på den misstänkte inte blir för stora.

Att möjligheten till O-fallsrubricering avskaffas väcker frågan om läkarnas skyldighet att polisanmäla brott som de får kännedom om, när en patient tas in frivilligt eller enligt akutlagen. Om ett allvarligt vålds- brott har begåtts torde polisen bli inkopplad utan att läkaren behöver göra någon anmälan. När det gäller t.ex. olaga hot finns det inte anled- ning för läkaren att anmäla om den hotade inte själv gör anmälan. Något skäl att tillämpa särskilda bestämmelser om vården finns inte heller i sådana fall. Vi anser därför inte att läkarnas anmälningsskyldighet bör utökas med anledning av de ändringar i lagstiftningen som vi föreslår. Det kan tilläggas att sekretessen inom sjukvården inte hindrar att an- mälan görs om brott enligt 3, 4 och 6 kap. brottsbalken (dvs. brott mot liv eller hälsa, brott mot frihet och frid och sedlighetsbrott) mot den som inte har fyllt 18 år. Vidare hindrar inte sekretessen att anmälan görs om mycket grova brott, nämligen brott där minimistraffet är två år (t.ex. mord, dråp och mordbrand).

10.7.2. Åtalsunderlåtelse

I vart fall om skuldfrågan är klar bör det dock även i fortsättningen vara möjligt för en åklagare att besluta om åtalsunderlåtelse. Enligt nu gällan- de regler kan åtalsunderlåtelse komma i fråga om brottet uppenbarligen har begåtts under inflytande av en sådan själslig abnormitet som avses i 33 kap. 2 & brottsbalken (dvs. ”sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur att den måste ansesjämställd med sinnessjukdom”). Ytterligare förutsättningar är att sluten psykiat- risk vård eller vård i vårdhem eller specialsjukhus för psykiskt utveck- lingsstörda kommer till stånd utan lagföring och att äta] inte är påkallat

av särskilda skäl. En bestämmelse om "åtalsunderlåtelse i den här aktuella situationen bör därför finns kvar efter vissa förändringar. Lämpligen bör den utformas så att åtalsunderlåtelse får ges om detär uppenbart att den misstänkte var allvarligt psykiskt störd när brottet begicks eller led av en utvecklingsstörning som inte är ringa och psykiatrisk vård eller behand- ling ges utan rättegång.

Det krav som bestämmer den psykiska störningens art och grad bör således utformas på samma sätt som när det gäller de regler om särskilda påföljder som vi tidigare har redogjort för. Den vård eller behandling som kan komma i fråga är psykiatrisk vård i frivilliga former och vård mot patientens vilja enligt akutlagen. När det gäller den frivilliga vården kan naturligtvis såväl vård på sjukhus eller behandlingshem som öppen vård komma i fråga. Det finns dock anledning tro att åklagarna med hänsyn till de minskade möjligheterna att få till stånd vård mot patien- tens vilja enligt akutlagen kommer att i framtiden bli mindre benägna än f.n. att ge åtalsunderlåtelse. Detta gäller i vart fall när grövre brott har begåtts. En viss ökning av de fall som går till rättslig prövning kan därför väntas. Även vid grövre brottslighet bör det dock vara möjligt med åtalsunderlåtelse, om den misstänkte är så allvarligt psykiskt störd att det skulle anses stötande att utsätta honom för en rättegång. Det kan också finnas fall då det på grund av störningens art är svårt att konstatera om det förelåg något uppsåt. Gärningsmannen var kanske så förvirrad att han inte visste vad han gjorde. Detta gäller givetvis under förutsättning att kravet på samhällsskydd inte heller lägger hinder i vägen.

Ett förslag som tidigare har förts fram bl.a. av den s.k. Bexeliuskom- mittén i betänkandet SOU l977:23 Psykiskt störda lagöverträdare och som det kan finnas anledning att på nytt ta upp är en möjlighet att förklara åtalsfrågan vilande i avvaktan på att vård eller behandling kommer till stånd. En sådan möjlighet bör kunna leda till att rättegång undviks i vissa fall då åklagaren på ett tidigt stadium bedömer det som tveksamt om han kan besluta om åtalsunderlåtelse, eftersom han inte vet om vård eller behandling kommer till stånd. Åtalsfrågan bör dock kunna vara vilande endast under en begränsad tid, nämligen tre månader.

I en lagrådsremiss som har överlämnats under våren 1984 harjustitie- ministern föreslagit uppmjukningar i åklagarnas möjligheter att under- låta åtal, när brott har begåtts av psykiskt störda lagöverträdare. Justitie- ministern föreslår också förändringar i de allmänna förutsättningarna för åtalsunderlåtelse.

10.7.3. Ändringar i påföljden

I de förslag till lösning som vi tidigare har presenterat kan i vissa situationer uppkomma frågan om ändring av en redan bestämd påföljd. Det gäller när domstolen i den ursprungliga domen har dömt till ett fängelsestraff men förordnat om rättspsykiatrisk vård tills vidare och det visar sig att någon sådan vård inte längre behövs och det dessutom är olämpligt med fängelse. Detsamma gäller om någon har överlämnats till rättspsykiatrisk vård och en minsta tid för vården har bestämts och vårdbehovet av någon särskild anledning upphör dessförinnan. Det bör

ankomma på överläkaren att ta initiativ till en förändring. Eftersom det är fråga om en påföljd för ett brott och en förändring av en dom som har meddelats av domstol bör läkaren däremot inte fatta beslut. Frågan bör istället prövas av domstol. Anmälan bör göras till åklagaren som i sin tur ansöker hos domstolen om en förändring av påföljden. På så sätt åstad- kommer man en tvåpartsprocess inför domstolen. Processen blir då visserligen omständligare och tar längre tid men frågan kan å andra sidan väntas bli bättre utredd.

Åklagaren bör i sin ansökan ange vilken ändring av påföljden som han yrkar. Ändringen kan gå ut på antingen att påföljden skall upphöra eller omvandlas till skyddstillsyn. När en anmälan från överläkaren kommer in till åklagaren bör denne vara skyldig att göra ansökan hos domstolen. En tveksam fråga är om domstolen i strid mot den behand- lande läkarens åsikt bör kunna avslå ansökan och säga att vården bör fortsätta. Detta bör detta i vart fall inte kunna komma i fråga utan att domstolen kan grunda sin bedömning på ett utlåtande från socialstyrel- sens psykiatriska råd, där det konstateras att ett vårdbehov fortfarande föreligger. Som vi har sagt tidigare bör däremot domstolen ändra påfölj- den, om överläkaren och rådet är ense om att det är uppenbart att något psykiatriskt vårdbehov inte längre föreligger.

En annan situation då beslut bör fattas av domstol är när någon som har dömts till ett fängelsestraff drabbas av en allvarlig psykisk störning som kräver mer än tillfällig psykiatrisk vård. Det gäller alltså sådana fall då domstolen inte från början har förordnat om någon rättspsykiatrisk vård. Föreståndaren för den kriminalvårdsanstalt där den dömde är intagen bör göra en anmälan till åklagaren. I vissa fall kan den dömde redan ha förts över till t.ex. en rättspsykiatrisk vårdenhet för tillfällig vård (se avsnitt lO.9.). I sådana fall är det givetvis läkaren på vårdenhe- ten som skall göra anmälan.

Däremot bör domstolen inte fatta beslut som berör verkställigheten inom ramen för en bestämd påföljd. Det gäller t.ex. när någon skall föras över från rättspsykiatrisk vård till fängelse. Vi återkommer till dessa och andra verkställighetsfrågor i avsnitt 10.8.

10.74. Underlaget för bedömningen

Enligt nuvarande bestämmelser är rättspsykiatrisk undersökning en för- utsättning för överlämnande till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för utvecklingsstörda. Om den misstänkte är intagen för sluten vård med stöd av LSPV eller försöksutskriven eller inskriven i specialsjukhus med stöd av omsorgslagen, är det dock tillräckligt med ett uttalande från socialstyrelsen, att det är uppenbart att den misstänkte kan beredas fortsatt vård med stöd av lagen. Ett beslut om rättspsykiat- risk undersökning får meddelas av rätten, om den misstänkte har erkänt gärningen eller övertygande bevisning har förebragts om att han har begått den och undersökningen kan antas få betydelse för att bestämma brottspåföljd eller i övrigt för att avgöra målet. Om rätten finner att svårare straff än böter inte bör följa på brottet, får undersökning beslutas endast om det föreligger särskilda skäl.

Ett utlåtande över en rättspsykiatrisk undersökning skall innehålla uttalande dels om förutsättningarna för att bereda den misstänkte vård med stöd av LSPV eller i specialsjukhus med stöd av omsorgslagen, dels om den misstänktes sinnesbeskaffenhet när gärningen begicks.

Bexeliuskommittén föreslog att de rättspsykiatriska undersökningar- na i övervägande antalet fall skulle kunna göras väsentligt mindre om- fattande än för närvarande. Bakgrunden härtill var att kommitténs för- slag till gränsdragning mellan kriminalvård och sjukvård torde komma att leda till att ett stort antal av de personlighetsstörda lagöverträdare, som nu bedöms såsom jämställda och överlämnas till sluten psykiatrisk vård, kommer att dömas till en påföljd inom kriminalvården. Enligt kommitténs mening behövde undersökningarna i de flesta fall inte göras mera omfattande än som motsvarade en något utvidgad s.k. & 7-under- sökning enligt lagen om personundersökning i brottmål. I komplicerade fall borde dock undersökningarna göras mera omfattande. Utredningar som inte är av direkt betydelse för valet av påföljd, men som skulle ligga till grund för behandlingsplaneringen, kunde enligt kommittén utan olägenhet förflyttas till verkställighetsstadiet.

Genom att förenkla de rättspsykiatriska undersökningarna ville kom- mittén bl.a. förkorta de långa väntetiderna. Kommittén ansåg att en väsentlig orsak till att väntetiderna inte tidigare hade kunnat nedbringas på ett ur rättssäkerhetssynpunkt godtagbart sätt var att brottsbalkens jämställdhetsregel ofta ledde till att undersökningarna måste göras om- fattande.

Vi delar Bexeliuskommitténs uppfattning att de rättspsykiatriska un- dersökningarna bör kunna göras mindre omfattande än f.n. Även med vårt förslag försvinner ju de svårbedömbarajämställdhetsfallen. Det är dock tveksamt om de kan göras så kortfattade att de normalt blir färdiga inom 14 dagar. En mera rimlig tid är enligt de uppgifter vi har inhämtat en månad.

En särskild fråga är om det för ett beslut om rättspsykiatrisk undersök— ning liksom f.n. skall krävas att övertygande bevisning har förebragts om att den misstänkte har begått gärningen eller om det skall räcka med att det föreligger sannolika skäl, dvs. samma krav som gäller för häktning. Under förutsättning att det går att skapa garantier för att rättspsykiatris- ka undersökningar kan genomföras snabbt, bör det inte möta något hinder att ta bort kravet på övertygande bevisning och nöja sig med sannolika skäl för att brottet har begåtts. Ett förslag med denna inrikt- ning framlades också av Bexeliuskommittén.

Det bör krävas att en rättspsykiatrisk undersökning normalt skall göras för att en domstol skall kunna besluta om rättspsykiatrisk vård både som särskild påföljd och i kombination med fängelse. Undersök- ningen bör liksom nu innehålla ett utlåtande dels om det föreligger ett behov av psykiatrisk vård dygnet runt, dels om den misstänktes psykiska tillstånd när gärningen begicks. När det gäller gärningsmannens psykis- ka tillstånd skall undersökningen vidare innehålla ett uttalande om huruvida gärningsmannens verklighetsuppfattning var så påtagligt för- ändrad att det skulle vara oskäligt att döma honom till fängelse.

I de fall då en rättspsykiatrisk undersökning nyligen har gjorts bör det

dock räcka med en mindre omfattande undersökning. Ofta kan en s.k. 7 å-undersökning vara tillräcklig. Så bör vara fallet om det finns en tidigare rättspsykiatrisk undersökning som inte är äldre än två år. Är påföljdsvalet tveksamt bör dock givetvis en ny rättspsykiatrisk under- sökning göras. Om den misstänkte har vårdats länge inom psykiatrin, kan det å andra sidan vara onödigt med en ny rättspsykiatrisk undersök- ning, även om det har gått något mer än två år från det att den tidigare undersökningen gjordes.

Det behöver inte ställas upp något absolut krav på att det alltid skall finnas en rättspsykiatrisk undersökning för att domstolen skall kunna döma till en lindrigare påföljd än som är stadgat för brottet eller ge påföljdseftergift. Någon form av psykiatriskt utlåtande bör det dock normalt finnas. Oftast torde det väl i dessa fall vara så att den misstänkte vårdas eller har vårdats inom psykiatrin antingen frivilligt eller med stöd av akutlagen. Ett utlåtande från den läkare som då har vårdat eller vårdar patienten bör i sådana fall vara tillräckligt.

Inte heller när en domstol beslutar att ett fängelsestraffskall övergå till rättspsykiatrisk vård bör det vara obligatoriskt med en rättspsykiatrisk undersökning. Ett utlåtande från t.ex. en psykiater med anknytning till kriminalvårdsanstalten bör det däremot finnas.

10.8. Vård och vårdorganisation, m.m.

10.8.1. Inledning

Vi har i de närmast föregående avsnitten redogjort föri vilken utsträck- ning vi anser att särskilda åtals- och påföljdsregler skall tillämpas när psykiskt störda människor begår brott. I den mån de särskilda påföljds- reglerna Ieder till att domstolen förordnar att någon skall genomgå rättspsykiatrisk vård blir nästa fråga om denna vård skall ges inom den vanliga psykiatriska vårdorganisationen eller inom en särskild organi- sation. Vidare måste man ta ställning till om det skall gälla särskilda regler i förhållande till reglerna i akutlagen beträffande vården och de tvångsmedel som skall vara tillåtna. Bland de särskilda påföljder som vi föreslår för psykiskt störda lagöverträdare finns påföljdskombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård. Detta aktualiserar hur vissa bestämmel- ser inom kriminalvården skall tillämpas beträffande dem som döms till den nu nämnda påföljdskombinationen.

10.8.2. Vårdorganisationen inom psykiatrin för psykiskt störda lagöverträdare

Den nuvarande organisationen

De flesta N-fall, O-fall och PN-fall vårdas på mentalsjukhus eller psy- kiatriska kliniker tillsammans med patienter som inte är kriminellt belas- tade. Patienter som är särskilt vårdkrävande vårdas dock i huvudsak vid särskilda riksenheter, nämligen den fasta paviljongen vid Västerviks sjukhus, specialklinikerna vid f.d. Sidsjöns sjukhus i Sundsvall, S:t Sig-

frids sjukhus i Växjö och specialavdelningarna vid Säters sjukhus samt Karsuddens sjukhusi Katrineholm. Vid en patientinventering som före- togs i mars 1979 vårdades 35 % av N-fallen (230 patienter), 4 % av 0- fallen (29 patienter) och 2 % av PN-fallen (] patient) på de olika riksen- heterna. Av dem som hade tagits in på vårdintyg fanns endast 0.8 % (35 patienter) på dessa enheter.

De rättspsykiatriska undersökningarna görs f.n. på fyra rättspsykiat- riska kliniker, av vilka tre har 27 platser var, nämligen Uppsala, Lund och Göteborg. I Stockholm finns en rättspsykiatrisk klinik vid Huddinge sjukhus med 32 platser (28 platser efter ev. uthyrning av vårdplatser till Stockholms läns landsting). I Umeå finns en färdigbyggd men ej i bruk tagen klinik på 20 platser. I Linköping finns en rättspsykiatrisk station och dessutom finns en rättspsykiatrisk station med reducerad verksam- het i Örebro. LSPV kan f.n. inte tillämpas på de rättspsykiatriska klini- kerna och stationerna.

Riksenheterna för särskilt vårdkrävande ligger inte i regionsjukvård- sorterna som de rättspsykiatriska klinikerna gör. De har f.n. följande antal disponibla platser:

Säters sjukhus, specialavd. 18 Västerviks fasta paviljong 24 Psyk klin III, Sundsvall 73 Psyk klin VI, Växjö 60 Karsuddens sjukhus 142

Summa 317

Riksenheterna har inga avgränsade upptagningsområden och betecknas därför som riksenheter för särskilt vårdkrävande patienter. Dessa enhe- ter tar för närvarande främst emot manliga patienter. De särskilda enheterna vid Säters sjukhus, Sundsvalls sjukhus och S:t Sigfrids sjukhus i Växjö är avsedda för att ta hand om särskilt vårdkrävande patienter från hela riket. Karsuddens sjukhus med sina tre kliniker har samma funktion, men detta sjukhus är mer inriktat på rehabilitering av unga, icke psykotiska, särskilt vårdkrävande patienter, ofta med missbruks- problematik. Det finns möjlighet att efter samråd med socialstyrelsen flytta över vissa patienter från de nämnda enheterna eller andra psykiat- riska sjukhus till den fasta paviljongen vid Västerviks sjukhus. Vid denna tillämpas en helt sluten vårdmiljö, vilket innebär att patienterna inte beviljas permission eller frigång. Efter samråd med socialstyrelsen kan patienten sedan åter flyttas från fast paviljong till en annan enhet.

Tidigare ändringsförslag

En arbetsgrupp inom socialstyrelsen, den s.k. ASV—gruppen, föreslog i en rapport är 1981 att den nuvarande rättspsykiatriska organisationen, som har staten som huvudman, skulle inordnas i den allmänpsykiatriska vårdstrukturen och få gemensamt huvudmannaskap med övrig psykiat- ri. Den framtida organisationen skulle få ett integrerat ansvar för rätts-

psykiatriska undersökningar och vård av vissa psykiskt störda patienter. Vi har närmare redogjort för förslaget i avsnitt 3.2.5.

ASV—gruppens förslag har ännu inte genomförts. En arbetsgrupp inom socialdepartementet har utarbetat ett underlag för ett eventuellt beslut om ett uppdrag till Statens förhandlingsnämnd att förhandla med sjukvårdshuvudmännen om ett övertagande av den rättspsykiatriska verksamheten. Något sådant beslut har ännu inte fattats.

Arbetsgruppen inom socialdepartementet har redovisat dels en ge- nomgång region för region av det befintliga antalet platser som social- styrelsen har gjort, dels styrelsens bedömning av behovet av rättspsykiat- riska regionsjukvårdsplatser enligt följande.

I Umeå-regionen finns lokaler för en rättspsykiatrisk klinik (där den rättspsykiatriska stationens verksamhet är inrymd) med plats för 20 patienter. Till denna behövs ytterligare ca 20 platser på Umedalens sjukhus, vilket Västerbottens läns landsting haft vissa planer att starta. I Sundsvall finns en gammal klinik med 73 platser. Regionen har således totalt sett för många platser.

Uppsala-Örebro-regionen har en rättspsykiatrisk klinik i Uppsala med 27 platser. I Säter finns idag i gamla lokaler en enhet på 18 platser. Preliminära planer finns att vid Säters sjukhus bygga ersättningsbygg- nader för nuvarande enhet och därvid bygga fler platser för regionens bruk och för planerat samarbete med Uppsala.

Stockholms-regionen har vid Huddinge sjukhus en rättspsykiatrisk klinik. I dess byggnad drivs f.n. två avdelningar av staten som rättspsy- kiatrisk klinik och två avdelningar planeras bli uthyrda till Stockholms läns landsting som ett första steg mot en regionaliserad vård. ASV- gruppen har föreslagit att de ca 150 platserna på Karsuddens sjukhus i Katrineholm skulle användas för Stockholmsregionen, till vilken även Södermanlands läns landsting därför skulle föras.

Linköpings-regionen saknar rättspsykiatrisk klinik men har en RP-sta- tion. Landstinget planerar att som regionsjukvårdsenhet tillskapa 20 platser på Birgittas sjukhus i Vadstena och på sikt i samarbete med staten bygga en rättspsykiatrisk klinik på regionsjukhuset. Den fasta paviljong- en i Västervik planerar man att driva som riksenhet under 1980-talet för att lägga ned den 1990.

Södra regionen har en rättspsykiatrisk klinik om 27 platser i Lund och klinik om 60 platser i Växjö. Samarbete mellan dessa enheter planeras. Här fungerar redan regionvården men vårdplatser för kvinnor saknas och platsantalet är mindre än ASV- gruppen räknade med.

Göteborgs-regionen har ännu inga enhetliga planer men har en rätts- psykiatrisk klinik om 27 platser på S :t Jörgens sjukhusområde. Göteborg vill helst fortsätta att använda platser på Karsuddens sjukhus. Dessa räcker dock inte både för Stockholmsregionen och Göteborgsregionens behov. Man måste därför antingen planera så att Göteborg övergångsvis använder Sundsvall men att man bygger nya platser i Göteborg och lägger ned Sundsvall så snart som möjligt, eller att Göteborg och Stock- holm delar Karsuddens sjukhus och Sundsvalls sjukhus psykiatriska klinik III. I längden blir dock en sådan lösning otillfredsställande i synnerhet som platserna knappast är tillräckliga.

Beredningens överväganden

Vi vet således f.n. inte hur den framtida rättspsykiatriska organisationen kommer att se ut. I vårt resonemang räknar vi dock med att det i framtiden kommer att finnas en organisation på regional nivå, som bl.a. dels gör rättspsykiatriska undersökningar och dels har vårdplatser för i huvudsak patienter som behöver psykiatrisk vård och är kriminellt be- lastade.

Det är enligt vår mening angeläget att det skapas en rättspsykiatrisk organisation med goda resurser. Inte minst angeläget är det att det blir attraktivt för unga psykiatriker att fortbilda sig inom rättspsykiatrin. Som ASV—gruppen har föreslagit bör det därför bl.a. finnas möjlighet att bedriva forskning inom en ny rättspsykiatrisk organisation. Av stor betydelse är också att de rättspsykiatriska enheterna får resurser att bistå kriminalvården, dels genom att tillfälligt eller under längre perioder ta hand om intagna inom kriminalvården som behöver psykiatrisk vård dygnet runt och dels genom konsultinsatser.

Våra förslag kan dock tillämpas även inom den organisation som finns f.n., nämligen på de rättspsykiatriska klinikerna och på de s.k. riksenheterna. Detta förutsätter då att det meddelas ett särskilt förord- nande av t.ex. socialstyrelsen om vilka enheter som skall höra till den rättspsykiatriska vården. Ett sådant förordnande behöver inte med nöd- vändighet innebära att varje rättspsykiatrisk vårdenhet redan från bör- jan både skall ge psykiatrisk vård och göra rättspsykiatriska undersök- ningar. Vi använder i fortsättningen termen rättspsykiatrisk vård för såväl den nuvarande organisationen som en tänkt framtida mer enhetlig organisation.

Beträffande många lagöverträdare gäller att de inte behöver vårdas inom någon särskild vårdorganisation. De ärinte farligare och har inte några annorlunda vårdbehov än psykiskt sjuka som inte är kriminella. Sådana patienter bör givetvis kunna vårdas på sjukhus eller behand- lingshem i hemorten tillsammans med andra patienter.

Man kan dock inte bortse från att det bland lagöverträdarna finns personer som vid upprepade tillfällen har begått grova våldsbrott och där skyddsaspekterna är särskilt framträdande. De är kanske störande för medpatienterna och skapar rädsla omkring sig. För dem krävs det säkerhetsanordningar som inte behövs för övriga patienter och större resurser över huvud taget. I sådana fall kan det vara befogat med en placering på särskilda sjukhus eller kliniker. Om det skapas en särskild rättspsykiatrisk vårdorganisation får man en organisation, där dessa patienter kan tas om hand. Genom att även rättspsykiatriska undersök- ningar skall göras där, kan det skapas goda kontakter mellan läkarna och annan personal å ena sidan och patienterna å den andra på ett tidigt stadium. Vården kan då inledas redan medan den rättspsykiatriska undersökningen pågår.

Normalt bör en patient till en början vårdas på en rättspsykiatrisk vårdenhet. Inom den nuvarande organisationen innebär detta att vården skall inledas redan på den rättspsykiatriska kliniken, om det finns plats där, och i annat fall på en riksenhet. Där gör man en bedömning av

vilken vårdnivå som patienten behöver och om det är lämpligt att han förs över till ett sjukhus eller ett behandlingshem i hemorten. I en del fall bör en överföring till hemortssjukhus kunna ske mycket snart. I undan- tagsfall kan det finnas anledning att över huvud taget undvika placering inom den rättspsykiatriska vården. Det gäller t.ex. utvecklingsstörda, som döms till rättspsykiatrisk vård. När det gäller en patient som efter en viss tid skall föras över till fängelse, kan det vara bäst att han får stanna kvar inom den rättspsykiatriska vården, i vart fall om vårdtiden bedöms bli relativt kort. Man behöver då inte flytta den dömde vid mer än ett tillfälle. Även i andra fall kan det finnas anledning att låta en patient stanna kvar inom den rättspsykiatriska organisationen. Det kan t.ex. gälla personer som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård och där domstolen har förordnat en minsta tid för vården, därför att det är fråga om ett allvarligt brott mot någon annans personliga säkerhet.

När någon har förts över från den rättspsykiatriska vårdorganisatio- nen till sitt hemortssjukhus och det visar sig att hans vårdbehov inte kan tillgodoses där, skall han kunna flyttas tillbaka till en enhet inom den rättspsykiatriska organisationen.

Vi återkommer till frågan om vem som skall fatta beslut om att flytta över någon från den rättspsykiatriska vården till ett sjukhus i hemorten i avsnitt 10.8.6.

10.8.3. Vissa bestämmelser inom kriminalvården

När någon har dömts till påföljdskombinationen fängelse/rättspsykiat- risk vård uppkommer frågan om de regler som finns om kriminalvård i anstalt och om villkorlig frigivning fullt ut skall tillämpas också beträf- fande denna kategori dömda eller om vissa särskilda regler behövs.

Något om kriminalvårdens organisation m.m.

Kriminalvårdsanstalterna är uppdelade i riksanstalter och lokalanstal— ter. Riksanstalterna är administrativt direkt underställda kriminalvårds- styrelsen. Den ljuli 1983 fanns det 19 riksanstalter. Lokalanstalter, allmänna häkten och skyddskonsulentdistrikt är organisatoriskt sam- manförda i geografiskt avgränsade regioner. Varje region omfattar i regel ett eller två län. Det finns f.n. 13 kriminalvårdsregioner. Såväl riksanstalter som lokalanstalter kan vara antingen öppna eller slutna. På tre av riksanstalterna, nämligen Hall, Kumla och Norrköping, har inrät- tats s.k. specialavdelningar med särskild övervakning och begränsad gemensamhet mellan de intagna. På vissa riksanstalter finns psykiatriska avdelningar. Personalproblemen där är dock stora. Av 12 psykiatertjäns- ter var t.ex. under 1982 endast fyra besatta.

Det kan nämnas att det i början av 1983 fanns omkring 4 000 intagna på kriminalvårdsanstalterna. Detta kan jämföras med att endast 611 personer under 1983 vårdades inom psykiatrin sedan de av domstol hade överlämnats till sluten psykiatrisk vård. Antalet O-fall var samma år 282. I den mån vårt förslag till nytt påföljdssystem för psykiskt störda lag- överträdare alls kommer att innebära någon överströmning från den

psykiatriska vården till kriminalvården så blir det fråga om ett litet antal ijämförelse med det totala antalet intagna på kriminalvårdsanstalterna.

I lagen om kriminalvård i anstalt (KvaL) finns särskilda regler om hur de intagna skall fördelas mellan öppna och slutna anstalter och mellan lokalanstalter och riksanstalter. Som allmänna riktlinjer vid fördelning- en av de intagna mellan lokalanstalter och riksanstalter gäller att den som undergår fängelse i högst ett år företrädesvis skall vara placerad i lokalanstalt. Den som undergår fängelse i mer än ett år skall företrädes- vis placeras i riksanstalt. När så behövs för en ändamålsenlig förbere- delse av frigivningen, får dock den intagne överföras till en lokalanstalt, även i de fall då han från början har placerats i en riksanstalt.

De regler som finns i KvaL om fördelningen mellan lokalanstalter och riksanstalter ger alltså utrymme för skälighetsavgöranden. Vi anser där- för inte att det behövs någon särskild regel beträffande dem som har dömts till påföljdskombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård. Där- emot menar vi att det ofta torde vara lämpligt att direkt placera denna kategori på lokalanstalter efter det att de har vårdats en tid på sjukhus, även om det utdömda fängelsestraffet överstiger ett år. Vid grövre brotts- lighet kan det däremot vara nödvändigt med placering på riksanstalt.

När det gäller placeringen på sluten resp. öppen anstalt sägs i 7 & KvaL att en intagen bör placeras i en öppen anstalt, om en annan placering inte är påkallad med hänsyn till att det föreligger fara för att han skall avvika eller av säkerhetsskäl. En intagen får också placeras i sluten anstalt om han bör ha möjlighet till sådant arbete eller sådan undervisning, utbild- ning eller särskild behandling som inte kan ges honom i en öppen anstalt. Den som har dömts till fängelse i lägst två år för grovt narkoti- kabrott eller grov varusmuggling skall placeras i en sluten riksanstalt, om det med hänsyn till arten av hans brottslighet eller annars kan befaras att han är särskilt benägen att fortsätta en brottslig verksamhet av allvarlig karaktär innan verkställigheten i anstalt har avslutats. För denna kate- gori gäller också särskilda restriktioner i fråga om permissioner och andra former av vistelse utom anstalt.

Om vi inte föreslår några förändringar i KvaL, kommer de strängare bestämmelser som gäller för långtidsdömda att bli tillämpliga på den som har dömts till fängelse i lägst två år, även om han under en del av denna tid har vårdats inom psykiatrin. Eftersom det alltid skall ske en bedömning av om de särskilda reglerna skall tillämpas och dessa enbart gäller narkotikabrottslingar, anser vi att någon särskild regel inte behövs för den som har dömts till en påföljdskombination. Bestämmelsen torde nämligen ytterst sällan komma att bli tillämplig på den kategori lagöver- trädare som är aktuella i detta sammanhang.

En bestämmelse i KvaL som det finns anledning att särskilt nämna är 34 5. Enligt denna paragraf kan en intagen få medgivande att vistas utom anstalten under lämplig tid, om särskilda skäl föreligger. En förutsätt- ning är att den intagne genom en vistelse utanför anstalten kan bli föremål för särskilda åtgärder som kan antas underlätta hans anpassning i samhället. Denna bestämmelse brukar användas för placering i t.ex. behandlingshem för narkotikamissbrukare eller i särskilt lämpliga en- skilda hem. Det bör nämnas att den inte får tillämpas beträffande den

kategori långtidsdömda narkotikabrottslingar, som vi tidigare har nämnt. '

När det gäller psykiskt störda lagöverträdare som har dömts till på- följdskombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård bör däremot den nu nämnda bestämmelsen inte så sällan kunna tillämpas. Det finns bland denna kategori personer som är drogmissbrukare och där en placering i t.ex. ett behandlingshem för missbrukare kan bli aktuell. Vidare bör placeringar i mindre behandlingshem för psykiskt störda kunna komma i fråga. Även placeringari enskilda hem eller kanske i det egna hemmet kan bli aktuella under förutsättning att en sådan placering kan kombi- neras med möjlighet att få öppen psykiatrisk värd, att besöka dagcentra- ler eller liknande. En placering enligt 34 & KvaL bör kunna ske utan att den dömde först placeras i kriminalvårdsanstalt.

Villkorlig frigivning

Av särskilt intresse när det gäller personer som har dömts till påföljd-

_ skombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård är bestämmelserna om villkorlig frigivning. Dessa bestämmelser ändrades den 1 juli 1983. De innebär i huvudsak följande. Den som har dömts till fängelse i högst två år skall friges sedan halva tiden har avtjänats, dock först sedan verkstäl- ligheten har pågått i minst två månader. Om någon har dömts till fång— else i lägst två år för särskilt allvarlig brottslighet som har riktat sig mot eller medfört fara för liv eller hälsa, får han inte friges villkorligt förrän två tredjedelar av den i domen bestämda strafftiden har avtjänats. En ytterligare förutsättning för att de strängare frigivningsreglerna skall tillämpas är att det bedöms föreligga en påtaglig risk för att den dömde efter frigivningen fortsätter brottslighet av samma slag som han har dömts för. När frågan om villkorlig frigivning prövas efter det att två tredjedelar av straffet har avtjänats, skall man förutom återfallsrisken beakta verkningarna av fortsatt frihetsförlust för den dömde och förut- sättningarna för hans anpassning i samhället.

Kriminalvården i frihet handhas inom skyddskonsulentorganisatio- nen och av övervakningsnämnderna. Den ljuli 1983 skedde en viss förändring av organisationen. Sålunda befriades övervakningsnämn- derna från prövningen av frågor om villkorlig frigivning och från en del rutinmässiga uppgifter som i stället lades på skyddskonsulentorganisa- tionen. Övervakningsnåmndernas sammansättning ändrades också. De består numera av ordförande och vice ordförande, som skall vara lagfar- na och ha erfarenhet av tjänstgöring som domare och av tre andra ledmöter. Regeringen kan dock förordna att en viss nämnd skall ha fler ledamöter. De ledamöter som inte skall vara lagfarna väljs på politiska grunder av landstingen och av de kommuner som står utanför landsting- en. I storstäderna och vid behov i övrigt kan avdelningar inom övervak- ningsnämnden inrättas. Vidare finns en central nämnd för hela riket, kriminalvårdsnåmnden. Denna nämnd består av ordförande, som skall vara eller ha varit domare, och av fyra andra ledamöter. Regeringen utser både ordförande, övriga ledamöter och ersättare.

Kriminalvårdsnämnden beslutar om villkorlig frigivning beträffande den, som har dömts till fängelse i lägst två år. I andra fall fastställer kriminalvårdsstyrelsen eller en tjänsteman där tidpunkten för villkorlig frigivning. För den som friges villkorligt gäller en prövotid av ett år. I beslut om villkorlig frigivning som meddelas av kriminalvårdsnåmnden kan nämnden dock fastställa en prövotid på högst tre år. Skyddskonsu- lenten kan förordna om övervakning, om det bedöms som påkallat. Övervakning får pågå i högst ett år, om tiden inte förlängs av övervak- ningsnämnden på grund av att den frigivne har misskött sig.

När någon har dömts till påföljdskombinationen fängelse/rättspsy— kiatrisk vård uppkommer frågan hur beräkningen av tidpunkten för villkorlig frigivning skall gå till. Om man skulle tillämpa bestämmelser- na om villkorlig frigivning enbart på den del av påföljden som avtjänas i fängelse, skulle den dömde komma i ett sämre läge än om man tilläm- par reglerna på hela den bestämda tiden. En sådan effekt kan inte vara rimlig. Tidpunkten för villkorlig frigivning bör således bestämmas med utgångspunkt från hela den från början bestämda tiden, oavsett om den dömde under en viss tid har fått psykiatrisk vård på sjukhus. Om någon t.ex. har dömts till fängelse i två år och vistats ett år inom den psykiat- riska vården, blir det således inte fråga om att avtjäna något fängelse- straff. Om den dömde däremot har fått en strafftid på två år och enbart har vårdats inom psykiatrin under sex månader, måste han avtjäna sex månader i fängelse, om inte reglerna i 34 å KvaL kan tillämpas eller att det finns skäl att ändra påföljden enligt 30 kap 6 & BrB.

Ett särskilt problem är hur man skall förfara med dem som har fått påföljder över två år. I dessa fall är det alltid kriminalvårdsnåmnden som beslutar om villkorlig frigivning och beträffande dem som har begått särskilt allvarliga brott gäller att de inte får friges villkorligt förrän de har avtänat två tredjedelar av strafftiden. Det är således kriminal— vårdsnämnden som avgör om brottsligheten skall anses vara av den allvarliga karaktär att de strängare påföljdsreglerna skall tillämpas. När det gäller personer som har dömts till en påföljdskombination är en möjlighet att man även vid längre strafftider fastslår att det aldrig skall bli fråga om att avtjäna någon del av straffet i fängelse, om den psykiat- riska värden har pågått minst halva strafftiden. Det kan emellertid då finnas risk för taktiska överväganden beträffande behovet av psykiatrisk vård. Det skulle ju vara en fördel för den dömde att försöka se till att vården pågår något mer än just halva strafftiden. Vi förordar därför att kriminalvårdsnåmnden alltid innan halva tiden har gått gör en prövning av om den dömdes brottslighet kan anses hänförlig till en sådan farlig kriminalitet som bör föranleda att villkorlig frigivning får ske först efter det att två tredjedelar av straffet har avtjänats. När det gäller personer som har dömts till enbart fängelsestraff på över två år skall för övrigt kriminalvårdsnåmnden alltid göra en sådan prövning innan halva straff- tiden har gått ut.

10.8.4. Något om utformningen av vården inom den rättspsykiatriska organisationen

Vissa av de nuvarande riksenheterna är förlagda till gamla byggnader som är hårt nedslitna och dåligt lämpade för moderna behandlingsme- toder. Personalbemanningen är relativt hög på dessa vårdenheter. Trots denna stora personaltillgång läser man i allmänhet in patienterna på deras rum en viss tid av dygnet. Detta gäller dels någon timme mitt på dagen och dels nattetid. Kuratorer och psykologer finns på alla enheter. Även om man är inställd på rehabiliterande insatser, så gör det förhål- landet att patienterna är dömda till sluten psykiatrisk värd att samhälls- skyddet utövar ett betydande inflytande på vården. Oberoende av vårt lagförslag finns det ett stort behov av upprustning.

Vi har i annat sammanhang (kap. 6) sagt att det bör finnas små hem för behandling och rehabilitering av psykiskt störda människor som alter- nativ till dagens mentalsjukhus för att motverka de institutionsskador som ofta uppkommer i dag. De personer som vi talar om är relativt unga och med ”vårdkarriärer” som har startat tidigt i barndomen. Socialsty- relsens ASV—grupp har understrukit behovet av behandlingsalternativ. Även när det gäller de psykiskt störda lagöverträdarna är individuell behandlingsplanering och små behandlingshem att föredra. Möjligheter finns att lösa eventuella säkerhetskrav också i små, integrerade miljöer. Vårdkostnaderna som i dag är mycket höga bör omfördelas till mer meningsfulla alternativ. Det är angeläget att behandlingsförsök i små grupper, så nära integrerade i samhället som möjligt, kan påbörjas snarast.

F.n. finns det inga särskilda bestämmelser om vare sig tvångsåtgärder eller vården i övrigt beträffande patienter som är kriminellt belastade. LSPV:s regler gäller alla patientkategorier. Det finns bl.a. en allmän bestämmelse i 13 & LSPV som säger att den som är intagen på sjukhus med stöd av denna lag får hindras att lämna sjukhuset och i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honom själv eller omgivningen. Vidare finns vissa bestämmelser om brevcensur.

Av statistik från socialstyrelsen framgår att bältesläggning inte före- kommer i större utsträckning på enheter för särskilt vårdkrävande än på andra enheter inom den psykiatriska vården. Däremot är det som vi har nämnt vanligare än annars att patienterna låses in i sina rum nattetid och även vissa tider på dagen. På i vart fall en av de rättspsykiatriska klinikerna sker dock inte någon sådan inlåsning.

De regler om inskränkningar i den personliga rörelsefriheten som kan behövas i den nya psykiatriska tvångslagstiftningen måste, som vi har sagt i kap. 8, med hänsyn till de grundlagsbestämmelser som nu gäller utformas betydligt mera precist än f.n. Det skulle vara en fördel om reglerna kunde utformas på samma sätt som i akutlagen.

När det gäller vilken medicinsk behandling mot den enskildes vilja som skall vara tillåten inom rättspsykiatrin finns det inga som helst skäl att ha några andra regler än i akutlagen. Sådan behandling får således bara ges, om det föreligger en allvarlig fara för patientens liv eller hälsa.

Även i fråga om bältesläggning bör regleringen vara densamma. Bälte får således bara användas under en kort tid för att i en akut situation hindra en patient från att allvarligt skada sig själv eller andra. Avskiljan- de bör inte heller förekomma i större utsträckning än enligt akutlagen, åtminstone inte när det tillämpas som ett medel att skilja en patient från medpatienterna. Däremot kan det diskuteras om det beträffande denna patientkategori bör finnas en möjlighet att låsa patienternas rum natte— tid. Att inte göra detta tillåtet i större utsträckning än enligt akutlagen skulle visserligen innebära en avsevärd förändring i förhållande till vad som nu tillämpas i praktiken och skulle säkert också innebära krav på personalförstärkningar. Å andra sidan är det angeläget att vårdmiljön för denna kategori förbättras. Vi menar därför att även bestämmelserna om avskiljande bör vara desamma som enligt akutlagen. En patient får således normalt hållas avskild under högst åtta timmar. Om det förelig- ger synnerliga skäl får dock socialstyrelsens psykiatriska råd medge en längre tid. Givetvis måste det vara möjligt att låsa rummet, om patienten själv önskar detta.

Vidare måste det finnas möjlighet att ta om hand alkoholhaltiga drycker, injektionSSprutor m.m. och att granska försändelser så att dessa inte innehåller något som kan äventyra syftet med vården. Även här bör det gälla samma bestämmelser som för dem som vårdas enligt akutlagen. Detsamma gäller kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning. Som vi har nämnt i kap. 8 bör dessa bestämmelser tas in i en särskild lag, lagen om särskilda befogenheter vid vård på vissa institutioner.

Det bör nämnas att så länge någon är häktad gäller bestämmelserna i lagen (1976:37) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. när det gäller användningen av tvångsmedel. Dessa bestämmelser gäller således också på rättspsykiatriska vårdenheter.

10.8.5. Permissioner och eftervård

Givetvis måste det finnas möjlighet att ge permissioner också för denna patientkategori. Eftersom det i dessa fall ofta är fråga om väsentligt längre vårdtider än enligt akutlagen, blir permissioner i många fall ett nödvändigt och viktigt led i vården. Å andra sidan måste det finnas möjlighet att vägra permission under vissa perioder. Det bör därför finnas en bestämmelse som anger att en patient kan få tillstånd att vistas utanför vårdenheten, om det inte medför fara för någon annans person- liga säkerhet eller för patientens eget liv. Både permisssioner i sällskap med personal och på egen hand bör naturligtvis kunna förekomma. Det påföljdssystem som vi har föreslagit för psykiskt störda lagöver- trädare bygger i större utsträckning än det nuvarande på att domstolen bestämmer en viss vårdtid. Vidare innebär påföljdskombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård att utskrivning ofta inte blir aktuell me- dan den rättspsykiatriska vården pågår. Det blir således fråga om ut- skrivning och eftervård inom den rättspsykiatriska vården i färre fall än f.n., dvs. om man jämför med utskrivning av N-fall, O-fall och PN-fall enligt LSPV. De situationer då det kan bli aktuellt är framför allt när domstolen har förordnat om rättspsykiatrisk vård som särskild påföljd.

Domstolen har då bestämt en längsta tid och eventuellt en minsta tid för vården. Detsamma gäller när någon har fått en påföljdskombination och den rättspsykiatriska vården har pågått så länge att det inte blir fråga om att avtjäna någon del av påföljden i fängelse. Så blir fallet när någon har dömts till fängelse i högst två år och får psykiatrisk vård under halva tiden eller mer. Också när ett fängelsestraff har omvandlats till psykiat- risk vård tills vidare kan utskrivning och eftervård inom psykiatrin bli aktuell. Frågan om utskrivning kan uppkomma både inom den rättspsy- kiatriska organisationen och på psykiatriska kliniker eller behandlings- hem i den dömdes hemort.

Vi har när det gäller dem som har blivit aktuella för psykiatrisk tvångsvård enligt akutlagen föreslagit att det inte skall finnas några möjligheter till f örsöksutskrivning. Ett sådant synsätt är naturligt när det gäller en lagstiftning om tvångsvård vid akuta vårdbehov. Det är där- emot inte lika naturligt att försöksutskrivning eller ett liknande institut med möjlighet till en viss tillsyn kan undvaras när det gäller lagöverträ- darna. Här kan kravet på samhällsskydd leda till att en viss kontroll bör ske efter utskrivningen. Vidare kan det här bli fråga om betydligt längre vårdtider än enligt akutlagen. Att utan föregående försöksutskrivning eller motsvarande skriva ut någon efter en lång tids vård på sjukhus bör inte komma i fråga.

Vid utformningen av eftervården finns det anledning att göra vissa jämförelser med villkorlig frigivning inom kriminalvården. När någon friges villkorligt finns det möjlighet att förordna om övervakning, men detta är numera inte obligatoriskt. Övervakning kan förekomma endast under den s.k. prövotiden som i normalfallen är ett år men vid strafftider på över två år kan förlängas till tre år. Särskilda föreskrifter kan med- delas om vad den frigivne skall iaktta under prövotiden. Sådana före- skrifter kan gälla t.ex. vistelseort, utbildning, läkarvård eller nykterhets- vård. De kan också gälla på vilket sätt och i vilken omfattning som den frigivne skall hålla kontakt med övervakaren eller skyddskonsulenten.

Övervakningsnämnden kan också besluta att en villkorligt frigiven får omhändertas under högst en vecka i avvaktan på vidare förordnande. Ett sådant beslut får fattas t.ex. om det uppkommer fråga om att förverka den villkorliga frigivningen eller att vidta åtgärd för att den frigivne skall underkasta sig vård eller behandling.

Man kan ocksåjämföra med vad som f.n. gäller inom den psykiatriska tvångsvården. Utskrivningsnämnden har möjlighet att liksom övervak- ningsnämnden ge särskilda föreskrifter i samband med försöksutskriv- ning. Sådana föreskrifter kan gälla vistelseort, bostad, utbildning, för- bud att använda alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel m.m.

De patienter som skrivs ut torde nästan alltid ha behov av fortsatt stöd i någon form. Ofta behöver de ha kvar kontakten med läkare eller annan sjukvårdspersonal för kontroll av medicinering eller samtal. De behöver kanske kontakter med socialtjänsten på hemorten för att ordna bostad och sysselsättning och de kan ha behov av att besöka dagcentraler eller liknande. Ibland kan en övervakare eller en kontaktperson vara ett värdefullt stöd. Det kan ofta vara lämpligt att låta utskrivningen föregås

av en något längre permission. Patienten skulle under denna ges möjlig— het att i samarbete med personal från sjukhuset t.ex. ta de kontakter på hemorten som behövs. Detta skulle närmast motsvara frigivningspermis- sionen inom kriminalvården.

Många gånger kan man säkert komma överens med patienten om hur eftervården skall ordnas. Något särskilt beslut om övervakning eller föreskrifter behövs då inte. Om patienten inte vill samarbeta bör det däremot vara möjligt att besluta om övervakning eller att ge särskilda föreskrifter. När det gäller patienter som är beroende av medicinering, bör det finnas möjlighet att ge särskilda föreskrifter om fortsatta kontak- ter med läkare. Föreskrifter som gäller innehållet i övervakningen bör också finnas. Däremot finns det knappast något behov av att ge särskilda föreskrifter om vistelseort, utbildning m.m. Den övervakning som skall kunna förekomma bör i första hand vara av stödjande och hjälpande karaktär. Kontrollfunktionen bör komma i andra hand men kan inte helt undvaras. Övervakningstiden bör maximeras. En längsta övervaknings- tid på tre år anser vi vara lämplig.

Övervakning och särskilda föreskrifter skall således kunna förekom- ma även efter det att den bestämda strafftiden har gått ut. Det kan nämnas att detta numera är möjligt också vid villkorlig frigivning inom kriminalvården. Mot bakgrund av att det tidigare var möjligt att på grund av brott vårda någon med tvång på sjukhus under obegränsad tid anser vi att den möjlighet till efterkontroll som föreslås är befogad.

Om personen i fråga inte fullgör de föreskrifter som han har fått eller insjuknar på nytt bör han kunna återföras till sjukhuset. Att återföra någon till sjukhuset är dock givetvis möjligt endast om den längsta tid som har bestämts för den rättspsykiatriska vården ännu inte har gått till ända. Inte heller bör det vara möjligt att återföra någon sedan övervak- ningstiden har gått ut. Situationen kan ju vara den att t.ex. en längsta tid på sex år har bestämts. Patienten skrivs ut efter ett år och får en treårig övervakningstid. Blir han då på nytt sjuk efter t.ex. fem år kan han inte återintas som ett led i den tidigare påföljden. Enbart frivilliga åtgärder får vidtas eller, om förutsättningarna för intagning enligt akutlagen är uppfyllda, denna lag tillämpas.

Det kan diskuteras om möjligheten att förordna om övervakning och vissa andra åtgärder skall finnas beträffande alla patienter som det inte går att komma överens med om utformningen av eftervården. Bakgrun- den till våra förslag är framför allt att många av dessa patienter har begått allvarliga brott. Kravet på samhällsskydd medför därför att det måste finnas vissa möjligheter till kontroll efter utskrivningen. Detta krav bör dock i första hand gälla den som vårdas på en rättspsykiatrisk vårdenhet. Mycket talar därför för att möjligheten till övervakning och särskilda föreskrifter enbart bör gälla denna kategori.

När det gäller de patienter som har förts över från den rättspsykiatris- ka vården till psykiatriska kliniker o.dyl. i hemorten är läget något annorlunda. Även dessa patienter kan ha en lång tids sjukhusvård bak- om sig. De behöver visserligen i och för sig ofta stöd när de skrivs ut från sjukhuset. Detta stöd bör dock kunna ordnas på frivillig väg. Om man har ansett att patienten kan vårdas på en vanlig psykiatrisk klinik, har

man redan tagit ställning till att samhällsskyddsaspekten inte kräver vård under särskilt betryggande former. Det finns därför här inte lika stor anledning att särskilt beakta dessa aspekter under eftervården.

Om skillnaderna i utformningen av eftervården blir alltför stora mel- lan dem som vårdas inom rättspsykiatrin och andra patienter finns det dock en risk för att man dröjer med att flytta patienten från den rätts- psykiatriska organisationen. Inte minst gäller detta med tanke på möjlig- heten att så länge övervakningen pågår återta patienten till sjukhuset. Om man har genomfört en konsekvent behandlingsplan för en patient med inledande vård inom rättspsykiatrin, en fortsättning av värden på t.ex. ett hem för behandling och rehabilitering och successivt ökade permissionsmöjligheter så är det dock inte rimligt att till detta lägga en lång övervakningstid med möjlighet till återintagning, om det skulle återstå en viss del av den i domen bestämda tiden. Vår slutsats blir därför att möjligheten till övervakning och därmed förknippade åtgärder bör vara förbehållen det fåtal fall där det finns så stora behandlingssvårig- heter och säkerhetsrisker att det inte är möjligt och lämpligt att flytta patienten från den rättspsykiatriska organisationen. Den tvekan som i vissa fall kan finnas bör ju också motverkas av möjligheten att flytta tillbaka patienten till den rättspsykiatriska organisationen om en place- ring på t.ex. ett hemortssjukhus skulle misslyckas.

10.8.6. Beslutsfunktionerna

I flera av de situationer som vi har redogjort för i de tidigare avsnitten blir det fråga om att ta ställning till vem som skall fatta ett visst beslut. Det gäller beslut om överflyttning från den rättspsykiatriska organisatio- nen till hemortssjukhus och till fängelse, utskrivning, permission och frågor som gäller eftervården. Man bör här så långt det är möjligt försöka samla de flesta beslutsfunktionerna på ett beslutsorgan. Beträffande den som har dömts till påföljdskombinationen fängelse/ rättspsykiatrisk vård och är intagen i en kriminalvårdsanstalt gäller givetvis samma regler som för andra som har dömts till fängelse. Här är det således organ inom kriminalvården som fattar beslut. När någon vårdas inom psykiatrin måste man ta ställning till vem som skall fatta beslut dels om var den dömde skall placeras, dels om permissioner, utskrivning och eftervård. Detsamma gäller överföringen från rättspsy- kiatrisk vård till fängelse.

När det gäller beslut om på vilken enhet inom den rättspsykiatriska regionsjukvården eller på vilken psykiatrisk klinik e.dyl. som en patient skall placeras finns det inte någon anledning att ha särskilda regler för de psykiskt störda lagöverträdarna. De regler om detta som finns inom sjukvården i övrigt bör här gälla.

Läget är däremot ett annat när man skall avgöra om en patient skall kunna flytta från den rättspsykiatriska vårdorganisationen till ett he- mortssjukhus. Detta gäller i ännu högre grad om någon redan från början skall placeras på annat håll än inom den rättspsykiatriska vården. I dessa fall kan man tänka sig att beslut fattas antingen av en myndighet med anknytning till sjukvården, t.ex. socialstyrelsen, eller av något or-

gan inom kriminalvården, t.ex. kriminalvårdsnåmnden eller övervak- ningsnämnderna. Vi förordar det sistnämnda alternativet med följande motivering.

Prövningen av om en patient skall kunna föras över från den rättspsy- kiatriska regionsjukvården till en vanlig psykiatrisk klinik bör ske med utgångspunkt från i vilken utsträckning samhällsskyddet kräver att pa- tienten bör vistas inom den rättspsykiatriska organisationen med de större resurser och ökade möjligheter till övervakning som det kommer att finnas där. Det är därför naturligt att prövningen görs av ett organ inom kriminalvården. Eftersom övervakningsnämnderna är regionala organ (29 till antalet) är det lämpligast att lägga prövningen där.

Övervakningsnämnderna har nyligen som vi tidigare nämnt fått en förändrad sammansättning. De består numera av ordförande och vice ordförande som skall vara lagfarna och ha erfarenhet av tjänstgöring som domare samt av tre andra ledamöter, som har valts på politiska grunder. En sådan sammansättning lämpar sig väl för den prövning som det här blir fråga om. Emellertid behövs också medicinsk sakkunskap. En läkare bör därför knytas till övervakningsnämnden när den prövar dessa frågor. Denne läkare bör förordnas av socialstyrelsen.

Övervakningsnämndernas arbetsuppgifter förändrades samtidigt. De beslutar sålunda inte längre om villkorlig frigivning. Däremot fattar de beslut om placering utanför anstalt med stöd av 344”; KvaL beträffande personer som har dömts till fängelse under kortare tid än två år. Vidare beslutar de om t.ex. omhändertagande och särskilda föreskrifter inom frivården, dvs. beträffande personer som är villkorligt frigivna eller har dömts till skyddstillsyn. Det är här fråga om beslut av liknande karaktär som kommer att behöva fattas också när någon har dömts till rättspsy- kiatrisk vård.

Det bör vara övervakningsnämnden på den ort där den rättspsykiat- riska vårdenheten ligger som fattar beslut efter anmälan från överläka- ren eller sedan patienten själv har begärt det. I den proposition (1982/ 83:85) som ligger till grund för ändringarna beträffande övervaknings- nämndernas sammansättning och arbetsuppgifter öppnas en möjlighet att vid behov inrätta en särskild avdelning av nämnden. Denna möjlig- het kan det finnas anledning att begagna sig av på de orter där de rättspsykiatriska enheterna ligger. Innan nämnden fattar beslut bör åkla— garen höras. Liksom andra beslut av övervakningsnämnden bör beslutet kunna överklagas till kriminalvårdsnåmnden.

Mera tveksamt är om övervakningsnämnden också bör besluta om att flytta tillbaka någon från t.ex. ett hemortssjukhus till en rättspsykiatrisk vårdenhet. Det kan här vara fråga om mycket brådskande situationer då hemortssjukhuset inte klarar en patient. Övervakningsnämnden på hem- orten har oftast ingen kännedom om patienten eller över huvud taget om ärenden av detta slag. Att koppla in övervakningsnämnden på den ort där den rättspsykiatriska enheten ligger kan vara praktiskt besvärligt. Beslutet bör därför fattas av överläkaren på den rättspsykiatriska vår- denhet där intagning skall ske sedan överläkaren på hemortssjukhuset tagit initiativ till en förflyttning. Av rättssäkerhetsskäl bör dock beslutet anmälas till den sistnämnda övervakningsnämnden, som har att ta ställ-

ning till om beslutet skall fastställas eller inte.

Vidare måste man ta ställning till vem som skall besluta om permis- sion. F.n. är det utskrivningsnämnden och inte överläkaren som beslutar om permission när det gäller N-fall, O—fall och PN- fall. Beslutanderät- ten kan dock delegeras på överläkaren. Beträffande övriga tvångsintag- na är det överläkaren som beslutar om permission och försöksutskriv- ning. Vi anser att överläkaren på egen hand bör kunna fatta beslut om permissioner beträffande patienter som har förts över från den rättspsy- kiatriska organisationen till en vanlig psykiatrisk klinik. Då har nämli— gen övervakningsnämnden tagit ställning till att samhällsskyddet inte kräver att patienten vårdas inom en organisation med särskilda övervak— ningsmöjligheter. Det finns då inte heller någon anledning att med tanke på samhällsskyddet ställa särskilda krav i fråga om permissioner. Så länge patienten är kvar inom den rättspsykiatriska vården bör däremot någon utanför sjukhuset fatta beslut.

Utskrivningsnämnden skall inte finnas kvar enligt vårt förslag. Be- slutsfunktionerna inom den psykiatriska tvångslagstiftningen skall i stål- let ligga på domstol. Man bör därför överväga att lägga även denna uppgift på domstol. Ett annat alternativ när det gäller permission för patienter som har begått brott mot annans personliga säkerhet är att överläkaren inhämtar yttrande från åklagaren. Om denne inte har något att invända, kan permission ges. I annat fall överlämnas frågan till domstol.

Ett tredje alternativ är att även här lägga beslutanderätten på en övervakningsnämnd. Ett skäl till detta skulle vara att övervaknings- nämnden —- enligt vad vi tidigare har föreslagit — kommer att få kontakt med sådana patienter som blir aktuella för en överfiyttning från den rättspsykiatriska organisationen. De skäl som har anförts för att lägga sistnämnda uppgift på övervakningsnämnden kan åberopas även här. Både patienten och överläkaren bör kunna ta upp permissionsfrågor i övervakningsnämnden. Även när det gäller dessa ärenden bör en läkare delta i nämndens beslut. Övervakningsnämnden bör kunna delegera frågan till överläkaren. Besluten bör vidare kunna överklagas till krimi- nalvårdsnämnden.

För den som har dömts till påföljdskombinationen fängelse/rättspsy- kiatrisk vård kan det bli fråga om att fatta beslut om att föra över honom till fängelse. Det är rimligt att samla så många beslutsfunktioner som möjligt på ett och samma organ. Även i dessa fall bör därför övervak- ningsnämnden fatta beslut. Överläkaren bör anmäla till nämnden, när han anser att psykiatrisk vård dygnet runt inte längre behövs. Om läka- ren anser att det inte bör bli fråga om att överföra patienten till fängelse bör han i stället göra en anmälan till åklagaren så att denne kan initiera en förändring av påföljden. '

Övervakningsnämnden bör också besluta om utskrivning av de på- tienter som har fått rättspsykiatrisk vård som särskild påföljd. Detsam- ma gåller patienter med påföljdskombination som är kvar inom den rättspsykiatriska vården när utskrivning blir aktuell. Gäller det personer som är dömda till fängelse i mer än två år skall dock övervakningsnämn- den inhämta yttrande från åklagaren i de fall då kriminalvårdsnåmnden

har beslutat att de inte får friges villkorligt förrän två tredjedelar av strafftiden har gått ut. Om en patient har flyttats över till ett hemortssjuk- hus eller ett behandlingshem bör beslut om utskrivning fattas av överlä- karen i vanlig ordning.

Om övervakningsnämnden inte går med på att skriva ut patienten, bör beslutet kunna överklagas till kriminalvårdsnåmnden i enlighet med den besvärsordning som gäller för övriga beslut av övervakningsnämnderna. Vägrar överläkaren på en psykiatrisk klinik att skriva ut en patient är frågan om lämplig besvärsinstans mera tveksam. Vi förordar att över- vakningsnämnden skall kunna göra en sådan överprövning. Beslut att fiytta någon från psykiatrisk vård till fängelse bör kunna överklagas till kriminalvårdsnåmnden.

När det gäller beslut som har med eftervården att göra kan det disku- teras om man bör bygga upp en särskild eftervårdsorganisation inom den rättspsykiatriska vårdorganisationen eller om man bör bygga på den organisation som finns inom kriminalvården, nämligen skyddskonsu— lenter och övervakningsnämnder. På vissa av de nuvarande s.k. riksen- heterna för särskilt vårdkrävande finns en fungerande eftervård. På andra håll saknas en sådan.

Vi har nyss föreslagit att övervakningsnämnderna skall ha en ganska omfattande beslutanderätt när det gäller de psykiskt störda lagöverträ- dare som vårdas inom den rättspsykiatriska vårdorganisationen. Det ligger därför nära till hands att ge övervakningsnämnderna beslutande- rätt också när det gäller frågor under eftervården och att låta kriminal- vårdens frivårdsorganisation vara ansvarig. Liksom inom kriminalvår- den bör då skyddskonsulenterna ha hand om vissa rutinmässiga uppgif- ter, t.ex. att förordna övervakare, och ha överinseende över övervaknin- gen. Skyddskonsulenterna har visserligen under 1983 fått utökade ar- betsuppgifter. De har också under de sista åren fått ta hand om ett allt svårare klientel. Vårt förslag torde därför medföra att skyddskonsulent- organisationen måste få en viss personalförstärkning. Personal med erfarenhet från psykiatrisk vård skulle lämpa sig för dessa uppgifter.

Vi föreslår således att övervakningsnämnder och skyddskonsulenter skall sköta eftervården beträffande de psykiskt störda lagöverträdare, som skrivs ut från enheter inom den rättspsykiatriska vården. Övervak- ningsnämnden bör fatta beslut om huruvida övervakning behövs och skyddskonsulenten har sedan tillsyn över hur övervakningen fungerar. Likaså beslutar övervakningsnämnden om de föreskrifter som behövs. Överläkaren bör däremot kunna besluta om återintagning när någon missköter sig under en permission eller om hans hälsotillstånd i övrigt försämras. Överläkarens beslut bör kunna överklagas hos övervaknings- nämnden.

Övervakningsnämnden skall således besluta om överföring av patien- ter från en rättspsykiatrisk vårdenhet till en psykiatrisk klinik e.dyl. och från psykiatrisk vård till fängelse. Vidare skall övervakningsnämnden besluta om permission på rättspsykiatriska vårdenheter, om utskrivning från sådana enheter och om övervakning och särskilda föreskrifter i samband med utskrivningen. Beslut bör fattas av övervakningsnämnden på den ort där patienten vårdas när beslutet skall fattas. Detta innebär

att det blir fråga om en ganska väsentlig ökning av arbetsuppgifterna på de orter där de rättspsykiatriska vårdenheterna ligger. Här kan det finnas anledning att inrätta en särskild avdelning inom övervakningsnämnden.

10.9. Rättspsykiatrisk vård utan beslut av domstol

Om man skapar en särskild lagreglering för de psykiskt störda lagöver- trädarna, kan man man inte helt undvika gränsdragningsproblem. Gi- vetvis kan en person under sin levnad bli aktuell både enligt de bestäm— melser som skall gälla för lagöverträdarna och enligt akutlagen. I vissa fall är situationen helt klar. Har någon dömts för ett brott och har domstolen förordnat om psykiatrisk vård, så skall givetvis de särskilda bestämmelserna som gäller lagöverträdare tillämpas. Lika klart är att akutlagen skall tillämpas när tvångsvård är nödvändig beträffande den som inte har begått något brott i anslutning till att han drabbas av en allvarlig psykisk störning.

Det finns dock fiera situationer då det kan vara tveksamt, om akutla- gen eller de särskilda reglerna för psykiskt störda lagöverträdare skall tillämpas. Sådana situationer kan uppkomma när någon är anhållen eller häktad och medan verkställighet av ett fängelsestraff pågår. Givet- vis kan då behov av psykiatrisk vård uppkomma. I de flesta fall kan säkert sådan vård åstadkommas på frivillig väg. Om så inte är fallet, uppkommer däremot frågan om akutlagen skall tillämpas eller om vår- den skall ges enligt de särskilda reglerna för psykiskt störda lagöverträ- dare.

Enligt KvaL skall en intagen vid sjukdom vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Kan nödvändig undersökning och behandling inte ske inom anstalten, bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det be- hövs, skall den intagne föras över till sjukhus. Finns det anledning till det skall den som vårdas på ett sjukhus stå under bevakning eller vara underkastad särskilda förskrifter. Motsvarande bestämmelser finns i lagen om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. De nu redovisade bestämmelserna innebär visserligen skyldighet för kriminalvården att se till att en intagen får den läkarvård han behöver. Enligt dessa bestäm- melser kan däremot behandling inte ges mot patientens vilja. Endast om det föreligger en klar nödsituation kan tvångsbehandling komma i fråga.

Om akutlagen inte skall kunna tillämpas i dessa situationer, måste det finnas särskilda regler som anger när psykiatrisk vård får tillgripas mot den enskildes vilja. Dessa regler måste utgå från dels att ett brott har begåtts och dels att behov av psykiatrisk vård föreligger. Att ett brott har begåtts eller att det föreligger sannolika skäl för detta bör rimligen konstateras av en rättslig myndighet. En läkare måste givetvis bedöma behovet av psykiatrisk vård.

När det gäller i vilka situationer som särskilda regler för lagöverträ- dare skall tillämpas i stället för akutlagen kan följande resonemang föras.

Om någon som är allvarligt psykiskt störd tas på bar gärning i sam- band med att han begår ett brott, kan det tänkas att polisen transporterar

honom till t.ex. en psykiatrisk klinik. Något anhållande har då inte skett. I den situationen kan det knappast bli fråga om annat än att tillämpa akutlagen om frivillig vård inte är möjlig. Det finns ju då inget som helst beslut som anger att en brottslig gärning har begåtts och följaktligen inte heller någon anledning att tillämpa de särskilda regler som gäller för lagöverträdare.

Om någon anhålls och det därefter visar sig att han behöver psykiat- risk vård och denna inte kan åstadkommas med hans samtycke, är situationen något annorlunda. Man kan då möjligen tänka sig en förenk— lad handläggning i förhållande till akutlagen som innebär att det för intagning bara skulle krävas ett beslut av överläkaren på t.ex. den psy- kiatriska klinik, dit den anhållne förs. Ett sådant beslut skulle innebära bl.a. att behandlingsåtgärder fick vidtas mot den anhållnes vilja. Det är dock mer förenligt med kravet på rättssäkerhet att man har ett förfaran- de, som ungefär motsvarar förfarandet enligt akutlagen. Det skulle då krävas dels ett vårdintyg och dels ett beslut av överläkaren på den psykiatriska kliniken. Vidare bör det finnas möjlighet att klaga på beslu- tet om psykiatrisk vård. Möjligheterna till behandling mot den enskildes vilja bör inte vara större än enligt akutlagen. Normalt bör intagning kunna ske på en enhet enligt akutlagen i hemorten. Detta är lämpligt för att undvika långa transporter. Den anhållne finns ju normalt på hemor- ten. Endast i undantagsfall torde rättspsykiatriska vårdenheter behöva - anlitas.

När någon har anhållits skall han släppas efter fem dagar, om åkla- garen inte inom denna tid ger in en ansökan om häktning till rätten. Rätten skall sedan hålla häktningsförhandling inom fyra dagar. Om minimistraffet är fängelse i två år är häktning huvudregel. Även vid lindrigare brott blir häktning ofta aktuell, framför allt om det finns risk för att den misstänkte avviker eller fortsätter sin brottsliga verksamhet. Om den misstänkte är sjuk och häktning kan antas medföra allvarligt men för honom så skall han inte häktas, om sådan övervakning kan ordnas att häktning inte behövs. En övervakning kan ofta vara svår att ordna. Åtminstone vid grova våldsbrott blir det därför ofta aktuellt med häktning även av personer som kan antas vara psykiskt störda.

Om domstolen beslutar om häktning av en person som förefaller vara allvarligt psykiskt störd, kan domstolen också förordna om rättspsykiat- risk undersökning. I vart fall torde domstolen förordna om s.k. 7 (j-un- dersökning. Vi har tidigare föreslagit att det för ett beslut om rättspsy- kiatrisk undersökning endast skall krävas att det föreligger sannolika skäl för att ett brott har begåtts, dvs. samma krav som för häktning. Detta innebär att det normala torde bli att domstolen i här aktuella fall förord- nar om rättspsykiatrisk undersökning samtidigt med häktningen.

När domstolen har beslutat om rättspsykiatrisk undersökning över- förs den häktade i allmänhet till en rättspsykiatrisk klinik. Enligt de regler som nu gäller är en sådan klinik inte att anse som en sjukhusklinik och LSPV kan inte tillämpas. Vi menar att det i och för sig bör vara tillåtet att vidta behandlingsåtgärder mot den enskildes vilja på en sådan rättspsykiatrisk vårdenhet där undersökningen görs. Man kan dock inte utan vidare börja tillämpa behandlingsåtgärder mot den häktades vilja.

Rättssäkerheten kräver att det fattas ett särskilt beslut om detta och att ett sådant beslut kan överklagas. Enbart beslutet om rättspsykiatrisk undersökning, som ju fattas av en domstol utan medicinsk kompetens, kan knappast medföra att behandlingsåtgärder får vidtas med tvång. Om den häktade redan har överförts till en rättspsykiatrisk vårdenhet bör det däremot inte krävas något vårdintyg. Vad det särskilda beslutet kommer att gälla är ju enbart att behandlingsåtgärder med tvång får vidtas mot den häktades vilja.

Om någon är häktad men det inte har fattats beslut om rättspsykiatrisk undersökning, är den misstänkte kvar på häktet. Blir det då nödvändigt med psykiatrisk vård mot den häktades vilja måste han föras över till en psykiatrisk klinik i närheten eller till en enhet inom den rättspsykiatriska vården. Beslut om tvångsvård fattas då av överläkaren på kliniken eller enheten efter vårdintyg av den läkare som häktet brukar anlita eller av någon annan läkare.

När den rättspsykiatriska undersökningen är klar bör i väntan på domstolsförhandlingarna samma regler gälla som tidigare under häkt- ningstiden. När domen väl har meddelats bör det däremot finnas möj- lighet att utan något särskilt beslut tillämpa de regler som gäller, när en dom har vunnit laga kraft under förutsättning att både åklagaren och den tilltalade går med på detta.

När någon som avtjänar ett fängelsestraff behöver psykiatrisk vård bör i normalfallen sådan vård kunna beredas på frivillig väg antingen på de psykiatriska avdelningar som finns på vissa kriminalvårdsanstalter eller också på en psykiatrisk klinik utanför fångvårdsanstalten. Om däremot frivillig vård inte kan ges, bör de särskilda reglerna för psykiskt störda lagöverträdare tillämpas. Fängelseläkaren eller en särskilt tillkal— lad distriktsläkare eller motsvarande skall då kunna skriva ett vårdintyg. Överläkaren på den enhet där den dömde skall tas in fattar sedan beslut om huruvida intagning bör ske. Beslutas intagning måste det finnas möjlighet att överklaga till den domstol som fattar beslut enligt akutla- gen, dvs. länsrätt.

lntagning bör kunna ske såväl på rättspsykiatriska vårdenheter som på vårdenheter enligt akutlagen. Lämpligheten i det enskilda fallet, bl.a. vilka krav på säkerhet som måste ställas, bör bli avgörande. Rättspsy- kiatriska vårdenheter bör dock alltid vara skyldiga att ta emot intagna på kriminalvårdsanstalter som behöver psykiatrisk vård vare sig vården sker frivilligt eller med tvång. Detsamma bör gälla beträffande anhållna och häktade.

Som vi har nämnt i avsnittet om påföljdssystemet (10.6.5) bör ett fängelsestraff genom beslut av domstol ändras till rättspsykiatrisk vård, om det visar sig att det psykiatriska vårdbehovet kan väntas bli mer än tillfälligt. Om den psykiatriska vården behöver pågå mer än två månader skall därför anmälan göras till åklagare om att påföljden bör prövas på nytt av domstol.

De situationer då de särskilda reglerna om psykiskt störda lagöverträ- dare skall gälla är således när någon är anhållen, häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt. Liksom när en domstol har förordnat om psykiat- risk vård bör man här tala om rättspsykiatrisk vård. I avsnitt 10.8.4 har

vi föreslagit att samma regler som i akutlagen skall gälla i fråga om tvångsbehandling och tvångsåtgärder.

För att en domstol skall kunna tillämpa de särskilda påföljderna för psykiskt störda lagöverträdare krävs enligt vad vi tidigare har sagt att den misstänkte lider av en allvarlig psykisk störning. Skall domstolen förordna om rättspsykiatrisk vård, måste det därutöver föreligga ett behov av psykiatrisk vård dygnet runt. Båda dessa kriterier måste vara tillämpliga för att de särskilda reglerna om psykiskt störda lagöverträ- dare skall kunna tillämpas även i här aktuella fall. Fråga är om man skall skärpa kravet på det psykiatriska vårdbehovet och ha samma starka krav som i akutlagen, nämligen att vårdbehovet skall vara oundgängligt och akut

Det är visserligen här fråga om människor som är misstänkta för eller redan har dömts för ett brott. De är i allmänhet redan berövade friheten. När domstolen skall döma gäller det ofta att ta ställning till om den misstänkte bör vårdas inom den psykiatriska vården eller vistas på ett fängelse. När man skall ta ställning till om någon skall få psykiatrisk vård under anhållnings- eller häktningstiden eller när han avtjänar ett fängelsestraff, är däremot läget något annorlunda. Här gäller det att ta ställning till, om det är nödvändigt med psykiatrisk vård på sjukhus, trots att den enskilde motsätter sig detta.

När det gäller själva påföljdsvalet är det en fördel, om domstolen inte är alltför begränsad i sina möjligheter att välja den ur olika synpunkter lämpligaste påföljden. Rättssäkerheten garanteras på samma sätt som inom brottmålsprocessen i övrigt. Förutsättningarna allvarlig psykisk störning och behov av psykiatrisk vård dygnet runt bör alltså i och för sig vara tillräckliga. Det är mer tveksamt om dessa krav skall anses tillräckliga också när någon är anhållen, häktad eller intagen i en kri— minalvårdsanstalt och behöver psykiatrisk vård. Vi har dock stannat för att samma krav skall ställas som enligt akutlagen, dvs. vårdbehovet skall vara akut och oundgängligt.

. , !."! $iilin

ss.-titt; 4114. tie --; t

)(,ljl [.

, . "114 m —_t .. . ,. ..". l . i? 't ,. . _? ;? + , t_'l

%.

'.'-.:f'wAat-inw * '"!w'; 313-atti :,:-i rm velit? ti.

t- .. a' , ..N ,. ., _' ......vt .:. l. ' » ' vett? ,. *JT' -.t. i.: M.- _. :».1 "'=' . "t'? , gj, ' f,: i;"vå. » . ',: , , ., _ .P I, . .l ' i '. ' ' > 4 j 1 ; .1 i. . ut . |. - .,t 't . ; * l ['i | ! 1 | _.— .1, - . * l: ' a/ * ." 1— , , t =. . "J: 4 . :* w .'l . nn 1 _ _ _ .»; f , u » i u. J '! t 1 | ;t i | I .

ll Vissa begrepp inom hälso- och sjukvården m.m.

11.1. Organisatoriska begrepp i HSL

11.1.1. Bakgrund

Hälso— och sjukvårdslagen (HSL) är en ramlag och har inte den detalje— rade reglering som sjukvårdslagen (Sij) innehöll. Avsikten vid till- komsten av HSL var också att de begrepp i Sij som innebar en detalj- reglering av landstingens organisation skulle utmönstras. Emellertid finns några sådana begrepp kvar i HSL, t.ex. sjukhus och överläkare.

] socialberedningens direktiv (Dir. 1982:106) sägs beträffande översy- nen av LSPV bl.a. (s. 6 sista stycket):

Beredningen bör uppmärksamma att den nya hälso- och sjukvårdslagen (19821763), som träderi kraft den I januari 1983, saknar den detaljerade reglering av sjukvårdens organisation, som sjukvårdslagen (l962z242) innehåller och på vilken LSPV:s regler om behöriga beslutsfattare m.m. bygger. Beredningens över- syn av LSPV bör därvid bl.a. syfta till att begreppen överläkare, sjukhus, klinik, öppen och sluten vård avlägsnas ur lagen. Beredningen bör överhuvud beakta det behov som föreligger av samordning mellan den nya hälso- och sjukvårdslagen och den psykiatriska tvångslagstiftningen.

Bakgrunden till beredningens uppdrag i denna del är följande.

Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) ansåg att detaljerade orga- nisationsbegrepp inte borde tas in i den nya lagen.

Föredragande statsrådet instämde med HSU i denna fråga (prop. 1981/82:97 s. 72):

Jag är i likhet med utredningen och flertalet remissinstanser av den uppfattningen att organisationen av hälso- och sjukvården inte bör regleras i lag i större utsträck- ning än vad som är nödvändigt för att garantera patienternas rättssäkerhet och en god och säker vård i hela landet.

Statsrådet anförde emellertid vidare (a prop. s. 720:

I likhet med flera remissorgan anserjag att konsekvenserna för patienterna av att utmönstra detaljbestämmelser om organisation och arbetsformer inte analyserats tillräckligt av utredningen. Det finns enligt min mening ett klart behov av vissa enhetliga definitioner och referensramar inom hälso- och sjukvården bl. a. för att möjliggöra översikter och

jämförelser på nationell nivå. Härigenom ges tillsynsmyndigheten bättre möjlig— heter att bevaka att målen för hälso- och sjukvården följs och att vården i hela landet är av god kvalitet.

Begreppen öppen och sluten vård, sjukhus, överläkare och distriktsläkare förekommer sålunda i olika andra lagar t.ex. i lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), lagen (1967z940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda och smittskyddslagen (1968z23l). LSPV år f.n. föremål för översyn genom socialberedningen (S l980:07). Omsorgslagen har nyligen setts över av omsorgskommittén, vars betänkande (SOU 1981 :26) Omsor- ger om vissa handikappade f.n. remissbehandlas. En översyn av smittskyddslagen har begärts av bl.a. socialstyrelsen. Frågan om översyn övervägs f.n. Begreppen sluten och öppen vård används i vidare i samband med planeringen och finansie- ringen av hälso- och sjukvården.

Mot i huvudsak denna bakgrund borde inte, enligt statsrådets uppfatt- ning, alla organisatoriska begrepp saknas i lagen. Statsrådet anförde avslutningsvis (a prop. s. 73):

De berörda översynerna skall emellertid syfta till att begreppen överläkare, distriktsläkare, sjukhus samt öppen och sluten vård avskaffas. Förslag härom bör om möjligt föreläggas riksdagen under år 1983.

I socialutskottets betänkande om hälso- och sjukvårdslag m.m. (SoU 1981/82:51) berördes inte de terminologiska frågorna närmare.

HSL innehåller begreppen överläkare, sjukhus samt öppen och sluten vård, däremot inte ”klinik”. I lagen talas i stället om ”verksamhetsom- råde" (14 5). Detta uttryck har enligt propositionen samma innebörd som enligt sjukvårdslagen, således avser det en viss medicinsk funktion t.ex. allmän kirurgi.

Inte heller i propositionen 1981/82:212 om viss följdlagstiftning till hälso- och sjukvårdslagen m.m. föreslogs följdändringar i LSPV. Före- dragande statsrådet anförde där (s. 11) bl.a. att LSPV:s regler om tvålä- karprövning skulle följas när ett sjukhus är indelat i kliniker och att bestämmelserna i övriga fall får omtolkas samt att en rimlig tolkning vore att anse den medicinska enhet eller verksamhet där den läkare tjänstgör som har utfärdat vårdintyget som en motsvarighet till en klinik.

I socialutskottets betänkande om ändringar i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, m.m. (SoU 1981/82:53) kommentera- de utskottet statsrådets nyssnämnda uttalande med bl.a. följande (a be- tänkande s. 16).

Med anledning av detta statsrådets uttalande vill utskottet framhålla att det naturligtvis inte kan accepteras att en tvångslag av LSPV:s karaktär ger utrymme för olika tolkningsmöjligheter när det gäller centrala rättssäkerhetsfrågor, som t.ex. om en viss läkare är behörig att besluta om tvångsintagning eller om jäv föreligger. Inte heller kan accepteras att lagbestämmelser av denna karaktär får olika materiellt innehåll beroende på vilken lokal organisation som finns.

Utskottet befarade dock inga dramatiska organisationsförändringar ef- ter HSL:s ikraftträdande och kunde gå med på ett visst dröjsmål med förändringar av nomenklaturen i LSPV. Dock ansåg utskottet att bibe- hållandet av de aktuella begreppen skulle kunna försvåra och försena

den inledda omstruktureringen av den psykiatriska vården och ge olik- formig praxis i frågor där rättssäkerhetsaspekter gör sig gällande.

Utskottet ansåg vidare att den tidsplan som då kunde väntas gälla för beredningens arbete —— med endast ett principbetänkande 1983 — gjorde det nödvändigt att ta upp frågan om LSPV:s anpassning till de organi- satoriska förändringarna inom hälso- och sjukvården dessförinnan. En möjlighet vore enligt utskottet att överväga denna fråga ”i samband med den översyn av annan hithörande lagstiftning som skall utmönstra be- greppen överläkare, distriktsläkare, sjukhus samt öppen och sluten vård (se prop. 1981/82:97 s. 73).”

Den översyn som avsågs var dels omsorgskommitténs arbete med översynen av omsorgslagen och smittskyddskommitténs översyn av smittskyddslagen . Omsorgskommittén har slutfört sitt arbete utan att ta ställning i dessa frågor och smittskyddskommittén har ännu inte kommit med något betänkande.

11.1.2. Allmänt om uppdraget

Som framgår av avsnitt 11.1 skall beredningens arbete syfta till att hitta lösningar så att begreppen överläkare, sjukhus samt öppen och sluten vård kan tas bort från HSL. Ordet klinik finns inte i HSL. I stället talas i 14 & HSL om ”den medicinska verksamheten inom det verksamhetsom- råde som landstingskommunen bestämmer”.

Uppdraget i denna del gäller således, som vi har uppfattat det, inte att finna nya beteckningar för de organisatoriska företeelser som nämns i direktiven utan att finna lösningar eller mera allmänna beteckningar som är sådana att de inte är styrande för den organisatoriska uppbygg- naden av hälso- och sjukvården inom de olika landstingen.

Denna uppgift leder till viss del långt utanför beredningens uppdrag i övrigt och har därför i viss mån fått stå tillbaka för de andra uppgifter som beredningen har haft. Vi har emellertid så långt det har varit möjligt beaktat de terminologiska frågorna i vårt arbete.

Våra förslag innebär inga detaljerade regler i organisatoriskt hänseen- de för hälso— och sjukvården. När det gäller utformningen av lagar som reglerar tvång mot människor är det dock ofrånkomligt att vissa mini- mikrav måste ställas också beträffande organisationen. Detta innebär för våra förslag när det gäller terminologiska frågor att detär nödvändigt att framhålla den allsidighet och specialisering som finns på sjukhus, särskilt på länsnivå. Vidare måste de vårdenheter som skall motsvara klinikernas funktion ha en sådan storlek att specialistkompetenta läkare finns på dem.

1 1.1.3 Öppen och sluten vård

Enligt 5 & HSL avses med sluten vård, hälso- och sjukvård som ges under intagning i vårdinrättning (sjukhus). Annan hälso— och sjukvård kallas öppen vård. Begreppet sluten vård har emellertid, när det gäller psykiat- risk vård, av allmänheten ibland uppfattats som liktydigt med tvångs-

vård. Det har därför ut beredningens synpunkt varit särskilt angeläget att ersätta begreppet sluten vård.

Utmärkande för sluten vård är bl.a. att den pågår i ett sammanhang dygnet runt. Ett par förslag till benämning har därför varit samman- hängande vård och kontinuerlig vård. Beredningen har emellertid stan- nat för uttrycket dygnet runt-vård eller vård dygnet runt. Någon motsva- righet till öppen vård med utgångspunkt från dygnet runt-vård har inte använts i texten. Deldygnsvård har dock framförts som en tänkbar beteckning.

Öppen vård kan emellertid, till skillnad från sluten vård, inte närmare definieras. Öppen vård förekommer i en mängd olika former. Det är tveksamt om det är av något större intresse att introducera en motsvarig- het till öppen vård. Öppen vård är, som framgår av 5 & HSL, annan vård än sluten vård. Det torde ha ett större praktiskt intresse att de olika förekommande formerna av öppen vård som finns får särskilda beteck- ningar i stället för en intetsägande generell benämning.

11.1.4. Överläkare och klinik

I HSL har redan ordet klinik tagits bort. Begreppet finns emellertid i huvudsak kvar. Den medicinska verksamhet inom ett sjukhus som talas om i 14 & HSL skall ledas av en överläkare. Denna verksamhet motsvarar därför verksamheten på en klinik.

I våra förslag saknar klinikbegreppet betydelse i sig. Det behövs inte för att definiera någon särskild funktion. I förslagen används däremot ordet överläkare. Skälet är att en överläkare alltjämt i praktiken är medicinskt ledningsansvarig för en enhet. Överläkare är således ett praktiskt begrepp. För att inte låsa utvecklingen vid enheter av en kliniks storlek och funktion, kan ordet överläkare t.ex. ersättas med uttrycket medicinskt ledningsansvarig läkare, medicinsk verksamhetschef eller medicinsk enhetschef. Till följd av den svåra tidspress beredningen har arbetat under har ingen närmare utvärdering av alternativa begrepp kunnat göras. Därför används i förslagen alltjämt ordet överläkare. Det bör dock framhållas att förslagen inte förutsätter att enheterna inom hälso- och sjukvården behålls vid en kliniks storlek och funktion. Det enda krav som ställs är att verksamheten har en sådan omfattning att tjänster för specialistkompetenta läkare inom gruppen psykiska sjukdo- mar finns inom verksamheten.

1115. Sjukhus

Enligt HSL kan varje vårdinrättning benämnas sjukhus. I praktiken innebär emellertid sjukhus fortfarande i fiertalet fall en vårdinrättning som har en högre grad av allsidighet och specialisering än andra vårdin- rättningar, t.ex. de förutvarande sjukhemmen. Det är särskilt för akutla- gens vidkommande viktigt att en sådan allsidighet och specialisering finns att tillgå och detär denna betydelse ordet sjukhus har i förslaget till akutlag.

Det är naturligtvis ingenting som hindrar att ordet sjukhus byts ut mot

ett annat uttryck förutsatt att markeringen av sjukhusens särskilda kom— petens i förhållande till andra sjukvårdsinrättningar bibehålls. Under den korta tid som beredningen har haft på sig har vi inte kunnat ta fram något lämpligt alternativt uttryck.

11.2. Psykiatriska sjukdomsbegrepp utanför hälso-och sjukvårdslagstiftningen

På flera rättsområden och särskilt inom familjerätten förekommer många olika psykiatriska sjukdomsbegrepp. Flera av dessa begrepp används inte längre i det allmänna språkbruket. En genomgång av de olika lagarna i syfte att få ett enhetligt språkbruk är därför nödvändig.

Riksdagen har begärt att regeringen skall göra en sådan översyn av terminologin i de bestämmelser i föräldrabalken, giftermålsbalken och ärvdabalken där uttrycken sinnessjukdom och sinnesslöhet förekommer (LU 1975/76:33 s. 133ff, rskr 397). Översynen har inte genomförts bl.a. därför att den har samband med socialberedningens arbete. Syftet har således varit att avvakta den avgränsning av sjukdomsbegreppet som beredningen skulle komma att föreslå.

Vid kontakter underhand med justitiedepartementet har framkommit att översynsuppdraget fortfarande är aktuellt. Vi utgår från att det skall vara möjligt att ersätta de nämnda begreppen i balkarna och andra lagar med en terminologi som står i överensstämmelse med de lagförslag som vi lägger fram i detta betänkande.

.jä:

lll

12. Socialtjänst —— psykiatri

I det här avsnittet skall vi behandla de frågor som i våra direktiv åter- finns under rubriken ”Återverkningar inom socialtjänsten av föränd— ringar inom den psykiatriska vården”. I direktiven hänvisas till att förändringar av den institutionsbundna vården är på gång men att denna fortfarande är omfattande. Dessa förändringar bör påskyndas. Man understryker också behovet av ett nära samarbete mellan social- tjänstens och hälso- och sjukvårdens huvudmän på såväl central som regional och inte minst lokal nivå för att kunna fullfölja omdaningen av psykiatrin.

"Socialberedningen bör i sin utvärdering av socialtjänstreformen och vid översy- nen av den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen följa den utveckling som pågår på detta område och redovisa de samarbets- och gränsdragningsfrågor som finns mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården på psykiatrins område. Det är viktigt att den pågående omstruktureringen och decentraliseringen av den psy- kiatriska vården fortsätter parallellt med beredningens översyn. Olika utform- ningar av den psykiatriska vården kan skapa skilda förutsättningar för kommu- nernas resursinsatser. Skilda lösningar och erfarenheter bör redovisas och analy- seras."

Beredningens sekretariat har sökt följa utvecklingen i landet genom en särskild expertgrupp, genom kontakter med representanter från kom- munernas socialtjänst, genom en enkät till landstingen angående sam— arbetet mellan socialtjänsten och psykiatrin och genom deltagande i arbetet med rapporten Psykiatri i samverkan som redovisades till social- departementet i mars 1984.

Under den tid som gått sedan beredningen fick sina direktiv har mycket hänt som på ett positivt sätt påverkat utvecklingen av samarbetet mellan landstingen och primärkommunerna i det här avseendet. Den ovan nämnda rapporten är ett viktigt bevis på enigheten i de grundläg- gande principerna för en förnyelse av psykiatrin.

Ett viktigt dokument är den rekommendation som landstingsförbun- det och Svenska kommunförbundet gemensamt utgav i januari 1984 till landsting och kommuner

atti den mån så inte redan skett, snarast kommunvis påbörja ett mellan landsting och primärkommuner samordnat konkret och åtgärdsinriktat planeringsarbete om psykiatrins utveckling, särskilt samverkan kommun-landsting,

att de ekonomiska konsekvenserna av en ändrad uppgiftsfördeining mellan huvudmännen bör beaktas i planeringen.

Till rekommendationen år fogat ett underlag om samarbete socialtjänst- psykiatri. Rekommendationen har bl.a. sitt urprung i den överenskom- melse som träffades i mars 1983 mellan landstingsförbundet och staten om att 200 milj.kr. —- 24 kr. per invånare — för år 1984 skulle avsättas från den allmänna försäkringen för att underlätta en utveckling mot öppna vårdformer inom psykiatrin. Den förutsätter ett samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen och primärkommunerna. Motsvarande ersätt— ning ingår i den nya överenskommelsen om ersättningar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen för år 1985 och 1986. Där ingår likaså en ersättning med 70 kr./invånare per år för att stimulera hemsjukvården och öka möjligheterna för boende utanför institution.

Den gemensamma rekommendationen har aktiverat både kommuner och landsting i olika samarbetsprojekt men ännu har självfallet inte några större resultat kunnat märkas utom där samarbetsformer redan tidigare fanns utvecklade.

Vi vill i det här kapitlet ytterligare understryka samarbetet och nöd- vändigheten av samstämda insatser från landstingens och kommunernas sida i en omdaning av psykiatrin så att inte den enskilda människan kommer i kläm i en diskussion om ansvar och huvudmannaskap. Vi vill visa att det trygghetssystem vi byggt upp i vårt land väl kan anpassas till de krav och behov som en omdaning av psykiatrin och därmed en utflyttning från mentalsjukhus och sjukhem ställer på oss som medmän- niskor och på våra organisationer —— offentliga och frivilliga.

Vi tror att en markering av de stödinsatser som behövs och de krav på samverkan som de ställer på primärkommuner och landsting kan vara en hjälp i det arbete som påbörjats och som måste vidareutvecklas bl.a. utifrån lokala förutsättningar. SoL och HSL får bilda underlag för våra ställningstaganden.

12.1 SoL - kommunens ansvar

1211. Inledning

Under de senaste 20 åren har vårdplatserna på mentalsjukhusen sjunkit med ca 10 000. Det innebär att en stor del av de tidigare långtidsvårdade har skrivits ut till ett liv utanför sjukhusen. Fortfarande återstår ett stort antal personer - vårdade på mentalsjukhus och sjukhem - som skulle kunna leva ute i samhället om det fanns ett lämpligt stöd i bostad, dagverksamhet och fritid.

Uppgiften att hjälpa dessa människor när de kommer ut i samhället ligger klart på primärkommunerna och främst deras socialtjänst. Erfa- renheterna från 70-talet och de utskrivningar från mentalsjukhusen, som då skedde, liksom erfarenheterna från andra länder visar dock att det krävs noggranna förberedelser för ett liv utanför sjukhusen och att samarbetet mellan främst socialtjänsten och psykiatrin måste förbättras

för att ätergången till samhället efter en långvarig sjukhusvård ska bli meningsfull.

Kunskaperna om de tusentals männniskor som skrivits ut sedan bör- jan av 60-talet och deras nuvarande förhållanden är bristfälliga. De få undersökningar som finns visar dock att ytterst litet gjorts för att anpassa stöd och hjälp till dessa människors speciella behov, trots att ganska enkla åtgärder skulle krävts för ett fungerande stöd i många fall. Både landsting och kommuner får här ta på sig ansvaret för vad som brustit. I den pågående förändringen av psykiatrin måste de tillsammans skapa en sådan planering och sådana samarbetsformer, att människornas be- hov av hjälp och stöd kan tillgodoses.

En grundläggande förutsättning för en återanpassning till samhället för människor med svåra psykiska problem är allas vår beredvillighet att bättre än i dag acceptera människors rätt att vara annorlunda och att bättre hjälpa varandra att klara de kriser och svårigheter som möter oss i det dagliga livet.

Många av de människor som redan skrivits ut och majoriteten av dem som väntar på utskrivning har behov av stöd i bostad, hjälp med dag- verksamhet och annan service för att leva ett värdigt liv ute i samhället.

Vi vill peka på det ansvar som socialtjänsten har enligt SoL för att ge dessa människor den hjälp de behöver. Vi vill också understryka social- tjänstens ansvar att samarbeta med andra organ, exempelvis primärvård och psykiatri i en uppsökande verksamhet och planering av insatser. En väl planerad utflyttning genom samverkan mellan och god beredskap från socialtjänst och psykiatri har möjlighet att positivt påverka attity- derna till personer med psykiska handikapp. Närstående och grannar kan lättare ta sitt sociala ansvar om de känner att de kan få stöd från ett ansvarigt samhällsorgan.

SoL har liksom HSL karaktären av ramlag med vad det innebär av för- och nackdelar. Till fördelarna hör bl.a. möjligheten att anpassa verksam- heten efter befolkningens behov och ta hänsyn till kommunernas speciel- la förhällanden beträffande befolkningstäthet, ekonomi m.m. Till nack- delarna hör bl.a. risken för skillnader i standard på det bistånd som ges i olika kommuner och risken för att kontinuiteten i stödinsatserna bryts.

Den inledande paragrafen i SoL — portalparagrafen — anger social- tjänstens övergripande mål och grundläggande värderingar:

"Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas El ekonomiska och sociala trygghet Zl jämlikhet i levnadsvillkor 21 aktiva deltagande i samhällslivet.

Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och grup- pers egna resurser.

Verksamheten skall bygga på respekt för mäniskornas självbestämmanderätt och integritet."

Det är viktigt — det har framhållits från många håll — att målen och riktlinjerna integreras i verksamheten för att förändra den traditionella socialvården till en socialtjänst.

För människor med allvarliga psykiska störningar och främst lång- tidsvårdade har dessa mål och riktlinjer en avgörande betydelse. För att de skall kunna återkomma till samhällslivet måste man tillgodose deras speciella behov och ha respekt för de svårigheter som de utsätts för under en lång anstaltsvistelse. Deras demokratiska rättigheter har ofta varit undertryckta under lång tid. Därför måste deras förmåga att uttrycka sin vilja och sina önskemål aktivt understödjas och uppmuntras. I 9 5 SoL sägs att socialtjänstens insatser för den enskilda människan skall utfor- mas och genomföras tillsammans med henne. Den individuella plane- ringen måste ske tillsammans med den enskilda människan och får aldrig ske över huvudet på henne utan hon måste innefattas i samarbetet mellan exempelvis socialtjänst och psykiatri.

Många av de långtidsvårdade befinner sig långt från jämlikhet i lev- nadsvillkor och social trygghet och de har under lång tid saknat möjlig- heter att delta aktivt i samhällslivet. Allmänna och individuella åtgärder som främjar levnadsförhållanden enligt de övergripande målen i SoL har således en avgörande betydelse för personer med psykiska handi-

kapp.

12.1.2 Kommunens yttersta ansvar 3 5 i SoL säger:

"Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver.

Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.”

Bestämmelsen om det yttersta ansvaret innebär bl.a. att kommunen = socialtjänsten har skyldighet att tillsammans med andra samhällsorgan medverka till att den enskilde får arbete, bostad och det stöd i övrigt som han behöver. Socialtjänsten har inte alltid tillräcklig erfarenhet beträf- fande människor med psykiska handikapp. Det kan förklaras av att psykiatrin tagit hela ansvaret för sina patienter och då dessa personer under lång tid vistats på mentalsjukhus eller sjukhem har de inte uppfat- tats som kommunmedborgare. Det är dock alldeles klart att socialtjäns- ten har skyldighet att tillsammans med psykiatri, primärvård och andra samhällsorgan ge dessa människor det stöd de behöver för att kunna komma tillbaka till samhällslivet. Socialtjänsten bör i dag värna om att hålla kontakt med en klient som tas in för psykiatrisk vård, för att på olika sätt underlätta återanpassningen till samhället och ge kontinuitet i samhällsinsatserna. Det är av betydelse både för den enskilde och för socialtjänsten vid dess planering av resurser.

I propositionen om socialtjänsten påtalas att det finns gränsdrag- ningsproblem bland annat på grund av olika huvudmannaskap för socialtjänst och sjukvård. Huvudmannaskapet för socialtjänsten respek- tive sjukvården ändras inte med SoL. Däremot har kommunen ytterli- gare skyldighet att bl.a. genom rådgivning och uppsökande verksamhet

lämna den enskilde information om andra samhällsorgans hjälpmöjlig- heter och vårdresurser. I propositionen sägs att det är angeläget

"att landstingskommunen i möjligaste mån begränsar sina uppgifter till de sjuk- vårdande. Varken kommuner eller landstingskommuner är i längden betjänta av att landstingskommunerna t.ex. bygger upp sociala resurser inom den öppna vården som är parallella till socialtjänstens."

Sådana tendenser finns framför allt på sysselsättningssidan där lands- tingen startat viss dagverksamhet som inte är dagsjukvård.

12.1.3 Socialtjänstens innehåll 5 5 SoL

"Till socialnämndens uppgifter hör att

göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen,

informera om socialtjänsten i kommunen, genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden,

svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det.”

Här anges socialtjänstens funktion och huvudsakliga upgifter. De be- skrivs vanligtvis i tre huvudfunktioner.

Strukturella insatser som innebär bl.a. medverkan i samhällsplane- ringen genom att ta fram underlag genom uppsökande verksamhet och att visa på sociala problem exempelvis beträffande boendemiljöers in- verkan. Här kan även primärvårdens och psykiatrins kunskaper om kommunmedborgarnas hälsa vara av betydelse.

Allmänt inriktade insatser är bl.a. barnomsorg och äldreomsorg, stöd till personer med handikapp exempelvis genom färdtjänst, stöd i bosta- den m.m.

lndividuellt inriktade insatser är direkt avpassade till den enskilde individens behov av exempelvis ekonomisk hjälp, samtal, rådgivning i olika samlevnadsfrågor m.m

12.1.4 Socialtjänstens ansvar för samarbete

I 5 5 SoL har socialtjänsten fått ett klart utsagt ansvar att samarbeta med andra samhällsorgan. Särskilt sjukvården — främst primärvård och psykiatri — har en stor betydelse för både den övergripande planering— en, utformningen av allmänna insatser och genomförandet av indivi- duella insatser. Socialtjänstens ansvar för samarbete finns ytterligare befäst i 8 & SoL.

En motsvarande skyldighet för landstingen att samarbeta finns stad- gad i HSL.

Vid planering av insatser för en förändring av psykiatrin är detta viktigt. Den övergripande planeringen måste ske i samverkan. Föränd-

ringar hos den ena huvudmannen måste motsvaras av insatser i tid och innehåll hos den andra huvudmannen.

I 65 SoL fastslås den enskildes rätt till bistånd för försörjning och livsföring i övrigt. Den rätten följs upp i 73 5 genom rätten att överklaga socialnämndens beslut till länsrätten. Någon motsvarighet till detta finns inte enligt HSL.

Rätten till bistånd preciseras i 6 ij så här:

"Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Bistån- det skall utformas så att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv.”

1215. Socialtjänsten har ansvar för handikappade

I SoL finns en beskrivning av insatser och en inriktning av åtgärderna som väl stämmer överens med de behov som personer med psykiska handikapp kan ha. Dit hör riktlinjer för socialnämndens verksamhet i 10 5 att genom hjälp i hemmet, färdtjänst eller annan service underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra och att i övrigt tillhandahålla sociala tjänster, t.ex. rådgivning, social jour och möjlig- heter att utse kontaktperson. I 21 & SoL utvecklas delmålen för handikappade på följande sätt.

”Socialnämnden skall verka för att männniskor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.

Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull syssel— sättning och att han får bo på ett sätt som är anpassat efter hans behov av särskilt stöd.”

I propositionen om socialtjänsten gör man några viktiga ställningstagan- den som vi vill understryka. El Handikappfrågan är en fråga om att göra samhället tillgängligt El Handikapp är en relativ företeelse. En svårtillgänglig eller otillgäng- lig miljö eller verksamhet kan anpassas. Därigenom minskas eller upphör handikappet hos människor med skador eller sjukdomar.

El Handikappfrågan är ett samhällets ansvar och alltså ett ansvar för alla människor.

El En gemenskap som inte omfattar alla är en fattigare gemenskap.

Anledningen till att SoL har en särskild bestämmelse när det gäller handikappade är deras eftersatta ställning som kräver att särskild upp- märksamhet ägnas deras situation. Den bekräftar också att kommunen har ett ”grundlägggande och primärt ansvar för omsorger om handikap- pade”. Handikappbegreppet har getts en vid tolkning. Det innefattar personer med fysiska och psykiska handikapp, alkoholproblem och svåra sociala problem. Socialtjänstens och kommunens ansvar för per- soner med handikapp är långtgående och begränsas bara av det ansvar som andra huvudmän har enligt annan lagstiftning, exempelvis omsorg- slagen. När det gäller personer med andra psykiska handikapp regleras landstingens ansvar genom HSL och avser då bara de sjukvårdsinsatser

och rehabiliterande åtgärder som kan anses nödvändiga i det enskilda fallet.

Till socialtjänstens uppgifter hör

en aktiv uppsökande verksamhet en god bostad

social hemhjälp färdtjänst

meningsfull sysselsättning.

DDDEID

I propositionen står:

"Bostaden bör enligt min mening inte uteslutande ses som en teknisk lösning för att tillgodose primära boendefunktioner, att äta, sova, vila och sköta sin hygien. Till en god bostad hör hemhjälp och hjälpmedel i den omfattning sådant behövs. Bostaden är en del av en miljö, som måste vara åtkomlig för människorna. Kommunikationer och övrig service ska så långt möjligt fungera för alla."

Innehållet i och utformningen av de uppräknade tjänsterna är relativt väl beskrivna i propositionen utom beträffande sysselsättning. Där sak— nas klara formuleringar kring den ”meningsfulla sysselsättningen” som framför allt förtidspensionärer med olika handikapp har behov av. Det kan ha många förklaringar, men beror kanske framför allt på att behov av adekvat dagverksamhet för personer med handikapp inte var särskilt väl formulerade vid tidpukten för utredning och proposition.

Det visar sig också att socialtjänsten i dag på sina håll har svårt att erbjuda dagverksamhet som svarar mot de behov som personer med psykiska handikapp har oavsett om de tillhör gruppen långtidsvårdade eller har levt utanför institutionsvård. Det här är en väsentlig brist som måste undanröjas. Former för en sådan dagverksamhet utanför arbets- marknaden måste beskrivas. Den måste ges ett innehåll så att den stärker den enskilda människans resurser att leva ett självständigt liv. Innehållet måste avpassas både till den som stadigvarande kommer att delta i verksamheten och den som genom dessa åtgärder tar ett första steg ut i arbetslivet. Det finns flera exempel på att man relativt enkelt kan anpass— sa befintlig verksamhet genom ett samarbete mellan socialtjänst och psykiatri. Det är självfallet viktigt att också analysera hur arbetsmark- nadspolitiska instrument fungerar för psykiskt handikappade och hur dessa instrument skall kunna knyta an till en utbyggd meningsfull dag- verksamhet.

12.2 HSL — Landstingens ansvar

Hälso- och sjukvårdslagen (19822763), HSL, som reglerar landstingens och de landstingsfria kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården är en målinriktad ramlag. Med utgångspunkt i de mål och det ansvar som anges i lagens 2 och 3 && ges sjukvårdshuvudmännen möjligheter att utforma hälso- och sjukvården efter lokala förutsättningar och befolk- ningens behov. Lagen lägger ett ansvar på alla nivåer i sjukvårdsorga- nisationen att förbättra medborgarnas hälsa genom förebyggande åtgär-

der. Den ställer krav på landstingen att samarbeta/samverka med pri- märkommun, statliga och regionala organ, frivilliga organisationer och enskilda och att ta aktiv del i samhällsplaneringen.

Den psykiatriska hälso- och sjukvården styrs också av HSL. Det gäller både den frivilliga vården och tvångsvården. För den senare vården finns kompletterande regler i LSPV.

12.2.1 HSL:s mål och bestämmelser i övrigt i relation till psykiatrins situation i dag

Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 & HSL ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Hälsobegreppet har på senare tid fått en allt vidare omfattning och innebär inte längre enbart frånvaro av sjukdom. Det inbegriper i stället hela det sammanhang som människan lever i. Hennes psykiska och fysiska förutsättningar, hennes förhållanden i familjen, på arbetsplatsen, i bostadsområdet, hennes möjligheter att påverka sin situation och forma sitt liv, allt detta påverkar hälsan.

Det finns fortfarande stora skillnader mellan olika grupper i vårt samhälle när det gäller riskerna att utsättas för ohälsa och drabbas av sjukdom. Arbetarklassen är utsatt för de svåraste hälsoriskerna. Från olika undersökningar vet vi att hälso- och sjukvården endast till c:a 20 % kan påverka de faktorer som inverkar på vår hälsa. Förebyggande åtgärder för att åstadkomma en god hälsa innebär därför en rad insatser för att förbättra bl.a. våra arbets- och bostadsförhållanden. Det innebär också att vidmakthålla en levande demokrati med möjligheter till infiy- tande, en demokrati där vi kan känna trygghet och solidaritet med varandra och acceptera människor som uppför sig annorlunda.

Hälso— och sjukvårdens roll i hälsoarbetet med detta vida hälsobe- grepp är att söka påverka samhällsplaneringen men också den enskilda människans livsstil utifrån de samlade kunskaper som i dag finns om hälsorisker. Till detta kommer självklart en utveckling av den sjukvår- dande verksamheten enligt de riktlinjer som beskrivs i HSL.

Det andra ledet i målformuleringen säger att vården skall erbjudas på lika villkor. Ekonomiska, sociala, språkliga och kulturella förhållanden får inte vara avgörande för vilken vård den enskilde får eller hindra att den enskilde får vård. Dessutom skall sjukvården sträva efter att jämna ut skillnader genom att anpassa information och behandling till den enskildes förutsättningar.

Vården på våra mentalsjukhus visar på en mycket ojämlik situation. Majoriteten av de personer som vårdas under lång tid tillhör socialgrupp 3. När nu psykiatrin genomgår stora förändringar och mentalsjukhusen förlorar i betydelse är det viktigt att se till att vi inte fortsätter att bygga upp nya skillnader mellan olika grupper i ett nytt vårdsystem.

Målet om lika villkor ställer krav på en fortsatt förändring av psykia- trin — både dess organisation och dess behandlingsformer. Genom att ge psykiatrin ansvar för all psykiatrisk verksamhet inom ett geografiskt avgränsat område kan landstingen skapa bättre förutsättningar för att länets befolkning får en likvärdig behandling.

1222. Innehåll och ansvar

Landstingens ansvar för att nå de mål lagen ställer upp beskrivs i 3 Ej HSL.

"Varje landstingskommun skall erbjuda en god hälso— och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Även i övrigt skall landstingskommunen verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landstingskommuner gäller också kommuner som inte ingår i en landstingskom- mun. Bestämmelser om förvaltningsutskott skall därvid avse kommunstyrelsen. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård.

En god hälso- och sjukvård skall särskilt 1 vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och

behandlingen, 2 vara lätt tillgänglig, 3 bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4 främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.

Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Patienten skall ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlings- metoder som står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till honom. Upplysningar får dock inte lämnas till patienten eller någon anhörig i den mån det finns hinder för detta i sekretesslagen (1980: 100).”

Landstingens arbete för en god hälsa innebär bl.a. förebyggande åtgär- der. För psykiatrins del betyder det en skyldighet att informera andra myndigheter om de risker för psykiska problem som kan finnas i bo- stadsmiljöer, på arbetsplatser osv. så att man kan ta hänsyn till detta i sin planering. Ett förebyggande arbete kan också bestå av samarbete med andra, exempelvis primärvård, socialtjänst, arbetsförmedling och frivil— liga organisationer för att ge stöd till olika grupper, exempelvis arbets- lösa eller invandrare. Stödet kan vara att hjälpa till att formulera krav på förändring så att gruppen aktivt påverkar sin situation.

En god hälso- och sjukvård, dvs. i detta fall en god psykiatrisk verk- samhet, skall särskilt vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Enligt propositionen innebär det ”att hälso- och sjukvården skall hålla en god personell och materiell standard dvs. bedrivas av en personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler”.

Vårdstandarden/vårdkvaliteten uppvisar stora brister inom vissa de- lar av psykiatrins verksamhet. Det gäller mentalsjukhusen men också vissa sjukhem. Enligt socialstyrelsens inventering 1976 bodde inte mind- re än 15 % av de långtidsvårdade vid mentalsjukhusen i rum med sex personer eller flera. De flesta långtidsvårdade saknar dessutom egentliga egna tillhörigheter. Detta redovisas i socialstyrelsens publikation Psy- kiatrisk vård utan mentalsjukhus. Fortfarande finns sådana vårdmiljöer inom psykiatrin. I propositionen om HSL understryks att ”institutions- vård skall undvikas — om inte vårdens kvalitet härigenom äventyras — och att institutionsvården bör bedrivas under så hemlika och decentra- liserade former som möjligt”. Ett sådant ställningstagande ställer krav

på landstingen att i grunden förändra den slutna psykiatriska vården. Förändringar är sedan länge på gång — som framgår av våra redovis- ningar i andra kapitel — men de regionala skillnaderna är stora.

Ett minimikrav på vården måste vara att dess utformning och utövan- de i sig inte leder till eller bidrar till ohälsa. Inom psykiatrin skulle denna utgångspunkt fokusera fem olika problemområden:

Utformning av vårdmiljöer: Stora avskilda vårdmiljöer utgör en vä- sentlig risk för människor att vistas i. De är utformade utifrån gamla uppfattningar om avskildhet från samhället och effektivitetshänsyn som fyller vårdorganisationens och inte patienternas behov.

Biverkningar av medicin: Under senare år har ökad kunskap erhållits om biverkningar av medicin. Ökad uppmärksamhet måste ges åt medi- cinens roll - inte bara som problemlösande utan också som problemska- pande faktor.

Skador av andra behandlingsmetoder: Trots att psykokirurgi används i mycket begränsad utsträckning finns det anledning till särskilt stor tveksamhet inför denna behandlingsmetod. Även psykoterapi kan med- föra risk för skador om den utförs av icke kompetent personal. Klient— organisationer har länge hävdat att elbehandling (ECT) är farlig trots att medicinskt sakkunniga hävdar motsatsen.

Insatser som döljer de grundläggande orsakerna till ohälsa: När män- niskor ”mår dåligt” p.g.a. problem på arbetsplatsen elleri familjen och får lugnande medel för att stå ut, individualiseras problemet och blir ofta obearbetat.

Fullgörande av repressiva funktioner eller socialt omhändertagande av människor underfelaktig beteckning av vård: Den slutna psykiatrin upp- rätthåller i dag vissa straffunktioner i samhället. Intentionerna i HSL får i stället tolkas så att vi ska öka stödet för dessa människor i deras dagliga miljö genom ett bättre socialt skyddsnät på arbetsplatsen och i bostads- området. Sjukvården och därmed psykiatrin kan inte fortsättningsvis accepteras som lösningar på problem som i första hand är sociala eller strukturella.

En god kvalitet i psykiatrin innebär personal med adekvat utbildning. Här finns i dag stora brister i utbildningen för baspersonalen inom psykiatrin. I vissa delar av landet saknar hälften eller mer än hälften av personalen grundutbildning, och även avdelningsföreståndare saknar vidareutbildning i relativt hög grad (Socialstyrelsen anser 19802).

Personalens kunskaper har en avgörande betydelse både för vårdens kvalitet i stort och för trygghet i vården för den enskilde patienten och hans anhöriga. Kravet på trygghet är kanske särskilt viktigt i psykiatrisk verksamhet, där människor ofta är pressade både psykologiskt och so- cialt och ibland lider av svår ångest. Inslaget av tvång i vården ställer särskilt stora krav på personalen och på hela vårdens kvalitet. Än i dag finns särskilt allvarliga brister inom den psykiatriska tvångsvården.

Vården skall också vara lätt tillgänglig. Tillgänglighet är både en fråga om geografiskt avstånd/ närhet och om öppenhet. Särorganisation, segre- gering och centralisering har under lång tid präglat psykiatrin. De för— ändringar som är på gång kommer att bidra till en mer lättillgänglig psykiatri. Det gäller främst sektorisering eller distriktsindelning, dvs. ett

totalansvar för psykiatrisk vård inom ett avgränsat geografiskt område, integrerade psykiatriska lasarettskliniker, minskning eller avveckling av mentalsjukhusen, mottagningar utanför mentalsjukhusen, konsultinsat- ser i primärvård och socialtjänst. Men de regionala skillnaderna är stora och på vissa håll i landet har förändringsarbetet knappt påbörjats.

Vård och behandling skall bygga på respektförpatientens självbestäm- manderätt och integritet. I den mån behandlingsplanering sker inom psykiatrin är patienten ofta en självskriven deltagare. Däremot är det inte alltid så vanligt att de närmast anhöriga tas med i den diskusssionen eller ges det stöd som kanske behövs. Psykiatrin måste i ännu större utsträckning än i dag ta vara på den resurs som de anhöriga utgör inte minst för de långtidssjuka. Det är ett visserligen svårt men nödvändigt arbete i ätergången till samhället. Ytterligare försvagad blir patienten av det överbeskydd som kan förekomma i vården och som gör honom beroende av såväl personal som institution.

Om psykiatrin skall kunnafrämja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvården måste patientinflytandet och anhöriginflytandet kraftigt förstärkas. Psykiatrins dilemma, att stå för behandling men också i viss utsträckning för samhällsskydd, gör balansgången särskilt svår. Målet måste vara att så långt möjligt begränsa psykiatrins uppgifter att svara för samhällsskydd i framtiden.

12.2.3 Planeringsansvar/samarbete

Landstingens planeringsansvar regleras i 7 och 8 55. Planeringen skall ske utifrån befolkningens behov av hälso- och sjukvård och tillsammans med andra samhällsorgan, organisationer och enskilda. En viktig förut- sättning för att få kunskap om befolkningens behov av psykiatrisk verk- samhet är ett definierat ansvar för ett geografiskt avgränsat område och ett nära samarbete med socialtjänsten och primärvården. Samarbetet måste ske dels utifrån den enskilde individens behov av insatser, dels utifrån en kommuns totala utbud av service och landstingets behand- lingsmöjligheter.

Vi har fått i uppgift att beskriva former för samarbete mellan social- tjänst och psykiatri; ett led i den planeringssamverkan som beskrivs i HSL. Samarbete är också nödvändigt med klientorganisationer och handikapporganisationer. Deras insatser behövs främst för att förändra våra attityder till människor med svåra psykiska problem och göra oss mera beredda att acceptera avvikelser i människors sätt att vara. RSMst kampanj ”Vägen tillbaka” är ett exempel på hur en klientor- ganisation kan visa på behov och brister i en samhällsverksamhet och samtidigt erbjuda förslag till lösningar. Fackliga organisationer och föreningsliv i övrigt har stor betydelse för våra möjligheter att hjälpa varandra i svåra situationer och att vara med och bygga upp eller förstärka det sociala skyddsnätet där det saknas eller är svagt. Psykia- trins samarbete med organisationer och föreningsliv bör således också ingå i planeringen enligt HSL. Landstingsförbundet har i april 1984 rekommenderat de sjukvårdshuvudmän som ännu inte påbörjat plane- ringssamverkan med organisationerna att snarast göra detta. Ett under-

lag om samverkan med handikapporganisationerna bifogades rekom- mendationen.

Basen för hälso- och sjukvården är primärvården. ] förslaget till principprogram som ligger till grund för socialstyrelsens riktlinjer för 80-talets psykiatriska vård beskrivs allmänmedicinens/ primärvårdens förstahandsansvar för personer med psykiska problem Förebyggande åtgärder Första kontakt Eftervård Undersökning och medicinsk behandling av missbrukare Undersökning och behandling av psykosomatiska sjukdomar m.m.

DDDDD

Primärvårdens möjligheter att ansvara för dessa uppgifter är i stor ut- sträckning beroende av ett nära samarbete med psykiatrin. Ett sådant samarbete behövs för att få kunskap om risker för psykisk ohälsa och därmed grunderna för förebyggande åtgärder. Det behövs också för att primärvården skall kunna ge adekvat hjälp till enskilda personer i första kontakt, eftervård och behandling som inte kräver psykiatriska specia— listinsatser. Det är således mycket viktigt att landstinget klargör samar- betsformerna också inom sin egen organisation.

12.3 På väg ut — utslussning

12.3.1 Inledning

Utslussning från mentalsjukhusen har aktualiserats utifrån två aspekter. Den ena kan ses utifrån ett ”Vägen tillbaka”-perspektiv — många män- niskor vårdas på mentalsjukhus för att de saknar bostad och sysselsätt- ning utanför sjukhuset. De bör åter till samhället. Den andra kan ses utifrån ett mera allmänt resonemang om avinstitutionalisering, där läg- sta effektiva omhändertagandenivå diskuteras. De här två aspekterna kan beträffande personer som långtidsvårdats inom psykiatrin leda till samma slutprodukt under förutsättning att också sjukhem och enskilda vårdhem tas med i institutionsbegreppet.

Avinstitutionalisering omfattar inte bara en utslussningsprocess, utan är i lika hög grad förebyggande av icke nödvändiga intagningar på sjukhus. Detta måste åstadkommas genom ett utbud av alternativa vård- och stödresurser ute i samhället för personer som inte institutionalise- rats, men som är i behov av hjälp för sina psykiska problem. Det är en definition av avinstitutionalisering som formulerats av Brown, chef för National Institute of Mental Health i USA 1975 och som kan anses allmänt vedertagen i dag.

Socialstyrelsens statistik visar att en betydande minskning av platser på mentalsjukhus har skett under åren 1962 - 1982, nämligen med ca. 10 000 platser. Som vi tidigare har påpekat har minskningen tyvärr inte gällt sjukhem och enskilda vårdhem. Där har i stället skett en ökning av platsantalet, trots att de personer som vårdas där i mycket stor utsträck- ning borde kunna leva sitt liv ute i samhället med olika former av stöd.

Avinstitutionaliseringen måste således omfatta också sjukhem och en- skilda vårdhem.

Vi har tidigare beskrivit att uppskattningsvis ca. 9 000 platser på mentalsjukhus, sjukhem och enskilda vårdhem bör ersättas med andra alternativ till behandling, boende och sysselsättning. Ett antal avser kvalificerad behandling i sådana hem för behandling och rehabilitering som vi beskrivit i avsnitt 6.9. I huvudsak rör det sig dock om möjligheter till ADL—träning och social träning, för att kunna bo ute i samhället med olika former och olika grad av stöd.

De regionala olikheterna är mycket stora. Vissa landsting har i det närmaste klarat av utslussningen, medan andra knappt börjat. I de flesta landsting återstår ändå mycket att göra. Storleksordningen på problemet får dock inte överdrivas. Antalet berörda människor är begränsat. Om psykiatrins förnyelse kan fortsätta enligt de principer som socialstyrel- sen, landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och Spri ställt sig bakom och som vi delvis vidareutvecklar och kompletterar, bör inte nya institutionsskador uppkomma. Däremot kommer det alltid att finnas människor med svåra psykiska störningar och med psykiska handikapp. De måste få behandling, hjälp och stöd efter sina behov.

12.3.2 Beskrivning av några konkreta projekt

Utslussningen av patienter från mentalsjukhusen — och då menar vi en planerad och förberedd återgång till samhället av personer med långa vårdtider — är av mycket sent datum. Tidigare skedde vanligtvis en försöksutskrivning till hemmet, till föräldrar eller anhöriga med tillsyn av hjälpverksamhetens läkare och sköterska. Efter försökstidens utgång bröts kontakten. Samplanering med socialbyrå eller primärvård inför försöksutskrivningen var inte särskilt vanligt förekommande, även om det här finns undantag. Situationen för den som skrivits ut på detta sätt är i princip okänd. Uppföljningar av utskrivningen har sällan eller aldrig skett. De utpräglade öppenvårdsteam som finns utanför mentalsjukhu— sen har sällan haft någon kontakt med de långtidsvårdade patienterna.

Under l982/83 har dock Perris m.fl. genom ekonomiskt bidrag från DSF gjort en ”bedömning av viss livskvalitet hos avinstitutionaliserade patienter och hos patienter som fortfarande vistas på sjukhus i Väster- botten”. Projekt inom Värmdö-Nacka-sektorn för uppföljning av ut- skrivna från mentalsjukhusen är också under planering.

Perris m.fl. undersökning omfattar tre led, varav den här redovisade är den första. Den skall också ses som ett inlägg i debatten om avinsti- tutionalisering med hänvisning till bl.a. diskussionerna kring USA och Italien.

"De negativa erfarenheter som gjorts i andra länder och som ovan redovisats har stimulerat intresset kring en kartläggning av. om och i så fall i vilken utsträckning levnadsvillkoren kommer att förändras för de patienter som hittills slussats ut i jämförelse med sådana som blivit kvar på sjukhusen. Man skulle, även i vårt fall, kunna göra gällande att själva det faktum att patienten har skrivits ut från sjukhuset, i sig utgör en så värdefull förändring av livsvillkoren att den överskug- gar allt annat. Vi ansåg dock, att det fanns anledning att på något sätt försöka

bemöta de konservativa röster som fortfarande hörs och som försvarar institu- tionsvistelser beträffande patienter som varit långvarigt psykiskt sjuka, röster som gör gällande att huvudinsatsen i stort borde inriktas på att förbättra själva insti- tutionen istället för att utsätta patienterna för den påfrestning det innebär att återgå till ett samhälle, som för många av dem hunnit bli främmande."

Undersökningen omfattar 121 personer, där 56 intagna på Umedalens sjukhus utgör kontrollgrupp. 45 personer bodde ute i egen bostad, hos sin familj eller i mindre kollektiv/gruppboende och 25 personer var intagna på ålderdomshem, sjukhem eller liknande. Vid en förfrågan om de var nöjda med sin bostad var 16 av kontrollgruppen inte nöjda, medan endast 3 av 45 utflyttade visade missnöje. Man ville inte tillbaka till sjukhuset, utan önskade en större grad av självständighet än den man f.n. hade. Bostadssituationen har alltså enligt undersökningen kunnat lösas tillfredsställande. Däremot framkom brister beträffande sysselsätt- ningen. 20 av de 45 har genom kontakt med psykiatrin en daglig aktivitet på sjukhuset eller på annat sätt, medan däremot 17 i stort sett saknar regelbunden sysselsättning. Man har bedömt att 15 av dessa borde ha en daglig verksamhet och vissa skulle klara skyddat arbete. Trots relativt goda sysselsättningsmöjligheter i Umeå och en planerad utslussning som pågått en tid, är ändå risken för passivering uttalad.

Undersökningen ger inte belägg för att patienter som skrivs ut hamnar i misär, men pekar på behovet av en planerad utslussning tillsammans med patienten och samhällsorganen socialtjänst, primärvård och arbets- förmedling i första hand. _

”Vägen tillbaka”-kampanjen där RSMH fått stöd av landstingsför— bundet och Svenska kommunförbundet, har medfört att många lands- ting gjort inventeringar för att påbörja utslussningen, men det finns tyvärr exempel på hur planeringen enbart sker utifrån landstingens egen verksamhet och att kontakt med berörda kommuner saknas. Landstings- förbundets och Svenska kommunförbundets rekommendation om pla- neringssamverkan kan förhoppningsvis ändra detta i positiv riktning.

I Hedemora sker i dag en fördjupning av ”Vägen tillbaka"— projektet med medel från Allmänna Arvsfonden. Kopparbergs läns landsting, Hedemora kommun och RSMH står bakom projektet. Syftet är

!] att erbjuda alternativ till sluten vård på psykiatriska vårdinstitutioner,

Cl att i detta arbete framför allt pröva de möjligheter som redovisats i Uppsala- undersökningen,

D att utnyttja erfarenheterna som erhållits i arbetet för att öka medborgarinfly- tande i samhällsplanering som bedrivs i Hedemora kommun,

[1 att påvisa olika problem och möjligheter när det gäller att utnyttja de ovan nämnda nya statsbidragen,

Cl attjämföra erfarenheterna från Hedemora—projektet med andra undersöknin— gar och

Cl att i Hedemora—projektet förutsättningslöst utgå från individernas behov och ej från vårdapparatens behov."

Hittills har det skett en kartläggning av patientunderlaget, 188 personer från Hedemora, aktuella för dygnsvård eller övrig vård inom psykiatrin. Vidare har man redovisat resurser inom Hedemora kommun, social- tjänst, primärvård, missbruksvård, omsorgsverksamhet, AMI, AMU, Samhällsföretag, KOMVUX, fritidsnämnd, föreningsliv, kyrka, RIA, kvinnogrupp, privat sjukhem och planer på ett all-aktivitetshus.

Efter genomgång av problem och möjligheter har man kommit fram till följande behov som bör tillgodoses inom en snar framtid:

D Resurser för utslussning av långtidsvårdade

El Stöttat boende och andra insatser för personer med ofta återkommande behov av vård

El Psykoterapiresurser för de ovan nämnda grupperna och för patienter med behov av psykoterapi vid neurotiska tillstånd, krisreaktioner m.m.

[1 En genomtänkt Vårdkedja för alkoholmissbrukare [] Alternativ till intagning på sjukhus för åldersdementa.

D Handledning, konsultation och fortbildning till socialsekreterare, hemtjäns- ten, distriktsläkare och sköterskor, personal som skall arbeta med utrustning och stöttat boende, andra framtida samarbetspartners

I ett avslutande förslag till en första etapp i utvecklingen av öppen och halvöppen vård i Hedemora understryker man behovet av samordning, inte minst inom psykiatrin, när det gäller insatserna för utslussning av patienter från psykiatriska institutioner.

12.3.3 Träning för att gå tillbaka till samhället

Människor som vårdats lång tid på mentalsjukhus och sjukhem möter, när de lämnar institutionen, ett förändrat samhälle. De som levt i föränd- ringen tänker inte på vad en automatisering av telefonen, utbyggnad av kollektivtrafiken, tillkomst av elspis, förändrad stadsplan, nya bostads- områden på platser där det förr växte skog osv. kan betyda för den som varit isolerad från verkligheten. Till osäkerheten inför dessa tekniska förändringar kommer ovanan att själv fatta beslut, att ensam lösa dag- liga, praktiska problem, exempelvis planera inköp, matlagning, kläd- vård och att tala med människor i affär, på post, i bank och i trappupp- gången.

Vid beslutet om en utflyttning bör en kontaktman på avdelningen utses för den enskilde patienten, om det inte skett tidigare. Tillsammans måste de sedan planera träningen inför utflyttningen. Om anhöriga berörs bör de också kopplas in så tidigt som möjligt för att kunna stötta patienten och själva få stöd om det behövs. Tyvärr händer det att anhö- riga försöker förhindra utflyttning från institutionen, därför att de är osäkra inför förändringen. Den reaktionen måste då bearbetas.

Inför utflyttningen är det viktigt att — tillsammans med patienten —

ta reda på vad han redan behärskar av det han möter ute i samhället och sedan fylla på med nya kunskaper. Folkhögskolekurser och annan vux- enundervisning kan här vara en god hjälp för att öva kommunikation och stärka självkänslan. Vissa träningsmoment kan tränas inne på sjuk- huset, t.ex. ADL och klädvård. Detta underlättas självfallet om arbetet på avdelningen bygger på patienternas medverkan. Det är upprörande hur ofta patienten under sin långa sjukhusvistelse berövats kunskaper som han tidigare har haft. Många har ju före intagningen kunnat sköta både sitt hem och arbete på öppna marknaden.

Många moment kan inte alls tränas på sjukhuset utan måste tränas i reell miljö ute i samhället, i den bostad och i det bostadsområde där patienten skall bo. Särskilda träningslägenheter kan användas för öv- ning av grundfärdigheter, men kan inte i någon nämnvärd grad ersätta träningen i den egna bostaden. Det är svårt att överföra kunskaper från en miljö till en annan. Spis, tvättmaskiner osv. ser inte alltid likadana ut och bl.a. därför måste huvuddelen av träningen ske i den kommande bostaden. Vi vill avråda från ett system där patienten flyttas mellan olika vårdnivåer, exempelvis från sjukhuset till speciella träningslägenheter och därefter ut till egen bostad. I stället bör personalstödet vara rörligt och finnas hos patienten i hans bostad.

Med en behandlingsplan som grund beslutar patienten och kontakt— mannen de olika steg som måste tas fram till det första målet att flytta från sjukhuset. I detta ingår kontakt med andra myndigheter, som social- tjänst och primärvård. Det samarbetet beskriver vi i ett särskilt avsnitt.

12.4. Kontaktperson enligt SoL

Inom socialtjänsten kan man utse en kontaktperson för människor med behov av särskilt stöd och individuell kontakt. Inom psykiatrin utses i dag en kontaktman för varje patient, antingen från vårdavdelningen eller i teamet, för att särskilt svara för behandling, uppföljning, anhörig- kontakter m.m. för honom. På många håll i landet förekommer också särskild utbildning för dessa kontaktmän.

Som vi tidigare har nämnt har många patienter med lång vårdtid ett svagt socialt skyddsnät. Myndigheter/vårdpersonal får ersätta bristen på annat stöd. Det gäller också människor som är ”storkonsumenter” av psykiatri genom upprepade vårdtillfällen och som samtidigt har täta kontakter med andra samhällsorgan, t.ex. somatisk sjukvård, social- tjänst, arbetsförmedling, försäkringskassa osv. En undersökning av Per- ris m.fl., beträffande en sådan grupps konsumtion av samhällsservice, visar en sammanlagd kostnad på 6,8 milj. kr för 30 personer under 2 år. Man har i undersökningen försökt analysera orsakerna till denna stora konsumtion och har satt upp 6 tänkbara förklaringar: ] patientens symtomatologi eller patologi 2 avsaknad av socialt nätverk 3 befintligt, men ej fungerande socialt nätverk 4 arbetslöshet

5 icke fungerande samordning mellan institutioner 6 tendens till överomhändertagande från institutionernas sida.

Den här undersökningen, liksom andra samlade erfarenheter, visar att detär viktigt att personer som i huvudsak saknar kontakter ute i samhäl- let erbjuds möjligheter till kontaktperson enligt SoL inför planeringen av utskrivning från psykiatrin eller som ett led i en behandling för att undvika intagning på sjukhus.

Kontaktpersonen skall vara en vuxenkamrat som kan vara med och bygga upp ett socialt skyddsnät. Det är viktigt att kontaktpersoner rekry— teras utanför socialtjänstens anställda. Privatpersoner måste engageras för att inte ytterligare en tjänsteman, en professionell, skall läggas till raden av experter. I princip bör inte heller kontaktpersoner rekryteras bland patientens anhöriga, då många personer med psykiska problem har störda relationer till släktingar.

Kontaktpersonens uppgift är att tillsammans med klienten, hos främst socialtjänsten, men även arbetsförmedling, försäkringskassa m.fl., söka de stödinsatser som behövs för en rehabilitering på den nivå som är rimlig utifrån klientens förutsättning. Personen skall också, som tidiga- re sagts, kunna underlätta kontakt som kan leda till rikare fritidsliv.

Förslaget innebär att socialtjänsten måste utveckla ett rekryterings- och utbildningssystem för dessa kontaktuppgifter. Psykiatrins resurser bör tas tillvara för utbildning och visst stöd till kontaktpersonerna. I vissa fall och under vissa tider kan den kontaktperson som förordnas enligt SoL komma att finnas parallellt med en kontaktman inom psykia- tin. Behov av en kontaktpersons insatser kan komma att variera och det måste därför finnas stora möjligheter till flexibilitet.

Vi anser att psykiatrin vid planering av utskrivning bör aktualisera frågan om kontaktperson hos socialtjänsten. Om patienten inte önskar någon särskild kontaktperson enligt SoL, är det kontaktmannen inom psykiatrin som tillsammans med patienten aktiverar olika myndigheter för att genomföra den behandlingsplanering som man har kommit över- ens om.

12.5. Stöd i bostaden

I socialtjänstpropositionen understryks att ”en bra bostad är en förutsätt- ning för att handikappade skall kunna delta i samhällets gemenskap och leva som andra” och att målet måste vara att alla har en egen bostad.

Vi hävdar att de människor som efter lång tids vård på psykiatrisk institution skall flytta tillbaka ut i samhället, skall tillförsäkras rätten till bostad. Det är ett ansvar för kommunen att anskaffa lämpliga bostäder. När det gäller patienter som p.g.a. lång sjukhusvistelse inom psykiatrin förlorat sina bostäder måste landstinget och den psykiatriska verksam- heten aktivt stödja dem så att bostadsfrågan kan lösas. Svårigheter att skaffa bostäder får inte längre vara något skäl för fortsatt intagning på mentalsjukhus, eller ett hinder för utflyttning från psykiatrisk institu- tion.

12.5.1. Behovet av bostad kan vara olika

Generellt kan sägas att erfarenheterna av behovet av bostad för den som flyttar ut från en institution är en egen bostad där man bor ensam. Det kan ibland förefalla märkligt att så många vill bo ensamma, trots att de varit vana vid att bo tillsammans med andra i många år. Snarare är det nog så att den som tvingats bo tillsammans med så många andra och under lång tid saknat egentliga möjligheter till avskildhet längtar efter ett ställe där han själv kan bestämma och läsa om sig. Många kan beskriva upplevelsen att äntligen ha en egen nyckel till en egen bostad med möjlighet att låsa och öppna dörren efter egen vilja.

Det finns dock de som hellre vill bo tillsammans med någon som de känner väl och där man kan vara en hjälp för varandra i den nya vardagen.

Andra åter kan tänka sig att bo tillsammans 3 - 4 personer i en större lägenhet eller i små lägenheter intill varandra med gemensamt vardags- rum och gemensam mathållning, där man kan hjälpa varandra med de sysslor som var och en är bra på. Alla de här boendealternativen är vanliga i dag. De kräver vanligtvis inte någon särskild anpassning av vanliga bostäder för att fylla sin funktion.

När man planerar inför utflyttningen från institutionen, är det således nödvändigt att patienten är med och formar sin kommande boendemiljö och bestämmer om han vill bo ensam eller tillsammans med andra. Vanligtvis har han en tendens att underskatta sin förmåga att klara de dagliga sysslorna. Patienten måste därför försäkras stöd i sin bostad utifrån de behov som man enats om i planeringen inför utflyttningen.

12.5.2. Behovet av stöd i bostaden kan vara olika

Behovet av stöd i bostaden kan variera kraftigt, både till innehåll och omfattning och kan också variera över tiden. I socialtjänstpropositio- nen, som vi tidigare citerat, sägs att socialnämnden bör medverka till att den enskilde får ett boende som är anpassat efter hans behov av särskilt stöd. Sociala hemhjälpen är ett medel att ge sådant stöd som kan

”utvecklas till en social service som genom rikt varierade insatser gör det möjligt för handikappade att leva självständigt i egna bostäder och delta i olika verksam- heter efter egna önskemål. Den utgör då ett viktigt medel för att bryta isolering och skapa goda livsvillkor, kulturellt och socialt”.

Som exempel på betydelsefulla uppgifter för den sociala hemhjälpen anges att ledsaga handikappade utanför hemmet, delta i kulturaktivitet, promenera osv.

I den behandlingsplan som skall ligga till grund för utslussningspro- cessen måste beskrivas både de stödinsatser som man kommit överens om för inledningsskedet och insatser som behövs på längre sikt. Här krävs noggranna förberedelser tillsammans med socialtjänsten och pri- märvården, där man bestämmer vad psykiatrin skall göra, hur länge den skall medverka och hur service mot socialtjänsten och primärvården

därefter skall fungera. Man måste också komma överens om hur social- tjänsten skall gå in med sin hemtjänst, hur mycket och med vilket innehåll.

Det finns tyvärr skrämmande exempel på hur utflyttning sker med enbart planering av landstingsinsatser och där socialtjänsten står inför fullbordat faktum när psykiatrins stöd upphör. Patienten/klienten får under inga omständigheter komma i kläm mellan två organisationer. Behandlingsplanen skall vara förankrad med patientens eget goda min— ne hos såväl psykiatri som socialtjänst och primärvård när så behövs.

Ansvaret för olika stödinsatser följer de allmänna kompetensprinci- per som landstinget och kommunen kommit överens om. Det är viktigt att insatserna kompletterar varandra och smidigt anpassas till den en- skildes aktuella behov. Ibland överväger insatser från socialtjänsten, ibland från psykiatrin. Detta kan under hand avgöras tillsammans med patienten och hans kontaktman i de vårdplaneringsgrupper som blir allt vanligare i samarbetet mellan socialtjänst och primärvård för att planera hemtjänst och hemsjukvård.

Den service som den sociala hemtjänsten vanligtvis kan erbjuda och som är viktig att ta vara på, är vårdbiträdenas insatser i bostaden och för kontakt med samhället utanför. Här kan behövas ett fortlöpande sam- arbete med skötare från psykiatrin för ibland dagliga råd och praktiska bidrag. Vårdbiträdets arbete hos de personer vi här talar om kanske mindre består av att själv utföra hushållsarbete, utan skall mera vara en hjälp till självhjälp och ett ryggstöd för att våga möta samhället. Här är kontinuiteten viktig. Man bör eftersträva kontakt med ett fåtal vårdbiträ- den för varje klient.

Möjligheten till larm från lägenheten, s.k. trygghetslarm, eller daglig telefonkontakt kan också vara viktiga stödformer. Att bli uppringd och få möjlighet till en daglig pratstund på telefon betyder ibland mycket. Många kan vara osäkra inför att själva använda telefonen eller vågar inte besvära en tjänsteman.

I vissa kommuner har primärvård och socialtjänst tillsammans inrät- tat kvälls- och nattpatruller. De kan vara till stor nytta särskilt om det finns risk för att patienten/klienten har svårt att följa en normal dygns- rytm.

Vi har i avsnitt 12.4 beskrivit möjligheten att enligt SoL utse kontakt- person för människor som flyttar ut från psykiatriska institutioner. En sådan kontaktperson kan självfallet vara ett mycket stort stöd för både klient och personal för att samordna resurser och kalla på hjälp när något brister.

Vi förutsätter att psykiatrin organiseras så att skötarpersonal finns ute i samhället. Den skall vara ett stöd till den enskilde som flyttat ut och till hemtjänstpersonalen i dess dagliga arbete. Denna delvis nya roll för skötarpersonalen återkommer vi till i avsnitt 12.10.

12.6. Arbete/ sysselsättning

12.6.1' Inledning

Sysselsättningsfrågan har i dag en central ställning i samhällsdebatten. Ansträngningar görs för att öka antalet arbetstillfällen. Arbetets centrala roll för den enskilda människan uppmärksammas också allt mer liksom vikten av meningsfulla arbetsuppgifter och god arbetsmiljö. Man har börjat intressera sig för vad arbetslöshet betyder för den enskilde och för hans närmaste anhöriga och också vad det betyder för en hel bygd att arbetstillfällen försvinner. Kunskaperna är ännu blygsamma. En del undersökningar som nu presenteras visar på risker för ohälsa, både somatiska åkommor med för tidig död och svåra psykiska störningar (TCO, Bengt Starrin: Mänskligt lidande och död). En av de viktigaste åtgärderna för att förebygga ohälsa = psykiskt lidande är således att öka möjligheten till arbete och därigenom den gemenskap och sociala trygg- het som arbete skapar. Psykiatri och socialtjänst har här till uppgift att lokalt beskriva hälsorisker och aktivt bidra till åtgärder som påverkar sysselsättningsläget i kommunen.

Många av psykiatrins patienter finns i dag utanför arbetsmarknaden som arbetslösa p.g.a. arbetshandikapp eller förtidspensionerade. Med arbetshandikapp menar man vanligtvis personer som p.g.a. fysiskt, psy- kiskt, förståndsmässigt eller socialmedicinskt handikapp har eller kan väntas få svårigheter att få eller behålla ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden.

Enligt AMS:s statistik var ca 31 000 arbetssökande med arbetshandi- kapp aktuella underjanuari 1984. Av dessa hade ca 4 000 huvudsakligen psykiska handikapp. Majoriteten var i åldern 25 - 44 år. Till dessa tal kommer sannolikt ett stort antal personer som av olika skäl inte anmält sig som arbetssökande, kanske främst p.g.a. att de eller deras företrädare, t.ex. rehabiliteringspersonal av olika kategorier, inte väntar sig att de skall få något arbete.

En särskild kommitté, Handikappkommittén, har sedan hösten 1982 i uppdrag att utreda frågan om handikappades möjligheter till arbete på arbetsmarknaden i stort. Där ingår bl.a. frågor om rehabiliteringsstöd för unga handikappade i arbete liksom praktik och utbildning i stället för pension. Ansvarsfördelning mellan arbetsförmedling, skola, socialtjänst och försäkringskassa behandlas också av kommittén.

Handikappkommittén har lämnat ett delbetänkande (DsA l983zl4) om introduktionsstöd och lönebidrag till arbetshandikappade och en propositition 1983/84:122 har lagts den 1 mars 1984. Där föreslås: [1 ett introduktionsstöd under 6 månader med 90 % av lönekostnaden Cl ett lönebidrag motsvarande 50 % av lönekostnaden under 2 år och därefter 25 % under följande 2 år 1] ett förstärkt lönebidrag motsvarande 90 % av lönekostnaderna under 1 år och därefter 50 % [] en höjning av arvode för arbetsbiträde till maximalt 25 000 kr/år.

Introduktionsstödet och det särskilda lönebidraget är viktiga föränd- ringar för vår personkrets, men handikappkommitténs förslag som om-

fattade ett särskilt lönebidrag under 3 år anser vi dock bättre anpassat till vår grupps behov. I propositionen föreslås dock denna begränsning, trots att man på annan plats i propositionen förklarar en relativt låg volymutveckling av lönebidrag hos enskilda arbetsgivare, landsting och kommuner (jämfört med den hos allmännyttiga organisationer) med att bidragen är betydligt mindre förmånliga. (Organisationerna får 90 %-iga bidrag.)

Förutom de ovan redovisade insatserna finns en rad åtgärder för att

underlätta arbetshandikappades möjligheter till arbete, exempelvis: bidrag för särskilda anordningar på arbetsplatsen speciella arbetstekniska hjälpmedel främjandelagens regler för arbete för handikappade och äldre arbetsförberedelse genom AMI arbetsmarknadsutbildning skyddad verksamhet, Samhällsföretag. För att samordna rehabiliteringsarbetet mellan arbetsförmedling, för— säkringskassa, socialtjänst samt hälso- och sjukvård i varje län finns dels en central, dels lokala REHA- grupper. Den centrala gruppen är knuten till försäkringskassans centralkontor och skall i huvudsak behandla principiella frågor som planering och resurser för rehabilitering inom länet. De lokala grupperna skall behandla arbetsrehabiliteringsärenden som rör de olika myndigheterna. Det har emellertid visat sig att de lokala REHA-grupperna, som kan bestå av chefer vid de olika myndigheterna, inte särskilt väl behärskar de starkt individinriktade frågorna som aktua- liseras. Erfarenheter från andra områden har varit att informella grupper — med representanter från berörda myndigheter — med individkänne- dom och i klientens närvaro naturligare kan lösa samarbetsfrågorna. REHA-gruppernas verksamhet är f.n. föremål för diskussion inom bl.a. RFV.

DDDDDD

12.6.2. Meningsfulla aktiviteter/åtgärder utanför den reguljära arbetsmarknaden

Personer med svåra psykiska störningar och personer med psykiska handikapp kan ha särskilda svårigheter att få och behålla ett arbete. Det allmänna intrycket inom den psykiatriska verksamheten är att det under de senaste åren gjorts och görs allt mindre från arbetsförmedlingarnas och försäkringskassornas sida för att psykiskt handikappade skall få arbete. Minskade anslag till t.ex. Samhällsföretag får till följd att arbets- tillfällen fördelas till personer med lättare handikapp. De sociala målen skjuts i bakgrunden. Vi vill understryka att svårt handikappades möjlig- heter till arbete inom Samhällsföretagsgruppen särskilt måste beaktas när arbetstillfällena minskar, då deras möjligheter att själva skapa egna alternativa sysselsättningar är begränsade.

Vi har dock inte bemyndigande att lägga förslag om särskilda åtgärder inom arbetsmarknadspolitikens ram. Däremot vill vi peka på och föreslå åtgärder som ger möjlighet till dagliga aktiviteter utifrån den enskildes

behov och också berör frågor som i dag kan beskrivas ligga någonstans mellan kommunens dagcentral och skyddat arbete. Vi kommer särskilt att behandla tre former av aktiviteter: D dagliga aktiviteter i kommunens regi El aktiviteter i reell arbetsmiljö El arbetskooperativ.

Vi utgår här, liksom beträffande bostäder och hem för behandling och rehabilitering från den enskilda människans behov. Vi grundar våra åsikter på erfarenheter som finns beträffande främst personer som vår- dats under lång tid inom psykiatrins institutioner, men även i fråga om personer med återkommande vårdbehov.

12.6.3. Vilka dagliga aktiviteter behövs?

Människor med svåra psykiska störningar och psykiska handikapp skall som andra samhällsmedborgare i första hand få hjälp med en rehabili- tering för arbete genom de särskilda insatser som finns inom arbetsmark- nadspolitikens ram. Socialtjänst, psykiatri och primärvård skall på olika sätt stödja denna arbetsanpassning. Många av de människor vi talar om anses utslagna från all arbetsplacering, även skyddat arbete. Deras be- hov av dagverksamhet måste lösas på annat sätt. Att man når en lösning är viktigt som komplement till andra åtgärder, exempelvis olika stöd i bostaden.

l socialtjänstpropositionen sägs: ”En god socialtjänst innefattar an- svar för dem som är förtidspensionärer och inte får meningsfull syssel- sättning på annat sätt. För dem bör kommunen kunna medverka till att de får en lämplig sysselsättning.” Den vanligaste sysselsättningsformen är verksamhet vid dagcentraler, som förekommer i ca 60 % av landets kommuner. 1982 fanns 633 dagcentraler i 178 av då 279 kommuner. Det innebär att ca 100 kommuner saknar dagcentraler. Dagcentraler har definierats på följande sätt i socialstyrelsens ”Riktlinjer för 80-talets psykiatriska vård”:

”Dagcentral = lokal i primärkommunal regi — vanligtvis är socialnämnden ansvarig — där service och aktiviteter av olika slag samlats under ett tak. Syftet är att till pensionärer och handikappade i första hand erbjuda service och om- vårdnad samt stimulera till aktivitet, gemenskap och samvaro”.

Såväl lokaler som verksamhetens innehåll varierar starkt mellan kom- munerna, men också inom en och samma kommun. Vanligtvis drivs dagcentralen av socialnämnden och ofta i anslutning till servicehus eller ”ålderdomshem”. Personalen består huvudsakligen av terapibiträden eller sysselsättningshandledare.

Projektet ”Vägen tillbaka” i Uppsala har fått medel från Allmänna Arvsfonden för att närmare studera dagcentralerna i Uppsala och lokalt föreslå åtgärder/förändringar som kan ge psykiskt handikappade en bättre dagverksamhet. Man koncentrerar sig i huvudsak på tre delar:

El innehåll i verksamheten EI personalkategorier D utbildning av personal.

Studien är ännu inte avslutad men man har konstaterat, något som är känt också från andra kommuner, att dagcentralerna i stor utsträckning utnyttjas av ålderspensionärer som kan sköta sig själva och är friska nog att kunna aktivera sig utan ledning. Däremot är andelen förtidspensio- nerade/handikappade liten.

13. Konsekvenser av förslagen

13.1. Informations- och utbildningsbehov inför en förändrad tvångslagstiftning

] olika avsnitt i betänkandet tar vi upp behovet av utbildning, t.ex. i avsnitt 7.3 om insynsnämnder och 12.10 om personalens nya roller. I båda dessa avsnitt berör vi ett återkommande utbildningsbehov av fort— bildningskaraktär. När det gäller personalen inom psykiatrin, social- tjänsten och primärvården understryker vi vikten av att utbildningen delvis kan organiseras gemensamt mellan de olika organisationerna för att lägga grunden till ett samarbete på alla nivåer och skapa förutsätt- ningar för ett arbetssätt som svarar mot patientens/klientens behov. Exempel på en sådan utbildning är bl.a. innebörden och konsekvenserna av begreppet helhetssyn, ett psykoterapeutiskt förhållningssätt och ut- veckling och genomförande av en behandlingsplanering. Kostnaderna för denna utbildning anser vi bör ingå i huvudmännens reguljära utbild- ningskostnader.

I det här avsnittet behandlar vi behovet av utbildning och information inför och vid lagstiftningens genomförande. I vår beskrivning av psykia- trins historia i kap. 1 liksom i våra diskussioner i kap. 5 om LSPV:s svårigheter att bryta med psykiatrins historiska traditioner har vi funnit att det behövs en genomgripande information om psykiatrins roll i hälso- och sjukvården och HSL:s centrala betydelse för psykiatrins utveckling.

Respekten för patientens självbestämmanderätt och integritet är inte en självklarhet inom psykiatrin, vare sig ur allmänhetens, politikernas eller personalens synvinkel. Tvånget har haft en alltför central plats under alltför lång tid för att HSL:s anda och mening under några få år skall ha kunnat genomsyra verksamheten och allmänhetens inställning till den. Den lagstiftning vi föreslår utgår från HSL och ger tvånget en begränsad plats omgärdat av regler för insyn och rättslig prövning. Den förutsätter dessutom att den psykiatriska verksamheten så långt möjligt skall bedrivas i patientens vardagsmiljö och att psykiatrisk vård dygnet runt som regel skall ges på närmaste sjukhus, integrerad med somatisk vård, eller i vissa hem för behandling och rehabilitering.

Förändringen av psykiatrin från tvång och samhällsskydd till aktiva insatser i närmiljön medför också att allmänhetens krav på psykiatrin

måste förändras. Man måste t.ex. få veta vilken hjälp psykiatrin kan ge, vilka rättigheter man har som patient och anhörig och hur man kan få kontakt med den psykiatriska verksamheten. En ökad kunskap hos allmänheten är nödvändig för att socialtjänst och psykiatri gemensamt och solidariskt skall kunna stödja människan i hennes närmiljö. Detta kräver attitydförändringar och därmed information på ett brett plan, liksom fördjupade kunskaper hos den berörda personalen och patienter- na. Informations- och utbildningsinsatserna bör kunna knyta an till utbildningen beträffande HSL men även SoL. Båda dessa lagar är, som vi har påpekat på många håll i betänkandet, centrala för våra förslag. Förslagen måste ses i ett nära samband med hälso- och sjukvården i stort och socialtjänsten.

För den informations- och utbildningsverksamhet som rör lagens genomförande initialt föreslår vi att en arbetsgrupp bildas med represen- tanter för socialstyrelsen, kommunförbunden, de fackliga organisatio- nerna och RSMH. Deras uppgift bör i första hand vara att förbereda informationen till allmänheten och utarbeta studiematerial för politiker och personal inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten, för de domsto- lar som kommer att beröras av lagstiftningen samt för insynsnämnder och övervakningsnämnder. En central utbildning av några utbildnings- ledare i varje län bör också ingå i gruppens arbetsuppgifter.

13.2. Kostnader

13.2.1. Inledning

I det här avsnittet skall vi försöka att göra en uppskattning av hur våra förslag kan komma att påverka kostnaderna för samhället. De olika huvudmannaskapen delade på stat, landsting och primärkommuner gör det extra svårt att överblicka de ekonomiska konsekvenserna för de respektive huvudmännen. Som exempel på olika huvudmannaskap och kostnader kan nämnas utskrivningsnämnderna som utses av regeringen och betraktas som statlig myndighet men där kostnaderna vilar på lands- tingen och den psykiatriska verksamheten. I direktiven l984:5 till samt- liga kommittéer m.fl. sägs bl.a. följande:

Förslagen från kommittéerna får inte öka de offentliga utgifterna eller minska statsinkomsterna

D Kommittéerna skall visa hur förslag som innebär utgiftsökningar eller in- komstminskningar skall finansieras. Detta skall ske genom att kommittéerna anger konkreta förslag till rationaliseringar eller omprövningar som innebär besparingar inom utredningens område eller närliggande områden. Förslagen skall således kunna genomföras med oförändrade eller minskade resurser. Dessa krav gäller oavsett om förslagen avser staten, kommunerna eller social- försäkringssektorn. El Kostnadsberäkningarna skall vara väl genomarbetade och ta hänsyn till alla kostnader för olika intressenter (staten, kommunerna, socialförsäkringssek- torn, företagen och enskilda), såväl direkta som indirekta. Även andra vikti- gare konsekvenser skall belysas.

D Kommittéerna skall särskilt se till att inga nya förslag läggs fram som innebär att utgifter kopplas till något slag av index. Kommittéerna bör även belysa de framtida effekterna av redan existerande indexreglerade anslag inom utred- ningsområdet. Varje möjlighet att effektivisera den offentliga sektorn bör tillvaratas El Alla kommittéer skall analysera möjligheterna till och bedöma effekterna av besparingar och rationaliseringar inom sitt utredningsområde. EJ Kommittéerna bör särskilt uppmärksamma åtgärder som kan öka samverkan mellan myndigheter och leda till minskad sektorisering i samhället. [:] Kommittéerna bör också främja pågående arbete som syftar till att skapa gynnsamma förutsättningar för en utveckling av myndigheternas service till medborgarna inom olika delområden. Detta gäller bl.a. regelförenklingar och åtgärder för att undanröja onödig byråkrati i samhället. Kommittéerna bör även beakta det arbete som påbörjats inom regeringskansliet med att göra myndigheternas regler färre, klarare och enklare. I detta arbete ingår bl.a. åtgärder för att få till stånd en bättre åtskillnad mellan bindande och icke bindande regler. Cl Kommittéerna bör i sina förslag generellt ta till vara möjligheterna till dele- gering av beslutanderätt och annan decentralisering av den statliga förvalt- ningen. Decentraliseringsarbetet bör ses bl.a. som ett led i strävandena att göra statsförvaltningen mer effektiv och serviceinriktad.

Våra förslag om en ny tvångslagstiftning medför i första hand kostnader för beslut av domstol om intagningar, stöd till den enskildevid prövning av tvångsvård samt insyn i vård och behandling av personer som vårdas med tvång. Dessutom föreslår vi beträffande de psykiskt störda lagöver- trädarna att vissa av de arbetsuppgifter som f.n. handhas av utskriv- ningsnämnderna skall föras över till redan befintliga myndigheter inom kriminalvården.

Huvudsyftet med våra förslag är att minska användningen av tvång inom psykiatrin och därmed även behovet av vård dygnet runt, att mera aktivt ta med patienten i rehabiliteringsarbetet och att öka rättssäkerhe- ten. Vi förordar också planering i samverkan och ett samarbete i övrigt mellan de olika huvudmännen för att bättre ta vara på de resurser som finns hos främst landsting och kommuner. Våra förslag medför i korthet att de vinster vi kan peka på rör omfattningen av vård dygnet runt, medan de kostnadsökningar vi föreslår i huvudsak rör den rättsliga prövningen.

13.2.2. Psykiatrins förändring

Som vi beskrivit tidigare i vårt betänkande är psykiatrin inne i ett starkt förändringsskede med inriktning på en decentraliserad, distriktsanknu- ten verksamhet bort från mentalsjukhusen. Förändringen har kommit olika långt i landet och skillnaderna är stora både när det gäller en förändrad organisation och antal platser för vård dygnet runt liksom beträffande tvångsvårdens omfattning. De organisations- och arbetsfor- mer som vi har anslutit oss till finns redan delvis i praktiken men har olika spridning, ibland även inom samma landstingsområde.

Våra förslag ligger i linje med landstingens planer, som de redovisas i rapporten Psykiatri i samverkan. Vi tror dessutom att den inriktning av

psykiatrin som vi har beskrivit i våra allmänna utgångspunkter och våra förslag, som _medför en begränsning av tvångsvården, bör komma att påskynda och vara till hjälp i det förnyelsearbete som pågår.

Statens bidrag till psykiatrin i form av statsbidrag var 4,4 miljarder kr åren 83/84. Till detta skall läggas ett belopp på 200 milj. kr. för att under- lätta en utveckling av öppna vårdformer inom psykiatrin. Från den 1 januari 1985 träder ett nytt system i kraft, där mentalvårdsbidraget räknas in i underlaget för den allmänna sjukvårdsersättningen som schabloniseras. Inom denna ram utgår ett bidrag på 24 kr. per invånare även under åren 85/86 till varje landsting som en fortsättning på sats- ningen på insatser för öppna verksamhetsformer. Ett särskilt bidrag kommer att löpa under åren 1985-1991 med för de första två åren 148 milj. kr. per år. Det har sitt ursprung i en ersättning för byggnader och utrustning i 1966 års avtal om den psykiatriska vården.

I rapporten Psykiatri i samverkan (se avsnitt 3.2.6) förs ett resonemang om kostnader och kostnadsutveckling för psykiatrin. Där skrivs bl.a.:

"Landstingens redovisningssystem medger ännu inte någon ingående analys av kostnader och kostnadsutveckling för den psykiatriska sjukvården. Landstings- förbundet har emellertid vid olika tillfällen genomfört vissa kostnadsberäknin— gar, baserade på enkäter till sjukvårdshuvudmännen.

Bruttokostnaden för den psykiatriska sjukvården har därvid i grova tal redo- visats till följande: År 1970 1,3 miljarder kronor År 1980 4,9 miljarder kronor

Kostnaderna under 1970-talet har således i löpande priser nästan fyrdubblats. Den procentuella ökningen uppgår till 277 procent eller i genomsnitt ca 14 procent per år. Mentalvårdsersättningen från staten har under samma period ökat med 195 procent, dvs. knappt tredubblats. Bidragets täckningsgrad av vårdens nettokostnad har därmed minskat. Den uppgick år 1980 till 75 procent mot ca 90 procent år 1970. Därtill kommer att betydande kostnader som tidigare redovisa- des inom psykiatrin, till exempel för vård av åldersdementa, numera i stor utsträckning belastar andra vårdformer.

Räknat i volym, d v s sedan effekten av pris- och löneförändringar har räknats bort, har kostnaderna för psykiatrisk vård under perioden 1970 till 1980 ökat med ca 2 procent per år. Detta kan jämföras med motsvarande tal för övrig hälso- och sjukvård vilket ligger närmare 5 procent per år.

Omstruktureringen av den psykiatriska vården, som under en tioårsperiod bl a medfört en minskning av antalet vårdplatser med ca 10 000 samtidigt som antalet intagna och därmed patientomsättningen ökat liksom besöksantalet i öppen vård, har således medfört betydande kostnadsökningar. Dessa får ses mot bakgrund av satsningen på den öppna psykiatriska vården samt en avsevärd höjning av vård- kvaliteten inom den slutna vården i form av såväl bättre fysiska resurser som starkt ökad personaltäthet. Inom psykiatrin har gjorts och görs vidare satsningar på fortbildning av personalen.

Den sjukvårdspolitiskt väl förankrade omstruktureringen av psykiatrin fortgår i snabb takt. Resultaten i den nya psykiatrin är uppmuntrande. Utvecklingen kan dock medföra ökade nettokostnader för sjukvårdens huvudmän under den fort- satta omstruktureringen. När mentalsjukhusen avvecklats bör dock kostnaderna kunna minska.

Minskningen av antalet vårdplatser inom psykiatrin beror bl a på utskrivning av långtidsvårdade patienter och minskning av vårdtiderna. Denna förändring

har bl a inneburit att primärkommunerna fått ökade kostnader för människornas boende, sysselsättning och personliga omvårdnad.

13.2.3. Kostnadskonsekvenser för vårdorganisationen

För hälso- och sjukvården medför våra förslag en minskning av såväl antalet tvångsvårdade som tvångsvårdtiderna och en renodling av kvar- varande tvångsinslag till att strikt avse psykiatriskt vårdbehövande. Lag- förslagen bör därmed kunna underlätta och påskynda den pågående omstruktureringen av psykiatrin mot öppna och decentraliserade vård- former med en avveckling av mentalsjukhusen. En sådan utveckling erbjuder en både effektivare och mera human vård. Efter en övergångs- och omställningsperiod bedöms vården även kunna bli förhållandevis billigare. Våra synpunkter och förslag beträffande en utvecklad samver- kan mellan hälso- och sjukvården samt socialtjänsten bör också kunna bidra till sådana positiva effekter. Någon metod för att i ekonomiska termer beräkna dessa vinster har vi emellertid inte funnit.

Beträffande de kostnader som uppstår i primärkommunerna för per- soner som tidigare långtidsvårdats inom psykiatrin vid mentalsjukhus och sjukhem väntar vi oss att kommunförbundens rekommendationer om konkret åtgärdsplanering och därmed sammanhängande kostnads- konsekvenser kommar att bidra till att det kan ske nödvändiga juste- ringar och anpassningar. Hälso- och sjukvårdsberedningen kommer att följa de överenskommelser som träffas mellan landstingen och primär- kommunerna i detta avseende.

Till de delar våra förslag kan medföra krav på ökade resurser för den psykiatriska verksamheten är dessa, enligt vår mening, av liten omfatt- ning och ligger inom ramen för ovan beskrivna effektivitetsvinster. Exempel på sådana förslag med begränsad ekonomisk räckvidd utgör de mera undantagsbetonade fall då för kort tid avskiljning eller fastspän- ning med bälte kan komma i fråga som tvångsmedel. Förslagen förutsät- ter att personal särskilt avdelas vid sådana åtgärder. Påpekas bör vidare att våra förslag om att tvångsvård endast skall kunna bedrivas på psy- kiatriska enheter vid sjukhus för huvudsakligen somatisk vård på några håll kan medföra ett tidigarelagt behov av om-, till- eller nybyggnad av sjukhus.

Våra förslag om rättspsykiatrisk vård är utformade så att de kan tillämpas såväl med nuvarande ordningi fråga om vårdorganisation och undersökningsverksamhet som vid ett förverkligande av socialstyrelsens i tidigare avsnitt redovisade reformförslag från år 1981. Vi vill för vår del understryka vikten av att aviserade förhandlingar om den rättspsykiat- riska verksamheten snarast kan komma till stånd och att därvid de mellan staten och sjukvårdshuvudmännen aktuella ekonomiska frågor- na kan få sin lösning. Det är vår uppfattning att samhällets insatser för psykiskt störda lagöverträdare bör utvecklas.

Vad slutligen gäller våra förslag om regler till skydd för åldersdementa m.fl. har dessa, enligt vår mening, inte några särskilda kostnadseffekter.

13.2.4. Beslutsfunktioner och kostnader

Våra förslag beträffande akuta behov av tvångsvård innefattar beslut av länsrätterna vid ansökan om fortsatt tvångsvård, hjälp av stödpersoner vid domstolsförhandlingarna och för uppföljning, insyn i vård och behandling av insynsnämnderna samt en uppföljning av tvångsvårdens utveckling m.m. av socialstyrelsens psykiatriska råd.

Enligt vårt förslag skall länsrätten fatta beslut om fortsatt tvångsvård efter åtta dagar liksom om ev. förlängd tvångsvård. Det betyder en ny uppgift för länsrätterna, som dock nu har en liknande funktion beträf- fande mål enligt LVU och LVM. Vi har uppskattat antalet mål enligt akutlagen till ca 3 000 per år för hela riket (se avsnitt 7.2 Beslutsfunktio- nerna). Länsrätterna har i dag ett vikande antal mål och beräknas också i framtiden få minskad ärendevolym.

De nya mål som skulle tillföras länsrätterna genom våra förslag blir genomsnittligt av svårare beskaffenhet än många andra mål som länsrät- terna kan ha att pröva. De nya målen kommer dock till antalet att innebära ett marginellt tillskott. Det totala antalet mål i länsrätterna var således är 1981 ca 239 000, år 1982 ca 157 000 och år 1983 ca 171 000. Den nedgång i antalet mål vid länsrätterna som har ägt rum och som beräknas fortsätta har lett till att den förstärkningsorganisation som inrättades vid länsrätterna för några år sedan håller på att avvecklas. På vissa håll har det också blivit aktuellt med en minskning av den fasta personalen vid länsrätterna.

Vi räknar trots detta med att länsrätterna nu har kapacitet att klara de nya målen utan personalökning. Vårt förslag att länsrätterna skall fatta beslut om tvångsvård medför därför inte i sig några ökade kostnader för länsrätterna utom vissa resekostnader för domstolspersonalen vid för- handlingar utanför lokaliseringsorten och vissa kostnader för arvoden till nämndemän. Vi förutsätter att nämndemän anlitas på de orter där akut tvångsvård kan förekomma. Däremot innebär vårt förslag att even- tuella planerade besparingar inom länsrätterna kan påverkas.

Förslaget om stödperson beräknas omfatta de ärenden där länsrätten är inblandad, dvs. ca 3 000 patienter om året. Stödpersonen skall i första hand biträda patienten vid prövningen i domstolen. Möjligheter till juridiskt biträde skall finnas kvar. Ersättningen till stödperson bör kun- na utgå med belopp som exempelvis motsvarar arvoden för nämnde- män. Vi beräknar att kostnaderna för en stödpersons insatser motsvaras av arvode för en nämndeman under 5 dygn och till en kostnad av f.n. ] 500 kr. Ärskostnaden skulle då — med de ersättningar som nu utgår till nämndemännen -— bli (3 000 x 1 500 =) 4,5 milj. kr.

Insynsnämndernas uppgifter regleras dels i akutlagen, dels i lagen om regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl. Vi föreslår att det i landet skall finnas minst en nämnd per län med fem ledamöter jämte tre ersättare. De skall vara knutna till länsstyrelsen och bör kunna admini- streras av dess allmänna enhet. Insynsnämndernas antal kommer själv- klart att bli beroende av omfattningen av tvångsvården och i vilken utsträckning skyddsåtgärder kommer att användas. Vi antar att det i huvudsak kan motsvara antalet utskrivningsnämnder, som f.n. är 33. Vi

har uppskattat kostnaderna för utskrivningsnämnderna till ca 4 milj. kr. för 1983 efter förfrågan hos några landsting. Våra förslag medför att utskrivningsnämnderna upphör. Kostnaderna för insynsnämnden be- räknar vi motsvara utskrivningsnämndernas utom möjligen beträffande resekostnaderna, som bör bli högre med tanke på att nämnderna skall kunna besöka inrättningar över hela länet. Vi anser att kostnaderna för insynsnämnderna bör falla på staten så att en klar boskillnad finns mellan den som har insyn och den som ger vård.

Socialstyrelsens psykiatriska råd föreslår vi i storlek motsvara psykiat- riska nämnden. Kostnaderna kan bli något högre, eftersom delvis nya uppgifter tillkommer. Det är dock viktigt att rådet får medel till sitt förfogande för att kunna stödja insynsnämnderna genom utbildning och återföring av erfarenheter. En utbildningsdag per sjukvårdsregion skulle innebära en sammanlagd kostnad på ca 100 000 kr. per år.

Lagen om regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl. har vi berört i resonemanget om insynsnämnderna. Möjligheten att överklaga beslut om skyddsåtgärder finns med i vårt förslag. Antalet personer som kan tänkas behöva omfattas av åtgärderna kan enligt våra beräkningar maxi- malt motsvara det antal som i dag vårdas på psykiatriska institutioner, dvs. ca 4 000 personer. Om l % skulle överklaga besluten rör det sig om ca 40 överklagningar per år och med 5 % överklagningar blir det ca 200 ärenden per år för länsrätterna. Av naturliga skäl är omfattningen svår att förutse men vi tror att antalet överklagningar blir litet bl.a. med anledning av lagens utformning och de aktiva insatser som insynsnämn- derna kan väntas göra.

Beslutsfunktionerna kring de psykiskt störda lagöverträdarna tillhör enligt vår mening de förslag som tydligast kan ge kostnadsökningar.

Vi anser att våra förslag inte nämnvärt kommer att belasta domstolar- na utöver vad som sker i dag. Inte heller tror vi att påföljden fängelse kommer att öka i någon större utsträckning. Däremot räknar vi med att övervakningsnämnderna får ökade arbetsuppgifter enligt våra förslag och därmed skyddskonsulentorganisationen. Övervakningsnämnderna har den 1 januari 1984 minskat i antal från ca 60 till 29, samtidigt som de befriats från vissa arbetsuppgifter.

I våra beräkningar har vi kommit fram till att mellan 500-1 000 åren- den kan bli aktuella för bedömning av övervakningsnämnderna under ett år. Det betyder 15-30 ärenden per nämnd om ärendena skulle förde- las på alla nämnder och 1-2 ärenden per handläggare inom skyddskon- sulentorganisationen, som i dag har ca 450 handläggare för övervak- ningsärenden. Emellertid innebär vårt förslag att särskilda krav ställs på de övervakningsnämnder som ligger på orter där de rättspsykiatriska enheterna finns. Vi tror därför att det är rimligt att förutsätta att övervak- ningsnämnderna på dessa orter kräver förstärkning, liksom att antalet handläggartjänster inom skyddskonsulentorganisationen kan behöva öka något. Detta kan medföra en beräknad kostnadsökning på ca 3 milj.kr. per år. Vi har då räknat med ett lO-tal nya tjänster inom skyddskonsulentorganisationen, ökade arvodes- och resekostnader för nämnderna och vissa utbildningskostnader.

13.2.5. Sammanfattande slutsatser

Våra förslag om information och utbildning i samband med lagens genomförande har vi kostnadsberäknat till ca 2 milj.kr. Övriga utbild- ningskostnader bör ingå i resp. huvudmans/myndighets ordinarie an- slag för utbildning.

De kostnader som har antagits tidigare i avsnitt 13.2 uppgår till ca 8 milj. kr. Sammanfattningsvis beräknar vi således att våra förslag kom- mer att medföra en årlig merkostnad på ca 10 milj. kr. för staten. Den beräknade merkostnaden kan ställas i relation till dagens vårdkostnader inom psykiatrin. Kostnaden för en plats på en psykiatrisk akutklinik uppgår till ca 1 500 kr./dygn. Vårdkostnaderna vid de riksenheter som vårdar psykiskt störda lagöverträdare är högre, ca 1 700 kr./dygn. Det totala platsantalet vid vuxenpsykiatriska kliniker var år 1982 ca 17 500. En viss dag 1983 vårdades ca 300 personer på riksenheter.

De merkostnader på ca 10 milj. kr. som vi har beräknat motsvarar i runda tal kostnaden för drift av 20 årsplatser i akut psykiatrisk vård.

Sett i förhållande till statens bidrag till psykiatrin år l983/84 på ca 4,6 miljarder kr. är givetvis de ökade kostnaderna för rättsväsendet rent marginella.

14. Specialmotivering

De författningsändringar som vi föreslår berör olika rättsliga områden och ställer krav på åtskilliga följdändringar. Det har inte varit möjligt för oss att på den tid som stått till vårt förfogande göra en fullständig genomgång av vilka följdändringar som krävs och att utarbeta sådana. Detta bör dock kunna ske under den fortsatta beredningen i regerings- kansliet. Vi vill dock ge några exempel på ändringar som behövs.

Våra förslag att avskaffa utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden innebär t.ex. följdändringar i olika lagar, bl.a. i sekretesslagen, där det finns särskilda regler om beslut i dessa nämnder, och i rättshjälps- lagen, där det föreskrivs att rättshjälp genom offentligt biträde kan förordnas i ärenden hos utskrivningsnämnd och psykiatriska nämnden.

Uttrycket allvarlig psykisk störning bör användas i vissa lagar, där nu mycket ålderdomliga begrepp används. Det gäller t.ex. föräldrabalken , ärvdabalken och skadeståndslagen . Vi har diskuterat dessa frågor i kap. 11.

Våra förslag beträffande de psykiskt störda lagöverträdarna ställer också krav på vissa ytterligare ändringar. Sådana föranleds bl.a. av den nya påföljdskombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård. Här kan framför allt behövas ändringar i vissa författningar inom kriminalvår- den. Även brottsbalkens regler om sammanträffande av brott och förver- kande kan behöva ses över.

Förslagen beträffande lagöverträdarna innebär också att övervak- ningsnämnderna får nya arbetsuppgifter. Detta bör föranleda ändringar i bl.a. 37 kap. brottsbalken. Även i sekretesslagen kan vissa nya regler behöva införas, eftersom övervakningsnämnderna kommer att hantera uppgifter som bör skyddas av sjukvårdssekretessen.

14.1. Förslaget till lag om akut psykiatrisk tvångsvård (akutlagen)

Stöd åt människor med psykiska störningar

De inledande paragraferna har tillkommit för att klargöra akutlagens roll i förhållande till frivillig psykiatrisk vård enligt hälso- och sjukvårds- lagen (HSL). Tvångsvård enligt akutlagen får inte ses som en behand- lingsform vid sidan av frivillig vård. Akutlagen är endast ett instrument

för att göra det möjligt att i vissa situationer och för strängt begränsad tid ge psykiatrisk vård också när patienten motsätter sig det.

1 5 Paragrafen erinar om den grundläggande princip om frivillighet som gäller för hälso— och sjukvården. Denna princip har fått en starkare betoning genom HSL:s tillkomst. Reglerna för psykiatrisk tvångsvård är vid sidan om regler i smittskyddslagen(1968:231) och lagen (1944: 133) om kastrering de enda särskilda bestämmelser som inskränker patien- tens rätt till självbestämmande. Dessutom kan i vissa fall nödrättens regler ge sådana möjligheter. Se avsnitt 7.1.

2 Ö HSL är en utpräglad ramlag. Den ger samtidigt klart uttryck för patien- tens rättigheter och de övriga principer som en god hälso- och sjukvård skall vila på. Den innehåller därmot mycket litet av riktlinjer i övrigt för hur vården skall bedrivas mera konkret. Det avsteg från kravet på respekt för patientens självbestämmanderätt och integritet som en psy- kiatrisk tvångslag innebär ökar behovet av att förhållandet mellan vård och tvångsvård blir tydligt. För att understryka vikten av att tvångsvård bara tillgrips när möjlig- heterna till stöd och behandling i frivilliga former är uttömda har vi därför i denna paragrafi korthet angett vilka insatser som bör föregå ett eventuellt beslut om tvångsvård. Första stycket betonar primärvårdens och den psykiatriska verksam- hetens ansvar för att erbjuda stöd och behandling när människor behö- ver hjälp på grund av psykiska störningar. Vi har beskrivit detta utför- ligare i avsnitt 8.2. Med primärvård avser vi den icke sjukhusanknutna offentliga hälso- och sjukvården. Primärvården är basen för hälso- och sjukvården. Först när dess resurser är otillräckliga skall länssjukvården kopplas in. Som vi har beskrivit bl.a. i avsnitt 6.5 ger en distriktsindelad psykiat- risk vård ökade möjligheter att ge stöd och behandling i patienternas närmiljö. Det ger också förutsättningar för den psykiatriska verksamhe- ten att med konsultinsatser och på annat sätt stödja primärvården när det gäller patienter med psykiatriska vårdbehov. Den psykiatriska verksamheten är ett uttryck som har vunnit allt större spridning under senare år. I akutlagen används den psykiatriska verk- samheten som ett samlingsbegrepp för alla former av psykiatriskt stöd, behandling och vård i sjukvårdshuvudmannens regi. Enligt andra stycket skall stöd och behandling i första hand ges i öppna former. I alltför stor utsträckning har människor i en akut psykisk kris hittills tagits in för vård på ett psykiatriskt sjukhus. Det är en vårdform som givetvis ibland är nödvändig, men först bör andra möjlig- heter prövas. Det kan ske genom att personal från primärvården eller den psykiatriska verksamheten besöker patienten och ger honom stöd och behandling i hans hem eller förmedlar insatser i hemmet från social- tjänsten. Det kan också ske genom att patienten ges behandling vid besök på en psykiatrisk mottagning.

Vård på sjukhus vid psykiska störningar måste som vi har utvecklat tidigare på flera ställen i betänkandet i huvudsak vara reserverad för svåra och mera akuta krissituationer. En kanske långvarig sjukhusvistel- se kan sällan vara den lämpligaste vårdformen när patienten behöver en längre tids rehabilitering. Om sjukhusvård anses nödvändig, är det vik- tigt att patienten kan motiveras att ta emot sjukhusvård i frivilliga former och med bevarad rätt att själv bestämma om han skall acceptera den vård som erbjuds honom. För patienter som behöver vård dygnet runt bör sjukhusvård inte vara det enda alternativet. I 6.9 har vi beskrivit de möjligheter som finns att rehabilitera människor med psykiska störning- ar på mindre hem för behandling och rehabilitering.

Tvångsvård

3 & Första stycket. Vid sidan om akutlagens bestämmelser för psykiatrisk tvångsvård skall det enligt våra förslag finnas särskilda tvångsregler för vården av psykiskt störda lagöverträdare. Dessa har tagits in dels i en lag om rättspsykiatrisk vård, dels i en lag om rättspsykiatrisk undersökning. Huvudbestämmelserna om den rättsliga behandlingen av psykiskt stör— da lagöverträdare kommer, liksom hittills, att vara placerade i brottsbal- ken.

Det bör påpekas att vårt förslag till lag om regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl. inte innehåller regler av egentlig tvångskaraktär. Syftet med skyddsreglerna är att ge möjlighet att låsa institutioner som vårdar patienter med bl.a. rubbningar i minnesfunktionerna och som ofta inte kan ge ett adekvat uttryck för sin vilja. Skulle en sådan patient otvetydigt kräva att fritt få lämna den institution där han vårdas, måste man se till att han gör detta i sällskap med någon vårdare. Att hindra en sådan patient som bestämt motsätter sig den frihetsinskränkning som en inläsning innebär kan bara ske med stöd av akutlagen.

Andra stycket klargör att den nya lagen till skillnad från nuvarande LSPV endast syftar till att möjliggöra tvång för att avhjälpa akuta vård- behov. Som framgår av 10 5 är siktet inställt på att i flertalet fall klara detta under en mycket kort tidsperiod, nämligen åtta dagar. För fortsatt tvångsvård krävs beslut av domstol. Enligt 16 5 skall den i princip vara avslutad inom två månader. Endast i mera sällsynta fall skall den fort- satta tvångsvården kunna förlängas och då först efter yttrande av social- styrelsens psykiatriska råd (17 å).

Tredje stycket. När någon vårdas under tvång är kravet på att aktivt stödja och behandla patienten om möjligt än viktigare än när patienten har valt att ta emot sjukhusvård i frivilliga former. Tvångsvården får under inga omständigheter ges en sådan inriktning att den framstår som blott och bart en isolering eller förvaring av patienten. Under den tid som tvångsvården pågår skall därför alla ansträngningar göras att stärka patientens resurser att leva ett självständigt liv. Lika viktigt är det att man söker förmå patienten att ta emot det stöd och den behandling som han kan behöva i frivilliga former. Detta utvecklas närmare i 11 å.

4 & Paragrafen behandlar grunderna för tvångsvård. I inledningen anges att tvångsvård får användas endast om etc. Samtliga omständigheter som anges i punkterna 1-3 skall givetvis föreligga samtidigt. Detta prövas före och i samband med intagningen för vård. Det är då den dubbla pröv- ningen av två läkare enligt 10 5 skall göras. Samma prövning skall givetvis också göras när eventuellt en domstol senare prövar behovet av fortsatt tvångsvård.

Det är lika uppenbart att grunderna för tvångsvård i allt väsentligt måste bestå så länge inte överläkaren har beslutat att tvångsvården skall upphöra. Men samtidigt ligger det i sakens natur att personalen inte i varje stund kan pröva om grunderna eller samtliga de grunder som har föranlett tvångsvårdsbeslutet alltjämt består. Tvångsvården måste kun- na få fortgå även om något kriterium kanske tillfälligt sviktar. Exempel- vis måste en förbättring av patientens tillstånd framstå som någorlunda varaktig. En rent tillfälligt förbättring bör inte föranleda att tvångsvår- den skall upphöra omedelbart.

Den grundläggande förutsättningen för tvångsvård anges i punkt 1. För att lagen alls skall vara tillämplig måste det stå klart att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Om patienten inte lider av någon sådan psykisk störning men har ett oundgängligt och akut behov av vård och motsätter sig detta i klart medvetande om vad det innebär, får akutlagen inte användas. I enstaka fall kan en annan tvångslag använ- das, t.ex. lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU, eller tvångslagen för missbrukare, LVM. Annars bör i överensstämmelse med de grundläggande principerna i HSL det vara upp till den enskilde själv att avgöra om han vill ta emot den vård som erbjuds honom.

Som vi har utvecklat i annat sammanhang har termen allvarlig psykisk störning ersatt begreppet psykisk sjukdom i LSPV. Avsikten har varit att ställa minst samma krav på den psykiska störningens art och grad som LSPV gör. Liksom enligt nuvarande lag är det dock inte alldeles enkelt att dra upp gränserna för när den psykiska störningen är så allvarlig att lagen skall anses tilllämplig. Till detta bidrar att det bland psykiatrins företrädare inte finns en helt enhetlig syn i dessa frågor.

Innebörden av begreppet allvarlig psykisk störning har beskrivits i avsnitt 8.3.2.

I LSPV jämställs psykisk abnormitet med psykisk sjukdom. Med det nya begreppet psykisk störning faller behovet bort att laborera med ett särskilt jämställdhetsbegrepp.

Enligt LSPV skall med psykisk sjukdom intejämställas psykisk abnor- mitet som utgörs av hämning i förståndsutvecklingen, eller med moder- nare terminologi, psykisk utvecklingsstörning. Den nuvarande lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingstörda inne- håller bestämmelser som reglerar förutsättningarna för att använda tvång inom omsorgerna. Den s.k. omsorgskommittén har föreslagit en ny lagstiftning på området. Enligt detta förslag skall det i fortsättningen inte finnas några särskilda tvångsmedel inom omsorgerna. Omsorgskommit- tén konstaterar att utvecklingen inom omsorgerna för de utvecklings- störda har lett till att tvång blivit allt sällsyntare i verksamheten. I de få

fallen människa med psykisk utvecklingsstörning behöver ges värd med tvång föreligger en annan psykisk störning vid sidan om utvecklingsstör- ningen. I sådana fall är LSPV tillämplig.

Akutlagen bör också vara tillämplig på psykiskt utvecklingsstörda i den mån dessa har sådana allvarliga psykiska störningar att de medför ett oundgängligt och akut behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodo- ses i frivilliga former. En annan sak är att patienterna i dessa, i framtiden säkerligen sällsynta fall av tvångsvård, bör få vård och behandling som är anpassade efter den utvecklingsstördes behov i övrigt. Vi vill tillägga att en proposition med anledning av omsorgskommitténs förslag är att vänta under året.

Punkt 2. Patienten skall ha ett oundgängligt och akut behov av vård. Detta innebär att tvångsvård inte får komma till användning, om inte vårdbehovet på grund av patientens tillstånd och den situation som han befinner sig i är så stort att det framstår som oundgängligt. Det är således inte enbart patientens tillstånd som skall bedömas. Också den allvarligt störde patienten kan tänkas klara sig med stöd i öppna former om hans situation är sådan att han också kan få hjälp av exempelvis personer i sin omgivning. Inte heller är det tillräckligt att behovet ter sig oundgängligt mera på sikt. Det måste föreligga en krissituation med ett så omedelbart behov av värd att man kan beteckna det som akut. Slutligen förutsätts att vårdbehovet inte kan tillgodoses annat än med psykiatrisk vård dygnet runt. Den sistnämnda termen ersätter det nuvarande begreppet sluten vård, ett begrepp som inte sällan har vållat missförstånd, eftersom man har kopplat samman det med just tvångsvård. Med psykiatrisk vård dygnet runt förstås att patienten ges vård som kräver ”intagning i vård- inrättning”. Detta benämns i 5 5 HSL sluten vård. Detta begrepp har behållits t.v. i den nya hälso- och sjukvårdslagen. Se vidare kap. 11 Vissa begrepp inom hälso- och sjukvården.

Som vi har utvecklat närmare i den allmänna motiveringen (avsnitt 8.3) har vi stannat för att föreslå att man inte skall föra över någon av de nuvarande Specialindikationerna till akutlagen. Genom att på det sätt som hittills har skett i den psykiatriska tvångslagstiftningen söka nog- grant beskriva de situationer då det kan föreligga ett oundgängligt (och akut) behov av vård har man utvecklat ett system där bedömningen av behovet av tvångsvård har fokuserats på om patientens tillstånd motsva- rar någon av de situationer som beskrivs i en specialindikation. Upp- märksamheten har m.a.o. riktats på om patienten kan anses ”farlig” för sig själv eller annan person, om han är ur stånd att ta vård om sig själv eller om han har ett grovt störande levnadssätt etc.

Det avgörande måste enligt vårt synsätt i stället vara att pröva om patienten inte kan ges det stöd eller den behandling han behöver på något annat sätt än med tvångsvård. Detta hindrar självfallet inte att exempelvis bedömningen av självmordsrisken, aggressiviteten mot om- givningen eller tillståndet av hjälplöshet måste vägas in när man skall fastställa om patienten har ett oundgängligt och akut behov av vård.

Men det skall då göras tillsammans med en bedömning av om själv- mordsrisken inte kan elimineras eller i varje fall bli väsentligt mindre om

patienten ges vård i öppna eller andra frivilliga former. På motsvarande sätt måste man när behovet av tvångsvård prövas ställa sig frågan om inte patientens aggressivitet kan mötas bättre eller lika bra med en mindre integritetskränkande åtgärd än inläsning eller om hjälplösheten inte kan mötas med stödåtgärder av både psykiatriskt och socialt slag som öppnar bättre eller i varje fall lika goda möjligheter till en varaktig rehabilitering som en tvångsintagning kan göra.

Tvångsvård får endast användas om patienten motsätter sig nödvändig vård. Om patienten är villig att gå igenom annan vård eller behandling än värd dygnet runt på ett psykiatriskt sjukhus, skall man självfallet pröva om inte detta räcker. Den allvarliga psykiska störningen kan emellertid leda till att patienten inte är förmögen att bedöma sitt vård- behov. I sådana fall måste läkarnas bedömning av vilken vård som är nödvändig få ta över och medföra att patienten för en tid blir intagen med tvång.

Enligt nuvarande LSPV kan vård beredas patienten oberoende av hans samtycke. Som vi har utvecklat i den allmänna motiveringen (avsnitt 8.3.3) är det inte befogat att besluta om frihetsinskränkande åtgärder för den händelse patienten senare skulle komma att motsätta sig vård. Det ligger, som vi ofta har framhållit, ett särskilt värde i att patienten tar ett eget ansvar för sitt liv. Ett tvångsomhändertagande leder alltför lätt till motsatsen, att patienten försjunker i passivitet och isolering och låter andra ta över ansvaret. Det i sin tur kan på ett avgörande sätt motverka möjligheterna till en varaktig rehabilitering.

När vi har stannat för att föreslå att endast ett aktivt motstånd till nödvändig vård skall kunna ge upphov till tvångsbeslut, så har vi också haft som utgångspunkt att den psykiatriska vården så långt som möjligt skall följa de normer och rutiner som gäller inom kroppssjukvården. Den som uppsöker kroppssjukvården eller blir förd till denna för att få medicinsk behandling utgår självklart från att den vård som erbjuds honom är till hans eget bästa och att han inte har anledning att ifråga- sätta detta. Men han är också i allmänhet klar över att det är han själv/ patienten som bestämmer över sitt liv och har rätt att tacka nej till den behandling som erbjuds honom.

På samma sätt bör den som själv uppsöker eller blir förd till den psykiatriska verksamheten kunna utgå från att den erbjudna vården är till hans eget bästa men också att han har rätt att tacka nej. Det finns då ingen anledning att införa regler som möjliggör tvång annat än för de situationer då patienten tydligt motsätter sig nödvändig behandling. Tveksamhet från patientens sida och försök att övertala eller motivera patienten att gå med på den erbjudna vården från personalens sida måste m.a.o. få vara naturliga inslag också i den psykiatriska vården utan att kunna ge upphov till uppslitande och integritetskränkande åtgärder av tvångsmässig natur.

5 5 För att patienten skall kunna underkastas tvångsvård gäller att det » föreligger ett mycket allvarligt vårdbehov. Den svåra integritetskränk-

ning som tvångsvården innebär gör också att kraven på vårdens kvalitet

måste ställas högt. Det är därför viktigt att tvångsvården bara kommer till stånd på sjukvårdsinrättningar och i former som kan erbjuda bästa tänkbara vård. Detta måste generellt anses vara fallet vid de sjukhus (företrädesvis länssjukhus och länsdelssjukhus) som utöver en psykiat- risk verksamhet erbjuder somatisk akutvård med specialiteter inom fiera grenar av medicinen.

Just tvångsvårdens ingripande karaktär understryker samtidigt beho- vet av att vården kan ges i former som så mycket som möjligt anknyter till annan sjukvård. Mentalsjukhusen med dess traditionella isolering från övrig sjukhusvård kan enligt vår mening inte garantera en sådan vårdmiljö. Inom den psykiatriska värden har emellertid börjat utvecklas nya former för vård dygnet runt på mindre hem för behandling och rehabilitering. Det har därför också öppnats en möjlighet att använda sådana hem för tvångsvård. För att garantera en god vårdstandard i överensstämmelse med den nya lagens principer har vi föreslagit att socialstyrelsen skall pröva om hemmet är lämpligt för att ge psykiatrisk tvångsvård innan det får ta emot sådana patienter.

I övergångsbestämmelserna till lagen har vi föreslagit att socialstyrel- sen skall få ge dispens från kravet på att tvångsvården skall bedrivas vid en sjukvårdsenhet som anges i denna paragraf. Skälet till detta är att inte alla landsting beräknas ha en sådan sjukhusorganisation när lagen trä- der i kraft att man helt kan undvara de nuvarande mentalsjukhusen under en övergångstid.

Paragrafen syftar endast till att reglera vilka vårdenheter som får ge psykiatrisk tvångsvård dygnet runt. Inget hindrar att en patient under pågående tvångsvård behandlas på en annan sjukvårdsenhet för en kroppslig sjukdom.

6 & Insynsnämnderna har fått viktiga funktioner i lagen. Beslut om intag- ningar på grund av vårdintyg och ansökningar till domstol om fortsatt tvångsvård skall rapporteras till insynsnämnden. Denna skall utse en stödperson åt patienten för att bistå honom vid rättens prövning. Beslut om tvångsåtgärder och tvångsbehandlingar skall också rapporteras till nämnden. Insynsnämnderna skall dessutom allmänt följa vården på de sjukhus som bedriver tvångsvård.

Socialstyrelsens psykiatriska råd har bl.a. till uppgift att yttra sig hos domstol över ansökningar om förlängning av tvångsvård (17 &) samt att ta ställning till ansökningar om avskiljande av patient under längre tid (24 5)-

Allmänna förvaltningsdomstolar är länsrätterna, vars beslut kan över- klagas till kammarrätterna. Högsta instans är regeringsrätten.

Vårdintyg 7 5

Första stycket. Av riktlinjerna i 2 & framgår att människor som behöver hjälp på grund av en psykisk störning skall erbjudas stöd och behandling genom primärvårdens eller den psykiatriska verksamhetens försorg.

Skulle patientens situation bedömas som så allvarlig att han behöver vård dygnet runt på sjukhus, skall han motiveras att själv söka vård. 1 de fall detta inte lyckas får han undersökas av legitimerad läkare, som skall pröva om det finns anledning att utfärda vårdintyg och alltså inleda ett tvångsförfarande. Det kan ofta bli fråga om en distriktsläkare. I 41 & tredje stycket ges möjlighet till dispens från krav på legitimation.

Andra stycket. Om undersökningen inte kan göras i patientens hem och han inte kan förmås att självmant komma till sjukhuset, kan det vara nödvändigt att ta honom om hand för undersökning. Ett beslut om sådant omhändertagande — som är en frihetsberövande åtgärd — skall fattas av ansvarig läkare. Detta kan vara en distriktsläkare vid primär- vården eller en överläkare inom den psykiatriska verksamheten.

Det kan inte nog betonas hur viktigt det är att ett sådant omhänderta- gande genomförs på ett så hänsynsfullt sätt som möjligt. Det har ofta omvittnats, bl.a. vid de patientintervjuer som beredningen har genom- fört, att de omhändertaganden som har gjorts ofta med polisens hjälp tillhör de inslagi den psykiatriska tvångsvården som av både patienterna och deras anhöriga upplevs som de mest skrämmande och kränkande. Även i mycket upprörda situationer måste man komma ihåg att patienter med svåra psykiska störningar är sköra och sårbara människor.

Det betonas därför att det så långt möjligt skall vara personal från primärvården eller den psykiatriska verksamheten som ombesörjer ett omhändertagande. Många gånger kan det vara lämpligt att personalen tar till sin hjälp personer från socialtjänsten eller andra människor som patienten känner sedan tidigare och har förtroende för. Det är inte tillåtet att sjukvårdspersonalen utanför sjukhuset på egen hand betving- ar patienten med våld. Om det blir nödvändigt får man anlita polisen som har möjlighet att vid behov använda våld. [ 42 & finns bestämmelser om biträde av polis i bl.a. dessa situationer. Inte heller i övrigt får personalen använda tvångsåtgärder eller tvångsbehandling. Detta kan bara göras efter intagning på sjukhus enligt de särskilda regler som gäller för detta i 23- 28 55.

Även om polis anlitas bör personal från sjukvården delta i både omhändertagandet och under färden till sjukhuset. Det är givetvis direkt olämpligt att — som har hänt — patienten förs till sjukhus med en s.k. fångtransport som ombesörjs av ett vaktbolag.

8 5 . _ Första stycket. Liksom enligt LSPV (4 5) måste vårdintyget utfärdas i omedelbar anslutning till en personlig undersökning av patienten. Där- emot har kravet skärpts på att intyget inte får vara för gammalt för att grunda en tvångsintagning. I stället för en högsta ålder på 14 dagar enligt 8 & andra stycket LSPV föreskrivs nu att intyget inte får vara äldre än tre dagar. Detta sammanhänger givetvis med den starka betoningen av den nya lagens karaktär av akutlag. Som vi utförligt har redovisat i den allmänna motiveringen (avsnitt 8.6) innehåller vårt förslag inget förbud mot att vårdintyget utfärdas av en läkare vid den klinik där patienten skall tas in för vård.

Andra stycket. I 4 och 5 55 förvaltningslagen ges bestämmelser om jäv.

Dessa skall också vara tillämpliga på privatpraktiserande läkare som utfärdar vårdintyg. Motsvarande bestämmelse finns i 6 & andra stycket LSPV.

I anslutning till 105 kommenterar vi det innehåll som ett vårdintyg bör ha.

9 5 Som framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt 8.4) har vi funnit att övervägande skäl talar mot att till akutlagen föra över den möjlighet till konvertering som har gällt enligt LSPV sedan den ljanuari l983. Följaktligen får ett beslut om tvångsvård inte fattas så länge en patient finns inlagd frivilligt för psykiatrisk vård. Går det inte att övertala patienten att stanna kvar, har han rätt att lämna sjukhuset. Det innebär dock inte att den psykiatriska verksamheten skall släppa kontakten med patienten. Man bör fortsätta att försöka övertala honom att ta emot stöd och behandling i öppna eller frivilliga former. I sista hand finns det alltid en möjlighet att starta ett tvångsförfarande sedan patienten har lämnat sjukhuset. Vi hänvisari övrigt till den diskussion som förs i 8.4.4.

Tvångsvård på grund av vårdintyg

10 5 Första stycket. Tvångsvård enligt den nya lagen kan komma till stånd på två sätt, antingen enligt bestämmelserna i denna paragraf på grund av vårdintyg och därefter ett beslut om intagning, m.a.o. efter en tvåläkar- prövning, eller efter beslut av domstol — länsrätt eller högre rätt. Tvångsvård på grund av vårdintyg får pågå i högst åtta dagar. Som framgår av 13 & tredje stycket kan dock tvångsvården pågå längre tid, om ansökan om fortsatt tvångsvård har getts in till länsrätten inom åttada- garstiden.

Endast den som är psykiater och tjänstgör som överläkare har rätt att besluta om intagning. Av 41 & första stycket framgår att med överläkare jämställs även annan läkare som förordnats att fullgöra en viss del av överläkares åligganden. Skälen till att tiden har satts till åtta dagar och övriga motiv för den föreslagna konstruktionen framgår av bl.a. avsnit- ten 8.5 och 8.6.

l 5 & LSPV finns bestämmelser om det innehåll som ett vårdintyg skall ha. Motsvarande föreskrifter bör kunna utfärdas av socialstyrelsen i en tillämpningskungörelse till lagen. ] föreskrifterna bör bl.a. anges om och på vilka grunder läkaren anser det sannolikt att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. [ allmänhet torde det krävas en psykiater för att senare kunna fastslå att detta rör sig om en allvarlig psykisk störning.

Andra stycket. Överläkaren skall se till att varje beslut om tvångsvård blir rapporterat till insynsnämnden. Även om det sällan kan bli tillfälle för nämnden att följa upp vården av den som under högst åtta dagar är intagen med tvång, ligger det ett värde i att nämnden kan skaffa sig en överblick över tvångsvården i länet totalt. Insynsnämnden kan få anled- ning att närmare studera förhållandena vid ett sjukhus som tenderar att tillämpa akutlagen i särskilt hög utsträckning. För socialstyrelsen kan

det vara värdefullt att genom insynsnämnderna få belyst utvecklingen i stort. Närmare föreskrifter om hur rapporteringsskyldigheten skall full- göras kan utfärdas av socialstyrelsen.

llå Bestämmelserna i denna paragraf liknar i sina huvuddrag de riktlinjer som ges i 2 & för det stöd och den behandling som skall erbjudas män- niskor med psykiska störningar innan frågan om tvångsvård aktualise- ras.

Första stycket. För att tvångsvården skall bli så kort som möjligt är det av största vikt att inga ansträngningar sparas för att ge patienten hjälp under den tid han är intagen på grund av ett vårdintyg. ] första hand gäller det naturligtvis att ge den vård och behandling som den psykiat- riska verksamheten kan erbjuda för att stärka patientens resurser att leva ett självständigt liv. Men ofta kräver det också insatser av annat slag, kanske främst från socialtjänsten som kan ge personligt stöd eller service åt patienten i hans eget hem.

Andra stycket betonar betydelsen av att patienter som inte kan klara sig med stöd av öppenvårdsinsatser utan behöver ytterligare psykiatrisk vård dygnet runt övertalas att ta emot sådan vård frivilligt. Vård i tvångsmässiga former är sällan motiverat annat än i akuta krissituatio- ner.

12 & Första stycket. För att patienten skall kunna ges fortsatt vård med tvång måste en ansökan om detta ges in till länsrätten inom åttadagarstiden. Sker inte detta får patienten inte längre hållas kvar mot sin vilja. Ansö- kan skall ges in av överläkaren till den länsrätt inom vars domkrets den enhet är belägen där patienten vårdas.

Andra stycket. Syftet med denna bestämmelse är tvåfaldigt. För att insynsnämnden skall kunna fullgöra sina uppgifter att följa den psykiat- riska tvångsvården i länet (se 37 å), bör nämnden snarast underrättas om att det finns en patient som bedöms ha behov av en längre tids tvångs- vård. Som framgår av 145 skall nämnden dessutom snarast utse en stödperson åt patienten som skall bistå honom vid rättens prövning.

Tredje stycket. Har ansökan gjorts om fortsatt tvångsvård, har den ansvarige läkaren rätt att hålla kvar patienten tills länsrätten har fattat sitt beslut. Eftersom rätten enligt 15? skall pröva ansökan inom sju dagar, kan patienten komma att vårdas på grund av vårdintyget i sam- manlagt högst 15 dagar. Som framgår av 11 & skall fortsatta ansträng- ningar göras att bringa tvångsvården till ett upphörande under hela tiden fram till rättens avgörande.

Fortsatt tvångsvård på grund av domstols beslut

13 5 Ansökan om fortsatt tvångsvård skall givetvis ange de grundläggande förutsättningarna enligt 45 för tvångsvård (punkt 1). Det är emellertid inte i första hand läkarnas bedömning av exempelvis den psykiska störningens art och grad som domstolen skall pröva. Domstolen har

givetvis sällan kompetens att avgöra en sådan fråga, även om domstolen också i det avseendet med stöd av sin sakkunnige psykiater (se 15 &) någon gång kan tänkas komma till ett annorlunda resultat.

Vad domstolen i stället främst skall ta ställning till är om det inte finns någon annan form av stöd och behandling — i öppnare former eller genom vård dygnet runt — som kan vara tillräcklig och som patienten kan acceptera. Om patienten motsätter sig fortsatt vård dygnet runt i frivilliga former, är det av värde för domstolen att få veta anledningen till det. (Punkt 2). Det är också viktigt att domstolen får bedöma det stöd och den behandling som planeras för patienten under tvångsvården och efter sjukhusvistelsen (punkt 3). Det bör betonas att det är just i dessa frågor som den judiciella bedömningen har sin tyngd och granskningen av de förtroendevalda i nämnden sin stora betydelse.

14 5 Som vi återkommer till i kommentaren till nästa paragraf skall rättens förhandling hållas i former som så mycket som möjligt är anpassade efter patientens tillstånd och situation. Avsikten med stödpersonen är att patienten skall få ett personligt stöd som kan hjälpa honom under domstolsförfarandet, som trots allt kan innebära en betydande påfrest- ning för honom i det utsatta läge han befinner sig. Stödpersonen skall också vara patientens röst som hjälper patienten — och domstolen — att ställa de frågor som en. ansökan om fortsatt vård mot patientens vilja påkallar. Kan förhandlingen inte hållas med patienten närvarande, är det stödpersonen som i patientens ställe skall se till att hans inställning blir klargjord för domstolen.

En stödperson skall alltid utses även om patienten någon gång skulle förklara att han inte vill ha någon sådan hjälp. Stödpersonen skall finnas till hands så länge tvångsvården består, bl.a. för att kunna hjälpa patien- ten att överklaga överläkarens beslut att exempelvis avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra och för att kunna bistå honom vid en even- tuell begäran om förlängning enligt 13 &. Stödpersonen måste givetvis få träffa patienten. Det bör kunna ske på den avdelning där patienten vårdas.

Självfallet bör insynsnämnden vara lyhörd för patientens önskningar när det gäller stödperson och utse den som patienten kanske själv begär, förutsatt att han har nödvändiga kvalifikationer. Nämnden bör också kunna byta ut en redan utsedd stödperson, om patienten eller någon annan föreslår det och det finns skäl för att göra det.

Vi återkommer till frågan om stödpersoner i kommentaren till 39 &. Även i fortsättningen bör det finnas en möjlighet att vid sidan om stödpersonen få ett offentligt biträde utsett enligt rättshjälpslagen (19722429). F.n. pågår en översyn av rättshjälpslagen . Det kan antas att utrymmet för att få ett offentligt biträde utsett bl.a. i ärenden om psykiat- risk tvångsvård kommer att begränsas i framtiden.

155. Första stycket. Med tanke på att ärenden om fortsatt tvångsvård gäller frihetsberövande, har föreskrivits att länsrätten alltid ska hålla muntlig

förhandling. Detta gäller även om patienten inte kan eller inte vill inställa sig till förhandlingen. Rätten har då möjlighet att höra överlä- karen och den stödperson som har utsetts för patienten. Är patienten underårig eller omyndigförklarad, bör hans förmyndare kallas att när- vara vid förhandlingen jämte patienten. I 31 & regleras var förhandling- en skall äga rum.

1 paragrafen finns inga särskilda regler om när kammarrätt och rege- ringsrätten skall hålla muntlig förhandling. Det innebär att de vanliga reglerna i förvaltningsprocesslagen blir tillämpliga, dvs. muntlig för- handling skall hållas, när det kan antas vara till fördel för utredningen. Med hänsyn till målens karaktär måste det åtminstone när det gäller kammarrätten antas att muntlig förhandling nästan alltid är till fördel för utredningen. För kammarrättens del gäller vidare att muntlig för- handling skall hållas om den enskilde begär det och förhandlingen inte är obehövlig och särskilda skäl inte heller talar mot det.

Den jämförelsevis korta tid som länsrätten har på sig att hålla för- handling är betingad av den korta tid — två månader från intagningen — som tvångsvården får pågå sedan rätten har bifallit en ansökan om fortsatt vård. Den möjlighet som öppnas att hålla muntlig förhandling senare än en vecka från det att ansökan kom in bör användas med största försiktighet. Ett skäl kan vara att rätten har begärt yttrande från en sakkunnig och att detta yttrande inte hinner bli färdigt inom en vecka. Ett annat kan vara att patienten själv önskar att rätten dröjer något med förhandlingen. Det bör dock aldrig bli fråga om att dröja mer än några dagar eller högst en vecka.

Eftersom ansträngningar hela tiden skall göras att bringa tvångsvår- den till ett upphörande (jfr kommentaren till 1 l 5), måste man räkna med att överläkaren under mellantiden ibland beslutar att tvångsvården skall upphöra. Ansökan förfaller då, och länsrätten skall avskriva ärendet.

Andra stycket. I varje län skall det finnas utsedda en eller flera psykiat- rer för att tjänstgöra som sakkunniga i rätten (32 å). Rätten får anlita en sådan psykiater för att yttra sig skriftligt eller höras som sakkunnig vid förhandlingen. Även en annan psykiater kan givetvis utses som sakkun- nig av rätten. Det bör dock inte vara nödvändigt att anlita sakkunnig psykiater i alla ärenden. Erfarenheten får visa i vilken utsträckning en sådan utomstående psykiater behövs för att tillföra nödvändig sakkun- skap.

För att domstolen skall ha möjlighet att bilda sig en totalbild av situationen och de vårdalternativ som finns tillgängliga kan det också vara nödvändigt att anlita psykologisk eller social expertis eller experter från primärvården. Detta kan ske enligt vanliga regler (24 & förvaltnings- processlagen).

Rätten bör ta ställning till frågan om sakkunnig skall höras så snart ansökningshandlingarna har kommit in. Det bör också vara möjligt att överläkaren i svårbedömda fall tar kontakt per telefon med rätten, när det står klart att ansökan om fortsatt tvångsvård skall göras. Rätten kan då starta förberedelserna innan ansökningshandlingarna har nått rätten och eventuellt utse en sakkunnig. Med tanke på den knappa tiden kan man förutse att den sakkunnige ofta inte hinner avge ett skriftligt utlå-

tande utan får lämna sina synpunkter vid själva förhandlingen. Av första stycket framgår att det bl.a. i dessa fall skall vara möjligt att hålla förhandlingen något senare än inom en vecka från det att ansökan kom in.

16 5 Den maximala tiden för tvångsvård sedan rätten har beslutat om fortsatt tvångsvård är två månader. Tiden skall räknas från den dag då patienten togs in för vård efter beslut av överläkaren enligt 10 5. Det innebär att det i de fiesta fall kommer att återstå ungefär en och en halv månad när domstolen fattar sitt beslut.

17 5 Första stycket. Det får förutsättas att en förlängning av den fortsatta tvångsvården kommer att aktualiseras bara i relativt sällsynta undan- tagsfall. I dessa komplicerade ärenden har det ansetts nödvändigt att koppla in socialstyrelsens psykiatriska råd för att tillföra domstolen kvalificerad utomstående expertis. Bestämmelsen har utformats så att en förlängning endast får beslutas under förutsättning att det finns särskil- da skäl och ansökan tillstyrks av rådet. Domstolen kan således avslå en ansökan om förlängning mot rådets tillstyrkan men inte bifalla om rådet avstyrker. Bestämmelser om socialstyrelsens psykiatriska råd finns i 40 &.

Andra stycket. Den fortsatta tvångsvården får förlängas med högst två månader. Domstolen bör givetvis pröva om inte förlängningen kan göras kortare. Det finns i och för sig inget hinder mot att förlänga tvångsvården mer än en gång. Upprepade förlängningar strider dock mot akutlagens syften.

Bestämmelserna öppnar också en möjlighet att förlänga den fortsatta tvångsvården med ända upp till sex månader utan någon ny prövning, om socialstyrelsens psykiatriska råd tillstyrker en ansökan om detta. Med tanke på den nya lagens karaktär av akutlag har det föreskrivits att en sådan längre tids förlängning bara får göras om det föreligger synner- liga skäl. Detta innebär att det bara kan bli fråga om sådan förlängning i extrema undantagsfall.

18 5 Ansökan om förlängning skall göras innan den fastställda tiden för fortsatt tvångsvård har gått ut. Denna tid kan ha fastställts genom ett beslut om fortsatt tvångsvård enligt lOé eller ett tidigare beslut om förlängd fortsatt tvångsvård enligt denna paragraf. Om ansökan inte görs i tid, upphör tvångsvården enligt 22é andra stycket. Länsrätten skall hålla muntlig förhandling inom fjorton dagar mot sju dagar vid prövning om fortsatt tvångsvård enligt 15 5. Den utsträckta tiden beror givetvis på att socialstyrelsens psykiatriska råd skall hinna yttra sig innan rätten prövar ansökan.

Vården

19 & Första stycket. Paragrafen understryker det närmast självklara att den som vårdas med tvång har rätt till vård av samma kvalitet och på samma villkor i övrigt som patienter som vårdas frivilligt. Man kan i själva verket hävda att högre krav måste ställas på vårdens utformning när patienten vårdas med tvång än om patienten tar emot en vård i frivilliga former som han har möjlighet att avstå ifrån. Erfarenheterna från gång- na tiders mentalvård visar emellertid att det kan finnas risk för att tvångsvården får sämre betingelser än den som erbjuds de frivilliga patienterna. För att garantera en hög vårdkvalitet har det i 55 getts föreskrifter om vilka vårdenheter som får ta emot patienter för tvångs- vård.

Andra stycket understryker det som framgår redan av HSL, att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmanderätt och integri- tet. Även om patienten vårdas med tvång, skall hans önskemål respek- teras så långt möjligt. Patientens utsatta ställning gör det vidare särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som visar största möjliga hänsyn till hans integritet.

20 5 Första stycket. En behandlingsplan syftar till att säkerställa att tvångs- vården bedrivs med sikte på att patienten snarast skall kunna ta ansvar för sig själv, vid behov med stöd i frivilliga former från den psykiatriska verksamheten eller exempelvis socialtjänsten. Så långt möjligt bör man i behandlingsplanen också belysa patientens behov av fortsatt arbete och utbildning. Det ligger i sakens natur att den upprättade behandlingspla- nen skall kunna anpassas efter de förändringar som kan inträffa under den tid patienten vårdas vid enheten.

Andra stycket. Patienten skall så långt möjligt delta i planeringen så att behandlingsplanen inte upprättas över huvudet på honom. Patienten skall också om möjligt vara med och bestämma om hur vården skall genomföras. Det säger sig självt att dessa riktlinjer kan vara svåra att följa om patientens störning är så djup att det — åtminstone till en början — kan vara svårt att kommunicera med honom. Det är emellertid viktigt att man också i dessa fall gör ansträngningar att få en meningsfull dialog med patienten. På det sättet skapas bättre förutsättningar att föra över patienten till vård i andra former.

För att stärka patientens resurser att leva ett självständigt liv kan det ha stor betydelse att anhöriga och andra personer som står honom nära får möjlighet att delta i behandlingsplaneringen och vårdens genomfö- rande. Någon gång kan dock en sådan kontakt med de närstående vara mindre lämplig av rena behandlingsskäl, åtminstone för en tid. Det äri första hand när patienten aktivt sätter sig emot en kontakt med de anhöriga som det av behandlingsmässiga skäl finns anledning att under- låta en sådan. Bestämmelsen har därför inte gjorts ovillkorlig i detta hänseende.

Man bör i god tid planera för det stöd och den behandling som

patienten kan behöva efter sjukhusvistelsen. Ett samarbete bör därför inledas med socialtjänsten om patienten bedöms ha behov av insatser från denna. Givetvis förutsätter detta att patienten är införstådd med att socialtjänsten kontaktas.

Tredje stycket. Redan i dag är det vanligt att en särskild kontaktman utses för varje patient. Erfarenheterna av detta är också goda. Vi har ansett det lämpligt att ta in en rekommandation om detta i lagen, efter- som betydelsen av detta är särskilt stor inom tvångsvården där patien- tens utsatthet och beroende är större än annars. Det förekommer att man i stället för en enda kontaktman utser en grupp av personer ur persona- len att svara för kontakterna med patienten. Kontaktmannen bör vara en resurs för patienten också när han tillfälligt vårdas i sitt hem under pågående tvångsvård, se 21 5.

21 & Paragrafen ger överläkaren möjlighet att under pågående tvångsvård låta patienten vistas utanför sjukhuset under en viss tid, när detta kan ha betydelse för patientens rehabilitering. Något behov av eller utrymme för försöksutskrivning i den form som finns i LSPV kommer det emeller- tid inte att finnas med tanke på akutlagens korta vårdtider och med hänsyn till betoningen av att behandling skall ske i öppna och frivilliga former. I stället för den formella kontroll som försöksutskrivningen i dag i huvudsak innebär anser vi att man skall skapa ett reellt socialt och psykologiskt stöd åt patienten efter utskrivningen. Akutlagen är en lag för undantagssituationer. De stränga kriterierna för dess användning gör det knappast möjligt att anse den tillämplig om patienten under en längre tid kan klara sig utanför sjukhuset.

22 & Första stycket. Skälet till att tvångsvården inte längre behövs, kan vara att det har blivit möjligt att föra över patienten till vård i frivilliga former. Någon gång kan behandling med främst medicin ha hjälpt patienten att övervinna en kortvarig kris utan att det längre finns något egentligt behov av en fortsatt vård. Akutlagens konstruktion understryker vikten av att överläkaren då utan omgång beslutar att tvångsvården skall upp- höra. Detta behöver inte betyda att patienten skrivs ut, om patienten behöver och accepterar fortsatt vård i frivilliga former.

Andra stycket. Bestämmelsen klargör att tvångsvården automatiskt upphör, om inte en ansökan om fortsatt vård enligt 12 5 eller om förläng- ning enligt 18 5 görs inom den tid som har föreskrivits, alltså åtta dagar vid ansökan om fortsatt tvångsvård resp. två månader eller ev. annan tid efter förlängning vid en (ny) ansökan om förlängning.

Tvångsmedel

23 5 Som framgår av formuleringen i första stycket är beslut om tvångsvård inte liktydigt med att tvångsåtgärder eller tvångsbehandling automatiskt skall tillgripas mot patienten. Det gäller också möjligheten att läsa om

patienterna. Erfarenheten visar att goda behandlingsresultat kan uppnås om man begränsar inlåsningsmöjligheten till de fall där det verkligen är nödvändigt för att hindra att patienterna skall avvika. Möjligheten att läsa om en patient gäller bara den avdelning där han vårdas. Däremot är det inte tillåtet att låsa dörren till det rum där patienten vistas, inte heller nattetid. Det hindrar givetvis inte att patienten ges möjlighet att läsa om sig exempelvis på natten. I så fall kan det vara fråga om lås som personalen vid behov kan öppna utifrån.

Andra stycket. Inom vissa delar av den psykiatriska verksamheten finns en tradition att använda bälte eller annan mekanisk fastbindning. Det finns ännu idag patienter med långa vårdtider som själva ber om att bli lagda i bälte när de känner sig särskilt oroliga. Vanligtvis upplevs dock bältesläggning eller fastbindning som en starkt integritetskränkan- de åtgärd. Den används i begränsad omfattning på de psykiatriska kliniker som är samlokaliserade med akut somatisk vård. I vissa nödlå- gen anses dock fastbindning vara mindre skadlig för framför allt patien— ten själv än att personalen betvingar honom med kroppskrafter.

Vi anser att bältesläggning eller fastbindning endast kan behöva an- vändas i akuta situationer som en helt kortvarig åtgärd och således inte får ses som ett inslag i tvångsvården. Bälte bör därför inte användas längre än någon eller högst några timmar. Åtgärden skall beslutas av överläkaren. Som framgår av 27 5 skall den anmälas till insynsnämnden. Socialstyrelsen bör kunna utfärda närmare föreskrifter om hur denna rapportering skall gå till.

24 5 Första stycket. Isolering är inte tillåten. Är patienten tillfälligt mycket aggressiv eller störande, kan det vara nödvändigt att avskilja honom av hänsyn till medpatienterna. Men han får då inte lämnas ensam. Vård- personal måste finnas hos honom i samma rum. Det är således inte tillåtet att låsa in en patient och endast följa honom utifrån genom ett fönster i dörren.

Eftersom avskiljande är en starkt integritetskränkande åtgärd, bör den avslutas så snart det är möjligt. Överläkaren bör därför fortlöpande pröva om beslutet kan hävas. Den längsta tiden för en sådan åtgärd har bestämts till åtta timmar. Anses det nödvändigt att åtgärden består därutöver, krävs ett nytt beslut av överläkaren.

En patient kan således genom upprepade beslut hållas avskild mer än åtta timmar i sträck. Det förekommer i extrema fall att situationen för patienten är så svår att ett avskiljande kan vara nödvändigt för en längre period. Dessa fall är dock så få och särpräglade att det har ansetts lämpligt att underkasta dem ett ställningstagande av socialstyrelsens psykiatriska råd. Rådet kan därför enligt andra stycket medge att ett beslut om avskiljande får avse längre tid än åtta timmar.

Enligt 27 5 skall varje beslut om avskiljande rapporteras till insyns- nämnden.

25 & Paragrafen klargör att överläkaren skall samråda med patienten innan han bestämmer vilken behandling som patienten skall ges. Det betyder

bl.a. att patienten också skall få en riktig möjlighet att förstå behandling- ens både positiva och negativa effekter. Detta är speciellt betydelsefullt när det gäller mediciner som har starka bieffekter. Skulle patienten avböja en erbjuden behandling, bör detta respekteras så långt som möjligt. Endast om det inte finns någon alternativ behandling och det föreligger en allvarlig fara för patientens liv eller hälsa om behandlingen uteblir, bör medicinering och annan behandling genomföras med tvång. Detta inkluderar då exempelvis tvångsmatning. Uttrycket allvarlig fara för patientens liv eller hälsa innebär att tvångsbehandling inte får tillgri- pas annat än i allvarliga fall. Att patienten kan väntas bli bättre om han får en viss medicin än om han inte får det räcker således inte. Det måste föreligga en risk för patientens liv eller att hans hälsa blir allvarligt skadad om behandlingen uteblir.

Reglerna i denna paragrafgäller inte bara psykiatrisk behandling utan även behandling vid kroppssjukdomar. En patient kan befinna sig i en livshotande situation men vägra att gå med på behandling. Om patienten t.ex. har en svår diabetes får han behandlas för denna och om han drabbas av tarmvred får han opereras. I båda fallen kan det vara fråga om att rädda hans liv.

Enligt 27 & skall tvångsbehandling rapporteras till insynsnämnden.

26 & Alla läkemedel kontrolleras av socialstyrelsen innan de får användas. Socialstyrelsen har också som tillsynsmyndighet möjlighet att utfärda föreskrifter om användningen av vissa läkemedel. Även hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd (HSAN) kan, i efterhand, ta ställning till lämp- ligheten av en viss behandling.

Erfarenheten visar likafullt att det finns särskild anledning att reglera användningen av vissa behandlingar inom just tvångsvården. Eftersom behandlingsmetoderna ständigt utvecklas i takt med nya vetenskapliga rön, är det dock mindre lämpligt att göra en sådan närmare reglering i lag. Vi föreslår därför att särskilda föreskrifter skall utfärdas i admini- strativ ordning. Det kan vara lämpligt att regeringen bemyndigar social- styrelsen att göra detta.

Till de behandlingar som enligt punkt ] kan ha sådana biverkningar att de helt bör förbjudas hör s.k. psykokirurgiska behandlingar, således operativa ingrepp i hjärnan. Sådana behandlingar är redan i dag utom- ordenligt sällsynta, i den mån de alls förekommer. Det är också tänkbart att behandlingen med bl.a. vissa neuroleptika (antipsykotika) medför sådana bestående biverkningar att de helt bör förbjudas eller att deras användning åtminstone bör begränsas.

Till de behandlingar som vi vet bl.a. av intervjuer med patienter kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande (punkt 2) hör elektrokonvulsiv behandling eller elchockbehandling (ECT). Såda- na behandlingar ges i dag också mot patientens vilja, fast i allt mindre utsträckning. ECT anses av svenska psykiatrer i dag vara en effektiv behandlingsmetod vid vissa typer av depression, huvudsakligen melan- koliska syndrom och depressiva psykoser, och ha små komplikationsris- ker. Metoden är dock så omstridd att den har förbjudits eller inte

används på sina håll utomlands, i varje fall inte inom tvångsvården.

Vi anser att socialstyrelsen bör överväga inskränkningar i möjligheten att använda ECT mot en patients vilja. I allmänhet finns det andra behandlingar som kan ersätta dem. Skulle socialstyrelsen finna att det inte finns något alternativ till ECT för vissa patienter, bör styrelsen i sina föreskrifter kunna medge att de får användas när det föreligger allvarlig fara för patientens liv eller bestående skada på hans hälsa.

Även vissa mediciner, t.ex. neuroleptika, kan ha sådana verkningar att de upplevs som särskilt påfrestande eller integritetskränkande för vissa patienter, också när verkningarna inte anses kunna ge biverkningar som är bestående. Vi anser att socialstyrelsen bör pröva i vilken utsträckning sådana mediciner skall kunna ges mot patientens vilja.

27 & Rapporteringen till insynsnämnden syftar till att ge insynsnämnden möjligheter att följa förhållandena inom länets tvångsvård. Föreskrifter om när och hur rapporteringen skall gå till bör utfärdas av socialstyrel- sen. Föreskrifter bör också ges om att nämnderna skall påkalla socialsty- relsens uppmärksamhet när den upptäcker särskilda förhållanden rö- rande användningen av tvångsåtgärder eller tvångsbehandling.

28 & Lagen (l985:00) om särskilda befogenheter vid vård på institution ger bl.a. möjlighet att ta hand om alkohol och narkotika etc. samt att genom- föra kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning. Lagen gäller inte bara dem som vårdas med stöd av akutlagen utan också vid vård enligt flera andra lagar bl.a. på socialtjänstens område.

Handläggningen i domstol

29 lj Första stycket. I denna paragraf görs det självklara men viktiga påpekan- det att ärenden enligt lagen skall prövas skyndsamt. Vidare föreskrivs att beslut normalt skall meddelas sedan förhandlingen har avslutats. Det innebär i praktiken att beslutet bör avkunnas sedan rätten har haft enskild överläggning efter en muntlig förhandling. I undantagsfall kan rätten dröja något med att meddela beslut. Det kan bli aktuellt om rätten anser att det krävs en skriftlig komplettering av utredningen efter den muntliga förhandlingen, t.ex. ett yttrande av en sakkunnig. I 15 och 18 && finns bestämmelser som reglerar när muntlig förhandling skall hållas. Andra stycket. Här regleras den inbördes behörigheten länsrätterna emellan. Det är sjukhusets läge som blir avgörande för vilken länsrätt som är behörig.

30 (5 I paragrafen anges att nämndemän skall ingå i rätten när kammarrätten avgör mål om fortsatt tvångsvård och förlängning av sådan vård. I länsrätt ingår alltid nämndemän i rätten, om det inte görs ett särskilt undantag för en viss typ av ärenden. Detta framgår av lagen om allmän-

na förvaltningsdomstolar. Undantag bör göras endast beträffande be- svär över beslut om intagning och vägrad utskrivning med tanke på dessa ärendens brådskande natur (se förslaget till ändring av 18 & lagen om allmänna förvaltningsdomstolar och specialmotiveringen till denna ändring).

31 å . Muntliga förhandlingar skall normalt äga rum vid den enhet där patien- ten vårdas. Det ligger i sakens natur att förhandlingen skall skei former som är så litet påfrestande för patienten som möjligt. Bl.a. är det viktigt att förhandlingen kan hållas i en informell atmosfär. Om patienten föredrar att inte själv inställa sig vid förhandlingen, bör hans önskan respekteras. Det kan också någon gång förekomma att patienten befin- ner sig i en så akut krissituation att han inte kan närvara. Bedömningen av detta _som i första hand måste vila på överläkaren — måste dock göras med stor restriktivitet. Skulle patienten begära att förhandlingen hålls utanför sjukhuset, bör rätten hålla förhandlingen i sina egna loka- ler. Särskilda skäl att inte villfara patientens begäran kan vara att patien- ten inte kan föras till domstolens lokaler utan mycket stora svårigheter. Det är viktigt att patientens stödperson kallas till och är närvarande vid förhandlingen. Särskilt viktigt är detta om patienten själv inte kan vara närvarande. Givetvis skall också överläkaren kallas till förhand- lingen. Det framgår av 14 & förvaltningsprocesslagen.

32 9” För att det alltid skall finnas möjlighet för rätten att kunna få ett yttrande från en utomstående psykiater skall socialstyrelsen för varje län utse minst två psykiatrer som skall vara villiga att tillhandagå rätten med yttranden. Bland dessa utser sedan rätten den som skall tjänstgöra i ett visst mål. Givetvis bör inte en psykiater som tjänstgör inom det distrikt där patienten vårdas förordnas för ett sådant uppdrag. Ingenting hindrar dock att en psykiater från ett annat distrikt utses.

Paragrafen bör ses som en komplettering vad gäller detta speciella område till regeln i 25 5 lagen om allmänna förvaltningsdomstolar, där det finns en generell regel som ger regeringen möjlighet att på begäran av en allmän förvaltningsdomstol för viss tid förordna särskilda sakkun- niga med uppgift att tillhandagå domstolen med yttranden. Av allmänna bestämmelser följer vidare att den som har utsetts som sakkunnig i ett visst mål också kan höras muntligen.

33 & Paragrafen innehåller endast en hänvisning till rättshjälpslagens bestäm- melser om offentligt biträde och annan rättshjälp.

34 5 I paragrafen finns bestämmelser om när det skall vara möjligt att över- klaga överläkarens beslut. En sådan möjlighet skall finnas beträffande beslut om intagning enligt 10 5 och avslag på en begäran om utskrivning. Beträffande övriga beslut av överläkaren skall det inte finnas någon möjlighet att överklaga.

Någon särskild bestämmelse om vem som får överklaga finns inte. Det innebär att de allmänna bestämmelserna om detta i förvaltningslagen gäller. Endast den som beslutet rör får således överklaga. I sista stycket anges vissa beslut som inte får överklagas. Det gäller beslut där rätten har gått patienten till mötes och där således denne inte har någon anledning att klaga. Genom bestämmelsen avskärs också överläkaren från möjlig- het att klaga i sådana fall. Insynsnämndens beslut att utse en stödperson bör kunna vinna laga kraft genast med tanke på den skyndsamhet som gäller för rättens prövning av en ansökan om fortsatt tvångsvård. Vi har därför även föreslagit att nämndens beslut inte skall kunna överklagas. Som framgår av kommentaren till 14 5 är det inget som hindrar att nämnden efter begäran byter ut en redan utsedd stödperson.

35 & Bestämmelsen reglerar det tämligen självklara faktum att beslut enligt lagen gäller omedelbart.

Nämnderna

36 å Paragrafen behandlar insynsnämndernas organisation och sammansätt- ning. De skall utses av regeringen efter förslag av landstingens politiska församlingar och ha sitt kansli förlagt till länsstyrelserna. Formellt bör de betraktas som statliga myndigheter. Det ligger närmast till hands att kansliet knyts till de allmänna enheterna på länsstyrelserna, där de sociala funktionerna finns. Här finns också både juridisk och social kompetens att tillgå. Till insynsnämnderna skall också knytas särskilda sakkunniga inom psykiatri och socialtjänst.

37 & I paragrafen anges insynsnämndernas viktigaste arbetsuppgifter. En närmare redogörelse för detta finns i avsnitt 7.3.

38 och 39 åå I dessa paragrafer regleras vissa mer speciella uppgifter som insyns- nämnderna har, nämligen att anmäla vissa förhållanden till socialstyrel- sen och att föra en förteckning över personer som är lämpliga och villiga att äta sig uppdrag som stödpersoner. Anledningen till förteckningen är att det snabbt skall gå att få fram en person som kan utses till stödperson. Insynsnämnden skall däremot inte vara skyldig att utse en stödperson bland de personer som finns på förteckningen. 1 kap. 13 har vi behandlat frågan om ersättning till stödpersonerna.

Socialstyrelsens psykiatriska råd

40 (5 I 17 och 24 55 finns föreskrifter om att socialstyrelsens psykiatriska råd skall tillstyrka förlängning av tvångsvård resp. medge en sammanhäng- ande bestämd tid av avskiljande som överstiger huvudregeln om åtta

timmar. I denna paragraf redovisas dessa och andra uppgifter som rådet skall ha.

Det psykiatriska rådet skall vara knutet till socialstyrelsen men ha självständiga arbetsuppgifter och beslutsfunktioner. Den närmare av- gränsningen mellan rådets uppgifter och de uppgifter som ankommer på socialstyrelsen som sådan bör anges i instruktionen för socialstyrelsen. Där bör också anges vilken sammansättning som rådet skall ha. Det är lämpligt att rådet kommer att bestå av både förtroendevalda och exper- ter inom olika områden. Ordföranden bör vara jurist och bland leda- möterna bör finnas psykiatrer och personer som är insatta i sociala frågor.

Övriga bestämmelser

41 5 Första stycket. Bestämmelsen, som anknyter till 14 å andra stycket HSL, innebär att också en biträdande överläkare kan ha befogenhet att full- göra de uppgifter som enligt akutlagen ankommer på överläkaren. Andra stycket. Överläkaren får överlåta på en annan läkare att fatta beslut. Vissa beslut får dock inte delegeras. Det gäller beslut om intag- ning för tvångsvård enligt 10 5 och beslut att ansöka om fortsatt tvångs- vård enligt 12 åj eller förlängd sådan vård enligt 17 å. Tredje stycket. Här öppnas möjlighet att medge undantag från kravet på legitimation för den läkare som utfärdar vårdintyg. Undantag kan medges för t.ex. AT-läkare eller läkare med utländsk legitimation.

42 5 Första stycket. Det uppkommer givetvis situationer då polisen måste ta om hand en människa med psykiska störningar utan att någon personal från hälso- eller sjukvården finns till hands. Av denna paragraf framgår att ett sådant omhändertagande bara får ske i väntan på att personal från primärvården eller den psykiatriska verksamheten kan erbjuda sitt stöd enligt riktlinjerna i 2 5. I bästa fall kan den akuta situationen lösas utan att patienten behöver föras till sjukhus. Om stöd och behandling inte kan ges annat än på någon enhet inom hälso- och sjukvården, får polisen föra honom till en sådan. Eventuellt behöver patienten tas in för vård dygnet runt. Vad som däremot bör undvikas är att patienten tas om hand i polisens lokaler. Det bör alltid vara möjligt att föra patienten till psykiat- risk mottagning eller en distriktsläkarmottagning som kan ge vård. Andra stycket reglerar när en ansvarig läkare inom primärvården eller den psykiatriska verksamheten får begära biträde av polismyndigheten. Enligt punkt 1 får biträde begäras för att en undersökning för vårdintyg skall kunna genomföras. Om patienten inte vill genomgå en undersök- ning i sitt hem, kan det innebära t.ex. att polisen tar med sig patienten till en mottagning inom primärvården eller till ett sjukhus. Punkt 2 reglerar det fallet att en patient skall föras till sjukhus för intagning sedan ett vårdintyg har utfärdats. Punkt 3 slutligen reglerar den situationen att en patient som vårdas med tvång har lämnat eller inte återvänt till sjukhuset efter permission.

Vi har inte ansett det finnas behov av att i likhet med LSPV ge en vårdintygsskrivande läkare i enskild tjänst möjlighet att begära biträde av polis till skydd för sin personliga säkerhet.

43 & I paragrafen regleras den upplysningsskyldighet som överläkaren har gentemot tvångsintagna patienter. Upplysningsskyldigheten gäller pa- tientens rättigheter att överklaga beslut och att få rättsligt och annat stöd i olika situationer.

Paragrafen har sin motsvarighet i 37 & LSPV, som kom till i samband med lagändringarna den ljanuari 1983.

44 5 I denna paragraf regleras socialstyrelsens allmänna tillsynsfunktion.

Övergångsbestämmelser

Punkt 1. Genom den nya lagen upphävs LSPV helt. LSPV ersätts dock inte bara av denna lag utan också av lagen om rättspsykiatrisk vård. 1 övergångsbestämmelserna till den lagen regleras vissa övergångsfrågor som gäller de patienter som avsesi 17 å andra stycket LSPV, dvs. N-fall, O-fall och PN-fall.

Punkt 2 innebär att det inte blir nödvändigt med domstolsprövning beträffande tvångsvård av patienter som har tagits in med stöd av LSPV förrän den nya lagen har gällt i två månader. Under denna tid har överläkaren möjlighet att antingen besluta att tvångsvården skall upp- höra eller ansöka hos länsrätten om förlängning. På detta sätt sprids prövningen över två månader. Vid länsrättens prövning av förlängning av tvångsvården skall 17 å i den nya lagen gälla. Det innebär att länsrät- ten skall hålla muntlig förhandling inom 14 dagar, att socialstyrelsens psykiatriska råd skall ge sitt godkännande och att tvångsvården får förlängas med upp till två månader eller undantagsvis sex månader.

Enligt punkt 3skall utskrivning på försök alltid upphöra vid utgången av år 1985. Det kan därför vara lämpligt att utskrivningsnämnderna anpassar sina beslut så att försöksutskrivningen upphör senast vid denna tidpunkt. Beslut om försöksutskrivning som avser år 1986 blir utan verkan. Beträffande N-fall, O-fall och PN-fall finns särskilda regler i övergångsbestämmelserna till lagen om rättspsykiatrisk vård.

Punkt 4 öppnar möjlighet för socialstyrelsen att medge att tvångsvård övergångsvis får ges på mentalsjukhus. Medgivandet får gälla högst två år 1 sänder. Det ligger i sakens natur att ett sådant medgivande inte bör lämnas annat än när det verkligen ter sig nödvändigt. Någon rutinmässig dispens bör inte förekomma.

I princip gäller äldre besvärsbestämmelser beträffande beslut som har meddelats före ikraftträdandet. Genom att utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden enligt våra förslag inte skall finnas kvar krävs särskilda bestämmelser som reglerar vad som skall hända med de ären- den i dessa nämnder som ännu inte har avgjorts. Detsamma gäller beslut som meddelas under tiden närmast före den nya lagens ikraftträdande,

då LSPV:s besvärsregler fortfarande gäller. Dessa frågor regleras i punk- terna 6 och 7. Innebörden av dessa regler är att länsrätterna får ta över de ärenden som inte har hunnit avgöras av utskrivningsnämnderna. Det torde bli fråga om bara ett fåtal ärenden, eftersom reglerna enbart gäller besvär över överläkarens beslut. Övriga ärenden som kan finnas i ut- skrivningsnämnderna gäller N-fall, O-fall och PN-fall. Regler härom finns i övergångsbestämmelserna till lagen om rättspsykiatrisk vård. Ärenden i psykiatriska nämnden som inte gäller N-fall, O-fall och PN- fall skall avgöras av kammarrätten i Stockholm. Detta är naturligt med hänsyn till de domkretsregler som gäller.

14.2 Förslaget till lag om regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl.

1 den allmänna motiveringen har vi betonat att människor som har en funktionsnedsättning på grund av åldersdemens eller psykisk utveck- lingsstörning och som i huvudsak har ett behov av omvårdnad utan större krav på psykiatrisk behandling skall ges stöd och hjälp i sin närmiljö i första hand, t.ex. genom stöd i bostaden och dagverksamhet. De bör vårdas i frivilliga former inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten eller omsorgsverksamheten. Vårt förslag om en lag om skydds- regler tar sikte på situationer när dessa människor har en så bristande orientering i tid och rum att de riskerar att komma till allvarlig skada, om de på egen hand lämnar den institution där de vårdas. Ibland hindras dessa människor därför redan i dag med en låst ytterdörr från att lämna det sjukhus eller hem där de vårdas.

I avsnitt 7.1 och 9.3 har vi närmare utvecklat vår syn på de rättsliga grunderna för bl.a. inläsning av människor som inte vårdas enligt en tvångslag. Vår slutsats är att inläsning i många fall när den enskilde har en bristande orientering i tid och rum kräver ett uttryckligt lagstöd för att åtgärden inte skall vara grundlagsstridig. Vi lämnar i denna lag ett förslag om hur ett sådant lagstöd skall utformas. Det bör redan här påpekas att lagen inte får användas när patienten klart motsätter sig att stanna på sjukhuset eller hemmet. Den ger endast en möjlighet att tillfälligt hindra någon från att ge sig av i ett obevakat ögonblick.

Det bör också kraftigt understrykas att den föreslagna lagen inte får tas till intäkt för att i ökad utsträckning läsa de avdelningar eller hem där människor med psykisk funktionsnedsättning vårdas. Strävan skall all- tid vara att ge en omvårdnad i betryggande former utan sådana in- skränkningari friheten som en skyddsåtgärd innebär.

För utvecklingsstörda får låsningen inte användas så att den hindrar den nödvändiga träningen till en större självständighet och det naturliga risktagande som ligger i denna.

Lagens tillämpningsområde

1 5 Första stycket. Lagen är tillämplig på vissa människor som har psykisk funktionsnedsättning på grund av åldersdemens eller psykisk utveck- lingsstörning. Av 45 framgår att störningen skall vara sådan att den enskilde bristeri orientering i tid och rum och därför riskerar att komma till allvarlig skada om han lämnar sjukhuset eller hemmet på egen hand. Den stora gruppen gäller människor med åldersdemens, men givetvis är det bara en liten del av alla med åldersdemens som har en sådan psykisk funktionsnedsättning att lagen behöver bli tillämplig på dem. Den andra gruppen rör människor med psykisk utvecklingsstörning. De finns med i lagens personkrets, även om det med säkerhet rör sig om mycket få personer som handlar på ett sådant sätt att de uppenbart utsätter sig för allvarlig fara och därför behöver lagens skydd.

Lagen är i första hand tänkt att komma till användning inom den offentliga värden på sjukhus och sjukhem inom hälso- och sjukvården och på grupphem eller motsvarande (vårdhem) inom omsorgsverksam- heten. Enligt andra stycket kan lagen tillämpas även på ett hem inom socialtjänsten. Vårt förslag i denna del föranleds av vår strävan att den behövliga vården skall kunna ges i den enskildes närmiljö. Vi anser emellertid att lagen bara skall tillämpas på sådana hem inom socialtjäns- ten där verksamheten drivs i samverkan med sjukvårdshuvudmannen. Exempel på detta har vi redovisat i avsnitt 9.2.5.

Ett ytterligare villkor gäller för att lagen skall få användas på ett hem inom socialtjänsten. SocialStyrelsen skall efter särskild ansökan ha med- gett att lagen får användas vid ett visst hem. Styrelsen bör ta ställning till om hemmet har tillräckliga resurser för att uppfylla de krav som måste ställas särskilt beträffande tillgången på utbildad och sakkunnig perso- nal och möjligheterna till insatser från psykiatri och primärvård.

Skyddsåtgård

2 5 Första stycket. Syftet med en skyddsåtgärd är att skydda den enskilde från att komma till allvarlig skada. Den får under inga förhållanden användas för att eftersätta omvårdnaden om eller personalens uppsikt över honom. Så långt möjligt skall man givetvis försöka klara vården och tillsynen utan att tillgripa en skyddsåtgärd.

Andra stycket understryker det som framgår redan av HSL och SoL. Vården skall präglas av respekt för den enskilda människans självbe- stämmanderätt och integritet. Vi anser dock att detär viktigt att påminna om detta i en lag som medger inskränkningar i friheten för människor som på grund av sitt tillstånd är särskilt hjälplösa eller beroende av andra människors hjälp och stöd.

35. Paragrafen beskriver vad en skyddsåtgärd innebär, nämligen att låsa ytterdörren till den vårdenhet där den enskilde vårdas eller på något

annat sätt försvåra att dörren kan öppnas utan hjälp. Det finns olika sätt att försvåra dörrens öppnande. Det kan gälla låsanordningar som kräver så komplicerade handgrepp att bara vissa människor klarar av att hand- skas med dem. En begränsning av den enskildes omedelbara rörelsefri- het till vårdenheten är det maximala ingrepp som får göras. Inläsning på den enskildes eget rum eller liknande får således inte förekomma. Detta kan inte nog starkt poängteras. Däremot kan naturligtvis som ett alter- nativ till att låsa vårdenhetens ytterdörr utgångsdörren för hela vårdin- stitutionen hållas låst.

När den som berörs av skyddsåtgärden på något sätt, uttryckligen eller genom sitt handlande, ger uttryck för att han vill passera den låsta dörren skall personalen ingripa. Inlåsningen ger då ett visst utrymme för att söka övertala honom att stanna kvar, om det är olämpligt av medi- cinska eller andra skäl att han går ut. Finns det inget sådant hinder eller går den enskilde inte att övertala, återstår det för personalen att följa med honom ut. Om han vill lämna vårdinstitutionen för gott har han rätt att göra det.

Det bör slutligen framhållas att lagen endast medger de nu beskrivna läsmöjligheterna. Det innebär att andra åtgärder för att begränsa rörel- sefriheten — att t.ex. med en sele binda någon i hans stol eller säng — inte är tillåtna, vare sig enligt denna lag eller någon annan. Som vi har sagt i avsnitt 9.3.3 kan det dock vara tillåtet att binda fast någon i en stol e.dyl., om han ändå inte kan resa sig upp.

3 5 Första stycket. För att en skyddsåtgärd skall få användas gäller två särskilda förutsättningar. Den ena är att den psykiska funktionsnedsätt- ningen leder till att den enskilde har en bristande orientering i tid och rum. Den gamle vet t.ex. inte riktigt var han befinner sig eller var den finns som han skall besöka, han kan ha glömt att den anhörige han vill besöka för länge sedan är avliden etc. Han får då — tillfälligt — hindras att utan uppsikt eller följeslagare lämna det sjukhus eller det hem där han vårdas.

Den andra förutsättningen, som skall vara uppfylld samtidigt, är att det finns en risk för att den gamle skall komma till allvarlig skada, om han ger sig av i ett obevakat ögonblick. Han kan i sin förvirring ge sig ut i gatutrafiken och riskera att bli påkörd, han kan villa bort sig i skogen och riskera att frysa ihjäl etc.

För att bara få med de fall då risken är överhängande föreskrivs således att det skall föreligga en betydande fara för att komma till allvarlig skada.

I andra stycket erinras om att vård mot den enskildes vilja endast får ges med stöd av lagen om akut psykiatrisk vård. Detta innebär, som vi har påpekat tidigare, att en skyddsåtgärd inte för med sig någon rätt att hålla kvar den enskilde på sjukhuset eller hemmet.

Beslut om en skyddsåtgärd

5 5 Den som är ansvarig för vården får fatta beslut om en skyddsåtgärd. Eftersom endast vissa psykiska störningstillstånd omfattas av lagen mås- te beslutet föregås av en bedömning av en psykiater. Det är t.ex. viktigt att skilja åldersdemens från somatiska orsaker till demensliknande sym- tom. Om den som ansvarar för vården inte är psykiater måste således en sådan konsulteras. Läkarna inom omsorgsverksamheten är mera lämpa- de att bedöma tillståndet hos den som är psykiskt utvecklingsstörd. Därför bör överläkaren hos omsorgsstyrelsen höras i sådana fall.

Vi har förutsatt att det med hänsyn till lagens tillämpningsområde endast är läkare i allmän tjänst som kommer att höras med stöd av denna paragraf. Någon särskild regel om jäv behövs därför inte utan reglerna om jäv i förvaltningslagen gäller.

6 5 I första stycket erinras om det närmast självklara att en skyddsåtgärd får användas endast om den behövs. När behovet inte längre finns skall den upphöra. Det är dock inte avsikten att skyddsåtgärden skall upphöra vid t.ex. kortare klara perioder hos en annars förvirrad människa som inte är orienterad i tid och rum. Så snart en förbättring kan antas bli någor- lunda varaktig skall skyddsåtgärden upphöra. För att i möjligaste mån undvika att en beslutad skyddsåtgärd slentrianmässigt blir bestående föreskrivs vidare att beslutet skall omprövas regelbundet. En lämplig intervall är minst var sjätte månad. Eftersom en läkare redan när åtgär- den beslöts har gjort en bedömning av det psykiska tillståndet, vill vi inte föreskriva att läkaren skall höras i samband med omprövningen. Detta kan givetvis ändå vara motiverat i vissa fall.

Andra stycket. Socialstyrelsen avses få i uppdrag att meddela nödvän- diga föreskrifter om beslutsförfarandet.

Insynsnämnden

7 i? Första stycket. Akutlagen innehåller i 365 bestämmelser om insyns- nämndens sammansättning och organisation. Se specialmotiveringen till denna paragraf i akutlagen.

Här erinras om att de grundläggande reglerna om insynsnämnder finns i akutlagen samt att de vårdinstitutioner där skyddsåtgärder an- vänds står under uppsikt av insynsnämnderna. Givetvis skall insyns- nämndens uppsikt också gälla de hem inom omsorgsverksamheten där skyddsåtgärder används, oavsett det regelsystem för tillsyn som gäller inom omsorgerna.

För att insynsnämnden skall få kännedom om att en skyddsåtgärd används skall beslut om sådana åtgärder anmälas till nämnden. Detta framgår av andra stycket.

8 Ö Paragrafen ger en allmän beskrivning av på vilket sätt insynsnämnden skall fullgöra sin tillsyn på sjukhus eller hem där skyddsåtgärder an- vänds. Jfr specialmotiveringen till 37 5 i akutlagen.

9 Ö I denna paragraf beskrivs de åtgärder som kan vidtas vid missförhållan- den som gäller användningen av skyddsregler. Som framgår av 85 skall insynsnämnden genom diskussioner med personal, anhöriga och dem som vårdas söka åstadkomma bästa möjliga förhållanden i vården och stimulera till en utveckling som kan leda till en minskning av behovet av skyddsåtgärder. Nämnden skall särskilt bevaka att skyddsåtgärder inte används för att spara personal och att det inte förekommer några andra onödiga eller obehöriga inskränkningar i rörelsefriheten. Nämnden har dock ingen möjlighet att besluta om sanktioner om påpekade missförhållanden inte rättas till. I stället skall nämnden underrätta socialstyrelsen som är tillsynsmyndighet. I denna funktion kan styrelsen vidta de åtgärder som behövs. Styrelsen skall i sista hand kunna förbjuda fortsatt användning av skyddsåtgärder.

Överklagande m.m.

10 5 Beslut om en skyddsåtgärd innebär en frihetsinskränkning. Beslutet skall därför kunna överklagas. Av första stycket framgår att ett beslut om en skyddsåtgärd får överklagas av den som berörs av åtgärden eller av närstående till honom. Med närstående avses släktingar men även andra som står honom nära, t.ex. den som har bott samman med honom utan äktenskap.

I likhet med vad som gäller enligt akutlagen skall beslut överklagas hos länsrätten. Andra stycket innehåller en regel om detta.

Eftersom den som har beslutat om en skyddsåtgärd inte kan ha något eget intresse av att skyddsåtgärden får bestå, innehåller tredje stycket en regel om att rättens beslut att undanröja ett beslut om en skyddsåtgärd inte får överklagas.

11 5 Av första stycket framgår att förhandlingen skall vara muntlig i mål där ett beslut om en skyddsåtgärd överklagas till länsrätten. Beträffande kravet på muntlig förhandling hänvisas till den allmänna motiveringen för akutlagen i avsnitt 8.7.1. Om skyddsåtgärden upphör innan länsrät- ten har prövat målet, har ändamålet med domstolens prövning upphört. Någon prövning behöver då inte göras.

I andra stycket hänvisas till vissa regler i akutlagen när det gäller handläggningen i domstol av överklagade ärenden. Beträffande dessa regler hänvisas till specialmotiveringen till akutlagen.

14.3 Förslaget till lag om ändring i brottsbalken

De särskilda påföljdsregler som skall gälla psykiskt störda lagöverträ- dare har samlats i ett särskilt kapitel i brottsbalken , nämligen 30 kap. Det har vi ansett naturligt mot bakgrund av att vi bara har att behandla de psykiskt störda lagöverträdarna. Däremot har vi inte ansett oss ha anled- ning att närmare gå in på hur detta stämmer överens med brottsbalkens systematik i övrigt.

Bestämmelser om vad som efter domen skall hända med den som har fått en påföljd som helt eller delvis innebär psykiatrisk vård, har tagits in i en särskild lag, lagen om rättspsykiatrisk vård. Denna lag innehåller vissa särskilda bestämmelser om vården, var den skall bedrivas och vilka tvångsmedel som skall vara tillåtna. Den reglerar också utskrivning, eftervård och överflyttning till fängelse, när någon har dömts till påföljd- skombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård. Dessutom innehåller la- gen bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård av den som är anhållen, häktad eller intagen i en kriminalvårdsanstalt. Bakgrunden till detta är att akutlagen inte som LSPV skall kunna tillämpas i dessa situationer.

Slutligen har bestämmelser om rättspsykiatrisk undersökning tagits in i en särskild lag.

En svårighet vid utformningen av lagstiftningen om de psykiskt störda lagöverträdarna är givetvis att vi inte vet hur den framtida rättspsykiat- riska organisationen kommer att se ut. Vi har dock försökt att skriva bestämmelserna så att de skall kunna tillämpas både på den nuvarande organisationen — med smärre förändringar — och på en ny rättspsykiat- risk organisation.

Som vi har sagt i inledningen till specialmotiveringen har vi av tidsskäl inte gjort någon fullständig genomgång av vilka följdändringar som det kan bli fråga om inom t.ex. brottsbalken och lagar på kriminalvårdens område. Endast mer centrala bestämmelser har ändrats.

26 kap. 6 5 Tillägget har betydelse för påföljdskombinationen fängelse/rättspsy- ' kiatrisk vård. Det har gjorts för att klargöra att tidpunkten för den villkorliga frigivningen skall beräknas med utgångspunkt från det fäng- elsestraff som rätten har bestämt, oavsett om den dömde har vårdats inom psykiatrin eller på en kriminalvårdsanstalt. Detta gäller givetvis både huvudregeln i denna paragraf och de särskilda reglerna i 75 om villkorlig frigivning först sedan två tredjedelar av straffet har avtjänats. Om någon har dömts till fängelse i två år och har vårdats inom psykiatrin i sex månader, skall han således avtjäna ett fängelsestraff på likaledes sex månader. Om samma strafftid har bestämts men vården inom psykiatrin har pågått i ett år, blir det däremot inte fråga om att avtjäna något fängelsestraff.

När det gäller personer som har dömts till fängelse i mer än två är innebär tillägget att kriminalvårdsnåmnden vid påföljdskombinationer lika väl som vid vanliga fängelsestraff skall pröva om villkorlig frigiv- ning fär ske efter halva tiden eller först sedan två tredjedelar av straffet har avtjänats. En sådan prövning skall nämligen enligt nuvarande regler

alltid ske innan halva tiden har gått. Så bör vara fallet också vid påföljds- kombinationer.

30 kap. 1 5 I paragrafen anges att vanliga påföljdsregler skall tillämpas också när en lagöverträdare är psykiskt störd i den mån det inte finns särskilda påföljdsregler i de följande paragraferna i kapitlet. I dessa paragrafer öppnas möjlighet att vid allvarliga störningar döma till lindrigare straff än som är stadgat för brottet och att döma till den nya påföljdskombi- nationen fängelse/rättspsykiatrisk vård. Vidare finns det ett förbud mot att döma de allra svårast störda till fängelse och en möjlighet att direkt överlämna dessa till rättspsykiatrisk vård. Slutligen finns det regler om ändring av en påföljd i vissa särskilda situationer.

När det gäller själva påföljdsvalet innebär detta inga stora förändring- ar i förhållande till brottsbalken . Liksom enligt nuvarande regler skall de flesta av de vanliga påföljderna kunna användas och det finns kvar ett förbud mot att döma till fängelse i vissa situationer. En skillnad är dock att det inte som enligt nuvarande regler blir otillåtet att döma till villkor- lig dom. Bakgrunden till det nuvarande förbudet mot villkorlig dom är enligt förarbetena till brottsbalken att denna påföljd inte ansågs ha någon funktion att fylla vid sidan av skyddstillsyn och öppen psykiatrisk vård. Som vi har sagt i de allmänna övervägandena har öppen psykiat- risk vård använts ytterst sällan. Vi har därför föreslagit att denna påföljd skall avskaffas. Bl.a. mot denna bakgrund finns det inte anledning att ha kvar något förbud mot att döma psykiskt störda lagöverträdare till villkorlig dom. Vi räknar dock med att detta inte kommer att bli särskilt vanligt.

En annan förändring i förhållande till det nuvarande systemet är att den särskilda regeln om befrielse från påföljd i 33 kap. 2 5 tredje stycket försvinner. Där föreskrivs att en psykiskt störd lagöverträdare kan bli fri från påföljd om man finner att påföljd inte bör ådömas. Detta är en rest av straffriförklaringarna på strafflagens tid och man antog i förarbetena att bestämmelsen sällan skulle komma att tillämpas. Det blir däremot även i fortsättningen möjligt att ge påföljdseftergift enligt den allmänna regeln i 33 kap. 4 5 brottsbalken , nämligen när det ”på grund av särskilda omständigheter är uppenbart, att påföljd för brottet ej är erforderlig”. Sådana särskilda omständigheter kan vara just att någon var allvarligt psykiskt störd när brottet begicks men inte har behov av psykiatrisk vård när påföljden skall bestämmas. Om inte heller någon av brottsbalkens övriga påföljder är lämplig, kan påföljdseftergift komma i fråga. Det finns därför inte anledning att ha kvar en särskild regel om påföljdsef- tergift.

Som framgår av de följande paragraferna blir ändringen i förhållande till nuvarande system större när det gäller gränsdragningen mellan de situationer då vanliga påföljdsregler skall tillämpas och de då någon av de särskilda reglerna skall användas. Möjligheten till påföljdskombina- tion fängelse/rättspsykiatrisk vård är också ny. En konsekvens av hur gränsdragningen är utformad är att vanliga påföljdsregler skall tilläm- pas, när gärningsmannen är psykiskt störd utan att man kan säga att

störningen är särskilt allvarlig. Inget hindrar givetvis att domstolen tar hänsyn till detta när påföljden skall bestämmas och t.ex. dömer till skyddstillsyn i stället för fängelse eller till ett lägre fängelsestraff än som är brukligt.

30 kap. 2 5 Påföljdsreglerna i denna paragraf kan tillämpas vid alla slags brott. En förutsättning är att gärningsmannen när han begick brottet var allvarligt psykiskt störd eller led av en utvecklingsstörning som inte var ringa. Begreppet allvarlig psykisk störning skall tolkas på samma sätt som enligt akutlagen. Dit hör således i första hand psykoser men också allvarliga depressioner, vissa svårartade personlighetsstörningar och klara demenstillstånd.

Bestämmelsen om strafflindring motsvarar i huvudsak den regel om strafflindring för psykiskt störda lagöverträdare som nu finns i 33 kap. 45. Kravet på särskilda skäl har dock tagits bort, vilket innebär att bestämmelsen bör kunna tillämpas i större utsträckning än f.n. Det bör påpekas att det torde bli mycket ovanligt att enbart döma till fängelse, om någon var allvarligt psykiskt störd när han begick ett brott, även om straffet sätts ned under straffminimum. Vanligare bör bli att tillämpa den påföljdskombination som föreslås i 3 5. Enbart fängelse kan dock i undantagsfall tänkas förekomma om den allvarliga störning som går- ningsmannen led av när brottet begicks under tiden fram till dess att påföljden skall bestämmas har hunnit bli botad eller lindrad.

Bakgrunden till regeln att skyddstillsyn alltid får ådömas, om denna påföljd är lämpligast, är den begränsning av användningen av skydds- tillsyn som finns i 28 kap. 1 5 brottsbalken . Enligt den sistnämnda regeln får nämligen skyddstillsyn ådömas för brott med minimistraff på ett är eller däröver bara om det föreligger särskilda skäl. Regeln är avsedd som en markering av att det i dessa speciella fall inte behövs några särskilda skäl.

30 kap. 3 5 I denna paragraf beskrivs den nya påföljdskombinationen fängelse/ rättspsykiatrisk vård. Domstolen har möjlighet att kombinera ett fäng- elsestraff med rättspsykiatrisk vård både i de fall då gärningsmannens allvarliga psykiska störning fanns redan när brottet begicks och då den uppträder senare. En förutsättning är dock att det finns ett psykiatriskt vårdbehov när påföljden skall bestämmas.

Påföljdskombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård är att betrakta som en påföljd inom kriminalvårdens ram. Möjligheten att förordna om rättspsykiatrisk vård skall därför närmast ses så att domstolen i ett visst hänseende kan bestämma om utformningen av straffverkställigheten. Domstolen bestämmer dock enbart att den dömde skall genomgå rätts- psykiatrisk vård men inte hur länge vården skall pågå. Detta får avgöras under verkställigheten. Vårdtidens längd begränsas dock givetvis av vilken strafftid som har bestämts. Den dömde kan således bli kvar inom rättspsykiatrisk vård under helt kort tid eller — om det psykiatriska vårdbehovet kvarstår — under hela strafftiden. I lagen om rättspsykiat-

risk vård finns bestämmelser om vem som beslutar om överföring till fängelse, om utskrivning m.m. Som framgår av 26 kap. 6 5 brottsbalken skall villkorlig frigivning beräknas på hela den bestämda strafftiden. När någon är intagen i en kriminalvårdsanstalt gäller givetvis reglerna i KvaL både för den som har dömts till påföljdskombination och för den som har dömts till fängelse. Vid vård inom rättspsykiatrin gäller dock reglerna i lagen om rättspsykiatrisk vård i fråga om själva vården. I andra hänseenden jämställs däremot den som genomgår rättspsykiatrisk vård som ett led i en påföljdskombination med den som är intagen i en kriminalvårdsanstalt. Det gäller t.ex. möjligheterna att få sjukpenning.

30 kap. 4 5 Denna bestämmelse innebär en möjlighet att direkt överlämna de svårast störda lagöverträdarna till rättspsykiatrisk vård. 1 paragrafen finns-ock- så ett förbud mot att döma till fängelse. Andra påföljder kan däremot tillämpas.

Bestämmelsen tar sikte på personer som t.ex. misshandlar eller mördar anhöriga eller andra därför att de uppfattar dem som onda andar, spioner e. dyl. Den kan också gälla ett s.k. utvidgat självmord, när någon t.ex. mördar sina barn för att dessa skall slippa drabbas av en annalkan- de fara som den sjuke upplever. Mordbrand i syfte att förstöra en verksamhet som uppfattas som farlig hör också hit, liksom andra situa- tioner där en förändrad verklighetsuppfattning utgör det viktigaste in- slaget i den psykiska störningen och där brottet har begåtts under infly- tande av en sådan svår störning. Som vi har nämnt i den allmänna motiveringen räknar vi med att bestämmelsen skall bli tillämplig bara i ett begränsat antal fall.

Både brottets svårhetsgrad och det psykiatriska vårdbehovet skall ha betydelse för vårdtidens längd. Om gärningsmannen var provocerad när han begick brottet skall detta givetvis kunna påverka vårdtiden. Det gäller både om brottet omedelbart föregicks av en provokation och om gärningsmannen under en lång tid varit provocerad. Rätten får aldrig bestämma en längre vårdtid än det längsta fängelsestraff som är föreskri- vet för brottet eller brotten, om flera brott har begåtts. En viss bestämd längsta tid skall alltid fastställas och någon ”livstidsvård” kan det såle- des inte bli fråga om. I övrigt skall rätten inte vara bunden till de strafflatituder som finns för brottet. När det gäller att bestämma en minsta vårdtid, bör samhällsskyddsaspekterna ha störst betydelse. En minsta tid får över huvud taget bestämmas enbart vid allvarliga brott som har riktats mot eller medfört fara för liv eller hälsa. Samma typer av brott avses som i 26 kap. 7 5, dvs. den bestämmelse som föreskriver att villkorlig frigivning i vissa fall inte får förekomma förrän två tredjedelar av straffet har avtjänats. I 26 kap. 7 5 är regeln knuten till att någon har dömts till fängelse i minst två år. Möjligheten att bestämma en minsta vårdtid har här i stället knutits till att det för brottet är föreskrivet fängelse i minst två år. Regeln kommer således att gälla t.ex. mord, dråp, grov misshandel, våldtäkt, mordbrand och grova narkotikabrott. Det bör observeras att domstolen inte är skyldig att bestämma en minsta vårdtid men har möjlighet att göra detta. Även om domstolen dömer för

t.ex. dråp behöver den således inte fastställa en minsta tid, t.ex. om dråpet begåtts i en mycket speciell situation, kanske efter en svår provo- kation. Vi vill understryka att den minsta vårdtid som domstolen i vissa fall kan fastställa bör vara förhållandevis kort. Annars riskerar man att den dömde tvingas att genomgå psykiatrisk vård under lång tid, trots att han uppenbart inte behöver sådan vård. Vi vill också hänvisa till möjlig- heten att ändra en påföljd enligt 30 kap. 6 5 brottsbalken.

30 kap. 5 5 Denna bestämmelse öppnar möjlighet att kombinera fängelse och rätts- psykiatrisk vård, även om detta inte bestämts i samband med domen. Bestämmelsen skall tillämpas endast när gärningsmannen bedöms ha ett mer långvarigt behov av psykiatrisk vård. Vid kortvariga vårdbehov kan antingen frivillig vård eller tvångsvård med stöd av lagen om rättspsy- kiatrisk vård ges. Vård enligt den sistnämnda lagen får dock pågå under högst två månader. Någon begränsning i tiden när det gäller att ge frivillig vård finns givetvis inte. Möjligheten att använda sådan vård blir berorende på i vad mån det går att sätta tilltro till den dömdes vilja att kvarstanna på sjukhuset eller att ordna bevakning där enligt KvaL. När rätten beslutar om en ändring av påföljden enligt denna paragraf, blir bestämmelserna i lagen om rättspsykiatrisk vård om påföljdskom- binationen fängelse/rättspsykiatrisk vård tillämpliga. Det innebär t.ex. att vården får pågå som längst till strafftidens slut. Utskrivning får ske tidigast när villkorlig frigivning kan bli aktuell. Om behovet av psykiat- risk vård upphör kan en överföring till fängelse åter ske osv. Det senare torde dock endast bli aktuellt i rena undantagsfall.

30 kap. 6 5 Denna paragraföppnar liksom den föregående en möjlighet att förändra en påföljd. Den innebär emellertid också att en påföljd efter beslut av rätten skall kunna upphöra helt. Första stycket tar sikte på sådana fall då någon har bedömts lida av en allvarlig psykisk störning och därför antingen har fått en påföljdskombination enligt 30 kap. 3 5 denna balk eller har fått påföljden förändrad enligt 30 kap. 5 5. Påföljden bör i dessa fall kunna ändras om det framstår som olämpligt att föra över någon till fängelse, när behovet av psykitrisk vård dygnet runt upphör.

Andra stycket handlar om det fallet att någon har överlämnats till rättspsykiatrisk vård enligt 30 kap. 4 5 och en minsta tid för värden har bestämts. Om det senare visar sig vara helt uppenbart att psykiatrisk vård inte behövs under så lång tid som har bestämts i domen skall påföljden kunna ändras. Bl.a. kan detta vara fallet om en förhållandevis lång minimitid har bestämts. Som vi har nämnt i den allmänna motiveringen bör dock inte påföljden ändras så snart det akuta vårdbehovet upphör. En viss observationstid kan vara nödvändig i dessa fall. Om överläkaren emellertid anser att det är helt uppenbart att den dömde inte längre behöver psykiatrisk vård, bör han anmäla detta till åklagaren. Innan åklagaren ansöker hos rätten om att påföljden skall ändras till skydds- tillsyn eller upphöra helt, bör han i allmänhet inhämta yttrande från socialstyrelsens psykiatriska råd. Är överläkaren och rådet ense om att

det är uppenbart att något vårdbehov inte längre finns kvar bör rätten regelmässigt förordna om att påföljden skall ändras.

Grunderna för en ändring av påföljden enligt denna paragraf är besläktade med de grunder som används när nåd beviljas.

33 kap. 4 5 Ändringen innebär endast att bestämmelsen om strafflindring för psy- kiskt störda lagöverträdare bryts ut och flyttas över till 30 kap.

Övergångsbestämmelserna

En viktig princip inom straffrätten är att nya bestämmelser om straff och straffpåföljder inte ges retroaktiv verkan, om de medför en allvarligare påföljd för den dömde. Det är svårt att avgöra i vad mån våra förslag till ändringar i påföljdssystemet skall anses som mildare eller svårare påfölj- der. Vi har därför generellt föreslagit att äldre bestämmelser fortfarande skall gälla beträffande brott som har begåtts före ikraftträdandet, även om domen meddelas senare. I ett par fall innebär dock våra förslag ändringar i mildrande riktning. Det gäller skyldigheten att alltid bestäm- ma en längsta tid för vården och möjligheten att i efterhand kunna förändra en påföljd.

I praktiken innebär övergångsbestämmelserna bl.a. följande. Om nå- gon i början av 1986 döms för ett brott som han har begått före årsskiftet skall således bedömningen av om gärningsmannen skall överlämnas till sluten psykiatrisk vård göras med ledning av äldre bestämmelser. En längsta vårdtid — men inte någon minsta — skall dock bestämmas. Även när det gäller vilka påföljder som skall kunna tillämpas, skall .äldre bestämmelser gälla. Efter årsskiftet skall dock ingen kunna överlämnas till öppen psykiatrisk vård. Beträffande själva vården skall bestämmel- serna i lagen om rättspsykiatrisk vård tillämpas i den utsträckning som anges i övergångsbestämmelserna till den lagen.

14.4 Förslaget till lag om ändring i rättegångsbalken

20 kap. 7 5 Ändringarna följer i huvudsak de ändringar som har föreslagits av justitieministern i en lagrådsremiss om åtalsunderlåtelse. Ändringen innebär ökade möjligheter för åklagaren att ge åtalsunderlåtelse i sådana fall då psykiatrisk vård kommer till stånd utan att en domstol beslutar om det. Det kan vara fråga om både psykiatrisk vård dygnet runt och vård i mera öppna former.

20 kap. 7a 5 Den nya paragrafen innebär att åklagaren skall kunna förklara åtalsfrå- gan vilande i avvaktan på att psykiatrisk vård eller behandling kommer - till stånd. Åtalsfrågan bör inte vara vilande under någon längre tid och i allmänhet under högst tre månader. Förslaget bygger på ett förslag som ursprungligen framlades av Bexeliuskommittén.

14.5 Förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård

Lagens tillämpningsområde

] 5 Av bestämmelsen framgår att lagen inte bara skall gälla de lagöverträ- dare som efter beslut av rätten skall genomgå psykiatrisk vård utan också andra lagöverträdare som behöver sådan vård, men inte själva samtyc- ker till vården. Någon form av beslut från en rättslig myndighets sida som gäller det begångna brottet krävs dock alltid för att lagen skall bli tillämplig. Rättspsykiatrisk vård blir den gemensamma beteckningen på vård i de här aktuella fallen.

2 5 Något beslut om en ny rättspsykiatrisk organisation finns ännu inte. Även om ett sådant snart skulle kunna fattas, är organisationen därmed inte färdig. Någon form av övergångsanordning där socialstyrelsen efter hand förordnar vilka sjukvårdsenheter som skall anses vara rättspsykiat- riska vårdenheter behövs därför under alla omständigheter. Viktigt är att de nuvarande rättspsykiatriska klinikerna får möjlighet att bedriva psy- kiatrisk vård så att man uppnår kontinuitet mellan undersökningstiden och den efterföljande vårdtiden. Man kan dock f.n. inte överblicka om det kommer att bli möjligt att både ge rättspsykiatrisk vård och utföra rättspsykiatriska undersökningar på samtliga de vårdenheter som kom- mer att få förordnande som rättspsykiatriska vårdenheter.

Ett genomgående drag i lagen är att rättspsykiatrisk vård skall kunna ges både på rättspsykiatriska vårdenheter och på vanliga psykiatriska enheter och att de särbestämmelser som behövs för vissa lagöverträdare bara skall tillämpas på de rättspsykiatriska vårdenheterna. I den mån det inte finns särskilda bestämmelser i lagen om var vården skall ges finns det således möjlighet att ge den där det är mest lämpligt i det enskilda fallet. Särskilda bestämmelser om detta finns i 3 och 4 55 beträffande den som efter förordnande av domstol skall genomgå rättspsykiatrisk vård. I övriga fall finns inga särskilda regler men även i de fallen måste de rättspsykiatriska enheterna ha det huvudsakliga ansvaret för vården. I en del fall kan det dock vara olämpligt att föra någon till en rättspsykiatrisk enhet långt från hemorten. Det gäller t.ex. personer som är anhållna eller är intagna i kriminalvårdens lokalanstalter.

Förutom på rättspsykiatriska vårdenheter skall rättspsykiatrisk vård kunna ges på sådana enheter där vård kan ges enligt akutlagen. Det senare skall vara möjligt både på enheter för akut vård och på särskilda hem för behandling och rehabilitering. Ofta kan det vara lämpligt att lagöverträdarna vårdas på särskilda behandlingshem också på hemor- ten. Detta gäller framför allt mot bakgrund av de många gånger väsent- ligt längre vårdtiderna. Det är dock inte nödvändigt att socialstyrelsen särskilt förordnar att ett visst hem för behandling och rehabilitering enbart skall ta emot lagöverträdare. (Angående möjlighet för socialsty- relsen att förordna att tvångsvård får ske på hem för behandling och rehabilitering se 5 5 lagen om akut psykiatrisk tvångsvård.)

Rättspsykiatrisk vård efter beslut av rätten

3 och 4 55 I dessa paragrafer regleras var de lagöverträdare skall vårdas som har dömts till påföljdskombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård eller har överlämnats till rättspsykiatrisk vård som en särskild påföljd. Nor- malt skall vården inledas på en rättspsykiatrisk vårdenhet. Det kan dock finnas fall då detta inte är lämpligt, t.ex. om en utvecklingsstörd har begått ett brott och överlämnats till rättspsykiatrisk vård. Även i andra fall kan det tänkas att de större resurser i olika hänseenden som de rättspsykiatriska vårdenheterna bör ha inte behöver utnyttjas ens under den inledande vårdtiden.

Bestämmelserna i 3 5 är också av betydelse för att bestämma utgångs- punkterna för beräkningen av vårdtidens längd i de fall då någon har överlämnats till rättspsykiatrisk vård enligt 30 kap. 45 brottsbalken . Avgörande skall här vara tidpunkten när domen vinner laga kraft. Om den dömde och åklagaren dessförinnan kommer överens om att vården får påbörjas gäller dock denna tidigare tidpunkt som utgångspunkt för vårdtidens beräkning. Detta är i enlighet med vad som f.n. gäller om tidpunkten för när någon kan tas in på sjukhus för vård enligt LSPV på grund av domstols förordnande. När det gäller påföljdskombinationen fängelse/ rättspsykiatrisk vård gäller samma bestämmelser i fråga om beräkning av strafftid som vid vanliga fängelsestraff.

Att rättspsykiatrisk vård i vissa fall kan ges redan under anhållnings- och häktningstiden framgår av 13 5. Om beslut om tillämpning av denna paragraf inte har fattats gäller under tiden som en rättspsykiatrisk un- dersökning pågår bestämmelserna i lagen om behandling av häktade och anhållna m.fl. — om den misstänkte är häktad — och i lagen om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål.

Möjligheterna att föra över någon till vanliga psykiatriska vårdenhe- ter kommer givetvis att variera från fall till fall. Ibland blir det säkert så att den dömde behöver vårdas på en rättspsykiatrisk vårdenhet under hela eller en stor del av vårdtiden. Samhällsskyddsaspekterna måste få stor betydelse, när man skall avgöra var den dömde skall vårdas. Vidare bör den som har dömts till en påföljdskombination i allmänhet vårdas enbart på rättspsykiatrisk vårdenhet. I annat fall kan det bli fråga om flera förflyttningar. Den dömde skall ju så småningom normalt föras över till en kriminalvårdsanstalt eller placeras på t.ex. ett behandlings- hem enligt 34 5 KvaL.

5 & I paragrafen regleras när personer med påföljdskombination skall kun- na föras över till fängelse. Den av domstolen utmätta strafftiden och tiden för villkorlig frigivning är viktiga hållpunkter för detta. När straff- tiden har gått ut får givetvis ingen form av institutionsvård med tvång förekomma. Innan tiden för villkorlig frigivning har uppnåtts kan å andra sidan den dömde inte återfå full frihet. Fängelsestraffet får inte pågå längre än vid vanliga fängelsestraff, dvs. till dess att villkorlig frigivning skall ske. Den rättspsykiatriska vården får däremot pågå ända

till strafftidens slut. Utskrivning kan alltså ske när som helst mellan en tänkt tidpunkt för villkorlig frigivning och strafftidens slut.

6 5

I vissa fall kan det vara lämpligt att den dömde i stället för att föras över till en kriminalvårdsanstalt ges möjlighet att få vård på ett behandlings- hem e.dyl. För att klargöra att detta skall vara möjligt utan att den dömde först tas in på en kriminalvårdsanstalt har ett förtydligande gjorts i denna paragraf. Vi har i den allmänna motiveringen (avsnitt 10.8.3) redogjort för hur viktigt vi anser det vara att 34 5 KvaL tillämpas på ett generöst sätt när det gäller personer som har dömts till påföljdskombi- nationen fängelse/rättspsykiatrisk vård.

7 & Paragrafen reglerar överläkarens skyldighet att anmäla till åklagaren när en påföljd bör ändras enligt 30 kap. 5 och 6 55 brottsbalken. Den först- nämnda paragrafen gäller visserligen ändring av en fängelsepåföljd. Ofta torde det dock bli så att en intagen som drabbas av en allvarlig psykisk störning först förs över till psykiatrisk vård med stöd av bestäm- melsen i 13 5 denna lag. Om det sedan visar sig att den psykiska störning- en blir av längre varaktighet är det överläkarens sak att göra anmälan. Är den dömde däremot kvar inom kriminalvården skall anmälan göras av föreståndaren för kriminalvårdsanstalten.

8 5 Första stycket innehåller bestämmelser om utskrivning. Andra mening- en syftar dels på att det i domen kan ha bestämts en minsta vårdtid, dels på att det vid påföljdskombinationen fängelse/ rättspsykiatrisk vård oftast inte blir fråga om utskrivning utan om överföring till en kriminal- vårdsanstalt eller en placering enligt 34 5 KvaL.

Andra stycket handlar om eftervården. Som framgår av avsnitt 10.8.5 skall det vara möjligt att fatta ett särskilt beslut om övervakning och föreskrifter endast vid utskrivning från en rättspsykiatrisk vårdenhet, då det med hänsyn till samhällsskyddet kan behövas stöd och kontakt efter . utskrivningen, även om den enskilde motsätter sig detta. Vid utskrivning från en vanlig psykiatrisk enhet bör däremot endast stöd på frivillig väg kunna ges. Övervakning skall inte slentrianmässigt förordnas ens vid utskrivning från rättspsykiatrisk enhet. Ofta torde dock detta bli fallet. Om man ansett att den dömde av hänsyn till samhällsskyddet inte har kunnat föras över till sjukhus eller behandlingshem i hemorten, så torde övervakning i allmänhet också vara nödvändig. Normalt bör också övervakningen ges ett mer konkret innehåll genom att särskilda före- skrifter utfärdas. I undantagsfall kan dock patientens kontakter med personalen på den rättspsykiatriska enheten vara så goda att man kan lita på att han självmant häller fortsatt kontakt med enheten. Behovet av en särskild övervakare kan då också vara mindre.

Övervakning skall kunna pågå under högst tre år från utskrivningen. Detta gäller oberoende av när straff- eller vårdtiden går ut. Det skall dock givetvis vara möjligt att återinta någon på sjukhus under övervak-

ningstiden enbart om den längsta straff— eller vårdtiden inte har gått ut. Återintagning skall kunna ske, om patienten bedöms ha behov av psy- kiatrisk vård dygnet runt. Så kan bli fallet om patienten inte följer de anvisningar om behandling som har getts. Däremot skall nya brott i sig inte medföra återintagning i den mån det inte också finns behov av psykiatrisk vård dygnet runt. Nya brott får givetvis inte föranleda en förlängning av vård- eller strafftiden. I stället blir det fråga om en ny rättegång där de nya brotten blir bedömda och en ny påföljd bestäms. Detta gäller under förutsättning att åklagaren inte anser sig kunna ge åtalsunderlåtelse.

9 & Paragrafen reglerar vem som fattar beslut i frågor om överföring från rättspsykiatriska vårdenheter till andra enheter inom psykiatrin och från rättspsykiatrisk vård till fängelse. Vidare regleras beslutanderätten vid utskrivning och eftervård. Ett genomgående drag är att en övervaknings- nämnd skall fatta beslut som har med vården inom den rättspsykiatriska organisationen att göra och överläkaren i övriga fall. Bakgrunden till detta är att övervakningsnämnden bör svara för sådana beslut där sam- hällsskyddet har betydelse. När det gäller skälen till vårt förslag att övervakningsnämnden skall fatta beslut hänvisas till den allmänna mo- tiveringen (avsnitt 10.86).

Vad övervakningsnämnden skall besluta om är att någon får föras över från en rättspsykiatrisk vårdenhet till ett sjukhus eller ett behand- lingshem i hemorten eller till ett fängelse. Övervakningsnämnden beslu- tar också om tillämpning av 34 5 KvaL. Om själva inskrivningen beslutar däremot överläkaren resp. den ansvarige inom kriminalvården. När övervakningsnämnden har beslutat att överflyttning skall ske, får det givetvis inte dröja någon längre tid innan beslutet verkställs utan plats måste beredas så snart det är praktiskt möjligt.

I vart fall i en utbyggd rättspsykiatrisk regional organisation behövs inget särskilt placeringsbeslut från socialstyrelsens sida. Den misstänkte genomgår rättspsykiatrisk undersökning på den rättspsykiatriska regio- nenhet, dit han hör. Han blir kvar där eller på en annan enhet som hör till den rättspsykiatriska regionsjukvården till dess att övervaknings- nämnden beslutar att han skall föras över till en enhet i hemorten. I väntan på att det finns en fullt utbyggd rättspsykiatrisk regional orga- nisation bör socialstyrelsen förordna vilka enheter som skall utgöra rättspsykiatriska enheter (se 2 5). I samband med sådana förordnanden eller genom överenskommelser mellan olika landsting bör upptagnings- området för rättspsykiatriska enheter kunna fastställas. Inte heller då behövs något särskilt placeringsbeslut från socialstyrelsens sida. Endast så länge det finns kvar en fast paviljong eller någon annan enhet med hela landet som upptagningsområde kan socialstyrelsen behöva besluta om fördelningen mellan en sådan riksenhet och de regionala enheterna.

I fråga om placeringar på kriminalvårdens olika anstalter skall de regler som i allmänhet brukar tillämpas gälla även när någon har dömts till en påföljdskombination.

10 5 I paragrafen finns bestämmelser om vem som kan aktualisera beslut i de frågor som har angetts i 9 5. När det gäller frågor som har med eftervår- den att göra behövs ingen särskild regel, eftersom övervakningsnämn- den alltid skall pröva sådana frågori samband med att nämnden beslutar om utskrivning.

Enligt andra och tredje styckena skall åklagaren höras i vissa fall.

115 Paragrafen reglerar de fall då överläkaren fattar beslut. Det gäller dels vissa beslut om återintagning på en rättspsykiatrisk vårdenhet (första stycket), dels beslut om utskrivning från sjukhus eller behandlingshem i hemorten (tredje stycket). I andra stycket slås fast att överläkaren på den rättspsykiatriska vårdenheten skall anmäla beslut om återintagning till övervakningsnämnden. En myndighet med juridisk kompetens skall således alltid pröva att återintagningen var befogad. De beslut det gäller är dels att flytta någon från ett sjukhus eller ett behandlingshem i hemor- ten till en rättspsykiatrisk vårdenhet, dels att återinta den som står under övervakning enligt 8 5 tredje stycket. De närmare skälen till förslagen redovisas i avsnitt 10.8.6.

Rättspsykiatrisk vård i övriga fall

12 5 Bestämmelsen reglerar frivillig psykiatrisk vård beträffande anhållna, häktade och intagna i kriminalvårdsanstalt. Det bör nämnas att det i KvaL och i lagen om behandling av häktade och anhållna m.fl finns särskilda regler om sjukvård för dessa kategorier. Vidare ges det enligt dessa lagar möjlighet att ordna bevakning, när någon är intagen på sjukhus.

13-14 55 Skillnaden i förhållande till de situationer som regleras i akutlagen är i första hand att det är fråga om tvångsvård av personer som redan har berövats friheten. Kraven när det gäller förfarandet är dock desamma, nämligen vårdintyg och beslut av överläkaren. När det gäller personer som genomgår rättspsykiatrisk undersökning ställs dock inget krav på vårdintyg. Detta beror på att dessa redan är intagna på en rättspsykiat- risk vårdenhet. Det som överläkaren skall fatta beslut om är således i stort sett bara att tvångsbehandling får ske. För detta bör inte krävas vårdintyg men väl ett formellt beslut som antecknas i journalen och anmäls till insynsnämnden.

Kraven i fråga om behovet av psykiatrisk vård är också desamma som enligt akutlagen. Värdbehovet skall alltså vara oundgängligt och akut. Liksom enligt akutlagen skall också frivillig vård ges i första hand och tvångsvård bara om den enskilde motsätter sig nödvändig vård.

Det kan diskuteras hur länge tvångsvård av den som är intagen på en kriminalvårdsanstalt skall få ske utan att rätten beslutar om en ändring i påföjden. Här har en tid på två månader valts.

Bestämmelser om vården —— tvångsmedel

15-19 55 Bestämmelserna om vård och tvångsmedel överensstämmer i huvudsak med akutlagens regler. Reglerna i 175 om permission skiljer sig dock från motsvarande regler i akutlagen. Dels finns en särskild regel om långtidspermission och dels har rätten att fatta beslut lagts på övervak- ningsnämnden i de fall då patienten vårdas på en rättspsykiatrisk enhet. Vidare finns vissa inskränkningar med hänsyn till samhällsskyddet. När det gäller den närmare innebörden av bestämmelserna hänvisas till avsnitt 8.41 den allmänna motiveringen och till specialmotiveringen till 19-21 55 och 23-28 55 i akutlagen.

Övriga bestämmelser

20 5 Paragrafen ger möjlighet att begära biträde av polis för att kunna åter- inta en patient som står under övervakning och för att återföra den som har avvikit eller inte återvänt efter en permission.

21 5 I denna paragraf regleras möjligheten att överklaga olika beslut av överläkaren. Det är naturligt att beslut om rättspyskiatrisk värd kan överklagas till samma instans som enligt akutlagen, nämligen till läns- rätten. Det gäller ju samma typ av bedömning som enligt akutlagen, nämligen om det är fråga om ett oundgängligt och akut vårdbehov. Ur en annan synpunkt kan det anses mer motiverat att låta tingsrätt pröva dessa besvär. Det ärju i allmänhet fråga om personer som har dömts eller kommer att dömas för brott av en tingsrätt. Det är dock inte fråga om brottmål och den handläggningsordning som gäller för brottmål kan knappast tillämpas. Särskilda regler om handläggningen skulle då behö- vas. Detta kan inte anses befogat för det mycket lilla antal mål som det kan bli fråga om. Övervägande skäl talar därför till förmån för länsrätt. Övriga beslut av överläkaren får överklagas endast om det gäller att vägra utskrivning eller permission eller att ta tillbaka ett beslut om permission. Dessa beslut får överklagas till övervakningsnämnden som är enda besvärsinstans. Också i de fall då övervakningsnämnden fattar beslut i motsvarande situationer, kan överprövning bara ske i en instans (se 22 och 23 55).

22 5 Denna paragraf reglerar möjligheten att klaga på övervakningsnämn- dens beslut. Det gäller beslut som rör patienter på rättspsykiatriska vårdenheter och reglerar delvis samma frågor som har tagits upp i föregående paragraf. Dessutom gäller det beslut i frågor om överföring från en rättspsykiatrisk enhet till andra vårdenheter eller till fängelse och beslut om övervakning och särskilda föreskrifter. Den intagne bör få klaga både om övervakningsnämnden beslutar om en överflyttning, trots att den intagne motsätter sig detta, och om nämnden vägrar att gå med på detta. Liksom enligt föregående paragraf får endast de beslut

som räknas upp överklagas. Beslut som innebär att övervakningsnämn- den fastställer överläkarens beslut att återinta någon på en rättspsykiat- risk enhet enligt 11 5 får således inte överklagas. Tanken har varit att överprövning av de olika beslut som avser verkställigheten av den av domstolen bestämda påföljden bara skall få överprövas i en instans. De frågor där övervakningsnämnden fattar beslut får således endast över- klagas till kriminalvårdsnåmnden (se 23 5).

Vi föreslår inga särskilda regler om vem som får överklaga olika beslut. Förvaltningslagens allmänna regler blir således tillämpliga, dvs. den som beslutet rör får klaga. Det innebär att endast patienten har klagorätt och således inte t.ex. överläkare eller anstaltsföreståndare i den mån de inte är att anse som den enskildes motpart, något som knappast är aktuellt i dessa fall.

23 5 Paragrafen har kommenterats i specialmotiveringen till 22 5.

24 5

Paragrafen gäller vilken övervakningsnämnd som skall vara behörig att fatta beslut. På de orter där de rättspsykiatriska enheterna finns blir det fråga om en viss ökning av övervakningsnämndernas arbetsbörda. Det kan därför bli nödvändigt att inrätta särskilda avdelningar inom övervakningsnämnderna. En sådan möjlighet anvisas i prop. 1982/ 83:85, som ligger till grund för de ändringar i fråga om övervaknings- nämndernas verksamhet som nyligen har genomförts.

25 5 Paragrafen anger att beslut enligt lagen gäller omedelbart. Det är näm- ligen här genomgående fråga om sådana beslut, där det inte är nödvän- digt eller lämpligt att vänta med verkställigheten till dess att de vinner laga kraft.

26 5 De läkare som åsyftas i första stycket är biträdande överläkare som har förordnats att fullgöra delvis samma uppgifter som överläkare (jfr 41 5 akutlagen och specialmotiveringen till denna paragraf).

I andra stycket ges möjlighet för överläkare (och biträdande överlä- kare) att delegera möjligheten att fatta beslut utom när det gäller beslut om rättspsykiatrisk värd.

27 5 Paragrafen anger att socialstyrelsen skall ha tillsyn över den rättspsykiat- riska vården.

28 5 I denna paragraf anges att insynsnämnderna också skall ha uppsikt över de rättspsykiatriska vårdenheterna. I 36 5 akutlagen finns bestämmelser om insynsnämndernas organisation och sammansättning. De regler om nämndernas uppgifter som anges i 37 och 38 55 akutlagen skall i tillämp- liga delar gälla också i fråga om uppsikten över de rättspsykiatriska

vårdenheterna. Ett beslut om rättspsykiatrisk vård mot den intagnes vilja skall dessutom enligt 13 5 denna lag anmälas till insynsnämnden, om beslutet gäller någon som genomgår rättspsykiatrisk undersökning. Be- slut om tvångsbehandling och tvångsmedel skall också enligt både akut- lagen och denna lag anmälas till insynsnämnden.

29 5 Paragrafen motsvarar 18 a 5 LSPV och öppnar möjlighet att skriva ut en patient som enligt ett särskilt beslut skall avvisas eller utvisas enligt utlänningslagen eller utlämnas för brott enligt någon av de lagar som reglerar detta. Patienten skall givetvis skrivas ut endast om hans tillstånd medger att beslutet verkställs.

Övergångsbestämmelserna

LSPV skall även efter den 1 januari 1986 tillämpas på de N- fall, O-fall och PN-fall som finns intagna på sjukhus när den nya lagen träder i kraft. Detsamma gäller också dem som överlämnas till sluten psykiatrisk vård efter den 1 januari 1986. Framför allt skall äldre bestämmelser om omprövning och utskrivning tillämpas. I stället för utskrivningsnämn- den är det dock övervakningsnämnden som fattar beslut. Bestämmelser- na i den nya lagen om var vården skall bedrivas, om tvångsbehandling, tvångsmedel och biträde av polis skall dock tillämpas även på dem som har tagits in för vård enligt äldre bestämmelser.

När det gäller N-fall, O-fall och PN-fall som har skrivits ut på försök enligt äldre bestämmelser skall övervakningsnämnden alltid innan tiden för försöksutskrivning går ut pröva om det finns behov av övervakning och särskilda föreskrifter. Vid omprövningen skall 8 5 i nya lagen tilläm- pas.

Ärenden som avser N-fall, O-fall och PN-fall och ligger för avgöran- de i en utskrivningsnämnd eller i psykiatriska nämnden när den nya lagen träder i kraft skall efter ikraftträdandet avgöras av en övervak- ningsnämnd resp. av kriminalvårdsnåmnden. Särskilt när det gäller utskrivningsnämnderna borde det bli fråga om mycket få ärenden som på detta sätt kommer att lämnas över till de nya beslutsorganen, eftersom man kan räkna med att nämnderna själva kommer att avgöra de flesta av de ärenden som kommer in före den 1 januari 1986.

14.6 Förslaget till lag om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål

l & Rättspsykiatrisk undersökning i brottmål skall enligt förslaget liksom hittills beslutas av rätten. Undersökningen skall enligt förslaget utföras främst av en läkare inom den rättspsykiatriska organisationen. Liksom hittills bör socialstyrelsen bestämma om undersökningarnas fördelning på undersökningsenheter och om arbetsfördelningen mellan den under-

sökande läkaren och de andra personer som medverkar, t.ex. psykolo- ger.

2 5 I denna paragraf regleras förutsättningarna för att förordna om rättspsy- kiatrisk undersökning i brottmål. Enligt gällande rätt förutsätts för ett sådant förordnande att den misstänkte har erkänt gärningen eller att övertygande bevisning har förebragts att han begått den. I förslaget krävs endast att den misstänkte har erkänt gärningen eller att sannolika skäl föreligger att han har begått den. Detta krav överensstämmer med förutsättningarna för att förordna om personundersökning och för häkt- ning. Om den misstänkte inte har erkänt gärningen gör domstolen van- ligen en bedömning vid en häktningsförhandling, om en sådan äger rum, och annars i allmänhet med ledning av förundersökningsprotokollen sedan åtal har väckts.

En förutsättning för att rättspsykiatrisk undersökning skall få äga rum är att den kan få betydelse för att bestämma påföljden eller annars för målets avgörande. Om rätten gör bedömningen att den misstänkte är allvarligt psykiskt störd kan givetvis en rättspsykiatrisk undersökning ha betydelse för att bestämma påföljden. I vissa situationer kan också en sådan undersökning ge ökad klarhet för domstolens ställningstagande i uppsåtsfrågan. Vid bötesbrott gäller att undersökning får beslutas endast om särskilda skäl föreligger. Förslaget överensstämmer i detta hänseen- de med gällande rätt.

3 5 Denna paragraf innehåller bestämmelser om när undersökning obliga- toriskt skall ske. Enligt nu gällande bestämmelser får förordnande om överlämnande till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus inte meddelas utan att en rättspsykiatrisk undersökning har gjorts. Enligt huvudregeln i första stycket får rätten inte förordna om rättspsykiatrisk vård utan att en sådan undersökning har gjorts. Det gäller både rättspsy— kiatrisk vård som särskild påföljd och sådan vård inom ramen för påföljdskombinationen fängelse/ rättspsykiatrisk vård.

Undantaget i andra stycket tar sikte på sådana fall då det finns en rättspsykiatrisk undersökning som inte är äldre än två år. Då behövs bara en s.k. 7 5-undersökning. En sådan mindre undersökning kan i vissa fall vara tillräcklig också om den tidigare rättspsykiatriska undersöknin- gen är äldre än två är, t.ex. om den misstänkte nyligen har vårdats inom psykiatrin.

4 & Paragrafen innehåller bestämmelser om tiden för att utföra en rättspsy— kiatrisk undersökning. Enligt gällande rätt skall utlåtande över en sådan undersökning ges in till rätten inom sex veckor, med rätt för socialsty- relsen att medge anstånd i särskilda fall. Den tiden föreslås nu förkortad till en månad, om den misstänkte är häktad. Detta förutsätter att det inte förekommer några väntetider. Rätten — och inte som nu socialstyrelsen — får meddela anstånd, om det föreligger särskilda skäl.

5 & Paragrafen innehåller bestämmelser om vad ett rättspsykiatriskt utlåtan- de skall innehålla och överensstämmer i sak med gällande rätt. Ordaly- delsen har dock givetvis anpassats till det föreslagna nya påföljdssyste- met. Undersökningen måste när det gäller den misstänktes psykiska tillstånd när brottet begicks innehålla dels uppgifter om det föreligger en psykisk störning som kan betecknas som allvarlig, dels ett särskilt utta- lande om huruvida gärningsmannens verklighetsuppfattning var så på- tagligt förändrad att det skulle vara oskäligt att döma honom till fäng- else. En nyhet är förslaget i andra stycket att en behandlingsplan skall upprättas. Så sker dock i de flesta fall redan i dag i praktiken.

6 & Paragrafen, som avser möjligheten att inhämta yttrande från socialsty- relsen över undersökningsläkarens utlåtande, motsvarar i huvudsak nu gällande bestämmelser.

7 & Paragrafen reglerar var en häktad som skall genomgå rättspsykiatrisk undersökning skall vistas under olika stadier i förfarandet. I 13 5 lagen om rättspsykiatrisk vård finns bestämmelser om att vård mot den intag- nes vilja under vissa förutsättningar får ges efter särskilt beslut av över- läkaren. Av 2 5 nämnda. lag framgår vidare att rättspsykiatrisk vård efter förordnande av domstol får inledas redan innan domen vinner laga kraft under förutsättning att den dömde och åklagaren medger detta.

8-9 55

Dessa paragrafer handlar om undersökning av den som är på fri fot och överensstämmer med motsvarande stadganden i nuvarande lag utom såtillvida att intagning på en rättspsykiatrisk vårdenhet av den som inte inställer sig frivilligt begränsats till att avse en månad med möjlighet till två veckors förlängning. Användningen av tvångsåtgärder har också begränsats i enlighet med vad som föreslås i akutlagen.

105 Paragrafen reglerar möjligheten att begära biträde av polis om någon inte inställer sig frivilligt för en rättspsykiatrisk undersökning.

115 Paragrafen innebär att sekretessen inom sjukvården och socialtjänsten bryts för att få fram de uppgifter som behövs för en rättspsykiatrisk undersökning.

12 5 Bestämmelsen ger möjlighet att särskilt överklaga rättens beslut om intagning på en rättspsykiatrisk klinik, när den som skall undersökas vägrar att inställa sig. Vidare innebär paragrafen att de flesta beslut skall gälla omedelbart. Detta gäller dock inte när rätten beslutar om sådan intagning som nu har sagts. Skulle så vara fallet, blev klagorätten ganska meningslös.

14.7 Förslaget till lag om särskilda befogenheter vid vård på vissa institutioner

För närvarande finns i LVU, LVM och LSPV bestämmelser om befogen- heter för vårdinstitutionernas personal att ingripa mot att den som är intagen för in sådan egendom på institutionen som kan hindra eller försvåra att vården kan genomföras. De åtgärder som får vidtas är granskning av försändelser, kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. När det gäller egendom som får tas om hand intar alkoholhaltiga dryc- ker och andra berusningsmedel samt injektionssprutor och kanyler en särställning såtillvida att denna egendom uttryckligen nämns i särskilda stadganden i de olika lagarna. Också när vården ges med stöd av SoL kan sådan egendom tas om hand under vissa förutsättningar.

Av den allmänna motiveringen till akutlagen framgår att motsvarande befogenheter också i framtiden bör finnas för den psykiatriska tvångs- vården.

De nya tvångslagar som vi föreslår på psykiatrins område och även LVU, LVM och SoL skulle vinna på att de i huvudsak likartade bestäm- melserna om sådana särskilda befogenheter som nyss har nämnts samlas i en särskild lag. Detta skulle vidare göra regleringen mer överskådlig. Det är i dag inte helt lätt att läsa ut vad som gäller i detta avseende enligt de olika lagarna. Det är också önskvärt att bestämmelserna är enhetliga så långt det är möjligt. Detta underlättas om bestämmelserna förs sam- man i en särskild lag.

Vårt förslag innebär beträffande granskning av försändelser en saklig ändring i förhållande till LVU, LVM och LSPV (se specialmotiveringen till 4 5) och i övrigt vissa redaktionella ändringar som inte avser någon ändring i sak. Beträffande vår inställning till behovet av särskilda befo- genheter vid vård som bedrivs enligt akutlagen och lagen om rättspsy- kiatrisk vård hänvisas till den allmänna motiveringen för dessa lagar (bl.a. avsnitten 8.9.5 - 8.9.7).

Lagens tillämpningsområde

l i? I första stycket anges vilka personer lagen är tillämplig på. Lagens användning är knuten till att vården ges vid vissa typer av institutioner. Dessa anges i detta stycke. Den gäller således på hem för vård eller boende inom socialtjänsten som drivs av en landstingskommun eller en kommun och som tar emot enskilda för vård, behandling, omvårdnad eller tillsyn i förening med ett boende (6 5 första stycket socialtjänstför- ordningen). Hit hör både hem som avses i 125 LVU och 11 5 LVM liksom andra hem för vård eller boende utom enskilda hem. Vidare är lagen tillämplig på institutioner där vård ges enligt de lagar som bered- ningen föreslår om akut psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. De flesta av de särskilda befogenheter som lagen ger möjlighet till får dock inte tillämpas på alla institutioner eller beträffande alla som vistas på de nämnda institutionerna. Omfattande undantag finns i 2 5.

Av andra stycket framgår vem som skall fatta beslut om de särskilda befogenheterna i lagen.

I LVU, LVM och SoL anges inte vem som beslutar i dessa frågor. Däremot framgår vem som skall besluta om att alkoholhaltiga drycker och andra berusningsmedel m.m. som har tagits om hand skall förstöras eller säljas.

Enligt LSPV är det överläkaren som fattar flertalet beslut om sådana åtgärder som avses i detta förslag. Ett undantag är de fall då alkoholhal- tiga drycker och andra berusningsmedel m.m. skall tas om hand utan att ägaren är känd samt då sådan egendom skall förstöras eller säljas. Det är då sjukhusdirektören eller styresmannen på sjukhuset som beslutar.

Enligt vår uppfattning bör det med hänsyn till arten av de åtgärder som avses här framgå av lagen vem som skall fatta beslut om åtgärderna. 1 frågor av likartad beskaffenhet, som rör inläsning, avskiljande samt besök och vistelse utanför hem för särskild tillsyn beslutar föreståndaren enligt ett stadgande i 25 5 andra stycket socialtjänstförordningen. Det- samma bör gälla enligt denna lag.

Beträffande de institutioner utanför socialtjänsten där denna lag är tillämplig finns ofta ingen föreståndare. Det finns ingen anledning att ställa högre krav på beslutsfattarens befogenheter än som f.n. gäller enligt LSPV. Med den som förestår institutionen avses i dessa fall den läkare som är den medicinskt ledningsansvarige för vården av patienten. I vissa fall kan egendom som skall tas om hand påträffas inom sjukhus- området utan att ägaren är känd. I sådana fall bör i likhet med vad som f.n. gäller enligt LSPV sjukhusdirektören eller styresmannen för sjukhu- set besluta.

2 & Förutsättningarna för att tillämpa de särskilda befogenheterna i LVU, LVM och SoL skiljer sig i flera fall åt f.n. Också reglerna i LSPV är speciella. Vårt förslag innebär i viss usträckning en sammanjämkning av de olika reglerna. Emellertid har vi sökt undvika sådana förändringar som innebär en utvidgning av de befogenheter som nu gäller. Det inne- bär att de särskilda befogenheterna är tillåtna i varierande omfattning vid de olika institutionerna. Undantagsreglerna har samlats i denna paragraf.

I första stycket anges att endast 3 5 skall tillämpas beträffande perso- ner som vårdas frivilligt. Detta anpassar lagens tillämplighet till en nyinförd bestämmelse i 76 5 SoL. Här har öppnats möjlighet att ta om hand alkoholhaltiga drycker och andra berusningsmedel m.m. på ett hem för vård eller boendei den mån huvudmannen för hemmet beslutar det. Ingen annan av de särskilda befogenheterna får vidtas.

Enligt andra stycket får dock även bestämmelserna i 4 och 5 55 om brevcensur, kroppsvisitering och ytlig kroppsbesiktning under vissa för- utsättningar tillämpas på alla som vistas på hem enligt 12 5 LVU eller 11 och 18 55 LVM. Denna bestämmelse skall närmast jämföras med 145 fjärde stycket LVU och 17 5 fjärde stycket LVM. Enligt dessa lagrum får alla som är intagna på hem för särskild tillsyn oavsett anledningen till vården utsättas för kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. För

denna utvidgning krävs dock ett särskilt medgivande av regeringen eller socialstyrelsen.

Bestämmelserna i denna paragraf innebär således i praktiken följan- de.

De som vårdas frivilligt enligt SoL på ett hem för vård eller boende kan förbjudas att inneha alkoholhaltiga drycker och den egendom i övrigt som framgår av 3 5 första stycket. Huvudmannen för hemmet skall dock besluta särskilt att detta gäller för det aktuella hemmet.

Alla de, också frivilligt vårdade, som vistas på hem enligt 12 5 LVU och enligt 11 och 18 55 LVM kan förbjudas att inneha alkoholhaltiga drycker m.m. och kan bli kroppsvisiterade och ytligt kroppsundersökta. Regeringen eller socialstyrelsen skall lämna medgivande till detta.

Befogenheter

3 5 I första stycket ges befogenhet att ta om hand alkoholhaltiga drycker och andra berusningsmedel, injektionssprutor och kanyler samt annan skad- lig egendom som påträffas hos den som vårdas på institutionen.

I andra stycket regleras hur den som förestår vården skall förfara med alkoholhaltiga drycker m.m. som har tagits om hand enligt första stycket.

4 & Såväl enligt LVU som LVM får försändelser granskas som ankommer till den som vårdas på hem för vård eller boende. Egendom som sänds till den som är intagen får tas om hand om mottagaren inte får inneha den. Enligt LVU får dessutom försändelser som avsänds av den som vårdas på hemmet granskas. Vissa brev är undantagna från granskning. Gransk- ning får ske enligt LVU och LVM om det behövs med hänsyn till ordningen vid hemmet eller den intagnes särskilda förhållanden.

Enligt LSPV är möjligheterna ganska stora att granska och ta om hand försändelser. Överläkaren svarar för granskningen och det omedelbara omhändertagandet av en försändelse. Utskrivningsnämnden fattar be- slut om att ta en försändelse om hand.

Som framgår av den allmänna motiveringen till akutlagen bör omsor- gen om den enskilde och önskemålet om framgång med vården motivera att försändelser som sänds till honom får granskas också enligt akutlagen (se avsnitt 8.9.5). Ordningen på institutionen kan vid denna bedömning inte anses utgöra ett självständigt kriterium utan ingår i de förstnämnda. Beredningens överväganden i denna del medför att vi anser att de nya kriterierna för akutlagen bör kunna gälla också som skäl för granskning av försändelser beträffande dem som vårdas enligt LVU och LVM.

Av paragrafen framgår att granskningen inte får avse det skriftliga innehållet i brev eller andra skriftliga handlingar. I avsnitt 8.9.5 har vi kommit till den slutsatsen att det skriftliga innehållet inte kan åstadkom- ma en sådan skada som granskningen avser att förhindra. Denna slutsats bör enligt vår uppfattning vara tillämplig också beträffande dem som vårdas med stöd av LVU. Paragrafen innehåller i detta avseende en saklig förändring särskilt i förhållande till det nuvarande stadgandet i

LVU. LVM medger ingen allmän kontroll av brev.

Granskning av handlingar får f.n. inte göras beträffande alla dem som vårdas med stöd av LVU eller LVM. Granskning får avse försändelser till eller från en person för vilken bestämmelserna i 13 5 LVU är tillämp- liga, dvs. unga som har omhändertagits på grund av sitt eget beteende och vistas i ett hem för särskilt noggrann tillsyn. Endast försändelser till en person som vårdas i ett hem för särskild tillsyn enligt 18 5 LVM får granskas.

Reglerna om granskning av försändelser beträffande dem som vårdas enligt LVU och LVM har vissa negativa konsekvenser. Det förekommer att personer flyttas från ett hem till ett annat för att bl.a. granskning av försändelser skall kunna göras. Starka skäl talar för att sådana avbrott i vården skall undvikas. Ett av skälen till avbrotten skulle försvinna om reglerna om granskning av handlingar gjordes tillämpliga beträffande alla som vårdas med stöd av LVU och LVM.

Det kan framstå som tveksamt att i detta sammanhang föreslå en utvidgning av ett tvångsmedel. Emellertid behöver ju omfattningen av granskningen av försändelser inte öka bara för att möjligheterna finns. Vi har vidare i vissa avseenden begränsat det ingrepp i den personliga integriteten som en granskning innebär. Således har vi föreslagit att granskningen inte får avse det skriftliga innehållet i en försändelse. Vårt förslag innebär vidare att försändelser från den intagne inte får granskas. Vi anser därför att vårt förslag i denna del totalt sett inte ökar möjlighe- terna till granskning av försändelser.

Vi anser att dessa regler för granskning av försändelser är tillräckliga också när det gäller dem som vårdas med stöd av lagen om rättspsykiat- risk vård. Behovet av att kontrollera det skriftliga innehållet i brev och andra försändelser upphör i allmänhet när domen har fallit i brottmålet. För dem som är häktade dessförinnan gäller särskilda regler om gransk- ning av försändelser.

5 & Bestämmelser om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning finns i LVU och LVM. Med ytlig kroppsbesiktning avses besiktning av den nakna kroppen, fotsulorna, armhålorna och håret. Kontrollen skall syfta till att upptäcka om den som vårdas på en institution har på sig egendom som han inte får inneha.

Möjligheten till kroppsvisitation och kroppsbesiktning regleras inte i LSPV. I 13 5 LSPV ges en generell regel om tillåtna tvångsmedel som innefattar kroppsvisitation och kroppsbesiktning, även fullständig kroppsbesiktning.

Vi har inte kunnat finna något intresse av en möjlighet till fullständig kroppsbesiktning inom den psykiatriska tvångsvården som uppväger den svåra integritetskränkning som en sådan åtgärd innebär. Möjlighe- terna till kroppsbesiktning vid vård enligt akutlagen och lagen om rätts- psykiatrisk vård kan därför anpassas till de regler som gäller enligt LVU och LVM.

Första stycket innehåller förutsättningarna för att kroppsvisitation och kroppsbesiktning skall få företas. Bestämmelsen överensstämmer med

motsvarande regleri LVU och LVM. Också lydelsen av andra stycket överensstämmer med reglerna i LVU och LVM.

Vi har föreslagit att den nya lagen skall träda i kraft samtidigt med övriga lagar som föreslås i detta betänkande, alltså den 1 januari 1986. Givetvis bör de bestämmelseri LVU, LVM och SoL som ersätts av den nya lagen upphävas från samma tidpunkt. Vi har inte sett det nödvändigt att utarbeta förslag till dessa följdändringar.

14.8 Förslaget till lag om ändring i lagen om allmänna förvaltningsdomstolar

18 5 I mål om fortsatt tvångsvård enligt akutlagen skall nämndemän alltid medverka i både länsrätt och kammarrätt. I ett par fall får patienten hos länsrätten överklaga beslut av överläkaren. Det gäller beslut om intag- ning och avslag på en begäran om utskrivning. Om det skall vara någon mening med en överklagningsrätt i dessa fall, måste länsrätten fatta beslut mycket snabbt. Redan efter en vecka skall ju överläkaren antingen ge in en ansökan till länsrätten om fortsatt tvångsvård eller också besluta att tvångsvården skall upphöra. Det är lättare att få till stånd ett snabbt beslut om nämndemän inte behöver kallas in. Tillägget i denna paragraf innebär att länsrätten är domför utan nämndemän vid besvär över dels beslut om intagning, dels vägrad utskrivning. Även i det senare fallet bör besvären prövas mycket snabbt.

En annan situation när beslut måste fattas mycket snabbt är när någon klagar till länsrätten över att överläkaren har beslutat om psykiatrisk vård beträffande någon som är anhållen, häktad eller intagen i en kriminalvårdsanstalt. Även vid prövning av besvär över sådana beslut föreslås länsrätten vara domför utan nämndemän.

Författningsförslag

1. Förslag till Lag om akut psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs följande. Stöd åt människor med psykiska störningar

] 5 Vård av människor med psykiska störningar ges i samförstånd med patienten enligt bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (19822763)

2 5 Människor som behöver hjälp på grund av psykiska störningar skall erbjudas stöd genom primärvårdens eller den psykiatriska verksamhe- tens försorg.

Stöd och behandling skall så långt möjligt ges i öppna former och vid behov i samarbete mellan primärvården, den psykiatriska verksamheten och socialtjänsten. Om psykiatrisk vård dygnet runt bedöms nödvändig, bör patienten motiveras att söka sådan vård på ett sjukhus eller ett hem för behandling och rehabilitering.

Tvångsvård

3 5 Psykiatrisk vård mot patientens vilja får ges enligt de förutsättningar som anges i denna lag. Tvångsvården syftar till att avhjälpa ett akut vårdbehov hos patienten. Vården skall inriktas på att stärka patientens resurser att leva ett självständigt liv och förmå honom att ta emot fortsatt stöd och behand- ling i frivilliga former.

4 5 Tvängsvård får användas endast om

1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning

2. patienten på grund av sitt tillstånd och den situation som han befinner sig i har ett oundgängligt och akut behov av vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än med psykiatrisk vård dygnet runt och

3. patienten motsätter sig den värd som är nödvändig.

55. Vård enligt denna lag får endast ges vid ett sjukhus som till övervä- gande del är inrättat för akut vård av kroppsligt sjuka eller vid en

sjukhusenhet som ligger i direkt anslutning till ett sådant sjukhus.

Vård får även ges vid ett sådant hem för behandling och rehabilitering som socialstyrelsen har funnit lämpligt att ta emot patienter för psykiat- risk tvångsvård.

Vad som sägs i denna lag om sjukhus gäller även hem som avses i andra stycket.

65 För att följa verksamheten vid sjukhus som bedriver tvångsvård enligt denna lag skall det finnas särskilda insynsnämnder. Hos socialsty- relsen skall det finnas ett psykiatriskt råd för vissa uppgifter enligt denna lag. I vissa frågor enligt denna lag fattas beslut av allmän förvaltnings- domstol.

Vårdintyg

7 5 Om en patient inte enligt 2 5 kan motiveras att söka vård på sjukhus eller ett hem för behandling och rehabilitering, får han undersökas av legitimerad läkare, som skall pröva om det finns anledning att utfärda vårdintyg.

Kan undersökningen inte utföras i patientens eget hem och kan han inte förmås att självmant komma till sjukhuset, får ansvarig läkare inom primärvården eller den psykiatriska verksamheten ta om hand patienten för undersökning.

8 5 Vårdintyg får endast utfärdas i omedelbar anslutning till en person- lig undersökning av den som lider av en psykisk störning. Vårdintyg, som är äldre än tre dagar får inte grunda tvångsintagning enligt 10 5. Vid utfärdande av vårdintyg gäller bestämmelserna i 4 och 5 55 för- valtningslagen (19712290) även för läkare som utövar yrket enskilt.

95 Vårdintyg får inte utfärdas beträffande den som är intagen för psykiatrisk vård på sjukhus.

Tvångsvård på grund av vårdintyg

105. Vård enligt denna lag får under högst åtta dagar grunda sig på

1. ett vårdintyg som är utfärdat av legitimerad läkare enligt bestäm- melserna i 8 5 och

2. ett beslut om intagning, fattat av en annan läkare som har förord- nande som överläkare på en tjänst som kräver specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar.

Ett beslut om intagning skall samma dag rapporteras till insynsnämn— den.

11 5 Under den tid som patienten är intagen på grund av ett vårdintyg skall den psykiatriska verksamheten ge den vård och behandling och förmedla de övriga stödåtgärder som behövs för att stärka patientens resurser att leva ett självständigt liv.

Om patienten inte bedöms kunna klara sig själv efter åtta dagar med stöd av psykiatrisk öppenvård eller annan hjälp, skall personalen söka förmå honom att ta emot vård dygnet runt i frivilliga former.

12 5 Finner överläkaren vid den enhet där patienten vårdas att patien- ten behöver fortsatt tvångsvård, skall han inom åtta dagar från intag- ningen ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan fortsatt vård. Överläkaren skall samtidigt översända en kopia av ansökningshand- lingarna till insynsnämnden. Har en ansökan om fortsatt tvångsvård getts in, får tvångsvården på grund av bestämmelserna i 10 5 pågå tills länsrätten har avgjort ärendet.

Forsatt tvångsvård på grund av domstols beslut

13 5 [ ansökan om fortsatt tvångsvård enligt 12 5 skall överläkaren ange

1. de förutsättningar enligt 4 5 som föreligger för tvångsvård,

2. skälen till att patienten inte kan få sitt vårdbehov tillgodosett genom psykiatrisk eller annan vård i öppna former eller med fortsatt vård dygnet runt i frivilliga former,

3. det stöd och den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på vårdenheten.

145 När fortsatt tvångsvård har begärts hos länsrätten, skall insyns- nämnden utse en stödperson åt patienten. Stödpersonen skall bistå patienten vid rättens prövning och så länge patienten är underkastad fortsatt tvångsvård. Stödpersonen har rätt att besöka patienten där han vårdas.

15 5 Länsrätten skall alltid hålla muntlig förhandling i mål om fortsatt tvångsvård.Förhandlingen skall hållas inom en vecka från det ansökan kom in, om det inte av särskilda skäl föreligger hinder mot detta. Ansö- kan förfaller, om överläkaren innan rätten avgör målet beslutar att tvångsvården skall upphöra.

Rätten får om det bedöms nödvändigt utse en psykiater att yttra sig i rätten eller höras som sakkunnig vid förhandlingen.

16 5 Beslutar länsrätten om fortsatt tvångsvård, får denna pågå under högst två månader från det patienten togs in för tvångsvård.

17 5 Länsrätten får efter ansökan av överläkaren vid den enhet där patienten vårdas förlänga den fortsatta tvångsvården, under förutsätt- ning att det föreligger särskilda skäl och ansökan tillstyrks av socialsty- relsens psykiatriska råd.

Den fortsatta tvångsvården får förlängas med högst två månader. Om det föreligger synnerliga skäl får vården dock förlängas att pågå under högst sex månader utan ny prövning.

185 Ansökan om förlängning skall ges in inom den tid som har fast-

ställts för fortsatt tvångsvård. Länsrätten skall hålla muntlig förhandling inom fjorton dagar från det ansökan kom in.

Vården

19 5 En patient som vårdas med tvång har rätt till en ändamålsenlig vård och behandling under samma etiska och vetenskapliga betingelser som patienter som vårdas i frivilliga former.

Vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmanderätt och integritet.

20 5 En behandlingsplan skall upprättas så snart patienten har tagits in för tvångsvård.

Så långt möjligt skall planen upprättas och värden genomföras i samråd med patienten och, när det är lämpligt, med hans närstående. Ett samarbete i samråd med patienten bör inledas med socialtjänsten om det stöd som patienten kan behöva sedan värden har upphört.

Någon ur personalen vid den enhet där patienten vårdas bör vara utsedd till kontaktman för patienten. Om det är lämpligt, kan mer än en person utses att vara kontaktman.

21 5 Om det kan ha betydelse för patientens återgång till ett liv utanför sjukhuset, fär överläkaren besluta att patienten under en VISS del av den fastställda vårdtiden får vistas utanför sjukhusets område.

22 5 När det inte längre finns skäl för tvångsvård, skall överläkaren vid den enhet där patienten vårdas besluta att tvångsvården genast skall upphöra.

Tvångsvården upphör om inte en ansökan om fortsatt tvångsvård eller förlängning av denna har gjorts inom den föreskrivna tiden.

Tvångsmedel

23 5 En patient som vårdas enligt denna lag får i den utsträckning som det behövs genom inläsning och på annat sätt hindras att lämna den vårdavdelning där han vistas.

För att i en akut situation hindra en patient från att allvarligt skada sig själv eller andra får han efter beslut av överläkaren kortvarigt spännas fast med bälte eller annan mekanisk låsanordning. Vårdpersonal skall finnas närvarande hos patienten under den tid som han hålls fastspänd.

24 5 Om det är nödvändigt att för en kortare tid avskilja patienten från övriga patienter, skall beslut om detta fattas av överläkaren. Beslutet gäller högst åtta timmar. Vårdpersonal skall finnas närvarande hos patienten under den tid som han hålls avskild.

Socialstyrelsens psykiatriska råd kan om det föreligger synnerliga skäl medge att ett beslut om avskiljande får avse en sammanhängande be- stämd tid som överstiger åtta timmar.

25 5 Överläkaren bestämmer efter samråd med patienten om den me- dicinering och övriga behandling som patienten skall ges under vårdti- den. Tvångsmedicinering och annan behandling mot patientens vilja får inte tillgripas, om det inte föreligger en allvarlig fara för patientens liv eller hälsa.

265. Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen får

1. förbjuda eller begränsa användningen av sådana behandlingar som kan ge bestående biverkningar på patientens hälsa,

2. föreskriva att behandlingar som av patienterna kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande inte får ges mot patientens vilja.

275 Beslut om en tvångsåtgärd enligt 23 5 eller en tvångsbehandling enligt 25 5 skall rapporteras till insynsnämnden.

28 5 Om vissa inskränkningar i rätten att inneha berusningsmedel m.m. ges bestämmelser i lagen (1985:000) om särskilda befogenheter vid vård på vissa institutioner.

Handläggningen i domstol

29 5 Ärenden enligt denna lag skall prövas skyndsamt. Beslut skall meddelas omedelbart sedan förhandlingen har avslutats, om det inte av särskilda skäl föreligger hinder mot detta.

Beslut fattas av länsrätten i det län där patienten vårdas.

30 5 Vid handläggning i kammarrätt av mål om fortsatt tvångsvård och förlängning av sådan värd skall nämndemän ingå i rätten.

31 5 Muntlig förhandling skall hållas på det sjukhus där patienten vår- das. Om patienten begär det och inte särskilda skäl talar mot det, skall dock förhandlingen hållas utanför sjukhuset. Patienten och hans stöd- person skall vara närvarande vid förhandlingen om det är möjligt.

32 5 För varje län skall socialstyrelsen utse minst två psykiatrer för att tillhandagå domstolen med yttranden.

33 5 Om offentligt biträde och annan rättshjälp i ärende enligt denna lag finns bestämmelser i rättshjälpslagen(1972z429).

34 5 Överläkarens beslut enligt denna lag får överklagas när läkaren har 1. beslutat om intagning enligt 10 5, 2. avslagit en begäran att tvångsvården skall upphöra, Talan förs vid länsrätten genom besvär. Rättens beslut att avslå en begäran om fortsatt tvångsvård eller om förlängning av sådan vård eller att ändra ett beslut enligt första stycket

får inte överklagas. Insynsnämndens beslut att utse en stödperson får inte överklagas.

355. Beslut som meddelas enligt denna lag gäller omedelbart. Nämnderna

36 5 I varje län skall det finnas minst en insynsnämnd. Insynsnämnden består av fem ledamöter och tre suppleanter. De utses av regeringen för högst tre år i sänder efter förslag av landstinget eller i fråga om kommun, som inte tillhör landstingskommun, av kommunfull- mäktige. Regeringen utser en av ledamöterna att vara ordförande. Till nämnden skall knytas sakkunniga inom psykiatri och socialtjänst. Insynsnämnderna skall organisatoriskt vara knutna till länsstyrelserna.

37 5 Insynsnämnden har till uppgift att följa den psykiatriska tvångs- vården i länet genom besök och på annat sätt.

Till nämndens uppgifter hör att informera och samråda med

1. patienter, vårdpersonal och vårdenhetens ledning i vårdfrågor och utbildningsfrågor,

2. hälso- och sjukvårdsnämnden i frågor som gäller den psykiatriska tvångsvårdens utformning i stort inom länet,

3. kommuner och andra myndigheter eller organ i frågor som gäller rehabilitering av tvångsvårdade patienter.

38 5 Insynsnämnden skall anmäla till socialstyrelsen när den upptäcker förhållanden inom länets tvångsvård som bör bringas till styrelsens kännedom.

39 5 Insynsnämnden skall föra en förteckning över personer som är lämpliga och villiga att äta sig uppdrag som stödperson.

Närmare föreskrifter om ersättning till stödpersoner utfärdas av rege- ringen.

Socialstyrelsens psykiatriska råd

405. Vid socialstyrelsen skall finnas ett psykiatriskt råd som framför allt har till uppgift att

]. följa tillämpningen av den psykiatriska tvångsvården i landet,

2. ge råd och stöd åt insynsnämnderna,

3. fatta beslut enligt 17 och 24 55. Regeringen meddelar närmare föreskrifter om sammansättningen av socialstyrelsens psykiatriska råd.

Övriga bestämmelser 41 5 Med överläkare jämställs i denna lag även annan läkare som av

sjukvårdshuvudmannen har förordnats att fullgöra viss del av överläka- res åligganden.

Om det finns särskilda skäl får överläkaren överlåta på en annan läkare att fatta beslut enligt denna lag, dock inte om intagning enligt 10 5 eller beslut enligt 125 eller 17 5 att ansöka om rättens medgivande till fortsatt tvångsvård eller förlängning av sådan vård.

Om det finns särskilda skäl får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer medge undantag från kravet i 10 5 att läkare som utfärdar vårdintyg skall vara legitimerad.

42 5 Polismyndigheten får ta hand om en människa, om det finns skälig anledning anta att hon lider av en allvarlig psykisk störning och behöver omedelbar hjälp, i väntan på att personal från primärvården eller den psykiatriska verksamheten kan erbjuda stöd enligt 2 5. Den omhänder- tagne får föras till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling.

Polismyndigheten skall, om den ansvarige läkaren inom primärvår- den eller den psykiatriska verksamheten anser det nödvändigt, på hans begäran lämna biträde för att

1. genomföra en undersökning enligt 7 5 eller

2. föra en patient till sjukhus eller

3. återföra en patient som vårdas med tvång till sjukhuset, om han har lämnat detta eller inte återvänt dit, sedan tiden för tillstånd att vistas på egen hand utanför sjukhusets område har gått ut.

43 5 En patient som vårdas med stöd av denna lag skall genom överlä- karens försorg upplysas om sin rätt

1. att överklaga enligt 34 5,

2. att anlita ombud eller biträde,

3. att begära rättshjälp genom offentligt biträde enligt rättshjälpslagen(1972:429).

När en ansökan om fortsatt tvångsvård ges in till länsrätten, skall patienten underrättas om att en stödperson kommer att utses åt honom.

Denna lag skall finnas anslagen väl synlig för patienterna inom det sjukhus som tar emot patienter för akut psykiatrisk tvångsvård.

44 5 Tillsyn över efterlevnaden av denna lag och föreskrifter som med- delas med stöd av lagen utövas av socialstyrelsen.

Övergångsbestämmelser

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986, då lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall upphör att gälla. Beträffande patienter som avses i 17 5 andra stycket nämnda lag gäller övergångsbestämmelserna till lagen (1985:00) om rättspsykiatrisk vård.

2. Om en patient har tagits in enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall före den 1 januari 1986, skall äldre bestämmelser om utskrivning gälla längst till den 28 februari 1986. Fin- ner överläkaren vid den enhet där patienten vårdas att tvångsvården behöver pågå längre, skall han senast nämnda dag ansöka hos länsrätten om förlängning av tvångsvården enligt 17 5 i den nya lagen.

3. Utskrivning på försök upphör vid utgången av år 1985.

4. Socialstyrelsen får efter ansökan av landstinget medge att tvångs-

vård enligt den nya lagen får äga rum vid annan sjukvårdsenhet än som föreskrivs i 5 5. Sådant medgivande får gälla högst två år 1 sänder.

5. I fråga om talan mot beslut som har meddelats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser med de begränsningar som anges i 6 och 7.

6. Beslut av en överläkare som har överklagats hos utskrivningsnämn- den men inte avgjorts före ikraftträdandet eller som enligt meddelad fullföljdshänvisning därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraft- trädandet prövas av länsrätten i det län som omfattar utskrivningsnämn- dens verksamhetsområde.

7. Beslut av en utskrivningsnämnd som har överklagats hos psykiat- riska nämnden men inte avgjorts före ikraftträdandet eller som enligt meddelad fullföljdshänvisning därefter överklagas hos psykiatriska nämnden skall efter ikraftträdandet prövas av kammarrätten i Stock- holm, om beslutet inte gäller sådana patienter som avses i 175 andra stycket lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall.

2 Förslag till Lag om regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl.

Härigenom föreskrivs följande.

Lagens tillämpningsområde

1 5 Denna lag gäller till skydd för människor som har en psykisk funk- tionsnedsättning på grund av åldersdemens eller psykisk utvecklings- störning och som är intagna för vård på sjukhus eller sjukhem inom den offentliga hälso- och sjukvården eller på grupphem eller motsvarande inom den offentliga omsorgsverksamheten.

Lagen får även tillämpas på ett hem inom socialtjänsten där vården bedrivs i samverkan med sjukvårdshuvudmannen, under förutsättning att socialstyrelsen efter särskild ansökan har medgett det.

S kyddsåtgärd

2 5 En skyddsåtgärd enligt denna lag har som enda syfte att värna om den enskildes hälsa. Den får inte användas för att ersätta den personliga tillsyn över honom som hans tillstånd och kravet på en god omvårdnad

påkallar. Respekten för den enskilda människans självbestämmanderätt och integritet skall prägla vården.

3 5 En skyddsåtgärd innebär en rätt för personalen att låsa ytterdörren till en vårdenhet eller på något annat sätt försvåra att dörren kan öppnas utan hjälp.

45 En skyddsåtgärd får endast användas för att tillfälligt hindra den som har en bristande orientering i tid och rum från att utan uppsikt eller

följeslagare lämna det sjukhus eller det hem där han vårdas, om det finns en betydande fara för att den som skyddsåtgärden gäller annars skall komma till allvarlig skada.

Vård mot den enskildes vilja får endast genomföras enligt bestämmel- serna i lagen (1985:00) om akut psykiatrisk tvångsvård.

Beslut om en skyddsåtgärd

5 5 Beslut att använda en skyddsåtgärd för någon som vårdas på sjuk- huset eller hemmet fattas av den som är ansvarig för vården. Är denne inte läkare med specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar, skall en sådan läkare höras innan beslut fattas. Sker vården inom den offentliga omsorgsverksamheten, skall i stället överläkaren hos styrelsen för omsorger om psykiskt utvecklingsstörda höras.

6 5 En skyddsåtgärd får användas endast om och så länge den behövs. Beslut att använda en skyddsåtgärd för någon som vårdas på sjukhuset eller hemmet skall omprövas regelbundet och åtminstone var sjätte månad.

Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen meddelar föreskrifter om hur ett beslut om en skyddsåtgärd och dess upphörande skall antecknas.

Insynsnämnden

7 5 Vården vid ett sjukhus eller hem som tillämpar denna lag står under uppsikt av den insynsnämnd som enligt lagen (1985 :00) om akut psykiat- risk tvångsvård finns inrättad för det område där sjukhuset eller hemmet är beläget.

Beslut att använda skyddsåtgärd för någon som vårdas på sjukhuset eller hemmet skall anmälas till insynsnämnden. Detsamma gäller beslut att fortsätta eller upphöra med en skyddsåtgärd.

8 5 Insynsnämnden skall genom regelbundna besök på sjukhuset eller hemmet följa tillämpningen av lagen och med den ansvarige för vården, övrig personal samt dem som vårdas där och deras anhöriga diskutera de former som vården bedrivs i och vad som kan göras för att trygga den enskildes integritet och sörja för en god omvårdnad.

9 5 Om det föreligger något missförhållande vid ett sjukhus eller hem som gäller tillämpningen av denna lag, skall nämnden anmäla detta till socialstyrelsen. Styrelsen får förbjuda fortsatt användning av lagen vid sjukhuset eller hemmet.

Överklagande m.m.

10 5 Ett beslut att använda en skyddsåtgärd eller att fortsätta att använ- da en skyddsåtgärd får överklagas av den som berörs av åtgärden eller närstående till honom.

lSenaste lydelse 1983 :240.

Beslutet överklagas hos länsrätten genom besvär. Rättens beslut att undanröja en skyddsåtgärd får inte överklagas.

11 5 Länsrätten skall hålla muntlig förhandling i mål enligt denna lag. Talan förfaller om skyddsåtgärden har upphört innan målet har avgjorts. Vid handläggningen i domstol gäller i övrigt i tillämpliga delar be- stämmelserna i 29-31 och 35 55 i lagen (1985:00) om akut psykiatrisk tvångsvård.

12 5 Om offentligt biträde och annan rättshjälp i mål eller ärende enligt denna lag finns bestämmelser i rättshjälpslagen(1972z429).

Övriga bestämmelser

135 Denna lag skall finnas anslagen inom det sjukhem eller hem som använder skyddsåtgärder väl synlig för dem som vårdas där och deras anhöriga.

145 Närmare föreskrifter för tillämpningen av denna lag meddelas av regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, av socialstyrelsen.

Denna lag träder i kraft den ljanuari 1986.

3 Förslag till Lag om ändring i brottsbalken

Härigenom föreskrivs i fråga om brottsbalken dels att 31 kap. 3 och 4 55 samt 33 kap. 2 5 skall upphöra att gälla dels att 26 kap. 6 5 och 33 kap. 4 5 skall ha nedan angivna lydelse, dels att i balken skall införas ett nytt kapitel, 30 kap., av nedan angivna lydelse.

Nu varande lydelse Föreslagen lydelse

26 kap. 6 5|

Den som undergår fängelse på viss tid skall, om inte annat följer av andra stycket eller 7 5, villkorligt friges sedan halva tiden har avtjänats. Frigivning får dock inte ske förrän verkställigheten har pågått minst två månader. Inte heller får villkorlig frigivning ske från fängelse som har ådömts enligt 28 kap. 3 5 eller från ett förvandlingsstraff för böter. Om den dömde begär det, kan frigivningen uppskjutas till senare tidpunkt än som följer av första stycket.

När rätten har dömt till fängelse på viss tid och förordnat att den dömde skall genomgå rättspsykiat- risk vård enligt 30 kap. 3 5, skall hela den bestämda tiden beaktas

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

vid prövningen av frågor om villkor- lig frigivning.

30 kap. Om påföljder för psykiskt störda lagöverträdare

1 5

Om inte annat föreskrivs i det föl- jande gäller påföljdsreglerna i den- na balk även den som var psykiskt störd när han begick ett brott eller när han skall dömas för detta.

2 5

Har någon begått ett brott när han var allvarligt psykiskt störd el- ler led av en utvecklingsstörning som inte är ringa, får rätten efter omständigheterna döma till lindri- gare straff än som är stadgat för brottet. Skyddstillsynfår alltid ådö- mas, om denna påföljd är lämpli- gast.

3 35

Om fängelse ådöms den som är allvarligt psykiskt störd eller lider av en utvecklingsstörning som inte är ringa och det föreligger behov av psykiatrisk vård dygnet runt, får rätten förordna att gärningsman- nen under strafftiden tills vidare skall genomgå rättspsykiatrisk vård.

4 ?

Fängelse får inte ådömas om gärningsmannens verklighetsupp- fattning när han begick brottet var så påtagligt förändrad på grund av en allvarlig psykisk störning att det skulle anses oskäligt att döma ho- nom till fängelse. Om gärnings- mannen har behov av psykiatrisk vård dygnet runt, får han överläm- nas till rättspsykiatrisk vård.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

När någon överlämnas till rätts- psykiatrisk vård enligt första stycket skall rätten med beaktande av brot- tets svårhetsgrad, övriga omstän- digheter vid brottet och gärnings— mannens behov av psykiatrisk vård bestämma en längsta tid under vil— ken den rättspsykiatriska vården får pågå. Denna tid får inte översti- ga det längsta fängelsestraff som kan följa på brottet eller brotten, om flera brott har begåtts. Har gär- ningsmannen begått ett brott som har riktats mot eller medfört fara för liv eller hälsa och har det för brottet stadgats fängelse i lägst två år, får rätten också bestämma en minsta tid för vården.

5 59

Om någon som har dömts till fängelse drabbas av en allvarlig psykisk störning under fängelsevis- telsen och behöver psykiatrisk vård dygnet runt under mer än två må- nader, får rätten förardna att går- ningsmannen tills vidare under strafftiden skall genomgå rättspsy— kiatrisk vård.

6 5

Har rätten dömt någon till fäng- else och förordnat att han skall ge- nomgå rättspsykiatrisk vård, får rätten besluta att påföljden skall omvandlas till skyddstillsyn eller upphöra helt, om psykiatrisk vård dygnet runt inte längre behövs och det är olämpligt att den dömde förs över till fängelse.

Detsamma gäller när rätten har överlämnat någon till rättspsykiat- risk vård enligt 4 5 och bestämt en minsta tid för vården, om det är uppenbart att psykiatrisk vård dyg- net runt inte längre behövs.

Nuvarande lydelse

Föreslagen lydelse

33 kap. 4 gl

Har någon begått brott innan han fyllt aderton år, må efter om- ständigheterna ådömas lindrigare straff än för brottet är stadgat.

Har någon begått brott innan han har fyllt aderton år, får efter omständigheterna dömas till lind- rigare straff än som är stadgat för

Lindrigare straff må ock, om sär- brottet. skilda skäl äro därtill, bestämmas för brott som någon begått under inflytande av själslig abnormitet.

Om synnerliga skäl äro därtill och hinder uppenbarligen ej möter av hänsyn till allmän laglydnad, må jämväl i annat fall ådömas lindrigare straff än som stadgats för brottet.

Finnes på grund av särskilda omständigheter uppenbart, att påföljd för brottet ej är erforderlig, må påföljd helt eftergivas.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986.

2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande när någon döms för ett brott som han har begått före ikraftträdandet. Rätten skall dock alltid bestäm- ma en längsta tid för vården, när någon överlämnas till sluten psykiatrisk vård eller vård på specialsjukhus för utvecklingsstörda.

3. Efter ikraftträdandet får rätten inte överlämna någon till öppen psykiatrisk vård.

4. Bestämmelserna i 30 kap. 5 och 6 56 skall tillämpas även på en gärning som har begåtts före ikraftträdandet. Vad som sägs i 30 kap. 6 5 om den som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård skall gälla den som har överlämnats till sluten psykiatrisk vård eller vård på specialsjukhus för utvecklingsstörda.

4 Förslag till Lag om ändring i rättegångsbalken

Härigenom föreskrivs att 20 kap. 7 och 7 a åå rättegångsbalken skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

20 kap. 7 52

Åklagare får besluta att underlå- ta åtal för brott (åtalsunderlåtel- se):

Om hinder inte möter med hän- syn till något viktigt allmänt eller enskilt intresse, får åklagare3 beslu- ta att underlåta åtal för brott (åtalsunderlåtelse):

' Senaste lydelse l979:680. 2 Senaste lydelse l98l 11285 3 Enligt förslag i lagrådsre- miss.

Nuvarande lydelse

4. om brottet uppenbarligen be- gåtts under inflytande av sådan själslig abnormitet, som avses i 33 kap. 2 5 brottsbalken, samt slu- ten psykiatrisk vård eller vård i vårdhem eller specialsjukhus för

psykiskt utvecklingsstörda kommer

Föreslagen lydelse

3. om det är uppenbart att den misstänkte var allvarligt psykiskt störd eller led av en utvecklingsstör- ning som inte är ringa när brottet begicks och psykiatrisk vård eller behandling kommer till stånd utan

lagföring.

till stånd utan lagföring och åtal ej är påkallat av särskilda skäl.

20 kap. 7 a 5

Beslut om åtalsunderlåtelse får meddelas även sedan åtal har väckts, om det kommer fram sådana förhållanden som, om de förelegat eller varit kända vid tiden för åtalet, skulle föranlett åtalsunderlåtelse. Åtals- underlåtelse får dock inte beslutas om den tilltalade motsätter sig det eller om dom redan har fallit.

Åklagaren får förklara åtalsfrå- gan vilande under högst tre måna- der i avvaktan på att sådan vård eller behandling som avses i 7 5 första stycket 3. kommer till stånd.

Denna lag träder i kraft den ljanuari 1986.

5 Förslag till Lag om rättspsykiatrisk vård

Härigenom föreskrivs följande. Lagens tillämpningsområde

1 & Bestämmelserna i denna lag gäller i enlighet med vad som närmare anges i det följande den som

1. efter förordnande av rätten skall genomgå rättspsykiatrisk vård

2. är anhållen, häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt och har ett oundgängligt och akut behov av psykiatrisk vård dygnet runt, om sådan vård inte kan ges med den enskildes samtycke.

2 & Rättspsykiatrisk vård får ges ]. på sådana enheter inom den psykiatriska verksamheten som efter socialstyrelsens förordnande skall utgöra rättspsykiatriska vårdenheter 2. på enheter där vård enligt lagen (1985:000) om akut psykiatrisk tvångsvård får ges.

På rättspsykiatriska vårdenheter kan även utföras rättspsykiatriska undersökningar enligt lagen (1985:000) om rättspsykiatrisk undersök- ning i brottmål.

Rättspsykiatrisk vård efter beslut av rätten

35 När rätten genom laga kraft ägande dom har förordnat att någon skall genomgå rättspsykiatrisk vård, skall vården inledas på en rättspsy- kiatrisk vårdenhet, om inte särskilda skäl talar mot detta. Om den dömde är häktad, skall vad som sägs i första stycket gälla även om domen inte har vunnit laga kraft under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att vården får påbörjas.

4 & Så snart det kan ske med hänsyn till vårdens planering och utförande skall den dömde föras över till en sådan vårdenhet som avses i 2 Q' första stycket 2. Om någon har förts över till en sådan enhet och det visar sig att tillfredsställande vård inte kan ges där, får han flyttas tillbaka till en rättspsykiatrisk vårdenhet.

5 5 Om någon har dömts till fängelse och rätten har förordnat att han tills vidare skall genomgå rättspsykiatrisk vård enligt 30 kap. 3 eller 5 & brottsbalken, skall han föras över till en kriminalvårdsanstalt, när det inte längre finns något behov av psykiatrisk vård dygnet runt och det inte heller finns förutsättningar för att tillämpa 30 kap. 6 & brottsbalken.

Den dömde får dock inte föras över till en kriminalvårdsanstalt, om det har förfiutit så lång tid att bestämmelserna om villkorlig frigivning i 26 kap. 6 och 7 && brottsbalken skall tillämpas.

Den dömde får kvarhållas inom den psykiatriska vården längst till dess att den bestämda strafftiden har gått ut.

6 5 I fråga om den som är intagen i en kriminalvårdsanstalt gäller lagen (19741203) om kriminalvård i anstalt. Bestämmelserna i 34 & nämnda lag får tillämpas i anslutning till att den rättspsykiatriska vården skall upp- höra utan att den dömde först har tagits in i en kriminalvårdsanstalt.

7 5 Om överläkaren finner att en påföljd bör ändras enligt bestämmel- serna i 30 kap. 5 och 6 55 brottsbalken, skall han anmäla detta till åklagaren. Motsvarande gäller i fråga om föreståndaren för en kriminal- vårdsanstalt, när någon är intagen där.

8 & Patienten skall skrivas ut när psykiatrisk vård dygnet runt inte längre behövs. Vad som har bestämts i domen om straffet och om vårdtidens längd skall dock beaktas.

När någon skall skrivas ut från en rättspsykiatrisk vårdenhet, får beslut om övervakning eller särskilda förskrifter fattas, om det finns behov av detta. Sådana föreskrifter får avse särskilda behandlingsåtgär- der eller anvisningar om på vilket sätt och i vilken omfattning som den utskrivne skall hålla kontakt med läkare eller annan vårdpersonal eller med övervakaren.

Övervakning får pågå och särskilda föreskrifter får gälla under så lång tid som behövs, dock högst under tre år från utskrivningen. Under denna tid får patienten återintas, om han på nytt behöver psykiatrisk vård dygnet runt och den i domen bestämda längsta straff— eller vårdtiden inte har gått ut.

9 & Övervakningsnämnden fattar beslut om

1. rätt att föra över någon från en rättspsykiatrisk vårdenhet till en sådan vårdenhet som avses i 2 & första stycket 2,

2. rätt att föra över någon från rättspsykiatrisk vård till fängelse,

3. att skriva ut någon från en rättspsykiatrisk vårdenhet och

4. att den som skrivs ut från en rättspsykiatrisk vårdenhet skall stå under övervakning eller vara underkastad särskilda föreskrifter.

10 5 Beslut enligt 9 & 1—3 fattas efter anmälan av överläkaren eller efter ansökan av den dömde.

Har kriminalvårdsnåmnden enligt 26 kap. 9 € brottsbalken beslutat att villkorlig frigivning inte får ske förrän två tredjedelar av straffet har avtjänats, skall åklagaren höras innan utskrivning sker.

Åklagaren skall också höras innan någon förs över från en rättspsy- kiatrisk vårdenhet till en sådan enhet som avses i 2 & första stycket 2.

11 & Överläkaren på en rättspsykiatrisk vårdenhet fattar beslut om att återinta en patient på en sådan enhet, om patienten har skrivits ut eller förts över till en vårdenhet som aves i 2 5 första stycket 2.

Beslut enligt första stycket skall omedelbart anmälas till övervak- ningsnämnden, som inom 14 dagar från det att anmälan kom in skall pröva om beslutet bör fastställas. *

Överläkaren på en vårdenhet som avses i 2 5 första stycket 2. beslutar om utskrivning från en sådan enhet.

Rättspsykiatrisk vård i övriga fall

125 När någon som är anhållen, häktad eller intagen i en kriminal- vårdsanstalt behöver psykiatrisk vård dygnet runt, skall sådan vård så långt möjligt ges i samförstånd med den enskilde enligt bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (l982:763).

13 & Motsätter sig den som avses i 12 & nödvändig psykiatrisk vård får sådan vård ges mot hans vilja, om han lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av detta tillstånd har ett oundgängligt och akut behov av psykiatrisk vård dygnet runt.

Beslut om rättspsykiatrisk vård fattas av överläkaren på den enhet där vården skall bedrivas. Beslutet skall grundas på ett vårdintyg som har utfärdats av en legitimerad läkare eller av någon annan som är behörig enligt beslut av socialstyrelsen.

Om rätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk undersökning och den misstänkte redan har förts till en rättspsykiatrisk vårdenhet, behöver något vårdintyg inte utfärdas för att psykiatrisk vård skall kunna ges mot

den enskildes vilja. Beslutet om tvångsvård skall dock anmälas till in- synsnämnden.

14 & Rättspsykiatrisk vård enligt 13 & upphör när sådan vård inte längre behövs och senast när det inte längre finns något beslut om anhållande eller häktning.

När någon är intagen i en kriminalvårdsanstalt får vård enligt 13 & pågå under högst två månader. Behövs vård under längre tid skall överläkaren anmäla till åklagaren att fråga om ändring av påföljden enligt 30 kap. 5 & brottsbalken bör prövas av rätten. Vården får pågå till dess att rätten har fattat beslut.

Bestämmelser om vården

155 Den som vårdas med stöd av denna lag har rätt till en ändamåls- enlig vård och behandling under samma etiska och vetenskapliga beting- elser som patienter som vårdas i frivilliga former.

Vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmanderätt och integritet.

16 5 En behandlingsplan skall upprättas så snart någon har tagits in för rättspsykiatrisk vård efter förordnande av rätten. Förslag till behand- lingsplan skall som framgår av lagen (l985:000) om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål upprättas i anslutning till den rättspsykiatriska undersökningen.

Så långt möjligt skall planen upprättas och värden genomföras i samråd med patienten och, när det är lämpligt, hans närstående. Ett samarbete i samråd med patienten bör inledas med socialtjänsten om det stöd som patienten kan behöva sedan vården har upphört.

En särskild kontaktman bör utses på den enhet där den dömde vårdas. Om det är lämpligt kan mer än en person utses att vara kontaktman.

17 5 Den som vårdas med stöd av denna lag kan få tillstånd att på egen hand vistas utanför sjukhusområdet under en viss del av dygnet eller tillfälligt under ett visst antal dygn, om det inte medför fara för någon annans personliga säkerhet eller hans eget liv.

Innan någon skrivs ut till eget boende, bör han ges tillstånd att vistas på egen hand utanför sjukhusområdet under en viss längre tid. Den kontaktman som har utsetts skall bistå honom under denna tid.

Om tillstånd enligt första och andra styckena beslutar övervaknings- nämnden, om vården äger rum på en rättspsykiatrisk vårdenhet. I övriga fall beslutar överläkaren. Överläkaren får återkalla ett givet tillstånd, om omständigheterna påkallar det.

Tvångsmedel

18 & Bestämmelserna i 25 och 26 59” lagen (1985:000) om akut psykiat- risk tvångsvård i fråga om behandling mot patientens vilja gäller också beträffande den som vårdas med stöd av denna lag.

I fråga om övriga tvångsåtgärder gäller bestämmelserna i 23 och 24 åå ' nämnda lag i den män inte bestämmelserna i lagen (l9761371) om be- handlingen av häktade och anhållna m.fl. är tillämpliga. Beslut om tvångsbehandling eller övriga tvångsåtgärder skall anmälas till insynsnämnden.

19 & Om vissa inskränkningar i rätten att inneha berusningsmedel m.m. ges bestämmelser i lagen (1985:000) om särskilda befogenheter vid vård på vissa institutioner.

Övriga bestämmelser

20 & Polismyndigheten skall lämna biträde på begäran av överläkaren för att

1. föra en patient till en rättspsykiatrisk vårdenhet om det finns anled- ning anta att han behöver återintas enligt 8 & tredje stycket

2. återföra en patient som har avvikit från en vårdenhet eller inte återvänt sedan tiden för tillstånd att vistas på egen hand utanför vården- heten har gått ut.

21 5 Beslut om rättspsykiatrisk vård enligt 13 & får överklagas hos läns- rätten.

Överläkarens beslut får överklagas endast om han beslutat att vägra utskrivning eller tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet eller att återta ett sådant tillstånd.

Talan förs hos övervakningsnämnden genom besvär. Övervakningsnämndens beslut med anledning av besvär enligt andra stycket får inte överklagas.

22 & Övervakningsnämndens beslut får överklagas endast om nämnden har

1. beslutat i frågor som gäller att föra över någon från en rättspsykiat— risk vårdenhet till en sådan enhet som avses i 2 5 första stycket 2 eller till en kriminalvårdsanstalt

2. beslutat att vägra utskrivning

3. beslutat att inte ge tillstånd att vistas utanför sjukhusområdet

4. beslutat om övervakning eller särskilda föreskrifter. Talan förs hos kriminalvårdsnåmnden genom besvär.

23 & Mot kriminalvårdsnåmndens beslut får talan inte föras.

24 5 Med övervakningsnämnd avses i denna lag nämnden i det distrikt där patienten vårdas.

25 5 Beslut som meddelas enligt denna lag gäller omedelbart. 26 & Med överläkare jämställs i denna lag annan läkare som av sjuk- vårdshuvudmannen har förordnats att fullgöra en viss del av överläka- rens åligganden.

Om det finns särskilda skäl får överläkaren överlåta åt en annan läkare att fatta beslut enligt denna lag, dock inte beslut om rättspsykiat- risk vård enligt 13 5.

275 Socialstyrelsen har tillsyn över efterlevnaden av denna lag och föreskrifter som meddelas med stöd av lagen.

28 & Vården vid en rättspsykiatrisk vårdenhet står under uppsikt av den insynsnämnd som enligt lagen (1985:00) om akut psykiatrisk tvångs- vård fmns inrättad för det område där enheten är belägen. I fråga om insynsnämndens uppgifter gäller tillämpliga delar vad som sägs i 37 och 38 55 nämnda lag.

285 Om det beträffande den som genomgår rättspyskiatrisk vård har meddelats beslut om avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen(19802376) eller utlämning enligt lagen (l957:668) om utlämning för brott eller lagen (l959:254) om utlämning för brott till Danmark, Fin- land, Island och Norge eller lagen (l970:375) om utlämning till Dan- mark, Finland, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller behandling, skall han skrivas ut, om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och hans tillstånd tillåter sådan verkställig- het.

Övergångsbestämmelser

1. Denna lag träderi kraft den 1 januari 1986.

2. Lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, som upphör att gälla den 1 januari 1986, tillämpas dock fortfarande beträffande de patienter som avses i 17 å andra stycket nämnda lag och som av domstol har överlämnats till sluten psykiatrisk vård enligt äldre bestämmelser eller annars har tagits in för sådan vård före den 1 januari 1986. Övervakningsnämnden fattar dock beslut i stället för utskrivnings- nämnden. Beträffande nu nämnda patienter gäller vidare efter ikraftträ- dandet 2 &, 4å och 15-20 55 i den nya lagen i stället för motsvarande bestämmelser i den gamla lagen.

3. Om en patient som avses i 17 5 andra stycket i den gamla lagen har skrivits ut på försök före ikraftträdandet skall övervakningsnämnden innan den tid som har bestämts för utskrivningen på försök har gått ut pröva om det finns behov av övervakning eller särskilda föreskrifter. Därvid gäller bestämmelserna i 8 & i den nya lagen.

4. Ärenden hos en utskrivningsnämnd som gäller patienter som avses i 17 5 andra stycket i den gamla lagen skall efter ikraftträdandet prövas av övervakningsnämnden.

5. Beslut av en utskrivningsnämnd som har överklagats hos psykiat- riska nämnden men inte har avgjorts före ikraftträdandet eller som enligt meddelad fullföljdshänvisning därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraftträdandet prövas av kriminalvårdsnåmnden, om beslutet gäl- ler sådana patienter som avses i 17 5 andra stycket i den gamla lagen.

6 Förslag till Lag om rättspsykiatrisk undersökning

Härigenom föreskrivs följande.

1 5 I brottmål får rätten förordna om rättspsykiatrisk undersökning. En rättspsykiatrisk undersökning utförs av en läkare på en rättspsy- kiatrisk vårdenhet eller av någon annan läkare som socialstyrelsen utser.

2 5 Beslut om rättspsykiatrisk undersökning får meddelas,

1. om den misstänkte har erkänt gärningen eller sannolika skäl före- ligger att han har begått den och

2. om undersökningen kan antas få betydelse för att bestämma påfölj- den för brottet eller på annat sätt för att avgöra målet.

Om rätten finner att svårare straff än böter inte bör följa på brottet, får rättspsykiatrisk undersökning endast beslutas, när det finns särskilda skäl.

3 & Rätten får inte förordna att den som döms till fängelse skall genom- gå rättspsykiatrisk vård eller att någon skall överlämnas till rättspsykiat- risk vård utan att en rättspsykiatrisk undersökning har gjorts.

En rättspsykiatrisk undersökning behövs dock inte, om det finns en tidigare sådan undersökning som inte är äldre än två år, räknat från den dag då det nya brottet begicks. Föreligger det särskilda skäl får rättspsy- kiatrisk undersökning underlåtas även om den tidigare undersökningen är äldre än två år. I dessa fall är det tillräckligt med en undersökning enligt 7 & lagen (l964:542) om personundersökning i brottmål.

4 5 Beslut om en rättspsykiatrisk undersökning skall meddelas så snart det kan ske.

Undersökningen skall utföras med största möjliga skyndsamhet. Ett utlåtande över undersökningen skall ges in till rätten, om den misstänkte är häktad, inom en månad och annars inom sex veckor från det att beslut om undersökningen kom in till den rättspsykiatriska vårdenhet, där undersökningen skall göras. Rätten får medge anstånd om det föreligger särskilda skäl.

5 & Ett utlåtande över en rättspsykiatrisk undersökning skall, om annat inte följer av rättens beslut, innehålla uttalande dels om det föreligger behov av psykiatrisk vård dygnet runt, dels om den misstänktes psykiska tillstånd när gärningen begicks.

Om utlåtandet innebär att den misstänkte behöver psykiatrisk vård, skall ett förslag till behandlingsplan upprättas.

65 Rätten får infordra socialstyrelsens utlåtande över en verkställd rättspsykiatrisk undersökning.

7 5 Den som är häktad och skall genomgå en rättspsykiatrisk undersök- ning skall så snart det lämpligen kan ske föras över till den rättspsykiat-

riska vårdenhet där undersökningen skall göras.

Sedan den rättspsykiatriska undersökningen har avslutats, skall den misstänkte föras tillbaka till häktet, om inte annat föranleds av hans hälsotillstånd. Om han enligt undersökningsläkarens utlåtande är i be- hov av psykiatrisk vård, skall han dock stanna kvar på den rättspsykiat— riska vårdenheten.

8 & Den som är på fri fot och skall genomgå en rättspsykiatrisk under- sökning är skyldig att inställa sig för undersökningen på tid och plats som undersökningsläkaren bestämmer. Undersökningen bör om möjligt bedrivas på ett sådant sätt att den misstänkte inte hindras i sin förvärvs- verksamhet eller åsamkas någon allvarlig olägenhet.

95 Underlåter en misstänkt som är på fri fot att inställa sig till en rättspsykiatrisk undersökning eller föreligger det något annat skäl att anta att han inte kommer att frivilligt medverka till undersökningen, får rätten besluta att han skall tas in på en rättspsykiatrisk vårdenhet. I beslutet skall fastställas den längsta tid, högst en månad, under vilken den misstänkte får hållas kvar på enheten. Kan undersökningen inte avslutas inom den fastställda tiden, får rätten besluta om fortsatt intag- ning under högst två veckor. Den som är intagen på en rättspsykiatrisk vårdenhet med stöd av första stycket får hindras att lämna enheten. ] fråga om användning av tvångsåtgärder gäller bestämmelserna i 23 å andra stycket och 24 5 lagen (1985:00) om akut psykiatrisk tvångsvård.

105 En polismyndighet skall lämna biträde på begäran av undersök- ningsläkaren om en misstänkt, som är på fri fot, inte ställer sig till förfogande för en rättspsykiatrisk undersökning som han skall genomgå.

11 & Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. l & eller 45 första och tredje styckena sekretesslagen (1980: 100) skall utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en misstänkt som behövs för en rättspsykiatrisk undersökning eller ett utlåtande från socialstyrelsen enligt denna lag.

12 & Talan mot ett beslut, varigenom rätten med stöd av 9 5 första stycket har förordnat att någon skall vara intagen för undersökning, förs särskilt.

Beslut som rätten har meddelat med stöd av denna lag gäller omedel- bart. Beslut enligt 9 å första stycket gäller dock omedelbart endast om beslutet gäller förordnande om fortsatt intagning för undersökning på en rättspsykiatrisk vårdenhet.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1986, då lagen (l966:301) om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål upphör att gälla.

7 Förslag till Lag om särskilda befogenheter vid vård på vissa institutioner

Härigenom föreskrivs följande.

Lagens tillämpningsområde

15. Denna lag gäller i den män inte annat anges nedan beträffande dem som vårdas

]. på ett hem för vård eller boende inom socialtjänsten, dock inte om hemmet drivs av en enskild person eller sammanslutning,

2. med stöd av lagen (1985:000) om akut psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1985:000) om rättspsykiatrisk vård.

Beslut enligt denna lag fattas av den som förestår institutionen.

2 & Beträffande dem som vårdas i frivilliga former på ett hem för vård eller boende inom socialtjänsten gäller enbart 3 & och då endast i den mån huvudmannen för hemmet har beslutat det.

Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen, får dock medge att bestämmelserna i 4 och 5 && tillämpas beträffande alla som vårdas på ett hem enligt 12 & lagen (1980:621) med särskilda bestäm- melser om vård av unga eller enligt 11 eller 18 & lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall, när detta framstår som nödvändigt för att genomföra vården eller upprätthålla ordningen vid hemmet.

Befogenheter

3 5 Den som vårdas vid en institution får inte inneha alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel, injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen, eller annan egendom som kan skada den intagne eller på annat sätt äventyra syftet med vården. Påträffas sådan egendom hos den som är intagen får egen- domen tas om hand.

Om alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel har tagits om hand enligt första stycket eller annars har påträffats inom institutionen utan att det finns någon känd ägare till egendomen, skall den som förestår vården vid institutionen låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 25 1 första stycket lagen (19581205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Belopp som har erhållits vid försäljningen tillfaller staten.

4 5 En försändelse till den som vårdas på en institution får granskas för kontroll att den inte innehåller sådan egendom som avses i 3 &. Gransk- ningen får inte avse det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling.

5 5 Om det anses påkallat får den som vårdas på en institution kropps- visiteras eller ytligt kroppsbesiktigas när han kommer till institutionen för kontroll att han inte bär med sig egendom som avses i 3 &. Detsamma gäller om det under vistelsen på institutionen uppkommer misstanke att

sådan egendom skall påträffas hos honom.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingå- ende än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne när- vara.

Denna lag träder i kraft den ljanuari 1986. _

8 Förslag till Lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar

Härigenom föreskrivs att 18 5 lagen (1971 :289) om allmänna förvalt- ningsdomstolar skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse ] 8 &

Länsrätt är domför med en lagfaren domare ensam

1. när åtgärd som avser endast måls beredande vidtages,

2. vid sådant förhör med vittne eller sakkunnig som begärts av annan länsrätt samt vid sådant förhör i ärende enligt utlänningslagen(19801376) som begärts med stöd av 57 å samma lag,

3. vid beslut som avser endast rättelse av felräkning, felskrivning eller annat uppenbart förbiseende,

4. vid beslut om återkallelse tills vidare av ett körkort, körkortstill- stånd eller traktorkort eller om vägran tills vidare att godkänna ett utländskt körkort, när det är uppenbart att ett sådant beslut bör medde- las,

5. vid annat beslut som inte innefattar slutligt avgörande av mål. Om det inte är påkallat av särskild anledning att målet prövas av fullsutten rätt, är länsrätt domför med en lagfaren domare ensam vid beslut som inte innefattar prövning av målet i sak.

Vad som sägs i andra stycket gäller även vid avgörande av

1. mål om utdömande av vite,

2. mål enligt bevissäkringslagen (1975 : 1027) för skatte- och avgiftspro- cessen, enligt lagen (1978:880) om betalningssäkring för skatter, tullar och avgifter, om besiktning enligt fastighetstaxeringslagen(197911 152), om handlings undantagande från taxeringsrevision, skatterevision eller annan granskning och om befrielse från skyldighet att lämna kontroll— uppgift enligt taxeringslagen(19562623),

3. mål om omedelbart omhändertagande enligt 6é lagen (1980:621) med särskilda bestämmelser om vård av unga och 8 & lagen (198121243) om vård av missbrukare i vissa fall.

4. mål enligt 34 5 lagen (1985:000) om akut psykiatrisk tvångsvård och 21 59 första stycket lagen (1985:000) om rättspsykiat- risk vård.

Nuvarande lydelse

4. mål enligt uppbörds- och folkbokföringsförfattningarna med undantag av mål om arbets- givares ansvarighet för arbetstaga— res skatt,

5. mål om uppdelning av tax- eringsvärde enligt 20 kap. 15 åfas- tighetstaxeringslagen (l979:l 152),

6. mål som avser ändring av tax- erad inkomst med högst 2 500 kr.,

7. mål enligt skatte— och tax— eringsförfattningarna i vilket be- slutet överensstämmer med parter- nas samstämmiga mening,

8. mål om rättshjälp genom of- fentligt biträde i ett ärende hos en annan myndighet,

9. mål enligt körkortslagen(19772477), om beslutet innebär att något körkortsingripande inte skall ske eller att varning meddelas eller om det är uppenbart att ett körkort, körkortstillstånd eller traktorkort skall återkallas eller att ett utländskt körkort inte skall godkännas

10. mål i vilket saken är uppen- bar.

Föreslagen lydelse

5. mål enligt uppbörds— och folkbokföringsförfattningarna med undantag av mål om arbets- givares ansvarighet för arbetstaga- res skatt,

6. mål om uppdelning av tax- eringsvärde enligt 20 kap. 15 & fas— tighetstaxeringslagen (197911152),

7. mål som avser ändring av tax- erad inkomst med högst 2 500 kr.,

8. mål enligt skatte- och tax- eringsförfattningarna i vilket be- slutet överensstämmer med parter- nas samstämmiga mening,

9. mål om rättshjälp genom of- fentligt biträde i ett ärende hos en annan myndighet,

10. mål enligt körkortslagen(1977 :477), om beslutet innebär att något körkortsingripande inte skall ske eller att varning meddelas eller om det är uppenbart att ett körkort, körkortstillstånd eller traktorkort skall återkallas eller att ett utländskt körkort inte skall godkännas,

I]. mål i vilket saken är uppen- bar.

Denna lag träder i kraft den ljanuari 1986.

Summary in English

Background

Psychiatric care in Sweden has for a long time been based principally on a large number of mental hospitals. ln recent years, however, the trend has been in favour of outpatient activities, at the same time as psychiatric care has also come to be provided at psychiatric clinics affiliated to ordinary hospitals for somatic care.

Sweden has a large number of patient equivalents in psychiatric insti- tutions of various kinds. In 1982 there were 348 such places per 100,000 inhabitants. The number of admissions — both voluntary and compulsory — to psychiatric care institutions is also high. The figure for 1982 was 1,345 per 100,000 inhabitants.

A comparatively large proportion of admissions to psychiatric insti- tutions are compulsory. The number of compulsory admissions was 248 per 100,000 inhabitants in 1982. This is a much higher figure than in Denmark and Norway, for example, although it must be borne in mind that the figures include a relatively small number of mentally disordered persons admitted for psychiatric care after committing criminal offen- ces. Nearly half of all the persons receiving compulsory care are suffer- ing from age-related mental disorders.

The number of persons receiving compulsory care in psychiatric insti- tutions has been declining fairly rapidly for the past decade. The number of persons receiving compulsory care on a particular day has been halved in the past five years. It is above all lengths of stay that have been reduced, but the number of admissions per annum has also declined. The heaviest reductions have concerned patients with age-related mental disorders.

Regional differences have been and remain large. The number of persons receiving compulsory care can be anything up to live times greater in one county council area than in another.

Under the present system, compulsory care requires an order by two medical practitioners, one of whom must be a qualified psychiatrist. There are no judicial proceedings involved unless the practitioners' order is contested. In such cases, appeals are considered by special discharge committees with judicially experienced chairmen.

The Social Affairs Commission has been given the task of undertaking a complete review of the existing legislation on compulsory psychiatric

care, abbreviated in Swedish as LSPV. The Commission, appointed by the Swedish Government, consists of politicians from all five parliamen- tary political parties and is assisted by legal, psychiatric and social experts. In its report ”Psychiatry, Compulsion and Legal Security” the Commission has placed legislation on this subject in an historical per- spective and at the same time viewed it in relation to the renewal of psychiatry which is now under way in Sweden. The legislation recom- mended by the Commission is aimed at heavily reducing compulsory psychiatric care and reinforcing the legal security of the patients.

General premisses for a new legislation

LSPV, which came into force on lst Janyary 1967, was an attempt to break away a tradition that had lasted for over a century, and as such it was only partly successful. The ideological ancestry of previous legis- lation could be traced back to a Royal Statute of 1858 which introduced the idea of serious mental disorder as an illness. This in turn made it legitimate for the medical profession to take charge of the care of such persons. Treatment was to be provided in a institution, residence there being regarded as the healing process in its own right. Isolation was the fundamental idea on which treatment was based. The patient should be removed immediately from his ordinary surroundings and placed in a geographically isolated institution. Closely allied with this idea of iso- lation was the conviction that the mentally ill were dangerous, socially awkward and disruptive.

The old mental hospitals were distinguished by the comprehensive nature ofthe care which they provided and its compulsory foundations. Care was developed in a separate organisation based on Separate legis- lation. It was axiomatic that a person classified as mentally ill should spend his life in a closed institution. Contraction ofillness, legal disqu- alification, diagnosis of illness, taking in charge and detention were formerly the overwhelmingly dominant stages of a process which often converted an acute state of crisis into a chronic course. This static mentality began to change with the advent in the 19405 of general hospital clinics, where care was provided on a voluntary bases, and, in the 19505, the breakthrough of psychodrugs.

The biological concept of illness had a crucial effect on thinking with regard to the origins and treatment of mental disorder and, accordingly, on attitudes to the patient. The latter wasjudged incapable of running his own life, and this in turn gave rise to patriarchal care arrangements. Due to this linkage of disease, compulsory care and taking in charge, the possibility was overlooked of compulsory intervention being necessita- ted by an acute need of care. Another effect of treating the institutional inmate as a sick person was that the fact of somebody being deprived of his liberty was overlooked. As a result, questions of legal security carried no weight.

New legislation passed in 1967 broke with this attitude and care tradition, parts of which still survive. During the 19705 and 19805, however, the planning of psychiatric care has acquired a new direction

in favour of more open forms of care, based partly on the interaction of biological, social and psychological factors in the genesis of mental disorders. The acute need for care must decide whether a person with & grave mental disorder is to be committed to compulsory care. This stage is often preceded by mental/ physical debilitation processes in the indi- vidual concerned. The aim then is to allay the crisis in order to make contact with the individual and facilitate a voluntary based therapeutic relationship. In this way the objective of care is to help the individual to assume responsibility for his own life. Even when care is compulsory, it must as far as possible be aimed at securing the active participation ofthe patient. Similarly, care must be based on the realisation that the inmate is also being deprived of his liberty and that this deprivation is an infringement of his privacy.

Compulsory psychiatric legislation has a Steering effect in many re- spects. Ever since 1958 there have been very close links between compul- sion and mental hospitals. The Commission now wishes to break with that tradition. If society is empowered to deprive a person of this liberty on the grounds that he needs taking care of, the care provided must be of a very high standard and in a positive environment. It is therefore unacceptable that a large proportion of compulsory care should take place in the old-style mental hospitals.

Previous legislation on compulsory care has been framed in such a way as to help channel very different categories of people into mental hospitals, viz elderly senile dementia patients and criminal offenders sentenced to institutional psychiatric care. Both these categories differ appreciably from persons with acute mental disorders, and the Com- mission has therefore found it appropriate for them to be separetely treated in legislation.

Ongoing renewal ofpsychiatry

The report refers to the importance of continuing and accelerating the renewal which has now begun of psychiatric activities. This renewal naturally concerns psychiatry in general, but it also has an important bearing on compulsory care. For exampel, the regional differences in the amount of compulsory care resorted to showed that this form of care is governed not only be legislation but also by care organisation, care philosophy and human image. Experience from other countries has shown that the need for compulsion can be radically reduced by a combination of legislation and considered care policy.

Psyhiatric activites should be founded on a holistic view of human living conditions and mental disorder. It should operate with respect for the self-determination and privacy of the individual. Treatment against the will of the patient or without his active participation has little pro- spect of succeeding except in the very short term. Furthermore, psy- kiatric activities should be organised in such a way as to be close to the patient and his everyday life. There ought therefore to exist geographi- cally and demographically limited areas (sectors) in which psychiatric agencies are responsible for all the psychiatric treatment and rehabili-

tation offered, i.e. both whole-day care in hospitals and various forms of non- institutional care.

We know that prolonged hospitalisation inflicts institutional injuries. If any form of institutional care is needed, it must be provided in surroundings which are as homely (i.e. home-like) as possible. Our mental hospitals cannot offer such an environment. Many nursing homes are also unable to do so. Small treatment and rehabilitation homes — integrated in ordinary residential areas — are therefore needed, with clear objectives and with patients actively participating both in everyday living and in various forms of therapy. Treatment in small groups brings out the needs and aptitudes of the individual patient more easily. His resources and interests can be actively utilised in the treatment process, added to which it will be easier for patients to establish contact with one another and to retain their links with their next of kin and their everyday surroundings.

The Emergency Compulsory Mental Care Act

The Commission suggests that LSPV be replaced by a new Emergency Compulsory Mental Care Act (”The Emergency Act”).

This Act makes provision concerning the compulsory care of mentally disturbed persons in acute situations of crisis where the possibilities of providing support and treatment in non- institutional, voluntary forms have been exhausted. The opening sections ofthe Act lay down that care must be provided with the patients consent, in keeping with the provi- sions of the Health and Medical Services Act, which applies to both somatic and psychiatric care. The Emergency Act also includes a brief specification of the measures which ought to precede any compulsory care order. Both primary care and social services have an important part to play in conjunction with various forms of psychiatric care. Support and treatment must as far as possible be provided in the patients own home or else on a non- institutional basis. The process of district demar- cation (sectorialisation) now under way in Sweden is increasing the possibilities for psychiatric care staffto assist and support people in their immediate surroundings and to understand the problems which may exist there.

Ifit proves impossible for an individual persons”s need of mental care to be catered for on a voluntary basis, a responsible primary care or psychiatric practitioner will have to take charge of the patient in order to investigate the advisability of compulsory care. Subject to certain conditions, patients may also be taken in charge by the police.

The Act makes it clear that the purpose of compulsory care is to provide a patient with care in an emergency situation. Care must be aimed at strengthening the patient's capacity for independent living and at inducing him to accept further support and treatment on a voluntary

. basis.

The basic precondition for compulsory care is that the patient must be suffering from a grave mental disorder. The term ”mental disorder" is being used with increasing frequency as a collective designation for

mental disease and various types of mental reaction. Grave mental disorder is defined in the travaux préparatoires of the proposed legis- lation primarily as referring to psychotic states, i.e. states involving a clearly disturbed valuation of reality and symptoms such as delusions, hallucinations and confusion. Grave mental disorders are also taken to include outright states of dementia, serious depressions involving the contemplation of suicide, and severe personality disorder of & specified kind. Certain severe withdrawal symptoms of brief duration in connec- tion with alcoholism and drug abuse as well as severe reactions of crisis and exceptional mental states may also be classitiable as grave mental disorder.

Another prerequisite of compulsory care is that the patient's condition must render him in absolute and urgent need of care which can only be provided in the form of continuous psychiatric care. The final prerequi- site is that the patient must oppose the care which is necessary.

One difference in relation to LSPV is that the recital of special indi- cations contained by that Act has been dispensed with. (LSPV refers to a patient endangering the personal security of another or his own life, being incapable of looking after himself, having av grossly disruptive way oflife etc.) Instead of concentrating on certain manifestations ofthe patients mental disorder, the Commission has chosen to emphasise the need for care as such, which it believes provides a more accurate indi- cation of the need for compulsory care. The Commission emphasises that the patient's need for care must be decisive. His relationsship to his surroundings must be one of the factors included in an appraisal of his need for care. Another difference compared with LSPV is that a compul- sory care order may only be made if the patient expressly objects to the care which is necessary. Thus in future there will be no compulsory care ”regardless of consent”.

LSPV makes it possible for voluntary care to be converted into com- pulsory care. The Commission considers it essentially wrong that a person who has voluntarily entered hospital should subsequently be prevented from leaving. The new legislation, therefore, should not in— clude any conversion facility.

Care under LSPV is basically ofindetinite duration. Since lst January 1983, however, the rule has been that the need for continuing compul- sory care must be reported to the descharge committee after three months and every six months thereafter. Compulsory legislation concerning provisions of the kind proposed by the Commission on the subject of emergency compulsory care should include definite rules concerning the maximum duration of compulsory care.

The need for compulsory care sometimes arising in certain emergency situations often passes within a few days or a week or so. After this it is very often possible for the patient to be discharged from hospital or cared for there on a voluntary basis. Where such a short compulsory period is concerned, the Commission finds that the only necessary . guarantee of legal security is for an examination to be conducted by two medical practitioners, one of whom makes out a care certificate while the other, who must be a qualified psychiatrist, decides on admission. The

patient must also have the right to appeal to the court when the decision on admission is taken.

A higher standard of legal safeguards is necessary if prolonged com- pulsory care comes into question. The question of compulsory care must then be decided by a court of law, viz the county administrative court. The court must no only decide whether the patient is suffering from a grave mental disorder and is in acute and absolute need of psychiatric care 24 hours a day. It is equally important to decide whether there is any other form of support and treatment which can suffice and will be acceptabel to the patient.

As regards the length of time for which compulsory care can be allowed to continue without the matter being submitted to a court of law, the Commissions has struck a balance between different interests. The same has been done regarding the length of the compulsory periods which can be ordered by a court. The Commission has settled in favour of recommending that the hospital consultant, within eight days of the patient being admitted, apply to the county administrative court for a continuation of compulsory care if he considers it necessary. The county administrative court will then normally have a week in which to make a decision. If it grants the application, compulsory care may continue for two months from the date on which the patient was admitted for compul— sory care.

The county administrative court may prolong compulsory care by up to two months in response to an application by the consultant. The Commission, however, assumes that this will only be necessary in a few cases. As a general rule the patient can be discharged before the two- month period has expired or else be induced to undergo further care on a voluntary basis. Compulsory care may be prolonged'by up to six months if there are special reasons for doing so. Prolongation for such a length oftime, however, should be reserved for very exceptional cases. In either event, prolongation should be subject to the application being seconded by the Psychiatric Committee ofthe National Board of Health and Welfare.

The county administrative court must always hold spoken proceedings in cases concerning compulsory psychiatric care. These proceedings must normally be held at the hospital where the patient is being cared for. The patient must be entitled to the assistance ofa special support person during the proceedings and later during the compulsory period. This support person may be a welfare officer, social worker etc. The court must be empowered to appoint a special psychiatrist to act as expert adviser in proceedings concerning the necessity of compulsory care.

Care may only be provided at hospitals mainly providing acute so- matic care or in small treatment and rehabilitation homes authorised by the National Board of Health and Welfare to admit patients for compul- sory psychiatric care. Compulsory care will also be permitted in mental hospitals, subject to special permission from the National Board of Health and Welfare, during a transitional period and on a limited scale.

As regards the content ofcare the Commission particularly emphasises that a patient receiving compulsory care must be entitled to relevant care

and treatment subject to the same ethical and scientific conditions as patients treated on a voluntary basis. The proposed legislation stipulates that a plan of treatment must always be drawn up and if possible put into effect in consultation with the patient and, where appropriate, with his next of kin. Subject to the patient's consent, co-operation should be established with Social Services regarding the support which the patient may require after discharge.

The use of compulsory methods must be kept to an absolute minimum. lt must of course be possible —- but is not necessary — to lock the ward in which the patient is being cared for. It must also be possible for the patient to be separated form other patients for at most eight hours. If the consultant is of the opinion that a patient needs to be kept apart for a longer period, the matter must be referred to the Psychiatric Committee ofthe National Board of Health and Welfare, which may in exceptional cases sanction segregation for more than eight hours. Restraint may only be used very briefly in emergencies. In both cases, nursing staff must be present. The decision must be made by the consultant.

The draft legislation states that it is essential for medication and other treatment to be administered as far as possible after consulta- tions with the patient. A patient may only be treated against his will if his life or health is in serious danger. The Government or the National Board of Health and Welfare may prohibit or restrict the use oftreatment which can have permanent side effects, e.g. psychosurgery, and stipulate that treatment which the patient may lind particularly strenuous or humiliating may not be administered against the patient's will (e.g. ECT or ”electrotherapy"). Restrictions concerning the use of neuroleptics (antipsychotics) are also discussed in the legislative draft.

Compulsory care is a serious infringement of personal privacy, even if its purpose is to provide a person with necessary care which he would otherwise not receive. This makes it important for legal security to be augmented in various ways and for insight into care to be intensitied. In addition, therefore, to the judicial proceedings already referred to, it should be possible to appeal to the county administrative court against certain decisions made by the consultant, viz decisions concerning ad- mission and refusal to discharge a patient. Furthermore, every county must have at least one politically appointed supervisory board charged with keeping compulsory care in the county under observation by visit- ing various care insitutions and by consulting above all patients and nursing staff as well as various authorities. The supervisory board must also appoint a support person for a patient concerning whom the ques- tion of continuing compulsory care has arisen.

The Protection of Senile Dementia Patients

Large number of people with senile dementia are currently receiving care in mental hospitals, but the trend is in favour of transferring this category to nursing homes and long-term clinics for somatic care. Another current tendency is for senile dementia patients to be allowed for as long as possible to continue living in their accustomed surround-

ings and for harmful relocations to be avoided. This has resulted in increasing numbers of senile dementia patients being cared for in vari- ous forms of sheltered housing.

In the care of senile dementia patients today there are cases of wards being locked or fitted with complicated locking devices — with the best of intentions. This is done without implementing LSPV and is therefore basically illegal, since the Instrument of Government stipulates that the liberty of the individual may not be restricted unless there is statutory authority for doing so.

The proposed new legislation on compulsory psychiatric care will only be applied to emergency situations. This proposal, like develop- ments in the care of senile dementia patients, has prompted the question as to whether good care can be combined with adequate protection in the case of senile dementia and certain other patient categories and whether the law does not permit recourse being had to certain measures without the consent of the individual.

The Commission recommends that special legislation be passed for the protection of above all senile dementia patients. Legislation of this kind can clearly specify the measures which are permissible and the conditions on which a particular measure may be taken. This will en- hance the legal security of the patients concerned. In this way too it will be possible to ensure that the community acquires closer insight into the care in which measures of this kind are now being taken without statu- tory authority and without supervision. New legislation, however, must not under any circumstances result in restrictive measures being more extensively used than previously.

The Act must primarily refer to senile dementia patients, i.e. persons with failing memory functions, deficient orientation, impaired commu- nicative capacity and declining perseverance and powers of concen- tration. Certain mentally retarded persons may also exhibit behaviour requiring care similar to that received by senile dementia patients, since they are unable to express their will. This applies to a small number of persons, and it is proposed that they too should come within the scope of the legislation.

The power of implementing the legislation must be attached to parti- cular institutions. Primarily the legislation is to be applied in hospitals or nursing homes run by public health and medical care services or at group homes or the equivalent within the public mental welfare administration. Subject to special permission from the National Board of Health and Welfare, the legislation would also be applicable to certain social service homes administered conjointly with hospital management authorities.

The Commission has discussed the protective measures which should be permissible and has decided that it should only be permissible to lock or otherwise impede the opening of the door to the ward in which the patient or resident is accommodated. Other patient or residents must of course be completely free to leave the ward when they wish to do so, and they must be informed of the reason for keeping the ward locked. The locking ofa ward should not imply outright detention but should be used simply as a means, for example, of preventing a person in a state of

confusion from running out while unattended or as a means of providing a breathing space for attempts to persuade him to remain. The legislation should not be used as a means of admitting a senile dementia or mentally retarded patient to an institution against his will.

The proposed legislation stipulates that the sole purpose of a protec- tive measure must be to safeguard the health ofthe individual. It must not be used as a substitute for the personal supervision demanded by his condition and by principles of adequate care.

The legislation provides that a protective measure is only to be re- sorted to as a temporary means of preventing a person with deficient orientation in time and space from leaving, without supervision or escort, the hospital or home in which he is being cared for, if there is otherwise a significant danger that he will come to serious harm. The decision to resort to a protective measure must be made by the person responsible for care. If that person is not a qualified psychiatrist, 3 person having such qualifications must be consulted before the decision is made.

A protective measure may of course be continued only for as long as it is needed. The decision must be reconsidered at regular intervals and at least once every six months. The person to whom the decision refers and his next of kin may appeal against the decision to the county administrative court.

The care provided at a hospital or a home empowered to apply the protective rules must be under the control of the supervisory board which the Emergency Act requires to be appointed in the area where the hospital or home is located. The decision to resort to a protective ,!' measure must always be reported to the supervisory board.

Mentally disordered ojfenders

As the law now stands, a court may order a person committing a criminal offence to be admitted to institutional psychitric care or to a special hospital for the mentally retarded ifthe prescribed medical examination shows him to be in need of such care. As a general rule, however, the court may only order such care if the offence was committed under the influence of ”mental disease, idiocy or any other mental abnormality of such a profound nature as to be equated with mental disease”. Further- more, the existing rules prohibit other sanctions than committal to special care, fines or probation for a person committing a criminal offence in circumstances of the kind referred to above.

The present system of sanctions has been criticised in various respects, partly because the sanctions are often out of all proportion to the offence committed. It has also been said that chance alone sometimes determines whether an offender is committed to institutional psychiatric care or sentenced to imprisonment.

In this report, the Commission begins by discussing whether new legislation need to contain any special provisions at all regarding offen— ders who are mentally disordered at the time of the offence or when they are to be convicted for the same. It is a commonly accepted principle of

criminal law that a person who was not accountable for his actions at the time ofthe offence shall not be convicted ofthe same. On the other hand there are psychiatrists who argue that everybody should to some extent be treated as if they were responsible for their actions and therefore ought in principle to be convicted in accordance with the ordinary rules.

As the Commission sees it, special rules for mentally disordered offen- ders cannot be dispensed with. The basic premise, however, is that special rules ofthis kind should be applied as restrictively as possible and in fewer situations than under the existing legislation.

A special system of sanctions for mentally disordered offenders, how- ever, must not be designed in such a way that sanctions will differ very considerably depending on whether or not the special rules are to be applied. The system of sanctions must be made to include some form of ”sliding scale”. Thus the choice must not be between, say, a very long sentence of imprisonment and psychiatric care which may not be con- sidered necessary for more than a couple of months. Nor should it be possible for a person convicted of a minor offence to be committed to psychiatric care for long and quite indeterminate periods. Where com- mitment to care is involved, the sanction must still be fairly proportional to the offence so as not to be regarded as oppressive. The court imposing the sanction should have a certain amount of influence concerning its practical implementation. At the same time, the frames established by the court must afford scope within which psychiatric care can subse- quently be provided as the need evolves.

The basic criterion for special sanctions should be that the offender was suffering from a grave mental disorder when he committed a crime or was suffering from an appreciable degree of mental retardation. The term ”grave mental disorder” is to be interpreted here in essentially the same way as in the Emergency Act. Ifa person is mentally disordered at the time of committing a criminal offence but the disorder cannot be termed grave, the special sanctions are not to be applied. Often, however, there may be reason for a court to take the disorder into account, for example, by imposing a shorter sentence than usual.

In many cases where grave mental disorder is involved, the Commis- sion believes that it should also be possible to employ the ordinary sanctions defined by the Penal Code, viz lines, imprisonment, conditio- nal sentence and probation. It should be possible, however, for a court to impose a shorter term ofimprisonment than is stipulated for the crime. Waiver of sanction must also be made possible.

However, the Commission also proposes a new sanction, or rather a combination ofsanctions. It should be possible for a court, at the same time as it imposes a prison sentence, to commit the convicted person to forensic psychiatric care until further notice. When continuous psy- chiatric care is no longer needed, the convicted person can be transferred to prison. The Commission, however, proposes augmented opportun- ities of allowing the convicted person to live away from the prison, e.g. at a treatment centre. The sanction can also be revised by the court.

The term of imprisonment and perod of conditional discharge defined by the court are important points of reference concerning the juncture at

which a person incurring combined sanctions is to be transferred to prison or discharged, as the case may be. Obviously, no form of compul- sory institutional care may be resorted to after a sentence has expired. On the other hand, the convicted person cannot recover complete liberty before the commencement date of conditional discharge.

The combination of imprisonment and forensic psychiatric care should be available not only when the grave mental disorder existed already at the time of the offence but also if it first becomes apparent subsequently. If psychiatric care is needed when the sanction comes to be imposed, the court must of course be able to take this into consider- ation.

There are a small number of persons who are so gravely disordered when they commit criminal offences that, from the viewpoint of criminal jurisprudence, it would be absurd to sentence them to imprisonment. The system of sanctions ought therefore to include a prohibition of imprisonment in certain particular situations. It is hard to define the category of offenders for whom imprisonment should be excluded, and whatever the definition adopted there are bound to be borderline problems. The Commission has seen fit to recommend that imprison- ment should be ruled out ifthe offender's apprehension of reality was so manifestly transformed by grave mental disorder that a prison sentence would be oppressive. In cases ofthis kind, the court must be able to refer the offender immediately to forensic psychiatric care.

One important question is whether the court is only to order forensic psychiatric care or whether it is also to stipulate a certain minimum and maximum period respectively. The Commission feels that consider- ations of legal security argue in favour of determining a maximum period related to the gravity of the offence. Nobody ought on account of a criminal offence to be forcibly confined for a longer period than is reasonable in relation to the offence. If the offence committed is of a serious nature and was aimed at or involved danger to life or health, the court should also be able to fix a minimum period of forensic psychiatric care.

In certain cases it may subsequently be found that the sanction impo- sed is, for some particular reason, unsuitable. This being so, it should be possible for the court to revise the sanction. lt should thus be possible for a sanction to be discontinued or commuted to probation if there are special reasons for doing so. Ifa person has been sentenced to imprison- ment without the court making an order for forensic psychiatric care and has contracted a grave mental disorder while serving his sentence, the court must also be enabled to revise the sanction and order forensic psychiatric care until further notice while the sentence is being served.

As has been the practice hitherto, a prosecutor must be able to waive charges in the case of mentally disordered persons being suspected of criminal offences. There should be a provision sanctioning the waiver of charges if it is obvious that the suspect was seriously deranged (mentally disordered) when the offence was committed and care or treatment is provided without judicial proceedings.

Furthermore, as hitherto, a forensic psychiatric examination should

normally be undertaken before the court makes an order for forensic psychiatric care, whether this takes the form of a special sanction or is combined with a term of imprisonment.

As regards care and its organisation the practice at present is for the majority of mentally disturbed offenders to be treated in mental hospi- tals or psychiatric clinics together with patients not having criminal records. Patients requiring particular intensive care, however, are ad- mitted to what are termed national units; a unit of this kind is run by the county council in whose area it is situated but admits patients from all over the country or from certain counties.

The Commission finds that many offenders do not need to be cared for in a special organisation. They are no more dangerous than mental patients without criminal records and do not require any different care. It ought of course to be possible for patients of this kind to be treated in hospitals or treatment and rehabilitation homes in their locality of re- sidence together with other patients. At the same time, however, one has to remember that offenders include persons who have repeatedly com- mitted gross acts of violence, in which case great emphasis has to be put on protective considerations. In cases of this kind, admission to special hospitals or units may be justifiable.

Just as is stipulated by the Emergency Act, medical treatment against the will of the individual patient, restraint and segregation from other patients must only be resorted to in exceptional cases. The rules of the Emergency Act should therefore apply here as well.

When discharged, patients are probably almost invariably in need of further support in one form or another. Often they need to keep in touch with a physician or other nursing staff for interviews or medication control. Very often it is no doubt possible to reach an agreement with the patient on the subject of after-care arrangements. If so, no special order is needed concerning supervisory procedure. If the patient is unco- operative, on the other hand, it should be possible for probation to be ordered or for special instructions to be issued, for example concerning subsequent contacts with a physician. The supervision period should not exceed three years.

The probation boards forming part of the criminal welfare system must decide concerning the transfer of patients from a forensic psychiatric care unit to a psychiatric clinic or suchlike and from psychiatric care to prison. In addition, the probation board must decide questions concern- ing parole from forensic psychiatric care units, discharge from such units and probation or special instructions in connection with discharge.

Social services — psychiatry

The Commission has also been requested to tender viewpoints on co- operation between social services and psychiatry, above all as regards support for patients discharged from mental hospitals.

The Commission finds that the number of patient equivalents in mental hospitals has been reduced by about 10 000 over the past 20 years. This means that a large proportion of long-term patients have now been

discharged and are living outside hospitals. But there are still many people in mental hospitals and nursing homes who could be living in the community at large if suitable support were available in the form of housing, daytime activities and leisure amenities.

People who have spent a long time in a mental hospital or nursing home encounter a changed society on discharge. Before a patient is discharged, it is essential to find out how well- prepared he is for re-entering society and then to equip him with the additional knowledge he requires. There are many things which cannot be practiced in hospital at all but have to be done in authentic surroundings in the community at large, e.g. in the home and the housing area where the patient is to live. When a discharge is decided on, a liaison officer should be appointed for the individual patient if this has not been done already. The liaison officer and patient, referring to a plan oftreatment, can then decide the various measures to be taken before the patient leaves the hospital.

When the patient leaves the hospital or nursing home, he will require support in various connections. A lot depends on the support provided in order to find the right form of housing accommodation (e.g. individual or collective) for the patient. The need for domestic support can of course vary a great deal, and careful preparations have to be made in this respect together with Social Services and Primary Care.

Another important question is that of employment and occupation. Increasing attention has come to focus on the great importance of work to the individual. Many psychiatry patients are unemployed or have been retired on disability pensions. It is important for the rehabilitation efforts of the Employment Service, Social Insurance Service, Social Services and medical care to be co-ordinated and improved. Another important thing is for meaningful activities to be arranged outside the regular labour market. The main activities to be considered are: El Daily activities under municipal auspices (e.g. day centres). El Activities in authentic working environments (e.g. certain jobs at suitable workplaces in enterprise but also within municipal and county council authorities). D Labour co-operatives (e.g. a group of ex-patients starting sewing shops, cycle repair shops or cafeterias at day centres etc.).

Patients discharged from mental hospitals are often in great need of education. There are patients who need to supplement their qualifi- cations at compulsory or upper secondary school level or who need to be informed about the workings of society, about economics, cooking etc. Study circles can also be a suitable means of acquiring more knowledge and improving one's ability to utilise existing cultural amenities.

Many people who have completed long periods of psychiatric care lack a viable social network of relatives, close friends and fellow em- ployees. Successful rehabilitation is very much dependent on the avail- ability of social contacts. One means to this end is to try to encourage contacts, for example by indicating recreational and cultural amenities and teaching the individual concerned to make use of them. The clubs which are being started in some parts of Sweden by client organisations

and other bodies have a very important part to play in this connection.

The Commission also discusses the training needs of personnel in psychiatric and social services. Both professions now face having to change their working methods. ln psychiatry, traditional care in mental hospitals is being reduced and staff are beginning to work in the com- munity at large in teams comprising various personnel categories, e.g. psychiatrists, nurses, attendants, welfare officers and psychologists. Working methods are also being renewed through the greater emphasis placed on solving each patient”s problems together with the patient himself in his accustomed surroundings and by activating the patient and those around him in the problem-solving process. Additional guid- ance, in-service training and better basic training will therefore have to be organised for personnel categories who have been poorly provided for in these respects.

In order for a renewal of psychiatry to be feasible, the county councils, as being responsible for health and medical services, and the municip- alities, as being responsible for social services, must have a sense of shared or co-ordinated responsibility for ensuring that the necessary measures are taken. Joint planning should be based on an inventory of patients receiving continuous psychiatric care, above all those in long- term care institutions. This inventory must provide documentation on which to base county council measures aimed at he fundamental trans- formation and de-institutionalisation of care, and also for municipal efforts to adapt and develop municipal supportive arrangements to suit the need of the citizens in question.

Reservationer och särskilda yttranden

Reservationer

Av ledamoten Göte Jonsson

Med anledning av att jag inte delar majoritetens uppfattning på vissa områden vad gäller bland annat ”lag om akut psykiatrisk tvångsvård” samt ”lag om regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl.”, vill jag härmed avge reservation på följande områden.

Förslag till lag om akut psykiatrisk tvångsvård

Enligt 4 & får tvångsvård användas endast om [ patienten lider av en allvarlig psykisk störning 2 patienten på grund av sitt tillstånd och den situation, som han befin- ner sig i har ett oundgängligt och akut behov av vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än med psykiatrisk vård dygnet runt och 3 patienten motsätter sig den värd, som är nödvändig.

Jag anser, att det finns behov av särskilda specialindikationer utifrån vad som nu gälleri första paragrafen LSPV. Beslut om tvångsvård är ett allvarligt ingrepp vad gäller den enskildes integritet och jag anser det därför nödvändigt att lagstiftningen så långt möjligt preciseras. Det är inte rimligt, att lagen är så allmänt hållen att tolkningsproblem uppstår och praxis utformas på ett sätt, som inte varit lagstiftarnas mening.

Lagen innehåller förslag till insynsnämnder och stödperson. Jag delar majoritetens uppfattning, att insynsnämnder och stödpersoner kan vara positiva. Jag anser dock, att patienten själv måste ha rätt att avgöra huruvida han vill ha kontakt med insynsnämnden eller huruvida han önskar att stödperson utses. Om patienten inte vill ha dessa kontakter, ska enligt min uppfattning insynsnämnden inte ha rätt att ta del av vården beträffande denna patient. Stödperson ska heller inte utses mot patientens vilja. Det är utomordentligt viktigt, att den enskildes integritet så långt möjligt skyddas. Om vederbörande då inte önskar nämnda kontakter måste hans intressen respekteras. Jag menar, att såväl in- synsnämndernas verksamhet som stödpersonernas funktion vad gäller de enskilda fallen klart är avhängig av huruvida patienten själv är positiv till kontakten och stödet. Detta måste enligt min uppfattning klart framgå av lagen. Insynsnämnden består av politiskt valda företrädare

och det är inte alls säkert, att patienten önskar att hans fall skall bli föremål för bedömning i ett på detta sätt sammansatt organ.

Jag anser också, att det är tillräckligt med 3 ledamöter och 3 supple- anter i insynsnämnden och att enbart tjänstgörande ledamöter skall delta vid sammanträden. För att tillgodose att representanter från skilda partier får insyn i verksamheten kan tjänstgöringen lämpligen alternera mellan nämnd/ledamöter och suppleanter. Det är orimligt med för stora grupper bland annat i samband med besök på vårdinrättningarna.

Jag delar inte utredningsmajoritetens uppfattning vad gäller 26 5 en— ligt vilken regeringen eller socialstyrelsen helt kan förbjuda viss behandling. Jag anser, att i princip ingen annan behandling än psyko-kirurgiska ingrepp bör förbjudas enligt lag i samband med tvångsvård.

All behandling inom såväl den psykiatriska som somatiska sjukvården skall så långt möjligt ske i samråd med patienten. Vid ett omhänderta— gande enligt akutlagen är det dock enligt min uppfattning självklart, att patienten även om han själv inte inser detta skall ha den bästa möjliga behandlingen med sikte på att tvångsvården skall kunna upphöra så snart som möjligt. Det är inte etiskt försvarbart att i dessa sammanhang underlåta att ge patienten adekvat vård, vilket kan innebära att veder— börande måste behållas under tvång längre tid än vad som annars skulle vara nödvändigt. Jag ifrågasätter om utebliven behandling i liknande situationer är förenlig med hälso- och sjukvårdslagens intentioner om att patienten skall tillförsäkras en god hälso- och sjukvård. Den kontroll, som socialstyrelsen och hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skall fullgöra, måste anses vara tillräcklig i detta sammanhang.

Enligt min uppfattning har frågan om en reformering vad gäller utskrivningsnämnderna till psykiatriska nämnder inte tillräckligt belysts av beredningen. Beredningens majoritet har föreslagit länsrätten som beslutsinstans vid tvångsvård. Man borde i första hand pröva en refor- mering av utskrivningsnämnderna med siktet inställt på psykiatriska nämnder. Fördelarna med detta skulle bland annat vara att en sakkunnig psykiatriker finns direkt knuten till denna nämnd. Enligt min uppfattn- ing är denna form av skakunskap direkt knuten till nämnden positiv, när det gäller bedömningen av vårdbehovet. Detta förhållande måste också vara bra ur rättssäkerhetssynpunkt. Det behöver heller inte vara negativt med ett beslutande organ, som speciellt har till uppgift att bedöma tvångsvård enligt den föreslagna akutlagen. För den enskilde kunde också en bedömning i psykiatriska nämnden framstå som mindre dramatisk än prövning vid länsrätten. De psykiatriska nämnderna borde bestå av samma antal ledamöter som de nuvarande utskrivnings— nämnderna. Detta gäller även den centrala psykiatriska nämnden, som skulle vara kvar inom ramen för denna organisation.

Beredningens majoritet föreslår, att den s.k. konverteringen skall av- skaffas. Möjligheten till konvertertering infördes vid senaste revisionen av LSPV den 1.1.1983. Under den korta tid, som möjligheten till konverter- ing funnits, har en utvärdering inte kunnat göras. Diskussionen be- träffande konverteringen har förts under lång tid och starka skäl har framförts såväl för som mot konvertering. Det statistikmaterial, som redovisas i beredningens betänkande, kan inte utgöra grund för beslut

om ändring i sakfrågan, eftersom de bakomliggande orsakerna till kon- verteringsbesluten inte analyserats. Jag anser, att innan man ändrar lagen beträffande konvertering, måste en ingående utvärdering göras. Vid ett bibehållande av konvertering är det enligt min uppfattning nödvändigt, att denna användes restriktivt och enbart vid allvarlig fara för patientens liv eller vid allvarlig fara för annans personliga säkerhet.

Försöksutskrivningen skall slopas enligt förslaget till ny akutlag. Vis- serligen innehåller den nya lagen andra former och tider vad gäller omhändertagandet än nuvarande LSPV. Jag ifrågasätter dock om detär riktigt att slopa försöksutskrivningen, vilken kan vara ett instrument för att i ett tidigare skede pröva patientens möjlighet och leva utanför institutionen.

Nej till "lag om regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl. "

Beredningens majoritet har föreslagit en ny Skyddslag beträffande vissa åldersdementa m.fl. Jag kan inte ställa mig bakom detta förslag även om majoriteten minimerat lagstiftningen. Behovet av denna lag är enligt min mening inte klarlagt. Nödvändiga åtgärder bör kunna rymmas inom ramen för gällande principer och bestämmelser. Det är svårt att dra gränser för tillämpningen av lagen och att avgöra på vilka institutioner, som dessa patienter skall bo och vårdas. Enligt den övergripande målsättningen, när det gäller åldringsvården, måste de gamla så långt möjligt bo i normal boendeform. Denna målsättning kan försvåras om en ny lagstiftning skall gälla vissa institutioner, där senildementa åldringar placeras. .

Vissa begrepp inom hälso- och sjukvården m.m.

Beredningen har haft i uppdrag att se över vissa begrepp inom hälso- och sjukvården. Majoriteten har i samband med denna bedömning föresla- git, att begreppet ”sluten vård” skall ersättas med begreppet ”dygnet— runt-vård eller vård dygnet runt”. Jag kan inte finna någon fördel med denna begreppsändring utan förordar att nuvarande benämning ”sluten vård” kvarstår som begrepp vad gäller denna form av vård. Enligt min uppfattning måste det finnas uppenbara fördelar med en ändring av detta slag och jag kan inte se, att beredningens förslag på ett bättre sätt än nuvarande benämning klargör syftet och innehållet vad gäller formen av vård.

Av ledamoten Erik Larsson

Beslutsförfarandet

Enligt min mening bör reglerna i lagförslaget gällande länsrätt och kammarrätt ersättas med regler för psykiatrisk nämnd och central psy- kiatrisk nämnd.

Psykiatrisk nämnd bör bestå av samma antal ledamöter som nuva- rande utskrivningsnämnd. Likaså bör den centrala psykiatriska

nämnden motsvara nuvarande psykiatriska nämnden.

Detta beslutsförfarande ger enligt min mening fullgod rättssäkerhet för den enskilde.

En allmän önskan bör vara att kunna avdramatisera den psykiatriska vården och den tvångsvård som ibland är nödvändig. Förutsättningarna härför är enligt min mening större med den beslutsordning jag förordar.

För att säkrare uppnå enhetlig praxis och för att kunna följa utveck- lingen inom vårdområdet bör regelbundet anordnas informations- och utbildningskonferenser för psykiatriska nämnder. Socialstyrelsen bör få uppgiften att ansvara för denna verksamhet.

Kon verteringen

Jag ser akutlagens tvångsregler som en hjälp för psykiskt sjuka männi- skor i en nödsituation. På samma sätt som lagen kan tillämpas för patien- ter inom somatisk vård eller i öppen psykiatrisk vård bör den kunna tillämpas för hjälp åt frivilligt intagna inom psykiatrisk vård.

Jag förordar alltså att konverteringsmöjligheterna bibehålls.

Av ledamöterna Kurt Sjöström och Evert Svensson med instämmande av den sakkunnige Karl-Axel Johansson

Socialberedningen har i sitt arbete med psykiatrin stannat för att ersätta den nuvarande tvångslagstiftningen med tre nya lagar. En av dessa lagar innehåller regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl.

Socialberedningen föreslår att det i framtiden skall bli möjligt att låsa eller försvåra öppnande av ytterdörrar till institutioner eller avdelningar där det bl.a. vårdas personer med åldersdement beteende. Bestämmel- serna skall kunna tillämpas på sjukhus och sjukhem inom den offentliga hälso- och sjukvården eller på grupphem inom den offentliga omsorgs- verksamheten. Inom socialtjänsten föreslås lagen få tillämpas på hem där vården bedrivs i samverkan med sjukvårdshuvudmannen och efter särskilt tillstånd från socialstyrelsen.

Värnandet av den personliga integriteten kan komma i konflikt med behovet av att vidta åtgärder mot den enskildes vilja. Avvägningen mellan dessa båda intressen är — både i det enskilda fallet men än mer på ett principiellt plan — ofta mycket svår att göra. Vi inser liksom beredningens majoritet att det finns tillfällen då den personliga integrite- ten måste vika. Frågan måste dock ställas om samhället därför måste skapa en ny lag för åldersdementa m.fl. som så fundamentalt bryter mot hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen såväl ifråga om anda som bokstav.

Beredningens majoritet inskränker lagen till ett minimum av åtgärder och begränsar också personkretsen väsentligt. Det är emellertid mycket som talar för att dessa åtgärder — ofta av tillfällig art — kan rymmas inom vad som kan anses som god omvårdnad. Det är också svårt att förutse och förteckna i en lagtext de åtgärder som måste vidtagas i en given situation. Yttringarna vid åldersdemens varierar både till art och tidslängd.

Vi har emellertid inte blivit övertygade om att samhället i dag behöver vidta en så drastisk åtgärd i samband med en reformering av den psy- kiatriska vården och därmed en ny lagstiftning. Det har inte heller bl.a. på grund av tidsbrist varit möjligt att pröva alternativa lösningar. Ut- vecklingen bör därför i alla händelser avvaktas.

Vid behandlingen av socialtjänstlagen i riksdagen betonades särskilt att de dåvarande ålderdomshemmen borde ändras till servicehus med eget boende för den enskilde. Att nu införa bestämmelser som motverkar en sådan utveckling vore ett allvarligt avsteg från socialtjänstlagens intentioner. Även om det i framtiden skulle visa sig att samhället lagmäs- sigt måste skapa förutsättningar för inläsning av vissa åldersdementa så är det vår bestämda mening att denna möjlighet inte skall kunna tillgri- pas inom socialtjänstens område.

Enligt beredningens förslag kommer den psykiatriska vården att re- formeras och värden förläggas i anslutning till den somatiska sjukvår- den. Avståndet mellan psykiatrisk och somatisk vård kommer därför att ytterligare minska. Det är såvitt vi förstår inget som hindrar att man i fråga om åldersdemens i undantagsfall och i svåra situationer kan använda akutlagen.

Beredningen förordar att särskilda insynsnämnder tillskapas för att följa den slutna psykiatriska vården och det som vi kallar vägen tillbaka. Vi finner dessa nämnder mycket väsentliga. Beredningen anför vidare att det är tänkbart att de nuvarande förtroendenämnderna sammanslås med dessa insynsnämnder. I vilket fall som helst utgår vi ifrån att rådgivning och kontroll av vården i här berört avseende byggs ut och även kommer att omfatta vården av åldersdementa inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen .

Särskilda yttranden

Av ledamoten Britta Bergström

Utredningens majoritet föreslår förbud mot konvertering. Jag delar ma- joritetens uppfattning såtillvida att konvertering skall vara förbjuden i princip. Dock menarjag att detta förbud borde förses med en undantags- bestämmelse. En sådan undantagsbestämmelse skulle kunna tillämpas i speciella situationer för att möjliggöra nödvändig behandling av för patienten nedan beskrivna livshotande tillstånd.

En patient som frivilligt befinner sig på sjukhus för psykiatrisk vård kan råka in i upprepade kriser med allvarlig fara att skada sig själv och även risk för självmordsförsök. Även om patienten med stöd av vårdper- sonalen kan hjälpas ur kristillstånden — i sista hand med tillämpning av nödreglerna — kan återkommande kriser innebära allvarlig fara för patientens liv eller hälsa. Kriserna kan vara av sådan styrka att det är svårt att på ett rimligt sätt skydda patienten mot att komma till allvarlig skada.

Om patienten stannar kvar på sjukhuset men motsätter sig behandling som bedöms nödvändig för att hjälpa honom innebär ett absolut förbud

mot konvertering att denna behandling inte kommer till stånd. Om däremot patienten lämnar sjukhuset och kristillstånd med samma risker för liv och hälsa återkommer kan — enligt vårt förslag — akutlagen tillämpas och patienten tas in för erforderlig vård.

En undantagsregel från förbudet mot konvertering bör ha den in- nebörden att en patient, som lagt in sig för frivillig psykiatrisk vård, skall kunna hållas kvar på avdelningen för behandling om han är i en akut krissituation och om han vid ett antal tidigare kristillfällen handlat så att han riskerat att allvarligt skada sig själv. I sådana fall — sannolikt endast något enstaka fall — måste emellertid en läkare — utöver överläkaren — självständigt ta ställning till vårdbehovet enligt akutlagens regel om tvåläkarprövning. Överläkarens beslut skall omedelbart underställas länsrätten.

Jag vill understryka att en sådan undantagsregel måste tillämpas mycket restriktivt. En enstaka eller några livshotande händelser får inte tas till intäkt för ett sådant tvångsbeslut. Det måste reserveras för ett litet antal patienter som upprepade gånger handlat så att deras liv varit i fara.

Av ledamoten Göte Jonsson

I samband med förändringen av den psykiatriska vården vill jag framhålla angelägenheten av att ta till vara den kunskap och de erfaren- heter som finns inom ramen för den alternativa enskilda vården. Det kommer även i framtiden att finnas behov av alternativ i vården. Det finns därför skäl betona att sjukvårdshuvudmännen då inte bortser från den resurs och de fördelar för många patienter som alternativa enskilda vårdformer kan innebära vad gäller inriktning och huvudmannaskap.

Av ledamöterna Göte Jonsson och Erik Larsson

Arbetet med psykiatribetänkandet har präglats av stark tidspress. Detta förhållande har enligt vår mening inte givit utrymme för tillräckligt ingående överläggningar angående bakgrundsmaterial och detaljut— formning. Vi kan därför inte ställa oss bakom alla de värderingar, som förekommer i skrivningarna. Vi vill dessutom påtala att de positiva framstegen inom psykiatrin under de senaste åren inte tillräckligt kom- mit fram i betänkandet. Beträffande behovet av dygnet-runt-vård är det angeläget att understryka, att man i samband med förändringen av psykiatrin inte heller i framtiden bör förringa detta behov. Resurserna vad gäller denna vård får inte minimeras så, att patienter, som utifrån sitt sjukdomstillstånd behöver dygnet-runt-vård, inte kan erhålla detta inom ramen för goda och väl fungerande vårdformer.

Av ledamoten Erik Larsson

Jag motsätter mig inte syftet med insynsnämndernas verksamhet. Dåre- mot vill jag ifrågasätta värdet av ett utökat antal organ för insyns- och tillsynsverksamhet.

De föreslagna insynsnämndernas verksamhet skulle kunna läggas på förtroendenämnderna. Detta förutsätter emellertid en utbyggnad av dessa nämnders resurser och en delvis ändrad inriktning av deras verk- samhet.

Jag anser att en fördjupad diskussion är nödvändig beträffande samhällets insyn i och tillsyn över sjukvård och socialtjänst. Viktigt är att inte bygga upp parallella resurser för insyn och tillsyn. Man bör i stället eftersträva en samordning av de insyns-och tillsynsverksamheter som föreslås beträffande insynsnämnder och som finns hos förtroendenämn- der och länsstyrelser.

Av experten Bertil Kettner och den sakkunnige Bertil Håkansson

Vi kan inte instämma i socialberedningens förslag att avskaffa möjlig- heten att genomföra s.k. konvertering, det vill säga att överföra en frivil- ligt intagen patient till tvångsvård. Enligt vår uppfattning talar bl.a. följande skäl mot förslaget.

Det ter sig för det första olämpligt att ändra i en helt nyligen införd regel. Möjligheten till konvertering infördes i LSPV vid senaste revi- sionen 1983-01-01. Beslutet tillkom efter mångåriga diskussioner. Efter införandet har det på grund av den korta tiden inte varit möjligt att få någon samlad erfarenhet av hur systemet fungerat. De erfarenheter som redovisas i utredningstexten ter sig enligt vår uppfattning föga represen— tativa och bygger i vart fall inte på någon grundligare utredning. Över huvud verkar det förhastat att efter den korta tid som konverterings- möjligheten funnits nu avskaffa den. Under alla förhållanden bör en noggrannare utvärdering göras innan man tar ställning till en ev. förändring av konverteringsinstitutet.

Det är vidare svårt att förstå logiken i ett förbud att utfärda vårdintyg speciellt för patienter som är intagna för psykiatrisk vård på sjukhus. Förslaget innebär alltså att sådana patienter inte skall kunna överföras till tvångsvård utan att först ha blivit utskrivna från sjukhuset och lämnat det. Patienter skall alltså kunna lägga in sig frivilligt på sjukhus i förvissning om att man inte bakom ryggen på dem ordnar tvångsintag- ning. Däremot skall man, om omständigheterna i övrigt medger det, kunna tvångsintas i samband med varje annan kontakt med psykiatrin. Huvuddelen av den psykiatriska vården kommer framgent att ske i öppna och halvöppna former. Patienter kan få psykiatrisk vård t.ex. i samband med hembesök, på en psykiatrisk mottagning eller genom att delta i psykiatrisk dagverksamhet. I samband med sådana frivilliga kontakter är ett vårdintygsförfarande inte förbjudet. Det är då svårt att förstå varför så skall vara fallet beträffande på avdelning frivilligt in- lagda patienter, särskilt som dessa i allmänhet kan antas vara mera allvarligt störda än de som vårdas i öppnare former. Det har sagts att förtroendet för psykiatrin skulle öka om patienter vore säkra på att inte kunna hållas kvar om de lade in sig frivilligt. Det kan emellertid inte göra någon särskild skillnad om de i stället kan ”hållas kvar” när de söker frivilligt på mottagningen. Man kan ju dessutom inte komma ifrån att

vilken individ som helst i någon mening måste kunna ”hållas kvar” vid vissa typer av beteenden, t.ex. vid utpräglad självmordsbenägenhet. Att ge sken av att man som frivilligt intagen på sjukhus under alla upptänk- liga förhållanden har rätt att permanent lämna sjukhuset skulle därför vara att vilseleda.

Ett avskaffande av konverteringsmöjligheten skulle dessutom leda till för patienten uppslitande och plågsamma procedurer vid de tillfällen tvångsintagning efter frivillig vård trots allt blir absolut nödvändig. Skälen till att man 1983 införde konvertering var till stor del att man ville undvika sådana procedurer, t.ex. då patienter med svåra självmordstan— kar ville lämna sjukhuset. Enligt de regler som gällde tidigare skulle patienten ovillkorligen få lämna sjukhuset om han så begärde. Om självmordsrisken bedömdes som stor ankom det på den ansvarige läkaren att ringa polisen så att den kunde hämta patienten direkt efter utskrivningen. Detta upplevdes av alla inblandade som ett inhumant skenförfarande, och det sägs därför inom psykiatrin som ett stort fram- steg då konverteringsmöjligheten infördes. Tar man nu åter bort denna möjlighet blir situationen i princip densamma som före 1983. Polisingri- panden kommer på nytt att behöva tillgripas gentemot patienter som t.ex. drivna av sin depression eller omtöcknade efter en tablettförgiftning i självmordssyfte begär sig utskrivna. De i utredningstexten beskrivna rutinerna att sända med patientens kontaktman hem, engagera anhöriga i något slags övervakningsarbete etc kommer enligt vår uppfattning nämligen inte alltid att fungera i den praktiska sjukvårdsverkligheten. Eftersom det lätt kan bli ett ”glapp” mellan utskrivningen och ett påföljande polisingripande ökar det föreslagna systemet också risken för att patienten skall komma till skada under mellantiden. Det kan hävdas att varje individ borde ha rätt att skyddas mot t.ex. sjukliga självdestruk- tiva impulser. I så fall befinner sig med utredningens förslag patienter som är frivilligt intagna på psykiatriska vårdavdelningar i ett sämre läge än alla andra individer. En bibehållen konverteringsmöjlighet skulle innebära att även dessa personer omfattades av samma skydd som andra.

Vi anser slutligen att ett avskaffande av konverteringsmöjligheten — tvärt emot vad som tycks vara avsikten med förslaget — riskerar att öka användningen av tvångsvård. En i det praktiska sjukvårdsarbetet vanlig situation är att en akut sjuk och vårdbehövande patient på den psy- kiatriska akutmottagningen avböjer intagning då man först för sådan på tal. Det bör därvid ankomma på jourhavande läkare och annan vårdper- sonal att genom fortsatta, ofta långvariga samtal övertyga patienten om det kloka i att lägga in sig och på så sätt efter hand övertala honom till frivillig intagning. I många fall lyckas detta, dock inte alltid. I en del fall då patienter kunnat övertalas att lägga in sig ångrar de sig emellertid efter någon timme eller dag, t.ex. under inverkan av sjuklig oro, rastlös- het eller vanföreställningar, och önskar lämna sjukhuset. Normalt ac— cepterar man naturligtvis detta, men om det bedöms att patienten kan komma till allvarlig skada vid en utskrivning måste andra möjligheter övervägas. Enligt vår uppfattning ökar benägenheten hos jourhavande läkare och annan personal att genom långvarigt och tålamodsprövande

arbete övertala tveksamma patienter till inläggning om man vet att det i en verklig nödsituation finns möjlighet att genomföra en konvertering om patienten skulle ändra sig. Saknas konverteringsmöjligheter kan man inte bortse från en risk att det blir lättare att nöja sig med patientens första avvisande av vård och genomföra ett vårdintygsförfarande. Härigenom skulle fler patienter än nödvändigt bli föremål för tvångsvård.

Med hänsyn till ovanstående kan vi ej instämma i utredningens förslag vad avser lag om akut psykiatrisk tvångsvård, där vi anser att ä 9 borde utgå.

Av Bertil Kettner

Socialberedningen har i enlighet med sina direktiv arbetat under snäva tidsramar. Det är beklagligt att detta fått till följd att utredningen i otillräcklig omfattning hunnit diskutera alternativa lösningar av de föreslagna uppgifterna. En grundlig analys beträffande sådana alterna- tiva lösningar hade varit önskvärd såväl beträffande den s.k. akutlagen (där en reformering av LSPV hade varit ett alternativ värt att studera) som beträffande de föreslagna reglerna rörande psykiskt störda lag- överträdare. I utredningsarbetets slutskede har vidare omfattande förändringar gjorts i utredningstexten och nya avsnitt presenterats utan att det funnits rimlig tid att analysera och diskutera innebörd och kon- sekvenser, vilket också är att beklaga.

Av utredningens olika förslag vill jag främst peka på & 26 i den s.k. akutlagen. Enligt denna paragraf skall regeringen eller socialstyrelsen kunna helt förbjuda vissa behandlingar i samband med tvångsvård samt föreskriva att vissa andra behandlingar inte får ges mot patientens vilja om de av patienterna kan upplevas som särskilt påfrestande eller integ- ritetskränkande. Exempel på behandlingar som helt bör förbjudas är så kallad psykokirurgisk behandling samt viss behandling med neurolep- tika. Exempel på behandlingar som föreslås ej få genomföras mot pa- tientens vilja är elektrokonvulsiv behandling (ECT) och återigen viss farmakologisk behandling.

Jag kan inte instämma i utredningens förslag vad avser denna para- graf och anser det tvärtom såväl olämpligt som onödigt att införa sådana bestämmelser. Jag anser det dock, när det gäller patienter som är intagna med tvång, rimligt att förbjuda sådana behandlingar där syftet är att — visserligen i terapeutisk avsikt — åstadkomma permanenta hjärnle- sioner. Detta innebär alltså att psykokirurgiska ingrepp inte skulle få utföras under psykiatrisk tvångsvård. Inga andra nu förekommande behandlingar har till syfte att åstadkomma hjärnförändringar som ett led i behandlingen av psykisk störning. Jag ser därför ingen anledning att låta ett förbud mot behandling vid tvångsvård omfatta annat än psyko- kirurgi.

Vad beträffar förslaget att göra möjligheten att genomföra vissa be— handlingar beroende av patientens samtycke vill jag lämna följande synpunkter. Självklart skall såvitt möjligt all behandling inom psykiatrin och sjukvården i övrigt ske i samråd med patienten, och all möjlig

hänsyn skall tas till patientens önskemål. Det ter sig dock inte helt logiskt att — i en situation där man ansett skäl föreligga för en så allvarlig åtgärd som ett tvångsomhändertagande grundat på en störd verklighetsupp- fattning hos patienten — låta denne ha det slutligt avgörande ordet beträffande vilken behandling som skall ges. Detta kan i vissa situationer innebära att patienten visserligen kan omhändertas inom psykiatrin men att det blir omöjligt att genomföra lämplig behandling med t.ex. neuro- leptika eller ECT därför att patienten motsätter sig detta. Följden kan ibland tänkas bli fiera månader långa vårdtider utan terapi trots att insatt behandling kunnat ge tillfrisknande och utskrivning på några få veckor. Ett regelsystem som kan få sådana konsekvenser är inte etiskt försvar- bart. Den i spcialmotiveringen framförda tankegången att socialstyrel- sen vid fara för patientens liv eller hälsa skulle kunna medge att behand- ling mot regeln fick ges mot hans vilja har flera svagheter. Dels innebär det en byråkratisk procedur som lätt kan medföra fördröjning av livs- viktiga behandlingsbeslut i de akuta situationer det här rör sig om. Dels synes uttrycket ”allvarlig fara för patientens liv eller bestående skada på hans hälsa” inte alltid innefatta de ovan beskrivna situationer där ute- bliven behandling kan medföra avsevärt förlängda tvångsvårdtider.

Psykiatrisk vård och behandling omfattas av samma kontroll som sjukvård i allmänhet, främst utövad av socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet samt av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Enligt min uppfattning har detta kontrollsystem fungerat till- fredsställande. Någon anledning att i lag reglera psykiatrisk behandling på annat sätt än övrig behandling inom hälso- och sjukvården finns därför inte bortsett från att psykokirurgiska ingrepp bör förbjudas i samband med tvångsvård. & 26 i akutlagen borde därför begränsas till en bestämmelse med det sistnämnda innehållet. '

Av den sakkunnige Börje Lassenius

Möjligheten till konvertering bör bibehållas

Antalet nyintagningar med stöd av vårdintyg under 1983 kan uppskattas till 8 000 - 9 000. Av dessa har ca 11 % intagits genom konvertering; i 8 % genom vårdintyg av utomstående läkare och i 3 % genom vårdintyg av klinikens läkare. I utskrivningsnämnderna prövades under 1983 besvär över beslut om intagning (8 &) i 93 fall (varav ändring i 5 fall) och besvär över beslut om fortsatt vård (9 5) i 154 fall (ändring i 5 fall). Dessutom prövades frågan om fortsatt vård efter intagningsbeslut av läkare på den vårdade kliniken (konvertering) enligt 105 p ] LSPV i 430 fall, varav utskrivning beslöts i 24 fall. Under tiden 1983 och fram till sista maj 1984 prövades sådana beslut slutligt i 4 fall i psykiatriska nämnden. Besvärsfrekvensen ger sålunda inget stöd för att konvertering allmänt sätt kan uppfattas som ett olämpligt inslag i den psykiatriska vården. Det har upplevts som en stor fördel i det praktiska vårdarbetet att konverter- ingsmöjligheten infördes den 1 januari 1983. Det framstår klart att man därmed kunnat begränsa användningen av tvångsvård. Jag finner det

därför beklagligt om man återigen avskaffar denna möjlighet. Risk finns då att det totala användandet av tvång ökar.

Psykiatriska nämnder i stället för länsrätter

Socialberedningen föreslår i förslag till lag om akut psykiatrisk tvångsvård bl.a. att överläkaren senast på åttonde dagen efter intagning enligt vårdintyg skall ansöka om fortsatt tvångsvård hos länsrätt (12 5). Jag instämmer i förslaget men menar att länsrätten inte är den lämpliga domstolen för dessa ärenden. Jag menar att reglerna i lagförslaget gällande länsrätt och kammarrätt skall ersättas med regler beträffande psykiatrisk nämnd och central psykiatrisk nämnd.

Jag anser att utskrivningsnämnderna skött sina uppgifter väl och att de i framtiden kan fortsätta som specialdomstolar för dessa ärenden men under benämningen psykiatrisk nämnd. Beredningen synes också ha överskattat kostnaderna för administrationen av nämnderna. Tvärtom torde beredningens förslag innebära merkostnader.

Det är en grannlaga och känslig uppgift att pröva det fortsatta behovet av tvångsvård på sätt som föreslås i beredningens lagförslag. Beredning- en anser att patienten i detta sammanhang behöver särskilt stöd av en stödperson. Jag instämmer i denna bedömning. Jag menar också att man därmed visat vilka speciella problem det kan uppstå för en allvarligt psykiskt störd person då hans sak skall prövas i domstol.

I denna situation är därför en Specialdomstol som den psykiatriska nämnden bäst lämpad för uppgiften. En sådan nämnd har en fast sam- mansättning och består sålunda av domare och lekmän, som blir speci- ellt insatta i sina uppgifter och lär sig den speciella problematiken.

Enligt min mening skall den psykiatriska nämnden ha samma sam- mansättning som dagens utskrivningsnämnd. I ett län behövs fiera nämnder för att snabbt kunna ställa upp på de olika orter där sjukhusen ligger. De nuvarande utskrivningsnämnderna har löst detta på ett prak- tiskt sätt anpassat efter lokala förhållanden. Landstingen bör liksom för närvarande anordna ett eller fiera kanslier till nämndernas tjänst.

I de psykiatriska nämnderna bör ingå psykiater med lämpligt antal suppleanter för att kunna lösa frågan om jäv då ett ärende rörande psykiaterns egen verksamhet skall handläggas. Det framstår för mig som en stor fördel för rättssäkerheten att en psykiater är medlem av nämnden och kan belysa fallets psykiatriska aspekter.

Psykiatriska nämnder i stället för övervakningsnämnder

För besluten gällande den rättspykiatriska regionsjukvården framstår särskilda psykiatriska nämnder i anslutning till regionsjukvårdsenhe- terna som en betydligt bättre lösning än övervakningsnämnd, som helt saknar anknytning till sjukvård. I dessa psykiatriska nämnder har den sakkunniga psykiatern och den ledamot som är särskilt kunnig i sociala frågor stor betydelse för bedömningarna. Nämnden bör på lämpligt sätt samråda med regionens olika övervakningsnämnder och med företrä- dare för kriminalvården i regionen. Genom nämndens ordförande finns

vanligen samband med de allmänna domstolarna.

Den centrala psykiatriska nämnden kan ha samma sammansättning som den nuvarande psykiatriska nämnden men kanske fier suppleanter för att handlägga alla överklagningsfall. Kansliet bör även i fortsättn- ingen anknytas till socialstyrelsen.

Viktigt är att t.ex. socialstyrelsen och centrala psykiatriska nämnden får i uppgift —- och även tilldelas resurser härför — att med regelbundna intervall ordna utbildningskonferenser för de psykiatriska nämndernas medlemmar och kanslipersonal.

Förtroendenämnderna bättre än insynsnämnder

Socialberedningen föreslår att i varje län skall inrättas särskilda in- synsnämnder för att utöva viss insyn i och kontroll av olika tvångsåtgärder enligt akutlagen, lagen om regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl. och lagen om rättspsykiatrisk vård. Insynsnämnden skall även utse stödpersoner och därtill sköta viss rapportering till social- styrelsen.

Dessa uppgifter kan med fördel läggas på nuvarande förtroen— denämnder. Dessa har redan i dag uppgifter av motsvarande slag. Förtroendenämnderna är visserligen landstingens men har att medverka i frågor rörande patienternas förhållande till vården och olika klagomål angående vården. Det framstår därför som naturligt att till förtroen- denämnderna köppla nya uppgifter av det slag som är planerade för insynsnämnderna enligt socialberedningen.

Beredningen menar att det vore en fördel att insynsnämnderna skulle vara anknutna till länsstyrelserna. Enligt min uppfattning är det faktum att förtroendenämnderna är utsedda i demokratisk ordning av lands-

tingen och att de sysslar med viktiga frågor rörande patienternas förtroende för sjukvården en tillräcklig garanti för deras oväld.

Förtroendenämnderna bör till sig kunna adjungera lämpliga sakkun- niga såsom psykiater, psykolog, socionom m.fl.

Även förtroendenämnderna och deras kanslipersonal bör ges möjlig- het till utbildning och konferenssamverkan bl.a. med socialstyrelsen. Socialstyrelsen bör utfärda närmare anvisningar gällande förtroen- denämndernas arbete och rapporteringsskyldighet vad gäller tvångsvård.

Den föreslagna skyddslagen leder till ökat tvång och är obehövlig

Socialberedningen föreslår en lag om regler till skydd för vissa ålders— dementa m.fi. Bakgrunden är att man vill begränsa användningen av långvarig tvångsvård bl.a. vid omhändertagandet av personer med se- nildement beteende. Förslaget har kritiserats för att det leder till ett införande av tvångsåtgärder bl.a. inom somatisk långtidsvård och även inom socialtjänstens institutioner. Därför har beredningens regler gjorts allt mer allmänna och möjliggör ej mer än tillfälligt kvarhållande i nödsituationer. Enligt brottsbalken finns redan en nödrätt i situationer då allvarlig fara uppstår för någons liv eller hälsa. Därför ter sig

skyddsåtgärderna helt onödiga. Dessutom kan en särskild lagstiftning på detta område missförstås och leda till en ökad användning av inläsning i stället för lämpliga vårdinsatser, som kräver tillräckligt med personal och nödvändiga utbildningsinsatser för personalen.

Förslaget bryter också mot principen om frivillighet som är en av hörnstenarna i den nya socialtjänstlagstiftningen.

Enligt min mening bör man i samråd med anhöriga och patienter kunna skapa lämpliga regler för värden, som tillgodoser patientens säkerhet men även respekterar hans integritet och värdighet. Det kan vara lämpligt att förtroendenämnderna får till uppgift att utöva insyn i och kontroll av vården framför allt då den har långtidskaraktär både inom somatisk och psykiatrisk vård.

Skyddsåtgärder av olika slag är ett naturligt inslag i god vård och har till mål att inge patienterna trygghet och garantera deras säkerhet. För närvarande saknas tillräcklig kunskap på detta område. Socialbered- ningen har inte heller gjort någon undersökning om behovet av skydds- åtgärder.

Genom aktivering och avledning kan man i de fiesta fall klara av de situationer som uppstår när någon avviker. Skulle en plötslig farlig situation uppkomma, t.ex. om någon går ut i trafiken eller försöker hoppa ut genom fönstret kan man ingripa med stöd av nödrättsreglerna. För många åldersdementa som bor hemma med anhöriga finns givetvis samma risk för avvikande. Den åldersdemente ger sig iväg hemifrån och måste hindras från detta.

I de fall åldersdementa som avviker vistas på institution måste vården kunna anordnas så att följderna av ett avvikande kan hindras eller förebyggas. Vård och omhändertagande måste få ett sådant innehåll att tendensen att avvika minimeras. Det är inte omöjligt att ge även dagens åldersdemensvård ett sådant innehåll. Socialstyrelsen kommer att närmare beskriva ett sådant vårdinnehåll i det sektorsprogram som planeras.

Att nu införa särskilda regler om låsning av dörrar på institutioner där åldersdementa vistas skulle på ett allvarligt sått motverka den utveckling mot öppnare vårdformer som är på gång. Det skulle vara att vrida klockan tillbaka för somatisk långtidsvård och det skulle innebära en mycket allvarlig förändring av nuvarande vård i servicehus. Möjligheter till tvång innebär ofta en ursäkt för att inte använda de möjligheter som finns att göra vården bättre. Man tillgriper då tvång i stället för en adekvat vård.

Inom hälso- och sjukvården vårdas den allt övervägande delen av dessa patienter enligt bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (19821763; HSL). Denna vård sker utan tvång. Inte heller har patienten motsatt sig intagningen. Enligt 3 & HSL skall patienterna tillförsäkras en god hälso- och sjukvård. Detta innebär bl.a. att man så långt möjligt inte bara söker hjälpa patienterna utan också ser till att de inte skadar sig eller på annat sätt far illa under vården. De åtgärder som därvid vidtas får inte ske mot patientens vilja. Många patienters tillstånd är emellertid sådant att de mer eller mindre tillfälligt inte är i stånd att uttrycka en riktig vilja. Inom ramen för en god hälso- och sjukvård kan då ibland behöva vidtas

åtgärder för att säkerställa HSL:s krav på trygghet i värden för patien- terna som normalt förutsätter samtycke. I dessa fall kan man som regel presumera ett samtycke. Uttalanden härom finns också i HSL:s förar- beten (ifr prop 1981/82:97 s. 118). Personer med åldersdement beteende utgör endast en grupp där åtgärder av detta slag blir aktuella. Andra fall är t.ex. patienter som är medvetslösa efter en olycka och som akut behöver opereras, somatiska sjukdomar som ger förvirringstillstånd som feberdelirier eller en hjärntumör som påverkar hjärnfunktionerna. And- ra fall är förvirringstillstånd i samband med uppvaknande ur narkos. Att i ett sådant fall inte hindre en av narkosen omtöcknad patient som utsätter sig för fara genom att lämna sjukhuset får anses som direkt felaktigt.

Den föreslagna lagen avser åtgärder vid av olika skäl nedsatta hjärnfunktioner. Även om effekten är av psykiatriskt slag är grunden inte sällan av somatiskt slag. Personer med åldersdement beteende utgör sålunda endast en av de patientgrupper som blir aktuella i detta sam- manhang. Frågan gäller ytterst i vilka fall ett samtycke kan presumeras. Då detta i första hand avser tillämpningen av HSL får förslaget anses ligga utanför socialberedningens direktiv.

Behöver frågan om presumerat samtycke utredas ytterligare bör detta ske i annan ordning och då avse samtliga fall av vård enligt HSL av patienter som av olika skäl har nedsatta hjärnfunktioner.

I de fall en patient riskerar att allvarligt skada sig finns möjligheter att ingripa med stöd av nödbestämmelserna i 24 kap. 45 brottsbalken . Särskilda lagbestämmelser behövs därför inte för att i en akut situation förhindra att patienten på grund av sitt tillstånd utsätter sig för allvarlig fara till liv eller hälsa.

Av experten Anita Meyerson

Yttrandet begränsas till att avse principfrågor som har direkt anknytning till domstolsväsendet och straffrätten.

Domstol eller nämnder?

I likhet med beredningen anser jag att frågan om fortsatt psykiatrisk tvångsvård efter åttonde dagen bör prövas av domstol eller ett domstols- liknande organ. Valet står då närmast mellan länsrätt och en särskild nämnd efter mönster av de nuvarande utskrivningsnämnderna.

Enligt min mening vore det en såväl organisatorisk som ekonomisk fördel om man kunde utnyttja de nämnder — utskrivningsnämnderna — som redan finns för avgörande av främst vissa inskrivnings- och utskriv- ningsfrågor inom den psykiatriska värden som inte bör förbehållas läkaren.

Det råder visserligen delade meningar om huruvida utskrivnings- nämnderna fungerar på ett sådant självständigt sätt att de fyller de krav som bör ställas på ett organ med domstolsliknande uppgifter. Som beredningen påpekari avsnitt 7.2 synes det onekligen finnas vissa brister

i detta hänseende. De är emellertid sammansatta på ett sätt som väl fyller kraven på sakkunskap. Jag har svårt att förstå att bristerna skulle vara så stora att de inte kan rättas till genom måttliga insatser i form av utbild- ning m.m.

Jag ifrågasätter om inte beredningen har underskattat de organisato- riska svårigheter och de kostnader som det skulle medföra att lägga de ifrågavarande uppgifterna på länsrätten. Det handlar om avgöranden som måste fattas snabbt och med tillgång till erforderlig expertis. Länsrätternas lokalisering i förhållande till sjukhusen skulle medföra att de måste företa resor som sannolikt skulle innebära en inte obetydlig belastning på det löpande arbetet.

Den splittring av beslutsfunktionerna som det skulle innebära att lägga frågor om utskrivning m.m. av det rättspsykiatriska klientelet på övervakningsnämnderna är enligt min mening inte lämplig. Dessa nämnders verksamhet ligger knappast heller i linje med de arbetsuppgif- ter som sålunda skulle tillföras dem. Dessutom skulle de, efter att nyligen ha genomgått en omorganisation som väsentligt inskränkt deras arbets- uppgifter och antalet nämnder, behöva tillföras nya resurser och even- tuellt utökas.

S ärbestämmelser för psykiskt störda lagöverträdare

Såsom beredningen själv antytt förutsätter de av beredningen framlagda lagförslagen vissa följdändringar såväl i brottsbalken som i annan lag- stiftning, t.ex. lagen (19741203) om kriminalvård i anstalt.

Vad gäller de valda lösningarna i sak är jag stort sett enig med beredningen. Sålunda anser jag det vara riktigt att svårt psykiskt störda lagöverträdare undantas från de vanliga straffbestämmelserna, att gränsdragningen görs snävare än enligt den nu gällande lagstiftningen och att de lagöverträdare som är psykiskt störda, men inte i sådan grad att de bör åtnjuta straffrättslig särställning, bereds psykiatrisk vård inom ramen för det utmätta straffet.

När det gäller själva gränsdragningen sådan den kommit till uttryck i beredningens förslag till 30 kap. 45 BrB är det emellertid som jag ser det en viss risk för att det av beredningen valda kriteriet ”förändrad verklighetsuppfattning” är allför snävt och kan medöra att personer med så svåra störningar att de rimligen inte kan vistas i kriminalvårdsanstalt kommer att dömas till kombinationspåföljd fängelse/rättspsykiatrisk vård. Uttrycket ”oskäligt” får anses vara mindre klargörande i samman- hanget.

Utformningen av kombinationspåföljden fängelse/ rättspsykiatrisk vård är något komplicerad och det kan inte uteslutas att den kan ge upphov till vissa svårigheter i tillämpningen. Vidare är den enligt min mening till sina konsekvenser mindre följdriktig på det sättet att den dömde om han vid tiden för normal villkorlig frigivning inte befinner sig i fängelse utan i rättspsykiatrisk vård kan bli underkastad en strängare påföljd än om han dömts till vanligt fängelse bl.a. genom att de vanliga reglerna om frigivning inte blir tillämpliga.

En enklare anordning vore att man i den mån undantagsregeln inte är

tillämplig dömer ut ett straffi vanlig ordning och inom ramen för detta tillgodoser det psykiatriska vårdbehovet.

En fördel med beredningens förslag är visserligen att man genom att döma till vård garanterar att sådan kommer till stånd, vilket är nödvändigt med en snävt formulerad undantagsregel. Detta är emeller- tid främst en organisatorisk fråga. Vidare gäller att den s.k. akutlagen i sin helhet inte kan tillämpas i vartfall på sådana psykiskt störda lagöver- trädare som behöver längre tids vård och/eller där rymningsrisken är uppenbar. Detta bör dock kunna lösas på annat sätt.

Under alla omständigheter förutsätter en omorganisation enligt be- redningens riktlinjer att den tilltänkta rättspsykiatriska organisationen kommer till stånd. Kriminalvårdens resurser för omhändertagande av ett psykiskt skört klientel är i dagens läge utomordentligt små. Även om beredningens förslag om kombinationspåföljd genomförs, enligt vilken alltså en viss tids vård i de aktuella fallen garanteras genom domen i målet, är det en uppenbar risk att kriminalvården kommer att tillföras fiera psykiskt störda personer än vad fallet är idag. Redan i dag är f.ö. kriminalvårdens behov av bättre resurser stort. Jag vill alltså understryka att det enligt min mening är en absolut förutsättning för en ändring av den bestående ordningen med avseende på behandlingen av psykiskt störda lagöverträdare att den tilltänkta vårdorganisationen för rättspsy- kiatrisk vård kommer till stånd.

MÄNNISKORS MÖTE MED PSYKIATRIN'

I slutet av ett långt samtal med Sten var det han som började fråga mig. ”Vet du vad ordet vård betyder?” Jag dröjde med svaret och tänkte på allt det han berättat om sitt missbruk och sina vistelser på mentalsjukhus. — ”Omhändertagande, någon som ger hjälp.” — ”Du,” avbröt mig Sten, jag ska förklara det med två ord — ömsesidigt förtroende. —”Förstår du hur jag menar?” undrade han. Och jag funderade — ömsesidigt förtro— ende.

Under hösten 1983 och våren 1984 intervjuade jag patienter och personal med erfarenhet av tvångsvård inom psykiatrin. Det de alla hade gemensamt var att de kortare eller längre tid vistats på mentalsjukhus och hade kunskap om denna typ av vård. Det jag sökte i samtalen var människornas subjektiva upplevelser och tankar kring tvångsvården. I själva ordet tvångsvård ligger det en motsättning. Tvånget innebär att det som sker händer mot någons vilja. Behandling under tvång tillför därför moment som är annorlunda än vid frivillig vård. Detta präglar både förutsättningarna för vården och hur man upplever den. Det är dessa upplevelser jag har försökt fånga i samtal.

Mitt återgivande av de intervjuades röster gör givetvis inte anspråk på att ge någon fullständig bild av tvångsvården. Däremot kan de tydliggö- ra några av de problem som finns i dag. Både när det gäller hur grun- derna för intagning fungerar i praktiken och vilken vård patienten erbjuds.

I kap. 4 i betänkandet har tre mera fullständiga intervjuer fått belysa psykiatrins förändring från 1950-talet och framåt. De förutsättningar som anges för intervjuarbetet i stort har givetvis också gällt de intervjuer som har valts ut för själva betänkandet.

' För denna text svarar författaren Hanna Olsson ensam. Under skrivarbetets gång har jag fått värdefulla synpunkter av psykoanalytikern Margit Norell, chefredaktör Leif Holgersson och byråchef Börje Lassenius. Psykolog Lotta Lan- derholm-Ek var ett viktigt stöd under intervjuarbetet.

Lagen och verkligheten

Lagen om sluten psykiatrisk vård, LSPV, som den fungerar i dag bygger på vissa bestämda antaganden. En människa kan bli så allvarligt psy- kiskt sjuk att hon inte själv kan bedöma sin situation. Hennes verklig- hetsuppfattning blir då på ett så avgörande sätt förändrad att hon inte kan ansvara för sin livssituation. Friheten i handlande förutsätter således att upplevelsen av verkligheten är någorlunda intakt. Lagen bygger vidare på tanken att om denna frihet inte finns, kan inte människan göras ansvarig för sina handlingar. Då måste samhället ingripa och ta över ansvaret för människan och gå emot hennes egen uppfattning.

Men för att ett tvångsingripande skall kunna ske måste också vissa ytterligare förutsättningar vara uppfyllda. Dessa uttrycks i de s.k. specia- lindikationema: människan saknar sjukdomsinsikt och kan genom vård bli bättre (alternativt sämre av utebliven värd), det föreligger fara för eget eller annans liv, människan är ur stånd att ta vård om sig själv, hon har ett för närboende grovt störande levnadssätt eller hon är på grund av sjukdom farlig för annans egendom. (Den sista indikationen gäller för lagöverträdare.)

Grunden för en tvångsintagning är således att människan ”lider av psykisk sjukdom” (den s.k. huvudindikationen) och att någon eller fiera av specialindikationema är tillämpliga. Skälen för omhändertagandet byg- ger alltså på tanken att det sker för att både hjälpa den enskilde och omgiv- ningen. Men intagningen med tvång motiveras oftast utifrån individens bästa. Man kan inte acceptera att en människa far illa. Därför måste man ta över ansvaret för den andre. Solidariteten kräver att man tvingar den psykiskt sjuke in på sjukhus för behandling. Dessa tankar utgör den officiella ideologin kring tvångsomhändertagandet.

I dessa förutsättningar finns det två huvudproblem inbyggda. Det ena är den subjektiva tolkningen av grunden för inläggning. Inom psykiatrin finns det inte några klart avgränsbara sjukdomstillstånd som gör att begreppet ”psykisk sjukdom” är entydigt. Vidare är alla specialindika- tionerna formulerade så att bedömningen innefattar värderande ele- ment. Inte minst den inledande ”vårdindikationen” lämnar ett stort utrymme för läkarens egen tolkning.

Det andra huvudproblemet gäller kvalitén på vården. Lagen bygger på att vården skall vara till människans hjälp. Men den kommer inte alltid att fungera så. Den kunskap som tydliggör problemen kring lagens tillämpning kan man bara få i samtal med patienter och personal. De visar på de motbilder som finns till lagens målsättning. Syftet att tvånget skall vara till hjälp möts då av erfarenheter som delvis talar om motsat- sen. Det är först då som de mycket komplicerade frågorna kring tvångets natur blir synliga.

Intervjuarbetets uppläggning

Intervjuernas syfte har varit att få underlag till en diskussion kring de två huvudfrågorna, grunden för intagning och värden. Jag har talat med tjugofyra människor med erfarenhet som patienter av tvångsomhänder-

taganden. Av dessa har sju varit lagöverträdare. Vidare har jag haft arton längre samtal med enskilda vårdarbetare (läkare, avdelningsförestånda- re och skötare) och fyra diskussioner med läkargrupper och vårdperso- nal. Utgångspunkten för intervjuarbetet har varit att försöka fånga så många olika erfarenheter av tvångsvård inom psykiatrin som möjligt. Det har givetvis blivit samtal med en mycket stor spännvidd. Samtidigt har inom socialberedningens ram en stor grupp människor ingående diskuterat tvånget och psykiatrin.

Jag har besökt fyra sjukhus, ett ligger i Stockholm, två i medelstora städer och det fjärde har varit en ”riksenhet för särskilt vårdkrävande” lagöverträdare. Men när intervjupersonerna talar om vården gäller det bara de psykiatriska sjukhusen (med undantag för den sista längre intervjun). ] Stockholm fanns jag med i vårdarbetet under några dagar, på de andra tre sjukhusen var jag besökande för en eller två dagar. Utöver dessa kontakter harjag via Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH, träffat fem tidigare patienter. Två har jag nått på andra kontaktvägar. Sammanlagt har jag intervjuat tio människor när de varit intagna på sjukhus och fjorton som fungerari samhället med erfarenhe- ter av tvångsvård bakom sig.

Det är i huvudsak tre olika grupper av människor som omfattas av den nuvarande lagstiftningen: de som har blivit akut allvarligt psykiskt sju- ka, de som är senildementa och andra långvarigt sjuka och de som under infiytande av psykisk sjukdom eller ”därmed jämställd psykisk abnor- mitet” har begått en kriminell handling. Av förklarliga skäl är det bara den första och den sista gruppen som har gått att intervjua.

Patientsamtalen har varierat mycket. Från en halvtimma på en stres- sad sjukhusavdelning till en flera timmars lugn samvaro i hemmiljö. Ramarna för intervjun har varit vida men som riktlinjer har följande frågor funnits: barndomppväxt, livssituationen vid intervjutillfället, bakgrunden och upplevelsen av tvångsomhändertagandet, erfarenheter och synpunkter på behandlingen, synen på den psykiska störningen och synpunkter på lagstiftningen.

För de som intervjuades när de var intagna på sjukhus var självfallet tvångsomhändertagandet aktuellt. De övriga fjorton hade erfarenheter som sträckte sig över tidsperioden omkring 1965 -l984. Flera omhänder- togs under 60-talet första gången för att därefter fiera gånger på nytt tas in på sjukhus, både med och utan tvång.

Den intervjuade personalen var med ett undantag knuten till de sjuk- hus jag besökte. Gruppdiskussionerna inriktade sig huvudsakligen på synpunkter på gällande lag och synen på vården. De enskilda samtalen var längre och hade följande utgångspunkter: yrkesmässig bakgrund, mötet med sjukhuset och synen på yrkesrollen, erfarenhet av tvångsvår- dade patienter, synen på psykisk störning, synpunkter pä lagstiftningen och tvånget inom vården.

Uppläggning av texten

Intervjumaterialet kommer att redovisas med utgångspunkt från män- niskans möte med det psykiatriska sjukhuset. Inledningsvis följer fem

längre intervjuer som utgår från människans hela livssituation. De visar bl.a. några av de många olika mänskliga problem psykiatrin möter och de negativa konsekvenserna av ett felaktigt tvångsomhändertagande. Två av intervjuerna är gjorda med lagöverträdare. De speciella problem som gäller denna grupp kommer jag inte vidare att ta upp. Patienterna och personalens röster kommer sedan att belysa upplevelsen av vård och tvång inom psykiatrin.

Fem erfarenheter av tvångsvård'

Erik: ”Behandlingen bestod av medicinering och vallning”

”Jag är född 1936 och har väl haft vad man skulle kunna kalla en normal uppväxt. Efteråt harjag kanske funderat över att det inte fanns så öppna känslor mellan föräldrar och barn. Pappa hade först en liten affär men jobbade senare som telearbetare. Mor var hemmafru. Vi var fyra syskon, tre systrar och så jag. Jag kom ungefär mitt i syskonskaran. För att kort sammanfatta mitt liv, så tog jag en gymnasieutbildning och byggde på med en ingenjörsexamen. Jag gifte mig och fick två barn, det blev sedan skilsmässa. Nu leverjag sambo.

En skilsmässa harju många människor upplevt. Men visst tar man det som ett misslyckande när man skiljs, man har inte klarat av att leva tillsammans. Man är lite blåögd när man gifter sig, tror att det varar för livet och så där. Efteråt så vet man att det är fel att tänka så. Vi var bägge eniga om skilsmässan, vi hade vuxit ifrån varandra. Det var inget bråk eller förtal oss emellan. Av våra bägge barn var det ena mamma- och det andra pappabundet. Så det blev naturligt att vi tog hand om var sitt barn. Nej, jag kan inte se attjag har haft ett annorlunda livjämfört med andra.

Jag blev tvångsintagen 1976. Efter det har jag sökt frivilligt, men det anser jag berodde på av att jag inte fick någon behandling den gången jag tvångsintogs. Jag hade inga psykiska problem tidigare i mitt liv. På 60-talet fick jag magsår på grund av jobbet. Det var ju också psykiskt, men på ett annat sätt. Då kunde släkten hälsa på och skicka blommor för då låg jag på lasarettet för magsår.

I mitten på 70-talet så övertogjag en liten rörelse, 1976 kraschade den. Då levde jag med min son hos mina föräldrar, men vi var ensamma pojken och jag. Jag drack rätt mycket och var deprimerad,jag tyckte inte det fanns så mycket kvar att leva för.

Två gånger försökte jag begå självmord. Den första gången skar jag mig i armarna, tog tabletter och sprit. Det var i januari 1976. Ijournalen skrev man ”40 mogadon, skurit sig i underarmarna på grund av svåra ekonomiska problem. Arbetslös, har ej arbetat i år? Jag fick ingen

* Dessa intervjuer har av intervjupersonerna godkänts för publicering endast i detta sammanhang.

kontakt med psykolog eller kurator. Det var bara automatik. Magskölj- ning, sy ihop armarna och så åka hem igen.

Andra gången kom jag till lasarettet med polis. De hade slagit upp sprintarna i dörren. Jag hade skrivit ett avskedsbrev till en flickvän och hon larmade polisen direkt. När de kom var jag medvetslös. På lasarettet försökte de magskölja mig men det gick inte, jag var för våldsam. Jag gick inte med på det. Det känns som ett misslyckande när de väcker en efter ett självmordsförsök. Jag kände då en ren uppgivenhet, jag hade levt mitt liv. Det var svart.

Läkaren skrev då i journalen: 'Åldersadekvat yttre, psykomotorik utan anmärkning, neutral grundstämning, lugn och orienterad, inga psykotiska symtom, suicidhotande.” Den sista formuleringen berodde på att han frågade mig så här: ”Kommer du att göra om det här om jag släpper ut dig?” Jag var inte så erfaren då. Hade det varit nu så vetjag vad jag skulle ha svarat. Då sa jag 'jag kan inte garantera vad som kommer att hända mig inom ex.vis. de här första 30 åren.” Det uppfattade han som attjag skulle kunna göra om det.

Tvångsomhändertagandet

På sjukhuset tillkallade de min lillasyster. Hon fick skriva på ansökan om vårdintyg. Då visste jag inte vad det var. De sa bara att jag skulle träffa en läkare på ett annat sjukhus för ett samtal. Jag visste inte att jag skulle låsas in där. Två civila poliser körde upp mig, jag hade sjukhus- kläder på mig. När vi åkte sa jag ”kan vi inte åka till b05taden så attjag får hämta några kläder?” ”Nej, det kan du göra sedan när du kommer tillbaka” sa de. ”Det här ska bara vara fram och tillbaka.” Jag åkte ju gladeligt med. Jag hade inte ens pengar till cigaretter, det fick de gå ut och köpa till mig.

Jag hajade till när dörren klickade till bakom mig. Så skulle poliserna gå. ”Ska inte jag åka med?” ”Nej, du ska stanna kvar här” sa de. Och så började jag titta mig omkring. Det var folk som kröp i korridoren, som raglade. Jag blev livrädd, så skraj att jag blev alldeles paralyserad. Då tänkte jag för mig själv ”nu har jag kommit in på ettjävla dårhus och här kommer jag att bli kvar.” Nu vet jag att människorna i korridoren var hårt drogade och att det var därför de gick så där.

Så träffade jag en läkare, en väldigt trevlig karl. Jag berättade för honom om hur den andre läkaren missförstått mig om självmordstankar- na. Ijournalen skrev han om min psykiska status så här: 'orienterad, inga psykostecken, grundstämning utan anmärkning, förnekar aktiva suicidaltankar, ordination inga mediciner, övervakning, snar prövning av vårdintyget. ”Han kom upp extra till mig och sa 'här ska inte du vara länge till, du passar inte här, det är inget fel på dig.,

Så kom då överläkaren. I journalen står det bara: ”Det är närmast en fråga om en reaktiv depression hos abnorm personlighet 5 1 b, c. Kan inte ta vara på sig själv, fara för eget liv? Pang, så sattjag där. Inlåst i två månader. De frågade mig om jag haft några sjukdomar förut. Då talade jag om att jag hade åkt på en hjärnhinneinfiammation och hade legat

inne på sjukhus för det. Han intalade mig attjag var tokig. Jag hade fått skador av den där hjärnhinneinfiammationen. Så jag var skadad. Och det trodde jag på. Tyvärr. Tyvärr så gjorde jag det.

Behandlingen bestod av medicinering och vallning. Så varjag nere på arbetsterapin några timmar om dagen och slipade smörknivar. Några samtal förekom inte. Det står omnämnt på ett ställe i journalen att jag hade begärt samtal med kuratorn. När jag skrevs ut så mötte jag henne. Då tittade hon på mig och presenterade sig. Jag visste inte vem det var en gång. ”Och du hade sökt mig, men jag tänkte om det var något viktigt så kom du väl till mig.” Jag hade behövt hennes hjälp för lägenheten.

Underläkaren som jag gillade berättade för mig att jag var intagen med tvång. Men han talade inte om attjag kunde överklaga intagningen. Den där läkaren slutade för övrigt. Överläkaren skrämde bort alla bra läkare. Ja, jag har aldrig varit så rädd i hela mitt liv som närjag gick där uppe. Det var psykisk och fysisk misshandel från personalen mot patien- terna. Det bara small till så var det ett bälte om det var någon som vågade säga någonting. ””Psykningar” förekom.

De sa ”du är ju knäpp”, ”du är tokig”, ”vill du låna min nyckelknippa så att du kan låsa ut dig härifrån?” Så gick de och bollade med nyckel- knipporna. Och den skulle man gärna ha velat haft. Nej,jag avreagerade mig ibland inne på toaletten. Jag gick in och bultade nävarna i väggen på toaletten. Det var det enda jag vågade göra. Jag var nog väldigt menlös och snäll som patient, jag anpassade mig för att få komma därifrån.

Om man sa emot ökade medicineringen, doseringen ökade. Det kunde vara t.ex. att man sa något om biverkningarna, eller att man var uppnosig liksom och föreslog - ”varför inte göra så och så”. Permissionerna kunde då dras in liksom frigången. Om man kritiserar, då är man inte mottaglig för vård. Tvärtom skulle man tycka. I och med att man kritiserar så försöker man ju hitta någon lösning. Man säger att patienten blir hos- pitaliserad, men personalen blir det ännu mer. Om det fanns en öppen- het på sjukhuset så tror jag inte det skulle förekomma så mycket våld.

Tvångetfanns också i reglerna

Tvånget var så mycket. Man anser sig vara en vuxen människa och allt plockades ifrån en. Vi fick inte ha en rakapparat på rummet. Allting skulle ske på order. Jag är väl lika renlig som alla andra människor med att tvätta och duscha mig, ibland kanske för mycket. Jag kunde t.ex. duscha på morgonen och var ren. Så kom de klockan nio och sa ”idag är det tvättdag för allihop, följ med in i duschen.” ”Men herregud -jag har ju nyss varit där inne!” ”Kom med ändå.” Så klädde vi av oss och gick in i duschen på led. Då skulle de titta efter om man tvättade sig under armarna och fötterna. Sådant där tog bort all självkänsla man hade, alltihop. Att inte få göra någonting själv.

Det fanns fler regler. Under dagtid fick vi inte vistas inne på det egna rummet. Det låstes. Alla trettio patienterna fick sitta inne i ett rum som inte var mycket större än det vi sitter i nu. Där satt vi uppradade längs väggarna i fåtöljer. Och så satt vi där. Det är klart att det var många som

inte stod ut med det, det blev bråk. Det verkade precis som om det bråket skulle provoceras fram från personalhåll. Sedan började jag gå ut från avdelningen. Första tiden vallades man. Då gick det en personal först, så gick alla de som inte hade frigång emellan, och så gick det en personal sist. Vi var ungefär som ett gäng kroniker som gick där med en vaktare före och en vaktare efter, de var inte skötare utan vaktare. Vallningen kunde ta en tio minuter, en kvart. Kom vi då ner till kiosken och cafeterian och det var kö där så hann man inte handla utan fick gå tillbaka.

Hur man skall komma tillrätta med detta ärinte lätt. Jag tror mycket beror på den här hierarkin som finns. Att det sitter en överläkare som helt och hållet bestämmer värden på sin egen klinik. Och det finns ingen som får säga emot honom. Det finns ju många skolor inom psykiatrin. Har han gått i den skolan, så är det inte lönt att komma och säga någonting annat, utan det ska följa det mönstret som han har. Det hör man många bland personalen som klagar på: ”ja, tänk om vi fick jobba på det här sättet, tänk vad kul det skulle vara för oss, och vad bra om vi fick ut patienterna.” Men psykiatrin kan man inte peka på, det kan man med en blindtarm. Ta t.ex. frigångsreglerna. En motsvarande klinik med en annan överläkare hade andra regler. Han tillämpade principen, anting- en frigång eller inte. De första tre dagarna som tvångsintagen hade man inte frigång, sedan fick man det fullt ut.

Det jag tänkte på under den här tiden var att komma ut så fort som möjligt. Sedan fanns också tvivlet, tanken om de ändå hade rätt ”jag måste vara tokig eftersom de håller mig kvar.” Då hade jag väl samma fördomar som många andra människor om vad en ”tokig” människa är. Det är en som är inlåst bakom galler, som är långhårig med långa naglar och skägg. Någon som springer och hoppar mellan läkarna och bajsar på sig. Sjukhuset hade öppnats i början av 60-talet. Det satt människor på min avdelning som hade tagits in då och som fanns kvar när jag kom 1976. Då infann sig också tanken ”hur lång tid tar det för mig, kommer jag ut någon gång.”

Med vårdintygfår man inget jobb

Sedan fiyttades jag till en öppnare avdelning. Där var jag intagen ända fram till 1978. På den avdelningen ville man börja med lite vård och inte bara förvaring. De började med någonting som hette skapande drama- tik. Det fick de göra bara de inte störde någonting annat. Det var väl det som gjorde att det släppte för mig. Vi patienter började diskutera ”fasic- ken hur vi blir behandlade här på sjukhuset”. Jag var med och bildade en patientförening där uppe. Det var det som blev upptakten till mitt engagemang i RSMH. Personalen på den avdelningen sa också ”det är inte bara mediciner”. Men under hela min tid på sjukhuset hade jag bara två psykologsamtal och det var för att lära mig avslappning.

Så kom jag ut, fiyttade hem till mina föräldrar och grabben. Mina föräldrar dog ochjag fick det svårt. Det blev en ekonomisk och personlig kris. Pojken fick flytta hem till mamman. Jag tycker att vårdintyget stämplade min framtid. Visserligen fiyttade jag, men det hjälpte inte. Jag

vet inte vilken arbetsgivare som skulle anställa en människa som varit tvångsintagen. För hur det än är så fattas det vissa tider med arbetsbetyg. Om man då talar om att man har varit inne på psyket då får man inte ett jobb. Det kommer tillbaka ett papper där de beklagar, tyvärr är platsen tillsatt med annan sökande. Sedan kan det komma in en ny platsannons veckan efter där de söker folk på nytt. Det är väl en erfarenhet som alla har som varit inne på psyket.

Jag sökte också frivillig värd, en gång då jag hade det jobbigt. Om vi säger attjag har ont i magen, i blindtarmen, och kommer in till en läkare. Då säger han till mig ”ja, vi måste operera, för blindtarmen måste vi ta”. Så tror jag att läkaren vet bäst och tar bort den. Så kommer jag in på psyk, kan inte sova, inte äta utan bara går och grubblar. Då säger läkaren åt mig ”ja, men det där ska jag ordna, jag ska skriva ut det här”. Han skriver ut medicin. Kanske kan jag då sova, och eventuellt kan jag få upp lite matlust. Men grubblerierna kan han inte ta bort. Så kommer man på nästa rond, en tre - fyra veckor efteråt, och talar om att ”det har inte blivit bättre”. Då får man en klapp på axeln och ”ja, viska byta medicin, du ska se att det här hjälper nog.

Det är ju vansinnigt, psykiatern blir en medicinman, en kemist, som bara plockar på en mediciner som man sedan får biverkningar av. Och sedan tror man att man är helt slut. Jag blev impotent. När jag slutade med medicinen så märkte jag att det var biverkningarna det berodde på. När man kommer in till en psykiater första gången så skulle han natur- ligtvis prata igenom med en om orsakerna. Tala om att ”du kan få gå till en psykolog och det innebär följande”, presentera hela skalan alltifrån medicin- till psykologbehandling.

De åren på sjukhuset är ””försvunna”. Helt meningslösa. Det enda värde som finns i den erfarenheten är att kunna känna ”hur det var i ghettona under andra världskriget när de inte hade någonting att säga till om. Den känslan har jag också haft. Jag kommer aldrig mer att lägga in mig på ett psyke. Jag behövde inte tvångsintas. Men däremot, tänk om jag hade fått en kurator eller psykolog. Det hade varit annorlunda. Man tycker det är konstigt, det finns många psykologer som går arbetslösa. Det kan även vara en psykiater som är bra att prata med.

Man måste väl få chansen att pröva det man själv vill när man vet att detär så ojämnt fördelat. På samma sjukhus kan det finnas två kliniker. Den ena kliniken kan ha en miljöterapeutisk avdelning och fungera bra. På den andra är det bara mediciner, finns inte ett samtal. Då kan det bero på om man är född på ojämnt ellerjämnt datum vilken vård man får. Det är så orättvist. Jag tycker inte att någon egentligen skulle tvångsintas. Men jag måste i ärlighetens namn säga att det finns människor med erfarenhet av psykiska problem som tycker annorlunda.”

Maria: ”Det är viktigt att vårdintyget finns””

””Jag kommer ifrån stockholmstrakten. Halva min barndom harjag vuxit upp på en gård och den andra halvan inne i stan. Jag tycker jag har haft en bra barndom frånsett mina föräldrars skilsmässa när jag var fjorton

år, som jag upplevde som väldigtjobbig. Mina föräldrar kunde inte prata med varandra och jag som var äldst fick springa mellan dem. Det blev rättegång om vårdnaden och jag fick bo där jag inte ville bo. Men jag missade inte kontakten med någon av dem. Det var mamma som ville skiljas och det var också hon som fick vårdnaden om barnen.

Första gången jag blev dålig varjag 19 år. Då varjag utomlands i Paris för att studera. Jag hade varit utomlands ett år och läst och ville egent- ligen stanna kvar hemma. Men mina föräldrar tyckte attjag skulle bättra på franskan. Resan var alltså lite mot min vilja. Men det kan inte bara ha varit det som var orsaken, kanske bidrog det lite. Jag blev helt enkelt akut dålig närjag kom fram. Närjag steg av fiygplanet blev jag hysterisk och bar migjättekonstigt åt. Då ringde jag till en god vän som jag kände i Paris och frågade om han kunde möta mig. Han kom men kände inte igen mig. Vi åkte till ett hotell och även där bar jag mig väldigt underligt åt. De ringde till polisen som kontaktade svenska ambassaden som sedan tog kontakt med mina föräldrar.

Jag blev så småningom släppt och lämnades på ett hotell. Mamma kom och tog med mig hem, men det gick inte meddetsamma. När vi t.ex. skulle åka hissen ner så vägrade jag. Då fick jag tag på hotelldirektören och han åkte med. Han skulle stå på ett ben och så skulle jag hålla ett finger på mammas huvud. Det var en massa sådana där konstiga saker. Jag var aggressiv och besvärlig på alla möjliga sätt. När vi skulle flyga hem, min mamma och jag, så kastade jag mig på en poliskonstapel och sa ”fy vad ni är sminkad, så får inte svenska poliser se ut, ni ser förskräck- lig ut”. Det berättade de för fiygkaptenen som då vägrade att ta mig ombord. Därför fick jag vara på ett sådant där riktigt mentalsjukhus i Paris och blev ganska drogad. Jag kommer bara ihåg att det var gamla människor där och att jag bodde i en cell. Ingenting åt jag och de fick tvinga i mig dryck.

När jag kom till Stockholm la jag frivilligt in mig på sjukhus, där stannade jag nästan ett halvt år. Det var en bra vistelse, jag blev väl behandlad. Mina vänner kom ofta och hälsade på. Jag har alltid tagit det här rätt naturligt, haft lätt att prata om det. Även om ingen annan bland oss råkat ut för samma sak. Då visste man ju inte alls vad det var för sjukdom. Det var bara att jag blev akut dålig och måste behandlas. När jag lämnade sjukhuset fick jag en stor medicinkasse med mig. Men när jag satte mig på tåget upp till mitt sommarjobb så kände jag ”nej, nu ska jag aldrig mer vara sjuk”. Så jag åt aldrig de där medicinerna under hela sommaren och det gick ju bra. Jag hade viljan att det skulle gå.

Nu vet jag att jag har en manodepressiv läggning, men kanske inte av den värsta sorten. Jag blir alltid sjuk på hösten, ibland en månad eller två, och då ärjag riktigt dålig. Under resten av året fungerarjag normalt. Det börjar ofta med att jag inte kan sova och så kännerjag den där oron som kommer. Då brukar jag ta kontakt med psykolog och läkare, pratar lite. Sedan går det några dagar och ibland har det lyckats att undvika inläggning. Nu är det länge sedan, men det var en höst som jag inte behövde komma in. Då var jag faktiskt symtomfri i två år.

Jag vet inte vad det finns för orsaker till de här tillstånden. Min mamma blir deprimerad men hon behöver aldrig till sjukhus. Hon blir

mera manisk än vad jag blir. Blir piggare, orkar hur mycket som helst, ändå kan hon hålla det själv. Hon har kontakt med läkare men behöver aldrig lägga in sig. Jag kan vara upp och ner men blir sedan plötsligt knäpp. Som sista gången nu i höstas. Då hade jag visserligen inte sovit på några nätter och mådde rätt dåligt. Min dotter kom upp och la sig i min säng och sa ”mamma, ska du verkligen gå och jobba när du inte mår bra, är det inte bättre att stanna hemma”. ”Jag har det svårt”, sa jag, ”men jag måste gå”. Så gick jag till jobbet och blev akut dålig på dagen.

Ingen fick kontakt med mig

Redan efter en timma på morgonen gickjag till syster på företagshälso- vården och sa att jag mådde dåligt. Hon skulle iväg någonstans och när hon kom tillbaka från sitt ärende pratade jag inte med henne. Jag bad henne ringa en god vän som är läkare och det gjorde hon. Men när hon väl kom så pratade jag inte ett ord med henne. Inte ett ord. Det är inte alltid jag är tyst, jag kan också vara mera pratsam och aggressiv.

I flera timmar försökte de få kontakt med mig. Så kom min man och då pratade jag lite men blev sedan tyst igen. Det var så synd om mina arbetskamrater. De hade aldrig sett mig så där. Och innan läkaren och min man kom så satt de fiera stycken tillsammans med mig. De blev så villrådiga, visste inte vad de skulle göra. De ville på alla sätt hjälpa mig. Det är ju inte så mycket att göra, för i det skedet fordras det bara att jag kommer till sjukhuset och får vård.

Ja, då blev det vårdintyg och polishämtning. På sätt och vis var det bättre att det skedde påjobbet än hemma, så slapp ungarna vara med om det. Det är lite stökigt för dem. Det var två poliser som kom och hämtade mig och den ene uppträdde onödigt brutalt. De var ändå två. Han drog mig i håret och slet mig in i bilen. Han hade en hållning som sa, ”nu ska vi minsann, nu ska du med här”. I stället för att ta det lite lugnt. Men han blev kanske väl nervös. Han tog i så jag blevjätterädd första biten vi åkte i bilen. Men han som körde var väldigt snäll. Han fångade min blick i backspegeln och då lugnade jag ner mig när jag såg att han tittade. Han sa med blicken att ”det här ska gå bra”.

Jag påverkas alltså av omgivningens reaktion, men jag kan också inbilla mig. I det skedet kan jag inbilla mig precis vad som helst. Det är det som gör att jag måste tas om hand på något sätt.

När jag kom till sjukhuset pratade jag inte med någon. Min psykolog som jag träffat i fiera år sa jag ingenting till. Hon satt ändå länge och försökte. Det var på något sätt som omjag ville straffa alla omkring mig. Nu skulle de få se. Jag låg och planerade, när den och den kommer så säger jag ingenting. Det finns en stark aggressivitet i tysnaden. När jag är på det sättet kan jag också fantisera ihop grejer som jag kan få att stämma, t.ex. att vissa människor är mystiska och farliga.

Jag har en fobi som ständigt kommer tillbaka och som jag då tror jättestarkt på. Det handlar om knark. Alla människor runt omkring mig håller på med det. Ibland kan det vara vi själva. Då har jag dille på att ringa till polisen och anmäla. Hon som svarar vet —”oj, är det dags nu igen”, tycker hon väl. Sedan pratar hon så snällt med mig. Och det ska

hon undersöka, och det ska hon ta reda på. Sedan när jag blir bättre så tänker jag, usch vad hemskt, varför gjorde jag det. Så får jag ringa upp till den här polisen och tacka för att hon har lyssnat på mig och säga att ”nu ärjag bättre'. ”Åh, är du bättre, vad skönt” säger hon då. Men jag vet faktiskt inte, att man kan vara så dum på något sätt. Har man gått igenom det en gång så borde man ju inte göra om det ett år senare.

Sista gången var det också jobbigt med medicinen. Jag vägrade att ta tabletter minst en vecka så de fick ge mig sprutor istället. Sjuksköterskan kom med sin bricka och skulle lämna medicinen och då sa jag nej. Jag skulle inte ha någon medicin för jag skulle bli frisk ändå. Då sa hon ”då får du en spruta det vet du”. ”Ja, då får ni ge mig en spruta då” sajag. Det är en hemskt bökig procedur för dem, jag fattar inte att de har tålamod. Tre, fyra stycken släpar mig in på rummet och jag vill inte då. Så ger de en spruta och sedan tar det några timmar till nästa medicinutdelning. Då upprepas samma procedur. Det höll på rätt länge.

Men sedan kom en av överläkarna, en man, och han var rätt bestämd av sig. Han kom ner och bad att få prata med mig. Då sa han att det fick vara slut på det här, för personalen vägrade att släpa runt med mig fyra gånger per dygn. Det blev så livligt på avdelningen och det såg inte trevligt ut. Det tyckte ju inte hellerjag själv. Om jag fick se någon annan som de släpade och bråkade med. Det är otrevligt. Han var arg och då vågade jag inte annat än att ta medicinen. Så fort jag har tagit den en gång så fortsätter jag. Men jag har gjort så förut också, vägrat att ta medicin. Det brukar vara några dagar. Då är det gift i medicinen och den är farlig. Det är det jag tror då. Det är ju inte för att jäklas som jag gör så utan jag lever mig in i mina föreställningar.

Det normala förstärks

När jag blir dålig är det min dotter som först märker det. Jag börjar känna lite själv. Så kan jag på hennes ögon märka att hon går och funderar på om jag mår dåligt. Då brukar jag försöka prata med barnen. Varje år trorjag att det inte skall behöva bli någon inläggning, men det blir det nästan alltid. Jag får räkna med det. Annars tror jag barnen tar det rätt så bra. I höstas var jag orolig, då var jag borta nästan två månader. Första tiden försvinner jag nästan ifrån dem, sedan kan de komma och hälsa på hur mycket som helst. Jag ville ha hjälp att kolla upp hur de mådde så de fick gå till PBU för några samtal. De sa att barnen mådde jättebra, det var väldigt skönt.

När jag var yngre insjuknade jag på våren, nu är det på hösten. Jag började med litium för sex år sedan, åt tabletter i tre år och har sedan gjort uppehåll i två. Det blev inte bättre med medicin, jag åkte in lika mycket på sjukhus för det. Eftersom jag blev sämre i höstas, skall jag försöka med litium igen och se om det har någon inverkan. Den enda biverkning jag märker är att jag går upp i vikt. Jag tycker att jag oftast har ganska så normala svängningar. Men så kan jag komma in i tillstånd där det blir så mycket starkare.

Jag kan komma in i något deppigt, då allting ärjobbigt och besvärligt. Då har jag svårt för att sova och grubblar väldigt mycket. Oroar mig för

ekonomin och annat. Det kan finnas anledning till oro, men inte till den gräns. Det blir så ofantligt stort allting. Sedan kan jag komma in i det maniska och då är jagjättelycklig. Då leker livet och det finns ingenting att oroa sig för, framförallt inte ekonomin. Jag sätter inte den på spel men jag småhandlar mer än vanligt.

En gång lagade jag mat på nätterna. När min man vaknade mitt i natten då luktade det lök. Han sprang ner i köket. Då stod jag och stekte biff med lök. ”Det tycker du så mycket om, det ska du ha till lunch när jag är på jobbet i morgon”. ”Men gå och lägg dig, klockan är två.” Ja, så fick han mig i säng då. Det var första gången jag var så där, det hade han aldrig varit med om. Så fort han somnade smög jag ner i köket igen och fortsatte, tvättade och strök.

Hela nätterna höll jag på, behövde inte sova. Så kan man hålla på i veckor. Det är hemstjobbigt för omgivningen. Man går på högvarv både natt som dag. Då vet jag att det slutar med att jag blir dålig och att jag inte kan häva det tillståndet. Manisk harjag bara varit ett par gånger. Är jag deppig då håller jag mig hemma men när jag är pigg och glad och håller på med tusen saker då är det mer påfrestande för min man. Han upplever att han inte har något grepp om situationen. Jag tog bilen och körde av vägen en gång och så har jag tagit tabletter en annan gång. Det är klart att han blir väldigt orolig att något skall hända och känner stort ansvar.

Närstående skall inte skriva på vårdintyg

Jag tycker det är viktigt att vårdintyg finns. När man blir så här som många av oss kan bli, jag harju sett andra också, då kan man inte ta vara på sig själv och inte någon annan heller. Man kan inte ta vara på sina barn. Och man skada sig själv och andra.

Det är inte heller lämpligt att köra bil i det där stämningsläget. Ju fortare man kommer in, desto fortare blir man frisk och desto fortare får man komma hem igen. Samtidigt som jag ibland när jag är deppig kan tycka att det inte ser så bra ut i ens papper att det står att man kommer in på vårdintyg vart och vartannat år. Men det kanske är något som man kan rucka på också, att det inte ska behöva se så illa ut.

Det är bra med den förändring som skett som gör att anhöriga inte behöver skriva på ansökan. Det är jätteskönt. Jag vet att min man har tyckt det varit jättejobbigt att avgöra när jag skulle tas in. Det är mycket lättare för en utomstående att bedöma. Ofta är det väl en läkare som känner till patienten något så när.

Jag kommer ihåg en natt på polisstationen, vi hade suttit där i flera timmar min man och jag. Jag var i behov av vård och min man hade skrivit på en ansökan. Så kom en läkare som aldrig hade sett mig förut som pratade mycket länge med mig. Då trodde min man att det var klart. Men nej, han kunde inte skriva på ett intyg, han bedömde inte mig som vårdintygsmässig. Senare berättade min man att han då inte hade långt till tårarna. Vad skulle han göra? Vi åkte hem och så småningom träffade vi en läkare som kände mig och som skrev på intyget.

Jag är så lurig i de där tillstånden. Jag kan vara jättekonstig och prata

om förföljelse och knark och alla möjliga saker. Men så kan jag vakna till en stund och vara mer normal. Och det kan tänkas att det var så när jag träffade den där läkaren. Men de som känner mig märker det ju.

Personalen har ett stort tålamod

Närjag blir dålig kommer jag alltid till samma sjukhus. Det blir mycket personligare här på landet än i Stockholm. ”Jaha, nu är Maria här igen”, konstaterar personalen när jag kommer. Jag tycker de har ett stort tålamod som jag inte kan begripa att de orkar ha. Framför allt inte när de håller på med det här jämt. De blir glada för varje patient som de märker att det går framåt för. ”Titta vad Maria är pigg nu, va roligt.” Deras glädje smittar av sig och man känner sig själv positiv och glad. En sak som jag också uppskattat är sjukgymnastens jobb, det har varit väldigt fint att få massage. Det har jag upplevt som mycket vilsamt.

Efteråt kan jag säga, åh vilken tur att jag kom in då och då. Att jag inte var hemma längre. Men jag kan också säga att det skulle vara mycket roligare om jag kunde lägga in mig frivilligt som jag gjorde i början. De första åren var det aldrig tal om vårdintyg. Då ringde jag och tog all kontakt själv. Jag vet inte varför det har förändrats.

Närjag blir omhändertagen märkerjag att tvånget finns där, som sista gången med polisen. Men samtidigt är jag så dålig, så det är väl först senare som jag tänker på det som tvång. Jag kan tänka mig att vägran att ta mediciner och den starka aggressiviteten som fanns sista gången kan ha med tvånget att göra. Jag bråkade aldrig om medicinen närjag kom in frivilligt. Då fanns det inte något tvång inblandat. Jag blir som en barnunge tycker jag själv. Efteråt när jag börjar ta medicinen känns det fånigt att ha hållit på så där. Jag tycker detär hyggligt av personalen att orka med, för det blir en bökig situation.

I mitt fall blir vårdintyget den enda utvägen. Jag vetju hurjag blir. Jag skulle inte tänka mig att ta hand om någon annan i den situationen. Det är ett evigt passande, man kan aldrig veta vad som händer.”

Karin: ””Här måste alltid vara öppet någonstans””

””Min barndom var svår och jobbig. Det skulle ta minst en vecka att berätta om allt det. Jag växte upp i en stad i Norrland. Min mamma dog närjag var tre år, så fick jag en styvmor. Vi var tre syskon och hon hatade oss som pesten. Själv fick hon två barn med min far. Varenda dag fick jag stryk, hon slog för ingenting. Sedan hotade hon med barnavårds- nämnd och uppfostringsanstalt. Det var väl för attjag inte skulle springa till andra och skvallra. Men grannarna märkte det. Hon tog tag i håret och dunkade huvudet i ett hörn tills jag föll i golvet. Det var alltid bara mig hon gick på. Min storasyster var äldre och min lillebror skrek bara hon närmade sig. Själv grät jag aldrig så att de såg det. Jag gick ner i källaren och gömde mig och satt där nere och grät i stället.

Till far kunde jag inte gå, då skulle det bara blivit dubbelt upp nästa dag. Strax innan han dog berättade jag hur allting varit, men han trodde

inte på det jag sa. Jag kommer ihåg en gång när jag var sex år, det var påskafton och vi var hemma hos min styvmors mamma. Jag väntade på att pappa skulle komma för var han där så gjorde hon aldrig någonting. Men han kom inte. Jag hade tappat en vanlig hårklämma och de bägge kvinnorna slog mig inne på toaletten, sedan läste de in mig i uthuset. Där fick jag ligga hela natten. En liten vit kattunge slank in till mig, dagen efter var katten död. Då hadejag kramat ihjäl den. Nej jag vill inte tänka tillbaka på sådant, det hjälper ju inte.

När jag var tretton år flyttade jag hemifrån. Hon provocerade pappa ett i ett tills han började slå på mig. De hade druckit då bägge två. På kvällen när de hade gått och lagt sig försökte jag gasa ihjäl mig i köket. Pappa ångrade sig senare och det var då han upptäckte att det luktade gas och slog sönder rutan till köksdörren. När jag kom till jobbet dan därpå, jag jobbade i familj, var jag både blåslagen och chockad. De sa åt mig att åka hem. Jag låg på kökssoffan när pappa kom hem och började gråta. Han sa ”förlåt mig, förlåt mig.” ”Ja”, sa jag, ”jag kan säga att jag förlåter dig, men jag gör det aldrig.” Efter det fiyttade jag hem- ifrån.

Jag blev tidigt med barn med en man som inte hade någon förståelse för vare sig mig eller fiickan. Så när hon var två år fiyttade jag söderut till min bror. Han skulle in i lumpen då så han hade ingen som kunde ta hand om lägenheten. Jag har blivit kvar här sedan dess.

Jag skulle vara som en dörrmatta

Sedan träffade jag min man och gifte mig. I början var nog mitt äkten- skap rättså bra. Men min svärmor fannsju förstås. Hon sprang runt i byn och talade om att jag var änka. Och jag sprang bakefter och talade om att det var jag inte alls det. Det lät ju finare att vara änka än att vara ensam mamma. Nils var älsklingssonen. Men vi hade tio bra år tillsam- mans. Han hade egen firma som bara växte och växte. Jag orkade inte med det.

Han ville attjag skulle ställa upp under dygnets alla timmar och laga mat och serva. En dörrmatta som fanns där och som man torkade fötterna på. Nej, jag försökte få honom att förstå att jag inte ville ha det på det sättet. Han svarade bara att ”det krävs av dig!” Jag orkade inte klä om på fem-tio minuter och sedan stå där med ett leende på läpparna. Hellre ville jag springa omkring i långbyxor och träskor och leka med ungarna. Ja då började mitt drickande.

Han var så bortskämd hemifrån, hans far var likadan. När han kom hem sent på kvällen skulle han ha lagad mat. På morgonen steg han inte upp om han inte fick te på sängen. Jag kunde bli sittande hela nätterna i tankar, drack en hel del. Funderade på att ta livet av mig, men ungarna fanns. Så i stället la jag in mig på psyket, frivilligt. Där var jag i två månader. Någon nattpermission ville jag inte ha, för när jag kom hem blev jag våldtagen. Men personalen trodde inte på mina ord. Efter det var det slut mellan oss. Han fattade nog inte hur om han gjorde mig.

Jag fick kontaktmän där inne. Men det var inte någon som jag kunde prata med. Deras frågor gick bara ut på en sak - ”varför dricker du? ”Nej

de var omöjliga att prata med. Och det var inte möjligt att byta kontakt- man, men det var ändå jätteskönt att komma hemifrån och vila ut.

Min bror kom upp och jag sa ”jag vill inte hem.” ”Ja men”, ”sa han”, ”det ska ju inte vara på det viset att du trivs bättre här än hemma.” ”Jo”, ”sajag, ”det gör jag.” ”Ja men då är detju fel någonstans.” ”Ja men” sa jag ”har du inte fattat det innan.” ”Ja, men tänk på Nils och ungarna.” ”Ja”sa jag ”jag tänker på det men jag måste tänka lite på mig själv också.” I alla fall så skrev jag ut mig en tisdag och trodde att han skulle vara hemma när jag kom hem men det var han inte. Ungarna visste jag inte var de var, så jag fick ringa runt och höra. Han visste inte själv var de var någonstans. De vandrade runt i släkten.

Läkaren kom infladdrande i sin vita rock

Jag var van vid att han ofta inte var hemma. Men jag hade hoppats att vi ändå skulle kunnat prata lite med varann. Han skulle åka iväg på en utlandsresa på lördagen. Jag tog två stycken groggar på torsdan och ringde in till sjukhuset. De frågade mig om jag drack. ”Ja', sa jag ”det har jag gjort.” ”Gå då och lägg dig och sov och kom sedan in här.” På fredagen kom läkaren infiaddrande i sin vita rock. Det är snart ett halvt år sedan det hände, dvs våren 1983.

Jag ringde till en grannfru, det var den enda jag hade kontakt med. Nils hade sagt att en läkare skulle komma och jag bara sa ”vad sjutton skall han här att göra.” Jag hade ju själv tänkt lägga in mig frivilligt igen. När grannfrun kom sajag till henne ”de snackar någonting om ett papper och jag fattar inte vad detär.” Hon förstod inte heller vad det var. Senare sa hon ”hade jag vetat vad det var så hade jag slängt dig i bilen och kört in dig, så hade du kommit in frivilligt. Så hade de kunnat komma med sitt papper sedan”.

Läkaren lyssnade på hjärta och lungor, sedan skrev han ut ett intyg på att jag skulle in på sluten psykiatrisk vård. Och jag blev arg. Han sa då ”ditt hjärta slår för fort.” ”Ja”, ”sajag ”det hade ditt också gjort om du hade varit lika förbannad som jag är.” Sedan sa han inte mer, utan fladdrade bara ut och så fick jag ett papper. Efter det körde Nils och min bror in mig, medan läkaren var där så vaktade de dörren så att jag inte skulle sticka. Jag packade väskan och sa ”jag sticker härifrån.” ”Du kommer ingenstans, inte förrän vi kör dig”, svarade de. Jag vet inte varför min man gjorde så. Han är väldigt svartsjuk och det varju bekvämt att ha mig inlåst medan han var borta.

När jag kom in till sjukhuset frågadejag om jag fick gå ner och köpa cigaretter. Ja, då skulle jag ha en vårdare med mig. ”Varför det” sa jag. Det var bara en våning ner. ”Jag har bara strumpsockorna på mig, jag kommer väl ingenstans med det. Jag tänker inte rymma.” ”Ja, du får inte gå ner utan vårdare.” Då svarade jag, ”här har jag legat här inne tre månader frivilligt och varit hemma tre dagar och nu helt plötsligt så får jag inte gå ner och köpa cigaretter.” Så blev jag inkallad till den här läkaren. Jag hade aldrig träffat människan under de månader jag varit inne. Jag var helt enkelt förbannad och sa till henne, ”det här är ju inte klokt helt enkelt, här harjag legat tre månader frivilligt och sedan får jag

inte gå ner och köpa cigaretter”. ”Nej, men så är det.” ”Ja” sa jag ”det skiter jag i, öppna dörrarna för mig så att jag åtminstone kan komma ner i kiosken. Jag tänker inte smita någonstans.” Ja, det gick ju inte. Jag var väldigt aggressiv så hon skrev också under på pappret att jag skulle ha sluten psykiatrisk vård. Sedan fickjag faktiskt gå ner och köpa cigaretter.

När läkaren skrev in mig så nämnde han en paragraf. Så ringdejag till en väninna som känner till en del om detta och frågade - - ”vad är det för en paragraf om sluten psykiatrisk vård? Vad ijisse namn har jag gjort, här sitterjag som om jag hade begått världens brott, jag harju inte slagit ihjäl så mycket som en fluga.”

Ångesten kom av att vara inlåst

Den längsta permissionen jag fick var två timmar. En lördag hade min man sagt att han skulle komma med barnen. Då väntade jag hela dagen men han kom inte. Två månader satt jag där. Den tiden går inte i ord att beskriva. Tänk själv, att sitta inlåst! Det är därför jag sitter med öppen dörr nu när vi pratar. Det är väldigt svårt att förklara hur man känner. Man känner sig som en bov fastän man inte gjort någonting. Den här fruktansvärda ångesten när dörrarna var låsta. Så var det inte innan jag blev tvångsintagen. Nu måste jag alltid ha en dörr eller ett fönster öppet där jag är.

Det var en fruktansvärd skillnad mot att vara frivilligt inlagd då man kunde komma och gå som man ville. De meningslösa samtalen med kontaktmännen fortsatte. ”Varför hadejag druckit närjag kom hem osv?” ”De är meningslöst att prata med er” sajag ”för ni begriper inte någonting. Ni har inte varit med om någonting. Det ni vet har ni läst er till”. För en del av personalen var man som luft, man fanns inte. Dem man hade kontakt med var de intagna.

Vi patienter hade ungefär samma problem. Som jag sa till de här kontaktmännen: ”Kom in i rökrummet någon gång och lyssna på vad vi sitter och pratar om i stället för att bara sticka iväg. Ni ska bara ha era samtal. Vi får inte ut någonting av det. Kom in och hör på oss i stället, hör på våra problem. Vi kan prata. Jag kan inte prata med er.” Det fanns de som kom in i rökrummet och satte sig men de var unga. Det skulle ha hjälpt om de hade trott på ens ord. Och om de själva hade gått igenom någonting.

Det här hände förra våren, våren 1983. Utskrivningen gick väldigt snabbt. Då hade andra hjälpt till att trycka på utifrån. Jag satt och pratade med mina kontaktmän, enligt dem skulle jag inte få komma ut förrän till midsommar på försök. Tjugo över tolv kom de tillbaka, då skulle jag till utskrivningsnämnden. Jag hade fått ett papper av min väninna där mina rättigheter fanns nerskrivna. Efter tio minuter var jag utskriven.

Närjag kom ut fiyttadejag till egen lägenhet. Men av allt det som hänt har jag blivit mycket isolerad. Så fort jag kommer tillbaka till det gamla huset får jag ångest. När jag frågar min man varför han gjorde som han gjorde svarade han ”du var i behov av det.” Men min grannfru sa ”det var hon inte alls.”

Det värsta med tvångsinläggning var det här med att vara inlåst. Jag fick inte träffa mina barn utan fick prata med dem i telefon. Så känner man en viss förnedring också. Det här pappret kommer ju att förfölja mig hela livet.””

Eva: ””Det fanns ett liv som väntade på att få levas”

””Min erfarenhet av tvångsvård på mentalsjukhus härrör sig från den tiden jag var missbrukare och sträcker sig över många år, mellan 1965- l975. Jag var kryssad vilket innebar att jag hade ”så djupa störningar så det jämställs med sinnessjukdom”. I mitten på 1960-talet var det någon slags modevåg att narkomaner inte var rättskapabla. Vi gjorde brott för att vi var sjuka. Vi skulle inte sitta i fängelse utan på sjukhus. Det är klart att det där nappade vi snabbt på. Många satt hellre på sjukhus för ganska svåra brott - förmögenhetsbrott, checkbedrägerier och framför allt post- bedrägerier. Det var väldigt inne då att förfalska postsparbanksböcker. På den tiden klistrade man sådana där frimärken i böckerna och det fanns många som var duktiga på det. Och höga straff blev det. Men det är klart att det fanns missbrukare som också var mentalsjuka, det är ingen tvekan om det.

Sammanlagt harjag fjort fem sinnesundersökningar, första gången så tror jag att jag var 22-23 år. Den gjorde John Takman. Han var en klok man som genast sa ”du är inte ett dugg galen och försök inte med mig”. Det skrev han också i intyget. Han träffade mig på Långholmen. Jag satt där titt som tätt. Allt det här med tvångsvården renderade mig 4 år på Långholmen i väntan på att bli undersökt. Tid som aldrig räknades. Jag har alltså suttit inne en halv livstidsplats i väntan på sinnesundersöknin- gar. Det är ett helt befängt system. Jag fattar inte vad det fyller för syfte.

Sedan begärde jag en ny undersökning när jag var 25 år. Jag var så galen sa jag, som hävde i mig så mycket knark och gick och gjorde checkbedrägerier. Jag visste ju att jag skulle få ett par, tre år för brotten jag gjort. Personalen på häktet trodde aldrig att det skulle gå. Men de kunde inte neka mig en liten sinnesundersökning, P7 tror jag det hette, för det vara en ganska omfattande rättegång. Jag hade burit mig knäppt åt, för det gör man när man är påtänd.

Jag minns så väl den dagen jag fick träffa en läkare. Det var så att jag hade mens och det var inte svårt att gråta. Såjag satt där och snorade ”åh, doktorn förstår inte så var det så här att....”. Ja, det var något alldeles galet. Han tittade storögt på mig, han hade förmodligen aldrig varken sett eller hört på maken. Så då förordade han stor sinnesundersökning, så lätt var det.

Det var bara det att då startade karusellen och sedan var det inte jag som bestämde längre. Domstolen beslöt att målet skulle vila tillsjag hade gjort stor sinnesundersökning.

Jag flyttade från häktesavdelning på Långholmen upp på undersök- ningsavdelningen. Sedan fick jag vänta i ett år. I ett år väntade jag på denna sinnesundersökning. Sedan var den gjord på en vecka. Enligt lag skall man vänta högst sex veckor. De hade färdigtryckta blanketter som

de skickade in var sjätte vecka och fick uppskov. Undersökningen be- stod av olika slags tester, och det var jätteroligt. Jag har ju hållit på med intelligenstester i hela mitt liv - i sandlådor, på PBU, barnhem och ungdomsvårdsskolor. Det är enda gången någon har brytt sig om mig. Man blir lite grann som en hund som äntligen någon klappar på huvu- det.

Det var långa sifferkombinationer som skulle dras fram och tillbaka, det var Rorschachtest. De frågade vad kungen hette, så skulle man rita. Jag kommer inte ihåg allt. Är man någorlunda beläst och har gått åtta år i folkskolan så har man de kunskapsvärden som krävs av testet. Då ärjag alltså intelligent. Men om jag skulle vara eskimå och svara på de här frågorna i Sverige då blev jag betraktad som galen. Testet stämmer bara för en viss kategori människor. Jag blev kryssad med ett nödrop och kom till sinnessjukhus, ett förskräckligt ställe. Där blev jag inlåst på en avdelning för senildementa.

Inlåst på en avdelning för senildementa

På den första avdelningen jag kom till fanns inte bara gamla utan även några psykotiska. När de blev bättre fick de flytta ut på en öppen avdelning. Det fick aldrigjag då personalen ansåg att jag var rymnings- benägen. Jag fick stanna på stormen, den oroliga avdelningen. Efter en viss tid skullejag få en timmes frigång tillsammans med en annan patient som skulle bevaka mig.

Det var en äldre kvinna som jag tror var utvecklingsstörd. För henne var det en oerhörd händelse så hon klistrade sig på mig som ett frimärke. Det var hemskt. Inget hade vi att prata om när vi gick på gången mellan kiosken och avdelningen. Jag stack. På de manliga avdelningarna satt andra narkomaner. Det vi talade om var knark, rymning, nya brott och så vem som hade torskat förstås. Det var efter rymningsförsöken de låste in mig på en avdelning för senildementa.

Där fanns tjugoåtta tanter och så jag. Ingen var kommunicerbar, ingen. Vi låg i salar med åtta och sex sängar i. Det fanns inga dörrar utan det var valv. Valv, sal, nytt valv, sal, nytt valv och sa]. Det är särskilt nätterna jag kommer ihåg. Luften levde sitt eget liv. Det fanns ljud långt borta i mörkret, och längre bort, ljud av någon som gick, någon som rörde sig, någon som grät, ett täcke som prasslade, någon som inte hittade toaletten. Det var aldrig tyst. När jag pratar om det kommer allt tillbaka.

Det var inte riktigt mörkt heller för det fanns nattlampor hela vägen. Där lärde jag mig att sova med kuddar över huvudet. Det gör jag ännu. Sedan lågjag en tid bredvid en som åt avföring. Det hände ibland närjag vaknade att det stank. Då satt hon i sängen bredvid med bajs i håret, i munnen, på täcket. Av detta skulle jag sluta knarka. Ingen vågade prata med mig och skapa någon relation. De hade nog blivit tillsagda att just för attjag verkade så normal varjag farlig. Och då gällde det att hålla mig kort. Jag mådde dåligt.

I arbetsterapin höll vi på med alldeles meningslösa jobb. Där satt gamla tanter med en tom kaffebruk. På den ena sidan hade de en tom

kaffebruk och på den andra en som var full med plastpärlor. Så hade de en nål med en lång tråd utan knut. Sedan tog de pärla efter pärla och trädde nålen igenom. När den ena burken var tom och den andra full bytte burkarna plats. En fullkomligt meningslös uppgift! Själv målade jag påskkycklingar.

Ja, herregud, det var ett förskräckligt ställe. Närmare ett år varjag där. När jag fick frigång varjag mycket nere vid fiket. Där fanns stolar med breda armstöd. En gång satte jag mig bredvid en kille för att hjälpa honom att lösa ett korsord, han är för övrigt död nu. Då sa de andra ”för fan, akta dig, Johansson kommer”. Johansson var en kvinnlig läkare mellan kanske 60 och 65 år. En späd och bräcklig kvinna med en stor släpande vit rock som flaxade om henne när hon gick. Fickorna var nästan ända nere vid knäna och där hängde stetoskop, pennor och anteckningsblock.

Alla var vi rädda för henne. Sanningen var den att Johansson var tokigare än någon av oss intagna. Jag är fullkomligt övertygad om att hon inte hade klarat en sökning. Men hon var läkare och hade makten. De andra rapporterade ”akta dig, Johansson kommer”. Jag hukade mig ner, tordes inte vända mig om. Sedan sa de andra ”nu kommer det två vårdare”. Johansson hade gått in på närmaste avdelning och ut kom två stora killar. De kom fram till mig och sa åt mig att följa med. Och så tog de in mig på avdelningen, inlåst, frigången indragen. Jag krävde att få veta varför. Jo, jag hade suttit där tillsammans med Svenne och vi hade haft huvudena tätt ihop. Jag blev fullkomligt rasande och fick ur mig någonting som ”det är faktiskt i andra ändan som det brukar vara värst när man är ihop”. Det var sådana förödmjukelser man utsattes för. Jag får ont i magen när jag talar om det.

Jag kom oväntat ut från det där stället. En dag kom överläkaren in på terapin och sa ”ja, nu harjag läst dina papper och du har manipulerat dig till den här 5.5:an, nu ska du ut härifrån. Har du någonstans att ta vägen” ? Jag vartju själaglad. En kompis till mig hade också varit intagen, en tjej som langade knark, till henne kunde jag flytta. Jag visste att hon langade, överläkaren visste det, alla människor visste det. Men jag frågade i alla fall. ”Javisst”, sa han, ”gör vad du vill”. Han höll inte ens masken om att han ville hjälpa mig genom att säga ”du får bo hos någon som sköter sig”. Han hade inte ens det kravet. Bara han blev av med mig. Så då skrevs jag ut formellt.

Lagen har sin gång

Jag skrevs ut och satte igång med dunder och brak igen naturligtvis. Sedan satte karusellen igång ordentligt för lagen är så konstig. När jag sedan blev misstänkt för brott igen då skulle jag enligt lag genomgå en ny stor sinnesundersökning. Det gick inte att återinta mig på sjukhus igen utan att man gjorde den här stora undersökningen, det var rutin. Nästa gång jag blev kryssad hamnade jag på ett mentalsjukhus i Stock- holm, på stormen. Och jag rymde och rymde och rymde.

De låste in mig på den ena ändan av avdelningen och jag gick rakt igenom ut på andra sidan. Bröt upp något fönster eller något annat. Då

hade jag blivit mer rutinerad och hänsynslös, mer bitter och utagerande. Det är också så att när man är kryssad så får man dålig status. Men eftersom det var så många i mitten av 60-talet som kryssades, även killar med hög status i undre världen, så var det inte så farligt. Där fanns postbedragare, bankrånare och fan och hans gamla mormori det gänget. Men det fanns alltid lite i luften att man var bäng.

Men så var det något ljushuvud som kom på att de borde sätta mig på den nystartade narkomanvårdsavdelningen. Det gjorde de och jag stan- nade. Någon började prata med mig om mig själv. Som om jag var någon som hade något att säga. De talade inte över huvudet på mig om dose- ringar och mediciner som om jag inte fanns. De talade med mig och veckorna gick, det var roligt. Det vaknade ett litet medvetande om att livet kanske kunde vara annorlunda. Då kom de på att jag var dömd till sluten psykiatrisk vård. Så jag fick inte vara där, det var bara för frivil- liga. Då flyttade de mig tillbaks till stormen igen, det tog tre kvart så var jag ute igen.

Där gjordes det inget behandlingsarbete. Jag gick ut och började knarka igen och sålde också knark. Sedan blev jag tagen i Göteborg. Tidsperspektivet harjag glömt. Men killen som skulle ha knarket tipsade polisen så att jag blev tagen på vägen, jag kom aldrig fram. Brottsrubri- ceringen blev olaga saluhållande med straffsatsen fyra månader. Jag blev tagen, anhållen, häktad och förd till Hinseberg. Och så började den här eviga väntan, tio, elva, tolv månader.

Det visade sig att jag nog inte skulle bli kryssad. Jag var en begåvad och ganska frisk person kom man på. Så då sas det ”du blir inte kryssad”. Man får ibland sådana där förhandstips. Det beror på vem som är läkaren. Det är läkaren som är gud fader, eller gud moder. Allt beror på läkaren. När det hade gått en sju, åtta månader skev jag till Aftonbladet. En insändare med innehållet ”nu harjag suttit i åtta månader i väntan på en sinnesundersökning för ett brott där straffsatsen är fyra månader”. De var alltså skyldiga mig fyra månader. Den där insändaren kom in och först hände ingenting. Sedan blev det plötsligt alldeles klart attjag skulle få ett nytt kryss. Jag är hundraprocentigt säker på att de inte vågade ta den här risken att friskförklara mig därför att de hade gjort fel. Jag var ändå bara en utslagen narkoman. Det blev liv om den här insändaren på något vis, jag kommer bara inte ihåg alla detaljer nu.

Efter kryssningen återstod att vänta på en plats. För sjukhusen ville inte ha narkomaner, de är inte ett dugg lätthanterliga. Till slut var jag tillbaks på det sjukhus som jag tidigare var på och så ut igen. Det var så många turer i det här. Kryssen löpte och jag skrevs ut, nya brott och så greps jag igen. Och dessutom så rymde jag gång på gång och greps när jag inte var utskriven. Polisen tog mig och skickade rutinmässigt mina papper, som blev tjockare och tjockare, till några herrar på socialstyrel- sen som jag aldrig träffade. De hade inte den bittersta aning om mitt sätt att tänka, min bakgrund, mina bevekelsegrunder. Det var människor från en helt annan samhällsklass, med ett annat språk, andra värdering- ar. De här tre herrarna, jag tror de var tre, avgjorde hur mitt liv skulle se ut de närmaste åren. De bedömde mig som galen, och så skickades jag vidare.

En sommar blev jag sittande på Långholmen i väntan på placering. Då var det någon som kom på idén att skicka mig till en ö där de tog emot narkomaner för motivationsarbete. Och glad blev jag. Det var långt till fastlandet så rymma kunde jag inte. Men jag var så institutionsanpassad så jag kunde inte göra någonting. Idag är det obegripligt. Maten skulle stå på bordet, allt skulle fungera efter fasta rutiner. För så var det på anstalter.

På ett morgonmöte frågade jag om någon kunde ringa åt mig. De svarade bara att 'du får ringa själv”. Jag blev alldeles rasande, för jag vågade inte. Jag vågade inte ringa i telefon. Ut i skogen försvann jag, alldeles förtvivlad. Slutet på visan blev att jag åkte till mitt första be- handlingshem och var där i tre- fyra månader. Det gick inte så bra. Jag gjorde alla de misstagen jag nu kan se hos andra. Efter en vecka kände jag mig färdig. Då hadejag tagit över med mina ledaregenskaper. Jag tog på mig allt och misslyckades. Jag hade varken uthållighet eller insikt i vad jag kunde eller orkade med. Efter tre månader togjag en ledighet till Stockholm. Och så sprack det igen.

Det blev många turer fram och tillbaka. I den här vevan gjorde jag också min sista sinnesundersökning. Det var 1975. Läkaren som under- sökte mig hade jag träffat tidigare. Första gången vi sågs satte han dit mig. Då ville han internera mig, inte för det jag åkt fast för, utan för det jag inte åkte fast för. Det är det som kallas för den dolda kriminaliteten. Han sa ”om du åker fast med femhundra kapslar så har du naturligtvis haft femtusen, och då finns det alla skäl att internera dig”. Så fungerar rättspsykiatrin. Om läkaren är på den bogen. Det är ett godtyckligt sätt att hantera människors liv på. Med en hårsmån klarade jag internering— en, jag blev varnad. Men den sista gången vi sågs friskförklarade han mig alltså. Han bedömde mig som fullt frisk och jag behövde miljöterapeu- tisk behandling för mitt missbruk.

Jag var född på rätt datum

Samma år hamnade jag på ett nytt mentalsjukhus. Då hade jag tur. Jag är född på ett jämnt datum och kom till en avdelning som hade ett miljöterapeutiskt experiment igång. Det saboterade man uppifrån ge- nom att fylla på med psykotiska och senildementa människor som det inte gick att hålla samtalsgrupper med. Men den lilla personalgruppen hjälpte mig tillbaka till livet. Det är jag alldeles säker på. De talade om för mig vad det var som gällde, klart och tydligt, utan omsvep och utan att ljuga.

De låtsades inte som de hade gjort på alla andra ställen. De behand- lade mig som om jag var en person som man kunde prata med, inte om. De krävde av mig ett samarbete som jag ställde upp på. Även om det hade gått dåligt på behandlingshemmen tidigare så hade jag lärt mig saker som jag nu kunde använda mig av. Jag fick en nyckel till avdel- ningen, vilket var helt fantastiskt. De hjälpte mig att hämta alla kläder, allt mitt linne och bohag från en lägenhet som jag inte fick behålla. Så gick jag mellan tvättstugan och avdelningen och tvättade, lagade och

strök. Jag gjorde något som hade en mening för mitt kommande liv, tog hand om det som var förstört och lagade det. Det» låter inte så mycket men det är oerhört mycket i mentalvården, det kan jag lova.

Sedan ville jag att utskrivningsnämnden skulle låta mig söka till behandlingshem tillsammans med min kille, vilket de naturligtvis sa nej till. Men jag fick så mycket kraft genom uppbackningen från personalen. De stöttade mig i det här. De sa ”du kan” och ”du ska” och ”vi hjälper dig, det här ska vi ordna”. I stället för som de hade gjort på alla andra ställen. Det var något alldeles enormt vad de här människorna backade upp mig. Jag var där sex månader drygt och det gick som på räls. Lasse och jag fick en semestervecka i Gruvberget som är kriminalvårdens semesterby. Jag var så upphetsad över det så det går inte att föreställa sig. Jag köpte små ostar och vinflaskor och planerade. Så kom jag med de här kassarna till avdelningen och sa — ”var ska jag göra av det här?”. Då sa AT-läkaren ”du kan ställa det i mitt klädskåp'. Det kan man ha vilket åsikt man vill om, men vilka jävla gullungar alltså. I stället för att ta ifrån mig spriten och låsa in mig och blablabla. Det här var något jag fick göra ihop med Lasse som jag älskade, alla visste hur kär jag var i honom. Det var en dröm att tänka sig att vi skulle få åka på semester tillsammans. Persona- lens hållning var ”det ska vi hjälpa till med”. De var helt enorma. Vilka människor.

Det finns så mycket intressant att berätta från den här tiden. Jag avskydde ju att ligga på sal med de erfarenheter jag haft — suckandet, gråtandet och skrikandet om nätterna och kudden över huvudet. Så jag fick sova i klädförrådet. Där låg jag på golvet på en madrass med kalsonger, undertröjor och blöjor i långa travar ovanför mig. Och jag mådde så bra. En liten lampa på golvet hadejag också. Litet, litet var det. Jag älskar små sovrum, jag har ju bott i cell halva mitt liv. Det är så.

Där låg jag bland alla kalsongerna och hade detjättebra. Jag älskade den här personalgruppen. Men där fanns ständigt extrapersonal på nätter och kvällar. Om jag hade sjukhuskläder på mig, vilket hände när jag tvättade, så fanns jag inte. Då frågade de dagpersonalen i min närvaro - ”vem är hon”. De talade över huvudet på mig. Om jag frågade något så svarade de som man svarar en patient. Det är sådana subtila saker, tonfallet, sättet att se på mig.

Men för det mesta hade jag egna kläder. Och då presenterade de sig ”hej, hej, jag heter Håkan”. Det blev så pinsamt när de förstod attjag inte var personal. De började skämmas och var då tvungna att behandla mig på ett annat sätt, skamset, avvaktande, misstänksamt. Jag var antagligen jävligt galen eftersom jag verkade så normal. Det är ju bara några år sedan man hade en definition på psykopater som sa att psykopatens främsta kännetecken är att han faktiskt beter sig som en vanlig person. Han kan till och med sköta ett arbete långa tider utan att man märker något. Och dem skall man hålla ögonen på särskilt.

Det var en hedersbevisning att få ligga i klädförrådet. Jag var den enda som hade ensamt rum på hela avdelningen. Men sedan satt jag en kväll i min kammare och klippte. Brynäs vann varenda ishockey-match de här åren och jag klippte ut alla idrottsreferaten till min Lasse som höll på Brynäs. Allt jag gjorde vari någon sorts väntan på honom, kärleksgär-

ningar. Så där satt jag med sax i högsta hugg och klippte ut. Då öppnade någon dörren, en äldre dam stod utanför.

”Hej, vad gör du?” ”Jag klipper.” ”Ja, jag ser det, vad klipper du för någonting då?” Hon talade som till ett barn. Då blev det stormvarning. ”Jag klipper idrottsreferat.” ”Så trevligt.” ”Hör ni” ropar hon bort i korri- doren ”får hon ha sax?” ”Ja, det får hon” svarade jag och for upp, för då var jag rosenrasande. Jag tyckte hon kunde fråga mig. Ut i korridoren och bort till dagpersonalen ”vad är det för en galen jävel som har kommit hit?” De sa ”bry dig inte om henne, det är Olsson, skit i henne”. Och varenda gång Olsson kom så var det bara att gå och gömma sig någon- stans. För henne varjag inte riktigt levande på något vis,jag var patient.

Sedan var det så mycket galenskaper på den där avdelningen, det brann tre gånger. Det var patienterna som tände på. Sista gången blevjag så förbannat trött på det här eldandet. Jag stod och strök, hade jättemyc- ket att stryka och inte tid med detdär. Där stod jag mitt i dagrummet med en strykbräda när det bolmade. Brandmännen sprang fram och tillbaka. ”Du får sluta nu, vi måste utrymma.” ”Det skiter jag i, jag har inte tid.”

Det var olika slags människor på avdelningen. Där fanns en kristen sofiasyster som var spritt språngande galen och fick hemska utbrott. Hon hade väldiga sexuella utspel och fantasier. Hon var jesus mamma och pratade mycket om fittan, jesus i fittan. Med ett konventionellt sätt att se på världen var detju underligt. Många av patienterna fick elchocker. De kanske hade fått det många gånger förr, var livrädda och slogs för sitt liv när de skulle få det igen. Då kunde det vara sju, åtta personal som bröt ihop armar och ben på folk och läste dem på bårar och bar iväg med dem. När de så vaknade upp var de lite zombieaktiga.

Vi skulleju ha samtalsgrupp då och då. Men det var ett elände att fösa ihop allihopa. De gömde sig i duschrum och städskåp, ville inte och förstod inte. Vi tog loss händerna ”kom nu lilla nu ska vi gå hit bort”. Jag hjälpte till. Ibland visste jag ju mer om miljöterapi och samtalsterapi än vad personalen visste. Det hade jag lärt mig på behandlingshemmen. Äntligen var det någon som tyckte att också jag gjorde något bra. När vi då till slut hade satt oss en gång för en gruppsittning reste sig soliasystern fullkomligt gravallvarlig ”jag har fått en kallelse från gud att jag ska gå till trädgårdsmästaren och hämta jord”. Jag skrattade så att jag grät.

Sedan skulle de prata om mig på en storrond. Då sa jag till personalen ”om ni ska snacka om mig vill jag vara med”. ”Ja, men kom med då” sa de. ”Ni är inte kloka” sajag. Då stängde de av matsalen med långa skjutdör- rar och så satt de där inne. Och patienterna gick på andra sidan i dagrummet och tänkte ”åh, herre gud, hur ska det här gå”. Så jag sköt undan dörrarna och sa ”hej, ni ska prata om mig idag så jag tänker vara med”. Överläkaren, som var en utomordentligt märklig herre, blev ställd och osäker. Han sökte stöd hos personalen för att få dem att säga nej. Men det gick inte att söka stöd hos dem för de hade fått mandat att göra något annat. Så han blev ganska ensam.

Jag sa att jag tänkte söka till behandlingshem för att jag var narkoman och behövde hjälp med det. Jag ville leva ett bra liv tillsammans med min fästman och bad överläkaren stödja mig i det. För att få söka till ett behandlingshem behövde jag deras stöd. Då sa överläkaren någonting,

jag har glömt den exakta ordalydelsen, men det gick ut på att vad jag än gjorde så var det en manipulation. Därför gällde det att säga nej till mig. Så där var inte mycket hjälp att hämta. Men hur det nu än var så fick jag igenom min idé att jag skulle få åka till ett behandlingshem med Lasse.

Jag åkte därifrån med pukor och trumpeter, flaggan i topp. Först all min packning, renstruken och fin, alla femhundra grammofonskivorna, stereoanläggningen, korten och alla handarbeten. Hjärtat klappade av lycka. Personalen tyckte om mig. Jag tyckte om dem. Jag hade gjort något bra. Det vara första gången i hela mitt liv som jag i ett vårdsam- manhang hade fått göra något konstruktivt. Om det så bara var att stå och vecka örngottsband. Men det var inte bara det. Grejen var attjag fick göra det med deras hjälp.

Dagen innan jag skulle åka så sa jag till överläkaren ”hördudu, nu har jag manipulerat mig ut, så nu åker jag i morgon, adjö med dig”. Jag var vassare än så, jag kommer inte riktigt ihåg formuleringen men jag fick ihop det så jäkla bra. Det gick ut på att nu hadejag använt de vapen som var så förbjudna. Personalens förtroende missbrukade jag aldrig. Jag som aldrig hade gjort annat än rymt och förställt mig, ljugit för att komma ut. Men de här människorna gav mig en chans. De ville lite på mig och jag svarade upp på det. Herregud, vad märkligt att tänka sig i dag att jag har varit klassad som tokig. Man måste ju vara störtfrisk för att klara sig på ett sådant där ställe.

Anstaltslivets regler bygger på misstro

Det ärinte så lätt att sammanfatta de där åren. Den starkaste känslan är nog den att vara utlämnad. Jag är en person med starka känslor. Jag gråter, skriker, slår i dörrar, skrattar och jublar - kort sagt jag hörs. [bland drog de in frigången bara för att de misstänkte att jag var påver- kad när jag var som jag är. ”Kom in här fröken Eriksson, nu är ni uppe i topp.” Jag blir galen om någon säger till mig - ”vad du är uppskruvad”. Det är det värsta uttryck jag vet.

Det var översköterskan på 4:an som sa åt mig att komma in på kontoret när jag var förbannad, glad eller något annat. Ja, 4:an var ett hemskt ställe. Jag skulle ha besök en gång och var så lycklig inför det. Killen hade skickat en stor bukett rosor till mig. Tänk att få rosor, jag som aldrig fick något.

Jag gick runt och satte dem på borden - ska de stå här eller där. Ja, då tog de in både mig och rosorna, för det var något konstigt med rosorna, eftersom jag höll på så där. ”Ni ärta mig fan inte kloka” sa jag, ”vad är det nu som är konstigt?” ”Ja, du luras jämt, dig kan man inte lita på.” Den där gången minns jag så tydligt. Det spelade aldrig någon roll vad jag gjorde, så var det något fel. Som mentalpatient är man fullkomligt utlämnad åt andras godtycke därför att de kan tolka mitt beteende. Det är ingen människa som kan komma på tanken i dag och säga att jag är tokig.

Men det där lever ändå kvar. Det finns en djup osäkerhet inom mig, duger jag eller inte. Den känslan grundlades förstås i barndomen men den har spätts på genom alla de här vårdsvängarna. I traditionell vård

är man aldrig fullvärdig som människa. Vad jag säger är ingenting man behöver ta på allvar. Utgångspunkten är att klienten/patienten/internen ljuger. Det ska personalen ha som utgångspunkt. Och man ska akta sig så att inte klienten äter upp en, begär förmåner, försöker att utnyttja en. Som utgångspunkt ska man ha misstron inför den man skall hjälpa.

Jag är en produkt av vårdsverige med barnhem, ungdomsvårdsskolor, fängelse, mentalsjukhus bakom mig. För mig har det varit självklart att vara i underläge. Det var aldrig något att ifrågasätta. Jag var påträngan- de, pockande, gapig, alla negativa ord man kan tänka sig. De sa det, och då var det så. Men jag var onekligen frisk i mitt sätt att tänka. Men när läkarna och personalen sa att det var sjukt då ifrågasatte jag inte det.

Tanken att jag skulle få ett bra liv, att jag skulle ha det som jag har i dag, dök aldrig ens upp för mig. Ett annat liv läste jag om i böckerna,jag läste otroligt mycket de där åren. Men det var inte för mig. Tidigare tänkte jag mycket på det här, men inte under de senare åren. I dag kan jag titta tillbaka på den tiden utifrån en ganska vanlig yrkesarbetande kvinnas liv. Nu harjag ett annat synfält, jag tittar från en annan horisont. Ibland kan jag knappast tro att det är samma människa som har varit med om det jag berättar om.

Jag var närmare trettiofem år innan jag kom ur anstaltssvängen. Personalen jag talade om spelade en avgörande roll i mitt liv. Det var de som gav mig den första biten av självförtroende som gjorde att jag började våga hoppas. Hoppas på att livet var möjligt även för mig. Lasse fanns och några få viktiga vänner fick jag. Det liv jag lever idag är väsensskilt från åren fram till trettiofem. Det är som om det fanns ett liv inom mig som bara väntade på att få levas. Men som inte blev möjligt förrän jag mötte människor som kunde se på mig som en människa med möjligheter.”

Bosse: ””Jag läste allting inom mig””

””Jag är uppvuxen i södra Sverige. När jag var fjorton år togs jag in på skolhem. Jag var tillbakadragen och skolkade, jag ville inte gå i skolan. Min far dog närjag var elva år, jag tror det hade blivit helt annorlunda om han hade levat. Morsan orkade inte med alla barnen, vi var nio syskon. Lillebror var väl den av oss som fick mest hjälp. Det gick dåligt att läsa, skriva och räkna och jag fick inte någon hjälp med skolläxorna. Då blev jag tillbakadragen i stället för att lösa problemen. Från skolhem- met bara rymde och rymde och rymde jag. Ett och ett halvt år boddejag hos brorsan och då gick det perfekt. Men sedan flyttade jag tillbaks till mamma och då började jag sniffa. Det höll jag på med i åtta år.

Jag fick gå i hjälpklass och var mycket ute på kvällarna och kom i lag med andra. Det var populärt med sniffning då, det fanns väl femtio- sextio stycken i det gänget som jag höll mig till. Brorsan försökte stoppa mig men jag rättade inte mig efter det. Med sniffningen kom jag bort ifrån verkligheten, flydde från alla de problem jag hade. Bort ifrån blygheten och osäkerheten. Jag hade ingen självkänsla utan tyckte all- ting var botten. Jag kunde ingenting. De två sista åren kunde jag inte gå

upp ur sängen förrän jag hade fått thinner. Jag låg och sniffade och hade trasan i sängen. Var det någon helg då jag inte fick tag i thinner så svimmade jag.

Så småningom blev det småbrott av olika slag, ungdomsvårdsskola och fängelse. På kåken bad jag om hjälp. Jag sa att jag hade problem med thinnersniffning och att det inte vara någon idé att släppa ut mig. Jag bad om hjälp och morsan bad om hjälp. De sa bara att det där kommer han att växa ifrån.

Så flyttade jag och det hände ett brott där uppe. Och då var jag ju precis tvärslut. Det var ett mord. Jag var tjugotvå- tjugotre när det hände. Hjärnan var helt uttorkad av sniffningen. Efter det kom jag till special- anstalt och fick god hjälp. Jag försökte ha samtalsterapi där med en psykolog, men hon missförstod mig och rörde ihop allting. Hon menade på attjag gick och skröt över brottetjag hade gjort. Och det hadejag inte. Det kan en försteskötare intyga, att det var fel.

Sedan tordes jag inte säga mer om det där. Jag läste allting inom mig. Sedan harjag gått med det i tio års tid. Hon har kommit tillbaks varje natt och frågat varför jag gjorde det. Jag blev rädd. I tio års tid har hon kommit tillbaka och frågat. Jag har sett henne precis exakt, vit klänning har hon haft och pratat med mig. Själv varjag då klarvaken.

Hon påstod att jag våldtagit henne

På anstalten lärde jag ett hantverk. Det var bra, eftervården var också rättså bra. Men det var inte riktigt bra. Jag fick ingen riktigt bra start och så hade jag det dåligt med pengar. Då kom knarket in, amfetamin och hasch. Sedan harjag gått på det hela tiden. Jag flyttade hem och började jobba hos mina bröder. Även om knarket fanns så blev det mindre.

Närjag så en gång var ute och körde bil träffadejag på en tjej som gick mycket på hasch. Vi kom på att vi skulle åka hem till henne för hon hade blivit osams med sin fästman. Så vi åkte dit och hon skulle springa upp och titta om det var mörkt hos henne. Ja, närjag då sitter där och väntar är det en man som hoppar ut från balkongen och skriver av mitt bilnum- mer. Då är det hennes kille. Så jag åkte därifrån och efter några dagar kom polisen och hämtade mig, jag vart häktad.

Det tog en månad innan jag fick veta varför jag var häktad. Då kom det fram att hon sagt till sin kille att jag våldtagit henne. Men jag våldtar ju inte en tjej och sedan skjutsar hem henne och väntar utanför. Jag försökte förklara det, men då fanns det tidigare brottet där. Men jag blev friskförklarad och fick fjorton dagar i fängelse. Hon ändrade sig till att det blev förargelseväckande beteende. Åtta gånger ändrade hon sig. Först hade jag våldtagit henne, sedan blev det att jag tvingat henne att ta på min penis och sådant där. Då frågade domaren om hon visste att det var min penis, och det trodde hon.

Men de tog mitt körkort på det. Det var då jag började knarka riktigt. Rättegången var otäck men jag tänkte mest på körkortet och jag var ju dömd för länge sen. Körkortet behövde jag för mitt arbete. Skulle jag överklaga skulle jag få sitta minst tre månader i häktet till. Och då hade jag suttit nästan sex månader. Jag frågade advokaten ”drar de körkortet

om jag erkänner nu?” Nej, det kunde de inte göra. Då skrev jag på för att komma ut fortare. Sedan drog de körkortet ändå. Sedan kom knarket.

Jag hade egen firma med B—skattsedel. Alla pengar till skatt och moms knarkade jag upp. Då fanns det så mycket kamrater så det var helt otroligt. Men när pengarna var slut hade de försvunnit och jag fick sitta där själv. Jag vart allt sämre och sämre. Då var jag tillsammans med en tjej som jag också fick ett barn tillsammans med. Hon flyttade ifrån mig då och det kan man förstå. Jag jobbade på dagarna, knarkade och var aldrig hemma. Så man får förstå att hon blev ledsen.

Men när hon flyttade så sa hon att hon var med barn och attjag skulle lämna blodprov. Då blev jag lite besviken, jag har haft så många tjejer som har lurat mig. Jag blir så fort kär och lyssnar inte på vad andra säger. Sedan får man reda på att hon är otrogen och bara lurar en. Då sjönk jag ner mycket. Gick bara runt i min lägenhet i tre veckors tid och knarkade. Sista dagen visste jag inte var jag var riktigt. Då försökte jag ta livet av mig, men det misslyckades.

Jag kan varken erkänna eller förneka brottet

Jag satte igång attjobba för att få pengar till mera knark. Och bestämde avtal med en kille för att få köpa amfetamin. Sedan fick jag en liten tablett som klassas som LSD. Jag blev rädd av det. Färger och allting flöt ihop. Jag mötte hästar som gick armkrok med varandra och pratade. Himlen var full av färger, det var som raketer, ett fyrverkeri. Färgerna flöt ih0p, ingenting var sammanhängande.

Så befann jag mig i en lägenhet. Allt var mycket förvirrat. Jag hade då inte sovit på fjorton dagar. När jag låg där på soffan så ringde det på dörren och jag gick och öppnade. Då var det han som ägde lägenheten. Jag visade påsen med amfetamin och bestämde när vi skulle träffas senare. Så stack han och jag var kvar och skulle gå på toaletten. Då låg tjejen där inne strypt och jag blev alldeles förstenad och funderade - ”vad fan hade hänt”. Jag var övertygad om att i och med att jag var där så måste jag ha gjort någonting. Så jag bytte lås och grejade, sedan åkte jag därifrån. Men detär så mycket som är oklart med detdär. Jag kan varken erkänna eller förneka det hela.

När jag kvicknat till så ringde jag till den syster som jag hade bäst kontakt med. Jag pratade med henne i telefon och grät och sa att det hade hänt likadant som med den första kvinnan. Då blev hon rädd naturligt- vis. Jag skulle träffa henne ute i skogen tillsammans med min brorsdot- ter. Hon förstod att jag var upprörd och tog med sig en halv flaska whisky för att kunna lugna ner mig.

Jag följde med henne hem och dit kom polisen. Under tiden hade jag hunnit köpa frätande medel och rusade in på toaletten. Jag ville begå självmord. Det tog inte mer än några sekunder så varjag medvetslös. Jag hade tio procents chans att överleva och gjorde det. Sedan kom jag till sjukan på fängelset. Där ställde de helhjärtat upp på mig. Matstrupen hade växt igen så jag fick mat genom en sond. När jag blev bättre skickades jag till ett ställe där de gjorde rättspsykiatriska undersöknin- gar. Där stannade jag i tolv månader.

Det var ett toppenställe att vara på. Alla var människor där. Både intagna och personalen hjälptes åt för dem som var deppiga och så. Det var en skön känsla att vara där. I jämförelse med fängelse är det stor skillnad. Där är det bara att göra sin tid ut, sedan har man problemen kvar. På rättspsykiatriska var man orolig för vad som skulle hända men levde ändå i den gemenskap som fanns där.

Vi hade stormöte och var det någon som hade gjort fel så kunde det diskuteras. Antingen det var en läkare eller en intagen som gjort det. Så fick man förklara sig, jag kanske hade gjort fel.

Det var häftiga diskussioner med heta känslor men sedan var det slut när mötet var över. Då var det slutsnackat och vi var vänner igen.

Jag skötte markan där och byggde upp lite av ett självförtroende. När vi tog emot studiebesök serverade jag dem. Sedan sattejag i gång med att ta hand om baket. Det kändes skönt att få beröm emellanåt. En del kan gå och berömma en fast man inte har gjort någonting. Då blir det motsatt verkan och inget roligt att få beröm. Så det är en viktig skillnad.

Samtalen lättar något fruktansvärt

Efter rättspsyket placerades jag på lite olika ställen, specialanstalter. Dömd till sluten psykiatrisk vård. Stället jag var på innan var det värsta jag råkat ut för. Personalen hade själv problem med droger. Men där fanns en skötare som var fm, en riktigt ärlig människa. Nu har jag varit på det här stället några år och det är en stor skillnad.

Mina problem är att jag behöver någon att prata ut med först och främst, det har jag fått här. Sedan bygga upp skolutbildningen som jag också gör här och motionera för att gå ner i vikt. Jag behöver också stöd att gå ut och se vanligt folk på stan utan droger i kroppen. Jag har den inställningen att jag vill klara mig från drogerna, göra klar skolan och samtalen med läkaren innan jag ska härifrån.

Det är första gången jag har haft möjlighet till samtal på det sättet och det har lättat något fruktansvärt. Det är så otroligt. Utan samtalen med Janne (läkaren) hade inte vi kunnat talas vid. Jag törs nu erkänna attjag har haft problem med droger. Sedan är detju viktigt att tänka på vad jag har gjort. I stället för att skjuta det åt sidan och tänka - nej, det är ingenting. Lättnaden i samtalen handlar mycket om henne.

Hon som kom tillbaks på natten och alltid frågade varför. ”Försök att ge ett vettigt svar” sa Janne. ”Jamen, jag kan ju inte säga att det handlade om droger och att jag sniffat, det håller inte.” ”Nej, men hitta på något annat då.” Ja, då försökte jag. Jag låg och tänkte tills jag kom på ett svar som jag skulle säga åt henne. Att det var så att jag tände på henne.

Det var i drogernas brus och så hade hon kortkort. När hon sedan sa att hon kunde sätta fast mig för våldtäkt, så kom rädslan i mig. Det var då det hände. Alldeles precis efteråt kvicknade jag till och fick se att hon var död. Det var en hemsk syn. Det var något otroligt, någotjag inte vill uppleva igen. Men det har kommit tillbaka många gånger när Janne och jag har pratat.

Det är bra att det känns att jag har gjort något jävelskap så att det tar på krafterna. Då tänker man efter nästa gång. Man blir rädd för droger-

na och att det ska upprepas. För det är drogerna som gör attjag ramlar in i allt. Det är mycket som är viktigt med det där att man har förtroende för någon och kan sitta och prata. Det finns ingetjag behöver vara blyg och rädd för. Jag kan säga åt honom precis allting jag känner.

Sedan har jag haft bra hjälp av tjejerna som jobbar här. Förut när jag pratat med en tjej har jag inte vågat titta henne i ögonen. Varje gång har jag tänkt att hon vet om mina brott och tänker ”han ser på mig som ett sexobjekt” eller någonting sådant. Då har jag tittat åt sidan. Det tog jag upp med Janne. ”Ja, men ta och fråga om tjejerna ser skillnaden på en upphetsad och en vanlig blick.” Så jag gick och tänkte på detdär. Sedan gick jag in och frågade Lena (skötare) hur det var, hur tjejerna såg på det där. Ja, det kunde de se direkt, så det var inte alls som jag tänkt. Det där har lättat vartefter.

Jag ligger ofta och tänker på alltjag gjort morsan och mina syskon. De ställer upp helhjärtat. Men de har sagt ”en gång till knark och vi ställer aldrig upp mer”. Jag vill planera utgången lugnt, bygga upp mitt självför- troende. Sedan villjag lämna prover så att de ser. Då blir det en press för mig själv attjag inte kan ta någonting. Så att det blir en spärr. Jag var så nervös att Janne skulle sluta. Det brukar läkare göra. Det sa jag till honom men då sa han ”det behöver du inte vara orolig för, skullejag göra det så skall jag fullfölja uppdraget med dig”. Det kändes skönt, det blev en lättnad på det viset.

Det finns personal här som är emot samtalsterapi. De menar att det ska vara inlåsning och sedan ut. Men hur ska man då komma ut, kanske tiotusen gånger hatiskare. Mitt hat är mindre nu. Det har gått så mycket snett med mina tjejer. Jag har byggt upp hem och sedan mist allting. Det blir någon sorts hat, hämnd, när jag får knark i mig. Då ska jag bestäm- ma när jag får droger i mig, kvinnorna ska inte komma och bestämma.

I och med att jag har kunnat prata med Janne om det som ligger drygt tio år tillbaka i tiden så har jag inget tryck inom mig. Det lättade tio kilo när jag fick prata med Janne om mina problem. Det finns intagna som säger att de inte har några problem. De har det bra, skrattar, medan jag mår dåligt emellanåt för skuldkänslor och samvete. De törs bara inte erkänna sina svårigheter. När vi samtalar är Janne lugn, han lyssnar och lyssnar. Han lyssnar in i problemen så att det blir en skön känsla att kunna prata med honom.””

Tvånget och värden'

””Jag tror att många mentalsjukhus ser ut som en blandning av ett kroppssjukhus och ett fängelse. Och det ärju alldeles på tok. Det vårdarju inte själen att sitta på

något slags mentalfängelse.” Patient

I intervjuerna framträder individen, varje människas liv är unikt och speciellt. Det den enskilda patienten hoppas på i mötet med psykiatrin

'Genomgående är namn och identifierbara detaljer förändrade i texten.

är att bli förstådd i de svårigheter och problem som är hennes och som hon inte själv kan lösa. Hon vill bli sedd som en hel människa. I akut somatisk vård kan man till nöds acceptera att bli reducerad till en bruten arm eller ett magsår. Men när man kommer akut till en psykiatrisk mottagning är det annorlunda. Då kommer man med hela sin personlig- het, bakgrund, aktuella svårigheter, känslor och tankar. Problemet gäller hela människan. Hennes bakgrund och liv borde vara relevant kunskap för vården, men blir det inte ofta. Det sätt på vilket man bemöts kommer bl.a. att vara beroende av i vilken vårdform man söker hjälp.

Den frivilliga öppna vården och den slutna värden med dess möjlig- heter att använda tvång har olika historiska traditioner. Den senare formen av vård är direkt kopplad till mentalsjukhusen. Och detär också dessa institutioner som detta avsnitt kommer att handla om. Det är där som den större delen av LSPV-vården i dag bedrivs. Och detär också där som den historiska kopplingen mellan tvång och behandling är som starkast. Fram till 1967, då LSPV trädde i kraft, byggde nästan all vård på mentalsjukhusen på tvång. Det är mot denna historiska tradition de intervjuades röster i detta avsnitt skall höras och begripas.

I LSPV formuleras bl.a. regler kring vissa aspekter av tvång. Lagen medger t.ex. tvångsmedicinering och bältesläggning. Men tvång är mer än så. Det handlar inte bara om att medicinera någon mot hennes vilja. Tvånget är en del av ett helt system, ett sätt att tänka. Ett annat sätt att uttrycka det är i makttermer. Personalen får i tvångsvården större befo- genheter emot patienterna än vid annan vård. I en diskussion i en blandad personalgrupp formulerade man det på följande sätt:

”Den öppna vården är baserad på frivillighet. Det finns därför en skärningspunkt mot den tunga psykiatrin på mentalsjukhusen. Och egentligen finns det inga mellanlägen mellan de två positionerna, vilket gör att man väntar till en drastisk situation uppstår. Då blir det också mycket svårare att göra något för patienten. I praktiken utvecklas två patientgrupper — frivilliga resspektive tvångsbehand- lade. Det finns mera våld när det gäller vångsomhändertagna.

Patienternas upplevelse av tvånget varierar avsevärt — de kan känna alltifrån trygghet till djup förnedring. Är man frivilligt intagen kan man inte tvångsmedi- cineras — andra kan inte göra vad de vill med en. Därför är linjen mellan frivillighet och tvång så avgörande i sjukvården.

Det är en stor skillnad mellan en öppen och en låst avdelning, det är olika vårdattityder förbundna med de olika avdelningarna. Reglerna för sluten vård lär man sig framför allt genom lagtexten och sedan genom den praxis som utvecklas inom vårdapparaten.”

Personalgrupp

Vård på mentalsjukhus är på inget sätt något entydigt begrepp. Även om man självfallet kan urskilja gemensamma drag kommer vården att varie- ra från avdelning till avdelning beroende på många olika faktorer: ledningens inställning, patienternas problem, personalens utbildning m.m. Sammantaget bildar det den praxis, den vårdattityd, som patienten kommer att möta. Innan vi går innanför sjukhusets portar skall vi följa några patienter in i vårdsystemet.

Tvångsomhändertagandet

Den handling som öppnar portarna till sjukhuset är vårdintyget, dvs. ett papper som bekräftar att vårdbehovet är akut och juridiskt sanktionerat. Vid intagningen kommer vårdintyget att prövas på nytt. Det är med vårdintyget som det psykiatriska bedömningssystemet tar sin början och sedan fortsätter i beslut om intagning och journalskrivande. Det formel- la skrivandet blir en del av det jag sammanfattningsvis kommer att kalla det psykiatriska språket. Det är i mer eller mindre dramatiska, och sinsemellan mycket olikartade, situationer som ett vårdintyg kan bli aktuellt.

Det är en situation som är präglad av stor ojämlikhet. Människan som berörs är sårbar och utsatt och det är läkaren som har tolkningsföreträde, dvs. det är han som med sina ord beskriver den andra människans livssituation, inte hon själv. Det är vidare inte sällan omgivningen som har reagerat och krävt inläggning. Utgångspunkten för mötet mellan människan och den vårdintygsskrivande läkaren är att hon måste under- kasta sig konsekvenserna av den psykiatriska bedömningen. I den nu- varande lagen definieras man som allvarligt psykiskt sjuk och med vårt förslag som allvarligt psykiskt störd. Det är med den definitionen av sig själv som man kommer in på sjukhuset. Där fortsätter diagnosticeringen och klassificeringen. Det psykiatriska språket tar vid.

En läkare beskriver hur ””ett vanligt tvångsomhändertagande” går till vid hans sjukhus:

"Det vanligaste är att en patient av sina anhöriga förs till psykiatriska kliniken som jourfall och man hoppas att han skall bli inlagd där. Patienten är oftast inte ett dugg intresserad. Han har nog en psykos med vanföreställningar. Det är nog det vanligaste. Ja, ett delirium är också vanligt. Jourhavande läkaren på kliniken skriver då ett vårdintyg och sedan blir det transport hit.

Patienten kommer till akutmottagningen på bottenvåningen och jourhavande läkare ser patienten. Vårdintyget måste vara formellt korrekt eller kunna kom— pletteras per telefon och innehållet i vårdintyget måste något så när likna det intryck man får när patienten kommer. Det skall vara sannolika skäl för att det behövs vård och i de allra flesta fall så blir vårdintyget godtaget av jourhavande läkare. Patienten läggs då in på gemensamma intagningsavdelningen. Någon gång så underkänns vårdintyget men då ringerjourhavande läkare till bakjouren och diskuterar väldigt grundligt.”

Läkare

Det som för systemet är rutin och vardag är för den enskilda männi- skan något avgörande och dramatiskt. Starkast upplevs det sannolikt första gången en människa kommer till den okända värld som mental- sjukhuset utgör. För de allra flesta väcker tanken på tillvaron där känslor till liv av rädsla och avståndstagande. I föreställningsvärlden hos den som mår psykiskt dåligt kan mentalsjukhuset bli något ytterst skräm- mande. Förutsättningarna för själva tvångsomhändertagandet är sådana att upplevelsen av tvång är oundviklig. Att man tas dit mot sin vilja är sannolikt något som ökar skräcken.

Det tillstånd då ett tvångsomhändertagande ofta blir aktuellt är när en människa blir psykotisk. Man brukar då säga att hennes kontakt med verkligheten är bruten, den inre och den yttre världen är inte längre

åtskilda. Barndomens erfarenheter, formade i inre föreställingar, är starkt närvarande i den vuxna människan. Ofta är det en signalhändelse, dvs. något i den yttre världen, som väcker till liv starkt ångestfyllda, bortträngda eller förnekade erfarenheter från barndomen och utlöser krisen. Det gränsland man då befinner sig i är en sammansatt blandning av det förflutna och nuets verklighet. Hur man kan uppleva världen då beskrivs av en kvinna och en man på följande sätt:

”” På sommaren fick jag syn- och hörselhallucinationer. Jag kunde höra en röst som var verklig och klar. Det var inte möjligt att begripa var den kom ifrån, jag inbillade mig att ljudet kom från en bandspelare. Till och med närjag var ute och plockade blommor så kunde jag höra röster. Till en början var de vänliga och uppmuntrande i det arbete jag hade förelagt mig. När jag satt på tåget med min bror så börjadejag bli förvirrad. Då tänkte jag att någon hade stuckit mig med en knarkspruta. På något annat sätt kunde jag inte förklara det för mig själv. Jag behövde ingen sömn och det blev liksom att jag drömde på dagen. När jag kom hem ville jag inte ha mat, den var otäck.

Min bror och min man körde då in mig till sjukhuset. Jag har för mig att de bar in mig och att jag slog ut med armarna. Jag var väldigt rädd, rädd för alla, även för min man. Rädd för att bli dödad. För att överleva spelade jag själv död. Jag hade otroligt otrevliga hallucinationer då, men det var det ingen som kom på. Alla mediciner vägrade jag att ta, men där fanns en som kunde lirka i mig en tablett, han påminde mig om en som jag tyckte om.””

Patient

””Jag var nygift och min hustru väntade barn. Det var meningen att vi skulle ha en bjudning på kvällen. Jag slutade jobba tidigare och skulle gå på systemet. Så kommer jag ihåg att jag gick ända hem. Då gick jag mitt i gatan och kände mig väldigt osårbar. Bilarna fick svänga undan. När jag kom hem rev jag ner någon lampa. Det verkade som om jag skulle börja gå bärsärkargång. Jag tyckte att de andra var väldigt obegåvade och dumma som inte kunde följa med i mina associationer. Jag tänker så där. När jag uppfattar att de andra inte kan följa med i mina tankegångar serjag det som någon slags fientlighet, antingen är de väldigt dumma eller också är de fientliga.

I det här läget ringde de som var på festen efter en läkare, han kom och skrev intyg och sedan kom sex poliser och hämtade mig. Jag kopplade inte det till något farligt eller att jag var sjuk utan det var i den situationen ganska normalt. Sedan satt jag på polisstationen och så kom de och hämtade mig med en ambulans. Jag kommer ihåg attjag tänkte under ambulansresan att nu skjuter de mig och lägger mig i ett dike. Föreställningen om hot och skräck kommer fram närjag är sjuk, det finns inte annars. Det är liksom motsatsen till det normala.

När ambulansen kom fram till sjukhuset så la jag mig på golvet och tog spjärn mot den ena väggen och huvudet mot den andra så personalen fick först inte ut mig. Jag visste inte var jag befann mig, grindar hade öppnats, mikrofoner, stängsel, och vaktkurer omgav mig. Många år senare fick jag läsa i journalen att jag haft ett krampanfall. Det var det inte, utan det var faktiskt en protest, en medveten protest för att göra mig ohanterlig. Jag kom till en avdelning med hälften kroniska patienter och hälften akutpatienter. De hade gjort ett system med blandning för att det skulle bli rättvisare för personalen tror jag. Jag kände det som att jag skulle få vara kvar där tillsjag blev likadan som de gamla kronikerna. Jag har varit inne många gånger sedan dess.

Om jag sammanfattar alla mina tvångsinläggningar så tycker jag nog att de präglats av villrådighet. Man har inte riktigt vetat vad man skulle göra med mig.

Det har blivit medicinering och elbehandling. Jag har inga egentliga minnesbil- der. Närjag kommer ut och är i arbete så skjuterjag undan allt det där. Det är två olika sätt att leva. De allra senaste åren gårjag in frivilligt. Men jag tycker inte att det har varit någon större skillnad egentligen. För jag har alltid känt att om jag inte går med på det så skriver de bara ett intyg och så kommer polisen och hämtar mig."

Patient

En vardag iförändring

När man första gången kommer in på ett mentalsjukhus kommer man till en värd som man ställer sig frågande inför. Allt det som för dem som finns där är självklart och vardagligt är för besökaren främmande och delvis skrämmande. Det är en social värld med bestämda roller och regler vars innebörd inte är så lätta att förstå. Två olika röster får beskriva systemet som de har uppfattat det:

'” De människor som jobbar där passar inte för det mesta. Jag kan inte dra alla över en kam. Men en stor majoritet. Det är hela den här hierarkin. Här har du biträdena, sedan blir det skötare och vårdare, så undersköterskor, sjuksköterskor, underläkare, avdelningsläkaren, klinikläkaren. Så är det sjukhusdirektören, se— dan är det västra förvaltningsområdets direktör, socialstyrelsen och sedan är det regeringen. Det är en sådan jävla hierarki.

Och de där uppe vet inte ett skit om dem där nere. Och läkaren han har makten. Om du är busschaufför får du bara köra fyra timmar eller en viss sträcka för du kan riskera livet på passagerarna. Du måste stanna och vila. Men en läkare får jobba fredag, lördag och söndag i sträck. Fast det är livet och allt det handlar om. Han har inte tid att prata. Han har en sådan pappersexercis, buntar, så han hinner inte med. Sedan tar han ut det i kompledighet. Hanjobbar mycket övertid, det gör de med flit, sedan kan han ta ut fyra månader. Sedan öppnar han egen praktik och då kan han jobba på den. Pengar, pengar, kapital."

Patient

””Det är en oerhörd hierarki på mentalsjukhusen. De som gjort kriminella brott och har lite annorlunda verklighet eller missbrukare de är längst ner. Sedan kommer de schizofrena och så klättrar man uppåt och så är överläkaren överst. Det är en fruktansvärt militärisk organisation där man inte kan göra någonting utan att fråga överläkaren. Speciellt LSPV-patienterna är det en fruktansvärd byråkratisk administration kring som främjar rättssäkerheten men också hindrar mötet med dem som människor.

Jag tror också ofta att personalen är rädda för patienterna. De är rädda för galenskapen faktiskt. Och det är de som får ta de värsta smällarna. Det är dem patienterna slår. Av tradition är skötarna väldigt förtryckta både av personal och patienter. Man ser ner på sig själv. Man har gått Skötarutbildningen, men vem som helst kan i stort sett anställas, man är utbytbar. Det krävs oförenliga saker av de som vårdar.

Dels krävs det att man effektuerar överläkarens repressiva beslut, om t.ex. tvångsinjicering. När han gått från avdelningen skall du fånga patienten i korri- doren, bära in honom, dra ner byxorna och den skrikande patienten får sin spruta. Minuten efter ska du kunna ta hand om samma patient när han då behöver prata. Du ska stå ut med att bli ganska hånad utav patienter som är arga. Du ska stå ut med att patienter ibland slår dig. Du ska stå ut med fruktansvärda misslyc-

kanden. För det är ju så att många av patienterna misslyckas ganska mycket. Kommer in och ut, utan att systemet hjälper dem så mycket. Mitt i allt det här skall du städa och bädda.” Psykolog

Ett utpräglat hierarkiskt system får många negativa konsekvenser för dem som skall fungera inom dess ramar. När beslutsordningen går uppifrån och ner, skapar systemet passivitet ju längre ner man kommer i rangordningen. Och ju mindre möjlighet man har att påverka sin arbetssituation, desto starkare blir känslan av maktlöshet. Uppgifterna för de olika yrkesgrupperna blir klart åtskilda. Av detta följer att det inte finns något överordnat mål som man kan relatera sina handlingar till. Något som leder till känslor av meningslöshet och likgiltighet inför arbetsuppgifterna.

Den klart markerade statusindelningen, beroende på var man står i hierarkin, får stor betydelse för hur man uppfattar sig i sin yrkesroll. Något som påverkar självkänslan, upplevelsen av det egna värdet som människa. Och det kanske allra viktigaste. Den som är mest sårbar i ett sådant system är den som befinner sig längst ner. I det här fallet är det patienterna.

Den psykiatriska vården är inne i en förändring som sker på många olika plan. En viktig del innebär att bryta ner det hierarkiska systemet och möjliggöra nya former att arbeta under. Tre människor skall ge sin syn på denna förändring. Den första personen är en manlig patient som legat inne på samma sjukhus med ett intervall på drygt tio år. De båda andra år yngre manliga skötare som arbetar på två olika sjukhus i Stockholm. De görjämförelser mellan hur olika avdelningar fungerar på samma sjukhus.

”Då tänkte jag, nu har jag kommit in i helvetet. Jag visste inte att jag var på ett psykiatriskt sjukhus. Ja, vad detta innebar i lidande kan man inte beskriva. Där fanns en äldre läkare, han lyssnade på mig. Men det fanns också yngre vårdare. Ibland gick de lite över den tillåtna gränsen, med en liten spark i arslet eller så där. De var inga sadister men de handskades med människorna som paket. De befall— de, tvingade dem att duscha sig. Det måste de kanske göra för en sjuk människa är mycket passiv och kanske inte sköter sin hygien.

De var inte onda men de visste för lite trorjag. De hade ännu ingen utbildning som gick ut på vad det betyder att behandla patienterna som människor. Att delta, försöka förstå dem, bygga upp dem på något sätt, överbrygga svåra timmar när man har hallucinationer. Allt det där kunde de inte. De sörjde för maten och för att tvätten var klar. Det var ett fruktansvärt städande och de satte upp de rätta gardinerna före varje rond. Ronden var det viktigaste under hela dagen.

De kom in på morgonen — första dammsugaren, andra dammsugaren. Blom- mor vattnades. Tabletterna. Det underliga var att de knappast hälsade. De hade till uppgift att vattna blommorna och städa och dammsuga. Men inte det minsta samtal kom igång. Man kände sig fullständigt isolerad och utanför allting. Man var ingen människa utan ett vårdfall, ett sorts djur som måste skötas och som de tjänade pengar på. Man var inte intressant för dem.

Det fanns män där som varit intagna i fyrtio år och de var så gravt avvikande. Där behövdes också kärlek, att ge dem en liten glimt av mänsklighet för de var långt, långt borta i andra världar. De försörjdes som paket, inte som människor.

De skulle byta sina kläder, tvätta sig och få mat i sig och till toaletten. Det var vad de jobbade med.

En natt hade jag föreställningen att jag skulle kunna befria djävulen. Men då fick jag inte sova. Då kom de med en sömnspruta och jag ville inte ta den. Jag skrek 'ni dödar en människa, ni dödar mig”. För det betydde döden för mig att inte kunna uppfylla detta, befrielsen. De förstod inte alls. De skrattade bara och sa ”Nils, ta det lugnt, du behöver inte vara rädd, det är ingenting, lugna ner dig”. Och jag hade upplevelsen att jag dog efter den sprutan.

För ungefär tre år sedan kom jag så in igen och var hela vintern på sluten avdelning. Jag träffade killar och flickor där, vårdare, som efter sin förmåga — den ena bättre, den andra sämre —— ville ställa upp. De ville förstå mig. De ville gå mig till mötes. När jag hade önskningar som avvek lite grann, som t.ex. att gå ut på en promenad, eller att få köpa lite grann — då gick de med mig. De frågade inte "chefen”” eller ”'övervårdaren” eller läkaren. Utan de sa ”det kan du göra” eller ”nu går vi ut på en promenad”. ”Efter föreskrifterna skulle du inte vara ute, men vi gör en liten runda kring kliniken, så kanske du mår bättre”. Jag var nämligen ibland stel av medicinerna. Jag upplevde att människorna diskuterade med var— andra om vad som hände och vad som kunde göras bättre.

Det fanns dock ett annat exempel av vårdare och det var nattskötaren. Jag hade blivit sjuk och fick mycket hög feber och svettades så att både pyjamas och sängkläder var blöta. Då bad jag en av vårdarna om han inte kunde hjälpa mig och skaffa mig en torr pyjamas och torra sängkläder. Det ville han inte. Han låg där och halvsov inpackad i många filtar. ”Nej, du kan vänta, det gör vi i morgon”. Ochjag tiggde mer och mer. Till sist gick han, tog en pyjamas som inte alls passade och ett linne och kastade det in i rummet. Sen la han sig igen med sina filtar och en gammal tidning.

Men förändringen var också att de ville lyssna. En del blev jag nästan vänner med under den vintern. De berättade om sig själva ibland och det var också helt nytt. De kunde berätta om sig själva som människa till människa. Inte som vårdare till en sjuk människa. Det var mycket positivt."

Patient

”'Jag är utbildad skötare man hade aldrig tänkt sätta min fot på ett mentalsjukhus som färdig skötare. Det jag tänkte på var våld, övergrepp och bältesläggningar som jag inte trodde jag skulle orka med. Det var den bild jag hade innan jag började och i stort så är det samma bild jag har idag. Dels harjag arbetat ijouren här på sjukhuset, dels arbetar jag på en avdelning med mera miljöterapeutisk inriktning.

Närjag arbetar ijouren på någon avdelning så sitterjag bara där och deltar inte alls. Jag är oftast bara där en eller två dagar. Finns till hand om det blir något bråk. Man ses som kille då, någon med lite mer muskler. På andra avdelningar ser man ofta patienterna som några slags kollin, som djur, som man vaktar och passar på. De ska vara på plats och hålla sig på mattan. Själv ska man göra så lite som möjligt, engagera sig lite. Det förekommer jättemycket. Det är ett historiskt arv som mentalsjukhusen har. Jag tror personligen inte att det går att komma bort från det förrän man river mentalsjukhusen och bygger annat. Det sitter liksom i väggarna. Det är jättejobbigt när man kommer från en mer miljöterapeutisk avdelning och sedan skall gå runt när någon är sjuk, när det behövs extravak eller extra förstärkning.

Det finns en attityd gentemot patienterna att de är idioter. Det är inte mycket att göra åt. De ska hålla sig lugna annars kan de bli farliga. Man kan driva lite med dem kanske, skoja lite med dem. Det är liksom ingenting att ta på allvar. Inte att de är människor med egna känslor och smärta någonstans. Det är ju det som är

hela skillnaden med den här avdelningen. Samtidigt som man har muskler så har man hela tiden andra aspekter med. Man kan prata om det genom handledning. Det blir aldrig de här övergreppen som det känns risk för på andra ställen. Där finns bara två möjligheter, antingen slutar man eller så visar man att man är starkast.”

Skötare

"Jagjobbade tidigare på en sluten kvinnlig avdelning och är nu på en manlig och jag märker en stor skillnad. De ville inte förändras på den gamla avdelningen, de kämpade emot förändring med näbbar och klor. Jag vill inte i den här intervjun framställa mig som den perfekte mentalskötaren, tvärtom. Jag har många gånger handlat väldigt opsykologiskt. Det svåraste är att komma åt sina egna fel. Så jag har säkert gjort fel men jag har försökt i alla fall.

Men det var väldigt få saker man fick igenom på den gamla avdelningen. ”Vi har gjort så häri många år, det passar så bra”. Här får patienterna komma in och sätta sig i fikarummet. Inte när man fikar, men annars får de komma in. Perso— nalen är mycket mer ute på avdelningen än på den kvinnliga, där de mest satt i fikarummet. Jag satt också mest där, när jag var där. Nu är jag ute bland patienterna. Det finns ett helt annat sätt att diskutera. Patienterna upplevs mer som människor. Och ändå så är de fysiskt starkare än kvinnorna och risken för våld är mycket större.

Men i och med att personalen har en viss inställning till patienterna så försvin— ner det omedelbara hotet för våld. Därför att patienterna känner förtroendet för personalen. I och med att de blir behandlade juste, så blir risken för slagsmål mycket mindre faktiskt.

För ett år sedan på den här avdelningen så fanns det massor av extrapersonal. Folk som t.o.m. rökte brass. Det är som att komma full till jobbet. Ska man gå till ett sådant ställe där många är missbrukare då tycker jag att det är fel att röka hasch. Sedan i höstas har det börjat utbildad personal. Jag går här på vik. och är inte utbildad, men känner ändå att jagjobbar fan så mycket bättre. Därför att alla i personalen kan lita på varann. Alla har samma inställning på något vis.

Man respekterar patienterna som människor. Man pratar med dem och tar deras önskemål på allvar. Någon kan t.ex. vilja åka hem på permis. På andra avdelningar hade man sagt — ”du får vänta tills i morgon och prata med läkaren”. Men här anstränger de sig, tar kontakt med läkaren i stället för att avslå det hela och visa sin makt som så många gör. Det hela beror också förstås på att överlä— karen på avdelningen är väldigt liberal. Med en auktoritär överläkare skulle det inte gå.

Mycket av yrkesrollen ligger i nyckeln. Många har den uppfattningen. Man bestämmer faktiskt över patienten. Det finns ett hävdelsebehov hos vissa, som utnyttjar maktpositionen. Många mår ju djävligt dåligt och borde inte vara på någon avdelning över huvud taget. De borde intejobba med människor förrän de har klarat upp mycket av sina egna problem. Men ingen är perfekt. Det är inte det jag menar.””

Skötare

Med en enkel formulering skulle man kunna säga att det gamla mental- sjukhuset är uppbyggt kring några nyckelord: ordning, kontroll, aukto- ritär uppfostran, manisk renlighet och isolering. Genom tiderna har sinnessjukhuset och senare mentalsjukhuset isolerat den ”sjuke” från omvärlden. Den annorlunda, och för omvärlden ibland skrämmande människan, skulle bort från den sociala gemenskapen. Men väl på sjukhuset fortsatte ofta isoleringen för den intagne. Det är detta system

som nu håller på att förändras. Patienten blir synlig som människa och främlingsskapet håller sakta på att försvinna.

I utdragen ur intervjuerna finns det flera centrala teman som återkom i samtalen, nämligen samspelet "friskt-sjukt” mellan patienter och per- sonal och medicineringens roll. Nära kopplad till den senare frågan finns patientens aggressivitet och sättet att möta den.

Samspel patient _ personal

Språket blir ibland ett hinder för det man vill förmedla, så även i den här texten. Genomgående har jag i brist på bättre ord använt begreppen patient-personal. Det är så att man fungerar i dessa bägge roller på ett mentalsjukhus, men samtidigt får orden lätt en total innebörd. Tanken leds fel. Som om det var sant att den ena kategorin av människor är ”frisk”” och den andra ”sjuk””. Något som ingalunda är fallet.

Denna kategorisering mellan ””vi och dom”” är vanlig i många samman- hang. De är annorlunda än jag och jag är av den bättre sorten. Denna uppspaltning av människor är mycket tydlig på mentalsjukhuset och det är något man lär sig i en tyst form av inlärning. Hur man skall uppfatta sig själv och andra uppfattar den nyanlände genom många olika signa- ler. Och vill man ändra på regler och förhållningssätt är det inte enkelt om man kommer underifrån i hierarkin.

Dessa osynliga sociala och psykologiska gränser som människor drar mellan sig får i det här sammanhanget avgörande betydelse. Innefattar man den andre i en relation eller stöter man bort honom eller henne? Det är i kommunikationen, kontakten, som processen av växande blir möj- lig. Det finns sannolikt många och komplicerade skäl till varför man håller den ””psykiskt sjuke” på avstånd. Det finns inom oss alla delar där vi kan känna igen oss i det avvikande och skrämmande, ett igenkännan- de som kan väcka oro. Där finns fruktan för kaos, att inte kunna behålla kontrollen över tillvaron. Rädslan att själv försättas i hjälplöshet och beroende av omgivningen.

””Det är mycket i den psykiatriska vårdstrukturen som befrämjar regression. Restriktionerna, inlåsningarna, översitteriet, avfärdandet, behandlandet av pa- tienterna som mindre vetande. Över huvud taget det som varit så utpräglat inom psykiatrin, tudelningen i personalen — vi, patienterna — ni där borta, där nere. Det är en tudelning som inte alls finns. Jag har upplevt nästan komiska fall. Där jag ena dagen upplevde en vårdare i sin mest stöddiga, repressiva skötarroll där han avfärdade allt vad psykiatri och psykiatrisk patient hette. Dagen därpå satt han hos mig helt plötsligt i patientrollen. Och vilka konflikter det blev för honom att acceptera detta.

Den här tudelningen av psykiatriska patienter och icke- patienter, den finns helt enkelt inte i verkligheten. Det tror jag det är väldigt viktigt att folk fattar, framför allt de som jobbar inom psykiatrin. Och fattar de inte det så ska de göra något annat. Så länge personalen springer omkring med någon slags fiktion om att göra de andra där borta friskare och bättre har de inte förmågan att leva sig in i den psykologiska verklighet som patienten lever i under en tvångssituation."

Läkare

””Jag tror att den mest subtila formen av övergrepp är attityden till frihetsberövan- de. Den självklarhet med vilken vissa skötare handskas med den. Man blir inte jämlik. Det är vi och dom. Tokarna och—vi. Jag vet själv att den värsta kränkningen för mig är att inte bli tagen på allvar, bortviftad. Jag tror det är så för alla människor. Att då bli identifierad som galning. Och galningar behöver man inte ta på allvar för de ärju galna. Dem kan man vifta bort och behöver inte lyssna på heller. Man kan också säga — du är ju sjuk. Det står ju på ditt papper att du är sjuk. I stället för att förstå att det finns ingen objektiv verklighet, det här är deras verklighet och den är reell. Ofta när man tittar i människans livshistoria så förstår man varför verkligheten ter sig som den gör och att det vore konstigt om de hade en annan verklighet. Om de var mindre rädda så skulle det vara konstigt. Sedan tror jag många subtila övergrepp beror på trötthet, okunskap och rädsla. För att det är viktigt att markera olikheten tror jag.” Psykolog

Hur man kan uppfatta den andres uttalade eller outtalade definition av en själv som ”dåre” beskriver en patient.

"Vad sjuka människor längtar efter är samtal och människor som bryr sig om , som försöker förstå. De har förhoppningar om en bro tillbaka till vekligheten. Så att det för patienten finns känslan, de hjälper mig nog så att jag blir utskriven någon gång. Om vi arbetar ihop och jag inte gör saker som skrämmer dem. Det var en flicka som kom in och jag visste att hon hade sådana där dåreskämt för oss. Då svalde jag min kam inför henne. Det gjorde jag för att hon hade sårat mig så djupt att jag måste spela dåre för henne. För jag såg ingen annan möjlighet att ändra hennes åsikt om oss.

Jag ville inte, eller vågade helt enkelt inte, säga till henne ”sätt dig på den här stolen så ska jag förklara lite grann hur jag uppfattar hur vi är. Om du då fortfarande skulle använda ordet dåre mot oss”. Så långt hadejag inte kommit och vågat. Men en protest gjorde jag, det här med kammen. Och det är farligt. När man sedan får röster som talar till dig och befaller. Och då också vårdarna går in och befaller. Då stöder de precis det sjuka.

Jag minns en dag när jag samtalade med en kille. Ett helt vanligt hederligt samtal. Samtidigt kastade jag mig var tredje minut med huvudet fram mot bly- fönstren i mitt rum och slog mig fruktansvärt. Han lät det bara ske. Han bara fortsatte samtalet, det lugna samtalet. Efter två, tre minuter kastade jag mig mot fönstret, vände tillbaka, sa några normala meningar och kastade mig igen mot fönstret.

Jag hade den känslan att den här killen inte var äkta i sitt samtal. Han gjorde det för att han hade långtråkigt och egentligen var han inte intresserad av mig. Och kanske fanns också den här dårekänslan. Och då reagerar man dubbelt. Utav rösterna och utav denna person som man kommer i konflikt med. Det är en sorts konflikt som uppstår i ett sådant samtal.”

Patient

När man ser den andre som ”sjuk”” tar man inte fasta på de delar inom människan som är utvecklingsbara. Det finns därför ett stort problem inbyggt i en vårdstruktur som bygger på tvång och passivt omhänderta— gande. Ju mer strukturen definierar patienten som inkapabel och hjälp- lös, desto mindre kommer hon att tro på sina egna möjligheter att ansvara för sitt eget liv.

En man beskriver patientrollen på följande sätt:

””Man följer personalens anvisningar, går ut och kommer igen på rätt tid, sköter frigången, tar medicinen ordentligt, gör inte motstånd, går med på elbehandling. Närjag kommer ut och sätter i gång i arbetet igen så skjuterjag undan allt det där. Det är två olika tillvaro, två olika sätt att leva. Man får någon sorts identitet som patient, som sjuk, som mentalpatient, någon som har problem. Detta försöker jag skala av mig under de perioder jag är på fri fot och inte sjukskriven.

Det är väl en typ av regression som inträffar då. Man känner sig fri från en massa krav och ansvar. Man går in i det här spelet och tar på sig rollen som patient. Då kan man lägga över på läkare och personal att ta ansvar och bestäm- ma. Det är liksom ingen som kan komma och kräva någonting extra då. Samtidigt invalidiserar man sig själv, detär en svår avvägning.”

Patient

En kvinna formulerar det så här:

””Man blir imatad att bli som en tonåring. Att vårdarna då blir ens föräldrar. Man får bära sig åt som en tonåring i hela sin personlighet. Sexualitet får man inte visa här. Och man blir väldigt hårt bestraffad om man tar sig ett glas vin. Men ute i samhället är det fullt accepterat."

Patient

Ett annat problem är de svårigheter det innebär för personalen att svara mot olika patienters skiftande behov. Det finns också situationer då man måste omhänderta någon just som ett litet barn. En ung kvinna beskrev sin första kontakt med sjukhuset:

"Mamma och pappa bestämde att jag skulle komma hit. Jag hade ingenting att säga till om. Det var bara det. Då var det mamma som körde mig hit. Och pappa var med. Jag slog honom hela tiden. Jag trodde jag skulle bli med barn här. Jag var helt borta. Jag hade fantasier. Då var jag mycket sämre. Jag var som ett barn då. Ett mycket litet barn. Kanske fem år gammalt. Men det märkte de inte först. Jag började välta sängar och sådant, var allmänt orolig."

Patient

Medicinering och tvång

Den oftast återkommande kritiken i samtalen med patienterna gällde medicineringen. Sprutor och tabletter blir ofta huvudinnehållet i vården. Den centrala kopplingen mellan diagnos och behandling i form av psykofarmaka är den axel kring vilken den traditionella psykiatrin rör sig. Den diagnostiska kulturen inom psykiatrin har ett långt historiskt arv. Likaså har det naturvetenskapliga tänkandet under hela 1900-talet präglat psykiatrin mycket starkt.

Även om man talar om en ””social, psykologisk och biologisk” helhets- syn är det oftast mer en formel än något som genomsyrar vardagen för patienten på ett mentalsjukhus. En alternativ behandling i form av kvalificerad psykoterapi och socialt stöd saknas i stor utsträckning. Den vårdideologiska grundsynen domineras ofta av ett medicinskt/biolo- giskt tänkande och präglar vårdarbetet.

”Medicinerna funkar inte på mig. Jag är inte normal som jag ska vara med de mediciner de har nu. Jag funderar till och med på att inte ta biverkningstabletter-

na för att de ska få reda på hur jävla dåligt man mår. Jag är helt kass som människa. Men det kan man inte säga för då ökar de dosen.” Patient

””Och så den här medicinen jag käkar. Det är bara att titta på händerna här. De talar sitt tydliga språk. De håller på och laborerar nu, det ska bli blodanalys nu. Men jag är säker på attjag har friskt blod. Men har blivit väldigt besviken på det här med mediciner."

Patient

"Så fick jag mediciner som gjorde mig helt avtrubbad. Det var som att gå i en dimma och allting kändes meningslöst. Där fanns en ung läkare som försökte prata med mig men det fungerade inte. Jag fick inget förtroende för henne. Hela tiden så sa hon ”titta på mina ögon, ser du hur glada mina ögon är och titta på dina”. Mina ögon såg inte friska ut men det gjorde hennes. Det var som när mamma tog oss fram till spegeln när vi var små och sa ”oh, vilka hemskt fula barn jag har fått”. Jag pratade inte med henne, svarade bara ja eller nej."

Patient

"Jag tycker inte om medicinering. Man kan få vilken medicin som helst. De fungerar inte alltid på en. Man kan få depressioner här som är utan like.”

Patient

”Missbruk av olika slag är förbjudna. Samtidigt proppar de i oss mediciner som kanske är mer skadliga än en rejäl fylla. Faktum är att en del ser rätt konstiga ut av den medicinering de får. En del stoppar medicinen under tungan, spottar ut den, och ser sedan pigga och glada ut.””

Patient

””Jag spottade ut haldolen i dag också om jag får erkänna det. Jag låtsades att peta i munnen så här lite grann. Så tog jag ut den långsamt och försiktigt, ljudlöst.”

Patient

"Vi har en patient som känner sin egen liklukt, hon har upplevelse att hon håller på att dö. Det är en fruktansvärd upplevelse om man verkligen tar in den. När hon känner så får hon mer tabletter. Man vet att hon hade en oerhört svår relation till sin mamma när hon var liten. Och att det säkert mycket handlar om en tidig separation, hon håller på att dö, hon har blivit lämnad. Man skulle lugnt sätta sig ner och prata med henne. Men en intagningsavdelnings struktur verkar emot sådant. Det är ett sådant dilemma.”

Psykolog

””Och sedan blir beslutet att patienten mår för dåligt, han har förstark ångest. Vi har inte råd att ha extravak längre, utan vi måste spruta ner honom eller henne. Då måste man hålla god min när man går ut och försöker acceptera att vi faktiskt inte har råd att ha extravak för den här personen. Och det tycker jag är väldigt svårt att acceptera därför att det finns så gott om pengar i samhället i stort. Det är en fråga om vad man satsar på. Ska man spruta ner 25-26 åringar i tre, fyra, fem år tills de inte går att rehabilitera?"

Skötare

””Det kan bli så att patienten upplever att vi har makten. Och det har vi ju faktiskt också. Vi bestämmer mediciner och behandling. Enligt nya hälso- och sjukvårdslagen så ska patienten vara informerad om alternativa behandlingsme- toder och allt det här är svårt i psykiatrin. Hur skall en nedstämd ledsen individ kunna välja mellan olika mediciner? Det har vi funderat över många gånger. Kan patienten då ta ställning till olika mediciner och deras biverkningar? Det blir i alla fall så att vi bestämmer.”

Avdelningsföreståndare

””Man fick psykmedicin som också gjorde att man stod så här och trampade. Och så fick man medicin mot biverkningarna. ”Ja, men”, sa jag. ”är det inte lite dumt, att först får jag en trampmedicin och sedan får jag en anti-trampmedicin. Om du tar bort den där trampmedicinen så behöver jag inte anti-trampet heller'."

Patient

Det är ofta kring medicineringen som de svåra konflikterna i tvångsvår- den uppstår. Någon vill inte ta sin medicin. Eller någon uppträder oroligt, aggressivt eller hotfullt. Då kan man tillgripa tvångsmedicine- ring och eventuellt bältesläggning. Upplevelsen av tvång är därför för patienten inte sällan kopplad till medicineringen.

””Det var en utlänning som jag kom i bråk med. Han kastade en stol mot mig och jag slog tillbaka med en annan stol. Ja, det är grymt med bälte. Oh, jag har legat i bälte mycket. Till och med när jag haft kostymen på. Åtta-tio man sätter sig ovanpå och vänder på en, ger en haldolspruta. Jag tycker man skall försöka ge några lugnande tabletter i stället. Jag tycker inte man ska spruta ner folk så.

Att sitta inne på tvång innebär att de kan göra som de vill. Jag har ingen talan. Jag kan inte ändra mediciner eller någonting. Jag kan inte säga 'den medicinen vill jag inte ha”. ”Då spänner vi fast dig”. Jag kan inte säga att ”jag vill inte ha den sprutan”. ”Då spänner vi fast dig och ger dig sprutan”. Det finns en säng med bälte. Då spänner de en där. Och sprutar. Och det gör för jävligt om då de sprutar. De slår i den hur som helst och trycker i allt på en gång. Sedan kan man inte gå på två dagar."

Patient

"Jag hade tagit LSD och klättrade på väggarna och allt det där. Polisen tog mig och så hamnade jag på ungdomsvårdsskola. Det är några år sedan nu. Men så upptäckte de attjag hade gulsot och då skullejag inte få permission över jul utan isoleras. Då fick jag ett spel' och slog sönder hela läkarstationen, skrivmaskiner, telefon och allt. Det var ett stort gäng poliser som tog mig och så hamnade jag på mentalsjukhuset.

Jag får omänskliga krafter närjag är så arg. De tvingade mig, isolerade mig och jag fick inte träffa andra. Och så bröt de sitt löfte om permission, det var det som framkallade ilskan. Det är alltid så att jag har inte själv fått vara med och prata, komma med förslag hurjag vill ha mitt liv. Vad jag vill göra, bo, bygga upp något. Det har jag inte fått något stöd i, det kostar pengar menar man hela tiden.

Tre månader fick jag ligga i bälte. Rummet var avlångt, fyrkantigt, högt i tak. En lampa i mitten. Sängen stod fastgjuten i golvet mitt i rummet. Bakom huvudet så fanns ett fönster med små galler och det drog in. I ena hörnet stod det en hink med ett lock som jag skulle använda. Jag vägrade ta medicinen, slog iväg sptutan, och så slängde de mig i bälte.

Jag skulle ut därifrån, slog ut rutan. Jag har svårt att förklara, det kännsjobbigt. Det är sådant som man har svårt att prata om, jag har försökt flera gånger att tala med min fästmö om det. Jag har haft sömnlösa nätter. Man vaknar och ligger och kallsvettas och har det här framför mig. Men fick inte röka där. Det enda stället man fick röka på var på toaletten. Bås med bara en vägg emellan. Man var tvungen att ta rocken på sig för att gå ut där, så kallt var det. De gav mig haldol bland annat. Jag kommer ihåg det förjag fick kramper, krampanfall. Min tunga åkte ut. De hade inget motgift så de fick ge sig ut och söka efter det på andra sjukhus. Jag höll på att kväva mig själv, tungan bara åkte ut. De höll på att knäcka mig totalt.”

Patient

' Dvs utbrott.

För personalen upplevs bältesläggning och tvångsmedicinering oftast som något svårt, som en uppenbar kränkning och övergrepp mot någon som är i underläge. Det är i mycket tillspetsade lägen som man använder sig av personalens gemensamma fysiska styrka för att gå emot en patient.

”'Jag är kontaktperson för en kille. Normalt har vi en jättefin kontakt. Han pratar visserligen i symboler som jag inte riktigt kan begripa, men han kan ändå känna igen mig. Men ibland så är han jättepsykotisk. Han ser inte verkligheten som vi ser den utan han ser att det är djävulen som kommer in i hans rum. Och då kan han bli jätterädd och börja slåss. Han kan då inte förstå att vi skall ge honom medicin för att han skall bli lugn. I ett sådant läge när de börjar skrika ut sin ångest och hotar att slå sönder saker, patienter och personal då är man tvungen att på något sätt få lugn.

Det är klan att vissa sådana situationer kan man undvika genom att vara mer psykologisk och inte vara så provocerande. Som några patienter antydde på mötet att personalen kanske ibland bidrar till att trappa upp våldet. Man ser det som nödvändigt, han är tokig, han måste ha medicin. Han kanske måste ha medicin för vår skull och inte alltid för sin egen. Därför att vi inte orkar med mera oro och strul.

Om man t.ex. jobbar kväll och är två stycken. Så kommer polisen tillbaks med någon. Så släpper de lös någon som de varit två att klara av. Då är det klart att man hellre för säkerhets skull tar och tvångssprutar den här patienten så man vet att de sover. Och det ärinte säkert att han aboslut behöver det. Så man använder det delvis i preventivt syfte. Det gäller också rymningarna. Man har sagt till patienten ”sticker du hem så kommer konsekvensen att bli att vi kan hämta dig med polis”. Och ibland är det bra. Det gäller att avväga. Vi har inte mycket att säga till om. Det blir lite kamp. Och särskilt för oss skötare, det är vi som får ta det. Det är jättemånga av personalen som har fått stryk.

Jag tycker det är det svåraste i jobbet. Man känner sig hotad. Ångesten kan bli jättejobbig. Man känner att alla mårjättedåligt och så börjar man själv känna det. När någon hotar t.ex. De behöver inte direkt säga att de ska spöa upp en. Man går fram till en patient och ber att han ska gå in på sitt rum, sluta röka på rummet eller något annat. Han börjar då skrika åt mig att jag inte är riktigt klok osv. Det är skitjobbigt. På många ställen pratar man inte om det. Det finns inte handledning på schemat.

Men sedan blir man så inkörd på ett sådant här ställe. Vi har läst överallt, alla avdelningar, alla dörrar. Jag vet inte ens själv varför alla dörrar är låsta. Jag tänker inte på det. Varför är det t.ex. låst i linneförrådet. Badrummet, ja där finns kanske vissa orsaker. Många sådana där småsaker är tvång och övergrepp.”

Skötare

”'I det här fallet gjorde vi en överenskommelse med honom i går. Han klarade inte av att hålla den. Då kan vi alltså inleda ett nytt samtal med honom där vi ger honom möjlighet att ta den här medicinen flytande. Men att han ska göra det nu och det är ingen diskussion. Och vägrar han i det läget så återstår att vi måste tvångsinjicera honom. Om det är en kille som är stor och våldsam måste vi vara flera som tar hand om honom.

Jag tycker hela situationen är jävligtjobbig, som i dag. Först blirjag förbannad. Att han inte kan samarbeta, att han måste driva det här så långt. Sedan kan jag fatta att han är jätterädd i grund och botten. Men den rädslan uttrycks med det här våldet som finns inom honom.

Skötare

Det skötarna talar om är laddade situationer som lätt trappas upp i en maktkamp. Samma dilemma, fast löst på ett annat sätt, beskriver en läkare när han talar om en sjuksköterska.

””Hon var en konstnär i sitt yrke och hade en psykiatrisk talang, en förmåga att utstråla värme och förtroende. Hon var den som sa. ”Jag går aldrig in på ett rum med en oklar patient utan att göra mig uppmärksam, ta lite häftigare i dörren, hosta till eller säga goddag. Så att patienten vet att nu är jag här, hör min röst”. Hon utstrålade ingenting av övergrepp, ingenting av makt.

Jag har varit med i en situation där tre personer inte lyckades att ge en spruta och så har hon kommit. En liten person utan kroppskrafter men med en auktoritet av stora mått. Hon har kommit in och sagt till patienten ”det är så att du nu måste ha en spruta, du är orolig och det är bäst för dig. Dra upp skjortan så ska du få den”. Hon har varit ensam där inne och gett sprutan och kunnat övertala patienten och han har gått med på det.””

Läkare

Två röster

Avslutningsvis vill jag låta två män komma till tals. Den ene mannen kunde jag bara delvis förstå, hans språk var psykotiskt färgat. Han talade med mig om sin syn på tvång och frihet. Tvångets innebörd formulerade han på följande sätt:

””Man lyder under sådant som man absolut inte har behov av för sig själv. Det betyder att han som människa är ofri, inte fågelfri alls. Då ärjag hellre pank och fågelfri än full med pengar och inte fri i alla fall."

Så frågade jag honom vad då frihet innebar:

””Människan lyder under sig själv. Har integriteten i behåll och ändå kommuni- kationsmöjligheter mellan könen och mellan olika människogrupper."

Jag frågade honom också vad det var som gjorde människorna illa:

””När de inte står ut längre. Det är svårmodigt och deprimerande, förvandlat allting till dysterhet, inåtvändhet med sökande och att aldrig finna någonting.”

Det man söker i vården är någon som kan möta en i ensamheten. Någon som lyssnar och förstår. Där kunskapen om ens eget liv tillmäts värde och betydelse. Och där det skrämmande och obegripliga kan omfattas och förstås. Någon som ser människan i all splittring och förvirring och står för ett hopp om att förändring är möjlig. Den andre mannen talade om detta:

”Sjuka människor är många gånger isolerade människor. I stället för att männi- skor omkring dem sluter upp som i en ring och bär upp dem är motsatsen regel. De blir rädda eller vill inte ställa upp så mycket eller vill inte slösa bort sin tid med en sjuk människa. Och då blir denna människa som var ensam ännu mera ensam. Och där kommer vi in med vår vårdnad av varandra. Hur man ska behandla och sköta om människor som är så pass sjuka som jag har varit.

Man förväntar sig inte bara medicin, elchock och allt det andra som man blir behandlad med. Vad man mest längtar efter är att träffa människor som kan förstå. Inte bara förstår intellektuellt. De kraven jag ställer är att få den emotio- nella omsorgen, omtanken och behandlingen. Där man träffar människor som kan prata om detta som man inte kan prata med någon om. Och det krävs mycket tid av människorna där. Och så upplever man i psykiatrin något som är regel i alla andra företag, de har ingen tid. Och de kan inte ställa upp med precis detta som man behöver mest. Och där tycker jag att samhället sviker oss sjuka människor. Det finns naturligtvis psykologer och det blir en timme. Jag måste säga att det kan betyda oerhört mycket, en psykolog. Inte att han kan hjälpa omgående, omedel— bart och göra stora tingi din situation. Men att hitta en människa som lyssnar och ibland ställer en fråga som är vettig.

Jag kommer ihåg en ung läkare jag träffade. Han brydde sig privat lite om mig. Vi gjorde en utflykt en gång. Han var snäll och ville visa oss lite grann, ta oss ifrån den slutna avdelningen. Och då skjutsade han oss till en vacker utsiktsplats, en höjd. Den där stackaren visste inte om attjag gick med ganska starka självmord— sidéer och jag tänkte jag skulle störta mig nerför stupet när vi stod där uppe. Jag gjorde det inte men när vi åkte därifrån ångrade jag mig fruktansvärt för att jag inte hade tagit denna chans. För jag varju på sluten avdelning. Då övertaladejag honom att åka upp igen med oss.

Jag sa någonting till honom om att det var en sådan underbar utsikt över slätten. Och denna snälla människa gjorde det. Närjag då stod där uppe igen kom läkaren förbi. Han hade läst en bok av Laing och sa ”vet du vad han skriver, att vi vanliga människor är egentligen de som egentligen är sjuka och ni sjuka människor är egentligen de som behövs. Ni är känsliga och vet bättre om problemen och ställer upp mera än vanliga människor”.

Han förändrade hela mitt liv i den minuten. För det han sa till mig var — också ditt liv har en mening. I er sjuka människor finns så mycket positivt också. Ni kan ge så mycket om man lyssnar på er och ni är värdefulla som människor, ni behövs också. Det ändrade min syn. Några ord bara. De förändrade inte helt mitt liv för mina självmordsidéer kom tillbaka. Jag har begått två självmordsförsök. Men det fanns långt inne i mig sedan dess en sak. Det är det, också du behövs om du träffar på de rätta människorna. Också ditt liv kan vara meningsfullt.

Psykiatrin måste ta risker. Som den läkaren gjorde när han tog mig upp till utsiktsplatsen igen. Jag utnyttjade hans godtrogenhet som sjuk människa och ville ha honom till min hjälp att begå självmord. Jag lurade honom medvetet. Men jag hoppade inte för jag hade träffat någon som jag inte kunde svika.

När en människa visar sitt öppna intresse och deltagande och inte hycklar, då får man en kamratkänsla för någon. Då säger man,jag ska inte svika dem. De ska inte bli besvikna på mig. Jag begår inte självmord. Jag utnyttjar inte min permis— sion för att göra någonting, utöva våld mot mig eller mina anhöriga eller andra människor. Jag tror all psykiatri i framtiden måste satsa och våga lita på männi— skan och komma mycket längre.

Jag räknar med undantag. Att när du blir fri i förtid, att det kan hända olyckor. Men jag tror att denna risk måste tas för antalen minskar. De som får denna chans, för dem betyder det oerhört mycket. När jag upplever vårdare och läkare som vill sitt bästa då har jag en bättre känsla som vän till dem, inte bara som patient. Då kan man uppleva en sorts gemenskap också i systemet.

För man är ganska känslig och genomskådar människor. Det är jättesvårt för människor som vill inpränta eller visa mig sidor som de inte har. Där på något sätt har man blivit ganska känslig och tränad i att bedöma människor.””

LITTERATURFÖRTECKNING TILL KAPITEL 1; KRONOLOGISK ORDNING

Utdrag utur alla ifrån 1758 års slut utkomne Publique Handlingar, Placater, Förordningar, Resolutioner och Publikationer, Sjunde delen. Kongl. Förordning, angående Hospitals och Barnhus Inrättningarne i Riket. Stockholm: Lorens Ludvig Greftng, 1766

Tidskrift för Läkare och Pharmaceuter. No 1, 2. Sondén, C.U.: Om sjukvården för sinnessjuke itu Sverige. Stockholm: L.J.Hjerta, 1837

Hygiea, Medicinsk och Pharmaceutisk Månads-skrift. Handlingar rörande Me- dicinal-verket. Underdånigt Utlåtande rörande Hospitalernes och Hospitalsfon- dens förvaltning, afgivet af serskildte dertill Committerade. Stockholm: Bok- handl. C.E.Fritzes förlag, 1844

Hygiea, Handlingar rörande Medicinal-verket. Underdånigt Utlåtande rörande Hospitalernes och Hospitalsfondens förvaltning, afgivet af serskildt dertill Com- mitterade. Stockholm: CE. Fritze, 1845

Hygiea, Handlingar rörande Medicinal-verket. Underdånigt förslag till stadga angående sinnessjukes behandling och vård, afgifvet af den för sådant ändamål i nåder förordnade komité. Stockholm: P.A. Nordstedt & Söner, 1856

Författningar angående Medicinal-väsendet i Sverige. Samlade och utgifne af Dr A. Hilarion Wistrand. Seraf— -O. —Gillets Cirk. d. 18 Nov. 1813, ang. (s.k. profkur f.r. sinnessjuke, eller) en närmare pröfning och undersökning om de personers tillstånd som hädanefter anmälas till vård och underhåll på länshospitalerna. Stockholm: P.A. Nordstedt & Söner. 1860

Underdånigt Förslag till Stadga angående Sinnessjukejemte motiver. Stockholm: Ivar Haeggströms Bokstryckeri, 1879

Meddelanden från Kongl. Medicinalstyrelsen, No 4. Redogörelse för inspektio- ner beträffande Sinnessjukvården i riket. Stockholm: Kungl. Boktryckeriet P.A. Nordstedt & Söner, 1902

Författningshandbok för vården af sinnessjuka och sinnesslöa. Richard Stenbeck. Stockholm: P.A. Nordstedt & Söner, 1906

Allmänna Svenska Läkartidningen, No 8. Bror Gadelius: Öppet brev till profes- sor Henschen. Stockholm: Svenska Boktryckeri- Aktiebolaget, 1907

Bror Gadelius: Sinnessjukdomar och deras behandling förr och nu. Stockholm: Hugo Gebers förlag, 1913

Sveriges Offentliga Utredningar l923:74. Betänkande med förslag till Lag om vård av sinnessjuka. Avgivet den 26 november 1923 af tillkallade sakkunniga. Stockholm: K.L. Beckmans Boktryckeri, 1923

Svenska Läkartidningen. Alfred Petrén: Sinnessjukvårdens utveckling och nuva- rande läge i vårt land. Stockholm: Svenska Tryckeriaktiebolaget, 1924

Svenska Läkartidningen. Alfred Petrén: Redogörelse för den nya sinnessjukstad- gan och därmed sammanhängande författningar. Stockholm: Svenska Tryckeri- aktiebolaget, 1930

SOU l964:40. Mentalsjukvårdslag, Betänkande avgivet av Sinnessjuklagstift- ningskommittén. Stockholm, socialdepartementet, 1964

Åman, Anders: Om den offentliga vården, Byggnader och verksamheter vid svenska vårdinstitutioner under 1800- och 1900- talen. En arkitekturhistorisk undersökning. Stockholm: Liber Förlag, Sveriges Arkitektmuseum, 1976

Socialstyrelsen redovisar l977:14. LPV, Lag om viss psykiatrisk vård. Förslag. Stockholm, 1977

Kringlen, Einar: Psykiatri. Bergen-Oslo-Tromso: Universitetsforlaget, 1980

Institutionen för idéhistoria. Två uppsatser om psykiatrins historia av Roger Qvarsell. Umeå, 1981

Pockettidningen R, nr 5/6. En annan historia. Om dårarna, drinkarna, hjonen och fångarna genom tiderna.

Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, Samrådsgruppen för socialtjänst och vårdpolitik: Reformera psykiatrin; Skeabs Förlag AB. Tierps Boktryckeri AB, 1982

Danielson Ella: Psykiatrisk vård, tillbakablick-nuläge-framtid. Stockholm: Liber Tryck, 1983

Svenska Läkarsällskapet 175 år. Lennart Ljungberg: Sektionen för psykiatri. Hygiea, Band 92, Häfte 6, 1983

SOCIALBEREDNINGENS EXPERTGRUPPER

I samtliga grupper ingår beredningens ordförande och huvudsekreterare.

Socialtjänstgruppen (allmänna socialtjänstfrågor Bengt-Åke Engström socialberedningen Arne Gustavsson ” Jan Nasenius

”

Gunnar Fahlberg socialstyrelsen Örjan Sjögren socialdepartementet Erik Trost Verdandi

L VU — L VM-gruppen (de sociala tvångslagarna)

Ulla Ahlqvist socialberedningen Ingemar Färm ”” Gertrud Holmquist Bertil Håkansson ”

Jakob Lindberg ”” Kristian Tilander ””

”

Rune Persson Länkens Kamratförbund Bertil Strandberg Alkoholproblematikernas

Riksorganisation (ALRO) Kerstin Wigzell socialstyrelsen

LPV-gruppen (den psykiatriska tvångslagstiftningen) Bengt-Åke Engström socialberedningen Bertil Kettner ””

Börje Lassenius ”

Anita Meyerson Kristian Tilander

”

”

Hans Bergström Riksförbundets för Social och Mental hälsa (RSHM)

Socialtjänst-Psykiatrigruppen (samarbetsfrågor betr. f.d. patienter inom mentalvården)

Ingemar Färm Bertil Håkansson Birgit Högberg Bertil Kettner Börje Lassenius Jan Nasenius Bengt Wiktorin

Gert Alaby Lars-Åke Almkvist

Lars Lindhagen

socialberedningen

” ” u n n

”

Svenska kommunförbundet Svenska kommunalarbetare- förbundet Säters sjukhus

Statens offentliga utredningar 1984

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Kommissionen mot ekonomisk brottslighet. 1. Domstolar och eko-brott. [3] 2. Näringstillstånd. [8] 3. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande, åtgärder. [15] 1983 års rösträttskommitte. 1. Rösträtt och medborgarskap. [11] 2. Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. [12] RF 10:5 [14] Förvärv l god tro [16] Panträtt [22]

Ny konsumentköplag. [25]

Nya alternativ till frihetsstraff. [32] Tvångsmedel — Anonymitet — Integritet. [54] Näringslörbud. [59]

Utrikesdepartementet Handla med tjänster. [33] Svensk sydafrikapolitik. [52] Med sikte på nedrustning. [62]

Försvarsdepartementet Kompletterande motståndsformer. [10] Folkrätten i krig. [56]

Kommunerna i totalförsvaret. [57]

Socialdepartementet

Samordnad narkotikapolitik. [13] Hälso- och sjukvård inför 90-talet. (HS 90)

1. Hälso- och sjukvård inför SO—talet, (HS 90) Huvudrapport. [39] 2. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Underlags- studie. [40] 3. Hälsopolitiske mål och behovsbaserad planering. Huvudbilaga 1—3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsens sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbets- miljö, yrke, utnyttjande av sluten vård. Huvudbilage 3: Den jäm— lika sjukvården? [41] 4. Att förebygga skador — ett hälsopoli- tiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. [42] 5. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom — ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. [43] 6. Hälsopolitik i samhällsplaneringen — Boendemiljö _— Arbetsmiljö — Arbetslöshet — Kost. Under- lagsstudie. [44] 7. lnvandrarna i hälso- och sjukvården. Under— legsstudie. [45] 8. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Underlagsstudie. [46] 9. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvudbilaga: Hälsoupplysning. [47] 10. Länssjukvården — möjligheter till förändring. Underlagsstudie. [48] 11. Hälsa — vård — Samhällsekonomi — Sysselsättning — Expenrapport. [49] 12. Personal för framtidens hälso- och sjuk- vård. Underlagsstudie. [50] Homosexuella och samhället. [63] Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. [64]

Kommunikationsdepartementet Sveriges internationella transporter. [17]

Finansdepartementet

Värdepappersmarknaden. [2] Längtidsutredningen. 1. Långtidsutredningen. LU 84. Huvu- drapport. [4] 2. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. [5] 3. Särskilda studier. LU 84. Bilagedel 2. [6] 4. Längtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. [7]

Förenklad självdeklaration. [21] Banklagsutredningen. 1. Ny Banklagstiftning. Del 1. Bankrörel- selag. [26] 2. Ny banklagstiftning. Del 2. Bankaktiebolagslagen. [27] 3. Ny banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. [28] 4. Ny banklagstiftning. Del 4. Föreningsbankslag. [29] Fastighetstaxeringskommitten. 1. Rullande fastighetstaxering m m Del 1. [37] 2. Rullande fastighetstaxering rn m Del 2. [38] Generell permutation av donationsbestämmelser. [60]

Utbildningsdepartementet Folkbiblioteki Sverige. [23]

LÄS MERA! [se] Föreningarnas radio. [53]

Jordbruksdepartementet En bättre information om kemiska produkter. [24]

Arbetsmarknadsdepartementet Konfliktutredningen. 1. Arbetsmarknadsstriden I. [18] 2. Arbets- marknadsstriden II. [19]

Datorer och a'rbetslivets förändring. [20] Arbetsmarknadspolitik under omprövning. [31] I rätt riktning. [55] lnvandrar- och minoritetspolitiken. [58]

Bostadsdepartementet

Bostadskommitten. 1. Bostadskommittens delbetänkande. Sammanfattning. [34] 2. Bostadskommittens delbetänkande. Del 1. [35] 3. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 2. [36]

lndustridepartementet

Sociala aspekter på regional planering. [1] Förslag till lag om Kooperativa föreningar. [9] Datateknik och industriell förnyelse. [51] I stället för kärnkraft. [61]

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningens nummer i den kronologiska förteckningen.

Statens offentliga utredningar 1984

Kronologisk förteckning

PPFPWPPN?

42.

43.

45.

47.

49.

Sociala aspekter på regional planering. l. Värdepappersmarknaden. Fi. Domstolar och eko-brott. Ju. Längtidsutredningen. LU 84. Huvudrapport. Fi. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. Fi. Särskilda studier. LU 84. Bilagede12. Fi. Långtidsutredningen. LU 84. Bilagedel 3. Fi. Näringstillstånd. Ju. Förslag till lag om Kooperativa föreningar. I. Kompletterande motståndsformer. Fö. Rösträtt och medborgarskap. Ju. Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. Ju. Samordnad narkotikapolitik. S. RF 1015. Ju. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande, åtgärder. Ju. Förvärv i god tro. Ju. Sveriges internationella transporter. K. Arbetsmarknadsstriden |. A. Arbetsmarknadsstriden II. A. Datorer och arbetslivets förändring. A. Förenklad självdeklaration. Fi. Panträtt. Ju. Folkbibliotek i Sverige. U. En bättre information om kemiska produkter. Jo. Ny konsumentköplag. Ju. Ny Banklagstiftning. Del 1. Bankrörelselag. Fi. Ny Banklagstiftning. Del 2. Benkaktiebolagslag. Fi. Ny Banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. Fi. Ny Benklagstiftning. Del 4. Föreningsbankslag. Fi. LÅS MERAI u. . Arbetsmarknadspolitik under omprövning. A. . Nya alternativ till frihetsstraff. Ju. . Handla med tjänster. Ud.

Bostadskommittens delbetänkande. Sammanfattning. Bo. . Bostadskommittens delbetänkande. Del 1. Bo. Bostadskommittens delbetänkande. Del 2. Bo. . Rullande fastighetstaxering m m Del 1. Fi.

Rullande fastighetstaxering m m Del 2. Fi. Hälso- och sjukvård inför 90-talet. (HS 90) Huvudrapport. S. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Under— Iagsstudie. S. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. Huvud— bilaga 1—3 Huvudbilaga 1: Fakta om ohälsans sociala och yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbets— miljö, yrke. utnyttjande av sluten vård, Huvudbilaga 3: Den jämlika sjukvården? S. Att förebygga skador — ett hälsopolitiskt handlingspro- gram. Underlagsstudie. S. Att förebygga hjärt- och kärlsjukdom - ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. S. Hälsopolitik i samhällsplaneringen -— Boendemiljö — Ar- betsmiljö — Arbetslöshet — Kost. Underlagsstudie. S. Invandrarna i hälso- och sjukvården. Underlagsstudie. S. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Un- derlagsstudie. $. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Hu- vudbilaga: Hälsoupplysning. S. Länssjukvården — möjligheter till förändring. Underlags- studie. S. - Hälsa — vård — Samhällsekonomi — Sysselsättning. Ex- pertrapport. 8. Personal för framtidens hälso— och sjukvård. Underlagsstu- die. S.

51. Datateknik och industriell förnyelse. !. 52. Svensk sydafrikapolitik. Ud. 53. Föreningarnas radio. U. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64.

Tvångsmedel -— Anonymitet — Integritet. Ju. | rätt riktning. A.

Folkrätten i krig. Fö. Kommunerna i totalförsvaret. Fö. Invandrar- och minoritetspolitiken. A. Näringsförbud. Ju. Generell permutation av donationsbestämmelser. Fi. I stället för kärnkraft. I. Med sikte på nedrustning. Ud. Homosexuella och samhället. S. Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. S.

IL'b * tiv ! 4 | er ISBN 91-38-0844l'4