SOU 1984:64

Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten

Till statsrådet Sigurdsen

Socialberedningen tillsattes den 19juni 1980 efter bemyndigande av regeringen den 29 maj 1980.

Socialberedningen har tidigare överlämnat fyra betänkanden, nämli- gen ijanuari 1981 (SOU 1981:7) LVM Lag om vård av missbrukare i vissa fall, i juni 1981 (DSS 198116) Åtgärder mot missbruk under graviditet och (DSS 1981z7) Ändringar i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) samt i oktober 1983 (DsS 1983zl6) Erfarenheter av LVM och vissa andra socialtjänstfrågor.

Beredningen fick efter regeringsskiftet hösten 1982 nya direktiv och en delvis ny sammansättning.

l beredningen ingår numera som ledamöter försäkringsrättsrådet Lars Grönwall, ordförande, f.d. riksdagsledamoten Britta Bergström, riks- dagsledamoten Göte Jonsson, f.d. riksdagsledamoten Erik Larsson, so- cialnämndsordföranden Ove Löfgren, riksdagsledamoten Anita Pers- son, avdelningschefen Kurt Sjöström och riksdagsledamoten Evert Svensson.

Sakkunniga är utredningssekreteraren Ingemar Färm, avdelningsche- fen Arne Gustavsson, hovrättsassessorn Gertrud Holmquist, anstaltsdi- rektören Bertil Håkansson, sektionschefen Karl-Axel Johansson, byrå- chefen Börje Lassenius, departementsrådet Jakob Lindberg, kanslirådet Jan Nasenius och sektionschefen Bengt Wiktorin. Experter är överläka- ren Bertil Kettner och departementsrådet Anita Meyerson.

I sekretariatet ingår kammarrättsrådet Margit Kärrström, huvudsek- reterare, kronofogden Ulla Ahlqvist, utredningssekreteraren Mats An- dersson, revisionssekreteraren Bengt—Åke Engström, avdelningschefen Birgit Högberg, legitimerade psykologen Gunilla Lindén, skribenten Hanna Olsson och socialinspektören Kristian Tilander.

Inom beredningen har bildats fyra expertgrupper. Till dessa har knu- tits bl.a. företrädare för klientrörelsen och experter från socialdeparte- mentet och socialstyrelsen. Expertgruppernas sammansättning framgår av bilaga 3.

Vi överlämnar härmed betänkandet Psykiatrin, tvånget och rättssä- kerheten. I betänkandet behandlar vi den psykiatriska tvångsvården och föreslår en helt ny lagstiftning på detta område. Ett 40-tal intervjuer har gjorts med patienter och personal. Dessa redovisas i en bilaga. För detta material ansvarar intervjuaren ensam. Vi tar i betänkandet också upp de återverkningar inom socialtjänsten som följer av de pågående föränd-

ringarna inom psykiatrin från vård på mentalsjukhus till behandling och rehabilitering i öppna former i patientens vardagsmiljö.

Under arbetet med betänkandet har vissa ledamöter och sekreterare i beredningen deltagit i en konferens om Tvångsvård inom psykiatrin Hur kan den begränsas? Konferensen anordnades i samarbete mellan RSMH, statens handikappråd och beredningen. Vidare har beredningen anordnat en konferens med ordförandena i utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden. Ordföranden och vissa sekreterare har också deltagit i andra konferenser och sammankomster som har berört de frågor som behandlas i betänkandet. Beredningen har även i övrigt fått en rad muntliga och skriftliga synpunkter på dessa frågor.

Delar av beredningen har vid olika tillfällen gjort studiebesök i utlan- det, bl.a. i Italien. Beredningen har också haft kontakter med den kom- mitté i Norge som gör en översyn av den psykiatriska tvångslagstiftning- en där.

Socialdepartementet har till beredningen överlämnat skrivelser med förslag till vissa detaljändringar i LSPV. Genom att vi föreslår en helt ny psykiatrisk tvångslagstiftning, där de frågor som tas upp i skrivelserna ingår, har vi inte funnit anledning att nu föreslå några ändringar i gällande lagstiftning. '

Justitiedepartementet har till beredningen överlämnat betänkandet (SOU 1977z23) Psykiskt störda lagöverträdare jämte remissvaren över detta betänkande.

Beredningen fortsätter sitt arbete med en utvärdering av socialtjänst- reformen och avser att komma med ytterligare delbetänkanden under hösten 1984 och ett slutbetänkande under våren 1985.

Reservationer i olika delfrågor har avgetts av Göte Jonsson, Erik Larsson, Evert Svensson och Kurt Sjöström samt särskilda yttranden av Britta Bergström, Göte Jonsson, Erik Larsson, Bertil Håkansson, Karl- Axel Johansson, Bertil Kettner, Börje Lassenius och Anita Meyerson.

Stockholm i augusti 1984

Lars Grönwall

Britta Bergström Göte Jonsson Erik Larsson

Ove Löfgren Anita Persson Kurt Sjöström

Evert Svensson / Margit Kärrström Bengt-Åke Engström Birgit Högberg Hanna Olsson Kristian Tilander

Innehåll Förkortningar .............................................. ] 3 Sammanfattning ........................................... 15 I Bakgrund 1 Psykiatrin och lagen genom tiderna ...................... 41 1.1 Inledning ............................................ 41 1.2 Dåren och Gud ....................................... 42 1.2.1 Staten tar över hospitalen ........................ 42 1.2.2 1763 års förordning .............................. 43 1.2.3 1823 års hospitalsreform ......................... 44 1.3 Den nya tiden bryter in ................................ 45 1.3.1 Isoleringen som behandlingsidé ................... 46 1.3.2 Sinnessjukhusens framväxt ....................... 47 1.3.3 1858 års stadga .................................. 48 1.3.4 Psykiatrin som vetenskap ......................... 49 1.3.5 Reviderade stadgar .............................. 51 ' 1.3.6 Rättssäkerheten börjar diskuteras .................. 52 1.4 Hospitalen blir sinnessjukhus ........................... 54 1.4.1 Teorier i tiden .................................. 55 1.4.2 Antalet intagna ökar ............................. 56 1.4.3 Stadgan blir sinnessjuklag ........................ 56 1.4.4 Utvecklingen fram till 1950-talet ................... 58 2 Svensk och internationell lagstiftning m. m ................. 61 2.1 Inledning ............................................ 61 2.2 LSPV ............................................... 62 2.2.1 Allmänt ........................................ 62 2.2.2 LSPV:s tillämpningsområde och förutsättningarna för intagning ....................................... 62 2.2.3 Behandling och tvång ............................ 65 2.2.4 Utskrivning och utskrivning på försök m. m ......... 66 2.2.5 Övriga administrativa bestämmelser ............... 68 2.3 Omsorgslagen ........................................ 70 2.3.1 Allmänt ........................................ 70

2.3.2 Personkretsen och tvånget ........................ 70

2.4

2.5

2.6

3.2

3.3

4.2

4.3

Särskilda regler beträffande psykiskt störda lagöverträdare. 71

2.4.1 Brottsbalken .................................... 71 2.4.2 Lagen om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål . . 72 Grundläggande skydd för fri- och rättigheter ............. 74 2.5.1 Svensk grundlag ................................ 74 2.5.2 Konventioner ................................... 74 2.5.3 Deklarationer om medicinska åtgärder ............. 75 2.5.4 Europarådets rekommendation för vård av psykiskt sjuka utan deras samtycke ........................ 76 Psykiatrisk tvångsvård i vissa andra länder ............... 77 2.6.1 Allmänt om internationellt reformarbete ........... 77 2.6.2 Lagregleringen i olika länder ...................... 80 2.6.3 Psykiatrisk tvångsvård i övriga Norden ............ 87 2.6.4 Psykiskt störda lagöverträdare .................... 89 Utvecklingslinjer i svensk psykiatri ....................... 91 Redovisning av socialstyrelsens statistik om tvångsvårdens utveckling ........................................... 91 Rapporter och förslag ................................. 93 3.2.1 Spri-rapporten 12:77 Psykiatri i omvandling ........ 93 3.2.2 Socialstyrelsens riktlinjer för 80-talets psykiatriska vård ........................................... 94 3.2.3 Psykiatrisk vård utan mentalsjukhus ............... 97 3.2.4 Spri-rapport 75/82 Utvecklingslinjer av 80-ta1ets all- mänpsykiatri .................................... 100 3.2.5 Förslag till rättspsykiatrisk regionvård ............. 101 3.2.6 Psykiatri i samverkan ............................ 103 3.2.7 Reformera psykiatrin! ........................... 104 Tidigare reformförslag ................................. 107 3.3.1 Inledning ...................................... ,107 3.3.2 Bexeliuskommitténs förslag ....................... 108 3.3.3 Förslaget till Lag om viss psykiatrisk vård .......... 111 3.3.4 LFV-förslaget i propositionen om socialtjänsten ..... 114 Tre röster om psykiatrins förändring ...................... 1 17 Patienten: ”Förnedringen ligger i beroendet” ............. I 17 4.1.1 Uppväxten ..................................... 1 17 4.1.2 Första intagningen på mentalsjukhus .............. 118 4.1.3 Hemma igen .................................... 122 4.1.4 Psykofarmakan tar över .......................... 122 4.1.5 En ny allvarlig kris .............................. [23 4.1.6 En vändpunkt .................................. 124 Skötaren: ”Det första jag fick var en nyckel” ............. 126 4.2.1 Disciplin och ordning ............................ 126 4.2.2 Behandlingen ................................... 126 4.2.3 En förändrad inställning ......................... 128 4.2.4 Allt mindre tvång ............................... 129 Läkaren: ”Frivillig vård kom först på 60-talet” ........... 129

11. Överväganden

5 Allmänna utgångspunkter ............................ 135 5.1 Några slutsatser av den historiska utvecklingen fram till 1950 135 5.2 LSPV — en ansats till uppbrott ......................... 136 5.2.1 Mentalsjukvården expanderar ..................... 137 5.2.2 Det gamla levde kvar ............................ 137 5.2.3 Medicinerna och nya yrkeskårer vinner insteg på sin- nessjukhusen ................................... 138 5.2.4 Sinnessjuklagstiftningskommittens principiella ut- gångspunkter ................................... 139 5.2.5 Lagens intentioner slog inte igenom helt ............ 140 5.3 En diskussion kring sjukdomsbegreppet ................. 140 5.4 Rättssäkerhetsftågorna får ökad tyngd ................... 143 5.5 Sammanfattande punkter .............................. 144 5.6 Idéerna bakom vårt lagförslag .......................... 145 5.6.1 Vårdens förändring .............................. 145 5.6.2 En ny syn på tvånget ............................ 146 5.6.3 Tvångsomhändertaganden ........................ 148 5.6.4 Behandlingen ................................... 150 5.6.5 Juridiken och psykiatrin .......................... 152 5.6.6 Lagen som styrinstrument ........................ 153 6 Fortsatt förnyelse av psykiatrin .......................... 157 6.1 Inledning ............................................ 157 6.2 Utveckling av behandlings/stödformer .................. 157 6.3 Människan som individ, gruppmedlem och samhällsmedlem 160 6.4 Vårdplanering/behandlingsplanering .................... 161 6.5 Geografiskt ansvar —— distriktsindelning ................. 163 6.6 Psykiatri som länsspecialitet ............................ 165 6.7 Patienten i centrum ................................... 166 6.8 Personer med särskilda Språksvårigheter ................. 167 6.9 Hem för behandling och rehabilitering .................. 169 7 Vissa särskilda frågor .................................. 175 7.1 Rättsliga grunder för vård och behandling inom hälso- och sjukvården ........................................... 175 7.1.1 RF och HSL .................................... 175 7.1.2 Nöd och presumerat samtycke .................... 176 7.1.3 Behandlingsskyldighet, sedvanerätt ................ 177 7.1.4 Sedvanerätten och hälso- och sjukvården ........... 178 7.2 Beslutsfunktionerna ................................... 179 7.2.1 Utskrivningsnämnden och psykiatriska nämnden. . . . 179 7.2.2 Tingsrätt och länsrätt ............................ 184 7.2.3 Domstolarnas förutsättningar att fatta beslut enligt akutlagen ....................................... 185 7.2.4 Slutsatser ....................................... 187 7.3 Insynsnämnder m.m. ................................. 188

7.3.1 Behovet av insyn ................................ 188

8.1 8.2

8.3

8.4

8.5

8.6

8.7

8.8 8.9

7.3.2 Insynsnämndernas uppgifter och arbetsmetoder ..... 189 7.3.3 Insynsnämndernas sammansättning m. m ........... 191 7.3.4 Förtroendenämnder — insynsnämnder ............. 192 7.3.5 Socialstyrelsens pyskiatriska råd ................... 192 7.3.6 Något om sekretessfrågor ......................... 193 Tvångsvård vid akuta vårdbehov ......................... 195 Inledning ............................................ 195 I stället för tvångsvård ................................. 197 8.2.1 Undvika institutionsskador ....................... 197 8.2.2 Tvångsvården får inte dölja sociala och materiella pro- blem ........................................... 197 8.2.3 Rätt till stöd i hemmiljön ......................... 198 8.2.4 Helhetssyn ..................................... 199 8.2.5 Det sociala nätverket ............................ 199 8.2.6 Förebyggande insatser ........................... 201 När tvångsvård behövs ................................ 202 8.3.1 Allmänt ........................................ 202 8.3.2 Allvarlig psykisk störning och akut behov av vård . . . 202 8.3.3 Betydelsen av samtycke till vård ................... 205 8.3.4 Inga specialindikationer .......................... 206 8.3.5 Risken för patientens liv och hälsa ................. 207 8.3.6 Farliga situationer ............................... 208 8.3.7 Missbrukarna och akutlagen ...................... 209 Konvertering ......................................... 212 8.4.1 Bakgrund ...................................... 212 8.4.2 Erfarenheter av nuvarande regler .................. 213 8.4.3 Skäl för och emot konvertering .................... 214 8.4.4 Överväganden .................................. 215 Begränsad vårdtid med tvång rättssäkerhetsgarantier 219 8.5.1 Inledande tvångsvård ............................ 219 8.5.2 Fortsatt tvångsvård .............................. 220 8.5.3 Förlängning av den fortsatta tvångsvården .......... 222 8.5.4 Lagen bör utvärderas ............................ 223 Särskilt om intagningsprövningen ....................... 223 8.6.1 Formella förutsättningar för intagning ............. 223 8.6.2 Kraven på vårdintygen ........................... 224 8.6.3 Initiativ till läkarundersökning .................... 225 8.6.4 Den 5. k. tvåläkarprövningen ..................... 227 Det fortsatta förfarandet ............................... 237 8.7.1 Beslut om fortsatt tvångsvård ..................... 237 8.7.2 Förlängning av fortsatt tvångsvård ................ 240 8.7.3 Permission och försöksutskrivning ................. 24] 8.7.4 Tvångsvårdens upphörande ....................... 242 8.7.5 Stödperson ..................................... 243 8.7.6 Handläggningen i domstol ........................ 245 Var skall vården bedrivas? ............................. 246 Tvångsmedel ......................................... 247 8.9.1 Inledning ...................................... 247

9.1 9.2

9.3

9.4 9.5

9.6

10 10.1 10.2

10.3

10.4

10.5 10.6

8.9.2 Inläsning ....................................... 248 8.9.3 Fastspänning och isolering ....................... 248 8.9.4 Medicinsk behandling ........................... 250 8.9.5 Kontroll och kvarhållande av försändelser m. m ..... 251 8.9.6 Kroppsvisitation och kroppsbesiktning ............. 253 8.9.7 Omhändertagande av berusningsmedel ............. 254 8.9.8 Biträde av polismyndighet ........................ 254 Behovet av regler till skydd för åldersdementa m.fl. ........ 257 Inledning ............................................ 257 Bakgrund ............................................ 258 9.2.1 Åldersdement beteende m. m ...................... 258 9.2.2 Vården i dag .................................... 260 9.2.3 Exempel på otillåtna frihetsinskränkningar ......... 261 9.2.4 En vård präglad av optimism ..................... 263 9.2.5 Exempel på en annan utformning av demensvården . 264 De rättsliga grunderna ................................. 266 9.3.1 Inledning ...................................... 266 9.3.2 Inläsning ....................................... 267 9.3.3 Fastspänning ................................... 268 9.3.4 Medicinering ................................... 268 Behövs skyddsregler? .................................. 268 Utformningen av reglerna .............................. 269 9.5.1 Personkretsen ................................... 269 9.5.2 Skyddsåtgärderna ............................... 270 9.5.3 Var skall skyddsreglerna gälla? .................... 272 9.5.4 Beslut och överklagningsmöjligheter ............... 272 Insynsnämndernas uppgifter ........................... 273 Psykiskt störda lagöverträdare ......................... 275 Inledning ........................................... 275 Tillräknelighetsläran ................................. 276 10.2.1 Begreppet tillräknelighet ....................... 276 10.2.2 Tillräknelighetslärans utveckling ................ 277 10.2.3 Utvecklingen i Sverige ........................ 278 10.2.4 Tillräknelighetslärans praktiska betydelse ........ 279 Några praktiska fall som gäller bedömningen av psykiskt störda lagöverträdare ................................ 280 10.3.1 Exempel på skiftande bedömningar ............. 280 10.3.2 Exempel på varierande vårdtider ............... 283 10.3.3 Situationer med en förändrad verklighetsuppfatt- ning ........................................ 285 Allmänna synpunkter ................................ 286 10.4.l Brister i nuvarande påföljdssystem .............. 286 10.4.2 Några utgångspunkter för ett förändrat påföljdssy- stem ........................................ 288 Behövs särskilda regler? .............................. 291 Utformningen av påföljdssystemet ..................... 292 10.6.1 Inledning .................................... 292

10.7

10.8

10.9

11 11.1

11.2

12 12.1

12.2

12.3

12.4

SOU 1984264 10.6.2 När skall särskilda påföljdsregler tillämpas? ..... 293 10.6.3 Vilka påföljder skall kunna användas? .......... 294 10.6.4 Påföljder för de svårast störda lagöverträdarna . . . 297 10.6.5 Förändring av påföljden ....................... 298 10.6.6 Några sammanfattande synpunkter ............. 300 Beslutsfunktioner m. ni. när det gäller att bestämma påfölj- den ................................................ 300 10.7.1 Domstolsprövning eller inte .................... 300 10.7.2 Åtalsunderlåtelse ............................. 302 10.7.3 Ändringar i påföljden ......................... 303 10.7.4 Underlaget för bedömningen ................... 304 Vård och vårdorganisation, m. m ...................... 306 10.8.1 Inledning .................................... 306 10.8.2 Vårdorganisationen inom psykiatrin för psykiskt störda lagöverträdare ......................... 306 10.8.3 Vissa bestämmelser inom kriminalvården ........ 310 10.8.4 Något om utformningen av vården inom den _rätts- psykiatriska organisationen .................... 314 10.85 Permissioner och eftervård ..................... 315 10.8.6 Beslutsfunktionerna ........................... 318 Rättspsykiatrisk vård utan beslut av domstol ............ 322 Vissa begrepp inom hälso- och sjukvården m. m ........... 327 Organisatoriska begrepp i HSL ...... . ................. 327 11.1.1 Bakgrund .................................... 327 11.1.2 Allmänt om uppdraget ........................ 329 11.1.3 Öppen och sluten vård ........................ 329 11.1.4 Överläkare och klinik ......................... 330 11.1.5 Sjukhus ..................................... 330 Psykiatriska sjukdomsbegrepp utanför hälso— och sjuk— vårdslagstiftningen .................................. 331 Socialtjänst —— psykiatri ............................... 333 SoL kommunens ansvar ........................... 334 12.1.1 Inledning .................................... 334 12.1.2 Kommunens yttersta ansvar .................... 336 12.13 Socialtjänstens innehåll ........................ 337 12.1.4 Socialtjänstens ansvar för samarbete ............ 337 12.1.5 Socialtjänsten har ansvar för handikappade ...... 338 HSL —— Landstingens ansvar .......................... 339 12.2.1 HSL:s mål och bestämmelser i övrigt i relation till psykiatrins situation i dag ...................... 340 12.2.2 Innehåll och ansvar ........................... 341 12.2.3 Planeringsansvar/samarbete ................... 343 På väg ut utslussning .............................. 344 12.3.1 Inledning .................................... 344 12.3.2 Beskrivning av några konkreta projekt .......... 345 12.33 Träning för att gå tillbaka till samhället .......... 347 Kontaktperson enligt SoL ............................ 348

SOU 1984:64 12.5 Stöd i bostaden ..................................... 349 12.5.1 Behovet av bostad kan vara olika ............... 350 12.5.2 Behovet av stöd i bostaden kan vara olika ....... 350 12.6 Arbete/sysselsättning ................................ 352 12.6.1 Inledning .................................... 352 12.6.2 Meningsfulla aktiviteter/åtgärder utanför den re— guljära arbetsmarknaden ...................... 353 12.6.3 Vilka dagliga aktiviteter behövs? ................ 354 12.6.4 Aktiviteter i reell arbetsmiljö ................... 357 12.65 Arbetskooperativ ............................. 358 12.7 Utbildning/kultur ................................... 361 12.7.1 Kommunal vuxenutbildning ................... 362 12.7.2 Folkhögskolekurser ........................... 362 12.7.3 Studiecirkelverksamhet ........................ 363 12.7.4 Kulturaktiviteter .............................. 365 12.8 Sociala kontakter .................................... 365 12.9 Stöd till anhöriga/ närstående ......................... 366 12.9.1 Anhöriga till patienter med långa vårdtider ...... 367 12.92 Anhöriga med i planeringen ................... 367 12.10 Personalens nya roller/utbildningsbehov ............... 369 12.101 Vilka personalgrupper talar vi om? ............ 370 12.102 Hur berörs olika personalgrupper av förnyelsen? 370 12.Hl3 LRbHdningsbehov ........................... 375 12.11 Konsekvenserna för samordnad planering och samarbete mellan landsting och primärkommun .................. 378 12.11.1 Utgångspunkter ............................. 378 12.112 Syftet med planeringen ...................... 379 12.11.3 Inledande inventering ....................... 380 12.1 1.4 Planeringens struktur och innehåll ............. 381 12.115 Primärkommunernas resurser i anpassning och utveckling av verksamheten ................... 383 12.116 Klientperspektivet ställer särskilda krav på sam- arbete ...................................... 385 13 Konsekvenser av förslagen ............................ 389 13.1 Informations- och utbildningsbehov inför en förändrad tvångslagstiftning .................................... 389 13.2 Kostnader .......................................... 390 13.2.1 Inledning .................................. 390 13.2.2 Psykiatrins förändring ....................... 391 13.2.3 Kostnadskonsekvenser för vårdorganisationen . . 393 13.2.4 Beslutsfunktioner och kostnader .............. 394 13.2.5 Sammanfattande slutsatser ................... 396 14 Specialmotivering .................................... 397 14.1 Förslaget till lag om akut psykiatrisk tvångsvård (akutlagen) 397 14.2 Förslaget till lag om regler till skydd för vissa åldersdementa rn.0 ................................................ 419 14.3 Förslaget till lag om ändring i brottsbalken ............. 424

12 Innehåll SOU 1984:64 14.4 Förslaget till lag om ändring i rättegångsbalken ......... 429 14.5 Förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård ............... 430 14.6 Förslaget till lag om rättspsykiatrisk undersökning i brott- mål ................................................ 437

14.7 Förslaget till lag om särskilda befogenheter vid vård på vissa institutioner .................................... 440 14.8 Förslaget till lag om ändring i lagen om allmänna förvalt— ningsdomstolar ...................................... 444 Författningsförslag ...................................... 445 Summary in English ........................................ 469 Reservationer och särskilda yttranden .......................... 483 Bil. ]. Människors möte med psykiatrin ....................... 499 Bil. 2 Litteraturförteckning till kap. 1 ......................... 545 Bil. 3 Expertgruppernas sammansättning ...................... 547

Förkortmngar

AMI Arbetsmarknadsinstitut AMS Arbetsmarknadsstyrelsen BrB Brottsbalken DSF Delegationen för social forskning HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) JO Justitieombudsmannen KvaL Lagen ( 1974:203 ) om kriminalvård i anstalt LSPV Lagen ( 1966:293 ) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall LVM Lagen ( 1981:1243 ) om vård av missbrukare i vissa fall LVU Lagen ( 1980:621 ) med särskilda bestämmelser om vård av unga N-fall Patienter som av domstol har överlämnats till vård enligt LSPV O-fall Patienter som vårdas enligt LSPV och har begått ”brott” mot annans personliga säkerhet utan att åtal har väckts PN-fall Patienter som har varit intagna på kriminalvårdsanstalt och under anstaltsvistelsen eller i samband med att den- na upphört har tagits in för vård enligt LSPV P-fall Övriga patienter som vårdas med stöd av LSPV REHA- Rehabiliteringsgrupper grupper RF Regeringsformen RFV Riksförsäkringsverket RIA Rådgivning i alkoholfrågor i kyrklig regi RSMH Riksförbundet för Social och Mental Hälsa SL Strafflagen Spri Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationa- liseringsinstitut SoL Socialtjänstlagen (1980:620) SOU Statens offentliga utredningar Sö Skolöverstyrelsen WHO World Health Organisation

Sammanfattning

Inledning

I detta betänkande lägger vi fram förslag till en ny psykiatrisk tvångslag- stiftning. Vi för också fram synpunkter på samarbetet mellan socialtjänst och psykiatri, framför allt beträffande patienter som skrivs ut från men- talsjukhusen.

I vår översyn av den nuvarande lagen om beredande av sluten psykiat- risk vård i vissa fall (LSPV) har vi också försökt att se lagstiftningsarbetet i ett historiskt perspektiv och samtidigt sätta det i samband med det förnyelsearbete som pågår inom psykiatrin i allmänhet.

I de inledande kapitlen finns bakgrundsmaterialet redovisat. Kap. 1 innehåller en historisk tillbakablick och i kap. 2 redogör vi för gällande rätt, för olika regler om skydd för fri- och rättigheter och för psykiatrisk tvångsvård i vissa andra länder. Kap. 3 innehåller dels vissa statistiska uppgifter om utvecklingen av tvångsvården, dels en redovisning av olika rapporter och reformförslag inom psykiatrin. 1 kap. 4 finns en redogö- relse för tre intervjuer, en med en patient, en med en skötare och en med en läkare.

Utgångspunkter för en ny tvångslagstiftning (kap. 5)

Enligt våra direktiv skall vi fortsätta den översyn av LSPV som har inletts med vissa lagändringar fr.o.m. den 1 januari 1983 med sikte på en fullständig revision av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Detta stäl- ler krav på en förutsättningslös diskussion om tvångsvården inom psy- kiatrin, vilket i sin tur innebär att man bör veta vilken historisk tradition som den nuvarande lagstiftningen bygger på. Då kan man lättare urskilja de linjer som utvecklingen har följt.

Den ideologiska grunden för sinnessjuklagen, dvs. den lag som före- gick LSPV, finns i en stadga från 1858. Huvudtanken i denna stadga var att den psykiskt störde var sjuk och behövde behandlas. Detta innebar en stor förändring genom att man bröt mot det gamla synsättet att den psykiskt störde var besatt av onda andar eller straffad av Gud. Den bärande behandlingsidén i 1858 års stadga var isolering. Den sjuke skulle avlägsnas från sin vanliga miljö och placeras på geografiskt iso- lerade institutioner. Nära besläktad med idén om isolering var uppfatt-

ningen att sinnessjuka var farliga och störande och behövde kontrolle- ras. All vård var till en början kopplad till sinnessjukhusen och förenad med tvång. Sinnessjukhusen bildade en särorganisation och styrdes av en särskild lagstiftning. Först så småningom blev det möjligt att frivilligt ansöka om intagning, men läkaren bestämde ända fram till 1959 när patienten fick lämna sjukhuset.

Det var denna hundraåriga tradition som LSPV skulle bryta. En viktig princip i den nya lagstiftningen var att de grundläggande bestämmelser som gällde för sjukvården i övrigt också skulle gälla för psykiatrin. LSPV skulle bara innehålla särbestämmelser som reglerade de situationer då tvång behövde tillgripas. Lagens intentioner slog dock inte igenom helt. Sjukvårdslagens övergripande princip om frivillighet hade svårt att göra sig gällande inom psykiatrin med de traditioner av förvaring, kontroll och tvång som fanns där.

Ett par områden där traditionen har haft särskild tyngd är sjukdoms- begreppet och råttssåkerhetsfrågoma. Sjukdomsbegreppet fick under se- nare delen av 1800-talet och under större delen av 1900-talet en allt starkare biologisk förankring. Man sökte efter samma organiska förlopp som för de somatiska sjukdomarna. Bl.a. detta synsätt medförde att begreppet sinnessjuk fick en total innebörd. Den sinnessjuke ansågs i alla avseenden som inkapabel att bestämma över sitt eget liv. Det fanns också en obeveklighet i diagnosen; en gång sinnessjuk, alltid sinnessjuk. Synen på den intagne som sjuk i en enbart biologisk mening gjorde sannolikt också att rättssäkerhetsfrågorna fick så liten betydelse. Be- handlingstanken medförde att man inte så mycket tänkte på att den sjuke var berövad friheten mot sin vilja. Den sjuke ansågs vidare otillräknelig, dvs. man kunde inte lita på hans ord.

Sedan LSPV:s tillkomst har den psykiatriska vården genomgått en betydande förändring. Under 1970- och 1980-talen har planeringen av den psykiatriska vården fått en ny inriktning som bygger på att biologis- ka, sociala och psykologiska faktorer medverkar i uppkomsten av psy- kiska störningar. Psykoterapeutiska behandlingsmetoder har fortlöpan- de utvecklats. Man har alltmer börjat inse att det för att hjälpa en människa krävs en aktivering av de egna resurserna och inte ett passivt omhändertagande där behandlingen bara består av psykofarmaka. Vi- dare har man börjat inse att människan inte kan isoleras från sin omgiv- ning under långa tider på en institution utan negativa konsekvenser.

Den mer nyanserade syn på psykiska störningar som nu har ersatt det tidigare strikta biologiska sjukdomsbegreppet har starkt bidragit till att vi har valt att använda begreppet allvarlig psykisk störning i stället för psykisk sjukdom. Detta begrepp ger en annan och vidare förklarings- grund än ett individinriktat sjukdomsbegrepp.

Det principiella i vårt synsätt är vidare att det är det mer eller mindre akuta behovet av vård som skall vara avgörande för om psykiatrisk vård och behandling skall få ske med tvång. Målsättningen för ett omhänder- tagande med tvång bör därför vara att häva ett krisläge för att få en kontakt med den psykiskt störde så att en behandlingsrelation på frivillig grund kan bli möjlig.

Tvångsvårdens omfattning står i ett mycket nära och komplicerat sam-

spel med en rad faktorer lagens utformning, vårdorganisationen, synen på psykiska störningar och vårdideologi. Under de senaste åren har det skett en klar minskning av tvångsvårdens omfattning. Anmärk- ningsvärt i den statistiska redovisningen av tvångsomhändertaganden är de påfallande regionala skillnaderna. Det finns en klar koppling mellan gamla mentalsjukhus, den slutna vårdens platsantal och användningen av tvång.

En lag om tvångsvård skall reglera i vilka situationer som en människa kan anses vara så allvarligt störd och ha ett så stort vårdbehov att hon måste tvångsomhändertas för psykiatrisk vård. Frågan om när tvångs- vård skall få tillgripas måste alltid ställas i relation till förhållanden i samhället och till vår toleranströskel gentemot ett avvikande beteende. Vår svenska tradition har ett snävt normalitetsbegrepp och en stram vakthållning mot det avvikande och bråkiga. Handlingar som utåt ver- kar ha till syfte att hjälpa en människa som är sjuk kan därföri verklig- heten stå för en önskan att få bort den som väcker oro. Det är vidare oftast i tillspetsade och akuta situationer som man måste ta ställning till om lagen skall användas för ett tvångsomhändertagande och människan därmed ryckas ur sin miljö. Tvångets natur ställer således stora krav på den som skall utföra det och ett frihetsberövande är alltid allvarligt. Bedömningen av om tvånget är nödvändigt måste därför föregås av en diskussion där man prövar alternativa vägar. Vidare måste det finnas insyn i denna verksamhet så att godtyckliga bedömningar elimineras så långt det är möjligt. Den juridiska kompetensen måste därför ha en kontra/[funktion gentemot den psykiatriska vården. Även en politisk insyn måste finnas.

Rättssäkerheten kräver därför att den juridiska prövningen skärps. Det bör innebära att, sedan den första prövningen har gjorts av läkare, beslut om tvångsvård bör fattas av en rättslig myndighet. En domstols- prövning är den lösning som anvisas i internationella instrument i första hand. Inte minst mot bakgrund av de stora skillnaderna i tillämpningen av LSPV talar starka rättssäkerhetsskäl för att denna väg skall väljas också i Sverige i fortsättningen.

Behandlingen av de tvångsomhändertagna är en viktig del av en ny lag. Om samhället har möjligheten att beröva en människa friheten utifrån bedömningen att hon behöver vård, måste också kravet ställas högt på att hon får en bra behandling i en positiv miljö. Det är därför inte acceptabelt att en stor del av tvångsvården sker vid de gamla mentalsjuk— husen. Även om en människa är tvångsomhändertagen bör vidare vår- den så långt det går inriktas på patientens aktiva deltagande.

Tidigare lagstiftning har genom sin utformning bidragit till att styra inflödet av sinsemellan mycket olika grupper av människor till mental- sjukhusen. Främst gäller det åldersdementa och lagöverträdare som dömts till sluten psykiatrisk vård. Bägge dessa grupper skiljer sig mar- kant från människor med akuta psykiska störningar och det finns därför skäl att behandla dem åtskilt i lagstiftningen. Bestämmelser om tvångs- vård av människor med akuta psykiska störningar bör därför finnas i en särskild lag om akut psykiatrisk tvångsvård (akutlagen).

När det gäller de psykiskt störda lagöverträdarna bör liksom hittills de

egentliga påföljdsreglerna finnas i brottsbalken . Närmare bestämmelser om vården m.m. bör finnas i en särskild lag om rättspsykiatrisk vård. Beträffande människor med åldersdemens och vissa utvecklingsstörda uppstår ett behov av regler som gör det tillåtet att vidta åtgärder för att skydda dem från att skada sig. Dessa regler bör tas in i en särskild lag om regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl.

Fortsatt förnyelse av psykiatrin (kap. 6)

Sedan flera år tillbaka pågår på olika sätten förändring och en förnyelse inom psykiatrin. Det är viktigt att understryka att förnyelsen behövs och att den måste fullföljas. Denna förnyelse gäller givetvis psykiatrin i allmänhet men har stor betydelse också för tvångsvården. Erfarenheter från andra länder visar att kombinationen av politiska beslut som rör lagstiftningen och en medveten vårdpolicy radikalt kan minska behovet av tvång.

Den psykiatriska verksamheten bör bygga på en helhetssyn på män- niskans livsvillkor och deras betydelse för hennes psykiska störning. Den bör arbeta med respekt för hennes självbestämmanderätt och integ- ritet. En behandling mot patientens vilja eller utan hans aktiva medver- kan har inte särskilt stora möjligheter att lyckas annat än mycket kort- siktigt. Det är därför viktigt att man med patientens aktiva medverkan gör en genomtänkt behandlingsplanering. Patientens behov måste klar- läggas, målen för behandlingen formuleras och en uppföljning ske.

Den psykiatriska verksamheten bör vara organiserad så att den finns nära patienten och hans verklighet. Det bör därför finnas geografiskt och befolkningsmässigt avgränsade områden, där den psykiatriska verksam- heten har ansvar för allt utbud av behandling och rehabilitering inom psykiatrin, dvs. både vård dygnet runt på sjukhus och olika former av öppen vård. Detta som brukar kallas sektorisering benämner vi distrikts- indelning av psykiatrin.

Vi vet att vård på sjukhus under lång tid ger institutionsskador. Om någon form av institutionsvård behövs så måste den ske i en miljö som är så hemlik som möjligt. Våra mentalsjukhus kan inte erbjuda en sådan miljö. Många sjukhem kan det inte heller. Det behövs därför små hemför behandling och rehabilitering integrerade i vanliga bostadsmiljöer med en klar målsättning för sitt arbete och där patienterna aktivt med- verkar såväl i det dagliga livet som i olika former av terapi. Vid behand- ling i små grupper blir den enskilde patientens behov och förutsättningar lättare synliga. Hans resurser och intressen kan tas tillvara och aktivt utnyttjas i behandlingsarbetet. Det blir också lättare för patienterna att knyta kontakter med varandra och behålla banden med sina närstående och sin vardagliga miljö.

sou l984:64 Vissa särskilda frågor (kap. 7)

Rättsliga grunder för vård och behandling inom hälso- och sjukvården

I regeringsformen finns vissa grundläggande regler om skydd för fri- och rättigheter. De regler som är mest betydelsefulla i detta sammanhang är skyddet mot frihetsberövande och mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Dessa och andra fri— och rättigheter får enligt regeringsformen bara begränsas genom särskilda lagregler. I HSL finns inga regler som in- skränker patienternas fri-och rättigheter. Lagstöd för intagning och be- handling mot patientens vilja finns f.n. framför allt i den psykiatriska tvångslagstiftningen, LSPV.

Behandlingsåtgärder, också sådana som innebär kroppsliga frihetsin- skränkningar, förekommer i viss utsträckning utan patientens samtycke även när vården meddelas enligt HSL. Brottsbalkens regler om nöd åberopas ibland som grund för rätten att vidta en behandlingsåtgärd utan samtycke. S.k. presumerat samtycke är en annan grund för behand- ling, när det saknas ett uttalat samtycke eller samtycke inte alls kan lämnas. Ibland hävdar man också att det inom hälso- och sjukvården finns en slags behandlingsrätt eller behandlingsskyldighet som närmast tycks motsvara en sedvanerätt eller en utvidgad nödrätt inom detta område.

Både nödreglerna och det presumerade samtycket har emellertid sina begränsningar. Någon sedvanerätt som bryter grundlagsskyddet i rege- ringsformen finns det enligt vår mening inte. Vård och behandling som innebär frihetsinskränkningar och saknar direkt lagstöd är särskilt tvek- sam i de fall då behandlingen pågår under lång tid och avser patienter vars samtycke knappast kan presumeras, eftersom de inte i något skede har förmåga att ge ett adekvat samtycke. Kraven på samtycket bör ställas högre om åtgärderna är av ingripande natur och särskilt om de är främmande för sjukvården som helhet. Exempel på sådana åtgärder är fastspänning i bälte och inläsning.

Beslutsfunktionerna

Inom den nuvarande psykiatriska tvångslagstiftningen finns det lokala utskrivningsnämnder och en psykiatrisk nämnd för hela landet som fattar beslut i vissa fall. Dessa nämnderjämställs i regeringsformen med domstolar, eftersom ordföranden skall vara eller ha varit ordinarie do- mare. Utskrivningsnämndernas huvudsakliga arbetsuppgifter beståri att besluta om permission, utskrivning m.m. beträffande tvångsintagna pa- tienter som har begått brott. Flertalet beslut som överläkaren fattar kan också överklagas hos Utskrivningsnämnden. Det gäller t.ex. beslut om tvångsintagning, där överläkaren fattar beslut i den mån det inte är fråga om patienter som av domstol har överlämnats till sluten psykiatrisk vård efter att ha begått brott. Utskrivningsnämndens beslut kan överklagas hos psykiatriska nämnden.

Våra förslag till ny psykiatrisk tvångslagstiftning medför att flera

förändringar bör göras när det gäller beslutsfunktionerna. Framför allt är det de ökade kraven på rättssäkerhet och uppdelningen av lagstift- ningen i tre delar som ställer krav på en förändring av beslutsfunktio- nerna. När det gäller akutlagen innebär rättssäkerhetskraven att frågan om tvångsvård skall medges måste bli föremål för rättslig prövning i en helt annan utsträckning än f.n. Psykiskt störda lagöverträdare skall enligt våra förslag omfattas av en särskild lagstiftning. Detta medför att många av de beslut som f.n. fattas av utskrivningsnämnderna med fördel kan fattas av beslutsorgan inom andra samhällsområden.

Det är således i första hand fråga om att avgöra var beslutanderätten skall ligga, när det gäller att pröva frågor om tvångsvård enligt akutla- gen. De alternativ man har är att göra om utskrivningsnämnderna till ”inskrivningsnämnder” eller att lägga prövningen på domstol, nämligen länsrätt eller tingsrätt.

Både ledamöter, sekreterare och kanslipersonal i utskrivningsnämn- derna har sina uppdrag som bisyssla och de arvoderas av sjukvårdshu- vudmannen. Det saknas en gemensam praxisbildning, och samordning- en mellan de olika utskrivningsnämnderna är också bristfällig. För att utskrivningsnämnderna skulle kunna fungera på ett sätt som tillfreds- ställer de höga anspråk som ärendenas natur kräver skulle en reforme- ring av dem behöva bli omfattande och dra stora kostnader.

Utskrivningsnämnderna är vidare en specialinstans som prövar frågor inom ett mycket begränsat område. Detta gäller också om de skulle göras till beslutsorgan inom den nya lagstiftningen. Under de senaste decen- nierna har det tillkommit allt fler specialdomstolar. Detta har ofta kriti- serats. Man har menat att en alltför långt driven specialisering verkar hämmande på förmågan att göra en tillräckligt allsidig bedömning av de frågor som skall avgöras.

Inga andra nämnder eller specialdomstolar har tillagts så omfattande befogenheter att besluta i frågor som rör frihetsberövanden som utskriv- ningsnämnderna och psykiatriska nämnden. Att behålla dessa nämnder och förändra deras uppgifter skulle således innebära en tämligen unik situation för svensk rättsordning genom att en endast domstolsliknande organisation beslutar om ingripande frihetsberövanden som berör rela- tivt många människor. Övervägande skäl talar således för att de besluts- funktioner som det här är fråga om skall läggas antingen på de allmänna domstolarna, dvs. tingsrätter, hovrätter och högsta domstolen, eller på de allmänna förvaltningsdomstolarna, dvs. länsrätter, kammarrätter och regeringsrätten.

Ingen av de båda domstolsorganisationerna kan allmänt sett anses vara mer lämpad än den andra att handlägga mål och ärenden enligt en ny psykiatrisk tvångslag. Båda organisationerna uppfyller de krav som kan ställas på utformning, sammansättning och praxisbildning. Det måste därför bli skillnader i fråga om enskilda detaljer som blir avgöran- de.

Till tingsrätternas förmån talar framför allt att de är betydligt fler än länsrätterna och att således de resor som måste företas till muntliga förhandlingar ofta skulle bli betydligt kortare om man väljer tingsrätter- na. 1 länsrätterna ligger visserligen tyngdpunkten på skattemålen men

där prövas också många sociala mål. Framför allt mål enligt LVU och LVM visar stora likheter med de mål som kommer att finnas enligt akutlagen. De förfaranderegler som gäller för länsrätterna är bättre anpassade till mål av den typ som det här är fråga om. Allmänheten förknippar inte heller länsrätten med brottmål. Till detta kommer att länsrätterna troligen har större faktiska möjligheter att utan nämnvärda personalförstärkningar ta på sig nya måltyper. Vi menar därför att övervägande skäl talar för att mål enligt akutlagen och vissa andra mål skall läggas på de allmänna förvaltningsdomstolarna.

Insynsnämnder m.m.

Inom såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst utgör vård med tvång ett undantag i lagstiftningen. Tvångsvård upplevs nästan alltid som en kränkning av den personliga integriteten och är ett så allvarligt ingrepp i denna att det motiverar en särskild insyn i och kontroll av vården och de övriga åtgärder som vidtas mot den enskildes vilja.

Sedan den 1 januari 1983 har utskrivningsnämnderna fått en stärkt ställning som tillsynsorgan för LSPV-vården. Man har dock kritiserat nämnderna för deras dubbla roll att dels tillvarata den enskildes intresse och dels bevaka samhällsskyddet. Vi har föreslagit att en domstol och inte Utskrivningsnämnden skall fatta beslut i frågor om tvångsvård enligt akutlagen. Utskrivningsnämndernas nuvarande beslutsfunktioner be- träffande de psykiskt störda lagöverträdarna kommer att tas över av andra organ. Vi föreslår därför att utskrivningsnämnderna skall avskaf- fas och att i stället insynsnämnder skall inrättas som skall fungera som ett stöd för framför allt patienterna. Insynsnämnderna bör följa tillämp- ningen av både akutlagen, lagen om regler till skydd för vissa åldersde- menta m.fl. och lagen om rättspsykiatrisk vård.

Tillämpningen av dessa lagar bör följas genom besök på institutioner och genom information till och samråd med patienter, vårdpersonal och ledning. För att insynsnämnderna skall kunna följa tillämpningen av de aktuella lagarna skall vissa beslut anmälas till nämnderna. Det gäller framför allt beslut om tvångsvård och skyddsåtgärder men också vissa beslut om användning av tvångsmedel. Om det föreligger brister skall nämnderna i första hand försöka lösa dessa genom överläggningar med berörd personal och ansvarigt politiskt organ. Går inte det, skall anmä- lan göras till vederbörande myndighet, t.ex. socialstyrelsen.

Det skall finnas minst en insynsnämnd i varje län. Nämnden skall bestå av minst fem ledamöter och tre suppleanter som utses av regering- en och föreslås på politiska grunder av landstingen och de kommuner som står utanför landstingen. Nämndernas kanslier skall vara förlagda till länsstyrelserna. De skall till sin hjälp ha psykiatriker och personer som är insatta i sociala frågor. På länsstyrelserna finns det också tillgång till juridisk expertis. Vidare skall det inom socialstyrelsen finnas ett psykiatriskt råd som har till uppgift att följa tillämpningen av den psykiatriska tvångsvården i hela landet, som ger råd och stöd åt insyns- nämnderna och fattar beslut i vissa särskilda frågor.

Akut psykiatrisk tvångsvård (kap. 8)

Några viktiga utgångspunkter

[] Vård av människor med psykiska störningar skall ges i samförstånd med patienten enligt bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen. Stöd och behandling skall så långt möjligt ges i öppna former genom primärvårdens eller den psykiatriska verksamhetens försorg. E] Vård med tvång skall bara kunna ges för att avhjälpa ett akut vård- behov hos patienten. 121 Vård med tvång skall inriktas på att stärka patientens resurser att leva ett självständigt liv och förmå honom att ta emot fortsatt stöd och behandling i frivilliga former. El Patienternas rättssäkerhet skall stärkas bl.a. genom att domstolsprövning skall krävas för tvångsvård som överstiger åtta

dagar,

tvångsvården efter domstolsbeslut skall få pågå i sammanlagt högst två månader med starkt begränsade möjligheter till förläng- ning, — en stödperson skall förordnas som skall hjälpa patienten i sam- band med domstolsprövningen, — insynen i vården skall förbättras genom att särskilda insynsnämn- der inrättas.

I lagens inledande paragrafer betonas vikten av att tvångsvård till- grips bara när möjligheterna till stöd och behandling i frivilliga former är uttömda. Där anvisas också i korthet vilka insatser som bör föregå ett eventuellt beslut om tvångsvård. Både primärvården och socialtjänsten har här viktiga uppgifter att fylla vid sidan av psykiatrisk vård i olika former, dvs. vad vi i fortsättningen kallar för den psykiatriska verksam- heten. Stöd och behandling bör så långt möjligt ges i patientens eget hem eller annars i öppna former. Genom den distriktsindelning som nu är på gång i hela landet ökas möjligheterna för personalen inom den psykiat- riska verksamheten att hjälpa och stödja människorna i deras närmiljö och att förstå de problem som kan finnas där.

Om det visar sig att en människas behov av psykiatrisk vård inte kan tillgodoses i frivilliga former, får en ansvarig läkare inom primärvården eller den psykiatriska verksamheten ta henne om hand för att undersöka förutsättningarna för tvångsvård. Även polismyndigheten får under vis- sa förutsättningar göra ett omhändertagande.

Grundförutsättningen för att tvångsvård skall kunna tillgripas är att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Detta begrepp ersätter begreppet psykisk sjukdom och därmed jämställt abnormtillstånd i LSPV. Med allvarlig psykisk störning avses främst tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med klart störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till allvarliga psykiska störningar räknas också klara demenstillstånd, all- varliga depressioner med självmordstankar och svårartade personlig- hetsstörningar av visst beskrivet slag. Vissa kortvariga, svårartade absti- nenstillstånd vid alkohol- och narkotikamissbruk samt svårartade kris- reakioner och psykiska undantagstillstånd kan också vara av den art att

de måste räknas som allvarlig psykisk störning. Avsikten är att ställa minst samma krav på den psykiska störningens art och grad som LSPV gor.

En ytterligare förutsättning för tvångsvård är att patienten på grund av sitt tillstånd och den situation som han befinner sig i har ett oundgäng- ligt och akut behov av vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom psykiatrisk vård dygnet runt. (”Vård dygnet runt” ersätter den tidigare termen sluten vård.) Slutligen skall det krävas att patienten motsätter sig den vård som är nödvändig. Tvångsvård ”oberoende av samtycke” skall således inte förekomma i fortsättningen.

En skillnad i förhållande till LSPV är att den katalog av specialindi- kationer som finns där har slopats. I stället för att ta fasta på vissa yttringar av patientens psykiska störning har vi valt att lägga tonvikten på vårdbehovet som sådant, något som enligt vår mening ger ett riktigare uttryck för när tvångsvård är påkallad. Vi vill betona att det är patientens eget vårdbehov som skall vara utslagsgivande. Hans förhållande till omgivningen får vägas in som ett led i bedömningen av det egna vård- behovet.

Sedan den 1 januari 1983 är det enligt LSPV möjligt att låta frivillig vård övergå i tvångsvård (s.k. konvertering). Vi anser att det är princi- piellt felaktigt att den som har lagt in sig frivilligt på ett sjukhus senare skall kunna hindras från att lämna detta. Någon möjlighet till konverte— ring bör därför inte finnas i den nya lagen.

Vårdtiden enligt LSPV är i princip obestämd. Sedan den 1 januari 1983 gäller dock att behovet av fortsatt tvångsvård skall anmälas till utskrivningsnämnden efter tre månader och därefter var sjätte månad. 1 en tvångslag med den inriktning på tvångsvård i akuta situationer som vi föreslår bör det finnas bestämda reglerför längsta vårdtid med tvång.

Det behov av tvångsvård som ibland finns i vissa akuta krissituationer går ofta över på några dagar eller någon vecka. Därefter kan patienten många gånger skrivas ut från sjukhuset eller vårdas där i frivilliga for- mer. För en så kort tvångstid krävs det enligt vår mening inga andra rättssäkerhetsgarantier än att en prövning görs av två läkare, dvs. en läkare skriver ett vårdintyg och den andre beslutar om intagning. Den senare skall ha förordnande som överläkare eller biträdande överläkare på en tjänst som kräver specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar. Något krav på att de båda läkarna formellt sett skall vara oberoende av varandra anser vi inte behövs.

Om det blir fråga om tvångsvård under en längre tid måste kravet på rättssäkerhet ställas högre. Tvångsvården skall då prövas av en domstol, nämligen länsrätten. Rätten skall inte bara pröva att patienten har en allvarlig psykisk störning och ett akut och oundgängligt behov av psy- kiatrisk vård dygnet runt. Lika viktigt är det att ta ställning till om det inte finns någon annan form av stöd och behandling som kan vara tillräcklig och som patienten kan acceptera.

När det gäller att avgöra under hur lång tid som tvångsvård skall kunna pågå utan att frågan prövas av domstol har vi gjort en avvägning mellan olika intressen. Det har vi gjort också när det gäller längden av de tvångstider som skall kunna fastställas av domstol. Vi har stannat för

att föreslå att överläkaren inom åtta dagar från intagningen skall ansöka hos länsrätten om fortsatt tvångsvård om han anser att detta är nödvän- digt. Därefter har länsrätten normalt en vecka på sig att fatta beslut. Om länsrätten beslutar om fortsatt tvångsvård, får denna pågå under två månader från det att patienten togs in för tvångsvård.

Länsrätten får sedan efter ansökan av överläkaren förlänga tvångsvår- den med högst två månader. Vi räknar dock med att detta skall bli nödvändigt bara i ett fåtal fall. I allmänhet kan patienten skrivas ut innan två månader har gått eller motiveras till fortsatt vård i frivilliga former. Om det föreligger synnerliga skäl får tvångsvården förlängas med upp till sex månader. En förlängning under så lång tid bör dock bara förekomma i sällsynta undantagsfall. I båda fallen skall det vara en förutsättning för förlängning att ansökan tillstyrks av socialstyrelsens psykiatriska råd.

Möjligheterna till förlängning utgör avsteg från akutlagens bärande principer. Utvecklingen måste följas med vaksamhet så att inte förläng- ningsmöjligheten blir utnyttjad i en omfattning som inte har varit av- sedd. Vi föreslår därför att socialstyrelsen i samarbete med kommunför- bunden skall utvärdera lagen redan efter ett år. Då bör också patienter- nas erfarenheter tas till vara.

Länsrätten skall alltid hålla muntligförhandlingi mål om psykiatrisk tvångsvård. Förhandlingen skall normalt hållas på det sjukhus där pa- tienten vårdas. Patienten skall få hjälp av en särskild stödperson vid förhandlingen och senare under tvångstiden. Rätten skall kunna utse en särskild psykiater som sakkunnig vid prövningen av om tvångsvård är nödvändig. Vid behov bör rätten även kunna anlita psykologisk eller social expertis för att klargöra de alternativ som finns till vård dygnet runt.

Tvångsvård skall bara få ges vid sjukhus för övervägande somatisk akutvård eller på mindre hem för behandling och rehabilitering som enligt förordnande av socialstyrelsen får ta emot patienter för psykiat- risk tvångsvård. Under en övergångstid skall i begränsad utsträckning tvångsvård också kunna förekomma på mentalsjukhus efter dispens från socialstyrelsen.

När det gäller innehållet i vården betonar vi särskilt att en patient som vårdas med tvång skall ha rätt till en ändamålsenlig vård och behandling under samma etiska och vetenskapliga betingelser som patienter som vårdas i frivilliga former. Det skrivs in i lagen att en behandlingsplan alltid skall upprättas och att den skall upprättas och genomföras i sam- råd med patienten och, när det är lämpligt, med hans anhöriga.

Användningen av tvångsmedel skall enligt vår mening begränsas så mycket som möjligt. Det skall givetvis vara möjligt men är inte nödvändigt att låsa den vårdavdelning där patienten vårdas. Vidare skall det vara möjligt att under åtta timmar avskilja en patient från övriga patienter. Socialstyrelsens psykiatriska råd skall i undantagsfall kunna medge att patienten hålls avskild under en längre tid än åtta timmar. Fastspänning med bälte får bara förekomma helt kortvarigt i akuta situationer. I båda fallen skall vårdpersonal vara närvarande under hela den tid som tvångsåtgärden pågår. Beslutet skall fattas av överläkaren.

Det är enligt vår mening angeläget att medicin och övrig behandling så långt möjligt ges efter samråd med patienten. Behandling mot patien- tens vilja får bara ges, om det föreligger en allvarlig fara för hans liv eller hälsa. Regeringen eller socialstyrelsen bör förbjuda eller begränsa an- vändningen av sådana behandlingar som kan ge bestående biverknin- gar, t.ex. psykokirurgiska behandlingar, och föreskriva att behandlingar som av patienten kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritets- kränkande inte får ges mot patientens vilja (t. ex. ECT eller ”elbehand- ling”). Även begränsningar i användningen av neuroleptika (antipsyko- tika) diskuteras.

Några regler om försöksutskrivning behövs enligt vår mening inte i den nya lagen. De begränsade vårdtider med tvång som det kommer att bli fråga om ger inte utrymme för detta. Även i fortsättningen kommer det dock att bli nödvändigt att i viss utsträckning pröva hur en patient klarar sig på egen hand utanför sjukhuset innan han skrivs ut. Det bör därför finnas regler som medger kortare permissioner och ger möjlighet att återföra en patient till sjukhuset om denne inte återvänder självmant.

Tvångsvård är ett allvarligt ingrepp i den personliga integriteten, även om avsikten är att ge en människa en nödvändig vård som hon annars inte skulle få. Det är därför viktigt att rättssäkerheten ökas på olika sätt och att insynen i vården förstärks. Det bör därför utöver den dom- stolsprövning som vi tidigare har nämnt — vara möjligt att hos länsrät- ten överklaga vissa av de beslut som fattas av överläkaren, nämligen när denne har beslutat om intagning av en patient eller vägrat utskrivning. Vidare skall det i varje län finnas minst en politiskt sammansatt insyns- nämnd som skall ha till uppgift att följa den psykiatriska tvångsvården i länet genom besök på olika vårdinrättningar och genom samråd med framför allt patienter och vårdpersonal och med olika myndigheter.

Behovet av regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl. (kap. 9)

Några viktiga utgångspunkter

El Alltför många människor med åldersdement beteende vårdas i dag på mentalsjukhus långt ifrån sin hemort och enligt LSPV:s tvångsbe- stämmelser. [] De bör i stället ha rätt till ett skyddat boende i eller så nära sin hemort som möjligt. 121 För att kunna förverkliga ett boende i små, lokala och hemlika institutioner måste det i vissa situationer finnas en möjlighet att tillfälligt hindra någon från att lämna den institution där han vårdas. [1 Enligt vår regeringsform är det tillåtet att vidta en åtgärd av detta slag bara om det finns ett uttryckligt lagstöd. Ett sådant lagstöd kommer att finnas i den lag om tvångsvård vid akuta vårdbehov som vi föreslår. Denna lag passar dock inte för de åldersdementa. [| Det bör därför finnas en lag om regler till skydd för vissa åldersde- menta m.fl., där det klart anges vad som är tillåtet, när en skyddsåt- gärd får vidtas och var detta får ske.

Inom psykiatrin vårdas f.n. en stor grupp människor med åldersdement beteende. En utveckling pågår dock mot att föra över denna patientka— tegori till sjukhem och långvårdskliniker för somatisk vård. En annan tendens i utvecklingen är att så långt möjligt låta även åldersdementa bo kvar i en invand miljö och undvika skadliga förflyttningar. Detta har i ökad utsträckning lett till att människor med åldersdement beteende vårdas inom olika former av kommunalt serviceboende.

Inom både landstingskommunal och kommunal vård av åldersde- menta förekommer det i dag att man — i bästa välmening låser avdelningar eller sätter in svåröppnade lås. Det sker utan att LSPV tillämpas och är då i princip otillåtet. Enligt regeringsformen krävs det nämligen lagstöd för att man skall få tillämpa frihetsinskränkande åtgär- der. Det är visserligen tillåtet att ingripa med tvång mot en människa i vissa tillfälliga nödsituationer, t.ex. för att rädda hennes liv. När det gäller åldersdementa är det mestadels fråga om långvariga förvirrings- tillstånd. Ofta blir de aldrig så bra att de kan ge sitt samtycke. De allmänna nödreglerna och reglerna om presumerat samtycke passar därför inte särskilt bra på de människor som det här är fråga om, i vart fall inte när det gäller så integritetskränkande åtgärder som t.ex. inlås- ning.

Vi har tidigare föreslagit att den psykiatriska tvångslagstiftningen bara skall användas vid akuta vårdbehov. Detta förslag liksom utveck- lingen inom vården av människor med åldersdement beteende aktuali- serar frågan om det går att ge en god vård och samtidigt ett tillfredsstäl- lande skydd för åldersdementa och vissa andra kategorier, om det inte finns lagstöd för att vidta vissa åtgärder utan att den enskilde har gett sitt samtycke. Om man inte inför ett särskilt lagstöd, finns det risk för att man tvingas välja mellan att låta de åldersdementa vårdas bland akut sjuka med stöd av akutlagens bestämmelser och att frånhända sig möj- ligheten att ge dem det nödvändiga skydd som behövs i vissa situationer. Det finns då också risk för att åtgärder vidtas utan lagstöd.

Vi har kommit fram till att det bästa är att införa en särskild lag om regler till skydd för främst åldersdementa. I en sådan lag kan man klart ange vilka åtgärder som skall vara tillåtna och under vilka förutsättning- ar som en viss åtgärd skall få vidtas. Härigenom ökar man rättssäkerhe- ten för de patienter det gäller. Man kan också se till att samhället får ökad insyn i den vård där sådana åtgärder nu vidtas utan lagstöd och utan kontroll och förhindra att de upprepas. Lagen syftar alltså till att minska användningen av frihetsinskränkande åtgärder.

Lagen skall i första hand gälla människor med åldersdement beteen- de, dvs. människor med sviktande minnesfunktioner, en bristande ori- entering i tillvaron, försämrade kommunikationer med omvärlden och avtagande uthållighet och koncentrationsförmåga. Även yngre personer kan ha ett beteende som liknar åldersdement beteende. Det kallas pre- senil demens. Vissa utvecklingsstörda och personer med svåra hjärnska- dor kan också uppvisa ett beteende som ger liknande behov av omvård- nad som gruppen åldersdementa på grund av att de inte kan uttrycka sin vilja. I de senare fallen rör det sig om ett litet antal människor. För att undvika allt för stora gränsdragningsproblem har vi stannat för att lagen

skall kunna tillämpas endast på åldersdementa och utvecklingsstörda.

Möjligheten att tillämpa lagen skall vidare vara knuten till vissa insti- tutioner. I första hand skall lagen tillämpas på sjukhus eller sjukhem inom den offentliga hälso- och sjukvården eller på grupphem eller motsvarande inom den offentliga omsorgsverksamheten. Efter särskilt tillstånd av socialstyrelsen skall lagen vidare kunna tillämpas på vissa hem inom socialtjänsten där verksamheten bedrivs i samverkan med sjukvårdshuvudmannen.

Vi har diskuterat vilka skyddsåtgärder som skall vara tillåtna och stannat för att det endast skall vara tillåtet att låsa den avdelning där patienten eller den boende vistas. Däremot föreslår vi inte några regler som medger fastspänning eller tvångsbehandling. Givetvis måste andra patienter eller boende ha full frihet att lämna avdelningen när de vill. De skall också informeras om varför avdelningen hålls låst. Läsningen får inte heller innebära en regelrätt kvarhållningsrätt utan skall bara använ- das som ett sätt att tillfälligt hindra t.ex. den som är förvirrad att springa ut i ett obevakat ögonblick eller ge en möjlighet till rådrum för att försöka övertala honom att stanna kvar. Lagen får inte heller användas för att mot den åldersdementes eller utvecklingsstördes vilja ta in honom på en institution.

Förutom att lagen bara skall få tillämpas på vissa grupper av männi- skor med särskilt svåra handikapp och på vissa institutioner, där dessa människor brukar vårdas, så skall det också i det enskilda fallet ställas vissa krav på tillståndet hos den person det gäller, på beslutsfattaren och underlaget för beslutet. En skyddsåtgärd får således bara vidtas för att tillfälligt hindra den som har en bristande orientering i tid och rum från att utan uppsikt eller följeslagare lämna det sjukhus eller det hem där han vårdas, om det finns en betydande fara för att han annars skall komma till allvarlig skada.

Beslut att använda en skyddsåtgärd skall fattas av den som är ansvarig för vården. Om denne inte är psykiater, skall en sådan höras innan beslutet fattas. Bakgrunden härtill är att det behövs psykiatrisk expertis för att avgöra om patienten verkligen lider av åldersdemens och att det inte är fråga om andra tillstånd där en annan vårdform eller andra åtgärder behövs. När en skyddsåtgärd behöver vidtas inom den offent- liga omsorgsverksamheten skall i stället överläkaren hos styrelsen för omsorger om psykiskt utvecklingsstörda höras.

En skyddsåtgärd får givetvis användas endast så länge den behövs. Beslutet att vidta en skyddsåtgärd skall omprövas regelbundet och minst en gång var sjätte månad. Den som beslutet gäller och anhöriga till honom får överklaga beslutet hos länsrätten.

Vården vid ett sjukhus eller ett hem som får tillämpa skyddsreglerna skall stå under uppsikt av den insynsnämnd som enligt akutlagen skall finnas för det område där sjukhuset eller hemmet ligger. Beslut att använda en skyddsåtgärd skall alltid anmälas till insynsnämnden.

Psykiskt störda lagöverträdare (kap. 10)

Några viktiga utgångspunkter

El Vanliga påföljdsregler skall tillämpas i så stor utsträckning som möj- ligt även i fråga om psykiskt störda lagöverträdare. Ett behov av psykiatrisk vård måste dock tillgodoses för lagöverträdare lika väl som för andra psykiskt störda människor. Liksom f.n. måste det också finnas särskilda påföljdsregler för de mest störda lagöverträdarna. El Ett nytt påföljdssystem för psykiskt störda lagöverträdare måste på ett bättre sätt än det nuvarande leda till påföljder som står i ett rimligt förhållande till både brottets svårhetsgrad och gärningsmannens psy- kiska tillstånd. El På ett klarare sätt än f.n. måste man skilja på vård och samhällsskydd. Psykiatrin skall i princip endast ansvara för vården medan rättsvä- sendet ansvarar för samhällsskyddsaspekten.

CI Rätten skall — vid sidan av andra påföljder — kunna döma till fängelse men förordna om rättspsykiatrisk vård tills vidare. Möjlighet till straffnedsättning och påföljdseftergift skall liksom hittills finnas. Endast för en liten grupp, som är mycket allvarligt psykiskt störd, skall det vara helt förbjudet att döma till fängelse. I sådana fall skall rätten direkt kunna överlämna till rättspsykiatrisk vård.

12] Inga i tiden helt obestämda påföljder får förekomma. Har inget fängelsestraff bestämts, skall en längsta tid för rättspsykiatrisk vård alltid bestämmas av rätten. Vid allvarliga brott som har riktats mot eller medfört fara för liv eller hälsa får rätten också bestämma en minsta tid. [1 Innehållet i den rättspsykiatriska vården måste förbättras genom en mer genomtänkt planering av vården, nya metoder och en ökad inriktning mot vård på små behandlingshem.

Enligt nuvarande regler kan rätten förordna att den som har begått ett brott skall överlämnas till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjuk- hus för psykiskt utvecklingsstörda, om föreskriven medicinsk utredning visar att han behöver sådan vård. Rätten får dock i allmänhet besluta om överlämnande endast om gärningen har begåtts under inflytande av ”sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djup- gående natur att den måste ansesjämställd med sinnessjukdom”. Vidare finns det i nu gällande regler ett förbud mot att tillämpa annan påföljd än överlämnande till särskild vård, böter eller skyddstillsyn beträffande den som har begått ett brott under sådana omständigheter som nyss har sagts.

Det nuvarande påföljdssystemet har kritiserats i olika hänseenden, bl.a. för att påföljden ofta står i dålig proportion till det begångna brottet. Det har också sagts att det ibland kan vara en tillfällighet om någon överlämnas till sluten psykiatrisk vård eller får fängelse. Denna kritik har framför allt gällt de s.k. jämställdhetsfallen.

Vi diskuterar till en början om deti en ny lagstiftning över huvud taget finns något behov av att ha särskilda påföljdsregler för lagöverträdare som är psykiskt störda när de begår ett brott eller när de skall dömas för

detta. Inom straffrätten är det en allmänt accepterad princip att den som inte var tillräknelig när brottet begicks inte skall dömas för detta. Å andra sidan finns det inom psykiatrin de som hävdar att alla människor bör behandlas som i någon mån ansvariga för sina handlingar och därför i princip bör dömas enligt vanliga regler.

Vi menar att man inte kan undvara särskilda regler för psykiskt störda lagöverträdare. Vår utgångspunkt är dock att sådana särskilda regler bör tillämpas i så liten utsträckning som möjligt och i färre situationer än enligt nuvarande lagstiftning.

Ett särskilt påföljdssystem för psykiskt störda lagöverträdare får emel- lertid inte vara utformat så att skillnaderna i påföljd blir mycket stora beroende på om man hamnar på den ena eller andra sidan om gränsen för när särskilda påföljdsregler skall tillämpas. Det måste finnas någon form av ”glidande skala” i påföljdssystemet. Valet får således inte stå mellan t.ex. ett mycket långt fängelsestraff och psykiatrisk vård som kanske inte anses nödvändig mer än ett par månader. Inte heller bör någon på grund av ett lindrigt brott kunna vårdas inom psykiatrin under långa och helt obestämda tider. Även om det är fråga om vård måste påföljden stå i en något så när rimlig proportion till brottet för att den inte skall uppfattas som orättvis. Den domstol som bestämmer påföljden bör ha ett visst inflytande över hur påföljden kommer att utfalla. Sam- tidigt måste det finnas utrymme för att inom de av domstolen fastställda ramarna ta hänsyn till hur behovet av psykiatrisk vård utvecklar sig. Så långt det är möjligt bör det också finnas klara gränser mellan vård och straff.

Utgångspunkten för när särskilda påföljdsregler skall kunna tillämpas bör vara att gärningsmannen var allvarligt psykiskt störd när han begick ett brott eller led av en utvecklingsstörning som inte är ringa. Begreppet allvarlig psykisk störning skall tolkas på samma sätt här som i akutlagen. Om någon är psykiskt störd när han begår ett brott men störningen inte kan betecknas som allvarlig, skall de särskilda påföljdsreglerna inte tillämpas. Ofta kan det dock vara befogat att domstolen beaktar stör- ningen genom att t.ex. döma till ett kortare fängelsestraff än som är vanligt.

Också i många fall när det föreligger en allvarlig psykisk störning bör det enligt vår mening vara möjligt att använda de vanliga påföljder som kan förekomma enligt brottsbalken , nämligen böter, fängelse, villkorlig dom och skyddstillsyn. Domstolen bör dock kunna döma till ett kortare fängelsestraff än som är stadgat för brottet. Påföljdseftergift skall också kunna ges.

Vi föreslår emellertid också en ny påföljd eller rättare sagt en påföljds- kombination. Det bör nämligen vara möjligt för domstolen att samtidigt med att den dömer till ett fängelsestraff förordna att den dömde tills vidare skall genomgå rättspsykiatrisk vård. När psykiatrisk vård dygnet runt inte längre behövs skall i princip den dömde kunna föras över till fängelse. Som vi återkommer till strax skall domstolen dock kunna bl. a. ändra påföljden till skyddstillsyn. Vi föreslår också en generösare an— vändning av 34 5 lagen om kriminalvård i anstalt, dvs. ökade möjligheter att låta den dömde vistas utanför en kriminalvårdsanstalt, t.ex. på ett behandlingshem.

Påföljdskombinationen fångelse/rättspsykiatrisk vård bör kunna an- vändas inte bara när den allvarliga psykiska störningen fanns redan när brottet begicks utan också om den visar sig först senare. Om det finns ett psykiatriskt vårdbehov när påföljden skall bestämmas, måste rätten givetvis kunna ta hänsyn till detta.

Det finns ett fåtal människor som är så allvarligt störda när de begår brott att det ur straffrättsideologisk synpunkt skulle vara orimligt att döma dem till fängelse. Inom påföljdssystemet bör det därför finnas ett förbud mot att döma tillfängelsei vissa speciella situationer. Det är svårt att avgränsa den kategori lagöverträdare som inte bör kunna dömas till fängelse. Vilken definition man än väljer, så uppstår det gränsdragnings- problem. Vi har stannat för att föreslå att man inte skall kunna döma till fängelse, om gärningsmannens verklighetsuppfattning när han begick brottet var så påtagligt förändrad p.g.a en allvarlig psykisk störning att det skulle anses oskäligt att döma honom till fängelse. I dessa fall skall domstolen direkt kunna överlämna till rättspsykiatrisk vård.

En viktig fråga är om domstolen bara skall förordna om rättspsykiat- risk vård eller om domstolen också skall bestämma en viss minsta re- spektive en viss längsta tid. Vi anser att rättssäkerhetsskäl talar för att en längsta tid som är avpassad till brottets svårhetsgrad skall bestämmas. Ingen bör på grund av ett brott kunna vara intagen med tvång under längre tid än som är rimligt med hänsyn till brottet. Domstolen bör också kunna bestämma en minsta tid för den rättspsykiatriska vården, om det begångna brottet var så allvarligt att minimistraffet är fängelse i två år och det har riktats mot eller medfört fara för liv eller hälsa.

Påföljden öppen psykiatrisk vård har använts mycket sällan alltsedan den tillkom. I stället används ofta skyddstillsyn med föreskrift om psy- kiatrisk behandling. Vi föreslår mot bakgrund härav att påföljden öppen psykiatrisk vård avskaffas.

I vissa fall kan det senare visa sig att den påföljd som har bestämts av någon särskild anledning inte är lämplig. Det bör då vara möjligt för domstolen attförändra påföljden. Om någon har dömts till påföljdskom- binationen fängelse/rättspsykiatrisk vård skall påföljden således kunna upphöra i förtid eller omvandlas till skyddstillsyn, om det skulle vara olämpligt att föra över någon till fängelse, när behovet av psykiatrisk vård har upphört. Har rätten bestämt en minsta tid när någon överläm- nats till rättspsykiatrisk vård, skall motsvarande förändring av påföljden kunna göras under förutsättning att något psykiatriskt vårdbehov up- penbart inte längre föreligger. Om någon har dömts till fängelse utan att rätten har förordnat om rättspsykiatrisk vård och han under strafftiden drabbas av en allvarlig psykisk störning, skall rätten också kunna för- ändra påföljden och förordna att han tills vidare under strafftiden skall genomgå rättspsykiatrisk vård.

Liksom hittills skall en åklagare kunna meddela åtalsunderlåtelse när psykiskt störda personer misstänks för brott. Det bör finnas en bestäm- melse av innebörd att åtalsunderlåtelse får ges om det är uppenbart att den misstänkte var allvarligt psykiskt störd eller utvecklingsstörd när brottet begicks och vård eller behandling kommer till stånd utan rättegång.

Vidare skall liksom hittills en rättspsykiatrisk undersökning normalt

göras innan rätten förordnar om rättspsykiatrisk vård, vare sig det sker som särskild påföljd eller i kombination med ett fängelsestraff. En sådan undersökning bör dock ofta kunna göras mer kortfattad än f.n. och bör slutföras inom fyra veckor i stället för som nu inom sex veckor. Framför allt med hänsyn till att undersökningen kommer att gå snabbare, bör domstolen kunna fatta beslut om rättspsykiatrisk undersökning så snart det föreligger sannolika skäl för att någon har begått ett brott, dvs. samma krav som för häktning. Om någon relativt nyligen har genomgått en rättspsykiatrisk undersökning bör det räcka med att det görs en mindre läkarundersökning, en s.k. 7 å-undersökning.

När det gäller vård och vårdorganisation är det f.n. så att de flesta psykiskt störda lagöverträdare vårdas på mentalsjukhus eller psykiatris— ka kliniker tillsammans med patienter som inte är kriminellt belastade. Patienter som är särskilt vårdkrävande vårdas dock vid särskilda s.k. riksenheter. De rättspsykiatriska undersökningarna görs på statliga rättspsykiatriska kliniker eller stationer. En arbetsgrupp inom socialsty- relsen, den s.k. ASV-gruppen, föreslog år 1981 att den nuvarande rätts- psykiatriska organisationen skulle inordnas i den allmänpsykiatriska vårdstrukturen och få gemensamt huvudmannaskap med övrig psykia- tri. Enligt arbetsgruppen skulle det inom varje sjukvårdsregion finnas en regional organisation med ett integrerat ansvar för dels rättspsykiatriska undersökningar, dels vård av vissa psykiskt störda med behov av särskil- da vårdresurser, framför allt lagöverträdare.

ASV—gruppens förslag har ännu inte genomförts. Vi vet således f.n. inte hur den framtida rättspsykiatriska organisatio- nen kommer att se ut. I våra resonemang räknar vi dock med att det i framtiden kommer att finnas en organisation på regional nivå, som bl.a. dels gör rättspsykiatriska undersökningar och dels har vårdplatser för i huvudsak patienter som behöver psykiatrisk vård och är kriminellt be- lastade. Våra förslag kan dock tillämpas även inom den organisation som finns f.n., nämligen på de rättspsykiatriska klinikerna och på de s.k. riksenheterna. Detta förutsätter då att det meddelas ett särskilt förord- nande av socialstyrelsen om vilka enheter som skall höra till den rätts- psykiatriska vården.

Beträffande många lagöverträdare gäller att de inte behöver vårdas inom någon särskild vårdorganisation. De är inte farligare och har inte några annorlunda vårdbehov än psykiskt sjuka som inte är kriminella. Sådana patienter bör givetvis kunna vårdas på sjukhus eller behand- lingshem i hemorten tillsammans med andra patienter. Man kan dock inte bortse från att det bland lagöverträdarna finns personer som vid upprepade tillfällen har begått grova våldsbrott och där skyddsaspekter- na är särskilt framträdande. I sådana fall kan det vara befogat med en placering på särskilda sjukhus eller särskilda enheter.

Normalt bör en patient till en början vårdas inom den rättspsykiatris- ka organisationen. 1 en del fall bör en överföring till hemortssjukhus kunna ske mycket snart. I undantagsfall kan det finnas anledning att över huvud taget undvika placering inom den rättspsykiatriska vården, liksom det kan finnas fall då någon inte bör vårdas utanför den rättspsy- kiatriska organisationen.

Vissa av de nuvarande riksenheterna är förlagda till gamla byggnader som är hårt nedslitna och dåligt lämpade för moderna behandlingsme- toder. Oberoende av våra förslag finns det ett stort behov av upprust- ning. Även när det gäller psykiskt störda lagöverträdare är individuell behandlingsplanering och små behandlingshem att föredra. Möjligheter finns att lösa de säkerhetskrav som kan behövas också på sådana insti- tutioner.

Medicinsk behandling mot den enskildes vilja, fastspänning med bälte och avskiljande från medpatienter skall liksom enligt akutlagen bara få förekomma i undantagsfall. Reglerna bör därför vara desamma.

Beträffande eftervården bör det dock gälla vissa särskilda bestämmel- ser för de psykiskt störda lagöverträdarna. Här kan kravet på samhälls- skydd leda till att en viss kontroll bör ske efter utskrivningen. Vidare är det här ofta fråga om betydligt längre vårdtider än enligt akutlagen.

Många gånger kan man säkert komma överens med patienten om hur eftervården skall ordnas. Något särskilt beslut om övervakning eller föreskrifter behövs då inte. Om patienten inte vill samarbeta bör det däremot vara möjligt att besluta om övervakning eller att ge särskilda föreskrifter om fortsatta kontakter med läkare och om innehållet i över- vakningen. Den övervakning som skall kunna förekomma bör i första hand vara av stödjande och hjälpande karaktär. Kontrollfunktionen bör komma i andra hand men kan inte helt undvaras. Övervakningstiden bör maximeras till tre år.

Möjligheten att förordna om övervakning och särskilda föreskrifter bör dock bara gälla den som fortfarande vårdas inom rättspsykiatrin när han skall skrivas ut. Om andra patienter behöver stöd i någon form när de skall skrivas ut skall de givetvis få detta. Ett sådant stöd bör dock kunna ordnas på frivillig väg.

Under den tid som den rättspsykiatriska vården pågår är det en lång rad beslut i olika frågor som måste fattas. F.n. fattar utskrivningsnämn- derna beslut om t.ex. permission och utskrivning när det gäller psykiskt störda lagöverträdare. Utskrivningsnämnderna skall inte finnas kvar i det nya systemet. Ett annat organ bör då ta över utskrivningsnämnder- nas beslutsfunktioner och även fatta beslut i de nya situationer som uppstår till följd av det förändrade påföljdssystemet. Detta organ bör ligga utanför sjukvården och hajuridisk kompetens. En uppgift bör vara att tillgodose de samhällsskyddsaspekter som finns i vissa fall.

De övervakningsnämnder som finns inom kriminalvårdens frivårdsor- ganisation har visserligen helt nyligen fått en ändrad sammansättning och delvis förändrade arbetsuppgifter. Fortfarande fattar de dock en lång rad beslut beträffande kriminalvårdens frivårdsklientel, beslut som ofta har ett nära samband med de beslut som måste fattas beträffande de psykiskt störda lagöverträdare som genomgår eller skall skrivas ut från rättspsykiatrisk vård. Vi har därför stannat för att föreslå att övervak- ningsnämnderna skall få vissa beslutsfunktioner även beträffande dem som har dömts till rättspsykiatrisk vård. Bl.a. skall övervakningsnämn— den besluta om permission, utskrivning och överföring av patienter från en rättspsykiatrisk vårdenhet till en psykiatrisk klinik e.dyl. och från psykiatrisk vård till fängelse. Övervakningsnämnderna skall dock bara

fatta beslut så länge någon är kvar på en rättspsykiatrisk enhet och när han skall flyttas därifrån, dvs. då samhällsskyddsaspekterna är mest framträdande.

De särskilda påföljdsreglerna för psykiskt störda lagöverträdare bör liksom hittills finnas i brottsbalken . Närmare bestämmelser om vård, vårdorganisation m.m. bör finnas i en särskild lag om rättspsykiatrisk vård.

Gränsdragningsproblem kan inte undvikas helt. Givetvis kan en person under sin levnad bli aktuell både enligt de bestämmelser som skall gälla för lagöverträdarna och enligt akutlagen. ] vissa fall är situationen helt klar. Har någon dömts för ett brott och har domstolen förordnat om psykiatrisk vård, så skall givetvis de särskilda bestämmelser som gäller lagöverträdare tillämpas. Lika klart är att akutlagen skall tillämpas när tvångsvård är nödvändig beträffande den som inte har begått något brott i anslutning till att han drabbas av en allvarlig psykisk störning.

Det finns dock flera situationer då det kan vara tveksamt, om akutla- gen eller de särskilda reglerna för psykiskt störda lagöverträdare skall tillämpas. Sådana situationer kan uppkomma när någon är anhållen eller häktad och medan verkställighet av ett fängelsestraff pågår. I de flesta fall kan säkert psykiatrisk vård åstadkommas på frivillig väg. Om så inte är fallet, föreslår vi att vård med tvång skall kunna ges enligt lagen om rättspsykiatrisk vård.

För att sådan vård skall kunna ges bör samma krav ställas som enligt akutlagen, dvs. vårdbehovet skall vara akut och oundgängligt. Särskilt beslut skall fattas av överläkaren, i de flesta fall sedan vårdintyg har utfärdats av en annan läkare. Beroende på vad som är lämpligast i det enskilda fallet skall vård ges på antingen rättspsykiatriska vårdenheter eller på vanliga psykiatriska vårdenheter. De rättspsykiatriska vården- heterna måste dock ha ett särskilt ansvar för psykiatrisk vård i dessa fall.

Vissa begrepp inom hälso- och sjukvården (kap. 11)

Vi skall enligt våra direktiv försöka hitta lösningar så att begreppen överläkare, sjukhus, klinik, öppen och sluten vård kan tas bort ur lag- stiftningen.

Vi har stannat för att i stället för sluten vård använda begreppet vård dygnet runt. Öppen vård förekommer i en mängd olika former och kan inte närmare definieras. Vi har därför funnit att det inte är av något större intresse att introducera ett nytt begrepp för denna vårdform.

Redan i HSL har ordet klinik tagits bort. Inte heller i våra förslag har vi använt klinikbegreppet. Det behövs inte för att definiera någon sär- skild funktion. I våra förslag använder vi däremot ordet överläkare. Skälet är att en överläkare alltjämt i praktiken är medicinskt lednings- ansvarig för en viss vårdenhet. Överläkare är således ett praktiskt be- grepp att använda.

I våra förslag används också begreppet sjukhus. Såvitt vi har kunnat finna behövs, i vart fall i en tvångslag, en sådan beteckning för den organisatoriska enhet inom hälso- och sjukvården som ordet sjukhus utgör.

Socialtjänst - psykiatri (kap. 12)

Några viktiga utgångspunkter

121 Under de senaste åren har det skett en omfattande förändring av den institutionsbundna psykiatriska vården till vård i öppnare former, en förändring som måste fortsätta och påskyndas. El De människor som flyttar ut från mentalsjukhus och sjukhem måste få samhällets och medmänniskornas stöd för att skapa ett menings- fullt liv. [1 Det samarbete som i vissa fall redan finns mellan socialtjänsten och psykiatrin måste förstärkas och konkreta samarbetsformer av olika slag utvecklas. D Det trygghetssystem inom olika områden i samhället som har byggts upp i vårt land måste bättre anpassas till de behov som finns hos människor som har en lång tids institutionsvård bakom sig.

Under de senaste 20 åren har vårdplatserna på mentalsjukhusen sjunkit med ca 10.000. Det innebär att en stor del av de tidigare långtidsvårdade har skrivits ut till ett liv utanför sjukhusen. Fortfarande vårdas dock ett stort antal personer på mentalsjukhus och sjukhem som skulle kunna leva ute i samhället, om det fanns ett lämpligt stöd i bostad, dagverksam- het och fritid.

Kommunerna har enligt 3 & SoL det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver, vilket dock inte innebär någon inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvud- män. På andra ställen i SoL betonas att kommunernas socialtjänst bör samarbeta med andra samhällsorgan och med organisationer, förening- ar m.m. Socialtjänstens särskilda ansvar för handikappade av olika slag, bl.a. psykiskt handikappade, betonas också.

I HSL regleras landstingens och de landstingsfria kommunernas an- svar för hälso- och sjukvården. Även den psykiatriska hälso- och sjuk- vården styrs av HSL. Lagen lägger ett ansvar på alla nivåer i sjukvårds- organisationen att förbättra medborgarnas hälsa genom förebyggande åtgärder. Den ställer krav på landstingen att samarbeta/ samverka med primärkommun, statliga och regionala organ, frivilliga organisationer och enskilda och att ta aktiv del i samhällsplaneringen.

I HSL slås fast vissa huvudpunkter som skall karaktärisera en god hälso— och sjukvård. Landstingens ansvar att tillsammans med andra samhällsorgan, organisationer och enskilda planera befolknigens behov av hälso— och sjukvård slås också fast i lagen. Vår uppgift att beskriva former för samarbete mellan socialtjänst och psykiatri är ett led i den planeringssamverkan som beskrivs i HSL och som kommunförbunden understrukit i en gemensam rekommendation.

Utslussningen av patienter från mentalsjukhusen och då menar vi en planerad och förberedd återgång till samhället av personer med långa vårdtider är av mycket sent datum..Tidigare skedde vanligtvis en försöksutskrivning till föräldrar eller andra anhöriga med tillsyn av hjälpverksamhetens läkare och sköterska. Efter försökstidens utgång bröts kontakten. Samplanering med socialbyrå eller primärvård inför

försöksutskrivningen var inte särskilt vanligt förekommande, även om det här finns undantag. Olika ”vägen tillbaka”-projekt pågår t.ex. ute i landet, där RSMH har fått stöd av landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet.

Människor som har vårdats lång tid på mentalsjukhus och sjukhem möter ett förändrat samhälle, när de lämnar institutionen. Inför utflytt- ningen är det viktigt att tillsammans med patienten ta reda på vad han redan behärskar av det som han kommer att möta ute i samhället och sedan fylla på med nya kunskaper. Många moment kan inte alls tränas på sjukhuset utan måste utföras i en reell miljö ute i samhället, bl.a. i den bostad och i det bostadsområde, där patienten skall bo. Vid beslutet om utflyttning bör en kontaktman utses för den enskilde patienten, om detta inte skett tidigare. Med en behandlingsplan som grund kan sedan kon- taktmannen och patienten besluta om de olika åtgärder som måste vidtas innan patienten flyttar från sjukhuset.

När patienten flyttar ut från sjukhuset eller sjukhemmet behövs stöd i olika hänseenden. Viktigt är det stöd som ges för att hitta rätt form av bostad för patienten, t.ex. om han skall bo ensam eller tillsammans med andra. Behovet av stöd i bostaden kan givetvis variera kraftigt. Här krävs noggranna förberedelser tillsammans med socialtjänst och primärvård. De måste samordna och avstämma sina insatser så att patienten kan känna sig trygg och få en god introduktion hos hemtjänsten. Ett vård— biträde kan ofta vara ett gott stöd för att patienten skall våga möta samhället.

En annan viktig fråga gäller arbete och sysselsättning. Arbetets stora betydelse för den enskilda människan har kommit att uppmärksammas allt mer. Många av psykiatrins patienter är förtidspensionerade eller arbetslösa. Det är viktigt att rehabiliteringsarbetet hos arbetsförmedling, försäkringskassa, socialtjänst och sjukvård samordnas och förbättras och att arbetet i de s.k. REHA-grupperna effektiviseras. Det är också viktigt att meningsfulla aktiviteter ordnas utanför den reguljära arbets- marknaden. De aktiviteter som i första hand kan komma i fråga är 121 dagliga aktiviteteri kommunens regi (t.ex. dagcentraler), D aktiviteter i reell arbetsmiljö (t.ex. vissa arbetsuppgifter på lämpliga arbetsplatser inom näringslivet men också inom primärkommuner och landsting), 121 arbetskooperativ (t.ex. att en grupp tidigare patienter startar systugor, cykelverkstäder eller cafeteriaverksamhet på dagcentraler e.dyl.).

De patienter som skrivs ut från mentalsjukhusen har ofta ett stort behov av utbildning. Det finns patienter som behöver komplettera sina kunska- per på grundskole- eller gymnasienivå eller som behöver kunskaper om hur samhället fungerar, om ekonomi, matlagning m.m. De olika utbild- ningsalternativ som finns är GRUNDVUX, KOMVUX, folkhögskole- kurser och studiecirklar. Studiecirklar kan också vara ett lämpligt instru- ment för att skaffa sig mer kunskaper och bättre möjligheter att ta tillvara det kulturutbud som finns.

Många av de människor som har långa vårdtider inom psykiatrin bakom sig saknar ett fungerande socialt nätverk av anhöriga, nära vänner

och arbetskamrater. En viktig förutsättning för rehabilitering är att ska- pa möjligheter till att knyta sociala kontakter. Ett led i detta är att försöka stimulera till kontakter genom att t.ex. visa på och lära sig utnyttja fritids- och kulturutbud. En mycket viktig uppgift har de klub- bar som bl.a. klientorganisationerna startar på en del håll. Klubb Lin- dormen i Uppsala och Fountain House i Stockholm är välkända exem- pel.

Samspelet med anhöriga/närstående betraktas numera som betydelse- fulla inslag både för den psykiska störningens uppkomst och för att bearbeta den. De som har vårdats inom psykiatrin under lång tid har vanligtvis en sparsam kontakt med sina anhöriga. Under senare år har många sjukhus och sjukhem med varierande resultat försökt att återkny- ta kontakten. Vi menar att de anhöriga kan vara en viktig resurs när patienten skall skrivas ut, om de får det stöd och den hjälp de behöver, känner personalens förtroende och känner att kraven på deras insatser är rimliga.

Inom både psykiatrins och socialtjänstens verksamhetsområden är personalen det huvudsakliga behandlingsinstrumentet. Det är därför nödvändigt att försöka definiera de roller som olika personalgrupper har eller kommer att få och att erbjuda en adekvat utbildning. Både inom socialtjänsten och psykiatrin finns i dag krav på ett förändrat arbetssätt. Inom psykiatrin minskar den traditionella värden på mentalsjukhusen och personalen börjar arbeta ute i samhället i team som består av olika personalkategorier, t.ex. läkare, sjuksköterskor, skötare, kuratorer och psykologer. Personalens arbete förnyas också genom att man starkare betonar att patientens problem måste lösas tillsammans med honom i hans närmiljö och genom att aktivera honom själv och hans omgivning i problemlösningen. Detta ökar kravet på handledning, fortbildning och en bättre grundutbildning för de personalkategorier som har en dålig sådan.

En förutsättning för att genomföra en förnyelse av psykiatrin är att landstingen och primärkommunerna känner ett gemensamt eller samord- nat ansvar för att åtgärder vidtas och insatser kommer till stånd. Detta är nödvändigt för att dels skapa trygghet inför en utflyttning från men- talsjukhus och sjukhem för dem som vårdats under lång tid, dels för att förhindra att nya grupper långstidsvårdade uppstår.

Som underlag för den gemensamma planeringen bör ligga en invente- ring av patienter inom psykiatrisk dygnsvård, främst personer i långtids- vård. Inventeringen skall tjäna som underlag dels för landstingets insat- ser med sikte på en i grunden förändrad vård utan mentalsjukhus, dels för kommunernas insatser för att anpassa och utveckla kommunala stöd- former till de aktuella medborgarnas behov. Planeringssamarbetet bör beröra fyra delar, där de två första punkterna är gemensamma eller avstämda beslut och där de övriga bör behandlas i samråd, nämligen El Mål, ansvar och avgränsning av uppgifterna. D Gemensamma eller samordnade insatser, innehållet i dessa, utbild- ning m.m. El Landstingens organisation och insatser, både länsövergripande, di- striktsvis och kommunvis.

IZI Kommunernas resurser och möjligheter till en anpassning och ut- veckling av dessa.

Konsekvenser av förslagen (kap. 13)

Den nya lagstiftningen ställer krav på utbildning och information. Det gäller såväl allmänheten som de politiker och tjänstemän som skall tillämpa den. För informations- och utbildningsverksamhet som rör lagens genomförande initialt föreslår vi därför att en arbetsgrupp bildas med representanter från socialstyrelsen, kommunförbunden, de fackliga organisationerna och RSMH. Deras uppgift bör i första hand vara att förbereda informationen till allmänheten och utarbeta studiematerial för politiker och personal inom hälso- och sjukvården och inom social- tjänsten men också för de domstolar som kommer att beröras av lagstift- ningen samt för insynsnämnder och övervakningsnämnder.

Förslagen får också konsekvenser i kostnadshänseende. Sammanfatt- ningsvis beräknar vi att våra förslag medför en årlig merkostnad på ca 10 milj.kr. för staten. Denna merkostnad bör ställas i relation till dagens vårdkostnader inom psykiatrin. Den motsvarar i runda tal endast 20 årsplatser i akut psykiatrisk vård. Sett i förhållande till statens bidrag till psykiatrin år 1983/84 på ca 4,6 miljarder kr är de ökade kostnaderna för staten rent marginella.

1. Psykiatrin och lagen genom tiderna'

1.1. Inledning

Psykiatrins förhållande till en tvångslagstiftning går långt tillbaka i tiden. Inför varje omorientering och förändring av synsätt och behand- ling inom den psykiatriska vården har man diskuterat den då gällande lagens utformning. Lagen bildar ett regelsystem, som skall tjäna som riktlinje i en vårdpolitik. Den kommer samtidigt i koncentrat att visa sin tids synsätt och värderingar.

Under de år som stadgar och lagar reglerat delar av eller hela den psykiatriska värden har det skett stora förändringar. ”Dåren” på 1700-talet, som förvarades på hospitalet, kan tyckas vara långt från patienten som skrivs in på vårdintyg i våra dagar. Men det finns också likheter. Då liksom nu betraktar människorna den galne på avstånd och myndigheterna anser sig ha rätt att placera människan inom låsta dörrar för hans eget bästa.

Trots olikheterna i samhälleliga förutsättningar är det i stort två hu- vudfrågor som lagen måste besvara genom tiderna: vilka är grunderna för omhändertagandet och vad omhändertas man till? Den första frågan rymmer sedan andra: vilka grupper av människor skall omhändertas, hur länge skall man finnas på institutionen, vilka instanser skall kontrol- lera intagning och vård. Eller uttryckt på ett annat sätt: hur fungerar rättssäkerheten för den intagne? Även frågan om omhändertagandets innebörd rymmer många följdfrågor. Vilka idéer präglar behandlingen på institutionen, vem är ansvarig och vilka arbetar där? Hur ser man på den som definierats som sjuk? Och sist, men kanske viktigast, hur ser man på orsakerna till människornas själsliga olycka. I de följande av- snitten skall vi i en kortfattad historisk översikt försöka hålla dessa frågor levande genom de senaste århundradena fram till 1950.

Det är svårt att nagla fast en utveckling i särskiljande årtal och speci- fika händelser eftersom förändringen ofta sker över lång tid där det är svårt att se brytpunkterna. Det är många olika faktorer som bidrar till en förändring. I ett fägelperspektiv skulle man dock kunna urskilja tre epoker: l. Hospitalens tid fram till ca 1850. Religionen spelar en avgörande roll i synen på de s.k. dårarna.

2. Ca 1850-1900. Ett naturvetenskapligt tänkande vinner insteg och de s.k. kurhospitalen, de första sinnessjukhusen, börjar byggas.

' Litteraturförteckning till detta kapitel finns i bilaga 2.

3. Ca 1900-1950. Psykiatrin närmar sig somatiken och får en starkare biologisk förankring. Sinnessjukvården expanderar.

1.2. Dåren och Gud

De första sjukvårdsinrättningarna i landet tillkom under medeltiden och var knutna till klostren. Dessa härbärgen blev en tillflyktsort för husvilla, fattiga och nödställda ”vägfarare”. Ur dessa sjukstugor växte så små- ningom fram s.k. helgeandshus och hospital i anknytning till klostren. Det var framför allt Helgeandsorden som stod för denna verksamhet och benämningen helgeandshus blev därför liktydigt med sjuk- och fattig- hus. Dit kom de spetälska och andra obotligt sjuka, lytta och gamla — människor utan möjlighet att klara sitt liv på egen hand. Det var alltså under kyrkans hägn som den första sjukvården organiserades.

Den medeltida världsbilden var präglad av föreställningen om Guds närvaro i människans vardag. Uppfattningen om orsaken till vansinnet påverkades starkt av religionen. I Gamla Testamentet var sjukdom ett straff, en följd av synd och brist på moral. Att förlora förståndet var det allra svåraste straffet, då kunde människan inte möta Gud. 1 Nya Testa- mentet framträder en annan bild av den sjuke. Livet på jorden var en ständig kamp mellan goda och onda krafter, och de utan förstånd hade blivit besatta av onda andar.

Hospitalen var i första hand avsedda för spetälska. Spetälskan var en fruktad sjukdom under medeltiden. I så gott som varje större stad fanns ett hospital som tog emot de sjuka. De spetälska intog en särställning i samhället som parias, de utstötta. Sjukdomen bröt obönhörligt ner de insjuknade, och kroppen vanställdes. Isoleringen från medmänniskorna blev sträng. När någon hade blivit smittad lästes dödsmässan, och den sjuke blev därigenom utesluten ur samhället. Endast hospitalet fanns kvar som tillflyktsort. Mot medeltidens slut minskade antalet insjuknade kraftigt. När så småningom ”dårarna” blev den grupp som blev kvar på hospitalen, fanns arvet efter de spetälska kvar, ställningen som samhäl- lets fördömda och utstötta.

1.2.1. Staten tar över hospitalen

Reformationen innebar stora förändringar. Gustav Vasa fick makten över kyrkan och dess rikedomar. Klostren upplöstes, och kyrkan liksom hospitalen förstatligades. Varje län fick sitt hospital och flera nya orga- niserades. Man använde sig bl.a. av de indragna klostren. Detta skedde t.ex. i Stockholm där Gustav Vasa drog in klostret på Gråmunkeholmen (Riddarholmen) och gjorde det till gemensam förvaringsplats för fattiga och sjuka. Snart fick de intagna flytta, eftersom ”en mägta ond stank” sades komma från det gamla klostret. Flyttningen skedde till Danviken.

Hospitalet kom till en början att närmast bli en fattigvårdsanstalt för de fattigaste och svårast sjuka. Sedan 1500-talet var det förbjudet att tigga. Under 1600-talet växte tanken fram att det skulle vara socknens skyldighet att ta hand om sina fattiga. I en tid av svält och umbäranden

var hospitalet ett ställe där man fick tak över huvudet och något att äta. Men man hade inte rätt att bli intagen. Vid hospitalen skulle varje nytt hjon ”lösas in” med en särskild avgift. Intagningen till hospitalet regle- rades i en kunglig stadga, 1642 års tiggareordning:

”Först, om någon är besvärad med sjukdom av ålder eller annan lifsskröplighet, och derhos hvarken sjelv förmår sig att uppehålla eller hafver den slägt, som för något deras hinder vele eller kunne göra honom bistånd. Sedan ursinnige och besatte menniskor; item de der hafva smittesamma sjukdomer och måste deröfver hållas ifrån annat folks umgänge och gemenskap.”

Stadgan gällde till senare delen av 1700-ta1et.

Hospitalen var lokalt styrda fram till 1700-ta1ets mitt. Enligt kyrkola- gen var det biskopen och landshövdingen som var ansvariga för inrätt- ningen. De anställda vid hospitalen var få. En syssloman svarade för det administrativa, och prästen hade vissa uppgifter som själasörjare. Drängarnas och pigornas arbete bestod i att vakta de intagna och bevaka ordningen. De oroliga kunde placeras i cell. En annan möjlighet var att slå den upprörde i bojor.

1.2.2 1763 års förordning

År 1753 fanns det 42 hospital i riket 38 i Sverige och 4 i Finland. Kritik riktades mot länshospitalens skötsel, något som ledde fram till ett beslut vid 1756 års riksdag om en fastare ordning. Efter en motion av friherre Carl Ehrensvärd uppdrogs det åt Rikets Ständers Kammar, Commerce och Ekonomie Deputation att göra en utredning om hospitalens inkoms- ter, byggnader, antal intagna m.m. En deputation tillsattes Barnhus och Hospitals Deputation —- som skulle ha den centrala tillsynen över hospitalen. Deputationen arbetade fram en förordning som trädde i kraft den 11 april 1763: ”Kongl. Förordning, angående Hospitals och Barnhus Inrättningarne i Riket”. Dårarna var en grupp bland flera som kunde tas in på hospital:

”Til andra slaget räknas dårar, borttagne och sådane uslingar, som av smittosam- me eller obotelige sjukdomar äro beswärade, såsom kräfta, fallande sot, spetälska med mera, hwilkas wistande ibland andra är ohyggeligit eller skadeligigt, och de der således ej på något sätt kunna förwärfwa sig annat af sine medborgare, än deras medlidande.”

Hospitalen var fortfarande statliga anstalter som tog emot de allra fat- tigaste och sjukaste. En uppdelning av dessa samhällets arma blev dock allt tydligare. Från denna stadga fram till senare tids lagar finns det två teman som återkommer i texterna: den officiella retoriken som talar om hjälp åt utsatta och striden om det ekonomiska åtagandet. I stadgan talar man om att varje socken skulle föda sina fattiga och att inga fattighjon skulle kunna tas in på hospital. Genom Kongl. Brev av den 13 okt. 1775 blev Kronohospitalen uteslutande avsedda för dårar och andra svårt sjuka.

Under slutet av 1700-talet inrättades också de första sjukhusen för

behandling av sjuka som kunde botas. År 1751 inrättades Kungl. Sera- fimerordenslasarettet som skulle betjäna hela riket. I ett fåtal andra städer inrättades några s.k. lasarett. Vid lasaretten tog man utöver de somatiskt sjuka även emot psykiskt sjuka som kunde botas. Hospitalen däremot förvarade de obotliga och skyddade omvärlden för de männi- skor som betraktades som störande och farliga. Hospitalen och lasaret- ten kom därför att följa olika utvecklingslinjer. Men bägge verksamhe- terna hade samma centrala tillsyn.

Den tidigare nämnda Deputationen, som centralt övervakade hospi— talen, ersattes 1773 av en Över-Direktion som bestod av två Ordensrid- dare. 1787 instiftades Serafimerordensgillet, bestående av sex serafimer- riddare, som fick ledningen över hospitalen ända till 1877. Utbyggnaden av lasaretten skedde till stor del på hospitalens bekostnad. Genom do— nationer och indragningar hade Hospitalsfonden ansenliga medel som kom den somatiska vården till godo.

1.2.3 1823 års hospitalsreform

Det tog flera hundra år att förvandla hospitalen från ett skydd för spetälska under kyrkans hägn till en förvaringsplats för sinnessjuka under statligt förmynderi. Den stora reformen 1823, när hospitalen omorganiserades, blev en viktig vändpunkt.

Åren 1822-23 gick Serafimerordensgillet ut med en förfrågan till samt- liga hospital för att få en uppfattnig om hur verksamheten fungerade. Man kom fram till att en bortrensning av hospitalsfattigvården och sammanslagning av de mindre hospitalen var nödvändig. År 1823 blev ett viktigt årtal, hospitalen som sinnessjukhus började ta form.

Omkring år 1800 fanns det 26 institutioner med 994 intagna hospitals- hjon. År 1823 angav riksdagen som mål att det skulle finnas endast sex hospital i landet, kallade centralhospital. Efter en 20-årig övergångspe- riod fanns det åtta hospital kvar: i Uppsala, Vadstena, Malmö, Härnö- sand, Göteborg, Nyköping och Visby samt Danviken i Stockholm, som hade en särställning.

Skälen för reformen var ekonomiska. Man trodde att kostnaderna skulle sjunka. Den viktigaste konsekvensen av centraliseringen blev att sinnessjukvården organiserades stramare. En annan följd blev att man kunde anställa heltidsarbetande läkare. Det första centralhospitalet in- rättades i Vadstena år 1826. Där anställdes samma år Georg Engström som läkare. På Danviken arbetade från 1832 läkaren Carl Ulrik Sondén. Bägge kom att mycket starkt påverka den psykiatriska vårdens utform- ning under såväl 1800- talet som 1900-talet. Deras kritik mot det förflut- na blev obeveklig.

Den kraft som har några av reformatörerna i mitten av förra århund- radet var kunskapen om den djuriska tillvaro som människorna levde i på hospitalen. Carl Ulrik Sondén beskrev (1837) övergången från en tid då religionen hade varit förhärskande som förklaringsgrund:

”Fordom betraktade man sinnessjuka, än som heliga väsenden, såsom Turkarne ännu göra, än såsom af djefvulen besatte, såsom i våra heliga skrifter.”

Dessa människor levde förskjutna av samhället:

”Öfvergifne och utstötte från samhället, fingo de ströfva omkring, drifnc af sina själsfrätande furier, och sjelfva furier för andra.”

Att bli satt på hospital var ingen förbättring:

”Ändtligen förskaffade dem tidens förfining och nervösa finskänslighet, hvad hvarken förnuft eller medlidsamhet förmått tak öfver hufvudet. Men huru! Man företog sig att bemäktiga sig deras personer, såsom 'obehaglige och för allmänna ordningen farlige”, man betog dem deras frihet och inneslöt dem i usla hålor, hvilka ej sällan voro sämre försedda och mera sällan tillsedda än boskaps- stall. Köld, svält, osnygghet, törst, nakenhet, bojor, stryk och tortur blefvo jemte regellösa affecter och namnlösa själslidanden deras dagliga umgängelse, delade med dem deras nattliga förpestade halmläger. Målningen är ryslig, men efter naturen. Med hvad rätt våldför man så en medmenniskas fri— och rättigheter eller upphöra alla lagar för och till en sjuk? Må man ej finna jemnförelsen löjlig, om jag frågar: Hvad blefve af samhället, om man på samma sätt utan vidare undersökning, utan betänkande, blott derföre att han är sjuk och obehaglig för andra, bemäktigade sig hvarje annan hjelplöst sjuk och inkastade honom i arrest, obekymrad om han der förgås af nöd och plågor? Eller om man, förgäten af all mensklighet, inbommade alla fattige i tjuf—kistor för att undandölja deras smut- siga slarfvor och deras uselhet för nervsvaga ögon och känslolösa hjertan, och tillät dem förgås af hård medfart och brist på allt! Till den grad har man dock våldfört de sinnessjuke, till dess i våra dagar PINEL gjorde den upptäckten, som låg våra sinnen och hjertat så nära, att ”galningar”, som de vanligen dels föraktli- gen, dels med afsky och rysning benämnas, äro sjuke, somlige botlige, andra ohjelplige, alldeles som andra sjuke, och så mycket mera förtjente af andras medlidande och hjelp, som de mer än andra sjuke äro ur stånd att sörja för sig sjelfva."

1.3. Den nya tiden bryter in

Philippe Pinel är en av förgrundsgestalterna i psykiatrins historia. Han är symbol för övergången till den nya tiden. Pinel var läkare och arbe- tade vid sjukhusen Bicetre och La Salpetriere i Paris. Han var mannen som löste de sinnessjuka från deras bojor. Detta skedde under revolutio- nen i Paris. ”Dårarna” skulle inte hållas ijärn utan behandlas milt. De mänskliga fri-och rättigheterna gällde även för dem! Upplysningstiden och den franska revolutionen fick betydelse för utvecklingen.

Vid den här tiden fördes i Europa en intensiv debatt om sinnessjuk- domarnas art. De svenska läkarna var väl förtrogna med dessa tankar efter studiebesök och litteraturstudier. Den svenska sinnessjukvården, såväl som den utländska, präglades av en mångfald idéer om orsaken till sjukdomarna och deras behandling. Laxérmedel, kräkmedel, varma och kalla bad förekom som behandlingsmetoder, liksom användningen av tvångsmedel, fastspänning i stol eller säng, cellisolering och tvångströja. Men även sociala aktiviteter var viktiga. Alla som kunde borde arbeta. Och på fritiden borde man syssla med uppbyggande aktiviteter.

Under inflytande av Pinel hävdade Sondén att ”galningen” inte var besatt av onda andar eller straffad av Gud. Han var sjuk. Förändringen

från en religiös till en medicinsk förklaring av människans själsliga olycka blev avgörande för utvecklingen. Sjukdomstanken fick genom- gripande konsekvenser i synsätt och handling. Den som är sjuk kan inte ta hand om sig själv utan behöver få hjälp, främst av läkare. För att bli frisk krävs behandling. För Sondén innebar detta isolering.

1.3.1. Isoleringen som behandlingsidé

Användningen av sjukdomsförklaringen ledde till att man inte såg den sjuke själv som ansvarig för sitt tillstånd. Och för den som är sjuk måste man som läkare söka adekvat behandling. Men det räckte inte med en usel förvaring som på hospitalet, institutionerna måste utformas i över- ensstämmelse med behandlingstanken. Sondén som ansvarig läkare för Danvikens hospital var starkt kritisk till dess funktion som förvarings- plats. Han ansåg hospitalet helt otjänligt till vård. Han hade en idé om hur en ändamålsenlig sjukvårdsanstalt för sinnessjuka skulle utformas. En av grundtankarna var att den sjuke skulle isoleras från sin omgiv- ning:

"Hvad vill man väl uti ett privat hus företaga med en i raseri (mania)? Hvad som en, som har benägenhet till sjelfmord? Hvad med en skamlös onanist eller osnygg idiot? Allt hvad man der försöker, blir förspild möda, och man slutar med att i förtid hafva gjort den sjuke incurabel. Ofta är aflägsnande från vanliga omgifning- en och bekanta personer ett det kraftigaste af alla psychiska medel. och ej sällan har det ensamt gjort hela kuren. Derafföljer, att den sinnessjuke bör isoleras, som konsttermen lyder. men väl icke att större sjukvårdsanstalter derföre böra tillitas. "(Vår kurs.).

I en artikel (1845) utvecklade Sondén tillsammans med några kolleger idén om de nyttiga kuranstalterna. Behandlingsoptimismen var stor:

”Vi kunna nu framlägga öfvertygande bevis på välsignelserika frukter af sådana välordnade anstalter från flere Europas stater, från Frankrike, England, Tysk- land, Italien och Ryssland. I alla dessa länder har man med osparade kostnader upprättat de skönaste anstalter för sinnessjukes botande och vård, och de mest gynnsamma, på förhand nästan otroliga resultatet hafva erhållits.”

De barbariska tiderna var nära sitt slut och en ny högre vetenskap skulle hjälpa de sjuka till ett bättre liv.

Det var många krav som ställdes på det ideala kurhospitalet. Det första var planeringen. Institutionen borde ligga på landet, ha tillgång till vatten och jord men samtidigt inte finnas för långt från staden. Byggnaden skulle vara angenäm såväl på utsidan som inuti. Kuranstal- ten i sig borde vara ett botemedel! Beklädnad och bespisning skulle vara tillräcklig, hospitalsinnevånarna borde inte likna tiggare.

Den inre ordningen skulle präglas av en moralisk behandling. Arbete följas av nöje. Ordningssinne och arbetssamhet borde vara honnörsord för såväl intagna som för anställda. Tjänstepersonalen hade till uppgift att bevaka de sjuka, dag som natt. Bestraffning och tvång fick bara användas på order av läkaren och bojor var för alltid bannlysta.

Av särskild vikt var separationen av olika intagna. Män måste hållas

åtskilda från kvinnor. Likaså borde sjuka från den bildade klassen vårdas för sig och obildade för sig. Olika sjuka skulle hållas i olika avdelningar. En av de viktigaste frågorna gällde läkarens roll och den tillsyn han borde utöva i kurhospitalet. Han var själen i anstalten, tillika den vars befallning alltid skulle åtlydas:

"Kurhospitalet bör, med ett ord, vara en slags uppfostringsanstalt, der läkaren är förste läraren."

1.3.2. Sinnessjukhusens framväxt

Sondéns idé om isolering var alltså nära sammankopplad med idén om kurhospitalet. Tankar som han delade med bl.a. professorn Magnus Huss och generaldirektören över lasaretten och hospitalen C.J. Ekströ- mer, alla pådrivande krafter i en förändring. Det var vistelsen på insti- tution i sig som skulle ha en läkande kraft. Sinnessjukhusens framväxt under de kommande hundra åren bygger på denna föreställning. Men det var inte bara för de sinnessjuka man byggde anstalt. Grundprincipen var specialisering. Utbyggnaden skedde på bred front och omfattade många grupper — föräldralösa barn, kriminella, fattiga och sinnessjuka. Individen skulle skiljas från sin omgivnig och återuppfostras.

De högt ställda förväntningarna på bot och bättring skulle dock snart bringas på fall.

En uppbyggnads- och nybyggnadsperiod började. Kärnan i anstalts- väsendet på 1800-talet var de åtta hospitalen som blev kvar efter refor- men 1823. Konradsbergs sjukhus, färdigbyggt 1861, var det första egent- liga kurhospitalet. 1900 fanns det fjorton sinnessjukhus, ombyggda hos- pital och nyuppförda sjukhus. Byggnaderna blev likartade. Ansvarig för förändringen var ju staten, samma byggherre för alla. De riktlinjer som Sondén m.fl. formulerade i artikeln från 1845 kom att förverkligas i praktiken. Det var stora herrgårdsliknande byggnader som uppfördes, avskilt placerade, och omgivna av stora parker. Samhällen i samhället skapades.

Denna utbyggnad skedde samtidigt som samhället förvandlades från ett bondesamhälle till ett specialiserat industrisamhälle. Den borgerliga familjens värderingar präglade anstaltslivet. Arbete, ordningssamhet, lydnad, renlighet och gudfruktighet var högt värdesatta dygder. Det moralisk-pedagogiska inslaget härskade i det dåtida institutionslivet.

Den särorganisation som byggdes upp för sinnessjukvården påminde i många avseenden om fängelsesystemet. Grunden var isolering och förlust av friheten. Andra bestämde över ens liv i stort och smått. Sin- nessjukhuset byggde på cellprincipen, samma grund som fängelserna. Avgränsningen mellan straff och vård var hårfin. Bägge institutionerna var slutna system med en sträng hierarkisk ordning, strikta regelsystem och stort avstånd mellan intagna och personal. De senare klädda i uniform och de förra i anstaltskläder. Isoleringen av de sinnessjuka fortsatte alltså inne på sjukhuset.

Avskildheten från samhället i övrigt bidrog till att göra hospitalen nästan självförsörjande. Hospitalsområdet kunde inrymma t.ex. köks-

trädgård, ladugård, svinhus, verkstäder, köksbyggnader, t.o.m. en kyr- kogård. De sjuka skulle ju hållas sysselsatta i arbete. Isoleringsidén var helt förhärskande. Sjukhuset var kringbyggt, och in- och utpassering till sjukhusområdet kontrollerades av en vakt, regler som gällde för både patienter och personal. De spetälska hade fått sina arvtagare i de sinnes— sjuka.

Hospitalspersonalen bodde i närheten av sjukhuset. Många anställda hade en militär eller kyrklig bakgrund. Sysslomannen hade förvaltnings- uppgifter, något man lärde sig inom det militära. Läkarna var få till antalet. År 1869 fanns det knappt 10 läkare anställda i hela landet, vid sekelskiftet var de 30. Men antalet sinnessjuka började stiga. År 1850 fanns det 1 018 intagna vid årets slut, är 1900 fanns det 4 602.

1.3.3 1858 års stadga

Det är två regelsystem under de senaste två hundra åren som framträder tydligare än andra, 1858 års stadga och 1929 års sinnessjuklag, sinsemel- lan nära besläktade. 1858 års stadga bröt mot tidigare stadgor, vars huvudsakliga grund var förvaring och blev det styrinstrument som kräv- des för att kunna genomföra en förändring.

Stadgan från 1858 innebar det stora ideologiska uppbrottet genom att den förde in sjukdomsbegreppet och kravet på behandling. Definiering- en av ”dåren” som sjuk och kurhospitalet som behandlingsmetod blev avgörande för den kommande utvecklingen. Det var dåtidens debattörer Magnus Huss, C.J. Ekströmer och C.U. Sondén m.fl. som utarbetade det betänkande som låg till grund för den nya stadgan.

Idén om isolering hade två aspekter. Kurhospitalet skulle byggas avskilt från omgivningen och individen skulle skiljas från sin omgivning. Stadgan uttrycker det på följande sätt:

"Vid anläggning af hospital, afsedt för sinnessjukes vård, iakttages, att detsamma blifver från hvarje annan inrättning afskiljdt, med fritt och sundt läge samt tillräckligt utrymme för det beräknade antalet af sjuke, så att dessa må kunna behörigen fördelas efter olika kön och sjukdomsart, samt lämplig sysselsättning och förströelse, så väl inom hus som i fria luften, dem beredas.

Vid förändring af redan befintligt hospital böra, så vidt ske kan, enahanda grunder för inrättningens ordnande följas.”

Uppfattningen att åtskiljandet skulle ske omedelbart sammanhängde med idén om farlighet och behandlingstanken:

"Då någon med tecken till sinnesrubbning insjuknar, bör af läkare hans tillstånd undersökas. Om läkare ej blifvit tillkallad genom deras försorg, som den sjuke omgifva och vårda, åligger det vederbörande presterskap, soknenämnd eller polismyndighet att derom besörja, hvilka myndigheter ock ega att tillse, det den sjuke utan våldsam medfart sättes ur tillfälle att skada sig eller andra, och att han, så länge han är under enskild omvårdnad i sitt hem eller hos anhöriga eller hos andra, åtnjuter nödig och ändamålsenlig kur och vård.”

De grupper som skulle ha rätt att komma till hospitalet vari första hand de nyligen insjuknade sinnessjuka (om man trodde att de var möjliga att

bota), ”våldsamma och opålitlige”, de som skulle undergå rättsmedi- cinsl. undersökning och de från domstol överlämnade. Vid intagningen krävdes ett antal formulär: ansökan från målsman, läkarintyg, prästbe- tyg, uppgift om betalning.

De sjuka skulle hållas sysselsatta:

"För de sjuke skall, efter deras olika förhållanden och förmåga, beredas lämplig sysselsättning, såsom med trädgårdsskötsel, handaslöjder, läsning, m.m., och skall. om så erfordras, undervisning häruti dem meddelas. Tillfälle till tjenliga förströelser, såsom musik m.m., bör dem äfven beredas; allt med noga bestämd indelning af tiden."

Betalningen var viktig. Den var grunden för klassindelningen som fanns på sjukhuset:

"Med afseende å den ersättning, som för sinnessjukes kur och vård till hospitalet erlägges, indelas de sjuke i tre klasser. Sjuke afförsta klassen erhålla enskildt rum, bättre kost och särskilda beqvämligheter. De, som tillhöra de öfriga klasserna, vårdas å de allmänna afdelningarna. Tillförsta klassen höra de sjuke, för hvilka betalas hela kostnaden för vård, underhåll och åtnjutna särskilda beqvämligheter. Andra klassen utgöres af sådane sjuke, för hvilka medelkostnadenförföda och beklädnad erlägges. Tredje klassen utgöres av de sjuke, hvilka såsom fattige vårdas, och för hvilka afgiften af Oss, efter öfverstyrelsens förslag, genom särskild nådig förordning bestämmes."

Klassindelningen fanns inte bara för patienterna utan också för perso- nalen, vars uppgifter var noga angivna i stadgan. Överläkaren, som också skulle bo på området, hade oinskränkt makt över både personal och sinnessjuka.

”Han eger ensamt bestämma om de sjukes behandling och fördelning, ansvarar för journalföringen, vakar öfver ordningen inom inrättningen, samt antager och afskedar den för sjukvården anställde lägre betjeningen."

Besluten om det administrativa och ekonomiska skulle dock understäl- las en direktion, där bl.a. biskopen och landshövdingen satt. Rangord- ninger. på sjukhuset var strängt hierarkisk. Efter överläkaren kom biträ- dandeläkaren och efter honom i fallande skala predikanten, syssloman- nen (ansvarig för den ekonomiska förvaltningen), uppsyningsmän, fö- restånderskor, biträden och lägre betjäning.

I kommitténs betänkande fanns också ett förslag att Serafimerordens- gillets överinseende skulle upphöra. Man förslog att det skulle finnas en gemensam styrelse för all hälso- och sjukvård i landet. År 1878 blev medicznalstyrelsen ansvarig även för vården av sinnessjuka.

1.3.4. Psykiatrin som vetenskap

De första reformatorerna inom psykiatrin bars av ett humanistiskt patos. Det var med kärlek och förståelse man skulle möta de sjuka, inte med bojor och slag. Den moraliska behandlingen (the moral treatment) som Sondén m.fl. pläderade för var snarast ett uppfostringsprogram. 1 rätt

miljö och med fasta regler skulle den sjuke återuppfostras. Den psykiska olyckan ansågs huvudsakligen orsakas av psykologiska och miljömässi- ga faktorer. Sjukdom kunde ”uppväckas” av en rad olika faktorer. Detta synsätt avspeglas bl.a. i det formulär som enligt 1858 års stadga skulle besvaras av prästen och den berördes närmaste omgivning inför intag- ningen på sinnessjukhus:

"Frågor rörande sinnessjuka; hvilka böra besvaras af presterskap och den sjukes närmaste omgifning. I. Den sjukes födelseår, månad och dag? Gift eller ogift? Dess yrke?

2. Föräldrarnes stånd och villkor? Om någon af dem, eller deras närmaste, varit eller är vansinnig, och hvad man derom har sig bekant?

3. Om den sjukes moder, under den tid hon varit hafvande, haft någon svårare sjukdom eller varit utsatt för häftiga sinnesrörelser, t.ex. förskräckelse, glädje, sorg, vrede o.s.v.?

4. Huru den sjukes helsotillstånd, uppförande och lynne i allmänhet varit före sjukdomens utbrott? Om han, som barn eller fullväxt, eller hela sin lefnad haft god eller klen helsa, och, i sednare fallet, af hvad natur hans sjuklighet varit? Om han varit väl begåfvad eller enfaldig, glad och liflig eller sorgbunden och trög, nöjd eller missnöjd med sin ställning, stilla och foglig eller lätt uppretad, häftig eller våldsam o.s.v.?

5. Om den sjuke haft några skadliga vanor, varit utsväfvande eller liderlig, begifven på starka drycker, o.s.v.?

6. Om någon orsak till sjukdomen är känd, t.ex. häftiga och ihållande sinnesrö- relser, såsom sorg, fruktan, bekymmer, förskräckelse, oro, grämelse, vrede, hat, afund, hämnd, felslagna förhoppningar, olycklig kärlek, svåra husliga förhållanden? En försummad eller vanvårdad uppfostran? Eller i kroppsligt hänseende: yttre våld, stötar, slag (synnerligen på hufvudet eller ryggen?) Svåra sjukdomar, såsom febrar, fallandesot, krampaktiga lidanden, svåra barnsängar, mjölkkastning, hudutslag, hämmade blodflöden m.m.?

7. Om den sjuke öfverlemnat sig åt religionssvärmeri, eller hyst falska begrepp och åsigteri detta afseende, och i sådant fall, huru sådant yttrat sig?

8. Om något anmärkningsvärdt förekommit i den sjukes förhållande, såsom medborgare, tjensteman, husbonde, make, far, mor eller barn, hvilket kunnat hafva något mäktigare inflytande på den sjukes själs eller kropps helsotill— stånd?

9. Om den sjuke varit anklagad, straffad eller blott misstänkt för brott, af hvad natur detta varit?"

När psykiatrin etablerades som vetenskap kom detta synsätt alltmera i bakgrunden. Undervisning och litteratur i psykiatri kom på 1860-talet. År 1861 blev Wilhelm Öhrström den förste professorn i psykiatri vid Konradsberg i Stockholm. Så småningom fick alla blivande läkare ge- nomgå en kurs i psykiatri. År 1861 utkom också i Sveriges offentliga statistik uppgifter om sinnessjukvården. Redovisningen, som var nog- grann och omfattande, ger en mycket levande bild av dåtidens sinnes- sjukhus. Kartskisser över kurhospitalen, administrativa/ ekonomiska uppgifter, liksom data om de sjuka finns med.

Gustav Kjellberg, hospitalsläkare i Uppsala, indelade sjukdomarna i olika grupper. Indelningen skulle gälla även för de andra läkarna. De åtta tillstånden var: ursinne, tungsinne, vansinne, förryckthet, svagsint- het, fånighet, allmän förvirring och fallandesot. Kjellberg blev professor

och utarbetade en skrift med titeln ”Om sinnessjukdomarnas stadier, utkast till en psychiatrisk diagnostik”. Han visar på den förskjutning i intresse som vetenskapen psykiatri fick under denna tid.

Den medicinska forskningens starka expansion kom att påverka psy- kiatrin. Den naturvetenskapliga inriktningen med betoning på mätning- ar och empiriska data kom att tjäna som förebild och inspirationskälla. Psykiatrin som vetenskap hade låg status. De tidigare kraven hade gällt uppbyggnaden av fungerande institutioner. När kurhospitalen väl fanns där ställdes nästa fråga hur skulle man behandla de sinnessjuka?

De flesta läkare i slutet av 1800-talet var övertygade om att sinnessjuk- dom var orsakad av patologiska förändringari hjärnan. På Konradsberg gjorde man exempelvis systematiska mätningar av huvudformen på de intagna. Samtidigt som man ”visste” orsaken till sjukdomen, fanns också andra förklaringar. Det moraliska tänkandet levde kvar.

Den friska människan var ödmjuk och nöjd med sin anspråkslösa lott. Medan den sjuke i något avseende var ”omåttlig”. Måttligheten skulle särskilt avse förhållandet till religionen. Religiöst svärmeri ansågs vara en viktig orsak till sinnessjukdom. Sjukdomen betraktades som resultat av ett beteende, som inte följde gängse allmängiltiga sociala normer. Hospitalen verkade därför som ett stöd för den bestående samhällsord- ningen. Det ökande antalet intagna och misslyckandet i behandling bidrog till att institutionen efter hand mer liknade fängelse än sjukhus.

1.3.5. Reviderade stadgar

1858 års stadgar kom att ses över några decennier senare. Kommitténs arbete som leddes av generaldirektören Magnus Huss lade fram sitt betänkande 1877. En ny stadga trädde i kraft 1883. Huvudfrågan, som den formulerades av kommittén, gällde vad man skulle göra av de obotligt sjuka:

”Då erfarenheten ådagalagt, å ena sidan, att, om förbättring i sinnessjukdom skall kunna påräknas, kurativ behandling bör i sjukdomens början användas, och, å den andra, att för dem, som efter längre tid ej blifvit til helsa återställde eller förbättrade, de mera kostsamma anordningar af lokaler och skötsel, som tillhöra hospitalen såsom förbättringsantalter, äro utan ändamål, förete sig här två upp- gifter att lösa: den ena, att åt de i sinnessjukdom nyss fallna vid hospital städse må finnas tillfälle till vård, och den andra, att åt dem, som ej äro i behof af kurativ behandling, men till följd af fortfarande sinnesrubbning finnas vådliga för sig eller andra, med minsta kostnad beredas det förvar och den värd, som för dem äro af nöden."

Hjälpen på hospitalsinrättningarna gjorde inte de intagna friska, de stannade kvar som obotliga fall. Under åren 1861-1877 ökade antalet sjukplatser från 1 074 till 1 559. Efter två år förväntades ingen förbätt- ring av den sjuke. År 1877 hade 1 113 av de inneliggande vistats två år eller mera på hospitalet. Närmare 800 hade varit där över 5 år. Det blev stopp i vårdsystemet och de som insjuknade kunde inte få någon ome- delbar plats.

Enligt kommitténs beräkningar fanns det 9 000 sinnessjuka år 1870.

Kravet på nya vårdplatser skulle återkomma under nästan ytterligare hundra år.

”I detta afseende förekommer emedlertid, att år 1870, då sista folkräkningen här i landet skedde, funnos något öfver 9 000 personer, som mera eller mindre voro i saknad af förståndets bruk, men att, oaktadt under senare årtionden med betydliga kostnader, blifvit uppförde nya och utvidgade äldre anstalter för sin— nessjukes vård, antalet platser inom dem uppgick vid 1878 års slut till endast 1 609, eller med tillägg af platser, som, efter hvad komiterade inhemtat, under innevarande år tillkommit eller skola öppnas, utgör ] 841.”

För att öka cirkulationen i systemet delade man upp anstalterna i hos- pital och asyler. På asylen skulle de obotliga finnas. Asylerna skulle bli sekundärsjukhus till hospitalen. Men samma intagningsregler skulle i stort gälla för bägge grupperna enligt 1858 års stadga. På asylen skulle man också i mån av plats ta in utvecklingsstörda (”idioter”) som var våldsamma.

Hospitalsdirektionerna ändrades något. Man ansåg det inte längre nödvändigt att ha biskopen med i ledningen för anstalten, som regeln hade varit sedan 1686. Överläkaren skulle föredra de nyintagna för direktionen men det var mera en formalitet. Utskrivning av kriminalpa- tienter beslöts av direktionen, som måste låta sitt beslut granskas av medicinalstyrelsen.

År 1901 kom så en ny stadga. Den innehöll få principiella förändring- ar. När det gällde intagningarna preciserades vem som hade rätt att skriva på ansökan. För varje stadga ökade dock antalet lagparagrafer. 1901 års stadga hade 75.

Det fanns ytterligare en förändring i den nya stadgan. Överinspektö- rens uppgifter som kontrollant för medicinalstyrelsen vidgades. I hans instruktion, som fanns inskriven i stadgan, stod att han hade rätten att föreslå utskrivning. Sannolikt låg den dåtida debatten om rättssäkerhet bakom förslaget.

1.3.6. Rättssäkerheten börjar diskuteras

I november 1892 kom lantbrukaren A.P. Johansson från Långås i Hal- land att mot sin vilja tas in på privathospitalet Tufvan i Lilla Alby i Solna. Det framkom så småningom att lantbrukaren lurats till Stock- holm av släktingar och kvarhållits med hjälp av ett intyg, skrivet av en läkare som inte ens sett honom. Läkaren Anton Nyström gav år 1895 ut en bok Om sinnessjukdomar och hospitalsvård där han diskutera- de det allmängiltiga i fallet Tufvan. Tufvanfallet blev livligt omdebatte- rat, inte minst mellan psykiatrer och andra läkare.

1902 sammanfattade psykiatrikern Bror Gadelius, dåvarande överin- spektör, sina intryck från resor ute i landet. Hans rapport är ett indirekt svar på anklagelser om godtycke kring intagningen på sinnessjukhus:

”På grund af den erfarenhet jag vunnit af mina besök å Statens anstalter kan jag till fullo ansluta mig till den förre öfverinspektörens uppfattning och öfvertygelse, att samhällets kraf på trygghet mot obehöriga interneringar äro i vårt land på bästa sätt tillgodosedda.

Det ligger i sakens natur, att hospitalen vida mer än andra sjukhus skola inom sig hysa missnöjda individer, som begagna hvarje tillfälle att gifva luft åt sin ovilja mot den plats, där de anse sig orättmätigt kvarhållna.

De sjukdomar, som skapa det största antalet missnöjda, äro till råga på olyckan af en afgjord kronisk art (paranoia, 'folie raisonnante', folie circulaire, epileptisk sinnessjukdom m.fl.), och däraf följer tyvärr, att detta missnöje hos mer än en sjuk stegras till ett ursinnigt hat mot hospitalen, hvilka icke blott hafva till uppgift att värna och vårda de sjuka utan äfven att skydda samhället mot verkningarna af deras sjukligt förändrade idélif.

Allmänheten glömmer så lätt, eller rättare lär sig aldrig förstå, huru området för sinnessjukvården omfattar, liksom psykiatrien, andra sjukdomsformer än den grofva oreda, hvilken hvar man kan bedöma som sjukdom, eller med andra ord, att en person, som inom alldagliga ämnen förmår tala redigt och klart, det oaktadt inom sig kan dölja det mest förryckta känslo- och idélif, hvilket han dessutom icke sällan under samtal nogsamt aktar sig för att röja. När sålunda en sjuk af detta slag, hvilken å hospitalet lämnas den största möjliga frihet, lyckas meddela sig med yttervärlden, finner han lätt någon varmhjärtad människovän, som åtager sig hans intressen eller en pressens man, som är villig att med en notis i tidningarna förskaffa hans sak en mera vidsträckt resonnans hos alla 'rättänkande'.

Tid efter annan skola därför dylika 'skandaler' dyka upp, intet kan förebygga dem, ty ytterst och i de flesta fall bero de på allmänhetens tanklöshet och ovetskap om sin inkompetens att döma i dessa frågor.”

Gadelius fick rätt. ”Skandaler” skulle dyka upp igen. Och han själv skulle bli indragen i desamma. Det var inte med den tanklösa allmänhe- ten han själv kom i strid, utan en lärd kollega. Psykiatriprofessorn Gadelius hade omyndigförklarat direktör Torsten Alm efter en under- sökning av hans sinnestillstånd och förordat intagning på hospital, då han var i ”stort behov av vård”. Det var Alms bror som yrkade på att han skulle sättas under förmyndare. Alm, som vägrade inläggning, bad ana- tomen Salomon Eberhard Henschen om hjälp och han friskförklarade mannen. Gadelius skrev ett öppet brev i Läkartidningen. Han var djupt kränkt över kollegans ifrågasättande av hans bedömning som yrkesman:

”Må det förlåtas mig, att jag finner Edert beteende underligt, och af Eder motser en öppen förklaring. Vi äro båda lärare vid en medicinsk högskola. Ni företräder ämnet invärtes medicin, undertecknad psykiatri. Psykiatrin är underordnad me- dicinen, men det oaktadt torde ingen av professorn i medicin förvänta sakkun- skap i psykiatri. Endast Ni själf synes ställa så stora kraf och förväntningar på innehafvaren af ämnet medicin, att Ni rent af synes finna Eder ämbetsbroder öfverflödig, då det passar Eder att göra en mera allomfattande kompetens. Jag skulle också gärna äfven framdeles i hvarje liknande fall träda tillbaka och hänvisa alla stackars rådsökande till professorn i medicin, ty att få afsäga sig den tvifvelaktiga tillfredsställelsen att nödgas undersöka motstråfviga sinnessjuka, taga emot obehag af deras s.k. vänner och råka i krångel med ärade kolleger det vore en mycket kännbar lättnad, om ej pliktens imperativ och hänsyn till de sjuka åter tvunge mig in i eländet.”

Gadelius kräver att Henschen skall ge sin uppfattning om Alms sjuk- dom:

”Hvad har Ni ställt för diagnos, ty med diagnosen har Ni uttalat Eder om prognosen, och därmed sammanhänger ju ock indikationerna för behandlingen.

För egen del har jag haft en gynnsam uppfattning om Alms utsikter att blifva frisk. det var också därför jag yrkat att han skulle erhålla bästa möjliga vård, och den beredes honom, trots allmänhetens fördomar, dem Ni tyvärr på ett sorgligt sätt delar, å hospitalen.”

Polemiken mellan Gadelius och Henschen rör vid kärnfrågan kring den psykiatriska tvångsvården. Frågeställningen som de tar upp är lika le- vande idag. Gadelius hävdar att psykiatrikerns professionella omdöme när det gäller intagning av sinnessjuka inte kan ifrågasättas. Det är enbart han som kan avgöra sjukdomens art och behandling. Detta anser inte Henschen, som ser ingripandet mot Alm som ett frihetsberövande och förnekar att det finns någon grund för intagning.

”Och nu kan jag besvara Eder fråga, hvarför jag åtagit mig saken. Jag svarar: med den rätten människa har att söka hjälpa en annan i en svår belägenhet, och jag har kännt det som en plikt att som läkare bistå en sjuk, som anser sig förföljd, ty när hospitalets portar stängas bakom honom lär han ej så lätt kunna få biträde hvarken af de läkare eller dejurister, som han har förtroende för.

Undra ej på att jag ej anser dylika data tillräckliga för att beröfva en svensk medborgare hans frihet. De hittills presterade handlingarna ha ej öfvertygat mig om nödvändigheten att hr A. f.n. ovillkorligen måste interneras å hospital. Men märk väl, jag har aldrig afgifvit något utlåtande om hr A:s sinnestillstånd.

Ni vill inbilla kolleger och allmänhet attjag ingripit gentemot förmyndarne och hindrat hr Alms internering. Saken är denna. Hr Alm vill ej godvilligt gå in å hospital. Förklarad sinnessjuk af Eder, är han faktiskt värnlös och rättslös sådan är tyvärr ställningen; därför undandrog han sig polisen."

1.4. Hospitalen blir sinnessjukhus

Den anda av arbetsdiciplin och uppfostran som kännetecknade 1800-talets anstalt ändrades kring sekelskiftet. Hospitalen blev alltmera inrättningar, som försökte efterlikna kroppssjukvården. Den starka be— toningen av den biologiska grunden till sinnessjukdomar gjorde det logiskt att behandla de intagna som kroppsligt sjuka. Lugn, stillhet, sängbehandling och bad kännetecknade sekelskiftets vård. Detta gjorde att man fick bygga om hospitalen, och ersätta de tidigare cellerna med stora salar. Det krävdes nämligen en ständig övervakning av de sjuka och en rapportering av deras förehavanden.

Gadelius beskriver i sin bok — Sinnessjukdomar och deras behand- ling förr och nu förändringen som den tedde sig i början av 1900-talet:

”Allt flere röster ha sedermera utdömt cellbehandlingen; de flesta vilja inskränka isoleringen afde sinnessjuke till det minsta möjliga, ett fåtal menar, att isoleringen under alla omständigheter kan undvaras. Säkert är att den endast i ytterst sällsyn- ta undantagsfall och blott för kortare stunder behöfver förekomma. Orden "in- spärrning” och "inburning" hafva i den moderna sinnessjukvården intet som hälst berättigande.

De grundsatser, på hvilka den moderna behandlingen av de sinnessjuka hvilar, äro tvänne: Den första lyder: Undvik alla tvångsåtgärder iform af isolering och mekaniska våldsmedel. Den andra satsen lyder så: Lämna aldrig den sinnessjuke ensam utan haf honom under ständig uppsikt och öfvervakning.”

Den sistnämnda uppmaningen hade en mycket konkret innebörd. I en författningshandbok från år 1906 finns 19 formulär intagna. Varje detalj av det dagliga livet på hospitalet skulle regleras. Förteckningar skulle t.ex. föras över de ”osnyggas” beteende (de som inte kunde hålla avfö- ring och urin.) De delades in i fyra grupper. Listor skulle vidare föras över de fallandesjukas anfall.

Också över det ekonomiskt-administrativa systemet krävde den cen- trala myndigheten, medicinalstyrelsen, total kontroll. De skulle ha svar på allt. Från den mängd kålrötter, rödlök, lutfisk, kabeljo, fläsk, sviskon, ägg och skorpor som fanns i proviantförrådet, till en detaljerad redovis- ning av hospitalets utgifter och inkomster.

1.4.1. Teorier i tiden

De teorier som influerade dåtidens svenska psykiatrer låg nära den naturvetenskapliga traditionen. Biologin var en central vetenskap och socialdarwinismen liksom degenerationsläran präglade tidens uppfatt- ning. Sjukhusläkaren Emil Kraepelin utarbetade ett diagnossystem. Han blev en av lärofäderna till den deskriptiva psykiatri som kom att prägla mycket av 1900-talets verksamhet.

Den teoriutbildning som internationellt fick stor genomslagskraft kring sekelskiftet var psykoanalysen, som byggde på ett psykodynamiskt tänkande. Orsaken till psykiskt lidande stod inte att finna i organiska förändringar i kroppen utan var resultatet av bortträngningar av trau- man. Freuds banbrytande arbete fick en stor räckvidd. Han formulerade inte bara en teori om de omedvetna psykiska krafterna utan också en behandlingsmetod. Hans idéer kom att skapa rörelser i flera länder. Men de fick inte någon stor betydelse innanför det svenska sinnessjukhusets portar.

I Sverige var det två privatpraktiserande läkare som introducerade psykoanalysen, Emmanuel af Geijerstam och Poul Bjerre. Till deras kritiker hörde bl.a. Bror Gadelius och Olof Kinberg. Den senare var rättspsykiater och hävdade att yrkesförbrytare var sinnessjuka. Han hade påverkats i sin uppfattning av bl.a. den italienske läkaren Lombro- sos teorier om den födde förbrytaren som hävdade att det fanns en särskild biologisk typ som blev kriminell.

”Trots att flera av Lombrosos andra hypoteser rörande brottslingar visats vara tvivelaktiga, har hans arbeten likväl medfört vissa bestående resultat av största värde. Han har ställt brottslighetsfrågorna på en naturvetenskaplig och social bas, under det att den äldre åskådningen betraktade deSsa frågor huvudsakligen från rättsfilosofisk synpunkt."

Kinbergs uppfattning om brottslingen som sjuk fick stor betydelse. Vidg- ningen av sjukdomsbegreppet gjorde att det blev vanligare att behandla brottslingar som sinnessjuka. I stället för fängelse sattes den skyldige på sinnessjukhus. Sinnessjukhusen blev allt fullare.

1.4.2. Antalet intagna ökar

År 1900 fanns det 4 602 platser på sinnessjukhusen, 20 år senare var siffran 10 700. 1950 var antalet ca 25 000. Utbyggnaden av sinnessjuk- vården fortsatte, men platserna räckte ändå inte till. Under perioden 1905-1943 togs fjorton nybyggda sinnessjukhus i bruk, varav fyra var kommunala.

Orsakerna till denna tillväxt har knappast analyserats. Den betrakta- des i samtida debatt som ett framsteg genom att de sinnessjuka fick den vård som de ansågs behöva. Psykiatrins och psykologins utveckling som vetenskaper kan ha spelat en roll genom att definitionen på sinnessjuk- dom fick mera innehåll och vidgades. En annan orsak kan ha varit att de sjuka genom förändringar ute i samhället, främst när det gällde arbete och bostad, fick svårare att leva utanför sjukhusen. En ytterligare möjlig orsak är att fler människor reagerade inför trycket av den snabba sam- hällsförändringen på ett sätt som definierades som psykisk sjukdom. En säkerställd orsak är dock att medellivslängden kraftigt steg under perio- den, och att tillstånd som definierades som psykiska åldersförändringar därigenom ökade i frekvens.

Alfred Petrén redovisade i en artikel från 1924 läget i landet. I en av medicinalstyrelsen gjord undersökning framkom att det fanns 17 870 sinnessjuka i hela riket varav 14 766 var i behov av anstaltsvård. Plats- antalet uppgick då till 10200. Artikeln andas oro över det bristande platsantalet. Han avvisar förslaget att använda försvarets nedlagda ka— serner som sjukhus. Men ev. kunde byggnaderna användas som annex för ”vuxna obildbara sinnesslöa”.

Det var bristen på vårdplatser som låg bakom kravet på en förändring av 1901 års stadga. Till följd av den statliga vårdens bristande resurser skedde under de första decennierna av seklet en utbyggnad i kommunal och landstingskommunal regi. Intagningsförfarandet på de kommunala och enskilda anstalterna var inte tillfredsställande reglerat i 1901 års stadga. Det kom därför krav på utredningsarbete och en ny lag.

1.4.3. Stadgan blir sinnessjuklag

År 1913 tillsattes en utredning för att lösa dessa frågor. Deras arbete var klart 1923. Inledningsvis sammanfattar de sakkunniga sitt uppdrag på följande sätt:

”Det ökade anlitandet av den statliga sinnesjukvården, vilket krävde modernare föreskrifter rörande denna, saknaden av bestämmelser för intagning å kommu- nala sinnessjukanstalter, bristen på kontroll över vården hos enskilda utom anstalt, nödvändigheten överhuvud av bestämmelser, vilka bättre än nu gällande realise- rade de krav, som från såväl humanitär som medicinsk synpunkt måste ställas på den kommunala och enskilda sinnessjukvården samt slutligen allmänhetens an— språk på å ena sidan garantier mot obehörigt intrång i den personliga friheten vid vården av sinnessjuka och å andra sidan skydd mot allmänfarliga sinnessjuka.”

Utöver de bristande resurserna var det alltså rättsaspekter som utred- ningen skulle beakta. De sakkunniga formulerade frågan på följande sätt:

"Härvid måste man taga i betraktande, att det allmänna kravet vuxit på garantier mot obehörigt intrång i den personliga friheten. Otvivelaktigt vore också, att intagande eller kvarhållande å sinnessjukanstalt utan tillräcklig anledning med- förde synnerligen kännbara och allvarliga verkningar såväl i rent personligt som rättsligt avseende. Den största omsorg borde alltså nedläggas på att skaffa trygg- het mot att den personliga friheten härutinnan obehörigen kränktes. Detta den enskildes intresse måste dock vika för det allmänna intresset, att samhället må kunna taga iförvar och effektivt skydda sig mot sådana sinnessjuka, som på grund av farliga böjelser eller eljest vådliga tendenser utgjorde en fara för sin omgiv- ning."

Antalet exspektanter (sjuka som väntar på inträde till hospitalet) hade ökat starkt. År 1902 var antalet 1 267, år 1923 var antalet 4 589. Av det stora antalet drog man slutsatsen att kommunerna i större utsträckning borde ta ansvar för de sinnessjuka. Det skulle inte vara möjligt att inom en snar framtid bygga ut de statliga institutionerna. Men förhållandena för de sjuka ute i kommunerna var ibland svåra. Kommunernas försörj- ningsinrättningar (fattigvården) hade år 1922 ansvar för 1 345 sinnessju- ka.

Utredningen hade funnit att det fanns allvarliga missförhållanden. De sjuka kunde bl.a. hållas instängda i celler och burar:

”Numera finnas sålunda å en del större försörjningsinrättningar ganska ända- målsenligt inredda förvaringsrum med fönster av vanlig höjd av den å hospital brukliga typen. Mångenstädes utgöras förvaringsrummen dock av celler av den gamla fängelseliknande typen, med små, gallerförsedda fönstergluggar och i övrigt med brutalt framträdande säkerhetsanordningar mot de sjukas verkliga och förmenta våldsamhet. Dörrarna äro understundom översållade med järnbe- slag samt försedda med bommar, regler, kedjor, hänglås o.d., allt av massivaste slag. Fönstergluggarna sitta högt uppe under taket, ofta föga mer än 1/2-3/4 meter i fyrkant och försedda med grova järnstänger, ståltrådsnät, perfo- rerade plåtar o.d., så att den verkliga belysningsytan blir ganska minimal. Gol- vytan är på sina ställen blott 6-7 kvm. och luftkuben 20 kbm. eller mindre. Fasta klosetter, som sprida en vedervärdig lukt, finnas som regel i varje cell.

Stundom har man avbalkat ett vanligt boningsrum medelst träväggar i två eller flera mindre, i andra fall hava avbalkningarna gjorts med störar, så att de likna burar. På ett ställe fann man ända till fem eller sex sådana träburar i samma rum. Ibland har varje avbalkning en liten, väl förgallrad fönsterglugg, men ej sällan sakna burarna direkt belysning.”

Sammantaget blev det inga stora förändringar i den nya lagen jämfört med 1858 års stadga. Det fanns inga bestämmelser som avgränsade intagningen utöver begreppet sinnessjuk. Hospitalen och asylerna för- svann som beteckningar, benämningen sinnessjukhus infördes. Den kommunala och enskilda vården reglerades i detalj. Regelsystemet sväll- de avsevärt men gällde detaljreglering av olika yrkesgruppers plikter, direktionens roll, medicinalstyrelsens överinseende m.m.

Intagning kunde enligt sinnessjuklagen ske genom egen ansökan (det var inte möjligt tidigare) eller genom förmedlare, god man, make eller anförvant. Kravet på isolering av den sjuka kvarstod. Om ingen närstå- ende ingrep, skulle ordföranden i hälsovårdsnämnden elleri fattigvårds-

styrelsen eller polisen göra en ansökan.

Till ansökan skulle liksom tidigare fogas flera formulär: 1) ett läkar- intyg, 2) en levnadsberättelse skriven av trovärdiga personer, 3) ett prästbevis. Läkaren på sinnessjukhuset bestämde om intagningen och skulle senast inom 14 dagar pröva beslutet efter undersökning.

Patienten kunde begära att bli utskriven, men det var läkaren som bestämde. Om läkaren avslog fanns det en möjlighet att överklaga till medicinalstyrelsen. Detta var en förändring mot tidigare. Sinnessjuk- nämnden på medicinalstyrelsen beslutade också om utskrivning av dem som hade tagits in till följd av brott. Det fanns vidare bestämmelser om utskrivning och permissioner, liksom om överinspektörens roll.

Befattningslistan ökade från år 1858. I lagen finns följande yrkeska- tegorier nämnda (liksom föreskrifter för varje yrkeskår): Chefläkare, överläkare, hospitalsläkare av första och andra klass, predikant, kon- torspersonal (intendent, bokhållare, kassörska, kameralbiträde och kanslibiträde), sjukvårdspersonal (uppsyningsman av första och andra klass, förestånderska av första och av andra klass, överskötare och översköterska samt skötare och sköterska, ekonomipersonal, sjukvårds- elever, extra skötare och sköterskor).

1.4.4. Utvecklingen fram till 1950-talet

Verksamheten tilltog i omfattning, gamla sjukhus byggdes om och nya kom till. Under åren 1900-1950 byggdes tio nya sjukhus i statlig och fyra i kommunal regi. Sex statliga sinnessjukhus fanns i återanvända bygg— nader. Platsantalet kunde variera avsevärt. Beckomberga sjukhus i Stockholm var störst. År 1932 fanns det där 1 300 vårdplatser för sinnes- sjuka. Ansvarsfördelning mellan stat, kommun och landsting var nästan oförändrad. Landstingen fick dock en något mer betydande roll. Tillväx- ten skedde utifrån idéer som hade utvecklats under 1800-talet. Sondéns tanke om kurhospitalet kom att förverkligas. Men i större skala än han hade tänkt sig. Institutionslivet hade sina egna ritualer. Gränsen mellan de sjuka och friska var nog så skarp. De sinnessjuka satt på sinnessjuk- huset, och vid flera institutioner fanns passeringskontrollen kvar.

Omvärlden var mycket långt borta. Den geografiska avskildheten gjorde att både personal och intagna levde isolerade utanför samhälls- gemenskapen. Det ansågs ofta som en skam att ”ha sinnessjukdom i släkten” och många levde ett helt liv inom sjukhusets murar utan att ha någon nära kontakt med anhöriga. I praktiken kom en stor del av sinnessjukvården långt in på 1900—talet att kännetecknas av samhälls— kontroll och förvaring. De intagna vistades långa tider på institution och utskrivningen var obetydlig. De krav på cirkulation i systemet som ställdes redan på 1800—talet, när man försökte organisera hospitalen efter principen obotlig-botlig, infriades inte. Anspråken på intagningar ökade ständigt, och en av huvuduppgifterna för sinnessjukvården blev att bygga ikapp efterfrågan.

Behandlingsmöjligheterna var få. De nya behandlingsmetoder som introducerades försvann efter en tid. På 1930- och 40-talen introducera- des insulincomabehandling som användes för vissa typer av schizofreni.

Lobotomi, ett operativt ingrepp i hjärnan, rekommenderades vid svåra ångesttillstånd. Ingreppet medförde stora personlighetsförändringar och kom ur bruk under 1950—talet. Opium användes som lugnande medel och som delingrediens vid s.k. sömnkurer, då man lät patienten sova dygnet runt i flera veckor.

Överinspektören Gunnar Lundquist gav år 1948 i Läkartidningen en rapport över sinnessjukvården i landet. Antalet vårdplatser uppgick då till 18 914. Hans genomgående kritik gällde platsbristen. Han tog upp samma problem som hade gällt sedan slutet på 1800—talet, överbelägg- ning och därmed sammanhängande vanvård:

”Beträffande den sjukvårdande verksamheten vid statens sinnessjukhus kan först allmänt framhållas, att den har att kämpa med betydande svårigheter på grund av överbeläggningen, personal- och läkarbrist samt i övrigt otillräckliga resurser. En återgång till gamla tiders asylsystem och förvaringsanstalter hotar därför, och det är med den största beklämning jag på vissa oroliga avdelningar kunnat konstatera ett läge, som sannolikt är sämre än det någonsin varit i sinnessjukvårdens historia. Den miljö man här kan finna, är sannerligen icke ägnad att förbättra någon sjuk och vissa oroliga avdelningar, exempelvis på Ryhovs sjukhus och Sundby sjuk— hus, förtjänar icke namnet sjukvårdsavdelningar. På sådana avdelningar ökar då också användandet av tvångsmedel."

Lundquist formulerar platsbristen som ett resursproblem. Man skulle kunna vända på frågan. Vad låg bakom den markanta ökningen av intagna under 1900-talet? Några orsaker har vi tidigare pekat på. Men detta är i stort sett ett outforskat fält.

Anders Åman ställer liknande frågor i sin bok Om den offentliga vården. Han sammanfattar en artikel som generaldirektör Axel Höjer skrev i Humanitet år 1945, där han jämförde l940-talets sinnessjukvård med 1880-talets.

1880 1943 Antal sjukhus 10 31 Antal patienter 1 841 30 837 Antal läkare 18 123 Antal patienter per läkare 102 242 Antal patienter på väntelista 39 2 068 Totalkostnad per dag och patient 1: 14 5: 46 Utspisningskostnad per dag och patient 0: 45 0: 94 Läkemedelskostnad per dag och patient 0: 01 0: 07

Påfallande är den stora skillnaden mellan antalet patienter. Överraskan- de är också relationen mellan antal patienter per läkare, det är färre läkare i förhållande till antalet patienter på 1940-talet. Men matkostna— dema var ännu låga. Sinnessjukhuset var då ännu ett självförsörjande system med egna odlingar och egna svinhus och hönsgårdar. Åman pekar på vårdens likheter under 1800- och 1900-talen.

”Både 1880 och 1943 var vårdtiderna långa och utskrivningen obetydlig. Av det totala antalet patienter blev mindre än var tionde utskriven inom loppet av ett år. Av de nyintagna var mer än två tredjedelar kvar på sjukhuset ett år efter inskriv- ningen. Det var väl bl.a. med tanke på dessa förhållanden som Höjer i slutet av artikeln gav uttryck åt följande förhoppning:

'Vi vänta på upptäckter, som skall komma oss att kunna behandla schizofrenin och melankolin såsom vi nu behandla sockersjukan.'

Sådana upptäckter och tilltron till deras räckvidd skulle sätta sin prägel på följande decennium.”

I sin översikt över den offentliga vården under nästan tvåhundra år ger Åman en sammanfattande kommentar av psykiatrins utveckling:

”I varje skede av sin historia under de senaste hundrafemtio åren, tycks mental- sjukvården just ha lämnat ett barbariskt förflutet bakom sig och blivit på en gång mänskligare och vetenskapligare. En sådan överskattning av samtiden finns på många håll i den offentliga vårdens historia, men här är den mer slående än någon annanstans. Det är som om man ständigt måste intala sig att man tagit avstånd från traditionen och att något alldeles nytt just tagit sin början. Så låter det hos Weigel på 1810-talet, hos Sondén och Huss vid århundradets mitt, hos Schuld- heis, Frey Svensson och Gadelius vid sekelskiftet, hos generaldirektören Axel Höjer på 1940-talet och hos generaldirektören Bror Rexed på 1970-talet."

2. Svensk och internationell lagstiftning m.m.

2.1. Inledning

Den övergripande lagen på hälso- och sjukvårdens område är hälso—och sjukvårdslagen (HSL). Lagen reglerar enskild och offentlig vård på både sjukhus och andra vårdinrättningar och i öppna former samt såväl somatisk som psykiatrisk vård. HSL innehåller inga regler om vård med tvång. Den reglerar således bara frivillig vård.

Förutsättningarna för och förfarandet vid psykiatrisk vård oberoende av samtycke regleras i lagen ( 1966:293 ) om beredande av sluten psykiat- risk vård i vissa fall (LSPV). Den kompletterar således HSL när det gäller regler om tvång i vården. De allmänna reglerna i HSL gäller principiellt också för LSPV-vård och en generell regel i HSL ersätts endast av ett uttryckligt stadgande i LSPV av annan innebörd.

För avgränsningen av den psykiatriska tvångsvården är lagen (1967z940) angående omsorger om vissa utvecklingsstörda (omsorgsla- gen) av intresse. Omsorgslagen är dock ingen undantagslag i förhållande till HSL.

Den s.k. omsorgskommittén har i ett betänkande ( SOU 1981:26 ) lagt fram ett förslag till en ny lag beträffande bl.a. de psykiskt utvecklings- störda, lag om vissa handikappomsorger. Förslaget bereds för närvaran- de inom regeringskansliet. I det följande redogör vi kort för omsorgsla- gen. LSPV omfattar också vården och behandlingen av de psykiskt störda lagöverträdare som av domstol har överlämnats till sluten psykiatrisk vård. I huvudsak innehåller LSPV också förutsättningarna för att över- lämnande skall kunna ske. Brottsbalken (BrB) och lagen om rättspsy- kiatrisk undersökning i brottmål m.fl. lagar innehåller dock regler som har betydelse för bl.a. valet av påföljd när det gäller dessa psykiskt störda. Också för dessa regler lämnas här en kort redogörelse.

De grundläggande fri- och rättigheterna regleras på det internationel- la planet av olika konventioner och i Sverige av grundlagen (regerings- formen). Förenta nationernas allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna antogs 1948. För stora delar av Europa gäller Europeiska konventionen den 4 november 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna.

När det gäller medicinsk behandling har FN nyligen antagit etiska regler och läkarna har själva i de s.k. Tokyo- och Hawaii- deklarationer-

na antagit sådana regler. I Europarådets regi har en rekommendation för utformningen av de nationella psykiatriska tvångslagarna tagits fram.

2.2. LSPV

2.2.1. Allmänt

LSPV:s regler kan delas in i fyra huvudgrupper. Dessa är El lagens tillämpningsområde och förutsättningarna för intagning, El behandling och tvång under vårdtiden, [] utskrivning samt [I övriga administrativa bestämmelser. Den följande redovisningen av LSPV:s regler följer i huvudsak denna indelning.

LSPV-vård innebär principiellt att den intagne kan underkastas medi- cinsk behandling mot sin vilja samt visst annat fysiskt tvång, t ex kan han hindras att lämna sjukhuset. Av lagen framgår att tvång, oavsett om det innefattar behandling eller är av annat slag, får användas om det är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen. Samma grundläggande krav för me- dicinsk behandling gäller enligt LSPV som enligt HSL. Kravet att vården skall stå i överensstämmelse med vetenskap eller beprövad erfarenhet framgår av 3 & läkarinstruktionen.

Beslutsfunktionerna i LSPV utövas av överläkaren och/eller utskriv- ningsnämnden inom dess verksamhetsområde samt psykiatriska nämn- den. För de respektive funktionerna redogörs närmare nedan.

2.2.2. LSPV:s tillämpningsområde och förutsättningarna för intagning

Tillämpningsområdet

LSPV inleds med bestämmelser om vilka psykiska sjukdomstillstånd som medger att tvångsvård tillgrips. Tillstånden sammanfattas med ut- trycket psykisk sjukdom. Med psykisk sjukdom jämställs psykisk abnor— mitet som inte är psykisk sjukdom eller utgörs av hämning i förstånds- utvecklingen (l & första och andra styckena). Uttrycken är inte definie- rade i lagtexten. Av lagens förarbeten framgår emellertid att psykisk sjukdom omfattar bl.a. såväl psykoser som neuroser. Psykisk abnormitet är ett omfattande och oklart begrepp. Dess avgränsning mot normalitet anges inte i lagen. Däremot framgår att psykisk utvecklingsstörning (hämning i förståndsutvecklingen) inte omfattas av LSPV.

Också psykiska insufficienstillstånd till följd av missbruk av alkohol eller narkotika faller under lagen.

För att LSPV skall vara tillämplig fordras att sjukdomstillståndet skall vara allvarligt. Sluten psykiatrisk vård skall vara oundgängligen påkal- lad med hänsyn till sjukdomens art och grad. Detta betyder att såväl

sjukdomens art som dess utveckling i det enskilda fallet (grad) skall vara så allvarlig att psykiatrisk vård på sjukhus inte kan undvaras.

Oavsett allvaret i sjukdomstillståndet fordras för att lagen skall vara tillämplig att sjukdomen yttrar sig på visst sätt. Yttringarna, kallade specialindikationer, är uppräknade i l 5 första stycket a)-e).

Specialindikationerna kan funktionellt delas in i sådana som tar sikte på den sjukes egna förhållanden, behandlings- och omvårdnadsindika- tionerna (a och c) samt sådana som tillkommit till skydd för tredje man eller samhället i stort (b, d och e).

Två av Specialindikationerna skiljer sig i ett annat avseende princi— piellt från de övriga, nämligen a- och e-indikationerna. a- indikationen innehåller ett rekvisit, bristande sjukdomsinsikt, som inte ingår i de övriga indikationerna.

Rekvisitet avser att säkerställa att de som är så psykiskt sjuka att de inte inser att de är i behov av vård, skall kunna behandlas mot sin vilja. Beträffande narkotikamissbrukare har i indikationen i stället valts ut- trycket ”ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård”. Syftet med rekvi- sitet är dock detsamma. För att a-indikationen skall vara uppfylld krävs därutöver att den sjuke skall kunna få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller att tillståndet avsevärt försämras om vården uteblir.

e-indikationen är speciell såtillvida att den får åberopas endast när en domstol överlämnar någon till sluten psykiatrisk vård i brottmål. Indi- kationen har som rekvisit att någon är farlig för annans egendom eller annat intresse som skyddas av lagstiftningen.

b—indikationen tar upp de fall då någon anses farlig för annans person- liga säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv.

I c-indikationen ges möjlighet till intagning av den som inte kan ta vård om sig och i d-indikationen omhändertagande av den som har ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt.

Vårdinstitutionerna

LSPV får i princip tillämpas endast vid offentliga sjukvårdsinrättningar. Efter den ljanuari 1983 gäller dock att också andra vårdinstitutioner efte-r regeringens bestämmande i det enskilda fallet kan ta in patienter med stöd av LSPV (2 & första stycket). Bakgrunden till ändringen är att åstadkomma en mer decentraliserad psykiatrisk vård och att vissa pa- tienlter med fördel kan vårdas på mindre vårdenheter.

Förutsättningar i övrigt för intagning

Intagning enligt LSPV kan ske antingen genom beslut av läkare eller efter förordnande av domstol i brottmål.

Vid intagning efter beslut av domstol fordras ingen ytterligare pröv- nin;g eller formell förutsättning utöver domen. Vid annan intagning krävs ett vårdintyg utfärdat av en läkare samt ett beslut om intagning av en läkare. Inom åtta dagar efter intagningen skall överläkaren på den kliniik där intagningen har skett pröva om vård kan ges med stöd av lagen.

Det vanligaste intagningsförfarandet grundas på ett vårdintyg. 1 4—6 55 ges närmare regler om vårdintyg. Vårdintyg får utfärdas endast i ome- delbar anslutning till personlig undersökning. I princip krävs att den läkare som gör undersökning för vårdintyg är legitimerad. När a-indi- kationen åberopas skall läkaren vara specialistkompetent inom gruppen psykiska sjukdomar.

Vissa regler om vårdintyg anknyter till den s.k. tvåläkarprövningen. Denna innebär att behovet av vård skall prövas av två av varandra oberoende läkare. Vårdintyg som har utfärdats av en läkare som tjänst- gör på den klinik där intagningen skall ske får därför inte godtas (6 & andra stycket). Intagningsbeslut får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget (8 & fjärde stycket).

Undantag från den i LSPV bärande principen om tvåläkarprövning får göras, förutom vid intagning efter beslut av domstol, vid s.k. konver- tering, dvs. då en frivilligt intagen patient under vårdtiden förs över till vård enligt LSPV. Detta undantag regleras i 6 & tredje stycket. Bestäm— melsen innebär att ett vårdintyg får godtas om det har utfärdats av en läkare vid den klinik där patienten skall tas in enligt LSPV. För detta krävs dock att det skulle uppstå betydande olägenhet att anlita en annan läkare.

I de fall då tvåläkarprövningen har frångåtts med stöd av 6 & tredje stycket skall prövningen av vårdbehovet enligt 9 5 första stycket göras av utskrivningsnämnden i stället för av överläkaren (10 & första stycket 1.) Nämnden skall genast underrättas om intagningsbeslutet i sådana fall (8 & fjärde stycket).

Ett vårdintyg får vidare inte godtas om detär mer än 14 dagar gammalt vid beslutet om intagning enligt 8 5 första stycket (8 5 andra stycket).

I vissa fall kan undersökning för vårdintyg begäras av en polismyn- dighet. Om det föreligger sannolika skäl att någon lider av en psykisk sjukdom och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv får en polismyndighet ta honom om hand enligt LSPV, om fara är i dröjsmål (7 & första stycket). Om den som tagits om hand inte genast friges, skall undersökning för vårdintyg äga rum på begäran av polismyndigheten. Innehållet i vårdintyget behöver inte vara lika omfattande som annars (7 5 andra stycket jämfört med 5 5 första stycket).

Utfärdas inte vårdintyg eller beslutas inte intagning, får den som tagits om hand inte hållas kvar med stöd av LSPV (7 & fjärde stycket). Reglerna i 7 & första - fjärde styckena gäller inte om den som tagits om hand redan är intagen med stöd av LSPV. Han skall då i stället föras till ett sjukhus (7 & femte stycket).

Vid undersökning för vårdintyg kan den läkare som skall göra under- sökningen begära biträde av polisen (35 5). Biträde kan begäras för att undersökningen skall kunna genomföras eller för läkarens personliga skydd. Möjligheterna till biträde av polisen är olika för läkare i allmän tjänst och för övriga läkare.

Förfarandet vid intagning

Intagning enligt 8 & kan komma till stånd om det finns ett vårdintyg som uppfyller de tidigare nämnda förutsättningarna och om det föreligger sannolika skäl för att vård kan beredas med stöd av lagen. Överläkaren eller en annan läkare på vilken beslutanderätten har delegerats kan besluta om intagning.

Inom åtta dagar från intagningen skall överläkaren pröva om vård kan beredas med stöd av lagen (9 5 första stycket). Denna prövning kan inte överlåtas på en annan läkare. Om överläkaren finner att patienten kan beredas vård med stöd av lagen, skall han besluta att patienten också i fortsättningen skall vara intagen på sjukhuset. Vid motsatt uppfattning skall han omedelbart skriva ut patienten (9 & andra stycket).

I vissa situationer skall prövningen enligt 9 5 i stället göras av utskriv- ningsnämnden. Detta gäller förutom i de tidigare berörda s.k. konverte- ringsfallen också när jäv enligt 4 & förvaltningslagen (1971 :290) har förelegat mot den som har utfärdat vårdintyget eller har beslutat om intagning enligt 8 5 eller mot överläkaren (10 & första stycket). Brådskan- de beslut får i avvaktan på nämndens prövning fattas av överläkaren (10 & andra stycket).

Den som har överlämnats av domstol till sluten psykiatrisk vård skall tas in på sjukhus utan intagningsprövning. Socialstyrelsen anvisar vid vilket sjukhus intagningen skall ske (12 5). Om den dömde redan är intagen med stöd av ett vårdintyg tar domstolens förordnande över och han betraktas som intagen uteslutande på grund av domen.

Man behöver inte alltid avvakta att domen vinner laga kraft. Är den dömde häktad efter domen kan han tas in på sjukhus redan dessförin- nan, förutsatt att han själv och åklagaren medger det.

2.2.3. Behandling och tvång

I LSPV ges ingen närmare beskrivning av de åtgärder som får vidtas med stöd av lagen.

Den allmänna regeln om behandlingsåtgärder finns i 13 5. Av para— grafen framgår att en patient får hindras att lämna sjukhuset. Detta innebär att patienten får låsas in. Han får i övrigt underkastas det tvång som är ”nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honom själv eller omgivningen".

Ändamålet med vården är att patienten skall tillfriskna eller avsevärt förbättras. Det tvång som främst inryms här är medicinering mot patien- tens vilja. Den yttersta gränsen för vilka behandlingsåtgärder som får vidtas bestäms av kravet på vetenskap eller beprövad erfarenhet.

Skyddet för patienten själv eller omgivningen inbegriper också andra tvångsåtgärder. Exempel på sådant tvång är fastlåsning i bälte.

I 15 & regleras en särskild form av tvång. Enligt denna paragraf får överläkaren eller, på överläkarens uppdrag, en annan läkare ta del av innehållet i försändelser till och från en patient som vårdas enligt LSPV. I vissa fall kan en försändelse tas om hand och kvarhållas. Beslut att kvarhålla en försändelse skall fattas av utskrivningsnämnden. Över-

läkaren får ta försändelsen om hand i avvaktan på nämndens beslut (15 å andra stycket).

Försändelser som är ställda till vissa uppräknade myndigheter skall vidarebefordras utan granskning. (15 & tredje stycket). Vissa försändelser får granskas men inte kvarhållas (15 & fjärde stycket).

Med stöd av 13 & LSPV kan överläkaren ta om hand alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel, injektionssprutor eller kanyler, som påträffas hos den som vårdas med stöd av lagen. Om sådan egen- dom påträffas inom sjukhusområdet utan att ägaren är känd kan den tas om hand. Detta regleras i 36 5.

S .k. friförmåner

I LSPV regleras inte s.k. mindre friförmåner såsom rätten att vistas utanför sjukhuskliniken men inom sjukhusområdet. Vistelse på egen hand utanför sjukhusområdet, vanligen kallad permission, regleras där— emot i 14 &. Utskrivning på försök behandlas i samband med utskriv- ning.

En förutsättning för permission är att den inte medför fara för annans personliga säkerhet eller patientens eget liv. Vid permission får meddelas särskilda föreskrifter (14 5 första stycket).

Permission beslutas av överläkaren utom när det gäller de patientka- tegorier som avses i 17 & andra stycket (s.k. N-, O- och PN-fall). När det gäller dessa beslutar utskrivningsnämnden. Nämnden kan dock delege- ra beslutanderätten till överläkaren i ett enskilt fall. Överläkaren får beträffande patienter som avses i 17 5 första stycket delegera beslut om permission till en annan läkare i ett enskilt fall (14?) andra och tredje styckena).

Tillstånd till permission får återkallas av överläkaren om ”förhållan- dena påkallar det”. Återkallelse kommer i fråga när eventuella föreskrif- ter inte följs eller patienten enligt läkarens bedömning av annat skäl inte klarar av att vistas utanför sjukhuset. Också beslut om återkallelse kan delegeras i vissa fall (14 å fjärde stycket).

Om patienten inte självmant kommer till sjukhuset när permissionen har gått ut eller har återkallats, kan överläkaren begära biträde av polis (35 & första stycket).

2.2.4. Utskrivningoch utskrivning på försök m.m

Olika patientkategorier

I LSPV gäller i flera avseenden speciella regler för de olika patientkate- gorierna. I 17 & definieras dessa kategorier, som vanligen förkortas P-, N-, O- och PN-fall. I 17 å andra stycket definieras de tre sistnämnda kategorierna. Övriga patienter är P- fall. N-fall är de som av domstol i ett brottmål har överlämnats till sluten psykiatrisk vård. O-fall är de som under inflytande av psykisk sjukdom har begått ”brott” mot annans personliga säkerhet, för vilket åtal inte väckts, dvs. utan att domstol har prövat ”brottet”. PN-fall är de som har varit intagna i kriminalvårdsan- stalt för att avtjäna ett fängelsestraff och som under anstaltsvistelsen

eller i samband med att denna upphört har tagits in för sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV. En ytterligare förutsättning är att de inte skall återföras till kriminalvårdsanstalten.

O-fallsrubriceringen görs av överläkaren. Till ledning för läkaren har dåvarande medicinalstyrelsen och psykiatriska nämnden 1967 gemen- samt utfärdat ett cirkulär angående avgränsning av 0- fallen. I cirkuläret redogörs närmare bl.a. för värderingen av bevisningen och sambandet mellan brottet och sjukdomen. I en brottskatalog anges vilka brott i brottsbalken som skall medföra rubricering som O-fall, t.ex. mord, dråp och misshandel, flertalet sedlighetsbrott, rån samt mordbrand och sabo- tage om de har medfört fara för annans liv eller hälsa.

Utskrivning och utskrivning på försök

Reglerna för utskrivning och utskrivning på försök liknar varandra i flera avseenden.

Från att ursprungligen ha varit avsett för främst domstolsöverlämnade patienter omfattar institutet utskrivning på försök numera alla patient- kategorier (19 5 tredje stycket jämfört med 17 å). Utskrivning på försök är avsett som ett alternativ till behandling på sjukhus när patienten inte skall återvända till sjukhuset. Utskrivning på försök är dock, i likhet med permission, begränsad i tiden. Uppdelningen mellan överläkarens och utskrivningsnämndens kompetens är vid utskrivning och utskrivning på försök densamma som vid permission. Således beslutar överläkaren i P-fall och nämnden i övriga fall (17 å). Överläkaren får dock hänskjuta en fråga om utskrivning eller utskrivning på försök till utskrivnings- nämnden (l7ä första stycket). Han skall när det gäller N-, 0- eller PN-fall anmäla till nämnden, när det finns skäl till utskrivning eller utskrivning på försök av en patient (17 9" tredje stycket). En annan skillnad mot reglerna vid permission är att det saknas en delegations- möjlighet från nämnden till överläkaren.

För utskrivning på försök gäller samma regler beträffande förutsätt- ningar, föreskrifter och återintagning som vid permission. Därutöver får patienten ställas under tillsyn av en lämplig person (19 å andra stycket).

Utskrivning på försök är begränsad till högst sex månader med möj— lighet till förlängning med högst sex månader åt gången. Utskrivning skall ske så snart det inte längre föreligger förutsättningar för vård enligt 1 (5 (16 & första stycket). Frågan om utskrivning skall prövas fortlöpande (16 å andra stycket). e- indikationen i 1 & får inte åberopas för att hålla kvar en patient i annat fall än då patienten av domstol har överlämnats till sluten psykiatrisk vård (16 & första stycket).

Utskrivningsnämnden får när som helst skriva ut en patient slutligt eller på försök (17 & tredje stycket och 19 & tredje stycket). Detta gäller även P-fallspatienter, för vilka överläkaren normalt beslutar. När en patient har vårdats tre månader enligt LSPV, skall överläkaren anmäla till nämnden om han anser att det behövs fortsatt LSPV-vård. Nämnden kan då ta upp frågan om utskrivning eller utskrivning på försök.

Motsvarande förfarandet skall sedan upprepas var sjätte månad un- der vårdtiden på sjukhus (20 a 5).

Ansökan om utskrivning

Patienten och visså uppräknade anhöriga till honom, hans förmyndare eller gode man får ansöka om utskrivning eller utskrivning på försök. Endast ansökan till utskrivningsnämnden är reglerad. En ansökan till överläkaren kan därför göras formlöst.

En ansökan till nämnden skall vara skriftlig. Överläkaren är under vissa förutsättningar skyldig att upplysa en patient om möjligheten av att ansöka om utskrivning eller utskrivning på försök och att bereda honom tillfälle att upprätta erforderliga handlingar (18 å andra stycket och 19 & tredje stycket).

En utskrivningsnämnd är inte skyldig att pröva en ansökan om ut- skrivning eller utskrivning på försök förrän en månad gått sedan pröv- ningen av en tidigare ansökan (17 & tredje stycket).

2.2.5. Övriga administrativa bestämmelser

Överklagande och verkställighet av beslut

Utskrivningsnämnderna är dels första instans i vissa ärenden, dels över- prövningsinstans. Sådana beslut av läkare som kan överklagas prövas av utskrivningsnämnden. Utskrivningsnämndens beslut överklagas hos psykiatriska nämnden, som är sista instans.

Flertalet beslut enligt LSPV kan överklagas. Undantag utgör beslut som inte utgör formella förvaltningsrättsliga beslut, såsom att en utskriv- ningsnämnd inte finner skäl att ta upp frågan om utskrivning eller utskrivning på försök enligt 20 a 5. Vidare kan beslut om behandlings— åtgärder inte överklagas. Beslutar nämnden däremot att t.ex. vägra ut- skrivning, så kan detta beslut överklagas.

De beslut av läkare som kan överklagas finns uppräknade i 21 &. I 22 & räknas upp de beslut av utskrivningsnämnd som kan överklagas till psykiatriska nämnden.

Den som får ansöka om utskrivning enligt 18 & första stycket får också överklaga ett beslut (24 å). Talan får väckas under vårdtiden och inom tre veckor från den slutliga utskrivningen (24 5).

Om utskrivningsnämnden ändrar läkarens beslut, skall nämndens beslut underställas psykiatriska nämndens prövning, om läkaren har gjort förbehåll om detta senast vid det sammanträde då beslutet fattades samt om läkaren inom tre dagar därefter begärt underställning (25 å). Utskrivningsnämndens beslut i ett sådant fall får inte verkställas innan det har prövats av psykiatriska nämnden. I övrigt är beslut enligt LSPV omedelbart verkställbara (27 ij).

Nämnderna

I LSPV finns regler om nämndernas sammansättning och om förfaran- det i nämnderna (28-34 55).

En utskrivningsnämnd består av fem ledamöter, en ordförande som är eller har varit innehavare av en ordinarie domartjänst, en läkare som bör

ha specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar, en person som är särskilt insatt i sociala frågor och ytterligare två ledamöter (28 & första stycket).

Psykiatriska nämnden har sex ledamöter. Kravet på ordföranden är detsamma som i utskrivningsnämnderna. I övrigt ingår två läkare som har specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar, en person som är särskilt insatt i sociala frågor och ytterligare två ledamöter (28 å andra stycket).

Det skall finnas suppleanter för ledamöterna. Lekmännen utses av regeringen på förslag av landstingens förvalt- ningsutskott. Alla ledamöter förordnas för perioder om högst fyra år i sänder. En ledamot skall ha avlagt domared innan han börjar tjänstgöra. För en läkarledamot gäller dessutom att han inte får delta i ett ärende som rör en patient inom den slutna psykiatriska vården på det sjukhus där han tjänstgör. I övrigt gäller för samtliga ledamöter reglerna om domarjäv i 4 kap. rättegångsbalken (29 å).

Flera av bestämmelserna i LSPV om handläggningen faller tillbaka på allmänna processuella regler. Detta gäller reglerna om domared och domarjäv som nyss sagts samt regler om omröstning (34 å andra stycket) och ersättning av allmänna medel till en patient, ett vittne eller annan person (32 5 och 33 & tredje stycket).

Ett ärende i utskrivningsnämnden avgörs vid ett sammanträde. 1 prin- cip skall överläkaren och patienten eller någon annan som för talan vara närvarande (30 & första stycket). Detsamma gäller beträffande patienten om förhör enligt 33 5 har ordnats med någon som kan ha upplysningar att lämna (33 & första och andra styckena).

Om ett ärende handläggs i patientens frånvaro, skall ledamöterna före ärendets avgörande ha skaffat sig en personlig kännedom om patienten för att ärendet skall få avgöras. Sådan kännedom hos en av ledamöterna räcker om patienten är utskriven på försök (30 å andra stycket). Undan- tag från kravet på personlig kännedom om patienten får också göras om det finns synnerliga skäl (30 & tredje stycket).

1 psykiatriska nämnden skall muntlig förhandling hållas, om ärendets beskaffenhet kräver det (31 (i).

Ordföranden får ensam endast besluta om förskott på ersättningen till en patient, ett vittne eller en annan person. Detsamma gäller beslut som rör rättshjälp genom offentligt biträde. 1 övrigt skall utskrivningsnämn- den eller psykiatriska nämnden vara fulltalig när ett ärende avgörs (34 & första stycket).

Av 34 a & framgår att skälen för ett beslut, där 17 & förvaltningslagen är tillämplig, får utelämnas också i andra fall än som anges i förvaltnings- lagen, om ändamålet med vården annars skulle motverkas. När det gäller en läkares beslut om intagning (8 &) eller beslut om att vården skall fortsätta (9 5) eller vägrad utskrivning skall dock de förutsättningari 1 å som beslutet grundas på alltid anges. Detsamma gäller motsvarande beslut av utskrivningsnämnden eller psykiatriska nämnden.

Bestämmelser i övrigt

En patient skall, så snart hans tillstånd medger det, underrättas om sin rätt att överklaga, att anlita ombud eller biträde enligt förvaltningslagen samt att begära rättshjälp genom offentligt biträde enligt rättshjälpsla- gen. LSPV skall anslås inom sjukhuset väl synlig för patienterna (37 ä).

1 38 och 39 Så ges regler om tillsynen över efterlevnaden av LSPV och delegation att meddela föreskrifter för lagens tillämpning. Tillsynen utövas av socialstyrelsen som efter regeringens bemyndigande också får utfärda närmare föreskrifter.

2.3. Omsorgslagen 2.3.1 Allmänt

Omsorgslagen ”avser psykiskt utvecklingsstörda, som på grund av häm- mad förståndsutveckling för sin utbildning eller anpassning i samhället eller i övrigt behöver särskilda omsorger genom det allmänna”.

Omsorgslagen är ingen hälso- eller sjukvårdsförfattning. Lagen har ändå flera beröringspunkter med LSPV. Av särskilt intresse för LSPV:s del är gränsdragningen mellan LSPV:s och omsorgslagens tillämpnings- områden. LSPV är inte tillämplig vid rena tillstånd av psykisk utveck- lingsstörning men kan vara tillämplig om andra former av psykiska insufficienstillstånd tillstöter.

De särskilda omsorgerna avser utbildning genom främst särskola samt vård i bl.a. vårdhem och specialsjukhus. Visst tvång kan därvid använ- das. Tvånget kan bestå av hävdandet av särskolplikten eller intagning oavsett samtycke på bl.a. vårdhem eller specialsjukhus.

Reglerna om förutsättningarna för tvångsvård liknar LSPV:s. Landstinget är huvudman. Verksamheten utövas av en styrelse för omsorger om psykiskt utvecklingsstörda, omsorgsstyrelsen.

2.3.2. Personkretsen och tvånget

Omsorgslagen berör endast intellektuellt handikappade.

l omsorgslagen stadgas, förutom sårskolplikt, en skyldighet att ta emot vård. Vården kan vara öppen eller sluten.

Intagning till den slutna vården på vårdhem eller specialsjukhus kan ske med den utvecklingsstördes medgivande, om han är myndig och förstår innebörden av ett medgivande, eller med vårdnadshavarens eller förmyndarens samtycke. Detsamma gäller om den utvecklingsstörde är omhändertagen för samhällsvård. ,

När den utvecklingsstörde har fyllt 15 år, kan en sådan intagning göras oavsett samtycke under vissa förutsättningar.

På samma sätt som i LSPV är förutsättningarna för intagning uppde- lade i en huvudindikation och i specialindikationer, av vilka minst en skall föreligga.

Som huvudindikation gäller att vården skall vara oundgängligen på- kallad med hänsyn till utvecklingsstörningens grad.

Specialindikationerna lyder

a) farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa eller eget liv

b) ur stånd att ta vård om sig själv 0) ur stånd att skydda sig själv mot att bli sexuellt utnyttjad (1) har ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt.

Överlämnande till vård i specialsjukhus kan beslutas av domstol. I sådana fall kan ytterligare en specialindikation tillämpas, nämligen

e) farlig för annans egendom eller annat av lagstiftningen skyddat intresse än som avses i a).

Efter mönster av LSPV skall vissa frågor prövas av en beslutsnämnd. Psykiatriska nämnden är överprövningsinstans.

Omsorgskommittén har med sitt förslag till en ny lag om vissa handi- kappomsorger föreslagit att de särskilda tvångsreglerna för psykiskt utvecklingsstörda skall slopas utan att ersättas av några nya.

2.4. Särskilda regler beträffande psykiskt störda lagöverträdare

2.4.1. Brottsbalken

I 31 kap. BrB regleras överlämnande till särskild vård, bl.a. sluten psy- kiatrisk vård (3123) och öppen psykiatrisk vård (31:4). I 31 :3 BrB anges förutsättningarna för att domstolen skall kunna överlämna någon till sluten psykiatrisk vård. Beträffande det psykiska sjukdomstillståndet hänvisas till LSPV, dvs. förutsättningarna för intagning enligt LSPV skall vara uppfyllda. Nomenklaturen i 31 :3 BrB och LSPV är olika, men samma sjukdomstillstånd avses i båda lagarna.

Förutom att ett visst psykiskt tillstånd föreligger gäller som huvudre- gel enligt 31 :3 BrB att den brottsliga gärningen har begåtts under infly- tande av den psykiska sjukdomen eller det därmedjämförliga tillståndet. Om ett sådant samband mellan brottet och sjukdomstillståndet saknas, kan överlämnande till sluten psykiatrisk vård ske bara om det finns särskilda skäl.

I 31 :3 BrB regleras också överlämnande till vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda av den som är sinnesslö (Brst nomenklatur). Förutsättningarna är desamma som för överlämnande till sluten psykiat- risk vård.

Enligt 31 :4 BrB finns möjlighet att överlämna den som har begått brott och som är i behov av psykiatrisk vård eller tillsyn till öppen psykiatrisk vård. För sådan vård gäller reglerna i HSL.

I 33 kap. BrB finns regler som begränsar valet av påföljd beträffande den som är psykiskt sjuk. Vidare finns regler om straffnedsättning och bortfallande av påföljd.

I 33:2 första stycket begränsas påföljdsvalet till överlämnande till särskild vård, böter eller skyddstillsyn. Fängelse är således uteslutet som påföljd. I andra stycket anges förutsättningarna för att böter eller skyddstillsyn skall få få dömas ut. Till böter får dömas om det kan anses vara ändamålsenligt för att avhålla den åtalade från fortsatt brottslighet. För att skyddstillsyn skall få dömas ut krävs att den påföljden med hänsyn till omständigheterna anses vara lämpligare än annan påföljd.

Om domstolen finner att ingen av de nämnda påföljderna bör dömas ut, skall den åtalade vara fri från påföljd (tredje stycket).

För bl.a. de ”själsligt” abnorma gäller enligt 3324 att lindrigare straff än vad som är stadgat för ett visst brott kan ådömas om det finns särskilda skäl. För alla lagöverträdare gäller vidare att en påföljd kan efterges helt, om det av särskilda omständigheter är uppenbart att på- följd för brottet inte är erforderlig.

2.4.2. Lagen om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål

Lagen innehåller regler om vem som skall besluta om rättspsykiatrisk undersökning (RPU), var den skall utföras och förutsättningarna för att utföra undersökningen.

RPU beslutas av domstol i brottmål. Beslut om RPU får meddelas om den misstänkte har erkänt gärningen eller övertygande bevisning finns för att han har begått gärningen, och undersökningen kan antas ”få betydelse för bestämmande av brottspåföljd eller i annat avseende för målets avgörande”. Om svårare straff än böter inte bör följa på brottet, fordras särskilda skäl för att beslut om RPU skall få meddelas.

RPU är nödvändig om rätten skall förordna om sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för utvecklingsstörda. Undantag utgör de fall då den misstänkte år intagen på sjukhus med stöd av LSPV även om han är utskriven på försök —- eller inskriven i specialsjukhus. I sådana fall räcker det med ett utlåtande från socialstyrelsen att den misstänkte kan beredas fortsatt vård.

Beslut om RPU skall meddelas så snart det kan ske. Undersökningen skall göras med största möjliga skyndsamhet, och utlåtande skall avges till rätten inom sex veckor från den dag då begäran om undersökningen kom in till den rättspsykiatriska kliniken eller stationen. Socialstyrelsen fördelar undersökningsuppdragen mellan klinikerna och stationerna. Styrelsen får medge anstånd med att avge utlåtande efter prövning i varje enskilt fall.

Undersökningarna utförs vid en rättspsykiatrisk klinik eller station. En läkare där eller någon annan läkare som socialstyrelsen utser ansva- rar för undersökningen. Utlåtande över undersökningen skall innehålla ett uttalande om förutsättningarna för vård enligt LSPV eller vård i specialsjukhus och om den misstänktes sinnesbeskaffenhet när han be- gick brottet. Om läkaren anser att annan vård än vård enligt LSPV eller vård i specialsjukhus bör komma till stånd, skall detta anges i utlåtandet. Läkaren skall också ange de omständigheter som han grundar sina uttalanden på.

Domstolen kan begära yttrande av socialstyrelsen över en verkställd

RPU. Styrelsen får i ett sådant fall vid behov komplettera undersöknin- gen.

Vid RPU kan den misstänkte vara häktad eller vistas på fri fot. Den som är på fri fot är skyldig att inställa sig till undersökningen på tid och plats som läkaren bestämmer. Om den misstänkte inte ställer sig till förfogande för undersökningen, kan läkaren begära polishandräckning. Ett alternativ till handräckning är ett beslut av rätten att den misstänkte skall tas in på rättspsykiatrisk klinik. Sådan intagning får gälla högst tre veckor med möjlighet till förlängning. Den misstänkte får då hållas kvar på kliniken mot sin vilja och i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med intagningen eller hans eget eller omgivningens skydd.

Den som är häktad skall så snart det är lämpligt föras över till den klinik där undersökningen skall göras. Om undersökningen inte skall göras på klinik, skall den misstänkte i stället förvaras i kriminalvårds- anstalt eller i häkte.

Efter slutförd undersökning skall den misstänkte återföras till häkte. Om läkaren anser att den misstänkte är i behov av sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus, skall han dock i stället förvaras på rättspsy- kiatrisk klinik.

Oavsett om den som vistas på en rättspsykiatrisk klinik är häktad eller inte kan brev och andra skriftliga handlingar som den misstänkte vill skicka hållas kvar i vissa fall. Klinikchefen får hålla kvar en sådan handling om den misstänkte lider av psykisk sjukdom och det finns anledning anta att sjukdomen har påverkat handlingens innehåll så att avsändandet kan medföra betydande olägenhet för den misstänkte. Om denne medger att försändelsen får öppnas och granskas får den hållas kvar, om den visar sig uppenbarligen ha ett sådant skadligt innehåll för den misstänkte.

Skriftliga handlingar som är ställda till svenska myndigheter eller den misstänktes offentlige försvarare får dock inte hållas kvar, öppnas eller granskas.

Den som är häktad efter dom som innebär överlämnande till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus skall vårdas på rättspsykiat- risk klinik eller psykiatrisk klinik på kriminalvårdsanstalt till dess han tas in på sjukhus enligt 125 LSPV. Ett visst tvång får utövas under väntetiden.

Den misstänkte kan klaga över rättens beslut att han skall tas in på rättspsykiatrisk klinik om han är på fri fot. Han kan också överklaga ett beslut av socialstyrelsen om anstånd med att avge utlåtande över under- sökningen samt vissa av de beslut som kriminalvårdsstyrelsen meddelar beträffande den som vistas på sluten kriminalvårdsanstalt i avvaktan på undersökning.

2.5. Grundläggande skydd för fri- och rättigheter

2.5.1. Svensk grundlag

De nationella svenska reglerna om skydd för fri— och rättigheter finns i regeringsformen. Denna har under 1970-talet ändrats i riktning mot ett kraftigt förstärkt skydd av dessa rättigheter. I flertalet fall kan ändring- arna anses vara en kodifiering av fri- och rättigheter som har funnits redan tidigare. Att de har tagits in i regeringsformen medför dock natur- ligtvis att de måste beaktas på ett annat sätt än tidigare.

De i detta sammanhang mest betydelsefulla reglerna i regeringsfor- men är skyddet mot frihetsberövande och skyddet mot påtvingat kropps— ligt ingrepp.

Begränsningar i bl.a. dessa fri- och rättigheter får i den utsträckning som närmare anges i regeringsformen göras genom lag eller i annan författning efter bemyndigande i lag. Som allmänna villkor för begräns- ningar gäller att de får göras endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle och en begränsning får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar.

En viktig del av skyddet mot frihetsberövande utgörs av rätten till domstolsprövning. Om någon av en annan myndighet än en domstol har berövats friheten med anledning av brott eller misstanke om brott, skall han kunna få saken prövad av en domstol utan oskäligt dröjsmål. Den som av någon annan anledning har blivit omhändertagen tvångsvis har samma rätt till domstolsprövning. I sådana fall likställs med domstols- prövning prövning av en nämnd, om nämndens sammansättning är bestämd i lag och ordföranden därvid skall vara eller har varit ordinarie domare.

För att inskränkningar i skyddet mot påtvingade kroppsliga ingrepp skall vara grundlagsenliga torde det, på samma sätt som vid inskränk- ning i den omedelbara friheten, vara nödvändigt att ange i lag vad som är tillåtet.

2.5.2. Konventioner

FN:s deklaration är en ren programförklaring, till skillnad från den Europeiska konventionen, vilken kan tillämpas av Europakommissio- nen och Europadomstolen vid avgöranden av tvister mellan medlems— stater eller enskilda och en medlemsstat. Deklarationen har ändå genom sin vidare förankring en avsevärd tyngd.

FN:s deklaration är i huvudsak allmänt hållen. Där fastslås vissa rättigheter såsom rätten till liv, frihet och personlig säkerhet (artikel 3) och förbud mot tortyr eller grym, omänsklig eller förnedrande behand- ling (artikel 5). I artikel 7 fastslås likheten inför lagen och rätten till rättsligt skydd samt i artikel 8 rätten till hjälp av behörig domstol mot kränkning av de grundläggande rättigheter som tillkommer någon enligt lag eller författning. Av intresse för utformningen av en psykiatrisk

tvångslag är också stadgandet i artikel 12 att ingen får utsättas för god- tyckliga ingripanden i fråga om bl.a. korrespondensen.

Också i Europakonventionen stadgas om rätten till livet samt förbud mot tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraff- ning. Den i artikel 5 stadgade rätten till frihet och personlig säkerhet är närmare preciserad.

Enligt artikeln har alla rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas sin frihet utom i vissa uppräknade fall och då i den ordning som lagen föreskriver. Ett av dessa fall är då någon lagligen är berövad sin frihet för att förhindra spridning av en smittosam sjukdom eller därför att han är sinnessjuk, alkoholist, drogmissbrukare eller lösdrivare (arti- ke15 le ). I artikel 5.4 stadgas att den som berövas sin frihet genom arrestering eller på annat sätt skall ha rätt att inför domstol påfordra att lagligheten av frihetsberövandet snabbt prövas samt att han friges om åtgärden inte är laglig.

Till Europakonventionen är knuten en sanktionsapparat. Stater och enskilda personer i vissa stater, kan rikta framställningar till en kommis- sion som prövar om ett visst förfarande står i strid med konventionens regler. Ett av kommissionen upptaget ärende kan hänskjutas till den europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna. '

Domstolen har prövat flera mål om frihetsberövande av psykiskt sjuka personer. Om domstolen uttalar att ett visst förfarande står i strid med konventionen, anses det åligga den förlorande staten att ändra den ifrågavarande lagstiftningen på sådant sätt att konventionen uppfylls.

2.5.3. Deklarationer om medicinska åtgärder

Läkarna har inom World Medical Association (WMA) och World Psy- chiatric Association (WPA) själva antagit etiska regler för sin yrkesut- övning.

1 WMA:s regi antogs 1975 den s.k. Tokyodeklarationen. Den innehål- ler riktlinjer för läkares uppträdande i samband med tortyr och annan grym, inhuman eller kränkande behandling av fängslade eller andra tvångsintagna. I deklarationen uttalas att en läkare aldrig får på något sätt medverka till eller ens närvara vid sådan behandling. Läkarnas grundläggande uppgift att lindra nöd framhävs. Dessutom innehåller deklarationen bl.a. förbud mot medverkan vid tvångsmatning om patienten är i stånd att själv uppfatta konsekvenserna av sin matvägran. I Hawaiideklarationen, som antogs 1977 av WPA, anges psykiatrins mål vara att främja hälsa, personligt oberoende och mognad. Varje patient skall erbjudas bästa tillgängliga behandling och bemötas med all den omsorg och hänsyn som har sin grund i människans värdighet och rätt att själv bestämma över sitt liv och sin hälsa. Om en terapeutisk kontakt mellan en läkare och en patient inte kan upprättas till följd av sjukdomens svårighetsgrad, kan behandling ges tvångsmässigt om pa- tienten inte kan uttrycka sin vilja eller inte kan avgöra sitt eget bästa eller utgör ett allvarligt hot mot andra. Behandlingen skall ske för patientens bästa och under en rimlig tidsrymd. Så snart förutsättningarna för

tvångsmässig vård inte längre är uppfyllda skall patienten skrivas ut eller vården övergå i frivillig vård. Psykiatrer får inte medverka i tvångsmäs- sig psykiatrisk vård av personer som inte är psykiskt sjuka.

I december 1982 antog FN:s generalförsamling en kod om medicinsk etik som gäller för hälsovårdspersonal och särskilt läkare. Koden avser medicinsk behandling av fångar och andra som berövats friheten. I huvudsak fastslås att en läkare aldrig får medverka i behandling som inte har till syfte att förbättra patientens fysiska hälsa. Som exempel på otillåtna åtgärder anges medverkan vid tortyr eller annan grym, inhu- man eller nedvärderande behandling. Lugnande eller på annat sätt däm- pande behandling får vidtas i undantagsfall, då det ur strikt medicinska synpunkter är nödvändigt för den frihetsberövades egen fysiska eller psykiska hälsa eller sådan hälsa hos andra intagna eller personalen, förutsatt att behandlingen inte äventyrar den behandlades fysiska eller psykiska hälsa.

2.5.4. Europarådets rekommendation för vård av psykiskt sjuka utan deras samtycke

I Europarådets regi har tagits fram en rekommendation till utformning- en av medlemsstaternas regler för tvångsmässig psykiatrisk vård. Regler- na är minimiregler, dvs. den enskilda medlemsstaten får ställa strängare krav på sådan vård än rekommendationen gör. Denna omfattar i princip inte patienter som i samband med brottmålsdom underkastas psykiatrisk tvångsvård, för såvitt inte intagningen sker med stöd av civil lag. Vissa allmänna regler om patientens värdighet m.m. gäller dock även lagöver— trädare.

Rekommendationen har röstats igenom i ministerkommittén. Vid om- röstningen reserverade sig Sverige mot en i rekommendationen intagen regel som stadgar förbud mot censur av brev som en patient avsänder.

De mer ingående materiella reglerna redovisas kortfattat nedan under ”Lagregleringen i olika länder”. Den allmänna rekommendationen är i korthet följande:

Reglerna gäller för dem som lider av psykisk störning. Bedömningen av om en sådan föreligger skall göras i enlighet med medicinsk veten- skap. Den som är tvångsintagen har rätt att bli behandlad under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka och under samma yttre förhållanden. Han har rätt till ändamålsenlig vård. Inskränkningar i patientens personliga frihet måste begränsas till sådana som är nödvän- diga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att behandlingen skall bli framgångsrik. Tvångsvården som sådan får inte utgöra skäl att in- skränka patientens möjligheter att företa rättshandlingar. Patientens värdighet skall under alla förhållanden respekteras och erforderliga åtgärder vidtas för att skydda hans hälsa.

2.6. Psykiatrisk tvångsvård i vissa andra länder

2.6.1. Allmänt om internationellt reformarbete

Inledning

Under särskilt det senaste årtiondet har den psykiatriska tvångslagstift- ningen reformerats på många håll i världen. Förändringarna innebär minskade förutsättningar för tvångsvård, kortare vårdtider och ökade kvalitetskrav på behandlingen. Ibland har dramatiska förändringar vid- tagits, som medfört avsevärda minskningar i åtminstone den formella tvångsvården. Flertalet västländer har regler som medför möjlighet till tvångsvård av psykiskt sjuka.

Också utanför de nationella reformsträvandena arbetas på föränd- ringar. Det för svensk rätts vidkommande mest betydelsefulla arbetet torde vara det som bedrivits i Europarådets regi. l FN:s regi har regler om medicinsk etik tagits fram.

Lagstiftningen inom Norden på detta område är föremål för föränd- ringar. 1 Norge pågår parallellt med socialberedningens arbete ett re- formarbete, ehuru den nuvarande norska lagen i olika avseenden är modernare än den svenska. Visst samarbete mellan socialberedningen och den norska kommittén har förekommit. Den danska lagen, som i de nordiska länderna skiljer sig mest från den svenska, ses också över. Arbetet har dock ännu inte resulterat i något lagförslag.

När det gäller länderna utanför Norden har beredningen, förutom en allmän uppmärksamhet på utformningen av sådan tvångsvård i andra länder, inhämtat mera detaljerade upplysningar om reglerna i vissa utvalda stater. Dessa är Storbritannien (England och Wales), USA dels allmänt, dels beträffande staterna Kalifornien och Massachussetts samt Italien. Från socialstyrelsen har vidare erhållits en sammanställ- ning av vissa regler — främst rättspsykiatriska —— i delstaten Ohio.

Valet av länder har gjorts med det huvudsakliga syftet att studera progressiv lagstiftning och då särskilt stater där den nya lagstiftningen väckt viss uppmärksamhet. Ett omfattande reformprogram inleddes i vissa USA-stater i slutet av 1960-talet med Kalifornien som den mest omtalade staten. Andra stater har följt efter, t.ex. Massachussetts. Fede- ral lagstiftning saknas i USA på detta område. American Bar Associa- tion har emellertid utarbetat en rad modellagar till hjälp för de olika staterna i reformarbetet.

De snabba och internationellt uppmärksammade förändringarna inom psykiatrin i Italien har föranlett beredningen att särskilt studera den lagtekniska utvecklingen där. Delar av beredningen har vid olika tillfällen gjort studieresor till bl.a. Italien. Därigenom har utvärderingen av förändringarna i någon mån kunnat följas.

Storbritannien har sedan lång tid betraktats som något av ett föredö- me när det gäller regleringen av psykiatrisk tvångsvård. Lagstiftningen där är numera ganska gammal från 1959 och således ett årtionde äldre än den svenska men den har reformerats. En omfattande reform trädde i kraft i oktober 1982.

Vid studiet av de utländska förhållandena har socialberedningen sär- skilt inriktat sig på att ta del av den huvudsakliga uppbyggnaden och utformningen av tvångsvården och den lagtekniska lösningen av olika frågor, t.ex. vilket sjukdomsbegrepp som använts samt om och i så fall hur detta definierats. Därutöver har naturligtvis relationen mellan tvångsvård och frivillig vård särskilt uppmärksammats.

Inför redovisningen av siffror över intagning m.m. bör påpekas att statistiska jämförelser mellan olika länder är svåra att göra med hänsyn till skillnader i rapporteringsrutiner. Som exempel kan nämnas att lag— överträdare i sluten psykiatrisk vård ingåri den svenska statistiken under det att de i vissa länder inte alls och i andra endast till en del redovisas i motsvarande statistik. Det torde generellt kunna sägas att den svenska statistiken är mer täckande än i andra länder och att en del av den i jämförelse med andra länder omfattande svenska tvångsvården förkla- ras av statistiska olikheter. Andra skillnader spelar också in här, såsom olika uppfattningar om vad som är att anse som tvång, frivillighet osv. Trots skillnaderna i materialet framgår av det att Sverige har en inter- nationellt sett hög andel tvångsvårdade.

De regler som utarbetats inom Europarådet är, i likhet med de i USA centralt utarbetade modellagarna, en rekommendation för staterna i deras lagstiftningsarbete och avsedda att fastställa en minimistandard på detta område. I likhet med enskilda staters reformerade lagar saknas i Europarådets rekommendation några mer detaljerade beskrivningar av de psykiska sjukdomar som medför att lagen är tillämplig. Tonvikten läggs istället på den tekniska utformningen av de ur rättssäkerhetssyn- punkt vitala reglerna. Emellertid uttalas i rekommendationen vissa grundläggande etiska regler. Sålunda stadgas att moraliska, sociala, politiska eller andra värderingar inte får vara avgörande vid diagnosti- seringen av psykisk störning. Därjämte finns stadganden som avser att upprätthålla respekten för patienten och hans värdighet och som slår fast rätten till behandling under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka.

Effekter av förändringarna

Effekterna av den förändrade lagstiftningen i USA och Italien har varit stora.

1 USA har antalet inneliggande patienter på statliga institutioner minskat från 560000 år 1960 till 160000 år 1977. I Kalifornien var minskningen särskilt dramatisk mellan 1960 och 1974 — från 227 patien- ter/100 000 invånare till 35 patienter/100 000 invånare. I Massachusetts har minskningen varit än mer markerad, från i absoluta tal 23 000 till 1 900 (1980). De som tidigare vistades på statliga institutioner förekommer i ökad utsträckning i en utbyggd öppenvård men också på privata vårdinstitu- tioner. En negativ effekt av den stora och stundtals snabba utskrivningen av patienter i sluten vård är att en del inte kunnat tas om hand i någon vårdform. En del av dessa f.d. patienter driver omkring på bl.a. New Yorks gator, s.k. bag- ladies.

Det är de äldre patienterna (över 65 år) som svarar för den största minskningen i sluten tvångsvård. Andra omfördelningseffekter har ock- så uppstått. Således uppvisar de patienter som fortfarande vistas på statliga vårdinstitutioner allvarligare sjukdomsbilder än de på enskilda institutioner. En stor andel (34 %) är schizofrena och alkoholister (28 %). Omkring hälften av alla intagna på offentliga vårdinrättningar är tvångs- intagna.

I Italien har den psykiatriska verksamheten förändrats i snabb takt under det senaste decenniet. Genom en lag, som trädde i kraft 1978 och som kallas ”lag 180”, förbjöds alla nyintagningar på de gamla mental- sjukhusen och all tvångsvård där. Inte heller frivillig vård skulle i princip få utövas på de gamla mentalsjukhusen. Tvångsvård får endast tillgripas då inga andra insatser kan tillgodose ett allvarligt vårdbehov och får bara ske på allmänt sjukhus på en avdelning med högst 15 platser. Två läkare skall oberoende av varandra bedöma behovet av tvångsvård och om de båda finner att sådan är nödvändig skall frågan snarast understäl- las borgmästaren som sedan i sin tur skall överlämna ärendet till en domare.

Den nya tvångslagen föregicks av viss förberedande lagstiftning. År 1968 antogs en lag som bl.a. stadgade rätt till frivilliga intagningar och som satte upp sektorisering av värden som mål. Den ljanuari 1979 trädde en lag i kraft varigenom all sjukvård i Italien sektorisades. Varje kommun fick ansvaret för att en öppen icke sjukhusbaserad psykiatrisk verksamhet skulle byggas upp för att möjliggöra behandling och stöd åt patienter ute i samhället.

Reformen har utfallit olika i olika delar av landet. Allmänt sett har man i de norra delarna av landet kommit längre än i de södra. Lokala skillnader av ideologisk natur har haft betydelse liksom tillgången på resurser. I de områden där såväl lokala politiker som läkarna varit positiva till förändring har verksamheten snabbt förändrats och alterna- tiva frivilliga vårdformer byggts ut. I dessa områden anses förändringen som framgångsrik. Tvånget har minskat drastiskt liksom användningen av psykofarmaka. Jämfört med den tid då mentalsjukhusen var kvar använder man t.ex. i Trieste bara 1/3 av den mängd psykofarmaka som man använde innan reformen genomfördes. Tvångsintagningarna har också sjunkit väsentligt sedan reformen inleddes. År 1977 genomfördes i hela Italien 32 289 tvångsintagningar. Redan ett halvår senare hade talen minskat kraftigt så att under den därpå kommande tolvmånaders- perioden (78-06-01 — 79-05-3 l) endast 12 215 tvångsintagningar genom- fördes. I de områden som kommit längst spelar tvånget i dag inte någon egentlig roll. Så har man t.ex. i Trieste under de senaste 6 åren endast tillgripit tvångsintagning vid 11 tillfällen. Vårdtiderna har då också varit mycket korta. Trieste betjänar ett område med 300000 invånare. En jämförelse med svenska förhållanden visar att med motsvarande befolk- ningsunderlag skulle under samma tidsperiod tvångsvård genomförts vid inte mindre än 4 104 tillfällen. Talet baseras på svensk statistik från 1982 då medeltalet utskrivna tvångsvårdade patienter per 100 000 inne- vånare enligt vissa beräkningar var 228.

Farhågor har funnits om att de personer som lider av de svåraste

lDenna benämning an- vänds trots att lagen gäl- ler också i Wales.

störningarna inte skulle gå med på en öppen verksamhet. Vid en WHO- konferens i Trieste i april 1984 redovisades vissa resultat från ett antal försöksområden i Europa. Redovisningen gav bl.a. visst underlag för en jämförelse mellan psykiatrisk verksamhet som baseras i huvudsak på dygnet-runt-vård på sjukhus och sådan verksamhet som i huvudsak baseras på stöd ute i samhället. Trieste var ett av de områden som representerade den senare kategorin. Resultat visar bl.a. att de med de svåraste störningarna får ett långvarigt kontinuerligt stöd av den öppna verksamheten. I områden med företrädesvis sjukhusbaserad vård blir dessa patienter visserligen inlagda på sjukhus under långa tider men får litet eller inget stöd därefter.

] den italienska lagen finns ingen farlighetsindikation. På många håll har man befarat att detta skulle leda till att allt fler överlämnades till kriminalvården, som har specialsjukhus för psykiskt störda interner. Statistiken för hela landet de senaste tre åren visar emellertid ingen ökning i fråga om antalet vårddagar på specialsjukhus. Däremot har någon liten ökning skett av de personer som överlämnats till specialvård. Även här är dock utvecklingen olika i de olika distrikten. För att åter använda Trieste som exempel har det där under de senaste åren inte överlämnats någon alls till kriminalvårdens specialsjukhus, utan tvärt- om har man förmått kriminalvården att skriva ut patienter som sedan länge befunnit sig på specialsjukhus och därefter gett dessa personer stöd i den öppna psykiatriska verksamheten.

I de delar av landet där det finns ett aktivt motstånd mot reformen finns fortfarande de gamla mentalsjukhusen i bruk trots lagens förbud och förhållandena är på sina håll undermåliga. Till en början förekom också i dessa områden att man massutskrev patienter utan att ge dem något alternativt stöd ute i samhället. Detta har misskrediterat reformen. Reformen är ännu inte genomförd i hela landet och det förekommer fortfarande ett organiserat motstånd på sina håll. De flesta psykiatrer anses dock stödja förändringen, och man har också kunnat notera en gradvis förändrad och mer tolerant inställning hos allmänheten gent- emot psykiskt störda personer.

2.6.2. Lagregleringen i olika länder

Allmänt

Den engelska] lagen är den mest omfattande av de studerade lagarna och innehåller en mängd detaljregler. Den andra ytterligheten är den ita- lienska lagen med endast ett fåtal regler. Övriga lagar intar en mellan- ställning i detta avseende. Flertalet lagar är uppbyggda på ett likartat sätt och redovisningen av lagarnas innehåll utgår ifrån de gemensamma huvuddragen. När det gäller Kalifornien redovisas jämsides med reglerna för tvångsintagning på vårdinstitution också regler om övervakning (conservatorship). Des- sa regler beskriver förutsättningarna för anordnande och upphörande av övervakning. Det är här övervakarens uppgift att tillförsäkra den över- vakade erforderlig vård, ehuru domstolen kan besluta om placering i

sluten vård. Också andra stater har regler om övervakning, t.ex. den engelska. En principiell skillnad föreligger dock så tillvida att övervak- ning enligt den engelska lagen utgör ett alternativ till sluten tvångsvård och som kan tillgripas också beträffande lagöverträdare.

S jukdomsbegrepp

I de undersökta lagarna används psykisk störning (mental disorder) som sjukdomsbegrepp, utom i Ohios delstatslag, där psykisk sjukdom (men- tal illness) används. I Ohios lag är, till skillnad från de övriga lagarna, sjukdomsbegreppet definierat. Enligt definitionen år psykisk sjukdom ”en djupgående och svårartad störning av tankeförlopp, stämningsläge, varseblivning, orientering och minne, innebärande påtaligt förändrat omdöme och uppträdande, verklighetsanpassning och förmåga att möta normala påfrestningar”. Definitionen för tanken till vad som brukar avses med psykos.

I den engelska lagen anges vilka huvudtyper av sjukdomstillstånd som avses med psykisk störning, nämligen psykisk sjukdom (ej definierat), allvarlig nedsättning av den psykiska funktionen (”severe mental im- pairment”), psykopati och nedsättning av den psykiska funktionen. Nedsättning av den psykiska funktionen definieras som ett tillstånd av hämmade eller ofullständigt utvecklade själsförmögenheter (som är lindrigare än vid allvarlig nedsättning av den psykiska funktionen) som innebär en allvarlig reduktion av intelligensen och förmågan att fungera socialt om det uppträder tillsammans med abnormt aggressivt eller oan- svarigt beteende. Med psykopati avses en bestående störning eller själ- soförmögenhet oavsett om den innefattar en tydlig reduktion av intelli- gensen eller ej, som resulterar i abnormt aggressivt eller allvarligt oan- svarigt beteende.

I Europarådets riktlinjer används — odefinierat —— begreppet psykisk störning.

] Kalifornien kan, vid sidan av psykisk störning, kronisk alkoholism och drogmissbruk medföra tvångsåtgärder. I Massachusetts likställs i detta hänseende med psykisk sjukdom alkoholism och annat drogmiss- bruk samt sinnesslöhet.

Övriga intagningskriterier

När det gäller de kriterier som tillsammans med sjukdomsbegreppet kan sägas motsvara huvudindikationen i LSPV skiljer sig lösningarna starkt åt mellan olika nationella lagar. Engelsk lagstiftning på området, vilken som ovan påpekats är mycket detaljerad, innehåller fyra olika intag- ningsformer med variationer i kriterierna. I den italienska lagen å andra sidan stadgas endast att intagning kan ske då omedelbara behandlings- insatser krävs (som inte accepteras av patienten och som inte kan genom- föras i öppen vård), således en ren ”akutlag”. Ingen precisering eller begränsning finns när det gäller de risker som utebliven vård skulle kunna medföra, såsom t.ex. fara för eget liv.

Den engelska lagen innehåller däremot flera sådana preciseringar.

Dessa varierar t.o.m. beroende på den psykiska sjukdomens art. Ett grundläggande kriterium är att det skall vara berättigat med intagning på sjukhus. I vissa fall krävs dessutom att åtgärden sker till skydd för patientens egen hälsa och säkerhet eller till skydd för andra. Vid ”lind- rigare” sjukdomstillstånd psykopati och nedsättning av den psykiska funktionen — krävs dessutom att behandlingen kan antas mildra eller förhindra en försämring i tillståndet.

De studerade delstatslagarna i USA kan sägas inta en mellanställning i förhållande till det italienska och det engelska systemet. Massachusetts' lag liknar mest den engelska när det gäller uppdelningen i olika intag- ningsformer. I huvudsak skiljs här mellan brådskande och icke bråd- skande intagningar. Vid icke brådskande intagningar är de grundläggan- de kriterierna att behov föreligger av behandling på ett psykiskt sjukhus (vid psykisk sjukdom) eller på ett av de särskilda hem som räknas upp i lagen (vid ”sinnesslöhet”). Är den intagne farlig för sig själv eller annan kan han vårdas på ett särskilt sjukhus. Vid drogmissbruk skall förmågan till självkontroll ha förlorats. Intagning för observation kan ske då det erfordras för att klara omvårdnanden om patienten. Också under obser- vationen kan behandling ges.

Intagning i brådskande fall kan göras beträffande alla patientkatego- rier och i stort sett samma kriterier gäller som vid andra intagningar. Vårdtiderna vid intagning i brådskande fall är emellertid korta, mellan 5 och 15 dagar.

Vid s.k. konvertering kan en patient som är frivilligt intagen på ett sjukhus hållas kvar om patienten är farlig för sin eller andras säkerhet.

[ kalifornisk lag kompletteras sjukdomsbegreppet när fråga är om övervakning endast av kriteriet ”allvarligt oförmögen” (”gravely disab- led as a result of mental disorder” eller ”impairment by chronic alcoho- Iism”).l de fall tvångsintagning sker direkt förekommer som ytterligare kriterier fara för annan och fara för den sjuke själv.

I Ohio utgör påtaglig fara för sig själv eller omgivningen intagnings- kriterium liksom oförmåga att ta vara på sig sjäv. Faran skall vara manifesterad på visst sätt, såsom hot om eller försök till självmord eller annan allvarlig skada på sig själv eller uppträdande av mycket våldsam natur eller hot om sådant våld.

I Europarådets förslag till rekommendation utgörs det, vid sidan av den psykiska störningen, grundläggande intagningskriteriet av allvarlig fara för sig själv eller andra. Medlemsstaterna tillåts också att som kriterium ställa upp en behandlingsindikation med innehåll att utebliven intagning och behandling skulle medföra en försämring av tillståndet eller medföra att patienten inte får adekvat vård.

Formalia vid intagning

I de undersökta länderna är intagningsförfarandet i princip uppbyggt på samma sätt med läkarintyg som underlag vid en domstolsprövning eller en intagningsprövning av läkare. Utifrån denna grundläggande metod finns olika praktiska lösningar.

Den engelska lagen kräver ansökan och vårdintyg. Ansökan skall

göras av anhörig eller, i vissa fall, av en socialarbetare. Vårdintyg skall i normalfallet vara utfärdat av två läkare (eller två intyg), den ene specialist i psykiatri. Detaljerade regler finns om läkarna och vårdinty- gen, bl.a. godtas inte intyg utfärdat av en läkare på det sjukhus där intagningen skall ske. Ett intressant krav är att de båda undersökande läkarna skall anse samma psykiska sjukdom föreligga för att intyget skall vara användbart som intagningsinstrument. I vissa brådskande fall räc- ker intyg av endast en läkare. Intagningen beslutas av en läkare. Domstol beslutar när patienten är lagöverträdare och han i samband med förord- nandet om intagning döms för brott.

I Kalifornien skall en härför särskilt inrättad myndighet ansöka hos domstol om att övervakare skall förordnas. Till ansökan skall fogas rapport över den utredning som företagits beträffande den sjukes per- son. Utredningen avser inte enbart den sjukes psykiska status. Domsto- len utgörs i allmänhet av ensamdomare (vid förlängning av övervak- ningstiden kan jury begäras). Domaren grundar domen på den ovan omtalade utredningen samt olika utlåtanden av läkare. Visst antal utlå- tanden krävs inte. Läkarna hörs i rätten muntligen om inte den sjuke begär annat. I domen kan domstolen förordna att den sjuke skall place- ras på visst sjukhus eller viss anstalt för alkoholmissbrukare.

I övrigt finns fyra olika intagningsformer. Vid två av dessa kan intag- ning ske för 72 timmar av den som är psykiskt störd eller är drogmiss- brukare efter beslut av vissa läkare respektive av befattningshavare på en godkänd anstalt för missbrukare.

I en tredje form kan domstol, efter utredning och ansökan av en särskild myndighet, besluta om undersökning under högst 72 timmar av den som är psykiskt störd.

Slutligen kan domstol i brottmål erbjuda den tilltalade att anta ett erbjudande om undersökning under högst 72 timmar.

I Massachusetts erfordras vid intagning på grund av psykisk sjukdom och på grund av drogmissbruk intyg av två psykiatrer. Domstolen (en- samdomare) kan begära ett tredje yttrande. Målet kan, om muntlig förhandling inte begärs, avgöras på grundval av ansökan, medicinska utlåtanden och annat bevis. Särskilda regler finns om kompetenskraven för utfärdandet av medicinska utlåtanden i dessa mål.

Intagning av sinnesslöa och intagning i brådskande fall kan ske med intyg av endast en läkare resp beslut av en institutionsföreståndare. I sist nämnda fall är det fråga om helt korta vistelsetider (5-15 dagar) och denna vård är avsedd att vid behov övergå i någon av de andra vårdfor- merna.

Den italienska lagen skiljer sig avsevärt från de ovanstående. Beslut om intagning fattas av borgmästaren i kommunen. Hans beslut grundas på en framställning från en psykiater som skall ha biträtts av en psykiater i allmän tjänst. Beslutet skall inom 48 timmar anmälas till en särskild domare i kommunen (tutelary judge). Om denne inte delar uppfattning- en att tvångsvård är nödvändig skall borgmästaren häva sitt beslut.

Europarådets förslag till rekommendation reglerar särskilt noggrant förfarandet vid intagning. I korthet går reglerna ut på att intagningen skall beslutas av domstol eller annat judiciellt organ. Om det omedelbara

beslutet fattas av ett annat organ än domstol, skall det kunna överprövas av domstol.

Vårdtid och behandling

I såväl den engelska lagen som Massachusetts” lag förekommer olika vårdtider vid olika intagningsformer. Vid översynen av den engelska lagen avkortades vårdtiderna. Intagning för behandling kan pågå högst sex månader. Förlängning kan ske, första gången med högst sex måna- der och därefter med högst ett år åt gången. Vid de övriga intagningsfor- merna, som avser olika former för observation, varierar vårdtiden mel- lan maximalt 72 timmar och maximalt 28 dygn. Dessa vårdtider kan inte förlängas.

I Massachusetts kan i olika brådskande fall intagningen bestå mellan högst 5 och högst 15 dagar. I icke brådskande fall föreligger också olika vårdtider. Vård av psykiskt sjuka och sinnesslöa är inte tidsbegränsad under det att vård av drogmissbrukare är maximerad till två år.

I Kalifornien kan övervakning bestå högst ett år. Under denna tid kan övervakaren se till att den övervakade får psykiatrisk vård också mot sin vilja. Övervakningen kan förlängas med ytterligare ett år. I ettårsfristen räknas inte den tid tillfällig övervakning kan ha pågått före det definitiva beslutet om övervakning. Tillfällig övervakning kan bestå högst sex månader. Om förlängning inte begärts förordnar domstolen vid ettårs- fristens utgång självmant att övervakningen skall upphöra.

Vid de direkta intagningsformerna är den maximala tiden för under- sökning och behandling 72 timmar. Efter den omhändertagnes behov skall han vid eller före fristens utgång friges, erbjudas frivillig vård, erbjudas övervakning eller undergå ”intensivvård”. I brottmål kan åtalet läggas ner om den tilltalade kommer under vård i någon-form.

Den som är intagen på grundval av psykisk störning eller den som efter beslut av civil domstol eller i brottmål är underkastad utredning kan hållas kvar i 14 dagar efter 72-timmarsfristens utgång för ”intensiv- vård”. Ytterligare tvångsvård efter 14 dagar kan ges i högst 180 dagar om den intagne på visst sätt manifesterat farlighet för annan och i högst 14 dagar om den intagne före eller under vårdtiden har hotat med eller har försökt ta sitt eget liv. Slutligen kan ytterligare kvarhållande ske enligt reglerna om övervakning för det fall att tillfällig övervakare har utsetts.

Den italienska lagen förutsätter att tvångsvården är avslutad inom sju dagar från intagningen. Om tvångsvården bedöms behöva fortgå utöver denna tid skall förhållandet anmälas till borgmästaren, som i sin tur skall rapportera till den särskilda domaren. När sådan anmälan görs skall en uppskattad erforderlig vårdtid anges. Lagen innehåller ingen maxime- rad vårdtid. Dess utformning i övrigt, med utgångspunkten att vården skall vara avslutad inom sju dagar och med obegränsade möjligheter att begära utskrivning, medför att vårdtiderna i allmänhet blir korta. Vid det ovan berörda studiebesöket i Italien kunde konstateras att vårdtider mellan sex och tio dagar var vanliga, åtminstone i vissa delar av landet.

I Europarådets förslag till rekommendation stadgas ingen maximal vårdtid men det förutsätts, att tvångsvården är begränsad i tiden eller

åtminstone att vårdbehovet återkommande prövas.

Regler om behandling eller otillåtna behandlingsåtgärder saknas i de nationella lagarna. Ett undantag utgör kalifornisk lag där det framgår att medicinering får ges som ett led i behandling under tvång. Däremot ges i viss utsträckning regler för var vården får bedrivas. Den italienska lagen går här längst med reglering t.o.m. av vårdavdelningarnas storlek. Det utsägs vidare att vården skall ges vid somatiska vårdinrättningar och ej vid gamla mentalsjukhus. De särskilda vårdavdelningarna får ha högst 15 vårdplatser.

Europarådets arbete innehåller ett stadgande med förbud mot viss behandling. Kliniska försök med produkter utan terapeutiskt syfte är förbjudna. Regleringen har överlämnats till den enskilda staten för sådana fall då produkten har ett terapeutiskt syfte. Ännu inte allmänt accepterad behandling eller behandling som kan ge irreversibla skador av olika slag får inte ges utan patientens samtycke eller, om detta inte kan inhämtas på grund av att patienten inte är kapabel att förstå behandling- ens art, av en härför särskilt inrättad myndighet.

Enligt rekommendationen får förflyttning mellan olika vårdinstitutio- ner ej ske mot patientens vilja annat än ur behandlingssynpunkt. Sådana förflyttningar år enligt engelsk lag tillåtna i princip utan restriktioner. Regler i detta avseende saknas i de övriga studerade lagarna.

Utskrivning och permission

I de undersökta staternas lagar saknas — med ett undantag reglering av permissioner. Utskrivning på försök regleras i Ohios lag men synes avse endast till sluten psykiatrisk vård överlämnade lagöverträdare.

Engelsk lag reglerar permissioner. Permission beviljas av den ansva— rige läkaren och upphävs av honom. Permissioner kan begränsas i tiden och kan förenas med föreskrifter. Förlängning kan ske utan läkarunder- sökning. När en permission löpt sex månader kan den inte längre hävas, om inte patienten avvikit under permissionen.

Reglering av utskrivning är vanligare. I Massachusetts saknas dock helt sådana regler och i Kalifornien är reglerna om övervakning inte direkt knutna till vård på en institution. Utskrivning från en institution är en fråga mellan patienten, övervakaren och läkaren.

I kalifornisk lag stadgas i övrigt att utskrivning skall ske så snart behovet av utredning eller behandling är uppfyllt eller behovet kan tillgodoses i frivilliga former. Den som missbrukar droger och som utan ingripande av domstol har tagits in för utredning skall, om han begär det, friges om han inte är farlig för sig själv eller annan.

I England råder delvis olika regler om utskrivning beroende på vilken intagningsform som tillämpats. Vid intagning för behandling (maximal vårdtid sex månader) beslutas utskrivning av den ansvarige läkaren eller av sjukhusledningen. Vissa anhöriga kan ”beordra” utskrivning. Ut- skrivning kan dock vägras om läkaren bedömer att patienten, om han släpps ut, är farlig för sig själv eller andra. Ny ”order” om utskrivning beaktas inte förrän sex månader förflutit.

Vid övriga intagningsformer beslutas utskrivning av läkaren eller

lRestriktioner kan be— slutas beträffande dom- stolsöverlämnade pa- tienter och innebär olika begränsningar i den in- tagnes rättigheter.

sjukhusledningen. Anhöriga kan inte påfordra utskrivning.

Italiensklag innehåller inga bestämmelser beträffande vem som beslu- tar om utskrivning. Emellertid stadgas att överläkaren på vårdinstitutio- nen är skyldig att till borgmästaren anmäla när förutsättningarna för tvångsintagningen upphört eller om behandlingen inte kan genomföras. Den slutsatsen kan dras att borgmästaren beslutar om vårdens upphö- rande.

Enligt Europarådets rekommendation skall tvångsvård när som helst kunna upphöra genom beslut av läkare eller behörig myndighet. Läka- ren eller myndigheten skall kunna agera på eget initiativ eller efter ansökan av patient eller annan.

Överklagande

Enligt den engelska lagen finns som besvärsorgan en nämnd (Mental Health Review Tribunal) inom varje område där en sjukhusstyrelse finns. Nämnden består av tre ledamöter, nämligen en läkare, en jurist och en lekman. Till nämnden kan huvudsakligen besvär över intagning för behandling riktas liksom besvär över förvägrad utskrivning. Tidigare fick en patient som var domstolsöverlämnad och underkastad restriktio- nerl inte skrivas ut av nämnden. Till följd av en dom i Europadomstolen har nämnden numera rätt att skriva ut också sådana patienter. Från 1982 gäller också att nämnden skall pröva behovet av fortsatt vård efter den inledande vårdperioden och därefter vart tredje år.

Sedan den 1 oktober 1983 finns en typ av kontrollkommission (Mental Health Act Comission). Dess uppgift är Cl att besöka patienter som tvångsintagits under 1983 för att undersöka hur tvånget används och för att undersöka klagomål från enskilda El ge psykiatrer och andra råd i sådana fall där behandlingen är sådan att det behövs [I] pröva beslut att kvarhålla en patients post El lämna förslag till handlingsregler beträffande tvång och medicinsk behandling beträffande psykiskt störda patienter.

Kalifornisk lag innehåller när det gäller övervakning inga särskilda regler om klagorätt. Det är tänkbart att överklaganden i mål om över- vakning följer allmänna regler om talan mot dom. Inte heller i Massa- chusetts' lag finns besvärsregler med ett undantag. Vid intagning på grund av drogmissbruk stadgas att talan får föras i högre instans. Härav torde följa att vid andra former av intagning talan mot domstolens dom inte kan föras.

Vid andra intagningsformer än intagning under övervakning innehål- ler kalifornisk lag den allmänna regeln att talan mot beslut om intensiv- vård alltid kan föras i domstol. Också den som till följd av psykisk störning har tagits in för utredning och behandling kan påkalla dom- stolsprövning av beslutet.

Enligt italiensk lag kan beslut om intagning överklagas till domstol. Patienten eller annan med intresse i saken har klagorätt. Därutöver kan

vem som helst när som helst hos borgmästaren begära upphörande av eller ändring i förordnandet om tvångsintagning. Beslut skall fattas inom 10 dagar.

Om den särskilde domaren beslutar att intagning inte skall ske, kan beslutet överklagas av borgmästaren hos domstol.

Europarådets rekommendation innehåller regler om besvärsrätt. Reg- lerna går i korthet ut på att beslut om intagning alltid skall kunna överklagas till domstol, även om intagningsprövningen i första instans skett i domstol.

Censur

] Europarådets rekommendation fastslås att patientens rätt till kommu- nikation med lämplig myndighet, med advokat eller rättsligt biträde vid intagningen eller hans rätt att sända brev ocensurerat aldrig får inskrän- kas.

Engelsk lag innehöll tidigare omfattande regler om censur. Enligt de sedan oktober 1982 gällande reglerna förekommer viss censur endast beträffande dem som vistas på särskilda sjukhus för farliga patienter (Special Hospitals). Om adressaten emellertid anmält att han inte vill ha försändelser från en viss patient, hålls dessa kvar oavsett viken patient- grupp det är fråga om.

Rätt till juridiskt biträde

Tvingande regler om juridiskt biträde förekommer knappast alls i de studerade tvångslagarna. Den bristande regleringen behöver dock inte betyda att biträde inte kan erhållas. Regler om detta av mera generell natur och som omfattar prövning för intagning i sluten psykiatrisk tvångsvård kan finnas i annan lagstiftning. I den mån reglering förekom- mer i den lag som reglerar tvångsvården, stadgas rätt att anlita biträde, såsom i Massachusetts'lag, där en ovillkorlig rätt föreligger till juridisk biträde vid domstolsförhandling där tvångsintagning prövas. I Kalifor- nien gäller dessutom att den juridiska hjälpen om omhändertagandet överstiger 72 timmar är kostnadsfri om den intagne inte själv kan stå för kostnaderna.

Europarådets rekommendation innehåller en regel om ovillkorlig rätt till biträde sedan beslut om intagning fattats. Biträdet skall hjälpa den intagne redan vid bedömningen av om beslutet skall överklagas. Detta innebär dock ingen absolut rätt till kostnadsfri rättshjälp.

2.6.3. Psykiatrisk tvångsvård i övriga Norden

Här redogörs kort för den principiella uppbyggnaden av Norges, Dan- marks och Finlands lagar om psykiatrisk tvångsvård. I Norge och Dan- mark pågår översyner av lagstiftningen. I anslutning till redovisningen av innehållet i dessa länders nu gällande lagstiftning anges kort vad översynerna främst tar sikte på.

Island saknar särskild tvångslagstiftning för psykiatrisk vård. Emel-

lertid vårdas ändå ett mindre antal personer omkring 10 med tvång. Island har ungefär 280 000 invånare, vilket innebär drygt 3 perso- ner/100 000 invånare. Såvitt har kunnat inhämtas medger utformningen av den sociala lagstiftningen vissa möjligheter att besluta om tvångsvård.

Den norska lagen (Lov om psykisk helsevern, 1961) omfattar såväl frivillig psykiatrisk vård som tvångsvård. Här redovisas endast regler om tvångsvård.

Vården är uppdelad i tre steg, förvård under högst tre veckor, den egentliga vården samt eftervård.

Överläkaren beslutar om intagning. För att tvångsvård skall få tillgri- pas krävs att ett visst sjukdomstillstånd föreligger (allvarlig sinnslidelse), som ungefär motsvarar psykos, samt en sjukdomsyttring. Kraven på yttringar är olika i fall då anhöriga motsätter sig vården och då de medger vård och om vården avser förvård eller vård utöver tre veckor.

Utskrivning begärs av patienten eller en anhörig och beslutas av överläkaren. Efter sådan begäran får patienten kvarhållas endast om förutsättningarna för intagning är uppfyllda.

Kontrollkommissionerna spelar en väsentlig roll. De har till uppgift dels att kontrollera vården (insynsuppgift), dels att fatta beslut vid be- svär över överläkarens beslut. Besvär över kontrollkommissionens be- slut kan föras i domstol. Endast ett 20- tal ärenden om året prövas i domstol.

Översynen av lagen tar sikte främst på två uppgifter. Den ena är att åstadkomma ett bättre utnyttjande av befintliga resurser och att öka samarbetet med den somatiska vården, socialtjänsten och arbetsmark- nadsmyndigheterna, särskilt för att förbättra eftervården. Den andra är att förbättra patienternas rättssäkerhet. Arbetet i denna del har inriktats på att undersöka, utvärdera och eventuellt förändra kontrollkommissio- nernas funktion. Bl.a. har kommissionernas dubbla funktioner som till- syns- och beslutsorgan ifrågasatts.

Den huvudsakliga utformningen av den danska lagen (Lov om sind- syge personers hospitalsophold, 1938) med avseende på intagning och utskrivning har samma principiella utformning som den norska lagen. Också beslutsfunktionerna är likartade så tillvida att överläkaren svarar för beslut enligt lagen. Någon motsvarighet till kontrollkommissionerna finns dock inte. När det gäller möjligheterna till besvär över läkares beslut är skillnaderna stora. Talan mot beslut varigenom utskrivning vägrats skall föras hos justitieministern och först om denne inte biträder talan kan den föras i domstol. För lagöverträdare finns ett särskilt förfarande.

I Danmark synes översynen av lagen särskilt ta sikte på att förbättra besvärsmöjligheterna.

Den finska lagen (1952 års sinnesjuklag) är den av lagarna i de nor- diska länderna som mest liknar LSPV, ehuru den innehåller bestämmel- ser för såväl frivillig vård som tvångsvård.

Sjukdomsbegrepp och specialindikationer överensstämmer i huvud- sak med LSPV:s, som dock har fler specialindikationer. Intagning före- gås av observation under högst fem dagar.

Den egentliga vårdtiden är maximerad till sex månader och nytt

intagningsförfarande erfordras om vården skall fortsätta utöver denna tid.

Utskrivning skall ske om förutsättningarna för intagning inte längre föreligger och patienten ansöker om utskrivning. Beslut som innebär kvarhållande kan överklagas till länsrätt.

2.6.4. Psykiskt störda lagöverträdare

Särbehandling i straffrättsligt hänseende är en internationell företeelse. Särskild hänsyn tas sedan gammalt i de flesta länder till allvarligt psy- kiskt störda som har begått brott när det gäller utdömande av straff.

Rent tekniskt är den straffrättsliga särbehandlingen utformad på olika sätt i olika länder. Gemensamt är att allvarligare psykiska störningar medför straffrihet eller straffnedsättning samt att i allmänhet att den som har begått brott underkastas vård. Kriterierna i den straffrätts- liga bedömningen utgörs oftast av motsvarigheter till begreppen tillräk- nelighet, nedsatt tillräknelighet och otillräknelighet.

I huvudsak kan tre olika system urskiljas.

1. Enligt det första systemet utgör en annars straffbar gärning inget brott om den begåtts av någon som är allvarligt psykiskt störd. Gärning- en är därför straffri. Detta synsätt används särskilt i Frankrike och Belgien. 1 Frankrike beslutas eventuella andra åtgärder än straff, såsom psykiatrisk vård, av en administrativ myndighet.

2. Det andra systemet som förekommer i England och USA har stora likheter med det franska och belgiska systemet och bygger på möjlighe- ten till ”the defence of insanity”. Detta innebär att den åtalade kan yrka på frikännande dom till följd av sinnessjukdom eller yrka på att påföljd skall uteslutas även om brott föreligger (”guilty but insane”). I båda ' fallen blir den åtalade föremål för psykiatrisk vård om sjukdom kan styrkas. På senare tid har diskuterats om den psykiska ohälsan skall leda till frikännande eller om den åtalade skall dömas för brottet och påföljd för brottet uteslutas. Också i USA har förutsättningarna för ett förordnande om ”guilty but insane” på senare tid alltmer diskuterats. Särskilt i England finns utöver de ovan nämnda flera alternativ när det gäller otillräknelighet eller nedsatt tillräknelighet. När någon begått ett brott under inverkan av en medvetandestörning eller handlat utan medveten vilja, kan han frikännas på grund av s.k. automatism. Dom- stolen vidtar då ingen åtgärd. Vid väsenligt nedsatt tillräknelighet till följd av psykisk sjukdom kan brottrubriceringen när det gäller mord (med livstids fängelse som enda påföljd) ändras till t.ex. dråp. Vid en fällande dom ådöms ordinare påföljd för det brott rubriceringen omfat- tar. Vid psykopati och därmed jämförliga tillstånd döms för brottet till vård på psykiatriskt sjukhus om tillståndet kräver behandling på sjukhus och intagning kan ske.

3. Det tredje systemet tillämpas i flertalet mellaneuropeiska länder. I holländsk rätt krävs för straffrihet att den åtalade till följd av sjukdomen inte kan göras ansvarig för sin handling. Enligt tysk rätt och rättsord- ningen i flera andra stater har detta kriterium specificerats så, att den

åtalade skall sakna förmåga att uppfatta handlingens betydelse (eller rättsstridighet) eller sakna förmåga att råda över sitt handlande för att straffrihet skall inträda.

Det föreligger åtminstone teoretiskt en skillnad mellan den holländska lagen och övriga lagar i denna grupp. Kriteriet i den holländ- ska lagen förutsätter, förutom en medicinsk prövning, en prövning om det med hänsyn till omständigheterna (bl.a. brottets svårhetsgrad) är rimligt eller samhälleligt önskvärt eller nödvändigt att straff utdöms, under det att kriterierna i de andra ländernas lagstiftning förutsätter enbart en medicinsk (psykiatrisk) bedömning av den åtalades hälsotill- stånd vid tiden för brottet (ibland även vid tiden för domen).

Flera olika mellanformer till de beskrivna systemen finns. Också de sjukdomstillstånd som kan medföra straffrättslig särställning varierar från ett land till ett annat. Inom övriga Norden synes i huvudsak samma sjukdomstillstånd som enligt den svenska lagstiftningen medför straff- rättslig särställning.

De åtgärder som vidtas mot en åtalad som förklarats vara straffri eller inte begått något brott varierar också mellan länderna. Olika former av tidsobestämd förvaring i en särskild anstalt eller på ett psykiatriskt sjukhus förekommer liksom tidsbestämd vård eller vård som är maxime- rad i tiden. Ibland krävs för att vårdåtgärder skall vidtas vissa ytterligare förutsättningar utöver att brott begåtts, såsom t.ex. att den sjuke i frihet skulle innebära ett hot mot rättsordningen.

Vid nedsatt tillräknelighet förekommer straff, vård eller kombinatio- ner av straff och vård.

3. Utvecklingslinjer i svensk psykiatri

3.1. Redovisning av socialstyrelsens statistik om tvångsvårdens utveckling

Sedan 1962 finns det inom socialstyrelsen en patientstatistik som omfat- tar samtliga utskrivningar inom det psykiatriska vårdområdet. Dessut- om har särskilda inventeringar av samtliga patienter som vårdas inom psykiatrin skett dels i mars 1979 och dels i oktober 1982. En inventering angående tillämpningen av LSPV företogs i juni 1983.

Resultatet av inventeringen 1979 har redovisats i en rapport om tvångsvård inom psykiatrin (Socialstyrelsen redovisar 1981 :2). Invente- ringarna 1982 och 1983 har redovisats i en rapport sammanställd av socialstyrelsen, Spri, landstingsförbundet och Svenska kommunförbun- det i mars 1984.

De olika inventeringstillfällena 1962, 1979, 1982 och 1983 löper över lång tid med ändrat huvudmannaskap och en helt ny lagstiftning 1967 och ändringari LSPV från 1983.

Psykiatrisk dygnsvård kan redovisas dels som vårdplatser eller inne- liggande vid ett visst datum, dels som vårdtillfällen eller intagningar. Den första redovisningsmodellen visar en utveckling enligt nedanståen- de tabell. För 1962 avser siffrorna vårdplatsantal och för 1979 och 1982 antalet intagna vid de ovan nämnda inventeringstillfällena.

Tabell 3.1 Patienter i olika former av sluten psykiatrisk vård 1962, 1979 och 1982

Vårdinstitution 1962 % 1979 % 1982 % Vuxenpsyk. klin 27 712 80 20 224 71 17 475 69 Sjukhem 5 500 16 5 090 18 4 662 18 Ensk. vårdhem 1 300 4 2 975 11 3 257 13 Totalt 34 512 100 28 289 100 25 394 100

Med vuxenpsykiatriska kliniker avses både mentalsjukhus och kliniker som är samlokaliserade med somatiska sjukhus. Totalt har där antalet inneliggande minskat med ca 10 000 under de 20 åren mellan 1962 och 1982. Minskningen vid mentalsjukhusen är i realiteten större än så och närmare 12 500. (Klinikplatser vid kroppssjukhusen har ökat). Däremot har en ökning av vårdplatserna skett vid enskilda vårdhem med ca 2 000

platser. Vid sjukhem och enskilda vårdhem har det även skett en ökning av patienter i åldern 20 - 44 år med 21 %.

Den andra redovisningsmodellen visar att antalet vårdtillfällen/ in- tagningar stadigt ökade från 1962 till 1979, nämligen från 46 795 år 1962 till 1 17 822 år 1979. Därefter har ökningen avstannat och en viss minsk- ning kan iakttas. 1982 var antalet intagningar 11 1 900.

De regionala skillnaderna i tillgången på vårdplatser och antalet inneliggande patienter inom psykiatrin är stora. Det framgår exempelvis av antalet inneliggande patienter/100 000 invånare år 1982 att det högsta antalet var 475 per 100000 och det lägsta 179. Riksgenomsnittet är 305/100 000 invånare.

Tvångsvården beskrivs i de olika rapporterna med samma utgångs- punkter. Antalet inneliggande tvångsvårdade var 1968 ca 21 000, 1979 drygt 9 600 och 1983 drygt 4 600. Antalet intagningar år 1979 var drygt 19 600, varav ca 9 000 återintogs från försöksutskrivning. Motsvarande siffror för år 1982 var 18 300 resp. 8 200.

Även beträffande tvångsvården är de regionala skillnaderna stora. 1982 vårdades genomsnittligt 90/100 000 invånare tvångsvis med en spridning från 13 till 155/100 000 mellan olika sjukvårdsområden. Ijuni 1983 var genomsnittet 56 med en spridning från 15 i Hallands län till 123/100 000 invånare i Gotlands kommun. Huvuddelen av tvångsvår- den sker fortfarande vid mentalsjukhusen.

Följande två tabeller visar samtliga patienter vårdade enligt LSPV vid inventeringarna 1979 och 1983 där också patienter med kriminalitet redovisas.

Tabell 3.2 Fördelning av samtliga patienter vårdade enligt LSPV vid patientinven- tering 1979-03-21

Män Kvinnor Totalt Därav på riksenhet för särskilt vårdkrävande

N—fall 651 49 700 230 O—fall 644 401 1 045 29 PN-fall 40 6 46 1 P-fall 3 889 3 952 7 841 36 Totalt 5 224 4 408 9 632 296

Tabell 3.3 Fördelning av samtliga patienter vårdade enligt LSPV vid inventeringen 1983-06-08 Män Kvinnor Totalt Därav på riksen— het för särskilt vårdkrävande N— fall 579 32 611 257 O-fall 236 46 282 19 PN-fall 10 0 10 3 P-fall 2 048 1 694 3 742 22

Totalt 2 873 1 772 4 645 301

Som vi nämnt tidigare har socialstyrelsen genomfört en inventering den 8 juni 1983 för att följa de förändringar i LSPV som infördes den 1 januari 1983 och för att skaffa statistiskt underlag för beredningens arbete. Socialstyrelsen har också föreskrivit en rapporteringsskyldighet angående alla utskrivningar och försöksutskrivningar enl. LSPV t.o.m. 83-06- 08.

Vi skall häri korthet redovisa några av uppgifterna från inventeringen den 8 juni 1983 och rapporten om vårdtillfällen enligt LSPV under fyra månader den 8 juni den 7 oktober 1983. Antalet inneliggande enligt LSPV var vid inventeringstillfället 1983 4 645 jämfört med motsvarande tillfällen 1979 och 1982, då detta antal var 9 632 resp. 7 437. Den största minskningen har skett bland personer med psykisk åldersstörning från 2 516 år 1979 till 681 år 1983.

Antalet vårdtillfällen under de fyra månaderna 1983 var totalt 4 737. 2 986 hade intagits på vårdintyg, 102 enligt domstolsförordnande och 1 649 var återintagna från försöksutskrivning. Vid förändringen av LSPV i januari 1983 öppnades en möjlighet att i vissa fall göra en konvertering, dvs. överföra en frivilligt intagen patient till fortsatt tvångsvård. 525 fall av sådan konvertering har rapporterats under de fyra månaderna.

Några siffror i rapporten beträffande tider för tvångsvård visar att av de tvångsintagna hade 25 % vårdats högst åtta dagar och 72 % högst två månader. Nära hälften av utskrivningarna har sketti form av försöksut- skrivning och 24 % har övergått till frivillig vård.

3.2. Rapporter och förslag

3.2.1. Spri-rapporten 12:77 Psykiatri i omvandling

Spri (Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliserings- institut) presenterade 1977 rapporten Psykiatri i omvandling. Den avsåg att vara ett diskussionsunderlag för alternativ till den befintliga vårdor- ganisationen inom psykiatrin som i huvudsak utgick från de stora men- talsjukhusen. Alternativet som beskrivs i rapporten ”Sektoriserad psy- kiatri” innebar en organisation med totalansvar för psykiatrisk behand- ling och vård inom ett avgränsat befolkningsområde. Avsikten med sektoriseringen var att ”människan skall få den hjälp som krävs, där de befinner sig och då den behövs”. Avsikten var också att begränsa sluten- vården till förmån för alternativa öppna vårdformer. Förebilder hämta— des i första hand från USA och England. Riktlinjerna för en sektoriserad organisation formulerades i rapporten enligt följande:

[] Överblickbart upptagningsområde, överensstämmande med distrikten för so- cialvård, primärvård och psykisk barn- och ungdomsvård. Cl Kontinuiteti vård och behandling, lättillgänglighet och närhet. Minskning av psykologiska och andra hinder att utnyttja hjälpresurserna tidigt. El Aktiv tidigkontakt, undvikande av väntelistor etc. Cl Decentralisering

D Flexibelt resursutnyttjande utifrån befolkningens behov.

Familjeinriktad behandling.

Ombalansering av resurserna mot öppna vårdformer. Minimering av tvångsingripande. Förbättrad kontakt med befolkningen och ökade möjligheter till samverkan med andra vårdgivare utan vilka helhetssynen ej kan tillämpas.

[113131]

Det första försöket med sektoriserad organisation inom psykiatrin hade påbörjats i Nacka - Värmdö 1973-1974 men även dessförinnan hade psykiatriska verksamheten i Luleå startat en organisation för öppen psykiatrisk vård.

En sektoriserad psykiatrisk organisation ligger som grund i de flesta landstingsplaner under 80-talet och genomförs successivt mer eller mindre konsekvent.

3.2.2. Socialstyrelsens riktlinjer för 80-talets psykiatriska vård

I socialstyrelsens serie Socialstyrelsen anser nr l980:2 redovisar social- styrelsen sina synpunkter på framtidens/80-ta1ets psykiatriska vård. Till underlag för dessa riktlinjer låg ett principprogram för psykiatrisk hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen redovisar l978:5) som skulle bli ett kom- plement till Hälso- och sjukvård inför 80-talet (HS 80).

Principprogrammet byggde på tre väsentliga förutsättningar. Den första gällde HS 80:s avgränsningar primärvård, länssjukvård och re- gionsjukvård och en anpassning av psykiatrin till en sådan vårdorgani- sation. Den andra gällde överensskommelsen mellan landstingsförbun- det och kommunförbundet om medicinsk resp. social kompetens om att ”landstingen tillhandahåller primärkommunerna erforderliga medicins- ka tjänster och att primärkommunen tillhandahåller sociala tjänster i första hand inom den medicinska primärvården”. Den tredje förutsätt- ningen var att socialtjänsten förutsattes få ökat ansvar för sysselsättning och service till handikappade i en kommande socialtjänstlag.

Principprogrammet mötte stor tveksamhet hos remissinstanserna — såväl landsting som primärkommuner —— och man hänvisade bl.a. till de stora förändringar av både sociallagstiftning och sjukvårdslagstiftning som var att vänta i början av 80-talet.

Resultatet av remissreaktionen blev en modifiering av princippro- grammet som i den nya utformningen avsågs redovisa

”den huvudsakliga inriktning för planeringen av den psykiatriska hälso- och sjukvården som enligt styrelsens mening bör gälla på längre sikt. Mera konkret anges riktlinjer som i ett kortare tidsperspektiv inför 80-talet bör leda till en för de hjälpbehövande människorna gynnsam utveckling av den psykiatriska hälso- och sjukvården”.

Riktlinjerna innebär i stora drag en organisation med en sektoriserad psykiatri (en uppdelning av ett landstingsområde i geografiska områden med ett totalt ansvar för all psykiatrisk verksamhet inom det området) där man ökat insatserna i öppen och halvöppen vård och där psykiatrisk akut- och korttidsvård samlokaliseras med övrig länssjukvård. Med en

sådan organisation kan man begränsa den slutna vården vid de före detta mentalsjukhusen.

Den psykiatriska vårdens arbetsuppgifter beskrivs enligt följande miljöinriktade och individinriktade förebyggande insatser behandling (inkl undersökning och rehabilitering) omvårdnad

utbildning forsknings- och utvecklingsarbete planering och ledning.

mnmljl—ll'l

De miljö- och individinriktadeförebyggande insatserna skall klarlägga de sociala förhållanden som kan ge psykisk ohälsa och redovisa dessa kunskaper till samhällets olika organ så att de kan använda dem i samhällsplaneringen. Psykiatrin skall också i det individinriktade före- byggande arbetet peka på riskgrupper och krissituationer som särskilt måste beaktas av andra samhällsorgan. Detta arbete skall ske i samarbete med primärvård- socialtjänst-arbetsförmedling- skola- försäkringskas- sa.

Behandlingen beskrivs som ett sammanfattande begrepp för diagno- stiska, terapeutiska och rehabiliterande insatser som samtidigt eller väx- elvis är av medicinsk, psykologisk och social natur.

Omvårdnad är de åtgärder som är ofrånkomliga för att tillgodose patientens grundläggande behov och de bör vara invävda i det psykiat- riska behandlingsarbetet.

Utbildning i bl.a. samverkande orsaker till psykiska störningar — behövs för personalen inom hälsovård- sjukvård- socialvård men också skola- arbetsförmedling- kriminalvård. Likaså behövs utbildning av psy- kiatrins personal i andra verksamheters innehåll och möjligheter.

Forsknings- och utvecklingsarbete behövs för metodutveckling, upp- följning och utvärdering som grund för vårdprogram. Epidemiologiska studier och analyser av samband mellan miljö och psykisk hälsa förut- sätts vara en del av utvecklingsarbetet.

Planering och ledning handlar främst om samarbete mellan landsting och primärkommuner för att kunna erbjuda psykiskt störda den hjälp de behöver men också samarbete inom hälso- och sjukvårdens olika delar och nivåer.

Psykiatriska vårdens arbetssätt. Riktlinjerna föreskriver arbetsformer och inriktning vid individ- och gruppinriktade åtgärder som överens- stämmer med begreppen psykosocialt arbetssätt och psykoterapeutisk hållning. Det psykosociala arbetssättet utgår från ”en allmän psykolo- gisk förståelse och grundlig kännedom om den yttre livssituationen som bildar bakgrund till individens psykiska problem.” Med psykoterapeu- tisk hållning menas ”en aktiv strävan hos vårdgivaren att nå ökad medvetenhet och kunskap om patientens situation, den egna psykologis- ka reaktionen på patienten och innebörden av det ömsesidiga samspelet med patienten”. Psykoterapin anges i riktlinjerna som en behandlings- form och strävan bör vara att den skall bedrivas enligt en särskild plan i överenskommelse mellan patient och behandlare. ”Behandlingsmeto- den grundar sig på psykologisk teori och tillämpningen kräver särskild

utbildning och träning”. Riktlinjerna innehåller också synpunkter på miljöterapeutiskt arbete för att uppmuntra patienten att aktivt delta i behandlingen och känna ansvar för resultatet av den. Alla de här begreppen bör dock enligt socialstyrelsen bli föremål för fortsatt kartläggning då de inte är några enhetliga begrepp. Avgränsningsprinciper samverkan. I riktlinjerna görs försök att av- gränsa psykiatrin enligt följande.

”Att fördelningen av ansvar och arbetsuppgifter mellan olika vårdformer utgår från en professionell kompetens som så långt möjligt svarar mot behandlingsbe- hovet. Hälso- och sjukvårdens psykiatriska vårdansvar bör därför i princip be- gränsas till att omfatta sådana vårdbehov som i de enskilda fallen bedöms kräva insatser av endera medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samver- kan med personal med psykologisk och social kompetens".

Med en sådan avgränsning som grund krävs ett nära samarbete med såväl primärvård som socialtjänst för att utveckla ett gemensamt vård- ansvar och försöka utarbeta ett lokalt förankrat vårdprogram som en modell.

Man pekar på nödvändigheten av gemensam planering landsting/ primärkommuner så att planerna och resurserna samordnas tidsmässigt.

Samarbete med handikapporganisationer och patientföreningar poängteras också.

Resurser och organisation. I riktlinjerna läggs stor tyngd vid primärvår- dens psykiatriska vårdinsatser och i första hand får detta bygga på konsultinsatser från länssjukvårdens psykiatri. Man säger att ”målet på sikt är att personalresurser för mera kvalificerade psykiatriska arbets- uppgifter tillförs primärvårdsorganisationen.” Man föreslår att olika modeller prövas för att finna former för detta.

Den psykiatriska länssjukvården bör organiseras så att omfördelning av nuvarande resurser skapar förutsättningar för att psykiatrisk vård blir mera tillgänglig. Detta innebär samlokalisering med somatisk sjukvård sektorisering av det psykiatriska teamets arbete i såväl sluten som öppen vård. Korttidsvården bör i huvudsak ske på allvårdsavdelningar med möjligheter till vårdtider upp till 3 månader. Som komplement till den föreslås behandlingshem och platser för längre tids rehabilitering.

Fastare former för konsultinsatser bör skapas tillsammans med pri- märvård och socialtjänst och teamen bör också stödja personal vid primärkommunernas dagcentraler och i skyddat boende.

Beträffande regionsjukvården konstateras att behovet är mycket be- gränsat och omfattar i huvudsak vården av vissa personer dömda till psykiatrisk vård. En sådan regional organisation föreslås blir integrerad med den rättspsykiatriska organisationen.

Riktlinjerna innehåller också vissa delområden, exempelvis vården av missbrukare, åldersdementa, invandrare och döva.

Beträffande åldersdementa föreslår man att dessa i framtiden tas om hand inom somatisk långtidssjukvård. Där krävs dock stora utbildnings- och fortbildningsinsatser för personalen.

Invandrarnas problem måste ställa särskilda krav på den psykiatriska vården. För de stora invandrargrupperna föreslås att tvåspråkig vård-

personal skall knytas till teamen. För mindre grupper bör man i stället arvodesanställa kliniskt utbildad personal. Nära samarbete med lokala invandrargrupper föreslås liksom användande av tolk som bör ges sär- skild utbildning.

För de dövas räkning föreslås en riksenhet lokaliserad till Stockholm, som också bör kunna utnyttjas för att utbilda kompetent personal. På sikt bör resurser skapas inom varje sjukvårdsregion.

Dimensionering. Vissa riktmärken för dimensionering av vårdplatser ges för 80-talet. För korttidsvård anses fordras 0,5 - 0,7 per 1 000 invå- nare. Dessa platser kompletteras med olika behandlingshem. För lång- tidsvård beräknas behovet i riktlinjerna till 1,5 vårdplatser per 1 000 invånare.

Sektorsområdena föreslås omfatta högst 125 000 invånare och för ett upptagningsområde på ca 100 000 invånare beräknas 8 - lO psykiater behövas.

Fortsatt utredningsarbete. Närmare riktlinjer för fördelning av arbets- uppgifter mellan psykiatri, primärvård och socialtjänst är en av de viktigaste utredningsuppgifterna enligt rapporten. En utvärdering av olika psykiatriska vårdmodeller är också en angelägen uppgift, liksom personalens roller i den framtida psykiatrin.

3.2.3. Psykiatrisk vård utan mentalsjukhus

Rapporten ”Psykiatrisk vård utan mentalsjukhus” (Socialstyrelsen redo- visar 1982z8) har utarbetats av en särskild projektgrupp inom socialsty- relsen. Rapporten är en ”analys av konsekvenserna av utvecklingen inom psykiatrin med sikte på ingången av 1990-talet”. Som utgångspunkt för analysen ligger dels tillgängliga fakta om den psykiatriska vården, dels socialstyrelsens riktlinjer för utveckling av 80-talets psykiatri. Projekt- gruppen har dessutom gjort en enkät vid Bollnäs sjukhus för att klarläg- ga personalens inställning till en psykiatri utan mentalsjukhus.

Syftet med rapporten är — liksom när det gäller socialstyrelsens riktlinjer och Spris publikationer att den skall nyttjas som underlag för sjukvårdshuvudmännens planering av psykiatrin. Tyngdpunkten lig- ger på beskrivning av vården av långtidssjuka med kvarstående funk- tionsstörningar.

Trots vissa försök till förändringar i vårdstrukturer är fortfarande 75 % av vårdplatserna inom psykiatrin knutna till mentalsjukhus och landstingens vårdhem/sjukhem. Mentalsjukhusen och sjukhemmen är ofta geografiskt isolerade och byggda enligt en äldre vårdstruktur. Många är dessutom gamla.

Socialstyrelsen gjorde 1976 en enkät beträffande vårdstandarden inom den psykiatriska långvården. Beträffande sängar och sjukrum framkom:

Ca 1/4 fanns i enkelrum, 21 % i dubbelrum, 8 % i rum med 3 sängar, 26 % i rum med 4 sängar och 4 % i rum med 5 sängar. I rum med 6 sängar eller mer fanns 15 % av vårdplatserna vilket betyder att minst 4 500 patienter vid enkättillfället var hänvisade till att sova i stora sovsalar. De flesta av dessa platser fanns på mentalsjukhusen”.

Över hälften av vårdplatserna fanns i rum som saknade alla sanitära bekvämligheter. Man räknar med att en viss ökning av den materiella standarden har skett sedan 1976.

Vid enkättillfället fanns fortfarande patienter som inte hade egna kläder och ett fåtal hade egna tillhörigheter i någon omfattning. T.ex. hade endast 4 % egna möbler, 7 % egen TV och endast 0,3 % egen telefon. Träningslägenheter, genomgångshem och övergångslägenheter sakna- des nästan helt.

Vårdplatsernas fördelning på olika typer av vårdinrättningar 1962- 1980 redovisas i rapporten enligt följande:

Tabell 3.4 Antalet vårdplatser vid olika typer av psykiatriska vårdinrättningar under perioden 1962-1980

Typ av vård— inrättning År 1962 1968 1977 1980

Psykiatriska

vårdplatser sam- lokaliserade med kroppssjukhus 1 700 1 800 4 150 3 700 (5%) (5%) (12%) (13%)

Psykiatriska värd- platser lokalise- rade vid mental— sjukhus 27 000 26 200 21 600 17 100 (76%) (75%) (63%) (59%)

Landstingets sjukhem 5 500 5 500 5 650 5 000 (15%) (16%) (16%) (17%)

Enskilda vårdhem 1 300 1 300 3 000 3 000 (4%) (4%) (S%) (11%)

Totalt 35 500 34 700 34 400 28 900 (100%) (100%) (100%) (100%)

Vårdplatsantalet har således minskat med ca 20 %. Minskningen hänför sig huvudsakligen till mentalsjukhusen som minskat med ca 10 000 plat- ser.

Rapporten sammanfattar några övergripande mål krav — som måste ställas på dagens och morgondagens psykiatri. ”En organisation som på bästa sätt är utformad för behandling och rehabilitering. Varje patient ges en individuellt anpassad behandling, där man tillämpar hel- hetssyn, normalisering, närhet, kontinuitet, tidigare insatser, tillgänglig- het och medansvar av patienter.” Konsekvensen av dessa mål/ krav och den förändring av patientsammansättning och vårdinriktning som skett anser projektgruppen vara att El hela den psykiatriska korttidsvården förläggs till läns- och länsdels-

sjukhus D långtidsvård av äldre personer, främst åldersdementa, förläggs till lokala sjukhem

121 den stora gruppen kvarvarande långtidssjuka —— personer med schi- zofreni — kan vårdas på annat sätt än i traditionell sluten vård.

Rapporten presenterar följande alternativ.

PSYKIATRISK BOENDEFORM SOCIAL SERVICE SYSSELSÄTTNING BEHANDLING

Eget boende

! """"""" i

: Psykiatrisk : Serviceboende Social Anställning : öppenvård : hemtjänst i öppna mark- l l

I I

naden l'Es'y'kläåsI” K .. ki l l— _____ ' ' : 0 e IV : dagsjukvård boende | Egågåyggät I i --------------- | statliga bidrag | " ---------- ': L _____ | : Psykiatrisk : | lnackorderings—l _______ _ ; korttidsvård ! | hem . | Sk dd t rbet ' . .............. .I |_ _ _ _ _ _ _| | y 8 a e | r- ----- —— | |— ————— -u | Tränings- | | Arbetsträning | - lägenheter | I och utbildning l l_ _____ 1 L _____ J

|I—Avdelnings- _| Dagcentral Dagcentral ilägenheter '

E Psykiatriskt : : behandlingshem:

: Psykiatrisk : Ilångtidsvård E

I : Landstinget huvudman för verksamheten I

r _ ' _ ' _ ' ' . | | Under en övergångstid viss oklarhet om huvud— | mannaskap för verksamheten L— - _ - _ - __| '— _____ I | | Staten huvudman för verksamheten

För att genomföra de alternativa vårdformerna måste vårdresurser om- fördelas. Olika hinder redovisas för en sådan omfördelning. Exempelvis förändras arbetsformerna för personalen vid de nuvarande mentalsjuk— husen.

Projektgruppens enkät till personalen vid Bollnäs sjukhus (som inom psykiatrin erbjuder 6 % av arbetstillfällena i Bollnäs) visar att personalen i stor utsträckning är positiv till en förändring av psykiatrin enligt socialstyrelsens riktlinjer. Man anser att patienterna skulle vinna på sådana förändringar särskilt när det gäller de sociala, psykologiska och behandlingsmässiga delarna.

Det finns också en klar insikt om de nya krav som en förändrad verksamhet ställer på personal och om behov av fortbildning för att svara mot dessa krav. Beträffande viljan och möjligheten att flytta från orten är den bl.a. beroende av hur fast rotad man är i Bollnäs. Vid en successiv utveckling av nya vårdformer förefaller det arbetsmarknads- mässiga motståndet mot förändring inte vara avgörande. Beträffande övriga skäl mot förändring anför projektgruppen:

”Många hinder av olika slag samverkar. Det är dock troligt att fördomarna mot psykiska sjukdomar fortfarande tar sig sådana uttryck att tanken på isolering och avskiljning av psykiatriska patienter får folkligt stöd. När sedan överläkare, måna om att behålla chefsskapet över stora enheter, i samförstånd med lokala fackliga organisationer verkar i samma riktning och sjukvårdshuvudmännen befrias från kostnader för investering på andra platser i länet, är det lätt att förstå den tröghet som länge kännetecknat förändringsarbetet.”

Projektgruppen konstaterar att huvuddelen av psykiatrins förnyelse bör kunna vara genomförd i början av 1990-talet och att mentalsjukhusen då bör ha spelat ut sin roll. Gruppen varnar för att sjukhusen används för somatisk långtidsvård något som skulle innebära att mentalsjukhu- sens negativa funktion överförs till en annan svag grupp. Man menar att det inte bör vara svårt att finna alternativ som kan ersätta psykiatrisk vård vid mentalsjukhusen.

3.2.4. Spri-rapport 75/82 Utvecklingslinjer av 80-talets allmänpsykiatri

Rapporten har utarbetats av en expertgrupp med representanter från Spri, psykiatrin och landstingsförbundet. Syftet med rapporten har varit att ge sjukvårdshuvudmännen ytterligare underlag för planering av psy— kiatrin mot öppna vårdformer bl.a. genom en omfördelning av mental- sjukhusens resurser. Kritik har riktats mot rapporten i ett avseende att samarbetet mellan psykiatri och socialtjänst fått ett alltför begränsat utrymme.

Rapporten bygger på de riktlinjer som utarbetats av socialstyrelsen och som vi redovisat ovan. Den försöker att mera konkret beskriva resursomfördelning, sektorsplanering och vårdansvaret på olika nivåer inom hälso- och sjukvården.

Spri konstaterar att fortfarande ca 60 % av alla psykiatrins vårdplatser finns vid mentalsjukhusen och att alternativa vårdformer, exempelvis

skyddat boende, träningslägenhet eller behandlingshem förekommer i liten omfattning inom psykiatrin. Expertgruppen anser att tyngdpunk- ten i det psykiatriska arbetet måste förskjutas El från mentalsjukhus till psykiatriska kliniker vid länssjukhus och läns- delssjukhus från mentalsjukhus till lokala sjukhem inom primärvården från arbete ijourverksamhet till tidiginsatser i öppenvård på dagtid från sluten vård till öppen vård och andra öppna vård- och boendeformer från isolering till ökad samverkan med andra verksamheter.

DDDDD

Detta får även konsekvenser för personalfördelningen inom den psy- kiatriska vårdorganisationen. Om personal skall kunna frigöras från sluten vård inom mentalsjuk- husen krävs bl.a. att man i en ny organisation strävar efter 121 att införa vårdformer som ersätter och kompletterar den slutna vår- den 1] att omvandla traditionella avdelningar till veckoavdelningar eller dagsjukvårdsavdelningar El att samarbeta med primärvård och socialtjänst El att sänka personalrörligheten.

En förutsättning är också att primärkommuner och andra berörda myn- digheter etablerar nödvändiga resurser för boende och skyddad syssel- sättning.

Rapporten innehåller också ett antal bilagor, där bilaga 5 bl.a. inne- håller en redovisning av kostnaderna för psykiatrisk vård. Spri konsta- terar att erfarenheten visar att en strukturförändring av psykiatrin kan påbörjas i stort sett inom ramen för de driftskostnader som en traditio- nellt organiserad psykiatri har. Man konstaterar också att vissa mental- sjukhus har en lokalstandard som saknar motsvarighet i övrig hälso- och sjukvård och att detta innebär att många patienter som vårdas där under lång tid lever under usla förhållanden.

3.2.5. Förslag till rättspsykiatrisk regionvård

En särskild arbetsgrupp, ASV-gruppen, inom socialstyrelsen har utar- betat ett planeringsunderlag för uppbyggnad av en rättspsykiatrisk re- gionvård. Nuvarande organisation som dels omfattar en rättspsykiat— risk undersökningsverksamhet med staten som huvudman, dels speciella vårdenheter med hela riket som upptagningsområde — medför att be- handlingsinsatserna splittras och att det är svårt att uppnå kontinuitet i vården. Risk finns att ingen institution känner ansvar för patientens långsiktiga behandling. En behandlingsplan görs ofta upp tillsammans med patienten under den rättspsykiatriska undersökningen, men denna behandlingsplan kan sällan genomföras vid den riksenhet eller den psykiatriska klinik där den slutliga placeringen sker. Placeringen på riksenheter medför också att patienten vårdas långt från hemorten med dålig kontakt med psykiatrin inom hemlandstinget.

För att skapa förutsättningar för förbättrade vårdförhållanden förslår arbetsgruppen en gemensam regional organisation för både rättspsykia— trin och värden av vissa psykiatriska patienter. Det innebär ett samman— hållet huvudmannaskap med den övriga sjukvården och därmed ett närmande till den allmänna psykiatrin.

Den rättspsykiatriska regionsjukvården föreslås få bl.a. följande ar- betsuppgifter rättspsykiatrisk undersökning rättspsykiatrisk service i övrigt psykiatrisk vård av vissa patienter konsultation till kriminalvården undervisning forskning.

DDDDDD

Arbetsgruppen anser att ett regionalt ansvar kan ge bättre stöd och handledning vid mindre läkarundersökningar, s.k. & 7- undersökningar, och därmed en bättre kvalitet i bedömningen. Detta kan eventuellt leda till ett minskat behov av stora undersökningar. De patienter som föreslås bli vårdade inom den regionala rättspsykia- trin är

El ett mindre antal patienter i behov av endast kortvarig vård, vilka efter överlämnande till sluten psykiatrisk vård kan tänkas bli ”färdigvår- dade” inom enheten [1 ett mindre antal undersökta som under lång tid behöver särskilda resurser I:] ett mindre antal patienter från övriga psykiatrin, vanligtvis tidigare rättspsykiatriskt undersökta El intagna inom kriminalvården som förts över för psykiatrisk vård.

Samarbetet med kriminalvården inom regionen beräknas bli viktigt främst genom konsultation vid kriminalvårdens institutioner.

Behandlingsplaneringen inom regionvården förutsätts ske tillsam- mans med patienten och med dem som lett undersökningen, företrädare för hemortspsykiatrin och i förekommande fall kriminalvården. Grup- pen poängterar att ”den lokala hemortspsykiatrin har det basala och långsiktiga behandlingsansvaret och att vård på regional nivå skall ske endast så länge detta av resursskäl är erforderligt. Företrädare för hem- ortspsykiatrin måste alltså hela tiden vara orienterad om vilka patien- ter de har på regional enhet och följa dessa och samråda kring vården av dessa”.

Man diskuterar också huruvida utskrivningsnämnderna skall ta aktiv del i behandlingplaneringen.

Förslaget innehåller också en samarbetsgrupp ett psykiatriskt sam- rådsorgan med representanter från regionenheten och varje sjukvårds- område för regelbundet samråd i övergripande frågor, exempelvis regio- nalt vårdprogram.

Vårdplatsbehovet beräknas motsvara dagens ca 600 platser. Utform- ningen av innehållet i verksamheten måste bli bättre anpassad till patien- ternas behov av behandling miljöterapeutisk och gruppterapeutisk behandling, utbildning och träning.

Regionaliseringen bör kunna förberedas av det tidigare nämnda sam- rådsorganet och bör enligt förslaget vara genomförd 1985.

3.2.6. Psykiatri i samverkan

Den senaste rapporten om psykiatrins fortsatta utveckling överlämnades till socialdepartementet i mars 1984. Den har utarbetats gemensamt av landstingsförbundet, Socialstyrelsen, Spri och Svenska kommunförbun- det på en begäran av socialdepartementet som ett led i omstrukturering- en av psykiatrin. Avsikten med rapporten är att

”lyfta fram exempel på förändringar, att genom en sammanställning över psykia- trins utveckling inom de olika sjukvårdshuvudmännens verksamhet sprida kun- skap om utvecklingstendenser och ge incitament till förändring. Avsikten är också att peka på vikten av samverkan på olika nivåer och på betydelsen av gemensam planering i dessa frågor mellan landstingen och kommunerna.”

Rapporten beskriver bakgrund och nuläge bl.a. genom en redovisning av sjukvårdshuvudmännens planer för psykiatrin och speglar det föränd- ringsarbete som initierats av bl.a. socialstyrelsens och Spris tidigare riktlinjer och rapporter. I en särskild bilaga finns en sammanställning som beskriver varje landstings situation. Dessutom tar rapporten upp problem och frågeställningar inför framtiden och pekar på nödvändig- heten av att förnyelsen av psykiatrin fullföljs.

Nulägesbeskrivningen visar liksom tidigare redovisningar stora regio- nala skillnader inom allmänpsykiatrin. Skillnaderna är mest markanta når det gäller vård av åldersdementa liksom omfattningen av tvångsvår— den enligt LSPV. Även i övrigt är variationerna stora. Västmanland ligger fortfarande lägst med 154 vårdade per 100 000 invånare medan Jönköpings län ligger högst med 321 per 100 000 invånare. Däremot är spridningen av antalet inneliggande patienter med schizofreni liten.

I bakgrunds- och nulägesavsnittet behandlas vidare kostnadsutveck- lingen för psykiatrin jämfört med övrig hälso— och sjukvård, olika cen- trala planeringsunderlag, som vi redogjort för tidigare i det här kapitlet, förändringsarbetet ute i landstingen liksom psykiatrins samverkan med andra samhällsorgan, särskilt socialtjänsten och de frivilliga organisa- tionerna. Utbildningen för psykiatrins personal beskrivs på gymnasie- och högskolenivå liksom utbildningen i psykoterapi och den allt vikti- gare fortbildningen och handledningen.

Bakgrundsavsnittet avslutas med en redovisning av pågående forsk- nings- och utvecklingsprojekt och ett antal exempel på nytänkande inom den psykiatriska verksamheten i landet. Exemplen är dels hämtade från Sprizs tidigare rapporter under 1982, dels beskrivs olika former av dag- vårdsverksamhet och den första totala nedläggningen av ett äldre fri- stående större mentalsjukhus, nämligen Sundby sjukhus i Strängnäs.

Rapporten inleds med ett avsnitt om psykiatrin inför framtiden där man understryker att en ändrad målsättning är grunden till den föränd- ringsprocess som psykiatrin nu är mitt uppe i. Den målsättningen ”är aktiv behandling och rehabilitering med patienten så långt möjligt kvar i sitt vanliga sociala sammanhang”. Målsättningen som har sin grund i

HSL medför förändringar i vårdens innehåll och därmed förändringar för personalen. Arbetsuppgifterna har blivit mera teraupetiska och rap- porten understryker att bl.a. skötarutbildningens dimensionering bör ses över och att omstruktureringen medför behov av planering för persona- lens framtid och behov av fortbildning av personalen.

Rapporten tar upp särskilda grupper där insatser är viktiga i framti- den, nämligen omvårdnaden av äldre, personer med missbruksproblem, patienter med kriminellt beteende, patienter med långa vårdtider, in- vandrare och döva/gravt hörselskadade. För några av dessa grupper är samarbetet med andra vårdgivare, främst primärvård och socialtjänst, nödvändigt för att utveckla verksamheten.

Man understryker i rapporten det intensiva förändringsarbete som pågår i landet men utvecklingen är ojämn och man poängterar att ”för att kunna fullfölja förnyelsen fodras vilja att satsa på fortsatt utveckling annars finns risk för att den pågåede förändringsprocessen stannar upp eller går tillbaka”.

Några utvecklingslinjer som redovisas är närhet och lättillgänglighet, geografiskt sammanhållen psykiatrisk organisation, vårdformer som medger en så normal livsföring som möjligt och små enheter som hem för behandling och rehabilitering. En utbyggd primärvård, kommunens resurser för att förebygga behov av sluten psykiatrisk vård och rätten till meningsfull sysselsättning i öppna marknaden och i skyddat arbete men också andra sysselsättningar utanför arbetsmarknadens ram påverkar utvecklingsmöjligheterna.

Den fortsatta förnyelsen av psykiatrin kräver ökad samverkan med andra organ i samhället, t.ex. socialtjänsten, och här framhåller rappor- ten den rekommendation som kommunförbunden gemensamt antagit i januari 1984 och som uppmanar landsting och primärkommuner till ett samordnat, konkret och åtgärdsinriktat planeringsarbete som kopplas till psykiatrins utveckling.

3.2.7. Reformera psykiatrin!

Riksförbundet för Social och Mental Hälsa (RSMH) har tillsammans med Samrådsgruppen för socialtjänst och vårdpolitik i en debatt- och pro- gramskrift Reformera psykiatrin! formulerat kritik mot förhållandena inom psykiatrin samt givit förslag till reformering av lagstiftning m.m.

Man framhåller bl.a. att psykiatrin genom åren haft i huvudsak en samhällsskyddande funktion och att den starka ökningen av antalet sjukhusplatser under 1900-talet inte har analyserats tillräckligt. Mellan år 1900 och 1973 ökade antalet platser på psykiatriska institutioner från 4602 till 37 700. Den kraftigaste ökningen skedde från 30-talet och framåt och har inte förrän i mitten av 70-talet vänts till en nedgång av platsantalet.

Den snabba ökningen från 30-talet skedde parallellt med genomgri- pande samhällsförändringar. Detta innebar givetvis påfrestningar på olika grupper i samhället. I skriften ifrågasätts därför om psykiatrin har haft en tendens att ”överta” sociala problem som uppstått som ett resul- tat av förändringar i sociala och ekonomiska strukturer i samhället och

därigenom dolt dem, dvs. psykiatriserat sociala problem.

I boken framhålls vidare att psykiatrin aldrig på allvar har varit föremål för en genomträngande politisk diskussion. Genom att psykia- trin uteslutande setts som en medicinsk specialitet har de politiska par- tierna inte tidigare ansett att de kunnat diskutera grunderna för vård och behandling. Därigenom har även villkoren för tvångsvård stått utanför den offentliga debatten. Detta är allvarligt då de som i första hand vårdas med tvång är människor från socialgrupp 3.

Fortfarande dominerar de gamla mentalsjukhusen vården inom psy- kiatrin. Mot bakgrund av de nya kunskaper och erfarenheter som i dag finns och som entydigt visar att frivillig och öppen vård i de allra flesta fall tillgodoser människors behov bättre än sjukhusvård, förordas i skriften långtgående förändringar av dagens vårdstruktur. Bl.a. anser man att mentalsjukhusen helt måste avvecklas. Över huvud taget anser man att stora delar av den sjukhusinriktade vården bör ersättas av många olika insatser i eller i anknytning till människors vardagsliv. Det innebär bl.a. att socialtjänsten måste få ökat ansvar för stöd till männi- skor t.ex. i form av olika skyddade boendealternativ.

Man anser att ett viktigt hinder för att psykiatrin skall kunna refor- meras är den nuvarande tvångslagstiftningen. Alltför många är intagna med tvång. Sverige har i västvärlden en tätposition i fråga om antalet tvångsvårdade människor. Lagstiftningen saknar vidare tillräckliga rättssäkerhetsgarantier och de tider människor kan vårdas med tvång måste minskas kraftigt. Tvångsvården styr i stor omfattning resurserna och lämnar litet eller inget utrymme för utveckling av öppna och frivil- liga behandlingsformer. Dygnet-runt-vård är mycket dyr. Mycket tyder på att massiva insatser kan sättas in i öppen vård och att det ändå skulle innebära en billigare värd än i dag. Det finns således även samhällseko- nomiska motiv för en förändring.

I boken diskuteras även professionaliseringsproblemet och klientrö- relsens roll. Det påpekas bl.a. att ”yrkesgrupperna sätter in sin *sektoriel- la” vetenskapliga kunskap och auktoritet i den vårdpolitiska processen och därigenom medvetet eller omedvetet bidrar till lösningar som kan- ske i första hand är betingade av yrkespolitiska mål”. Vidare pekar man på att det finns en uppenbar risk för att parallella resurser byggs upp inom öppenvården. RSMH har bl.a. därför krävt att den sektoriserade psykiatrin skall samordnas med socialtjänsten varvid man pekar på kommunens yttersta ansvar.

Först när klientrörelserna växte fram fick patienterna ”egna röster”. Genom att vården betraktades ur patientens perspektiv blev också psy- kiatrin tillgänglig för politisk debatt. De kunskaper som patienterna har måste tas tillvara i vården och i forskningen. Också vårdpersonalens resurser kan och bör tas tillvara bättre än för närvarande.

Ett flertal faktorer har gjort det nödvändigt och möjligt att i dag förändra såväl vårdstruktur som tvångslagstiftning. Inte minst det inter- nationella arbete som bedrivs i Europarådets och WHO:s regi har gjort att rättssäkerhetskraven i lagstiftningen skärpts och att erfarenheter mel- lan olika länder av framgångsrika försök med ökad öppen och frivillig vård har förmedlats.

Vem bestämmer vilka värderingar styr tvångsvård? Det konstateras att det krävs en ständig öppen diskussion om de värderingar, den sam- hällssyn och de vetenskapliga referensramar eller yrkesintressen som styr tillämpningen av tvångsvården.

Man menar att det inte är rimligt att i en tvångslagstiftning ha med andra skäl för tvångsvård än sådana som syftar till att avhjälpa ett vårdbehov hos individen själv. Människor som är störande eller uppträ- der hotfullt skall inte i första hand tas om hand av psykiatrin, eftersom det (i de .flesta fall) mer är fråga om en relationsproblematik än ett individuellt vårdbehov. Annars finns det risk att vården kommer att användas i repressivt syfte.

Synen på psykisk sjukdom vill man förskjuta från en naturvetenskap- ligt präglad förklaringsmodell till en psykosocial. ”Vi anser att varje människa bör betraktas som ett subjekt, som en aktivt kännande tänkan- de och handlande individ. Människan är en social varelse. Hon kan endast förstås i förhållande till andra människor och till de sociala och ekonomiska ramar som bestämmer hennes handlingsutrymme som sub- jekt. Tar man ifrån människan hennes möjligheter till dialog och kon- troll över de vardagliga livsvillkoren blir hon i samma stund fråntagen sin förmåga till kritiskt tänkande.”

Med utgångspunkt från denna människosyn vill man ha en ökad satsning på forskning som sker ur patienternas perspektiv. Man fram- håller här tre områden som angelägna för den fortsatta forskningen: [1 Den psykiatriska vårdens utveckling och innehåll är otillräckligt känd främst när det gäller alternativ till sluten vård. Studier av styrsystem bör prioriteras. Problem och hinder för omstrukturering från sluten vård till öppen vård behöver analyseras. El Patienternas erfarenheter av den psykiatriska vården/alternativa in- satser ärinte kända och har hittills inte varit föremål för forskning i vårt land. El Utvecklingsarbete i samarbete mellan ”patienter”, beteendevetare, psykiatriker och arkitekter behövs som underlag för utformning av alternativa ”vårdmiljöer”.

Man framhåller vidare att det för en genomgripande förändring av den psykiatriska vården krävs en sammanhållen strategi. I ett niopunktspro— gram sammanfattar man de viktigaste momenten i en sådan strategi. ] En parlamentarisk utredning bör tillsättas med ett tidsbestämt upp- drag att utreda den psykiatriska vårdens mål, metoder och organisa- tion och med inriktning på att avveckla den slutna vården i största möjliga utsträckning. 2 Politiska mål för psykiatrin bör läggas fast och relateras till de mål som har uppställts i socialtjänstlagen . Ansvarsfördelning och tids- plan för reformen bör anges. 3 En särskild stödlagstiftning för de psykiskt handikappade bör över- vägas. Detta kan möjligen ske genom tillägg till annan lagstiftning eller genom att stödet garanteras i en politisk överenskommelse mel- lan staten och huvudmännen. 4 Ett nytt bidragssystem bör utformas med direkt syfte att stimulera

utbyggnaden av öppenvårdsresurser och att avveckla de stora psy- kiatriska sjukhusen. Det nya statsbidraget bör under ett övergångs- skede ge direkt stimulans till kommunerna. 5 Gällande tvångslag, LSPV, bör ersättas av en ny lag med mycket begränsade möjligheter till tidsbestämd tvångsvård. 6 Patientinventeringar bör genomföras vid alla psykiatriska sjukhus, relaterade till kommunernas planeringsinstrument och landstingens och kommunernas institutionsplanering. 7 En kraftfull satsning på alternativa öppenvårdsresurser bör ske. Bo- städer och arbete bör här prioriteras.

8 Forsknings- och utvecklingsarbete bör genomföras med inriktning på att vara ett direkt underlag för reformerna. Patienternas erfarenheter och kunskaper bör här stå i förgrunden.

9 Riksförbundet för Social och Mental Hälsa måste spela en framträ- dande roll vid psykiatrins reformering. Denna bör självfallet också bygga på medverkan från andra folkrörelser.

Avslutningsvis anges kortfattat en skiss till ny psykiatrisk lagstiftning. Denna skiss har senare vidareutvecklats av RSMH i dess skriftserie nr. 1 1983, ”Riktlinjer för en ny psykiatrisk tvångslag". I dessa riktlinjer anges en stomme för lagstiftning som syftar till att kraftigt minska tvångsvårdens längd, skärpa kraven för dess tillämpning, minska tvångsinslagen i själva vården, öka rättssäkerheten genom domstols- prövning av intagningar m.m.

3.3. Tidigare reformförslag

3.3.1. Inledning

Brottsbalken (BrB) trädde i kraft den 1 januari 1965 och LSPV den 1 januari 1967.

Redan 1971 tillsattes en utredning för att utreda frågan om påföljder för psykiskt avvikande lagöverträdare m.m. och föreslå åtgärder för att avhjälpa brister i det rättspsykiatriska utredningsväsendet. Utredningen har kommit att kallas Bexeliuskommittén, efter dess ordförande. Kom- mittén föreslog i ett betänkande Psykiskt störda lagöverträdare (SOU 1977z23) en rad åtgärder, dels sådana som tog sikte på enbart lagöverträ- dare dels sådana som var av allmänt intresse för den psykiatriska tvångs— vården.

Bexeliuskommitténs arbete har inte medfört någon förändrad lagstift- ning, bortsett från ändringar i vissa delfrågor. Betänkandet har tillsam- mans med remissutlåtandena av regeringen överlämnats till socialbered- ningen.

Inom socialstyrelsen tillsattes 1973 en arbetsgrupp med uppdrag att göra en mer allmän översyn av LSPV. Arbetsgruppen, kallad LPV-grup- pen, avslutade sitt arbete 1977 med förslaget Lag om viss psykiatrisk vård (Socialstyrelsen redovisar 1977: 14). Förslaget innebar tämligen omfattande ändringar i LSPV men hade sin grund i LSPV:s nuvarande

uppbyggnad. Förslaget har remissbehandlats.

LSPV aktualiserades också i socialutredningens arbete beträffande vården av missbrukare. Vissa förslag lades fram i slutbetänkandet (SOU 1977:40). Sedan främst missbrukarnas ställning beretts ytterligare av en arbetsgrupp inom socialdepartementet, lade regeringen i propositionen (1979/8021) Om socialtjänsten fram bl.a. ett förslag till lag om ändring i LSPV, det s.k. LFV-förslaget.

Vid riksdagsbehandlingen av propositionen om socialtjänsten beslu- tades att frågan om vård oberoende av samtycke skulle utredas ytterli- gare. Riksdagen tog därför inte ställning i sak till förslaget om ändring i LSPV utan avslog detta i dess helhet.

Socialberedningen föreslog i delbetänkandet (Ds S 198137) Ändringar i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) vissa ändringar i LSPV vilka grundades huvudsakligen på förslaget i social- tjänstpropositionen. Efter överarbetning inom regeringskansliet (prop 1981/82:72) och vissa justeringar i socialutskottet (SoU 1981/82:53) antog riksdagen lagen (1982z782) om ändring i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Denna lag trädde i kraft den 1 januari 1983.

3.3.2. Bexeliuskommitténs förslag

Allmänt

Bexeliuskommitténs förslag berörde i första hand lagöverträdare. Kom- mitténs arbete och förslag behandlade i huvudsak en förändrad gräns- dragning mellan användningen av sluten psykiatrisk vård och fängelse som påföljd för brott samt ökade möjligheter till psykiatrisk vård för lagöverträdare som inte överlämnats till sluten psykiatrisk vård.

Kommittén konstaterade bl.a. följande. Jämställdhetsgruppen är myc- ket heterogen med avseende på de psykiska störningstillstånd som har föranlett överlämnandet till sluten psykiatrisk vård. Detsamma gäller vårdbehovet. I många jämställdhetsfall överlämnas den dömde till slu- ten psykiatrisk vård trots att skäl inte finns för intagning enligt LSPV:s vanliga regler. Detta gäller också i sådana fall då en annan specialindi- kation än e-indikationen åberopas. Vid bedömningen av vårdbehovet måste beaktas att möjligheterna är begränsade att behandla personlig- hetsstörningar av den typ som faller under jämställdhetsbegreppet. Be- handlingsmetoderna kräver ett aktivt deltagande av patienten som är svårt att få vid tvångsmässigt omhändertagande. Att hålla kvar med tvång den som inte är tillgänglig för psykiatrisk terapi är som regel inte motiverat av medicinska skäl. Vidare råder oenighet om när abnormitet är så djupgående att den skall varajämställd med sinnessjukdom. Denna oenighet medför en varierande tillämpning.

Kommittén ansåg det vara uppenbart attjämställdhetsregeln hade fått en vidare tillämpning än som hade varit avsett. Kommittén ifrågasatte lämpligheten av att överlämna psykiskt störda lagöverträdare till sluten psykiatrisk vård i sådana fall, då det inte föreligger tillräckliga medicins- ka eller socialmedicinska skäl för intagning enligt LSPV:s vanliga regler.

Påföljdsvalet

Beträffande påföljden för psykiskt störda lagöverträdare ansåg kommit- tén att det absoluta förbudet i 33:2 BrB mot att döma till fängelse borde ersättas med anvisningar till ledning för påföljdsvalet.

Utgångspunkten skulle vara att en allvarligt psykiskt störd inte bör dömas till fängelse om inte den påföljden framstår som lämpligare än annan påföljd. Vid denna bedömning skall beaktas störningens art och grad, dess samband med brottet och gärningsmannens behov av vård. Dessa faktorer kan tillsammans medföra t.ex. att det är olämpligt att döma till fängelse av den anledningen att gärningsmannen inte kan göras ansvarig för sin handling, även om inget vårdbehov föreligger.

Som en följd av kommitténs uppfattning att vårdbehovet skall grun- das helt på medicinska eller socialmedicinska skäl förslogs följande ändringar i LSPV och BrB: e-indikationen i ] & LSPV skulle tas bort. Om ett omhändertagande på obestämd tid behövdes utan att det förelåg ett vårdbehov borde internering1 användas som påföljd. Uppdelningen i sjuka och abnorma blev onödig och kunde tas bort. Som övergripande beteckning för de psykiska funktionsrubbningar som skulle kunna med- föra intagning enligt LSPV föreslogs termen psykisk störning. Denna terminologi föreslogs för såväl LSPV som BrB.

Öppen psykiatrisk vård

Kommittén fann att påföljden öppen psykiatrisk vård används mycket sällan och att behovet av denna påföljd i dess nuvarande utformning var litet. I stället föreslogs att öppen psykiatrisk vård som påföljd skulle innebära att den dömde var att betrakta som försöksutskriven från sluten psykiatrisk vård och underkastad de regler som gäller för en sådan utskrivning. Avsikten med förslaget var bl.a. att möjliggöra medicinering i öppen vård.

Påföljder för psykiskt utvecklingsstörda

Kommittén föreslog att möjligheten att överlämna psykiskt utvecklings- störda till vård i specialsjukhus skulle utvidgas till att avse också vård i vårdhem. Frihetsberövande påföljd inom kriminalvården borde inte ådömas om inte en sådan påföljd framstod som lämpligare än annan påföljd. Motsvarigheten till LSPV:s e-indikation i omsorgslagen före- slogs bli upphävd.

Ökad flexibilitet mellan kriminalvård och sjukvård m.m.

Kommitténs förslag till ändrad gränsdragning mellan påföljderna fäng- else och sluten psykiatrisk vård skulle om det genomfördes medföra ett ökat antal psykiskt störda på kriminalvårdsanstalterna. För att möta denna situation föreslog kommittén en ökad flexibilitet mellan kriminal- vården och sjukvården. Innebörden var att en person skulle kunna flyttas över från anstalt till sjukhus så snart det förelåg förutsättningar

IPåföljden internering är numera avskaffad.

för intagning enligt LSPV. Också frivillig intagning skulle liksom nu vara möjlig.

Kommittén fann vidare att det skulle bli ett ökat behov av att kunna förordna om upphörande av straff med den ökade överflyttningen av anstaltsintagna till sjukhus som kommitténs förslag kunde komma att medföra. Den föreslog därför att de centrala nämnderna — numera finns bara kriminalvårdsnåmnden kvar skulle få förordna om upp- hörande av straff beträffande den som har långvarigt behov av sluten psykiatrisk vård.

Särskilda utskrivningsreglerfo'r vissa domstolsöverlämnade patienter

För att säkerställa skyddsaspekten föreslog kommittén vissa särregler vid utskrivning av patienter som ansågs farliga. Enligt förslaget fick domstolen, när den förordnade om sluten psykiatrisk vård beträffande den som bedömdes vara farlig för annans personliga säkerhet, föreskriva att beslut om utskrivning eller utskrivning på försök inte fick verkställas utan att beslutet fastställdes av psykiatriska nämnden.

För att en patient inte skulle hållas kvar längre än som var motiverat ur medicinsk synpunkt förslogs att överinspektören för den psykiatriska vården årligen skulle granska handlingarna beträffande domstolsöver- lämnade patienter som hade vårdats mer än två år. Om överinspektören fann det vara tveksamt att hålla kvar patienten längre, skulle ärendet prövas i psykiatriska nämnden.

Rättspsykiatrins uppgifter m.m.

Kommittén föreslog ändringar i den rättspsykiatriska organisationen och beträffande rättspsykiatrins arbetsuppgifter.

Förslaget till ändrade regler om påföljd för psykiskt störda lagöverträ- dare skulle enligt kommitténs uppfattning minska behovet av omfattan- de rättspsykiatriska undersökningar (RPU) och därmed minska under- sökningstiderna avsevärt. Resurser för vårdarbete skulle då frigöras.

Beträffande förutsättningarna i övrigt anförde kommittén i huvudsak: RPU skulle krävas vid förordnande om sluten psykiatrisk vård, vård enligt omsorgslagen, internering eller ungdomsfängelsel. Undersöknin- garna borde i flertalet fall kunna göras på två veckor. Intagning på rättspsykiatrisk klinik skulle ske om det behövdes för att undersöknin- gen skulle kunna genomföras eller om den undersöktes hälsotillstånd krävde det. I övrigt skulle den undersökte vara kvar i häkte.

Placeringen av den dömde efter dom med förordnande om sluten psykiatrisk vård borde kunna göras innan domen har vunnit laga kraft.

Kommittén föreslog i övrigt följande för rättspsykiatrin. Rättspsykiatrins arbetsuppgifter skulle utvidgas till att avse sluten

'Också påföljden ung- psykiatrisk vård av häktade och intagna på kriminalvårdsanstalt i de fall domsfängelse är numera de inte gavs vård inom den allmänna sjukvårdsorganisationen. Vård- avskaffad. uppgifterna skulle också omfatta den ambulenta vården av klientelet på

kriminalvårdens riksanstalter och i vissa fall vård av domstolsöverläm- nade patienter.

Den som är gripen, anhållen eller häktad skulle enligt förslaget ome- delbart läkarundersökas, om han visade tecken på psykisk störning. Om det vid undersökningen framkom att störningen var sådan att LSPV kunde tillämpas, skulle den omhändertagne tas in på sjukhus eller rätts- psykiatrisk klinik. Det sistnämnda alternativet borde användas när det var nödvändigt att den misstänkte sattes under en effektiv bevakning.

Liksom tidigare borde enligt kommitténs uppfattning som huvudprin- cip gälla att domstolsöverlämnade patienter vårdades på hemortssjuk- huset inom den allmänna sjukvårdsorganisationen. Denna princip kun- de frångås genom ett formlöst samrådsförfarande mellan överläkaren på sjukhuskliniken och den rättspsykiatriska kliniken. I tveksamma fall eller då överläkarna var oense borde avgörandet hänskjutas till social- styrelsen. Styrelsen borde också besluta om placering vid s.k. fast pavil- jong eller på någon av specialavdelningarna i Växjö, Sundsvall eller Säter.

Domstolsöverlämnade patienter skulle skrivas ut enligt samma regler som gäller för LSPV-patienter i allmänhet, dvs. så snart det inte längre förelåg förutsättningar för vård enligt LSPV.

Behovet av en effektiv eftervård poängterades i betänkandet. Efter- vården skulle tillgodose både det medicinska vårdbehovet och behovet av social omvårdnad. Utformningen av vården skulle beslutas omedel- bart efter domen och göras i samråd mellan undersökningsläkaren och den läkare som skulle ha hand om vården. Också de sociala myndighe- terna skulle kopplas in. Behandlingsprogrammet skulle föreläggas ut- skrivningsnämnden som hade att meddela de föreskrifter som behövdes.

Eftersom psykiatrisk vård av klientelet på kriminalvårdsanstalterna skulle ges antingen inom den ordinarie sjukvårdsorganisationen eller den rättspsykiatriska organisationen, föreslogs att de nuvarande psy- kiatriska avdelningarna inom kriminalvården skulle avvecklas succes- sivt. De grupper av klientelet som borde vårdas inom rättspsykiatrin utgjordes av främst missbrukarna och sådana kriminella som kunde hjälpas med specialinriktad behandling, t.ex. sexualbrottslingar. På riks- anstalterna skulle konsulterande psykiatrer och annan vårdpersonal för psykiatrisk vård komma från den rättspsykiatriska organisationen när denna var utbyggd. För lokalanstalterna skulle frivårdens konsulter och/eller de allmänna sjukhusens resurser användas.

Beträffande kostnaderna för den rättspsykiatriska verksamheten före- slog kommittén att staten skulle behålla resursansvaret under det att landstingen skulle ha driftsansvaret.

Slutligen föreslog kommittén att en försöksverksamhet skulle ordnas i ”civil committment”-systemets anda, dvs. en form av kontraktsvärd. Verksamheten skulle gälla narkomaner som har begått brott.

3.3.3. Förslaget till Lag om viss psykiatrisk vård

Förslaget innehåller en helt omskriven psykiatrisk tvångslag. Lagens uppbyggnad och huvudsakliga utformning överensstämmer ändå i hög

grad med LSPV:s regler. Det är således i mer eller mindre övergripande delfrågor som det har föreslagits ändringar.

Avgränsningen av lagens tillämpningsområde m.m.

Arbetsgruppen konstaterade att svårigheterna att någorlunda noggrannt ange lagens medicinska tillämpningsområde är mycket stora. Därtill måste enligt arbetsgruppens uppfattning avgränsningen utformas så att den inte hindrade en önskad utveckling inom psykiatrin. Avgränsningen kunde därför inte göras så väldefinierad att lagens tillämpning i det enskilda fallet alltid framstod som klar och odiskutabel för alla.

Arbetsgruppen fann att inget entydigt eller helt lämpligt sjukdomsbe- grepp fanns att tillgå. Psykisk störning ansågs vara ett av de bättre av de begrepp som innefattar såväl psykisk sjukdom som psykisk abnormitet. Ingen ändring i LSPV:s sjukdomsbegrepp föreslogs emellertid främst med hänvisning till då påbörjade utredningars arbete.

När det gäller det medicinska sjukdomsbegreppets avgränsning före- slogs att kriteriet ”sådan vård är oundgängligen påkallad” skulle ersättas med ”endast om sådan vård är nödvändig”.

Beträffande Specialindikationerna utgick arbetsgruppen från att e-in- dikationen skulle tas bort i enlighet med Bexeliuskommitténs förslag. Mot innehållet i övriga specialindikationer restes ingen kritik i sak, men utformningen ändrades. Indikationerna föreslogs vara indelade efter den grundläggande orsaken till vården, hjälpbehov eller skydd för an- nan.

De nuvarande a, b, c och d-indikationerna sammanfördes till två indikationer. Den första, en motsvarighet till den nuvarande a- indika- tionen, löd: ”ej rätt kan bedöma sitt behov av vård och kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller försämrat om vården uteblir”. Den andra, som motsvarade de nuvarande b-och d-indikatio- nerna, löd: ”är farlig eller grovt störande för annan person”.

Fara för eget liv ansågs inte nödvändigt att ange särskilt på den grund att den som är så farlig för sig själv kan förutsättas inte rätt kunna bedöma sitt behov av vård. Detsamma gällde enligt arbetsgruppen den som inte kunde ta vård om sig själv (nuvarande c-indikationen).

Termen ”sluten vård” utmönstrades enligt lagförslaget. Enligt förslaget öppnades möjligheter att tillämpa tvångslagen utan- för sjukhusen. Kravet på att det skall finnas en överläkare på en institu- tion som skall tillämpa tvångslagen tillgodosågs genom att en psykiater kunde utses för att som konsult svara för tillämpningen av lagen.

Intagningsförfarandet

Beträffande intagningshandlingarna föreslogs att kravet på ansökan skulle slopas. Vårdintyget skulle kallas psykiatrisk vårdremiss och kom- petenskravet för att utfärda vårdremiss skulle skärpas. Normalt skulle endast legitimerade läkare få utfärda vårdremiss.

Enligt förslaget borde intagningsläkaren själv få utfärda vårdremiss. Detta frångående av tvåläkarprövningen skulle kompenseras av att

nämnden i samtliga fall senast efter 14 dagar prövar det fortsatta vård- behovet. Läkaren skulle underrätta nämnden omedelbart vid intagning- en.

Vården

Arbetsgruppen föreslog ingen inskränkning eller utvidgning i omfatt- ningen av de tvångsåtgärder som är tillåtna enligt LSPV. Dock föreslogs att viss farlig behandling inte skulle få ges om behovet inte var akut innan nämnden hade hörts, i de fall då patienten motsätter sig behandlingen eller inte förstår innebörden av den.

Vidare föreslogs att en behandlingsplan skulle upprättas utom vid mycket korta vårdtider. Nämnden skulle granska planen som ett led i sin genom förslaget utökade kontrollfunktion. På nämnden lades också att i stället för överläkaren besluta om kvarhållande av en handling som granskats.

Utskrivning

Enligt förslaget skulle i den nya lagen ingå i huvudsak samma regler beträffande utskrivning som redan gällde. Nämnden fick dock en möj- lighet att på eget initiativ skriva ut patienter som överläkaren normalt skulle besluta om. Nämnden gavs också ökad delegationsmöjlighet till läkarna vid utskrivning.

Utskrivning på försök föreslogs bli begränsad i tiden till högst ett år. Förlängning av utskrivning på försök utöver denna tid skulle beslutas av den lokala nämnden.

Förfarandet i nämnderna, besvär m.m.

Nämndernas funktioner föreslogs bli utvidgade till att omfatta också tillsyn av olika slag. Tillsynen skulle bestå t.ex. i granskningen av be- handlingsplanerna, prövning av farlig behandling och möjligheten för nämnden att ta initiativ till utskrivning. Patienterna skulle vidare kunna vända sig till nämnden för att diskutera olika frågor, utan att det behöv- de vara fråga om en klagan mot ett särskilt beslut. Detta skulle kunna gälla också rena behandlingsfrågor, som inte omfattades av den formella besvärsordningen.

Nämndernas utvidgade uppgifter ledde till ett förslag att öka antalet ledamöter från tre till fem. En av ledamöterna skulle ha särskilda kun- skaper inom det sociala området.

Arbetsgruppen ansåg att utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden i fortsättningen skulle kallas psykiatriska nämnder resp. cen- trala psykiatriska nämnden.

Beträffande förfarandet i nämnderna föreslogs några smärre föränd- ringar.

Besvärsordningen skulle enligt förslaget vara i stort sett oförändrad. Nämnden skulle dock vara skyldig att pröva begäran om utskrivning

varje månad i stället för var tredje månad. Överläkarens rätt att begära s.k. underställning enligt 25 & LSPV föreslogs bli upphävd.

3.3.4. LPV—förslaget i propositionen om socialtjänsten

Förslagen till ändringar tog sikte på att stärka patienternas ställning. Den lokala nämnden fick ökade uppgifter. Således föreslogs en minskad observationstid på sjukhus efter intagningen och ökade möjligheter att begära utskrivning. Bl.a. föreslogs skyldighet till återkommande rappor- tering till nämnden om vårdtiden överstigit tre månader och därefter var tredje månad under sjukhusvården. Reglerna för vårdintyg skärptes. Reglerna om jäv i förvaltningslagen gjordes tillämpliga vid utfärdande av vårdintyg och kompetenskravet för undersökningsläkaren ändrades. Möjligheterna för läkare som utövar yrket enskilt att påkalla handräck- ning av polis inskränktes. Besluten om kvarhållande av handling lades på den lokala nämnden. Nämnderna utökades som en följd av de vid— gade uppgifterna. En ny regel föreslogs i lagen som slog fast patientens rätt att efter intagningen bli upplyst om sina grundläggande rättigheter.

De förslag till ändringar i LSPV som lades fram i socialtjänstpropo- sitionen har numera i allt väsentligt lett till lagstiftning. De nya reglerna har trätt i kraft den ljanuari 1983.

Det ur principiell synpunkt mest omfattande ändringsförslaget ledde dock inte till lagstiftning. Det avsåg missbrukarnas ställning. De särskil- da förutsättningarna för intagning utgjordes av ett beroende av alkohol eller narkotika och ett till följd av detta trängande behov av avgiftning och annan psykiatrisk vård i samband med denna. Med beroende avsågs en psykisk sjukdom eller störning som hade framkallats genom vane- mässigt bruk av alkohol eller narkotika och som hade medfört att miss- brukaren hade ett tvångsmässigt behov av medlen i fråga och inte själv kunde viljemässigt styra sitt begår. Därutöver krävdes enligt förslaget att utebliven vård skulle innebära allvarlig fara för missbrukarens hälsa eller liv eller för annans personliga säkerhet eller hälsa.

De särskilda förutsättningarna för vården av missbrukare enligt LPV föranledde särskilda bestämmelser i flera avseenden.

Enligt förslaget skulle överläkaren vara skyldig att underrätta social- tjänsten om en intagen missbrukare behövde stöd och hjälp genom socialtjänsten. Socialtjänsten skulle inom en vecka efter anmälan till- sammans med patienten och efter samråd med läkaren upprätta en plan för den erforderliga eftervården. Vårdtiden på institutionen föreslogs vara begränsad till högst fyra veckor för missbrukarna. Prövningen om fortsatt vård kunde beredas enligt lagen (s.k. 9 5 - prövning) skulle enligt förslaget göras senast på fjärde dagen efter intagningen. Undantag från kravet på tvåläkarprövning vid s.k. konvertering föreslogs i en särskild regel gälla också den som hade tagits in på psykiatrisk klinik under åberopande av missbruksparagrafen.

Beträffande de övriga psykiskt sjuka patienterna föreslogs begräns- ningar i tiden för försöksutskrivning. Denna skulle i princip kunna fortgå under en sammanhängande tid av högst ett år med möjlighet till

förlängning med sex månader åtgången. Förlängning skulle beslutas av den lokala nämnden. Om tiden för försöksutskrivningen gått till ända utan att förlängning hade beslutats skulle enligt förslaget patienten anses som slutligt utskriven. Förslaget i propositionen att kalla utskrivningsnämnden och psykiat- riska nämnden för psykiatriska nämnden respektive centrala psykiatris- ka nämnden har inte genomförts.

||| |||

||, . t lll ||t| '|' | '_')('|

4. Tre röster om psykiatrins förändring

För att få en uppfattning om hur patienter och personal upplever tvångs- vården har vi inom beredningen gjort ett 40-tal intervjuer. Intervjuma- terialet redovisas och analyseras separat i bilaga 1. Vi har här valt ut tre intervjuer som en illustration av utvecklingen från 1950-talet fram till våra dagar. Det är en patient, en skötare och en läkare som berättar om sin syn på psykiatrin, tvånget och lagen. Intervjuerna kan också läsas som en bakgrund till nästa kapitel Allmänna utgångspunkter — som bl.a. analyserar utvecklingen under samma tidsperiod.

4.1. Patienten: ”Förnedringen ligger i beroendet”

4.1.1. Uppväxten

Jag är född i en småstad, kommer från en arbetarfamilj. Min far var alkoholist liksom hans far var det. I småstaden gick det ganska bra med spriten, men så flyttade vi till Stockholm på 30- talet, då var jag fem år och min bror åtta. Det var depressionsåren och svåra tider. Mamma gick och städade och pappa började dricka, gick på öllik och kom i lag med en massa underliga människor. Mamma blev allt kallare och hårdare. Att få sitta i knä på henne eller att få en kram var det aldrig tal om. Men stryk fick jag.

Pappa slog mig så jag var sönderslagen och alldeles blå i ändan. Han slogs med vad han fick tag i, livremmen eller vedklabben. Ibland varjag så misshandlad att jag inte kunde sitta utan fick gå upp på lärarrummet och visa skolsköterskan som kletade på salva. Då var det inte så vanligt att omhänderta barn, tyvärr kanske. Jag hade kanske sluppit många resor på psyket om jag fått en annan familj tidigt. Jag var den som fick mest stryk, jag var mer uppkäftig än bror min. Når pappa slog mor så gick jag alltid emellan, på det viset fick jag rätt mycket av slängarna med. Som barn hatade jag honom så enormt. Men när jag själv hamnade i psykvården fick jag en annan syn på honom. Han måste ha varit fruk- tansvärt ledsen och haft det väldigt jobbigt. Han blandade lugnande medel med alkhol för att döva sitt. Då fannsju inte någon nervläkare och bland arbetarklasen fanns det heller inget som hette nerver.

Efter ett par år flyttade vi till en förort, ett slumområde. Där bodde jag från nio år tills jag var arton. Ett litet rum och kök, kallt och eländigt, det

saknades både el, vatten och avlopp. Mamma jobbade med städning inne i stan och pappa gjorde knappast något. Ibland gick han och nasade blommor på stan, ibland tog han enklare snickerier. Han var ju utlärd snickare men hade inget fast jobb. Det var mycket slagsmål och bråk under den tiden. Men trots allt har jag haft en bättre relation till pappa, det är också underligt. Kanske kände jag igen mig i något, hade lite av samma psyke, samma aggressivitet och ilska. Kanske mera av känslo- människa. Trots att han slog mig kände jag att han brydde sig om mig. Men det gjorde inte hon. Om jag kom för att få en kram så kunde hon säga: ”Vad är det för larv, usch, flytta på dig, vad har du nu gjort för jävelskap?” Och grätjag någon gång så kunde hon säga: ”Ja, tårar det har både du och pappa lätt att ta till.”

Det blev liksom far och dotter och mor och son som höll ihop. Mamma ser fortfarande upp till min bror, han är världens bäste. Pappa och jag hade samma politiska intresse. Han var kommunist som det hette på den tiden, och jag var stolt över hans politiska åsikt. Mammas politiska intresse var inte någon egen kamp utan avundsjuka mot dem som hade det bättre. Min ideologi har varit att alla människor skall ha lika rätt i samhället. Jag är emot profiterande av andra människors olycka, emot hierarkier, liksom de stora pratskillnaderna. Vi kan inte nå varandra i tal en gång. Och så skall alla ha rätt till utbildning. Det är väl någotjag själv har saknat.

Jag var väldigt begåvad i skolan. Men i sista klassen fick jag polio och var borta nästan halva skolåret. Men jag fick fina avgångsbetyg ändå. Efter det fickjag två års yrkesskola, lärde mig sy och mönsterrita. Det var pappas radikala syn, kvinnan skulle inte behöva gifta sig. Hon skulle ha ett yrke så att inte äktenskapet blev något tvång.

Sista gången jag fick stryk varjag arton år och gravid. Pappa var så arg att jag trodde han skulle dräpa mig. Han låg inkallad och mamma skrev och berättade att jag var med barn. Han kom hemfarande och jävlar vilken omgång jag åkte på. Trots alkoholism och allt så hade han andra förhoppningar när det gällde barnen. Jag hade svikit honom.

Mannen som var far till barnet blev den som jag skulle hålla ihop med i livet. Ibland har vi gått ifrån varandra men så har vi kommit tillbaka. Vi har ett beroende av varandra. Vi var ju så unga och omogna när vi träffades. Jag jobbade ända tills jag fick pojken. Det var svårt att ha ett barn hemma med allt supandet och slagsmålen som pågick. Så jag flyttade till mina svärföräldrars tvåa. Men svärmor och jag kom inte särskilt bra överens, jag hade ju tagit hennes lille gullpojke ifrån henne. Där började mina självmordsförsök.

4.1.2. Första intagningen på mentalsjukhus

Jag vågade inte gå i sjön och visste inte var man skulle hitta tabletter som man kunde dö av. Jag hade ingen levnadsglädje och hade svårt med relationen till svärmor. Det var bäst för dem allihop om jag inte fanns. Det fanns ju inga ord för sådant på den tiden. Jag mådde dåligt, var apatisk och slö. Och orkade ingenting,jag bara satt. ”Den där tjejen, hon

gör ju ingenting” sa man då. Men att säga att jag hade nervproblem, det var inte möjligt.

Jag trasslade till det för mig, hade ihop det med en annan karl. Ungarna blev omhändertagna. Så var jag hemma och deklarerade med min man och börja då tänka över vad jag hade gjort. Då bodde jag hemma hos mina föräldrar. Jag gick länge och förberedde självmord. Klistrade igen dörrarna i mammas lägenhet och så skruvade jag på alla kranarna på ugnen och spisen. Polisen kom och slog in dörren. Det blev omhändertagande och vårdintyg. Men jag fattade inte att jag var på tvångspapper, det förstod jag inte förrän 1975 när jag läste mina jour- naler.

Jag kommer väl ihåg mitt första möte med mentalsjukhuset. Det var 1951. Jag vaknade i ett isoleringsrum, väggfast säng, inga möbler. Ar- marna var kopplade i en tröja och jag låg i bälte. Att vara fastbunden var inte så farligt, men rummet! Jag trodde jag var i fängelse. Tidigare hade jag vaknat upp från självmordsförsöket men psykiskt vaknade jag inte till förrän då. Var är jag någonstans, vad är det här, varför är jag i fängelse? Sådana frågor ställdejag mig. Närjag kom utanför det rummet förstod jag att jag var på dårhus, som man kallade det då.

Jag tänkte ”nu är det riktigt tokigt, nu ärjag helt vansinnig”. Jag gick som i dvala. Något av det mest förnedrande var sättet att ta av mig glasögonen. Hur mycketjag än skulle vilja dö, skulle jag aldrig använda glasögonen till det. Allt gick ut på att förhindra nya självmordsförsök. Vatten fick man inte i glas utan i bleckmugg. Sked istället för kniv och gaffel. På kvällarna lades jag i bälte för att inte göra mig illa på nätterna. Och hela tiden var man bevakad. Det kändes så förnedrande att vara så övervakad. Man kunde inte gå på toaletten själv, de tittade genom en glasdörr. Tänk att vara så utsatt att man inte ens kan få tvätta stjärten ifred! Hela tiden fanns personalens blickar. Jag skulle ha velat att de talade med mig, varför jag var där och så. Men det hände aldrig. Jo, förresten, sista dagen när jag skulle ut därifrån.

Jag fanns då på det man kallade för stormen. Detta var före psykofar- makans tid. Man använde sig av bälten och tvångströjor när man blev orolig. Det var ett väldigt skrikande. Då hade man börjat med elbehand- ling och det fick jag. Vi låg i stora salar och man gick från sång till säng med apparaten. Det var förnedrande med de elchockerna. Då fanns inte någon avslappning innan och det bubblade luft ur en. Jag tyckte så synd om alla de här människorna. Fastjag själv var utsatt tycktejag nästan det var mer synd om de andra i rummet. Alla var rädda och låg och kved före behandlingen. Men vi var ju fastbundna för att inte kunna sticka ifrån rummet. Personalen hade jämt att göra med att gå runt med apparaten. En gav el och en höll i munskyddena och gjorde konstgjord andning efteråt.

Jag uppfattade inte det som behandling utan som ett straff. Vi skulle straffas, vi som var tokiga! ”Nu kommer straffmaskinen” sa jag om elbehandlingen, det var så jag upplevde det. Jag hade varit otrogen och slarvat, det skullejag straffas för. Personalen visade också så klart att det var ett straff. De pratade inte med en, låtsades inte om att man fanns. Jag fick ett paket en gång, jag var så glad över det. Man upplevde det som

att vara på koloni. Närjag fick paketet var det öppnat. Ett långt brev var läst och upprivet, vissa saker överstrukna. Brevet var censurerat. Ciga- retterna som fanns i paketet var borttagna och inlåsta. Man fick inte ha cigaretter själv och naturligtvis inte tändstickor. Två cigaretter i taget fick man kedjeröka när personalen tittade på. Men det värsta var nog ändå sylten.

Man hade börjat med insulinbehandlingar och alla blev sockersugna till max av det. Det blev klappjakt till syltskålen. Jag tror attjag bara stod och tittade på hur de flesta bara rusade på syltburken och tog sin sked och slevade i sig. En sådan förnedring! Det var som i en grisstia där grisarna trängs, nöff, nöff. Det rann sylt på folk och det rann på bordet. Personalen gapade och skällde 'lugna er nu, lugna er nu, ta det lugnt här”. Och likt förbannat så ställde de sylten mitt på bordet. Istället för ge var och en en klick på sin tallrik. Det var precis som ”nu ska vi fostra er, era jävlar”.

Jag var så väldigt tyst och rädd när jag var intagen. Rädd för perso- nalen, rädd för de vita rockarna. När jag kom in till läkaren spelade jag därför över, stammade och blev fjompig. Samtidigt var jag arg. Arg och tänkte — hur länge ska jag straffas, hur mycket ska jag behöva vara i förnedringen. Men den ilskan visade jag inte någon utan vände mot mig själv. Jag blev inbunden och tyst, butter och rädd på något sätt. Ibland grät jag, men det skedde under täcket. Jag vågade aldrig visa vad jag tyckte eller kände.

Jag grät över mina medpatienter. Det var ju så synd om dem. Jag glömmer aldrig en kvinna som var tvångsintagen av ekonomiska skäl. På den tiden fanns den möjligheten. Det är något som en ny lag måste se till, att man inte kan tvångsinta någon för att en släkting skall få tillgång till pengar. Det var en kvinna som var väldigt förmögen som man hade satt vårdintyg på. Hon var inte sjukare än doktorn och klar över varför hon var där. 'Det är så ruskigt, nu har ungarna all makten att ta hela vårt företag”. Jag grät över de andra och accepterade attjag var där för attjag skulle straffas.

Men det var bara någon enstaka patientjag pratade med. Sedan fanns alla de här kvinnorna som låg i sina gallersängar och vrålade från morgon till kväll. Det luktade kiss så att man höll på att storkna. Jag vet en kvinna en gång som ropade på mig och sa ”kom och ta bort dem”. ”Ja, vad då” sa jag. Jag trodde det var någonting i sängen. ”Jo, ser du inte att det är fullt med grisar!” Det är sådana minnesbilder som kommer för mig.

Sedan komjag till en annan avdelning där man fick gå ut. Promenader på inhägnade rastgårdar, en halv timma i taget. Iklädd sjukhusets kappa så att man inte kunde avvika. Tre-fyra personal följde med. Där fanns också en jättestor allmän sal och dygnet runt satt där personal som övervakade. Där vi sov var sexton sängar i samma rum och det var jättejobbigt. Vi hade sjukhusets kläder förstås. För mig betydde det fångvård, straff. Att inte ens få ha sina egna underkläder.

Jag började reagera när jag skulle ner i vävsalarna där det mest var äldre, kronikerna. Det gick bara inte. Då skrek jag rakt ut. Jag började bli hospitaliserad, blev passiv och tog efter de andra som varit där längre.

Man skrek och satte sig till mera motvärn, blev mera ilsken. Jag hasade mig fram.med tofflorna och blev ”tokig”. Det blev man genom att skrika. När man inte ville något skrek man. Gjorde ingenting utan satt på en stol och blev gaggig, skötte inte sin hygien, gick helt in i det passiva mönstret. 'Jag är sjuk nu så jag får väl skrika ibland, jag lägger mig på golvet och gapar så kommer väl någon” så tänktejag. Allt det där ingick i att vara tokig. Det lärde man sig, liksom man lärde sig hur man skulle få permis- sion.

Där fanns en gammal läkare som tittade väldigt på hur man såg ut och hur man skötte sig. Jag ville åka hem på permission och då fanns det någon som sa: ”När han kommer på ronden så ska du sitta och måla naglarna och ha papiljotter i håret, då ska du fråga om du får permis- sion.” ”Och varför det då?” ”Jo, för att då tycker han att du börjar intressera dig för dig själv igen.” Det var en sådan där insides-informa- tion man fick patienter emellan.

Det fanns också något annat man talade med varandra om. Loboto- min t.ex. Man sa liksom ”passa dig bara, gör inte så och så för då åker du på lobotomi”. Några kom och var väldigt ledsna och arga ”titta hur de har gjort med mitt huvud, de har tagit bort mitt huvud”. Förtvivlan fanns liksom överallt. Det var väldigt många kvinnor som gick där med rakade skallar och ärr. De fick ha en turban på huvudet för de hårtofsarna som var kvar.

Sedan finns det en sak som jag verkligen kommer ihåg från min första vistelse på mentalsjukhuset 1951 och det var tandläkarbesöket. Jag hade fått en förfärlig tandvärk som höll i sig flera nätter. Då fick jag gå till en tandläkare som fanns på sjukhuset. Han frågade från vilken avdelning jag kom, inte en fråga direkt ställd till mig utan till vårdaren jag hade med mig. ”Jaså, kommer hon därifrån, ja då behöver hon ingen bedöv- ning”. Men då reagerade jag, blev plötsligt som frisk. Jag bara vrålade, ”du rör inte min mun utan bedövning.” Jag vet attjag slog runt där inne. Då fick jag en spruta. Men de lagade förstås inga tänder, de drog bara ut. Åh, jag kunde har mördat den där tandläkaren. Hans synsätt var att kom man från en stormavdelning, då behövde man ingen bedövning! De känner väl inget i alla fall.

När man är tvångsintagen är man helt utlämnad till andras godtycke. Man räknas inte som människa över huvud taget. Vill de sätta in en medicin så gör de det. Det var aldrig någon som talade till mig. Men så sjuk var jag aldrig att det inte gick att tala till mig. Två veckor innan utskrivningen flyttades jag till en nervavdelning där man fick ha egna kläder. Då fickjag gå utan vårdare. Då upphörde tvångsintagningen. Jag hade blivit snäll och foglig. Jag rättade mig efter sjukhuset, gjorde som de sa. När jag slutade med att skrika, då hade jag blivit bra.

På nervavdelningen fick man äta med kniv och gaffel, dricka ur glas i stället för tennmugg. Jag kommer ihåg samtalet med en kvinnlig läkare vid utskrivningen. Ingen av personalen tilltalade patienterna med du, bara med namnet. ”Jaha!” sa hon ”jag hoppas nu att ni har fått en läxa utav det här och det har blivit en lärdom för livet. Ni har nu sett hur det kan gå om man inte lär sig att sköta sig”. Och så blev jag försöksutskriven. Det var det enda samtalet jag hade med någon läkare. De fladdrade ju

bara förbi. En sak till sa en annan läkare: ”Det svåraste blir när ni kommer till ert bostadsområde.” Och han fick verkligen rätt.

4.1.3. Hemma igen

Jag hade fått en diagnos som sa att jag var gravt schizofren. Det betydde för mig att jag kände att familjen var borta, barnen var borta. Jag hade ingen tillhörighet. Det enda jag tänkte på var att göra om självmordet. Men på något sätt blev det ändå så att vi försökte lappa ihop äktenskapet och så småningom flyttade jag hem till min man. Håret hängde, jag fick åka hem i vinterkläder. Tiden hade ju stått stilla ett halvår. När jag så kom hem möttejag en god vän. Jag ropade hej och hon vände sig om och låtsades inte se mig. Då förstod jag innebörden i orden ”det svåraste blir när du kommer hem!” Alla vände mig ryggen i bostadsområdet. Alla de rädda blickarna när jag kom in i affärren. Jag hade ju varit på dårhus, sinnesjukhus, var sjuk. Att då våga gå ner i affären igen, ut på gården. Det var värre än att vara inne på sjukhuset, att våga möta alla de här människorna.

Det fanns sådan rädsla och okunnighet bland männskor. Alla dårar är ju farliga. Rädslan för att man står så nära det här själv egentligen. Den biten ser man inte. Mentalsjukhuset ligger där med murar och vakter. Det blir en isolerad ö som måste skyddas från samhället. Då reagerade jag ju inte så, det är en kunskap jag fått senare. Jag vet ju själv att jag reagerade likadant. Vi gick förbi mentalsjukhuset någon gång tidigare, innan det hände. ”Vad läskigt det ser ut där inne”. Man viskade när man gick förbi grindarna. Man var rädd för det tills man själv satt i smeten. Och min man vissteju inte mera, det var ingen som pratade med honom. Han vara bara den stackars anhörige. Han gick med skuldkänslor och trodde att allting var hans fel. Jag gick med skuldkänslor och trodde att allting var mitt fel. Och mina föräldrar hade väl också samma känslor på sitt vis.

Jag var alltså hemma igen och började jobba. Började med att skura igen. Barnen kom hem efter sommaren. De hade haft ett jättebra foster- hem och ungarna mådde fint. Jag var väldigt rädd för att göra bort mig, jag måste vara lika duktig som de andra hemmafruarna. Ha nybonade golv och nybakade kakor, sy kläder och ha nystrukna kläder. Det var att vara duktig i ett sådant bostadsområde. ”Titta vad hon är duktig, hon är ute klockan åtta och piskar mattor.” Det var duktigt. Att sitta och skriva ner någonting eller göra något med färg var saker som bara lata kärring- ar höll på med. Alla visste allt om varandra. Så gick det ett par år så var det färdigt igen.

4.1.4. Psykofarmakan tar över

Då tillhörde jag ett annat upptagningsområde och sökte själv på en lasarettsklinik. Det var självmordsförsök igen. Jag skärpte mig otroligt de där åren, hela tiden fanns rädslan för att jag skulle hamna på mental- sjukhus igen. Men till slut orkade jag inte längre. Jag klarade inte äktenskapet, ungarna. Endera måste jag ta livet av mig eller också så

måste jag söka hjälp. Då hade förändringar skett. Psykofarmakan hade kommit, hibernalen ”nu skall du få ett bra piller här*. Och då fick man ju piller på sin beska tå. Det var så tyst, så tyst. Jag gick passivt i en lunk de fyra månader jag var inne. Min man klarade av ungarna.

Men det var fortfarande ingen vård, inga samtal. Det var ett märkligt intagningssamtal jag hade med en läkare där: ”Skaffa dig en älskare så blir du frisk, så får du ett eget värde.” Men det var ju inte det jag ville. Personalen fanns som änglar i bakgrunden, diffust. Man fick hjälpa till lite mera med disken. Det var allt. Några år senare var jag också intagen där en tid, 1958.

Då hade jag börjat få råttorna, skräckupplevelser. Jag hade halluci- nationer. Men det varjag livrädd att tala om. Egentligen hade de funnits där ända sedan jag var väldigt liten, 10-12 år. Jag kände att det fanns en råtta någonstans på kroppen, jag var tvungen att titta efter den. Men det var inte förrän senare som jag själv definierade det som sjukt. Då kände jag attjag hade någon som satt på axeln som skrek och sa ”du ärinte klok, varför tar du inte livet av dig”, ”du är inte värd att leva”. Och jag vågade inte prata med någon läkare, jag var rädd för att de då skulle sy in mig.

I dag har jag helt andra begrepp om det där. Råttan står för min mor och kraven. Rädslan för vår relation. Jag har ritat av råttorna med psykologer, de har fått ansikten. Alla år förut har höstarna varit jobbiga för jag vet att snart så blir det jul och då kommer morsan med sina krav. Hon ska vara hos mig annars snörper hon på munnen. Då får hon detdär råttdraget. När jag ser den där minen på henne känner jag sådan rädsla. ”Jaså-tonfallet, då är det råttan som pratar till mig. ”Jaså, det passar inte, nehej, ja då får jag väl vara ensam.” När hon kommer med sådant där, då är det råttan som sitter där ”fy vad du är elak, var snäll mot henne.” Råttan står för det äckliga och smutsiga, råttan är då jag själv.

4.1.5. En ny allvarlig kris

Åren mellan 1958 och 1968 klarade jag ganska bra. Ibland hade jag samtal med någon psykiater. Jag träffade också en distriktsläkare som var en bra psykolog, en väldigt fin människa. Själv tyckte jag inte att jag var värd någonting. Hela livet hade jag gått omkring och skurat medan ungarna och min man hade pluggat och skaffat sig bra jobb. Alla var duktiga utom jag. Men läkaren förstod det där. Han uppskattade det jag gjorde, att jag klarade hemmet och ungarna och jobbet som gjorde att min man kunde gå i aftonskola.

Så småningom kom jag med på en AMS-kurs ett år och så läste jag i kvällscirklar. Men sedan år 1968 så brakade det till ordentligt. Det blev ett ganska otäckt självmordsförsök. Jag satt hemma och tittade på isen. Vi bodde så vi hade utsikt över Mälaren. Det enda jag såg var den grå isen, det omöjliga. Jag var då väldigt isolerad, ungarna var utflugna och det var svårt i äktenskapet. Jag hade fått mitt första barnbarn men tyckte inte han skulle ha en farmor som var så knäpp. Livet kändes meningslöst.

Jag hade samlat ihop tabletter så at det räckte för att ta död på en get. Det var grannfrun som larmade, hon fattade att det inte stod rätt till. Hon visste att jag var hemma men hörde inte att jag spolade på hela dagen.

Och så hade hon tyckt att jag verkade deppig. Till henne hade jag också sagt ”fan, det bästa vore om man tog livet av sig”. Jag var oerhört besviken närjag vaknade upp. Attjag inte hade lyckats. Denna otroliga apati, det fanns inte den minsta livsglädje! Jag kom akut in och hamnade på tvångspapper. Det blev ett nytt mentalsjukhus och sex nya månader. Inte heller den gången fattade jag att jag satt på tvångspapper. Om jag hade fattat då att jag satt på tvång hade jag stuckit. Jag hade gjort allt för att rymma, komma därifrån och göra ett nytt självmordsförsök.

Det var ändå förändrat jämfört med den första långa sjukhusperio- den, 1951. Först hade man fått all psykofarmakan, man hade fått de här kemiska tvångsmedlen. Jag slapp förnedringen med att vara bunden. Jag kunde stänga dörren, det var nu bara fyra som låg på ett rum, ibland fick man ett ensamrum. Själv var jag lugnare och gick i terapin, fick sy och väva. Var man bara snäll och medgörlig så hade man stora sjukdomsvins- ter.

Alla snälla patienter fick förmåner. Ju mera du erkänner att du är tokig, desto fler förmåner får du. Ju mera obstinat, ju mera du proteste- rar, desto färre förmåner. Det där lär man sig väldigt snabbt. Omedvetet lär man sig hur man ska klara sig. Likheten mellan då och tidigare var premieringen av snällhet och foglighet. ”Om jag är snäll och sköter mig kanske någon pratar med mig.” Man använder olika sätt för att få kontakt, få prata med någon och tala om att man mår dåligt. Men det var nog ändå så att man accepterades litet mer som människa då. Men jag fick naturligtvis inte ha några utbrott eller störa ordningen. Det fick jag inte.

Man provocerade om man ville något annat. Då var man inte samar- betsvillig. Och det kom in ijournalen. Andra saker man skrev in var om man var bråkig och stökig, grät eller skrattade mycket. Jag kommer ihåg en dag då jag var glad och gick omkring och sjöng. Nästa dag stod det Haldol på brickan. ”Vad är det här då?”, ”ja, du skall ta det här för vi tyckte att du var alldeles för uppsluppen igår”. Man skulle vara helt nollställd från allt, det var att vara frisk.

Man fick inte heller röra vid personalen, krama om dem. Det var nödvändigt att markera skillnaden mellan dom och vi. Det handlade ju hela tiden om rädsla. De står ju hela tiden så nära det här själva. Alla människor görju det. Jag tror inte människor är så onda egentligen, men de skapar det onda. Men ser det inte. De ser inte det man ser som sjuk. Man är då i beroendeställning. Det är de som bestämmer över mig. De bestämmer medicin, när jag får gå därifrån, de bestämmer allt. Det är den utsattheten som skapar förnedringen. Är man så inne på tvångspap- per år det ännnu värre, då bestämmer de precis allt.

4.1.6. En vändpunkt

De där åren varjobbiga. Det hände svåra saker i familjen och jag mådde dåligt. Jag jobbade då på kontor och trivdes inte. Chefen hade sagt till mig att skriva femtio inbjudningskort med titlar på och jag hade skrivit fel ändelser. Det skulle stå byråingenjören, byrådirektören. Han kom ut och så sa han ”hur i helvete skriver du?” Det stod en tjej bredvid som sa

”det går väl att pilla in ett en.” ”Här ska inte pillas in några en-ändelser, du får skriva om.” Då fick jag nog och slängde min stora, fina IBM- skrivmaskin i golvet. Så sa han ”hon är ju psykiskt sjuk”. Syster kom och jag fick en tablett och så iväg till sjukhuset. Det var 1973.

Då kom jag så småningom på en miljöterapeutisk avdelning. Där fanns en läkare som jag omedelbart kom i häftig sammandrabbning med. Men där var det tillåtet att gräla med personalen. Man blev inte tvångsintagen för det. Jag sa ”ska du inte läsa journalerna?” Och det gjorde han inte. Jag gick hem till min man och sa ”den där läkaren förstår du han läser intejournalerna, jag tycker han är konstig.” Han betedde sig inte alls som andra läkare. Tvärtom, han tillät sig t.o.m. att gråta. Närjag berättade om svåra saker, då grät han. ”Gud”, tänktejag ”killen ärju sjuk. Är han verkligen läkare.” Allt var främmande och annorlunda. Ingen medicin, och inga journaler och ingen vit rock. Allting var upp och nervända världen. Sedan tilläts man att skrika och bli förbannad. De provocerade mig. ”Gå inte här och se snäll ut, tror du inte viser hur ilsken du är.” Jag fick slå sönder saker men inte människor. Jag fick vara arg. Vi jobbade varenda dag, ibland i timmar med lite olika terapiformer. Vi tillät oss känna efter, hatet fick komma fram. Det var där det vände.

Sedan dess harjag inte varit inne. Jag har haft mina svackor, men ändå klarat mig. De senaste sex åren har jag engagerat mig kring psykiatrin. För mig finns det inte något som kan kallas psykisk sjukdom. 90 % av de som kallas psykiskt sjuka är förtryckta på något vis, har relationssvårig- heter med föräldrar, syskon, make. Någonstans finns det svårigheter för dem att få ut det de kan utav livet. Man har inte tagit tillvara deras kunskaper i det som de är duktiga i. De har inte fått lära sig att de har ett eget värde som människa. Kväver man hela tiden människors värde och möjlighet till mognad hos människan så poff, händer det till slut någon- ting.

Tvångsomhändertaganden kanske måste finnas. Jag serju själv att i de situationernajag berättat om hade jag inte klarat mig. Jag kunde kanske skadat mig så gravt att jag inte hade återanpassats igen. Då kanske man behöver tillfälligt tvång. Om man t.ex. är väldigt förvirrad, eller manisk. Gör vansinniga saker. Kanske ställer till ett elände för sig själv i fram- tiden. Men när man tillfälligt tar in människor med tvång så ska man tala om att ”du är tvångsomhändertagen”. Jag ska veta det, på vilka grunder.

Då kanske man får medicinera tills man över huvud taget kan börja på att prata. ”Kanske du inte kan vara med på det, för du klarar inte av den här biten än, men vi försöker till varje pris hjälpa dig. Medicinen kan kanske göra att du fortare kommer ur tvånget.” Så tyckerjag att de skulle säga. Att man talar om att man sätter in mediciner och vad de står för. För människor är inte sjukare än att man när dem. Längst bakom så tar man in det ändå. Sedan skall man sätta in samtal så fort det går att nå människor. Är det tvångsvård måste en vårdplan utarbetas och man skall meddela anhöriga, inte hålla människor utanför. Man måste jobba för utskrivningen från inskrivningsögonblicket och ha en målsättning med vården.

4.2. Skötaren: ”Det första jag fick var en nyckel”

4.2.1. Disciplin och ordning

Jag började arbeta här på sjukhuset 1947 och har sedan dess varit anställd här. Det har varit intressanta är, väldigt mycket har hänt både på den medicinska och sociala sidan. Även personalens villkor har förändrats.

När jag kom hit fick jag gå upp till en föreståndare och hämta ut en nyckel och nästan halvt lova att försvara den med mitt liv. Den fick inte på något sätt slarvas bort. Mentalsjukvården var då uppdelad i hospital och asyl. Asylen var för de mera störande och sjuka. Dessutom hade vi två stora byggnader som låg avskilda, de var avsedda för första klass patienter. Där hade anhöriga betalt extra för att ge en bättre vård. Man hade särskilt utvald personal och en mjukare miljö. Alla avdelningar var låsta och vi hade höga staket kring rastgårdarna som fanns i anslutning till paviljongen. Det var en strikt uppdelning på manligt och kvinnligt klientel. Vi hade sex kliniker uppdelade på olika sektorsområden. Så det som vi genomför nu med sektorisering är nästan en återgång till det ursprungliga upptagningsområdet.

Det fanns en mycket strikt, disciplinär ordning på sjukhuset. Perso- nalen var underställd övervårdaren. Sedan fanns en nästansvarig som var avlösare när han var ledig. Man hade inte mycket utbildning då. Det fanns en kurs på 30 timmar och sedan hade man en högre kurs som ledde till behörighet som överskötare. På den statliga tiden blev man befordrad efter ett visst antal år. Det fanns en lista på personalrummet som förnya- des regelbundet. Där kunde man se sin exakta placeringi förhållande till landet i övrigt.

Vi var klädda i uniform och det var viktigt att sköta sina kläder. Det förutsattes att man höll sig snygg och ren. Föreståndaren kunde ibland säga till om man på sommaren var uppknäppt i halsen, slips var obliga- torisk. Man skulle uppträda artigt och belevat, samtidigt skulle man vara fast och bestämd så att patienterna inte blev oroliga. Det handlade om att skapa en god, ordnad tillvaro. Då hade vi upp till 50 patienter på en avdelning, ibland 60. Så sent som i början på 60-talet fanns det på en avdelning 40 patienter och 3 personal.

Man såg på personerna som var intagna som sjuka och man ifrågasatte inte om de var intagna enligt fel norm eller fel beslut. Det var läkaren som hade ansvaret och var det någon som frågade om tillståndet hos en patient så fanns en instruktion för Skötarna som sa att vi skulle hänvisa till läkaren. När anhöriga frågade, så sa man ”tala med läkaren”. Om en patient hade något önskemål så antecknades det och så fick läkaren ta ställning till det vid ronden, som var en mycket strikt historia.

4.2.2. Behandlingen

När man började som skötare så var man skeptisk och frågande och främmande för en sådan här verksamhet. Jag hade ju inte mött något liknande, hade ingen jämförelse. Man fick i huvudsak anpassa sig efter

den äldre personalens beteende, man lärde av att vara med ijobbet.

Då fick man ta i ibland. När patienter kom och klippte till en så fick man försöka stoppa det. Ibland la man dem i bälte med fot- och hand- remmar, ibland fick de en lugnande spruta. Det var väldigt olika. Det var ju inte avsikten att de skulle ligga fastspända men jag har hört från den kvinnliga avdelningen att de hade patienter som låg i bälte i många år. De var kanske uppe med två, tre personal när de skulle på toaletten.

Det fanns ju då ingen ordentlig metod att handskas med våldsamma patienter. Tidigare hade man haft långbad. Det fanns särskilda badkar, som var täckta av ett kraftigt tyg som fästes med metallknappar.

Det fanns tidigare också några slags sängar av trä med en skäl i botten för urin och avföring. Det var en mycket primitiv anordning som man tillgrep i undantagsfall. Men användningen av dessa upphörde helt i slutet av 40-talet. Möblerna kunde vara kraftigt byggda av trä, långa, tjocka soffor och bänkar. De skulle inte kunna kastas omkring och skada människor.

Jag kommer ihåg en man, en väldigt hygglig person. Han hade fått något granatsplitter efter en olycka i det militära och var otroligt känslig för ljud. Han blev våldsamt orolig en natt och slog ner hela dörren. Det var ändå en mycket kraftig dörr med tre lås, tjockt, tjockt glas och metallspröjsar. Det behövdes tre personal för att ta hand om honom.

Var patienterna lugna och tysta så hände ingenting. De fick sin mat. Man hjälpte till med rakning och klippning. Fotvården hade vi också. Allt skötte vi själva, det fanns inga frisörer eller kuratorer. Vi skötte kontakten med anhöriga, det var ju skötare som levde nära patienterna. Just på lördagarna och söndagarna fick man bra kontakt när man klippte och snyggade till dem. Allt skedde efter rutiner-. Vi hade t.ex. rakblad i särskilda hyvlar som man låste om. På en avdelning på 40 patienter fick vi ut tre blad. De slipades sedan så att man kunde använda dem två gånger, vi hade en särskild slipapparat på avdelningen. Alla resurser skulle tas till vara. Detta var så sent som 1962.

Den medicinska behandling som fanns de första åren var insulin- coma-behandling och elbehandling. Det behövdes mycket personal vid insulincomabehandlingen som skedde för många patienter samtidigt. Man förberedde stora salar som man bäddade in för detta ändamål. Två personal stod vid varje sängplats och hjälptes åt. Patienterna svettades väldigt och man fick sätta bräder med stoppning på sidorna så att de inte kom till skada när de kastade sig. Och så fick man ha väldigt noga observation så att de inte gick för långt ner i coma. Efteråt har man från vetenskapligt håll ifrågasattt behandlingens nytta och verkliga behåll- ning.

För elbehandlingen fanns en mindre apparat som man hämtade och flyttade mellan avdelningarna. Det var nog en ganska skräckinjagande behandlingsform. I regel var vi tre, fyra personal kring varje säng och så kom den behandlande läkaren. Det var snabbt genomfört, men var ju allvarlig ur den synpunkten att den kunde ge allvarliga kramper. Det var en enkel metod och på vissa patienter blev det snabbt bra effekt. Nu har man ju uppnått en enklare och bättre metod med bedövning före. Men det finns i ordet elbehandling en viss värdeladdning hos vissa patienter

fortfarande. Det kan uppfattas som lite skrämmande. En del patienter uppfattar sig inte som sjuka, de saknar sjukdomsinsikt och menar att behandlingen är fel.

Det var inte bara patienter som bodde på sjukhuset utan också perso- nal. Och man växte ihop på något sätt när man arbetade med patienter på en avdelning. De utnyttjades i arbete av olika slag. Men det var inte i någon ond mening. Många gick på verkstäder och gjorde fina och bra saker som borstar, dörrmattor och lakansväv, sängtäcken som man i dag inte kan få för pengar. Man fick fram olika produkter som köket hade nytta av. Inom sjukhuset byggde man på det sättet upp ett system som höll kostnaderna nere. Samtidigt hade man fått en sysselsättning för patienterna. Efter hand började den här verksamheten förändras. Det blev en annan inriktning och inställning till det man kallade arbetsterapi. I vissa stycken tycker jag till en försämring. Det man gör bör man uppfatta som meningsfullt och det blir mindre av detta idag.

4.2.3. En förändrad inställning

Det är mycket som har förändrats under de senaste åren. Alla system som används i ett bestämt syfte innehåller svagheter, det utvecklas inte och man blir hemmablind. All personal, läkare, skötare, alla som går på ett sjukhus accepterar vården där. Man måste få kritik utifrån för att upp- märksamma slentrian.

Jag märkte den inställningen när vi arbetade med att utveckla ett program för äldre, långtidsvårdade psykoser i början på 70- talet. Vi fick träningslägenheter och särskilda skötare för det arbetet. Det var ett långsiktigt program som löpte över flera år med eftervård och uppfölj- ning. Sedan fick vi en överläkare som var positiv till sättet attjobba. Det var människor som vi i vissa fall hade tagit emot 30 år tidigare på sjukhuset.

Det fanns motsträviga reaktioner från vissa andra avdelningar, de tyckte det var synd att skicka ut patienterna till det de inte klarade av. Men man fick ju lära dem på nytt att klara sig i vardagen. Lära sig att sköta telefon, gå och handla, betala räkningar och städa. Vi har inte exakt samma modell i dag men likartade intentioner när vi försöker att rehabilitera patienter att återgå till ett tidigare normalt liv. Men visst finns det hos vissa bestående men och skador. Vi kan inte ändra en kanske 25— 30-årig upplevelse till att bli ingenting eller till att bli positiv, om grunden har inneburit tvång.

Man minskar initiativkraften hos en person som blir bunden av ett system, en institution. Det blir en pålagring i beteendet, det vi kallar för hospitaliseringseffekt. Den uppnår man väldigt snabbt och jag vill hävda att den också finns hos personalen efter visst antal år. Det motverkas om man arbetar i en stor personalgrupp. Man går inte ensam i sina gärningar och bara jobbar som man har lärt en gång.

4.2.4. Allt mindre tvång

Generellt när det gäller tvång tycker jag att man ska arbeta efter linjen ”så lite tvång som möjligt”. Den inställningen harjag lärt mig efter många år. Därför att då får man bättre resultat genom att ha kontakt med patienten på friare och likare villkor. Det har vi märkt här när vi skrivit ut patienter som har gått vårdade här i många år i onödan. Förr i tiden fick de ofta en förmyndare exempelvis. Hade de ett litet kapital på en 3 000 kr. så fick de en förmyndare.

När vi närmar oss hur det skall fungera så skall man ha tvång bara i situationer där detär absolut nödvändigt och då så kort tid som möjligt. Sedan skall det finnas en ordentlig omprövning i ett snabbt, väl funge- rande system. Sedan skall man vara öppen och ärlig och inte försöka dölja, låtsas som om tvånget inte finns. Jag tror att det är det största felet man gjort tidigare. Man har inte talat om det.

Där är allmänhetens reaktioner viktiga. Att det är tillfälliga psykiska störningar som gör att en person kommer till mentalsjukhus eller psy- kiatrisk klinik och att de människorna inte diskrimineras. Det är där risken ligger. I och med att man använder tvång så sätter många likhets- tecken ”ja, den är så tokig så den måste vara inlåst”. Tyvärr finns det så många förutfattade meningar kring detta som gör att man bör använda tvånget mycket restriktivt. Men det finns och det kommer att finnas kvar det är jag helt övertygad om. Jag har varit här i 37 år. Men jag har också sett att vi har utvecklats mot allt mindre tvång.

Vi har hittat behandlingsmetoder som har gjort patienterna tillgäng- liga för kommunikation, kontakt. Vi har kunnat prata med dem, det har blivit möjligt att komma tillbaks till ett socialt liv. Det är stor skillnad mot förr när patienterna kom in och kanske blev gående här, ibland hela sitt liv. Man gjorde en diagnos, satte in en behandling och nöjde man sig med det. Sedan hände inte så mycket mer. Vi som är här vetju att det var många som kom in tillfälligtvis och stannade kvar. Det är ju det som lever kvar hos allmänheten som tror att kommer man till ett sådant sjukhus är det allvarligt, och då blir man kvar där.

4.3. Läkaren: ””Frivillig vård kom först på 60-talet”

Jag blev legitimerad läkare 1954 och jobbade sedan 3,5 år på en psykiat- risk klinik. Parallellt utbildade jag mig till psykoanalytiker. Det var då mycket ovanligt och ansågs inte heller speciellt meriterande. Jag hade egentligen tänkt att bli barnpsykiatriker men bestämde mig för att arbeta med vuxna.

Närjag började på psykiatrisk klinik fanns det väldigt lite öppenvård. Det som gällde var sluten vård, även neurotiska patienter skulle läggas in för att komma under läkarvård. För att få tala med läkaren två gånger i veckan så skulle man ligga inne. Patienterna rekryterades från profes- sorns privatmottagning och blev rutinmässit uppsatta på väntelista. Se- dan kom de in efter 3-6 månader och hade då närmast magiska förvänt- ningar. Då skulle äntligen något ske. Många av patienterna var i medel-

åldern och stelnade i en konsekvent neurotisk utveckling.

Kliniken hade nästan lite av kuratorskaraktär. Det ingick vad man kallade fysikalisk terapi och så fick de professorns blandning, lite lug- nande medcin. Och så elbehandling i vissa fall. De kom in till något som de trodde väldigt fint och bra, något som hade hög status och var nytt. Dessa få kliniker var det enda som fanns förutom sinnessjukhusen, som de då fortfarande kallades. Blev man då inte bättre så var man ett hopplöst fall, inte ens förmånen att få komma till kliniken hade gjort en bättre.

På den tiden var det ett års obligatorisk tjänstgöring inom vad som kallades tung psykiatri för att få specialistkompetens. Det var anledning- en till att jag började arbeta på det mentalsjukhus där jag sedan kom att stanna. Ibland på kliniken stod jag i den situationen attjag var tvungen att skriva vårdintyg. Jag minns med vilken våndajag tog steget att skriva en vårdattest för vård på sinnessjukhus när jag fick in en svårt orolig psykotisk patient. Jag hade en vision av att jag skickade dem till någon- ting hemskt, de skulle kanske aldrig komma därifrån. När jag själv började arbeta där blev jag nästan förbannad på mig själv, förjag tyckte att patienterna fick väldigt bra vård. De flesta kom därifrån snabbt, hjälpta och i vissa fall botade.

Det var ett stort sjukhus, med nästan 2 000 vårdplatser. På varje avdelning fanns uppåt 40-45 patienter. De sov i salar med 8 sängar i två rader med plats för extrasängar. Det fanns inga dörrar, bara korta väggar och en bred öppning in mot korridoren. Inredningen var väldigt torftig. Möblerna var otympliga och tunga, de skulle inte kunna lyftas och slängas. Det fanns också en slags isoleringsavdelning för väldigt oroliga patienter. Sedan fanns också ljusare och trivsammare avdelningar.

På femtiotalet hade patienterna fortfarande sjukhuskläder. Deras plagg var svåra att skilja från skötarnas, bägge hade gråa kläder. Perso- nalen hade någon slags uniform och bar uniformsmössa när de gick utomhus. Men knapparna var olika, som oerfaren fick man rådet att titta på knapparna så att man inte gick och hälsade på en patient som om han vore skötare eller tvärtom. Det var ett slags vaktsystem, men det fanns också väldigt mycket fina kontaker mellan patienter och personal. Vissa grundregler var viktiga. Som nyanställd fick man en skriftlig instruktion där det stod att man skulle ”behandla patienterna kärleksfullt”.

Men det fanns också mycket välvillighet som präglade inställningen. Jag kan med skammens rodnad minnas hur jag var som 30-åring. Så mycket mera matriarkalisk och förmyndaraktig då i jämförelse med i dag. Man visste bättre hela tiden, vad som var bra för patienten, vilken medicin de skulle må bra av. Och så kunde man förhålla sig även mot patienter som inte var särskilt sjuka, t.ex. en man med alkoholproblem. Det fanns då två intygsformer, antingen sökte man själv eller så skrev anhöriga alt. myndigheten en ansökan. Men som patient hade man samma status på sjukhuset.

Det fanns alltså ingen frivillig vård då. När man väl var på sjukhuset

| hade läkaren retentionsrätt, dvs. möjlighet att kvarhålla patienten. Det var ju en mycket olustig konstruktion i den gamla sinnessjuklagen som möjliggjorde detta. Lagen var inte knuten till person utan till institutio-

nen som hade denna juridiska status, här skulle alla vårdas enligt sinnes- sjuklagen. Sjukvårdslagen var inte applicerbar. Så man kan säga att alla patienterna då motsvarar LSPV-patienterna i dag.

Lagen bidrog sannolikt till den här förmyndaraktiga inställningen. Att det hela tiden var andra som hade rätt att bestämma över patienterna i stort och smått. Hur mycket pengar man fick disponera per dag, vad patienterna skulle ha för kläder, permissioner och försöksutskrivningar förstås. Det som jag i dag framför allt blir chockerad över är att den inställningen inte bara gällde psykotiska patienter.

En man som t.ex. själv sökt för alkoholproblem kunde lägga in sig för avgiftning. Det gick bra och han fick pröva permission och misslyckades det och då blev det inläsning igen. Bad han sen om att bli utskriven så kunde doktorn neka ”jag tror faktiskt att det vore bäst att stanna 14 dagar till för säkerhets skull, så att det stabiliserar sig”. Man visste alltid bäst på något sätt. Det var också inskrivet i lagen att man som läkare hade den rätten. Allt samverkade till något välment förmynderskap. Men det här gällde ju inte bara psykiatrin utan sjukvården över huvud taget, läkarnas hållning inom andra specialiteter. Förmyndarattityden fanns ju också i arbetslivet och i familjen.

Jag tycker också att sjukdomsbegreppet var mycket vidare under sinnessjuklagens tid. Det hängde nog samman med den s.k. kvarhåll- ningsrätten. Som alltid när det gäller en rättighet så kan det leda till ett överdrivet ansvarstagande. Då gick man inte på om det var ett psyko- tiskt tillstånd utan på vad man trodde var bäst för patienten. Och det kunde leda till godtyckliga bedömningar. Med LSPV blev där en klar skärpning. Men förändringen skedde inte bara just när lagen trädde i kraft utan hade börjat flera år tidigare, bl.a. genom tillämpningen av 55 5. Några år före LSPV trädde i kraft kom en försöksverksamhet. Den föreskrev att om patienten ville bli utskriven så skulle det vara ganska stränga kriterier uppfyllda för att man skulle kunna förhindra detta. Det blev en tydlig målsättning att skriva ut patienterna, och inte använda tvång annat än i nödfall. Där betydde självklart också övergången till landstingen som huvudmän mycket för vårdens förändring.

En del förändringar blev det med LSPV:s tillkomst. Det viktigaste var nog att frivilligheten kom in i bilden. Så försvann egen ansökan tack och lov. Utskrivningsnämnderna blev obligatoriska. Och lagstiftningen knöts inte längre till institutionen. Det som blev kvar var kriterierna för att få bedriva LSPV-vård. Vilket innebar att så fort lagen trädde i kraft så hade i princip även kliniker och andra sjukhus rätt att bedriva LSPV- vård. Den enda förutsättningen var att det skulle finnas en psykiatrisk överläkare. Lagen reglerar den enskilda patientens ställning som också förkortningen står för ”Lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall”. I vissa fall betydde de patienter som är intagna enligt denna lag. Det innebar samtidigt att majoriteten av patienterna kom att vårdas enligt sjukvårdslagen, helt frivilligt.

Om jag skulle sammanfatta utvecklingen med LSPV så tycker jag att detär en bra lag om den tillämpas strikt. Jag tycker att man nu är mycket mera inriktad på att inte kvarhålla patienter som inte kan ha nytta av vården, de som har en sjukdom som man inte har någon effektiv behand-

ling för. Väldigt mycket av besserwisser-attityden har försvunnit, den gamla inställningen av att veta vad som är bra för andra människor. Det har också blivit en stramare tillämpning på det sättet att värderingar kring människors livsstil inte längre spelar in i bedömningen kring tvångsvård. Det är delvis personligt, men jag är definitivt inte ensam om att tycka att det skall finnas enormt starka skäl för att kvarhålla en människa mot vederbörandes egen vilja.

5. Allmänna utgångspunkter

[ detta kap. skall vi binda ihop historiken i kap. 1 med den nu gällande lagen LSPV och mot denna bakgrund skissera våra utgångspunkter för en ny tvångslag. En lagtext är inte värderingsfri. I komprimerad språk- dräkt formulerar den ett regelsystem som skall tjäna som samhälleligt accepterade riktlinjer i sin samtids vårdpolitik. Öppet talar den om hjälp och behandling till vårdbehövande. Indirekt säger den något om synen på, och förhållningssättet till, de människor som lagen omfattar. Lagen blir en spegel av det samhälle den fungerar i, samtidigt som den är ett uttryck för en politisk viljeinriktning.

l direktiven ställs kravet att beredningen skall ”fortsätta översynen av LSPV med sikte på en fullständig revision av den psykiatriska tvångslag- stiftningen”. En fullständig revision kräver en förutsättningslös diskus- sion av tvångsvården inom psykiatrin. Den historiska traditionens starka och kvarlevande prägling av den psykiatriska vården och den svårana- lyserade komplikationen i kopplingen mellan tvång och behandling gör det dock svårt att tänka i nya banor.

Frågan om att utöva tvång handlar inte bara om själva omhänderta- gandet utan också om den behandlingstradition som har funnits inom mentalvården. Ett tidsperspektiv bakåt klargör i hur hög grad en lags utformning är kopplad till sin tids frågor i en vidare mening — sjuk- domsbegreppet, mentalsjukhusens roll, behandling m.m. Det visar där- med också vilket historiskt arv en ny lagstiftning skall Sättas i relief mot.

5.1. Några slutsatser av den historiska utvecklingen fram till 1950

Lagar bildar regelsystem som ofta omarbetas med smärre förändringar utan att man klargör de värderingar och sammanhang som lagen är en del av. För att grundläggande kunna ta ställning till de frågor som tvånget inom psykiatrin ställer, har vi som utgångspunkt valt att se på den tradition sinnessjuklagstiftningskommitten hade att ta ställning till. (Kommittén lade år 1964 fram det betänkande som utgjorde grunden för den nu gällande lagen.) I historiken (kap. 1) har vi redogjort för denna bakgrund. Nedan vill vi sammanfatta dessa utgångspunkter: [I Den ideologiska grunden för sinnessjuklagen fanns i 1858 års stadga.

Den grundsyn den förmedlar återfanns i lagtexter fram till 1967.

[I] Huvudtanken i 1858 års stadga var att en människa med psykisk störning är sjuk. Definitionen av människan som sjuk legitimerade läkarkåren som ansvarig och ställde krav på behandling. El Behandling skulle ske på institution, kurhospital, där själva vistelsen i sig utgjorde det läkande momentet. El Den bärande behandingside'n var isolering. Människan skulle omedel- bart avlägsnas från sin vanliga miljö och placeras på geografiskt isolerade institutioner. D Nära besläktad med idén om isolering fanns uppfattningen att sinnes- sjuka var farliga, samhällsbesvärliga och störande. El Inbyggt i institutionslivet fanns en ideologi som låg nära den borger- liga familjens uppfostringsideal, de intagna skulle återuppfostras. D Centralstyrningen, via medicinalstyrelsen, skapade en stark ordning och konformitet. El Sinnessjukvården blev, trots sjukdomsbegreppet och behandlings- ambitionerna, i huvudsak ett ekonomiskt/adminstrativt system och inte ett vårdsystem. Till detta bidrog de mycket detaljerade föreskrif- terna i lagen. [| Den hierarkiska strukturen var starkt patriarkal med makten koncen- trerad i toppen och knuten till läkaren. |:] På läkare fanns på sjukhusen, knappast några sjuksköterskor. Den största yrkeskåren var skötarna och deras uppgift var i huvudsak vak- tarens. Befogenheter och skyldigheter fanns uttryckta i lagen. El Så gott som all vård var kopplad till sinnessjukhusen och där förenad med tvång. Det fanns möjlighet att söka frivillig intagning men läka- ren bestämde när man fick lämna sjukhuset (kvarhållningsrätt). [] Sinnessjukhusen bildade således en särorganisation som bars upp av en särlagstiftning. Lagen utgick från tanken att vården i huvudsak skulle

bygga på tvång.

5.2. LSPV — en ansats till uppbrott

Sinnessjuklagstiftningskommittén startade sitt arbete är 1954 för att utreda vissa rättssäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården. Deras arbete kom så småningom att utvidgas. År 1957 fick utredningen i uppdrag att göra en fullständig översyn av sinnessjuklagstiftningen. Arbetet var klart är 1964 och en ny lag, LSPV, trädde efter omarbetning i kraft den 1 januari 1967. I kap. 2 Svensk och internationell lagstiftning m.m. finns en redogörelse för hur LSPV är uppbyggd. Här skall lagen diskuteras i relation till den utveckling som möjliggjorde att man började ifrågasätta den dominerande tvångsvården och diskutera svårigheterna att lämna ett gammalt tänkande.

Vård på frivillig grund växte fram mycket långsamt. Frågan om frivil- lighet hade nära samband med synen på den s.k. sinnessjuke. Mellan åren 1858 och 1929 kunde man inte söka frivillig vård på sinnessjukhus. Den berörde ansågs inte vara i stånd att på egen hand fatta ett sådant beslut. 1929 fick patienten möjlighet att själv göra en ansökan om intag- ning, men däremot ansågs han inte kunna bedöma när han skulle ge sig

därifrån. Den s.k. kvarhållningsrätten försvann inte förrän år 1959. Från 1940-talet började man bygga upp universitets- och lasarettskliniker med fri intagning, och detta blev en starkt bidragande orsak till att den gamla lagstiftningen ifrågasattes.

5.2.1. Mentalsjukvården expanderar

År 1949 fanns det fyra lasarettskliniker i de större städerna och univer— sitetskliniker i Lund och Uppsala. Utvecklingen under 1950-talet blev snabb och i början av 1960-talet hade så gott som alla landsting i landet psykiatriska kliniker vid centrallasaretten. Psykiatrin närmade sig so- matiken. En följd av den nya vårdformen blev att slumpen kunde avgöra var man hamnade när man sökte frivillig vård och efter vilka principer man blev bemött. På lasarettskliniken fanns helt frivillig vård, medan sinnessjukhuset tillämpade kvarhållningsrätten.

Det var inte bara klinikerna som ökade i antal, även sinnessjukhusen växte numerärt. År 1945 presenterade medicinalstyrelsen en lO-årsplan för den framtida utbyggnaden. Mellan åren 1950 och 1971 byggdes åtta nya sjukhus, och nybyggnationer skedde vid åtta äldre sjukhus mellan åren 1960 och 1975. I sinnessjuklagstiftningskommitténs betänkande från 1964 beskrev man förändringarna på följande sätt:

”Utvecklingen under 1950-talet kännetecknas av att man helt lämnat tidigare föreställningar, enligt vilka mentalsjukhusen borde utgöra isolerade enheter med så avskilt läge som möjligt. Sedan behovet av samarbete med kroppssjukvården blivit alltmer uppenbart, söker man numera förlägga sjukhusen i nära anslutning till något lasarett i syfte att därigenom underlätta erforderliga kontakter. En allmän strävan är vidare att ge sjukhusanläggningarna en trivsam och öppen karaktär, ägnad att skapa förtroende för sjukvården."

Man skulle kunna formulera den ändrade inriktningen på ett annat sätt. De tankar som bl.a. Carl Ulrik Sondén formulerade i Hygiea år 1845 om hospitalens geografiska isolering och som kodifierades i 1858 års stadga och 1929 års lag utsattes nu för omprövning.

5.2.2. Det gamla levde kvar

Även om det skedde förändringar, så innebar dessa inte att det gamla vårdsystemet försvann. Sinnessjukvårdens kärna var fortfarande de gamla statliga sinnessjukhusen. Anders Åman ger i sin bok Om den offentliga vården en levande interiörbild från år 1956:

"Det finns naturligtvis olika sorters exempel på 1950-talets svenska mentalsjuk- vård. Ett negativt exempel bland många är S:t Sigfrids sjukhus i Växjö, sådant det var år 1956.

Överbelagda sovsalar. I en sal på 94 m2 står sängarna för 23 män, i en annan på 50 m2 står sängarna för 14 kvinnor. 1 det förra fallet 4,1 m2 per patient och i det senare 3,6 mZ. Så tätt mellan sängarna att det inte skulle ha gått att placera nattduksbord mellan dem, ifall det nu varit självklart att varje patient skulle ha ett sådant. Inga sänglampor, endast takbelysning.

Låg hygienisk standard: toaletter utan tvättställ, toalettstolar utan sits, tre i bredd och utan avskärmning. Tvättrum utan varmvatten.

Möbler utan stoppning. Ingenting på väggarna. Längbord och långbänkar i matsalen. Plåtmuggar och tjockt benporslin. Ofta dukat med sked i stället för med kniv och gaffel.

Låsta dörrar. Fönster och skåpdörrar med s.k. trekantslås, som endast den vitrockade personalen kan öppna.

Promenadgårdar inhägnade av höga trådstängsel. Där det var riktigt trångt 1 000 m2 för 130 a 140 patienter. Männen vegamössa och rock av mörkblå kommiss eller grå bomullskläder om det var sommar. Kvinnorna mindre uni- formt klädda, men urmodiga också de.

Ingen kiosk eller servering på sjukhusområdet. En telefon att dela på för 600 patienter, tillgänglig efter tillstånd av läkare.

I samhället utanför sjukhuset var den materiella standarden i snabbt stigande. Här stod den inte bara stilla. Den hade sjunkit om man tog överbeläggningen med i beräkningen. Med statistikens mått var de statliga sjukhusen år 1956 utnyttjade till i genomsnitt 109 %. Det var trångt inte bara i sovsalarna. Också i korridorerna stod det sängar, inte bara i Växjö utan också i Säter och Vadstena, på Ulleråker och på de flesta av de gamla sjukhusen.

Ingen tidningsläsare på 1950-talet kan ha undgått att få del av kritiken mot åldringsvården och ålderdomshemmen. Men om samme tidningsläsare också visste något om mentalsjukvården och mentalsjukhusen berodde det direkt eller indirekt på personliga erfarenheter. Här hade ingen kritisk pionjär väckt opin- ionen, och det blev inte mycket skrivet och sagt utanför deras krets som yrkesmäs— sigt hade med saken att skaffa.”

5.2.3. Medicinerna och nya yrkeskårer vinner insteg på sinnessjukhusen

Det organisatoriska närmandet till den somatiska vården hängde bl.a. samman med upptäckten av nya mediciner. Psykiatrin definierades allt tydligare som en naturvetenskaplig disciplin. De behandlingsmetoder som stod till buds under 1930 och 1940-talen var få — insulincomabe- handling, elektrochockbehandling och lobotomi. De flesta metoderna övergavs efterhand. Sinnessjukhusen blev i huvudsak en förvaringsplats. Det skedde en avgörande förändring med farmakologins inträde i bör- jan av 1950-talet. Användningen av de lugnande medlen fick sannolikt många följder.

Oron minskade på sjukhusen, eftersom medicinerna verkade lugnan- de och dämpande på de intagnas oros- och ångesttillstånd. Hela den inre miljön på sjukhuset förändrades. Det innebar också att man började se på de intagna människorna på ett nytt sätt. Man såg inte längre bara en grå uniformerad skock, utan individer började framträda. Arbetsterapin kom som behandlingsform. De intagna skulle aktiveras. När sinnessjuk- huset var ett ställe för både förvaring och behandling, fanns också idén om obotlighet, en tanke som hade funnits under både 1800- och 1900-talen. När medicinerna nu kunde påverka de tidigare till synes obotliga, väcktes stora förhoppningar. De negativa följder som var för- bundna med medicineringen skulle uppmärksammas långt senare. Tan- ken faller osökt på utvecklingen hundra år tidigare, när det på ett liknande sätt fanns en klar koppling mellan behandlingsoptimism och utbyggnaden av institutioner.

Nära kopplad till den ökade medicinanvändningen var utbildningen.

Det blev nödvändigt att utbilda personalen i kroppslig sjukdomslära för att kunna följa upp olika slags medicinering. Genom ett beslut av 1954 års riksdag infördes en tvåårig grundutbildning för personal inom men— talvården. Nya personalgrupper tillkom, t.ex. kuratorer, psykologer och arbetsterapeuter.

5.2.4. Sinnessjuklagstiftningskommitténs principiella utgångspunkter

Den grundläggande idén bakom kommitténs lagförslag var att psykia- trin skulle ligga så nära den somatiska värden som möjligt. Men det fanns flera andra utgångspunkter för arbetet. I boken Mentalsjukdomar- na och lagen redogör Curt Åmark, sakkunnig i utredningen, för sju principiella punkter vid utarbetandet av LSPV.

Den första principen gällde psykiatrins integrering med övrig sjuk- vård. Psykiatrin skulle inte längre fungera i en särorganisation med en särlagstiftning som detaljstyrde dess verksamhet. Samma grundläggande bestämmelser som gällde för sjukvården i övrigt skulle också gälla för psykiatrin. De som sökte vård på sjukhus gjorde det på den personliga överenskommelsens grund. Sjukvårdslagen som byggde på denna grund skulle även gälla för psykiatrin. Eftersom denna lag inte innehöll några tvångsmoment, skulle behovet av tvångsåtgärder tillgodoses genom sär- skilda lagar (exempelvis smittskyddslagen och LSPV).

Den andra principen gällde de patienter som inte själva insåg sitt behov av vård och omhändertagande och som en tvångslag skulle gälla för. Psykisk sjukdom skiljde sig från de flesta andra sjukdomar genom att föreställningar, omdömesförmåga och känsloliv påverkades. Den sjuke kunde inte själv bedöma sitt tillstånd. Han saknade eller hade en försvagad sjukdomsinsikt. Detta var skälet till att det behövdes en spe- ciell tvångslag inom psykiatrin.

Det tredje ställningstagandet gällde vilka diagnostiska kriterier som skulle få vara avgörande för tvångsingripandet. Sinnessjuklagen använ- de begrepp som sinnessjukdom och vårdbehov. Inget av dem blev dock tydliggjorda i text.

Sinnessjuklagen innehöll vidare olika slags intagningsförfaranden. En viktig princip var att försöka få så få bestämmelser som möjligt och bara ett enda intagningsförfarande.

En femte viktig punkt var att försöka få klart formulerade rättssäker- hetsgarantier. Ingen skulle bli intagen om det inte förelåg klara indika- tioner, ingen skulle bli kvarhållen längre än nödvändigt och tvångsåtgär- der i behandling skulle bara användas när det var absolut nödvändigt.

Frihetsberövandet skulle kunna prövas i en nämnd — om domstol var det dock inte tal. Inte bara intagningen på sjukhuset utan också kvarhål- landet skulle ha stöd i lagstiftningen.

En sjunde principfråga gällde bestämmelserna om intagning, tvångs- åtgärder och utskrivning, som man ville knyta till den sjuka människan och inte till sjukhus eller sjukhusbyggnader. Den gamla lagen gällde på vissa sjukhus, som benämndes sinnessjukhus, och den kunde inte tilläm- pas annat än om patienten vistades där.

5.2.5. Lagens intentioner slog inte igenom helt

Åmark sammanfattar i den tidigare nämnda boken sin syn på LSPV och svårigheterna att få gehör för en annan syn:

"Den nya lagen. som trädde i kraft den I januari 1967, byggeri princip på den gamla sinnessjuklagen. Det visade sig, både under utredningsarbetet och under den efter- följande behandlingen, att juridisk och medicinsk expertis liksom riksdagsledamöter och andra förtroendemän hade svårt att frigöra sig från den gamla lagstiftningens grundtankar. Särskilt gällde detta de psykiskt sjukas möjligheter att ta ansvar för sig själva och sina handlingar samt rättssäkerhetsgarantierna mot otillbörlig tillämp- ning av lagens bestämmelser om frihetsberövande genom intagning på sjukhus mot patientens egna önskemål. I sjukvården i övrigt sker intagning och vård på sjukhus i samråd mellan patienten å ena sidan och läkaren och sjukvårdspersonalen å andra sidan, dvs. vård och behandling sker på den personliga överenskommel- sens grundval. Vid vård och behandling av psykiskt sjuka har man tidigare utgått ifrån att den svåra psykiska sjukdomen påverkar patientens omdöme och ansvarstagande på ett så ingripande sätt att en giltig personlig överenskommelse inte kan upprättas. I många fall, speciellt när sjukdomsinsikt inte föreligger, önskar den sjuke inte heller göra några personliga överenskommelser. Och det händer att han protes- terar och vill bryta en överenskommelse, när mer eller mindre ingripande tvångs— åtgärder för genomförande av sjukhusvård och behandling måste tillgripas. ] sådana fall erfordras en ganska detaljerad rättslig reglering av de behövliga vårdåtgärderna.

Man förbiser ofta att behovet av vård och behandlingsåtgärder mot den sjukes önskemål oftast är av tillfällig natur. Därför kan den rättsliga regleringen vara en undantagslagstiftning. Detta uttrycks faktiskt i rubriken till den nu gällande 'mentalsjukvårdslagen' som heter ”Lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall'." (Vår kurs.)

Åmark pekar här på några grundfrågor för vilka traditionen haft särskild tyngd, nämligen sjukdomsbegreppet och rättssäkerhetsfrågorna. Det är viktigt att närmare diskutera dessa för att kunna förstå idéerna bakom våra förslag till en ny lagstiftning.

5.3. En diskussion kring sjukdomsbegreppet

När den religiösa förklaringsgrunden till människans själsliga olycka ersattes av ett naturvetenskapligt färgat sjukdomsbegrepp, fick det myc- ket stora följder. När man tidigare såg galenskap som ett straff för det brott som människan hade begått mot Gud, var hon ansvarig för sina handlingar. Den olycka som drabbade henne var Gudens straff över hennes syndfullhet. Därmed kunde hon också utsättas för medmänni- skornas moraliserande dom. Men den som anses sjuk kan inte själv ställas till ansvar för detta. Det blir i stället omgivningen som kraven riktas mot, de som måste hjälpa. Carl Ulrik Sondén m.fl. skrev 1845:

”Ändtligen uppträder fransmannen Pinel, lossade de olyckligas bojor, tillkäm- pade dem menskliga boningar och egnade dem en sorgfällig behandling, sedan han vetenskapligt ådagalagt, hvad redan förnuft eller hjerta bordt säga den

hyfsade menniskan, att ”'Galningar”, såsom de vanligen, dels föraktligen, dels med afsky eller rysning benämnas, äro sjuke, somlige botlige, andre ohjelplige, alldeles som andre sjuke, men så mycket merförtjente afandres medlidande och hjelp. som de mindre än andre sjuke äro istånd att hjelpa sig sjelfve.” Det fanns således ännu icke någon psychisk medicin och om den moraliska behandlingens verksamhet hade man ej den dunklaste aning, så att, om än sinnessjukdomarna erkändes för verkliga sjukdomar, de ändock lemnades tillika med de sjuke åt sitt öde, eller underkastades en blott rå medicinsk behandling, hvarpå exempel i stort skulle kunna anföras. Lyckligtvis äro dessa barbariska tider nära sitt slut, och en högre vetenskaplig upplysning och en nyväckt ädel filantropi lofvar den sinnes- sjuke, jemväl i Sverige, en bättre behandling, om icke varaktig förbättring för framtiden.”

För sin tid innebar sjukdomsbegreppet och den moraliska behandlingen ett framsteg i humanistisk riktning. Det var första steget för att föra ”dåren” in i samhällsgemenskapen. Den galne skulle lösas inte bara från de fysiska bojorna av metall utan också av de symboliska bojorna som arvet efter de spetälska skapat. Genom att jämställa fysisk och psykisk sjukdom skulle människan inte stämplas av sin omgivning. Stämplingen som galning skulle försvinna om man såg människan som sinnessjuk. Samma tankegångar präglade sinnessjuklagstiftningskommitténs arbete på 1950-talet.

”Att även i lagstiftningshänseende söka föra mentalsjukvården närmare den allmänna sjukvården bör vara ett betydelsefullt led i ansträngningarna att skapa ökad förståelse för vården av psykiskt sjuka och bör därigenom kunna medverka till en uppmjukning av den särställning inom sjukvården som mentalsjukvården sedan gammalt intagit och varifrån den, delvis på grund av föråldrade föreställ- ningar hos allmänheten, haft svårt att frigöra sig."

Sjukdomsbegreppet fanns som grund för lagstiftningen alltsedan år 1858. Det hade då en vid innebörd. Det häftiga insjuknandet skulle leda till omedelbar isolering från omgivningen, och den sjuke skulle få be- handling. Behandlingen innebar i stor utsträckning inläsning på institu- tion. Denna förvaring skedde med sjukdoms- och behandlingstanken som legitimationsgrund.

Under senare delen av 1800-talet och större delen av 1900—talet fick sinnessjukbegreppet en allt starkare biologisk förankring. Närmandet till den naturvetenskapliga teori- och metodutvecklingen kring sekelskif— tet fick stor betydelse för synen på de s.k. sinnessjukdomarna. Man sökte samma organiska förlopp som för de somatiska sjukdomarna, men ”jakten på schizokocken” ledde inte till något resultat. Nära den biolo— giska synen på sinnessjukdomarna utvecklades diagnostiken, dvs. klas- sifikationsgrunder som fortfarande präglar sjukdomsläran inom psykia- trin.

Indelningsgrunden från 1800-talet i obotliga och botliga sinnessjuka levde kvar. Detta kan ha bidragit till att man inte såg de skador som institutionslivet i sig åstadkom.

I sinnessjuklagstiftningskommitténs betänkande finns en mycket in- gående beskrivning av olika psykiska sjukdomstillstånd. Man diskute- rade begreppet sinnessjuk och dess betydelse. I medicinsk mening var

det likställt med psykos. Men både ijuridisk mening och för allmänheten ansåg kommittén att beteckningen sinnessjuk hade en annan innebörd:

”Allmänhetens begreppsbestämning influeras säkerligen också av rädsla för ett allvarligt förlopp. Ofta förbinder man uttrycket sinnessjukdom med uppfattning— en, att sjukdomen varar livet ut och tvingar den sjuke till ett liv i avskildhet från andra människor, t.ex. ”inspärrad” på sinnessjukhus. Härtill kommer, att man hos allmänheten ibland påträffar den uppfattningen, att det varit möjligt för läkare att utfärda en 'sinnessjukförklaring', med legala konsekvenser för all framtid, vilken berövade den sjuke hans samhälleliga rättigheter. Det är utan vidare klart, att man under sådana förhållanden värjer sig för en annan tillämpning av begreppet än en mycket restriktiv sådan. Det blir då också klart, att begreppet sinnessjukdom i allmänhetens bemärkelse icke täcker och aldrig kan komma att täcka den betydelse som begreppet har i medicinska sammanhang och som en medicinskt— vetenskaplig term.”

Begreppet sinnessjuk hade en total innebörd. En människa som definie- rats som sinnessjuk ansågs i alla avseenden som inkapabel att bedöma sitt eget liv. En sinnessjuk kunde inte vara ansvarig. Därför hade överläka- ren både rättigheten och plikten att övervaka och bestämma över den intagnes liv. Som otillräknelig förlorade man ofta rösträtt och andra medborgerliga rättigheter. Detta skedde efter det att individen hade omyndigförklarats av domstol. Det fanns också en obeveklighet i dia- gnosen: en gång sinnessjuk, alltid sinnessjuk.

I kommittéen försökte man hitta ett sjukdomsbegrepp som kunde avgränsas och ligga till grund för ett tvångsomhändertagande. Men man lyckades inte. Begreppet psykos täckte ordet sinnessjuk, men det var inte användbart av flera skäl. Psykos var inget entydigt tillstånd. För lätta psykoser behövdes inte någon intagning, och de s.k. neurotiska ”lätta” psykiska sjukdomarna kunde å andra sidan vara av så allvarlig art att det kunde bli aktuellt med tvångsomhändertagande.

Kommittén valde begreppet psykisk sjukdom därför att det innefatta- de både psykoser, neuroser och insufficienstillstånd av olika slag. Vidare ansåg man det fördelaktigt att uttrycket inte gav något sken av veten- skaplig exakthet. Begränsning i tillämpningen skulle ske genom förstärk- ningsord, allvarlig psykisk sjukdom, vars art och grad aktualiserade ett ingripande.

Det klassiska sjukdomsbegreppet, färgat bl.a. av ordet sinnessjuk, har starkt påverkat människors medvetna och omedvetna föreställningar om den människa som benämns psykiskt sjuk. Sjukdomen har en biolo- gisk grund och kan bara botas med hjälp av psykofarmaka. Att ”ha” en sjukdom leder också tanken till en relation mellan läkare-patient som råder för de somatiska sjukdomarna. Patienten uppvisar symtom, läka- ren är experten som sätter diagnosen och ger behandling. Patienten är objektet och föremål för expertens bedömningar och handlingar. Att LSPV inte starkare kunde bryta med det förflutna berodde bl.a. på att man använde sig av sjukdomsbegreppet. Detta var så starkt förankrat i ett tänkande där användningen av tvång sågs som en självklarhet — leden blev insjuknande, sjukdomsdiagnos, den sjuke ses som icke ansva- rig, omhändertagande, institutionsvård.

5.4. Rättssäkerhetsfrågorna får ökad tyngd

Det är sannolikt att det är just sjukdomsbegreppet som starkt har bidra- git till att man inte har uppfattat de intagna som tvångsomhändertagna. Att det faktiskt föreligger en situation då människan är berövad sin frihet och att det som sker händer mot hennes vilja. ] sjukdomsbegreppet ligger invävt just det som Sondén och Ekströmer underströk, nämligen kravet på omvärlden att ta hand om den som är sjuk och ge henne behandling. I vård- och behandlingstanken ligger att man gör något gott, omhänder- tagandet skerju för den enskildes bästa. Sakta vinner dock tanken på att uppfatta tvångsomhändertagandet som ett frihetsberövande insteg un- der 1900—talet.

Det finns ett samband mellan den offentliga debatten och arbetet i kommittéerna under 1900-talet. Rättssäkerhetsdiskussionen kring sekel- skiftet speglades i de sakkunnigas direktiv från 1913 där det framhölls att - ”det allmänna kravet vuxit på garantier mot obehörigt intrång i den personliga friheten”. Men den enskildes intresse fick vika för det allmän- na intresset:

"Samhället må kunna taga i förvar och effektivt skydda sig mot sådana sinnessju- ka, som på grund av farliga böjelser eller eljest vådliga tendenser utgjorde en fara för sin omgivning."

Konkret innebar 1929 års lag att överklagningsmöjligheten förstärktes. Tidigare tog överinspektören vid sitt årliga besök emot klagomål, nu kunde den intagne överklaga direkt till medicinalstyrelsen. För de dom- stolsdömda fick sinnessjuknämnden på medicinalstyrelsen utskriv- ningsrätten. Det var en förändring i förhållande till 1858 års stadga då hospitalets direktion beslöt om utskrivning men underställde medicinal— styrelsen besluten.

Arbetet med de domstolsdömda ökade. Detta bidrog bl.a. till sinnes- sjuknämndens ökade arbete. På 1930-talet var det 500- 600 ärenden, på 1940-talet var det nästan 4 000 per år. Detta fick till följd att speciella utskrivningsnämnder inrättades vid sjukhusen. Genom en lag är 1949 inrättades några nämnder på försök och år 1952 fick så gott som alla sjukhus utskrivningsnämnder.

När rättsfrågorna aktualiserades på 1950-talet var det efter den s.k. rättsrötedebatten. Det var bl.a. som en följd av denna som Alfred Bex- elius 1954 fick i uppdrag att utreda vissa rättssäkerhetsfrågor inom vården, i första hand frågor kring utskrivningen. Uppdraget blev, som tidigare nämnts, utvidgat till att gälla en översyn av hela lagstiftningen. I direktiven underströks vikten av rättssäkerhetsgarantier. Kvarhåll- ningsrätten upphävdes år 1959, och både intagnings- och utskrivnings- förfarandet sågs över.

Men det var inte alla som såg betydelsen av den skärpta hållningen i rättssäkerhetsfrågor. I en personligt skriven artikel i Socialmedicinsk Tidskrift kommenterar psykiatriker Gunnar Lundqvist den nya lagen:

”Den nu gällande sinnessjuklagen är åtskilligt föråldrad och en grundlig revision av densamma har länge varit önskvärd. Den snabba utvecklingen inom psykiatrin

har motiverat ett slopande av bestämmelser, som år till hinder för en rationell sjukvård. Nu har nyligen en särskild år 1957 tillsatt kommitté ”sinnessjuklagstift- ningskommittén' framlagt ett digert betänkande med förslag till ny mentalsjuk- vårdslag. Kuriöst nog var det den på gamla fördomar vilande uppfattningen att ”vissa rättssäkerhetsfrågor inom sinnessjukvården ' måste utredas som utgjorde upp- takten till den senare bildade kommittén. Det är därför förklarligt att kommittén väsentligen uppehållit sig vid frågor rörande utformningen av förutsättningarna för intagning på mentalsjukhus och bestämmelser angående utskrivningen.”(Vår kurs.)

Diskussionen om den enskildes integritet har intensifierats under de senaste decennierna. Grundlagen har också starkare slagit fast skyddet för de mänskliga fri- och rättigheterna. Till dessa hör att ingen utan i lag godkända skäl får berövas friheten. Efter 1974 års grundlagsreform innehåller regeringsformen förstärkta regler på detta område. Rege- ringsformen skyddar varje medborgare gentemot det allmänna inte bara mot frihetsberövande utan också mot t.ex. medicinsk påverkan i syfte att framtvinga eller minska yttranden och mot påtvingat kroppsligt ingrepp.

Begränsningar i lag av medborgarnas fri- och rättigheter får endast göras för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Inte heller får den sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen som en av folkstyrelsens grundvalar. En fri- eller rättighet får inte be— gränsas enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning (2 kap. 12 & regeringsformen). Dessa grunder gäller självfallet även för de människor som har allvarliga psykiska störningar.

5.5. Sammanfattande punkter

De punkter där LSPV inte kunde bryta med ett gammalt tänkande kan

sammnfattas på följande sätt: El En hundraårig tradition där psykiatrins särorganisation hade styrts av en särlagstiftning kom trots den nya lagen att leva kvar i stor utsträckning.

El Sinnessjukvården var i huvudsak uppbyggd som ett förvarings- och kontrollsystem med tvångsvård som en självklarhet, och denna be- handlingstradition gjorde det svårt att låta sjukvårdslagens övergri- pande princip om frivillighet gälla även för psykiatrin. [1 Det traditionella sjukdomsbegreppet fick alltjämt en dominerande betydelse i tänkandet kring den psykiska störningens uppkomst och dess behandling. El Synen på den sinnessjuke/mentalsjuke kännetecknades också i fort- sättningen av dennes oförmåga att ta hand om sitt eget liv. Ett patri- arkalt omhändertagande utvecklades från en sådan grundsyn. l:! Kopplingen sjukdom-tvångsvård gjorde att man förbisåg att det kun- de finnas anledning att ta fasta på ett akut vårdbehov som funktionell grund för ett omhändertagande i stället för att se detta som en per- manent lösning att tillgodose vårdbehovet.

Cl Synen på den intagne som sjuk gjorde att rättssäkerhetsfrågan inte heller nu fick någon tyngd. Behandlingstanken gjorde att man inte utgick från grundsynen att den intagne också var fråntagen sin frihet mot sin vilja.

5.6. Idéerna bakom vårt lagförslag

Under de senaste decennierna har kraven på en förändrad psykiatri formulerats allt starkare. 1 kap. 3 har vi redogjort för rapporter och utredningar som utgör ett led i denna utveckling. Det är i förhållande till denna förändring våra lagförslag skall ses.

Psykiatrins isolerade särställning i samhället har upprätthållits genom mentalsjukhusens dominans som vårdorganisation, statens huvudman— naskap och särlagstiftningen. Med staten som huvudman utformades administrationen och organisationen av mentalsjukhusen skild från öv- rig hälso- och sjukvård. Lagarna har haft en direkt koppling till de isolerade institutionerna, hospital/sinnessjukhus/mentalsjukhus, och har därför fått en styrande effekt.

Landstingen blev huvudmän för mentalsjukhusen år 1967. Först där- efter har psykiatrin haft samma huvudman som den övriga hälso- och sjukvården. Den frivilliga och öppna värden har sökt sig nya former, bl.a. i en s.k. sektoriserad organisation. Vårt arbete med en ny lag bygger på psykiatrin som en verksamhet som är i utveckling mot en vård som bygger på frivillighet och öppna vårdformer.

5.6.1. Vårdens förändring

Det som kännetecknade de gamla sinnessjukhusen var det totala omhän- dertagandet. Man såg det som en självklarhet att en människa som definierats som sinnessjuk skulle leva sitt liv på en sluten institution. Detta definitiva tänkande började förändras bl.a. med lasarettskliniker- nas tillkomst på 1940-talet och behandlingsresultaten med psykofarma- ka. Automatiken bröts.

Den som togs in för sluten vård kunde skrivas ut efter någon tid. Därmed växte behovet av eftervård ute i samhället. Den institutionella vården under 1800-1900-talen skulle kunna beskrivas som ett antingen/ eller-system. Antingen blev människan totalt omhändertagen inne på institution, eller också blev hon lämnad att klara sig själv ute i samhället. Genom att den öppna vården fick större resurser kom mellanformer att växa fram, och gränsen mellan sluten och öppen vård blev inte så skarp.

Under 1950-talet kom psykiatrin att starkt närma sig den somatiska vården och ett medicinskt/biologiskt tänkande. De nyupptäckta psyko- farmaka spelade där sannolikt en avgörande roll. LSPV kom, som vi har påpekat tidigare, att präglas starkt av denna grundtanke. Mental och somatisk vård skulle likställas. Psykiatrins symbolspråk kom att ligga den somatiska vården nära. De vita rockarnas objektiva distans bar på ett outtalat budskap. Den som är psykiskt eller fysiskt sjuk har en

diagnostiserbar åkomma, som kan botas genom medicinsk/farmakolo- gisk kunskap.

Samtidigt som denna utveckling fortsatte började man diskutera insti- tutionernas skadliga effekter, de s.k. hospitaliseringsskadorna. De totala institutionernas totala omhändertagande och ”omyndigförklarande” av människor utsattes för kritik. Det psykiska kristillstånd som var orsaken till intagningen kunde permanentas genom omhändertagandet. Det hie- rarkiskt styrda regelsystemet på sjukhuset fråntog den intagne självbe- stämmande och beslutsfattande över det egna livet. Därmed minskade också människans möjligheter att aktivera resurser för att arbeta med de egna problemen. Men utformningen av vården hängde intimt samman med uppfattningen om de s.k. psykiska sjukdomarna.

En ny syn på psykiska problem växte fram, där ett psykosocialt tänkande kom i förgrunden. Psykiatrin levde inte längre i ett isolat utan utsattes i Sverige liksom i andra länder — för ett kritiskt inflöde från andra grupper i samhället. Samhällsvetenskapliga forskare, klientorga- nisationer m.fl. började delta i diskussionen om institutionernas roll och orsaken till psykiska störningar.

Under 70- och 80-ta1en har planeringen av den psykiatriska vården fått en ny inriktning, som bygger på uppfattningen att biologiska, sociala och psykologiska faktorer ofta samverkar i uppkomsten av psykiska störningar. Psykoterapeutiska behandlingsmetoder har utvecklats efter hand. För att hjälpa en människa krävs det att hennes egna resurser aktiveras, inte att hon omhändertas och behandlingen bara består av psykofarmaka.

Människan kan inte heller isoleras från sin omgivning under långa perioder på institution utan negativa konsekvenser. Det är möjligheten att stödja individen till ett socialt fungerande liv som måste vara vägledande för vårdens utveckling. Denna förändring är i gång. Den slutna vården minskar i omfattning, vårdtiderna sjunker och planeringen inriktas allt- mer på olika vårdformer ute i samhället. Mentalsjukhusens mycket starka grepp om psykiatrin håller sakta på att släppa.

5.6.2. En ny syn på tvånget

När LSPV utformades, hade man en vårdorganisation som i stort var liktydig med rätten att utöva tvång. Insjuknande, sjukdomsdiagnos, omhändertagande, förvaring och kanske senare omyndigförklaring av domstol var de helt dominerande leden i en process, som ofta förvand— lade ett akut kristillstånd till ett kroniskt förlopp. Omhändertagandet byggde på tvång. Från en sådan utgångspunkt var det svårt att se tvånget som en undantagsregel, det var en alltför självklar del av systemet. Den utveckling som sinnessjuklagstiftningskommittén stödde var en utveck- ling mot en frivillig vård.

”Med hänsyn till angelägenheten av att psykiskt sjuka kommer under Vård så tidigt som möjligt framhålles, att det är av stor vikt att en positiv inställning till mentalsjukvården på allt sätt främjas. Kommittén anser därför synnerligen önsk- värt, att den fria intagningsformen, sedan ytterligare erfarenheter vunnits, kan bli

den naturliga formen för intagning på mentalsjukhus, vilken regelmässigt använ- des, så snart icke särskilda skäl talar däremot. Endast under förutsättning av en sådan utveckling kan enligt kommittén den jämställdhet med kroppssjukvården som eftersträvas bli en realitet.”

Den av kommittén eftersträvade utvecklingen har som framgått kommit till stånd först på senare år. Mot en bakgrund av att frivillig vård i dag är den, trots allt, dominerande vårdformen kan man på ett friare sätt diskutera tvångets roll inom psykiatrin.

Tidigare har vi talat om användningen av det biologiska sjukdomsbe- greppet och dess konsekvenser. Vi anser det viktigt att understryka att psykiska och fysiska sjukdomar inte är jämställda i bemärkelsen likada- na, i förlopp, yttringar och konsekvenser. De kvalitativa skillnaderna är avsevärda. Det känslomässiga upplevandet av sig själv i förhållande till omvärlden och till de psykologiska och sociala realiteterna är centrala för en psykiskt lidande människa. Själva grunden för tvångsomhänder- tagandet ligger ju i den andra människans uppfattning av omvärlden. Det är när verklighetsuppfattningen blir allvarligt förändrad, som man temporärt inte kan handskas med sitt liv. Av dessa skäl väljer vi att genomgående använda begreppet allvarlig psykisk störning i stället för psykisk sjukdom.

Begreppet psykisk störning ger vidare en annan förklaringsgrund än det individinriktade sjukdomsbegreppet. Genom ökade kunskaper om utvecklingsteori, familjedynamik och krisförlopp blir grunden för tän- kandet ett annat. Det är framför allt i samspelet, främst i det lilla barnets relationer till omvärlden, som grunden läggs för de psykiska problemen. Biologiska, psykologiska och sociala villkor samverkar i ett intimt väx- elspel i en människas utveckling. Denna dynamiska grundsyn får också konsekvenser för grunden för tvångsomhändertagandet.

Det principiellt viktiga i vårt synsätt är att det är det mer eller mindre akuta behovet av vård som skall vara avgörande för om psykisk vård och behandling skall få ske med tvång. Detta synsätt kommer att bryta med ett traditionellt statiskt sätt att se på psykiska problem. Genom en snäv sjukdomsetikettering bortser man från de mänskliga sammanhang i vilka allvarliga kristillstånd uppstår. Insjuknande, diagnostisering av sjukdom, intagning på sjukhus kan bli steg i ett förlopp där en människa blir alltmer hospitaliserad, dvs. passiverad och oförmögen att lösa sina livsproblem. Ur ett dynamiskt perspektiv finns det faktorer i en männi- skas livssituation som bidrar till att utlösa en akut livskris. Ett akut allvarligt psykiskt störningstillstånd visar på att avgörande livsproblem har aktualiserats i en människas liv. Ett sådant synsätt får konsekvenser för sättet att bemöta människan i det akuta tillståndet och den fortsatta behandlingen.

Arvet från sinnessjuklagen gjorde att man såg tvånget som en självklar del av behandlingen. Detta bäddade för att de intagna blev kroniker, bl.a. eftersom de fick institutionsskador. Successivt har dock tanken vuxit fram att tvång och behandling inte är förenligt. Tvånget innebär att något sker mot någons uttryckliga vilja. Samtidigt förutsätter ett psykiskt tillfrisknande att människan själv vill kämpa för detta. Denna paradox måste erkännas.

När ett tvångsomhändertagande blir aktuellt, har det ofta föregåtts av psykiska och fysiska försvagningsprocesser hos individen. Det är i detta akuta krisläge som en intagning kan bli aktuell. Målsättningen i ett akut omhändertagande måste då bli att häva krisläget för att få en kontakt med människan och göra en behandlingsrelation på frivillig grund möj- lig. Vården måste inriktas på att aktivera människans resurser så att hon blir i stånd att själv ansvara för sitt liv. Om tvångsinläggningen har den utgångspunkten, får det konsekvenser för behandlingen och bedöm- ningen av tvångets funktion.

När vi fortsätter att diskutera tvånget, är det meningsfullt att göra en åtskillnad mellan tvångsomhändertagandet (frihetsberövandet) och be- handlingen under tvång. Först vill vi ta upp tvångsomhändertagandet. Vi har tidigare pekat på en rad faktorer som påverkar omfattningen av dessa: vårdorganisationen, vårdideologin, lagens utformning, männi- skans sociala nätverk och synen på psykiska störningar. Den sistnämnda frågan är den som ytterst bestämmer vem detär som skall omhändertas.

5.6.3. Tvångsomhändertaganden

Alltsedan 50-talet har tvångsvården minskat och den frivilliga vården ökat.

År 1950 gällde sinnessjuklagen och alla intagna på sinnessjukhus var i princip utsatta för tvångsbestämmelser, eftersom kvarhållningsrätt gäll- de också för de frivilligt intagna. Den 31 december 1950 fanns det 35 425 personer inskrivna på sinnessjukhus, varav 646 fanns i kontrollerad familjevård och 7 174 var försöksutskrivna. Sålunda var vid invente— ringstillfället 27 605 personer inneliggande på sinnessjukhus. Vid ut- gången av år 1962 (då samma lag gällde, men kvarhållningsrätten hade upphört) var antalet inneliggande patienter vid mentalsjukhus 26 505. Vid samma tidpunkt var 1 207 patienter inlagda på psykiatrisk klinik. Vid den senast gjorda inventeringen, ijuni 1983, var 4 645 tvångsintagna personer inneliggande.

Det mest anmärkningsvärda i den statistiska redovisningen av tvång- somhändertaganden (se kap. 3) är de påfallande regionala skillnaderna. Det finns en klar koppling mellan gamla mentalsjukhus, den slutna vårdens platsantal och användningen av tvång. Vid modernare lasaretts- kliniker med en tradition av frivillig vård och brist på vårdplatser har också användningen av tvång varit mindre. 1 de regioner där det sedan gammalt finns ett mentalsjukhus är antalet tvångsomhändertagna högre. Det finns alltså ett klart samband mellan tvångsvård och psykiatrins utveckling från slutnare till öppnare former. Så har t.ex. antalet tvångs- omhändertagna i Blekinge sjunkit kraftigt under de senaste åren, i sam- band med att man förändrat vårdorganisationen. Dessa regionala skill- nader visar också på en osäkerhet i rättstillämpningen. Möjligheten att omhändertas med tvång kan bero på var man bor.

Ett annat urskiljbart samband är minskningen av antalet inneliggande patienter som har tagits in med tvång och den reviderade lagstiftningen 1983 då omprövningsinstitutet skärptes. I LSPV fanns redan från början skyldigheter inskrivna att regelbundet ompröva det befogade i tvångs-

omhändertagandet. Det fungerade inte alltid i praktiken. Fr.o.m. den 1 januari 1983 blev det regel att överläkaren efter tre månader och därefter var sjätte månad skulle anmäla alla fall av fortsatt tvångsvård till utskriv- ningsnämnden. Denna nya anmälningsskyldighet har med stor sanno- likhet bidragit till att kraftigt minska tvångsvården. Antalet patienter som vid ett visst tillfälle är underkastade LSPV-vård har således sjunkit till hälften under en treårsperiod. År 1979 var omkring 10 000 inskrivna. Från oktober 1982 till juni 1983 var minskningen 3 000 (från ca 7 500 till ca 4 500). Detta visar på det självklara faktum, att det inte finns någon absolut grund för vare sig omfattningen av tvångsomhändertaganden eller vårdtidens längd. Med en ytterligare uppbyggd öppenvård och en genomtänkt hållning till tvångets funktion inom psykiatrin kommer tvångsvården sannolikt att kunna minskas ännu mycket mera.

Lagen skall reglera de situationer då man anser en människa vara så allvarligt psykiskt störd och ha ett så stort vårdbehov att hon måste tvångsomhändertas för psykiatrisk vård. Det finns inte något entydigt svar på frågan vem är psykiskt sjuk? Gränsen mellan friskt och sjukt, normalt och avvikande är glidande. Detta blir också psykiatrins särskil- da dilemma. Rollen som städgumma ligger ständigt nära till hands. Ju större tolerans det finns i samhället mot det särpräglade och avvikande, desto mindre skäl för ingripanden.

Internationellt sett har vi i Sverige ett påfallande högt antal tvångsvår- dade personer (se vidare kap. 6). Frågan om tvångsvårdens omfattning måste därför alltid ställas i relation till förhållanden ute i samhället och vår toleranströskel gentemot avvikande beteenden. Vår svenska tradi- tion har ett snävt normalitetsbegrepp med en stram vakthållning mot det avvikande och bråkiga. Vär svenska myndighetstradition med dess starkt patriarkala inslag har färgat vår inställning till det annorlunda, främmande och okända. Traditionen av förmynderi, som inte minst fanns i tidigare sinnessjukvård och socialvård, var i praktiken ofta ett kontrollsystem. Handlingar som utåt verkar ha till syfte att hjälpa en människa som är sjuk kan i verkligheten stå för en önskan att få bort den som väcker oro. Det som ser ut som en humanitär åtgärd kan i praktiken vara dess motsats.

Det är oftast i tillspetsade situationer man skall ta ställning till om lagen skall användas för ett tvångsomhändertagande och människan därmed ryckas ur sin miljö. Det finns en oförmåga hos omgivningen att leva med den människa som definieras som psykiskt sjuk. Hennes be- teende och uppträdande är sådant att det skapar oro och ångest. Det blir psykiatrins uppgift att omhänderta människor i dessa svåra och akuta krislägen. Tvångets natur ställer alltid stora krav på den som skall utöva det. Ett frihetsberövande är alltid allvarligt. Någon har fått makten att bestämma över en annan människas frihet. Eftersom det inte finns, eller kommer att kunna finnas, någon entydig definition av begreppet allvar— lig psykisk störning, kommer det att finnas ett värderingselement med i bedömningen. Det måste därför finnas insyn i denna verksamhet så att godtyckliga bedömningar elimineras så långt det är möjligt. Det är - denna kontrollfunktion som den juridiska kompetensen skall ha gent- emot företrädare för den psykiatriska vården. Likaså måste det finnas en

politisk insyn för att möjliggöra en bredare diskussion och större öppen- het kring psykiatrins roll. "

Det finns ytterligare ett dilemma inbyggt i att använda tvång inom den psykiatriska vården. Man inte bara berövar en människa friheten utan påför också den andre sin verklighetsuppfattning genom att definiera honom/henne som psykiskt sjuk. Därmed frånkänns människan sin ansvarighet och sin förmåga att bedöma och ta hand om sitt eget liv. Tvångets ena ansikte är ansvarstagande i en svår situation där man sätter gränser för en människas destruktivitet mot sig själv eller andra, en hållning som inte är oförenlig med respekt för den det gäller. Dess andra hälft kan vara maktövergrepp och förtryck. Handlingar är sällan enty— diga, och användandet av tvång måste därför redovisas öppet och dis- kuteras kontinuerligt. Inte bara i en rättslig process utan som en del av det sammanhang där tvånget aktualiseras.

Det blir bedömarnas, vårdintygsskrivarnas och intagningsläkarnas, uppgift att slå fast om den människa som de möter uppfyller de kriterier som lagen ställer. Men från våra utgångspunkter måste i dessa bedöm- ningar ligga en diskussion där man överväger alternativa vägar att hjälpa människan. Den centrala frågan blir på vilket sätt man bäst kan hjälpa människan, vilket inte nödvändigtvis sker genom intagning på sjukhus. Intagning med tvång skall bli den sista utvägen. Det blir också viktigt att undersöka bakgrunden till den berördes situation. Är det familj, vänner, grannar, arbetskamrater eller personal vid andra institutioner som är drivkraften och vilka är deras motiv i så fall? Den psykiatriska vården får inte sällan ta ställning till konflikter där institutioner eller enskilda vill placera en person på ett psykiatriskt sjukhus mot dennes vilja.

Det är en grannlaga uppgift som ställer stora krav på kompetens och erfarenhet. Man förutsätter att den person som är ”ställföreträdande ansvarig” för den omhändertagne har full kännedom om vad som är bäst för den andre. Detta bygger på att denna person, den bedömande, har insikt i egna motiv och grunder för handlandet och klarhet över konse- kvenserna av den faktiska ojämlikhet som ligger i den situationen. Den ena parten har av samhället givits rätten att bedöma den andres sinnes- tillstånd och beröva honom friheten.

Att understryka frihetsaspekten är viktigt. Den konflikt som faktiskt föreligger skall inte förtigas. Frihetstanken är starkt införlivad med vår kultur. Vi kräver att själva få bestämma över våra liv och personliga angelägenheter. Frihetstanken är inte bara en ideologisk föreställning utan är också en stark psykologisk realitet. Den är så starkt införlivad med människors rätt att bestämma över sin situation att ett tvång även om avsikterna är de bästa — också har en kränkande innebörd. Detta motsägs inte av ”det presumerade samtycket”, dvs. att man senare själv kan bedöma att det som skedde var bäst för en själv.

5.6.4. Behandlingen

All diskussion om tvångsomhändertagande blir meningslös om man inte relaterar den till den värd som erbjuds. Den öppna vården är baserad på frivillighet, och tvångsintagningarna sker i de allra flesta fall på de

traditionella mentalsjukhusen. De olika utgångspunkterna kan bidra till konflikter mellan de bägge vårdorganisationerna. Eftersom det sällan finns något mellanläge mellan positionerna frivillighet/tvång, väntar man inte sällan tills det uppstår en dramatisk situation. Då blir det också så mycket svårare att göra något för patienten inne på sjukhuset.

Över hela landet pågår en utveckling som innebär att vårdinsatserna förskjuts från sjukhusvård till öppen vård. Genom att ge kvalificerat stöd åt den enskilde och hans familj när de befinner sig i sin egen miljö kan man i de allra flesta fall hjälpa patienten att klara sig själv utan att det blir nödvändigt att lägga in honom på sjukhus. I alla avseenden skall tvånget utgöra undantaget och frivilligheten regel som grund för psykia- tarisk vård.

I praktiken utvecklas det två patientgrupper, de som söker vård frivil- ligt och de som vårdas med tvång. Vårdintyget har inte bara en reell, utan också en symbolisk betydelse. Diagnos och etikettering kan få en både utstötande och stämplande betydelse inom vårdorganisationen och i förhållande till den intagnes sociala värld. Detta får betydelse i samspe- let mellan patienter och personal. Kärnan av samförstånd, det ömsesi- diga avtalet, är utgångspunkten i den frivilliga vården. Under en tvångs- behandling har andra bestämmanderätten, t.ex. när det gäller medicine- ring. Därför blir linjen mellan frivillighet och tvång så avgörande i vården.

När man diskuterar tvång inom den psykiatriska vården i lagtermer gäller det t.ex. rätten att använda tvångsmedel. En ofta förbisedd över- gripande aspekt av tvångsomhändertagandet, som också är avgörande för användningen av tvångsmedel, är betydelsen av den miljö som individen tvångsintas till. Detta är en mycket viktig aspekt av begreppet tvång. Mentalsjukhusens historiska funktion som en institution för både vård och förvaring lever kvar än i dag, om än i restaurerade former. Husen är inte byggda för gemenskap och kommunikation utan för ordning och kontroll. Det är en hierarkisk princip inbyggd i själva arkitekturen. Denna ordning avspeglas inte sällan i vårdorganisationen, med överläkaren i toppen av beslutshierarkin och skötarna i botten.

En organisation som inte aktivt söker demokratiska arbetsformer får lätt negativa effekter. Människor som inom vårdorganisationen fråntas ansvar och utvecklingsmöjligheter orkar inte skapa den värme och för- ståelse som är nödvändig för ett positivt vårdklimat. De mycket tydliga övergrepp som sker när personal begår våldshandlingar mot intagna blir med rätta uppmärksammade. Men det finns mycket subtilare former av förtryck som utvecklas i ett sådant system. 1 en hierarkisk struktur av denna typ är det förklarligt att det uppkommer sådana fenomen.

Det har funnits, och finns, en uppdelning av människor i två grupper på ett sjukhus, nämlingen personal och patienter. Den ena gruppen är frisk och den andra sjuk, och dem emellan finns ett maktförhållande. När man är tvångsintagen hotas integriteten genom det beroende av andra som den psykiska störningen, vårdstrukturen och frihetsberövan- det sammantaget skapar. Man befinner sig i en extremt sårbar situation, som kräver känslighet i bemötandet från omvärlden. En del av det som kan upplevas som förnedring är att tvingas in i ett infantilt beteende.

Tjata för att få gå ut, få cigaretter, att enkelt talat få bestämma över sin vardag. Med mycket små medel kan man i sin hållning förolämpa den andre, visa nonchalans, inte ha tid, inte lyssna. På olika sätt visa att den andre är galen och därför inte heller behöver tas på allvar. Det krävs mycket inlevelse och mognad att som vårdare vara i överläge och sam- tidigt identifiera sig med den andres underläge. Det kan vara svårt att då upprätthålla respekten för den andre som människa.

Det är en rad olika tillstånd som kan föranleda ett tvångsomhänder- tagande t.ex. en djup depression, ett psykotiskt tillstånd, ett allvarligt missbruk. Men det som är likartat är de mycket starka känslorna av ångest, rädsla, hat och förtvivlan som finns inom människorna vare sig man vänder känslorna inåt mot sig själv i självmordstankar eller i aggres— sivitet mot omgivningen. Vid ett omhändertagande går man rakt in i människans upplevelse av världen som skrämmande, kaotisk och förvir— rad. För dem som dömts av domstol till sluten psykiatrisk vård är situationen delvis en annan. Där är det inte det allmänna yttre beteendet som givit upphov till tvångsingripandet utan en blixthändelse som har visat att något inom människan på ett avgörande sätt inte fungerade. Begreppen avvikelse och normalitet blir där mycket mer komplicerade (och psykiatrins hållning dubbel. Här förstärks den repressiva delen.

Mot denna bakgrund bör beredningens förslag till ny tvångslag utgå från några viktiga förutsättningar. För det första krävs en mycket ge- nomtänkt vårdorganisation med välutbildad personal. Ett omhänderta- gande i en akut krissituation måste innebära ett aktivt bemötande av den individuella människan och hennes problem. Ett sådant synsätt är inte förenligt med en behandling som bara utgörs av medicinering. Även om människan är tvångsomhändertagen, skall vården så långt det går inrik- tas på patientens aktiva deltagande.

En ytterligare aspekt på tvånget under behandlingen gäller möjlighe- terna att kontrollera beslut och handlingar inom psykiatrin. Det krävs insyn i den psykiatriska verksamheten av en oberoende institution. Detta leder oss vidare till en kort diskussion kring juridikens resp. psykiatrins roll. '

5.6.5. Juridiken och psykiatrin

En ny psykiatrisk tvångslag bygger på tanken att en människa i vissa situationer på grund av en allvarlig psykisk störning inte är i stånd att bedöma sitt eget bästa. Detta motiverar tvångsingripandet. Även om tvångslagen används för individens bästa, måste samhället tillstå att ett frihetsberövande kränker den individuella integriteten. Värdbehovet och rättssäkerheten vilar på var sin princip och kommer därmed att ha olika perspektiv i bedömningen. Juridiken svarar för den rättsliga kon- trollen och psykiatrin för vården.

Om man för äskådlighetens skull något vill hårddra skillnaderna mellan juridik och psykiatri kan man säga följande.

Lagen utgörs av ett regelsystem som i komprimerat skick skall visa på handlingsmönsteri bestämda situationer. Juridiken ärinte någon veten- skap utan handhavandet av ett systematiskt tillämpat regelsystem. Kra-

vet på rättvis behandling innebär att människor skall bedömas lika. Eftersom lagtexten är så koncentrerad i sin utformning uppstår tolk- ningsdiskussioner. Ett samtal förs både inom och utanför rättsväsendet angående lagens tillämpning och funktion. Lagen är statisk. Den skall gälla oavsett vilka förhållanden som råder. Rättsväsendet är opersonligt i förhållande till den berörde.

Psykiatrin är en vetenskap som i sig rymmer olika behandlingsmeto- der och förhållningssätt. Behandlingen är inriktad på individens situa- tion och blir därför olikartad. Innehållet i behandlingen är en fråga i huvudsak mellan patienten och behandlaren. Psykiatrin är dynamisk, de situationer som aktualiserar ett tvångsomhändertagande är högst olik- artade. Den psykiatriska vården strävar efter att skapa en personlig relation till den intagne.

Krav på lagens utformning ställs som tidigare beskrivits vid omhän- dertaganden och behandling. Dessutom krävs det för en människa i en sådan extremt utsatt och beroende situation att fungerande kontrollmöj- ligheter byggs in i vårdapparaten för att eliminera godtycke. Samtidigt bör man vara medveten om att moment som stärker rättsskyddet kan öka risken för byråkratisering. Men detär med utgångspunkt från patientens intresse diskussionen måste föras.

Rättssäkerheten kräver att den rättsliga prövningen skärps. Sedan den första prövningen har gjorts av läkare, bör enligt vår uppfattning beslut om tvångsvård fattas av en rättslig myndighet. En domstolsprövning är den lösning som anvisas i internationella instru- ment i första hand. Utskrivningsnämnderna har i dag en dubbel roll att dels tillvarata den enskildes intresse och dels bevaka samhällsskyddet. Vidare uppfyller inte nämnden de kvalitetskrav som, bl.a. när det gäller praxisbildning och samordning, måste ställas på instanser som skall ha till uppgift att pröva frihetsberövanden av människor. Med hänsyn härtill och mot bakgrund av de stora skillnaderna i tillämpningen av LSPV talar starka rättssäkerhetsskäl för att domstolsprövning skall väl- jas också i Sverige i fortsättningen. Utöver den psykiatriska grunden för intagningen skall domstolen ta ställning till om det finns alternativa insatser i frivillig form som den intagne kan acceptera. Likaså skall domstolen bedöma det stöd och den behandling som planeras under sjukhusvistelsen.

Patienten har i allmänhet ett starkt behov av personligt stöd när frågan om tvångsvård skall prövas. Erfarenheterna hittills av systemet med offentligt biträde enligt rättshjälpslagen tyder på att man bör pröva nya vägar. En lösning kan vara att en kurator, socialsekreterare eller annan lämplig person utses att som stödperson biträda patienten under i första hand det rättsliga prövningsförfarandet.

5.6.6. Lagen som styrinstrument

En psykiatrisk tvångslag har styrande effekter i flera avseenden. Vi har tidigare pekat på hur den indirekt avspeglar synen på psykiska störning— ar och vårdideologi. En mera direkt styrning finns i två andra avseenden, lagens koppling till vårdform och avgränsningen av berörda grupper.

Sedan år 1858 har det funnits en mycket stark förbindelse mellan tvånget och hospital/sinnessjukhus/mentalsjukhus. Denna linje vill vi nu bryta.

Om samhället har möjligheter att beröva en människa friheten utifrån bedömningen att hon behöver vård, måste också kravet ställas högt på att hon får en bra behandling i en positiv miljö. Det är därför inte acceptabelt att en stor del av tvångsvården sker vid de gamla mentalsjuk- husen. De nya reglerna måste bygga på en medveten öppenvårdsstrategi. Det är en inriktning som står väl i samklang med den nuvarande utveck- lingen inom psykiatrin.

Tidigare tvångslagstiftning har genom sin utformning bidragit till att styra inflödet av sinsemellan mycket olika grupper av människor till mentalsjukhusen. Främst gäller det äldre senildementa människor och lagöverträdare som har dömts till sluten psykiatrisk vård. Bägge dessa grupper skiljer sig markant från människor med akuta psykiska stör- ningar, och det finns därför skäl att behandla dem åtskilt i lagstiftningen. Lagöverträdarna har ofta via domstol överlämnats till sluten psykiatrisk vård. Detta har bidragit till att psykiatrins samhällsskyddsaspekter har förstärkts. Funktionerna vård, behandling, straff och samhällsskydd har blandats samman.

För de psykiskt störda lagöverträdarna bör liksom hittills de egentliga påföljdsreglerna finnas i brottsbalken . En utgångspunkt bör vara att i mesta möjliga mån låta vanliga påföljdsregler gälla också för psykiskt störda. I alltför stor utsträckning har man hittills överlämnat gärnings— mannen till sluten psykiatrisk vård. Det har gällt också i sådana fall när gärningsmannen mycket väl har förstått innebörden av sin gärning. En följd har blivit att tvångsvården på mentalsjukhus ibland har kommit att stå i orimlig proportion till brottsligheten. Ett relativt lindrigt brott kan leda till tvångsvård under många år, medan den som har begått ett mycket svårt brott kan komma att släppas fri efter en mycket kort vårdtid, därför att han inte längre bedöms vara i behov av psykiatrisk vård.

Strävan bör vara att få till stånd ett system som sätter straff eller tvångsvård i bättre relation till brottet. Olika alternativ för att göra detta kan diskuteras. Det mest radikala innebär helt enkelt att alla särregler i form av överlämnande till psykiatrisk vård som särskild påföljd skall slopas. Vi har dock stannat för att vissa särregler måste finnas kvar men att de situationer då det skall vara helt otillåtet att döma till fängelse bör begränsas avsevärt. Vidare bör påföljdssystemet utformas så att det finns någon form av ”glidande skala”. Skillnaderna får inte bli för stora mellan dem som skall dömas enligt vanliga påföljdsregler och dem som skall omfattas av de särskilda påföljdsreglerna för psykiskt störda lag- överträdare. Vidare måste påföljdssystemet utformas så att man inte tappar bort möjligheten att ta individuella hänsyn i de fall då detta är påkaHaL

När rätten bestämmer en påföljd som innebär psykiatrisk vård krävs det regler om hur denna vård skall utformas närmare, var den skall bedrivas, vem som fattar beslut i olika situationer osv. Sådana bestäm- melser bör tas in i en särskild lag om rättspsykiatrisk vård. Så långt möjligt bör dock dessa bestämmelser anpassas till dem som skall gälla

tvångsvård av människor med akuta psykiska störningar.

Människor med åldersdemens bör inte heller omfattas av en ny psy- kiatrisk tvångslag för akuta vårdbehov i den mån de inte också lider av en allvarlig psykisk störning. Däremot finns det ett behov av regler som gör det tillåtet att skydda dem från att skada sig, t.ex. att låsa dörren till den avdelning där de vårdas. Motsvarande behov finns när det gäller vissa utvecklingsstörda. Vid sidan av en lag om akut psykiatrisk tvångs- vård bör det därför finnas en särskild lag om skydd vid vård av vissa åldersdementa m.fl.

En rad frågor måste behandlas, eftersom vi här är inne på en helt ny typ av lagstiftning. Det är särskilt viktigt att skyddsreglerna får en utformning som står i samklang med den utveckling som pågår när det gäller vården av människor med dessa skador. Redan i dag använder man svåröppnade lås, fastspänningsanordningar o.dyl. på institutioner inom sjukvården och socialtjänsten. [ den mån dessa används utan att de som vårdas kunnat ge sin uttryckliga tillåtelse torde förfarandet strida mot lagen, om det inte sker inom ramen för LSPV. En laglig reglering får inte leda till att användningen av läsning och liknande åtgärder vidgas. Tvärtom bör en sådan reglering leda till att gränsdragningen mellan vad som är tillåtet och vad som är otillåtet görs klarare och att därmed användningen av tvång minskar.

6. Fortsatt förnyelse av psykiatrin

6.1. Inledning

I kap. 3 har vi bl.a. redovisat centrala riktlinjer för sjukvårdshuvudmän- nens planering av den psykiatriska verksamheten och rapporter om det förändringsarbete som f.n. pågår ute i landet. Denna förändring eller förnyelse av psykiatrin visar på många likheter i planeringen men avslö- jar samtidigt stora skillnader i genomförandet av planerna.

Psykiatrins historia lär oss att avskiljandet av den sjuke från hans vanliga miljö varit en bärande princip för psykiatrin under lång tid. Den traditionen håller nu på att brytas. Vi vill i det här kapitlet på olika sätt understödja den pågående förnyelsen och ta fram några punkter som vi anser särskilt viktiga för utvecklingen av en psykiatrisk verksamhet där patienten i huvudsak kan vara kvar i sin vardagliga miljö och själv ha en aktiv roll i behandling och rehabilitering.

6.2. Utveckling av behandlings/ stödformer

Tvångsvårdens utveckling, som vi redovisat i kap. 3, avspeglar dels den generella förändringen av psykiatrin, dels de stora regionala skillnader som fortfarande finns i landet, trots en och samma lagstiftning. När det gäller tvångslagstiftningen så visar skillnaderna de svagheter som LSPV har. De visar också att många andra faktorer än lagstiftning bestämmer användningen av tvång inom vården, exempelvis en länsövergripande vårdorganisation med den huvudsakliga verksamheten förlagd till men- talsjukhus och god tillgång på resurser för vård dygnet runt. Vårdfilosofi och människosyn är också styrande.

De här faktorerna påverkar inte bara tvångsvårdens omfattning utan också det totala nyttjandet av vård vid mentalsjukhus och sjukhem.

Erfarenheterna från andra vårdområden (kanske främst vården av utvecklingsstörda) visar att förekomsten av tvångsvård klart står i rela— tion till vilka alternativ till omhändertagande som kan erbjudas. Det hör också ihop med ett förändrat synsätt. När utvecklingsstörda ses som samhällsmedborgare som kan utvecklas och har rätt till respekt och integritet anpassar man verksamheten till deras behov. Stöd till föräldrar och anhöriga och attitydpåverkande arbete ute i samhället är exempel på viktiga insatser. Närheten till de omsorger som man erbjuder spelar

förmodligen en mycket stor roll, liksom en hög grad av integrering i samhället för att öka förtroendet för omsorgsverksamheten. Politiska beslut och aktiva insatser har således inneburit att tvångsvården inom omsorgsverksamheten i huvudsak har upphört trots att den gällande omsorgslagstiftningen medger tvång i tämligen vid omfattning.

Det kan visserligen sägas att psykiatrin och tvångsvården inom psy- kiatrin har en helt annan karaktär och att samhällsskyddet är mera uttalat. Till en del kan detta vara riktigt. Erfarenheterna från de senaste tio åren visar dock att både tvångsvårdens omfattning och omfattningen av långtidsvården på mentalsjukhus och sjukhem kan förändras genom konkreta politiska beslut och en förändrad vårdpolicy. Under dessa är har antalet slutna vårdplatser minskat med 35 %. Man räknar dessutom med en fortsatt minskning under de närmaste åren med ca 1 000 platser per år.

Erfarenheterna från vårt grannland Danmark visar att omfattningen av tvångsvård även i en relativt traditionell vårdorganisation kan vara betydligt mindre och även innebära kortare vårdtider än hos oss. Även Norge har en mindre omfattning av tvångsvården.

Vi presenterar här några jämförelser mellan Danmark, Norge och Sverige av det totala antalet intagna resp. tvångsintagna vid psykiatriska institutioner under 1982.

Tabell 6.1 Totalt antal intagningar och tvångsintagningar i Norden i psykiatriska sjukhus/ kliniker. 1982 (inkl. sjukhem och barnpsykiatri.)

Danmark Norge Sverige Totalt ant. int. 40 676 17 232 121 085 Per 100 000 inv. 795 418 1 463 Ant. tvångsint. 1 422 4 480 20 593 Tvångsint. i % alla int. 3,2 25,9 16,9 Tvångsint. per 100 000 inv. 26 109 248

Tabellen visar siffror f rån officiell statistik. Det är alltid svårt att jämföra statistik från länder med olika lagstiftning. I de svenska siffrorna ingår exempelvis psykiskt störda lagöverträdare. Förhållandet är inte detsam- ma i de övriga länderna. I Danmark finns en rätt till kvarhållning av frivilligt inlagda, vilket inte framgår av statistiken. Kvarhållningsrätten utnyttjas dock enligt uppgift mycket sällan. Det finns också skillnader i de olika ländernas lagstiftning när det gäller begreppet samtycke till psykiatrisk vård som gör att siffrorna bör läsas med försiktighet. Även med dessa reservationer måste man konstatera att skillnaderna är myc- ket stora. Sverige hade således 1982 dubbelt så många tvångsintagningar som Norge och närmare 10 gånger så många som Danmark._Detta gäller trots att Sverige till skillnad från Danmark och i praktiken också från Norge vårdar vuxna missbrukare med tvång inom socialtjänsten. Grup-

pen missbrukare utgör i Sverige en förhållandevis stor del av tvångsin- tagningarna för psykiatrisk vård.

Vi har i kap. 3 pekat på de stora regionala skillnaderna i Sverige och bl.a. visat på ett visst samband mellan antalet sängplatser på psykiatriska institutioner och antalet tvångsvårdade. En sådan jämförelse mellan länderna visar samma tänkbara samband.

Tabell 6.2 Antalet sängplatser vid psykiatriska institutioner i de tre nordiska län- derna per 100 000 inv. 1982.

Danmark Norge Sverige

Sängpl. /100 000 196 296 348

Erfarenheternafrån Trieste i Italien visar att kombinationen av politiska beslut och en medveten vårdpolicy radikalt kan minska behovet av tvång. Vi har här sammanfattat en beskrivning av Franco Basaglia i boken ”Alternativ till psykiatrin” (Prisma 1983) beträffande nedlägg- ningen av Ospedale Psiciatrico i Trieste.

Det första målet för projektet var att få institutionen att fungera bättre, att bit för bit bryta sönder det traditionella mentalsjukhuset: att ta bort låsta dörrar, perso- naluniformer, "och allt annat som upprätthöll de intagnas totala beroende av och underkastelse under institutionen”. Det slutliga målet var att avskaffa själva institutionen. Det stod klart för projektet att mentalsjukhuset var ett bevis på psykiatrins dubbla roll att ge behandling (cura) och att kontrollera, skydda, bevaka (custodia). Man såg institutionen som knutpunkten för hela det psykiat- riska kontrollsystemet. För att lösa upp detta måste institutionen (mentalsjukhu- set) försvinna. Det var en lång process som tog många år och med många olika steg.

Förändring av organisationen inom sjukhuset. Avskaffandet av mekaniskt tvång. Återknytande av patienternas kontakter med samhället. Aktiviteter för att bryta sociala barriärer. Arbetskollektiv i stället för arbetsterapi. Uppbyggnad av nya former för psykiatrisk service ute i samhället. — Alternativ till inspärrning (akut hjälp)

— Mentalhälsocenter

?).U'PPNT'

Projektet såg det nödvändigt att ”garantera att den nya decentraliserade vård- strukturen efter mentalsjukhusets stängande, inte tjänade samma gamla funktion som mentalsjukhuset, att utskilja och sjukförklara sociala problem”. Dvs. att förhindra att reproducera den gamla motsättningen mellan behandling och upp- rätthållande av den sociala ordningen.

Den italienska lagstiftningen från 1978 som gjorde den här förändringen möjlig har vi beskrivit i kap. 2.

6.3. Människan som individ, gruppmedlem och samhällsmedlem

Som bakgrund för vår beskrivning av en förändrad och förnyad psykiat- ri ligger de två lagarna HSL och SoL. I kap. 12 ställer vi psykiatrin i de här lagarnas belysning. Både SoL och HSL understryker behovet av en förändring av psykiatrin genom ett närmande till samhället och ett samarbete med andra organ. Utgångspunkten för de två lagarna är helhetssynen: man skall beakta individens totala situation och omgiv- ning. För den psykiatriska verksamheten är den utgångspunkten en förutsättning för förnyelsen. Helhetssynen ställer också in psykiatrin i ett sammanhang tillsammans med övriga samhällsinsatser som t.ex. övrig hälso- och sjukvård, socialtjänst, arbetsförmedling, försäkringskassa, skola, kyrka och föreningsliv. Psykiatrin kan inte längre fungera skild från samhället i en egen organisation och med en behandling inriktad på att förändra den enskilda individen utanför hans sociala sammanhang.

Människan skall ses i sitt totala sammanhang som individ biolo- gisk, psykologisk, social som gruppmedlem och som samhällsmed- lem. Allt detta påverkar människan och bidrar till att hon mår bra eller dåligt. Allt fler studier visar t.ex. hur arbetslösheten påverkar vår psykis- ka hälsa och hur hot om arbetslöshet påverkar hela familjen. Det ärinte enbart den enskilda individen som drabbas. En psykiatri som aktivt skall kunna bidra till en människas behandling och rehabilitering måste göra sig en bild av människans totala situation och tillsammans med henne försöka påverka de faktorer i omgivningen och hos henne själv som orsakar hennes svåra psykiska problem. Psykiatrin mäste här, tillsam- mans med patienten, samarbeta med andra organ i samhället, med familj, anhöriga, arbetsplats, arbetskamrater osv. Den måste också an- passa sina behandlingsformer till den enskilde patientens behov och hjälpa honom att mobilisera resurser hos sig själv och sin omgivning.

En psykiatrisk verksamhet skall bygga på en helhetssyn på männi- skans livsvillkor och hennes psykiska störning och arbeta med respekt för hennes självbestämmanderätt och integritet. Psykiatrin måste också söka sig till människans/patientens vardagliga liv och så långt som möjligt stödja henne i hennes vanliga miljö. Där märks mycket tydligare de faktorer i omgivningen som kan ha betydelse och användas för en förbättring av patientens psykiska hälsa och som därför måste påverkas. Genom hembesök, familjesamtal, arbetsplatsbesök och mobilisering av sociala kontakter kan psykiatrin hjälpa patienten att på nytt börja sam- spela med sin omgivning.

Det här sättet att arbeta tillsammans med patienten och de sam- hällsresurser han behöver till sin hjälp — medför att många behandlings- instrument kan komma till användning. HSL:s krav på att behandlingen skall planeras och genomföras tillsammans med patienten är särskilt angeläget i psykiatrisk verksamhet. Det kräver nya former för behand- lingsplanering och framför allt en påverkan av attityder hos berörd

personal så att kravet på medverkan från patienten verkligen integreras i verksamheten.

6.4. Vårdplanering/behandlingsplanering

En behandling mot patientens vilja eller utan hans aktiva medverkan har inte särskilt stora möjligheter att lyckas annat än mycket kortsiktigt.

Individuell vårdplanering blir i dag allt vanligare inom sjukvården, bl.a. inom den somatiska långtidsvården (Spri-rapport 1976281). Hur vanlig en sådan individuell planering är inom den psykiatriska vården är det svårt att få något grepp om. Vi vet dock att en gemensam upplägg- ning av samtalsterapi tillsammans med patienten är relativt vanlig. Om man i övrigt i mera systematiserad form upprättar vårdplaner eller behandlingsplaner tillsammans med patienten känner vi inte till.

Inom omsorgsverksamheten har man under många år upprättat en s.k. habiliteringsplan för den utvecklingsstörde tillsammans med honom och/eller hans anhöriga. Denna plan, som är känd av samtlig inblandad personal, är till stor hjälp i det mycket långsamma och målmedvetna arbete som habiliteringen av utvecklingsstörda innebär. Planen kan också ingå som ett av flera underlag för en fortsatt utveckling av omsor- gernas kvantitet och kvalitet.

Inom socialvården fanns under 1960-talet en strävan att göra en åtgärdsplanering tillsammans med klienten. Den byggde på den s.k. case-work-metoden, en metod med syfte att ge överblick över hela män- niskan och hennes totala situation. Den ensamma socialarbetaren kände ibland en stor maktlöshet inför klientens massiva problem, då det vid den tiden inte var möjligt att arbeta i team eller få handledning. Metoden kom mer och mer att överges, men kunskapen om dess innehåll finns kvar hos många socialsekreterare.

Kravet på planering tillsammans med klienten finns angivet i 9 5 SoL:

”Socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras till- sammans med honom och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar.”

Denna behandlingsplanering —— som den kallas inom socialtjänsten — avser både långtids- och korttidskontakter. Socialstyrelsen har i sina skrifter försökt att få innehåll och kvalitet i en sådan planering. Kom- munförbundet har bidragit med blanketter som knyter an till detta. Tyvärr är behandlingsplanering inom socialtjänsten av mycket varieran- de kvalitet och saknas säkert på många håll. Utbildningen för socialse- kreterarna vid högskolorna är också av varierande kvalitet i det här avseendet.

Här anser vi för det första att det allmänt behövs ett utvecklingsarbete beträffande vård- eller behandlingsplanering (vi använder ordet be- handlingsplanering i fortsättningen), både inom socialtjänsten och psy- kiatrin. Det krävs ett system där patienten/klienten och ibland också hans anhöriga garanteras ett aktivt deltagande och där myndighetsper- spektivet hålls nere. För det andra behövs en gemensam utbildning för personal inom socialtjänst, psykiatri och kanske även primärvård för att utveckla behandlingsplaneringen. Av erfarenhet vet vi att ca. 50 % av de personer som de psykiatriska teamen har kontakt med också finns aktu- ella hos socialtjänsten.

I avsnitt 12.4 refererar vi en undersökning av Perris m.fl. om olika vårdkostnader för en grupp ”högkonsumenter” av psykiatrisk vård (svängdörrsvård). Den visar klart på behov av en planerad behandling tillsammans med patienten och att även andra samhällsorgan, familj, arbete, frivilligorganisationer, måste inbegripas i planeringen.

Behandlingsplaneringen måste alltså utvecklas och systematiseras. För att än en gång exemplifiera med erfarenhet från omsorgsverksam- heten har habiliteringsplaneringen där genomgått många mödosamma utvecklingssteg. I dag används relativt allmänt en metod SIVUS som nu vidareutvecklas i socialstyrelsens regi — för att verkligen dra in den enskilde utvecklingsstörde i den dagliga planeringen. Den teoretiska grunden för denna metod, som egentligen är en metod för vuxenpeda- gogik, kan troligtvis användas även inom psykiatrin. Det gäller inte minst för de människor som långtidsvårdats att aktivt börja delta i planeringen av sin vardag och sin framtid.

Behandlingsplanering är ett långsiktigt arbete. En viktig utgångspunkt är att inte bara beakta de problem som finns utan att också försöka skaffa sig en uppfattning om de resurser, tillgångar och utvecklingsmöj- ligheter som individen och hans omgivning besitter. Att ta sikte på det friska och utvecklingsbara har ofta en större effekt än att enbart koncen- trera sig på det som är sjukt, problematiskt och skrämmande.

Behandlingsplaneringen, liksom den individuella vårdplaneringen, kan beskrivas i fyra steg:

Cl bestämning av behov — mål 121 planering — delmål 1] genomförande insatser El utvärdering —— uppföljning

Som grund för behandlingen har vi understrukit helheten och närheten till patientens vardag, patientens befintliga resurser och resurser i om- givningen. Det första steget i behandlingsplaneringen blir en kartlägg- ning av patientens/klientens behov.

David Cooper, en av den alternativa psykiatrins föregångare, säger i en intervju i Socialt perspektiv 7/9 1983: ”Genom att koncentrera vårt arbete på behoven och inte på symtomen kunde vi bilda grupper utifrån dessa behov, där människor med olika diagnoser och människor som inte hamnat inom psykiatrin kunde samlas. Behoven kunde sedan for- muleras i konkreta krav utåt.”

I kartläggningen av behoven tillsammans med patienten kan också andra involveras, exempelvis familj, arbetskamrater m.fl. Utifrån beho- ven skall sedan målen formuleras tillsammans med patienten och de steg eller delmål som man måste ta på vägen. De måste beskrivas så att de klart kan kopplas till särskilda insatser för att göra det möjligt att följa upp planeringen, dvs. man måste försöka hålla sig på en konkret nivå. Behandlingsplaneringen får självklart aldrig blir ett ändamål i sig. Den får inte bara bli en ny teknik utan ett redskap för att tvinga personalen och patienten att finna nya former för problemlösning. Det är viktigt att genomföra det man kommer överens om och att klart beskriva vem som gör vad — en ansvarsfördelning utifrån patientens resurser och behov.

Det är också viktigt att man kommer överens om hur man skall utvärdera behandlingen eller insatserna. Man bör ge både patienten och ”behand- laren” möjligheten att kritiskt granska de resultat man uppnår. Detta är ett ofta bortglömt inslag i behandlingsplaneringen.

Patientens behov kan inte tillfredsställas enbart genom psykiatrins insatser, utan ett samarbete krävs med andra familj, arbetsplats, arbetsförmedling, socialtjänst, primärvård. Samarbete med andra ut- ifrån patientens behov behandlar vi i kap. 12.

Det kan ibland förekomma att man myndigheter emellan hävdar att sekretesslagen lägger hinder i vägen för ett samarbete kring en enskild person. Vi vill påpeka att en behandlingsplanering, som den vi föreslår här, där patienten/ klienten är aktiv deltagare, förutsätter att man i samförstånd med honom samarbetar mot ett gemensamt mål och att han är införstådd med de kontakter som tas mellan olika myndigheter. Pa- tienten/ klienten deltar därmed själv i samarbetet och sekretessen kan då inte utgöra något hinder.

En psykiatrisk verksamhet som skall kunna arbeta på det sätt som vi har beskrivit och på HSL:s grunder — helhetssyn, respekt för patientens självbestämmanderätt, planering och genomförande tillsammans med patienten kräver en organisation och behandling som möjliggör när- het och kontinuitet.

6.5. Geografiskt ansvar — distriktsindelning

För att kunna få en bild av den enskilde patientens totala situation och kunna arbeta i patientens vardagsmiljö krävs att psykiatrin är organise- rad sä att den finns nära patienten och hans verklighet. I Psykiatri i samverkan sägs bl.a.: ”En effektivt fungerande psykiatrisk vårdorgani- sation som är lättillgänglig för de vårdbehövande och inger förtroende, leder till minskat behov av tvång.” Det leder också till minskat behov av vård dygnet runt, framför allt långtidsvård.

För att detta skall uppnås måste psykiatrin organiseras med ett geogra- fiskt och befolkningsmässigt avgränsat område och med ansvar för. psykiatrins totala utbud av behandling och rehabilitering inom sitt om- råde. Detta kallas vanligen sektorisering. Flera landsting har mer eller mindre konsekvent genomfört en geografisk uppdelning av den psykiat- riska verksamheten. För att inte förvirra begreppen utan närma oss t.ex. socialtjänstens och primärvårdens språkbruk använder vi ordet distrikt och distriktsindelningi stället för sektor och sektorisering.

För företrädarna för psykiatrin, som länge levt i en särorganisation skild från övrig hälso- och sjukvård och annan samhällsverksamhet, kanske det inte alltid är så lätt att se nödvändigheten av en sådan indelning av landstingsområdet. Men ställer vi psykiatrin i sitt samman- hang utifrån länsmedborgarens behov och utifrån de samarbetspartners som psykiatrin behöver nu och i framtiden, så ser vi klart nödvändighe- ten av en distriktsindelning och decentralisering. Om ett praktiskt sam- arbete med socialtjänsten och primärvården skall fungera är det nödvän- digt att områdesgränserna är så likartade som möjligt mot dessa verk-

samheter. Konsultinsatserna för primärvården förutsätts bli rätt omfat- tande, både när det gäller personer med mindre svåra psykiska störning- ar och personer med åldersdement beteende. Det är därför viktigt att kontinuiteten i personalkontakten mellan primärvård och psykiatri kan hållas med så få avbrott som möjligt.

Socialtjänstens betydelse för psykiskt handikappade har ökat och kommer att öka även i fortsättningen. Där har socialtjänsten behov av aktiva insatser från psykiatrin för hemtjänstens räkning. Den kontakten måste vara regelbunden och man måste lägga stor vikt vid personkän- nedom för både den handikappade och hemtjänstpersonalen. Det finns också ett behov av psykiatrins insatser för akuta tillfällen då socialtjänst- personalen kan behöva stöd och råd. Ett arbete utifrån patientens behov med en behandlingsplanering som grund medför ett nära samarbete med både primärvård och socialtjänst i den dagliga verksamheten.

Det med primärvård och socialtjänst gemensamma ansvaret för be- folkningen och befolkningens hälsa är en förutsättning för att psykiatrin skall kunna uppfylla HSL:s mål om vård på lika villkor och en vård som är lättillgänglig. Psykiatrin som länsspecialitet kommer ofta att omfatta större områden än en vårdcentral och det är viktigt att man försöker att följa primärvårdsområdena och socialtjänstens betjäningsområden och inte skära av distrikten utan mycket starka skäl.

Distriktsindelning medför inte i sig någon förnyelse av psykiatrin, men den skapar förutsättning för ett nytt sätt att arbeta. Det vi måste se upp med är att inte föra över en traditionell vård till en ny organisation. Den psykiatriska verksamheten måste aktivt förnyas utifrån befolknin- gens behov.

Under rätt lång tid har psykiatrin bestått av en organisation för sluten vård och en för öppen vård. Bl.a. beroende på geografiska avstånd, men också på grund av vårdideologiska olikheter har det ibland varit relativt stora samarbetssvårigheter dem emellan. Den öppna vården består av öppenvårdsteam, sammansatta av olika personalkategorier bl.a.: psy— kiater, psykolog, kurator, sjuksköterska, skötare och sekreterare, ibland också arbetsterapeut, för att kunna möta olika aspekter på psykiska problem. Mottagningarna är förlagda till de lasarettsanknutna kliniker- na, till vårdcentraler eller fristående ute i samhället.

En mera konsekvent genomförd uppdelning av all psykiatrisk verk- samhet inom ett landstingsområde ger förutsättning att upphöra med funktionsuppdelningen mellan vård dygnet runt och övrig verksamhet och i stället samla verksamheten till ett geografiskt distrikt, eventuellt ytterligare uppdelat i mindre geografiska områden.

Av rapporten Psykiatri i samverkan framgår att de flesta landsting planerar en distriktsindelning med en ytterligare indelning i mindre områden på ca 25 000-30 000 invånare och med områdesgränser som överensstämmer med gränserna för ett eller flera primärvårdsområden och socialtjänstens betjäningsområden. Inom distrikten planeras också resurser för vård dygnet runt av olika karaktär, exempelvis avdelningar för korttidsvård vid somatiska sjukhus och behandlings-och rehabilite- ringshem. Beträffande de senare saknas i hög grad konkreta förslag. Rapporten påtalar att sådana är viktiga att beskriva för en fortsatt

förändring och förnyelse av psykiatrin.

Beträffande korttidsvården har socialstyrelsen, bl.a. i sina riktlinjer inför 80-talet, förutsatt att den skall bedrivas vid psykiatriska kliniker samlokaliserade med somatisk sjukvård. En sådan samlokalisering pä- börjades i slutet av 40-talet och omfattade är 1979 ca 3 000 platser. I tre län sker fortfarande all korttidsvård på mentalsjukhus. I sex län kan, enligt inventeringen 1983, all psykiatrisk korttidsvård med tvång ske på psykiatrisk klinik, samlokaliserad med övrig akutsjukvård.

Det är svårt att i landstingens planer avläsa utvecklingen i detalj, bl.a. beroende på att mentalsjukhusen byter namn och kallas för psykiatriska kliniker. Det allmänna intrycket är att så gott som samtliga huvudmän förordar principiellt att den slutna korttidsvården bedrivs vid enheter som är samlokaliserade med övrig hälso- och sjukvård.

6.6. Psykiatri som länsspecialitet

Psykiatrins nya arbetsformer ute i människans närmiljö kan lätt tolkas så att det finns risk för att relativt vanliga krisreaktioner och reaktioner på sociala problem psykiatriseras. De blir föremål för experters gransk- ning och behandling i stället för att människorna själva tillsammans med sin närmaste omgivning försöker lösa problemen och stödja varandra solidariskt. Om man behöver hjälp med någon samhällsinsats i olika krissituationer är det i första hand socialtjänsten eller primärvården som skall ha det lokala ansvaret. Psykiatrin skall, trots en decentraliserad organisation, vara en länsspecialitet inom hälso- och sjukvården och i nära samarbete med primärvården ge konsultstöd och där så behövs handledning för att så långt möjligt bevara kontinuiteten i behandlingen.

Psykiatrin skall således ta emot de personer med svåra psykiska stör- ningar som inte kan få adekvat vård i primärvården. Där skall psykiatrin — som vi utvecklat på många håll i betänkandet i första hand ge stöd och hjälp i patientens egen miljö och i samarbete med socialtjänst och primärvård. Detta är fråga om ett arbetssätt och får inte betraktas som en förändring av psykiatrins ansvarsområde.

Under 1984 har en överenskommelse om samarbetsformer mellan psy- kiatri och allmänmedicin träffats av Svenska psykiatriska föreningen, Svenska distriktsläkarföreningen och Svensk förening för allmänmedi- cin. Där slår man bl.a. fast: [1 att primärvårdens moderspecialitet är allmänmedicin 121 att psykiatrin tillhör länssjukvården El att det primära sjukvårdsansvaret skall ligga på primärvården, som också svarar för selekteringsarbetet och den uppsökande verksamhe- ten.

Man förutsätter också att man kommer att utarbeta lokala vårdprogram. Överenskommelsen innebär att man ger psykiatrin samma ställning som övrig länssjukvård, dock med något annorlunda arbetsformer.

Avgränsningen mot socialtjänsten följer i stort den s.k. kompetens- principen, dvs. då psykiatrisk kompetens behövs skall den ställa upp. Det kan t.ex. betyda mentalskötarinsatser för stöd till personer som varit

intagna under lång tid på mentalsjukhus som ett komplement till den sociala hemtjänsten.

SoL och HSL ger ledning i de här avvägningarna. Vi föreslår dessutom i avsnitt 12.11 att landsting och primärkommuner ska ta gemensam ställning till mål, ansvar och avgränsning i en utveckling av samarbetet mellan socialtjänst och psykiatri.

6.7. Patienten i centrum

Vi hävdar att en fortsatt förnyelse av psykiatrin med nödvändighet måste handla om människan icentmm —— patienten som huvudaktör — helt i HSL:s anda. Vi vill därför inte längre se på psykiatrin som antal säng- platser eller hus, utan som en organisation en del av hälso- och sjukvården i samhället med en rad olika resurser till sitt förfogande. Basen för verksamheten blir de psykiatriska teamen som möter männi— skan/patienten i hans vardag och som med sina kunskaper tillsammans med honom söker lösningar på hans svåra psykiska problem. Teamet har till sitt förfogande möjligheter till dagvård, korttidsvård, hem för be- handling och rehabilitering och stödinsatser i övrigt.

Korttidsvård

Soc. tjänst

Hem för rehabili- tering

Patient

Stöd till familj arbete

Hem Stöd för i behandling bostaden

Akutinsatser från psykiatrins sida består i en sådan verksamhet till en relativt liten del av vårdplatser på sjukhus. I huvudsak rör det sig om andra åtgärder som så lite som möjligt skär av patientens kontakt med sin omgivning. Åtgärderna bygger i stället på ett arbete ute i patientens vardagsliv, på hembesök, stöd på arbetet och dagsjukvård för bl.a. enskild terapi eller i grupp. 5-dygnsvård på sjukhus eller i liten grupp ute

i samhället i en villa eller i en lägenhet ökar flexibiliteten och närheten. Ibland finns också akutplatser vid lokala sjukhem som kan användas för kortare tid.

En av orsakerna till att förlägga korttidsvården tillsammans med övrig akutvård har varit och är att underlätta möjligheten att utesluta svåra somatiska sjukdomar som orsaker till psykiska störningar. Vi vill under- stryka nödvändigheten av detta. Samtidigt vill vi visa på möjligheten att anordna korttidsvård i en liten grupp ute i samhället i en villa eller i ett radhus med kvalificerad, psykiatriskt utbildad personal. Här vänder man sig till personer med svåra psykiska problem, som under en tid behöver komma bort från sin alltför plågsamma vardag. Korttidsvård under sådana former, liksom utnyttjandet av akutplatser där sådana finns vid lokala sjukhem i nära samarbete med primärvården, ger möj- ligheter till en betydligt större grad av decentralisering än man tidigare räknat med. Det visar på möjligheten till flexibilitet i en sjukvårdsorga- nisation om patientens behov ställs i förgrunden. Närhet till naturliga och inte avskräckande former för korttidsvård och klara överenskom- melser mellan patienter och personal är tillsammans en mycket god garanti för ett minskat behov av tvångsvård.

En väl utbyggd dagvård minskar självklart behovet av dygnsplatser. Dagvården kan också lätt organiseras utanför sjukhus. Många landsting planerar psykiatrisk dagsjukvård i anslutning till primärvårdens vård- centraler, andra i helt fristående lokaler. Vi vill här understryka vikten av att dagsjukvården verkligen gör skäl för namnet, så att inte psykiatrin håller fast patienten i något slags kontinuerlig sysselsättningsverksam- het. Det sker ofta i dag i anslutning till framför allt mentalsjukhusen, även för patienter som bor utanför sjukhuset. Den dagliga sysselsätt— ningen måste lösas på annat sätt. Vi återkommer till det i avsnitt 12.6.

1 en psykiatrisk verksamhet med den inriktning vi beskrivit, kan i huvudsak all rehabilitering ske utan långa tider av dygnsvård och i stället bedrivas med patienten kvar i hemmet/bostaden och kanske även kvar i arbetet. Därutöver finns ett visst behov av långtidsvård dygnet runt och behandling för människor med långvariga och mycket svåra psykostill- stånd, framför allt i relativt unga är.

6.8. Personer med särskilda språksvårigheter

Det finns ett ökande behov av samhällsinsatser för olika språkliga mi- noriteteri vårt land. Dit räknas inte bara invandrare utan också döva och bland dem främst barndomsdöva och dövblinda.

Invandrarna, särskilt de från de utomnordiska länderna, är visserligen en mycket heterogen grupp, men de löper stor risk att bli isolerade och att i en främmande kultur särskilt utsättas för psykiska påfrestningar. Arbetslösheten är relativt stor samtidigt som många har mycket långa arbetsdagar. Orsakerna till det är t.ex. att klara försörjningen av en stor familj i hemlandet eller att samla tillräckligt med pengar för att kunna återvända till hemlandet med tillräckligt av sparade medel. Som någon

uttryckte det: ”Vi lever ett uppskjutet liv”, då i väntan på att kunna resa tillbaka till det egna landet.

Invandrarkvinnorna har i vissa fall särskilt stora svårigheteri kontakt med en ny kultur, med andra traditioner när det gäller t.ex. barnafödan— de, hälsoregler, umgängesformer och familjetradition. För många är ensamheten stor och de har ibland svårt att lära sig det nya språket då de inte kan gå ut i förvärvslivet.

Alla invandrarorganisationer, kommunala invandrarnämnder och in— vandrarbyråer har betydande uppgifter att hävda olika invandrargrup- pers särskilda behov. Kunskap om kulturer och sedvänjor behövs för att lättare kunna förstå reaktioner inför t.ex. sjukvårdsbehandling. Om man inte har dessa kunskaper finns det stor risk att man kränker och skadar människor istället för att ge stöd och lindring.

Psykiatrin som bygger sin huvudsakliga behandling på kommunika- tion och där störda relationer spelar en stor roll som orsak till psykisk störning har särskilt stort behov av att på ett riktigt sätt kunna nå den enskilda människan trots ett annat språk. För stora invandrargrupper försöker man lösa detta genom att anställa tvåspråkig personal inom psykiatrin. Samma strävan finns också inom socialtjänsten och primär- vården. Vi vill på allt sätt understödja detta och peka på att den tvåsprå- kiga personalen bör användas i fortbildningen av övrig personal inom verksamheten.

Där det inte är möjligt att anställa tvåspråkig personal eller det rör sig om mindre grupper måste stora ansträngningar göras för att finna en tolk som patienten/ klienten kan acceptera. När tvångsvård är aktuell är självklart kravet på kvalificerad tolkhjälp särskilt stort. Samtidigt kan det i en svår akut situation vara särskilt svårt att finna lämplig tolk.

Psykiatrin, socialtjänsten och primärvården bör här tillsammans med invandrarnämnder och invandrarorganisationer i området planera för en så god tolkberedskap som möjligt och på olika sätt stimulera och uppmuntra vid rekrytering av tolk och medverka i utbildning av tolkar.

Barndomsdöva har en situation som i mycket påminner om invand- rarnas. Det har stora svårigheter att kommunicera och de får sällan möjlighet att i kontakt med t.ex. sjukvården direkt samtala genom sitt eget språk, teckenspråket. Dövas reaktioner kan också ibland misstolkas så att adekvata reaktioner betraktas som irrelevanta eller t.o.m. som hotfulla. _

Även här behövs kunskaper om dövas, särskilt barndomsdövas, livs- villkor. Dessutom behövs det tillgång till tolk, dels för akuta situationer, dels för ett mera långvarigt stöd. Landstingens tolkcentraler utvecklas nu över landet och det är viktigt för psykiatrin liksom för socialtjänsten och primärvården att komma överens om samarbete och utbildning.

Även när det gäller döva är det angeläget att söka anställa någon inom t.ex. ett team i länet som kan teckenspråk och som kan ta sig an döva med svåra psykiska störningar. Särskild verksamhet för döva inom psykiatrin finns i Göteborg och Stockholm. I Stockholm finns också en avdelning vid Långbro sjukhus för dagsjukvård och vård dygnet runt för döva från hela landet.

Vi anser att samma behandlingsstrategi skall gälla för döva som för

andra människor, dvs. att stora ansträningar skall göras för att hjälpa patienten med vårdinsatser ofta lämpligen i hans eget hem och inte avskilja honom från den egna miljön. Likaså anser vi att döva som har teckenspråk som enda språk måste få hjälp av psykiatrin inom sitt eget landstingsområde så långt det är möjligt.

Vi vet att det trots denna målsättning kan finnas behov av en riksresurs för utveckling av behandlingsformer anpassade för döva, för handled- ning av psykiatripersonalen ute i landet och viss akut vård i särskilda fall. Det vore värdefullt om den verksamhet som bedrivs vid Långbro sjukhus kunde utvecklas och ges ett sådant innehåll och sådana resurser att den kan arbeta offensivt i samarbete med den psykiatriska verksam- heten ute i landet. Det medför att man bör kunna delta i behandlingsar- betet på patientens hemort, stödja lokala team i deras arbete med enskil- da patienter och hjälpa till vid återanpassningen för personer som vår- dats akut utanför hemorten. Lokaliseringen av enheten bör ske efter samma principer som för övrig akutvård inom psykiatrin.

6.9. Hem för behandling och rehabilitering

Så gott som all psykiatrisk långtidsvård (längre än 3 månader), ges i dag vid mentalsjukhus eller sjukhem. Om vi bortser från personer med ål- dersdemens eller schizofreni över 64 år, rör det sig om ca 5 000 männi- skor på mentalsjukhus och med samma avgränsning ca 4 000 på sjukhem och enskilda vårdhem. Därtill kommer ett antal om ca 1 000 patienter i s.k. kontrollerad familjevård.

Andelen långtidsvårdade i åldern 45 - 65 är, särskilt med diagnosen schizofreni, har minskat kraftigt på mentalsjukhusen mellan åren 1962- 1982, men fortfarande lever många människor under 65 års ålder under lång tid i denna sjukhusmiljö. På sjukhem har dessutom antalet patienter i åldern 20-44 år ökat under åren 1979-1981 med 21 %. Detta är viktigt att observera, eftersom kvaliteten på sjukhemmen och de enskilda vård- hemmen varierar kraftigt och ibland rör sig om ren förvaring. Vi har tydligen flyttat över unga människor från mentalsjukhusen till ett passivt liv på sjukhem i stället för att satsa på en effektiv behandling! Problemet är allvarligt och kräver särskild uppmärksamhet. Sjukhemmen ligger till stor del isolerade och ibland långt från patientens hemort. De flesta enskilda vårdhem finns i södra Sverige.

För att få ett grepp om bl.a. hur de långtidsvårdade har det och vad som bör göras för dem föreslår vi i avsnitt 12.11 en inventering av samtliga intagna vid inrättningar för psykiatrisk vård. Vi pekar där särskilt på sjukhemmen och de enskilda vårdhemmen. Vid en sådan inventering kommer dels behovet av resurser för utslussning och dels för behandling och rehabilitering i mindre enheter ute i samhället att fram- stå klart. Henrik Tikkanens bild av en man som sitter bakom galler på mentalsjukhus eller i fängelse är ett gott exempel på problemet med rehabilitering inom mentalsjukhusets väggar: ”Jag sitter här inne för att anpassa mig till livet därute.”

Vi vet att vård på sjukhus under lång tid ger institutionsskador hur väl

vi än försöker normalisera/anpassa verksamheten. Sjukhusmiljön är i sig sådan att den stänger ute samhället och patienten hindras från nor- mala intryck och krav. Passivering och ett missriktat överbeskydd blir vanligtvis resultatet i stället för rehabilitering och bruk av egna resurser.

Vi är i det här landet överens om att bryta psykiatrins tradition att livslångt vårda människor. Vi är också överens om att undvika att människor med svåra psykiska störningar invalidiseras ytterligare ge- nom skador av vården = institutionsskador. Det medför att vi måste försöka finna andra former än sjukhusvård för sådan behandling och rehabilitering som inte kan ske ute i patientens vardagsmiljö och som kräver längre tid och särskilda betingelser.

I förarbetena till både HSL och SoL sägs klart att om någon form av institutionsvård behövs så måste den ske under så normala förhållanden som möjligt och i hemlik miljö. Det gäller särskilt behandling under lång tid och med det menar vi vanligtvis längre tid än tre månader. Våra mentalsjukhus kan inte erbjuda en sådan miljö. Många sjukhem kan det inte heller och deras vårdtradition saknar ofta inslag av rehablitering och aktiv behandling som syftar till någon förändring för den enskilde.

Det behövs små hem för behandling/rehabilitering med en klar mål- sättning för sin verksamhet och med patientgruppens aktiva medverkan i såväl det dagliga livet som i olika former av terapi. I rapporten Psykiatri i samverkan understryks att för de klienter som även i framtiden behöver längre vårdperioder, bör vårdmiljön utformas så hemlik som möjligt. Man bör eftersträva små enheter och många sådana hem för behandling och rehabilitering kan inrymmas i vanliga bostadshus eller fristående villor. Man understryker också behovet av verksamhet i liten grupp.

Den lilla gruppen är inte samma självklara begrepp inom vuxenpsy- kiatrin som det är inom barnpsykiatrin eller'handikappomsorgen. De personer som är i behov av psykiatrisk behandling och rehabilitering under längre tid är vanligtvis människor med svåra störningar i kontak- ten med och relationen till andra. Dvs. de har särskilt stora behov att få ingå i ett tryggt och begränsat kontaktnät. Kännetecknande för många patienter som långtidsvårdats på mentalsjukhus är att de, trots långa tider tillsammans, inte har skapat någon relation till sina medpatienter. Detta beror delvis på de stora avdelningarna/grupperna på 20-40 per- soner, alla med mer eller mindre svåra psykiska störningar. Möjligen har patienten uppnått en relation till någon bland vårdpersonalen, som särskilt intresserar sig för honom, annars saknas också sådana relationer. Huvuddelen av de patienter som långtidsvårdats, och som efter utskriv- ningen söker kontakt med sjukhuset, gör det för att nå personalen och inte sina medpatienter.

När vi talar om en liten grupp för längre tids behandling eller reha- bilitering menar vi 4 upp till 6 personer som lever tillsammans, en primärgrupp som till storlek kan liknas vid en familjegrupp. Där har medlemmarna möjlighet att'lära känna varandra och knyta sådana relationer att de kan vara till stöd för varandra. De kan i denna lilla grupp ha förutsättningar, trots sina svåra psykiska störningar, att upp- leva andra individer och förhoppningsvis också börja intressera sig för dem. Till detta kommer så personalgruppen som kan omfatta relativt

många personer, särskilt om vårdbehovet också medför personal på nätterna. Det betyder att antalet inblandade personer kan uppgå till 10-12 personer under ett dygn, trots den lilla primärgruppen. I dag lever många av dessa ytterst sköra människor i ständig konfrontation med 50-60 personer/ dygn, vårdpersonal och medpatienter sammantaget.

En primärgrupp på 4-6 personer har möjlighet att nå en relativt god integrering i samhället när det gäller valet av bostad, t.ex. en större villa, några sammanslagna lägenheter, sammankopplade radhus eller en gård på landet. Gruppen kräver inte särskilda byggnader utan kan naturligt nyttja befintliga bostäder som anpassas för gruppens behov. Det gör det möjligt med en hög grad av decentralisering och flexibilitet. Hemmet kan utan större diskussioner om vad som skall ske med lokalerna upp- höra om behoven inte längre finns.

Att använda vanliga bostäder för hem för behandling och rehabilite- ring är ingen nyhet inom andra landstingets verksamhetsområden och stämmer väl överens med det program för reparation och ombyggnad som är aktuellti kommunerna, det s.k. ROT-programmet.

Den lilla gruppen ger möjlighet till kontakt med samhället under normala betingelser hela behandlingstiden. Särskilda arrangemang mås- te inte ske för varje aktivitet utanför behandlingshemmet.

Den enskilde individen blir synlig i en liten grupp och hans resurser och intressen kan tas tillvara och aktivt utnyttjas i behandlingsarbetet. Kontakten med de anhöriga behöver inte brytas, trots relativt lång behandlingstid. I en liten grupp kan man lära känna varandras anhöriga och ge dem möjlighet att naturligt delta i behandlingen och ätergången till vardagen.

När den enskilde blir synlig framstår också hans behov klarare. Det blir svårare att gå förbi honom. Den lilla gruppen kan också ha sina avigsidor. Den kräver varsamhet när gruppen skall sammansättas och den är sårbar. Den påverkas av varje individ och hans handlande. Den enskilde patienten kan inte hålla sig undan. Närheten till medpatienter- na kan ibland upplevas som påfrestande. Det är lättare att både gömma sig och bli förbisedd i en stor grupp.

Integreringen i samhället innebär att allmänheten, dvs. främst gran- nar, får en god insyn i verksamheten på behandlingshemmet. Det kan till en början upplevas, främst av vårdpersonalen, som en utsatthet. Folk ”lägger sig i det de inte har med att göra”. Man måste kunna klargöra ändamålet med vården. Det är en process viktig för både personalgrup- pen och patienterna.

Avigsidorna kan dock alla användas positivt och utvecklande med god handledning och intern utbildning.

Hem för behandling och rehabilitering ute i samhället och i liten grupp planeras på vissa håll i landet. Den fysiska modellen känner man vanligt- vis från landstingens omsorgsverksamhet. Den bör kunna vara enklare att genomföra inom psykiatrin, där man ofta kan göra avkall på en större grad av handikappanpassning. Det medför att integreringen i befintliga bostäder kan förenklas. Exempel på aktuell planering är ett behandlings- hem i RSMH :s regi. 1 Västerbotten förbereds ett hem för behandling och rehabilitering främst för unga personer med diagnos schizofreni.

Innehållet i verksamheten måste bygga på det behandlings— och reha- biliteringsbehov som gruppen och den enskilde medlemmen har. Be- handlingsinnehållet, tekniken, får således inte styra. Den måste anpassas efter den behandlingsplanering man har kommit fram till tillsammans med patienten. Specialisering får alltså inte drivas så långt att närheten och kontinuiteten går förlorad och patienten måste placeras långt från sin hemort och sina anhöriga och förlora kontakten med ”sitt” psyk- team.

Hem för behandling och rehabilitering kan i den utformning vi beskri— vit finnas inom varje distrikt och bli ett reellt alternativ till dagens mentalsjukhus. Därmed motverkas att nya grupper av långtidsvårdade/ livstidsvårdade bildas.

De kan också vara alternativ för en grupp människor som i dag far mycket illa, nämligen de lagöverträdare som är dömda till psykiatrisk vård och på de särskilda riksenheterna. I Psykatri i samverkan sägs: ”Vissa av enheterna är hårt förslitna eller utformade så att de inte längre lämpar sig för behandlingsmetoder som i dag tillämpas inom psykiatrin i övrigt”.

Delar av beredningen har besökt några sådana enheter och kunnat konstatera att där finns ovärdiga vårdmiljöer. Samhällsskyddet har helt tagit över och farlighetsaspekter dominerar miljön. T.ex. isoleras flerta- let patienter, dvs. låses in i sitt mycket begränsade rum på 8-10 kvadrat- meter varje kväll. Patienten har inte möjlighet att själv kunna ta sig ut. Han har inte heller tillgång till larm, utan måste kalla på personal genom rop eller bankningar. Den främsta orsaken till isoleringen anses vara att personalbemanningen på kvällar och nätter är för låg för att kunna ge patienter och personal erforderlig trygghet. Det här betyder att dessa unga människor, som det vanligtvis rör sig om, saknar möjlighet att umgås med varandra eller personalen på kvällarna. De har ingen möj- lighet att koka kaffe eller ta sig en smörgås och kan inte gå på toaletten utan att begära att bli utsläppta från sina rum. Det här påminner om den tid för 30-40 år sedan då patienterna inom psykiatrin måste gå till sängs klockan 16.00 eller 18.00 varje dag på grund av att dagpersonalen då slutade sitt arbete och nattbemanningen var mycket sparsam. Detta som vi helst vill glömma i dag är således fortfarande en realitet för dessa människor.

De är relativt unga och med ”vårdkarriärer” som startat tidigt i barn- domen. Många har utländskt ursprung. Om vi räknar in även dem som kommer från de nordiska länderna, är majoriteten invandrare. Den särskilda arbetsgruppen inom socialstyrelsen, ASV-gruppen, har i sitt Förslag till rättspsykiatrisk regionvård understrukit behovet av behand- lingsalternativ för dessa patienter. Här är individuell behandlingsplane- ring och små behandlingshem en nödvändig åtgärd. Möjligheter finns att lösa eventuella säkerhetskrav också i små, integrerade miljöer.

Vårdkostnaderna på en specialavdelning äri dag mycket höga utan att vården ger några mera påtagliga effekter. En vårddag kostar ca 1 700 kr. Det betyder att 1,5 års vårdtid kostar ca 1 milj. kr. Många tvingas leva flera år på dessa avdelningar. De miljöer som i dag används bör i de flesta fall kunna avvecklas och medlen bör omfördelas till mera me-

ningsfulla alternativ. Det är angeläget att behandlingsförsök i liten grupp, så nära integrerat i samhället som möjligt, kan påbörjas snarast. Även om ett sådant alternativ initialt kan medföra vissa ökade kostnader anser vi att det på längre sikt ur samhällsekonomisk synpunkt väl kan försvaras genom ökade möjligheter till ett mera självständigt liv för den enskilde och därmed minskade kostnader för samhället. Vi återkommer i kap. 10 till vårdorganisation och behandling av psykiskt störda lag- överträdare.

wti? .. abnormal.» tal-ils? ' Eli. % , . af.—".it”? ”:*-”ialf Mammutar” .. .e- Wftwll Minit??? 'l'l'tf illa"—”Mif ,Ul-?_ lel'll... mv

's, ,,,,,. _...V..j,.,r..t ."Fn ._ "sr ..,.._.,,,,1.',;i ..", "..,, '..llu.

"Wild %1'*W.i-Zälllliiftlt ' ww ...-.. » wa: 'ta-S=

* 4- ..-.. "'=' .1 r: - ' ,, i., .le. it."; 11 ."'-i.'.l .'. ' '—. l. ' _,1'7 'l: l lll a.. l . , , , . -.. _ Y' 1 _ _ ., 1 ' | _m. 't". . .' . ' | - 7.111 l f_l' .. . .. !. :— ._ .—'.'. rt. '.._ l,.iJ-i' . m... _.

7. Vissa särskilda frågor

7.1. Rättsliga grunder för vård och behandling inom hälso-och sjukvården

7.1.1. RF och HSL

De nationella svenska reglerna om skydd för fri- och rättigheter finns i regeringsformen (RF). Denna har under 1970— talet ändrats i riktning mot ett kraftigt förstärkt skydd av dessa rättigheter. I flertalet fall kan ändringarna anses vara kodifieringar av fri-och rättigheter som har funnits redan tidigare. Att de har tagits in i RF medför dock naturligtvis att de måste beaktas på ett annat sätt än tidigare.

De i detta sammanhang mest betydelsefulla reglerna i RF är skyddet mot frihetsberövande och skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp.

Dessa får liksom andra fri- och rättigheter begränsas bara i den ut— sträckning som närmare anges i RF genom lag eller i annan författning efter bemyndigande i lag. Som allmänna villkor för begränsningar gäller att de får göras endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle och en begränsning får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsikts- bildningen som en av folkstyrelsens grundvalar.

Med frihetsberövande avses i huvudsak att mot någons vilja beröva honom hans rörelsefrihet. Ett frihetsberövande kan bestå i att någon är inlåst utan faktisk möjlighet att ta sig ut eller att någon är mera direkt hindrad från att röra sig, t.ex. fastspänd.

Utformningen av RF:s regel om förbud mot påtvingat kroppsligt ingrepp är något omdiskuterad. Det har gjorts gällande att den seman- tiska tolkning av uttrycket som är möjlig inte svarar mot avsikten med uttrycket enligt förarbetena. Lagtexten synes närmast ta sikte på ingrepp i kroppen. Enligt förarbetena avses dock såväl ett skydd för ingrepp i kroppen (t.ex. tortyr, kirurgiska ingrepp och kroppsbesiktningar) som ett mera vidsträckt skydd för den kroppsliga integriteten.

De kroppsliga ingrepp som skyddet avser är" åtgärder som har sådan karaktär att de kan utgöra misshandel enligt brottsbalken . För att ett kroppsligt ingrepp skall bedömas som misshandel fordras emellertid också en avsikt att skada.

En förutsättning för att det skall vara fråga om frihetsberövande eller

påtvingat kroppsligt ingrepp är att det föreligger tvång. När samtycke har lämnats föreligger inget tvång, oavsett den vidtagna åtgärdens ka- raktär.

I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) stadgas bl.a. att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (35 andra stycket 2) samt att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten (3 5 tredje stycket).

Samråd, självbestämmande och integritet innebär i korthet att patien- ten skall informeras om sitt hälsotillstånd och tillgängliga behandlings- alternativ och att han själv får välja om behandling alls skall ges. Han får däremot inte bestämma innehållet i och omfattningen av vården (prop. 1981/82:97 s. 50 0.119).

Vård enligt HSL är således frivillig, dvs. den får inte ges med tvång. Tvång föreligger när vården ges mot patientens vilja. Vilka krav skall då ställas för att patienten skall anses gå med på resp. motsätta sig vård?

I allmänhet torde det inte uppstå några svårigheter när det gäller att tolka patientens inställning. Någon formellt framställd fråga som besva- ras jakande torde således inte vara nödvändig. Vid ett samtal mellan läkaren och patienten om t.ex. en planerad operation kan patienten i stället för att uttryckligen samtycka till åtgärden kanske fråga när den skall bli av och i övrigt uppträda på ett sådant sätt att det står klart för läkaren att patienten samtycker. '

Svårigheterna att avgöra om det föreligger samtycke kan vara större när det gäller vissa kategorier av patienter. Detta gäller framför allt sådana patienter som har svårt eller inte kan tillgodogöra sig den infor- mation som läkaren lämnar eller har svårt att ge uttryck för sin vilja på ett adekvat sätt. Tolkningarna av viljeyttringarna måste i sådana fall göras med stor försiktighet. Särskild omsorg måste krävas när den pla- nerade åtgärden medför ett allvarligt ingrepp i den personliga friheten, såsom att låsa in patienten. Det kan ifrågasättas om något annat än uttryckliga medgivanden skall accepteras som samtycke vid vissa sjuk- domstillstånd, i varje fall när åtgärden är av särskilt ingripande art.

7.1.2. Nöd och presumerat samtycke

Behandlingsåtgärder, också sådana som innebär kroppsliga frihetsin- skränkningar, förekommer i viss utsträckning utan patienternas uttryck- liga samtycke även när vården meddelas enligt HSL. Frånvaron av uttryckligt samtycke kan innebära antingen att patienten accepterar behandlingen eller att han motsätter sig den. I det senare fallet måste en rättsgrund finnas som bryter skyddet i RF mot påtvingade kroppsliga ingrepp för att behandlingen inte skall vara grundlagstridig.

Brottsbalkens regler om nåd åberopas ibland som grund för rätten att vidta en behandlingsåtgärd utan samtycke. Detta gäller sådana fall då faran för skada är överhängande, och patientens medgivande inte kan inhämtas eller hans vägran att undergå behandling till följd av hans tillstånd inte fullt ut kan tillmätas relevans. När nödreglerna åberopas föreligger det ett tvång, men ett tillåtet sådant.

S.k. presumerat samtycke är en annan grund för behandling när det

saknas uttalat samtycke eller samtycke inte alls kan lämnas. Presumerat samtycke kan typiskt sett föreligga när patienten har gått med på en viss behandlingsåtgärd, t.ex. en operation, och de åtgärder som vidtas under och efter denna sker med patientens tysta samtycke. Ett annat fall är det att patienten vid ankomsten till sjukhuset är medvetslös eller av något annat skäl inte kan samtycka till vården. Presumtionen grundas då på antagandet att patienten, om han hade kunnat uttrycka sig, hade sam- tyckt till vården. I denna situation kan i allmänhet också reglerna om nöd åberopas. Presumtionen att patienten samtycker till behandlingen kan i vissa situationer vara tveksam eller helt saknas, t.ex. vid uppenbara suicidförsök. Reglerna om nöd måste då åberopas. Gränsen mellan användandet av presumerat samtycke och reglerna om nöd är således flytande. Vid presumerat samtycke anses det inte föreligga något tvång.

Såväl nödreglerna som det presumerade samtycket har emellertid sina begränsningar. JO har i olika uttalanden uttryckt sin uppfattning om hur nödreglerna skall tillämpas. JO har bl.a. påpekat att nödreglerna inte får tillämpas under någon längre tid. De är avsedda för akuta nödsituatio- ner och vissa krav måste ställas på situationens allvar.

Ibland talar man om informerat samtycke. För att ett sådant samtycke skall kunna åberopas torde krävas att patienten inför en behandlingsåt- gärd har upplysts om de åtgärder som måste vidtas och de åtminstone mera sannolika komplikationer som kan behöva mötas med åtgärder när patienten är sövd eller av andra skäl inte kan uttrycka sin vilja. Ett ”informerat samtycke” bör kunna ligga till grund för mer omfattande behandlingsåtgärder än ett presumerat samtycke där patienten inte är informerad. Presumerat samtycke har således en kvalitativ men också en tidsmässig begränsning. Inte ens ”informerat samtycke” kan åberopas hur länge som helst. Patienten har rätt att återta sitt samtycke eller överhuvud att ändra sig. Han kan inte ”avtala bort” sitt i grundlagen stadfästa skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp.

7.1.3. Behandlingsskyldighet, sedvanerätt

Ibland hävdar man att det inom hälso- och sjukvården finns en slags ”behandlingsrätt” eller ”behandlingsskyldighet” som närmast syns mot- svara en sedvanerätt eller utvidgad nödrätt på området. Ofta framhålls att en läkare enligt 3 & allmänna läkarinstruktionen (SFS 1963z34l) är skyldig att då det är möjligt ge den behandling som patientens tillstånd fordrar och att han om han underlåter att behandla eller om den behand- ling han ger inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, kan göras ansvarig enligt bestämmelserna i lagen (1980zl 1) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Denna behand— lingsrätt eller behandlingsskyldighet skulle innebära att vissa nödvän- diga behandlingsåtgärder får vidtas utan patientens samtycke, om pa- tientens liv eller hälsa annars skulle äventyras. Endast en uttrycklig vägran att undergå en viss behandling skulle respekteras och bara om uttalandet kunde tolkas som patientens verkliga vilja. Dessa frågor ak- tualiserades i den debatt som uppstod i fjor beträffande rätten att be- handla någon som matvägrar. Med det beskrivna synsättet skulle en

patient, i varje fall om han är oförmögen att uttrycka en egen vilja, kunna ges den vård och behandling som anses gagna honom bäst. Grunden för behandling i sådana fall begränsas således inte ens av 'reglerna om presumerat samtycke eller nöd och den skulle närmast vara att betrakta som en sedvanerätt.

Det har ifrågasatts om inte en sådan sedvanerätt kan ersätta uttryck- liga stadganden i lag för att bryta grundlagsskyddet. Den diskusssion om sedvanerätt som har förts hari första hand avsett polisens befogenheter vid ingripanden.

I diskussionen har hävdats att 25 polisinstruktionen, som inte när- mare beskriver de åtgärder som är tillåtna utan endast i övergripande formuleringar redogör för polisens uppgifter, även efter ändringarna i RF gör ingripanden som innebär frihetsinskränkning eller ingrepp i kroppsligt avseende tillåtna.

En ny polislag kommer att ersätta polisinstruktionen. Av uttalanden i såväl det betänkande som ligger till grund för förslaget som i proposi- tionen (prop. l983/84:1 1 1) framgår att en sedvanerätt som bryter grund- lagsskyddet inte kan accepteras. I konsekvens härmed är lagförslaget utformat så att endast uttryckliga stadganden i lag i fortsättningen skall kunna åberopas som grund för ingripande med tvång. Förslaget inne- håller i 85 regler om polisingripanden. I första stycket talas bl.a. om användningen av tvång. Andra stycket lyder: ”Begränsning i någon av de grundläggande fri- och rättigheter som avses i 2 kap. RF får ej grun- das enbart på bestämmelsen i första stycket”.

7.1.4. Sedvanerätten och hälso- och sjukvården

HSL har trätt i kraft efter de ändringar i RF som innehöll det förstärkta integritetsskydd som vi nu diskuterar. Övergångsbestämmelserna i RF, enligt vilka en äldre författning eller föreskrift är tillämplig utan hinder av att den inte har tillkommit i den ordning som skulle ha iakttagits vid tillämpning av RF i dess nya lydelse, gäller därför inte HSL. Detta förhållande och den ställning som har tagits i propositionen med försla- get till polislag när det gäller sedvanerätt och RF:s bestämmelser medför enligt vår uppfattning att någon sedvanerätt som bryter grundlagsskyd- det i RF inte finns inom hälso- och sjukvården.

Gränsdragningen mellan RF:s skydd mot tvång och HSL:s tillämplig- het vållar ändå svårigheter. En svårighet består i att tolka patientens inställning till vården, en annan i att bedöma hur långt det presumerade samtycket sträcker sig. T.ex. kan diskussionen om tvångsmatning delvis uppfattas som ett uttryck för att det är möjligt att behandla en patient mot hans vilja utan uttryckligt stöd i lag. Den diskussion som förts behöver emellertid inte innebära att det anses föreligga en rätt till tvång. Diskussionen gäller snarast frågan hur patientens viljeyttring eller ute- blivna viljeyttring skall tolkas med hänsyn till den situation som till följd av patientens medicinska tillstånd råder i varje enskilt fall, dvs. om viljeyttringen kan anses vara ett uttryck för patientens verkliga vilja.

I de gränsfall som diskussionen handlar om är det i allmänhet, när inte en nödsituation föreligger, fråga om att begagna ett slags utvidgat pre-

sumerat samtycke. Utvidgningen består i att samtycke presumeras under avsevärd tid och avser behandlingsåtgärder som ursprungligen inte kan ha omfattats av det presumerade samtycket. Vård och behandling på sådana grunder framstår enligt vår uppfattning som särskilt tveksam i de fall då behandlingen pågår under lång tid och avser patienter vars samtycke under denna tid knappast kan presumeras eftersom patienten inte i något skede har förmåga att uttrycka ett sådant. Kraven på samtyc- kets art bör, som vi uttryckte som vår uppfattning i avsnitt 7.1.1, ställas högre om behandlingsåtgärderna är av särskilt ingripande natur och speciellt om de är främmande för sjukvården som helhet. Exempel på sådana åtgärder är fastspänning i bälte och inläsning.

7.2. Beslutsfunktionerna

7.2.1. Utskrivningsnämnden och psykiatriska nämnden

Inledning

De lokala utskrivningsnämnderna inrättades under 1950-talets första hälft. Vid nämndernas tillkomst fanns det inget absolut krav på att ordföranden skulle vara eller ha varit ordinarie domare. Den 1950 antag- na och av Sverige ratificerade s.k. Europakonventionen om de mänsk- liga rättigheterna föreskrev emellertid att den som hade berövats friheten skulle ha rätt att få frihetsberövandet prövat inför domstol. Grundlag- beredningen föreslog 1972 (SOU 1972215) att rätten till domstolspröv- ning vid frihetsberövande skulle skrivas in i grundlagen. Detta genom- fördes i 1974 års regeringsform.

Beträffande utskrivningsnämndernas och psykiatriska nämndens ställning anförde departementschefen under förarbetena till regerings- formen bl.a. (prop. 1973z90 s. 386): ”När det gäller omhändertaganden tvångsvis av annan anledning än brott eller misstanke om brott bör med prövning av domstol likställas prövning av nämnd, om nämndens sam- mansättning är bestämd i lag och ordföranden skall vara eller ha varit ordinarie domare. En bestämmelse härom bör ingå i det nu behandlade lagrummet. Härigenom kommer regeringsformen inte att lägga hinder i vägen för ett bibehållande av den nämndprövning som nu är föreskriven i lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall och lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklings- störda. Dock bör för utskrivningsnämndernas och beslutsnämndernas del föreskrivas att ordföranden inte bör utan skall uppfylla nyssnämnda krav. Med den utformning, som den föreslagna bestämmelsen i RF får och som f.ö. speciallagstiftningen på området till stor del redan har, finns fullgoda garantier för att den ifrågavarande nämndprövningen blir lika betryggande från rättssäkerhetssynpunkt som en prövning av domstol.”

Med anledning av bestämmelsen i regeringsformen (numera 2 kap. 9 &) ändrades 28 lj LSPV så att ordföranden i utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden skall vara eller ha varit ordinarie domare. Ordfö-

randena är i praktiken oftast lagmän eller rådmän från de allmänna domstolarna eller pensionerade domare.

Nämndernas organisation och sammansättning

Utskrivningsnämndernas verksamhetsområden regleras i en särskild kungörelse (l966:565). Vissa närmare föreskrifter om deras arbete ges i en instruktion (l966:566). För psykiatriska nämnden gäller en motsva— rande instruktion (l966:567). Det finns minst en utskrivningsnämnd i varje län. Utskrivningsnämnderna är totalt 33 till antalet. Psykiatriska nämnden har hela landet som verksamhetsområde. Denna nämnd är överinstans till utskrivningsnämnderna.

Nämnderna är statliga myndigheter. Enligt instruktionen för psykiat- riska nämnden skall socialstyrelsen tillhandahålla lokal för nämndens kansli och sammanträdeslokal. Utskrivningsnämnderna skall enligt in- struktionen sammanträda på det sjukhus där patienten finns, om inte särskilda skäl föranleder annat. Nämnderna har inga särskilt anvisade kanslilokaler. Samtliga ledamöter i nämnden har uppdraget som bisyss- la. Trots att utskrivningsnämnderna är statliga myndigheter och följer statliga arvodesbestämmelser betalar landstingen kostnader för arvode m.m.

Nämndernas sammansättning regleras i 28 & LSPV. Före den 1 januari 1983 bestod en utskrivningsnämnd av tre och psykiatriska nämnden av fem ledamöter. Vid den lagändring som trädde i kraft nämnda datum utökades utskrivningsnämnderna med två ledamöter, en förtroendevald och en person som är särskilt insatt i sociala frågor. Också psykiatriska nämnden utökades med en ledamot som är särskilt insatt i sociala frågor. Numera ingår således i utskrivningsnämnderna fem ledamöter och i psykiatriska nämnden sex. Ordföranden skall vara eller ha varit ordina- rie domare. I utskrivningsnämnderna ingår en läkare som bör ha specia- listkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar samt en person som är särskilt insatt i sociala frågor. Därutöver ingår två lekmän.

Sammansättningen i psykiatriska nämnden skiljer sig från samman- sättningen i utskrivningsnämnderna endast beträffande läkarrepresen- tationen. I psykiatriska nämnden ingår två läkare med specialistkompe- tens.

Av instruktionerna för utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden framgår att varje nämnd skall ha en sekreterare. Också sekre- teraren har uppdraget som bisyssla.

Utskrivningsnämnderna (och psykiatriska nämnden) kan jämställas med specialdomstolar. Nämnderna har karaktär av domstol efter det tidigare nämnda tillägget i regeringsformen med särskilda krav på nämndernas ordförande. Det finns en överinstansordning. Däremot saknas en administrativ överbyggnad som knyter samman utskrivnings- nämnderna med varandra och med psykiatriska nämnden. Inte heller existerar det någon prejudikatsbildning av det slag som domstolar har. Kontakterna mellan utskrivningsnämnderna inbördes och med den psy- kiatriska nämnden är över huvud taget outvecklade.

Kort om nämndernas nuvarande uppgifter m.m.

Det är många olika slags beslut som skall fattas enligt LSPV. De vikti- gaste rör intagning och utskrivning. Andra, mindre ingripande beslut, rör omhändertagande och kvarhållande av handling, meddelande av särskilda föreskrifter vid utskrivning på försök m.m.

Överläkarna svarar primärt för beslut som rör P-fall, t.ex. intagning, utskrivning och permission (förklaring till beteckningarna P-, N-, O- och PN-fall finns i avsnitt 2.2.4). Beträffande denna patientkategori är ut- skrivningsnämnderna överprövningsinstans. Överläkare får dock hän- skjuta en fråga om utskrivning till utskrivningsnämnden.

När det gäller N-, O- och PN-fall svarar utskrivningsnämnderna principiellt för prövningarna i första instans. Vissa beslut som avser dessa patientgrupper fattas emellertid av överläkaren, främst att återkal- la tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet (permission) och återintagning under försöksutskrivning. Sådana beslut får överkla- gas till utskrivningsnämnden. Utskrivningsnämnderna får i vissa fall delegera beslut till överläkarna.

I vissa fall beslutar utskrivningsnämnden som första instans när det gäller P-fall. Det gäller främst beslut om intagning när tvåläkarprövning- en har frångåtts eller jäv förelegat.

Sedan den 1 januari 1983 är överläkaren skyldig enligt en tillagd 20 a 5 att med jämna mellanrum anmäla till utskrivningsnämnden om han anser att patienter som har varit tvångsintagna längre tid än tre månader behöver fortsatt tvångsvård. Om det finns skäl till det skall utskrivnings- nämnden efter en sådan anmälan ta upp frågan om utskrivning eller utskrivning på försök.

Flertalet beslut som överläkaren fattar kan överklagas hos utskriv- ningsnämnden, och nämndens beslut kan i viss utsträckning överklagas hos psykiatriska nämnden.

Utskrivningsnämnderna prövade under år 1983 totalt omkring 20 000 ärenden. Flertalet ärenden hos nämnden gäller frågor av mindre bety- delse, t.ex. om permission. lntagningsprövningar enligt 8 och 9 && LSPV (överklagade beslut) och enligt 10 & uppgick till 642, flertalet P-fall (614). Antalet beslut om utskrivning och utskrivning på försök uppgick till 569 resp. 1 044. Flertalet (474 resp. 1 021) fall avsåg N-, O- och PN- fall.

Antalet anmälningar enligt 20 a & LSPV uppgick till 6 500, varav 4 400 var anmälan efter tre månader. Eftersom anmälningsskyldigheten inför- des 1983 och också alla tidigare intagna skulle anmälas till nämnderna är denna siffra längt högre än den kommer att vara för kommande år. Åtgärder utskrivning eller utskrivning på försök vidtogs i samman- lagt 167 fall. Antalet ärenden som togs upp till prövning redovisas inte här. Med hänsyn till att andelen P-fall är ungefär 4/5 av det totala antalet patienter, kan antas att omkring 5 000 av de anmälda 20 a å-ärendena har avsett P-fall.

I psykiatriska nämnden avgjordes under år 1983 176 överklagade ärenden. Ungefär hälften av dessa (92) avsåg P-fall.

Prövningens art

Våra förslag innebär särskilt två förändringar av de prövningar som skall göras enligt akutlagen jämfört med nuvarande förhållanden. Den ena är att de psykiskt störda lagöverträdarna inte skall omfattas av akutlagen. De flesta prövningar beträffande dem skall göras av domsto- lar och övervakningsnämnder (se kap. 10). Den andra är att prövningen skall avse om fortsatt tvångsvård eller förlängd sådan vård skall medges och inte som nu om utskrivning skall ske vid en viss tidpunkt.

Våra förslag innebär att beslut enligt akutlagen skall vara uppdelade mellan läkare och ett annat organ. Läkarna skall liksom hittills svara för beslut om intagning i inledningsskedet. Tvångsvård utöver åtta dagar och ev. förlängd tvångsvård utöver två månader skall medges genom särskilda beslut. Beslut om utskrivning kommer i huvudsak att åvila läkarna inom de i lagen angivna tidsramarna. .

Nämndernas huvudsakliga uppgifter är nu att pröva frågan om ut- skrivning beträffande N-, O- och PN-fall och att överpröva läkares beslut. Uppgifterna för det organ som vid sidan om läkarna i framtiden kommer att fatta beslut enligt lagen kommer således att bli väsentligt förändrade.

Sammanfattande synpunkter på nämnderna

Under de senaste decennierna har det tillkommit allt fler specialdomsto- lar. Detta har ofta kritiserats. Utgångspunkt för kritiken har genomgå- ende varit att en alltför långt driven specialisering verkar hämmande på förmågan att göra en tillräckligt allsidig bedömning av de frågor som kommer under domstolsprövning samt att också överinstanserna, i den mån de förekommer, verkar inom samma smala sektor av samhället.

Samtidigt har under senare år en komplett administrativ domstolsor- ganisation tillskapats genom länsrätternas tillkomst. De frihetsberövan- den som kan ifrågakomma enligt LVM och LVU åligger det numera länsrätterna att fatta beslut om. Enligt den tidigare lagstiftningen var länsstyrelsen beslutande myndighet i motsvarande mål. Den instansord- ning som gäller för de administrativa domstolarna omfattar också dessa mål.

Kritiken mot specialdomstolar i allmänhet, att specialiseringen verkar hämmande på en allsidig bedömning, kan förefalla att vara något miss- riktad när det gäller utskrivningsnämnderna, eftersom ordförandena där i den mån de inte gåtti pension —— samtidigt tjänstgör i domstolar som verkar på bred front i samhället. Samtliga ledamöter har emellertid sina uppdrag i nämnden som bisyssla, och utskrivningsnämnderna framstår i sak som delar av landstingens sjukvårdsorganisation. Detta och den bristande organisatoriska överbyggnaden och samordningen mellan nämnderna är de allvarligaste förhållandena när det gäller för- troendet för utskrivningsnämnderna och deras funktion.

Vikten av en utbyggd administration varierar naturligtvis beroende på domstolens uppgifter och antalet domstolar inom specialiteten. Vi anser emellertid att särskilt höga krav måste ställas i detta avseende på dom-

stolar eller domstolsliknande organ som beslutar om frihetsberövande åtgärder, bl.a. för att en enhetlig praxis skall kunna uppnås.

Den bristfälliga administrationen medför bl.a. att vunna erfarenheter inte kan tas till vara och återföras till de enskilda nämnderna. Härige- nom får bl.a. den varierande vårdtraditionen på olika sjukhus och den varierande tyngden av överläkarens sakkunskap en större inverkan på besluten än som annars skulle ha blivit fallet. Dessutom saknas en tillräckligt fast organisation inom de olika nämnderna. Också kansli- funktionerna är bristfälliga. Utskrivningsnämndernas svårigheter i detta hänseende kan antas i stor utsträckning bero på att såväl ordförandena i nämnderna som sekreterare och kanslipersonal har uppdraget som bisyssla. Det uppstår på så sätt svårigheter av praktisk natur.

Den bristande samordningen mellan utskrivningsnämnderna har kommit till uttryck bl.a. i att det inte har förekommit något kontinuerligt utbyte av erfarenheter. Det saknas också en gemensam praxisbildning.

Istället för att som nu gälla ärenden om utskrivning skall den framtida prövningen avse beslut om fortsatt tvångsvård efter en inledande kort vårdtid med tvång. Det kommer att ställa ökade krav på den myndighet eller domstol som skall göra prövningen.

För att utskrivningsnämnderna skall kunna fungera på ett sätt som tillfredsställer de höga anspråk som ärendenas natur kräver skulle en reformering av dem, bl.a. med hänsyn till deras stora antal, behöva bli omfattande och dra stora kostnader. Nämndens ställning som en fri- stående statlig myndighet måste markeras bättre. För att man skall uppnå detta måste nämndernas faktiska anknytning till sjukhusen mins- ka. Således borde nämnderna exempelvis ha egna fasta kanslier. Detta är vidare nödvändigt för att de krav som akutlagens regler ställer skall kunna uppfyllas. Dessa regler medför en betydande ökning av arbetet på kanslierna.

Särskilda organisatoriska förändringar måste vidare göras för att man skall kunna uppnå en godtagbar praxisbildning inom organisationen.

l realiteten skulle förändringarna innebära att man vid sidan av de nuvarande allmänna domstolarna och allmänna förvaltningsdomstolar- na byggde upp en helt ny domstolsorganisation med ett finmaskigt nät över hela landet där varje domstol skulle ha att pröva ett rätt begränsat i vissa fall mycket begränsat antal ärenden. Ändå skulle inte ens en mycket genomgripande reform av nämnderna leda längre än att de alltjämt vore att jämställa med specialdomstolar med de grundläggande svagheter sådana har, särskilt de som har ett mycket begränsat kompe- tensområde.

Inga nämnder eller specialdomstolar har tillagts sådana befogenheter att besluta i frågor som rör frihetsberövanden som utskrivningsnämn- derna. Undantag utgör beslutsnämnderna enligt lagen (l967:940) angå- ende omsorger om vissa utvecklingsstörda. I ett förslag till ny lag, Om— sorger om vissa handikappade (SOU 198126), vilket f.n. bereds inom regeringskansliet, har föreslagits att beslutsnämnderna skall tas bort. Att behålla utskrivningsnämndernas och psykiatriska nämndens befogen- heter skulle således innebära en för svensk rättsordning tämligen unik situation, där en endast domstolsliknande organisation beslutar om

frihetsberövanden för relativt lång tid av tämligen många människor.

Till frågan om utskrivningsnämnderna i framtiden hör också vårt förslag om insynsnämnder. Vi har ansett det vara angeläget att den psykiatriska tvångsvården på nära håll följs av en särskild nämnd. Vi föreslår (avsnitt 7.3) att nämnden skall ha till uppgift bl.a. att informera och samråda med patienter och personal i vårdfrågor och utbildnings- frågor samt med berörda myndigheter när det gäller rehabilitering av tvångsvårdade patienter och tvångsvårdens utformning i stort. Det är knappast troligt att ett förslag om en kraftig upprustning av utskrivnings— nämndernas organisation jämsides med inrättandet av ytterligare en organisation för insynsnämnder skulle vinna gehör. Alternativet att ge utskrivningsnämnderna också insynsuppgifter har avsevärda nackdelar. En sådan ordning skulle kunna medföra konflikter för nämnden. Situa- tioner kan uppstå då nämndens beslutsfunktion motverkar intressen ur insynssynpunkt och nämnden skulle kunna komma i den situationen att den har att pröva sina egna ställningstaganden som gjorts i den andra funktionen. Ett annat alternativ är att lägga insynsuppgifterna på lands- tingens förtroendenämnder. Även detta alternativ har emellertid nack— delar som vi redovisar i avsnitt 7.3.

Starka skäl talar således för att nämndernas beslutsfunktioner skall läggas på någon av de allmänna domstolsorganisationer som redan finns. Detta är också en lösning som ter sig naturlig med tanke på de kostnadsbesparingar som det skulle innebära jämfört med att bygga upp en i realiteten helt ny domstolsorganisation.

7.2.2. Tingsrätt och länsrätt

Beskrivning av domstolsorganisationen

De allmänna domstolarna utgörs av tingsrätterna, hovrätterna och hög- sta domstolen och de allmänna förvaltningsdomstolarna av länsrätter- na, kammarrätterna och regeringsrätten. Domstolarna har en gemensam administrativ myndighet i domstolsverket.

De allmänna domstolarna

Allmän underrätt är tingsrätt. Tingsrätterna är 97 till antalet (1984) och spridda över hela landet. För några tingsrätter gäller att de återkomman- de sammanträder på annan ort (tingsställe) än den där kansliet finns. Hovrätterna är sex till antalet. Också hovrätterna håller i viss utsträck- ning förhandling utanför kansliorterna.

Tingsrätternas upgifter består främst i att pröva brottmål, familjemål och vissa andra mål enligt giftermåls- och föräldrabalken , t.ex. omyn- dighetsförklaring, mål om civila tvister och s.k. domstolsärenden. Ären- dena är av vitt skilda slag och rör t.ex. namnbyte, talan mot överförmyn- dares beslut eller förvaltning av stiftelser.

De allmänna förvaltningsdomstolarna

Länsrätterna är underrätter. Det finns en länsrätt i varje län. Antalet länsrätter är således 24. I hela landet finns det fyra kammarrätter. Både kammarrätt och länsrätt kan hålla förhandling utanför kansliorterna. Länsrätterna prövar främst mål enligt skatte-, taxerings-, uppbörds- och folkbokföringsförfattningarna, mål enligt LVU, LVM, SoL, utlän- ningslagen, smittskyddslagen , körkortslagen och mål om verkställighet av dom eller beslut rörande vårdnad m.m. enligt 21 kap. föräldrabalken .

Lekmannarepresentationen

I såväl de allmänna domstolarna som de allmänna förvaltningsdomsto- larna ingår, i vissa typer av mål, nämndemän i domstolen.

I tingsrätterna ingår nämndemän i rätten i brottmål om för brottet är stadgat svårare straff än böter, i tvistemål som rör familjerättsliga ange- lägenheter och i vissa domstolsärenden enligt föräldrabalken och gifter- målsbalken.

I länsrätt ingår nämndemän i flertalet typer av mål. Undantag utgör främst mål som rör mindre värden och när det är fråga om interimistiska förordnanden (t.ex. beslut om omedelbart omhändertagande enligt 65 LVM).

Reglerna om nämndemän i domstol har nyligen ändrats bl.a. när det gäller antalet. Från den 1 juli 1983 (SFS 1983:370) skall det i såväl tingsrätten som länsrätten ingå tre nämndemän i rätten. I tingsrätt skall det dock ingå fem nämndemän i rätten vid förhandlingar i brottmål som rör brott, för vilket det är stadgat fängelse i mer än två år. I såväl hovrätterna som kammarrätterna är antalet nämndemän två i de mål där nämndemän förekommer.

7.2.3. Domstolarnas förutsättningar att fatta beslut enligt akutlagen

Allmänt

Ingen av de båda domstolsorganisationerna kan allmänt sett anses vara mera lämpad än den andra att handlägga mål eller ärenden enligt akut- lagen. Båda organisationerna uppfyller de krav som kan ställas på ut- formning, sammansättning och praxisbildning. Det måste därför vara skillnader i enskilda detaljer som talar för den ena framför den andra. De betydelsefullaste faktorerna att jämföra bör vara domstolarnas erfa- renheter av liknande mål samt deras lämplighet ur rent praktiska syn- punkter.

Erfarenheter av nuvarande mål

Tingsrätterna och länsrätterna handlägger olikartade typer av mål. Läns- rätternas arbetsuppgifter har stor tyngdpunkt på skatte- och taxerings- mål, inte minst volymmässigt. Länsrätterna har emellertid tillförts andra

mål. Antalet ”sociala” mål är relativt stort. Målen avser mål enligt LVM och LVU, dvs. mål som rör frihetsberövanden och andra för den enskil- de ingripande åtgärder. Det sistnämnda gäller också många mål enligt SoL. Mål enligt 21 kap. föräldrabalken om verkställighet av dom eller beslut om vårdnad, umgängesrätt eller överlämnande av barn samt överflyttning av barn ligger nära nyssnämnda typ av mål.

Också tingsrätten handlägger i viss utsträckning ”sociala” mål, näm- ligen familjemål och då främst mål om vårdnad om och underhåll till barn. Man beslutar också om t.ex. omyndighetsförklaring.

En av tingsrätternas största uppgifter är emellertid brottmålen, där fråga ofta uppkommer om att besluta om frihetsberövanden som ibland är mycket långvariga. I brottmål kan tingsrätten också ha att pröva om det finns förutsättningar för att överlämna till sluten psykiatrisk vård. Motsvarande uppgifter skall enligt vårt förslag också i framtiden ligga på tingsrätterna.

Det framhålls ibland att patienterna vid prövning inför domstol av det tvångsvisa frihetsberövandet kan komma att uppleva att de själva är ställda inför rätta. Det är tänkbart att denna känsla är starkare inför tingsrätten än inför länsrätten med hänsyn till tingsrätternas anknytning till brottmålen.

Betydelsen av antalet underrätter

Tingsrätterna är avsevärt flera än länsrätterna, omkring fyra gånger så många. Som nämnts finns det en länsrätt i varje län, under det att tingsrätterna är tätare fördelade över landet. Också antalet överinstanser är något större för de allmänna domstolarna.

När det gäller jämnheten i praxis kan inga skillnader mellan länsrätt och tingsrätt av praktisk betydelse anses föreligga. Trots tingsrätternas vida större antal svarar tingsrätternas likformighet i rättstillämpningen givetvis också mot de mycket stränga krav som måste ställas särskilt vid frihetsberövanden. Det kan däremot hävdas att antalet ärenden enligt akutlagen kan bli ganska litet vid en del mindre tingsrätter.

Tingsrätternas större antal kan ur andra synpunkter utgöra en fördel. Den pågående distriktsindelningen (sektoriseringen) och över huvud taget den önskade omstruktureringen av den psykiatriska vården kom- mer att medföra en större geografisk spridning av denna vård. Behovet ökar därmed av ett större antal domstolar som kan pröva frågorna enligt den nya lagen,jämfört med en situation där tvångsvården är koncentre- rad till några få större enheter. Korta avstånd mellan sjukhusen eller andra vårdgivare och domstolarna utgör en stor fördel, oavsett om i det enskilda fallet förhandlingen skall hållas på sjukhuset eller patienten föredrar att förhandlingen hålls i domstolens lokaler.

Inom en överskådlig framtid kan i stort sett endast läns- och länsdels- sjukhus förutsättas utöva psykiatrisk tvångsvård enligt akutlagen. Dessa sjukhus är 92 till antalet. Enligt en sammanställning som vi har gjort är endast i 10 fall tingsrätten lokaliserad på en annan ort än sjukhuset och i inget av dessa fall planerar sjukhuset f.n. att börja utöva tvångsvård. De sjukhus som redan meddelar eller inom en någorlunda nära framtid

kommer att meddela tvångsvård ligger således alla på orter där det finns en tingsrätt.

[ 59 fall ligger sjukhuset däremot utanför länsrättens kansliort. Av- stånden är i allmänhet mellan 5 och 10 mil. I flera fall meddelar sjukhu- set på länsrättens kansliort inte tvångsvård eller har endast en mindre del av tvångsvården inom länet.

Den geografiska fördelningen talar således för tingsrätterna. Det bör dock anmärkas att flertalet mål uppkommer runt storstäderna, där också länsrätter har kansliort.

Också antalet ärenden har betydelse. Under de senaste åren har om- fattningen av LSPV-vården minskat kraftigt. Av de inventeringar som socialstyrelsen har gjort 1979 och 1983 framgår att antalet inneliggande patienter har halverats mellan undersökningstillfällena. Den ökade sats- ning på den öppna vården och de omfattande förändringar i förutsätt- ningarna för tvångsvård som vi föreslår kommer enligt vår uppfattning att ytterligare minska tvångsvårdens omfattning kraftigt.

Ett försök till grov uppskattning av antalet ärenden om psykiatrisk tvångsvård vid domstolarna innebär att den redan inledda nedgången av antalet tvångsvårdade tillsammans med våra förslag kommer att medfö- ra att antalet ärenden inte kommer att överstiga 5 000 om året. En nedre gräns kan antas ligga vid omkring 1 000 ärenden om året. Med dessa utgångspunkter vill vi hålla för troligt att antalet ärenden vid domstol kommer att stanna vid ca 3 000 för hela landet.

7.2.4. Slutsatser

Både tingsrätterna och länsrätterna prövar mål av social karaktär och har en sammansättning som gör dem lämpliga att handlägga mål enligt akutlagen. Akutlagen är emellertid till sitt syfte och sin uppbyggnad mycket lik de sociala tvångslagarna LVU och LVM. Länsrätterna har därför genom sin erfarenhet av att pröva mål enligt LVU och LVM ett stort försteg framför tingsrätterna.

De förfaranderegler som gäller för länsrätterna är bättre anpassade till mål av den typ som det här är fråga om. Förvaltningsprocesslagens regler passar således bättre än rättegångsbalkens regler och medger en mera informell handläggning.

För tingsrätterna som beslutande domstol i mål enligt akutlagen talar endast deras större antal, vilket förkortar resorna till de sjukhus där patienterna vårdas och en muntlig förhandling normalt skall hållas. Det stora antalet tingsrätter innebär samtidigt att man i många av de mindre rätterna sannolikt bara kommer att ha några få mål per år att avgöra. Detta är en avgörande nackdel i synnerhet som tingsrätterna inte i dag har några mål som kan sägas likna dem enligt akutlagen.

Det kan naturligtvis diskuteras om mål enligt LVU och LVM borde prövas av tingsrätt i stället för länsrätt. En överflyttning av dessa mål till tingsrätterna skulle på ett avgörande sätt förändra bedömningen av vilken domstol som bör fatta beslut i mål enligt akutlagen. Vi anser emellertid att vi inte i detta sammanhang kan ta ställning i denna fråga. Många skäl talar för att man på sikt bör sträva efter en mer enhetlig

socialdomstol, som skulle ha till uppgift att avgöra inte bara mål enligt akutlagen, LVU och LVM samt SoL utan också vissa mål av familjerätts- lig karaktär som i dag handläggs av tingsrätterna. I detta sammanhang får vi dock inskränka oss till att peka på en sådan tänkbar utveckling för framtiden.

Mot att välja tingsrätterna talar också deras nuvarande arbetssitua— tion. Antalet inkommande mål i länsrätterna är å andra sidan mindre än tidigare. Länsrätternas nuvarande organisation kan därför väntas ha lättare att klara en helt ny kategori av mål. Om de tillförs målen enligt akutlagen skapas det också en något bättre balans mellan de "sociala” målen och skattemålen i länsrätterna.

En betydande del av tingsrätternas uppgifter gäller prövningen av brottmål med de associationer av att ”bli dragen inför domstol” som det kan ge för den psykiskt störde och hans familj. Länsrätternas uppgifter och arbetssätt ökar förutsättningarna att genomföra prövningarna enligt akutlagen på ett för den psykiskt störde odramatiskt sätt och i former som är så litet påfrestande som möjligt.

Vi föreslår således att målen enligt akutlagen skal] handläggas av de allmänna förvaltningsdomstolarna med länsrätterna som första instans.

7.3. Insynsnämnder m.m.

7.3.1. Behovet av insyn

Vård med tvång eller begränsning av rörelsefriheten i övrigt skall före- komma sparsamt. Det utgör undantag i lagstiftningen både inom social- tjänsten och hälso- och sjukvården. Personer som vårdas med tvång upplever sig som särskilt utsatta inom vården, och det får därför anses rimligt att samhället ser till att särskild uppmärksamhet riktas mot be- handlingen av dessa personer inom sjukvården och socialtjänsten. Landstingens ansvar gentemot patienterna regleras i 3 & HSL och perso- nalens skyldigheter i 5 & tillsynslagen.

Omtanke integritet respekt är viktiga inslag i dessa lagar. Inne- hållet i vården/behandlingen och utformningen av verksamheten skall präglas av ett sådant förhållningssätt. Det innebär en dialog med patien- ten som förutsätts delta aktivt i behandlingen och av fri vilja. En person som utsätts för vård mot sin vilja kan komma att avvika från detta mönster och vara i behov av särskilt stöd för att ta tillvara sina rättigheter och ställa krav på riktiga insatser och rätt behandling. Tvångsvård, som nästan alltid upplevs som en kränkning av den personliga integriteten, är ett så allvarligt ingrepp i en människas liv att det motiverar förstärkta rättigheter. Detta är nödvändigt inte minst mot bakgrund av att vi i dag väl känner de mekanismer som ofta följer av tvångsvård, nämligen att den som tas ur sitt sociala sammanhang lätt förlorar sin sociala bas ute i samhället.

Det är med hänsyn till det nu sagda särskilt viktigt att samhället har insyn i och kontroll över den värd som sker med tvång eller där det i övrigt förekommer åtgärder mot den enskildes vilja.

Socialstyrelsen har den formella tillsynen över hälso— och sjukvården och dess personal. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) handlägger frågor om disciplinansvar beträffande hälso- och sjukvårds- personalen. Dessa funktioner avser både tvångsvård och frivillig vård och har inget omedelbart samband med våra diskussioner kring en ökad insyn när det gäller inslagen av tvång i sjukvården.

Av intresse i detta sammanhang är också de nuvarande utskrivnings- nämnderna. Man har kritiserat dessa nämnders dubbla roll att dels tillvarata den enskildes intresse och dels bevaka samhällsskyddet. Man har vidare ifrågasatt om detär förenligt med nämndens domstolsliknan- de ställning att lägga sig i vård- och behandlingsfrågor.

I förarbetena till de ändringar i LSPV som trädde i kraft den 1 januari 1983 betonas dock att nämnderna får en stärkt position som tillsynsor- gan för LSPV-vården (prop. 1981/82:72). Bl.a. skall nämnderna själv- mant kunna ta upp en fråga om utskrivning och inte vara beroende av att någon aktualiserar frågan hos nämnden. I socialutskottets betänkan- de (SoU 1981/82:53) sägs bl.a. att nämnderna skall överväga alternativa vårdmöjligheter för patienterna och göra en allsidig bedömning av hur en patients vårdbehov skall kunna tillgodoses på bästa sätt. Det kan tilläggas att socialstyrelsen i sitt förslag LPV-Lag om viss psykiatrisk vård (1977zl4) också underströk behovet av insyn och tillsyn inom tvångsvården. Socialstyrelsen föreslog därför dels nya namn för utskriv- ningsnämnderna, nämligen psykiatriska nämnder, dels nya uppgifter av tillsyns- och informationskaraktär.

Vi har i annat sammanhang föreslagit att beslut om tvångsvård skall fattas av en domstol och inte av utskrivningsnämnden. En följd av vårt förslag till en särskild lagreglering beträffande de psykiskt störda lag- överträdarna är att utskrivningsnämnderna inte heller behöver ta befatt- ning med utskrivning och andra åtgärder beträffande denna grupp.

Vi vill därför föreslå att utskrivningsnämnderna skall ersättas av in- synsnämnder, som skall fungera som ett stöd för patienten men också för personalen när det gäller frågor om vård och behandling som äger rum under tvång eller när andra åtgärder mot den enskildes vilja ingår. På detta sätt renodlas olika funktioner genom att man skiljer mellan de organ som fattar beslut om intagning m m och de som sköter insynen.

7.3.2. Insynsnämndernas uppgifter och arbetsmetoder

Vårt förslag till ny psykiatrisk tvångslagstiftning omfattar tre delar, nämligen en lag om akut psykiatrisk tvångsvård, en lag om regler till skydd för åldersdementa m.fl. och en lag om rättspsykiatrisk vård som gäller psykiskt störda lagöverträdare. Insynsnämnderna bör följa till- lämpningen av alla tre lagarna. Det kan vidare diskuteras om inte insynsnämnderna också bör följa den tvångsvård som sker inom social- tjänsten. Det skulle då gälla insyn i den institutionsvård som sker med stöd av LVU och LVM. Vi återkommer med våra överväganden i det avseendet i ett senare betänkande.

Vi föreslår att i insynsnämndernas uppgifter skall ligga dels insyn i vård och behandling av enskilda och dels tvångsvårdens och skyddsreg-

lernas tillämpning i stort. Detta innebär att nämnden vissserligen inte själv skall kunna fatta beslut om vårdens upphörande eller indragning av rättigheter men däremot göra anmälningar till socialstyrelsen och andra myndigheter så att brister kan rättas till och den vårdades rättig- heter tillvaratas.

Insynsnämnderna bör följa tvångsvårdens och skyddsreglernas till- lämpning genom institutionsbesök och genom information till och sam- råd med patienter, vårdpersonal och ledning. När det gäller vårdperso- nal och ledning bör särskilt vårdpolicy och utbildningsfrågor behandlas. Insynsnämnderna bör också ha regelbundna överläggningar med hälso- och sjukvårdsnämnden och representanter för socialnämnderna angå- ende tvångsvårdens utformning i stort inom länet och samarbetsformer för rehabilitering av tvångsvårdade.

Vidare bör insynsnämnderna skaffa sig kännedom om behandling och andra åtgärder som sker under tvång, t.ex. medicinering, elchockbe- handling (ECT), avskiljande från medpatienter och fastspänning med bälte.

För att insynsnämnderna skall få möjlighet att följa tillämpningen av de aktuella lagarna bör varje beslut om tvångsvård eller skyddsåtgärder anmälas till nämnden. Detsamma gäller beslut om behandling mot pa- tientens vilja, avskiljande från medpatienter och fastspänning med bälte. Genom institutionsbesök och studium av upprättade behandlingsplaner skall nämnden sedan följa dessa beslut. Det torde inte vara möjligt att ingående följa upp alla beslut, utan nämnden måste koncentrera sig på vissa av dem. Givetvis skall nämnden särskilt ta upp ett ärende, om patienten eller någon annan begär det.

Vi föreslår i kap. 8 att det skall utses en stödperson för patienten, när överläkaren ansöker hos länsrätten om fortsatt tvångsvård. Det stämmer väl överens med insynsnämndens övriga arbetsuppgifter att låta nämn- den utse stödpersoner. Genom dessa kan nämnden sedan få en god inblick i hur tvångsvården fungerar. För att underlätta för insynsnämn- den att snabbt kunna förordna en stödperson, bör varje nämnd föra en förteckning över personer som är lämpliga som stödpersoner och villiga att äta sig sådana uppdrag.

Om det föreligger brister skall nämnderna i första hand lösa dessa genom överläggningar med berörd personal och ansvarigt politiskt or- gan. Om bristerna kvarstår trots överläggningar och förslag till åtgärder, skall nämnden anmäla detta till vederbörande myndighet, exempelvis socialstyrelsen, som i sin tur kan anmäla till HSAN, till JO och även till åklagare.

Insynsnänmnderna bör inte bara följa tvångsvården som sådan utan också beakta vilka åtgärder som kan och bör vidtas, när den enskilde skall skrivas ut.

Det är särskilt viktigt att poängtera att den enskilde får sina grundläg- gande behov av bostad, sysselsättning och utbildning tillgodosedda. Ofta är sådana brister orsak till en förlängning av vårdtiden utan sjuk- vårdsbehov som grund. Nämnden skall därför följa upp och stimulera olika vårdgivares särskilt psykiatrins och socialtjänstens samarbete för en adekvat rehabilitering.

Om en kommun åsidosätter sina skyldigheter att bidra till att lösa dessa grundläggande behov hos patienten, skall insynsnämnden kunna påtala detta och förmå kommunen att avhjälpa bristerna. [ allmänhet rör detta inte en fråga om resurser utan om t.ex. bristande inflytande hos kommunen i fråga om vem som skall tilldelas bostad av bostadsbolagen, vem som skall anvisas arbete och utbildning osv. Insynsnämnden kan här vara ett viktigt instrument för påtryckning och bevakning av den enskildes rättigheter.

Insynsnämnden bör också verka för att kommunerna och landstingen intar en generös hållning gentemot klientorganisationerna, eftersom dessas uppgift att tillvarata patienternas intressen och vara en träffpunkt för patienterna är en vital förutsättning för en framgångsrik förändring av psykiatrin.

7.3.3. Insynsnämndernas sammansättning m.m.

Den insynsfunktion som är nämndens huvuduppgift är till stor del av policykaraktär och beroende av politiska ställningstaganden. Det talar för att nämnderna skall bestå av ett antal förtroendevalda ledamöter, som på förslag av de politiska partierna nomineras av landstingen och de kommuner som står utanför landstingen samt utses av regeringen. Regeringen bör också utse ordförande i nämnden. Vi föreslår att för varje nämnd skall väljas fem ledamöter och tre suppleanter. Med hänsyn till de uppgifter nämnden föreslås få är det viktigt att landstingen inte nominerar personer med andra politiska uppdrag som medför ansvar för den verksamhet som nämnden skall granska.

Till sin hjälp bör nämnden ha sakkunniga inom psykiatri och social- tjänst. Dessa bör utses av nämnden. Lämpligen bör insynsnämndens kansli knytas till länsstyrelserna och deras allmänna enheter, där i all- mänhet också den sociala funktionen finns. Här finns det tillgång till personal som väl bör svara mot nämndens behov av sekreterare. På länsstyrelsernas allmänna enheter finns också tillgång till juridisk exper- tis. Socialstyrelsen bör svara för att nämnden och dess kansli får utbild- ning och information i aktuella frågor.

Insynsnämnderna bör vara självständiga statliga myndigheter. Omfattningen av insynsnämndernas verksamhet är svår att förutse och blir självfallet beroende av dels hur många olika områden som nämnden skall bevaka och dels vilken omfattning tvångsvården och skyddsåtgärderna får. Det är därför också svårt att avgöra hur många insynsnämnder som behövs. Man kan t.ex. fråga sig om det räcker med en insynsnämnd för varje sjukvårdshuvudman eller om det ev. bör finnas en sådan för varje institution, som tillämpar tvångsvård resp. skyddsregler. När det gäller de stora sjukvårdshuvudmännen behövs säkert mer än en nämnd. Å andra sidan torde det inte vara nödvändigt med en nämnd för varje institution. Enjämförelse kan göras med antalet utskrivningsnämnder, som f.n. är 33. Antalet ökar successivt beroende på att tvångsvård läggs ut på lasarettskliniker och därmed följer di- striktsindelningen. I ingångsskedet bör insynsnämnderna inte vara fler än det vid starten aktuella antalet utskrivningsnämnder och inte färre än

antalet län. Det bör alltså finnas minst en insynsnämnd i varje län. När det finns mer än en nämnd bör nämndernas ansvarsområden samman- falla med psykiatrins distriktsindelning.

7.3.4. Förtroendenämnder — insynsnämnder

Sedan några år tillbaka skall det finnas förtroendenämnder i landstingen och i de landstingsfria kommunerna. Dessa har enligt l 5 lagen om företroendenämnder inom hälso- och sjukvården till uppgift ”att främja kontakten mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonalen samt att åt patienter förmedla den hjälp som förhållandena påkallar”. Landsting- en kan tillsätta en särskild förtroendenämnd eller uppdra åt någon annan nämnd att vara förtroendenämnd. Det kan finnas en eller flera förtroendenämnder i varje landstingsområde. Lagen ger landstingen möjlighet att t.ex. låta en sjukvårdsdirektion vara förtroendenämnd för det egna sjukvårdsdistriktet.

Förtroendenämnden har informations— och kontaktuppgifter och tar i dag i huvudsak endast upp ärenden som anmäls till den. Om ett ärende kan föranleda anmälan till HSAN, kan nämnden om patienten begär det föra ärendet vidare till socialstyrelsen. Huvuduppgiften för förtroende- nämnden är således ytterst att komplettera de insatser för kontakt och hjälpförmedling som sjukvårdshuvudmannen gör. Lagen är tidsbe- gränsad t.o.m. juni 1985, då förtroendenämndernas fortsatta verksamhet kommer att prövas.

Omsorgskommittén har i sitt betänkande föreslagit att förtroende- nämndernas verksamhet också skall omfatta landstingens omsorger om handikappade.

Insynsnämnden skall enligt förslaget vara ett aktivt organ som dels tar egna initiativ till utredningar och följer upp verksamheter, dels anmäler missförhållanden som bör prövas vidare av socialstyrelsen och andra myndigheter. Insynsnämndens uppgifter i det här förslaget omfattar huvudsakligen inrättningar inom hälso-och sjukvården. Vi planerar dock att i våra kommande förslag ta upp frågan om inte insynsnämnder- na bör följa också den tvångsvård som sker enligt LVU och LVM och därmed samla insynsuppgifterna till samma myndighet både beträffan- de hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Detta ställer krav på att insynsnämnderna skall vara fristående i förhållande till såväl landsting- en som primärkommunerna. Det är därför inte lämpligt att låta de nuvarande förtroendenämnderna bli insynsnämnder. Frågan om förtro- endenämnderna skall behövasjämsides med insynsnämnderna kan man ta ställning till i samband med att den pågående försöksverksamheten beträffande förtroendenämnderna skall prövas nästa år.

7.3.5. Socialstyrelsens psykiatriska råd

Vi menar att det utöver insynsnämnden bör finnas ett organ som har till uppgift att följa tvångsvården i hela landet och ge råd och stöd åt insynsnämnderna.

F.n. kan utskrivningsnämndernas beslut överklagas hos den för hela

landet gemensamma psykiatriska nämnden. Denna nämnd är en själv- ständig myndighet, men den har sina kansliresurser förlagda till social- styrelsen.

Psykiatriska nämnden kommer enligt våra förslag att förlora sina uppgifter som besvärsinstans i förhållande till utskrivningsnämnderna. En möjlighet är att omvandla denna nämnd till ett insynsorgan för den psykiatriska tvångsvården i hela landet. Den skulle i så fall få helt förändrade arbetsuppgifter i förhållande till vad den har i dag. Detta skulle kunna leda till missförstånd beträffande nämndens nya ställning och arbetsuppgifter.

Vi anser det därför lämpligare att man inom socialstyrelsen inrättar ett särskilt råd för dessa uppgifter. Det bör kallas socialstyrelsens psykiat— riska råd. Rådet bör tillsättas av regeringen, och dess sammansättning och närmare arbetsuppgifter bör regleras i socialstyrelsens instruktion. I instruktionen bör också anges hur rådets uppgift att följa tillämpningen av tvångsvården i landet skall avgränsas i förhållande till socialstyrel- sens allmänna tillsynsfunktion. Endast det faktum att rådet skall finnas vid socialstyrelsen och dess huvudsakliga arbetsuppgifter bör regleras i lag.

Förutom att rådet skall följa tillämpningen av den psykiatriska tvångsvården i landet och bistå insynsnämnderna skall rådet också fatta beslut i vissa frågor. Som vi kommer att närmare redogöra för i kap. 8 anser vi att rådet skall ge sitt medgivande innan domstolen kan förlänga tvångsvården, dvs. när överläkaren anser att tvångsvården behöver pågå mer än två månader. Vidare skall rådet i undantagsfall kunna medge att en patient hålls avskild från sina medpatienter under längre tider än som följer av huvudregeln i akutlagen.

7.3.6. Något om sekretessfrågor

Enligt 7 kap 1 5 andra stycket sekretesslagen gäller bestämmelserna om sekretess inom hälso- och sjukvården inte bara de uppgifter om den enskildes hälsotillstånd och andra personliga förhållanden som finns på olika vårdinrättningar utan också i sådan verksamhet hos en myndighet som innefattar särskild tillsyn över hälso- och sjukvården. Bestämmelsen tar i första hand sikte på den tillsyn som utövas av socialstyrelsen.

I 7 kap. 2 & undantas dock vissa beslut från sekretessen. Det gäller bl.a. beslut av utskrivningsnämnd och psykiatriska nämnden och andra be- slut enligt LSPV, om beslutet angår en frihetsberövande åtgärd. Undan- taget i 7 kap. 2 & avser dock bara beslutet som sådant och de uppgifter som framgår av detta men inte andra uppgifter som omfattas av sekre- tessen. När det gäller sekretessen myndigheter emellan finns det vidare i 14 kap. 2 5 en bestämmelse som innebär att sekretessen inte hindrar att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiften behövs där för tillsyn över den myndighet där uppgiften förekommer. Den sekretess som finns hos den första myndigheten förs då över till tillsynsmyndig- heten (13 kap. l ä).

Insynsnämnderna kommer att få tillgång till handlingar med mycket känsliga uppgifter. Detta är nödvändigt för att de skall kunna fylla sin

funktion som insynsorgan men ställer också stora krav på att sekretes- skyddet verkligen fungerar. Vi anser att uppgifter om enskildas hälsotill- stånd och personliga förhållanden bör omfattas av den allmänna sjuk- vårdssekretessen enligt 7 kap. l & sekretesslagen. Insynsnämnderna full- görju tillsynsuppgifter och bör då omfattas av den särskilda bestämmel- ser i andra stycket i denna paragraf. Någon lagändring behövs därför inte enligt vår mening. Sekretessen bör gälla såväl insynsnämndernas förtroendevalda ledamöter och suppleanter som de tjänstemän som knyts till nämndens kansli eller fungerar som sakkunniga. Inte heller detta kräver någon lagändring, eftersom sjukvårdssekretessen gäller bå- de förtroendevalda och tjänstemän vare sig verksamheten avser det egentliga vårdarbetet eller administrationen.

Insynsnämnderna fattar inte beslut av den karaktären att besluten som sådana bör bli offentliga. De undantag från sekretessen som finns i 7 kap. 2 & gäller beslut om frihetsinskränkande åtgärder. Några sådana beslut fattar inte insynsnämnderna och det bör därför inte finnas någon bestämmelse som gör besluten offentliga.

Enligt 15 kap. l ä sekretesslagen föreligger det i princip skyldighet för en myndighet att föra register över inkommande handlingar. Vissa un- dantag finns dock när det gäller handlingar som är av liten betydelse för myndighetens verksamhet och handlingar som inte omfattas av sekre- tess. Regeringen kan också föreskriva undantag i fråga om handlingar som förekommer i större mängder. Sådana undantag finns i 5 & sekre- tessförordningen. Vårdinrättningar är således undantagna från registre- ringsskyldigheten när det gäller framför allt patientjournaler och läkar- vårdskvitton. Det torde inte vara möjligt att undanta insynsnämnderna från skyldigheten att föra register. Deras verksamhet bygger på att de har kännedom om och överblick över i vilka fall som tvångsvård eller tvångsåtgärder förekommer.

Frågan om ett register skall vara hemligt eller ej skall i och för sig prövas enligt vanliga sekretessbestämmelser. Det ligger dock i sakens natur att ett register eller diarium skall kunna hållas allmänt tillgängligt. Annars skulleju syftet med registreringsskyldigheten inte uppnås. Det är därför viktigt att registret inte innehåller uppgifter som skulle göra sekretessen illusorisk. Patientens namn bör således inte finnas med i ett sådant register. Detta hör inte heller till de obligatoriska uppgifter som ett register enligt 15 kap. 2 & sekretesslagen skall innehålla.

En annan viktig fråga är hur länge insynsnämnderna skall behöva förvara register eller andra handlingar. Några skäl för att behålla dessa handlingar under längre perioder finns inte. De uppgifter om patienter- na som behöver bevaras torde finnas i deras journaler. Vi anser därför att insynsnämndernas handlingar beträffande olika patienter bör kunna gallras ut efter en förhållandevis kort tid, t.ex. ett år från det att det aktuella vårdtillfället har upphört.

För socialstyrelsens psykiatriska råd bör samma sekretessbestämmel- ser gälla som för socialstyrelsen i övrigt.

8. Tvångsvård vid akuta vårdbehov

8.1. Inledning

1 kap. 5 har vi beskrivit de tidigare tvångslagarnas roll inom psykiatrin och angett utgångspunkterna för en helt förändrad lagstiftning på om- rådet. Vi har där också motiverat varför vi anser att det finns anledning att i lagstiftningen skilja på olika grupper, som f.n. vårdas med tvång inom psykiatrin. I detta avsnitt skall vi närmare behandla de regler som bör gälla, när en människa måste tas om hand med tvång vid ett akut behov av psykiatrisk vård.

Viktiga utgångspunkter för vårt förslag är att kraftigt minska använd- ningen av tvångsvård och öka patienternas rättssäkerhet. Tvångsvård får inte vara en vårdform i sig. Tvånget skall bara användas i akuta nödsi- tuationer när det inte finns några möjligheter att ge vård i frivilliga förmer. Vi vill också ansluta oss till den strävan som nu finns inom psykiatrin och som bygger på en helt annan vårdstrategi än tidigare. Över hela landet pågår en utveckling som innebär att vårdinsatserna förskjuts från en ofta isolerande sjukhusvård till öppenvård och från stora mentalsjukhus till mindre enheter i patienternas närmiljö. Genom att ge ett kvalificerat stöd åt den enskilde och hans familj när de befinner sig i sin egen miljö kan man i de allra flesta fall hjälpa patienten att klara sig själv utan att det blir nödvändigt att lägga in honom på sjukhus.

Med en sådan vårdstrategi bör det vara möjligt att minska antalet tvångsintagningar avsevärt. En uttalad ambition att utveckla öppenvår- den skall samtidigt förenas med stärkta rättssäkerhetsgarantier så att möjligheterna att tvångsinta människor på institutioner inskränks i mes- ta möjliga mån. Så länge rättssäkerheten är bristfällig och så länge det finns stora resurser i form av sjukhusplatser kommer detta att medverka till att sängplatserna blir belagda. Detta visar bl.a. socialstyrelsens statis- tik under de senaste åren. Om mycket resurser binds i sjukhusplatser, blir det inte pengar eller personal över till att utveckla öppenvården. Genom tillgången till en omfattande sjukhusvård kommer också förlegade be- handlingsmetoder att kunna fortsätta att tillämpas, även om dessa inte är de mest ändamålsenliga för patienten. Traditionen har ett avsevärt inflytande över vårdens utformning.

Inriktningen i den nya hälso- och sjukvårdslagen (HSL) understödjer ambitionen att dels stödja patienten i första hand i hans egen miljö, dels respektera den enskildes självbestämmanderätt och integritet. Tvångsin-

tagning är en av de allvarligaste integritetskränkningar som är tänkbara. Skall HSL:s utgångspunkter vara vägledande, måste frihetsinskränk- ningarna reduceras till ett minimum.

Även om tvånget minimeras, måste man fråga sig vad som är grunden till att tvång' över huvud taget skall anses som tillåtet mom psykiatrin när det inte är tillåtet inom kroppssjukvården.

En grundläggande princip inom kroppssjukvården är att människors kroppsliga integritet inte får kränkas. Det innebär att patienten har rätt att motsätta sig behandling även vid sådana tillstånd när en utebliven behandling leder till svår sjukdom och rentav till döden. Inom kropps- sjukvården får undantag endast göras utifrån allmänna nödregler, t.ex. då patientens medgivande inte kan inhämtas på grund av medvetslöshet.

Inom psykiatrin finns det av tradition andra regler. Som vi har fram- hållit tidigare har dessa bl.a. sin grund i att tvångsvård har utövats både med hänsyn till den enskilde patienten och till samhällets behov av skydd och ordning. När vi nu vill ändra dessa utgångspunkter till att endast gälla patientens eget vårdbehov, måste vi ställa oss frågan om den psykiskt störde inte har samma grundläggande rätt till kroppslig integ- ritet som alla andra. Principiellt leder denna diskussion fram till att den psykiskt störde i princip måste ha samma rättigheter som den kroppsligt sjuke. Från denna princip måste emellertid undantag kunna göras.

När patienten i akuta depressiva eller förvirrade tillstånd inte har en rimlig möjlighet att bilda sig en uppfattning av vare sig situationens allvar eller dess karaktär, kan sådana situationer uppkomma då det inte finns någon annan möjlighet för att hjälpa honom att överleva än att temporärt ta självbestämmanderätten ifrån honom. Det är rimligt att tänka sig att tvångsvård i sådana fall kan få ske temporärt. Tanken är då att individen så snart den akuta krisen är överstånden skall återfå sin självbestämmanderätt. Erfarenheterna visar att när sådana beslut grun- dar sig på ett verkligt och allvarligt akut behov av vård så upplever patienten det inte som så kränkande i efterhand. Patientens intresse av att överleva överväger.

Detta resonemang leder till svåra gränsdragningsfrågor. Svårigheten att bedöma störningens art och grad är betydande. Verklighetsuppfatt- ning är ett flytande begrepp som bl.a. har med kulturella skillnader att göra. Verkligheten kan t.ex. från en utstött invandrares utgångspunkt te sig helt annorlunda än den gör för en välutbildad svensk vårdarbetare utan att man för den skull kan säga att den enes eller den andres uppfattning är den sanna eller i vart fall den enda sanna.

På samma sätt kan bedömningen av situationens allvar vara svår att göra. T.ex. kan uttalade självmordstankar vara uttryck för många saker, alltifrån hat och hämndkänslor gentemot omgivningen till en allvarligt menad vilja att genomföra självmord.

När vi intar den principiella ståndpunkten att psykiskt störda skall ha samma rätt till kroppslig integritet som andra, innebär det att vi också anser att avsteg från denna regel endast bör få göras när det föreligger alldeles uppenbara fall av djup störning kombinerat med en situation som utgör ett påtagligt och allvarligt hot mot individens liv eller hälsa.

Respekten för patientens självbestämmanderätt och integritet innebär

därför att tvångsmöjligheterna endast bör få användas i uppenbara nödsituationer och att tvånget måste upphöra mycket snart. Insatserna blir därför i stora delar lika dem som är möjliga med hjälp av de s.k. allmänna nödreglerna. Motiven för lagstiftningen vilar då också på i princip samma grund.

De situationer som uppkommer i samband med allvarliga psykiska störningar har emellertid ibland längre varaktighet än som är förenligt för att använda tvång med åberopande av nödreglerna. Tvångsintagning och eventuell tvångsbehandling måste därför regleras i lag.

8.2. I stället för tvångsvård

Vi skall i de följande avsnitten från olika utgångspunkter diskutera den vårdsyn och de insatser som behövs för att i framtiden hjälpa människor med psykiska störningar till ett självständigt liv ute i samhället.

8.2.1. Undvika institutionsskador

De erfarenheter som numera finns av institutionsskador tyder på att tvångsvården ofta har anpassats dåligt till individens behov av stöd och behandling. Man har påfallande ofta misslyckats med att hjälpa patien- ten att utveckla sina resurser att föra ett självständigt liv.

Bakom dessa misslyckanden finns säkerligen som en betydelsefull faktor de oklarheter vi nämnt om förutsättningarna för vården. Inte sällan har kontrollen av patienten dominerat på behandlingsambitioner- nas bekostnad.

Som vi har framhållit i det historiska avsnittet sågs länge isoleringen av patienten från omgivningen som ett nödvändigt och generellt medel för en framgångsrik vård. Dessa traditioner påverkar fortfarande vår- den, även om det i dag finns ett i huvudsak motsatt synsätt. Genom att inte avskilja patienten utan tvärtom underlätta kontakt med omgivning- en, framför allt med anhöriga, försöker man stödja patienten att klara sig själv.

Institutionsvården har i sig inte sällan visat sig vara snarare ett hinder än ett hjälpmedel för att uppnå målet att klara ett självständigt liv. Tvångsvården försätter lätt en människa i en sådan livssituation att hennes känsla av hjälplöshet och beroende förstärks.

Långa vistelser i slutna sjukhusmiljöer och biverkningar av medicin har för många inneburit att allvarliga sociala och fysiska handikapp har lagts till den ursprungliga psykiska störningen eller avlöst denna så att individen inte längre klarar ett självständigt liv.

8.2.2. Tvångsvården får inte dölja sociala och materiella problem

Tillgängliga undersökningar pekar på att tvångsvården till övervägande del används i fråga om människor som kommer från de sämst ställda grupperna i samhället. LSPV:s karaktär av klasslag har hittills inte

beaktats i tillräckligt hög grad. Detta trots att det sedan länge varit ett väl känt faktum inom vården att ett inte ringa antal patienter blir kvar på sjukhuset för att de saknar basala resurser som gör det möjligt att leva ett självständigt liv, t.ex. en bostad ute i samhället.

Vid utformningen av de nya reglerna för tvångsvård och vid reglernas framtida användning är det av största vikt att man uppmärksammar den risk som finns att bristande sociala resurser ersätts med att man tvångs- intar människor i en ibland extremt svag livssituation. Inte sällan upp- lever personalen det som konfliktfyllt när omvärlden kräver att en person skall tas in på sjukhus trots att det är uppenbart att han har stora sociala behov som inte har tillgodosetts och som kanske är den direkta orsaken till eller i vart fall den utlösande faktorn för den psykiska störningen. Om vårdpersonalen då inte vill lägga in vederbörande ris- kerar man att han helt kommer att sakna stöd och få leva i armod. Om man tar in vederbörande slår sig omvärlden till ro, och inte heller då får han ett aktivt stöd att på sikt få sina problem lösta.

Psykiatrins uppgift skall i sådana fall vara att tillsammans med patien- ten hävda hans rätt att få tillfredsställande stöd via andra samhällsorgan och hans rätt att få ett arbete så att han kan försörja sig själv. Tvångsvård eller överväganden om tvångsvård kan med denna utgångspunkt ses som en viktig indikator på något allvarligt fel eller en brist i patientens livssituation. De insynsnämnder som vi föreslår skall följa vården får här en viktig uppgift att bevaka att sociala problem inte döljs genom att människor tas in på sjukhus därför att de saknar sociala och materiella resurser. Vi vill betona att det inte bara är psykiatrins ansvar att detta inte sker. Socialtjänsten och primärvården har tillsammans med föreningsli— vet ett stort ansvar för att bidra till ett ökat stöd för människor i det vardagliga livet.

8.2.3. Rätt till stöd i hemmiljön

Den psykiatriska verksamheten måste i allt väsentligt vara uppbyggd kring en frivillig och öppen verksamhet med så många och utvecklade kontakter med patientens omgivning och samhället i övrigt som möjligt. I den organisation inom socialtjänstens och primärvårdens områden som nu håller på att växa fram finns det en uttalad ambition att stödja människor att själva ta en aktiv del i de stöd- och behandlingsinsatser som är nödvändiga. Dessa organiseras samtidigt i lokalt sammanfallan- de distrikt som är funktionella för att stödja människor i deras egen hemmiljö. I kap. 12 beskriver vi de närmare formerna för detta arbete och de förutsättningar som finns för att socialtjänsten, primärvården och allmänpsykiatrin skall kunna samverka på ett konstruktivt sätt.

De nämnda insatserna bör sammantaget kunna innebära att psykia- trin på ett helt annat sätt än tidigare kommer att kunna arbeta med människor ute i deras egen miljö. Det kommer att finnas ett rikt utbud av stödinsatser som kan tillgodose de flesta behoven. Psykiatrin behöver inte längre vara hänvisad till att verka med sjukhuset som enda eller huvudsakliga behandlingsställe. Därmed kan det också ställas krav på att andra behandlingsformer skall användas i första hand. Inläggning på

sjukhus bör kunna undvikas i största möjliga utsträckning.

Målet för psykiatrins insatser bör alltid vara att stödja patienten i utvecklingen av de egna resurserna att föra ett självständigt liv. Det är då väsentligt att alla insatser som görs tar hänsyn till patientens behov av att själv skaffa sig kontroll över sina inre och yttre livsvillkor. Som vi har nämnt tidigare är ofta denna ambition svårförenlig med sjukhusvård, i synnerhet tvångsvis sådan. Den naturliga platsen för psykiatrins arbete bör i stället vara i patientens hemmiljö. Det är där han skall få hjälp att på sikt klara sig själv.

8.2.4. Helhetssyn

Den nuvarande vårdstrukturen är på många sätt uppbyggd utifrån tan- ken att psykiska störningar i allt väsentligt har biologiska orsaker, som bör mötas med metoder som så långt som möjligt liknar dem som används vid kroppsliga sjukdomar.

Det finns numera en tämligen bred överensstämmelse i uppfattningen att de allra flesta psykiska störningarna inte har något enkelt samband med biologiska faktorer. Snarare är det så att det finns flera olika orsaker på de biologiska, psykologiska och sociala nivåerna, och att dessa pro- blem i vissa situationer förstärker varandra till den grad att människan känner vanmakt inför sin livssituation eller förlorar förmågan att på ett realistiskt sätt orientera sig i tillvaron.

I förarbetana till HSL har man betonat vikten av att ha en helhetssyn på hälsoproblem. En sådan helhetssyn blir mycket svår att tillämpa i fråga om psykiska störningar om vårdarbetet baseras på Sjukhusmiljön. Personalen kommer då bara att möta en människa, patienten, och få mycket svårt att bilda sig en uppfattning om hur den människans liv egentligen ser ut både nu och bakåt i tiden.

8.2.5. Det sociala nätverket

En väsentlig förutsättning för en tillämpad helhetssyn är att vårdperso- nalen känner de miljöer och förhållanden som patienten har i sitt var- dagsliv. Inte minst är det viktigt att se hur relationerna till närstående och till den närmaste omgivningen i övrigt ser ut. Det finns i dag mycket som talar för att psykiatrin i stor utsträckning undgår att se de ömsesidiga problem som finns i familjen kring den psykiskt störde och i stället koncentrerar sig på de symtom som patienten uppvisar. Det beror för- modligen på att vårdpersonalen sällan eller aldrig träffar patienten i hans hemmiljö tillsammans med anhöriga. Det ärinte sällan patientens anhöriga som kräver att patienten skall tas in därför att de sammantagna påfrestningarna på familjen har blivit så stora att något måste förändras. Man behöver helt enkelt en avlastning av problemen. Genom att en familjemedlem på detta sätt identifieras som problembäraren är det helt naturligt att de övriga familjemedlemmarna inte är inställda på att bearbeta egna problem eller låsningar. Att det verkligen är ”fel” på den ene i familjen bekräftas sedan genom en tvångsintagning på psykiatriskt sjukhus.

I många, kanske flertalet, fall har akuta psykiska störningar helt eller delvis samband med akuta livskriser, där relationerna till de närstående är en viktig eller avgörande faktor. Det är därför i många fall en riskabel behandlingsstrategi att i inledningen av behandlingen isolera patienten från de närstående. Då blockeras samtidigt många möjligheter till lös- ningar. Därför bör de flesta behandlingskontakter starta med försök att stödja patienten i hans egen hemmiljö. I varje fall måste man vara klar över hur problemen hos individen hänger samman med hans omgivning, innan man tar till de kraftiga medel som t.ex. inläggning för vård dygnet runt eller kraftig medicinering innebär. De flesta mediciner kan särskilt vid överanvändning eller ensidig användning få den effekten att de blockerar möjligheter till kommunikation med omvärlden. Medicine- ring kan också ha en symbolisk effekt på patient, anhöriga och personal. Man väntar sig att medicinen skall ”lösa” störningar, och man undviker djupare kommunikation för att inte störa den processen, eftersom man är rädd för att oroa patienten om man tar upp allvarliga frågor. Resul- tatet kan då bli att viktiga frågor förblir obearbetade.

I ett forskningsprojekt vid psykiatriska institutionen i Umeå om avin- stitutionalisering och eftervård av psykiatriska patienter lyfter man fram problemet med det sociala nätverket: ”Under ovan nämnda projekts genomförande har det blivit uppenbart att bristen på ett tillfredsställan- de socialt nätverk utgör ett stort problem, inte bara för de avinstitutio- naliserade patienterna utan också, och kanske ännu mera påtagligt, för det yngre patientklientelet som ännu inte fastnat i en långvarig institu- tionsvård men som uppenbarligen har sjukvården som sin huvudsakliga tillflyktsort bort från ensamheten.”

Sjukvården har hittills inte i tillräcklig grad uppmärksammat proble- men med det sociala nätverket och dess betydelse för människors för- måga att klara sig själva. Tvärtom har man från olika instanser ofta med vård på socialtjänstens institutioner som första fas — genom indi- vidinriktad behandling och utan genomtänkt stöd till närstående skapat förutsättningar för att de grundläggande problemen i familjen förblivit obearbetade. Genom att avlasta familjen har man uppnått en tillfällig lättnad för denna men kan också ha blockerat t.ex. den nödvändiga frigörelseprocess som måste ske och endast kan ske i direkt samspel mellan familj och ”barn”. Sjukvården har ofta fått gå in i ”mammas” ställe och ”barnet” har fortsatt att förhålla sig som barn hela livet i de mest olyckliga fallen.

Det sociala nätverket består inte endast av familj och släkt utan av alla de personer runt en individ som har betydelse för hans livssituation. Dit hör arbetskamrater, bekanta, grannar, föreningsmedlemmar och andra som han har eller har haft kontakt med i någon större omfattning. Under senare år har medvetenheten ökat om hur betydelsefullt det är att vård- organen fungerar på ett sådant sätt att dessa personer stimuleras att hålla kontakt och stödja de gruppmedlemmar som har problem. För att psy- kiatrin, liksom socialtjänsten, skall kunna nå en samverkan med indivi- den och de människor som omger honom, är det viktigt att arbetet bygger på förtroende och så stor öppenhet som möjligt. Detta i sin tur förutsätter ett minimum av tvångsåtgärder, liksom att vårdpersonalen i

allt högre utsträckning vänjer sig vid att arbeta utanför sjukhuset i patientens egen livsmiljö. Inte minst viktigt är det stöd arbetskamrater kan ge. Flera fackliga organisationer har sedan några är utvecklat den s.k. kamratstödjande verksamheten. Den syftar till att arbetskamrater skall stimuleras till att solidariskt stödja varandra när det uppstår svårig- heter. Den bygger på ömsesidig respekt och förtroende och har varit mycket framgångsrik.

8.2.6. Förebyggande insatser

Vården kan och bör således huvudsakligen bedrivas ute i människors egen vardagsmiljö. I varje fall när det gäller tvångsvård måste allvarliga försök ha gjorts att bistå patienten och hans familj i öppna och frivilliga behandlingsformer innan man aktualiserar tvångsvis vård dygnet runt.

Detta är en av de grundläggande utgångspunkterna för den reforme- ring av den psykiatriska tvångslagstiftningen som vi föreslår. Naturligt- vis kan det uppkomma situationer då det uppstår en så allvarlig och svårlöst situation att inläggning inte kan undvikas redan i inledningen av en kontakt. Det bör emellertid tillhöra undantagen.

För den som under en tid behöver stöd dygnet runt år det knappast givet att detta enbart kan lämnas på ett sjukhus. Lika väl som vakresurser och andra speciella resurser kan mobiliseras på ett sjukhus, bör det kunna användas när det finns behov av stöd i det egna hemmet. En kort men intensiv insats med hjälp av vårdpersonal, anhöriga och andra berörda och med en uppföljande kontakt i det egna hemmet kan många gånger vara en mycket effektiv åtgärd. Dels visar man patienten och familjen att man är beredd att ställa upp när det är som mest besvärligt och utan att hota att kränka den enskildes integritet, dels skaffar man sig en mycket god bild av de förhållanden som den enskilde lever under med alla de komplicerade relationer till familj och omvärld som ofta finns.

Klientorganisationerna kan här komma att få en viktig uppgift. Ge- nom att patienten får en kontakt med andra som har eller har haft en liknande situation som han själv, kan den isolering och känsla av skam som drabbar många psykiskt störda lindras. På samma sätt kan psykiska störningar avmystifieras om patienten och hans anhöriga träffar andra som kan berätta om hur de tagit sig ur sina problem. Många föreningar har lokaler, Studieverksamhet och i något fall arbetskooperativ där män- niskor med psykiska störningar har möjlighet att vara verksamma utan att drabbas av omgivningens fördomar. Ett vanligt problem för psykiskt störda människor är att deras arbetsinsatser inte efterfrågas och att de både isoleras och lämnas i overksamhet.

Även om samhällets vårdverksamhet inte kan eller bör växa ihop med klientorganisationerna, är det viktigt att inse att en väl fungerande patientförening sannolikt är en förutsättning för att samhällets vård skall ha en god effekt. Den kan ge det vården inte kan, nämligen gemenskap, samhörighet, fullt självbestämmande och känslan av att varje person som är verksam där har en viktig funktion för de andra i kollektivet.

Det är viktigt att notera att det öppna samhällsanknutna arbetssätt som vi förordar förutsätter att det finns ett klart samtycke från patientens

lAntoinette Hetzler: I behov av vård AWE/ Gebers 1978.

sida och att allt arbete sker i nära samverkan med honom. Om inte denna förutsättning gäller kan ett arbete som sker ute i familjen, på arbetsplat- sen osv. mot patientens vilja eller över huvudet på honom bli lika integritetskränkande som en tvångsintagning är.

8.3När tvångsvård behövs

8.3.1. Allmänt

I nuvarande lagstiftning finns det ett flertal kriterier för intagning. Dessa tillgodoser, jämsides med hänsynen till den patientens eget vårdbehov, samhällsintressen av bl.a. ordningsupprätthållande art. Lagens utform- ning gör det också möjligt att varaktigt tvångsomhänderta allmänt hjälp- lösa individer, som har ett behov av omvårdnad men som inte kan behandlas på ett mer aktivt sätt med psykiatriska behandlingsmetoder.

Samhällsskyddsintressena bör enligt vår uppfattning tillgodoses i en särskild lagstiftning för psykiskt störda lagöverträdare. Vidare bör vid mer långvarig omvårdnad av personer med ett senildement beteende patienternas behov av trygghet garanteras genom en särskild lag om regler till skydd för dessa. Övriga omvårdnadsinsatser av längre varak- tighet bör tillgodoses inom socialtjänsten i samarbete med psykiatrin. Akutlagen kan då konstrueras så att den uteslutande används i sådana situationer då den enskildes eget behov av akut stöd och behandling är det enda och verkliga skälet till tvångsomhändertagandet.

Detta är en mycket viktig förändring av lagens utgångspunkter i förhållande till LSPV. Den nuvarande tillämpningen av LSPV hari hög utsträckning styrts av omgivningens behov av att få patienten omhän- dertagen. Patientens eget behov av stöd och hjälp har kommit i andra hand. Om patientens behov hade fått vara det avgörande, hade insatser- na ofta säkerligen utformats på ett annat sätt än som blivit fallet. De få undersökningar som har gjorts av LSPV:s tillämpningl pekar på att den verkliga grunden för tvångsomhändertagandet ofta har varit en social eller medicinsk vårdinstitutions önskan att flytta en svårhanterlig patient eller familjens önskan att få en anhörig omhändertagen.

8.3.2. Allvarlig psykisk störning och akut behov av vård

I LSPV används begreppet psykisk sjukdom. Men man har på senare år i allt större utsträckning börjat använda psykisk störning som en samlan- de beteckning för psykisk sjukdom och olika former av psykiska reaktio- ner. Psykiska störningar finns av varierande grad och slag och avgräns- ningen mot det normala är flytande. När en person själv söker hjälp för en psykisk störning, bör avgränsningen göras mindre strikt och det subjektivt upplevda hjälpbehovet bör då få utgöra grunden för bedöm- ningen. När en patient däremot skall vårdas mot sin vilka krävs en strikt avgränsing. Beredningen har därför valt att i de fall, då lagen om akut psykiatrisk tvångsvård (akutlagen) skall vara tillämplig, tala om allvarlig psykisk störning. Vårt val av begreppet allvarlig psykisk störning skall

också ses mot bakgrund av att det i dag råder enighet kring uppfattning- en att psykiska störningar i allmänhet har flera olika orsaker. De rent organiskt betingade störningarna är relativt få, medan de tillstånd som beror på en växelverkan och förstärkning mellan biologiska, psykologis- ka och sociala faktorer överväger. Sjukdomsbegreppet leder lätt tanken till att de biologiska orsakerna är de vanligaste och viktigaste. Det leder också lätt till att de tekniker som i första hand söks för att avhjälpa tillstånden ensidigt hämtas från den medicinska vården. Slutligen bidrar det säkerligen till att inför allmänheten förstärka den uppfattningen att psykiska problem endast kan förstås och avhjälpas med hjälp av medi- cinska experter och att andra inte kan förstå eller delta i lösningen av problemen.

Vi vill emellertid samtidigt kraftigt stryka under att begreppet allvarlig psykisk störning inte får fattas så att det innebär en utvidgad tillämpning jämfört med det tidigare begreppet psykisk sjukdom. Tvärtom syftar vårt förslag till att inskränka tillämpningen av tvångslagen bl.a. genom att ge begreppet en snävare betydelse än begreppet psykisk sjukdom.

Till allvarlig psykisk störning räknar vi i första hand tillstånd av psy- kotisk karaktär, således tillstånd med klart störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvir- ring. Till följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsätt- ning av allvarlig art (demens) med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron uppkomma. Demenserna bör räknas till gruppen allvarlig psykisk störning.

Till samma grupp bör också räknas allvarliga depressioner med själv- mordstankar. Vidare bör till gruppen allvarlig psykisk störning föras svårartade personlighetsstörningar (karaktärsstörningar), exempelvis invalidiserande tvångsneuros, ”sexualneuroser” med impulsgenombrott av psykoskaraktär eller av personlighetsfrämmande art.

I samband med alkohol- och narkotikamissbruk kan det uppstå olika psykiska komplikationer. Klara psykoser som delirium tremens, alko- holhallucinos och klara demenstillstånd innefattas självklart i begreppet allvarlig psykisk störning, men i vissa fall kan även ett abstinenstillstånd vara så svårartat att det under en kortare tid på några dagar måste betecknas som en allvarlig psykisk störning.

Vid akuta psykiska tillstånd av olika slag (t.ex. vid en kraftig akut krisreaktion och andra psykiska undantagstillstånd) kan påverkan på den psykiska funktionsnivån bli så uttalad att det kan likställas med ett psykotiskt tillstånd och således kan betecknas som en allvarlig psykisk störning. Däremot krävs påtagliga tecken på demens eller annan psyko- tisk rubbning om en stationär eller långsamt fortskridande psykisk stör- ning skall betecknas som allvarlig.

Det är självklart att det ibland kan uppstå problem med avgränsning- en av vad som är allvarlig psykisk störning. Enligt beredningens mening kan det accepteras att patienter med psykisk störning på gränsen till allvarlig psykisk störning blir föremål för tvångsintagning på vårdintyg i akuta situationer för närmare bedömning. I sådana situationer bör dock överläkaren på den mottagande kliniken snarast möjligt ta ställ- ning till störningens karaktär. Det måste under de första dagarna (inle—

dande skedet) av vården vara möjligt att fastställa den psykiska störning- ens svårhetsgrad. Vid behov av fortsatt vård enligt akutlagen bör det klarläggas att det rör sig om en allvarlig psykisk störning.

Möjligheterna till tvångsvård bör inskränkas ytterligare av att det psykiska tillståndet inte ensamt kan motivera en tvångsintagning hur djup störningen än är. Det finns nämligen i sig inga belägg för att det generellt skulle vara så att vissa tillstånd bäst behandlas i en sjukhusmil- jö. Till den allvarliga psykiska störningen måste också läggas att situa- tionen i övrigt är sådan att det inte finns någon annan lösning för att på ett rimligt sätt hjälpa patienten och att det finns ett akut och oundgäng- ligt behov av vård för just den individen som inte kan tillgodoses på något annat sätt än inom sjukhusets ram. Man bör alltså inte få tvångs- inta den som avvisar en behandling som sannolikt skulle förbättra hans tillstånd sålänge han har en förmåga att klara sig själv eller kan klara sig hemma med stöd från anhöriga och t.ex. kommunens hemtjänst.

Man bör heller inte få tvångsinta den som visserligen i dag inte har en alltför allvarlig störning, men som omgivningen eller läkaren befarar senare kommer att utveckla en sådan.

Alla möjligheter att samtala med patienten måste tas tillvara, och hans synpunkter på utformningen av det stöd som kan behövas måste beaktas. Detta kan innebära att t.ex. läkaren och patienten har olika syn på vilken behandling som är den lämpligaste utan att därigenom patienten helt avsäger sig kontakt eller behov av stöd från psykiatrin. I sådana fall skall patientens önskemål så långt möjligt tillgodoses, även om behandlingen inte enligt läkaren är den mest effektiva. Tvångsvård får aldrig användas som ett medel att påtvinga en patient en viss behandling, om han har en någorlunda realistisk verklighetsuppfattning och vill ha hjälp i någon annan form.

Mot bakgrund av de olika uppfattningar som finns även inom psykia- trin om både orsaker och lämpliga behandlingar vid vissa tillstånd kan man inte säga vilka behandlingar som är de mest lämpliga för en viss person i en viss situation. Det är självklart att mesta möjliga hänsyn skall tas till patientens uppfattningar. Bara det faktum att han själv har med- verkat till att utforma behandlingen kan vara ett betydelsefullt skäl till att den kan bli framgångsrik. Möjligheten att få denna överensstämmelse mellan vårdgivaren och patienten skall därför tas tillvara, även i de fall då det i ett inledande skede verkar svårt eller omöjligt att nå fram till en gemensam ståndpunkt.

Den frivilligt intagne patientens önskan att skrivas ut skall respekte- ras. Som vi återkommer till i avsnitt 8.4 bör den s.k. konverteringsmöj- ligheten i nuvarande LSPV inte föras över till akutlagen. Om det finns ett kvarstående behov av stöd och behandling, skall man diskutera utform- ningen av detta tillsammans med patienten och försöka komma överens om vem som skall fortsätta att ha kontakt med honom hemma. Beroende på den problembild som finns kan det bli personal från den psykiatriska verksamheten, primärvården eller socialtjänsten som skall ha det huvud- sakliga ansvaret för de fortsatta kontakterna. I många fall när det psy- kiatriska vårdbehovet är stort, är det naturligt att den psykiatriska verk- samheten åtminstone under en tid tar på sig ansvaret för den fortsatta

kontakten. Ansvarsfördelningen bör framgå av den behandlingsplan som skall göras upp tillsammans med patienten. '

8.3.3. Betydelsen av samtycke till vård

Enligt LSPV får den som lider av psykisk sjukdom beredas vård ”obe- roende av samtycke”. Detta innebär att tvång kan tillgripas när den sjuke motsätter sig vård men också i vissa situationer när han formellt går med på vården.

Det finns olika situationer när tvångsvård i dag aktualiseras, trots att patienten har samtyckt till vård. En sådan situation kan vara att man p.g.a. tidigare erfarenheter av patienten eller hans sjukdomsbild räknar med att det finns risk för att tvång förr eller senare kan behöva tillgripas. Patienten kanske efter en tid återtar sitt samtycke eller också kan sjuk- domsförloppet och patientens situation i övrigt beräknas nå ett stadium då tvång ter sig ofrånkomligt.

Vi har i våra allmänna utgångspunkter angett bl.a. att tvångsvård i princip skall tillgripas endast när patienten motsätter sig den värd som är nödvändig. Självklart finns det också med en sådan utgångspunkt ett behov av att diskutera om tvångsvård skall få användas även när det inte föreligger någon form av protest från patienten.

En tänkbar situation är att patienten är så sjuk när han kommer till sjukhuset att han inte kan lämna någon egentlig viljeförklaring. Det finns dock inte anledning att tro att ett sådant tillstånd varar särskilt länge, i synnerhet inte om man sätter in en adekvat medicinering. På samma sätt som patienter som behöver kroppssjukvård bör man kunna utgå från att patienter med psykiska störningar har rätt att senare ta ställning till om de vill ha den värd som erbjuds dem på den psykiatriska kliniken. Att lägga in en patient för tvångsvård kan äventyra möjlighe- terna att senare få till stånd en vård i samförstånd med honom. Vi kan inte heller se några etiska skäl för att man i en sådan akut situation skall behöva fordra ett mer eller mindre uttryckligt samtycke av patienten för att ge behövlig vård. Om patienten, när han har återfått sin förmåga att uttrycka sin vilja, skulle göra klart att han tänker lämna sjukhuset eller annars vägra behandling, får man ta ställning till hur man bäst skall kunna hjälpa honom. Vi behandlar denna fråga i ett särskilt avsnitt om konvertering (8.4).

Det är således som vi ser det, inte minst när det gäller patienter med psykiska störningar, av största vikt att man behåller hälso- och sjukvårds- lagens grundläggande förutsättning om patientens självbestämmande- rätt och inte Iåter akutlagens bestämmelser om tvångsvård bli tillämpli- ga, annat än när det är oundgängligen nödvändigt.

Vi vill tillägga att vårt förslag om att akutlagens tvångsbestämmelser bara skall aktualiseras när patienten aktivt motsätter sig nödvändig vård bör ses i sammanhang med de regler som vi föreslår om vården och tvångsmedlen. Också i dessa frågor är vår inställning att tvångsmedel i vården bara skall användas i liten utsträckning och att mycket stor återhållsamhet skall visas när det gäller tvångsmedel som patienten motsätter sig aktivt.

8.3.4. Inga specialindikationer

Avsikten med LSPV:s specialindikationer har varit att så tydligt som möjligt avgränsa de situationer som kan leda till en tvångsintagning. Det är emellertid vår uppfattning att det stora antalet specialindikationer närmast har haft motsatt effekt. I snart sagt varje situation, som har upplevts som svårbemästrad eller kritisk, går det att finna en indikation som stödjer en tvångsintagning. Genom indikationernas utformning har det också rätt oklarhet kring syftet med tvångsvården. Vissa av indika- tionerna har tagit sikte på patientens eget behov. Andra har lyft fram patientens sociala beteende och de risker eller olägenheter detta medför för andra. Vården har i de senare fallen i första hand fått en samhälls- skyddande funktion. Detta medför orimliga konsekvenser för den som skall bedöma tvångsvårdens nödvändighet.

När en människa har en allvarlig psykisk störning innebär det i de allra flesta fall ett så svårt lidande att det är oundvikligt att omgivningen grips eller störs av det. I många fall befinner sig individen i ett olyckligt och stört förhållande till sina närmaste som också lider av förhållandena. Det är en svår uppgift att i dessa situationer särskilja vad som är en svårighet för familjen och vad som är ett vårdbehov hos den enskilde. Om lagen jämställer dessa hänsynstaganden till individen resp. omgiv- ningen, finns det en risk för att man i de fall detär svårt att finna ett klart vårdbehov hos individen men anser familjens påfrestningar på familjen som så stora att något måste förändras, kan komma att tvångsinta patienten utan att pröva familjens hela behov av hjälp på ett mer effek- tivt sätt. Det finns alltså en risk för att man genom lagens dubbla syften alltid har möjlighet att använda den skenbart enkla möjligheten att tvångsinta en patient i stället för att genomföra ett mer komplicerat och behovsanpassat behandlingsprogram.

Vi menar att vård skall vara till för den enskilde patientens skull, och att det är felaktigt och otidsenligt att använda vårdorganisationen som en institution som skall skydda omgivningen. Men bland patientens grundläggande behov finns det nästan alltid ett behov av att också familjen eller omvärlden deltar i en förändringsprocess. De erfarenheter som finns av den psykiatriska vården gör oss övertygade om att en förändring är nödvändig. En undersökning visar t.ex., som tidigare nämnts, att de tvångsintagna på mentalsjukhusen i stor utsträckning har placerats där därför att andra, ofta sociala, institutioner har ansett att patienten har varit alltför svårbehandlad eller besvärlig.

Många inom den psykiatriska vården har erfarenheten att det finns mycket litet intresse från institutioner och individer utanför vården att engagera sig i patienternas rättigheter till bostad, arbete, gemenskap, utbildning osv. Detta har naturligtvis många orsaker. En av de viktigare är säkerligen att man från allmänhetens sida, måhända med rätta, upp- fattar psykiatrins institutioner som organ som har tagit på sig att ta hand om människor som inte anses kunna vistas ihop med andra människor ute i samhället på grund av att de är störande eller en fara för andra. Då är det inte heller konstigt om allmänheten inte ser solidariteten med psykiatrins patienter som en möjlig eller kanske ens önskvärd vardags- fråga för var och en.

Det vore olyckligt för både personal, patienten och anhöriga om vården inom psykiatrin även i fortsättningen skulle upprätthålla de dubbla funktionerna av vård och samhällsskydd. Det hindrar bl.a. att det upprättas tydliga ansvarsförhållanden mellan personal och patient och att det utvecklas nära och förtroendefulla relationer mellan personal, patient och anhöriga.

8.3.5. Risken för patientens liv och hälsa

Det är alltså patientens eget vårdbehov som skall vara utgångspunkten för tillämpningen av akutlagen. Som vi har nämnt tidigare skall det dessutom röra sig om ett akut och allvarligt vårdbehov. Det är uppenbart att man i bedömningen av detta främst måste väga in en omedelbar risk för patientens hälsa eller liv om hans vårdbehov inte blir tillgodosett.

Med hälsa menar vi i första hand den fysiska hälsan. Den psykiska hälsan är ett alltför svåravgränsat begrepp. Själva grunden för övervä- gandet är ju ett allvarligt psykiskt lidande hos patienten, och man skulle kunna hävda att det alltid hos en psykiskt störd person finns ett allvarligt hot mot den psykiska hälsan om han inte kommer under behandling. Risken för cirkelbevisning är således uppenbar.

Man kan alltid eller nästan alltid undanröja det omedelbara hotet mot den fysiska hälsan genom att lägga in patienten på en modern välutrus- tad sjukhusklinik. Däremot är det inte lika säkert att man genom en tvångsinläggning kan avvärja ett allvarligt hot mot patientens psykiska hälsa bl.a. på grund av den fara som integritetskränkningen innebär. En kränkning av individens självbestämmanderätt och integritet kan tvärt- om tendera att förstärka faran för den psykiska hälsan. Det är för patienten ofta lätt att förstå och i efterhand acceptera att man får hjälp att överleva när han är i fysisk fara. Däremot är det svårare för patienten att acceptera ens i efterhand att någon annan bättre känner de egna känslorna och psykiska behoven än han själv.

En speciell typ av fara för egen hälsa är när patienten har allvarliga tankar att begå självmord. I en del fall kan detta säkerligen vara ett rimligt motiv för tvångsintagning. Man måste emellertid vara uppmärk- sam på att det också finns en risk för att man genom den integritets- kränkning som tvångsvården innebär kan förstärka patientens grund- läggande känslor av vanmakt och hopplöshet.

Det händer att sjukhusinläggningar uppfattas som ett odiskutabelt och effektivt medel att förhindra människor att begå självmord. Dock inträf- far det också självmord bland dem som är inlagda på psykiatriska inrättningar. Vi måste inse att man inte heller i en sjukhusmiljö kan skapa en så effektiv tillsyn att man helt kan eliminera risken för själv- mord. Dessutom måste alla patienter släppas ut förr eller senare, och då finns inte samma möjligheter till tillsyn kvar. Det enda effektiva medlet mot självmordstankar är givetvis att man lyckas hjälpa individen att lösa hans grundläggande problem så långt att han åter uppfattar att livet har ett värde och att han själv har en framtid.

8.3.6. Farliga situationer

Ur etisk synvinkel är det svårt att acceptera att en sjukvårdsorganisation som har som sin uppgift att rehabilitera människor skall kunna tvångs- vårda en person därför att han befaras utgöra ett hot mot andra eller att han stör andra. Särskilt som man under senare är allmänt har insett att tvångsvård —- i synnerhet långvarig sådan medför betydande risker för att den enskildes förmåga att föra ett självständigt liv försämras. Det kan inte vara försvarbart att en vårdorganisation riskerar att skada några av sina patienter.

När samhället har behov av att skydda sina medborgare mot vissa människor, bör denna funktion upprätthållas av de organ inom rättsvä- sendet som har denna uppgift som ett klart uttalat uppdrag från samhäl- let. Samhällets insatser bör vara utformade på ett sådant sätt att sam- hällsskydds- och vårdfunktionerna inte blandas samman. Med nuvaran- de system händer det att det t.o.m. för den berörda själv är svårt att uppfatta vilken form av samhällsreaktion han är utsatt för.

En svår fråga är hur man skall kunna klara de sällsynta men ibland mycket dramatiska situationer då den psykiskt störde och hans omgiv- ning är i en allvarlig konflikt. Kanske det över huvud taget inte är möjligt att kommunicera med patienten och han kanske genom t.ex. vanföre- ställningar i det akuta läget anser sig tvungen att allvarligt skada någon människa eller sig själv.

Med det yrkeskunnande som en välutbildad personal har bör flertalet av dessa situationer kunna lösas upp utan våldsamheter från patienten eller våld från samhällets sida.

Man kan emellertid inte bortse från att det i sällsynta fall kan finnas så stora svårigheter att kommunicera med patienten att inte ens tränad vårdpersonal lyckas lösa upp situationen och att den störde patienten har akuta och allvarliga önskningar att skada någon människa. I dessa situationer måste man självfallet få hjälp av polisen.

När man inom psykiatrin skall bedöma vårdbehovet hos en allvarligt psykiskt störd människa måste man givetvis väga in det aggressiva beteendet i den akuta situationen som grund för bedömningen. Det är emellertid situationen snarare än personen som är farlig. En intagning med tvång i en sådan situation måste därför syfta till att avbryta det destruktiva skeendet i den akuta konfliktsituationen. Man måste undvi- ka att inom vården förse människor med en farlighetsstämpel och där- igenom under obestämd tid särbehandla dem som säkerhetsrisker.

I den mån det visar sig att vederbörande inte har något allvarligt vårdbehov och det någon gång visar sig att patienten fortfarande är hotfull, är det i stället en fråga för polisen att avgöra om det krävs ett särskilt ingripande. Överläkaren bör i sådant fall ha möjlighet att med- dela dem som utsätts för hoten och ev. polisen att han inte på psykiatris- ka grunder har anledning att hålla kvar vederbörande med tvång. Läka- ren bör vara oförhindrad av sin tystnadsplikt att delge de berörda sin uppfattning om allvaret i de hot som uttalats.

Sannolikheten för att det skulle uppstå särskilt många sådana situatio- ner då polisen behöver ingripa efter att den inledande tvångsvården har

upphört bedömer vi som liten. Det bör i de allra flesta fall gå att hinna bearbeta situationen så mycket att den omedelbara faran är över. Den bästa garantin för detta är en fortsatt frivillig stödjande kontakt med patienten och övriga berörda.

Att utgå från patientens eget behov av vård kan synas stå i motsats- ställning till den nu nämnda möjligheten att i behovet av vård väga in en allvarlig och akut konflikt med omvärlden, som gör att patienten upp- fattas som aggressiv eller gör handlingar som är farliga för andra perso- ner. Vi menar dock att det är ett väsentligt intresse för människan själv att hon i vissa lägen hindras att i djupt förvirrat eller desperat tillstånd göra sig själv eller andra illa. Om hon inte hindras i dessa situationer riskerar man inte bara att hon skadar andra utan också sig själv. Så gott som varje människa får svåra skuldkänslor och ångrar i efterhand djupt handlingar som skadat, skrämt eller kränkt andra människor. Särskilt svåra blir följderna naturligtvis om handlingen har lett till invalidiseran- de personskador eller t.o.m. döden för den som utsatts för våldet. Efter- som denna typ av våld också i de flesta fall riktar sig mot människor som har nära relationer till förövaren, blir skuldkänslorna naturligtvis extra svåra.

När situationen har kommit lite på avstånd hyser människor sällan en uttalad önskan att skada andra. De allra flesta fallen av allvarligt person- våld sker i mycket upphetsade situationer. Det kan därför hävdas att ett tillfälligt tvångsingripande mot en psykiskt störd människa som i en given situation beter sig aggressivt mot andra väl stämmer med principen att vård skall vara betingad av den enskildes eget behov.

Däremot kan man knappast säga att en mer långvarig vård som i huvudsak grundar sig på intresset att skydda andra är förenlig med denna princip. Tvärtom blir följderna för patienten ofta att hänsynen till hans egna behov sätts i andra hand och skyddsaspekterna kommer att dominera i behandlingen av honom.

Detta kan t.ex. leda till att läkaren i det längsta drar sig för att skriva ut patienten för att undvika ansvar för eventuella våldshandlingar. De människor som patienten har varit i konflikt med kan hävda att de fortfarande är rädda för att han skall göra dem illa och att de därför inte vill att han skall skrivas ut. För människor som har befunnit sig i konflikt med patienten kan det framstå som ett alternativ till konfliktlösning att förmå läkaren att förlänga vårdtiden och på det sättet hoppas på att konflikten upphör av sig själv. Detta är dock en tveksam strategi. Många gånger kan den som på detta sätt hålls inlåst och hindras från att delta i en konfliktlösning lagra ilska till en sådan nivå att det i sig innebär att han blir än aggressivare när han så småningom kommer ut.

8.3.7. Missbrukarna och akutlagen

Den vanligaste orsaken till att någon tas in för psykiatrisk vård dygnet runt är i dag missbruk. I socialstyrelsens undersökning av alla avslutade vårdtillfällen 1979 utgjorde de med missbruksdiagnos (narkotika eller alkohol) 45 %, vilket innebär ca 51 000 vårdtillfällen. Av dessa vårdtill- fällen var 5 515 under tvång (ll %). Andelen tvångsvårdade med miss-

bruksdiagnos var lägre än genomsnittet av den totala andelen som tvångsvårdades enligt andra diagnoser (21,5 %).

Samtidigt är det känt enligt samma undersökningar att alkoholmiss— brukare i allmänhet har korta vårdtider. Av de frivilligt vårdade var 54 % utskrivna inom en vecka och 92 % utskrivna inom en månad. Av de LSPV-vårdade var 31 % utskrivna inom en vecka och 78 % inom en månad.

I förarbetena till LSPV skiljde man på alkoholism och alkoholmiss- bruk. Alkoholism ansågs jämställd med psykisk sjukdom, medan alko- holmissbruk endast jämställdes med psykisk sjukdom när missbruket komplicerades av andra sjukdomstillstånd. Detta sätt att se på missbruk är i dag föråldrat och en praxis har vuxit fram där man i realiteten har frångått detta synsätt.

I dag tolkar många läkare LSPV så att den endast är tillämplig under en kort tid i samband med avgiftning eller endast under den tid som t.ex. ett delirium tremens pågår. Det finns dock fortfarande läkare som tilläm- par lagen så att den används för vård under långa tider efter det att förvirringstillståndet i samband med den akuta berusningen och avgift- ningen har upphört. Grunden för tvånget är då i realiteten ofta patien- tens oförmåga att klara sig socialt.

Lagen tolkas också olika i fråga om möjligheten att under längre tider tvångsvårda narkotikamissbrukare. Det torde dock vara vanligare att narkotikamissbrukare vårdas längre tid med tvång även sedan den akuta avgiftningsfasen har klarats av. Man stödjer sig då på lydelsen av den s.k. a-indikationen i l & LSPV, den s.k. behandlingsindikationen, som gör det möjligt att hålla kvar med tvång den som ”dels till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen är ur stånd att bedöma sitt behov av vård, dels kan få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir”.

Föreställningen att missbruk av alkohol eller narkotika i sig var att betrakta som ett sjukdomstillstånd växte fram under 1950- och 1960-ta- len. Motivet för att detta synsätt vann allmän anslutning var knappast sakliga överväganden, utan snarare en strävan att skapa en ideologisk utgångspunkt för att humanisera behandlingen av missbrukare och änd— ra attityderna till dem. Utan tvekan bidrog detta synsätt till att skapa en bättre förståelse för och en bättre behandling av människor med miss- bruksproblem.

Efterhand stod det emellertid klart att sjukdomsbegreppet dels sakligt sett inte kunde tillämpas på missbruket i sig, dels gav upphov till nega- tiva konsekvenser i behandlingen av missbrukare. De bakomliggande orsakerna till missbruket skymdes undan, och missbrukarens möjlighe- ter att kontrollera och förändra sin situation underskattades. Numera har man därför allmänt övergett tanken att missbruket i sig är ett sjuk- domstillstånd.

Frågan om sjukdomsbegreppets förhållande till missbruk av alkohol eller narkotika kan emellertid inte reduceras till ett enkelt antingen - eller. Även om det grundläggande svaret på frågan är att missbruket inte är ett sjukdomstillstånd, finns det i praktiken många beröringspunkter mellan missbruksproblemen och de psykiska störningarna. Teoretiskt

kan man med stöd av en omfattande forskning hävda att missbrukets utveckling hos den enskilde ofta har sin grund i förhållanden liknande dem som betingar utvecklingen av psykiska störningar. I praktiken förekommer det också inte sällan en påtaglig psykisk problematik jäm— sides med missbruket. Vidare ger missbruket i sig upphov till psykiska störningar, dels genom att en problematik som varit latent förstärks och blir manifest, dels genom de kristillstånd som missbrukets destruktiva inriktning ger upphov till.

Även om socialtjänsten har huvudansvaret för vården av missbrukare, faller betydande uppgifter också på psykiatrin. De missbrukare som även har en psykisk störning av mera påtaglig karaktär har givetvis samma rätt till behandling inom psykiatrin som andra människor med psykiska störningar. Psykiatrin har också huvudansvaret för att ge vård när det som en följd av ett allvarligt missbruk finns behov av avgiftning. I deSSa situationer finns ofta påtagliga somatiska besvär. Men den grundläggande orsaken till att missbrukaren behöver psykiatriska vård- insatser är även i avgiftningssituationen i allmänhet en psykisk störning. Missbrukaren är i dessa situationer ofta i ett tillstånd som präglas av apati och nedstämdhet, med besvärande psykiska symptom som stark oro och ångest. Att detta tillstånd är snabbt övergående ändrar inte bedömningen av dess natur.

I allmänhet är emellertid inte de psykiska störningar som missbrukare har av så allvarligt slag att de kan anses falla inom ramen för begreppet allvarlig psykisk störning och föranleda psykiatrisk tvångsvård. I de allra flesta fall uppkommer inte heller frågeställningen, eftersom miss- brukarna i stor utsträckning själva söker vård inom psykiatrin, framför- allt i samband med att de behöver avgiftas.

Även om det i flertalet fall går att få till stånd den nödvändiga vården i samförstånd med missbrukaren, måste det emellertid finnas kvar en möjlighet att i allvarliga och akuta situationer tillämpa tvångsvård inom psykiatrin för missbrukare, när det inte går att komma överens om frivilliga behandlingsinsatser.

De situationer som är självklara är vid alkoholpsykoserna t.ex. när patienten har delirium tremens eller annat liknande akut och livshotan- de tillstånd. Detsamma gäller de psykoser som ibland drabbar narkoti- kamissbrukare. Men det bör gälla även i andra situationer när missbru- karen har kommit in i ett allvarligt förvirrings- eller vanmaktstillstånd och det är uppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv. Det kan ibland inträffa att en missbrukare hamnar i så apatiska tillstånd att han inte förmår söka behandling.

Vi vill emellertid framhålla att enbart ett allvarligt missbruk som leder till allvarliga kroppsliga komplikationer inte bör kunna föranleda tvångsvård enligt akutlagen. För missbrukare liksom för andra krävs att det också föreligger en allvarlig psykisk störning.

I allmänhet finns det inte anledning att hålla kvar patienten någon längre tid. Oftast kan vårdbehovet tillgodoses inom åttadagarsgränsen.

Enligt en lagändring, som trädde i kraft den 1 juli 1984, efter förslag av socialberedningen skall LVM och LSPV kunna tillämpas samtidigt under en kortare tid (prop. 1983/84:174). Av dem som omhändertas

enligt LVM kan många förutsättas befinna sig i en sådan situation att också akutlagen kan vara tillämplig.

För missbrukare liksom för andra patienter där störningen inte har samband med missbruk är det viktigt att försöka finna lösningar som den enskilde kan acceptera och som innebär att det stöd och den hjälp han får kan lämnas honom i första hand i hans egen hemmiljö.

Eftersom ett långvarigt och intensivt missbruk ofta för med sig kroppsliga skador, sjukdomar eller bristtillstånd, kan det vara viktigt att erbjuda honom en omsorgsfull somatisk vård. Ofta kan detta ske poli- kliniskt.

För den som är tvångsintagen bör det om hans tillstånd kräver det finnas möjlighet att föra över patienten till en somatisk avdelning med bibehållande av tvångsvården. Denna möjlighet bör givetvis gälla alla, inte bara den som vårdas för missbruksproblem.

Vårdtraditioner och värderingar kring missbruket har ibland lett till att man inte har velat acceptera att missbrukaren själv söker hjälp frivilligt utan hävdat att man inte kan ta emot honom om det inte sker under tvång. Man har ibland hänvisat till vårdtillfällen som tidigare avbrutits i förtid. Det har också förekommit att man vägrar lägga in patienten innan socialtjänsten har lämnat in en ansökan om LVM.

Ett sådant synsätt kan givetvis inte accepteras. I den mån patienten själv vill lägga in sig och har ett behov av sjukhusvård, har han rätt att få det under frivilliga former. Om han senare avbryter vården och det föreligger en sådan situation att akutlagen är tillämplig, får den frågan övervägas då.

8.4. Konvertering

8.4.1. Bakgrund

Med konvertering menas att den som har tagits in på sjukhus för psykiat— risk vård i frivilliga former senare kan hållas kvar mot sin vilja, om han anses vara i behov av vård på sjukhuset men vill skriva ut sig. Den frivilliga vården övergår alltså i sådana fall i LSPV-vård efter särskilt beslut av överläkaren och därefter av utskrivningsnämnden.

Konvertering tilläts ursprungligen inte enligt LSPV. Departements- chefen gick mot ett kommittéförslag som förordade en konverteringsrätt i de fall patienten ansågs farlig för sig själv eller annan. I sådana fall skulle nämnden omedelbart pröva beslutet.

Departementchefen motiverade sitt ställningstagande på följande sätt:

"Kommitténs förslag innehåller vissa bestämmelser som skall göra det möjligt att, på samma sätt som f.n. vid intagning utan ansökningshandlingar, hålla kvar patienter som tagits in enligt den fria intagningsformen om de är farliga för annans personliga säkerhet eller eget liv. I likhet med medicinalstyrelsen finner jag det vara av största vikt för förtroendet för mentalsjukvården att en psykiskt sjuk människa kan söka sjukhusvård på eget initiativ utan att riskera att bli kvarhållen mot sin vilja. Jag har därför efter noggrant övervägande stannat för att

psykiskt sjuka som tagits in på egen begäran inte i något avseende bör vara underkastade andra bestämmelser när det gäller kvarhållande än patienter som vårdas för kroppssjukdomar."

Frågan har tidigare prövats av socialberedningen. Skälet till att man prövade frågan var att tvåläkarprövningen med förbud för sjukhusets läkare att utfärda intyg för den som var intagen frivilligt ”i viss utsträckning kommit i konflikt med kraven på en ändamålsenlig och individuellt anpassad vård”. Beredningen stödde sig i huvudsak på uttalanden i socialtjänstpropositionen (prop. 1979/8021).

I socialtjänstpropositionen anförde man:

”Sålunda leder det nuvarande förbudet mot s.k. konvertering till att en svårt sjuk patient, som har gått in frivilligt för vård på sjukhuset men under sjukhusvistelsen visar sig behöva tas om hand med stöd av LSPV, först måste skrivas ut och lämna sjukhusområdet, innan han kan tas in med stöd av lagen. Detta har enligt LSPV—gruppen i sin tur bl.a. fått till följd att vården många gånger inleds med stöd av LSPV:s bestämmelser, även när det inte är alldeles nödvändigt. LSPV-gruppen föreslår därför att den läkare som är ansvarig för vården av den frivilligt intagna patienten skall kunna upprätta vårdintyg och också besluta om intagning om patientens tillstånd försämras under pågående vård. Samtidigt skulle emellertid i sådant fall en anmälan gå till utskrivningsnämnden som skulle vara skyldig att pröva intagningen inom en viss kortare tid.”

Beredningen föreslog att det skulle bli möjligt för överläkaren eller någon annan läkare vid den klinik där patienten skulle vårdas att utfärda vårdintyg. Utskrivningsnämnden skulle i samtliga fall pröva intagning- arna. I prop. 1981/82:72 menade emellertid departementchefen att det var en alltför stor förändring att utan omfattande utredning generellt slopa kravet på tvåläkarprövningen och att en fristånde läkare skulle utfärda vårdintyget. Förslaget kom därför att begränsas till de fall där patienten redan var frivilligt intagen på kliniken, dvs. till de s.k. konver- teringsfallen. Riksdagen antog departementchefens förslag och lagänd- ringen trädde i kraft 1 januari 1983.

8.4.2. Erfarenheter av nuvarande regler

Det är ännu för tidigt att dra några säkra slutsatser om hur förändringen utfallit. I några av de intervjuer som beredningen har gjort med psykiat- rer och annan vårdpersonal har det dock framkommit starka betänklig- heter mot den konverteringsmöjlighet som numera finns i LSPV.

Det starkaste motståndet mot konvertering kommer emellertid från patienternas organisation (Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH). Där menar man att konverteringsmöjligheten ibland uttalat eller underförstått används som ett bestraffnings- eller påtryckningsme- del mot den patient som protesterar mot regler eller behandling. Inte sällan gäller motsättningen en vägran från patienten att ta viss medicin eller viss mängd medicin. Genom konverteringsmöjligheten har man enligt RSMH byggt in en sådan ojämlikhet i grundförutsättningarna för den frivilliga vården att patienten i realiteten inte har någon möjlighet att hävda sin integritet eller rätt att medverka i utformningen av behand-

lingen. De menar också att vetskapen om att man kan bli överförd till tvångsvård hindrar många från att ta kontakt med vården i tid och detta leder till att onödigt många hamnar i sådana tillstånd att sedan tvångs- vård tillgrips.

Man hävdar vidare från RSMH att det är konverteringsmöjligheten som lägger grunden för det informella tvånget inom psykiatrin, vilket bl.a. medför att den reella skillnaden mellan frivillig vård och tvångs- vård blir hårfin. Situationen blir så otydlig för patienten att han ofta inte vet om han är intagen med tvång eller frivilligt. Det har hänt att medlem- mar har begärt hjälp av organisationen att komma ut och slippa tvångs- vården när de i realiteten varit frivilligt intagna. De har dock behandlats som om de var tvångsintagna ”med injektioner och allt”.

Någon undersökning av i vilka situationer och med vilka motiveringar konvertering i dag tillgrips har inte kunnat genomföras. Däremot har socialstyrelsen i en undersökning av samtliga utskrivningar under 3 månader 1983 funnit att i 11 % av alla tvångsvårdsfall hade konverte— ringsmöjligheten använts. Det måste betraktas som en hög siffra, som tyder på att konverteringen ibland ses som ett reguljärt inslag i verksam- heten och inte som en undantagsregel.

8.4.3. Skäl för och emot konvertering

De skäl som brukar anförasför en konvertering kan sammanfattas enligt följande.

Om konverteringsmöjligheten inte finns, leder det till en osmidig och konstlad handläggning även i de fall det är alldeles klart att en fortsatt sjukhusvård är oundgängligen nödvändig och att det för patienten kan innebära ett onödigt avbrott i vården att skriva ut honom.

Man riskerar vidare att patienten kan förlora tilltron till behandlarnas ärlighet och trovärdighet, om man släpper ut patienten utanför sjukhus- området och där har polis väntande som tar hand om honom. Erfaren- heterna under den tid som konverteringen inte fanns visar att man ”löste” problemet så. Det är ärligare att man förklarar för patienten när han är kvar på avdelningen att läkaren har beslutat att hålla honom kvar. En utebliven konverteringsmöjlighet kan leda till onödigt många tvång- sintagningar. Om läkaren vet att möjligheten inte finns, kan kan kanske frestas att ”för säkerhets skull” ta in den på tvång som kanske i stället kunde ha vårdats frivilligt. Man undviker dessutom i vissa fall att bolla patienter mellan olika kliniker om man har möjlighet att vid behov göra en konvertering.

De skäl som har brukat anföras mot konverteringen rör i huvudsak frågor om patientens ställning i vården och patientens rättssäkerhet.

Patientens ställning anses bli försvagad om konverteringsmöjligheten finns i bakgrunden, och förutsättningarna försämras för ett sådant sam- spel mellan patienten och vårdpersonalen som präglas av så jämlika villkor som möjligt. Därtill kommer viktiga principiella skäl. Det är av största vikt att en psykiskt störd människa kan söka vård på eget initiativ utan att riskera att bli kvarhållen mot sin vilja. Detta är avgörande för förtroendet för den psykiatriska verksamheten. En viktig förutsättning

för att den reformering av psykiatrin som just nu pågår skall kunna bli framgångsrikt måste vara att den grundas på allmänhetens förtroende.

I psykiatrisk vård är vidare frivillig vård ur behandlingsmässig syn— vinkel att föredra framför tvångsvård. Det finns inom och utom psykia- trin en bred uppslutning kring denna utgångspunkt. Inriktningen bör därför vara att man så långt som möjligt försöker att motivera patienten att lägga in sig frivilligt när sjukhusvård är oundgängligen nödvändig. Samtidigt är det viktigt att klargöra var gränslinjen går mellan tvång och frivillighet. Konverteringsmöjligheten suddar i praktiken ut sådana kla- ra gränser mellan frivillighet och tvång.

Svårigheter uppstår bl.a. i förhållningssättet från personalens sida gentemot patienten. Personalens hållning skall präglas av respekt för patientens självbestämmande och integritet. Detta förutsätter bl.a. att personalen skall ha möjlighet att tydligt klargöra för patienten de villkor som gäller för vården. Så långt möjligt måste oklarheter undanröjas.

Frivillig vård bygger på ett avtal mellan patient och vårdpersonalen. Om förutsättningarna för detta avtal ensidigt kan ändras av den ena avtalsparten försvåras möjligheterna att klargöra förutsättningarna. Si- tuationen kommer att präglas av detta och patienten vet att avtalet inte är absolut utan innebär att det gäller endast under vissa villkor. Vilka dessa villkor är kan knappast klaras ut i förväg utan blir beroende av hur personalen uppfattar patientens tillfrisknande m.m. I realiteten kommer därvid personalens uppfattning att alltid kunna ges företräde framför patientens. I praktiken blir det därför också svårt att hävda att den frivilliga inläggningen grundas på ett avtal då ett sådant förutsätter jämbördiga parter och att avtalet skall kunna både ingås och brytas under likvärdiga villkor.

Ur patientens synvinkel utgör konventeringen en av de viktigaste faktorerna som lägger grunden för det informella tvånget, eftersom den kan användas som ett kraftigt påtryckningsmedel. Patienten är medveten om att vårdpersonalen har möjlighet att med hjälp av den till sist driva igenom sin vilja när det finns oenighet mellan personal och patient om behandlingsmetoder, vårdtidens längd m.m.

Slutligen har det hävdats att många patienter i det längsta undviker att söka frivillig vård när de vet att den kan omvandlas till tvångsvård. Det kan leda till att patientens tillstånd försämras och att han därför senare måste tvångsintas.

8.4.4. Överväganden

Med den utformning av den nya akutlagen som vi kommer att föreslå är flertalet av de skäl som brukar anförasfören konverteringsmöjlighet inte längre aktuella. Vi har t.ex. i andra sammanhang tagit ställning för en hög grad av rättssäkerhet, även när detta leder till ur vårdens synvinkel relativt osmidiga förfaringssätt. Endast i inledningen av tvångsvården och med anledning av en mycket akut och riskfylld situation har vi ansett att ett ”smidigt”, dvs. omedelbart omhändertagande kan anses motive- rat. Det torde vara ovanligt att en sådan situation kan gälla den som en tid har varit frivilligt intagen på sjukhus. Enligt vår mening måste det i

sådana situationer gå att finna andra lösningar än sådana som baseras på tvång. .

Påståendet att en utebliven konverteringsmöjlighet kan innebära ett onödigt avbrott i vården kan säkert i någon situation vara riktigt. Emel- lertid får man förutsätta att en önskan att lämna sjukhuset för den som ursprungligen har sökt sig dit frivilligt har en allvarlig grund. Även om denna grund inte för andra än patienten verkar förnuftig eller välav- vägd, är den likväl viktig för honom. Det är då inte alltid en nackdel med ett avbrott i vården. När patienten kommer hem, kanske han får en mer realistisk bild av sina behov om han får tid att fundera och känna efter. Det gör att han senare kan komma att delta i värden med en bättre motivation. Situationen kan också ge anledning för vårdpersonalen att ompröva situationen.

Huvudskälet för konverteringen, vid sidan av att den är praktisk, har varit oviljan från vårdpersonalens sida att delta i det ”spel” det innebär att släppa patienten utanför sjukhusområdet och där låta polisen ”ta” honom för att starta ett tvångsintagningsförfarande. Vi har svårt att se att detta kan vara den enda vägen för att klara situationen. I och för sig kan personalen i en vårdorganisation som inte har tillgång till några öppen- vårdsinsatser utanför sjukhusområdet, lätt förledas till ett sådant förfa- ringssätt. I den nya organisation som nu utvecklas kommer man emel- lertid att förfoga över personal som är rörlig på ett helt annat sätt än tidigare. Det borde därför gå att finna arbetsformer för att möta de akuta behov som en patient har som vill lämna avdelningen.

Genom att t.ex. patientens kontaktman följer med patienten hem och fortsätter att diskutera med patienten om behandlingsplanen och det praktiska stöd han behöver, kan man säkert i de flesta fall hitta lösningar som tillgodoser både patientens och personalens önskemål. Vid ett sam- tal med en patient i hans eget hem kommer han ofta i en starkare position gentemot vårdpersonalen och det uppstår mer jämlika förut- sättningar. Detta kan bidra till att det går att finna lösningar. Går det inte i enstaka fall att komma fram till en lösning och om kontaktmannen bedömer att situationen är så allvarlig att det föreligger ett akut behov av vård för att patienten inte skall riskera sitt liv eller hälsa, finns möjlig- heten att initiera ett reguljärt tvångsförfarande om sjukhusvård är nöd- vändig. Det är emellertid vår uppfattning att detta bara kommer att bli nödvändigt i mycket sällsynta fall.

Ett av argumenten för att behålla en konverteringsmöjlighet bygger på att det i lagtexten skulle finnas en möjlighet att en patient tvångsintas ”oberoende av samtycke”. I den lagstiftning vi föreslår kan en patient bara tvångsintas om han ”motsätter sig den värd som är nödvändig”. Det innebär att det inte finns någon risk för att en läkare beslutar att tvångs- inta den som vill vårdas frivilligt ”för säkerhets skull” eller t.ex. ställer tvångsintagning som villkor för att bereda plats. Det argumentet faller alltså utifrån den föreslagna konstruktionen av lagen.

Det har även framförts den uppfattningen att en utebliven konverte- ringsmöjlighet kan leda till mer tvång, eftersom läkaren vid intagnings- prövningen blir mer benägen att direkt acceptera patientens avvisande av vård i stället för att ge sig tid att motivera honom för nödvändig vård.

De starka krav som lagen ställer på vårdpersonalen att i första hand motivera patienten till frivillig vård bör emellertid motverka en sådan risk. Om det skulle visa sig att det uppstår en tendens till att använda tvångslagen i fler fall än nödvändigt, finns det flera skydd inbyggda i lagen. Sannolikt skulle patienten t.ex. berätta för stödpersonen om han inte har fått tillräckligt tid på sig att ta ställning till ett erbjudande om frivillig vård. Domstolens kontroll av beslutsunderlaget avser i huvudsak just denna typ av frågeställningar. Domstolspraxis kommer att anvisa var gränserna går för ett sådant förfarande. Om det ändå skulle visa sig att man t.ex. på en viss sjukkhusenhet tolkar patientens vägran på ett alltför snävt sätt, kommer slutligen insynsnämnden att ha möjlighet att ta upp överläggningar med läkare och annan vårdpersonal om hur reglerna bör tolkas. Denna typ av frågor är ett exempel på hur de nya förstärkta rättssäkerhetsgarantierna kan påverka en tveksam tolkning av lagen.

Ett speciellt problem är givetvis de mycket svåra situationer då patien- ten gör enträgna och allvarliga försök att skada sig själv och till och med gör allvarliga självmordsförsök, samtidigt som han signalerar att han avser att avbryta den frivilliga vården. Dessa situationer är så svåra och ser så olika ut att det knappast finns några generella lösningar. Det är emellertid viktigt att vårdpersonalen även i dessa situationer gör sitt yttersta för att förstå vad detär patienten egentligen vill uttrycka med sitt handlande och erbjuder sig själva som stöd för patienten. Det kan däremot inte vara en bra utgångspunkt för att komma till tals med en förtvivlad människa att uttalat eller underförstått förklara för honom att han kommer att tas med tvång om beteendet inte upphör.

Ibland kan en situation bli så överhängande att nödreglerna måste tillämpas. Om t.ex. en patient vill hoppa ut från ett högt beläget fönster, behövs knappast akutlagen för att han skall kunna hindras från att fullfölja sin avsikt. Likaså kan den eller de ur vårdpersonalen som eventuellt följer med honom när han lämnar sjukhuset med hjälp av nödreglerna hindra honom från att senare genomföra andra allvarligt självdestruktiva handlingar. Om det inte är möjligt att klara situationen på det sättet, kan man begära hjälp av polisen och omedelbart omhän- derta honom för ett inledande ansökningsförfarande enligt akutlagen. Detta bör emellertid inte vara möjligt annat än utanför sjukhuset. Inom sjukhuset finns det nästan alltid tillräckligt mycket personal för att klara dessa situationer.

I många fall upphör säkerligen det självdestruktiva beteendet utanför sjukhuset. I varje fall när självdestruktiviteten kan uppfattas som en reaktion riktad mot det slutna sjukhussystemet. Patienterfarenheter visar att just upplevelsen av lidande inför ofriheten på en institution kan av patienten riktas mot honom själv i form av ett självdestruktivt beteende, eftersom han inte ser någon utväg.

I vissa lägen kan det vara svårt att mobilisera tillräckligt antal personal för att klara av att i ett akut skede stödja patienten utanför sjukhuset. Största problemen kan inträffa nattetid när relativt få personer tjänstgör. I princip skall emellertid inte resursfrågor få påverka viktiga principiella frågor som gäller rättssäkerhet och patientens självbestämmande. Kan

samhället inte garantera den allra bästa vård under frivilliga former som människor efterfrågar, skall man givetvis inte få tvinga människor till vård.

Inte minst i dessa situationer är det viktigt att psykiatrin har ett väl uppbyggt samarbete med såväl andra vårdorganisationer som anhöriga till patienten. Vi tror emellertid att det kommer att vara mycket sällan som det behöver uppstå verkligt allvarliga situationer. Det är ännu mer sällan som de inträffar så olyckligt att inte någon av personalen kan följa med vederbörande eller att det går att åstadkomma att någon anhörig eller någon t.ex. från socialtjänsten kan stödja patienten.

Det finns i dag kvar en relativt utbredd uppfattning om att man mer eller mindre generellt måste ha tvångsmöjligheten tillgänglig för att som vårdare kunna sätta kraft bakom orden och få patienten att lyssna. Detta är en felsyn som grundar sig på gamla tiders tankar om nödvändigheten av kontroll och isolering av patienter. Det är i dag alltmer accepterat att det inte är makt- och kontrollfunktioner som skapar en god behandlings- plattform utan i stället så goda mänskliga relationer som det är möjligt att upprätta. En god relation kan inte vila på alltför ojämlika villkor.

Om patienten helt skulle vägra att låta någon ur personalen följa med honom, bör man i första hand göra ett nytt försök till kontakt efter en stund. Kanske kan man under tiden kontakta någon anhörig eller annan som känner patienten för att be denne följa med och prata med patien- ten. I allmänhet har detta förutsättningar att lyckas. Om man trots upprepade försök ändå inte lyckas att komma till tals, måste vårdperso- nalen överväga om situationen är sådan att akutlagen måste användas. Kanske finner man ibland att situationen är sådan att man kan avvakta något och återkomma för förnyade kontakter dagen därpå. Ibland kan just detta att man inte stressar människor med hot om tvångsingripande få en oväntad positiv effekt som gör att man återigen kan komma till tals och göra en gemensam planering för fortsatt stöd.

I dag skulle en utebliven konverteringsmöjlighet givetvis kunna med- föra en risk för att patienten kan komma att flyttas till en annan klinik, om man anser att tvångsvård måste ske av en frivilligt intagen patient. Genom distriktsindelningen av den psykiatriska verksamheten kommer det i framtiden endast att finnas en organisation som har ansvar för ett geografiskt distrikt och då finns det inte förutsättningar att flytta patien- ter på detta sätt. Vi tror också att om lagregler skapas för att förhindra ett visst förfarande, så kommer personalen att göra sitt yttersta för att följa lagens andemening och finna andra, mer ändamålsenliga sätt att tillgodose patientens trygghet och vårdbehov.

Ett avtal om frivillig vård innebär bara att patienten går med på att tills vidare vistas på sjukhuset. Däremot innebär det inte att patienten från början förbinder sig att gå med på den behandling som vårdpersonalen vill att han skall genomgå. Denna måste planeras och genomföras i samråd med patienten under behandlingens gång. Det är inte rimligt att patienten från början avtalar bort sin frihet att välja att tacka nej till behandling eller att få vara med att välja mellan olika alternativ. På samma sätt innebär avtalet inte något bindande löfte för patienten att stanna kvar på sjukhuset någon viss minsta tid. Om vården inte motsva-

rar hans behov eller förväntningar skall han vara fri att gå därifrån.

Det måste vara rimligt och riktigt att frivillig vård dygnet runt skall innebära att tvångsvård inte får tillgripas i efterhand. Så länge patienten är kvar, finns det alltid möjligheter att genom samtal och övertalning få honom att stanna kvar eller planera och förbereda annan ändamålsenlig vårdform. Först när han gett sig av från sjukhuset, har han för sin del markerat att avtalet om frivillig vård har upphört. Då kan också vård- personalen ha frihet att initiera de andra insatser som de anser nödvän- diga.

Konverteringsmöjligheten kan synas motiverad från de utgångspunk- ter som nuvarande lag har. I vårt förslag till ny lagstiftning har vi emellertid utgått från ett delvis helt nytt betraktelsesätt som grund för tvång där ambitionen är att minska tvånget, öka rättssäkerheten och stärka patientens ställning. Från såväl principiella som behandlingsmäs— siga utgångspunkter kan vi inte finna annat än att den nya lagen inte bör innehålla någon regel om konvertering.

8.5. Begränsad vårdtid med tvång-rättssäkerhetsgarantier

8.5.1. Inledande tvångsvård

Nuvarande tider för vård med stöd av LSPV är i princip obestämda. Sedan den 1 januari 1983 gäller dock att behovet av fortsatt tvångsvård skall anmälas för utskrivningsnämnden efter tre månader och därefter var sjätte månad. I en tvångslag med den inriktning som vi har skisserat här bör man så långt som möjligt redan från början bestämma en längsta tid för tvångsvården.

Det behov av tvångsvård som kan finnas i vissa akuta krissituationer upphör ofta inom några dagar eller någon vecka. Därefter kan patienten imånga fall skrivas ut från sjukhuset eller ges fortsatt vård där i frivilliga former. För en så kort tvångstid krävs det enligt vår mening inte andra rättssäkerhetsgarantier än att det görs en bedömning av två läkare och att det finns en möjlighet att överklaga intagningsbeslutet. Patienten bör kunna överklaga intagningsbeslutet omedelbart. Om patienten gör detta skall frågan skyndsamt prövas av domstol.

Om tvångsvården måste pågå under längre tid, måste däremot rätts- säkerhetskravet sättas högre. Prövningen bör då också göras av en rätts- lig myndighet, en domstol, som kan medge fortsatt tvångsvård.

Utgångspunkten vid prövningen av om det är motiverat med tvångs- intagning är att människor skall ha rätt att i första hand få nödvändigt stöd och hjälp i sin vardagssituation. De negativa sidorna av ett tvångs- omhändertagande för sjukhusvård är så stora att det krävs starka motiv för att genomföra ett sådant. Domstolens prövning bör därför inriktas på en kritisk granskning av skälen till att vård och stöd inte kan ges ute i samhället och under frivilliga former.

I och för sig skall denna bedömning ha gjorts redan vid intagningen av den beslutande läkaren. Det kan emellertid vara svårt för patienten att då bli förstådd och klargöra sina behov. Dessa beslut fattas ofta i akuta

krissituationer. Även om det är självklart att läkaren måste göra mycket ambitiösa försök att uppnå en kontakt med patienten och göra en pla- nering tillsammans med honom, är situationen i undantagsfall så svår att man inte kan finna någon annan lösning än att ta in patienten på sjukhus. 1 en del fall kan detta inte åstadkommas utifrån en frivillig överenskommelse mellan läkaren och patienten.

Situationens karaktär är också sådan att man inte alltid i dessa akuta situationer kan få en klar bild av alla de resurser som längre fram kan visa sig tillgängliga för att kunna hjälpa patienten och hans omgivning till att klara av krisen med stöd och hjälp i hemmet. Det är därför viktigt att inte se intagningsbeslutet som ett beslut som är definitivt eller som avser en längre vårdtid. I stället är det ett akut ingripande som avser att avhjälpa den omedelbara krissituation som patienten och hans omgiv- ning inte själva kan klara av.

I de allra flesta fall bör det vara möjligt att ge patienten den behand- ling och det stöd som behövs redan under de första dagarna på sjukhuset så att behandlingen därefter kan ges i frivilliga former på sjukhuset eller i det egna hemmet. Under de första dagarna bör också stora ansträng- ningar göras för att få kontakt med och samtala med de anhöriga tillsammans med patienten så att en gemensam planering kan göras upp för det fortsatta stödet och de fortsatta kontakterna. Detta förutsätter emellertid patientens samtycke till att sådan kontakt tas. Om han mot- sätter sig en sådan kontakt bör den inte få ske.

Man måste göra en avvägning mellan olika intressen när man skall bedöma under hur lång tid tvångsvård skall kunna tillåtas utan att frågan prövas i domstol. Å ena sidan är det viktigt att denna tid inte blir så kort att det blir omöjligt att hinna skapa en relation till patienten och få en klar bild av hans behov och situation så att vidare stödinsatser skall kunna planeras. Vidare måste man ha rimlig tid att påbörja en inledande behandling. Å andra sidan är det av rättssäkerhetsskäl viktigt att tiden mellan intagningsbeslutet och domstolsprövningen görs så kort som möjligt. Vi har därför stannat för att föreslå att tvångsvård utan dom- stolsprövning skall få pågå under högst åtta dagar. Inom åtta dagar måste alltså en ansökan göras till domstolen, annars bör beslutet om tvångsvård falla. Däremot kan man naturligtvis fortsätta att vårda pa- tienten under frivilliga former. Domstolen bör kunna hålla muntlig förhandling inom en vecka. Den maximala tvångsvårdstiden, enligt läkares intagningsbeslut, bör därför normalt bli 14 dagar. I de fall dom- stolen har beslutat att inhämta ett sakkunnigutlåtande kan det dock behövas någon ytterligare tid innan domstolen kan fatta beslut.

8.5.2. Fortsatt tvångsvård

Finner domstolen att det med hänsyn till patientens egen situation och hans egna behov av vård är nödvändigt med fortsatt tvångsvård på sjukhus, bör han efter beslut av domstolen kunna ges detta upp till högst två månader räknat från intagningen. Tvångsvården skall dock alltid upphöra så snart vården inte längre är oundgängligen nödvändig eller kan fortsätta i frivilliga former i eller utanför sjukhuset.

Ansökan till domstolen bör innehålla en beskrivning av den allvarliga psykiska störningen och en beskrivning av patientens aktuella sociala situation, det vårdbehov han anses ha som kräver sjukhusvård och som inte kan tillgodoses i öppna former samt hur patienten förhåller sig till den föreslagna vården. Dessutom bör det alltid finnas en behandlings- plan som redovisar den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på vårdenheten. Domstolens prövning bör i första hand koncentreras kring patientens inställning till och möjligheter att påverka vården och om tillräckliga ansträngningar har gjorts för att finna andra stöd och behandlingsformer som tillgodoser hans behov och som han kan acceptera. Domstolen bör därvid inte bara beakta de psykiatriska vårdinsatserna utan även väga in de stöd och behandlings- insatser som bör kunna ställas till patientens förfogande från andra samhällsorgan t.ex. socialtjänsten och primärvården. Det förekommer att samordningsproblem mellan olika samhällsorgan leder till att grund- läggande materiella eller sociala behov hos patienten inte blir tillgodo- sedda. Detta kan medföra att patienten försätts i en så påfrestande situation att det utlöser en allvarlig psykisk störning. Även om en sådan störning ibland kan kräva en kortare tids sjukhusvård, bör i allmänhet tvångsvård kunna undvaras. I stället bör socialtjänsten och den psykiat- riska verksamheten sätta in resurser för att snarast lösa patientes pro- blem.

Det har också i olika sammanhang visats att även patienter med allvarliga psykiska störningar kan klara sig i eget boende ute, om till- räckliga resurser sätts in för att ge honom stöd. Samhällets brist på tillräckliga resurser bör inte få utgöra ett avgörande skäl om alternativet är tvångsvård.

När vi föreslår två månader som längsta tid för tvångsvården har vi vägt flera olika faktorer mot varandra. Det är numera väl känt att det finns stora risker med att under längre tider vistas i en passiverande sjukhusmiljö. Även om ansträngningar görs att aktivera patienterna, måste det alltid på ett sjukhus finnas ett stort antal interna regler som i sig styr vardagen och ytterligare begränsar patientens självbestämman- derätt. Framför allt innebär dock själva avskiljandet av patienten från hans normala livsmiljö den största risken. Det finns många exempel på att patienter efter längre vårdtider aldrig har förmått etablera en hållbar plattform i samhället igen. Till detta kommer dels de risker som ligger i att en människa fråntas bestämmanderätten över sig själv, dels de tra- ditioner inom psykiatrin som anknyter till detta och som ofta genom vårdens utformning accentuerar individens hjälplöshet och beroende.

Mot dessa risker skall vägas behovet av vård hos ett litet antal män- niskor med så djupa störningar att de i realiteten temporärt har förlorat förmågan att förstå vad som händer runt omkring dem och förstå inne- börden i sina egna handlingar.

För den som är mycket förvirrad eller som har förlorat verklighets- uppfattningen kan det vara svårt att finna omsorgsformer ute i samhäl- let. Om han då aktivt motsätter sig behövlig vård, måste han kunna tas omhand med tvång. Exempel finns emellertid i andra länder på att även dessa djupt störda kan ges stöd i sitt eget hem eller under halvöppna

former. Tills vidare måste vi emellertid i Sverige räkna med att vi ibland inte kan stödja denna grupp annat än i en mer sluten miljö. Erfarenheter hos många psykiatriker tyder emellertid på att de flesta tillstånd av denna typ kan påverkas så mycket inom någon månad att de mest akuta svårigheterna att kommunicera med omvärlden då är överståndna. Där- med bör det kunna gå att även med dessa patienter planera fortsatt stöd och behandling under frivilliga former efter en relativt begränsad tid. Erfarenheterna världen över inom psykiatrin och inom annan be- handling visar att tillgången till tvångsmöjligheter inom vården gör att andra och frivilliga behandlingsformer inte utvecklas eller utvecklas mycket sakta. Därför finns det starka skäl att begränsa möjligheterna till tvångsvård. Genom att t.ex. ge relativt snäva tidsramar för tvångsvården kan man sätta press på behandlaren så att han alltid måste söka sådana lösningar som är anpassade till patientens egna behov och därmed kan accepteras av honom.

8.5.3. Förlängning av den fortsatta tvångsvården

I ett mycket litet antal fall kan det finnas behov av att ytterligare förlänga vårdtiden med tvång för behandling på sjukhus. Eftersom de tidigare nämnda riskerna med isolering och hospitalisering då ytterligare accen- tueras, bör kraven vid domstolsprövningen skärpas ytterligare. Bl.a. är det ju möjligt att patienten som har vårdats med tvång ett par månader på sjukhus genom själva tvångssituationen och den integritetskränkning detta innebär och genom inverkan från Sjukhusmiljön, stor användning av psykofarmaka osv. reagerar på ett sätt som innebär att utveckling och tillfrisknande blockeras.

De motsättningar som tvångsvård kan leda till mellan patient och personal kan också utgöra ett självständigt problem. Om man inte är mycket vaksam, kan det innebära att patienten hamnar i en ond cirkel. Patientens starka protestreaktioner mot tvångsvård uppfattas som att han ännu inte är frisk. Ytterligare tids tvångsvård leder till starkare protester osv. Det är i sådana situationer orimligt att förlänga tvångsti- den på sjukhus. I stället måste man vara beredd att söka andra lösningar i form av positiva behandlingserbjudanden som bättre tillgodoser pa- tientens behov.

Av bl.a. dessa skäl anser vi att det krävs en mycket kvalificerad bedömning av situationen inför en eventuell förlängning av tiden för tvångsvård. Vi föreslår därför att det vid denna prövning skall ställas strängare krav på underlaget för rättens bedömning genom att dessa — säkerligen ganska få — fall underkastas en granskning av en central instans med psykiatrisk och social expertis, socialstyrelsens psykiatriska råd.

Avsikten är att förhindra att patienten under långa tider avskiljs från samhället. I stället bör man i de fall där längre vårdtider övervägs söka lösningar som är avpassade efter patientens behov och som hjälper honom att återfå eller behålla social funktionsförmåga och kommuni- kation med omvärlden. Även om sådana lösningar på kort sikt är dyra och innebär speciallösningar för en viss patient, kan det på längre sikt

visa sig vara en billig och human åtgärd. I ännu högre grad än vid en kortare tvångsvårdstid innebär ofta längre vårdtider en indikation på ett misslyckande i relationen mellan patienten och vården.

Som vi återkommer till i avsnitt 8.7.2 skall tvångsvården kunna för- längas med två månader och i undantagsfall med upp till sex månader.

8.5.4. Lagen bör utvärderas

Möjligheterna till förlängning bör som vi har betonat användas med stor restriktivitet. Redan lagens konstruktion av akutlag innebär att varje förlängning utgör avsteg från lagens bärande principer. Med tanke på den starka förändring av psykiatrins arbetssätt som den nya akutlagen ställer krav på har vi dock velat hålla vägen öppen för en förlängning av tvångsvården i de fall då man trots stora vårdinsatser inte kan ge patien- ten tillräcklig hjälp för att klara sig i frivilliga eller öppna former efter en tvångsvårdstid.

Det är emellertid viktigt att man redan från början följer utvecklingen med vaksamhet så att inte möjligheten till förlängning kommer att ut- nyttjas i en omfattning som inte har varit avsedd. Vi föreslår därför att socialstyrelsen i samarbete med landstings- och kommunförbunden får i uppdrag att redovisa erfarenheterna av akutlagen och särskilt då an- vändningen av förlängningsmöjligheterna sedan lagen har varit i kraft ett år. Vid utvärderingen bör inte bara läkarnas och övrig vårdpersonals erfarenheter tas tillvara utan också patienternas. Det bör ske genom att klientrörelsen ges möjlighjet att delta i arbetet med utvärderingen.

8.6. Särskilt om intagningsprövningen

8.6.1. Formella förutsättningar för intagning

Enligt LSPV:s regler skall det finnas ett vårdintyg vid intagningspröv- ningen. Intyget skall utfärdas av en läkare vid en personlig undersökning av den som intyget avser. Det finns ett flertal regler om det innehåll som intyget skall ha och om intygets giltighet vid intagningsprövningen.

Den första kontakt som patienten har med läkaren är ibland just den undersökning som görs för ett vårdintyg. Ibland är han redan känd av den läkare som utfärdar vårdintyget. I båda fallen innebär kravet på ett vårdintyg som grund för intagningsprövningen att läkaren kan ta ställ- ning till patientens vårdbehov utan att patienten behöver föras till sjuk- hus. Detta var tidigare särskilt viktigt eftersom tvångsintagning bara förekom vid mentalsjukhus. Dessa sjukhus var relativt få till antalet och kunde därför vara svåra att nå. Kravet på vårdintyg innebär också att prövningen av patientens psykiska tillstånd görs av två av varandra oberoende läkare. Det tidigare gällande förbudet mot att godta intyg av läkare som var verksam inom den slutna värden på det sjukhus där intagningen skulle ske medförde att den ena läkaren inte fick vara verksam vid sjukhuset.

De ändrade organisatoriska förhållandena inom den psykiatriska vår-

den har i viss mån ändrat vårdintygets betydelse. En närmare genom- gång av de nya förutsättningarna gör vi i fortsättningen i samband med diskussionen om tvåläkarprövningen. Således ges numera psykiatrisk tvångsvård i en inte obetydlig utsträckning på vanliga psykiatriska kli- niker, vilket i allmänhet innebär kortare avstånd mellan patient och sjukhus. Behovet av att anlita en läkare som är fristående från sjukhuset för att pröva vårdbehovet har också minskat. Detta avspeglas i att ett vårdintyg numera får godtas, om det är utfärdat av en läkare vid en annan klinik än den där intagningen avses äga rum.

I diskussionen om tvåläkarprövningen i avsnitt 8.6.4 slår vi fast att en intagning bör föregås av en prövning som görs av minst två läkare. Denna ståndpunkt utgör tillsammans med i varje fall de praktiska för- delar som alltjämt finns med vårdintygsförfarandet skäl att också i fortsättningen ha vårdintyg eller ett motsvarande intyg som en grund för intagning.

En läkare bör som nu besluta om man skall göra en undersökning för vårdintyg. Innan undersökningen påbörjas bör vissa, inte alltför höga krav, ställas på sannolikheten för att undersökningen kommer att ut— mynna i ett vårdintyg. Redan undersökningen utgörju ett ingrepp i den personliga integriteten. Om den enskilde vägrar att gå med på undersök- ningen kan också, som vi redovisar i avsnitt 8.9.8, undersökningsläkaren i vissa fall påkalla biträde av polis för att undersökningen skall kunna genomföras.

8.6.2. Kraven på vårdintygen

För behörighet att utfärda läkarintyg bör krävas att läkaren är legitime- rad. Några andra särskilda kompetenskrav torde inte behövas med hänsyn till den utformning av intagningskriterierna som vi föreslår. Socialstyrelsen bör liksom nu i vissa fall kunna medge undantag från kravet på legitimation.

Vi anser att de nuvarande reglerna om vårdintyg också i övrigt bör gälla även i fortsättningen. Således skall vårdintyg innehålla sådana uttalanden och redogörelser som framgår av 5 g" LSPV, anpassade efter de intagningskriterier som vi föreslår. För att vårdintyg skall utfärdas bör det krävas att det finns sannolika skäl för att vård kan beredas enligt tvångslagen. Också detta bör framgå av vårdintyget.

Vårdintyget bör utfärdas i omedelbar anslutning till undersökningen av den enskilde. Det bör liksom enligt LSPV åligga undersökningsläka- ren att se till att vårdintyget sänds till det sjukhus där intagningen avses ske. Om en annan läkare har ansvaret för patienten bör denne ansvara för att vårdintyget skickas.

Vårt förslag till ny tvångslag innebär att lagen i huvudsak skall använ- das för akuta situationer. Detta medför att vårdintygen bör vara utfär- dade en mycket kort tid före intagningen. Vi anser att ett vårdintyg därför inte skall få vara äldre än tre dagar vid beslutet om intagning.

8.6.3. Initiativ till läkarundersökning

För intagning fordras enligt vårt förslag formellt ett vårdintyg. Vi före- slår inga bestämmelser om ansökan om intagning eller regler om vem som skall få initiera en läkarundersökning. Vem som helst bör därför kunna påkalla att en undersökning för vårdintyg kommer till stånd.

Den första formella prövningen av den psykiskt stördes tillstånd görs när läkaren prövar om han skall göra en undersökning för vårdintyg. Detta kommer också i fortsättningen att bli fallet. Enligt de nuvarande reglerna i LSPV kan i vissa akuta situationer polisen ta hand om en person, om man bedömer att det finns sannolika skäl att han lider av ”psykisk sjukdom och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv”. Om ett omhändertagande har skett är polisen skyldig att se till att en undersökning för vårdintyg kommer till stånd. Annars skall den omhändertagne genast friges.

Reglerna i 75 LSPV har kommit till för att möjliggöra ett särskilt snabbt förfarande. Ett snabbt ställningstagande till vårdbehovet uppnås genom polisens skyldighet att föranstalta om undersökningen samt att undersökningen inte behöver vara lika omfattande som i övriga fall. Polisen är också skyldig att vidta åtgärder för att den undersökte kom- mer in på sjukhus, om vårdintyg har utfärdats. Det behövs inget särskilt beslut om handräckning enligt 35 5 i dessa fall.

Man har i olika sammanhang ifrågasatt om polisen bör ha sådana uppgifter som framgår av 7 5 LSPV. Inte minst från polisens sida har gjorts gällande att de åtgärder som beskrivs i 7 5, främst att initiera undersökningen, inte bör vara en polisiär uppgift. Från rikspolisstyrel- sens sida har man vidare uttalat att det ofta uppstår tveksamhet om 7 5 LSPV eller 2 5 polisinstruktionen skall tillämpas.

Förutom att rent polisiära synpunkter kan läggas på reglerna i 75 LSPV kan det ifrågasättas från allmänna synpunkter om det är riktigt och lämpligt att polisen ges sådana uppgifter som den har enligt lagrum- met. Vi skall därför något diskutera frågan om några andra lösningar är tänkbara.

Det är vanligt att polis tillkallas i situationer då det finns en akut risk för allvarliga personskador. Ordalydelsen i 75 LSPV medger att ett omhändertagande görs med stöd av lagrummet. Den enskilde polisman- nen gör då ingripandet med stöd av 1 5 LTO. Detta lagrum förutsätter ett bakomliggande, särskilt lagstöd, i detta fall 7 5 LSPV. Gripandet kan också göras på grund av misstanke om brott. Också brottsbalkens nöd- regler kan ligga till grund för ett ingripande.

När l 5 LTO åberopas som stöd för omhändertagandet prövas åtgär- den av polismyndigheten så snart det kan ske. Ett beslut att hålla kvar den omhändertagne för undersökning grundas då på 7 5 LSPV.

Antalet omhändertaganden enligt 1 5 LTO har varit tämligen konstant från 1973, omkring 2 200 om året. Under samma tid har ingripandena i knappt hälften av fallen grundats på LSPV. (Betänkande av LTO/LOB- utredningen Frihetsberövande vid bråk och berusning, SOU l982:64, s. 88-89.)

I LTO/LOB-utredningen föreslogs ändringar i LTO av betydelse för

ingripanden mot bl.a. psykiskt störda personer. Betänkandet innehöll bl.a. ett förslag om en ny 7a 5 i LSPV. Denna paragraf skulle jämte ] 5 LTO utgöra grunden för den enskilde polismannens ingripande.

En ny polislag har antagits av riksdagen. Enligt 11 5 i den nya lagen får en polisman ta en person om hand, om polismyndigheten genom en särskild föreskrift i en annan lag har befogenhet att besluta om ett omhändertagande. Omhändertagande får ske om de föreskrivna förut- sättningarna föreligger enligt den särskilda föreskriften och om dröjsmål med omhändertagandet innebär fara för liv eller hälsa eller någon annan fara. Genom polislagen har LTO upphävts. Datum för ikraftträdandet har ännu inte fastställts.

Om en särskild regel att ta psykiskt störda personer om hand skulle saknas, kan ett omhändertagande ske bara vid misstanke om brott och då reglerna om nöd i brottsbalken är tillämpliga.

Polisen kan i likhet med vem som helst påkalla en undersökning för vårdintyg, även om den som skall undersökas inte har tagits om hand av polis. Utan särskilt stöd i lag kan emellertid den som skall undersökas inte tvingas att invänta undersökningsläkaren eller att inställa sig hos denne. Det finns således ingen kvarhållningsmöjlighet. När den läkare som skall göra undersökningen väl har bedömt att det föreligger skäl för en undersökning kan han tvinga den förmodat psykiskt störde att ge- nomgå undersökningen.

De möjligheter till akuta ingripanden som står till buds även om 7 5 LSPV inte får åberopas torde i allt väsentligt räcka till för att möjliggöra befogade ingripanden i den akuta situationen. Det är mera tveksamt om den gripne kan tas om hand under den tid som krävs för att en under- sökning skall komma till stånd, i varje fall om nödreglerna åberopas som grund för ingripandet. Det har också betydelse på vilket stadium av ett händelseförlopp som det är önskvärt att ingripa mot en psykiskt störd person som har visat våldstendenser. Om ingripandena sker på ett sent stadium, kan omhändertagandena oftare grundas på misstanke om brott. Detta gäller dock endast när handlingarna är riktade mot något annat intresse än den störde själv.

Emellertid motiveras möjligheten till psykiatrisk tvångsvård för den som kan komma att skada en annan person enligt vårt förslag till stor del av omsorgen om den psykiskt störde själv. Ett ingripande bör därför kunna ske i ett sådant skede att den psykiskt stördes hälsa inte äventyras i onödan. Därmed kommer brott sällan i fråga som grund för omhän- dertagande, och nödreglerna utgör en osäker grund för att åstadkomma ett så långt omhändertagande att det går att genomföra en undersökning för vårdintyg.

Vi anser därför att också i fortsättningen en särskild regel behövs, som ger polisen möjlighet att ta psykiskt störda personer om hand när det är nödvändigt för att förhindra att sådana skador uppkommer som enligt den psykiatriska tvångslagen utgör skäl för vård.

För att ett omhändertagande skall vara tillåtet bör krävas att det är fråga om en akut situation, dvs. det skall föreligga ett behov av omedel- bar hjälp. Däremot bör det enligt vår uppfattning inte vara nödvändigt att omhändertagandet förhindrar att något annat intresse skadas. Om-

sorgen om den störde själv bör vara en tillräcklig grund.

Till skillnad från regler i 75 LSPV bör polismyndigheten enligt vår uppfattning inte vara skyldig att ta initiativ till en läkarundersökning när en psykiskt störd person har tagits om hand. Syftet är i stället att han skall kunna erbjudas hjälp av den psykiatriska verksamheten och i första hand utan inslag av tvång. Polisen bör i stället underrätta primärvården eller den psykiatriska verksamheten. Omhändertagandet får bestå till dess personal därifrån tar över patienten. Omhändertagandet kan natur- ligtvis upphöra dessförinnan om beslutet att ta en person om hand framstår som felaktigt.

Ett alternativ till att underrätta sjukvårdspersonal bör vara att föra den som har tagits om hand till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling. För att en sådan möjlighet skall vara praktiskt genomförbar måste det kunna ske mot den omhändertagnes vilja och han måste kunna hindras att genast lämna sjukhuset. Det bör därför anges i lagen att polis får föra honom till närmaste sjukvårdsenhet. Så länge omhändertagan- det består, dvs. till dess den omhändertagne har överlämnats till sjuk- vårdspersonalen, får han hållas kvar av polisen. I vissa fall kan biträde lämnas av polis för att en undersökning för vårdintyg skall kunna genomföras.

8.6.4. Den s.k. tvåläkarprövningen

Inledning

Den s.k. tvåläkarprövningen tillkom i samband med 1901 års sinnessjuk- stadga. Prövningen var utformad så att behovet av tvångsvård skulle bedömas av två av varandra oberoende läkare. Oberoendet var precise- rat på det sättet att läkarna inte fick vara verksamma vid samma sjukhus. Bestämmelsen infördes i patienternas intresse för att hindra obefogade intagningar.

Resonemangen kring tvåläkarprövningens funktion framgår bl.a. av förarbetena till 1929 års sinnessjuklag. I 1927 års betänkande föreslogs inga begränsningar i underordnade läkares rätt att utfärda vårdattest (vårdintyg). Förslaget innebar således en återgång till förhållandena före 1901. Lagrådet ifrågasatte emellertid om förslaget var tillrådligt med hänsyn till den allmänna tilliten till mentalsjukhusen. Lagrådet anförde att även om sjukvårdsläkaren (motsvarande nuvarande överläkare) inte borde känna sig bunden av den underordnade läkarens vårdattest, en känsla av solidaritet mellan läkarna ändå var naturlig och att den pröv- ning av vårdbehovet som ålåg sjukvårdsläkaren ofta kunde till större eller mindre del komma att grundas på observationer eller journalan- teckningar av den underordnade läkaren.

Departementschefen tog fasta på lagrådets synpunkter. Han ansåg dock att det inte borde finnas något hinder mot att en läkare som var anställd på en avdelning utfärdade en vårdattest för intagning på en annan avdelning, förutsatt att läkaren inte också tjänstgjorde på den sistnämnda avdelningen (prop. nr 87/1929 5. 153). Det blev därmed

enligt 1929 års sinnessjuklag möjligt för en läkare vid ett mentalsjukhus att utfärda en vårdattest för intagning på annan avdelning vid sjukhuset än den där han tjänstgjorde.

Sinnessjuklagstiftningskommittén, vars förslag efter överarbetning ledde till LSPV, diskuterade tvåläkarprövningen ingående (SOU l964:40 s. 262 ff). Kommittén utgick ifrån att den grundläggande prin- cipen om prövning av vårdbehovet av två helt oberoende läkare skulle behållas.

Kommittén fann att två intressen stred mot varandra. Mot den prak- tiska fördelen av att också läkarna vid mentalsjukhusen kunde utfärda vårdintyg stod allmänhetens förtroende för intagningsförfarandet.

Om man behöll den grundläggande principen skulle det enligt kom- mittén medföra, att det också i fortsättningen måste gälla ett ovillkorligt förbud för överläkaren att utfärda vårdintyg för intagning på den egna kliniken.

Beträffande de underordnade läkarna på den klinik där intagningen skulle ske framförde kommittén liknande synpunkter som lagrådet hade gjort inför 1929 års lag. Också när det gällde läkarna vid andra kliniker på sjukhuset fann kommittén att det med hänsyn till allmänhetens för- troende var bäst att dessa läkare tog så liten befattning som möjligt med vårdintyg för intagning på det egna sjukhuset. Kommittén ansåg att förbudet att godta vårdintyg som var utfärdat av en underordnad läkare vid sjukhuset inte skulle medföra några svårigheter ur praktiska syn- punkter.

I kommitténs förslag skärptes således reglerna jämfört med 1929 års lag. Det enda undantaget från förbudet att godta vårdintyg som var utfärdat av en läkare som tjänstgjorde i sluten vård vid det egna sjukhu- set gällde de fall då det trots allt uppstod betydande olägenheter av praktisk natur. I sådana fall godtog man intyg för intagning på en annan klinik inom sjukhuset. Bestämmelsen avsågs att bli tillämpad restriktivt.

I LSPV föreskrevs i enlighet härmed att vårdintyg inte fick godtas, om det var utfärdat av en läkare som tjänstgjorde inom den slutna psykiat- riska värden på det sjukhus där intagningen skulle ske. Kommitténs förslag till undantag från huvudregeln flöt också in i lagtexten. Reglerna kompletterades av en bestämmelse att beslut enligt 8 och 9 55 LSPV (beslut om intagning och vård enligt lagen) inte fick meddelas av den läkare som hade utfärdat vårdintyget.

I det förslag till ändringar i LSPV som utarbetades av en arbetsgrupp inom socialstyrelsen (Socialstyrelsen redovisar 1977114, se avsnitt 3.3.3) föreslogs att kravet på oberoende mellan den läkare som utfärdade vårdintyget och den som beslutade om intagning helt skulle tas bort. Förslaget innebar att alla intagningar i stället skulle prövas av den lokala nämnden senast inom 14 dagar från intagningen. Skälet till förslaget i denna del var huvudsakligen att de gällande reglerna försvårade den önskade sektoriseringen av vården och strävandena mot en ökad öppen vård för psykiatrins del.

I det förslag till ändring i LSPV som framfördes i socialtjänstpropo- sitionen (det s.k. LPV-förslaget) ingick ändringar i reglerna om tvåläkar- prövning. Förslaget gick ut på att vårdintyg fick godtas även om det var

utfärdat av en läkare på sjukhuset, om intagningen ägde rum vid en annan klinik än den där läkaren tjänstgjorde. Undantag gjordes för s.k. konvertering, dvs. när en frivilligt intagen patient flyttas över från vård enligt (dåvarande) sjukvårdslagen till vård enligt LSPV. Tvåläkarpröv- ningen kunde då frångås, om det annars skulle uppstå betydande olä- genhet. Om så var fallet skulle överläkarens prövning om vård kunde beredas enligt lagen, ersättas av en prövning i utskrivningsnämnden.

Bortsett från att förslaget innehöll möjlighet till konvertering och särskilda regler för intagningen i sådana fall, innebar det i denna del en återgång till reglerna i 1929 års lag. I förarbetena till förslaget i social- tjänstpropositionen diskuteras endast om det skulle införas en möjlighet till konvertering. Det framgår inte vilka skäl som har föranlett att för- budet mot att godta vårdintyg utfärdat av en läkare på det sjukhus där intagning skall ske har ersatts av ett motsvarande förbud om vårdintyg get har utfärdats av en läkare vid den klinik där intagningen skall ske. Lagrådet har inte heller uttalat sig i denna del.

LPV-förslaget prövades inte i sak av riksdagen. Frågan om utform- ningen av tvåläkarprövningen återkom i socialberedningens inledande översyn av LSPV. Beredningen tog upp förslaget i socialtjänstproposi- tionen, att konverteringar skulle kunna undantas från kravet på tvålä- karprövning, och utvidgade det förda resonemanget. Beredningen före- slog för sin del att den möjlighet som öppnades vid konvertering att frångå tvåläkarprövningen skulle gälla alla intagningar under förutsätt- ning av att utskrivningsnämnden inom viss kortare tid (8 dagar) prövade intagningen, om patienten då alltjämt var intagen.

I specialmotiveringen till den föreslagna regeln anförde beredningen att någon principiell skillnad knappast föreligger mellan de fall där den sjuke är intagen för vård enligt sjukvårdslagen (konverteringsfallen) och de där patienten vårdas i t.ex. öppen vård. Det är samma rättssäkerhets- krav som gör sig gällande.

Departementschefen ansåg att beredningens förslag i denna del hade en sådan räckvidd att det inte borde genomföras utan att en mer omfat- tande prövning av hela intagningsförfarandet hade gjorts (prop. 1981/ 82:72 5. 26). Han anförde vidare (a prop. s. 33):

”I förevarande sammanhang är det tillräckligt att angripa den situation där de nuvarande reglerna i praktiken vållar svårigheter, nämligen den s.k. konverte- ringen.”

Som skäl för att gå ifrån kravet på tvåläkarprövning i sådana fall anförde departementschefen följande:

"Den patient som på egen begäran vårdas på sjukhus på grund av psykisk sjukdom måste redan ha bedömts vara i behov av sådan vård. Själva situationen gör att man kan förutsätta att patientens tillstånd i dessa fall står fullt klar för vårdpersonalen. Även bör givetvis huvudregeln om två läkare så långt möjligt följas. Är det en akut situation, där patienten t.ex. under natten kräver att bli utskriven, bör dock beslut som hindrar detta kunna fattas av en läkare. Med de kontrollmöjligheter som finns inbyggda i ett stort sjukhus i dag och med kravet på prövning av nämnden inom en viss kortare tid efter beslutet behöver rättssäker- hetsskäl inte tala emot det reformförslaget.”

Socialutskottet godtog regeringens förslag i denna del (SoU 1981/82:53) och anförde (s. 9):

"Enligt utskottets förslag får dessutom nämnderna ett förstärkt lekmannainslag samt social expertis. = : = : = Den prövning som görs av nämnden måste därför anses vara mer kvalificerad än den som kan göras av en ensam ytterligare läkare. Vetskapen om denna efterföljande granskning av nämnden utgör enligt utskottets mening en effektiv garanti för att inte den nu föreslagna möjligheten utnyttjas annat än när det finns verkligt tvingande skäl till det."

Lagändringen trädde i kraft den ljanuari 1983.

Närmare om förfarandet i praktiken

Bestämmelserna om tvåläkarprövningen finns i 6 5 andra stycket och 8 5 fjärde stycket LSPV. I 6 5 andra stycket föreskrivs:

”Vårdintyg får inte godtas för intagning på den klinik där den läkare som har utfärdat vårdintyget tjänstgör.”

I 8 5 fjärde stycket föreskrivs:

" Beslut enligt denna paragraf får, utom i sådana fall som avses i 6 5 tredje stycket, inte meddelas av samma läkare som har utfärdat vårdintyget. Utskrivningsnämn- den skall genast underrättas om intagningsbeslutet i fall när det enligt 10 5 åvilar nämnden att pröva behovet av vård.”

De beslut som regleras i 85 är beslut om intagning. Undantaget som omtalas och som regleras närmare i 6 5 tredje stycket avser konvertering- ar. Det är bl.a. vid konverteringar anmälan skall göras till utskrivnings- nämnden, om tvåläkarprövning inte har tillämpats.

Undersökning för vårdintyg kan komma till stånd på olika sätt. En läkare kan göra undersökningen på begäran av en annan läkare, som enligt LSPV:s regler om tvåläkarprövning inte har rätt att utfärda vård- intyg. I andra fall kan begäran komma från polisen eller någon anhörig. Läkaren kan också ha kommit i kontakt med den undersökte, t.ex. i den öppna vård där han tjänstgör.

Det torde vara ganska vanligt att den läkare som gör en undersökning för vårdintyg försöker inhämta uppgifter från andra läkare, vanligen på telefon. Detta kan vara nödvändigt för att få ett tillräckligt material för bedömningen. Sådan komplettering torde vara vanligast i de situationer då läkaren ombetts av en annan läkare att göra undersökningen.

I förarbetena till LSPV förutsätts att den läkare som har utfärdat vårdintyget tar telefonkontakt med jourhavande läkare på det sjukhus där intagningen avses ske för att meddela att patienten kommer. En muntlig orientering om patienten är en naturlig del av ett sådant samtal.

Också den läkare som prövar intagningen kan behöva kompletterande uppgifter av den läkare som har utfärdat vårdintyget. Det kan röra sig om formella brister i vårdintyget eller avse sakliga oklarheter. I allmän- het kommer patienten och vårdintyget samtidigt till sjukhuset. Komplet- teringar i formellt hänseende måste kanske göras innan läkaren gör

intagningsprövningen. Kompletterande upplysningar i sak kan behövas för att bedömningsunderlaget skall vara tillfredsställande. Behövliga uppgifter inhämtas vanligen per telefon.

Utöver det strikt skriftliga förfarande som enligt lagen skall följas vid intagningen förekommer det således i praktiken därutöver ofta ett utbyte av muntlig information mellan de inblandade läkarna.

Den som är legitimerad läkare är behörig att utfärda vårdintyg. Också andra kan bli behöriga efter medgivande av socialstyrelsen. Sådant medgivande får lämnas om det finns särskilda skäl.

Inget generellt krav finns således på att den som utfärdar vårdintyg skall vara psykiater. Vårdintyg där a-indikationen i l 5 LSPV åberopas skall dock utfärdas av en läkare som har specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar eller som har fått särskilt tillstånd av social- styrelsen att ändå utfärda sådana vårdintyg.

Vårdintyg utfärdas i praktiken i stor utsträckning av läkare som inte har någon eller endast en kortare vidareutbildning i psykiatri, t.ex. av distriksläkare. De undantag från kravet på legitimation och specialist- kompetens som lagen medger, avser att möjliggöra att vårdintyg utfär- das i situationer, när det inte finns att tillgå läkare som är behöriga enligt lagen. Det är t.ex. vanligt att s.k. AT-läkare eller läkare utan svensk legitimation tjänstgör inom den offentliga sjukvården och ofta ijourverk- samhet. Socialstyrelsen kan medge undantag från lagens regler för en sådan läkare på en viss befattning inom sjukvården.

Intagningsprövningen enligt 8 5 LSPV görs av en läkare som tjänstgör på den avdelning där intagningen äger rum. Enligt huvudregeln skall överläkaren besluta om intagning. Han får dock, om det finns särskilda skäl, överlåta på en annan läkare vid kliniken att besluta om intagning. Sådan delegation är vanlig och det har till och med ifrågasatts om kravet på ”särskilda skäl” fyller någon funktion. Även om tillämpningen på många håll har skärpts så att överläkaren själv eller den den s.k. bakjou- ren kontaktas före en intagning, medger reglerna i lagen att en annan läkare beslutar om intagning så snart överläkaren inte är i tjänst. Läkar- na vid de psykiatriska klinikerna är vanligen psykiatrer, men det finns också läkare under utbildning som saknar psykiatrisk kompetens. Det kan således inträffa att en patient har genomgått läkarundersökning för vårdintyg och har tagits in för sluten vård utan att han har bedömts av en psykiater.

Lagen kräver inte att en formell prövning skall göras av en läkare med psykiatrisk kompetens förrän på den åttonde dagen efter intagningen. Detta regleras i 9 5 LSPV. Denna prövning skall alltid göras av överlä- karen personligen. Prövningen kan inte delegeras. I de fall då intag- ningsprövningen görs av en annan läkare än överläkaren bedöms pa- tienten inom åtta dagar dels av den läkare som utfärdar vårdintyget, dels av två läkare vid kliniken, således av tre olika läkare.

Vid de två förstnämnda bedömningarna råder det dock andra förut- sättningar än vid den tredje. För att vårdintyg skall få utfärdas är det tillräckligt att sannolika skäl föreligger för att den som vårdintyget avser lider av psykisk sjukdom och för att sluten psykiatrisk vård är oundgäng- ligen påkallad. Och vid intagningen enligt 85 LSPV räcker det med

sannolika skäl för att vård kan beredas den undersökte med stöd av LSPV. Vid prövningen enligt 9 5 LSPV är däremot kraven högre. Läka- ren skall då konstatera att vård kan beredas patienten enligt LSPV, dvs. LSPV:s förutsättningar måste vara uppfyllda.

I praktiken är det svårt att ange vad som menas med sannolika skäl. Begreppet är vanligt inom juridisk verksamhet och har därigenom fått en viss stadga. För en läkare, som har att ta ställning till om det föreligger sannolika skäl kanske bara när han utfärdar vårdintyg, kan begreppets språkligt sett dåligt preciserade innebörd medföra att det uppfattas olika av de läkare som gör undersökningarna.

Förändringar i vårdstrukturen

De organisatoriska förändringarna inom den psykiatriska värden har varit stora sedan sekelskiftet. Länge bedrevs nästan all psykiatrisk vård vid de stora mentalsjukhusen.

Den psykiatriska vården bestod enbart av sjukhusvård på ett fåtal stora enheter. Fleralet psykiatrer tjänstgjorde vid dessa. Detta medförde att nästan alla psykiatrer inom stora geografiska områden var kolleger. Mentalsjukhusen låg utanför tätorterna och var därigenom också geo- grafiskt skilda från samhället i övrigt.

Psykiatrin har nu fått ökade behandlingsmöjligheter. Detta har med- fört stora förändringar. Tiderna för vistelse på sjukhus har förkortats avsevärt för det övervägande antalet patienter. Psykiatrisk vård ges i ökad utsträckning också på särskilda kliniker vid kroppssjukhusen. En eller flera psykiatriska kliniker kan finnas på ett sådant sjukhus. Som vi beskriver utförligt på andra ställen i betänkandet finns det vidare en strävan mot ökad öppen vård i stället för vård dygnet runt på sjukhus.

Över hela landet arbetar man nu på att genomföra en distriktsindelad (sektoriserad) psykiatrisk vård. Där distriktsindelningen är genomförd har klinikerna ansvaret för såväl dygnet-runt-vården som den öppna vården inom ett visst området. En följd av detta är att läkare som organisatoriskt tillhör samma klinik arbetar i båda vårdformerna. Färre psykiatrer är kolleger på samma vårdenhet, och värden ärinte längre så geografiskt skild från samhället i övrigt som tidigare.

Kritik av tvåläkarprövningen

Tvåläkarprövningen utformades i den organisation som rådde för flera årtionden sedan. Mentalsjukhusens isolering från samhället såväl funk- tionellt som geografiskt gjorde det svårt att tillgodose grundläggande rättssäkerhetsintressen. Skyddet mot obefogade intagningar tog sig ut- tryck i tvåläkarprövningen. Det krav på oberoende mellan läkarna som ansågs nödvändigt måste till följd av organisationen omfatta alla ”kol- leger”, dvs. alla läkare på ett visst sjukhus, för att kravet skulle få någon reell innebörd. Å andra sidan behövde man till följd av organisationen knappast alls beakta kollegialitet mellan sjukhusläkare och läkare utan- för sjukhusen.

Mot den nuvarande utformningen av tvåläkarprövningen har riktats

kritik dels när det gäller dess förmodade betydelse för patienternas rättssäkerhet, dels dess negativa effekter i en sektoriserad vårdorganisa- tion.

Tvåläkarprövningens betydelse ur rättssäkerhetssynpunkt har allt of- tare ifrågasatts. Man har då påpekat att reglerna har medfört att i stor utsträckning psykiatriskt oerfarna läkare har anlitats för att bedöma patienter vid undersökning för vårdintyg. Bristen på utbildade psykiat- rer har nämligen inneburit att dessa varit knutna till den psykiatriska institutionsvården och därigenom förhindrade att utfärda vårdintyg. Detta förhållande har försvagat tvåläkarprövningens första led.

Man har pekat på att när en psykiater till följd av tvåläkarprövningens regler tvingas begära att en annan, eventuellt icke psykiatriskt kompe- tent, läkare skall göra en undersökning för vårdintyg, så kommer den läkare som begår undersökningen ofta att påverka utfallet av undersök- ningen och syftet med tvåläkarprövningen blir då inte uppfyllt. Redan en begäran om en sådan undersökning kan uppfattas som att den begä- rande läkaren anser att det föreligger förutsättningar för ett vårdintyg. Den läkare som utför undersökningen kan ha svårt att värja sig mot denna uppfattning. Svårigheterna ökarju större skillnaderna är i faktisk eller formell kompetens mellan läkarna. Svårigheterna blir särskilt stora när den undersökande läkaren måste hämta bakgrundsmaterialet hos den läkare som har begärt undersökningen.

På senare tid har man gjort gällande från flera håll att tvåläkarpröv- ningens utformning är oförenlig med den pågående och delvis genom- förda distriktsindelningen av den psykiatriska vården. Denna innebärju bl.a. att en klinik svarar för såväl den öppna vården som dygnet-runt- vården inom ett område. En psykiater som i en distriktsindelad vårdor- ganisation verkar inom den öppna vården och där träffar på en patient som han anser vara i behov av LSPV-vård, kan inte utfärda ett vårdintyg som får godtas för intagning på den klinik som har ansvaret för dygnet- runt-vården inom området, eftersom han är organisatoriskt knuten till den kliniken. Intagning på en annan klinik kan vanligen inte heller komma ifråga, eftersom sektorsprincipen då bryts. Det har hävdats att det särskilt på mindre orter där avståndet till öppenvårdsmottagningar- ria är förhållandevis stort finns en risk för att patienten transporteras mellan olika orter till en läkare vars vårdintyg kan godtas eller att vårdintyg utfärdas ”för säkerhets skull” av en läkare utanför sektoror- ganisationen innan patienten förs till sektorsklinikens öppna mottag- ning eller mottagning för dygnet—runt-vård.

Kritiska synpunkter har framförts i en skrivelse till socialdepartemen- tet från Ulleråkers sjukhus som beredningen har anmodats att yttra sig över. Från sjukhusets sida föreslås att till 6 5 andra stycket LSPV skall fogas uttrycket ”i sluten vård”. Med denna förändring skulle enligt den framförda uppfattningen vårdintyg som har utfärdats av psykiatrer inom den öppna vården kunna godtas, trots att läkarna formellt tillhör den klinik där dygnet-runt-vården meddelas.

I en skrivelse till regeringen den 29 mars 1984 har socialstyrelsen redovisat liknande tillämpningssvårigheter. I skrivelsen pekar styrelsen dessutom på de svårigheter som de nuvarande reglerna medför när

läkarna är verksamma inom såväl den slutna som den öppna vården. Den i föregående stycke föreslagna lösningen kommer inte till rätta med detta problem.

Vår syn på tvåläkarprövningen

Tvåläkarprövningen uppfattas f.n. av många som en bestämmelse av stor vikt för rättssäkerheten i intagningsförfarandet. Motiveringarna för att behålla tvåläkarprövningen är när den diskuterats alltid i stort sett desamma, även om skälen kan uttryckas på något olika sätt.

I den nya psykiatriska tvångslagen måste kravet på rättssäkerhet gi- vetvis ställas minst lika högt som i LSPV — och helst högre. Frågan är då om den nuvarande tvåläkarprövningen fyller dessa krav. En annan fråga är om prövningen, även om den fyller högt ställda krav på rätts- säkerhet, har andra negativa effekter som gör att den inte bör behållas. Vad som framför allt måste beaktas är att tvåläkarprövningen har kom- mit till i en väsentligt annorlunda vårdorganisation än dagens.

När kliniktillhörigheten i ett par tidigare utredningsförslag föreslogs som kriterium för oberoendet mellan läkarna, gjordes ingen närmare analys av vad den ändrade gränsdragningen skulle innebära. Inte heller studerade man närmare tvåläkarprövningens funktion inom kliniktill- hörighetens ram.

Med rättssäkerhet måste i det här sammanhanget menas främst två saker, dels att obefogade intagningar motverkas (dvs. att felbedömning- ar eller medvetna ”misstag” görs), dels att de som tas in med tvång får sitt vårdbehov tillgodosett så snabbt som möjligt.

Risken för obefogade intagningar bör allmänt sett minska om fler personer skall göra huvudsakligen samma prövning. Grundtanken att prövning av två läkare föregår ett beslut om intagning framstår därför som rimlig.

I LSPV ställs dessutom ett krav på att läkarna skall vara oberoende av varandra. Oberoendet är preciserat så att läkarna inte får vara verksam- ma vid samma klinik.

Denna utformning tar sikte på att eliminera det kollegiala beroende som kan ligga i att vara verksam inom en organisatorisk enhet av ett visst slag. Det är naturligt att det kan vara känsligt att ge uttryck för en annan uppfattning än den som en nära medarbetare uttryckt.

Kollegial påverkan medveten eller omedveten är dock knappast begränsad till läkare som tjänstgör på samma klinik. Framför allt läkare som inte har fasta tjänster byter kliniker men även i andra fall kan det förekomma en motsvarande kollegialitet.

Med oberoende i vid mening måste avses över huvud taget en frihet från ovidkommande hänsyn i bedömningarna. Sådana hänsyn kan med- vetet eller omedvetet uppkomma till följd av olika kompetens hos de läkare som gör bedömningarna.

Den läkare som med tillgång till ett redan utfärdat vårdintyg har till uppgift att bestämma om intagning skall göras, kan väl sällan sägas vara helt opåverkad av den redan gjorda bedömningen. Läkarens personliga egenskaper, hans utbildning och formella och faktiska kompetens i

förhållande till den andra läkaren spelar där in.

För den läkare som utfärdar vårdintyget gäller bara delvis ovanståen- de resonemang. När han bedömer en patient, utan att vara ombedd av någon annan läkare att göra en undersökning för vårdintyg och utan att inhämta bakgrundsmaterial från en annan läkare, är han ju oberoende av påverkan. Han har ingen annan medicinsk bedömning att utgå ifrån. En annan sak är att han till följd av bristande faktisk kompetens kan ha svårt att göra en riktig bedömning. Så snart han kontaktar en läkare som känner till patienten minskar hans oberoende. Det behöver i det enskilda fallet inte innebära att beslutet blir felaktigt, men det ändrar den grund- förutsättning som tvåläkarprövningen vilar på. Graden av påverkan beror enligt det tidigare förda resonemanget på hur väl den kontaktade läkaren känner patienten och hur den läkarens faktiska och/eller for- mella kompetens uppfattas av den läkare som gör undersökningen för vårdintyg.

Tvåläkarprövningens möjligheter att motverka obefogade intagning- ar beror alltså på om den läkare som utfärdar vårdintyget är fri från påverkan i största möjliga utsträckning och om den läkare som beslutar om intagningen gör en självständig prövning. Tvåläkarprövningens nu- varande utformning medför risk för brister i båda hänseendena.

I det förfarande som föregår intagningen framstår beslutet om intag- ning som det mest avgörande. Det ärju genom det som frihetsberövandet sker och andra tvångsåtgärder blir möjliga. Det vore därför naturligt att ställa ökade krav på intagningsprövningen.

Frågan om den rättssäkerhet tvåläkarprövningen erbjuder väger upp de praktiska svårigheter som den ger upphov till går knappast att besvara entydigt. Förhållandena varierar mellan olika platser och organisatio- ner. Klart är att det finns risk för att tvåläkarprövningen i olika situatio- ner inte fyller sin funktion särskilt väl. Det förefaller också som om utformningen av tvåläkarprövningen har medfört större praktiska svå- righeter i den psykiatriska vårdorganisation som nu eftersträvas än den gjort i tidigare organisationer. Om svårigheterna blir alltför stora finns det risk för att försöken att kringgå reglerna ökar.

Vårt förslag

Om man vill ändra den nuvarande tvåläkarprövningen finns det tre huvudalternativ. Man kan införa en prövning av flera läkare utan något särskilt krav på oberoende mellan dem. Man kan slopa tvåläkarpröv- ningen, men införa en prövning av intagningen i efterhand. Slutligen kan man behålla tvåläkarprövningen som huvudprincip men ändra ut- formningen av kravet på oberoende mellan läkarna.

I ett intagningssystem som bygger på ett vårdintyg och ett beslut om intagning är det naturligt att två läkare deltar, en i varje led av förfaran- det. En prövning av två (eller flera) läkare utan särskilt krav på oberoen- de mellan dem innebär formellt sett ett försämrat skydd mot obefogade intagningar. I praktiken kan dock som vi har sett resultatet bli ett annat. En regel om oberoende mellan läkarna kan till följd av t.ex. reglernas utformning i övrigt eller tillgången på kompetenta läkare bli sådan att

den inte fyller den avsedda funktionen. I stället för att hålla fast vid en regel om oberoende mellan läkarna skulle rättssäkerheten i förfarandet kunna förstärkas på något annat sätt, t.ex. genom att överläkaren åläggs att inom viss kortare tid efter intagningen bedöma det befogade i intag- ningen.

Om man följer alternativ två och slopar tvåläkarprövningen men inför en prövning i efterhand, måste prövningen göras obligatorisk, dvs. inte vara beroende av att intagningsbeslutet överklagas. Våra förslag innebär ju att det i fortsättningen skall vara en domstol och inte utskrivnings- nämnden som skall svara för de prövningar enligt lagen som inte får göras av läkare. En efterföljande prövning enligt alternativ två skulle således göras av domstolen.

När vi har bedömt förutsättningarna att lägga prövningarna på en domstol, har vi beaktat att en relativt stor andel av de patienter som tas in med tvång i dag skrivs ut inom de första åtta dagarna efter intagning- en. Dessa ärenden kommer därmed inte att belasta domstolarna. En obligatorisk prövning av alla intagningar skulle däremot öka belastning- en på domstolarna väsentligt. Dessutom är det oklart vad domstolen skall pröva i de fall patienten redan är utskriven när prövningen görs.

Det förslag till lösning som förslaget från Ulleråkers sjukhus innebär, nämligen att vårdintyget skall godtas utom i de fall det har utfärdats av en läkare på kliniken som tjänstgör inom dygnet- runt-vården, ökar enligt vår mening de risker för påverkan mellan läkarna som tvåläkar- prövningen är till för att motverka. Inom den sektoriserade organisatio- nen tjänstgör läkarna inte bara inom klinikens öppna organisation eller dygnet-runt-vården utan växelvis i båda vårdformerna. Förslaget skulle kunna åstadkomma en situation som kan jämställas med att man inte ställer upp något krav på oberoende mellan läkarna och utan att övriga krav skärps.

Ett alternativ till att söka organisatoriska enheter som kriterium för oberoendet mel