SOU 1989:29

Samarbete kring klinisk utbildning och forskning inför 90-talet

Sammanfattning

3.2

3.3

4.2 4.3

4.4

Uppdraget och dess avgränsning Kortfattad historik

Kostnadsanalytiska frågor m.m. Kostnadsnivå 3.1.1 Metodfrågor 3.1.2 Vissajämförande undersökningar 3.1.3 Övrigt underlag Kostnadsbild

3.2.1 Utbildningskostnader 3.2.2 Forskningskostnader Nyttoeffekter

Nuvarande samarbetsformer

Nuvarande avtalsforhållanden

4.1.1 Samarbetsavtalet

4.1.2 De lokala avtalen Samarbetet på central nivå Samarbetet på lokal nivå 4.3.1 Allmänt 4.3.2 Långsiktig samplanering av sjukvård, utbildning och forskning

4.3.3 Årlig planerings— och budgetprocess

4.3.4 Samarbetsorgan och samarbetsformer 4.3.5 Informationsfrågor

Övergripande synpunkter

11

15

19 19 20 21 28 28 30 30 32

35 35 36 40 40 42 42

43 44 45 51 52

5 Överväganden och förslag 5.1 Kostnadsnivåförändringar 5.2 Volymförändringar 5.2.1 Utbildningsorganisationen 5.2.2 Forskningsorganisationen 5.3 Regional fördelning 5.4 Ökat högskoleinflytande 5.5 Odontologi 5.5.1 Planering och budget 5.5.2 Samarbetsorgan och samarbetsformer 5.5.3 Utredningensförslag 5.6 Upplåtna enheter

Bilagor

55 56 60 61 61 63 66 71 72 73 74 75

79

Sammanfattning

I avsnitt ] beskrivs och avgränsas utredningens uppdrag med utgångs- punkt från fastställda direktiv. Härutöver redovisas vissa allmänna ut,- gångspunkter, vilka varit vägledande för utredningsarbetet. Utred- ningen har i sina överväganden bl.a. utgått från en oförändrad kost- nadsnivå. Arbetet har i huvudsak inriktats på att åstadkomma vissa systemförändringar i syfte att ytterligare förstärka och underlätta nu- varande samarbete mellan de båda huvudmännen framför allt på lokal nivå. Samarbetet mellan stat och landsting/kommun förutsätts även fortsättningsvis bygga på avtalsmässig grund. Ett mål har varit att ut— redningens förslag skall kunna utgöra bas för ett nytt avtal fr.o.m. 1990 kring klinisk utbildning och forskning mellan de båda huvudmännen.

I avsnitt 2 redovisas kortfattat viss historik kring tidigare samarbete inom området.

I avsnitt 3 behandlas kostnadsanalytiska frågor m.m. Kostnadsanaly- sen har bl.a. lett fram till en gemensam uppfattning rörande ersätt— ningsbeloppens fördelning med avseende på utbildnings— reSp. forsk— ningskostnader. Utifrån en analys av kostnadsbilden redovisas vidare beräkningar av storleken av det forskningsutrymme — i termer av lä— kararbetstid — som de statliga driftersättningarna till sjukvårdshuvud- männen skapar. Frågor rörande storleken av de merkostnader som upp— står hos sjukvårdshuvudmännen genom att klinisk utbildning och forskning tar i anspråk resurser i sjukvårdsorganisationen diskuteras bl.a. med ledning av inom Landstingsförbundet genomförda studier rö- rande kostnadsjämförelser mellan olika typer av sjukvårdsinrättning- ar. I avsnittet diskuteras även s.k. nyttoeffekter hos sjukvårdshuvud-

männen till följd av att utbildning och forskning bedrivs inom sjuk, vårdsorganisationen.

I avsnitt 4 beskrivs och analyseras nuvarande samarbetsformer på cen- tral och lokal nivå. Gällande avtalsförhållanden redovisas i samband härmed. Samarbetet på lokal nivå beskrivs bl.a. med avseende på lång, siktig samplanering, årlig planerings— och budgetprocess, samarbetsorv gan/samarbetsformer samt informationsfrågor. Övergripande synpunk— ter från lokala sjukvårdshuvudmän och högskoleenheter rörande det nuvarande systemet redovisas avslutningsvis.

I avsnitt 5 presenteras utredningens forslag.

Utredningen foreslåri avsnitt 5.1 att ekonomisk reglering av kostnads- nivåförändringar i systemet fortsättningsvis sker enligt de principer för pris— och löneomräkning som gäller för anslagen till högskolan. Härvid skall beaktas den faktiska löneutvecklingen för de grupper av sjukv vårdspersonal, vilka i särskilt hög grad tas i anspråk för klinisk utbild— ning och forskning.

UHÄ föreslås åläggas uppgiften att- bl.a. med utgångspunkt från kost- nadsberäkningar inom Landstingsförbundet — inge anslagsframställ— ning för de statliga driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. Dessa ersättningar föreslås fortsättningsvis föras upp under ett anslag till högskolan med särskilda anslagsposter för varje berörd högskoleen- het.

I avsnitt 5.2 föreslås i korthet att ekonomisk reglering på grundval av förändringar i utbildningsorganisationen fortsättningsvis schablonisev ras. Ett bestämt ersättningsbelopp per tillhandahållen utbildnings? plats föreslås sålunda gälla fr.o.m. 1990.

Ekonomisk reglering på grundval av volymförändringari forskningsor' ganisationen föreslås ske på ett mer flexibelt sätt. Utredningen föreslår härvidlag att lokala överenskommelser fortsättningsvis träffas - från fall till fall — mellan berörda sjukvårdshuvudmän och högskoleenheter rörande de ersättningsbelopp som bör utgå i samband med inrättande

av kliniska professurer. Dessa tjänster inrättas således senare under förutsättning att riksdag och regering accepterar de lokala förslagen och beviljar erforderliga medel för ändamålet. Motsvarande föreslås gälla vid förslag till omprövning av ämnesområde för klinisk professur om ändringsförslaget föreslås medföra ändrad driftersättning till sjuk— vårdshuvudmannen. Med klinisk professur böri detta avseende enligt utredningens meningjämställas professur inom teoretiskt ämnesområ- de i den mån innehavaren har sin verksamhet inom utbildning och forskning lokaliserad hos sjukvårdshuvudmannen. Utredningens for— slag skall ses som ett led i att förstärka det lokala samarbetet mellan högskolan och sjukvårdshuvudmännen i frågor av gemensamt intresse. t.ex. vad gäller möjligheterna att åstadkomma kompetensuppbyggnad i den integrerade verksamheten.

I avsnitt 5.3 belyses den inbördes fördelningen av driftersättningarna till berörda sjukvårdshuvudmän. Nuvarande avtal företer stora regio- nala variationer bl.a. vad gäller upplåtna enheter och omfattningen av preklinisk verksamhet inom sjukvårdshuvudmännens område. Några förslag till omfördelningar mellan sjukvårdshuvudmännen på grundval av i avsnittet gjord belysning av de regionala förhållandena framlägges icke.

I avsnitt 5.4 föreslår utredningen vissa förändringar i syfte att åstad- komma ökad effektivitet med avseende på resursanvändningen för forskningsändamål. En bestämd del av det forskningsutrymme som de statliga driftersättningarna skapar föreslås i framtida samarbetsavtal fastställas i termer av läkararbetstid för forskning och fortsättningsvis fördelas selektivt till kommunalt anställda läkares forskningsarbete vid undervisningssjukhusen. Beredningsarbetet kring denna fördel, ning föreslås ske inom organ hos högskoleenheterna. Hogskoleenheter' nas förslag till fördelning föreslås behandlas i de samarbetsorgan som enligt nu gällande samarbetsavtal finns för samråd bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Slutligt beslut rörande fördelning av tillgängligt forskningsutrymme föreslås fattas av behöriga instanser hos de lokala sjukvårdshuvudmän- nen. I avsnittet föreslås vidare att årliga verksamhetsredovisningar röv rande den kliniska forskningsverksamheten vid undervisningssjukhu'

sen utarbetas och publiceras i samarbete mellan de lokala sjukvårdshua vudmännen och högskoleenheterna. Utredningen föreslår i övrigt att berörda högskoleenheter och sjukvårdshuvudmän på lämpligt sätt ut— formar lokalt anpassade system för verksamheten.

I avsnitt 5.5 diskuteras vissa frågor kring klinisk utbildning och forsk— ning inom odontologin. Utredningens förslag till system för ekonomisk reglering av volym— och kostnadsnivåförändringar föreslås i princip gälla även för detta område.

I avsnitt 5.6 diskuteras nuvarande ordning med s.k. upplåtna enheter. Utredningen vill även i detta sammanhang åstadkomma ökad flexibili» teti systemet genom att förstärka det lokala inflytandet. Inrättande av tjänster som läkarlärare borde i ett nytt system således kunna inrättas vid de enheter till vilka läkarutbildning och forskning förläggs enligt lokala överenskommelser. Utredningen föreslår mot bakgrund härav att frågan om vilka enheter inom sjukvårdshuvudmannens (eller an— nan sjukvårdshuvudmans) område som skall användas för klinisk ut— bildning och forskning i sin helhet fortsättningsvis regleras lokalt.

Utredningens förslag (avsnitt 5.1—5.6) bygger på en omfattande decen- tralisering av nuvarande system för driftersättningarna. I utredning— ens perspektiv synes nuvarande starkt centraliserade och detaljstyrda system för investeringsersättningarna ej vara strukturellt ändamåls- enligt. De ersättningsbelopp som nu utgår för dessa ändamål motiverar enligt utredningens uppfattning ej det merarbete och ej heller de admi- nistrativa merkostnader som systemet medför. Utredningen föreslår att investeringsersättningarna fortsättningsvis schabloniseras och fr.o.m. 1990 tillföres driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen.

Enligt utredningen förutsätts att ett nytt samarbetsava kring läkar, utbildning och forskning kan träffas fr.o.m. den ljanuari 1990. I bilaga 2 finns ett utkast till hur ett sådant avtal skulle kunna utformas.

1. Uppdraget och dess avgränsning

Nuvarande system för samarbete mellan stat och kommuner/landsting kring klinisk utbildning och forskning utgör en viktig del av ett kom- plext samspel mellan de båda huvudmännen i frågor rörande landets hälso— och sjukvård. Samarbetet innebär i korthet att vissa kommuner och landsting mot särskild ersättning ställer sin hälso— och sjukvårds- organisation till förfogande för klinisk utbildning och forskning inom medicin och Odontologi, för vilka aktiviteter staten är huvudman. Detta system förutsätter och ger till resultat en önskvärd och långtgående samordning av sjukvård, forskning och utbildning. Systemet bygger på ett ömsesidigt intresse från de båda huvudmännens sida att tillsam— mans utveckla verksamheten och leder till ett bättre utnyttjande av ge- mensamma resurser. Samtidigt uppstår på grund av det delade huvudv mannaskapet i en starkt integrerad verksamhet oklara gränser t.ex. vad gäller kostnadsansvar.

Staten betalar till de berörda sjukvårdshuvudmännen ersättningar som avses svara mot de merkostnader dessa får genom att klinisk utbild— ning och forskning bedrivs inom sjukvårdsorganisationen. Ersättning utgår för såväl drift— som investeringskostnader.

Utredningsuppdraget beskrivs i av regeringen den 21 april 1988 fast- ställda direktiv (Dir. 1988zl7). Direktiven återges i sin helhet i bilaga 1.

Sammanfattningsvis skall utredningen redogöra för hur nuvarande sy- stem för driftersättningar till sjukvårdshuvudmännen fungerar. Mot bakgrund härav skall utredningen föreslå alternativ till systemet.

Redogörelsen bör enligt direktiven avse

arten och omfattningen av de kostnader som ersätts via nuvarande läkarutbildningsavtal och avtal om tandläkarutbildning m.m. eventuella skillnader mellan högskoleenheter/sjukvårdshuvud- män med avseende på ersättningens storlek, i absoluta tal och i re» lation till verksamhetens totala kostnader

formerna för samråd om hur ekonomiska och andra resurser av ge- mensamt intresse skall utnyttjas vilka kostnader hos sjukvårdshuvudmännen som är förknippade med medicinsk och i förekommande fall odontologisk utbildning och forskning samt den nytta som också sjukvårdshuvudmännen har av den utbild— ning och forskning som bedrivs inom ramen för avtalen.

1 direktiven preciseras vidare vissa önskemål vad gäller alternativ till nuvarande system

systemet skall vara enkelt och täcka såväl utbildning som forsk— ning framför allt bör ett system prövas där driftersättning ges i form av schablonbidrag för att fastställa ersättningarna bör fortsättningsvis inte krävas regelbundet återkommande förhandlingar lämplig teknik i syfte att anpassa ersättningarna till löne- och prisökningar bör utarbetas systemet skall öka de lokala högskolornas inflytande bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas lämpligheten av att bibehålla nuvarande ordning avseende s.k. upplåtna enheter bör prövas.

Utredningen har - utöver direktiven - haft följande allmänna utgångs'

punkter för sina överväganden

ett väl fungerande system för samordning av sjukvård, forskning och utbildning är en viktig förutsättning för en fortsatt gynnsam utveckling av landets hälso— och sjukvård. Detta är vidare av stor betydelse för svensk medicinsk forskning i ett internationellt pers

spektiv och stärker samtidigt konkurrenskraften hos svensk medi- cinsk—teknisk och farmaceutisk industri

— samarbetet mellan stat Och landsting/kommun kring klinisk ut- bildning och forskning skall även fortsättningsvis bygga på avtals- mässig grund — nuvarande principiella ansvarsfördelning mellan de båda huvud- männen kvarstår oförändrad på så sätt att sjukvård och därmed sammanhängande utvecklingsarbete finansieras av landsting/ kommun medan utbildning av läkare, tandläkare m.fl.!) samt forskning finansieras av staten. En huvudprincip i forskningspoli- tiken är vidare att varje samhällssektor för sig bör stödja forskning som ett led i att utveckla sin verksamhet. Inom hälso— och sjuk- vårdssektorn har kommuner och landsting också på många sätt kommit att direkt engagera sig i forskningsfrågor — ett framtida system för samarbete kring klinisk utbildning och forskning skall stå i samklang med pågående och förväntad ut- veckling av dessa områden — driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen utgör — vad ber träffar de medel som avser ersättning för ianspråktagande av re- surser för forskningsändamål - en viktig basresurs för klinisk forskning. Övergripande frågor rörande fördelning av samhällets resurser för forskning inom hälso— och sjukvård mellan olika delar av FoU-systemet (högskolan, forskningsråd, sektorsforsknings— myndigheter etc.) faller utanför utredningsuppdraget.

Utredningens arbete kan — med hänvisning till direktiven — indelas i en kartläggningsfas och en konstruktionsfas. I den senare delen har ingått arbetsmoment av förhandlingskaraktär. Ett mål har därvid varit att utredningsrapporten skall kunna utgöra bas för ett avtal mellan de båv da huvudmännen om fortsatt samarbete kring klinisk utbildning och forskning.

Konstruktionsfasen har prioriterats och således inriktats på att förank- ra ett alternativ till nuvarande system för driftkostnadsersättningar. En ytterligare utgångspunkt har varit att driftersättningarnas totala

') vissa logopeder och sjukgymnaster

storlek skall vara oförändrad. Utredningen har således ej funnit det meningsfullt — ej heller möjligt - att söka införskaffa primärdata som grund för förslag till förändrad storlek av driftersättningarna på natio— nell nivå. Utredningens arbete har därför i huvudsak inriktats mot att på oförändrad kostnadsnivå åstadkomma vissa systemförändringar i syfte att förstärka och underlätta samarbetet mellan de båda huvud» männen. En målsättning har därvid varit att särskilt skapa bättre för- utsättningar för ett ökat samarbete på lokal nivå i systemet.

I fortsättningen redovisas vidare för vissa avsnitt mer specifika ut- gångspunkter som utredningen haft för sina överväganden inom resp. avsnitt.

2. Kortfattad historik

Tidigare samarbete kring klinisk utbildning och forskning mellan sta- ten och landstingskommunerna (motsv.) har — historiskt sett - bedrivits med utgångspunkt från några olika huvudprinciper.

Den äldsta reglerade formen för samarbete mellan de båda huvudmän- nen har sitt ursprung från en tidsepok under vilken sjukvården ännu inte betraktades som en samhällsuppgift utan ombesörjdes bl.a. i stif- telseform, såsom i fråga om t.ex. Serafimerlasarettet. På detta sätt fann staten, Stockholms stad och län intill år 1937 en acceptabel organisa- tion för sitt samarbete kring klinisk utbildning av läkarkandidater i Stockholm.

En annan huvudprincip har varit att staten stått som ägare till univer- sitetssjukhus och därmed som huvudman för samtliga vid dessa sjuk- hus bedrivna aktiviteter. Berörda landstingskommuner bidrog samti- digt med väsentliga andelar till såväl drift— som kapitalkostnader för verksamheten och deltog även i sjukhusens ledningsorgan. Denna ord- ning har gällt för Akademiska sjukhuset i Uppsala (t.o.m. 1983) och för Karolinska sjukhuseti Stockholm (t.o.m. 1982).

En tredje huvudprincip - som nu blivit den allmänna - innebär att kom- munen/landstinget äger och driver universitetssjukhusen samt upplå— ter dessa för klinisk utbildning och forskning mot viss ersättning från

staten. Denna princip kom först att tillämpas för Malmöhus läns lands- tings lasaretti Lund.

Olika system har genom åren prövats för de ersättningar staten därvid skulle erlägga till sjukvårdshuvudmännen.

Samarbetet i Lund har pågått sedan början av 1800—talet. Under ett ti— digt skede av detta samarbete begränsades statens insats till att ställa mark till förfogande för lasarettet samt att svara för lärarpersonalen och stå för andra direkta undervisningskostnader.

Från tiden omkring år 1900 började en ny princip för kostnadsfördel' ning slå igenom. Enligt denna princip hade huvudmännen för sjukvård och läkarutbildning lika stort intresse av samarbetet och borde därför svara för hälften var av byggnadskostnader för sjukhusenheter som uppläts för klinisk utbildning och forskning. Riksdagen prövade fram— ställningar härom från fall till fall. Några ersättningar för utrustning och drift utgick inte till en början. Så småningom kom riksdagen emel- lertid att acceptera att hälftendelningsprincipen också skulle gälla för dyrare utrustning.

På 1920-talet började riksdagen härutöver lämna vissa kriskostnads— stegringsbidrag. Genom ett avtal (1938) fick Malmöhus läns landsting senare en stadigvarande driftersättning, nämligen 10 % av sjukhusets kostnader, dock med omfattande begränsningar. Genom senare avtal kom 10 (Va—bidraget att gälla i större utsträckning. Till dessa 10 % kom man fram genom vissa uppskattningar och skälighetsbedömningar.

En annan kostnadsfördelningsprincip som stundom kommit till än- vändning innebär att staten - helt eller delvis - betalar för de lokaler som särskilt uppförts och anordnats för undervisning och forskning (lektionsrum, föreläsningssalar, forskningslaboratorier o.dyl.). Det- samma har i varierande omfattning gällt utrustningen till dessa loka- ler. Denna princip har bl.a. kommit till användning i specialavtal om särskilda byggnader som uppförts för att inrymma såväl kommunala som icke—kliniska statliga institutioner. I viss utsträckning har den även tillämpatsi fråga om driftkostnader.

I detta sammanhang må även omnämnas de särskilda läkarlönebidrag som tidvis utgått från staten enligt vissa avtal. I enlighet därmed har staten stått för upp till hälften av läkarnas lönekostnader mot att sta- ten hade rätt att tillsätta all läkarpersonal vid upplåtna enheter.

Den princip för kostnadsfördelningen som dominerat alltsedan 1950— och 1960—talets avtal innebär att staten skall betala de merkostnader som förorsakas av att läkarutbildning och forskning bedrivs vid under- visningssjukhusen. Många försök att nå fram till en mer exakt kost— nadsfördelning efter denna princip har .orts. Då detta i praktiken vi— sat sig omöjligt, har man tidigare i stället stannat för att uttrycka mer- kostnaden i en schabloniserad procentandel av totalkostnaderna.

Driftbidrag utgick således i merparten av de avtal som gällde fram till 1970 med 10 % av kostnaderna för de upplåtna klinikerna. Ersättning- arna beräknades med utgångspunkt från de totala kostnaderna som omfattade såväl sjukvårds— som utbildnings- och forskningsverksam— het. Ersättningsbeloppen räknades ut med hjälp av de vårddagskost- nadsberäkningar som socialstyrelsen publicerade i sin statistik. För er- sättningar till byggnader och utrustning gällde för varje avtal särskilda regler — delvis med olikartat innehåll.

Bakgrunden till det stora antal avtal mellan de båda huvudmännen som successivt kom att växa fram var givetvis den starka upprustning av landets hälso— och sjukvård som fortlöpande pågick. Denna upprust- ning förutsatte en stark ökning av antalet läkare. För att tillfredsställa behovet av ökad läkarutbildning togs efter hand allt flera befintliga sjukhus i anspråk. Till att börja med förstärktes läkarutbildningskapa- citeten i Stockholm genom att mer resurser tillfördes bl.a. Karolinska sjukhuset, Serafimerlasarettet, Sabbatsbergs sjukhus m.fl. samt i Lund genom ianspråktagande även av Malmö allmänna sjukhus. Nya medi- cinska fakulteter tillkom senare i anslutning till kommunala sjukhus i Göteborg (1948), Umeå (1957) och Linköping (1967). Härtill kom uppfö— randet av ett helt nytt undervisningssjukhus i Huddinge (1964).

I samband med denna kraftiga expansion av verksamheten träffades successivt ett antal avtal mellan staten och olika sjukvårdshuvudmän. Dessa avtal företedde stundom ganska stora olikheter. Under 1960—ta- let började staten alltmer eftersträva att samarbetet med sjukvårdshu- vudmännen kring klinisk utbildning och forskning i ökad utsträckning skulle bedrivas efter mer enhetliga linjer. Inrättande av Statens för-

handlingsnämnd (SFN) och Nämnden för undervisningssjukhusens ut— byggande (NUU) får ses som ett led i denna strävan.

Förhandlingar om fortsatt samarbete kring klinisk utbildning och forskning har fr.o.m. 1970 kunnat ske i samordnade former mellan sta- ten och sjukvårdshuvudmännen, som för ändamålet tillskapat en sär— skild gemensam — till Landstingsförbundet knuten - förhandlingsdele- gation.

För perioden 1970—1973 (LUA 70) träffades för första gången ett ge- mensamt avtal mellan staten och samtliga berörda sjukvårdshuvud- män. Avtalet innebar bl.a. att driftersättningarna utgick med ett visst bestämt belopp per år. Samtidigt tillsattes en särskild utredning i syfte att utforma ett nytt ersättningssystem. Det systern (LUA 741), 77 m.fl.) som kom att tillämpas under åren 1974-1983 utgick från att drifter— sättningarna skulle bestämmas med utgångspunkt från utbildningsvo— lymen mätt i antalet utbildningsplatser och forskningsvolymen mätt i antalet forskningstimmar för läkare. Vidare skulle ersättningarna uppjusteras för pris— och löneförändringar enligt särskilt löne— och pris- index.

Fr.o.m. 1984 har tillämpats ett system för fastställande av driftersätt- ningar som uteslutande baserar sig på förhandling. Enligt gällande av- tal skall ersättningsbeloppen emellertid fastställas med beaktande av bl.a. antalet utbildningsplatser, fastställda utbildningsplaner och be- fintligforskningsorganisation.

Nuvarande avtalskomplex beskrivs översiktligt i avsnitt 4.

llLäkarUtbildningsAvtäl för 1974

3. Kostnadsanalytiska frågor m.m.

Enligt direktiven bör utredningen göra en analys av vilka kostnader hos sjukvårdshuvudmännen som är förknippade med medicinsk och i förekommande fall odontologisk utbildning och forskning. Denna fråga behandlas i avsnitt 3.1 ”Kostnadsnivå". Utredningen bör vidare klargö- ra arten och omfattningen av de kostnader som ersätts via nuvarande läkarutbildningsavtal och avtal om tandläkarutbildning m.m. I avsnitt 3.2 "Kostnadsbild" redovisas detta. I samband härmed diskuteras stor— leken av det forskningsutrymme i termer av läkararbetstid som drifter- sättningarna skapar. Avslutningsvis diskuteras i avsnitt 3.3 "Nyttoef- fekter" den nytta som också sjukvårdshuvudmännen har av den utbild— ning och forskning som bedrivs inom ramen för avtalen.

Odontologisk utbildning och forskning behandlas i avsnitt 5.5.

3.1. Kostnadsnivå

Såsom framgått av redogörelsen i avsnitt 2 har samarbete mellan sta- ten och vissa landstingskommuner/kommuner kring klinisk utbildning och forskning en lång tradition. Under tidigare skeden i detta samarbe- te gjordes betydande ansträngningar att med olika kostnadsanalytiska metoder bringa klarhet rörande storleken av de merkostnader i sjuk- vården som läkarutbildning och klinisk forskning medförde. Detta är bete genomfördes i stor utsträckning inom ramen för särskilt tillsatta förhandlingskommissiöner med företrädare för staten och berörd sjuk- vårdshuvudman.

3.1.1. Metodfrågor

Man brukari dessa sammanhang indela undersökningarna vad beträf— far driftkostnader i följande huvudtyper.

1 Jämförande kostnadsundersökningar 1.1 Jämförelse mellan undervisningssjukhus och andra sjukhus av 1.1.1 totala driftkostnaden per vårddag 1.1.2 totala driftkostnaden per intagen 1.1.3 utgifterna på representativa kostnadskonton (läkarlönekostna- der, läkemedel m.m.) 1.2 Motsvarande undersökningar som enligt 1.1 men .orda klinik för klinik med ledning av kostnadsställeredovisning

2 Jämförande personaltäthetsundersökningar 2.1 Läkartäthetsundersökningar 2.2 Undersökningar av personaltätheten för vårdpersonal i övrigt

3 Undersökningar om fördelningen av läkarnas arbetstid

4 Patientstatistik Undersökningar av medelvärdtiden vid vissa diagnoser för fall behandlade vid olika sjukhus.

Mot samtliga undersökningstyper som syftar till kostnadsfördelning kan riktas den grundläggande kritiken att det inte med den starka in- tegrationen mellan utbildning, forskning och sjukvård är möjligt att se- parera kostnaderna för de tre grenarna eller ens dela upp totalkostna- derna i en sjukvårdskostnad och en utbildnings— och forskningskost— nad. Den svåraste gränsdragningen är den mellan forskning, å ena si— dan, och utvecklingsarbete inom sjukvården, å andra sidan.

Vidare har mot alla undersökningstyper kunnat riktas den kritiken be— träffande underlaget att detta påverkas av en mängd faktorer som det inte går att bedöma objektivt. Det kan vara skillnader i fråga om pati- entklientelets art, läkarstabens inriktning och specialisering samt ar- betsmetoder ävensom lokalernas utformning och utrustning. Då det

gäller kostnadsundersökningar tillkommer dessutom kritiken att redo- visningssystemen trots alla strävanden till enhetlighet uppvisar alltför många brister för att kunna läggas till grund för jämförelser av här ifrågavarande slag.

Rörande driftkostnader per vårddag och per intagen bör påpekas den särskilda svårigheten att det ännu inte är möjligt att särskilja kostna' der mellan öppen och sluten vård. Kostnaden per vårddag och kostna- den per intagen beror - förutom på priser, löner, arbetets organisation o.dyl. — på vårdens intensitet, omsättningen av patienterna och graden av beläggning. Beträffande driftkostnaden per intagen patient och driftkostnaden per vårddag kan citeras följande ur den gamla sjukhus- utredningens betänkande VIII: Rationalisering av sjukhusdriften (SOU 1955:12).

"När man velat göra kostnadsjämförelser mellan olika lasarett eller olika år, har man vanligen arbetat med kostnaden per vårddag eller per intagen patient. Vid dylika jämförelser har vårddagkostnaden i och för sig endast begränsat värde; detta måste bedömas under hänsynstagande till belä gningen samt till sänkningen av medelvårdtiden. Betydelsen ärav framgår av nedanstående exempel. Om ett sjukhus har en total driftkost— nad av t.ex. 200 000 kr. och 20 000 vårddagar per år, blir dag- kostnaden 10 kr. Om antalet intagna patienter under året är 1 000, blir medelvårdtiden 20 dagar. Om samma sjukhus ett år senare har samma driftkostnader och vårddagsantal men me- delvårdtiden ändrats, blir dagkostnaden densamma som förut. En sänkning av medelvårdtiden till exempelvis 16 dagar medfö- rande, att 1 250 patienter kunnat intagas, ger sålunda icke nå- got utslag i dagkostnaden. Om kostnaden i stället redovisas per intagen patient, hade man i forsta fallet erhållit 200 kr. och i det andra 160 kr. per intagen patient. Med anledning härav bör man för att få en rättvisande jämförelse (särskilt när det gäller totalkostnaderna) presentera såväl kostnaden per vårddag som intagen patient."

3.1.2 Vissajämförande undersökningar

Under senare tid har inom Landstingsförbundet ett antal olika jämför» elser .orts för att om möjligt med befmtlig statistik belysa skillnader mellan undervisningssjukhus m.fl. sjukhus som kan härledas till före komsten av. samarbetet kring klinisk utbildning och forskning. Statisti— ken har hämtats dels från den årliga marsstatistiken över personal och

löner samt dels från den s.k. LKELP—statistiken över kostnader och prestationer m.m. I det följande redovisas några av dessajämförelser.

Personalstatistiskjämförelse

Kan antalet professorer/överläkare (s.k. prölar) resp. kliniska lärare i förhållande till totala antalet läkare elleri förhållande till totala anta— let sjukvårdspersonal belysa belastningen mellan olika undervisnings- sjukhus? Kan antalet läkare i relation till antalet sjukvårdspersonal belysa detta?

I följande tabell (1) redovisas vissa jämförelser. För analysens skull finns även Regionsjukhuset i Örebro med — det enda regionsjukhus i landet som inte samtidigt är undervisningssjukhus.

Tabell 1. Årsarbetare,andelar den 1 mars 1988

A B C A A B Pröl/ Läkarel Sjukv.- andel av andel av andel av klin lär pers2 B C C

Huddinge 43 501 3228 Karolinska 64 702 4673 Akademiska 583 709 4342 Linköping 623 455 3375 Örebro - 464 3906 Umeå 48,53 340,5 3090,5

] Inkl. pröl/klin lär ? Inkl. pröl/klin lär och övriga läkare 3 Antal årsarbetare omräknat från anställda enligt HS och KS

Av redovisningstekniska skäl har det tyvärr inte varit möjligt att få med samtliga regionsjukhus i landet. Huvudproblemet är svårigheter att härleda de kostnadsställen eller koder som avser resp. sjukhus inom berörda sjukvårdsområden. För de tre som saknas. Sahlgrenska sjukhu-

set, Malmö Allmänna sjukhus och Lunds lasarett har detta inte varit möjligt.

Bortsett från regionsjukhuseti Umeå kan jämförelsen i alla fall indikev ra att läkartätheten totalt sett är högre vid undervisningssjukhusen än vid Regionsjukhuseti Örebro.

Jämförelse av kostnader på kliniknivå

Läkarutbildningen och forskningen inom de kliniska ämnesområdena ställer krav på resurser som i hög grad tillhandahålls genom hälso— och sjukvårdens försorg. Till en mycket stor del avser detta behov resurser som normalt också förbrukasi den ordinarie hälso— och sjukvården. Nå— gon särskild redovisning eller uppdelning på det ena eller andra ända- målet förekommer normalt inte och skulle inte heller vara möjlig utan en mycket omfattande administration.

För läkarutbildningen utgör en stor del av resursåtgången tid för läka— re och lärare för katedral och annan schemalagd undervisning, hand- ledning, särskilda ronder, kursledning och administration. Bland övri- ga kostnader specifika för läkarutbildningen kan nämnas lärarassiste- rande personal, material m.m. som används i undervisningen samt kostnader för klädsel m.m. för kandidaterna som krävs för deras närva- ro på sjukhuset. Bland allmänna omkostnader för läkarutbildningen kan nämnas andelar i kostnaderna för ekonomi och personaltjänst samt tekniska tjänsteri form av fastighetens drift, vaktmästeri, telefonservi— ce, tvätt och liknande.

För den kliniska forskningens del kommer i första hand forskararbets— tid och arbetstid för forskarassisterande personal. Liksom för läkarut- bildningen ställer forskningen krav på de allmänna administrativa och tekniska tjänster som även ställs till den ordinarie hälso— och sjuk- vårdsverksamhetens förfogande. Till detta kommer kostnader för nytt- jandet av laboratorier och liknande serviceavdelningar samt material, förbrukning.

Resurskraven från läkarutbildningen och forskningen behöver inte nödvändigtvis innebära att kostnaderna för ett undervisningssjukhus är högre än för ett jämförbart sjukhus där läkarutbildning och forsk— ning inte bedrivs. Teoretiskt sett skulle kostnaderna kunna vara lika stora totalt sett och belastningen från läkarutbildning och forskning i stället manifesteras via längre vårdtider, färre intagningar eller ett lägre antal vårddagar. Vid en jämförelse måste därför hänsyn även tas till prestationerna inom sjukvårdsproduktionen.

Det stora problemet vid en jämförelse på kliniknivå är dock att de olika klinikerna vad avser organisation, specialisering på olika ämnesområ- den, specialiseringsgrad, upptagningsområden etc. uppvisar så stora skillnader. Det är därför svårt att göra dem jämförbara på ett sådant sätt att de kvarstående skillnaderna med någon säkerhet skulle kunna härledas till ett större eller mindre inslag av läkarutbildning och forsk- ning. Införandet av diagnosrelaterad kostnadsredovisning skulle even- tuellt kunna öka möjligheterna tilljämförelser i detta avseende.

Landstingsförbundet har .ort vissa kostnadsjämförelser mellan sjuk» huskliniker avseende 1985 års verksamhet och kostnader (Rapport A 954/86). I det följande redovisas några jämförelser av kostnaderna på kliniknivå med utgångspunkt från detta material.

Jämförelse mellan undervisningssjukhus och övriga sjukhus

Bland redovisade åtta regionsjukhus förekommer läkarutbildnings- och forskningssamarbete vid sju, nämligen Akademiska sjukhuset, Lunds lasarett, Regionsjukhuseti Linköping, Regionsjukhuseti Umeå, Malmö Allmänna sjukhus, Karolinska sjukhuset och Huddinge sjuk- hus. Regionsjukhuset i Örebro utgör undantageti detta avseende.

Vid ijämförelsen ingående länssjukhus resp. länsdelssjukhus förekom, mer inte läkarutbildning och forskning i motsvarande form.

Nästan genomgående uppvisar regionsjukhuseti högre genomsnittliga kostnader per intagen år 1985, vilket framgår av stapeldiagrammet ne- dan.

DIAGRAM 1

Diagram Kostnad per intagen 1905 Klinik- och sjukhustyp

Kustllou/ intagen

ebobu _ t'l kolonn-Alm ' tå tlluliulnus o bu oa Lliwlsslumus |! U , ? 15000 ? 26 '( ,..— 2 I... '. v.! wuoo . , äg: 71:1— % "' l:a :*. l:: Inza »:1 ;.; ;>: :—: O :=: »: WU !. IA #. .; lg. ,. I.. 7.1 I.! 0.0 D.! D.! &: ål.: liv: ,, 4. 4.5: är!: & - —-— mum m l'fEl' w Aum Olwen- moss- Got-o- utar nere-. mmo- rims- nanm mimi mm um suv nuts-o mo suv mau

Undantag är endast förlossningsvården där kostnaderna per intagen är i" stort sett jämförbara.

Görs jämförelsen utifrån kostnaden per vårddag bryte detta mönster även vad gäller öron-, nås— och halssiukvården. Detta framgår av föl- jande stapeldiagram.

DIAGRAM 2

Diagram Kostnad per vårddag 1985 |t11n1k- och sJukhustyo

kostnad/viran.)

3000

D kolumn-anus Inn-nunnan 2500 MLM—utmålas 2000 i:: ? s på I , IH fs la I la la 15100 fr:! ; lv:— ?,... ' — lä za fs s » få 23 23 $$ ? få ls IE ås ! wuu h. If. I... I... 9 » få #* %* få » I _ ;s ;s 45 ;s ; 5 ,s ;s äs ;s 0 _ | A).! Ju u '- . . nu”.",

Mm lmx- m www "(NS- FCD suv

För medicinkliniker har i ovannämnda rapport en mer djupgående be- arbetning gjorts. Kostnaderna per intagen för medicinklinikens på re- gion- och länssjukhus har justerats med avseende på ålder, diagnos samt medelvårdtid. Efter justering kvarstår fortfarande att kostnader- na per intagen för samtliga regionsjukhus utom ett är högre än för vart och ett av länssjukhusen. Undantaget är här Malmö Allmänna sjukhus där kostnaden ligger strax under genomsnittet för de två sjukhustyper-

nå.

Jämförelse mellan olika regionsjukhus

I tabell 2 (nedan) redovisas kostnader m.m. för medicinklinikerna vid de regionsjukhus som har avtalssamarbete med staten avseende läkar- utbildning och forskning. Vid dennajämförelse utgör kostnaden per in- tagen för Malmö Allmänna sjukhus, som ligger lägst efterjustering för ålder, diagnos och medelvårdtid, index 100.

Tabell 2. Kostnader m.m. för medicinkliniker vid vissa region- sjukhus(l985)

1985 Medicinkliniker Kostnad sedan skillnader reducerats i*) (per intagen)

kostnad! kostnad] medel- ålder ålder intagen vårdtid diagnos 141

KS HS AS RLi LL MAS Ri U

Snitt läns— och regionsjukhus

*) omräknade index av MAS = 100

Som jämförelse kan nämnas att kostnaden per intagen efter justering för ålder, diagnos och medelvårdtid vid Regionsjukhuset i Örebro mot- svarar index 120.

3.1.3 Övrigt underlag

Utredningen har under sitt arbete - förutom i föregående avsnitt läm nad redovisning — tagit del av en mycket betydande mängd underlags material för belysning av de merkostnader som är förknippade med att klinisk utbildning och forskning bedrivs inom hälso— och sjukvårdsor— ganisationen. Detta material föreligger huvudsakligen i form av ar» betspromemorior och har främst använts av de båda huvudmännen i samband med förhandlingar om ersättningsbeloppens storlek. Det är inte heltäckande och av den karaktär att det kan ligga till grund för några förslag från utredningens sida till ändringar av nuvarande drift— ersättningar. Utredningen bedömer det ej heller realistiskt att inom fö— religgande tids— och kostnadsramar genomföra några egna omfattande kostnadsstudier med insamlande av primärdata etc.

Utredningen har såsom framgått av inledningsavsnittet haft en ofor— ändrad kostnadsnivå som en av sina utgångspunkter för arbetet. Verk— samhetens starkt integrerade karaktär gör det således enligt utred- ningens mening ej meningsfullt eller ens möjligt att med någon slags förfinad kostnadsanalys finna nya principer eller metoder för beräk- ning av kostnaderna. Utredningen konstaterar t.ex. att det mycket am- bitiösa arbete som bedrevs 1971-72 i den s.k. Samuelsonska utredning— en (Utredning S) ej ledde till någon mer betydande förändring av ersätta ningsbeloppen. Den stabilitet som nu uppnåtts kring ersättningsbelop— pens storlek och fördelning bör enligt utredningen emellertid kunna le- da till en förenkling av nuvarande ordning för fastställande av drifter- sättningar.

Utredningen återkommer till detta i avsnitt 5.

3.2. Kostnadsbild

I föregående avsnitt exemplifierades vissa resurser som tas i anspråk för klinisk utbildning och forskning. En mycket noggrann analys och beskrivning av kostnadsbilden för klinisk utbildning och forskning i sin helhet görs i den i föregående avsnitt omnämnda Samuelsonska utred-

ningens rapport "Promemoria med utredning av frågor av betydelse för samarbetet mellan stat och kommun beträffande de kommunala under- visningssjukhusen", (Ds 1972:1 1 ).

I denna utredning sammanfattades den totala kostnaden för en utbild— ningsplats vid läkarlinjen (i 1973 års penningvärde) enligt nedanståen- de:

Katedral undervisning 18 767 kr. (ca 250 läkartirnmar)

Handledning 25 270 kr. (ca 360 läkartimmar) Kursledning och administration 17 500 kr. 61 537 kr. Omkostnadspålägg (70 %) 43 076 kr. (tekniska tjänster samt ekonomi— och personaltjänster) 104 613 kr.

Den genomsnittliga kostnaden per forskningstimme (i 1973 års pen- ningvärde) beräknades enligt nedanstående:

Lönekostnad för forskare 68,92 kr. Assistenter (2,5 tim. per forskartim.) 47,50 kr.

1 16,42 kr. Omkostnadspålägg (140 %) 162,99 kr. (laboratorie- och andra medicinska tjäns- ter, förbrukningsmateriel m.m.) 279,41 kr.

Denna kostnadsbild - dvs. ca 105 000 kr. för en utbildningsplats vid lä- karlinjen samt ca 280 kr. per forskningstimme - låg till grund för de av tal som träffades mellan de båda huvudmännen under perioden 1974— 83. Utredningen har baserat sina fortsatta beräkningar kring ersätt— ningsbeloppens fördelning mellan utbildnings— resp. forskningskostna- der samt storleken av tillgängligt forskningsutrymme utifrån detta.

Kostnaderna har därvid räknats upp med ledning av konsumentprisin' dex.

Utredningen redovisar nedan (321—322) sina beräkningar kring för- delning av nuvarande ersättningsbelopp på utbildnings— resp. forsk» ningskostnader. Det måste i detta sammanhang starkt betonas att des- sa beräkningar nödvändigtvis innehåller osäkerheter och har karaktä— ren av relativt grova uppskattningar. Nuvarande driftersättningar har fastställts genom förhandlingar mellan parterna och innefattar -— utan angivande av delbelopp — t.ex. ersättningar för tidigare utgående inves- teringar inom vissa områden samt för särskilda ändamål. Utredning— ens beräkningar har .orts i syfte att erhålla ett underlag för reglering av framtida kostnadsnivåförändringar samt för fastställande av till- gängligt forskningsutrymme.

3.2.1. Utbildningskostnader

Den statliga driftersättningen för en utbildningsplats vid läkarlinjen kan med ledning av utredning S och visst förhandlingsmaterial för 1989 schablonmässigt beräknas uppgå till ca 170 kkr. Vid beräkning av driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen har de kostnader dra- gits av som bestrids via högskolornas egna anslag för utbildningsända— mål.

Motsvarande driftersättning till sjukvårdshuvudmännen för berörda medellånga vårdutbildningar (se vidare avsnitt 4.1.2) har på samma sätt schablonmässigt beräknats till 15 kkr.

3.2.2 Forskningskostnader Driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen uppgår för 1989 till 949 milj.kr. Ersättningsbeloppen kan beräknas fördela sig enligt ne- danstående:

Utbildningskostnader(milj.kr.) = 149 Läkarlinjen (845 uplx170 kkr.) (143,7) Medellånga vårdlinjer (336 upl x 15 kkr.)

(5,0)

Forskningskostnader (milj.kr.) = 800

949

Ersättningsbeloppen för forskning avser att täcka det intrång som forskningsverksamheten förorsakar inom sjukvårdsorganisationen. Av de ca 800 milj.kr. som utgår för detta ändamål kan knappt hälften (se nedan) beräknas vara ersättning för sjukvårdshuvudmännens kostna- der för den forskning som bedrivs av universitetsanställda läkarlärare. I tabell 3.4.1 redovisas en sammanställning över dessa tjänstekategori- er högskolevis.

Som framgår av tabellen uppgår antalet läkarlärare till ca 900 st. Om en tredjedel av deras arbetstid (ca 585 forskningstimmar/läkarlärare) beräknas åtgå till forskning kan den sammanlagda forskningsvolymen för läkarlärare beräknas uppgå till 526 500 forskningstimmar (900 lä- karlärare )( 585 forskningstimmar). Med ledning av utredning S kan sjukvårdshuvudmännens kostnader för läkarlärarnas forskning beräk— nas uppgå till ca 660 kr./forskningstimme. Den totala forskningskost— naden blir då ca 350 milj.kr. (526 500 forskningstimmar x 660 kr.), dvs. knappt hälften av de driftersättningar som utgår för forskningsintrång- et.

Den andra (dryga) hälften av driftersättningarnas forskningsdel (ca 450 milj.kr.) avses täcka den forskningsverksamhet som bedrivs av kommunalt anställda läkare vid undervisningssjukhus (s.k. LUS—tjän- sterl). Antalet sådana tjänster redovisas i tabell 3.4.3. Med ledning av utredning S kan kostnaden för denna forskning beräknas uppgå till ca 1 000 kr. per forskningstimme. Sjukvårdshuvudmännen får alltså en ersättning för sina kostnader för dessa gruppers forskning som motsva- rar ett forskningsutrymme om ca 450 000 forskningstimmar per år.

HLäkartjänster vid UndervisningsSjukhus

Utredningen återkommer i avsnitt 5.4 till frågor kring fördelning av detta forskningsutrymme.

3.3. Nyttoeffekter

Enligt direktiven skall utredningen belysa den nytta som även sjuk- vårdshuvudmannen har av den utbildning och forskning som bedrivs inom ramen for avtalen.

Det är uppenbart att utvecklingen av hälso— och sjukvården i mycket stor utsträckning vilar på de resultat som fortlöpande framkommer in— om ramen för forsknings- och utvecklingsarbetet. Sjukvårdshuvud— männen har också såsom en viktig avnämare av forskningsresultat på olika sätt kommit att engagera sig direkt i forskningsfrågor. Större kommuner finansierar projekt vid universitet och högskolor samt be- driver även viss egen FoU—verksamhet på olika områden. Samarbete med näringsliv och regionala organ förekommeri forskningsfrågor.

Flera landsting ger vidare bidrag till medicinsk och odontologisk forsk» ning — i vissa fall vid sidan av undervisningssjukhusen. En för stat och kommun/landsting gemensam FoU—satsning inom hälso- och sjuk- vårdsområdet är stödet till SPRI. Kommuner och landsting är ofta vik- tiga intressenter för statliga myndigheter med ansvar för utbildnings— och forskningsfrågor (UHÄ, forskningsråd m.fl.) samt via Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet representerade i dessa sammanhang. Inom dessa organisationer pågår vidare ett kontinuer— ligt arbete i syfte att utveckla sin strategi vad gäller utbildning och forsknings—lutvecklingsarbete.

I ett mer begränsat perspektiv kring nyttoeffekter kan man diskutera frågan om värdet ur sjukvårdssynpunkt av medverkan från de läkar» studerande vid undervisningssjukhusen. Bl.a. i förhandlingssamman- hang har det ofta från statens sida framhållits att de läkarstuderande varit av värde ur sjukvårdssynpunkt och på sina håll medfört ett min» dre behov av vårdpersonal än som eljest skulle ha varit för handen. Från sjukvårdshuvudmannahåll åter brukar i förhandlingssamman-

hang hävdas, att de studerande snarare utgjort en belastning ur sjuk— vårdssynpunkt med hänsyn till den handledning från vårdpersonalens sida. som utbildningen nödvändiggiort. Utredning S kom på sin tid när- mast fram till den uppfattningen när det gäller grundutbildningen i sin helhet att de läkarstuderande med hänsyn till vårdpersonalens arbete kan betraktas som i huvudsak i lika mån "närande” som "tärande”.

Utredning S behandlade även frågor rörande gränsdragning eller sam- bandet mellan forskning och sjukvård. Olika metoder diskuterades att värdera andelen sjukvård eller sjukvårdsnyttan i forskningsarbetet. En schabloniserad modell för detta presenterades i en bilaga till utred- ningsrapporten. Denna modell har emellertid ej kommit att användas i senare förhandlingssammanhang.

Forskningsarbetet kan inom många områden, t.ex. inom standardki- rurgi (bråck, gallsten, blindtarm etc.) ha en rationaliserande effekt i sjukvårdsproduktionen, t.ex. i form av kortare vårdtider. Eventuella vårdtidsförlängningar inom andra områden som kan föranledas av forskningsarbete kan ej beräknas med någon grad av säkerhet. De sam- mantagna ekonomiska konsekvenserna är mycket svårbedömda och högst varierande mellan olika sjukhus, specialiteter etc..

Förekomsten av kvalificerad utbildnings— och forskningsverksamhet inom sjukvårdsorganisationen innebär ofta en förstärkning av kompe- tens och utvecklingspotential. Samtidigt uppkommer för berörda sjuk- vårdshuvudmän ökade kostnader. Nya behandlingsmetoder måste ofta av vetenskapliga skäl inledningsvis användas parallellt med de etable- rade metoderna. Samtidigt är nästan alltid använd teknologi i ett inled- ningsskede väsentligt dyrare än under senare delar av utvecklings— och spridningsprocessen. Även andra faktorer fördyrar för de sjukvårdshu— vudmän som upplåter sin organisation för avancerad forskning. Forsk- ningsarbete inom ett område sker ofta inledningsvis på flera olika håll - i konkurrens och samverkan. När sedan forskningen övergår till att bli klinisk rutin kan det i vissa fall vara ändamålsenligt att behand- lingen koncentreras till en eller några få platser i landet. Vissa forsk- nings— och utvecklingskostnader kan härvid komma att bäras av en

sjukvårdshuvudman medan den kliniska rutinen som följer av forsk- ningsarbetet etableras på annat ställe.

Utredningen har icke funnit det möjligt att med en realistisk resursin- sats göra ytterligare analyser av dessa förhållanden som skulle ge en säkrare kvantitativ bas för nya avtal.

4. Nuvarande samarbetsformer

Utredningen bör enligt direktiven som en bakgrund till sina förslag lämna en redogörelse för hur det nuvarande systemet fungerar.

Idetta avsnitt ges inledningsvis (4.1) en redogörelse för nu gällande av- tal mellan de båda huvudmännen rörande samarbete om läkarutbild- ning och forskning. Härefter redovisas kortfattat samarbetet på central nivå kring dessa frågor (4.2). I avsnitt 4.3 beskrivs hur samarbetet på lokal nivå bedrivs. Avslutningsvis (4.4) redovisas vissa övergripande synpunkter rörande nuvarande system som framförts av lokala sjuk- vårdshuvudmän och högskoleenheter.

4.1. Nuvarande avtalsförhållanden

Nuvarande samarbete inom området bygger i stort på de avtal som den 26 april 1984 (ALF—8413) träffades mellan staten och berörda sjukvårds- huvudmän. Dessa avtal har den 17 mars 1987 kompletterats på vissa punkter.

Avtalskomplexet består av ett övergripande samarbetsavtal samt åtta ortsvisa avtal om läkarutbildning och forskning i Stockholm, Uppsala. Linköping, Lund, Malmö, Göteborg (2 avtal) och Umeå.

" Avtal om Läkarutbildning och Forskning för 1984

4.1.1

Samarbetsavtalet

Samarbetsavtalet har karaktären av ett ramavtal och innehåller för al—

la utbildningsorter gemensamma bestämmelser för samarbetet mellan

staten och berörda landstingskommuner/kommuner om läkarutbild-

ning och forskning.

I inledningen till samarbetsavtalet fastläggs vissa allmänna utgångs- punkter för samarbetet. Hälso— och sjukvårdens organisation och di- mensionering skall utgöra den ram inom vilken läkarutbildningen och forskningen får bedrivas. Samtidigt skall sjukvårdshuvudmannen vid planeringen av hälso- och sjukvården beakta läkarutbildningens och forskningens behov.

Samarbete förekommer för närvarande mellan följande högskoleenhe- ter och landstingskommuner inom angivna sjukvårdsregioner.

Högskoleenhc!

Karolinska institutet

Universitetet i Uppsala

Universitetet i Linköping

Universitetet i Lund

Universitetet i Göteborg

Universitetet i Umeu

Landstings/com mun

Stockholms läns landstings- kommun

Uppsala läns landstings- kommun

Östergötlands läns lands- tingskommun

Malmöhus läns landstings- kommun Malmö kommun

Bohuslandstinget Göteborgs kommun

Västerbottens läns lands— tingskommun

Sjukuårdsregion

Stockholmsregioncn Uppsala/Örebroregionen Linköpingsregionen

Lund/Malmöregionen

Göteborgsregioncn

Umeåregionen

I 1 & fastslås att staten och landstingskommunen på grundval av sam— arbetsavtalet skall träffa särskilt avtal med lokalt anpassade bestäm— melser för samarbetet.

Tidigare avtal har innehållit detaljerade regler om formerna för hur samråd skulle äga rum på lokal nivå. Dessa regler har i det nuvarande

samarbetsavtalet ersatts med en bestämmelse (3 &) om skyldighet att samråda vid tillämpningen av avtalen, bl.a. om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Överenskom- melse skall träffas mellan landstingskommunen och högskoleenheten om formerna för sådant samråd.

I 5 2 fastslås att läkarutbildningen och forskningen inom de medicinskt kliniska ämnesområdena får bedrivas inom landstingskommunens häl- so— och sjukvårdsorganisation.

Enligt avtalet ställer sjukvårdshuvudmännen därmed i princip hela sin organisation till förfogande för klinisk utbildning och forskning. I avta- lets 6—7 åå tillkommer bestämmelser i detta avseende. I de lokala avta; len skall således anges de enheter beträffande vilka skall tillämpas la— gen (1982:764) om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstings- kommunala hälso— och sjukvården som har upplåtits för grundläggan- de utbildning av läkare m.m., s.k. upplåtna enheter. Vidare fastslås att i de lokala avtalen skall anges till vilka av de upplåtna enheterna såda- na forskningsaktiviteter skall koncentreras som kräver särskilda re- surser i form av exempelvis lokaler eller utrustning. Ordinarie tjänst som professor vid högskoleenhetens medicinska fakultet får vara place- rad vid sådana enheter och vid vissa andra upplåtna enheter som anges ide lokala avtalen.

Landstingskommunen och högskoleenheten får enligt samarbetsavta- let komma överens om att förlägga moment i läkarutbildningen till än- nan enhet än upplåten enhet. En sådan överenskommelse innebär inte att den ovan angivna lagen blir tillämplig. Överenskommelsen får även avse enhet under annan huvudman än sådan med vilken staten träffat samarbesavtalet. Landstingskommunen svarar därvid för erforderlig överenskommelse med annan huvudman.

De föreskrifter som landstingskommunen meddelar för verksamheten vid enhet inom hälso— och sjukvården skall i tillämpliga delar gälla även för där verksamma arbetstagare och studerande vid högskoleen- heten (4 5).

Enligt samarbetsavtalet (5 5) skall sjukvårdshuvudmannen for läkar- utbildningens och forskningens behov tillhandahålla personal, lokaler och utrustning samt övriga nyttigheter och annan service med de be- gränsningar och undantag som följer av en till avtalet fogad bilaga. En- ligt denna bilaga anställer staten tjänsteman som är professor eller kli- nisk lärare och vars tjänst är förenad med tjänst vid enhet inom hälso— och sjukvården. För sådan tjänsteman bekostar staten lön enligt veder- börandes placeringi lönegrad jämte i förekommande fall därtill knutna tillägg och förmåner (inkl. pension), medan landstingskommunen be- strider kostnader för särskilda arvoden och tilläggsförmåner, såsom uppdragstillägg, befattningsarvode samt gottgörelse för särskild ar- betstid, jour och beredskap. Klinisk amanuens anställs och bekostas helt av staten, som dock är berättigad till ersättning av landstingskom— munen efter rekvisition månadsvis i efterskott med en tredjedel av ut— betalat lönebelopp, förhöjt med lönekostnadspålägg enligt för staten vid varje tillfälle gällande grunder.

Antalet tjänster som professor, klinisk lärare och klinisk amanuens fastställs av staten efter samråd med landstingskommunen.

Personal som anställs uteslutande för läkarutbildning eller forskning liksom timarvoden för undervisning bekostas helt av staten.

Såvitt gäller utrustning för forskningens behov avser landstingskom- munens åtaganden endast vedertagen grundutrustning vid enhet som åsyftasi 7 & fjärde och femte styckena samarbetsavtalet, dvs. enhet vid vilken ordinarie tjänst som professor är inrättad. Det åligger inte lands- tingskommunen att tillhandahålla förbrukningsartiklar för demon- strationsändamål och sådant material som erfordras för djurförsök och särskilda forskningsprojekt.

Med begreppet vedertagen grundutrustning för forskningens behov åsyftas sådan utrustning som är användbar inte endast för ett eller an- nat speciellt forskningsprojekt utan för olika projekt av beskaffenhet att kunna genomföras med tillämpning av gängse teknik och metodik. Samma principiella begränsning av landstingskommunens skyldighe- ter som enligt ovan gäller i fråga om utrustning skall även gälla läkar—

utbildningens och forskningens försörjning med nyttigheter av olika slag.

Enligt 7 5 skall landstingskommunens medgivande inhämtas innan forskningsprojekt som ställer särskilda krav på hälso- och sjukvårdens resurser påbörjas. Forskning får vidare inte utan landstingskommu- nens medgivande bedrivas inom hälso— och sjukvårdsorganisationen av annan än den som är knuten till högskoleenhetens medicinska fakultet. Formerna för hur dessa medgivanden skall inhämtas har förutsatts bli reglerade i lokalt samråd mellan de båda huvudmännen. I ett sådant samråd kan också föreskrivas hur information om den forskning som bedrivs skall lämnas, exempelvis i fråga om större förändringar i pågå- ende projekt.

Läkarutbildningens omfattning och inriktning grundas enligt avtalet (6 &) på det antal nybörjarplatser som fastställs av riksdagen samt på fastställda utbildningsplaner.

Enligt 7 & får forskningen bedrivas inom ramen för de resurser som till- handahålls av högskoleenheten samt de resurser som sjukvårdshuvud- mannen skall tillhandahålla enligtö &.

Innan förslag lämnas om att tjänst som professor inom medicinskt kli- niskt ämnesområde skall inrättas och vara förenad med landstings— kommunal tjänst skall medgivande till föreningen inhämtas från landstingskommunen. Därvid skall denne yttra sig över förslagets kon- sekvenser i fråga om sjukvårdsorganisation, lokaler och ekonomi. Mot- svarande skall gälla vid prövning av sådan tjänst enligt 19 kap. 47—51 55 högskoleförordningen (7 a 5).

För landstingskommunens åtaganden enligt avtalet lämnar staten er- sättning i form av dels investeringsersättning enligt de bestämmelser som framgår av till avtalet fogad bilaga, dels driftersättning enligt sär— skild överenskommelse. Driftersättningen skall fastställas med beak- tande av bl.a. antalet utbildningsplatser, fastställda utbildningsplaner och befintlig forskningsorganisation.

Till avtalet fogas en bilaga med vissa speciella kommentarer till avtals- texten.

4.1.2. De lokala avtalen

I de lokala avtalen fastslås inledningsvis att samarbetsavtalet skall gälla för samarbetet mellan staten och ifrågavarande landstingskom» mun.

Härefter anges bl.a. de upplåtna enheterna samt till vilka av dessa forskningsaktiviteterna skall koncentreras.

Vidare anges i 5 & att bestämmelserna i samarbetsavtalet skall gälla även för den till vissa ordinarie professorstjänster inom uppräknade ämnesområden knutna utbildnings— och forskningsverksamheten med lokaler inom sjukvårdshuvudmannens område. I tabell 3.3 redovisas dessa åtaganden sjukvårdshuvudmannavis.

På vissa utbildningsorter omfattar enligt träffade lokala avtal bestäm- melserna i samarbetsavtalet även grundläggande högskoleutbildning i logopedi samt den kliniska delen av den grundläggande högskoleutbild- ningen på sjukgymnastlinjen samt forskning/forskarutbildning inom dessa ämnesområden.

För utbildningsverksamheten anges i de lokala avtalen uppgift om an- talet tillhandahållna utbildningsplatser för nybörjare vid berörda ut- bildningslinjer.

4.2. Samarbetet på central nivå

Nuvarande system för fastställande av driftersättningar m.m. bygger på årliga förhandlingar på central nivå mellan de bägge huvudmännen.

Statens förhandlingsnämnd (SFN) förhandlar för statens del på upp— drag av regeringen. Sjukvårdshuvudmännen företräds såsom tidigare

nämnts i dessa förhandlingar av en för berörda landstingskommuner/ kommuner gemensam förhandlingsdelegation. Denna förhandlingsde- legation är knuten till Landstingsförbundet som bl.a. tillhandahåller ekonomisk expertis och administrativ service.

Förhandlingarna leder till preliminära överenskommelser rörande samarbetsavtal, lokala avtal och driftersättningarnas storlek. Vad som överenskommits gäller under förbehåll att det senare godkänns av re- geringen samt av beslutande instanser hos berörda sjukvårdshuvud- man.

I särskilda propositioner föreslås riksdagen bevilja medel för ändamålet samt bemyndiga regeringen att ikläda staten den ekonomiska förplik- telsen att betala ut de belopp som följer av träffade överenskommelser.

Förhandlingarna mellan SFN och nämnda förhandlingsdelegation rö- rande ersättningsbeloppen är tidsmässigt ej samordnade med det nor- mala budgetarbetet inom regeringskansliet, t.ex. vad gäller anslag för utbildning och forskning inom högskoleområdet. Förhandlingarna på central nivå rörande t.ex ekonomiska konsekvenser av volymföränd- ringar i utbildnings— och forskningsorganisationen tas således upp först sedan riksdagen fattat beslut rörande ifrågavarande förändringar. För— handlingsarbetet bedrivs vidare med andra utgångspunkter för ekono- misk reglering av kostnadsnivåförändringar än vad som gäller för hög- skoleanslagen.

Ersättningsbeloppens totala storlek och inbördes fördelning på de olika lokala sjukvårdshuvudmännen är över tiden påfallande stabilt. I tabel— lerna 3.1.1 och 3.1.2 redovisas de statliga driftersättningarna till sjuk- vårdshuvudmännen under perioden 1984—1989.

Utredningen behandlar i samband med frågor rörande s.k. upplåtna en- heter (avsnitt 5.6) systemet med investeringsersättningar.

4.3. Samarbetet på lokal nivå

Utredningen tillskrev under hösten 1988 berörda lokala sjukvårdshu- vudmän och högskoleenheter och anhöll om uppgifter rörande nuvaran- de samarbete på lokal nivå av betydelse för utredningsarbetet. I sam— band härmed gavs även möjligheter att ge övergripande synpunkter på hur nuvarande system för samarbete fungerar och förslag till föränd—

ringar av detsamma.

I detta avsnitt lämnas inledningsvis (4.3.1) några allmänna kommenta- rer om samarbetet. Härefter redovisas uppgifter rörande nuvarande sy- stem med avseende på långsiktig samplanering av sjukvård, utbildning och forskning (4.3.2), årlig planerings— och budgetprocess (4.3.3), sam- arbetsorgan och samarbetsformer (4.3.4) samt informationsfrågor (4.3.5).

4.3.1. Allmänt

Utbildning, forskning och vård bedrivs i ett komplext samspel inom ra- men för hälso— och sjukvårdsorganisationen. Graden av verksamhetsm— tegration varierar starkt. Vid vissa institutioner/kliniker finns en rela- tivt strikt uppdelning i en "universitetsdel" och en "sjukvårdsdel", me- dan vid andra institutioner/kliniker en i det närmaste fullständig inte- gration har ägt rum. På samma sätt varierar de olika verksamhetsgre- narnas inbördes andel på institutions—Ikliniknivå. Andelen läkarar- betstid för t.ex. forskning inom de kliniska laboratoriedisciplinerna överstiger generellt sett den andel läkartid för forskning som i olika sammanhang redovisas från vårdklinikerna.

Beslutsordningen inom högskolan är starkt decentraliserad och institu- tionerna vid de olika högskoleenheterna utgör i många avseenden auto- noma enheter med eget ansvar för forskning och utbildning inom de ra- mar som ges. Hos sjukvårdshuvudmännen pågår för närvarande ett om- fattande förändringsarbete med inriktning mot ökat lokalt beslutsfat- tande såväl vad gäller enskilda sjukvårdsområden som enskilda klini- ker. Samarbetet mellan de båda huvudmännen blir därför i första hand

en fråga om ett praktiskt samarbete i den löpande verksamheten på in- stitutions—lkliniknivån.

Samordningen mellan utbildning, forskning och vård i det dagliga ar- betet underlättas av de personalunioner som finns på klinik—/institu— tionsnivån, exempelvis att professor ofta är prefekt samt tillika klinik- chef, att universitetsanställd personal kan ingå i klinikledningar, att av sjukvårdshuvudmannen anställda läkare fullgör uppgifter inom un- dervisning och forskning samt att universitetsanställda läkare på mot- svarande sätt fullgör uppgifter inom sjukvården. På samma sätt inne- fattar institutionsstyrelse som regel företrädare inom gruppen lärare och forskarstuderande som tillika har sin grundtjänst hos sjukvårdshu- vudmannen.

4.3.2. Långsiktig samplanering av sjukvård, utbildning och forskning

Ett samarbete kring långsiktig planering på lokal nivå förekommer i varierande utsträckning och i olika former. I den långsiktiga planering— en finns ett starkt gemensamt intresse att aktivt tillgodose behovet av en samlad kompetens— och resursutbyggnad inför den medicinska ut- vecklingen inom olika områden. Samarbetet har i huvudsak koncentre- rats kring frågor i samband med organisations— och strukturföränd- ringar, inrättande och omprövning av tjänster som professor samt an- skaffning av utrustning. Härutöver förekommer långsiktig planering t.ex. i form av gemensamt utredningsarbete, remisser och informations- utbyte.

Några exempel på långsiktig samplanering av gemensamma resurser lämnas i det följande.

I Göteborg pågår ett gemensamt arbete för samordning av verksamhe- ten vid forskningslaboratorierna på Sahlgrenska sjukhuset. Ett första steg har tagits med en sammanhållande organisation för verksamhe- ten. Organisationen omfattar de tidigare klinik-/institutionsbundna la- boratorierna samt externt finansierade laboratorier. Syftet med sam-

ordningen är att skapa bättre lokalmässiga förutsättningar för utveck- lings— och forskningsprojekt.

Ett annat samarbetsexempel är det arbete som bedrivits i Uppsala rö— rande förutsättningarna i ett femårsperspektiv för den högspecialisera- de vården vid Akademiska sjukhuset. Med utgångspunkt från pågåen- de forsknings— och utvecklingsaktiviteter vid såväl teoretiska som kli- niska institutioner har ett material utarbetats och tillställts sjukvårds- huvudmannen. Detta material har sedan beretts i nära samverkan mel— lan Akademiska sjukhusets sjukvårdsavdelning och fakultetsledning— en. Efter diskussioner i sjukhusets forskningsnämnd har materialet bil- dat en viktig grund för sjukhusets långsiktiga planering vad gäller hög- specialiserad vård.

Ett flertal andra exempel på samarbete kring utredningar i frågor av gemensamt intresse finns i Stockholm.

Karolinska institutet har t.ex. under 1988 arbetat fram ett omfattande utredningsmaterial som belyser den kliniska forskningens villkor. Ar- betet, som publicerats i den s.k. KARL-rapporten, har genomförts av medicinska fakultetsnämndens planeringsgrupp vari ingår flera leda— möter som har en stark förankring i landstinget, t.ex. chefsläkarna för Huddinge sjukhus och Karolinska sjukhuset samt ett flertal andra kli- nikchefer i "tunga" medicinska specialiteter. Under utredningsarbetet har delrapporter presenterats för Stockholms läns landsting (SLL) i samarbetsnämnden KI-HSN. På motsvarande sätt har karolinska in- stitutet givits tillfälle att yttra sig över SLL:s långsiktiga planering "Hälso— och sjukvård mot år 2000" innan beslut fattats om dokumen- tets slutliga utformning.

4.3.3. Årlig planerings— och budgetprocess

Samarbetet vad gäller den årliga planerings— och budgetprocessen sker på flera olika nivåeri systemet.

På förvaltningsledningsnivån utväxlas mellan de båda huvudmännen rutinmässigt olika planeringsdokument (sjukvårdsbudgetar, anslags- framställningar etc.) för kännedom och synpunkter. Detta samarbete sker delvis formaliserat i särskilda samarbetsorgan, delvis under hand direkt mellan tjänstemän med planerings- och budgetansvar. På detta sätt öppnas ömsesidiga möjligheter att vid behov gå in och följa budget— och planeringsprocessen hos sin samarbetspartner. Härutöver förekom— mer ofta parallellt fortlöpande informella kontakter. I Lund äger t.ex. överläggningar rum ungefär en gång/månad under terminstid mellan å ena sidan förvaltningsledningen vid resp. undervisningssjukhus och å andra sidan medicinska fakultetsstyrelsens dekanus/prodekanus samt kansliledning.

De statliga driftersättningarna för den kliniska utbildnings— och forsk- ningsverksamheten inarbetas i den centrala budgeten för hälso— och sjukvården och kan inte identifieras på lägre nivå i systemet. Det är på grund av verksamhetens starka integration inte heller ändamålsenligt att i ett budgetsystem fördela resurserna i termer av sjukvård, utbild- ning och forskning till kliniknivån. Klinikerna tilldelas i stället resur- ser för den samlade verksamheten i termer av kostnadsslag (t.ex. läkar- löner, övriga löner, omkostnader etc.). Det är sedan i praktiken klinik— ledningen som i samband med fastställande av internbudget för verk- samheten har att göra en fördelning mellan sjukvård, utbildning och forskning utifrån de förutsättningar som gäller i det enskilda fallet. Planerings— och budgetsystemet innebär i stort att de mål för kliniker- nas verksamhet som uppställs av sjukvårdshuvudmannen och de resur- ser som tilldelas kliniken i praktiken kommer att i mycket stor ut- sträckning påverka forskningens och utbildningens villkor.

4.3.4. Samarbetsorgan och samarbetsformer

I detta avsnitt redovisas for varje utbildningsort lokala samarbetsorgan och samarbetsformer. Det måste redan inledningsvis i detta samman- hang även betonas den stora vikt för samarbetet som de många infor- mella kontakterna har. De förekommer på alla nivåer; mellan företrä- dare för högskoleenheterna och politisk och administrativ landstings-

ledning, sjukhusledning samt på kliniknivå. Denna informella struktur lederi många fall till att ärendena som kommer upp i formella samar- betsorgan ofta är väl förankrade.

I Stockholm förekommer ett formaliserat och regelbundet samråd inom samarbetsnämnden KI—HSN. I detta organ är karolinska institutets ledning liksom förvaltningsledningen inom landstingets hälso— och sjukvårdsförvaltning representerad. En överenskommelse har träffats om samarbetet, i vilken parterna bl.a. förutsätter att tyngdpunkten i samrådet skall ske på sjukvårdsområdesnivå eller kliniknivå. Inom nordvästra sjukvårdsområdet finns t.ex. en FoU—beredning som under senare tid arbetat med frågor rörande planering och samordning av forskningsresurser vid Karolinska sjukhuset.

Nya former för samarbete har utvecklats under senare år i anslutning till vissa specifika projekt. Två stiftelser har bl.a. bildats — Centrum för bioteknik (CBT) och Centrum för dentalteknik och biomaterial (CDB) — som leds av var sin styrelse. Både karolinska institutet (KI) och Stock- holms läns landsting (SLL) är representerade i dessa styrelser liksom vissa andra intressenter. Ett ytterligare samarbetsprojekt — Centrum för vårdvetenskap (CW)) — leds av en motsvarande styrelse med repre- sentanter för KI och SLL.

I Uppsala finns en samrådsgrupp inrättad mellan landstinget och uni- versitetet för frågor av gemensamt intresse. Samrådsgruppen samman- träffar normalt två gånger per termin. Ytterligare sammanträden för viktiga frågor kan anordnas om parterna så önskar.

Det finns på Akademiska sjukhuset en forskningsnämnd, som informe- rar politiker och tjänstemän hos sjukvårdshuvudmannen om pågående kliniska forskningsprojekt samt om utvecklingen inom vissa forsk- ningsområden som i ett längre perspektiv kan beröra den högspecialise— rade vårdens inriktning.

Representanter för linjenämnden och fakultetsnämnden har närvaro— och yttranderätti sjukhusdirektionen. På motsvarande sätt har företrä-

dare för sjukvårdshuvudmannen närvaro- och yttranderätt vid medi- cinska fakultetsnämndens sammanträden.

1 Linköping förstärktes genom inrättandet av Hälsouniversitetet (HU) den 1 juli 1986 det redan tidigare goda samarbetet mellan universitetet i Linköping (ULi) och Östergötlands läns landsting (ÖLL).

Sedan högskolereformens genomförande 1977 och fortfarande är ett av landstingsråden ledamot av universitetsstyrelsen. Dekanus för medi- cinska fakulteten och en av chefstjänstemännen vid universitetet har närvaro— och yttranderätt vid såväl Hälso— och sjukvårdsnämndens (HSN) som Direktionens för centrala hälso— och sjukvårdsdistriktet (CHSD) sammanträden.

Sedan 1970—talet har ULi och ÖLL en gemensam Forskningscentral med tillika gemensam styrelse. Syftet med forskningscentralen är att få ett effektivt utnyttjande av lokaler och utrustning för experimentell och patientbunden klinisk forskning. ULi tillhandahåller viss gemen- sam personal som t.ex. en föreståndartjänst samt personalresurser i form av forskare inkl. laboratoriepersonal medan ÖLL tillhandahåller lokaler, vedertagen grundutrustning och vissa driftkostnader.

Inför starten av Hälsouniversitetet beslutade den för landstinget och universitetet gemensamma organisationskommittén om en gemensam ledningsorganisation. För att få samstämmighet i besluten hos de båda huvudmännen skall gemensam beredning ske i den s.k. HU—styrelsen. Denna består för närvarande av bl.a. EU:s ordf., HSN:s ordf. och UKst ordf., företrädande ÖLL samt rektor, prorektor och dekanus för medi— cinska fakulteten. företrädande ULi. Förutsättningarna för samråd är härigenom mycket goda.

Inför starten av Hälsouniversitetet slöt ULi och ÖLL ett lokalt avtal i syfte att ange det principiella innehållet i samarbetet kring Hälsouni- versitetet.

Förutom de ovan nämnda formella samråden kan följande exempel på informellt samarbete nämnas.

Förvaltningsledningen för CHSD och HU:s ledning har regelbundna genomgångar av aktuella ärenden ett par gånger/termin.

HU:s ledning har träffar med primärvårdschefer och primärvårdsöver— läkare för att diskutera och planera placering av studerande vid vård- centraler inom ÖLL.

Som exempel på gemensam beredning av speciella frågor kan följande nämnas.

— ULi och ÖLL har enats om en gemensam telefonväxelupphand- ling, vilken skett efter samarbete mellan ett stort antal organ på olika nivåer inom landstinget och universitetet.

- ULi och ÖLL samarbetar i en gemensam ledningsgrupp för att ut- veckla och sjösätta ett generellt interaktivt nätverk för kunskaps- överföring till och från enskilda kliniker, vårdcentraler och uni— versitetsinstitutioner.

— ÖLL och institutionen för datavetenskap vid ULi samarbetar för att arrangera seminarier inom området kommunikationsstrategi.

- Ett samarbete mellan främst Tema H och ÖLL inom projektet "Ekonomistyrning" med syfte att hitta ekonomiska styrformer som förbättrar möjligheten att effektivisera organisationen och att följa upp vad som sker.

I Lund/Malmö har rektorsämbetet utsett företrädare för resp. sjuk- vårdshuvudman (för närvarande förvaltningscheferna vid resp. under» visningssjukhus) att vara ledamöter i medicinska fakultetsstyrelsen. Fakultetsstyrelsen har i sin tur utsett ledamöter i dess nämnd för lä- karutbildning efter förslag av resp. sjukvårdshuvudman.

Medicinska fakultetsstyrelsen utser företrädare med närvaro— och ytt- randerätt i Malmöhus läns landstings hälso— och sjukvårdsdelegation, direktionen för Lunds sjukvårdsdistrikt samt Malmö sjukvårdsstyrelse.

Lokal överenskommelse beträffande inrättande av ett gemensamt sam. rådsorgan har träffats 1984-02—08.

Den i Lunds sjukvårdsdistrikt tillsatta generalplanekommittén kallar vid behov till sina sammanträden företrädare för såväl medicinska fas kulteten som byggnadsbyrån vid universiteteti Lund.

Direkt samverkan förekommer även kring enskilda projekt och utrym— men eller utrustning för i första hand forskning. Som exempel kan nämnas svepelektronmikroskop, gammakameror, NMR-utrustning

m.m.

Arbetsgrupper resp. utredningar tillsätts efter behov. Som exempel kan nämnas att sjukvården i Malmö för närvarande planerar att sammanfö— ra all icke klinikbunden men patientanknuten diagnostisk verksamhet till ett "diagnostiskt hus". Huvudkomponenterna i denna verksamhet kommer från nuvarande röntgendiagnostisk och klinisk fysiologisk verksamhet.

I Göteborg har ett formaliserat samarbete förekommit mellan sjukvår- den och universitetet sedan 1977. Samarbetet initierades genom över- enskommelse mellan bl.a. statens förhandlingsnämnd och LUA—huvud— männens förhandlingsdelegation om att starta försök med utvecklande av samarbetsformer. Samarbetet har sedan dess successivt fordjupats allteftersom nya frågor aktualiserats.

På förvaltningsledningsnivå finns en samarbetsgrupp mellan Göte— borgs Sjukvård och universitetet i Göteborg benämnd LUA—SAM. Gruppen behandlar övergripande planeringsfrågor och träffas ungefär fem gånger per år, vartannat år under ordförandeskap av sjukvårdsdi— rektören och vartannat år "under ordförandeskap av medicinska fakulÅ tetens dekanus.

Till LUA—SAM är knuten en berednings-strategigrupp. vars uppgift är att ta initiativ till reformer och utvecklingsarbete som berör sjukvår» den och universitetet.

Sjukvårdsdirektören och sjukhusdirektören vid Sahlgrenska sjukhuset har vardera ett medicinskt råd vid sin sida. Till råden utser medicinska fakulteten en resp. två representanter. Rådet på Sahlgrenska sjukhuset fyller samtidigt funktionen som laborawrieledningsgrupp och behand» lar samordningsfrågor med anknytning till denna verksamhet.

I sjukvårdens olika ad—hoc-kommittéer och samplaneringsgrupper av större betydelse brukar fakulteten av tradition inbjudas att utse en re— presentant. Exempel på sådana kommittéer är planeringsgrupper vid nybyggnation eller annan större lokalförändring, styrgruppen för djur— sjukhuset, arbetsgrupper i samband med organisationsförändringar etc. Medicinska fakulteten har härutöver en representant med närva- ro— och yttranderätt vid de politiska nämndernas sammanträden inom sjukvården och Göteborgs Sjukvård har representant adjungerad till medicinska fakultetsnämnden.

Den till S:t Jörgens sjukhus knutna institutionen för psykiatri och neu- rokemi ingår med sina båda professorer som en naturlig del i sjukhu- sets ledning. I sina egenskaper av klinikchef resp. chefsläkare är båda ordinarie ledamöter i sjukhusets ledningsgrupp. I den omstrukture— ringsprocess som pågår inom den vuxenpsykiatriska vården i Bohus- landstinget, som bl.a. innebär att institutionen skall överföras till Mölndals sjukhus, har institutionen haft inflytande dels genom repre» sentation i projektledningsgruppen dels genom en särskild arbets-

ETUPP-

För övrigt flnns vidare en särskild gemensam samrådsgrupp för att vid behov behandla övergripande ekonomiska frågeställningar och resurs- fördelningsfrågor.

I Umeå har ett lokalt samarbetsavtal träffats 1986 mellan Västerbot- tens läns landsting och universitetet i Umeå. För övergripande sam- rådsfrågor har bildats en samrådskommitté med företrädare för lands— tingsledningen och universitetsledningen. Avtalet innebär också att två samrådsgrupper (för medicin resp. Odontologi) etablerats.

De ärenden som främst behandlats i samrådskommittén är allmän in- formation om resp. huvudmans framtidsbedömning, ekonomi, lokalfrå— gor, verkstadsorganisation samt organisation och tjänster inom dator kraftens område. Därutöver har informella kontakter förekommit på motsvarande nivå.

Det lokala samarbetsavtalet innefattar också överenskommelser om ömsesidig närvaro— och yttranderätt i styrelser och nämnder hos resp. samarbetspartner.

4.3.5 lnformationsfrågor

Ett omfattande informationsutbyte på lokal nivå mellan de båda hu- vudmännen äger rum i de samarbetsorgan och i de former som redovi- sats i föregående avsnitt. Information om den kliniska forskningens in- riktning och resurskrav samt dess konsekvenser för sjukvården är en viktig del av detta informationsutbyte. När klinisk forskning resulte- rar i introduktion av nya metoder inom sjukvårdsverksamheten upp- står ofta behov av tillförsel resp. omdisponering av resurser. Informa- tion kring detta är framförallt viktig på klinik—linstitutionsnivån men ofta även för sjukhusledningen. För universitetssjukhusen finns därtill betydande uppgifter att föra ut information om klinisk forskning och högspecialiserad vård gentemot sjukvårdsregionerna, vilket t.ex. kan ske vid klinikvisa regionmöten. Ett ytterligare informationsbehov rik- tar sig mot allmänheten.

I detta avsnitt ges några få exempel på lokala informationsaktiviteter.

Inom de s.k. forskningsetiska kommittéerna behandlas fortlöpande pla— nerad och pågående klinisk forskningsverksamhet och dess konsekven— ' ser. Sarntliga kliniska forskningsprojekt som innefattarvförsö—k på män: niska diskuteras och granskasi samband harmed.

Östergötlands läns landsting anordnar med jämna mellanrum konfe-

renser om aktuella medicinska ämnen. I dessa s.k. kontaktkonferenser deltar förtroendevalda, administrativ ledning och medicinsk ledning

m.fl., företrädare från såväl landsting som universitet. 1988 behandla- de konferensen forskningens frontlinjer och konsekvenser man i dag kan ana/förutse inom sjukvården. 1989 kommer utvecklingen av de las borativa enheternas arbete och dess inverkan på sjukvården att disku— teras.

Inom centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT), vilket ly- der direkt under rektorsämbetet vid universitetet i Linköping, studeras medicinska frågor av olika slag, bl.a. hur vissa forskningsframsteg för- vandlas till inslag i dagens sjukvård. I detta arbete deltar sjukvårdshu— vudmannen, bl.a. som den hittills största bidragsgivaren.

I Göteborg anordnas årligen en gemensam temadag för sjukvårdsstyrel— sen och universitetet. Vid dessa tillfällen behandlas utvecklingsfrågor av gemensamt intresse. På samma sätt arrangeras aven konferenser, som riktas till klinikchefer, chefsadministratörer och politiker. De se- naste tre åren har det varit en konferens per år som har behandlat frå— gor inom hälso- och sjukvårdsforskning.

I Lund anordnas årligen två större arrangemang: Forskningens dag samt den biovetenskapliga riksstämman BioScience.

4.4. Övergripande synpunkter

I föregående avsnitt har inom ett begränsat utrymme redovisats ett mycket omfattande och komplext samarbete på lokal nivå mellan de bå- da huvudmännen. I samband med redovisningen av begärda uppgifter rörande detta samarbete har berörda sjukvårdshuvudmän och högsko- leenheter framfört övergripande synpunkter på hur det nuvarande sy» stemet fungerar och även gett förslag till vissa förändringar i samar— betsformerna.

Det finns på lokal nivå ett starkt gemensamt intresse mellan de båda huvudmännen att aktivt tillgodose behovet av kompetens och resursut byggnad inom sjukvård. utbildning och forskning. Det framstår därför som särskilt angeläget från lokalt håll att utveckla spelregler för det

fortsatta samarbetet som främjar anpassning, flexibilitet och effektivi— tet på lokal nivå i resursutnyttjandet. Mot bakgrund härav framförs — inte minst från högskolan — krav på decentralisering och ökat inflytan- de.

Från flera håll framförs önskemål att man klarare än i dag skall lägga fast vad som gäller vid förändringar i utbildnings— och forskningsorga— nisationen, t.ex. i samband med inrättande av nya kliniska professurer. Det är därvid också väsentligt att det system som kommer att användas är anpassat till högskolan i övrigt så att den kliniska utbildningen och forskningen inte missgynnas.

I anslutning till önskemålen om en ökad decentralisering av nuvarande system har ett stort antal synpunkter från såväl högskoleenheter som sjukvårdshuvudmän framförts rörande systemet med s.k. upplåtna en— heter och rörande investeringsersättningarna.

Från flera sjukvårdshuvudmän har vidare framförts krav på ett system som i ökad utsträckning säkerställer värdet av de årliga driftersätt ningarna.

Ett helt dominerande problem har under senare år ut.orts av resurs- knapphet och — utifrån ett högskoleperspektiv - svårigheterna att med ett ökande sjukvårdstryck säkerställa utrymme för forskning och ut- bildning. Från flera högskoleenheter har mot bakgrund härav efterfrå- gats ett system för att effektivisera användningen främst av den del av driftersättningen som avser forskning.

Utredningen återkommer till dessa frågor i avsnitt 5.

5. Överväganden och förslag

Enligt direktiven skall utredaren lämna förslag till alternativ till nu- varande system för driftersättningar till sjukvårdshuvudmännen.

I detta avsnitt behandlas inledningsvis (5.1) frågor i samband med eko- nomisk reglering av kostnadsnivåförändringar. Härefter följer ett av- snitt (5.2) som behandlar ekonomiska konsekvenser av volymföränd— ringari utbildnings— och forskningsorganisationen. Uppgifter rörande driftersättningarnas regionala fördelning lämnas i avsnitt 5.3. I avsnitt 5.4 behandlas frågor rörande ökat lokalt högskoleinllytande, vad gäller disposition av tillgängligt forskningsutrymme. Frågor kring klinisk ut- bildning och forskning inom odontologin redovisas i avsnitt 5.5. Syste- met med s.k. upplåtna enheter behandlas i avsnitt 5.6.

Utredningen anser det önskvärt att ett nytt samarbetsavtal kring lä— karutbildning och forskning skulle kunna träffas redan fr.o.m. 1990. Med hänsyn till remisstid, propositionsarbete etc. kan det emellertid vi, sa sig att det inte är möjligt att träffa ett sådant avtal förrän fr.o.m. den 1 januari 1991.1 bilaga 2 finns ett utkast till hur ett sådant avtal skulle kunna utformas. Avtalsutkastet ansluter sig för tydlighetens skull till utformningen av nuvarande avtal. Det har vidare utformats utifrån an— tagandet att det nya avtalet skulle gälla fr.o.m. 1990. Med denna tids- plan för ett genomförande av utredningens förslag kommer således nu- " Varande samarbetsavtal "upphöra att gälla medutgå'ngenav 1989. '

5.1. Kostnadsnivåförändringar

Enligt direktiven bör utredaren lämna förslag i fråga om vilken teknik som bör användas för att anpassa de statliga driftersättningarna till lö- ne— och prisökningar.

Utredningen har _- utöver direktivens önskemål — haft följande ut- gångspunkter för sina överväganden kring ett nytt system för ekonov misk reglering av kostnadsnivåförändringar.

— Beslut rörande fördelning av resurser till klinisk utbildning och forskning fattas av regering och riksdag i ett samlat utbildnings— och forskningspolitiskt perspektiv. Driftersättningarna till sjukv vårdshuvudmännen utgör därvid en betydande del av de totala statliga insatserna för klinisk utbildning och forskning. Beslut rö- rande dessa driftersättningar bör stå i samklang med den statliga utbildnings— och forskningspolitiken i stort.

— Enligt gällande samarbetsavtal skall sjukvårdshuvudmännen till- handahålla resurser för den kliniska utbildningens och forskning- ens behov. Omfattningen av de landstingskommunala resurser som behöver tas i anspråk för dessa ändamål bestäms bl.a. av de statliga driftersättningarnas storlek. De statliga driftersättning— arna bör i ett nytt system redovisas på sådant sätt att eventuella avvikelser från konstaterade kostnadsnivåförändringar för den ut- bildnings— och forskningsverksamhet som driftersättningarna av— ses täcka redovisas öppet. I detta syfte skisseras nedan en modell för beräkning av konstaterade kostnadsnivåförändringar.

Utredningen har mot bakgrund av ovan redovisade utgångspunkter i sitt arbete prövat ett flertal olika alternativ för ekonomisk reglering av kostnadsnivåförändringar. Utredningen har därvid funnit det lämpligt att föreslå ett system, i vilket ekonomisk reglering av kostnadsnivåför— ändringar i första hand baseras på historiska data. Bl.a. av detta skäl har utredningen avvisat en fortsättning av nuvarande ordning där de statliga driftersättningarna till stor del bygger på en i finansplanen .ord bedömning av förväntade kostnadsstegringar i samhällsekono—

min. Utredningen har också mot bakgrund av de redovisade utgångs- punkterna avvisat renodlade generella "index-modeller" för ekonomisk reglering av kostnadsnivåförändringar. Sålunda står inte heller en budgetteknik vilken mekaniskt följer olika mått på pris— och löneför— ändringar i överensstämmelse med utgångspunkterna för de gjorda övervägandena.

Driftersättningarna till huvudmännen för undervisningssjukhusen en— ligt avtal om läkarutbildning och forskning inom de kliniska ämnesom- rådena anvisas fr.o.m. budgetåret 1988/89 under utbildningsdeparte— mentets huvudtitel (Anslaget Driftersättning enligt läkarutbildnings— avtal m.m.). Härigenom har ökade möjligheter skapats för bättre över— blick och samordning av de totala statliga resurserna för medicinsk forskning och utbildning. 1 linje med dessa strävanden bör enligt utred— ningen de statliga medel som utgår till sjukvårdshuvudmännen avse- ende klinisk utbildning och forskning i princip kunna behandlas som övriga anslagsmedel till högskolan för högre utbildning och forskning. Kompensation för kostnadsökningar bör således fortsättningsvis ges enligt samma principer som för högskolans sektors— och fakultetsan- slag.

Underlag för pris— och löneomräkning för anslagen till högskolan utar- betas inom UHÄ. UHÄzs beräkning av en bas för prisomräkning samt av kostnaderna för olika löneavtal grundar sig på uppgifter som årligen inhämtas bl.a. från högskoleenheterna. Av UHÄ framförda förslag till löneomräkning bygger på kostnadskonsekvenser på grundval av speci- ficerade löneavtal. Prisomräkningen baseras på .ord utgiftsslagsredo- visning och följer i stort den allmänna prisutvecklingen.

Riksdagen (UbU 1987/88:20) har begärt att eventuella avvikelser i re— geringens budgetproposition från UHÄzs förslag till pris— och löneom— räkningar fortsättningsvis redovisas och— kommenteras-samt att det be- - räknade beloppet för pris— och löneomräkning anges för varje anslags- post.

I syfte att erhålla kompensation för kostnadsökningar på grundval av centralt träffade löneavtal, vilkas konsekvenser av tidsskäl ej kunnat

beaktas i budgetarbetet för visst budgetår, utgår vidare s.k. täcknings» anslag bl.a. till myndigheterna inom högskolesektorn. Framställning om täckningsanslag inges för högskolans del av UHÄ i slutet av det ak- tuella budgetåret. Äskade medel upptas principiellt som en fordran i högskolemyndigheternas bokslut för ifrågavarande budgetår. Av skäl som senare redovisas behöver detta system inte tillämpas vad gäller de statliga driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen.

En överenskommelse mellan de båda huvudmännen rörande ekono- misk reglering av kostnadsnivåförändringar föreslås således i huvud- sak bygga på att den pris— och löneomräkning högskolan erhåller för grundläggande högskoleutbildning samt för forskning/forskarutbild- ning även skall gälla de statliga driftersättningarna till sjukvårdshu— vudmännen. I den mån pris— och löneomräkning för dessa ändamål ej sammanfaller bör kostnadsnivåförändringarna till 85 % motsvara till— lämpad pris— och löneomräkning för forskning/forskarutbildning samt till 15 % motsvara tillämpad pris— och löneomräkning för grundläggan- de högskoleutbildning.

I underlaget för beräkning av pris— och löneomräkning för de statliga driftersättningarna bör vidare beaktas löneutvecklingen hos sjukvårds- huvudmännen för vissa personalgrupper som i särskilt hög grad tas i anspråk för klinisk utbildning och forskning. I syfte att på ett någorlun- da enkelt sätt kunna beräkna kostnadsnivåförändringarna inom den kliniska utbildningen och forskningen behöver vissa schabloniseringar göras. Med utgångspunkt från den kostnadsanalys som redovisas i ut- redningsrapportens tredje avsnitt "Kostnadsanalytiska frågor m.m." kan uppskattas att proportionerna mellan landstingskommunal resp. statlig personal i utbildnings— och forskningsverksamheten är 112”. Härtill krävs att den inbördes andelen lönekostnader uppskattas för de personalgrupper hos sjukvårdshuvudmännen som i särskilt hög grad

1) Vid beräknin av detta förhållande har hänsyn endast tagits till lä- karpersonalen. chablonmässigt har antagits att statlig personal ut- görs av ca 900 läkarlärare. 2/3 av deras årsarbetstid kan beräknas an- vändas för universitetsupp ifter motsvarar ca 600 helårsinsatser; ca 450000 forskningstimmar ör kommunalt anställda läkare (ca 1500 forskningstimmar/läkare) motsvarar ca 300 helårsinsatser.

medverkar i klinisk utbildning och forskning. En rimlig fördelning kan härvid vara: Överläkare och bitr. överläkare 25 %, avdelningsläkare m.fl. läkare 45 % och avdelningsföreståndare, sjuksköterska m.fl. 30 % av de landstingskommunala lönekostnaderna. Underlag för tillämpad bas för prisomräkning kan hämtas från kostnadsredovisningen hos högskolans medicinska resp. odontologiska fakulteter. Erfarenhets- mässigt brukar andelen lönekostnader utgöra 80—85 % av de totala kostnaderna. Utredningen föreslår att andelen lönekostnader i sam— band med prisomräkning av driftersättningarna schablonmässigt upp- skattas till 80 %. Prisomräkning kan därefter ske på det sätt som före- skrivs för anslagen till den statliga högskolan.

Ett framtida system för ekonomisk reglering av volym— och kostnadsni— våförändringar bör härutöver bygga på att beslut om de statliga drifter— sättningarna tidsmässigt skall kunna samordnas med den normala statliga budgetprocessen (t.ex. budgetarbete inom regeringskansliet under hösten år 1989, budgetpropositiön i januari år 1990 avseende budgetåret 1990/91). Utredningen utgår ifrån att driftersättningarna även fortsättningsvis skall avse kalenderår och föreslår att fastställan- de av driftersättning för t.ex. 1990 skall kunna ske i riksdagen under våren 1990. Ersättningsbeloppen skall i sin helhet kunna utbetalas till sjukvårdshuvudmännen per den I juli 1990. Något behov att på central nivå fastställa betalningsterminer för utbetalningarna till berörda landstingskommuner (motsv.) föreligger ej.

För närvarande disponeras medlen för driftersättningarna av Nämn— den för undervisningssjukhusens utbyggande som i sin tur utbetalar dem till de olika sjukvårdshuvudmännen. Här föreslås att driftersätt- ningarna fortsättningsvis anvisas under ett anslag till högskolan med särskilda anslagsposter för berörda högskoleenheter. Från dessa an— slagsposter föreslås ifrågavarande medel utbetalas direkt till sjuk» *vå'rd'shiw'udimånnenfll"""l"l""""

Underlag för beräkningarna i budgetarbetet bör lämnas i motsvarande ordning som för högskoleanslagen. UHA föreslås åläggas uppgiften att inge anslagsframställning för de statliga driftersättningarna till sjuk- vårdshuvudmännen. Några önskemål från sjukvårdshuvudmännens si-

da att tillämpa ett system med s.k. täckningsanslag för de statliga drift— ersättningarna har ej framförts under utredningsarbetet och utred- ningen anser mot bakgrund av direktivens önskemål om ett admini- strativt enkelt system detta ej heller motiverat. Beräkning av ersätt— ningsbeloppen för t.ex. 1990 kommer därför med den föreslagna ord- ningen bl.a. bygga på uppgifter rörande den faktiska löneutvecklingen hos sjukvårdshuvudmännen under 1988. Uppgifter härom samman- ställs inom Landstingsförbundet under mars—maj 1989. Detta underlag vägs in i UHÄ:s budgetarbete. Vad gäller ersättningsbelopp för klinisk odontologisk utbildning och forskning föreslås att motsvarande under- lag till UHA levereras av berörda lokala sjukvårdshuvudmän.

I ett nytt samarbetsavtal mellan de båda huvudmännen bör fastställas att parterna är överens att beräkning av kostnadsnivåförändringar skall ske med utgångspunkt från ovan redovisade principer.

5.2. Volymförändringar

I 1988 års budgetproposition anfördes att det nuvarande systemet för ersättning till landstingskommunerna/komrnunerna ger knapphändig information om vilka kostnader som ersätts. Därvid framhölls att svag- heterna aktualiseras när nya professureri kliniska ämnen inrättas, el— ler när läkarutbildningens dimensionering eller organisation i övrigt ändras.

Utredningen bör enligt direktiven framför allt pröva möjligheterna till ett system där driftersättningr ges i form av schablonbidrag, t.ex. per studerande och per högre forskartjänst. För att systemet skall ge den kostnadsinformation som erfordras för beslut på olika nivåer bör ersätt- ningarna fortsättningsvis inte fastställas genom förhandlingar.

I fortsättningen behandlas volymförändringar i utbildningsorganisa- tionen (5.2.1) resp. i forskningsorganisationen (5.2.2).

5.2.1. Utbildningsorganisationen

Ekonomisk reglering av volymförändringar i utbildningsorganisatio- nen föreslås ske med utgångspunkt från antalet tillhandahållna utbild— ningsplatser på läkarlinjen och andra berörda utbildningslinjer. Mot bakgrund av direktivens önskemål om ett administrativt enkelt system föreslås att eventuella skillnader mellan universitetsorterna vad gäller t.ex. utnyttjandegrad, examinationsfrekvens etc. ej beaktas.

Klinisk grundutbildning av läkare bedrivs i huvudsak under terminer- na 6-11. Volymförändringar i studentintaget av nybörjare får därför genomslag med en tidsmässig eftersläpning på ca två år. Detta förhål- lande bör beaktas i ett nytt system för beräkning av driftersättningar för den kliniska utbildningsverksamheten. Härutöver tillkommer vid volymförändringar en tidsmässig eftersläpningseffekt under ca tre år vad gäller det totala antalet utbildningsplatser i den kliniska grundut- bildningen. Utredningen föreslår att UHÄ vid beräkning av driftersätt- ningarnas storlek även beaktar denna effekt. Utredningen anser att detta bör kunna ske schablonmässigt på så sätt att det totala antalet tillhandahållna utbildningsplatser under klinisk utbildning ökas resp. minskas med 33 % av förändringen per år under aktuell treårsperiod.

Inom utredningen har ett betydande arbete lagts ner i syfte att söka ut- arbeta ett ersättningssystem baserat på fasta resp. rörliga kostnader i den kliniska utbildningsverksamheten. Arbetet har bedrivits i nära kontakt med tillgänglig expertis hos Landstingsförbundet och inom högskolan. De stora variationerna i t.ex. studentintag, utbildnings- grupper och undervisningsformer skapar emellertid enligt utredning ens bedömning oöverstigliga hinder att hitta en enkel modell för ett så- dant ersättningssystem.

5.2.2 Forskningsorganisationen Utredningen föreslår att ekonomisk reglering av volymförändringar i forskningsorganisationen fortsättningsvis sker på grundval av kost- nadsförslag som utarbetas i samarbete mellan berörda lokala sjuk-

vårdshuvudmän och högskoleenheter. Det föreslagna systemet innebär att lokala överenskommelser skall träffas mellan de båda huvudmän- nen rörande kostnadsersättningarnas storlek innan förslag lämnas om inrättande av nya kliniska professurer. Dessa tjänster inrättas således senare under förutsättning att riksdag och regering accepterar försla- get och beviljar erforderliga medel för ändamålet. Motsvarande skall gälla vid forslag till omprövning av ämnesområde för klinisk professor om ändringsförslaget föreslås medföra ändrad driftersättning till sjuk— vårdshuvudmannen. Med klinisk professur bör i detta avseende enligt utredningens meningjämställas professur inom teoretiskt ämnesområ- de i den mån innehavaren har sin verksamhet inom utbildning och forskning lokaliserad hos sjukvårdshuvudmannen.

Enligt gällande samarbetsavtal skall sjukvårdshuvudmannens medgi- vande inhämtas när en ordinarie eller extra ordinarie tjänst som profes- sor (som skall vara förenad med landstingskommunal tjänst) inrättas, omvandlas eller återbesätts med oförändrat innehåll. Vid varje sådant ärende skall det således föreligga ett yttrande från sjukvårdshuvud- mannen till universitetet, vilket skall bifogas handlingarna som skick- as till UHÄ. Den lokale sjukvårdshuvudmannen skall i samband med att dess medgivande inhämtas yttra sig över förslagets konsekvenser i fråga om sjukvårdsorganisation, lokaler och ekonomi.

Denna ordning, som 1987 (paragraf 7 a) tillförts samarbetsavtalet av den 26 april 1984, fungerar enligt uppgifter inte bra. Kostnaderna för den lokale sjukvårdshuvudmannen redovisas i detta skede av besluts- processen ofta på ett ofullständigt sätt — ibland inte alls. I nuvarande system behandlas kostnadskonsekvenserna av volymförändringar i samband med förhandlingarna på central nivå. Dessa äger rum först se— dan definitiva beslut fattats om ifrågavarande volymförändringar. Ut- redningens förslag syftar bl.a. till att man inom regeringskansliet skall ha bättre kännedom om samtliga kostnadskonsekvenser inför inrättan— de av nya kliniska professurer. Härigenom minimeras risker för even— tuella blockeringar och andra snedvridande effekter i systemet.

Utredningens förslag skall vidare ses som ett led i att förstärka det 10- kala samarbetet mellan högskolan och sjukvårdshuvudmännen i frågor

av gemensamt intresse, t.ex. vad gäller möjligheterna att åstadkomma kompetensuppbyggnad i den integrerade verksamheten. Förslaget är flexibelt samtidigt som de båda huvudmännens intresseprofiler kan vä- gas in i de lokala kostnadsförslagen. Inrättande av nya kliniska profes- surer kan innebära etablerande av en helt ny disciplin men avser ofta mer en förstärkning av beflntliga resurser inom ett ämnesområde. Det- ta bör återspeglas i de gemensamt utarbetade kostnadsförslagen. I vis- sa fall tas initiativ från lokala sjukvårdshuvudmän till inrättande av extra professurer förenade med tjänst inom sjukvården. Sjukvårdshu- vudrnannen har i sådana fall — helt eller delvis - bekostat ifrågavaran- de tjänster. I ett fåtal fall kan diskussioner rörande inrättande av nya kliniska professurer föras på centralt initiativ. Det kan t.ex. röra sig om förslag från UHÅ, medicinska forskningsrådet eller något sektorsforsk— ningsorgan. Även i sådana fall skall givetvis överenskommelse träffas med berörd lokal sjukvårdshuvudmän och högskoleenhet. I samtliga fall bör den flexibilitet som utredningens förslag innebär underlätta an- gelägna gemensamma ansträngningar i syfte att åstadkomma ett bätt- re resursutnyttjande.

5.3. Regional fördelning

Enligt direktiven bör eventuella skillnader mellan högskoleenheter/ sjukvårdshuvudmän med avseende på driftersättningarnas storlek, i absoluta tal och i relation till verksamhetens totala kostnader belysas.

Utredningen redovisar inledningsvis driftersättningarnas fördelning 1984-89 mellan de olika sjukvårdshuvudmännen (tabellerna 3.1.1— 3.1.2).

Utredningen redovisar härefter (tabellerna 3.1.3—3.1.4) uppgifter rö- " ran'de'de lokala a'vtäléns' omfattning vadgäller s.k. upplåtna enheter och preklinisk verksamhet inom sjukvårdshuvudmannens geografiska område. Utredningen konstaterar härvid de betydande skillnader mel- lan utbildningsorterna som föreliggeri dessa avseenden.

I t.ex. Linköping är situationen den att även de teoretiska delarna av Hälsouniversitetet, såsom mikrobiologi, farmakologi och cellbiologi (in- nefattande anatomi, histologi, fysiologi, medicinsk kemi etc.) i sin hel- het omfattas av det lokala avtalet. Medicinska fakulteten vid universi- tetet i Linköping har således inga professurer som ligger utanför avta- let, med undantag för den i omvårdnadsforskning där nu förhandlingar förs.

Aven bortsett från de särskilda förhållandena i Linköping varierar - så- som framgår av tabellmaterialet - omfattningen av preklinisk verk- samhet inom ramen för avtalen påtagligt. Antalet s.k. upplåtna enhe- ter varierar också starkt mellan utbildningsorterna, bl.a. med avseende på huruvida de upplåtits för forskning och utbildning eller enbart för utbildning.

Utredningen redovisar härefter (tabellerna 3.2.1-3.2.2) uppgifter om totalt förbrukade medel 1987/88 för forskningsändamål (medicin) förde— lade högskolevis och med uppgift om finansieringskälla. Uppgifterna ingår i den ekonomiska verksamhetsredovisning (EVR) som högskole- enheterna årligen utarbetar och som senare sammanställs av UHA. Det har därvid icke varit möjligt att särredovisa medelsförbrukningen i Göteborg resp. i Lund på resp. sjukvårdshuvudman.

Utredningen redovisar fortsättningsvis (tabell 3.2.3—3.2.4) uppgifter rö- rande förbrukade medel 1987/88 för forskningsändamål (medicin) vid de enheter som omfattas av nu gällande avtal om samarbete kring lä- karutbildning och klinisk forskning. Dessa uppgifter redovisas sjuk- vårdshuvudmannavis och med uppgift om finansieringskälla. I denna redovisning har s.k. egna medel (avkastning på donationer m.m.) ex- kluderats. Dessa uppgifter hari särskild ordning infordrats från berör- da högskoleenheter och sammanställts inom utredningen.

Beträffande utbildningsverksamheten redovisas förbrukade medel 1987/88 för grundläggande högskoleutbildning (medicin) fördelade hög- skolevis (tabell 3.3.1) samt antalet tillhandahållna utbildningsplatser vid läkarlinjen och för vissa logopeder och sjukgymnaster (tabell 3.3.2).

Avslutningsvis redovisas i detta avsnitt vissa uppgifter rörande för ut- bildnings— och forskningsverksamheten gemensamma tjänster enligt nedanstående:

- Läkarlärartjänster vid högskoleenheterna (tabell 3.4.1) - Extra professurer förenade med tjänst som överläkare fördelade högskolevis (tabell 3.4.2) — Kommunala tjänster för vidareutbildade läkare vid undervis- ningssjukhus(tabe113.4.3).

Detta senare material har sammanställts inom utredningen och i sam- arbete med UHÄ resp. socialstyrelsen.

Utredningen har med utgångspunkt från ovan redovisade tabellmateri— al diskuterat föreliggande möjligheter och begränsningar för rationell analys av den regionala fördelningen av driftersättningarna. En sådan analys skulle t.ex. kunna ligga till grund för förslag till vissa omfördel- ningar av driftersättningarna vad avser nytillskott av medel.

Stora svårigheter uppkommer omedelbart vid varje försök till sådan analys. Tidigare har berörts de stora skillnader som föreligger mellan utbildningsorterna vad avser avtalens omfattning. Andra svårigheter i analysen gäller regionala skillnaderi sjukvårdsorganisationens storlek och utformning samt därmed sammanhängande frågor som diskutera- des i samband med kostnadsanalysen i avsnitt 3.

Nuvarande ersättningsbelopp till sjukvårdshuvudmännen kan till ca 85 % beräknas avse kompensation för forskningskostnader. Ett rimligt mått för belysning av det intrång som forskningsverksamheten utgör i sjukvårdsorganisationen skulle kunna vara den totala forskningsvolyw men vid medicinsk fakultet hos resp. högskoleenhet. Denna forsknings- ' volym skulle grovt sett kunna avläsas från uppgifterna rörande" förbrui kade medel för forskningsändamål i den ekonomiska verksamhetsredoa visningen. En sådan analys tar emellertid t.ex. ej i beaktande eventuel- la skillnader mellan utbildningsorterna i resursfördelning mellan pre- klinisk resp. klinisk forskning. Analysen har därför kompletterats med uppgifter rörande förbrukade forskningsmedel enbart vid de institutio—

ner som omfattas av avtalen. Det omfattande och ökande forsknings- samarbetet mellan prekliniska och kliniska institutioner gör emeller- tid varje gränsdragning mellan preklinisk och klinisk forskning i viss mån godtycklig. Uppgifterna i den ekonomiska verksamhetsredovis- ningen utgör därför ej någon säker grund för fördelning av ersättnings— beloppen.

På samma sätt har många andra ortsvisajämförelser .orts inom utred- ningen. Utredningen har därvid inte kunnat konstatera att några avvi- kelser från nuvarande regionala fördelning av driftersättningarna är motiverade. Utredningens bedömning ligger i linje med de förslag om flexibilitet i ersättningssystemet, som framförts i föregående avsnitt (5.2) rörande lokala överenskommelser vid volymförändringar i forsk- ningsorganisationen. En stelbent schablonisering vid beräkning och fördelning av ersättningsbeloppen skulle enligt utredningen motverka en önskvärd dynamisk utveckling av samarbetet inom sjukvård, utbild- ning och forskning.

5.4. Ökat högskoleinflytande

I direktiven anförs att utvecklingen inom högskolan har inneburit och innebär att lokala högskoleorgan i allt större utsträckning får ansvar för uppläggning av verksamheten och för dispositionen av tillgängliga resurser. Enligt nu gällande avtal skall parterna samråda bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall ut- nyttjas. Det är angeläget att öka de lokala högskolemyndigheternas in- flytande också på detta område. Utredaren bör mot denna bakgrund lämna förslag till hur samrådet skall utformas i ett framtida system.

Kunskapsutvecklingen inom medicinen bygger i dagi högre grad än ti- digare på samarbete mellan preklinisk och klinisk forskning. Den in— ternationella utvecklingen visar att det krävs en nära samverkan mel- lan kliniker, laboratorieläkare och prekliniska forskare för att den kli— niska forskningen skall kunna stärkas och bli framgångsrik. Klinisk forskning kräver i dag tillgång till nya teknologier inom molekylärbio— logi, cellbiologi, immunologi m.m. som främst är företrädda vid de pre—

kliniska institutionerna. För att kunna vara konkurrenskraftig på 1990-talet —i ett internationellt perspektiv — måste den kliniska forskw ningen bli mer experimentellt inriktad och ny teknologi införas. Mo- dern klinisk forskning är således institutionsövergripande och bör i ökad utsträckning bedrivas i nära samarbete mellan kliniska och expe- rimentella forskare.

Praktiskt taget samtliga kliniska forskare utför emellertid i dag kli- niskt rutinarbete i en sådan utsträckning att de svårligen kan hålla jämna steg med utvecklingen inom sin egen disciplin och samtidigt till- godogöra sig och behärska ny teknologi i en sådan omfattning att de kan leda en forskargrupp in på dessa nya områden. Mot bakgrund här» av krävs åtgärder i syfte att stärka den kliniska forskningen bl.a. ge? nom att de mest aktiva och framstående forskarna bereds tillfälle att under längre sammanhängande perioder bedriva forskning på heltid.

I samband med redovisningen av det lokala samarbetet kring klinisk utbildning och forskning har från de medicinska fakulteternas sida framförts önskemål om ökade möjligheter att prioritera och fördela det forskningsutrymme som de statliga driftersättningarna skapar. Enligt utredningens bedömning finns flera goda skäl att gradvis övergå till ett system för mer selektiv fördelning av tillgängligt forskningsutrymme. Ett sådant system bör således för båda huvudmännen kunna leda till ef» fektivitets— och rationaliseringsvinster samtidigt som sårbarheten i verksamheten minskar.

Utredningen har i avsnitt 3.2 "Kostnadsbild" gjort en uppskattning av det forskningsutrymme som de statliga driftersättningarna till sjuk— vårdshuvudmännen skapar. Utredningen har därvid delat upp till- gängligt forskningsutrymme med avseende på läkarlärarnas forsk- ningsverksamhet (526 500 timmar) och de kommunalt anställda läkarv ' nas forsknin'gsvei'ks'amhet'(450'00'0 timmar). ' ' ' ' ' ' '

Läkarlärarna bedriver forskning och utbildning inom ramen för de tjänster som inrättas av högskolemyndigheterna. Dessa tjänster är för närvarande föremål för översyn inom UHA, som har erhållit regering— ens uppdrag (1988—03—10) att därvid bl.a. klargöra vilka tjänster som

utnyttjas för den medicinskt kliniska utbildningen och forskningen samt komma med förslag till eventuellt erforderliga förändringar be- träffande dessa tjänster. Utredningen har i sitt arbete haft underhands— kontakter med UHÄ:s utredning. Därvid har erfarits att man bl.a. över- väger en mer flexibel tjänstestruktur med större lokala frihetsgrader i kombinationsmöjligheterna lärartjänst—läkartjänst. Härutöver över- vägs en decentralisering av vissa tillsättningsbeslut. Detta synes stå väl i överensstämmelse med utredningens egna förslag. Det är givetvis av största betydelse att tjänstetyper skapas så att av utredningen be- räknat forskningsutrymme för läkarlärarna säkerställs.

Utredningen föreslår att övrigt forskningsutrymme avseende de kom- munalt anställda läkarnas forskningsverksamhet fortsättningsvis för- delas selektivt. Utredningen föreslår att detta forskningsutrymme för— delas mellan sjukvårdshuvudmännen enligt nedanstående:

Stockholms läns landsting 147 150 tim. Uppsala läns landsting 54 000 tim. Ostergötlands läns landsting 41 850 tim. Malmöhus läns landsting 54 450 tim. Malmö kommun 36 450 tim. Göteborgs kommun 83 250 tim. Bohuslandstinget 1 350 tim. Västerbottens läns landsting 31 500 tim.

450 000 tim.

Denna fördelning är .ord med ledning av antalet kommunala tjänster som överläkare, bitr. överläkare och avdelningsläkare vid undervis- ningssjukhusen (se tabell 3.4.3). Fördelningen föreslås intas i bilaga till ett nytt samarbetsavtal.

Det av utredningen beräknade utrymmet för de kommunalt anställda läkarnas forskningsverksamhet motsvarar ca 3 veckoforskningstim- mar per landstingskommunal tjänst som läkare vid undervisningssjuk— hus (s.k. LUS—tjänst”). Det totala forskningsutrymmet är emellertid

1) Läkare vid UndervisningsSjukhus

avsett att fördelas på ett flexibelt sätt mellan de olika läkarna som be- driver forskningsarbete. Innehavare av landstingskommunal tjänst som läkare bör på detta sätt beredas möjlighet att under vissa samman- hängande tidsperioder odelat kunna få ägna sig åt forskningsarbete. Kraven på god planering och arbetsfördelning vid de kliniska institu- tionerna kommer med en sådan ordning att öka. Det kan visa sig ända» målsenligt att fördela viss del av forskningsutrymmet klinikvis. Även härvidlag bör resursfördelningen för forskningsarbetet kunna variera över tiden mellan de kliniska institutionerna med hänsyn till aktivi- tets— och kvalitetsnivå etc.

Huvudsyftet med utredningens förslag är således att säkerställa det forskningsutrymme som driftersättningarna skapar och fördela det på sätt som leder till ett effektivt resursutnyttjande. Samtidigt får ett nytt system ej leda till onödig byråkrati eller störningar i sjukvårdsproduk— tionen. Beslutsmodellen skall beakta konstitutionella förhållanden och krav på samordning av resurser av gemensamt intresse i båda huvud- männens verksamhetsplanering.

Utredningen har kommit till den uppfattningen att fördelning av till- gängligt forskningsutrymme delvis bör ske i beslutsorgan över klinik/ institutionsnivån. Erfarenheterna av s.k. aktivitetsrelaterad budgete— ring för fördelning av basresurser inom medicinska fakulteter bör t.ex. kunna utnyttjas i detta sammanhang. Ett sådant system - med ett ökat inslag av prioritering på fakultetsnivå av forskningsresurserna — bör på ett bättre sätt än i dag kunna leda till en effektiv användning av resur- serna.

Utredningen föreslår vidare att beslut rörande selektiv fördelning av läkararbetstid för kommunalt anställda läkares forskningsarbete skall fattas av behöriga instanser hos berörda sjukvårdshuvudmän. Bered- ' n'in'gsarbetet'krin'g denna fördel'ning'fö'reslå's ske inom organ hos'bög—' skoleenheterna. Högskoleenheternas förslag till fördelning föreslås be- handlas i de samarbetsorgan som enligt nu gällande samarbetsavtal finns för samråd bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. I t.ex. Stockholm skulle sådana frå- gor kunna diskuteras i samrådsgruppen KI-HSN. I Lund/Malmö—områv

det - med två berörda sjukvårdshuvudmän — kunde t.ex. det för Malmö, hus Läns Landsting, Malmö kommun och universitetet i Lund gemene samma samrådsorganet vara ett lämpligt forum.

Med utredningens förslag är storleken av det utrymme som skall förde- las selektivt för de kommunalt anställda läkarnas forskningsarbete i förväg känt under avtalsperioden. Det är viktigt att information från högskolans sida rörande planerade forskningsprojekt sker i så god tid att resursanspråken kan beaktas i sjukvårdshuvudmannens budgetpla- nering. Beredningsarbetet inom högskolan rörande fördelning av forsk- ningstid till projekt vid kliniska institutioner bör därför bedrivas med utgångspunkt från detta krav. Det selektiva forskningsstödet bör vida- re byggas upp gradvis för att sjukvårdshuvudmannen i god tid skall kunna beakta konsekvenserna av föreslagna omfördelningar.

Utredningen har valt att ange huvudprinciper för en lämplig besluts— modell. Det bör i övrigt överlåtas till berörda högskoleenheter och sjuk- vårdshuvudmän att på lämpligt sätt utforma lokalt anpassade system för verksamheten.

Utredningen har i sitt förslag försökt avväga de båda huvudmännens intressen samt skapa en konstruktiv dialog kring forskningsverksam— heten. Det är utredningens uppfattning att information och samarbete kring i första hand forskningen bör öka. Utredningen föreslår att årliga verksamhetsredovisningar på lokal nivå rörande den kliniska forsk- ningsverksamheten vid undervisningssjukhusen utarbetas och publice- ras i samarbete mellan de lokala sjukvårdshuvudmännen och högskolev enheterna.

Utredningen vill avslutningsvis sätta sitt förslag i ett helhetsperspek— tiv. Ca 20 000 milj.kr. beräknas 1990 användas för den samlade verk- samheten vid våra undervisningssjukhus. Utredningens förslag inne- bär att läkararbetstid om i storleksordningen 110 milj.kr. blir föremål för selektiv fördelning till de mest lovande forskningsprojekten. Detta innebär således att ca 0,5 % av de totala resurserna används enligt ut— redningens modell i syfte att förstärka och effektivisera verksamheten.

Utredningen gör bedömningen att detta är en god investering för båda huvudmännen.

5.5. Odontologi

Riksdagen har uttalat (prop. 1978/79:41) att ett överförande av tand- vården vid de statliga tandvårdscentralerna till landstingskommunalt] kommunalt huvudmannaskap är angeläget. Regeringen uppdrog 1979— 05—23 åt SFN att förhandla med berörda kommuner och landstings— kommuner om ifrågavarande huvudmannaskapsförändring. Folktand— vårdshuvudmännen företräddes i förhandlingarna med SFN inled— ningsvis av en till Landstingsförbundet knuten gemensam förhand- lingsdelegation. Av skäl som Landstingsförbundet redovisat i en skri— velse 1985—02—21 till regeringen beslutade delegationen emellertid att avbryta förhandlingarna med rätt för enskild huvudman som så önska- de atti egna förhandlingar med staten träffa separat överenskommelse.

Tandvårdscentralerna vid universiteten i Umeå och Göteborg kommu- naliserades 1987 (prop. 1985/86:68) resp. 1989 (prop. 1987/86:170). I Stockholm bedrivs vid karolinska institutet (Huddinge sjukhus) statlig tandvård i samband med den kliniska delen av tandläkarutbildningen.

Tandläkarlinjen finns vid karolinska institutet (120 pl.) samt universi- teten i Göteborg (80 pl.) och Umeå (60 pl.). Utbildningen av tandläkare vid universitetet i Lund (med lokalisering i Malmö) är nedlagd.

Odontologisk forskning och forskarutbildning bedrivs vid universiteten i Lund, Göteborg och Umeå samt vid karolinska institutet. Vid var och en av dessa enheter finns ca 13—15 professurer.

' F.n. pågår en översyn 'av'ta'ndvå'rd'sutbi'ldningarna m.m.'(Dir.' 1987:4'3).' Utredaren bör därvid bl.a. överväga på vilket sätt den odontologiska forskningsorganisationen i landet som helhet lämpligast ges en storlek motsvarande tre fjärdedelar av den nuvarande.

Driftersättningarna till Västerbottens läns landsting (VLL) är 27 milj. kr. (1987), 25 milj.kr. (1988) resp. 24 milj.kr. (1989) (kostnadsläget maj 1984). Dessa belopp har fastställts med utgångspunkt i den successiva minskning av antalet utbildningsplatser (— 20 pl.) under perioden. Driftersättningarna till Göteborgs kommun uppgår till 40 milj.kr./år under perioden 1989—1994 (i 1989 års kostnadsläge). Driftersättningar— na har fastställts genom förhandlingar mellan SFN och berörda folk- tandvårdshuvudmän.

Idet följande redovisas samarbetet mellan de båda huvudmännen på 10- kal nivå vad avser planering och budget (5.5.1) samt vad avser samar- betsorgan och samarbetsformer (5.5.2).

5.5.1. Planering och budget

Odontologiska fakultetens i Umeå erfarenhet av samarbete kring pla— nerings— och budgetfrågor är ännu mycket begränsad. Fakulteten har under de ca två år som gått sedan landstingsövertagandet hittills inte medverkat i den långsiktiga samplaneringen. Fakulteten anser det vik- tigt att den ges möjlighet till sådan medverkan.

Fakulteten har påbörjat ett arbete med att försöka analysera hur kost— naderna fördelas på tandvård, utbildning samt forskning och bedömer det som möjligt att dessa kostnader skall kunna särskiljas. Det är fa— kultetens avsikt att med landstinget diskutera huruvida den kostnads- fördelning som därvid framkommer är den för verksamheten mest opti- mala.

Enligt VLL kommer fr.o.m. 1989 budgetprocessen att utvecklas så att planeringen på kort och lång sikt samordnas mellan tandvård, utbild- ning och forskning. Detta kommer att ske genom att de olika avdel— ningarna inom odontologiska kliniken/tandläkarhögskolan aktivt skall komma med i budgetarbetet genom upprättande av egna planer för de tre områdena. Den organisationsförändring som nu genomförs inom odontologiska fakulteten med en samlad fakultetsstyrelse kommer äv- en den innebära att formerna för samråd blir enklare.

5.5.2. Sa marbetsorgan och samarbetsformer

I Göteborg finns under en övergångsperiod en tandsjukvårdsnämnd med tre representanter för universitet och fyra för kommunen. Den be— slutar om ekonomiska och personalpolitiska frågor som är gemensam- ma för tandvård, undervisning och forskning. Båda huvudmännen är enligt uppgift intresserade av att permanenta ett sådant samordnings—/ samarbetsorgan. Folktandvården avser vidare att på odontologiska kli- niken inrätta ett kansli som skall arbeta med frågor där det krävs en samordning mellan undervisning/forskning och tandvård.

Enligt gällande avtal om tandläkarutbildning och forskning i Umeå skall VLL och universitet samråda vid tillämpningen av avtalet, bl.a. om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall ut— nyttjas. Överenskommelse skall träffas mellan VLL och universitetet om formerna för sådant samråd.

Det formella samrådet har hitintills skett dels genom en samrådsgrupp med representation ur tandvårdsnämnden, förvaltningsledningen, uni- versitetet och fakulteten. En form av formellt samråd utövas även i och med att fakultetens dekanus och tandvårdschefen är adjungerad till tandvårdsnämnden resp. fakultetsnämnden. Dessutom finns ett infor— mellt samråd där frågor diskuteras mellan förvaltningsledning och äm- nesföreträdare. I fortsättningen är avsikten att det formella samrådet skall utvecklas så att frågor om bl.a. resursanvändningen kan ges allt större utrymme. Avsikten därmed är att bereda universitetet via fakul- teten större insyn i tandvårdsnämndens budgetarbete samtidigt som nämnden får ökad inblick i de resurser som åtgår till undervisning och forskning. I ett särskilt utredningsarbete om bl.a. ledningsorganisatio- ' rieri inom odontologiska "kliniken ha'r s'an'tråd "skett i särskilda'arbets-' grupper.

5.5.3. Utredningens förslag

Driftersättningarna avser ersättning för den tandvård som bedrivs i än- slutning till odontologisk utbildning och forskning. Medlen finansierar en basorganisation som är nödvändig för såväl klinisk utbildning som forskning.

Kostnadsbilden vad gäller dessa ersättningar kan analyseras med ut- gångspunkt från nuvarande och tidigare statliga anslag för ändamålet. Ca 75-80 % av ersättningsbeloppen kan beräknas utgöras av personal- kostnader - uppdragstillägg, assistenttandläkare (80 %), tandsköter— skor, tandtekniker etc. 20 % av assistenttandläkarnas löner finansieras via fakultetsanslag. 20-25 % kan beräknas vara medel för täckande av driftkostnader. En uppdelning i termer av utbildnings— resp. forsk- ningskostnader är naturligtvis svårare att göra. Utredningen har emel— lertid med ledning av tillgängligt budget— och förhandlingsmaterial uppskattat nuvarande driftersättning (1989) per tillhandahållen ut- bildningsplats vid tandläkarlinjen till ca 150 kkr.

Utredningens förslag till nytt system för samarbete mellan de båda hu- vudmännen föreslås i huvudsak även gälla för klinisk odontologisk ut— bildning och forskning. Underlaget till UHÄ rörande faktisk löneut- veckling hos tandvårdshuvudmännen föreslås vad gäller Odontologi in- ges direkt av berörd lokal tandvårdshuvudman. Några önskemål om en motsvarande ordning för ett ökat högskoleinflytande vad gäller fördel- ning av tandläkartid för forskning har ej framkommit under utred- ningsarbetet.

Såsom tidigare nämndes i detta avsnitt pågår för närvarande ett utred- ningsarbete som syftar till genomgripande förändringar av såväl tand— vårdsutbildningarna som av forskningsorganisationen. Härtill kommer osäkerheten kring huvudmannaskapsförhållandena för den tandvård som bedrivs vid karolinska institutet samt kring den fortsatta odontolo— giska verksamheten vid universiteteti Lund. Utredningen föreslår mot bakgrund härav att frågan om genomförande av utredningens förslag till nya samarbetsformer mellan staten och tandvårdshuvudmännen kring klinisk odontologisk utbildning och forskning senareläggs.

5.6. Upplåtna enheter

Enligt nuvarande regler kan tjänster för utbildning och forskning vad avser den kliniska delen endast knytas till vissa i avtal angivna s.k. upplåtna enheter. Utredaren bör enligt direktiven pröva lämpligheten av att bibehålla denna ordning samt lämna förslag i fråga om ökat lo- kalt inllytande bl.a. i dessa sammanhang.

Utredningen har i skrivelse (1988—09—23) till berörda sjukvårdshuvud- män och högskoleenheter anhållit om en redovisning av de lokala erfa- renheterna av systemet med s.k. upplåtna enheter. I detta samman- hang gavs vidare tillfälle att föreslå förändringar i systemet.

Av remissvaren framgår att samtliga medicinska fakulteter anser att systemet inte tillfredsställande speglar nuvarande förhållanden och ej heller på lämpligt sätt är anpassat till de krav förväntad utveckling mot ökad integration mellan sluten vård och öppen vård ställer. Bak- grunden härtill är främst den strukturförändring som ägt rum inom sjukvården under senare år med bl.a. ökad tyngdpunkt på primärvård. Som en logisk konsekvens härav har nya ämnen tillförts läkarutbild- ningen såsom allmänmedicin och långvårdsmedicin. Utbildning och forskning i dessa ämnesområden är förlagd till vårdcentraler och andra enheter som i regel ej är upplåtna enheter. Modern psykiatri bygger vi- dare i hög grad på verksamhet utanför sjukhusenheterna.

Pågående utvecklingssträvanden och förnyelsearbete inom läkarut- bildningen har också lett till önskemål om ökad spridning av den klini- ska delen av grundutbildningen. Undervisningssjukhusens kliniker med sin starka subspecialisering erbjuder inte sällan de medicine stu- ' dera'nde Sämre" klinisk utbil'dning'än' de'n' s'o'm' kan erhållas från 'lärisi """"" sjukhus, länsdelsjukhus och vårdcentraler. På flera håll sker därför re- dan nu utbildning inom t.ex. invärtesmedicin, pediatrik, obstetrik och kirurgi utanför undervisningssjukhusen.

Nuvarande samarbetsavtal mellan de bägge huvudmännen tillåter en viss flexibilitet på så sätt att moment i läkarutbildningen — efter lokal överenskommelse — kan förläggas till annan enhet än en upplåten en- het. Detta är emellertid enligt remissvaren ej tillräckligt. En mer de— centraliserad organisation skulle enligt högskolemyndigheterna skapa bättre möjligheter till utveckling och effektivt resursutnyttjande. Även flertalet sjukvårdshuvudmän ställer sig bakom önskemålen om ökad flexibilitet i systemet.

Mot bakgrund av ovan redovisade förhållanden föreslår utredningen att frågan rörande vilka enheter inom sjukvårdshuvudmannens (eller annan sjukvårdshuvudmans) område som skall användas för klinisk utbildning och forskning i sin helhet fortsättningsvis regleras lokalt. Detta borde enligt utredningen medföra ett mer ändamålsenligt utnytt- jande av tillgängliga resurser. Självfallet förutsätts att även i ett mer decentraliserat system den kliniska forskningen hos varje sjukvårdshu— vudman liksom nu i stort koncentreras till ett mindre antal enheter. Tjänster som läkarlärare borde i ett nytt system kunna inrättas vid de enheter dit läkarutbildning förläggs enligt lokala överenskommelser. Detta skall givetvis ej påverka de statliga driftersättningarnas storlek. Omdisponeringar av tillgängliga utbildnings— och forskningsresurser skulle med den föreslagna ordningen kunna beslutas lokalt. Ett prak— tiskt resonemang på lokal nivå bl.a. om lämpliga utbildningsplatser in- om den samlade hälso— och sjukvårdsorganisationen skulle härmed un- derlättas. I denna gemensamma planeringsprocess förutsätts vidare 10— kala överenskommelser träffas rörande vilka enheter som skall omfat— tas av "Lag om vissa läkartjänster vid enheter inom den landstings- kommunala hälso— och sjukvården som har upplåtits för grundläggan- de utbildning av läkare, m.m." (SFS 1982:764). Tjänster vid sådana en- heter skall tillsättas enligt "Förordning om behörighet till vissa tjäns- ter inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården och om till- sättning av sådana tjänster" (SFS 1982:771). Detta bör anges i texten till ett nytt samarbetsavtal.

Systemet med upplåtna enheter har vidare en koppling till nuvarande ordning för ersättning av investeringskostnader. Synpunkter på denna ordning lämnas i ett flertal remissvar. I några remissvar föreslås - mot

bakgrund av att frågan om investeringsersättningarna enligt direkti- ven bereds i annan ordning — att nuvarande system för investeringser- sättningar blir föremål för särskild utredning. I andra remissvar före— slås att investeringsersättningarna schablonmässigt konverteras till driftersättningar.

Utredningens förslag (avsnitt 5.1-5.6) bygger på en omfattande decen- tralisering av nuvarande system för driftersättningar. Härvid har ef- tersträvats att förslagen skall stå i samklang med pågående ökade inte- gration mellan preklinisk och klinisk forskning samt mellan sluten vård och öppen vård. I utredningens perspektiv synes nuvarande starkt centraliserade och detaljstyrda system för investeringsersättningarna ej vara strukturellt ändamålsenligt. De ersättningsbelopp som utgår för dessa ändamål motiverar enligt utredningens uppfattning ej det merarbete och ej heller de administrativa merkostnader som systemet medför.

Härtill kommer att utredningen under sitt arbete ofta emottagit syn- punkter på systemets olägenheter bl.a. med avseende på tidsfördröj- ningar med åtföljande kostnadsfördyrningar, snedvridande effekter i resursutnyttjande m.m.

Systemet med investeringsersättningar hade sin största betydelse un- der 1960- och 1970—talen — perioder med stark utbyggnad av landets undervisningssjukhus. Andelen investeringsersättningar ut-orde såle— des 1965/66 51 %, 1975/76 25 % och 1988/89 7 % av de totala ersätt- ningsbeloppen. Under 1980-talet har investeringsersättningarna legat ganska stabilti löpande priser kring c:a 70 milj.kr./år.

Mot bakgrund av utredningens förslag rörande driftersättningar, upp- låtna enheter och övriga redovisade förhållanden föreslås att investe— ' ringsers'ättning'arna' fortsättningsvis" schabloniseras "och fr.o.m. "1990" tillföres driftersättningarna till sjukvårdshuvudmännen. Detta kan ske på så sätt att ett belopp om 70 milj.kr. tillföres driftersättningarna, vil- ket belopp ej blir föremål för pris— och löneomräkning. Alternativt kan överenskommas att ett lägre belopp tillföres driftersättningarna och att detta belopp pris— och löneomräknas på samma sätt som övrigt ersätt-

ningsbelopp. Utredningen anser att övervägande skäl starkt talar för detta senare alternativ.

Ett lämpligt sätt att bestämma det ersättningsbelopp som därvid skall tillföras driftersättningarna kan vara att beräkna nuvärdet av 70 milj. kr. under en femårsperiod ( = avtalsperioden) med hänsyn till pris— och löneförändringar. Dessa är givetvis ej i förväg kända. Utredningen an- ser det därför rimligt att man vid beräkning av detta nuvärde utgår från senast kända utveckling av konsumentprisindex under fem år (1984—1988 + 23,6 %). Beloppet blir då ca 64 milj.kr. Detta belopp före— slås således läggas till nuvarande driftersättningar och fördelas till sjukvårdshuvudmännen i samma proportion som driftersättningarna.

Det finns nu ett antal investeringsobjekt som redan har beslutats erhål- la statlig investeringsersättning eller kommer att få beslut om sådan ersättning senast året innan den nya föreslagna ordningen har trätt i kraft. Dessa investeringsersättningar föreslås — om den nya ordningen träder i kraft 1990 - utgå under perioden 1990-1994 och utbetalas från det nya anslaget. Det krävs emellertid ett avräkningssystem för inves- teringsersättningarna, vilkas fördelning mellan sjukvårdshuvudmän- nen ej är i förväg känd. Utredningen föreslår att utbetalning av de stat- liga investeringsersättningar som normalt skulle ske under 1990 sena- reläggs och i stället utbetalas först under 1991. Beräkning av 1990 års driftersättning kan då i sin helhet ske med utgångspunkt från 1989 års driftersättningar ökat med 64 milj.kr. Vid fastställandet av 1991 års driftersättningar avräknas de investeringsersättningar som enligt tidi— gare ordning skulle utbetalats under 1990 men i stället utbetalas 1991. Resterande belopp föreslås härefter fördelas mellan sjukvårdshuvud- männen i den proportion som skulle förevarit utan hänsyn till de utbe- talade investeringsersättningarna. Motsvarande förfarande tillämpas sedan under de följande åren av perioden.

Förteckning över bilagor

1. Kommittédirektiv

2. Utkast till nytt samarbetsavtal 3. Tabeller

3.1.1 Statliga driftersättningar 1984—1989 (milj.kr.) 3.1.2 Statliga driftersättningar 1984-1989 (%) 3.1.3 s.k. upplåtna enheter fördelade sjukvårdshuvudmannavis 3.1.4 Viss utbildnings- och forskningsverksamhet inom sjuk- vårdshuvudmännens område 3.2.1 Förbrukade forskningsmedel (medicin) högskolevis 1987/ 88 (kkr.) 3.2.2 Förbrukade forskningsmedel (medicin) högskolevis 1987/ 88 (%)

3.2.3 Förbrukade forskningsmedel 1987/88 (kkr.) vid enheter som omfattas av gällande samarbetsavtal 3.2.4 Förbrukade forskningsmedel 1987/88 (%) vid enheter som omfattas av gällande samarbetsavtal 3.3.1 Förbrukade medel 1987/88 för grundläggande högskoleut- bildning(medicin) 3.3.2 Tillhandahållna utbildningsplatser 1988/89 vid läkarlin- jen samt vid vissa medellånga vårdlinjer 3.4.1 - Läk'artjänster vid högskoleenheterna 1988/89 3.4.2 Extra professurer förenade med tjänst som överläkare 1988/89

3.4.3. Kommunala tjänster för vidareutbildade läkare vid under—

visningssjukhus (september 1987)

r.. , | 'I _ | u|| ' I| i, ' . '. (|. _ ' _ i.;T '_ _ -| |> —. | | " — |= .) .'!'| |.| * _|. . ';. . .. 11 _H * _ | ! ll Il .. _ . IS.-.- ! . . . . * | ' | 1 " l » . . . .. . . .. . .. . ll

Bilaga 1

Kommittédirektiv

Dir. 1988zl7 Översyn av systemet för ersättning till sjukvårdshuvudmännen för vissa kostnader i samband med utbildning och forskning Dir. 1988zl7 Beslut vid regeringssammanträde 1988—04—21

Chefen för utbildningsdepartementet, statsrådet Bodström, anför.

Mitt förslag

Jag föreslår att en särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över systemet för ersättning till landstingskommunerna/kommunerna för vissa kostnader i samband med läkar— och tandläkarutbildning samt medicinsk och odontologisk forskning.

Bakgrund För att kunna bedriva läkarutbildning och klinisk medicinsk forskning

utnyttjar staten sjukvårdsorganisationen hos vissa sjukvårdshuvud— män. Staten betalar till de berörda sjukvårdshuvudmännen ersättning-

ar som avses svara mot de merkostnader dessa får genom att utbildning och forskning bedrivs inom sjukvårdsorganisationen. Ersättning utgår för såväl drift— som investeringskostnader.

Staten betalar också ersättning till Västerbottens läns landstingskom— mun för utnyttjandet av landstingets resurser för tandvård i anslutning till tandläkarutbildning och forskning vid universiteteti Umeå.

Ersättningen fastställs genom förhandling mellan sjukvårdshuvud- männens representanter och staten företrädd av statens förhandlings- nämnd.

Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande betalar ut ersätt- ning till vederbörande sjukvårdshuvudman. Den statliga driftersätt- ningen för läkarutbildning och forskning uppgår under treårsperioden 1987—1989 till 916, 932 resp. 949 milj.kr. per år. Medel för driftersätt- ningen anvisas fr.o.m. budgetåret 1988/89 under utbildningsdeparte- mentets huvudtitel och för investeringsersättning under socialdeparte- mentets huvudtitel.

Olika frågor om driftersättningen har tidigare behandlats av regering och riksdag. Riksdagen uttalade i samband med beslut om kommunali- sering av Karolinska sjukhuset och anvisande av medel enligt läkarut- bildningsavtal att det var angeläget att klarhet skapades om vilka re- surser som var avsedda för utbildning och forskning (prop. 1980/81:95, SOU 27. rskr. 278). Med anledning av socialutskottets uttalande anför- de föredraganden i prop. 1981/82:106 om forskning m.m. att en ända- målsenlig väg för att staten verkningSfullt skulle kunna bevaka att lä- karutbildning och forskning fick de resurser som staten betalade för var att ändra samarbetsformerna mellan parterna. Propositionen föranled- de i den delen inte något särskilt uttalande från riksdagen (UbU 1981/ 82:37, rskr. 397).

Föredraganden anförde i prop. 1984/85:28 om uppgörelse med avtalsre— glering för samarbete om läkarutbildning och forskning (SOU 1984/85: 7, rskr. 69) att hon utgick ifrån att sjukvårdshuvudmännen och högsko- leenheterna utifrån de då träffade avtalen skulle finna goda former för

samrådet om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intres- se skulle utnyttjas. När parterna år 1984 träffade avtal föreskrevs att parterna skall samråda bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra re- surser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Avtalen gäller, i denna del, fortfarande.

I prop. 1987/88:100 bil. 10 (s. 349) anförde jag att det nuvarande syste- met för ersättning till landstingskommunerna/kommunerna ger knapphändig information om vilka kostnader som ersätts. Jag framhöll därvid att svagheterna aktualiseras när nya professurer i kliniska äm- nen inrättas, eller när läkarutbildningens dimensionering eller organi- sationen i övrigt ändras. Mot denna bakgrund angav jag min avsikt att föreslå regeringen att tillkalla en utredare med uppgift att föreslå al- ternativ till det nuvarande systemet.

En särskild utredare bör nu tillkallas i enlighet med vad som anfördes i 1988 års budgetpropositjon.

Uppdraget

Som en bakgrund till sina förslag bör utredaren lämna en redogörelse för hur det nuvarande systemet fungerar. Utredaren bör därvid klargö- ra arten och omfattningen av de kostnader som ersätts via nuvarande läkarutbildningsavtal och avtal om tandläkarutbildning m.m. Eventu- ella skillnader mellan högskoleenheter/sjukvårdshuvudmän med avse— ende på ersättningens storlek, i absoluta tal och i relation till verksam— hetens totala kostnader, bör belysas. Enligt gällande avtal skall sam- råd ske om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Utredaren bör lämna en redovisning av hur detta sam- råd utformats och fungerat.

Vidare bör en analys göras av vilka kostnader hos sjukvårdshuvudmän- nen som är förknippade med medicinsk och i förekommande fall odonto logisk utbildning och forskning. I detta sammanhang bör även belysas den nytta som också sjukvårdshuvudmännen har av den utbildning och forskning som bedrivs inom ramen för avtalen. Utredaren skall lämna

förslag till alternativ till nuvarande system för driftersättning till sjuk- vårdshuvudmännen. Frågan om investeringsersättningarna bereds i annanordning.

Strävan bör vara att finna ett enkelt system som täcker såväl utbild- ning som forskning. Utredaren bör framför allt pröva möjligheterna till ett system där driftersättning ges i form av schablonbidrag, t.ex. per studerande och per högre forskartjänst. För att systemet skall ge den kostnadsinformation som erfordras för beslut på olika nivåer bör ersätt- ningarna fortsättningsvis inte fastställas genom förhandlingar. Utre- daren bör även lämna förslag i fråga om vilken teknik som bör använ- das för att anpassa ersättningen till löne— och prisökningar.

Utvecklingen inom högskolan har inneburit och innebär att lokala hög- skoleenheter i allt större utsträckning får ansvar för uppläggning av verksamheten och för dispositionen av tillgängliga resurser.

Enligt nu gällande avtal skall parterna samråda bl.a. i fråga om hur ekonomiska och andra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Det är angeläget att öka de lokala högskolemyndigheternas inflytande också på detta område. Utredaren bör mot denna bakgrund lämna för- slag till hur samrådet skall utformas i ett framtida system.

Enligt nuvarande regler kan tjänster för utbildning och forskning vad avser den kliniska delen endast knytas till vissa i avtal angivna s.k. upplåtna enheter. Utredaren bör vidare pröva lämpligheten av att bibe- hålla denna ordning samt lämna förslag i fråga om ökat lokalt inflytan- de bl.a. i dessa sammanhang.

Utredaren skall samråda med berörda myndigheter, organisationer och statliga kommittéer.

För utredarens arbete gäller direktiven (dir. 1984:5) till statliga kom- mittéer och särskilda utredare angående utredningens förslag och kon- sekvenser.

Utredaren skall redovisa sina förslag senast den 31 mars 1989.

Jag har i denna fråga samrått med chefen för socialdepartementet.

Hemställan

På grund av vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen bemyndi- gar chefen för utbildningsdepartementet

att tillkalla en särskild utredare — omfattad av kommittéförordningen (1976:119) — med uppdrag att se över systemet för ersättning till sjuk- vårdshuvudmännen för vissa kostnader i samband med läkar— och

tandläkarutbildning samt medicinsk och odontologisk forskning samt

att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren.

Vidare hemställer jag att regeringen beslutar att utredningskostnader— na skall belasta åttonde huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och bifaller hans hemställan.

(Utbildningsdepartementet)

.... ... ........

__ — ...L.I

5.1-L ...

_|.I_._

Bilaga 2

Utkast till avtal om samarbete om läkarutbildning och forskning (prop. 1989/90.000, UbU 1989/90:000, rskr. 000)

mellan svenska staten och vissa landstingskommuner/kommuner om samarbete om läkarutbildning och forskning.

Staten är huvudman för den grundläggande högskoleutbildningen på läkarlinjen (läkarutbildning) samt för den forskarutbildning och den forskning som bedrivs inom högskolan (forskning). Bestämmelser om dessa verksamheter finnsi högskolelagen och andra författningar.

Landstingskommunerna, varmed även de kommuner som inte ingår i någon landstingskommun, är huvudmän för den offentliga hälso— och sjukvården. Bestämmelser om denna verksamhet finns i hälso— och sjukvårdslagen och andra författningar. Med utgångspunkti hälso— och sjukvårdslagen skall landstingskommunerna i frågor som rör den hög- specialiserade hälso— och sjukvården samverka såväl inom som mellan de hälso— och sjukvårdsregioner som regeringen fastställt. För denna samverkan föreligger ett av Landstingsförbundet rekommenderat riks- avtal samt regionala avtal.

För läkarutbildning och forskning inom de medicinskt kliniska ämnes- områdena krävs tillgång— till resurser inom- hälsw och- sjukvården: ' Verksamheterna är integrerade med varandra. Detta medför att en samverkan mellan staten och huvudmannen for den offentliga hälso— och sjukvården måste ske, som bl.a. innebär att landstingskommunen vid planeringen av hälso— och sjukvården skall beakta läkarutbildning- en och forskningens behov. Hälso— och sjukvårdens organisation och di-

mensionering utgör därvid den ram inom vilken läkarutbildningen och forskningen får bedrivas.

Denna samverkan, som grundas på avtal mellan staten och berörda landstingskommunen förekommer för närvarande mellan följande hög— skoleenheter och landstingskommuner inom angivna sjukvårdsregio- ner.

Högskoleenhet Landstingskommun Sjukvårdsregion

Karolinska institutet Stockholms läns lands— Stockholmsregionen

tingskommun

Universiteteti Uppsala Uppsala läns lands- Uppsala/Örebroregio- tingskommun nen Universitetet i Linkö- Östergötlands läns Linköpingsregionen ping landstingskommun

Universitetet i Lund Malmöhus läns lands- Lund/Malmöregionen tingskommun Universitetet i Göte- Bohuslandstinget Göteborgsregionen

borg

Universitetet i Umeå Västerbottens läns Umeåregionen landstingskommun

Mot den angivna bakgrunden enas parterna om följande.

1 5

I detta avtal (samarbetsavtalet) anges för alla utbildningsorter gemen- samma bestämmelser för samarbetet mellan staten och en landstings- kommuner om läkarutbildning och forskning.

På grundval av samarbetsavtalet skall berörd högskoleenhet. och lands- tingskommun träffa särskilt avtal med lokalt anpassade bestämmelser för samarbetet.

2 & Läkarutbildningen och forskningen inom de medicinskt kliniska äm- nesområdena får bedrivas inom landstingskommunens hälso— och sjuk- vårdsorganisation.

3 & Landstingskömmunen och högskoleenheten skall samråda vid tillämp— ningen av detta och anslutande avtal, bl.a. om hur ekonomiska och and- ra resurser av gemensamt intresse skall utnyttjas. Överenskommelse skall träffas mellan landstingskommunen och högskoleenheten om för- merna för sådant samråd.

4 5

De föreskrifter som landstingskommunen meddelar för verksamheten vid enhet inom hälso- och sjukvården skall i tillämpliga delar gälla även för där verksamma arbetstagare och studerande vid högskoleen— heten.

5 5 För läkarutbildningens och forskningens behov skall landstingskom- munen tillhandahålla personal, lokaler och utrustning samt övriga nyt— tigheter och annan service med de preciseringar, begränsningar och un— dantag som följer av bilaga 1.1 till detta avtal.

6 &

Läkarutbildningens omfattning och inriktning grundas på det antal nybörjarplatser som fastställs av riksdagen samt på fastställda utbild- ningsplaner.

1 det särskilda avtal som avses i 1 & andra stycket skall anges de enhe- ter beträffande vilka skall tillämpas lagen (1982:764) om vissa läkar— tjänster vid enheter inom den landstingskommunala hälso— och sjuk- vården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare, m.m. Sådan enhet kallas upplåten enhet.

7 & Forskningen får» bedriv—as- inom ramen förde resurserasom-tillhanda- - hålls av högskoleenheten samt de resurser som landstingskommunen skall tillhandahålla enligt 5 &.

Landstingskommunens medgivande skall inhämtas, innan forsknings» projekt som ställer särskilda krav på hälso- och sjukvårdens resurser påbörjas.

Forskning får inte utan landstingskommunens medgivande bedrivas inom hälso— och sjukvårdsorganisationen av annan än den som är knu- ten till högskoleenhetens medicinska fakultet.

8 & Innan förslag lämnas om att tjänst som professor inom medicinskt kli- niskt ämnesområde skall inrättas och vara förenad med landstings- kommunal tjänst, skall medgivande till föreningen inhämtas från landstingskommunen. Därvid skall denna yttra sig över förslagets kon- sekvenseri fråga om sjukvårdsorganisation och lokaler.

Motsvarande skall gälla vid prövning av en i första stycket avsedd tjänst enligt 19 kap. 47—51 && högskoleförordningen.

Landstingskommunen och berörd högskoleenhet skall vidare träffa överenskommelse rörande det ersättningsbelopp som bör utgå i sam- band med inrättande av tjänst som professor inom medicinskt kliniskt ämnesområde. Motsvarande skall gälla vid förslag till omprövning av ämnesområde för klinisk professur om ändringsförslaget föreslås med- föra ändrad driftersättning till landstingskommunen.

Vad som sägsi första, andra och tredje styckena gäller i tillämpliga de- lar även professorstjänst inom teoretiskt ämnesområde i den mån inne- havaren har sin verksamhet inom utbildning och forskning lokaliserad hos sjukvårdshuvudmannen.

Anmärkning Vid yttrande enligt 8 & skall landstingskommunen beakta vad som sägs

i det i inledningen av detta avtal omnämnda riksavtalet om informa— tions— och samrådsskyldighet gentemot den egna sjukvårdsregionens

samverkansnämnd, övriga samverkansnämnder och Landstingsförbun— det.

9 5 För landstingskommunens åtaganden enligt detta avtal lämnar staten ersättning enligt den ordning som framgår av bilaga 1.2.

10 & Nuvarande ersättning för investeringar skall fr.o.m. 1990 ej utgå. Mot- svarande belopp skall tillföras anslaget för driftersättningar. Under en övergångsperiod 1990—1994 skall dock från detta anslag ersättning ut- gå till investeringar som fått beslut om statlig ersättning senast den 31 december 1989.

llå

Avtalet gäller från och med den 1 januari 1990 tills vidare med en upp- sägningstid av fem år före kalenderårsskifte.

Detta avtal är upprättat i två exemplar, av vilka parterna tagit var sitt.

Bilaga 1.1 till avtal om samar- bete om läkarutbild- ning och forskning

Preciseringar, begränsningar och undantag vad avser landstingskom- munens skyldighet att enligt 5 & samarbetsavtalet tillhandahålla resur- ser för läkarutbildningens och forskningens behov

1 Beträffande personal))

Staten anställer tjänsteman som är professor eller klinisk lärare och vars tjänst är förenad med tjänst vid enhet inom hälso— och sjukvården. För sådan tjänsteman bekostar staten lön enligt vederbörandes place- ringi lönegradjämte i förekommande fall därtill knutna tillägg och för- måner (inklusive pension), medan landstingskommunen bestrider kost- nader för särskilda arvoden och tilläggsförmåner, såsom uppdragstill- lägg, befattningsarvode samt gottgörelse för särskild arbetstid, jour och beredskap.

Klinisk amanuens anställs och bekostas helt av staten, som dock är be— rättigad till ersättning av landstingskommunen efter rekvisition må- nadsvis i efterskott med en tredjedel av utbetalat lönebelopp, förhöjt med lönekostnadspålägg enligt för staten vid varje tillfälle gällande grunder.

Antalet tjänster som professor, klinisk lärare och klinisk amanuens fastställs av staten efter samråd med landstingskommunen.

Personal som anställs uteslutande för läkarutbildning eller forskning liksom timarvoden för undervisning bekostas helt av staten.

1) Vissa tjänstekönstruktioner på det kliniskt medicinska området är för närvarande föremål för utredning inom UHA (regeringsuppdrag 1988—03-10)

Landstingskornmunen skall bereda möjlighet för innehavare av lands- tingskommunal läkartjänst vid undervisningssjukhus (s.k. LUS—tjänst) att inom ramen för tjänsten bl.a. bedriva forskning. För varje lands- tingskommun har fastställts det antal forskningstimmar som minst skall tillhandahållas innehavare av LUS—tjänster enligt nedanstående:

Stockholms läns landsting 147 150 tim. Uppsala läns landsting 54 000 tim. Östergötlands läns landsting 41 850 tim. Malmöhus läns landsting 54 450 tim. Malmö kommun 36 450 tim. Göteborgs kommun 83 250 tim. Bohuslandstinget 1 350 tim. Västerbottens läns landsting 31 500 tim.

450 000 tim.

Landstingskommun skall fördela detta forskningsutrymme i samråd med berörd högskoleenhet.

2 Beträffande utrustning m.m.

Såvitt gäller utrustning för forskningens behov, avser landstingskom- munens åtaganden endast vedertagen grundutrustning.

Det åligger inte landstingskommunen att tillhandahålla förbruknings- artiklar för demonstrationsändamål och sådant material som erfordras för djurförsök och särskilda forskningsprojekt.

Anmärkning

Med begreppet vedertagen grundutrustning för forskningens behov åsyftas sådan utrustning som är användbar inte endast för ett eller an— nat speciellt forskningsprojekt utan för olika projekt av beskaffenhet att kunna genomföras med tillämpning av gängse teknik och metodik. Samma principiella begränsning av landstingskommunens skyldighe-

ter som enligt ovan gälleri fråga om utrustning skall även gälla läkar- utbildningens och forskningens försörjning med nyttigheter av olika slag.

Bilaga 1.2 till avtal om samar- bete om läkarutbild- ning och forskning

Former för statliga ersättningar till landstingskommunerna

1. Ersättningarna avser kompensation för de resurser inom sjuk- vårdsorganisationen som tas i anspråk för klinisk utbildning och forsk- ning. Ersättningarna utgåri form av årliga driftersättningar.

2. Ekonomisk reglering av kostnadsnivåförändringar skall ske enligt de principer för pris— och löneomräkning som gäller för anslagen till högskolan för grundläggande högskoleutbildning samt för forskning/ forskarutbildning. I den mån pris— och löneomräkning för dessa ända- mål ej sammanfaller skall kostnadsnivåförändringarna till 85 % mot- svara tillämpad pris— och löneomräkning för forskning/forskarutbild- ning samt till 15 % motsvara tillämpad pris— och löneomräkning för grundläggande högskoleutbildning.

l underlaget för beräkning av pris- och löneomräkning skall beaktas lö— neutvecklingen hos landstingskommunerna för vissa personalgrupper som i särskilt hög grad tas i anspråk för klinisk utbildning och forsk- ning. I syfte att på ett någorlunda enkelt sätt kunna beräkna kostnads» nivåförändringarna inom den kliniska utbildningen och forskningen behöver härvid vissa schabloniseringar göras. En rimlig inbördes för- delning av de landstingskommunala lönekostnaderna för de personal— grupper som i särskilt hög grad tas i anspråk för klinisk utbildning och forskning kan under avtalsperioden vara: Överläkare och bitr. överlä- kare 25 %, avdelningsläkare m.fl. läkare 45 % samt avdelningsföre ståndare, sjuksköterska m.fl. 30 _%._Parterna_är vidare överens om att _ proportionerna mellan landstingskommunal resp. statlig personal i ut- bildnings- och forskningsverksamheten schablonmässigt kan uppskat' tas till 112. Andelen lönekostnader i samband med prisomräkning av driftersättningarna har under avtalsperioden schablonmässigt upp—

skattats till 80 %. Prisomräkning skall ske på det sätt som föreskrivs för anslagen till den statliga högskolan.

3. Ekonomisk reglering av volymförändringar i utbildningsorganisa- tionen skall Ske med utgångspunkt från antalet tillhandahållna utbild- ningsplatser på läkarlinjen och andra berörda utbildningslinjer. Even- tuella skillnader mellan utbildningsorterna vad gäller t.ex. utnyttjan— degrad, examinationsfrekvens beaktas ej.

Klinisk grundutbildning av läkare bedrivs i huvudsak under terminer— na 6—11. Volymförändringar i studentintaget av nybörjare får därför genomslag med en tidsmässig eftersläpning på ca två år. Detta förhål- lande skall beaktas vid beräkning av ersättningar för den kliniska ut- bildningsverksamheten. Härutöver tillkommer vid volymförändringar en tidsmässig eftersläpningseffekt under ca tre år vad gäller det totala antalet utbildningsplatser i den kliniska grundutbildningen. UHÄ skall vid beräkning av ersättningarnas storlek även beakta denna ef- fekt. Detta bör ske schablonmässigt på så sätt att det totala antalet till- handahållna utbildningsplatser under klinisk utbildning ökas resp. minskas med 33 % av förändringen per år under aktuell treårsperiod.

Ersättningen per tillhandahållen utbildningsplats vid läkarlinjen är 170 kkr. (i 1989 års kostnadsläge). Motsvarande ersättning för vissa medellånga vårdutbildningar (sjukgymnaster, logopeder) är 15 kkr. (i 1989 års kostnadsläge).

4. Ekonomisk reglering av volymförändringar i forskningsorganisa- tionen skall ske på grundval av lokala överenskommelser mellan berör- de sjukvårdshuvudmän och högskoleenheter rörande de ersättningsbe— lopp som bör utgå i samband med inrättande av nya ordinarie kliniska professurer. Med klinisk professur bör i detta avseende jämställas pro- fessur inom teoretiskt ämnesområde i den mån innehavaren har sin verksamhet inom utbildning och forskning lokaliserad hos sjukvårds- huvudmannen.

5. Underlag för beräkningarna i budgetarbetet skall lämnas i mot- svarande ordning som för högskoleanslagen. Landstingsförbundet skall

förse UHÄ med uppgifter rörande den faktiska löneutvecklingen för de personalgrupper hos landstingskommunerna som i särskilt hög grad tas i anspråk för klinisk utbildning och forskning.

Beslut om de statliga ersättningarna skall tidsmässigt samordnas med den normala statliga budgetprocessen.

6. Driftersättningarna anvisas under ett anslag till högskolan med särskilda anslagsposter för berörda högskoleenheter. Ersättningsbelop- pen skall i sin helhet kunna utbetalas till landstingskommunerna per den 1 juli.

..... mm —- —

”bänken men. ' .. ' . _ . : » ,_ .. CIM"

ä. Uäderlu'ff för? mma/uma i budgetarbetet skall ':'ann'i ll'

&%wéde—swmw Wahman» ham '

magens-n.; W&WWWM wu sm, WWBWaäMMWn Maritima itt-maud " | '

3.» Ekonwnisii reg Seeing ||| vem,.nwur-öi vagn ca.- in; axe».

etapp.—rawr på lelan'r'lmgzn eefi WWW”? .._ . _ tuella :*illvmaörwltm Mmm. IMngmier-at'a. ggr-N | | |. ex en”

Mmmmmm emanalmmamta mmm. WMW_wzumqaiane ett) . '; . samman Wasted sm , .. » ' (in. 511.1i'rjlym-ihrkodrzmrnutidens—nkwtm? a).-— '-'5f,.” _| "L* & '

utlämning medd. ödauäuéguwigmrw m]. m ap.-t a _Lmtn . "i, Mwaiimkh Wdhdhmf in matti-mym- T.J- ån.-| kim

:.hkdeinuvwluåvkm mmm..."... g...—mmm.. "

unWé—awuwmwnhwn h*sz'mrvnågå. nu det »" ”&!th utb."!dnlwtmter | dim MTM-El *grutidu '&'Tl-r'f 'ngi'L ' '

eh! vii Mahfou— in ersättningen” stork: iir-m betitlat denna? , 'the bum mrekgmhebhamaptåsam »=-|m..|t» 'n'. linneah?

hihihi-itne. utbildningsplats-: uuörr i'm-333: utb? '_Åf .n . ut- 13 W Maakus med 3! änvf'b'randrinjyen |;er |(l'|' ”wali-Ökkl; | :f'vhr'u '_" finlir"

_'i'år'dötih_ingi_| ver.!illhandåhklllr. ink.-Mun .g'fpl. ||:1 i». u lamm? löjlig?

170 31er '*H 1389 km liv 133351!!er mm;-ru* .ru—nie (:| lättning :v-H' lekugp vatngWIdnltth—Lguww .ru sm., |z—g.'|p—'!"%. .." u ”där?.

LÄS!!" sammans

(' ._— * » [;rrli

d'.—"' El: andmat Muang lh» wlymlärmör-nlgsi- . wrap—ugnarna

tior-En ska” Ine på Mal när lnll illa |||—' ' r .l's I..1'Fl"l Willn- du _unkvtröehuwmun m. wwwnhl'itf murade nf ""tar: ' lppif adm bur :"ngl | sahlin-hg lim! inrith. _l:- :*||. .” ?” .T'l. "|th ki

profgttrurcr lit—si Miata]; mrsa... här. I detta 4 » |».» endi— #:th? '.'c'saur inom twratånkl hamnområde . den 'mlln munnar—a 'uwi verksamhet man» utbildning beh hanhund lof-E elisertö nos WEM

"?""T.

skärande urduiagsmibrhögsknteanålarAl—anönwmoäl _ "

Bilaga .?

Tabellbilaga

Tabell 3.1.1 Statliga driftersättningar1984—1989(milj.kr.)

Sjukvårds- 1984 1985 1986 1987 1988 1989 huvudman

_

Tabell 3.1.2 Statliga driftersättningar 1984—1989 (%)

Sj ukvårds 1984 1985 1986 1987 1988 1989 huvudman

ULL ÖLL

MLL Malmö

Bohus Göteborg VLL 9,2 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 ___—__—

Tabell 3.1.3 s.k. upplåtna enheter fördelade sjukvårdshuvudmannavis

Enheter (par 6) ” Enheter (par 7:4—5) ”

Danderyds sjukhus Huddinge sjukhus Södersjukhuset. Karolinska sjukhuset

Huvudman SLL

Roslagstull (infektion) S:t Göran (barn, patologi) Kronan vårdcentral Huddinge vårdcentral Akademiska sjukhuset Patologi/klinisk bakteriol.

Barn— 0. ungdomspsykiatri Ulleråkers sjukhus (P) Kungsgärdets sjukhus (P) Svartbäckens vårdcentral

Infektionssjukvård Regionsjukhuset

Socialmedicin Lån årdsmedicin Vår central

MLL. Barn— och ungdoms- Lunds lasarett

psykiatri

S:t Lars sjukhus (P) Vårdcentralen i Dalby

Allmänna sjukhuset (ej långvård)

Malmö

Socialmedicin

Göteborg Sahlgrenska sjukhuset Ostra sjukhuset (barn.

kvinno—, infektion)

Ostra sjukhuset (övriga kliniker) Barn— och ungdoms- psykiatri Renströmska sjukhuset Annedalsklinikerna (P) (lungmedicin) Ovre Husargatan (P) Yrkesmedicin Lillhagens sjukhus (P) Vasa sjukhus (klinik Olskroken vårdcentral IV)

” Samarbetsavtalet 1984-04—26

S:t'JörgenSSjukhusz * ' Regionsjukhuset

Tabell 3.1.4 Viss utbildnings— och forskningsverksamhet inom sjukvårdshu- vud männens område

Huvudman Utbildnings— och forskningsverksamhet (lokala samarbetsavtal par. 5)

Experimentell alkohol- och narkotikaforskning Experimentell endokrinologi Experimentell kirurgi Medicinsk radiobiologi Medicinsk teknik Epidemiologi, särskilt cancerepidemiologi Fortplantningens endokrinologi Hormonforskning, särskilt obstetrik och gynekologi Psykologisk alkoholforskning Medicinsk näringslära Oral mikrobiologi Oral patologi

Medicinsk mikrobiologi Farmakologi Cellbiologi

Bakteriologi

Göteborg Allman bakteriologi Medicinsk mikrobiologi Oral mikrobiologi

Mikrobiologi Medicinsk mikrobiologi Oral teknologi

Oral patologi Immunologi Medicinsk genetik Farmakologi

Hygien

Z :* :—

Tabell 3.2.1

Förbrukade forskningsmedel (medicin) högskolevis 1987/88 (kkr.)

Högskole- Fakultets- Rädsmedel Övr. statl. Privata Utländska Totalt enhet anslag medel medel medel medel

162 038 127 898 503 878 75 944 45 937 193 844

46 307 15 552 76 737 94 294 44 055 216 386 89 027 58 527 239 392 62 876 20 986 108 717

___—m"—

Tabell 3.2.2 Förbrukade forskningsmedel (medicin) högskolevis 1987/88 (%)

Högskole- Fakultets- Rådsmedel Övr. statl. Privata Utländska Totalt enhet anslag medel medel medel medel

_lm-

Tabell 3.2.3 Förbrukade forskningsmedel 1987/88 (kkr.) vid enheter som om- fattas av gällande samarbetsavtal

Högskole— Fakultets- Rådsmedel Övr. statl. Privata Utländska Totalt enhet anslag medel medel medel

KI 324411) 517151) 221 267 UU 7 481 28 740 91432 ULi 5 407 16140 77 629

UL (MLL) 18 698 23 988 103 778 UL (MK) 2 859 10 075 50 192 UG 25312 40 813 133 551

3 284 21 349 85 795

___—_ki

1) viss inbördes schablonisering

Tabell 3.2.4 Förbrukade forskningsmedel 1987/88 (%) vid enheter som omfat- tas av gällande samarbetsavtal

Högskole- Fakultets- Rådsmedel Övr stat]. Privata Utländska Totalt enhet anslag medel medel medel

UU ULi

UL (MLL) UL (MK) UG

_mm

I ) viss inbördes schablonisering

Tabell 3.3.1

Förbrukade medel 1987/88 för grundläggande högskoleutbild- ning(medicin)

Högskoleenhet .

Karolinska institutet 114 227

Uppsala 41 573 Linköping 30 670

Lund 71 932 Göteborg 52 006 Umeå 28 748

_ sams

Tabell 3.3.2 Tillhandahållna utbildningsplatser 1988/89 vid läkarlinjen samt vid vissa medellånga vårdlinjer

Utbildningsort Sjukgym nas LogopederZ) terll

Stockholm Uppsala

Linköping Lund

Malmö

Göteborg Umeå

” inkl. påbyggnadskurs 2) antagning var tredje termin

'l'abell 3.4.1 Läkarlärartjänsterll vid högskoleenheterna 1988/89

Stockholm Uppsala

Linköping Lund/Malmö Göteborg Umeå

1) inkl. s.k. LUA—MI—professurer (dvs. prekliniska professurer inom sjukvårdsmannens område) 2) professorer/överläkare 3) kliniska lärare

4) kliniska amanuenser

Tabell 3.4.2 Extra professurer förenade med tjänst som överläkare 1988/89

Karolinska institutet 5

Uppsala universitet 6

Linköpings universitet 4 Lunds universitet Göteborgs universitet

Umeå universitet

Tabell3.4.3 Kommunala tjänster för vidareutbildade läkare vid undervis-

32,7 12.0 9.3 12,1 8,1

ningssjukhus (september 1987)

SLL 215 364 550

18,5

KUNGL. BIBL.

1989 "05 — 2 5 STOCKHOLM

Kronologisk förteckning

1. Rappon av den särskilde utredaren för granskning av hotbilden mot och säkerhetsskyddet kring stats- minister Olof Palme. C. . Beskattning av fårnansföretag. Fi.

Integriteten vid statistikproduktion. C. Fasta Öresundsförbindelser. K. Samordnad länsförvaltning. Del 1: Förslag. C. Samordnad länsförvaltning. Del 2: Bilagor. C. Vidgad elableringsfrihet för nya medier. U. UD:s presstjänst. UD.

. Särskild inkomstskatt för utländska artister m.l1. Fi. 10. Två nya treåriga linjer. U. 11. Hushållssparandct - Huvudrappon frän Spardclega- tionens sparundersökning. Fi. 12. Den regionala problembilden. A. 13. Mångfald mot enfald. Del 1. A. 14. Mångfald mot enfald. Del 2. Lagstiftning och

rättsfrågor, A. 15. Storstadsuafik 2 - Bakgrundsmaterial. K. 16.1(ostnadsu1veck11ng och konkurrens i banksektorn. Fi. 17. Risker och skydd för befolkningen. Fö.

18. SÄPO - Säkerhetspolisens arbetsmetoder. C.

19.Regionalpolitikens förutsättningar. A.

20. Tullregisterlag m.m. Fi. 21. Sätt värde på miljön - miljöavgifter pä svavel och klor. ME. 22. Censurlagen — en modernisering av biografförord—

ningen. U. 23.Parkeringsköp. Bo.

24. Statligt finansiellt stöd? l. 25.Rapporter till linansieringsuu'edningen. 1. 26. Kustbevakningens roll iden framtida sjööver— vakningen. Fi. 27. Forskning vid de mindre och medelstora högskolor- na. U. 28. Utbildningar för framtidens tandvård. U. 29. Samarbete kring klinisk utbildning och forskning inför 90-talet. U.

wwseweww

Systematisk förteckning

Utrikesdepartementet UD:s presstjänst. [8]

Försvarsdepartementet Risker och skydd för befolkningen. [17]

Kommunikationsdepartementet Fasta Öresundsförbindelser. [4] Storstadstrafik 2 - Bakgrundsmaterial. [15]

Finansdepartementet

Beskattning av fämansföretag. [2] Särskild inkomstskatt för utländska artister m.fl. [9] Hushållsparandet - Huvudrappon från Spardelega- tionens sparundersökning. [l 1] Kostnadsutveckling och konkurrens i banksektorn. [16] Tullregisterlag m.m. [20] Kustbevakningens roll i den framtida sjöövervakningen. [26]

Utbildningsdepartementet

Vidgad etableringsfrihet för nya medier. [7] Två nya treåriga linjer. [10] Censurlagen - en modernisering av biografförordning- en. [22] Forskning vid de mindre och medelstora högskolorna. [27] Utbildningar för framtidens tandvård. [28] Samarbete kring klinisk utbildning och forskning inför 90-lalet. [29]

Arbetsmarknadsdepartementet

Den regionala problembilden. [12] Mångfald mot enfald. Del 1. [13] Mångfald mot enfald. Del 2. Lagstiftning och rättsfrågor. [14] _ Regionalpolitikens förutsättningar._[l9_] _

Industridepartementet

Statligt finansiellt stöd. [24] Rapporter till tinansieringsutredningen. [25]

Civildepartementet

Rapport av den särskilde utredaren för granskning av hotbilden mot och säkerhetsskyddet kring statsminister Olof Palme. [1] Integriteten vid statistikproduktion. [3] Samordnad länsförvaltning. Del 1: Förslag. [5] Samordnad länsförvaltning. Del 2: Bilagor. [6] SÄPO - Säkerhetspolisens arbetsmetoder. [18]

Bostadsdepartementet Parkeringsköp. [23]

Miljö- och energidepartementet

Sätt värde på miljön - miljöavgifter pa svavel och klor. [21]

KUNGL. BIBL.

1989 -05 — 2 5 srocÄtiow

ALLMÄNNA FÖRLAGET

_ BESTÄLLNINGARZ ALLMÄNNA FÖRLAGET, KUNDTJÄNST. 106 47 STOCKHOLM, TEL: 08—739 96 30, FAX: 08-739 95 48. lNFORMATlONSBOKHANDELN, MALMTORGSGATAN 5 (VID BRUNKEBERGSTORG), STOCKHOLM.

. ny.-n. np ., .."—'

...—n. .. .,". .nu—-