SOU 2007:37

Vård med omsorg - möjligheter och hinder

Kommittédirektiv

Delegationen om villkor för idéburna organisationer inom den offentliga hälso- och sjukvården och äldreomsorgen

Dir. 2006:42

Beslut vid regeringssammanträde den 12 april 2006.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild delegation tillkallas med uppdrag att utreda villkoren för idéburna organisationer inom den offentliga hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. I begreppet idéburna organisationer innefattas bl.a. frivilligorganisationer, ideella organisationer, kooperativ, organisationer utan vinstsyfte, folkrörelser m.m.

Delegationen skall

• kartlägga omfattningen av idéburna organisationers verksamhet inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen och inriktningen på denna,
• lyfta fram offentligt finansierad verksamhet som i dag bedrivs av idéburna organisationer eller små företag och som kan tjäna som exempel på hur hälso- och sjukvårdverksamhet och äldreomsorg kan bedrivas, men även visa på de hinder och problem som idéburna aktörer och små företag möter samt verksamheternas betydelse och konsekvens för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen,
• se över vilka initiativ som kan behövas för att villkoren för idéburna vårdgivare i möjligast mån skall kunna likställas med villkoren för mer kommersiellt inriktade vårdgivare bl.a. när det gäller etablering av verksamhet och kapitalförsörjning,
• utreda vilka existerande organ för samverkan som finns för idéburna vårdgivare och små företag bl.a. när det gäller frågor som rör juridik, ekonomi, IT m.m. samt hur förutsättningarna och metoderna kan utvecklas ytterligare inom dessa områden,
• göra en analys av hur bestämmelserna i LOU förhåller sig till de särskilda omständigheter som råder inom äldreomsorgen,

• Sida 172
•  Original

• utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget lämna förslag till åtgärder som delegationen finner motiverade för att ta bort eventuella hinder för idéburna vårdgivare och när så anses nödvändigt, identifiera behov av författningsändringar,
• genomföra sitt uppdrag i samråd med företrädare för idéburna organisationer, brukare, landsting, kommuner, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och andra berörda organisationer, myndigheter och statliga kommittéer.

Bakgrund

De flesta privata aktörer inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen är aktiebolag. Det finns dock ett antal kategorier av organisationer som bedriver vård inom den offentliga hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. De benämns frivilligorganisationer, ideella organisationer, kooperativ, idéburna organisationer, organisationer utan vinstsyfte, folkrörelser m.m. Ett samlingsbegrepp som kan användas för de uppräknade kategorierna är idéburna vårdgivare. Utöver att bedriva hälso- och sjukvård och äldreomsorg har denna typ av organisationer ofta en uttalad profil när det gäller verksamhetens inriktning, idéer för hur vården skall bedrivas, betoning av särskilda värden eller andra komplementära bidrag till verksamheten.

I många länder svarar idéburna organisationer för stora, i vissa fall dominerande, delar av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. I Sverige har idéburna vårdgivare haft relativt svårt att starta och utveckla verksamhet, även om det finns flera exempel på aktörer som verkat under en lång tid. Idéburna vårdgivare bedriver framförallt verksamhet inom vård- och omsorg om äldre, annan omsorg och olika former av rehabilitering. Många av de idéburna vårdgivarna har verksamheter som både omfattar social omsorg och hälso- och sjukvård. När det gäller mer komplex verksamhet, som driften av sjukhus, finns det endast ett fåtal idéburna vårdgivare. Några exempel är Ersta sjukhus, Röda Korsets sjukhus, Spenshult reumatikersjukhus och Vidarkliniken.

Den snabba ökning av privat driven men offentligt finansierad hälso- och sjukvård och omsorg som främst skedde under 1990talet, har i huvudsak skett genom kommersiella vårdföretag. Omfattningen av sjukvård och omsorg utförd av idéburna

• Sida 173
•  Original

vårdgivare har däremot varit i stort sett oförändrad. Av betänkandet Vinst för vården (SOU 2002:31) framgår att medan de offentligt anställda inom hälso- och sjukvården minskade med 65 000 personer från år 1993 till år 2000, så ökade antalet anställda i privata vinstsyftande vårdbolag med 5 000. För privata vårdgivare utan vinstsyfte minskade däremot antalet anställda med ca 1 000 personer.

Formerna för upphandling och kapitalförsörjning samt förutsättningarna för nätverk och samverkan är faktorer som kan påverka möjligheterna för idéburna vårdgivare att etablera verksamhet inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Möjligheterna till medverkan i forskning, utveckling och utbildning är andra faktorer som avgör hur förutsättningarna för dessa organisationer utvecklas.

I betänkandet Vårda vården (SOU 2003:23) framhålls att en viktig förklaring till att idéburna vårdgivare har svårt att starta och utveckla verksamhet inom hälso- och sjukvården är den svenska vårdens tradition och historiska uppbyggnad. Vård- och omsorgsverksamhet har från reformationen och framåt i huvudsak varit ett gemensamt samhälleligt ansvar, först inom ramen för kyrkan, sedan genom kommuner och landsting. Det är också i den traditionen som ansvarsförhållanden, organisation och regelverk utvecklats.

Hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skall även fortsättningsvis vara gemensamt och solidariskt finansierad. Det finns däremot utrymme för andra vårdgivare som genom nya idéer och arbetssätt kan komplettera den offentligt drivna vården och äldreomsorgen. Det finns därför skäl för att ta bort eventuella hinder och utveckla möjligheterna för idéburna vårdgivare att delta som komplement i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Utredningen om Vårdens ägarformer lyfter fram bl.a. följande motiv i sitt slutbetänkande Vårda vården (SOU 2003:23):

• Vårdverksamheter som drivs genom föreningar och organisationer kan i högre grad mobilisera kompletterande, frivilliga insatser.
• I ett samhälle med större etnisk, kulturell och religiös mångfald behöver vården kunna möta skilda språkliga och kulturella behov. Möjlighet för olika grupper i samhället att direkt och med eget ansvar driva vårdverksamhet kan bidra till lösningar.

• Sida 174
•  Original

• I takt med vårdens och politikens specialisering har sambanden mellan ansvar och rättigheter försvagats. Vårdverksamhet genom organisationer utan vinstsyfte kan bidra till att återskapa demokratisk delaktighet och ansvar.

Av regeringens proposition om driftsformer för offentligt finansierade sjukhus (prop. 2004/05:145, bet. 2004/05:SoU18, rskr. 2004/05:308) framgår att regeringen delar de motiv för att underlätta för vårdgivare i den ideella sektorn som framhålls i utredningen Vårda vården. Regeringen framhöll därför i propositionen att en särskild delegation bör tillsättas för att utreda villkoren för organisationer utan vinstutdelningssyfte och små företag.

Uppdraget

Delegationen skall göra en översyn av förutsättningarna för idéburna vårdgivare och små företag i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.

Kartläggning av nuvarande verksamhet

För att få en aktuell bild av omfattning och inriktning när det gäller den verksamhet som bedrivs av idéburna vårdgivare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen, skall delegationen inledningsvis kartlägga verksamheten. Inom ramen för denna kartläggning skall även en översyn göras av den forskning som bedrivs om idéburna organisationer. Nämnas kan att kartläggningar tidigare har gjorts av den ideella sektorns verksamhet inom den sociala omsorgen och då i betänkandet Frivilligt socialt arbete – kartläggning och kunskapsöversikt (SOU 1993:82). Delegationen skall också redogöra för hur situationen för idéburna vårdgivare ser ut i andra länder när det gäller omfattningen av verksamheten och under vilka förutsättningar vårdgivarna verkar. Utvecklingen inom EU när det gäller villkoren för idéburna vårdgivare skall också belysas.

• Sida 175
•  Original

Lyfta fram exempel

Delegationen skall inledningsvis även lyfta fram exempel på offentligt finansierad hälso- och sjukvård och äldreomsorg, både i och utanför Sverige, som i dag drivs av idéburna vårdgivare eller små företag. Sådana verksamheter kan tjäna som exempel på hur hälso- och sjukvård och omsorg kan bedrivas men även visa på de hinder och problem som idéburna vårdgivare och små företag möter samt dessa verksamheters betydelse och konsekvens för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.

Etablering och finansiering

Utredningen om Vårdens ägarformer framhåller i sitt slutbetänkande Vårda vården (SOU 2003:23) att idéburna vårdgivare till skillnad mot vinstutdelande bolag inte kan söka sig till aktiemarknaden och riskkapital för finansiering av investeringar och rörelsekapital. Banker och andra låneinstitut anses av utredningen ha relativt begränsade erfarenheter av kooperativ, ideella föreningar, ekonomiska föreningar och stiftelser. Vårdavtalens korta löptid kan försvåra möjligheten att få fram kapital för investeringar och betalningsöverenskommelser i avtalen kan ställa krav på att vårdgivaren har ett visst rörelsekapital. Länder med betydande inslag av vårdgivare utan vinstutdelningssyfte har ofta olika system för att underlätta kapitalförsörjningen som exempelvis skattefrihet för överskott som används för utveckling. Utredaren skall se över vilka initiativ som kan behövas för att villkoren för idéburna vårdgivare i möjligast mån skall kunna likställas med villkoren för mer kommersiellt inriktade vårdgivare bl.a. när det gäller etablering av verksamhet och kapitalförsörjning.

Samverkansformer

Idéburna vårdgivare och små företag kan ha sina fördelar främst genom småskaligheten och att verksamheten utvecklas och leds nära patienterna och brukarna. Det kan till exempel handla om verksamheter med särskild språklig eller kulturell kompetens. För de idéburna vårdgivarna, liksom för andra små företag, kan småskaligheten medföra nackdelar. För en rad funktioner som inköp, ekonomiadministration, juridisk kompetens, avtalsteknik, hante-

• Sida 176
•  Original

ring av anbud och IT- och informationssystem behöver idéburna vårdgivare och små företag på grund av sin småskalighet ofta nätverk eller andra former för samverkan för att kunna konkurrera med större aktörer. Delegationen skall därför redogöra för vilka existerande organ för samverkan som finns samt lämna förslag till hur förutsättningarna och metoderna för nätverk kan utvecklas ytterligare.

Lagen om offentlig upphandling och äldreomsorgen

Regeringen framhöll i propositionen 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, att en utredning bör tillsättas med uppgift att göra en översyn av villkoren när kommunerna skall bedriva äldreomsorg i andra former än i egen regi. Möjligheterna att göra detta på annat sätt än efter upphandling enligt bestämmelserna i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) skall därvid analyseras.

Som skäl anfördes bl.a. att en upphandling innebär ett omfattande arbete både för kommunen och för entreprenörerna. För verksamheterna som skall upphandlas kan själva upphandlingsförfarandet skapa oro både hos de äldre och hos personalen om hur vården och omsorgen kommer att utformas av en eventuell ny vård- och omsorgsgivare och med delvis ny personal. Regelverket kring offentlig upphandling är dåligt anpassat till de särskilda omständigheter som råder när det gäller äldreomsorgen. Ett enklare förfaringssätt än en offentlig upphandling kan då underlätta.

Mot bakgrund av ovanstående skall delegationen därför göra en analys av hur bestämmelserna i LOU förhåller sig till de särskilda omständigheter som råder när det gäller äldreomsorgen. I det arbetet skall särskild hänsyn tas till den fortsatta beredningen av Upphandlingsutredningens betänkande Nya upphandlingsregler 2 (SOU 2006:28). Delegationen skall även samråda med Nämnden för offentlig upphandling.

• Sida 177
•  Original

Uppdragets genomförande

Delegationen skall lämna förslag på åtgärder som syftar till att förbättra förutsättningarna för idéburna vårdgivare och små företag som vill verka som komplement i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.

Delegationen skall även, när så anses nödvändigt, identifiera behov av sådana författningsändringar som är nödvändiga för att uppnå målen med de föreslagna åtgärderna. Föreslagna åtgärder skall syfta till att hitta metoder för att likställa villkoren mellan idéburna vårdgivare och andra mer kommersiellt inriktade vårdgivare. Åtgärderna får dock inte medföra att förutsättningarna för en kategori vårdgivare försämras eller att konkurrensen på annat sätt snedvrids.

Idéburna vårdgivare och små företag med verksamhet i Sverige konkurrerar bl.a. med vårdgivare i andra EU-länder. Delegationens förslag måste därför vara förenliga med EG-rättsliga principer om fri rörlighet och icke-diskriminering.

Delegationen skall följa det arbete som drivs av andra utredningar och myndigheter och som kan påverka de förslag som delegationen avser att lämna.

Delegationen skall genomföra sitt uppdrag i samråd med företrädare för idéburna organisationer, brukare, kommuner, landsting, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och andra berörda organisationer, myndigheter och statliga kommittéer för att kunna fånga upp olika intressenters synpunkter på och om idéburna vårdgivares deltagande i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.

Förslagens konsekvenser skall redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§kommittéförordningen (1998:1474). Särskild vikt skall läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter för det allmänna liksom i vilken utsträckning förslagen påverkar den kommunala verksamheten och självstyrelsen.

• Sida 178
•  Original

Tidsplan för arbetet

Delegation skall senast den 1 april 2007 lämna ett delbetänkande med en kartläggning över verksamhet som bedrivs av idéburna organisationer samt exempel på sådan verksamhet.

Delegationen skall lämna sitt slutbetänkande senast den 1 mars 2008.

(Socialdepartementet)

• Sida 179
•  Original

Kommittédirektiv

Tilläggsdirektiv till Delegationen om villkor för idéburna organisationer inom den offentliga hälso- och sjukvården och äldreomsorgen (S 2006:02)

Dir. 2007:63

Beslut vid regeringssammanträde den 3 maj 2007

Ändring av uppdraget

Med stöd av regeringens bemyndigande den 12 april 2006 har den dåvarande vård- och äldreomsorgsministern i Socialdepartementet tillkallat en särskild utredare med uppdrag att utreda villkoren för idéburna organisationer inom den offentliga hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Enligt direktiven (2006:42) skulle ett delbetänkande lämnas senast den 1 april 2007 och ett slutbetänkande senast den 1 mars 2008.

Uppdraget inskränks till att istället enbart omfatta en kartläggning över verksamhet som bedrivs av idéburna organisationer samt lyfta fram exempel på sådan verksamhet. Ett slutbetänkande skall lämnas senast den 1 juni 2007. Därmed skall delegationen ha slutfört sitt uppdrag.

(Socialdepartementet)

• Sida 181
•  Original

Att tolka budskapen i vårdmöten över kultur- och kunskapsgränser

Lisbeth Sachs Docent i socialantropologi

Jag har funderat en hel del på hur jag bäst ska kunna bidra till behovet av reflektion som delegationen inbjuder till i sina arbetsseminarier.

Jag kan ju bara utgå från det som är mitt ämnesområde och de erfarenheter jag fått genom min egen forskning. Det blir därför en kombination av konkreta fallbeskrivningar och några begrepp som jag tror är grundläggande för det framtida arbetet kring den etniska mångfaldens problematik i vård och omsorg − det som jag är ombedd att tala om här. Jag kommer också avslutningsvis att beröra det jag ser som något av ett paradigmskifte inom medicinsk forskning kring alternativa behandlingsval − något som jag menar kan leda till en förändrad syn på sådana behandlingars legitimitet.

Som antropolog har jag ägnat mig åt hälso- och sjukvårdsmöten mellan människor med olika kultur och kunskap. Mina studier har givit mig fruktbara möjligheter att tänka på svensk vård med hjälp av människor från andra världar. Jag har fått syn på hur de kulturella uttrycken för hälsa, sjukdom och medicinsk verksamhet kontinuerligt byggs och förändras i möten mellan kunskapsvärldar; mellan medicinskt utbildad personal och människor med helt andra kunskaper.

Frågor som antropologen ställer kring hälsa och sjukdom är ofta grundade i någon form av kommunikationsproblematik. Man studerar hur behandling och terapi bedrivs och kommuniceras, och man vill kunna beskriva hur idéer kring sjukdomskategorier uppkommer och förmedlas i den lilla situationen och hur just det situationella i sin tur avspeglar samhällets sjukvårdspolitik, medicinska etik och grundläggande ideologi.

När vi vill fokusera på den etniska, språkliga och religiösa mångfald som dagens svenska hälso- och sjukvård har att möta, frågar man sig hur den komplicerade kunskapsöverföringen ser ut när både kultur och olika erfarenheter och idéer skiljer sig. Jag har valt

• Sida 182
•  Original

att ta upp ett par exempel på hinder som jag kan se när viktiga budskap kring en persons hälsa ska kommuniceras, men där personens tolkning leder till handlingar som blir problematiska för den som ansvarar för vården.

Många av de människor med annan etniskt bakgrund som kommer in i svensk hälso- och sjukvård, har inte i sina hemländer haft tillgång till hälsokontroller. Mina erfarenheter bland en grupp turkiska arbetsinvandrare som kom till Sverige i slutet av 1960- och början av 1970-talet till förorterna Tensta och Rinkeby är att just hälsokontrollerna var något av det mest exotiska som de mötte här. Att gå till en läkare när man inte var sjuk var något märkligt. Att vi i Sverige genom den medicinskt tekniska utvecklingen har medel och möjligheter att undersöka människans inre och uttala sig om subtila förändringar som inte känns, dvs. att man är sjuk utan att känna sig sjuk, är något exotiskt i sig. När man dessutom genom samma medicinska teknik kan få besked om att man är frisk fast man verkligen känner sig sjuk, frågar man sig vad det är för läkare och vård vi har i Sverige.

Perceived ill-health No disease

No illness Perceived health D i s e a s e

I l l n e s s

Begreppen Illness och Disease har visat sig användbara när man vill reda ut skillnaderna mellan det synliga och det osynliga, det kända och det okända i kroppen. Begreppen introducerades för att skilja patientens subjektiva upplevelse och förnimmelse av sjukdom och lidande som finns rotad i en viss social situation och kultur dvs. (illness) från den biomedicinska synen på ”avvikande tillstånd i olika organs struktur och/eller funktion” dvs. (disease). (där illness och disease överlappar kan man säga att sjukvården har sitt bästa

• Sida 183
•  Original

behandlingsläge – lidandet motsvaras av patologi som förhoppningsvis går att behandla).

I de extremsituationer som jag nämnt finns några av de problem som man måste hantera i en mångfald i vården över kunskaps och kulturgränser. Låt mig ta ett par exempel:

Det första handlar om extremfallen till vänster, illness utan disease.

De turkiska invandrarkvinnorna som jag lärde känna under flera år inför mitt avhandlingsarbete – ”Onda ögat eller bakterier” − hade ofta värk i kroppen. Värken kunde bero på belastning av olika slag men också den s.k. ”svenska värken”, den man fick därför att man längtade hem och var allmänt nedstämd och desorienterad i det nya landet. När kvinnorna sökte hjälp för sin värk fick de reda på att det inte fanns något fel i kroppen. När de efter att ha sökt olika medicinska experter till sist reste till sina läkemän i byn där hemma, blev de genast mycket bättre. (Här kommer vi in på frågor om läkande effekter som jag behandlar i min senaste bok ”Tillit som bot”. Jag återkommer till det senare).

De andra extremfallen till höger, disease utan illness, har direkt med den hälsokontrollerande verksamheten att göra. Kvinnorna från Anatolien kom att kallas, och ofta faktiskt ofrivilligt tas med, till hälsokontroller. När de och deras barn började hälsoundersökas i Sverige och då till exempel fick veta att de bar på en sjukdom, eller ett anlag till en livshotande sjukdom, trodde de inte på läkaren. Ett positivt test på Pap-smear, dvs. ett eventuellt förstadium till cervixcancer, eller en skugga på mammografibilden, förhöjda värden vid undersökning av blodtryck och kolesterol, uppfattades av kvinnorna som både oseriöst och obegripligt. Kände man sig inte sjuk så var man inte sjuk. Två syskon som bar på adrenogenitalt syndrom men som inte hade några symtom ansågs helt friska av föräldrarna. När läkaren ställde sin diagnos avfärdades den till och med som farlig. När symtom så småningom uppstod tolkade föräldrarna det så att läkaren genom att säga att barnen var sjuka, när de inte var det, faktiskt hade satt sjukdomen på barnen. Ord från läkemän eller magiker ansågs bära på starka krafter. Ord kunde både läka och skada.

Det var också vid sådana här tillfällen då svenska läkare gav besked att de var sjuka när de kände sig helt friska som invandrarfamiljerna besökte sina traditionella läkemän och kvinnor i hembyarna i Anatolien för att få reda på hur det egentligen förhöll sig.

• Sida 184
•  Original

De här exemplen är hämtade ur mitt fältarbete för många år sedan. Men själva frågeställningen lever kvar och är lika relevant idag. Det handlar ju om hur det vi uppfattar som självklart och ser som god hälso- och sjukvård kan innebära stora problem för människor med andra kunskaper och annan kulturell bakgrund.

Men hur ska man då tänka när det gäller hur människor reagerar på, och ibland faktiskt far illa av, en vård som man kan uppfatta som välutvecklad och modern på alla sätt?

Jag vill beskriva några bakgrundbegrepp. Det är begrepp som jag ser som väsentliga för en reflektion kring det faktum att rätten till vård i vårt land tillkommer alla människor oavsett kunskaper, idéer och synsätt vad gäller hälsa och sjukdom. Önskemålen om hur man ska bli bemött och behandlad skiljer sig åt. Det handlar om begreppen 1) kommunikation, 2) evidensbaserad medicin, 3) autonomi och ansvar.

Kommunikation

Alla som arbetar med människor inom hälso- och sjukvård vet att det inte bara gäller att hitta sätt att upptäcka, beräkna och bedöma sjukdomar och sjukdoms risker utan också att hitta sätt att presentera sådana beräkningar och bedömningar för den det angår. Mätvärden ska kommuniceras, biomedicinska samband tydliggöras och olika slags bilder av kroppens inre tolkas och förklaras. Man kan till och med hävda att det huvudsakliga vårdarbetet utgörs av samtal. Och det är i det interaktiva samtalet som båda parternas kommunikativa kompetens är viktig. Att det skulle finnas en neutral information är en myt. De som söker vård och information om sitt tillstånd tar inte till sig nakna fakta. De tolkar alltid fakta med hjälp av sin tidigare förståelse, sina värderingar och sina känslor. De som får rådgivning eller information lär sig det som berör just dem. Fakta är fakta för dem, fakta som laddas med deras egna livserfarenheter.

I mina studier har jag sett hur möten mellan patient och vårdare, där samtalet varit det viktigaste verktyget, kunnat pågå utan att parterna alls blivit medvetna om att de inte talar om samma sak. Det är inte nödvändigtvis så att läkare i allmänhet är medvetna om att deras information omtolkas och kanske förvanskas till det som är möjligt att förstå för patienten. Dessutom är ju som vi sett en

• Sida 185
•  Original

medvetenhet om att information alltid tolkas på människors egna villkor bara en del av komplexiteten.

För att patienter ska kunna bedöma om en läkare är kapabel måste framförallt läkarens kompetens och auktoritet bli övertygande. Man måste känna tillit till den person som tycks råda över liv och död. Jag vill hävda att tillit är en grundläggande förutsättning för en fungerande vård. I min bok ”Tillit som bot” diskuterar jag placebofenomenet i tid och rum. Hur avgörande tilliten till en viss vårdform egentligen är för läkande, har vi inte så djupa kunskaper om idag.

Evidensbaserad medicin

Den evidensbaserade medicinen syftar till att klinisk medicin ska bygga på bästa möjliga vetenskapliga underlag integrerat med den enskilde läkarens kliniska kunskap och erfarenhet − eller med andra ord: ”vara en praktisk filosofi, som innebär att varje åtgärd i sjukvården ska vara baserad på bästa möjliga tillgängliga kunskap”.

Den evidensbaserade medicinen som alltmer kommit att uppfattas som en eftersträvansvärd vårdform ställer speciella krav på människor i vårdmöten. Förutom det jag har sagt om kommunikation av medicinska budskap, finns i vår värld idag en så utvecklad forskning att läkare själva säger sig ha problem att följa med i den. Forskningen rusar framåt och den kliniska verksamheten hinner inte med.

Det finns därför en komplexitet i evidensbaserad medicin som har sin tyngdpunkt i själva kommunikationen av de vetenskapliga resultaten. Men det är inte bara svårigheterna i information och interaktion som orsakar problem. I olika studier framgår också att det finns osäkerheter där den kliniska verksamheten måste pågå samtidigt som forskningen leder till nya insikter. Det gäller framförallt vissa cancersjukdomar och deras behandling. Evidensbaserad medicinsk vård ställer mycket stora krav på dagens läkare. Men hur sådana krav hanteras har enligt min mening inte tillräckligt diskuterats.

• Sida 186
•  Original

Autonomi och ansvar

Autonomi för en sjuk patient i förhållande till experthjälp är en av de grundläggande etiska frågor som delegationen har att ta ställning till. Autonomibegreppet har alltmer kommit att stå för något positivt inom sjukvård och medicinsk behandling. Vad det får för betydelse är ännu inte utrett i djupstudier kring patientens rättigheter. Den litteratur som finns rör framförallt situationer där patienter inte kan föra sin egen talan, t ex hos små barn, vid demens eller i livets slutskede.

I studien kring Patientens rätt som jag deltog i vid Socialstyrelsen (2003) och som tog upp frågan om ”second opinion”, såg vi på autonomibegreppet som den ambition man sätter upp för att ge patienten en frihet att välja hur han/hon ska behandlas vid en allvarlig diagnos. Undertexten i berättelserna som vi samlade in bland ett antal cancer patienter talar ett klart språk. Här är samtliga personer vilsna när det gäller att utnyttja valfriheten. Vid diagnostillfället slår en mörk vägg mot patienten och det innebär att allt annat avstannar. Nu gäller bara att på alla sätt ta sig fram till den hjälp som behövs för att överleva. Sätten att göra det är olika men under alla fantasifulla och varierande sätt att söka efter rätt behandling, finns ett rop på hjälp. ”Hur ska jag överleva? Vem ska ta ansvaret för att jag får den vård jag behöver? Vem har den sakkunskap som behövs för att råda mig i den här situationen?” Att ge en människa autonomi måste naturligtvis hela tiden vägas mot de behov av sakkunnig hjälp som finns. I materialet står en önskan om råd och hjälp från patientens sida mot värdet av att ge patienten autonomi och eget ansvar från de medicinskt ansvarigas sida. Kanske bland annat därför att den evidensbaserade medicinen inte var entydig i just de här fallen.

Låt mig spegla den här situationen mot de turkiska kvinnornas reaktioner när de fick information om att dom var sjuka utan att känna av det. De tyckte inte att läkarna i Sverige hade tillräckliga kunskaper. De sökte sig till en s.k. ”second opinion” i sitt hemland bland läkemän som har en annan syn på sjukdomsorsaker och behandlingar. Samtidigt är dom ju svenska medborgare och ansvaret för deras hälsa ligger då ytterst inom svensk hälso- och sjukvård?

Eller vem har egentligen ansvaret för beslut om behandlingsstrategi vid allvarlig sjukdom hos en patient idag? Enligt medicinsk tradition alltsedan begynnelsen skall läkaren göra allt för att utifrån

• Sida 187
•  Original

sina medicinska kunskaper hjälpa patienten. När man fört fram frågan om individperspektivet och patientens rätt inom hälso- och sjukvården har man samtidigt öppnat för en motsättning vid behandling av svår sjukdom. Det gäller inte bara för patienten som får svårigheter att själv ta beslut, utan också för de personer inom vården som enligt lagstiftningen har ansvar för att patientens hälsa ska komma i första rummet. Ansvaret innebär att vetenskap, sakkunskap och beprövad erfarenhet ska styra behandling. Var ska egentligen ansvaret ligga?

Kraven som har införts för att stärka patientens ställning har ställts på vårdgivaren i hälso- och sjukvårdslagen och på hälso- och sjukvårdspersonalen i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Det är grundläggande frågor som ändå blir svåra när man tänker på etnisk mångfald.

1. Individuellt anpassad information (men som framgår av de fallbeskrivningar jag tagit upp kan man aldrig komma ifrån att dom alltid tolkas på grundval av speciella kunskaper och livserfarenheter i en speciell kultur)

2. Möjlighet att välja behandlingsalternativ (vilket ju också i vissa fall kan innebära att resa till ett hemland där betrodda magiker och läkemän med helt andra sätt att se på sjukdom och behandling tar sig an utvecklingen – ger behandlingar eller råder personen att göra något som man kanske inom svensk sjukvård anser är helt förkastligt)

3. Möjlighet att få förnyad medicinsk bedömning, s.k. ”second opinion” (även här kan det gälla alternativa bedömningar av olika läkemän och kvinnor utanför svensk kontroll).

Det jag har tagit upp om rätten till alternativa behandlingsval gäller ju inte bara de människor som kommer från andra samhällen och länder. Det har visat sig att människor överlag alltmer använder sig av alternativa och komplementära behandlingsmetoder vid sjukdom. För att på ett mer organiserat och medvetet sätt möta sådana strömningar har man i västvärlden på senare år skapat forskningscentra där man vill söka kunskap om olika behandlingsmetoder utanför skolmedicinen för att på sikt kunna integrera dem i vardaglig hälso- och sjukvård.

Också i Sverige har ett sådant center nyligen skapats. På KI finns sedan ett år tillbaka Osher Centrum för Integrativ Medicin (OCIM). Att man på KI börjat intressera sig för de här frågorna

• Sida 188
•  Original

har bl.a. sin grund i vad som kommit fram vid en del uppmärksammade neurofysiologiska experiment. Där har man med hjälp av en s.k. Pet-kamera kunnat följa hur hjärnan hos två grupper personer − som fått placebo respektive ett morfinpreparat − svarar på samma introducerade smärta. Hjärnan svarar på samma sätt om människor förväntar sig smärtlindring – något som också upplevdes i båda fallen. Det är den här forskningen som gör att jag tycker att det är befogat att tala om ett paradigmskifte när det gäller kunskaper om människors tillit till behandlingar och vårdmöten. Kunskaperna man får anser forskarna med tiden ska kunna bli användbara inom all slags hälso- och sjukvård.

Jag menar att man genom den här satsningen klart visat att man börjar grundforska kring känslor och den inneboende kraft som människor har och som har med hälsa och sjukdom att göra. Neurofysiologerna har enligt min mening genom sina studier av placeboeffekter faktiskt kunnat visa att såväl sockerpiller som magiska behandlingsmetoder har effekter om tilliten finns med.

De första forskningsprojekten har påbörjats och en professor är under tillsättning vid Osher Centrum. Neurofysiologen Martin Ingvar har sökt professuren och sitter i ledningsgruppen, dit jag också knutits som sakkunnig. Två sådana Center finns sedan ett antal år i USA bl.a. vid Harvard Medical School.

Verksamheten inom forskningen har tre huvudsakliga inriktningar:

1. Forskning om verkningsmekanismer och effektivitet för behandlingsmetoder som inte är representerade i den etablerade hälso- och sjukvården.

2. Forskning gällande integration av biologisk och psykologisk kunskap av relevans för fysisk och psykisk hälsa.

3. Samhällsvetenskapligt och/eller folkhälsovetenskapligt inriktad forskning kring användande av integrativ medicin.

Det jag försökt göra med mitt inlägg här är att använda fallbeskrivningar som spegel för en möjlig reflektion kring vår egen vård. Givetvis sker förändringar för andra och tredje generationens invandrar- och flyktingkvinnor. Unga kvinnor som anpassas in i det svenska samhället blir inte sällan storkonsumenter av akut sjukvård här. Bristen på den äldre generationens visdom i deras närhet, nya kunskaper om att man kan bära på sjukdom utan att det känns, nya ansvarsområden vad gäller de små barnen och inte minst

• Sida 189
•  Original

till exempel längtan efter det smärtfria födandet, gör att dessa kvinnor söker svensk vård i allt större utsträckning. Den ständiga folkvandringen och flykten från länder utanför vår värld till oss öppnar upp nya perspektiv på och ett nytt intresse för kommunikation mellan människor i sådana vårdmöten. Och det är just detta som utredningen av delegationen för mångfald inom vård och omsorg har att beakta i sitt arbete.

En diskussion om mångfald i vården måste naturligtvis utgå ifrån att den svenska sjukvården redan är på väg att utveckla en mångfald av vårdformer, men att kunskaperna om hur den ska hanteras i praktik, regelverk och utbildning blir en stor utmaning för framtiden.

• Sida 191
•  Original

”Governance”

• en utmaning för staten och för demokratin?

Erik Amnå, professor i statskunskap, Samhällsvetenskapliga institutionen, Örebro universitet med medverkan av pol. mag. Alexander Lowejko

1 Uppdraget

I stora delar av världen står begreppet governance i centrum för diskussioner om hur samhället styrs och borde styras. Från kommunal till global nivå är governance föremål för en intensiv uppmärksamhet inom såväl samhällsforskning som politiskt och administrativt utvecklingsarbete. Det används både som ett beskrivande begrepp och som ett normerande begrepp. Inte alltid hålls dessa båda aspekter isär.

Governance-begreppets globala utbredning förklaras förmodligen med att det både fångar upp och förstärker två breda trender i samhällsutvecklingen:

Fastän det inte dominerar alla politikområden eller arenor för politiskapandet, så har governance blivit det förhärskande politiska regleringssättet i vår rika, funktionellt differentierade, mångkulturella och demokratiska samhälle. (Benz & Papadopouls 2006a:1)

Den ena handlar om finansiell ansvariga, effektiva och ansvarsutkrävande organisationer. Ofta går den under engelska namn som ”corporate governance” när det gäller den nya förvaltningsteorin ”New Public Management” respektive ”good governance” inom biståndspolitiken och inte minst Världsbankens propagerande för begreppet och tillhörande ”best practices”. Det handlar om särskilda kvaliteter i den administrativa praktiken i myndigheter och andra organisationer som verkställer politiska beslut; inkluderingen av anställda, ägare eller intressenter i vid mening i organisationen. Här betonas förankring, delaktighet och deltagande. Men här innefattas också förutsättningarna för dessa processer såsom rättsstatlighet och genomskinlighet. Att just Världsbanken på detta sätt själv vidgade sin ekonomiska agenda till att omfatta också klara politiska värden utgör också i sig ett intressant exempel på governance. En ekonomisk organisations intressen kläs också uttryckligen numera i ett politiskt språkbruk, vilket i sin tur också kan avspegla en maktambition

Governance-diskussionerna vetter åt en flerdimensionell kritik av den traditionella staten. Man ifrågasätter statens legitimitet och kritiserar samtidigt det byråkratiska, oekonomiska och ineffektiva sätt staten sköter sina uppdrag på. En insikt om statens tillkortakommanden glider på det viset nästan omärkligt över i en argumentation för statens tillbakadragande eller åtminstone mot statens

• Sida 193
•  Original

traditionella hierarkiska styrning av samhällslivet. Därtill tycks den svenska statens dåliga ekonomi under 1990-talets krisår ge en särskild anledning att i vårt land ifrågasätta statens effektivitet att hantera sina uppgifter.

Begreppet förknippas med stora potentialer för att öka effektiviteten men också för att fördjupa demokratin och legitimiteten i de offentliga åtagandena. Det får ibland närmast ställning som ett metabegrepp, en politisk-administrativ överideologi. Det är därför ingen överdrift att påstå att det är ett generellt standardsättande och normgivande riktmärke i samtida policyutveckling och samhällsarbete. Det blir ett ”catchword” som kamouflerar många olika strävanden och ärenden. Därmed löper det naturligtvis också risken att rymma så många synsätt och företeelser att varje försök att precisera en mer stringent betydelse omintetgörs.

Syftet med den här översikten är att vara ett klargörande, nyanserande och kritiskt diskussionsunderlag kring governance-begreppet från demokratisynpunkt. Närmare bestämt är det tre frågor som särskilt ska belysas: 1. Hur kan man förstå den samtida framväxten av governance som en beteckning för ett nytt slags samhällsstyrning? 2. Hur används begreppet? 3. Vilka konsekvenser kan en utveckling mot ökade inslag av governance i policy-processerna tänkas ha för demokratin i allmänhet och civilsamhället i synnerhet?

Källmaterialet utgörs huvudsakligen av texter ifrån den pågående internationella samhällsvetenskapliga debatten inom framförallt statsvetenskap och sociologi.

• Sida 194
•  Original

4 En nätverkande stat och ett nygammalt civilsamhälle – governance på svenska

1

4.1 Import av effektivitet och legitimitet

Governance-synsätt hämtar gärna sin näring ur ideologiska normer om antingen marknadens drivkrafter om risktagande och vinst eller om civilsamhällets värden om altruism, medmänsklighet, etcetera. Syftet är att ersätta de förluster ifråga om effektivitet och legitimitet som sägs utmärka staten.

När det gäller vård och omsorg är det emellertid i lika hög grad fråga om att utveckla relationerna till civilsamhället i samma syfte. Då gäller emellertid ett delvis likadant, delvis avvikande effektivitetsargument; när småskalighet och frivillighet (obetalt arbete) kombineras åstadkoms kostnadseffektiva system för en varierad samhällsservice. Staten kan och bör dra sig undan för att lämna ett ökat spelrum åt entreprenörer som inte närs av det ekonomiska entreprenörskapets incitament. Snarare handlar om rakt motsatta krafter, nämligen oegennyttiga, ideella övertygelser.

Statens legitimitet är ifrågasatt av helt andra skäl än när det gäller marknadens statskritik. De marknadsförankrade och de civilsamhällsförankrade synsättet sammanfaller dock i synsättet att staten bör dra sig tillbaka, i varje fall när det gäller produktionen av samhällsservice. Den kan skötas bättre – effektivare och mer pluralistiskt – av andra. Staten kan varken upprätthålla en optimal resursallokering eller ett starkt varierat serviceutbud.

Nu behöver emellertid inte civilsamhället ses som ett radikalt alternativ till offentligt finansierad, ägd eller reglerad samhällsservice. I olika delar kan ideella organisationers involvering ses som komplement och korrektiv till offentlig driven service. Så har också historiskt varit fallet när skolor och vårdinrättningar har drivits av ideella organisationer. Skattemedlen har legitimerats genom att man antagit att de använts till allmän nytta, som professionellt intressanta pionjärer och prototyper.

En av de största fördelarna med att ha fler aktörer som erbjuder tjänster som traditionellt varit statens uppgift sägs alltså vara pluralism och effektivitet. Frivilligorganisationer och privata företag som bedriver verksamheter har ett egenintresse och förmodas därför sköta sin verksamhet mer effektivt än staten. Möjligheten att

¹ Avsnittet bygger på dels en antologi om civilsamhället (Amnå 2005), dels Erik Amnås kommande bok Jourhavande medborgare. (Lund: Studentlitteratur 2008)

• Sida 214
•  Original

bedriva verksamhet i icke-offentlig regi ger också ett bredare utbud av verksamheter. Ett exempel på detta är de många diversifierade friskolorna som finns runt om i landet. Man menar också att verksamheter som bedrivs på detta sätt har större möjligheter och incitament för att vara lyhörda mot sina brukare, eftersom valfriheten ökat och man tvingas arbeta efter de ekonomiska lagarna om utbud och efterfrågan (Dahlberg 2005). Dessutom visar Dahlberg (2005) att privata aktörer snarare kompletterar de statliga verksamheterna än ersätter dem. Detta gör att utbudet och valfriheten för medborgare/brukare skulle öka. Genom valfriheten kan dessutom medborgarna ställa högre krav på de offentliga verksamheterna och tvinga dem att bli mer lyhörda. En större lyhördhet mot medborgarna skulle kunna i sin tur leda till ett ökat intresse för deltagande. Detta skulle öka deltagandet samtidigt som det skulle minska behovet av informella nätverk mellan beslutsfattare och andra aktörer för att undersöka möjliga lösningar på problem.

4.2 Ett civilsamhälle i strukturell och kulturell omdaning

En aspekt av den generella governance-diskussionen gäller förhållandet mellan civilsamhället och staten (Amnå, 2006 a, b). Det är viktigt att den förs på ett sätt som inte utgår från mer eller mindre idylliserande föreställningar om vare sig staten eller civilsamhället. I syfte att bibringa klarhet när det gäller det samtida svenska civilsamhället vill vi därför belysa några av dess kritiska utvecklingsdrag.

För det första är det knappast någon tvekan om att det svenska civilsamhället nu återkommer som en betydande producent av välfärd och trygghet. Det sker först av allt beroende på välfärdsstatens tillkortakommanden. Antingen direkt eller indirekt inviteras det att bli en partner, tack vare sin kostnadseffektivitet och prestige. Både i form av det folkrörelsebaserade sociala arbetet och ideella/frivilliga insatser, som har en lösligare organisation.

För det andra är det en ny mix av civilsamhällen som återvänder. Å ena sedan känner vi igen dess produktion av välfärdstjänster bland barn, äldre, funktionshindrade etcetera. Den återvänder och axlar den roll som den hade före välfärdstaten. Och den insatsen är, som man visar på Sköndal Ersta högskola, högst betydande och något växande. Å andra sidan, har den nu omvandlats från en institution som ger svagare medborgargrupper en tydlig röst till en

• Sida 215
•  Original

som företrädesvis ger dem den nivå av social service som välfärdsstaten inte kan leverera. Det tenderar att sugas bort från inputsidan av det politiska systemet – från opinionsbildning, artikulering och visionering – till outputsidan – till en kontrakterad serviceentreprenör. Den har blivit en viktig kugge i de kommunala governancestrukturerna för att tillskjuta tillit och säkerhet. Det är dock ett slags politisk-administrativ kultur som är bedrägligt mysig. Alla ska sitta i samma båt. Men vem som har det yttersta ansvaret och vem medborgaren ska kunna hålla ansvar är inte alltid lätt. Utvecklingen mot mer och mer av governancelika samarbetsformer harmonierar också med den omskolning som också kännetecknar en del lokala demokratiexperiment i Västeuropa, där medborgare blir co-produ-

cers, Mitgestalter eller på svenska medskapare (Montin 2007). Ingen

ska dock tro att förändringen enbart rör sig på ytan.

För det tredje är det nämligen de frivilliga – inte medlemmar som återvänder. En viktig del av civilsamhället består förstås av till stor del av frivilligt socialt arbete. Fler och fler människor involveras. De flesta svenskar gör sådana insatser. Men färre är medlemmar, alltfler saknar en koppling till något demokratiskt föreningsarbete. Den säregna nordiska, demokratiska kombinationen av att vara både medlemmar och frivilligarbetare försvagas. Frivilliga sociala aktiviteter av självorganiserade, medlemsbaserade och ickeprofessionella föreningar lämnar nu plats åt serviceorienterade, kundinriktade organisationer av avlönade professionella. Det är en anmärkningsvärd förändring.

Det är möjligt att servicekvaliteten kan höjas men stora delar av medlemskapets mekanism av deltagande, inflytande och ansvarsutkrävande sätts ur spel. Detta är delvis en effekt av kontrakteringen, där stat och kommun kräver professionell standard i utbyte mot skattemedel. Men samtidigt hotas den pluralism som ju är en av poängerna med frivilligarbetet. Det är ur en synvinkel förståeligt att Socialstyrelsen kallar in IOGT-NTO på utvecklingssamtal där myndigheten säger sig vara missnöjd med folkrörelsens målformuleringar blir det inte bara löjeväckande utan alarmerande. Från engagemangets synpunkt är det osäkert vilken effekten blir. Vi vet att utformning av serviceinstitutionernas procedurer för beslutsfattande, servicen och tjänstens kvalitet på olika, mer eller mindre indirekta sätt, har en återverkan på medborgarnas förtroende för och lojalitet gentemot det allmänna och därmed för hennes samhällsengagemang. Men det återstår att göra jämförande studier av vad överföringen eller kontraktering av serviceleveranserna från

• Sida 216
•  Original

offentlig till civil eller kvasioffentlig regi på ett visst område har för betydelse i dessa avseenden.

För det fjärde genomgår delar av det svenska civilsamhället en remarkabel metamorfos. Civilsamhället återvänder också som en ersättare för de politiska partier som nu tycks vara i färd med att lämna civilsamhället för att växa ihop med den offentliga sektorn. Som vi sett är det följdriktigt. Det är för att de egentligen inte behöver sina medlemmar längre som de kan ömsa skinn från ”medlemspartier till väljarpartier” (Bäck och Möller, 2003). Men utvecklingen är inte entydig. I samma stund som delar av civilsamhället, bildligt talat, sugs upp av den offentliga sektorn sker en intressant omgruppering bland de gamla folkrörelserna. En del av dem håller på att radikaliseras. Deras genuina kärlek till välfärdsstaten tycks bli alltmer villkorad. Vi minns det så kallade Påskuppropet, där omkring 150 000 människor i 64 organisationer och 25 trossamfund 2005 framgångsrikt krävde amnesti för flyktingar. Det tycks alltså finnas en gräns för det politiska tålamodet hos de organisationer som i stor utsträckning är beroende av regeringen för sin verksamhet.

Detta har i sin tur att göra med en femte utvecklingstrend, nämligen den globalisering av det svenska civilsamhället som gör att när det nu återvänder så har det lärt sig ett nytt språk: mänskliga rättigheter. Historiskt sett har civilsamhället haft en större internationell förankring än välfärdsstatens institutioner. Flera av dem är sprungna ur utländska organisationer. Nu ser vi tydligt hur BRIS, patientorganisationer, Rädda Barnen och andra trotsar den politiska majoritetsdemokratin och dess kommunala självstyrelser med politiska representanter. Istället åberopar den internationella konventioner och är beredda att dra sina förtroendevalda inför domstol. Juridiken ska lösa politikens problem. Civilsamhället gör en by-pass på nationalstaten. Men fortfarande är det överenskommelser mellan nationalstater som lägger regelverket för organisationernas självstyre.

Och civilsamhället utvecklar, för det sjätte, parallellt i rask takt sina relationer också med marknaden. Ibland skapar marknaden det civilsamhälle den anser sig behöva, till exempel läkemedelsindustrin organiserar fram en patientorganisation som kräver helst fri tillgång till deras mediciner. Amnesty samarbetar med H&M. Den svenska delen av Världsnaturfonden samarbetar med Volvo. Båda jobbar också tillsammans med ICA. Medan däremot Attac och Jordens

• Sida 217
•  Original

vänner föredrar att se företagen huvudsakligen som måltavlor (Cedstrand, 2005).

Det svenska civilsamhället är för närvarande stadd i en delvis dramatisk utvecklingsprocess; både dess förankring i det medlemsbaserade samhälls-engagemanget och dess relationer till statsförvaltningen omförhandlas Till våra tidigare iakttagelser om bidragens betydelse för organisationernas fortbestånd måste också några generella förvaltningspolitiska dragen läggas.

Ur den traditionella liberala demokratins synvinkel uppstår ett omedelbart hot mot de demokratiska potentialerna i civilsamhället. Om alla involverats och blivit samstämmiga, kanske bara en stor tystnad uppstår när samhällsstyrningen övergår till vad Bang kallar ”culture governance” (Bang, 2003). Själva föreställningen om civilsamhället som en autonom sfär eller aktör utmanas. Genom politiska åtgärder ska civilsamhället engageras för att bli mer aktivt i det politiska styret av det sociala livet. Förvisso med möjligheter till påverkan och insyn. Men demokratin lever av tydliggjorda motsättningar. Att alla ”måste” hjälpas åt och kommunicera med varandra för att kompensera allas enskilda försvagning av styrning, makt och legitimitet.

Men jämlikheten mellan parterna är naturligtvis låtsad. En aldrig så ”mysig governancekultur” (Peters och Pierre, 2004, sid. 78) får svårt att skyla över vem som har ansvaret i kraft av det demokratiska mandatet, beslutskraften, pengarna och sanktionsmöjligheterna – ytterst i kraft av ett legitimt våldsmonopol. Den nya Leviathan kan därför anta bilden av någon som…

…försöker att penetrera varje individ och grupp i syfte att få alla sociala system eller institutioner att organisera och inrikta sig i linje med ’good governance’-retoriken. /…/ Kulturell governance syftar till att bemäktiga så många som möjligt, inte främst för deras egen utan för att hjälp deras organisationer att skapa den minimala helhetssyn, sammanhållning och effektivitet de behöver men som de inte längre kan få från sina gamla styrsystem. (Bang, 2003, sid. 247)

En slutsats man kan dra av detta resonemang är att de svenska diskussionerna om governance som en koppling mellan stat och civilsamhälle behöver föras inte bara utifrån ideologiska önskvärdheter utan på grundval av kunskap om pågående förändringsprocesser, där naturligtvis governance i praktiken utgör en förändringsfaktor.

• Sida 218
•  Original

5 En stat i omvandling – avslutande reflektioner

Governance-diskussionen handlar om att inom ramen för en växande komplexitet finna sådana processer och system som både är effektiva och legitima. Dels måste man alltså finna goda politiska strategier som på ett effektivt sätt når de mål man sätter upp. Dels måste också själva beslutssystemet med alla sina processer vara legitima. Detta gäller politiskt beslutsfattande på lokal nivå såväl som politik på europeisk eller global nivå (Scharpf 1997). Den governance-diskussion som inte förmår att beakta båda dessa kriterier är dömd att bli utan politisk verkan.

Till sist ska bara fyra sammanfattande slutsatser av den här lilla översikten över governance-diskussionen presenteras.

För det första kan ibland verkligheten tyckas förändras på ett så omfattande sätt att nya begrepp och modeller behöver utvecklas för att förstå vad som händer. Begreppet governance kan ses som ett sätt att tillfredsställa det behovet. De gamla modellerna och tankesätten släpar efter. Governance är helt enkelt ett nytt redskap för att bättre beskriva verkligheten. Så kan man, helt odramatiskt och öppet, se på dess framväxt inom samhällsforskningen. Det öppnar ögonen. Det beskriver mer än de gamla begreppen och modellerna gjorde.

Men varför, kan man ändå undra, har det fått en sådan exempellös spridning, ett sådant genomslag? Och varför har det sådana generella anspråk? Förmodligen därför att governance-begreppet, för det andra, utstrålar en sådan ideologisk attraktionskraft att det blir en behållare också för önskningar om hur samhället borde vara och utvecklas. Från skilda håll kan man mötas kring sina idéer och värderingar kring den gemensamma strävan mot mindre stat. Civilsamhällets organisationer av skilda slag har ett överlappande intresse med dem som på nyliberal grund vill hejda den offentliga sektorns eller statens expansion. På det sättet blir governance till en trojansk häst som förmår rätt många olika viljor att samsas kring en strategi med kanske övergående gemensamma intressen.

Man bör, för det tredje, i en diskussion som inte bara skall föras innanför de akademiska murarna, betänka att governance-begreppet lämpar sig föga för allmänt folkligt bruk. Det är ett oöversatt engelskt ord. Tillsammans med det faktum att det är ganska svårt att definiera är det klokt att vara försiktig med att använda det i vidare, politiska kretsar.

• Sida 219
•  Original

Till sist, som vi gång på gång varit inne på tidigare, bör man i governance-diskussionerna förbehålla sig rätten att fråga sig huruvida begreppet fångar något nytt empiriskt fenomen eller om det huvudsakligen handlar om ett nytt begrepp. Som nytt begrepp kan det definitivt ha ett värde. Det har förvisso redan inspirerat till mycket viktig samhällsforskning om hur staten förändras i en komplicerad flernivåstyrningskedja från lokal till global nivå. Men oavsiktligt kan det också leda till en historielöshet. Vad är governance exempelvis i förhållande till vad Gunnar Heckscher fann när han studerade staten och organisationerna i Sverige för drygt ett halvsekel sedan:

Schematiskt uttryckt innebär vad som skett att organisationerna i många avseenden fått fungera som statsorgan. (Gunnar Heckscher, 1951)

Situationen för idéburna vårdgivare och små företag i andra länder

Av Sven-Eric Bergman Bergman & Dahlbäck AB

1 Bakgrund och syfte

Debatten om den svenska hälso- och sjukvården har under de senaste åren bl.a. handlat om olika typer av vårdgivare. Det svenska systemet är traditionellt uppbyggt kring offentliga vårdgivare. Det finns både geografiska och historiska skäl till detta.

När privata aktörer engagerats i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen har detta till stor del varit större vårdbolag. Idéburna organisationer, ideella organisationer och kooperativ svarar däremot fortsatt för en mycket liten andel.

För att bedöma möjligheterna för en ökad omfattning av denna typ av vårdgivare är det angeläget att se på förhållandena i andra länder.

I direktiven till Delegationen för mångfald inom vård och omsorg sägs därför följdriktigt att delegationen skall redogöra för hur situationen för idéburna vårdgivare ser ut i andra länder. Redogörelsen skall avse:

• Omfattningen av verksamheten.
• Under vilka förutsättningar vårdgivaren verkar.

Utifrån direktiven är syftet med denna studie av idéburna och mindre vårdgivare i andra länder följande:

• Få en översiktlig bild av omfattningen av den idéburna vårdverksamheten i andra länder och vilka tendenser man kan se för dessa och för lokalt förankrade, mindre vårdgivare.
• Bidra till ökad förståelse av hur sjukvårdssystemet och dess förändringar påverkar denna del av vårdsystemet.

Studien skall framförallt analysera hur vården i idéburna organisationer och små företag påverkas av:

• Sida 224
•  Original

• Finansiärens styrning av vården genom exempelvis former för upphandling, kontraktering och ersättning.
• Relationen mellan patient, finansiär och vårdgivare bl.a. vad avser fritt val.

Som en bakgrund ges en kort redovisning av hälso- och sjukvårdssystemet i resp. land och vilka förändringar som genomförts/planeras. För jämförelsens skull presenteras även Sverige på motsvarande sätt.

I en parallell studie av Clas Rehnberg görs en genomgång av vårdsystem inom EU/EES avseende finansiering, former för prissättning och förekomst av konkurrensupphandling. I den studien ingår formerna för finansiering samt organisatorisk samhörighet mellan finansiering och utförande. Dessa punkter behandlas här enbart när så är nödvändigt för sammanhanget.

2 Omfattning och innehåll

Studien bygger på befintliga länderbeskrivningar och sammanställningar, svenska och internationella. Kompletterande litteraturstudier har inriktats på de specifika frågeställningarna för studien.

Studien avgränsas till sju OECD-länder England, Frankrike, Kanada, Spanien, Tyskland, Nederländerna och Norge; avgränsningen har delvis påverkats av tillgängligt material. Detta urval ger goda möjligheter till jämförelser mellan olika typer av system:

• Ett nordiskt land (Norge) med ett system som traditionellt liknat det svenska och där intressanta förändringar av vårdgivarnas status genomförts under senare tid.
• De nordeuropeiska, kontinentala länderna (Tyskland och

Nederänderna) med försäkringssystem och traditionellt större roll för ej offentliga vårdgivare (inkl. kyrkan). I båda länderna pågår reformer.

• De sydeuropeiska medelhavsländerna (Frankrike, Spanien) med försäkrings- resp. skattefinansiering och huvuddelen av vårdplatserna offentliga.
• England med ett offentligt, skattefinansierat system som det svenska; systemet är dock nationellt enhetligt och centraliserat. Vårdgivarna har under senare år fått större självständighet
• Kanada, med offentlig finansiering men betydande inslag av privat produktion; liksom i Sverige är systemet öppet för alla

• Sida 225
•  Original

och betonar jämlikheten. En livfull debatt pågår om modellens framtid.

På enstaka områden görs också referenser till andra länder än de här nämnda.

Idéburna vårdgivare används här i stort sett synonymt med

begreppen icke vinstdrivande eller icke vinstsyftande vårdgivare. På engelska är begreppen not-for-profit eller none-profit. De används också här eftersom de är välkända. Alla not-for-profit organisationer är inte direkt kopplade till idéer eller ideologi. På den aggregreringsnivå denna studie arbetar med finns dock inte möjlighet göra någon distinktion mellan olika typer av icke vinstsyftande vårdgivare. Dock kommer i presentationen av de olika länderna karakteristiska drag att påtalas. Exempel på sådana är att not-for-profit vårdgivarna i Tyskland och Nederländerna oftast är kyrkor, medan i Kanada även sjukhus drivna av kommuner faller under detta begrepp.

Även situationen för privata for-profit vårdgivare kommer att beröras då de har relevans för den idéburna sektorns villkor. Särskilt gäller detta små, lokalt förankrade företag. Dessa verkar i vissa avseenden under i stort sett liknande förutsättningar som de idéburna organisationerna.

Denna rapport är i det fortsatta disponerad enligt följande. I kapitel 3 ges som en introduktion en översiktlig indelning av olika typer av sjukvårdssystem. I kapitel 4 redovisas sjukvårdssystemen i de olika länder, som ingår i studien. Där ges dels, med några snabba pennstreck, en presentation av de grundläggande dragen i respektive lands hälso- och sjukvårdssystem, dels en redogörelse för vilka utförare som finns och hur kontrakteringen är utformad. Dessa länderpresentationer kan ses som kärnan i studien. Utifrån dem syntetiseras och diskuteras sedan i kapitel 5 om tillhandahållare, utförare och kontraktsförfarande i olika länder samt i kapitel 6 sambanden mellan systemens uppbyggnad och den idéburna sektorn.

Studien har utförts av konsult Sven-Eric Bergman, Bergman & Dahlbäck AB, Stockholm.

• Sida 226
•  Original

3 Olika typer av sjukvårdssystem – en översikt

Hälso- och sjukvårdssystemen i olika länder kan delas in på olika sätt. En kategorisering utgår från den grundläggande finansieringen (efter Elola, 1996):

Nationella hälsosystem

Beveridge

1

Socialförsäkringssystem

Bismarck

2

Finansiering

Offentlig (skatter) Offentlig (arbetsgivaravgifter)

Försäkring

Offentlig (enhetlig) Offentlig (pluralistisk)

Produktion

Offentlig Privat

(not for profit)

Länder

Danmark Tyskland

Finland Nederländerna Norge Frankrike Sverige Storbritannien Kanada Australien New Zeeland

Finansieringsfrågan skall inte behandlas vidare här eftersom den kommer att belysas i en annan rapport till delegationen. Här är snarare intresset riktat mot tillhandahållare³ och utförare.

Det är viktigt att notera att en bild av detta slag naturligen blir förenklad.

Då man talar om att försäkringssystemen i Bismarckländer som Tyskland och Nederländerna är offentliga är det en sanning med modifikation. Sedan länge finns i dessa länder en inte obetydlig privat försäkringssektor och den blir än större med de förändringar som nu pågår (se nedan). Ser man på USA är visserligen de privata försäkringarna, till stor del arbetsgivarefinansierade, tongivande,

¹ Efter Lord William Beveridge, under mellankrigstiden rektor för London School of

Economics och arkitekten bakom det välfärdssystem som i andra världskrigets skugga

planerades i England. ² Furst Otto Bismarck lade under 1880-talet grunden till det omfattande försäkringssystem som skulle ge de tyska arbetarna trygghet i en industrialiserad värld; sjukförsäkring, yrkesskadeförsäkring, pensionsförsäkring. ³ Tillhandahållare används här som ett begrepp för den som är ansvarig för att befolkningen (eller delar av befolkningen, t.ex. medlemmarna i en försäkringskassa) får hälso- och sjukvård. Tillhandahållare och finansiär kan vara samma, som i Sverige, men kan också vara skilda entiteter. Tillhandahållare kan ses som ett generiskt, systemoberoende begrepp och är således vidare än exempelvis beställare, som är en typ av tillhandahållare. Se vidare kap. 5.

• Sida 227
•  Original

men det finns stora offentliga program (för i första hand äldre och fattiga) liksom program i icke vinstsyftande stora organisationer.

Ser man på produktionen kan man urskilja en motsvarande bild. All produktion i Bismarcksystemen är långt ifrån icke vinstsyftande privat. I Tyskland är omkring hälften av sjukhusen offentliga och en växande andel privata for profit. I exempelvis USA, där sjukvårdssystemet ofta betecknas som privat, finns likaledes offentliga sjukhus och dessutom många aktörer not for profit.

Distinktionen mellan skattefinansierade och försäkringsfinansierade system kommer som sagts inte att behandlas särskilt ingående här. Dock kan finnas skäl att kort ta upp hur kontraktering har använts och används i dessa system eftersom kontraktens roller och funktioner är viktiga för de förutsättningar under vilken vårdgivarna arbetar. Denna fråga berörs ytterligare i avsnitt 6.

4 Länderbelysningar

4.1 Sverige

Systemet i stort

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet omfattar alla medborgare. Runt 90 % av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård är offentligt finansierade. Privat försäkring förekommer endast i obetydlig omfattning.

Staten styr som lagstiftare och genom statsbidrag. Statsbidragen svarar för ungefär 20 % av kostnader. Dessa bidrag är delvis knutna till statliga program på skilda områden. Socialstyrelsen svarar för tillsyn av verksamhet och personal.

Landstingen är tillhandahållare för akutsjukvård, primärvård och specialiserad psykiatrisk vård, medan primärkommunerna svarar för äldrevård samt för vård av psykiskt funktionsstörda.

Utförare

De flesta sjukhusen drivs av landstingen. Det finns ett fåtal privata sjukhus och dessa arbetar i huvudsak under kontrakt med landstingen. De privata sjukhusen, såväl profit som not-for-profit, är vanligtvis mindre än de offentliga och oftast inriktade på speciella verksamheter som elektiv kirurgi. I Stockholm finns dock ett akut-

• Sida 228
•  Original

sjukhus (S:t Görans sjukhus), finansierat av landstinget men sedan år 2000 drivet av ett privat aktiebolag.

År 2001 infördes en temporär lag (’stopplagen’), som förhindrade landstingen att överföra akutsjukhus i privat drift. Den ersattes år 2005 med en mer permanent reglering. Enligt denna måste varje landsting driva minst ett akutsjukhus. Om man överlåter ett sjukhus till privat drift skall det framgå av överlåtelseavtalet att sjukhuset inte får drivas med vinst. Vidare måste vården vara helt offentligt finansierad. Den nya regeringen, som tillträdde efter 2006 års val, har föreslagit att denna reglering skall slopas.

Sjukhusläkarna är anställda av sjukhusen och arbetar både i öppen och sluten vård.

Flertalet primärvårdsläkare är anställda av landstingen. Dock svarar privata utförare för en större andel i primärvården (25 %) än i sjukvården totalt (10 %). Ser man på läkarbesöken sker cirka 30 % av dessa hos privata läkare.

År 2005 utgjorde de privat drivna platserna vid särskilda boenden i äldreomsorgen drygt 13 %. Samma år utgjorde den privat drivna vården runt 10 % av hemtjänsten. Den överväldigande majoriteten (ca 90 %) av entreprenaderna inom äldreomsorgen drivs av vinstsyftande organisationer.

Kontraktssystem

Under de senaste femton åren har ansträngningar att utveckla kontraktssystem i hög grad kopplats till beställar-utförar-modeller. Som organisationsform har flera landsting lämnat modellerna, men strävandena till en tydligare rollfördelning och klarare uppdrag/åtagande kvarstår.

Från vårdorganisationerna har funnits kritik mot att en formaliserad kontraktstyrning kan leda till ineffektivitet och politiskt detaljstyrd vård. Trenden är därför att gå mot breda avtal och överenskommelser. Att beställare och producenter fortfarande i huvudsak tillhör samma juridiska person – landstinget – innebär i praktiken bland annat att avvikelser från ingångna avtal inte leder till sanktioner och att underskott i verksamheten tilläggsfinansieras.

Kontraktstyrning i Sverige har således mer kommit att innebära ett förändringsarbete med att utveckla uppdrag/uppdragsbeskrivningar på ett modulärt sätt, som kan byggas in i olika

• Sida 229
•  Original

organisationer och olika styrsystem samt att utveckla ersättningssystemen.

Uppdragsbeskrivningar formuleras för att styra med kunskap. Det arbete med hälso- och sjukvårdsprogram/medicinskt programarbete som bedrivs i flera landsting används också som underlag för uppdragsbeskrivningar. Uppdragen tar sin utgångspunkt i befolkningens/olika behovs- och sjukdomsgruppers behov av hälso- och sjukvårdsinsatser.

Utvecklingen av ersättningssystemen har inte gått särskilt snabbt från i början av 1990-talet när några landsting införde en prestationsersättning baserad på DRG⁴. Anslagsfinansiering har fortsatt att dominera. I landsting som tidigt utvecklade ersättningssystem med separerade beställare och utförare, har inflytandet över ersättningen flyttats upp i organisationen samtidigt som politiken inriktats mer på befolkningsföreträdarrollen. De landsting som tidigt införde decentraliserade modeller och därefter lämnade dem har inte återinfört dessa modeller. Samtidigt har andra frågor fått ökat utrymme t.ex. prioriteringar och strukturfrågor. De flesta landsting stävar nu efter att hitta modeller som kan integerera stöd för effektivt resursutnyttjande, strukturutveckling, horisontella prioriteringar, ökad tillgänglighet och uppföljning av det medicinska innehållet. Under de senaste åren har några landsting, främst de större, tagit steg i riktning mot förändringar av såväl sjukhusen som primärvården.

Huvudkällor: Landstingsförbundet, 2004 (med där angivna källor); Andersson et al, 2006. Bergman & Dahhlbäck, 2001; Einevik-Bäckstrand, 2006; European Observatory, 2005b; Olsson & Thorling, 2005.

⁴Diagnosis Related Groups – diagnosrelaterade grupper. Ett system från USA som klassificerar vårdtillfällen i medicinskt definierade grupper, som även har skapats med hänsyn till förväntat resursbehov.

• Sida 230
•  Original

4.2 England

Systemet i stort

Det engelska⁵ systemet är nationellt, skattefinansierat och omfattar alla medborgare. Det finns också privata försäkringar, som drivs av en mix av vinstdrivande och icke vinstdrivande företag. 10–15 % av befolkningen täcks av privat försäkring (duplikat, supplementär); vilket motsvarar runt 5 % av kostnaderna.⁶

Under slutet av 80-talet och första hälften av 1990-talet utvecklades i England marknadsliknande lösningar med köpare och säljare på en intern marknad. När Labour kom till makten 1997 övergavs denna inriktning till förmån för integrerad vård, partnerskap och långsiktiga överenskommelser mellan utförare och uppdragsgivare. Under senare år har inslagen av marknadstänkande återigen ökat.

Viktiga förändringar sedan 1997 har varit att öka sjukvårdens andel av BNP. Dessutom har inriktningen varit att öka vårdens tillgänglighet samt stärka konsumenternas ställning. Samtidigt har den centrala styrningen i den engelska hälso- och sjukvården utökats. Flera oberoende institut har fått ansvar för tillsyn, uppföljning och utvärdering.

Det statliga inflytandet ligger inbäddat i systemets nationella karaktär. Regeringen fastställer budgeten för NHS. Särskilda insatser för att värdera ny teknologi görs genom NICE (National

Institute for Clinical Excellence). Stora satsningar har också skett på

att följa upp kostnader och kvalitet (The Healthcare Commission).

Utförare

Den offentligt finansierade vården produceras i huvudsak i offentlig regi. Den slutna vården produceras till 90 % vid statligt ägda sjukhus. Sjukhusen utvecklas nu mot s.k. Foundations Trusts med en större självständighet i ekonomiska frågor än tidigare. Detta kan ses som en utveckling av den ökade självständighet, som redan i

⁵ Här avses bokstavligen systemet i England, inte i Storbritannien. Skottland, Wales och Nord-Irland avviker från det engelska systemet. Det skotska systemet, exempelvis, är mer traditionellt integrerat och kallsinnigt till marknadsliknande lösningar. Vissa statistiska uppgifter gäller dock de Förenade Konungadömena (UK). Detta framgår av texten. ⁶ Privata försäkringar brukar indelas i följande kategorier: 1) Duplikat, som duplicerar offentliga försäkringar. 2) Substitut, som för en person som mält sig ut täcker vad som annars skulle täckts av offentliga försäkringar.3) Komplementär, som täcker det som inte täcks av försäkringen, t.ex. patientavgifter. 4) Supplementär, som ger snabbare tillgång till vård eller ökad valfrihet. (Definitionerna i huvudsak efter Jönsson et al, 2005.)

• Sida 231
•  Original

början av 1990-talet infördes. Detta har därigenom blivit ett av de mer bestående inslagen i det långsiktiga reformarbetet.

Trusts och Foundation Trusts kan ses som not-for-profit organisationer inom NHS.

Privat vård bedrivs i huvudsak vid privata vårdenheter, men det finns privat verksamhet även inom sjukhus som drivs av NHS. Det är vanligt att seniora läkare (consultants) är verksamma i båda sektorerna inte minst i opererande specialiteter. Privata läkare sätter sina egna taxor fee-for-service.

År 1998 fanns det 230 oberoende sjukhus i UK, dvs. sjukhus utanför NHS. Marknaden domineras av ett fåtal stora for-profit kedjor, varvid bör noteras att det finns en betydande vertikal integration mellan försäkringsbolag och sjukhus. Antalet vårdplatser vid dessa sjukhus uppgick till 11 000, varav for-profit bolag svarade för två tredjedelar och idéburna organisationer för en tredjedel.

Inom NHS fanns vid samma tidpunkt ungefär 3 000 vårdplatser, som engelsmännen betecknar som ’amenity beds’ (förmånsplatser). Drygt hälften av dessa finns vid vanliga vårdavdelningar och ger NHS patienter mot betalning tillgång till särskilda förmåner. Den andra hälften finns i s.k. privata flyglar, dvs. vårdavdelningar vid NHS sjukhus upplåtna för enbart privata patienter.

NHS har under senare år i ökad utsträckning upphandlat privat vård, främst elektiv (planerad, icke akut) kirurgi, vid Independent Sector Treatment Centres för att minska väntetiderna.

Den öppna vården produceras dels i olika öppna vårdformer med bl.a. sjuksköterskor för hemsjukvård och förebyggande arbete, community health service (samhällsbaserad vård), dels av husläkare, GPs. Dessa är egenföretagare vars verksamhet regleras detaljerat genom standardkontrakt med NHS. Vissa sköterskor är anställda av husläkare som mottagningssköterskor. GPs organiseras i primärvårdsenheter, Primary Care Trusts (PCTs), som har budgetansvaret för huvuddelen av vården.

Från 1980-talet och framåt har utvecklingen av en privat sektor för sjukhem och annan långtidsvård uppmuntrats som alternativ till institutioner som drivs av NHS eller kommuner. Mer än hälften av långvårdplatserna drivs nu av privata utförare, flertalet vinstdrivande men också av icke vinstdrivande organisationer.

• Sida 232
•  Original

Kontraktssystem

Flertalet GPs betalas direkt av NHS centralt genom en kombination av lön, kapitering och fee-for-service. Några är lokalt anställda. Ett nytt kontrakt för GP:s är under införande. Det innebär bl.a. en ökad lokal anpassning. Genom utvecklingen av s.k. Practice based

Commissioning söker man också engagera husläkarna i beställ-

ningsprocessen på ett liknande sätt som under thatcherreformernas

GP Fundholders, där husläkarna fick ett ekonomiskt ansvar och

beställaransvar för en viss del av akutsjukvården

Sjukhusen har kontrakt med Primary Care Trusts och ersätts i ökad utsträckning genom DRG.

Huvudkällor: Landstingsförbundet, 2004 (med där angivna källor); European Observatory, 1994; Jonsson et al, 2006; Kerrison & Pollock, 2001.

4.3 Frankrike

Systemet i stort

Socialförsäkringen täcker alla legalt boende i landet. 10 % av befolkningen täcks av Couverture Maladie Universelle (CMU), som omfattar personer utan lön; anslutningen sker inte automatiskt utan man måste ansöka. Systemet arbetar med en återbäringstaxa. Mellanskillnaden täcks till stor del av en kompletterande frivillig försäkring. 2004 års reform innebär en mindre ej återbäringsberättigad avgift (1 euro) för läkarbesök.

Den obligatoriska försäkringen finansieras i huvudsak med en form av löntagaravgift från arbetsgivaren och till en mindre del av den enskilde. 90 % av befolkningen täcks av en privat försäkring (komplementär, supplementär); motsvarar 13 % av kostnaderna. Den frivilliga tilläggsförsäkringen tillhandahålls av olika typer av försäkringsgivare, även kommersiella försäkringsbolag. Anslutna via CMU (se ovan) får gratis frivillig tilläggsförsäkring.

I det franska systemet finns en spänning mellan försäkringskassorna och staten på regionnivån. Den s.k. Juppéreformen 1996 stärkte de regionala statliga organen. Det finns också ett starkt nationellt ministerium med ett omfattande planeringssystem. Någon konkurrens mellan olika försäkrare eftersträvas inte.

• Sida 233
•  Original

Det starka statliga inflytandet ger de tekniska instrumenten för kostnadskontroll. Nationalförsamlingen sätter årligen ett tak för utgifterna i försäkringssystemet (ONDAM⁷). Dessa mål har kontinuerligt överskridits. Ökad vikt har successivt lagts på utbudsstyrning.

Utförare

Det franska systemet karakteriseras av pluralism.

Läkarna är i huvudsak egenföretagare, som betalas fee-for-service. Den s.k. Douste-Blazy reformen 2004, innebar att fransmännen skall ha en fast läkare (un médicin traitant), som har en viss grindvaktsfunktion, dock utan att vara husläkare. Denne läkare behöver dock ej vara allmänläkare. För att stimulera allmänläkarna att ta på sig en vägledningsfunktion får de ett tillägg för registrerade patienter.

Privatläkarna omhuldar i hög grad vad som går under beteckningen la médecine libérale. I det begreppet ligger patientens valfrihet av läkare; läkarens rätt att praktisera var han vill; patientavgifter i ett återbäringssystem.

Sjukhusen i Frankrike är antingen offentliga (25 % med 65 % av vårdplatserna), icke-vinstdrivande (33 % med 15 % av vårdplatserna) eller vinstdrivande (40 % med 20 % av vårdplatserna).⁸ De offentliga sjukhusen står i huvudsak för akutvård, rehabilitering, långvård och psykiatri, medan de privata är inriktade på avgränsade delar, exempelvis kirurgi.

Den privata icke-vinstdrivande sektorn svarar för runt en tredjedel av eftervård och rehabilitering samt knappt 10 % av långtidsvården.

Kontraktssystem

En nationell taxa förhandlas fram mellan försäkringskassorna och läkarnas organisationer; det finns flera. Vissa öppningar för individuella kontrakt har öppnats under senare år.

Offentliga sjukhus har tidigare ersatts efter en global budget. Vinstdrivande privata sjukhus har fått en fast ersättning för alla

⁷ Objectif national des dépenses d’assurance maladie. ⁸ Inom det kirurgiska området svarar for-profit-sjukhusen för hälften av vårdplatserna.

• Sida 234
•  Original

kostnader utom för läkarkostnaderna, som betalats fee-for-service. Det finns avtal mellan sjukhuset och doktorn, vilket har lett till stora skillnader mellan doktorer, specialiteter och sjukhus. Icke vinstdrivande sjukhus har kunnat välja mellan de båda ersättningssystemen.

Fr.om. 2004 införs dock successivt under en relativt lång övergångstid ett enhetligt, aktivitetsbaserat ersättningssystem.

Kontrakt sluts mellan regionerna och sjukhusen. För de offentliga sjukhusen finns ingen nationell enhetlighet när det gäller kontrakten. Ambitionsnivåerna varierar mellan regionerna. Avtalen med vinstdrivande sjukhus är däremot enhetliga och begränsade till i huvudsak tariffer.

Någon konkurrens mellan utförare föreligger inte. Det franska systemet bjuder starkt motstånd mot konkurrens- och marknadstänkande. Det finns inte heller någon selektiv kontraktering.

Läkarna är i huvudsak anställda, med lön. Under senare år har de dock tillåtits att deltid ta emot privata patienter på sjukhuset.

Huvudkällor: Landstingsförbundet, 2004 (med där angivna källor); amelie.fr (l’Assurance maladie en ligne); European Observatory, 2004a; Grosse-Tebbe & Figueras, 2004; Or & de Pouvorville, 2006; Rodwin et al., 2006.

4.4 Kanada

Systemet i stort

Det kanadensiska sjukvårdssystemet karakteriseras av att det omfattar alla; är tillgängligt för alla; samt är heltäckande. Delstaterna svarar för all sluten och öppen vård, minimum enligt den federala regeringens krav. Delstaterna kan härutöver själva utöka tjänsterna med exempelvis läkemedel, tandvård, hemvård etc.

Den offentligt finansierade vården svarar för runt 70 % av kostnaderna. Delstaterna finansierar detta med generella och riktade skatter. Till detta kommer federala bidrag, som styrs av folkmängd och några andra faktorer.

I syfte att undvika uppkomsten av parallella hälso- och sjukvårdssystem är det i Kanada förbjudet att ha privata sjukvårdsförsäkringar som täcker den vård som ligger inom ramen för Canada

Health Act. Likaså är privata, vinstsyftande sjukhus förbjudna inom

• Sida 235
•  Original

de verksamheter som ingår. Genom ett domstolsutslag i juli 2005,

Chaoulli v. Quebec, att förbudet mot privat sjukförsäkring strider

mot författningen i de fall någon får vänta så länge på vård att det allvarligt sätter ner hälsan. Detta har lett till en intesifierad debatt om mer privata inslag i systemet.

Tilläggsförsäkringar som täcker kostnader för viss extra service, t.ex. enkelrum, är däremot tillåtna. Ungefär två tredjedelar av befolkningen har en privat gruppförsäkring av tilläggskaraktär, som täcker tandvård, läkemedel, privat rum etc. Privat försäkring svarar för 11 % av kostnaderna.

Utförare

95 % av de kanadensiska sjukhusen är icke vinstsyftande och drivs bl.a. av frivilliga organisationer och kommuner. Sjukhusen har egna styrelser som utses av ägarna. Styrelsen och sjukhusledningen har ansvar för drift och ekonomi men måste hålla sig inom den årliga budget som man förhandlat sig fram till med provinsregeringen.

Sjukhusen verkar inom ramen för givna budgetar med viss prestationsersättning. Delstaterna reglerar utförarna. I praktiken delegeras detta till colleges; professionellt självreglerande organ som ger tillstånd och sätter standards.

Den öppna läkarvården bedrivs av privatpraktiserande läkare som arbetar i egna mottagningar. En ökad satsning sker på primärvården, med allmänläkare och nurse practioners, liknande våra distriktssköterskor och dispensärsköterskor.

En stor del av de privata specialisterna har också rätt att lägga in och behandla sina patienter vid sjukhus när de behöver sådan vård. Även privata lättakuter har etablerats.

Något formellt remisstvång för att söka specialistvård finns inte. I praktiken kräver ofta specialisterna att patienterna har en remiss från allmänläkare eftersom deras taxa är konstruerad så att de får en högre ersättning för patienter som har en remiss än för andra patienter.

Sjukhem och andra institutioner för långtidsvård drivs antingen direkt av de regionala organen (Regional Health Autority, RHA) eller så har de kontrakt med RHAs. I praktiken har flertalet RHAs en varierande kombination av egna och kontrakterade institutioner. Liknande arrangemang finns för hemsjukvård. Inom denna sektor finns det såväl offentliga som privata (vinstsyftande och icke-vinst-

• Sida 236
•  Original

syftande) utförare. Sjukhemmen ligger utanför Canada Health Act och bryter därför inte förbudet mot privat konkurrens till vård som täcks av denna lag.

Kontraktssystem

Flertalet läkare är privata och ersätts fee-for-service; c:a en fjärdedel får dock någon form av ersättning från det offentliga, motsvarande ungefär 10 % av kostnaderna. Förhandlingar om taxan sker på delstatsnivån mellan läkarorganisationerna och delstatsregeringarna. Om privatläkare vill sätta sina egna taxor måste de lämna det offentliga ersättningssystemet.

Provinsens styrning av verksamhetens inriktning sker främst i budgetförhandlingar. En väsentlig princip när det gäller finansiering av sjukhusen är att pengar för driften och pengar för investeringar hålls isär och beviljas var för sig efter särskild prövning på provinsnivå. Även om reglerna för finansiering av investeringar varierar mellan provinserna så är det vanligt att det krävs tillstånd från sjukvårdsministern i provinsen för att få göra investeringar.

Varje provins beslutar själv hur man vill ersätta sjukhusen. Gemensamt är att kostnaden för läkarnas löner inte ingår i den budget som sjukhusen får från provinsregeringen. Det hänger samman med att läkarna som regel inte är anställda vid sjukhusen. Läkarna ersätts enligt ’läkarvårdstaxan’ även för den vård man utför

inom sjukhuset.

Under 1980-talet började man på de flesta håll använda system med rambudgetar, global budgets, som gav ökad flexibilitet för sjukhusen att själva avgöra hur medlen användes jämfört med det tidigare systemet som innehöll stark centralstyrning från provinsen. Det finns på några sjukdomsområden inslag av prestationsersättningar (vissa cancerformer, katarakt, knä- och höftledsoperationer etc), i syfte att korta väntetider.

I Kanada råder etableringsfrihet för läkare. Läkarnas ersättning fastställs genom förhandlingar mellan provinsregeringen och läkarnas fackliga organisation. På en del håll har man för allmänläkarna ersatt fee-for-service med alternativa ersättningssystem, exempelvis för att förbättra tillgängligheten utanför kontorstid. Ersättningssystemen och formerna för att försöka åstadkomma kostnadskontroll när det gäller kostnaderna för läkarvård varierar mellan pro-

• Sida 237
•  Original

vinserna. Under senare år har allt fler provinser infört tak av något slag på ersättningen till läkarna.

Kostnaderna kontrolleras genom obligatoriska, årliga globala budgetar för sjukhus och regioner; förhandlade taxor; läkemedelslistor; begränsningar av spridningen av medicinsk teknologi.

Huvudkällor: Landstingsförbundet, 2004 (med där angivna källor); European Observatory, 2005a; McIntosh, 2006.

4.5 Spanien

Systemet i stort

Det spanska hälso- och sjukvårdssystemet var under Francotiden försäkringsbaserat och centraliserat. Det är numera skattefinansierat och decentraliserat. De 17 regionerna har successivt fått allt större betydelse. Nästan alla täcks av systemet; vissa statstjänstemän och fristående företagare kan stå utanför.

Privata försäkringsbolag erbjuder komplementär försäkring och i ökad utsträckning täcker de tjänster utanför basutbudet. De kan också erbjuda kortare väntetider. Mellan 15 % och 20 % (beroende på hur man avgränsar och på källan) av befolkningen köper privata försäkringar. Arbetsgivarköpta försäkringar ger skattereduktion. Ett utmärkande drag för de privata försäkringarna är ett de är integrerade med ett privat tillhandahållande.

Utförarna är i huvudsak offentliga. Flertalet läkare är offentligt anställda och har fast lön. Det finns dock parallella utförarsystem, i vilka ingår exempel militär sjukvård och fängelsesjukvård.

Trots ansträngningar att stärka primärvården är det spanska systemet i hög grad sjukhusbaserat. Det finns också ett omfattande nätverk av fristående öppen vård, även om strävandena är att integrera dessa i sjukhusen.

Utförare

Traditionellt har 15–20 % av sjukhusvården kontrakterats ut till icke vinstdrivande utförare. Fr.o.m. 1990 har man implementerat en lagstiftning som gradvis skall skilja funktionerna som beställare och utförare genom ett kontraktssystem med mål knutna till

• Sida 238
•  Original

ersättningarna. Det förekommer dock ingen konkurrens mellan utförarna.

I mitten av 1990-talet var 68,8 % av vårdplatserna offentliga (325 sjukhus), 18,4 % privata for-profit (322 sjukhus) och 12,4 % privata not-for-profit. Under 1990-talet reducerades antalet vårdplatser i den privata sektorn påtaglig; 185 sjukhus med 6 000 vårdplatser. Resultatet blev en relativ ökning av de offentliga vårdplatserna. År 2003 var 319 sjukhus offentliga, motsvarande mindre än hälften av antalet sjukhus men med två tredjedelar av vårdplatserna. De allmänna sjukhusen är således vanligen större än de privata.

I en region, Katalonien, är situationen radikalt annorlunda. Där svarar not-for-profit sektorn för två tredjedelar av sjukhusvården. Detta har djupa historiska rötter i den katalanska traditionen av ömsesidigt stöd i det civila samhället.

Sjukhem och ålderdomshemmen ligger i Spanien under arbetsmarknads- och socialdepartementet, vilket speglar den tidigare kopplingen till socialförsäkringen. I ökad utsträckning har dock institutionerna förts över till regionerna. Omkring en tredjedel av platserna ägs av den offentliga sektorn, resterande köps genom kontrakt med privata institutioner.

Kontraktssystem

De olika regionerna har skilda ersättningssystem till sjukhusen. Traditionellt har de ersatts retroaktivt, men på vissa områden används nu kontraktering med prospektiv betalning av vissa målinriktade program. Budgeten är dock global. Sedan mitten av 1990talet har dessa program i ökande utsträckning omfattat privata utförare för att få ner väntetiderna. Patienter, som väntat mer än sex månader, har rätt välja ett annat (offentligt eller privat) sjukhus.

Introduktionen av denna typ av kontrakt har uppmuntrat till förbättringar av informationssystemen, bl.a. för att kunna mäta kvalitet och jämföra sjukhus. Andra spin-off effekter är bättre avgränsning av vad som ingår i programmet samt utveckling av managementhjälpmedel. Den har också lett till ökat kostnadsmedvetande och på det sättet förändrat kulturen.

Hälso- och sjukvårdslagen 1986 öppnade möjligheter för de katalanska (not-for-profit) sjukhusen att ingå långsiktiga överenskommelser med det offentliga systemet under speciella, medvetet vagt formulerade omständigheter. Vanligtvis förnyas dock kon-

• Sida 239
•  Original

trakten årligen. I Katalonien har arbetet med de nya kontrakten varit prioriterat. I Baskien har kontraktsprogrammen utvecklats till långvård och psykiatri.

I Katalonien har också öppnats möjligheter att kontraktera ut ledningen av offentliga vårdcentraler eller knoppa av sådana centraler till privat drift. Den självständiga kommunen Valencia har kontrakterat ut sjukhusvården vid två nya sjukhus till privata for-

profit utförare.

Huvudkällor: Landstingsförbundet, 2004 (med där angivna källor); European Observatory, 2000 och 2006b; Grosse-Tebbe & Figueras, 2004 .

4.6 Tyskland

Systemet i stort

Upp till en viss inkomst måste alla anställda tillhöra en sjukförsäkringskassa, som alla ger i princip samma täckning. Detta täcker nära 90 % av befolkningen och inkluderar även familjemedlemmar, arbetslösa och studerande.

Personer ovanför inkomstgränsen har rätt mäla sig ur systemet och ordna privat täckning. Knappt 10 % av befolkningen har utnyttjat den rätten.

Det finns idag ungefär 280 sjukkassor. Dessa är självständiga, icke vinstdrivande. Sedan ett tiotal år har den försäkrade möjlighet välja kassa och kassorna är, i sin tur, förpliktigade att acceptera varje medlemssökande. Denna förpliktelse stärks med den reform av systemet, som nu genomförs.

Kassorna är offentligt reglerade och har en hög grad av självständighet. De finansieras med en obligatorisk löneskatt i storleksordningen 14 %. Traditionellt har denna delats lika mellan arbetsgivare och arbetstagare, men fr.o.m. 2007 är den något högre för arbetstagarna. Kassorna svarar för drygt 80 % av sjukvårdskostnaderna. Fr.o.m. 2007 skjuter staten till pengar till kassorna; 1,5 miljarder € 2007 och 3 miljarder € 2008. (Tuffs, 2006).

Den senaste reformens konturer är inte till alla delar helt klara även om förbundsrådet (februari 2007) trots betydande reservationer nu godkänt den nya lagen. Delar av reformen har skjutits till 2009, för övriga pågår implementeringen. Generellt kan man dock

• Sida 240
•  Original

säga att utvecklingen, om än rätt långsamt och långtifrån oemotsagd, går mot ett mer marknadsliknande system med inslag av konkurrens på såväl finansierings- som utförarsidan.

Privat försäkring är frivillig och individuell. Ungefär 18 % (inkl. de ovan nämnda 10 %) av befolkningen täcks av privat försäkring, varav hälften substitut och hälften komplementärt/supplementärt. De privata försäkringarna svarar för 8 % av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna. Hushållen själva står för ungefär 12 % (out of pocket); det gäller främst läkemedel, men fr.o.m. 2004 finns det också en besöksavgift i öppen vård.

Utförare

Sjukhusen är i huvudsak icke vinstdrivande; allmänna och privata. År 2001 svarade den offentliga sektorn för 53 % av vårdplatserna, icke vinstdrivande organisationer för 39 % och den privata sektorn för 8 %. Här sker dock nu snabba och drastiska förändringar, där även (från 2005) universitetssjukhus privatiseras. En av anledningarna till detta är det mycket besvärliga ekonomiska läget för dessa sjukhus, med stora finansieringsunderskott. Förändringarna går så fort att de är svåra att belysa med den löpande statistiken. Det är framförallt stora privata for-profit kedjor, som växer snabbt genom att köpa sjukhus som ägs av kommuner. De fyra största kedjorna har nu 60 % av den privata marknaden.

Läkarna är anställda vid sjukhuset. Överläkare har rätt ta privata patienter. Traditionellt har det i Tyskland funnits en skarp gräns mellan sluten och öppen vård. Sjukhusen har, med undantag från universitetssjukhusens polikliniker inte haft någon annan öppenvård än överläkarnas verksamhet. Den strikta gränsen börjar nu dock luckras upp, bl.a. vad gäller dagsjukvård.

Allmänläkarna är egna företagare. De har ingen egentlig gatekeeperfunktion, men det finns strävanden att utveckla ett husläkarsystem. Patienterna har fritt val.

En viktig organisation på utförarsidan är Bundesarbeitsgemein-

schaft der Freien Wohlfahrtspflege. Den består av de sex ledande

non-profit organisationerna, som äger och driver sjukhus, sjukhem, hemvård och ambulanstransporter. På det senare området producerar man faktiskt huvuddelen av tjänsterna i Tyskland. Organisationerna stammar såväl från arbetarrörelsen som från olika religiösa och sekulära välfärdsorganisationer.

• Sida 241
•  Original

Flertalet utförare när det gäller social omsorg (inkl. äldrevård) tillhör denna allians. Den innehåller uppemot 60 000 fristående institutioner, med mer än 1 miljon anställda. De svarar för hälften av ålderdomshemmen, 80 % av hemmen för handikappade och 70 % av institutionerna för barn och ungdom.

Kontraktssystem

Läkarna i den öppna vården betalas fee-for-service. För att kontrollera kostnaderna finns olika takkonstruktioner.

För sjukhusen finns ett dualt finansieringssystem, dvs. investeringar och driftskostnader finasieras av olika system. Investeringar planeras av delstatsregeringarna och finansieras av dessa tillsammans med den federala regeringen. Kassorna svarar för driftskostnaderna. Sedan 2004 används ett DRG-baserat system.

Det tyska systemet bygger på ett stort mått av professionellt självstyre med korporativism och förhandlingar. På ena sidan finns läkarnas organisationer, på den andra försäkringskassornas. Sjukhusen har ingen offentligrättsligt korporativ organisation utan samarbetar på privaträttslig grund. Förhandlingar sker på främst delstatsnivå, men också federalt.

Utveckling går emot tydligare beställarfunktion hos kassorna och också viss, om än begränsad, konkurrens. En grund för det är den möjlighet till selektiv kontraktering, som kassorna numera har. Denna selektiva kontraktering innebär alltså att man inte tecknar avtal med alla sjukhus. I sin tur kan detta medföra en begränsning av patientens valfrihet.

Huvudkällor: Landstingsförbundet, 2004 (med där angivna källor); BMJ, 2007; European Observatory, 2004b; Grosse-Tebbe & Figueras, 2004; Lisac & Slette, 2006; Saltman, 2007. Tuffs, 2006a och b; Wörz & Busse, 2006.

4.7 Nederländerna

Systemet i stort

Nederländerna har fr.o.m. 2006, efter nästan två decennier av utredande och successiva beslut, ändrat sitt system. Tidigare fanns ett dualt försäkringssystem, där ungefär två tredjedelar av befolk-

• Sida 242
•  Original

ningen omfattades av den obligatoriska sjukförsäkringen, vilken administrerades av försäkringskassorna. Den resterande tredjedelen täcktes av privata sjukförsäkringar; de försäkrade tillhörde i huvudsak personer över en viss inkomstgräns. Detta har ersatts av en för alla holländare obligatorisk basförsäkring. Därutöver har alla rätt att köpa en komplementär, frivillig försäkring. Innehållet i basförsäkringen bestäms av regeringen och är i stort sett densamma som i det tidigare systemet.⁹

Premierna sätts i konkurrens mellan kassorna och är nominella, dvs. icke inkomstrelaterade. Härutöver betalar arbetstagarna 6,5 % av inkomsten (upp till ett inkomsttak på 30 000 € per år) till en central fond, som fördelar pengar till försäkrarna efter ålder, kön, läkemedelsförbrukning och sjukdomsförekomst.

Det nya försäkringssystemet har givits en påtaglig privat karaktär. Relationerna mellan den försäkrade och försäkringsbolaget regleras civilrättsligt, inte offentligt. Den statliga regleringen av hälso- och sjukvården är avsedd att minska.

Tendensen till mer marknadsliknande inslag och ökad privat finansiering är tydlig. Försäkrarna, som även kan vara privata vinstsyftande, skall konkurrera genom premier och villkor, t.ex. självrisk eller inte. Patienten har full valfrihet och kan byta försäkrare en gång per år.

Utförare

Allmänläkarna är husläkare med gatekeeperfunktion. Den offentligt försäkrade måste lista sig hos sin allmänläkare. Patienten har rätt välja vilken. Vanligtvis väljer man bland dem som är etablerade i patientens bostadsområde. De privat försäkrade behöver inte lista sig, men gör vanligtvis detta ändå.

Patienten har ganska stora möjligheter välja sjukhusspecialist och sjukhus i Nederländerna. Han/hon måste dock ha remiss från sin husläkare för att bli behandlad vid sjukhus antingen det gäller sluten eller öppen vård. Denna remiss är dock inte särskilt svår att få.

Mer än 90 % av sjukhusen, liksom sjukhemmen, är privata, icke vinstdrivande. Enligt lag får de inte drivas i vinstsyfte. De flesta har

⁹ Denna förändring avser täckningen av primärvård och akut vård. En tredje, universell komponent täcker långtidsvård (AWBZ). Den finns fortfarande kvar som ett separat system även om det finns planer att förändra detta.

• Sida 243
•  Original

anknytning till antingen katolska eller protestantiska sammanslutningar. Nästan all specialistvård bedrivs på sjukhusen; specialistläkarna är egna företagare som har kontrakt med sjukhuset. Annan personal är anställda med månadslön.

Föreställningen i Nederländerna har varit att en nödvändig förutsättning för att lyckas med förändringar av sjukvårdssystemet skulle vara att öka engagemanget från privata for-profit aktörer. Så verkar dock inte bli fallet. De icke-vinstsyftande aktörerna går i bräschen för implementeringen av pågående reformer.

Kontraktssystem

Familjeläkarna är självständiga företagare och arbetar under ett nationellt kontrakt. Husläkarna ersätts genom kapitering eller efter utförda åtgärder (fee-for-service). Sjukhusspecialister är fristående företagare; betalningsformer varierar.

Sjukhusen har budgetar baserade på antal bäddar, patienter och läkare. Kapitalutgifter finansieras för sig. Från år 2000 har en viss prestationsrelatering tillkommit.

Försäkringsbolagen har genom den nya reformen fått en starkare position relativt utförarna. De är inte längre tvungna att teckna avtal med alla utförare (selektiv kontraktering) och kan också upphandla i konkurrens. Hittills har denna möjlighet dock endast utnyttjats i ringa utsträckning.

Tidigare har systemet främst varit inriktat på kollektiva förhandlingar och kontrakt, men detta har successivt förändrats mot mer individuella lösningar. En orsak till detta är att det ansetts strida mot kartellförbudet.

Förhandlingsstyrkan mellan parterna har påverkats av den koncentration, som under senare år skett på såväl försäkringssidan som sjukhussidan. Antalet kassor har gått ner från över 80 till ett tjugotal. Sjukhusen slås samman i allianser av olika slag.

Det holländska systemet genomgår just nu radikala förändringar. Det kan möjligen dock finnas skäl att avvakta implementeringen innan man drar för stora slutsatser. När så sker kommer försäkringskassor och försäkringsbolag att kunna uppträda som mer aktiva beställare. Traditionellt har det funnits en tröghet mot konkurrens. Upphandling av det slag vi talar om i Sverige har inte förekommit. Det handlar alltså om en kulturförändring, som kan komma att ta viss tid.

• Sida 244
•  Original

Huvudkällor: Landstingsförbundet, 2004 (med där angivna källor); Bartholomée & Maarse, 2006; European Observatory, 2004c; Hoogervost, 2007; de Roo, 2001; de Roo, 2006.

4.8 Norge

Systemet i stort

Det norska hälso- och sjukvårdssystemet omfattar alla medborgare. 85 % av de totala utgifterna för hälso- och sjukvård är offentligt finansierade. Privat försäkring förekommer endast i obetydlig omfattning.

Staten styr som lagstiftare och är dessutom finansieringsansvarig och driftsansvarig. Även om hälsoföretagen (nedan) är fristående juridiska personer kan staten utöva inflytande på olika sätt: a) genom stadgarna; b) genom utnämningen av ordförande; c) vid s.k. allmänna möten ge direkta ägardirektiv; d) vid styrelsemöten.

Utförare

Allmänläkarna är husläkare.

Flertalet sjukhus är offentliga. Sjukhussektorn består efter en reform 2003 av fem regionala hälsoföretag med sjukhus (hälsoföretag) som dotterbolag. I dotterbolagen ingår ofta flera sjukhus. Hälsoföretagen är ägare av dotterbolagen. Det förutsätts dock att man skall styra dem på armlängds avstånd, främst genom att utse styrelseledamöter. Sjukhusen kan själva förfoga över sitt kapital och sin finansiering, men de kan inte gå i konkurs. Såväl hälsoföretagen som dotterbolagen leds av en styrelse.

De regionala hälsoföretagen får själva välja vilken organisatorisk struktur de skall arbeta i. Alla har valt integrera flera sjukhus till större dotterbolag. Detta kan tolkas som att man bedömt fördelarna med samverkan och stordrift som större än fördelarna av konkurrens mellan sjukhus.

Det finns ett fåtal privata sjukhus, som svarar för ett liten del av den totala sjukvården; dock är andelen större inom den elektiva (planerade, icke akuta) kirurgin.

Not-for-profit institutioner är i normalfallet inrättade som stiftel-

ser. Dessa finansieras av och ses som en integrerad del av det offentliga systemet. Ett exempel är en diakonistiftelse, som ägs av

• Sida 245
•  Original

norska kyrkan. For-profit organisationer har en undanskymd roll. De har i första hand inrättas för att komplettera den offentliga vården inom områden som exempelvis plastikkirurgi.

År 2004 fanns det endast 284 vårdplatser i privat akutsomatik, jämfört med 13 000 inom den offentliga vården. Ungefär 90 % av sjukhemmen ägs av kommunerna, endast 3 % av for-profit organisationer.

De privata insatserna är främst märkbara inom missbrukarvård och rehabilitering. Dessutom finns en hel del privata, vinstsyftande inslag inom medicinsk service som laboratorier och röntgen. Efter reformen 2002 har dessutom skett en påtaglig ökning av den privata specialistvården i stort.

Sjukhemmen drivs numera av kommunerna; tidigare låg de på fylkeskommunerna. År 2000 drevs ungefär 90 % av sjukhemmen av kommunerna. Endast 3 % drevs kommersiellt; här finns alltså även ett icke vinstdrivande segment.

Kontraktssystem

Staten ansvarar helt för finansieringen av sjukhusen och ersättningen går främst till de regionala hälsoföretagen. 50 % av sjukhusens kostnader ersätts med DRG. Poliklinisk behandling ersätts dock av det norska riksförsäkringsverket (Rikstrygdeverket).

Efter den s.k. fastlegereformen 2001 är allmänläkarna egna företagare, kontrakterade av kommunerna. De får betalt dels per capita, dels per prestation från Rikstrygdeverket. Taxan är nationell och förhandlas fram kollektivt mellan staten och läkarnas organisation.

Kommunernas kontrakt med allmänläkarna reglerar ansvarsförhållandena mellan parterna. Exempelvis har kommunerna enligt kontraktet rätt att utnyttja husläkaren ett vist antal timmar i den kommunala sjukvården. I praktiken är de få kommuner som fullt ut utnyttjar denna rätt.

Även om de regionala hälsoorganisationerna har kontrakt med privata utförare inom exempelvis medicinsk service kan man inte se dem som beställare. I Norge verkar inställningen vara att en strikt uppdelning på beställare och utförare i praktiken är ogenomförbar och skulle medföra ett betydande kontraktuellt merarbete.

Det bör vidare nämnas att kommunerna (primärvården) och de regionala hälsoföretagen (sjukhusen) inte har någon beställar-utfö-

• Sida 246
•  Original

rar relation. Däremot finns förslag om att de tillsammans i vissa fall skall kunna upphandla vård.

Huvudkällor: Landstingsförbundet, 2004 (med där angivna källor); European Observatory, 2006a; Jonsson et al, 2006; Midtunn, L. 2007.

5 Tillhandahållare, utförare och kontraktering i de studerade länderna

5.1 Tillhandahållare

Som nämnts används tillhandahållare här som ett begrepp för den som är ansvarig för att befolkningen (eller delar av befolkningen, t.ex. medlemmarna i en försäkringskassa) får hälso- och sjukvård. Tillhandahållare och finansiär kan vara samma, som i Sverige, men kan också vara skilda entiteter. Tillhandahållare kan ses som ett generiskt, systemoberoende begrepp och är således vidare än exempelvis beställare, som är en typ av tillhandahållare.

Konfigurationen av tillhandahållare skiljer sig rätt mycket mellan de studerade länderna och från det svenska systemet.

Skillnaderna mellan skattefinansierade system och försäkringsfinansierade

En dimension knyter tillbaka till avsnitt 3 om skillnaderna mellan skattefinansierade system och försäkringsfinansierade.

I Bismarckländerna Nederländerna och Tyskland är det närmast definitionsmässigt försäkringskassorna som är tillhandahållare. Även Frankrike tillhör Bismarckgruppen, men här är det snarast regionerna och försäkringskassorna, som tillsammans är att se som tillhandahållare.

I Beveridgeländerna är det stat och/eller kommunerna i olika skepnader som utgör tillhandahållarna. Engelska NHS är ett centraliserat system, men beställarna är efter den senaste reformen runt etthundrafemtio Primary Care Trusts. Även det norska systemet är, vad avser tillhandahållandet av sjukhusvård, ett centraliserat system; hälsoföretagen är ju utförare vars relationer med sjukhusen är relationen mellan moder- och dotterbolag. För allmänläkarvården är det lokalt valda politiska organ, kommunerna, som är

• Sida 247
•  Original

beställare. I Kanada och Spanien är det regionala självstyrelseorganen (delstater resp. regioner), som fyller rollen som tillhandahållare.

Centrala vs. regionala/lokala tillhandahållare

Med detta har också redan berörts skillnaderna mellan centralt och regionalt/lokalt tillhandahållarskap, vilket således skär över distinktionen försäkringssystem–nationellt system.

Av länderna i denna studie är det egentligen endast Norge på sjukhussidan, som har en central tillhandahållare. Samtidigt är, som nämnts, det engelska systemet ett centralt system, inom vilket PCT verkar som regionala enheter. I Kanada har den federala regeringen ett starkt inflytande genom lagstiftning och statsbidrag. Det

spanska systemet befinner sig i en decentraliseringsprocess, där

man kommit olika långt i skilda regioner. I Tyskland och Nederlän-

derna är försäkringskassorna i huvudsak regionalt förankrade.

Dimensionen centralt–lokalt är alltså sammantaget sammansatt.

Individuella vs. kollektiva tillhandahållare

Denna dimension hänger ihop med den geografiska. I flertalet länder handlar det om individuella tillhandahållare, som dock är så stora att de i sig är kollektiva (England, Spanien, Norge).

I Tyskland och Nederländerna har försäkringskassorna, om än självständiga och åtminstone fram till nu i rätt hög grad jobbat ihop. Pågående reformer kan ändra detta.

Konkurrens mellan tillhandahållare

Konkurrens mellan tillhandahållare förekommer endast marginellt. Reformerna i Tyskland, och framförallt Nederländerna, öppnar nu för detta. I vilken utsträckning det kommer att ske återstår att se.

Practice based Commissioning i England kan ses som ett sätt att

introducera konkurrens mellan beställare av specialiserad sjukvård. Samma syfte hade under första hälften av 1990-talet Mrs. Thatchers reformer.

• Sida 248
•  Original

Offentliga vs. privata tillhandahållare

Huvuddelen av tillhandahållarna inom den offentligt finansierade vården är offentliga. Den nederländska reformen innebär en starkare ställning för de privata försäkrarna, som kommer att ha funktion som tillhandahållare. I England har öppnats möjligheter för

PCTSs att köpa privat management; om detta skall ses som privata

beställare har varit föremål för diskussion.

5.2 Utförare

Sjukhusvård

Sjukhusvården är i några av de studerade länderna helt övervägande offentlig: England, Spanien, Norge. Samtidigt finns i dessa länder en strävan att inom det offentliga systemet ge sjukhusen en betydande manageriell frihet.

I Tyskland och Frankrike är sjukhusen till stor del offentliga, framför allt skutsjukvården. Framför allt i Tyskland sker nu en snabb förändring genom att offentliga sjukhus (även universitetssjukhus) övertas av privata for-profit kedjor; non-profit sektorn behåller dock sin position. I Frankrike ter sig en privatisering av tyskt slag f.n. föga trolig. Fransmännen verkar på detta område, liksom på många andra, vilja slå vakt om sin offentliga egendom.

I Nederländerna och Kanada dominerar de icke vinstsyftande vårdgivarna. Privatiseringsvågen i Nederländerna synes inte, i vart fall inte i ett första skede resultera i att sjukhusen tas över av for-

profit utan möjligen till ökad konkurrens mellan utförare (se

nedan).

Mönstret för den sjukhusbaserade öppna vården är komplext, delvis sammanhängande med hur läkarna är knutna till sjukhuset. I flertalet länder är de anställda av sjukhuset, men i Nederländerna är även sjukhusläkarna fria företagare, kontrakterade av sjukhusen. I

Kanada bedrivs en stor del av den öppna vården utanför sjukhus

och sjukhusen bestämmer vilka läkare som får lägga in patienter på sjukhusen. I Tyskland har sluten och öppen vård varit helt skilda, men överläkarna har rätt att ta privata patienter. Samma rätt har överläkarna (consultants) i England.

• Sida 249
•  Original

Öppen vård

Läkarna i den öppna vården är regelmässigt fria företagare. Detta gäller även GP:s i England, som dock genom kontrakt arbetar i hög grad integrerat.

Husläkare finns i tre av länderna: England, Nederländerna och Norge. I Tyskland och Frankrike finns strävanden att införa huslä-

karliknande system.

5.3 Kontraktering

I den fortsatta diskussionen kommer kontraktering att användas i vid betydelse. Detta gäller i två avseenden. För det första kommer kontraktering att stå för en process med olika led innefattande hur associering¹⁰ av utföraren sker till systemet, ersättningsvillkor, kontraktsutformning etc. För det andra kommer begreppet att användas i överförd betydelse även när man inte explicit talar om kontrakt.

Individuella vs. kollektiva kontrakt – möjligheterna till selektering

I Bismarckländerna handlar det som nämnts oftast om kollektiva kontrakt snarare än individuella. Detta är exempelvis fallet i Tysk-

land, där kontrakten sluts mellan läkarnas sammanslutningar och

försäkringskassornas organisationer.

Tidigare har försäkringskassorna i Nederländerna och Tyskland slutet kontrakt med alla utförare, som uppfyllt grundläggande krav. Nu finns möjligheter att selektera vårdgivare efter kostnader, kvalitet etc. Än så länge verkar de praktiska konsekvenserna av detta dock begränsade.

I England innebär markeringen av intern marknad att beställare och utförare går in i mer affärsmässiga förhållanden. Frågan är dock om vilka effekterna av detta har blivit. En av de ledande arkitekterna bakom Tony Blairs reformer, professor Chris Ham uttalar för sin del nu stor tveksamhet, bl.a. utifrån att beställarna inte har tillräckliga kunskaper och resurser (Ham, 2007).

¹⁰ Med associering menas här knytning av utförare till verksamheten och reglering av relationerna mellan finansiär och/eller tillhandahållare och utförare.

• Sida 250
•  Original

I övriga system (Frankrike, Kanada, Spanien och Norge) har kontrakten mer karaktären av planeringsinstrument.

Hårda eller mjuka kontrakt

Kontrakten kan vara ’hårda’ eller ’mjuka’. I de hårda kontrakten är parterna relativt autonoma. De är inriktade på att aktivt och starkt företräda sina respektive intressen och pressa fram bästa möjliga avtal. Kontrakten är direkt kopplade till belöningar och sanktioner. I den ’mjuka’ kontrakteringen är parterna inte på samma sätt formella; de har också större intressegemenskap. Kontrakten mellan s.k. tredjeparts betalare och utförare är i hög grad fotade på samverkan, ömsesidigt stöd, förtroende och kontinuitet i motsats till konkurrens och snabba byten av utförare. Kontrakten kan mer ses som uttryck för gemensamma intentioner. Mjuka kontrakt är för det mesta inte legalt bindande utan snarare ’överenskommelser om vilka tjänster som skall tillhandahållas’ eller ’dokument för att bekräfta en ömsesidig förståelse’.

I de här aktuella länderna har kontrakten snarare varit mjuka än hårda. Efterhand som mer marknadsliknande inslag vinner terräng är inriktningen att kontrakten skall bli hårdare. Något större praktiskt genomslag har detta dock knappast fått. Delvis kan det hänga samman med svårigheter att formulera och följa upp mål för verksamheterna.

Upphandling eller inte

Upphandling i den mening som avses i vår LOU förekommer i ringa omfattning, Upphandling sker i någon mån vid köp av operationer av planerad kirurgi för att minska väntetider, exempelvis i

England.

Konkurrens eller inte

Konkurrens upplevs fortfarande som ett relativt främmande begrepp i flertalet av de system, som här studerats.

Som framgått är det främst i Nederländerna och Tyskland som förändringar i dessa avseenden kan vara att förvänta. Det blir en

• Sida 251
•  Original

intressant uppgift att under de närmaste åren följa upp vad detta kan innebära.

I England har inriktningen framför allt varit en jämförelsekonkurrens mellan olika utförare genom att sätta mål, följa upp och betygsätta. Jämförelsekonkurrens är ett viktigt begrepp, eftersom det visar på att konkurrens inte enbart behöver förknippas med priskonkurrens i en upphandling utan kan ha en vidare innebörd. I den anglosaxiska litteraturen skiljer man på competition, som står för konkurrens lika med ’tävlan’ och contestability, som kan innebära att man på andra sätt prövar om en utförare skall få fortsätta sitt uppdrag eller inte.

6. Tänkbara samband mellan sjukvårdssystemens utformning och den idéburna sektorns villkor och omfattning

6.1 Påverkan av skatte- respektive försäkringssystem?

Denna studie tog sin början (kapitel 3) i en typologi av sjukvårdssystem, som utgick från skillnaden mellan skatte- och försäkringssystem. Under presentationen av de olika ländersystemen i kapitel 4 har framgått att skillnaderna mellan skattefinansierade system och försäkringsfinansierade system inte är helt entydiga.

I teorin skiljer sig skatte- och försäkringssystem åt i väsentliga avseenden. I praktiken är skillnaderna ofta mindre påfallande.

En första punkt handlar om vilken befolkning som täcks. Enligt skolboken täcker skattefinansierade system hela befolkningen, medan ett försäkringssystem täcker en selekterad grupp. För de länder som här studerats är inriktningen att alla, förutom en relativt liten andel av de bäst ställda, obligatoriskt skall täckas. Sedan kan detta, som exempelvis i Nederländerna och Tyskland ske i olika system.

I försäkringssystem skall man teoretisk tillämpa en strikt

aktuarieprincip, i vilket premier sätts efter risker. Som framgått

finns dock i socialförsäkringssystem utjämningssystem och också bestämmelser om att premier inte får differentieras.

I själva tanken med försäkringssystem ligger att individens rätt

till vård och behandling skall vara preciserad, liksom också det som

ligger utanför. I praktiken framstår inte skillnaderna mellan syste-

• Sida 252
•  Original

men härvidlag särskilt stora. Inte i någon form av system ter det sig särskilt enkelt att prioritera bort insatser.

Valfriheten blir i princip olika i försäkringssystem och skattesy-

stem. I försäkringssystemen gäller valfriheten till försäkrare, som i sin tur kan begränsa valfriheten av utförare genom selektiv kontraktering. I de skattefinansierade systemen väljer man direkt utförare. Hittills har valfriheten i försäkringssystemen inte varit så stor och inte heller verkar den ha varit särskilt eftertraktad. Den nya nederländska systemet kan visa sig bli en murbräcka; många bytte försäkrare när systemet introducerades.

Kostnadskontrollen har i skattesystemen traditionellt hanterats

via budget, i försäkringssystemen via förhandlingar, avtal och ersättningssystem. Genomgången av länderna i denna studie visar en stor blandning härvidlag.

Mot denna bakgrund är det inte förvånande att det mönster, som i kapitel 5 framkom av tillhandahållare, utförare och kontraktering, inte följde några enkla linjer uppdelade efter skatte- respektive försäkringsfinansiering. Dessa mönster påverkar i sin tur förutsättningarna för olika typer av vårdgivare.

De idéburna (not-for-profit) vårdgivarna har en stark ställning i Bismarckländer som Nederländerna och Tyskland, men också i ett Beveridgeland som Kanada. I Bismarcklandet Frankrike är den icke vinstgivande sektorn relativt sett svagare. Spanien har gått från försäkring till skatt utan att den idéburna sektorn påverkats påfallande mycket.

Däremot framstår det som troligt att not-for-profit organisationer kan komma att få delvis olika funktioner beroende på typen av system. Ett begrepp som tangerar de företag och organisationer som vi här avser och som brukas i många länder är socialt entrepre-

nörskap. Saltman (2007) utgår från det klassiska entreprenörskapet,

som kan definieras som att ”…flytta ekonomiska resurser från ett område med lägre till ett med högre produktivitet och större avkastning”. Med det synsättet karaktäriseras entreprenören av att köpa och sälja nyttigheter med vinstsyfte och med målet personlig förmögenhet. Begreppet socialt entreprenörskap vidgar detta till något, som ”…kombinerar passionen för en social uppgift med bilden av affärsmässig disciplin, innovationsförmåga och viljeinriktning. Den sociale entreprenören handlar med sociala tjänster (i vid mening), är inte vinstsyftande eller offentlig och har målet bättre samhällstjänster”.

• Sida 253
•  Original

Non profit företagen är en del av det sociala entreprenörskapet

och kuggar in på olika sätt i skilda typer av system. Saltman menar att det sociala entreprenörskapet i skattefinansierade system ökar möjligheterna till olika lösningar inom den offentliga sektorn. Samtidigt tenderar detta entreprenörskap att bryta ner gränserna mellan offentligt och privat, i själva definitionen ligger ju såväl en social inriktning som affärsmässighet. Patienternas frihet att välja utförare ökar. Entreprenörskapet i försäkringssystem tenderar snarare att öka möjligheterna till olika lösningar inom den privata sektorn. Individens finansiella risker ökar, när han/hon får bära en större del av kostnaderna. Patientens ökade val avser här försäkringsgivare. Dessa arbetar alltmer med s.k. selektiv kontraktering, dvs. de väljer ut vissa utförare. Detta kan, enligt Saltman, leda till ökad kvalitet. Evidensen för detta är dock fortfarande svag.

I Sverige är det sociala entreprenörskapet en tydlig beståndsdel av den företagsinriktade grenen av den sociala ekonomin och tar sig uttryck som sociala, brukar-, personal-, föreningsdrivna företag vars mål är att bereda målgruppen vård- omsorg och arbete.

6.2 Påverkan av kontraktsstyrning?

Kontraktering har traditionellt funnits i system med socialförsäkring, men kontrakten har inte i någon högre grad varit resultatet av någon upphandling eller syftat till styrning av verksamheten. Kontrakten har mer fungerat som ett sätt att reglera förhållandena, i första hand ersättningen, mellan försäkringskassa och vårdgivare.

Från 1990-talet är det framför allt länder med nationella hälso- och sjukvårdssystem som utvecklat kontraktslösningar. Dessa syftar till decentralisering av ledning och styrning; bättre kontroll av utförarnas prestationer; bättre planering samt ökat lokalt inflytande.

Skälen för att arbeta med kontraktstyrning är enligt Savas et al. (1998):

• Decentralisering av ledning och styrning Två mekanismer bedöms som väsentliga i detta sammanhang. Den ena är att kontrakten innehåller en specifikation av åtagan- dena. Den andra är att de leder till delad risk mellan beställare och utförare. Kontrakten kan knytas till tillgängliga resurser och

• Sida 254
•  Original

innebär att ’försäkraren’ inte bara betalar ut pengar. Detta förutsätter en viss autonomi hos utföraren.

Beställaren koncentrerar sig i en kontraktstyrning på behovs- sidan. Genom att inte vara bunden av producenten kan be- ställaren kontraktera även andra än lokala utförare.

• Bättre kontroll av utförarnas prestationer Kontrakten innebär ett mer specificerat och tydligare ansvar. Betalaren kan precisera kraven. I kontrakten anges även hur upp- följning och utvärdering skall ske.
• Bättre planering ’Gammaldags’ planering har råkat i vanrykte. Kontraktstyr- ningen kan vara ett sätt att bryta det dödläge som uppstått. Kontrakten är en väg att översätta och implementera planeringen till operationella termer. Dessutom kan utvecklingen av nöd- vändiga informationssystem främjas.
• Öka medborgarnas inflytande Kontrakten kan ses också som ett sätt att bryta utförarnas dominans. Den administrativa styrningen innebär att mer formella aspekter dominerar. Kontrakten är tänkta att främja diskussioner, förhandlingar och informationsutbyte kring behov och kring utförarnas prestationer.

Kontraktsstyrning kan ses som en mekanism för att implementera målen för hälso- och sjukvårdspolitiken. Den är ett alternativ till den traditionella direktstyrningen i ett integrerat system. Kontraktsstyrning ger en möjlighet till mer marknadsliknande inslag om så önskas, t.ex. genom att skilja på beställare och utförare. Genom kontraktet binds finansiären och vårdgivaren till uttryckliga åtaganden och kontrakten ger också ekonomiska incitament att fullfölja dessa åtaganden (WHO, 1997).

I Europa finns schematiskt två ansatser i utvecklingen av kontraktsstyrning.

Den ena är en planeringsmodell där kontrakten ses som ett instrument för planering i såväl konkurrensutsatta som icke konkurrensutsatta miljöer. Kontrakten är en del av planeringsprocessen, oberoende av vilken roll marknadsmekanismer spelar för resursallokeringen.

Den andra en konkurrensmodell där kontraktstyrningen är tänkt främja övergången till en mer genuin marknad. Kontrakteringen är

• Sida 255
•  Original

då ett verktyg för att på ett informerat sätt selektera vårdgivare. Genom upphandling under konkurrens kan befolkningen ges ökad valfrihet.

Dessa båda modeller behöver inte utesluta varandra. Kraven på beställarna under processen att upphandla i konkurrens kan också inkludera moment för att förbättra planering och management.

Själva kontraktstyrningen kan alltså anpassas till och utnyttjas i olika system. I den meningen kan den inte sägas leda till att villkoren för olika typer av vårdgivare direkt påverkas. Däremot kan kontraktsmodellerna påverka hur associering av vårdgivare sker till systemet.

6.3 Påverkan av marknadsinslag, konkurrens och upphandling?

Under 1990-talet gjordes i många länder försök att utveckla mer marknadsliknande system inom sjukvården. I Beveridgeländerna gällde detta främst den interna marknaden i England och olika former av beställar – utförar modeller i Sverige. Mer begränsade förändringar i marknadsliknande riktning skedde i Spanien,

Danmark och Finland. Bland Bismarckländerna ar det framför allt i Nederländerna och Tyskland man försökte stärka konkurrens-

inslagen.

European Health Management Association (EHMA) lät år 2000 en forskargrupp gå igenom vilken inverkan marknadsreformerna under 1990-talet hade haft i Europa. Projektet finasierades av EUkommissionen som en del i underlaget för EU:s hälsostrategi. Underlagsrapporter togs fram av koordinatörer i flertalet av EU 15-länderna och analyserades sedan av en vetenskaplig grupp under ledning av professor Calum Paton, University of Keele, UK.

Sammanfattningsvis framkom följande bild (Paton, 2000):

• Sida 256
•  Original

Ekonomi

Hypotes Slutsats

Marknadsmekanismer ökar produktiviteten.

Inga bevis för att marknadsme-

kanismer ökar produktiviteten (än så länge).

Marknadsmekanismer är dyra att administrera.

Belägg för ökade administrations-

kostnader.

Folkhälsa

Hypotes Slutsats

Folkhälsopolitiken har utformats åtskilt från marknadsreformerna, som haft andra mål.

Folkhälsan har saknats i debatten

om införande av marknadsmekanismer. Marknadsreformer har ofta begränsats, modererats eller (delvis) upphört som en följd av oro för ökad ojämlikhet i hälsa.

Separeringen av beställare och utförare samt införandet av kontrakt har lett till att folkhälsofrågorna fått ökad vikt.

Det finns inga belägg för att bättre

och mer jämlik folkhälsa varit ett mål för reformerna eller att dessa lett till ökad markering av folkhälsofrågorna.

Hälso- och sjukvårdssystem

Hypotes Slutsats

Marknadsreformerna har minskat autonomin hos de professionella i vården, särskilt för läkarna, genom att skärpa uppsplittringen på beställare och utförare.

Beställar – utförar uppdelningen

har varierat påtagligt i form; generellt dock minskat inflytande för de professionella vid kontrakteringen.

Marknadsreformer har begränsat tillgängligheten i den offentliga sektorn, men universellt tillträde för alla har fortsatt att upprätthållas.

Ingen uttalad ransonering i något

system. Avgifterna har ökat på några håll, men detta har inte varit en del av marknadsreformerna.

De försäkrades val av vårdgivare har begränsats som ett resultat av marknadskrafterna.

Ingen tydlig tendens.

• Sida 257
•  Original

De marknadsliknande lösningarna kom till stor del att överges i slutet av 1990-talet. Förklaringen till det kan delvis vara de erfarenheter, som nyss redovisats. Av stor betydelse hade dock säkert dessutom de ekonomiska problem, som många länder drabbades av under senare hälften av 1990-talet. Enda sättet att kontrollera, och som i Sveriges fall reducera, kostnaderna bedömdes vara en utbudsstyrning. Samverkan snarare än konkurrens blev ledord.

Oavsett orsakerna till denna utveckling, och oavsett hur man värderar den, är det intressant att fråga sig vad dessa båda perioder kom att betyda för de idéburna utförarna. En hypotes skulle kunna vara att villkoren för de idéburna utförarna utvecklades negativt; att pengarna tog över idéerna. En annan kunde vara att de idéburna utförarna skulle kunna dra fördel av den öppenhet som marknadslösningarna strävar efter.

Det är inte möjligt att inom ramen för den här studien kunna verifiera eller förkasta någon av hypoteserna. På den nivån vi här analyserat den idéburna sektorns utveckling kan inte några definitiva slutsatser dras.

Det gör det dock inte ointressant att reflektera över vad utvecklingen av makrostrukturerna kan komma att betyda framöver. Vilka utvecklingar kan urskiljas och vilken betydelse kan de komma att få för den idéburna vården.

En utvecklingslinje kan betecknas som en förnyad satsning på marknadsliknande lösningar. Tydligast framkommer detta i Nederländerna, som f.ö. redan tidigare kunde betraktas som Europas

mest marknadsinriktade system. Här eftersträvas nu konkurrens mellan kassorna. Dessa skall i sin tur genom selektiv kontraktering öka konkurrensen mellan utförarna och stimulera fram mer privata utförare. DRG-liknande ersättningar införs. Försäkringspremien blir nominell, dvs. ej inkomstrelaterad. Försök görs med självrisk samt med bonusincitament om försäkringen ej utnyttjas. Konturerna i den tyska reformen är inte lika klara, men går åt samma håll. I

England är slagordet ’patient’s choice and voice’. Upphandlingen av

’independent’ (privata) utförare ökar, främst för att korta köerna till elektiv (planerad, icke akut) kirurgi. I EU 16-27, länder i central och östeuropa, finns strävanden mot större marknadsinslag. Slutligen kan man konstatera att i Kanada, som tidigare kunnat betecknas som det kanske mest immuna landet mot marknadstänkande, börjar motståndet luckras upp på delstatsnivån.

• Sida 258
•  Original

En annan utvecklingslinje kan benämnas reformerad ansvarsfördelning mellan nationell och regional/lokal nivå (Jonsson et al,

2006). Den kan mycket väl kombineras mer marknadisering. De

norska reformerna är oss näraliggande. Genom husläkarreformen år

2000 och sjukhusreformen år 2002 försvann fylkenas roll i sjukvården. På likartat sätt förändras det organisatoriska mönstret i

Danmark, där fem sjukvårdsregioner utan beskattningsrätt tar över

uppgifter från amtsråden. Finland går försiktigare fram genom att överväga uppgiftsfördelningen mellan stat och kommun. I England kan man kanske tala om en nygammal konfiguration med Primary

Care Trusts som beställare och i viss mån utförare, försök att

involvera husläkarna i beställningsprocessen, mer fristående sjukhus samt ökad styrning och uppföljning från central nivå. I Neder-

länderna drar sig staten tillbaka medan utvecklingen i Tyskland inte

är lika entydig, eftersom staten där går in med ekonomiska tillskott för att förhindra att industrins internationella konkurrenskraft inte försämras.

Återigen kan det konstateras att denna utveckling (ökade marknadsinslag och/eller starkare nationell styrning) kan innebära såväl möjligheter som hot för de idéburna utförarna. Ett försök att kort spalta detta är:

Möjligheter:

• Minskad offentlig produktion.
• Mer utrymme för kreativa lösningar.
• Lägre kostnader (inget krav på vinst).
• Hög kvalitet genom patientcentrering av tradition.

Hot:

• Kapitalstarka vinstsyftande konkurrenter.
• Lönsamhetstänkande kan vara svårt kombinera med sociala mål.

Nederländerna och Tyskland kan just nu ses som bålverk i ett mer marknadsinriktat europeiskt mönster. I båda länderna strävar man efter en minskad offentlig produktion eller ser åtminstone en sådan utveckling som oundviklig. De privata (for profit) utförarna stärker alltså sin position på de offentligas bekostnad, inte på de idéburnas. Samtidigt verkar det inte som om dessa senare kan (eller vill?) vara med i uppstyckningen av den offentliga sektorn. Inte heller i England synes non-profit utförare utgöra ett alternativ till

• Sida 259
•  Original

for profit när mer ’independent’ utförare nu skall komplettera NHS.

Jämförelse av förutsättningar för idéburna vårdgivare inom EU/EESområdet

En redogörelse av finansiering, former för prissättning och konkurrensupphandling

Av Clas Rehnberg, docent i hälsoekonomi, Medical Management Centre, Karolinska Institutet, Stockholm

1 Introduktion

De olikheter som existerar rörande hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation i olika länder kan till stor del förklaras av historiska förutsättningar. Svensk hälso- och sjukvård och äldreomsorg har traditionellt varit uppbyggd kring offentliga vårdgivare. Fram till slutet av 1980-talet fanns en politisk samsyn om att en offentligt finansierad vård även skulle produceras inom den offentliga sektorn. Vissa undantag fanns för privata specialistläkare i öppenvård, främst i större städer, samt ett mindre antal institutioner och sjukhus i icke-vinstdrivande form med historiskt lång verksamhet. Hit räknas bl.a. Ersta sjukhus och Röda Korsets sjukhus i Stockholm och Carlanderska sjukhemmet i Göteborg. Vinstdrivande vårdgivare har varit sällsynta med ett viktigt undantag; utbudet av privatpraktiserande läkarmottagningar som drivits i aktiebolagsform.

Hälso- och sjukvårdssystemen i Europa har i flera jämförelser karakteriseras som skattebaserade respektive socialförsäkringsbaserade system. Detta benämns ibland Bismarck respektive Beveridgesystem.¹ De skandinaviska länderna och Storbritannien räknas till de förstnämnda och Frankrike, Nederländerna, Tyskland, m.fl. till de sistnämnda. Ibland har den sistnämnda gruppen felaktigt benämnts ”försäkringssystem” men i flertalet analyser betraktas sjukvården i dessa länder som offentligt finansierade. Finansie-

¹ Otto von Bismark (1815-1898), rikskansler i Tyskland som under sin senare period lade grunden till det tyska socialförsäkringssystemet genom ett antal reformer strax före sekelskiftet. William Beveridge (1879-1963), brittisk ekonom och arkitekt till välfärdsystemet i Storbritannien och speciellt the National Health Service (NHS).

• Sida 264
•  Original

ringen följer i stort samma princip som i de skattebaserade systemen, dvs. medborgarna erlägger en obligatorisk premie baserad på inkomst. En skillnad som ibland framhålls är att finansieringen är öronmärkt för hälso- och sjukvården.

Under de senaste 20 åren har olika jämförande analyser mellan sjukvårdssystemen gjorts av olika forskare och institutioner (Abel-Smith 1984, Hurst 1993, OECD 1994). Dessa analyser har haft olika fokus på finansieringen eller produktionsaspekter. Beträffande finansieringen har en slutsats varit att utvecklingen gått mot en heltäckande offentlig finansiering som omfattar samtliga medborgare. Även om inslag av patientavgifter och privata försäkringar varierar är den totala finansieringen via skatter och socialförsäkringspremier ca 75 procent av de totala sjukvårdskostnaderna. Den andelen har varit stabil under de senaste 10−15 åren.

Beträffande produktionen av hälso- och sjukvårdstjänster finns stora variationer mellan länderna. Traditionellt har finansiering och produktion varit åtskilda i länder med socialförsäkringssystem. Ett utbud av privata icke-vinstdrivande vårdgivare har i regel svarat för produktionen. Inom de skattefinansierade systemen var regeln fram till slutet av 1980-talet att finansiering och produktion var integrerad inom samma huvudman. Under 1990-talet inleddes inom de offentliga skattebaserade systemen, främst de svenska landstingen och det statliga NHS i Storbritannien, en utveckling där den interna organisationen delades i en beställardel och en utförarenhet. I detta sammanhang inleddes även en process där vårdproduktionen började kontrakteras ut på privata vårdgivare. Denna privatisering av sjukvårdstjänster startade från en låg nivå men har visat en konstant ökning. Ägarformerna bland de privata vårdgivarna följer dock inte samma mönster som inom socialförsäkringssystemen utan här finns en blandning av olika vinst och icke-vinstdrivande sjukvårdsföretag. Lagstiftningen och reglering av offentlig upphandling har även påverkat hur denna privatisering utformats. I debatten under senare år har en diskussion förts om hur mångfalden av vårdgivare utvecklats och påverkas av system för kontraktering och offentlig upphandling.

Utifrån uppdragsbeskrivningen är syftet med denna delstudie att i ett systemperspektiv belysa skillnader i förutsättningar för idéburna organisationer internationellt mellan ett antal EU-länder och analysera konsekvenser av:

• Former för finansiering (skatt versus socialförsäkring)

• Sida 265
•  Original

• Organisatorisk tillhörighet mellan finansiering och produktion
• Former för prissättning och upphandling
• EU-reglering (upphandling)

Avsikten i denna studie är inte att redogöra för sjukvårdssektorn aktörer och dess marknadsförutsättningar (för en översikt se bilaga 4 av Jönsson B, i SOU 2002:31 samt Bergman SE för en översikt av hälso- och sjukvårdssystem).

2 Begreppet idéburna vårdgivare – anknytning till teoretisk och empirisk forskning

Begreppet idéburna vårdgivare är inte etablerat i någon vetenskap men kan kopplas till teorier om ägandeformer inom såväl ekonomisk som annan samhällsvetenskaplig forskning. I direktiven anges att begreppet inkluderar frivilligorganisationer, ideella organisationer, kooperativ, folkrörelser och andra organisationer utan vinstintressen. I direktiven nämns även små företag utan närmare precisering. Den sistnämnda gruppen kan tolkas som mindre företag med driftsformer som enskild firma eller aktiebolag utan att ingå i en större koncern. Enskilda läkarmottagningar och läkarhus kan räknas hit, men även andra mindre vårdgivare som bedriver verksamhet i aktiebolagsform.

Inom litteraturen finns en uppdelning av privata organisationer i vinstdrivande respektive icke-vinstdrivande enheter. Det är framförallt inom vård, omsorg, utbildning och biståndsverksamhet där icke-vinstdrivande organisationer har en framträdande roll. En klassisk frågeställning är varför icke-vinstdrivande organisationer dominerar inom vissa samhällssektorer. Finns det rationella skäl till att vinstdrivande organisationer existerar vid sidan av offentliga producenter och vinstdrivande företag inom vissa sektorer?

Utgångspunkten i jämförelsen har ofta varit den vinstdrivande sektorn där flera företag erbjuder sina varor och tjänster på en marknad där företagen försöker maximera vinsten medan konsumenterna som efterfrågar varan/tjänsten strävar efter att maximera sin nytta eller välfärd. En viktig utgångspunkt för en effektiv marknadslösning är en mångfald av producenter, fritt inträde till marknaden samt att konsumenterna har tillgång till information om pris och varan/tjänstens kvalitet. Om dessa villkor är uppfyllda förväntas ett jämviktsläge uppstå där företagen gör en vinst som

• Sida 266
•  Original

täcker produktionskostnader och ersättning för insatt kapital samt att konsumenterna maximerar sin nytta givet deras preferenser och inkomst.

När uppstår då situationer där varor och tjänster produceras av offentliga producenter och icke-vinstdrivande organisationer? Inom den ekonomiska teorin är svaret att det existerar s.k. ”marknadsmisslyckanden” när marknadsmekanismer leder till att främst tjänster (men ibland även varor) inte produceras i en omfattning som samhället behöver. Försvarsmakten, polis och rättsväsende, grundforskning betraktas som s.k. kollektiva varor som marknaden inte kan leverera. Ett annat skäl för det offentliga att träda in är att förse individer med låg inkomst och betalningsmöjlighet att konsumera vissa tjänster: det kan ske dels genom inkomstomfördelningar (t.ex. barnbidrag) men även genom att offentliga myndigheter direkt producerar tjänster till ett lågt pris. Det sistnämnda kan även kontrakteras ut till en privat entreprenör som utför produktionen enligt uppdrag.

Förekomsten av kollektiva varor samt fördelningsaspekter förklarar varför marknadslösningar ersätts med offentliga ingripanden. Detta resonemang är emellertid otillräckligt för att förklara varför individer och konsumenter ibland väljer att köpa varor och tjänster av privata icke-vinstdrivande organisationer. Dessa organisationer skiljer sig från såväl ett privat vinstmaximerande företag som en offentlig myndighet. Till skillnad från vinstdrivande företag kan de inte dela ut vinsten till ägare som investerat kapital utan vinsten måsta återinvesteras i företaget. Detta innebär dock problem när det gäller tillgång på investeringskapital för att utveckla eller expandera verksamheten där man begränsas av de medel man själv tjänar in. Till skillnad från offentlig verksamhet kan man inte heller luta sig mot skatteinkomster för att finansiera verksamheten. Finansieringen kan dock ske med två typer av intäkter; a) försäljning av tjänster till ett pris som täcker produktionskostnaderna, b) intäkter via donationer m.m. Försäljningen kan ske till individer, företag eller den offentliga sektorn. Många icke-vinstdrivande organisationer kombinerar dessa intäktskällor.

Det finns ett antal teorier som försöker förklara existensen av icke-vinstdrivande organisationer. Hansmann (1980) har ställt frågan inom vilka samhällssektorer existerar dessa organisationer. Enligt honom finns ett mönster inom sektorer där individer kunnat välja mellan olika producenter av tjänster. Han noterar att privata icke-vinstdrivande organisationer haft en större marknadsandel

• Sida 267
•  Original

inom sektorer som skola, sjukvård och välgörenhet. Den förklaring han ger är att inom sektorer där konsumenten har små möjligheter att avgöra kvaliteten på varan eller tjänsten så tenderar man att undvika producenter som har möjlighet att exploatera konsumenten. Ett exempel är den amerikanske sjukvårdsmarknaden där t.ex. de icke-vinstdrivande sjukhusen under större delen av 1900-talet utgjort mer än 75 procent av marknaden. Enligt denna teori tenderar icke-vinstdrivande organisationer att dominera marknader där det föreligger stor osäkerhet och komplexitet att fastställa kvaliteten på tjänster eller produkter som produceras. En brist i denna teori är att det inom sektorer som äldreomsorg i många länder förekommer en blandning av vinst och icke-vinstdrivande företag (James & Rose-Ackerman, Ben-Ner 1983). Det finns även mycket komplexa produkter som uteslutande tillverkas inom vinstdrivande företag.

En alternativ teori är att icke-vinstdrivande uppstår som en respons till att vissa konsumenter har önskemål om att vilja kontrollera och även själva driva verksamheten. Ett exempel är föräldrakooperativ inom daghemsverksamhet och skola (Ben-Ner 1983). Detta ger konsumenterna kontroll över kvalitet och verksamhetens inriktning.

Weisbrod (1988) behandlar flera av ovanstående aspekter men utvecklar även en teori som istället för att utgå från problem inom marknaden, ser icke-vinstdrivande organisationer som en respons på misslyckanden inom den offentliga sektorn. Enligt honom tvingas den offentliga sektor att utforma ett utbud som tillgodoser efterfrågan eller önskemål hos den ”genomsnittlige” medborgaren. Denna genomsnittliga nivå av utbudet när det gäller kvantitet och kvalitet understiger den efterfrågan som finns hos vissa medborgare. Det kan gälla en privat skola som startas för att höja efterfrågan på högre kvalitet eller annan inriktning av verksamheten baserad på alternativ pedagogik, religiös inriktning eller andra preferenser. Enligt denna teori uppstår icke-vinstdrivande organisationer för att möta en heterogen efterfrågan hos konsumenter av offentlig service, vilken inte tillgodoses av det standardiserade offentliga utbudet av tjänster.

Den kanadensiske hälsoekonomen Robert Evans har vidareutvecklat analysen av ägandeformer inom hälso- och sjukvården, främst utifrån erfarenheter från Kanada men även USA. Den ojämna kunskapsfördelningen (informations-asymmetri) mellan producent och konsument inom sjukvården har varit ett motiv för

• Sida 268
•  Original

att skydda individen från exploatering. Detta kan förklara varför vinstdrivande sjukvårdsföretag haft en marginell roll i flertalet sjukvårdssystem. Enligt Evans (1984) hanteras sjukvårdskonsumenternas transaktioner med renodlat vinstmaximerande företag, t.ex. läkemedelsindustrin, via mellanled, distributionsgrossister, apotek och förskrivande läkare. Även regleringar av inträdet till sjukvårdsmarknaden är till för att skydda konsumenten. Självklarheter som legitimationskrav och regler för marknadsföring av läkemedel och tjänster inom vården är en funktion av patienternas kunskapsunderläge.

Evans (1984) diskuterar även de olika driftsformer som finns inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten är uppdelningen i icke-vinstdrivande och vinstdrivande organisationer. Större delen av sjukhussektorn i Kanada och USA är exempel på ickevinstdrivande enheter, medan läkemedelsindustrin står som modell för vinstdrivande företag. En sektor som faller mellan dessa är den traditionella läkarpraktiken som Evans (ibid.) menar visserligen oftast drivs i enskild firma eller aktiebolag (motsvarande) men ändå inte kan likställas med t.ex. läkemedelsindustrin. I analysen benämns denna sektor som ”not-only-for-profit”, vilket motiveras med att vinstmotivet delas med andra målsättningar och begränsningar som t.ex. läkaretiken.

Enligt Evans (1984, kap. 8) finns empiriska bevis för att det privata läkarkollektivet accepterat en typ av självreglering vilket minskat effekterna av konkurrens och minskat risken för att exploatera vårdkonsumenten. Om en motsättning finns mellan producent- och konsumentintresset kan detta även leda till minskad konsumentsuveränitet. Det finns även exempel där vårdgivare inom denna mellanform avstår från vinst p.g.a. andra målsättningar och etiska restriktioner.

I flera studier har jämförelser gjorts rörande skillnader i kostnader och produktivitet mellan privata icke-vinstdrivande och vinstdrivande sjukhus. Devereaux et al. (2004) granskade i en metaanalys studier i Kanada och fann att ersättningen till icke-vinstdrivande sjukhus var signifikant lägre än för vinstdrivande sjukhus. Från den amerikanska sjukvården erhålls olika resultat. Kessler & McCellan (2001) fann att vinstdrivande sjukhus hade lägre kostnader och likvärdiga behandlings resultat för akuta hjärtinfarktspatienter. Silverman et al. (1999) analyserade kostnaderna för den offentliga försäkringen för de äldre i USA (Medicare) och fann lägre kostnader i geografiska områden där icke-vinstdrivande sjuk-

• Sida 269
•  Original

hus hade störst marknadsandel. En tolkning av befintliga studier är att ägandeformerna är sekundära för kostnader, kvalitet och produktivitet. Vårdgivarnas beteende påverkas i större utsträckning av ersättningssystem från finansiärer och de incitament som uppstår via regleringar och marknadssituationen.

3 Finansiering och organisation av idéburna vårdgivare inom EU/EES

Hälso- och sjukvården skiljer sig från flertalet andra samhällssektorer genom att de finansiella transaktionerna mellan konsument (patient) och producent (läkare/sjukhus) är begränsade. Förekomsten av en tredjepartsfinansiär innebär att sjukvårdens finansiering liknar en försäkringsmarknad, där den tredje parten, försäkringsgivaren, kan vara privat eller offentlig. Eftersom sjukdom är en risk som drabbar ett fåtal individer med relativt stora ekonomiska konsekvenser är det en försäkringsbar risk som vi vill undvika genom att dela på den. Detta kan ske genom privata eller offentliga försäkringar.

Indelningen av olika länders sjukvårdssystem är ofta baserad på hur de finansiella arrangemangen har utformats. Som nämndes i inledningen finns i Europa i huvudsak två traditioner, dels de skattefinansierade systemen (Beveridge-systemen) och socialförsäkringssystemen (Bismarck-systemen). Denna indelning kan i princip tillämpas för samtliga OECD-länder². Det finns emellertid undantag i länder som förlitat sig på privata försäkringar, det är främst USA samt den schweiziska sjukvården i Europa. Dessa system är dock långt ifrån renodlade privata system då minst halva finansieringen kommer från offentliga medel.

Egenskaperna hos de skattebaserade och socialförsäkringsbaserade systemen har diskuterats med avseende på om finansieringen ska betraktas som offentlig eller privat. Idag råder i stort konsensus om att även de socialförsäkringsbaserade systemen i grunden är offentligt finansierade då premierna i regel tas ut efter inkomst utan koppling till risk, är obligatoriska samt att de täcker samma typ av vård för samtliga medborgare. Här finns vissa undantag som möjligheter att lämna socialförsäkringarna och istället teckna en

² Man ska naturligtvis vara medveten om att en stor del befolkningen i utvecklingsländer saknar system för riskspridning och där patienten konfronteras med hela sjukvårdskostnaden vid sjukdom via patientavgifter (”user-fees”).

• Sida 270
•  Original

privat försäkring som i bl.a. Tyskland. I OECDs sammanställningar betraktas dock huvuddelen av finansieringen i socialförsäkringssystem som offentlig. Tabell 1 visar utvecklingen av den offentliga finansieringens andel av de totala sjukvårdskostnaderna för länder med olika finansieringssystem.

Tabell 1 Offentliga sjukvårdsutgifter som andel av de totala sjukvårdsutgifterna 1970−2004 i olika sjukvårdssystem

Länder 1970 1980 1990 1995 2000 2004

Socialförsäkringssystem

Belgien n/a n/a n/a 78,5 75,8 71,1 Frankrike 75,5 80,1 76,6 76,3 75,8 78,4 Luxemburg 88,9 92,8 93,1 92,4 89,3 90,4 Nederländerna 60,2 69,4 67,1 71,0 63,1 62,3 Tyskland 72,8 78,7 76,2 80,5 78,6 78,2 Österrike 63,0 68,8 73,5 69,3 69,9 70,7

Genomsnitt 72,1 78,0 77,3 78,0 75,4 75,2

Skattefinansierade system

Danmark 83,7 87,8 82,7 82,5 82,4 82,9 Finland 73,8 79,0 80,9 75,6 75,1 76,6 Grekland 42,6 55,6 53,7 52,0 52,6 52,8 Irland 81,7 81,6 71,9 71,6 73,3 79,5 Italien n/a n/a 79,1 71,9 73,5 76,4 Norge 91,6 85,1 82,8 84,2 82,5 83,5 Portugal 59,0 64,3 65,5 62,6 72,5 71,9 Spanien 65,4 79,9 78,7 72,2 71,6 70,9 Storbritannien 87,0 89,4 83,6 83,9 80,9 85,5 Sverige 86,0 92,5 89,9 86,6 84,9 84,9

Genomsnitt 74,5 79,5 76,9 74,3 74,9 76,5

System med blandad finansiering

Schweiz n/a 50,3 52,4 53,8 55,6 58,4 U.S.A. 36,5 41,3 39,7 45,3 44,0 44,7

Genomsnitt 45,8 46,05 49,55 49,8 51,55

Källa: OECD Health Database

• Sida 271
•  Original

I tabellen redovisas inledningsvis socialförsäkringssystemen, sedan de skattefinansierade systemen och sist länder med flera finansieringskällor. Den offentliga finansieringen har varit något högre i länder med skattefinansierade system, men som framgår av tabellen har dessa skillnader minskat under senare årtionden. Inom OECDgruppen utgör främst USA, men även till viss del Schweiz, undantag. Siffran för USA är dock underskattad då de privata sjukvårdsförsäkringarna subventioneras genom skatteavdrag. Vi kan således konstatera att det inte föreligger några större skillnader mellan skattefinansierade och socialförsäkringsfinansierade system när det gäller formerna för finansieringen. Det betyder att huvuddelen av de finansiella strömmarna som slutligen når vårdgivarna går via tredjepartsfinansiärer. Vare sig offentliga producenter, icke-vinstdrivande eller vinstdrivande företag erhåller intäkter direkt från patienterna i någon större omfattning. De patientavgifter som tas är i regel reglerade och lika stora oberoende av vårdgivarnas driftsformer. Det kan dock finnas skillnader hur dessa betalningar utformas.

Om finansieringsformerna uppvisar ett homogent mönster mellan länderna finns emellertid stora skillnader hur sjukvårdens produktion är utformad i olika system. En grundläggande skillnad mellan skattebaserade- och socialförsäkringsbaserade system har just varit driftsformerna för vårdproduktionen. Tyvärr är den officiella statistiken kring fördelningen av privata vårdgivare (med eller utan vinst) och offentliga vårdgivare inte tillgänglig. Fram till 1990talet publicerades dock fördelningen av vårdplatser beroende på driftsform. Det kan ge viss vägledning och beskrivning av de historiska förhållanden som än idag påverkar vårdens utformning (se figur 1).

Figur 1 Vårdplatser efter ägande, 1990-tal

0% 20% 40% 60% 80%

100%

Frankrike Tyskland Österrike Grekland Italien Portugal Spanien Sverige U.K.

USA

Icke-vinst Vinst Offentlig

• Sida 272
•  Original

I de sjukvårdssystem som har en lång historia med skattefinansiering har finansieringen och vårdproduktionen integrerats under en och samma huvudman. Det gäller främst de skandinaviska länderna och det brittiska NHS. I dessa länder har vissa privata vårdgivare införlivats i den offentliga sektorn, men framförallt har sjukvårdens expansion uteslutande ägt rum där. I de länder där skattefinansiering införts relativt sent förekommer dock en större privat sektor bland vårdproducenterna. Det gäller bl.a. Medelhavsländer som Grekland, Italien och Spanien. Inom socialförsäkringssystemen kom finansiärerna, sjukkassorna, i ett tidigt skede att få en renodlad roll som finansiär. En tydlig separation av finansiering och utförande har varit regeln i flertalet Bismarck-länder. I flertalet av dessa dominerar de icke-vinstdrivande organisationerna. Detta gäller även i sjukvårdssystem med blandad finansiering, som t.ex. USA.

Idéburna och icke-vinstdrivande vårdgivare i ett antal länder

I litteraturen finns ett antal sammanställningar av hälso- och sjukvårdssystemens finansiering, reglering och produktion (Jönsson & Arvidsson 1991, Hurst 1993, OECD 1994). Detaljnivån när det gäller idéburna och icke-vinstdrivande organisationer är dock bristfällig. Nedan följer ett antal iakttagelser kring reglering och finansiering av dessa organisationer inom hälso- och sjukvården. Redogörelsen tar inte upp den övergripande strukturen, finansieringen och organisationen utan hänvisar till en delrapport av Sven-Eric Bergman där dessa aspekter behandlas.

Frankrike

Det franska systemet är baserat på ett nationellt socialförsäkringssystem kompletterat med viss skattefinansiering och frivilliga försäkringar. Produktionen utgörs i huvudsak av egenpraktiserande privatläkare, lokala offentliga hälsocentraler samt sjukhussektorn. Av samtliga vårdplatser inom sjukhussektorn är ca 65 procent inom den offentliga sektorn, 16 procent i den privata icke-vinstdrivande och 20 procent i den privata vinstdrivande sektorn (Sandier et al. 2004). De vinstdrivande sjukhusen har främst satsat på mindre komplicerad elektiv kirurgi, medan de icke-vinstdrivande sjukhusen

• Sida 273
•  Original

tillsammans med offentliga sjukhus bedriver akutverksamhet, rehabilitering, kronisk och psykiatrisk vård.

Ersättningssystemen är komplexa och där offentliga enheter främst har en fast budgettilldelning och de privata olika kombinationer av fast tilldelning och prestationsersättning främst för läkartjänster. Beträffande skillnaderna i ersättningsformer mellan privata vinstdrivande och icke-vinstdrivande finns vissa skillnader där de icke-vinstdrivande även kan ges fast anslag liknande de offentliga producenterna. En förmån de privata icke-vinstdrivande sjukhusen har är att de kan välja mellan olika ersättningsformer.

Det franska systemet har ett starkt inslag av regional och nationell reglering som motverkat konkurrensutsättning och inträdet till marknaden för nya producenter. Samtidigt har bl.a. de privata ickevinstdrivande vårdgivarna skyddats från t.ex. offentlig upphandling. Härtill finns regleringar som ställer olika villkor för produktion av sjukvårdstjänster. Ett exempel är produktionen av laboratorietjänster där en nationell lagstiftning stipulerar att om att tjänsterna (analyser) utförs av företag utanför landet så ersätts inte tjänsten om möjligheter finns att den kan utföras inom landet.

Det franska systemet utmärks även av en långtgående valfrihet för patienterna när det gäller val av läkare och sjukhus. Även de privatpraktiserande läkarna har en långtgående frihet när det gäller etablering och yrkesutövning. Beträffande ersättningssystem finns det inget som talar för en diskriminering av de privata icke-vinstdrivande vårdgivarna, snarare tvärtom för t.ex. sjukhusen som kan välja mellan ersättningsprinciper.

Italien

Italien har en lång tradition med privata icke-vinstdrivande vårdgivare. Från enandet av landet under mitten av 1800-talet svarade katolska kyrkan och andra välgörenhetsorgansationer för ett stort utbud av vårdtjänster. Under den senare delen av 1900-talet kom dessa att delvis inkorporeras i det offentliga systemet, genom regleringar om rättigheter och skyldigheter. Genom dessa regleringar fick man även del av den offentliga finansieringen. Administrativt har man dock bibehållit en hög grad av självständighet.

Det statliga systemet i Italien är relativt nytt från år 1978 då National Health Service (NHS) etablerades. NHS kom att succes-

• Sida 274
•  Original

sivt ersätta det tidigare socialförsäkringssystemet, men fram till 1990-talet utgjorde socialförsäkringsavgifter ca 50 procent av den totala finansieringen. Idag svarar skatter och obligatoriska socialförsäkringsavgifter för huvuddelen av finansieringen. Ett central syfte med systemet har varit att utjämna skillnaderna i villkoren för medborgarna, inte minst de regionala skillnaderna mellan nord och syd, vilka dock fortfarande är stora.

Vårdgivarna består dels av allmänläkare och vissa andra specialister i egen regi (bl.a. barnläkare) som har kontrakt med NHS. Dessa fungerar även som ”gate-keepers” för annan specialist- och sjukhusvård. Specialiserad sjukvård ges av lokala hälsocentraler och sjukhus där ca 60 procent är offentliga och övriga privata, främst icke-vinstdrivande. Ersättningen till sjukhusen baseras på anslag eller budget där även prestationer anges. För allmänläkare består ersättningen i huvudsak av kapitering baserad på antal listade patienter

Den offentliga upphandlingen inom sjukvården är relativt liten, vilket delvis kan förklaras av regleringar som gynnar icke-vinstdrivande organisationer. Under slutet av 1990-talet genomfördes en reform för att samordna och koordinera vårdproduktionen. I samband med detta infördes även en generell lag för att reformera den sociala sektorn (Law 382/2000). Den stipulerade nya förmåner för handikappade och invånare med andra svårigheter, genom att förbättra rätten till integrerad hemsjukvård, finansiella bidrag till familjer med låga inkomster m.m. I reformen ingick även att subventionera icke-vinstdrivande organisationer för tjänster inom den sociala sektorn. De regionala myndigheterna har ett ansvar för att reformen implementeras och fokus är att stödja äldre med svårigheter att klara sig själva, handikappade, barnfamiljer med låga inkomster och invandrare. I reformen ingår att de privata ickevinstdrivande organisationerna ska subventioneras för att ges speciella uppgifter för dessa ändamål.

Den icke-vinstdrivande sektorn i Italien, inklusive sjukvården, är delvis integrerad med den offentliga sektorn. Det finns emellertid flera lagstiftningar som både ger olika fördelar och subventioner för frivillighetsorganisationer och andra organisationer som producerar vad som benämns sociala värden. Definitionen vad som ingår är ofta inte helt tydlig utan avgörs av myndigheter på lokal nivå.

• Sida 275
•  Original

Storbritannien

Det brittiska hälso- och sjukvårdsystemet, National Health Service (NHS), har stått modell för ett statligt finansierat sjukvårdsystem. Fram till den senare delen av 1980-talet var NHS till stor del ett helintegrerat system med offentlig finansiering och offentlig produktion ungefär som de skandinaviska systemen. Ett viktigt undantag var allmänläkarna, General Practitioners, som var privata. Under 1980-talet kom det helintegrerade systemet att kritiseras i samhällsdebatten. Tatcher-regeringen var först ut i Europa med att införa ett system med beställare och utförare som drevs igenom av dåvarande sjukvårdministern Kenneth Clarke. Modellen var inspirerad av amerikanske hälsoekonomen Alain Enthoven som ifrågasatte den automatiska modellen med offentlig finansiering och offentlig produktion. Med en separation mellan beställare och utförare kom dels den offentliga vården att få en större autonomi och dels kontrakterades en ökad andel på privata vårdgivare. Under Tony Blairs och Labourpartiets ledning tonades konkurrensutsättningen inledningsvis ned. Primärvården omorganiserades till större enheter och integrerades med den kommunala sociala sektorn. På senare år har dock dessa större enheter fått en roll för upphandling av sjukhusvård som börjar att konkurrensutsättas igen.

Inom sjukhussektorn dominerar fortfarande den offentliga vården eller de s.k. trust hospitals dvs. de offentliga sjukhus som överfördes till trusts i slutet av 1980-talet. Denna driftsform kan betraktas som en blandning mellan offentligt ägda aktiebolag och offentligt reglerade stiftelser. Dessa sjukhus kom att få en mer autonom ställning med eget kapital, egen personalpolitik och möjligheter att påverka intäktssidan. Den privata sektorn har dock ökat och motsvarar idag ca 5 procent av samtliga vårdplatser. De vinstdrivande företagen äger idag ca 65 procent av vårdplatserna i den privata sektorn. Den är en ökning från slutet av 1970-talet då motsvarande siffra var 49 procent av en mindre sektor. Välgörenhetsorganisationer och religiösa stiftelse svarar idag för ca 35 procent av den privata sektorn. Denna sektor har en minskning som motsvarar trenden inom det offentliga systemet.

Under de senaste åren har en riktad satsning gjorts inom det brittiska NHS i syfte att korta ned köerna till främst elektiv kirurgi. Detta sker inom vad som kallas The Treatment Centre Pro-

gramme. Syftet med satsning är att bygga upp en extra kapacitet för

att snabbt tillgodose behov inom kliniska specialiteter med långa

• Sida 276
•  Original

väntetider. En del av programmet genomförs via offentlig upphandling av s.k. Independent sector-run Treatment Centres. Huvuddelen av dessa upphandlingar har gått till privata vinstdrivande sjukhuskedjor, bl.a. det svenskägda bolaget Capio. Även om dessa upphandlingar fortfarande utgör en mindre andel av sjukhusvården har de kommit att utgöra en viktig strategi för expansion av eftersatta områden. Det är viktigt att notera att den offentliga upphandlingen inte omfattar all privat vård. Det gäller bl.a. systemet med allmänläkare som baseras på individernas val av GPs.

Tyskland

En ledstjärna i den tyska författningen är den så kallade subsidiaritetsprincipen. Innebörden är att ingenting i samhället ska skötas på en högre administrativ nivå än vad som är nödvändigt. Inom flera områden, inte minst sjukvården, har principen lett till en decentralisering av ansvar och beslutsfattande. Hälso- och sjukvården i Tyskland fick sin grundstruktur i slutet av 1800-talet då den tyske kanslern Bismarck under kejsar Wilhelm I började bygga upp ett välfärdssystem som blev en förebild för flera länder. Det tyska systemet har ofta varit en förebild för de s.k. socialförsäkringssystemen. Efter Berlinmurens fall 1989 uppstod även ett intresse inom de Östeuropeiska länderna för den tyska modellen då man började förändringen av den statligt styrda sjukvården. Inte minst i det forna DDR kom sjukvårdsystemet att förändras radikalt.

Inom det tyska systemet har både finansiering och produktion decentraliserats till fristående organ. Ansvaret för finansieringen handhas av lokala sjukkassor, medan produktionen har överlåtits på privatläkare och självstyrande sjukhus. Den direkta politiska styrningen har varit begränsad fram till 1990-talet då Förbundsdagen och delstatsregeringarna kom att ta ett större grepp för att kontrollera kostnadsutvecklingen. Det gällde bl.a. förändringar av ersättningssystemen där de tidigare kostnadsdrivande betalningssystemen baserade på ersättning per vårddag ersattes. Även tidigare har direkt politisk styrning förekommit genom att delstaterna beslutat om sjukhusinvesteringar och ersättningsnivån för delar av läkemedelsmarknaden.

På produktionssidan har Tyskland en mix av offentliga, privata icke-vinst- och vinstdrivande sjukhus. Denna struktur har varit relativt stabil och kom inte att ändras förrän under 1990-talet. Den

• Sida 277
•  Original

reducering av vårdplatser som förekom drabbade främst de offentligt ägda sjukhusen. Den privata delen av vårdplatser har varit relativt oförändrad, dock med en mindre ökning av de privata vinstdrivande sjukhusen.

Figur 2 Utvecklingen av vårdplatser för sjukhus efter driftsform, 1991−2004

Vårdplatser

Källa: Busse 2006.

Ökningen av de vinstdrivande sjukhusens andel av marknaden förklaras av privatiseringar av de offentliga sjukhusen. Detta har främst förekommit i den östra delen av landet (tidigare DDR), där huvuddelen av vården tidigare sköttes av offentliga sjukhus. Ökningen av akuta vårdplatser inom den privata vinstdrivande sektorn var dubbelt så stor i östra Tyskland jämfört med västra landsdelen. Mer än hälften av de privata vårdplatserna ägs av sjukhuskedjor i bolagsform som utvecklat ett koncept inom den vinstdrivande delen.

Det finns flera skäl till utvecklingen mot större andel privat vård. Problemen inom den offentliga ekonomin i Tyskland har lett till minskade offentliga investeringar. Avtal mellan arbetsgivare och fackföreningarna är mindre flexibla och dyrare inom den offentliga sektorn. Där finns även ett starkare motstånd mot förändringar som leder till personalminskningar (WHO 2006, Busse & Riesberg 2004).

• Sida 278
•  Original

Finansieringen av sjukhusen ersattes år 2004 med ett prestationsrelaterat system baserat på klassificeringen Diagnos Relaterade Grupper (DRG). Tidigare har sjukhusen ersatts på basis av antalet vårddagar vilket ledde till långa vårdtider och ineffektivitet. Delstaterna i Tyskland har dessutom kontroll över investeringskostnader via ett planeringssystem. Även för driftkostnaderna måste sjukhusens verksamhet vara godkänd via delstaternas planer för att erhålla ersättning.

Det är intressant att konstatera att de icke-vinstdrivande sjukhusen inte drabbats av minskningarna som den offentliga vården. Expansionen av de vinstdrivande sjukhusen har skett på bekostnad av den offentliga vården. Privatiseringen av den offentliga vården, har främst skett genom offentlig upphandling. Där kan vi konstatera att de vinstdrivande företagen tagit huvuddelen av en ny marknad. Däremot har de icke-vinstdrivande sjukhusen kunnat skydda sin marknadsandel. Det är inte helt enkelt att förklara denna utveckling. En förklaring är dock att de icke-vinstdrivande sjukhusen har en lång tradition och är väletablerade på marknaden. Man har även en autonomi som innebär att man inte behöver utsättas för utförsäljning samtidigt som man har större förutsättningar och frihetsgrader än de offentliga sjukhusen för att attrahera nytt investeringskapital. Samtidigt kan vi konstatera att de icke-vinstdrivande sjukhusen har svårigheter att expandera och ta sig in på nya marknader.

4 Styrning och prissättning inom europeiska sjukvårdsystem

Relationen mellan tredjepartsfinansiärer och vårdgivare varierar såväl över tiden som mellan sjukvårdsystemen. I de skattebaserade systemen finns en tradition att tillämpa olika typer av anslagsmodeller eller budgettilldelning. Inom socialförsäkringssystemen har i regel ersättningar för delprestationer utgått, t.ex. ersättning per vårddag, lab.prover, undersökningar m.m. Gemensamt för dessa äldre ersättningssystem var att vårdgivarna var garanterade intäkter som täckte deras kostnader samtidigt som incitament för ett effektivt resursutnyttjande saknades. Överskridande av budgetramar kompenserades i regel inom de offentliga systemen, medan sjukkassor i socialförsäkringssystemen hade små möjligheter att ifråga-

• Sida 279
•  Original

sätta arvodesbelopp från sjukhus och läkare baserade på utförda åtgärder.

Under 1990-talet inleddes en process där finansiärer i olika system tog ett mer aktivt grepp om ersättningen med syfte att kontrollera kostnadsramen, men även för att styra inriktning av vården och följa upp kvalitetsaspekter. Aktivitetsbaserad ersättning (t.ex. DRG) för specialister och sjukhus samt kapitationserssättning för primärvården blev allt vanligare. Samtidigt fick patienternas val av vårdgivare effekt på hur resurserna fördelades. Principen att ”Patienten följer Pengarna” ersattes med principen att ”Pengarna följer Patienten”. Även om principen inte är genomförd fullt ut har den fått ökat utrymme i flera sjukvårdsystem.

Skillnader i ersättning har även påverkats av driftsformerna. Anslag eller budget har främst tillämpats för offentligt ägda vårdgivare. För privata vårdgivare har ersättning baserat på deltjänster varit vanligast (”fee-for-service”). Dessa taxe-ersättningar har i regel varit lika för alla vårdgivare som haft tillträde till marknaden, vilken dock reglerats i olika omfattning. Införandet av beställarutförarmodeller i offentliga system har dock lett till en harmonisering av ersättningen mellan vårdgivare med olika driftsformer. DRG-ersättningen för sjukhus är densamma oavsett ägarformen i flera system. Även kapitationsersättningen inom primärvården är ofta densamma för privata och offentliga allmänläkare. Vid offentliga upphandlingar sluts speciella kontrakt där det formellt inte finns skillnader mellan vårdgivare med olika driftsformer och där eventuella skatteskillnader regleras och kompenseras i avtal. I tabell 2 nedan görs ett försök att summera ersättningsprinciperna beroende på driftsform och typ av vård.

Tabell 2 Ersättning för olika vårdsektorer och driftsformer

DRIFTSFORM

Typ av vård

Offentlig Privat icke-vinstdrivande

Privat vinstdrivande

Primärvård Kapitation Kapitation Kapitation Specialistläkare Lön (ev prestation) FFS FFS Elektiv behandling Budget (ev. DRG) Avtal (ev. DRG) Avtal (ev DRG) Medicinsk service (lab, röntgen) Budget Budget/avtal Avtal Akutsjukvård Budget (ev DRG) Budget/avtal (ev DRG)

Avtal (ev DRG)

• Sida 280
•  Original

Inom primärvården tillämpas alltmer kapitationsprincipen i olika former. Det innebär att vårdgivarna erhåller ersättning baserad på antal invånare i upptagningsområdet eller antal listade patienter vid ett fritt val av vårdgivare. Ersättningen kan sedan kompletteras med korrigering för socioekonomiska variabler. Här förekommer sällan skillnader i ersättningen mellan olika driftsformer. För sjukhus- och specialistvård finns i huvudsak en skillnad mellan offentlig och privat vård där budgettilldelning eller anslag getts till offentliga vårdgivare. Privata vårdgivare har i avtal erhållit ersättning efter överenskomna prestationer. Som nämnts tidigare har uppdelningen i beställare och utförare även lett till viss konkurrensutsättning där även offentliga vårdgivare betalas efter utförda prestationer. Det är svårt att belägga att utformningen av ersättningssystemen gynnar en viss driftsform. Däremot finns i flera sjukvårdsystem ett skydd för konkurrensutsättning för etablerade vårdgivare, främst de offentligt ägda och privata icke-vinstdrivande vårdgivare. Den offentliga upphandlingen har dock öppnat upp dessa sektorer.

Den totala privata icke-vinstdrivande sektorn

Förekomsten av privata icke-vinstdrivande och frivillighetsorganisationer varierar mellan länderna i även sin helhet. Bilden av Sverige som ett land med liten andel av dessa verksamhetsformer stämmer inte enligt de sammanställningar som gjorts. Däremot är det korrekt att en mindre andel av den icke-vinstdrivande verksamheten bedrivs inom vad som kallas kärnverksamheten av välfärdssektorn (tabell 3).

Tabell 3 Den icke-vinstdrivande sektorns andel av BNP samt andelen inom välfärdstjänster

Land Andel av BNP Andel inom välfärdsverksamhet

Frankrike

3,3 %

68 %

Italien

2,0 %

62 %

Storbritannien 4,8 %

57 %

Sverige

4,1 %

27 %

Tyskland

3,6 %

70 %

Ungern

1,2 %

30 %

USA

6,3 %

85 %

Källa: Lundström & Wijkström 1997, Salomon & Anheier 1996.

• Sida 281
•  Original

I begreppet välfärdstjänster i tabellen inkluderas verksamheter som hälso- och sjukvård, utbildning och social service. Siffran på 27 procent för Sverige utgörs till stor del av studieförbund och folkhögskolor medan hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och skolväsendet i övrigt har en låg andel av den privata icke-vinstdrivande verksamheten. Beträffande finansieringen av den privata icke-vinstdrivande sektorn finns också stora variationer mellan länderna. I Sverige finansieras sektorn främst av intäkter via avgifter och försäljning av tjänster och att skattmedlen utgör en mindre andel. Detta beror på att den största verksamheten sker utanför kärnan av välfärdssektorn, dvs., vidareutbildning, religiösa aktiviteter, kultur och rekreation, medan sjukvård, grundutbildning och äldreomsorg utgör en mindre andel av sektorn. Den verksamhet som bedrivs inom dessa sektorer finansieras emellertid främst via skattemedel, ca 87 procent (Lundström & Wijkström 1997).

5 Effekter av EU-medlemskapet och regleringar

Den europeiska unionen (EU) har tydligt slagit fast att ansvaret för utformningen av hälso- och sjukvårdssystem är en nationell angelägenhet för medlemsländerna. Frågor om sjukvårdens finansiering och organisation ska hanteras av den s.k. subsidiaritetsprincipen, dvs. en anpassning till nationella förhållanden. Det är främst inom verksamheter som befrämjar folkhälsan som ett antal artiklar angetts där gemenskapen ska bidra till att främja hälsoskyddsnivån inom områden som arbetsmiljö m.m. Ett annat område är läkemedelsområdet där ett gemensamt system för godkännande av läkemedel har införts sedan 1995. Genom olika förfaranden kan ett läkemedel idag ges ett godkännande som gäller inom hela unionen (se Rehnberg 2001 för en översikt).

Frånvaron av specifika direktiv rörande hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation har ibland tolkats som att EU-medlemskapet inte påverkar vårdsektorn. Det är dock relativt enkelt att konstatera att hälso- och sjukvården direkt och indirekt påverkas av flera av EU:s generella principer om den fria rörligheten för människor, varor, tjänster och kapital. Såväl på patientsidan som personalsidan har rättigheter för individer som arbetar och reser mellan medlemsländerna harmoniserats. I flera fall har enskilda medborgare drivit egna ärenden där man hänvisat till principerna om fri rörlighet som därefter avgjorts av EG-domstolen. Det gäller bl.a.

• Sida 282
•  Original

rätten för medborgare att söka vård inom andra medlemsländer, men även frågan om parallellimport av läkemedel.

Ett av de mest uppmärksammade utslagen var de förenade målen Decker och Kohl, två medborgare från Luxemburg som sökte vård i Belgien respektive Tyskland för att sedan kräva ersättning från den egna sjukkassan. EU-domstolen tog ställning till huruvida en nationell lagstiftning med villkor om att ett särskilt, föregående, tillstånd måste inhämtas för att ersättning skall kunna beviljas enligt taxan för sjukvårdstjänster som tillhandahållits i en annan medlemsstat. Domstolen fann att den nationella lagstiftningen i fråga utgjorde hinder för fri rörlighet för varor och friheten att tillhandahålla tjänster samt att dessa hinder inte kunde anses berättigade.

Principen om offentlig upphandling är en central princip inom EU som har till syfte att bidra till utvecklingen av den Europeiska interna marknaden och den fria rörligheten av varor och tjänster mellan medlemsländerna. Offentlig upphandling innebär att den offentliga sektorn gör inköp av varor och tjänster inklusive byggentreprenader. Inom området har ett antal direktiv som är obligatoriska för samtliga samhällssektorer fastställts, vilka sedermera omsatts i nationella lagstiftningar. De EU-rättsliga principerna är tydliga om s.k. icke-diskriminering vilket innebär att företag med en speciell driftsform inte får gynnas framför andra.

De upphandlande enheterna utgörs av stat, kommun, landsting, statliga myndigheter samt vissa bolag, stiftelser, föreningar och sammanslutningar i statlig regi. Reglerna är relativt tydliga när det gäller renodlade myndigheter och verk medan tolkningarna för den sistnämnda är mer otydlig. Offentligt ägda företag ska likställas med offentliga myndigheter, medan tolkningarna om stiftelser och föreningar varierar. Exempelvis är sjukkassor i flera länder med socialförsäkringssystem undantagna från kraven på offentlig upphandling. Vi kan utifrån statistik om upphandling se skillnader i omfattning mellan medlemsländerna (figur 3).

• Sida 283
•  Original

Figur 3 Total offentlig upphandling som andel av BNP, 1995−2002

Källa: Gegerfelt 2006.

Den offentliga upphandlingen är som synes i tabellen en väsentlig del av handeln inom EU:s gemensamma marknad. År 2002 beräknades den till 1500 miljarder Euro per år, vilket motsvarar 16 procent av EU:s BNP (European Commission 2004). Sverige och Nederländerna ligger i topp, medan Italien och Irland har betydligt mindre omfattning. Variationerna mellan medlemsländerna är stora vilket förklaras av flera faktorer. En naturlig förklaring är storleken på den offentliga sektorn. Detta är dock inte helt enkelt att fastställa, vilket inte minst gäller hälso- och sjukvården. Strukturen på den offentliga sektorn varierar mellan medlemsländerna när det gäller centraliserat och decentraliserat ansvar, privatisering av statliga företag och verksamheter. En organisationsform som i regel inte omfattas av lagen om offentlig upphandling är fristående sjukkassor i flera länder. I den tidigare sammanställningen redovisades den offentliga finansieringen av sjukvården inom OECD. I denna betraktas såväl skattefinansiering som obligatoriska avgifter baserade på inkomst i socialförsäkringssystem som offentlig finansiering. Vi kan dock konstatera att denna offentliga finansieringsform inte omfattas av direktiv och lagstiftning om offentlig upphandling.

Bakgrunden till kraven på offentlig upphandling via EU-direktiv och svensk lagstiftning är den diskriminering som skett vid offent-

• Sida 284
•  Original

lig upphandling och som varit ett problem inom EU. Lokala aktörer har gynnats och medlemsstaterna har försökt skydda vissa sektorer från konkurrens. Inom hälso- och sjukvården finns i flera länder lagstiftningar som hindrar utomstående aktörer att komma in på marknaden. Tillämpningen av offentlig upphandling har dock öppnat upp flera sektorer, däribland sjukvården.

Ett problem som uppmärksammats inom EU är att små och medelstora företag generellt inte deltar i så stor utsträckning i den offentliga sektorns upphandlingar. Flera rapporter diskuterar detta problem och bl.a. noteras att dessa utgör 99 procent av alla företag inom EU, men att endast 16 procent av dessa deltar i offentlig upphandling över gränser. Det låga deltagandet anses bidra till att konkurrensen hämnas vilket leder till högre priser, lägre effektivitet och minskade möjligheter för dessa företag att utvecklas. Förklaringarna är att den offentliga upphandlingen i sig medför hinder som försvårar tillträdet till marknaden. För att hålla de administrativa kostnaderna nere, men även för att pressa priset, sluts ofta stora kontrakt med stor volym vid upphandlingar. Små och medelstora företag saknar även information, kunskap och kompetens för att delta i processen. En förklaring kan även vara att vissa av dessa företag tidigare varit gynnade av protektionism och regionala favoriseringar och inte hunnit ställa om sig till de nya förutsättningarna för konkurrens (Bovis 1997).

Huruvida detta resonemang kan tillämpas inom hälso- och sjukvården är dock oklart. Inom vissa länder, främst socialförsäkringssystemen, finns uppenbarligen fortfarande undantag från principerna om offentlig upphandling. I en studie från provinsen Andalusien i södra Spanien framgår att tillämpningen av EU-direktiven lett till en ökad öppenhet och effektivisering av upphandling. I studien bekräftas dock att även inom hälso- och sjukvården har små- och medelstora företag och organisationer svårigheter att delta i upphandlingen p.g.a. begränsad administrativ kapacitet och svårigheter att följa byråkratin (Villamil et al. 2002).

I studien redovisas även en jämförelse av upphandling av tjänster och produkter inom hälso- och sjukvården mellan Spanien, Storbritannien, Sverige och Tyskland. Studien baseras på statistik över upphandlingar inom EU. I tabellen nedan visas dels den totala upphandlingen, dels andelen för hälso- och sjukvården.

• Sida 285
•  Original

Tabell 4. Upphandling inom hälso- och sjukvård, Spanien, Storbritannien, Sverige och Tyskland, Maj 1999 till April 2000

MEDLEMSLÄNDER

Tyskland Spanien Sverige Storbr. Övriga EU EU 15

Samtliga upphandlingar

Antal

4 439 1 724 707 3 054 13 736 23 660

Antal justerat för invånare 20 300 16 577 29 458 19 411 27 694 23 660 Ratio vs. EU (EU=1,0) 0,86 0,70 1,25 0,82 1,17 1,00

Hälso- och sjukvård

Antal 242 318 72 293 969 1 894 Procent av samtliga upphandlingar 5,5% 18,4% 10,2% 9,6% 7,1% 8,0% Antal justerat för invånare 1 107 3 058 3 000 1 862 1 954 1 894 Ratio vs. EU (EU=1,0) 0,58 1,61 1,58 0,98 1,03 1,00

Källa: Villamil et al. 2002.

Som framgår av tabellen finns skillnader mellan länderna. Sverige har en högre nivå på den totala upphandlingen än övriga länder. Ser vi endast till hälso- och sjukvården är genomsnittet 8 procent alla upphandlingar med ett spann mellan Tyskland på 5,5 procent och Spanien på 18 procent. Tittar vi på antalet upphandlingar inom hälso- och sjukvården relaterat till befolkningsstorleken ligger Sverige och Spanien högst, följt av Storbritannien och sist Tyskland. Dessa siffror bekräftar delvis tidigare resonemang att offentlig upphandling i större utsträckning tillämpas i skattebaserade sjukvårdsystem i jämförelse med socialförsäkringssystem.

EU:s regler om offentlig upphandling är endast tvingande vid upphandlingar till summor som överstiger vissa fastställda tröskelvärden. Dessa tröskelvärden har höjts till följd av nya direktiv. Vid upphandling av varor och tjänster inom den klassiska sektorn är tröskelvärdena 162 000 euro för centrala statliga myndigheter och 249 000 euro för övriga upphandlande enheter. Vid upphandling av varor och tjänster inom försörjningssektorerna är tröskelvärdet 499 000 euro. Värdet beräknas utan mervärdesskatt och det är inte tillåtet att dela upp en upphandling för att hamna under tröskelvärdet.

• Sida 286
•  Original

Sverige har valt att även reglera upphandlingar under tröskelvärdena. De svenska nationella bestämmelserna motsvarar delvis EU:s bestämmelser vid upphandling över tröskelvärdena, men är mer flexibla. B-tjänster

6 Problem och lösningar för ökad mångfald

Frågeställningen om hur egenskaper i hälso- och sjukvårdsystemen främjar eller bromsar omfattningen av s.k. idéburna vårdgivare är inte helt enkel att besvara. Området är relativt outforskat och frågeställningen upplevs som ny av såväl forskare och företrädare för sjukvårdsystemen. Den vetenskapliga litteraturen ger inte heller några tydliga svar från ett teoretiskt eller empiriskt perspektiv. I litteraturen fokuseras främst på jämförelser av kostnader, produktivitet och marknadsandelar mellan offentlig och privat vård samt mellan privata icke-vinstdrivande och vinstdrivande vårdföretag.

Man kan naturligtvis utifrån befintlig vetenskaplig litteratur, kunskap och iakttagelser pressa fram ett antal slutsatser som dock mer bör ses som välgrundade hypoteser for vidare forskning. Följande slutsatser av redovisat material bör således ses i ljuset av dessa svårigheter och bristande underlag.

Vi kan konstatera att förekomsten av icke-vinstdrivande vårdgivare och småföretag till stor del är historiskt betingad. Det är främst i länder med socialförsäkringssystem där aktörer som kan betraktas som idéburna vårdgivare har en stor marknadsandel av vårdproduktionen. I dessa länder finns en lång tradition med ickevinstdrivande sjukhus och andra institutioner kombinerat med ett utbud av privatläkare inom den öppna vården.

Utformningen av finansieringssystem och ersättningsprinciper verkar inte vara avgörande för förekomst och utvecklingen för de icke-vinstdrivna vårdgivarna. I flera länder med stor andel ickevinstdrivande vårdgivare är ersättningen utformad på ett likartad sätt för vårdgivare oberoende av driftsform. Undantaget är främst offentliga vårdgivare som ibland har speciella ersättningar (anslag, interna kontrakt och speciell ersättning för kapitalkostnader). Ofta är ersättningen densamma för privata icke-vinstdrivande och vinstdrivande vårdföretag. I system där ersättningen är ”öppen” dvs. utan tak för ersättningen finns enligt en del studier en tendens att vinstdrivande företag ligger på en högre kostnadsnivå än privata icke-vinstdrivande organisationer.

• Sida 287
•  Original

Principerna för den offentliga upphandlingen har ibland målats ut som ett inträdeshinder för idéburna vårdgivare. EU-lagstiftningen och den svenska tillämpningen är tydlig om principerna för den fria rörligheten och icke-diskriminering mellan drifts- och ägarformer. Här föreligger dock skillnader mellan olika länder där sjukvårdsystem med socialförsäkringar i regel undantar sjukkassor och liknande finansiärer från kraven på offentlig upphandling. Härtill kommer att de privata icke-vinstdrivande organisationerna sedan lång tid är etablerade och har kontakter med sjukkassor och motsvarande enheter. Dessa kontakter har påverkat statusen för vissa icke-vinstdrivande organisationer som har reglerats hårt av myndigheter och finansiärer där dessa ibland erhållit styrelserepresentation. De icke-vinstdrivande organisationerna har då fått en ställning som liknar de offentliga vårdproducenterna och skyddats från konkurrens. Intrycket är att de icke-vinstdrivande organisationerna bibehållit sina marknadsandelar. I Tyskland som exempel har expansionen av de vinstdrivande vårdföretagen uteslutande gått ut över den offentliga vårdproduktionen.

Här finns en skillnad mellan de skattefinansierade systemen där privata vårdgivare, med eller utan vinstmotiv, ställs inför begränsningar och hinder för inträde till vårdsektorn. De offentliga sjukvårdshuvudmännen kan välja att behålla produktionsmonopolet eller att öppna upp för inträde av nya vårdgivare. Detta kan ske på olika sätt, men med EU-lagstiftningen och den svenska tillämpningen bör ingen diskriminering ske mellan ägarformer. Det finns emellertid skillnader i tolkningen av EU-direktiven där t.ex. Sverige (men inte andra länder) valt att även upphandla s.k. B-tjänster, dvs. tjänster som främst produceras inom ett land och ditt hälso- och sjukvård räknas.

Inom det ramverk som Lagen om Offentlig Upphandling ger finns dock stora frihetsgrader för sjukvårdshuvudmännen när det gäller kraven på upphandlingen. Här ligger förmodligen ett ansvar på sjukvårdshuvudmännen som upphandlare att utforma kravspecifikationer så att man inte stänger ute små organisationer med andra förutsättningar när det gäller finansiella kriterier som kapital och bankgaranti. Det finns även möjligheter att ta hänsyn till patienternas valfrihet vid ersättning till vårdgivare. Det föreligger osäkerhet om s.k. kundvalssystem som införts i bl.a. Halland ska omfattas av Lagen om Offentlig Upphandling. Motsvarande tillträde till marknaden för allmänläkare i det brittiska NHS upphandlas inte. Här kan även en motsättning finnas till kravet på

• Sida 288
•  Original

kontinuitet i läkarkontakten enligt Hälso- och sjukvårdslagen, då den kan brytas vi en ny upphandling. Det är svårt att slå fast att den offentliga upphandlingen idag ställer krav som ligger utöver vad som stipuleras i EU-lagstiftningen. Detta är dock ett område att granska för att undanröja eventuella onödiga hinder.

Forskningen kring varför icke-vinstdrivande överhuvudtaget existerar kan även ge viss vägledning för hur inträdet till marknaden kan förbättras om detta syfte vill uppnås. Kundvalssystem och upphandling med ”ramavtal” ger förmodligen bättre förutsättningar för de idéburna organisationerna att konkurrera med såväl offentliga vårdgivare som med större vinstdrivande sjukvårdsföretag. Såväl offentlig produktion som utkontraktering av vissa vårdtjänster förutsätter någon form av standardisering anpassad till den ’genomsnittlige’ medborgarens preferenser.

Med ramavtal som ger medborgarna och patienterna möjlighet att välja mellan flera vårdgivare ökar förutsättningarna för att idéburna organisationer kan hitta sina nischer inom vårdsektorn. Det gäller främst inom sektorer där vi som vårdkonsumenter har olika uppfattningar och önskemål om vårdens utformning och kvalitet som t.ex. inom primärvård och äldreomsorg, men även insatser där individuella preferenser varierar mellan människor. Vård i livets slutskede, vissa psykiatriska behandlingar, alternativmedicin är exempel på sådana verksamheter. För verksamheter som laboratorie- och röntgenverksamhet är förmodligen standardiserade upphandlingar mer lämpliga. Andra åtgärder som underlättar för patienterna att välja är ackreditering och benchmarking mellan vårdgivare.

7 Slutsatser

Förutsättningarna och de observerade variationerna mellan länderna för s.k. idéburna organisationernas andel av sjukvårdsproduktionen är till stor del betingad av hälso- och sjukvårdssystemens historik. Utformningen av ersättningssystemen är knappast diskriminerande för de idéburna organisationerna. De idéburna organisationerna ’skyddas’ i viss utsträckning från konkurrens och offentlig upphandling i länder med socialförsäkringssystem. Om detta är en fördel eller nackdel för medborgarna och patienterna är oklart. Sverige tillämpar i jämförelse med flertalet länder en formell

• Sida 289
•  Original

och mer omfattande upphandling av sjukvårdstjänster och produkter.

Den offentliga upphandlingen kan vara diskriminerande mot små- och medelstora företag inkl. idéburna organisationerna med begränsad administrativ kapacitet. Detta gäller inom EU i stort samt för hälso- och sjukvården. EU-lagstiftningen och dess tilllämpningar på nationell nivå är knappast diskriminerande för idéburna organisationerna. Sjukvårdshuvudmännens tillämpningar av dessa kan dock diskriminera organisationer med begränsad administrativ kapacitet.

Upphandling med s.k. ramavtal och kundval/patientval kan ge de idéburna organisationerna fördel mot bakgrund av medborgarnas traditionellt positiva attityder till dessa. Detta kan dock ge problem beträffande koordinering av vård och måste vägas mot andra målsättningar kring kostnadskontroll och kostnads-effektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet.

PM om Lagen om Offentlig Upphandling (LOU)

Advokaterna Roland Adrell och Carin Gustavsson, Gärde Wesslau Advokatbyrå

1 Uppdraget

Små privata företag, kooperativ och ideella organisationer har flera mål med sitt företagande sett ur samhälleliga, sociala och ekonomiska perspektiv.

Regeringen har tillsatt en särskild delegation med uppdrag att utreda villkoren för de ovan nämnda företagen som är verksamma inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården samt äldreomsorgen. Delegationen skall bland annat göra en analys av hur bestämmelserna i LOU förhåller sig till de särskilda omständigheterna som råder inom äldreomsorgen och utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget lämna förslag till åtgärder som delegationen finner motiverade för att ta bort eventuella hinder för företagen och när så anses nödvändigt, identifiera behov av författningsändringar.

2 Bakgrund

2.1 Allmänt

Den 1 januari 1994 trädde lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) i kraft i Sverige. Lagen bygger i huvudsak på EGrättsliga direktiv (89/665/EEG, 92/13/EEG, 92/50 och 52 /EEG, 93/36-38/EEG, 97/52/EG och 98/4/EG). EG:s regelverk tar sikte på att utsätta endast den större upphandlingen för konkurrens m.m. och därmed skapa förutsättningar för en mellan-nationell upphandling. Vad som är större upphandling avgörs av s.k. tröskelvärden som utgör förutsättningen för att det EG-rättsliga regelverket skall tillämpas.

• Sida 292
•  Original

LOU omfattar dock inte endast den del av upphandlingen som värdemässigt ligger över tröskelvärdena. För upphandling under dessa värden skall endast vissa bestämmelser i författningsförslaget skall tillämpas.

Det huvudsakliga syftet med lagen är att statliga och kommunala myndigheter skall genomföra affärsmässiga och konkurrensneutrala inköp av varor och tjänster. Lagen kan sägas ta sin utgångspunkt i leverantörers möjlighet att avyttra varor och tjänster till den offentliga sektorn.

LOU innehåller sju kapitel. Det första och sista kapitlet innehåller gemensamma regler och definitioner respektive bestämmelser om överprövning och skadestånd. Kapitel två till fem behandlar upphandlingar över tröskelvärdena (avseende varor, byggentreprenader, försörjningssektorerna samt A-tjänster) och kapitel sex behandlar upphandlingar under tröskelvärdena samt s.k. B-tjänster.

För all offentlig upphandling gäller att vissa grundläggande EGrättsliga principer måste iakttas.

• Av likabehandlingsprincipen följer att alla leverantörer skall behandlas lika, d.v.s. ges lika förutsättningar. Alla måste t.ex. få samma information, vid samma tillfälle.
• Av principen om icke-diskriminering följer att det är förbjudet att direkt eller indirekt diskriminera leverantörer, främst på grund av nationalitet. Härav följer att den upphandlande enheten t.ex. inte får ge ett lokalt företag företräde med anledning av dess geografiska läge.
• Av proportionalitetsprincipen följer att kvalifikationskraven och kraven i kravspecifikationen måste ha ett naturligt samband med och stå i rimlig proportion till det som upphandlas. Dessutom måste kraven vara ägnade att leda till att den upphandlande enhetens syfte med att ställa dem uppnås.
• Transparensprincipen innebär att upphandlingsprocessen skall kännetecknas av förutsebarhet och öppenhet. För att anbudsgivarna skall ges samma förutsättningar vid anbudsgivning måste förfrågningsunderlaget vara klart och tydligt och innehålla samtliga krav på det som skall upphandlas. De ställda kraven får inte frångås.

• Sida 293
•  Original

2.2 Implementering av nya upphandlingsdirektiv

År 2004 antog EU två nya upphandlingsdirektiv; tjänstedirektivet (2004/17/EG) och det klassiska direktivet (2004/18/EG). Ett syfte med de nya direktiven har varit att förenkla och strukturera om reglerna så att de mer kronologiskt följer upphandlingsprocessen. Innehållsmässigt stämmer de i huvudsak överens med de tidiga reglerna. Direktiven är endast tillämpliga på upphandlingar över tröskelvärdet.

Regeringen tillsatte år 2004 en statlig utredning som skall undersöka hur direktiven på bästa sätt skall implementeras i svensk rätt. I mars 2005 utfärdades ett tilläggsdirektiv. Den statliga utredningen har sammanställts i ”Nya upphandlingsregler” SOU 2005:22 respektive ”Nya upphandlingsregler 2” SOU 2006:28. Direktiven skulle ha varit införda i Sverige senast den 31 januari 2006. Sverige kommer att införa direktiven i två steg. Först kommer direktivens obligatoriska delar att införas samt bestämmelser om ramavtal. Därefter införs direktivens frivilliga delar som exempelvis rör frågor om överprövning mm.

2.3 Hälso- och sjukvårdstjänster

Tröskelvärden

Beroende på om värdet av en vara eller tjänst överstiger tröskelvärdet skall olika kapitel i LOU tillämpas. Tröskelvärdet justeras vartannat år av Europeiska kommissionen. De värden som gäller för närvarande framgår av förordningen (2000:63) om tröskelvärden vid offentlig upphandling. För statliga myndigheter och för övriga upphandlande enheter är tröskelvärdet för tjänster 1 253 000 SEK respektive 1 826 000 SEK.

A- respektive B-tjänster

Upphandling av tjänster regleras i 5 kap. LOU. Dessa kategoriseras som A- respektive B-tjänster. För A-tjänster som överstiger tröskelvärdet skall 5 kap. LOU tillämpas, medan 6 kap. LOU skall tilllämpas för A-tjänster under tröskelvärdet och B-tjänster oavsett om värde. Vad som är att betrakta som A- respektive B-tjänst framgår av bilaga till LOU.

• Sida 294
•  Original

Av bilagan till LOU framgår uttryckligen att hälso- och sjukvårdstjänster är en s.k. B-tjänst, vilket innebär att 6 kap. LOU skall tillämpas.

Kundvalssystem

Inom hälso- och sjukvården är det vanligt med ett s.k. kundvalssystem. Det finns motstridiga uppfattningar om detta är ett område som faller utanför LOU:s regelverk. Rent generellt kan sägas att bidrag till vissa tjänster, som närmast är att betrakta som ett bistånd till individen, kan falla utanför LOU:s bestämmelser. I sådana fall föreligger uppdragsförhållandet mellan den enskilda och utföraren av tjänsten. När det gäller tjänster som en kommun har en lagstadgad skyldighet att tillhandahålla och som kommunen finansierar är det närmast att betrakta som ett rättsförhållande mellan kommunen och utföraren, vilket innebär att LOU normalt sett skall tillämpas.

Hälso- och sjukvårdslagen

De enskilda patienterna har ett särskilt intresse av kontinuitet i den verksamhet som utförs på entreprenad, bl.a. för att kunna etablera och vidmakthålla en god och långsiktig relation till vårdgivaren. Det framgår även av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att den enskilde skall vara tillförsäkrad kontinuitet och vården skall bygga på självbestämmande. En strikt tillämpning av LOU kan i praktiken leda till byte av entreprenör efter varje ny upphandling. Det kan mot denna bakgrund ifrågasättas om båda lagarnas syften är helt förenliga.

2.4 Upphandling enligt 6 kap. LOU

Allmänt

I enlighet med vad som nämnts ovan har de nya direktiven lett till att det föreligger ett förslag till ny upphandlingslagstiftning dels förslag till lag om upphandling av byggentreprenader, varor och tjänster (benämns nya LOU), dels förslag till lag om upphandling inom områdena vatten, energi, transporter och posttjänster

• Sida 295
•  Original

(benämns LUFS). Även om upphandlingar enligt nuvarande 6 kap. LOU regleras i den nya lagstiftningen ligger denna typ av upphandlingar utanför det direktivstyrda området. Detta framgår uttryckligen av kapitel 17, ”Upphandling som inte omfattas av direktivet” (nya LOU).

För denna typ av upphandling, dvs. upphandling under tröskelvärdet i 2-5 kap. LOU samt s.k. B-tjänster, gäller dock reglerna i Romfördraget. För upphandlingens del innebär det att de regler som styr de fyra friheterna skall tillämpas på upphandlingarna och även kraven på iakttagande av konkurrens, likabehandling och transparens, se ovan.

Vid upphandling enligt 6 kap. LOU finns tre förfaranden; förenklad upphandling, urvalsupphandling och direktupphandling. De två förstnämnda förfarandena är likställda upphandlingsformer enligt 6 kap. LOU och den upphandlande enheten kan fritt välja vilken upphandlingsform som passar bäst i det enskilda fallet. Direktupphandling får dock endast användas i de fall lagen föreskriver.

Förenklad upphandling

Vid s.k. förenklad upphandling har alla leverantörer rätt att delta. De formella kraven är något lägre än vad som gäller för upphandlingar över tröskelvärdet. Bland annat gäller inte kraven på förhandsannonsering enligt 1 kap. 8−10 §§ LOU. Vidare finns det inte heller några särskilt angivna minimitider för att lämna anbud. Den upphandlande enheten skall dock fortfarande dokumentera upphandlingen, upprätta förfrågningsunderlag och begära anbud genom annons i en elektronisk databas mm.

Under särskilda premisser finns enligt 6 kap. LOU möjlighet för den upphandlande enheten att utan föregående annonsering begära anbud. Denna möjlighet är förbehållen fallen som uttryckligen anges i 6 kap. 2 b §. Här är det bl.a. fråga om att det som skall upphandlas, av tekniska eller konstnärliga skäl eller på grund av ensamrätt, endast kan levereras av en viss leverantör.

• Sida 296
•  Original

Urvalsupphandling

Tillvägagångssättet för urvalsupphandling är i princip detsamma som för förenklad upphandling, med den skillnaden att upphandlingen sker i två steg. Först ansöker anbudsgivarna om att få delta. I samband härmed skall de potentiella anbudsgivarna visa att de uppfyller vissa uppställda grundläggande krav. Därefter väljer den upphandlande enheten vilka anbudsgivare som ska få delta vid anbudsgivning.

Direktupphandling

En upphandlande enhet har enligt 6 kap. LOU möjlighet att företa en s.k. direktupphandling om upphandlingens värde är lågt eller om det föreligger synnerliga skäl. Av rekvisiten för sådan upphandling följer att den inte är tänkt att användas generellt. Tvärtom framgår klart att direktupphandling är tänkt som en undantagslösning, vilket är naturligt eftersom förfarandet i praktiken innebär att konkurrens inte uppkommer. Möjligheten till direktupphandling är begränsad i tiden. Tanken är inte att man skall dela upp en förutsebar stor volym tjänster eller varor i ett antal mindre direktupphandlingar.

• Lågt värde

Det finns inga fastställda beloppsgränser för när direktupphandling är tillåten. Lagen anger dock att det skall vara ett lågt belopp. Den upphandlande enheten får för egen del fastställa den exakta beloppsgränsen. De högsta belopp som enheten bör fastställa för direktupphandling måste avgöras med hänsyn till den typ av upphandlingar som enheten gör.

• Synnerliga skäl

Direktupphandling kan även användas om det föreligger synnerliga skäl. Ett exempel härpå är vid mindre upphandlingar då ett normalt anbudsförfarande skulle innebära alldeles för höga administrativa kostnader i förhållande till upphandlingens storlek. Vad gäller vårdtjänster kan det noteras att det av prop. 2001/02:142 framgår att undantaget för synnerliga skäl bör omfatta sådana hälso- och sjukvårdstjänster där patienten genom sin rätt till val av vårdgivare utsett tjänsteleverantören. I samma proposition anges

• Sida 297
•  Original

även att kundvalssystem inom äldreomsorg, sjukvård, barnomsorg m.m. bör utredas i särskild ordning. Såvitt vi har erfarit är det svårt att dra några långtgående slutsatser av uttalande och det föreligger osäkerhet vad gäller möjligheten att tillämpa direktupphandling av sjukvårdstjänster.

Vi anser dock att den möjlighet till direktupphandling som finns idag inte är tillräcklig för att tillgodose den flexibilitet i systemet som är eftersträvansvärd för att uppfylla de krav på kontinuitet och självbestämmande som den enskilde kan ställa med stöd av Hälso- och sjukvårdslagen.

2.5 Nya upphandlingsdirektiven

De nya upphandlingsdirektiven berör endast upphandlingar över tröskelvärdena. I delbetänkandet Nya upphandlingsregler (SOU 2005:22) föreslås en anpassning av nuvarande 6 kap. LOU till de förslag utredningen lämnat när det gäller upphandling över tröskelvärdena. Några sakliga ändringar har inte gjorts i detta kapitel.

Enligt tilläggdirektiv till utredningen (dir. 2005:39) har utredningen även gjort en allmän översyn av bestämmelserna i 6 kap. LOU i syfte att förenkla reglerna och, i den mån detta inte gjorts tidigare, göra en anpassning till bestämmelserna om upphandling över tröskelvärdena.

De förslag som presenteras i SOU 2006:28 kan sammanfattas enligt följande:

• fastställande av fasta maximigränser skall införas för när direktupphandling får användas;
• övriga bestämmelser om direktupphandling behålls;
• krav på annonsering av upphandlingar är tillfyllest om myndigheten annonserar på en särskilt upprättad upphandlingsprofil på den egna hemsidan;
• en upphandlande enhet är inte skyldig att ange viktning, kriterierna skall dock anges i fallande prioritetsordning;
• direktiven skall tillämpas vid transaktioner mellan kommuner inbördes eller mellan en kommun och en av kommunen tillsammans med annan ägd juridisk person, oavsett om värdet av transaktionerna uppgår till eller understiger tröskelvärdet.

• Sida 298
•  Original

Det är för närvarande oklart när de förslag till förändringar som presenteras i nämnda SOU kan väntas bli föremål för en proposition.

3 Problemställning

Ett mål med offentlig upphandling bör vara att låta medborgarna få ta del av ett varierat utbud av varor och tjänster där flera företag av olika storlek och med olika inriktning kan konkurrera. Det blir inom den offentliga sektorn allt vanligare med stora upphandlingar och nationella ramavtal som regionala myndigheter kan göra avrop från. Denna typ av upphandlingar ställer generellt sett högre krav vad avser såväl anbudsgivarens ekonomiska förmåga som anbudsgivarens personella resurser och erfarenhet. Kraven är lika för alla, vilket ligger i linje med likabehandlingsprincipen. Detta innebär dock att många mindre och lokala leverantörer, häribland de företag som innefattas av delegationens arbete, har svårt att konkurrera med de stora leverantörerna. På sikt kan detta leda till att flertalet mindre leverantörer bland annat inom vården försvinner.

Upphandlingsprocessen är även komplicerad och ställer höga krav på snabbhet och kunnighet i att lägga anbud. LOU är en mycket formalistisk lagstiftning och ett misstag i upphandlingen, exempelvis att ett skall-krav ej iakttagits, innebär att den upphandlande enheten har en skyldighet att diskvalificera hela anbudet. De formella kraven innebär med andra ord att det är lätt att göra misstag vid upphandlingar. Mindre organisationer inte har samma förutsättningar att avsätta resurser för anbudsgivning som större organisationer, vilket leder till att vissa leverantörer slås ut ur upphandlingen eller väljer att inte lägga anbud.

I SOU 2006:28 redogörs för en rapport som Nutek låtit göra. Av rapporten framgår att småföretag vanligtvis har svårt att vinna upphandlingar.

De främsta hindren handlar om:

• kostnaderna för att ta fram anbud,
• den korta tid som företagen får på sig att ta fram anbud,
• de krav som ställs på företaget,
• att olika upphandlande enheter använder olika utvärderingsmodeller,
• att anbud kan bli underkända av formella skäl som inte har betydelse för den vara eller tjänst som upphandlas, och

• Sida 299
•  Original

• att företagen blir bundna av de anbud som läggs, vilket kan medföra att de tvingas binda upp resurser under lång tid utan att vara säkra på att få ett kontrakt.

4 Förslag till lösning

För att förenkla för upphandlande enheter och leverantörer kan följande åtgärder vidtas.

4.1 6 kap. LOU kan övergå till att vara en separat lag

LOU är som framhållits ovan en formalistisk lagstiftning och det finns därför stort utrymme för att göra misstag vid anbudsgivning. Lagstiftningen upplevs som krånglig och svårtillgänglig, vilket bland annat bekräftas av att antalet överprövningsprocessen har ökat markant de senaste åren. Det föreligger ett behov av att förenkla och förtydliga regelverket.

En väsentlig skillnad mellan upphandlingar enligt 6 kap. LOU och upphandlingar över tröskelvärdena är att EG-direktiven skall tillämpas på de sistnämnda. Mot denna bakgrund finns ett större juridiskt utrymme för flexibilitet vid reglering av upphandlingar enligt 6 kap. LOU. För denna typ av upphandling skall dock de grundläggande EG-rättsliga principerna om uppsökande av konkurrens, likabehandling och transparens tillämpas.

Genom att lyfta ut 6 kap. från LOU och placera regelverket i en separat lag åskådliggörs att det föreligger skillnader för denna typ av upphandling i förhållande till vad som gäller för de upphandlingar som helt styrs av EG-rättsliga direktiv. Det bör även ge större utrymme för mer flexibla förfaranderegler. En dylik lagstiftning skulle också kunna ta sin utgångspunkt i kommuners och landstings behov vad gäller såväl varor som tjänster i stället för det utpräglade leverantörsperspektivet som EG-rätten bygger på.

4.2 Nya möjligheter till direktupphandling m.m.

Kommuner och landsting har redan idag en grundlagsstadgad skyldighet att iaktta likabehandlingsprincipen. Vidare följer direkt av kommunallagen att kommuner och landsting har skyldighet att ha en god ekonomisk hushållning i sin verksamhet, vilket får anses

• Sida 300
•  Original

tillförsäkra att kommuner och landsting gör affärsmässiga upphandlingar.

Av SOU 2002:31 och 2003:23 framgår att det kan ifrågasättas om delar av den vård- och omsorg som landsting och kommuner idag bedriver lämpar sig för att upphandla, eftersom det finns en risk att ett upphandlingsförfarande kan motverka att för medborgaren viktiga värden, såsom mångfald och kontinuitet, står i centrum. Lagstiftningen bör därför ge utrymme för att överlåta frågan om en viss tjänst inom sektorn skall upphandlas eller inte till det kommunala självstyret.

Det har diskuterats om direktupphandling skall få tillämpas om kostnaderna för själva upphandlingsförfarandet överstiger värdet av upphandlingen eller om en upphandling av tjänster som innefattar hälso- och sjukvårdstjänster eller socialtjänst inte är ändamålsenlig eller riskerar att försämra kvaliteten i vården eller omsorgen för en enskild individ. Vidare har framhållits att det är väsentligt att LOU inte begränsar möjligheten för slutanvändaren, vårdtagaren, att bestämma vilken leverantör som skall utföra tjänsten (s.k. fritt val). Visst stöd för att vidta direktupphandlingar för hälso- och sjukvårdstjänster finns i prop. 2001/02:142. Det är dock oklart i vilken utsträckning som det är möjligt att göra direktupphandling med stöd av detta uttalade. Det finns ett behov av att tydliggöra vad som avses med synnerliga skäl. Med hänsyn till den restriktivitet som generellt sett råder vid tolkning av begreppet ”synnerliga skäl” är risken uppenbar att tillämpningsområdet begränsas om det inte finns uttryckligt stöd i lag eller förarbeten för en viss uppfattning. Enligt vår bedömning finns det starka skäl som talar för att utöka möjligheten att använda direktupphandlingar avseende hälso- och sjukvårdstjänster. Detta bör företrädesvis ske genom att uttryckligen ange det i lag.

Ett annat alternativ är att utreda om det finns möjlighet att utöka förfarandet enligt LOU 6 kap. 2 b §. Förslagsvis kan en föreskrift införas med den innebörden att nämnda förfarande kan tillämpas i de fall det med hänsyn till kvaliteten i vården eller omsorgen för en enskild individ kan anses särskilt betydelsefullt att vid utförande av tjänsten endast begära anbud från en anbudsgivare.

• Sida 301
•  Original

4.3 Sociala krav i upphandlingen

I SOU 2006:28 framläggs ett förslag om att upphandlande myndigheter och enheter bör ställa sociala krav vid upphandling i den utsträckning det är påkallat med hänsyn till upphandlingens art. Utvecklingen inom den europeiska gemenskapen har inneburit att socialpolitiska hänsyn fått ett allt större utrymme vid uppbyggandet av den inre marknaden. Det bör utredas i vad mån man i detta avseende kan ställa som krav, eller värdera vid utvärderingen, att en verksamhetsutövare bedriver sin verksamhet utifrån ideella värden eller liknande (exempelvis brukarorganisationer). En modell som återfinns i USA men som i Europa veterligen ej är prövad är att i en kommunal äldrevårdsplan bestämma att en viss del (exempelvis 10 %) av äldreomsorgen i kommunen skall bedrivas av ideella organisationer eller små företag. Att därefter hänvisa till äldreomsorgsplanen i förfrågningsunderlaget bör kunna accepteras utifrån upphandlingsjuridiska principer.

4.4 Utbildning och information

I enlighet med vad som angivits ovan är många upphandlingar stora och komplicerade, vilket ställer höga krav på anbudsgivaren. Detta leder inte sällan till att mindre företag och oerfarna företag, ej har möjlighet att avsätta de resurser som fordras för att avge ett konkurrenskraftigt anbud.

Det finns ett tydligt behov av ökad utbildning och information inom området. Detta gäller såväl för upphandlande enheter som för anbudsgivare.

Genom bättre utbildning till de upphandlande enheterna kan de upprätta tydligare förfrågningsunderlag. Ett rätt utformat förfrågningsunderlag gör det enkelt och förutsebart för anbudsgivarna att lämna anbud. Det är därför viktigt att den upphandlande enheten är noggrann och eftertänksam vid utformandet av detta underlag. Det är även i samband med utformningen av förfrågningsunderlaget som det är möjligt för politiker, användare och andra intressenter att påverka innehållet i den upphandlade tjänsten. Det går inte att föreslå politiska krav efter att förfrågningsunderlaget är upprättat (se ovan om äldreomsorgsplan).

Det är viktigt att framarbeta gemensamma råd för upphandlingsprocessen. Härvid bör anges vilka avvägningar den upphandlande

• Sida 302
•  Original

enheten har att ta ställning till, exempelvis utformande av sociala kriterier vid upphandlingar samt i vilken utsträckning politiska överväganden och politiska policys skall beaktas. Vidare bör principer finnas för vilka verksamheter som gynnas av att upphandlingar görs på nationell, regional eller lokal nivå.

Det borde numera även vara fullt möjligt att ta fram standardiserade förfrågningsunderlag inom flera områden där entreprenader är frekvent förekommande.

Roland Adrell Carin Gustavsson Advokat Advokat

• Sida 303
•  Original

Rapporter från fyra arbetsseminarier

Hur påverkar mångfald vårdens prioriteringar och värdegrund?

Detta är en dokumentation från ett seminarium som hölls den 25 januari 2007 och som har genomförts inom ramen för delegationen för mångfald inom vård och omsorg. Seminarieprogrammet har tagits fram av delegationen i samarbete med Arbetsgivaralliansen, Coompanion, FAMNA, KFO, Kooperativa institutet, Praktikertjänst och Vårdföretagarna.

Medverkande vid seminariet var:

• Inger Schörling, Delegationen för mångfald inom vård och omsorg
• Göran Hermerén, Lunds Universitet
• Barbro Westerholm, Riksdagen
• Lisbeth Sachs, Karolinska Institutet
• Merja Heed, Berghemmet Vuorikoti ekonomisk förening
• Seidi Garis, Kooperativet Beth-Nahrin
• Per Carlsson, Prioriteringscentrum

Dokumentationen har gjorts av Fia Jonsson på Kooperativa institutet.

Inger Schörling

Inger Schörling är ordförande i Delegationen för mångfald inom vård och omsorg. Inger inledde seminariet med att berätta om delegationens uppdrag och att man under våren och hösten 2007 har planer på sammanlagt sju olika seminarier. Eventuellt kommer dessa också att sammanfattas i ett större slutseminarium. Delega-

• Sida 304
•  Original

tionen är en offentlig utredning som ska ge ett delbetänkande under våren 2007 och ett slutbetänkande i mars 2008.

Direktiven för Delegationens uppdrag kan sammanfattas i sju olika punkter, som handlar om att

• kartlägga omfattningen av idéburna organisationers verksamhet inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen och inriktningen på denna,
• lyfta fram offentligt finansierad verksamhet som idag bedrivs av idéburna organisationer eller små företag som kan tjäna som exempel på hur hälso- och sjukvårdverksamhet och äldreomsorg kan bedrivas, men även visa på de hinder och problem som idéburna aktörer och små företag möter samt verksamheternas betydelse och konsekvens för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen,
• se över vilka initiativ som kan behövas för att villkoren för idéburna vårdgivare i möjligaste mån skall kunna likställas med villkoren för mer kommersiellt inriktade vårdgivare bl.a. när det gäller etablering av verksamhet och kapitalförsörjning,
• utreda vilka existerande organ för samverkan som finns för idéburna vårdgivare och små företag bl.a. när det gäller frågor som rör juridik, ekonomi, IT m.m. samt hur förutsättningarna och metoderna kan utvecklas ytterligare inom dessa områden,
• göra en analys av hur bestämmelserna i LOU förhåller sig till de särskilda omständigheter som råder inom äldreomsorgen,
• utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget lämna förslag till åtgärder som delegationen finner motiverade för att ta bort eventuella hinder för idéburna vårdgivare och när så anses nödvändigt, identifiera behov av författningsändringar,
• genomföra sitt uppdrag i samråd med företrädare för idéburna organisationer, brukare, landsting, kommuner, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och andra berörda organisationer, myndigheter och statliga kommittéer.

För att lyfta fram exempel på offentligt finansierad verksamhet som idag bedrivs av idéburna organisationer, har man bland annat gjort en tidning som nås via www.sou.gov.se/godaexempel/Vård-Omsorg.pdf

• Sida 305
•  Original

Göran Hermerén

Anförande

Göran Hermerén är professor i medicinsk etik vid Lunds universitet och gav i sitt anförande en översikt över etiska frågeställningar inför ett vård- och omsorgssystem med större mångfald. För att kunna diskutera frågan om etiska frågeställningar krävs det att man har en tydlig bild av vad som menas med mångfald och i vilket sammanhang som mångfald eftersträvas. Krav på ökad mångfald kan till exempel gälla fler vårdformer, fler alternativ när det gäller diagnostik och behandling, större delaktighet och mer insyn, ökade möjligheter till ”second opinion” och större rätt/möjlighet för andra än doktorn att påverka. Det kan också gälla mer blandad personal, större valfrihet när det gäller finansieringsformer och utbud, större mångfald när det gäller prioriteringsmodeller och innehållet i de prioriteringar som görs i olika regioner i landet.

Mångfalden måste också ses i ett sammanhang och utifrån de styrsystem som finns inom vården. Det kan vara system som styrs utifrån fokus på medicinsk nytta och som baseras på att behoven ska tillgodoses, eller så kan det kan vara system som styrs utifrån fokus på autonomi och som baseras på att efterfrågan ska tillgodoses. Det kan också vara blandade system där patienten och de anhöriga utifrån tillgänglig information själva kan påverka vårdens utformning och innehåll.

Det är relevant att se till målen:

• Är medicinens och sjukvårdens mål identiska?
• Vet vi vilka målen är?
• Har målen alltid varit desamma?
• Kommer målen ibland i konflikt med varandra?

Etik är mångfacetterat, det finns både teoretiska, empiriska och normativa inslag i etiska analyser. Ett etiskt problem karaktäriseras av förekomsten av valsituationer och flera aktörer och berörda, med delvis skilda intressen, värderingar och rättigheter som kommer i konflikt med varandra. Situationerna kräver att val måste göras och även att skjuta upp ett val är ett ställningstagande. Exempel på konflikter kan vara alternativmedicin eller naturmedicin kontra skolmedicin eller traditionell medicin.

Om mångfald är ett värde i vården måste man fråga sig vad för slags värde det i så fall är och hur det förhåller sig till andra värden i

• Sida 306
•  Original

vården, och vilka dessa värden är? Mångfald i sig är inte ett egenvärde, utan mer ett instrumentellt värde. Inom vården finns det flera värden som kan ge värdekonflikter, vilka kan lösas genom rangordning, omtolkning och precisering av de olika värdena.

Litteratur

Fleischhauer, K, Hermerén G.(2006). Goals of Medicine in the

Course of History and Today. Stockholm: Kungl. Vitterhets Historie och Antikvitets Akademien (Almqvist & Wiksell International distr.)

Hermerén, G. Sjukvårdetik i tider av förändring, I: Etiska utma-

ningar, red. Kristofer Hanson, publicerad av Studentlitteratur, Lund, 2006.

Reflektioner

Inger Schörling från delegationen för mångfald inom vård och omsorg inledde med en fråga om vårt behov av trygghet inom vård och omsorg kan göra att vi blir mindre förändringsbenägna?

• Om man vill bibehålla tryggheten så är det ett problem i sig när det handlar om att skapa mångfald, menade Schörling.
• Förändringsbenägenheten påverkas inte bara av patienter och anhörigas trygghetsbehov, utan det finns också andra tröghetsmekanismer. Till exempel är professionens obenägenhet att förändra sig en faktor, man gör gärna på ett sätt därför att ”man alltid har gjort så”. Det finns studier som visar att bara ungefär 20 procent av det som görs inom vården är kliniskt beprövat, resten är beprövat av rutinerna. Också ekonomin kan spela roll, tydliggjorde Hermerén.

Ingemar Färm från HSO lyfte fram maktperspektivet som en viktig aspekt.

• Det finns ett spel mellan flera av aktörerna som kämpar om utrymmet på hälso- och sjukvårdsmarknaden. Det finns också en gammal konflikt inbyggd mellan läkare, administratörer, politiker och patienter där man ofta byggt allianser och spelat ut

• Sida 307
•  Original

varandra. Det är en viktig aspekt när man diskuterar mångfald och prioriteringar inom hälso- och sjukvårdsområdet.

• Det finns aktörer som alla har olika intressen och de kommer ibland i konflikt med varandra och det är viktigt att synliggöra. Till exempel är läkemedelsfabrikanternas intresse att öka sina marknadsandelar och det är inte alltid enkelt att förena med andra aktörers intressen, vilket leder till en konflikt. Vems intressen ska man tillgodose? Och enligt vilka principer ska man bestämma? Det är frågor som bör ställas konstaterade Hermerén.

Fredrik Norrman från Kontaktforum lyfte frågan om att det faktiskt finns ett vårdbehov hos människor även om de inte är sjuka i medicinsk bemärkelse.

• Utöver den medicinska aspekten på vård finns det andra typer av vård. Äldre kan till exempel behöva vård även om de inte är sjuka. Likaså finns det kriminella och missbrukare som behöver vård utan att de är sjuka i medicinsk bemärkelse. Det finns också människor som behöver vård och avlastning för att de tar hand om anhöriga.
• Detta visar hur medicinens och sjukvårdens mål har förändrats över tiden. Dessa vårdbehov är en relativt ny företeelse och både sjukvårds-, omsorgs- och behovspanoramat förändras över tiden. Om man dessutom ser till länder i tredje världen så ser bilden helt annorlunda ut, förklarade Hermerén instämmande.

Kerstin Alberius från Röda Korset ställde frågan om vilka krav på mångfald man kan ställa på den solidariskt finansierade delen av vård- och omsorgsmarknaden, utifrån att man betalar en allt större del privat? En fråga är också hur det är kopplat till autonomi och självbestämmande?

• Vi är alltmer på väg mot en blandad modell med en kombination av offentlig och privat finansiering. Det finns en växande marknad för tjänster som man själv betalar för, via sjukvårdsförsäkringar, även om det finns en stark poäng i den solidariskt finansierade modellen. Individens vilja och förmåga att betala blir allt viktigare. I detta fall är det viktigt att problematisera kring mångfald och kanske också differentiera diskussionerna, tydliggjorde Hermerén.

• Sida 308
•  Original

Björn Ljung från Praktikertjänst förklarade att man med en mångfald av aktörer når större grupper av människor.

• Ett värde av mångfald inom vård och omsorg är att man lättare kan nå den grupp av människor som faktiskt efterfrågar mindre vård än vad de har behov av. Med en ökad mångfald är det lättare att nå dessa människor som man kanske inte skulle nå med endast en aktör på marknaden.
• I prioriteringsutredningen skrev vi om att folk har behov av sådant som de inte efterfrågar och att de efterfrågar sådant som de inte har behov av. Frågan är om detta förutsätter att det måste vara många aktörer, eller om det kan vara en? Det är inte säkert att det är antalet aktörer på marknaden som avgör hur väl man fångar upp de som efterfrågar för lite vård, det kan vara en fråga om vilka instruktioner som ges. Det kan också vara tröghetsmekanismer som gör att man som läkare bara når de patienter som kommer till mottagningen, förklarade Hermerén.

Ola Johansson från delegationen för mångfald inom vård och omsorg ställde frågan om behovet av mångfald är olika beroende på var man är i det spektrum av vård och omsorg som finns?

• Är det viktigare med mångfald där man har långvariga relationer som i exempelvis habilitering, omsorg och kronisk sjukdom än vad det är i mer högspecialiserad sjukvård?
• Om man utgår från behov kan man se att behoven är olika beroende på om man till exempel är kroniskt eller akut sjuk. Vissa behov bör tillgodoses av en mångfald av aktörer, medan andra kräver specialistvård där mångfald inte är ett behov, svarade Hermerén.

Att mångfald inte är ett behov inom högspecialiserad vård bekräftade också Ingemar Färm från HSO. Han förklarade att man till exempel inom barnhjärtkirurgi och inom behandling av cystisk fibros istället satsat på centralisering för att samla specialistkompetenser.

• Sida 309
•  Original

Barbro Westerholm

Anförande

Barbro Westerholm är riksdagsledamot och talade om äldres verklighet och behov av värdighet. Barbro inledde sitt anförande med att tala om alla människors lika värde, oavsett vem man är. När vi föds är vi människor som mest lika varandra; vi ser ungefär likadana ut, väger ungefär lika mycket och saknar ett språk. Ju äldre vi blir desto mer olika varandra blir vi, men vi ska ändå ha lika värde. En fråga som Westerholm ställde sig var ändå om alla människor har lika värde och om äldre har samma värde som yngre?

Att vara delaktig i samhället och i samhällsutvecklingen ger värde. Ivar Lo Johansson beskrev det 1947 i ”Längs det svenska åldrandets kungsväg” ungefär som att man som åldring förlorat sin tidigare givna plats i samhället i och med att man inte längre deltar i arbetslivet. Åldringen har också frikänts förmågan att ta hand om och fostra barnbarnen. Efter pensionen kan man se det som om ”människan går från att vara någon till att vara ingen, bara pensionär”. Samtidigt finns det också en föreställning i arbetslivet om att äldre kan vara långsammare i sitt arbete, men studier har visat att det uppvägs av den ökade erfarenheten som kompenserar en långsammare inlärningsförmåga.

De äldres värdighet förloras inte bara av förlusten av arbetet. Det handlar också om att man kanske inte längre får köra bil, inte längre kan betala sina räkningar, inte kan bädda sängen eller inte kan sköta sin hygien. Även utseendet förändras och ibland kan man tvingas att flytta från sitt hem. De äldre kan också mötas av kränkningar från andra och brist på respekt för den människa som den äldre faktiskt är. För den som arbetar med äldre är det viktigt att beakta bemötandet man ger den äldre. Ett sätt för personalen att få en mer personlig relation till den äldre och en bild av hur denne har varit och levt tidigare är att använda gamla bilder på den äldre, vilket man har använt sig av i vissa äldreboenden.

Äldre vill, precis som alla andra, ha autonomi och självbestämmande över sin vardag, oavsett om de bor hemma eller på institution. Hemma ser många att de har ett självbestämmande tills vårdpersonalen i vissa fall ”tar över värdskapet” och den äldre närmast blir gäst i det egna hemmet, för att inte säga fånge. I det särskilda boendet är omständigheterna lite annorlunda. Man måste ta hänsyn till grannar, grannar som man själv inte har valt och som man kan-

• Sida 310
•  Original

ske inte har något gemensamt med. Det egna hemmet står idag för autonomi, livskvalitet och värdighet, medan vissa institutioner idag står för ett misslyckande. Detta är något man måste ändra på.

Även om det inte går att skapa ett äkta hem i s.k. särskilt boende så går det att avinstitutionalisera det genom att avlägsna sådant som signalerar sjukhus eller institution. Här spelar också personalen en viktig roll, de ska inte bara använda sina ”vetenskapliga” färdigheter, utan också ge omsorg och se den äldre som den människa hon är. Det är viktigt med social gemenskap och här kan också samarbetet med frivilliga spela en stor roll.

Reflektioner

Björn Ljung från Praktikertjänst lyfte frågan om den ekonomiska konflikt som finns mellan å ena sidan rättighetslagstiftningarna i LSS i LAS och å andra sidan Hälso- och sjukvårdslagen där det inte finns någon rättighetslagstiftning.

• Borde vi i Sverige göra som våra grannländer Norge och Danmark och skapa en rättighetslagstiftning där patienten ska ha rätt till hälso- och sjukvård?
• Det är inte bra med rättighets- och skyldighetslagstiftningar som krockar, instämde Westerholm och konstaterade också att Hälso- och sjukvårdslagen är skriven i en tid då många vårdades på sjukhus och då man inte förutsåg fri rörlighet för patienter inom EU.

Margareta Möller från Edsätras vänner förklarade att det finns ett problem i att kommunerna och biståndsbedömarna bedömer så olika.

• Det är människor med väldigt olika omsorgsbehov som flyttar in till äldreboendena och ofta kräver biståndsbedömarna att den äldre ska vara multisjuk för att få flytta till ett äldreboende. Vad ska man göra när biståndsbedömarna inte låter den äldre flytta till ett äldreboende medan den fortfarande kan ha glädje av att bo på ett sådant?
• I äldreboendedelegationen ska vi följa upp hur de pengar som har gått till utökning av platser i särskilda boenden har använts. Nu ligger ärendet hos EU, eftersom pengarna är en subvention. Vi måste i framtiden skapa förutsättningar för de äldre att flytta

• Sida 311
•  Original

när de själva känner att det är dags. Man flyttar inte från det egna hemmet förrän man känner att det är dags och då ska det också gå att flytta, menade Westerholm.

Håkan Bystedt från Kooperativa institutet lyfte frågan om varför den modell man har i Linköping, där de äldre själva kan bestämma vilken typ av tjänster som de vill få utförda, inte kombineras med ett kund- eller brukarval?

• Varför har vi inte kommit längre ute i kommunerna när det handlar om att både välja utförare och vilka tjänster som ska utföras?
• Ideologier har tidigare legat i vägen, men nu finns en större politisk samsyn. Det finns så många som har personliga erfarenheter av närstående som behöver omsorg att man ser att resurserna är fel använda. Det blir fel både för den äldre och för biståndsbedömaren och hemtjänstpersonalen som måste känna sig otillfredsställda med sitt arbete. Det är tungt att inte kunna känna att man gör rätt saker för dem man möter i sitt arbete, vilket också gör det till en arbetsmiljöfråga, förklarade Westerholm.

Gun-Britt Mårtensson från HSB tydliggjorde kravet på en kundvalsmodell för att mångfalden ska spela någon roll och öka kvaliteten i vård och omsorg.

• För att man ska få en mångfald som verkligen gagnar de äldre krävs det att man har en kundvalsmodell, som faktiskt är den enda modell där man konkurrerar med sin kvalitet, underströk Mårtensson.

Barbro Westerholm gav en avslutande kommentar och förklarade att det är positivt att det finns en gemensam vilja att se över lagstiftningen inom äldreomsorgen. Hon menade också att det är viktigt att de samlade erfarenheterna tas in i äldredelegationen.

• Sida 312
•  Original

Lisbeth Sachs

Anförande

Lisbeth Sachs är docent i socialantropologi och arbetar vid Karolinska institutet och Skaraborgsinstitutet. Lisbeth gav med en kombination av konkreta fallbeskrivningar och några grundläggande begrepp sin syn på vård över kunskaps- och kulturgränser.

För att reda ut skillnaderna mellan det synliga och det osynliga i kroppen har de engelska begreppen illness och disease visat sig användbara. Begreppen introducerades för att skilja mellan å ena sidan patientens subjektiva upplevelse och förnimmelse av sjukdom och lidande som finns rotad i en viss situation och kultur, dvs. illness och å andra sidan den biomedicinska synen på ”avvikande tillstånd i olika organs struktur och/eller funktion”, dvs. disease. Med två exempel kan man visa hur det vi uppfattar som självklart och ser som god hälso- och sjukvård kan innebära stora problem för människor med andra kunskaper och annan kulturell bakgrund:

Perceived ill-health No disease

No illness Perceived health D i s e a s e

I l l n e s s

Bland extremfallen i figuren ovan, där man har illness utan disease finns exempelvis de turkiska invandrarkvinnor som ofta hade värk i kroppen och som Lisbeth Sachs lärde känna i sitt fältarbete inför avhandlingen ”Onda ögat eller bakterier”. Värken hos dessa kvinnor kunde bero på belastning av olika slag men också på den s.k. ”svenska värken”, vilken man fick för att man längtade hem och var allmänt nedstämd och desorienterad i det nya landet. När kvinnorna sökte hjälp för sin värk fick de reda på att det inte fanns något fel i kroppen. När de efter att ha sökt olika medicinska

• Sida 313
•  Original

experter till sist reste hem till sina läkemän i byn därhemma, blev de genast mycket bättre.

De andra extremfallen till höger, disease utan illness, har direkt med den hälsokontrollerande verksamheten att göra och en uppfattning om att man inte är sjuk om man inte känner sig sjuk. Ett exempel är två syskon som bar på ett androgenitalt syndrom, men som inte hade några symtom och därför ansågs helt friska av föräldrarna. När läkaren ställde diagnosen avfärdades den till och med som farlig. När symptom så småningom uppstod tolkade föräldrarna det som att läkaren genom att säga att barnen var sjuka, när de inte var det, faktiskt hade satt sjukdomen på barnen.

Önskemålen om hur man ska bli bemött inom vården skiljer sig åt och ger upphov till frågor för reflektion; frågor om kommunikation, evidensbaserad medicin och autonomi och ansvar är viktiga i dessa sammanhang. En grundläggande förutsättning för en bra vård är tillit och hur avgörande tilliten till en viss vårdform egentligen är för läkande har vi inte så djupa kunskaper om idag. I Lisbeth Sachs bok ”Tillit som bot” diskuteras bland annat placebofenomenet i tid och rum. En etisk fråga att ta ställning till är autonomi för en sjuk patient i förhållande till experthjälp. Autonomibegreppet har alltmer kommit att stå för något positivt, men det finns också problem med exempelvis patienter som inte kan välja, vilket visats i studier om patienters rätt.

Enligt medicinsk tradition skall läkaren göra allt för att utifrån sina medicinska kunskaper hjälpa patienten, men med individperspektivet och patientens rätt inom hälso- och sjukvården har man samtidigt öppnat för en motsättning vid behandling av svår sjukdom. När man tänker på etnisk mångfald finns det några svåra frågor som är kopplade till bland annat:

• individuellt anpassad information, med följden att information alltid kommer att tolkas utifrån speciella kunskaper och livserfarenheter i en kultur,
• möjligheten att välja behandlingsalternativ, vilket i vissa fall kan innebära att resa till ett hemland där betrodda magiker och läkemän med helt andra sätt att se på sjukdom och behandling tar sig an utvecklingen och ger behandlingar eller råder personen att göra något som man kanske inom svensk sjukvård anser helt förkastligt,

• Sida 314
•  Original

• möjlighet att få förnyad medicinsk bedömning, s.k. second opinion, kan gälla alternativa bedömningar av olika läkemän och kvinnor utanför svensk kontroll.

Det är inte bara människor som kommer från andra länder som ser möjligheter i andra behandlingsval. Det har visat sig att människor överlag alltmer använder sig av alternativa och komplementära behandlingsmetoder vid sjukdom. För att på ett mer organiserat sätt möta sådana strömningar har man i västvärlden nu börjat skapa forskningscentra där man söker kunskap om olika behandlingsmetoder utanför skolmedicinen, för att på sikt kunna integrera dem i vardaglig hälso- och sjukvård. På KI finns sedan ett år tillbaka Osher Centrum för Integrativ Medicin (OCIM) där man nu har påbörjat forskning med tre huvudsakliga inriktningar:

• Forskning om verkningsmekanismer och effektivitet för behandlingsmetoder som inte är representerade i den etablerade hälso- och sjukvården.
• Forskning gällande integration av biologisk och psykologisk kunskap av relevans för fysisk och psykisk hälsa.
• Samhällsvetenskapligt och/eller folkhälsovetenskapligt inriktad forskning kring användande av integrativ medicin.

Lisbeth Sachs förklarade slutligen att en diskussion om mångfald i vården naturligtvis måste utgå ifrån att den svenska sjukvården redan är på väg att utveckla en mångfald av vårdformer, men att kunskaperna om hur den ska hanteras i praktik, regelverk och utbildning blir en stor utmaning för framtiden.

Reflektioner

Inger Schörling från delegationen för mångfald inom vård och omsorg konstaterade att det som nu händer på Karolinska Institutet verkligen är nytänkande och hon frågade Lisbeth Sachs:

• Vilka attityder möts ni av?

Lisbeth Sachs förklarade att det är ett helt och hållet nytt område och i och med forskningen kring placebo, också internationellt, så har man fått ett helt nytt sätt att se på människan.

• Sida 315
•  Original

• Det finns ett intresse för placebo och dess påverkan på vår hälsa och vårt läkande. Det anses å ena sidan oetiskt att använda sig av placebo i form av tabletter, men å andra sidan har en hoppfull och entusiastisk läkare precis samma effekt och det är det ingen som sätter sig emot. Jag hoppas att den här satsningen verkligen ska få ringar på vattnet, menade Sachs.

Thomas Schneider från Vidarkliniken konstaterade att mångfalden inom vården kommer att öka.

• Idag har över hälften av de nylegitimerade läkarna i Sverige utländskt påbrå. Kulturen och traditionen är en helt annan, och likaså språket skiljer sig åt. Det medför en ”inbyggd utveckling av mångfalden”.

Det gavs också ett inlägg om att det finns en mångfald av kunskap som man måste beakta när man pratar mångfald inom om vård och omsorg. Det finns mycket kunskap i synnerhet inom omvårdnad som håller på att bli beforskad, men som först måste bli accepterad.

• I det forskningsprojekt som drivs på Karolinska Institutet finns det omvårdnadsforskare med. Det finns också fysioterapeuter och andra som arbetar med människan på ett annat sätt än traditionella läkare, förklarade Sachs.

Merja Heed och Seidi Garis

Anförande

Merja Heed är från Berghemmet Vuorikoti ekonomisk förening i Göteborg, som driver finska hemtjänstteamet. Hon berättade tillsammans med Seidi Garis från kooperativet Beth-Nahrin i Göteborg om hemtjänst på hemspråket för personer med utländsk härkomst.

I Göteborg finns det omkring fem olika språkgrupper där behovet av omsorg på hemspråket är stort. Mellan år 2002 och 2004 ökade antalet personer över 65 år från 69 701 till 72 457, en ökning med 2 756 personer. Av dessa hade 1 640 personer utländsk bakgrund. Sverigefinnar kom huvudsakligen till Sverige som arbetskraftsinvandrare under 1960- och 70-talet. I Göteborg finns det ca 20 000 sverigefinnar och av dessa är över 2 000 personer över 65 år.

• Sida 316
•  Original

Gruppen över 65 år ökar snabbt och man ser idag en ”boom” av språkgruppen. Många av sverigefinnarna har ett rikt föreningsliv, men det finns också mycket ensamhet i gruppen. För sverigefinnar har bland annat det sverigefinska seniornätverket identifierat behov av information, hemtjänst och äldreboende/demensavdelning på finska, vilket man sedan 2004 har uppvaktat kommunalpolitiker och berättat om.

Berghemmet – Vuorikoti ekonomisk förening − bildades med avsikt att sälja hemtjänst, servicetjänster och ledsagarservice i Göteborg med närkommuner. Under 2003 var några stadsdelar i Göteborg kunder, men avtalen sades upp 2004 efter politisk ovilja och problem med facket. I november 2006 skrev Berghemmet ett nytt avtal med Bergsjöns stadsdelsförvaltning och man har bildat ett nätverk av medarbetare med vårdkompetens som väntar på att få börja arbeta.

Assyrier och syrianer kom huvudsakligen till Sverige under 1970- och 80-talet från bland annat Turkiet, Syrien, Libanon och Irak. I Göteborg finns det ca 10 000 assyrier och av dessa är mer än 500 personer över 65 år. Många av assyrierna har svårt att kommunicera på svenska och många är analfabeter vilket gör att de har svårt att lära sig ett nytt språk. Svårigheterna att kommunicera på svenska ger en begränsad rörelsefrihet och skapar ensamhet. Bland assyrier finns ett behov av både äldreboenden, hemtjänst och en träffpunkt eller dagverksamhet, där dagverksamheten kan fungera som en länk mellan de äldre och hemtjänsten. Ett problem som lätt uppstår är missuppfattningar i språket, vilket leder till fel förväntningar bland de äldre.

Kooperativet Beth-Narin bildades 2004 utifrån de behov som identifierats, såsom att sälja hemtjänst, servicetjänster och ledsagarservice i Göteborg. Senare samma år sades avtalen med stadsdelsnämnden i Bergsjön upp. Från 2005 har Mölndal lagt ut sina servicetjänster på entreprenad, men problemet är att det inte finns några assyrier i Mölndal. Sedan sommaren 2006 är kooperativet vilande i väntan på uppdrag.

Hösten 2005 gjordes en kartläggning bland äldre assyrier och sverigefinnar som visade att det bland de tillfrågade var 98 procent av assyrierna och 70 procent av sverigefinnarna som ville få hjälp och stöd på sitt modersmål. Kartläggningen visade också att 30 procent av sverigefinnarna behöver språkhjälp i kontakten med kommunens äldreomsorg. I framtiden tycks behoven av omsorg på assyriska och finska öka än mer. Merja Heed och Seidi Garis för-

• Sida 317
•  Original

klarar att de känner sig som ”mellanrumsaktörer”, de agerar på en marknad och tillgodoser behov som de befintliga strukturerna inte tillgodoser. Kooperativens framtid är kopplade till den sociala ekonomins framtid och de fyller rummet mellan det offentliga och privata.

Per Carlsson

Anförande

Per Carlsson arbetar vid Prioriteringscentrum och talade på temat etik, prioriteringar och eget ansvar, samt om konflikten mellan de olika principerna för prioriteringar.

Prioriteringar handlar i grunden om att välja, helst på ett medvetet och rättvist sätt. Så länge som inte alla behov och önskemål i ett samhälle är tillfredställda, tvingas vi att välja hur offentliga liksom privata resurser ska användas på bästa sätt. I Sverige har vi tre grundprinciper (prop. 1996/1997:60) som ska gälla för prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Det handlar om en ”etisk plattform” som utgår från människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Hur skall då dessa principer omsättas i praktiken, hur ska målkonflikter hanteras, vilken typ av beslutsunderlag behövs och vem skall ansvara för att göra prioriteringarna?

• Sida 318
•  Original

Det finns fyra olika villkor som ska vara uppfyllda för att prioriteringsbeslut ska uppfattas som legitima. Det handlar om relevans, offentlighet, överklagande/omprövning och genomförande.

En första förutsättning för att beslut ska vinna allmänt stöd är att vårdpersonalen uppfattar arbetet och resultatet som rimligt och korrekt, dvs att det finns en intern legitimitet. Sedan kommer en process för att allmänheten ska känna förtroende för de prioriteringar som ofrånkomligen görs i sjukvården för att uppnå extern legitimitet.

Prioriteringscentrum kommer inom kort med en rapport där man arbetat fram en modell för hur prioriteringar ska göras och där man utifrån människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen väger samman patientnyttan och effekten av åtgärder.

När det handlar om etik och prioriteringar utifrån ökad mångfald bör individualismens frihet ställas mot kollektivismens rättvisa. Kollektivismen kan utvecklas till ett totalitärt system med tvång och förtryck och med monopol som hotar nytänkande och personliga initiativ. Individualismen kan å sin sida utvecklas till egoism som leder till kaos, och en okontrollerad mångfald kan hota den enskildes trygghet. Det är också viktigt att man definierar vad som menas med ökad mångfald, och man bör vara medveten om att det kopplat till styrkan i incitament vid mångfald också finns ett hot mot ”rättvisan”. Vårdgivare som enbart riktar sig till grupper med speciella egenskaper vad gäller etnicitet, religion etc kan till exempel göra sig skyldiga till diskriminering.

Avslutningsvis gav Per Carlsson ett citat från proposition 1999/97:60:

Ett prioriteringstänkande i hälso- och sjukvården är en ständigt pågående process där det hela tiden måste finnas en beredskap att ompröva, finna nya vägar och former för arbetet.

Reflektioner

En inledande reflektion efter Per Carlssons anförande var att prioriteringar används ofta som ett positivt honnörsord och inte som ett val. Det är ofta det går att läsa i t.ex. protokoll att ”vi prioriterar”, men inte vad man prioriterar det framför.

• Sida 319
•  Original

• Vi försöker göra det tydligt i vårt arbete. Prioriteringar handlar om rangordningar och när det handlar om bortval, utrensningar och kvalitetsförsämringar så handlar det om ransoneringar. När man berättar att man arbetar med prioriteringar är det snarare negativa attityder man möts av, kunde Carlsson konstatera.

Göran Hermerén konstaterade att mycket handlar om politik när det gäller prioriteringar.

• Jag tror att man på ett rättvist sätt kan begränsa det offentliga åtagandet, men det finns ett problem som har med politik att göra. I prioriteringsutredningen diskuterades det om man kunde göra ett ”basic package”, som det offentliga skulle svara för. Ville man ha ytterligare vårdtjänster så skulle man få betala det själv. Problemet var då att man inte kunde få moderater och socialdemokrater att komma överens om vad som skulle ingå i ”baspaketet”, menade Hermerén.
• Det kan vara privat utfört och offentligt finansierat bara kvalitetskriterierna är tydliga och spelreglerna är väldefinierade. Vi måste också definiera spelreglerna eftersom det finns ett stort utrymme för tillfälligheter och variationer inom systemet, fortsatte Hermerén.

Per Carlsson gav en kommentar till Hermeréns inlägg.

• Vi har gjort en genomgång av ungefär 30 olika hjälpmedel i de olika landstingen och konstaterat att en tredjedel nästan alltid är offentligt finansierade, och en tredjedel nästan alltid är privat finansierade, och en tredjedel är både offentligt och privat finansierat.
• Det finns idag en godtycklighet i prioriteringarna som gör att om man på ett mer strukturerat sätt skulle styra upp ordningen så är det vissa delar som skulle bli privat finansierade som idag finansieras offentligt och vice versa. När det handlar om till exempel impotensmedel som inte bara har gått via länsrätten och kammarrätten, utan också upp till regeringsrätten, så har man fått tillfälle att ”nöta frågorna” och det är mycket den vägen man får gå. Även om inte allting kan gå till regeringsrätten så måste man hitta någon form av spelregler. Att man löser dessa problem innebär inte att man löser de stora budgetproblemen, utan snarare att man hittar ett rättvisetänkande som kan ligga till grund för en framtida diskussion, förklarade Carlsson.

• Sida 320
•  Original

Bosse Olsson från delegationen för mångfald inom vård och omsorg kunde konstatera att det i delegationens uppdrag finns en främjandedel, men att det samtidigt är så att de allra flesta brukarna struntar i vem som ger vården.

• När man har en god leverans med en god kvalitet till ett rimligt pris så är man nöjd. Vad är det för problem som en mångfald av aktörer bidrar med en lösning på? Vad kan de små idéburna organisationerna göra som inte de befintliga gör?
• På ett sätt kan man se att det redan nu finns en stor mångfald inom omsorgen med alla olika läkare som gör på sina sätt. Mångfald är det ingen brist på i den bemärkelsen, men sedan finns det vissa tekniker och metoder som ligger utanför. När det handlar om till exempel akupunktur kan man tillåta en alternativ vårdgivare att arbeta med det. När man sedan kan visa att metoden fungerar så kan kunskapen överföras. Entreprenören kan tillåtas tänka friare än vad man kan göra i offentlig regi och det kan också ge en stimulans för övriga verksamheter, menade Carlsson.

• Sida 321
•  Original

Governance – bättre samverkan med det civila samhället

Detta är en dokumentation från ett seminarium som hölls den 22 mars 2007 och som har genomförts inom ramen för Delegationen för mångfald inom vård och omsorg. Seminarieprogrammet har tagits fram av Delegationen i samarbete med Arbetsgivaralliansen, Coompanion, Famna, KFO, Kooperativa institutet, Praktikertjänst och Vårdföretagarna.

Medverkande vid seminariet var:

• Inger Schörling, Delegationen för mångfald inom vård och omsorg
• Erik Amnå, Örebro Universitet
• Alexander Lowejko, Örebro Universitet
• Lotta Säfström, stiftelsen Stora Sköndal
• Lars Bryntesson, Värmdö kommun
• Kenneth Johansson, socialutskottet (c)
• Christer Engelhardt, socialutskottet (s)

Moderator var Lotta Säfström, stiftelsen Stora Sköndal. Dokumentationen har gjorts av Fia Jonsson på Kooperativa institutet.

Inger Schörling

Inger Schörling är ordförande i Delegationen för mångfald inom vård och omsorg, vilken hon presenterade efter att först hälsat alla välkomna till seminariet.

Som en del i Delegationens arbete kommer det att genomföras ett antal arbetsseminarier under 2007, vilka Delegationen utarbetar tillsammans med företrädare för Arbetsgivaralliansen, Coompanion, Famna, KFO, Kooperativa institutet, Praktikertjänst och Vårdföretagarna.

Seminariet Governance – bättre samverkan med det civila sam-

hället är det andra i en serie av sju arbetsseminarier. Under våren

2007 har man ytterligare två seminarier inplanerade. Den 18 april anordnas ett seminarium på ett tema om synliggörande, och den 9 maj blir det ett seminarium om offentlig upphandling.

Delegationen har tolkat sitt uppdrag som ett främjandeuppdrag och vill arbeta för att skapa förutsättningar för fler idéburna aktörer inom vård och omsorg. För att lyfta fram exempel på offentligt

• Sida 322
•  Original

finansierad verksamhet som idag bedrivs av idéburna organisationer, har Delegationen bland annat gjort en tidning som nås via www.sou.gov.se/godaexempel

Erik Amnå

Erik Amnå är professor i statskunskap vid Örebro Universitet och talade utifrån rubriken ”Från government till governance – nätverk och partnerskap som politiska instrument”. Erik har arbetat med frågor om ideellt arbete och den ideella sektorn i 20 år och han arbetar numer med forskning om civilsamhället och medverkar också i ett europeiskt nätverk där man studerar ”den europeiska dimensionen av civilsamhället”. Det man undersöker är hur civilsamhället kan spela en större roll för bland annat integrationen och det politiska deltagandet i Europa.

I dagens samhälle kan man tala om en tendens att man går från government till governance. Med det menas att man går från system med folkstyrda, nationella hierarkier med olika nivåer där man har representativa demokratier till mer samhällstyrda system med inflytande från andra aktörer i samhället. Det kan till exempel vara olika organisationer eller företag och lobbyister som genom olika nätverk är med och styr samhället. Man kan se tendensen från government till governance som en rörelse från folkstyrda, nationella hierarkier till samhällsstyrda ”glokala” nätverk där vi alltmer påverkas av beslut som är tagna någon annanstans, delvis utanför folklig kontroll. Samtidigt går man från en huvudsakligen vertikal till en mer horisontell struktur.

Det finns ett antal faktorer som har förändrat förutsättningarna över tid för att skapa och genomföra politik, även om det är svårt att exakt säga hur de kopplas samman med governance. Till exempel kan det handla om en ökad globalisering, en aktiv stabiliseringspolitik, IT som påskyndar informationsspridning, media, en ökad professionalisering och en ökad individualisering som gör att allt färre låter sig underordnas hierarkiskt.

Samhällsengagemangets former kan schematiskt delas upp i ett antal sfärer. Det finns en personlig, en civil, en statlig/kommunal sfär och en marknadssfär. Delar av dessa sfärer utgör sedan ”livspolitiken” som yttrar sig i den personliga identiteten och livsstilen.

• Sida 323
•  Original

Man kan se att det finns en stark återkomst av civilsamhället i Sverige, likväl som i övriga Europa. Civilsamhället återkommer oavsett om man vill det eller ej och en fråga som man kan ställa sig är om man kan lita på civilsamhället? En positiv effekt av dess återkomst är dock att det sociala kapitalet som ligger i civilsamhället ökar tilliten.

Amnå avslutade sitt anförande med ett citat av statsvetaren Gunnar Heckscher:

Schematiskt uttryckt innebär vad som skett att organisationerna i många avseenden fått fungera som statsorgan. (Gunnar Heckscher, 1951)

Litteratur

Amnå, E. ”Jourhavande medborgare. Samhällsengagemang i en

folkrörelsestat”. Lund: Studentlitteratur, utk. Augusti 2007-03-27. Svedberg, L., Trädgårdh, L., red. ”Civilsamhället som forsknings-

fält”. Riksbankens jubileumsfond/Gidlunds 2006. Amnå, E. red. ”Civilsamhället – några forskningsfrågor”. Riksban-

kens Jubileumsfond/Gidlunds 2005

Reflektioner på Eriks framförande

Lena från Sveriges Kommuner och Landsting gjorde en reflektion om de underliggande frågor som rör demokratiaspekter, utifrån olika former för dialoger. I de exempel som Amnå gett på former för dialoger kan man se att de är initierade uppifrån, samtidigt som governance kan ses som något som finns ”lite mer underifrån”. Lena kopplade också sin fråga till folkrörelsebegreppet och folkrörelseutredningen och bad Amnå kommentera.

Erik Amnå kommenterade med att folkrörelseutredningen och folkrörelsebegreppet är initierat ovanifrån för att tydliggöra den traditionella relationen mellan staten och folkrörelserna och syftar i förlängningen till att vi får en starkare stat med större legitimitet. I Delegationen för mångfald inom vård och omsorg kan man se ett uppifrånperspektiv i bemärkelsen att man vill skapa en mångfald på välfärdsområdet. Samtidigt finns det krafter underifrån, från de vårdgivare som vill in och erbjuda sina tjänster på välfärdsområdet.

• Sida 324
•  Original

Dagmar från Famna frågade sig om det faktum att vi har gått från government mot governance är för att skapa ökad legitimitet och i förlängningen kunna få ökad privat finansiering av välfärdstjänster?

Alexander Lowejko

Alexander Lowejko är samhällsvetare och talade utifrån rubriken ”Governance med demokratiskt ansikte?”

Begreppet ”good governance” lanserades någon gång på 1960- eller 70-talet av Världsbanken och IMF när man lånade ut pengar. ”Good governance” innebar att man hade vissa krav att förhålla sig till för att få låna pengar. I och med Margaret Thatcher och Ronald Reagans ”new public management-reformer”, då man började överföra traditionellt offentliga tjänster på det privata, fick begreppet delvis ny innebörd. Governanceforskningen idag ser governance som nätverksstyrning.

Som statsvetare kan man studera governance utifrån två olika aspekter. Den ena är praktisk/empirisk och den andra är mer teoretisk/normativ där man forskar på hur verksamheter bör organiseras. Teorin för governance intresserar forskare över många discipliner och en utgångspunkt för governance är den ”minimala staten”, som grundar sig i att staten inte bör ägna sig åt uppgifter som den är för stor för att lösa. Governance kan också ses som byråkratins motsats.

När det handlar om praktiska eller empiriska studier så kan man studera exempelvis privatiseringar, partnerskap, företagsstyrning eller medborgarinflytande.

Oavsett vilken utgångspunkt forskningen har så är det komplexa strukturer när man studerar governance.

Governance kan lätt ses som ett förföriskt begrepp och lösningen på allt. Governance ses av vissa som svaret på statens effektivitetsproblem och man menar att i och med att världen blir alltmer globaliserad så blir det väldigt svårt för staten att behålla den kontroll man tidigare hade.

Staten kan också ses som alltför byråkratisk och stel och att man därför löser problem mindre effektivt än vad medborgarna förväntar sig. Medborgarna ställer högre krav på de offentliga tjänsterna

• Sida 325
•  Original

och med nedskärningar av de offentliga tjänsterna växer deras missnöje.

Governance kan ses som en del av en nyliberal norm och man hör ofta argument om att saker och ting inte kan styras av staten, utan att det är marknadens villkor som gäller. Det kan medföra att man ”ger upp” från statens sida och att man släpper iväg delar av statens möjlighet att påverka.

När det handlar om governance och påverkan på demokratin så finns det flera sätt att se på frågan. Det finns de som anser att demokratin blir starkare genom de nätverk som finns inbyggda i governancesystemet. Med en större delaktighet får man också en större representativitet och därigenom en större mångfald. Den kritik som har framförts mot governance har närmast handlat om risken för att det är elitpakter som påverkar frågorna, bortom det offentliga ansvarsutkrävandet.

Reflektioner på Alexanders framförande

Curt-Olof Mann från Coompanion förklarade att s k metagovernance, där folkvalda styr sammansättningen av nätverk är svårt eftersom nätverken måste kunna formas om. Det känns främmande med ett system med metagovernance.

Erik Amnå kommenterade inlägget med att staten redan idag sätter samman många nätverk och också agendan för dessa. När till exempel kommunerna inbjuder till nätverk så bestämmer ju de vilka som bjuds in.

Ingemar Färm från HSO lyfte frågan om det är det så att staten lägger ut service på andra aktörer när man själv inte klarar sitt uppdrag? Med en koppling till assistansreformen i början på 1990-talet, där den assistansbehövande själv får välja utförare, förklarade Ingemar att det endast var 3-4 procent som faktiskt själva valde utförare. För dem som inte har resurser att själv välja så tillhandahåller samhället den servicen, men det finns en stor risk för klassskillnader.

Alexander Lowejko anser att man kan säga att staten avsäger sig ansvaret i och med att man lägger ut möjligheten att själv välja utförare. Samtidigt så kan staten tolka den låga andelen egna val som ett erkännande av den egna verksamheten och att den är bra.

Dagmar Fornander från Famna gav en synpunkt om att governance är ett förföriskt begrepp, men att det är för tidigt för statliga

• Sida 326
•  Original

utredningar och andra ”elitförsamlingar” att låta sig förföras. Begreppet governance är än så länge för obegripligt och inte tillräckligt konkret.

Lars Bryntesson

Lars Bryntesson är kommunalpolitiker i Värmdö kommun och har en bakgrund som bland annat departementsråd med ansvar för ungdomsfrågor likväl som folkrörelsefrågor. Bryntesson har också varit med och arbetat fram rapporten ”Social ekonomi – en tredje sektor för välfärd, demokrati och tillväxt?”

I Värmdö fick man år 2001 en blocköverskridande koalition, varpå man bland annat startade upp ett arbete för att utifrån diskussioner om social ekonomi driva ett ”ordentligt politiskt projekt som skulle avvika från de gängse normerna”. Den politiska debatten hade tidigare i Värmdö utgått från att det endast finns två sektorer, offentlig och privat sektor, men i och med dessa diskussioner började man beakta även social ekonomi som en viktig sektor. Om man utgår från att det endast finns två sektorer blir debatten stum, men om man ser att det finns tre sektorer så får man helt nya perspektiv. Diskussionerna resulterade i att man 2003 bestämde sig för att anta ett program för att främja den sociala ekonomin. Anledningarna till att man har uppmärksammat den sociala ekonomin i Värmdö är flera, men framförallt är det för att den sociala ekonomin bidrar till att skapa inflytande, välfärd och en god närmiljö för medborgarna i kommunen.

I rapporten ”Social ekonomi – en tredje sektor för välfärd, demokrati och tillväxt?” finns den definition av social ekonomi som man har använt sig av i Värmdö:

Med social ekonomi avses organiserade verksamheter som primärt har samhälleliga ändamål, bygger på demokratiska värderingar och är organisatoriskt fristående från den offentliga sektorn. Dessa sociala och ekonomiska verksamheter bedrivs huvudsakligen i föreningar, kooperativ, stiftelser och liknande sammanslutningar. Verksamheten inom den sociala ekonomin har allmännytta eller medlemsnytta, inte vinstintresse, som främsta drivkraft.

År 2006 gjorde man i Värmdö kommun en revidering av programmet för social ekonomi, för att nu inkludera och främja även partnerskap i kommunen. I det nya programmet som har tagits

• Sida 327
•  Original

fram för att främja den sociala ekonomin och partnerskap går man ännu längre i ambitionen att stärka den sociala ekonomin, och man ökar tonvikten på samverkan och partnerskap.

Ett praktiskt exempel på hur man har samarbetat mellan det privata, det offentliga och medborgarna i Värmdö är då Vattenfall skulle dra en luftledning genom ett känsligt naturområde. Från kommunens sida gick man in och krävde att Vattenfall skulle ha en dialog med de boende inför arbetet och man inledde en trepartsrelation mellan kommunen, Vattenfall och de boende. De boende själva skapade arbetsgrupper för att ta fram faktaunderlag och gjorde livscykelanalyser för olika alternativ till luftburna ledningar. De boende ville ha ledningen nergrävd och efter olika kalkyler kom man fram till att den slutliga skillnaden i kostnad mellan luftburna och nergrävda ledningar var ca sex miljoner. Efter en dialog med kommunen kom man sedan fram till att om man grävde ner kabeln och tog bort gamla luftburna ledningar så frigjorde man kommunal mark som istället kunde säljas. Marken såldes sedan till ett värde av ca fyra miljoner och de två resterande miljonerna kunde kommunen skjuta till, eftersom man samtidigt som kabeln grävdes ner kunde anlägga en cykelbana ovanför de nergrävda kablarna. Det arbete man gjorde resulterade inte bara i att de boende undkom luftburna ledningar, utan samtidigt fick kommunen tillfälle att anlägga en cykelbana för en rimlig peng och Vattenfall fick sina ledningar nergrävda istället för luftburna. Denna typ av samverkan bygger på en respektfull dialog där alla parter är vinnare, förklarade Bryntesson.

Reflektioner på Lars framförande

Björn Lind från Praktikertjänst ställde en fråga till Lars Bryntesson om hur man i Värmdö ser på kundvalssystemet.

Lars Bryntesson svarade att han tycker att kundvalssystemet är relativt bra. Kundvalssystemet är ett sätt att komma bort från upphandling med pris och istället lägga fokus på kvalitet, med ett val hos den enskilda, vilket är bra. Om kundvalssystemet däremot bara är en strategi för ”marknadifiering” då kommer systemet inte att uppmärksamma den tredje sektorns behov menade Bryntesson. Han förklarade också att kundvalsmodellen fungerar bra på vissa områden, men en modell med partnerskap är bättre om det är social ekonomi man vill utveckla.

• Sida 328
•  Original

Bo Olsson från Delegationen för mångfald ställde en fråga till Lars Bryntesson om hur man i Värmdös näringslivsprogram hanterar småföretagande i olika associationsformer, utifrån den uttalade ambitionen att främja social ekonomi? Bo Olsson menar att mycket av grunden i den sociala ekonomin är företagande och om man driver sitt företag som en ekonomisk förening så till hör man definitivt den sociala ekonomin. Om man däremot driver sitt företag i den juridiska formen aktiebolag, så är man traditionellt sett inte en del av den sociala ekonomin även om många av företagen drivs utifrån värden som är långt från maximerad vinstutdelning.

Lars Bryntesson svarade med att man försöker se till kärnan i verksamheterna. Man ser ofta likhetstecken mellan familjeföretagande och social ekonomi och det är en omöjlighet att dra definitiva gränser. I Värmdö kommun finns ett normsystem där man särskilt uppmärksammar den sociala ekonomin och det löser flera olika värden och ger en delaktighet som gör att beslut och samhällsutveckling blir bättre än om man inte hade uppmärksammat den sociala ekonomin.

Lotta Säfström

Lotta Säfström arbetar som direktor på stiftelsen Stora Sköndal där man huvudsakligen arbetar med äldreomsorg, men också med neurologisk rehabilitering, socialpsykiatri och seniorboende. Tillsammans med Ersta Diakoni driver man också Ersta Sköndal högskola.

Inom Stora Sköndal äldreomsorg, som består av nästan 300 boendeplatser i särskilt boende, har man sedan slutet av 1990talet utvecklat läkarmottagningar, hemtjänst och hemsjukvård. Mot bakgrund av den erfarenheten fick Stora Sköndal en fråga från Farsta Stadsdelsförvaltning och Landstinget om man ville vara med i ett projekt och bygga upp en gemensam äldrevårdscentral för att se vad man kan åstadkomma genom att göra saker i samverkan?

Resultatet blev Hökarängens närvårdcentral, där man har samlat hälso- och sjukvård från Stora Sköndal tillsammans med omsorg och hemtjänst från Farsta Stadsdel. Dessa båda delar fogades samman i Hökarängens närvårdcentral, som startades som ett projekt sommaren 2004 och kommer att avslutas i december 2007. Närvårdcentralen bygger på en modell med ett kundvalssystem där den

• Sida 329
•  Original

äldre väljer närvårdcentralen som utförare för både hälso- och sjukvård och hemtjänst/äldreomsorg.

Ett mål med projektet var att öka antalet personer i hemsjukvården för att istället minska boendet i särskilt boende och också minska antalet ”onödiga besök” inom akutsjukvården. Man ville också öka samarbetet mellan huvudmännen för att skapa en för brukarna osynlig vård- och omsorgskedja.

På Stora Sköndal använder man formuleringen att ”samma person ska leverera både havregrynsgröt och insulinspruta”, något som i vanliga fall görs av två olika personer vid två olika tillfällen. Ytterligare ett mål med projektet var att förbättra vårdgivarnas kunskap om varandras uppgifter och roller.

En utmaning i sammanslagningen var att få de två olika ”kulturerna” att förstå varandras språk. Det gällde till exempel att foga samman en hälso- och sjukvårdsstruktur där man var van, och dessutom skyldig, att agera när man ser behov och en socialtjänststruktur där man är van att utföra det som en biståndshandläggare har sagt ska göras. En förutsättning för projektet var alltså att man skulle få två medarbetarkulturer att samlas kring en uppgift, något som krävde stora utbildningsinsatser. När dessa var genomförda kunde man dock se att man började samverka mellan de båda grupperna.

Ett problem som man stött på i projektet var sekretessfrågorna, men de löstes med de äldres intygande om samtycke. Ett annat problem har varit de olika journalsystemen vilket inte har kunnat lösas, utan man har helt enkelt fått arbeta parallellt i de båda systemen.

Stockholms äldrecentrum håller på att utvärdera hela projektet och kommer att presentera sin utvärdering under våren 2007. För utvärderingen har man gjort intervjuer med såväl medarbetare och utförare som brukare. De äldre har hittills uttryckt att de tycker att det är positivt att alla resurser ”samlas under ett tak” och de upplever en trygghet i att specialister finns nära tillhands. Från Stora Sköndals sida har man upplevt att projektet har gett positiva effekter för både de äldre och medarbetarna som har fått ett bredare perspektiv. Man menar också att den här typen av koncentration av service för de äldre är rätt väg att gå, eftersom det underlättar för den äldre om servicen är samlad ”under ett tak”.

• Sida 330
•  Original

Reflektioner på Lottas framförande

Curt-Olof Mann från Coompanion undrade om projektet är ett exempel på hur landstinget överlåter ett problem till en enskild som man inte klarar av att lösa själv?

Lotta Säfström svar var att man inte riktigt kan se det så eftersom Stora Sköndal har haft ett utföraruppdrag, men inte varit ansvarigt för hela projektet. Baksidan är att Stockholms Stad och landstinget har tagit åt sig äran när det har gått bra samtidigt som man har tonat ner Stora Sköndals roll. I de perioder då projektet inte har gått lika bra har kommunen och landstinget dragit sig bakåt så att Stora Sköndal har fått stå ganska ensamma.

Per Fontin från Coompanion ställde en fråga till Lotta Säfström om vad som händer efter projektets slut och vad som händer med den långsiktiga kontinuiteten när man gör projekt likt Hökarängens närvårdcentral?

Lotta Säfström svarade med att man inte vet om man får fortsätta efter projektets utgång

Ingela Holmertz från svenska Röda Korset valde att belysa problemet i kortsiktiga finansieringsformer när man tar på sig ett långsiktigt åtagande för i det här fallet människor som behöver hjälp. Att hitta långsiktiga finansieringsformer är ett dilemma. Inom Röda Korset har man försökt att använda sig av en större egenfinansiering för att personalen ska våga satsa. ”Vi måste ha ett långsiktigt seende när vi pratar om nätverk, projekt och samverkan, och det fungerar inte med korta upphandlingar”, förklarade Ingela.

Lotta Säfström instämde och kommenterade inlägget med att utredningen bör understryka att mångfald inte ska tolkas i bemärkelsen att man ska byta utförare ofta.

Kenneth Johansson

Kenneth Johansson är riksdagsledamot (c) från Dalarna och ordförande i socialutskottet och gjorde ett anförande om vad som är på gång från riksdag och regering och vad man kan göra för att nå en ökad mångfald.

Nyligen hade regeringen en hearing om den så kallade stopplagen som majoriteten i riksdagen vill vända till en startlag, vilket är en väg mot mångfald. Även till exempel Näringsdepartementet och

• Sida 331
•  Original

Konkurrensverket har på olika sätt arbetat med frågor om hur man skapar ökad mångfald. Ytterligare ett sätt som man arbetar på mot ökad mångfald är arbetet som Delegationen för mångfald inom vård och omsorg gör.

Det finns flera tecken på att det är mycket nytt på gång. Det finns ett nytänkande när det gäller att öka mångfalden av vårdgivare på olika områden. Det är också allt fler bland vårdgivarna som börjar fundera på vad man kan bidra med och vad man kan göra för att bidra till ökad valfrihet.

Alliansregeringen har en avsikt att jobba betydligt mer med att ”bejaka initiativ och riva hinder istället för att försvåra och stoppa.” En väg i den riktningen är avknoppningsstödet. Dessutom pågår det nu inom alla berörda departement ett arbete där man försöker hitta vägar till en ökad mångfald. Detta är något som bygger på regeringsförklaringen där man tydligt har uttryckt en strävan mot ökad samverkan mellan det offentliga, det privata och det civila. Det är också tydliggjort att det handlar om att släppa fram entreprenörskapet inom vård och omsorg. Nutek och Konkurrensverket har fått i uppdrag att titta på vilka hinder som finns och vad man kan göra för att röja hindren. Exempelvis byråkratin är ett sådant hinder och ett generellt krav är att 25 procent av alla regler ska vara borta år 2010.

Man har också en avsikt att formulera långsiktiga spelregler och skatteregler som åtminstone är neutrala, men som i vissa fall också kan stimulera mångfalden.

Den ideella sektorn, som bygger på en ideologisk grund, har mycket värdefulla mervärden, vilket måste lyftas fram. Det är viktigt med statistik, både i form av forskning och i form av statistik hos bland annat Socialstyrelsen, där det idag finns brister i statistiken. Det är viktigt med statistik för att visa allt vad den ideella och idéburna sektorn faktiskt bidrar med.

Christer Engelhardt

Christer Engelhardt är riksdagsledamot (s) från Gotland och sitter, precis som Kenneth Johansson, i socialutskottet.

Inledningsvis förklarade Christer att han instämmer i det som Kenneth Johansson framhöll i sitt anförande. Arbetet i socialutskottet utgår till stor del från att man försöker finna bra gemen-

• Sida 332
•  Original

samma lösningar och överenskommelser, även om det ibland självklart förekommer meningsskiljaktigheter mellan olika personer och olika partier. Utgångspunkten är ändå att man försöker finna samförstånd, vilket man ofta lyckas bra med.

I grund och botten är samhället uppbyggt som en ”gemensam överenskommelse med alla”. Därför är det viktigt att ha samhällsmedborgaren som en viktig och medskapande människa i fokus och det är också alla de olika partierna är överens om. Det man däremot kan vara oeniga om är vägarna till att nå de uppsatta målen.

För socialdemokraterna är det en viktig fråga att man har en insyn i alla de verksamheter som bedrivs, inte bara i offentlig regi. Det gäller också de verksamheter som man lägger ut på andra aktörer, eller där man väljer att ha olika typer av samverkansformer.

En annan viktig fråga är att man har en demokratisk uppbyggnad och demokratisk organisationsstruktur, samtidigt som man vilar på tydliga värdegrunder. För de ideella aktörerna är detta ingen kritik, utan snarare positiva faktorer som bidrar till ett tydliggörande av aktörerna när de får olika uppdrag ute i samhället.

Mycket av den samverkan man bedriver ute i samhället gör man på kommunal- och landstingsnivå och många av kontakterna och dialogerna ligger på den nivån, medan man från den statliga nivån mer arbetar med att avsätta pengar till riksorganisationer som i sin tur fördelar ut pengar till sina underorganisationer. Den intressanta frågan är närmast strukturen och styrningen från staten, vad man kan göra för att förbättra systemet och på vilket sätt man kan tillvarata alla de insatser som görs vid sidan av det offentliga.

Reflektioner på Kenneths och Christers anföranden

Lotta Säfström anknöt till Erik Amnås anförande och bad Kenneth Johansson och Christer Engelhardt att ge sina tankar om governance.

Kenneth Johansson förklarade att han ser det som positivt när man styr med hjälp av samverkan och underifrånperspektiv. Den kraft som människor på lokal nivå kan mobilisera är positiv. Christer Engelhardt ser gärna lösningar i samverkan och i samförstånd så länge som man kan göra det med en demokratisk insyn där man har insyn i var pengar som man sätter in i en verksamhet tar vägen.

• Sida 333
•  Original

Erik Amnå vände sig till Christer Engelhardt och efterfrågade ett förtydligande när det gäller att verksamheter ska vara demokratiskt uppbyggda och vad det är som är så viktigt med det. Kravet på demokrati skulle då innebära att en stiftelse inte är accepterad för att medverka till mångfald inom vård och omsorg.

Christer Engelhardt svarade med att det handlar om inflytande och att man som medborgare ska ha insyn i vart pengarna går.

Ingemar Färm, ordförande i HSO, ville understryka vikten av långsiktighet när man talar om strategi och struktur. Man måste också ha kvalitetsgarantier som meddelar den lägsta accepterade nivån. Vård- och omsorgsområdet måste också vara tryggt och säkert i den bemärkelsen att de som ger sig in på området ska veta att det kommer att fungera. Ingemar Färm kommenterade också inflytandeaspekterna och menade att det är viktigare att det finns ett brukarinflytande än ett medborgarinflytande. Det är viktigt att den som är brukare av tjänsterna ska ha möjlighet att påverka den verksamhet där man är brukare eller kund.

Christer Engelhardt kommenterade Ingemars inlägg med att det ena faktiskt inte behöver utesluta det andra. Brukarna kan få insyn och vara med och påverka även om det finns en demokratisk insyn även för övriga medborgare. Det finns till exempel brukarråd, pensionärsråd och handikappråd där brukarna kommer till tals och kan påverka. När det gäller långsiktigheten tycker även Christer Engelhardt att det är ett problem. Kanske är det så att lagen om offentlig upphandling behöver ses över när det gäller vård och omsorg?

Kenneth Johansson kommenterade frågan om långsiktighet och förklarade att ekonomisk uthållighet är oerhört viktigt för att skapa långsiktighet. Utöver långsiktighet är det viktigt att vi gör vår vård och omsorg tillgänglig för medborgarna, vilket är ett problem idag. Vi har jättebra vård och omsorg, men alla får inte del av den. Detta har lett fram till privata försäkringslösningar inom vård och omsorg, menade Kenneth. Det viktigaste är vilken vård medborgaren får och inte vem som utför tjänsterna.

Björn Ljung från Praktikertjänst underströk problemet med upphandlingar där man riskerar att någon annan vinner uppdraget och då får föra ens egen idé vidare. Det är något som inte kan hända när man tillverkar produkter där man kan skydda sin produktion med patent. Kjell-Olof Fäldt, ordförande i Friskolornas Riksförbund, har en gång sagt att sjukvården skulle behöva göra samma resa som vi inom friskolesektorn, dvs sjukvården måste bli

• Sida 334
•  Original

mycket mer av ett system där brukarmedverkan innebär att det är jag som patient väljer vem jag vill vårdas av.

Håkan Bystedt från Kooperativa institutet gav en kommentar till diskussionen om insyn. Som det är idag så har väldigt få kommuner någon insyn i vad den egna verksamheten egentligen kostar, i synnerhet inom till exempel äldreomsorgen. När man däremot ökar konkurrensutsättningen får man bättre koll på den kommunala verksamheten, vilket är viktigt.

Ingela Holmertz från svenska Röda Korset gav en ytterligare dimension till alla diskussioner om mångfald inom vård och omsorg som i mångt och mycket har utgått från ett utförarperspektiv. Om man istället ser till kunden och brukarperspektivet så bör man komma ihåg att det finns tusentals människor i vårt land som överhuvudtaget inte omfattas av vården och omsorgen, nämligen asylsökande och så kallade papperslösa. När man talar om mångfald är det viktigt att se hela kundperspektivet som faktiskt är en del av mångfalden i Sverige.

• Sida 335
•  Original

En sektor som välfärdsstaten inte kan undvara!

Detta är en dokumentation från ett seminarium som hölls den 18 april 2007 och som genomfördes inom ramen för Delegationen för mångfald inom vård och omsorg. Seminarieprogrammet togs fram av Delegationen i samarbete med Arbetsgivaralliansen, Coompanion, Famna, KFO, Kooperativa institutet, Praktikertjänst och Vårdföretagarna.

Medverkande vid seminariet var:

• Lars Pettersson, Famna
• Hanna Sjöberg, Nutek
• Maria Corell, Nutek
• Torbjörn Einarsson, Handelshögskolan
• Eva Johansson, EQUAL Socialt företagande
• Lars Ettarp, Psoriasisförbundet
• Fabio Sanchez, Karolinska Institutet

Moderator var Lars Pettersson, Famna. Denna dokumentation har gjorts av Fia Jonsson på Kooperativa institutet.

Lars Pettersson

Lars Pettersson är kanslichef på Famna, riksorganisationen för vård och omsorg utan vinstsyfte. Han hälsade välkommen till detta, det tredje seminariet inom ramen för Delegationen för mångfald inom vård och omsorg, och berättade i korthet om bakgrunden till dagens program och om bristen på statistik för vård- och omsorgssektorn.

Det är välkänt att det sedan länge saknas relevant statistik när det gäller olika organisationer inom den ideella sektorn. I direktiven till socialtjänstkommittén, som tillsattes 1981, nämndes inte något om de olika organisationer som verkar inom vård- och omsorgssektorn.

Perspektiven då pekade på att alla lösningar skulle sökas inom den offentliga sektorn, trots att det fanns många organisationer som dagligen arbetade med vård och omsorg och socialt arbete. Det perspektiv man hade medförde att direktiven till socialtjänstkommittén snarast kom att vändas bort från organisationerna, vilket möjligen berodde på att kunskapen om dessa organisationer och deras arbete var bristfällig.

• Sida 336
•  Original

Man kände inte till kompetensen, omfattningen eller kvalitén i det arbete som organisationerna gjorde och det saknades helt enkelt statistik på området, vilket även organisationerna kom att ta som självkritik.

Om man ska bli en del av den framtida vården och omsorgen så måste man vara synlig. Trots att mycket har hänt, finns det ännu ingen kontinuerlig och självklar produktion av statistik när det gäller idéburen vård och omsorg.

Även om Socialstyrelsen är ansvarig statistikmyndighet, finns det ingen statistik som synliggör vad som görs av offentliga och privata företag, kooperativ, stiftelser och ideella föreningar.

Hanna Sjöberg

Hanna Sjöberg arbetar som analytiker vid Verket för näringslivsutveckling. Hon berättade om resultaten från studien ”företagens framväxt i vård- och omsorgssektorn”, som är en kartläggning av företag och företagande inom vård och omsorg.

Rapporten Företagens framväxt i vård- och omsorgssektorn är ett första underlag i ett projekt som heter Vård och omsorg − en framtidsbransch. Projektet drivs av Nutek tillsammans med Almega och syftar till att undersöka den svenska vårdens och omsorgens konkurrenskraft och ska ge förslag på hur man kan stärka konkurrenskraften och förutsättningarna för entreprenörskap.

Den privata vården och omsorgen i Sverige har växt snabbt under en period av drygt tio år, även om man har en låg grad av eget företagande. I Sverige står vård- och omsorgsbranschen inför stora förändringar med den demografiska utvecklingen som kommer och en ökad konkurrensutsättning. Projektet avslutas hösten 2007 och då kommer man också att lämna förslag som ska syfta till en ökad konkurrenskraft för branschen.

De privata företagens betydelse inom vård och omsorgssektorn har ökat de senaste åren. Omsättningen har ökat från 20 miljarder år 1997 till 50 miljarder år 2004. Antalet företag har ökat från 5 000 företag år 1993 till 12 600 år 2004.

Statistiken över antalet sysselsatta i olika delbranscher inom vård och omsorg under drygt tio år visar att det har skett en förskjutning från sluten hälso- och sjukvård mot främst en ökad mängd

• Sida 337
•  Original

särskilda boenden och öppna sociala insatser. Även öppen hälso- och sjukvård har ökat under de senaste åren.

Sammanlagt sysselsattes drygt 104 000 personer i privata vård- och omsorgsföretag år 2004. Av dessa sysselsattes drygt sjuttio procent i aktiebolag, tio procent i ideella föreningar, knappt sju procent i enskilda firmor, knappt sex procent i övriga stiftelser och fonder och drygt tre procent i ekonomiska föreningar.

Även om det finns ett ökat antal nya, små företag inom vård och omsorg så har det skett en koncentration mot de större företagen, som tar en större andel av de sysselsatta och en större andel av den totala omsättningen i branschen. 1993 var det ungefär 28 procent av samtliga sysselsatta inom privat vård och omsorg som var sysselsatta i stora företag med mer än 250 anställda, en siffra som till år 2004 hade ökat till 40 procent. Det har skett en koncentration mot större företag.

Den ekonomiska utvecklingen, sett som rörelsemarginal, tyder på en god lönsamhet i företagen. Inom delbranschen tandvård och öppen hälso- och sjukvård finns den samlat högsta rörelsemarginalen, med en rörelsemarginal på drygt nio procent år 2004.

Lönsamheten tycks vara god inom vård och omsorg, men ändå är viljan att växa mindre än för samtliga småföretag i andra branscher. Det är ungefär 42 procent av företagen som uppger att de vill expandera, vilket kan jämföras med ungefär 50 procent av samtliga företag. De hinder för tillväxt som man upplever inom vård och omsorg är huvudsakligen brist på egen tid, samt lagar, myndighetsföreskrifter och tillståndskrav etc.

Reflektioner på Hannas framförande

Per Fontin från Coompanion ställde en fråga om ifall man kan se någon skillnad mellan geografiska indelningar när det gäller tillväxt av företag inom vård och omsorg.

Hanna kommenterade frågan med att man kan se en koncentration mot storstäderna och att det är en stor andel av de företag som finns som är centrerade runt Stockholm och storstadsregionerna.

Jenny Hjalmarsson från Immanuelskyrkans Vård AB reflekterade över gränsdragningen för stora företag, som i studien går vid 250 anställda. Jenny menade att 250 anställda är ganska lågt och att det hade varit intressant att se hur fördelningen hade varit för till exempel 500 eller 1 000 anställda.

• Sida 338
•  Original

Fredrik Norrman från Kontaktforum ställde frågan om det finns någon statistik över de multinationella företagen och deras andel av marknaden.

Hanna gav svaret att det ännu inte finns sådan statistik i rapporten, men att man så småningom ska särredovisa även sådan statistik. I den redovisade rapporten finns det däremot statistik över hur många i de multinationella företagen som är sysselsatta i Sverige och hur många som är sysselsatta i utlandet.

Ingela Holmertz från Svenska Röda Korset kommenterade att statistiken över antalet sysselsatta i ideella föreningar inte visar allt arbete som görs och att de ideella föreningarna kanske är uppbyggda utifrån en annan struktur där allt arbete inte kommer med i statistiken, då mycket arbete görs på frivillig basis.

Hanna förklarade att man måste vara avlönad för att ingå i statistiken och att sysselsättningen, sett som det arbete som utförs, i de ideella föreningarna därför är underskattad i statistiken.

Ola Johansson från Delegationen ställde frågan om vad som kan vara exportmöjligheter inom vård och omsorg, utifrån att det internationella idag består i utländskt ägande och att det närmast blir en fråga om ifall det handlar om export eller import vid utländskt ägande?

Hanna förklarade att Nutek kommer att presentera ett underlag som just kommer att handla om export och där man tar upp definitionerna på export. Man måste se det som att internationalisering är viktig utifrån att vi får hem ”best practise” och att vi kan skapa ”kunskapsnoder” i Sverige och arbeta med forskning och utveckling.

Lars Pettersson avrundade frågestunden med att kommentera att valen av perspektiv styr vad man belyser med statistik. Under hösten kommer Nuteks slutrapport och till sommaren kommer Delegationens delbetänkande, vilket kommer att ge bra underlag till diskussioner om företagande och tillväxt.

Maria Corell

Maria Corell arbetar, precis som Hanna Sjöberg, som analytiker vid Verket för näringslivsutveckling. Hon presenterade statistik över företagandet inom vård och omsorg samt resultat från en enkätundersökning som gjorts på uppdrag av Delegationen för mångfald inom vård och omsorg.

• Sida 339
•  Original

Verket för näringslivsutveckling, Nutek, håller för närvarande på att utforma ett programförslag som handlar om att främja kvinnors företagande och eftersom vård och omsorg är en kvinnodominerad bransch så är den extra intressant att studera. Det är ungefär 110 000 män och 560 000 kvinnor som jobbar inom vård och omsorg, vilket innebär att endast var sjätte som är sysselsatt inom vård och omsorg är man. När man ser till vilka som driver företag är det ungefär 5 800 män och 7 600 kvinnor. Ungefär 5 procent av männen som är sysselsatta i branschen är egna företagare, vilket kan jämföras med 1,4 procent bland kvinnorna.

I näringslivet i stort är det tre gånger så vanligt att män är företagare, men inom vård och omsorg är det fyra gånger så vanligt att män är företagare, vilket är intressant, även om det till stor del kan förklaras med att det är många manliga tandläkare som har egna praktiker. Om man ser till delbranschen ”annan hälso och sjukvård”, där bland andra naprapater och psykologer ryms så är det en lika stor andel män som kvinnor som driver egna företag. Även om det idag är fler män än kvinnor som driver eget företag inom vård och omsorg så är det många kvinnor som startar nya företag och det sker en förskjutning till att en allt större andel kvinnor startar eget företag.

Den enkät som Nutek har gjort på uppdrag av Delegationen har gått ut till småföretag, kooperativ, stiftelser och frivilligorganisationer inom vård och omsorg och har syftat till att ta fram faktaunderlag om dessa verksamheter. 63 procent av de undersökta företagen är aktiebolag, 28 procent är ideella och ekonomiska föreningar, stiftelser och trossamfund och endast 9 procent är enskilda firmor eller handelsbolag. De studerade företagen är något större än de genomsnittliga vård- och omsorgsföretagen och fördelningen har varit jämn mellan sjukvård och omsorgsverksamheter.

Bland företagen som svarade på enkäten fick 68 procent det mesta, dvs 75−100 procent av omsättningen, av sina intäkter från det offentliga systemet, samtidigt som 12 procent av företagen som svarade på enkäten uppgav att de inte får några intäkter alls från det offentliga systemet. De flesta företag uppgav dock att de har flera olika former av offentlig finansiering, där de vanligaste finansieringarna var betalning per besök/plats och entreprenadavtal. Undersökningen visade också att stiftelser, ideella föreningar och trossamfund tenderar att i större utsträckning blanda privat och offentlig finansiering.

• Sida 340
•  Original

När det gäller frivilliga arbetsinsatser så har en tredjedel av företagen uppgett att det förekommer frivilliga arbetsinsatser i verksamheten. I de flesta fall är de frivilliga insatserna mindre än 25 procent av den totala arbetstiden och man kan se att det är vanligast med frivilliga insatser i ideella föreningar och trossamfund. Drivkrafterna för företagandet bland dem som har svarat på enkäten är huvudsakligen annat än att tjäna pengar. I studien är det endast 8 procent av de svarande företagen som uppger att de har vinst som främsta drivkraft och de allra flesta, 82 procent, av respondenterna uppgav att de huvudsakligen använde sitt överskott till investeringar i verksamheten.

Reflektioner på Marias framförande

Lars Pettersson från Famna reflekterade över olika typer av aktiebolag och förklarade att det finns aktiebolag som är medlemmar i Famna, men som har skrivit in en klausul om non profit i sin bolagsordning och således drivs utan vinstsyfte.

Håkan Bystedt från Koopi kommenterade frivilligarbete i aktiebolagen med att man i till exempel HSB Omsorg startade sin verksamhet utifrån volontärverksamheter, men att man idag driver verksamheten i form av ett aktiebolag.

Jenny Hjalmarsson från Immanuelskyrkans Vård AB förklarade att man har ekonomiska skäl till att driva sin vårdverksamhet i aktiebolagsform, även om man jobbar i en kristen församling. Grunden är att man vill lägga vinsterna i ett bolag till förlusterna i ett annat.

Lars Ettarp från Psoriasisförbundet förklarade att han egentligen inte ser några fördelar med att driva vårdverksamhet som aktiebolag, utan anser att t ex överskott ändå går bra att balansera.

Per Fontin från Coompanion kommenterade viljan att starta företag bland kvinnor och män och fördelningen mellan män och kvinnor utifrån olika associationsformer. När det gäller ekonomiska föreningar är andelen företag som startas av kvinnor större. Kvinnor tycks också vara mer tilltalade av att driva företag i den kooperativa formen.

• Sida 341
•  Original

Torbjörn Einarsson

Torbjörn Einarsson arbetar på Handelshögskolan. Han har tillsammans med Filip Wijkström på Handelshögskolan tagit fram en modell för bättre statistiska underlag. Modellen är framtagen i samarbete med Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting.

Vid ekonomiska forskningsinstitutet på Handelshögskolan i Stockholm har man tagit fram en analysmodell utifrån ett uppdrag som var att ta fram en analytisk modell för att bättre avbilda dagens situation. I arbetet ingick det också att gå igenom och värdera existerande primärkällor för relevant statistik, vilket i praktiken innebar 3 000 olika årsredovisningar.

För att ta fram statistik måste man välja ett perspektiv och i den modell som tagits fram utgår man från ett samhälle som är uppdelat i fyra olika sfärer eller sektorer. Det är den statliga sfären med den offentliga sektorn, näringslivssfären med företag, en familjesfär och dessutom en civilsamhällessfär där de idéburna verksamheterna inryms. I forskningen kan man se att något håller på att hända i framförallt civilsamhällessfären, då den ökar i både absoluta och relativa tal och sektorn blir allt viktigare i jämförelse med andra sektorer. Inom civilsamhällessfären utförs motsvarande 350 000 årsarbeten på volontär basis.

I analysmodellen utgår man från de fyra olika sektorerna och lägger samman dem med tre olika funktioner som en aktör kan utföra. I modellen ses sfärerna som större än sektorerna. Sektorerna är närmast de juridiska personerna som ryms i sfärerna. I till exempel näringslivssfären ryms marknaden, men i företagssektorn ryms de samlade företagen som verkar på marknaden.

• Sida 342
•  Original

Produktion inom vård och omsorg kan till exempel handla om att skapa en vårdplats.

Finansiering inom vård och omsorg har traditionellt varit via den offentliga sektorn, men samtidigt kommer det årligen 700 miljoner från stiftelser.

Reglering har ofta setts som något som bestäms via exempelvis lagar, men här är också till exempel patientorganisationer med och påverkar processerna.

Vid till exempel ett sjukhus kan vården produceras i offentlig sektor och betalas av det offentliga. Vården kan också ges på ett privat vårdhem till en försäkringspatient och då har finansieringen liksom produktionen förskjutits över till företagssektorn.

För att modellen ska fungera och beskriva verkligheten krävs det att man etablerar ett tänkande utifrån fyra sektorer och att man studerar de tre olika funktionerna som sektorerna kan utföra.

Reflektioner på Torbjörns framförande

Ola Johansson från Delegationen för mångfald ställde en fråga till Torbjörn om det projekt som man har genomfört vid Johns Hopkins Universitet, där man gjort jämförelser internationellt, och om de modeller som finns beskrivna i handböckerna används i andra länder?

Torbjörn kommenterade frågan med att den så kallade Johns Hopkinsmodellen används av forskare i drygt 60 länder och det är också den modellen som ligger bakom FN:s rekommendationer.

Bo Olsson från Delegationen för mångfald gjorde en reflektion över att frågor som ställs till organisationer och företag för att samla in statistik måste vara formulerade så att den som svarar på frågorna känner att det är meningsfullt och att man får tillbaka något av att besvara frågorna. Det är också svårt att veta hur man ska ställa frågor för att klassificera småföretag, när många aktiebolag närmast uppträder som företag inom den sociala ekonomin.

Torbjörn kommenterade reflektionen med att det är ett praktiskt problem i att samla in statistik och för till exempel aktiebolagen räcker det inte med att se till den juridiska formen, utan man måste arbeta på flera olika sätt. När det gäller aktiebolag som ägs av idéburna organisationer så krävs det att man studerar koncernstrukturer för att få fram informationen. Tio procent av dem som

• Sida 343
•  Original

är anställda inom vård och omsorg är anställda av aktiebolag som ägs av ideella organisationer.

Ola Johansson från Delegationen för mångfald förklarade att det finns en norsk studie som visat att Sverige ligger lägst bland de nordiska länderna när det gäller tjänster inom vård och omsorg i den ideella sektorn. Enligt studien skulle endast tre procent av de utförda tjänsterna inom vård och omsorg komma från ideell sektor.

Torbjörn kommenterade Olas inlägg med att folkrörelsemodellen är stark i Sverige, internationellt sett, men att vi nu har en förskjutning mot att även serviceproduktionen ökar.

Lars Pettersson från Famna konstaterade att den statistik som finns idag är otillräcklig och inte återspeglar förändringarna i verkligheten. Den analysmodell som nu har tagits fram är ett intressant och välkommet steg som kräver framtida uppföljningar och ytterligare studier.

Eva Johansson

Eva Johansson arbetar på Verket för näringslivsutveckling och är projektledare för ”NTG Socialt företagande vidgar arbetsmarknaden”. Hon berättade om socialt företagande och om en metod att mäta samhällsekonomisk nytta med socioekonomiska bokslut.

Nationell tematisk grupp, NTG, är ett nationellt projekt inom gemenskapsinitiativet Equal, vilket är en del av den ekonomiska socialfonden i Sverige. I NTG Socialt företagande arbetar man för att främja företag och verksamheter för människor som idag står långt från arbetsmarknaden. Det uppdrag man har är att göra det enklare att starta, driva och utveckla sociala företag för att fler ska komma in på arbetsmarknaden.

Ett socialt företag driver näringsverksamhet och

• har som ändamål att integrera människor i samhälle och arbetsliv
• skapar delaktighet för medarbetarna genom ägande, avtal eller på annat dokumenterat sätt
• återinvesterar sina vinster i den egna eller liknande verksamheter
• är fristående från offentlig verksamhet

Idag finns det uppskattningsvis 150 till 170 sociala företag i Sverige och de sysselsätter omkring 4 000 personer.

• Sida 344
•  Original

För att visa vinsterna med de sociala företagen har nationalekonomerna Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog arbetat fram ekonomiska siffror i så kallade socioekonomiska bokslut utifrån två olika sociala företag; Vägen Ut!-kooperativen och Basta Arbetskooperativ, vilka vänder sig till före detta kriminella respektive drogmissbrukare.

Ett socioekonomiskt bokslut består förenklat av två delar, en första del som gäller produktionsvärdet som genereras vid arbetet på kooperativen och en andra del som består av samhällets vinster utifrån att till exempel drogmissbruket inte längre genererar externa kostnader i samhället. Utifrån ett antal typfall kan man sedan uppskatta årskostnaderna per person i kooperativen och utifrån antalet personer som arbetar i kooperativen kan man väga samman en resultaträkning.

De sociala företagen som man har studerat genererar en mycket stor samhällsvinst. Storleksordningen är en miljon kronor per medarbetare och år i företagen och samhällsvinsten överstiger företagsvinsten med en faktor på 50 eller mer. Vinsten består dels av alla de samhällskostnader som försvinner eller reduceras då missbrukare upphör med sitt missbruk, dels av det produktionsvärde som uppstår i företagen.

Reflektioner på Evas framförande

Bo Olsson från Delegationen för mångfald förklarade att han till en början var tveksam till att kvantifiera och göra siffror av de sociala företagen, när det egentligen handlar om kvalitet, men det finns en poäng i att kvantifiera eftersom det behövs siffror för att tilltala myndigheter. En konsekvens av de socioekonomiska boksluten är också att det stärker företagen själva att få siffror på sin verksamhet.

Eva gav en kommentar om att det dessutom finns kvalitativa studier som kompletterar de kvantitativa studierna och de socioekonomiska boksluten. Det som däremot saknas är studier där man jämför olika verksamheter.

Bo Olsson konstaterade att verktyget som man använder vid de socioekonomiska boksluten också måste vara tillämpbara vid andra, mindre verksamheter.

Eva svarade med att så är fallet och att Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog just nu håller i en utbildning för 25 elever där

• Sida 345
•  Original

alla ska göra socioekonomiska bokslut och att det om ungefär ett halvår kommer en handbok i hur man gör socioekonomiska bokslut även i mindre verksamheter.

Lars Ettarp

Lars Ettarp är ordförande i Psoriasisförbundet. Han berättade om förbundet och om hur en patientorganisation kan synliggöra kvalitet, resultat och ekonomi i sin verksamhet.

Psoriasisförbundet är både en handikapporganisation och en stor sjukvårdsutövare och har en stor roll som finansiär av forskning. Organisationens yttersta syfte är att leda psoriasisfrågan framåt och man har länge arbetat för normalisering, det vill säga att en person som är kroniskt sjuk ska ha en möjlighet att leva ett normalt liv. Man arbetar också för att ständigt förbättra vården och omsorgen för att i framtiden kunna lösa frågan om psoriasis.

Psoriasisförbundet startade sin första behandlingsanläggning i Stockholm för att underlätta för patienterna att förena sina behandlingar med ett vanligt arbets- och familjeliv. Man arbetar utifrån att man ska ge vård på lika villkor, vilket har gällt sedan den första behandlingsanläggningen startades. Man ska också kunna komma och gå för en standardbehandling när det passar den enskilde individen, alltifrån tidig morgon till sen kväll. Anläggningarna ska också ligga centralt, till skillnad från sjukhus som ofta ligger i utkanten av samhällena.

Till en början hade Psoriasisförbundet mycket bra relationer till landstinget, som arbetade i samförstånd med förbundet. I början av 1990-talet hände det dock någonting i Sverige i och med att offentlig upphandling började användas. Man implementerade EU-direktivet om offentlig upphandling på ett helt annat sätt än man gjort i de flesta andra länder, där man inte inkluderade sjukvård i upphandlingsreglerna. I och med upphandlingsreglerna var Psoriasisförbundet inte längre en självklar aktör för landstinget, utan man var en aktör bland flera på en marknad.

Psoriasisförbundet har försökt att kvantifiera de kvalitativa värdena i vården, vilket inte är helt enkelt. För att samla in information har man länge använt sig av enkätundersökningar för kundtillfredsställelse. Vårdfilosofin utgår från ett helt omhändertagande; när man har kommit till en behandlingsanläggning ska man få all

• Sida 346
•  Original

den hjälp man behöver för alla problem. I de offentliga upphandlingarna tar man ofta inte hänsyn till det totala behovet hos en patient, utan det är priset för enskilda behandlingar som avgör. Det är ett problem att de kvalitativa värdena i ett totalt omhändertagande inte värdesätts i upphandlingen. En annan aspekt är att en kommersiell vårdgivare kan slänga sig ut i en upphandling och vinna några uppdrag samtidigt som några andra förloras, men om Psoriasisförbundet skulle förlora en entreprenad så är hela vårdidén borta.

I och med att Psoriasisförbundet har 5 000 patienter och närmare 100 000 behandlingstillfällen har man ett bra underlag för att göra medicinska utvärderingar, vilket ingen annan i Sverige kan mäta sig med. Därför har man sett till att alltid vara öppen för medicinska prövningar och forskning, eftersom det medverkar till kvalitet samtidigt som det för psoriasisfrågan framåt. Omvänt så kunde Psoriasisförbundet redan i slutet av 1980-talet beställa de första genstudierna och man fann också den första psoriasisgenen någonsin, även om man sedan dess funnit många fler.

Just nu har man en stor studie, Stockholmskohorten, i samarbete med Karolinska Institutet där man studerar patienter från insjuknandet och framåt istället för att se bakåt. I studien förser Psoriasisförbundet Karolinska Institutet och Sjukhuset med så många patienter man kan för att få fram nya kvalitetsindikatorer.

Reflektioner på Lars framförande

Eva Johansson från Nutek frågade Lars om man tror att man skulle vinna på att patienterna fritt får välja vårdgivare?

Lars svarade att man har diskuterat frågan inom Psoriasisförbundet och kommit fram till att det viktigaste är vilket pris som sätts på behandlingarna. I praktiken kan man redan se ett vårdgivarval i bemärkelsen att de sjukaste ligger inlagda på sjukhus.

Fabio Sanchez

Fabio Sanchez är genforskare vid Karolinska Institutet. Han berättade om hur han upplever att det är att forska om psoriasis och om värdet av att samarbeta med Psoriasisförbundet.

• Sida 347
•  Original

Utgångspunkten för en forskare inom psoriasis är något annorlunda än för en patientorganisation. För en patientorganisation är syftet uppenbart, man vill göra det bättre för patienterna och lösa frågan om psoriasis.

För en forskare kan man ställa sig frågan om varför man väljer att forska om psoriasis och inte om stamceller eller något annat där pengarna finns, men det som lockar med psoriasisforskningen är att det är en komplex fråga och att chanserna att nå framgång i frågan är goda. En annan aspekt är att forskning om psoriasis är kul och att man arbetar nära patienterna.

På Karolinska Institutet finns det 13 personer som forskar på psoriasis och som en del i forskningsgruppen ingår, utöver Enheten för dermatologi och venereologi, samt Centrum för molekylärmedicin, även Psoriasisförbundet. Utan Psoriasisförbundet hade man i forskningen inte kommit så långt som man gjort.

Det som skiljer forskningsgruppen inom psoriasis på Karolinska Institutet från andra grupper för psoriasisforskning i världen är att man med hjälp av Psoriasisförbundet till exempel har kunnat starta Stockholms psoriasiskohort, vilken utgörs av 700 patienter och 700 personer i en kontrollgrupp, med målet att nå 1 000 och eventuellt fler. Detta är den bästa kohortstudien i världen just nu, vilket innebär att man har mycket värdefull information om patienterna. Man har också en biobank med serum och blodprover, vilka är värdefulla redskap.

Psoriasisförbundets intressen är också angelägna för samhället i stort. Idag har upp mot 300 000 personer i Sverige psoriasis, vilket motsvarar ungefär tre procent av befolkningen. I genomsnitt kostar det 1 000 till 4 000 euro per år att behandla dessa patienter, vilket gör det till en nationell angelägenhet.

Ett problem för att finansiera forskning om psoriasis är att människor tror att det handlar om kosmetiska behandlingar, men den psoriasis som syns är bara toppen av isberget. Det finns många andra typer av psoriasis som inte syns utanpå.

Fördelen med att samarbeta med en patientorganisation är att man inte, likt andra forskargrupper, måste styra sin forskning utifrån var man kan skriva många rapporter, utan forskningen kan bli mer oberoende och inriktas mer mot långsiktiga resultat. Patienterna finns med i forskningen och skapar mening. Forskningsgruppen vill göra skillnad för patienterna genom att höra deras åsikter, ge dem information, be dem om hjälp och finna nya behandlingar.

• Sida 348
•  Original

Reflektioner på Fabios framförande

Björn Ljung från Praktikertjänst gav en reflektion om att Psoriasisförbundet är ett av de bästa exemplen på hur svensk hälso- och sjukvård har utvecklats tack vare en patientorganisation. Det är ett tydligt exempel på hur en organisation har kunnat utveckla den verkliga patientvården. Även om det finns många andra aktörer, som exempelvis Cancerfonden, som har bidragit enormt till forskningen så har de inte bidragit till vården på det sätt som Psoriasisförbundet har gjort.

Ola Johansson från Delegation för mångfald förklarade att han ser det som intressant när en patientgrupp på egen hand finner en kostnadseffektiv lösning och att initiativ som kommer från de berörda kan vara väldigt kreativa.

• Sida 349
•  Original

Upphandling –hinder eller medel för mångfald?

Detta är en dokumentation från ett seminarium som hölls den 9 maj 2007 och som genomfördes inom ramen för Delegationen för mångfald inom vård och omsorg. Seminarieprogrammet togs fram av Delegationen i samarbete med Arbetsgivaralliansen, Coompanion, Famna, KFO, Kooperativa institutet, Praktikertjänst och Vårdföretagarna.

Medverkande vid seminariet var:

• Arne Mårtensson, KFO
• Clas Rehnberg, Karolinska Institutet
• Geoff Walker, Sandwell Community Caring Trust
• Anette Henriksson, Hallands landsting
• Per Olof Jönsson, Medicoop/KFO
• Catharina Tavakolinia, Kavat Vård AB
• Kjell Lundin, Stockholms läns landsting

Moderator var Arne Mårtensson, KFO

Denna dokumentation har gjorts av Fia Jonsson på Kooperativa institutet.

Arne Mårtensson

Arne Mårtensson är vd på Arbetsgivarföreningen KFO. Han hälsade välkommen till detta, det fjärde och sista seminariet inom ramen för Delegationen för mångfald inom vård och omsorg, och berättade kort om KFOs verksamhet och om exempel på hur man har mött problem vid upphandlingssituationer.

Arbetsgivarföreningen KFO grundades i slutet av 1940-talet och är arbetsgivarorganisationen för bland annat kooperativa och ideella organisationer. Hos medlemsföretagen finns ungefär 85 000 anställda.

När det gäller hinder för mångfalden i välfärden så är ett av de stora hindren upphandlingarna. Inom KFO har man ett antal exempel på att det inte är så svårt att få sin första entreprenad, men att det är värre att överleva vid nästa upphandling. Då möts man ofta av en rigid tillämpning av lagstiftningen och i många fall väldigt professionella konkurrenter, som är vana vid upphandlingar.

Den lag som styr upphandlingarna är Lagen om offentlig upphandling, som i sin tur baseras på ett antal EG-direktiv. Sverige är

• Sida 350
•  Original

tillsammans med Finland bäst i Europa på upphandlingar och man kan se att det finns en stor skillnad på hur vi i Sverige tillämpar lagstiftningen jämfört med hur man gör ”nere på kontinenten”.

Clas Rehnberg

Anförande

Clas Rehnberg arbetar vid Karolinska Institutet. Han har arbetat med att studera hälso- och sjukvårdssystem i olika länder och har för delegationen specifikt studerat de idéburna organisationerna och deras förekomst i olika system.

Det är inte entydigt vad som avses med idéburna organisationer. Det man brukar inkludera i begreppet är frivilligorganisationer, ideella organisationer, kooperativ, folkrörelser och andra organisationer utan vinstintresse. En frågeställning är om man även ska inkludera organisationer som har någon form av vinstmålsättning?

I litteraturen görs ofta en uppdelning mellan privata vinstdrivande organisationer och privata icke vinstdrivande organisationer. Typiska exempel inom vård och omsorg när det gäller vinstdrivande organisationer är läkemedelsindustrin och olika typer av sjukhuskedjor som nu börjar växa fram. Som exempel på icke vinstdrivande organisationer finns sjukhus som drivs av ideella föreningar eller i stiftelseform. Det finns också en mellanform, ”notonly-for-profit” där vinstmålet är kombinerat med andra målsättningar.

De privata icke vinstdrivande verksamheterna dominerar inom vård, omsorg, utbildning och bistånd, vilket det finns olika förklaringar till. En förklaring är att vi som konsumenter är skeptiska till att välja vinstdrivande organisationer när vi har svårt att avgöra kvalitén på tjänsterna. Vi vill undvika risk för exploatering när det finns osäkerhet och tjänsterna är komplexa. Det kan också vara så att konsumenterna inte är nöjda med det utbud som finns, utan att de själva av olika orsaker väljer att driva verksamhet. Det finns också förklaringar som utgår från misslyckanden i den offentliga sektorn, där utbudet är standardiserat och tillgodoser efterfrågan hos den ”genomsnittlige” medborgaren. Om efterfrågan är heterogen så ökar incitamenten att skapa privata alternativ för att bättre möta efterfrågan.

• Sida 351
•  Original

Inom Europa finns det en stor variation när det gäller vilka sjukvårdssystem man har. Man brukar göra en uppdelning mellan skattefinansierade system, så kallade Beveridgesystem, och socialförsäkringssystem, vilka brukar kallas Bismarcksystem. Det finns också mixade system där privata försäkringar kombineras med offentliga program.

De skattefinansierade systemen finns främst i de nordiska länderna samt Storbritannien, Irland, Italien, Spanien m.fl. Socialförsäkringssystemen finns främst i Belgien, Frankrike, Nederländerna, Tyskland, Österrike m.fl., och de mixade systemen återfinns huvudsakligen i USA och Schweiz.

Det finns likheter mellan Beveridge- och Bismarcksystemen om man ser till den offentliga finansieringen. Oavsett vilket system eller land man studerar så är det ca 75 procent av de totala sjukvårdskostnaderna som har en offentlig finansiering, antingen i form av skatter eller som obligatoriska premier till sjukkassorna, där man betalar efter inkomst.

En skillnad mellan systemen är att i socialförsäkringssystemen så handlar det om en ”öronmärkt” skatt, medan skattefinansierade system är en kompromiss där pengarna måste fördelas i hela den offentliga sektorn.

Förekomsten av privata icke vinstdrivande vårdgivare dominerar i socialförsäkringssystemet samt i vissa skattefinansierade system som man har infört under senare år.

I socialförsäkringssystem som Frankrike, Tyskland och Österrike finns den största andelen privata vårdgivare om man jämför med länderna i Europa. I Italien, Portugal och Spanien, där man på senare tid har infört skattefinansierade system finns en relativt sett större andel privata vårdgivare.

Urtypen för socialförsäkringssystemet är Tyskland och socialförsäkringen bygger till stor del på subsidiaritetsprincipen, vilket innebär att beslut ska fattas på så lokal nivå som möjligt. Sjukkassorna är lokala och undantagna från lagen om offentlig upphandling.

I Italien har man tack vare katolska kyrkan och andra välgörenhetsorganisationer en lång tradition av icke vinstdrivande vårdgivare. Man har också en tydlig lagstiftning som gynnar organisationer som producerar så kallade sociala värden (Law 382/2000).

I Storbritannien har man ett system som liknar det svenska i form av ett traditionellt system med statligt finansierad och producerad vård. Den privata sjukhussektorn utgör ca fem procent av

• Sida 352
•  Original

den totala och bland de privata utförarna är ca 65 procent vinstdrivande.

Om man studerar den totala offentliga upphandlingen som andel av BNP i de olika EU-länderna kan man se att Sverige ligger högt tillsammans med Storbritannien och Nederländerna. Bilden förstärks om man ser till antalet upphandlingar inom hälso- och sjukvård, justerat för invånare, då Sverige tillsammans med Storbritannien ligger absolut högst.

Förekomsten av idéburna eller privata icke vinstdrivande företag är främst historiskt betingad. Skillnaderna är svåra att förklara utifrån olika ersättningssystem. Däremot kan man se att det är en mindre andel offentlig upphandling i länder med socialförsäkringssystem.

Reflektioner på Clas framförande

Fredrik Norrman från Kontaktforum ställde en fråga om ifall det finns någon siffra på hur många ramavtal det är som aldrig utnyttjas?

Clas svarade med att det inte finns någon sådan, men att det är en intressant fråga.

Inger Schörling från Delegationen för mångfald efterfrågade ett klargörande om de länder i Europa som inte har valt att upphandla vård och omsorg och hur många de länderna är?

Clas förklarade att han inte har haft möjlighet att studera alla Europas länder, utan istället fokuserat på några länder. Generellt sett är det i socialförsäkringssystemen med de så kallade ”krankenkassen” som finansierar olika vårdgivare, som man inte har skyldighet att upphandla vård och omsorg.

Björn Ljung från Praktikertjänst gav en kommentar och framhöll att Storbritannien, Danmark och Norge har system som huvudsakligen bygger på kundval, där man inte upphandlar de husläkare som invånarna själva har valt. Det som upphandlas i Storbritannien är den elektiva vården som ges vid ”Treatment Centers”, medan den basala vården bygger på kundval som alltså inte upphandlas.

Kristian Viidas från Konkurrensverket påpekade att EG-direktivet om upphandling inte kräver att B-tjänsterna ska upphandlas, utan det är upphandlingslagstiftningen i de enskilda länderna som i så fall kräver det. I Sverige gäller än så länge att B-tjänsterna ska upphandlas.

• Sida 353
•  Original

Lars Pettersson från Famna kommenterade att förekomsten av idéburna vårdgivare inte bara är historiskt betingad, utan att det även handlar om politisk tradition och politiska beslut.

Geoff Walker

Anförande

Geoff Walker är vd på Sandwell Community Caring Trust, SCCT, i Storbritannien. Han berättade om SCCT och förutsättningarna för dess verksamhet.

SCCT är ett socialt företag som tillhandahåller hälsovård och sociala tjänster i Midlandsområdet i Storbritannien. Verksamheten grundades 1997 efter det att nya riktlinjer utformats av den då konservativa regeringen under första hälften av 1990-talet. Den konservativa regeringen hade för avsikt att tillhandahålla hälsovård och sociala tjänster på ett mer effektivt sätt än tidigare och började därför att utforska möjligheten att konkurrensutsätta de offentliga tjänsterna. Som ett led i detta arbete införde man upphandlingar och separerade beställare från utförare.

Tyvärr hade dessa förändringar liten direkt effekt och de följdes snabbt av mycket betydande nedskärningar i utgifter för hälsovård och sociala tjänster. Detta ledde till att kommuner, anställda i offentlig tjänst och patienter drog slutsatsen att de tidigare reformerna endast hade haft som syfte att minska kostnader.

Kort efter det att SCCT grundats 1997 ledde det allmänna valet till en återgång till Labour-regering. Det Nya Labour hade stridit under en gigantisk kampanj som var baserad på att bevara National Health Service, NHS, som en offentligt finansierad tjänst. Alla de reformer som infördes av den konservativa regeringen med syfte att förbättra effektiviteten drogs då tillbaka. Torts detta fortsatte SCCT att växa:

• 1997 var 85 personer anställda. Omsättningen var 12 MSEK
• 2007 var 320 personer anställda. Omsättningen var 120 MSEK
• (Beräknat på 12 SEK = 1 £)

Fastän Labour-regeringen ökat utgifterna för NHS har man inte fått något genomslag som står i proportion till de ökade utgifterna. Anledningen till detta är:

• Sida 354
•  Original

• Människor lever längre
• Hälsovård blir alltmer komplex och kostsam
• Offentliga tjänster är fortfarande ett ineffektivt sätt att ge hälsovård och sociala tjänster.

Labour-regeringen har också tittat på möjligheten att ”outsourca” hälsovård och sociala tjänster från offentliga institutioner, vilket har varit svårt eftersom de i det närmaste är fångar bakom sitt vallöfte att inte privatisera hälsovård och sociala tjänster.

För ungefär 4 år sedan erkände Nya Labour det arbete som utförs av sociala företag och andra non profit -organisationer inom hälsovård och sociala tjänster. De erkände också hur mycket mer effektiva de framstod vara samtidigt som tjänsterna höll hög kvalitet.

Ett konkret exempel är äldreboende inom det offentliga i Midlandsområdet. Äldreboendet kostar motsvarande 7824 SEK per vecka. Inom non-profit (den tredje sektorn) är priset motsvarande 3936 SEK per vecka, vilket innebär en besparing på nästan 50 procent.

SCCT har kunnat bibehålla den offentliga sektorns löner och arbetsvillkor samtidigt som kostnaderna har reducerats med 50 procent. Detta har man gjort genom att reducera sjukfrånvarons nivå från ett genomsnitt på 37 dagar per anställd och år inom den offentliga sektorn till 3 dagar per anställd och år inom SCCT. Även personalomsättningen är låg, vilket utgör basen för den höga kvalitén samtidigt som det medför betydande finansiella besparingar. Administrationskostnaderna hos SCCT är mindre än 6 procent, vilket kan jämföras med 22 procent i offentlig sektor. Andelen av utgifterna hos SCCT som går direkt till hälsovård och sociala tjänster är 85 procent, vilket kan jämföras med 62 procent i offentlig sektor.

Förändringarna har kunnat uppnås genom engagemang hos de anställda. Om patienterna ska behandlas med värdighet och respekt måste också personalen behandlas så. Om inte de anställda mår bra själva, är det osannolikt att de får patienterna att göra det. Genom att engagera de anställda har man höjt effektiviteten och som en följd av detta har tjänsterna blivit värda mer och fått en bättre kvalitet.

En fördel som SCCT har är att personalen endast behöver fokusera på att leverera tjänster med hög kvalitet och tillfredställa patienternas behov. Med den organisation som man har behöver man

• Sida 355
•  Original

inte söka pengar till avkastning till aktieägare och man lider inte heller av politisk styrning eller politiska mål.

Naturligtvis skulle vilken regering som helst vara intresserad av en möjlighet att leverera tjänster med högre kvalitet och bättre lönsamhet. Regeringen idag stödjer det sociala företaget och non profitrörelsen. De har skapat ett särskilt departement för den tredje sektorn med en egen minister, i hjärtat av regeringen, som särskilt ska studera hur man kan upphandla från denna sektor. Regeringen stödjer kraftigt idén att den tredje sektorn i allmänhet, och sociala företag i synnerhet, kan kombinera offentliga tjänstevärden och sunda affärsverksamheter.

Regeringen har även bekostat utvecklingen av ”the Social Enterprise Coalition”, en organisation som lobbar för och ger stöd, ledning och råd till befintliga och nya organisationer inom den tredje sektorn. Organisationen har visat sig vara ytterst viktig för utvecklingen av alternativ hälsovård och sociala tjänster. Dessutom har hälsodepartementet skapat ett vägledarprogram som har investerat 12 MSEK mellan januari 2007 och mars 2007 i stöd för organisationer som vill utveckla sociala företag och ta över hälsovård och sociala tjänster från den offentliga sektorn.

I Storbritannien stödjer både Labourregeringen och den konservativa oppositionen starkt den tredje sektorn, så en förändring i regeringsmakten kommer inte att påverka den kontinuitet som upplevs idag.

I Storbritannien antar upphandlingen av tjänster två former:

1. Kontrakt på helt nya tjänster där anbud i allmänhet ges på ett öppet sätt. Kontraktet på dessa tjänster är tämligen rättframt och fokuserar på tjänsteleveransen och kostnaderna.

2. Kontrakt som omfattar överföring av befintliga tjänster från organisationer inom den offentliga sektorn. Dessa är mer komplexa eftersom de måste beakta behoven hos befintliga patienter och deras familjer, samt den befintliga personal som kommer att överföras. Sociala företag ses som starka kandidater för denna form av kontrakt.

Kontrakt kan skrivas med:

1. Befintliga organisationer oavsett inriktning, dvs. privata företag eller non profit-organisationer. Fördelen med sådan kontraktsskrivning är att den är snabb.

• Sida 356
•  Original

2. Nya sociala företag för leverans av offentlig hälsovård och sociala tjänster. Detta tar lite längre tid och måste planeras. Det ses dock som det bästa sättet att skapa ett partnerskap mellan det offentliga och tjänsteleverantören. Detta partnerskap har fördelar som flexibilitet, patientfokuserad vård och långvarig, välbetald anställning för den personal som övergår.

Oavsett situationen, är kontraktsskrivningen vital. Kontraktet reglerar vad man får för pengarna och man strävar efter bästa ”value for money”, vilket inte bara handlar om låga priser. Upphandlaren ska också väga in vad som sker med de pengar som avtalas i ett kontrakt.

Som en del av konkurrensen måste sociala företag inse att de måste konkurrera genom kvalitet och pris med andra organisationer. De har inte någon rättighet att få ett uppblåst kontrakterat pris bara för att de är ”bra människor”.

Upphandlare ska säkerställa att kontrakt inte lägger någon onödig börda i form av revision/genomlysning och administration på leverantörer som en del av kontraktet. Detta ska hållas till ett minimum. Varje krona som spenderas på revision är en krona mindre som spenderas på tillhandahållande av vård och sociala tjänster. Upphandlare ska heller inte försöka skapa en ytterligare enhet inom den offentliga sektorn genom kontraktet. De ska fokusera på det utfall som de behöver och sedan låta det sociala företaget leverera detta på ett flexibelt, innovativt och effektivt sätt. Upphandlare ska också försöka skapa partnerskap, inte bara kontrakt. Partnerskap medger flexibilitet när behoven hos patienterna och tjänsteanvändarna ändras.

Slutligen ska upphandlare titta på längden hos de kontrakt som de erbjuder till varje ny organisation, oavsett deras bakgrund. Alltför korta kontrakt kommer inte att ge nödvändig trygghet till patienter, anställda eller finansiärer. Alltför långa kontrakt leder å sin sida till skapandet av ett alternativt monopol, vilket är negativt för både ekonomi och kvalitet.

Reflektioner på Geoffs framförande

Arne Mårtensson från KFO ställde en fråga om vad hemligheten är bakom den stora skillnaden i kostnader mellan verksamheten hos SCCT och verksamheten i offentlig sektor?

• Sida 357
•  Original

Geoff svarade att allting handlar om engagemanget bland de anställda. Man måste se till att behandla de anställda bättre än vad andra gör eftersom lönen och andra villkor är desamma som inom offentlig sektor. I en stor nationell enkätundersökning bland 167 000 anställda som har presenterats i tidningen the Sunday Times har SCCT nått en andraplats när medarbetare har rankat sina arbetsgivare.

Lars Pettersson från Famna bad om ett tydliggörande om hur man får tillgång till kapital till ett företag som SCCT.

Geoff svarade att kapitalet som SCCT har fås från samma källor som alla andra företag får sitt kapital från. Han förklarade också att ”du vet att du har lyckats med din verksamhet den dagen då bankerna kommer till dig och inte tvärtom”. En förutsättning som har legat till grund för det är att bankernas kultur har ändrats och att socialt företagande har accepterats.

Clas Rehnberg från Karolinska Institutet anknöt till att den offentliga sektorn nu har öppnat upp för alternativa utförare och frågade Geoff om marknadsutvecklingen, och om vinstdrivande respektive icke vinstdrivande företag tilltalas av olika marknadssegment?

Geoff svarade med att det är mer sannolikt att sociala företag kommer in på marknader där det inte finns andra företag. Det är också i de mer riskfyllda segmenten som de sociala företagen kommer in.

Anette Henriksson

Anförande

Anette Henriksson är projektledare för vårdval Halland. Hon berättade om hur man i Halland har arbetat för att ”skapa mer vård” för hallänningarna.

Utgångspunkten när man skapade vårdval Halland var inte att komma ifrån upphandlingar, utan att skapa mer vård för hallänningarna.

I Halland finns fem landstingsövergripande mål som all verksamhet styrs efter. Det handlar om god hälsa, nöjda och engagerade invånare, god vård, stark ekonomi och stolta och engagerade medarbetare.

• Sida 358
•  Original

För att göra förändringar måste man ha ett bra utgångsläge och utgångspunkterna för modellen som ligger till grund för vårdval Halland är att man har nära 300 000 invånare och ökar med nästan 3 000 invånare per år. Man har hög tillväxt, god service, bra hälsoläge, välskötta kommuner med låg skattesats och bra samarbete mellan kommunerna. Landstinget Halland är borgerligt styrt och den borgerliga majoriteten ökade i senaste valet.

Den modell som man har tagit fram i och med vårdval Halland utgår från befolkningens behov. Landstinget har formulerat: ”Vi tror på att nära vård med god tillgänglighet och kvalitet har betydelse för befolkningens hälsa och vår förmåga att klara vår uppgift i framtiden.”

Modellen är en tillitsmodell där man ska känna att man får den vård man behöver. Det handlar om att skapa förtroende hos befolkningen och därmed en ”rörelse” till den nära vården och insatser i ett tidigt skede. Det är också en modell för framtiden för att man säkerställer ”rätt vård på rätt ställe” och därmed skapar ett kostnadseffektivt system, utan att vara ett system för besparingar.

Fokus i vårdval Halland är hallänningen och inte vem som äger och driver vården. Vårdvalet bygger på en verklig valfrihet för hallänningen, det öppnar för fler specialister i den nära vården, skapar en kvalitetskonkurrens istället för priskonkurrens och en större möjlighet för vårdens medarbetare att utforma vården. Modellen bygger på lika ersättning oavsett driftsform, åldersviktad hälso- och sjukvårdspeng, ersättning som inte bara baseras på läkarinsatser, kvalitetskrav i form av mätbara mål och den följer upp resultat istället för bara produktion.

Vårdval Halland utgår från att landstinget godkänner/ackrediterar vårdaktörer, varpå det görs en överenskommelse om åtaganden och särskilda uppdrag. Invånaren väljer sedan vårdenhet, vilken i sin tur får invånarens hälso- och sjukvårdspeng. Vårdens utveckling styr landstinget med mål som sätts och om målen inte uppnås gör man avdrag på hälso- och sjukvårdspengen.

Ackrediteringen medför en konkurrens på lika villkor oavsett driftsform. Det åtagande som en aktör gör är gentemot invånaren. De krav på kompetens som ställs är de som står i Hälso- och sjukvårdslagen, i form av att det måste finnas en specialist i allmänmedicin.

Ackrediterade vårdaktörer måste alltid ha en överenskommelse med landstinget innan de får starta sin verksamhet. Överenskommelsen innefattar åtagandet gentemot invånarna, geografisk

• Sida 359
•  Original

placering samt särskilda uppdrag utöver åtagandet, såsom till exempel mödrahälsovård eller ungdomsmottagning.

Alla invånare i Halland väljer en vårdenhet och valet är ett kontrakt mellan invånare och vårdenhet. Valet innebär också att invånarens hälso- och sjukvårdspeng betalas ut till vårdenheten, som aldrig kan säga nej till en invånare.

Hälso- och sjukvårdspengen är en åldersviktad ersättning för invånare som valt en vårdenhet. Pengen täcker kostnader som är kopplade till åtagandet och beslut om hur stor pengen är fattas årligen av landstingsfullmäktige.

2007 års ersättning är: 0–6 år 1,9 poäng 4 978 kronor 7–64 år 0,6 poäng 1 572 kronor 65–79 år 2,0 poäng 5 240 kronor 80- år 3,0 poäng 7 860 kronor

Med mätbara mål styr man vårdens utveckling. Det finns mål för tillgänglighet, täckningsgrad (dvs. hur mycket av konsumtionen av öppen hälso- och sjukvård som sker inom närsjukvården), medicinsk kvalitet, läkemedel samt hälsofrämjande arbete.

Utöver åtagande ska varje vårdenhet, mot särskild ersättning, ta emot och ge vård till akut sjuka och skadade, oavsett om de har valt vårdenheten eller inte.

Vårdval Halland kommer fortlöpande att utvärderas externt av forskare från Ekonomihögskolan vid Lunds Universitet i samarbete med representanter från landstinget och FOU-enheterna. Utvärderingen kommer att ske under perioden 2007 till 2010 och ges ut i två rapporter per år.

Reflektioner på Anettes framförande

Lars Brune från Svensk Hälsovård uttryckte en viss skepsis mot att inte vikta hälso- och sjukvårdspengen efter vårdtyngden hos patienterna. Den peng som är satt efter invånarnas ålder räcker inte på långa vägar för patienter med stor vårdtyngd, vilket är ett problem. Lars ställde också en fråga om ifall vårdval Halland inte är ett sätt för kommunen att spara pengar?

Anette svarade med att vårdval Halland inte är ett sätt att spara pengar på hälso- och sjukvården i Halland. Man räknar med att

• Sida 360
•  Original

kunna bedriva vården billigare när den sker nära invånarna och man vill finna nya lösningar för att bedriva vården. Man kommer inte att reducera ekonomin vid sjukhusen, utan man kommer att använda de ökade pengarna till att bedriva mer vård och mer kvalificerad vård. När det gäller risken för att vårdtyngd hos patienterna har för stor påverkan på ekonomin så svarade Anette att Hallands ersättningsmodell är ett sätt att styra med, även om den inte är fullständig. Ersättningsmodellen är dock ett enkelt sätt att bidra till att invånarna får bättre vård än vad de får idag.

Lars Pettersson på Famna ställde en fråga om hur man i Halland resonerar kring valfrihet i förhållande till mångfald och om man har ett mål att också öka mångfalden?

Anette förklarade att tanken med vårdval Halland från början inte var att styra hur många som skulle leverera vård, utan att välkomna den organisation som ackrediteras, oavsett vilken organisationsform den har. När det gäller mångfald ifråga om innehåll så vill man med vårdval Halland ge förutsättningar för flera typer av tjänster nära invånarna. Man kan redan nu se att det finns till exempel psykiatriker, psykologer, dietister, öronläkare och naprapater anställda på vårdenheterna.

Fredrik Norrman från Kontaktforum anknöt till att modellen bygger på vad invånarna vill och han frågade hur man kan veta vad hallänningen vill?

Anette svarade med att man bland annat har haft medborgardialoger för att skapa sig en uppfattning om det.

Håkan Wittgren från Praktikertjänst gjorde en reflektion om att det när det gäller tandvård är fritt fram att välja vårdgivare, och att i stort sett alla har en tandläkare som man vänder sig till vid behov. Inom primärvården däremot, där man enligt lagen har rätt till en egen läkare, är det 50 procent av invånarna som inte vet vem som är ens läkare. Håkan förklarade också att han ser Hallands modell som en vidareutveckling av husläkarreformen och att han tycker att Halland ska ha en eloge för arbetet.

Paneldebatt – inledande anföranden

Vid paneldebatten medverkade Per-Olof Jönsson från Medicoop, Kristian Viidas från Konkurrensverket, Catharina Tavakolinia från Kavat Vård AB samt Kjell Lundin från Stockholms läns landsting.

• Sida 361
•  Original

Paneldebatten startades med att var och en i panelen fick tillfälle till att göra en kort inledning.

Per-Olof Jönsson

Per-Olof Jönsson är processjurist och ordförande i Medicoop. Han förklarade inledningsvis att modellen för vårdval Halland är legal och inte bör prövas rättsligt. Om någon skulle överklaga till länsrätten så ska länsrätten avvisa överklagandet, eftersom det inte finns något att pröva anser han. Med ”20 teser om upphandlings-Sverige” gjordes sedan ett inspel till paneldebatten. Teserna är formulerade av Per-Olof Jönsson och ordagrant återgivna.

Inom konkurrensrätten så är målet för all offentlig upphandling att det allmännas köp av varor och tjänster ska ske i konkurrens, men att alla leverantörer ska ges lika konkurrensvillkor.

1. Alla leverantörer i Sverige ges inte lika konkurrensvillkor

2. Stora och multinationella leverantörer gynnas

3. Små och lokala leverantörer missgynnas

I konkurrenslagstiftningen i EU och i Sverige finns det två viktiga fundament. Det ena är att samarbete mellan företag är förbjudet om man har en viss storlek, och det andra är att man inte får missbruka en dominerande ställning.

4. Den ekonomiska enhetens princip innebär ett kringgående av samarbetsförbudet

5. Det sker en smygande privat oligopolisering av vårdmarknaden i Sverige

6. Konkurrensverket struntar i dessa bestämmelser inom vården

Konkurrenslagen tillåter små företag att samarbeta utan att det strider mot förbudet mot konkurrensbegränsande samarbete.

7. Små företag kan bilda tillåtna karteller i samordnade anbud för att söka tackla de stora drakarna

8. SKL, NOU och Konkurrensverket upplyser inte aktivt om denna möjlighet

9. De upphandlande enheterna skriver undermåliga förfrågningsunderlag som missgynnar små företag

• Sida 362
•  Original

När det gäller upphandlingsrätten så skall det mest förmånliga anbudet vinna. Det mest förmånliga kan vara antingen det ekonomiskt mest fördelaktiga anbudet med hänsyn till angivna utvärderingskriterier eller anbudet med det lägsta priset. 10. Upphandlande enheter bryter konsekvent mot denna regel

genom att godtyckligt blanda principerna 11. Upphandlande enheter accepterar indirekt privat finansiering

genom att anta dumpade anbud

Upphandlingsrätten meddelar att det är den upphandlande enheten som bestämmer om upphandling skall användas eller inte när det gäller samhällsservice. 12. Om en upphandlande enhet väljer att gå ut på offentlig upp-

handling kan man skriva in krav på t.ex. personal- eller brukarinflytande i förfrågningsunderlaget

Det är kommunen eller landstinget – den upphandlande enheten – som bestämmer om och när lagen om offentlig upphandling ska tillämpas. 13. Det finns ingen skyldighet att handla upp vård i Sverige eller

EU 14. Den upphandlande enheten kan välja andra former för sam-

arbetsavtal och bidragssystem 15. Det är en av kommunal-Sveriges största myter att allt måste

handlas upp

Lagen om offentlig upphandling får enligt domstolspraxis inte användas som svepskäl för att bryta upp ett existerande avtal med en entreprenör som inte sagts upp 16. De upphandlande enheterna bryter mot denna rättspraxis

Sociala hänsyn och sociala företag kan redan nu beredas utrymme i förfrågningsunderlaget vid offentlig upphandling. 17. Allt beror på hur förfrågningsunderlaget är utformat 18. SKL, NOU och Konkurrensverket försummar att upplysa om

att sociala hänsyn är tillåtna

Upphandlingsavtalet är ett tvåpartskontrakt som upprättas efter förhandling.

• Sida 363
•  Original

19. De upphandlande enheterna ställer vinnande leverantör inför färdiga avtal utan förhandling 20. Det skrivs för båda parter undermåliga upphandlingsavtal

Slutsatserna, enligt Per-Olov Jönsson är: ¾ Det handlas upp för mycket i Sverige ¾ Det handlas upp mer än vad både lagen och EU förutsatt ¾ Det sker en snabb utslagning av lokala småföretag ¾ Svenskt offentligt kapital lämnar landet i snabb takt ¾ Politiker och tjänstemän måste i grunden ompröva sin kompetens och ambition ¾ Nämnden för Offentlig Upphandling bör omedelbart avskaffas och konkurrensverkets myndighet väsentligt inskränkas

Kristian Viidas

Kristian Viidas arbetar som projektledare på Konkurrensverket och berättade om ett nytt uppdrag inom vård och omsorg som man har fått från regeringen.

Det uppdrag som Konkurrensverket har fått handlar om att presentera en rapport som behandlar regelverk av betydelse för företag inom offentlig sektor med särskild inriktning på vård och omsorg. Det handlar om att man ska identifiera vilka inträdeshinder som finns inom vård och omsorg och försöka få bort dem. Man ska också ge förslag till åtgärder enligt uppdraget.

Konkurrensverket är en myndighet som enligt uppdraget arbetar för konsumenterna och för att skapa så mycket konsumentnytta som möjligt. Utgångspunkten är att konkurrens skapar konsumentnytta och fler företag skapar ökad konkurrens.

För att anknyta till Per-Olov Jönssons inspel om Nämnden för Offentlig Upphandling, NOU, och att den bör avskaffas så förklarade Kristian att NOU från och med den första september kommer att upphöra och inordnas i Konkurrensverket. NOUs nuvarande uppdrag kommer sannolikt att förändras, men på vilket sätt får man se.

Kristian gjorde också en koppling till Per-Olov Jönssons kommentar om att man inte behöver upphandla vård och omsorg och förklarade att det stämmer enligt EG-direktivet. Det stämmer dock inte enligt Lagen om offentlig upphandling. Enligt Lagen om

• Sida 364
•  Original

offentlig upphandling så ska även kundvalssystem upphandlas, som Kristian ser det. Som Kristian har tolkat lagen så är inte ens Vårdval Halland giltigt utan upphandling, men det är Kristians tolkning och inte Konkurrensverkets.

När det däremot gäller systemet med skolpeng så finns det en särlagstiftning i Skollagen som har tagit bort kravet på upphandling och istället gjort det förbjudet med upphandlingar. Ett sätt för vård och omsorg att komma runt problemet med upphandlingar kan vara att även här införa en särlagstiftning som tar bort kravet på upphandling.

Rapporten om inträdeshindren i vård och omsorg ska Konkurrensverket presentera den 1 juli. De största problemen som man har identifierat är framförallt att huvudmännen inte konkurrensutsätter sin verksamhet över huvud taget. Även Lagen om offentlig upphandling och dess tillämpning är ett stort problemområde.

Catharina Tavakolinia

Catharina Tavakolinia arbetar på Kavat Vård AB som är ”det lilla, nära och personliga alternativet till de stora etablerade vårdbolagen”.

Från och med årsskiftet har Catharina startat Kavat Vård AB och anledningen är att den nya regeringen nu har gett en möjlighet för den äldre att själv välja vem man vill få sin vård av.

Regeringen har uttalat en ambition om att alla äldre själva ska få välja hur de vill bo. I regeringsförklaringen nämns att ”den egna upplevelsen ska väga tungt vid biståndsbedömningen” och man talar också om en boendegaranti som ger den äldre rätt att bo i det boende hon själv vill.

Med ett enkelt räkneexempel visade Catharina hur få timmar hemtjänst som krävs per dag för att komma upp i de kostnadsnivåer som motsvarar det särskilda boendet. Exemplet visade tydligt att man snabbt kommer upp i samma kostnader för hemtjänst som för särskilt boende och med ambitionen att låta den äldre välja så bör fler flexibla boendeplatser skapas.

Vid ett kundval bör det inte bara finnas en mångfald av aktörer, utan även en mångfald av alternativ för boenden. Catharina förklarade att hennes egen far till exempel aldrig skulle vilja sitta på ett gruppboende eller vårdboende med den brist på integritet som är förknippad med dem idag.

• Sida 365
•  Original

Som stöd för att skapa fler och flexibla äldreboendeplatser finns regeringens investeringsstöd som möjliggör nybyggnation och ombyggnation. Med en redovisad kostnadsbild kan kommunen också begränsa sitt ansar för vårdkostnaderna och till exempel låta vårdoperatören ta betalt av den äldre för mat och hyra.

Catharina avslutade sin inledning med att förklara att det krävs en flexibilitet i boendet och bemanningen för att klara av omställning till boende i alla nivåer av vårdbehov.

Kjell Lundin

Kjell Lundin arbetar på utvecklingskansliet vid Stockholms läns landsting och berättade om vad som är på gång inom landstinget.

I landstinget har man fattat ett beslut om att man vill ha mångfald i vården och i och med det har man sagt att man vill ha ett kundvalssystem, precis som i Halland. Kundvalssystemet kommer att starta den 1 januari 2008.

I Stockholm har man en så kallad utmaningsrätt, vilken innebär att vem som helst kan utmana landstinget om man tror sig kunna utföra vården bättre än landstinget. Det blir då en upphandling enligt Lagen om offentlig upphandling och landstingets verksamhet konkurrensutsätts.

När det däremot gäller kundvalet kommer det inte bli någon upphandling, utan en auktorisation utifrån fastställda krav. De entreprenörer som finns på marknaden, inklusive den egna verksamheten, måste konkurrera om medborgarna.

Kjell förklarade också att man har ett program där man aktivt arbetar för att försöka få den egna personalen att ta över verksamheten, vilket det finns ett stort intresse för idag. År 1999 till 2002 så hade man ett motsvarande program som hette Konkurrens i vården. Under den perioden knoppade man av 163 enheter, via direktavtal eller upphandlingar, samtidigt som man sålde S:t Görans sjukhus.

Det Kjell upplevde under förra programperioden var inte en rädsla för att knoppa av, utan det var vad som skulle hända efter tre år när det på nytt var dags för upphandling. Rädslan visade sig vara befogad, för i många fall vann sedan de stora aktörerna upphandlingarna över de mindre.

• Sida 366
•  Original

Paneldebatt – dialog

Fritt val

Maria Palotai från ungerska seniorklubben och kommenterade modellen med ”fritt val” och att den inte fungerar i verkligheten. Hon förklarade också att det har funnits planer på att skapa ett rikstäckande ungerskt äldreboende, men att det är svårt med vårdpengarnas rörlighet och om en äldre person flyttar kan man inte räkna med att vårdpengarna kan skickas med.

Catharina Tavakolinia från Kavat Vård AB kommenterade problemet med finansieringen och förklarade att man måste investera 3–4 miljoner i en verksamhet med 30–40 platser innan man har fått igång verksamheten så att de första fakturorna kan skickas. Det är en av faktorerna som begränsar nyetableringar just nu, vilket man kommer bort från med kundvalet i Stockholm år 2008.

Kjell Lundin från Stockholms läns landsting fick ordet och förklarade att frågan huvudsakligen är kommunal och inte en landstingsfråga, men när det gäller landstinget så kan man få en tolftedel i kapitering, medan resten fås först vid besök av en patient.

Catharina Tavakolinia förklarade att den bästa lösningen vore en nationell äldrepeng, men att så länge det inte finns någon sådan så är det upp till varje kommun att sätta nivån på resurserna, vilket också styr hur fritt valet blir.

Särskilt stöd för avknoppning

Kent Edström ställde en fråga om ifall det är tillåtet att ha särskilda villkor för avknoppning, när det är ett stöd som utestänger andra företag.

Kristian Viidas från Konkurrensverket förklarade att han inte anser att man ska göra denna typ av särbehandling. Om man däremot inför ett kundval så är det en annan sak. Man ska utgå från patienten eller brukaren och dennes val. Det handlar inte om företagens väl och konkurrenslagstiftningen är skriven utifrån hur konsumenten påverkas.

Catharina Tavakolinia ställde frågan om ifall det finns någon rättslig prövning om vad som är tillåtet när det handlar om särbehandling av vissa företag?

• Sida 367
•  Original

Kristian Viidas förklarade att han inte tror att konkurrensen blir bättre för att vissa företag ges särskilda villkor. Kundval och valfrihet är vad som ger den mångfald marknaden vill ha.

Anette Henriksson från landstinget Halland förklarade att man i vårdval Halland är med på samma villkor och att man inte gör någonting särskilt för dem som vill knoppa av i egen regi. Grunden är att det handlar om tillit och alla leverantörer ska gå in på samma villkor.

Avknoppning eller utmaning

Björn Ljung från Praktikertjänst tydliggjorde att avknoppning egentligen inte finns längre. Det handlar numer om att man antingen utmanar sig själv eller någon annan i en landstingsdriven verksamhet. Regeringen talar om stöd till avknoppning samtidigt som det talas om utmaningar, vilket gör att begreppen ofta blandas ihop. Tidigare har en avknoppning inte följts av ett kundvalssystem, vilket har medfört att avknoppningen då har blivit en utmaning.

Upphandling

Per-Olov Jönsson från Medicoop förklarade att han tror att mycket av upphandlingsproblematiken beror på obalanser i offentlig ekonomi, vilket har medfört att man pressar leverantörerna. Det är också många politiker som gömmer sig bakom Lagen om offentlig upphandling.

Kjell Lundin förklarade att det inom kundvalet i primärvården inte behövs någon upphandling eftersom man har sin auktorisation. I kundvalssystemet är det vårdpengen som gäller.

Kristian Viidas kommenterade de ofta krångliga förfrågningsunderlagen vid upphandlingar och att dessa tjänster som är kopplade till de krångliga förfrågningsunderlagen kanske inte borde upphandlas, även om det kanske inte är Konkurrensverkets inställning.

Ola Johansson från Delegationen för mångfald ställde en fråga om ifall det finns delar inom hälso- och sjukvård där upphandlingar faktiskt är bra och kan leda till bättre pris och effektivare resursutnyttjande? Ett sätt som man kan se på det är när det gäller stora upphandlingar och stordriftsfördelar, men det kanske snarare

• Sida 368
•  Original

handlar om vilka delar av vårdpanoramat som är mest marknadslika och där en konkurrensutsättning kan driva fram ett nytänkande?

Kristian Viidas förklarade att mer marknadslika områden är fel benämning, för där marknaden verkligen ”får tala” är där man har kundval och en ständig kvalitetskonkurrens. När man upphandlar så är det konkurrens vid ett enda tillfälle och sedan är det närmast monopolmarknad för den som vunnit upphandlingen, menade Kristian. Områden där det finns stora stordriftsfördelar är typiskt sett mer lämpligt att upphandla.

Lagen om offentlig upphandling kontra Hälso- och sjukvårdslagen

Bo Olsson från Delegationen för mångfald ställde en fråga om hur man från Konkurrensverkets sida har arbetat när det gäller lagkollisioner, i detta fall mellan Hälso- och sjukvårdslagen och Lagen om offentlig upphandling.

Björn Ljung tydliggjorde att paragraf fem i Hälso- och sjukvårdslagen säger att alla invånare har rätt till en egen vald läkare i allmänmedicin, vilket kolliderar med att Lagen om offentlig upphandling säger att läkarna skall upphandlas.

Per-Olov Jönsson förklarade att Hälso- och sjukvårdslagen alltid är överordnad Konkurrenslagen och att rätten till kontinuitet väger tyngre än eventuella krav på upphandling.

• Sida 369
•  Original

FÖR KARTLÄGGNINGEN Frågor till regioner/landsting

Region/Landsting: Postadress: Adress till hemsida:

Enkäten besvaras av

Namn: Befattning: E-postadress: Telefon:

FRÅGA 1

Har landstinget/regionen lagt ut någon av följande delar av hälso- och sjukvården på privat entreprenad? (OBS – Tekniska tjänster, administrations- och servicetjänster ingår inte i undersökningen och inte heller tandvården)

Sjukhus Behandlingshem

Specialistvård Somatisk specialistvård Psykiatri, socialpsykiatri

Primärvård Rehabilitering Komplementär/ Alternativ medicin Friskvård Ambulansverksamhet

Företagshälsovård – egen personal

Annan verksamhet

Om annan verksamhet – ange vilken/vilka:

• Sida 370
•  Original

FRÅGA 2

Har landstinget/regionen tecknat ramavtal med privata vårdgivare för någon av följande delar av hälso- och sjukvården? (OBS – Tekniska tjänster, administrations- och servicetjänster, tandvård ingår inte i enkäten)

Sjukhus Behandlingshem

Specialistvård Somatisk specialistvård Psykiatri, socialpsykiatri

Primärvård

OBS – separat primärvård, taxeläkare Ja Nej

Rehabilitering Komplementär/ Alternativ medicin Friskvård Ambulansverksamhet

Företagshälsovård – egen personal

Annan verksamhet

Om annan verksamhet – ange vilken/vilka:

1. Om ni har ett register eller förteckning över landstingets/regionens aktuella privata entreprenader – bifoga en kopia med enkätsvaret.

2. Om det är möjligt – markera de entreprenader som lämnats till patientorganisationer, ideella organisationer, kooperativ eller lokala små företag.

3. Om register saknas – ange exempel på aktuella entreprenader

• Sida 371
•  Original

FRÅGA 3

Bidrar landstinget/regionen genom bidrag, projektmedel eller på annat sätt till offentlig finansiering av privata vårdgivare i någon del av hälso- och sjukvården?

(OBS – Tekniska tjänster, administrations- och servicetjänster, tandvård ingår inte i enkäten)

Sjukhus Behandlingshem

Specialistvård Somatisk specialistvård Psykiatri, socialpsykiatri

Primärvård

OBS – separat primärvård, taxeläkare Ja Nej

Rehabilitering Komplementär/ Alternativ medicin Friskvård Ambulansverksamhet

Företagshälsovård – egen personal

Annan verksamhet

Om annan verksamhet – ange vilken/vilka:

1. Om ni har ett register eller förteckning över landstingets/regionens aktuella privata entreprenader – bifoga en kopia med enkätsvaret.

2. Om det är möjligt – markera de entreprenader som lämnats till patientorganisationer, ideella organisationer, kooperativ eller lokala små företag.

3. Om register saknas – ange exempel på aktuella entreprenader

• Sida 372
•  Original

FRÅGA 4

Finns policydokument eller annat styrande dokument som markerar en strävan att engagera patientorganisationer, ideella organisationer, kooperativ eller lokala småföretag som vårdgivare?

Om det finns någon form av sådant styrdokument – bifoga en kopia!

Ev. synpunkter?

FRÅGA 5

Görs vid upphandling någon värdering av huruvida avtalsparten är lokalt förankrad?

Om ja – hur går det till?

FRÅGA 6

Görs vid upphandling någon värdering av huruvida avtalsparten är en vårdgivare utan privat vinstintresse, dvs är ett företag som återinvesterar ev. vinst i verksamheten?

Om ja – hur går det till?

• Sida 373
•  Original

FRÅGA 7

Finns former/system för uppföljning och jämförelse av medicinska vårdresultat när uppgifter inom hälso- och sjukvården lämnas till privata vårdgivare?

Om ja – hur går det till? Finns resultat att redovisa – bifoga iså fall!

FRÅGA 8

Finns former/system för uppföljning och jämförelse av kvalitet i omhändertagande och bemötande när uppgifter inom hälso- och sjukvården lämnas till privata vårdgivare?

Om ja – hur går det till? Finns resultat att redovisa – bifoga iså fall!

FRÅGA 9

Har till landstinget/regionen en efterfrågan av vård som specifikt betjänar skilda etniska, språkliga eller religiösa grupper?

Ev. kommentar

• Sida 374
•  Original

Enkät till organisationer och företag inom vård hälsa och omsorg.

Delegationen för mångfald inom vård och omsorg ska på regeringens uppdrag lyfta fram exempel på offentligt finansierad vård- och omsorgsverksamhet som drivs av idéburna organisationer eller små företag.

Nutek bedriver inom ramen för Framtiden Näringsliv projektet ”Vård och omsorg – en framtidsbransch” med syftet att undersöka och stärka sektorns konkurrenskraft.

En viktig del av de båda projektet är att kartlägga de idéburna organisationernas och de små företagens betydelse för vård- och omsorgssektorn. Utifrån denna kunskap skall vi sedan belysa sektorns villkor samt de problem och hinder som verksamheterna möter.

Denna enkätundersökning är en del i detta arbete och utförs gemensamt av Delegationen för mångfald inom vård och omsorg och Nutek. Enkäten omfattar 16 frågor och tar ca 10 minuter att besvara. Ditt deltagande är viktigt och vi är tacksamma att du bidrar med ditt svar.

Ange dina / din organisations uppgifter

Företagets / verksamhetens namn

Organisationsnummer

Postadress

Adress till hemsida

Kontaktperson

Kontaktpersonens e-postadress

Kontaktpersonens telefonnummer

Ange företagets organisationsform

Endast ett alternativ är möjligt

Aktiebolag

Ekonomisk förening

Ideell förening

• Sida 375
•  Original

Ange verksamhetens huvudområde/n Flera alternativ är möjliga

Hälso- och sjukvård

Äldreomsorg eller annan kommunal omsorg

Fråga till dem som angivit att de är verksamma inom Hälso- och sjukvård

Ange de områden inom hälso- och sjukvård där ni är verksamma

Flera alternativ är möjliga

Sjukhus

Specialistvård

Primärvård

Rehabilitering

Ambulansverksamhet

Komplementär/alternativ medicin

Friskvård

Företagshälsovård

Annan verksamhet

Om annan verksamhet - ange vilken

Fråga till dem som angivit att de är verksamma inom Äldreomsorg eller annan kommunal omsorg

Ange de områden inom äldreomsorg eller annan kommunal omsorg där ni är verksamma

Flera alternativ är möjliga

Särskilt boende för äldre

Annat äldreboende

• Sida 376
•  Original

Annan verksamhet

Om annan verksamhet - ange vilken

Uppskatta andelen av verksamhetens totala intäkter som kommer från tjänster som har offentlig finansiering från stat, landsting eller kommun.

Ingen offentlig finansiering

1-24 %

25-49 %

50-74 %

75-100 %

Fråga till dem som angivit att de har offentlig finansiering

I vilka former har verksamheten offentlig finansiering? Flera alternativ är möjliga

Entreprenadavtal

Per besök/plats (ramavtal eller motsvarande)

Projektbidrag

Öppet verksamhets- eller organisationsbidrag

Annan form

Om annan form - ange vilken/vilka

I vilken form har verksamheten eventuell annan, icke offentlig, finansiering? Flera alternativ är möjliga

Ingen icke-offentlig finansiering

Försäkringsintäkter från enskilda personer

Försäkringsintäkter från företag/organisationer

Gåvor

• Sida 377
•  Original

Ange antalet årsanställda enligt senaste årsbokslut

0

1-4

5-9

10-19

20-49

50-99

100-199

fler än 200

Ange omsättning enligt senaste årsbokslut