SOU 2003:91
Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande befolkning
Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet
Regeringen beslutade den 22 december 1998 att tillkalla en parlamentarisk beredning med uppgift att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken.
Utgångspunkterna för beredningens arbete är de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet och andelen äldre i befolkningen ökar. Analyser och förslag ska utformas med utgångspunkt från situationen år 2005 och framåt. Beredningens direktiv (dir. 1998:08) återges i bilaga 1.
Genom regeringens beslut bemyndigades chefen för Socialdepartementet att förordna ledamöter, sakkunniga och annat biträde som fordras för uppdraget. Beredningens sammansättning framgår av bilaga 2.
Beredningen, som antagit namnet SENIOR 2005, överlämnade den 9 april 2002 diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) till regeringen. Detta diskussionsbetänkande har legat till grund för såväl ett remissförfarande som beredningen själv ansvarat för och en bred diskussion genom en rad utåtriktade aktiviteter.
SENIOR 2005 överlämnar härmed slutbetänkandet Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande befolkning (SOU 2003:91).
Ledamöterna Margareta Arvidson, Sven Brus, Ulla Bäckström, Åke Eriksson, Cristina Husmark Pehrsson, Roland Larsson, Harald Nordlund och Marietta de Pourbaix-Lundin har avgett reservationer. Särskilda yttranden har lämnats av ledamöterna Sven Brus, Ulla Bäckström, Olof Johansson, Roland Larsson och
Harald Nordlund samt av sakkunniga Stig Alkebratt, Inger Hestvik och Irene Lindström.
Uppdraget är nu slutfört.
Stockholm i oktober 2003
Claes-Bertil Ytterberg
Margareta Arvidson Sven Brus Ulla Bäckström Åke Eriksson Cristina Husmark Pehrsson Olof Johansson Lennart Klockare Roland Larsson Harald Nordlund Eva Olofsson Catherine Persson Margareta Pettersson Marina Pettersson Marietta de Pourbaix-Lundin Tullia von Sydow Siw Wittgren-Ahl Conny Öhman
/ Pär Alexandersson Helena Axestam
Per Svante Landelius
Lena Thornberg
5
Innehåll
Sammanfattning ................................................................ 13
1 Vårt uppdrag och arbetssätt......................................... 51
1.1 Uppdrag.................................................................................... 51
1.2 Arbetssätt ................................................................................. 52 1.2.1 Tidsperspektivet ........................................................... 52 1.2.2 Diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (2002:29) .................................... 53 1.2.3 Arbetet med vård och omsorg ..................................... 54
1.3 Slutbetänkandets volymer ....................................................... 55
1.4 Att forma framtiden ................................................................ 55 1.4.1 Backcasting.................................................................... 56 1.4.2 Scenarier ........................................................................ 57 1.4.3 Underlag........................................................................ 58
2 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden .................................................................. 61
2.1 En del av livet ........................................................................... 61 2.1.1 Olikhet oavsett ålder .................................................... 61 2.1.2 Vad är åldrande?............................................................ 62 2.1.3 Medvetna och omedvetna attityder ............................. 65 2.1.4 Åldrande och livslopp................................................... 69
2.2 En åldrande befolkning............................................................ 73 2.2.1 Sveriges väg in i ”åldrandefasen”.................................. 73 2.2.2 Samhällsekonomi .......................................................... 84 2.2.3 Resurser hos morgondagens äldre ............................... 94
Innehåll SOU 2003:91
6
2.2.4 Vård- och omsorgsbehov hos en åldrande befolkning....................................................................110
2.3 Att åldras.................................................................................118 2.3.1 Kropp och psyke .........................................................118 2.3.2 Anpassning till åldrandet ............................................134 2.3.3 Kultur och samhälle ....................................................139 2.3.4 Åldrande, genus och etnicitet.....................................146
3 En ny dagordning för äldrepolitiken ............................ 155
3.1 Äldrepolitikens roll inför framtiden .....................................155 3.1.1 Hur väl förberett är Sverige att möta följderna av de demografiska förändringarna?...............................155 3.1.2 Vad krävs för hållbarhet i de politiska besluten framöver?.....................................................................156 3.1.3 Vilka är erfarenheterna av arbetet med den nationella handlingsplanen för äldrepolitik? .............158 3.1.4 Vad kan äldrepolitiken bidra med inför framtiden?....................................................................159
3.2 Vilket samhälle ska äldrepolitiken forma? ............................162 3.2.1 Varför en framtidsbild?...............................................162 3.2.2 Vår framtidsbild ..........................................................163
3.3 Människans värde och väl – våra etiska utgångspunkter......166 3.3.1 Vår etiska grundsyn ....................................................166 3.3.2 Etik och prioriteringar ................................................169 3.3.3 Etik i andra officiella texter ........................................170
3.4 Mål och inriktningar...............................................................172 3.4.1 Nationella mål .............................................................172 3.4.2 Prioriterade inriktningar.............................................178
3.5 Genomförande, uppföljning och utvärdering.......................181 3.5.1 Strategi .........................................................................182 3.5.2 Ansvarsfördelning.......................................................183 3.5.3 Nationella åtgärder inom andra politikområden.......185 3.5.4 Internationellt erfarenhets- och kunskapsutbyte .....187
3.6 Konsekvenser av våra förslag.................................................189
Innehåll
7
4 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster ...................................................... 191
4.1 Varför behöver ålderstrappan rivas? ..................................... 191 4.1.1 Traditionella livsfaser bryts upp ................................ 191 4.1.2 En nyckelfråga i äldrepolitiken .................................. 194 4.1.3 Hur kan livsloppsmönster förnyas? .......................... 196
4.2 Öka människors vilja och möjligheter att förvärvsarbeta fram till pensioneringen och därefter ................................... 200 4.2.1 Utgångsläge................................................................. 201 4.2.2 Framtida utveckling.................................................... 204 4.2.3 Förslag till åtgärder (nr. 11
−20)................................. 231
4.3 Öka och ta till vara äldre människors engagemang i politiska beslutsprocesser, kulturliv och social ekonomi .... 236 4.3.1 Utgångsläge................................................................. 237 4.3.2 Framtida utveckling.................................................... 247 4.3.3 Förslag till åtgärder (nr 21
−27).................................. 256
4.4 Öka möjligheterna för människor med utsatta livslopp att vara aktiva och delaktiga i samhället under åldrandet .... 260 4.4.1 Utgångsläge................................................................. 261 4.4.2 Framtida utveckling.................................................... 264 4.4.3 Förslag till åtgärder (nr 28–35).................................. 267
5 Bryt åldersbarriärer................................................... 271
5.1 Varför behöver åldersbarriärer brytas? ................................. 271 5.1.1 Mänskliga rättigheter.................................................. 271 5.1.2 Internationella överenskommelser och dokument... 272 5.1.3 Finns det åldersbarriärer i Sverige?............................ 274 5.1.4 Hur kan åldersbarriärer brytas? ................................. 275
5.2 Synliggör och bekämpa negativ särbehandling på grund av hög ålder............................................................................. 277 5.2.1 Utgångsläge................................................................. 278 5.2.2 Framtida utveckling.................................................... 284 5.2.3 Förslag till åtgärder (nr. 36
−42)................................. 292
5.3 Stärk utvecklingen av ny teknik för äldre människor .......... 294 5.3.1 Utgångsläge................................................................. 294
Innehåll SOU 2003:91
8
5.3.2 Framtida utveckling ....................................................299 5.3.3 Förslag till åtgärder (nr. 43
−47).................................304
6 Planera för aktivt åldrande......................................... 307
6.1 Varför planera för aktivt åldrande? .......................................307 6.1.1 WHO om aktivt åldrande...........................................307 6.1.2 Ett ansvar för individ och samhälle............................309 6.1.3 Förebyggande hälsoarbete..........................................313 6.1.4 Tillgänglighet och användbarhet ................................314
6.2 Öka människors möjligheter att ta ansvar för sin hälsa under åldrandet.......................................................................317 6.2.1 Utgångsläge .................................................................318 6.2.2 Framtida utveckling ....................................................326 6.2.3 Förslag till åtgärder (nr 48
−53) ..................................332
6.3 Öka människors möjligheter att ta ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet ................................................335 6.3.1 Utgångsläge .................................................................336 6.3.2 Framtida utveckling ....................................................349 6.3.3 Förslag till åtgärder (nr 54
−63) ..................................364
6.4 Förbättra kunskaperna om vad tillgång till service i hemmet betyder för självständighet och hälsa .....................368 6.4.1 Utgångsläge .................................................................368 6.4.2 Framtida utveckling ....................................................385 6.4.3 Förslag till åtgärder (nr 64
−67) ..................................395
6.5 Möjliggör ett aktivt åldrande för människor som behöver vård och omsorg.......................................................398 6.5.1 Utgångsläge .................................................................398 6.5.2 Framtida utveckling ....................................................403 6.5.3 Förslag till åtgärder (nr 68
−72) ..................................406
7 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser.................................................... 409
7.1 Varför behöver sammanhållning och ansvarstagande over generationsgränser stärkas?...........................................409 7.1.1 Hållbar utveckling.......................................................409 7.1.2 En tyst revolution? .....................................................410
Innehåll
9
7.1.3 På väg mot generationskrig? ...................................... 412 7.1.4 ”Generationskontraktet”............................................ 413
7.2 Beakta effekter på förhållandet mellan åldersgrupper vid politiska beslut och i samhällsplanering ............................... 415 7.2.1 Utgångsläge................................................................. 415 7.2.2 Framtida utveckling.................................................... 428 7.2.3 Förslag till åtgärder (nr. 73
−75)................................. 429
7.3 Öka möjligheterna till möten mellan människor över generationsgränser ................................................................. 430 7.3.1 Utgångsläge................................................................. 431 7.3.2 Framtida utveckling.................................................... 435 7.3.3 Förslag till åtgärder (nr. 76
−80)................................. 440
8 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor.......................... 443
8.1 Fyra vägar till framtidens vård och omsorg.......................... 443 8.1.1 Inledning ..................................................................... 443 8.1.2 Fyra scenarier inom vård och omsorg om äldre ....... 450 8.1.3 Analys av scenarierna i förhållande till några viktiga områden .......................................................... 453 8.1.4 Vad skulle de fyra vägarna betyda för olika äldre människor?.................................................................. 460 8.1.5 Sammanfattning av för- och nackdelar med scenarierna................................................................... 470
8.2 Bredda och fördjupa de politiska processer som formar det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor............................................................................... 472 8.2.1 Utgångsläge................................................................. 473 8.2.2 Framtida utveckling.................................................... 484 8.2.3 Förslag till åtgärder (nr 81
−84).................................. 486
8.3 Följ upp prioriteringar och utveckla prioriteringsunderlag inom vård och omsorg om äldre....... 488 8.3.1 Utgångsläge................................................................. 488 8.3.2 Framtida utveckling.................................................... 498 8.3.3 Förslag till åtgärder (nr. 85
−89)................................. 501
Innehåll SOU 2003:91
10
8.4 Formulera en kvarboendeprincip ..........................................504 8.4.1 Utgångsläge .................................................................504 8.4.2 Framtida utveckling ....................................................510 8.4.3 Förslag till åtgärder (nr. 90
−94).................................512
8.5 Förtydliga stödet till anhöriga/närstående till äldre människor som behöver vård och omsorg............................513 8.5.1 Utgångsläge .................................................................514 8.5.2 Framtida utveckling ....................................................521 8.5.3 Förslag till åtgärder (nr. 95
−100)...............................522
Reservationer och särskilda yttranden................................. 525
Förkortningar och ordförklaringar ....................................... 555
Litteratur......................................................................... 561
Bilagor
Bilaga 1 Kommittédirektiv ............................................................62
Bilaga 2 Sammansättning av SENIOR 2005 ................................62
Bilagedelar till slutbetänkandet
I anslutning till detta diskussionsbetänkande publiceras fyra bilagedelar med underlagsrapporter som sammanställts inom beredningens sekretariat eller som skrivits av experter på uppdrag av beredningen:
Bilagedel A. Etik Etik för politik. Med äldrepolitik som exempel av teol.dr. Erik Blenn-
berger, forskare vid Ersta Sköndal högskola
Innehåll
11
Bilagedel B. Arbetsliv och samhälle Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet
av Ingemar Svensson, Riksförsäkringsverket Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvs-
arbete av professor Sven-Olof Lodin
Deltidspension – ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
av professor Eskil Wadensjö, Stockholms universitet
Kollektivavtalade tjänstepensioner som incitament för högre arbets-
kraftsdeltagande
Teknik för hela livet – äldres behov, teknikers och marknaders ut-
veckling av Britt Östlund i samarbete med Agneta Stark, Jan-Erik Hagberg, Peter Lorentzon och Torbjörn Hedqvist Äldre i samhället av Sören Holmberg, Åsa Nilsson och Lennart
Weibull, SOM-institutet, Göteborgs universitet Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet Riv ålders-
trappan! (SOU 2002:29) och översikt över utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
Bilagedel C. Vård och omsorg Arbetet med vård och omsorg inom SENIOR 2005
Hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre i januari och feb-
ruari 2003. Faktaunderlag och redovisning av synpunkter
Komplettering av faktaunderlaget inför hearingarna: Individbaserad
statistik istället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre, Kvarboende, Vård och omsorg om äldre invandrare samt Vård och omsorg om äldre tillhörande nationella minoriteter
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre människor – fyra
scenarier
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen – från fattig-
vård till socialtjänst av f.d. chefsjurist Gunnar Fahlberg
Innehåll SOU 2003:91
12
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre av överläkare och
med.dr. Gunnar Akner, ordförande i Svensk Förening för Geriatrik och Gerontologi Framtidens anhörigomsorg, sammanfattning av ett underlag från
Socialstyrelsen
Bilagedel D. Service i hemmet
Service i hemmet för äldre människor – kunskapsläge, utvecklings-
arbete och juridiska förutsättningar
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning
om servicetjänster i hemmet till äldre och eventuella subventioner Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet av Eva
Posjnov, ämnesråd vid Finansdepartementets enhet för mervärdesskatt
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet av
docent Mårten Lagergren, Stockholms universitet och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens avseende
service i hemmet för äldre av AffärsConcept AB
13
Sammanfattning
Utgångspunkter
Den parlamentariska äldreberedningen (S 98:08), som antagit namnet SENIOR 2005, har i uppdrag av regeringen att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Enligt direktiven (dir 1998:109, se bilaga 1) är utgångspunkterna för vårt arbete de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet och andelen äldre i befolkningen ökar. Våra analyser och förslag ska utformas med tanke på äldres situation i samhället från år 2005 och framåt.
Vi tolkar direktiven så att vi ska lämna förslag som avser förhållanden för de personer som år 2005 och tiden därefter själva anser sig eller av andra anses vara ”äldre”. Inom arbetslivet bedömer vi att ålder i dag är en viktig faktor för många från åtminstone 50 års ålder. Det innebär att analyser och slutsatser i första hand avser personer födda fram till mitten av 1950-talet. Analyserna och slutsatserna avser deras fortsatta situation som äldre under åtminstone 2010- och 2020-talen. Samtidigt lägger vi stor vikt vid att dessa personer är en del av hela befolkningen och att frågor om deras situation också gäller hela samhället.
Människans värde och väl
Äldrepolitiken behöver, som all annan politik, en värdegrund som hävdar människans värde och människans väl. Idén om det höga, lika och givna människovärdet uttrycker en grundläggande värdeerfarenhet knuten till den mänskliga existensen. Idén innebär ett slags kärleksförklaring till det mänskliga livet. Människors upplevelser och livsförhållanden har betydelse därför att människan först är obetingat värdefull, oavsett sina erfarenheter. Människovärdet är inte beroende av en persons samhällsnytta och sociala
Sammanfattning SOU 2003:91
14
status, inte heller av personens egen livsuppskattning. Det är också rimligt att tolka människovärdesidén som en rätt till integritet och som en jämlikhetsinriktad rättviseprincip. Även om vi uppfattar människovärdesprincipen som en nödvändig bas för etiken så ger den oss i många bedömningssituationer endast knapphändiga kriterier för hur man ska handla. Konsekvensetiken kan då ge viktiga uppslag till bedömningar. Konsekvensetiken hävdar att den handling är rätt som sammantaget ger bästa möjliga konsekvenser med hänsyn till alla som kan bli berörda.
Utifrån idéerna om människans värde och väl kan övergripande etiska argument urskiljas. Det gäller särskilt mänskliga och medborgerliga fri- och rättigheter, humanitet och solidaritet. Vissa andra vanliga etiska argument framstår däremot som mindre relevanta. Det gäller bl.a. idén om äldres välfärd som en form av ”återbetalning” från samhällets sida. Många officiella texter, inte minst från statliga utredningar, innehåller etisk argumentation och etiska positioner. Någon enhetlig linje i texter om t.ex. äldrepolitiska frågor är dock inte alltid lätt att urskilja. Den kombination av människovärdesidé och konsekvensetik som vi argumenterar för står, så vitt vi kan se, inte i strid med bedömningar och slutsatser från andra kommittéer som under det senaste decenniet arbetat med de frågor som vi uppmärksammar.
Attityder till åldrande och äldre människor
Med vår etiska grundsyn är det viktigt att negativa attityder till åldrande och äldre människor blir centrala att granska och förändra. Negativa attityder och stereotyper kan skada människors hälsa, självkänsla och självständighet under åldrandet. Lösningen kan dock inte vara att helt ersätta ”negativa bilder” med ”positiva bilder”, och därmed nya myter om åldrandet och äldre personer. Istället måste vi alla vara öppna för att människor oavsett ålder är olika och att de ska få kunna vara det även i högre åldrar.
Bilden av äldre bestäms till stora delar av samhällets struktur och maktförhållanden. I dag överväger de negativa bilderna i vår del av världen. Det blir vanligare med positiva bilder av äldre som konsumenter av varor och tjänster och som aktiva i olika fritidsverksamheter, men bilder av äldre människor som producenter saknas däremot nästan helt. Historiskt sett är denna dubbelhet inte något nytt. Genom kulturer och epoker har ett genomgående drag i
SOU 2003:91 Sammanfattning
15
inställningen till äldre människor och till hög ålder varit just kluvenhet, ambivalens. Hög ålder har representerat både visdom och skröplighet, respekt och förakt, prestige och lidande. Under senare år har begreppet ”ålderism” börjat användas av forskare som studerar hur ålder och åldersnormer begränsar äldre människors möjligheter att delta på samma villkor som andra i arbetsliv och samhällsliv. På svenska har ”ålderism” definierats som ”stereotypa föreställningar eller diskriminering som utgår från en människas ålder”. Ålderism är dock ett omdebatterat begrepp.
Ålder har sedan länge också spelat en viktig roll när det gäller att dela in människors liv i olika faser. Under det senaste seklet har livsloppet institutionaliserats och ”kronologiserats” i tre separata fack: skolgång, arbete och livet efter pensioneringen. Samtidigt tycks människor lägga större vikt vid annat än kronologiskt bundna fack och roller när de ser på sig själva. I Sverige har enkätundersökningar inte givit något stöd för att äldre människor generellt känner sig illa bemötta eller diskriminerade i det dagliga livet. På arenor där makt utövas, speglas och granskas är deltagandet i Sverige dock starkt åldersuppdelat. 65-årsgränsen har blivit bestämmande för när man normalt lämnar eller avstår från att åta sig politiska förtroendeuppdrag och styrelseuppdrag i näringslivet. I massmedierna är äldre personer underrepresenterade i förhållande till den andel av befolkningen som de utgör. Om de syns i tv, radio och tidningar så är det oftast som ”drabbade” av skandalösa förhållanden, främst inom vården, eller för att de kan klara av något trots sin ålder.
Attityder till äldre människor tycks skilja sig från attityder till flera andra grupper i samhället. Till skillnad från negativa attityder gentemot t.ex. etniska och religiösa grupper så odlas och exponeras negativa åldersstereotyper inte av någon särskild grupp i samhället. Tvärtom tycks de finnas hos människor i alla åldrar, även hos äldre människor som under mer än ett halvsekel tagit till sig negativa attityder till åldrande och äldre människor innan de själva ingår i den grupp som dessa attityder avser. Eftersom det till stor del handlar om attityder som omedvetet förs vidare ifrågasätts de aldrig på allvar. När dessa attityder väl är etablerade minskar de i regel inte i styrka för att den som bär på dem möter argument eller exempel på att de är felaktiga. Möjligen kan sådana argument eller exempel accepteras som undantag från regeln.
I detta slutbetänkande föreslår vi både åtgärder som direkt och indirekt berör attitydfrågor. Inom praktiskt taget alla områden ut-
Sammanfattning SOU 2003:91
16
gör negativa attityder till åldrande och äldre människor någon form av hinder för en positiv utveckling, även om det inom de flesta området också finns andra hinder. Den mest kraftfulla attitydförändringen tror vi kan åstadkommas genom att flera av de åtgärder som vi föreslår genomförs samtidigt. Några enstaka isolerade åtgärder kan knappast åstadkomma en varaktig förändring.
Livsloppsperspektiv
Ett alternativ till att enbart uppmärksamma ”äldre” som grupp är att se åldrandet som en del av hela livet, lika sammansatt och värdefull som de andra delarna. Livsloppsperspektiv
− ”life course” på
engelska
− har under senare år blivit ett viktigt begrepp i forskning om åldrandet. Till skillnad från ett livscykelperspektiv förutsätter livsloppsperspektivet inte att ett cyklisk förlopp med fasta livsstadier är det enda möjliga sättet att leva och åldras, utan möjligheter att dröja kvar, backa eller börja om.
Med ett livsloppsperspektiv kan fokus vändas från åldrandet som anpassning till särskilda förhållanden i den enskildes liv till ålder som en organiserande princip i samhället, i likhet med bl.a. kön, etnicitet och socioekonomisk ställning. Det blir tydligare hur ålder och åldersnormer påverkar människors möjligheter, förväntningar och beteenden under livet. Åldersnormer kan beskrivas som enhetliga uppfattningar om den ”typiska” åldern då man innehar vissa roller under livsloppet. Det blir också lättare att se skillnader i åldrande mellan generationer, som gjort olika erfarenheter under tidigare delar av livet, liksom skillnader mellan hur bl.a. män och kvinnor kan och förväntas forma sina livslopp.
Ett utslag av föreställningen om äldre människor som en enhetlig grupp är en påfallande stor brist på kunskaper om vad socioekonomiska förhållanden, genus, etnicitet, funktionshinder och sexuell läggning betyder under åldrandet. Eftersom skillnader mellan individer och grupper tenderar att öka med stigande ålder är dessa brister oroande. Vi tror att ett livsloppsperspektiv kan vara fruktbart inte minst för att se vad dessa olika faktorer betyder under hela livet, men det behövs också studier med andra utgångspunkter.
Vi tror att ett livsloppsperspektiv ytterst kan hjälpa oss alla att se att ”de äldre” inte är några andra än oss själva i en senare del av livet. Här spelar också livets sista skeden, med dess behov av vård och omsorg, en viktig roll. Också denna fas är en del av livsloppet.
SOU 2003:91 Sammanfattning
17
Vilka förutsättningar som samhället och den enskilde individen ger denna fas har betydelse också under tidigare delar av livet. En utbredd osäkerhet inför samhällets möjligheter att ge stöd, vård och omsorg under den sista tiden i livet kan leda till en otrygghet under hela livsloppet och till att olika former av lösningar för den sista tiden utvecklas vid sidan av de som samhället reglerar och avsätter resurser till. Precis som vid livets början berör den sista tiden i livet också grundläggande frågor om vad det innebär att vara till och att vara människa.
Att åldras
För att gå bakom attityderna om äldre människor måste vi se på åldrandet med nya ögon. Åldrandet är en långsam process utan bestämda gränser och med en stor variation mellan olika människor. Det finns stora möjligheter att påverka den del av åldrandet som har att göra med att människor lever eller har levat i en viss miljö. Ofta påverkar miljöfaktorer även sådana förändringar som ger intryck av att bero på biologiska förhållanden.
Åldrandet är något normalt och inte någon sjukdom. Äldre personer bedömer ofta sin egen hälsa mer positivt än vad man skulle kunna förvänta sig utifrån resultaten från t.ex. läkarundersökningar. Främst bland de allra äldsta kan dock förändringar som kommer med stigande ålder tillsammans med miljöpåverkan göra att man lättare drabbas av sjukdom. Kvinnor har i allmänhet sämre hälsa än män och arbetare har i allmänhet sämre hälsa än tjänstemän. När äldre personer har hälsoproblem har de ofta två eller flera icke-akuta sjukdomar eller funktionshinder. Kunskaperna om hur sådana kombinationer påverkar det dagliga livet är i dag otillräckliga.
Vanebundenhet och annat som ibland upplevs som annorlunda hos äldre beror ofta på generationsskillnader. Viss ökad passivitet, inåtvändhet och försiktighet kan ses som en reaktion och ett försvar i en situation med hälsoproblem eller förlust av anhöriga och vänner. Med stigande ålder tar det ofta längre tid att reagera på signaler och fatta beslut. En viss nedgång i en del minnesfunktioner förefaller också vara en del av det normala åldrandet. Till viss del kan sådana minnesförluster kompenseras på olika sätt, bl.a. genom de erfarenheter som äldre personer har. Mer omfattande minnes-
Sammanfattning SOU 2003:91
18
försämring beror däremot vanligen på sjukdomar, skador och andra yttre faktorer.
Åldrandet innebär ofta anpassningar till genomgripande förändringar. Det grundläggande för ett bra liv för äldre personer är i stora delar detsamma som för yngre: en trygg ekonomi, god hälsa, ett bra socialt nätverk, meningsfull sysselsättning och att kunna bestämma över sitt liv. Att ha tillgång till flera meningsfulla livsområden kan minska sårbarheten och öka möjligheterna att skapa och bevara sammanhang i tillvaron vid förändringar och förluster. För de flesta tycks pensioneringen ge en åtminstone tillfällig avlastning som påverkar den subjektiva hälsoupplevelsen positivt. Forskare har dock pekat på att mer successiva övergångar mellan förvärvsarbete och pensionering kan göra det lättare att hitta och utöva engagerande aktiviteter även efter pensioneringen.
De flesta 80-åringar i dagens Sverige mår bra och sköter sig själva i ordinärt boende. Många blir dock sjuka och behöver i varierande utsträckning vård och omsorg. En liten del blir ”multisjuka” och kommer att konsumera mycket stora vård- och omsorgsresurser. Ofta används termerna ”åldersrelaterade sjukdomar” och ”åldersrelaterade skador”. Vanliga exempel på åldersrelaterade sjukdomar är hjärtsvikt, demens och cancer medan vanliga exempel på åldersrelaterade skador är stroke (slaganfall), fraktur (benbrott) och trycksår i huden. I själva verket är dock nästan alla sjukdomar åldersrelaterade i den meningen att förekomsten ökar kraftigt med åldern.
Utmaningar med en åldrande befolkning
Som framgått lägger regeringen särskild vikt vid att antalet och andelen äldre människor i befolkningen beräknas öka fram över i direktiven till SENIOR 2005. Denna utveckling ger de frågorna om etik, attityder, livslopp och åldrande som vi redan nämnt ännu större tyngd. Den kanske största utmaning som följer av befolkningsförändringarna är att se de individuella variationerna mellan människor i alla åldrar och de faktorer som påverkar dessa under olika delar av livet.
En åldrande befolkning är en naturlig utveckling av den demografiska omvandling som de flesta europeiska länder gick igenom under 1800- och 1900-talen. Denna omvandling fortsätter nu på global nivå. Under omvandlingens sista skede, åldrandefasen, ligger
SOU 2003:91 Sammanfattning
19
tyngdpunkten i befolkningsökningen i de äldsta åldersgrupperna. Den del av befolkningen som är under pensionsåldern förblir då konstant eller börjar t.o.m. att minska. Till år 2030 beräknas Europas västra hälft bli den första region i världen som kommer in i åldrandefasen.
För Sveriges del innebär detta att nära 23 procent av invånarna år 2030 kommer att vara över 65 år, jämfört med drygt 17 procent i dag. Antalet personer som är 80 år och äldre kommer under samma period att öka från knappt en halv miljon till omkring 750 000. På ytterligare ett par decenniers sikt blir ökningen av andelen och antalet äldre ännu större. Prognosernas säkerhet för de olika åldersgrupperna är beroende av antaganden om dödlighet, födelsetal och nettomigration. Ända fram till år 2050 beräknas medellivslängden vara längre för kvinnor än för män, men ökningen av medellivslängden beräknas bli större för männen. Fram till mitten av 2000talet beräknas ”kvinnoöverskottet” därför minska något både bland i gruppen 65
−79 år och i gruppen 80 år och äldre.
De globala trenderna i befolkningsutvecklingen ger förutsättningar för nya tyngdpunkter i världsekonomin. Regioner som befinner sig i vissa tidigare faser av ålderstransitionen förväntas få en ökad ekonomisk aktivitet när Nordamerikas, Europas och Östasiens befolkning blir allt äldre. För de länder och regioner som går in i åldrandefasen kommer tillgången till arbetskraft att bli en alltmer kritisk fråga, främst Europa. Prognoser och scenarier som har gjorts i Sverige och andra länder ger något olika resultat när det gäller balansen mellan de delar av befolkningen som förväntas förvärvsarbeta och de delar som behöver stöd och hjälp i olika former. Även om metoder och antaganden varierar så är trenden tydlig och delvis dramatisk på några decenniers sikt. De demografiska förändringarna beräknas också leda till ökade skillnader mellan olika län och lokala arbetsmarknader i Sverige.
Det kommer att fordras kraftfulla åtgärder inom många av de områden som i dag diskuteras i Sverige och andra länder för att möta de exceptionella förändringar som en åldrande befolkning kommer att ställa oss inför under de närmaste decennierna. Under alla förhållanden kommer samhället att bli mer beroende av de insatser som den äldre delen av befolkningen kan bidra med inom bl.a. arbetslivet. Olika försök att teckna den framtida utvecklingen visar att den svenska ekonomin redan om ett par decennier kan komma att befinna sig i en vansklig situation. Samma framskrivningar pekar dock på att en fortsatt ökning av den genomsnittliga
Sammanfattning SOU 2003:91
20
materiella standarden. Det politiska beslutsfattandet måste därför kunna möta konsekvenserna av en åldrande befolkning utan att det uppstår stora motsättningar inom och mellan olika åldersgrupper.
Morgondagens äldre, dvs. de som i dag är 50 år och äldre, förefaller att ha relativt goda egna resurser. Det gäller såväl hälsa som ekonomi, sociala nätverk och utbildningsnivåer. När det gäller hälsa och ekonomi spelar dock många faktorer in, som det i dag inte är möjligt att fullt ut överblicka. Följderna av ändrade familjemönster för äldre är ännu ett relativt outforskat fält. Och ny teknik kan snabbt resa krav på kunskaper som det kan vara svåra att skaffa sig, särskilt om man har lämnat arbetslivet.
Skillnaderna i tillgång till olika resurser bland äldre personer under kommande decennier kan bli betydligt större än vad som varit vanligt i Sverige. Den ökade medellivslängden gör att flera generationer samtidigt kommer att ingå i äldregruppen, vilket gör att skillnader mellan dessa kommer att få genomslag under längre tid och i högre åldrar än vad vi har varit vana vid. Skillnader mellan kvinnor och män, olika socioekonomiska grupper och mellan invandrare och personer som är födda i Sverige kommer sannolikt också att bli större och tydligare inom vissa områden. När det gäller hälsa och ekonomi finns det oroande tecken på att skillnaderna mellan äldre och yngre generationer har ökat under de senaste decennierna. Utvecklingen har varit positiv i åldersgrupperna över 45 år, men inte för personer under 45 års ålder.
Under det senaste decenniet har flera prognoser tagits fram med syftet att prognostisera behov av vård och omsorg om äldre i framtiden och med dessa som grund även kostnaderna. Prognoserna har gjorts med olika metoder och leder därmed till mycket olika resultat. Enkla linjära framskrivningar, som utgår från dagens kostnader för vård och omsorg för olika grupper och multiplicerar det med det ökande antalet äldre, ger stora ökningar av kostnaderna. Komplexa linjära framskrivningar, som tar hänsyn även till andra faktorer som t.ex. att hälsan bland de äldre förbättras, ger betydligt mindre kostnadsökningar. Oavsett vilken metod som används är det ovanligt att prognoserna utgår ifrån en analys av vilken vård och omsorg som ingår i den aktuella summan eller vilken kvalitet som vården och omsorgen har. Aspekter som de stora skillnaderna mellan olika kommuner respektive mellan olika landsting samt tillgänglighets- och kvalitetsproblem diskuteras vanligen inte. Det är för övrigt inte möjligt att ge ett exakt svar på frågan vad den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre kostar i dag.
SOU 2003:91 Sammanfattning
21
När det gäller hälso- och sjukvård visar flera studier från Sverige, övriga Europa och Nordamerika att den medicinsktekniska utvecklingen kommer att innebära förbättrade möjligheter till diagnos och behandling av flera diagnoser högre upp i åldern än tidigare. Olika åldersgrupper kommer dock att ställa större krav än i dag samtidigt som ny teknologi ofta leder till nya möjligheter att diagnostisera, behandla och bota sjukdomar vilket leder till högre kostnader. För svensk del är det viktigt att notera att de kanske största kraven på resurser kommer att ställas inom den kommunala vården och omsorgen om äldre människor när befolkningen åldras.
Äldrepolitikens roll inför framtiden
Hur väl förberett är Sverige att möta följderna av de demografiska förändringarna?
Under flera år har vi tagit del av ett stort antal analyser av vad en åldrande befolkning kan innebära för Sverige. Vi har lyssnat till experter inom en stor mängd områden och mött företrädare för statliga myndigheter, landsting, kommuner, organisationer och företag. Många enskilda människor i olika åldrar och i olika delar av landet har kommit till tals. Vi har ringat in några viktiga utmaningar inför framtiden och frågat en rad andra aktörer: Vad kan ni göra för att möta dessa utmaningar inom de områden som ni själva arbetar med och har ansvar för? Vad anser ni att regering och riksdag bör göra?
Vi tvingas konstatera att det finns flera skäl att känna allvarlig oro. Samordningen av insatser brister i alltför stor utsträckning, inte minst på den nationella nivån. Inom politiken bromsar gamla schablonbilder av åldrandet och äldre människor nytänkande och social uppfinnarförmåga. Äldre människor ses fortfarande främst i relation till vård- och omsorgsbehov och ignoreras alltför ofta när frågor om makt, diskriminering och utveckling behandlas. Det är hög tid att inse att samhället också är beroende av äldre människor, och inte enbart tvärtom.
Särskilt allvarligt är det att så mycket kunskaper om åldrandet och äldre människors roll i samhället saknas. Det gör att analyser ofta måste stanna på halva vägen, med frågetecken snarare än med färdiga förslag till åtgärder. I kapitel 4
−8 ger vi flera exempel på detta. Vilka strategier och metoder är effektiva för att öka män-
Sammanfattning SOU 2003:91
22
niskors vilja och möjligheter att arbeta i högre åldrar? Vilka metoder och strategier är effektiva när det gäller att förebygga och skjuta upp behov av vård och omsorg under åldrandet? Hur främjar man sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser? Hur används de resurser som i dag går till vård och omsorg om äldre och vilka effekter ger de? Vilken vård och omsorg ska de offentliga aktörerna i dag utlova inför människors åldrande om tio, tjugo och trettio år, och vad kräver det av investeringar och andra förberedelser dessförinnan?
Bland de goda förutsättningarna inför framtiden finns kanske främst de äldre personerna själva. Även om skillnaderna är stora mellan olika äldre personer kommer det under allt längre tid att finnas allt fler äldre personer med bättre hälsa, bättre ekonomiska resurser samt större vilja och vana att vara aktiva i samhällslivet än hos tidigare generationer som fyllt 60, 70 eller 80 år.
De strukturella förutsättningarna att möta de demografiska förändringarna har också förbättrats inom flera områden. Det nya pensionssystemet ger en god grund för flexibelt deltagande i arbetslivet i högre åldrar och för tydlighet i förhållandet mellan generationer. Möjligheterna att klara sig själv och bo kvar i sin ordinarie bostad har förbättrats; bara för ett par decennier sedan bodde många äldre människor trångt och med dålig standard. Inom vården och omsorgen finns det kunskaper och arbetsformer som tidigare saknades om hur olika behov under åldrandet kan förebyggas och tillgodoses.
Men detta räcker inte. Det är hög tid att Sverige tar alla de utmaningar som följer med en åldrande befolkning på allvar. Hinder för att fullt ut ta till vara de förutsättningar som finns måste undanröjas. Men innan detta kan ske behöver kunskapsunderlaget förbättras inom flera områden så att olika effekter av beslut går att bedöma.
Vad krävs för hållbarhet i de politiska besluten framöver?
I Sverige har diskussionen om en åldrande befolkning till stor del knutits till den stora 1940-talsgenerationen. Med tanke på hur lång tid det tar att se effekter av förebyggande insatser och hur långa infasningstider som i regel behövs för mer omfattande finansiella och organisatoriska förändringar inom välfärdssystemen börjar det redan bli sent att åstadkomma lösningar som främst utgår från
SOU 2003:91 Sammanfattning
23
1940-talsgenerationens förutsättningar. Det gäller inom arbetslivet, på bostadsmarknaden och den långsiktiga finansieringen av vård och omsorg om äldre. Det börjar bli dags att också ge 1950- och 1960-talsgenerationernas åldrande plats i framtidsdiskussionen, liksom livsloppen för människor i alla andra generationer som ska leva i morgondagens samhälle.
De prognoser och scenarier som vi redovisar i detta slutbetänkande antyder att utvecklingen kan delas in i olika perioder, som ställer olika krav på det politiska beslutsfattandet och de offentliga systemen:
• Fram till omkring år 2010 finns det tid för beslut som kan förbättra förutsättningarna för tillväxt och välfärd under följande decennier. Eftersom sådana beslut kräver kunskapsunderlag som i dag till stor del saknas handlar det i praktiken om en mycket liten marginal för att ta fram dessa och fatta nödvändiga beslut. Samtidigt måste de dagsaktuella problem som vi ser i dag med t.ex. sjukskrivningar bland personer i 50- och 60årsåldrarna och inom vården och omsorgen om äldre människor hanteras.
• Under 2010-talet finns det skäl att räkna med en ökande tillväxt, men också med hårda diskussioner om hur dessa ökande tillgångar ska fördelas mellan privat och offentlig konsumtion, mellan sektorer och över generationsgränser. Sverige kommer då att ha stora grupper som är i 70-årsåldern, 50-årsåldern och 20-årsåldern. Det innebär att vi kan räkna med krav på ”reparativ” sjukvård som t.ex. starroperationer och höftledsoperationer samtidigt som en ny stor grupp personer i arbetslivet åldras och en ny stor ungdomsgrupp måste få möjligheter att etablera sig i arbetslivet och på bostadsmarknaden.
• Under 2020-talet kommer behoven av regelbunden vård och omsorg om äldre människor att öka när andelen personer i 80-årsåldern snabbt blir större. Samtidigt börjar den stora generation som föddes under 1960-talet närma sig de åldrar när det blir aktuellt med pension, på heltid eller deltid, och i vissa fall ”reparativ” sjukvård av det slag som nämndes ovan. Det går inte heller att ta för givet att någon ny stor generation står beredd att gå ut i arbetslivet och bidra till de resurser som behövs för att klara välfärden. Däremot krävs det fortsatta och
Sammanfattning SOU 2003:91
24
kanske större investeringar i utbildning av de ungdomskullar som finns (och vars storlek vi inte vet i dag).
Dessa perspektiv ställer stora krav på de politiska besluten framöver. Inte minst på nationell nivå måste politiker också våga avstå från förhastade beslut om genomgripande förändringar och istället snabbt förbättra möjligheterna att bedöma konsekvenserna av olika alternativa beslut. Särskilt angeläget är det att beslut som gäller långsiktiga effekter av komplexa sammanhang föregås av sårbarhetsbedömningar av det slag som tillämpas inom t.ex. miljöområdet. Bristande kunskaper utgör i dag ett avgörande hinder för omfattande juridiska, finansiella och organisatoriska reformer inom flera av de områden som vi behandlar i detta betänkande. Både för samhället och för enskilda människor handlar dessa beslut om viktiga värden. Under sådana omständigheter är i stort sett varje förändring förknippad med betydande svårigheter att uppnå avsedda effekter och stora risker för oförutsedda och negativa effekter.
En sådan hållning får inte tjäna som ursäkt för passivitet. Tvärtom är det nödvändigt att snabbt förbättra kunskapsunderlaget inom flera områden så att det går att bedöma om mer genomgripande beslut behöver fattas inom kort. I detta slutbetänkande anges flera konkreta exempel på detta. Just miljöområdet visar för övrigt hur en tidigare diskussion om trovärdigheten i omfattande katastrofscenarier börjar avlösas av olika insatser för att mer systematiskt minimera risker samt stärka och ta till vara positiva förutsättningar.
Vilka är erfarenheterna av arbetet med den nationella handlingsplanen för äldrepolitik?
Äldrepolitiken handlar om äldre människors roll i samhället och samhällets roll för äldre människor. Därför måste äldrepolitiken ses både som en del av socialpolitiken, som syftar till att minska skillnader mellan olika grupper i samhället, och som en del av det politiska arbetet med värdefrågor, tillväxt och maktfrågor inom olika områden. Detta synsätt har under senare tid också kommit att dominera i den internationella diskussionen om åldrande och de demografiska förändringar som inom några decennier kommer att
SOU 2003:91 Sammanfattning
25
märkas i stora delar av världen. Det gäller bl.a. i FN:s andra internationella handlingsplan för äldrefrågor som antogs år 2002.
Den nationella handlingsplan för äldrepolitik som riksdagen beslutade om år 1998 var framsynt i sin ansats att fånga in både äldre människors möjligheter och behov. Att denna ansats måste fullföljas understryks av de framtida utmaningar som vi beskriver i kapitel 2. Att befolkningen åldras kräver att samhället i vid mening klarar att möta vård- och omsorgsbehov hos äldre människor samtidigt som det främjar aktivitet och delaktighet hos människor i högre åldrar och förebyggande insatser under åldrandet. Dessa områden hänger dessutom nära samman. För att samhället ska kunna tillgodose vård- och omsorgsbehoven hos människor i alla åldrar behöver också de resurser som äldre människor själva kan skapa tas till vara i samhället.
Samtidigt kan vi konstatera att de mer långsiktiga insatserna inom ramen för den nationella handlingsplanen främst gällde vård och omsorg om äldre människor. Särskilt uppmärksammades frågor med tydlig anknytning till den traditionella äldreomsorgen medan t.ex. äldre människors ställning inom akutsjukvård och primärvård inte behandlades i större utsträckning.
Även om de konkreta åtgärderna i handlingsplanen har givit många värdefulla kunskaper och erfarenheter saknades så tydliga målformuleringar att det säkert går att avläsa eventuella förändringar inom vården och omsorgen eller andra områden. På det sättet skiljer sig handlingsplanen från motsvarande handlingsplaner inom andra politikområden som riksdagen beslutat om under de senaste åren. Inför framtiden måste även äldrepolitiken tas på samma allvar när det gäller organisation och uppföljning.
Vad kan äldrepolitiken bidra med inför framtiden?
Behövs det då en särskild äldrepolitik framöver? Ja, så länge människors möjligheter att leva sina liv begränsas av olika övre åldersgränser och så länge människor över dessa åldersstreck inte tillräckligt väl beaktas i det politiska arbetet i Sverige. Att undanröja detta behov av en särskild äldrepolitik måste vara äldrepolitikens yttersta mål. Av allt att döma ligger det målet ännu långt borta.
För att möta de utmaningar inför framtiden som anges i kapitel 2 behövs det åtgärder inom många områden. Äldrepolitiken kan ge flera viktiga bidrag, men det är också angeläget att politiska insatser
Sammanfattning SOU 2003:91
26
för ökad tillväxt och långsiktig hållbarhet utformas med avseende på de demografiska förändringarna. Äldrepolitiken får inte bli liktydig med äldreomsorgspolitik, men den får inte heller bli det enda område där frågor som har att göra med det ökande antalet och den ökande andelen äldre i befolkningen behandlas. Vi menar att äldrepolitikens uppgift är att främja och möjliggöra åtgärder av alla berörda aktörer inom alla berörda områden, inte att ta över dessa områden. Den roll som äldrepolitiken kan ha i förhållande till andra politikområden är att påskynda processer och samordna åtgärder i gränslandet mellan individ, samhälle och åldrande.
Det är viktigt att prioriteringar mellan och inom samhällssektorer diskuteras öppet utifrån de demografiska förändringarna. En ökande andel äldre personer kommer sannolikt att leda till att mer gemensamma resurser måste avsättas för olika former av stöd, vård och omsorg om äldre. Kan detta lösas utan omprioriteringar mellan olika delar av de offentliga utgifterna? Om inte, vilka områden kommer då att behöva stå tillbaka? Ska mindre gemensamma resurser gå till utbildning och andra insatser för barn och ungdomar när dessa utgör en mindre andel av befolkningen, eller krävs det tvärtom större gemensamma insatser för att dessa mindre generationer ska kunna bidra till Sveriges konkurrenskraft och den tillväxt som är nödvändig för att klara såväl privata som offentliga utgifter?
På motsvarande sätt måste diskussionen om äldrepolitikens inriktning och åtgärder hållas levande. Vad innebär den demografiska utvecklingen i fördelningen av ansvar mellan den enskilde och samhället under åldrandet? Hur kan stat, landsting och kommuner stärka både det egna ansvarstagandet och förtroendet för de insatser som man åtar sig att klara med gemensamma resurser och i lagreglerade former? Vilken roll kan organisationer, samfund och företag spela i detta sammanhang och hur kan samspelet mellan aktörer främjas? Att förtroendet för vården och omsorgen om äldre människor nu i viss mån sviktar kan delvis bero på att stegvisa omprioriteringar har gjorts under flera år utan samlade politiska bedömningar och beslut på nationell nivå. För denna utveckling har alla politiska partier i riksdagen ansvar. De demografiska förändringarna manar till ett mer långsiktigt politiskt ansvarstagande för äldrepolitikens frågor och mindre av konkreta utfästelser i enskilda delar. Att vården och omsorgen om äldre människor inger förtroende är viktigt för människors känsla av trygghet under hela livet. Ett allvarligt sviktande förtroende kan bryta sönder de system som finns och leda till att människor känner sig mer utsatta och
SOU 2003:91 Sammanfattning
27
binder upp resurser som skulle behövas för gemensam tillväxt och utveckling av rädsla för att stå utan offentlig hjälp i hög ålder.
Det är också viktigt att äldrepolitiken används för att främja nya möjligheter och perspektiv på samhällsutvecklingen. Att Sverige och många andra länder inom några år kommer att ha en större grupp äldre människor än kanske något annat samhälle i historien innebär också att en ny och delvis okänd resurs uppkommer. Det pågår i dag en livlig diskussion om hur nya teknologier ska kunna användas när det gäller t.ex. IT och bioteknik. En liknande diskussion saknas när det gäller möjligheterna att ta till vara de resurser som finns i en åldrande befolkning. Åldrandet medför vissa begränsningar i människors möjligheter att vara aktiva och delaktiga i samhället; äldre människor behöver mer av återhämtning och kan i mindre utsträckning förväntas utföra fysiskt tunga sysslor eller skaffa sig helt nya utbildningar. Men vi kan inte utgå från att människor i högre åldrar ska fortsätta att bidra till samhällslivet enbart på det sätt som i dag är möjligt. Det behövs därför lyhördhet och experimentlusta för att utveckla nya former för aktivitet, delaktighet och inflytande.
Om äldrepolitiken används på detta sätt, och om underlaget för det politiska beslutsfattandet om åldrande och äldre människors förhållanden snabbt förbättras, kan Sverige nå resultat och erfarenheter som inget annat land ännu har uppnått. Sverige hade relativt tidigt en stor andel äldre människor i befolkningen och utvecklade bl.a. vård och omsorg vid demenssjukdomar, som länder där andelen äldre människor senare snabbt ökat nu hämtar kunskaper och inspiration från. På motsvarande sätt finns det nu unika möjligheter att utveckla lösningar och modeller för hur både resurser och behov hos en åldrande befolkning kan mötas i Sverige. Om detta lyckas så kan det ge kunskaper och erfarenheter som många andra länder kommer att fråga efter. Men det kräver att alla berörda aktörer tar de frågor som vi behandlar här på allvar och arbetar offensivt och konstruktivt för att lösa dem. Vi vill att regering och riksdag nu prioriterar satsningar som kan göra Sverige till ett exempel på hur en åldrande befolkning kan vara en tillgång.
Sammanfattning SOU 2003:91
28
Att forma framtiden
All politik handlar om vilket samhälle som människor vill leva i. De mål, inriktningar och åtgärder som vi föreslår i detta betänkande handlar ytterst också om hur människor vill och kan forma sina liv. Den beskrivning av åldrandet och effekterna av en åldrande befolkning som vi gör i kapitel 2 pekar på att den framtida utvecklingen ger starka skäl att fundera över de samhällsinstitutioner som har byggts upp under det senaste seklet i ljuset av hur de påverkar livsloppen i helhet. Om dessa institutioner skulle byggas upp i dag, med den demografiska situation vi nu ser konturerna av, skulle då utbildning främst ses som en verksamhet för personer upp till 25 år, förvärvsarbete och karriär främst som en verksamhet för personer upp till 55
−60 år och maktutövning i alla dess aspekter som något som personer bör avstå från bara för att de lämnat arbetslivet?
Äldrepolitiken måste förena nytänkande och realism. Om vi i den generella bedömningen tryckte hårt på behovet av väl underbyggda beslut så vill vi här peka ut det samhälle som vi menar att dessa beslut ska ge förutsättningar för. Vi har avstått från att fixera framtidsbilden till ett exakt årtal. Även om det skulle bidra till att göra bilden tydligare så vore det en skenbar tydlighet. Att politiker skulle kunna sätta upp tydliga tidsplaner för så komplexa processer som det handlar om här är knappast möjligt. Vi har dock formulerat framtidsbilden med tanke på de olika perioder som beskrevs i den generella bedömningen ovan, dvs. fram till och med 2020-talet.
Vårt arbetssätt bygger, i förenklad form, på en metod som kallas backcasting. Backcasting innebär att man först beskriver en önskvärd framtid och därefter stakar ut en väg för att förverkliga den: Vad behöver göras? Hur kan det genomföras? När behöver olika åtgärder vidtas? Vem ska genomföra dem? Metoden är vanlig bl.a. vid långsiktigt arbete för ekologisk hållbarhet. Backcasting är nära besläktat med visionsarbete. Någon allmänt vedertagen definition av ordet ”vision” vid arbete med framtidsbilder finns inte, trots att ordet används flitigt i t.ex. samhällsplanering. Ett par gemensamma drag kan dock urskiljas. Det som visionen beskriver bör vara eftersträvansvärt och visionen bör inspirera till handling. Visionen bör också vara möjlig att förverkliga. Dessa båda drag präglar också vår framtidsbild.
SOU 2003:91 Sammanfattning
29
Huvuddelen av detta slutbetänkande ägnas åt analyser av hur framtidsbilden kan förverkligas. De olika åtgärder som vi föreslår utgår från framtidsbilden.
Vår framtidsbild
Flera generationer
Vår framtidsbild omfattar flera generationer. Där finns den generation som föds i dag. Den kommer att växa upp i ett samhälle med fler människor i 70-, 80- och 90-årsåldrarna än någonsin tidigare och under flera decennier kommer den att få vara med om att möta effekterna av en åldrande befolkning. Det är under de närmaste åren som vi lägger grunden för deras bild av åldrandet och ett samhälle för människor i alla åldrar, bilder som bidrar till att forma hela detta sekel.
Där finns också den generation som föddes under 1940-talet, en av de största i Sveriges historia och där de äldsta år 2005 fyller 65 år. Det innebär att de första tonåringarna nu börjar gå i pension, de som var de första att växa upp med en särskild ungdomskultur och de som var först med att växa upp i ett samhälle med allmänt spridd materiell välfärd. Hur kommer de att se på sig själva och sin roll i samhället? Kommer de att ta över den pensionärsroll som tagit form, eller kommer de hellre att bara ha pension och leva sina liv på tvärs mot de förväntningar som finns om hur man bör bete sig efter pensioneringen? Och är samhället redo att möta deras nya krav och initiativ?
Framtidsbilden omfattar också de som redan haft pension i flera år och som kommer att vara en del av vår framtid under lång tid framåt. Den omfattar även de som i dag är i 50-årsåldern och kanske märker hur de börjar ses som äldre av sina arbetsgivare, arbetskamrater och andra. Den omfattar också personer i alla andra åldrar som behövs i ett samhälle rikt på erfarenhet och mångfald.
Fler möjligheter att variera livsloppet
Vår framtidsbild handlar om ett samhälle med fler möjligheter att kombinera och variera arbete, fritid och samhällsengagemang än i dag - oavsett ålder. Det är ett samhälle som tar hänsyn till att fler människor lever och mår bra allt längre. Där går det att överblicka
Sammanfattning SOU 2003:91
30
och forma ett liv som inte styckas upp i block efter normer från en annan tid med andra förutsättningar.
I vår framtidsbild finns det 80-åriga studerande, 75-åriga statsråd, 25-åriga kommunfullmäktigeordförande och 30-åringar som arbetar tillsammans med 60-åriga mentorer. Ett arbetsliv kan rymma flera karriärer, varvade med utbildning, familjeliv och samhällsengagemang. Pensionen ger en ekonomisk bas, men arbete i olika former behöver inte upphöra för alla vid en viss ålder. En person som är äldre än 65 år och vill påverka politiska beslut eller arbeta frivilligt funderar inte över om han eller hon är ”för gammal”. Ömsesidiga kontakter över generationsgränser är en självklar och omistlig del av arbetsliv, demokrati, lärande och skapande.
I det samhälle vi beskriver är det allt mindre viktigt att dela upp människor efter ålder och att tala om ”äldre” som en enhetlig grupp. Däremot har åldrandet fått större betydelse. Kunskapen om åldrandets rikedom på variationer, möjligheter till utveckling och påverkan har ökat hos myndigheter, organisationer och företag liksom hos enskilda människor. Det är självklart för de flesta att vilja behålla och använda de resurser som man har oavsett ålder, på samma sätt som det länge har varit att trygga ålderdomen ekonomiskt.
Att bli beroende av vård och omsorg är en del av livsloppet
Under de sista levnadsåren är åldrandet för de flesta förknippat med omfattande behov av vård och omsorg som gör att man blir beroende av andra. Precis som vid livets början berör denna tid i livet grundläggande frågor om vad det innebär att vara till och att vara människa. Att veta att man har tillgång till god vård och omsorg under denna tid är därför viktigt under hela livet. Människor måste kunna känna tillförsikt att gå vidare med sina liv utan oro för att stå utan den hjälp de behöver under livets sista del. De måste också veta vilken roll de har som anhöriga för att vid behov komplettera den offentliga vården och omsorgen.
I vår framtidsbild kan människor i alla åldrar och i alla delar av livsloppet känna trygghet inför denna del av livet. Man vet att de offentliga instanserna har ett yttersta ansvar för att ge hjälp i detta skede, och man vet vilken hjälp som man själv eller ens anhöriga kan få utifrån egna behov. Man vet också att denna hjälp inte varierar orimligt mycket beroende på tillfälliga omständigheter och att de skillnader som finns går att förklara. De politiskt ansvariga
SOU 2003:91 Sammanfattning
31
tar ett samlat ansvar för långsiktiga prioriteringar och utfästelser och förankrar dessa i en ständig dialog med medborgarna.
I vår framtidsbild är det också självklart att en äldre människa som behöver omfattande vård och omsorg också är en individ med egna resurser, erfarenheter och önskemål som kan stärkas, utvecklas och tas till vara.
Utveckling för både individ och samhälle
Vi utgår från att åldrandet rymmer stora möjligheter till variation, dynamik och individuell utveckling. Bilderna av åldrande och äldre människor måste bli lika varierade och dynamiska som åldrandet och de måste främja människors möjligheter att utvecklas i alla åldrar.
Att dessa bilder kan ändras visade den åldringsdebatt som rasade just under 1940-talsgenerationens barndom. Den började med att Ivar Lo Johansson (och fotografen Sven Järlås) reste runt bland svenska ålderdomshem. Resultatet blev artikelserier, böcker och radioprogram. Människor som inte setts och hörts i samhället fick plats och uppmärksamhet. Ett halvsekel har gått. Knappast någon ser det längre som nödvändigt och naturligt att människor ska behöva lämna sina hem när de går i pension och flytta ihop med människor som de kanske bara har födelseåret gemensamt med. Att åldras innebär inte längre att bo på ett särskilt sätt, avskild från övriga samhället. Människor i högre åldrar kan nu på ett helt annat sätt forma sina liv och sin vardag.
Ivar Lo Johanssons framtidsbild var tydlig och kraftfull. Den handlade om att göra åldrandet till en naturlig del av människors liv. I viktiga delar har den förverkligats. Vår framtidsbild har ytterst samma syfte, även om förutsättningarna nu på många sätt både är annorlunda och bättre än för ett halvsekel sedan.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre människor
− fyra
scenarier
När det gäller vård och omsorg om äldre människor har framtidsbilden medvetet gjorts mer nedtonad än de andra delarna. Det beror på att vi under arbetet funnit betydande skillnader mellan mängden visioner och utfästelser när det gäller olika delar av vårt
Sammanfattning SOU 2003:91
32
uppdrag. Medan det på nationell nivå nästan helt saknas policyformuleringar och mål om de andra frågor som vi behandlar så finns det snarast ett överrikt utbud av mål och utfästelser om vård och omsorg om äldre människor i såväl juridiska texter som i uttalanden från politiskt ansvariga beslutsfattare. Det mest angelägna nu är inte att bidra med fler sådana formuleringar. Tvärtom behöver de utfästelser om vård och omsorg som gjorts genom åren nu diskuteras samlat inför ett långsiktigt beslut om hur målen ska förhålla sig till äldre människors behov och till de resurser som kan komma att stå till buds i samhället.
Frågan om hur man ska klara framtidens vård och omsorg om äldre har under senare år tagits upp i olika sammanhang. Vårt intryck är att dessa diskussioner sällan har tagit ett samlat grepp om frågan utan ofta har behandlat en eller ett par aspekter utan att belysa effekter och konsekvenser av ett visst handlingssätt. I princip samtliga beräkningar av de framtida kostnaderna utgår t.ex. från aktuella kostnader och vissa antaganden om framtida förhållanden. Mycket få av dessa beräkningar innehåller någon form av analys av vad som ingår i den nuvarande vården och omsorgen. I praktiken är detta också delvis oklart. Lagtexter, förarbeten och rättspraxis ger i många fall begränsad vägledning. Det saknas t.ex. en definition av ”äldre” i dessa sammanhang.
En analys av innehåll och argument för olika idéer och förslag visar att grundfrågan är denna: Hur kan det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre tydliggöras i ett samhälle där antalet och andelen äldre ökar samtidigt som det offentliga åtagandet säkerställs avseende finansiering och personalförsörjning? Utifrån denna analys har vi tagit fram fyra scenarier som beskriver vägval inför framtidens vård och omsorg om äldre. Utgångspunkter för scenarierna är områden som är möjliga att påverka på den nationella nivån inom de politiska systemen. Scenarierna har sin grund i de olika sätt att lagreglera vård och omsorg som finns i dag. Scenarierna utspelar sig år 2025, dvs. vid den tidpunkt i Sverige då 40-talisterna är i 80-årsåldern och de som är födda under första delen av 1960-talet uppnår 65-årsåldern och vissa lämnar arbetslivet.
SOU 2003:91 Sammanfattning
33
Den juridiska vägen
Sedan år 2012 regleras rätten till hälso- och sjukvård samt till äldreomsorg i två rättighetslagar: Lagen om äldreomsorg och Hälso- och sjukvårdslagen. I lagstiftningen är det noggrant preciserat i vilka situationer den enskilde har rätt till hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Det framgår också vilka insatser som den enskilde kan få hjälp med och vilken kvalitet det ska vara på insatserna. Det är noga preciserat i vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. Insatserna och besluten är preciserade och standardiserade. Den person som uppfyller de i lagen angivna kriterierna för olika insatser beviljas och får dessa. Det finns däremot inga möjligheter att få andra insatser än de som är angivna i lagstiftningen. Av den lagstiftning som preciserar den enskildes rättigheter framgår också det offentligas ansvar. Politikerna har huvudansvaret för att ordna finansiering och se till att det finns tillgång till personal med rätt kompetens. Uppgiften för den handläggande personalen är att utreda om den enskilde uppfyller de krav som lagstiftningen uppställer, bevilja insatserna och följa upp att de tillgodoses. En av tillsynsmyndighetens uppgifter är att se till att lagstiftningen följs och att den tillämpas likartat över hela landet.
Sammanfattningsvis ger den juridiska vägen:
• Hög tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg
• Hög tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för att kunna garantera att det utlovade verkställs
• Låg flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till individuella behov
• Låg flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar
Den politiska vägen
Den nya Hälso- och sjukvårdslagen och den nya Socialtjänstlagen, som båda trädde i kraft år 2012, innebär att den enskilde har rätt till en behovsbedömning. Politikerna har gjort vissa preciseringar av vilka behov som den enskilde kan få hjälp med och vilka insatser som kan utgå i olika situationer. Det finns beskrivningar av vilken kvalitetsnivå som ska gälla för olika insatser. Det finns också poli-
Sammanfattning SOU 2003:91
34
tiskt beslutade riktlinjer för vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. De situationer och de insatser som det offentliga åtagandet omfattar är till stor del preciserat, och därmed även vad som inte ingår i det offentliga åtagandet. Inom dessa ramar finns vissa möjligheter att göra individuella bedömningar. Av lagstiftningen och andra politiska dokument framgår både den enskildes rättigheter och det offentligas ansvar. Politikerna har ansvar för att precisera insatsernas innehåll och kvalitet samt ordna finansiering och tillgång till personal med rätt kompetens för att utföra de insatser som den enskilde har rätt till. Sedan år 2012 har det gjorts två mer omfattande utvärderingar av innehåll och kvalitet i insatserna, vilket lett till mindre justeringar i både lagstiftning och de politiska riktlinjerna. Den handläggande personalens uppgift är att göra en prövning av den enskildes behov och därefter fatta beslut om insatser i enlighet med de politiska prioriteringarna.
Sammanfattningsvis ger den politiska vägen:
• Viss tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg
• Viss tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för att kunna garantera att det som preciseringar omfattar kan verkställs
• Viss flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till individuella behov
• Liten flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar
Förvaltningsvägen
Socialtjänstlagen moderniserades något år 2012, men grunderna finns kvar från år 1982. Hälso- och sjukvårdslagen har sedan år 2012 kompletterats med att den enskilde har rätt till bedömning av behovet av hälso- och sjukvård. Däremot finns det inte i någon av lagstiftningarna några preciseringar, vare sig juridiskt eller politiskt, av i vilka situationer den enskilde kan få hjälp, med vilka insatser och vilken kvalitet det ska vara på insatserna. Bedömningen görs med utgångspunkt i lagstiftningens mål och tillgängliga resurser. Det är den handläggande personalen som gör behovsbedömningen och den enskilde beviljas de insatser han eller hon bedöms behöva och som det finns resurser till. Lagstiftningen och politiska beslut
SOU 2003:91 Sammanfattning
35
anger ramarna för när den enskilde kan få tekniska hjälpmedel inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning fattar beslut om vilka hjälpmedel som den enskilde får med hänsyn till de ekonomiska resurserna. Den enskildes rätt till vård och omsorg och det politiska ansvaret är till viss del preciserat och reglerat. För politikerna är den viktigaste uppgiften att ordna de ekonomiska förutsättningarna för vården och omsorgen om de äldre.
Sammanfattningsvis ger förvaltningsvägen:
• Låg tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg
• Låg tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för ge vård och omsorg till de äldre
• Viss flexibilitet när det gäller möjligheten att ta hänsyn till individuella behov
• Stor flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar
Expertvägen
Hälso- och sjukvårdslagen har moderniserats något år 2012, men grunderna från år 1983 finns kvar. Socialtjänstlagen förändrades år 2012, så att den blev en skyldighetslag i likhet med Hälso- och sjukvårdslagen. Den enskilde har inte längre några preciserade rättigheter, utan insatser ska ges inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser. Insatserna och dess kvalitet är inte preciserade utan en bedömning görs i varje fall av de professionella yrkesutövarna. Målen i lagstiftningen, vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser styr bedömningen. Av Hälso- och sjukvårdslagen framgår att tekniska hjälpmedel kan vara en åtgärd som ingår i den enskildes rehabilitering eller för att kompensera funktionsnedsättningar. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning prövar ut hjälpmedel med hänsyn till ekonomiska resurser och vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet. Politikerna har ansvar för lagstiftningen och att ställa ekonomiska resurser till förfogande. I scenariet satsades under perioden 2005
−2025 stora offentliga resurser på forskning inom socialtjänstens områden. Syftet med denna satsning har varit att ta fram vetenskapliga underlag, vilket till stora delar saknats tidigare.
Sammanfattning SOU 2003:91
36
Sammanfattningsvis ger expertvägen:
• (Mycket) Låg tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg om de äldre
• Låg tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för ge vård och omsorg till de äldre
• Stor flexibilitet när det gäller möjligheten att ta hänsyn till individuella behov
• (Mycket) Stor flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar
Förslag till åtgärder
De åtgärder som föreslås i detta slutbetänkande är främst inriktade på att förbättra förutsättningarna för den utveckling som vi vill se på längre sikt. Det handlar bl.a. om insatser för att starta processer av olika slag samt för att initiera och förstärka forskningen inom olika områden. Vi anger dock i några fall även att regelverk och användningen av statliga styrmedel bör ses över eller förändras. Sammantaget innebär detta att vi inte föreslår nya åtaganden för någon aktör eller så omfattande statliga insatser att dessa inte kan klaras inom ramen för de prioriteringar som regeringen kontinuerligt måste göra inom ramen för sina budgetar.
Förslagen till åtgärder är numrerade från 1 till 100. Denna numrering ska inte tolkas som någon rangordning av förslagen.
Mål och inriktningar (avsnitt 3.4)
1. Ersätt de nuvarande nationella målen för äldrepolitiken med två nya mål, ett som avser trygghet och ett som avser utveckling:
− Trygghetsmålet: Alla människor skall kunna åldras i självständighet med möjligheter att vara aktiva och ha inflytande över vardagslivet samt med tillgång till god vård och omsorg.
− Utvecklingsmålet: Alla människor skall oavsett ålder kunna utvecklas som individer, påverka och bidra till samhällsutvecklingen samt bemötas med respekt.
SOU 2003:91 Sammanfattning
37
2. Komplettera de nationella målen för äldrepolitiken med fem inriktningar för det fortsatta arbetet
− fem nycklar till fram-
tiden:
− Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
− Bryt åldersbarriärer
− Planera för aktivt åldrande
− Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
− Tydliggör och säkerställ det offentliga ansvaret för vård och omsorg om äldre människor.
Genomförande, uppföljning och utvärdering (avsnitt 3.5)
3. Arbetet med att uppnå de nationella målen för äldrepolitiken bör bygga på en samlad strategi som vilar på två pelare:
− Inkludera frågor om åldrande och äldre människor inom andra berörda politikområden
− Urskilj och säkerställ de lösningar som behövs just för människor över en viss ålder.
4. En nationell ledningsgrupp för äldrepolitik bör inrättas inom regeringskansliet för att hålla ihop arbetet med att genomföra och följa upp samt organisera samverkan mellan flera berörda departement och regelbunde rapportering till riksdagen, som ansvarar för att utvärdera de äldrepolitiska insatserna utifrån uppställda mål.
5. Ansvaret hos regering och riksdag bör kompletteras med ett sektorsansvar hos olika berörda myndigheter, liknande det som finns inom bl.a. ungdomspolitiken och handikappolitiken.
6. Regeringen bör tillsätta en kommitté som utreder både de samhällsekonomiska och regionala effekterna av en åldrande befolkning i syfte att skapa bred politisk enighet om långsiktigt hållbara lösningar.
7. Regeringen bör utreda tillämpning av och metoder för mainstreaming i politiken, dvs. vilka områden som bör inkluderas i olika politikområden och hur detta kan ske på bästa sätt.
8. Regeringen och andra berörda aktörer bör uppmärksamma de utmaningar som följer med en åldrande befolkning inom arbe-
Sammanfattning SOU 2003:91
38
tet med långsiktig hållbarhet inom ramen för det omfattande arbetet med Agenda 21 och Habitat som redan pågår i landet.
9. Regeringen bör se över arbetet med värdegrundsfrågor inom olika politikområden i syfte att skapa en mer enhetlig etisk grundhållning inom dessa. 10. Fördjupa erfarenhets- och kunskapsutbyte med andra länder när det gäller möjligheterna att möta de utmaningar som följer med en åldrande befolkning, såväl inom Norden och EU som inom FN.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster (kapitel 4)
Med flexiblare livsloppsmönster kan utbildning, arbete, samhällsengagemang och fritid bli parallella spår i alla åldrar och inte bara aktiviteter förknippade med vissa åldrar. Flexiblare livsloppsmönster kan bidra till en frigörelse från roller och begränsningar som i dag utgår från uppdelningen av livsloppet i avgränsade fack. Den frigörelsen behöver inte begränsas till åren kring pensionsåldern och därefter. Större möjligheter till karriär och vidareutbildning i 50-årsåldern skulle också kunna underlätta för människor att ägna mer tid åt bl.a. sina barn när man är i 30- och 40-årsåldern.
Öka människors vilja och möjligheter att förvärvsarbeta fram till pensioneringen och därefter (avsnitt 4.2)
11. Regeringen bör etablera ett femårigt nationellt projekt med syfte att stärka de äldres (50+) ställning i arbetslivet och öka arbetskraftsdeltagandet bland personer som är 50 år och äldre. 12. Regeringen bör främja ytterligare forskning för att kunna möta de frågor som kommer att bli aktuella på den framtida arbetsmarknaden med en åldrande arbetskraft och generationsskiften. 13. Regeringen bör ta initiativ till forskning om effekter på arbetskraftsutbudet om fler ges möjlighet till deltidslösningar i samband med pensioneringen.
14. Utveckla arbetsmiljötillsynen.
SOU 2003:91 Sammanfattning
39
15. Utveckla mått och metoder för att beskriva och följa förändringar av arbetskraftsdeltagandet för personer som är femtio år och äldre. 16. Vi uppmanar parterna på arbetsmarknaden att granska och överväga förändringar av pensionsavtalen så att dessa avtal ger större möjligheter till flexibilitet vid utträdet från arbetslivet, inte motverkar rörlighet på arbetsmarknaden och ger ekonomiskt utbyte för den som vill arbeta efter 65 års ålder.
17. Förbättra informationen om det förväntade sammanlagda pensionsutfallet från både det allmänna pensionssystemet och tjänstepensionssystemen till enskilda individer. 18. Regeringen bör ta initiativ till att utveckla nya system för studiefinansiering för vuxna. 19. Regeringen bör beakta värdet av validering för den del av befolkningen som är femtio år och äldre och som vill skaffa sig ny yrkeskompetens i de förslag om hur validering ska genomföras och organiseras som regeringen har för avsikt att lägga fram.
20. Regeringen bör ge NUTEK i uppdrag att sammanställa fakta om äldres företagande och utifrån internationella exempel bedöma värdet av riktade insatser för äldre.
Öka och ta till vara äldre människors engagemang i politiska beslutsprocesser, kulturliv och social ekonomi (avsnitt 4.3)
21. Frågor om äldre människors inflytande och delaktighet måste bli självklara delar av det statliga arbetet med att utveckla medborgarnas inflytande och delaktighet i kulturliv och social ekonomi.
22. De politiska partierna måste ta ett större ansvar för att förnyelse av demokrati och medborgarroll inte blir liktydigt med föryngring och aktivt arbeta för att förändra attityderna till äldre människors roll i politiken.
23. Människor i alla åldrar måste omfattas av arbetet med att utveckla inflytande och delaktighet i lokalsamhället. Dagens pensionärsråd bör utvecklas så att deras möjligheter att förmedla äldre människors kunskaper och erfarenheter tas till
Sammanfattning SOU 2003:91
40
vara i alla berörda beslutsprocesser, men andra typer av rådslag och dialoger bör också prövas, t.ex. med grupper med personer i olika åldrar i bostadsområden.
24. Det lokala arbetet för att främja och ta till vara äldre människors delaktighet i kultur- och fritidsaktiviteter bör utvecklas och i större utsträckning överskrida de sektorsgränser som i dag lätt begränsar perspektiven. 25. Forskningen om äldre människors användning av sin fria tid bör stärkas och kunskaper om åldrande och äldre människor spridas i utbildningar inom kultur- och fritidssektorn.
26. Det lokala arbetet med att utveckla den sociala ekonomins möjligheter bör fortsätta utifrån de erfarenheter som vunnits de senaste åren. 27. Stat, landsting och kommuner bör så snart som möjligt vidta åtgärder som leder till att lokaler som allmänheten har tillträde till är tillgängliga för personer med funktionshinder senast år 2010.
Öka möjligheterna för människor med utsatta livslopp att vara aktiva och delaktiga i samhället under åldrandet (avsnitt 4.4)
28. Forskningen om utsatta livssituationer under åldrandet och vilket samband denna utsatthet har med tidigare delar av livsloppet måste förbättras. 29. Regeringen bör slå broar mellan å ena sidan äldrepolitiken och det politiska arbetet för ekonomisk trygghet under åldrandet och å andra sidan handikappolitiken, integrationspolitiken, jämställdhetspolitiken och andra relevanta politikområden. 30. Regeringen bör se över de åldersgränser som gäller för bilstödet så att det blir möjligt att behålla eller få bilstöd även efter 65 års ålder för att kunna förvärvsarbeta om man i övrigt uppfyller kraven för detta. 31. Brottsoffermyndigheten bör få i uppdrag att utreda hur kunskapsunderlaget kan förbättras när det gäller upptäckt och aktivt stöd till äldre brottsoffer inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård.
SOU 2003:91 Sammanfattning
41
32. Regeringen bör se över möjligheterna att förbättra arbetet med att förebygga psykisk ohälsa bland äldre invandrare, inklusive effekter av traumatiska erfarenheter. 33. Alla äldre människors lika rätt till bl.a. vård och omsorg måste understrykas i utbildningar av vård- och omsorgspersonal. 34. En del av de resurser som i dag används inom staten och kommunerna för att motverka negativa attityder gentemot personer med olika kulturell bakgrund eller sexuell läggning bör avsättas till verksamheter som riktar sig till äldre personer, t.ex. inom pensionärsorganisationerna.
35. Människor som invandrar sent i livet till Sverige från länder utanför Europa och Nordamerika måste få bättre möjligheter att integreras i ett liv med självständighet, aktivitet och delaktighet.
Bryt åldersbarriärer (kapitel 5)
Negativ särbehandling på grund av ålder är en diskrimineringsgrund bland andra. En aktiv diskussion om de bilder och beskrivningar som förekommer i bl.a. massmedierna är en nödvändig del av det demokratiska samtalet. Även här finns det exempel på insatser i andra länder som kan ge inspiration. Också när det gäller utveckling av ny teknik utgör förlegade föreställningar och bristande kunskaper om äldre människors vardagsliv och teknikanvändning hinder för en utveckling som skulle kunna vara till nytta för enskilda äldre människor, deras anhöriga, företag och samhället som helhet.
Synliggör och bekämpa negativ särbehandling av människor på grund av hög ålder (avsnitt 5.2)
36. En samlad diskrimineringslagstiftning med ålder som en av flera diskrimineringsgrunder bör införas i Sverige, och vi utgår från att Diskrimeringsutredningen så snart som möjligt lämnar konkreta förslag på hur en sådan lagstiftning ska utformas.
Sammanfattning SOU 2003:91
42
37. Det statliga språkbruket om åldrande och äldre människor måste ses över och förbättras så att staten föregår med gott exempel på hur grundlagens förbud mot diskriminering på grund av ålder ska tillämpas i det offentliga livet.
38. Översynen av det statliga språkbruket bör även omfatta förtydliganden och utmönstringar av formuleringar i lagtexter som för negativa stereotyper om åldrandet och äldre människor vidare.
39. I anslutning till arbetet med att se över det statliga språkbruket bör det anordnas seminarier eller liknande med företrädare för branschorgan, professionsföreträdare och företag som arbetar med massmedier eller reklam och som har egna riktlinjer där diskriminering på grund av ålder kan ingå. 40. Statligt finansierad statistik bör inte innehålla några övre åldersgränser. 41. Organisationer och företag bör så snart som möjligt se över sina etiska regler och policydokument samt implementeringen av dessa i syfte att synliggöra och motverka negativ särbehandling på grund av hög ålder. 42. Organ som arbetar med uppföljning, tillsyn och etik inom medieområdet bör uppmärksamma diskriminering på alla de grunder som anges i regeringsformen, inklusive ålder.
Stärk utvecklingen av ny teknik för äldre människor (avsnitt 5.3)
43. Insamlandet av offentlig statistik om tillgång till och användning av teknik bör förbättras så att diskriminerande urval och den osammanhängande bilden av äldres situation undanröjs.
44. Kunskapen om äldre teknikanvändare bör synliggöras och förbättras genom ökad forskning om äldre människors vardagsliv och teknikanvändning samt om teknikens roll i samband med åldrandet.
45. Regeringen bör överväga förutsättningarna för att få till stånd en innovationsprocess som har plats för äldre teknikanvändare och som motverkar trögheter som hindrar företag från att
SOU 2003:91 Sammanfattning
43
möta en oexploaterad efterfrågan på användbara och ändamålsenliga produkter och tjänster för äldre människor.
46. Regeringen bör också stödja utbildningsinsatser i samverkan mellan näringsliv och etablerade utbildningar.
47. De roller och strategier varigenom äldre själva får och försöker få tillgång till ny teknik bör stödjas.
Planera för aktivt åldrande (kapitel 6)
Vi delar den bedömning som Världshälsoorganisationen WHO gjort att aktivt åldrande handlar om att fortlöpande kunna vara delaktig i sociala, ekonomiska, andliga, kulturella och medborgerliga frågor. Insatser för att uppnå aktivt åldrande bör minska skillnader mellan kvinnor och män samt mellan socioekonomiska grupper och utformas med uppmärksamhet på förhållandet mellan generationer. Ytterst handlar aktivt åldrande om beslut som enskilda människor själva fattar om livsstil och levnadsförhållanden. En central uppgift för myndigheter och andra aktörer är att skapa förutsättningar för den enskildes egen planering och eget ansvarstagande för ett aktivt åldrande.
Öka människors möjligheter att ta ansvar för sin hälsa under åldrandet (avsnitt 6.2)
48. Det arbete som nu pågår med att utveckla indikatorer och uppföljningsinstrument inom folkhälsopolitiken när det gäller åldrande och äldre människors förhållanden måste gå vidare, liksom det arbete som redan bedrivs på olika nivåer för bl.a. minskad rökning, ökad fysisk aktivitet och bättre kostvanor i alla åldersgrupper.
49. Regeringen bör ta initiativ till att utarbeta en nationell strategi för förebyggande hälsoarbete under åldrandet så att folkhälsopolitiken kan utvecklas ytterligare inför de demografiska förändringarna.
50. Olika organisatoriska lösningar för tvärsektoriella förebyggande insatser under åldrandet bör prövas och följas upp.
Sammanfattning SOU 2003:91
44
51. Kunskaperna hos nyckelgrupper inom samhällsplanering, socialtjänst, hälso- och sjukvård m.m. bör öka när det gäller möjligheterna att uppnå positiva effekter på äldre människors hälsa genom livsstilsförändringar som rökstopp, ökad fysisk aktivitet och ändrade kostvanor, men också när det gäller betydelsen av kultur och natur.
52. Arbetet med att utveckla och följa upp förebyggande hembesök som metod för uppsökande arbete bland äldre människor bör fortsätta. 53. Regeringen bör tillsätta en Äldresäkerhetsdelegation för förebyggande insatser när det gäller risker för olycksfall bland äldre personer, samverkan med pensionärsorganisationerna om informationsinsatser men också med uppgift att sammanställa statistik och föreslå strukturella åtgärder som kan minska riskerna.
Öka människors möjligheter att ta ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet (avsnitt 6.3)
54. Den sociala bostadspolitiken bör också bli en förebyggande boendepolitik med utgångspunkt i människors eget ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet, deras varierande förutsättningar att göra val på bostadsmarknaden samt kommunernas nyckelroll när det gäller boende- och samhällsplanering. 55. Informationen till den enskilde om boendets och livsmiljöns betydelse under åldrandet behöver förbättras, inte minst om vad olika typer av boende under åldrandet innebär och vilka villkor som är förknippade med dessa. 56. Kommunerna bör ta till vara de möjligheter som planmonopolet ger för att skapa goda boendeförhållanden och livsmiljöer under åldrandet genom lokala processer som mobiliserar alla berörda aktörer och låter dem komma till tals. 57. Boverket bör få i uppdrag att analysera de statliga styrmedlen inom området i förhållande till hur de kan främja människors självständighet och delaktighet under åldrandet.
SOU 2003:91 Sammanfattning
45
58. I det fortsatta arbetet med att öka tillgängligheten i samhället bör behov av insatser i boendet ges större vikt, och regeringen bör snabbt utreda hur den fysiska tillgängligheten i nyproduktion och befintligt bestånd kan främjas på lång sikt och skapa fler alternativ för äldre människor att välja boende och livsmiljö.
59. Forskning och utbyte av kunskaper och erfarenheter när det gäller boende och livsmiljö under åldrandet bör stärkas.
60. När det gäller offentliga miljöer bör en ”hundravision” om tillgänglighet för alla till offentliga miljöer vara det naturliga steget när de insatser som nu pågår för att öka tillgängligheten utifrån den nationella handlingsplanen för handikappolitik avslutats; redan nu bör en sådan vision vara vägledande när nya offentliga miljöer planeras eller befintliga miljöer görs om.
61. Kunskaperna om funktionsnedsättningar och funktionshinder under åldrandet bör förbättras, och den kunskap som finns bör föras ut till de aktörer som ansvarar för utformningen av bostäder, transportmedel, offentliga miljöer, affärslokaler, nöjesarrangemang etc. 62. Staten bör ta ett ökat ansvar för att post- och teletjänster organiseras så att de många äldre personer som bor i landsbygds- och glesbygdsområden får möjligheter att åldras med fortsatt självständighet. 63. Vi utgår från att den kommitté som på uppdrag av regeringen ser över plan- och bygglagstiftningen behandlar frågor om regelverket för fysisk tillgänglighet i nyproduktion och befintligt fastighetsbestånd samt när det gäller tillgången till handel och extern service i olika delar av landet.
Förbättra kunskaperna om vad tillgång till service i hemmet betyder för självständighet och hälsa (avsnitt 6.4)
64. Utveckla olika former av behovsbedömningar för olika typer av insatser inom äldreomsorgen inom ramen för nuvarande socialtjänstlag.
Sammanfattning SOU 2003:91
46
65. Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att stödja utvecklingen av metoder för seriösa men enklare behovsbedömningar inom ramen för nuvarande socialtjänstlag. 66. Regeringen bör ta initiativ till en uppföljning av den enskildes erfarenheter och upplevelser av olika former av behovsbedömningar.
67. Regeringen bör överväga att stödja en försöksverksamhet med ökad tillgång till service i hemmet för äldre inom ramen för nuvarande lagstiftning.
Möjliggör ett aktivt åldrande för människor som behöver vård och omsorg (avsnitt 6.5)
68. Öka kunskaper och insikter om möjligheter till ett aktivt åldrande för äldre människor med behov av vård och omsorg, och motverka föreställningar om att dessa inte kan eller vill vara aktiva.
69. Kommuner och landsting bör ta till vara möjligheterna att förebygga ytterligare vård- och omsorgsbehov hos äldre människor genom ett förebyggande förhållningssätt och arbete. 70. Huvudmännen för vård och omsorg måste på ett bättre sätt uppmärksamma äldres behov av rehabilitering, habilitering och funktionsuppehållande träning och betydelsen av detta för både individ och samhälle. 71. Utveckla det lokala folkhälsoarbetet och de lokala kultur- och fritidsaktiviteter som avser personer med behov av vård och omsorg.
72. Öka personalens kompetens att arbeta med frågor som berör olika former av aktiviteter hos äldre med behov av vård och omsorg.
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser (kapitel 7)
De utmaningar som en åldrande befolkning innebär för samhället kräver fortsatta insatser för en hållbar utveckling mellan generationer över tid. Särskilt måste ömsesidigheten över generations-
SOU 2003:91 Sammanfattning
47
gränser stärkas och utvecklas inom områden av betydelse för samhällsekonomin och maktstrukturen i samhället. Med en sådan ömsesidighet blir äldre personers delaktighet även en fråga om att delta i och ta ansvar för politiska beslut. Ett sådant arbete måste bottna i förbättrade möjligheter till möten och samverkan mellan personer ur olika generationer i alla delar av det dagliga livet.
Beakta effekter på förhållandet mellan åldersgrupper vid politiska beslut och i samhällsplanering (avsnitt 7.2)
73. Regeringen bör pröva möjligheterna att mer systematiskt belysa effekter för olika åldersgrupper i samband med uppdrag som gäller generella välfärdsfrågor samt tillväxt och långsiktig hållbarhet, t.ex. inom ramen för vissa uppdrag till myndigheter och kommittéer.
74. Staten bör stödja den lokala planeringen genom att utveckla och sprida kunskap om modeller för marknadsundersökningar och långsiktiga effekter av demografiska förhållanden. 75. Frågor om förhållandet mellan generationer bör regelbundet ställas i någon eller några av de större mätningar som görs i Sverige, t.ex. av SCB eller SOM-institutet vid Göteborgs universitet.
Öka möjligheterna till möten mellan människor över generationsgränser (avsnitt 7.3)
76. Mötesplatserna i det offentliga livet för människor i olika åldrar måste bli fler.
77. Möjligheterna till mentorskap mellan personer i olika åldersgrupper i arbetslivet bör stärkas.
78. Statens kulturråd bör få i uppdrag att föreslå hur möten över generationsgränser kan främjas inom olika delar av kulturlivet.
79. Gör det möjligt för fler äldre människor att delta i skolarbete och annan verksamhet som gäller barn och ungdomar.
80. Forskning och erfarenhetsutbyte när det gäller möjligheterna till möten över generationsgränser i bl.a. arbetsliv, kulturliv, skola och lokalsamhälle bör stärkas.
Sammanfattning SOU 2003:91
48
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor (kapitel 8)
Beslut om framtidens vård och omsorg om äldre människor berör och påverkar alla i befolkningen. Dessa frågor är viktiga för den enskilde individen under olika delar av livsloppet: som äldre, som anhörig till en äldre person i behov av vård och omsorg, som medfinansiär av sin egen framtida vård och omsorg som äldre samt som medfinansiär av offentlig vård och omsorg. Vård och omsorg om äldre är också viktigt för samhället för att skapa stabila levnadsförhållanden. Det är därför oroande att förtroendet för vården och omsorgen om äldre människor tycks svikta. Behovet av förtydliganden av innehållet i det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre har nästan inte alls uppmärksammats tidigare politiskt i Sverige. I flera fall har regering och riksdag haft ambitioner att förtydliga ansvaret för vård och omsorg för de äldre, men resultaten har i de flesta fall i stället inneburit nya visioner och nya organisatoriska lösningar. I vårt arbete har vi kunnat konstatera att det finns en bred uppslutning kring att det även i fortsättningen ska vara så att samhället har det yttersta ansvaret för vård och omsorg om de äldre. Det finns t.ex. inget stöd för att lägga ett större ansvar på anhöriga för äldres vård och omsorg. Vad detta yttersta ansvar innebär måste dock klargöras.
Bredda och fördjupa de politiska processer som formar det offentliga åtagande för vård och omsorg om äldre människor (avsnitt 8.2)
81. Regeringen bör ta initiativ till breda diskussioner i samhället om hur man kan tydliggöra det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre i ett samhälle där antalet och andelen äldre ökar samtidigt som det offentliga åtagandet säkerställs avseende finansiering och personalförsörjning.
82. Regeringen bör peka ut vård och omsorg om äldre som ett område för den andra etappen av Ansvarsutredningen.
83. Stärk forskningen om sambandet mellan policyutveckling och medborgarnas förtroende för vården och omsorgen om äldre människor.
SOU 2003:91 Sammanfattning
49
84. Utveckla indikatorer för att följa upp och kvalitetssäkra verksamheten ur olika perspektiv inom vård och omsorg om äldre.
Följ upp prioriteringar och utveckla prioriteringsunderlag inom vård och omsorg om äldre (avsnitt 8.3)
85. Regeringen bör fortsätta att följa upp prioriteringar inom hälso- och sjukvården bl.a. mot bakgrund av Socialstyrelsens bedömning att prioriteringsgrunderna inte följs när det gäller äldre personer. 86. Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om prioriteringar inom vård och omsorg om äldre tas upp till diskussion.
87. Inför individbaserad statistik inom vård och omsorg om äldre. 88. Utveckla statistiken avseende hälso- och sjukvården så att uppföljningar och utvärderingar av vården och omsorgen om äldre människor kan förbättras.
89. Utnyttja den förbättrade statistiken till mer kompletta och detaljerade analyser av hur resurserna inom vården och omsorgen om äldre människor används.
Formulera en kvarboendeprincip (avsnitt 8.4)
90. Regeringen bör göra en utvärdering av kvarboendet både i det ordinära boendet och i det särskilda boendet ur såväl ett individperspektiv (inklusive bl.a. etiska frågor) som ett samhällsperspektiv (här ingår även ekonomiska frågor som investeringar).
91. Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om kvarboende tas upp till diskussion.
92. Regeringen bör ta initiativ till att kvarboendeprincipen klarläggs på ett tydligare sätt än i nuvarande lagstiftning för såväl den enskilde som för det offentliga. 93. Regeringen behöver initiera en översyn av begreppet särskilda boendeformer och konsekvenserna av det i annan lagstiftning.
Sammanfattning SOU 2003:91
50
94. Utred behovet av statliga insatser inom boendet för att möjliggöra kvarboende även vid omfattande vård- och omsorgsbehov.
Förtydliga stödet till anhöriga/närstående till äldre människor som behöver vård och omsorg (avsnitt 8.5)
95. Lagreglera kommunernas skyldighet att stödja anhöriga/närstående.
96. Regeringen bör ta initiativ till en översyn av hur termerna anhörig och närstående används i lagstiftning som på olika sätt berör vård och omsorg om bl.a. äldre. 97. Kommunernas arbete med att utveckla stödet till anhöriga och närstående behöver fortsätta. 98. Uppmärksamma de varierande förutsättningarna för olika anhöriga/närstående som ger vård och omsorg åt äldre människor.
99. Utred hur tillgång till vård och omsorg om äldre påverkar jämställdhet mellan män och kvinnor.
100. Utred ansvaret för tekniska hjälpmedel till anhörigvårdare/ närståendevårdare.
51
1 Vårt uppdrag och arbetssätt
1.1 Uppdrag
Den parlamentariska äldreberedningen (S 98:08), som antagit namnet SENIOR 2005, har i uppdrag av regeringen att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Enligt direktiven (dir. 1998:109, se bilaga 1) är utgångspunkterna för vårt arbete de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet och andelen äldre i befolkningen ökar. Våra analyser och förslag ska utformas med tanke på äldres situation i samhället från år 2005 och framåt.
Vårt arbete ska bidra till att de nationella målen för äldrepolitiken uppfylls. Om det finns skäl ska vi föreslå nya mål. De nationella mål som riksdagen beslutade om år 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307) innebär att äldre människor ska
• kunna åldras i trygghet och med fortsatt oberoende
• kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag
• bemötas med respekt
• ha tillgång till god vård och omsorg.
I direktiven lägger regeringen särskild vikt vid att vi lämnar förslag som syftar till att öka äldre människors möjligheter att delta och ha inflytande i arbetsliv och samhälle. Regeringen skriver:
Det är angeläget att beredningen särskilt beaktar behov av åtgärder som innebär att äldres resurser i form av erfarenheter, kompetens och kunskaper i högre utsträckning tas till vara inom olika samhällssektorer. Frågor som rör service, vård och omsorg är angelägna att belysa. Dessa områden har dock behandlats av ett flertal utredningar under senare år. Beredningen bör därför ge stort utrymme åt att belysa andra frågeställningar av betydelse för äldre personers villkor i samhället.
Vårt uppdrag och arbetssätt SOU 2003:91
52
Viktiga områden som vi bör beakta är bl.a.
• äldres inflytande och delaktighet i beslutsprocesser
• tillgänglighet i samhället för äldre med funktionshinder
• utveckling av IT-hjälpmedel för äldre i hemmiljö liksom inom vård och omsorg
• kvalitet inom vård och omsorg
• anhörigas roll i vård och omsorg
• sociala kontakter och umgänge över generationsgränser
• äldres delaktighet i arbetslivet och möjlighet att fortsätta ett aktivt yrkesliv efter uppnådd pensionsålder
• äldres möjligheter att delta i eller ta del av kulturlivet.
Till våra uppgifter hör också att belysa skillnader mellan mäns och kvinnors förutsättningar och villkor och att beakta det ökande antalet äldre med utländsk bakgrund.
Enligt direktiven ska vårt arbete bidra till att skapa en bred diskussion om äldrepolitikens roll, möjligheter och begränsningar. Arbetet ska bedrivas utåtriktat. Ett skäl till detta är att många olika aktörer bör bli delaktiga i den framtida äldrepolitiken. Det gäller inte bara regering, riksdag, kommuner, landsting och myndigheter utan även arbetsmarknadens parter, föreningsliv, trossamfund, andra sammanslutningar och enskilda människor. Med utgångspunkt från de äldrepolitiska målen kan kommuner, myndigheter och organisationer t.ex. utarbeta äldrepolitiska handlingsprogram inom sina ansvars- eller intresseområden.
Enligt direktiven skulle resultatet av vårt arbete redovisas till regeringen senast den 1 maj 2003. Tiden har senare förlängts till den 1 november 2003 (Regeringens beslut 2002a).
1.2 Arbetssätt
1.2.1 Tidsperspektivet
Vi tolkar direktiven så att vi ska lämna förslag som avser förhållanden för de personer som år 2005 och tiden därefter själva anser sig eller av andra anses vara ”äldre”. Inom arbetslivet bedömer vi att ålder i dag är en viktig faktor för många från åtminstone 50 års ålder. Det innebär att analyser och slutsatser i första hand avser personer födda fram till mitten av 1950-talet. Analyserna och slutsatserna avser deras fortsatta situation som äldre under åtmin-
SOU 2003:91 Vårt uppdrag och arbetssätt
53
stone 2010- och 2020-talen. Samtidigt lägger vi stor vikt vid att dessa personer är en del av hela befolkningen och att frågor om deras situation också gäller hela samhället.
1.2.2 Diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (2002:29)
Utifrån den prioritering av arbetsområden och frågeställningar som görs i direktiven valde vi i inledningen av vårt arbete att särskilt uppmärksamma de delar av äldrepolitiken som gäller äldre människors möjligheter till aktivitet, delaktighet och inflytande.
Beredningens arbete inom dessa områden kan beskrivas som en process i tre steg. I steg 1 analyserade vi underlag samt presenterade vår framtidsbild och våra principiella slutsatser i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) som gavs ut i april 2002. Steg 2 utgjorde en dialog om framtidsbild och slutsatser, dels genom en formell remissomgång, dels genom regionala konferenser och seminarier med särskilt berörda aktörer. Trådarna har nu knutits ihop i steg 3, genom att ett slutbetänkande med förslag på åtgärder lämnas till regeringen.
Remissomgången i steg 2 pågick från april till oktober 2002. Remissen sändes till 197 instanser, av vilka 123 besvarade den. Av de remissinstanser som besvarade remissen angav 13 att de inte hade några synpunkter på betänkandet. Sammanlagt lämnade således 110 remissinstanser synpunkter. En sammanställning av de inkomna synpunkterna, som varit av stort värde för vårt arbete med innehållet i slutbetänkandet, finns i bilagedel B.
I anslutning till diskussionsbetänkandet gav SENIOR 2005 ut fyra bilagedelar med underlagsrapporter från experter inom olika områden. Under våren 2002 gav SENIOR 2005 även ut en antologi med tio röster om ålder och åldrande, I livsloppet. I slutet av april 2002 gav SENIOR 2005 ut en engångstidning, som spreds genom kvällspressen, om de frågor som behandlades i diskussionsbetänkandet. Under år 2002 arrangerade SENIOR 2005 sex regionala konferenser om den framtida äldrepolitiken. Samma år genomfördes också sju framtidsverkstäder i olika kommuner i samarbete med stiftelsen Cesam. En översikt över vårt utåtriktade arbete, och de värdefulla synpunkter som framkommit vid bl.a. de regionala konferenserna och framtidsverkstäderna, finns i bilagedel B.
Vårt uppdrag och arbetssätt SOU 2003:91
54
Information och material från SENIOR 2005 har varit tillgängligt på beredningens hemsida (www.senior2005.gov.se).
1.2.3 Arbetet med vård och omsorg
Vårt arbete med frågor som berör vård och omsorg om äldre människor skiljer sig något från arbetsprocessen inom de områden som tas upp i diskussionsbetänkandet. Ett skäl till detta är den tonvikt på frågor om delaktighet och inflytande som regeringen givit i direktiven till SENIOR 2005. Ett annat skäl är läget inom detta område med ett stort antal visioner och målsättningar i lagstiftning och förarbeten samt flera mycket aktiva aktörer på nationell nivå. Vi har därför bedömt att det funnits mindre behov av en samlande framtidsbild inom detta område och mer av fördjupad diskussion av vilka målsättningar och visioner som ska vara bärande inför framtiden.
Mot bakgrund av detta har vi valt att ta upp frågan om det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre människor. Vårt fokus ligger på frågeställningar som är påverkbara på nationell nivå och som berör politiska ställningstaganden. Samtidigt har vi valt att göra några avgränsningar i vårt arbete med vård- och omsorgsfrågor. Vi tar inte direkt upp frågor som direkt gäller framtida finansiering, huvudmannaskap, personal- och kompetensförsörjning eller avgifter. Vi menar att det är först när man tagit ställning till vad som ska ingå i det offentliga åtagandet som man kan och behöver ta ställning till hur verksamheten ska organiseras.
I januari och februari 2003 genomförde SENIOR 2005 fem hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre människor. Som underlag för dessa hearingar tog vi fram ett underlag med fakta och frågeställningar. Detta underlag återfinns i bilagedel C tillsammans med en sammanställning av de synpunkter som framkom vid hearingarna.
SOU 2003:91 Vårt uppdrag och arbetssätt
55
1.3 Slutbetänkandets volymer
Slutbetänkandet innehåller följande delar:
• Huvudvolym med principiella ställningstaganden och motiveringar till dessa inom samtliga behandlade områden.
• Bilagedel A med en underlagsrapport om etik (ansluter till avsnitt 3.3 i huvudvolymen)
• Bilagedel B med underlagsrapporter om arbetsliv och samhälle
(ansluter till kapitel 3–7 utom avsnitt 6.4 och 6.5 i huvudvolymen).
• Bilagedel C med underlagsrapporter om vård och omsorg om äldre människor (ansluter till avsnitt 6.5 samt kapitel 8 i huvudvolymen).
• Bilagedel D med underlagsrapporter om service i hemmet för äldre människor (ansluter till avsnitt 6.4 i huvudvolymen).
I huvudvolymen ägnas kapitel 2 åt en beskrivning av vad åldrandet innebär för den enskilde individen och vilka utmaningar som en åldrande befolkning ställer samhället inför. I kapitel 3 har vi samlat våra generella överväganden och förslag om äldrepolitikens roll, mål, inriktningar och arbetsformer inför framtiden. Här presenterar vi också våra etiska utgångspunkter och vår framtidsbild. I kapitel 4
−7 analyserar vi utgångsläge och förutsättningar för en önskvärd framtida utveckling inom de inriktningar som vi föreslår i kapitel 3. Vi föreslår också åtgärder som bör vidtas för att stärka de positiva förutsättningarna och undanröja olika hinder. Dessa förslag är numrerade från 1 till 100, vilket inte ska tolkas som någon rangordning av dem. I kapitel 8 presenterar vi några scenarier över framtidens vård och omsorg om äldre människor, som kan bidra till fördjupad diskussion om de aspekter på vård och omsorg som vi tar upp i framtidsbilden, och föreslår åtgärder för fortsatt utveckling inom några centrala områden.
I anslutning till slutbetänkandet ger vi också ut en kortversion som sammanfattar våra överväganden, bedömningar och förslag.
1.4 Att forma framtiden
Inga framtidsprognoser är säkra, det vet alla. Men samma prognosmakare, planerare och framtidsforskare som ständigt betonar det osäkra i allt som har med framtiden att göra, är sedan ofta snabba med säkra prognoser. De inleder framtidsseminarierna med några skämt-
Vårt uppdrag och arbetssätt SOU 2003:91
56
samma ord om hur osäkert allt är. ”Det är svårt att sia, särskilt om framtiden”, säger de, och då skrattar alla, det lättar upp stämningen, och ger en mänsklig touche åt det hela. Men sedan dröjer det inte länge så börjar de visa diagram i overheadprojektorn.
Så skriver Ludvig Rasmusson i essäsamlingen Tjusexton från år 1996. Rasmusson arbetade i början av 1980-talet vid Sekretariatet för framtidsstudier, och myntade då begreppet ”40-talister” om 1940-talsgenerationen. Citatet pekar på grundläggande svårigheter vid framtidsstudier av det slag som SENIOR 2005 arbetar med.
1.4.1 Backcasting
Vårt arbetssätt bygger, i förenklad form, på en metod som kallas backcasting. Backcasting innebär att man först beskriver en önskvärd framtid och därefter stakar ut en väg för att förverkliga den: Vad behöver göras? Hur kan det genomföras? När behöver olika åtgärder vidtas? Vem ska genomföra dem? Metoden är vanlig bl.a. vid långsiktigt arbete för ekologisk hållbarhet. Den skiljer sig både från scenariometoden (se nedan) och från prognosmetoden, som bygger på kvantifierande framskrivningar av nuvarande trender och förhållanden, ofta uträknade med matematisk exakthet.
Det som kännetecknar backcasting är inte någon särskild uppsättning tekniker utan att framtidsbilden och andra förslag knyts till en tydlig vilja att forma framtiden. Backcastingtekniken beskrivs så här i anslutning till ett projekt som Miljövårdsberedningen bedrivit (SOU 2001:20): ”Backcasting som metod är bland annat lämplig att använda när de problem som ska studeras är komplexa och berör flera sektorer och nivåer i samhället samt när problemen orsakas av yttre faktorer som marknaden inte på ett tillfredsställande sätt kan hantera. Vidare är backcasting lämplig att använda när tidshorisonten är tillräckligt lång för att i tillräcklig omfattning möjliggöra frivilliga val.”
Backcastingmetoden har även fått kritik. Ansatsen vid backcasting har anklagats för att lätt bli endimensionell (IVA 1999a). Därmed försvåras möjligheterna att undersöka bra och dåliga framtider och att fundera över vilka konsekvenser som en effektiv respektive utebliven anpassning till omvärldsutvecklingen kan innebära. Vi försöker undvika problemen genom att uppmärksamma risker och bedömningar som experter inom olika områden har gjort.
SOU 2003:91 Vårt uppdrag och arbetssätt
57
Backcasting är nära besläktat med visionsarbete. Någon allmänt vedertagen definition av ordet ”vision” vid arbete med framtidsbilder finns inte, trots att ordet används flitigt i t.ex. samhällsplanering. Ett par gemensamma drag kan dock urskiljas. Det som visionen beskriver bör vara eftersträvansvärt och visionen bör inspirera till handling. Visionen bör också vara möjlig att förverkliga (SOU 1986:34). Dessa båda drag präglar också vår framtidsbild.
1.4.2 Scenarier
När det gäller vård och omsorg om äldre människor har vi valt att komplettera bilden av en önskvärd framtida situation med scenarier över möjliga vägar att uppnå denna situation. Att arbeta med scenarier tillåter att man målar upp framtiden på ett sätt som gör valmöjligheter begripliga och visar på sambanden mellan orsak och verkan, reaktioner och motreaktioner.
Scenariometoden beskrivs i Att analysera omvärlden och framtiden (Ds 1994:116), utgiven av det dåvarande Civildepartementet. Där konstateras att ett scenario, i likhet med ett skådespel, ska beskriva ett skeende i tiden. Scenariot bygger på vissa förenklade antaganden som måste redovisas i klartext. Det får inte vara osannolikt utan måste vara begripligt, logiskt sammanhängande och möjligt att förstå. Vidare bör ett scenario innehålla fem huvudingredienser:
• aktörer, dvs. personer, organisationer, institutioner, partier eller företag
• handlingar av olika slag utförda av aktörerna och som påverkar den framtida utvecklingen
• material, dvs. realkapital, kunskap, infrastruktur, arbete m.m. som behövs för att utföra dessa handlingar
• beskrivning av rum och tid
• beskrivning av hur processen fortgår från början till slut.
I rapporten Scenarier för Teknisk Framsyn – Huvudrapport (1999), skriven av FOA Försvarsanalys på uppdrag av Ingenjörsvetenskapsakademiens projekt Teknisk Framsyn, finns en beskrivning av scenariometoden som vi utgått ifrån i vårt arbete. Rapportens författare ansluter sig till den tradition som kallas scenarioplanering eller användning av scenarier som skräddarsydda verktyg för strate-
Vårt uppdrag och arbetssätt SOU 2003:91
58
giska samtal. Ett syfte med att använda scenarier är, enligt denna tradition, att utveckla strategier som är robusta i förhållande till osäkra omvärldsfaktorer.
FOA Försvarsanalys skriver att scenarier inte är någon slutprodukt utan något man använder för att, förhoppningsvis, fatta klokare beslut. Scenarier beskriver mer eller mindre avlägsna framtider, även om det är nu eller i en nära framtid som de ska användas för att på bästa sätt förbereda oss på framtiden. Scenarierna ska vara relevanta, genom att belysa s.k. nyckeldrivkrafter som är osäkra men viktiga för de ställningstaganden som scenarierna ska ligga till grund för. Samtidigt ska scenarierna vara trovärdiga och utmanande.
Vid utformningen av scenarierna bör man först formulera det problem som de ska belysa i en s.k. fokusfråga. Man bör också undvika att ha för många scenarier eller bara två eller tre stycken, vilket kan leda till överdriven polarisering eller en tendens att välja mittalternativet. Överhuvudtaget bör man undvika katastrof- och lyckoscenarier; varje scenario bör tvärtom innehålla såväl fördelar som nackdelar med en viss utveckling.
1.4.3 Underlag
Vad kan man veta om framtiden? De amerikanska forskarna Wendell Bell och Jeffrey K. Olick har angivit några ”vetbara utgångspunkter” för framtidsstudier som fångar in merparten av de källor som vi använder (Ds 1994:116):
• Människors nuvarande föreställningar om en möjlig framtid
• Människors förväntningar på en trolig framtid
• Människors preferenser för olika framtidsalternativ
• Människors nuvarande avsikter att handla i en bestämd riktning, t.ex. hur de tänker rösta, investera etc.
• Människors skyldigheter och åtaganden gentemot varandra
• Människors historia, traditioner, erfarenheter och deras tidigare beslut i en speciell fråga
• Trendanalyser av tidsseriedata
Mycket av det underlag som vi använder beskrivs i anslutning till andras framtidsbilder. Det handlar bl.a. om scenarier och prognoser som myndigheter, forskare och andra kommittéer gjort av effekterna av en åldrande befolkning. Även de mest seriösa studierna rym-
SOU 2003:91 Vårt uppdrag och arbetssätt
59
mer dock mer eller mindre omfattande osäkerhet. När vi belyser de samhällsekonomiska konsekvenserna av en åldrande befolkning är det möjliga framtidsbilder som vi ser konturerna av, inte någon säker förutsägelse av framtiden.
Även den till synes exakta prognosmetoden har sina fallgropar. Nya idéer, ny teknik och plötsliga politiska händelser ligger ofta utanför prognosernas räckvidd (IVA 1999b). Ett exempel är den prognos för den framtida trafiksituationen i London som gjordes kring förra sekelskiftet. Prognosen angav med stor exakthet när stadens gator skulle bli igenkorkade av hästpillning, men hade inte mycket att säga om bilismens effekter (Sekretariatet för Framtidsstudier 1987). Osäkerheten är också betydande i de studier som bygger på enkätsvar om hur människor ser på sitt eget åldrande och liv som äldre.
61
2 Åldrande, individ och samhälle
−
utmaningar inför framtiden
2.1 En del av livet
2.1.1 Olikhet oavsett ålder
Vårt uppdrag har utgått från den befolkningsförändring som innebär att antalet och andelen äldre människor ökar. Denna förändring har pågått länge, men under de närmaste decennierna kommer den enligt de prognoser vi tagit del av att få dramatiska effekter. Det innebär att många politikområden står inför nya utmaningar, inte minst äldrepolitiken. Utmaningarna handlar både om hur samhället organiseras och om förutsättningarna för enskilda människor att själva formar sitt liv. I båda dessa sammanhang måste kunskaper om åldrandet få större betydelse.
De demografiska förändringarna beskrivs ibland som en ”åldringsbomb” eller en ”äldrechock”. Det finns flera skäl att se på förändringar i den grupp människor som är t.ex. 65 år och äldre, både när det gäller deras antal och deras möjligheter och behov i olika sammanhang. (Även om formuleringarna ovan varken bidrar till ökad klarhet eller bottnar i något respektfullt förhållande till äldre människor.) Detta får dock inte dölja att den kanske största utmaning som följer av befolkningsförändringarna är att se de individuella variationerna mellan människor i alla åldrar och de faktorer som påverkar dessa under olika delar av livet. Kanske är det just den ekonomiska, sociala och politiska kategoriseringen av människor i olika åldrar, som fick särskild tyngd under 1800- och 1900talen, som nu är det största hindret för en allsidig diskussion om både möjligheter och hotbilder till följd av befolkningsförändringarna.
I det här kapitlet summerar vi en del av de kunskaper som vi tagit del av om åldrandets innebörder och konsekvenser för individ och samhälle. I vårt diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) behandlar vi framför allt de aspekter av åldrandet
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
62
och en åldrande befolkningen som inte direkt berör vård- och omsorgsbehov. Här kompletterar vi bilden genom att även beröra dessa behov. Utförligare redovisningar av frågor som gäller äldre människors behov av vård och omsorg finns i bilagedel C av detta slutbetänkande.
Både när det gäller åldrandet och en åldrande befolkning förbättras kunskaperna successivt, men vi tvingas konstatera att kunskapsläget inom många områden fortfarande är otillfredsställande när det gäller åldrandets biologiska, psykiska, kulturella och sociala innebörder för den enskilda individen. De prognoser och scenarier som finns om effekterna av en åldrande befolkning måste dessutom tolkas med viss försiktighet, inte minst när det handlar om ekonomiska effekter.
2.1.2 Vad är åldrande?
1
Åldrandet är en långsam process utan bestämda gränser och med en stor variation mellan olika människor. Det finns stora möjligheter att påverka den del av åldrandet som har att göra med att människor lever eller har levt i en viss miljö. Ofta påverkar miljöfaktorer även sådana förändringar som ger intryck av att bero på biologiska förhållanden. De biologiska processerna och miljön påverkar människor på olika sätt och gör att människor under åldrandet blir mer och mer olika varandra
− alltmer unika. Man blir, lite tillspetsat, mer lik sig själv ju äldre man blir.
Det vanligaste sättet att ange ålder är den kronologiska åldern, dvs. hur lång tid en person levt i år och dagar. Sedan antiken har det varit en vanlig uppfattning i västvärlden att ålderdomen börjar vid ungefär 60 års ålder (Minois 1988). Denna uppfattning finns fortfarande kvar. Men att 60-årsgränsen numera inte enbart förknippas med ålderdom anar man av svaren på ett par frågor som SOMinstitutet vid Göteborgs universitet ställt på uppdrag av oss i sina undersökningar bland personer i åldersgruppen 15
−84 år (se rapport i bilagedel B). Det är först efter 60 års ålder som en majoritet kryssar i alternativen på övre halvan av en skala från 0 till 10, där 0 står för mycket ung och 10 för mycket gammal. Samtidigt väljer nästan hälften av personerna i åldersgruppen 65
−75 år att hålla sig i
1
Professor Stig Berg vid Institutet för gerontologi vid Hälsohögskolan i Jönköping har
bidragit med underlag för detta avsnitt där inte annat anges. För ytterligare referenser se Berg 1996.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
63
eller omkring mitten av denna skala, dvs. i praktiken beskriva sig själva som medelålders (se figur 2.1). SOM-institutet har också ställt en öppen fråga om när en människa bedöms bli medelålders. Medeltalet för alla svarande i gruppen 15
−84 år var 47 år. Bland de yngsta sattes gränsen dock lägre, vid 43 år, medan de äldsta satte den högre, vid 53 år.
Figur 2.1. Andel i procent som betraktar sig som medelålders
Källa: SOM-institutet 2003 (se bilagedel B).
Men kronologisk ålder säger inte mycket om hur en människa är eller fungerar
− i varje fall inte sedan hon uppnått vuxen ålder.
Eftersom åldrandet skiljer sig mellan olika individer och i olika funktioner kan man istället tala om tre olika typer av ålder. Biologisk ålder utgör ett mått på hur en individ fungerar fysiologiskt, dvs. den kapacitet som viktiga organ och organsystem har, t.ex. hjärtkapacitet och njurfunktion. Psykologisk ålder anger en persons förmåga att anpassa sig till sin miljö och förändringar i denna. Viktiga aspekter av den psykologiska åldern är intelligens, minne, inlärningsförmåga och personlighet. Social ålder definieras som en människas kontakter med andra människor samt hennes positioner i samhället som helhet och i olika grupper. En viktig indikator för social ålder är pensionering.
En vanlig föreställning är att den tidiga vuxenåldern är den bästa tiden när det gäller fysisk och psykisk förmåga och att det därefter bara går utför med prestationerna. Möjligen gäller detta för en del funktioner. Men det finns exempel på att toppunkten för intelligens, problemlösning, kreativitet och skaparförmåga ligger i medel-
0 20 40 60 80 100
15-29 år 30-49 år 50-64 år 65-74 år 75-85 år
Män Kvinnor
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
64
åldern eller ännu senare i livet. Mycket tyder på att utvecklingen under livet innehåller stora delar av dynamik och såväl positiva som negativa variationer. Ett sätt att uttrycka detta är att beskriva livet som fyra olika faser:
• Mognadsfasen under barndomen och ungdomen då det mesta grundläggs och utvecklas.
• Platåfasen under den dominerande delen av livet med stabila funktioner och befästande av den livsstil som kan få effekter senare i livet.
• Återgångsfasen relativt sent i livet då en del funktioner börjar att försämras samtidigt som andra funktioner
− både fysiska
och psykiska
− kan utvecklas positivt genom träning.
• Slutfasen då de flesta funktioner snabbt försämras och reservkapaciteten i olika organ inte räcker till för att upprätthålla livet.
Åldrande är något normalt och inte någon sjukdom. Tillsammans med miljöpåverkan kan emellertid de förändringar som kommer med stigande ålder göra att marginalerna krymper och att man lättare drabbas av sjukdom. Inom åldrandeforskningen har det förts en omfattande diskussion om hur man ska definiera sjukdomar under åldrandet och hur de skiljer sig från det normala åldrandet, dvs. vad som är hälsa eller ohälsa. Det kan vara svårt att skilja mellan normalt åldrande och sjukdom. Exempel på biologiska åldrandeförändringar är att immunförsvaret förändras, möjligheterna till celldelning minskar, lungfunktionen blir mindre effektiv, njurfunktionen går ned, muskelmassan och skelettätheten minskar och hjärtats prestationer förändras.
Med åldrandet följer ofta funktionsnedsättningar och sjukdomar. De flesta sjukdomar är ”åldersrelaterade” i den meningen att de oftast förekommer hos personer som fyllt 75
−80 år. Särskilt bland de allra äldsta finns det personer som har flera olika diagnoser och/eller symtom som leder till behov av vård och omsorg. Betydelsen av att tillgodose ”de äldres behov” lyfts ofta fram i studier och diskussioner om vård och omsorg om äldre människor. De äldres behov kommer dock att variera oerhört mycket när det gäller antalet problem, deras grad av allvar och utvecklingen över tid, precis som de varierar redan i dag. Ett alternativ till grupperspektivet är att bättre specificera vilka problem som bör behandlas med
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
65
vilka åtgärder hos varje enskild äldre person som behöver vård och omsorg.
2.1.3 Medvetna och omedvetna attityder
Fortfarande frodas många myter om vad åldrandet innebär och vad äldre människor kan och bör göra. På olika sätt påverkar de äldre människors beteende och handlingsmöjligheter, inte minst genom att sätta gränser för vad människor i olika åldrar tror är möjligt. Dessa myter har varit seglivade, trots att högen av vetenskapliga studier som slår hål på dem vuxit under många år. Myterna avspeglas bl.a. i förenklade föreställningar om äldre människors intressen och förmåga, s.k. negativa stereotyper. Sociologen Lars Tornstam vid Uppsala universitet har tolkat myterna som uttryck för ett dolt förakt för svaghet i ett prestationsinriktat samhälle, där var och en förväntas vara stark, produktiv och självständig (Tornstam 1998). Andra menar att myterna mera bottnar i människors egen skräck för åldrandet eller i okunskap och slentriantänkande.
Bilden av äldre bestäms till stora delar av samhällets struktur och maktförhållanden. I dag överväger de negativa bilderna i vår del av världen. En av de mest använda synonymordböckerna i Sverige ger t.ex. inte några positivt laddade synonymer till att ”åldras” (Andersson 2002). Istället ges bl.a. alternativen att avtyna, bli senil, vissna, ha sett sina bästa dagar, överleva sig själv, tackla av, gubba till sig, bli gammal och att komma upp i åren. Även i statens, kommunernas och landstingens eget språkbruk finns en liknande tendens att enbart använda ordet ”äldre” i sammanhang som gäller behov av vård och omsorg. Samtidigt blir det vanligare i bl.a. massmedier och reklam med positiva bilder av äldre som konsumenter av varor och tjänster och som aktiva i olika fritidsverksamheter. Bilder av äldre människor som producenter saknas däremot fortfarande nästan helt.
Negativa och positiva attityder till äldre människor kan förekomma samtidigt. Lars Tornstam visade genom några studier under 1980-talet att en generellt positiv värdering av äldre människor kan förekomma samtidigt som det finns en utbredd motvilja mot t.ex. att personer över 65 år skulle vara politiska beslutsfattare (Tornstam 1998). Bakom den generellt positiva bilden går det att spåra en utbredd okunskap om äldre människors levnadsförhållanden. En följd av detta blir att äldre människor tillskrivs fler och allvarligare
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
66
problem än vad de själva anser sig ha. Särskilt gäller detta ensamhet, sjuklighet och beroende av vård och omsorg.
SOM-institutet vid Göteborgs universitet har på vårt uppdrag studerat vissa attityder till äldre människor (se rapport i bilage- del B). Institutet har upprepat några av de frågor som Tornstam ställde till ett större urval personer i åldern 15
−84 år. Resultaten visar samma tendens som Tornstam fann, även om styrkan i denna förefaller vara svagare i början av 2000-talet än två decennier tidigare. Fortfarande finns det dock en överdriven föreställning om att äldre människor mår sämre än de själva uppger och avviker mer från befolkningen i övrigt när det gäller t.ex. boende och ekonomi än de gör. Samtidigt finns det en stor majoritet i de flesta åldersgrupper för att en större andel av samhällets resurser ska gå till att tillgodose äldre människors behov. Resultaten från Tornstams och SOM-institutets studier ger vid handen att det finns en dominerande föreställning om äldre människor som svaga och utsatta, men i hög grad värda vårt gemensamma stöd. Så till vida påminner resultaten om den dominerande stereotypen av äldre människor som forskare pekat på i USA: att de lite nedlåtande ses som ”stappliga men rara” (”doddering but dear”) (Cuddy & Fiske 2002).
Om man ställer samman några olika svar från SOM-institutets studier så framträder dock ett mindre entydigt mönster när det gäller attityder till äldre människors roll i samhället. I flertalet studerade åldersgrupper instämmer en majoritet i det allmänt hållna påståendet att äldre människors erfarenheter inte tas till vara i Sverige, en uppfattning som tycks växa i styrka med kronologisk ålder. Samtidigt tycks det finnas en utbredd uppfattning att äldre människor själva inte är särskilt intresserade av att engagera sig i politik och samhälle, också bland äldre människor. Tydliga åldersskillnader ser man i uppfattningarna om huruvida äldre människor är underrepresenterade i svensk politik och om andelen ålderspensionärer bör öka bland politiska beslutsfattare i Sverige. En utbredd okunskap om äldre människors underrepresentation, som är tydlig i t.ex. riksdag, landsting och kommuner (se avsnitt 4.3), kan delvis förklara varför så få i dessa åldersgrupper anser att andelen äldre beslutsfattare bör öka. Mer förvånande är kanske att de minsta skillnaderna mellan olika åldersgrupper finns i synen på om riksdagsledamöter ska få vara äldre än 65 år.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
67
Tabell 2.1. Andel i procent som instämmer i påståenden om äldre människor i politik och samhälle år 2002 (med äldre menas här personer som är 65 år och äldre)
15
−
29 30
−
49 50
−
64 65
−
74 75
−
84 Totalt
Äldre människors erfaren- heter tas inte till vara i Sverige
46 55 66 71 78 60
Äldre människor är intres- serade av att engagera sig i politik och samhälle
33 34 41 39 44 37
Äldre människor är under- representerade i svensk politik
22 22 33 52 68 32
Öka andelen ålders- pensionärer bland politiska beslutsfattare i Sverige
14 17 26 48 58 26
Ingen politiker i riks- dagen borde vara äldre än 65 år
38 40 40 35 43 39
Källa: SOM-institutet 2003 (se bilagedel B).
En förklaring till att så många inte vill att riksdagsledamöter ska vara äldre än 65 år kan vara att många svarande utgått från att de som sitter i riksdagen har gjort det under många år och att det är dags att låta yngre krafter ta över vid det som brukar beskrivas som ”den allmänna pensionsåldern” i yrkeslivet. Men svaren kan också spegla ”implicita” eller ”omedvetna” och ”självpåtagna” attityder till åldrande och äldre människor. Eftersom människor ofta införlivar sådana attityder med sina egna självbilder och bär med sig dem utan att formulera dem öppet kan detta också förklara varför så många som själva fyllt 65 år anser att detta bör vara den högsta tillåtna åldern i riksdagen. Betydelsen av omedveten påverkan har länge diskuterats, och uppfattningen att den skulle ha bestående effekter är ännu inte helt accepterad. Den amerikanska forskaren Becca Levy, verksam vid Yaleuniversitet, och hennes medarbetare har genomfört flera experiment som visar hur omedvetna attityder påverkar människors handlande under åldrandet. De har bl.a. visat att omedvetna åldersstereotyper påverkar de äldre försökspersonernas hjärt-kärlfunktion och kan leda till försämrat minne och lägre livsvilja (Levy & Banaji 2002).
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
68
Levy pekar på att attityder till äldre människor skiljer sig från attityder till flera andra grupper i samhället. Till skillnad från negativa attityder gentemot t.ex. etniska och religiösa grupper så odlas och exponeras negativa åldersstereotyper inte av någon särskild grupp i samhället. Tvärtom tycks de finnas hos människor i alla åldrar. Att även äldre människor kan hysa dessa föreställningar kan, menar Levy, bero på att människor under mer än ett halvsekel tagit till sig negativa attityder till åldrandet och äldre människor innan de själva ingår i den grupp som dessa attityder avser. Eftersom det till stor del handlar om attityder som omedvetet förs vidare ifrågasätts de aldrig på allvar. När dessa attityder väl är etablerade minskar de i regel inte i styrka för att den som bär på dem möter argument eller exempel på att de är felaktiga. Möjligen, menar Levy, kan sådana argument eller exempel accepteras som undantag från regeln, som t.ex. bilderna av astronauten John Glenn som deltog i en rymdfärd vid 78 års ålder.
Att också människor i högre åldrar ser ungdomlighet som ett viktigt värde framgår för övrigt av ett par undersökningar om attityder till kroppen och det fysiska åldrandet som gjorts bland svenskar i åldern 20
−85 år (Öberg & Tornstam 1999, Öberg &
Tornstam 2001). Resultaten visar att ungdomlighet har ett starkt positivt värde i dagens Sverige. Sju av tio mellan 20 och 85 år säger att de känner sig yngre än sin kronologiska ålder och att de ser yngre ut. Lika många uppger att de helst vill vara yngre än de är. Skillnaderna mellan åldersupplevelse och faktisk ålder var störst bland personer äldre än 55 år. Mer än hälften i åldern 75
−85 år uppgav att de såg tio år yngre ut än vad de var, att de kände sig 20 år yngre och att de helst ville vara 30 år yngre.
Oavsett om attityderna till åldrande och äldre människor är medvetna eller omedvetna, positiva eller negativa, så bygger de på ett kategoritänkande som leder till förenklade bilder av människor. Förekomsten av sådana bilder är i sig ett tecken på att äldre människor uppfattas som avvikande från normen i samhället. En tydlig bild av t.ex. medelåldern existerar inte. Men enskilda individer lever sällan upp
− eller ned − till samtliga uppfattningar om en grupp.
Istället måste vi alla vara öppna för att människor oavsett ålder är olika och att de ska få kunna vara det även i högre åldrar. Detta är också utgångspunkten för det gemensamma ansvar som vi har för att forma och utveckla samhället.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
69
2.1.4 Åldrande och livslopp
Ett alternativ till att enbart uppmärksamma ”äldre” som grupp är att se åldrandet som en del av hela livet, lika sammansatt och värdefull som de andra delarna. Livsloppsperspektiv
− ”life course” på
engelska
− har under senare år blivit ett viktigt begrepp i forskning om åldrandet. Perspektivet har också fått en officiell status genom att Världshälsoorganisationen WHO och den ekonomiska samarbetsorganisationen OECD använt det i analyser av betydelsen av ett aktivt åldrande. Till skillnad från ett livscykelperspektiv förutsätter livsloppsperspektivet inte att ett cyklisk förlopp med fasta livsstadier är det enda möjliga sättet att leva och åldras, utan möjligheter att dröja kvar, backa eller börja om. Medan ett livscykelperspektiv är viktigt för att beskriva dagens verklighet inom t.ex. nationalekonomin kan ett livsloppsperspektiv bidra till att problematisera och på sikt förändra de livsstadier som i dag förefaller självklara.
I den samhällsvetenskapliga litteraturen finns det många olika definitioner av livslopp. Gerontologen Peter Öberg vid Uppsala universitet ger en översikt över dessa i en ny antologi om socialgerontologi (Öberg 2002). Enligt honom innebär livsloppsperspektivet att åldrandet ses som en livslång process, att åldrandet är mångdimensionellt och att ingen åldersperiod är viktigare eller bättre än någon annan. Istället för att se ”de äldre” som en homogen grupp kan man med ett livsloppsperspektiv också urskilja olika åldersgrupper som ”historiska enheter” med särskilda livserfarenheter skapade av förhållanden under tidigare delar av livet.
Med ett livsloppsperspektiv kan fokus vändas från åldrandet som anpassning till särskilda förhållanden i den enskildes liv till ålder som en organiserande princip i samhället, i likhet med bl.a. kön, etnicitet och socioekonomisk ställning. Det blir tydligare hur ålder och åldersnormer påverkar människors möjligheter, förväntningar och beteenden under livet. Åldersnormer kan beskrivas som enhetliga uppfattningar om den ”typiska” åldern då man innehar vissa roller under livsloppet. Det blir också lättare att se skillnader i åldrande mellan generationer, som gjort olika erfarenheter under tidigare delar av livet, liksom skillnader mellan hur bl.a. män och kvinnor kan och förväntas forma sina livslopp. I dag suddas sådana olikheter ofta ut i en föreställning om ”äldre” som en enhetlig grupp, på samma sätt som de fortfarande osynliggörs när det gäller människor i yngre åldrar.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
70
I flera andra länder har livsloppsforskning fått större genomslag än i Sverige. I t.ex. USA pågår en diskussion om den fortsatta utvecklingen inom området. Vissa forskare varnar för ”mikrofiering”, dvs. att större samhällsfrågor förbigås till förmån för åldrande individers omedelbara omgivning under livsloppet (Hagestad & Dannefer 2001). Denna mikrofiering påstås bottna i en allt starkare inriktning på individer, men också på en fortgående medikalisering av åldrandet och ett starkt tryck från problemorienterade påtryckargrupper och politiker. En risk med mikrofieringen är att den försvårar möjligheterna att möta effekter av ett åldrande samhälle i en tid av globala ekonomiska och teknologiska förändringar. En annan risk är att möjligheterna att hitta nya sätt att närma sig välkända frågeställningar inom olika forskningsområden försvåras.
Andra forskare har lyft fram den enskilde individen som ”agent” för förändring av det egna livsloppet (Giarrusso, Mabry & Bengtson 2001, Ferraro 2001). Dessa hävdar att livsloppsforskningen ibland har försummat individers aktiva insatser och mera sett till historiska förhållanden som är utom den enskildes kontroll. De pekar på att den teoretiska diskussionen under senare år har utvecklats mot en allt starkare betoning på att människor trots sociala och historiska krafter aktivt gör vad de kan för att själva forma sina liv. Individer väljer (även om urvalet är begränsat) miljöer som påverkar hur senare skeden av deras liv gestaltar sig. Det finns studier som tyder på att denna strävan efter att själv forma sitt liv är starkare hos personer som är 65 år och äldre, men också på att faktorer som genus och etnicitet spelar stor roll i sammanhanget. Ett livsloppsperspektiv skulle kunna bidra till att förbättra möjligheter att studera utvecklingen av den enskildes ”jag” i relation till tid, kultur och social struktur. Därmed kan det bli lättare att förstå varför människor väljer vissa roller under olika delar av livsloppet, vad som gör att de upprätthåller dessa roller eller lämnar dem vid vissa tidpunkter och hur tidiga val av olika roller påverkar möjligheterna att göra nya val senare i livet.
Ytterligare några forskare har försökt knyta samman strukturella och individuella perspektiv genom att peka på hur vissa övergripande förhållanden direkt påverkar individens möjligheter att välja t.ex. olika roller genom att begränsa urvalet eller förutsättningarna för valen. Inte minst har värdet av ett livsloppsperspektiv som sammanför individuella liv med institutioner, genus och ålder lyfts fram (Moen 2001). Med ett sådant perspektiv på mäns och kvinnors liv kan bilden av genusaspekter på åldrandet bli fullständigare
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
71
och medvetenheten om de historiska, strukturella och biografiska krafter som formar mäns och kvinnors liv i högre åldrar fördjupas. Under 1900-talet och 2000-talets första år har, enligt dessa forskare, såväl åldrande som genus bokstavligen förändrats genom att män och kvinnor åldrats i takt med att tre viktiga trender tagit form: den ökande medellivslängden och befolkningens fortgående åldrande, kvinnors skiftande erfarenheter och möjligheter samt pensioneringens institutionalisering. Dessa forskare pekar på att det nu behövs en ingående diskussion om existerande livsloppsmönster inklusive det dolda hemarbete och den dolda vård och omsorg som varit kvinnornas uppgift. En sådan diskussion kan leda till en förändring av livsloppsmönstren i riktning mot fler möjligheter och större variation för män och kvinnor i alla åldrar
Att sociala olikheter direkt påverkar enskilda livslopp har också betonats inom forskningen (O’Rand 2001). Ofta studeras tillgången till olika resurser på individnivå, och det verkar då som om fördelningen av dem inte har att göra med livsloppet. Det blir också svårt att avgöra vad som kommer först, t.ex. god hälsa eller goda socioekonomiska förutsättningar. Studier över längre tid kan bidra till att visa hur olika sorters kapital hänger samman med effekter över livsloppet och vad som är orsak och verkan.
Vi tror att ett livsloppsperspektiv ytterst kan hjälpa oss alla att se att ”de äldre” inte är några andra än vi själva i en senare del av livet. I det sammanhanget erbjuder livsloppsperspektivet möjligheter att se samband mellan olika delar av livet, t.ex. när det gäller livsstil och hälsa eller när det gäller att skapa trygghet i situationer där beroendet av andra ökar. Sedan länge finns det en politisk medvetenhet om betydelsen av samhällsinsatser under denna del av livsloppet som en investering för framtiden. På motsvarande sätt, men med ett lite annat tidsperspektiv, kan samhällets insatser under livsloppets senare delar ses som en investering i trygghet både i denna del av livet och i de faser som föregått den, då människor frågar sig om de får den hjälp de behöver när de inte längre helt klarar sig själva.
Här spelar också vård och omsorg under livets sista skeden en viktig roll. Också denna fas är en del av livsloppet. Vilka förutsättningar som samhället och den enskilde individen ger denna fas har betydelse också under tidigare delar av livet. En utbredd osäkerhet inför samhällets möjligheter att ge stöd, vård och omsorg under den sista tiden i livet kan leda till en otrygghet under hela livsloppet
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
72
och till att olika former av lösningar för den sista tiden utvecklas vid sidan av de som samhället reglerar och avsätter resurser till.
Precis som vid livets början berör den sista tiden i livet också grundläggande frågor om vad det innebär att vara till och att vara människa. Vid en konferens som SENIOR 2005 arrangerade förra året beskrev författarinnan Aino Trosell detta. Hon sade att hon ville få vara aktiv och delaktig i samhället så länge som möjligt, men att hon också har en uppgift att fylla under den sista tiden för sina barn
− nämligen att visa att beroendet och döendet också är en del av livet som kan och bör hanteras väl. Under slutet av sitt liv vill hon ”ligga som en fender mot evigheten och skydda sina närmaste”.
Varje form av kategorisering leder till förenklade bilder. Åldrandet är en långsam process utan bestämda gränser och med en stor variation mellan olika människor. Men gamla myter och schablonbilder gör att vi inte alltid ser detta. Med ett livsloppsperspektiv blir åldrandet en del av hela livet, lika sammansatt och värdefull som de andra delarna. Livsloppsperspektivet kräver att vi alla är öppna för att människor är och vill vara olika varandra oavsett ålder. Tecknare: Cinna Gross.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
73
2.2 En åldrande befolkning
2.2.1 Sveriges väg in i ”åldrandefasen”
Den långa ålderstransitionen
Att befolkningen åldras är, historiskt sett, en naturlig utveckling av den demografiska omvandling som de flesta europeiska länder gick igenom under 1800- och 1900-talen. Denna omvandling är ett övergångsskede, när ett land går från en situation med höga dödstal och höga födelsetal till en situation med låga dödstal och låga födelsetal. Först faller dödligheten, vilket innebär en snabbt växande befolkning. När även födelsetalen börjar falla bromsas befolkningstillväxten. I Sverige inleddes den demografiska omvandlingen med fallande dödstal på 1820-talet, medan födelsetalen började sjunka på 1870-talet.
Övergången från en dominans av barn och ungdomar i befolkningen till ökande inslag av medelålders och äldre kallas ålderstransition. Under ålderstransitionens sista skede, åldrandefasen, ligger tyngdpunkten i befolkningsökningen i de äldsta åldersgrupperna. Den del av befolkningen som är under pensionsåldern förblir konstant eller börjar t.o.m. att minska. Till år 2030 beräknas länderna i Europas västra hälft som första region komma in i åldrandefasen. År 2050 beräknas även Östeuropa, Nordamerika och Östasien att befinna sig i åldrandefasen. Stora delar av världen kommer vid det laget att präglas av effekter av en kraftigt åldrande befolkning som hittills varit okända på denna nivå, men som kan ses i vissa områden som t.ex. Norrlands inland.
SCB:s senaste befolkningsframskrivning
Sedan 1700-talet har ”kris i befolkningsfrågan” varit ett återkommande tema i den politiska debatten i Sverige (SCB 2001a). Nu, i början av 2000-talet, präglas diskussionen av det låga barnafödandet och den långsiktigt åldrande befolkningen. Drygt 17 procent av befolkningen är i dag 65 år och äldre. Om 30 år kommer nära 23 procent av invånarna i Sverige att vara över 65 år enligt Statistiska Centralbyråns (SCB) prognoser (SCB 2003d).
Under de närmaste två decennierna beror befolkningens åldrande i första hand på att det föddes relativt många barn under 1940-talet i kombination med en längre medellivslängd. Ökningen
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
74
av antalet personer över 65 års ålder börjar på allvar först efter år 2005, då de som föddes år 1940 fyller 65 år. Under perioden 2005
−2020 beräknas antalet personer som är 65 år och äldre öka från omkring 1,5 miljoner till omkring 2 miljoner. Under de följande 20 åren ökar antalet personer i denna ålder med ytterligare omkring 400 000 personer. Ökningen av antalet personer över 80 år börjar först efter år 2020. Först ökar antalet personer i denna ålder från omkring 470 000 år 2002 till cirka 750 000 på tio år och med ytterligare 100 000 personer under de följande 20 åren.
Figur 2.2. Andelar personer i befolkningen i åldrarna 0
−19,
20
−64 och 65− år 1950−2050 (enligt SCB:s huvudalternativ för utvecklingen fram till 2050)
Källa: SCB 2003d.
0 10 20 30 40 50 60 70
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
0-19 år
20-64 år
65- år
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
75
Figur 2.3. Antal personer i befolkningen äldre än 65 respektive 80 år 1950
−2050 (enligt SCB:s huvudalternativ för utvecklingen fram till 2050)
Källa: SCB 2003d.
Enligt SCB kommer befolkningstillväxten under de närmaste 50 åren uteslutande att gälla personer 65 år och äldre. Det innebär att både antalet och andelen äldre kommer att förändras väsentligt. Ålderssammansättningen och könsfördelningen kommer också att förändras.
Under perioden 2000
−2030 kommer antalet personer 65 år och äldre att öka med 748 000 personer, vilket är en ökning med 49 procent. Av denna ökning utgör personer 80 år och äldre 40 procent eller 299 000 personer.
Enligt prognosen kommer kvinnors andel av personer 65 år och äldre att minska under prognosperioden. År 2000 var kvinnornas andel ca 58 procent och männens 42 procent. År 2030 beräknas motsvarande andelar vara 53 procent kvinnor och 47 procent män. Förändringen blir ännu större i åldersgruppen 80 år och äldre. Andelen kvinnor i åldern 80 år och äldre var 65 procent år 2000 och beräknas vara 57 procent år 2030.
0
200 000 400 000 600 000 800 000 1 000 000 1 200 000 1 400 000 1 600 000 1 800 000
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
65-79 år 80- år
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
76
Tabell 2.2. Folkmängd år 1970
−2000 och prognos för perioden
2005
−2050 för personer 65 år och äldre. Båda könen
År 65
−
79 år
80
−
år
Totalt
1970
923 000
190 000
1 113 000
1980
1 099 000
263 000
1 362 000
1990
1 157 000
370 000
1 526 000
1995
1 129 000
415 000
1 543 000
2000
1 078 000
453 000
1 531 000
2005
1 077 000
483 000
1 560 000
2010
1 234 000
485 000
1 719 000
2015
1 430 000
482 000
1 912 000
2020
1 523 000
519 000
2 042 000
2025
1 514 000
640 000
2 154 000
2030
1 528 000
752 000
2 279 000
2040
1 634 000
797 000
2 431 000
2050
1 556 000
892 000
2 448 000
Källa: SCB 2003d.
Som framgår av tabell 1 ökade antalet personer i åldern 65 år och äldre under perioden 1970
−1995 för att sedan minska under några år och därefter åter öka fram till år 2040. Antalet personer i åldersgruppen 65
−79 år har minskat sedan år 1995 för att återigen börja öka efter år 2005. Antalet personer i åldersgruppen 80 år eller äldre har ökat under perioden 1970
−2000 och kommer att fortsätta öka fram till år 2010 för att sedan minska något kring år 2015 och därefter öka kraftigt fram till år 2050.
Motsvarade tabell uppdelad på män och kvinnor återfinns i bilagedel C.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
77
Tabell 2.3. Folkmängd år 1970
−2000 samt prognos för perioden
2005
−2050 för personer 80 år och äldre fördelat på åldersgrupper.
Båda könen
År 80
−
84 år 85
−
89 år 90
−
94 år 95
−
år Totalt
1970
123 000 52 000 14 000
2 000 191 000
1980
163 000 74 000 22 000
4 000 263 000
1990
220 000 108 000 35 000
7 000 370 000
2000
248 000 140 000 54 000 12 000 454 000
2005
258 000 152 000 58 000 14 000 482 000
2010
242 000 161 000 66 000 16 000 485 000
2015
238 000 155 000 70 000 19 000 482 000
2020
274 000 156 000 70 000 20 000 520 000
2025
367 000 182 000 70 000 20 000 639 000
2030
398 000 249 000 83 000 21 000 751 000
2040
379 000 256 000 126 000 35 000 796 000
2050
431 000 298 000 125 000 38 000 892 000
Källa: SCB 2003d.
Ovanstående tabell visar att i åldersgruppen 80 år och äldre är ökningen under perioden 2005
−2030 stor även bland de allra äldsta,
dvs. åldersklasserna 90
−94 år och 95 år och äldre, 43 respektive
50 procent. Enligt prognosen fortsätter ökningen under åren 2030
−2050 i åldersgruppen 90−94 år med 50 procent och i åldersgruppen 95 år och äldre med 80 procent. Motsvarande tabell uppdelad på kvinnor och män återfinns i bilagedel C.
Under hela prognosperioden är medellivslängden längre för kvinnor än för män. Ökningen av medellivslängden beräknas dock bli större för männen fram till år 2050. Detta påverkar ”överskottet” på kvinnor i högre åldrar. År 2002 fanns det cirka 90 000 fler kvinnor än män i åldern 65
−79 år, ett antal som beräknas sjunka till cirka 60 000 i mitten av 2000-talet. När det gäller personer som är 80 år och äldre beräknas ”kvinnoöverskottet” minska från drygt 130 000 år 2002 till 110 000 år 2050.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
78
Tabell 2.4. Medellivslängd för män och kvinnor i Sverige år 1950
−2050 vid födelsen och vid 65 års ålder (enligt SCB:s huvudalternativ för utvecklingen fram till 2050)
År Vid födelsen
Vid 65 år
Kvinnor Män Kvinnor Män
1951–60 74,1 70,9 15,0 13,9 1961–70 76,1 71,7 16,1 13,9 1971–80 78,1 72,3 17,5 14,1 1981–90 79,9 74,0 18,7 14,9 1991–95 81,0 75,6 19,4 15,7 2002 82,1 77,7 20,0 16,9
Prognos 2003 82,3 77,9 20,2 17,0 2010 83,2 79,2 20,8 17,8 2020 84,2 80,8 21,5 18,9 2030 85,0 81,9 22,1 19,7 2040 85,7 82,9 22,6 20,3 2050 86,2 83,6 22,9 20,8
Källa: SCB 2003d.
Den förväntade ökningen av medellivslängden i Sverige är inte unik. Som framgår av tabell 2.5 väntas motsvarande ökning bli minst lika stor i flera andra länder.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
79
Tabell 2.5. Medellivslängden för män och kvinnor i ett urval länder år 1950
−2050 vid födelsen
Kvinnor Män
2001 2001–50 2001 2001–50
Belgien
80,8
+ 8,1 år
74,6
+ 9,3 år
Finland
81,5
+ 4,9 år
74,6
+ 7,8 år
Frankrike
82,8
+ 8,2 år
75,4
+ 8,9 år
Grekland
80,7
+ 6,2 år
75,5
+ 7,5 år
Italien
82,9
+ 5,2 år
76,7
+ 4,7 år
Japan
85,2
+ 4,0 år
78,1
+ 2,9 år
Norge
81,5
+ 6,6 år
76,2
+ 8,0 år
Schweiz
83,0
+ 4,0 år
77,4
+ 4,5 år
Sverige
82,1
+ 4,0 år
77,6
+ 5,4 år
Tyskland
81,0
+ 3,5 år
75,0
+ 3,1 år
USA
80,0
+ 6,7 år
74,4
+ 6,8 år
Österrike
81,7
+ 5,3 år
75,9
+ 6,1 år
Källa: SCB 2003d.
Antaganden om dödlighetsutvecklingen
För att göra befolkningsprognoser krävs antaganden om förändringar när det gäller födelsetal, in- och utvandring samt dödlighet i olika åldersgrupper. Vissa utvecklingstendenser kan förutses med stor precision, medan andra är osäkra. I SCB:s befolkningsprognoser finns ett huvudalternativ, som anses mest realistiskt, och ett par alternativa prognoser (SCB 2003d). De äldsta åldersgrupperna, 65
−74 år och 75 år och äldre, framför allt den senare, påverkas främst av hur risken att avlida vid olika åldrar förändras. Medan äldre prognoser i regel underskattat den faktiska dödlighetsutvecklingen har prognoserna från och med mitten av 1980talet väl förutsett det framtida antalet personer 80 år och äldre, enligt vad SCB skriver i sin senaste befolkningsframskrivning.
SCB:s antagande om den framtida utvecklingen av risken att avlida i vissa åldrar bygger i grunden på de två senaste decenniernas utveckling. Dödligheten har under dessa år sjunkit på ungefär samma sätt för kvinnor som för män med tyngdpunkten på åldrarna över 50 år. Livsstilsförändringar har viktiga faktorer bakom detta, även om andelen rökare bland kvinnor fortsatt att öka successivt bland kvinnor i högre åldrar. Stor betydelsen har också
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
80
de förbättrade behandlingsmöjligheterna vid hjärt-kärlsjukdomar haft, särskilt kanske för män. Inför framtiden finns det en mängd tendenser som kan påverka utvecklingen i positiv såväl som negativ riktning. Vissa livsstilsfaktorer tycks fortsätta att förbättras medan andra inger oro, t.ex. den ökande andelen rökare bland medelålders och äldre kvinnor samt den ökande andelen överviktiga och feta.
SCB:s alternativa framskrivningar ger vid handen att särskilt antalet män i åldern 65
−79 år kan komma att variera mycket beroende på främst dödlighetsutvecklingen, från omkring 650 000 år 2050 i högriskalternativet till närmare 800 000 enligt huvudalternativet och drygt 800 000 enligt lågriskalternativet. För kvinnor i åldern 65
−79 år är motsvarande mellan omkring 750 000 personer och drygt 800 000 personer. När det gäller personer som är 80 år och äldre är variationerna stora bland både män och kvinnor. I denna åldersgrupp skulle det enligt högriskalternativet år 2050 finnas omkring 250 000 män och närmare 400 000 kvinnor. Motsvarande antal är enligt huvudalternativet närmare 400 000 män och omkring 500 000 kvinnor. Enligt lågriskalternativet skulle det år 2050 finnas drygt 500 000 män och omkring 650 000 kvinnor.
Äldre invandrare
I anslutning till den senaste generella befolkningsframskrivningen gav SCB också ut en särskild framskrivning för personer med svensk respektive utländsk bakgrund 2003
−2020 (SCB 2003e).
Sammantaget visar denna prognos att andelen utrikes födda ökar från knappt 11 procent av befolkningen år 2000 till drygt 15 procent är 2020.
Åldersfördelningen bland utrikes födda förväntas förändras mer än bland inrikes födda under de närmaste två decennierna. Detta är en effekt av att immigranter ofta är i åldrarna omkring 30 år. År 2000 fanns det cirka 200 000 män och lika många kvinnor i åldersgruppen 40
−64 år. Både kvinnor och män beräknas öka med cirka 100 000 personer fram till år 2020, kvinnorna något mer och männen något mindre. I åldersgruppen 65 år och äldre fanns det år 2000 cirka 85 000 kvinnor och cirka 55 000 män. Fram till år 2020 förväntas båda dessa öka till cirka 150 000 respektive cirka 120 000 personer. Sett till hela befolkningen i åldersgruppen 65 år och äldre innebär det att andelen utrikes födda beräknas öka från cirka 9 procent år 2000 till cirka 13 procent år 2020.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
81
När det gäller personer som är födda i Norden utom Sverige beräknas personer i åldersgruppen 65 år och äldre öka snabbt fram till år 2015, då antalet stabiliseras på cirka 65 000 kvinnor och 40 000 män för att så småningom avta något. Detta är en hög nivå; bland kvinnor kommer det att finnas fler födda i Norden utom Sverige som är 65 år och äldre år 2015 än bland t.ex. 40
−64-åringar.
Bland personer som födda inom EU-området utom Norden och i andra delar av världen väntas också betydande ökningar av antalet personer som är 65 och äldre. Där ser SCB inte heller någon motsvarande stabilisering följd av en successiv minskning.
Av alla personer som var 50 år och äldre och bosatta i Sverige den 31 december 2002 var 377 000 personer födda i andra länder. Att dessa 377 000 personer var födda i 180 olika länder säger något om svårigheten att beskriva invandrare eller äldre invandrare som en enhetlig grupp. Närmare 60 procent av de cirka 325 000 personer som har kommit från de tjugo största immigrantländerna var i åldern 50
−64 år. Särskilt i de äldre åldersgrupperna var andelen kvinnor avsevärt större än andelen män. Drygt 70 procent av de utrikes födda i åldersgruppen 80 år och äldre var kvinnor.
Tabell 2.6. Utrikes födda personer som kommit från de tjugo största immigrantländerna och bosatta i Sverige den 31 december 2002, 50 år och äldre
Kvinnor Män Totalt
50
−64 år
98 459
90 385
188 844
65
−79 år
66 750
45 246
111 996
80
− år
18 067
7 633
25 700
Totalt
183 276
143 264
326 540
Källa: Integrationsverket.
Den särklassigt största gruppen var personer födda i Finland. Andra stora grupper kom från Tyskland och Norge. Som framgår av tabell 2.7 var antalet personer från andra europeiska länder och från icke-europeiska länder betydligt mindre, med undantag från den grupp som var födda i det tidigare Jugoslavien. Andelen kvinnor och män i de olika grupperna varierade kraftigt, från 68 procent kvinnor bland personer födda i Polen till 38 procent bland personer födda i Storbritannien.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
82
Tabell 2.7. De tjugo största immigrantgrupperna i Sverige den 31 december 2002, 50 år och äldre
Totalt Män Kvinnor
Finland
120 987
40 %
60 %
Tyskland
25 577
43 %
57 %
Norge
24 563
38 %
62 %
Jugoslavien
24 118
51 %
49 %
Danmark
23 163
51 %
49 %
Polen
16 916
32 %
68 %
Bosnien-Hercegovina
12 035
45 %
55 %
Iran
9 707
52 %
48 %
Ungern
8 877
54 %
46 %
Estland
7 888
44 %
56 %
Turkiet
7 323
50 %
50 %
Irak
7 116
55 %
45 %
Chile
6 546
46 %
54 %
Grekland
5 200
61 %
39 %
USA
4 928
50 %
50 %
Tjeckoslovakien
4 767
48 %
52 %
Storbritannien
4 638
62 %
38 %
Österrike
4 334
57 %
43 %
Rumänien
3 964
45 %
55 %
Ryssland
3 893
37 %
63 %
Källa: Integrationsverket.
Om man ser till utrikes födda personer i åldern 65
−79 år var fördelningen på länder och kön relativt likartad. De flesta av dessa har bott många år i Sverige, men som tabell 2.8 visar så finns det även grupper där de flesta vistats bara några år i Sverige. Särskilt gäller detta personer som kommit från krigsdrabbade områden.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
83
Tabell 2.8. Antal år sedan invandringen* för personer i åldersgruppen 65
−79 år från de tjugo störst immigrantgrupperna och som var bosatta i Sverige den 31 december 2002 (procent)
0
−
2 år 3
−
5 år 6
−
9 år 10
−
19 år 20
−
år
Finland 0,5 0,4 0,6 1,6 96,9 Tyskland 1,3 1,3 1,1 1,2 95,2 Norge 5,4 1,4 1,3 3,6 88,3 Jugoslavien 2,3 1,4 12,8 9,0 74,4 Danmark 1,9 0,9 1,3 2,5 93,4 Polen 0,7 1,3 5,6 16,2 76,3 Bosnien-Hercegovina 2,5 6,2 89,7 0,3 1,3 Iran 3,1 4,4 16,8 71,4 4,4 Ungern 0,6 0,5 1,3 2,9 94,7 Estland 0,2 0,3 0,6 1,4 97,5 Turkiet 1,4 2,0 8,7 27,8 60,1 Irak 24,3 18,0 27,6 24,6 5,5 Chile 2,6 2,6 6,7 50,7 37,4 Grekland 3,5 1,9 3,1 7,0 84,5 USA 1,8 1,3 1,4 4,1 91,4 Tjeckoslovakien 0,6 0,3 0,7 3,6 94,9 Storbritannien 3,7 2,4 3,1 8,0 82,8 Österrike 0,6 0,4 0,6 1,1 97,3 Rumänien 1,3 1,8 11,6 46,8 38,5 Ryssland 0,4 0,3 3,9 12,5 82,9
* Utgår från året för senaste invandring till Sverige. För personer som invandrat före år 1968 finns ingen uppgift om invandringsår. Källa: Integrationsverket.
Relativt många utrikes födda i högre åldrar bor i kommuner med ett mycket litet antal personer i samma åldersgrupp och från samma land. I 38 procent av landets kommuner bodde det 1
−4 personer i åldern 65-79 år födda i Ryssland. I 25 procent av landets kommuner bodde det 1
−4 personer i åldern 65−79 år födda i
Bosnien-Hercegovina, och i 23 procent av kommunerna bodde det 1
−4 personer i åldern 65−79 år födda i Turkiet.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
84
2.2.2 Samhällsekonomi
Globala förskjutningar i världsekonomin?
De globala trenderna i befolkningsutvecklingen kan komma att motsvaras av betydande ekonomiska förändringar. Osäkerheten är dock genuin i prognoser och scenarier inom detta område. Ålderstransitionen ger förutsättningar för utvecklingen, men flera andra faktorer har avgörande betydelse. Det gäller bl.a. miljö- och resursfrågor.
I flera delar av världen finns det förutsättningar för en snabb inkomstökning under 2000-talets första decennier (Institutet för Framtidsstudier 2000). Ett antal tidigare utvecklingsländer går då in i ålderstransitionens senare faser. Därmed kan tyngdpunkten i den ekonomiska aktiviteten i världen komma att förskjutas avsevärt. I dag dominerar Nordamerika, Europa och Östasien helt. Till år 2015 beräknas Östasiens ekonomiska styrka överstiga Nordamerikas. Vid det laget skulle dessutom Sydasien ha etablerats som en av de viktiga tyngdpunkterna i världsekonomin. Även för flera andra regioner förutspås betydande inkomstökningar, vilket skulle innebära en period av global ekonomisk tillväxt utan motstycke i historien. År 2030 skulle även Sydasien ha passerat Nordamerika i samlade inkomster medan Latinamerika skulle vara uppe i en total inkomst som nästan motsvarar Västeuropas. År 2050 skulle Sydasien ha etablerat sig som världens ekonomiska centrum. Nordamerika och Västeuropa skulle vid det laget ha minskat sin andel av världens samlade inkomster från 60 till 20 procent.
Arbetskraftsbehovet
För de länder som går in i ålderstransitionens slutskede kommer tillgången till arbetskraft att bli en kritisk fråga. Ett vanligt sätt att visa detta är genom den s.k. försörjningskvoten. Försörjningskvoten beskriver förhållandet mellan den del av befolkningen som anses vara i produktiv ålder, dvs. 20
−64 år, i relation till övriga
åldersgrupper, dvs. 0
−19 år och 65 år och äldre. Det bör dock noteras att SCB:s prognos för försörjningskvoten i vissa avseenden mer beskriver ett teoretiskt försörjningsförhållande än en verklig situation. För några decennier sedan försörjde en stor del av dem som i dag räknas som barn sig själva och ibland också egna familjer, vilket innebär att försörjningskvoten överskattas för den förra delen av
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
85
perioden. På samma sätt studerar i dag många över 19 års ålder, vilket innebär att de är beroende av andra för sin försörjning och leder till en underskattning av beroendekvoten (Lindh & Johansson i SOU 2002:29 bilagedel B).
I sin senaste arbetskraftsprognos stannar SCB vid år 2020 (SCB 2002a). Fram till dess beräknas antalet sysselsatta öka i Sverige, trots att de stora kullarna från 1940-talet då förväntas ha lämnat arbetsmarknaden. En av orsakerna till detta är att några andra stora årskullar, födda omkring år 1990, på allvar börjat komma ut på arbetsmarknaden vid det laget. En av förutsättningarna i prognosen är dock att de medelålders har ett högre arbetskraftsdeltagande än dagens personer i motsvarande åldrar. Om inte den förutsättningen uppfylls beräknar SCB att sysselsättningen minskar. Enligt arbetskraftsprognosen kommer försörjningskvoten att vara i stort sett oförändrad de närmaste 10
−15 åren. Fram till år
2020 väntas kvoten öka något.
Det finns dock mer oroande prognoser som blickar längre framåt. SCB:s regelbundna befolkningsframskrivningar innehåller beräkningar av försörjningskvoten fram till år 2050. Med försörjningskvoten avser SCB här relationen mellan antalet personer i åldern 20
−64 år och summan av antalet personer under 20 år och över 65 år. I den befolkningsframskrivning som presenterades år 2003 konstaterar SCB att antalet personer över 65 år ökade under hela 1900-talet utan någon motsvarande kraftig ökning av försörjningskvoten. Sedan 1950-talet har kvoten legat mellan 0,65 och 0,75 och SCB antar att den kommer att fortsätta ligga i detta intervall fram till omkring år 2015 (SCB 2003d). Därefter väntas försörjningskvoten öka. Åren 2030
−2050 beräknas kvoten vara omkring 0,85. Ökningen beror främst på en kraftig förväntad ökning av andelen personer över 65 år per person i åldern 20
−64 år.
FN:s avdelning för ekonomiska och sociala frågor (DESA) presenterade år 2000 en prognos för försörjningskvoten fram till år 2050 i bl.a. de länder som först kommer in i ålderstransitionens sista fas (FN 2000). De framtidsutsikter som prognostiseras i rapporten är dramatiska. Utan tillskott i form av arbetskraftsinvandring måste den faktiska pensionsåldern i EU-området ligga på drygt 75 år i mitten av 2000-talet om den nuvarande balansen mellan förvärvsarbetande och icke-förvärvsarbetande andelar av befolkningen ska kunna upprätthållas. Möjligheterna att lösa problemet genom arbetskraftsinvandring är å andra sidan begränsade. Enligt DESA:s prognos handlar det om ett tillskott på i genomsnitt
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
86
4 000 personer per miljon invånare varje år i ett halvt sekel för att ha samma antal personer i befolkningen mellan 16 och 64 år som i dag. Med en sådan invandringstakt skulle de invandrare som kommit under 2000-talet och deras barn uppgå till omkring en tredjedel av befolkningen fram emot seklets mitt. En ännu kraftigare arbetskraftsinvandring skulle behövas för att upprätthålla den nuvarande balansen i befolkningen mellan personer under 65 år respektive över 65 år. Inom EU-området skulle det handla om drygt 36 000 invandrare per miljon invånare varje år t.o.m. år 2050
− dvs. flera
hundra miljoner invandrare.
För Sveriges del har Riksförsäkringsverket (RFV) på uppdrag av SENIOR 2005 beräknat de samhällsekonomiska konsekvenserna av att människor stannar kvar längre i yrkeslivet (Riksförsäkringsverket 2002). Beräkningarna visar att det krävs stora ökningar av de äldres deltagande i arbetskraften för att försörjningskvoten ska minska eller bruttonationalprodukten öka. Försörjningskvoten kan inte ens upprätthållas på dagens nivå om man antar att de personer som är kvar i arbetskraften vid 64 års ålder arbetar fram till 67 års ålder samtidigt som bl.a. förtidspensionsrisken förändras extremt mycket. Även med dessa antaganden sjunker försörjningskvoten till cirka 1,5 yrkesaktiva per pensionerad år 2030. Den samhällsekonomiska kalkylen visar dock att tillväxten gynnas om de äldre väljer att arbeta mer. (Med de antaganden som redovisas ovan ökar bruttonationalprodukten med cirka 6 procent år 2030 jämfört med om dessa förutsättningar inte uppfylls.) Huruvida välfärden ökar beror på om värdet av de positiva effekterna av ett ökat arbetsutbud överväger värdet av de negativa effekterna av till exempel minskad fritid och ökad påfrestning i arbetslivet.
För att några positiva effekter på tillväxten ska åstadkommas måste fler utnyttja sin lagstadgade rätt att stanna kvar i anställning till 67 års ålder. Om försörjningskvoten år 2030 ska ligga kvar på samma nivå som i dag behövs det, enligt Riksförsäkringsverket, ytterligare 2 140 000 yrkesaktiva förutom de 4 337 000 yrkesaktiva som redan är inräknade i prognosen. En bild av vad detta innebär i praktiken får man om man utgår från referensalternativet och räknar med att hälften av alla som uppnår 65 års ålder fortsätter att förvärvsarbeta. Dessa måste då arbeta fram till 79 års ålder för att dagens försörjningskvot ska vara oförändrad fram till år 2030.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
87
Tillväxt och sparande
Långtidsutredningens analyser (SOU 2000:7) tyder på att det på sikt blir svårare att finansiera välfärdssystemen via skatter, om nuvarande ambitioner ska bibehållas. I kombination med en minskning av antalet personer i arbetskraften innebär detta svårigheter att öka utrymmet för offentligt finansierade välfärdstjänster. För tillväxt i skatteinkomsterna är det enligt Långtidsutredningen viktigt med bl.a. en hög sysselsättning även för den äldre arbetskraften.
I en bilaga till Långtidsutredningen 1999/2000 tecknar Konjunkturinstitutet – utifrån sina prognosmodeller – några scenarier för den svenska ekonomins utveckling mellan åren 1998 och 2015 (SOU 2000:7 bilaga 1). Institutet betonar att de närmaste decenniernas ekonomiska utveckling starkt kommer att präglas av stora förskjutningar i befolkningens ålderssammansättning, särskilt av det ökande antalet äldre. Ett stycke in på 2000-talet kan detta leda till arbetskraftsbrist och svårigheter att finansiera de stigande utgifterna för pensioner, sjukvård och äldreomsorg. Avgörande för möjligheterna att hantera situationen blir enligt Konjunkturinstitutet utvecklingen på arbetsmarknaden. Oavsett hur vård och omsorg m.m. finansieras kommer det i princip inte att finnas mer att fördela mellan generationerna än vad de som förvärvsarbetar i framtiden producerar.
Fram till år 2015 ter sig den offentligfinansiella utvecklingen, med Konjunkturinstitutets ord, ”relativt friktionsfri”. För tiden efter år 2015 pekar Konjunkturinstitutet på en växande försörjningsbörda för dem som förvärvsarbetar och stigande krav på offentlig service, som kan befaras leda till spänningar för den offentliga sektorn. Med en väl fungerande arbetsmarknad, fortsatt låg inflation och god tillväxt i skattebaser och hushållens realinkomster betecknar institutet ändå möjligheterna som ”rimligt goda” även på längre sikt. Nya konjunkturkriser, minskande arbetskraftsdeltagande, dåligt fungerande pris- och lönebildning samt ”eroderande” skattebaser kan dock göra situationen allvarlig.
I slutet av år 2003 kommer huvudbetänkande från Långtidsutredningen 2003 att ges ut. Arbetet berör två block av frågeställningar. Det första blocket rör framtida tillväxtförutsättningar för svensk ekonomi. Där kommer resultaten av de beräkningar som görs för den framtida ekonomiska utvecklingen fram till år 2020 att redovisas. Det andra blocket rör den framtida fördelningen och de offentliga välfärdssystemen. Utgångspunkten för analysen är fram-
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
88
tida möjligheter och utmaningar för ekonomin och välfärdssystemen. Bland dessa kan nämnas den demografiska utvecklingen med en åldrande befolkning, utvecklingen mot ett kunskapssamhälle och en fortsatt internationalisering av ekonomin. I anslutning till huvudbetänkandet kommer expertbilagan Den demografiska utmaningen – en strategi för långsiktigt hållbara offentliga finanser att publiceras.
Svenska Kommunförbundet anlägger ett långsiktigt perspektiv i Kommunala framtider – en långtidsutredning om behov och resurser till år 2050 (Svenska Kommunförbundet 2002). Även i denna utredning är de demografiska förändringarna en viktig utgångspunkt. En slutsats i utredningen är att kommunerna utan skattehöjningar på sikt kommer att få svårt att bibehålla den ambitionsnivå de har i dag. Särskilt från 2020-talet blir situationen besvärlig, när behoven av äldreomsorg väntas öka mer än kommunernas resurser. Även om barnafödandet ökar eller andelen studerande i yrkesverksam ålder växer så blir de positiva effekterna av detta otillräckliga i förhållande till de långsiktiga utmaningar som kommunerna ställs inför. År 2050 skulle dessa alternativa vägar t.o.m. kunna innebära ännu större svårigheter för kommunerna att tillhandahålla välfärdstjänster på samma nivå som i dag. Det beror på att resurser då inte på samma sätt kan frigöras från barnomsorg och utbildningsverksamhet till äldreomsorg som annars.
Svenska Kommunförbundet varnar för en överdriven tilltro till att staten kan tillföra de resurser som krävs med hänsyn till kraven på budgetbalans och möjligheterna att höja de statliga skatterna. En annan varning gäller nivån på den kommunala servicen. Det är inte säkert att framtidens medborgare nöjer sig med den service som medborgarna i dag är vana vid. Stigande inkomster och en gradvis ökad materiell levnadsstandard kan leda till ökande krav på kommunerna. Så har fallet varit förr. Under de närmaste fyrtio åren beräknas hushållens privata konsumtion fördubblas i reala termer räknat per invånare. En del av den efterfrågeökning som de stigande inkomsterna gör möjlig kommer sannolikt att riktas mot sådana tjänster som kommunerna i dag tillhandahåller.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
89
Långsiktiga samband mellan demografi och ekonomi – scenarier från Institutet för Framtidsstudier
Nya forskningsrön har visat att många samhällsekonomiska företeelser påverkas av förändringar i befolkningens åldersstruktur. Institutet för Framtidsstudier har på uppdrag av SENIOR 2005 beskrivit några scenarier utifrån dessa nya rön och med hjälp av SCB:s befolkningsprognoser (Lindh & Johansson i SOU 2002:29 bilagedel B). Utgångspunkten har varit framskrivningen från år 2001, inte den från 2003 som har redovisats ovan.
Inom forskarvärlden diskuteras hur bestående sambanden mellan demografi och ekonomi är över tid. Det råder t.ex. osäkerhet om hur människor anpassar sitt beteende till bl.a. de demografiska förändringarna. Det finns också många andra faktorer än demografin som påverkar den ekonomiska utvecklingen. Institutet för Framtidsstudier skriver dock att kontrollstudier har visat att dessa samband är relativt stabila, bl.a. genom att framskrivningar av åldersstrukturen ett antal år in i framtiden är betydligt mer pålitliga än prognoser utifrån någon ekonomisk variabel.
De slutsatser som Institutet för Framtidsstudier drar har stora likheter med Långtidsutredningens. Den svenska ekonomin kommer om 20 år med stor säkerhet att befinna sig i en prekär situation med låg tillväxt, lågt sparande, budgetunderskott och förmodligen också bytesbalansunderskott. Trots detta visar framskrivningarna att den materiella standarden i genomsnitt kommer att vara dubbelt så hög som i dag. Utvecklingen kommer dock att ställa den samhälleliga solidariteten och välfärdssamhället inför en svår utmaning när det gäller fördelningen av denna standard.
När det gäller det offentliga sparandet skriver Institutet för framtidsstudier att den framtida demografiska situationen kommer att sätta press på den offentliga sektorns finanser. Reformer för att undvika att en sådan situation uppstår kan genomföras under de närmaste tio åren när det statsfinansiella läget är relativt gynnsamt. Möjliga anpassningar kan ligga i att öka inkomsterna och/eller minska utgifterna. Olika sätt att förlänga den faktiska tiden i arbetslivet är ett komplement till övrig politik. Institutet för framtidsstudier pekar också på behov av ökad invandring av arbetskraft (viktigt för de närmaste åren i första hand), åtgärder som främjar ett ökat barnafödande och satsningar på den unga generationens humankapital.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
90
Åldersstrukturens effekter på den ekonomiska tillväxten har visats i flera rapporter under 1990-talet. Enligt dessa påverkas den ekonomiska tillväxten positivt av en hög andel personer i medelåldern medan fler unga och fler gamla har motsatt effekt. I det scenario som Institutet för Framtidsstudier tecknar har Sverige under 2000-talets början goda utsikter att få en snabb ekonomisk tillväxt. I scenariot försämras förutsättningarna för ekonomisk tillväxt dock starkt redan efter år 2010, då antalet unga pensionärer kan börja växa mycket snabbt. Ur välfärdssynpunkt behöver detta dock inte vara något stort problem, eftersom inkomsten per person nära nog fördubblas under perioden. Fortsätter utvecklingen på samma sätt kommer detta dock att leda till problem senare. (Scenariot är beroende av att antagandena i SCB:s huvudalternativ för befolkningsprognoserna slår in. Om dödligheten är mindre än i huvudalternativet, kommer det att finnas fler pensionärer. Enligt den modell som ligger till grund för scenariot är detta negativt för den ekonomiska tillväxten.)
När det gäller den offentliga sektorns finansiella sparande beror ålderssambandet främst på att den största efterfrågan på offentlig service och offentliga transfereringar kommer från de åldersgrupper som betalar minst till den offentliga sektorn i form av skatter och avgifter. Med offentlig sektor menas här stat, landsting, kommuner och offentliga transfereringssystem. De offentliga utgifterna har en U-formad profil: stora utgifter i barndomen i form av barnbidrag, föräldraförsäkring, förskola, skola m.m. och små utgifter i vuxen ålder. I högre åldrar ökar de offentliga utgifterna i form av pensioner och ökade sjukvårdskostnader. Den offentliga sektorns inkomster uppvisar motsatt mönster: inkomsterna från de yngsta åldersgrupperna är små, men de stiger därefter för att kulminera i medelåldern och sedan sjunka kraftigt från befolkningen över 65 års ålder.
Enligt det scenario som Institutet för Framtidsstudier tecknar kan den offentliga sektorn förvänta sig ökade överskott fram till år 2008, då utvecklingen snabbt vänder. Redan år 2014 förväntas underskott i den offentliga sektorns budget enligt modellen. Den negativa utvecklingen fortsätter fram till år 2035, då underskottet planar ut på en nivå på ungefär 12 procent av BNP. (Även detta scenario är beroende av att antagandena i SCB:s huvudalternativ för befolkningsprognoserna slår in. En lägre dödlighet än i huvudalternativet ger fler pensionärer vilket ökar underskotten i den offentliga sektorn i åldersmodellen.)
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
91
Figur 2.4. Offentlig konsumtion och offentliga transfereringar per invånare i olika åldersgrupper 1998. Omräknat till 2000 års penningvärde. Tusentals kronor
Källa: Institutet för Framtidsstudier.
Figur 2.5. Genomsnittlig slutgiltig skatt per invånare i olika åldersgrupper 1997. Omräknat till 2000 års penningvärde. Tusentals kronor
Källa: Institutet för Framtidsstudier.
0
50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000
0-4 5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
Konsumtion Transfereringar
0
10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 80 000 90 000 100 000
0-4 5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
92
Skillnader inom landet
De demografiska förändringarna beräknas leda till ökade skillnader mellan olika län och lokala arbetsmarknader i Sverige. Konsekvenserna av denna utveckling på lokal och regional nivå berör många områden som inte ingår i vårt uppdrag, men som även kommer att påverka möjligheterna att långsiktigt utveckla äldrepolitiken.
SCB har beräknat att Stockholms, Uppsala, Skåne, Hallands och Västra Götalands län ökar sin befolkning med 10
−30 procent mellan år 2000 år 2030 (SCB 2003b). (Denna prognos bygger på en tidigare befolkningsframskrivning än den som vi berättade om i avsnitt 2.2.1.) Under samma period beräknas befolkningen i Norrbottens, Västernorrlands, Gävleborgs, Jämtlands och Dalarnas län minska med 10
−15 procent. Andelen personer som är 65 år och äldre beräknas fram till år 2030 öka i alla län med en variation på mellan fyra och tolv procentenheter. Under samma tid beräknas andelen personer under denna ålder att minska i alla län.
Länen går således åt samma håll, men i olika takt, vilket innebär att de regionala skillnaderna kommer att öka. Andelen personer mellan 20 och 64 år beräknas förändras minst i storstadslänen och i Jönköpings län, som kommer att befästa sin relativt gynnsamma åldersstruktur gentemot andra län. Mellan år 2000 och år 2030 beräknas andelen personer mellan 20 och 64 år att minska med mellan sju och åtta procentenheter i Norrbottens, Gotlands, Västernorrlands och Gävleborgs län.
I denna prognos använder SCB en något annorlunda definition av försörjningskvoten än i den senaste befolkningsframskrivningen, som vi berättade om i avsnittet ovan om arbetskraftsbehovet. Här är försörjningskvoten detsamma som relationen mellan hela befolkningen och den del av befolkningen som är i åldern 20
−64 år. I
samtliga län beräknas försörjningskvoten
− i denna betydelse − stiga under de närmaste decennierna. Dessutom ökar spännvidden mellan länen, från ett intervall på 1,61
−1,79 år 2000 till 1,72−2,02 år
2030. Stockholms län hade den lägsta försörjningskvoten år 2000 och beräknas ha det även år 2030. Högst försörjningskvot år 2030 beräknas Gotlands län ha, men Västernorrlands, Dalarnas, Norrbottens, Kalmar och Jämtlands län beräknas ligga på nästan samma höga nivå. Dessutom kommer spännvidden mellan kommunerna i länen att öka avsevärt mer än skillnaderna mellan länen. År 2000 var den lägsta försörjningskvoten i någon svensk kommun 1,52 och
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
93
den högsta 2,06. År 2030 beräknas motsvarande tal bli 1,52 respektive 2,63. Medan omkring två tredjedelar av landets kommuner år 2000 hade en försörjningskvot mellan 1,52 och 1,82 kommer mindre än var tionde kommun att ha detta år 2030. Då kommer istället en tredjedel av kommunerna att ha en försörjningskvot mellan 2,06 och 2,64, dvs. över den högsta nivån i någon kommun år 2000.
En grov kalkyl över hur kommunalskatten kan komma att påverkas av den förändrade befolkningsstrukturen visar att flertalet kommuner skulle få en lägre skatt år 2020 än år 2030, men att skatten skulle behöva höjas väsentligt under 2020-talet för nästan alla kommuner. Totalt sett för hela perioden 2003
−2030 pekar
SCB:s beräkningar på att de allra flesta kommuner måste ta ut högre skatt år 2030 än år 2003, i många kommuner väsentligt högre.
Resultaten fram till år 2020 kan te sig överraskande. En förklaring är att antalet personer upp till 19 år beräknas minska, vilket uppväger att de som är 65 år och äldre blir fler. Andra bidragande orsaker är att de stora årskullarna från 1940-talet ännu inte är i den ålder när vård- och omsorgsbehoven väntas öka och att de stora årskullar som föddes omkring år 1990 kommer ut i arbetslivet under tiden fram till år 2020. Under 2020-talet kommer dock andelen personer som behöver stora vård- och omsorgsinsatser öka samtidigt som en annan stor generation – de årskullar som föddes under 1960-talet – uppnår pensionsålder.
I rapporten Befolkningsutvecklingen fram till år 2010 och därefter (SOU 2000:36, rapport 19) analyseras befolkningsutvecklingen i Sveriges 109 lokala arbetsmarknader (LA). En lokal arbetsmarknad består oftast av flera kommuner som bildar gemensamma pendlingsregioner. De lokala arbetsmarknaderna delas in i nio regionfamiljer som liknar varandra sinsemellan när det gäller folkmängd, näringsstruktur, och tillgång till högskola. Regionfamiljerna är Stockholmsregionen, Göteborgsregionen, Malmöregionen, högskoleregioner, övriga regionala centrum, större tjänsteregioner, små industriregioner, små tjänsteregioner och större industriregioner.
I rapporten presenteras sex scenarier med olika antaganden om flyttningsströmmar mellan LA fram till år 2030. Av de 109 regionala arbetsmarknaderna får 73 LA en folkminskning oavsett antagande. I samtliga fall kommer de tre storstadsregionerna att fortsätta öka sin befolkning. Förutom storstadsregionerna förväntas även högskoleregionerna öka sin befolkning. Alla andra
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
94
regionfamiljer får sammantaget en minskande befolkning i de olika scenarierna.
Resultatet beror inte enbart på flyttströmmarna. I rapporten finns ett scenario med det orealistiska antagandet att ingen flyttning sker mellan LA. Även i detta scenario ökar befolkningen i de tre storstadsregionerna och i högskoleregionerna, medan befolkningen i övriga regioner minskar. Detta beror på att åldersstrukturen i de sistnämnda regionerna är ogynnsam med få kvinnor i barnafödande åldrar.
Även åldersstrukturen kommer att utvecklas olika i regionerna. Andelen av befolkningen mellan 20 och 64 år varierade år 1999 med 11 procent mellan LA med högst och lägst andel (Stockholm respektive Dorotea). Om 30 år kan skillnaderna mellan LA med högst och lägst andel nästan ha fördubblats till 20 procent (Stockholm respektive Laxå). För hela riket förväntas andelen av befolkningen mellan 20 och 64 år sjunka från 58,5 procent till 54,8 procent.
2.2.3 Resurser hos morgondagens äldre
Hälsa
Under de senaste två decennierna förefaller medelålders och äldre personer ha haft den gynnsammaste hälsoutvecklingen i Sverige (Socialstyrelsen 2001a). De som är över 45 år betraktar i ökande utsträckning sin hälsa som god. I åldrarna 16
−44 år har andelen inte förändrats under större delen av 1980-talet och under 1990-talet har den långsamt minskat. I synnerhet har psykisk ohälsa som ängslan, oro och ångest och sömnproblem blivit vanligare i dessa åldrar under 1990-talet. Dessa problem minskade i alla åldrar under 1980-talet för att sedan öka något under 1990-talet, utom bland kvinnor över 65 år, för vilka förbättringen fortsatt. Dessa problem är annars i slutet av 1990-talet vanligast bland personer som är födda utomlands, framför allt i länder utanför Europa.
Under 1990-talet har risken att insjukna i kranskärlssjukdom, framför allt i hjärtinfarkt, minskat med cirka 20 procent, och risken att dö i kranskärlssjukdom har minskat ännu mer. Detta är den viktigaste förklaringen till att medellivslängden ökat så mycket på senare år. Dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar är betydligt högre bland män än bland kvinnor, men det är männen som vunnit mest i
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
95
livslängd när dessa sjukdomar blivit mindre vanliga och mindre dödliga. Förändringarna har varit mindre dramatiska när det gäller cancer, en annan viktig sjukdomsgrupp bland äldre. Risken att insjukna i någon cancersjukdom ökade med drygt en procent per år under 1980-talet, men ökningstakten har minskat till en halv procent per år under 1990-talet. Dödligheten i cancer har minskat med i genomsnitt 1,5 procent per år den senaste tjugoårsperioden.
Allt färre personer över 65 år rapporterar minskade andelar nedsatt rörelseförmåga, nedsatt syn, lättare psykiska besvär och dålig tandhälsa. Självmorden fortsätter att minska. Regelbunden motion har blivit vanligare bland äldre, mest bland män. Negativa förändringar för personer som är 65 och äldre är att fler nu rapporterar långvariga sjukdomar, att problem med värk tycks öka och att hörseln har försämrats i vissa grupper.
Enligt Socialstyrelsen kvarstår de skillnader i hälsa som funnits mellan olika sociala grupper sedan slutet av 1980-talet (Socialstyrelsen 2001a). Störst är klyftorna bland män medan de ökar mest bland kvinnor. En manlig högre tjänsteman beräknas leva två år längre i åldersintervallet 35
−84 år än en icke facklärd arbetare.
Motsvarande skillnad bland kvinnor är 0,7 år. Antalet år med full hälsa har sedan början av 1980-talet minskat för kvinnor i alla socioekonomiska grupper. De konstanta sociala skillnaderna bland män och ökade skillnaderna bland kvinnor förekommer även bland personer i åldern 65
−84 år. Flera svenska studier visar att den faktor som har det starkaste sambandet med ohälsa är inkomst.
Under senare delen av 1990-talet var skillnaden i medellivslängd mellan länen med högst och lägst medellivslängd cirka 2,5 år för män och cirka 1,5 år för kvinnor. Män i Uppsala län och kvinnor i Hallands län levde längst. När det gäller självskattad hälsa är utvecklingen allmänt sett sämre bland män i norra glesbygden än i övriga delar av landet. Bland personer i åldern 65
−84 år hade både kvinnor och män i norra glesbygden kortare livslängd och färre år med full hälsa än personer i andra områden. Skillnader i livslängd och ohälsa finns även inom regioner. Åren 1993
−1997 skilde det 4,2 år i återstående medellivslängd för en 65-årig man och 2,6 år för en 65-årig mellan kommunerna i Stockolms län (Äldrecentrum 2001). Under samma tidsperiod skilde det i genomsnitt 5,7 år i återstående medellivslängd för en 65-årig man och 5,2 år för en 65-årig kvinna i de områden i länet där medelinkomsten var högst jämfört med de områden där den var lägst.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
96
Data om äldre invandrares hälsa saknas i stor utsträckning. De få uppgifter som finns är inte heller samstämmiga. Enligt kommittén Välfärdsbokslut är hälsoskillnaderna påtagliga: äldre invandrare har sämre hälsa, och skillnaderna ökade dessutom under 1990-talet (SOU 2001:79). År 2002 presenterade Statens folkhälsoinstitut rapporten Födelselandets betydelse. En rapport om hälsan hos olika invandrargrupper i Sverige (2002). Studien visar att det finns stora skillnader i hälsa både mellan olika etniska grupper och mellan svenskfödda och vissa etniska grupper. Flera av de stora invandrargrupperna har en markant ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar samt en större psykisk ohälsa jämfört med svenskfödda. Det är samma invandrargrupper som är utsatta i samtliga studerade områden. Samtidigt ser situationen helt annorlunda ut för andra invandrargrupper. Några invandrargrupper har överlag samma hälsotillstånd som svenskfödda medan vissa grupper har en bättre hälsa och jämfört med både andra etniska grupper och med svenskfödda.
När det gäller psykisk ohälsa finns det skäl att ta upp posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). PTSD kan uppstå efter svåra traumatiska eller livshotande upplevelser i samband med olyckor, fysiska eller sexuella övergrepp, naturkatastrofer eller krig. Det finns två svenska studier som beskriver hur utsatthet för tortyr kan ge upphov till PTSD. Ingen av de svenska kontrollpersonerna visade symtom på PTSD.
Det finns också stora skillnader när det gäller levnadsvanor. I de flesta invandrargrupper är t.ex. andelen rökare större än bland svenskfödda, särskilt för män. Bakom hälsoskillnaderna ligger ett komplicerat samspel mellan olika faktorer på individ- och gruppnivå samt samhällsfaktorer både i hemlandet och i Sverige, bl.a. stor arbetslöshet och olika levnadsvanor. Det innebär att många av de faktorer som spelar en avgörande roll för invandrares hälsa är påverkbara.
Privatekonomi
Inkomster
Andelen pensionärer med de lägsta inkomsterna har successivt minskat och under 1990-talet fanns de huvudsakligen bland de allra äldsta pensionärerna (Andersson, Berg & Klevmarken i
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
97
SOU 2002:29 bilagedel B). Även om pensionärernas relativa inkomstnivå och inkomstspridning varit mindre än i den övriga befolkningen under 1990-talet så är en utjämning på väg i förhållande till den aktiva befolkningen. Detta innebär att den jämna inkomstfördelningen som hittills gått att se bland de äldre troligen kommer att ersättas med en fördelning med betydligt större spridning. Till detta bidrar den allt mindre betydelse för pensionärernas inkomster som socialförsäkringarna får och deras allt större beroende av pensioner och avtalsförsäkringar relaterade till arbetslivet samt av kapitalinkomster.
Inte minst kan inkomstskillnader mellan kvinnor och män komma att få ökat genomslag efter pensioneringen. Jämfört med ensamstående män har kvinnor cirka 15 procent lägre inkomststandard, vare sig de är gifta, samboende eller ensamstående. Ensamstående kvinnor är i relativt hög grad beroende av bostadsbidrag, särskilt i de högsta åldrarna. Även icke-nordiska invandrare har en lägre inkomststandard, liksom egenföretagare och jordbrukare. De regionala skillnaderna är inte heller obetydliga. De högsta inkomstnivåerna finns i Stockholm och de lägsta i den norrländska glesbygden.
Skillnaderna mellan personer som är födda under avgränsade tidsperioder är tydliga när det gäller inkomstfördelningen. Förändringarna under 1990-talet beror till stor del på att nya födelsekohorter kommer in i äldregruppen. Beroende på variationer i ekonomisk tillväxt och utvecklingen på marknader för fastigheter, värdepapper och andra tillgångar kommer olika kohorter också framöver att lämna ett aktivt arbetsliv med olika inkomster. I hög grad blir detta bestämmande för deras inkomststandard efter pensioneringen. De som föddes under 1960- och 1970-talen har t.ex. inte haft samma gynnsamma inkomstutveckling som 1930- och 1940-talisterna. Om denna grupps relativa nackdel består kommer de som pensionärer någon gång på 2030-talet att få en lägre inkomststandard än t.ex. 1940-talsgenerationen.
SCB:s senast tillgängliga inkomstuppgifter avser år 2000. Då var den disponibla inkomsten för alla typer av hushåll störst i gruppen 45
−54 år och minskade med stigande ålder (SCB 2003h). Mellan åldersgrupperna 20
−64 år och 65 år och äldre var skillnaden cirka
45 000 kronor per år för ensamstående män och kvinnor. För sammanboende var skillnaden hela 140 000 tusen kronor per år. För ensamstående kvinnor i åldersgruppen 65 år och äldre stod bostadsstöd för en större andel av inkomsten än för ensamstående
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
98
män och sammanboende. Den disponibla inkomsten hade större spridning i gruppen 20
−64 år än i gruppen 65 år och äldre både när det gäller ensamstående och sammanboende. Kapitalinkomsterna hade stor betydelse för personer i denna åldersgrupp, särskilt för äldre kvinnor, men skillnaderna i tillgång till kapital var stora (se nedan).
För individer år 2000 var bruttoinkomsten störst i gruppen 45
−54 år för att sedan minska med stigande ålder. Mäns bruttoinkomst var större än kvinnors i alla åldersgrupper. Fördelar man individerna på födelseland ser man liknande mönster, men här är underlaget för litet för alltför långtgående slutsatser.
SCB:s inkomststatistik visar också att en större andel personer i åldern 20
−64 år avstod från tandvård på grund av utgiftens storlek år 2000 än i gruppen 65 år och äldre (16 procent respektive 10 procent). De som avstod sjukvård och läkemedel på grund av utgiftens storlek var 1
−2 procent i gruppen 65 år och äldre samt något högre för de yngre. Året innan, dvs. 1999, avstod 16 procent av hushållen helt från hemtjänst eller hemsjukvård på grund av avgiftens storlek.
På vårt uppdrag har SCB också beräknat äldre människors ekonomiska förutsättningar att själva köpa servicetjänster (se av- snitt 6.4 samt bilagedel D). Dessa beräkningar visar att ungefär 20 procent av alla ensamstående män och kvinnor som är 65 år och äldre kommer att ha inkomster under den nivå som enligt riksdagen ska ge en grundläggande försörjning motsvarande skälig levnadsnivå. Detta gäller både för ensamstående kvinnor och män, men antalet ensamstående kvinnor beräknas bli betydligt större än antalet ensamstående män i denna åldersgrupp. Den ovan refererade inkomststatistiken visar att andelen ensamstående personer med mycket låga inkomster kan komma att bestå ännu längre fram i tiden, då det är mycket stora inkomstskillnader även bland personer i åldrarna 45
−54 år och 55−64 år. För sammanboende personer som är 65 och äldre ser situationen betydligt ljusare ut. Det är dock för denna grupp som risken är störst att den ekonomiska situationen snabbt förändras om en av de sammanboende personerna avlider.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
99
Förmögenheter
Pensionärernas samlade tillgångar bestäms i hög grad av den ekonomiska tillväxten under den period i livet när man arbetar, var i Sverige man bor och hur priserna på bostäder och aktier utvecklas sedan man skaffat sig dessa tillgångar. De äldre generationerna har mindre nettoförmögenhet än de generationer som nu befinner sig i medelåldern, men under 1980- och 1990-talen kom en allt större andel av de samlade förmögenheterna att ägas av äldre människor (Andersson, Berg & Klevmarken i SOU 2002:29 bilagedel B). Dagens skillnader i samlade tillgångar mellan medelålders och äldre kan bero på att de äldre kohorterna haft sämre förutsättningar att bygga upp en förmögenhet när de var yngre.
De kohorter som kunnat dra nytta av den goda tillväxten under decennierna närmast efter andra världskriget och investerat i bostäder och aktier, som sedan ökat i värde, kommer att ha förutsättningar för att få en hög levnadsstandard som pensionärer. Inte minst gäller detta 1940-talsgenerationen. De regionala skillnaderna är dock betydande. De som t.ex. investerat i ett eget boende i Stockholm för något eller några årtionden sedan har fått en kraftig värdestegring på sin investering. De har således fått en betydligt större förmögenhet än vad de annars skulle ha haft. Motsvarande investeringar i Göteborg, Malmö eller andra större städer har också givit en god utdelning. Det är en öppen fråga om framtidens pensionärer i storstäderna kommer att kunna och vilja göra de tillgångar som är bundna i fastigheter likvida. Det förutsätter att man säljer sin bostad och flyttar till en billigare bostad eller att man kan öka sin belåning.
Fördelningen av den totala förmögenheten bland hushåll är betydligt ojämnare än fördelningen av de totala inkomsterna. Utvecklingen av förmögenhetsspridningen över tiden kommer till stor del att bero på hur priserna på olika tillgångar utvecklas. Aktier och andra finansiella instrument är mer koncentrerade till hushåll med stora förmögenheter och därför kommer förmögenhetsspridningen att öka i tider med ökande priser på finansiella tillgångar relativt andra tillgångar. Fastighetstillgångar, framför allt egnahem, är jämnare fördelade bland hushåll.
För de allra flesta personer i Sverige utgör pensionsförmögenhet i det offentliga systemet och i avtalspensioner den största förmögenhetstillgången. För hälften av alla över 44 år utgör pensionstillgångarna minst 80 procent av de totala tillgångarna. Det pen-
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
100
sionssystem som nu håller på att ta form i Sverige skiljer sig radikalt mot tidigare system. En större del av risktagandet flyttas över från den aktiva generationen till dem som av åldersskäl har lämnat arbetslivet. Fortsatta kraftiga kast i priserna på bostads- och värdepappersmarknaderna påverkar också den privata förmögenheten.
Även här är SCB:s senast tillgängliga uppgifter från år 2000, dvs. innan effekterna av de senaste årens sjunkande börskurser kunnat ge utslag i förmögenhetsstatistiken. Dessa uppgifter visar att en större andel ensamstående kvinnor i gruppen 65 år och äldre hade reala eller finansiella tillgångar än i åldersgruppen 20
−64 år
(SCB 2003h). När det gäller banktillgångar handlade det om över 64 procent respektive knappt 38 procent. Nettoförmögenheten var mer än dubbelt så stor för personer 65 år och äldre än personer i gruppen 20
−64 år bland ensamstående kvinnor. För ensamstående män gällde samma förhållanden, men medelvärdena var genomgående högre för männen än för kvinnorna. Bland sammanboende var andelen med tillgångar ungefär lika stor i gruppen 65 år och äldre som i gruppen 20
−64 år. Medelvärdet för finansiella tillgångar var dock betydligt större för gruppen 65 år och äldre; nettoförmögenheten var i medelvärde mer än 50 procent större för denna grupp än för gruppen 20
−64 år.
Spridningen av nettoförmögenhet ser tämligen lika ut i de olika åldersklasserna. Skillnaden mellan den tiondel som har störst förmögenhet och den tiondel som har minst tenderar att vara större i högre åldrar. Tittar man på de regionala skillnaderna ser man att medelvärdena i Stockholm/Södertälje var mycket högre än i övriga riket.
Andelen med realisationsvinst eller realisationsförlust år 2000 var ungefär lika stor i gruppen 65 år och äldre som i gruppen 20
−64 år,
men andelen med reaförlust var dubbelt så stor bland 20
−64 år, både för män och kvinnor (SCB 2002d). Reavinstbeloppet för kvinnor 65 år och äldre var nästan dubbelt så stort som för kvinnor i gruppen 20
−64 år. De reala reavinsterna uppvisar det största medelvärdet för ensamstående kvinnor 65 år och äldre.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
101
Framtidsperspektiv
De som är mellan 50 och 65 år i dag har genomsnittligt sett en relativt god ekonomisk situation och det gäller även för de yngre pensionärerna. De äldre pensionärskohorterna har en lägre inkomst och förmögenhet, men de kommer successivt att ersättas med kohorter som i medeltal har större tillgångar. Pensionsutfästelserna från de offentliga pensionssystemen utgör den största tillgången för dagens och morgondagens pensionärer, men det är troligt att kapitalinkomsterna kommer att spela en allt större roll för framtidens pensionärer. De privata pensionsförsäkringarna kommer successivt att falla ut för potentiella pensionärer och den nuvarande trenden är bara en början. År 1999 uppskattades fonderingen för privata pensionsförsäkringar omfatta 589 miljarder kronor. Det motsvarar drygt 25 procent av bruttonationalprodukten för detta år.
Vid minskad tillväxt och sämre utveckling på börserna kan de förmånsbaserade pensionssystemen, som det gamla ATP-systemet och vissa avtalsbaserade pensionssystem förbli opåverkade. Pensionsbesparingarna i de avgiftsbestämda systemen kommer däremot att bli mindre. Detta kan också komma att gälla den allmänna pensionen. Vid en lägre inkomsttillväxt än 1,6 procent minskar den allmänna pensionen för alla pensionärer. Skulle även arbetskraftutbudet bli mindre än det prognostiserade kan den s.k. bromsen i det nya offentliga pensionssystemet slå till, vilket reducerar pensionerna. Det finns nu ”raka rör” mellan t.ex. finansiella chocker och pensionärernas plånböcker.
En annan risk är faran för stora prisfall för värdepapper från 2010-talet och framåt. Under 1990-talet var en relativt stor andel av befolkningen i de rika länderna i åldern 50
−65 år, vilket är den ålder då hushållen sparar mest både i egen regi och i pensionsfonder. En stor del av detta sparande har placerats i värdepapper. Efter år 2010 kommer de första efterkrigsgenerationerna successivt att gå i pension och då eventuellt sälja sina aktier och andra värdepapper. Ett utbudsöverskott kommer att uppstå, priserna kommer att falla och därmed värdet på det hopsamlade kapital dessa generationer ska ha för sin försörjning. Det är dock inte omöjligt att utvecklingsländerna kan få en allt snabbare ekonomisk tillväxt. En ökad efterfrågan på kapital från dessa länder kan möjligen balansera det ökade utbudet från Västeuropa, Nordamerika och Japan.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
102
Är pensionärer med inkomster som bara motsvarar garantipensionen på väg att bli ett minne blott? I början av 1990-talet var inkomstspridningen bland de äldsta pensionärerna förhållandevis liten, men det var en spridning kring en låg inkomstnivå. Sedan dess har både inkomstnivån och inkomstspridningen utjämnats mellan åldersgrupperna. Bland de äldsta har således inkomstspridningen ökat, men nu kring en högre nivå. Med tanke på att de förmånsbestämda pensionernas betydelse minskar till förmån för avgiftsbestämda pensioner och kapitalinkomster är det inte osannolikt att inkomstspridningen kommer att öka ytterligare bland framtidens pensionärer.
Även om morgondagens pensionärer i genomsnitt kommer att ha en relativt god inkomststandard, kommer det fortfarande också att finnas en grupp som huvudsakligen blir beroende av den offentliga garantipensionen. Hur stor denna grupp blir är det naturligtvis svårt att förutsäga. Många av de pensionärer som i dag bara har garantipension kommer dock att finnas i denna grupp ännu under många år, inte minst med tanke på att fler kvinnor än män ingår i gruppen och att kvinnor i genomsnitt lever längre än män. I en del av det material som vi refererar i detta avsnitt har inte alla tabeller delats upp efter kön, och det finns därför betydande risker att kvinnor i vissa undergrupper kommer att ha ännu lägre inkomster än vad som redovisats. Även bland äldre invandrare kommer det att finnas personer med mycket låga inkomster, både från pensioner och äldreförsörjningsstöd.
Familj och sociala nätverk
Samlevnadsrelationer har under andra hälften av 1900-talet fått en alltmer tillfällig karaktär. Denna förändring kommer på sikt sannolikt också att påverka de äldres livsmönster. Med varje ny generation ökar mångfalden i samlevnadsrelationer, men detta är en familjerevolution i det tysta. Under de senaste decennierna har t.ex. antalet frånskilda personer kraftigt kommit att överstiga antalet änkor och änklingar i åldern 60
−65 år.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
103
Figur 2.6. Antal frånskilda och änkor/änklingar i åldersgruppen 60
−65 år i Sverige åren 1968−2000
Källa: Borell/Ghazanfareeon (2001).
Den ökade medellivslängden innebär att traditionella roller och situationer i familjelivet och umgängeskretsen kan vara på väg att förändras. För många som är i 60
−70-årsåldrarna kan det handla om att stå mitt i livet, med de förväntningar på att hjälpa barn, barnbarn, jämnåriga släktingar och vänner samt gamla föräldrar som många medelålders kvinnor i dag möter. Samtidigt kan personer i mycket hög ålder komma att uppleva att deras barn behöver vård och stöd när dessa är i 60
−70-årsåldrarna, eller att barnen avlider
när de är i den åldern.
Data från SCB:s ULF-undersökningar ger en bild av de förändringar i familjeliv och sociala nätverk som skedde under 1980- och 1990-talen (SCB 2000). Under denna period ökade andelen personer över 65 år som bor ihop med make, maka, sambo och/eller barn. Särskilt gäller detta bland män i åldern 75
−84 år. I yngre åldrar har utvecklingen varit en annan. Färre kvinnor i åldern
0
10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000
Änkor/änklingar Frånskilda
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
104
45
−54 år bor nu ihop med egen familj än i början av 1980-talet. Under 1980- och 1990-talen ökade ensamboendet, främst bland personer upp till 45 års ålder men även i åldersgruppen 45
−54 år.
Fortfarande är ensamboendet dock mest omfattande bland personer äldre än 65 år. En tredjedel av alla i åldersgruppen 65
−74 år bor ensamma, liksom hälften av personerna i åldersgruppen 75
−84 år. Bakom de generella uppgifterna finns viktiga skillnader mellan kvinnor och män. I åldrarna upp till 55 år dominerar männen bland de ensamboende. Därefter ökar andelen kvinnor och i åldersgruppen 75
−84 år är det nästan dubbelt så många kvinnor som män som bor ensamma. Den viktigaste förklaringen till detta är kvinnornas längre medellivslängd. Eftersom medellivslängden för män har ökat mer än för kvinnor under senare år är det möjligt att andelarna förändras på sikt.
Ungefär 60 procent av alla mellan 20 och 84 år träffar en nära anhörig
− dvs. barn, förälder eller syskon som inte bor i hushållet − minst en gång varje vecka. Andelen har varit stabil under de senaste två decennierna och variationerna mellan generationerna är små. Bland personer äldre än 65 år tycks det dock ha skett en viss ökning. Bland de äldre är det också fler kvinnor än män som ofta träffar en nära anhörig. Omkring en femtedel av alla mellan 20 och 85 år saknar nära anhöriga eller träffar en nära anhörig högst en gång per år. Skillnaderna mellan generationer och kön är inte särskilt stora, men andelen som saknar eller sällan träffar en nära anhörig har minskat påtagligt bland personer äldre än 65 år.
Andelen som umgås med någon granne minst en gång i veckan har minskat sedan början av 1980-talet och ligger nu under 30 procent bland personer mellan 20 och 84 år. Störst har minskningen varit bland 20
−44-åringar och bland personer som är 65 år och äldre. Men andelen har också minskat i åldersgruppen 55
−64 år, den åldersgrupp där grannkontakterna är mest fåtaliga. Minskningarna gäller för både kvinnor och män. Umgänget med andra vänner och bekanta har däremot ökat, i första hand bland 20
−44-åringar. I alla åldersgrupper mellan 20 och 85 år uppger mindre andelar i dag att de saknar en nära vän än för tjugo år sedan. Skillnaderna är dock betydande mellan åldersgrupper och kön. Bland personer i åldern 75
−84 år saknar uppåt 40 procent en nära vän, vilket är avsevärt fler än i yngre åldersgrupper. I samtliga åldersgrupper är det fler män som saknar en nära vän.
När man studerar betydelsen av ensamhet och socialt nätverk är det viktigt att skilja på faktisk och upplevd ensamhet. En person
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
105
som lever ensam behöver inte känna sig ensam. Å andra sidan kan en person som har många runt sig ändå uppleva ensamhet. En studie i de dåvarande EU-länderna och Sverige 1992/93 visade att det fanns en stor skillnad i upplevd ensamhet bland personer 60 år och äldre. I Sverige och Danmark var andelarna som ofta kände sig ensamma 4
−6 procent, att jämföra med 17 procent i Italien, 23 procent i Portugal och 36 procent i Grekland. Upplevelse av ensamhet är således betydligt vanligare i de traditionellt familjeorienterade kulturerna i södra Europa än i de mer individualistiska i norra Europa (Äldrecentrum 2001). Tar man hänsyn till civilstånd är ensamhet i Sverige mest utbrett hos ogifta män – och minst utbrett hos gifta män. För f.d. arbetare är andelen personer som saknar en nära vän högre än för tjänstemän på högre och mellannivå. Dessa skillnader ökade under 1990-talet (SCB 2000).
Isolering, dvs. total eller nästan total avsaknad av sociala relationer, är ett starkare begrepp än ensamhet. En liten andel av de äldre i Sverige kan betraktas som isolerade. Andelen är högre i storstäderna än i landet i övrigt och då särskilt bland pensionärer med låga inkomster. (Statens folkhälsoinstitut 2003a). Socialstyrelsen konstaterar i en rapport om framtidens anhörigomsorg, som skrivits på vårt uppdrag, att relativt få äldre besväras av ensamhetskänslor. I en studie bland personer som är 75 år och äldre handlade det om 8 procent av de svarande. De viktigaste orsakerna till ensamhetsupplevelser är besvär med hälsan, ensamboende, glesa sociala kontakter och nedsatt funktionsförmåga (se bilagedel C).
En undersökning om frivilligt och informellt arbete som genomfördes på Demokratiutredningens uppdrag år 1998 visar att 23 procent av personer mellan 16 och 74 år inte ingår i informella nätverk, hjälper anhöriga som de bor tillsammans med eller arbetar frivilligt (SOU 1999:84). Gruppen domineras av lågutbildade och låginkomsttagare i storstäder. (Med informella nätverk avsågs här sammanhang där minst tre personer träffas regelbundet för att göra något tillsammans utanför föreningslivet eller familjekretsen.)
Civilstånd, ensamboende och sammanboende
Civilstånd och om en person är ensamboende eller sammanboende är faktorer som visat sig ha stor betydelse för behov av vård och omsorg. Uppgifter om en persons civilstånd ger idag bara till viss del information om en person är ensamboende eller samman-
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
106
boende. I det följande redovisas befolkningens civilstånd år 2001 i åldern 45 år och äldre.
Tabell 2.8. Civilstånd i åldern 45 år och äldre fördelade efter kön och ålder. Procent. Hela riket
Kön/Ålder Ogifta Gifta Änkling/Änka Frånskilda
Män 45
−54 år 25,1 57,9 0,6 16,4
55
−64 år 13,8 65,7 2,1 18,5
65
−74 år 10,0 69,4 6,6 14,0
75
−84 år
9,2
64,9
17,6
8,2
85
−89 år
8,8
50,8
35,4
4,9
90
− år
8,6
34,6
53,2
3,6
Kvinnor 45
−54 år 17,5 60,6 2,0 19,8
55
−64 år 8,6 63,2 7,2 21,0
65
−74 år 6,0 55,6 23,3 15,1
75
−84 år
6,4
33,4
50,6
9,6
85
−89 år
7,8
12,9
72,3
6,9
90
− år 10,6 4,6 79,3 5,4
Källa: SCB 2002b.
Andelen ensamboende och sammanboende i hela befolkningen undersöktes senast vid Folk- och bostadsräkningen 1990. Därefter har man med hjälp av undersökningen om levnadsförhållanden (ULF), som är en urvalsundersökning, skattat antalet sammanboende ej gifta. ULF-undersökningarna omfattar personer i åldern 16
−84 år, varför uppgifter om personer 85 år och äldre saknas (SCB 2002b).
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
107
Tabell 2.9. Sammanboende och ensamboende i åldern 45
−84 år fördelade efter kön och ålder enligt Undersökningen om levnadsförhållanden (ULF) 2001. Procent. Hela riket
Kön/Ålder Ensamstående Sammanboende Totalt
Män 45
−54 år
27
73
100
55
−64 år
23
77
100
65
−74 år
27
73
100
75
−84 år
36
64
100
Kvinnor 45
−54 år
23
77
100
55
−64 år
27
73
100
65
−74 år
43
57
100
75
−84 år
65
35
100
Källa: SCB 2002b.
Som framgår av tabell 2.9 är de flesta män sammanboende t.o.m. 84 års ålder. De flesta kvinnor är sammanboende upp t.o.m. åldersgruppen 65
−74 år, medan två tredjedelar är ensamboende i ålders-
gruppen 75
−84 år.
En jämförelse mellan tabell 2.8 och tabell 2.9, för de åldersgrupper som återfinns i båda, visar att det enbart för åldersgruppen 75
−84 år förefaller finnas ett klart samband mellan andelen gifta och andelen sammanboende. För personer i åldrarna 45
−74 år finns det en betydligt lägre samstämmighet mellan civilstånd och om personen är ensamboende eller sammanboende.
Det finns också tecken på att särborelationer ökar bland yngre äldre (Borell 2001, Borell/Ghazanfareeon 2001). Internationella studier pekar på att det finns en viktig social könsskillnad. Ensamstående män i 60- och 70-årsåldrarna är intresserade av att etablera mer konventionella relationer medan kvinnorna däremot vill pröva andra former för intimitet, utan de åtaganden och bindningar som är typiska för äktenskapet. Ännu är särboendet dock inte särskilt utbrett. I Sverige lever uppskattningsvis bara omkring 4 procent av svenskarna i särboenderelationer. Uppgifterna är osäkra, men andelen förefaller vara störst bland yngre äldre.
Enligt uppgifter i Integrationsverkets databas STATIV är de flesta utrikes födda personer (55 procent) som bor i Sverige och är i åldern 65
−79 år gifta. Sett till situationen den 31 december 2002
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
108
gäller detta särskilt för bl.a. personer från Sydeuropa, Bosnien-Hercegovina, Irak, Grekland, Turkiet och Iran. I dessa länder varierade andelen gifta mellan 63 och 73 procent. Att vara skild var vanligast bland personer födda i centraleuropeiska länder som t.ex. Polen, Ungern, Rumänien och Ryssland.
Barn
Barn är de anhöriga, som utöver make/maka och sambo, ger mest omsorg (Socialstyrelsen 1994, 2000a och underlag i bilagedel C i detta betänkande). Det är i första hand döttrar och svärdöttrar som är omsorgsgivare (Szebehely i SOU 2000:38 och underlag i bilagedel C i detta betänkande).
Andelen äldre som inte har barn har förändrats över tiden. Uppgifter från SCB:s Flergenerationsdatabas visar att 16 procent av kvinnorna födda år 1925 var barnlösa, 12 procent bland kvinnor födda år 1947 och 15 procent av kvinnorna födda år 1956. Motsvarande siffror för män är 23 procent bland män födda år 1925, 18 procent bland män födda år 1947 och 23 procent av männen födda är 1956. Av detta följer att en hög andel kommer att ha barn bland dem som går i pension under de närmaste tio åren, med en viss minskning därefter. En aktuell undersökning från AMF visar att av personer i åldern 62
−70 år har 90 procent barn, 77 procent barnbarn och 10 procent saknar både barn och barnbarn.
Under första delen av 1900-talet var antalet barn i en barnkull i genomsnitt fler än idag. Det har ofta tolkats som att de flesta hade många syskon. Fakta bakom visar att i genomsnitt hade man fler syskon, samtidigt som många fler helt saknade syskon. Andelen enda barn minskar stadigt i befolkningen. Som exempel kan nämnas att cirka 6 procent av dagens 20-åringar saknar syskon jämfört med cirka 13 procent bland medelålders personer.
Andelen personer i åldern 45
−59 år som hade minst en förälder kvar i livet var 35 procent år 1981 och 58 procent år 2002. En annan undersökning visar att av personer i åldersgruppen 46
−55 år hade
83 procent minst en förälder kvar i livet och 58 procent i åldersgruppen 56
−64 år. Av personer i åldern 65−74 år har 5 procent minst en förälder kvar i livet.
En uppgift som är av intresse är hur långt avståndet är mellan äldre personer och deras närmast boende barn. Uppgifter för personer i åldern 75 år och äldre redovisas i tabell 2.10.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
109
Tabell 2.10. Avstånd för personer i åldern 75 år och äldre till närmast boende barn år 2000. Procent
Avstånd till närmast boende barn
Andel
Bor i samma bostad
2
0
−15 km
51
16
−54 km
15
55
−150 km
5
> 150 km
10
Barnlös 17
Summa 100
Källa: Socialstyrelsen, 2000a.
Med antalet barn ökar möjligheten att ha ett barn som bor nära. SCB:s Flergenerationsdatabas visar att den som har tre barn eller fler nästan dubbelt så ofta har ett barn boende i närheten som den som bara har ett barn. De regionala skillnaderna är små, dvs. äldre i glesbygd har nästan lika ofta något barn boende nära som äldre i tätorter eller större. Det är dock fler i glesbygd som har barnet(en) mycket långt bort. Det är relativt vanligt att akademiker, tjänstemän m.fl. i genomsnitt har barnen boende på långt avstånd.
Utbildning
Utbildning är en avgörande faktor för att kunna verka som medborgare och förstå och kunna påverka det omgivande samhället. Få resurser är så tydligt bundna till kohorter eller generationer som utbildning. Skillnaderna är tydliga om man jämför de generationer som i dag har lämnat arbetslivet med 1940- och 1950-talsgenerationerna. Andelarna med högst förgymnasial utbildning skiftade i slutet av 1990-talet från omkring 60 procent bland 75
−84-åringar
till under 30 procent bland 45
−64-åringar (SCB 2001c). De tidigare könsskillnaderna förefaller också att jämnas ut över tid.
Andelarna med eftergymnasial utbildning har under de senaste två decennierna legat på några få procent bland personer över 65 år. De äldre som genomgått eftergymnasial utbildning har till stor del varit män. Bland 45
−64-åringarna i slutet av 1990-talet hade omkring 15 procent eftergymnasial utbildning, varav något fler kvin-
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
110
nor än män. Bland 45
−54-åringarna var andelen med eftergymnasial utbildning till och med högre än i de yngre åldersgrupperna.
Bland utrikes födda varierar utbildningsnivån kraftigt mellan personer från olika länder. Enligt uppgifter i Integrationsverkets STATIV har närmare hälften av de invandrade personerna (45 procent av männen och 53 procent av kvinnorna) enbart förgymnasiel utbildning. Bland personer från Turkiet, Grekland och Chile var andelen med låg utbildning mellan 60 och 85 procent. Eftergymnasial utbildning var vanligare bland männen än kvinnorna. Bland män födda i Storbritannien, Polen, Irak, USA och Iran var andelen som hade eftergymnasial utbildning mellan 35 och 46 procent.
2.2.4 Vård- och omsorgsbehov hos en åldrande befolkning
Den största delen av en människas vårdbehov inträffar under de sista levnadsåren. Den ökande livslängden också i höga åldrar har lett till diskussioner om vad detta kan betyda i framtiden för hälsa och behovet av sjukvård och omsorg. Tre olika hypoteser brukar användas för att beskriva vad som kan komma att ske:
• Att den del av livet då äldre människor är sjuka pressas ihop till ett smalare åldersintervall än tidigare. Den tid då man är sjuk och behöver vård blir då alltså kortare. Detta kallas förkortad sjuklighet eller compression of morbidity. Människor skulle alltså leva friska längre än i dag, men det skulle finns en övre gräns för medellivslängden.
• Att livslängden ökat och att sjukligheten på motsvarande sätt har skjutits upp i högre ålder. Man behöver vård och omsorg under en lika lång tid som tidigare generationer, men denna period inträffar i genomsnitt i något högre åldrar jämfört med tidigare generationer. Detta benämns uppskjuten sjuklighet eller postponement of morbidity.
• Att människor lever allt längre, men att den sjuka perioden också blir längre jämfört med tidigare. Detta benämns växande sjuklighet eller expansion of morbidity. Den ökande livslängden innebär bara att åren med sjukdom och behov av vård och omsorg ökar.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
111
Forskningen har inte givit något direkt svar på vilken av de tre hypoteserna som är den rätta. Det första alternativet verkar ännu inte aktuellt eftersom livslängden fortsatt att öka. De få studier som gjorts kan dock tolkas som att både det andra och tredje alternativet tillsammans är riktiga. Den ökande livslängden har gjort att de friska åren ökat, men det tycks också finnas en liten ökning av den sjuka perioden (Berg 1996). I en bilaga till Långtidsutredningen 1999/2000 analyseras data från omfattande amerikanska studier samt de svenska ULF-undersökningarna. Enligt rapporten stödjer dessa empiriska data i första hand hypotesen om uppskjuten sjuklighet (SOU 2000:7 bilaga 8). Den forskning som finns om detta är dock mycket begränsad och det saknas i stor utsträckning säker kunskap om förändringarna över tid i sjukligheten under senare delen av livet.
Det är inte möjligt att ge ett exakt svar på frågan vad den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre kostar i dag. Utgångspunkten för beräkningarna är kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre och personer med funktionshinder samt landstingens kostnader för hälso- och sjukvård inklusive kostnader för läkemedel men exklusive kostnader för tandvård. Då det inte finns några exakta uppgifter om hur stor andel av respektive verksamhet som går till personer 65 år och äldre görs beräkningarna med hjälp av vissa skattningar.
År 2001 uppgick kostnaderna för den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre till drygt 134 miljarder enligt dessa beräkningar. Av kostnaderna utgjordes 63 miljarder av landstingens kostnader för hälso- och sjukvård till personer 65 år och äldre och drygt 71 miljarder av kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre. Det finns inga exakta uppgifter om den kommunala hälso- och sjukvårdens andel av kommunernas totala kostnader för vård och omsorg. Skattningar pekar mot att cirka 15 procent av de kommunala kostnaderna för vård och omsorg för äldre går till sjukvård för äldre (Socialstyrelsen 2003h).
Både dagens och framtidens kostnader för vård och omsorg om äldre påverkas av ett stort antal faktorer. Dessa kan grovt delas in i fyra huvudgrupper:
• Antalet äldre
• Hälsa och funktionsförmåga
• Kostnad för vård och omsorg per insats
• Informell omsorg och privatfinansierad omsorg.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
112
I varje huvudgrupp finns det en mängd variabler som behöver tas hänsyn till i en prognos som bygger på en mer komplex framskrivning. När det gäller antalet äldre är åldersfördelning, kön, civilstånd, ensamboende/sammanboende, utbildningsbakgrund och etnicitet faktorer som påverkar behov av vård och omsorg. Kostnad för vård och omsorg per insats påverkas av bl.a. löneutveckling för personalen i vård- och omsorgssektorn i förhållande till övriga sektorer samt medicinsk-teknisk utveckling. Hur stor andel av vården och omsorgen som utförs av anhöriga och andra närstående eller som finansieras med privata medel påverkar självklart efterfrågan på offentligt finansierad vård och omsorg. När det gäller den informella omsorgen påverkar den i första hand behov av omsorg.
Några exempel ska redovisas som visar hur ålder och kön och socioekonomisk bakgrund påverkar kostnader per person för äldreomsorg.
Tabell 2.11. Beräknade genomsnittskostnader per person för kommunernas äldreomsorg fördelade på ålder och kön år 2001. Kronor
Åldersgrupp Kvinnor Män
65–74
10 300
9 500
75–79
32 900 25 800
80–84
74 500 52 300
85–89
153 600 110 700
90–w
272 700 212 900
Källa: Svenska Kommunförbundet 2002b.
Inom ramen för det kommunala statsbidrags- och utjämningssystemet finns sedan år 1993 en modell för beräkning av s.k. normkostnaderna för äldreomsorg som ska avspegla vårdbehoven hos den äldre befolkningen i en kommun. Principen i normkostnadsberäkningarna för äldreomsorgen är att ställa vårdbehov mot omsorgsinsatserna. Beräkningarna bygger på en indelning av den äldre befolkningen i delgrupper utifrån ålder, kön, civilstånd, socioekonomisk grupp och en etnisk faktor. Detta kompletteras med data som beskriver ohälsa och vårdbehov för de olika delgrupperna i befolkningen, dels data som beskriver insatserna och kostnader i relation till ohälsan för samma grupper. Beräkningarna visar att kostnaderna varierar bl.a. med graden av ohälsa och mellan
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
113
olika socioekonomiska grupper. Skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper hänger samman med graden av ohälsa. Kostnaderna är högre för ej gifta (ogifta, skilda, änka/änkling) än för gifta, vilket till stor del förklaras av att sammanboende får hjälp av make/maka/sambo.
Utjämningskommitténs nyligen överlämnade slutbetänkande Gemensamt finansierad utjämning i kommunsektorn (SOU 2003:88) föreslås att man ska gå över till nedan redovisade femårsgrupper i stället för nu gällande tioårsgrupper. Nya beräkningar visar att det är stor skillnad inom en tioårsgrupp. Som exempel ges att i de åldrar där vårdbehoven är som störst är normkostnaden i flera fall mer än dubbelt så stor i det övre intervallet som i det nedre. I de lägre åldrarna är skillnaderna ännu större.
Tabell 2.12. Normkostnader i olika åldrar. Kronor per invånare i respektive grupp
Födda i Norden Födda utanför Norden Gifta Ej gifta* Gifta Ej gifta*
Kvinnor 65
−69
1 429
9 238 1 683 10 739
70
−74
6 055 24 293 7 122 27 818
75
−79
17 259 37 122 19 622 41 151
80
−84
34 018 74 588 37 837 80 417
85
−89
101 768 143 438 111 290 153 910
90
−w
181 720 246 211 196 410 266 068
Män
65
−69
2 043 15 736 2 510 17 938
70
−74
3 772 18 607 4 459 20 766
75
−79
11 472 37 875 13 287 41 185
80
−84
24 666 66 118 27 532 71 379
85
−89
57 636 130 198 61 724 141 336
90
−w
97 451 215 621 106 045 233 165
* Ej gifta är ogifta, skilda, änkor/änklingar. Källa: SOU 2003:88.
I en bilaga till Utjämningskommitténs nyligen överlämnade betänkande (bilaga 8 till SOU 2003:88) redovisas uppdaterade uppgifter från en fältundersökning som genomförts i ett antal kommuner under hösten 2002. I tabell 2.13 visas resultatet i form av beräknad årlig normkostnad för äldreomsorgen per person givet ohälsograd, ålder, kön och civilstånd. Kostnaden ökar starkt med ohälsograden.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
114
Gifta har lägre kostnader än ej gifta och äldre betydligt högre kostnader än yngre i alla ohälsograder.
Tabell 2.13. Normkostnader för äldreomsorgen per person per ohälsograd, ålder, kön och civilstånd
65
−
69 år 70
−
74 år 75
−
79 år 80
−
84 år 85
−
89 år 90
−
år
Full hälsa eller lätt ohälsa Kvinnor Gifta 260 190 1 640 2 236 13 882 103 202
Ej gifta* 1 582 3 571 7 906 18 061 32 565 99 927
Män Gifta
58 141 144 4 329 10 566 63 063
Ej gifta* 2 577 4 192 8 575 15 984 37 068 136 099
Måttlig ohälsa Kvinnor Gifta 434 2 258 2 812 16 392 77 284 162 639
Ej gifta* 7 518 16 103 21 394 55 764 142 543 186 274
Män Gifta
36 1 200 1 172 12 384 33 276 83 936
Ej gifta* 12 238 18 845 22 004 51 453 103 180 184 303
Svår ohälsa Kvinnor Gifta 12 697 47 807 93 994 136 760 143 164 212 508
Ej gifta* 59 199 131 928 136 535 202 808 253 243 320 285
Män Gifta
27 179 37 835 83 597 114 077 125 628 143 958
Ej gifta* 122 677 101 770 162 660 211 225 287 607 333 480
* Ej gifta är ogifta, skilda, änkor/änklingar. Källa: SOU 2003:88, bilaga 8.
Under det senaste decenniet har flera prognoser tagits fram med syftet att prognostisera behov av vård och omsorg om äldre i framtiden och med dessa som grund även kostnaderna. Prognoserna har gjorts med olika metoder och leder därmed till mycket olika resultat. Vid s.k. enkla linjära framskrivningar (t.ex. Ds 1998:15 och Söderström m.fl. 1999) utgår man från dagens kostnader för vård och omsorg för olika grupper och multiplicerar det med det ökande antalet äldre. Denna form av framskrivning ger mot bakgrund av ökningen av antalet äldre mycket stora ökningar av kostnaderna. Vid komplexa linjära framskrivningar (SOU 1996:163, Svenska Kommunförbundet 1999b och SOU 2000:7, bilaga 8) tar man förutom ökningen av antalet äldre även hänsyn till andra faktorer som t.ex. att hälsan bland de äldre förbättras. Ökningen av kostnaderna blir betydligt mindre med denna form av framskrivning.
Statskontoret har på uppdrag av SENIOR 2005 gjort en genomgång av ett antal prognoser för behov och kostnader för vård och
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
115
omsorg om äldre i framtiden. Gemensamt för dessa prognoser är att de utgår från samhällets kostnader ett visst år (Statskontoret 2002c). Det är ovanligt att prognoserna utgår ifrån en analys av vilken vård och omsorg som ingår i den aktuella summan eller vilken kvalitet som vården och omsorgen har. Aspekter som de stora skillnaderna mellan olika kommuner respektive mellan olika landsting samt tillgänglighets- och kvalitetsproblem tas vanligen inte ens upp till diskussion. Ett undantag är slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning (Svenska Kommunförbundet 1999b).
Statskontorets (2002c) bedömning är att Batljans och Lagergrens prognos (SOU 2000:7, bilaga 8) är den mest gedigna som gjorts på svenska data. De antaganden som beräkningarna är gjorda på grundar sig på såväl resultaten från internationell forskning som på empiriska undersökningar på svenska data. I prognosen utgår författarna från att framtidens äldre kommer att ha bättre hälsa och funktionsförmåga jämfört med äldre i dag. Prognosen avser perioden 2000
−2030. Antagandet om förbättrad hälsa och funktionsförmåga får stora konsekvenser för de framtida kostnadsökningarna, i synnerhet inom äldreomsorgen. Sjukvårdskostnaderna ökar med 10
−12 procent fram till år 2030 jämfört med de
15
−20 procent som följer av ett antagande om oförändrad hälsa och funktionsförmåga. Kostnaderna för äldreomsorgen ökar med 20
−30 procent jämfört med de 60−70 procent som följer av en enkel demografisk framskrivning.
Statskontoret anför vidare att man inte kan dra slutsatsen att det är möjligt att med Batljans och Lagergrens prognos som underlag förutsäga hur stort behovet av resurser till vården och omsorg om äldre kommer att bli i framtiden. Prognosen tar enligt Statskontoret inte hänsyn till förändringar av andra antaganden som skulle kunna leda till andra prognoser. Batljans och Lagergrens slutsats, att den starka ökningen av antalet äldre kommer att leda till begränsade kostnadsökningar, bygger på att ett antal antaganden kommer att hålla för hela prognosperioden:
• Ökningen i förväntad livslängd får inte bli högre än i huvudalternativet i SCB:s huvudprognos.
• Vårdens och omsorgens inriktning, kvalitet och omfattning kommer att vara oförändrad.
• Löneutvecklingen inom vård- och omsorgssektorn kommer inte att vara större än inom andra sektorer.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
116
• SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) ger en riktig bild av utvecklingen av de äldres hälsa och funktionsförmåga under perioden 1975
−1997, trots att personer över
85 år inte ingår i undersökningarna och att de med starkt nedsatt hälsa och/eller funktionsförmåga sannolikt är överrepresenterade i bortfallet.
• Den förbättring av svår och måttligt svår ohälsa hos de äldre som kunnat iakttas i ULF under de senaste åren kommer att fortsätta fram till år 2030.
• Den ökning i lätt ohälsa som redovisas i ULF får inga konsekvenser för kostnadsutvecklingen.
Det har framförts andra synpunkter som berör äldres förbättrade hälsa. Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen (Rosén & Stenbeck 2000) har pekat på att framtidens sjukdomspanorama kommer att innebära minskade risker för individen men en ökad sjukdomsbörda för samhället. I artikeln anförs som exempel att ökad överlevnad i en sjukdom (hjärtinfarkt) kan leda till ökad förekomst och dödlighet i en annan sjukdom (stroke, hjärtsvikt, demenssjukdomar). Vidare anförs att förändrade levnadsvanor påverkar sjukdomar i framtiden. Som exempel anges att dagens rökvanor kommer att påverka hur många som får lungcancer och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) i framtiden. För män kommer det att minska medan det ökar för kvinnor. Andra faktorer som kommer att påverka sjukdomspanoramat är den ökande andelen av befolkningen med övervikt och den ökade alkoholkonsumtionen.
En annan synpunkt på Batljans och Lagergrens prognos är att den inte i tillräcklig utsträckning tagit med konsekvenserna av demenssjukdomar för behoven av vård och omsorg.
2
Förekomsten
av demenssjukdomar är starkt relaterade till ålder och risken för att insjukna ökar med ökande ålder. Äldre med demenssjukdom i ett framskridet skede har ett omfattande behov av vård och omsorg. Av de äldre som bor i en särskild boendeform har en stor andel, 50
−70 procent, en diagnos som innefattar demenssjukdom. Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) redovisade i delbetänkandet Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163) de tio mest kostnadskrävande
2
Framfört av docent Anders Wimo vid en hearing med SENIOR 2005 i mars 2000.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
117
sjukdomarna för befolkningen i åldern 65 år och äldre. Sjukdomsgrupperna är följande:
• Sista levnadsåret
• Cancer
• Stroke m.m.
• Diabetes
• Inflammatorisk ledsjukdom
• Artros
• Hjärtsjukdom (ischemisk)
• Höftfraktur
• Astma och Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
• Schizofreni och övriga psykoser.
Kostnaderna för dessa tio sjukdomar utgjorde drygt 75 procent i åldersgruppen 65
−84 år och drygt 86 procent för åldersgruppen
85 år och äldre. Den klart största ”sjukdomen” är det sista levnadsåret, 18 procent i åldersgruppen 65
−84 år och 35 procent i åldersgruppen 85 år och äldre. Därefter följer cancer och ischemisk hjärtsjukdom.
HSU 2000 byggde sina beräkningar på demografisk framskrivning men konstaterade samtidigt att medicinska landvinningar haft större betydelse för kostnadsutvecklingen än befolkningens sammansättning. HSU 2000 konstaterade att medicinska framsteg ofta medför högre kvalitet och bättre utfall mätt i överlevnad och livskvalitet men till priset av avsevärda kostnadsökningar. Utredningen pekar på den medicinska paradoxen som innebär att ju effektivare sjukvården är när det gäller att behandla vissa sjukdomar, desto mer ökar kraven på vård och behandling och därmed också kraven på resurser till hälso- och sjukvården. Som ett komplement till de demografiska framskrivningarna lät HSU ta fram ett tiotal expertrapporter. Sammantaget ledde dessa expertbedömningar till att behovet av resurser för hälso- och sjukvården inom landstingssektorn skulle kunna ligga i linje med vad som genereras av en demografisk framskrivning. Visserligen bedömdes behovet för de äldre öka mer än vad demografin angav, bl.a. som följd av nya metoder. Detta skulle dock kompenseras av att bl.a. den medicinska utvecklingen leder till minskat resursbehov i åldrarna 15
−64 år. För den kommunala sjukvården tydde expertbedömningarna i fråga om vård i livets slutskede och de sjukdomar som drabbar äldre människor på
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
118
att en demografisk framskrivning av kostnaderna underskattar framtida krav på resurser.
När det gäller de mest kostnadskrävande sjukdomarna var bedömningen av utvecklingen inte entydig. För cancer, astma, diabetes och höftfraktur bedömdes sjuklighet och kostnader öka. För ischemisk hjärtsjukdom samt schizofreni och övriga psykoser var bedömningen att sjuklighet och kostnader skulle minska. För stroke, kronisk ledgångsreumatism, artros och demensvård bedömdes sjukligheten vara oförändrad men kostnaderna öka.
Landstingsförbundet har gjort en sammanställning av olika nationella och internationella studier av den medicinska utvecklingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov i framtiden (Landstingsförbundet 2002b). Gemensamt för studier från Storbritannien, Frankrike, Tyskland, Kanada, EU och Sverige är att man pekar på att den medicinsk-tekniska utvecklingen kommer att innebära:
• förbättrade möjligheter till diagnos och behandling av flera diagnoser högre upp i åldern än tidigare
• att olika åldersgrupper kommer att ha större krav än i dag, vilket delvis hänger samman med att patienter är bättre utbildade och informerade än tidigare
• att ny teknologi ofta leder till nya möjligheter att diagnostisera, behandla och bota sjukdomar vilket leder till högre kostnader.
2.3 Att åldras
3
2.3.1 Kropp och psyke
Biologiskt åldrande
Biologiskt åldrande innebär en nedgång av funktion och kapacitet i celler, vävnader, organ och organsystem hos individen. Det är en förändring som för en del system och organ kan börja relativt tidigt sedan man uppnått vuxen ålder medan det för andra organsystem kan börja senare. Under en betydande del av livet märks detta inte så mycket eftersom reservkapaciteten är stor. Förändringen i reservkapacitet sker gradvis och för de flesta omärkligt. Enligt en beräkning skulle den genomsnittliga nedgången vara ungefär en
3
Professor Stig Berg vid Institutet för gerontologi vid Hälsohögskolan i Jönköping har
bidragit med underlag för avsnitt 2.3.1 och 2.3.2. För ytterligare referenser se Berg 1996.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
119
procent om året från 30-årsåldern. Andra menar att försämringen börjar senare, och att man måste vara försiktig med allt för stora generaliseringar. De individuella skillnaderna är stora, och det finns dessutom variationer mellan olika organ och organsystem.
Ett viktigt begrepp när det gäller biologiskt åldrande är homeostas eller jämvikt. Med det menas att kroppens olika system hålls i balans inom vissa bestämda gränser. Kroppstemperaturen måste t.ex. hållas inom ett intervall på några få grader kring 37 grader C för att man ska överleva och olika kemiska värden i kroppen måste i stort sett hållas oförändrade. Om något av de olika systemen börjar avvika startar komplicerade processer för att återföra värdena till normal jämvikt. Nedgången i reservkapacitet gör att det högt upp i åren blir svårare att behålla jämvikten. Olika påfrestningar får större effekter.
Det är främst bland de allra äldsta som sjukdomar blir mer vanliga – de allra flesta äldre är förhållandevis friska. Kvinnor har i allmänhet sämre hälsa än män trots att de lever avsevärt längre. Skillnaderna i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper är också stora. Enligt flera svenska studier är inkomst den faktor som har det starkaste sambandet med ohälsa (Svenska Kommunförbundet 1998, SCB 2000, Socialstyrelsen 2001a). Tjänstemän tycks t.ex. kunna bli mellan fem till tio år äldre än arbetare innan de blir sjuka. Även bland de allra äldsta finns det betydande skillnader mellan socioekonomiska grupper när det gäller ohälsa och dödlighet. Trots att ohälsan ökar med stigande ålder är andelen med svår ohälsa bland män i åldern 80
−84 år med inkomst i den högsta inkomstgruppen lägre än för män i åldern 65
−69 år i den lägsta inkomstgruppen, cirka 7 procent respektive 12 procent. Detta kan uttryckas som att det är mer än 15 års skillnad i hälsa mellan personer i den högsta inkomstgruppen och personer i den lägsta.
Den subjektiva hälsan är ett bra sammanfattande mått som tar hänsyn till individen som en helhet och inte bara till speciella sjukdomar eller symptom. Subjektiv hälsa har också visat sig ge ett gott underlag för att förutsäga överlevnad eller död. Resultaten från de stora undersökningar om åldrandet, där frågor om subjektiv hälsa ingått, visar att äldre har en mer positiv subjektiv hälsa än vad man skulle kunna förvänta sig utifrån resultaten från läkarundersökningar eller andra bedömningar grundade på en medicinsk definition av hälsa. Det tycks alltså finnas förutsättningar för att man som äldre ska kunna anpassa sig till sjukdom och funktionsnedsättningar. En anpassning som kan vara positiv för individen,
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
120
men som också kan vara negativ om det leder till att man inte söker vård och rehabilitering när det är möjligt.
Upplevelsen av den egna hälsan och funktionsförmågan påverkas alltså inte bara av sjukdomar eller handikapp utan också av olika sociala och psykologiska faktorer. Nedstämdhet, depressioner och bristande tillfredsställelse med livet gör lätt att människor upplever sin hälsa som sämre än vad den egentligen är. Ensamhet och isolering kan också påverka den subjektiva hälsan negativt. Den roll äldre ges i samhället och attityderna till äldre är även viktiga för hälsoupplevelsen. En negativ syn på äldre och inställningen att de inte klarar av så mycket gör att många äldre upplever sig som svaga och sjuka utan att för den skull vara det.
Felaktiga förväntningar om det normala åldrandet kan dock göra att människor inte söker hjälp fastän de skulle kunna få bot eller hjälp. Många tror t.ex. att urininkontinens är något som kan uppträda som en del i det normala åldrandet och inte går att göra något åt. Istället är urininkontinens ett symptom som kan bero på en rad olika sjukdomar, av vilka många kan botas eller bättras och om det inte går så finns det hjälpmedel som kan minska problemen.
Psykiskt åldrande
Psykiskt åldrande består av förändringar i olika förmågor som minne, inlärningsförmåga, intelligens, kreativitet och personlighet men också förmåga till anpassning och upplevelse av tillfredställelse med livet. Psykologiskt åldrande påverkas både av grundläggande biologiska förändringar och av den omgivande miljön. De normala förändringar som sker i hjärnan och nervsystemet med stigande ålder tycks ha relativt liten betydelse för olika psykiska funktioner under ålderdomen. Däremot påverkas den psykiska funktionsförmågan av sjukdomar, såväl demenssjukdomar som vissa fysiska sjukdomar. Erfarenheter och upplevelser under livet kan också påverka den psykiska funktionsförmågan.
En vanlig psykologisk förändring med stigande ålder är nedgång i den psykiska snabbheten. Det tar längre tid att reagera på signaler och fatta beslut – reaktionstiden blir längre. Den förlängda reaktionstiden beror på normala förändringar i nervsystemet, men den allmänna hälsan tycks också ha betydelse. Den psykiska snabbheten varierar mycket mellan olika individer i alla åldrar och studier visar att fysiskt vältränade äldre kan ha en bättre reaktionsförmåga än
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
121
yngre fysiskt otränade personer. I praktiken spelar den minskande snabbheten ganska liten roll, men den kan vara viktig i speciella situationer där kraven på snabbhet är stora.
Intelligens kan definieras på ett antal olika sätt beroende på teoretiska utgångspunkter, men en vanlig beskrivning av intelligens är att det är förmågan att klara av problem och klara sig i nya situationer. Det är en vanlig föreställning, både hos äldre och yngre, att åldrandet för de flesta innebär en nedgång av intelligensen. Åsikten om en kraftigt minskad intelligens med stigande ålder har inte kunnat bekräftas i undersökningar där man följt personer under längre perioder. Dessa studier visar oftast mycket liten eller ingen nedgång under åldrandet och om det sker en nedgång så börjar den sent i livet.
Vad är det då som gör att en del människor själva anser att det blir svårare att lösa problem och klara av nya situationer med stigande ålder? Det tycks oftast vara olika problem med hälsan. Redan en mycket liten försämring i hälsotillståndet visar sig i den intellektuella förmågan. Påverkan sker vid en försämrad hälsa i allmänhet, men har visat sig särskilt tydlig vid hjärt- och kärlsjukdomar. Demenssjukdomar påverkar hjärnan direkt och ger en kraftig effekt på den intellektuella förmågan.
Faktorer som utbildning, arbete och tidigare och nuvarande intressen och aktiviteter har stor betydelse för möjligheterna att bibehålla och utveckla den intellektuella förmågan – en förmåga som förändras och påverkas under hela livet.
Försämrat minne är något som många eller nästan alla människor förväntar sig
− och befarar − med ökande ålder. Ett dåligt fungerande minne gör lätt att man inte klarar sig själv och förlorar sitt oberoende. Minnesproblem kan ha en rad olika orsaker. Det är viktigt att skilja mellan normala förändringar och förändringar orsakade av sjukdomar. En viss nedgång i en del minnesfunktioner tycks vara en del av det normala åldrandet medan andra delar av minnet är oförändrat med stigande ålder. Till viss del kan sådana minnesförluster kompenseras på olika sätt, bl.a. genom de erfarenheter som äldre personer har. Mer omfattande minnesförsämring beror vanligen inte på det naturliga åldrandet utan orsakas av sjukdomar, skador och andra yttre faktorer.
Förmågan att minnas är en komplex process och det finns ett antal olika minnesfunktioner som mer eller mindre påverkas av åldrandet. En vanlig uppdelning av långtidsminnet är i semantiskt och episodiskt minne. Semantiskt minne består av den generella
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
122
kunskapen om världen och livet i stort, t.ex. faktakunskaper som att Vättern är Sveriges näst största sjö. De flesta studier visar inte någon påtaglig förändring med stigande ålder i denna typ av minnesförmåga.
Episodiskt minne består av sådant som man har varit med om, t.ex. vad man gjorde på midsommaren förra året, vad man gjorde på arbetet i går eller vad någon heter. Den del av det episodiska minnet som gäller fri återgivning
− dvs. där man minns utan att behöva
”ledtrådar”
− visar en gradvis försämring med ökande ålder. Man kan se en nedgång hos relativt unga vuxna, medelålders, unga äldre och bland de allra äldsta. De flesta studier tyder på att försämringen är jämn och långsam över hela det vuxna livet. Bland de äldre som drabbas av demenssjukdom blir nedgången däremot dramatisk.
Funktionsnedsättningar under åldrandet
Funktionsnedsättningar är vanliga under åldrandet. De kan bero på naturliga åldersförändringar eller på sjukdomar och skador som många äldre människor – men långt ifrån alla – drabbas av. När funktionsnedsättningarna medför begränsningar i tillvaron utgör de funktionshinder. SCB har gjort en sammanställning av antalet personer som uppger att de har vissa funktionsnedsättningar, och denna ger en bild av spridningen i olika åldersgrupper (SCB 2003a). Medan bl.a. hjärtbesvär och svåra rörelsehinder är särskilt vanliga bland personer i åldern 65
−84 år är t.ex. besvär till följd av allergi eller psoriasis inte lika utbredda. (Här är det givetvis en brist att uppgifterna inte omfattar personer som är 85 år och äldre.)
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
123
Tabell 2.14. Uppskattat antal personer med olika funktionsnedsättningar baserat på ULF 1996
−1997 respektive 1996−1999
25
−
64 år
65
−
84 år
Hjärtsjuka
80 000
220 000
Astmatiker
270 000
110 000
Allergiker
380 000
85 000
Diabetiker
85 000
115 000
Mag-/tarmsjuka
125 000
55 000
Psoriatriker
180 000
40 000
Psykiska besvär
150 000
55 000
Rörelsehindrade därav svårt rörelsehindrade
130 000
45 000
260 000 155 000
Nedsatt syn
25 000
80 000
Nedsatt hörsel
435 000
380 000
Höggradigt nedsatt arbetsförmåga/förmåga att klara sig själv
425 000
270 000
Hjälpberoende
45 000
110 000
Källa: SCB 2003a.
Det finns klara skillnader mellan hur vanligt det är med funktionsnedsättningar hos kvinnor respektive män. Endast när det gäller diabetes, nedsatt hörsel och hjärtsjukdom är andelen drabbade män högre än andelen drabbade kvinnor. Framför allt på äldre dagar får kvinnor i större utsträckning än män problem med rörelseorganen. Särskilt bland kvinnor i högre åldrar påverkar nedsättningar i funktionsförmågan möjligheterna att utföra vardagliga sysslor. Tabell 2.15 och 2.16 visar förekomsten av några sådana problem.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
124
Tabell 2.15. Fysisk funktionsförmåga
Män Kvinnor 65
−
74 år 75
−
84 år 65
−
74 år 75
−
84 år
Har svårt att bära ca 5 kg
9,0
14,5
21,2 41,9
Svårt att gripa, t.ex. vrida kranar 3,8
6,9
12,7 16,6
Kan ej gå i trappor utan besvär 16,6
22,4
19,5 39,3
Kan ej stiga på en buss obehindrat
6,4 12,8 10,4 29,5
Använder hjälpmedel inomhus
4,4
9,1
4,2 15,3
Använder hjälpmedel utomhus
5,7
14,1
6,9 25,4
Behöver hjälp med städning
8,8
23,1
12,0 28,3
Behöver hjälp med matinköp
7,0
14,9
10,9 26,3
Behöver hjälp med matlagning
6,3
16,3
3,6 10,6
Behöver hjälp med tvätt
7,7
23,9
6,6 20,1
Källa: SCB 2000.
Tabell 2.16. Hjälpbehov hos personer 85 år och äldre
Städning 58 procent (varav delvis behov av hjälp: 21 procent) Tvätt 46 procent (varav delvis behov av hjälp: 10 procent) Matinköp 46 procent (varav delvis behov av hjälp: 14 procent) Matlagning 28 procent (varav delvis behov av hjälp: 15 procent)
Källa: Socialstyrelsen 2000a.
Bland äldre personer med funktionshinder finns det en påtaglig överlappning mellan olika funktionshinder. Här är dock kunskaperna i dag begränsade. Hur många i befolkningen som beräknas ha olika funktionshinder beror t.ex. på hur gruppen avgränsas. I Sverige har olika avgränsningar använts, och resultaten skiljer sig därför mellan olika studier. Kunskaperna är också otillräckliga om hur olika kombinationer av funktionshinder påverkar det dagliga livet (SOU 2001:56). Det pågår dock viktiga arbeten för att förbättra kunskapsunderlaget och relatera de olika kombinationerna av funktionshinder till den enskilde individens möjligheter att hantera fysisk miljö, både utomhus och inomhus (se t.ex. Carlsson, Iwarsson & Ståhl 2002 samt Carlsson 2002). SCB:s sammanställning visar att levnadsförhållandena för dem som har fler funktionsnedsättningar skiljer sig både från befolkningsgenomsnittet och från dem som bara har en funktionsnedsättning. I yngre åldrar har
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
125
de ofta starkt begränsade möjligheter att delta i arbetslivet, och till följd av detta får de ofta en sämre ekonomisk situation än andra – både före och efter pensioneringen. SCB beskriver också hur vanligt det är att äldre personer med vissa funktionsnedsättningar också har andra funktionsnedsättningar. Några exempel på detta återges i tabell 2.17.
Tabell 2.17. Andel personer i åldern 65
−84 år med kombinationer av funktionsnedsättningar baserat på ULF 1996
−1997 respektive
1996
−1999 (procent)
Hjärtsjuka Rörelse- hindrade
Nedsatt hörsel
Nedsattarbets- förmåga
Hjärtsjuka - 29 19 29 Astmatiker 12 15 11 15 Allergiker 9 13 7 14 Diabetiker 18 18 11 17 Mag-/tarmsjuka 5 8 5 9 Psoriatriker 4 3 3 4 Psykiska besvär 7 10 6 12 Rörelsehindrade
därav svårt rörelsehindrade
34 20
−
60
24 14
62 42
Nedsatt syn
8
19
9
17
Nedsatt hörsel
34
35
−
37
Höggradigt nedsatt arbetsförmåga/motsvarande
36 65 26
−
Hjälpberoende 14 35 9 31
Källa: SCB 2003a.
Eftersom funktionsnedsättningar är vanliga bland äldre människor har den fysiska tillgängligheten ofta avgörande betydelse för möjligheterna till självständighet och delaktighet under åldrandet. Detta gäller inte bara i och i närheten av den egna bostaden utan också på allmänna platser och i alla lokaler som är tillgängliga för allmänheten. För ett samhälle med en åldrande befolkning är det en stor utmaning att forma miljöer som gör det möjligt för människor i alla åldrar att klara sig själva och delta i fysiska aktiviteter samt kulturella och sociala sammanhang. Detta förutsätter en ingående kunskap om funktionsnedsättningar under åldrandet, inte minst
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
126
kombinationer av olika funktionsnedsättningar, och en insikt om att äldre människor precis som människor i andra åldrar har mycket varierande önskemål om aktiviteter. En annan förutsättning är att alla berörda aktörer – inklusive den enskilde själv – tar ansvar för dessa frågor. En påtaglig risk är annars att brister i den fysiska miljön direkt och indirekt leder till ökade behov av vård och omsorg.
Vård- och omsorgsbehov under åldrandet
De flesta 80-åringar i dagens Sverige mår bra och sköter sig själva i ordinärt boende. En mindre andel blir dock sjuka och behöver i varierande utsträckning vård och omsorg. En liten del blir ”multisjuka” och kommer att konsumera mycket stora vård- och omsorgsresurser (se rapport av Akner i bilagedel C).
Den engelska gerontologen Vladimir Korenchovsky, som bildade det första gerontologiska sällskapet i världen, konstaterade för mer än fyrtio år sedan: ”Ingen människa har hittills påträffats, vars åldrande, livslopp och död är fysiologiskt normalt. Den åldrade individen är utsatt för så många sjukliga processer att döden, som ett naturligt biologiskt fenomen, ligger bortom hans möjlighet.”
Ofta används termerna ”åldersrelaterade sjukdomar” och ”åldersrelaterade skador”. Vanliga exempel på åldersrelaterade sjukdomar är hjärtsvikt, demens och cancer medan vanliga exempel på åldersrelaterade skador är stroke (slaganfall), fraktur (benbrott) och trycksår i huden. I själva verket är dock nästan alla sjukdomar åldersrelaterade i den meningen att förekomsten ökar kraftigt med åldern. I åldrarna 65
−84 år uppger så många som 80 procent sjukdomar i skelett/rörelseorgan, 60 procent i cirkulationsorgan, 30 procent i nervsystem/sinnesorgan och hormonbildande organ samt 7 procent cancer. Det är viktigt att komma ihåg att de allra flesta, omkring 80 procent, av alla människor i Sverige dör ”den långsamma döden”, dvs. efter en period under åldrandet med nedsatt hälsa och behov av vård och omsorg (SOU 2001:6). Det sistnämnda kan vara mer eller mindre omfattande och under kortare eller längre tid.
Figur 2.7
−2.10 visar antalet individer som i samband med slutenvård fått diagnoserna demens, stroke och cancer samt det kirurgiska ingreppet höftfraktur fördelade på huvud- respektive bidiagnos, kön samt femårsklasser från 20
−100 år. Uppgifterna
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
127
avser år 2001 och har tagits fram av Statistiska Centralbyrån. De tre diagnoserna och det kirurgiska ingreppet har valts då de är vanligt förekommande hos äldre människor, varierar mellan könen och får stor betydelse för behov av hälso- och sjukvård och omsorg (motsvarande figurer när det gäller några andra diagnoser och kirurgiska ingrepp redovisas i Akners rapport i bilagedel C). Det sistnämnda kan avse vård och omsorg (inklusive rehabilitering) i olika former under olika lång tid och i vissa fall under resten av livet. Då uppgifterna enbart avser slutenvård finns ingen information om hur många som får vård i den öppna hälso- och sjukvården för dessa diagnoser.
Några kommentarer till figurerna:
• Som framgår av figur 2.7 är det fler kvinnor som har diagnosen demens vid vård på sjukhus än män vilket till stor del förklaras av att det är fler äldre kvinnor. I de flesta fallen är demens bidiagnos och inte huvudorsaken till sjukhusvård.
• Enligt figur 2.8 är det fler män än kvinnor upp till åldersgruppen 75–79 år som vårdas på sjukhus för diagnosen stroke. Efter 80-årsåldern är det fler kvinnor än män som drabbas av stroke, beroende på att det finns fler kvinnor i dessa åldersgrupper. Diagnosen är i de flesta fall huvudorsaken till sjukhusvården.
• Enligt figur 2.9 är det fler män än kvinnor i åldern 65−89 år som vårdas på sjukhus med diagnosen cancer. I åldersgrupperna 90 år och äldre är det ungefär lika många män som kvinnor som får denna diagnos. I detta sammanhang omfattar ”cancer” alla former av cancer. Cancerdiagnosen är i de flesta fall huvudorsaken till sjukhusvården.
• Av figur 2.10 framgår att det är betydligt fler kvinnor än män som vårdas på sjukhus med diagnosen höftfraktur.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
128
Figur 2.7. Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos ”Stroke” 2001
Mörk stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos
Figur 2.8. Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos ”Demens” 2001
Mörk stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos
0 500 1000 1500 2000 2500
m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100+
Åldersgrupper
Antal individer
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-
94
95-99 100+
Åldersgrupper
Antal individer
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
129
Figur 2.9. Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos ”Cancer” 2001
Mörk stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos
Figur 2.10. Antal män (m) och kvinnor (kv) med diagnos ”Höftfraktur” 2001
Mörk stapel = huvuddiagnos, ljus stapel = bidiagnos
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100+
Åldersgrupper
Antal individer
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv m kv
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99 100+
Åldersgrupper
Antal individer
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
130
Trots att så många sjukdomar och skador är vanliga bland människor i högre åldrar är kunskapen om de äldsta och sjukaste patienterna ofta bristfällig. I en rapport från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) kartläggs publicerade undersökningar på olika områden inom äldrevården och visar att många kunskapsluckor behöver fyllas (SBU 2003). Särskilt stort är behovet av forskning som gäller patienter över 75 år och studier som rör symtomlindrande vård, förvirringstillstånd, kronisk smärta, undernäring, akutvård för äldre, Parkinsons sjukdom, högt blodtryck, urininkontinens, hjärtsvikt, benskörhet och samordnad vårdplanering. Författarna till rapporten skriver att det innebär en oacceptabel åldersdiskriminering om personer över en viss ålder inte får tillgång till samma kvalificerade medicinska bedömning och behandling som yngre.
En diagnos som är av stor betydelse när det gäller vård- och omsorgsbehov hos äldre människor är demens. Detta gäller inte minst i ett långsiktigt perspektiv, med en åldrande befolkning. Regeringens Demensarbetsgrupp presenterar sin slutrapport På väg mot en god demensvård – samhällets insatser för personer med demenssjukdomar och deras anhöriga (Ds 2003:47) nästan samtidigt som vi ger ut detta slutbetänkande. Vi kommenterar därför inte frågor som särskilt gäller demens närmare här.
Termer som ”multisjuka äldre”, ”multiskröpliga äldre” och ”äldre med sammansatta behov” har alltmer börjat användas i rapporter och utredningar. Någon allmänt accepterad definition som kan ligga till grund för en klassificering av dessa personer inom hälso- och sjukvården finns dock inte (se rapport av Akner i bilagedel C). Inom vetenskapen är dessa termer påfallande lite studerade, liksom de patientgrupper som de syftar på. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har konstaterat att det vetenskapliga underlaget i dag är som sämst för de patientgrupper som får mest sluten vård och mest ”multibehandling”. Ett skäl till detta är att många behandlingar som används för äldre människor baseras på vetenskapliga studier av effekter hos yngre personer. Ett annat skäl är att lokala behandlingstraditioner fortfarande spelar stor roll i vården av äldre människor.
I en rapport definieras ”multisjuka äldre” som personer över 75 år som under ett år vårdats på sjukhus vid tre eller fler olika tidpunkter och då fått tre eller fler olika sjukdomsdiagnoser registrerade. Med denna definition skulle 3,6 procent av alla personer över 75 år i Stockholm räknas som ”multisjuka”. En något annor-
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
131
lunda definition används i en annan rapport. Där dras gränsen vid personer 75 år eller äldre som under de senaste tolv månaderna har varit inneliggande tre gånger eller mer inom slutenvården och med tre eller fler diagnoser i tre eller fler skilda diagnosgrupper enligt klassifikationssystemet ICD 10. Med denna definition skulle 7 procent av alla som var 75 år eller äldre år 2000 i landet kunna vara ”multisjuka”, med variationer mellan 5 procent i Värmlands län och 9 procent i Västerbottens och Norrbottens län. Oavsett hur de ”multisjuka” definieras så är det uppenbart att de har en hög vårdkonsumtion. Enligt Socialstyrelsens studie var 24 procent av alla inneliggande personer i slutenvården som var 75 år och äldre ”multisjuka”. De ”multisjuka” äldre konsumerade sammantaget knappt hälften av all sjukhusvård bland personer som var 75 år eller äldre.
Vid sidan av ”multisjuka” äldre urskiljs även en annan grupp i den senare rapporten
− de ”multisviktande” äldre. Dessa definierades som personer över 75 år med någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under lång tid, vilket sammantaget innebär en skör livssituation, som snabbt kan förändras och som medför behov av återkommande omprövning av vård, omsorg och rehabilitering.
Sannolikt innebär definitioner av ”multisjuka” och ”multisviktande” som utgår från ett visst antal formella diagnoser på sjukhus en betydande underskattning av antalet komplext sjuka äldre med funktionsnedsättningar. I antalet sjukdomsdiagnoser ingår inte uppgifter från primärvården, kommunernas äldreomsorg eller den informella äldreomsorg som ges av närstående. En annan väsentlig orsak till att äldre personers multipla sjuklighet underskattas är att ”multisjukligheten” inte sammanställs i sin helhet inom den reguljära sjukvården. De diagnoser som ställs i samband med ett slutenvårdstillfälle anger bara de sjukdomar och/eller skador som varit aktuella under vårdtiden. I ett forskningsprojekt på ett särskilt boende urskildes i genomsnitt 17 ”aktuella kliniska problem” hos 76 äldre personer. Här ingår alla de sjukdomar, symtom och skador som påverkar bedömning och/eller handläggning i ett icke akut skede. Många av dessa diagnosförs vanligtvis inte i samband med akut vård på sjukhus.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
132
Hur tillgodoses hjälpbehov under åldrandet?
Äldres behov av vård och omsorg tillgodoses av olika omsorgsgivare: anhöriga och andra närstående, den offentliga vården och omsorgen, privat betald hjälp och frivilligorganisationer.
Anhörigomsorg har alltid varit den vanligaste formen för vård och omsorg om de äldre. Olika undersökningar visar att omfattande anhörigomsorg nästan uteslutande ges av personer som hör till den närmaste familjen. För gifta personer är make/maka den vanligaste omsorgsgivaren och få gifta personer har hemhjälp. För ensamstående äldre är barnen de vanligaste omsorgsgivarna. Syskon, syskonbarn och barnbarn ger också omsorg och är av stor betydelse för enskilda äldre. Vänner och grannar ger också stöd och hjälp, som är viktiga i speciella avseenden, men ger i mycket få fall mer omfattande omsorg (Se Socialstyrelsen i bilagedel C).
Make/maka är som nämnts den viktigaste omsorgsgivaren för gifta personer. Av gifta personer i åldern 75 år och äldre får 9 av 10 sitt omsorgsbehov tillgodosett av partnern. Flera undersökningar (t.ex. Szebehely 1998) visar att det är vanligare att gifta kvinnor ger vård och omsorg till maken än tvärtom. Andra undersökningar visar att det är ungefär lika många gifta män som vårdar sin hustru som det omvända (Socialstyrelsen 2000a och bilagedel C av detta betänkande). En förklaring till dessa resultat skulle kunna vara att mäns och kvinnors behov av hjälp skiljer sig åt. Män drabbas oftare än kvinnor av akut och allvarlig sjukdom och avlider utan att behöva hjälp dessförinnan. Kvinnor däremot drabbas oftare av långvariga sjukdomar, som leder till behov av hjälp under längre tid innan de dör. Det är mycket få gifta män och kvinnor som flyttar till särskilt boende, vilket innebär att män och kvinnor med behov av hjälp i stor utsträckning bor kvar i hemmet med make/maka.
Barnens insatser för ensamboende äldre har ökat under 1990talet. En närmare granskning visar att det i huvudsak är döttrar som ger hjälpen och att det är deras insatser som ökat kraftigt. I de fall den äldre har flera barn är oftast ett av barnen ensam omsorgsgivare. Svärdöttrar ger främst hjälp när en äldre person enbart har söner.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
133
Tabell 2.18. Omsorg från barnen och från hemhjälpen år 1994 och 2000 för ensamboende som är 75 år och äldre. Procent
Alla
Har barn Har barn inom 15 km
Barnlös
1994 2000 1994 2000 1994 2000 1994 2000
Hjälp av Barn 12 22 16 28 16 36 .. .. Hemhjälp 25 20 24 18 23 19 27 29 Källa: Socialstyrelsen.
Kommunernas äldreomsorg enligt socialtjänstlagen omfattar många olika insatser varav flertalet kan ges i såväl ordinärt som särskilt boende. Hemhjälp i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform med hemhjälp är de två vanligaste formerna av hjälp. Den 1 oktober 2002 hade knappt 240 700 personer i åldern 65 år och äldre beviljats någon av dessa två insatser. Av dessa var 26 procent i åldern 65
−79 år och 74 procent 80 år och äldre. Av dem som fick hemhjälp eller bodde i särskilt boende var 70 procent kvinnor och 30 procent män.
Tillgänglig statistik svarar enbart på frågan hur många äldre som nås av samhällets insatser vid en given tidpunkt. Begränsade studier pekar på att det är betydligt fler äldre som får insatser från den offentliga vården och omsorgen någon gång efter fyllda 65 år. Många äldre får hjälp under kortare eller längre tid och i mer eller mindre omfattning.
Inom ramen för kommunernas hemtjänst enligt socialtjänstlagen finns förutom hemhjälp även insatser som matdistribution, trygghetslarm, avlösarservice och ledsagarservice. Dessa former av insatser ingår inte i den offentliga statistiken varför det inte går att säga hur många äldre som nås av dessa. Uppgifter från kartläggningar i ett par kommuner visar att det är ett stort antal äldre som nås av andra insatser än hemhjälp från hemtjänsten.
Variationerna mellan kommunerna är stora när det gäller andelen som får hemtjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform. I den kommun (Salem) där andelen är lägst fick 8 procent av befolkningen över 65 år någon av dessa insatser medan motsvarande siffra för kommunen (Vilhelmina) med högst andel var 25 procent. Medelvärdet för riket var 15 procent.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
134
Privat betald vård och omsorg står för en mycket liten del av hälso- och sjukvården och äldreomsorgen i Sverige. Det finns dock uppgifter om att en ökad andel äldre med bra inkomster köper hjälp i hemmet på den privata marknaden.
Frivilligorganisationerna har under 1990-talet åter uppmärksammats som viktiga aktörer för att tillgodose behov hos äldre (t.ex. prop. 1996/97:124 och prop. 1997/98:113). Pensionärs- och handikapporganisationerna, Svenska Kyrkan, frikyrkor och andra religiösa organisationer samt Röda Korset är några frivilligorganisationer med verksamhet riktad till äldre. Det finns inga kartläggningar av vilka insatser som utförs eller omfattningen av dem. De uppgifter som finns tyder dock på att det främst är fråga om sociala insatser och serviceinsatser och sällan om omvårdnad. Aktiviteterna kan rikta sig både till äldre i ordinärt boende och i särskilt boende. Insatserna kan rikta sig både till enskilda äldre och till grupper.
2.3.2 Anpassning till åldrandet
Vad är det som gör att människor tycker att de har ett bra liv som äldre? Åldrandet innebär trots allt för de flesta att de måste anpassa sig till förändringar, ofta av mycket genomgripande slag. Det kan vara pensionering, förlust av make eller maka, förändrade relationer till vänner och ibland också en nedgång i resurser som hälsa och ekonomi. Ålderdomen anses ibland också vara en tid av visdom, då man kan utforma sitt liv på ett bättre och annorlunda sätt än när man var ung.
Det grundläggande för ett bra liv för äldre personer är i stora delar detsamma som för yngre (Berg 1996). Bland annat gäller det en trygg ekonomi, god hälsa och ett bra socialt nätverk, särskilt kontakt med barnen. De flesta undersökningar där man försökt beskriva personlighetsdrag visar relativt få, om ens några, förändringar från relativt tidig vuxen ålder till upp i ålderdomen. Det som ibland upplevs som annorlunda hos äldre beror vanligen på generationsskillnader. Den som i dag är i 80-årsåldern har upplevt en helt annan uppfostran och helt andra sociala, politiska och ekonomiska förhållanden än den som är i 30-årsåldern. En amerikansk studie av ett stort antal personlighetsdrag visar att skillnaderna mellan generationerna var större än åldersförändringarna bland individerna inom de olika generationerna.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
135
Viss ökad passivitet, inåtvändhet, försiktighet osv. hos en del äldre kan ofta ses som en reaktion och ett försvar i en situation med t.ex. hälsoproblem eller förlust av anhöriga och vänner. Om en människa möts av negativa förväntningar är det naturligt att försvara självkänslan med att i så liten utsträckning som möjligt utsätta sig för dessa negativa upplevelser. Passivitet och inåtvändhet blir då ett försvar och självkontrollen ökar. Man blir försiktig för man vill inte utsätta sig för misslyckanden. Förändringar i personligheten beror då mer på miljön än på åldrandet i sig.
Vanebundenhet, rigiditet, konservatism eller att hålla fast vid det som är gammalt och vant ses ofta som vanliga personlighetsdrag hos äldre. Undersökningar, där man vid ett tillfälle undersöker personer i olika åldrar, visar ofta på skillnader i vanebundenhet mellan äldre och yngre. Studier där man följer samma personer under många år visar däremot inte någon direkt förändring med ökande ålder. Mycket av det som uppfattas som en ökande vanebundenhet är istället skillnader i föreställningar och åsikter mellan olika generationer om vad som är rätt eller fel.
SOM-institutet vid Göteborgs universitet har i samverkan med oss frågat människor i åldern 15
−84 år om de upplever att de har förändrats under de senaste fem åren (se rapport i bilagedel B samt Nilsson 2003). När det gäller att vara ”med i svängen” (t.ex. att träffa nya människor och lära sig nya saker) finns det en tydlig koppling till åldrandet så till vida att de äldre svarande upplevde att de blivit mindre intresserade av detta. Inom andra områden finns det, enligt resultaten, större individuella variationer oavsett var i livet människor befinner sig. Det gäller områden som reflektion (t.ex. över framtiden eller livets mening), njutning (t.ex. nöjdhet med livet), samhälle (t.ex. intresse av politik och lokala frågor) samt radio och TV. Att bli äldre är något man kan bli på många sätt
− och något som man själv kan påverka mer än man ofta själv tror, konstaterar SOM-institutet.
Forskare har tidigare uppmärksammat risken för en ”pensioneringschock” när människor lämnar arbetslivet. Även om övergången från förvärvsarbete till livet efter pensioneringen kan vara besvärlig för många har det inte gått att belägga någon generell ”chock”. För de flesta tycks pensioneringen tvärtom ge en åtminstone tillfällig avlastning som påverkar den subjektiva hälsoupplevelsen positivt. Det framgår av en analys som Lars Andersson vid Stockholms läns Äldrecentrum gjort på uppdrag av SENIOR 2005 (Andersson i SOU 2002:29, bilagedel A). Resultaten visar att det
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
136
sker en avtrappning i ohälsoutvecklingen vid pensioneringen och det dröjer ofta minst fem år innan andelen personer med besvär börjar öka igen. Andelen med besvär är oftast större bland kvinnor än bland män, och större bland arbetare än bland tjänstemän.
Pensioneringens betydelse för den enskilde individen har studerats av Hans Jonsson vid Karolinska Institutet. Bland annat har en grupp personer intervjuats vid olika tillfällen, från yrkesverksamhet vid 63 års ålder till en etablerad ”pensionärstillvaro” vid 71 års ålder (Jonsson 1999 och 2000). Hans Jonsson beskriver pensioneringen som en ofta abrupt övergång från en obalans till en annan
− från en tillvaro som alltför mycket domineras av förvärvsarbete till ett liv som helt saknar denna yttre struktur med en ”frihetens paradox”, utan yttre krav och med långsammare rytm samt nedskruvade anspråk. Att kunna ägna sig åt engagerande verksamheter kunde dock bidra till att upprätthålla en balans mellan inre motivation och yttre krav eller förväntningar av det slag som strukturerade vardagen under yrkeslivet.
Den norska gerontologen Kirsten Thorsen har pekat på betydelsen av att man under åldrandet har tillgång till flera meningsfulla livsområden (Thorsen 1996). Detta minskar sårbarheten och ökar möjligheterna att skapa och bevara sammanhang i tillvaron även när man utsätts för förändringar och förluster. Antingen kan man vara aktiv inom sinsemellan olika verksamheter, eller så kan man ha möjlighet att växla mellan olika aktiviteter inom en mer begränsad verksamhet. Det förra är vanligare i högre samhällsklasser, det senare bland kvinnor. Om tillgången till olika livsområden förvandlas till krav på olika aktiviteter kan den snarare bli ett problem än en tillgång. Den enskilde kan till och med känna skuld över att inte orka eller vilja delta i den utsträckning som omgivningen eller han eller hon själv förväntar sig.
Kirsten Thorsen diskuterar också betydelsen av att ålderdomen, som institutionaliserades som livsfas under 1900-talet, nu individualiseras. De krav på förändringar och utmaningar som nu finns hos yngre och medelålders personer kommer om bara några år också att vara utmärkande för de äldre generationerna. Färre äldre kommer att slå sig till ro med de gamla, etablerade livsmönstren som i dag gör det möjligt för många att känna förnöjsamhet inom begränsade ramar under åldrandet. Fler kommer att söka nya utmaningar och individuella kombinationer av aktiviteter och vila. Åldrandet blir på det sättet alltmer den enskildes eget val och ansvar. Det leder, varnar Thorsen, också till nya risker för att åld-
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
137
randet upplevs som ett ”fiasko” om lusten eller orken tryter. Att tidigt bli beroende av andras hjälp och stöd kan komma att skuldbeläggas.
Margareta Ågren vid Hälsohögskolan i Jönköping har undersökt äldre äldres glädjeämnen och påfrestningar. Hennes studie omfattade ett antal 85-åringar som hon följde upp när de var 92 år (Ågren 1999). Undersökningen visar på stor variation mellan olika personer, men upplevelsen av tillvaron kunde vägas samman till sju olika anpassningsmönster:
• Självförverkligande: De som ingick i detta mönster upplevde ålderdomen som den mest meningsfulla tiden i livet. Nu hade man tid att förverkliga sig själv genom studier, resor, läsande, reflekterande och att hjälpa andra. Handikapp och kroppsliga problem hade underordnad betydelse och man kände sig psykiskt stark med goda relationer till släktingar och vänner.
• Moget åldrande: Åldrandet upplevdes som en naturlig och bra fortsättning på ett i övrigt gott liv. Man var mycket aktiv, fysiskt och psykiskt, och hade ofta speciella hobbyer och intressen och inte minst ett bra socialt nätverk.
• Accepterande: För denna grupp hade åldrandet medfört problem som sjukdom, handikapp och ensamhet, men de kände att de fortfarande hade förmåga att påverka sitt liv, vilket gjorde att de fortfarande upplevde livet som tillfredsställande. Man har sänkt kraven på sig själv men är medveten om att det är viktigt att ändå försöka vara aktiv. Sjukdom och handikapp är problem som man måste försöka övervinna.
• Beroende: Livet domineras främst av en kvardröjande sorg efter en makes död. Man har en relativt positiv syn på sig själv men kan inte riktigt klara av sitt liv utan är beroende av andra och då särskilt barnen som anses vara det som gör livet värt att leva.
• Uppgivet accepterande: Individerna i denna grupp upplever livet som enformigt och glädjelöst. Åldrandet har mest inneburit förluster och man har starkt begränsad rörelseförmåga och sällan kontakt med andra. De försöker inför sig själva acceptera sin situation men gör det passivt och uppgivet genom att sänka kraven till den mycket låga nivå som man själv känner att man klarar av.
• Förtvivlade: I denna grupp känner man sig hjälplös, överflödig, trött på livet och förtvivlad. Man lider av att inte kunna klara av vad man brukat kunna göra och tycker att åldrandet plötsligt
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
138
har medfört svårigheter och förluster och man har inte några försvarsmekanismer att ta till.
• Avskärmade: Här ingår de med nedsatt mental förmåga. De anpassar sig genom att sluta sig i sin egen tankevärld där de inte störs av omgivningen. Bilden av det nuvarande livet är fragmentarisk och man går ofta tillbaka till händelser tidigare i livet, särskilt barndom och ungdom, som upplevs som en betydligt bättre tid.
Viktigt för livstillfredsställelsen vid 85 och 92 års ålder var att man upplevde att man hade kontroll över sitt liv. I uppföljningen vid 92 års ålder var livet ofta lite mer problematiskt än vid 85 års ålder. Många av de personer som deltog i uppföljningen hade problem med syn och hörsel, sjukdomar var vanligare och för en del gjorde demenssymptom livet förvirrande. En allmän förändring jämfört med 85 år var att man hade fått sitt livsrum mer begränsat. Det var inte lika lätt att på olika sätt komma ut och man var mer beroende av andra människor.
För en del människor kan det också vara viktigt att få en fördjupad upplevelse av mening i det liv som man levt. Det finns olika teorier och modeller för att beskriva detta. Sociologen Lars Tornstam vid Uppsala universitet har beskrivit hur ålderdomen kan utgöras av en utveckling mot större vishet (Tornstam 1998). Visheten innebär en ny känsla av samhörighet med världsalltet, ett nytt sätt att uppfatta tid och rymd, ökad samhörighet med tidigare och kommande generationer och ett accepterande av livet och att man ser det som meningsfullt
− en s.k. gerotranscendens.
Forskning om människors behov i allmänhet och av social omsorg i synnerhet har uppmärksammat betydelsen av existentiella behov. När det gäller behov i allmänhet är att det vanligt att dela in dem i fysiska, psykiska, social och existentiella behov. Äldre människors behov av social omsorg, dvs. behov som inte är av direkt medicinsk karaktär, har på motsvarande sätt delats in i tre kategorier: praktiska omsorgsbehov, emotionella omsorgsbehov och existentiella omsorgsbehov (Thoraeus Olsson 1990). Med existentiella behov avses i detta sammanhang att finna en mening i den tid som är kvar, att finna en mening i livet sammantaget och att förbereda sin bortgång. Existentiella behov kan också indelas i en allmänmänsklig del, som rör tankar om människans existens och livsvillkor, och en religiös del, som också innefattar tron på en högre makt (SOU 2000:6).
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
139
2.3.3 Kultur och samhälle
Ambivalens och ålderism
Ålder och åldrande är genomsyrat av sociala och kulturella innebörder. Ett genomgående drag i inställningen till äldre människor och till hög ålder har i de flesta epoker och kulturer varit kluvenhet, ambivalens (Andersson 2002). Hög ålder har representerat både visdom och skröplighet, respekt och förakt, prestige och lidande. Äldre har respekterats, förskjutits, ärats eller dödats
− allt efter omständligheterna. Det är svårt att hitta någon gyllene epok då äldre bemötts med värdighet oberoende av kön, ställning i samhället eller hälsotillstånd. Däremot har fattiga äldre praktiskt taget alltid varit särskilt utsatta, i olika samhällen och kulturer (Brogden 2001). I den mån äldre personer har hyllats för sin visdom och erfarenhet har det i praktiken nästan alltid handlat om äldre män. Många äldre kvinnor har däremot varit utsatta för dubbla negativa attityder (Minois 1988).
Det har hänt tidigare i historien att andelen äldre i befolkningen ökat. I delar av Romarriket blev de äldre snabbt fler under det första århundradet efter år 0, och efter pestens härjningar under 1300- och 1400-talen ökade andelen äldre kraftigt i delar av Västeuropa (Minois 1989). Resultaten blev båda gångerna ett ökat intresse för åldrandet i litteratur, konst och filosofi, men också slitningar mellan generationerna. Samtidigt som åldrandet uppmärksammades mer, och skildrades mer mångfasetterat, kom bilden av ”de äldre” som grupp inte att bli mycket mer positiv. I dessa samhällen, där äldre män hade en stark position, kom många yngre personer att vända sig mot att den politiska och ekonomiska makten under allt längre perioder behölls av deras fäder och farfäder. I den striden kom gamla stereotyper och nidbilder av äldre människor att bli ett vapen. Även i Sverige har generationskonflikter blossat upp när andelen äldre personer ökat, lokalt eller i hela landet, och de befintliga systemen under respektive period inte klarat att ge äldre människor försörjning, vård och omsorg utan att alltför kraftigt belasta yngre generationer (Odén m.fl. 1993).
Under de senaste decennierna har negativa bilder av åldrande och äldre människor lyfts upp till ytan och ifrågasatts. I sociologisk och kulturvetenskaplig forskning har begreppet ageism – ålderism i svensk översättning – myntats för att ge en tolkningsram åt sådana analyser (Andersson 2002). Beteckningen lanserades i slutet av
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
140
1960-talet av den amerikanske psykiatern och gerontologen Robert Butler. Butler skrev om ”en systematisk stereotypisering och diskriminering av människor därför att de är gamla, precis som rasism och sexism åstadkommer detta med hudfärg och kön”. Drygt ett decennium senare återkom han med en beskrivning som vidgade perspektivet något. Vid sidan av fördomsfulla attityder pekade han nu på att ålderism också kan ske genom diskriminerande praxis och vedertagna vanor (”institutional practices”).
Ålderism är dock ett omdebatterat begrepp (Andersson 2002, Jönsson 2001 och Thorsen 1996). Ska det enbart avse diskriminering av äldre eller gäller det samtliga åldrar? Finns det inte en ”ungdomism” hos många äldre, som markerar sin egen identitet och grupptillhörighet gentemot ett främmande och hotfullt ungdomskollektiv? Ska ålderism enbart avse en negativ diskriminering, eller ska det avse både negativ och positiv diskriminering? Och kan negativ särbehandling på grund av ålder jämställas med diskriminering av människor som hela sina liv mer eller mindre ställs utanför samhället på grund av t.ex. etnicitet eller sexuell läggning – att ses som ”för ung” eller ”för gammal” är ju något som de allra flesta har varit med eller kommer att vara med om i livet? Aktivister och forskare som motarbetat ålderism har till och med anklagats för att indirekt befästa problematiken.
Enkätundersökningar bland äldre personer har inte givit något stöd för att äldre människor i Sverige känner sig illa bemötta eller diskriminerade i det dagliga livet. Äldres livssituation och attityder belystes genom en intervjuundersökning år 1993 bland ett representativt urval personer som var 60 år eller äldre och som bodde i sina vanliga hem (SOU 1993:111). Motsvarande undersökning genomfördes i samtliga EG-länder år 1992. En fråga gällde om man som äldre behandlas med mer eller mindre respekt än när man var yngre. I Sverige svarade 78 procent att det ”var som vanligt”, dvs. varken bättre eller sämre. Tolv procent tyckte att de behandlades med mer respekt och 10 procent att de behandlades med mindre respekt. Män tyckte i högre utsträckning att de behandlades med mer respekt. Åldrandet förefaller ur denna aspekt vara relativt odramatiskt i Sverige jämfört med t.ex. Tyskland, Belgien och Grekland, där närmare en tredjedel av de äldre känner sig behandlade med mindre respekt. De intervjuade fick också ta ställning till bemötandet hos myndigheter, institutioner o.d. Få äldre svenskar ansåg att de bemöts nedsättande i dessa sammanhang.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
141
Siffrorna var genomgående lägre i Sverige jämfört med övriga länder i Europa.
En liknande intervjuundersökning genomfördes år 1999 i EU:s medlemsländer. Då ställdes i första hand frågor om pensionssystem och synen på olika former av vård och omsorg (Andersson i SOU 2002:29 bilagedel A samt Walker 1999). En mer övergripande fråga gällde om regeringen bör införa lagar mot åldersdiskriminering. Generellt var stödet för sådana lagar starkt
− i genomsnitt svarade 71,8 procent av de tillfrågade personerna från 15 år och uppåt ”ja” på frågan. Störst var stödet i Grekland, Nederländerna, Storbritannien och Irland. Även i Sverige svarade en majoritet ”ja” (54,8 procent). Denna andel var dock lägre än i något annat EUland.
Pensioneringen som gräns i livsloppet
Sedan länge spelar ålder en viktig roll när det gäller att dela in människors liv i olika faser. En tydlig bild av detta gav ålderstrappan. Där framställde livet som en väg framåt, i enlighet med de individualistiska ideal som växte fram i norra Europa efter reformationen, men också som starkt bundet till ålder och samhälle (Cole 1992 och Bringéus 1988). På ålderstappans olika steg förekom män och kvinnor i kläder och roller som förväntades höra samman med deras ålder lika väl som med deras familjesituation och sociala position. I Sverige har ålderstrappan avbildats i böcker, målningar och på bonader i hemmen. Det breda genomslaget som ålderstrappan fått som bild av livsloppet framgår inte minst av den också fanns i versifierad form i Bondepraktikan, som spreds från slutet av 1600-talet i otaliga upplagor (Fehrman 1952):
Itt Barn kallas till tijo åhr, En Yngling in till tiughu nåhr, Trettijo åht går mans krafft an, Fyratijo en fuller Man. Femtije åhr gör stillestånd, Sextijo föör åldren tillhånd. Sjuttije åhr gammal och grå, Ottotije lägger i wråå, Nittije åhr til barna spått, Längre lefwa är intet gått.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
142
I dag tycks pensioneringen ha starkt genomslag som gräns i livsloppet. Den allmänna folkpensionen infördes i Sverige år 1913. Äldre former av ålderspension har förekommit i Sverige, men de var förbehållna särskilda grupper som yrkesmilitärer och statstjänstemän. Först i mitten av 1900-talet blev folkpensionsbeloppen så stora att de gjorde det möjligt för de allra flesta människor att helt lämna arbetslivet när man fyllt 67 år, senare 65 år (Odén 1993). Med en stadigt ökande medellivslängd och en förbättrad hälsa högt upp i åren blev det under 1900-talets sista decennier möjligt för ett stort antal människor att leva många år som friska pensionärer. Det var också först vid 1900-talets mitt som ”pensionär” blev en vanlig beteckning på äldre människor. Beteckningen lanserades både nedifrån, genom pensionärsorganisationernas uppkomst under 1940talet, och uppifrån, genom statliga utredningar och beslut om pensionärsgruppens del i välfärden. Under pensionärsorganisationernas första, delvis stormiga tid var pensionär något av ett kamprop för en folkpension som det var möjligt att leva på (Gaunt 1999).
Efter pensioneringen sätter många igång med sådant de tidigare inte kunnat, av brist på tid, pengar eller båda. Etnologen Owe Ronström har beskrivit hur det uppkommer en ny social och kulturell praxis, där sinnlighet är ett viktigt inslag, kring pensionärsföreningar och pensionärsaktiviteter (Ronström 1998). När deltagarna berättar om sina aktiviteter framhåller de dock ofta rationella, logiska och instrumentella skäl, som motion, minnesträning och att bryta isolering. Långt ifrån alla äldre deltar dock i pensionärskulturen. Ronström beskriver en skiljelinje mellan de som är pensionärer och de som har pension. En del äldre vill inte gärna delta i organiserade pensionärsverksamheter och undviker helst att umgås i grupp med andra pensionärer.
Ronström tolkar båda dessa hållningssätt som strategier att hantera den marginalisering av äldre som gör att de får allt svårare att behålla sina jobb och sina uppdrag i politik och föreningsliv. En del gör motstånd, slåss för sin individualitet och kämpar för att behålla sitt tidigare liv. Andra går med liv och lust in i pensionärslivet, deltar i studiecirklar, seniorgympa, tipspromenader, bingoaftnar och ”russindisco”. I förlängningen av detta ligger möjligheten att pensionärskulturen blir en särartspolitik, där de äldre odlar sin särprägel för att flytta fram sina positioner i samhället, konstaterar Owe Ronström.
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
143
Den svenska ”pensionärskulturen” är inte unik; liknande kulturer finns i många andra länder. Där talar man ofta om den ”tredje åldern”. Formuleringen uppkom i Frankrike på 1970-talet vid starten av ett särskilt universitet för personlig utveckling efter pensioneringen, L’Université du Troisième Age (Laslett 1989). Den tredje åldern syftar på den tid då man efter uppväxt och yrkesliv
− ofta för första gången − har tid och kraft att leva sitt liv som man själv önskar. Förespråkarna för den tredje åldern har kritiserats för att
− direkt eller indirekt − laborera med en ”fjärde ålder”, präglad av tilltagande sjuklighet och vårdberoende. Med en sådan uppdelning kommer de aspekter på åldrandet som bryter mot vår tids ideal om aktivitet och produktivitet att ytterligare tabubeläggas, hävdar kritikerna. Klyftan ökar mellan den tredje ålderns aktiva tid och den fjärde ålderns fysiska nedgång och beroende
− mellan ”go-go” och ”no-go”, som den brittiske gerontologen Andrew Blaikie skrivit (Blaikie 1999).
Många av de attityder och handlingsmönster som brukar hänföras till åldrandet är knutna till enstaka generationer. Det innebär att många kulturella och sociala särdrag hos ”de äldre” skiftar över tid. Den nuvarande pensionärsrollen har i Sverige formats ungefär samtidigt som särskilda tonårskulturer eller ungdomskulturer vuxit fram i landet (Mazzarella 2001). Under de närmaste två decennierna kommer de första generationerna som växte upp med egna ungdomskulturer att lämna arbetslivet. Hur kommer de att se på sig själva och sin roll i samhället efter pensioneringen? Kommer de att ”vara pensionärer” och delta i den nuvarande pensionärskulturen? Eller kommer alltfler att ”ha pension” och sedan leva sina liv på tvärs mot de förväntningar som omvärlden har på vad man bör göra och inte göra efter pensioneringen? Och är samhället redo att möta nya krav och initiativ?
Åldrande och makt
På arenor där ekonomiska värden framställs och där makt utövas, speglas och granskas har den tidigare ”allmänna” pensionsåldern kommit att bli norm för deltagandet. Det gäller i arbetslivet, men också i politiken och massmedierna. I politiskt valda församlingar är bara några enstaka procent av ledamöterna äldre än 66 år (Svenska Kommunförbundet & Landstingsförbundet 2002c och SCB 2003c). Även i näringslivet följer innehavet av uppdrag samma
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
144
åldersstruktur. Bland de drygt 290 000 styrelseledamöterna i svenska aktiebolag var 6 procent 66 år eller äldre i juli 2001. Andelen styrelseledamöter mellan 61 och 65 år var 7 procent, medan nästan en tredjedel var mellan 51 och 60 år (uppgifter från företaget UC AB). När det gäller mediabilden av äldre har forskare genomgående påvisat en underrepresentation av äldre i media i förhållande till den andel av befolkningen de utgör (Andersson 2002). Äldre syns således inte, och i den mån de gör det är det oftast i två skepnader, antingen i kategorin ”drabbad”, dvs. som ett offer för skandalösa förhållanden, främst inom vården. Alternativt återfinns de äldre i kategorin ”titta jag kan”, dvs. de kan klara av något trots sin ålder.
I en kommentar till de positiva svaren i Sverige på Europabarometern i början av 1990-talet har Lars Andersson vid Stockholms läns Äldrecentrum ställt maktfrågan på sin spets (Andersson 2002): Kan svaren bero på att välfärdssamhället har skapat trygga medborgare där andra grupper av människor inte ses som konkurrenter? Eller kan det vara så att äldre människors makt och inflytande har beskurits mer här än i andra samhällen och att den som saknar makt är ofarlig nog att på sin höjd få medlidande?
Det tydligaste uttrycket för dagens maktförhållanden är kanske etiketteringen av människor över vissa åldersstreck som ”äldre”. Denna kategorisering förutsätter att det finns en eller flera grupper icke-äldre, t.ex. ungdomar och medelålders. Därmed uppstår lätt en uppdelning i ”vi” och ”dem”, där likheten mellan ”de äldre” betonas och skillnaden mot andra åldersgrupper framhävs. I Europabarometern i början av 1990-talet fick dock just ”äldre” störst stöd bland svenskar över 60 år när dessa tillfrågades om vilken benämning de själva föredrog (SOU 1993:111).
Kulturella aspekter på vård och omsorg
Kulturella förhållanden spelar stor roll i hur vården och omsorgen om äldre människor organiseras. Historiskt har det funnits stora skillnader mellan olika perioder i Sverige, och i dagens Europa finns det stora skillnader mellan synen på vad som ger en god vård och omsorg under åldrandet.
Inom ramen för det tvärvetenskapliga forskningsprojektet ”Äldre i samhället” gjordes i början av 1990-talet en periodisering av de äldres svenska samhällshistoria (Odén m.fl. 1993). Periodi-
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
145
seringen skedde utifrån ett flertal kriterier, men särskild vikt lades vid formerna för resursöverföringar till fattiga och vård- och omsorgsbehövande äldre personer vid olika tidpunkter. Följande fem perioder urskildes:
• Det medeltida bondesamhällets feodalt och kyrkligt präglade period, iakttagbar från landskapslagarna till tiden för 1734 års lag. Huvudansvar för resursöverföring på arvsberättigade släktingar i kombination med en barmhärtighetsideologi som erbjöd kompensation för uppoffringar efter döden samt med kyrklig institutionsvård och ansatser till borgerliga vårdinstitutioner som komplement.
• Övergångsperioden under 1700-talet och 1800-talets första hälft, präglad av svaga insatser och statligt experimenterande med olika lösningar i ett samhälle där den gamla agrarstrukturen var under upplösning. Släktens ansvar för resursöverföring omformades till undantagssystemet för att passa ett mer kommersialiserat jordbruk medan barmhärtighetsideologin inordnades i ett av staten pålagt ansvar för sockenstämman att vårda och underhålla de medellösa.
• Fattigvårdsperioden cirka 1850−1950, när de äldre blev ett politiskt problem i en förändrad demografisk och ekonomisk situation och när industrialisering, urbanisering och kapitalism i grunden omstrukturerade det svenska samhället. Kommunala skatter ersatte personlig barmhärtighet medan staten införde pensioner som var för låga att leva på, selektiva och behovsprövade tilläggspensioner.
• Välfärdsperioden 1950 − tidigt 1990-tal, då den svenska ekonomiska tillväxten skapade utrymme för en generös utformning av det ekonomiska stödet till dem som byggt upp välfärden. Markant ökande resurstransfereringar, avvecklad selektivitet inom många områden till förmån för personliga behov som styrinstrument, utbyggt pensionssystem och utbyggt offentligt ansvar för äldrevård och äldreomsorg.
• Omprövningsperioden tidigt 1990-tal − framtiden, då välfärdsstatens kostnader stigit så högt att själva den kollektiva och solidariska välfärdspolitiken börjar ifrågasättas. Ändrat pensionssystem, diskussioner om ökade avgifter för vård och omsorg samt ökad konkurrens mellan vårdgivare.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
146
Den modell med ett betydande offentligt åtagande som utformats i de skandinaviska länderna är i dag bara en av flera modeller för vård och omsorg om äldre människor som finns inom EU-området. I många länder i Mellaneuropa och Sydeuropa har de anhöriga av tradition ett uttalat ansvar för sina äldre släktingar som inte har någon motsvarighet i Sverige. Och i Storbritannien finns ett större inslag av marknadsbaserad och helt privat betalad vård och omsorg än i de flesta andra EU-länder (se bilagedel C).
Att dessa sätt att organisera vården och omsorgen bottnar i sociala och kulturella traditioner kan anas genom resultaten i den Eurobarometer som genomfördes år 1999. Där fick de sinsemellan mycket olika modellerna stor uppslutning i respektive land (se bilagedel C samt Walker 1999). I Skandinavien ansåg en stor majoritet att den enskilde själv ska ha stort inflytande över vården och omsorgen och att man som äldre ska få bo kvar i sitt eget hem. I bl.a. Tyskland och flera medelhavsländer lade de svarande större vikt vid att anhöriga och vårdpersonal – särskilt läkare – ska ha ett stort inflytande över vården och omsorgen och vid att äldre människor bör flytta ihop med sina barn.
2.3.4 Åldrande, genus och etnicitet
”Äldre” är inte bara en kategori som tenderar att osynliggöra skillnader mellan individer. Andra faktorer som ofta uppmärksammas i forskning och politisk debatt när det gäller personer under 65 års ålder skjuts lätt i bakgrunden när människor har lämnat arbetslivet. Det gäller bl.a. skillnader mellan kvinnor och män, personer med olika etnisk bakgrund och personer med olika socioekonomiska förhållanden. Inte ens funktionshinder tas alltid upp i studier och utredningar som gäller människor som passerat 65-årsstrecket, trots att funktionshinder är vanligast i hög ålder.
Den brist på kunskap som vi har om hur dessa faktorer påverkar åldrandet under livsloppet är oroande, inte minst eftersom skillnader mellan individer tenderar att öka med stigande ålder. Åldrandet som den stora likriktaren är bara ytterligare en myt. Hur dessa faktorer påverkar varandra är också relativt lite studerat. SCB:s hälsoindex visar att sannolikheten för svår ohälsa i slutet av 1990talet var störst för den som är i 80
−84-årsåldern, bor ensam, är född utomlands och har en inkomst som ligger i den lägsta inkomstgruppen. För män med denna ”profil” var sannolikheten att ha svår
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
147
ohälsa 36 procent, medan den för kvinnor med samma ”profil” var 42 procent.
Det behövs mer forskning om åldrande i relation till genus och etnicitet, men också om bl.a. funktionshinder och socioekonomiska förhållanden. Bristen på kunskap om hur dessa faktorer påverkar och samverkar med livslopp och åldrande är oroande. Skillnader mellan individer och grupper tenderar att öka med stigande ålder.
Genus
Sambanden mellan åldrande och genus har uppmärksammats i flera andra länder. I Sverige har forskningen och diskussionen om genusfrågor dock bara till en mindre del omfattat äldre kvinnors och mäns olika förhållanden. Detta är förvånande. En majoritet av personerna i högre åldrar är kvinnor, och många av de frågor som vi behandlar i detta betänkande borde kunna ses som angelägna även ur ett genusperspektiv. Det osynliggörande av äldre människor i samhällslivet som vi pekar på borde också kunna analyseras ur ett genusperspektiv. Kan osynliggörandet se som ett utslag av manliga normer som prioriterar prestationer som gäller människor i andra åldrar? Vilken betydelse har det att kvinnor i vårt samhälle förväntats – och fortfarande förväntas – tillgodose de behov och beroenden som är vanliga bland de allra äldsta personerna?
Ord som ”äldre” och ”pensionär” borde knappast kunna användas utan att sättas in i ett genusperspektiv. Båda orden används i regel för att beteckna en situation där människor har lämnat förvärvsarbetet bakom sig, vilket från början i praktiken bara gällde för män. För äldre kvinnor som i dag lämnar yrkeslivet vid pensioneringen innebär detta inte att de lämnar hemarbete och vård och omsorg om anhöriga bakom sig (se t.ex. avsnitt 4.1 och 8.4). Så till vida bygger föreställningarna om ”äldre människor” och ”pensionärer” som enhetliga grupper på en norm som tidigare nästan enbart gällt för män och som nu fortfarande är annorlunda för kvinnor än för män. Detta blir tydligt om man ser åldrandet ur ett livsloppsperspektiv. Som vi berättade i avsnitt 2.1 har genusforskare i andra länder sett detta persperktiv som fruktbart för att studera mäns och kvinnors olika förhållanden under åldrandet. (I avsnitt 4.4 ger vi ett exempel på svensk forskning om genus, åldrande och livslopp).
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
148
Inför framtiden är det nödvändigt att kunskaperna fördjupas och analysen intensifieras när det gäller genusaspekter på åldrandet. Det är t.ex. hög tid att ta frågor som gäller möjligheterna att kombinera yrkesliv och karriär för medelålders och äldre kvinnor med stöd och hjälp åt olika anhöriga på allvar, och inte enbart fokusera möjligheterna att förena yrkesliv med barnafödande och barnuppfostran. Detta är en av de viktigaste utmaningarna inför framtiden, både till följd av de demografiska förändringarna och till följd av kvinnors ökade deltagande i arbetslivet under senare decennier. Just denna utmaning kan också användas som exempel på en fråga som blir lättare att urskilja med ett livsloppsperspektiv, där individens möjligheter att göra olika val under hela livet ses i relation till såväl historiska och kulturella förändringar som till genus.
Ett livsloppsperspektiv kan hjälpa till att visa vilka tidigare skillnader mellan kvinnor och män som består i högre åldrar och i vissa fall fördjupas, men det behövs givetvis också andra teoretiska modeller och praktiska studier som kan påvisa orsakerna till dessa skillnader. Denna forskning bör också kunna bidra till mer ingående kunskaper om de möjligheter till frigörelse från roller och normer för både kvinnor och män som åldrandet kan innebära. Det kan handla om en ny frihet att leva oberoende och finna äkthet bortom förväntade roller. Åldrandet kan också innebära att traditionellt ”manligt” och ”kvinnligt” beteende blandas och byts. Som anhöriga får män möjligheter att ta på sig vårdande uppgifter, medan många kvinnor får huvudansvaret för t.ex. hushållets ekonomi när deras män blir sjuka.
Den norska gerontologen Kirsten Thorsen har i en studie av ett antal äldre norska män och kvinnor pekat på flera av dessa skillnader. Hon betonar att äldre personers sätt att konstruera uppfattningen om sig själva är könsbestämd, klassbetingad och präglad av civilstånd (Thorsen 1996). Koder och ”tidtabeller” för bl.a. yrkesliv, pensionering och förlust av make eller maka skiljer sig mellan klasser och kön. Det ”vanliga” livsloppet är mindre vanligt för arbetare, som i högre grad än andra får ställa in sig på oväntade förändringar i form av sjukdom, arbetslöshet, funktionshinder och död. För män innebär pensioneringen ofta en social förlust, när möjligheterna att vara aktiva inom traditionellt manliga livsområden beskärs. För dagens äldre kvinnor är pensioneringen ofta mindre dramatisk. Flertalet har under hela livet anpassat sig till sociala begränsningar av möjligheten att vara aktiva inom olika
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
149
områden. Men Thorsen betonar också att äldre personers sätt att konstruera uppfattningen om sig själva präglas av de särskilda historiska och kulturella erfarenheter de gjort. Om de tidigare livserfarenheterna förändras, som de nu gör bland många förvärvsarbetande kvinnor, kan också skillnaderna senare i livet bli andra.
Forskare har också pekat på de effekter som ansvar för vård och omsorg i hemmet får för kvinnors livslopp. I högre åldrar kan en sådan effekt vara sämre ekonomi, eftersom vård- och omsorgsansvar tidigare i livet ofta blir ett hinder för förvärvsarbete och därmed högre pensionsbelopp (Mossberg Sand 2000). I själva vårdsituationen kan det finnas inslag av bundenhet och tvång. Den som vårdar en anhörig, inte minst en make eller maka, kan uppleva att det inte är möjligt att vägra ta på sig den uppgiften. Vård- och omsorgsarbete i hemmet går ofta inte heller att planera tidsmässigt.
I sin skrivelse till riksdagen (skr. 2002/03:140) om jämställdhet mellan könen lyfter regeringen också fram äldrepolitiken som ett område där jämställdhet framstår som särskilt viktig. Regeringen hänvisar bl.a. till vårt diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29), där det framgår att skillnader mellan individer och grupper – och därmed mellan män och kvinnor – tenderar att öka med stigande ålder. Regeringen konstaterar att målen för äldrepolitiken inte särskilt tar upp män och kvinnor. Utgångspunkten är dock att män och kvinnor ska ha samma möjligheter, rättigheter och skyldigheter inom alla områden i livet – även som äldre.
Regeringen pekar bl.a. ut äldreomsorgen som ett centralt område när det gäller att utveckla och tillämpa ett jämställdhetsperspektiv. Vi delar den bedömningen. En majoritet bland dem som får äldreomsorg är kvinnor, och flertalet av dessa är ensamstående, vilket till stor del beror på att kvinnor lever längre än män. Dessutom utför kvinnor huvuddelen av anhörigvården. Av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård, läkemedel och äldreomsorg går mer än hälften av dessa till kvinnor. En förklaring till detta är att kvinnor lever längre än män. Socialstyrelsen pekar i rapporten Vårdens värde – Vad får vi för pengarna i vård och omsorg? på att det finns flera olika faktorer kopplade till livsvillkor, levnadsvanor och beteende, som påverkar kvinnors respektive mäns behov av vård och omsorg (Socialstyrelsen 2002h). Kvinnor och män har olika sjukdomsmönster. Hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes är t.ex. vanligare bland män än kvinnor. Kvinnor har oftare problem med psykisk ohälsa i form av ångest, oro och depressioner samt har oftare smärta och andra symtom från rörelseorganen än män.
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
150
Kvinnor söker oftare vård men avstår också oftare än män på grund av kostnaderna.
När det gäller kostnaden för sjukvård och läkemedel är de lägre för äldre och yngre kvinnor jämfört med män. För kvinnor och män som tillhör samma diagnosgrupp skiljer sig den genomsnittliga kostnaden för både sjukhusvård och primärvård åt. Medelkostnaden för män är cirka 30 procent högre för höftfraktur, drygt 20 procent högre för schizofreni, knappt 15 procent högre för elakartade tumörsjukdomar och cirka 10 procent högre för stroke och hjärtinfarkt. Det är enligt Socialstyrelsen inte möjligt att avgöra hur stor del av dessa skillnader som kan förklaras av skilda behov och hur mycket som beror på andra faktorer. Socialstyrelsen anser dock att det är anmärkningsvärt att kostnaderna för läkemedel och sjukvård är lägre för äldre kvinnor som har högre sjuklighet än för äldre män.
Kommittén Välfärsbokslut, som studerade sambandet mellan funktionshinder och välfärd, konstaterade att kvinnor var överrepresenterade i alla studerade grupper av funktionshinder (SOU 2001:56). Samtidigt visade andra uppgifter att kvinnor fick stöd och service i mindre utsträckning än män.
För att kunna bedöma om kvinnor och män får vård på lika villkor behövs mer studier och forskning om mäns och kvinnors behov, sjuklighet och lämpliga behandlingsmetoder. I juni 2002 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag (S2002/4751/HS) att i samverkan med sjukvårdshuvudmännen och berörda myndigheter analysera och redovisa könsskillnader inom hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens verksamhetsområden. Slutredovisning av uppdraget ska ske senast den 31 mars 2004. Under våren 2002 inrättades också ett Centrum för genusmedicin vid Karolinska Institutet. Centret ska stimulera utbildning, forskning och information med ett genusmedicinskt perspektiv.
Etnicitet
I vårt diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) konstaterade vi att begreppen ”etnicitet” och ”kultur” inte ensamma kan förklara invandrares erfarenheter, nuvarande livssituation och framtidsvyer. Tvärtom kan de lätt skymma betydelsen av bl.a. socialt utanförskap och ekonomiska omständigheter. Istället för att beskriva etniska grupper som väl avgränsade enheter behövs en
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
151
öppenhet för att alla människor
− oavsett ålder − är kulturellt föränderliga. Samtidigt behöver olika hierarkier, även etniska, uppmärksammas när det gäller bl.a. boende, inkomst, möjligheter på arbetsmarknaden och individernas handlingsutrymme att forma sina liv.
För att förstå sambanden mellan åldrande och etnicitet krävs nyanserade beskrivningar av enskilda individers upplevelser och förhållanden och insikt om betydelsen av begrepp som just kultur och etnicitet. I diskussionsbetänkandet redovisas resultat från en studie som Mångkulturellt Centrum har genomfört på uppdrag av SENIOR 2005. Det handlar om en kvalitativ intervjustudie bland 30 personer i åldern 53
−65 år födda i Argentina, Bosnien, Chile,
Grekland, Hongkong, Indien, Iran, Italien, Somalia, Spanien, Turkiet och Uruguay (Akaoma & Öhlander i SOU 2002:29 bilagedel A).
De intervjuade förenas av att de delar erfarenheter av vad det innebär att leva som immigrant i Sverige. Den ena immigrantens erfarenhet behöver dock inte helt likna den andres. Studien visar hur de intervjuades beskrivningar om Sverige som mottagarland beskrivs olika, beroende på när de intervjuade kom till Sverige. Beskrivningar av 1960-, 1970- och det tidiga 1980-talets Sverige som möjligheternas land övergår till beskrivningar av dagens vardagsliv i ett utanförskap. De somalier som kom hit på 1990-talet har en annan erfarenhet av Sverige redan från ankomsten. Deras beskrivningar av sina livsvillkor är genomgående mera präglade av känslan av utanförskap. Erfarenheterna av livet i ett utanförskap tar man sannolikt med sig in i livet som pensionär och äldre.
”Utanförskapet” ska i detta sammanhang dels förstås utifrån individens uppfattade brist på acceptans och delaktighet, dels utifrån mer konkreta faktorer som t.ex. möjligheter på arbetsmarknaden, möjligheter att välja boende och diskriminering. Detta utanförskap har förmodligen en central roll i många immigranters liv, både innan och efter den åldersrelaterade pensioneringen. Utanförskapet är dock inte en företeelse som enbart kan förklaras utifrån immigranterna själva. Det kan, enligt forskarna vid Mångkulturellt Centrum, endast förstås som ett fenomen i det svenska samhället som helhet. De intervjuades beskrivningar av utanförskap är ett tecken på att en integration präglad av mångfald inte har förverkligats i Sverige. Tvärtom utmärks Sverige, i likhet med många andra länder, av utpräglade etniska hierarkier när det gäller
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
152
bl.a. boende, inkomst, möjligheter på arbetsmarknaden och individernas handlingsutrymme för att på egen hand utforma sitt liv.
Sannolikt ska det utanförskap som beskrivs i intervjuerna inte heller främst eller enbart förstås i termer av kultur. Det är ett socialt utanförskap som bör förstås utifrån relationen mellan immigranter och det som brukar kallas ”majoritetssamhället” och dess institutioner. Begreppen kultur och etnicitet ses vanligen som viktiga i beskrivningar och analyser av immigranter. Dessa begrepp kan dock inte ensamma beskriva och förklara immigranters erfarenheter, nuvarande livssituation och framtidsvyer. Tvärtom kan de lätt skymma betydelsen av sociala och ekonomiska omständigheter och villkor. Ett alternativt sätt att använda begreppen kultur och etnicitet är att se dem som föränderliga företeelser beroende av bl.a. livsvillkor, sociala omständigheter och möjligheter samt kulturella flöden. Istället för att beskriva etniska grupper som väl avgränsade enheter, präglade av specifika kulturer, behövs en öppenhet för att alla människor
− i alla åldrar − är kulturellt föränderliga, dynamiska och, kanske, motsägelsefulla.
Vårt angreppssätt på frågor om åldrande och etnicitet har under remissomgången fått stöd från bl.a. Samarbetsorganisationen för Invandrarorganisationer i Sverige (SIOS). SIOS betonar inte minst vikten av att socioekonomiska skillnader uppmärksammas i relation till etnicitet under åldrandet (se remissammanställning i bilagedel B). Äldre invandrare ska inte ses som en enhetlig ”problemgrupp”, men det behövs politiska åtgärder för att möta och förebygga olika former av utanförskap och bristande delaktighet som finns bland grupper av äldre invandrare i dag och i morgon. I studien från Mångkulturellt Centrum anges immigranters framtida ekonomi som pensionärer samt deras val och önskemål kring eventuellt boende som äldre samt vård och omsorg som viktiga områden att uppmärksamma i detta sammanhang.
En grupp äldre invandrare som vi inte berörde i diskussionsbetänkandet är de personer som kommer till Sverige sent i livet, som anhöriga till sina barn. År 2000 var 2,1 procent av alla personer som invandrade till Sverige 65 år och äldre. Eftersom ålderdomen i vissa länder utanför västvärlden anses börja tidigare än vid 65 års ålder kan denna gräns dock vara problematisk. Om gränsen istället sätts vid 55 års ålder så handlade det år 2000 om 5,8 procent av alla som invandrade till Sverige. Som forskare har påpekat kan det för många i denna grupp vara svårt att bli integrerade i det svenska samhället på det sätt som förväntas vara möjligt för alla invandrare
SOU 2003:91 Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
153
(Torres 2002). Det gäller främst invandrare som kommer från länder utanför Europa och Nordamerika. Inte minst saknar dessa personer ofta tillgång till miljöer där de på ett naturligt sätt regelbundet kan umgås med människor som deltar i svensk kultur och svensk samhällsliv, t.ex. skolor och arbetsplatser. Många av dem som invandrar sent i livet har också låga utbildningsnivåer och svårigheter att lära sig ett andra språk. Det har därför föreslagits särskilda program för att underlätta dessa invandrares integration i sina respektive etiska grupper istället för direkt i det svenska samhället som helhet. Med sådana program skulle bl.a. de sociala kontakterna kunna öka, syssloslösheten minska och risken för konflikter mellan de äldre invandrarna och deras barn reduceras.
Frågor om äldre invandrare i vård och omsorg har behandlats i rapporten Invandrare i vård och omsorg – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:96) från utredningen om bemötande av äldre. I rapporten redovisas att åren 1995
−1996 var ”äldre invandrare” underrepresenterade både bland dem som hade hemtjänst och dem som bodde i särskilda boendeformer i Halmstad, Göteborg och Stockholm. I vilken utsträckning personer fick sådana insatser varierade dock med hans eller hennes hemland. Äldre som kom från Norden och andra länder i Sveriges närhet (Tyskland, Polen och Estland) hade hemtjänst och nyttjade den offentliga vården och omsorgen i samma omfattning som genomsnittet av äldre. För personer som kommer från utomeuropeiska länder var med ett undantag, Chile, siffrorna klart lägre. Skillnaderna var störst vad det gällde särskilt boende jämfört med hemtjänst i ordinärt boende. Detta styrks av den studie som gjordes år 2000 på uppdrag av Utjämningskommittén (SOU 2003:88 och bilaga 8 i samma SOU).
Inom ramen för det arbete som pågått med att utveckla stödet till anhöriga, det s.k. Anhörig 300, har det genomförts tre studier för att belysa hur några grupper äldre invandrare (bosnier, iranier och olika utomeuropeiska länder) och deras anhöriga uppfattar sin situation. Gemensamt är att anhöriga, både kvinnor och män, gör stora insatser för sina äldre. Kvinnor hjälper förutom med praktiska sysslor till med personlig omvårdnad. I många fall är de anhöriga ensamma med ansvaret för vård och omsorg. De flesta anhöriga vill dock ha en bra äldreomsorg som man kan dela ansvaret med. Det fanns äldre vars hjälpbehov nästan enbart var relaterat till svårigheter att ta sig fram på ett främmande språk i ett nytt land, och där deras höga ålder (vid sidan av språket) lyftes fram som det främsta skälet till att de behövde hjälp från sina anhöriga. Anhöriga som
Åldrande, individ och samhälle
− utmaningar inför framtiden
154
hade erfarenheter av offentlig äldreomsorg var kritiska medan de ofta hade positiva erfarenheter av sjukvården. Några hade tackat nej till insatser då de inte uppfattats som anpassade till den äldres specifika behov, främst när det gällde att få hjälp på det egna språket.
Det är viktigt att påpeka att frågor om åldrande och etnicitet inte enbart gäller äldre invandrare. Sedan den 1 april 2000 har Sverige, enligt riksdagens beslut (prop. 1998/99:143, bet. 1999/2000:KU6, rskr 1999/2000:69), fem nationella minoriteter och fem erkända minoritetsspråk. De nationella minoriteterna är samer, sverigefinnar, tornedalingar, romer och judar. Minoritetsspråken är samiska, finska, meänkieli (tornedalsfinska), romani chib och jiddisch. Enskilda har bl.a. rätt att få äldreomsorg helt eller delvis på dessa språk i vissa geografiska områden. För samiska omfattar det Arjeplogs, Gällivare, Jokkmokks och Kiruna kommuner och för finska och meänkieli Gällivare, Haparanda, Kiruna, Pajala och Övertorneå kommuner.
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
164
roll i samhället? Kommer att ta över den pensionärsroll som tagit form, eller kommer de hellre att bara ha pension och leva sina liv på tvärs mot de förväntningar som finns om hur man bör bete sig efter pensioneringen? Och är samhället redo att möta deras nya krav och initiativ?
Framtidsbilden omfattar också de som redan haft pension i flera år och som kommer att vara en del av vår framtid under lång tid framåt. Den omfattar även de som i dag är i 50-årsåldern och kanske märker hur de börjar ses som äldre av sina arbetsgivare, arbetskamrater och andra. Den omfattar också personer i alla andra åldrar som behövs i ett samhälle rikt på erfarenhet och mångfald.
Fler möjligheter att variera livsloppet
Vår framtidsbild handlar om ett samhälle med fler möjligheter att kombinera och variera arbete, fritid och samhällsengagemang än i dag
− oavsett ålder. Det är ett samhälle som tar hänsyn till att fler människor lever och mår bra allt längre. Där går det att överblicka och forma ett liv som inte styckas upp i block efter normer från en annan tid med andra förutsättningar.
I vår framtidsbild finns det 80-åriga studerande, 75-åriga statsråd, 25-åriga kommunfullmäktigeordförande och 30-åringar som arbetar tillsammans med 60-åriga mentorer. Ett arbetsliv kan rymma flera karriärer, varvade med utbildning, familjeliv och samhällsengagemang. Pensionen ger en ekonomisk bas, men arbete i olika former behöver inte upphöra för alla vid en viss ålder. En person som är äldre än 65 år och vill påverka politiska beslut eller arbeta frivilligt funderar inte över om han eller hon är ”för gammal”. Ömsesidiga kontakter över generationsgränser är en självklar och omistlig del av arbetsliv, demokrati, lärande och skapande.
I det samhälle vi beskriver är det allt mindre viktigt att dela upp människor efter ålder och att tala om ”äldre” som en enhetlig grupp. Däremot har åldrandet fått större betydelse. Kunskapen om åldrandets rikedom på variationer, möjligheter till utveckling och påverkan har ökat hos myndigheter, organisationer och företag liksom hos enskilda människor. Det är självklart för de flesta att vilja behålla och använda de resurser som man har oavsett ålder, på samma sätt som det länge har varit att trygga ålderdomen ekonomiskt.
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
165
Att bli beroende av vård och omsorg är en del av livsloppet
Under de sista levnadsåren är åldrandet för de flesta förknippat med omfattande behov av vård och omsorg som gör att man blir beroende av andra. Precis som vid livets början berör denna tid i livet grundläggande frågor om vad det innebär att vara till och att vara människa. Att veta att man har tillgång till god vård och omsorg under denna tid är därför viktigt under hela livet. Människor måste kunna känna tillförsikt att gå vidare med sina liv utan oro för att stå utan den hjälp de behöver under livets sista del. De måste också veta vilken roll de har som anhöriga för att vid behov komplettera den offentliga vården och omsorgen.
I vår framtidsbild kan människor i alla åldrar och i alla delar av livsloppet känna trygghet inför denna del av livet. Man vet att de offentliga instanserna har ett yttersta ansvar för att ge hjälp i detta skede, och man vet vilken hjälp som man själv eller ens anhöriga kan få utifrån egna behov. Man vet också att denna hjälp inte varierar orimligt mycket beroende på tillfälliga omständigheter och att de skillnader som finns går att förklara. De politiskt ansvariga tar ett samlat ansvar för långsiktiga prioriteringar och utfästelser och förankrar dem i en ständig dialog med medborgarna.
I vår framtidsbild är det också självklart att en äldre människa som behöver omfattande vård och omsorg också är en individ med egna resurser, erfarenheter och önskemål som kan stärkas, utvecklas och tas till vara.
Utveckling för både individ och samhälle
Vi utgår från att åldrandet rymmer stora möjligheter till variation, dynamik och individuell utveckling. Bilderna av åldrande och äldre människor måste bli lika varierade och dynamiska som åldrandet och de måste främja människors möjligheter att utvecklas i alla åldrar.
Att dessa bilder kan ändras visade den åldringsdebatt som rasade just under 1940-talsgenerationens barndom. Den började med att Ivar Lo Johansson (och fotografen Sven Järlås) reste runt bland svenska ålderdomshem. Resultatet blev artikelserier, böcker och radioprogram. Människor som inte setts och hörts i samhället fick plats och uppmärksamhet. Ett halvsekel har gått. Knappast någon ser det längre som nödvändigt och naturligt att människor ska
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
166
behöva lämna sina hem när de går i pension och flytta ihop med människor som de kanske bara har födelseåret gemensamt med. Att åldras innebär inte längre att bo på ett särskilt sätt, avskild från övriga samhället. Människor i högre åldrar kan nu på ett helt annat sätt forma sina liv och sin vardag.
Ivar Lo Johanssons framtidsbild var tydlig och kraftfull. Den handlade om att göra åldrandet till en naturlig del av människors liv. I viktiga delar har den förverkligats. Vår framtidsbild har ytterst samma syfte, även om förutsättningarna nu på många sätt både är annorlunda och bättre än för ett halvsekel sedan.
3.3 Människans värde och väl – våra etiska utgångspunkter
SENIOR 2005 bedömer: Äldrepolitiken behöver, som all annan politik, en värdegrund som hävdar människans värde och människans väl.
Att arbete med politiska mål handlar i hög grad om att göra etiska bedömningar. Äldrepolitiken behöver, som all annan politik, en värdegrund. Vi vill sammanfatta en sådan värdegrund med formuleringen människans värde och väl. Utifrån grundläggande idéer om det lika och höga människovärdet och med en inriktning mot människans väl och ett gott liv, kan vi också hävda andra värden och normer som t.ex. mänskliga och medborgerliga fri- och rättigheter, humanitet och solidaritet. En utförligare diskussion av etik för äldrepolitik som exempel på etiska övervägande i politiskt arbete finns i bilagedel A, som skrivits av etikern Erik Blennberger.
3.3.1 Vår etiska grundsyn
Människans värde
Idén om det höga och lika människovärdet uttrycker en grundläggande värdeerfarenhet knuten till den mänskliga existensen. Vi ser denna idé som ett slags generell kärleksförklaring till människan och det mänskliga livet. Människovärdet är inte beroende av en persons samhällsnytta och sociala status, inte heller av personens
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
167
egen livsuppskattning eller självkänsla. Det är ett grundvärde för hur vi ser på andra och oss själva.
En klassisk formulering av det lika människovärdet återfinns i den gyllene regeln i Jesu bergspredikan i Matteusevangeliet: ”Allt vad ni vill att människorna skall göra för er, det skall ni också göra för dem” (Matt 7:12). Denna princip finns också i andra religioner. Den tyske filosofen Immanuel Kant har formulerar en variant av principen i sitt s.k. kategoriska imperativ. Denna variant innebär att man ska handla enligt grundregler som man kan önska att alla andra också följer: ”Handla så, att du alltid använder människonaturen … även som ett ändamål och aldrig blott som ett medel”. Idén om ett högt och lika människovärde uttrycks också i kärleksbudet i Tredje Moseboken och även i Nya testamentet: ”Du skall älska din nästa som dig själv” (3 Mos 19:18, Matt 22:39).
Den värdeerfarenhet som uttrycks i sådana texter kan ges olika uttryck, relateras till olika livsåskådningar och kombineras med olika argument om människans egenskaper och möjligheter. Den grundläggande bejakelsen av det mänskliga livets höga värde och människors lika värde står i samband med normer och värden om mänskliga och medborgerliga rättigheter, om humanitet och solidaritet. Det innebär t.ex. också en rätt till integritet och en uppmärksamhet på jämlikhetsinriktade rättviseprinciper. Vi uppfattar människovärdesprincipen som en nödvändig bas för etiken. Men i många bedömningssituationer ger denna princip knapphändiga kriterier för hur vi ska handla. Människovärdesprincipen är nödvändig, men inte tillräcklig för etiska bedömningar. Vi behöver också fråga efter vad ett gott liv och ett gott samhälle består av och hur det kan skapas. Det är den klassiska frågan om människans väl.
Människans väl
Frågor om människans väl handlar om vad ett gott liv och ett gott samhälle innebär. För att kunna besvara sådana frågor behövs etiska bedömningar av konsekvenser av olika handlingssätt. Man talar därför om konsekvensetik. En konsekvensetik som kombineras med idén om det lika människovärdet innebär att den regel eller handling är rätt som sammantaget sannolikt ger bästa möjliga konsekvenser med hänsyn till alla som är berörda av regeln eller handlingen.
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
168
Konsekvensetiken uppmärksammar främst människors faktiska upplevelser och förhållanden. Men detta intresse för människans väl förutsätter, som vi ser det, att människolivet i sig är obetingat värdefullt, oavsett dess erfarenheter och egenskaper. Varför skulle människors upplevelser och förhållanden tas på allvar om inte människan först – oavsett sina upplevelser – har ett grundläggande och obetingat värde?
På motsvarande sätt bör den som främst hävdar människans värde också vara uppmärksam på människans väl.
Både människovärdesidén och olika varianter av konsekvensetik rymmer filosofiska komplikationer och det gör naturligtvis också en kombination av dessa två idéer. Det finns också möjliga spänningar mellan dessa principer. Människovärdesprincipen med dess fokusering av varje människas höga värde kan också användas som en restriktiv princip för hur en konsekvensetik bör tillämpas. Det finns dessutom osäkerheter i bedömningen av olika konsekvenser. Hur blir dessa för olika berörda aktörer? Hur ska man väga kort- och långsiktiga konsekvenser mot varandra? De konsekvensetiska bedömningarna varierar också beroende på hur man svarar på frågan om vad människans väl egentligen består av.
Vad har egenvärde för ett gott liv, till skillnad från sådant som bara har ett instrumentellt värde och utgör ett medel för ett gott liv? En möjlighet är att se livsglädje och välbefinnande som det enda egenvärdet. Ett andra alternativ är att hävda att människans väl är att få sina önskningar uppfyllda i så hög grad som möjligt, oavsett vad önskningarna går ut på. Ytterligare ett alternativ, som kan ges många varianter, är att förstå det goda livet som människans självförverkligande utifrån ett flertal olika egenvärden. Bland sådana egenvärden kan livsglädje och välbefinnande ha stor betydelse, men inte som enda egenvärde utan tillsammans med andra värden som t.ex. kunskap, frihet, kärlek, samhällelig delaktighet och en existentiell självförståelse. Det är vanligtvis en sådan pluralistisk uppfattning med flera egenvärden som tas för given i politik och offentliga verksamheter.
I detta slutbetänkande uppmärksammar vi flera värden för enskilda individer och för samhället som ligger inom politikens räckvidd. Dessa kan både ses som egenvärden och som instrumentella värden. Vi utgår från att idén att människans väl och självförverkligande utgörs av flera olika grundvärden. Detta kan också uttryckas som vi att tillämpar en pluralistisk värdebejakelse i vårt arbete. Men frågan om vad som ytterst har egenvärde i livet är
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
169
naturligtvis inget som en statlig utredning kan besvara. Vad som har instrumentell betydelse och vad som utgör egenvärden är främst en fråga för den enskilde individen.
Etiska argument utifrån människans värde och väl
Flera centrala etiska värden och normer kan relateras till idéerna om människans värde och väl. Det gäller inte minst teorier om mänskliga och medborgerliga fri- och rättigheter, humanitet och solidaritet. Vi kan hävda rättigheter, företräda humanitet och vara solidariska mot bakgrund av att vi hävdar det höga och lika människovärdet och är angelägna om människans väl. Mot den bakgrunden finner vi det också angeläget att det finns en välfärd som skapar trygghet, att människors integritet och självbestämmande respekteras och att det sker en rättvis resursfördelning utifrån en grundläggande jämlikhet. Samhällelig delaktighet och demokratiskt inflytande har också sin grund i idéerna om människans värde och väl.
Det finns också etiska argument som framstår som mindre relevanta utifrån människans värde och väl. Det gäller t.ex. idén att äldres personers välfärd skulle vara en form av samhällelig ”återbetalning” från samhällets sida. De som ”byggde upp landet” skulle då ha en särskilt rätt att kräva samhälleliga motprestationer i ett senare livsskede. Ett sådant återbetalningsargument är rimligt i fråga om prestationsbaserade socialförsäkringar, men de bör inte användas för att generellt motivera välfärdsinsatser för äldre människor. Om en sådan prestationsbaserad återbetalningsprincip skulle användas för offentlig vård och omsorg skulle vissa medborgare riskera att ställas utanför.
3.3.2 Etik och prioriteringar
Människans värde och väl – och flera av de värden och normer som hör samman med dessa positioner – har också relevans för prioriteringsbedömningar mellan och inom olika delar av samhället. Människovärdesprincipen innebär att alla i grunden har samma värde och samma rätt. Prioriteringar får alltså inte göras utifrån att människor värderas olika.
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
170
Prioriteringar med hänvisning till människans väl innebär att vi främst uppmärksammar vilka konsekvenser som prioriteringar får för människors möjligheter till ett gott liv. Frågan om människans väl är nyckelfrågan för prioriteringsdiskussioner. Från den ansatsen finner vi att människors varierande behov har betydelse för prioriteringar. Om insatserna svarar mot påtagliga behov kan de förstärka möjligheterna till ett gott liv. Dessutom bör tillgängliga resurser utnyttjas och insatser göras med effektivitet. Då blir de samlade goda effekterna större för människans väl.
Detta resonemang svarar mot de tre prioriteringsprinciper som föreslås i Prioriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). De handlar om människovärde, behov och kostnadseffektivitet. Men dessa tre principer är knappast tillräckliga. Det behövs också idéer om vad människans väl egentligen består av, vad som har egenvärde i livet. Dessutom kan en kombination av idéerna om människans värde och väl aktualisera principer om rättvisa och om mänskliga och medborgerliga rättigheter, som bildar icke förhandlingsbara krav i vissa prioriteringssituationer.
3.3.3 Etik i andra officiella texter
Många officiella texter, inte minst statliga utredningar, innehåller etiska positioner och inslag av etisk argumentation. Den kombination av människovärdesidén och konsekvensetik som vi argumenterar för står, så vitt vi kan se, inte i strid med bedömningar och slutsatser från andra kommittéer som under det senaste decenniet arbetat med de frågor vi uppmärksammar. Medan etiska positioner och argument är vanliga i officiella texter som behandlar hälso- och sjukvårdsfrågor är de dock mer sällan tydligt uttalade inom fler andra områden som vi behandlar i detta slutbetänkande, t.ex. när det gäller arbetsliv, demokrati, kultur och fritid, folkhälsa och boende.
Människovärdesidén är ofta förutsatt och ibland direkt uttalad i officiella texter, men någon enhetlig linje går knappast att urskilja ens i officiella texter inom ett mera begränsat område som t.ex. äldrepolitik.
Konsekvensetiska bedömningar har en central plats i statliga utredningar, även om konsekvensetiken inte artikuleras som en etisk grundposition. Någon lika tydlig ansats att förena människans värde och väl har inte funnits i etiska analyser och förslag från
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
171
andra kommittéer. I utredningen Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21) uppmärksammas t.ex. värden som trygghet, självbestämmande, integritet och delaktighet. I huvudsak uppmärksammas samma normer i Ett samhälle för alla. Handikapputredningens slutbetänkande (SOU 1992:52). Betydligt fler värden och normer aktualiseras i betänkandet Döden angår oss alla (SOU 2000:6) från Kommittén om vård i livets slutskede. I denna utredning utvecklas också en ”etisk plattform” i ett särskilt kapitel där människovärdesprincipen får en framträdande roll. Dessutom erinras om fyra välkända etiska principer: att göra gott (godhetsmaximeringsprincipen), inte skada (lidandeminimeringsprincipen), vara rätt- vis (rättviseprincipen) och att låta den enskilde bestämma själv (självbestämmandeprincipen). Godhetsmaximeringsprincipen och lidandeminimeringsprincipen kan delvis ses som konsekvensetiska principer och i kapitlet ges också andra uttryck för att det finns åtskilliga valsituationer vad gäller vård i livets slutskede som måste bedömas utifrån de förväntade konsekvenserna.
Förenta Nationernas 46:e generalförsamling antog år 1991 en resolution (FN 1991) med principer för hur man ska förstå ett gott liv för äldre personer. Huvudrubrikerna i deklarationen är Independence, Participation, Care, Self-fulfillment samt Dignity (oberoende, deltagande, vård, självförverkligande samt värdighet). Av dessa värden är främst självförverkligande av kategorin egenvärde som uttryck för människans väl, de andra kan ses som instrumentella värden för att ge förutsättningar för självförverkligandet och/eller som värden och normer direkt knuten till människovärdesprincipen.
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
172
3.4 Mål och inriktningar
SENIOR 2005 föreslår:
1. Ersätt de nuvarande nationella målen för äldrepolitiken med två nya mål, ett som avser trygghet och ett som avser utveckling:
− Trygghetsmålet: Alla människor skall kunna åldras i självständighet med möjligheter att vara aktiva och ha inflytande över vardagslivet samt med tillgång till god vård och omsorg.
− Utvecklingsmålet: Alla människor skall oavsett ålder kunna utvecklas som individer, påverka och bidra till samhällsutvecklingen samt bemötas med respekt.
2. Komplettera de nationella målen för äldrepolitiken med fem inriktningar för det fortsatta arbetet
− fem nycklar till fram-
tiden
− Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
− Bryt åldersbarriärer
− Planera för aktivt åldrande
− Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
− Tydliggör och säkerställ det offentliga ansvaret för vård och omsorg om äldre människor.
3.4.1 Nationella mål
Vårt uppdrag är att skapa förutsättningar för att de nuvarande målen ska kunna uppnås, men vi har också i uppdrag att föreslå förändringar av målen i den utsträckning som vi finner att det behövs.
Nuvarande mål
Riksdagen beslutade år 1998, i samband med att den nationella handlingsplanen för äldrepolitik antogs, om nationella mål för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307). Syftet med dessa mål var att skapa tydlighet om vad alla berörda aktörer bör eftersträva inom äldrepolitiken. De nationella målen lyder:
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
173
Äldre människor skall
• kunna åldras i trygghet och med bevarat oberoende
• kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag
• bemötas med respekt
• ha tillgång till god vård och omsorg.
Formuleringen bygger på de principer för äldre människor som FN:s generalförsamling antog år 1991 (FN 1991). Dessa principer är Independence, Participation, Care, Self-fulfillment samt Dignity. De tre första principerna har i stort sett direkt överförts till de nationella målen, men stuvats om något. Den femte principen har översatts med ”bemötas med respekt” och inte med t.ex. ”åldras i värdighet”. Den fjärde principen, som avser Self-fulfillment, har inte uttryckligen tagits med i de nationella målen. Indirekt kan den kanske anas i formuleringen om aktivt liv och inflytande i samhället och vardagen, men i så fall utan det engelska begreppets associationer till utvecklingsmöjligheter även i hög ålder. I FN:s principer anges Self-fulfillment avse möjligheter att fullt utveckla sin potential och ha tillgång till samhällets resurser för utbildning, kultur, andligt liv och rekreation.
I den nationella handlingsplanen för äldrepolitik betonar regering och riksdag att avgränsningen av vilka som är ”äldre” skiftar mellan olika delar av samhället. I arbetslivet klassas många som äldre vid 55 års ålder, ibland redan vid 45 års ålder. I politik och näringsliv går det en åldersgräns vid 60
−65 års ålder. Inom vård och omsorg blir effekterna av förändringar under åldrandet tydliga ofta vid 75 eller 80 års ålder.
Internationella dokument
Under år 2002 fastställdes innehållet i ett par FN-dokument av betydelse för den svenska äldrepolitiken. Vid FN:s andra världsäldremöte i Madrid antogs en ny internationell handlingsplan för åldrande och äldre människor (FN 2002c). I handlingsplanen bekräftas de fem principer från 1991 som de nationella målen utgår från. Handlingsplanen fullföljer på många sätt intentioner och uttalanden i den handlingsplan som antogs vid FN:s första världsäldremöte i Wien år 1982. Den demografiska utvecklingen tycks dock ha skärpt medvetenheten om de samhällsekonomiska värden
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
174
som aktualiseras i ett längre perspektiv. Den nya handlingsplanen innehåller relativt omfattande avsnitt om äldre personers möjligheter till avlönat arbete och annan sysselsättning av betydelse för samhället. I den nya handlingsplanen är också livsloppsperspektivet tydligt och strävan efter integrering av äldrefrågor inom andra politikområden ett återkommande tema.
Den nya handlingsplanen innehåller tre huvudavsnitt: Introduction, Recommendations for action och Implementation and follow-up. Rekommendationerna till åtgärder omfattar tre prioriterade inriktningar (priority direction): Older persons and development, Advancing health and well-being into old age och Ensuring enabling and supportive environments. Under varje sådan prioriterad inriktning anges ett antal frågor (issues) och mål/syften (objectives) för olika insatser. Genom den globala ansatsen är bredden på de frågor som behandlas mycket stor, och det är svårt att hitta exempel på relevanta frågeställningar som inte alls berörs. Samtidigt medför ambitionen att täcka situationen i alla delar av världen att de mål/syften som anges inte kan vara särskilt konkreta. Varje enskilt land ansvarar för implementeringen av den nya handlingsplanen. Ansvaret för att följa upp dessa insatser ligger på FN:s kommission för social utveckling (ESA).
För Europas del följdes mötet i Madrid upp genom UNECE:s – dvs. FN:s råd för ekonomisk och social utveckling i Europa – ministerkonferens om åldrande i Berlin. Vid mötet antogs en politisk deklaration och en regional strategi för att implementera den handlingsplan som antogs i Madrid (FN 2002a och b). Implementeringsstrategin framhäver tydligt betydelsen av mainstreaming av äldrepolitiken. Frågor om hur äldre personer ska kunna bidra till social, politisk och ekonomisk utveckling ges också stor vikt i strategin. När det gäller vård- och omsorgsfrågorna bygger strategin till stor del på förutsättningarna i familjebaserade modeller medan förutsättningarna på lång sikt för t.ex. den modell som finns i de skandinaviska länderna knappast alls behandlas. Varje enskilt land ansvar för att förverkliga och följa upp implementeringsstrategin.
Implementeringsstrategin är byggd på tio åtaganden (commitments):
• To mainstream ageing in all policy field with the aim of bringing societies and economies into harmony with demographic change to achieve a society for all ages
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
175
• To ensure full integration and participation of older persons in society
• To promote equitable and sustainable economic growth in response to population ageing
• To adjust social protection systems in response to demographic changes and their social and economic consequences
• To enable labour markets to respond to the economic and social consequences of population ageing
• To promote life-long learning and adapt the educational system in order to meet the changing economic, social and demographic conditions
• To strive to ensure quality of life at all ages and maintain independent living including health and well-being
• To mainstream a gender approach in an ageing society
• To support families that provide care for older persons and promote intergenerational and intra-generational solidarity among their members
• To promote the implementation and follow-up of the regional implementation strategy.
Inför mötet i Madrid gav Europeiska kommissionen ut ett meddelande till rådet och Europaparlamentet om Europas reaktion på åldrandet i världen (EU 2002). I meddelandet fastslår kommissionen att åldrande inte är en fristående fråga som ska behandlas för sig. EU:s reaktion på åldrandet utvecklas därför som en del av en övergripande strategi, som omfattar de ekonomiska, sysselsättningsmässiga och sociala följderna av åldrande. Strategin syftar till att mobilisera den fulla potentialen hos alla människor i alla åldrar. Det förutsätter att lämpliga åtgärder inte bara inriktas på dem som nu är äldre. Att anpassa sig på ett bra sätt till en allt äldre befolkning är en fråga för människor i alla åldrar. Åtgärder och metoder för ett aktivt åldrande betonas i EU:s strategi. Särskilt gäller detta ett livslångt lärande, att arbeta längre, att gå i pension senare och gradvis, att vara aktiv efter pensioneringen och att delta i åtgärder för att öka kompetensen och förbättra hälsan. EU vill främja ett samhälle för alla åldrar och uppmuntra åldersintegrering på alla områden i det ekonomiska och sociala livet. Kommissionen vill därför utreda i vilken utsträckning som nuvarande åtgärder främjar strategier för ålderssegregering eller åldersintegrering.
EU har också satt vårdfrågor på dagordningen i ljuset av en åldrande befolkning. Bakgrunden är att de olika modeller för att
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
176
finansiera och organisera vård och omsorg om äldre människor som finns inom unionen på olika sätt kommer att påverkas av den demografiska förändringen i Europa. Det gäller både den skandinaviska modellen, med skattebaserad vård och omsorg, och de kontinentala modeller som baseras på ett uttalat anhörigansvar. EU betonar att den långsiktiga hållbarheten i dessa system är en central framtidsfråga, men också att denna måste lösas i respektive land och inom ramen för respektive system.
Europeiska rådet erinrade i Lissabon i mars 2000 om att de sociala skyddsnäten måste reformeras, så att de fortsätter att ge en god hälso- och sjukvård. I Göteborg begärde Europeiska rådet i juni 2001 att rådet skulle förbereda en första rapport för Europeiska rådet under år 2002 om riktlinjerna i fråga om hälso- och sjukvård samt äldreomsorg. Avsikten är att resultatet av detta arbete ska införlivas i de allmänna riktlinjerna för den ekonomiska politiken. Frågor om hälso- och sjukvård och äldreomsorg behandlas i ett meddelande från kommissionen om stöd till de nationella strategierna för säkerställande av en hög nivå av social trygghet (EU 2003b). I meddelandet konstaterar kommissionen att vårdsystemen i unionen står inför utmaningen att samtidigt nå tre mål: tillgång till vård för alla, en hög kvalitetsnivå på vårdutbudet och finansiell hållbarhet i systemen. Tre politikområden lyfts fram som väsentliga för anpassning och reformer: folkhälsopolitiken och främjande av en hög hälsoskyddsnivå, förbättring av statsfinansernas kvalitet och hållbarhet samt fördjupning av den inre marknaden.
Förslag nr. 1
Tanken att uppställa nationella mål som brännpunkter för insatser av olika aktörer är riktig. Möjligen finns det skäl att tveka inför användningen av ordet ”mål” i detta sammanhang. Om syftet med målformuleringarna är att skapa ett samlande fokus för en mängd åtgärder inom olika områden så innebär det att målen svårligen kan bli så avgränsade och tydliga att de i någon rimlig mening kan följas upp. Vi väljer dock att även i fortsättningen använda ordet ”mål” i detta sammanhang eftersom nationella mål har blivit en etablerad term i det politiska språkbruket också inom flera andra områden under senare år.
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
177
De nuvarande nationella målen lyfter fram viktiga aspekter på äldrepolitiken, men de rymmer också några problem. Detta blir tydligt om man ser dem i ljuset av de framtida utmaningar som vi pekar på i kapitel 2. Dessa brister framträder även i förhållande till de FN-dokument som antogs vid mötena i Madrid och Berlin år 2002. I första hand ligger problemet, som vi ser det, i det kategoritänkande som målen ger prov på genom att ställa en bestämd uppfattning om hur ”äldre människor” ska ha det i centrum för politiken. Vi vill istället tydligare lyfta fram åldrandet som gemensam nämnare, samtidigt som vi vill understryka åldrandets variationer och mångsidighet genom att föra in ett mer uttalat individperspektiv i de nationella målen. Vi vill också markera att de målsättningar som äldrepolitiken ytterst ska syfta till att uppnå i praktiken avser människor i alla åldrar och inte enbart människor som av olika skäl räknas som ”äldre”.
Vi föreslår därför att de nuvarande nationella målen för äldrepolitiken ersätts med två nya mål, ett som avser trygghet och ett som avser utveckling:
• Trygghetsmålet: Alla människor skall kunna åldras i självständighet med möjligheter att vara aktiva och ha inflytande över vardagslivet samt med tillgång till god vård och omsorg.
• Utvecklingsmålet: Alla människor skall oavsett ålder kunna utvecklas som individer, påverka och bidra till samhällsutvecklingen samt bemötas med respekt.
Genom dessa två mål, som innefattar och utvecklar det som står i dagens mål, tror vi att äldrepolitikens dubbelhet blir tydlig. Det handlar både om individ och samhälle, både om människans värde och människans väl, både om insatser för äldre människor och insatser av äldre människor själva. De båda målen skiljer också mellan sådant som främst har att göra med åldrandets biologiska och psykiska innebörder, och sådant som främst har att göra med den betydelse som hög ålder har i sociala och kulturella sammanhang.
Vi tror också att det ligger ett värde i att lyfta fram just trygghet och utveckling som nyckelbegrepp. Ordet trygghet används ofta på ett diffust sätt i det politiska språket. Här knyts ordet till några preciserade innebörder och blir inte – som ofta annars – en oklar term för allt som har att göra med t.ex. äldre människors möjligheter att leva sina liv. Ordet utveckling har, så vitt vi vet, aldrig
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
178
tidigare använts i officiella texter om äldre människor i Sverige, utan har enbart knutits till texter om personer i yngre åldrar. Genom att uppställa ett tydligt utvecklingsmål markerar vi både möjligheterna till personlig utveckling under åldrandet – som FN lyft fram i sin princip om Self-fulfillment – och betydelsen av att äldre människor ses som en resurs i samhällsutvecklingen, vilket är en prioriterad punkt i dokumenten från FN:s möten i Madrid och Berlin år 2002.
I vårt förslag till nya nationella mål föredrar vi att översätta FN:s princip om Independence med ”självständighet” istället för med ”fortsatt oberoende”, som det står i de nuvarande nationella målen. Dels finns den grundläggande frågan om man som människa överhuvudtaget kan leva utan att vara beroende av andra. Dels finns det skäl att fundera över om det är rimligt att ha ett politiskt mål som säger att åldrandet ska ske med fortsatt oberoende när det för de allra flesta förr eller senare leder till allt större beroenden av formella och informella vård- och omsorgsgivare. FN lyfter fram sex aspekter av Independence. Ett genomgående tema i dessa är den enskilde individens möjligheter till självständighet och självbestämmande. Det innebär att FN snarare beskriver en livssituation där äldre människor kan välja och påverka de olika delar av tillvaron som han eller hon är beroende av än en tillvaro fri från beroenden.
3.4.2 Prioriterade inriktningar
Inom flera andra politikområden har nationella mål kompletterats med inriktningsmål, som tydligare anger vägar för de insatser som krävs för att uppnå de nationella målen. Sådana inriktningsmål saknas i dag inom äldrepolitiken. Vi anser att de nationella mål som vi föreslår bör kompletteras med prioriterade inriktningar för politiska insatser.
I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) anger vi fyra nycklar till framtiden i syfte att ange några huvudprinciper för den framtida äldrepolitiken. Dessa fyra nycklar har fått stark uppslutning bland remissinstanserna och vi har därför valt att låta dessa utgöra grunden för de prioriterade inriktningar som vi föreslår här.
Inför de hearingar om vård och omsorg om äldre människor som vi genomförde i början av år 2003 presenterade vi ett underlag där det ingick ett förslag till en femte nyckel till framtiden. Syftet med
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
179
denna nyckel angavs vara att för samhälle, organisationer, företag och enskilda individer i olika åldrar förtydliga det gemensamma ansvaret för äldre i behov av vård och omsorg. Även denna nyckel bemöttes positivt och vi har tagit med den bland de prioriterade inriktningarna. Vi har dock valt att formulera den något annorlunda. För att undvika missförstånd använder vi nu formuleringen det offentliga åtagandet. Och för att betona vikten av långsiktigt hållbara lösningar anger vi nu att det offentliga åtagandet både behöver tydliggöras och säkerställas.
Förslag nr. 2
Hela samhället måste mobiliseras för att i god tid möta de utmaningar som följer med en åldrande befolkning. Äldrepolitiken ska bidra till att de nationella målen kan uppnås på lång sikt genom att främja, stödja och initiera insatser som leder till en sådan mobilisering. I detta har insatser för att stärka individens möjligheter till eget ansvarstagande under åldrandet en nyckelroll. Äldrepolitiken bör därför omfatta insatser inom fem prioriterade inriktningar
− fem nycklar till framtiden. Varje sådan inriktning bör omfatta två eller flera områden, där delmål formuleras och konkreta åtgärder vidtas. Dessa inriktningar, som presenteras mer utförligt i kapitel 4
−8, är:
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
• Öka människors vilja och möjligheter att arbeta till pensioneringen och längre
• Öka och ta till vara äldre människors engagemang i politiska beslutsprocesser, kulturliv och social ekonomi
• Öka möjligheterna för människor med utsatta livslopp att vara aktiva och delaktiga i samhället under åldrandet
Bryt åldersbarriärer
• Synliggör och bekämpa negativ särbehandling på grund av hög ålder
• Stärk utvecklingen av ny teknik för äldre människor
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
180
Planera för aktivt åldrande
• Öka människors möjligheter att ta ansvar för sin hälsa under åldrandet
• Öka människors möjligheter att ta ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet
• Förbättra kunskaperna om vad tillgång till service i hemmet betyder för självständighet och hälsa under åldrande
• Stärk förutsättningarna för ett aktivt åldrande för äldre människor som behöver vård och omsorg
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
• Beakta oftare effekter på förhållandet mellan åldersgrupper vid alla politiska beslut och i all samhällsplanering
• Öka möjligheterna till möten mellan människor över generationsgränser
Tydliggör och säkerställ det offentliga ansvaret för vård och omsorg om äldre människor
• Bredda och fördjupa de politiska processer som formar det offentliga åtagande för vård och omsorg om äldre människor
• Följ upp prioriteringar och utveckla prioriteringsunderlag inom vård och omsorg om äldre människor
• Formulera en kvarboendeprincip
• Förtydliga stödet till anhöriga/närstående till äldre människor som behöver vård och omsorg.
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
181
3.5 Genomförande, uppföljning och utvärdering
SENIOR 2005 föreslår:
3. Arbetet med att uppnå de nationella målen för äldrepolitiken bör bygga på en samlad strategi som vilar på två pelare: – Inkludera frågor om åldrande och äldre människor inom andra berörda politikområden – Urskilj och säkerställ de lösningar som behövs just för människor över en viss ålder.
4. En nationell ledningsgrupp för äldrepolitik bör inrättas inom regeringskansliet för att hålla ihop arbetet med att genomföra och följa upp samt organisera samverkan mellan flera berörda departement och regelbunden rapportering till riksdagen, som ansvarar för att utvärdera de äldrepolitiska insatserna utifrån uppställda mål.
5. Ansvaret hos regering och riksdag bör kompletteras med ett sektorsansvar hos olika berörda myndigheter, liknande det som finns inom bl.a. ungdomspolitiken och handikapppolitiken.
6. Regeringen bör tillsätta en kommitté som utreder både de samhällsekonomiska och regionala effekterna av en åldrande befolkning i syfte att skapa bred politisk enighet om långsiktigt hållbara lösningar.
7. Regeringen bör utreda tillämpning av och metoder för mainstreaming i politiken, dvs. vilka områden som bör inkluderas i olika politikområden och hur detta kan ske på bästa sätt.
8. Regeringen och andra berörda aktörer bör uppmärksamma de utmaningar som följer med en åldrande befolkning inom arbetet med långsiktig hållbarhet inom ramen för det omfattande arbetet med Agenda 21 och Habitat som redan pågår i landet.
9. Regeringen bör se över arbetet med värdegrundsfrågor inom olika politikområden i syfte att skapa en mer enhetlig etisk grundhållning inom dessa. 10. Fördjupa erfarenhets- och kunskapsutbyte med andra länder när det gäller möjligheterna att möta de utmaningar som följer med en åldrande befolkning, såväl inom Norden och EU som inom FN.
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
182
3.5.1 Strategi
Den nationella handlingsplanen för äldrepolitik innehöll ingen uttalad strategi för hur de mål som formulerades skulle kunna uppnås med politiska åtgärder. Detta har bidragit till att skapa en otydlighet om syftet med äldrepolitiken. Ska äldrepolitiken vara ett komplement till arbetet inom andra politikområden, eller ska den ta över frågor från andra sektorer? Vi anser att en samlad strategi för det fortsatta arbetet med äldrepolitik är nödvändig. En sådan strategi kan i själva verket vara ett av äldrepolitikens viktigaste bidrag till det politiska arbetet på nationell, regional och lokal nivå. Den strategi som vi föreslår här bygger på våra överväganden ovan om äldrepolitikens roll, nationella mål och prioriterade inriktningar.
Förslag nr. 3
Vi föreslår att arbetet med att uppnå de nationella målen för äldrepolitiken följer en samlad strategi, byggd på två pelare:
• Inkludera frågor om åldrande och äldre människor inom andra berörda politikområden
• Urskilj och säkerställ de särskilda lösningar som behövs för äldre människor.
Inkludering inom andra politikområden innebär att de äldrepolitiska frågorna måste synliggöras och integreras inom andra politikområden så långt det är möjligt. Ett sådant arbetssätt är den bästa vägen att uppnå de äldrepolitiska målen när det handlar om att stärka och ta till vara äldre människors egna resurser och främja ett eget ansvarstagande inför åldrandet. Alternativet skulle vara att bygga upp en särskild kulturpolitik för äldre, en särskild trafikpolitik för äldre etc. Ytterst handlar denna del av strategin om att skapa förutsättningar för att alla berörda aktörer mobiliseras i arbetet: statliga myndigheter, kommuner, landsting, organisationer, samfund, företag och enskilda människor. För att detta ska vara möjligt krävs fördjupade kunskaper om och ökad uppmärksamhet på bl.a. genusfrågor, situationen för äldre invandrare, regionala förutsättningar, ekonomiska förhållanden och skillnader mellan åldersgrupper framöver. I dag görs förbluffande lite på nationell nivå av allt detta. Även regionalt och lokalt behöver detta arbetssätt
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
183
utvecklas. En stor del av innehållet i kapitel 4
−8 är avsett att utgöra
underlag för fortsatta sådana insatser.
Denna del av strategin har en stark förankring i de FN-dokument som antogs i Madrid och Berlin år 2002, där mainstreaming är en bärande tanke. Idén om mainstreaming har också lyfts av den kände engelska äldreforskaren Alan Walker från universitet i Sheffield, som bl.a. hållit i de Eurobarometrar om åldrande som genomfördes under 1990-talet. Walker har understrukit vikten av att integrera äldrepolitiska insatser inom andra politikområden, forma insatser ur ett livsloppsperspektiv och undvika att enbart se insatser för att möta konsekvenserna av en åldrande befolkning utifrån en avgränsning av äldre personer som en särskild grupp (Walker 2002).
Att urskilja och säkerställa de särskilda lösningar som behövs för äldre människor innebär att identifiera, motivera och trygga dessa lösningar på lång sikt. Det kan handla om lösningar för att under en begränsad tid främja arbetet med att uppnå de äldrepolitiska målen, t.ex. ett tidsbegränsat nationellt projekt för äldre i arbetslivet (se avsnitt 4.2). Men det kan också handla om lösningar som permanent tillförsäkrar äldre människor olika rättigheter till exempelvis ekonomisk trygghet eller vård och omsorg.
3.5.2 Ansvarsfördelning
Den nationella handlingsplanen för äldrepolitik fördelade endast ett ansvar för uppföljning inom vård- och omsorgsområdet till Socialstyrelsen och ett ansvar hos regeringen för samlad rapportering av utfallet av handlingsplanen till riksdagen. Till skillnad från de handlingsplaner och motsvarande som gäller inom en rad andra politikområden preciserades inget ansvar för genomförande eller för löpande uppföljning och utvärdering. Vi anser att sådana former behövs om äldrepolitiken överhuvudtaget ska kunna tas på allvar framöver.
Med den strategi som skisseras ovan behövs det en särskild äldrepolitik så länge frågor om åldrande och äldre människors förhållanden inte tillräckligt väl beaktas inom alla relevanta politikområden och samhällssektorer. Att sätta något exakt årtal för detta är sannolikt att överskatta möjligheterna att åstadkomma förändringar genom politiska åtgärder på nationell nivå. Däremot kan det
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
184
vara rimligt att sätta tidsgränser för uppföljningar och revideringar av äldrepolitikens mål, former och innehåll.
Förslag nr. 4
En nationell ledningsgrupp för äldrepolitik bör inrättas inom regeringskansliet för att hålla ihop arbetet med att genomföra och följa upp samt organisera samverkan mellan flera berörda departement och regelbunden rapportering till riksdagen, som ansvarar för att utvärdera de äldrepolitiska insatserna utifrån uppställda mål. En samlad utvärdering av äldrepolitiken bör göras av regering och riksdag för att bedöma resultat av och relevans hos mål, inriktningar, strategi, arbetsformer och insatser efter fem år. Underlag till denna utvärdering bör tas fram av en fristående aktör. Att organisera en särskild myndighet eller annan bestående institution för äldrepolitiska frågor skulle kunna innebära flera nackdelar. Bland annat skulle en sådan lösning kunna få till följd att äldre personer om möjligt ännu mer definieras efter kronologiska gränser än i dag och att någon inkludering inom andra politikområden inte anses behövlig.
Förslag nr. 5
Ansvaret hos regering och riksdag bör kompletteras med ett sektorsansvar hos olika berörda myndigheter, liknande det som finns inom bl.a. ungdomspolitiken och handikappolitiken. Det är angeläget att detta ansvar inte begränsas till vård- och omsorgsområdet. I sektorsansvaret bör det ingå att bedöma hur en inkludering av olika delar av äldrepolitiken bäst kan göras med de politikområden som dessa myndigheter redan arbetar med. Sektorsansvaret bör också omfatta precisering av indikatorer och kvantitativa delmål i den mån det finns underlag för detta. I anslutning till de olika områden som vi behandlar i kapitel 4
−8 diskuteras förutsättningarna för att arbeta med indikatorer och delmål. Vi har under vårt arbete mött ett stort intresse hos flera statliga myndigheter för de frågor vi behandlar. Det är uppenbart att det finns en betydande kompetens och ett betydande engagemang för äldrepolitiska frågor i vid mening som i dag i alltför liten utsträckning tas till vara av regering och riksdag. Flera statliga myndigheter kan ha avgörande
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
185
roller för att avhjälpa de allvarliga brister i kunskapsläge och analysunderlag som vi pekar på i detta betänkande. Men det förutsätter att de får konkreta uppdrag att göra detta samt de resurser som krävs för att arbeta med frågorna.
3.5.3 Nationella åtgärder inom andra politikområden
Som vi redan påpekat behövs det insatser inom många politikområden för att möta effekterna av en åldrande befolkning. Några av dessa berörs i kapitel 4
−8, men vi vill här lyfta fram fyra insatser som vi bedömer vara centrala på en mer generell nivå. Dessa åtgärder berör inte enbart äldre människors förhållanden, men kommer om de genomförs också att ha stor betydelse för dagens och morgondagens äldre i Sverige.
Förslag nr. 6
Regeringen bör tillsätta en kommitté som utreder både de samhällsekonomiska och regionala effekterna av en åldrande befolkning i syfte att skapa bred politisk enighet om långsiktigt hållbara lösningar. I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) uppmärksammade vi två stora frågekomplex som har avgörande betydelse för möjligheterna att bedriva äldrepolitik och som snabbt bör utredas av regeringen: den demografiska utvecklingens konsekvenser för samhällsekonomin och den demografiska utvecklingens effekter på lokal och regional nivå. Vi föreslår nu att regeringen låter utreda båda dessa frågor i nära anslutning till varandra.
När det gäller konsekvenser för samhällsekonomin bör utredningen bl.a. beakta olika långsiktiga scenarier med såväl nationella som globala perspektiv när det gäller tillgång till arbetskraft, tillväxt och sparande. Utredningen bör syfta till att förbättra Sveriges möjligheter att möta de utmaningar som följer med en åldrande befolkning och som faller utanför direktiven till SENIOR 2005, men som har avgörande betydelse för i stort sett alla frågor som vi behandlar här, inte minst inom vård- och omsorgsområdet. Rättighetsfrågor för människor i alla åldrar bör också belysas. När det gäller effekterna på lokal och regional nivå bör utgångspunkten vara människors möjligheter att leva och verka under hela livet i
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
186
olika delar av landet. De prognoser över den regionala utvecklingen som vi refererade i avsnitt 2.2 inger stor oro för möjligheterna att uppfylla de mål och arbeta med de inriktningar för äldrepolitiken som vi föreslår i stora delar av landet.
Förslag nr. 7
Regeringen bör utreda tillämpning av och metoder för mainstreaming i politiken. I vårt förslag till strategi för arbetet med att genomföra äldrepolitiken i avsnitt 3.5.1 föreslår vi att äldrepolitiska frågor inkluderas inom andra berörda politikområden. Detta förslag stämmer överens med grundtankarna om ”mainstreaming” inom andra tvärsektoriella områden, bl.a. jämställdhetspolitik, ungdomspolitik, integrationspolitik och handikappolitik. Det borde finnas goda möjligheter att ta till vara erfarenheter av angreppssätt och metoder från bl.a. dessa områden. Vi menar därför att det är dags att regeringen samlat utreder vilka områden som bör ”mainstreamas” och hur detta på bästa sätt kan ske genom samverkan över sektorsgränser och strategiskt viktiga insatser från regering och riksdag. I det arbetet bör även ingå att formulera en svensk term som kan användas istället för mainstreaming – ett ord som inte är lätt att förstå för alla.
Förslag nr. 8
Regeringen och andra berörda aktörer bör uppmärksamma de utmaningar som följer med en åldrande befolkning inom arbetet med långsiktig hållbarhet inom ramen för det omfattande arbetet med Agenda 21 och Habitat som redan pågår i landet. Sedan diskussionsbetänkandet gavs ut har arbetet med långsiktig hållbarhet uppmärksammats på olika sätt i Sverige och världen. FN:s världstoppmöte om hållbar utveckling hölls i september 2002 i Johannesburg. Regeringen har presenterat en skrivelse om långsiktig hållbarhet till riksdagen och en skrivelse om resultaten av mötet i Johannesburg (skr. 2001/02:179 och 2002/03:29). År 2003 presenterade Nationalkommittén för Agenda 21 och Habitat sitt slutbetänkande (SOU 2003:31). Trots att FN:s och den svenska regeringens arbete med hållbarhet omfattar såväl social som ekonomisk hållbarhet spelar frågor om en åldrande befolkning en blyg-
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
187
sam roll i det svenska materialet. Det finns skäl att understryka att konsekvenserna av de demografiska förändringarna uppmärksammas mer även i detta sammanhang. En intressant öppning för detta är den arbetsgrupp för hållbar utveckling som regeringen har beslutat inrätta under statsrådsberedningen och som bl.a. ska uppmärksamma just demografiska förändringar och dess konsekvenser för hållbarheten.
Förslag nr. 9
Regeringen bör se över arbetet med värdegrundsfrågor inom olika politikområden i syfte att skapa en mer enhetlig etisk grundhållning inom dessa. I denna översyn bör det ingå att ta ställning till om kommittéer och myndigheter på ett mer systematiskt och sammanhängande sätt bör redovisa etiska positioner och argumentera för dessa i utredningar och andra studier. Vi har haft den unika möjligheten att under flera år arbeta med frågor som berör flera politikområden och därför kunnat iaktta de skillnader som finns mellan etiska analyser och plattformar. Inte minst har vi kunnat konstatera att uttalade etiska reflektioner och argument är vanliga inom vissa områden, t.ex. hälso- och sjukvård, medan de ofta är mer outtalade inom andra områden. Som framgått bedömer vi att äldrepolitiken, i likhet med annan politik, bör ha en kritiskt utvecklad värdegrund som hävdar människans värde och människans väl. Men vi vill också peka på att den politiska kulturen överhuvudtaget skulle kunna vinna på en större nyansrikedom, ökad tydlighet och ibland också en redovisad osäkerhet i den etiska reflexionen. Tom etikretorik bör däremot undvikas. Arbetet med vilket språk vi använder och vilka värden och normer vi bejakar är en viktig del av del av ett vitalt samhällsliv.
3.5.4 Internationellt erfarenhets- och kunskapsutbyte
I FN:s internationella handlingsplan för frågor om åldrande från år 2002, och i den implementeringsstrategi för Europa som antogs samma år, framhålls betydelsen av fortsatt internationellt kunskaps- och erfarenhetsutbyte. De frågor som behandlas i dessa texter gäller många länder, inte minst de västeuropeiska länderna. Även om varje land måste hantera de demografiska utmaningarna
En ny dagordning för äldrepolitiken SOU 2003:91
188
utifrån sina förutsättningar, bl.a. de olika sociala trygghetssystemen, är behovet av fortsatta och intensifierade kontakter över nationsgränserna sannolikt mycket stort framöver.
I vårt diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) gav vi några exempel på arbetet med äldrepolitiska frågor i andra länder. Sedan betänkandet gavs ut har vi kommit i kontakt med fler sådana exempel som ligger nära vårt eget uppdrag. I Tyskland – ett av de länder som står inför de mest dramatiska demografiska förändringarna – avslutade en kommission inom Förbundsdagen under år 2002 ett sammanlagt närmare tioårigt utredningsarbete på temat en åldrande befolkning (Deutscher Bundestag 2002). Kommissionen har bestått av ledamöter från de politiska partier som är representerade i Förbundsdagen samt av ett tiotal experter. Slutresultatet innehåller analyser och förslag inom några särskilt prioriterade områden: pensioner, invandring, social trygghet samt hälso- och sjukvård. Ett genomgående tema i rapporten är solidaritet mellan generationer.
I Danmark har det statliga Teknologirådet under ett par år arbetat med ett projekt om ”det aldrende samfund” (Teknologirådet 2002). Teknologirådet, vars uppgift är att hjälpa såväl den danska regeringen som Folketinget med aktuellt underlag inom viktiga utvecklingsområden, har knutit till sig en ”fremtidspanel” med representanter för de politiska partier som är representerade i Folketinget. Tillsammans med en referensgrupp med experter inom olika områden har panelen arrangerat hearingar om vad en åldrande befolkning innebär samhällsekonomiskt, inom arbetslivet och för vård och omsorg. Under hösten 2002 arrangerades en avslutande hearing, där ordföranden i SENIOR 2005 var inbjuden för att presentera vårt arbete.
Förslag nr. 10
Fördjupa erfarenhets- och kunskapsutbytet med andra länder när det gäller möjligheterna att möta de utmaningar som följer med en åldrande befolkning. Lika lite som vi kan kopiera lösningar i länder med andra sätt att organisera t.ex. sociala trygghetssystem och vård och omsorg om äldre människor kan vi blunda för att de utmaningar som vi står inför delas av de flesta länder i vår närmaste omvärld. Den svenska regeringen har tidigare spelat en aktiv roll för att få till stånd det arbete som nu pågår om hållbarheten i de
SOU 2003:91 En ny dagordning för äldrepolitiken
189
olika vård- och omsorgslösningar som finns inom EU. EU bör också vara en intressant arena för studier och diskussioner som gäller äldre personers delaktighet i arbetsliv, kulturliv, social ekonomi och förhållandet mellan generationerna.
Också Norden bör vara en intressant arena för studier och diskussioner, inte minst när det gäller vård- och omsorgsfrågor och andra frågor om social trygghet där de nordiska länderna har likartade välfärdsmodeller och finansieringsformer för välfärden. Beredningen har under sitt arbete kommit i kontakt med flera intressanta arbeten i de andra nordiska länderna, både när det gäller äldre i arbetslivet och andra områden. När det gäller sambandet mellan kultur och hälsa pågår sedan flera år ett nordiskt samarbete som från svensk sida följts av bl.a. Statens Kulturråd. Även inom detta område finns det viktiga likheter, men också intressanta skillnader, mellan de nordiska länderna, där forskningen och utvecklingsarbetet om kultur och hälsa varit intensiv i bl.a. Norge under senare år.
Även kontakter med andra länder som arbetat framgångsrikt med vissa områden bör fördjupas, inom ramen för internationella organisationer eller genom direkta kontakter mellan svenska myndigheter och dessa länder. Det gäller bl.a. arbete med kontakter över generationsgränser i Japan, USA och andra länder och som uppmärksammats av UNESCO (se kapitel 7).
3.6 Konsekvenser av våra förslag
De åtgärder som föreslås i detta slutbetänkande är främst inriktade på att förbättra förutsättningarna för den utveckling som vi vill se på längre sikt. Det handlar bl.a. om insatser för att starta processer av olika slag samt för att initiera och förstärka forskningen inom olika områden. Vi anger dock i några fall även att regelverk och användningen av statliga styrmedel bör ses över eller förändras. Sammantaget innebär detta att vi inte föreslår nya åtaganden för någon aktör eller så omfattande statliga insatser att dessa inte kan klaras inom ramen för de prioriteringar som regeringen kontinuerligt måste göra inom ramen för sina budgetar. Vi är dock medvetna om att bl.a. de förslag vi presenterar om ett nationellt projekt för äldre i arbetslivet, en försöksverksamhet för service i hemmet och ökad tillgänglighet i boendet kan kräva mer ingående bedömningar av konsekvenser och resursbehov innan de genomförs.
191
4 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
4.1 Varför behöver ålderstrappan rivas?
SENIOR 2005 bedömer: Med flexiblare livsloppsmönster kan utbildning, arbete, samhällsengagemang och fritid bli parallella spår i alla åldrar och inte bara aktiviteter förknippade med vissa åldrar. Flexiblare livsloppsmönster kan bidra till en frigörelse från roller och begränsningar som i dag utgår från uppdelningen av livsloppet i avgränsade fack. Den frigörelsen behöver inte begränsas till åren kring pensionsåldern och därefter. Större möjligheter till karriär och vidareutbildning i 50-årsåldern skulle också kunna underlätta för människor att ägna mer tid åt bl.a. sina barn när man är i 30- och 40-årsåldern.
4.1.1 Traditionella livsfaser bryts upp
En vanlig indelning av livsloppet i samhällsvetenskaplig forskning i dag är att se skolgång, arbete och livet efter pensioneringen som tre separata ”fack”. Uppdelningen bygger på den plats som en person har i förhållande till förvärvslivet vid olika åldrar. Under de senaste hundra åren har flera olika regleringar institutionaliserat och kronologiserat livsloppet. Därmed skulle, enligt vissa forskare, livsloppen ha blivit alltmer lika och förutsägbara (Öberg 2002). Den tyske sociologen Martin Kohli hävdar att livsloppet kan betraktas som en social institution där den kronologiska åldern är central. Kronologisk ålder är det som skiljer ett stadium från ett annat, t.ex. den välbekanta uppdelningen i en tid för utbildning (man går i skola från 6
−7 års ålder till 18−19 års ålder), en tid för arbete, och en tid för pensionärsliv (från 65 års ålder). Speciellt om en livsfas börjar associeras med vissa problem eller krav så blir livsfasen
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
192
institutionaliserad genom lagstiftning. Skolålder och pensionsålder är två exempel på detta.
Andra forskare har hävdat att levnadsloppen blivit mer flexibla och åldersmässigt differentierade, åtminstone under de senaste decennierna. Tredelningen blir mer och mer upplöst och samhället allt mer ”åldersirrelevant” (Öberg 2002). Man arbetar ett tag efter skolan, sedan vidareutbildar man sig, sedan arbetar man igen osv., och övergången till pensionärstillvaron blir alltmer differentierad. Utvecklingen av det moderna konsumtionssamhället har också inneburit en ökad individualisering av livsloppet. Medan målet tidigare var att skapa ett stabilt ”jag” blir det allt viktigare att hålla olika möjligheter öppna och undvika fastlåsningar vid en viss identitet. Istället för att använda fotoalbumet som bild av livsloppet har forskare liknat identiteten i dag vid ett videokassettband som kontinuerligt kan raderas och spelas in på nytt (Öberg 2002).
Den mer glättiga bild av pensionärslivet som vi uppmärksammade i kapitel 2 kan ses som ett uttryck för denna förändring. Efter 60
−65 års ålder öppnas ett fönster för många människor att göra sådant som de tidigare inte hade tid eller råd att göra, t.ex. att göra längre resor eller studera på nytt, sysselsättningar som tidigare främst ansågs höra till yngre åldrar. För andra handlar det kanske mer om att återhämta sig från ett tungt arbetsliv och tungt dubbelarbete i förvärvslivet och hemmet. Men som vi också kunde konstatera så har dessa nya livsmöjligheter under åldrandet till stor del kommit att förverkligas vid sidan av det övriga samhällslivet. Andelen personer som t.ex. fortsätter förvärvsarbeta under åtminstone en del av sin tid eller ha politiska förtroendeuppdrag efter 60
−65 års ålder är liten. Denna utveckling står i kontrast mot de möjligheter under ”tredje åldern” som flera forskare och debattörer utvecklat. Den engelske historikern Peter Laslett hävdade i början av 1990-talet att den tredje ålderns möjligheter att förverkliga individuella önskemål också innebär en skyldighet för äldre människor att engagera sig (Laslett 1989). Laslett, själv i 70-årsåldern när boken gavs ut, skriver om hur de äldre som har tid och kraft att delta i samhällslivet kan göra det på olika sätt: genom studier, genom att utöva gamla hantverk som kräver mycket tid, genom sociala insatser i lokalsamhället och engagemang i samhällslivet i stort. Men för att detta ska bli möjligt krävs en positiv förväntan från samhället att de äldre ska kunna och vilja bidra och inte en förväntan på att de ska lämna plats och dra sig undan till avgränsade områden. Även i Sverige har
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
193
liknande tankegångar lyfts fram (von Sydow 1999). I Tyskland har den kände psykologen Paul Baltes hävdat att det ”expertkunnande” eller den ”visdom” som många äldre människor utvecklat när det gäller livets komplexitet och svårigheter bättre bör tas till vara i t.ex. arbetslivet och politiken (Baltes 2002). Baltes har t.ex. argumenterat för fler äldre personer i det tyska parlamentet, där personer som är 65 år och äldre bara utgör ett par procent, för samhällets bästa och inte främst för de äldres egen skull.
Men det är inte bara åldrandet som livsfas som är i stöpsleven. Även ungdomstiden förändras. Ungdomsstyrelsen har i en uppföljning av den statliga ungdomspolitiken pekat på att ungdomstiden kommit att bli allt längre under de senaste decennierna (Ungdomsstyrelsen 2003). Barndomen har förkortats något genom att barn blir fysiskt vuxna tidigare och genom att nya massmedier ger barn i dag en större kunskap om omvärlden än vad barn i motsvarande ålder hade för bara trettio år sedan. Samtidigt har ungdomstiden fått en sorts förlängning i en period av ”ung vuxenålder” med utbildning och en första etablering i arbetsliv och på bostadsmarknad, men före familjebildning och barnafödande. Från att knappast ha existerat före efterkrigstiden har denna livsfas sedan 1970-talet kommit att utsträckas från 20
−25 års ålder till 20−30 års ålder.
Utvecklingen har därmed skett samtidigt som den ”yngre” pensionärstiden formats i Sverige. Det kan därför förefalla som om det traditionella livsloppsmönstret håller på att brytas upp med två ”frihetsperioder” före och efter tiden i arbetslivet och den tid då man är beroende av hjälp och stöd från andra. Det kan också verka som om människor aktivt skapar dessa spelrum för självförverkligande och personlig utveckling under livsloppet. Men spelrummen finns bara inom de ramar som samhället sätter. Ungdomsstyrelsen konstaterar att viktiga orsaker till att tiden som ”ung vuxen” blir längre är att personer i 25
−30 års ålder får allt svårare att få fasta jobb och hitta ekonomiskt överkomliga bostäder i de delar av landet som många av dem flyttat till för studier och arbete.
Vi kan konstatera att tiden som ”ung pensionär” på motsvarande sätt har skjutits nedåt i åldrarna till följd av att många som fyllt 60 år inte känner sig sedda och efterfrågade i arbetslivet. Eftersom dessa ”frihetsperioder” formas inom de ramar som samhället sätter finns det också stora skillnader mellan människor när det gäller ekonomiska möjligheter att ”förverkliga” sig själva. Inte minst under tiden omkring och efter pensioneringen finns det också betydande skillnader i hälsa mellan socioekonomiska grupper.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
194
4.1.2 En nyckelfråga i äldrepolitiken
De avgörande besluten om liv och livslopp måste människor själva fatta. Som diskussionen ovan visar påverkas dessa beslut ofta av de förutsättningar som politiker och andra beslutsfattare ger, direkt eller indirekt. Att fördjupa kunskaperna om hur detta samspel går till, och hur det skulle kunna ske på ett sätt som bättre tillgodoser både individuella och samhälleliga intressen, är en viktig del av arbetet med att stärka kunskapsunderlaget inför politiska beslut om hur de utmaningar som följer med en åldrande befolkning ska mötas.
Vi hävdar att politiska åtgärder behöver inriktas mot att möjliggöra nya och flexiblare former för livsloppsmönster utan ytterligare åldersuppdelningar i samhället. Istället för att ytterligare stycka upp livsloppet i kronologiskt avgränsade block måste det i högre grad vara möjligt att varva arbete, utbildning, samhällsengagemang, familjeliv och fri tid från den tidiga ungdomstiden och fram till att det inte längre är möjligt på grund av sjukdom eller sviktande funktionsförmåga. Tillsammans med kontakter över generationsgränser kan ett sådant öppnare förhållningssätt till livsloppet minska olika former av negativ särbehandling av människor över vissa åldersstreck. Särskilt vill vi peka på behov av insatser som gäller arbetslivet och de demokratiska beslutsprocesserna. Även kulturlivet och den sociala ekonomin erbjuder intressanta möjligheter i detta sammanhang.
Det finns flera skäl som talar för att flexiblare livsloppsmönster är en nyckelfråga i den framtida äldrepolitiken. Med flexiblare livsloppsmönster i 60- och 70-årsåldern kan de gemensamma behoven av äldre personers kunskaper och erfarenheter i arbetsliv och samhällsliv förenas med människors egna prioriteringar, där många i dag lägger allt större vikt vid den egna fritiden. Flexiblare livsloppsmönster, med längre anknytning till arbetslivet, kan också påverka synen på äldres roll i samhällslivet efter pensioneringen. Överhuvudtaget kan flexiblare livsloppsmönster luckra upp åldersstreck mer kraftfullt och varaktigt än några enstaka insatser inom olika områden.
Den ekonomiska samarbetsorganisationen OECD har också lyft fram flexiblare livsloppsmönster som en nyckelfråga för ett aktivt åldrande (OECD 1998 och 2000). OECD efterlyser nya möjligheter för människor att använda sin tid på ett mer flexibelt sätt för lärande, arbete, fritid och omsorg. Hinder för detta är bl.a.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
195
bristande hälsa, bristande tillgänglighet, bristande flexibilitet på arbetsplatser
− t.ex. för att få tid till barn eller anhöriga som be-
höver vård
− och politiska beslut som inte följt med den demografiska utvecklingen. De lösningar som OECD skisserar omfattar bl.a. en starkare betoning på långsiktigt förebyggande insatser, större uppmärksamhet på ”kritiska” övergångar under livsloppet och en tydlig koppling mellan livsinkomst och pensionsbelopp. Medan åldrandets effekter kan ses hos äldre människor är det hos yngre personer som policyförändringar för ett aktivt åldrande kan komma att få ett verkligt genomslag, konstaterar OECD.
Mer varierade livslopp, med större möjligheter till engagemang inom olika områden samtidigt, kan ses som ett svar på de demografiska och hälsomässiga förändringar som har skett och förväntas ske under kommande år. Med flexiblare livsloppsmönster kan dessa förändringar bidra till en frigörelse från roller och begränsningar som i dag utgår från uppdelningen av livsloppet i avgränsade fack. Den frigörelsen behöver inte begränsas till åren kring pensionsåldern och därefter. Tvärtom kan möjligheter att överblicka och disponera en längre tid då ens kunskaper och erfarenheter behövs minska trycket på att arbetsliv, familjeliv och andra aktiviteter måste kombineras under en kort period tidigare i livet. Större möjligheter till karriär och vidareutbildning i 50-årsåldern skulle kunna underlätta för människor att bl.a. ägna mer tid åt sina barn när man är i 30- och 40-årsåldern.
Sverige har i jämförelse med många andra OECD-länder en betydande fördel när det gäller att forma flexiblare livsloppsmönster. Det nya pensionssystemet understödjer på flera sätt sådana insatser. Det ger möjligheter till flexibla kombinationer av förvärvsarbete och pensionering, men också ekonomiska incitament för förvärvsarbete högt upp i åren. En diskussion om ändrade livsloppsmönster i 60- och 70-årsåldern behöver inte heller överskuggas av hot om minskade pensionsnivåer. Även förvärvsarbete efter 70 års ålder bidrar till att höja pensionen.
De senaste årens diskussioner och information om det nya pensionssystemet kan ha skapat en större medvetenhet om att dagens livsloppsmönster kan behöva förnyas. I den Eurobarometer som genomfördes i EU:s medlemsländer år 1999 svarade cirka 80 procent av de tillfrågade svenskarna från 15 år ”ja” på frågan om de tror att människor i framtiden måste gå i pension senare än i dag (Andersson i SOU 2002:29 bilagedel A och Walker 1999). Denna andel var mer än dubbelt så stor som den genomsnittliga andelen i
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
196
samtliga EU-länder, som låg på cirka 40 procent. Andelen som trodde att välfärdsstaten skulle fortsätta växa och att de som gått i pension kommer att få det bättre i framtiden var också lägst i Sverige. Endast drygt 9 procent av de tillfrågade svenskarna trodde detta, jämfört med ett genomsnitt på drygt 18 procent i hela EU. Dessa siffror säger dock inget om den egna viljan och de egna drivkrafterna.
4.1.3 Hur kan livsloppsmönster förnyas?
Det är viktigt att betona att livsloppsmönster verkligen kan ändras, även på ganska kort tid. Under 1900-talet skedde två stora ”livsloppsförnyelser” i Sverige och flera andra länder: männens pensionsålder sjönk och blev mer enhetlig och kvinnor började förvärvsarbeta i stor skala. Den amerikanska sociologen Janet Giele har uppmärksammat hur sådana innovationer av livslopp går till (Giele 1998). Hon har studerat övergången i USA och västra Tyskland från ett livslopp där kvinnor förväntades dra sig ur arbetslivet när de gift sig (etablerat i en bredare medelklass i mitten av 1800-talet) till en ny norm för kvinnor baserad på mer omfattande utbildning, karriärmöjligheter och mindre familjer. Analysen bygger på demografiska data och stora mängder nedtecknade och detaljerade livsberättelser.
Giele hävdar att förändringen började på allvar först när den definierades som en förnyelse istället för att vara ett undantag från den dominerande normen. Det krävdes också att förnyelsen kunde ses som en anpassning till flera omständigheter: kvinnornas egna behov, samhälleliga och ekonomiska realiteter och behovet av deras arbetskraft. Så länge som hustrurs och mödrars yrkesarbete sågs som en fråga om deras egna val- och utvecklingsmöjligheter hände inte mycket. Enligt Giele har dessutom kulturella faktorer avgörande betydelse för om livsloppsförnyelser verkligen får genomslag. Detsamma gäller tidpunkten för när en person kommer i kontakt med det nya. För kvinnor som blev pionjärer i arbetslivet var tonåren och de tidiga vuxenåren avgörande.
Förnyelser av livsloppsmönster medför även svårigheter och risker. Det kan finnas förhållanden som motverkar eller komplicerar sådana förändringar och därför gör dem svårare för enskilda människor. Förändringarna kan också påverka olika grupper på olika sätt och leda till problem både för enskilda människor och för
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
197
samhället. En viktig lärdom av de studier om åldrande och genus respektive åldrande och etnicitet som vi refererade i kapitel 2 är att det behövs särskild kunskap om de utsatta livslopp som kan präglas av knappa ekonomiska omständigheter eller utanförskap (se avsnitt 4.3).
När det gäller förändringar som berör pensioneringen är effekter på hälsoutvecklingen särskilt intressanta. Den positiva hälsoutvecklingen bland äldre under de senaste decennierna är ett starkt skäl att diskutera möjligheterna till nya former av livsloppsmönster i 60- och 70-årsåldern. Den positiva utvecklingen har dock ägt rum samtidigt som människor i större utsträckning lämnat arbetslivet tidigt. Som framgår av avsnitt 2.2 utgör pensioneringen i dag för många en temporär avlastning som leder till att den subjektiva hälsoupplevelsen ökar. Detta stärker argumenten för flexiblare livsloppsmönster, som gör det möjligt att kombinera arbete och fritid. Samtidigt pekar resultaten på vikten av att åtgärder som främjar äldres deltagande i arbetslivet utformas så att de inte påverkar hälsoutvecklingen negativt. En sådan negativ utveckling skulle på sikt även kunna leda till ökade vård- och omsorgskostnader. Effekterna på hälsoutvecklingen måste följas noga, bl.a. med beaktande av skillnader mellan kvinnor och män och grupper med olika ekonomiska förhållanden.
I kapitel 2 refereras resultat som tyder på att upplevelsen av sammanhang och mening under åldrandet underlättas av att den enskilde individen har möjlighet att vara aktiv inom flera livsområden samtidigt. Resultaten kommer från en studie som visar att livsloppsmönstren i dag är starkt betingade av bl.a. klass och kön. Det är viktigt att insatser genomförs och följs upp på ett sätt som tar stor hänsyn till detta. Det är också viktigt att flexiblare livsloppsmönster frigör oss från dagens invanda och åldersbestämda roller, men utan att skapa en ny kravkultur när det gäller aktivitet i hög ålder.
Ett av frågetecknen i prognoser över hälsoutvecklingen hos de generationer som snart går i pension är vad mångfalden av roller och ansvar betyder för kvinnors hälsa. Den livsloppsförnyelse som innebär att kvinnor i större utsträckning än tidigare förvärvsarbetar har inte gått i takt med ett mer delat ansvar för hemarbete och barn mellan kvinnor och män. Större möjligheter att vara aktiv och delaktig på flera områden samtidigt kräver också en omprövning av hur ansvaret inom dessa områden är fördelat. En uppenbar risk med flexiblare livslopp under 60- och 70-årsåldern är att många
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
198
kvinnor pressas att lägga ytterligare ansvar till det ansvar de har för anhörigvård och kanske även passning av barnbarn och annan hjälp till släktingar, vänner och grannar.
Att det finns skillnader i den tid som används för sysslor i hemmet bland män och kvinnor i alla åldrar framgår av SCB:s tidsanvändningsstudie som gjordes åren 2000/2001 (SCB 2003f). Svarsandelen var visserligen relativt liten bland personer mellan 65 och 84 år, men i samtliga studerade grupper ägnar kvinnor mer tid än män åt hemarbete. Samtidigt visar tidsanvändningsstudien att såväl män som kvinnor i åldern 65
−84 år har mer fri tid än personer i yngre åldrar, även sedan tid för personliga behov räknats bort. Det handlar om mellan 7,5 och 8,5 timmar, något mer för män. Detta är ett par timmar mer än för barnlösa personer i åldern 45
−64 år och nästan dubbelt så mycket som för småbarnsföräldrar. En betydande brist i detta sammanhang är dock att det inte går att säga något bestämt om tiden för omsorg om äldre anhöriga utifrån resultaten. Ett viktigt syfte bakom tidsanvändningsstudien är att få underlag för bedömningen av skillnader mellan kvinnors och mäns tidsanvändning. Den tid som används för barnomsorg analyseras ingående av SCB.
Tabell 4.1. Genomsnittlig tid för aktiviteter i timmar och minuter, alla dagar
20
−
64 år
65
−
84 år
Kvinnor Män Kvinnor Män
Förvärvsarbete 3,41 5,11 0,06 0,18 Hemarbete 4,06 3,35 4,39 3,37 Personliga behov 10,28 9,28 11,14 11,17 Studier 0,25 0,18 *** 0,03 Fri tid 5,06 5,29 7,45 8,15
*** Betyder att skattningen inte är signifikant skild från 0. Källa: SCB 2003f.
Även om livsloppsförnyelser kan slå igenom relativt snabbt så måste den här typen av förändringar tillåtas ta tid. Ytterst berör de människors förväntningar på livet och samhället. Kvinnors deltagande i arbetslivet ökade snabbt genom att generationer som var i 20- och 30-årsåldern kom i kontakt med nya idéer och normer. Kanske är det personer som i dag är i 40-årsåldern eller i början av
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
199
50-årsåldern som på allvar kan vilja sträva efter och förverkliga flexibla livslopp även i 60- och 70-årsåldern? Bland dem som är äldre kan det finnas sådana ”pionjärer” som Janet Giele beskriver. Många som i dag närmar sig pensioneringen har dock under decennier ställt in sig på en viss tillvaro sedan man lämnat arbetslivet.
Konjunkturvariationer kan utgöra hinder för livsloppsförnyelser. I början av 1990-talet höjdes det röster för att äldre personer solidariskt skulle lämna sina arbeten till förmån för yngre personer som var utan arbete. I flera andra länder genomfördes också olika åtgärder under 1980- och 1990-talen för att åstadkomma sådana generationsväxlingar. Erfarenheterna från dessa länder visar att en minskning av antalet äldre personer i arbetskraften inte verkar ha motsvarats av några positiva effekter på sysselsättningen bland ungdomar (Wadensjö & Sjögren 2000). Under konjunkturuppgången i slutet av 1990-talet kom den demografiska utvecklingen alltmer i fokus och frågan om äldres deltagande i arbetslivet började ses ur nya perspektiv, såväl i Sverige som i andra länder. För en seriös diskussion om flexibla livslopp måste dessa perspektiv hållas vid liv genom nya konjunktursvängningar.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
200
4.2 Öka människors vilja och möjligheter att förvärvsarbeta fram till pensioneringen och därefter
SENIOR 2005 föreslår: 11. Regeringen bör etablera ett femårigt nationellt projekt med
syfte att stärka de äldres (50+) ställning i arbetslivet och öka arbetskraftsdeltagandet bland personer som är 50 år och äldre.
12. Regeringen bör främja ytterligare forskning för att kunna möta de frågor som kommer att bli aktuella på den framtida arbetsmarknaden med en åldrande arbetskraft och generationsskiften. 13. Regeringen bör ta initiativ till forskning om effekter på arbetskraftsutbudet om fler ges möjlighet till deltidslösningar i samband med pensioneringen. 14. Utveckla arbetsmiljötillsynen. 15. Utveckla mått och metoder för att beskriva och följa förändringar av arbetskraftsdeltagandet för personer som är femtio år och äldre. 16. Vi uppmanar parterna på arbetsmarknaden att granska och överväga förändringar av pensionsavtalen så att dessa avtal ger större möjligheter till flexibilitet vid utträdet från arbetslivet, inte motverkar rörlighet på arbetsmarknaden och ger ekonomiskt utbyte för den som vill arbeta efter 65 års ålder. 17. Förbättra informationen om det förväntade sammanlagda pensionsutfallet från både det allmänna pensionssystemet och tjänstepensionssystemen till enskilda individer. 18. Regeringen bör ta initiativ till att utveckla nya system för studiefinansiering för vuxna. 19. Regeringen bör beakta värdet av validering för den del av befolkningen som är 50 år och äldre och som vill skaffa sig ny yrkeskompetens i de förslag om hur validering ska genomföras och organiseras som regeringen har för avsikt att lägga fram. 20. Regeringen bör ge NUTEK i uppdrag att sammanställa fakta om äldres företagande och utifrån internationella exempel bedöma värdet av riktade insatser för äldre.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
201
4.2.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget i äldrepolitiken?
En utgångspunkt för beredningen är att individen, arbetsgivaren och samhället har ett gemensamt intresse av att fler äldre är aktiva i arbetslivet.
Stora delar av arbetsmarknaden står inför en generationsväxling. Närmare 50 procent av personalen inom vissa yrkesområden förväntas gå i pension fram till år 2015 enligt Arbetsmarknadsstyrelsens bedömning. Äldreavgångarna kommer att vara störst inom gymnasie och grundskolan, inom offentlig förvaltning och inom vård och omsorg. Generationsväxlingen kan leda till allvarliga kompetensförluster om inte generationsväxlingen planeras på ett sätt så att erfarenheter och kunskaper kan föras vidare från dem som lämnar till dem som träder in i arbetslivet.
För många individer betyder arbetet sociala kontakter och gemenskap, medan arbetet för andra främst är en inkomstkälla. Att kunna påverka pensioneringsprocessen har stor betydelse för livskvaliteten och möjligheten att leva ett rikt liv efter pensioneringen. För många kan pensioneringen innebära att man går från en obalans med för mycket, tungt och tidspressat arbete till en obalans med för lite struktur och för lite att göra. För många ger arbetet en möjlighet att använda sina kunskaper, ingå i en social arbetsgemenskap, vara del i ett större sammanhang och kunna följa utvecklingen, få struktur på tillvaron och ha en sysselsättning (Jonsson 1999).
Tillgången på personal med kompetens och erfarenhet är en nyckelfråga för företagens, organisationernas och myndigheternas effektivitet och lönsamhet. Yngre och äldre medarbetare har olika kompetenser och erfarenheter som snarare kan komplettera än ersätta varandra. Alecta pensionsförsäkringar har på uppdrag av SENIOR 2005 analyserat och diskuterat de värden som äldre medarbetare tillför företag och organisationer. I rapporten finns personalekonomiska kalkylexempel som visar att många arbetsgivare tar på sig stora kostnader genom att erbjuda avgångspensioner eller genom att inte vidta åtgärder som kan bidra till att fler äldre orkar och vill arbeta kvar på arbetsplatsen (SOU 2002:29 bilagedel C).
Samhällets intresse av att fler är i arbete har att göra med de samhällsekonomiska effekterna av förändringar i balansen mellan antalet förvärvsarbetande och antalet pensionärer. Tillväxt och väl-
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
202
färd är beroende av tillgången på arbetskraft och att en tillräckligt stor andel av befolkningen är i arbete. Riksförsäkringsverkets analys av de samhällsekonomiska konsekvenserna visar att ett högt arbetskraftsdeltagande bland personer i åldrarna 55
−64 år inte löser problemen, men kan mildra konsekvenserna av den demografiska utvecklingen de kommande decennierna när andelen äldre i befolkningen ökar (Riksförsäkringsverket 2002).
Vad menar vi här med ”äldre”?
När beredningen talar om äldre i arbetslivet menar vi personer som är 50 år och äldre. Det är vid den åldern då många på grund av sin ålder betraktas som äldre och då många får problem att vara kvar och utvecklas i arbetslivet.
Det finns ingen allmänt vedertagen åldersgräns för när man är äldre i arbetslivet. Det är i stället en fråga om när man betraktas som äldre eller när ålder blir ett problem. Det varierar i olika yrken och branscher. I branscher där fysisk styrka är viktig uppträder problemen tidigare och man blir också betraktad som äldre tidigare än i yrken där erfarenhet är en tillgång.
I den tidigare refererade studien som försäkringsbolaget Alecta gjort visar det sig att ett antal tillfrågade chefer spontant beskrev personer i åldern 45
−55 år som äldre. Andra studier visar på liknande resultat. I bl.a. två norska studier framkommer att man räknas som äldre från 54 års ålder. Det var små skillnader mellan typer av verksamheter och mellan personer med olika utbildning, kön och ålder (Solem 2001).
Andelen förvärvsarbetande är som högst för både män och kvinnor runt 50 års ålder. Från 55 års ålder minskar andelen sysselsatta snabbt. År 2002 var 82 procent av 55-åringarna sysselsatta. För 60-åringarna hade andelen sysselsatta sjunkit till 69 procent och för 64-åringarna till 34 procent. Detta kan vara ett tecken på att det är i åldrarna efter 60 år som många får problem att vara kvar i arbetslivet. Problemen med att byta arbete, få vidareutbildning och göra karriär kan börja ännu tidigare, för många redan från 40-årsåldern. Dessutom visar Arbetsmarknadsstyrelsens arbetslöshetsstatistik att personer äldre än 50 år och som förlorar sitt arbete har svårt att återinträda på arbetsmarknaden och att arbetslöshetsperioderna tenderar att bli längre än för yngre personer.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
203
Figur 4.1. Andel sysselsatta av befolkningen 16
−74 år 2002
Källa: SCB/AKU.
Hur förhåller sig inriktningen till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Inriktningen att stärka de äldres ställning i arbetslivet överensstämmer väl med arbets- och kompetenslinjen, som är grunden i svensk arbetsmarknadspolitik och som innebär att anställning ska gå före åtgärder eller passivt kontantstöd. Om det inte finns arbete ska den arbetslöse erbjudas lämplig utbildning eller en praktikplats, som i sin tur kan leda till ett arbete. Arbetslinjen innebär också ett motverkande av att arbetslöshetsförsäkringen används som en del i en förtida pensionering av arbetslösa. Principen handlar om att göra alla delaktiga i samhället och förhindra att grupper ställs utanför. Den handlar också om att var och en ska göra rätt för sig efter förmåga.
Det långsiktiga målet för arbetsmarknadspolitiken är att uppnå full sysselsättning. År 1996 fastslog regeringen att den öppna arbetslösheten skulle halveras till 4 procent till år 2000. Detta mål kompletterades år 1998 med ytterligare ett mål, nämligen att andelen reguljärt sysselsatta av befolkningen i åldrarna 20
−64 år ska öka från 74 procent 1997 till 80 procent år 2004. I början av år 2003 var sysselsättningsgraden 77,5 procent och enligt Arbetsmarknadsstyrelsens bedömning kan målet nås först år 2007. För att uppnå
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0
16 år 22 år 28 år 34 år 40 år 46 år 52 år 58 år 64 år 70
Ålder
Sysselsättningsgrad
Män
Kvinnor
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
204
målet krävs särskilda insatser för att höja andelen sysselsatta i befolkningen 55 år och äldre.
EU fastställde i mars 2001 målet att sysselsättningsnivån i åldersgruppen 55
−64 år skulle öka från 38 procent till 50 procent år 2010.
Sverige ligger över denna nivå. År 2002 var den genomsnittliga sysselsättningsnivån 68 procent i dessa åldrar. I mars 2002 fastställdes ytterligare ett mål som innebär att den genomsnittliga åldern för utträde ur arbetslivet inom EU ska ha ökat med fem år till år 2010.
4.2.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att öka människors vilja och möjligheter att förvärvsarbeta fram till pensioneringen och därefter?
Brist på samordning och samverkan mellan aktörerna
För att vända nuvarande trend att allt fler lämnar arbetslivet i förtid krävs åtgärder inom många olika politikområden och av berörda aktörer både centralt och lokalt på arbetsplatserna. Staten har en viktig roll, men kan inte ensam via lagstiftning vända trenden att allt fler träder ut ur arbetsmarknaden allt tidigare. Arbetsmarknadens parter har ett stort ansvar att i avtalsförhandlingar stärka och stödja de äldres ställning på arbetsplatsen. Det är ett långsiktigt arbete som tar tid och kräver många åtgärder inom olika områden i samverkan mellan olika aktörer. En viktig utgångspunkt för detta arbete är att aktörerna på arbetsmarknaden är överens om problemen och inom sina olika områden agerar för att skapa medvetenhet om problemen och undanröja hindren.
En stor del av arbetet med att stärka de äldres ställning i arbetslivet handlar om att förändra attityderna hos arbetsgivare, arbetskamrater och fackliga företrädare om värdet av ett högt arbetskraftsdeltagande bland personer som är 50 år och äldre. En studie från Riksförsäkringsverket visar t.ex. att sju av tio arbetsgivare uppger att de sällan eller aldrig nyanställer personer över 50 år och varannan arbetsgivare instämmer i påståendena att yngre är bättre utbildade än äldre och att yngre har lättare att ta till sig förändringar på arbetsplatsen än äldre (Riksförsäkringsverket 2001a). Det är också viktigt att förändra attityderna till förvärvsarbete hos de äldre själva. Några studier från senare år visar att en stor del av befolkningen inte vill eller tror att de kommer att arbeta fram till
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
205
65 års ålder (Riksförsäkringsverket 2001 och Arbetslivsinstitutet 2001). Att förändra attityder tar lång tid och kräver ett systematiskt och tålmodigt arbete av många aktörer på olika nivåer. Informationsinsatser, samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare om arbetsförutsättningarna, tydliga regler/personalpolicy på arbetsplatserna som inte missgynnar äldre och överensstämmelse mellan målsättningar och vad man gör är exempel på medel i ett långsiktigt arbete med att förändra attityder.
Skillnaderna i ohälsotal mellan olika åldersgrupper är stora och ökar med stigande ålder. I delbetänkandet från utredningen om analys av hälsa och arbete (SOU 2002:62) konstateras att en viktig faktor som bidragit till de ökade ohälsotalen är den kraftiga ökningen av andelen äldre i arbetsför ålder. Andelen 55
−64-åringar kommer att fortsätta öka fram till år 2006 och kommer att leda till ett ökat tryck på ohälsotalet om inget görs. Åtgärder som bidrar till att minska ohälsotalen har därför stor betydelse för den äldre arbetskraftens möjligheter att vara kvar i arbete och för det totala arbetskraftsdeltagandet. Det finns därför anledning att särskilt uppmärksamma de äldres situation och analysera konsekvenserna av de förslag som diskuteras och de åtgärder som vidtas för att minska ohälsan i arbetslivet utifrån de äldres situation.
Regeringens 11-punktsprogram för ökad hälsa i arbetslivet är ett initiativ för att förbättra arbetsvillkoren och minska ohälsan i arbetslivet. Målet är att halvera frånvaron på grund av sjukskrivning fram till år 2008. Åtgärderna koncentreras till tre områden: förebyggande arbetsmiljö, åtgärder för snabb återgång till arbete vid ohälsa samt forskning. Trepartssamtal mellan regeringen och arbetsmarknadens parter är en av punkterna i programmet. Resultatet av Trepartssamtalen är ett åtgärdsprogram
− ”Ett arbetsliv för alla” (Regeringskansliet 2003). Åtgärdsprogrammet är en bred översikt över de åtgärdsområden regeringen och arbetsmarknadens parter anser vara de viktigaste, inom vilka konkreta program och handlingsplaner ska arbetas fram. Programmet är utgångspunkten för fortsatt samarbete mellan parterna och ska fram till år 2008 utvärderas kontinuerligt av en arbetsgrupp med representanter från arbetsgivare, arbetstagare och regeringskansliet. Ett av områdena i åtgärdsprogrammet rör åtgärder för att öka äldres arbetskraftsdeltagande. Av trepartssamtalens rapport framgår att parterna är överens om att de ekonomiska hinder som kan finnas för att anställa och bibehålla äldre i arbetslivet ska undanröjas. En nationell grupp med representanter för arbetsgivare, arbetstagare och rege-
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
206
ring bör inrättas med ansvar för åtgärder för att öka arbetskraftsdeltagandet bland äldre. Arbetsgivare och arbetstagare förbinder sig att inom sina respektive avtalsområden se över de regler som försvårar anställningsbarheten hos äldre arbetskraft och staten förbinder sig å andra sidan att se över de lagar som försvårar för anställbarheten hos äldre arbetskraft. Svenskt Näringsliv lämnade Trepartssamtalen innan de avslutades. Huvudskälet var att man inte ansåg att dessa samtal löser problemen med den höga sjukfrånvaron.
I Danmark, Norge och Finland har regeringarna under senare delen av 1990-talet tagit initiativ till seniorpolitiska insatser i samverkan med aktörerna på arbetsmarknaden (se rapport i bilage- del B). I Danmark tillsatte regeringen år 1997 ett seniorpolitiskt initiativutvalg med uppgift att inspirera och ge råd till arbetsministern om politiska åtgärder på seniorområdet, öka erfarenhets- och informationsutbytet mellan aktörerna samt förankra och ge stöd för de åtgärder som vidtas centralt. I utvalget fanns företrädare för arbetsmarknadens parter och berörda departement och myndigheter. Finlands regering tog år 1998 initiativ till ett femårigt nationellt projekt i syfte att stärka de äldres ställning på arbetsmarknaden. Projektet genomfördes under mottot Erfarenhet är ett nationellt kapital. Socialministeriet har haft huvudansvaret för projektet som genomförts i nära samverkan med Arbetsministeriet och Undervisningsministeriet. Till programmet var knutet en ledningsgrupp med företrädare för arbetsmarknadens parter, berörda myndigheter och organisationer. I Norge har den norska regeringen givit Senter for Seniorpolitikk i uppdrag att under fem år (2001
−2005) genomföra ett Nasjonelt krafttak for seniorpolitikk i arbeidslivet. Det övergripande målet för krafttaget är att stimulera till en god arbetsmiljö och en god personalpolitik för att fler ska kunna och vilja vara kvar i arbetslivet längre. Det program som ligger till grund för det nationella krafttaget har utarbetats i samverkan med parterna på arbetsmarknaden och berörda myndigheter (se rapport i bilagedel B).
Gemensamt för de initiativ som tagits i Danmark, Norge och Finland är att de har varit en tydlig politisk markering av vikten av att öka de äldres arbetskraftsdeltagande och stärka de äldres ställning i arbetslivet. Inom ramen för projekten har man bedrivit informationsinsatser till befolkningen och till speciella målgrupper. Man har också initierat och stött forsknings- och utvecklingsarbete samt uppmärksammat och undanröjt en del hinder i regelverken.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
207
Vår bedömning är att motsvarande initiativ borde tas av den svenska regeringen. Målsättningen med ett svenskt projekt bör vara att vända trenden där allt fler lämnar arbetslivet allt tidigare och lägga grunden till en långsiktig förändring av synen på äldre (50+) och se dem som en resurs att satsa på. Formerna för utvärdering bör läggas fast och mätbara mål bör formuleras innan projektet startar. Utgångspunkten i arbetet ska vara insikten om att de arbetsförhållanden och de möjligheter till kompetens- och karriärutveckling som erbjudits under tidigare perioder av yrkeslivet har stor betydelse för den senare delen av yrkeslivet och att det finns sociala och ekonomiska värden i att människor i olika åldrar kan arbeta tillsammans på arbetsplatserna.
För att projektets målsättning ska uppnås bör parterna tillsammans bl.a.:
• Skapa samsyn och medvetenhet om problemen genom samverkan mellan aktörerna på arbetsmarknaden och undanröja de hinder som identifierats.
• Förändra attityderna till äldre i arbetslivet genom bl.a. informationsinsatser.
• Sprida kunskap om bl.a. ålder och arbetsförmåga och hur arbetet kan organiseras så att äldres resurser tillvaratas. Detta kan ske genom att förmedla forskningsresultat och identifiera och initiera ny forskning.
• Stimulera och initiera utvecklings- och förändringsarbete på arbetsplatserna för att visa hur man kan utveckla arbetsorganisation och ledarskap och vilka effekter det får för individer, samhälle och arbetsgivare. Det kan bl.a. ske på det sätt man gjort i Danmark, Norge och Finland med att utbilda nyckelpersoner och konsulter som kan bistå arbetsplatserna med att starta förändringsarbetet.
Projektet bör ge förutsättningar för en bred samverkan mellan parterna på arbetsmarknaden och berörda myndigheter. I projektet bör därför följande organisationer och myndigheter vara representerade:
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
208
Arbetsmarknadens parter: Myndigheter: Svenskt Näringsliv Arbetslivsinstitutet Svenska Kommunförbundet Arbetsmarknadsverket Landstingsförbundet Arbetsmiljöverket LO Riksförsäkringsverket SACO Skolverket TCO Högskoleverket Folkhälsoinstitutet
Projektet bör samordnas på hög politisk nivå och ge förutsättningar för ett kraftfullt genomförande. Projektet bör vara en tydlig politisk markering och medge samordning och samverkan mellan olika politikområden.
Brister i arbetsorganisation och ledarskap
Beredningen konstaterar i diskussionsbetänkandet (SOU 2002:29) att arbetsförmåga är ett relativt begrepp som refererar å ena sidan till den enskildes resurser i form av hälsa, utbildning, erfarenheter, motivation och å den andra sidan till arbetstillfredsställelse och arbetsförhållanden. Goda personliga resurser behöver inte innebära att personen har en hög arbetsförmåga om inte arbetsförhållandena är goda. På samma sätt kan goda arbetsförhållanden inte uppväga svaga personliga förutsättningar. Att den fysiska arbetsförmågan sjunker med stigande ålder är ett naturligt biologiskt faktum (se bl.a. Ilmarinen 1999). Professor Ilmarinens forskning vid Institutet för arbetshygien i Finland visar att både män och kvinnor i fysiskt tunga arbeten har lägre genomsnittlig arbetsförmåga än de personer som har mentalt krävande arbeten. Grundproblemet enligt Ilmarinen är att arbetets krav och mänskliga resurser utvecklas i olika riktningar.
Utmaningen inför framtiden är att anpassa arbetsförhållandena utifrån insikter och kunskaper om hur arbetsförmågan förändras med stigande ålder. Ledarskapet har därför en avgörande betydelse för att de äldres kompetens tas tillvara och att arbetsförutsättningarna anpassas till individens arbetsförmåga. Brister i den fysiska arbetsförmågan kan i många fall avhjälpas med olika anpassningsåtgärder och hjälpmedel. För personer med fysiskt krävande arbeten är alternativet många gånger att hitta andra arbetsuppgifter
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
209
som överensstämmer med arbetstagarens fysiska och mentala förmåga.
Arbetsmiljöåtgärder är ofta lönsamma. Försäkringsbolaget Alecta har i sin rapport visat hur personalekonomiska beräkningar kan användas som beslutsunderlag vid investeringar i bättre arbetsmiljö (SOU 2002:29 bilagedel C). Utgångspunkten för kalkylexemplet är att funktionskapaciteten hos en äldre medarbetare (55+) har sjunkit under de krav som arbetet ställer. I exemplet visas vilka de ekonomiska effekterna blir i form av produktivitetsökningar för såväl den enskilde medarbetaren som för arbetsgruppen om åtgärder vidtas så att funktionskapaciteten återställs till den nivå som arbetet kräver.
Enligt arbetsmiljölagstiftningen har arbetsgivare ansvar bl.a. för att anpassa verksamheten till arbetstagarens individuella förutsättningar och bedriva systematiskt arbetsmiljöarbete. Metoder och system för att uppmärksamma arbetsmiljöproblem som har betydelse för den äldre arbetskraftens arbetsförmåga behöver utvecklas. Inom ramen för Arbetsmiljöverkets utvecklingsprogram om stress och arbetsorganisation har ett sådant arbete påbörjats (ARNE-projektet). I projektet uppmärksammas de äldres situation särskilt. I samverkan med Arbetslivsinstitutet pågår arbete med att utifrån nuvarande vetenskapliga kunskapsläge om äldre och arbete utarbeta en praktisk tillämpbar handledning för arbetsmiljöinspektörerna för att användas vid inspektionerna. De teman som kommer att belysas berör fysisk belastning, arbetstider, skiftgång, sömn och återhämtning, kompetensutveckling samt arbetsanpassning och rehabilitering.
Möjligheterna till flexibla arbetstider är begränsade
Beredningen konstaterar i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) att många människor av hälsoskäl är förhindrade att arbeta heltid. Andra värderar fritiden högt eller har närstående som är i behov av vård och tillsyn och kan därför uppleva en konflikt mellan arbetslivet och familjelivet. Deltidslösningar kan därför, enligt beredningen, vara ett sätt att göra det möjligt och intressant för många, som annars hade slutat helt, att vara kvar i arbetslivet längre än vad de annars hade varit.
I diskussionsbetänkandet redovisas studier som visar att många medelålders och äldre vill minska sin arbetstid och att många redan
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
210
har minskat arbetstiden. Arbetslivsinstitutets enkätstudie från år 2001 visar t.ex. att 68 procent av kvinnorna och 54 procent av männen i åldrarna 50
−64 år vill minska sin arbetstid de sista åren före pensioneringen (Arbetslivsinstitutet 2002). Riksförsäkringsverket konstaterar i en studie om utträdesvägar (Riksförsäkringsverket 2002) att många, särskilt i de äldre åldersgrupperna, arbetar deltid och kombinerar lön från förvärvsarbete med ersättningar från olika ersättningssystem eller eget kapital. De vanligaste inkomsterna som kan förknippas med utträde ur arbetslivet i åldersgruppen 55
−59 år var år 1999 för både kvinnor och män förtidspension, sjukpenning eller arbetslöshetsförsäkring. För män och kvinnor i åldersgruppen 60
−64 år var förtidspension och tjänstepension de vanligaste inkomstslagen. Endast en mindre del (ca 5 procent) utnyttjade möjligheten att göra förtida uttag från ålderspensionen.
Professor Eskil Wadensjö har på uppdrag av SENIOR 2005 redovisat vad man utifrån svensk och internationell forskning vet om effekterna på arbetskraftsutbudet om fler ges möjlighet till delpensionering (se rapport i bilagedel B). I rapporten konstaterar Eskil Wadensjö att det varken i Sverige eller internationellt finns forskning som kan belägga effekterna på arbetskraftsutbudet om fler ges möjlighet att arbeta deltid. En grundläggande fråga är om deltidsarbete leder till lägre eller högre antal arbetstimmar. Leder möjligheten till deltidsarbete till att fler är sysselsatta? Hur påverkar möjligheter till deltidsarbete antalet arbetade timmar per person i arbete? Svaren på dessa båda frågor kan tillsammans ge svar på frågan vilken effekt som överväger
− att fler arbetar eller att antalet arbetade timmar per person bli mindre
− och därmed på frågan hur det totala antalet arbetstimmar i ekonomin förändras.
Effekter på antalet arbetade timmar om fler ges möjlighet till delpensionering har både en arbetsmedicinsk och en ekonomiskanalytisk grund och antalet arbetade timmar är inte givet i förväg. I rapporten diskuterar Wadensjö olika typer av effekter man skulle kunna förvänta sig.
• En effekt kan vara att en del personer som annars skulle ha fortsatt att arbeta fram till ordinarie pensionsålder kommer att ta erbjudande om delpension. Inkomstbortfallet för individen uppvägs av värdet av mer fritid.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
211
• En annan effekt kan vara att en del personer väljer delpension istället för att välja eller nödgas välja andra typer av tidigt utträde på heltid. Alternativen delpension å ena sidan och ersättning på heltid från andra socialförsäkringssystem å andra sidan behöver inte tidsmässigt ligga helt i samma fas. Möjligheten till delpension kan bidra till att förtidspension inte blir aktuellt för personer i 60-årsåldern om man vet att det finns möjlighet till delpension nära i tiden. Delpension kan också bidra till att fler personer orkar förvärvsarbeta fler år än man annars hade kunnat.
• En tredje effekt är att delpensionering kan påverka arbetskraftsdeltagandet inte bara direkt jämfört med att i stället välja heltidsarbete eller heltidspension utan också senare genom att påverka hälsan. Deltidsarbete kan för en del betyda ett bättre hälsotillstånd jämfört med vad det skulle ha varit vid fortsatt heltidsarbete och kanske också jämfört med pensionering på heltid. Risken för sjukskrivningar kan minska och i sin förlängning risken för förtidspension under åren fram till ålderspension. Detta kan innebära att den negativa effekten på antalet arbetstimmar för personer som annars hade tänkt fortsätta arbeta på heltid motverkas.
Det är, enligt Wadensjö, beklagligt att det finns så få undersökningar av det svenska delpensionssystemet då det internationellt sett är ett intressant experiment. Han menar att det skulle vara möjligt att använda data från delpensioneringssystemet för att få kunskap om vilka som blev delpensionerade, hur delpensioneringen påverkade antalet sjukskrivningar och förtidspensioneringar för att på det sättet kunna beräkna vilka effekter delpensionssystemet har på antalet personer i arbetskraften och på antalet arbetade timmar.
Wadensjö redovisar exempel på erfarenheter av system för gradvis pensionering i USA och Japan. I dessa länder finns system som gör det möjligt att minska arbetsinsatsen genom att byta arbetsuppgifter eller arbetsgivare och att finansiera inkomstbortfallet med pension som arbetsgivaren betalar. I både USA och Japan är det vanligt att man går i pension relativt tidigt. Pensionen blir låg, men många kombinerar pensionen med inkomst från ett nytt arbete, ofta ett deltidsarbete och i regel inte lika krävande arbete som tidigare. I Japan har den anställdes arbetsgivare en avgörande roll att hjälpa den som pensioneras att få en ny anställning. I USA pågår en diskussion om hur man ska kunna förbättra möjligheterna
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
212
att under slutet av arbetslivet trappa ner arbetsinsatsen på samma arbetsplats utan att behöva byta arbete. Ett sådant system skulle, enligt många arbetsgivare, ge möjligheter att kombinera delpensionering med en gradvis infasning och upplärning av nya medarbetare.
Anledningen till att de system som finns i USA och Japan inte finns i Sverige är, enligt Eskil Wadensjö, att avtalspensionssystemen för många är konstruerade på ett sådant sätt att lönen under de sista åren är avgörande för hur stor pensionen blir främst för dem som har inkomster som överstiger taket inom socialförsäkringssystemet. Enligt Eskil Wadensjö innebär detta att ”nedtrappning av arbetsinsatserna som vore arbetsmedicinskt motiverad leder till lägre pension om den kombineras med lägre lön. Det gör att fortsatt arbete i karriärbefattningen eller tidig avgång på heltid framstår som de ekonomiskt sett mest fördelaktiga alternativen. En annan förklaring är att det förutsätter att det finns en fungerande arbetsmarknad för äldre”.
I Sverige har det statligt subventionerade deltidspensionssystemet avskaffats. Det allmänna pensionssystemet ger möjlighet att från 61 års ålder ta ut sin inkomstpension eller kombinera pension med förvärvsarbete. I arbetsrätten finns dock inte motsvarande rätt att gå ner i arbetstid. Kommittén för nya arbetstids- och semesterregler har i betänkandet Semesterlagen och övriga ledigheter (SOU 2003:54) övervägt lagstiftning om rätt till deltidstjänst för den som är i åldrarna från 61 till 67 år. Kommitténs slutsats var att inte lägga något lagförslag i frågan. Skälen till ställningstagandet var att det är svårt att bedöma effekterna på arbetskraftsutbudet och hur en lagstiftning kommer att påverka kollektivavtalen om avtalspensionerna.
Inkomstbortfallet för den som väljer att förkorta sin arbetstid från 61 år kan till en del kompenseras med partiellt uttag av den allmänna inkomstpensionen. Tjänstepensionssystemen ger dock inte samma möjlighet till flexibelt utträde ur arbetslivet som det allmänna pensionssystemet. I rapporten Kollektivavtalade tjänstepensioner som incitament för högre arbetskraftsdeltagande (se bilagedel B) har vi konstaterat att den som går ner i arbetstid och lön före 65 år kan få betala arbetstidsminskningen med lägre pension. De flesta tjänstepensionsavtal medger inte att pensionen tas ut på deltid och inom vissa avtal kan den som vill arbeta efter 65 års ålder inte tjäna in mer pension.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
213
En effekt av de förmånsbestämda systemen som finns för statligt och kommunalt anställda samt för privatanställda tjänstemän är att en arbetstidsminskning i slutet av arbetslivet kan innebära betydligt lägre pension. Anledningen är att tjänstepensionerna i de förmånsbestämda systemen beräknas utifrån den pensionsgrundande lönen under åren närmast före pensioneringen. I tjänstepensionsavtalen för statligt och kommunalt anställda ger löner över inkomsttaket på 7,5 inkomstbasbelopp rätt till kompletterande förmånsbestämd tjänstepension utöver den avgiftsbestämda pensionen för löner upp till taket. Nertrappning av arbetstiden för dem som omfattas av dessa avtal kan därför innebära att rätten till kompletterande pension försvinner helt om lönen hamnar under taket några år före pensioneringen. I de avgiftsbestämda systemen är pensionen intjänad och kan inte försvinna.
De flesta pensionsavtalen medger inte att pensionen tas ut på deltid. Enligt avtalet för kommunalt anställda är det dock möjligt att ta ut pension på deltid från 61 års ålder om den kombineras med överenskommelse om arbetstidsminskning i motsvarande grad. Förändringar i lagen om anställningsskydd, som trädde i kraft den 1 januari 2003, ger arbetstagaren rätt att kvarstå i anställningen till 67 års ålder. Den normala pensionsåldern enligt tjänstepensionsavtalen är 65 år och statligt anställda och privatanställda tjänstemän kan inte tjäna in mer pension efter 65 års ålder. I pensionsavtalet för privatanställda tjänstemän finns dessutom en regel om att den som tar ut pension före 65 års ålder slutar arbeta. Arbete i mindre omfattning tillåts dock om arbetstiden är kortare än åtta timmar per vecka.
För att kunna utnyttja pensionssystemens flexibilitet och kunna välja måste man förstå systemen och veta vilka konsekvenser alternativa val får. Det kan vara svårt för den som vill ta reda på vilken pension man kan räkna med och hur arbetsinsatsen åren före och efter 65 år påverkar den slutliga pensionen. Information ges från olika håll. Information om den allmänna pensionen ges årligen av Riksförsäkringsverket och Premiepensionsmyndigheten i det ”orange kuvertet”. Information om tjänstepensioner lämnas av arbetsgivaren och respektive pensionsförvaltare. För den som planerar att ta ut sin pension på heltid från 65 års ålder och har varit anställd hos samma arbetsgivare under hela arbetslivet är det inte några större problem att beräkna utfallet. Däremot blir det svårt att beräkna det samlade pensionsutfallet på kort och lång sikt för dem som vill utnyttja de möjligheter som det allmänna pensionssyste-
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
214
met ger att ta ut sin pension före 65 års ålder på hel- eller deltid eller förlänga sitt yrkesliv efter 65 års ålder. Extra svårt blir det för den som haft flera anställningar inom olika avtalsområden och dessutom tillhör en åldersgrupp som berörs av övergångsbestämmelser.
Sedan några år tillbaka pågår arbete med att utveckla metoder för att kunna ge en samlad information om det förväntade pensionsutfallet från både det allmänna pensionssystemet och tjänstepensionssystemen till enskilda individer. På sikt ska även privata pensionsförsäkringar redovisas. Arbetet samordnas av Riksförsäkringsverket.
Många blir kvar i yrken som de inte trivs med eller inte orkar med
Många arbetar i yrken och på arbetsplatser som de inte vill eller orkar vara kvar i. För att fler ska vilja och kunna vara kvar i arbetslivet bör möjligheterna att byta yrke eller anställning förbättras. Starta eget kan också vara ett alternativ till anställning. Bibehållen anställningstrygghet och inkomsttrygghet är en förutsättning för att den enskilde ska vilja byta anställning. Kompletterande utbildning är många gånger en förutsättning för att kunna byta anställning.
Den som byter arbetsgivare eller lämnar sin anställning för att t.ex. starta eget företag förlorar anställningstryggheten. Lång anställningstid på en och samma arbetsplats ger normalt ett starkt anställningsskydd och ekonomisk trygghet vid arbetslöshet och sjukdom. Att få tjänstledighet för att pröva annat arbete skulle kunna vara ett sätt att göra det möjligt att pröva annat arbete med bibehållen anställningstrygghet. I arbetsrättslagstiftningen finns regler om rätt att gå ned i arbetstid eller vara ledig från arbetet i vissa syften som t.ex. föräldraledighet, studieledighet och ledighet för att vårda närstående. Vid ledighet på dessa grunder ges arbetstagaren rätt att återgå i anställning och gå tillbaka till det arbete som han eller hon hade före ledigheten. Rätt till tjänstledighet kan regleras i avtal mellan parterna. Inom det statliga löne- och förmånsavtalet (Alfa) ges t.ex. den anställde rätt att vara tjänstledig under högst tre år för att upprätthålla en annan tidsbegränsad statlig anställning. Avtalet ger inte motsvarande rätt till tjänstledighet för att arbete på den övriga arbetsmarknaden, men det är vanligt att man får sex månaders tjänstledighet.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
215
Kommittén för nya arbetstids- och semesterregler (Knas) har i betänkandet TID – för arbete och ledighet (SOU 2002:58) föreslagit en ny bestämmelse i arbetstidslagen som ålägger arbetsgivaren att pröva arbetstagarens önskemål om arbetstidens längd eller förläggning. Arbetstagarens önskemål ska tillgodoses om det enligt arbetsgivarens bedömning är förenligt med verksamhetens krav. Om önskemålen inte tillgodoses ska arbetsgivaren motivera sitt beslut.
De förmånsbestämda pensionssystemen är konstruerade så att full förmånspension får den som efter 28 års ålder har en tjänstetid på 30 år. För den med kortare tjänstetid reduceras pensionen. Den så kallade tidssamordningen av anställningar på arbetsmarknaden har under senare år successivt upphört förutom inom ITPplanen. Tidigare fanns det på hela arbetsmarknaden regler i de olika tjänstepensionsavtalen som innebar att vid beräkning av anställningstiden även tid hos annan tidigare arbetsgivare tillgodoräknades. Denna förändring kan leda till lägre pensioner för den enskilde men också negativa konsekvenser för samhället genom att minska personalrörligheten mellan olika arbetsmarknadssektorer (se rapport i bilagedel B).
Möjligheter för äldre att finansiera studier via det statliga studiemedelssystemet är begränsade. I vårt diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) anser vi att det är angeläget att de äldres möjligheter att finansiera sina studier förbättras. Det kan ske genom förändringar i det statliga studiemedelssystemet eller genom att införa individuella kompetenskonton eller andra studiefinansieringssystem. Beredningen konstaterar att det i dag saknas studiestödssystem för den äldre arbetskraften. För den som fyllt 41 år är möjligheterna att få studiemedel via det statliga studiemedelssystemet begränsade. I förslaget om individuella kompetenskonton (SOU 2000:119) finns inga åldersgränser för vem som är berättigad till studiestöd. Att införa system med individuella kompetenskonton kan därför vara ett sätt att förbättra de äldres möjligheter till studiefinansiering.
Utredningen om individuellt kompetenssparande (SOU 2000:119) lade i december 2002 fram ett förslag till ett nytt skattesubventionerat individuellt kompetenssparande. Under år 2002 lade regeringen fram en proposition om riktlinjer för hur kompetenskontona ska genomföras (prop. 2001/02:175). Avsikten var att systemet skulle genomföras den 1 juli 2003. Vissa tekniska problem återstår dock att lösa. Det gäller bl.a. hur systemet ska
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
216
organiseras, vissa skatteregler och vilka utbildningar som ska vara premieberättigade. Regeringen avser att under mandatperioden återkomma med förslag i frågan.
Validering är ett sätt att värdera kunskap och kompetens som man skaffat sig både i och utanför det formella utbildningssystemet. System och metoder för validering saknas. Frågan har utretts av bl.a. utredningen om validering av vuxnas kunskaper och kompetens (SOU 2001:78). I departementsskrivelsen Validering m.m.
−
fortsatt
utveckling av vuxnas lärande (Ds 2003:23) ger departementet sin bedömning av hur frågan ska hanteras. I skrivelsen anges att validering bör bli aktuell främst i tre sammanhang. För att definiera utgångsnivån för vidare studier, för att under utbildningen klarlägga kunskapsnivån och för att kunna anpassa innehållet i och/eller förkorta studietiden för den enskilde samt för att dokumentera färdigheter inför ansökan om anställning eller i samband med personalutveckling.
Det finns flera skäl varför validering kan bidra till att underlätta för äldre att skaffa sig ny kompetens. Det finns i princip inga åldersgränser för tillträde till det formella utbildningssystemet, men däremot ställs det ofta formella utbildningskrav, som många äldre saknar. Validering kan därför för dem som saknar de formella utbildningskraven vara ett sätt att få tillträde till utbildning. Validering kan också vara ett sätt att förkorta utbildningstiden för den som genom yrkeserfarenhet har skaffat sig kunskaper på annat sätt och det kan vara ett sätt att komma in på arbetsmarknaden för den som saknar formell dokumenterad kompetens, men har lång yrkeserfarenhet.
I betänkandet från Utredningen om validering av vuxnas kunskaper och kompetens (SOU 2001:78) ges förslag om hur validering kan organiseras och genomföras. För att stimulera och ge reella möjligheter till personer äldre än 50 år att genomgå validering föreslår utredningen att studiemedel ska kunna utgå utan någon övre åldersgräns. Frågan om validering handläggs i Regeringskansliet och regeringen har för avsikt att i samband med budgetpropositionen 2003 ta ställning till hur validering ska genomföras och vem som ska ha ansvaret och hur det ska finansieras.
Egenföretagande kan vara ett alternativ till anställning. Beredningen konstaterar i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) att egenföretagare ofta är yrkesverksamma längre än anställda och många ser egenföretagande som ett sätt att kunna kontrollera sin arbetssituation. Det är därför enligt beredningens
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
217
mening angeläget att stimulera och underlätta egenföretagande. För personer som yrkesarbetat i många år och skaffat sig kunskaper, erfarenheter och kontakter kan egenföretagande vara ett intressant alternativ till anställning för att kunna styra och kontrollera sin arbetssituation. Arbetslivsinstitutets enkätstudie visar att många som vill fortsätta yrkeslivet efter normal pensionsålder vill göra det som egna företagare och att de som redan är företagare är nöjda med sitt yrke och vill fortsätta som egenföretagare (Arbetslivsinstitutet 2002). Det finns dock lite data sammanställt som beskriver de äldre företagarna. Vilka motiven är, vid vilken ålder man startar och hur länge man fortsätter att driva företaget, vilken typ av företag det är och hur överlevnaden är för de företag som startas av personer sent i livet jämfört med företag som startas av yngre personer.
Särskilda statliga satsningar pågår inom NUTEK för att underlätta och stimulera kvinnor, ungdomar och invandrare att starta eget företag. Motsvarande satsningar har däremot inte gjorts för äldre personer. På myndigheten har man börjat intressera sig för hur kompetens och erfarenheter bland personer som passerat 50 år kan använda för att starta egna företag. I andra länder finns exempel på hur man vidtagit åtgärder för att främja fortsatt förvärvsarbete bland äldre och hur man utvecklat program för att främja entreprenörskap bland äldre. Dessa exempel har man för avsikt att studera och överväga om det är möjligt och önskvärt att införa liknande program i Sverige.
Arbetslivsinstitutet konstaterar i rapporten Hållfast arbetsrätt – för ett föränderligt arbetsliv (Ds 2002:56) att det på dagens arbetsmarknad blir allt vanligare att många arbetstagare arbetar under förhållanden som liknar eller i vart fall inte skiljer sig nämnvärt från uppdragstagares villkor. I stället för att anställa personal blir det allt vanligare att företagen anlitar bemanningsföretag, egna företagare och entreprenörer för att utföra de uppgifter som anställd personal tidigare utfört. Det tycks, enligt Arbetslivsinstitutet, finnas huvudmän som ställer som villkor för samarbete att den arbetspresterande parten ska driva egen verksamhet och betala sina egna sociala avgifter. Detta trots att arbetsuppgifterna i princip är identiska med de anställdas arbetsuppgifter och att den arbetspresterande parten ekonomiskt är helt eller i vart fall nästan helt beroende av en huvudman. För välutbildade och resursstarka grupper kan denna utveckling vara utvecklande och stimulerande. För svaga grupper kan den däremot innebära ökad osäkerhet.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
218
Ett hinder för att starta eget företag och lämna en anställning kan vara att den trygghet som arbetslöshets- och sjukförsäkringen ger försämras. I departementsskrivelsen Företags- och anställningsformer i förändring (Ds 2003:27) från Näringsdepartementet har den frågan studerats. Enligt utredningens bedömning förefaller det som om varken arbetslöshets- eller sjukförsäkringen är ett hinder för att starta eget. Men sannolikt är det så att det finns människor som överväger att starta företag men som avstår för att de är rädda att förlora den trygghet som systemen ger den som är anställd. Arbetslösa som skulle kunna ta tillfälliga uppdrag avstår för att man inte vill bli betraktad som företagare i arbetslöshetsförsäkringens mening. En av tio av dem som kombinerar företagande med anställning vill fortsätta med det för att kunna behålla det skydd som arbetslöshetsförsäkringen och sjukförsäkringen ger den som är anställd.
Ett problem som lyfts fram i utredningen är att många företagare inte känner till att den sjukpenninggrundande inkomsten för egenföretagare baseras på nettointäkten i firman, medan den sjukpenninggrundande inkomsten för den som bedriver verksamhet i aktiebolagsform bestäms av den lön som tas ut ur bolaget. Dessa skillnader får störst betydelse under företagets uppbyggnadsskede då nettointäkten eller den lön som kan tas ut ur bolaget är låg. Egenföretagare kan under uppbyggnadsskedet få en fiktiv sjukpenninggrundande inkomst beräknad på skälig lön för liknande arbete som anställd. Denna möjlighet finns inte för den som bedriver verksamhet i aktiebolagsform.
Ett annat problem gäller osäkerheten när arbetslöshetsersättning utgår. Företagare har rätt till arbetslöshetsförsäkring när den personliga verksamheten i företaget helt har upphört eller vid tillfälligt uppehåll i verksamheten. Någon verksamhet får över huvud taget inte bedrivas i företaget och ersättning vid tillfälligt uppehåll får bara utnyttjas en gång per rörelse och person. Det finns inga absoluta regler om hur länge företaget ska vara nerlagt innan man kan starta på nytt. Detta kan, enligt utredarna, skapa osäkerhet. Ersättningen baseras på den genomsnittliga inkomsten av verksamheten under de tre senaste åren före avvecklingsåret. Om verksamheten bedrivits kortare tid än tre år baseras dagpenningen på de genomsnittliga inkomsterna under den tid verksamheten bedrivits. Om företaget har lagt ned verksamheten inom 12 månader från start, kan dagpenningen baseras på en tidigare inkomst av anställ-
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
219
ning som företagaren hade i direkt anslutning till verksamhetens start. I utredningen ges inga förslag till förändringar.
De som hamnat utanför arbetsmarknaden har svårt att få ett nytt jobb
För människor över 50 års ålder som hamnat utanför arbetsmarknaden kan det vara svårt att hitta ett nytt jobb. Det kan även gälla personer som har pension men vill förvärvsarbeta under flexibla förhållanden. Beredningen pekar i diskussionsbetänkandet på flera hinder för återinträde på arbetsmarknaden, bl.a. attityder till äldre, brist på utbildning, höga pensionskostnader för arbetsgivarna och arbetsrättsliga regler vid anställning.
Den äldre arbetskraften har enligt lagen om anställningsskydd en relativt högre grad av anställningsskydd än yngre arbetstagare. Detta ger den äldre arbetskraften som redan har ett arbete ett gott anställningsskydd, men kan också innebära svårigheter att få ett nytt jobb för den som står utanför arbetsmarknaden. Denna högre grad av anställningsskydd för personer 45 år och äldre kan innebära att arbetsgivare tvekar att nyanställa äldre och därmed ta på sig de åtaganden som en tillsvidareanställning innebär. Enligt lagen om anställningsskydd är huvudprincipen att anställningsavtal ska gälla tills vidare. Vid en tillsvidareanställning är anställningstiden inte bestämd på förhand och anställningen upphör i normalfallet först efter uppsägning. En arbetstagare som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom eller ålder har ett starkt skydd mot uppsägning. Äldre arbetstagare särbehandlas positivt vid uppsägning på grund av arbetsbrist då de får tillgodoräkna sig längre arbetstid och därmed har företräde till fortsatt arbete i förhållande till dem med kortare arbetstid enligt regeln ”sist in först ut”. Vid beräkning av anställningstidens längd har arbetstagare som fyllt 45 år rätt att tillgodoräkna sig en extra anställningstid. För varje anställningsmånad som arbetstagaren påbörjat efter 45 års ålder får den anställde tillgodoräkna sig en extra anställningsmånad, men dock högst 60 månader.
Generösare regler för tidsbegränsade anställningar skulle kunna öka arbetsgivarnas benägenhet att nyanställa och göra det lättare för äldre personer som står utanför arbetsmarknaden att få ett nytt arbete. Lagen om anställningsskydd tillåter tidsbegränsade anställningsavtal i vissa fall, t.ex. under vissa förutsättningar vid arbete under viss tid, viss säsong eller visst arbete. För arbetstagare som
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
220
har fyllt 67 år får dock tidsbegränsade avtal träffas generellt. Regeln är tillämplig både vid nyanställningar och i de fall parterna i samband med pensionsavgång är överens om att omvandla en tidigare tillsvidareanställning till en tidsbegränsad anställning.
I rapporten Hållfast arbetsrätt – för ett föränderligt arbetsliv (Ds 2002:56) föreslår Arbetslivsinstitutet en ny förenklad modell för reglering av tidsbegränsade anställningar. Förslaget gäller alla oavsett ålder och syftar till att:
• Underlätta inträdet på arbetsmarknaden genom att liberalisera möjligheterna att använda tidsbegränsade anställningar under begränsade perioder.
• Motverka att arbetstagare under lång tid eller permanent befinner sig i långa eller på varandra följande tidsbegränsade anställningar.
• Göra det lönsamt att tillsvidareanställa arbetstagare efter 18 månader.
Förslaget har remissbehandlats och frågan bereds inom Regeringskansliet.
Arbetsgivarnas pensionskostnader i de förmånsbestämda systemen ökar med den anställdes löneökning och ålder. Av riksdagens revisorers granskning av statens avtalsförsäkringar (Rapport 2001/02:11) framgår att arbetsgivarens premiekostnad ökar kraftigt med arbetstagarens ålder, lönenivå och löneökningar. För att mildra dessa åldersdiskriminerande effekter bör finansieringssystemen ses över. Motsvarande problem finns, enligt revisorerna, även inom andra avtalsområden.
Arbetsgivarnas kostnader för de avgiftsbestämda systemen är åldersneutrala. Däremot kan arbetsgivarnas pensionskostnader för de förmånsbestämda systemen öka med den anställdes ålder och löneutveckling och speciellt för dem med löner över 7,5 inkomstbasbelopp. Enligt de förmånsbestämda tjänstepensionsavtalen PA03 och ITP betalar arbetsgivaren en premie till ett pensionsförsäkringsinstitut för att garantera en pensionsförmån på en viss procent av slutlönen. Ju högre lönen är, ju högre lönelyften och ju äldre den anställde är desto högre premie måste arbetsgivaren betala för att garantera pensionsförmånen. Inom ITP-planen finns vissa regler som gör att premieökningarna begränsas. Enligt PFAplanen betalas inga premier, men kostnaden för den förmånsbestämda delen av pensionssystemet är densamma. I stället för att
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
221
betala in premier till ett försäkringsinstitut ska arbetsgivarens kostnader bokföras som en pensionsskuld i kommunens eller landstingets räkenskaper. Utgiften för pensionerna sprids däremot ut under den tid pensionerna betalas ut (se rapport i bilagedel B).
Brist på jämställdhet mellan kvinnor och män och kvinnor i arbetslivet
I mitten av 1960-talet var kvinnornas arbetskraftsdeltagande drygt 50 procent, medan männens arbetskraftsdeltagande var nära 90 procent. Sedan dess har kvinnornas arbetskraftsdeltagande ökat kontinuerligt fram till 1990-talet och var år 2001 79 procent, medan männens arbetskraftsdeltagande hade minskat något till 84 procent. Jämfört med andra länder är kvinnornas arbetskraftsdeltagande högt i Sverige.
Av de 783 500 personer i åldrarna 55
−64 år som fanns i arbets-
kraften
1
år 2002 utgjorde kvinnornas andel 48 procent och män-
nens andel 52 procent. Sysselsättningsgraden är lägre för kvinnor än män. År 2002 var den genomsnittliga sysselsättningsgraden 66 procent för kvinnorna i åldersgruppen 55
−64 år och 71 procent
för männen i åldersgruppen 55
−64 år. En större andel kvinnor än män arbetar deltid. Av kvinnorna i arbetskraften arbetade 37 procent i åldersgrupperna 55
−64 år deltid år 2002. Motsvarande andel män som arbetade deltid var 22 procent. Män är i majoritet bland egna företagare. Av de drygt 100 000 företagarna i åldrarna 55
−64 år var 74 procent män och 26 procent kvinnor år 2002 (SCB AKU).
Kvinnornas ställning i arbetslivet påverkas av arbetsfördelningen i hemmet och hur ansvaret för att vårda barn, föräldrar och andra närstående fördelas. Resultaten av SCB:s tidsanvändningsstudie pekar i riktning mot att kvinnor tar på sig huvuddelen av ansvaret för hemarbetet och att ett sätt att begränsa det totala arbetet är att minska förvärvsarbetet, åtminstone temporärt. Män tycks inte uppleva att de har samma krav på sig att anpassa sitt förvärvsarbete (SCB 2003t).
Kvinnor och män befinner sig på olika delar av arbetsmarknaden. Könssegregeringen i arbetslivet tar sig bl.a. uttryck i att många yrken, arbetsplatser och näringsgrenar domineras av antingen kvinnor eller av män (horisontell segregering) och i att kvinnor i
1
I arbetskraften ingår sysselsatta inklusive tillfälligt frånvarande och arbetslösa.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
222
större utsträckning än män befinner sig i lägre positioner (vertikal segregering). Arbetsmarknadens kraftiga könssegregering i Sverige hänger nära samman med att många kvinnor är anställda i vård och omsorgssektorn, vilken är mer utbyggd i Sverige än i andra länder. Könssegregeringen är en viktig faktor för att förklara olikheter mellan kvinnor och män i inflytande, status, inkomster och hälsa (Arbetslivsinstitutet 2000).
Yrken som domineras av kvinnor har lägre status, är lägre avlönade, mer fysiskt krävande, kräver kortare utbildningstid, innebär mindre utvecklings och karriärmöjligheter, är mer monotona samt erbjuder mindre beslutsutrymme jämfört med yrken som domineras av män. Kvinnorna utgör majoriteten av de anställda inom den offentliga tjänstesektorn, medan män dominerar inom industrin. I den privata tjänstesektorn är könsfördelningen mera jämn.
Kvinnornas löner är genomgående lägre än männens även om löneskillnaderna varierar med ålder, yrke och utbildningsbakgrund. Kvinnornas genomsnittliga månadslön är cirka 80 procent av männens (SCB 2001b).
Fler kvinnor än män tvingas av hälsoskäl att lämna arbetslivet i förtid. I åldersgruppen 55
−64 år uppbär fler kvinnor än män sjukersättning och förtidspension. Kvinnornas ohälsotal (antal dagar med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringsersättning, förtidspension och sjukbidrag) var år 2002 i åldersgruppen 55
−59 år 95,6 dagar och för åldersgruppen 60−64 år
140,1 dagar. Motsvarande ohälsotal för männen var 67,6 respektive 114,3 dagar (Riksförsäkringsverket 2003).
Bristen på jämställdhet gör att kvinnor och män har olika förutsättningar i arbetslivet. Denna ojämlikhet bidrar också till att det får konsekvenser för pensionernas storlek och möjligheter att utnyttja flexibilitet i det allmänna pensionssystemet.
• Förhållandet att fler kvinnor än män arbetar deltid och att kvinnornas löner genomgående är lägre än männens och att pensionen beräknas på livsinkomsten, gör att kvinnornas pensioner i genomsnitt blir lägre än männens. Detta får också konsekvenser för kvinnornas ekonomiska möjligheter att utnyttja flexibiliteten i det allmänna pensionssystemet.
• Möjligheterna till utveckling och karriär i arbetslivet är sämre i kvinnodominerade yrken än i mansdominerade yrken och i yrken med jämn könsfördelning. Detta kan bidra till att många kvinnor inte vill vara kvar i arbete.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
223
• Fler kvinnor än män lämnar arbetslivet med långtidssjukskrivning och förtidspension. En förklaring är att många av kvinnoyrkena finns inom den offentliga tjänstesektorn. Studier som bl.a. HpHutredningen låtit göra visar att sjuktalen inom kommunala arbetsområden som vård, skola och omsorg är betydligt högre än inom andra områden (SOU 2002:5). De höga sjuktalen inom den offentliga tjänstesektorn kan enligt Svenska Kommunförbudet till en del bero på att andelen äldre kvinnor är högre inom dessa sektorer än inom andra sektorer (Svenska Kommunförbundet 2001). Många studier tyder också på att sjukligheten för både män och kvinnor är lägre i könsintegrerade yrken än i mans- och kvinnodominerade yrken (Arbetslivsinstitutet 2000).
• På den könssegregerade arbetsmarknaden finns det färre kvinnoyrken än mansyrken. Det gör det svårare för kvinnorna än för männen att hitta ett nytt arbete för den som hälsoskäl eller andra skäl vill byta yrke.
Är de ekonomiska incitamenten för arbetsgivare och anställda otillräckliga?
Anställningsstöd är en form av lönesubvention till arbetsgivare som anställer långtidsarbetslösa. Syftet med anställningsstöden, som sedan år 1998 finns som ett arbetsmarknadspolitiskt program, är att underlätta för långtidsarbetslösa att få ett arbete. Anställningsstöd kan vara allmänt anställningsstöd, förstärkt anställningsstöd eller särskilt anställningsstöd. Målgruppen för de olika anställningsstöden varierar med hur länge man varit arbetslös, med åldern och under vilken tid ersättning utgår och hur stor ersättningen är. Målgruppen för det särskilda anställningsstödet var då det infördes år 2002 personer som fyllt 57 år och varit arbetslösa eller deltagit i arbetsmarknadspolitiska program under 24 månader. Målgruppen har från den 1 juli 2003 vidgats till att omfatta även långtidsarbetslösa personer under 57 år. Vidare gäller från den 1 juli 2003 att personer över 61 år som inte kan ta ett reguljärt arbete inom pendlingsavstånd får anvisas ett nytt anställningsstöd hos samma arbetsgivare efter noggrann prövning av personens möjlighet att få ett arbete utan stöd. Skälet till denna ändring är hänsyn till den äldre som bör få slippa en rundgång mellan arbetslöshet och åtgärder åren före pensionen (prop. 2002/03:44). Särskilt anställ-
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
224
ningsstöd lämnas med ett belopp som motsvarar 85 procent av lönekostnaden, dock högst 750 kronor per dag. Antalet nya deltagare i anställningsstöden totalt var år 2002 cirka 16 400 personer. Av deltagarna var knappt 3 200 eller 19 procent personer 55 år och äldre. Antalet deltagare i det särskilda anställningsstödet var cirka 500 personer varav cirka 200 var kvinnor (AMS 2003).
Det allmänna pensionssystemet ger starka incitament att förlänga arbetslivet. Varje extra arbetsår, även efter 65 år, ger en betydande ökning av pensionen. Exempelvis ger fulltidsarbete fram till 70 år i många fall cirka 50 procent högre pension för åren därefter. Även deltidspension kombinerat med deltidsarbete ger god utdelning.
För de flesta anställda har lönen och löneutvecklingen betydelse för viljan att förlänga arbetslivet. Ur SCB:s lönestatistik kan man utläsa att lönen är som högst för både män och kvinnor i femtioårsåldern. Därefter tenderar löneutvecklingen att avstanna eller sjunka (SCB 2001b). Anställda över 50 år måste värderas för vad de kan och vad de gör och ges samma möjlighet till utveckling och karriär som yngre kollegor. Med lönen kan arbetsgivaren på ett tydligt sätt påverka attityderna till äldre och visa hur man värderar erfarenhet och åldersmångfald på arbetsplatsen
Kan förändringar i skattesystemet ge ytterligare incitament för arbetsgivarna att anställa äldre och för fler anställda att senarelägga utträdet från arbetsmarknaden eller kombinera förvärvsarbete med pension? Professor Sven-Olof Lodin har på beredningens uppdrag redovisat möjliga metoder för skattestimulans för äldres fortsatta förvärvsarbete (se rapport i bilagedel B).
Om förändringar ska göras i skattesystemen bör de, enligt Lodin, ske i överensstämmelse med de fördelningsprinciper som den svenska inkomstbeskattningen grundar sig på och utgå från förmågoprincipen, dvs. att skatt ska betalas efter bärkraft. Nedsättning av inkomstskatten för äldre arbetskraft kan komma att strida mot den principen. Ålderspensionärer har normalt tjänat in sin pension och det borde därför, enligt Lodin, finnas få fördelningspolitiska invändningar mot vissa skattelättnader för att stimulera till att fortsätta arbeta hel- eller deltid efter uppnådd pensionsålder. Om lägre skatt kan locka dem att arbeta längre innebär det en minskad belastning för de yngre generationerna utöver de allmänna samhällsekonomiska fördelar som deras arbete medför. Inte heller torde det finnas några mer avgörande fördelningspolitiska invändningar mot vissa skattelättnader för arbetsgivare om de
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
225
behåller äldre arbetskraft längre i arbetsstyrkan än vad som annars skulle ha skett. Den del av den äldre arbetskraften som ännu inte uppnått normal pensionsålder, men som till stor del lämnar arbetslivet i dag, måste i princip anses stå till arbetsmarknadens förfogande på samma villkor som yngre arbetskraft. Att bevilja denna grupp arbetstagare särskilda skatteförmåner skulle kunna upplevas orättvist av stora delar av befolkningen och strida mot den fördelningspolitiska huvudprincipen. Att införa sådana förmåner torde därför kräva mycket tunga samhällspolitiska skäl för att komma i fråga.
Skattestimulanser till arbetsgivarna kan utformas på olika sätt. Lodin visar på två möjliga sätt för att sänka kostnaderna för arbetsgivarna. Det principiellt riktigaste sättet vore att minska lönekostnaderna genom nedsättning av arbetsgivaravgifterna. För att uppnå en tillräckligt effektiv stimulans torde det i praktiken medföra att alla arbetsgivaravgifter bortsett från ålderspensionsavgiften och sjukförsäkringsavgiften, som båda är förmånsanknutna, bör avskaffas för arbetskraft äldre än 60 år och löneskatt avskaffas för dem över 65 år. Om man anser att de som är under 65 år bör bära samma börda som yngre arbetskraft är en möjlig väg att infasa lättnaden genom en mindre nedsättning vid 60 års ålder som därefter successivt ökar med stigande ålder för att uppgå till full nedsättning vid 65 års ålder. Ett sådant system blir emellertid administrativt mycket tungrott. Av såväl administrativa skäl som av likformighetsskäl är dock, enligt Lodin, ett extra avdrag eller skattereduktion i relation till lönekostnaderna för arbetskraften över en viss ålder den tekniskt mest lämpade och enklaste metoden att tillämpa. För att en sådan åtgärd ska få någon effekt bör den, enligt Lodin, vara minst 40 procent av arbetskostnaderna.
Ett skäl som, enligt Lodin, talar för lämpligheten av inkomstskattelättnader på arbetsinkomster är att arbetsinkomster i det progressiva skattesystemet medför att skattebelastningen på arbetsinkomsterna för de flesta pensionärer blir högre än innan de pensionerades. Detta beror på att arbetsinkomsten blir marginalbeskattad ovanpå pensionsinkomsten. Detta minskar lönsamheten och incitamentet till arbete utöver pensionen. Ur denna synvinkel kan det vara värdefullt med ett system som undanröjer eller i vart fall minskar dessa höjda marginalskatteeffekter på arbetsinkomster.
Behovet av eventuella skattestimulanser för att få den äldre arbetskraften att fortsätta arbeta är dock mindre i dag än vad det var tidigare med det gamla pensionssystemet, enligt Lodin. Anled-
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
226
ningen är att det nuvarande allmänna pensionssystemet ger starka incitament att arbeta.
Om man vill ge åldersgruppen 65 år och äldre skattelättnader är, enligt Lodin, en skattereduktion med förslagsvis 20 procent av arbetsinkomsten, dock högst 20 000 kronor den lämpligaste lösningen. För åldersgruppen 61
−64 år bör av skattepolitiska skäl endast en begränsad skattereduktion medges med förslagsvis 1 000 kronor, dock högst 10 000 kronor. Lodins beräkningar visar att förvärvsavdrag i form av s.k. skattereduktion med viss del av arbetsinkomsten ger goda effekter i alla inkomstlägen om den kompletteras med ett tak för att inte gynna höginkomsttagare mer än andra. Skattereduktionstekniken ger samma marginaleffekt för alla och är administrativt enkel att genomföra.
Andra sätt att sänka skatten och minska marginaleffekterna kan, enligt Lodin, vara att beräkna skatten på pensionsinkomster och arbetsinkomster separat inom ramen för förvärvsinkomstbeskattningen. Förändringen är dock komplicerad att genomföra på grund av gällande grundavdragssystem. Ett annat sätt är att medge ett särskilt förvärvsavdrag för den äldre arbetskraftens arbetsinkomster.
En ofta föreslagen väg att minska skattetrycket är att medge förhöjt grundavdrag för äldre arbetskraft. Ett sådant system är emellertid mindre effektivt ur incitamentssynvinkel, då dess huvudeffekt är en sänkning av den totala skatten utan effekt på marginalskattens höjd och utan incitament till ökat förvärvsarbete annat än i det lägsta inkomstskiktet.
En annan metod att minska den marginalskattehöjande effekten kan, enligt Lodin, vara att beskatta pensioner som kapitalinkomst. Denna metod är inte lämplig då den medför skattehöjningar för de flesta med låg pension, då de härigenom skulle gå miste om grundavdragseffekten för denna del av inkomsten. En mer begränsad möjlighet av samma slag men utan denna nackdel, är att inkomst från privata pensionsförsäkringar behandlas som kapitalinkomst. Med denna metod undviks den höjning av marginalbeskattningen av arbetsinkomster som förekomsten av pensionsförsäkringsinkomster kan medföra. Enligt Lodins beräkningar ger metoden med kapitalinkomstbeskattning av pensionsinkomsterna i allmänhet mycket små lättnader och medför betydande lättnader endast i mycket höga inkomstlägen. I låga inkomstlägen inträffar däremot i några fall till och med skattehöjningar. Därför torde denna metod knappast komma i fråga.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
227
Sammantaget visar Lodins beräkningarna av det statsfinansiella utfallet att de extra skatteintäkter som det förlängda deltagandet i arbetslivet kan medföra uppgår till ca 6,5 miljarder jämfört med minskningen av skatteintäkterna på ca 13 miljarder för de redan aktiva grupperna. Det ger netto en minskning av skatteintäkterna på cirka 6,5 miljarder kr. Beräkningarna bygger på antagandet att förvärvsarbetande i åldrarna 61
−64 år medges skattereduktion på 10 procent och förvärvsarbetande 65 år och äldre med 20 procent. Arbetsgivarna medges ett extra avdrag för personalkostnaderna för anställda 61 år och äldre med 40 procent. Andelen förvärvsarbetande förväntas i åldrarna 61
−64 år öka med 20 procent och 20 procent i befolkningen 65 år och äldre antas förvärvsarbeta på heltid. Tar man emellertid hänsyn också till besparingarna inom pensionssystemet, som kortsiktigt uppgår till ca 6,4 miljarder kr, skulle de diskuterade stimulansåtgärderna i det korta perspektivet dock vara självfinansierade. I ett längre perspektiv torde de emellertid leda till en nettokostnad för det allmänna på ca 5 miljarder kronor.
Man bör, enligt Lodin, emellertid också beakta de samhällsekonomiska vinster det kan innebära att sysselsättningen, om beräkningarna stämmer någorlunda, kanske ökar med nära 100 000 helårsarbeten med en motsvarande ökning av nationalinkomsten. Därutöver förändras försörjningskvoten så att andelen förvärvsarbetande ökar i förhållande till antalet pensionärer. Också de positiva effekterna på de äldres välbefinnande liksom deras förstärkta ekonomiska situation, när de senare går i pension, bör beaktas.
Beredningens bedömning är att det för närvarande inte finns skäl för att föreslå skattestimulanser för arbetsgivare och arbetstagare. De ekonomiska incitament som redan finns i det nya allmänna pensionssystemet och anställningsstöden till arbetsgivarna kommer sannolikt att vara starka. Dessutom kan en förväntad arbetskraftsbrist i framtiden leda till att behovet av särskilda skattesubventioner för företagare som anställer personer över 50 år kommer att minska. Det finns däremot anledning för regeringen att noga följa utvecklingen av hur anställningsstöden används och i vilken mån det allmänna pensionssystemet ger tillräckliga incitament att förlänga arbetslivet.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
228
Hur bråttom är det att undanröja hindren och vilka är riskerna om detta inte lyckas?
Om man inte lyckas med att få fler att förlänga sitt arbetsliv finns det risk för att det i framtiden kommer att bli brist på både arbetskraft och kompetens på arbetsmarknaden. De stora pensionsavgångarna under det närmaste decenniet i kombination med att en allt mindre andel av befolkningen kommer att vara i åldrarna 20
−64 år gör att det är bråttom att vidta åtgärder för att öka människors vilja och möjlighet att förvärvsarbeta fram till pensioneringen och därefter.
År 2007 beräknas antalet äldre som lämnar arbetsmarknaden vara större än antalet ungdomar som träder in på arbetsmarknaden. Arbetsmarknadsstyrelsen har beräknat in och utflödet på arbetsmarknaden utifrån SCB:s befolkningsprognos från år 2003 och utifrån antagandet om att arbetskraftsdeltagandet bland befolkningen i åldersgrupperna 20
−30 år och 50−64 år ligger kvar på samma nivå som år 2002. Enligt beräkningarna kommer cirka 5 700 fler äldre att lämna arbetsmarknaden än ungdomar som träder in på arbetsmarknaden år 2010. Underskottet beräknas öka till ca 12 500 personer år 2020 och därefter under åren fram till år 2030 variera mellan 11 000 och 13 000 personer.
Figur 4.2. Tillträdande ungdomar och äldreavgångar från arbetsmarknaden
Källa: Arbetsmarknadsstyrelsens bearbetning av SCB:s befolkningsprognos från år 2003.
0
20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000 140 000
2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017 2019 2021 2023 2025 2027 2029
Tillträdande Åldersavgångar
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
229
Då arbetsmarknaden står inför en generationsväxling är det viktigt att den kompetens och den erfarenhet som många i den äldre arbetskraften har kan användas för att introducera och handleda yngre personer som träder in på arbetsmarknaden.
Vilka indikatorer kan användas för att följa förändringar och vilka är möjligheterna att arbeta med mätbara mål?
De mått som i dag används för att mäta arbetskraftsdeltagandet bland befolkningen som är 50 år och äldre är åldern för den faktiska pensionsåldern eller åldern för utträde ur arbetslivet och andelen sysselsatta i olika åldersgrupper.
I beredningens diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) finns beskrivet hur åldern för utträde ur arbetslivet beräknas. Dessa mått mäter olika saker och går inte att jämföra med varandra. Ett av måtten beskriver den genomsnittliga åldern då sjukersättning/aktivitetsersättning beviljats eller då uttag av allmän ålderspension gjorts beräknade utifrån RFV:s statistik. Ett annat mått beskriver den genomsnittliga åldern för utträde ur arbetskraften beräknad utifrån SCB:s arbetskraftsundersökningar och ett tredje mått den genomsnittliga åldern för utträde ur arbetslivet beräknad utifrån SCB:s inkomststatistik. För att löpande kunna följa upp EU:s mål från år 2002 att den genomsnittliga utträdesåldern fram till år 2010 ska öka med fem år pågår arbete på EUkommissionen med att fastställa mått för att mäta den genomsnittliga åldern för utträde ur arbetslivet. Av de sex olika mått som analyserats varierar den genomsnittliga åldern för utträde ur arbetslivet i Sverige år 2001 från 60,0 till 63,8 år. För hela EU varierar utträdesåldern från 57,7 till 60,3 år (EU 2003a).
Den genomsnittliga åldern för utträdet ur arbetslivet och andelen sysselsatta i olika åldersgrupper förutsätter att man antingen är yrkesverksam eller inte yrkesverksam och att utträdet från arbetsmarknaden sker definitivt. Mått som beskriver hur mycket man faktiskt arbetar i olika åldrar saknas. Riksförsäkringsverket har i rapporten Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet (se bilagedel B) visat hur man kan använda SCB:s arbetsmarknadsstatistik för att beskriva hur mycket befolkningen i olika åldrar arbetar mätt som antalet arbetade timmar.
Arbetskraftsdeltagandet mätt på det sättet visar bl.a. att kvinnor i åldersgrupperna 55
−59 år och 60−64 år ökat sin arbetstid per
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
230
capita under perioden 1990
−2002 och för 60−64åringarna kan noteras en uppåtgående trend de senaste åren. De äldre männen har en längre arbetstid per capita år 2002 än under lågkonjunkturen före 1990–talet, men till skillnad från männen i åldrarna 35
−54 år har de äldre männen ökat sin arbetstid sedan bottenåren 1993
−1994.
Figur 4.3. Antalet faktiskt arbetade timmar per vecka och person i befolkningen Män
Källa: SCB/AKU.
0 5 10 15 20 25 30 35 40
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
35-44 45-54 55-59 60-64 65-74
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
231
Kvinnor
Källa: SCB/AKU.
Denna typ av mått ger oss möjlighet att visa hur stor andel av det totala antalet timmar olika åldersgrupper bidrar med. Män och kvinnor i åldersgruppen 60
−64 år stod år 2002 för 5,3 procent av det totala antalet arbetade timmar. Om denna åldersgrupp skulle arbeta i samma utsträckning som 45
−54 åringar skulle antalet arbetade timmar per vecka öka med knappt 5 procent.
Arbetskraftsdeltagande, arbetslöshet, frånvaro från arbetet bland de sysselsatta, sysselsättningsgrad och grad av övertidsarbete påverkar antalet arbetade timmar. I åldersgruppen 60
−64 år är det lägre arbetskraftsdeltagandet den huvudsakliga orsaken till att antalet arbetade timmar är lägre än för andra grupper.
4.2.3 Förslag till åtgärder (nr. 11
−20)
Förslag nr. 11
Regeringen bör etablera ett femårigt nationellt projekt i syfte att stärka de äldres (50+) ställning i arbetslivet och öka arbetskraftsdeltagandet bland personer som är 50 år och äldre. Förslaget
0 5 10 15 20 25 30
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
35-44 45-54 55-59 60-64 65-74
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
232
överensstämmer med Trepartssamtalens åtgärdsprogram, Ett arbetsliv för alla. Enligt åtgärdsprogrammet bör en nationell grupp med representanter för arbetsgivare, arbetstagare och regering inrättas med ansvar för att öka arbetskraftsdeltagandet bland äldre. Målsättningen med det projekt vi föreslår är att vända trenden med att allt fler lämnar arbetslivet allt tidigare och lägga grunden till en långsiktig förändring av synen på äldre (50+) och se dem som en resurs värd att satsa på. Arbetet bör utgå från att de arbetsförhållanden och de möjligheter till kompetens- och karriärutveckling som erbjudits under tidigare perioder av yrkeslivet har stor betydelse för den senare delen av yrkeslivet och att det finns sociala och ekonomiska värden i att människor i olika åldrar kan arbeta tillsammans på arbetsplatserna.
Förslag nr. 12
Regeringen bör främja ytterligare forskning för att kunna möta de frågor som kommer att bli aktuella på den framtida arbetsmarknaden med en åldrande arbetskraft och generationsskiften. Arbetslivsinstitutet bör få i uppdrag att inventera och prioritera bland aktuella forskningsområden. Exempelvis behövs personalekonomiska studier för att få kunskaper om det företagsekonomiska värdet av åldersblandade arbetsplatser. Studier om vilka drivkrafter och vad som kan motivera fler att vilja förlänga sitt yrkesliv och hur arbetet kan organiseras för att underlätta generationsskiften på arbetsplatser behöver också tas fram. Hur fortbildning av vuxna kan organiseras för att möta nya krav på kompetens under hela yrkeslivet är ett annat område där det behövs ytterligare forskning.
Förslag nr. 13
Regeringen bör ta initiativ till forskning om effekter på arbetskraftsutbudet om fler ges möjlighet till deltidslösningar i samband med pensioneringen. Varken i Sverige eller internationellt finns forskning som kan belägga vilka effekterna blir. Vi anser därför att överväganden om ett allmänt subventionerat delpensionssystem bör anstå till dess vi har fått mer kunskap om möjliga effekter av ett sådant system.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
233
Förslag nr. 14
Utveckla arbetsmiljötillsynen. I samverkan mellan Arbetsmiljöverket och Arbetslivsinstitutet pågår arbete med att, utifrån nuvarande kunskapsläge om äldre och arbete, utarbeta en praktisk tillämpbar handledning för arbetsmiljöinspektörerna för att användas vid inspektionerna. Det är angeläget att detta arbete slutförs och att resultatet från arbetet används i den systematiska arbetsmiljötillsynen.
Förslag nr. 15
Utveckla mått och metoder för att beskriva och följa förändringar av arbetskraftsdeltagandet för personer som är 50 år och äldre. De mått som används i dag mäter åldern för utträdet ur arbetslivet eller andelen sysselsatta i olika åldrar. Mått och metoder för att beskriva hur mycket man faktiskt arbetar i olika åldrar saknas. Riksförsäkringsverket har påbörjat ett arbete med att utveckla sådana mått. Det är angeläget att detta arbete slutförs.
Förslag nr. 16
Vi uppmanar parterna på arbetsmarknaden att granska och överväga förändringar av pensionsavtalen så att dessa avtal ger större möjligheter till flexibelt utträde från arbetslivet, inte motverkar rörlighet på arbetsmarknaden och ger ekonomiskt utbyte för den som vill arbeta efter 65 års ålder. Det allmänna pensionssystemet har förändrats från det tidigare förmånsbestämda ATPsystemet till ett avgiftsbestämt system där hela livsinkomsten ligger till grund för pensionens storlek. Pensionssystemet ger arbetstagare möjligheter att från 61 års ålder välja tidpunkt när hela eller delar av pensionen ska tas ut. Om man tagit ut pensionen till någon del finns också möjlighet att såväl minska som öka uttagsnivån och så länge man förvärvsarbetar tjänar man in ny pension. Tjänstepensionsavtalen har under 1990talet förändrats, men har ännu inte fullt ut anpassats till att möta de möjligheter till flexibilitet som det allmänna pensionssystemet ger. Främst de förmånsbaserade tjänstepensionsavtalen motverkar i vissa avseenden deltidsarbete, rörligheten på arbetsmarknaden och ger inte heller ekonomiska incitament för arbete efter 65 års ålder.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
234
Förslag nr. 17
Förbättra informationen om det förväntade sammanlagda pensionsutfallet från både det allmänna pensionssystemet och tjänstepensionssystemen till enskilda individer. Sedan några år tillbaka pågår ett sådant arbete, som samordnas av Riksförsäkringsverket. Detta arbete bör snarast slutföras. För att kunna utnyttja pensionssystemens flexibilitet och kunna välja måste man förstå systemen och veta vilka konsekvenser alternativa val får. Det är många gånger svårt för den som vill ta reda på vilken pension man kan räkna med och hur arbetsinsatsen åren före och efter 65 år påverkar den slutliga pensionen. Information ges från olika håll. Information om den allmänna pensionen ges årligen av Riksförsäkringsverket och Premiepensionsmyndigheten i det ”orange kuvertet”. Information om tjänstepensioner lämnas av arbetsgivaren och respektive pensionsförvaltare.
Förslag nr. 18
Regeringen bör ta initiativ till att utveckla nya system för studiefinansiering för vuxna. Som en första åtgärd bör regeringen snarast lösa de frågor som återstår för att kunna genomföra förslaget om individuella kompetenskonton. Vid 41 års ålder, då de flesta människor förväntas ha större delen av yrkeslivet framför sig, begränsas möjligheterna att få studiemedel via det statliga studiemedelssystemet. På en allt mer rörlig arbetsmarknad kommer det inte att vara lika vanligt som tidigare att man stannar hos samma arbetsgivare eller är kvar i samma yrke under hela yrkeslivet. Det är därför viktigt att det ges förutsättningar för både vidare- och nyutbildning högre upp i åldrarna.
Förslag nr. 19
Regeringen bör beakta värdet av validering för den del av befolkningen som är 50 år och äldre och som vill skaffa sig ny yrkeskompetens i de förslag om hur validering ska genomföras och organiseras som regeringen har för avsikt att lägga fram. Validering kan för denna åldersgrupp vara ett sätt att få tillträde till utbildning för dem som saknar de formella utbildningskraven. Validering kan också vara ett sätt att förkorta utbildningstiden för den som genom
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
235
yrkeserfarenhet har skaffat sig kunskaper på annat sätt och det kan vara ett sätt att komma in på arbetsmarknaden för den som saknar formell dokumenterad kompetens, men har lång yrkeserfarenhet.
Förslag nr. 20
Regeringen bör ge NUTEK i uppdrag att sammanställa fakta om äldres företagande och utifrån internationella exempel bedöma värdet av riktade insatser för äldre. Riktade statliga satsningar pågår inom NUTEK för att underlätta och stimulera kvinnor, ungdomar och invandrare att starta eget företag. Motsvarande satsningar har däremot inte gjorts för äldre personer. Det finns i dag lite data sammanställt som beskriver de äldre företagarna. Vid vilken ålder startar man företag och hur länge fortsätter man att driva företaget, vilken typ av företag är det och hur är överlevnaden för de företag som startas av personer sent i livet jämfört med företag som startas av yngre personer? I bl.a. Japan och USA finns exempel på hur man vidtagit åtgärder för att främja fortsatt förvärvsarbete bland äldre och hur man utvecklat program för att stimulera entreprenörskap bland äldre. NUTEK har för avsikt att studera några sådana exempel och överväga om det är möjligt och önskvärt att införa liknande program i Sverige.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
236
4.3 Öka och ta till vara äldre människors engagemang i politiska beslutsprocesser, kulturliv och social ekonomi
2
SENIOR 2005 föreslår: 21. Frågor om äldre människors inflytande och delaktighet måste
bli självklara delar av det statliga arbetet med att utveckla medborgarnas inflytande och delaktighet i kulturliv och social ekonomi.
22. De politiska partierna måste ta ett större ansvar för att förnyelse av demokrati och medborgarroll inte blir liktydigt med föryngring och aktivt arbeta för att förändra attityderna till äldre människors roll i politiken. 23. Människor i alla åldrar måste omfattas av arbetet med att utveckla inflytande och delaktighet i lokalsamhället. Dagens pensionärsråd bör utvecklas så att deras möjligheter att förmedla äldre människors kunskaper och erfarenheter tas till vara i alla berörda beslutsprocesser, men andra typer av rådslag och dialoger bör också prövas, t.ex. med grupper med personer i olika åldrar i bostadsområden. 24. Det lokala arbetet för att främja och ta till vara äldre människors delaktighet i kultur- och fritidsaktiviteter bör utvecklas och i större utsträckning överskrida de sektorsgränser som i dag lätt begränsar perspektiven. 25. Forskningen om äldre människors användning av sin fria tid bör stärkas och kunskaper om åldrande och äldre människor spridas i utbildningar inom kultur- och fritidssektorn. 26. Det lokala arbetet med att utveckla den sociala ekonomins möjligheter bör fortsätta utifrån de erfarenheter som vunnits de senaste åren. 27. Stat, landsting och kommuner bör så snart som möjligt vidta åtgärder som leder till att lokaler som allmänheten har tillträde till är tillgängliga för personer med funktionshinder senast år 2010.
2
Regeringen har definierat social ekonomi på följande sätt:. Med social ekonomi avses orga-
niserade verksamheter som primärt har samhälleliga ändamål, bygger på demokratiska värderingar och är organisatoriskt fristående från den offentliga sektorn. Dessa sociala och ekonomiska verksamheter bedrivs huvudsakligen i föreningar, kooperativ, stiftelser och liknande sammanslutningar. Verksamheter inom den sociala ekonomin har allmännytta eller medlemsnytta, inte vinstintresse, som främsta drivkraft (Kulturdepartementet 1999 och Näringsdepartementet 2001).
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
237
4.3.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget?
Medborgerliga rättigheter och representativ demokrati
Det finns flera skäl till att äldre människors engagemang i politiska beslutsprocesser, kulturliv och social ekonomi bör tas på större allvar i det politiska arbetet. Här ingår också de aspekter på livslångt lärande i högre ålder som inte direkt berör arbetslivet. För den enskilda individen handlar det om att kunna utöva de medborgerliga rättigheter som gäller för alla myndiga personer, men också om att kunna utvecklas och vara delaktig i sammanhang som man upplever som meningsfulla. Flera studier pekar på ett samband mellan inflytande, social delaktighet, kultur och hälsa. Bland de folkhälsomål som riksdagen fastställt står målet om inflytande och delaktighet först.
För samhället är viktiga värden förknippade med att människor i alla åldrar har verkliga möjligheter att delta i politiska beslutsprocesser, kulturliv och social ekonomi. I ett öppet och demokratiskt samhälle har individens möjligheter att påverka, ta ansvar, utvecklas och bidra till samhällslivet ett egenvärde. Offentliga uppdrag har avgörande betydelse när det gäller att hävda och vidareutveckla den representativa demokratin. Uppdragens symbolbetydelse i samhället är också stor. I sitt slutbetänkande Att vara med på riktigt (SOU 2001:48) pekar Kommundemokratikommittén på vikten av att en god social representativitet beaktas vid nomineringar inför val. Kommittén anger särskilt fyra skäl till detta:
• Olika grupper har olika kunskaper och erfarenheter
• Olika grupper kan ha olika politiska intressen
• Rättvisan kräver att alla grupper är representerade
• Ett effektivt samspel mellan väljare och valda fordrar att alla samhällsgrupper är representerade bland de förtroendevalda.
Vi delar Kommundemokratikommitténs bedömning. Det sista skälet är inte minst viktigt för att den representativa demokratin ska kunna möta de utmaningar för samhället som en åldrande befolkningen medför utan att motsättningar uppstår eller skärps mellan åldersgrupper. För att detta ska vara möjligt krävs bl.a. att röstberättigade och valbara personer i alla åldrar ges verkliga möjligheter att påverka och ta ansvar för beslut som gäller samhälls-
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
238
utvecklingen i helhet. Att undanröja de hinder som finns för äldre personers deltagande i beslutande församlingar handlar därför inte bara om att öka deras egna möjligheter till inflytande. Ytterst är det också fråga om att stärka den representativa demokratin.
Stora skillnader i deltagande i politik, kultur och social ekonomi
Även om svarsfrekvensen var låg bland personer i åldern 65
−84 år så visar resultaten från SCB:s tidsanvändningsstudie att människor i högre åldrar har relativt mycket fri tid (SCB 2003f). Detta gäller även sedan den tid som behövs för personliga behov
− och som är
längre högre upp i åren
− räknats bort. Hur denna fria tid används är inte bara en fråga av betydelse för den enskilde individen. Det finns flera områden där den enskilde kan utvecklas och vara delaktig samtidigt som hon eller han ger viktiga bidrag till samhällslivet. Att skapa goda förutsättningar för att den fria tiden efter
−
eller parallellt med
− tiden efter pensioneringen kan användas på sätt som är värdefulla både för den enskilde och för samhället är en angelägen uppgift i äldrepolitiken.
Resultaten från tidsanvändningsstudien måste tolkas med försiktighet, inte minst med hänsyn till de stora individuella variationerna. Men det förefaller som om den ökade fria tiden mellan 65 och 84 års ålder till stor del används till tv-tittande, radiolyssnande, läsning, hobbies och friluftsliv. I övrigt är skillnaderna i utövande av olika fritidsaktiviteter små före respektive efter 65 års ålder. Det innebär å andra sidan att vanliga fritidsaktiviteter som friluftsliv och social samvaro inte förefaller vara mindre vanliga eller ta mindre tid bland personer i högre åldrar. Detta tycks även gälla om man skiljer människor i åldern 65
−74 år från människor i
åldern 75
−84 år, men här ökar risken ytterligare för övertolkning på grund av den bristande svarsfrekvensen. Skillnader mellan generationer i intresse för olika aktiviteter, t.ex. föreningsverksamhet, kan också påverka resultaten.
Som framgår av tabell 4.2 tyder resultaten från tidsanvändningsstudien på att det finns betydande skillnader i hur mycket tid olika människor ägnar åt fritidsaktiviteter som tillmäts så stor betydelse att de uppmärksammas i särskilda politikområden på nationell nivå. Det gäller särskilt föreningsverksamhet samt underhållning och kultur. Det är små andelar av befolkningen som uppger att de använder sin tid till detta, men dessa är å andra sidan påfallande
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
239
aktiva inom dessa områden. Som tabell 4.2 också visar så gäller detta både före och efter 65 års ålder och såväl bland kvinnor som män. (Det är givetvis möjligt att fritidsaktiviteter som friluftsliv och social samvaro bedrivs i föreningsform, men detta gäller också både före och efter 65 års ålder.) Här måste orsakerna till de stora variationerna främst sökas i faktorer som inte i första hand berör ålder. Att inkomstnivå och utbildningsnivå har stort genomslag på vilka som deltar i föreningslivet och kulturlivet är väl belagt i forskningen. Detta är en viktig orsak till att de nationella mål som finns i demokratipolitik, folkrörelsepolitik och kulturpolitik bl.a. tar upp vikten av ökat deltagande. Något som sällan uppmärksammas är att de skillnader i deltagande som går att se bland yngre och medelålders personer också finns i högre åldrar.
Att många äldre personer ägnar betydande tid och engagemang åt föreningsverksamhet och kulturliv skymmer ibland sikten. I den nationella handlingsplanen för äldrepolitik (prop. 1997/1998:113) talas t.ex. om den påfallande stora aktivitet som äldre människor har i föreningar och om att kulturlivet till stor del bärs upp av äldre kvinnor. Med ett livsloppsperspektiv på deltagande i olika fritidsaktiviteter blir det tydligare att äldre människors deltagande till stor del påverkas av samma bakomliggande faktorer som människors deltagande i andra åldrar. Om de skäl som riksdagen angivit för demokratipolitiken, folkrörelsepolitiken och kulturpolitiken ska tas på allvar måste äldre människors möjligheter till deltagande tas på samma allvar som människors i andra åldrar. För det fortsatta arbetet med äldre människors deltagande i samhällslivet är det nödvändigt med en fördjupad insikt om vilka faktorer som påverkar deltagandet under olika delar av livsloppet och vilka av dessa som förändras över tid.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
240
Tabell 4.2. Genomsnittlig tid för vissa fritidsaktiviteter i timmar och minuter för samtliga i åldersgrupperna 20
−64 år samt 65−84 år och för dem som ägnar sig åt dessa aktiviteter i dessa åldersgrupper, alla dagar
20
−
64 år
65
−
84 år
Kvinnor Män Kvinnor Män
Idrott/friluftsliv tid/alla 0,34 0,37 0,38 0,51
aktiva i procent 38 % 34 % 49 % 57 %
tid/aktiva 1,28 1,47 1,18 1,30
Föreningsverkssamhet tid/alla 0,05 0,08 0,08 0,11
aktiva i procent
5 % 6 % 7 % 10 %
tid/aktiva 1,54 2,03 2,03 1,53
Underhållning/kultur tid/alla 0,06 0,09 0,04 0,04
aktiva i procent
6 % 4 % 6 % 6 %
tid/aktiva 1,45 1,58 1,06 1,09
Social samvaro
tid/alla
1,09 1,00 1,13 0,58
aktiva i procent 76 % 60 % 79 % 63 %
tid/aktiva 1,30 1,36 1,32 1,30
Tv och radio
tid/alla
1,37 1,57 2,52 3,09
aktiva i procent 81 % 84 % 93 % 94 %
tid/aktiva 1,59 2,19 3,06 3,22
Hobbies tid/alla 0,16 0,28 0,39 0,31
aktiva i procent 26 % 31 % 48 % 38 %
tid/aktiva 1,00 1,30 1,21 1,23
Läsning tid/alla 0,30 0,27 1,07 1,13
aktiva i procent 57 % 46 % 85 % 80 %
tid/aktiva 0,53 0,53 1,19 1,32
Resor tid/alla 0,28 0,31 0,22 0,21
aktiva i procent 43 % 44 % 37 % 35 %
tid/aktiva 1,04 1,10 0,59 0,59
Källa: SCB 2003.
Betydande intresse och kunskaper för att utöva medborgarrollen
Resultaten från tidsanvändningsstudien motsäger inte de uppgifter om intresse för politiska frågor och deltagande i föreningsliv och kulturliv som vi redogjorde för i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29). Dessa uppgifter visar att intresset för politiska frågor och deltagandet i kulturlivet ökat bland personer som är 65 år och äldre under de senaste decennierna sam-
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
241
tidigt som intresset för föreningslivet alltjämt är starkt bland personer i denna åldersgrupp. Detta gäller även vid jämförelser med personer i yngre åldrar. Det finns också en tendens till minskat deltagande i det traditionella föreningslivet även bland personer som är 65 år och äldre. Medan t.ex. pensionärsorganisationerna ökar sitt medlemsantal under 1990-talet till närmare 50 procent av alla i åldern 65
−84 år minskade andelen förtroendevalda och aktiva medlemmar något i dessa organisationer under samma period. Ser vi till de personer som kommer att ha fyllt 65 år om ett eller ett par decennier tyder de uppgifter som är tillgängliga inte på några dramatiska förändringar framöver, även om intresset för att arbeta i föreningslivet kan minska även bland äldre människor i framtiden.
Som framgår i diskussionsbetänkandet visar också dessa uppgifter genomgående på betydande skillnader mellan olika personer och grupper i högre åldrar när det gäller inflytande och deltagande i samhällslivet. Utbildningsnivån har stor betydelse, liksom ekonomiska förhållanden. Här spelar de svenska pensionärsorganisationerna en stor roll för att föreningsanslutningen är hög även bland äldre människor med relativt kort utbildning och relativt små ekonomiska resurser. (Bland dem som är aktiva i pensionärsorganisationerna finns dock en något större andel personer med högre utbildning och större ekonomiska resurser.) Genusaspekter har betydelse, även om de ofta är mindre tydliga i högre åldrar.
Bilden av dagens och morgondagens äldre människor som en betydande resurs i samhällslivet bekräftas av den studie som SOMinstitutet vid Göteborgs universitet gjort på vårt uppdrag (se rapport i bilagedel B). SOM-institutets studie ger intryck av att demokratin är och kommer att vara beroende av kunskaper och kritiskt tänkande hos dagens och morgondagens äldre. Resultat från de valundersökningar som gjorts under perioden 1956
−2002 samt de nationella SOM-undersökningarna under perioden 1986
−2002 visar att personer i åldersgruppen 65 år och äldre har ett betydande intresse för samhällsfrågor och att de i minst lika stor utsträckning som andra åldersgrupper följer den politiska debatten och sätter sig in i politiska frågor innan val. Detta gäller i hög grad också personer i åldersgruppen 51
−64 år.
Personer som är 65 år och äldre följer i betydligt större utsträckning än andra nyhetssändningar i tv och läser morgontidningar. Den största andelen medlemmar av politiska partier finns också i denna åldersgrupp, liksom den största andelen besökare av partiernas valmöten och den lägsta andelen blankröstare i politiska val.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
242
Någon godtrogen grupp handlar det dock inte om. När det gäller förtroende för politiker och den politik som förs tycks personer som är 65 år och äldre höra till de mest skeptiska; sedan mitten av 1970-talet är det i denna åldersgrupp som den största andelen instämt i påståendet att partierna bara är intresserade av folks röster men inte deras åsikter. Samtidigt ligger de något över genomsnittet för hela befolkningen när det gäller förtroende för riksdagen. Det finns inget som tyder på att dagens höga beredskap hos de äldre att utöva medborgarskapet skulle svikta inom den närmaste framtiden. Personer i åldersgruppen 51
−64 år ligger väl till när det gäller praktiskt taget alla de aspekter på medborgarskapet som regelbundet mäts i Sverige. Det är i yngre åldrar som det sker mer oroväckande förändringar.
En viktig aspekt på medborgarskapet är valdeltagande. Generellt ligger valdeltagande på en stabilt hög nivå bland äldre människor. I riksdagsvalet år 2002 röstade i genomsnitt 81 procent av de röstberättigade. (SCB 2003g) I åldrarna 65
−69 år röstade 89 och åld-
rarna 70
−74 år 88 procent. För åldersgruppen 75 år och äldre sjönk deltagandet till 73 procent. Män röstar i större utsträckning än kvinnor från 65 år och uppåt, medan motsatsen gäller för dem som är yngre än 65 år. Någon uttömmande förklaring till detta finns inte. Att valdeltagandet är betydligt lägre bland kvinnor i den äldsta enskilda grupp som SCB redovisar, den som innehåller personer som är 75 år och äldre, kan bero på att denna grupp innehåller betydligt fler kvinnor än män i mycket höga åldrar. Men även i t.ex. åldersgruppen 70
−74 år är det relativt stor skillnad mellan män och kvinnor. I valet år 2002 deltog drygt 91 procent av männen i denna grupp mot knappt 85 procent av kvinnorna. Sannolikt har skillnader i familjeförhållanden och socioekonomiska förhållanden stor betydelse. Gifta män och kvinnor röstar i betydligt större omfattning än ogifta, särskilt i åldersgruppen 65 år och äldre. Höginkomsttagare röstar i större utsträckning än låginkomsttagare. Den högsta andelen röstande fanns bland män som tjänade mer än 300 000 per år och var 65 år och äldre
− hela 96 procent.
Även i landstingsvalet röstade äldre i större utsträckning än yngre. Bland män i åldrarna 65
−74 år röstade 88 procent jämfört med genomsnittligt 77,4 procent och bland kvinnorna röstade 85 procent i åldrarna 65
−69 år och 82 procent i åldrarna 70−74 år jämfört med genomsnittligt 78,4 procent. I valet till kommunfullmäktige är bilden ungefär densamma som i landstingsvalet.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
243
Utländska medborgare röstar i betydligt mindre omfattning än svenska; 31 procent av männen och 39 procent av kvinnorna röstade i kommunvalet år 2002. Bland män i åldrarna 65
−69 år röstade
40 procent och i åldrarna 70 år och däröver 35 procent. Bland kvinnor röstade 44 procent i åldersgruppen 65
−69 år och 28 procent i åldersgruppen 70 år och äldre. Den högsta röstandelen hade kvinnor i åldrarna 45
−54 år. Största skillnaden i valdeltagande finns bland utländska medborgare i olika inkomstgrupper. Bland dem som var 65 år och äldre och tjänade mindre än 100 000 kr per år röstade ungefär 30 procent, medan bland dem som tjänade mer än 200 000 röstade 64 procent av männen och knappt 60 procent av kvinnorna. Män från Chile hade den högsta andelen röstande bland de äldsta.
Äldre människor – en underskattad resurs i politik, kultur och social ekonomi
Vi kan alltså konstatera att äldre människor utgör en betydande resurs – för att inte säga ett fundament – för demokrati och medborgarroll i dagens Sverige. Samtidigt tvingas vi konstatera att äldre människors intresse och engagemang inte tillräckligt tas till vara i samhällslivet. Inte heller görs det tillräckligt mycket för att ytterligare bredda och fördjupa detta intresse och engagemang.
I stat, landsting och kommuner sker en dramatisk avtrappning vid omkring 65 års ålder på politiska förtroendeuppdrag. I kultur- och fritidsområdet finns det en tydlig målgruppsinriktning på barn och ungdomar, både när det gäller stöd till olika verksamheter och undersökningar av vilka aktiviteter som människor är intresserade av att delta i och under vilka omständigheter. Inom föreningslivet har organisationer där många äldre personer är medlemmar fått det svårare att få offentligt stöd. Dessutom är förutsättningarna för stöd till projekt och andra tillfälliga lösningar vid sidan av det traditionella föreningslivet små. Insatser för att utjämna skillnader i deltagande mellan människor med olika socioekonomiska förutsättningar omfattar inte heller alltid personer i högre åldrar. I det omfattande demokratiarbetet under senare år har praktiskt taget ingenting gjorts för att främja inflytande och delaktighet bland personer i högre åldrar, trots att dessa är lika underrepresenterade som ungdomar på politiska förtroendeposter.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
244
En intressant fråga i detta sammanhang är om det finns skillnader i intresset för lokala respektive nationella
− och kanske även
globala
− frågor. SOM-institutet vid Göteborgs universitet har i samverkan med SENIOR 2005 frågat människor i åldern 15
−84 år om de upplever att de har förändrats under de senaste fem åren (se rapport i bilagedel B). När det gäller intresset för samhällsfrågor går det att se en skillnad mellan intresset för politiska frågor respektive lokala frågor. Resultaten visar ett tilltagande intresse för politik i allmänhet i yngre år som stabiliseras för att börja avta i 30
−40-årsåldern. Intresset för lokala frågor upplevs däremot som tämligen konstant i unga år för att öka något i 30-årsåldern och sedan fortsätta öka i långsam takt fram till 75
−84 års ålder.
En vanlig föreställning är att äldre människor tidigare haft makt i kraft just av sin ålderdom och åtföljande visdom och erfarenhet. I äldre kulturer fanns det verkligen sådana s.k. gerontokratier där äldre män var patriarker eller satt i de ”äldstes råd”. På nationell nivå i Sverige är det dock medelålders män som har haft det politiska inflytandet under århundraden. Från stormaktstidens slut och fram till mitten av 1980-talet dominerade män i övre medelåldern i riksrådet/statsrådet och riksdagen (Odén 1993). Under slutet av 1980-talet och under 1990-talet har fler kvinnor blivit statsråd, liksom fler personer i 30- och 40-årsåldrarna. Någon motsvarande breddning av representationen till åldrarna över 65 år har inte skett. Samma förhållande gäller i riksdagen. Efter valet år 2002 t.o.m. sjönk andelen valda personer som är 65 och äldre, från omkring 3 till omkring 2 procent. Som framgår av figur 4.4 var denna förändring dock bara en krusning på ytan. Sedan enkammarriksdagen infördes i början av 1970-talet har andelen ledamöter som är 65 år och äldre legat på samma låga nivå. Äldre personer spelade också en blygsam roll på partiernas listor med nominerade kandidater. Både bland valda och nominerade var mönstret ungefär detsamma i samtliga riksdagspartier och över hela landet, även om det fanns vissa variationer. Genomgående är de yngsta och äldsta valbara åldersgrupperna mest underrepresenterade.
I kommuner och landsting bestod den tidigare underrepresentationen efter 2002 års val, även om andelarna äldre personer har ökat under de tre senaste valen i såväl landstingsfullmäktige som kommunfullmäktige, särskilt bland kvinnor (SCB 2003e). Både i kommun- och landstingsfullmäktige är andelen ledamöter förhållandevis låg hos de partier som också är representerade i riksdagen, även om det finns variationer. Andelen personer i ålders-
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
245
gruppen 65 år och äldre är betydligt större bland övriga partier. Den större andelen äldre personer i landstings- och kommunfullmäktige än i riksdagen kan möjligen tolkas som ett tecken på att intresset för närliggande frågor ökar med åren. Den avvikande partirepresentationen kan i så fall också tolkas som att riksdagspartierna inte tillräckligt väl förmått fånga upp detta intresse.
Figur 4.4. Riksdagsledamöter i olika ålder en till sex månader efter valen 1970
−2002
Källa: Sveriges Riksdag.
Tabell 4.3. Förtroendevalda till fullmäktige i landstingen efter valet år 2002
Valda i procent Valbara i procent Skillnad i procent
18
−21 år
0
6
-6
22
−36 år
11
26
-15
37
−50 år
29
24
+5
51
−64 år
50
23
+27
65
− år
10
22
-12
Källa: Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 2002c.
0 10 20 30 40 50 60 70
1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1998 2002
18-29 år 30-49 år 50-64 år 65- år
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
246
Tabell 4.4. Förtroendevalda till fullmäktige i kommunerna efter valet år 2002
Valda i procent Valbara i procent Skillnad i procent
18
−21 år
1
6
-5
22
−36 år
13
26
-13
37
−50 år
32
24
+8
51
−64 år
50
23
+27
65
− år
8
22
-14
Källa: Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet 2002c.
Tabell 4.5. Nominerade till riksdagen i procent inför valet år 2002
Riksdagen Kommunfullmäktige
18–29 år
12
8
30–49 år
42
35
50–64 år
38
43
65–år 9 14
Källa: Sveriges Radio 2002.
Vad menar vi här med ”äldre”?
I huvudsak avses personer som är 65 och äldre. Det beror inte på att vi önskar att denna ålder ska vara viktig i samhällslivet utan på att den i dag direkt eller indirekt har en stor betydelse för inflytande och delaktighet. Vi vill understryka att många förhållanden som påverkar människors vilja och möjligheter till delaktighet i samhällslivet efter 65 års ålder hänger samman med förhållanden tidigare i livet.
Hur förhåller sig området till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Det finns flera nationella mål som berör dessa frågor utan avseende på ålder. Detta gäller inom bl.a. demokratipolitiken, kulturpolitiken, folkrörelsepolitiken, handikappolitiken och folkhälsopoli-
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
247
tiken. I ett av de demokratipolitiska målen anges att andelen ungdomar, arbetslösa och personer med utländsk bakgrund som deltar i den politiska beslutsprocessen ska öka. I ungdomspolitiken finns det delmål som berör ungdomars politiska inflytande. I övrigt har ålder i det närmaste helt osynliggjorts som faktor i det politiska arbetet med inflytande och delaktighet i samhällslivet.
Regeringens intresse för dessa frågor har varit påfallande litet. Medan Demokratiutredningen och Kommundemokratikommittén hade i uppdrag att bl.a. föreslå hur kvinnors, ungdomars, funktionshindrades och invandrares politiska inflytande kunde stärkas har frågor om äldres politiska inflytande enbart gjorts till en fråga för denna beredning. Trots att den nationella handlingsplanen för äldrepolitik innehöll en särskild punkt om utveckling av pensionärsråd och andra särskilda former för äldre personers inflytande har relativt lite hänt inom detta område. Den statliga utredning som nu ser över stödet till offentliga lokaler har i uppgift att ta kontakt med flera olika grupper av intresseorganisationer, men inte med pensionärsorganisationerna.
Inom några av de politikområden som nämns ovan finns det statliga expertmyndigheter med särskilt ansvar för en del genomförande- och uppföljningsfrågor, t.ex. Statens kulturråd inom kulturpolitiken och Statens folkhälsoinstitut inom folkhälsopolitiken. Ingen statlig myndighet har något preciserat ansvar att följa upp dessa frågor i förhållande till de nationella målen för äldrepolitiken. Det är ovanligt att äldres deltagande i politik, kultur och social ekonomi berörs i offentligt finansierade utvecklingsinsatser eller kunskapssammanställningar och andra studier från statliga myndigheter.
4.3.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att ta till vara äldre människors engagemang i politiska beslutsprocesser, kulturliv och social ekonomi?
Hindren utgörs av en kombination av attityder (såväl hos äldre personer själva som hos personer i andra åldrar), strukturella förutsättningar och faktorer som över hela livsloppet påverkar delaktighet i politiska beslutsprocesser, kulturliv och social ekonomi.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
248
Attityder i politiken
En studie från Kommundemokratikommittén visar att attityder till ålder och åldrande förefaller spela en stor roll i politiken (Nielsen i SOU 2001:48 bilagedelen). Personer mellan 67 och 74 år är påfallande lite intresserade av att åta sig ett uppdrag i kommun, landsting, brukarråd eller medborgarpanel, och förklarar detta i stor utsträckning med att de är ”för gamla”. Personer i yngre åldrar som inte är intresserade av sådana uppdrag hänvisar oftare till att de inte är intresserade eller tillräckligt kunniga. Vi drar slutsatsen att de politiska partierna har ett stort ansvar att bearbeta föreställningen att människor är för gamla för förtroendeuppdrag efter t.ex. 67 års ålder. Andra studier från Kommundemokratikommittén visar att den viktigaste faktorn bakom att människor åtar sig förtroendeuppdrag är att de tillfrågas, vilket i sin tur förutsätter att de ingår i nätverk och sociala sammanhang där sådana frågor kan bli aktuella (SOU 2001:48). Här bör de politiska partierna ha goda förutsättningar att vända sig till äldre medlemmar och visa att också dessa behövs inom alla delar av det politiska arbetet.
Vi har under vårt arbete också noterat att förslag om ett ökat antal personer som är 65 år och äldre på politiska förtroendeuppdrag möter ett visst motstånd i Sverige. (Som vi visade i avsnitt 2.1 finns det också en relativt vanlig uppfattning i olika åldersgrupper att ingen riksdagsledamot ska få vara äldre än 65 år.) Somliga hävdar att äldre människor inte orkar inneha förtroendeuppdrag, andra att äldre människor helt bör få koncentrera sig på sina egna intressen och behov och ytterligare andra hävdar att äldre människor har bättre möjligheter än många andra att driva sina önskemål genom sin föreningsaktivitet och sitt höga valdeltagande. Vi vill därför understryka att den syn på medborgarrollen som riksdagen lagt fast självfallet omfattar människor i alla åldrar. Givetvis finns det människor som inte vill eller orkar delta i det politiska livet på grund av sjukdomar, omsorg om anhöriga eller andra orsaker. Men enbart hög ålder kan inte innebära en annan medborgarroll än den som andra personer över 18 år har.
Det finns dock flera exempel på hur äldre personers engagemang kan tas till vara på politiska förtroendeposter. SPF:s tidning Veteranposten berättade under våren 2003 om det nya kommunalrådet i Kristinehamn, som fyllt 67 år och som gick in i politiken när han pensionerades som officer i mitten av 1990-talet (Tolander 2003). I intervjun framhåller kommunalrådet att han inte ser sig
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
249
som särskild talesman i frågor som rör pensionerade medborgare. Som kommunalråd måste han se till helheten.
Ett annat intressant exempel är Sigtuna kommun. Där finns, efter valet år 2002, landets yngsta kommunstyrelseordförande
− 26 år gammal – och äldsta kommunfullmäktigeordföranden
− 76 år gammal. I Sigtuna har den nuvarande majoriteten medvetet fördelat bl.a. ordförandeposterna i nämnderna så att de innehas av personer i alla ålder från drygt 20 år till en bra bit över 70 år. Det har också varit en medveten strategi att inte placera de äldre politikerna i nämnder som särskilt arbetar med äldrefrågor eller se dessa som företrädare för de äldre kommunmedlemmarna. Tvärtom har avsikten varit att bredda representationen och fördela ansvarstagandet över generationsgränser, samtidigt som de äldre politiker som vill delta i beslutsfattandet ska ha samma möjlighet som alla andra att bli nominerade och valda. En viktig förutsättning för att detta ska fungera är, säger politiker i olika åldrar i Sigtuna, en öppen och tillåtande attityd som gör att det politiska arbetet kan förenas med såväl barnpassning som umgänge med barnbarn. Möjligen kan den breda spridningen av politiska förtroendeposter också ha något att göra med att den nuvarande majoriteten i Sigtuna kommun inte har samma dominans av förtroendevalda i 50-årsåldern som annars är vanlig i svensk politik.
Strukturella hinder i samhällslivet
Bakom det ofta påfallande ointresset för äldre människors intressen och engagemang i kulturliv och fritidsaktiviteter kan det också finnas attitydproblem. Detta är dock relativt lite studerat. På nationell nivå speglas detta i tv-kanalernas jakt efter föryngring och yngre tittare
− något som även är uttalat i public service-kanalerna.
Till attitydfrågorna kommer flera hinder av mer strukturell natur i samhället:
• En långt driven sektorisering som gör att offentliga aktörer alltför sällan utgår från äldre människors egna intressen och förutsättningar att delta i olika delar av samhällslivet utan ser dessa som målgrupper för kulturaktiviteter, fritidsaktiviteter, utveckling av lokalt inflytande etc.
• Eftersatt forskning inom området, inte minst utifrån ett mer samlande perspektiv på hur människor själva vill använda sin
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
250
”fria tid” efter pensioneringen och hur de själva ser på sin roll i förhållande till olika delar av samhället. Den form av sektorsövergripande forskning som finns i flera andra länder och som kallas ”leisure studies” saknar nästan helt motsvarighet i Sverige (Olsson 2003). Eftersom forskningen inom området är liten blir kunskapsuppbyggnaden hos dem som arbetar med kultur- och fritidsfrågor om åldrande och äldre människors förhållanden dålig. Den under senare år mycket livaktiga demokratiforskningen har knappast alls uppmärksammat möjligheterna för äldre personer att vara delaktiga i beslut som påverkar samhällsutvecklingen och den egna vardagen.
• Begränsat stöd till dem som arbetar för ökat deltagande bland äldre personer i samhällslivet. Under de senaste åren har det lokala stödet till pensionärsorganisationerna minskat i relation till stödet till barn- och ungdomsverksamhet. Pensionärsorganisationerna ser också växande svårigheter att få tillgång till lokaler för en låg kostnad. När det gäller allmänna samlingslokaler arbetar en särskild utredare på uppdrag av regeringen med dessa frågor (dir. 2002:40). Utredaren ska vara klar senast den 31 december 2003. Dessa frågor berörs därför inte närmare här.
• Begränsningar av vilka aktörer som överhuvudtaget kan få stöd för ökat deltagande bland äldre personer i samhällslivet. Invandrarorganisationer och andra organisationer med många äldre medlemmar upplever att de har svårt att göra sina röster hörda i beslutsprocesser. I regeringens pensionärskommitté ingår de fem öppna och rikstäckande pensionärsorganisationerna som är berättigade till statsbidrag enligt 1 § Förordningen (1994:316) om statsbidrag till pensionärsorganisationer. Samma begränsning för deltagande gäller i regel också i landstingens och kommunernas pensionärsråd. Med det system som finns för stöd till föreningslivet är det också svårt att få stöd till lokala projekt och verksamheter som inte bedrivs i traditionella föreningsformer eller av föreningar som är anslutna till en riksorganisation som är berättigad till statsbidrag.
• Bristande uppmärksamhet på de faktorer som påverkar människors deltagande i samhällslivet i alla åldrar, särskilt inkomstnivå, utbildningsnivå (mest utslagsgivande i kulturlivet), funktionshinder och om man är född i Sverige eller inte. Genus har också betydelse, även om skillnaderna tycks vara på väg att
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
251
minska i politiken och det snarare är fler kvinnor än män som är aktiva i delar av kulturlivet och föreningslivet. Föreningsvana är också en viktig faktor i sammanhanget. Det finns en tendens att samma personer är aktiva i flera av de delar av samhällslivet som behandlas här medan de som inte är aktiva i t.ex. föreningslivet inte heller är aktiva i andra delar av samhällslivet.
• Bristande fysisk tillgänglighet. Det måste bli självklart att alla ska kunna ta del av den offentligt finansierade kulturen. Att det saknas t.ex. fungerande dörröppnare eller hörselslingor gör att många personer med funktionshinder i dag inte kan ta del av verksamheten vid kulturinstitutioner. Det måste också vara möjligt för alla röstberättigade och valbara personer att delta i politiskt arbete. I dag finns det fysiska hinder för att människor med funktionshinder ska kunna komma till och från politiska möten, kunna ta sig in och vistas i en möteslokal, medverka i politiska sammanträden, ta del av information och delta i den politiska debatten mellan sammanträdena (SOU 2001:4).
• En nedprioritering av uppsökande insatser inom t.ex. kulturlivet under det senaste decenniet. Det handlar om individuella tjänster som Boken Kommer, kollektiva tjänster som bokvagnsronder och depositioner hos grupper som har svårt att ta sig till bibliotek och information om bibliotekens särskilda tjänster (Statens kulturråd 1999, jfr Bibliotekstjänst 2000). En stor del av svårigheterna inom bibliotekets särskilda tjänster beror enligt Statens kulturråd på att små resurser satsas på information, utbildning och kontaktarbete. För de personer som nås av de individuella tjänsterna tycks dessa dock fungera bra.
Lokalt utvecklingsarbete
I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) berättade vi om några exempel på kultur- och fritidsaktiviteter för äldre människor och skapande av samlingsplatser. I flera av dessa är biblioteken viktiga som mötesplatser för människor i olika åldrar och med intresse av olika aktiviteter. Här vill vi ge ytterligare ett exempel på lokalt arbete. Det kommer från Umeå, där kommunen och ett stort antal lokala aktörer tillsammans har tagit ett samlat grepp på äldre människors deltagande i kulturlivet under de senaste
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
252
åren. Med kultur menas här allt från ishockey till opera. Utifrån de forskningsresultat som visar ett tydligt samband mellan kulturaktiviteter och hälsa har kommunen bedrivit ett projekt som omfattat äldre människor oavsett om de behöver vård och omsorg eller bor i ordinärt eller särskilt boende (Umeå kommun 2003a). Projektet, som kallas ”Kultur för äldre
− Kultur och hälsa”, har haft som mål att skapa ett ökat utbud av kulturella aktiviteter för äldre personer i Umeå med kranskommuner. Ytterst har projektet syftat till bättre livskvalitet för seniorerna genom ökad mental stimulans. Fyra aspekter på mänskligt välbefinnande har varit hörnstolpar i projektet:
• se mig
• hör mig
• rör mig
• bekräfta mig.
Under projekttiden har ett nätverk byggts upp med bl.a. Svenska Kyrkans och frikyrkornas församlingar, skolor, pensionärsorganisationer, frivilligorganisationer, studieförbund och privatpersoner. En heltidsanställd projektledare har hållit ihop arbetet. En rad arrangemang har genomförts, t.ex. kulturprogram, eget skapande, konstpicknick (med 700 deltagare), konstresa och konstpromenad. Dessa har huvudsakligen byggt på en samlad mobilisering av frivilligresurser. Trots att antalet aktiviteter för äldre människor i Umeå med kranskommuner har ökat markant sedan projektet startade har kostnaden för kommunen varit relativt liten. Till projektets spin off-effekter hör fler möten över generationsgränser i förskolor, datautbildningar m.m. Genom att äldre personer som mår relativt bra har fungerat som handledare vid aktiviteter i särskilda boenden har deras egna resurser synliggjorts och de har fått en bättre självkänsla. Projektet har också i ovanligt hög grad lyckats organisera arbeten över sektorsgränser inom kommunen. (I avsnitt 6.5 berättar vi mer om de delar av projektet som berör äldre människor på särskilda boenden och erfarenheterna av detta arbete.)
Vi vill också peka på möjligheten att det finns ett ökande intresse för lokala frågor som kan tas till vara i samhällslivet. Många av de nya former för påverkan och inflytande som prövats för att bl.a. öka ungdomars och vissa invandrargruppers medverkan i politik och social ekonomi borde vara minst lika intressanta att utveckla för att främja och ta till vara äldre människors engagemang i sam-
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
253
hällsfrågor. Inte minst borde möjligheterna att göra också äldre människor delaktiga i beslutsprocesser som gäller det egna bostadsområdet eller närmaste omgivning kunna utvecklas mer. Vi menar dock att en sådan utveckling bör ske så att flera av de grupper som nu är underrepresenterade i politiken blir delaktiga. Det är också viktigt att sådana former för inflytande och delaktighet utvecklas inom ramen för dagens demokratiska beslutsformer och inte på ett sätt som kan leda till oklarhet om vem eller vilka som har ansvar för olika beslut.
Samverkan mellan kommuner och frivilligorganisationer kan utgöra en viktig drivkraft i utvecklingen av intresse för och engagemang i lokala frågor. En sådan samverkan måste bygga på ömsesidig respekt och ömsesidiga insikter om vilka roller som myndigheter respektive frivilligorganisationer kan spela. I dag brister det ofta i tydlighet på den punkten. I Uppsala har kommunen och tolv organisationer arbetat fram och undertecknat en överenskommelse om samverkan rörande frivilligt socialt arbete (Uppsala kommun 2001). Överenskommelsen är intressant både som plattform för gemensamma arbetsformer och för de syften som anges för samarbetet. Personer över 65 år nämns särskilt, men pekas inte ut som mottagare av frivilliginsatser. Formuleringen är öppen för att livskvaliteten för personer som är äldre än 65 år också kan förbättras av att de utför frivilliginsatser. Överenskommelsen anger följande syften för samverkan i Uppsala kommun :
• Förbättra livskvaliteten för äldre (över 65 år) personer i alla åldrar med funktionshinder och för personer som vårdar sina anhöriga och närstående.
• Verka för ett förbättrat samhällsklimat med gemenskap och respekt mellan människor i olika åldrar och med olika bakgrund samt med ökade förutsättningar för enskilda människors inflytande och delaktighet.
• Värna om samhällets gemensamma resurser.
Pensionärsråden inför framtiden
Pensionärsråden är i dag viktiga som expertorgan i landstingens och kommunernas beslutsprocesser. Genom pensionärsråden kan de speciella kunskaper och erfarenheter som det innebär att vara äldre tas till vara och föras in i underlaget för politiska beslutsprocesser. Inte minst gäller detta inom de områden där landsting
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
254
och kommuner har ansvar för att tillgodose äldres behov. Pensionärsråden kan däremot inte kompensera bristen på äldre personer i politiskt valda församlingar i kommuner och landsting, dvs. vara en väg till generellt politiskt inflytande vid sidan av den vanliga partipolitiken och representativa demokratin.
Pensionärsorganisationerna har sett en oklarhet om pensionärsrådens ställning i landsting och kommuner som ett hinder för äldre människors möjligheter till inflytande. De har efterlyst en lagreglering av pensionärsråden och anfört olika argument för detta. Ett argument går ut på att pensionärsråden fungerar som en motsvarighet till de former för medbestämmande som de fackliga organisationerna har i arbetslivet, dvs. som en väg till inflytande inom vissa särskilt viktiga områden för äldre personer som landsting och kommuner har ansvar för. Ett annat argument går ut på att en lagstiftning säkerställer pensionärsrådens möjligheter att arbeta inom kommuner och landsting, t.ex. genom att förhindra att något landsting eller någon kommun avskaffar de pensionärsråd som etablerats, dvs. oavsett vilket syfte råden har.
Det är inte dock inte tydligt hur en lagstiftning om pensionärsråd skulle utformas. De hänvisningar som ibland görs till Norge och Danmark pekar t.ex. i helt olika riktningar. Enligt dansk lagstiftning utgör alla som har fyllt 60 år och bor i en kommun, eller i vissa fall en kommundel, såväl väljarkår som krets av valbara personer när ledamöter i äldreråden utses (Lovbestæmmelse om ældreråd 1998 och Socialstyrelsen 2000d). I Danmark har pensionärsorganisationerna således inte någon exklusiv rätt att utse ledamöter i kommunala äldreråd. Den norska lagstiftningen ger däremot pensionärsorganisationerna rätt att föreslå ledamöter i de äldreråd som enligt lag måste finnas i fylken och kommuner (Lov om kommunale og fylkeskommunale eldreråd 1991 och Socialstyrelsen 2000d). Varken i Norge eller Danmark har pensionärsråden för övrigt någon formell beslutanderätt i regionala eller lokala organ.
Vi hävdar att pensionärsråd inte enbart kan ses som en äldrepolitisk fråga. De måste betraktas som en demokratifråga, och ses både i relation till den partipolitiskt baserade representativa demokratin i landsting och kommuner och till andra former för medborgarinflytande vid sidan av partipolitiken, t.ex. handikappråd och ungdomsråd. Mot den bakgrunden är en lagstiftning om pensionärsråd förknippad med flera svårigheter. Pensionärsrådens roll skulle kunna bli otydlig i förhållande till fullmäktige och nämnder. Kan brist på politisk representation i beslutande församlingar
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
255
kompenseras genom inflytande från partipolitiskt obundna organisationer? Lagstiftade pensionärsråd skulle också kunna få en otydlig ställning i förhållande till handikappråd, ungdomsråd eller andra former av medborgarråd som inte omfattas av någon motsvarande lagstiftning. Det är inte heller givet hur tillsynen av en lagstiftning om pensionärsråd skulle organiseras. Någon statlig myndighet med ansvar att följa upp och utöva tillsyn över lokala råd finns inte och skulle eventuellt behöva inrättas särskilt för detta ändamål.
Vi har också kunnat konstatera att etniska organisationer menar att pensionärsråden i dag i alltför liten utsträckning tar till vara erfarenheter och synpunkter från äldre invandrare (se remissammanställning på Riv ålderstrappan! i bilagedel B). Äldre invandrare är i mindre utsträckning än äldre människor i övrigt med i de pensionärsorganisationer som i regel är representerade i pensionärsråd.
Någon formell begränsning av vilka organisationer som ska utse ledamöter i råden finns visserligen inte, och vi har sett exempel på hur t.ex. föreningar för finskspråkiga äldre deltar i kommunala pensionärsråd. I praktiken har dock de begränsningar som finns för pensionärsorganisationer att uppbära statsbidrag och vara representerade i regeringens Pensionärskommitté blivit starkt styrande också i landsting och kommuner.
Hur bråttom är det att undanröja hindren?
När det gäller politiska beslutsprocesser måste arbetet påbörjas nu, särskilt inom de politiska partierna. Det är annars troligt att Sverige inom några år har en situation där uppåt en tredjedel av den röstberättigade och valbara befolkningen är kraftigt underrepresenterad i politiska valda församlingar. Eftersom andelen äldre kvinnor beräknas vara större än andelen äldre män under lång tid framöver är detta också angeläget ur ett genusperspektiv. En sådan utveckling bäddar inte för ett politiskt beslutsfattande där alla människor upplever att de har verkliga möjligheter att vara delaktiga i beslutsprocesser, direkt eller indirekt, genom valda representanter.
Effekten kan bli att ålderstillhörighet alltmer artikuleras som ett särintresse och att prioriteringar mellan t.ex. barnomsorg, skola och vård och omsorg om äldre människor blir svåra att göra i dialog mellan beslutsfattare och de som berörs av besluten. Ålder är en av de sociala faktorer som uppvisar ett ökande samband med röst-
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
256
ningen över längre tidsperioder (Holmberg 2000). Det finns potential för framtida gruppröstning utifrån ålder om de olika åldersgruppernas politiseras tydligare, vilket tycks ha skett under slutet av 1990-talet.
I kulturliv och social ekonomi kan tidsperspektivet vara något längre. Här löper samhället i första hand risken att utvecklingsmöjligheter och möjligheter att förebygga ohälsa inte tas till vara. Att påverka attityder, strukturer och bakomliggande faktorer över livsloppet har också visat sig vara svårt inom dessa områden. Till en början är det viktigt att stödja den utveckling som hittills bidragit till att öka äldre människors aktivitet i kulturlivet och att upprätthålla en relativt hög nivå på deras aktivitet i den sociala ekonomin.
Vilka mätbara delmål och indikatorer kan användas för att följa förändringar?
Oavsett vilka åldersgrupper vi talar om är det i dag ont om mätbara delmål och indikatorer för att följa upp dessa inom demokratipolitik, kulturpolitik och politikområden som berör den sociala ekonomin. ULF- och SOM-studierna ger dock underlag för jämförelser över tid inom dessa områden. När det gäller representationen är det relativt enkelt att formulera och följa upp kvantitativa delmål för äldre personer som motsvarar de delmål som finns för ungdomars inflytande.
4.3.3 Förslag till åtgärder (nr 21
−27)
Förslag nr. 21
Frågor om äldre människors inflytande och delaktighet måste bli självklara delar av det statliga arbetet med att utveckla medborgarnas inflytande samt delaktigheten i kulturliv och social ekonomi. I detta arbete bör de faktorer som hittills bidragit till att öka äldre människors aktivitet i kulturlivet och att upprätthålla en relativt hög nivå på deras aktivitet i den sociala ekonomin urskiljas och stödjas. Behov av förändringar av regelverken för föreningsstöd bör också övervägas, liksom hur forskning och kunskapsutbyte kan främjas när det gäller delaktighet, inflytande, kultur och hälsa utifrån äldre människors egna intressen och förutsättningar att vara aktiva. Regeringen bör komplettera de demokratipolitiska mål som
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
257
innebär att medborgarnas möjligheter att påverka den politiska processen ska bli mer jämlikt så att även andelen personer som är 65 år och äldre nämns bland de grupper där andelen personer som deltar i den politiska processen ska öka.
Förslag nr. 22
De politiska partierna måste ta ett större ansvar för att förnyelse av demokrati och medborgarroll inte blir liktydigt med föryngring och aktivt arbeta för att förändra attityderna till äldre människors roll i politiken. De bör också verka för att människor i olika situationer under livsloppet ska kunna kombinera politiskt engagemang med bl.a. stöd och hjälp åt anhöriga. Vi vill understryka att vi inte ser ytterligare kvoteringar som en väg att pröva i detta sammanhang. Det är angeläget att partierna breddar representationen så att fler äldre på förtroendeposter inte bara innebär att fler personer behåller sina uppdrag under längre tid. Det bör också vara självklart att äldre personer arbetar med politiska frågor inom olika verksamhetsområden och inte bara sådana som gäller äldre personers förhållanden. Demokratipolitiken kan bidra till denna utveckling genom att medel avsätts för utvecklingsarbetet.
Förslag nr. 23
Människor i alla åldrar måste omfattas av arbetet med att utveckla inflytande och delaktighet i lokalsamhället. Dagens pensionärsråd bör utvecklas så att deras möjligheter att förmedla äldre människors kunskaper och erfarenheter tas till vara i alla berörda beslutsprocesser, men andra typer av rådslag och dialoger bör också prövas, t.ex. med grupper med personer i olika åldrar i bostadsområden. Det regionala och lokala arbetet med att utveckla formerna för inflytande måste i större utsträckning också omfatta personer som är 65 år och äldre. Demokratipolitiken och Agenda 21arbetet ger möjligheter att stödja och främja sådana insatser från statens sida. Regeringen bör också se över formerna för statsbidrag och inflytande för olika organisationer för äldre människor. En sådan översyn får dock inte leda till sämre förutsättningar för de fem pensionärsorganisationer som i dag är berättigade till statsbidrag och har plats i regeringens Pensionärskommitté.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
258
Förslag nr. 24
Det lokala arbetet för att främja och ta till vara äldre människors delaktighet i kultur- och fritidsaktiviteter bör utvecklas och i större utsträckning överskrida de sektorsgränser som i dag lätt begränsar perspektiven. Inom ramen för sådana insatser är det också viktigt att bibliotekens uppsökande arbete o.d. kan drivas vidare. De erfarenheter som vunnits på olika håll i landet behöver sammanställas och tas till vara. Särskilt gäller detta möjligheterna att mobilisera olika aktörer i lokalsamhället, möjligheterna att klara detta inom dagens ofta snäva budgetförhållanden och effekterna av detta på äldre människors hälsa och välbefinnande och inom de områden där man arbetat med att främja deras aktivitet och delaktighet. Socioekonomiska skillnader måste uppmärksammas, liksom genusaspekter och möjligheter för äldre invandrare att vara aktiva och delaktiga. På nationell nivå bör detta arbete stödjas genom kunskapsspridning och stöd till uppföljningar av särskilt intressanta arbeten inom området. En viktig del av detta är att skapa medvetenhet bland politiskt ansvariga på alla nivåer om att en åldrande befolkning också innebär såväl nya utmaningar som nya möjligheter inom kultur- och fritidslivet. Regeringen bör överväga formerna för detta.
Förslag nr. 25
Forskningen om äldre människors användning av sin fria tid bör stärkas och kunskaper om åldrande och äldre människor spridas i utbildningar inom kultur- och fritidssektorn. I dag är kunskapsunderlaget inom detta område både otillräckligt och fragmentariskt. Också här behöver socioekonomiska skillnader, genusaspekter och möjligheter för äldre invandrare att vara aktiva och delaktiga uppmärksammas mer. Det behövs också fler analyser av samhällsekonomiska effekter av insatser för att främja och ta till vara äldre människors engagemang inom kulturliv, social ekonomi och andra aktiviteter under deras fria tid.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
259
Förslag nr. 26
Det lokala arbetet med att utveckla den sociala ekonomins möjligheter bör fortsätta utifrån de erfarenheter som vunnits de senaste åren. Det gäller bl.a. de kunskaper som vunnits genom Frikomprojektet som genomfördes i samverkan mellan staten, Svenska Kommunförbundet och flera intresse- och frivilligorganisationer. En god grund för detta arbete är att kommuner i samråd med frivilligorganisationer utarbetar ett gemensamt kontrakt om vilka förväntningar de olika aktörerna har på varandra och hur kontakterna ska organiseras. I detta arbete finns det skäl att också uppmärksamma nya frivilligformer som självhjälpsgrupper bland äldre människor. Möjligheter till frivilligt arbete inom kulturlivet bör också uppmärksammas.
Förslag nr. 27
Stat, landsting och kommuner bör så snart som möjligt vidta åtgärder som leder till att lokaler som allmänheten har tillträde till är tillgängliga för personer med funktionshinder senast år 2010. Detta mål ingår redan i den nationella handlingsplanen för handikappolitiken och flera myndigheter arbetar aktivt för att främja insatser inom området.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
260
4.4 Öka möjligheterna för människor med utsatta livslopp att vara aktiva och delaktiga i samhället under åldrandet
SENIOR 2005 föreslår: 28. Forskningen om utsatta livssituationer under åldrandet och
vilket samband denna utsatthet har med tidigare delar av livsloppet måste förbättras.
29. Regeringen bör slå broar mellan å ena sidan äldrepolitiken och det politiska arbetet för ekonomisk trygghet under åldrandet och å andra sidan handikappolitiken, integrationspolitiken, jämställdhetspolitiken och andra relevanta politikområden. 30. Regeringen bör se över de åldersgränser som gäller för bilstödet så att det blir möjligt att behålla eller få bilstöd även efter 65 års ålder för att kunna förvärvsarbeta om man i övrigt uppfyller kraven för detta. 31. Brottsoffermyndigheten bör få i uppdrag att utreda hur kunskapsunderlaget kan förbättras när det gäller upptäckt och aktivt stöd till äldre brottsoffer inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. 32. Regeringen bör se över möjligheterna att förbättra arbetet med att förebygga psykisk ohälsa bland äldre invandrare, inklusive effekter av traumatiska erfarenheter. 33. Alla äldre människors lika rätt till bl.a. vård och omsorg måste understrykas i utbildningar av vård- och omsorgspersonal. 34. En del av de resurser som i dag används inom staten och kommunerna för att motverka negativa attityder gentemot personer med olika kulturell bakgrund eller sexuell läggning bör avsättas till verksamheter som riktar sig till äldre personer, t.ex. inom pensionärsorganisationerna. 35. Människor som invandrar sent i livet till Sverige från länder utanför Europa och Nordamerika måste få bättre möjligheter att integreras i ett liv med självständighet, aktivitet och delaktighet.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
261
4.4.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget?
Äldre personer är varken någon enhetlig eller generellt utsatt grupp. Det finns dock många orsaker till att människor under åldrandet befinner sig i situationer som gör dem särskilt utsatta för faktorer som minskar möjligheterna att vara aktiva och delaktiga i arbetsliv och samhällsliv. Det är därför nödvändigt att en strävan efter flexiblare livsloppsmönster i högre åldrar kombineras med åtgärder för att identifiera dessa utsatta situationer och stärka möjligheterna för människor i dessa situationer att vara aktiva och delaktiga i samhällslivet. Risken är annars att de utsatta livsloppen kommer i skymundan och att arbetet med livsloppsförnyelser utgår från ett ”typiskt livslopp” som lätt blir synonymt med de egenskaper som stämmer med samhällets dominerande normer, t.ex. livsloppet för en man som är född i Sverige och som har en relativt god inkomst.
Att livsloppsbegreppet kan vara fruktbart för att förklara och förstå skillnader mellan människor i högre åldrar har vi redan konstaterat i avsnitt 2.1. Att ett livsloppsperspektiv ger goda förutsättningar för att se och förstå utsatthet har bl.a. Evy Gunnarsson vid Stockholms universitet visat i en studie av livslopp som kan innebära ett liv i fattigdom eller nästan fattigdom (Gunnarsson 2000). Gunnarsson pekar på att skillnaderna mellan mäns och kvinnors löner har minskat under de senaste decennierna medan utvecklingen har varit den motsatta för personer med ålderspension. År 1975 hade kvinnliga pensionärer i genomsnitt 71 procent av männens pensioner. På 1990-talet hade kvinnliga pensionärer 59 procent av männens pensioner. Främst beror den ökande skillnaden på att männen oftare har arbetat heltid hela arbetslivet och därmed fått full ATP. Evy Gunnarsson konstaterar att fattigdom är ett relativt begrepp och ska ses mot bakgrund av det samhälle som individen lever i. För de kvinnor som hon har intervjuat kan fattig betyda att aldrig kunna unna sig något utöver mat och hyra, inte ha råd att köpa presenter till barn och barnbarn, känna sig socialt isolerad eftersom man inte kan bjuda hem bekanta och ständigt oroa sig för att pengarna inte ska räcka.
Målet bör vara att personer som befinner sig i situationer som skapar utsatthet under åldrandet inte utesluts från andra analyser och åtgärder för äldre människor. I dagsläget är det dock viktigt att
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
262
särskilt uppmärksamma utsatta situationer under åldrandet för att ytterligare problematisera åldersindelningar av livsloppet och nyansera diskussionen om friare former för livsloppet. Hittills har varken beslutsfattare, myndigheter eller forskarna ägnat större uppmärksamhet åt sambandet mellan utsatthet under livsloppet och åldrandet. Det är därför svårt att nu ringa in de situationer som skapar utsatthet under åldrandet. Vi har under vårt arbete dock stött på några sådana situationer som kan nämnas som exempel.
Mest iögonenfallande är den grupp äldre människor som har mycket små ekonomiska resurser. Här finns fler kvinnor än män, men såväl bland ensamstående kvinnor som ensamstående män i medelåldern och högre åldrar finns det grupper med mycket små inkomster. Personer som har funktionshinder innan de pensioneras är också överrepresenterade bland de äldre människor som har mycket begränsade ekonomiska resurser, vilket leder till särskilda problem eftersom många av dessa har merkostnader som hör ihop med funktionshindret, t.ex. för sjukvård, äldreomsorg, färdtjänst, läkemedel och förbrukningsartiklar. Äldre personer i vissa invandrargrupper är också överrepresenterade bland dem som har mycket små ekonomiska resurser. Det nya äldreförsörjningsstödet innebär en viktig insats för dessa grupper, men deras förutsättningar att åldras med självständighet, delaktighet och aktivitet måste kontinuerligt uppmärksammas. Både bland personer med funktionshinder före pensioneringen och i vissa invandrargrupper har de låga inkomstnivåerna samband med svårigheter på arbetsmarknaden tidigare under livsloppet.
En annan sorts utsatthet kan äldre personer uppleva när de möts av fördomar och negativ särbehandling som inte i första hand beror på ålder. Detta kan också gälla människor med funktionshinder före pensioneringen och äldre människor i många invandrargrupper. Men det kan också gälla äldre bi- och homosexuella personer som vuxit upp under den tid när homosexualitet var förbjudet i lag och klassat som sjukdom i medicinska sammanhang. Det är inte säkert att de senaste årens ökade öppenhet om bi- och homosexualitet inneburit någon märkbart positiv förändring för många av dem som har levt dolt med sin sexuella läggning under flera decennier.
Utsatthet kan upplevas av äldre människor som haft psykisk ohälsa före pensioneringen eller som varit med om traumatiska händelser som de kan ha svårt att berätta om och få stöd att bearbeta och leva med. Personer med psykiska besvär är en grupp
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
263
med betydande svårigheter när det gäller bl.a. boende, ekonomi, ensamhet och vårdbehov både i lägre och högre åldrar, även jämfört med andra grupper av funktionshindrade människor. Människor med missbruksproblem eller psykiska funktionshinder har också livslopp som skapar utsatthet under åldrandet. Bland personer som varit med om traumatiska händelser tänker vi bl.a. på äldre invandrare med erfarenheter från krig, katastrofer och flyktsituationer och på personer som utsatts för brott tidigare i livet eller som drabbas av brott i hög ålder. Bland de senare är kvinnor starkt överrepresenterade.
Forskningen när det gäller äldre människors utsatthet för brott har varit relativt liten i Sverige. Kunskapsläget tycks vara på väg att förbättras. I vårt diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) refererade vi en kvantitativ undersökning som genomförts av äldre människors utsatthet för brott som Brottsoffermyndigheten givit ut. Undersökningen pekade på att denna utsatthet måste tas på allvar och att brottsoffren, bland vilka kvinnor dominerar, behöver ges bättre stöd (Brottsoffermyndigheten 2001). Brottsoffermyndigheten har också givit ut en kvalitativ studie om personer med funktionshinder som utsatts för brott. Av brottsoffren i denna studie var två tredjedelar kvinnor och en tredjedel män. Misshandel var den vanligaste typen av brott följt av stöld och sexuella övergrepp (Brottsoffermyndigheten 2002). Samtliga brott drabbade kvinnor i högre grad än män. I skriften Han var väl inte alltid så snäll (Nationellt Råd för Kvinnofrid 2002) sammanfattas en del av det svenska och internationella kunskapsläget om våld mot äldre kvinnor.
En annan grupp som behöver uppmärksammas mer är de människor från länder utanför Europa och Nordamerika som invandrar till Sverige sent i livet, t.ex. vid 55 eller 65 års ålder. Möjligheterna för dessa personer att vara aktiva, delaktiga och självständiga behöver ses över och utvecklas. Det gäller, som forskare pekar på, inte minst möjligheterna till integration med människor i den egna etiska gruppen (Torres 2002). Ofta har dessa människor hamnat i utsatta situationer redan innan de invandrade till Sverige, till följd av krig, katastrofer eller ekonomiska svårigheter i samband med att deras barn utvandrat till Sverige. En annan typ av utsatthet inträder när de därefter i relativt hög ålder själva emigrerar till ett land vars språk och kultur de inte känner till och där deras förutsättningar att t.ex. få eller kunna ta ett arbete är dåliga.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
264
Vad menar vi här med ”äldre”?
Situationer som skapar utsatthet under åldrandet kan uppkomma tidigt eller sent i livet. Även om äldrepolitikens fokus på dessa frågor främst bör gälla effekter i högre åldrar är det nödvändigt att se utsatthet under åldrandet ur ett livsloppsperspektiv.
Hur förhåller sig inriktningen till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Nationella mål inom andra politikområden uppmärksammar situationer som kan leda till utsatthet, men något mål eller delmål som särskilt berör utsatthet under åldrandet finns inte. De myndigheter som arbetar med åtgärder inom bl.a. folkhälsopolitiken, integrationspolitiken och handikappolitiken behandlar i relativt liten utsträckning utsatthet under åldrandet. Brottsoffermyndigheten har dock själv tagit initiativ till studier och insatser inom området.
4.4.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för ökade möjligheter för människor med utsatta livslopp att vara aktiva och delaktiga i samhället under åldrandet?
Ett viktigt hinder i dessa sammanhang är omfattande kunskapsbrister. Det gäller såväl art och omfattning av problemen som vilka möjligheter det finns att ge stöd och hjälp. Även inom genusforskningen, invandrarforskningen och forskningen om förhållanden för människor med olika sexuell läggning har utsatthet under åldrandet uppmärksammats i relativt liten utsträckning. Kunskaperna är bättre om stöd och hjälp vid traumatiska erfarenheter, inte minst med tanke på att dessa frågor uppmärksammats mer i andra länder. Bäst är kunskaperna om situationen för äldre personer som haft funktionshinder före pensioneringen.
Ett annat hinder är sektors- och politikområdesindelningar som gör att personer i utsatta situationer lätt osynliggörs eller förlorar tidigare stöd när de blir äldre. Sektorsproblemen finns särskilt i gränslandet mellan handikappolitik och äldrepolitik. De åldersgränser som finns för bilstöd, handikappersättning och vissa insatser enligt LSS är exempel på detta. Indirekt innebär utform-
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
265
ningen av dessa lagar en nedprioritering av människor över en viss ålder som sällan diskuteras öppet.
Särskilt åldersgränserna för bilstöd kan motverka friare former av livsloppet. Även när det gäller bilstöd som utgår för arbetsresor finns det en 65-årsgräns som inte är anpassad till den nuvarande avgångsskyldigheten vid 67 års ålder eller det nya pensionssystemet, som gör det lönsamt att arbeta upp till 70 års ålder och ännu längre. Enligt 3 § Förordning (1988:890) om bilstöd till handikappade lämnas bidrag för anskaffning av personbil, motorcykel eller moped, ändring och anskaffning av särskild anordning på sådant fordon eller för körkortsutbildning i samband med anskaffning av motorfordon. Om det finns särskilda skäl på grund av handikappets art eller andra omständigheter, lämnas bidrag för anskaffning eller ändring av annat motorfordon eller för anskaffning av särskild anordning på ett sådant fordon. De åldersgränser som anges i förordningen finns i 5 §. Där anges bl.a. att bidrag lämnas till
1. handikappad som är under 65 år och beroende av ett sådant
fordon som avses i 3 § för att genom arbete få sin försörjning eller ett väsentligt tillskott till sin försörjning eller för att genomgå arbetslivsinriktad utbildning eller genomgå rehabilitering under vilken han eller hon får aktivitetsstöd enligt 4 § förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd eller rehabiliteringsersättning enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring,
2. handikappad som är under 65 år och, efter att ha beviljats
bidrag enligt 1, har beviljats sjukersättning eller aktivitetsersättning enligt lagen om allmän försäkring, eller
3. annan handikappad än som avses i 1 eller 2 och som fyllt 18 år
men inte 50 år.
Flera alternativ till dagens åldersgräns kan tänkas. En möjlighet är att knyta bilstöd efter 65 års ålder till ett intyg som berättigar en person till bilstöd oavsett ålder så länge stödet är en förutsättning för förvärvsarbete. En annan möjlighet är att ändra förordningen om bilstöd så att den som är berättigad till bilstöd får behålla detta även efter 65 års ålder, oavsett koppling till förvärvsarbete med hänsyn till bilstödets stora sociala betydelse. Det bör dock noteras att det här snarare handlar om att ändra den gräns som går vid 50 års ålder än den som går vid 65 års ålder i förordningen om bilstöd till handikappade. I dessa sammanhang måste det också
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
266
övervägas om det är rimligt att samhället, genom bilstödet, skulle kunna bekosta körkortsutbildning och nyanskaffning av fordon för personer i mycket höga åldrar.
För många äldre är bostadstillägget för pensionärer (BTP) och det särskilda bostadstillägget för pensionärer (SBTP) av stor betydelse. Det är möjligt att en mer aktiv information om bostadstillägg för pensionärer skulle ge fler äldre personer bättre resurser att åldras med bibehållen självständighet. En studie från Socialstyrelsen av pensionärshushållens ekonomiska resurser efter att de har betalat sin hyra eller bostadskostnad ger en bild av detta utifrån data från mitten av 1990-talet (Socialstyrelsen 1998b). Studien visar att ungefär vart femte enpersonshushåll i åldern 66 år och äldre låg under socialbidragsnormen år 1995. Många av dessa hushåll var berättigade till BTP, men hade inte sökt bostadstillägg. Personerna i dessa hushåll kan medvetet ha avstått från att söka bostadstillägg, men det är också möjligt att många av dessa personer inte kände till sina rättigheter eller att det krävs en särskild ansökan för att beviljas BTP.
Även inom dessa områden kan negativa attityder utgöra ett hinder. Dessa attityder finns hos personer i alla åldrar, men inte minst hos äldre personer (se t.ex. Demker 2003). Pensionärsorganisationerna har uppmärksammat dessa frågor och tagit viktiga och intressanta initiativ till större öppenhet och samverkan med invandrarorganisationer och organisationer för bi- och homosexuella.
Hur bråttom är det att undanröja hindren och vilka är riskerna om detta inte lyckas?
Att förbättra kunskapsläget och påverka attityder brådskar, inte minst eftersom situationen för bl.a. personer med funktionshinder och bi- och homosexuella berör mänskliga rättigheter. Det finns annars stora risker för att människor som i dag har särskilt stora svårigheter att uppnå självständighet, delaktighet och individuell utveckling under åldrandet ställs utanför arbetet med att uppnå flera av de andra inriktningar som anges här.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
267
Vilka indikatorer kan användas för att följa förändringar och vilka är möjligheterna att arbeta med mätbara delmål?
Vissa mätbara delmål är möjliga att formulera, t.ex. minskad förekomst av psykisk ohälsa i olika grupper. I dag är dock kunskapsläget om t.ex. hälsan hos äldre personer i utsatta situationer så bristfälligt att det torde vara för tidigt att direkt gå till mätbara mål.
Tillgången till statistik för att följa upp mätbara delmål är också bristfällig. En orsak är att det krävs differentiering på många olika undergrupper för en seriös analys, vilket i sin tur kräver mycket omfattande urval när det gäller äldre invandrare. När det gäller bi- och homosexuella äldre finns det givetvis ingen möjlighet att göra särskilda urval av dessa personer utifrån centrala register.
4.4.3 Förslag till åtgärder (nr 28–35)
Förslag nr. 28
Forskningen om utsatta livssituationer under åldrandet och vilket samband denna utsatthet har med tidigare delar av livsloppet måste förbättras. Vid studier av etnicitet, funktionshinder och förhållanden för människor med olika sexuell läggning bör också åldrandet och äldre människors förhållande uppmärksammas. Särskilda ansträngningar bör göras för detta inom ramen för de forskningsprogram som nu planeras för kommande år. Det är också viktigt att studier som statliga myndigheter gör av t.ex. hälsa hos invandrargrupper, personer med funktionshinder och bi- och homosexuella personer även inkluderar äldre personer.
Förslag nr. 29
Regeringen bör slå broar mellan å ena sidan äldrepolitiken och det politiska arbetet för ekonomisk trygghet under åldrandet och å andra sidan handikappolitiken, integrationspolitiken, jämställdhetspolitiken och andra relevanta politikområden. Särskilt angeläget är det att äldre personer som haft funktionshinder sedan tidigt i livet uppmärksammas både vid beslut om ekonomisk trygghet under åldrandet och vid beslut om stöd till personer med funktionshinder. Det politiska kategoritänkandet får inte leda till att människor betraktas som antingen äldre eller funktionshindrade.
Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster SOU 2003:91
268
Förslag nr. 30
Regeringen bör se över de åldersgränser som gäller för bilstödet så att det blir möjligt att behålla eller få bilstöd även efter 65 års ålder för att kunna förvärvsarbeta om man i övrigt uppfyller kraven för detta. Regeringen bör också utreda om bilstödet ska kunna användas för andra former av aktivitet och delaktighet i samhällslivet efter 65 års ålder. Riksdagens Socialutskott har tillkännagivit att regeringen snarast bör vidta åtgärder för att effektivisera och förbättra tillämpningen av bilstödet (bet. 2001/02:SoU1), och en översyn av åldersreglerna bör kunna genomföras inom ramen för detta arbete.
Förslag nr. 31
Brottsoffermyndigheten bör få i uppdrag att utreda hur kunskapsunderlaget kan förbättras när det gäller upptäckt och aktivt stöd till äldre brottsoffer inom såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. Detta arbete kräver ett utpräglat genusperspektiv, men också ett livsloppsperspektiv som uppmärksammar möjligheterna till stöd tidigare under livet för att förhindra eller bearbeta hot och våld. Frivilligorganisationer kan spela en viktig roll i detta sammanhang, men området är fortfarande relativt outforskat och det saknas en befintlig verksamhet att bygga vidare på i landet. Erfarenheter kan dock hämtas från andra länder där forskningen varit mer intensiv och stödverksamheter utvecklats, bl.a. från Norge.
Förslag nr. 32
Regeringen bör se över möjligheterna att förbättra arbetet med att förebygga psykisk ohälsa bland äldre invandrare, inklusive effekter av traumatiska erfarenheter. Även här kan insatser göras såväl inom ramen för socialtjänst och hälso- och sjukvård som genom insatser från fristående organisationer. Också här är det viktigt att stödet till sådana förebyggande verksamheter ses i relation till stödet under tidigare delar av livsloppet.
SOU 2003:91 Riv ålderstrappan och forma flexiblare livsloppsmönster
269
Förslag nr. 33
Alla äldre människors lika rätt till bl.a. vård och omsorg måste understrykas i utbildningar av vård- och omsorgspersonal. I dessa sammanhang kan grupper som ofta osynliggjorts i samhället särskilt lyftas fram, t.ex. äldre bi- och homosexuella personer, som måste få sina behov bedömda och tillgodosedda som alla andra.
Förslag nr. 34
En del av de resurser som i dag används inom staten och kommunerna för att motverka negativa attityder gentemot personer med olika kulturell bakgrund eller sexuell läggning bör avsättas till verksamheter som riktar sig till äldre personer, t.ex. inom pensionärsorganisationerna.
Förslag nr. 35
Människor som invandrar sent i livet till Sverige från länder utanför Europa och Nordamerika måste få bättre möjligheter att integreras i ett liv med självständighet, aktivitet och delaktighet. Möjligheterna till detta inom dagens integrationspolitik bör prövas närmare, liksom de möjligheter som kan finnas till gemenskap och trygghet i deras egna etniska grupper.
271
5 Bryt åldersbarriärer
5.1 Varför behöver åldersbarriärer brytas?
SENIOR 2005 bedömer: Negativ särbehandling på grund av ålder är en diskrimineringsgrund bland andra. En aktiv diskussion om de bilder och beskrivningar som förekommer i bl.a. massmedierna är en nödvändig del av det demokratiska samtalet. Även här finns det exempel på insatser i andra länder som kan ge inspiration. Också när det gäller utveckling av ny teknik utgör förlegade föreställningar och bristande kunskaper om äldre människors vardagsliv och teknikanvändning hinder för en utveckling som skulle kunna vara till nytta för enskilda äldre människor, deras anhöriga, företag och samhället som helhet.
5.1.1 Mänskliga rättigheter
Att synliggöra och motverka negativ särbehandling på grund av hög ålder handlar ytterst om att främja mänskliga rättigheter för alla. Men det handlar också om att skapa goda förutsättningar för de andra inriktningarna för äldrepolitiken som vi pekar ut i detta slutbetänkande. Inkludering av äldrepolitiska frågor inom andra politikområden kräver både medvetenhet om vilka former av negativ särbehandling på grund av hög ålder som förekommer i samhället och ett robust skydd mot att äldre människors förhållanden osynliggörs eller prioriteras ned på osakliga grunder inom dessa områden.
Erfarenheter från arbetet med att uppmärksamma och motverka negativ särbehandling av andra skäl, t.ex. kön, etnicitet, sexuell läggning och funktionshinder, tyder på att det behövs ett samspel
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
272
mellan kortsiktiga åtgärder för att ”öppna dörrar” för människor som annars
− medvetet eller omedvetet − utestängs i olika sammanhang och långsiktiga strukturförändringar. Om fler äldre personer ska ses och höras i massmedierna så måste fler äldre personer vara med i de sammanhang som beskrivs och diskuteras i massmedierna, t.ex. i beslutande befattningar i politik, näringsliv och föreningsliv.
Både i Sverige och andra länder har intresset för åldersnormer och åldersdiskriminering hittills varit förbluffande litet. Det gäller inte minst om man jämför med den diskussion som förts och fortfarande förs om andra sorters diskriminering. Terminologin är också outvecklad när det gäller negativ särbehandling på grund av ålder. I avsnitt 2.3 hänvisade vi till den internationella diskussionen om ålderism. Termen är både omstridd och relativt ny (Andersson 2002). I svenskan började ordet rasism användas år 1938, sexism år 1971 och ålderism år 1997. I Storbritannien började ageism användas i den allmänna debatten redan på 1980-talet. Ännu i början av 1990-talet hade väldigt få vetenskapliga studier om detta problem genomförts.
Att intresset för negativ särbehandling på grund av ålder varit så litet har också lett till att kunskaperna om ålder och diskrimineringsgrunder som kön, etnicitet, funktionshinder och sexuell läggning är mycket små i dag.
5.1.2 Internationella överenskommelser och dokument
Förbud mot negativ särbehandling på grund av ålder har inte haft samma självklara plats i lagar och internationella överenskommelser, som t.ex. förbud mot diskriminering på grund av kön eller etniskt ursprung. Ett exempel är FN:s stadga om mänskliga rättigheter från år 1948, där ålder inte nämns som grund för diskriminering. I artikel 2 anges dock att var och en omfattas av de rättigheter och friheter som tas upp i deklarationen, utan undantag av något slag (FN 1948).
Den europeiska konventionen angående skydd för mänskliga rättigheter och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) innehåller ett stadgande om diskriminering. Enligt artikel 14 i konventionen skall åtnjutandet av de fri- och rättigheter som anges i konventionen säkerställas utan någon åtskillnad på grund av kön, ras, hudfärg, språk, religion, politisk eller annan åskådning, nationellt eller socialt ursprung, tillhörighet till nationell minoritet, för-
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
273
mögenhet, börd eller ställning i övrigt. Uppräkningen av de s.k. diskrimineringsgrunderna i artikeln är inte fullständig. Den omfattar således även sådana diskrimineringsgrunder som funktionshinder, ålder och sexuell läggning utan att detta anges direkt. Europakonventionen gäller sedan år 1995 som lag i Sverige (1994:1219). Vid samma tidpunkt infördes i regeringsformen (RF 2 kap. 23 §) ett stadgande om att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med Europakonventionens bestämmelser.
Inom EU har frågor om diskriminering på grund av ålder tagits upp i olika sammanhang. I den stadga om de grundläggande rättigheterna i Europeiska unionen som antogs i Nice den 7 december 2000 anges i 3 kap. 21 artikeln att diskriminering på grund av bl.a. ålder skall vara förbjuden (”prohibited”) (EU 2000a). I 3 kap. artikel 25 anges dessutom att unionen erkänner och respekterar de äldres rätt att leva ett värdigt och oberoende liv och att delta i det sociala och kulturella livet.
Redan genom Amsterdamfördraget år 1997 infördes dock en artikel i Fördraget om upprättandet av Europeiska gemenskapen (EG-fördraget), som ger rådet befogenhet att, inom ramen för de befogenheter fördraget ger gemenskapen, vidta lämpliga åtgärder för att bekämpa diskriminering på grund av kön, ras, etniskt ursprung, religion eller övertygelse, funktionshinder, ålder eller sexuell läggning (artikel 13). Med stöd av denna artikel antog EU:s ministerråd den 27 november 2000 ett direktiv (EU 2000b) om inrättande av en allmän ram för likabehandling i arbetslivet (2000/78/EG). Det behandlar diskriminering i arbetslivet på grund av religion eller övertygelse, funktionshinder, ålder och sexuell läggning. Direktivet är ett minimidirektiv, vilket innebär att medlemsstaterna får införa regler som går längre när det gäller att ta till vara likabehandlingsprincipen än vad som anges i direktiven (art. 6 resp. 8). Direktivet om likabehandling i arbetslivet skall vara genomfört i nationell rätt senast den 2 december 2003, med undantag av bestämmelserna om diskriminering på grund av ålder och funktionshinder som
− om det behövs − inte ska vara genomförda förrän tre år senare. Direktivet ingår i ett ”anti-diskrimineringspaket” som också omfattar bl.a. ett handlingsprogram mot diskriminering (åren 2001
−2006).
Skyddet mot diskriminering enligt EU:s direktiv om likabehandling i arbetslivet gäller endast fysiska personer. Direktivet omfattar såväl den offentliga som den privata sektorn (art. 3) och täcker både direkt och indirekt diskriminering. Även trakasserier som har
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
274
samband med ras, etniskt ursprung, religion eller övertygelse, funktionshinder, ålder eller sexuell läggning skall anses vara diskriminering. Inom ramen för gemenskapens befogenheter omfattar direktivet villkor för tillträde till anställning, till verksamhet som egenföretagare och till yrkesutövning, tillträde till yrkesvägledning och yrkesutbildning inklusive yrkespraktik, anställnings- och arbetsvillkor samt medlemskap i och förmåner tillhandahållna av fackföreningar, arbetsgivarorganisationer och andra yrkesorganisationer.
Viss särbehandling som omfattas av direktivet är dock tillåten. Det gäller särbehandling som kan motiveras med att en viss egenskap som har samband med ras, etniskt ursprung, religion eller övertygelse, funktionshinder, ålder eller sexuell läggning utgör ett verkligt och avgörande yrkeskrav (art. 4). Även viss särbehandling på grund av ålder är tillåten enligt direktivet om likabehandling i arbetslivet (art. 6). Direktivet innehåller också bestämmelser om positiv särbehandling, som innebär att medlemsstaterna får behålla eller besluta om särskilda åtgärder för att förhindra att personer missgynnas på någon av de diskrimineringsgrunder som direktiven omfattar eller att kompensera för ett sådant missgynnande (art. 5 resp. 7).
5.1.3 Finns det åldersbarriärer i Sverige?
Det bristande intresset för negativ särbehandling på grund av ålder i Sverige skulle kunna bero på att problemet är mycket litet eller rent av obefintligt här i landet. I brist på omfattande studier som visar att så är fallet bedömer vi detta vara en alltför lättsinnig förklaring. En annan möjlig förklaring är att de åldersindelningar och åldersnormer som finns i såväl offentligt som privat liv i Sverige blivit så accepterade och institutionaliserade att de ofta inte uppfattas som styrande och hämmande för enskilda människor och för samhället i stort. De attitydundersökningar som vi refererade i kapitel 2 kan tolkas på detta sätt. Om denna tolkning är riktig så räcker det inte med att fråga människor i högre åldrar om de känner sig diskriminerade. Då måste även betydelsen av de omedvetna attityder som vi diskuterade i avsnitt 2.2 tas med i detta sammanhang.
En annan iakttagelse i de attitydundersökningar som vi refererade i kapitel 2 är att bristande respekt av människor i högre åldrar
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
275
inte i första hand tycks vara ett bekymmer i deras dagliga liv, åtminstone inte sedan människor lämnat arbetslivet. Däremot tycks det finnas ett osynliggörande av åldrandet och äldre människor i det offentliga livet som utgör en negativ särbehandling genom att beskära den bild av verkligheten som behandlas i bl.a. politik och massmedier och begränsa utvecklingen av tjänster och produkter för människor i högre åldrar.
Regeringen har givit den parlamentariska Diskrimineringsutredningen i uppdrag att överväga en gemensam lagstiftning mot diskriminering som omfattar alla eller flertalet diskrimineringsgrunder och samhällsområden (se avsnitt 5.2). Det innebär att ålder nu utreds i relation till andra diskrimineringsgrunder också i Sverige. Vi hyser stora förhoppningar om att utredningens resultat ska leda fram till ett mer samlat arbete mot diskriminering som kan bli ett genombrott i arbetet med att synliggöra och motverka negativ särbehandling på grund av hög ålder i alla sammanhang. Vi går dock inte närmare in på frågor om diskriminering på grund av ålder i arbetslivet och i andra sammanhang som skulle kunna leda till anmälningar av enskilda personer.
5.1.4 Hur kan åldersbarriärer brytas?
Hela den äldrepolitik som vi föreslår i detta betänkande syftar till att bryta åldersbarriärer och skapa förutsättningar för ett samhälle där människor inte utsätts för negativ särbehandling på grund av hög ålder. I FN:s andra internationella handlingsplan för äldrefrågor, och i den regionala implementeringsstrategi som antagits för Europa, utgör långsiktiga insatser för att bryta åldersbarriärer hörnstenar (FN 2002a, b och c). Eftersom maktförhållanden har en avgörande betydelse för de bilder som förmedlas i samhället av människor i olika åldrar tror vi att de andra inriktningarna som vi föreslår för äldrepolitiken kraftfullt kan bidra till att åldersbarriärer bryts. På samma sätt tror vi att det behövs särskilda åtgärder mot negativ särbehandling av människor i högre åldrar för att arbetet med dessa inriktningar ska bli möjligt.
Forskare som studerat ålderism och erfarenheter av arbetet mot ålderism i andra länder har betonat komplexiteten i de åtgärder som behövs. Becca Levy, som studerat de omedvetna attitydernas förekomst och betydelse, rekommenderar för mer långsiktiga attitydförändringar begränsningar av exponeringen av negativa ålders-
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
276
stereotyper i samhället (Levy & Banaji 2002). Hon betonar att äldre människor själva har en avgörande roll i sammanhanget, men skriver samtidigt att äldre människor inte alltid är sina bästa advokater eftersom många av dem tagit till sig de omedvetna negativa attityder som finns om åldrande och personer i högre åldrar.
Den australiensiska forskaren Valerie Braithwaite har, utifrån erfarenheterna av försök att påverka negativa åldersstereotyper under de senaste decennierna, listat tio förslag till fortsatta åtgärder för att minska förekomsten av ålderism i samhället (Braithwaite 2002). På olika sätt återfinns alla dessa punkter också i vårt förslag till en framtida äldrepolitik:
1. Öka medvetenheten om hur äldre människor framställs på stereotypa sätt.
2. Öka exponeringen av mångfalden i äldre människors egenskaper.
3. Öka ansträngningarna att upptäcka och ta till vara denna mångfald i kontakterna med äldre människor.
4. Utgå medvetet från ett individperspektiv i synen på människor i högre åldrar.
5. Utveckla möjligheterna till samverkan över generationsgränser.
6. Ta till vara möjligheter att se äldre människor som attraktiva i olika sociala sammanhang.
7. Stärk institutionell praxis som främjar en norm av medmänsklighet.
8. Gör människor i alla åldrar mindre benägna att stigmatisera försämrad funktionsförmåga och beroende av andra.
9. Revidera policytexter och praxis som stigmatiserar äldre människor, i synnerhet genom att osynliggöra dessa människor. 10. Inkludera äldre människor i policyutveckling och uppföljning av policytexter.
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
277
5.2 Synliggör och bekämpa negativ särbehandling på grund av hög ålder
SENIOR 2005 föreslår: 36. En samlad diskrimineringslagstiftning med ålder som en av
flera diskrimineringsgrunder bör införas i Sverige, och vi utgår från att Diskrimeringsutredningen så snart som möjligt lämnar konkreta förslag på hur en sådan lagstiftning ska utformas.
37. Det statliga språkbruket om åldrande och äldre människor måste ses över och förbättras så att staten föregår med gott exempel på hur grundlagens förbud mot diskriminering på grund av ålder ska tillämpas i det offentliga livet. 38. Översynen av det statliga språkbruket bör även omfatta förtydliganden och utmönstringar av formuleringar i lagtexter som för negativa stereotyper om åldrandet och äldre människor vidare. 39. I anslutning till arbetet med att se över det statliga språkbruket bör det anordnas seminarier eller liknande med företrädare för branschorgan, professionsföreträdare och företag som arbetar med massmedier eller reklam och som har egna riktlinjer där diskriminering på grund av ålder kan ingå. 40. Statligt finansierad statistik bör inte innehålla några övre åldersgränser. 41. Organisationer och företag bör så snart som möjligt se över sina etiska regler och policydokument samt implementeringen av dessa i syfte att synliggöra och motverka negativ särbehandling på grund av hög ålder.
42.
Organ som arbetar med uppföljning, tillsyn och etik inom medieområdet bör uppmärksamma diskriminering på alla de grunder som anges i regeringsformen, inklusive ålder.
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
278
5.2.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget?
Sättet att beskriva människor i olika åldrar i myndighetstexter har en starkt normbildande roll i samhället. Det gäller såväl beskrivningar i ord som i siffror. Varför skulle journalister, copy writers och andra bry sig om hur de framställer åldrande och äldre människor om inte regeringen och de statliga myndigheterna gör det?
I de prognoser över befolkning och samhällsekonomi från SCB och andra som vi refererade i avsnitt 2.2 används ofta ett starkt kategoriserande språk. Prognoserna bygger på att människor i regel förvärvsarbetar fram till 65 års ålder. Denna åldersgräns beskriver inte i detalj dagens verklighet, där många slutar vid 62
−63 års ålder, eller morgondagens, med avgångsskyldigheten höjd till 67 år och ett pensionssystem som premierar arbete till 70 års ålder och längre. Genom sitt sätt att presentera prognoserna får SCB det dessutom att verka som om människor över huvud taget inte kan arbeta efter att de fyllt 65 år. I sin senaste befolkningsframskrivning använder SCB genomgående uttrycket icke-arbetsföra för alla som är 65 år och äldre (SCB 2003d). Formuleringen antyder att klassificeringen gjorts genom någon form av medicinsk undersökning av enskilda individer och inte enbart efter teoretiska modeller över befolkningen. I befolkningsframskrivningen betecknar SCB 40–64-åringarna som de ”äldre arbetskraftsgenerationerna” och väljer genomgående uttrycket ”försörjningsbörda” i stället för det mer neutrala ”försörjningskvot”. I en annan prognos skriver SCB för övrigt om ett framtida ”åldringsbälte” över landet (SCB 2003b). Några motiveringar eller analyser av dessa olika ordval presenteras inte, till skillnad från de utförliga redovisningar som ges av de formler och beräkningsmetoder som använts.
SCB är inte ensamt i myndighetsvärlden om att använda ett språkbruk som ger negativa stereotyper av äldre människor officiell sanktion. När kategorin ”äldre” urskiljs så sker det främst i sammanhang som gäller beroende och sjuklighet. På statlig nivå arbetar de nya ”äldreskyddsombuden” enbart med skyddet för äldre människor som behöver vård och omsorg. I kommunerna refererar ord som ”äldrenämnder” och ”äldreombudsmän” ofta enbart till vård- och omsorgsområdet.
Även i nu gällande lagstiftning går det att hitta exempel på formuleringar som mera uttrycker negativa stereotyper om åldrandet
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
279
än bygger på aktuell forskning. I lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och dess förarbeten används termen ”normalt åldrande” på ett sätt som skiljer sig från användningen i detta betänkande och i vanliga läroböcker om åldrandet. I 1 § punkt 3 anges att lagen omfattar personer med varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. I specialmotiveringen till den aktuella paragrafen framgår det att regeringen vid detta tillfälle betraktade normalt åldrande som progredierande sjukdomsförlopp som leder till funktionshinder, bl.a. hjärt- och kärlsjukdomar, sjukdomar inom skelett och rörelseorgan, senildemens och sjukdomar inom centrala nervsystemet (regeringens proposition 1992/93:159, sid. 169). Flera av de sjukdomar som regeringen nämner drabbar visserligen många äldre människor, men de följer inte med någon automatik av åldrandet. I många fall kan de också förebyggas eller uppskjutas genom olika insatser. I specialmotiveringen skriver regeringen för övrigt att dessa sjukdomar ”inte är helt oväntade beträffande en åldrad människa” men att de kan ”betraktas som en katastrof om en yngre människa drabbas”.
Åldersgränser i offentlig statistik och undersökningar som utförs eller finansieras med offentliga medel leder ofta till att personer som är äldre än t.ex. 79 eller 84 år osynliggörs
− både när det gäller insamlandet av uppgifter och vid presentationen av resultaten. Eftersom antalet kvinnor över dessa åldrar är större än antalet män innebär åldersgränserna också ett problem ur jämställdhetssynpunkt. I slutbetänkandet Välfärdsbokslut för 1990-talet (SOU 2001:79) från Kommittén Välfärdsbokslut ges indirekt en bild av problematiken. Där behandlas välfärdssituationen för äldre med utgångspunkt i uppgifter om personer i åldern 75
−84 år.
Kommittén konstaterar att den övre åldersgränsen i SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF) medför att det till stor del saknas kunskaper om välfärden bland de 200 000 personer i befolkningen som är 85 år eller äldre. Bland dessa finns ett mycket stort antal kvinnor som lever ensamma.
Samtidigt som press, radio och tv gör viktiga insatser för att kritiskt granska fördomar och repressiva förhållanden när det bl.a. gäller genus, etnicitet och sexuell läggning saknas i stort sett helt sådana insatser när det gäller negativ särbehandling på grund av hög ålder. Snarare tycks massmedierna okritiskt föra gamla stereotyper
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
280
av åldrande och äldre människor vidare. Som vi konstaterade i kapitel 2 visar forskningen om bilden av ”de äldre” i massmedierna på ett osynliggörande av äldre människor i högre åldrar, i den mån inte äldre människor beskrivs som offer eller oväntat dugliga i något avseende trots sin ålder.
Ibland kan kontrasten mellan kritisk granskning inom vissa områden och fördomsfullhet inom andra områden framträda särskilt tydligt. I maj 2003 berättade ett nyhetsprogram i Sveriges Television om en undersökning som Barnboksinstitutet gjort. Studien visade att bilder på barn i svenska barnböcker nästan alltid visar barn som är blonda och blåögda. Den reporter som berättade om studien antydde att resultaten visar vilka fördomar som finns i det svenska samhället. Nästa inslag var en filmrecension. Filmen handlade om en man som hamnat i 30-årskris. Recensenten tyckte att filmen var gammaldags och alltför traditionell. Särskilt illa tyckte han om att filmen försökte dölja detta genom högt tempo och snabba klipp. ”Den är som en pensionär i tights”, sade han.
En oreflekterad användning av ordet ”äldre” kan även göra rapporteringen missvisande. När Sveriges Radios Ekoredaktion i augusti 2002 presenterade en undersökning av de politiska partiernas kandidater i valet några veckor senare skedde det med påståendet att den ”typiske politikern är en äldre, högavlönad man som bor i villa”. Det som saknades uppgavs vara ”yngre, lågavlönade kvinnor i hyresrätt”. Som framgick i avsnitt 4.3 visade undersökningen att personer som var 65 år och äldre bara var något bättre representerade än personer i åldersgruppen 18
−29 år bland dem som nominerats till kommunfullmäktige och sämst representerade av alla åldersgrupper bland dem som nominerats till riksdagsvalet. Uppenbarligen valde Ekoredaktionen att beskriva den kraftigt överrepresenterade åldersgruppen 50
−64 år som ”äldre”, medan underrepresentationen i åldersgruppen 65 år och äldre osynliggjordes både när det gällde slutsatser och gruppindelning – i detta sammanhang omfattades de inte ens av beteckningen ”äldre”.
Hur ser då människor i högre åldrar själva på publiciteten om människor i deras ålder? SOM-institutet vid Göteborgs universitet har på vårt uppdrag frågat människor mellan 15 och 84 år om de tycker att deras morgontidning skriver för lite om yngre respektive äldre människor. I genomsnitt är resultaten relativt lika för hela den studerade åldersgruppen. Skillnaderna är dock stora mellan personer i olika åldrar när det gäller synen på mediernas uppmärksamhet på äldre personer. Andelen som tycker att deras
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
281
morgontidning skriver för lite om äldre människor är ungefär en femtedel bland personer mellan 15 och 64 år. I åldern 66
−74 år
stiger den till närmare hälften, och i åldern 75
−84 år till närmare två
tredjedelar.
Tabell 5.1. Andel som instämmer i omdömen om den morgontidning som de oftast läser år 2002 (med äldre menas här personer som är 65 år och äldre)
15-29 30-49 50-64 66-74 75-84 Totalt
Skriver för lite om ungdomar 34 25 17 20 29 24
Skriver för lite om äldre 20 21 21 47 63 28
Källa: SOM-institutet 2003 (se bilagedel B).
Resultat från studier av innehållet i dagspressen tyder på att de äldre personernas omdömen bygger på rimliga bedömningar av vad tidningarna skriver om. Vid Göteborgs universitet pågår ett arbete med att utveckla s.k. publicistiska bokslut som verktyg för utvärderingar av dagstidningars innehåll, medarbetare och publik. Såväl hösten 2000 som hösten 2001 har innehållet i 16 olika tidningar utgivna i landsorten, från Skåne till Norrbotten, analyserats. Bland annat har åldern på intervjuade personer skattats. Resultaten visar att personer som bedömts vara 65 år och äldre mycket sällan förekom i de studerade tidningarna (Andersson Odén 2003). I samtliga studerade typer av lokaltidningar utgjorde personer i denna ålder mindre än en tiondel av de intervjuade personerna både vid undersökningen år 2000 och år 2001. Störst andel intervjuade var i åldern 30
−65 år, mellan 55 och 72 procent beroende på typ av lokaltidning. Andelen intervjuade i åldern upp till 18 år låg med något enstaka undantag över 10 procent, medan andelen intervjuade i åldern 18
−30 år i regel låg omkring 15−20 procent.
Inom ramen för de publicistiska boksluten studerades också prenumeranthushållens sammansättning och medarbetarnas ålder för åtta lokaltidningar. Hushåll med minst en person som var 65 år och äldre var för de flesta tidningar överrepresenterade bland prenumeranterna, medan sju av de studerade inte hade någon medarbetare i denna åldersgrupp (Wadbring 2003).
När det gäller TV visade en undersökning i Sverige och fem andra europeiska länder för ett par år sedan att omkring 2 procent
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
282
av de personer som medverkade under bästa sändningstid var äldre än 65 år. Skillnaderna mellan länderna var små. Av den talade tiden fick personer över 65 år cirka 3 procent (Andersson i SOU 2002:29 bilagedel A). Bland de äldre som medverkade eller fick yttra sig dominerade männen stort. Bland experter som yttrade sig var ingen äldre än 65 år. Bilden bekräftas i en undersökning som den svenska Granskningsnämnden för radio och tv genomförde år 1999. Nämnden studerade vilka grupper som får komma till tals i nyhetssändningarna i SVT1, SVT2 och TV4 (Granskningsnämnden 2000). Studien visar att den stora majoriteten som fick komma till tals i TV-nyheterna var mellan 35 och 65 år. Människor som uppskattades vara över 65 år fick uppmärksamhet under cirka fyra procent av tiden.
Vad menar vi här med ”äldre”?
Här är det knappast meningsfullt att dra någon gräns för vad som menas med ”äldre”
− tvärtom handlar det om att skapa medvetenhet om hur sådana gränser uppkommer och förs vidare.
Hur förhåller sig inriktningen till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
En grundläggande princip i den svenska rättsordningen är alla människors lika värde. Denna princip kommer till uttryck i bl.a. 1 kap. 2 § regeringsformen (1974:152) (RF) där det sägs att den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde. Sedan den 1 januari 2003 anges det i denna paragraf också att det allmänna skall motverka diskriminering av människor på grund av bl.a. ålder (vid sidan av kön, hudfärg, nationellt eller etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning och annan omständighet som gäller den enskilde som person). I propositionen Ändringar i regeringsformen
− samarbetet i EU m.m. (prop. 2001/02:72) skriver regeringen att begreppet ålder tas med i denna paragraf som en markering av att regeringen ställer krav på att det allmänna skall verka mot diskriminering av äldre. Ändringen av regeringsformen ger däremot inte upphov till några rättigheter för den enskilde.
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
283
Inom hälso- och sjukvården har ålder som grund för prioriteringar diskuterats ingående. Genom lag (1997:142) ändrades 2 § Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) så att det framgår att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Av förarbeten till denna ändring framgår att hög ålder i sig inte får utesluta människor från att få en viss behandling. Den biologiska åldern, som beror på organens och kroppens funktion, måste dock få ligga till grund då man bedömer för- och nackdelar för den enskilde av en medicinsk insats.
Regeringen har, som vi redan nämnt, tillkallat en parlamentarisk kommitté (dir. 2002:11) med uppdrag att bl.a. överväga en gemensam lagstiftning mot diskriminering som omfattar alla eller flertalet diskrimineringsgrunder och samhällsområden. I uppdraget ingår att lämna förslag till hur bestämmelserna om åldersdiskriminering i EU:s direktiv om likabehandling i arbetslivet skall genomföras i Sverige. När det gäller diskriminering på grund av ålder ska kommittén kartlägga i vilken utsträckning det finns behov av att införa sådan lagstiftning på andra områden än de som täcks av direktivet om likabehandling i arbetslivet. Kommittén ska också se över ansvarsområden och uppgifter för Jämställdhetsombudsmannen, Ombudsmannen mot etnisk diskriminering, Handikappombudsmannen och Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning. I detta arbete skall kommittén överväga en samordning eller sammanslagning av några eller samtliga av dessa ombudsmän. Mot bakgrund av sitt ställningstagande i fråga om utformningen av en framtida diskrimineringslagstiftning skall kommittén lämna förslag på hur tillsynen över efterlevnaden av en sådan lagstiftning skall utformas. Ett område som särskilt framhålls i direktiven är att kommittén ska överväga hur tillsynen mot ett förbud mot diskriminering på grund av ålder skall utövas. Kommittén skall redovisa uppdraget senast den 1 december 2004.
Inom områden som massmedier och reklam ligger huvudansvaret för etik inte på myndighetsnivå utan på enskilda bransch- och professionsföreträdare. Det finns dock vissa allmänna formuleringar i lagar och andra regelverk av betydelse här. I Radio-_och_TV-lagen (1996:844) kap. 6, 1 § anges att den som sänder TVprogram eller som sänder ljudradioprogram efter tillstånd av regeringen skall se till att programverksamheten som helhet präglas av det demokratiska statsskickets grundidéer och principen om alla människors lika värde och den enskilda människans frihet och värdighet. Sändningstillstånden för Sveriges Television AB, Sve-
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
284
riges Radio AB och TV4 AB innehåller paragrafer som anger att bolagen skall ta hänsyn till televisionens respektive ljudradions särskilda genomslagskraft när det gäller programmens ämnen och utformning samt tiden för sändning av programmen. Granskningsnämnden för radio och TV, som enligt radio- och TV-lagen i efterhand granskar om sända program står i överensstämmelse med lagen, kommenterar detta med att bolagen skall vara varsamma med framställningar som kan uppfattas som diskriminerande mot människor av visst kön eller med viss etnisk bakgrund (Granskningsnämnden 2003).
När det gället statistik anger lagen (2001:99) om officiell statistik skall finnas för allmän information, utredningsverksamhet och forskning och att den skall vara objektiv och allmänt tillgänglig (3 §). I regeringens proposition En ny statistiklagstiftning (prop. 2000/01:27) redovisas allmänna motiv för officiell statistik. Regeringen skriver att kunskap baserad på statistiska undersökningar behövs för att utveckla välfärden, för att kunna utvärdera hur de senaste årens stora besparingar på statsbudgeten har påverkat välfärden för olika grupper i samhället och för att kunna planera bl.a. för ökade behov av samhällsservice för en alltmer åldrande befolkning. I förordningen (2001:100) om den officiella statistiken finns kompletterande föreskrifter till lagen. Av förordningens 2 § framgår dels vad som är officiell statistik, dels vilka myndigheter som ansvarar för olika delar av statistiken (statistikansvariga myndigheter). Från den 1 januari 2002 har 2 § andra stycket fått ny lydelse. Där framgår att det är den statistikansvariga myndigheten som beslutar om statistikens innehåll och omfattning inom sitt statistikområde, om inte något annat följer av särskilt beslut av regeringen.
5.2.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att synliggöra och bekämpa negativ särbehandling på grund av hög ålder?
Vi bedömer att en samlad diskrimineringslagstiftning med ålder som en av flera diskrimineringsgrunder bör införas i Sverige. Eftersom Diskrimeringsutredningen har i uppdrag av regeringen att arbeta med denna fråga avstår vi dock från att närmare kommentera hur en sådan lagstiftning bör utformas. Vi förutsätter att
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
285
Demokratiutredningen så snart som möjligt lämnar konkreta förslag i frågan, och dessa förslag uppmärksammar samspelet mellan olika diskrimineringsgrunder och möjligheterna att arbeta med dessa på ett samlat sätt.
Som vi ser det ger dock redan den ändring som gjordes i regeringsformen den 1 januari 2003 en god grund för snabba och genomgripande insatser mot negativ särbehandling på grund av hög ålder på en mer generell nivå. Inte minst är det nödvändigt att stat, landsting och kommuner visar att de tar grundlagen på allvar och påbörjar ett konkret arbete för att motverka osynliggörande och negativ särbehandling på grund av hög ålder. Men även andra aktörer kan bidra till detta.
Vi har under vårt arbete kunnat konstatera att det är svårt att få gehör för att det verkligen finns skäl att uppmärksamma negativ särbehandling på grund av hög ålder. Många berörda aktörer tycks bagatellisera eller ignorera frågan. Som vi ser det understryker detta förhållande statens ansvar för att sprida kunskap om ändringen i regeringsformen och vidta åtgärder för att ändringen inte bara ska bli tomma ord. I övrigt urskiljer vi främst tre hinder för ett fortsatt arbete med att synliggöra och bekämpa negativ särbehandling på grund av ålder i det offentliga livet:
• brist på uppmärksamhet på ålder som diskrimineringsgrund i etiska regelverk hos organisationer och företag
• brist på incitament till förändring genom opinionstryck eller rörlighet bland konsumenter
• en i det närmaste total frånvaro av utveckling av metoder inom området i Sverige.
När det gäller interna regelverk inom organisationer och företag så finns det en regel mot åldersdiskriminering i de internationella riktlinjerna för reklam som International Chamber of Commerce (ICC) antagit, och som Sveriges Reklamförbund rekommenderar sina medlemmar att följa. I artikel 4 i avsnittet om socialt ansvarstagande sägs att reklam inte ska bidra till någon form av diskriminering, inklusive diskriminering på grund av ras, nationellt ursprung, religion, kön eller ålder (ICC 1997). Detta är kanske särskilt intressant att notera eftersom reklambranschen ofta har anklagats för att odla och frammana negativa bilder av åldrande och äldre människor. Engelska forskare har konstaterat att äldre personer osynliggörs i annonser på ungefär samma sätt som i mass-
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
286
mediernas nyhetsrapportering (Carrigan & Szmigin 1999 och 2000). Om en produkt associeras med äldre människor så befaras den förlora attraktionskraft bland såväl yngre som äldre köpare. Därför avbildas äldre personer sällan ens i annonser i tidningar och tidskrifter som huvudsakligen läses av personer som är i 50-årsåldern och uppåt.
Varken Svenska Journalistförbundet eller Tidningsutgivarna har någon motsvarande bestämmelse. Svenska Journalistförbundet ingår i den internationella journalistfederationen IFJ som har antagit en deklaration med principer om journalisters uppförande. Deklarationens sjunde punkt anger att journalisten ska göra sitt yttersta för att undvika diskriminering på grund av ras, kön, sexuell läggning, språk, religion, politisk eller annan åsikt samt nationell och social härkomst (IFJ 1986). Ålder nämns inte i deklarationen. Inte heller i de etiska reglerna för press, radio och TV som Svenska Journalistförbundet och Tidningsutgivarna antagit nämns ålder. Dessa etiska regler uppmanar till en allmän försiktighet med vissa typer av uppgifter. Sveriges Television presenterade under våren 2003 en mångfaldspolicy och en plan för arbetet med att genomföra denna policy. Även om ålder nämns i policyn som en av de faktorer som Sveriges Television ska arbeta för att spegla så finns det inga konkreta idéer eller planer på hur detta ska ske. I praktiken handlar mångfaldspolicyn främst om etnicitet (Sveriges Television 2002).
De bilder av åldrandet som ges i reklamen är nära länkade till marknadsanalys och målgruppstänkande i stort. Eftersom reklamen direkt och indirekt är viktig för massmedierna kan detta målgruppstänkande även ses som en viktig drivkraft på detta område. Det finns visserligen spirande spekulationer om den åldrande befolkningens konsekvenser även när det gäller konsumtionsmönster. Vissa experter förutspår att den enhetliga massmarknad som vuxit fram i västvärlden efter andra världskriget kommer att delas upp under de kommande decennierna. Inriktningen på ungdomskultur, som präglat massmarknaden, kommer att bestå genom en mindre delmarknad. Den större massmarknaden kommer att präglas av en bredare ”medelåldersinrikning” (Drucker 2001). Andra bedömare pekar på att en minskande andel yngre personer kan skärpa kampen om dessa bland företagen (Wallace 1999). Inte heller i dag är ungdomsgrupperna så stora i Västeuropa och Nordamerika att de prioriteras av demografiska skäl i marknadsföringen, på det sätt som skedde under 1950- och 1960-talen. I stället är det den
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
287
livslånga avkastning som en effektiv marknadsföring av ett varumärke till exempelvis tonåringar ger, som lockar företag i olika branscher.
Svaren på de frågor som SOM-institutet vid Göteborgs universitet ställt på vårt uppdrag om hur människor i olika åldrar ser på morgontidningarnas material om yngre och äldre människor är intressanta i detta sammanhang. Som vi sett är det personer mellan 65 och 84 år som anser att deras morgontidning skriver för lite om människor i deras egen åldersgrupp. Det är dock i just dessa åldrar som morgontidningsläsandet sedan länge är mest utbrett och stabilt. Det ligger därför nära till hands att dra slutsatsen att de företag som ger ut morgontidningar inte känner något större tryck på sig att fånga upp eller tillgodose åtminstone detta önskemål hos de äldre läsarna.
I Sverige har de marknadsföringsmöjligheter som öppnas med en åldrande befolkning knappt diskuterats. Även med ett växande intresse för en ny ”seniormarknad” kommer dagens generaliseringar av åldrande och äldre människor automatiskt att försvinna. Bilden av seniorer som konsumenter tycks snarare vara på väg att formas inom ramen för dagens livsloppsmönster och schabloner. Den franske reklammannen Jean-Paul Tréguer har delat upp denna ”seniormarknad” i fyra segment utifrån aktivitet, disponibel tid, ekonomiska resurser och hälsa i olika åldrar: mästarna (50
−60 år),
de befriade (60
−75 år), de tillbakadragna (75−85 år) och de gamla
(85 år och äldre) (Tréguer 1998). G. P. Moschis, professor i marknadsföring och föreståndare för ett centrum för studier av ”mogna konsumenter” i Atlanta, skiljer på fyra andra grupper: ”de friska livsnjutarna”, ”de friska eremiterna”, ”de som gör det bästa av livet trots att den fysiska förmågan och sociala situationen förändrats” samt ”de sköra och avskärmade” (Moschis 1996).
När det gäller metoder finns det exempel på intressanta arbetssätt i andra länder som även borde kunna prövas i Sverige, om inte annat så för att öka medvetenheten om hur äldre människor framställs. Det kanadensiska Hälso- och socialdepartementet har utarbetat ett instrument för granskning och utvecklingsarbete när det gäller policyarbete på federal, delstatlig och lokal nivå. Instrumentet kallas National Framework on Aging. Utgångspunkten är en kortfattad vision, som lyfter fram Kanada som ett samhälle för alla åldrar och där äldre personers välbefinnande och bidrag främjas inom alla livsområden. Utifrån detta har fem centrala principer urskiljts: värdighet, oberoende, delaktighet, rättvisa och trygghet. I
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
288
en särskild guide finns frågor om hur politiska och administrativa policyer och program bidrar till att stärka dessa principer. Övergripande frågor i guiden gäller bl.a. om policyer och program inkluderar seniorer i samhället eller särskiljer dem som grupp.
I Nederländerna arbetar sedan mitten av 1990-talet en särskild institution för att motverka åldersdiskriminering. Denna institution har utarbetat och testat verktyg för att testa språk och idéinnehåll i olika typer av texter (LBL 1999). Det handlar bl.a. om ett verktyg för att testa språk och idéinnehåll i officiella policytexter. Testet omfattar fyra saker att vara särskilt uppmärksam på i officiella policydokument när det gäller åldersstereotyper:
• Vilka är målgrupperna för policyn och används ålder för att beskriva dessa? Hur sker detta? Skapar det stereotypa bilder?
• Vilka är huvudpunkterna i texten, och framställs dessa på ett åldersneutralt sätt?
• Leder policyn till negativa bilder av åldrandet?
• Vilka förändringar eller förtydliganden behövs i framställningen och innehållet så att tillämpningen av policyn inte leder till oönskade olikheter på grund av ålder?
Tillämpningar av detta test på regeringsdokument i Nederländerna har visat att dessa förmedlar stereotypa bilder av äldre människor och åldrandet. Institutionen har därför utfärdat följande rekommendationer till regeringen och andra myndigheter i Nederländerna:
• Var uppmärksam på hur staten själv hanterar föreställningar om ålder (bl.a. genom att pröva alla dokument med testet nedan)
• Föregå med gott exempel
• Stimulera lokala myndigheter och organisationer att bekämpa negativa bilder knutna till ålder
Institutionen i Nederländerna har också tagit fram ett verktyg för att testa bilder och beskrivningar av ålder i massmedier (LBL 1999). Detta test omfattar sex punkter:
• Urval: Avbildas eller beskrivs gruppen/personen som representativa för en hel åldersgrupp? Sker urvalet av personer eller ämnen från olika åldersgrupper på samma villkor?
• Roll: I vilken situation, roll eller funktion avbildas någon?
Relateras detta till ålder och är det i så fall korrekt?
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
289
• Tonfall: Hur tilltalas någon? Artigt, respektfullt, förringande, retfullt? Nämns personens (tidigare) funktion? Har man valt att närma sig personen på ett särskilt sätt?
• Avbildning och färg: Hur är någon filmad eller fotograferad?
Avbildas personer i olika ålder på olika sätt? Hur används färg och ljus? Vilka drag utmärker olika åldrar? Ligger tonvikten på negativa aspekter? Spelar utseendet någon roll? (En äldre person som avbildas ovanifrån förefaller ofta ömklig eller försvarslös. Äldre kvinnor avbildas ofta på det sättet.
− Äldre män avbildas ofta nedifrån, särskilt om de tidigare haft en betydande ställning.)
• Symboler och metaforer: Förekommer det symboler? Förekommer det direkta eller indirekta referenser till stereotyper? Är det relevant att nämna någons ålder? (Hög ålder används ofta som en metafor för försämringar eller dålig hälsa. Om ett land genomgår ett krig eller en kris så används ofta fattiga äldre
− särskilt äldre kvinnor − för att illustrera detta.)
• Hierarki: Vem iakttar, talar eller agerar? Vem tilldelas en ledande roll och vem tilldelas en stödjande roll? Vem eller vad tas inte med i beskrivningen? Vem finns i förgrunden på foto eller filmsekvens och vem finns i bakgrunden? (Generellt framstår den som står i förgrunden, talar eller agerar som viktigare än passiva personer i bakgrunden eller utanför bilden.)
Det brittiska TV- och radiobolaget BBC har visat att ett public servicebolag kan markera sin vilja att bekämpa särbehandling på grund av ålder. I sina riktlinjer för programverksamheten tar bolaget upp äldre personer som en särskild grupp i kapitlet om hur människor framställs i programmen (BBC 2002). BBC betonar att bolaget ska undvika stereotyper, men också att de program som BBC producerar ska framställa ett verkligt och inte ett idealiskt samhälle. Fördomar och negativ särbehandling ska skildras, men utan att föras vidare. Att i första hand framställa äldre som marginaliserade, beroende, sköra och sexuellt inaktiva stämmer inte med verkligheten. BBC utfäster sig i riktlinjerna att inte tillämpa någon allmän övre åldersgräns för deltagande i programmen. Ålder ska bara anges när det är relevant. BBC har också byggt upp en databas med uppgifter om personer från grupper som i dag är underrepresenterade i programmen, bl.a. äldre personer, och som kan användas för att bredda utbudet av ansikten och röster i program.
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
290
Även enstaka mediesatsningar kan vara viktiga. I Sverige har ”dokusåpor” i TV kommit att förknippas med yngre personer. Det norska TV-bolaget NRK sände under början av år 2003 en dokusåpa med enbart personer i 60- och 70-årsåldrarna kallad Eldrebølgen (NRK 2003). Dessa bodde tillsammans under några veckor för att skriva och sätta upp en revy. I stort sett varje kväll under ett par månader kunde den norska TV-publiken följa gruppens glädjeämnen och vedermödor, och revyn sändes på bästa sändningstid en lördagskväll. Enligt mätningar blev Eldrebølgen den mest sedda dokusåpan någonsin i Norge, och under flera kvällar var det mest sedda TV-programmet bland medelålders och äldre personer (Dagbladet 2003). Enligt en annan mätning blev attityderna till äldre människor i Norge mer positiva under den period som Eldrebølgen sändes, åtminstone tillfälligtvis.
Organisationer med många äldre medlemmar har i andra länder arbetat offensivt för att påverka bilden av äldre i massmedier och reklam (Carrigan & Szmigin 2000). Den engelska organisationen Age Concern väckte debatt för ett par år sedan genom en serie annonser med f.d. fotomodeller i 50-årsåldern som visade sina åldrande kroppar. I USA har AARP, en intresseorganisation för äldre personer, under de senaste åren försökt ändra sin framtoning för att få medlemmar i 50-årsåldern. Organisationen heter numera bara AARP, eftersom det gamla namnet innehöll ordet retired (pensionerade). AARP har också beslutat att bara acceptera annonser som ger en positiv bild av äldre människor och av åldrandet i sin medlemstidning.
I USA har The Gerontological Society of America markerat betydelsen av ett medvetet språkbruk genom att rekommendera termerna ”older people”, ”older adults”, ”older persons” och ”elders”. Termer som ”the elderly” eller ”the aged” rekommenderas inte eftersom de anses reducera människor till att enbart vara delaktiga av en viss åldersbestämd kategori (Wilkinson & Ferraro 2002). Två amerikanska tidskrifter i gerontologi accepterar att termerna ”elderly” och ”aged” används i artiklar, men bara som adjektiv (”the elderly population”, ”the aged people”) och inte som substantativ (”the elderly”, ”the aged”).
En svårighet som ofta framförs när det gäller att ta med personer som är äldre än t.ex. 80 eller 85 år i offentlig statistik är att svarsandelarna är så låga i dessa grupper att urvalen måste bli extra stora och därmed mycket kostsamma. Erfarenheterna från SCB:s tidsanvändningsstudie, som vi berättade om i avsnitt 4.1 och 4.3,
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
291
styrker detta. Det finns dock även andra erfarenheter (se rapport av Östlund m.fl. i bilagedel B). Det är möjligt att sådana erfarenheter behöver systematiseras och studeras närmare för att det ska bli meningsfullt att undanröja de övre åldersgränser som tillämpas i offentlig statistik i dag. Det är också möjligt att vissa typer av undersökningar ställer särskilt höga krav på de svarandes tid och kraft, och därför kan vara svåra för många äldre människor med flera sjukdomar att delta i. Dessa frågor bör övervägas närmare när det finns mer erfarenhet att bygga på från statistikinhämtning bland de allra äldsta åldersgrupperna.
Hur bråttom är det att undanröja hindren och vilka är riskerna om detta inte lyckas?
När det gäller statens eget arbete är det mycket bråttom med ökad medvetenhet, inte minst för att markera betydelsen av att negativ särbehandling på grund av ålder tas på allvar i alla andra sammanhang. Om inte detta sker kommer det att vara svårt för statliga myndigheter att med konsekvens och trovärdighet arbeta för inkludering av äldre människor i andra sammanhang och att skapa förutsättningar för att andra aktörer ska göra det. Det brådskar också med en samlad diskrimineringslagstiftning. En sådan lagstiftning måste innehålla tydliga skrivningar om diskriminering på grund av ålder och möjligheter att arbeta praktiskt med frågor om åldersdiskriminering på de sätt som dagens ombudsmän kan arbeta med andra diskrimineringsgrunder.
Vilka indikatorer kan användas för att följa förändringar och vilka är möjligheterna att arbeta med mätbara delmål?
Arbetet inom de områden som nu omfattas av diskrimineringslagstiftningar i Sverige visar att det är svårt att ställa upp indikatorer och mätbara delmål för detta arbete. Antalet inkomna anmälningar till de olika ombudsmännen är t.ex. en tveksam indikator. En ökande mängd anmälningar kan tyda på omfattande diskriminering, men också på utbredd medvetenhet om lagstiftningen och om ombudsmännen. Det finns dock möjligheter att följa utvecklingen av hur äldre människor beskrivs i officiella texter genom upprepade stickprov och genom uppföljningar av hur bl.a.
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
292
myndigheter och medieföretag själva konkret arbetar med dessa frågor genom interna regelverk och policys.
5.2.3 Förslag till åtgärder (nr. 36
−42)
Förslag nr. 36
En samlad diskrimineringslagstiftning med ålder som en av flera diskrimineringsgrunder bör införas i Sverige, och vi utgår från att Diskrimeringsutredningen så snart som möjligt lämnar konkreta förslag på hur en sådan lagstiftning ska utformas. En sådan lagstiftning bör uppmärksamma samspelet mellan olika diskrimineringsgrunder och möjligheterna att arbeta med dessa på ett samlat sätt.
Förslag nr. 37
Det statliga språkbruket om åldrande och äldre människor måste ses över och förbättras så att staten föregår med gott exempel på hur grundlagens förbud mot diskriminering på grund av ålder ska tillämpas i det offentliga livet. Arbetet kan ske på olika sätt, t.ex. i anslutning till regeringens arbete med ett handlingsprogram för svenska språket eller genom att en särskild projektgrupp tillsätts inom Regeringskansliet. Viktiga uppgifter bör vara att sprida kunskap om hur äldre personer beskrivs eller utelämnas i officiella texter, utarbeta förslag till policyer och uppföljningsinstrument som statliga myndigheter kan tillämpa samt utarbeta alternativ till de termer som används i det statliga prognosarbetet och som klassar äldre personer som ”icke arbetsföra” eller som ”försörjningsbörda”. I den fortsatta uppföljningen av äldrepolitiken bör studier av policytexter inom stat, landsting och kommuner genomföras med avseende på hur människor i olika åldrar beskrivs
− eller
inte beskrivs.
Förslag nr. 38
Översynen av det statliga språkbruket bör även omfatta förtydliganden och utmönstringar av formuleringar i lagtexter som för negativa stereotyper om åldrandet och äldre människor vidare. Detta gäller t.ex. formuleringen om ”normalt åldrande” i 1 §
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
293
punkt 3 i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Det är angeläget att det normala åldrandet även här skiljs från utvecklingen av skador och sjukdomar som kan påverkas av miljöfaktorer och som i vissa fall kan uppträda även tidigare under livsloppet.
Förslag nr. 39
I anslutning till arbetet med att se över det statliga språkbruket bör det anordnas seminarier eller liknande med företrädare för branschorgan, professionsföreträdare och företag som arbetar med massmedier eller reklam och som har egna riktlinjer där diskriminering på grund av ålder kan ingå.
Förslag nr. 40
Statligt finansierad statistik bör inte innehålla några övre åldersgränser. I den mån som myndigheter eller andra statistikansvariga anser att det är befogat med övre åldersgränser bör detta motiveras särskilt och framhållas i publikationer och analyser som bygger på statistiken. Sådana ställningstaganden och öppet redovisade motiveringar bör också bli regel i alla andra studier som genomförs i offentlig regi eller finansieras med allmänna medel. På det viset kan den offentliga statistiken bli normgivande för statistikföretag och forskare. För att svarsfrekvenserna i olika typer av undersökningar ska bli tillräckligt goda även hos de allra äldsta kan det behövas såväl ytterligare metodutveckling som kunskapsspridning om tillgängliga metoder.
Förslag nr. 41
Organisationer och företag bör så snart som möjligt se över sina etiska regler och policydokument samt implementeringen av dessa i syfte att synliggöra och motverka negativ särbehandling på grund av hög ålder.
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
294
Förslag nr. 42
Organ som arbetar med uppföljning, tillsyn och etik inom medieområdet bör uppmärksamma diskriminering på alla de grunder som anges i regeringsformen, inklusive ålder.
5.3 Stärk utvecklingen av ny teknik för äldre människor
SENIOR 2005 föreslår: 43. Insamlandet av offentlig statistik om tillgång till och använd-
ning av teknik bör förbättras så att diskriminerande urval och den osammanhängande bilden av äldres situation undanröjs. 44. Kunskapen om äldre teknikanvändare bör synliggöras och
förbättras genom ökad forskning om äldre människors vardagsliv och teknikanvändning samt om teknikens roll i samband med åldrandet. 45. Regeringen bör överväga förutsättningarna för att få till stånd
en innovationsprocess som har plats för äldre teknikanvändare och som motverkar trögheter som hindrar företag från att möta en oexploaterad efterfrågan på användbara och ändamålsenliga produkter och tjänster för äldre människor. 46. Regeringen bör också stödja utbildningsinsatser i samverkan
mellan näringsliv och etablerade utbildningar. 47. De roller och strategier varigenom äldre själva får och försöker
få tillgång till ny teknik bör stödjas.
5.3.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget?
Utvecklingen av ny teknik för äldre människor är förknippad med flera olika värden, både för individen och samhället. För enskilda äldre människor kan ny teknik innebära fler möjligheter till självständighet, delaktighet och personlig utveckling. Inte minst kan ny teknik bidra till ökad trygghet och förbättrade möjligheter till
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
295
mobilitet. Även möjligheterna att hålla kontakt med släktingar och vänner kan öka.
För företag innebär en ökande andel äldre personer en potentiell marknad, först inom landet och sedan
− utifrån de erfarenheter
som görs i Sverige
− även i andra länder med liknande befolkningsutveckling. En tydligare roll för äldre människor i utvecklingen av ny teknik kan också bidra till ett allmänt större intresse för äldre personer som konsumenter och därmed bidra till att bryta åldersbarriärer även inom andra områden. För stat, landsting och kommuner kan utvecklingen av ny teknik på sikt också innebära fler möjligheter att förebygga och uppskjuta vård- och omsorgsbehov genom att äldre människor blir mer självständiga och delaktiga.
Flera undersökningar har visat betydande åldersskillnader i dator- och Internet-användning. Användningen är minst bland de allra äldsta, även om det har gått att se en viss ökning under de senaste åren också bland personer i 70- och 80-årsåldern. Bland personer som i dag är i 50- och 60-årsåldern har tillgång till och användning av dator ökat markant sedan mitten av 1990-talet. Skillnaderna i datortillgång är stora mellan låg- och högutbildade respektive arbetare och tjänstemän på mellannivå och högre tjänstemän. Kvinnor och män har tillgång till dator i ungefär lika stor utsträckning, men män använder datorerna betydligt mer.
Åldersskillnaderna i datortillgång och datoranvändning kan ses som en del av ett större mönster när det gäller anammande av ny teknik. Medieforskaren Lennart Weibull vid Göteborgs universitet har urskilt tre vågor av ny teknik under de senaste 10
−15 åren: den
första vågen med video och text-TV (åren 1987
−1991), den andra vågen med CD i stället för stereo (början av 1990-talet) och den tredje vågen med mobiltelefon, dator och Internet (från år 1995/1996)
1
. I dag ligger personer mellan 65 och 85 år under genomsnittet när det gäller tillgång till flertalet medier utom TV och telefon. När det gäller t.ex. videoinnehav och videoanvändning har det tagit 20 år att minska klyftan mellan personer äldre än 65 år och andra åldersgrupper. Att klyftan nu minskar beror dessutom snarare på att videoinnehavarna blir äldre än på att fler äldre skaffar video. Fortfarande har bara upp till 50 procent av pensionärerna video jämfört med upp till 70
−80 procent i andra åldersgrupper.
1
Presenterat av Lennart Weibull för SENIOR 2005 vid ett möte hösten 2000 utifrån upp-
gifter i de mätningar som NORDICOM och SOM-institutet regelbundet genomför av bl.a. tillgång till och användning av massmedier. Jfr. NORDICOM 2001 och Bergström 2001.
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
296
Den viktigaste förutsättningen för Internet-användning är Internet på arbetet. På arbetet finns både anslutning och support, vilket är svårt att klara på egen hand för t.ex. LO-medlemmar och personer som lämnat arbetslivet av åldersskäl. Även om tillgång till dator och Internet är bättre bland de generationer som går i pension de närmaste åren kommer det under minst ett par decennier att finnas en stor grupp äldre som varken har persondator, Internet-uppkoppling eller IT-kunnande. Vilka nya teknologier som kommer under de närmaste åren är svårt att förutse, men det är möjligt att spridningen av dessa kommer att drivas av samma krafter som drivit IT-utvecklingen och indirekt skapar betydande ålders- och kohortskillnader.
Resultat från de undersökningar av medievanor som SOM-Institutet vid Göteborgs universitet gjort sedan mitten av 1990talet bekräftar denna bild (se t.ex. Hedman & Bergström 2003). Det är de yngre, de högutbildade och de högre tjänstemännen som i större utsträckning än andra i det svenska samhället skaffat datorer och kopplat upp sig på Internet. Bland äldre personer har utjämningen mellan arbetare och akademiker inte heller gått lika fort som bland personer i yngre åldrar. Bland arbetare i åldern 65
−85 år har internetinnehavet ökat från 1 procent år 1995 till 12 procent år 2002, medan andelen bland personer i åldern 15
−29 år under samma period ökade från knappt en fjärdedel till drygt två tredjedelar. Bland högre akademiker i åldern 65
−85 år ökade andelen internetinnehavare från drygt en fjärdedel till drygt hälften mellan åren 1995 och 2002. Här, som i annan tillgänglig statistik inom området, har inga personer äldre än 85 år tillfrågats.
På vårt uppdrag frågade SOM-institutet år 2002 de svarande som uppgav att de inte använder Internet om skälen till detta (se rapport i bilagedel B). Resultaten ger en varierad bild, där skälen i grunden inte skiljer sig så mycket åt bland personer mellan 30 och 85 års ålder (antalet icke-användare var så litet i åldersgruppen 15
−29 år att dessa inte tas upp här). En uttalad ovilja att använda Internet och ett uttalat ointresse för ny teknik gick att se bland icke-användarna oavsett ålder. I den äldsta gruppen svarande uppgav relativt få ekonomiska skäl, medan dessa var viktigare för personer i yngre åldersgrupper. Relativt små andelar uppgav att de behövde hjälp för att använda Internet men saknade stöd.
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
297
Tabell 5.2. Varför använder du inte Internet? Andel icke-användare i procent
30
−
49 år 50
−
64 år 65
−
74 år 75
−
85 år
För dyrt
22
13
16
9
För krångligt 10 18 15 12 Vet inte vad jag skall ha det till 14 21 34 28 Behöver hjälp men har inget stöd 4 10 6 3 Inte intresserad av ny teknik 18 14 16 16 Vill inte använda Internet 24 23 23 31 Annat 12 12 13 9 (Antal svar 50 91 98 67
Källa: SOM-institutet 2003 (se bilagedel B).
Även inom vård- och omsorgsområdet har möjligheterna ökat att utveckla och tillämpa nya tekniska lösningar. Flera olika lösningar har prövats under senare år, bl.a. för att skapa ”smarta hem” där olika apparater kan kommunicera med varandra i ett internt nätverk, automatiska övervakningstjänster, möten mellan patienter och vårdpersonal på distans samt tillgång till egenvårdsstöd. I en rapport från Institutet för Framtidsstudier presenteras exempel på dessa tjänster (Essén 2003). Dessutom listas ett flertal förtjänster med dessa lösningar för äldre människor, deras anhöriga och för vårdgivare. Det handlar bl.a. om ökade möjligheter till självständighet och frihet för individen genom möjligheter att bo kvar i det tidigare hemmet och själv utföra egenvård, men också om ökad trygghet och kontroll över vården och omsorgen för äldre människor och deras anhöriga. För vårdgivare handlar det bl.a. om administrativa vinster, bättre förutsättningar att följa upp och kvalitetssäkra olika vårdtjänster samt effektivare resursfördelning. Det finns dock även risker med tekniken. Flera av dessa gäller säkerhets- och sekretessfrågor, men också risker för att hemmiljön alltmer förvandlas till en vårdavdelning i miniatyr och för att tekniken används för att ersätta närvaron av vårdpersonal i stället för att frigöra tid så att vårdpersonalen kan ge mer personlig omvårdnad.
Socialstyrelsen konstaterar, i den rapport om framtidens anhörigomsorg som myndigheten utarbetat på vårt uppdrag, att teknikutvecklingen hittills i alltför liten utsträckning har diskuteras utifrån de anhörigas perspektiv (se bilagedel C). Detta kan te sig
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
298
märkligt, med tanke på vilken central roll anhöriga spelar för att möjliggöra kvarboendet och vården i hemmet. Många av de hjälpmedel som utvecklats innebär dock ett indirekt stöd till de anhöriga, genom att de underlättar vården och omsorgen om vårdtagaren. I rapporten beskrivs ett utvecklingsprojekt, där modern teknik har använts för att ge information, utbildning och stöd som kan underlätta för anhöriga att ha kontakt med vårdpersonal och andra anhöriga i samma situation. Erfarenheterna från detta projekt pekar i riktning mot att man med modern IT-teknik kan underlätta åtskilligt för de anhöriga, framför allt genom att stärka deras sociala nätverk. Den ofta förekommande ensamhetskänslan bland anhöriga som vårdar, liksom behovet av att kunna fråga någon till råds eller att byta erfarenheter i vårdarrollen, kunde med hjälp av denna teknik tillgodoses.
Att nya tekniska lösningar kan medföra etiska dilemman har uppmärksammats i olika sammanhang. Ett par frågor som har diskuterats är personlig integritet vid bildbaserad övervakning av äldre människor med demenssjukdom och riskerna för icke avsedda effekter av tekniken. Det har också framförts farhågor för att sociala perspektiv kommer i skymundan när tekniska system som enbart tar hänsyn till objektiva och mätbara data införs. Etikern Göran Collste har föreslagit att det bör inrättas etiska nämnder som kan bevaka användningen av tekniska lösningar i demensvården (Holbye 2003).
Vad menar vi här med ”äldre”?
I huvudsak avses personer som är 65 och äldre eftersom arbetslivet än så länge erbjuder särskilda möjligheter att komma i kontakt med ny teknik.
Hur förhåller sig inriktningen till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Mål för de insatser som staten gör när det gäller teknikutvecklingen finns inom flera olika politikområden, bl.a. näringslivspolitiken och forskningspolitiken. I skolpolitiken och ungdomspolitiken finns det delmål som gäller barns och ungdomars möjligheter att använda ny teknik, särskilt inom IT-området. Något mål eller delmål som
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
299
särskilt avser äldre personers roll i utvecklingen av ny teknik finns dock inte.
Inom ramen för regeringens Äldreprojekt stöddes flera projekt som främjade äldre personers tillgång till främst IT. Några fortsatta statliga insatser har inte gjorts sedan Äldreprojektet avslutades.
5.3.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att stärka utvecklingen av ny teknik för äldre människor?
Vi ser två grupper av hinder: dels attityder till åldrandet och äldre människor, dels brist på stöd för att skapa en utveckling som kan ge livskvalitetsvinster för enskilda människor, ekonomiska vinster för företag och kanske även minskade eller uppskjutna behov av offentliga tjänster för service och stöd (se rapport av Östlund m.fl. i bilagedel B).
På 1960-talet levererades patienttvättningsmaskiner till ålderdomshemmen genom landstingens inköpscentraler. Pattienttvättningsmaskinen var mobil och utrustad med en uppsättning slangar, munstycken, tvättlappar, en hink för smutsvatten och en hink för avföring. Den äldre personen placerades på en sadel i mitten av maskinen, elektriciteten slogs på och patienten tvättades och sköljdes automatiskt. Varken patienten eller vårdgivaren behövde göra något mer än att låta maskinen göra sitt jobb. Synen på patienten såväl som på vårdgivaren var att de var synnerligen passiva i sitt förhållande till tekniken. I dag vill vi gärna tro att vi lagt detta bakom oss. Visserligen skulle de som planerar äldres livsmiljöer i dag knappast konstruera patienttvättningsmaskiner, men hur ser de på äldre teknikanvändare? Betraktas de som objekt eller subjekt i teknikutvecklingsprocessen?
Berättelsen om patienttvättningsmaskinen visar att bilden av teknikanvändaren förändras över tid och att det är den bilden som formar hur tekniken organiseras och hur de olika systemen och produkterna kommer att se ut. När patienttvättningsmaskinen utvecklades betraktades tekniken som huvudaktör och användaren som en mer eller mindre passiv aktör. I dag är medvetenheten om användarens roll större. Så kräver t.ex. aktiveringen av ett trygghetslarm en aktiv användare
− annars händer inget. Det är alltså viktigt att synliggöra föreställningar om användare. En vanligt före-
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
300
kommande föreställning är att tekniken är hård och oföränderlig, möjligen anpassningsbar, och att människor är mjuka och i högsta grad anpassningsbara. Empirisk forskning visar dock att det mycket väl kan vara tvärtemot, dvs. att människor är tämligen svårföränderliga.
Även i dag är attityder grundläggande hinder för utveckling av teknik som kan locka äldre människor till användning. Äldre människor måste betraktas som kompetenta medborgare och respekterade kunder och konsumenter inom teknikområdet. De ska inte bemötas med någon annan attityd än att de själva kan förstå sina egna behov och själva
− som subjekt, inte som objekt − vara delaktiga i innovationsprocesserna. I dag motverkar diskriminering, okunskap och osynliggörande av äldre innovationsprocesser inom teknikområdet. Därmed bibehålls föreställningar om äldre som passiva och behövande mottagare, rent av som offer för ny teknik, som måste tas om hand och som dessutom är ovana och rädda för ny teknik och som har bristande kompetens. Detta i sin tur motverkar en teknikutveckling som kan komma äldre till godo.
Möjligheterna att förändra dessa attityder är kopplade till praktisk handling. Mot bakgrund av de tekniska möjligheter som står till buds i form av kompetens, vana och resurser och den framgångsrika samhällsutveckling som bidragit till att så många svenska medborgare lever så länge, finns det skäl att i grunden se positivt på Sveriges möjligheter inom området. Samtidigt med denna positiva grundsyn finns en kluvenhet inför de problem som tekniken skapar och en otålighet inför de trögheter som motverkar möjligheterna att tillgodose äldres efterfrågan på bra teknik. Problemen kan sammanfattas i följande frågor: Varför osynliggörs stora grupper av äldre i statistik och annan kunskapsframtagning som har med teknikinnehav och teknikanvändning att göra? Varför har inte de äldre själva tolkningsföreträde när det gäller sina behov av teknik och krav på teknik? Varför är inte svenska företag mer marknadsinriktade på denna växande grupp av äldre kunder och konsumenter?
Det finns också flera konkreta hinder för utveckling av teknik för äldre användare. Staten har ett särskilt ansvar att skapa god tillgänglighet till offentliga organs webbplatser genom bättre gränssnitt. Inom detta område pågår det europeiska projekt som kan bidra med viktiga kunskaper att omsätta i praktiken. Det gäller bl.a. projekt som syftar till bättre gränssnitt inom ramen för eEurope
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
301
och Web Accesssibility Initiative (tillgänglighet för funktionshindrade).
Andra konkreta hinder gäller stöd till utvecklingsarbete. I dag saknas det stöd till framväxten av nya företag som arbetar med att utveckla teknik för äldre människor. Ett sätt att stödja etableringen av nya företag är att inrätta en s.k. inkubator. En inkubator är en organisation som kan främja tillväxt av teknikföretag utifrån uppfinningsförmåga, riskkapital, forskning och samhällets gemensamma resurser. Idén om affärsmässiga inkubatorer har sin grund i tanken om att samarbete mellan uppfinningsförmåga, riskkapital, forskning och samhällets kollektiva resurser på ett mer effektivt sätt kan göra innovationer och produktutveckling marknadsmässigt framgångsrika. En inkubator behöver utvecklas i skydd av detta samarbete till dess att den är så pass konkurrenskraftig att den kan fungera oberoende av detta stöd dvs. kan fungera på den öppna marknaden (ordet inkubator är i detta sammanhang hämtat från engelskan, där det också kan betyda kuvös). Man kan skilja mellan formella och informella inkubatorer. Formella inkubatorer finansieras av regeringen. Exempel på sådana är Teknikhöjden i Stockholm, som är ett samarbete mellan KTH och Stockholms universitet i syfte att etablera IKT-företag (företag inom informations- och kommunikationsteknik), och Berzelius Science Park i Linköping med inriktning på medicinsk teknik. Informella inkubatorer är utveckling av nya företag utan att det var planerat så från början, ofta ur skyddade laboratorier inom större företag. Ett exempel är SAAB som när man inriktade sin verksamhet mot civila marknader kom att utveckla oljetrycksmätare till oljeplattformar och fartyg.
Institutet för Framtidsstudier har analyserat förutsättningar för att utveckla marknaden för IT-lösningar inom vården och omsorgen om äldre människor (Essén 2003). Den utveckling som hittills skett inom området har i stor utsträckning drivits av fristående eldsjälar inom vården eller bland teknikleverantörerna. Ofta har det handlat om isolerade projekt som blivit ofullständigt utvärderade. De möjligheter som tekniken erbjuder för effektivisering har inte heller alltid fullt ut tagits till vara. Generella orsaker till den långsamma utvecklingstakten är bristande dialog mellan leverantörer och vårdgivare, men också vårdsektorns komplexa organisation och IT-system som ofta är svåra att förena med nya tekniska lösningar.
En slutsats är, enligt Institutet för Framtidsstudier, att vården och omsorgen behöver delta mer aktivt i utvecklingen av nya
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
302
tekniklösningar. Vården och omsorgen måste också bli en tydligare beställare, om fler svenska leverantörer ska inrikta sig på denna sektor. I dagsläget tycks det dock finnas en Moment 22-situation: leverantörer är ovilliga att utveckla tekniken innan de ser att någon vill betala för produkterna, och vården och omsorgen har svårt att formulera sina önskemål innan det finns ett utbud av lyckade exempel att utgå från. Institutet pekar på att statligt stöd till genomtänkta och storskaliga försöksprojekt skulle kunna vara ett sätt att bryta detta dilemma.
Socialstyrelsen är i sin rapport om framtidens anhörigomsorg inne på liknande tankar. Av rapporten framgår att det i ett framtidsperspektiv finns många spännande möjligheter att utveckla anhörigstödet med hjälp av ny teknik, och att det vore önskvärt att anhörigas behov av stöd i olika former över huvud taget kan bidra till utvecklingen av ny teknik i anslutning till vård och omsorg om äldre människor (se bilagedel C). Socialstyrelsen konstaterar dock att det är osäkert om teknikutvecklingen kommer att fortgå av egen kraft eller med kommersiella drivkrafter. I den offentliga vården ser man ofta inte de möjligheter som teknikutvecklingen ger. Än mindre är man beredd att ta kostnaderna för denna utveckling.
Det saknas också stöd till arenor och aktörer som kan bidra till ökad kännedom om och spridning av ny teknik till äldre människor. Även om andelen äldre personer som har tillgång till och använder IT ökar på sikt så är det troligt att många personer i 50- och 60-årsåldrarna, som inte lärt sig använda IT i arbetslivet, kan komma att fortsätta att stå utanför viktiga delar av informationssamhället under flera decennier. Under de senaste åren har inte minst pensionärsorganisationer, studieförbund och bibliotek spelat en viktig roll i introduktionen av äldre personer i ny informationsteknik. De återkommande Seniorsurfarna har också givit detta arbete massmedialt genomslag. I 2001 års Seniorsurf deltog 550 bibliotek. Intresset för dessa arrangemang är stort och anmälningslistorna blir ofta snabbt fulltecknade. Många äldre lär sig också IT genom de datacirklar som studieförbunden arrangerar. År 2001 arrangerades omkring 20 000 sådana cirklar med 150 000 medlemmar. Uppgifter om deltagarnas ålder saknas dock.
IT-kommissionen har gjort en bedömning av vilka åtgärder som bör vidtas för att främja ökad IT-användning bland äldre (SOU 2002:15). I första hand bör insatser för att introducera så många som möjligt till tekniken och dess möjligheter komma i
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
303
fråga. I andra hand bör det handla om att ge bidrag till utbildning och främja utvecklingen av enklare gränssnitt. Först i tredje hand bör det bli aktuellt att ge bidrag till anskaffning och support. Utifrån denna prioritering föreslår rapportförfattarna att särskilda stimulansmedel ställs till förfogande för utbildningssatsningar och försöksverksamheter som stimulerar till användning av IT. De äldre bör vara en viktig målgrupp, men aktiviteterna ska kunna omfatta alla. Sökande ska i första hand vara folkbibliotek, men även föreningar som t.ex. pensionärs- och invandrarorganisationer ska kunna komma i fråga. Stimulansmedlen föreslås utgå under en treårsperiod för att därefter utvärderas. Statens kulturråd föreslås fördela stimulansmedlen. När det gäller de båda senare punkterna i listan ovan innebär förslagen i rapporten att IT-kommissionen bör undersöka förutsättningar för att initiera ett utvecklingsprojekt riktat mot äldres IT-användning och att vara beredda att återkomma med förslag om avdrag i inkomstbeskattningen för inköp av hemdatorer.
Ny teknik och nya massmedier introduceras ofta i kulturlivet. Ett aktuellt exempel är digitaliseringen av radio- och TV-sändningar. Ett annat, mer speciellt exempel är dagens talböcker som i stor utsträckning lånas ut till många äldre på biblioteken. På sikt kommer dessa att läsas in på CD-ROM i stället för på kassett. Det är angeläget att biblioteken har möjligheter att introducera låntagare även i denna nya teknik, t.ex. genom att låna ut utrustning under en period. Användningsområden i t.ex. boendemiljön och trafiksystem, där den enskilde själv beställer och betalar resor med hjälp av IT eller smarta kort, kan också bidra starkt till ökad användning av ny teknik bland äldre människor. Det visar bl.a. resultat från den första projektperiod under 1990-talet när den s.k. flexlinjen prövades i en stadsdel Göteborg (Flexibla servicelinjer i Göteborg 1997, se även Westerlund 2002). Var fjärde resenär bokade automatiskt sina resor med de IT-baserade lösningar som fanns
− talsvar eller kortläsare − trots att medelåldern var 77 år. Eftersom användningen av teknik här är direkt kopplad till någonting som den enskilde upplever som konkret och meningsfullt kan det
− om
det görs på ett pedagogiskt och respektfullt sätt
− utgöra en god
form av introduktion till ny teknik.
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
304
Hur bråttom är det att undanröja hindren och vilka är riskerna om detta inte lyckas?
Det behövs snabba åtgärder för att långsiktiga vinster ska bli möjliga för enskilda individer, företag och offentliga aktörer. En fortsatt utveckling och användning av ny teknik utan hänsyn till äldre personer kan leda till betydande risker att dessa får sämre tillgång till olika typer av service. Detta kan försämra möjligheterna att uppnå självständighet och delaktighet, och både direkt och indirekt leda till ökade uppgifter för äldreomsorgen.
Vilka indikatorer kan användas för att följa förändringar och vilka är möjligheterna att arbeta med mätbara delmål?
Det finns ett visst statistiskt underlag i dag, men användbarheten av detta begränsas bl.a. av åldersgränser vid t.ex. 74 eller 84 års ålder. Mätbara delmål kan följaktligen formuleras när det gäller tillgång till och användning av olika former av teknik bland ”yngre äldre” men inte bland alla äldre människor.
Att följa upp hur företag och andra ser på äldre personer som användare av teknik och i vilken utsträckning äldre personer inkluderas i produktutveckling är ännu svårare. Ett eventuellt delmål som avser detta kräver speciella undersökningar för att bli uppföljningsbart.
5.3.3 Förslag till åtgärder (nr. 43
−47)
Förslag nr. 43
Insamlandet av offentlig statistik om tillgång till och användning av teknik bör förbättras så att diskriminerande urval och den osammanhängande bilden av äldres situation undanröjs. Ett viktigt led i detta är att påverka det europeiska förslaget om 74 år som övre åldersgräns i EU-gemensamma undersökningar av individers ITanvändning. Även i Sverige bör, som redan nämnts under inriktning 5, de övre åldersgränserna tas bort i den offentligt finansierade statistikinsamlingen.
SOU 2003:91 Bryt åldersbarriärer
305
Förslag nr. 44
Kunskapen om äldre teknikanvändare
− och teknikanvändning hos
deras anhöriga eller närstående
− bör synliggöras och förbättras genom ökad forskning om äldre människors vardagsliv och teknikanvändning samt om teknikens roll i samband med åldrandet. Dessa frågor bör också ses i förhållande till människors teknikanvändning under hela livsloppet. Varken frågorna eller svaren kan vara föremål enbart för en utpekad forskningsinriktning. Därför bör tvärvetenskapliga initiativ och samarbete mellan tekniska, samhällsvetenskapliga och medicinska forskare uppmuntras. Här har forskningsfinansiärer med uppdrag att bedriva forskning och utveckling om äldre och teknik ett viktigt ansvar.
Förslag nr. 45
Regeringen bör överväga förutsättningarna för att få till stånd en innovationsprocess som har plats för äldre teknikanvändare – och deras anhöriga eller närstående – och som motverkar de trögheter som i dag hindrar företag från att möta en oexploaterad efterfrågan på användbara och ändamålsenliga produkter och tjänster för dessa. I detta sammanhang bör möjligheterna att starta en s.k. inkubator övervägas, dvs. en organisation som kan främja tillväxt av teknikföretag utifrån uppfinningsförmåga, riskkapital, forskning och samhällets gemensamma resurser. Sådana inkubatorer finns redan för andra former av teknikutveckling. Här skulle en inkubator med hjälp av framstående experter från olika områden kunna utveckla kunskaper och skaffa praktiska erfarenheter av teknikutveckling för äldre människor. Syftet skulle vara att förstärka och etablera en utveckling som bygger på äldre människor som subjekt i innovationsprocessen och den drivkraft som deras efterfrågan på tekniska produkter kan utgöra.
Förslag nr. 46
Regeringen bör också stödja utbildningsinsatser i samverkan mellan näringsliv och etablerade utbildningar. Möjligheterna att genomföra en ”husesyn” avseende den teknik som äldre människor faktiskt använder i dag i sina hem – både enskilda produkter och system – bör ses över i syfte att visa vilken efterfrågan på produkter
Bryt åldersbarriärer SOU 2003:91
306
och tjänster som finns i praktiken och i vilken utsträckning det finns eller saknas leverantörer till denna marknad. En sådan inventering bör kombineras med en strategi för att medvetandegöra näringslivet om denna potentiella marknad.
Förslag nr. 47
De roller och strategier varigenom äldre själva får och försöker få tillgång till ny teknik bör stödjas. Det handlar om möjligheter till utbildning via studieförbund och pensionärsorganisationer och enkel tillgång till teknik i offentliga miljöer, men också om ökad tillgänglighet till offentliga organs webbplatser genom bättre gränssnitt. Inte minst biblioteken har visat sig vara en viktig arena för äldre människors möjligheter att komma i kontakt med ny teknik.
Vård och omsorg
3
Innehåll
Arbetet med vård och omsorg ........................................ 5
Hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre i januari och februari 2003. Faktaunderlag och synpunkter
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre ............................................................ 17
Bilagor till Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre..................................... 135
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre................................................................................... 257
Komplettering av faktaunderlaget inför hearingarna
Individbaserad statistik i stället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre .................................................. 279
Kvarboende .............................................................................. 287
Vård och omsorg om äldre invandrare .......................................... 327
Vård och omsorg för äldre tillhörande de nationella minoriteterna ............................................................................ 359
Scenarier
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre
− fyra scenarier ......................................................................... 377
Vård och omsorg SOU 2003:91
4
Rapporter från utomstående experter
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen
− från fattigvård till socialtjänst av f.d. chefsjurist Gunnar Fahlberg
..............................................425
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre av överläkare och med.dr. Gunnar Akner, ordförande i Svensk Förening för Geriatrik och Gerontologi
.............................477
Framtidens anhörigomsorg Sammanfattning av ett underlag från Socialstyrelsen.....................537
Arbetet med vård och omsorg
SOU 2003:91 Arbetet med vård och omsorg
7
1 Inledning
Den parlamentariska äldreberedningen (S 98:08), som antagit namnet SENIOR 2005, har i uppdrag av regeringen att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Enligt direktiven (dir. 1998:109) är utgångspunkterna för beredningens arbete de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet och andelen äldre i befolkningen ökar. Analyser och förslag ska utformas med tanke på äldres situation i samhället från år 2005 och framåt.
Beredningens arbete ska bidra till att de nationella målen för äldrepolitiken uppfylls. Om det finns skäl ska beredningen föreslå nya mål. De nationella mål som riksdagen beslutade om år 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307) innebär att äldre människor ska
• kunna åldras i trygghet och med fortsatt oberoende
• kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag
• bemötas med respekt
• har tillgång till god vård och omsorg.
I direktiven framhåller regeringen att beredningen bör lägga särskild vikt vid frågeställningar som är av betydelse för äldre människors villkor i samhället i allmänhet, och inte enbart ta upp frågor som berör vård och omsorg. Regeringen skriver:
Det är angeläget att beredningen särskilt beaktar behov av åtgärder som innebär att äldres resurser i form av erfarenheter, kompetens och kunskaper i högre utsträckning tas till vara inom olika samhällssektorer. Frågor som rör service, vård och omsorg är angelägna att belysa. Dessa områden har dock behandlats av ett flertal utredningar under senare år. Beredningen bör därför ge stort utrymme åt att belysa andra frågeställningar av betydelse för äldre människors villkor i samhället.
Viktiga områden som vi bör beakta är bl.a.
• äldres inflytande och delaktighet i beslutsprocesser
• tillgänglighet i samhället för äldre med funktionshinder
• utveckling av IT-hjälpmedel för äldre i hemmiljö liksom inom vård och omsorg
• kvalitet i vård och omsorg
• anhörigas roll i vård och omsorg
• sociala kontakter och umgänge över generationsgränser
Arbetet med vård och omsorg SOU 2003:91
8
• äldres delaktighet i arbetslivet och möjlighet att fortsätta ett aktivt yrkesliv efter uppnådd pensionsålder
• äldres möjlighet att delta i eller ta del av kulturlivet.
Till beredningens uppgifter hör också att belysa skillnader mellan mäns och kvinnors förutsättningar och villkor. Den ska också beakta det ökande antalet äldre med utländsk bakgrund och de konsekvenser det kan medföra.
Enligt direktiven ska beredningens arbete bidra till att skapa en bred diskussion om äldrepolitikens roll, möjligheter och begränsningar. Arbetet ska bedrivas utåtriktat. Ett skäl till detta är att många olika aktörer bör bli delaktiga i den framtida äldrepolitiken. Det gäller inte bara regering, riksdag, kommuner, landsting och myndigheter utan även arbetsmarknadens parter, föreningsliv, trossamfund, andra sammanslutningar och enskilda människor. Enligt direktiven skulle resultatet av vårt arbete redovisas till regeringen senast den 1 maj 2003. Tiden har senare förlängts till den 1 november 2003.
2 Arbetet med vård och omsorg inom SENIOR 2005
2.1 Inriktning och avgränsning av arbetet med vård och omsorg
I direktiven anges att beredningen särskilt ska uppmärksamma andra områden än vård och omsorg. Ett sätt att göra det var att i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) avstå från att ta upp dessa frågor och i stället fokusera på andra områden som på olika sätt berör äldres situation i samhället.
I diskussionsbetänkandet presenterades beredningens framtidsbild och fyra s.k. nycklar, verktyg, som ska stödja arbetet med att förverkliga framtidsbilden. De fyra nycklarna är:
• Riv ålderstrappan och forma flexiblare livslopp
• Bryt åldersbarriärer
• Planera för ett aktivt åldrande
• Stärk ömsesidigheten och ansvarstagande över generationsgränserna
SOU 2003:91 Arbetet med vård och omsorg
9
Det är dock självklart att frågor som berör vård och omsorg om äldre måste ingå i arbetet med framtidens äldrepolitik. En av de största utmaningarna för ett samhälle med en åldrande befolkning är att ordna vården och omsorgen om de äldre i framtiden. Under de senaste femton åren har frågan uppmärksammats i olika sammanhang ur olika aspekter. Utgångspunkten har oftast varit de ökade kostnaderna och hur dessa ska finansieras i framtiden. Det har som regel inte gjorts en analys av vad som ingår i den nuvarande vården och omsorgen om äldre. Har vården och omsorgen rätt innehåll, tillgodoser den de behov som finns och är vården och omsorgen av rätt kvalitet? I få fall har diskussionen gällt vilka behov som ska tillgodoses inom ramen för den offentligt finansierade vården och omsorgen och – utifrån detta – vilka resurser som behövs för att tillgodose dessa behov.
Mot bakgrund av detta valde beredningen att ta upp frågan om det offentliga åtagande inom vård och omsorg om de äldre. Det är ett stort område och frågor kan behandlas ur både ett individperspektiv och ett samhällsperspektiv. Utgångspunkter kan vara etiska, ekonomiska, socialpolitiska och juridiska resonemang. Beredningens fokus kommer att ligga på frågeställningar som är påverkbara på nationell nivå och som berör politiska ställningstaganden.
Beredningen har i sitt arbete gjort några avgränsningar. Den tar inte upp frågor som direkt gäller
• framtida finansiering av vård och omsorg
• huvudmannaskap för olika former av vård och omsorg
• personal- och kompetensförsörjning
• avgifter för vård och omsorg.
I de scenarier som presenteras i slutet av denna bilagedel berörs dock framtida finansiering av vård och omsorg samt personal- och kompetensförsörjning. Däremot tas inte huvudmannaskap och driftsformer för olika former av vård och omsorg upp. Det är först när det är klarlagt vad som ska ingå i det offentliga åtagandet som ställning kan och behöver tas till hur man organiserar verksamheten.
I beredningens arbete tas frågan om det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre upp. I beredningens arbete används termen hälso- och sjukvård inte bara om den direkta hälso- och sjukvården på sjukhus och vårdcentraler utan även läkemedel
Arbetet med vård och omsorg SOU 2003:91
10
och tekniska hjälpmedel ingår. Tandvård för äldre behandlas däremot inte. Det sistnämnda är dock ett område som är intressant ut flera perspektiv när det gäller arbetet med det offentliga åtagandet och särlösningar relaterade till ålder. I den meningen är flera av de frågor inom vård och omsorg som behandlas i denna volym aktuella även när det gäller tandvård. Inte heller äldreomsorg är en term som har en självklar innebörd.
När det gäller framtida finansiering av vård och omsorg anser beredningen att en första uppgift är att klarlägga vilka behov som skall tillgodoses inom ramen för offentlig vård och omsorg. De andra tre områdena, som inte tas upp, har varit föremål för andra statliga utredningar under de senaste åren. Det finns också nu pågående utredningar, projekt och uppdrag. Frågor som berör huvudmannaskap för olika former av vård och omsorg om äldre behandlas i Äldrevårdsutredningen (S2003:04). Inom Regeringskansliet har inrättats ett projekt (dnr S2002/3794/HS) som har i uppgift att göra en översyn av den högspecialiserade vården (S 2002:D). Projektet ska vara slutfört den 31 december 2004. När det gäller personal- och kompetensförsörjning pågår flera regeringsuppdrag. Ett sådant är regeringens uppdrag (Socialdepartementet dnr S2001/10360/ST) till Socialstyrelsen, Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetsmiljöverket, Högskoleverket, Integrationsverket, Migrationsverket, Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning, Riksförsäkringsverket och Skolverket att i samråd utarbeta en gemensam plan för kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktionshindrade. Arbetet ska vara slutfört den 31 maj 2004. När det gäller avgifter inom kommunens äldre- och handikappomsorg har Socialstyrelsen ett femårigt utvärderingsuppdrag (Socialdepartementet dnr S2002/811/ST) av den reform som genomfördes den 1 juli 2002 och den 1 januari 2003. Slutrapporten kommer att lämnas till regeringen den 31 mars 2007.
2.2 Arbetet
I januari och februari 2003 genomförde SENIOR 2005 fem hearingar angående framtidens vård och omsorg om de äldre. Inför hearingarna hade beredningen tagit fram ett faktaunderlag med tillhörande bilagor. I detta material presenterades förslag till en femte nyckel och frågeställningar inom fem områden som på olika sätt berör det offentliga åtagandet inom vård och omsorg.
SOU 2003:91 Arbetet med vård och omsorg
11
Den femte nyckeln som förslogs komplettera de fyra tidigare nycklarna var mer riktad mot vård- och omsorgsområdet. Den femte nyckeln var:
•
Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård
och omsorg hos äldre personer.
De fem områdena var:
• Vilket ansvar har hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer?
• Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle
• Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättigheter
• Hemtjänstens innehåll
• Kvarboende
Till hearingarna inbjöds representanter för kommuner och landsting, statliga myndigheter, Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, forskare inom äldreområdet, pensionärs- och handikapporganisationer, anhörigorganisationer, intresseorganisationer, frivilligorganisationer, religiösa organisationer samt fackliga organisationer för att ge synpunkter på faktaunderlaget och frågeställningarna.
Vid hearingarna var det många deltagare som lyfte fram att det offentliga åtagande för vård och omsorg om äldre är otydligt, för såväl individer som samhälle, och att det skulle behöva preciseras. Däremot hade man olika uppfattningar om på vilket sätt som åtagandet ska preciseras. Några anser att det bör ske genom lagreglering, medan andra anser att en detaljerad lagreglering kan minska möjligheterna att ta hänsyn till individens behov.
Deltagarna lämnade inte några förslag på hur man ska beskriva vilka behov som ska tillgodoses inom ramen för offentligt finansierad vård och omsorg. Flera deltagare betonar att människan har fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Om alla behov ska och kan tillgodoses inom vård och omsorg är oklart. När det gäller t.ex. hemtjänsten vill några deltagare behålla och utveckla den, medan andra vill göra vissa avgränsningar.
De områden och viktiga frågeställningar som beredningen identifierat inför diskussionerna om framtidens vård och omsorg om
Arbetet med vård och omsorg SOU 2003:91
12
äldre har i allt väsentligt fått stöd från i princip samtliga deltagare. Det finns inga förslag om att ta bort eller lägga till något område och/eller frågeställning.
Flera deltagare framhöll dock att för att få en helhetsbild av framtidens vård och omsorg om äldre måste även de områden som beredningen valt att inte behandla tas med. Det gäller frågor om framtida finansiering av vård och omsorg, huvudmannaskap för vård och omsorg, personal- och kompetensförsörjning samt avgifter för vård och omsorg.
Flera deltagare påpekade att det inte är möjligt att besvara frågeställningarna då det saknas tillräckligt bra underlag, både i faktaunderlaget och överhuvudtaget.
Prioriteringar är ett område som behöver uppmärksammas inom både hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Flera deltagare är bekymrade över att den bristande tilltron till bl.a. äldreomsorg och hälso- och sjukvård hos befolkningen.
Intrycket vid hearingarna är att det inte i någon större utsträckning verkar föras diskussioner om hur man ska klara framtidens vård och omsorg om äldre i kommuner och landsting eller inom intresseorganisationer. De diskussioner som förs förefaller ofta ta upp endast någon aspekt av detta mycket stora och komplicerade område.
Beredningens intryck efter hearingarna är att det inte finns förutsättningar att nu presentera konkreta förslag om framtidens vård och omsorg om äldre. Det finns två huvudskäl till detta:
• brister i kunskapsunderlag
• frågor som berör detta inte har diskuterats i sin helhet utan oftast med utgångspunkt i någon detalj och utan förankring hos befolkningen i stort.
Ett fortsatt arbete med frågor som berör framtidens vård och omsorg om äldre är nödvändigt av många skäl. I beredningens slutbetänkande Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande befolkning (SOU 2003:91) redovisas material och frågeställningar som kan vara underlag för detta arbete.
SOU 2003:91 Arbetet med vård och omsorg
13
2.3 Innehåll i denna bilagedel av slutbetänkandet
I denna bilagedel redovisas material som beskriver beredningens arbete med vård och omsorg. Först presenteras det material som togs fram inför hearingarna samt vad som framkom vid dessa.
Därefter redovisas material som tagits fram efter hearingarna och som ligger till grund för beredningens förslag i slutbetänkandet om hur det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor kan tydliggöras och säkerställas. I Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre
−
fyra scenarier beskrivs arbetet med att ta
fram scenarier och en mer omfattande version av scenarierna än den som återfinns i slutbetänkandet.
Sist i denna bilagedel presenteras material från utomstående experter som belyser olika aspekter av vård och omsorg om äldre.
Hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre i januari och februari 2003 Faktaunderlag och synpunkter
17
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
1
1
Hearingarna genomfördes i januari och februari 2003. Materialet färdigställdes i mitten av
december 2002 och återges här i ursprungligt skick.
Ett underlag av den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
18
SENIOR 2005 vill understryka att detta faktaunderlag inte innehåller några slutliga ställningstaganden från beredningen. Det är ett underlag som ingår som en del i beredningens arbete.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
19
Innehåll
Sammanfattning ........................................................ 21
Förkortningar och förklaringar av använda begrepp ........ 31
1 Inledning............................................................ 35
2 Beredningens uppdrag......................................... 35
2.1 Direktiven................................................................................. 35
2.2 Nationella minoriteter och minoritetsspråk .......................... 36
3 Diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) .................... 37
3.1 Att åldras och en åldrande befolkning.................................... 37
3.2 Om vård och omsorg............................................................... 39
3.3 Framtidsbilden och de fyra nycklarna .................................... 40
4 Demografi och äldres ekonomiska situation............ 42
5 Vård och omsorg om äldre i dag............................ 56
5.1 Lagstiftning .............................................................................. 57
5.2 Äldreomsorg enligt socialtjänstlagen...................................... 59
5.3 Hälso- och sjukvård för äldre.................................................. 65
5.4 Ekonomi ................................................................................... 68
5.5 Personal .................................................................................... 70
5.6 Anhörigomsorg........................................................................ 72
6 Utgångspunkter för det fortsatta arbetet ................ 75
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
20
7 Framtidsbilden och möjligheten att förverkliga den inom vård och omsorg ....................................76
7.1 Kan mainstreaming och de fyra nycklarna användas inom vård och omsorg?............................................................76 7.1.1 Exempel på tillämpning ................................................76 7.1.2 Bedömning ....................................................................79
7.2 Varför behövs en femte nyckel inom vård och omsorg? .......80 7.2.1 Äldres behov..................................................................80 7.2.2 Olika former av vård och omsorg ................................83 7.2.3 Utvecklingen av vård och omsorg för äldre ................83 7.2.4 Otydlighet kring det offentliga åtagandet...................88 7.2.5 Förtroende för och betyg på sjukvård och äldreomsorg ...................................................................89 7.2.6 Prognoser för behov och kostnader för vård och omsorg om äldre i framtiden ........................................92
7.3 Viktiga områden inom vård och omsorg ................................93
8 Vilket ansvar har hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? ...........94
9 Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle..........................................98
10 Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättigheter.................................109
11 Hemtjänstens innehåll .......................................116
12 Kvarboende.......................................................120
Referenser ...............................................................124
Förteckning av bilagor ...............................................133
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
21
Sammanfattning
1 Beredningens uppdrag
Den parlamentariska äldreberedningen (S 98:08), som antagit namnet SENIOR 2005, har i uppdrag av regeringen att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Enligt direktiven (dir. 1998:109) är utgångspunkterna för beredningens arbete de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet och andelen äldre i befolkningen ökar. Beredningens analyser och förslag skall utformas med tanke på äldres situation i samhället från år 2005. Resultatet av arbetet ska redovisas till regeringen senast den 1 november 2003.
Beredningens arbete ska bidra till att de nationella målen för äldrepolitiken uppfylls. Om det finns skäl ska beredningen föreslå nya mål. De nationella mål som riksdagen beslutade om år 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307) innebär att äldre människor skall
• kunna åldras i trygghet och med fortsatt oberoende,
• kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag,
• bemötas med respekt,
• ha tillgång till god vård och omsorg.
I sitt arbete ska beredningen belysa skillnader mellan mäns och kvinnors förutsättningar och villkor. Beredningen ska också beakta det ökande antalet äldre med utländsk bakgrund.
Enligt direktiven ska beredningens arbete bidra till att skapa en bred diskussion om äldrepolitikens roll, möjligheter och begränsningar. Arbetet ska bedrivas utåtriktat.
2 Arbete med vård och omsorg
En av de största utmaningarna för ett samhälle med en åldrande befolkning är att ordna vården och omsorgen om de äldre i framtiden. Denna fråga kan behandlas ur både ett individperspektiv och ett samhällsperspektiv. Utgångspunkter kan vara etiska, ekonomiska, socialpolitiska och juridiska resonemang.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
22
SENIOR 2005 har tagit fram detta faktaunderlag och några frågeställningar som på olika sätt berör det offentliga åtagandet inom vård och omsorg. Syftet med materialet är att det ska utgöra underlag för diskussioner som behöver föras om vård och omsorg om äldre inför framtiden. Frågeställningarna berör på olika sätt alla invånare i samhället, oavsett ålder.
Beredningen anordnar i månadsskiftet januari
−februari 2003 fem hearingar angående framtidens vård och omsorg om de äldre. Till dessa har kommuner, landsting, myndigheter och organisationer m.fl. inbjudits för att ge synpunkter på faktaunderlaget och frågeställningarna.
SENIOR 2005 vill understryka att detta faktaunderlag inte innehåller några slutliga ställningstaganden från beredningen. Det är ett underlag som ingår som en del i beredningens arbete.
3 Diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29)
I april 2002 överlämnade beredningen diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) till regeringen.
Diskussionsbetänkandet omfattar ett kapitel om att åldras och ett om en åldrande befolkning. Beredningen presenterar därefter en framtidsbild samt fyra s.k. nycklar, verktyg som ska stödja arbetet med att förverkliga framtidsbilden. Där presenteras också en etisk värdegrund som ska ligga till grund för beredningens överväganden. Värdegrunden betonar både människans värde och människans väl. Slutligen redovisas bakgrundsmaterial och exempel på tillämpning av de fyra nycklarna inom tre områden: arbetsliv, samhällsliv och vardagsliv.
Den framtidsbild som beredningen målar upp handlar om ett samhälle där ålder och äldre blir alltmer ointressanta begrepp. Åldrandet ska ses ur ett livsloppsperspektiv och man ska på ett annat sätt vilja behålla och använda de resurser som man har, oavsett ålder. Kunskapen om åldrandets rikedom på variationer, möjligheter till utveckling och påverkan har ökat hos myndigheter, organisationer och företag liksom hos enskilda människor.
I betänkandet ifrågasätts om det behövs en särskild äldrepolitik eller om det skulle vara möjligt att, åtminstone när det gäller den del av äldrepolitiken som gäller människors möjligheter till infly-
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
23
tande, delaktighet och aktivitet, integrera den i de olika politikområden som berörs. Vidare anförs att en sådan mainstreaming inte får leda till att aspekter som gäller åldrande och äldre personer osynliggörs. För att förverkliga framtidsbilden krävs insatser utifrån fyra huvudprinciper, ”fyra nycklar till framtiden”:
• Riv ålderstrappan och forma flexiblare livslopp
• Bryt åldersbarriärer
• Planera för ett aktivt åldrande
• Stärk ömsesidighet och ansvarstagande över generationsgränser
Framtidsbilden och de fyra nycklarna är inte formulerade med avseende på vård och omsorg. En principiellt viktig fråga är om mainstreaming och de fyra nycklarna ska tillämpas även inom vård och omsorg, eller om det är andra nycklar som ska tillämpas inom dessa områden. Det är däremot klart att den etiska värdegrunden ska utvecklas och fördjupas under beredningens arbete med vård och omsorg.
4 Demografi
I detta avsnitt redogörs för den demografiska utvecklingen på nationell och regional nivå. Uppgifterna avser ålderssammansättning, könsfördelning, civilstånd samt ensamboende/samboende bland personer 65 år och äldre samt de äldres ekonomiska situation. Därutöver redovisas uppgifter om äldre med utländsk bakgrund samt några uppgifter om de nationella minoriteterna.
5 Vård och omsorg i dag
För att kunna diskutera framtidens vård och omsorg om de äldre är det viktigt med en beskrivning av hur dagens vård och omsorg om de äldre ser ut. I faktaunderlaget behandlas de två områden inom vård och omsorg som är av störst betydelse för äldre människor generellt, äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen (2001:453) och hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Däremot omfattas inte områden som berör alla åldersgrupper, t.ex.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
24
tandvård och läkemedel. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) tas inte heller upp i detta sammanhang.
6 Utgångspunkter för det fortsatta arbetet
Diskussionerna om framtidens vård och omsorg om äldre har ofta gällt de ökade kostnaderna och hur dessa ska finansieras. I princip samtliga beräkningar av de framtida kostnaderna utgår från aktuella kostnader och vissa antaganden om framtida förhållanden. Mycket få av dessa beräkningar innehåller någon form av analys av vad som ingår i den nuvarande vården och omsorgen. Har vården och omsorgen rätt innehåll, tillgodoser den de behov som finns och är vården och omsorgen av rätt kvalitet? Sällan har diskussionen gällt vilka behov som skall tillgodoses inom ramen för den offentligt finansierade vården och omsorgen.
Mot bakgrund av detta har några viktiga avgränsningar gjorts när det gäller beredningens arbete. Beredningen tar inte upp frågor som direkt berör
• framtida finansiering av vård och omsorg
• huvudmannaskap för olika former av vård och omsorg
• personal- och kompetensförsörjning
• avgifter för vård och omsorg.
Beredningen kan trots detta komma att behandla frågor som berör dessa områden i ett slutbetänkande, men då som en del av helheten.
7 Framtidsbilden och möjligheten att förverkliga den inom vård och omsorg
Flera undersökningar tyder på att det i dag finns en osäkerhet avseende vården och omsorgen om äldre som påverkar dels de som nu är äldre och deras anhöriga, dels personer i alla åldersgrupper. Under hela livsloppet är det av vikt att människor kan känna trygghet när det gäller vård och omsorg för äldre personer. Både yngre personer och de som är äldre vid en viss tidpunkt har behov av att kunna förutse vilken hjälp, och med vilken kvalitet, man kan få från samhället i olika situationer när man är äldre och i behov av
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
25
vård och omsorg. För yngre personer är denna vetskap av betydelse både som anhörig/närstående till någon som nu är äldre och inför den egna ålderdomen.
Om människor i olika åldrar känner att det är otydligt vad det gemensamma åtagandet för vård och omsorg om äldre innebär så kan det påverka tilltron och viljan att ekonomiskt bidra till den gemensamma finansieringen av vård och omsorg. I sin tur kan detta leda till att människor i olika åldrar vidtar handlingar enbart i syfte att gardera sig inför framtiden. Att människor av detta skäl, för säkerhets skull, tecknar olika former av privata försäkringar eller börjar spara för sin ålderdom är exempel på sådana åtgärder. Dessa åtgärder kan påverka såväl den enskildes ekonomi som samhällsekonomin.
SENIOR 2005 gör bedömningen att principen om mainstreaming och de fyra nycklarna som presenterades i diskussionsbetänkandet bör användas i beredningens fortsatta arbete med vård och omsorg. I det sammanhanget bör dock nycklarna kompletteras med en femte nyckel som mer direkt avser vård- och omsorgsområdet.
• Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer.
8 Vilket ansvar har hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer?
SENIOR 2005 konstaterar:
Socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982. Den omfattar dels socialtjänsten som helhet, dels delområden som t.ex. äldreomsorg, handikappomsorg och individ- och familjeomsorg. Socialtjänsten ska förutom individinriktade insatser arbeta med strukturinriktade insatser och allmänt inriktade insatser. Kommunen har det yttersta ansvaret för att den som vistas i kommunen får den hjälp han eller hon behöver.
Under 1990-talet har de individinriktade insatserna prioriterats både inom socialtjänsten som helhet och inom äldreomsorgen. Socialtjänsten har enbart i begränsad omfattning arbetat med struk-
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
26
turinriktade och allmänt inriktade insatser, vilka främst varit inriktade på andra åldersgrupper än äldre.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen har sjukvårdshuvudmännen (landsting och kommuner) ett ansvar för att förebygga ohälsa och verka för god hälsa i hela befolkningen.
Under senare delen av 1990-talet har intresset för hälsofrämjande och förebyggande arbete bland äldre ökat hos bl.a. kommuner och landsting, dock från en mycket låg nivå.
I vilken grad ett samhälle beaktar att människor i alla åldrar har olika behov och förutsättningar påverkar förutsättningarna för bl.a. äldre att klara sig själva i vissa situationer och att därmed kunna leva ett självständigt och oberoende liv. Bostäder, tillgänglighet till både fysiska miljöer och information, trafik, handel m.m. är exempel på några centrala områden.
Viktiga frågeställningar:
• Vilket ansvar ska hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen ha i framtiden för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer?
• Hur kan stat, landsting och kommun stimulera andra aktörer i samhället att aktivt bidra till planeringen för ett samhälle med en åldrande befolkning?
• Vad kan kommuner och landsting göra för att senarelägga och/eller minska behov av vård och omsorg?
9 Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle
SENIOR 2005 konstaterar:
För att tillgodose en äldre människas behov krävs insatser från flera aktörer. Olika omsorgsgivare är olika bra på att tillgodose olika behov. Omsorgsgivarna kan komplettera varandra, men inte ersätta varandra.
Stat, landsting och kommun har det yttersta ansvaret för att den äldre människan får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. Anhöriga och andra närstående utför omfattande och viktiga in-
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
27
satser för den enskilde. Insatser från olika frivilligorganisationer kan ha stor betydelse för den enskilde.
Viktiga frågeställningar:
• Ska stat, landsting och kommun även i framtiden ha det yttersta ansvaret för att äldre människor får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda?
• Hur kan stat, landsting och kommun främja samspelet mellan olika aktörer när det gäller vård och omsorg om de äldre?
• Finns det behov som den äldre själv eller anhöriga bör ha ett tydligare ansvar för att tillgodose?
10 Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättigheter
SENIOR 2005 konstaterar:
Den nuvarande lagstiftningen inom hälso- och sjukvården reglerar landstingens och kommunernas skyldigheter att ge hälso- och sjukvård. Den enskilde har inte rätt till några särskilda insatser i olika situationer, och beslut som har fattats är inte möjliga att överklaga.
Socialtjänstlagen, som omfattar äldreomsorgen, reglerar både kommunens skyldigheter att ge insatser inom äldreomsorgen och den enskildes rätt till insatser i vissa situationer. De sistnämnda besluten är möjliga att överklaga för den enskilde.
De nuvarande lagarna inom hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen innebär både för- och nackdelar. För individen innebär ramlagstiftningen å ena sidan flexibilitet när det gäller både vilka problem och insatser som han eller hon kan få hjälp med. Å andra sidan är det svårt för den enskilde att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, man kan få i olika situationer.
Skillnaderna mellan kommuner och landsting när det gäller äldres möjligheter att få vård och omsorg och dess kvalitet är i vissa fall mycket stora.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
28
Viktiga frågeställningar:
• Vad kan man göra inom nuvarande lagstiftning för att förbättra möjligheterna för den äldre och dennes anhöriga att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer?
• Vad kan i övrigt göras för att den äldre och dennes anhöriga ska kunna förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer?
• Finns det någon gräns för vilka skillnader mellan olika kommuner respektive landsting som är acceptabla för att enskilda i olika åldrar ska ha förtroende för vården och omsorgen om de äldre?
11 Hemtjänstens innehåll
SENIOR 2005 konstaterar:
Begreppet hemtjänst är inte definierat i nuvarande lagstiftning, men vad som skall ingå beskrivs i förarbeten till lagstiftningen. Den vanligaste insatsen är hemhjälp, som kan omfatta både serviceinsatser (praktisk hjälp i hemmet) och personlig omvårdnad (insatser som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov).
Andelen äldre som får hemhjälp i ordinärt boende minskade väsentligt under 1980- och 1990-talen. Omstruktureringen har inneburit en minskad andel med (i tid räknad) mindre insatser och en ökande andel med mer omfattande insatser. Under 1990-talet förbättrades möjligheterna att få hjälp dygnet runt även vid omfattande behov av vård och omsorg, vilket gör det möjligt för äldre personer att få vård och omsorg i sin bostad. Det är personer med mindre omfattande behov som inte längre får hjälp från äldreomsorgen. Flera kommuner ger t.ex. inte längre hjälp med enbart serviceinsatser.
Olika rapporter pekar på att kvaliteten på den personliga omvårdnaden är god när det gäller den grundläggande omvårdnaden, medan det finns brister såväl när det gäller medicinsk omvårdnad som det sociala innehållet. Som exempel kan nämnas otillräckliga möjligheter till social samvaro och utevistelse samt hjälp vid rehabilitering.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
29
Viktiga frågeställningar:
• Finns det skäl att reglera innehållet i begreppet hemtjänst i socialtjänstlagen?
• Hur skulle i så fall en sådan reglering väga omvårdnad mot serviceinsatser?
• Vad skulle i så fall en reglering innebära dels för stat och kommun, dels för individen?
12 Kvarboende
SENIOR 2005 konstaterar:
Äldres möjligheter till kvarboende även när man behöver vård och omsorg har diskuterats under de senaste femtio åren. Resonemang om detta går att finna i bl.a. utredningsbetänkanden, propositioner och betänkanden från riksdagens olika utskott. Den s.k. kvarboendeprincipen är dock inte entydigt definierad i vare sig förarbeten eller lagtext.
De allra flesta äldre vill bo kvar i sin bostad i ordinärt boende och få vård och omsorg där även när behoven är omfattande. I många fall innebär kvarboende en högre livskvalitet för den äldre och dennes anhöriga.
Möjligheterna till kvarboende även vid omfattande behov av vård och omsorg har förbättrats under 1990-talet genom utbyggnad av t.ex. hemtjänst dygnet runt och av hemsjukvård.
Det finns inga säkra uppgifter som visar hur det fungerar efter Ädel-reformen när det gäller den äldres möjligheter till kvarboende när han eller hon har flyttat till ett särskilt boende.
Reglerna i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ser olika ut när det gäller den äldres rätt att få insatser i det ordinära boendet. Det är ingen rättighet när det gäller hälso- och sjukvård. Däremot är det en rättighet enligt socialtjänstlagen och den enskilde kan överklaga ett avslagsbeslut till domstol.
I domar som berör frågan om den enskildes rätt att få omfattande hjälp i det ordinära boendet i förhållande till att kommunen tillhandahåller insatserna i ett särskilt boende har den enskilde i allmänhet fått rätt till omfattande insatser i det ordinära boendet. Att kommunen erbjuder plats i särskilt boende med hän-
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
30
visning till ekonomiska och personella resurser förefaller ha saknat betydelse.
Det har inte gjorts några nationella utvärderingar av hur kvarboendeprincipen fungerar för äldre i ordinärt boende under 1990talet.
Viktiga frågeställningar:
• Bör den enskildes rätt till kvarboende, i både ordinärt och särskilt boende, klarläggas på ett tydligare sätt än i nuvarande lagstiftning?
• Bör det finnas gränser för när den enskilde kan kräva att insatserna ges i det ordinära boendet?
• Vilka särskilda skäl skulle i så fall kunna vara avgörande för ett sådant beslut?
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
31
Förkortningar och förklaringar av använda begrepp
Språkbruket inom vård- och omsorgsområdet är inte entydigt. För att underlätta läsningen av faktamaterialet förklaras i det följande hur begreppen har använts i detta material.
ADL Aktiviteter i det Dagliga Livet (Activities of Daily Living), begrepp som används för att bedöma en persons funktionsförmåga och behov av hjälp med olika aktiviteter. Se även IADL och PADL. anhörig Någon bland de närmaste släktingarna.
bet. Betänkande från något av riksdagens utskott. ESO Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi inom Regeringskansliet. folkhälsoarbete Arbete som bedrivs på olika nivåer i samhället för att förbättra hälsotillståndet i hela befolkningen.
formell omsorg Avser insatser som utförs av anställd personal, eller av andra som är avlönade. Se även informell omsorg. förebyggande hälso- och sjukvård
Åtgärder som syftar till att bevara god hälsa och förhindra att sjukdomar uppkommer eller förvärras. Förebyggande åtgärder kan inriktas på enskilda individer, på en grupp eller på hela befolkningen. Se även prevention.
hemsjukvård Hälso- och sjukvård som ges av sjukvårdshuvudmannen (landstinget eller kommunen) i patientens bostad. hemhjälp Insatser enligt socialtjänstlagen som ges av vårdbiträden/undersköterskor i den äldres hem.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
32
hemtjänst Individuellt behovsprövade insatser som ges till den enskilde efter beslut enligt socialtjänstlagen i både ordinärt och särskilt boende. Insatserna delas in i serviceinsatser och personlig omvårdnad. Omfattar utöver hemhjälp även trygghetslarm, matdistribution, avlösarservice och ledsagarservice.
hälso- och sjukvård
Åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador inklusive rehabilitering, som regleras av hälso- och sjukvårdslagen.
IADL Instrumentella Aktiviteter i det Dagliga Livet (Instrumental Activities of Daily Living), behov av hjälp med mer komplexa aktiviteter, såsom städning, tvätt, inköp, matlagning och transporter m.m. Se även ADL och PADL. informell omsorg Avser insatser som utförs av personer som inte är avlönade. Det kan vara make/maka, familj, annan släkt, vänner, grannar och frivilligorganisationer. Se även formell omsorg. närstående Person inom familj och släkt samt i vissa fall vänner och grannar. Närstående är därmed ett vidare begrepp än anhörig.
omvårdnad Avser insatser som görs inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen för en person som på grund av sitt hälsotillstånd inte själv klarar av att planera och/eller genomföra handlingar som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Som exempel kan nämnas hjälp med att äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta personlig hygien.
omsorg Stöd och hjälp åt människor med praktiska sysslor som de inte kan klara själva i syfte att förbättra deras livssituation. ordinärt boende Alla boendeformer som inte förutsätter någon form av beslut om bistånd från kommunen.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
33
PADL Personliga Aktiviteter i det Dagliga Livet (Personal Activities of Daily Living), behov av hjälp med grundläggande aktiviteter, såsom hygien, på- och avklädning, intag av mat och dryck och förflyttning m.m. Se även ADL och IADL.
prevention Förebyggande åtgärder som kan delas in i tre former. Primär prevention är förebyggande åtgärder som syftar till att förhindra sjukdom och skador. Vaccinationer och åtgärder för att förhindra tobaks- och alkoholmissbruk är exempel på sådana åtgärder. Sekundär prevention är åtgärder som syftar till att tidigt upptäcka tecken på sjukdom eller på olika sätt försöka förhindra att sjukdomen utvecklas vidare. Regelbundna hälsokontroller för att spåra t.ex. bröstcancer och högt blodtryck är exempel på denna typ av prevention. Tertiär prevention är åtgärder där man försöker förhindra återfall i en sjukdom eller åtgärder som vidtas i syfte att på bästa möjliga sätt kompensera olika funktionsnedsättningar.
primärvård Den del av den öppna hälso- och sjukvården som, utan avgränsningar vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper, skall svara för befolkningens behov av grundläggande hälso- och sjukvård som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården ges främst av allmänläkare och distriktssköterskor vid vårdcentraler eller liknande samt av personal inom kommunal hälso- och sjukvård.
prop. Regeringens proposition till riksdagen. rskr. Riksdagsskrivelse, dvs. riksdagens skrivelse till regeringen med meddelande om riksdagens beslut.
SCB Statistiska Centralbyrån
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
34
serviceinsatser Avser de insatser inom hemtjänsten som gäller skötsel av hemmet, t.ex. städning, tvätt, inköp och matlagning, i förhållande till andra insatser som avser personlig omvårdnad.
socialtjänst Verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen (2001:453). Denna verksamhet omfattar handikappomsorg, individ- och familjeomsorg och äldreomsorg.
särskilt boende Avser särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen, vilka förutsätter ett beslut om bistånd från kommunen. ULF Statistiska Centralbyråns (SCB:s) årliga levnadsnivåundersökning. Personer äldre än 84 år ingår ej.
vård och omsorg Begreppet används inom äldreområdet när man vill beskriva äldres sammansatta behov av vård och omsorg, dvs. insatser som regleras enligt både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen, och där det inte är möjligt eller nödvändigt att göra en närmare precisering. WHO World Health Organization (Världshälsoorganisationen), FN:s organ för hälsofrågor.
äldreomsorg Den del av socialtjänsten som tillhandahåller insatser för äldre människor, både individuellt behovsprövade och allmänt inriktade insatser. Bostad i en särskild boendeform, hemtjänst och dagverksamhet är exempel på individuellt behovsprövade insatser. Dagcentraler och social jour är exempel på allmänt inriktade insatser. Under åren 1982–1997 ingick färdtjänst i äldre- (och handikapp-)omsorgen.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
35
1 Inledning
En av de största utmaningarna för ett samhälle med en åldrande befolkning är att ordna vården och omsorgen om de äldre i framtiden. Denna fråga kan behandlas ur både ett individperspektiv och ett samhällsperspektiv. Utgångspunkter kan vara etiska, ekonomiska, socialpolitiska och juridiska resonemang.
SENIOR 2005 har tagit fram detta faktaunderlag och några frågeställningar som på olika sätt berör det offentliga åtagandet inom vård och omsorg. Syftet med detta material är att det ska kunna vara underlag för diskussioner som behöver föras om vård och omsorg om äldre inför framtiden. Frågeställningarna berör på olika sätt alla invånare i samhället, oavsett ålder.
SENIOR 2005 vill understryka att detta faktaunderlag inte innehåller några slutliga ställningstaganden från beredningen. Materialet är ett underlag som ingår som en del i beredningens arbete.
I avsnitt 2 redogörs för beredningens uppdrag och i avsnitt 3 sammanfattas innehållet i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29). Avsnitt 4 behandlar den demografiska utvecklingen och avsnitt 5 vård och omsorg om äldre i dag. I avsnitt 6 redogörs för beredningens utgångspunkter och avgränsningar när det gäller arbete med vård och omsorg. I avsnitt 7 diskuteras den framtidsbild som beredningen presenterade i diskussionsbetänkandet och möjligheten att förverkliga den inom vård och omsorg. I avsnitten 8–12 presenteras fem områden som beredningen anser vara särskilt viktiga att diskutera.
Till faktaunderlaget hör sju bilagor. Dessa innehåller en fördjupad information om några av områdena som tas upp i faktaunderlaget. En förteckning över bilagorna finns på s. 93.
2 Beredningens uppdrag
2.1 Direktiven
Den parlamentariska äldreberedningen (S 98:08), som antagit namnet SENIOR 2005, har i uppdrag av regeringen att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Enligt direktiven (dir. 1998:109) är utgångspunkterna för beredningens arbete de förändrade krav som ställs på samhället när både antalet
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
36
och andelen äldre i befolkningen ökar. Beredningens analyser och förslag skall utformas med tanke på äldres situation i samhället från år 2005. Resultatet av arbetet ska redovisas till regeringen senast den 1 november 2003.
Beredningens arbete ska bidra till att de nationella målen för äldrepolitiken uppfylls. Om det finns skäl ska beredningen föreslå nya mål. De nationella mål som riksdagen beslutade om år 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307) innebär att äldre människor skall
• kunna åldras i trygghet och med fortsatt oberoende,
• kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag,
• bemötas med respekt,
• ha tillgång till god vård och omsorg.
I sitt arbete ska beredningen belysa skillnader mellan mäns och kvinnors förutsättningar och villkor. Beredningen ska också beakta det ökande antalet äldre med utländsk bakgrund.
Av direktiven framgår att det är angeläget att belysa frågor som rör service, vård och omsorg. Dessa områden har dock behandlats av ett flertal utredningar under senare år. Regeringen framhåller att beredningen bör ta till vara material som under senare år tagits fram av statliga utredningar, myndigheter, Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och andra intressenter.
Enligt direktiven ska beredningens arbete bidra till att skapa en bred diskussion om äldrepolitikens roll, möjligheter och begränsningar. Arbetet ska bedrivas utåtriktat.
2.2 Nationella minoriteter och minoritetsspråk
Sedan den 1 april 2000 har Sverige, enligt riksdagens beslut (prop. 1998/99:143, bet. 1999/2000:KU6, rskr 1999/2000:69), fem nationella minoriteter och fem erkända minoritetsspråk. De nationella minoriteterna är samer, sverigefinnar, tornedalingar, romer och judar. Minoritetsspråken är samiska, finska, meänkieli (tornedalsfinska), romani chib och jiddisch.
Enskilda har bl.a. rätt att få äldreomsorg helt eller delvis på dessa språk i vissa geografiska områden. För samiska omfattar det Arjeplogs, Gällivare, Jokkmokks och Kiruna kommuner och för
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
37
finska och meänkieli Gällivare, Haparanda, Kiruna, Pajala och Övertorneå kommuner.
När det gäller vård och omsorg för personer med utländsk bakgrund och för nationella minoriteter finns vissa gemensamma aspekter, som t.ex. språket. Beredningen kommer i sitt arbete även att beakta frågor som berör de nationella minoriteterna.
3 Diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29)
I april 2002 överlämnade beredningen diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) till regeringen.
Diskussionsbetänkandet omfattar ett kapitel om att åldras och ett om en åldrande befolkning. Beredningen presenterar därefter en framtidsbild samt fyra s.k. nycklar, verktyg som ska stödja arbetet med att förverkliga framtidsbilden. Slutligen redovisas bakgrundsmaterial och exempel på tillämpning av de fyra nycklarna inom tre områden: arbetsliv, samhällsliv och vardagsliv.
Beredningen har därefter skickat betänkandet på remiss till ca 200 remissinstanser. Remisstiden gick ut den 31 oktober 2002.
Följande redovisning bygger på innehållet i diskussionsbetänkandet. Det redovisade kan därmed i vissa avseenden förändras till slutbetänkandet.
3.1 Att åldras och en åldrande befolkning
Kapitel 2 Att åldras
• Åldrandet är en långsam process med stora skillnader mellan olika människor.
• Det finns stora möjligheter att påverka den del av åldrandet som har att göra med att människor lever och har levat i en viss miljö.
• Med ett livsloppsperspektiv kan åldrandet ses som en del av hela livet, lika sammansatt och värdefull som de andra delarna.
• Åldrandet är något normalt och ingen sjukdom. Med ökande ålder ökar dock risken för många sjukdomar.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
38
• Äldre bedömer ofta sin hälsa mer positivt än man skulle kunna förvänta sig utifrån resultaten av mer objektiva mätningar, t.ex. en läkarundersökning.
• Äldres hälsoproblem består ofta av två eller flera icke-akuta sjukdomar eller funktionshinder. Kunskaper om hur sådana kombinationer påverkar det dagliga livet är i dag otillräckliga.
• Kön, etnicitet och socioekonomiska förhållanden är faktorer som i hög grad påverkar situationen för äldre människor under åldrandet. Skillnader mellan individer och grupper tenderar att öka med stigande ålder.
Kapitel 3 En åldrande befolkning
• Den demografiska utvecklingen kommer att innebära att antalet äldre ökar under perioden 2000
−2030. Ökningen kommer enligt prognoserna att vara störst bland de äldsta.
• Medellivslängden beräknas vara högre för kvinnor än för män, ända fram till år 2050, medan ökningen av medellivslängden beräknas bli större för män än för kvinnor. Detta medför att kvinnoöverskottet kommer att minska i åldern 65
−79 år, men öka bland personer som är 80 år och äldre fram till år 2050.
• Andelen äldre personer med utländsk bakgrund kommer att öka under de kommande trettio åren.
• De demografiska förändringarna beräknas leda till ökade skillnader mellan olika geografiska områden i Sverige.
• Den svenska ekonomin kommer att påverkas av bl.a. de demografiska förändringarna. Olika prognoser visar att ekonomin kan befinna sig i en svår situation redan inom ett par decennier. Samma prognoser visar samtidigt på en fortsatt ökning av den genomsnittliga materiella standarden. Hur denna standard skall fördelas kan därför bli en betydande utmaning för hela samhället.
• Det politiska beslutsfattandet måste kunna möta konsekvenserna av en åldrande befolkning utan att det uppstår stora motsättningar inom och mellan olika åldersgrupper.
• Morgondagens äldre, dvs. de som i dag är 50 år och äldre, förefaller ha relativt goda egna resurser. Det gäller såväl hälsa som ekonomi, sociala nätverk och utbildningsnivå. Den framtida utvecklingen av dessa resurser kommer att påverkas av flera faktorer, där kunskaperna i dag är mycket begräsande. Ändrade familjemönster och ny teknik är exempel på sådana faktorer.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
39
• Skillnaderna i tillgång till olika resurser bland äldre personer kan under kommande decennier bli betydligt större än vad som varit vanligt i Sverige. Den ökade medellivslängden gör att flera generationer samtidigt kommer att ingå i äldregruppen, vilket innebär att skillnader mellan dessa kommer att få genomslag under längre tid och i högre åldrar än vad vi varit vana vid. Skillnader mellan kvinnor och män, olika socioekonomiska grupper och mellan invandrare och personer födda i Sverige kommer sannolikt också att bli större och tydligare inom vissa områden.
3.2 Om vård och omsorg
I beredningens diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring redovisas följande angående arbetet med vård och omsorg:
Frågor som berör vård och omsorg kommer att redovisas i beredningens slutbetänkande. Arbetet med dessa frågor skiljer sig något från arbetsprocessen inom de områden som tas upp i diskussionsbetänkandet. Vi kommer att utgå från innehållet i diskussionsbetänkandet, men också uppmärksamma hur vården och omsorgen har utvecklats under de senaste decennierna, situationen i dag och vad andra utredningar om framtida behov av vård och omsorg visar. Viktiga frågor är bl.a. dessa: Vilka behov ska i framtiden tillgodoses genom offentlig vård och omsorg? Vilka resurser behövs för att tillgodose dessa behov?
I kapitel 4 Fyra nycklar till framtiden redovisar beredningen ytterligare några aspekter på det kommande arbetet med vård och omsorg:
En aspekt på frågan om ansvarstagande och ömsesidighet över generationsgränserna som stått i centrum för den svenska diskussionen: möjligheterna att på sikt finansiera och utföra vård och omsorg till äldre personer. SENIOR 2005 har inte i uppdrag att särskilt föreslå hur de framtida vård- och omsorgsbehoven hos äldre personer skall mötas. I vårt slutbetänkande avser vi dock att ta upp frågan om det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre personer. Att analysera det åtagandet är en viktig förutsättning för att de framtida vård- och omsorgskostnaderna ska kunna beräknas.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
40
I diskussionsbetänkandets avsnitt 7.4.3 om Service i hemmet redovisar beredningen följande dels i rutan SENIOR 2005 anser, dels i löpande text:
Frågan om service i hemmet berör många områden. Vi avser att särskilt behandla frågan om bostadsanknuten service och det offentliga åtagandet för vård och omsorg i vårt slutbetänkande.
3.3 Framtidsbilden och de fyra nycklarna
I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring beskrivs beredningens framtidsbild och fyra nycklar till framtiden. Där presenteras också en etisk värdegrund som skall ligga till grund för beredningens överväganden. Värdegrunden betonar både människans värde och människans väl.
Framtidsbilden och de fyra nycklarna är inte formulerade med avseende på vård och omsorg. En principiellt viktig fråga är om mainstreaming och de fyra nycklarna skall tillämpas även inom vård och omsorg, eller om det är andra nycklar som skall tillämpas inom dessa områden. Det är däremot klart att den etiska värdegrunden skall utvecklas och fördjupas under beredningens arbete med vård och omsorg.
• Framtidsbilden Den framtidsbild som beredningen målar upp handlar om ett samhälle där ålder och äldre blir allt mer ointressanta begrepp. Åldrandet ska ses ur ett livsloppsperspektiv och man ska på ett annat sätt vilja behålla och använda de resurser som man har oavsett ålder. Kunskapen om åldrandets rikedom på variationer, möjligheter till utveckling och påverkan har ökat hos myndigheter, organisationer och företag liksom hos enskilda människor.
I betänkandet ifrågasätts om det behövs en särskild äldrepolitik eller om det skulle vara möjligt att, åtminstone när det gäller den del av äldrepolitiken som gäller människors möjligheter till inflytande, delaktighet och aktivitet, integrera den i de olika politikområden som berörs. Vidare anförs att en sådan mainstreaming inte får leda till att aspekter som gäller åldrande och äldre personer osynliggörs. För att förverkliga framtidsbilden krävs insatser utifrån fyra huvudprinciper.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
41
• Riv ålderstrappan och forma flexiblare livslopp I diskussionsbetänkandet konstaterar beredningen att med flexiblare livsloppsmönster kan utbildning, arbete, samhällsengagemang och fritid bli parallella spår i alla åldrar och inte bara aktiviteter förknippade med vissa åldrar. Flexiblare livsloppsmönster kan bidra till en frigörelse från roller och begränsningar som i dag utgår ifrån uppdelningen av livsloppet i avgränsade fack.
• Bryt åldersbarriärer Som exempel på att bryta åldersbarriärer framförs i diskussionsbetänkandet att negativ särbehandling av äldre är en diskrimineringsgrund bland andra.
• Planera för ett aktivt åldrande Världshälsoorganisationen WHO betonar att planering för ett aktivt åldrande handlar om att skapa bästa möjliga förutsättningar för fysiskt, socialt och mentalt välbefinnande under livsloppet. Syftet är att öka antalet friska levnadsår, förmågan att skapa olika värden samt livskvalitet i hög ålder. Att vara aktiv betyder i detta sammanhang att fortlöpande vara delaktig i sociala, ekonomiska, andliga, kulturella och medborgerliga frågor.
Planering för aktivt åldrande behöver också fokusera äldre människors rätt till lika möjligheter och jämlika bemötanden i alla delar av livet. Men det aktiva åldrandet är också en fråga för hela samhället och för enskilda människor i alla åldersgrupper. Insatser för att uppnå aktivt åldrande bör minska skillnader mellan kvinnor och män samt mellan socioekonomiska grupper och utformas med uppmärksamhet på förhållandet mellan generationer.
• Stärk ömsesidighet och ansvarstagande över generationsgränser Den fjärde nyckeln stärk ömsesidighet och ansvarstagande över generationsgränser kan ses ur flera perspektiv. En konkret aspekt är att aktivt främja möten och samverkan mellan personer ur olika generationer. Det kan avse såväl inom familj och släkt (familjegenerationer) som med personer som tillhör andra generationer (kohortgenerationer).
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
42
En annan aspekt är att stärka och utveckla ömsesidigheten inom områden som är av betydelse för samhällsekonomin och maktstrukturen i samhället.
Flera forskare har i olika sammanhang pekat på risken för generationskonflikter när andelen äldre ökar i samhället. Detta är dock inget nytt. I Sverige och andra länder har det förekommit motsättningar mellan generationer när etablerade former för att säkerställa äldres levnadsvillkor inte längre visat sig hålla för nya ekonomiska, sociala och demografiska påfrestningar. I diskussionsbetänkandet redovisas exempel från 1800-talet på att lagar mot övergrepp mot äldre infördes när trycket på landsbygdens undantagssystem ökade i samband med flera år av missväxt och svält. I städerna ökade samtidigt antalet äldre som inte orkade arbeta och som inte kunde flytta in hos och bli försörjda av sina trångbodda, lågt avlönade barn. Det allmänna pensionssystemet och nya sätt att organisera vård och omsorg blev med tiden lösningar på de problem som ledde till ökade generationsmotsättningar.
4 Demografi och äldres ekonomiska situation
I detta avsnitt redogörs för den demografiska utvecklingen på nationell och regional nivå. Uppgifterna gäller ålderssammansättning, könsfördelning, civilstånd samt ensamboende/samboende bland personer 65 år och äldre samt de äldres ekonomiska situation. Därutöver redovisas uppgifter om äldre med utländsk bakgrund samt några uppgifter om de nationella minoriteterna.
Befolkningsprognoser för åren 2000
−2050
Utgångspunkten för redovisningen är Statistiska Centralbyråns (SCB) befolkningsprognos för åren 2001
−2050 (SCB 2001).
Enligt SCB kommer befolkningstillväxten under de närmaste 50 åren uteslutande att gälla personer 65 år och äldre. Det innebär att både antalet och andelen äldre kommer att förändras väsentligt. Ålderssammansättningen och könsfördelningen kommer också att förändras.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
43
Under perioden 2000
−2030 kommer antalet personer 65 år och äldre att öka med 734 000 personer, vilket är en ökning med 48 procent. Av denna ökning utgör personer 80 år och äldre drygt 40 procent eller 301 000 personer.
Enligt prognosen kommer kvinnors andel av personer 65 år och äldre att minska under prognosperioden. År 2000 var kvinnornas andel ca 58 procent och männens 42 procent. År 2030 beräknas motsvarande andelar vara 54 procent kvinnor och 46 procent män. Förändringen blir ännu större i åldersgruppen 80 år och äldre. Andelen kvinnor i åldern 80 år och äldre var 65 procent år 2000 och beräknas vara 58 procent år 2030.
Tabell 1. Folkmängd åren 1970
−2000 och prognos för perioden
2005
−2030 för personer 65 år och äldre. Båda könen
År 65
−
79 år
80
−
w år
Totalt
1970
923 000
191 000
1 114 000
1980
1 099 000
263 000
1 362 000
1990
1 156 000
370 000
1 526 000
1995
1 128 000
415 000
1 543 000
2000
1 078 000
454 000
1 532 000
2005
1 076 000
488 000
1 564 000
2010
1 229 000
492 000
1 721 000
2015
1 424 000
491 000
1 915 000
2020
1 514 000
525 000
2 039 000
2025
1 502 000
643 000
2 145 000
2030
1 511 000
755 000
2 266 000
Källa: SCB 2001.
Av ovanstående tabell framgår att antalet personer i åldern 65 år och äldre ökade under perioden 1970
−1995 för att sedan minska under några år och därefter åter öka fram till år 2030. Antalet personer i åldersgruppen 65
−79 år har minskat sedan år 1995 för att återigen börja öka efter år 2005. Antalet personer i åldersgruppen 80 år eller äldre har ökat konstant och kommer att fortsätta öka.
Motsvarade tabell uppdelad på män och kvinnor återfinns i bilaga 1.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
44
Tabell 2. Folkmängd åren 1970
−2000 samt prognos för perioden
2005
−2030 för personer 80 år och äldre fördelat på åldersgrupper.
Båda könen
År 80
−
84 år 85
−
89 år 90
−
94 år 95
−
w år
Totalt
1970
123 000 52 000 14 000
2 000 191 000
1980
163 000 74 000 22 000
4 000 263 000
1990
220 000 108 000 35 000
7 000 370 000
2000
248 000 140 000 54 000 12 000 454 000
2005
258 000 154 000 61 000 15 000 488 000
2010
242 000 163 000 69 000 18 000 492 000
2015
237 000 157 000 75 000 22 000 491 000
2020
271 000 156 000 74 000 24 000 525 000
2025
362 000 182 000 75 000 24 000 643 000
2030
393 000 248 000 89 000 25 000 755 000
Källa: SCB 2001.
Ovanstående tabell visar att i åldersgruppen 80 år och äldre är det de allra äldsta, dvs. åldersklasserna 90
−94 år och 95-w år, som ökar
mest under prognosperioden 2005
−2030.
Motsvarande tabell uppdelad på kvinnor och män återfinns i bilaga 1.
Medellivslängd
År 2000 var medellivslängden för en nyfödd flicka 82 år och drygt 77 år för en nyfödd pojke. Medellivslängden har under hela 1900talet varit högre för kvinnor än för män. Under de senaste decennierna har ökningen dock varit större för män än för kvinnor. Denna ökning beräknas fortsätta fram till år 2050 och kommer att påverka ”överskottet” på kvinnor i högre åldrar. År 2000 fanns det cirka 100 000 fler kvinnor än män i åldersgruppen 65
−79 år, ett antal som enligt prognoserna kommer att sjunka till ca 50 000 i mitten av 2000-talet. I åldersgruppen 80 år och äldre beräknas ”överskottet” av kvinnor att öka från 130 000 år 2000 till 160 000 år 2050 (SCB 2001).
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
45
Tabell 3. Medellivslängden i Sverige åren 1901
−2050. Återstående medellivslängd vid födelsen respektive 65 års ålder
År Vid födseln
Vid 65 år
Kvinnor Män Kvinnor Män 1901
−10 56,7 54,8 13,7 12,8
1911
−20 58,4 55,6 13,7 12,8
1921
−30 63,2 61
13,8 13,2
1931
−40 66,1 63,8 13,6 13,1
1941
−50 70,6 68,1 14,3 13,6
1951
−60 74,1 70,9 15
13,9
1961
−70 76,1 71,7 16,1 13,9
1971-80 78,1 72,3 17,5 14,1 1981
−90 79,9 74
18,7 14,9
1991
−95 81
75,6 19,4 15,7
2000 82 77,4 20,1 16,7 2010 83,4 78,7 21,1 17,6 2020 84,4 80 21,8 18,4 2030 85,2 81 22,5 19,1 2040 86 82 23 19,8 2050 86,5 82,6 23,5 20,3
Källa: SCB 2001.
Familjerelationer
För en äldre person utgörs oftast familjen av make/maka eller sambo. Under de senaste tre
−fyra decennierna har mönstren för familjebildning förändrats, vilket på sikt kommer att påverka äldres livssituation.
Civilstånd och om en person är ensamboende eller sammanboende är faktorer som visat sig ha stor betydelse för behov av vård och omsorg. Uppgifter om en persons civilstånd ger i dag bara till viss del information om en person är ensamboende eller sammanboende. I det följande redovisas befolkningens civilstånd år 2001 i åldern 45–w år.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
46
Tabell 4. Civilstånd i åldern 45
−w år fördelade efter kön och ålder.
Procent. Hela riket
Kön/Ålder Ogifta Gifta Änkling/Änka Frånskilda
Män 45
−54 år 25,1 57,9 0,6 16,4
55
−64 år 13,8 65,7 2,1 18,5
65
−74 år 10,0 69,4 6,6 14,0
75
−84 år 9,2 64,9 17,6 8,2
85
−89 år 8,8 50,8 35,4 4,9
90
−w år 8,6 34,6 53,2 3,6
Kvinnor 45
−54 år 17,5 60,6 2,0 19,8
55
−64 år 8,6 63,2 7,2 21,0
65
−74 år 6,0 55,6 23,3 15,1
75
−84 år 6,4 33,4 50,6 9,6
85
−89 år 7,8 12,9 72,3 6,9
90
−w år 10,6 4,6 79,3 5,4
Källa: SCB 2002.
Andelen ensamboende och sammanboende i hela befolkningen undersöktes senast vid Folk- och bostadsräkningen år 1990. Därefter har man med hjälp av undersökningen om levnadsförhållanden (ULF), som är en urvalsundersökning, skattat antalet sammanboende ej gifta. ULF-undersökningarna omfattar personer i åldern 16
−84 år, varför uppgifter om personer 85 år och äldre saknas (SCB 2002).
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
47
Tabell 5. Sammanboende och ensamboende i åldern 45
−84 år fördelade efter kön och ålder enligt Undersökningen om levnadsförhållanden (ULF) år 2001. Procent. Hela riket
Kön/Ålder Ensamboende Sammanboende Totalt
Män 45
−54 år
27
73
100
55
−64 år
23
77
100
65
−74 år
27
73
100
75
−84 år
36
64
100
Kvinnor 45
−54 år
23
77
100
55
−64 år
27
73
100
65
−74 år
43
57
100
75
−84 år
65
35
100
Källa: SCB 2002.
Som framgår av tabell 5 är de flesta män sammanboende t.o.m. 84 års ålder. De flesta kvinnor är sammanboende upp t.o.m. åldersgruppen 65-74 år, medan två
−tredjedelar är ensamboende i ålders-
gruppen 75
−84 år.
En jämförelse mellan tabell 4 och tabell 5, för de åldersgrupper som återfinns i båda, visar att det enbart för åldersgruppen 75
−84 år förefaller finnas ett klart samband mellan andelen gifta och andelen sammanboende. För personer i åldrarna 45
−74 år finns det en betydligt lägre samstämmighet mellan civilstånd och om personen är ensamboende eller sammanboende.
Det finns också tecken på att särborelationer ökar bland yngre äldre (Borell 2001 och Borell & Ghazanfareeon 2001). Internationella studier pekar på att det finns en viktig social könsskillnad. Ensamstående män i 60- och 70-årsåldern är intresserade av att etablera mer konventionella relationer medan kvinnorna däremot vill prova andra former för intimitet, utan de åtaganden och bindningar som är typiska för äktenskapet. Ett forskningsprojekt som berör dessa frågor har inletts vid Mitthögskolan. En pilotstudie som genomförts i Jämtland inför detta forskningsprojekt tyder på att det för kvinnor i 60-och 70-årsåldern kan vara viktigt att behålla det egna hemmet för att balansera behoven av intimitet och avskildhet. För några av de intervjuade kvinnorna innebär särboendet också ett slags skydd mot förväntningar om att bistå
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
48
partnern som anhörigvårdare, särskilt i förhållande till den kommunala vården och omsorgen. Särboendet är ännu inte särskilt utbrett. Uppskattningsvis 4 procent av svenskarna lever i särborelationer. Uppgifterna är osäkra, men andelen förefaller vara störst bland yngre äldre.
Barn
Barn är de anhöriga, som utöver make/maka och sambo, ger mest omsorg (Socialstyrelsen 1994, 2000a, 2002c, Lagergren m.fl. 2002 och Rahm Hallberg m.fl. 2002). Det är i första hand döttrar och svärdöttrar som är omsorgsgivare (Szebehely 2000 och Socialstyrelsen 2002c).
Andelen äldre som inte har barn har förändrats över tiden. Uppgifter från SCB:s Flergenerationsdatabas visar att 16 procent av kvinnorna födda år 1925 var barnlösa, 12 procent bland kvinnor födda år 1947 och 15 procent av kvinnorna födda år 1956. Motsvarande siffror för män är 23 procent bland män födda år 1925, 18 procent bland män födda år 1947 och 23 procent av männen födda är 1956. Av detta följer att en hög andel kommer att ha barn bland dem som går i pension under de närmaste tio åren, med en viss minskning därefter. En aktuell undersökning från AMF visar att av personer i åldern 62
−70 år har 90 procent barn, 77 procent barnbarn och 10 procent saknar både barn och barnbarn (Socialstyrelsen 2002c).
Under första delen av 1900-talet var antalet barn i en barnkull i genomsnitt fler än i dag. Det har ofta tolkats som att de flesta hade många syskon. Fakta bakom visar att i genomsnitt hade man fler syskon, samtidigt som många fler helt saknade syskon. Andelen enda barn minskar stadigt i befolkningen. Som exempel kan nämnas att cirka 6 procent av dagens 20-åringar saknar syskon jämfört med cirka 13 procent bland medelålders personer (Socialstyrelsen 2002c).
Andelen personer i åldern 45
−59 år som hade minst en förälder kvar i livet var 35 procent år 1981 och 58 procent år 2002. En annan undersökning visar att av personer i åldersgruppen 46
−55 år hade
83 procent minst en förälder kvar i livet och 58 procent i åldersgruppen 56
−64 år. Av personer i åldern 65−74 år hade 5 procent minst en förälder kvar i livet (Socialstyrelsen 2002c).
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
49
En uppgift som är av intresse är hur långt avståndet är mellan äldre personer och deras närmast boende barn. Uppgifter för personer i åldern 75
−w år redovisas i tabell 6.
Tabell 6. Avstånd för personer i åldern 75–w år till närmast boende barn år 2000. Procent
Avstånd till närmast boende barn
Andel
Bor i samma bostad
2
0
−15 km
51
16
−54 km
15
55
−150 km
5
> 150 km
10
Barnlös 17 Summa 100
Källa: Socialstyrelsen 2000a.
Med antalet barn ökar möjligheten att ha ett barn som bor nära. SCB:s Flergenerationsdatabas visar att den som har tre barn eller fler nästan dubbelt så ofta har ett barn boende i närheten som den som bara har ett barn. De regionala skillnaderna är små, dvs. äldre i glesbygd har nästan lika ofta något barn boende nära som äldre i tätorter eller större. Det är dock fler i glesbygd som har barnet(en) mycket långt bort. Det är relativt vanligt att akademiker, tjänstemän m.fl. i genomsnitt har barnen boende på långt avstånd (Socialstyrelsen 2002c).
Utrikes födda
Av alla personer som var 50 år och äldre och bosatta i Sverige den 31 december 1999 var knappt 300 000 födda i andra länder. Dessa 300 000 personer var födda i 203 länder, vilket kan ge en bild av hur svårt det är att beskriva invandrare eller äldre invandrare som en enhetlig grupp. Av dessa 300 000 personer var 60 procent i åldern 50
−64 år. Andelen kvinnor är större än män i alla åldersgrupper. I de allra äldsta åldersgrupperna är skillnaden mycket stor. Av de utrikes födda i åldersgruppen 80 år och äldre är drygt 70 procent kvinnor.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
50
Tabell 7. Utrikes födda personer 50 år och äldre, som var bosatta i Sverige den 31 december 1999
Ålder Kvinnor Män Totalt 50
−64 år
92 400
85 800
178 200
65
−79 år
60 800
38 400
99 200
80
−w år
13 900
5 400
19 300
Totalt
167 100
129 600
296 700
Källa: Integrationsverket 2002.
Den största gruppen personer är födda i Finland. Andra stora grupper är födda i Tyskland, Norge och Danmark. Antalet personer från andra europeiska länder och från andra icke-europeiska länder är betydligt färre, med undantag av dem som var födda i Jugoslavien. Andelen män och kvinnor varierar mycket i de olika grupperna, från 68 procent kvinnor bland personer födda i Polen till 38 procent bland personer födda i Etiopien.
Tabell 8. De tjugo största invandrargrupperna i åldern 50 år och äldre i Sverige och andelen män och kvinnor (procent) den 31 december 1999
Land Antal totalt
Andel män Andel kvinnor
Finland 116 700 42 58 Tyskland 25 400 42 58 Norge 23 900 37 63 Danmark 22 800 51 49 Jugoslavien 22 600 52 48 Polen 14 900 32 68 Bosnien-Hercegovina 10 900 45 55 Ungern 8 600 55 45 Iran 8 100 50 50 Turkiet 6 700 49 51 Chile 5 700 46 54 Irak 5 100 55 45 USA 4 900 49 51 Grekland 4 900 61 39 Storbritannien 4 100 60 40 Rumänien 3 700 45 55 Syrien 2 300 51 49 Libanon 1 900 53 47 Indien 1 287 59 41 Etiopien 895 62 38
Källa: Integrationsverket 2002.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
51
Fördelningen på länder och kön är likartad när det gäller utrikes födda personer i åldern 65
−79 år. De flesta har bott många år i
Sverige, men tabell 9 visar att det även finns grupper där de flesta vistats bara några år i Sverige. Särskilt gäller det personer som kommit från krigsdrabbade områden.
Tabell 9. Antal år sedan invandringen* för personer i åldersgruppen 65
−79 år som var bosatta i Sverige den 31 december 1999.
Procent
Land
0
−
2 3
−
5 6
−
9 10
−
19 20
−
w
Finland 0,5 0,5 0,5 2 97 Tyskland 1 1 0,5 1 96 Norge 1 1 1 3 94 Danmark 1 1 1 0,5 95 Jugoslavien 2 11 10 8 69 Polen 1 4 7 18 69 Bosnien-Hercegovina 6 78 16 0 1 Ungern 0,5 1 2 3 93 Iran 4 13 29 52 2 Turkiet 2 8 12 22 45 Chile 3 6 14 56 21 Irak 22 30 30 14 4 USA 2 2 2 3 92 Grekland 3 2 3 10 83 Storbritannien 2 3 2 10 82 Rumänien 2 9 19 35 35 Syrien 4 10 31 43 13 Libanon 3 8 31 41 16 Indien 2 9 14 17 58 Etiopien 1 16 38 26 20
* Utgår från året för senaste invandring till Sverige. För personer som invandrat före år 1968 finns
ingen uppgift om invandringsår. Källa: Integrationsverket 2002.
Av äldre som är utrikes födda bor relativt många i kommuner med ett mycket litet antal personer i samma åldersgrupp och från samma land. I omkring 30 procent av landets kommuner bodde det den 31 december 1999 1
−4 personer i åldersgruppen 65−79 år som var födda i Bosnien-Hercegovina. I drygt 20 procent av kommunerna bodde det 1
−4 personer i åldern 65−79 år födda i Turkiet, och i ungefär lika många kommuner bodde det 1
−4 personer i
åldersgruppen 65
−79 år som var födda i Irak.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
52
Enligt uppgifter från Integrationsverket (2002) var de flesta utrikes födda personerna i åldersgruppen 65
−79 år som bodde i
Sverige den 31 december 1999 gifta. Det gäller särskilt personer från Sydeuropa och icke-europeiska länder, som t.ex. Bosnien-Hercegovina, Grekland, Iran, Turkiet, Syrien, Libanon, Indien och Etiopien. Andelen varierar mellan 65
−76 procent. Att vara skild var vanligast bland personer födda i nordeuropeiska länder.
Nationella minoriteter
I regeringens proposition Nationella minoriteter i Sverige (prop. 1998/99:143) redovisas ungefärliga uppgifter om hur många som ingår i de fem nationella minoriteterna. Det finns inga uppgifter om köns- eller åldersfördelning.
Samer 15 000
−20 000
Sverigefinnar ca 450 000 Tornedalingar ca 50 000 Romer 15 000
−20 000
Judar ca 25 000
Äldres ekonomiska situation
Ett annat område som också diskuteras i anslutning till den demografiska utvecklingen är de äldres ekonomiska situation.
Det är egentligen inte möjligt att uttala sig om äldregruppens ekonomiska situation, vare sig i dag eller i framtiden. Äldregruppen omfattar flera generationer samtidigt, och den äldres ekonomiska situation är i olika avseenden knuten till vilken generation en person hör till. Det innebär att skillnader mellan generationerna kommer att få genomslag under längre tid och i högre åldrar än vad vi varit vana vid i Sverige. Skillnader mellan kvinnor och män, olika socioekonomiska grupper och mellan invandrare och personer som är födda i Sverige kommer sannolikt också att bli större och tydligare (SOU 2002:29).
Socialdepartementets analys av pensionärernas ekonomiska situation under 1990-talet visade på stora skillnader beroende på om jämförelsen gjordes utifrån ett individperspektiv eller ett
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
53
grupperspektiv (Ds 1999:5 och Ds 2002:14). SCB (2000) har bl.a. studerat effekterna på inkomst och levnadsförhållanden för den make som blir änka/änkeman. Störst blir konsekvenserna för kvinnor som ofta har lägre pensioner än män och en högre medellivslängd.
Andelen pensionärer med de lägsta inkomsterna har successivt minskat och under 1990-talet fanns de huvudsakligen bland de allra äldsta pensionärerna. Pensionärernas inkomstnivå och inkomstspridning har varit mindre än i den övriga befolkningen under 1990-talet, men en utjämning är på väg i förhållande till den förvärvsaktiva befolkningen. Det innebär att den jämna inkomstfördelningen bland de äldre troligen kommer att ersättas med en fördelning med betydligt större spridning. Inte minst kan inkomstskillnader mellan kvinnor och män komma att få ökat genomslag efter pensioneringen. Jämfört med ensamstående män har kvinnor cirka 15 procent lägre inkomster, vare sig de är gifta, samboende eller ensamstående. Även icke-nordiska invandrare har en lägre inkomst, liksom egenföretagare och jordbrukare. De regionala skillnaderna är inte heller obetydliga. De högsta inkomstnivåerna finns i Stockholm och de lägsta i den norrländska glesbygden (SOU 2002:29).
Morgondagens pensionärer kommer i genomsnitt att ha en relativt god inkomststandard. Samtidigt kommer det fortfarande att finnas en grupp som huvudsakligen blir beroende av den offentliga garantipensionen. Det är inte möjligt att förutsäga hur stor denna grupp blir. Många av de pensionärer som i dag bara har garantipension kommer dock att finnas i denna grupp ännu under många år. Det beror bl.a. på att fler kvinnor än män ingår i denna grupp och att kvinnor i genomsnitt lever längre än män (SOU 2002:29).
För att garantera den grundläggande försörjningen för alla personer som är 65 år och äldre införs ett äldreförsörjningsstöd från den 1 januari 2003 (prop. 2000/01:136). Det statliga stödet är ekonomiskt behovsprövat och kommer att administreras av de allmänna försäkringskassorna. De flesta som kommer att beviljas detta stöd är personer som invandrat till Sverige i vuxen ålder och som inte hinner kvalificera sig för en pension som är möjlig att leva på. Det kommer även att finnas några andra äldre som kan beviljas stöd enligt lagen om äldreförsörjningsstöd (2001:853). Det gäller de äldre som har så låga inkomster att de understiger de nivåer som ger rätt till äldreförsörjningsstöd.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
54
Regionala och lokala skillnader
Det är stora skillnader när det gäller ålderssammansättningen mellan kommuner och regioner. Den kommun i landet som hade högst andel personer i åldern 65 år och äldre den 31 december 2001 var Bjurholms kommun i Västerbottens län med knappt 30 procent. Håbo kommun i Uppsala län hade den lägsta andelen, knappt 8,5 procent, i samma åldersgrupp. Riksgenomsnittet var 17,2 procent. En jämförelse av andelen personer i åldern 80 år och äldre visar att Dorotea kommun i Västerbottens län var den kommun som hade högst andel, 8,9 procent. Håbo kommun i Uppsala län var den som hade lägst andel, 1,6 procent. För riket var motsvarande siffra 5,2 procent (SCB 2002).
Vid diskussioner om framtidens vård och omsorg är det inte enbart antalet och andelen äldre som är intressant, utan även befolkningens storlek och personer i förvärvsaktiv ålder i respektive kommun och län. Flera prognoser pekar på en fortsatt inflyttning till storstadsområdena under de närmaste 20 åren. I Landstingsförbundets rapport Kan hela Sverige leva – Tre scenarier för länens befolkningsutveckling till 2030 (Landstingsförbundet 2000) analyseras den förväntade befolkningsutvecklingen i länen. I det scenario som betraktas som det mest sannolika väntas alla län utom Hallands, Skåne, Stockholms, Uppsala och Västra Götalands län minska sin befolkning fram till år 2030.
Även länens åldersstruktur förändras under den närmaste trettioårsperioden. Förändringen blir också ganska olika mellan länen. Det beror dels på att dagens åldersstruktur ser olika ut, dels på hur olika åldersgrupper påverkas av in- och utflyttningar. Förändringarna i antalet döda och antalet födda har också stor betydelse. Enligt denna rapport kommer antalet personer i åldern 65 år och äldre att öka med 47 procent i hela Sverige. Ökningen kommer att bli störst i de län som i dag har en ung befolkning – t.ex. Hallands och Stockholms län – medan den blir minst i län som i dag har en hög andel äldre – t.ex. Dalarnas och Kalmar län. Av de län som i dag har den högsta andelen äldre kommer flertalet även att ha det om 30 år.
Andelen personer i landet mellan 0
−19 år och 20−64 år antas minska med några procent fram till år 2030. Skåne, Stockholms och Uppsala län är de län som antas få en ökning av personer i dessa åldrar. Alla andra län väntas minska sin befolkning i dessa ålders-
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
55
grupper. Minskningen är störst i Dalarnas, Kalmar, Norrbottens och Värmlands län.
I rapporten Befolkningsutvecklingen fram till år 2010 och därefter (SOU 2000:36, rapport 19) till den Regionalpolitiska utredningen analyseras befolkningsutvecklingen i Sveriges 109 lokala arbetsmarknader (LA). En lokal arbetsmarknad består oftast av flera kommuner som bildar gemensamma pendlingsregioner. De lokala arbetsmarknaderna delas in i nio regionfamiljer som liknar varandra sinsemellan när det gäller folkmängd, näringsstruktur och tillgång till högskola. Regionfamiljerna är Stockholmsregionen, Göteborgsregionen, Malmöregionen, högskoleregioner, övriga regionala centrum, större tjänsteregioner, små industriregioner, små tjänsteregioner och större industriregioner.
I rapporten presenteras sex scenarier med olika antaganden om flyttningsströmmar mellan LA fram till år 2030. Av de 109 lokala arbetsmarknaderna får 73 LA en minskning av befolkningen oavsett antagande. De tre storstadsregionerna kommer att fortsätta öka sin befolkning enligt samtliga antaganden. Förutom storstadsregionerna förväntas även högskoleregionerna öka sin befolkning. Alla andra regionfamiljer får sammantaget en minskande befolkning i de olika scenarierna.
Detta resultat beror inte bara på flyttströmmarna. I rapporten finns ett scenario med det orealistiska antagandet att ingen flyttning sker mellan LA. Även i detta scenario ökar befolkningen i de tre storstadsregionerna och i högskoleregionerna, medan befolkningen i övriga regioner minskar. Detta beror på att åldersstrukturen i de sistnämnda regionerna är ogynnsam med få kvinnor i barnafödande åldrar.
Andelen av befolkningen i åldersgruppen 20
−64 år förväntas minska från 58,5 procent år 1999 till 54,8 procent år 2030. Av tabell 10 framgår skillnaderna mellan de olika regionfamiljerna.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
56
Tabell 10. Andel av befolkning i åldersgruppen 20
−64 år i region-
familjer åren 1999, 2010 samt 2030
1999 2010 2030
Stockholm 61,9 61,2 58,2 Göteborg 59,9 59,9 56,9 Malmö 59,2 58,9 56,1 Högskoleregioner 58,5 58,4 54,9 Regionala centrum 57,5 57,1 53,0 Större industriregioner 56,3 55,7 51,2 Större tjänsteregioner 56,5 56,0 51,2 Mindre industriregioner 55,3 54,7 49,0 Mindre tjänstregioner 54,7 54,3 47,9 Sverige 58,4 58,3 54,8
Källa: SOU 2000:36, rapport 19.
År 1999 varierade andelen personer i befolkningen i åldersgruppen 20
−64 år med 11 procent mellan den LA som hade högst respektive lägst andel (Stockholm respektive Dorotea). Enligt rapporten kan skillnaderna år 2030 mellan den LA med högst respektive lägst andel (Stockholm respektive Laxå) nästan ha fördubblats, till 20 procent.
5 Vård och omsorg om äldre i dag
För att kunna diskutera framtidens vård och omsorg om de äldre är det viktigt med en beskrivning av hur dagens vård och omsorg om de äldre ser ut. Situationen kan beskrivas på många sätt och med utgångspunkt i uppgifter från olika källor. Det sistnämnda innebär att uppgifterna i vissa avseenden inte är jämförbara med varandra och inte heller kan summeras.
I detta faktaunderlag behandlas de två områden inom vård och omsorg som är av störst betydelse för äldre människor generellt, äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen (2001:453) och hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Däremot omfattas inte områden som berör alla åldersgrupper, t.ex. tandvård och läkemedel. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) tas inte heller upp i detta sammanhang.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
57
Generellt kan konstateras att det finns stora brister när det gäller den statistik som finns tillgänglig när det gäller vård och omsorg om äldre. Som exempel på brister kan nämnas:
• Statistiken utgörs i princip enbart av tvärsnittsundersökningar, vilket innebär att man undersöker hur många som t.ex. får hemhjälp vid en given tidpunkt.
• Det finns få longitudinella undersökningar, dvs. undersökningar där man under en längre tid studerar t.ex. en individs behov av och nyttjande av vård och omsorg.
• Statistiken beskriver i de flesta fall hur situationen ser ut i något avseende, men oftast utan att förklara det observerade eller peka på orsakssamband.
• Det splittrade ansvaret för statistik inom vård- och omsorgsområdet gör det inte möjligt att få en bild av en äldre persons nyttjande av olika former av vård och omsorg.
• Nationell statistik saknas när det gäller öppen hälso- och sjukvård.
• Statistiken är i vissa fall inte uppdelad på ålder och kön.
• Det saknas enhetliga begrepp på nationell nivå, vilket i många fall gör det svårt med jämförelser.
5.1 Lagstiftning
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) reglerar landstingens och kommunernas skyldighet att tillhandahålla hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. I detta ingår rehabilitering. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär att vården ska vara av god kvalitet, vara trygg och säker för patienten, vara lättillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Sjukvård tillhandahålls dels i sluten vård, dels i öppen vård. Det sistnämnda kan vara dels öppenvård vid kliniker vid sjukhus, dels inom primärvården.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
58
Kommunerna är ansvariga för hälso- och sjukvården i alla särskilda boendeformer och i dagverksamheter enligt socialtjänstlagen. Landsting och kommun kan även komma överens om att kommunen är ansvarig för hälso- och sjukvård i ordinärt boende (hemsjukvård). Kommunernas ansvar omfattar inte hälso- och sjukvård som ges av läkare. Den kommunala hälso- och sjukvården är en del av primärvården.
År 2002 var kommunerna ansvariga för hemsjukvården i ordinärt boende i 143 av landets 289 kommuner (Svenska Kommunförbundet 2002a). Det är vanligt att ansvaret för hemsjukvården avgränsas i avtalen mellan landsting och kommuner. Ungefär hälften av de kommuner som tagit över hemsjukvården har en sådan avgränsning. De vanligaste avgränsningarna är att kommunerna endast ansvarar för hemsjukvården vid långvarigt behov och att ansvaret endast omfattar patienter från en viss ålder och uppåt (Svenska Kommunförbundet 2002b).
Socialtjänstlagen (2001:453, SoL) reglerar kommunernas ansvar för hela socialtjänsten vilket omfattar bl.a. äldreomsorgen. Målet för socialtjänsten beskrivs i den s.k. portalparagrafen och innebär att socialtjänsten på demokratins och solidaritetens grund ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Utöver individinriktade insatser ska socialtjänsten arbeta med allmänt inriktade insatser och strukturinriktade insatser. Öppna dagcentraler för äldre människor är ett exempel på allmänt inriktade insatser och deltagande i samhällsplaneringen ett exempel på strukturinriktade insatser.
Den enskilde har under vissa förutsättningar rätt till bistånd för sin försörjning eller livssituation om behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Socialtjänsten har också ett i lagstiftningen uttalat yttersta ansvar för att de personer som vistas i kommunen får sina behov tillgodosedda. Det innebär inte någon inskränkning i andra huvudmäns ansvar, men kan innebära att socialtjänsten måste bistå en person i avvaktan på att annan huvudman tar sitt ansvar.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
59
5.2 Äldreomsorg enligt socialtjänstlagen
Omfattningen år 2001
Kommunernas äldreomsorg enligt socialtjänstlagen omfattar många olika insatser varav flertalet kan ges i såväl ordinärt som särskilt boende. Hemtjänst i ordinärt boende respektive boende i särskilt boende med hemtjänst är de två vanligaste formerna av hjälp. Den 1 oktober 2001 var totalt 240 300 personer 65 år och äldre beviljade någon av dessa två insatser. Av dessa var 26 procent i åldern 65
−79 år och 74 procent 80 år och äldre. Av de som mottog hjälp var 70 procent kvinnor och 30 procent män.
Den 1 oktober 2001 var sammanlagt 121 700 personer 65 år och äldre beviljade hemhjälp i ordinärt boende. Av dessa var nära 70 procent 80 år och äldre.
Tabell 11. Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre med hemhjälp i ordinärt boende den 1 oktober 2001
Ålder Kvinnor
Män
Totalt
Antal Andel Antal Andel Antal Andel
65
−79 år
23 405 4,2 13 520 2,8 36 925 3,6
80
−w år
62 268 20,8 22 548 13,7 84 816 18,3
65
−w år
85 673 9,7 36 068 5,5 121 741 7,9
Källa: Socialstyrelsen 2002h.
Inom åldersgruppen 80 år och äldre var det stora skillnader när det gäller andelen i olika åldersklasser och mellan könen som var beviljade hemhjälp i ordinärt boende, vilket framgår av tabell 12.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
60
Tabell 12. Antal och andel (procent) av befolkningen 80 år och äldre med hemhjälp i ordinärt boende den 1 oktober 2001, fördelade på femårsklasser och kön
Ålder Kvinnor
Män
Totalt
Antal Andel Antal Andel Antal Andel
80
−84 år
23 398 15,0 9 568 9,5 32 966 12,9
85
−89 år
23 478 25,0 8 288 17,6 31 766 22,6
90
−w år
15 392 31,0 4 692 27,2 20 084 30,0
80
−w år
62 268 20,8 22 548 13,7 84 816 18,3
Källa: Socialstyrelsen 2002h.
Den 1 oktober 2001 var 118 600 personer 65 år och äldre permanent boende i särskilt boende. Av dessa var drygt 78 procent 80 år och äldre.
Tabell 13. Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre som var permanent boende i särskilt boende den 1 oktober 2001
Ålder Kvinnor
Män
Totalt
Antal Andel Antal Andel Antal Andel
65
−79 år
14 955 2,6 10 859 2,3 25 814 2,5
80
−w år
68 215 22,8 24 592 14,9 92 807 20,0
65
−w år
83 170 9,5 35 451 5,4 118 621 7,7
Källa: Socialstyrelsen 2002h.
Det var stora skillnader inom åldersgruppen 80 år och äldre när det gäller andelen i olika åldersklasser och mellan könen som bodde permanent i särskilt boende, vilket framgår av tabell 14.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
61
Tabell 14. Antal och andel (procent) av befolkningen 80 år och äldre som var permanent boende i särskilt boende den 1 oktober 2001, fördelade på femårsklasser och kön
Ålder Kvinnor
Män
Totalt
Antal Andel Antal Andel Antal Andel
80
−84 år
19 011 12,2 8 837 8,8 27 848 10,9
85
−89 år
24 847 26,5 9 125 19,4 33 972 24,1
90
−w år
24 357 49,0 6 630 38,4 30 987 46,3
80
−w år
68 215 22,8 24 592 14,9 92 807 20,0
Källa: Socialstyrelsen 2002h.
Den 1 oktober 2001 var 8 500 personer i åldern 65 år och äldre beviljade korttidsboende och av dessa var 55 procent kvinnor.
Vid samma tidpunkt var 14 300 personer i åldersgruppen 65 år och äldre beviljade behovsprövad dagverksamhet. Av dessa var drygt 64 procent kvinnor. Denna form av hjälp beviljas äldre som bor såväl i ordinärt boende som särskilt boende. Knappt 65 procent bodde i ordinärt boende.
Inom ramen för kommunernas hemtjänst enligt socialtjänstlagen finns förutom hemhjälp även insatser som matdistribution, trygghetslarm, avlösarservice, och ledsagarservice. Dessa former av insatser ingår inte i den offentliga statistiken.
Uppgifter från kartläggningar i Härryda kommun och Jönköpings kommun visar att det är ett stort antal äldre som nås av andra insatser än hemhjälp från hemtjänsten (Johansson & Sundström 1999 och Sundström & Samuelsson 2001).
Variationer mellan kommunerna år 2001
Variationerna mellan kommunerna är stora när det gäller andelen äldre som får hemtjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform. I den kommun (Salem) där andelen är lägst fick 8 procent av befolkningen över 65 år någon av dessa insatser, medan motsvarande siffra för kommunen (Vilhelmina) med högst andel var 25 procent. Medelvärdet för riket var 15 procent (Socialstyrelsen 2002e).
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
62
En jämförelse mellan kommunerna av hur många som får hemtjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform visar på mycket stora skillnader.
Tabell 15. Jämförelse mellan kommuner av andelen personer 65 år eller äldre med hemtjänst i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform. Procent
Insats Andel personer 65 år eller äldre Minimivärde Medianvärde Maxvärde
Hemtjänst i ordinärt boende 4
7
15
Särskilt boende
4
8
15
Källa: Socialstyrelsen 2002e.
Skillnaderna är ännu större vid en jämförelse mellan kommunerna där man utgår från andelen personer i olika åldersgrupper som får de olika insatserna, vilket framgår av tabell 16 och 17.
Tabell 16. Jämförelse mellan kommuner av andelen av befolkningen i respektive åldersgrupp med hemtjänst i ordinärt boende. Procent
Minimivärde Medianvärde Maxvärde
65
−79 år
1
3
8
80
−89 år
7
16
33
90
−w år
7
27
71
Hela riket (ovägt medelvärde) 3
16
28
Källa: Socialstyrelsen 2002e.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
63
Tabell 17. Jämförelse mellan kommuner av andelen av befolkningen i respektive åldersgrupp boende i särskilt boende. Procent
Minimivärde Medianvärde Maxvärde
65
−79 år
1
2
5
80
−89 år
8
16
33
90
−w år
25
48
80
Hela riket (ovägt medelvärde) 2
16
48
Källa: Socialstyrelsen 2002e.
Det kan finnas brister i kvaliteten på statistiken, som medför att skillnaderna mellan kommuner med de lägsta och högsta värdena förefaller vara ännu större än vad de är. Vid en granskning av Svenska Kommunförbundet (Svenska Kommunförbundet 1999c) minskade skillnaderna betydligt, men de var fortfarande stora i vissa fall.
Hjälp någon gång efter 65 år
Som nämnts i inledningen till avsnitt 5 finns stora brister när det gäller statistik avseende vård och omsorg. De tidigare redovisade uppgifterna om antal och andel som får insatser från kommunens äldreomsorg avser förhållandet vid en given tidpunkt. Däremot är kunskaperna om hur många äldre som någon gång får hjälp från äldreomsorgen mycket begränsade. I det följande redovisas en jämförelse av två studier från olika tidsperioder och som omfattar dels en del av en kommun, dels en hel kommun.
Sundström och Samuelsson (2001) har med stöd av dessa studier gjort en jämförelse av hur många äldre som förr eller senare får hjälp från äldreomsorgen. Resultatet visar att det är stor skillnad mellan hur många som får hjälp vid en viss tidpunkt och hur många som får hjälp någon gång. I en undersökning i Dalby (del av Lunds kommun) följde man de som blev pensionärer (67 år) åren 1969
−1970 fram till dess de allra flesta avlidit år 1994−1995. Resultatet visar att 53 procent hade hjälp från kommunens äldreomsorg i någon form, under kortare eller längre tid, innan de avled. I denna studie har man också identifierat tio mönster för hur behov av omsorg utvecklas. Fyra av dessa mönster är vanligast och täcker nio av tio individer.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
64
När den äldre avlider har han eller hon 1) inte fått någon form av äldreomsorg innan (47 procent) 2) fått hemhjälp innan (14 procent) 3) haft hemhjälp innan flyttning till institution/särskilt boende
(16 procent) 4) flyttat till institution/särskilt boende utan att ha haft hemhjälp
innan (11 procent).
I en annan studie följde man personer 80 år eller äldre i Jönköping vid två tillfällen, år 1996 och år 1998. Den visade att år 1996 hade 30 procent hemhjälp och 25 procent år 1998. Däremot hade 41 procent haft hjälp någon gång under tvåårsperioden.
Resultatet av studien i Jönköping visar också att trefjärdedelar av de som avlidit under perioden hade fått hemhjälp eller bott i särskilt boende innan de avled. De flesta hade också fått hemhjälp innan flyttningen till särskilt boende. Nästan alla hade fått hjälp från offentlig vård och omsorg, om man också inkluderar distriktssköterskebesök eller annan hemsjukvård. Det finns också personer som får insatser från hemsjukvården men som inte får insatser från äldreomsorgen.
Med dessa studier som bakgrund drar Sundström & Samuelsson slutsatsen att andelen äldre som fick insatser från äldreomsorgen vid en given tidpunkt var lägre under senare delen av 1990-talet medan andelen äldre som fick hjälp någon gång var högre om man jämför med situationen 10
−20 år tidigare.
Insatser för personer med utländsk bakgrund och nationella minoriteter
Under våren 2002 genomförde Svenska Kommunförbundet (Svenska Kommunförbundet 2002c) en enkätundersökning avseende äldreomsorg till äldre personer med utländsk bakgrund samt nationella minoriteter. Av de 252 kommuner som besvarade enkäten uppgav 47 procent att de hade någon äldre person med särskilda behov på grund av etnisk tillhörighet. Ytterligare 8 procent uppgav att behovet kommer att finnas inom en snar framtid.
I 115 kommuner tillhandahöll man personal som talade den äldres hemspråk och 99 kommuner hade personal med kulturkompetens. I 104 kommuner fanns möjlighet att få särskild kost
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
65
lagad/levererad och i 22 kommuner fanns aktiviteter anpassade till personer med utländsk bakgrund.
Kommunerna fick också ange om de hade några verksamheter som var speciellt avsedda eller anpassade för olika grupper med utländsk bakgrund eller etnisk tillhörighet samt om någon sådan planerades.
Tabell 18. Antal kommuner med verksamheter speciellt avsedda eller anpassade för olika grupper med utländsk bakgrund och nationella minoriteter
Verksamhet Våren 2002 Planeras
Särskilt boende
20
5
Hemtjänst 14 32 Dagverksamhet 17 3 Förebyggande verksamhet 5 37 Anhörigstöd 27 5
Källa: Svenska Kommunförbundet 2002c.
Våren 2002 hade 20 kommuner ett eller flera särskilda boenden för grupper av äldre med utländsk bakgrund. Vanligast är boenden för finsktalande äldre, som fanns i 17 kommuner. I 3 kommuner fanns boenden med flerkulturell inriktning.
I Stockholm driver judiska församlingen ett särskilt boende för äldre judar (Svenska Kommunförbundet 2002c) och hemtjänst för äldre judar. Det finns även ett särskilt boende för judar i Göteborg (prop. 1998/99:143). I Jokkmokks kommun finns ett särskilt boende för äldre samer (Svenska Kommunförbundet 2002c).
I rapporten Äldreomsorg för finsktalande i Sverige redovisade Socialstyrelsen (2001h) en kartläggning av och exempel på hur olika kommuner organiserar och genomför äldreomsorg för finsktalande.
5.3 Hälso- och sjukvård för äldre
I december 2001 överlämnade Socialstyrelsen Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 (Socialstyrelsen 2001b) till regeringen. Rapporten har publicerats vart tredje år sedan år 1995 och ska, tillsammans med Hälso- och sjukvårdsstatistiska årsboken (Socialstyrelsen 2001c),
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
66
ge en bild av förhållandena inom hälso- och sjukvården på nationell nivå.
I Hälso- och sjukvårdsrapporten konstaterar Socialstyrelsen att utvecklingen inom hälso- och sjukvården under 1990-talet, ur de äldres perspektiv, uppvisar en kluven bild. Äldre har fått tillgång till mer avancerade vård- och behandlingsmöjligheter, samtidigt som sjukvårdshuvudmännen inte kunnat säkra deras tillgång till grundläggande vård och omsorg. De allt kortare vårdtiderna inom akutsjukvården, snabba utskrivningar och brister i samarbetet mellan huvudmännen och mellan olika vårdnivåer och professioner, har under 1990-talet skapat en otrygghet hos många sköra och kroniskt sjuka människor, som är beroende av en lättillgänglig och säker vård och omsorg dygnet runt.
Socialstyrelsen anför med detta som grund att sjukvårdshuvudmännen inte levt upp till riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården, som anger att näst efter akut sjuka, skall vård av kroniskt sjuka och människor med nedsatt autonomi prioriteras.
När det gäller de äldres framtida hälsoutveckling framhåller Socialstyrelsen (2001b) kopplingen till de äldres tillgång till hälso- och sjukvård. Ett exempel som lyfts fram är att en del av den rapporterade förbättringen av äldres rörelseförmåga är en följd av förbättrad höft- och knäplastik. Ett annat är att den minskade andelen äldre med nedsatt syn till viss del kan förklaras av ett ökat antal starroperationer.
Under 1990-talet har andelen vårdtillfällen och den totala vårdtiden (räknad i dagar), relaterad till ålder, förändrats mycket kraftigt. Bland personer i åldersgruppen 80 år och äldre har antalet vårdtillfällen ökat kraftigt medan äldre patienters andel av den totala vårdtiden har minskat väsentligt. Detta innebär en ökad genomströmning av äldre inom akutsjukvården, dvs. fler läggs in på sjukhus, men stannar allt kortare tid.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
67
Tabell 19. Äldre på sjukhus år 1990 och 2000. Vårdtillfällen
a)
och
vårdtid
b)
(procent) relaterat till ålder och andel av befolkningen
(bef)
Ålder 1990
2000
% av bef. Vårdtillf. Vårdtid % av bef. Vårdtillf. Vårdtid
−64 år 82,2 60,0 35,2 82,7 54,3 45,7 65
−79 år 13,5 26,3 31,4 12,4 27,6 30,9
80
−w år
4,3 13,7 33,4 4,9 18,1 23,4
a)
Andel av totala antalet vårdtillfällen.
b)
Andel av den totala vårdtiden. Källa: Socialstyrelsen 2001b.
Under perioden 1990–1999 minskade antalet sjukhusplatser med 50 procent. Störst var minskningen inom geriatriken, där antalet platser minskade med drygt 70 procent. Minskningen var nästan lika stor inom psykiatrin, drygt 60 procent. Inom medicin/kirurgi minskade antalet platser med 40 procent.
Tabell 20. Antalet sjukhusplatser i olika vårdgrenar åren 1990, 1993, 1997 och 2000. Förändringen angiven i procent
Vårdgren vid sjukhus 1990 1993 1997 2000 Förändring 1990
−
2000
Medicin/kirurgi
33 503 27 874 22 352 20 230 -40
Psykiatri
14 533 10 865 6 267 5 565 -62
Geriatrik
11 694 6 529 3 707 3 189 -73
Övrigt
3 214 2 654 2 292 1 736 -45
Totalt
62 854 47 922 34 618 31 765 -50
Källa: Socialstyrelsen 2002f.
En del av Ädelreformen, som genomfördes år 1992, innebar att kommunerna fick betalningsansvar för patienter, oavsett ålder, som är medicinskt färdigbehandlade inom den somatiska sjukhusvården. Andelen medicinskt färdigbehandlade har successivt minskat sedan betalningsansvaret genomfördes. År 1992 var 9,8 procent av de inskrivna patienterna medicinskt färdigbehandlade och år 1999 hade de minskat till 6,6 procent av alla inskrivna patienter, för att våren 2002 ha ökat till 6,7 procent. I maj 2002 fanns 1 329 medi-
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
68
cinskt färdigbehandlade patienter inom sluten somatisk vård. Av dessa väntade 93 procent på kommunal hälso- och sjukvård och äldreomsorg, medan knappt 3 procent väntade på landstingsfinansierad öppen hälso- och sjukvård. Andelen medicinskt färdigbehandlade patienter som väntat mer än en vecka har också minskat – från 56 procent år 1992 till 28 procent år 2002. De allra flesta patienter som är medicinskt färdigbehandlade är äldre människor med fortsatta behov av vård- och omsorgsinsatser (Landstingsförbundet 2002a).
5.4 Ekonomi
Det är inte möjligt att ge ett exakt svar på frågan vad den offentliga vården och omsorgen om äldre kostar. När man försöker beräkna kostnaden utgår man ifrån kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre och personer med funktionshinder samt landstingens kostnader för hälso- och sjukvård, inklusive kostnader för läkemedel men exklusive kostnader för tandvård. Då det inte finns några exakta uppgifter om hur stor andel av respektive verksamhet som går till personer 65 år och äldre görs beräkningarna med hjälp av vissa skattningar.
År 2000 uppgick kostnaderna för den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre till drygt 106 miljarder kronor enligt dessa beräkningar. Kostnader utgjordes dels av kommunernas kostnader för äldreomsorg enligt socialtjänstlagen och kommunal hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen, dels av landstingens kostnader för hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen till personer 65 år och äldre. Av kostnaderna utgjordes 67 miljarder av kommunernas kostnader och 39 miljarder av landstingens kostnader (Socialstyrelsen 2002f).
Under 1990-talet ökade de sammantagna kostnaderna för landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg om äldre och funktionshindrade. Det finns inte några exakta uppgifter på nationell nivå om hur stor andel av landstingens hälso- och sjukvårdskostnader som gått till de äldre och inte heller hur detta förändrats över tid. Även när det gäller fördelningen av kommunernas kostnader mellan äldreomsorg och omsorg om funktionshindrade finns en viss osäkerhet. Den gäller även om fördelningen mellan dessa områden har förändrats över tid. Det är därmed inte möjligt att bedöma hur den äldre befolkningen stått
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
69
sig i prioriteringen av resurser inom vård- och omsorgssektorn (Socialstyrelsen 2002f).
Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv beräknades samhällets kostnader år 2000 för vård och omsorg om personer med demenssjukdom till 38,4 miljarder. Kostnaderna fördelade sig med 80 procent på kommunerna, 4 procent på landstingen, 14 procent utgjordes av ”kostnader” för informell omsorg och mindre än 1 procent var produktionsbortfall relaterat till personer med demenssjukdom i arbetsför ålder (Socialstyrelsen 2000b).
Kostnaden för vård och omsorg ökar med åldern. De första fem åren i livet är kostnaden för hälso- och sjukvård (exklusive läkemedel och tandvård) relativt hög per invånare i åldersgruppen. Därefter minskar kostnaden så att den i åldersgruppen 5
−14 år är ungefär hälften av vad den är för de yngsta. Kostnaden ökar sedan med stigande ålder för att i 45-årsåldern vara ungefär lika stor som för de yngsta. Fram till 85 års ålder fortsätter kostnaden att öka, för att sedan minska något. Personer i åldern 65 år eller äldre får mer än dubbelt så mycket resurser per invånare som personer i åldersgruppen 25
−44 år (Socialstyrelsen 2002g).
Kostnaden per invånare har under perioden 1990-1999 ökat mer för äldre än för övriga åldersgrupper. Kostnadsökningen är störst för personer i åldern 65
−74 år och beror främst på ökade kostnader för slutenvård och primärvård. För personer i åldern 85 år och äldre har dock kostnaden per invånare ökat mindre än för hela befolkningen (Socialstyrelsen 2002g).
Kostnader för kommunernas vård och omsorg om äldre år 2001
Den totala kostnaden för kommunernas insatser enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen till äldre i ordinärt och särskilt boende uppgick till 69,5 miljarder år 2001 (exklusive kostnader för förebyggande verksamhet). Ungefär 70 procent av den totala kostnaden avsåg vård och omsorg i särskilt boende (Socialstyrelsen 2002e).
En kartläggning av den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning visar att cirka 15 procent av personalens tid inom den kommunalt finansierade vården och omsorgen används för hälso- och sjukvårdsuppgifter (Socialstyrelsen 2001a).
Kostnaden för vård och omsorg om äldre fördelad per invånare 65 år eller äldre varierar mellan kommuner och även mellan olika
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
70
kommungrupper. Medianen för riket är cirka 44 000 kronor. De högsta genomsnittliga kostnaderna per invånare 65 år eller äldre har glesbygdskommunerna, medan förortskommunerna har de lägsta genomsnittliga kostnaderna.
Tabell 21. Kostnader för insatser till äldre i ordinärt och särskilt boende (exklusive hyresintäkterna) per invånare 65 år eller äldre (kronor). Variationer mellan kommunerna
1
10-percentilen Median 90-percentilen
36 900
44 000
54 300
1)
Med 10-percentilen menas att 10 procent av kommunerna ligger under och 90 procent över värdet. Medianen är det värde som lika många kommuner ligger under som över. 90-percentilen anger det värde som 90 procent av kommunerna ligger under och 10 procent över. Källa: Socialstyrelsen 2002e.
5.5 Personal
I november 2001 fanns totalt 250 200 anställda inom kommunernas vård och omsorg om äldre och funktionshindrade (Svenska Kommunförbundet 2002a). I enskild verksamhet inom vård och omsorg arbetade 28 500 personer år 2000 (Socialstyrelsen 2001e).
I tabell 22 redovisas antalet kommunalt anställda i olika yrkesgrupper och förändringen mellan åren 1995 och 2001.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
71
Tabell 22. Antalet anställda i olika yrkesgrupper inom kommunernas vård och omsorg om äldre och funktionshindrade år 2001
Yrkeskategori Antal Förändring 1995-2001
Arbetsledare
8 000
-1 300
Undersköterskor, vårdbiträden m.fl.
190 900
10 500
Sjuksköterskor (inkl. medicinskt ansvariga sjuksköterskor)
11 900
2 100
Arbetsterapeuter 2 500 800 Sjukgymnaster 1 100 600 Övrig vårdpersonal 24 100 13 900 Övrig personal 11 700 2 900 Totalt 250 200 29 500
Gruppen ”övrig vårdpersonal” innefattar personliga assistenter (som utgör den största gruppen), kuratorer, psykologer, hemvårdare, arbetsterapibiträden, fotvårdsspecialister med flera. Gruppen ”övrig personal” innefattar bl.a. måltidspersonal, administrativ personal, lokalvårdare och vaktmästare. Källa: Svenska Kommunförbundet 2002a.
I tabell 23 redovisas antalet anställda i några yrkesgrupper inom landstingens hälso- och sjukvård år 2000 och förändringen under åren 1993-2000.
Tabell 23. Antal anställda i några yrkesgrupper år 2000 och förändringen under perioden 1993–2000 i procent
Yrkesgrupp 2000 Förändring 1993-2000
Läkare 24 035 8,8 Sjuksköterskor 75 039 5,0 Undersköterskor/sjukvårdsbiträden 38 445 -33,6 Skötare 10 166 -38,7 Psykolog 3 131 18,0 Kurator 3 688 -2,4 Sjukgymnast 5 823 5,5 Arbetsterapeut 3 948 -8,9 Logoped 558 25,3
Källa: Landstingsförbundet 2002c.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
72
5.6 Anhörigomsorg
Anhörigomsorgen har alltid varit den vanligaste formen för vård och omsorg om de äldre. Olika undersökningar visar att omfattande anhörigomsorg nästan uteslutande ges av personer som hör till den närmaste familjen. För gifta personer är make/maka den vanligaste omsorgsgivaren och få gifta personer har hemhjälp. För ensamstående äldre är barnen de vanligaste omsorgsgivarna. Syskon, syskonbarn och barnbarn ger också omsorg och är av stor betydelse i enskilda fall. Vänner och grannar ger också stöd och hjälp, som är viktiga i speciella avseenden, men ger i mycket få fall mer omfattande omsorg (Socialstyrelsen 2002c).
Som nämnts tidigare är make/maka den viktigaste omsorgsgivaren. Av gifta personer i åldern 75 år eller äldre med hjälpbehov får 9 av 10 dem tillgodosedda av partnern. Flera undersökningar (t.ex. Szebehely 1998) har visat att det är vanligare att gifta kvinnor ger vård och omsorg till maken än tvärtom. Andra undersökningar (t.ex. Socialstyrelsen 2000a och Socialstyrelsen 2002c) visar att det är ungefär lika många gifta män som vårdar sin hustru som det omvända. En förklaring till detta skulle kunna vara att män och kvinnors behov av hjälp skiljer sig åt. Män drabbas oftare av akut och allvarlig sjukdom och avlider utan att behöva hjälp dessförinnan. Kvinnor drabbas oftare av långvariga sjukdomar, som leder till behov av hjälp under längre tid, innan de dör. Det är mycket få gifta män och kvinnor som flyttar till särskilt boende, vilket innebär att män och kvinnor med behov av hjälp i stor utsträckning bor kvar i hemmet med make/maka.
Barnens insatser har ökat under 1990-talet vilket visas i nedanstående tabell.
Tabell 24. Omsorg från barnen och från hemhjälpen år 1994 och 2000 för ensamboende äldre 75
−w år. Procent
Alla
Har barn Har barn inom 15 km
Barnlös
1994 2000 1994 2000 1994 2000 1994 2000
Hjälp av Barn 12 22 16 28 16 36 .. .. Hemhjälp 25 20 24 18 23 19 27 29
Källa: Socialstyrelsen 2002c.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
73
Av barnen är det döttrarna som ger den mesta hjälpen, och deras insatser har ökat kraftigt mellan åren 1994 och 2000. En analys av arbetsfördelningen mellan döttrar och söner visar att ensamboende föräldrar som får hjälp av söner oftare också har hjälp av döttrar än när det omvända är utgångspunkten. De flesta barn, döttrar eller söner, är ensamma omsorgsgivare och får inte hjälp av sina syskon. Äldre som enbart har söner får oftare hjälp av svärdöttrar än när de har egna döttrar (Socialstyrelsen 2002c).
Det är mycket svårt att mäta omfattningen av den informella omsorgen, av en mängd olika skäl. En orsak kan vara att det är svårt att dra gränsen mellan den hjälp som ges mellan närstående just för att man är närstående och sådan hjälp som ges för att den ena personen behöver det. En annan orsak är att svaret beror på vem man frågar, den som ger hjälp eller den som får hjälp (bl.a. Hansson, Jegermalm & Whitaker 2000).
När det gäller omfattningen av anhörigomsorgen visar studier på både riksnivå och lokal nivå att den utgör majoriteten av den omsorg som ges till äldre.
När det gäller vilka insatser anhöriga hjälper till med varierar det mycket, dels beroende på den äldres behov, dels beroende på den anhöriges möjligheter att ge insatser. I undersökningar om anhörigas insatser frågar man oftast om praktiska insatser som serviceinsatser (IADL) och personlig omvårdnad (PADL) som utförs hos den äldre (t.ex. Socialstyrelsen 1994, Socialstyrelsen 2000, Lagergren m.fl. 2002 och Rahm Hallberg m.fl. 2002). Andra insatser som förekommer är t.ex. telefonkontakter där man påminner anhöriga om att ta medicin och hjälp med kontakter med äldreomsorg och hälso- och sjukvården. När det gäller personer med demenssjukdom är ”tillsyn” en insats som omfattar ungefär lika mycket tid som hjälp med praktiska sysslor (Socialstyrelsen 2000b).
Om anhörigomsorg förekommer i lika stor utsträckning inom olika socioekonomiska grupper är inte klarlagt. Ett skäl till detta är att man i de flesta undersökningar inte har uppgifter om socioekonomiska förhållanden för både givare och mottagare av omsorg. Det finns dock uppgifter som tyder på att skillnaderna mellan de socioekonomiska grupperna är små (Socialstyrelsen 2002c).
I en kvalitativ studie (Winqvist 1999) där man intervjuat vuxna barn till föräldrar med behov av hjälp har man studerat barnens förhållningssätt till att hjälpa föräldrarna med utgångspunkt i barnens livssituation. Winqvist har kategoriserat de vuxna barnens
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
74
livsform som egenföretagarens, lönearbetarens och karriäristens. Med detta som utgångspunkt har hon jämfört hur de förhåller sig till föräldrarnas hjälpbehov utifrån i vilken utsträckning de har tillgodosett föräldrarnas behov, oberoende av vilken sorts hjälp, och hur mycket hjälp föräldern behöver. Med detta som grund har hon sedan identifierat olika hjälpstrategier. Resultatet av studien visar att det finns skillnader mellan barnens livsform och hjälpstrategi.
Äldre som givare av stöd och omsorg
De äldre är inte bara mottagare av hjälp utan även givare av hjälp och stöd i olika former.
I en ny undersökning om ekonomiskt stöd mellan generationer framkommer att 42 procent av 62
−70 åringarna hjälper vuxna barn ekonomiskt och 28 procent sina barnbarn. Bland 71
−79 åringar är andelarna 37 respektive 28 procent. En mindre andel av de äldre, 7 procent, tar emot ekonomisk hjälp av sina barn. Det är vanligare att tjänstemän ger sådan hjälp och att arbetare tar emot den. Vanligast att ta emot ekonomisk hjälp är det bland f.d. hemarbetande, dvs. främst kvinnor, där 20 procent tar emot hjälp av sina barn (AMF 2002 enligt Socialstyrelsen 2002c).
När det gäller praktisk hjälp från äldre till yngre finns det få undersökningar som visar på omfattningen av denna. Det finns dock uppgifter om att de äldre hjälper till med bl.a. tillsyn av barnbarn.
En vanlig situation där äldre är givare av hjälp är omsorg om anhöriga både i samma hushåll och utanför (Socialstyrelsen 2000a). År 2000 vårdade 14 procent av personer 75 år och äldre någon gång anhöriga (Institutet för Gerontologi 2001).
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
75
6 Utgångspunkter för det fortsatta arbetet
I diskussionsbetänkandet har beredningen redovisat att den inte har i uppgift att föreslå hur den framtida vården och omsorgen ska finansieras. Avsikten är i stället främst att behandla frågan om det offentliga åtagandet inom vård och omsorg.
Diskussionerna om framtidens vård och omsorg om äldre har ofta gällt de ökade kostnaderna och hur dessa ska finansieras. I princip samtliga beräkningar av de framtida kostnaderna utgår från aktuella kostnader och vissa antaganden om framtida förhållanden. Mycket få av dessa beräkningar innehåller någon form av analys av vad som ingår i den nuvarande vården och omsorgen. Har vården och omsorgen rätt innehåll, tillgodoser den de behov som finns och är vården och omsorgen av rätt kvalitet? I få fall har diskussionen gällt vilka behov som skall tillgodoses inom ramen för den offentligt finansierade vården och omsorgen och – utifrån detta – vilka resurser som behövs för att tillgodose dessa behov. SENIOR 2005 har i sitt arbete med vård och omsorg om äldre valt att ta några steg tillbaka och börja med att analysera behoven av vård och omsorg hos äldre.
Mot bakgrund av detta så har några viktiga avgränsningar gjorts när det gäller beredningens arbete. Beredningen tar inte upp frågor som direkt berör
• framtida finansiering av vård och omsorg
• huvudmannaskap för olika former av vård och omsorg
• personal- och kompetensförsörjning
• avgifter för vård och omsorg.
När det gäller framtida finansiering av vård och omsorg anser beredningen att en första uppgift är att klarlägga vilka behov som skall tillgodoses inom ramen för offentlig vård och omsorg. De andra tre punkterna har behandlats i andra statliga utredningar under de senaste åren. Beredningen kan trots detta komma att behandla frågor som berör dessa områden i ett slutbetänkande, men då som en del av helheten.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
76
7 Framtidsbilden och möjligheten att förverkliga den inom vård och omsorg
SENIOR 2005 konstaterar:
Principen om mainstreaming och de fyra nycklarna som presenterades i diskussionsbetänkandet bör användas i beredningens fortsatta arbete med vård och omsorg. I det sammanhanget bör nycklarna dock kompletteras med en femte nyckel som mer direkt avser vård- och omsorgsområdet.
Den femte nyckeln skulle innebära att man tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer.
7.1 Kan mainstreaming och de fyra nycklarna användas inom vård och omsorg?
7.1.1 Exempel på tillämpning
I det följande görs ett försök att visa hur mainstreaming och de fyra nycklarna skulle kunna tillämpas inom vård och omsorg och vad detta skulle kunna innebära.
När det gäller vård och omsorg och mainstreaming kan flera aspekter belysas. Beredningens utgångspunkt – att frågor skall behandlas inom respektive politikområde för alla invånare oberoende av ålder – är av stor vikt när det gäller att skapa ett samhälle för alla åldrar. Detta innebär att stat, kommuner, landsting, företag och organisationer har ett ansvar för att, var och en inom sitt område, beakta att människor har olika förutsättningar. Ett samhälle som beaktar att människor har olika behov och förutsättningar, vilka bara till viss del är relaterade till ålder, minskar i många fall behov av särlösningar. I vissa fall minskar även behovet av hjälp från andra och den äldre kan leva ett självständigt liv utan behov av hjälp från andra, vilket i sin tur kan bidra till både högre livskvalitet för den äldre och minskade behov och kostnader för omsorg om äldre. Det sistnämnda omfattar såväl insatser av anhöriga och andra närstående som insatser från den offentligt finansierade äldreomsorgen.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
77
För att klara framtidens vård och omsorg, behöver ett tydligt mainstreamingperspektiv tillämpas i betydligt större omfattning när det gäller många områden i samhället. Ett samhälle för alla måste innebära att alla delar i samhället
− myndigheter, organisa-
tioner och företag
− tar hänsyn till både antalet och andelen äldre när man planerar och genomför olika verksamheter. Om detta inte sker kommer behoven av främst omsorg att öka väsentligt. En sådan utveckling skulle också ställa helt andra krav på resurser, både ekonomiska och personella, på ett sätt som inga prognoser hittills tagit hänsyn till.
Diskussionen om mainstreamning leder till nya infallsvinklar även på positiv särbehandling av äldre i förhållande till andra åldersgrupper, t.ex. när det gäller lagstiftning inom vård och omsorg. Under de tjugo år som socialtjänstlagen funnits har av och till diskussionen förts om att äldreomsorgen borde regleras i en särskild lag, en ”äldreomsorgslag” (t.ex. dir. 1991:50 och SOU 1994:139). Ett skäl för detta skulle vara att det finns svårigheter med att hantera insatser inom äldreomsorgen inom socialtjänstlagens ram, då dessa på avgörande punkter skiljer sig från barnomsorg (som t.o.m. 31 december 1997 var en del av socialtjänsten) och insatser inom individ- och familjeomsorg (socialbidrag och missbruksvård m.m.).
Under 1990-talet har behovet av en gemensam reglering för både hälso- och sjukvård och socialtjänst, en vård- och omsorgslag, aktualiserats i olika sammanhang. Diskussionen har ofta haft sin utgångspunkt i situationen för äldre människor eftersom Ädelreformen och omstruktureringen av hälso- och sjukvården bidragit till att det blivit svårare att dra en tydlig gräns mellan äldreomsorg och hälso- och sjukvård (t.ex. dir. 1997:109). I några fall har diskussionen även omfattat andra målgrupper. I slutbetänkandet från Socialtjänstutredningen (SOU 1999:97) konstaterar man att det finns behov av en tydligare samlad lagstiftning inom vård och omsorg för äldre och funktionshindrade. Svenska Kommunförbundet har behandlat frågan i två rapporter, dels i slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet (1999b), dels i rapporten En samlad lag om vård och omsorg (1998a). I den förstnämnda rapporten föreslås en ny vård- och omsorgslag som skulle ersätta hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen.
Utan att föregripa denna diskussion kan konstateras att en positiv särbehandling av äldre i lagstiftning inom vård och omsorg
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
78
skulle innebära att äldre, helt eller delvis, inte omfattas av lagstiftningen inom dessa områden som gäller för övriga åldersgrupper i befolkningen.
En tillämpning av ett flexiblare livsloppsmönster inom vård och omsorg kan ses ur olika perspektiv. Det kan avse dels befolkningen i alla åldrar, dels personer i behov av vård och omsorg.
För att det skall vara möjligt med ett flexiblare livsloppsmönster under hela livet behöver människor veta att man kan få behov av vård och omsorg under ålderdomen tillgodosedda och vilka villkor som gäller för detta.
Ett flexiblare livsloppsmönster innebär att en äldre person i behov av vård och omsorg under hela livet skall ses som en individ med egna resurser, erfarenheter och önskemål. Den äldre är inte i första hand en vård- och omsorgsbehövande, utan en vuxen människa med rättigheter och skyldigheter. Det är individens behov och förutsättningar som skall vara i fokus även för äldre människor i behov av vård och omsorg.
En tillämpning av att bryta åldersbarriärer inom vård och omsorg skulle innebära att, i likhet med de nuvarande prioriteringsgrunderna för hälso- och sjukvård, (hög) ålder i sig inte får utesluta människor från att få olika former av omsorg.
En tillämpning av den tredje nyckeln, planering för ett aktivt åldrande, inom vård och omsorg skulle kunna innebära följande:
• Det förebyggande arbetet ges stor vikt även för människor med behov av vård och omsorg, dvs. både sekundär och tertiär prevention.
• Vård och omsorg om äldre människor bör bidra till att skapa bästa möjliga förutsättningar för fysiskt, socialt och mentalt välbefinnande under hela livsloppet i syfte att ge en god livskvalitet.
• Äldre människor i behov av vård och omsorg har samma rätt till möjligheter att leva ett aktivt och självständigt liv jämfört med andra åldersgrupper. Det skulle därmed inte vara acceptabelt att äldre i behov av vård och omsorg har en sämre situation eller får ett sämre bemötande på grund av ålder. Ett konkret exempel skulle vara att det inte är rimligt att den äldre inte får möjlighet att duscha när han eller hon vill eller att det inte ges möjlighet att komma ut.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
79
Den fjärde nyckeln stärk ömsesidighet och ansvarstagande över generationsgränser kan ges flera betydelser inom vård och omsorg.
En konkret aspekt är att aktivt främja möten och samverkan mellan personer ur olika generationer även när äldre behöver vård och omsorg. Det kan avse såväl inom familj och släkt (familjegenerationer) som med personer som tillhör andra generationer (kohortgenerationer).
En annan aspekt är de utmaningar som en åldrande befolkning innebär för samhället med krav på insatser för en hållbar utveckling mellan generationer över tid. Ett område där detta blir mycket påtagligt är effekterna på samhällsekonomin när det gäller behov och kostnader för vård och omsorg om de äldre.
7.1.2 Bedömning
Bör mainstreaming och de fyra nycklarna tillämpas även inom vård och omsorg? Svaret på den frågan måste vara ja – så långt som möjligt. Om inte, så blir värdet av nycklarna betydligt begränsat. Då kvarstår vård och omsorg samt äldre i behov av vård och omsorg som något avgränsat som ligger helt skiljt från allt annat i samhället.
Mainstreamingperspektivet bör vara grunden även när det gäller vård och omsorg för äldre. I många avseenden skiljer sig inte äldres behov från andra åldersgruppers. Ett renodlat mainstreamingperspektiv skulle dock kunna innebära att aspekter som gäller åldrande och äldre osynliggörs och inte beaktas. En förutsättning för att tillämpa de fyra nycklarna inom vård och omsorg är att innehållet i dessa utvecklas och kommenteras för att få en reell innebörd inom dessa områden. Det finns även några viktiga aspekter på vård och omsorg som inte täcks av de fyra nycklarna. Nycklarna behöver därför kompletteras med en femte som direkt avser vård- och omsorgsområdet:
• Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer
Syftet med en femte nyckel skulle vara att för samhället, organisationer, företag och enskilda individer i olika åldrar förtydliga det gemensamma ansvaret för äldre i behov av vård och omsorg.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
80
Den tidigare presenterade framtidsbilden behöver också kompletteras med en del som berör vård- och omsorgsområdet. Kompletteringen skulle kunna bygga på följande idé: Det är av stor betydelse för människors trygghet, både under livet som helhet och för att kunna åldras i trygghet, att man vet och känner förtroende för att äldre människor, när behov av vård och omsorg uppkommer, kan få dessa tillgodosedda. En äldre människa är, oavsett behov av vård och omsorg, en individ med resurser, erfarenheter och önskemål. Detta gäller även om den äldre har behov av omfattande vård och omsorg.
7.2 Varför behövs en femte nyckel inom vård och omsorg?
I det följande redovisas bakgrundsmaterial som varit underlag vid beredningens bedömning att det behövs en femte nyckel som direkt avser vård- och omsorgsområdet.
7.2.1 Äldres behov
Det finns många sätt att beskriva behov. Gemensamt för olika definitioner är att med behov avses att en individ saknar något som han eller hon antingen behöver för att överleva eller för att hans eller hennes välbefinnande skulle förbättras i något avseende. Man kan också konstatera att behov är något relativt. Uppfattningen om vad som är nödvändigt för att överleva har både en kulturell och en materiell innebörd som varierar från samhälle till samhälle och som förändras i takt med att de ekonomiska förhållandena utvecklas (Thorslund & Larsson 2002).
Ett sätt att beskriva en människas behov (i allmänhet) är att dela in dem i fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. I många avseenden skiljer sig inte äldre människors behov från andra åldersgruppers. De grundläggande behoven är de samma hela livet, och andra behov är gemensamma för vuxna människor.
När det gäller behov av social omsorg, dvs. behov som inte är av direkt medicinsk karaktär, har man i en studie (Thoraeus Olsson 1990) låtit den äldres egen beskrivning av de svårigheter som han eller hon mötte i sin livsföring, och som den äldre inte kunde hantera på ett för honom eller henne tillfredsställande sätt, vara
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
81
utgångspunkten. Begreppet sociala omsorgsbehov definierades som hjälp eller stöd för att komma till rätta med dessa svårigheter. Behoven delades in i tre kategorier: praktiska omsorgsbehov, emotionella omsorgsbehov och existentiella omsorgsbehov.
Begreppet behov blandas ibland ihop med efterfrågan, vilket inte är samma sak. En individ kan anse sig ha behov av något och det kan leda till att individen efterfrågar något eller avstår från det. Bedömningen av behov kan ske både av den enskilde själv och av en utomstående bedömare (Smedby m.fl.1977).
Många faktorer påverkar en äldre människas behov av vård och omsorg. Ålder är den enskilda faktor som visat sig ha störst betydelse för behov av vård och omsorg. Behoven av hälso- och sjukvård och äldreomsorg ökar med stigande ålder. Kön, civilstånd, ensamboende/samboende, utbildning och ekonomiska förhållanden är andra faktorer som påverkar behov av vård och omsorg. Några av dessa faktorer är möjliga att påverka och förändra. De förbättrade levnadsvillkoren och framsteg inom medicinen har inneburit bättre hälsa och funktionsförmåga för äldre människor, vilket gör det möjligt för allt fler att leva ett självständigt liv vid högre ålder än för bara tjugo
−trettio år sedan. De skillnader i hälsa som funnits mellan olika sociala grupper sedan slutet på 1980-talet kvarstår dock (Thorslund m.fl. 1996, Socialstyrelsen 2000a, Socialstyrelsen 2001d och Äldrecentrum 2001).
Även om det finns ett tydligt samband mellan ålder och behov av vård och omsorg är det viktigt att påpeka att det bland personer som blir äldre finns dem som drabbats av kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar i tidigare skeden av livet. Dessa kan vara medfödda eller förvärvade, och medföra behov av stöd, vård och omsorg i varierande omfattning (t.ex. prop. 1999/2000:79).
Hälsa och funktionsförmåga är avgörande faktorer när det gäller äldre människors livskvalitet och behov av vård och omsorg. Av stor betydelse är därför folkhälsoarbetet bland barn, ungdomar och vuxna i förvärvsaktiv ålder, vilket påverkar situationen för morgondagens äldre. Under andra halvan av 1990-talet har intresset för hälsofrämjande och förebyggande arbete bland äldre ökat hos bl.a. kommuner och landsting, dock från en mycket låg nivå (prop. 1997/98:113, Svenska Kommunförbundet 1998b och Äldrecentrum 2001).
Trots att det finns få vetenskapliga studier om effekter av folkhälsoarbete bland äldre, visar forskningsresultat att förebyggande arbete kan vara mycket framgångsrikt även i högre åldrar (Svenska
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
82
Kommunförbundet 1998b, Äldrecentrum 2001, Avlund, K. m.fl. 2001, Statens folkhälsoinstitut 2001 och Winfridsson 2002). Hälsofrämjande insatser och insatser för att förebygga sjukdom och skada ökar förutsättningarna för äldre att kunna leva ett självständigt liv med god livskvalitet och senarelägga eller minska behov av vård och omsorg. Förutsättningarna för folkhälsoarbete bland äldre ser dock annorlunda ut än bland andra åldersgrupper. Det omfattar inte bara de allmänna hälsofrämjande och förebyggande insatserna som syftar till att förhindra uppkomst av sjukdom och skador (primär prevention). Även åtgärder som syftar till tidig upptäckt av sjukdom och som på olika sätt kan förhindra att sjukdomen utvecklas vidare (sekundär prevention) samt åtgärder som syftar till att försöka förhindra återfall eller som vidtas i syfte att på bästa möjliga sätt kompensera funktionsnedsättningar (tertiär prevention) kan vara av stor betydelse för livskvalitet och behov av vård och omsorg (Äldrecentrum 2001).
När det gäller äldres behov av vård och omsorg är dessa i vissa avseenden annorlunda än andra åldersgruppers. Det är t.ex. vanligare att äldre personer har flera sjukdomar eller funktionsnedsättningar än yngre, vilket på olika sätt kan påverka behov av såväl hälso- och sjukvård som omsorg. Ett annat exempel är att den äldre människans reservkapacitet för att klara olika påfrestningar minskar med ökande ålder, vilket kan innebära att behov av hälso- och sjukvård och omsorg uppkommer i andra situationer än för yngre personer. En äldre person kan få en bestående funktionsnedsättning som påverkar livssituationen i andra situationer än yngre personer. Som exempel kan nämnas att ett benbrott för en yngre eller medelålders person vanligtvis inte leder till några bestående men, medan det för en person i hög ålder kan leda till bestående funktionsnedsättningar som påverkar livssituationen. Det är inte heller ovanligt att en äldre människas behov är mer sammansatta och kräver insatser från både hälso- och sjukvården och kommunernas äldreomsorg samt i många fall anhörigomsorg.
Det är angeläget att framhålla att de flesta äldre inte är antingen pigga och friska eller sjuka och vårdbehövande. Många äldre har i allt väsentligt en bra hälsa och klarar sig själva, men sjukdomar och skador kan medföra att man i något avseende har en funktionsnedsättning som gör att man behöver hjälp och stöd för att kunna hantera denna. Hur stora effekterna av en funktionsnedsättning blir, och därmed hur stort behovet av hjälp och stöd blir, beror bland annat på hur tillgängligt samhället är och om det i samhället
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
83
tas hänsyn till att människor har olika förutsättningar att klara olika situationer.
7.2.2 Olika former av vård och omsorg
De flesta äldre som har behov av vård och omsorg klarar sig i allt väsentligt själva, men får hjälp med vissa insatser från någon annan. Några äldre har omfattande eller mycket omfattande behov av hälso- och sjukvård samt omsorg (i vid mening). Det gäller främst personer i mycket hög ålder, med svåra sjukdomar och/eller under de sista åren av livet.
Det finns olika sätt att kategorisera vård och omsorg till äldre. Ett sätt är att dela upp det i insatser av medicinsk karaktär respektive insatser i form av omvårdnad och annan hjälp och stöd. Denna indelning överensstämmer till stor del med gällande lagstiftning, hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Hälso- och sjukvård omfattar dock viss omvårdnad och i kommunernas vård och omsorg ingår både hälso- och sjukvård och omsorg.
Vården och omsorgen kan utföras av anhöriga och andra närstående, anställda inom offentligt finansierad vård och omsorg, frivilligorganisationer och privat köpt vård och hjälp.
7.2.3 Utvecklingen av vård och omsorg för äldre
Den moderna äldreomsorgen har vuxit fram sedan mitten av 1900talet. Fram till år 1950 omfattade samhällets äldreomsorg boende på ålderdomshem. Detta år startade Röda Korset i Uppsala en försöksverksamhet med hemhjälp. Denna hjälpform blev snabbt mycket populär bland de äldre. Hjälpformen var mindre kostnadskrävande än institutionsvården, vilket ledde till en mycket omfattande utbyggnad i hela landet. Med stöd av statsbidrag fortsatte expansionen och utvecklingen av hemhjälpen och andra former av hjälp som matdistribution, telefonservice, dagcentraler och färdtjänst under 1960-och 1970-talen.
År 1982 trädde socialtjänstlagen i kraft och därmed lagreglerades för första gången hela äldreomsorgen i Sverige. Fram till denna tidpunkt hade enbart ålderdomshem och rätt till socialbidrag på grund av ålder varit lagreglerade. Andelen äldre som fick del av samhällets äldreomsorg var högst år 1978 (Eliasson Lappalainen &
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
84
Szebehely 1996). Under 1980-talet och 1990-talet har andelen äldre som får insatser från samhället minskat betydligt. Utvecklingen har inneburit att de som får hjälp får allt större insatser, i timmar räknat, medan personer med mindre omfattande hjälpbehov inte får hjälp (Socialstyrelsen 2000c och Socialstyrelsen 2002f). I Socialstyrelsens slutrapport från Äldreuppdraget (Socialstyrelsen 2000c) konstaterar man att en mer generös fördelning fått vika för en mer restriktiv hjälptilldelning, att denna oftare utgått från tillgängliga resurser i stället för från befintliga behov och att en ökad andel vårduppgifter förts över till anhöriga och andra närstående. Att prioritera de äldre som har de största hjälpbehoven har varit det vanliga, vilket ansluter till riksdagens riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Hälso- och sjukvården har också förändrats väsentligt under 1990-talet. Omstruktureringen av sjukhusvården har inneburit att antalet sjukhusplatser har halverats (Socialstyrelsen 2002f). (Se även avsnitt 5.3.)
Konsekvenserna av denna förändring är allt kortare vårdtider, ett ökat antal vårdtillfällen och en större genomströmning av patienter. De äldres andel av planerad sjukvård, t.ex. operativa ingrepp har ökat jämfört med andra grupper i befolkningen. Socialstyrelsen konstaterar (2000c och 2002f) att de allt kortare vårdtiderna framför allt drabbar de äldre då det inte finns tillräckligt med tid för adekvat utredning och behandling. Många äldre, särskilt de allra äldsta, behöver mer tid för att återhämta sig eller för att klara av att återgå till det tidigare boendet. Denna utveckling skapar både stress hos den äldre människan och innebär att det finns kvarstående behov av behandling, rehabilitering och framför allt av omvårdnad. En kvalificerad omvårdnad som förutsätts kunna tillgodoses av den öppna hälso- och sjukvården och kommunernas äldreomsorg är, enligt Socialstyrelsen, i dag långt ifrån någon självklarhet.
Förändringarna under 1990-talet inom både hälso- och sjukvården och kommunernas äldreomsorg har varit både positiva och negativa. Att fler äldre kan behandlas med goda resultat inom hälso- och sjukvården i allt högre ålder, och att fler äldre kan erhålla vård och omsorg i det ordinära boendet även vid omfattande behov av vård och omsorg, är några exempel på positiv utveckling. Brister vad gäller tillgänglighet och kvalitet inom både hälso- och sjukvården och äldreomsorgen är exempel på problem som både påverkar den äldres livssituation och livskvalitet samt den äldres behov av vård och omsorg.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
85
Prioriteringar
Under 1990-talet har, som tidigare nämnts, regering och riksdag inte fattat beslut om några avgörande förändringar när det gäller inriktningen av äldreomsorgen. Den ekonomiska krisen under 1990-talet förefaller vara den enskilda faktor som till stor del kan förklara utvecklingen. Under denna tidsperiod har det inte förts några tydliga diskussioner om inriktningen på vare sig den nuvarande eller den framtida äldreomsorgen.
Inom hälso- och sjukvården har frågor om prioriteringar behandlats av Prioriteringsutredningen. Riksdagen fattade i april 1997 beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården enligt förslagen i regeringens proposition Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). Utgångspunkten för förslagen var Prioriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). I propositionen redovisades några allmänna riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna är baserade på tre grundläggande etiska principer: människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Riktlinjerna exemplifieras med breda prioriteringsgrupper. Avsikten är att riktlinjerna ska vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner.
Den etiska plattformen slår fast att tre principer bör ligga till grund för prioriteringar inom vården:
• Människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
• Behovs-solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov.
• Kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder, bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.
Kostnadseffektivitetsprincipen är dock underordnad människovärdes- och behovs-solidaritetsprincipen. I propositionen betonas att kostnadseffektiv verksamhet är något principiellt eftersträvansvärt eftersom det innebär att resurserna används på bästa sätt och att resurserna kan komma fler till del. Däremot får en kostnadseffektiv verksamhet aldrig innebära att man underlåter att ge vård till eller försämrar kvaliteten i vården av döende, svårt eller
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
86
långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshindrade eller andra som är i en liknande situation.
I propositionen konstateras att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behov stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder bör exempelvis inte vara en prioriteringsgrund i sig. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder.
Riktlinjerna för prioriteringar baseras på de etiska principerna och exemplifieras i propositionen med breda prioriteringsgrupper.
Prioriteringsgrupp I
Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi
Prioriteringsgrupp II Prevention Habilitering/rehabilitering
Prioriteringsgrupp III
Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar
Prioriteringsgrupp IV
Vård av andra skäl än sjukdom eller skada
I samband med riksdagens beslut tillsattes en nationell delegation med uppgift att först och främst sprida information och kunskap om riksdagens beslut om riktlinjerna för prioriteringar. Delegationen skulle även följa tillämpningen av riktlinjerna och då ägna särskild uppmärksamhet åt äldre, funktionshindrade och andra grupper med svaga resurser. Prioriteringsdelegationen lämnade i
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
87
januari 2001 sitt slutbetänkande Prioriteringar i vården (SOU 2001:8) till regeringen. Sammanfattningsvis konstaterade delegationen att riksdagsbeslutet har fått ett genomslag i det praktiska och politiska arbetet på nationell, regional och lokal nivå, även om variationerna är stora mellan huvudmännen. Det har dock varit svårare för kommunerna än för landstingen att omsätta riksdagens beslut i det konkreta arbetet. Riksdagsbeslutet innebär ringa vägledning för kommunerna i deras arbete med prioriteringar. Ansvaret för att riktlinjerna följs åvilar ytterst riksdag och regering, medan huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på sjukvårdshuvudmännen. Delegationen anför också att en av de viktigaste politiska utmaningarna är att tydliggöra riktlinjer för vad sjukvården ska ägna sig åt och vilken kvalitet den ska ha. Om inga beslut fattas kommer prioriteringar ändå att ske, men då av vårdpersonalen och starka patientgrupper och utan öppenhet och enhetlighet.
Inom äldreomsorgen finns det inte något beslut om motsvarande riktlinjer för prioriteringar. Däremot visar utvecklingen under 1980- och 1990-talen att äldre med omfattande behov har fått hjälp i större utsträckning än de som har mindre omfattande behov (Socialstyrelsen 2000c, Szebehely 2000 och Socialstyrelsen 2002f).
Under senare år har flera studier inriktats på s.k. multisjuka äldre eller multisviktande äldre. Med detta avses äldre personer som har en eller flera komplicerade och/eller kroniska sjukdomsdiagnoser och som är i behov av både hälso- och sjukvård och omsorg inklusive upprätthållande funktionsträning och rehabiliteringsinsatser under lång tid. Resultatet av dessa studier visar att behoven av vård, omsorg och rehabilitering hos multisviktande äldre i ordinärt boende i allt väsentligt kan jämställas med behoven hos de äldre som bor i särskilt boende. En slutsats är att de långsiktiga och sammansatta behoven hos multisviktande äldre allvarligt försummas till följd av 1990-talets omstrukturering av sjukhusvården och kommunernas äldreomsorg (Gurner & Thorslund 2001).
Möjligheten att flytta till en annan kommun
Svårigheterna för äldre (och funktionshindrade) med behov av vård och omsorg att flytta till en annan kommun uppmärksammades redan i slutet av 1980-talet (t.ex. prop. 1987/88:176 och Ds 1989:27). Den 1 januari 1998 infördes en ny bestämmelse i social-
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
88
tjänstlagen som reglerar möjligheterna att flytta till en annan kommun för människor som på grund av ålderdom, funktionshinder eller allvarlig sjukdom har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och därför inte kan flytta utan att inflyttningskommunen erbjuder detta (prop. 1996/97:124). Socialstyrelsens uppföljning av denna bestämmelse visar att för flertalet kommuner har denna bestämmelse inte inneburit några större problem (Socialstyrelsen 2001i). I några kommuner, främst förortskommuner till storstäderna, har det varit svårigheter att kunna verkställa beslut när det gäller särskilt boende.
Rättsäkerheten inom äldreomsorgen
Under senare år har rättsäkerheten inom äldreomsorgen uppmärksammats. Socialstyrelsen har tillsammans med länsstyrelserna gjort en kartläggning av hur kommunerna tillgodoser den enskildes rättssäkerhet. Resultatet visar att den 31 januari 2000 fanns det 2 800 personer som väntade på verkställighet av beviljade insatser från kommunen. Vid samma tidpunkt fanns det drygt 2 000 personer som, trots att kommunerna bedömt att de var i behov av stöd från äldreomsorgen, fått avslag på sina ansökningar om stöd och hjälp. I princip samtliga dessa beslut gällde ansökan om plats i särskilt boende (Socialstyrelsen 2001f). Det beskrivna problemet har behandlats av Riksdagens revisorer som i november 2002 lämnat förslag till riksdagen om åtgärder för att klara det rättsliga åtagande för de äldre (Riksdagens revisorer 2002/03:RR4).
7.2.4 Otydlighet kring det offentliga åtagandet
Under de senaste åren har det kommit flera rapporter som berör frågan vilken vård och omsorg man har rätt till som äldre. Socialstyrelsen (2000c) och Szebehely (2000) pekar på problemet med att det är otydligt vilken vård och omsorg man har rätt till. I ESOrapporten Samhällets stöd till de äldre (Ds 1999:61) framför man att förutom detta problem så är även den långsiktiga tryggheten inom äldreomsorgen ett annat problemområde.
I ESO-rapporten framförs att det i dag finns en osäkerhet bland medborgarna kring vården och omsorgen av de äldre liknande den
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
89
som fanns om pensionerna före pensionsuppgörelsen. Författarna anser att det vore önskvärt att politikerna kunde skapa en ökad tydlighet och trygghet även när det gäller dessa frågor. Det önskvärda i detta förstärks av det faktum att det finns ett starkt samband mellan tydlighet och trygghet inom områdena pensioner och bidrag respektive vård och omsorg. Personer som ännu inte uppnått pensionsåldern är intresserade av att känna trygghet i att få en acceptabel ålderdom. I detta ligger hela den situation som man som äldre befinner sig i, inte bara hur det offentliga pensionssystemet ser ut. Att inte veta om man kan räkna med att få vård och omsorg av samhället, eller om hela eller stora delar av såväl den offentliga pensionen som andra ekonomiska tillgångar måste användas för att få vård och omsorg, skapar otrygghet. Slutsatsen i ESO-rapporten blir att en stor del av värdet av ett stabilt och för individen tryggt pensionssystem kan gå förlorat om inte samma stabilitet och trygghet skapas inom vården och omsorgen.
7.2.5 Förtroende för och betyg på sjukvård och äldreomsorg
Ett sätt att bedöma medborgarnas inställning till vård och omsorg om de äldre i framtiden är att ta reda på hur de ser på dagens sjukvård och äldreomsorg. Medborgarnas förtroende för dessa verksamheter och bedömning av hur nöjda de är med den service som ges är två sätt att ”mäta” detta.
I det följande redovisas en sammanfattning av resultaten från SOM-institutets undersökningar under åren 1987–2001 (Holmberg & Weibull 2002, Nilsson 2002 och Johansson, Nilsson & Strömberg 2001), Statskontorets Medborgarundersökning 2001 (Statskontoret 2002a och 2002b), Svallfors undersökningar av välfärdsopinionen 1997
−2000 (Svallfors 2001) samt Socialdepartementets redovisning av vad brukarundersökningar m.m. säger om kvaliteten inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen (Ds 2002:23). En mer utförlig redovisning finns i bilaga 7.
SOM-institutets undersökningar
SOM-institutets undersökningar visar att sjukvård och utbildning sedan slutet av 1990-talet är de två viktigaste samhällsproblemen för medborgarna. Under senare delen av 1990-talet har andelen
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
90
som anser att pensioner/äldreomsorg är ett viktigt samhällsproblem ökat och åren 2000 och 2001 är äldrefrågor det tredje viktigaste problemet. De samhällsinstitutioner som får högst betyg är sjukvården och universiteten. Medborgarnas betyg på servicen inom äldreomsorgen sjönk väsentligt under perioden 1991
−1996 och har därefter, med mindre förändringar, fortfarande ett negativt värde år 2001. Medborgarna är mindre nöjda med sjukhusvården år 2001 jämfört med år 1991. Däremot blev medborgarna mer nöjda med vårdcentralerna under åren 1991-1995 för att därefter bli mindre nöjda varje år (Holmberg & Weibull 2002 och Nilsson 2002).
SOM-institutet framhåller att en rad undersökningar har visat att brukare med egen erfarenhet av service inom ett visst område är mer nöjda än medborgare i allmänhet, dvs. de med egna erfarenheter är klart mindre kritiska än de som saknar personlig kontakt med verksamhetsområdet. Anhöriga till dem som nyttjar servicen och som har möjlighet till en indirekt kontakt med verksamhetsområdet, intar i detta sammanhang en mellanställning. Det är också så att invånare på landsbygden är mer nöjda än de som bor i storstäder (Johansson, Nilsson & Strömberg 2001).
Statskontorets Medborgarundersökning
Statskontorets Medborgarundersökning (Statskontoret 2002a och 2002b) hade i uppgift att ta reda på medborgarnas uppfattning om den offentliga förvaltningen. Resultatet redovisades i maj 2002. Svarsfrekvensen blev låg och Statskontoret framhåller i sin bedömning att resultaten bör tolkas med försiktighet. Analysen av bortfallet visar dock att resultaten inte skulle ha förändrats nämnvärt om svarsfrekvensen varit högre.
När det gäller verksamhetsområde är förskolan den verksamhet som medborgarna känner störst förtroende för och är nöjdast med. Äldreomsorgen och arbetsförmedlingen är de verksamheter som får lägst betyg när det gäller såväl förtroende som nöjdhet totalt. Även när det gäller medborgarnas värdering av rättssäkerhetsaspekter så har äldreomsorgen och arbetsförmedlingen fått lägst betyg.
Brukarna (dvs. de som använder en viss verksamhet) har fått sätta betyg utifrån åtta kvalitetsfaktorer. Äldreomsorgen har högre värde än medelvärdet för samtliga verksamhetsområden när det
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
91
gäller två kvalitetsfaktorer: bemötande och effektivitet. Tillgänglighet och inflytande är exempel på kvalitetsfaktorer där äldreomsorgen har lägre värden än medelvärdet.
Stefan Svallfors undersökningar av den svenska välfärdsopinionen
I antologin Välfärdens finansiering och fördelning (SOU 2001:57) från Kommittén Välfärdsbokslut redovisas resultatet av Stefan Svallfors undersökningar av den svenska välfärdsopinionen under åren 1986
−2000. Trots vissa tillitsproblem för pensionssystemet tycks det, enligt Svallfors, som om det stora tillitsproblemet i svensk välfärdspolitik håller på att förskjutas från de statliga socialförsäkringarna till den kommunala vården, omsorgen och utbildningen.
Brukarundersökningar inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen
På uppdrag av Nationella rådet för vårdpolitik presenterades i april 2002 rapporten Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen? – Vad säger brukarundersökningar och andra mått på kvaliteten? (Ds 2002:23). Syftet med rapporten är att ge en sammanfattande bild av resultaten i undersökningar om brukares upplevelser av äldreomsorg och hälso- och sjukvård samt värdera dessa resultat.
Avseende hälso- och sjukvården redovisas i rapporten resultatet av Landstingsförbundets rikstäckande undersökning Vårdbarometern. Resultatet innebär att nio av tio medborgare ger sjukvården godkänt betyg. Bemötande från sjukvårdspersonalen får bäst betyg, medan möjligheten att komma i kontakt med vården bedöms vara sämre. I rapporten konstateras att andelen som är missnöjda med hälso- och sjukvården är förhållandevis liten, men att SCB:s ULF-undersökningar visar att de ökat kraftigt under de senaste femton åren. Nästan hela ökningen inträffade under perioden 1984
−1992. Författarna anför att detta kanske är överraskande mot bakgrund av att kritiken mot hälso- och sjukvården ofta hänvisat till de nedskärningar som blivit följden av den ekonomiska krisen på 1990-talet.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
92
För äldreomsorgen saknas nationella data om brukarnas bedömning av kvalitet, men det har gjorts många lokala undersökningar, framför allt under 1990-talet. Resultatet av dessa undersökningar visar att äldreomsorgen genomgående får ett gott betyg och att den allmänna nöjdheten ligger mellan 80 och 100 procent. Författarna uppskattar andelen ganska eller mycket nöjda av brukarna till omkring 85 procent. Andelen något eller mycket missnöjda bedöms ligga mellan 5 och 10 procent. Vidare konstateras att allmän nöjdhet är ett trubbigt mått på kvaliteten inom äldreomsorgen. Bristerna i äldreomsorgen framkommer tydligare när man ställer specifika frågor. Som exempel anges att det är mycket vanligt att brukarna anser att personalkontinuiteten är för låg, att det kommer ny personal utan att man fått information om detta i förväg samt att personalen har bråttom. Det sistnämnda ger författarna till rapporten en bild av stressad personal som bara hinner med den nödvändigaste servicen och fysiska omvårdnaden men som inte har tid för samtal och annan social samvaro.
Rapportförfattarna konstaterar att det inte är möjligt att med stöd av tillgängligt material uttala sig om kvaliteten i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen har förbättrats eller försämrats under de senaste tio åren. Man anser däremot att det finns stöd för att flertalet patienter och brukare i stort sett tycks vara nöjda, men att det inte utesluter att det finns problem. Tillgänglighet inom hälso- och sjukvården och bristen på flexibilitet inom äldreomsorgen lyfts fram som två stora problemområden.
7.2.6 Prognoser för behov och kostnader för vård och omsorg om äldre i framtiden
Kostnaderna för kommunernas vård och omsorg om de äldre påverkas av en mängd faktorer. De viktigaste är ålder, kön, civilstånd eller samboende/ensamboende, hälsa, utbildningsbakgrund samt etnicitet. Som exempel kan nämnas att kostnaden ökar med stigande ålder och att kostnaderna är högre för kvinnor än för män. När det gäller utvecklingen av kostnader för hälso- och sjukvård på grund av den demografiska utvecklingen är kön och ålder två faktorer som är av stor betydelse (Batljan & Lagergren 2000).
Under 1990-talet har olika prognoser för de framtida kostnaderna för vård och omsorg tagits fram. Prognoserna har gjorts med olika metoder och leder därmed till mycket olika resultat. Vid enkla
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
93
linjära framskrivningar utgår man från dagens kostnader för vård och omsorg för olika grupper och multiplicerar det med det ökande antalet äldre. Sådana framskrivningar ger mycket stora ökningar av kostnaderna. Vid komplexa linjära framskrivningar tar man förutom ökningen av antalet äldre även hänsyn till att andra faktorer som t.ex. att hälsan bland de äldre kan förbättras. Ökningen av kostnaderna blir betydligt mindre med sådana framskrivningar.
Statskontoret har på uppdrag av SENIOR 2005 gjort en genomgång av prognoser för behov och kostnader för vård och omsorg om de äldre i framtiden. Det som är gemensamt för dessa prognoser är att de utgår från samhällets kostnader ett visst år (Statskontoret 2002c). Det är ovanligt att prognoserna utgår ifrån en analys av vilken vård och omsorg som ingår i den aktuella summan eller vilken kvalitet som vården och omsorgen har. Aspekter som de stora skillnaderna mellan olika kommuner respektive olika landsting samt tillgänglighets- och kvalitetsproblem tas vanligen inte upp ens till diskussion. Ett undantag är slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning (Svenska Kommunförbundet 1999b).
7.3 Viktiga områden inom vård och omsorg
Det redovisade visar att det finns en osäkerhet avseende vården och omsorgen om äldre som påverkar dels de som nu är äldre och deras anhöriga, dels personer i alla åldersgrupper. Under hela livsloppet är det av vikt att människor kan känna trygghet när det gäller vård och omsorg för äldre personer. Både yngre personer och de som är äldre vid en viss tidpunkt har behov av att kunna förutse vilken hjälp, och med vilken kvalitet, man kan få från samhället i olika situationer när man är äldre och i behov av vård och omsorg. För yngre personer är denna vetskap av betydelse både som anhörig/närstående till någon som nu är äldre och inför den egna ålderdomen.
Om människor i olika åldrar känner att det är otydligt vad det gemensamma åtagandet för vård och omsorg om äldre innebär så kan det påverka tilltron och viljan att ekonomiskt bidra till den gemensamma finansieringen av vård och omsorg. I sin tur kan detta leda till att människor i olika åldrar vidtar handlingar enbart i syfte att gardera sig inför framtiden. Att människor av detta skäl, för säkerhets skull, tecknar olika former av privata försäkringar eller
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
94
börjar spara för sin ålderdom är exempel på sådana åtgärder. Dessa åtgärder kan påverka såväl den enskildes ekonomi som samhällsekonomin.
Mot denna bakgrund gör SENIOR 2005 bedömningen att de fyra nycklarna bör kompletteras med en femte nyckel som direkt avser vård- och omsorgsområdet:
• Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer
I arbetet med framtidens vård och omsorg om äldre har beredningen identifierat följande fem områden, som det är av stor vikt att diskutera.
• Vilket ansvar har hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer?
• Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle
• Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättigheter
• Hemtjänstens innehåll
• Kvarboende
8 Vilket ansvar har hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer?
SENIOR 2005 konstaterar:
Socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982. Den omfattar dels socialtjänsten som helhet, dels delområden som t.ex. äldreomsorg, handikappomsorg och individ- och familjeomsorg. Socialtjänsten ska förutom individinriktade insatser arbeta med strukturinriktade insatser och allmänt inriktade insatser. Kommunen har det yttersta ansvaret för att den som vistas i kommunen får den hjälp han eller hon behöver.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
95
Under 1990-talet har de individinriktade insatserna prioriterats både inom socialtjänsten som helhet och inom äldreomsorgen. Socialtjänsten har enbart i begränsad omfattning arbetat med strukturinriktade och allmänt inriktade insatser, vilka främst varit inriktade på andra åldersgrupper än äldre.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen har sjukvårdshuvudmännen (landsting och kommuner) ett ansvar för att förebygga ohälsa och verka för god hälsa i hela befolkningen.
Under senare delen av 1990-talet har intresset för hälsofrämjande och förebyggande arbete bland äldre ökat hos bl.a. kommuner och landsting, dock från en mycket låg nivå.
I vilken grad ett samhälle beaktar att människor i alla åldrar har olika behov och förutsättningar påverkar förutsättningarna för bl.a. äldre att klara sig själva i vissa situationer och att därmed kunna leva ett självständigt och oberoende liv. Bostäder, tillgänglighet till både fysiska miljöer och information, trafik, handel m.m. är exempel på några centrala områden.
Viktiga frågeställningar:
• Vilket ansvar ska hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen ha i framtiden för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer?
• Hur kan stat, landsting och kommun stimulera andra aktörer i samhället att aktivt bidra till planeringen för ett samhälle med en åldrande befolkning?
• Vad kan kommuner och landsting göra för att senarelägga och/eller minska behov av vård och omsorg?
En äldre människas möjligheter att klara sig själv och inte behöva vara beroende av hjälp från andra påverkas av en mängd faktorer. De viktigaste är hälsa och funktionsförmåga. Hälso- och sjukvårdens möjligheter att diagnostisera och behandla sjukdomar och skador är en annan viktig faktor. Dessutom påverkar en mängd omgivningsfaktorer, som tillgången på bra bostäder och tillgänglighet i samhället, hur stora konsekvenserna blir av funktionsnedsättningar som beror på åldrandet, sjukdom eller skada eller kombinationer av dessa.
Mot denna bakgrund är det intressant att ur såväl ett samhälls- som ett individperspektiv uppmärksamma frågor som berör möjlig-
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
96
heterna att främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador bland äldre samt hur samhället kan planera för en åldrande befolkning.
Samhället förändras kontinuerligt och många förändringar påverkar förutsättningarna för äldre att klara vissa situationer och att därmed kunna leva ett självständigt och oberoende liv. En del förändringar är främst positiva, t.ex. förbättrad tillgänglighet i kollektivtrafiken, trygghetslarm och mobiltelefoner. Andra förändringar kan vara negativa, som t.ex. nedläggning av lokala dagligvarubutiker till förmån för stormarknader utanför tätorterna, bristande tillgänglighet när det gäller såväl den fysiska miljön som möjlighet att ta del av information, omstrukturering av post- och bankverksamhet samt införande av sopsortering och återvinning av förpackningsmaterial. Förändringar av olika slag påverkar självklart alla åldersgrupper inklusive alla äldre. Däremot kan förändringarna få andra konsekvenser för äldre som har nedsatt hälsa och funktionsförmåga, och därmed är eller blir i behov av hjälp av någon annan.
Livssituationen för äldre påverkas av de flesta sektorer i samhället och ett stort antal aktörer. Ett samhälle som inte tar hänsyn till att människor har olika förutsättningar att klara olika nödvändiga aktiviteter i ett ”normalt” liv bidrar till att det ställs krav på särlösningar och att enskilda människor blir i behov av hjälp och stöd i situationer som kunnat lösas på andra sätt. Kan samhället genom bättre planering och generella lösningar eliminera behoven av individuellt stöd och hjälp? Nej, det kommer aldrig att vara möjligt, utan det kommer alltid att finnas individer och situationer där det krävs speciella lösningar. Däremot borde det finnas tydliga fördelar för såväl individen som samhället om fler personer klarar sig själva utan att behöva bli beroende av hjälp från närstående eller samhällets vård och omsorg. Det finns mycket få studier av omgivningsfaktorers betydelse för äldres behov av hjälp och stöd där man belyst konsekvenser för både individen och samhället. Ett område där denna typ av resonemang tillämpats är dock färdtjänst. Sedan den 1 januari 1998 är färdtjänsten inte längre en del av socialtjänstens insatser utan en fråga inom kollektivtrafiken. Utgångspunkten för denna förändring var att om kollektiva transportmedel var bättre tillgängliga för människor med funktionshinder skulle behovet av färdtjänst minska (SOU 1995:70, prop. 1996/97:115 samt prop. 1997/98:56).
I detta sammanhang finns anledning av fundera på vilket ansvar hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen har för
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
97
såväl samhällsplanering som för hälsofrämjande och förebyggande arbete.
Den nu gällande lagstiftningen som reglerar äldreomsorgen, socialtjänstlagen (1980:620 t.o.m. den 31 december 2001 och därefter 2001:453, SoL), trädde i kraft den 1 januari 1982. Lagstiftningen innebar något helt nytt på många områden, bl.a. fick socialtjänsten i uppgift att arbeta med både strukturinriktade och allmänt inriktade insatser i syfte att förebygga sociala problem förutom de individinriktade insatserna. Inom ramen för de strukturinriktade insatserna ska socialtjänsten medverka i samhällsplaneringen och bedriva uppsökande verksamhet. Information, öppna dagcentraler och uppsökande verksamhet är exempel på allmänt inriktade insatser för äldre. I socialtjänstlagen fastslås att det är kommunen som har det yttersta ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp han behöver. Det innebär att kommunen inte får avvisa någon som behöver hjälp, utan att kommunen antingen själv ska ge hjälp eller hänvisa till rätt instans. Detta ansvar innebär inte någon inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän, men kommunen kan vara skyldig att hjälpa till tills den egentligt ansvariga myndigheten tar över (prop. 1979/80:1 och prop. 2000/01:80). Enligt socialtjänstlagen ska kommunen planera sina insatser både för äldre och för personer med fysiska och psykiska funktionshinder. Kommunen ska i planeringen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer (prop. 1987/88:176 och prop. 2000/01:80).
Den nya lagstiftningen medförde omfattande förväntningar på att socialtjänsten i allmänhet och kommunernas äldreomsorg i synnerhet skulle ta hand om och lösa problem som berörde äldre människor. Under 1980-talet och i ännu högre grad under 1990talet har socialtjänstens och äldreomsorgens insatser för äldre fokuserats till individuellt behovsprövad vård och omsorg. Genomförandet av bl.a. Ädelreformen, den ekonomiska krisen och förändringarna inom hälso- och sjukvården, främst sjukhusvården, kan till stor del förklara denna fokusering. Under 1990-talet har de individinriktade insatserna prioriterats både inom socialtjänsten som helhet och inom äldreomsorgen. Många uppgifter tyder på att socialtjänsten enbart i begränsad omfattning har arbetat med strukturinriktade och allmänt inriktade insatser, och dessa har då främst varit inriktade på andra åldersgrupper än äldre (t.ex. Esping 1994 s. 143, SOU 2000:38 och SOU 2001:79).
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
98
Sjukvårdshuvudmännen (landsting och kommuner) har ett i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) reglerat ansvar för att förebygga ohälsa och att verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Landstingen och kommunerna ska även medverka vid finansiering, planering och genomförande av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har sjukvårdshuvudmännen ett särskilt planeringsansvar som ska ha sin utgångspunkt i befolkningens behov av hälso- och sjukvård. I planeringsarbetet ska sjukvårdshuvudmännen samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare.
9 Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle
SENIOR 2005 konstaterar:
För att tillgodose en äldre människas behov krävs insatser från flera aktörer. Olika omsorgsgivare är olika bra på att tillgodose olika behov. Omsorgsgivarna kan komplettera varandra, men inte ersätta varandra.
Stat, landsting och kommun har det yttersta ansvaret för att den äldre människan får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. Anhöriga och andra närstående utför omfattande och viktiga insatser för den enskilde. Insatser från olika frivilligorganisationer kan ha stor betydelse för enskilda.
Viktiga frågeställningar:
• Ska stat, landsting och kommun även i framtiden ha det yttersta ansvaret för att äldre människor får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda?
• Hur kan stat, landsting och kommun främja samspelet mellan olika aktörer när det gäller vård och omsorg om de äldre?
• Finns det behov som den äldre själv eller anhöriga bör ha ett tydligare ansvar för att tillgodose?
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
99
Många äldre människor har en god hälsa och funktionsförmåga högt upp i åren och kan leva ett självständigt liv där han eller hon inte är i behov av vård och omsorg. För många äldre kommer dock en period av livet där man behöver hälso- och sjukvård eller annan hjälp under längre eller kortare tid. Insatserna kan vara begränsade eller mycket omfattande. Behov av medicinsk karaktär tillgodoses oftast av utbildad personal inom hälso- och sjukvården, medan behov av omvårdnad, omsorg och service tillgodoses av såväl familj och andra närstående, som av utbildad personal inom äldreomsorgen. I detta sammanhang är det värt att understryka att en äldre människa som har behov av vård och omsorg i något avseende i de allra flesta fall fortfarande själv kan vara givare av omsorg. Om den äldre har behov av hjälp med tyngre praktiska sysslor, kan den äldre själv ge omsorg till någon annan, äldre eller yngre, när det gäller t.ex. känslomässiga eller existentiella behov.
För människor i alla åldrar är det viktigt att kunna klara sig själv i olika situationer. Det gäller även äldre människor och då blir det även mycket viktigt att inte behöva bli mer beroende av vård och omsorg än nödvändigt. Man vill kunna ”rå sig själv”. När den äldre inte klarar sig själv försöker man i de flesta fall lösa situationen inom familjen, dvs. med hjälp av make/maka/sambo. Beroende på vad hjälpbehovet avser, t.ex. tyngre sysslor, kan det vara så att man vänder sig till barn och barnbarn som är bosatta i närheten. Utöver barn och barnbarn kan andra anhöriga, grannar och vänner bidra med viktiga insatser. När behoven av vård och omsorg blir mer omfattande så blir ofta den offentligt finansierade vården och omsorgen involverad. I vilket skede samhällets vård och omsorg efterfrågas varierar av naturliga skäl mycket. Den som är ensamboende och saknar nära anhöriga har troligen kontakt med samhällets vård och omsorg i ett tidigare skede än en äldre samboende person med barn och barnbarn som bor i närheten och där såväl den äldre som anhöriga vill hantera den uppkomna situationen själva. I många fall får den äldre vård och omsorg från både anhöriga och den offentliga vården och omsorgen.
Frivilligorganisationerna har under lång tid spelat en roll i svensk äldreomsorg. Detta har skett på olika sätt: genom individuella eller kollektiva insatser riktade till äldre eller genom att introducera nya verksamheter, ofta efter utländsk förebild, som Röda Korsets introduktion av hemhjälpen i Uppsala.
Under 1990-talet har frivilligorganisationer åter uppmärksammats som viktiga aktörer för att tillgodose behov hos äldre (se t.ex.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
100
prop. 1996/97:124 och prop. 1997/98:113). Det har inte genomförts några större studier eller nationella kartläggningar av vilka frivilligorganisationer som har verksamhet som riktar sig till äldre. Allmänt känt är dock att pensionärs- och handikapporganisationerna, Svenska Kyrkan, frikyrkor och andra religiösa organisationer och Röda Korset är några aktörer med verksamhet riktad till äldre (t.ex. SOU 1993:82 och Jeppson Grassman och Svedberg 1999).
Frivilligorganisationernas insatser är inte heller systematiskt kartlagda, varför det saknas kunskap om såväl vilka insatser som utförs som omfattningen av dem. Det tycks dock vara så att det främst är fråga om service och sociala insatser och sällan om omvårdnad. Som exempel på sådana aktiviteter kan nämnas studiecirklar, träffpunkter, föreläsningar, fester, utflykter och vän- eller besökstjänst. Aktiviteterna kan rikta sig både till personer i ordinärt boende och till personer i särskilt boende. Kvinnor ägnar mycket mer tid åt arbete inom de socialt inriktade frivilligorganisationerna än män (Stark & Hamrén 2000). Vissa frivilligorganisationer har aktiviteter för att stödja anhöriga som vårdar äldre (Socialstyrelsen 2002d). På några platser i landet samordnas vissa former av frivilliginsatser vid s.k. frivilligcentraler (Dahlberg 2002).
För enskilda äldre som bor i ordinärt boende med hemtjänst finns uppgifter om att det är mycket få personer som får hjälp från frivilligorganisationer. I samtliga fall är det fråga om serviceinsatser, och inte i något fall omvårdnadsinsatser (Lagergren m.fl. 2002).
Privat köpt vård och omsorg står för en mycket liten del av hälso- och sjukvården och äldreomsorgen i Sverige.
Uppgifter avseende äldre i ordinärt boende med hemtjänst tyder på att det i mycket begränsad omfattning förekommer privat betald hjälp, men att detta är vanligare än insatser från frivilligorganisationer (Rahm Hallberg m.fl. 2002 och Lagergren m.fl. 2002).
Synen på vem som skall ansvara för äldre människors behov av vård och omsorg varierar mellan olika länder och kulturer och även över tid (t.ex. Europarådet 2001, Andersson & Minell 2002 och Socialstyrelsen 2002c). (För internationella utblickar se bilaga 6.) I Sverige är sedan drygt femtio år den officiella uppfattningen att samhället har det yttersta ansvaret för att äldre får behov av vård och omsorg tillgodosedda. Under lång tid var även uppfattningen att det var samhället som tillgodosåg äldres behov av omsorg. Under 1980-talet och 1990-talet publicerades flera studier (t.ex.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
101
Sundström 1983 och Johansson 1991) som visade att anhöriga utförde den mesta omsorgen.
Det finns flera uppgifter som tyder på att de offentliga vård- och omsorgssystemens inriktning har förändrats under 1980- och 1990talen. I ökad utsträckning har vården och omsorgen koncentrerats till de äldre som har störst behov. Det finns vidare indikationer på att minskningen av den offentliga äldreomsorgens täckningsgrad har lett till ökad anhörigomsorg, ökad användning av tjänster köpta på den öppna marknaden och eventuellt också ökade insatser från frivilligsektorn (Szebehely 2000).
En fråga som uppkommer i detta sammanhang är vilket ansvar den enskilde har för att tillgodose behov av vård och omsorg, innan han eller hon kan få vård och omsorg inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, inklusive äldreomsorgen.
Enligt socialtjänstlagen (2001:453) har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Genom biståndet ska den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. I propositionen Ny socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80) anför regeringen att med uttrycket ”inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt” avses bl.a. att den enskilde måste utnyttja alla de möjligheter som står honom eller henne till buds. När det gäller försörjning innebär det att den enskilde har ansvar för att göra vad han eller hon kan för att försörja sig själv. När det gäller bistånd i form av vård- och behandlingsinsatser, stöd och hjälp – biståndsinsatser som inte har karaktären av ekonomiskt stöd för livsföringen
− blir biståndsbedömningen en annan. Enligt regeringens mening får inte den enskildes ekonomi avgöra om han eller hon ska få biståndsinsatser som han eller hon är i behov av. Äldre och funktionshindrade människor ska inte behöva få sina biståndsbehov bedömda i relation till sin ekonomi.
Det finns inga motsvarande regler i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) avseende den enskildes skyldigheter att själv tillgodose behov av hälso- och sjukvård. Bedömningen av behov och tillämpningen av prioriteringsgrunderna i hälso- och sjukvårdslagen kan däremot påverka om och under vilka förutsättningar den enskilde får hälso- och sjukvård.
En annan fråga som uppkommer är vilka skyldigheter anhöriga har när det gäller äldres behov av vård och omsorg i Sverige. Denna
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
102
fråga kan behandlas ur många aspekter: juridiskt, känslomässigt och praktiskt m.m.
Enligt Äktenskapsbalken (1987:230) har äkta makar en ömsesidig skyldighet att bidra till familjens underhåll. Dessa regler gäller även för registrerade partner enligt lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap. Till familjens underhåll räknas såväl ekonomi som andra insatser för den gemensamma hushållningen. Den gemensamma hushållningen innefattar de sysslor som normalt förekommer i ett hem såsom städning, matlagning, tvätt, inköp m.m. Lagstiftningen som reglerar makars rättsförhållanden förutsätter att makarna fördelar dessa sysslor mellan sig. I ett hem där ena maken på grund av sjukdom eller funktionshinder inte kan utföra en syssla får det ankomma på den andra maken att utföra den. Det innebär bl.a. att den enskilde inte har rätt till bistånd enligt socialtjänstlagen om makar kan bistå varandra ekonomiskt eller med olika sysslor i hemmet. När det gäller äkta makars skyldighet att bistå varandra praktiskt tyder de få domar som finns på att man dragit en gräns mellan sysslor i hemmet och personlig omvårdnad (Socialstyrelsen 1985a och 1985b och Esping 1994, s. 153). Domarna visar att makar har en långtgående skyldighet när det gäller att gemensamt ta ansvar för sysslor i hushållet, medan denna skyldighet inte omfattar personlig omvårdnad. För sambor finns det inte någon motsvarande reglering när det gäller äkta makars biståndsplikt mot varandra. Lagen om sambors gemensamma hem (1987:232), den s.k. sambolagen, omfattar enbart sambors gemensamma bostad och bohag. Denna lag omfattar även homosexuella sambor enligt lag (1987:813) om homosexuella sambor.
I Sverige har vuxna barn inga lagliga skyldigheter att tillgodose föräldrars behov av vård och omsorg. Denna skyldighet upphörde år 1957 när socialhjälpslagen trädde i kraft. I familjerätten fanns dock sådana regler kvar till år 1978 (Winqvist 1999).
Valet av form för familjebildning, äktenskap eller samboförhållande, har med stor sannolikhet ingen eller liten betydelse för de känslomässiga och praktiska aspekterna när det gäller att makar och sambor hjälps åt med praktiska sysslor i hemmet och i övrigt hjälper varandra.
Vuxna barn är också viktiga givare av omsorg när det gäller framför allt ensamboende föräldrar med behov av omsorg, trots att det inte är någon skyldighet enligt lag (t.ex. Winqvist 1999, Szebehely 1998, Socialstyrelsen 2002c och Lagergren m.fl. 2002).
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
103
Under 1990-talets senare del har anhörigas insatser inom vård och omsorg uppmärksammats på olika sätt. Den 1 januari 1998 infördes en ny bestämmelse i socialtjänstlagen som föreskrev att kommunen borde stödja anhöriga i deras arbete med att ge äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka omsorg (prop. 1996/97:124). I samband med Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) infördes ett treårigt (1999
−2001) stimulansbidrag till landets samtliga kommuner för att utveckla stödet till anhöriga. Arbetet har kommit igång och det har bedömts som mycket angeläget att det fortsätter. Mot den bakgrunden är detta ett prioriterat område i Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149).
I flera undersökningar, t.ex. Eurobarometern 1994 och 1999 (Andersson 1993, Walker & Maltby 1997 och Walker 1999), har man frågat både yngre och äldre om vem de vill skall utföra omsorgsinsatser om behov uppkommer. En majoritet av de svarande i Sverige vill att äldreomsorgen skall vara offentligt finansierad och utföras av samhällets äldreomsorg (Andersson & Johansson 1996, Svallfors 2001 och Andersson 2002).
För att tillgodose äldre människors behov krävs insatser från flera aktörer. I rapporten Efter 80 (Thoraeus Ohlsson 1990) redovisas att olika omsorgsgivare är olika bra på att tillgodose olika behov. Omsorgsgivarna kan komplettera varandra, men inte ersätta varandra. När det gäller behov av medicinska insatser inom hälso- och sjukvården är professionellt utbildad personal med expertkunskap de som i de allra flesta fall bäst kan utföra denna typ av insatser. Vid känslomässiga behov är ofta anhöriga och andra närstående bättre lämpade än anställd personal. Avseende existentiella behov är anhöriga och vänner ofta mer lämpade att bistå den äldre än t.ex. personal (i allmänhet) inom vård och omsorg. Personal med särskild utbildning, t.ex. psykologer och kuratorer, samt företrädare för olika trossamfund kan också ge stöd vid existentiella behov.
Det finns däremot inget svar på vem som bäst kan tillgodose praktiska behov. I vissa fall är det anhöriga och andra närstående och i andra fall är det utbildad personal som bäst utför dessa insatser. Detta kan ha många olika orsaker, t.ex. om det finns anhöriga och närstående och om de har en sådan relation att såväl den äldre som de anhöriga anser att detta är den bästa lösningen. Det kan också vara så att den äldres hälsotillstånd och funk-
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
104
tionsförmåga innebär att det krävs insatser av utbildad personal, oftast tillsammans med insatser av anhöriga och andra närstående.
Även bland anhöriga och andra närstående finns skillnader när det gäller förutsättningar att tillgodose behov. I rapporten Efter 80 (1990) lyfter Thoraeus Olsson fram dels den särställning som livspartnern har, dels skillnaden mellan äldre och yngre omsorgsgivare. Livspartnern är den omsorgsgivare som har bäst förutsättningar i flera avseenden att tillgodose känslomässiga och existentiella behov. Äldre omsorgsgivare
− livspartner, syskon, äldre anhöriga och
vänner i samma ålder
− är i många fall bättre på att tillgodose behov där det är en fördel att man har gemensam livsstil som ofta är relaterad till ålder. De äldre informella omsorgsgivarna är samtidigt ett bräckligare system, där personernas egen hälsa och funktionsförmåga snabbt kan förändras. Yngre omsorgsgivare
− barn, barn-
barn, syskonbarn
− är ofta bättre än äldre omsorgsgivare att tillgodose praktiska omsorgsbehov som fordrar kraft och styrka.
På uppdrag av SENIOR 2005 har Socialstyrelsen studerat och försökt belysa framtidens anhörigomsorg samt erfarenheter av samverkan mellan den offentliga vården och anhöriga som vårdar en äldre person.
I sammanfattningen pekar Socialstyrelsen på följande:
• betydelsen av äktenskap/samboende som omsorgsform,
• betydelsen av barnens omsorgsinsatser,
• att anhöriginsatserna har ökat under 1990-talet,
• att det finns en stor beredvillighet hos medelålders och äldre svenskar i alla samhällsklasser att hjälpa gamla föräldrar i den mån man inte redan gör det,
• att kommunernas stöd till anhöriga utvecklats under senare år, men att det fortfarande finns tveksamhet kring om det når rätt personer och om det är rätt kvalitet på de insatser som ges,
• att erfarenheter från en modell med ett lättillgängligt och generöst stöd för anhöriga i Varbergs kommun visar att mycket står att vinna på ett utbyggt och lättillgängligt stöd av god kvalitet, både när det gäller vårdtagarens och anhörigas livskvalitet, samtidigt som det innebär ett bättre utnyttjande av kommunens resurser för vård och omsorg,
• att anhörigstödet i många länder utanför Norden har en stark subsidaritetsprägel, med vilket menas att stödet främst är av ekonomisk natur och inriktat på att stärka hushållets och familjens ekonomiska situation, och därmed finns inget
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
105
ansvarstagande från samhället förrän familjens resurser är helt uttömda eller saknas av andra skäl, och
• att det i andra länder finns intressanta försök med utvecklat samarbete mellan den offentliga äldreomsorgen och frivilliginsatser, till stöd för anhöriga som kan tillämpas inom ramen för svenska förhållanden.
Inom ramen för ovan nämnda uppdrag har Socialstyrelsen låtit utföra en attitydundersökning under september 2002, där 1 040 personer i åldern 45 år och äldre intervjuades. Frågor ställdes om föräldrar, deras hjälpbehov, vem som hjälper dem och möjligheten att hjälpa dem eller ge mer hjälp än i dag respektive eventuell hjälp i framtiden. Därutöver ställdes frågor om hur man såg på den offentliga äldreomsorgen.
Av resultatet framgår att drygt 10 procent av alla personer över 45 år hade en förälder eller föräldrar som behövde tillsyn, hjälp eller vård, dvs. det var aktuellt för en tredjedel av dem som hade föräldrar i livet. I åldersgruppen 45
−59 år hade 30 procent föräldrar med behov av hjälp och av dem som var 60 år eller äldre hade varannan som hade föräldrar i livet behov av hjälp.
I drygt hälften av fallen, 54 procent, uppgav de intervjuade att kommunen hade huvudansvaret för omsorgen. I 40 procent av fallen uppgav anhöriga att de hade huvudansvaret för omsorgen. I 30 procent av fallen var det så att kommunen och anhöriga delade på omsorgen, dvs. hade ett gemensamt ansvar. Äldre anhöriga uppgav mycket oftare än yngre att kommunen bar det totala ansvaret och kvinnor uppgav mycket oftare än män att ansvaret var delat mellan anhöriga och kommun. Bland högutbildade anhöriga var det vanligare än bland lågutbildade anhöriga att man delade ansvaret med kommunen, men också att man tog det totala ansvaret själv. Det var också betydligt vanligare att anhöriga tog ansvaret i storstäderna (Stockholm, Göteborg och Malmö) än i mindre städer eller i glesbygd (44 procent, respektive 38 och 29 procent).
Av de intervjuade med föräldrar i behov av hjälp såg 60 procent den nuvarande ansvarsfördelningen som den totalt sett bästa lösningen, medan 25 procent ansåg att kommunen borde ta ett större ansvar, 14 procent att både kommun och anhöriga borde ta ett större ansvar och 2 procent att anhöriga borde ta ett större ansvar. Det fanns inga åldersskillnader, men det var vanligare att kvinnor ansåg att kommunen borde ta ett större ansvar än män. De största skillnaderna fanns mellan olika ortstyper. I storstäderna var 50 pro-
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
106
cent nöjda med ansvarsfördelningen, i mindre städer 60 procent och i glesbygden 82 procent. Att kommunen borde ta ett större ansvar varierade omvänt, från 40 procent till 18 procent respektive 12 procent.
Samtliga tillfrågades om föräldrarna hade hjälp från kommunen och hur hjälpen fungerade. Föräldrarna hade ingen kommunal hjälp i 33 procent av fallen. Av de som hade hjälp tyckte 12 procent att hjälpen hade stora brister, 30 procent att den hade mindre brister och nästan hälften (48 procent) var helt nöjd.
Kvinnor var betydligt mer kritiska än män beträffande hjälpens kvalitet. Skillnaderna var också stora mellan olika ortstyper.
Tabell 25. Anhörigas uppfattning om den kommunala hjälpens kvalitet. Procent
Storstad Mindre städer Glesbygd
Stora brister
20
14
4
Mindre brister 44 27 33 Bra hjälp 36 59 63
Källa: Socialstyrelsen 2002c.
En annan fråga gällde de intervjuades möjligheter att hjälpa äldre föräldrar.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
107
Tabell 26. ”Att hjälpa gamla föräldrar handlar både om vad man vill och vad man kan göra samt om vad de äldre själva önskar. Vilket av följande stämmer bäst för dig?” Intervjuade personer i åldern 45
−w år med förälder/föräldrar i livet. Procent
Hinder och möjligheter att hjälpa
Män
Kvinnor
Totalt
Kan inte göra mer på grund av avståndet
22
35
28
Kan inte göra mer på grund av mitt arbete
8 10 9
Kan göra mer om kommunen tar ett större ansvar
8 14 11
Kan göra mer om andra anhöriga tar ett större ansvar
3 4 3
Kan göra mer om både kommun och andra anhöriga tar ett större ansvar
8 10 9
Gör redan mycket, kan inte göra mer
25
20
22
Gör redan mycket, skulle helst vilja skära ner på ansvaret
3 4 4
Vet ej/ej svar
31
26
29
Källa: Socialstyrelsen 2002c.
Sammanfattningsvis uppger 37 procent att de inte kan göra mer, 23 procent att de kan göra mer (under vissa förutsättningar) och 25 procent att de redan gör mycket. Det är vanligare att kvinnor uppger att de inte kan göra mer, främst på grund av stort avstånd. Avstånd är ett betydligt vanligare hinder än arbete. Avståndsfaktorn är ett något större hinder för högutbildade, som oftare bor längre bort från föräldrarna.
De som hade föräldrar i livet tillfrågades också om en tänkbar framtida situation där förälder/föräldrar skulle behöva hjälp eller mer hjälp och vad som då skulle bli den sammantaget bästa lösningen för föräldern/föräldrarna och familjen i stort. Majoriteten, 75 procent, ansåg att ansvaret för tillsyn, hjälp och vård även i framtiden bör ligga huvudsakligen på kommunen, men att de flesta räknar med att anhöriga ska göra vissa insatser (48 procent). Att ansvaret huvudsakligen bör ligga på anhöriga ansåg 19 procent och i så fall önskade de allra flesta av dem vissa insatser från kommunen. Att ansvaret bör ligga helt på anhöriga ansåg 4 procent. Det innebär att de flesta, 63 procent, förespråkar ett gemensamt ansvar för äldre föräldrar. Skillnader mellan kön, utbildning och ortstyp är
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
108
små när det gäller denna fråga. De intervjuade i åldern 60 år och äldre, som troligen har äldre föräldrar med större behov av vård och omsorg, anser dock oftare att kommunen bör ha totalansvaret.
Den sista frågan som ställdes till alla, oavsett om man hade föräldrar i livet eller ej avsåg äldreomsorgens utveckling och varför färre använder offentlig äldreomsorg.
Tabell 27. ”Undersökningar visar att allt färre gamla använder kommunal hjälp och att allt fler får hjälp av sina anhöriga. Vad tror Du detta beror på? Får man inte hjälp eller avstår man av någon anledning, därför att ….?” Andel (procent) av samtliga intervjuade 45–w år (Flera svarsalternativ kunde lämnas.)
Åsikter om äldreomsorgens utveckling
Män
Kvinnor
Totalt
Det har blivit svårare att få kommunal hjälp
4 7 6
Kommunen gör inte det som folk behöver hjälp med
26 27 26
Den kommunala hjälpen är för dyr
26
29
28
Den kommunala hjälpen är för dålig
22
21
22
Anhörig/privat hjälp framstår i dag som bättre än kommunal hjälp
14 16 15
Annan orsak, nämligen…
21
20
14
Vet ej/ej svar
15
14
14
Källa: Socialstyrelsen 2002c.
Av dessa svar framgår att få tror att andelen äldre som får hjälp från kommunen minskat på grund av att det är svårare att få hjälp. Huvudskälet är snarare att man avstår för att man inte får den hjälp man behöver, för att den är för dyr eller för att hjälpen är för dålig. Svaren varierar mellan ortstyper. Att man avstår för att hjälpen är för dyr är ett betydligt vanligare svar i mindre städer och glesbygd än i storstäderna, där man oftare anser att det beror på att hjälpen är för dålig. Att man inte får den hjälp man behöver är ett betydligt vanligare svar i storstäderna, bland högutbildade och bland yngre intervjuade.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
109
10 Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättigheter
SENIOR 2005 konstaterar:
Den nuvarande lagstiftningen inom hälso- och sjukvården reglerar landstingens och kommunernas skyldigheter att ge hälso- och sjukvård. Den enskilde har inte rätt till några särskilda insatser i olika situationer, och beslut som har fattats är inte möjliga att överklaga.
Socialtjänstlagen, som omfattar äldreomsorgen, reglerar både kommunens skyldigheter att ge insatser inom äldreomsorgen och den enskildes rätt till insatser i vissa situationer. De sistnämnda besluten är möjliga att överklaga för den enskilde.
De nuvarande lagarna inom hälso- och sjukvården respektive äldreomsorgen innebär både för- och nackdelar. För individen innebär ramlagstiftningen å ena sidan flexibilitet när det gäller både vilka problem och insatser som han eller hon kan få hjälp med, medan det å andra sidan är svårt för den enskilde att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, man kan få i olika situationer.
Skillnaderna mellan kommuner och landsting när det gäller äldres möjligheter att få vård och omsorg och kvaliteten på den är i vissa fall mycket stora.
Viktiga frågeställningar:
• Vad kan man göra inom nuvarande lagstiftning för att förbättra möjligheterna för den äldre och dennes anhöriga att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer?
• Vad kan i övrigt göras för att den äldre och dennes anhöriga ska kunna förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer?
• Finns det någon gräns för vilka skillnader mellan olika kommuner respektive landsting som är acceptabla för att enskilda i olika åldrar ska ha förtroende för vården och omsorgen om de äldre?
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
110
Hälso- och sjukvården och socialtjänsten regleras främst av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och socialtjänstlagen (2001:453). Båda dessa lagar är s.k. ramlagar. I det följande görs ett försök att beskriva vad en ramlag är. I någon mån kommer detta även att beröra den debatt som förts och förs om denna form av lagstiftning.
Inledningsvis kan man konstatera att det vare sig inom politiken eller juridiken finns någon enhetlig och allmänt accepterad uppfattning om vad som avses med en ramlag och därmed inte heller någon definition (Esping 1994).
Ramlagstiftning har blivit vanligare under de senaste fyrtio åren, vilket till viss del hänger samman med tillväxten av den offentliga sektorn (Hydén 1984 och Esping 1994). Samhället har blivit mer komplicerat och svåröverskådligt. Behovet av offentlig styrning har ökat, vilket delvis beror på samhällets ökande sociala, ekonomiska och tekniska komplexitet, men också på ökade politiska ambitioner (Esping 1994). Nya uppgifter har tillförts den offentliga sektorn, vilket har krävt inte bara nya regler utan också en ny lagstiftningsteknik. Framväxten av ramlagar anses allmänt ha sin grund i att olika förhållanden i det moderna samhället förändras relativt snabbt och att lagstiftningen måste anpassas till dessa samhällsförändringar (Hydén 1984).
Man kan beskriva en ramlag som en lag som innehåller mål och riktlinjer. Ett annat sätt att uttrycka det är att en ramlag endast innehåller grundregler som kompletteras med mer specificerade föreskrifter. Esping beskriver begreppet ramlag enligt följande:
En lag som innehåller eller utgår ifrån en materiell målbestämning som, efter vissa regler, skall preciseras och konkretiseras av förvaltningsmyndighet, genom prejudikat från domstol, genom kommunala beslut eller genom kollektivavtal eller kombinationer därav.
(Esping 1994, s. 376)
I diskussionen om för- och nackdelar med ramlagstiftning är rättighet och rättssäkerhet två centrala begrepp.
I Socialtjänstutredningens slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) konstaterade man att om en social rättighet ska anses föreligga, så måste den uppfylla vissa krav. Rättigheten ska vara noga preciserad vad gäller innehåll och förutsättningar och den ska vara utkrävbar. Tydlighet och förutsebarhet är två nyckelord.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
111
Begreppet rättssäkerhet kan ha både en formell och materiell mening. Formell rättssäkerhet avser regler kring beslutsfattande medan den materiella rättssäkerheten berör innehållet i besluten. En hög grad av rättssäkerhet kräver att juridiska beslut är bl.a. förutsebara, att rättsreglerna har ett visst mått av precision (dvs. de får inte vara för vaga och mångtydiga) och att de är generella. Genom de rättsliga beslutens förutsebarhet minskar risken för godtycklig maktutövning samtidigt som den enskilde medborgaren ges möjlighet att handla planmässigt. Medborgaren kan också kontrollera att utfallet av det rättsliga beslutet är i överensstämmelse med rättsregeln (Vahlne Westerhäll 2002).
Inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns det speciella frågor som av rättssäkerhetsskäl brutits ut från ramlagarna och reglerats i speciell lagstiftning. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) kompletteras av ett antal lagar som i detalj reglerar olika förhållanden, som t.ex. lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531), lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) och smittskyddslagen (1988:1472). Socialtjänstlagen (2001:453) kompletteras på ett liknande sätt av lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) och lag om vård av unga i vissa fall (1990:52).
Hälso- och sjukvårdslagen reglerar landstingens och kommunernas skyldigheter att ge hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården skall ges på lika villkor i hela landet och vara av god kvalitet. Den enskilde har inte rätt till några särskilda insatser i olika situationer, och beslut som har fattats är inte möjliga att överklaga. Det finns dock regler i annan lagstiftning som behandlar situationen om någon felbehandlats.
Socialtjänstlagen, som omfattar äldreomsorgen, reglerar både kommunens skyldigheter att ge insatser inom äldreomsorgen och i vissa situationer även den enskildes rätt till insatser. (För ytterligare information se bilaga 3.) De sistnämnda besluten är möjliga att överklaga för den enskilde. Rättigheterna och skyldigheterna är inte detaljreglerade. (För ytterligare information se bilaga 4.)
Kommunens skyldigheter beskrivs dels i de allmänna delarna av lagen, dels i den paragraf som reglerar den enskildes rätt till bistånd (4 kap. 1 §). De allmänna delarna omfattar dels generella regler för hela socialtjänsten (2 kap. och 3 kap.), dels regler med inriktning på särskilda målgrupper som t.ex. äldre människor och människor med funktionshinder (5 kap. 5
−6 §§ och 5 kap 7−8 §§).
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
112
Den enskildes rättigheter och villkoren för dessa beskrivs i den s.k. biståndsparagrafen (4 kap. 1 §).
Utformningen av socialtjänstlagen kan bl.a. ses mot bakgrund av den tidigare lagstiftningen inom det sociala området, vilken dock inte i någon större utsträckning omfattade äldreomsorgen. Lagstiftningen före år 1982, dvs. socialhjälpslag (1956:2), nykterhetsvårdslag (1954:579) och barnavårdslag (1960:7), var mycket detaljerad och reglerade exakt vilka åtgärder som skulle vidtas i olika situationer. Då socialtjänstlagen kom att omfatta betydligt fler målgrupper och situationer än tidigare lagstiftning var det vare sig möjligt eller önskvärt att t.ex. i detalj reglera skyldigheter och rättigheter. I propositionen (prop. 1979/80:1) framhölls att en mindre fast reglerad lagstiftning skulle ge större frihet vid val av tillvägagångssätt och göra det möjligt att ta större hänsyn till vad den enskilde vill och behöver. I linje med socialtjänstreformens princip om helhetssyn skulle hänsyn kunna tas till en mängd samverkande faktorer när socialtjänsten tillsammans med den enskilde skulle finna den mest ändamålsenliga åtgärden eller kombinationen av insatser. En alltför detaljerad lagstiftning skulle kunna utgöra ett hinder. Riskerna för stora standardskillnader mellan kommunerna och otydlighet avseende skyldigheter och rättigheter lyftes fram i propositionen. Möjligheten att överklaga och domstolarnas prövning av beslut samt tillsynsmyndigheternas roll anfördes som viktiga funktioner för att konkretisera den enskildes rättigheter och skyldigheter och verka för en jämnare standard mellan kommunerna.
Socialtjänstutredningen behandlade i sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) frågor om ramlag eller detaljerad lagstiftning, rättighets- eller skyldighetslagstiftning och den enskildes rättssäkerhet. Denna genomgång avsåg socialtjänsten som helhet, och uppmärksammade inte eventuella skillnader mellan olika målgrupper eller typer av insatser.
I propositionen Ny socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80) anför regeringen att ramlagstiftning har ansetts vara det mest effektiva sättet för regleringar som syftar till att uppnå välfärdsmål. Ramlagstekniken har också gjort det möjligt att anpassa både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen till nya behov och på så sätt bidragit till att de ”överlevt” trots förändringar i samhället under de senaste tjugo åren. Under dessa år har man gjort flera förändringar och några av dem har inneburit att detaljerade regler införts, t.ex. avseende försörjningsstödet.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
113
När det gäller äldreomsorgen kan man konstatera att domstolsprövningen inte fyllt den funktion som förespeglades vid socialtjänstlagens tillkomst. Efter tjugo år finns ett fåtal prejudicerande domar som berör äldreomsorgen. Det finns fyra domar från Regeringsrätten som avser äldreomsorg (Socialstyrelsen 2002b) och ett förhållandevis begränsat antal domar från kammarrätterna. Det har därmed inte utvecklats någon rättspraxis som kan vara till vägledning för vare sig kommunen eller den enskilde.
Kunskapen om hur möjligheten att överklaga beslut har använts inom äldreomsorgen har varit i princip obefintlig fram till november 2002. Socialstyrelsen har låtit genomföra en studie som publiceras i rapporten De äldre och besvärsrätten (Socialstyrelsen 2002b). Resultatet visar att antalet avslagsbeslut är mycket litet i förhållande till det stora antalet beslut som fattas (3 procent av 360 000 beslut per år i Sverige). Majoriteten av avslagsbesluten avser särskilt boende. Av dessa beslut överklagas cirka 10 procent. Det är vanligare att avslagsbeslut om särskilt boende överklagas jämfört med hemtjänst i ordinärt, 10 procent jämfört med 5 procent. Länsrätterna bifaller 40 procent av överklagandena. En betydande del av överklagandena avser emellertid beslut där kommunen inte ifrågasatt den sökandens behov utan motiverat avslaget med platsbrist. Om man räknar bort dessa mål, där man inte är oense om behovet, bifaller länsrätterna 23 procent av målen. Socialstyrelsen anför att den höga ändringsfrekvensen visar att länsrättsprövningen är viktig. Medelåldern bland dem som överklagar är 83 år. De är lågutbildade, besväras oftare av ensamhet och har fysiska funktionshinder i betydligt högre omfattning än vad som är fallet för äldre i allmänhet. Många har betydande svårigheter att klara sin dagliga tillvaro. De äldre har sällan använt sig av ett formellt ombud vid överklagandet, men nio av tio har fått hjälp av barn eller annan nära anhörig. De anhöriga har en högre utbildningsnivå än de äldre. I rapporten redovisas också att det är stora skillnader mellan länsrätterna, och ibland även inom samma länsrätt, när det gäller t.ex. ändringsfrekvens, om man dömer målen med ensamdomare eller med nämndemän och domstolarnas avvägningar när de fattar beslutet. Socialstyrelsen konstaterar att för den äldre är möjligheten att överklaga ett beslut betydligt viktigare än att kunna vända sig med klagomål till länsstyrelsen (som tillsynsmyndighet för socialtjänsten) eller till Justitieombudsmannen (JO).
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
114
För individen innebär ramlagstiftningen å ena sidan flexibilitet när det gäller både vilka problem och insatser som han eller hon kan få hjälp med, medan det å andra sidan är svårt för den enskilde att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, man kan få i olika situationer. För kommunen innebär kombinationen av ramlagstiftningen och rättighetslagstiftning möjligheter att med hänsyn till lokala förutsättningar ordna äldreomsorgen. Samtidigt är kommunens ansvar och skyldigheter inte preciserade utan kan ytterst avgöras av domstol.
Att detaljreglera kommunens skyldigheter och den enskildes rättigheter avseende äldreomsorgen skulle ställa helt andra krav på precisering av såväl de behov och/eller situationer där den enskilde ska få hjälp som de insatser som kommunen ska tillhandahålla. För den enskilde skulle det kunna bli tydligare vilken hjälp han eller hon kan förvänta sig om man uppfyller de kriterier som är preciserade i lagstiftningen. Däremot skulle en ny situation uppstå för behov som inte omfattas av detaljreglerna. För kommunen skulle en sådan reglering å ena sidan innebära att ansvar och skyldigheter preciseras så att kommunen vet vilka åtgärder som den ska vidta i olika situationer, men också minskade förutsättningar att ta hänsyn till individuella behov och förutsättningar samt till lokala förutsättningar.
Som framgår av avsnitten 5.2 och 5.4 är skillnaderna mellan olika kommuner mycket stora när det gäller andelen äldre som får insatser inom äldreomsorgen och kommunens kostnad för äldreomsorgen per invånare 65 år och äldre. En analys av förklaringarna till de lokala variationerna visar att det inte finns något tydligt samband mellan andelen med hemtjänst i ordinärt boende och andelen äldre i särskilt boende i åldersgruppen 80 år och äldre. En låg andel med hemtjänst i ordinärt boende kompenserades i mycket liten utsträckning av en hög andel i särskilt boende och tvärtom (Trydegård 2000).
Flera forskare (Berg & Sundström 1989 och Trydegård 2000) har försökt härleda variationerna till skilda kommunala förutsättningar såsom befolkning, skattekraft och politisk majoritet. Några systematiska förklaringar har dock inte kunnat påvisas.
Det finns dock starka historiska samband när det gäller utbyggnaden av hemtjänsten i ordinärt boende under perioden 1976
−1997.
De flesta kommuner föreföll ha en given, historiskt betingad ambitionsnivå. Denna nivå gav kommunerna en inbördes rangordning i förhållande till varandra och i förhållande till riksgenom-
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
115
snittet. Rangordningen påverkades inte nämnvärt av vare sig tvingande lagstiftning eller statliga ekonomiska stimulanser. Över tiden behöll kommunerna denna rangordning. De enskilda kommunernas utbyggnad av hemtjänsten i ordinärt boende följde dock riksgenomsnittets (Trydegård 2000).
Det finns betydande regionala skillnader även inom hälso- och sjukvården i såväl kostnader som resurstillgång och resursutnyttjande. Ett exempel på regionala variationer gäller total höftledsplastik. År 1998 varierade antalet vårdtillfällen för kvinnor sedan man tagit hänsyn till skillnader i ålder mellan landstingen från 147 per 100 000 invånare i Jönköpings län till 234 i Västerbottens län. Sannolikheten för en kvinna att få en ny höftled inopererad var alltså 60 procent högre i Västerbotten än i Jönköping år 1998. För kvinnor 85 år och äldre, som är den åldersgrupp som har det största antalet operationer per 100 000 invånare, är denna operation nästan fyra gånger vanligare i Region Skåne än i Jönköpings län (Socialstyrelsen 2002g).
Sjukvårdskostnaden per invånare varierar mycket mellan landstingen. År 2000 kostade sjukvården cirka 40 procent mer i Norrbottens län än i Kronobergs län. För primärvården var skillnaden nästan 90 procent mellan landstinget med den högsta kostnaden respektive den lägsta kostnaden, Dalarnas län respektive Kronobergs län (Socialstyrelsen 2002g).
Det är också stora skillnader mellan landstingen när det gäller vårdnivå. Samma typ av undersökning eller behandling ges i öppen vård på vissa kliniker men i sluten vård på andra. Ett sådant exempel är gråstarrsoperationer, där andelen operationer som utförs i dagkirurgi varierade mellan 82 och 100 procent. Socialstyrelsen anför att variationerna endast till mindre del kan förklaras av behovsrelaterade faktorer (Socialstyrelsen 2002g).
Enligt Socialstyrelsen är det ett generellt problem i hälso- och sjukvården att det råder brist på vetenskaplig kunskap om nyttan av och riskerna med många vård- och behandlingsinsatser. I många fall är det särskilt svagt när det gäller behandling av kvinnor, barn och äldre, vilket beror på att dessa grupper inte tagits med i kliniska studier i samma utsträckning som t.ex. yngre män. Denna situation innebär ett allvarligt praktiskt hinder för öppna, rationella prioriteringar i vården. Bristen på vetenskapliga kunskapsunderlag kan också bidra till de oförklarligt stora variationer i medicinsk praxis och vårdutnyttjande som finns i Sverige (Socialstyrelsen 2001b).
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
116
11 Hemtjänstens innehåll
SENIOR 2005 konstaterar:
Begreppet hemtjänst är inte definierat i nuvarande lagstiftning, men vad som skall ingå beskrivs i förarbeten till lagstiftningen. Den vanligaste insatsen är hemhjälp, som kan omfatta både serviceinsatser (praktisk hjälp i hemmet) och personlig omvårdnad (insatser som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov).
Andelen äldre som får hemhjälp i ordinärt boende minskade väsentligt under 1980- och 1990-talen. Omstruktureringen har inneburit en minskad andel med (i tid räknad) mindre insatser och en ökande andel med mer omfattande insatser. Under 1990talet förbättrades möjligheterna att få hjälp dygnet runt även vid omfattande behov av vård och omsorg, vilket gör det möjligt för äldre personer att få vård och omsorg i sin bostad. Det är personer med mindre omfattande behov som inte längre får hjälp från äldreomsorgen. Flera kommuner ger t.ex. inte längre hjälp med enbart serviceinsatser.
Olika rapporter pekar på att kvaliteten på den personliga omvårdnaden är god när det gäller den grundläggande omvårdnaden, medan det finns brister såväl när det gäller medicinsk omvårdnad som det sociala innehållet. Som exempel kan nämnas otillräckliga möjligheter till social samvaro och utevistelse samt hjälp vid rehabilitering.
Viktiga frågeställningar:
• Finns det skäl att reglera innehållet i begreppet hemtjänst i socialtjänstlagen?
• Hur skulle i så fall en sådan reglering väga omvårdnad mot serviceinsatser?
• Vad skulle i så fall en reglering innebära dels för stat och kommun, dels för individen?
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
117
Begreppet hemtjänst är inte definierat i lagtexten. I propositionen Avgifter inom äldre- och handikappomsorg (prop. 2000/01:149) görs en genomgång av vad som anförts i tidigare propositioner och betänkanden om vad hemtjänst innefattar.
Hemtjänst innefattar dels uppgifter av servicekaraktär, dels uppgifter som är mer inriktade mot personlig omvårdnad. Av tidigare lagstiftningsärenden framgår det vilka typer av insatser som skall ingå i hemtjänsten (prop. 1997/98:113 s. 121, prop. 1996/97:124 s. 84 ff., bet. 1996/97:SoU18 s. 40 ff., jfr även prop. 1992/93:129 s. 17 f.). Med serviceuppgifter avses bl.a. praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning och tvätt, hjälp med inköp, ärenden på post- och bankkontor och hjälp med tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser som behövs för att bryta isolering eller för att den enskilde skall känna sig trygg och säker i det egna hemmet. Vidare ingår i hemtjänstbegreppet även viss ledsagning respektive avlösning av anhörig (bet. 1996/97:SoU18 s. 46 f.).
Av samma proposition framgår att hemtjänst kan ges i såväl ordinärt boende som i särskilt boende. I författningskommentaren (s. 57) framhåller regeringen särskilt att även de omvårdnads- och serviceinsatser som tillhandahålls i särskilt boende, inklusive s.k. korttidsboende, omfattas av begreppet hemtjänst.
Under 1980-talet minskade andelen äldre som får del av äldreomsorgen mycket kraftigt. Minskningen fortsatte under 1990-talet om än inte i samma takt som tidigare (SOU 2001:79). Minskningen var störst bland personer i åldersgruppen 65
−79 år, men även bland personer 80 år eller äldre minskade andelen. Förändringen var större i det ordinära boendet än i det särskilda boendet. Minskningen av andelen äldre som erhåller hjälp kan inte förklaras av en motsvarande förbättring av äldre människors hälsa, framför allt inte bland de äldsta (Szebehely 2000). Äldres hälsa och funktionsförmåga förbättrades under perioden, men ”inte så mycket att det motiverar minskningen av insatser” inom äldreomsorgen (Batljan & Lagergren 2000).
Omstruktureringen av hemtjänsten i det ordinära boendet har inneburit en minskande andel med (i tid räknat) mindre omfattande insatser och en ökande andel med mer omfattande insatser. Andelen äldre personer med hjälpinsatser 1
−9 timmar per månad minskade med cirka 4 procentenheter under perioden 1992
−1997,
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
118
samtidigt som andelen med hjälpinsatser överstigande 50 timmar per månad ökade med knappt 6 procentenheter. Ett sätt att beskriva den förändringen har varit uttrycket att ”omvårdnad prioriterats framför service” (Socialstyrelsen 2002f).
Utvecklingen av hemtjänsten i ordinärt boende under 1980-talen och 1990-talen innebar att insatserna koncentrerats till personlig omvårdnad medan möjligheterna att få hjälp med serviceinsatser har begränsats. Insatserna blev även mer standardiserade, vilket minskat möjligheterna för den äldre att påverka hur hjälpen utförs (t.ex. Socialstyrelsen 1997, Szebehely 2000, Socialstyrelsen 2000c och Socialstyrelsen 2002f). Denna förändring påverkade män och kvinnor på olika sätt (Szebehely 1998).
En särskild aspekt av denna utveckling är dels att insatser av social karaktär beviljas i mindre utsträckning än tidigare, dels att det sociala innehållet i den vård och omsorg som ges blivit mindre. Samtidigt finns det tecken på att behovet av sociala insatser i vissa fall blivit större (Socialstyrelsen 2002f och Länsstyrelsen i Östergötland 2002).
Den beskrivna förändringen av hemtjänstens innehåll och utformning har inte sin grund i av regering och riksdag fattade beslut som innebär att hemtjänst ges en annan innebörd än den som tidigare redovisats i propositioner och betänkanden. Den ekonomiska krisen under 1990-talet och omstruktureringen av den slutna sjukvården förefaller vara faktorer som till stor del kan förklara den förändrade inriktningen.
Det beskrivna uppmärksammar två områden inom hemtjänsten i både ordinärt och särskilt boende där det råder en otydlighet om innehållet. Det första berör serviceinsatserna i hemtjänsten och det andra berör både det medicinska och sociala innehållet i hemtjänsten.
Tillgång till service i hemmet är avgörande för äldres möjligheter till kvarboende. Att äldres behov av service kan ordnas är därför en viktig fråga inför framtiden. Det är en fråga som berör många områden, och som omfattar både insatser som kan ingå i hemtjänsten och insatser som inte ingår eller har ingått i hemtjänsten. I slutet av 1980-talet och början av 1990-talet gavs statligt stöd till boserviceprojekt, som byggde på att service i hemmet var en fråga med koppling till både boende och behov av äldreomsorg. Ett uttalat syfte med dessa projekt var att främja samverkan mellan kommunal hemtjänst å ena sidan och bostadsbolag och andra aktörer inom boendesektorn å andra sidan.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
119
Under senare år har flera förslag om subventionerade servicetjänster presenterats i olika sammanhang, ibland som ett alternativ till hemtjänstens insatser. Under 1990-talet berördes möjligheterna att sänka priset på hushållstjänster av flera statliga utredningar inom ramen för bl.a. arbetsmarknadspolitiken, näringspolitiken, invandrarpolitiken och storstadspolitiken. På statlig nivå har frågan tagits upp i Uppskattad sysselsättning – om skatternas betydelse för den privata tjänstesektorn (SOU 1994:43), betänkande av Tjänsteutredningen, Sverige, framtiden och mångfalden (SOU 1996:55), slutbetänkande från Invandrarpolitiska kommittén, Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163), betänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000), Skatter, tjänster och sysselsättning (SOU 1997:17), betänkande av Tjänstebeskattningsutredningen och Tre städer – En storstadspolitik för hela landet (SOU 1998:25), slutbetänkande av Storstadskommittén. Med två undantag, HSU 2000 och Tjänstebeskattningsutredningen, saknas socialpolitiska resonemang i dessa utredningar. Inom ramen för Svenska Kommunförbundets Äldreberedning publicerades år 1999 rapporten Prisnedsättning av tjänster Kartläggning och analys (Svenska Kommunförbundet 1999a).
Under senare år har det gjorts olika försök, både inom äldreomsorgen och utanför, att hitta nya lösningar för att tillgodose äldres behov av serviceinsatser. Två av de mer uppmärksammade är Svenska Kommunalarbetarförbundets pilotprojekt i Örebro (Svenska Kommunalarbetareförbundet 2001) och Linköpings kommuns modell för serviceinsatser inom ramen för äldreomsorgen (Önstorp 2002).
De prisnivåer som nämnts i utredningar och som tillämpades i Örebro-projektet är 75
−100 kronor per timme. I propositionen
Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen (prop. 2000/01:149) redovisas att 10 procent av de äldre som får hemtjänst inte betalar någon avgift på grund av för låga inkomster. I framtiden kommer äldre som grupp att ha högre inkomster än i dag, och andelen med låga inkomster kommer successivt att minska. Under lång tid kommer det dock att finnas äldre, särskilt kvinnor, som har små inkomster (SOU 2002:29).
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
120
12 Kvarboende
SENIOR 2005 konstaterar:
Äldres möjligheter till kvarboende även när man behöver vård och omsorg har diskuterats under de senaste femtio åren. Resonemang om detta går att finna i bl.a. utredningsbetänkanden, propositioner och betänkanden från riksdagens olika utskott. Den s.k. kvarboendeprincipen är dock inte entydigt definierad i vare sig förarbeten eller lagtext.
De allra flesta äldre vill bo kvar i sin bostad i ordinärt boende och få vård och omsorg där även när behoven är omfattande. I många fall innebär kvarboende en högre livskvalitet för den äldre och dennes anhöriga.
Möjligheterna till kvarboende även vid omfattande behov av vård och omsorg har förbättrats under 1990-talet genom utbyggnad av t.ex. hemtjänst dygnet runt och av hemsjukvård.
Det finns inga säkra uppgifter som visar hur det fungerar efter Ädel-reformen när det gäller den äldres möjligheter till kvarboende när han eller hon har flyttat till ett särskilt boende.
Reglerna i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ser olika ut när det gäller den äldres rätt att få insatser i det ordinära boendet. Det är ingen rättighet när det gäller hälso- och sjukvård. Däremot är det en rättighet enligt socialtjänstlagen och den enskilde kan överklaga ett avslagsbeslut till domstol.
I domar som berör frågan om den enskildes rätt att få omfattande hjälp i det ordinära boendet i förhållande till att kommunen tillhandahåller insatserna i ett särskilt boende har den enskilde i allmänhet fått rätt till omfattande insatser i det ordinära boendet. Att kommunen erbjuder plats i särskilt boende med hänvisning till ekonomiska och personella resurser förefaller ha saknat betydelse.
Det har inte gjorts några nationella utvärderingar av hur kvarboendeprincipen fungerar för äldre i ordinärt boende under 1990-talet.
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
121
Viktiga frågeställningar:
• Bör den enskildes rätt till kvarboende, i både ordinärt och särskilt boende, klarläggas på ett tydligare sätt än i nuvarande lagstiftning?
• Bör det finnas gränser för när den enskilde kan kräva att insatserna ges i det ordinära boendet?
• Vilka särskilda skäl skulle i så fall kunna vara avgörande för ett sådant beslut?
Fram till mitten av 1900-talet var institutionsboende, i form av ålderdomshem, den insats som samhällets äldreomsorg kunde erbjuda en äldre person som inte längre klarade sig själv. I början av 1950-talet introducerades en ny ideologi inom äldreomsorgen, den äldre skulle få vård och omsorg i sitt hem i stället för att behöva flytta till ålderdomshem. Uttrycket ”hemvård i stället för vårdhem” myntades (Edebalk 1990 och 1991).
I samtliga kommuner utvecklades och expanderade hemhjälp och andra insatser, som färdtjänst, matdistribution och trygghetslarm under 1950-, 1960- och 1970-talen. Landstingen byggde samtidigt ut hälso- och sjukvården både i allmänhet, och med inriktning på äldre i form av långvårdskliniker, sjukhem och sjukvård i hemmet. Den allmänt förbättrade bostadsstandarden och pensionärernas förbättrade ekonomiska situation har tillsammans med utvecklingen av hemtjänsten och primärvården gjort det möjligt för äldre med behov av vård och omsorg att bo kvar i det ordinära boendet. Sedan 1970-talet har den s.k. kvarboendeprincipen varit den rådande ideologin inom äldreomsorgen. Under 1980- och 1990talen förbättrades denna möjlighet till kvarboende väsentligt, så att den i dag, i stora delar av landet, även omfattar äldre personer med omfattande behov av vård och omsorg dygnet runt.
Bostadens standard och tillgänglighet samt utformningen av närmiljön i anslutning till bostaden är av stor betydelse för den äldres möjligheter att bo kvar. Det gäller både förutsättningarna för att den äldre ska kunna klara sig själv och för att anhöriga och personal ska kunna ge den vård och omsorg som behövs.
I dag bor ca 8 procent av de äldre i någon form av särskilt boende. Ädel-reformen och omstruktureringen av hälso- och sjukvården under 1990-talet har medfört att de äldre som i dag bor i ett särskilt boende har ett mycket omfattande behov av vård och omsorg (t.ex. Socialstyrelsen 1998, Socialstyrelsen 2000d, Socialstyrelsen 2001g och Socialstyrelsen 2002f).
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
122
När kvarboendeprincipen introducerades var det dels ett sätt att tillgodose äldres önskemål om att få bo kvar i sin invanda miljö, dels motiverades det med att det var mindre kostsamt jämfört med institutionsboende (Edebalk 1990 och 1991).
I samband med Ädel-reformen gavs kvarboendeprincipen ännu en innebörd: den äldre skulle även efter flyttning till en särskild boendeform kunna få bo kvar där resten av livet, och inte behöva flytta mellan olika särskilda boendeformer. I arbetet inför Ädelreformen hade det framkommit att det inte var ovanligt att äldre fick flytta mellan olika särskilda boendeformer när hälsan försämrades och vård- och omsorgsbehovet blev större. Det fanns exempel på äldre som flyttat från det ordinära boendet till ett servicehus, och sen till ett ålderdomshem för att till sist vårdas på ett sjukhem.
Konsekvenserna av kvarboendeprincipen är i de allra flesta fall positiva. Att kunna bo kvar i sin invanda miljö, tillsammans med nära anhöriga, ger bättre livskvalitet. Möjligheten till integritet och ett självständigt liv är större än vid flyttning till en särskild boendeform.
Möjligheterna för äldre att bo kvar i sin ursprungliga bostad även när man behöver vård och omsorg har diskuterats under de senaste femtio åren. Resonemang om detta går att finna i bl.a. utredningsbetänkanden, propositioner och betänkanden från riksdagens olika utskott (t.ex. prop. 1979/80:1, SOU 1984:78, prop. 1984/85:142, 1987/88:176 och Ds 1989:27). Den s.k. kvarboendeprincipen är dock inte entydigt definierad i vare sig förarbeten eller lagtext. Det är dock möjligt att se två olika innebörder av kvarboende. Den första avser den äldres möjlighet att bo kvar i sin bostad och där få den vård och omsorg som han eller hon behöver. Den andra gäller den situation där den äldre bor i ett särskilt boende och förutsättningarna för att bo kvar där och inte behöva flytta, oavsett om behoven av vård och omsorg förändras.
I domar som berör frågan om den enskildes rätt att få omfattande hjälp i det ordinära boendet i förhållande till att kommunen tillhandahåller insatserna i ett särskilt boende har den enskilde i allmänhet fått rätt till omfattande insatser i det ordinära boendet. Att kommunen erbjuder plats i särskilt boende med hänvisning till ekonomiska och personella resurser förefaller ha saknat betydelse (Landelius 1996).
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
123
Det har inte gjorts några nationella utvärderingar av hur kvarboendeprincipen fungerar under 1990-talet. Däremot har i olika sammanhang följande aspekter på kvarboende lyfts fram:
• det ställer större krav på anhöriga,
• den äldre har inte kunnat välja att flytta till en särskild boendeform utan valfriheten har inskränkts till att kunna välja bort institutionsboende,
• att tillgodose omfattande behov av vård och omsorg i ordinärt boende är i vissa fall dyrare än att tillgodose dem i en särskild boendeform,
• ifrågasättande av om det är möjligt att tillgodose vissa behov på ett tryggt och värdigt sätt i ordinärt boende (för t.ex. personer med demenssjukdom).
Ytterligare en aspekt är om kvarboendeprincipen i vissa fall drivs så långt att den äldre vid flyttning till ett särskilt boende är i behov av så omfattande vård och omsorg att han eller hon inte har nytta av den vård och omsorg som kan erbjudas vid vissa särskilda boendeformer. Det kan t.ex. gälla för personer med långt framskriden demenssjukdom som flyttar till ett gruppboende som främst är inriktat på att tillgodose behov i ett betydligt tidigare skede av sjukdomen.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
124
Referenser
Bilagor till fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg
1. Antal personer i åldern 65
−w år fördelade på kön och ålders-
klasser åren 1970
−2030
2. Begreppet behov och äldres behov
3. Omsorg om äldre människor enligt socialtjänstlagen
4. Utformning och tillämpning av lagstiftningen inom äldreomsorgen
5. Önskemål om vård- och omsorgsgivare
6. Internationella utblickar när det gäller vård och omsorg om äldre
7. Förtroende för och betyg på vård och omsorg för äldre
Lagar och förordningar
SFS 1954:579 Nykterhetsvårdslag SFS 1956:2 Socialhjälpslag SFS 1960:7 Barnavårdslag SFS 1980:620 Socialtjänstlag SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag SFS 1987:230 Äktenskapsbalken SFS 1987:232 Lag om sambors gemensamma hem SFS 1987:813 Lag om homosexuella sambor SFS 1988:870 Lag om vård av missbrukare i vissa fall SFS 1988:1472 Smittskyddslag SFS 1990:52 Lag om vård av unga i vissa fall SFS 1991:1128 Lag om psykiatrisk tvångsvård SFS 1993:387 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade SFS 1994:1117 Lag om registrerat partnerskap SFS 1998:531 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens
område
SFS 2001:453 Socialtjänstlag SFS 2001:853 Lag om äldreförsörjningsstöd
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
125
Betänkanden från riksdagsutskott och annat material från Sveriges riksdag
Konstitutionsutskottets betänkande 1999/2000:KU6 Nationella
minoriteter i Sverige Riksdagens Revisorer Förslag till riksdagen 2002/03:RR4 Natio-
nella mål i kommunernas äldreomsorg rskr. 1997/98:307 rskr. 1999/2000:69 Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU18 Ändring i socialtjänst-
lagen Socialutskottets betänkande 1997/98:SoU24 Nationell handlings-
plan för äldrepolitiken Socialutskottets betänkande 2000/01:SoU18 Ny socialtjänstlag m.m.
Propositioner
Regeringens proposition 1979/80:1 Om socialtjänsten Regeringens proposition 1984/85:142 Om förbättrade boendeför-
hållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka Regeringens proposition 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90-talet Regeringens proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård
till äldre och handikappade m.m. (den s.k. Ädel-propositionen) Regeringens proposition 1992/93:129 om avgifter inom äldre- och
handikappomsorgen Regeringens proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och
sjukvården Regeringens proposition 1996/97:115 Mer tillgänglig kollektivtrafik Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen Regeringens proposition 1997/98:56 Transportpolitik för en hållbar
utveckling Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för
äldrepolitiken Regeringens proposition 1998/99:143 Nationella minoriteter i
Sverige Regeringens proposition 1999/2000:79 Från patient till medborgare
– en nationell handlingsplan för handikappolitiken Regeringens proposition 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för
utveckling av hälso- och sjukvården Regeringens proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m.
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
126
Regeringens proposition 2000/01:136 Äldreförsörjningsstöd Regeringens proposition 2000/01:149 Avgifter inom äldre- och
handikappomsorg
Skrivelser, kommittédirektiv m.m. från regeringskansliet
Regeringens direktiv 1991:50 Översyn av socialtjänstlagen Regeringens direktiv 1997:109 Översyn av vissa frågor rörande
socialtjänstlagen och socialtjänstens uppgifter Regeringens direktiv 1998:109 Parlamentarisk äldreberedning med
uppdrag att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken
Skrifter i departementsserien
Ds C 1984:12 Ram eller lag? Om ramlagstiftning och samhälls-
organisation. Ds 1989:27 Ansvaret för äldreomsorgen Ds 1999:5 Sämre för Mig. Bättre för oss – En analys av pensionärer-
nas ekonomiska situation under 1990-talet Ds 1999:61 Samhällets stöd till de äldre i Europa Ds 2002:14 Gyllene år med silverhår – för vissa eller för alla? Ett
bokslut över pensionärernas ekonomiska situation under 1990-talet Ds 2002:23 Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldre-
omsorgen? – Vad säger brukarundersökningar och andra mått på kvaliteten?
Skrifter i serien Statens Offentliga Utredningar
SOU 1984:78 Bo på egna villkor. Om att förbättra boendet för
gamla, handikappade och långvarigt sjuka. Betänkande från arbetsgruppen för vissa boendefrågor avseende äldre och handikappade. SOU 1993:82 Frivilligt socialt arbete. Kartläggning och kun-
skapsöversikt. Rapport av Socialtjänstkommittén SOU 1994:43 Uppskattad sysselsättning – om skatternas betydelse för
den privata tjänstesektorn. Betänkande av Tjänsteutredningen SOU 1994:139 Ny socialtjänstlag. Huvudbetänkande av Social-
tjänstkommittén
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
127
SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Prioriterings-
utredningen SOU 1995:70 Allmänna kommunikationer – för alla. Betänkande av
Samreseutredningen SOU 1996:55 Sverige, framtiden och mångfalden. Slutbetänkande
från Invandrarpolitiska kommittén SOU 1996:163 Behov och resurser i vården – en analys. Del-
betänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) SOU 1997:17 Skatter, tjänster och sysselsättning. Betänkande av
Tjänstebeskattningsutredningen. SOU 1998:25 Tre städer. En storstadspolitik för hela landet. Slut-
betänkande av Storstadskommittén SOU 1999:84 Civilsamhället. Forskarvolym VIII från Demokrati-
utredningen SOU 1999:97 Socialtjänst i utveckling. Slutbetänkande från
Socialtjänstutredningen. Del A och Del B SOU 2000:36 Utgångspunkter för 2000-talets regionalpolitik.
Delbetänkande från Regionalpolitiska utredningen. – Bilaga/Rapport 19 Befolkningsutveckling fram till år 2010 och därefter av Ola Nygren och Lars Olof Persson SOU 2000:38 Välfärd, vård och omsorg. Antologi från Kommittén
Välfärdsbokslut SOU 2001:8 Prioriteringar i vården. Slutbetänkande från
Prioriteringsdelegationen SOU 2001:57 Välfärdens finansiering och fördelning. Antologi från
Kommittén Välfärdsbokslut SOU 2001:79 Välfärdsbokslut för 1990-talet. Slutbetänkande från
Kommittén Välfärdsbokslut SOU 2002:29 Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring. Diskus-
sionsbetänkande av den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005
Övrig litteratur
Andersson, Lars & Johansson, Lennarth (1996) Äldres behov av
och inställning till hjälp. I Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård. Ädelutvärderingen 96:6 Andersson, Lars (2002) Äldres önskemål om vård- och omsorgs-
givare. I Socialmedicinsk Tidskrift nr 2/2002
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
128
Andersson, Lars & Minell, Marita (2002) Familjens roll i ett EU-
perspektiv. I Socialmedicinsk Tidskrift nr 2/2002 Avlund, Kirsten, Dyrholm, Inger-Lise, Holstein, Björn E. &
Ingerslev, Jette (2001) Forebyggelse i alderdommen. Dafolo Forlag & Dansk Gerontologisk Selskab Batljan, Ilija & Lagergen, Mårten (2000) Kommer det att finnas en
hjälpande hand? Bilaga 8 till Långtidsutredningen 1999/2000 Berg, Stig & Sundström, Gerdt (1989) Kommunal och regional
variation inom äldreomsorgen. Institutet för Gerontologi i Jönköping. Rapport nr 70. Borell, Klas (2001) I stället för äktenskap. Åldrande och nya
intimitetsformer. I Gerontologia 2/2001 Borell, Klas & Ghazanfareeon Karlsson, Sofie (2001) Living Apart
Together. Balancing Intimacy and Autonomy in Old Age. A Contribution to the symposium on Repartnering After late Life Widohood: The Gender Perspective, The 17th Congress ot the International Association of Gerontology, Vancouver, Canada, July 1-6. Mitthögskolan i Östersund Dahlberg, Lena (2002) Äldreomsorgens aktörer. I Socialgerontologi
Andersson, Lars (red.) Edebalk, Per Gunnar (1991) Drömmen om ålderdomshemmet –
Åldringsvård och socialpolitik 1900
−
1952. Meddelande från
Socialhögskolan (Lund) 1991:5 Edebalk, Per Gunnar (1990) Hemmaboendeideologins genombrott –
åldringsvård och socialpolitik 1945
−
1965. Meddelande från
Socialhögskolan (Lund) 1990:4 Eliasson Lappalainen, Rosemari & Szebehely, Marta (1996)
Äldreomsorg, kvalitetssäkring och välfärdspolitik. I Generell välfärd. Hot eller möjligheter? Palme, Joakim & Wennemo, Irene (red). Skrift nr 3 från Socialdepartementets Välfärdsprojekt Esping, Hans (1994) Ramlagar i förvaltningspolitiken Europarådet (2001) Elderly people within their family – legal and
social responsibilities. Rapport från European Committée for social cohesion CDCS(2000) 27 Gurner, Ulla & Thorslund, Mats (2001) Helhetssyn behövs i
vården av multisviktande äldre. I Läkartidningen 21/2001: s. 2596–2602 Hansson, Jan-Håkan, Jegermalm, Magnus & Whitaker, Anna.
(2000) Att ge och ta emot hjälp. Anhöriginsatser och anhörigstöd – en kunskapsöversikt. Sköndalsinstitutets arbetsrapportserie nr 15
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
129
Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (2002) Institutions-
förtroende i Det våras för politiken Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (red) SOM-undersökningen 2001 SOM-rapport nr 30 Hydén, Håkan (1984) Ram eller lag? Om ramlagstiftning och
samhällsorganisation. Ds C 1984:12 Integrationsverket (2002) För SENIOR 2005 bearbetad statistik
från STATIV Institutet för Gerontologi (2001) Om åtminstone blöjleveransen
kunde komma i tid. Vårda och vårdas. Äldre och deras anhöriga, två undersökningar 2000. (http://hj.se/hhj/ifg/index/htm) Jeppsson Grassman, Eva & Svedberg, Lars (1999) Medborgar-
skapets gestaltningar. Insatser i och utanför föreningslivet. I SOU 1999:84 Civilsamhället. Demokratiutredningens forskarvolym VIII Johansson, Folke, Nilsson, Lennart & Strömberg, Lars. (2001)
Kommunal demokrati under fyra decennier. Johansson, Lennarth (1991) Caring for the Next of Kin. On
Informal Care of the Elderly in Sweden. Akademisk avhandling vid Institutionen för socialmedicin vid Uppsala universitet Johansson, Lennarth & Sundström, Gerdt (1999) Obelysta insatser
kastar nytt ljus över nedskärningar. I Äldre i Centrum nr 4/1999 Lagergren, Mårten, Hedberg, Rose-Marie, Lundberg, Lena &
Meinow, Bettina (2002) Äldre med långvariga vårdbehov på Kungsholmen-Essingen. Baslinjeundersökning 2001-02-01 på Kungsholmen-Essingeöarna. SNAC-rapport nr. 1. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum rapport 2002:3 Landelius, Ann-Charlotte (1996) Självbestämmande, valfrihet och
samtycke inom socialtjänsten. Nerenius & Santerus Förlag Landstingsförbundet (2000) Kan hela Sverige leva? – Tre scenarier
för länens befolkningsutveckling till 2030 Landstingsförbundet (2002a) Medicinskt färdigbehandlade patienter
inom sluten somatisk sjukhusvård 22 maj 2002 Landstingsförbundet (2002b) Statistisk årsbok för landsting 2000 Landstingsförbundet (2002c) Svensk hälso- och sjukvård under
1990-talet. Utvecklingstendenser 1992–200 Länsstyrelsen i Östergötland (2002) Vardagssituationer i särskilt
boende. Rapport 2002:1 Nilsson, Lennart (2002) Flernivådemokrati och välfärdspolitik i
Det våras för politiken Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (red) SOM-undersökningen 2001 SOM-rapport nr 30
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
130
Rahm Hallberg, Ingalill m.fl (2002) Kommunal och regional vård
till äldre. Vård och omsorg i Eslöv, Hässleholm, Malmö, Osby och Ystad till personer 65 år och däröver, våren 2001. En delstudie i SNAC. Rapport 1. Medicinska fakulteten, Lunds universitet och Region Skåne SCB (2000) Äldres levnadsförhållanden 1980-1998. I samarbete med
Socialdepartementet och Socialstyrelsen. Rapport 93 SCB (2001) Befolkningsprognos för åren 2001-2050. SCB (2002) Befolkningsstatistik 2001, del 3 Smedby, B, Wennström, G & Wictorsson, K-E. (1977) Vårdkon-
sumtion, resursutveckling och planering. I Prevention, vård och kontroll Inge, G. (red) Scandinavian University Books Socialstyrelsen (1985a) Rättsfall om social hemtjänst – 2 Med-
delandeblad nr 8/85 Socialstyrelsen (1985b) Rättsfall om färdtjänst Meddelandeblad nr
30/85. Socialstyrelsen (1993) Äldre i Sverige och Europa. Ädelutvärderingen
93:4 Socialstyrelsen (1994) Hemma på äldre da´r. Ädelutvärderingen
94:17 Socialstyrelsen (1996) Äldres hälsa, behov och bruk av service och
vård. Ädel-utvärderingen 96:6 Socialstyrelsen (1997) Hjälp till vardags – kommunala riktlinjer och
rättspraxis inom äldreomsorgen. Äldreuppdraget 97:2 Socialstyrelsen (1998) Ädelparadoxen. Sjukhemmen före och efter
Ädel-reformen. Äldreuppdraget 98:11 Socialstyrelsen (1999) Hur gick det sen? En uppföljning av 1996 års
studie av hemmaboende äldre i Jönköping. Äldreuppdraget 1999:3 Socialstyrelsen (2000a) Bo hemma på äldre da´r. Äldreuppdraget
2000:11 Socialstyrelsen (2000b) Demenssjukdomarnas samhällskostnader.
Äldreuppdraget 2000:14 Socialstyrelsen (2000c) Äldreuppdraget Slutrapport. Socialstyrelsen
följer upp och utvärderar 2000:4 Socialstyrelsen (2000d) 20 års erfarenhet av Äldres flyttningar till
service och vård. Äldreuppdraget 2000:4 Socialstyrelsen (2001a) Den kommunala hälso- och sjukvårdens om-
fattning Socialstyrelsen (2001b) Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 Socialstyrelsen (2001c) Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
131
Socialstyrelsen (2001d) Folkhälsorapport Socialstyrelsen (2001e) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken.
Lägesrapport 2001 Socialstyrelsen (2001f) Rättssäkerhet inom äldreomsorgen Socialstyrelsen (2001g) Vad är särskilt i särskilt boende för äldre? En
kartläggning Socialstyrelsen (2001h) Äldreomsorg för finsktalande i Sverige Socialstyrelsen (2001i) Äldres rätt att flytta. Kommunernas tillämp-
ning av 6 h § SoL Socialstyrelsen (2002a) Anhörig 300 – Slutrapport Socialstyrelsen (2002b) De äldre och besvärsrätten Överklagade
beslut om hemtjänst och särskilt boende Socialstyrelsen (2002c) Framtidens anhörigomsorg Socialstyrelsen (2002d) Frivilligorganisationerna och anhörigstödet Socialstyrelsen (2002e) Jämförelsetal för socialtjänsten år 2001 Socialstyrelsen (2002f) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken.
Slutrapport Socialstyrelsen (2002g) Vårdens värde. Vad får vi för pengarna i
vård och omsorg? Socialstyrelsen (2002h) Äldre – vård och omsorg år 2001. Sveriges
officiella statistik. Socialtjänst 2002:3 Stark, Agneta & Hamrén, Robert (2000) Frivilligarbetets kön. En
översikt. Svenska Kommunförbundet Statens folkhälsoinstitut (2001) Folkhälsoarbete bland äldre. Hur
har hälsofrämjande sjukdomsförebyggande arbete bland äldre förlöpt? Rapport 2001:38 Statskontoret (2002a) Att ta reda på vad folket tycker – En pilot-
undersökning om medborgarnas syn på offentlig förvaltning. Rapport 2002:12 Statskontoret (2002b) Att ta reda på vad folket tycker. Bilaga A
Resultatbilaga. Rapport 2002:12A Statskontoret (2002c) Kan man mäta de framtida behoven av
resurser för vård och omsorg om de äldre? Rapport 2002:10 Sundström, Gerdt (1983) Caring for the Aged in Welfare Society.
Doktorsavhandling vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet Sundström, Gerdt & Samuelsson, Gillis (2001) Risk är något annat
än genomsnitt. I Aldring & Eldre 2001:4 Svallfors, Stefan (2001) Kan man lita på välfärdsstaten? – Risk,
tilltro och betalningsvilja i den svenska välfärdsopinionen 1997–
Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
132
2000. I Välfärdens finansiering och fördelning. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2001:57 Svenska Kommunalarbetareförbundet (2001) 80+ Seniorservice. Subventionerad hemtjänst för seniorer av Andersson, Rolf och Hatlevall, Tor Svenska Kommunförbundet (1998a) En samlad lag om vård och omsorg. Ett diskussionsunderlag Svenska Kommunförbundet (1998b) Liv till åren – om hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre. I samarbete med Folkhälsoinstitutet. Skrifter från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning nr. 2 Svenska Kommunförbundet (1999a) Prisnedsättning av tjänster. Kartläggning och analys. Skrifter från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning nr. 4 Svenska Kommunförbundet (1999b) Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet. Slutrapport från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning Svenska Kommunförbundet (1999c) Äldreomsorg i jämförelse: modell och analys. Skrifter från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning nr. 5 Svenska Kommunförbundet (2002a) Aktuellt om äldreomsorgen. Svenska Kommunförbundet (2002b) Kommunen kommer hem. Kartläggning av hemsjukvården i kommunerna Svenska Kommunförbundet (2002c) Äldre invandrare. Opublicerat arbetsdokument 2002-11-05 Szebehely, Marta (1998) Hjälp i hemmet i nedskärningstid – hemtjänstens och anhörigas insatser för gamla kvinnor och män. I Sandqvist, A-M (red.) Åt var och en efter behov Szebehely, Marta (2000) Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya organisationsformer i Välfärd, vård och omsorg. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2000:38 Thoraeus Olsson, Ojan (1990) Efter 80. En undersökning om äldre människors sociala omsorgsbehov och deras omsorgssituation. Rapport i socialt arbete nr 48. Socialhögskolan, Stockholms universitet Thorslund, Mats, Lundberg, Olle, Parker, Marti G. & Ahcic, Kozma (1996) Klass, hälsa och funktionsförmåga bland de allra äldsta. I Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård. Ädelutvärderingen 96:6
SOU 2003:91 Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
133
Thorslund, Mats & Larsson, Kristina (2002) Äldres behov. En
kunskapsöversikt och diskussion om framtiden. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum Trydegård, Gun-Britt (2000) Tradition, change and variation. Past
and present trends in public old-age care. Doktorsavhandling vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet Vahlne Westerhäll, Lotta (red.) (2002) Rättsäkerhetsfrågor inom
socialrätten Walker, Alan (1999) Attitudes to population ageing in Europé. A
comparision of the 1992 and 1999 Eurobarometer Surveys. www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/socst/staff/a_walker.htm Walker, Alan & Maltby, Tony (1997) Ageing Europe. Open Uni-
versity Press Winfridsson, Gudrun (2002) Folkhälsoarbete bland äldre väl an-
vända pengar. I Utblick Folkhälsa nr 3. Statens folkhälsoinstitut Winqvist, Marianne (1999) Vuxna barn med hjälpbehövande för-
äldrar – en livsformsanalys. Doktorsavhandling vid Sociologiska institutionen, Uppsala universitet Äldrecentrum (2001) Äldres hälsa och välbefinnande – en utmaning
för folkhälsoarbetet. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Önstorp, Bror (2002) Förenklat serviceavtal i stället för bistånds-
beslut. I Äldreomsorg nr 1/2002
Förteckning av bilagor
1. Antal personer i åldern 65
−w år fördelade på kön och ålders-
klasser åren 1970
−2030
2. Begreppet behov och äldres behov
3. Omsorg om äldre människor enligt socialtjänstlagen
4. Utformning och tillämpning av lagstiftningen inom äldreomsorgen
5. Önskemål och vård- och omsorgsgivare
6. Internationella utblickar när det gäller vård och omsorg om äldre
7. Förtroende för och betyg på vård och omsorg för äldre
SOU 2003:91 Bilagor till Fakta och frågeställningar…
137
Innehåll
1 Antal personer i åldern 65
−w år fördelade på kön och åldersklasser åren 1970
−2030............................ 139
2 Begreppet behov och äldres behov ............................. 143
3 Omsorger om äldre människor enligt socialtjänst- lagen ...................................................................... 159
4 Utformning och tillämpning av lagstiftningen inom äldreomsorgen ......................................................... 183
5 Önskemål om vård- och omsorgsgivare ....................... 203
6 Internationella utblickar när det gäller vård och omsorg om äldre ...................................................... 217
7 Förtroende för och betyg på vård och omsorg för äldre ....................................................................... 243
Bilaga 1 till Fakta och frågeställningar…
139
Antal personer i åldern 65−w år fördelade på kön och åldersklasser åren 1970−2030
Bilaga 1 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
140
SOU 2003:91 Bilaga 1 till Fakta och frågeställningar...
141
Folkmängd i åldersgrupperna 65-79 år och 80
−w år fördelad på kön
åren 1970
−2000 och prognos för perioden 2005−2030
65
−
79 år
80
−
w år
Totalt 65
−
w år
År Män Kvinnor Båda könen Män Kvinnor Båda könen Män Kvinnor Båda könen
1970 419 000 504 000 923 000 76 000 113 000 189 000 495 000 617 000 1 112 000 1980 496 000 603 000 1 099 000 95 000 168 000 263 000 591 000 771 000 1 362 000 1990 521 000 636 000 1 157 000 129 000 240 000 369 000 650 000 876 000 1 526 000 1995 508 000 620 000 1 128 000 145 000 270 000 415 000 653 000 890 000 1 543 000 2000 490 000 588 000 1 078 000 159 000 293 000 452 000 649 000 881 000 1 530 000
2005 501 000 575 000 1 076 000 173 000 313 000 486 000 674 000 888 000 1 562 000 2010 589 000 641 000 1 230 000 178 000 314 000 492 000 767 000 955 000 1 722 000 2015 689 000 736 000 1 425 000 181 000 310 000 491 000 870 000 1 046 000 1 916 000 2020 728 000 781 000 1 509 000 202 000 321 000 523 000 930 000 1 102 000 2 032 000 2025 728 000 774 000 1 502 000 261 000 382 000 643 000 989 000 1 156 000 2 145 000 2030 737 000 774 000 1 511 000 310 000 446 000 756 000 1 047 000 1 220 000 2 267 000
Källa: SCB:s Befolkningsprognos 2001 (BE 18 SM 0101).
Folkmängd i åldersgruppen 80-w år fördelad på kön och femårsklasser år 1970
−2000 samt prognos för åren 2005−2030
80
−
84 år
85
−
89 år
90
−
94 år
95
−
w år
Totalt 80
−
w år
År Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor 1970 50 000 72 000 20 000 31 000 5 000 9 000 700 1 400 75 700 113 400 1980 62 000 101 000 25 000 49 000 7 000 15 000 1 000 3 000 95 000 168 000 1990 83 000 137 000 34 000 73 000 10 000 25 000 2 000 5 000 129 000 240 000 2000 97 000 151 000 46 000 94 000 14 000 39 000 2 000 9 000 159 000 293 000
2005 102 000 156 000 52 000 101 000 16 000 44 000 3 000 12 000 173 000 313 000 2010 98 000 144 000 57 000 106 000 19 000 50 000 4 000 14 000 178 000 314 000 2015 100 000 138 000 56 000 101 000 21 000 54 000 4 000 17 000 181 000 310 000 2020 118 000 152 000 58 000 98 000 21 000 52 000 5 000 19 000 202 000 321 000 2025 162 000 200 000 71 000 111 000 23 000 52 000 5 000 19 000 261 000 382 000 2030 176 000 218 000 100 000 148 000 28 000 60 000 6 000 20 000 310 000 446 000
Källa: SCB:s Befolkningsprognos 2001 (BE 18 SM 0101).
Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar…
143
Begreppet behov och äldres behov
Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
144
SOU 2003:91 Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar...
145
Innehåll
1 Inledning.......................................................... 147
2 Definitioner ...................................................... 147
3 Klassificeringar av behov.................................... 148
3.1 Behovsmodeller...................................................................... 148
3.2 Behovsperspektiv ................................................................... 149
3.3 Behov som ett relativt begrepp ............................................. 150
3.4 Behov som social konstruktion............................................. 150
4 Behov ur ett politiskt perspektiv.......................... 151
5 Äldres behov..................................................... 152
5.1 Praktiska, emotionella och existentiella behov .................... 152
5.2 Egen skattning av hälsa och funktionsförmåga samt behov av hjälp......................................................................... 153
5.3 Anhörigas hjälp ...................................................................... 154
5.4 De äldre som mottagare av hjälp........................................... 155
5.5 Äldre eller anhörigas uppfattning om hjälpbehov ............... 156
Referenser............................................................... 157
Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
146
SOU 2003:91 Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar...
147
1 Inledning
Begreppet behov är inte något entydigt begrepp, men ofta används det som om det fanns en helt självklar betydelse som är giltig för alla och som inte förändras över tid.
Begreppet behov är ett centralt begrepp när det gäller insatser inom hälso- och sjukvård och omsorg om äldre. Syftet med texten i denna bilaga är att visa på några sätt att resonera kring behovsbegreppet och äldre. Först görs en genomgång av begreppet behov ur ett teoretiskt perspektiv och därefter ges några exempel på hur man kan se på äldres behov.
2 Definitioner
Ett sätt att definiera begreppet behov är att se hur begreppet beskrivs i ett allmänt uppslagsverk. Enligt Nationalencyklopedin är behov ett inneboende krav på upphävande av viss brist, medvetet eller omedvetet. Det används särskilt om djupare mänskliga drivkrafter.
Begreppet behov är mångtydigt och definitionen av begreppet är beroende av i vilket vetenskapligt sammanhang som det används. Sammanfattningsvis kan man konstatera att inom medicin och psykologi beskrivs ofta behov som egenskaper knutna till individen, medan man inom sociologi och socialantropologi försöker sätta in individens behov i ett samhälleligt sammanhang (Thorslund & Larsson 2002).
Inom medicinen, där individen är utgångspunkten, skiljer man på önskningar och behov. Med önskningar menas sådana behov som individerna själva uppfattar sig ha, medan behov är brister som någon annan person, professionell eller lekman, konstaterar (Thorslund & Larsson 2002).
Gemensamt för de olika definitionerna är att med behov avses att en individ saknar något som han eller hon antingen behöver för att överleva eller för att individens välbefinnande skulle förbättras i något avseende. En människa har behov som hon på olika sätt försöker tillgodose genom olika behovstillfredsställande beteenden. Detta lyckas ibland och ibland inte. Orsaken till att det inte lyckas är ett behovshinder, som kan vara inre eller yttre, biologiskt,
Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
148
psykologiskt eller socialt. Om behovet förblir otillfredsställt, uppstår en frustration.
3 Klassificeringar av behov
Under historiens lopp har många försök gjorts att beskriva och klassificera människans behov. Dessa beskrivningar och klassificeringar utgår från hur man ser på behov. Ett sätt att beskriva behov är att utgå utifrån begreppen behovsmodell och behovsperspektiv (Eneroth 1988). Med behovsmodell menas en modell för hur behov, resurser och tillfredsställelse/otillfredsställelse hänger samman. Behovsperspektivet tydliggör hur man ser på behovens karaktär, om de är medfödda eller förvärvade.
3.1 Behovsmodeller
Enligt den atomistiska behovsmodellen är människan uppbyggd av en uppsättning behov vilka kan särskiljas från varandra och vilka i grunden existerar oberoende av varandra. Det kan dock finnas vissa yttre relationer mellan de olika behoven, vilket uttrycks i behovshierarkier, t.ex. Maslows behovstrappa. Med detta förhållningssätt så är tillfredställelsen av ett behov i grunden oberoende av att något annat behov tillfredsställs, om man bortser från eventuell turordning i en behovshierarki. Helheten enligt den atomistiska behovsmodellen är summan av delarna (Eneroth 1988).
Enligt den holistiska behovsmodellen måste människan betraktas som en helhet som inte kan brytas ner i olika beståndsdelar. En helhetssyn på mänskliga behov utgår ifrån att behoven har inre relationer. Även utifrån denna modell kan enskilda behov identifieras, men dessa ses då inte som avgränsbara från andra behov. Det är därmed inte möjligt att tillfredsställa ett enstaka, lösryckt behov. Helheten blir något mer än summan av sina delar, samtidigt som delarna blir begripliga först i relation till helheten (Eneroth 1988 och Westlund & Clow 1996).
SOU 2003:91 Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar...
149
3.2 Behovsperspektiv
Det finns många sätt att beskriva olika typer av behov. Det som är gemensamt är att de försöker beskriva någon form av uppdelning av å ena sidan grundläggande/medfödda/objektiva behov och å andra sidan skapade/förvärvade/subjektiva behov.
Med grundläggande/medfödda/objektiva behov avses basala behov som alla individer har, t.ex. husrum, mat, viss trygghet samt viss gemenskap. Med skapade/förvärvade/subjektiva behov avses sådana behov som är knutna till en människas bakgrund, preferenser och livssituation. Absoluta och relativa behov samt primära och sekundära behov är andra sätt att uttrycka denna skillnad.
Enligt det förstnämnda synsättet, det naturalistiska, har människan vissa grundläggande behov som är biologiskt eller psykologiskt givna. Dessa behov antas vara medfödda och inte förvärvade. I enlighet med denna teoribildning relateras behov till en människas biologiska och psykologiska överlevnad (Eneroth 1988). Behov är något absolut enligt detta synsätt.
Enligt det andra synsättet, det icke-naturalistiska, räcker det inte med att analysera människans förhållande till sig själv för att förstå hennes behov utan man måste också analysera förhållandet till andra människor och de ting som hon omger sig med. Många behov grundas i människans sociala och materiella förhållanden. Att människan har förmåga att betrakta sig själv och sina behov samt förändra dessa är en punkt för kritik av den naturalistiska teorin (Westlund & Clow, 1996).
Teorin om medfödda behov har mött stark kritik. Samtidigt har den haft en betydande genomslagskraft i tänkandet kring mänskliga behov, inte minst som en följd av att den står i samklang med utvecklingspsykologiska föreställningar om hur barn och ungdomar utvecklas till vuxna människor. Till kritiken hör bl.a. att begreppet grundläggande behov är problematiskt, eftersom överlevnad inte kan vara det enda kriteriet för vad som är grundläggande. Sett i ett individuellt tidsperspektiv har alla människor behov av att få sammanfatta sina liv och dö i frid med det som varit (Westlund & Clow 1996).
Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
150
3.3 Behov som ett relativt begrepp
Den finländske filosofen Georg Henrik von Wright har genom följande definition försökt bestämma begreppet behov:
En varelse behöver sådant som det är illa för den att undvara.
Denna enkla definition visar att behov är ett relativt begrepp som varierar mellan samhällsgrupper och över tid (Thorslund & Larsson 2002). Vad som är illa att undvara är ofta en fråga om värderingar. Vad som är illa att undvara för en människa är det inte nödvändigtvis för en annan. Formuleringen att ”någon har det illa” är vag, men det måste vi finna oss i, anför von Wright. ”Det leder till en falsk beskrivning av verkligheten om man använder sig av mer exakta (precisa) begrepp än vad ämnet tillåter”, anser von Wright (Thoraeus Olsson 1990). Uppfattningen om vad som är nödvändigt för att överleva har både en kulturell och en materiell innebörd som varierar från samhälle till samhälle och över tid (Thorslund & Larsson 2002).
Med utgångspunkt i socialpsykologisk konsumentforskning har den finske sociologen Kaj Ilmonen framfört en liknande uppfattning: Alla behov som människor upplever som verkliga är verkliga. Enligt hans uppfattning är det inte möjligt att studera behov utan att samtidigt studera formerna för behovstillfredsställelse. Sätten att tillfredsställa behoven beror till stor del på både historiska och kulturella faktorer och på hur individerna skolas in i det sociala livet (Thorslund & Larsson 2002).
3.4 Behov som social konstruktion
Behov kan också ses som sociala konstruktioner, där ett behov skapas genom ett samspel mellan den enskilde, anhöriga och samhället. Bradshaw har gjort följande uppdelning efter att ha studerat hur behovsbedömningar gjordes.
1. Normativa behov innebär att man bestämmer en önskvärd standard som sedan jämförs med faktiska förhållanden. Det kan gälla t.ex. gränsen för trångboddhet eller existensminimum. Normativa behov förändras över tid av flera orsaker: ökade kunskaper, förändrade samhällsförhållanden och förändrade värderingar.
SOU 2003:91 Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar...
151
2. Upplevda behov är det samma som önskemål, vilka inte alltid leder till efterfrågan.
3. Uttryckta behov är upplevda behov som leder till att den enskilde efterfrågar något. Detta ställer krav på att den enskilde kan uttrycka sina behov.
4. Komparativa behov innebär att behovsnivån bestäms genom att man studerar och jämför vad som är vanligt för personer eller grupper som bedöms som likartade.
Bradshaw har sedan kombinerat dessa behovsdefinitioner på tolv olika sätt. Den ”enklaste” kombinationen blir då den person som bedöms ha, eller inte ha, ett behov enligt alla fyra definitionerna. En betydligt mer komplicerad situation uppstår om personen vare sig upplever eller uttrycker behov, men som av utomstående bedömare anses ha behov (normativa och komparativa behov) (Thorslund & Larsson 2002).
4 Behov ur ett politiskt perspektiv
Begreppet behov används också i politiska sammanhang. Enligt Bergmark har ett sätt att vinna legitimitet för olika politiska ambitioner varit att hänvisa till existerande behov i samhället. Ett annat sätt är att tala om behov i befolkningen och använda det som underlag för att rättfärdiga de egna idéerna om hur samhällets resurser skall fördelas. Detta sätt att använda ordet behov ger olika politiska krav större tyngd och ett intryck av objektivitet (Thorslund & Larsson 2002).
En annan dimension av användandet av behov i politiken är valet av perspektiv.
Politiker och experter använder ofta begreppet behov utifrån ett ”ovanifrån-perspektiv”, dvs. de uttalar sig om vilken del av samhällets gemensamma resurser som andra personer skall få ta del av. Om önskemålen kommer ”nerifrån”, formuleras kraven inte i form av behov för enskilda personer, utan som rättigheter för hela grupper. Hirdman har uttryckt det som att det svenska välfärdssamhällets historia har präglats av en politisk kamp för att fastställa var gränsen skall dras mellan generella åtgärder som riktar sig till större grupper och individuella och behovsprövade åtgärder (Thorslund & Larsson 2002).
Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
152
5 Äldres behov
Med utgångspunkt i de allmänna resonemang om behov som redovisats tidigare kommer i detta avsnitt (avsnitt 5) att redovisas forskning som på olika sätt försöker beskriva äldres behov av vård och omsorg. Dessa studier har genomförts på många olika sätt och med olika utgångspunkter. Några få studier har försökt definiera äldres behov, medan andra haft som utgångspunkt den äldres hälsa och funktionsförmåga. Ett tredje sätt har varit att fråga om vad den äldre får hjälp med, ibland med utgångspunkt i den äldres bedömning, i andra fall med utgångspunkt i omsorgsgivarens beskrivning. Vissa studier omfattar enbart behov av social omsorg, och utesluter behov av mer medicinsk karaktär. Vissa studier omfattar enbart personer i ordinärt boende medan andra omfattar äldre både i ordinärt och särskilt boende.
5.1 Praktiska, emotionella och existentiella behov
I sin doktorsavhandling Efter 80 redovisar Thoraeus Olsson (1990) en undersökning av äldre människors (80 år och äldre) sociala omsorgsbehov och deras omsorgssituation. Vid beskrivningen av sociala omsorgsbehov utgick Thoraeus Olsson från den äldres egen beskrivning av de svårigheter som han eller hon mötte i sin livsföring och som den äldre inte kunde handskas med på ett för henne tillfredsställande sätt. Begreppet sociala omsorgsbehov definierades som hjälp eller stöd för att komma till rätta med dessa svårigheter. De svårigheter som den äldre möter kan vara praktiska, emotionella eller existentiella och därför kan den omsorg som den äldre behöver vara av praktisk, emotionell eller existentiell natur.
De olika formerna av behov definierar Thoraeus Olsson enligt följande:
• Praktiska omsorgsbehov är dels av servicekaraktär, dels av omvårdnadskaraktär. Behov av servicekaraktär är hjälp med hushållssysslor som t.ex. städning, inköp och tvätt samt trädgårdsarbete. Behov av omvårdnadskaraktär omfattar hjälp som avser den egna personen, t.ex. hygien, på- och avklädning, matning samt toalettbesök.
• Emotionella omsorgsbehov uttrycks i känslor som att känna otrygghet, att känna sig betydelselös och att känna sorg.
SOU 2003:91 Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar...
153
• Existentiella omsorgsbehov avser behov av att finna en mening i den tid som är kvar, att finna en mening med livet sammantaget samt att förbereda sin bortgång.
Thoraeus Olsson konstaterar att de två faktorer som i störst utsträckning påverkar omsorgssituationen är kön(sroller) och civilstånd. En annan faktor som påverkar omsorgssituationen är den äldres inställning till omsorg. Vissa äldre får inte omsorg därför att de vill klara sig själva. De vill inte ta emot hjälp, speciellt inte från de formella omsorgssystemen.
5.2 Egen skattning av hälsa och funktionsförmåga samt behov av hjälp
Ett annat sätt att studera äldres behov av hjälp har varit att fråga den enskilde om hälsa och funktionsförmåga samt om han eller hon behöver och får daglig hjälp.
Sedan närmare trettio år gör SCB intervjuundersökningar av levnadsförhållanden, (ULF). Undersökningen omfattar omkring 8 000 personer årligen i åldrarna 16
−84 år. (Före år 1975 var den övre åldersgränsen 75 år.) I undersökningen ingår bl.a. frågor om hälsan och dessa omfattar bl.a.
• en egen bedömning av det allmänna hälsotillståndet,
• förekomst av långvariga sjukdomar,
• förekomst av långvariga sjukdomar med svåra besvär,
• förekomst av olika former av funktionsnedsättningar (rörelseförmåga, syn, hörsel),
• brister i det psykiska välbefinnandet (sömnbesvär, ängslan, oro, ångest).
SCB frågar också om behov av hjälp med olika sysslor, vem som hjälper till samt om man anser att man får tillräcklig hjälp.
Resultaten av dessa frågor visar att hälsa och funktionsförmåga spelar stor roll för äldres behov av omsorg. Behoven är starkt relaterade till ålder och skillnaderna mellan män och kvinnor är stora. När det gäller behov av hjälp finns frågor som berör funktionsförmåga, dvs. den enskilde skall på en skala svara på om han eller hon kan:
Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
154
• bära 5 kg
• gripa, t.ex. vrida kranar
• gå i trappor
• gå kortare promenader
När det gäller vilka sysslor man får hjälp med tar frågorna upp såväl hushållssysslor som personlig omvårdnad. Städning, tvätt, matinköp och matlagning är exempel på hushållssysslor. Hjälp med bad eller dusch samt att stiga upp och/eller lägga sig är exempel på personlig omvårdnad (SCB 2000).
Det finns två problem med att försöka bedöma äldres behov av vård och omsorg med utgångspunkt i ULF-undersökningarna. Det första är att undersökningarna enbart omfattar personer upp till 84 år. Det andra är att frågorna om behov av hjälp är styrda på ett sådant sätt att de omfattar enbart praktisk hjälp, främst sysslor som kan ingå i hemtjänsten.
5.3 Anhörigas hjälp
Äldres behov av hjälp och stöd kan också beskrivas utifrån svar på frågan vilken hjälp som anhöriga ger de äldre. Svaren beror på om det är de anhöriga eller de äldre som svarar. En annan aspekt är om man relaterar anhörigas insatser till faktiska hjälpbehov.
Ett sätt att beskriva anhörigas hjälp och stödinsatser är det klassificeringssystem som Horowitz utarbetat. Hon utgår från fem breda kategorier:
1. känslomässig hjälp
2. direkt praktisk hjälp
3. hjälp att agera ombud för kontakter med myndigheter och
organisationer
4. ekonomisk hjälp
5. delat hushåll.
Många forskare menar att den känslomässiga hjälpen ofta tas för given i de relationer som finns mellan anhöriga och att man därför inte frågar efter den i olika undersökningar. I de studier där den känslomässiga hjälpen finns med som kategori pekas den ut av anhöriga som det strategiskt viktigaste för den äldre. Kärnan i de hjälpinsatser som ges är den direkta praktiska hjälpen. Den kan omfatta en mängd olika aktiviteter som: att handla dagligvaror, att
SOU 2003:91 Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar...
155
gå enklare ärenden, att ordna transporter, städning, matlagning, att bada, mata, sköta hygien, klä på och av, att sköta ekonomiska ärenden, enklare vård såsom att göra såromläggningar och ge injektioner, att göra enklare reparationer, att sköta tvätt, administrera medicin och kontinuerlig tillsyn (Hansson, Jegermalm & Whitaker 2000).
Ett annat sätt att kategorisera anhörigas hjälpinsatser är att beskriva dem med utgångspunkt i den äldres förmåga att klara olika aktiviteter med hjälp av någon form av index för att bedöma behoven. Dessa index kallas ofta ADL-index. Det finns ett mängd olika index, men flertalet utgår från både PADL (personliga aktiviteter i det dagliga livet) och IADL (instrumentella aktiviteter i det dagliga livet). Med PADL-aktiviteter menas aktiviteter som har med personlig omvårdnad att göra, t.ex. förflyttning, toalettbesök, på- och avklädning, bad/dusch och att äta. Aktiviteter som att handla, laga mat, städa och tvätta är exempel på IADL-aktiviteter (Parker, Thorslund & Ahacic 1996).
Ytterligare ett problem med att försöka mäta äldres behov genom anhöriginsatser är att det är svårt att skilja ut de insatser som normalt görs inom familjen från dem som görs för att någon är i behov av hjälp med denna aktivitet. Det är också väl känt att både hjälpgivare och hjälptagare ofta beskriver insatser som hjälp eller icke-hjälp utifrån en konventionell syn på och uppdelning av könsroller. Ett exempel är att kvinnor med en hjälpbehövande make ofta inte betraktar hushållssysslor som anhörighjälp utan som något som de alltid gjort, medan män i en liknande situation ofta betraktar detta som anhörighjälp, då kvinnan inte längre kan utföra det arbete som hon tidigare gjort (Hansson, Jegermalm & Whitaker 2000).
5.4 De äldre som mottagare av hjälp
Svenska studier (Johansson 1991, Andersson & Johansson 1996, Szebehely 1998, Gosman-Hedström m.fl. 1995 och Winqvist 1999) av vilken hjälp som den äldre behöver och vem som ger den visar att de äldre klarar sig själva i mycket stor utsträckning. Med stigande ålder minskar dock denna möjlighet. Det vanligaste problemet är städning. Andra IADL-aktiviteter som de äldre behöver hjälp med är att handla, laga mat, tvätta, bädda och sköta bankärenden. I
Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
156
de fall den äldre behöver hjälp med PADL-aktiviteter är det i första hand hjälp med att bada/duscha och att komma utomhus.
Ett exempel på hur behovet av hjälp är relaterat till ålder kommer från en stor studie i Göteborg, den s.k. H70-undersökningen (Gosman-Hedström m.fl. 1995). I en intervjustudie med personer vid 70, 73 och 76 års ålder och deras anhöriga försökte man beskriva insatser för äldre som hade behov av hjälp med ADLaktiviteter. Av 70-åringarna var 29 procent i behov av hjälp, av 73åringarna 42 procent och bland 76-åringarna 51 procent. Ett annat exempel som omfattar personer i högre åldrar är Sundström och Hassings studie (Socialstyrelsen 2000) av hälsa och levnadsförhållanden för äldre i ordinärt boende. Resultatet visar att i åldersgruppen 75
−79 år behöver 27 procent hjälp med städningen helt eller delvis. För åldersgrupperna 80
−84 år och 85−w år är motsvarande siffror 35 procent respektive 58 procent. Tvätt och inköp av mat är de sysslor som därefter är vanligast att den äldre behöver hjälp med, helt eller delvis. För båda dessa sysslor är det 46 procent i åldersgruppen 85 år eller äldre som behöver hjälp. När det gäller bada/duscha är det 7 procent i åldersgruppen 75
−79 år som behöver
hjälp helt eller delvis. I åldersgrupperna 80
−84 år och
85
−w år är det 9 procent respektive 19 procent.
5.5 Äldre eller anhörigas uppfattning om hjälpbehov
Som tidigare nämnts varierar äldres behov av hjälp med vem som gör bedömningen.
I en rikstäckande studie bland ensamstående personer som var 65 år och äldre uppgav 68 procent att de inte behövde hjälp med några hushållssysslor. När det gällde personlig omvårdnad var det 75 procent som inte ansåg sig behöva hjälp med detta. En annan bild erhölls i en uppsalastudie där man frågade vuxna barn om de ansåg att deras ensamstående föräldrar var i behov av hjälp. Bara 13 procent uppgav att föräldern inte var i behov av hjälp (Winqvist 1999).
De anhöriga underskattar generellt de äldres funktionsförmåga, medan de äldre överskattar sin förmåga. Det finns även andra studier som visar att om det är personalen som skall bedöma vårdbehoven, så kan det påverkas av andra faktorer som t.ex. om vårdbehoven påverkar personalbemanning eller ej (Runesson & Eliasson-Lappalainen 2000).
SOU 2003:91 Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar...
157
Referenser
Andersson, Lars & Johansson, Lennarth (1996) Äldres behov av
och inställning till hjälp och vård. I Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård. Ädelutvärderingen 96:6. Eneroth, Bo (1988) Behovsanalys i socialt arbete. Gosman-Hedström, G, Sonn, U & Aniansson, A (1995) Different
kinds of services and informal support in the daily life activities in a community-based population of 70, 73 and 76 year olds. Departments of rehabilitation medicine and geriatric medicine, University of Gothenburg. Hansson, Jan-Håkan, Jegermalm, Magnus & Whitaker, Anna
(2000) Att ge och ta emot hjälp. Anhöriginsatser för äldre och anhörigstöd – en kunskapsöversikt. Sköndalsinstitutets Arbetsrapportserie nr 15. Johansson, Lennarth (1991) Caring for next of kin. On Informal Care of
the Elderly in Sweden. Akademisk avhandling vid Institutionen för socialmedicin vid Uppsala universitet. Parker, Marti G, Thorslund, Mats & Ahacic, Kozma (1996) De
äldres funktionsförmåga. I Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård. Ädelutvärderingen 96:6. Runesson, Ingrid & Eliasson-Lappalainen (2000) Att sörja för äldre.
En översikt. Svenska Kommunförbundet. SCB (2000) Äldres levnadsförhållanden 1980
−
1998.
Socialstyrelsen (2000) Bo hemma på äldre da´r. Äldreuppdraget
2000:11. Svenska Kommunförbundet (1999) Behov av vård och omsorg – en
kunskapsöversikt. Szebehely, Marta (1998) Hjälp i hemmet i nedskärningstid – hem-
tjänstens och anhörigas insatser för gamla kvinnor och män. I Sandquist, A-M. (red.) Åt var och en efter behov. Thoraeus Olsson, Ojan (1990) Efter 80. En undersökning om äldre
människors sociala omsorgsbehov och deras omsorgssituation. Rapport i socialt arbete nr 48 Socialhögskolan, Stockholms universitet Thorslund, Mats & Larsson, Kristina (2002) Äldres behov. En kun-
skapsöversikt och diskussion om framtiden. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum Westlund, Peter & Clow, Monica (1996) Biståndsboken.
Bilaga 2 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
158
Winqvist, Marianne (1999) Vuxna barn med hjälpbehövande för-
äldrar – en livsformsanalys. Akademisk avhandling vid Sociologiska institutionen vid Uppsala universitet.
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar…
159
Omsorger om äldre människor enligt socialtjänstlagen
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
160
SOU 2003:91 Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar...
161
Innehåll
1 Inledning.......................................................... 163
2 Lagstiftningen................................................... 163
2.1 Socialtjänstens mål ................................................................. 163
2.2 Kommunens ansvar................................................................ 165
2.3 Socialnämndens uppgifter ..................................................... 166 2.3.1 Medverkan i samhällsplaneringen.............................. 166 2.3.2 Kvalitet ........................................................................ 167 2.3.3 Tillgång till personal med lämplig utbildning och erfarenhet .................................................................... 169 2.3.4 Uppsökande verksamhet............................................ 169 2.3.5 Inflytande för den enskilde ........................................ 169 2.3.6 Hemtjänst och dagverksamhet m.m.......................... 170
2.4 Rätten till bistånd................................................................... 170
2.5 Rätt till bistånd vid flyttning till annan kommun ................ 171
2.6 Särskilda bestämmelser för äldre människor ........................ 172
2.7 Avgifter för äldreomsorg....................................................... 176
2.8 Verkställighet och överklagande ........................................... 177
2.9 Stöd till anhörigvårdare ......................................................... 178
2.10 Tillsyn ..................................................................................... 178
2.11 Anmälningsskyldighet (Lex Sarah)....................................... 179
Referenser ...................................................................... 180
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
162
SOU 2003:91 Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar...
163
1 Inledning
I socialtjänstlagen (1980:620, SoL) regleras sedan år 1982 kommunernas ansvar för omsorg om äldre människor. Regleringarna finns dels i de paragrafer som omfattar all verksamhet enligt lagen, dels i de paragrafer som särskilt gäller äldre människor.
När socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982 var det första gången som ”hela” äldreomsorgen lagreglerades. I tidigare lagstiftning hade enbart äldre personers rätt till försörjning och boende i ålderdomshem reglerats. Den nya lagstiftningen innebar att ramlagstiftningen kombinerades med en formalisering av det rättsliga beslutsfattandet och möjligheter för den enskilde att överklaga beslut genom förvaltningsbesvär. I förhållande till tidigare lagstiftning skulle lagen lämna större utrymme för individuella bedömningar i det enskilda fallet.
Under de tjugo år som gått sedan socialtjänstlagen trädde i kraft har lagen ändrats vid ett flertal tillfällen. Riksdagen beslutade i juni 2001 om en ny socialtjänstlag (2001:453) och har därefter beslutat om nya regler för avgifter inom äldre- och handikappomsorg. Den följande redovisningen utgår ifrån socialtjänstlagen i dess lydelse från den 1 januari 2002.
2 Lagstiftningen
1
2.1 Socialtjänstens mål
I 1 kap. 1 § SoL, den s.k. portalparagrafen, anges de övergripande målen och grundläggande värderingarna för samhällets socialtjänst – demokrati, jämlikhet, solidaritet och trygghet. Socialtjänstlagen är en ramlag, vilket innebär att kommunerna inom lagstiftningens ram ges stor frihet att utforma sina insatser efter olika behov och förutsättningar. Det innebär bl.a. att hänsyn skall kunna tas till många olika samverkande faktorer när socialtjänsten tillsammans med klienten skall utforma de mest ändamålsenliga åtgärderna (Norström & Thunved 2001).
Enligt första stycket i portalparagrafen skall samhällets socialtjänst på demokratins och solidaritetens grund främja människor-
1
Avsnitt 2 bygger på underlagsrapporten Rättslig kontroll av äldreomsorg. Socialtjänstlagen
och de äldres rätt till trygghet i vård och omsorg till Riksdagens Revisorer (2001) av Anders Thunved om ingen annan referens anges.
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
164
nas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet.
Av paragrafens andra stycke framgår att socialtjänsten under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation skall inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser.
I tredje stycket framhålls att verksamheten enligt socialtjänstlagen skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Samtliga insatser enligt socialtjänstlagen bygger på frivillighet och samtycke.
Vid socialtjänstlagens ikraftträdande den 1 januari 1982 lanserades några viktiga principer som skulle användas för att beskriva hur socialtjänstens insatser hos enskilda och familjer skulle genomföras. Dessa begrepp är:
• helhetssyn,
• frivillighet och självbestämmande,
• normalisering,
• kontinuitet,
• flexibilitet och
• närhet.
I regeringens proposition Om socialtjänsten (prop. 1979/80:1) definieras begreppen enligt följande:
Helhetssyn innebär att socialtjänsten ska ha ett brett perspektiv på människorna och deras situation. Vid tillämpning av en helhetssyn försöker man förstå den enskildes svårigheter i förhållande till hans eller hennes omgivning och händelser tidigare i livet. Socialtjänsten skall erbjuda stöd och hjälp som syftar till att förbättra personens hela livssituation. Frivillighet och självbestämmande skall vara vägledande vid handläggning av enskilda ärenden inom socialtjänsten. Som exempel anförs (prop.1979/80:1 s. 208) att om någon behöver stöd i sitt boende så skall han eller hon så långt möjligt få välja mellan hemsamaritinsatser och flyttning till ett kollektivt boende.
2
Socialtjänstens insatser skall
också så långt möjligt utformas och genomföras tillsammans med den enskilde.
Normalisering innebär att ”socialtjänsten skall stödja den enskildes möjligheter att så långt som möjligt kunna vara som andra och ha det som andra – vilket också betyder rätten att få vara sig själv”. Stöd och hjälp från socialtjänsten bör ges på ett sådant sätt att den enskilde inte
2
Det som i dag skulle uttryckas hemtjänst i ordinärt boende jämfört med flyttning till en
särskild boendeform.
SOU 2003:91 Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar...
165
känner sig utpekad eller särbehandlad. Detta begrepp används också för att beskriva insatser för äldre och funktionshindrade. Socialtjänstens insatser skall utformas så att de underlättar och stödjer äldre människor så att de så länge som möjligt kan bo kvar i sitt eget hem och fungera självständigt.
Kontinuitet innebär att den enskilde om möjligt skall ha kontakt med samma person eller personer.
Flexibilitet innebär att man utformar insatserna efter den enskildes förutsättningar och behov och inte enligt förutbestämda modeller.
Närhet innebär att insatserna i första hand bör genomföras i den enskildes hemmiljö eller dess närhet. Det kan dock finnas skäl för att insatser genomförs på annat håll, t.ex. vårdens innehåll och kvalitet.
2.2 Kommunens ansvar
I 2 kap. 1 § SoL slås fast att kommunen har ansvaret för socialtjänsten i den egna kommunen. Kommunens yttersta ansvar regleras i 2 kap. 2 § SoL, vilket innebär att kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. I paragrafen betonas att detta ansvar inte innebär någon inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Med det yttersta ansvaret följer dock att kommunen har skyldighet att vidta åtgärder i avvaktan på att en annan huvudman tar sitt ansvar. Av paragrafens första stycke framgår att det är ”vistelsekommunen” som har det ansvar som avses.
Inom äldreomsorgen innebär det t.ex. att en äldre person med fritidshus i en annan kommun än hemkommunen kan ha rätt till bistånd i form av hemtjänst under sin vistelse i fritidshuset.
I fjärde stycket hänvisas till föreskrifter i 2 kap. 3 § och 16 kap. 2 § SoL som innebär avsteg från bestämmelserna om vistelsekommunens ansvar i två situationer. Den första är rätten till bistånd vid flyttning till annan kommun på den enskildes initiativ (se av- snitt 2.5). Den andra situationen blir aktuell om kommunen inte kan tillgodose den enskildes behov i den egna kommunen. Som exempel kan nämnas att en äldre person får flytta till en särskild boendeform i en annan kommun, då behovet inte kan tillgodoses i hemkommunen. Det är då den kommun som beslutat om insatsen (placeringskommunen) som har ansvar för biståndet.
I 2 kap. 5 § SoL regleras kommunens rätt att sluta avtal med annan om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. Med annan, dvs. entreprenör eller privat vårdgivare, avses bolag,
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
166
förening, samfällighet, stiftelse, enskild individ eller annan kommun. Av samma paragraf framgår att en uppgift som innefattar myndighetsutövning inte får överlämnas till annan.
2.3 Socialnämndens uppgifter
I 3 kap. SoL anges socialnämndens uppgifter inom socialtjänsten. Enligt 3 kap. 1 § SoL skall socialnämnden bl.a.
• göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen,
• medverka i samhällplaneringen,
• informera om socialtjänsten,
• genom uppsökande verksamhet och på andra sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden,
• svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det.
I regeringens proposition Om socialtjänsten (prop. 1979/80:1) delas socialtjänstens insatser in i tre huvudfunktioner. Socialnämnden kan arbeta med insatser på tre olika nivåer:
• strukturinriktade insatser
• allmänt inriktade insatser
• individuellt inriktade insatser
Med strukturinriktade insatser avses insatser som syftar till en god samhällsmiljö, bl.a. medverkan i samhällsplaneringen, arbete med sociala problem i samhället samt uppsökande verksamhet. Med allmänt inriktade insatser avses generella insatser som riktar sig till grupper utan individuell behovsprövning såsom t.ex. öppna dagcentraler och social jour. Med individuellt inriktade insatser avses insatser i form av råd, stöd, service, vård, omsorg och behandling som utgår till den enskilde efter en individuell behovsprövning.
2.3.1 Medverkan i samhällsplaneringen
Enligt 3 kap. 2 § SoL skall socialnämndens medverkan i samhällsplaneringen bygga på nämndens sociala erfarenheter och särskilt syfta till att påverka utformningen av nya och äldre bostadsområden i kommunen. Nämnden skall också verka för att offentliga lokaler
SOU 2003:91 Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar...
167
och allmänna kommunikationer utformas så att de blir tillgängliga för alla. Det är också socialnämndens uppgift att även i övrigt ta initiativ till och bevaka att åtgärder vidtas för att skapa en god samhällsmiljö och goda förhållanden för bl.a. äldre människor.
2.3.2 Kvalitet
Enligt 3 kap. 3 § SoL skall insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet. Kravet på god kvalitet gäller oavsett om verksamheten utförs i kommunal eller privat regi och omfattar såväl myndighetsutövning som övriga insatser.
Att bedöma och definiera kvalitet i socialtjänstens olika verksamheter är komplicerat. Begreppet kvalitet är svårfångat och det är inte möjligt att på ett enkelt och objektivt sätt fastställa vad som är god kvalitet. Människors föreställningar om vad som är god kvalitet påverkas av deras olika behov och förväntningar. När det gäller kvalitet i socialtjänsten finns det flera intressenter. Kvalitet kan därför inte ses bara ur klientens/brukarens perspektiv utan även ur ett personal-, lednings- och medborgarperspektiv. Rättsäkerhet, den enskildes medinflytande och en lätt tillgänglig vård och omsorg är några exempel på vad som kan ingå i en socialtjänst av god kvalitet (Norström & Thunved 2001).
Beträffande kvalitetskraven inom äldreomsorgen framfördes följande i regeringens proposition Ändring i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124):
Socialtjänstens verksamhet för äldre skall präglas av respekt för den enskildes självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. Detta förutsätter att omsorgs- och vårdinsatser utformas utifrån den enskildes individuella behov, förutsättningar och önskemål. Grundläggande för en individuell utformning av insatserna är en professionell och rättssäker behovsbedömning och att den enskilde får information om socialtjänstens möjligheter till stöd och hjälp. God kvalitet i äldreomsorgen innebär att vid behovsbedömningen och i det dagliga arbetet uppmärksamma behov av sådana insatser som kan underlätta den dagliga livsföringen t.ex. hjälpmedel, bostadsanpassning och rehabilitering. En viktig kvalitetsaspekt inom äldreomsorgen är också att inbegripa anhöriga i vårdplaneringen och erbjuda dem stöd i olika former.
En väl fungerande samverkan inom socialtjänstens olika verksamheter och tillsammans med andra berörda organ i kommunen har stor betydelse för kvaliteten i äldreomsorgen. En sådan samverkan kan handla om allt från socialtjänstens medverkan i samhällplaneringen till ett väl
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
168
integrerat medicinskt och socialt synsätt i det dagliga vårdarbetet. Begreppet helhetssyn ger uttryck för ett sådant integrerat synsätt där den enskildes behov av kontinuitet och trygghet alltid måste lyftas fram före de behov som organisationer och administration kan ställa. Vården mot och i livets slutskede är det område där olika vårdgivares och vårdnivåers samverkan ställs inför stora krav och där god kvalitet i alla dess aspekter måste uppmärksammas.
God kvalitet i omsorg och vård av äldre förutsätter att den enskilde och/eller dennes företrädare ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformning. Dessa bör planeras och genomföras i en förtroendefull samverkan med den enskilde och/eller dennes företrädare. Ett reellt inflytande handlar också om bemötande och om respekt för var och ens särart, vilja och önskemål. Ett gott bemötande kräver kunnighet, lyhördhet, inlevelseförmåga och empati – ett medvetet förhållningssätt. En av de viktigaste förutsättningarna för att uppnå god kvalitet i omsorgen om äldre är tillgången till personal med lämplig kompetens samt ett tydligt och engagerat ledarskap. Genom att fortlöpande beakta behovet av kompetensutveckling stärks möjligheterna att hålla en god kvalitet i socialtjänstens olika verksamheter.
I anslutning till denna paragraf framhålls betydelsen av tidiga insatser. När det gäller äldre anförs följande:
Även om begreppet tidiga insatser inte används inom äldreomsorgen finns här verksamheter som kan sägas ha en sådan funktion. Aktiviteter för att erbjuda social gemenskap i olika former har sannolikt en förebyggande effekt för många äldre. Många sociala verksamheter som väntjänst, kontakt- och besöksgrupper, som bygger på helt frivilliga insatser, har stor betydelse för att förebygga passivitet och isolering hos äldre och andra grupper. De öppna dagcentralerna som erbjuder matservering, sysselsättning och gemenskap har också en viktig funktion att fylla. Insatser för att öka tryggheten och förebygga behovet av flyttning till särskilt boende är t.ex. trygghetslarm, telefonservice och andra former av trygghetsskapande kontakt. Genom de framväxande resurserna för växelvård och avlastning på ålderdomshem och sjukhem kan flyttning till dyrare vårdformer sannolikt uppskjutas eller undvikas. En av de viktigaste förebyggande insatserna på äldreområdet är stödet till de anhöriga. Ett rehabiliterande synsätt hos personalen inom äldreomsorgen har också en avgörande betydelse för att förebygga eller uppskjuta omfattande vårdbehov. Att ta över aktiviteter i hemmet eller att hjälpa till för tidigt eller i onödan kan leda till passivitet, beroende och i slutändan omfattande hjälpbehov.
SOU 2003:91 Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar...
169
2.3.3 Tillgång till personal med lämplig utbildning och erfarenhet
Enligt den bestämmelse som infördes i socialtjänstlagen den 1 januari 1998 skall det för att utföra socialtjänstens uppgifter finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Detta regleras i 2 kap. 3 § andra stycket SoL. Paragrafen innehåller inte några detaljerade krav utan är allmänt formulerad. Syftet är att framhålla hur viktigt det är att upprätthålla en hög kompetens och välja personer med lämplig bakgrund och personliga egenskaper för arbete inom socialtjänsten.
2.3.4 Uppsökande verksamhet
Enligt 3 kap. 4 § SoL skall socialnämnden i den uppsökande verksamheten upplysa om socialtjänsten och erbjuda grupper och enskilda sin hjälp. Nämnden skall, när det är lämpligt, samverka med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar.
Nämnden skall särskilt rikta den uppsökande verksamheten till enskilda och grupper som kan antas behöva hjälp. Äldre är en viktig målgrupp för denna verksamhet. I förarbetena betonas vikten av att verksamheten skall bedrivas med beaktande av den enskildes rätt till självbestämmande och integritet.
2.3.5 Inflytande för den enskilde
Av portalparagrafen framgår att socialtjänsten skall bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet. Dessa viktiga principer ligger till grund för 3 kap. 5 § SoL. Av denna paragraf framgår att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan, föreningar och andra organisationer.
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
170
2.3.6 Hemtjänst och dagverksamhet m.m.
I 3 kap. 6 § första stycket SoL regleras socialnämndens skyldighet att genom hemtjänst, dagverksamheter eller andra liknande sociala tjänster underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra.
Bestämmelsen ger uttryck för en av de viktigaste principerna i socialtjänsten, normaliseringsprincipen. Samhällets insatser skall stödja människor i deras strävan efter att så långt som möjligt leva som andra. I första hand bör insatserna inriktas på att göra det möjligt för den enskilde att bo kvar i sin invanda miljö. Nämnden kan genom olika sociala serviceinsatser underlätta boendet för den som på grund av ålder eller av annan orsak har svårt att klara sig själv.
2.4 Rätten till bistånd
I 4 kap. 1 § SoL regleras den enskildes rätt till bistånd. Rätten till bistånd har stärkts i den socialtjänstlag som trädde i kraft den 1 januari 2002 genom att möjligheten att överklaga ett beslut genom förvaltningsbesvär har återinförts för alla former av bistånd. Enligt denna bestämmelse har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt rätt till bistånd för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. När det gäller ”livsföring i övrigt” är inte insatserna preciserade i lagstiftningen utan kan utgå ifrån olika behov av stöd och hjälp, service, behandling, vård och omsorg. Inom äldreomsorgen är hemtjänst, boende i en särskild boendeform samt deltagande i dagverksamheter exempel på insatser som kan utgå som bistånd efter en individuell behovsbedömning.
Enligt andra stycket i paragrafen skall biståndet tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå. Denna formulering ger uttryck för någon form av minimikrav på insatsen vad gäller form av insats, nivå och innehåll.
I propositionen Ny socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80 s. 95) anför regeringen att behovsbedömningen ser olika ut när det gäller bistånd i form av ekonomiskt stöd och bistånd som inte har karaktären av ekonomiskt stöd för livsföringen. Vård- och behandlingsinsatser, stöd och hjälp är exempel på bistånd av den sistnämnda kategorin. Enligt regeringens mening får inte den
SOU 2003:91 Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar...
171
enskildes ekonomi avgöra om han eller hon skall få biståndsinsatser för sin livsföring i övrigt som han eller hon är i behov av. Äldre och funktionshindrade människor skall inte behöva få sina biståndsbehov bedömda i relation till sin ekonomi. Den ekonomiska bedömningen kommer in vid bestämmande av vilken avgift som den enskilde skall betala. Socialutskottet instämde (bet. 2000/01:SoU18 s. 84) i regeringens uttalande att det inte är rimligt att äldre människor får avslag på ansökan om hemtjänst i ordinärt eller särskilt boende med motiveringen att han eller hon har tillräckligt med egna medel att själv bekosta t.ex. städning.
Begreppet hemtjänst är inte definierat i lagtexten. I propositionen Avgifter inom äldre- och handikappomsorg (prop. 2000/01:149) görs en genomgång av vad som anförts i tidigare propositioner och betänkanden om vad hemtjänst innefattar.
Hemtjänst innefattar dels uppgifter av servicekaraktär, dels uppgifter som är mer inriktade mot personlig omvårdnad. Av tidigare lagstiftningsärenden framgår det vilka typer av insatser som skall ingå i hemtjänsten (prop. 1997/98:113 s. 121, prop. 1996/97:124 s. 84 ff., bet. 1996/97:SoU18 s. 40 ff., jfr även prop. 1992/93:129 s. 17 f.). Med serviceuppgifter avses bl.a. praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning och tvätt, hjälp med inköp, ärenden på post- och bankkontor och hjälp med tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser som behövs för att bryta isolering eller för att den enskilde skall känna sig trygg och säker i det egna hemmet. Vidare ingår i hemtjänstbegreppet även viss ledsagning respektive avlösning av anhörig (bet. 1996/97:SoU18 s. 46 f.).
Av samma proposition framgår att hemtjänst kan ges i såväl ordinärt som särskilt boende. I författningskommentaren (s. 57) framhåller regeringen särskilt att även de omvårdnads- och serviceinsatser som tillhandahålls i särskilt boende, inklusive s.k. korttidsboende, omfattas av begreppet hemtjänst.
2.5 Rätt till bistånd vid flyttning till annan kommun
Som nämndes i avsnitt 2.2 är den grundläggande regeln att vistelsekommunen ansvarar för att den enskilde får sina behov tillgodosedda. Enligt 2 kap. 3 § SoL är det i vissa fall möjligt för en person
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
172
som vill flytta till en annan kommun att ansöka om bistånd för vissa insatser, som avses i 4 kap. 1 § SoL. Rätten gäller en person som önskar flytta till en annan kommun, men som till följd av ålderdom, funktionshinder eller allvarlig sjukdom har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och därför inte kan bosätta sig där utan att den andra kommunen erbjuder behövliga insatser. En sådan ansökan skall behandlas som om den enskilde var bosatt i den andra kommunen och det förhållandet att den sökandes behov är tillgodosedda i hemkommunen får inte beaktas vid en sådan prövning. En grundläggande förutsättning är att det är den enskildes egen bestämda önskan att flytta till den andra kommunen. Med omfattande vård- och omsorgsinsatser menas kontinuerliga insatser, som behöver ges dygnet runt för att tillgodose behov av personlig omvårdnad, tillsyn, skydd och sjukvård. Hjälp i form av enbart städning, inköp, matlagning och liknande service är inte att anse som vård- och omsorgsinsatser enligt denna bestämmelse. Det skall även vara fråga om ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. Omfattande behov av övergående natur, t.ex. vid benbrott, omfattas således inte. Det är inflyttningskommunen som skall göra bedömningen av om behov av vård- och omsorgsinsatser föreligger.
2.6 Särskilda bestämmelser för äldre människor
I regeringens proposition Äldreomsorgen inför 90-talet (prop. 1987/88:176) redovisade statsrådet Lindqvist allmänna utgångspunkter och grundläggande synsätt som legat till grund för bedömningar och förslag i propositionen:
Målet för samhällets service och vård till äldre har lagts fast i olika sammanhang. Jag avser framför allt det som sagts i samband med införandet av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och socialtjänstlagen (1980:620) samt i den av riksdagen antagna propositionen (1984/85:142) om förbättrade boendeförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka. Jag anser att det som där angetts som riktlinjer och principer för samhällets insatser fortfarande äger giltighet. De mål och riktlinjer för äldreomsorgen som äldreberedningen föreslagit, stämmer också väl överens med min bedömning. Det finns tre grundläggande principer för samhällets service och vård till äldre som jag här särskilt vill lyfta fram och som jag återkommer till i det följande.
SOU 2003:91 Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar...
173
Den första principen gäller människors rätt att själva bestämma och få behålla sin integritet och identitet. Detta innebär att en människa som uppnått hög ålder inte i första hand är gammal utan en individ med ett unikt liv bakom sig, med sin egen uppfattning om och en självklar rätt att besluta om hur hon vill leva sitt fortsatta liv.
Detta måste respekteras och vara vägledande både vid planering av resurser och i det dagliga service- och vårdarbetet. Det är också ett mycket starkt skäl till att samhällets service och vård måste fortsätta utvecklas så att det är möjligt för människor att i högre utsträckning kunna välja att bo kvar i sitt eget hem och i sin egen miljö. Den andra principen är att människor måste ges förutsättning att få känna sig trygga. Trygghet är i hög grad en subjektiv upplevelse. Det är den enskilde som själv kan avgöra under vilka förhållanden hon känner sig trygg. För många är därvid närheten till anhöriga och grannar eller till personal dygnet runt av avgörande betydelse. Det är angeläget att kommuner och landsting särskilt beaktar detta vid utformningen av sina insatser för äldre. Vidare är kontinuiteten i kontakten mellan personalen och den vårdande mycket viktig. Den tredje principen som jag vill lyfta fram är valfriheten. Människor skall inte när de blir gamla behöva kännas vid begräsningar i möjligheterna att utforma sitt eget liv, att välja bostad och att kunna delta aktivt i samhällslivet. Människor måste också kunna påverka innehållet i och utformningen av samhällets service och vård.
Kommuner och landsting bör sträva efter att kunna erbjuda ett så varierat utbud av service och vård som möjligt. Insatser måste kunna göras för att människor i ökad utsträckning skall kunna välja att bo kvar hemma även när de behöver omfattande vård. Jag tänker särskilt på den sociala hemtjänsten, färdtjänsten och sjukvården i hemmet samt på en fortsatt förbättring av den fysiska tillgängligheten i boendet och närmiljön. För den som vill flytta till någon särskild boende- eller vårdform för äldre bör det finnas ett varierat utbud, även för dem som ställer höga krav på trygghet och närhet till andra. Jag anser också att inriktningen bör vara att den enskilde skall kunna flytta till särskilda boende- och vårdformer i en annan kommun eller ett annat landsting än det egna.
Samhällets insatser bör även organiseras så att den hjälpbehövandes behov, önskningar och uppfattningar tas som utgångspunkt för arbetet. Detta innebär bl.a. att beslut om hur det praktiska och dagliga arbetet skall bedrivas bör fattas så nära den berörde som möjligt i samarbete mellan den som får hjälp och den som ger den direkta hjälpen.
I 5 kap. 4
−6 §§ SoL beskrivs socialnämndens uppgifter inom äldreomsorgen. Bestämmelserna avser såväl strukturinriktade och allmänt inriktade insatser som individuella insatser. Utgångspunkten
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
174
är principerna om självbestämmande och normalisering. Äldreomsorgens insatser skall vara utformade för att underlätta och stödja äldre människors möjligheter att bo kvar i det egna hemmet så länge som möjligt. Utbudet av stöd- och serviceformer skall vara differentierat och den enskilde skall själv kunna välja mellan dessa. Den service som den äldre själv har valt skall ges utan ingrepp i den personliga integriteten.
I 5 kap. 4 § SoL anges att socialnämnden skall verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra.
Vid riksdagens behandling av regeringens proposition Ny socialtjänstlag (prop. 2000/01:80) ändrades den av regeringen föreslagna lydelsen för ovan nämnda paragraf. Efter förslag från riksdagens Socialutskott (bet. 2000/01:SoU18) beslutade riksdagen att lägga till ”och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra”. Socialutskottet motiverade detta på följande sätt:
Utskottet konstaterar att det stora flertalet äldre behåller hälsan högt upp i åren och är aktiva, vitala och välintegrerade inom familjekretsen och i samhället. Det finns dock bland ålderspensionärerna de som är ofrivilligt ensamma och som behöver stöd för att bryta sin ensamhet och isolering. Utskottet vidhåller att det är angeläget att socialnämnderna stöder människor som är ensamma och isolerade.
I 5 kap. 5 § SoL betonas att socialnämnden skall verka för att äldre får goda bostäder. Nämnden skall ge de äldre som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. I lagrummet understryks att servicen skall vara lättåtkomlig. Äldreomsorgen måste vara ordnad så att de äldre verkligen får den hjälp som de behöver. Här har informationen om vilka insatser som finns stor betydelse. Men frågan om lättåtkomlighet gäller även avstånd, kommunikationer och tider. All service kan inte ges i hemmet, utan det kan vara nödvändigt att samordna insatser vid servicecentraler av olika slag (Norström & Thunved 2001).
Kommunerna är enligt 5 kap. 5 § SoL skyldiga att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver stöd. Begreppet särskilda boendeformer är inte preciserat i lagstiftningen utan är sedan Ädel-reformen (1 januari 1992) ett samlingsbegrepp för de former av boende som tidigare benämndes t.ex. servicehus/servicelägenhet, ålderdoms-
SOU 2003:91 Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar...
175
hem, gruppboende för dementa och sjukhem. Det finns därmed ingen särskild definition av vad som är en särskild boendeform. Det som har betonats är att de särskilda boendeformerna skall vara till för dem som inte längre vill eller kan bo kvar i sin bostad.
I propositionen Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (prop. 1990/91:14) anförde statsrådet Lindqvist följande angående begreppet särskilda boendeformer:
Genom att använda begreppet särskilda boendeformer för service och omvårdnad som ett samlande begrepp för kommunernas ansvar för äldre, vill jag markera att kommunen har stor frihet i fråga om hur äldres behov av sådant boende, service och omvårdnad skall tillgodoses. Bestämmelsen binder inte kommunen till att anordna en viss form av boende, t.ex. ålderdomshem eller sjukhem, utan kommunen kan anordna de boendeformer som är mest ändamålsenliga med utgångspunkt i de lokala förhållandena.”
Under åren 1982
−1991, dvs. före Ädel-reformen, användes ordet servicehus som ett gemensamt begrepp för olika former av boende med gemensam service. I socialtjänstpropositionen (prop. 1979/80:1, s. 284) redovisas att Socialutredningen ställde upp tre grundläggande krav för att ett boende skulle få betecknas som servicehus:
1. Bostaden skall vara så utformad och utrustad att den boende kan utveckla sina personliga resurser att leva ett självständigt liv.
2. Den boende skall varje tid på dygnet kunna erhålla de tjänster som krävs för att den boende skall kunna klara sin tillvaro och känna sig trygg.
3. Det skall finnas tillgång på personal som kan bedöma när det behövs social eller medicinsk vård och som kan svara för att sådan ges.
I den s.k. Ädel-propositionen (prop. 1990/91:14, s. 29) betonades vikten av alla människors rätt till en god bostad. Även den som är äldre eller funktionshindrad, har rätt till en bostad där friheten och integriteten är skyddad och där den enskilde kan få sina behov av stöd och hjälp i den dagliga livsföringen tillgodosedda. Olika former av social och medicinsk service skall i första hand kunna tillgodoses i den enskildes hem. Den enskilde skall dock kunna välja att flytta till en särskild boendeform.
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
176
Sedan den 1 januari 1992 är kommunerna ansvariga för hälso- och sjukvården upp till läkarnivå i de särskilda boendeformerna enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL).
Som framgått tidigare (avsnitt 2.3.4.) skall socialnämnden göra sig väl förtrogen med levnadsförhållanden och genom uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänsten och erbjuda grupper och enskilda sin hjälp (3 kap. 1 § och 4 § SoL). I 5 kap. 6 § första stycket SoL tydliggörs kommunens ansvar för äldre i detta avseende.
Av andra stycket i paragrafen framgår att kommunen skall planera sina insatser för äldre och att detta skall ske i samverkan med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer. Syftet med kommunens planering skall vara att tillgodose äldre människors behov av boende, service och vård. I paragrafen, som trädde i kraft den 1 januari 1989, ställs inte några krav på formerna för planeringen, men den bör ha sin utgångspunkt i de lokala förutsättningarna. Kommunen avgör alltså själv hur planeringsarbetet skall bedrivas (prop. 1987/88:176).
I propositionen framför statsrådet Lindqvist följande angående pensionärsorganisationernas deltagande i planeringen:
Slutligen vill jag framhålla att det är av stor betydelse att de organisationer som företräder äldre människor ges tillfälle att tillsammans med huvudmännen i ett sammanhang överväga utvecklingen av samhällets service och vård till äldre. Jag vill understryka att det är de enskildas behov av service och vård, som skall utgöra utgångspunkter i planeringen. En aktiv medverkan från pensionärsorganisationerna och från andra berörda parter i samhället ser jag därför som mycket angelägen.
2.7 Avgifter för äldreomsorg
Enligt 8 kap. SoL beslutar varje kommun om vilka avgifter som skall tas ut för hemtjänst, särskild boendeform för äldre eller annan liknande social tjänst. Avgifterna skall vara skäliga och får inte överstiga kommunens självkostnader.
Regeringen överlämnade i juli 2001 propositionen Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen (prop. 2000/01:149) till riksdagen. I november 2001 fattade riksdagen beslut enligt regeringens förslag. Syftet med reformen är att skydda den enskilde mot för höga avgifter.
SOU 2003:91 Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar...
177
De nya reglerna i 8 kap. 1
−9 §§ SoL omfattar följande:
• preciserade regler för beräkning av förbehållsbelopp
• regler om högkostnadsskydd i form av en högsta avgift för hemtjänst, dagverksamhet och avgifter för kommunal hälso- och sjukvård
• regler om högkostnadsskydd i form av en högsta avgift för bostad i en sådan särskild boendeform som inte omfattas av hyreslagen
• regler om beräkning av avgiftsunderlag.
Reglerna om förbehållsbelopp och högkostnadsskydd trädde i kraft den 1 juli 2002, medan reglerna om beräkning av avgiftsunderlag träder i kraft den 1 januari 2003. Kommunens beslut om avgifter blir möjliga att överklaga genom förvaltningsbesvär.
2.8 Verkställighet och överklagande
Ett beslut om bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL gäller omedelbart och skall verkställas omgående.
Socialnämndens beslut om bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL kan överklagas av den enskilde genom s.k. förvaltningsbesvär om han eller hon inte är nöjd med beslutet. Överklagandet sker till allmän förvaltningsdomstol. Första instans är länsrätt, andra instans är kammarrätt och sista instans Regeringsrätten. För att överklaga till kammarrätt och Regeringsrätten fordras prövningstillstånd. Domstolarna prövar vid denna form av överklagande både laglighet och lämplighet.
Det är också möjligt att överklaga ett beslut i fråga om ansökan för den som har ett omfattande vård- och omsorgsbehov och som önskar flytta till en annan kommun enligt 2 kap. 3 § SoL.
Riksdagen beslutade i november 2001 om nya regler för avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. (Se avsnitt 2.7.) De tidigare gällande reglerna om avgifter har inte varit möjliga att överklaga genom förvaltningsbesvär utan enbart genom s.k. laglighetsprövning. De nya reglerna för avgifter innebär att de flesta delarna i ett beslut som avser avgiften kommer att bli möjliga att överklaga med förvaltningsbesvär, dvs. domstolen kommer att kunna pröva såväl laglighet som lämplighet.
Övriga beslut, såväl allmänna som individuella, som fattas enligt socialtjänstlagen kan överklagas genom s.k. laglighetsprövning,
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
178
vilket innebär att förvaltningsdomstolen prövar lagligheten i ett beslut.
2.9 Stöd till anhörigvårdare
Under 1990-talet har anhörigas och närståendes roll i vård och omsorg av äldre uppmärksammats på olika sätt.
Den 1 januari 1998 infördes en ny bestämmelse i socialtjänstlagen där behovet av stöd till anhöriga uppmärksammas. Socialtjänsten bör genom stöd och avlösning underlätta för närstående som vårdar långvarigt sjuka, äldre och människor med funktionshinder.
I propositionen Ändring av socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124) anför regeringen att förslaget syftar till att markera vikten av att socialtjänsten tar ansvar för att ge stöd till anhöriga som vårdar långvarigt sjuka, äldre eller människor med funktionshinder.
Bestämmelsen innehåller inte några närmare föreskrifter om hur stödet till anhöriga bör utformas. Regeringen betonar att stödet till anhöriga skall ses som en frivillig verksamhet för kommunen som också får ett stort inflytande över utformningen. En viktig utgångspunkt vid utformningen av stödet till anhöriga är en preventiv ansats.
Vid riksdagsbehandlingen av förslaget underströk Socialutskottet att avsikten med den nya bestämmelsen inte skulle vara att öka trycket på anhöriga utan att stödja och underlätta för dem som vårdar närstående (bet. 1996/97:SoU18). Utskottet framhöll att tidiga och förebyggande insatser, ett förbättrat och utvecklat innehåll i olika stödinsatser och en medveten strategi för att organisera stödet till anhöriga var viktiga förutsättningar för att syftet med bestämmelsen skulle kunna uppnås.
2.10 Tillsyn
Socialstyrelsen och länsstyrelserna har ansvaret för tillsynen över socialtjänsten enligt 13 kap. SoL.
Socialstyrelsens tillsyn innebär främst att följa och vidareutveckla socialtjänsten på nationell nivå. Till vägledning för tillämpningen av socialtjänstlagen utfärdar Socialstyrelsen allmänna råd. De allmänna råden är inte bindande. I vissa fall får Socialstyrelsen
SOU 2003:91 Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar...
179
med stöd av särskilt bemyndigande utfärda föreskrifter, vilka är bindande för tillämpningen.
Länsstyrelserna är ansvariga för tillsynen av socialtjänsten i kommunen. Länsstyrelserna skall följa kommunernas tillämpning av socialtjänstlagen, informera och ge råd till allmänheten, biträda socialnämnderna med råd i deras verksamhet, främja samverkan på socialtjänstens område mellan kommunerna och andra samhällsorgan samt i övrigt se till att socialnämnderna fullgör sina uppgifter på ett ändamålsenligt sätt.
2.11 Anmälningsskyldighet (Lex Sarah)
Den 1 januari 1999 infördes en anmälningsskyldighet avseende missförhållanden inom äldre- och handikappomsorgen. Enligt 14 kap. 2 § SoL skall var och en som är verksam inom omsorger om äldre eller människor med funktionshinder, oavsett om det är offentligt driven eller enskild verksamhet, vaka över att enskilda får god omvårdnad och lever under trygga förhållanden. Den som uppmärksammar eller på annat sätt får kännedom om allvarliga missförhållanden i vården eller omvårdnaden skall genast göra en anmälan till socialnämnden. Anmälningsskyldigheten gäller såväl anställda som frivilligarbetare. När det gäller enskilt bedriven verksamhet skall anmälan göras till den som är ansvarig för verksamheten. Den som är ansvarig för en verksamhet är skyldig att utan dröjsmål avhjälpa missförhållandet, och om inte så sker skall detta anmälas till tillsynsmyndigheten (länsstyrelsen).
Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
180
Referenser
Lagar
SFS 1980:620 Socialtjänstlag SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag SFS 2001:453 Socialtjänstlag
Betänkande från riksdagsutskott och annat material från Sveriges Riksdag
Riksdagens Revisorer Förslag till riksdagen 2002/03:RR4 Natio-
nella mål i kommunernas äldreomsorg – Bilaga 1 Underbilaga 1 Rättslig kontroll av äldreomsorg. Social-
tjänstlagen och de äldres rätt till trygghet i vård och omsorg. Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU18 Ändring i socialtjänst-
lagen Socialutskottets betänkande 2000/01:SoU18 Ny socialtjänstlag m.m.
Propositioner
Regeringens proposition 1979/80:1 Om socialtjänsten Regeringens proposition 1984/85:142 Om förbättrade boendeför-
hållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka Regeringens proposition 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90-talet Regeringens proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård
till äldre och handikappade m.m. (den s.k. Ädel-propositionen) Regeringens proposition 1992/93:129 om avgifter inom äldre- och
handikappomsorgen Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för
äldrepolitiken Regeringens proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m. Regeringens proposition 2000/01:149 Avgifter inom äldre- och
handikappomsorg
SOU 2003:91 Bilaga 3 till Fakta och frågeställningar...
181
Övrig litteratur
Norström, Carl & Thunved, Anders (2001) Nya sociallagarna med
kommentarer, lagar och författningar som de lyder den 1 januari 2001, 14:e upplagan
Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar…
183
Utformning och tillämpning av lagstiftningen inom äldreomsorgen
Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
184
SOU 2003:91 Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar...
185
Innehåll
1 Inledning.......................................................... 187
2 Ramlagstiftning i förhållande till detaljerad lagstiftning ....................................................... 187
3 Rättighetslagstiftning i förhållande till skyldighetslagstiftning ....................................... 188
4 Äldreomsorgen som en del av socialtjänsten eller en egen lagstiftning för äldreomsorgen alternativt en egen lagstiftning för vård och omsorg om äldre 189
5 Rättssäkerhet inom äldreomsorgen...................... 191
6 Rättspraxis ....................................................... 192
7 Aktuellt utredningsarbete................................... 194
Referenser............................................................... 198
Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
186
SOU 2003:91 Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar...
187
1 Inledning
Under de tjugo år som gått sedan socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982 har många diskussioner förts om såväl utformningen av lagstiftningen som tillämpningen av den.
De områden som diskuterats mest kan sammanfattas i följande punkter:
• Ramlagstiftning i förhållande till detaljerad lagstiftning
• Rättighetslagstiftning i förhållande till skyldighetslagstiftning
• Äldreomsorgen som en del av socialtjänsten eller en egen lagstiftning för äldreomsorgen alternativt en egen lagstiftning för vård och omsorg om äldre
• Rättssäkerheten inom äldreomsorgen
• Rättspraxis
2 Ramlagstiftning i förhållande till detaljerad lagstiftning
Socialtjänstlagen är en ramlag. Det innebär att lagen främst anger mål och inriktning för insatser och inte i detalj reglerar kommunens skyldigheter och den enskildes rättigheter. Utformningen av socialtjänstlagen bör ses mot bakgrund av den tidigare lagstiftningen inom det sociala området, vilken inte i någon större utsträckning omfattade äldreomsorgen. Lagstiftningen före år 1982, dvs. socialhjälpslag (1956:2), nykterhetsvårdslag (1954:579) och barnavårdslag (1960:7), var mycket detaljerad och reglerade exakt vilka åtgärder som skulle vidtas i olika situationer. Då socialtjänstlagen omfattade betydligt fler målgrupper och situationer än tidigare lagstiftning var det vare sig möjligt eller önskvärt att i lagstiftningen detaljreglera. En alltför detaljerad lagstiftning har ansetts utgöra ett hinder mot en anpassning av insatserna till den enskildes behov i varje särskilt fall (Riksdagens revisorer 2002/03:RR4, bilaga 1, underbilaga 1). Avsikten var att innehållet i lagstiftningen skulle preciseras genom rättstillämpningen.
Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
188
3 Rättighetslagstiftning i förhållande till skyldighetslagstiftning
Socialtjänstlagens ramlagskonstruktion innebär att kommunens skyldigheter regleras på en allmän nivå samtidigt som den enskildes rättigheter regleras i några paragrafer. Rättighetskonstruktionen uttrycks ytterst genom möjligheten att överklaga ett beslut som den enskilde inte är nöjd med.
Socialtjänstlagen utgår från att hjälp och stöd är en rättighet. Bramstång (1985) har uttryckt det som att biståndet är en rätt som tillkommer den enskilde, och vilken motsvaras av en skyldighet för samhället.
I boken Rättighetslag i teori och praxis (1995) för Hollander en diskussion om rättighetslagar i praktiken. Hollander utgår ifrån sju komponenter i sin analys.
1. Är förmånen formulerad som en individuell rättighet, eller är det frågan om en generell reglering?
2. Är förutsättningarna för att erhålla förmånen angivna i lag?
3. Är förmånens innehåll angivet i lag?
4. Är förmånen beroende av budgetanslag?
5. Finns överklagningsrätt?
6. Finns statlig tillsyn och kontroll?
7. Finns sanktioner mot myndigheter?
Efter en genomgång och jämförelse mellan socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387, LSS) är Hollanders slutsats att LSS har en starkare rättighetskaraktär än SoL. Motiveringen till denna slutsats är att komponenterna 2 och 3 är mer vagt utformade i SoL än i LSS.
Hollanders slutsats bedöms av Svensson (2000) som ”ganska välvillig”. Både bistånd enligt SoL och insatser enligt LSS anses ha rättighetskaraktär. Graden av rättighet har dock diskuterats av såväl Hollander som andra författare som granskat sociallagstiftningen (Svensson 2000). Hollander anser att det framför allt är överklagningsrätten som motiverar att man kan se både bistånd enligt SoL och insatser enligt LSS som rättigheter.
Enligt Svensson (2000) finns det ytterligare en faktor som bör uppmärksammas och som enligt hans bedömning är den viktigaste av alla: behovsbedömningen och hur den går till. Det som kan motivera att en paragraf ses som en rättighetsparagraf är om
SOU 2003:91 Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar...
189
behoven kan fastställas på ett objektivt sätt. I annat fall blir paragrafen ”ett ganska trubbigt vapen för den enskilde” och den enskilde kan känna sig helt utlämnad till beslutsfattaren.
För individen innebär ramlagstiftningen å ena sidan flexibilitet när det gäller både vilka problem och vilka insatser som han eller hon kan få hjälp med, medan det å andra sidan är svårt för den enskilde att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer. För kommunen innebär kombinationen av ramlagstiftning och rättighetslagstiftning möjligheter att med hänsyn till lokala förutsättningar ordna äldreomsorgen. Samtidigt är kommunens ansvar och skyldigheter inte preciserade utan kan ytterst avgöras av domstol.
4 Äldreomsorgen som en del av socialtjänsten eller en egen lagstiftning för äldreomsorgen alternativt en egen lagstiftning för vård och omsorg om äldre
I olika sammanhang under de gångna tjugo åren har det diskuterats och ifrågasatts om äldreomsorgen skall vara en del av socialtjänsten eller regleras i särskild lagstiftning (t.ex. dir. 1991:50 och SOU 1994:139). Argument har framförts både för och emot att äldreomsorgen även i fortsättningen ska regleras i socialtjänstlagen. Ett argument för är att den enskildes behov av bistånd skall regleras i samma lagstiftning oavsett ålder och orsak till behov av stöd och hjälp. Ett skäl emot är att det finns svårigheter med att hantera insatser inom äldreomsorgen inom socialtjänstlagens ram, då dessa på avgörande punkter skiljer sig från barnomsorg (som t.o.m. 31 december 1997 var en del av socialtjänsten) och insatser inom individ- och familjeomsorg (socialbidrag och missbruksvård m.m.). Under 1990-talet genomfördes också flera förändringar som påverkade synen på en sammanhållen sociallagstiftning. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) trädde i kraft den 1 januari 1994 och den 1 januari 1998 fördes reglerna om barnomsorg över till skollagen (1985:1100). Det innebär att äldreomsorgen numera är den ojämförligt mest omfattande verksamheten inom socialtjänsten. Sedan socialtjänstlagen trädde i kraft har i olika sammanhang, bl.a. statliga utredningar och uppdrag till myndigheter, störst uppmärksamhet i olika avseenden ägnats åt individ-
Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
190
och familjeomsorg. Det finns även exempel på där begreppet socialtjänst används som om det vore synonymt med individ- och familjeomsorg.
Under 1990-talet har behovet av en gemensam reglering för både hälso- och sjukvård och socialtjänst, en vård- och omsorgslag, aktualiserats i olika sammanhang. Diskussionen har ofta haft sin utgångspunkt i situationen för äldre människor, eftersom Ädelreformen och omstruktureringen av hälso- och sjukvården bidragit till att det blivit svårare att dra en tydlig gräns mellan äldreomsorg och hälso- och sjukvård (t.ex. dir. 1997:109). I några fall har diskussionen även omfattat andra målgrupper.
I slutbetänkandet Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) från Socialtjänstutredningen konstateras att det finns ett behov av att samordna vissa regler i socialtjänstlagen (SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 HSL) för att få en tydligare samlad lagreglering av omsorger för äldre och funktionshindrade. Utredaren konstaterade att frågan om en eventuell vård- och omsorgslag, i syfte att få en samlad reglering av sociala och medicinska insatser, är så komplex att den fordrar en särskild översyn.
Svenska Kommunförbundet har behandlat frågan i två rapporter, dels i slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet (1999), dels i rapporten En samlad lag om vård och omsorg (1998). I den förstnämnda rapporten föreslås en ny vård- och omsorgslag som skulle ersätta hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Motiveringen är att det i många avseenden är svårt att dra en gräns mellan insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen respektive socialtjänstlagen. Dessa gränsdragningsproblem får konsekvenser för flera intressenter: den enskilde, personal och ledning. Svenska Kommunförbundet lyfter fram att lagarna är olika utformade och innebär olika regler när det gäller t.ex. den enskildes möjligheter att klaga, personalens ställning, former för styrning samt bestämmelser om dokumentation och sekretess.
SOU 2003:91 Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar...
191
5 Rättssäkerhet inom äldreomsorgen
Begreppet rättssäkerhet kan ha både en formell och materiell mening. Formell rättssäkerhet avser regler kring beslutsfattande medan den materiella rättssäkerheten berör innehållet i besluten. En hög grad av rättssäkerhet kräver att juridiska beslut bl.a. är förutsebara, att rättsreglerna har ett visst mått av precision (dvs. de få inte vara för vaga och mångtydiga) och att de är generella. Genom de rättsliga beslutens förutsebarhet minskar risken för godtycklig maktutövning samtidigt som den enskilde medborgaren ges möjlighet att handla planmässigt. Medborgaren kan också kontrollera att utfallet av det rättsliga beslutet är i överensstämmelse med rättsregeln (Vahlne Westerhäll 2002).
För att följa upp rättssäkerheten för äldre människor genomförde Socialstyrelsen och landets länsstyrelser under år 2000 ett gemensamt rättsäkerhetsprojekt. Resultatet av kartläggningen redovisades i rapporten Rättsäkerhet inom äldreomsorgen (Socialstyrelsen 2001) och visade på flera allvarliga brister.
• Även om dokumentationen i enskilda ärenden förbättrats jämfört med tidigare år, fanns det fortfarande brister. Ett exempel på detta var att det i akten saknades uppgifter om vad den enskilde ansökt om. Därmed var det inte möjligt att bedöma om ansökan bifallits helt eller delvis.
• Den 31 januari 2000 fanns det 21 domar från 15 kommuner som inte hade verkställts. Samtliga domar avsåg särskilt boende.
• Den 31 januari 2000 väntade 2 800 personer på verkställighet av beslutade insatser inom kommunernas äldreomsorg. Av dessa beslut avsåg 95 procent insatsen särskilt boende och drygt 2 procent insatsen hjälp i hemmet. Orsaken till att besluten inte verkställts var i 70 procent av fallen kommunens bristande resurser.
• Den 31 januari 2000 hade 2 030 personer fått avslag på sin biståndsansökan trots att kommunen bedömt att de var i behov av insats. I princip samtliga beslut avsåg särskilt boende.
Socialstyrelsen och länsstyrelserna har på regeringens uppdrag gjort en uppföljning av situationen under år 2001 och resultatet redovisas i rapporten Icke verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL (Socialstyrelsen 2002b). Resultaten visar att situationen inte förbättrats när det gäller domar och beslut som inte verkställts. En
Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
192
rapport avseende situationen år 2002 kommer att lämnas vid årsskiftet 2002/2003.
6 Rättspraxis
Vid socialtjänstlagens tillkomst förutsattes att lagens innehåll skulle preciseras genom rättstillämpningen. När det gäller äldreomsorgen kan man konstatera att domstolsprövningen inte i någon större utsträckning har bidragit till att ge kommuner och enskilda vägledning i hur lagstiftningen skall tillämpas. Efter tjugo år finns ett fåtal prejudicerande domar från Regeringsrätten och från kammarrätterna. Det finns fyra domar från Regeringsrätten som avser hemtjänst i ordinärt boende och särskilt boende (Socialstyrelsen 2002a). Domarna från kammarrätterna och länsrätterna är också förhållandevis få i förhållande till det stora antal ärenden som handläggs inom äldreomsorgen.
Det har inte gjorts någon sammanställning av domar inom äldreomsorgen under senare delen av 1990-talet. I mitten av 1980-talet redovisade Socialstyrelsen nya rättsfall i serien Meddelandeblad (Socialstyrelsens Meddelandeblad nr 26/84, nr 8/85, nr 30/85 och nr 34/85) och inom ramen för Socialstyrelsens Rättssäkerhetsprojekt publicerades under åren 1990–1992 ytterligare domar i Meddelandeblad (nr 27/90, nr 28/90, nr 3/91, nr 12/91, nr 17/91, nr 18/91, nr 23/91, nr 4/92, nr 8/92, nr 16/92, nr 22/92 och nr 24/92). Några av de redovisade domarna avser handikappomsorg. Det är också några domar som avser färdtjänst, vilken inte längre ingår i äldre- och handikappomsorgen.
En studie har genomförts av hur begreppen självbestämmande, valfrihet och samtycke inom socialtjänsten tillämpats i rättsfall (Landelius 1996). Resultaten från studien visar att när det gäller äldres rätt till bistånd rör flera rättsfall (från länsrätt och kammarrätt) frågan hur mycket hjälp i hemmet som den hjälpsökande kan kräva. Domstolarna har i allmänhet bemött äldres önskemål beträffande biståndets utformning positivt. Det gäller framför allt i de fall den enskilde önskar utökad hjälp i hemmet men i stället erbjuds plats på servicehus av kommunen. I dessa fall förefaller kommunens resurser, både ekonomiska och personella, sakna betydelse. Däremot verkar kommunens resurser spela större roll när den äldre önskar plats på servicehus men erbjuds utökad hjälp i
SOU 2003:91 Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar...
193
hemmet. Att domstolarna bedömer situationen olika beror troligen på, att om den enskilde inte beviljas utökad hjälp i hemmet så tvingas han eller hon att mot sin vilja flytta till ett servicehus. Detta skulle bli ett stort ingrepp i den enskildes självbestämmanderätt.
Kunskapen om hur möjligheten att överklaga beslut har använts inom äldreomsorgen har i princip varit obefintlig fram till november 2002. Socialstyrelsen har låtit genomföra en studie som publiceras i rapporten De äldre och besvärsrätten (Socialstyrelsen 2002a). Resultatet visar att andelen avslagsbeslut är mycket litet i förhållande till det stora antalet beslut som fattas (3 procent av 360 000 beslut per år i Sverige). Majoriteten av avslagsbesluten avser särskilt boende. Av samtliga avslagsbeslut överklagas cirka 10 procent. Det är vanligare att beslut om avslag på ansökan om särskilt boende överklagas jämfört med ansökan om hemtjänst i ordinärt boende, 10 procent jämfört med 5 procent.
De överklagade besluten kommer från 100 av landets 289 kommuner, vilket innebär att det från 189 kommuner inte överklagades något beslut under den period som undersökningen pågick.
Länsrätterna bifaller 40 procent av överklagandena. En betydande del av överklagandena avser emellertid beslut där kommunen inte ifrågasatt den sökandens behov utan motiverat avslaget med platsbrist. Om man räknar bort dessa mål, där man inte är oense om behovet, bifaller länsrätterna 23 procent av målen. Socialstyrelsen anför att den höga ändringsfrekvensen visar att länsrättsprövningen är viktig.
De flesta som överklagar är kvinnor, medelåldern är 83 år och många är ensamboende. De är lågutbildade, besväras oftare av ensamhet och har fysiska funktionshinder i betydligt större omfattning än vad som är fallet för äldre i allmänhet. Socialstyrelsen konstaterar att de som överklagat inte är en socialt eller ekonomiskt privilegierad grupp. Många har betydande svårigheter att klara sin dagliga tillvaro. En stor majoritet uppgav att det huvudsakliga skälet till överklagandet var att de upplevde sina behov som så stora att de helt enkelt inte kunde klara sin situation.
De äldre har sällan använt sig av ett formellt ombud vid överklagandet, men nio av tio har fått hjälp av barn eller svärdöttrar eller svärsöner. Dessa anhöriga har varit mycket välutbildade. Då flertalet av de äldre som överklagat är lågutbildade, är det tydligt att en stor andel av dessa har högutbildade barn.
I rapporten redovisas också att det är stora skillnader mellan länsrätterna, och ibland även inom samma länsrätt, när det gäller
Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
194
t.ex. ändringsfrekvens, domstolarnas avvägningar när de fattar beslutet och om man dömer målen med ensamdomare eller med nämndemän. Socialstyrelsen konstaterar att för den äldre är möjligheten att överklaga ett beslut betydligt viktigare än att kunna vända sig med klagomål till länsstyrelsen (som tillsynsmyndighet för socialtjänsten) eller till Justitieombudsmannen (JO).
Kunskapen om varför det finns så få domar inom äldreomsorgen är mycket begränsad. Det finns dock några tänkbara förklaringar:
• En mycket stor andel av de beslut som fattas är bifallsbeslut, dvs. den enskilde beviljas vad han eller hon ansökt om. Socialstyrelsen (2002a) anser dock att det finns skäl att fråga sig varför så få ärenden inom äldreomsorgen avslås. Under de senaste femton åren har Socialstyrelsen genomfört uppföljningar av handläggning och dokumentation i äldreomsorgsärenden vid flera tillfällen. En punkt för återkommande kritik har varit att det i få ärenden dokumenterats vad den enskilde ansökt om, och därmed har det inte varit möjligt att avgöra om det är ett bifallsbeslut (t.ex. Socialstyrelsen 1997)
• Endast ett fåtal beslut överklagas till länsrätterna. En orsak till detta kan vara att den äldres hälsa och livssituation medför att han eller hon inte orkar överklaga.
• De få prejudicerande domarna från Regeringsrätten och kammarrätterna kan förklaras av att handläggningen av mål i dessa domstolar ofta tar flera år. Det finns exempel på domar i Regeringsrätten som avkunnats fyra
−fem år efter att det ursprungliga beslutet fattats av socialnämnden. Den långa handläggningstiden gör att i vissa fall läggs målet ner (t.ex. Socialstyrelsen 1985a s. 17 ), då den äldre avlidit eller den äldres hälsa och livssituation förändrats i sådan omfattning att målet inte längre är aktuellt.
7 Aktuellt utredningsarbete
De frågor som behandlas i denna promemoria har under de senaste fem åren behandlats i utredningar av olika intressenter.
Under åren 1998 och 1999 behandlade Svenska Kommunförbundet inom ramen för både Välfärdsprogrammet och sin Äldreberedning frågor om bl.a. rättighetslagstiftning kontra skyldighetslagstiftning samt en samlad lag för vård och omsorg. I Äldrebered-
SOU 2003:91 Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar...
195
ningens slutrapport Vår framtid (Svenska Kommunförbundet 1999) redovisas att beredningen anser att kommunernas utfästelser om vilken omsorg som äldre människor kan få bör bli tydligare och att informationen om utfästelserna bör bli bättre. Äldreberedningen föreslår vidare att en ny vård- och omsorgslag bör ersätta nuvarande hälso- och sjukvårdslag och socialtjänstlag. Den bör bl.a. bygga på att kommunerna preciserar sina utfästelser och anordnar system för klagomålshantering. Vidare anför beredningen att framtidens lagstiftning bör vara utformad så att den som finansierar vården och omsorgen också kan bestämma vilka tjänster som skall erbjudas och vilken kvalitet dessa skall ha. Domstolarnas uppgift bör vara att pröva om kommunen följer lagstiftningens intentioner i enskilda fall och om besluten är förenliga med kommunens egna riktlinjer för verksamheten (laglighetsprövning).
I diskussionsunderlaget En samlad lag för vård och omsorg? (Svenska Kommunförbundet 1998) framförs att SoL i framtiden bör vara en skyldighetsbaserad lag som tydligt anger vad kommunerna är skyldiga att tillhandahålla. De lagregler som anger den enskildes förmåner på ett område bör ge utrymme för huvudmannen att välja verksamhetsformer, metoder och insatser med hänsyn till individuella behov och förutsättningar. Reglerna bör dock vara så klart preciserade att de ensamma eller tillsammans med kommunala riktlinjer kan utgöra en kvalitativt god grund för laglighetsprövning. De kommunala riktlinjerna skall klargöra vad kommuninvånarna har rätt att kräva i fråga om verksamhetens innehåll, omfattning och kvalitet. Domstolskontrollen skulle utgöras av laglighetsprövning.
I samma rapport framförs också att när man diskuterar den enskildes ställning så inriktar man sig ofta enbart på de myndighetsbeslut som tjänstemän eller förtroendevalda fattar med stöd av lagstiftning. De flesta beslut fattas dock mer eller mindre formellt i vardagliga situationer på den professionella arenan. För att stärka den enskildes ställning måste former utvecklas som gör det möjligt för människor att föra sin talan och påverka verksamheternas innehåll också i andra situationer än myndighetsbesluten.
Socialtjänstutredningen behandlade i sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) frågor om ramlag eller detaljerad lagstiftning, rättighets- eller skyldighetslagstiftning och den enskildes rättssäkerhet.
Där konstateras att ramlagstekniken anses vara det effektivaste sättet för regleringar som syftar till att uppnå välfärdsmål. Ramlags-
Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
196
tekniken har också gjort det möjligt att anpassa dessa lagar till nya behov och på så sätt bidragit till att de ”överlevt” trots förändringar i samhället under de senaste tjugo åren. Under dessa år har man dock gjort flera förändringar i socialtjänstlagen. Några av dem har inneburit att detaljerade regler införts.
I betänkandet redovisas en genomgång av begreppen rättighet och rättssäkerhet. Utredningen konstaterar att om social rättighet i juridiskt hänseende skall anses föreligga, måste den uppfylla vissa krav. Även om utformningen av rättighetsbestämmelserna inte alltid uppfyller dessa krav finns det någon form av samstämmighet om kraven. Rättigheten skall vara noggrant preciserad vad gäller innehåll och förutsättningar och den skall vara utkrävbar.
Utredningen konstaterar att om en bestämmelse som biståndsparagrafen är vagt utformad minskar tydligheten och förutsebarheten. En oprecis rättighetsbestämmelse i en lagstiftning som anger övergripande mål på ett vagt men ändå ambitiöst sätt innebär en fara för rättssäkerheten. Rättighetsbegreppet kan i sådana fall av allmänheten uppfattas som en ”skenrättighet” eftersom den inte kan utkrävas i den omfattning som lagen förespeglar. Det innebär att den enskildes tilltro till rättssystemen minskar.
Utredningen lyfter också fram att biståndsparagrafen kan ses som en generalklausul vilken enbart har att tillgodose den enskildes intressen. Även om innehållet är allmänt formulerat, kommer den nödvändiga preciseringen av biståndsrätten att göras av myndigheterna och framför allt genom domstolarnas avgöranden. Rättspraxis ökar därmed förutsebarheten och rättssäkerheten.
Likhet inför lagen är också en del av rättssäkerheten och där anför Socialutredningen följande i sitt slutbetänkande:
Kommunernas möjlighet att utforma biståndet efter vad den finner skäligt kan medföra att den lagliga rätten till bistånd kommer att tillämpas olika i skilda delar av landet. Detta behöver inte vara en nackdel även om det ur ett nationellt perspektiv måste förutsättas att medborgarnas ansökningar om stöd skall behandlas på samma sätt i hela landet. Det går dock att hävda att kravet på likhet inför lagen är uppfyllt i den meningen att behovet av stöd tillgodoses även om det sätt som det sker på varierar över landet beroende på lokala förutsättningar. I förarbetena till den ursprungliga socialtjänstlagen angavs dock att rätten till domstolsprövning skulle motverka risken av att lagen tolkas och tillämpas på olika sätt i landet.
SOU 2003:91 Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar...
197
Socialtjänstutredningens genomgång avsåg socialtjänsten som helhet, och uppmärksammade inte eventuella skillnader mellan olika målgrupper eller typer av insatser.
I en underlagsrapport (Riksdagens revisorer 2002/03:RR4 bilaga 1, underbilaga 1 av Anders Thunved) till Riksdagens revisorers granskning av nationella mål inom äldreomsorgen konstateras att besvärsrätten inte ger den enskilde någon möjlighet att påverka själva insatsens innehåll sett från en kvalitativ utgångspunkt. Överklaganderätten och den praxis som utvecklas med domstolarnas avgöranden som grund ger således inte i sig förutsättningar för att uppnå en för hela landet likvärdig nivå när det gäller insatsernas kvalitet. Lagstiftningen ger inte heller i övrigt förutsättningar för en nationell likabehandling.
I Thunveds rapport konstateras vidare att socialtjänstlagen tillkom i en tid av växande resurser och en målstyrd ramlag framstod mot bakgrund av detta som ändamålsenlig. Vid en ekonomisk tillbakagång tvingas kommunerna till nödvändiga prioriteringar. En ramlagstiftning med dess brist på detaljstyrning lämnar då utrymme för sådana prioriteringar som inte är förenliga med de uppställda målen. Med de olika ekonomiska förutsättningar som kan råda mellan kommunerna ger en ramlag inte längre några garantier för en nationell likabehandling. Rätten att överklaga biståndsbesluten blir otillräcklig för att trygga kvaliteten i omsorgerna. Socialtjänstlagen förlorar i betydelse som styrmedel och det blir allt svårare för den enskilde hjälpbehövande att förutse om och på vilket sätt han kan få sitt behov av vård och omsorg tillgodosett.
Riksdagens revisorer har under åren 2001
−2002 granskat statens styrning av tre verksamheter som bedrivs i kommuner, bl.a. äldreomsorgen. Syftet har varit att inom olika politikområden granska hur nationella mål genomförs i kommunernas verksamhet samt effekterna av den statliga styrningen. Inom äldreomsorgen har utgångspunkten för revisorernas granskning varit socialtjänstlagens biståndsbeslut om stöd för de äldres livsföring för behov som inte kan tillgodoses på annat sätt. En väsentlig fråga har varit i vilken mån de kommunernas insatser överensstämmer med lagstiftarens intentioner som de formulerats i socialtjänstlagen (Riksdagens revisorer 2002/2003:RR4).
I slutet av november 2002 överlämnade Riksdagens revisorer sitt förslag (2002/2003:RR4) till riksdagen. Det är inte klart när riksdagen kommer att behandla detta förslag. Revisorerna konstaterar att de demografiska förändringarna och de strukturella förändringarna
Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
198
inom hälso- och sjukvården under 1990-talet har inneburit ökade påfrestningar för kommunerna. De äldres lagliga rättigheter och de nationella mål, som riksdagen beslutat om, är allvarligt åsidosatta. Revisorerna föreslår att riksdagen fattar beslut om tillkännagivanden till regeringen inom fem områden.
• Ta fram ett åtgärdsprogram för det rättsliga åtagandet
• Analysera resursanvändningen
• Iaktta fortsatt återhållsamhet med specialdestinerade statsbidrag
• Stärk Socialstyrelsens normerande roll
• Stärk tillsynen
Referenser
Lagar
SFS 1954:579 Nykterhetsvårdslag SFS 1956:2 Socialhjälpslag SFS 1960:7 Barnavårdslag SFS 1980:620 Socialtjänstlag SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag SFS 1985:1100 Skollag SFS 1993:387 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade SFS 2001:453 Socialtjänstlag
Betänkanden från riksdagsutskott och annat material från Sveriges Riksdag
Riksdagens revisorer Förslag till riksdagen 2002/03:RR4 Nationella
mål i kommunernas äldreomsorg – Bilaga 1 Underbilaga 1 Rättslig kontroll av äldreomsorg. Socialtjänst-
lagen och de äldres rätt till trygghet i vård och omsorg av Anders Thunved Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU18 Ändring i socialtjänstlagen Socialutskottets betänkande 2000/01:SoU18 Ny socialtjänstlag m.m.
SOU 2003:91 Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar...
199
Propositioner
Regeringens proposition 1979/80:1 Om socialtjänsten Regeringens proposition 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90-talet Regeringens proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård
till äldre och handikappade m.m. (den s.k. Ädel-propositionen) Regeringens proposition 1992/93:129 om avgifter inom äldre- och
handikappomsorgen Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för
äldrepolitiken Regeringens proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m.
Skrivelser, kommittédirektiv m.m. från Regeringskansliet
Regeringens direktiv 1991:50 Översyn av socialtjänstlagen Regeringens direktiv 1997:109 Översyn av vissa frågor rörande
socialtjänstlagen och socialtjänstens uppgifter
Skrifter i serien Statens Offentliga utredningar
SOU 1999:97 Socialtjänst i utveckling. Slutbetänkande från Social-
tjänstutredningen Del A
Övrig litteratur
Bramstång, Gunnar (1985) Sociallagstiftningen En kommentar Hollander, Anna (1995) Rättighetslag i teori och praxis: en studie av
lagstiftningen inom social- och handikappområdet Landelius, Ann-Charlotte (1996) Självbestämmande, valfrihet och
samtycke inom socialtjänsten. Nerenius & Santerus Förlag Norström, Carl & Thunved, Anders (2001) Nya sociallagarna med
kommentarer, lagar och författningar som de lyder den 1 januari 2001, 14:e upplagan Socialstyrelsen (1984a) Rättsfall om social hemtjänst – 1 Med-
delandeblad nr 26/84 Socialstyrelsen (1984b) Rättsfall om socialbidrag – 11 Meddelande-
blad nr 50/84
Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
200
Socialstyrelsen (1985a) Rättsfall om social hemtjänst – 2 Med-
delandeblad nr 8/85 Socialstyrelsen (1985b) Rättsfall om färdtjänst Meddelandeblad
nr 30/85 Socialstyrelsen (1985c) Rättsfall om social hemtjänst – 3. Med-
delandeblad nr 34/85 Socialstyrelsen (1986) Rättsfall om socialbidrag – 18 Med-
delandeblad nr 10/86 Socialstyrelsen (1990a) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg –
1 Meddelandeblad nr 27/90 Socialstyrelsen (1990b) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg – 2 Färdtjänst Meddelandeblad nr 28/90 Socialstyrelsen (1991a) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg – 3 Ledsagare Meddelandeblad nr 3/91 Socialstyrelsen (1991b) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg – 4 Serviceboende Meddelandeblad nr 12/91 Socialstyrelsen (1991c) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg – 5 Personlig assistans Meddelandeblad nr 17/91 Socialstyrelsen (1991d) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg – 6 Socialtjänstlagen – arbetsmiljölagen Meddelandeblad nr 18/91 Socialstyrelsen (1991e) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg – 7 Anhörigvård Meddelandeblad nr 23/91 Socialstyrelsen (1992a) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg – 8 Regeringsrättsdomar – socialtjänstlagen och omsorgslagen Meddelandeblad nr 4/92 Socialstyrelsen (1992b) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg – 9 Rätt att bo kvar Meddelandeblad nr 8/92 Socialstyrelsen (1992c) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg – 10 Social hemtjänst Meddelandeblad nr 16/92 Socialstyrelsen (1992d) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg – 11 Socialbidrag – handikapp Meddelandeblad nr 22/92 Socialstyrelsen (1992e) Rättsfall Äldre- och handikappomsorg – 13 Bistånd till bostad för personer med funktionshinder Meddelandeblad nr 24/92 Socialstyrelsen (1997) Behov, bedömning och beslut i äldreomsorgen. En studie i 27 kommuner kring handläggningsprocessen. Socialstyrelsen (2001) Rättssäkerhet inom äldreomsorgen Socialstyrelsen (2002a) De äldre och besvärsrätten Socialstyrelsen (2002b) Icke verkställda beslut och domar enligt LSS och SoL
SOU 2003:91 Bilaga 4 till Fakta och frågeställningar...
201
Svensson, Gustav (2000) Skälig levnadsnivå och goda levnadsvillkor.
Bedömning i förvaltningsdomstolar och socialnämnder Svenska Kommunförbundet (1998) En samlad lag om vård och om-
sorg? Ett diskussionsunderlag Svenska Kommunförbundet (1999) Vår framtid. Äldres vård och
omsorg inför 2000-talet. Slutrapport från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning Skrift nr 3 Vahlne Westerhäll, Lotta (red.) (2002) Rättsäkerhetsfrågor inom
socialrätten
Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar…
203
Önskemål om vård- och omsorgsgivare
Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
204
SOU 2003:91 Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar...
205
Innehåll
1 Inledning.......................................................... 207
2 Befolkningens synpunkter .................................. 207
3 De äldres synpunkter ......................................... 212
Referenser ...................................................................... 214
Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
206
SOU 2003:91 Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar...
207
1 Inledning
Enskildas synpunkter på vem man vill ska ansvara för vård och omsorg är en faktor som har stor betydelse för hur man ser på vård och omsorg av de äldre.
Under 1990-talet har några undersökningar gjorts som dels omfattar de äldres egen uppfattning, dels omfattar hela befolkningen. År 1992 och år 1999 genomfördes den s.k. Eurobarometern inom ramen för EU. År 1992 omfattade den både hela befolkningen i åldern 15 år och äldre och en särskild undersökning för personer i åldern 60 år och äldre. När undersökningen genomfördes igen år 1999 så omfattade den bara hela befolkningen i åldern 15 år och äldre.
2 Befolkningens synpunkter
Den första frågan som ställdes i Eurobarometern (Walker 1999) vid både undersökningen år 1992 och år 1999 var om den svarande hade ansvar för omsorg om någon som var långvarigt sjuk, funktionshindrad eller äldre. Resultaten var de samma vid båda undersökningstillfällena. En av tio gav omsorg till någon i samma hushåll, medan en av sju gav omsorg till någon utanför det egna hushållet.
Nästa fråga gällde synpunkter på vård och omsorg i ordinärt boende jämfört med vård och omsorg på institution. Påståendet som de enskilda hade att ta ställning till var: Några säger att äldre personer som behöver personlig omvårdnad bör flytta till ålderdomshem/sjukhem, medan andra säger att social service ska kunna hjälpa dem att bo kvar i deras hem så länge som möjligt. Vilken uppfattning överensstämmer bäst med din? Vid båda undersökningstillfällena ansåg en mycket stor majoritet, fyra av fem, att de äldre ska få hjälp i sitt eget hem. De enda länderna där mer än en av fem svarade vård och omsorg på institution var Danmark och Portugal (ca 25 procent).
I något mindre utsträckning föredrog män vård och omsorg i hemmet jämfört med kvinnor (75 procent för män och 80 procent för kvinnor). Skillnaderna mellan olika åldersgrupper var däremot betydligt större. Personer i högre ålder föredrog i större utsträck-
Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
208
ning vård och omsorg i ordinärt boende jämfört med yngre personer.
Tabell 1. Andelen i olika åldersgrupper av befolkningen i samtliga EU-länder som föredrog vård och omsorg för äldre i ordinärt boende jämfört med vård och omsorg på institution 1999. Procent
Åldersgrupper
15
−
24 25
−
39 40
−
54 55+
Institution 16 11 10 9 Ordinärt boende 68 75 80 82 Vet ej 16 12 10 9
Källa: Walker 1999.
Eurobarometern år 1999 utvecklade denna frågeställning jämfört med år 1992.
År 1999 frågade man även: Låt oss anta att du hade antingen en äldre far eller mor som bor ensam. Vad tror du skulle vara bäst om föräldern inte längre kan bo för sig själv? Svaret visade att vård och omsorg på institution enbart föredrogs av en minoritet och hade starkast stöd i norra Europa. I Portugal till exempel försvann det ovan nämnda stödet för vård och omsorg på institution när frågan gällde en egen förälder. Det mest framträdande var dock andelen EU-medborgare som ansåg att föräldern skulle bo hos dem eller hos något av syskonen. Svaren varierade dock mycket mellan norra Europa och södra Europa.
SOU 2003:91 Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar...
209
Tabell 2. Hur ska en vårdbehövande förälder få hjälp när han/hon inte klarar sig själv? Urval av EU-länder samt i genomsnitt för alla EU-länder. Procent.
Bo hos mig eller syskon
Flytta närmare
Flytta till institution
Bo kvar och få hjälp där
Beror på/ Vet ej
Österrike
34
13
10
28
15
Danmark
10
10
31
43
6
Finland
16
7
15
52
11
Tyskland
43
13
10
22
12
Grekland
71
17
0
11
1
Spanien
73
3
5
10
9
Sverige
11
4
41
38
6
EU 15
43
9
11
26
11
Källa: Walker 1999.
Nästa fråga inom vård- och omsorgsområdet år 1999 var: Oberoende av ditt svar på föregående fråga, vem skall huvudsakligen betala för vården och omsorgen om äldre föräldrar? Svaren bekräftade skillnaden mellan syd och nord när det gäller barnens ansvar för föräldrarna och den betydligt större tillgängligheten till alternativ som finns i norra Europa, särskilt i de skandinaviska länderna. Resultatet visade att i tolv av femton medlemsstater ansåg mer än 40 procent att samhället huvudsakligen skulle betala för vård och omsorg om äldre föräldrar. I fem av medlemsstaterna var det mer än 50 procent av befolkningen. Walker konstaterade att detta indikerar en fortsatt stark tro på den västeuropeiska modellen med solidaritet och riskutjämning jämfört med att enskilda och deras familjer ensamma ska stå för kostnaderna för vård och omsorg. Det var med andra ord en klar majoritet av invånarna i EU som föredrog att riskerna som är förenade med vård och omsorg om äldre delas.
Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
210
Tabell 3. Vem ska huvudsakligen betala för vård och omsorg om äldre föräldrar? Urval av EU-länder samt i genomsnitt för alla EUländer. Procent
De äldre själva
Barnen Staten/ samhället
Alla lika Andra/ Vet ej
Österrike
11
41
22
19
7
Danmark
5
2
88
2
3
Finland
11
4
65
14
6
Tyskland
19
11
47
18
5
Grekland
9
27
41
22
1
Spanien
12
30
36
14
8
Sverige
9
2
80
7
2
EU 15
14
17
48
15
6
Källa: Walker 1999.
På frågan om vem som ska ansvara för vård och omsorg om äldre vårdbehövande personer, så svarade en överväldigande majoritet bland invånarna att samhället, antingen centralt eller lokalt, skulle ha detta ansvar. Det var enbart i två länder, Österrike och Tyskland, som färre än sex av tio ansåg att samhället skulle ha det övergripande ansvaret för vård och omsorg om äldre. Dessa två länder har en lång tradition av att vård och omsorg tillhandahålls av frivilliga, icke-vinstdrivande organisationer. Av samtliga invånare i EU-länderna var det drygt sju av tio som ansåg att samhället skulle ha ansvaret för vård och omsorg om de äldre, drygt en av tio ansåg att frivilligorganisationer skulle ha ansvaret och mindre än en av tio den privata sektorn.
SOU 2003:91 Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar...
211
Tabell 4. Vem skall vara huvudsakligen ansvarig för vård och omsorg om vårdbehövande äldre? Samtliga EU-länder samt i genomsnitt för alla EU-länder. Procent
Samhället Privata företag
Frivillig- organisationer
Vet ej
Österrike 58 8 23 11 Belgien 76 8 10 6 Danmark 87 10 2 1 Finland 90 4 2 4 Frankrike 82 5 9 4 Tyskland 53 11 29 6 Grekland 77 7 13 3 Irland 88 1 3 8 Italien 63 11 19 7 Luxemburg 69 8 13 3 Nederländerna 94 0 3 3 Portugal 88 1 8 3 Spanien 77 5 9 9 Sverige 83 12 2 3 Storbritannien 84 2 5 9 EU 15 73 7 14 6
Källa: Walker 1999.
En annan fråga gällde vad man ansåg om att vuxna barn skulle ta hand om sina föräldrar i större utsträckning i framtiden än i dag. Här skiljer sig svaren mellan de skandinaviska länderna och länderna i södra Europa. Som exempel kan nämnas att i Grekland svarade nära 90 procent att det skulle vara bra, medan knappt 5 procent ansåg att det skulle vara dåligt och 6 procent varken det ena eller andra. Motsvarande svar för Sverige var 30 procent som ansåg att det skulle vara bra, 46 procent som tyckte att det skulle vara dåligt och 18 procent som ansåg varken bra eller dåligt.
Den sista frågan avseende vård och omsorg handlade om vem som är bäst på att fatta beslut om vilken service äldre, som är i behov av vård och omsorg, behöver. Frågan ställdes både år 1992 och år 1999. Resultaten visade att det skett en förändring från 1992 till år 1999 till förmån för den äldre själv, eller en släkting eller nära vän, och minskat för medicinska professionen. Andelen som ansåg att vårdgivarna skulle bestämma vilken service den äldre skulle få var liten år 1992 och hade minskat ytterligare till år 1999. Det var knappt någon skillnad mellan män och kvinnor när det gäller svaren
Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
212
på denna fråga. Däremot ökade andelen som svarar ”den äldre själv” med ökande ålder: 15
−24 år (33 procent), 25−39 år (37 procent),
40
−54 år (37 procent) och 55+ (41 procent).
Tabell 5. Vem är den bästa personen att besluta om vilken service som den äldre skall få? Urval av EU-länder samt i genomsnitt för alla EU-länder 1999. Procent
Anhörig/
nära vän
Den äldre själv
Vård- givare
Annan professionell (läkare)
Vet ej
Österrike
27
42
6
20
5
Danmark
30
45
12
11
2
Finland
26
57
2
13
2
Tyskland
24
48
5
20
3
Grekland
21
44
12
22
0
Italien
38
21
6
33
2
Portugal
40
22
8
28
3
Spanien
36
31
2
29
2
Sverige
26
55
2
14
3
Storbritannien
41
39
6
10
4
EU 15
31
38
5
23
3
Källa: Walker 1999.
3 De äldres synpunkter
Flera undersökningar visar att de flesta äldre hellre vill ha vård och omsorg från det offentliga än av anhöriga, frivilliga organisationer eller privata alternativ (Socialstyrelsen 1993, Svallfors 2001 och Andersson & Johansson 1996).
I den svenska Eurobarometern riktad till personer 60 år eller äldre, som genomfördes år 1993, ställdes en fråga om vem som i första hand borde göra mer för att täcka det ökade behovet av vård och omsorg. Svaren visade ett mycket starkt stöd för kommuner och landsting
− 86 procent. Att familjen borde göra mer ansåg
8 procent, medan frivilligorganisationer och privat vård och omsorg fick stöd av 1
−2 procent vardera. En analys av svaren visade inte på några större skillnader avseende kön, civilstånd, ålder, bostadsort eller inkomst. Denna fråga var mer allmänt ställd och avspeglade förväntningar och föreställningar om vem som borde ge
SOU 2003:91 Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar...
213
stöd. Det ställdes också en mer personlig fråga som avsåg vem man själv, vid behov, skulle föredra att få hjälp från. Svaren förändrades inte mycket jämfört med den tidigare frågan. Av de svarande föredrog 71 procent kommuner och landsting medan 22 procent föredrog familjen (Socialstyrelsen 1993). Däremot var det en fråga där det var stor skillnad mellan olika grupper och särskilt mellan könen. Män föredrog i större utsträckning än kvinnor hjälp från familjen (28 procent jämfört med 17 procent). Skillnaden beror troligen på att männen räknar med att kunna få vård av makan, medan kvinnorna i mindre utsträckning räknar med motsvarande möjlighet (Andersson 2002).
De ovan redovisade siffrorna avser hela urvalet, dvs. de flesta som svarade var vid svarstillfället inte själva i behov av vård och omsorg eller gav vård och omsorg. En analys gjordes därför av om svaren från personer som var direkt inblandade i vård och omsorg skiljde sig från gruppen som helhet. Svaren från dem som fick regelbunden vård och omsorg visade att stödet för offentlig vård och omsorg var ännu mer uttalat, särskilt när det gällde den mer personligt formulerade frågan (80 procent). En analys av den undergrupp som fick regelbunden vård och omsorg av barnen, visade på ett ännu starkare stöd för offentlig omsorg (89 procent). Analysen av svaren från dem som regelbundet gav vård och omsorg, visade att stödet för offentlig vård och omsorg var lika stort som i totalgruppen, men högre när frågan var mer personligt ställd (77 procent jämfört med 71 procent). Sammantaget visade dessa svar att det var mycket få som föredrog att familjen och anhöriga skulle svara för vård och omsorg. Denna slutsats har fått stöd av andra undersökningar som genomförts (t.ex. Jeppsson Grassman 2001).
I Ädel-ULF, som genomfördes 1994, preciserades frågeställningen om vem man ville ha hjälp av, med att de tillfrågade fick ta ställning till av vem man ville ha hjälp med specificerade sysslor. Frågorna utgick från två områden: hushållsgöromål och personlig omvårdnad. Vardera området täcktes med två frågor. Avseende hushållsgöromål var frågorna: Om du skulle få behov av hjälp och omvårdnad under en längre tid, vem skulle du föredra att få den nödvändiga hjälpen av a) när det gäller inköp och matlagning?, b) när det gäller tvätt och städning? Motsvarande frågor om personlig omvårdnad var: Om du skulle få behov av hjälp och omvårdnad under en längre tid, vem skulle du föredra att ta emot den nödvändiga hjälpen av a) när det gäller hjälp med att stiga upp och klä sig?, b) när det
Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
214
gäller bada/duscha och toalettbestyr? Det fanns fyra svarsalternativ:
a) familjen/anhörig, b) kommun och landsting, c) frivilligorganisation och d) andra (t.ex. privat vård). Av svaren fick alterna- tiven familjen/anhörig samt kommun och landsting tillsammans 93
−94 procent. En fördjupad analys visade att det var civilstånd som i stor utsträckning avgjorde svaret. Bland ogifta, skilda och änkor/änklingar var det en stor majoritet som föredrog offentlig omsorg, särskilt när det gällde personlig omvårdnad. Det var också en hög andel bland de gifta, ca 40 procent, som föredrog offentlig omsorg, även om de flesta gifta föredrog anhörigvård. Det var 3 procent som föredrog anhörigvård när man inte hade vare sig make/maka eller barn. Sammantaget föredrog de flesta offentlig omsorg framför anhörigvård. Andelen som föredrog anhörigvård blev dock högre när frågan formulerades mer konkret jämfört med de mer generella frågor som redovisats tidigare (Andersson & Johansson 1996 och Andersson 2002).
Genom att kombinera svaren på frågorna om erhållen omsorg och önskad omsorg kan man få en uppfattning om hur väl den äldres önskemål stämmer överens med den omsorg han eller hon erhåller. En sådan analys visade att bland dem som får offentlig omsorg så var stödet för offentlig omsorg nästan enhälligt, medan det bland dem som fick anhörigomsorg var 35 respektive 32 procent som skulle föredra offentlig omsorg. Stödet för offentlig omsorg var genomgående högre bland kvinnorna än männen (Andersson & Johansson 1996 och Andersson 2002).
Referenser
Andersson, Lars (2002) Äldres önskemål om vård- och omsorgs-
givare. I Socialmedicinsk Tidskrift nr 2/2002 Andersson, Lars & Johansson, Lennarth (1996) Äldres behov av
och inställning till hjälp. I Äldres hälsa, behov och bruk av service och vård. Socialstyrelsen Ädelutvärderingen 96:6 Jeppsson Grassman, Eva (2001) Medmänniska och anhörig. En
studie av informella hjälpinsatser. Sköndalsinstitutets skriftserie nr 17. Socialstyrelsen (1993) Äldre i Sverige och Europa. Ädel-utvärde-
ringen 93:4 Svallfors, Stefan (2001) Kan man lita på välfärdsstaten? – Risk, tilltro
och betalningsvilja i den svenska välfärdsopinionen 1997
−2000. I
SOU 2003:91 Bilaga 5 till Fakta och frågeställningar...
215
Välfärdens finansiering och fördelning. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2001:57 Walker, Alan (1999) Attitudes to population ageing in Europe. A
comparison of the 1992 and 1999 Eurobarometer Surveys. www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/socst/staff/a_walker.htm
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar…
217
Internationella utblickar när det gäller vård och omsorg om äldre
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
218
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
219
Innehåll
1 Inledning.......................................................... 221
2 Rostgaard och Fridbergs jämförelse av äldreomsorgen i sju europeiska länder ................. 221
3 Samhällets stöd till de äldre i Europa (Ds 1999:61) ......................................................... 222
4 Tim Blackmans jämförelse av ansvaret för äldreomsorgen i sex länder i Europa .................... 223
4.1 Fallbeskrivningar.................................................................... 225 4.1.1 Fru B............................................................................ 225 4.1.2 Fru A ........................................................................... 227
4.2 Analys ..................................................................................... 229
5 Om arbete, genus, åldrande och omsorg i tre EUländer .............................................................. 232
6 Äldreomsorg i Japan .......................................... 238
7 Socialstyrelsen om framtidens anhörigomsorg ...... 240
Referenser............................................................... 242
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
220
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
221
1 Inledning
Ett sätt att beskriva och analysera konsekvenser av olika synsätt när det gäller ansvarsfördelningen mellan individ, familj och samhälle är att göra internationella jämförelser. Med utgångspunkt i sju olika källor görs i det följande en genomgång av förutsättningarna för den äldre att få vård och omsorg i några europeiska länder samt i Japan.
2 Rostgaard och Fridbergs jämförelse av äldreomsorgen i sju europeiska länder
År 1998 publicerades rapporten Caring for Children and Older People – A Comparison of European Policies and Practices (Rostgaard & Fridberg 1998). I rapporten jämförs barnomsorg och äldreomsorg i sju länder: Danmark, Sverige, Finland, Nederländerna, England, Frankrike och Tyskland. Jämförelsen avser främst perioden 1982
−1996. Det innebär att vissa saker har förändrats sedan dess och att det i några länder pågår större förändringar under 2000-talets första år.
Med utgångspunkt i en jämförelse av hur social service har utvecklats under åren 1982
−1996 har författarna observerat fem trender. Dessa trender finns i större eller mindre utsträckning i alla sju länderna.
Trend 1 Utveckling mot normer och standard för vård och om-
sorg
Trend 2 Nya principer för finansiering Trend 3 Från standardiserade till flexibla och koordinerade sys-
tem
Trend 4 Från klient till konsument Trend 5 Från godtycke till rättighet
I samtliga länder kan man också se en utveckling som i olika grad lett fram till en ökning av den omsorg som utförs av andra aktörer än samhället. Familj, frivilligorganisationer och marknad utför omsorgsinsatser i större utsträckning än tidigare. Förklaringen till denna utveckling finns dels i ekonomiska orsaker, dels i ideologiska orsaker.
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
222
3 Samhällets stöd till de äldre i Europa (Ds 1999:61)
I november 1999 publicerades ESO-rapporten Samhällets stöd till de äldre i Europa (Ds 1999:61). I rapporten redovisas resultatet av en internationell jämförelse av det offentliga stödet till de äldre. I studien jämförs Sverige med Danmark, Norge, Finland, Frankrike, Nederländerna, Storbritannien och Tyskland (f.d. Västtyskland). Jämförelserna avser i huvudsak uppgifter från år 1995.
Genom ett jämförelsevis omfattande utbud står sig den svenska vården och omsorgen väl när det gäller att ge de äldre oberoende i förhållande till sina anhöriga och ett självständigt och aktivt liv, enligt rapporten. Danmark uppfyller dock målen om oberoende samt ett självständigt och aktivt liv i ännu högre grad. I rapporten konstaterar man också att det inte har varit möjligt att jämföra kvaliteten på omsorgen i de olika länderna.
Jämförelsen är gjord med utgångspunkt i sju svenska kriterier på ”god äldreomsorg”. En del av dessa mål är hämtade från olika budgetpropositioner och från Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113). I andra fall har författarna fritt tolkat den allmänna uppfattningen i den svenska debatten om äldreomsorgen. Mål 1 Utbudet av vård och omsorg skall räcka till alla som har
behov oavsett ekonomi och var man bor i landet. Kvaliteten skall vara god.
Mål 2 Utbudet skall vara utformat så att äldre med vård- och
omsorgsbehov kan leva ett aktivt liv.
Mål 3 De äldre skall kunna bibehålla sitt oberoende trots om-
sorgsbehov, dvs. de skall inte vara beroende av anhörigas vilja, tid och kraft.
Mål 4 Det skall finnas tydliga regler för vilka behov man kan få
tillgodosedda.
Mål 5 Avgiftssystemen skall vara tydliga och inte skilja sig mellan
olika delar av ett land på ett omotiverat sätt.
Mål 6 Avgiftssystemen skall konstrueras så att de inte medför
orimliga ekonomiska konsekvenser för de anhöriga.
Mål 7 Man skall kunna lita på att det finns tillgång till en god vård
och omsorg för alla även i framtiden när andelen äldre ökar.
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
223
Sverige anses uppfylla de grundläggande målen om att alla som har behov ska ha tillgång till omsorg av god kvalitet, minst lika bra som de andra länderna i studien i rapporten. Dock bedöms Sverige ligga sämre till vad gäller systemets tydlighet. Otydligheten är stor, både när det gäller vilken omsorg och vård man har rätt till och vilka avgifter man kommer att få betala. Den långsiktiga tryggheten i systemet är ett annat problemområde enligt rapporten.
Rapportens författare hävdar att det i dag finns en osäkerhet bland medborgarna i Sverige kring vården och omsorgen av de äldre liknande den som fanns om pensionerna före pensionsuppgörelsen. De skriver att det vore önskvärt att politikerna kunde skapa en ökad tydlighet och trygghet även när det gäller dessa frågor. Det önskvärda i detta förstärks av det faktum att det finns ett starkt samband mellan tydlighet och trygghet inom områdena pensioner och bidrag respektive vård och omsorg. Personer som ännu inte uppnått pensionsåldern är intresserade av att känna trygghet i att få en acceptabel ålderdom. I detta ligger hela den situation som man som äldre befinner sig i, inte bara hur det offentliga pensionssystemet ser ut. Det skapar otrygghet att inte veta om man kan räkna med att få vård och omsorg av samhället, eller om hela eller stora delar av pensionen och andra ekonomiska tillgångar måste användas till vård och omsorg. Slutsatsen i ESO-rapporten blir att en stor del av värdet av ett stabilt och för individen tryggt pensionssystem kan gå förlorat om inte samma stabilitet och trygghet skapas inom vården och omsorgen.
4 Tim Blackmans jämförelse av ansvaret för äldreomsorgen i sex länder i Europa
I en artikel av Blackman (2000) som publicerades i tidskriften International Journal of Social Welfare redovisas synen på ansvaret för vård och omsorg om de äldre i sex länder: Irland, Italien, Grekland, England, Norge och Danmark. Blackman inleder med att konstatera, att medan alla europeiska länder har någon form av gemensamt ansvar för att organisera hälso- och sjukvård för hela befolkningen, så är det mycket stora skillnader mellan länderna när det gäller att organisera äldreomsorg. Det är också mycket stora differenser inom ett land beroende på beslut som fattas på lokal nivå om vilka insatser som skall ges. Blackman anser att denna skillnad mellan hälso- och sjukvård och äldreomsorg visar att man
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
224
inom hälso- och sjukvården är beroende av anställda med expertkunskaper och att den omfattar även den privata sfären i form av individ- och familjeliv. Detta är inte fallet när det gäller äldreomsorgen. Personlig omvårdnad och hjälp med sysslor i hushållet för äldre personer som inte klarar av dessa aktiviteter är i mycket stor utsträckning familjens ansvar. Omfattning och innehåll i statens stöd till familjen varierar mycket. Vård och omsorg inom familjen utförs främst av kvinnor: maka, döttrar och svärdöttrar.
I vissa europeiska länder är vård- och omsorgsarbete så fast förankrat i värderingar och praktik att familjen blir en institution med plikt att vårda. Detta förstärks både av kyrkan och i lagstiftning. I andra länder har offentligt finansierade anställda – främst kvinnor – ersatt mycket av det obetalda arbete som familjen utfört med hemtjänst, dagvård och äldreboende. Enligt Blackman har detta förändrat betydelsen av familjens omsorg. Om mycket av omsorgsarbetet utförs av någon utanför familjen så innebär det bättre möjligheter inom familjen för en mer personlig och oberoende relation. Som exempel redovisar Blackman en jämförelse mellan en dotter i Grekland och en i Danmark. Den grekiska dottern utför ensam både service och personlig omvårdnad till en mycket vårdberoende förälder, vilket innebär en plikt att vårda, understruken av en laglig skyldighet, sociala attityder och bristen på alternativa möjligheter. Den danska dottern till en vårdbehövande förälder hjälper sannolikt till på ett helt annat sätt: besöker, umgås och gör ibland inköp eller hjälper till med tvätten. Förälderns behov av personlig omvårdnad och service tillgodoses av samhället.
Samhällets ansvar för vård och omsorg om äldre är störst i de skandinaviska länderna, där politiska ställningstaganden har sett samband mellan den offentliga omsorgen och kvinnors rätt till förvärvsarbete. I England omfattar rätten till äldreomsorg alla, men den strikta behovsprövningen har medfört att andelen som får omsorg är betydligt mindre. Den offentligt finansierade omsorgen har aldrig haft till syfte att stödja kvinnors möjlighet till förvärvsarbete, utan förlitar sig på tillgången till omsorg från familjen. I Norge betonas partnerskapet mellan offentlig omsorg och familjens omsorg, men inte på bekostnad av kvinnors rätt till förvärvsarbete eller med den omfattning av stress och dålig hälsa som man har funnit bland många anhörigvårdare i Storbritannien. I Danmark är å andra sidan förväntningarna i samhället små på omsorg från familjen vilket ibland har lett till brister i omsorgen om de äldre.
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
225
I artikeln jämförs olika välfärdsmodeller. Danmark, Norge och England är exempel på länder som representerar individorienterade system, medan Irland, Italien och Grekland representerar mer familjeorienterade system. Blackman anför att det vid internationella jämförelser är viktigt att koncentrera sig på några viktiga välfärdstjänster, men att man bedömer resultatet i förhållande till det samhälle som de är en del av. Som exempel nämner Blackman kvinnors deltagande på arbetsmarknaden och omfattningen av samhällets äldreomsorg.
Norge och Danmark beskrivs som representanter för ett generellt välfärdssamhälle präglat av socialdemokratisk politik med höga offentliga utgifter för bl.a. social omsorg. England och Irland anses vara exempel på liberal välfärdspolitik präglad av selektivitet och noggranna behovsbedömningar. Italien och Grekland beskrivs som representanter för den sydeuropeiska familjemodellen, som kännetecknas av att försäkringar, pensioner och familjestöd ökar i betydelse till följd av mycket begränsade, statligt finansierade sociala omsorgssystem.
4.1 Fallbeskrivningar
För att studera de sex länderna har individuella fallbeskrivningar bedömts av inhemska experter. I artikeln redovisas resultatet av två fallbeskrivningar.
4.1.1 Fru B
Fru B är en 75 år gammal kvinna med omfattande ledbesvär. Hon skrivs ut från sjukhus efter en hjärtattack som hon drabbades av efter hennes makes plötsliga död. Hon bor i ett hus för personer med låga inkomster tillsammans med en son som ofta arbetar på annan ort. Hon har en syster i närheten som hjälper henne med hushållssysslor.
Danmark
Behovsbedömningen görs i hemmet av en distriktssköterska. Kostnadsfri hemhjälp för hushållssysslor en gång varannan vecka och bad varje vecka. Ej hjälp till inköp. Kostnadsfritt lån av gånghjälp-
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
226
medel och trygghetslarm. Besök av sjuksköterska en gång i veckan, om det behövs. Sonen förväntas bidra med viss praktisk hjälp.
Norge
I Norge görs behovsbedömningen i hemmet av en distriktssköterska. Hemhjälp till hushållssysslor varannan vecka till en låg avgift. Hjälp med bad endast om behovet är mycket stort. Trygghetslarm erbjuds till en låg avgift. Kostnadsfri rådgivning och stöd vid dödsfall (bereavement counselling). Besök av sjuksköterska en gång i veckan under 4
−6 veckor. Sonen och systern uppmuntras att fortsätta med sin hjälp.
England
Behovsbedömning görs av en socialarbetare på sjukhus. Om tillgång till informell omsorg bedöms som tillräcklig erbjuds enbart trygghetslarm och telefon. Om den informella omsorgen inte bedöms tillräcklig kan fru B bli erbjuden hemhjälp 2 timmar i veckan och möjligen dagvård en gång i veckan. Arbetsterapeuten bedömer hennes behov av tekniska hjälpmedel. Hjälp från en frivillig rådgivare vid dödsfall (bereavement counsellor) är tillgänglig.
Irland
Behovsbedömning görs på sjukhuset av läkare. Primärvårdsläkaren (General Practioner) och distriktssköterskan informeras om utskrivningen och sjuksköterskan kommer att handlägga ärendet. Sonen, systern och grannar förväntas ge hemhjälp med stöd av personal från hemtjänsten eller hemhjälp från hälsonämnden eller frivilligverksamhet. Plats i dagverksamhet, matdistribution och tekniska hjälpmedel kan erbjudas från en lokal frivillig verksamhet.
Italien
Ärendet tas under övervägande av läkare och sjuksköterskor på sjukhuset. Fru B remitteras till en lokal socialarbetare, som utreder behoven av hälso- och sjukvård eller social omsorg och om hon kan
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
227
bekosta hjälpen själv. Om hon inte kan bekosta hjälpen själv utreds om inte hennes son kan hjälpa henne. Om hon är fattig kan hon erbjudas lite hemhjälp men det beror på socialarbetarens eget avgörande och sonens ekonomiska situation. Hon kan erbjudas viss kostnadsfri rehabilitering.
Grekland
Fru B:s syster och grannar engageras. Familjen anställer troligen en invandrare för att hjälpa henne dagligen eller bo hos henne. Om hon är 67 år eller äldre samt funktionshindrad kan hon erhålla ekonomiskt stöd. I Aten skulle fru B erbjudas hemhjälp från grekiska Röda Korset och ett trygghetslarm. Om hon bor nära ett KAPI (dagcentral) kan hon erbjudas olika former av stöd.
4.1.2 Fru A
Fru A är en 83 år gammal kvinna som lever under små omständigheter. Hon är kroniskt sjuk, har inte långt kvar att leva och är nyligen utskriven från sjukhus efter vård för hjärtproblem. Hennes önskan är att vårdas i hemmet, där hon bor tillsammans med maken, som i viss utsträckning kan hjälpa till praktiskt. Närmaste anhöriga är en son och en dotter som har en restid på ca 30 minuter till föräldrarna.
Danmark
I Danmark skulle en sjuksköterska bedöma fallet och erbjuda fru A tre alternativa lösningar innan hon lämnade sjukhuset:
a) kostnadsfri vård på sjukhem dygnet runt (boende och måltider
betalas med pensionen)
b) hemhjälp dagtid kombinerad med fri transport till sjukhem för
tillsyn nattetid (måltider betalas med pensionen)
c) kostnadsfri hemhjälp i kombination med dagliga besök av
distriktsköterska samt distribution av färdiglagad mat (kostnaden för matdistribution betalas med pensionen).
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
228
Fru A skulle få låna tekniska hjälpmedel och trygghetslarm utan kostnad.
Några kommuner skulle av kostnadsskäl förespråka alternativ a.
Norge
I Norge skulle en sjuksköterska bedöma fallet. Med hänsyn till att fru A bedöms befinna sig i livets slutskede skulle hon omgående erbjudas plats på ett sjukhem. Hemhjälp skulle inte anses tillgodose hennes behov av vård och omsorg, om inte familjen eller frivilliga kan ställa upp med kompletterade insatser. I detta fall förväntas inte maken kunna svara för nödvändiga insatser. Fru A skulle dock kunna insistera på att få vårdas sista tiden i hemmet. I så fall skulle hon erbjudas tekniska hjälpmedel och regelbundna besök dygnet runt av en sjusköterska.
England
I England skulle fallet ha bedömts av en socialarbetare. Efter behovsbedömningen, som även omfattar den enskildes ekonomi, skulle hemhjälp troligen erbjudas 2,5 timmar per dag sju dagar i veckan, kostnadsfria besök av en distriktsköterska 4
−5 gånger i veckan och tillsyn nattetid av sjuksköterska. Fru A skulle även kunna bli erbjuden distribution av färdiglagad mat sju dagar i veckan samt trygghetslarm och telefon. Sjukhusvård/hospice kan erbjudas, om sådan finns tillgänglig. Om kostnaderna för insatserna i hemmet skulle överskrida kostnaderna för sjukhemsvård förväntas familjen betala mellanskillnaden.
Irland
I Irland skulle fru A troligen aldrig bli utskriven från sjukhuset. Om fru A och hennes familj mycket bestämt hade insisterat på vård i hemmet skulle hemhjälp, distribution av färdiglagad mat och tillsyn av sjuksköterska nattetid kunna erbjudas utan eller till minimal kostnad i vissa geografiska områden.
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
229
Italien
I Italien skulle fallet ha bedömts av ett multiprofessionellt geriatriskt team. En socialarbetare skulle handlägga ärendet och troligen komma fram till kostnadsfria hembesök av sjuksköterska åtminstone tre gånger i veckan i kombination med hemtjänst två timmar varje dag för personlig omvårdnad och hjälp med praktiska hushållssysslor. Barnen skulle förväntas betala hela eller delar av vården beroende på inkomst.
Grekland
I Grekland skulle vården ha organiserats av sonen och dottern som eventuellt skulle anställa invandrad arbetskraft för att bo tillsammans med fru A. Kostnaden för sjuksköterskeinsatser skulle få betalas av fru A, men eventuellt delvis kunna täckas genom försäkring. Om sjukhem skulle komma ifråga skulle även sådana kostnader få betalas av fru A liksom kostnader för vård av sjuksköterska. På ett sjukhem skulle fru A troligen få dela rum med 4–6 personer.
4.2 Analys
Blackman gör därefter en analys av hur de olika modellerna fungerar med utgångspunkt i utsatthet, inflytande och förutsättningar att få del av vård och omsorg.
När det gäller utsatthet, anför Blackman, att den viktigaste faktorn för att förstå de olika modellerna för vård och omsorg om äldre är de skilda synsätt som finns när det gäller rollerna för staten och familjen (eller i klartext kvinnorna).
I Italien, Grekland och Irland är det en plikt för familjen att vårda åldrande föräldrar, men anhörigvårdare kan få lite stöd och deras roll erkänns inom socialpolitiken. De mest utsatta äldre i dessa länder är de som antingen inte har någon familj och lever ensamma eller som bor tillsammans med en familjemedlem som också är äldre eller psykiskt funktionshindrad. Blackman anför att kvaliteten på anhörigvården lämnar mycket i övrigt att önska. Han lyfter också fram risken för övergrepp inom familjen. I England finns det en omfattande acceptans för anhörigvård och ett erkännande av att detta är en tillfredställande och givande sysselsättning.
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
230
Samtidigt finns det en växande oro för att anhörigvården inte erhåller ett bra stöd. I Norge har i princip alla äldre rätt till äldreomsorg, vilket innebär att familjen kan välja om den vill utföra hjälpen med eller utan den offentliga äldreomsorgen eller låta samhället utföra insatserna.
Blackman lyfter fram att olika grupper äldre är mer utsatta än andra i de olika systemen. I Italien, Irland och Grekland är det äldre med omfattande behov av vård, som t.ex. vid demenssjukdom, som löper störst risk för att inte få sina behov tillgodosedda, då behoven är större än familjens möjligheter. Äldre människor med mindre omfattande behov kan få dessa tillgodosedda av olika familjemedlemmar och ibland genom någon form av formella eller informella hjälpinsatser. I Danmark, Norge och England är risken större för äldre människor med mindre omfattande behov, då deras möjligheter att erhålla stöd från samhället är mindre och familjen har mindre skyldigheter att ge hjälp.
När det gäller inflytande (empowerment) redovisar Blackman att den ökade satsningen på vård i det ordinära boendet i stället för på institution kan ses på olika sätt. Det är lättare för en person att behålla sin integritet och självständighet om han eller hon bor kvar hemma, medan det samtidigt kan innebära att vissa äldre inte får sina behov tillgodosedda och därmed får en lägre livskvalitet. Boende på institution kan i vissa fall innebära, att den äldre människan har bättre förutsättningar att behålla sitt oberoende och inte behöver känna sig som en ”börda” för hans eller hennes familj.
När det gäller förutsättningarna att få del av vård och omsorg så innebär systemen i England, Norge och Danmark formella rättigheter för den äldre att få sina behov bedömda av en professionell person. Bedömningen måste följas och den äldre har rätt att delta i bedömningen. I inget av länderna har dock den enskilde någon preciserad rätt till omsorg med utgångspunkt i bedömningen, utan den kan sluta med ett nekande beslut. I Italien, Irland och Grekland finns inte någon motsvarande form av formell behovsbedömning. Bedömningar görs i varje enskilt fall och besluten av sjuksköterskor, socialarbetare och vårdgivare fattas godtyckligt och är varierande. Stödet från frivilliga är avgörande för vilken omfattning på stödet som kan ges – särskilt om det inte finns några medicinska behov – och begränsas ofta till personer som lever ensamma eller med mycket låga inkomster, medan andra förväntas ordna med privata lösningar.
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
231
Blackman pekar också på att det är stora skillnader när det gäller om en persons förmåga att betala för vård och omsorg skall beaktas. I Danmark är all hemhjälp och hemsjukvård kostnadsfri, medan taxorna i Norge för hemtjänst är låga och täcker ungefär 5 procent av kostnaderna för hemtjänsten. Ett viktigt särdrag när det gäller Danmark och Norge är att äldreomsorg nyttjas över klassgränser och snarare innebär en omfördelning över livscykeln än från rik till fattig. Hög skattefinansiering innebär följaktligen nytta för en stor grupp äldre. Det innebär inte bara kvantitativa krav på omsorgen utan också krav på kvaliteten. En majoritet av den norska och danska befolkningen stödjer denna omsorg, dess kvalitet och omfattning. I länder där den offentliga omsorgen har mindre omfattning, som t.ex. Grekland, är stödet betydligt mindre för att samhället skall ansvara för äldreomsorgen och människor vänder sig till privata alternativ för en bättre kvalitet och täckning, om de har råd. Det har till följd, att kraven på den offentliga omsorgen minskar ytterligare. Denna bild gäller även Italien, Irland och England. Fastän stora ansträngningar har gjorts för att garantera kvaliteten i den offentliga finansierade omsorgen, genom att skärpa krav och tillsyn, så är dessa garantier svaga genom frånvaron av ett starkt stöd från de äldre.
Påträngande inkomstprövning och bedömning av förmågan att betala ökar den stigma som många äldre känner för den offentligt finansierade äldreomsorgen. I Grekland, Irland och Italien omfattas även den äldres barn när det gäller bedömning av betalningsförmågan, relaterad till deras ansvar för föräldrarna. I England är inkomstprövningen begränsad till medlemmar i samma hushåll, och görs normalt av en socialarbetare som frågar efter den äldre personens inkomster och förmögenhet. Inkomstprövningen för boende på ålderdomshem och sjukhem omfattar även värdet på den äldres bostad, med undantag för att den inte kan säljas för att make/maka fortfarande bor där. I Irland, där förmögenhet har ett starkare lagligt stöd, är samhällets krav begränsat till en liten andel av intäkten vid försäljningen av bostaden efter personens död.
Blackman tar också upp skillnaderna mellan olika geografiska områden i ett land, när det gäller att tillhandahålla äldreomsorg. I Danmark och Norge är det stora skillnader när det gäller såväl vilka insatser som tillhandahålls som omfattningen av dem. I både Norge och Danmark är omfattningen av service högre i små kommuner än i stora, och kommuner med få sjukhemsplatser kompenserar detta genom att tillhandahålla mer hemtjänst. I England, däremot, finns
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
232
det inget samband mellan omfattningen av hemtjänst och omfattningen av ålderdomshem och sjukhem. De största geografiska variationerna finns i Grekland, Italien och Irland. De mycket stora skillnaderna beror på lokala politiska överenskommelser, tillgång till medel och nivån på aktiviteten i frivilliga och religiösa organisationer.
Som sammanfattning anför Blackman, att Danmark, Norge och England skiljer sig från de andra tre länderna i två viktiga avseenden. Det är dels den äldres rätt till äldreomsorg, dels att äldreomsorg finns i hela landet i dessa länder. Professionaliseringen av arbetet inom äldreomsorgen i Danmark och Norge har givit de äldre den formellt bästa äldreomsorgen i Europa. Det är samtidigt en omsorg som ofta är begränsad, dels till några få timmar i veckan, dels när det gäller vilka sysslor som utförs inom äldreomsorgen. Detta har inneburit en brist när det gäller vissa former av omsorg, särskilt emotionellt och socialt stöd. Rättigheter av visst slag finns även i Grekland, Italien och Irland, men i form av en plikt för familjen att vårda. Familjens skyldigheter regleras i respektive lands lagstiftning. Blackman konstaterar att båda systemen av rättigheter utsätts för stora påfrestningar. I Danmark, Norge och England på grund av ökade kostnader medan det i Grekland, Italien och Irland beror på kvinnors ökade deltagande i utbildning och arbetsliv.
5 Om arbete, genus, åldrande och omsorg i tre EU-länder
Stark och Regnèr (2001) redovisar i rapporten I vems händer? en studie av arbete, genus, åldrande och omsorg i Tyskland, Spanien och Sverige. Utgångspunkten för studien är arbete i vid mening, oavsett hur arbetet organiseras och oavsett om arbetet är betalt eller inte. Arbete studeras ur tre perspektiv. Det första perspektivet utgår från den som behöver eller önskar något, som innefattar andras arbete. Det andra perspektivet är den arbetandes. Det tredje perspektivet utgår från den som betalar. Avsnitt 5 baseras på denna rapport om ingen annan referens anges.
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
233
Spanien
Äldreomsorgen i Spanien är ett exempel på ett familjeorienterat system och där familjens ansvar är reglerat i lag. I lagens mening är ”familj” generationer i raka led, dvs. barn i förhållande till sina föräldrar och föräldrar i förhållande till sina barn. Det mesta av äldreomsorgen utförs också av barn och makar till barn (nästan alltid av döttrar och svärdöttrar) gentemot föräldrarna. I praktiken är det också vanligt med omsorg som utförs inom ”familjen”, men i former som sträcker sig något utanför lagens definition. Det är t.ex. vanligt att svärdottern sköter om makens föräldrar. Ibland kan även andra mer avlägsna släktingar, oftast kvinnliga, ge omsorg åt en äldre person. Insatser från stat och kommun ses som ett komplement till familjens insatser, då det är familjen som är huvudansvarig för omsorgen. Enligt lagstiftarens intentioner skall stödet utformas så att familjen kan fortsätta att sköta de omvårdande uppgifterna även när samhället förändras, t.ex. när allt fler kvinnor förvärvsarbetar. I ett historiskt perspektiv har kyrkan spelat en stor roll för omsorg och uppsökande verksamhet hos äldre. Kyrkans organisationer och religiösa frivilliga organisationer är fortfarande viktiga aktörer, men deras insatser är inte längre lika omfattande som tidigare. I vissa kommuner ägnar sig kyrkan enbart åt hemlösa äldre och i några kommuner är kyrkan inte alls aktiv inom äldreomsorgen.
Kommunen kan träda in och ”ersätta” familjeinsatser för de äldre som inte har familj, eller om familjen av olika skäl är förhindrad att hjälpa till. Det kan ske i form av hemtjänst eller plats i ett äldreboende. Hjälpen är ekonomiskt behovsprövad och prövningen baseras på den äldres egna inkomster, på makes/makas inkomster och om det finns några, även på barnens inkomster. Om de ekonomiska resurserna överstiger en viss nivå, får den äldre ordna sin omsorg på annat sätt. Bara äldre människor med svag ekonomi kan få kommunal hjälp. Det är ungefär en tiondel av kommunerna som har utbyggd hemtjänst och 2
−3 procent av de äldre som bor i ett äldreboende. Det är enbart fattiga äldre som bor i äldreboende eller får hemtjänst. För de allra flesta äldre är det inte ekonomiskt möjligt att köpa privata tjänster eller bo på ett privat äldreboende. Den offentliga äldreomsorgen är, trots att den är liten, av större omfattning än privat kommersiell omsorg. De flesta äldre i Spanien bor tillsammans med någon familjemedlem, även om andelen minskar. Det finns också exempel på att flera syskon delar på om-
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
234
vårdnaden om den äldre, vilket innebär att den äldre flyttar mellan barnen enligt någon princip, t.ex. två månader på varje ställe eller helgen hos dottern och veckorna hos sonen. De politiska målen för äldreomsorgen är att de äldre så långt möjligt skall bo kvar hemma hos sina familjer och ”integration” av de äldre i samhället.
En ny form av offentlig äldreomsorg i Spanien är ”daghem” (centro de día) för äldre. Förvärvsarbetande familjemedlemmar skall kunna lämna den äldre där under arbetstiden och hämta honom eller henne vid arbetsdagens slut. Det är också möjligt för ensamstående äldre som kan gå dit själva men behöver viss begränsad hjälp, eller som vill ha sällskap, att gå dit. Dessa ”daghem” finns i liten omfattning och finansieras med statliga och kommunala medel. Den äldre eller familjen får betala en mindre inkomstprövad avgift.
Tyskland
I Tyskland finns ett annat exempel på familjeorienterad modell för äldreomsorgen, men på delvis andra grunder än Spanien. I lagstiftning och socialt tänkande är familjen en motpol till staten. I den tyska författningen som tillkom efter andra världskriget slås familjens roll fast. I syfte att undvika en för stark stat har i första hand familjen, men även kyrkliga, fackliga och andra frivilliga organisationer en lagstadgad roll. Staten, och andra större kollektiv, skall enbart åta sig uppgifter där mindre kollektiv och individer inte förmår att sköta uppgifterna på ett bra sätt. Ett exempel på praktisk tillämpning av detta är att tyska kommuner enligt lag är skyldiga att konsultera frivilliga organisationer i frågor som rör organisering och utförande av omsorg om barn, unga och gamla.
Det är därmed i första hand familjen som ska hjälpa den äldre människan som behöver hjälp, i andra hand ska sociala sammanhang som grannar, församling, fackförening hjälpa till och i tredje hand staten/delstaten/kommunen. De sistnämndas uppgift är att erbjuda ett tillägg till de insatser som de andra utför.
Enligt lagstiftningen är det därmed familjen som i första hand har ansvar för att ta hand om anhöriga, vilket innebär att föräldrar har ansvar för sina barn och vuxna barn för sina föräldrar. Ett exempel är att vuxna barn kan bli skyldiga att betala för institutionsboende om den vårdbehövande föräldern inte själv har möjlighet att betala. Kommunen/staten träder in först efter det att för-
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
235
älderns och barnens betalningsförmåga har prövats och befunnits otillräcklig. Det är däremot inte möjligt att avkräva vuxna barn praktiska vårdinsatser.
Äldreomsorgssystemet i Tyskland beskrivs i olika sammanhang som komplicerat, diversifierat och svårt att överblicka. Dels finns det skillnader mellan delstaterna, dels andra lokala och regionala variationer. Den försäkring och den lag som i stort reglerar äldreomsorgen är dock federal och gäller därmed i hela Tyskland. Vid behovsbedömning enligt försäkringen är det enbart den vårdbehövandes behov av vård och omsorg som prövas. Rätten till ersättning från försäkringen är inte relaterad till den äldres, make/makas eller barnens betalningsförmåga (Vollmer 2000).
Äldreomsorgen utförs i första hand som obetalt arbete av anhöriga till den som behöver omsorg. I praktiken är det i första hand kvinnliga anhöriga som utför det mesta av omsorgen. Könsuppdelningen är mycket tydlig: 61 procent av döttrarna jämfört med 6 procent av sönerna ger vård till gamla föräldrar, som är 80 år och äldre och som har behov av vård.
År 1995 infördes en äldrevårdsförsäkring, eller egentligen en långvårdsförsäkring (long-term care insurance), som finansieras gemensamt av arbetstagare och arbetsgivare. Försäkringen omfattar alla anställda och deras familjemedlemmar som är bosatta i Tyskland (Vollmer 2000). En (äldre) person som anser att han eller hon behöver omsorg kan själv ansöka om behovsbedömning hos försäkringens administration. Det är också möjligt för den äldre att uppsöka en mottagning (Sozialstation) där hon eller han kan få veta vilka möjligheter som finns att få vård. Mottagningarna, som oftast drivs av frivilliga organisationer, kan bistå den äldre med att ansöka om hjälp hos vårdförsäkringen. Det är en läkare som bedömer hur omfattande vård den äldre behöver. Tanken är att läkaren skall vara specialist i geriatrik, men så är inte alltid fallet, vilket har lett till en diskussion om kvalifikationerna hos den läkare som gör bedömningen. Om behovet bedöms vara långvarigt (minst sex månader) eller kvarstå för resten av livet, klassificeras den vårdbehövande i en av försäkringens tre nivåer. Försäkringen betalar därefter ut ersättning till den försäkrade, dvs. till den vårdbehövande. Ersättningen kan utgå i två former, antingen i form av ett ekonomiskt bidrag som betalas ut varje månad eller i form av materiell hjälp, t.ex. hemtjänst, specialisthjälp eller vård på institution. Om den vårdbehövande väljer bidraget utgår det med betydligt
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
236
lägre summa än den ersättning som utgår till en professionell vårdgivare.
Om den äldre behöver permanent boende på institution, utgår ersättning som täcker vård och omsorg enligt någon av de tre vårdnivåerna. Den enskilde är själv ansvarig för att betala bostads- och levnadsomkostnader. Det gäller även kostnaden för vården om den är högre än den ersättning som utgår genom försäkringen. Om den äldre inte kan betala dessa kostnader så kan socialbidrag utgå efter ekonomisk behovsprövning (Vollmer 2000). Behovsprövningen omfattar då den äldres, make/makas och eventuella barns ekonomiska situation. I Stark och Regnérs rapport (2001) ges ett exempel på en kvinna som flyttar till ett sjukhem. Under tiden hon vårdas på sjukhemmet betalar son (och svärdotter) delar av boende- och andra levnadsomkostnader, eftersom kvinnans egna ekonomiska resurser inte räcker till och syskonen (till sonen) inte har tillräcklig betalningsförmåga.
Behovsbedömningen omfattar fyra huvudområden: personlig hygien, nutrition, rörlighet/förflyttning och hushållssysslor (Vollmer 2001). Reglerna kring försäkringen är mycket detaljerade och föreskriver noggrant vilka vårdbehov som ger rätt till vilken nivå på ersättningen. Som exempel kan nämnas att det beskrivs hur lång tid tandborstning bör ta i ett normalfall och om den äldre själv kan ta sig till toaletten. Enligt försäkringsreglerna skall den äldres hjälpbehov vid bedömning av rätt till försäkringen klassificeras i 21 kategorier. Ett exempel är personlig hygien som innefattar 7 kategorier: tvätt, dusch, bad, tandhygien, kamning, rakning och tarm- och blåstömning. Hårtvätt och nagelklippning ingår inte eftersom behov av detta inte anses föreligga dagligen. Några exempel på andra behov som försäkringen kan täcka är näringsintag, rörlighet och förflyttning samt hushållssysslor som inköp, matlagning, städning, disk, byte och skötsel av kläder och sänglinne samt uppvärmning av bostaden.
Försäkringen omfattar dock enbart personer som har behov av omfattande daglig hjälp. Den första nivån i försäkringen motsvarar ”betydande vårdbehov”, vilket innebär att försäkringen inte omfattar äldre som behöver hjälp men mindre ofta än varje dag, eller med mindre insatser än de som är ”betydande”. I sådana situationer förväntas den äldre kunna få hjälp från omgivningen på annat sätt. Med ”betydande vårdbehov” menas att den äldre behöver hjälp minst 90 minuter per dag, varav 45 minuter med omvårdnad (personlig hygien, nutrition och förflyttning). Den andra vårdnivån
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
237
innebär att den äldre behöver hjälp minst tre timmar per dag, varav minst två timmar för omvårdnad. Den tredje vårdnivån förutsätter i princip vård dygnet runt eller minst fem timmar per dag, varav fyra timmar för personlig omvårdnad (Vollmer 2000). Försäkringen är inte heller avsedd att täcka alla behov hos den som har rätt till ersättning, utan vissa behov förväntas den äldre kunna få hjälp med från annat håll.
I första hand skall hjälp i hemmet erbjudas den äldre. Detta skall i första hand ske genom att anhöriga, grannar och frivilligarbetare får stöd att bistå den vårdbehövande. Det vanligaste är att den äldre får ersättning i form av ett ekonomiskt bidrag från försäkringen. Under de fem första åren som försäkringen fanns gick dock utvecklingen när det gäller hemhjälpen mot att fler valde professionell vård. I april 1995 var det 88 procent som valde bidraget och 12 procent som valde ersättning till professionell vårdgivare. Motsvarande siffror i april 2000 var 67 procent och 23 procent (Vollmer 2000). Det ekonomiska bidraget betalas ut till den vårdbehövande så att han eller hon kan betala någon för att de utför vården. Det vanligaste är att detta är en familjemedlem. Den som behöver vården och omsorgen får uppge vem som skall tillgodose vården. Personal från försäkringen har möjlighet att göra kontrollbesök för att se hur vården och omsorgen utförs.
Om anhöriga saknas eller om den äldre behöver eller föredrar professionell hjälp utgår även i denna situation ersättning från försäkringen. Den enskilde får då hjälpen av utbildad personal från en vårdgivare som godkänts av och skrivit kontrakt med försäkringen. Vårdgivarna kan vara frivilligorganisationer, privata företag eller lokala myndigheter (Vollmer 2001).
De som förvärvsarbetar inom äldreomsorgen är oftast anställda av någon av de frivilligorganisationer, som huvudsakligen finansieras av offentliga medel. Merparten av de anställda är kvinnor. Det är även kvinnor som är organiserade i den obetalda frivilligt organiserade äldreomsorgen. Hjälp med inköp, transporter och andra former av ärenden är exempel på uppgifter som utförs inom denna del av äldreomsorgen.
Arbete som utförs inom ramen för vårdförsäkringen, av anhöriga eller annan person, räknas inte in i arbetskraften. Därmed finns inga uppgifter om hur många förvärvsarbetande som samtidigt har ett huvudansvar för omsorg om en äldre vårdbehövande. Den som har ett sådant dubbelt arbete kan frivilligt anmäla detta och få tillgodoräkna sig pensionspoäng även för vårdarbetet. Vårdaren måste
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
238
då bevisa att han eller hon inte förvärvsarbetar mer än 75 procent av heltid. Trots brister i statistiken är det klart att mer än hälften av dem som vårdar äldre anhöriga är i förvärvsaktiv ålder. Det går däremot inte att se hur många som förutom vårdarbetet är hemmafru respektive förvärvsarbetar.
Den som utsetts till anhörigvårdare av en vårdbehövande får en olycksfallsförsäkring som gäller i direkt anslutning till vissa vårduppgifter, försäkring vid trafikolycksfall och vid arbetssjukdom och kan få viss ersättning för egna levnadsomkostnader vid omskolning inom arbetsförmedlingen när vårdansvaret upphör. Försäkringsskydden är begränsade.
6 Äldreomsorg i Japan
I rapporten Äldrevårdsförsäkring redovisar Edebalk och Svensson (2000) fakta om den japanska äldrevårdsförsäkringen. Avsnitt 6 baseras på denna rapport om ingen annan referens anges.
I Japan är omsorg om de äldre familjens ansvar. Av de äldre bor en majoritet tillsammans med något av sina barn och det förväntas att familjen skall ge den omvårdnad som den äldre är i behov av. Fram till 1990-talet var den offentliga äldreomsorgen mycket begränsad och de som fick hjälp från kommunen var de som saknat familj och hade låg inkomst.
Under senare år har målsättningen för äldreomsorgen varit en utbyggnad av service och omvårdnadsinsatser. Med denna ökade ambitionsnivå kom kraven på att ta fram ett system som kunde garantera en stabil finansiering av äldreomsorgen inför framtiden. Hösten 1997 lades ett nationellt förslag om en obligatorisk äldrevårdsförsäkring fram. Reformen genomfördes med start den 1 april 2000.
Målsättningen med reformen är:
• äldreomsorg skall vara en rättighet för alla, vilket är stor skillnad mot tidigare system där insatserna koncentrerades till äldre med låga inkomster och ingen kontakt med anhöriga,
• äldreomsorgen skall bygga på valfrihet, där den äldre själv kan välja typ av insats och utförare,
• konkurrens skall stimulera utbyggnad av äldreomsorgen,
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
239
• äldreomsorgen skall vara mångsidig och kunna erbjuda olika former av service- och omvårdnadsinsatser, och
• äldreomsorgen skall vara en kommunal angelägenhet.
Den japanska obligatoriska äldrevårdsförsäkringen skall mot denna bakgrund inte bara ses som ett system för att finansiera äldreomsorgen. I första hand är den en introduktion av ett nytt välfärdssystem där det huvudsakliga ansvaret för äldreomsorgen, åtminstone i teorin, flyttas från den äldre och dennes familj till kommunen. Fokus i diskussionen om den nya reformen har därmed inte varit kostnaderna för reformen utan mer hur utbudet av äldreomsorg ska kunna utvecklas både vad gäller omfattning och innehåll.
Det är kommunerna som är försäkringsgivare för den obligatoriska äldrevårdförsäkringen och som har det huvudsakliga ansvaret för att försäkringen verkställs. Finansieringen av systemet delas mellan olika offentliga organ och de försäkrade i åldern 40 år och äldre (Long-term Care System in a Nutshell 2002). Försäkringen omfattar alla invånare. Premier till försäkringen betalas av alla invånare som är äldre än 40 år och familjemedlemmar blir automatiskt medförsäkrade. Premien för de yrkesverksamma betalas av både arbetsgivare och arbetstagare med hälften vardera. Även personer som är äldre än 65 år betalar premien, som dras automatiskt från deras pensioner och som är inkomstbaserade.
Alla försäkrade har möjlighet att få ersättning efter en bedömning av deras vårdbehov. Vid behovsbedömningen får inte hänsyn tas till ekonomisk situation eller familjesituation. En förutsättning är att behovet av hjälp är långvarigt, dvs. mer än sex månader. Kommunen har i uppgift att tillsätta ett team, vars uppgift är att utföra behovsbedömningen. Teamet skall ha både social och medicinsk kompetens. Försäkringen omfattar flera former av stöd till äldre, såväl hemhjälp, hembesök av sjuksköterska och särskilt boende, som anpassning av bostad och tillgång till hjälpmedel.
Behovsbedömningen görs utifrån ett standardiserat bedömningsformulär som omfattar 71 olika faktorer avseende försäkringstagarens ADL-status och kognitiva förmåga. Den standardiserade bedömningen genomgår en databaserad bearbetning, som leder till att den försäkrade klassificeras i en av försäkringens sex vårdnivåer. Med utgångspunkt i denna klassificering bestäms den maximala ersättningen som kan utgå från försäkringen. Ersättning kan utgå till försäkringstagare som är yngre än 65 år, men bara om de lider
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
240
av s.k. åldersrelaterade sjukdomar, såsom stroke och demens. Det skall ske en kontinuerlig uppföljning av behovsbedömningen, inom en period av tre eller sex månader.
Ersättning från försäkringen utgår efter den äldres vårdbehov. Inom respektive vårdnivå är ersättningen relaterad till kostnaden för vården, vilket innebär att den styrs av vilken utförare som väljs och vilken kostnad denne har. Ersättning från försäkringen utgår endast vid köp av service och omvårdnadstjänster från professionella som godkänts av kommunen. Det är inte möjligt att få kontant ersättning som används för att ersätta anhöriga som hjälper den äldre. Beslutet att inte ha kontantersättning, som i t.ex. Tyskland, var en viktig del i utvecklingen av äldreomsorgen, när det gäller att bryta det gamla familjesystemet och underlätta för kvinnor att delta i arbetslivet. Den äldre betalar själv en avgift om 10 procent av kostnaden för omvårdnaden.
7 Socialstyrelsen om framtidens anhörigomsorg
På uppdrag av SENIOR 2005 har Socialstyrelsen (2002) studerat framtidens anhörigomsorg. I detta ingick även att belysa internationella erfarenheter av anhörigstöd.
I rapporten Framtidens anhörigomsorg refererar Socialstyrelsen resultatet av en kartläggning av anhörigstödet som Ministeriet för Hälsa, Välfärd och Sport i Nederländerna lät genomföra år 1998. Syftet med studien var att fånga aktuella utvecklingstendenser när det gällde anhörigstöd i Storbritannien, Irland, Finland, Tyskland, Danmark, Belgien och Nederländerna. I samtliga sju länder var ”anhörigfrågan” på väg upp på den politiska dagordningen. Inriktningen och takten på denna process skiljde sig åt beroende på bl.a. ländernas historia, kultur, ekonomi och i vilken utsträckning det fanns offentliga system för vård och omsorg. I vissa länder var målsättningen att stärka familjens ekonomi – för att göra det möjligt att ”stanna hemma” för att vårda – i andra länder var inriktningen att försöka utveckla olika former av service och vård för att underlätta för de anhöriga. Som exempel kan nämnas att i Storbritannien initierades en särskild handlingsplan för anhörigstöd år 1999, där man med statliga stimulansbidrag vill skapa bättre möjligheter till avlösning för anhöriga som vårdar.
SOU 2003:91 Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar...
241
Socialstyrelsen redovisar vidare att det gjorts en uppföljning år 2002 av denna studie i tre länder: Storbritannien, Finland och Nederländerna. Denna studie visar att ”anhörigfrågan” fått en ännu större tyngd i dessa länder sedan den förra undersökningen.
I Storbritannien finns det starka krafter, inte minst anhörigorganisationer, som driver frågan om en lagstadgad rätt till stöd för anhöriga. Det pågår även försöksverksamhet med s.k. ”direct payment”, dvs. kontant ersättning till anhöriga.
Finland har under senare år utvecklat sitt hemsjukvårdsprogram. I grunden finns ett system för hemsjukvårdsbidrag, som har stora likheter med det system för kontantbidrag som finns i vissa kommuner i Sverige. Det finska programmet har förändrats så att man som anhörig blir inskriven i systemet och det upprättas ett formellt avtal mellan kommunen och den anhöriga om ”arbetsvillkoren”. Beroende på vårdtagarens hjälpbehov blir anhöriginsatsen klassad i en av fem nivåer. I den högsta nivån innebär detta att man som anhörig kan få cirka 12 000 kronor i ersättning per månad för sin insats. Varje anhörigvårdare har numera en lagstadgad rätt till två dagars ledighet per månad. Detta system finns inte i hela landet, men kommer enligt centrala bedömare i Finland att få en stor spridning de närmaste åren.
I Nederländerna har det under de senaste åren pågått en översyn av det försäkringsbaserade system för vård och omsorg som introducerades på 1990-talet. I det systemet fanns i princip inte något stöd och service som riktades till anhöriga. I vissa fall kunde man få ekonomisk kompensation för sitt arbete, i andra fall kunde man få ekonomisk kompensation för merkostnader på grund av vårdåtagandet. Under de senaste åren har också konflikten mellan förvärvsarbete och vårdåtagande diskuterats flitigt i Nederländerna. I det sammanhanget har den nationella anhörigorganisationen agerat för att anhöriga bör betraktas som anställda och omfattas av samma trygghetssystem och förmåner som andra förvärvsarbetande. I det omarbetade systemet för vård och omsorg som träder i kraft år 2003 får den enskilde andra möjligheter att välja mellan kontantersättning (som kan användas för att avlöna en anhörig) eller att få vård och omsorg från det allmänna. Utöver detta ingår statsbidrag som stöd till frivillig- och anhörigorganisationer och lokala vårdgivare för att stimulera dessa att särskilt uppmärksamma de anhörigas situation.
Bilaga 6 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
242
Referenser
Offentligt tryck
Ds 1999:61 Samhällets stöd till äldre i Europa Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för
äldrepolitiken
Övrig litteratur
Blackman, Tim (2000) Defining responsibility for care: approaches
to the care of older people in six European countries. International Journal of Social Welfare 9, s. 181–190 Edebalk, Per Gunnar & Svensson, Marianne (2000) Äldrevårdsför-
säkring. Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi, Lund Long-term Care Insurance (LTCI) System in a Nutshell (2002)
Broschyr från Health and Welfare Bureau for the Elderly, Ministry of Health, Labour and Welfare, Japan Rostgaard, Tine & Fridberg, Torben (1998) Caring for Children
and Older People – A Comparison of European Policies and Practices. Social Security in Europe 6. The Danish National Institute of Social Research. Rapport 98:20 Socialstyrelsen (2002) Framtidens anhörigomsorg Stark, Agneta & Regnér, Åsa (2001) I vems händer? Om arbete,
genus, åldrande och omsorg i tre EU-länder. Tema Genus, Linköpings Universitet. Rapport nr 1:2001 Vollmer, Rudolf J. (2000) Long-Term Care Insurance in Germany.
Background Paper prepared for the Meeting of the OECD Workshop ”Healthy Ageing and Biotechnology” in Tokyo, Japan 13
th
to 14
th
November 2000. (Dr. Volmer var Under
Secretary vid Federal Ministry of Health i Bonn)
Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar…
243
Förtroende för och betyg på vård och omsorg för äldre
Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
244
SOU 2003:91 Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar...
245
Innehåll
1 Inledning.......................................................... 247
2 SOM-institutets undersökningar.......................... 247
3 Statskontorets Medborgarundersökning ............... 250
4 Stefan Svallfors undersökningar av den svenska välfärdsopinionen .............................................. 253
5 Brukarundersökningar inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen ............................ 254
Referenser............................................................... 256
Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
246
SOU 2003:91 Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar...
247
1 Inledning
Ett sätt att bedöma medborgarnas inställning till vård och omsorg om de äldre i framtiden är att ta reda på hur de ser på dagens sjukvård och äldreomsorg. Medborgarnas förtroende för dessa verksamheter och bedömning av hur nöjda de är med den service som ges är ett par sätt att ”mäta” detta. I det följande redovisas resultaten av SOM-institutets undersökningar under åren 1987– 2001 (Holmberg & Weibull 2002, Nilsson 2002 och Johansson, Nilsson & Strömberg 2001), Statskontorets Medborgarundersökning 2001 (Statskontoret 2002a och 2002b), Svallfors undersökningar av den svenska välfärdsopinionen 1997
−2000 (Svallfors
2001) samt Socialdepartementets redovisning av vad brukarundersökningar m.m. säger om kvaliteten inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen (Ds 2002:23).
Dessa undersökningar har genomförts med övre åldersgränser hos de svarande. I SOM-institutets undersökningar t.o.m. år 1999 var den övre åldersgränsen 80 år och 85 år fr.o.m. år 2000. Statskontorets Medborgarundersökning hade en övre åldersgräns på 84 år. När det gäller Svallfors undersökningar var den övre åldersgränsen 76 år i 1997 års undersökning och 79 år i undersökningen år 2000. Det innebär att bland de tillfrågade i dessa undersökningar saknas till stor del de som är s.k. brukare inom kommunernas äldreomsorg.
2 SOM-institutets undersökningar
1
SOM-institutet vid Göteborgs universitet har sedan år 1987 genomfört årliga nationella undersökningar om politik, medier och samhälle i svensk opinion. I publikationen Det våras för politiken redovisas resultatet av SOM-undersökningen som genomfördes under senhösten 2001. Undersökningen omfattar två riksrepresentativa undersökningar på vardera 3 000 slumpmässigt valda personer i åldersintervallet 15
−85 år. Undersökningarna har genomförts parallellt och innehåller delvis gemensamma frågor (Nilsson, Å. 2002).
1
Detta avsnitt bygger på två artiklar av Sören Holmberg och Lennart Weibull i Det våras för
politiken (2002) om ingen annan referens anges.
Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
248
Sedan år 1987 har deltagarna i undersökningen fått svara på en öppen enkätfråga där de anger vilka samhällsproblem som de anser är viktigast. Sedan slutet av 1900-talet är sjukvård och utbildning de två viktigaste frågorna för medborgarna. Under senare delen av 1990-talet har andelen som anser att pensioner/äldrevård är ett viktigt samhällsproblem ökat. Åren 2000 och 2001 är äldrefrågor det tredje viktigaste samhällsproblemet.
I SOM-undersökningarna undersöker man även förtroendet för olika samhällsinstitutioner. Fr.o.m. undersökningen år 2000 omfattar undersökningen tjugo olika samhällsinstitutioner. Sjukvården är tillsammans med universitet/högskolor den samhällsinstitution som får högst betyg. För sjukvården har förtroendet dock minskat mellan år 2000 och år 2001. Undersökningen omfattar ingen fråga om förtroendet för äldreomsorgen eller social omsorg i en vidare mening.
En analys av förtroendebedömningarna visar att det finns vissa mindre skillnader med hänsyn till svarspersonernas kön, ålder, utbildning och medborgarskap. I rapporten konstateras att förtroendet för alla institutioner i genomsnitt är något högre hos kvinnor än män. Av de tjugo institutionerna är det arton som har högre förtroende hos kvinnor än män. Det är en institution som män har ett marginellt högre förtroende för: sjukvården.
När det gäller åldersgrupper har särskilt yngre, men också äldre, ett högre förtroende för samhällsinstitutioner än medelålders. Det är personer i åldersgruppen 50
−64 år, dvs. till stor del de s.k. fyrtiotalisterna, som relativet sett är de mest kritiska. Utbildningsfaktorn ger genomgående ett stort utslag. Högutbildade har ofta ett högre förtroende för samhällsinstitutionerna än lågutbildade. För tretton av de tjugo institutionerna har högutbildade ett högre förtroende.
När det gäller utländska medborgare bosatta i Sverige hade de vid SOM-undersökningen år 1999 ett något högre förtroende för de flesta institutioner jämfört med svenskfödda. Vid undersökningarna år 2000 och år 2001 har detta förändrats. För bara tre institutioner, varav en är grundskolan, ligger de utländska medborgarnas förtroende på samma nivå eller högre än för infödda svenskar. Sjukvården däremot är ett område där utländska medborgare har ett klart lägre förtroende än infödda svenskar.
SOM-institutet har analyserat två faktorer som kan ha betydelse för förtroendet för samhällsinstitutionerna: synen på demokrati och synen på det politiska systemets effekter i form av medborgerlig service. Dessa faktorer visar sig ha ett mycket starkt samband
SOU 2003:91 Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar...
249
med det generella institutionsförtroendet. Av personer som är mycket nöjda med hur demokratin fungerar har 50 procent ett högt generellt institutionsförtroende medan 5 procent har ett lågt förtroende. Det motsatta förhållandet gäller bland personer som är mycket missnöjda med hur demokratin fungerar i Sverige. När det gäller sambandet mellan bedömningen av hur kommunal service fungerar är mönstret nästan exakt det samma. Av de personer som anser att kommunal service fungerar bra har 48 procent ett högt generellt institutionsförtroende, medan det är 0 procent bland dem som anser att kommunal service fungerar dåligt. SOM-institutet konstaterar att detta resultat bekräftar tidigare iakttagelser om att det är människors uppfattningar om förhållanden i det politiska systemet – både hur det fungerar som beslutsorganisation och vilken service det presterar – som har betydelse för institutionsförtroendet. Det finns en grundläggande nivå för samhällsförtroende där förtroende och handling går samman. Som exempel ges att personer som är berörda av sjukvård värderar sjukvårdens kvalitet högre än den som inte har behov av sjukvård (Nilsson, L. 2002).
I SOM-undersökningen kartläggs också medborgarnas bedömning av service inom fem huvudområden: samhällsstruktur, hälso- och sjukvård, barnomsorg, social omsorg samt fritid och kultur, totalt närmare 30 verksamhetsområden. Uppfattningen när det gäller olika serviceområden sammanfattas med ett balansmått, som anger andelen mycket eller ganska nöjd minus andelen som är mycket eller ganska missnöjd. Värdet kan variera från +100, om alla är nöjda, till -100, om alla är missnöjda. Balansmåttet påverkas av två faktorer, hur många som har en uppfattning och differensen mellan andelen nöjda och missnöjda.
När det gäller äldreomsorgen blev medborgarna mindre nöjda under åren 1991
−1996. Balansmåttet förändrades från 12 till
-4. Efter mindre förändringar under perioden 1996–2001 så är värdet -4 år 2001. En liknande fråga ställdes om ”äldrevård” år 1989, och balansmåttet var då -3. Avseende sjukhusvård är medborgarna mindre nöjda år 2001 jämfört med år 1991. Under perioden förändrades balansmåttet och var högst år 1994. När det gäller vårdcentraler blev medborgarna mer nöjda under perioden 1991
−1995 för att därefter bli mindre nöjda varje år (Nilsson, L. 2002). SOM-institutet framhåller att en rad undersökningar har visat att brukare med egen erfarenhet av service inom ett visst område är mer nöjda än medborgare i allmänhet, dvs. de med egna erfarenheter är klart mindre kritiska än de som saknar personlig kontakt
Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
250
med verksamhetsområdet. Anhöriga till dem som nyttjar servicen och som har möjlighet till en indirekt kontakt med verksamhetsområdet, intar i detta sammanhang en mellanställning. Medborgare som är beroende av annan information, vanligen genom massmedier, är genomgående mer kritiska. Det är brukarrollen och egna erfarenheter som är avgörande vid bedömning av service (Johansson, Nilson & Strömberg 2001).
Tidigare SOM-undersökningar har visat att det finns stora skillnader mellan bedömningen av service i olika ortstyper beroende på skilda behov, faktiskt serviceutbud och befolkningssammansättning. Som exempel nämns att behovet av kollektivtrafik är annorlunda på landsbygden än i storstäderna och att utbudet av kultur är större i storstäder än i glesbygden. Storstadsborna är mer kritiska än personer boende i andra typer av kommuner. Detta kan delvis förklaras genom att räckvidden av de personliga erfarenheterna är mindre i storstäderna än i andra typer av kommuner, där den personliga kommunikationen spelar större roll för bilden av kommunen och dess verksamhet (Nilsson, L. 2002).
I 2001 års undersökning har man särskilt analyserat medborgarna i de tre storstadslänens bedömning av servicen och jämfört med värdet för riket. När det gäller äldreomsorg är skåningar och boende i Västra Götalands län mer nöjda än boende i Stockholms län. Både i Skåne och i Västra Götalands län är det en svag positiv övervikt medan balansmåttet för riket är negativt (Nilsson, L. 2002)
3 Statskontorets Medborgarundersökning
Inom ramen för regeringens förvaltningspolitiska handlingsprogram En förvaltning i demokratins tjänst, har Statskontoret haft i uppdrag att i samarbete med Statistiska centralbyrån genomföra en medborgarundersökning för att ta reda på medborgarnas uppfattning om den offentliga förvaltningen.
Medborgarundersökningen skulle omfatta de delar av statsförvaltning, kommunal och landstingskommunal verksamhet som relativt många medborgare har erfarenhet av som: Arbetsmarknadsverket, domstolsväsendet, polisväsendet, skatteförvaltningen, socialförsäkringsadministrationen, universitet och högskolor, åklagarväsendet, Vägverket, grundskola, äldreomsorg, öppen sjukvård och barnomsorg.
SOU 2003:91 Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar...
251
Statskontoret presenterade resultatet av medborgarundersökningen, den första i sitt slag, i maj 2002 i rapporten Att ta reda på vad folket tycker
−
En pilotundersökning om medborgarnas syn på
offentlig förvaltning (Statskontoret 2002a).
Medborgarundersökningen genomfördes med hjälp av postenkäter och skickades till ett slumpmässigt urval av totalt 19 500 personer i åldern 18
−84 år. I populationen ingår dels medborgare i allmänhet, dels brukare av de olika tjänsterna. Frågorna ställdes utifrån olika aspekter av rättssäkerhet, medborgarinflytande och effektivitet. Svarsfrekvensen blev 50 procent vilket är lågt för denna sorts undersökningar. Statskontoret framhåller i sin bedömning att resultaten därför bör tolkas med försiktighet, även om bortfallsanalysen inte visar på någon större snedfördelning och inte heller att resultaten skulle ha ändrats nämnvärt om svarsfrekvensen ökade.
Undersökningen har omfattat följande sju kvalitetsfaktorer för samtliga verksamhetsområden:
• tillgänglighet
• information
• bemötande
• rättssäkerhet
• inflytande
• effektivitet
• huvuduppgifter (kärnverksamhet)
Undersökningen pekar på att medborgarna ifråga om förtroende ger myndigheterna generellt ett medelbetyg, dvs. varken högt eller lågt. De aspekter som har fått det bästa omdömet av medborgarna är korrekt behandling, tjänster med god kvalitet och god service. Det sämsta omdömet i undersökningen gavs om myndigheternas förmåga att samarbeta och reglernas lättbegriplighet.
När det gäller verksamhetsområde så är förskolan den verksamhet som medborgarna känner störst förtroende för och är nöjdast med. Universitet och högskolor får också högt betyg. Äldreomsorgen och arbetsförmedlingen är de verksamheter som fått lägst betyg när det gäller såväl nöjdhet totalt som förtroende. Även när det gäller medborgarnas värdering av rättssäkerhetsaspekter så har äldreomsorgen och arbetsförmedlingen lägst betyg.
En sammanställning av brukarnas (dvs. de som använder en viss verksamhet) Nöjd-Kund-Index (NKI) och betyget för respektive
Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
252
kvalitetsfaktor visar att äldreomsorgen har högre värde än medelvärdet för samtliga verksamhetsområden när det gäller två kvalitetsfaktorer: bemötande och effektivitet. Tillgänglighet och inflytande är exempel på kvalitetsfaktorer där äldreomsorgen har lägre värden än medelvärdet.
Statskontoret har publicerat ytterligare resultat från undersökningen i en bilaga (Statskontoret 2002b). Med beaktande av Statskontorets bedömning att resultatet skall tolkas försiktigt så kan ändå följande redovisas avseende äldreomsorgen:
• Det finns inga skillnader vad gäller kön eller utbildningsnivå när det gäller förtroende för äldreomsorgen.
• Förtroendet för äldreomsorgen är
– högst i åldersgruppen 75
−84 år,
– högst bland de offentliganställda och lägst bland de privat-
anställda, – högst på landsbygden och lägst i storstäderna.
• Förtroendet för äldreomsorgen är störst bland personer som vuxit upp i ett land utanför Europa och lägst hos personer som vuxit upp i annat land i Norden. För personer som vuxit upp i Sverige ligger värdet närmare ”annat land i Norden” än ”land utanför Europa”.
• NKI-värden för äldreomsorgen är högre för både män och kvinnor om man själv haft kontakt med äldreomsorgen jämfört med om en nära anhörig/bekant haft kontakt med äldreomsorgen respektive man inte haft någon kontakt alls med den.
• NKI-värdet för både hemtjänst (i ordinärt boende) och särskilt boende är betydligt högre för män än för kvinnor när man jämför de som haft egen kontakt med respektive typ av äldreomsorg.
SOU 2003:91 Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar...
253
4 Stefan Svallfors undersökningar av den svenska välfärdsopinionen
I antologin Välfärdens finansiering och fördelning (SOU 2001:57) från Kommittén Välfärdsbokslut redovisas resultatet av Stefan Svallfors (2001) undersökningar av den svenska välfärdsopinionen under åren 1986–2000.
Resultaten visar att stödet för en kollektiv finansiering av välfärdspolitiken har varit mycket stabilt under perioden 1986
−1997.
År 1997 fanns det ett uppenbart tillitsproblem för pensionssystemet. Stora grupper ansåg att risken var stor att de skulle få en pension som inte gav dem en acceptabel levnadsstandard, och en stor grupp (ca 45 procent) upplevde sig ha ett stort behov av att komplettera de statliga pensionerna med egna privata försäkringar. Det senare gällde även äldreomsorgen, där drygt 25 procent svarade att de ansåg sig ha ett stort behov av en privat försäkring för att komplettera den offentliga äldreomsorgen när de blev gamla. För sjukvården var tillitsproblemen mindre men fanns även där. Vid undersökningen år 2000 hade andelen som ansåg sig absolut ha behov av privat försäkring inom äldreomsorgen minskat något. Den individuella skattebetalningsviljan var störst för hälso- och sjukvården, stöd till äldre (pensioner, äldreomsorg m.m.) samt grund- och gymnasieskolan vid både undersökningarna år 1997 och år 2000.
Trots vissa tillitsproblem för pensionssystemets tycks det alltså, enligt Svallfors, som om det stora tillitsproblemet i svensk välfärdspolitik håller på att förskjutas från de statliga socialförsäkringarna till den kommunala vården, omsorgen och utbildningen. Det är verksamheter som i jämförelse med socialförsäkringarna är svåra att styra för staten. Detta beroende på både det kommunala självstyret och att det är skillnad mellan att betala ut bidrag och pensioner jämfört med att tillhandahålla tjänster som vård och omsorg.
En annan slutsats som Svallfors framhåller är att opinionsstödet för den svenska välfärdspolitiken är ett ”villkorligt samtycke”. Det grundar sig dels i principiella åsikter om det offentliga ansvaret och finansieringen, dels i praktiska bedömningar av hur väl systemen faktiskt fungerar i olika avseenden.
Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
254
5 Brukarundersökningar inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen
På uppdrag av Nationella rådet för vårdpolitik publicerades i april 2002 rapporten Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen?
−
Vad säger brukarundersökningar och andra mått på
kvaliteten? (Ds 2002:23).
Syftet med rapporten är att ge en sammanfattande bild av resultaten i undersökningar om brukares upplevelser av äldreomsorg och hälso- och sjukvård samt värdera dessa resultat.
I rapporten redovisas resultatet av Landstingsförbundets rikstäckande undersökning Vårdbarometern, där befolkningen får ge ett sammanfattande betyg på sina kontakter med vården. Datainsamling sker genom telefonintervjuer som genomförs fyra gånger per år. Resultatet för tredje och fjärde kvartalet år 2001 visar att nio av tio medborgare ger sjukvården godkänt betyg. Bemötandet från sjukvårdspersonalen får bäst betyg medan möjligheten att komma i kontakt med vården bedöms vara sämre. I rapporten konstateras att andelen som är missnöjda med hälso- och sjukvården är förhållandevis låg, men att SCB:s ULF-undersökningar visar att det ökat kraftigt under de senaste femton åren. År 1984 ansåg var tionde person att han eller hon blivit felaktigt eller orättvist behandlade av sjukhus eller läkare, vilket hade ökat till nästan var sjätte person år 2000. Nästan hela ökningen inträffade dock under åren 1984
−1992. Författarna anför att detta kanske är överraskande mot bakgrund av att kritiken mot hälso- och sjukvården ofta hänvisat till de nedskärningar som blivit följden av den ekonomiska krisen på 1990-talet.
För äldreomsorgen saknas nationella data om brukarnas bedömning av kvalitet, men det har gjorts många lokala undersökningar under framför allt 1990-talet. Resultatet av dessa undersökningar visar att äldreomsorgen genomgående får ett gott betyg och att den allmänna nöjdheten ligger mellan 80 och 100 procent. Det är mycket ovanligt att under 80 procent av de svarande i en kommunal undersökning har angett en lägre grad av nöjdhet än ”ganska nöjd” respektive ”fyra” på en betygsskala från ett till fem. Författarna uppskattar andelen ganska eller mycket nöjda av brukarna till omkring 85 procent. Andelen något eller mycket missnöjda bedöms ligga mellan 5 och 10 procent.
Allmän nöjdhet är dock ett trubbigt mått på kvalitet inom äldreomsorgen. Bristerna inom äldreomsorgen framkommer tydligare
SOU 2003:91 Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar...
255
när man ställer specifika frågor. Som exempel anges att det är mycket vanligt att brukarna anser att personalkontinuiteten är för låg. Man är också missnöjd med att ny personal kommer utan att brukaren har blivit informerad om detta. I de studier där man frågat om hur viktig en viss kvalitetsaspekt är för brukaren framkommer att just detta med att det är samma personal som återkommer är av stor betydelse. Det är också vanligt att brukarna uppger att de tycker att personalen har bråttom. Detta ger författarna en bild av en stressad personal som bara hinner med den nödvändigaste servicen och fysiska omvårdnaden men som inte har tid över för samtal och annan social samvaro.
I de fall man frågat om personalens kompetens så anser brukarna att den skulle kunna vara bättre. Ett område där man önskar att personalen skulle ha bättre kunskaper är sjukvårdande insatser.
I en studie identifieras fem aspekter av äldreomsorgen där man får låga omdömen. Dessa är:
• flexibilitet i fråga om att tillfälligt få hjälp med andra uppgifter,
• flexibilitet i fråga om att kunna få hjälp vid andra tider än överenskomna,
• möjligheter att kunna påverka hur hjälpen utförs,
• personalkontinuitet i insatserna, samt
• möjligheterna att lätt kunna nå personalen per telefon.
Avslutningsvis konstaterar man att det inte är möjligt att med stöd av tillgängligt material uttala sig om kvaliteten i hälso- och sjukvården och äldreomsorgen har förbättrats eller försämrats under de senaste tio åren. Man anser däremot att det finns stöd för att flertalet patienter och brukare i stort sett tycks vara nöjda, men att det inte utesluter att det finns problem. Tillgänglighet inom hälso- och sjukvården och bristen på flexibilitet inom äldreomsorgen är två stora problemområden. Författarna anser att en viktig slutsats är att det är nödvändigt att utveckla en betydligt bättre, mer systematisk och täckande datainsamling och analys för att få fram ett tillförlitligt underlag på nationell nivå avseende både brukarnas upplevelser och kvaliteten inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.
Bilaga 7 till Fakta och frågeställningar... SOU 2003:91
256
Referenser
Offentligt tryck
Ds 2002:23 Hur står det till med hälso- och sjukvården och äldre-
omsorgen? – Vad säger brukarundersökningar och andra mått på kvaliteten?
Övrig litteratur
Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (2002) Det våras för poli-
tiken. I Det våras för politiken Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (red.) SOM-undersökningen 2001. SOM-rapport nr 30 Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (2002) Institutionsför-
troende. I Det våras för politiken Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (red.) SOM-undersökningen 2001. SOM-rapport nr 30 Johansson, Folke, Nilsson, Lennart & Strömberg, Lars (2001)
Kommunal demokrati under fyra decennier Nilsson, Lennart (2002) Flernivådemokrati och välfärdspolitik. I
Det våras för politiken. Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (red.) SOM-undersökningen 2001. SOM-rapport nr 30 Nilsson, Åsa (2002) Den nationella SOM-undersökningen 2001. I
Det våras för politiken. Holmberg, Sören och Weibull, Lennart (red.) SOM-undersökningen 2001. SOM-rapport nr 30 Statskontoret (2002a) Att ta reda på vad folket tycker – En pilot-
undersökning om medborgarnas syn på offentlig förvaltning. Rapport 2002:12 Statskontoret (2002b) Att ta reda på vad folket tycker. Bilaga A
Resultatbilaga. Rapport 2002:12A Svallfors, Stefan (2001) Kan man lita på välfärdsstaten? – Risk,
tilltro och betalningsvilja i den svenska välfärdsopinionen 1997– 2000. I Välfärdens finansiering och fördelning. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2001:57
257
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre… SOU 2003:91
258
SOU 2003:91 Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre…
259
1 Inledning
Här ges en kort redovisning av de fem hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre som SENIOR 2005 genomförde i januari och februari 2003. Inför hearingarna hade beredningen tagit fram ett faktaunderlag med tillhörande bilagor. I materialet presenterades dels förslag till en femte nyckel, dels frågeställningar inom fem områden som på olika sätt berör det offentliga åtagandet inom vård och omsorg.
Den femte nyckeln som föreslogs komplettera de fyra tidigare nycklarna var mer riktad mot vård- och omsorgsområdet. Den var:
• Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer.
De fem områdena med tillhörande frågeställningar var:
• Vilket ansvar har hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? – Vilket ansvar ska hälso- och sjukvården, socialtjänsten och äldreomsorgen ha i framtiden för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer? – Hur kan stat, landsting och kommun stimulera andra aktörer i samhället att aktivt bidra till planeringen för ett samhälle med en åldrande befolkning? – Vad kan kommuner och landsting göra för att senarelägga och/eller minska behov av vård och omsorg?
• Ansvar för vård och omsorg om de äldre – individ, anhöriga och samhälle – Ska stat, landsting och kommun även i framtiden ha det yttersta ansvaret för att äldre människor får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda? – Hur kan stat, landsting och kommun främja samspelet mellan olika aktörer när det gäller vård och omsorg om de äldre? – Finns det behov som den äldre själv eller anhöriga bör ha ett tydligare ansvar för att tillgodose?
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre… SOU 2003:91
260
• Hälso- och sjukvård och äldreomsorg – skyldigheter och rättigheter – Vad kan man göra inom nuvarande lagstiftning för att förbättra möjligheterna för den äldre och dennes anhöriga att förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer? – Vad kan i övrigt göras för att den äldre och dennes anhöriga ska kunna förutse vilken vård och omsorg, och med vilken kvalitet, som man kan få i olika situationer? – Finns det någon gräns för vilka skillnader mellan olika kommuner och olika landsting som är acceptabla för att enskilda i olika åldrar ska ha förtroende för vården och omsorgen om äldre?
• Hemtjänstens innehåll
– Finns det skäl att reglera innehållet i begreppet hemtjänst i
socialtjänstlagen? – Hur skulle i så fall en sådan reglering väga omvårdnad mot
serviceinsatser? – Vad skulle i så fall en reglering innebära dels för stat och
kommun, dels för individen?
• Kvarboende
– Bör den enskildes rätt till kvarboende, i både ordinärt och
särskilt boende, klarläggas på ett tydligare sätt än i nuvarande lagstiftning? – Bör det finnas gränser för när den enskilde kan kräva att
insatserna ges i det ordinära boendet? – Vilka särskilda skäl skulle i så fall kunna vara avgörande för
ett sådant beslut?
Till hearingarna var representanter för kommuner och landsting, statliga myndigheter, Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, forskare inom äldreområdet, pensionärs- och handikapporganisationer, anhörigorganisationer, intresseorganisationer, frivilligorganisationer, religiösa organisationer samt fackliga organisationer inbjudna för att ge synpunkter på faktaunderlaget och frågeställningarna.
Redovisningen omfattar synpunkter på följande:
• mainstreaming, de fyra nycklarna och den femte nyckeln
• de fem områdena och frågeställningarna
SOU 2003:91 Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre…
261
• förutsättningar för att besvara frågeställningarna
• gemensamma ståndpunkter för flertalet deltagare
• skilda ståndpunkter för deltagarna.
Därefter presenteras några reflektioner med anledning av hearingarna.
I avsnitt 4 finns deltagarförteckning för de fem hearingarna Därutöver har följande inbjudna till hearingarna lämnat skriftliga synpunkter i stället för att delta:
Landstinget i Norrbottens län Landstinget i Östergötlands län Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (LSR) Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Svenska Läkarförbundet Sveriges Farmacevtförbund.
Vid möten med Jämställdhetsombudsmannen (JÄMO), Handikappombudsmannen (HO) och med representanter för Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO) och Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO) har de haft möjlighet att lämna synpunkter på faktaunderlaget och frågeställningarna.
2 Sammanfattning av vad som har framkommit vid hearingarna
2.1 Mainstreaming, de fyra nycklarna och den femte nyckeln
En klar majoritet ställer sig bakom att tillämpa mainstreamingperspektivet och de fyra nycklarna även inom vård och omsorg så långt möjligt.
Några deltagare, t.ex. Gunnar Akner, Mats Thorslund och Sven Erik Wånell, lyfter fram behovet av särskilda insatser/regleringar för de multisjuka/multisviktande/fjärde åldern/de allra äldsta.
Anders Wimo framhåller att särskild uppmärksamhet behöver ägnas åt demenssjukdomar och dess konsekvenser för vård och omsorg om äldre i framtiden.
Institutet för framtidsstudier framhåller att det inte går att riva ålderstrappan då den delvis är biologiskt betingad. Den demo-
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre… SOU 2003:91
262
grafiska utvecklingen kommer att leda till att budgetläget skärps och att det inom 20–30 år är ett akut problem. Situationen kommer att kräva prioriteringar mellan olika åldersgrupper.
Den femte nyckeln har av många deltagare tolkats som att det ”gemensamma ansvaret” enbart syftar på kommuners och landstings ansvar.
2.2 De fem områdena och frågeställningarna
I allt väsentligt har SENIOR 2005 fått stöd för de fem områden och de frågeställningar som lyfts fram i faktaunderlaget. Det finns inga förslag om att ta bort eller lägga till något område och/eller frågeställning.
Det är däremot flera deltagare som framhållit att för att få en helhetsbild av framtidens vård och omsorg om äldre måste även de områden som beredningen valt att inte behandla tas med. Det gäller då frågor om framtida finansiering av vård och omsorg, huvudmannaskap för olika former av vård och omsorg, personal- och kompetensförsörjning samt avgifter för vård och omsorg.
I detta sammanhang har några deltagare, Mats Thorslund, Mårten Lagergren, Pensionärernas Riksorganisation (PRO) och Sveriges Pensionärsförbund (SPF), tagit upp den kommunala självstyrelsen i förhållande till nationella mål och lagstiftning.
2.3 Förutsättningar för att besvara frågeställningarna
Avsaknad av underlag för ställningstagande
Flera deltagare i hearingarna har framfört att det saknas tillräckligt bra underlag, både i faktaunderlaget och över huvud taget, för att besvara de viktiga men svåra frågeställningarna.
Socialstyrelsen anför att det behövs betydligt bättre underlag om hur äldres behov av vård- och omsorgsinsatser tillgodoses i dag. Individbaserad statistik i stället för dagens mängdstatistik skulle vara en möjlighet att förbättra uppföljningen av hur dagens resurser används i förhållande till de äldres behov. Socialstyrelsen framför att ett sätt att underlätta diskussionen vore att ta fram olika scenarier där man försöker peka på olika vägval och konsekvenserna av dessa.
SOU 2003:91 Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre…
263
SIOS (Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige) pekar på behovet av att statistiken om de etniska minoriteterna behöver utvecklas så att det går att få information om t.ex. språk.
Utveckla den etiska värdegrunden
Flera deltagare, t.ex. Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Region Skåne, Gotlands kommun, PRIVO och Sveriges Kristna Råd, framför att den etiska värdegrunden behöver utvecklas avseende vård och omsorg. Både av diskussionsbetänkandet och faktaunderlaget framgår att så ska ske. Det anförs t.ex. att det behövs en ”gemensam värdegrund” och ett ”gemensamt synsätt bland huvudaktörerna”.
Akademikerförbundet SSR lyfter fram att det behövs en helhetssyn som är gemensam för alla aktörer inom vård och omsorg. I dag anser alla att de har en helhetssyn, men den är olika mellan olika yrkesgrupper.
Vårdförbundet anser att olika yrkesgrupper måste släppa sina professionsperspektiv och sätta individen i centrum.
Genusperspektivet är inte tillräckligt belyst
Flera deltagare, Agneta Stark, Sven Erik Wånell, Göteborgs stad, Länsstyrelsen i Västra Götaland och Mats Thorslund, framför att genusperspektivet inte är tillräckligt belyst i faktaunderlaget.
Agneta Stark anser att det finns brister i detta avseende även i diskussionsbetänkandet och dess bilagor, t.ex. bilaga C om ekonomin för framtidens pensionärer.
Som exempel på att genusperspektivet inte beaktas anförs att skillnader mellan kvinnors och mäns familjestruktur och inkomstförhållanden inte behandlas på ett sådant sätt att det framgår vad konsekvenserna av detta blir för behov av vård och omsorg i framtiden. En annan aspekt är genusperspektivet när det gäller anhöriga, och hur detta påverkar biståndsbeslut.
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre… SOU 2003:91
264
Tydligare resonemang kring definitioner av centrala begrepp
Några deltagare, Svenska kyrkan, Svenska Kommunalpensionärernas förbund (SKPF) och Synskadades Riksförbund (SRF), framför att det behövs ett tydligare resonemang kring och/eller definitioner av vad SENIOR 2005 menar med centrala begrepp som trygghet, beroende och oberoende samt behov och efterfrågan.
2.4 Gemensamma ståndpunkter för flertalet deltagare
Det offentliga ska ha det yttersta ansvaret för vård och omsorg om de äldre
En mycket klar majoritet av deltagarna, bl.a. Svenska Kommunförbundet, Malmö stad, Gotlands kommun, Göteborgs stad, Röda Korset, Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Synskadades Riksförbund, Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund (SKTF), Svenska Kommunalarbetareförbundet (SKAF), Vårdförbundet och Akademikerförbundet SSR, uttalar sitt stöd för att det offentliga (stat, landsting och kommuner) även i framtiden ska ha det yttersta ansvaret för vården och omsorgen om de äldre. Några deltagare, Simrishamns kommun och Länsstyrelsen i Jämtlands län, anför att det inte behöver innebära att det är kommun eller landsting som utför vården och omsorgen.
Vården och omsorgen ska vara solidariskt finansierad
Flera deltagare framför att de anser att vården och omsorgen även i framtiden ska vara solidariskt finansierad och någon deltagare, Pensionärernas Riksorganisation (PRO), att detta ska ske i huvudsak genom skattefinansiering.
Bygg vidare på nuvarande lagstiftning och huvudmannaskapsgränser
Ett stort antal deltagare, t.ex. Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Region Skåne och Landstinget i Västerbottens län, anser att man inte ska genomföra nya stora utredningar och reformer avseende lagstiftning, huvudmannaskap och organisation utan bygga vidare på
SOU 2003:91 Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre…
265
det nuvarande. Ett undantag är Riksrevisionsverket som anser att kommunerna ska vara huvudmän för primärvården. Ett annat undantag är Sveriges Pensionärsförbund (SPF) som anser att en huvudman ska ha hela ansvaret.
Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund (SKTF) anför att det inte är lagstiftningen som är ett problem när det gäller socialtjänstlagen utan att det är tillämpningen av lagstiftningen. Akademikerförbundet SSR framhåller att problemet är att lagar och kommunala mål inte överensstämmer med de ekonomiska villkoren i kommunerna.
Förebyggande insatser och folkhälsoarbete bland äldre
En klar majoritet av deltagarna, t.ex. Statens folkhälsoinstitut, Landstingsförbundet, Hjälpmedelsinstitutet, Malmö stad, Region Skåne, Linköpings kommun, Göteborgs stad, Svenska Kommunalpensionärernas förbund (SKPF), Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) och Akademikerförbundet SSR, understryker vikten av förebyggande insatser och folkhälsoarbete bland äldre.
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) och Vårdförbundet framhåller att insatser inom hemtjänsten kan vara förebyggande.
Några deltagare, Socialstyrelsen, Boverket, Umeå kommun och Västerbottens läns landsting, lyfter särskilt fram erfarenheterna av försöksverksamheterna med förebyggande hembesök hos äldre. (Socialstyrelsen överlämnade i december 2002 slutrapporten från det treåriga försöket till regeringen.)
Stora regionala och lokala skillnader avseende demografisk utveckling m.m.
Flera deltagare, t.ex. Stockholms stad, Länsstyrelsen i Jämtlands län, Landstinget i Västerbottens län, Glesbygdsverket och Institutet för framtidsstudier, understryker de stora regionala och lokala skillnaderna när det gäller den demografiska utvecklingen. För vissa kommuner är befolkningens åldersstruktur redan i dag den som redovisas för den nationella nivån om 15
−20 år. Institutet för framtidsstudier redovisar att lokala befolkningsprognoser visar att för några kommuner så kommer inte ens alla personer i arbetsför
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre… SOU 2003:91
266
ålder att räcka till för att ge vård och omsorg till de äldre bosatta i kommunen.
Bostadens och boendets betydelse
Ett mycket stort antal deltagare, bl.a. Boverket, Svenska Kommunförbundet, Umeå kommun, Landstinget i Västerbottens län, Sven-Erik Wånell och SACO (genom Arkitektförbundet), framhåller bostadens och boendets betydelse för att möjliggöra kvarboende och ett aktivt och självständigt liv samt för att minska behov av vård och omsorg. Boverket lyfter också fram vikten av att de äldre kan ordna ett bra boende för att underlätta för andra åldersgrupper att skaffa ändamålsenliga bostäder.
Intresse- och frivilligorganisationernas betydelse när det gäller folkhälsoarbete och förebyggande arbete samt socialt innehåll och medmänskligt stöd
Flera deltagare, Malmö stad, SIOS (Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige), Röda Korset, Sverigefinska Riksförbundet, Pensionärernas Riksförbund (PRO), Sveriges Pensionärsförbund (SPF) och Islamiska samarbetsrådet, lyfter fram intresse- och frivilligorganisationernas betydelse när det gäller folkhälsoarbete och förebyggande arbete. Organisationerna gör redan mycket men kan göra mer, i synnerhet om de får stöd från det offentliga. Stödet behöver inte enbart vara ekonomiskt. Röda Korset och Sveriges Kristna Råd, anför också att intresse- och frivilligorganisationerna kan bidra med socialt innehåll och medmänskligt stöd till äldre personer, både till personer som behöver vård och omsorg från det offentliga och till dem som inte behöver det.
Socialtjänstens deltagande i samhällsplaneringen är viktig
Flera deltagare, t.ex. Linköpings kommun, Gotlands kommun, Svenska Kommunförbundet, Boverket och Länsstyrelsen i Västra Götaland, lyfter fram att socialtjänstens deltagande i samhällsplaneringen är viktig. Det gäller bl.a. tillgänglighet i olika avseenden, bostäder, trafik samt offentlig och kommersiell service. Kommun och landsting måste också ha en gemensam planering för vård och
SOU 2003:91 Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre…
267
omsorg. Länsstyrelsen i Västra Götaland framför att det fanns ett förslag i ett betänkande från Socialtjänstkommittén om att skärpa lagstiftningen så att socialtjänsten aktivt skulle delta i samhällsplaneringen. Förslaget ledde inte till någon förändring av lagstiftningen.
Prioriteringar inom vård och omsorg
Flera deltagare, Socialstyrelsen, Jönköpings läns landsting, Hjälpmedelsinstitutet, Mats Thorslund, Vetlanda kommun, Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund (SKTF) och Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA), pekar på behovet av politiska prioriteringar inom både hälso- och sjukvården och inom socialtjänsten. Jönköpings läns landsting framhåller de av riksdagen beslutade prioriteringsgrunderna inom hälso- och sjukvården. Hjälpmedelsinstitutet ställer frågan om prioriteringsgrupperna ska se annorlunda ut för personer i åldern 80 år och äldre. Ska t.ex. rehabilitering tillhöra prioriteringsgrupp 1 för äldre personer? SKTF tar upp frågan om öppna och dolda prioriteringar inom socialtjänsten. FSA efterlyser en seriös diskussion om prioriteringsgrunderna.
Kvarboende
Flertalet deltagare, bl.a. Gotlands kommun, Landstinget i Västerbottens län, Göteborgs stad, Länsstyrelsen i Jämtlands län, Svenska Kommunförbundet, Sveriges Pensionärsförbund (SPF), Svenska Kommunalpensionärernas förbund (SKPF), Synskadades Riksförbund (SRF) och Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA), anser att kvarboende ska vara grunden. Malmö stad anser att det bör regleras i lagstiftningen och Gotlands kommun framför att det vore bra om rätten kunde klarläggas, men är inte säker på att det är möjligt. Några deltagare, Malmö stad, Göteborgs stad, och Sveriges Pensionärsförbund (SPF), anser att det finns gränser för när kvarboende inte är möjligt. Två exempel som nämns är medicinska skäl och personalens arbetsmiljö. Svenska Kommunförbundet anser att rätten till kvarboende redan är tydlig i nuvarande lagstiftning. Bostadsbeståndets utformning, särskilt när det gäller tillgänglighet, är huvudorsaken till att kvarboende i det ordinära boendet i dag inte kan tillämpas i alla situationer. Sven Erik Wånell framför att
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre… SOU 2003:91
268
frågeställningen inte bara bör omfatta rätten till kvarboende utan även rätten att få flytta. Boverket anför att kvarboendet borde utvärderas ur både ett socialt och ett ekonomiskt perspektiv.
Ta till vara ny teknik
Svenska Kommunförbundet anser att man ska ta till vara ny teknik vid bostadsbyggande. Att införa mer teknik i vård- och omsorgsarbetet kan även vara statushöjande för olika yrkesgrupper inom detta område.
Genus- och klassperspektiv
Flera deltagare, Agneta Stark, Mårten Lagergren och Svenska Kommunalpensionärernas förbund (SKPF), Svenska Kommunaltjänstemannaförbundet (SKTF) och Vårdförbundet, lyfter fram att det finns mycket tydliga genus- och klassperspektiv när det gäller åldrandet. Skillnaderna är stora mellan könen och mellan personer med olika socioekonomisk bakgrund. Mårten Lagergren redovisar det starka sambandet mellan hälsa och inkomst.
2.5 Skilda ståndpunkter mellan deltagarna
Hemtjänsten ska omfatta både service- och omvårdnadsinsatser
Flera deltagare, bl.a. Malmö stad, Gotlands kommun, Göteborgs stad, Sveriges Pensionärsförbund (SPF), Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) och Synskadades Riksförbund (SRF), anser att hemtjänsten även i fortsättningen ska omfatta både service- och omvårdnadsinsatser. Som argument anförs bl.a. att det i många fall inte är möjligt att dela på service och omvårdnad, att serviceinsatser kan vara förebyggande och att det på sikt inte behöver vara dyrare. Andra deltagare, Umeå kommun och Simrishamns kommun, vill koncentrera insatserna till omvårdnadsinsatser.
SOU 2003:91 Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre…
269
Gemensam lag för hälso- och sjukvården och socialtjänsten
Flera deltagare, Svenska Kommunförbundet, flertalet kommuner, Landstinget i Västerbottens län och Länsstyrelsen i Jämtlands län, är emot en gemensam lag för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Pensionärernas Riksorganisation (PRO) och Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) anser däremot att lagarna bör slås ihop. Svenska Kommunalpensionärernas Riksförbund (SKPF) anser att det bör vara en rättighetslag.
Reglera rätten till insatser inom äldreomsorgen
Några deltagare, Malmö stad, Gotlands kommun och Länsstyrelsen i Jämtlands län, anser att man tydligare ska reglera rätten till insatser inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen och Gotlands kommun gör jämförelsen med regleringen i Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Pensionärernas Riksorganisation (PRO) framför krav på en rättighetskatalog, som dock inte får innebära försämringar i förhållande till de insatser som görs i dag. Svenska Kommunförbundet anser att man ska precisera vad som ingår i det offentliga åtagandet och därmed även vad som inte ingår. Detta skulle skapa en tilltro hos medborgarna om att de får det som utlovats. Det är bättre med ”lite och säkert än mycket och osäkert”.
Andra deltagare, Länsstyrelsen i Västra Götalands län och Röda korset, anser att man inte ska göra denna form av detaljreglering, då den riskerar att minska möjligheterna att ta hänsyn till individens behov. Svenska Kommunalarbetareförbundet (SKAF) anser inte att man ska reglera innehållet i hemtjänsten, då det även skulle minska personalens möjligheter att påverka innehållet i behovsbedömningen och upprättade vårdplaner.
Anhörigas insatser i framtiden
Några deltagare, Solna stad, Gotlands kommun och Västerbottens läns landsting, är tveksamma till om anhöriga i framtiden kan hjälpa till i samma utsträckning som i dag. Andra deltagare, Gerdt Sundström och Vetlanda kommun, är mindre tveksamma.
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre… SOU 2003:91
270
Ekonomiskt ersättning till anhöriga för deras insatser
Några deltagare, Region Skåne, Umeå kommun och Anhörigrådet i Sverige, anser att det bör utgå ekonomisk ersättning till anhöriga för deras insatser.
Biståndsbedömningen
Gotlands kommun tycker att man bör utveckla biståndsbedömningen, eventuellt med stöd från nationell nivå. Andra deltagare, Svenska Kommunförbundet, Linköpings kommun och Handikappförbundens Samarbetsorganisation (HSO), anser däremot att man bör minska användningen av biståndsbedömningar och i större utsträckning låta den äldre själv avgöra behovet av hjälp. Svenska Kommunalarbetareförbundet (SKAF) och Svenska Kommunaltjänstemannaförbundet (SKTF) anser att det finns risker med för strikta och detaljerade biståndsbedömningar. Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) anser att vissa insatser, t.ex. förebyggande och rehabiliterande åtgärder inte ska bedömas som bistånd.
Sveriges Pensionärsförbund (SPF), anser att bedömningarna ska göras av team med både medicinsk och social kompetens.
Planera för eget åldrande
Svenska Kommunförbundet och Gotlands kommun, framför att den enskilde bör ta ett större ansvar för att planera för sitt eget åldrande. Det gäller då främst boendet samt hälsofrämjande och förebyggande åtgärder.
Generella insatser kontra individuella insatser
Svenska Kommunförbundet och Linköpings kommun, anser att man ska öka de generella insatserna och därmed kunna minska de individuella insatserna. Länsstyrelsen i Jämtlands län anför att generella insatser inte i alla avseenden kan ersätta individuella insatser.
SOU 2003:91 Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre…
271
Politisk styrning av vård och omsorg
Flera deltagare, Socialstyrelsen, Mats Thorslund, Sven Erik Wånell och Elisabeth Cedersund och Länsstyrelsen i Jämtlands län, anser att det är för lite politisk styrning av vård och omsorg. Ett exempel som framförs är att det under 1990-talet i många fall inte har gjorts politiska prioriteringar inom hemtjänsten utan att detta har fått göras av enskilda tjänstemän. Gunnar Akner anser däremot att det varit för mycket politisk styrning av vård och omsorg.
Pensionärernas Riksorganisation (PRO) anser att det vore bra med ett ökat statligt inflytande för att minska de orimliga skillnaderna mellan olika kommuner och olika landsting.
Existentiella behov
Gunnar Akner tror inte att vården och omsorgen kan tillgodose djupa existentiella behov. Sveriges Kristna Råd tror däremot att man inom ramen för hemtjänsten kan tillgodose även denna typ av behov om personalgruppen förstärks med personer från religiösa organisationer.
Sveriges Kristna Råd anför att även andliga behov måste kunna tillgodoses hos en äldre person i behov av vård och omsorg. Som exempel ges det katolska Josefinahemmet som drivs av katolska systrar och där personalen är katoliker.
Socialt och medicinskt synsätt
Gotlands kommun anser att det är viktigt med både ett medicinskt och ett socialt synsätt när det gäller äldres behov av vård och omsorg, i enlighet med Ädelreformens intentioner. Gunnar Akner och Sveriges Pensionärsförbund (SPF) anser att de medicinska aspekterna bör få en betydligt starkare ställning.
Etniska och religiösa minoriteter
SIOS (Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige) framför att äldreomsorgen inte tar hänsyn till de etniska minoriteternas behov. Det är stor skillnad när det gäller uttalanden på nationell nivå och tillämpning på lokal nivå i förhållande till enskilda
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre… SOU 2003:91
272
individer. Att äldre med utländsk bakgrund är underrepresenterade bland personer som har hemtjänst förklaras ofta med ”kulturen”, trots att det i många fall beror på att kommunens utbud inte motsvarar förväntningarna. Behov av skriftlig och muntlig information på det egna språket samt tvåspråkig personal är två viktiga krav.
Sverigefinska Riksförbundet anser att rätten till äldreomsorg på finska bör vara lagreglerad i hela landet och inte bara i några kommuner i norra Sverige. Om den enskilde äldre vill ta emot insatser från kommunens äldreomsorg avgörs många gånger av om insatserna kan ges av finsktalande personal. Det finns finskspråkiga som är intresserade av att starta äldreomsorg på finska i form av kooperativ eller aktiebolag.
Islamiska samarbetsrådet framför att man vill ordna ”egen” äldreomsorg med muslimsk personal. Det viktigaste är inte driftsformen utan att det finns äldreomsorg med muslimsk inriktning. Trygghet är olika för en kristen och en muslim och för en äldre muslim är religionen och andliga behov viktigare än tidigare i livet.
Glesbygdsverket lyfter fram behov av äldreomsorg som beaktar språk och kultur hos samerna.
3 Sammanfattning
Apropå det redovisade från hearingarna om framtidens vård och omsorg om äldre kan följande sammanfattning göras. Punkterna presenteras utan någon särskild ordning.
• Det finns en bred uppslutning bland deltagarna om att mainstreaming och de fyra nycklarna bör tillämpas även inom vård och omsorg så långt det är möjligt.
• Det finns skilda uppfattningar bland deltagarna om det behövs särskilda insatser/åtgärder för vissa äldre (multisjuka/multisviktande/den fjärde åldern/de allra äldsta/personer med demenssjukdom) eller inte.
• Det finns behov av en femte nyckel, men den kan inte vara formulerad som beredningen gjort i faktaunderlaget. Uttrycket ”det gemensamma ansvaret” har av allt för många tolkats som ansvaret för kommuner och landsting, vilket inte var avsikten med formuleringen.
SOU 2003:91 Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre…
273
• Många anser att det offentliga åtagandet är otydligt och att det skulle behöva preciseras. Däremot har man olika uppfattningar om på vilket sätt åtagandet ska preciseras. Några anser att det bör ske genom lagreglering medan andra anser att en detaljerad lagreglering kan minska möjligheterna att ta hänsyn till individens behov.
• Deltagarna har inte lämnat några förslag på hur man ska beskriva vilka behov som ska tillgodoses inom ramen för offentligt finansierad vård och omsorg. Flera deltagare betonar att människan har fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov och att det behövs en helhetssyn. Om alla behov ska och kan tillgodoses inom vård och omsorg är oklart. När det gäller t.ex. hemtjänsten vill några deltagare behålla och utveckla den i dess nuvarande form, medan andra vill göra vissa avgränsningar.
• De områden och viktiga frågeställningar som beredningen identifierat inför diskussionerna om framtidens vård och omsorg om äldre har fått stöd från i princip samtliga deltagande. Flera har dock påpekat att det inte är möjligt att besvara dem då det saknas tillräckligt bra underlag, både i faktaunderlaget och över huvud taget, för att besvara de viktiga men svåra frågeställningarna.
• Diskussioner om framtidens vård och omsorg om äldre förefaller inte föras i någon större utsträckning i kommuner och landsting eller inom intresseorganisationer. De ställningstaganden som ska ligga till grund för beslut om framtidens vård och omsorg om äldre behöver diskuteras i en dialog som omfattar stora delar av befolkningen.
• Den etiska värdegrunden behöver utvecklas och fördjupas med inriktning på vård och omsorg.
• Genusperspektivet behöver belysas betydligt bättre.
• Diskussioner om prioriteringar behövs. Dessa diskussioner bör avse såväl prioriteringar mellan olika åldersgrupper (och samhällssektorer) som inom verksamhetsområden (hälso- och sjukvård och äldreomsorg) och åldersgrupper.
• Bland deltagarna finns ett brett stöd för att samhället ska ha det yttersta ansvaret för att äldres behov av vård och omsorg tillgodoses.
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre… SOU 2003:91
274
• Kvarboende i det ordinära boendet ska vara den grundläggande principen. Några deltagare tar också upp rätten att slippa bo kvar hemma, dvs. rätten att få flytta till ett särskilt boende.
• Många deltagare betonar bostadens och boendets betydelse för den äldres möjlighet till kvarboende och ett aktivt och självständigt liv samt för att minska behov av vård och omsorg.
• Förebyggande åtgärder och folkhälsoarbete bland äldre är viktiga, såväl ur ett individperspektiv som ett samhällsperspektiv.
4 Deltagare i hearingar
Deltagare i hearing om framtidens vård och omsorg om äldre måndagen den 20 januari 2003 i Riksdagshuset, Stockholm
Stockholms stad Landstinget i Stockholms län Solna stad Malmö stad Region Skåne Simrishamns kommun Linköpings kommun Vetlanda kommun Landstinget i Jönköpings län Gotlands kommun Umeå kommun Landstinget i Västerbottens län Göteborgs stad Västra Götalandsregionen
Deltagare i hearing om framtidens vård och omsorg om äldre onsdagen den 22 januari 2003 i Skandiasalen, Stockholm
Socialstyrelsen Statens folkhälsoinstitut Boverket Riksrevisionsverket Glesbygdsverket Integrationsverket Stiftelsen Institutet för Framtidsstudier
SOU 2003:91 Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre…
275
Länsstyrelsen i Jämtlands län Länsstyrelsen i Västra Götalands län Svenska Kommunförbundet Landstingsförbundet PRIVO (Branschförbund för Privat Vård och Omsorg) Hjälpmedelsinstitutet
Deltagare i hearing om framtidens vård och omsorg om äldre torsdagen den 23 januari 2003 i Riksdagshuset, Stockholm
Professor Agneta Stark, Tema Genus, Linköpings universitet Professor Mats Thorslund, Institutionen för socialt arbete, Stock-
holms universitet Överläkare och ordförande i Svensk Förening för Gerontologi och
Geriatrik Gunnar Akner, Äldreforskning Nordväst, Solna Direktör Sven Erik Wånell, Stiftelsen Stockholms läns Äldre-
centrum Docent Elisabet Cedersund, Tema Äldre och åldrande, Linköpings
universitet Docent Anders Wimo, HC Bergsjö och SNAC* Docent Mårten Lagergren, SNAC* och Stiftelsen Stockholms läns
Äldrecentrum Professor Gerdt Sundström, Institutet för Gerontologi, Jönköping
*SNAC = Swedish National Study on Ageing and Care
Deltagare i hearing om framtidens vård och omsorg om äldre torsdagen den 30 januari 2003 i Riksdagshuset, Stockholm
Pensionärernas Riksorganisation (PRO) Sveriges Pensionärsförbund (SPF) Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) Svenska Kommunalpensionärernas förbund (SKPF) Riksförbundet PensionärsGemenskap (RPG) Anhörigrådet i Sverige Demensförbundet Alzheimerföreningen i Sverige Handikappförbundens Samarbetsorganisation (HSO) (represente-
rade av De Handikappades Riksförbund (DHR) och Synskadades Riksförbund (SRF)
Redovisning av hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre… SOU 2003:91
276
Svenska Kyrkan Svenska Röda Korset Sveriges Kristna Råd SIOS – Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige Sverigefinska riksförbundet Islamiska samarbetsrådet
Deltagare i hearing om framtidens vård och omsorg om äldre måndagen den 3 februari 2003 i Riksdagshuset, Stockholm
Sveriges Akademikers Centralorganisation (SACO) Akademikerförbundet SSR Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA) Svenska Kommunalarbetarförbundet (SKAF) Sveriges Kommunaltjänstemannaförbund (SKTF) Vårdförbundet
Komplettering av faktaunderlaget inför hearingarna
279
Individbaserad statistik i stället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre
Individbaserad statistik i stället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
280
SOU 2003:91 Individbaserad statistik i stället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre
281
1 Bakgrund
En av de stora utmaningarna för samhället inför framtiden när både antalet och andelen äldre ökar är att klara av att ge vård och omsorg. Den kunskap som finns i dag om vården och omsorgen av äldre är i flera avseenden mycket begränsad. Det gäller både uppgifter om verksamhetens omfattning och kvalitet samt om kostnader för vård och omsorg om äldre. Det är därmed svårt att följa upp och utvärdera verksamheten på ett bra sätt. Beslut om såväl dagens som morgondagens vård och omsorg förutsätter bra underlag. För att kunna fatta ”rätt” beslut om t.ex. prioriteringar behövs bättre kunskap om hur vården och omsorgen om äldre fungerar i dag och hur verksamheterna utvecklas och förändras. Kunskapen behöver omfatta både hälso- och sjukvården och äldreomsorgen enligt socialtjänstlagen och det oavsett huvudman.
Den statistik avseende vård och omsorg om äldre som samlas in från kommunerna i dag är mängdstatistik. Det innebär att uppgifter samlas in från kommunerna om hur många personer som får en viss insats, t.ex. hemhjälp, vid en given tidpunkt. Antalet personer fördelas på kön och åldersgrupper. Med denna form av statistik är det dock inte möjligt att svara på frågor som:
• Under hur lång tid får den äldre hemhjälp i ordinärt boende?
• Under hur lång tid bor den äldre i särskilt boende?
• Hur många äldre människor respektive äldrehushåll får hjälp i någon form från den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre?
• Får den äldre en eller flera insatser från vården och omsorgen?
(Det går t.ex. inte att se om det är en person som får tio olika insatser eller om det är tio personer som får en insats var.)
Under senare år har diskussioner om en individbaserad statistik inom vården och omsorgen om äldre tagits upp i olika sammanhang. Med individbaserad statistik menas i detta sammanhang statistiska sammanställningar av uppgifter som är relaterade till enskilda individer. Vid insamling av uppgifter används personnumret för att identifiera personen. Denna uppgift och andra uppgifter som gör det möjligt att identifiera enskilda personer finns inte med vid redovisning av statistiken.
Statistiken avseende hälso- och sjukvården består dels av mängdstatistik med främst ett producentperspektiv, dels individbaserad
Individbaserad statistik i stället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
282
statistik för den slutna hälso- och sjukvården. För den öppna hälso- och sjukvården saknas individbaserad statistik, med undantag av Region Skåne. Detta medför att det är svårt att få en tydlig bild av hela hälso- och sjukvården med utgångspunkt i ett individperspektiv. Det är t.ex. inte möjligt att följa hur mycket hälso- och sjukvård en individ får totalt, dvs. både inom den öppna och den slutna vården. Det finns också brister i statistiken avseende sluten vård som påverkar möjligheterna att följa den äldre patienten.
2 Ärendet
I Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) redovisade regeringen att Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att i samråd med Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet samt Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) utforma ett konkret förslag till system för rikstäckande individbaserad statistik inom äldreomsorgen. I regleringsbrevet för år 1999 fick Socialstyrelsen detta uppdrag, vilket då även omfattande omsorgen om funktionshindrade.
Socialstyrelsen redovisade detta uppdrag den 31 mars 2000 i rapporten Övergång till individbaserad statistik över vård och omsorg om äldre och funktionshindrade.
Denna rapport aktualiserade frågor rörande den personliga integriteten och sekretesskyddet av insamlade uppgifter. Regeringen gav därför i september 2000 Socialstyrelsen i uppdrag att närmare analysera vissa frågeställningar avseende dessa områden. Detta uppdrag redovisades den 30 maj 2001 till regeringen i en rapport med rubriken Övergång till individbaserad statistik över vård och omsorg/stöd och service – Analys av vissa integritets- och sekretessfrågor.
I den första rapporten (2000) föreslog Socialstyrelsen en övergång från mängdstatistik (dagens statistik) till individbaserad statistik. En viktig utgångspunkt för förslaget om en individbaserad statistik är att den möjliggör en kartläggning av faktorer som har relevans för uppföljning, utvärdering, planering och utveckling av vård och omsorg. En annan är att användbarheten och relevansen för uppgiftslämnarna (kommuner och landsting) ökar.
I den senare rapporten (2001) lämnade Socialstyrelsen ett reviderat förslag till individbaserad statistik jämfört med den rapport som lämnades i mars 2000.
SOU 2003:91 Individbaserad statistik i stället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre
283
Det reviderade förslaget har arbetats fram efter samråd med Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS), Pensionärernas Riksorganisation (PRO), Sveriges Pensionärsförbund (SPF), Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO) samt två ledamöter i Socialstyrelsens rådgivande nämnd för etiska frågor.
I skrivelsen redovisas Socialstyrelsens överväganden, slutsatser och förslag. I de fall väsentligt avvikande uppfattningar framförts från några företrädare i samrådsgruppen redovisas och kommenteras detta.
Ärendet bereds i Socialdepartementet och har ännu inte lett till beslut.
2.1 Förslagen
Socialstyrelsens förslag innebär att övergången från mängdstatistik till individbaserad statistik ska genomföras i etapper. Det ursprungliga förslaget (2000) omfattade fyra etapper. Etapp 1 Övergång till individstatistik med i huvudsak de upp-
gifter som i dag samlas in från kommunerna som mängdstatistik.
Etapp 2 Statistiken byggs ut med uppgifter om landstingens
hemsjukvård.
Etapp 3 Statistiken byggs ut med variabler avseende vårdbehov
och ytterligare insatser.
Etapp 4 Statistiken byggs ut med kvalitetsmått.
Enligt det reviderade förslaget (2001) bör etapp 1 och 2 snarast påbörjas i form av en försöksverksamhet. Etapp 3 måste bli föremål för en omfattande utredning innan ett förslag kan läggas om att en individbaserad statistik bör byggas ut med uppgifter om bl.a. en individs funktionsförmåga. Denna utredning bör enligt Socialstyrelsen vara tidsmässigt oberoende av etapperna 1
−2 och beräknas ta tre år i anspråk. Den tidigare föreslagna etapp 4 bör tas upp till förnyad prövning i ett senare skede när tillräckliga erfarenheter föreligger från etapperna 1
−3.
För att kunna genomföra förslagen krävs ändringar i lagstiftningen. Det gäller både ändring av lagar och förordningar. I rapporten (2001) redovisas inga förslag till författningsändringar.
Individbaserad statistik i stället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
284
Tekniska och organisatoriska frågor kring sekretess och integritet bedöms kunna lösas på ett godtagbart sätt.
I rapporten (2001) redovisas nyttan av en individbaserad statistik för fem olika användargrupper:
• Medborgarna och deras förtroendevalda
• Brukarna och deras anhöriga
• Forskning och utveckling (och utbildning av personal inom vård och omsorg)
• Verksamheten på kommunal och regional nivå
• Verksamheten på central/statlig nivå
Medborgarna och deras förtroendevalda
Medborgaren har ett intresse av att följa verksamheten inom äldre- och handikappomsorgen bl.a. då den till största delen är finansierad av offentliga medel. En bra statistik kan utgöra ett viktigt underlag i den demokratiska processen.
Brukarna och deras anhöriga
Brukare av offentliga tjänster ska ges ett större inflytande över tjänsterna. Lagstiftningen ger brukaren (och dennes anhöriga) en aktiv roll vid utredning och beslut om olika insatser samt när besluten ska genomföras. För att kunna vara aktiv och utöva inflytande krävs kunskap om de förhållanden som individen vill påverka. Socialstyrelsen redovisar några exempel på kunskap som den enskilde kan behöva i vissa situationer. Ett sådant är vilka insatser olika grupper av personer får i min kommun/landsting och hur ser det ut på andra orter i landet. Ett annat är att man kan få uppgifter om hur stora behov av vård och omsorg som personer i en viss ålder brukar ha om man har en viss funktionsnedsättning och liknande bakgrundsförhållanden.
Forskning och utveckling
En individbaserad statistik ger bättre möjligheter för en tillämpad forskning och till professionell utveckling av vård och omsorg. Forskning och forsknings- och utvecklingsarbeten (FoU) kan
SOU 2003:91 Individbaserad statistik i stället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre
285
bidra till verksamhetsutveckling till nytta för brukarna. Tillgång till bättre kunskap utgör också underlag för utbildning av personal inom vård och omsorg.
Verksamheten på kommunal och regional nivå
Kommuner och landsting har i uppgift att planera, följa upp och analysera den verksamhet de är ansvariga för. I uppgiften ingår också att följa upp och utvärdera resultaten av olika insatser. För att kunna göra detta krävs underlag för att följa individers samlade konsumtion av vård och omsorg. De bör kunna följas genom hela vårdkedjan och över tid. En statistik som omfattar båda huvudmännens verksamhet kan även utgöra underlag för diskussioner och beslut om gemensamma prioriteringar och resursfördelningar.
Verksamheten på central nivå
Staten behöver regelbunden och fortlöpande information om hur verksamheten inom äldre- och handikappomsorg utvecklas i förhållande till nationella mål, ekonomi och behov för den övergripande styrningen. Staten har ett särskilt ansvar för att följa upp tillämpningen av lagstiftningen, rättvis och lika behandling av medborgarna samt i vilken mån verksamheten är effektiv.
3 Pensionärs- och handikapporganisationernas uppfattning
Av rapporten (2001) framgår att det finns en skillnad i grundsynen på om individbaserade uppgifter bör samlas in eller inte för en nationell statistik mellan pensionärsorganisationerna å ena sidan och handikapporganisationerna å andra sidan. Handikapprörelsen har klargjort att den inte stödjer förslaget om att behovs- och kvalitetsrelaterade uppgifter på individnivå ska ingå i en nationell uppgiftsinsamling, dvs. det som omfattas av etapp 3 och 4. Skälen för detta är dels att uppgifterna är starkt integritetskänsliga, dels att kvaliteten på denna typ av uppgifter torde bli allt för dålig. Samtidigt har handikapprörelsen anfört att de ser skäl för och accepterar en insamling av individbaserade uppgifter för statistik på
Individbaserad statistik i stället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre SOU 2003:91
286
nationell nivå gällande det som föreslås ingå i etapp 1 och 2. Pensionärsorganisationerna har inte framfört motsvarande oro och tveksamhet till förslagen utan är i allt väsentligt positiva till att gå över till individbaserad statistik. De har framhållit att den nuvarande statistiken över vård och omsorg om äldre är bristfällig och bör ses över i grunden.
Litteratur
Socialstyrelsen (2000) Övergång till individbaserad statistik över
vård och omsorg om äldre och funktionshindrade Socialstyrelsen (2001) Övergång till individbaserad statistik över
vård och omsorg/stöd och service
−
Analys av vissa integritets- och
sekretessfrågor
287
Kvarboende
Kvarboende SOU 2003:91
288
SOU 2003:91 Kvarboende
289
Innehåll
1 Inledning.......................................................... 291
2 Vad är kvarboende? ........................................... 293
3 Historik............................................................ 294
3.1 Åren 1900
−1945 ..................................................................... 294
3.2 Åren 1945
−1956 ..................................................................... 295
3.3 Åren 1957
−1965 ..................................................................... 298
3.4 Åren 1965
−1981 ..................................................................... 299
3.5 Åren 1982
−1991 ..................................................................... 300
3.6 Åren 1992 och framåt ............................................................ 302
4 Historik............................................................ 304
4.1 Socialtjänstlagen..................................................................... 304
4.2 Rättsfall................................................................................... 304
4.3 Hälso- och sjukvårdslagen..................................................... 305
5 Ekonomi........................................................... 305
5.1 Vad har egentligen hänt inom äldreomsorgen? Har vård i hemmet ersatt institutionsvård? Erfarenheter 1965
−1985............................................................................... 305
5.2 Rapporter från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund ....................................................... 306
5.3 2000-talets äldrevård och äldreomsorg. Dokumentation av Forskningsforum 1999 (SPRI-rapport nr 491) .............. 307
Kvarboende SOU 2003:91
290
5.4 Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering. Effekter och kostnader .........................................................................310
5.5 Health care economic studies on advanced home care, doktorsavhandling av Agneta Andersson vid Linköpings universitet ...............................................................................312
6 Enskildas önskemål ...........................................313
7 Situationen för anhöriga .....................................314
8 Flyttningsstudier................................................315
8.1 Flyttningsstudierna i Sundsvall .............................................316
8.2 En flyttningsstudie av Peter Westlund .................................317
9 Förutsättningar för kvarboende............................319
Referenser ...............................................................322
SOU 2003:91 Kvarboende
291
1 Inledning
I det faktaunderlag som togs fram inför beredningens hearingar i januari och februari 2003 konstaterade beredningen att äldres möjligheter till kvarboende vid behov av vård och omsorg har diskuterats i flera olika sammanhang under de senaste femtio åren. Resonemang om detta går att finna i bl.a. utredningsbetänkanden, propositioner och betänkanden från riksdagens olika utskott. Den s.k. kvarboendeprincipen är dock inte entydigt definierad i vare sig förarbeten eller lagtext.
I diskussionerna om framtidens vård och omsorg om äldre är frågeställningar som på olika sätt berör kvarboende centrala.
Några exempel på frågor som i olika sammanhang tagits upp är:
• Behövs det särskilda boendeformer eller kan all vård och omsorg tillgodoses i det ordinära boendet? Är det t.ex. möjligt att på ett tryggt och värdigt sätt tillgodose behoven hos en person med en framskriden demenssjukdom i ordinärt boende?
• Hur kan man öka möjligheterna för äldre att bo kvar i det ordinära boendet?
• Ska den äldre ha rätt att få bo kvar i det ordinära boendet och få vård och omsorg där oavsett hur omfattande behoven är?
• Ska det finnas gränser för när den äldre kan kräva att insatserna ges i det ordinära boendet? Kan ekonomiska och/eller personella resurser vara sådana skäl som skulle kunna avgöra ett sådant beslut?
• Hur kan man beakta etiska aspekter när det gäller den äldres önskan att bo kvar hemma eller flytta till en särskild boendeform?
• Ska den äldre som ”vill” ha rätt att få flytta till ett särskilt boende, eller ska valfriheten begränsas till att välja bort boende i en särskild boendeform?
• Ska den äldre som flyttat in i en särskild boendeform få bo kvar där resten av livet och inte behöva flytta oavsett om behoven av vård och omsorg förändras?
• Vilka krav ställs på samhället, hälso- och sjukvården och äldreomsorgen, anhöriga och den enskilde när fler äldre med omfattande behov av vård och omsorg får dessa tillgodosedda i ordinärt boende?
Kvarboende SOU 2003:91
292
Under 1990-talet har stor uppmärksamhet riktats mot det särskilda boendet. Stora ansträngningar och insatser har gjorts för att förändra såväl den enskildes bostad, som boendeenheten som sådan mot mer hemlika boenden. Som exempel kan nämnas avveckling av flerbäddsrum och fler enkelrum med eget hygienutrymme (Socialstyrelsen 2000b). De senaste åren har även några andra frågor som berör det särskilda boendet uppmärksammats. Det gäller bl.a.:
• Krav på ombyggnad av befintliga särskilda boendeformer då de inte uppfyller kraven på personalens arbetsmiljö.
• Avveckling av mindre boendeenheter, vilket medför att vården och omsorgen koncentreras till större enheter (Socialstyrelsen 2003a).
• Omstrukturering och avveckling av särskilda boendeformer har i vissa fall inneburit att det särskilda boendet koncentrerats till centralorter. En konsekvens av detta har blivit att mindre orter och/eller delar av en kommun inte längre har ett särskilt boende.
Att det är oklart vad som menas med kvarboende och kvarboendeprincipen är ett förhållande som skapar tveksamhet kring vad som ingår i det offentliga åtagandet. Ärenden som i något avseende handlar om kvarboende är ärenden som berör den enskilde, anhöriga och allmänheten. Det är ärenden som ofta uppmärksammas i massmedia.
Det finns få rättsfall inom socialtjänsten som berör äldreomsorgen. (Se t.ex. Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre i denna bilagedel.) Frågor om kvarboende är dock ett av de få områden inom äldreomsorgen där det finns ett så stort antal domar från kammar- och länsrätt att man kan tala om praxis (Landelius 1996).
Frågan är angelägen att ta upp inte bara för att förtydliga vad som gäller för den äldre och dennes anhöriga, utan också för att det på flera viktiga punkter anger inriktningen på det offentligas insatser. Ett exempel är kommuners och landstings investeringar i fastigheter som t.ex. särskilda boenden och sjukhus. Ett annat exempel är tillgång till personal, både i tillräcklig omfattning och med rätt kompetens. Det ställs högre och delvis annorlunda krav på personalens kompetens när allt mer kvalificerad vård och omsorg utförs i det ordinära boendet och i öppen hälso- och sjukvård (Socialdepartementet 2000, Socialstyrelsen 2001a och 2002a.
SOU 2003:91 Kvarboende
293
Denna text kommer i första hand att behandla olika aspekter på kvarboende i det ordinära boendet, men även ta upp vissa aspekter på kvarboende i det särskilda boendet. I promemorian görs en genomgång av kvarboende och kvarboendeprincipen ur några olika aspekter:
• historik
• lagstiftning
• ekonomi
• enskildas önskemål
• situationen för anhöriga
• förutsättningar för kvarboende.
2 Vad är kvarboende?
Orden kvarboende och kvarboendeprincip används ofta som om de vore begrepp med självklar och väl definierad innebörd. Som nämnts i inledningen är så inte fallet. Med kvarboende kan avses flera olika företeelser. Några exempel är:
• Den äldres möjlighet att bo kvar i sin bostad och där få den vård och omsorg som han eller hon behöver.
• Den äldres möjlighet att bo kvar i ett bostadsområde, en ort eller del av sin kommun även om han eller hon ”måste” flytta till en annan bostad.
• Den äldres möjlighet att flytta till ett särskilt boende som ligger i den stadsdel, den ort eller del av kommunen där han eller hon bott tidigare.
• Möjligheterna för den äldre som bor i ett särskilt boende att få bo kvar där och inte behöva flytta, oavsett om behoven av vård och omsorg förändras.
Hemmaboende är ett begrepp som ibland används som alternativ till kvarboende (t.ex. Edebalk 1990 och 1991 och Sörensdotter 2001) när det gäller den äldres möjlighet att bo kvar i ordinärt boende och där få vård och omsorg. Sörensdotters motiv för att använda detta begrepp är att det bättre associerar till det val som hemmaboendet ska vara. Hon betonar betydelsen av att ha valt att bo kvar i sitt hem och att hemmaboende inte ska vara ett tvång på grund av platsbrist i särskilda boenden eller något annat skäl. Enligt Sörensdotter stämmer begreppet hemmaboende överens med vad
Kvarboende SOU 2003:91
294
äldre själva säger om varför de vill bo kvar i sitt eget hem; det är för att hemma är ”hemma” i en positiv mening. Hon lyfter också fram att det finns äldre som menar att boendet i det egna hemmet är ett kvarboende på grund av att de inte får plats i ett annat boende. Hemmet är inte funktionellt för dem längre och hjälpbehovet är större än det positiva med att bo kvar i sitt eget hem. För dem blir boendet i det egna hemmet ett kvarboende utifrån att de är tvingade att bo kvar i väntan på en plats i ett annat boende.
3 Historik
I detta avsnitt beskrivs hur den nuvarande vården och omsorgen om äldre utvecklats från slutet av 1940-talet och fram till i dag. En utveckling som innebär en grundläggande förändring från fattigvård och nödvändig sjukvård till dagens vård och omsorg om äldre.
Vården och omsorgen om de äldre har genomgått stora förändringar under de senaste femtio åren. Det har blivit möjligt även för äldre med behov av vård och omsorg att få detta i den egna bostaden. Under de senaste tio-tjugo åren har detta även kommit att i vissa fall omfatta personer med omfattande behov av hälso- och sjukvård och äldreomsorg samt palliativ vård. Denna utveckling förklaras inte bara av förändringar inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård utan även av t.ex. bättre bostäder, bättre pensioner och den tekniska utvecklingen.
Motiven för att satsa på kvarboende eller hemmaboende kan sammanfattas i två huvudskäl:
• Humanitet och den äldres egna önskemål
• Ekonomi
I Åldrandets villkor (Paulsson 2001) finns en utförlig beskrivning av utvecklingen av olika boendealternativ för äldre av Jan Paulsson.
3.1 Åren 1900
−1945
Författarinnan Ellen Key var bland de första som hävdade att även gamla och sjuka människor hade rätt till ett eget hem. I en artikel år 1913 skrev hon att de kasernliknande anstalterna i bästa fall
SOU 2003:91 Kvarboende
295
kunde tillgodose de materiella behoven, men inte kunde ge de intagna känslan av att ha ett eget hem (Qvarsell 1991).
Under den första halvan av 1900-talet var åldringsvården i Sverige det samma som vård och boende på ålderdomshem. Ålderdomshemmen, och dess föregångare fattigstugorna, tillkom för att lösa tre problem som hängde samman med fattiga äldre: försörjning, boende och vård (i vid mening).
Dåliga bostäder var ett skäl för äldre att söka sig till ålderdomshemmen. Bostadsfrågan för äldre började uppmärksammas på 1930-talet och från år 1939 utgick ett statsbidrag för byggande av pensionärshem. Syftet med detta var att förbättra bostadsstandarden för pensionärerna. Hyrorna var mycket låga och det fanns en fastslagen högsta hyra.
3.2 Åren 1945
−1956
Riksdagen beslutade år 1946 om nya folkpensioner. Beslutet trädde i kraft år 1948. Detta blev ett mycket viktigt beslut som kom att förändra äldreomsorgen och synen på den i grunden. Den nya folkpensionen skulle utgå enligt den s.k. minimistandardprincipen, vilket skulle medföra att i princip ingen pensionär skulle behöva ta emot understöd från fattigvården. Ålderdomshemmen borde upphöra att vara fattigvårdsanstalter och avgiften på ett ålderdomshem borde inte vara större än att den kunde betalas av den som hade enbart folkpension. Det ”nya” ålderdomshemmet skulle vara öppet för alla äldre oavsett inkomst- och förmögenhet.
År 1947 lämnade regeringen en proposition (prop. 1947:243) till riksdagen angående ålderdomshemsvårdens ordnande och utbyggnad. Propositionen antogs av en enhällig riksdag. Satsningen innebar en långsiktig utbyggnad av ålderdomshemmen så att ungefär var tionde pensionär skulle bo på ålderdomshem.
Året efter att 1947 års riktlinjer antagits av riksdagen startade författaren Ivar Lo-Johansson en reportageresa bland svenska ålderdomshem. Resan dokumenterades i sju artiklar i tidskriften Vi under våren 1949 och i boken Ålderdom som utkom på hösten samma år. Ivar Lo-Johansson höll föredrag i radio och deltog i en radiodiskussion. År 1952 kom boken Ålderdoms-Sverige ut som blev en bestseller.
Ivar Lo-Johanssons insatser innebar att åldringsvårdsdebatten kom i centrum för hela befolkningen och inte längre enbart var en
Kvarboende SOU 2003:91
296
fråga för socialvårdens experter. Debatten handlade både om beskrivningen av verkligheten på ålderdomshemmen och om synen på ålderdomshemsideologin. Debatten berörde tre aspekter på ålderdomshemmen:
• klientelblandningen
• tvångsintagningar som i få fall förekom (utan stöd av lagen)
• institutionsandan som kännetecknades av förmyndarmentalitet, tristess, passivitet, tappad livslust och berövat människovärde.
Lo-Johansson ansåg att friheten för de gamla inkluderade även ”friheten att få fara illa på eget beråd (snarare än att) ha det bekymmerlöst enligt andras bestämmelser” (Lo-Johansson 1949, s. 48).
Ivar Lo-Johanssons syfte var inte att reformera ålderdomshemmen. Den gamle hade genom placeringen på ålderdomshem ryckts ur sitt livssammanhang. Han betonade den egna bostadens betydelse och att det var där åldringar borde kunna få hjälp och tillsyn. Lo-Johanssons uttryck var ”hemvård i stället för vårdhem”. Detta skulle bättre svara mot de flesta åldringars önskemål och vore mer ”humant”. Argumentet att den öppna vården skulle bli ”betydligt billigare” framfördes också, även om det inte var ett huvudargument.
Lo-Johansson såg byggandet av ålderdomshem även ur ett generationsövergripande perspektiv. Det medförde att gamla människor utestängdes från samhället (Gaunt 1996).
Ur produktionen slogs gamlingarna ut. I de unga familjerna hade de inte längre någon plats. I ett åldringsöverbefolkat land uppstår alltid en latent önskan om att bringa åldringarna ur vägen. Humaniteten slåss med vad man verkligen vill. I den förtvivlade situationen, där åldringarna började överfylla landet och de unga familjerna började önska dem undan, tillgreps anstaltsvården och man byggde ålderdomshem för Sveriges befolkning.
(Lo-Johansson 1949, s. 6)
Under åren 1947 till 1952 skedde en omsvängning när det gäller synen på var äldre ska bo och få vård och omsorg. Från att enbart ha satsat på en utbyggnad av ålderdomshem så fördes hemmaboende med hemtjänst fram som ett alternativ. År 1950 genomförde Röda Korset i Uppsala ett försök med hemtjänst för gamla. Målet var att skjuta upp tidpunkten för flyttning till ålderdomshem och i verksamheten skulle ingå städning, matservice, hembesök och sjukvårdshjälp. Det blev snabbt en stor efterfrågan från de äldre
SOU 2003:91 Kvarboende
297
och att rekrytera deltids- och timanställd personal bland ”stadens fruar” vållade inga större problem.
Erfarenheterna från den nya hemtjänsten var positiva och det var framför allt tre saker som lyftes fram:
• De äldre var nöjda med hjälpformen.
• Behovet av och efterfrågan på ålderdomshemsplatser minskade.
• Det var relativt lätt att rekrytera främst medelålders hemmafruar vilka normalt inte stod till arbetsmarknadens förfogande.
Försöket med hemtjänst i Uppsala fick snabbt efterföljare i andra kommuner och i de flesta fall var det frivilligorganisationer som startade verksamheten.
Under åren 1949
−1952 pågick en debatt om den framtida inriktningen av åldringsvården, såväl bland politiker och tjänstemän som bland allmänheten och i massmedia.
Ett avgörande inlägg i debatten är den avgående socialministern Gustav Möllers artikel i Dagens Nyheter den 21 oktober 1951. Gustav Möller ansåg att ”De gamla skulle slippa vård på anstalt”. Enligt Möller varken behövde eller önskade det alldeles övervägande antalet gamla komma in på anstalt. Enligt Möller måste man ordna så att folk ”bara i nödfall” sökte sig till ålderdomshem. I stället borde hemvården byggas ut. Hemvården skulle också ”ställa sig mycket billigare” än ålderdomshemmen.
Riksdagens beslut år 1952 innebar att hemtjänsten skulle vara det grundläggande inom åldringsvården. Ålderdomshem skulle finnas kvar som ett nödvändigt alternativ men deras roll tonades ner betydligt. Hemtjänsten ansågs klart billigare än vård i ålderdomshem för både kommunerna och samhället i stort. Hemmaboende med hemtjänst ansågs också mer ”humant” och ansågs också svara mer mot de äldres önskemål. Att fråga efter de äldres önskemål var något nytt. Under 1940-talet hade några (olagliga) tvångsintagningar på ålderdomshem diskuterats intensivt och fram till år 1957 var det möjligt att med polishandräckning flytta någon till ålderdomshem.
Parallellt med hemtjänsten började hemsjukvården utvecklas. År 1952 fick sjukvårdshuvudmännen, landstingen, ett lagreglerat ansvar för vården av de kroniskt sjuka – vilket var ett led i arbetet med att reformera ålderdomshemmen. Landstingen hade inga möjligheter att snabbt bygga långvårdsjukhusen utan även inom sjukvården sökte man alternativ till sjukhusvård. Redan under åren
Kvarboende SOU 2003:91
298
1949
−1950 började några landsting, bl.a. i Värmlands och Stockholms län, att planera för en föregångare till dagens hemsjukvård.
3.3 Åren 1957
−1965
Under 1950-talet fortsatte utvecklingen av äldreomsorgen på den väg som riksdagsbeslutet från år 1952 angav. År 1957 överlämnade regeringen en proposition (prop. 1957:38) till riksdagen som främst innehöll en beskrivning av åldringsvårdens läge och problem. Propositionens huvudsakliga innehåll var förslag till riktlinjer för åldringsvården som innebar ett bekräftande av de huvudlinjer som åldringsvården utvecklats enligt sedan år 1950.
En riktlinje var att åldringsvården måste respektera de äldres personliga integritet, intressen och individuella önskemål. Åtgärderna skulle i första hand och i största möjliga utsträckning inriktas på att de äldre skulle få leva ett oberoende liv så länge som möjligt i sina egna hem. Riktlinjerna från år 1957 bekräftade att en modernare syn på åldringsvården vuxit fram under det senaste decenniet. I slutet av 1940-talet hade ”åldringarna” huvudsakligen setts som ett ”vårdobjekt”. År 1957 ses de äldre mer som individer som även när krafterna sviktar så långt möjligt ska leva i sina invanda miljöer och eventuell service och omsorg ska styras av valfrihet och individuella önskemål.
Skälet till satsningen på hemmaboende var i början av 1950-talet främst ekonomiska. En kommuns satsning på bostadsförbättring och hemtjänst kunde motiveras med att ett ålderdomshem skulle vara för ”dyrt”, dvs. ålderdomshemsvård var egentligen huvudalternativet. I slutet på 1950-talet, bl.a. i 1957 års riktlinjer, har det blivit tydligt att den öppna åldringsvården är huvudalternativet. Synen på den informella äldreomsorgen har också förändrats. Den öppna åldringsvården behövdes då möjligheterna till informell omsorg förändrats. Urbaniseringen, hushållssplittringen och kvinnors ökade förvärvsfrekvens var några exempel.
Riktlinjerna från år 1957 innebar ett förtydligande av vilka äldre som skulle bo på ålderdomshemmen. Det slogs fast att det var äldre som behövde ”ständig tillsyn och vård” som skulle bo där och alla vård- och hjälpinsatser i den öppna vården borde prövas innan någon fick vård på ålderdomshem.
SOU 2003:91 Kvarboende
299
I fråga om sjukvårdsinsatser uttalades det att någon aktiv sjukvård inte skulle bedrivas men dock något som kunde betecknas som ”god hemsjukvård”.
Diskussionen om de äldres situation och behov av vård fortsatte både i riksdagen och i samhället i övrigt. I december 1960 fick den Socialpolitiska kommittén, en statlig utredning, i uppdrag att utreda de äldres vårdbehov och vårdmöjligheter.
Utredningen kom med sitt första betänkande år 1963. Där uppmärksammades särskilt de äldres bostadsförhållanden. Närmare hälften av de äldres bostäder i landet som helhet ansågs inte svara mot de kvalitetsmässiga minimikrav som kunde ställas på lämpliga bostäder för äldre människor. Särskilt stora var problem på landsbygden. Vidare konstaterade man att hemtjänstverksamhet fanns i alla kommuner utom 26. Utvecklingen hade gått fort och det hade blivit allt vanligare att kommunerna själva drev verksamheten. Även om utvecklingen varit positiv sedan år 1950 hade den dock varit mycket ojämn. Speciella svårigheter att organisera hemtjänsten fanns i glesbygdskommunerna. Antalet platser på ålderdomshem hade minskat väsentligt i förhållande till andelen pensionärer. Glesbygdskommunerna hade relativt sett högst platsantal medan storstäderna hade ett förhållandevis lågt antal platser.
År 1964 lämnade regeringen propositionen Angående åldringsvårdsfrågor m.m. (prop. 1964:85) till riksdagen med tre huvudförslag:
1. Statliga lån till byggande av sjukhem
2. Bostadsförbättring i form av bl.a. förbättringslån
3. Hemtjänsten borde byggas ut och kommunerna borde bedriva uppsökande verksamhet. För att stimulera utbygganden infördes ett statsbidrag om 35 procent av kommunernas nettokostnader fr.o.m. den 1 juli 1964.
I propositionen underströks att de stora olikheterna mellan kommunerna beträffande åldringsvården var mindre tillfredsställande.
3.4 Åren 1965
−1981
Under perioden 1965
−1981 byggdes äldreomsorgen och långtidsvården ut i stor omfattning. Samtidigt byggdes även hemsjukvården ut men i betydligt långsammare takt. Under senare delen av 1970talet och en stor del av 1980-talet gjordes flera försök att rätta till
Kvarboende SOU 2003:91
300
obalansen mellan den mycket omfattande hemtjänsten och den betydligt mindre hemsjukvården.
Genom en ändring i socialhjälpslagen (1956:2) år 1968 blev kommunerna skyldiga att bedriva uppsökande verksamhet.
År 1974 antog riksdagen ett förslag om nya statsbidragsregler för social hemhjälp. Statsbidrag utgick med 35 procent av kommunernas bruttokostnader för hemhjälpsverksamhet. I underlaget för bidraget ingick förutom hemhjälpen kostnader för hår- och fotvård, badservice, matdistribution, snöröjning och hemhjälpsledare. Även insatser till äldre i servicehus samt färdtjänsten var statsbidragsberättigade.
Andelen äldre som fick hemtjänst var högst år 1978.
3.5 Åren 1982
−1991
År 1982 trädde socialtjänstlagen (1980:620) i kraft och för första gången lagreglerades hela äldreomsorgen. Tidigare hade enbart ålderdomshemmen och socialbidrag till äldre varit lagreglerade.
I propositionen Om socialtjänsten (prop. 1979/80:1) påminner man om de tidigare uttalandena i samband med riksdagens beslut åren 1957 och 1964. Föredragande statsråd anför (s. 271) att det är normalt att människor behåller sin bostad när de blir äldre och att denna princip måste vara grundläggande för den framtida äldreomsorgen. Två delmål för äldreomsorgen föreslås: normalisering och självbestämmande (prop. 1979/80:1, s. 275). Normalisering innebär att samhällets insatser ska underlätta för de äldre att bo i sin vanliga miljö. Vård och service bör tillhandahållas i de äldres bostäder eller i närbelägna servicelokaler av olika slag. Insatserna för de äldre bör så långt det är möjligt ges i samma former som för övriga medborgare. De särskilda krav som kan gälla för äldre personer bör beaktas. Självbestämmanderätten inom äldreomsorgen förutsätter ett differentierat utbud av stöd- och serviceformer som individen själv kan välja mellan. Den service som den äldre har valt ska kunna ges utan ingrepp i den personliga integriteten.
I propositionen refereras Socialutredningens diskussion om hemtjänst i förhållande till boende i ålderdomshem.
Socialutredningen menar att det är ekonomiskt försvarbart att tillhandahålla hemhjälp med 20 timmar per vecka i stället för att upplåta plats i ålderdomshem eller motsvarande. … Var gränsen skall gå för det lämpliga antalet timmar bör dock enligt Socialutredningen avgöras i
SOU 2003:91 Kvarboende
301
det enskilda fallet. Utredningen menar att omfattningen av insatserna måste bestämmas av sociala och humanitära hänsyn och att de ekonomiska skälen inte i första hand får vara avgörande.
I socialtjänstpropositionen uppmärksammades äldres boendeförhållanden och i december 1983 inrättas en arbetsgrupp inom Regeringskansliet med uppgift att överväga vissa frågor rörande de äldres och handikappades boende. Bakgrunden till beslutat var ett behov av att samlat överväga vad som kunde göras inom olika samhällssektorer för att förverkliga de mål som anges i bl.a. socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårdslagen och i bostadsförbättringsprogrammet: att ge fler människor möjlighet att, trots funktionsnedsättningar eller sjukdom, bo och leva i vanliga bostadsområden och få förutsättningar att leva ett rikare liv än det som bl.a. institutionsboendet kan erbjuda.
Arbetsgruppen överlämnade sitt betänkande Bo på egna villkor (SOU 1984:78) hösten 1984. Utgångspunkten för arbetet var att alla människor ska ha samma rättigheter i samhället och ges möjligheter till ett meningsfullt liv. För att detta skulle kunna förverkligas borde boende, service, vård och omsorg planeras utifrån följande principer:
1. Alla människor har rätt till en bostad där friheten och integriteten är skyddad.
2. De som behöver stöd och hjälp i sin dagliga livsföring eller som mer än tillfälligt behöver medicinsk eller annan vård skall kunna erbjudas sådan i bostadsmiljön eller i former som ger den enskilde stor självständighet.
3. Alla människor har, oberoende av behovet av vård, omsorg och service, rätt till en bostad med god tillgänglighet och god utrymmes- och utrustningsstandard i en miljö som ger förutsättningar för ett aktivt deltagande i samhällslivet.
År 1985 godkände riksdagen på grundval av propositionen Om förbättrade boendeförhållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka (prop. 1984/85:142) ett program för förbättrade boendeförhållanden för gamla, handikappade och sjuka. I det sammanhanget godkändes principerna ovan som välfärdspolitiska mål.
I propositionen Äldreomsorgen inför 90-talet (prop. 1987/88:176) betonas äldres rätt att påverka innehållet i och utformningen av samhällets service och vård. En fortsatt utveckling av stödet i det
Kvarboende SOU 2003:91
302
egna boendet bör ske, så att äldre i ökad utsträckning skall kunna välja att bo kvar hemma, även när hjälpbehoven är stora. Det skall också finnas ett varierat utbud av särskilda boende- och vårdformer för äldre, däribland ålderdomshem, servicebostäder och gruppboende för människor med åldersdemens. Servicen och vården inom de särskilda boende- och vårdformerna för äldre bör utformas så att den enskildes självbestämmande och trygghet främjas.
3.6 Åren 1992 och framåt
Efter en mer än 20 års lång diskussion fick kommunerna den 1 januari 1992 det samlade ekonomiska ansvaret för den långvariga somatiska vården för äldre och funktionshindrade, den s.k. Ädelreformen. Ansvaret för sjukhem och andra vårdinrättningar med ett lokalt upptagningsområde togs över av kommunerna från landstingen. Kommunernas ansvar för särskilda boendeformer och dagverksamheter preciserades. Kommunerna blev även betalningsansvariga för de s.k. medicinskt färdigbehandlade i somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård som tillhandahölls av landstingen.
Kommunerna fick också ansvar för de delar av sjukhemmen som inrymde resurser för rehabilitering, växelvård och avlastning. Enligt föredragande statsråd (prop. 1990/91:14, s. 54) var skälet till detta att kommunerna borde förfoga över såväl samtliga resurser för långvarig vård som resurser för kortvarigt stöd. Kommunerna borde med kort varsel kunna erbjuda sådana vistelser vid en särskild boendeform.
I propositionen Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m. (prop. 1990/91:14), den s.k. Ädelpropositionen, betonades att den äldre skulle ha möjlighet att få vård och omsorg oavsett boendeform.
Olika former av social och medicinsk service skall i första hand kunna tillgodoses i den enskildes hem. Den enskilde skall emellertid kunna välja att flytta till en särskild boendeform för service och omvårdnad.”
I samband med Ädelreformen gavs kvarboendeprincipen ännu en innebörd: den äldre skulle även efter flyttning till en särskild boendeform kunna få bo kvar där resten av livet, och inte behöva flytta mellan olika särskilda boendeformer. I arbetet inför Ädelreformen hade det framkommit att det inte var ovanligt att äldre
SOU 2003:91 Kvarboende
303
fick flytta mellan olika särskilda boendeformer när hälsan försämrades och vård- och omsorgsbehovet blev större. Det fanns exempel på äldre människor som flyttat från det ordinära boendet till ett servicehus, och sedan till ett ålderdomshem för att till sist vårdas på ett sjukhem.
Det särskilda boendet skulle ses som den äldres bostad och hem och inte som en institution. Ett konkret tecken på detta blev att den äldre tecknade ett hyresavtal för ”lägenheten” i det särskilda boendet.
Den 1 januari 1994 genomfördes den s.k. handikappreformen och Lagen (1993:387) om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och Lagen (1993:389) om assistansersättning trädde i kraft. Ett år senare, den 1 januari 1995, genomfördes den s.k. Psyk-Ädelreformen och kommunerna fick ansvar även för den långvariga psykiatriska vården och ett betalningsansvar för s.k. medicinskt färdigbehandlade inom psykiatrisk vård.
Även i propositionen Ändring i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124, s. 89) betonades att huvudinriktningen när det gäller omsorgen om äldre människor och personer med olika slags funktionshinder är att förstärka möjligheterna till eget boende. Detta bör vara utgångspunkten även i de fall den enskilde har omfattande behov av tillsyn, omvårdnad och vård. När behovet av tillsyn eller kraven på trygghet och säkerhet inte längre kan tillgodoses i det egna hemmet bör det finnas möjlighet att flytta till en särskild boendeform. Det särskilda boendet måste kunna erbjuda en god vård som beaktar den enskildes behov av självbestämmande, integritet, trygghet och livskvalitet.
Riksdagens Revisorer är i sin rapport Nationella mål i kommunernas äldreomsorg (2002/03:RR4) kritiska till utvecklingen inom äldreomsorgen och anför att den går på tvärs mot riksdagens mål. Riksdagen har betonat den s.k. kvarboendeprincipen, dvs. att kommunens socialtjänst ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt. De som behöver det ska alltså i första hand få stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Revisorerna konstaterar att utvecklingen snarare går i omvänd riktning. En ökad andel av hjälptagarna i den offentliga äldreomsorgen bor på institution.
Kvarboende SOU 2003:91
304
4 Historik
Enligt 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453, SoL) ska socialnämnden verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Kommunen skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd.
Enligt 4 kap. 4 § SoL har den enskilde rätt till bistånd för sin försörjning och livsföring i övrigt om han eller hon inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt. Socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne. Om den enskilde inte är nöjd med kommunens beslut kan detta överklagas genom s.k. förvaltningsbesvär.
4.2 Rättsfall
En studie har genomförts av hur begreppen självbestämmande, valfrihet och samtycke inom socialtjänsten tillämpats i rättsfall (Landelius 1996). Resultaten från studien visar att när det gäller äldres rätt till bistånd rör flera rättsfall från länsrätt och kammarrätt frågan om hur mycket hjälp i hemmet som den hjälpsökande kan kräva. Domstolarna har i allmänhet bemött äldres önskemål beträffande biståndets utformning positivt. Det gäller framför allt i de fall den enskilde önskar utökad hjälp i hemmet men i stället erbjuds plats på servicehus av kommunen. I dessa fall förefaller kommunens resurser, både ekonomiska och personella, sakna betydelse. Däremot verkar kommunens resurser spela större roll när den äldre önskar plats på servicehus men erbjuds utökad hjälp i hemmet. Att domstolarna bedömer situationen olika beror troligen på, att om den enskilde inte beviljas utökad hjälp i hemmet så tvingas han eller hon att mot sin vilja flytta till ett servicehus. Detta skulle bli ett stort ingrepp i den enskildes självbestämmanderätt.
SOU 2003:91 Kvarboende
305
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) reglerar landstingens och kommunernas skyldigheter att ge hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården skall ges på lika villkor i hela landet och vara av god kvalitet. Den enskilde har inte rätt till några särskilda insatser i olika situationer, och beslut som har fattats är inte möjliga att överklaga. Det finns dock regler i annan lagstiftning som behandlar situationen om någon felbehandlats.
Detta innebär att den enskilde inte kan kräva eller har rätt till hälso- och sjukvård i sitt hem.
5 Ekonomi
Som nämnts i avsnitt 3 var de ekonomiska motiven ett bärande skäl när man i mitten på 1950-talet började utbyggnaden av hemtjänsten. Det var billigare att ge vård i den enskildes hem än på ålderdomshem.
Under senare delen av 1980-talet och i början av 1990-talet gjordes några studier av de ekonomiska konsekvenserna av satsningen på kvarboende i stället för boende på ålderdomshem. Dessa studier genomfördes före eller precis efter Ädelreformens ikraftträdande och den omstrukturering av hälso- och sjukvården som skett under 1990-talet.
5.1 Vad har egentligen hänt inom äldreomsorgen? Har vård i hemmet ersatt institutionsvård? Erfarenheter 1965
−1985
En fråga som kan ställas i detta sammanhang är om hemtjänst i den äldres egna hem har ersatt institutionsvård eller inte. Sundström och Berg (1988) redovisar i en rapport erfarenheterna från åren 1965
−1985. Utgångspunkten för studien är en ”utbytestes” som innebär att en ökning av hemtjänsten skulle motsvaras av en nedgång i institutionsomsorgen. En sådan förskjutning borde enligt författarna resultera i totalt sett minst lika mycket (och lika bra eller bättre) äldreomsorg som före förändringen. Det skedde en viss förskjutning från institutionsvård till hemtjänst under perioden 1965
−1975, vilket huvudsakligen berodde på en omfattande ut-
Kvarboende SOU 2003:91
306
byggnad av all slags äldreomsorg. Resultatet visar att under åren 1965
−1975 ökade andelen äldre på ålderdomshem och långvård med 17 procent, medan andelen under åren 1975
−1985 minskade med 15 procent. Andelen äldre på institution var därmed nästan exakt den samma i början och i slutet av den granskade perioden: 7,2 procent år 1965 och 7,1 procent år 1985. Inom institutionsvården skedde det en tydlig förskjutning från ålderdomshem till sjukhem under perioden. Denna utveckling benämns ”medikalisering” av Sundström och Berg.
Andelen äldre med hemtjänst i eget hem och servicelägenhet ökade under åren 1965
−1975 med 71 procent, från 13 till 23 användare per 100 ålderspensionärer. Under perioden 1975
−1985
minskade den med 16 procent.
Sundström och Berg diskuterar vidare om all äldreomsorg har ”samma sorts” klienter. Kan alla omsorgsbehov tillgodoses ”lika bra” i både öppen och sluten omsorg? Är klienterna ”likadana” i öppen och sluten omsorg? Deras slutsats är att det är mest rimligt att tro att människor vid olika tillfällen har behov som bäst tillgodoses
1. endast i institutionsvård
2. i antingen öppen eller sluten omsorg
3. endast i öppen omsorg.
Med ”bäst tillgodoses” avser författarna både kostnadssynpunkt och överväganden som gäller omsorgen. Personerna i grupp 1 och grupp 3 skulle med denna uppdelning inte vara tillgängliga för ”utbyte” utan diskussionen om utbyte skulle avse grupp 2 som kan få omsorg ”lika bra” i både öppen och sluten vård.
En analys av data på länsnivå för åren 1965
−1985 visade att det inte fanns något enkelt samband mellan andelen äldre i institution och andelen med hemtjänst i det egna boendet.
5.2 Rapporter från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund
I rapporten Ålderdomshem eller hemmaboende? redovisade Edebalk och Persson (1990) en analys av kostnaderna för institutionsvård jämfört med hemtjänst i den egna bostaden med ett samhällsekonomiskt synsätt som utgångspunkt. Beräkningarna hade som utgångspunkt ett nybyggt ålderdomshem i södra Sverige. Alterna-
SOU 2003:91 Kvarboende
307
tivet till kostnaderna för boende och vård på ålderdomshemmet var situationen om ålderdomshemmet inte byggts. Man pekar på behovet av nya bostäder, sjukvård, trygghetslarm och hemtjänst. Resultatet av beräkningarna visar att hemmaboendealternativet blev 35 procent dyrare än ålderdomshemmet. Detta förklarades till stor del av ”stordriftsfördelar” i service och omsorg. Ålderdomshemmets lägre kostnader var också ett resultat av den relativt höga kostnaden för trygghetslarm vid hemmaboende.
I en annan studie (Svensson, Edebalk & Persson 1991) gjorde man en jämförelse mellan service- och omsorgskostnaderna för äldre som antingen bodde i det egna hemmet eller i en servicelägenhet. Studien visade att den årliga service- och omsorgskostnaden var starkt relaterad till individens funktionsnedsättning och behov av hjälp. Det framgick att psykiskt klara hemtjänsttagare hade en högre service- och omsorgskostnad än gruppen som inte var psykiskt klara (givet allt annat lika). Den årliga service- och omsorgskostnaden minskade inte helt oväntat när hjälpen från anhöriga ökade.
Vid en mätning av individens funktionsnedsättning och vårdbehov (med hjälp av Katz’ ADL-index) konstaterade författarna att det fanns en brytpunkt för kostnaden mellan hemmaboende och ålderdomshem vid ett visst vårdbehov. Vid ett mer omfattande vårdbehov tenderade ålderdomshemsalternativet att vara det billigaste av de två.
5.3 2000-talets äldrevård och äldreomsorg. Dokumentation av Forskningsforum 1999 (SPRI-rapport nr 491)
Anell, Edebalk & Svensson (1999) redovisar en figur för att beskriva samband mellan kostnader för service och omvårdnad i olika boendealternativ. Utgångspunkten är att för en vårdtagare med en viss psykisk eller fysisk funktionsnedsättning kan ett boendealternativ var dyrare än ett annat. Kostnaden för service och omvårdnad i olika boendealternativ ökar normalt när individens behov av vård och omsorg (beroendegrad) ökar. Ett grundlägganden antagande är att kostnadssambanden för olika boendealternativ skär varandra vid olika brytpunkter.
Kvarboende SOU 2003:91
308
Figur 1. Schematiska kostnadssamband för service och omvårdnad för olika boendealternativ (Anell, Edebalk & Svensson 1999)
Hemtjänstinsatser i ordinärt boende ger en lägre kostnad upp till en viss beroendegrad (x
1
) jämfört med en plats i särskilt boende.
Ökar beroendet ytterligare tenderar hemtjänstinsatserna att bli dyrare än plats i särskilt boende bl.a. till följd av dubbelbemanning och hjälp på kvällar, helger och nätter. Det antas att kostnaden för service och omvårdnad i särskilt boende, åtminstone på kort sikt, är förhållandevis konstant med avseende på den enskildes beroendegrad. När en person flyttar till särskilt boende ska han eller hon få den hjälp som behövs oavsett individens funktionsnedsättning, psykisk status etc. Omvårdnadsnivån på en särskild boendeenhet är nästan helt oberoende av en enda persons beroendegrad. Detta förklarar att kurvorna har olika lutning i figuren. Inom det särskilda boendet består kostnaderna till stor del av fasta kostnader, medan kostnaderna för hemmaboendealternativet kännetecknas av rörliga kostnader vilket innebär att insatserna (och kostnaderna) ökar när individens behov av vård och omsorg ökar.
Av en mindre studie i tre kommuner (Svenska Kommunförbundet 1997) framgår att när en omsorgstagare behöver hjälp med förflyttning inomhus och med toalettbesök så tenderar (netto)kostnaden för vård och omsorg i ordinärt boende ofta att överstiga kostnaden i särskilt boende. Orsaken till den högre kostnaden för hemmaboendealternativet är att det krävs fler besök, ofta dubbelbemanning och insatser under kvällar, helger och nätter. I studien varierade kostnaden för hemtjänst i ordinärt boende vid omfattande hjälpbehov mellan 200 000 kronor och 800 000 kronor per
SOU 2003:91 Kvarboende
309
år och vårdtagare. Den högsta nettokostnaden för boende med samma hjälpbehov i ett särskilt boende var drygt 300 000 kronor.
Anell, Edebalk och Svensson lyfter också fram att en kostnadsanalys av redovisat slag inte på något sätt uppmärksammar den enskildes önskemål om boendeform. Att kunna tillgodose någons önskemål om en viss boendeform har naturligtvis ett värde som måste ställas i relation till skillnaderna i kostnader mellan de olika boendeformerna. De lyfter också fram att man måste beakta att en flyttning inte bara medför en direkt kostnad utan också innebär en påfrestning för den äldre, vilket i sin tur kan medföra både högre kostnader och sämre kvalitet jämfört med det förväntade.
I rapporten redovisas en studie (Wimo m.fl. 1995) där man gjort en kostnadsjämförelse av olika vårdalternativ för personer med demenssjukdom. I studien jämförs alternativen gruppboende, hemmaboende med hemtjänst och hemsjukvård samt psykiatrisk klinik eller sjukhem. Beräknad kostnad för respektive boende/vårdalternativ relateras till den förväntade nytta som åtgärden, i detta fall boendeformen, ger. Nyttan uttrycks i termer av det antal kvalitetsjusterade levnadsår som individen vinner till följd av t.ex. att bo i en gruppbostad. Metoden förutsätter antaganden om förväntad återstående livslängd och hur personens grad av demens utvecklas över tid. Resultaten visar att gruppboendealternativet har en lägre kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med kontrollgrupperna. Det tyder på att gruppboende skulle vara att föredra i jämförelse med alternativen hemmaboende och sjukhem. Författarna betonar dock att det finns metodologiska svagheter i studien, främst avseende de antaganden som gjorts beträffande den förväntade livskvalitetsförändring som de olika alternativen förväntas ge.
Anell, Edebalk och Svensson anför att det är viktigt att kunna identifiera de brytpunkter där ett boendealternativ blir dyrare än ett annat utifrån den äldres hjälpbehov för att kunna fördela äldreomsorgens resurser så effektivt som möjligt. Man pekar på att det är nödvändigt med fortsatt empirisk forskning på området. De studier som redovisats bygger på små datamaterial och kan inte ligga till grund för generella slutsatser.
Kvarboende SOU 2003:91
310
5.4 Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering. Effekter och kostnader
I slutet av 1990-talet genomförde Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) en studie av avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering. Ett syfte med studien var att ta reda på om hemsjukvård var bättre och billigare än sjukhusvård eller om det är tvärtom.
Den avancerade hemsjukvården startade i Östergötland i mitten av 1970-talet som ett alternativ till sjukhusvård. Grundidén var att vid sidan av sjukhusvård bereda patienter och anhöriga en valmöjlighet som skulle medföra en förhöjd vårdkvalitet för alla parter. Många människor önskade att få vara i sina hem med bibehållen integritet och närhet till anhöriga, i synnerhet i svåra sjukdomsskeden och vid livets slut. Landstingsförbundet genomförde en enkätundersökning år 1998 som visade att en stor majoritet av de undersökta personerna skulle önska att få sådan vård i hemmet.
I rapporten uttrycker SBU viss oro för utvecklingen av hälso- och sjukvården under 1990-talet. Patienter riskerar att hänvisas till vård i hemmen utan att ha fått uttrycka sin vilja och utan att man försäkrat sig om att vården håller tillräckligt kvalitet. Man uttrycker också en farhåga för att även avancerad långtidsvård, såsom vid långt framskriden demenssjukdom och allmän ålderssvaghet, alltmer kan komma att föras ut till hemmen. Trycket på anhöriga kan bli alltför hårt om vårdinsatsen på så sätt utsträcks till långa perioder. För hemsjukvård krävs också att patienten har ett eget och väl lämpat hem samt helst någon anhöriga som är villig att hjälpa till.
Med avancerad hemsjukvård avses läkarledda teamorganisationer som är avsedda att ersätta vård på sjukhus. Med hemrehabilitering menas rehabilitering i hemmet som är avsedda att förkorta sjukhusvård och ersätta dagvård. Hemrehabilitering kan även fortsätta efter en period av sjukhusvård och ersätter då främst rehabilitering i öppen vård. I rapporten tar man särskilt upp palliativ hemsjukvård och hemrehabilitering efter stroke och efter ortopedisk kirurgi.
Inom ramen för SBU:s studie genomfördes under hösten 1998 en inventering av hemsjukvårdens och hemrehabiliteringens omfattning i Sverige. Resultatet visade att det då fanns ungefär 50 enheter i landet som bedrev avancerad hemsjukvård och att denna vårdform årligen tog om hand 10 000
−12 000 patienter i alla åldrar.
Palliativ vård i livets slutskede dominerade men ungefär en tredje-
SOU 2003:91 Kvarboende
311
del av patienterna vårdades för kroniska sjukdomar i tidigare lägen. Medelvårdtiden var 55 dagar, av patienterna var 70 procent 65 år och äldre och 56 procent var kvinnor.
I rapporten redovisar SBU följande slutsatser:
• Avancerad hemsjukvård kan fungera mycket väl och i enlighet med mångas idealbild av mänskligt värdig vård för såväl barn som för vuxna personer i livets slutskede. Detta kräver valfrihet och en god och effektiv vårdorganisation med lättillgängliga sjukhusplatser.
• Alla undersökningar som sammanställts i rapporten avsåg hemsjukvård under kortare tidsperioder. Vid palliativ vård och sjukvård för barn är såväl patienter som anhöriga mer nöjda med hemsjukvård än med vård på sjukhus. För övriga uppnåddes likvärdiga resultat. Det finns inga säkra hållpunkter för att hemsjukvård skulle medföra vare sig högre eller lägre totala kostnader än andra vårdalternativ. Valfrihet och kvalitet bör därför enligt SBU vara styrande faktorer vid planering av avancerad hemsjukvård i nuläget.
• Hemrehabilitering efter stroke och ortopedisk kirurgi ger likvärdiga resultat som alternativa rehabiliteringsformer och sannolikt till jämförbara kostnader. Även här bör enligt SBU valfrihet och lokala förhållanden kunna vara avgörande för hur man bäst organiserar denna vård.
SBU konstaterar att det finns stora behov av fortsatt forskning då det finns få studier som avser svenska och nordiska förhållanden. Det finns ett relativt omfattande material när det gäller effekter av avancerad hemsjukvård i livets slutskede och hemrehabilitering av stroke. För övriga sjukdoms- och patientgrupper är effekten av avancerad hemsjukvård i Sverige dåligt studerad. Det gäller i synnerhet avancerad hemsjukvård under längre perioder. SBU pekar också på behovet av att utveckla metoder som väger in anhörigas insatser i beräkning av positiva och negativa effekter samt värdera kostnaden för informell vård.
Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering i vardagen är två områden som SBU pekar ut som angelägna områden för utvärdering.
Kvarboende SOU 2003:91
312
5.5 Health care economic studies on advanced home care, doktorsavhandling av Agneta Andersson vid Linköpings universitet
I Agneta Anderssons doktorsavhandling (2002) studeras de samhällsekonomiska effekterna och konsekvenserna av avancerad hemsjukvård. I avhandlingen konstateras att ett motiv för att införa avancerad hemsjukvård var att minska kostnaderna. Den primära orsaken till att kostnaderna blev lägre är att man i mindre omfattning använder sig av professionell personal. Det är insatserna från närstående som familj, grannar och anhöriga som gör det ekonomiskt ”lönsamt” med avancerad hemsjukvård. Vidare konstateras att avancerad hemsjukvård kan förskjuta kostnader för vård och omsorg dels från landstingets sjuk(hus)vård till kommunernas hemtjänst i ordinärt boende och i vissa fall till särskilt boende, dels från den formella vården till den informella vården.
Rollen för anhöriga har förändrats från besökare på sjukhus till den som har det primära ansvaret och är vårdgivare till den svårt sjuka (döende) anhörige.
I avhandlingen är Agneta Andersson kritisk till att anhörigas insatser inte alls värderats i pengar när man gjort jämförelser avseende kostnader för den avancerade hemsjukvården med andra alternativ. Det finns ett flertal metoder för att prissätta anhörigas insatser. Flera modeller beaktar enbart värdet av förlorad produktion med avseende på betalt arbete, medan några modeller beaktar både betalt och obetalt arbete. Andersson anser att den informella vårdgivarens förlust av obetalt arbete och fritid bör prissättas i en kostnadseffektivitetsanalys, då den anhörige gör en uppgift som annars skulle ha utförts av t.ex. en sjuksköterska.
Motiven för detta är bl.a.:
• att den informella vården är en så stor del av den avancerade hemsjukvården
• att för vissa patientgrupper är det inte möjligt att organisera avancerad hemsjukvård utan tillgång/medverkan till informell vård.
Om man räknar in kostnaden för informell vård inklusive fritid så blir den två gånger så hög som kostnaden för den formella vården, utan att kostnaden för hemtjänst är inkluderad. Om man inte tar med ”kostnaden” för fritid så är kostnaden för den informella vården dubbelt så hög som den för den formella vården.
SOU 2003:91 Kvarboende
313
Kostnaderna för den informella vården påverkas av ett antal faktorer såsom kön, ålder, boendeform och diagnos. För äldre patienter och kvinnor är kostnaderna lägre än för yngre och män. Patienter i eget hus med cancerdiagnos har höga kostnader för informell vård.
Andersson konstaterar att det är kontroversiellt att värdera anhörigas insatser i den avancerade hemsjukvården, då det gör den mindre intressant i ett ekonomiskt perspektiv. Det är dock så att många patienter och anhöriga samt den professionella vårdpersonalen är mycket nöjda med den avancerade hemsjukvården och inte vill ha sjukhusvård. Det blir dock så att om anhörigas insatser inte uppmärksammas blir de en osynlig grupp vars situation inte diskuteras på ett adekvat sätt.
Andersson pekar på behov av ytterligare forskning om hälsoekonomiska studier avseende avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering för att man ska kunna dra slutsatser om kostnader på nationell nivå. Hon pekar också på faktorer som kan komma att förändra förutsättningarna för den avancerade hemsjukvården: det ökande antalet äldre i befolkningen och ökningen av antalet ensamhushåll.
6 Enskildas önskemål
Ett huvudargument för satsningen på vård och omsorg i det ordinära boendet var de äldres önskemål. Under åren har ett stort antal undersökningar gjorts avseende hur människor vill bo när de blir äldre. Undersökningarna, en del lokala, har genomförts med olika metoder, riktade till olika målgrupper och i olika tidskeden. Resultaten visar i de flesta undersökningar att människor i det längsta vill bo kvar i sin invanda miljö och där få den vård och omsorg som behövs.
Det finns också flera kvalitativa studier (t.ex. Tuulik-Larsson, 1994 och Socialstyrelsen 2000b) som på olika sätt berör äldres upplevelser av kvarboende med utgångspunkt i begrepp som hem, boende, bostad, hemlik, identitet, integritet, oberoende, och självbestämmande. Det som är gemensamt för många är uttalandet ”att få bo kvar så länge som möjligt”. Ett uttalande som uttrycker både hopp och oro. Den äldre hoppas att få leva och bo kvar hemma och
Kvarboende SOU 2003:91
314
samtidigt finns en oro för att kanske någon gång i framtiden var tvungen att flytta till en institution/ett särskilt boende.
Konsekvenserna av kvarboendeprincipen är i de allra flesta fall positiva. Att kunna bo kvar i sin invanda miljö tillsammans med nära anhöriga ger bättre livskvalitet. Möjligheten till integritet och ett självständigt liv är större än vid flyttning till en särskild boendeform. Det finns dock uppgifter om (Lund 1992) att kvarboende för personer med stora hjälpbehov inte automatiskt ger sådana förbättringar i livssituationen som den officiella målsättningen framhåller.
Ordet hem har en central betydelse när det gäller äldres boende, både i ordinärt och i särskilt boende. Äldre som bor i ordinärt boende har självklart ansetts ha ett ”riktigt” hem. För äldre i särskilt boende har stor uppmärksamhet ägnats åt att göra det hemlikt och att minska (eller få bort) ”institutionsprägeln”. Ädelreformen bidrog till att påskynda det arbetet. Under senare år har frågan om hem och hemlikhet uppmärksammats igen mot bakgrund av utvecklingen under 1990-talet (t.ex. Bergh 2002). Man har sett tecken på att ”institutionsvindar blåser in i hemmen”. När de äldre får mer omfattande behov av vård och omsorg så flyttar hemtjänsten och hemsjukvården in i den enskildes hem. Som exempel nämns att vardagsrummet får bli förråd för inkontinenshjälpmedel, att en lift placeras i sovrummet och att hemtjänstens tvål och handdesinfektionssprit placeras i kök och badrum. Det finns även exempel på att relativt nya särskilda boendeformer byggts om för att bättre svara mot mer omfattande vårdbehov.
7 Situationen för anhöriga
Under senare delen av 1990-talet har situationen för anhöriga till äldre uppmärksammats i olika avseenden.
När det gäller kvarboende har de anhörigas roll och insatser lyfts fram både avseende äldreomsorg (t.ex. Lundh 1992, Socialstyrelsen 2000b, Szebehely 2000 och Orsholm 2003) och avancerad hemsjukvård (Andersson 2002). I flera av dessa studier har man kunnat se att en sammanboende anhörig är en förutsättning för att vård och omsorg ska kunna ges i det egna hemmet. Anhöriga ansvarar i många fall för uppgifter som skulle vara mycket svåra att ersätta med formella hjälpinsatser. Det kan t.ex. gälla tillsyn för personer
SOU 2003:91 Kvarboende
315
med demenssjukdom, en uppgift som är mycket omfattande när det gäller tidsåtgång. Det är ofta fråga om insatser dygnet runt.
I boken Anhörigskapets uttrycksformer (2003) beskrivs anhöriga och deras insatser ur olika utgångspunkter. När det gäller anhörigskap och kvarboende (Orsholm 2003) lyfts livsloppsperspektiv och kontinuitet fram. Att anhörigvårdaren många gånger levt tillsammans med den vårdade i hela sitt vuxna liv ger omsorgsrelationen unika kvaliteter. Den långvariga relationen är en av de drivkrafter som får anhöriga att ta på sig rollen som hjälpare/vårdare. Att bo kvar i sitt hem eller åtminstone på den plats man bott tidigare verkar vara ytterligare en förutsättning för att uppnå kontinuitet.
En annan aspekt på anhöriga och kvarboende är vad som händer om den vårdade inte kan bo kvar i det egna hemmet utan måste flytta till ett särskilt boende. Detta kan även påverka anhörigvårdarens möjligheter att bo kvar. Om hon eller han kan bo kvar kan det göra det möjligt för den hjälpbehövande att komma hem för kortare eller längre perioder. Det är dock inte säkert att den anhöriga kan bo kvar sedan maken eller makan flyttat till ett särskilt boende. Det är främst ekonomiska skäl som gör det omöjligt för den anhöriga att bo kvar. I fall av denna typ kan anhörigas insatser vara en förutsättning för bådas möjlighet att bo kvar, vilket förmodas driva anhöriga att göra ytterligare insatser för att den hjälpbehövande ska kunna fortsätta att bo kvar hemma (Orsholm 2003).
Den 1 januari 1998 infördes en ny bestämmelse i socialtjänstlagen som innebär att kommunen bör stödja anhöriga som vårdar närstående som är äldre, långvarigt sjuka eller har ett funktionshinder.
8 Flyttningsstudier
En fråga som är intressant när man diskuterar om behov av vård och omsorg kan och ska tillgodoses i ordinärt eller särskilt boende är om det skett några förändringar avseende de äldre som flyttar till ett särskilt boende över tid.
Kvarboende SOU 2003:91
316
8.1 Flyttningsstudierna i Sundsvall
I Sundsvall har åtta studier genomförts under åren 1980
−2002 av orsakerna till varför äldre människor flyttar till service och vård . I rapporten Äldre som flyttar till service och vård. Uppföljning av situationen i Sundsvall 2002 (Socialstyrelsen 2003b) redovisas resultatet av studien år 2002 samt jämförelser med de tidigare sju studierna. Studierna har genomförts 1980, 1983, 1986, 1989, 1993, 1996, 1999 samt år 2002. Syftet med de första flyttningsstudierna i början av 1980-talet var att ge underlag för olika förändringar och förbättringar och ytterst svara på frågan om antalet platser på institution (i dag särskilt boende) utnyttjades på ett optimalt sätt. Ytterligare ett syfte med studierna har tillkommit under årens lopp: att kunna ge en bild av hur den svenska äldreomsorgen utvecklats över tid. Det gäller både att kunna redovisa förändringar och utvecklingstendenser när det gäller utvecklingen inom olika särskilda boendeformer och att få en bild av vad det är som gör att äldre människor inte kan bo kvar i sin ursprungliga bostad.
Resultatet visar att:
• Mycket få av flyttningarna till särskilt boende i Sundsvall år 2002 skulle kunna ha förhindrats eller skjutas upp. I allt större utsträckning (än tidigare) har kommunen försökt sätta in ytterligare insatser för att möjliggöra ett fortsatt kvarboende, men det har ändå inte gått längre.
• För vissa av flyttarna har samboende anhöriga svarat för merparten eller till och med hela tillsyns- och omsorgsansvaret. Dessa flyttare har i många avseenden haft större vårdbehov än de som bodde ensamma innan flyttningen. Flera av de anhöriga har av olika skäl inte vare sig velat eller orkat fortsätta och har därför tackat nej till att få (ytterligare) hjälp och avlastning från huvudmännen.
• Sedan de första studierna på 1980-talet har vårdtyngden ökat i samtliga former för särskilt boende. Den entydiga trenden mot allt större vårdtyngd har dock brutits mellan åren 1999 och 2002. Som exempel nämns att antalet flyttare som endast har mindre funktionsnedsättningar, men som gärna själva av olika skäl vill bo på servicehus, till stor del har ersatts av flyttare där ett kvarboende i den tidigare bostaden inte längre varit ett realistiskt alternativ. De boende på servicehus i Sundsvall år 1999 hade till exempel en genomsnittligt större vårdtyngd än dem
SOU 2003:91 Kvarboende
317
som år 1979 vårdades på sjukhem. Resultatet år 2002 visar dock att denna trend brutits. Ett annat exempel var att man tidigare försökt prioritera personer med demenssjukdom som i övrigt inte hade några större funktionsnedsättningar till gruppboende för dementa. År 1999 verkade denna strategi ha övergivits då vårdtyngden hos många av de nyinflyttade var så stor att de knappast kunde tillgodogöra sig omsorg som till viss del kräver de boendes egen aktivitet. Jämfört med år 1999 hade vårdtyngden hos de nyinflyttade vid gruppboende för dementa minskat år 2002. Författarna kan inte peka på några enkla förklaringar till detta trendbrott utan pekar på att det behövs ytterligare studier.
• Tiden från beslut om flyttning till att flyttningen sker verkar ha ökat. Det är dock fortfarande flera äldre och anhöriga som av olika anledningar inte har ”hunnit med”. Det är också avsevärt fler äldre och anhöriga som av olika skäl besökt boendet innan flyttningen jämfört med de tidigare studierna. Författarna lyfter fram att möjligheterna att tillsammans med den äldre och anhöriga planera en permanent flyttning är bättre för dem som skrivs ut från sluten vård till korttidsboende än för dem där beslutet fattas vid utskrivning från akutsjukhus. Slutsatsen av de senaste studierna blir att kommunens resurser i form av särskilda boenden används allt mer optimalt då det i praktiken inte har funnits några alternativa vård- och omsorgsformer för de äldre som har flyttat till särskilt boende.
8.2 En flyttningsstudie av Peter Westlund
I en annan flyttningsstudie (Westlund 2001) har man fokuserat på såväl orsaker till som motiv för att flytta till ett särskilt boende. Med orsaker avses krafter som driver den enskilde att flytta bort från hans eller hennes hem. Man söker svar på frågan hur det kommer sig att den enskilde inte längre kan, vill, får eller vågar bo kvar hemma alternativt inte förstår att bo, dvs. vad det innebär att inte klara ett eget boende. Att undersöka motiv för att flytta innebär att man försöker ta reda på vilka kvaliteter i det särskilda boende som den äldre söker och vill få tillgång till. Att den äldre inte kan bo kvar hemma kan bero på stora omvårdnadsbehov, svåra andnings- och cirkulationsproblem, besvärliga trappor och otillgängliga badrum. Att inte vilja kan avse ensamhet och isolering. Att inte våga bo kvar
Kvarboende SOU 2003:91
318
hemma kan handla om risk för skador, oro och ångest – särskilt på natten. Att inte få bo kvar hemma kan handla om anhöriga som inte orkar längre, men det kan också handla om anhörigas rädsla för vad som kan hända om den äldre bor kvar hemma. Det kan även vara så att den äldre inte förstår vad det innebär att bo till följd av t.ex. en demenssjukdom. Den vanligaste orsaken till behov av särskilt boende är svårigheter i den dagliga livsföringen. Det finns ofta en eller flera utlösande faktorer till att den äldre flyttar till ett särskilt boende. Att den äldre utsätter sig själv och andra för fara och att den äldre inte förmår att kalla på hjälp vid behov är ett par exempel på sådana faktorer. Att anhöriga inte orkar eller vill hjälpa till längre och att den äldre har svårigheter att komma in och ut från bostaden är exempel på andra utlösande faktorer. De orsaker till flyttning som framkommit i denna studie har klassificerats enligt WHO:s klassifikationssystem för handikapp. Det innebär att man inte klassificerat individerna och deras egenskaper utan handikappande situationer. De fyra handikapp som framkommit är:
• förflyttningshandikapp
• orienteringshandikapp
• relationshandikapp
• omvårdnadshandikapp.
I 36 procent av de undersökta flyttningarna (93 i 10 olika kommuner) var orienteringshandikapp orsaken till flyttning och i 34 procent var omvårdnadshandikapp orsaken. Bland dem med dessa handikapp finner man mycket stora andelar som behöver hjälp som uppstår med korta och oförutsägbara intervaller. Förflyttningshandikapp var orsaken i 18 procent, varav de flesta hade bostäder som inte var anpassade efter deras behov (inklusive omoderna bostäder). Relationshandikapp var orsak i 11 procent av flyttningarna.
Gemensamt för personer med orienterings- och omvårdnadshandikapp var att de i första hand beviljades ett gruppboende. Personer med relations- och förflyttningshandikapp beviljades i första hand ålderdomshem/servicehus eller servicelägenhet. Det finns därmed en skillnad i hur man tänker sig lösningen på respektive handikapp.
Motiven till att flytta till särskilt boende var bl.a. behov av den hjälp som man får där, önskan om trygghet och närhet till personal samt behov av folk i kring sig. Det kan också handla om närhet till
SOU 2003:91 Kvarboende
319
service och modernare bostad. Av studien framkom också att en stor andel av flyttningarna är förbundna med oro. Av flyttarna kände 80 procent sig otrygga, 68 procent ensamma och 61 procent var nedstämda. I denna studie befann sig 65 procent på sjukhus eller i korttidsboende när flyttbesluten fattades.
9 Förutsättningar för kvarboende
Vid diskussioner om kvarboende, särskilt när det gäller möjligheten att bo kvar i det ordinära boendet oavsett omfattningen på behov av vård och omsorg men även när det gäller kvarboende i det särskilda boendet, ställs ofta frågan om vad som krävs för att detta ska fungera.
Som framgått tidigare är bostadens standard och tillgänglighet samt utformningen av närmiljön i anslutning till bostaden av stor betydelse för den äldres möjligheter att bo kvar i det ordinära boendet. Det gäller både förutsättningarna för att den äldre ska kunna klara sig själv och för att anhöriga och personal ska kunna ge den vård och omsorg som behövs.
En annan aspekt som har uppmärksammats är vilket ansvar det offentliga har för att kunna garantera att vård och omsorg kan utföras i olika situationer. Det gäller särskilt när den äldre har så omfattande behov av vård och omsorg att hon eller han är helt beroende av att det ”fungerar”. Denna frågeställning är aktuell både i ”normala” lägen som vid särskilda händelser i samhället.
En viktig förutsättning är nödvändigheten av att medicinskteknisk utrustning och annan teknisk utrustning fungerar ”i alla lägen”. Det gäller naturligtvis i de situationer då den enskilde är beroende av att medicinsk-teknisk utrustning som respirator, dialysapparat och elektrisk säng. Men det kan också gälla trygghetslarmet som den äldre behöver för att kunna tillkalla hjälp i både akuta och förutsedda situationer. Om utrustningen inte fungerar kan det innebära både fara för livet och allvarliga hot mot hälsa och livssituation. Att utrustningen fungerar i det enskilda fallet beror på en mängd faktorer som t.ex.
• utrustningens konstruktion och funktion i grunden, dvs. att den motsvarar krav för användande i hemmiljö
• kunskap om hur utrustningen ska handhas hos såväl den äldre och eventuella anhöriga som hos personal
Kvarboende SOU 2003:91
320
• kunskap om behov av skötsel och underhåll
• tillgång till el, då mycket av sådan utrustning är eldriven.
En annan viktig förutsättning är det offentligas ansvar för att kunna garantera att man kan tillhandahålla personal, både i omfattning och med rätt kompetens, för att tillgodose behoven av vård och omsorg hos de äldre som är helt beroende av personalens insatser för att kunna klara sin livssituation.
En tredje aspekt är förutsättningarna för personalen att ta sig till den enskildes bostad även när väder och väglag är dåliga alternativt att ”evakuera” den äldre. Den förstnämnda situationen är aktuell främst när det gäller kvarboende i det ordinära boendet, men kan även gälla yrkeskategorier som inte är stationerade i det särskilda boendet,
I skriften Socialtjänstens beredskap för särskilda händelser (Socialstyrelsen 2002) behandlas kommunens ansvar enligt socialtjänstlagen för att de som vistas där får det stöd och den hjälp som de behöver. Kommunen har det yttersta ansvaret för detta oavsett om normala förhållanden gäller eller om en särskild händelse inträffat i kommunen.
Det moderna samhället är komplicerat och sårbart i många avseenden. I regeringens skrivelse Beredskapen mot svåra påfrestningar på samhället i fred (skr. 2000/01:52) redovisas elva områden där regeringen anser att det bör finnas en särskilt god beredskap. Händelser och störningar inom flera av dessa områden berör direkt eller indirekt socialtjänstens verksamheter. Områdena är:
• nedfall av radioaktiva ämnen
• elförsörjning
• telekommunikationer
• försörjning med vatten
• radio och TV
• översvämningar och dammbrott
• massflykt av asyl- och hjälpsökande till Sverige
• allvarlig smitta
• terrorism
• kemikalieolyckor och utsläpp av farliga ämnen till sjöss
• övergripande informationssäkerhet.
SOU 2003:91 Kvarboende
321
Det finns många typer av särskilda händelser som kan drabba en kommun och ställa särskilda krav på kommunens organisation och beslutsfattande. Några exempel på sådana händelser som inträffat under senare år är utrymningen av Kävlinge och Furulund i Skåne i samband med ett befarat ammoniakutsläpp våren 1996, snöovädret i Gävle i december 1998, översvämningarna i Arvika hösten 2000 och längre elavbrott i Stockholmsområdet både i mars 2001 och våren 2002.
I Socialstyrelsens skrift lyfts fram att det i varje kommun finns personer som under normala förhållanden inte är beroende av kommunens socialtjänst men som vid olika störningar blir sårbara. Det kan vara äldre personer som bor i en egen bostad och som i vanliga fall klarar sig med olika typer av hjälpmedel. När el-, vatten- och värmedistribution samt telefon, radio och TV fungerar klarar de sitt dagliga liv, men om någon eller några av dessa funktioner slås ut blir de i behov av hjälp. De kan då behöva stöd från socialtjänsten. Även personer som bor i egen bostad med stöd från hemtjänsten eller de som bor i ett särskilt boende är sårbara när en särskild händelse inträffar. Det kan medföra att det krävs större insatser från socialtjänsten än i vanliga fall.
I skriften uppmärksammas också konsekvenserna av att fler människor med olika former av funktionshinder och behov av vård och omsorg bor i det ordinära boendet. Särskilt behöver situationen uppmärksammas för människor med omfattande behov av vård och omsorg som tidigare vårdades på sjukhus eller andra institutioner. Man lyfter även fram de demografiska förändringarna med en ökande andel äldre och de krav detta ställer på planering av hur socialtjänsten ska klara sitt uppdrag när en särskild händelse inträffar. Ett exempel som nämns är hur man informerar personer med olika funktionshinder, t.ex. syn- och hörselskadade.
Kvarboende SOU 2003:91
322
Referenser
Lagar och förordningar
SFS 1956:2 Socialhjälpslag SFS 1980:620 Socialtjänstlag SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag SFS 1993:387 Lag om stöd och service för vissa funktionshindrade SFS 1993: 389 Lag om assistansersättning SFS 2001:453 Socialtjänstlag
Betänkanden från riksdagsutskott och annat material från Sveriges riksdag
Riksdagens Revisorer Förslag till riksdagen 2002/03:RR4 Natio-
nella mål i kommunernas äldreomsorg
Propositioner
Regeringens proposition 1947:243 Angående grunder för ålderdoms-
hemsvårdens ordnande och utbyggnad m.m. Regeringens proposition 1957:38 Riktlinjer för åldringsvården Regeringens proposition 1964:85 Angående åldringsvårdsfrågor
m.m. Regeringens proposition 1979/80:1 Om socialtjänsten Regeringens proposition 1984/85:142 Om förbättrade boendeför-
hållanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka Regeringens proposition 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90-talet Regeringens proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård
till äldre och handikappade m.m. (den s.k. Ädelpropositionen) Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen
Skrivelser, kommittédirektiv m.m. från regeringen och Regeringskansliet
Socialdepartementet (2000) Personalförsörjning och kompetensfrågor
inom äldreomsorg och äldrevård. Rapport från Arbetsgruppen med uppgift att kartlägga personalförsörjning och utbildningsbehov inom äldreomsorgen (S 1998:D)
SOU 2003:91 Kvarboende
323
Regeringens skrivelse 2000/01:52 Beredskapen mot svåra påfrest-
ningar på samhället i fred
Skrifter i departementsserien
Ds 1989:27 Ansvaret för äldreomsorgen. Rapport från Äldredele-
gationen
Skrifter i serien Statens Offentliga Utredningar
SOU 1984:78 Bo på egna villkor. Om att förbättra boendet för
gamla, handikappade och långvarigt sjuka. Betänkande från arbetsgruppen för boendefrågor avseende äldre och handikappade
Övrig litteratur
Andersson, Agneta (2002) Health economic studies on advanced
home care. Akademisk avhandling vid Institutionen för Hälsa och samhälle vid Linköpings universitet Anell, Anders, Edebalk, Per Gunnar & Svensson, Marianne (1999)
Resursfördelning och finansiering. I 2000-talets äldrevård och äldreomsorg. Dokumentation av Forskningsforum 1999. Hälso- och sjukvårdens utvecklingsinstitut. SPRI-rapport nr 491 Anhörigskapets uttrycksformer (2003) Jeppsson Grassman, Eva
(red.) Avancerad hemsjukvård och hemrehabilitering. Effekter och kostnader
(1999) Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Bergh, Anders (1996) Vad döljs bakom ”hemlikhetens vind”. I
Hemmet i vården. Vården i hemmet. Gaunt, David & Lantz, Göran (red.) Liber (Utgiven i samarbete med Ersta vårdetiska institut och Stockholms FoU-enhet) Bergh, Anders (2002) Institutionsvindar blåser in i hemmen. I
tidskriften Äldre i Centrum nr 1/2002 Edebalk, Per Gunnar (1990) Hemmaboendeideologins genombrott –
åldringsvård och socialpolitik 1945
−1965. Meddelanden från
Socialhögskolan i Lund 1990:4
Kvarboende SOU 2003:91
324
Edebalk, Per Gunnar, Persson, Ulf & Svensson, Marianne (1990)
Hemtjänstinsatser i tre kommuner. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund. IHE arbetsrapport 1990:6 Edebalk, Per Gunnar & Persson, Ulf (1990) Ålderdomshem eller
hemmaboende? Ett räkneexempel grundat på ett samhällsekonomiskt synsätt. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund. IHE arbetsrapport 1990:1 Edebalk, Per Gunnar (1991) Drömmen om ålderdomshemmet –
Åldringsvård och socialpolitik 1900–1952. Meddelanden från Socialhögskolan i Lund 1991:5 Edebalk, Per Gunnar, Lindgren, Björn, Persson, Ulf & Svensson,
Marianne (1992) Individen, vårdinsatsen och ålderdomshemmets kostnader. Resultat från en enkätundersökning i tre kommuner. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund. IHE arbetsrapport 1992:5 Gaunt, David (1996) Hemvård istället för vårdhem. Den öppna
vårdens uppkomst. I Hemmet i vården. Vården i hemmet (1996) Gaunt, David & Lantz, Göran (red.) Liber (Utgiven i samarbete med Ersta vårdetiska institut och Stockholms FoU-enhet) Hemmet i vården. Vården i hemmet (1996) Gaunt, David & Lantz,
Göran (red.) Liber (Utgiven i samarbete med Ersta vårdetiska institut och Stockholms FoU-enhet) Landelius, Ann-Charlotte (1996) Självbestämmnde, valfrihet och
samtycke inom socialtjänsten Lo-Johansson, Ivar (1949) Ålderdom Lo-Johansson, Ivar (1952) Ålderdoms-Sverige: en stridsskrift Lundh, Ulla (1992) Vård och omsorg i eget boende på äldre dar.
Akademisk avhandling vid Institutionen för Hälsa och samhälle vid Linköpings universitet Orsholm, Ingrid (2003) Anhörigskapets förankring – tid och rum.
I Anhörigskapets uttrycksformer. Jeppsson Grassman, Eva (red.) Paulsson, Jan (2001) Boendealternativ för äldre; förr, nu och i
framtiden. I Åldrandets villkor. Grimby, Agneta & Grimby, Gunnar (red.) Qvarsell, Roger (1991) Vårdens idéhistoria Socialstyrelsen (2000a) Demenssjukdomarnas samhällskostnader Socialstyrelsen (2000b) Hemvårdens brytpunkter Socialstyrelsen (2001a) Kompetensförsörjning i vård och omsorg till
äldre Socialstyrelsen (2001b) Äldre – vård och omsorg år 2000. Social-
tjänst 2001:3
SOU 2003:91 Kvarboende
325
Socialstyrelsen (2002a) Kompetenskrav för personal inom vård och
omsorg om äldre. Rapport från ett seminarium Socialstyrelsen (2002b) Socialtjänstens beredskap för särskilda hän-
delser. Riktlinjer Socialstyrelsen (2003a) Social tillsyn 2002. Resultat av länsstyrelser-
nas tillsyn. Utgiven tillsammans med länsstyrelserna Socialstyrelsen (2003b) Äldre som flyttar till vård och omsorg. Upp-
följning av situationen i Sundsvall 2002 Sundström, Gerdt & Berg, Stig (1988) Vad har egentligen hänt inom
äldreomsorgen? Har vård i hemmet ersatt institutionsvård? Erfarenheter 1965–1985. Institutet för Gerontologi i Jönköping. Rapport nr 69 Svensson, Marianne, Edebalk, Per Gunnar & Persson, Ulf (1991)
Vad kostar hemtjänsten? Resultat från en enkätundersökning i tre kommuner. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund. IHE arbetsrapport 1991:2 Svenska Kommunförbundet (1997) Kostnader för vård och omsorg:
en förstudie. Svenska Kommunförbundets Äldreberedning skrift B Szebehely, Martha (2000) Äldreomsorg i förändring – knappare
resurser och nya organisationsformer. I Välfärd, vård och omsorg. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2000:38 Sörensdotter, Renita (2001) Hemma med hemtjänst. Hemtjänsten
som en förutsättning för den äldres boende i det egna hemmet. Dalarnas forskningsråd Tuulik-Larsson, Hilja (1994) Att bo kvar hemma. Westlund, Peter (2001) Särskilt boende. En flyttstudie. Fokus
Kalmar län. Fokus-rapport 2001:6 Wimo, Anders et al. (1995) Cost-Utility analysis of group living in
dementia care. International Journal of technology assesment i health care 1995; 11 (1):49–65
327
Vård och omsorg om äldre invandrare
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
328
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
329
Innehåll
Sammanfattning ...................................................... 331
1 Inledning.......................................................... 334
2 Äldre invandrare och äldre med utländsk bakgrund.......................................................... 335
3 Invandrares hälsa .............................................. 337
4 Lagstiftning inom vård och omsorg...................... 340
4.1 Tolk och översättning............................................................ 340
4.2 Rätt att flytta till en annan kommun .................................... 341
5 Äldre invandrare................................................ 342
5.1 Material från SENIOR 2005 ................................................. 342
5.2 Material från riksdagen .......................................................... 344
5.3 Material från regeringen ........................................................ 345
5.4 Material från Socialstyrelsen ................................................. 345 5.4.1 Anhörig 300 ................................................................ 345 5.4.2 Försöksverksamhet med förebyggande hembesök .. 348
5.5 Material från Svenska Kommunförbundet ........................... 349
5.6 Invandrare i vård och omsorg (SOU 1997:76) .................... 351
5.7 Forskningsrapporter m.m. .................................................... 354
Litteratur................................................................. 354
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
330
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
331
Sammanfattning
I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) redovisar SENIOR 2005 att äldre är en heterogen grupp vars förutsättningar och livsvillkor är mycket olika. Det är inte heller möjligt att på ett enhetligt sätt beskriva situationen för äldre invandrare. Oavsett vilken definition av äldre invandrare som används kan man konstatera att det är stora skillnader mellan individer och ”grupper”. Dessa skillnader är i många fall inte relaterade till etnisk bakgrund utan kan förklaras av andra förhållanden. Det finns en risk med att använda ”etnicitet” och ”kultur” som förklaring till olika förhållanden och företeelser.
Både antalet och andelen äldre med utländsk bakgrund kommer att öka i Sverige i framtiden. Den 31 december 2002 fanns det 377 000 personer i åldern 50 år och äldre och de var födda i 180 länder. Det finns inga uppgifter om språk, religion eller etnisk tillhörighet. Det är i många fall inte möjligt att med utgångspunkt i födelseland dra någon slutsats om t.ex. språk, religion och etnisk tillhörighet. Ett exempel på detta är kurder som kan vara födda i bl.a. Turkiet, Irak eller Iran. Ett annat exempel är personer som är födda i Finland men som kan ha både svenska och finska som modersmål.
Hur livssituationen ser ut för dessa personer beror på en mängd faktorer. Kön, ålder, utbildningsbakgrund, sysselsättning och hälsa är några viktiga faktorer. Den enskildes motiv för invandringen och hur personen integrerats i det svenska samhället är några andra viktiga faktorer.
Det är alltså helt klart att det inte finns underlag för att i generella termer beskriva äldre invandrare som en ”enhetlig grupp” som har en liknande livssituation och villkor inför åldrandet. Livsvillkoren för en person från Danmark eller Norge som har bott i Sverige i 50 år skiljer sig med stor sannolikhet väsentligt från en person som invandrat till Sverige från Etiopien efter pensionsåldern.
Det finns en fara med att använda begreppet ”äldre invandrare”. Uttrycket kan ge en bild av att de flesta har särskilda behov och att det behövs speciella lösningar för att tillgodose dessa på grund av att de är invandrare. Det är av stor vikt att frågor som berör boende, inflytande, förebyggande insatser m.m. för äldre invandrare behandlas samtidigt som de behandlas för övriga äldre och/eller för
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
332
invånare i alla åldrar. Om så inte sker finns det en risk för att t.ex. boendet ses som en vård- och omsorgsfråga.
För äldre med utländsk bakgrund som är i behov av vård och omsorg är det av mycket stor vikt att de kan kommunicera med personalen inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Det är samtidigt mycket viktigt att vård- och omsorgspersonalen kan kommunicera med den äldre. I de fall den äldre inte lärt sig svenska eller på grund av sjukdom förlorat det svenska språket och återgått till modersmålet uppstår en svår situation för alla inblandade.
Det är svårt att i en generell lag reglera enskildas rätt till vård och omsorg på sitt språk för en grupp som är så heterogen. Behoven av vård och omsorg för äldre invandrare behöver lösas på lokal eller regional nivå med beaktande av det enskilda fallet. I vissa fall kan en lösning vara att kommuner och landsting samarbetar för att skapa bättre förutsättningar.
I en stor andel av landets kommuner är antalet personer i de äldre åldersgrupperna från ett visst land mycket få. För kommuner och landsting skulle det bli svårt, och i vissa fall omöjligt, att kunna garantera tvåspråkig personal i alla verksamheter vid olika tidpunkter. Det finns också en risk att språket skulle bli en så dominerande faktor att alla andra behov skulle underordnas detta. Som exempel kan nämnas att personer med demenssjukdom skulle behöva bo tillsammans med personer utan demenssjukdom bara för att de talar samma språk. Rätt till vård och omsorg på sitt språk kan också innebära mycket stora kostnader.
För att kunna tillgodose behov av vård och omsorg på den äldre invandrarens språk behöver tvåspråkighet uppmuntras och ses som en merit vid rekrytering till vård och omsorg. Det är dock av stor betydelse att personalen har tillräckliga kvalifikationer i övrigt och behärskar svenska. Det sistnämnda är viktigt
• för kontakter med myndigheter och hälso- och sjukvård m.m.
• för kontakter med anhöriga
• vid dokumentation om den enskilde samt information inom personalgruppen när t.ex. den äldre skrivs ut från sjukhus och det kommer instruktioner om läkemedel och behandling
• som gemensamt språk i en personalgrupp.
Frågan om äldre invandrares vård och omsorg berör i allra högsta grad de äldres anhöriga och deras livssituation.
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
333
Att arbeta vidare med
Som framgår av denna kunskapssammanställning om vård och omsorg för äldre invandrare så är det främst frågor som gäller språket som har dokumenterats och behandlats på nationell nivå. Många av de frågor som tagits upp när det gäller äldre invandrare har dock inte primärt att göra med vård och omsorg utan berör andra områden som t.ex. förebyggande arbete, boende och stöd till föreningsliv.
Följande fem områden som särskilt berör äldre invandrare och deras livssituation under åldrandet behöver uppmärksammas i det fortsatta arbetet:
• Språk
• Hälsa
• Diskriminering
• Behov av kulturell gemenskap
• Brist på kunskap avseende såväl äldre invandrare som vård och omsorg för äldre invandrare.
När det gäller vård och omsorg för äldre invandrare kan tre led identifieras:
• Förebyggande arbete på både individ- och gruppnivå
• Tillgång till vård och omsorg – både på sitt ”eget” språk men också information om svensk vård och omsorg
• Utförande av vård och omsorg – hälso- och sjukvård – hemtjänst i både ordinärt boende och särskilt boende.
Arbetet med vård och omsorg för äldre invandrare bör inte begränsas till frågan om rätt till vård och omsorg på sitt eget språk. Situationen för äldre invandrare är betydligt mer komplex och arbetet behöver utgå ifrån äldres hela livssituation.
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
334
1 Inledning
Den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005 ska enligt direktiven (dir. 1998:109) i sitt arbete beakta det ökande antalet äldre med utländsk bakgrund och de konsekvenser detta kan medföra.
Frågor om vård och omsorg för äldre invandrare har diskuterats sedan slutet av 1970-talet. Utgångspunkten var att vård och omsorg erbjöds dem på samma villkor som de infödda svenskarna, men att det fanns speciella behov och önskemål som inte tillgodosågs inom vård- och omsorgsverksamheten.
Den kanske vanligaste frågeställningen som tas upp när det gäller äldre invandrare är hur kommuner och landsting ska kunna ge de äldre vård och omsorg på deras eget språk och med beaktande av deras kultur i framtiden.
När det gäller äldre invandrare och vård och omsorg behöver följande frågor ställas:
• Har äldre invandrare andra behov av vård och omsorg än svenskfödda?
• Är förutsättningarna annorlunda för att äldre invandrare ska få sina behov tillgodosedda?
• Ska det offentliga åtagandet för vård och omsorg se annorlunda ut för äldre invandrare eller för vissa grupper av äldre invandrare än för svenskfödda äldre?
• Hur långt kan enskildas anspråk på vård och omsorg på sitt språk och med beaktande av sin kulturella bakgrund sträcka sig?
• Vad behövs för att kommuner och landsting ska kunna planera för vård och omsorg till äldre invandrare?
• Vilken statistik finns det som belyser äldre invandrare och deras livssituation?
• Vilken forskning finns det om äldre invandrare och deras livssituation, och då särskilt vård och omsorg under ålderdomen?
I denna rapport redovisas material som berör äldre invandrare på olika sätt. Syftet är att ge underlag för en diskussion om vad som kan och behöver göras för att tillgodose äldre invandrares behov av vård och omsorg i framtiden.
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
335
I denna rapport behandlas följande:
• äldre invandrare och äldre med utländsk bakgrund
• invandrares hälsa
• lagstiftning avseende tolk och rätt att flytta till en annan kommun
• material från riksdag, regering, statliga myndigheter och forskning.
2 Äldre invandrare och äldre med utländsk bakgrund
En fråga som bör ställas inledningsvis är: vad menas med personer med utländsk bakgrund och äldre invandrare?
Vilka som betraktas som invandrare eller personer med utländsk bakgrund är en definitionsfråga. I juridiska och statistiska sammanhang avser det personer som är utländska medborgare. Ett annat sätt att beskriva invandrare eller personer med utländsk bakgrund är att utgå från personer som är utrikes födda, men som erhållit svenskt medborgarskap. En tredje definition avser barn födda i Sverige, med svenskt eller utländskt medborgarskap, där en eller båda föräldrarna invandrat.
Statens Invandrarverk fastställde år 1996 riktlinjer för hur personer med utländsk bakgrund ska redovisas i statistiken. Redovisningen kan ske efter födelseland, medborgarskapsland eller avse personer som är födda i Sverige, men vars båda föräldrar är födda utomlands. I vissa sammanhang räknar man även in personer som har utländsk anknytning genom att en förälder är född utomlands.
I detta avsnitt används äldre invandrare i betydelsen personer födda utomlands, oavsett medborgarskap, vilka under en längre tid bott i Sverige och åldrats här eller personer som under den senare delen av sitt liv invandrat till Sverige.
Det som är gemensamt för invandrare är att de invandrat till Sverige någon gång under livet. Invandrarna kan delas in i tre kategorier (Torres 2002), som beskriver det som är gemensamt för dem och hur dessa minsta gemensamma nämnare underlättar eller försvårar deras integration. De tre kategorierna är:
• arbetskraftsinvandring
• flyktinginvandring
• anhöriginvandring.
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
336
Den första kategorin utgörs huvudsakligen av personer som kom till Sverige som unga och som har åldrats här som invandrare. Många har bildat familj i Sverige och deltagit i arbetslivet och är i många avseenden integrerade i det svenska samhället. I kategorin flyktingar finns det äldre personer som invandrat i övre medelåldern eller senare. I kategorin anhöriginvandrare ingår personer som invandrat till Sverige för att gifta sig eller leva tillsammans med någon som redan är bosatt här. Bland dessa finns de som invandrat sent i livet, i många fall äldre som kommit för att återförenas med sina vuxna barn som nu är etablerade i Sverige.
Precis som i andra sammanhang kan diskuteras vad som menas med äldre invandrare. Ofta används 65-årsgränsen i Sverige. Svenska etnogerontologer (Torres 2002) har hävdat att denna gräns är problematisk, eftersom man i vissa länder utanför västvärlden och där pensionssystem saknas, anser att ålderdomen börjar tidigare. Då många invandrare som kommit ”sent i livet” kommer från sådana länder har det föreslagits att åldersgränsen i dessa fall skulle sänkas till 55 år.
När det gäller invandrare som kommit sent i livet påverkas deras situation i Sverige av bakgrundsfaktorer som kön, tidigare sysselsättning, yrke, utbildningsnivå och socialgruppstillhörighet. En annan viktig faktor är skillnaden mellan det samhälle den äldre kommer ifrån och Sverige. I en rapport från Socialstyrelsen och Statens invandrarverket (1991) uttrycktes det enligt följande:
För de invandrare som kommer från andra västerländska industrisamhällen, framför allt de nordiska, blir mötet med det nya landet inte lika abrupt som det kan bli för den som kommer från mer agrara eller mer traditionella samhällen. För dessa kan mötet med det nya landet och dess annorlunda värdemönster, levnadssätt och främmande språk bli en chockartad upplevelse.
(Socialstyrelsen och Statens invandrarverk 1991)
Det finns inga rapporter avseende socioekonomisk bakgrund för de äldre som invandrat sent i livet. De studier som gjorts har varit små kvalitativa undersökningar avseende människor från en specifik ursprungskultur. Vissa studier (Torres 2002) visar att det bland äldre som invandrat sent i livet från Mellanöstern och f. d. Jugoslavien är vanligt med analfabetism, relativt låg utbildningsnivå och att den övervägande delen kvinnor aldrig har arbetat utanför hemmet.
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
337
I vissa sammanhang när uttrycken ”äldre invandrare” eller ”äldre personer med utländsk bakgrund” används syftar man på personer med samma trosuppfattning, t.ex. katoliker, muslimer och judar och i andra sammanhang på personer från en viss etniskt minoritet, t.ex. kurder eller assyrier.
Utrikes födda
Den 31 december 2002 fanns det 377 000 personer i åldern 50 år och äldre bosatta i Sverige som var födda i ett annat land. Dessa personer var födda i 180 länder, vilket säger något om svårigheterna att beskriva invandrare och äldre invandrare som enhetliga grupper. Den största gruppen var personer födda i Finland. Andra stora grupper kom från Tyskland, Norge, Jugoslavien och Danmark.
Andelen kvinnor och män varierar kraftigt mellan de olika grupperna, från 68 procent kvinnor bland personer födda i Polen till 38 procent bland personer födda i Grekland och Storbritannien. Relativt många utrikes födda i högre åldrar bor i kommuner med ett mycket litet antal personer i samma åldersgrupp och från samma land. I 25 procent av landets kommuner bodde det 1
−4 per-
soner i åldern 65
−79 år födda i Bosnien-Hercegovina. I 23 procent av kommunerna bodde det 1
−4 personer i åldern 65−79 år födda i
Turkiet och i 38 procent av kommunerna 1
−4 personer i åldern
65
−79 år födda i Ryssland. I beredningens slutbetänkande Äldrepolitik för framtiden (2003:91) redovisas ytterligare fakta om utrikes födda.
Material om äldre finsktalande behandlas i denna bilagedel även i rapporten Vård och omsorg för äldre tillhörande de nationella minoriteterna.
3 Invandrares hälsa
Hälsa och funktionsförmåga är avgörande faktorer för människors livskvalitet och behov av vård och omsorg. Det finns studier som visar att utrikes födda i många avseenden har en sämre hälsa än den svenskfödda befolkningen.
Statens folkhälsoinstitut presenterade år 2002 rapporten Födelselandets betydelse. En rapport om hälsan hos olika invandrargrupper i Sverige. Syftet med studien har varit att få en bild av hur olika
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
338
invandrargruppers hälsa/ohälsa ser ut i jämförelse med varandra och i jämförelse med den svenskfödda befolkningen. Tyngdpunkten i studien ligger på de största folksjukdomarna: hjärt- och kärlsjukdomar, cancer samt psykisk ohälsa. Dessutom har arbetsrelaterad hälsa och levnadsvanor studerats.
I studien har man delat upp ”gruppen” utrikes födda i tolv mindre och mer homogena grupper för att så långt möjligt undvika generaliseringar. De tolv grupperna är invandrare från:
1. OECD-länder (inklusive USA, Kanada, Australien, Nya Zeeland, Japan och Västeuropa)
2. Finland
3. Sydeuropa (Portugal, Spanien, Italien, Cypern, Grekland och f.d. Jugoslavien)
4. Polen
5. Bosnien
6. Turkiet
7. Iran
8. Latinamerika (Chile är det största landet)
9. Irak och arabisktalande länder 10. Asien 11. Östeuropa (inklusive f.d. Sovjetunionen) 12. Afrika utom Nordafrika
Resultaten visar att det finns stora skillnader i hälsa både mellan olika etniska grupper och mellan svenskfödda och vissa etniska grupper. Flera av de stora invandrargrupperna har en markant ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar samt en större psykisk ohälsa jämfört med svenskfödda. Det är också så att det är samma invandrargrupper som är utsatta i samtliga studerade områden. Samtidigt konstaterar man att situationen ser helt annorlunda ut för andra invandrargrupper; några har överlag samma hälsotillstånd som svenskfödda medan andra i vissa fall har en bättre hälsa jämfört med både andra etniska grupper och med svenskfödda.
I rapporten pekar man på att det är anmärkningsvärt att flera stora invandrargrupper har betydligt högre risk för att insjukna i hjärt-kärlsjukdomar och för psykisk ohälsa jämfört med svenskfödda. De människor som flyttar från sitt hemland till en annan del av världen är oftast friskare än de som stannar kvar.
Invandrarmän från Finland, Bosnien, Turkiet samt Östeuropa löper 8
−36 procents högre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
339
än svenskfödda. Iranska, afrikanska och latinamerikanska invandrarmän har däremot 17
−37 procents lägre risk än svenskfödda.
Under det senaste decenniet har det skett en kraftig minskning av insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar bland svenskfödda, en minskning som inte har observerats bland utlandsfödda.
Kvinnor födda i Turkiet, Afrika, Bosnien, Asien, Irak, Chile och Iran bibehåller sin låga risk för bröstcancer i Sverige, medan kvinnor från Polen, Östeuropa och Sydeuropa uppvisar en högre risk sedan de flyttat till Sverige. För invandrarkvinnor från Finland och andra OECD-länder är risken lika stor att insjukna i bröstcancer som för svenskfödda kvinnor.
Risken för prostatacancer är lägre för samtliga invandrarmän oavsett födelseland, jämfört med svenskfödda.
När det gäller psykisk ohälsa tyder nästan alla redovisade indikatorer på att många invandrargrupper har mycket sämre psykisk hälsa än svenskfödda. De indikatorer som studerats är: vård på psykiatrisk avdelning, insjuknande i schizofreni, andra psykoser och förstämningssyndrom, alkoholberoende samt självmordsförsök och självmord. Speciellt dålig psykisk hälsa redovisas bland finska invandrare, den största invandrargruppen i Sverige.
När det gäller psykisk ohälsa finns det skäl att ta upp posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). PTSD kan uppstå efter svåra traumatiska eller livshotande upplevelser i samband med olyckor, fysiska och sexuella övergrepp, naturkatastrofer eller krig. Enligt rapporten finns det två svenska studier som beskriver hur utsatthet för tortyr kan ge upphov till PTSD. Den ena studien visade att var fjärde flykting från Latinamerika hade utsatts för tortyr. I den andra, bestående av ett urval av 120 bosniska kvinnor som har varit i exil i Sverige i 2
−4 år, visade cirka 28 procent symtom på PTSD.
Ingen av de svenska kontrollpersonerna visade symtom på PTSD.
Det finns också stora skillnader när det gäller levnadsvanor. I de flesta invandrargrupper är andelen rökare större än bland svenskfödda. Andelen rökare bland invandrarmän är mycket större än bland svenskfödda män. Skillnaderna är väsentligt mindre mellan invandrarkvinnor och svenskfödda kvinnor. Det är bara invandrarkvinnor från Polen och Finland som har en högre andel dagligrökare, medan andelen invandrarkvinnor från Iran som röker dagligen är mycket låg.
Förklaringen till de hälsoskillnader som man redovisat är ett komplicerat samspel mellan olika faktorer på individ- och gruppnivå samt samhällsfaktorer både i hemlandet och i Sverige. Som
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
340
exempel ges låg social status, stor arbetslöshet, och olika levnadsvanor som rökning och fysisk inaktivitet. Det innebär att många av de faktorer som spelar en avgörande roll för invandrares hälsa är påverkbara.
4 Lagstiftning inom vård och omsorg
Förutsättningarna för den enskilde att få hälso- och sjukvård och socialtjänst inklusive äldreomsorg på sitt språk regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), socialtjänstlagen (2001: 453) och förvaltningslagen (1986:223).
Vid handläggning av ärenden inom socialtjänsten och vid t.ex. besök inom hälso- och sjukvården förutsätts myndigheterna och verksamheten använda sig av tolk och översättare. Däremot har den enskilde inte rätt till hälso- och sjukvård eller äldreomsorg på sitt språk. (Jämför Vård och omsorg för äldre tillhörande de nationella minoriteterna, avsnitt 3.2, i denna bilagedel)
Både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen bygger på att den enskilde får information i det aktuella ärendet eller situationen, att beslut inte kan fattas utan att den enskilde fått begriplig information och att han eller hon kan samtycka till beslutet.
4.1 Tolk och översättning
Enligt förvaltningslagens 8 § bör en myndighet som har att göra med någon som inte behärskar svenska eller som är allvarligt hörsel- eller talskadad vid behov anlita tolk.
Bestämmelserna om tolk ska tillämpas när det gäller handläggning av ärenden som gäller en enskild hos en myndighet. Det innebär att paragrafen inte omfattar s.k. faktiskt handlande. Ett par exempel på faktiskt handlande är praktiska åtgärder inom hälso- och sjukvården samt omsorgs- och serviceinsatser inom äldreomsorgen. Detta i motsats till handläggning av ett ärende enligt dessa lagstiftningar, t.ex. beslut om hemtjänst enligt socialtjänstlagen eller beslut om tvångsvård inom psykiatrin enligt lagen om sluten psykiatrisk vård.
Enligt paragrafen föreligger inte någon uttrycklig skyldighet att använda tolk. Bestämmelsen har i stället utformats som en rekommendation till myndigheterna att vid behov anlita tolk. Om det
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
341
finns behov av tolk och en sådan finns att tillgå ska myndigheten tillkalla en sådan. Det ska ske en prövning i det enskilda fallet om det finns behov av tolkhjälp.
Bestämmelserna om tolk avser både muntliga kontakter och skriftliga kontakter. Det sistnämnda avser när handlingar kommer in till en myndighet på främmande språk eller när en myndighet ska meddela sig skriftligen med någon som inte behärskar det svenska språket.
Förvaltningslagen innehåller inga regler om vilka kvalifikationer som ska ställas på den som anlitas som tolk vid en myndighet. Det är myndigheten som har att undersöka om en person är lämplig för uppdraget som tolk i det enskilda fallet. Vid denna bedömning måste stor hänsyn tas till ärendets innehåll och ärendets betydelse för den enskilde och det allmänna. I första hand förutsätts dock myndigheterna anlita av Kommerskollegium godkända tolkar och auktoriserade översättare.
4.2 Rätt att flytta till en annan kommun
Kommunen har enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att tillgodose behoven hos dem som vistas i kommunen. Det finns två undantag från vistelsekommunens ansvar.
Det första avser en situation där kommunen inte kan tillgodose en persons behov av vård och omsorg inom den egna kommunen utan fattar beslut om placering av den enskilde i en annan kommun. Det kan gälla vistelse i familjehem, hem för vård och boende eller en särskild boendeform. I dessa fall är det placeringskommunen som är ansvarig för både den aktuella biståndsinsatsen och det som den enskilde kan komma att behöva under vistelsen samt kostnaderna för dessa insatser.
Denna regel har tillämpats när det gäller äldre personer och hänsyn till religiös och etnisk tillhörighet. Socialstyrelsen har refererat en regeringsrättsdom där Regeringsrätten fann att sökanden (en kvinna av judisk härkomst) hade rätt till bistånd för kostnader för boende på ett judiskt hem (Socialstyrelsen 1984). Av domen framgick att den enskildes etniska och religiösa tillhörighet är en viktig del av den sociala helhetsbedömningen i samband med ansökan om bistånd.
Det andra är det tillägg som år 1998 gjordes i socialtjänstlagen (2 kap. 3 §) som innebär att äldre personer som har ett varaktigt
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
342
behov av omfattande vård och omsorgsinsatser kan ansöka om plats i särskilt boende i en annan kommun på samma villkor som de äldre som är bosatta i kommunen. Det innebär att en äldre invandrare kan ansöka om att få flytta till ett särskilt boende i en annan kommun där äldreomsorg tillhandahålls på ett visst språk och/eller med en viss religiös eller kulturell inriktning. Om en person beviljats bistånd av inflyttningskommunen blir den nya kommunen ansvarig för kostnaderna.
5 Äldre invandrare
5.1 Material från SENIOR 2005
I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) tas begreppet etnicitet upp.
SENIOR 2005 konstaterade att:
Begreppen ”etnicitet” och ”kultur” inte ensamma kunde förklara invandrares erfarenheter, nuvarande livssituation och framtidsvyer. Tvärtom kan de lätt skymma betydelsen av bl.a. socialt utanförskap och ekonomiska omständigheter. I stället för att beskriva etniska grupper som väl avgränsade enheter behövs en öppenhet för att alla människor
− oavsett ålder − är kulturellt föränderliga. Samtidigt behöver hierarkier, även etniska, uppmärksammas när det gäller bl.a. boende, inkomst, möjligheter på arbetsmarknaden och individernas handlingsutrymme att forma sitt liv.
I beredningens slutbetänkande Äldrepolitik för framtiden (2003:91) redovisas ytterligare fakta om utrikes födda.
I samband med diskussionsbetänkandet publicerades rapporten Inför pensioneringen. En intervjustudie med immigranter (bilagedel A till SOU 2002:29) av Helena Akaoma och Magnus Öhlander vid Mångkulturellt Centrum i Tumba som har utförts på uppdrag av SENIOR 2005.
Vid remissbehandlingen av diskussionsbetänkandet instämde SIOS (Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige) till fullo i bedömningen att begreppen kultur och etnicitet inte ensamma kan beskriva och förklara immigranters erfarenheter, nuvarande livssituation och framtidsvyer. Det finns en tendens att kulturisera immigranters erfarenheter och livsvillkor. Det är viktigt att man särskiljer det sociala och ekonomiska utanförskapet ifrån vissa
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
343
kulturella storheter. Sambanden är inte enkelriktade utan går ibland i båda riktningarna. Olika strukturer i samhället tar inte upp de etniska minoriteternas fråga. Pensionärsråd och pensionärskommittén är exempel på sådana strukturer. Politik som drivs i dessa organ tar inte upp de uteslutnas intresse och önskemål. Därigenom genereras de mekanismer som förstärker utanförskapet. Staten och kommunerna ska ge långsiktiga förutsättningar för frivilligorganisationernas medverkan.
Vid beredningens hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre i januari och februari 2003 framkom flera synpunkter som berör äldre invandrare och personer med en viss religion.
SIOS (Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige) framför att äldreomsorgen inte tar hänsyn till de etniska minoriteternas behov. Det är stor skillnad när det gäller uttalanden på nationell nivå och tillämpning på lokal nivå i förhållande till enskilda individer. Att äldre med utländsk bakgrund är underrepresenterade bland personer som har hemtjänst förklaras ofta med ”kulturen”, trots att det i många fall beror på att kommunens utbud inte motsvarar förväntningarna. Behov av skriftlig och muntlig information på det egna språket samt tvåspråkig personal är två viktiga krav. SIOS pekar på behovet av att statistiken om de etniska minoriteterna behöver utvecklas så att det går att få information om t.ex. språk.
Sverigefinska Riksförbundet anser att rätten till äldreomsorg på finska bör vara lagreglerad i hela landet och inte bara i några kommuner i norra Sverige. Om den enskilde äldre vill ta emot insatser från kommunens äldreomsorg avgörs många gånger av om insatserna kan ges av finsktalande personal. Det finns finskspråkiga som är intresserade av att starta äldreomsorg på finska i form av kooperativ eller aktiebolag.
Islamiska samarbetsrådet framför att man vill ordna ”egen” äldreomsorg med muslimsk personal. Det viktigaste är inte driftsformen utan att det finns äldreomsorg med muslimsk inriktning. Trygghet är olika för en kristen och en muslim och för en äldre muslim är religionen och andliga behov viktigare än tidigare i livet.
Sveriges Kristna Råd anför att även andliga behov måste kunna tillgodoses hos en äldre person i behov av vård och omsorg. Som exempel ges det katolska Josefinahemmet som drivs av katolska systrar och där personalen är katoliker.
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
344
5.2 Material från riksdagen
Vid riksdagsbehandlingen våren 2000 av motionsyrkanden om äldrepolitiken från den allmänna motionstiden år 1999 gjordes ett tillkännagivande till regeringen avseende äldre invandrare (rskr. 1999/2000:160).
Ett enigt socialutskott (bet. 1999/2000:SoU8) föreslog med anledning av en motion från folkpartiet (mot. 1999/2000:So323) ett tillkännagivande avseende omsorg och vård för äldre invandrare. Utskottet konstaterade att det fanns starka skäl att följa utvecklingen på området och att regeringen därför borde återkomma till riksdagen med förslag om åtgärder.
I motionen redovisades att det idag fanns omkring 110 000 äldre i Sverige som är födda i andra länder. Dessa var underrepresenterade bland dem som har hemtjänst och som bor i särskilda boendeformer. För dessa kan det ibland vara nödvändigt med särlösningar, t.ex. särskilt boende tillsammans med andra som talar samma språk eller viss uppsökande verksamhet för att utröna om det finns dolda behov.
I socialutskottets betänkande Äldrepolitik (bet. 1999/2000:SoU8, s. 45) redovisas att utskottet tidigare behandlat en motion med likartat innehåll och då anfört följande:
Av de nationella målen för äldrepolitiken framgår att äldre ska kunna leva ett oberoende liv. Även om de äldre blir helt beroende av äldreomsorgens och sjukvårdens insatser skall de ges möjligheter att påverka sitt liv och sin vardag. Utskottet betonade under riksdagsbehandlingen att Sveriges alltmer mångkulturella karaktär reser nya krav på att utforma äldreomsorgen med hänsyn till människors olika språk och ursprung.
I samma betänkande refereras utskottets uttalande till konstitutionsutskottet, 1999/2000:SoU3y, med anledning av propositionen Nationella minoriteter i Sverige (prop. 1998/99:143). Utskottet anförde följande:
Utskottet delar inställningen i motionerna om vikten av att de äldre som så önskar bör erbjudas vård och omsorg av personal som talar deras modersmål. Äldre är oftast de starkaste språkbärarna och även bärare av kultur och traditioner. Inom äldreomsorgen har det vidare visat sig att äldre kan förlora kunskaperna i det sist inlärda språket men behålla kunskaperna i det först inlärda språket. Detta talar för att äldreomsorgen i möjligaste mån bör erbjudas på de äldres modersmål.
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
345
Kommunerna skall kunna erbjuda alla medborgare god äldrevård. Detta kan i vissa fall innebära att vården
− för att den skall nå önskat
resultat
− bör ske på det modersmål som individen i fråga talar. Det finns dock vissa svårigheter med att erbjuda alla äldre som så önskar vård på deras modersmål. Dels saknas det ofta tvåspråkig personal, dels kan det innebära stora kostnader.
(bet. 1999/2000:SoU3y, s. 6)
5.3 Material från regeringen
I regeringens skrivelse Uppföljning av den Nationella handlingsplanen för Äldrepolitiken (skr. 2002/03:30) till riksdagen anförs bl.a. följande under rubriken Integration:
Integrationspolitiken innebär att utformningen av den generella politiken skall utgå från alla människor som bor i Sverige, oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Integrationspolitiska mål och synsätt skall införlivas inom alla samhällsområden. Äldre invandrares behov skall, precis som äldre svenskars, beaktas inom ramen för den generella politiken.
(skr. 2002/03:30, s. 77)
Regeringens bedömning är att äldre invandrare i så stor utsträckning som möjligt bör erbjudas äldreomsorg på det egna språket. Det är särskilt angeläget när det gäller äldre invandrare som behöver omfattande omsorg i hemmet eller särskilt boende. Anställning av anhöriga kan vara en uppskattad form av hjälp i de fall den äldre är fullständigt beroende av en annan person för att kommunicera med omgivningen.
5.4 Material från Socialstyrelsen
Se rapporten Vård och omsorg för äldre tillhörande de nationella minoriteterna, avsnitt 4.3.1, i denna bilagedel när det gäller äldreomsorg för finsktalande.
5.4.1 Anhörig 300
Inom ramen för Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken anslogs 300 miljoner kronor under åren 1999
−2002 för att kommunerna i samverkan med anhöriga och frivilligorganisationer
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
346
skulle genomföra insatser riktade till anhöriga och andra närstående till äldre, funktionshindrade eller långvarigt sjuka. Inriktningen på arbetet skulle vara att åstadkomma en varaktig kvalitetshöjning i det stöd som kommunerna erbjuder anhöriga och närstående.
Socialstyrelsen hade regeringens uppdrag att bl.a. följa upp, utvärdera och sprida kunskap om bidragets effekt. Hösten 2002 lämnade Socialstyrelsen rapporten Anhörig 300 – Slutrapport (Socialstyrelsen 2002) till regeringen.
Av rapporten framgår att cirka 10 procent av kommunerna har riktat stödet specifikt till anhöriga till vårdbehövande invandrare. Det avsåg då vårdbehövande invandrare i alla åldersgrupper, även om äldre var mest förekommande. De vanligaste insatserna var information och utbildning. Anställning av anhörigvårdare och kontantbidrag/hemvårdsbidrag har också förekommit. Information om stöd till anhöriga finns sällan på andra språk än svenska. I 23 kommuner har man svarat att man har översatt sådan information till olika språk.
Utöver arbetet i landets samtliga kommuner har Socialstyrelsen initierat ett trettiotal projekt med speciell inriktning. Projekten har främst syftat till att få ny eller fördjupad kunskap om anhörigas situation och hur deras behov av stöd ska bedömas och tillgodoses.
Tre studier har genomförts för att belysa hur äldre invandrare och deras anhöriga uppfattar sin situation. Kort kan resultaten från studierna sammanfattas enligt följande:
1) I en studie i Hallstahammar har alla bosnier över 60 år och
deras barn, svärdöttrar och svärsöner i trakten intervjuats, sammanlagt 71 personer. Det vanligaste är att de anhöriga hjälper två äldre släktingar. Ungefär 10 procent av de anhöriga hjälper till 5
−15 timmar per vecka och ytterligare 10 procent hjälper äldre släktingar minst 15 timmar per vecka. Kontakterna med den offentliga äldreomsorgen hade sällan upplevts som tillfredsställande. Även om de flesta anhöriga ansåg att det i huvudsak var deras ansvar att ta hand om de äldre så ville de ändå att det skulle finnas en bra och fungerande äldreomsorg i kommunen som de kunde ha möjlighet att ta del av. Flera hade dock tackat nej till den offentliga äldreomsorgen eftersom den inte uppfattats som anpassad till den äldres specifika behov, främst när det gällde möjligheten att få hjälp på det egna språket. Kommunikationen mellan olika instanser inom socialtjänsten var ofta bristfällig eller hade inte haft avsedd verkan.
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
347
2) Studien beskriver 47 äldre iranska invandrare och deras an-
höriga i förhållande till vård och omsorg. Resultatet visar att äldre iranier helst vill få hjälp av sina anhöriga, framför allt av egna barn. De är dock medvetna om att deras förväntningar, som har sin grund i ”kulturen” i Iran, inte passar in i de nya omständigheter som de möter i Sverige. De äldres inställning till anhörigvård som bästa alternativ stämmer väl överens med vad deras barn som deltog i studien svarade. Barnen inser dock, trots sina kulturella föreställningar och värderingar om att man ska ta hand om sina äldre föräldrar, att anhörigvårdsansvaret är krävande för dem och de efterlyser andra lämpliga alternativ för omhändertagande av föräldrarna när de blivit gamla. 3) Den tredje studien (Forsell 2000) är en kvalitativ intervjustudie
avseende sju anhöriga till elva äldre som invandrat från olika utomeuropeiska länder under 1990-talet och som inte hade offentlig äldreomsorg. Hjälp-, vård- och omsorgsbehoven hos de äldre i studien var av varierande art och omfattning, men i många fall betydande. De anhöriga förklarade primärt sina, ofta omfattande, hjälpinsatser med den närståendes höga ålder och behov av tolkhjälp. Både män och kvinnor gav hjälpinsatser. Både män och kvinnor gjorde praktiska insatser (inklusive biltransporter, kontakter med myndigheter, tolkning vid läkarbesök och hushållssysslor). Kvinnor gav dessutom personlig omvårdnad. Samtliga anhöriga som gav omsorgsinsatser tillhörde en yngre generation än den äldre. Detta gällde även om det fanns make/maka. Det var vanligt att man hjälpte fler än en äldre närstående. De anhörigas bedömning av de äldre varierade, men det var ingen som förväntade sig att den äldre skulle kunna klara sig på egen hand. De äldre hade behov av skiftande slag, och flera var i fysiskt dålig kondition. Det fanns anhöriga som bestämt hävdade att den äldre inte på något sätt var sjuk eller funktionshindrad samtidigt som det fanns uppgifter om motsatsen. Det fanns också äldre vilkas hjälpbehov nästan enbart var relaterat till svårigheter att ta sig fram på ett främmande språk i ett nytt land. Vid sidan av språket lyftes de äldres höga ålder fram som det främsta skälet till att de behövde hjälp och omsorg från sina
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
348
anhöriga. Andra bedömde den äldre som fullständigt hjälplös trots att det enda hindret som framkom var språksvårigheter. De anhöriga som hade erfarenheter av offentlig äldreomsorg var kritiska. De upplevde inte den som så flexibel, tillgänglig och respektfullt utformad som den idealt ska vara. Dessa anhöriga hade genomgående relativt negativa erfarenheter av sina kontakter med den offentliga äldreomsorgen medan de ofta hade positiva erfarenheter av sjukvården. Det framkommer att brist på information och kunskap om äldreomsorgen kan vara en förklaring till att anhöriga hjälper sina äldre utan att efterfråga äldreomsorg. Ett fall redovisas där de anhöriga inte trodde att deras äldre skulle ha rätt till äldreomsorg eftersom de själva tog emot socialbidrag. Av de anhöriga var det flera som lyfte fram att äldre svenskfödda inte bodde tillsammans med sina anhöriga och togs om hand av dem. Det uppfattade de anhöriga som svenskars generellt bristande omtanke om sina äldre. Detta påverkade deras ofta negativa uppfattning om den svenska äldreomsorgen
− även när de inte hade egna erfarenheter av den.
5.4.2 Försöksverksamhet med förebyggande hembesök
Inom ramen för Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken bedrevs 21 försöksverksamheter med uppsökande verksamhet under åren 1999
−2001.
Socialstyrelsen hade regeringens uppdrag att leda försöksverksamheterna samt följa upp resultaten. I december 2002 överlämnade Socialstyrelsen (2002b) slutrapporten Förebyggande hembesök. Erfarenheter från 21 försök med uppsökande verksamhet bland äldre till regeringen.
Av rapporten framgår att två av försöksverksamheterna, Rinkeby i Stockholm och Gottsunda i Uppsala, särskilt har riktat hembesöken till utomnordiska invandrare. I både Rinkeby och Gottsunda är erfarenheten att äldre födda utomlands generellt har sämre hälsa än äldre födda i Sverige.
Det som var gemensamt för samtliga projekt var att man erbjöd äldre, ibland i en viss åldersgrupp, hembesök av personal med både social och medicinsk kompetens. I genomsnitt tackade 75 procent av de inbjudna i de 21 försöksverksamheterna ja till att delta. I Rinkeby och Gottsunda tackade en mycket stor del av de inbjudna
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
349
nej, trots att mycket arbete lades ner på att ”värva” deltagare. Hembesöken genomfördes med personal som talade den äldres språk eller med tolk.
I Rinkeby visade det sig att hälften av deltagarna inte kunde kommunicera på svenska. En relativt stor andel av de utlandsfödda kunde inte heller läsa eller skriva. Detta påverkade självklart möjligheterna att ta del av den vanliga informationen om hur samhället fungerar.
Erfarenheten från Rinkeby är att de utlandsfödda äldre väntar mycket länge med att söka hjälp. Under tiden förvärras problemen, samtidigt som oro och ångest ökar. Man har sett att de utlandsfödda äldre ofta har stora hjälpbehov när de kommer i kontakt med vård och omsorg.
I Rinkeby bedöms förebyggande hembesök som en väl fungerande modell för att påverka hälsa och välbefinnande bland äldre födda utomlands. I Gottsunda är man mer tveksam. Där anser man inte att man genom de förebyggande hembesöken har lyckats tillgodose de stora behov som finns hos dem som inte talar svenska. Där vill man hellre satsa på gruppaktiviteter som leds av yngre landsmän och som ger stöd och social samvaro baserad på en gemensam kulturbakgrund.
5.5 Material från Svenska Kommunförbundet
I slutrapporten Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning (1999) tas det ökande antalet äldre med invandrarbakgrund upp särskilt inom ramen för några generella områden. Ett sådant är att samhällets stöd bör ha sin utgångspunkt i människors eget ansvar, sociala nätverk och egenvård. När det gäller de sociala nätverken måste samhällets åtgärder ha sin utgångspunkt i en förståelse för hur nätverken mellan människor ser ut i kommunen, vilka möjligheter som finns att stärka dem, vilka hoten är mot deras utveckling och vad som bör göras för att stödja dem. Ett annat område är stödet till närstående. Arbetssättet bör förskjutas från myndighetsorientering till individ- och relationsfokusering, från att ta utgångspunkten i de offentliga åtgärdssystemen till att förstå och bearbeta relationer mellan närstående vårdare och den äldre människan. Enligt Äldreberedningen är det viktigt inte minst för att kunna anpassa stödet till äldre med invandrarbakgrund.
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
350
Insatser för personer med utländsk bakgrund och nationella minoriteter
Under våren 2002 genomförde Svenska Kommunförbundet (Svenska Kommunförbundet 2002) en enkätundersökning avseende äldreomsorg till äldre personer med utländsk bakgrund samt nationella minoriteter. Av de 252 kommuner som besvarade enkäten uppgav 47 procent att de hade någon äldre person med särskilda behov på grund av etnisk tillhörighet. Ytterligare 8 procent uppgav att behovet kommer att finnas inom en snar framtid.
I 115 kommuner tillhandahöll man personal som talade den äldres hemspråk och 99 kommuner hade personal med kulturkompetens. I 104 kommuner fanns möjlighet att få särskild kost lagad/levererad och i 22 kommuner fanns aktiviteter anpassade till personer med utländsk bakgrund.
Kommunerna fick också ange om de hade några verksamheter som var speciellt avsedda eller anpassade för olika grupper med utländsk bakgrund eller etnisk tillhörighet samt om någon sådan planerades.
Tabell 1. Antal kommuner med verksamheter speciellt avsedda eller anpassade för olika grupper med utländsk bakgrund och nationella minoriteter
Verksamhet Våren 2002 Planeras Särskilt boende 20 5 Hemtjänst 14 32 Dagverksamhet 17 3 Förebyggande verksamhet 5 37 Anhörigstöd 27 5
Källa: Svenska Kommunförbundet 2002.
Våren 2002 hade 20 kommuner ett eller flera särskilda boenden för grupper av äldre med utländsk bakgrund. Vanligast är boenden för finsktalande äldre, som fanns i 17 kommuner. I 3 kommuner fanns boenden med flerkulturell inriktning.
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
351
5.6 Invandrare i vård och omsorg (SOU 1997:76)
Utredningen om bemötande av äldre behandlade invandrare i vård och omsorg i en särskild rapport Invandrare i vård och omsorg – en fråga om bemötande av äldre (SOU 1997:76). I rapporten redovisas att åren 1995
−1996 var ”äldre invandrare” underrepresenterade både bland dem som hade hemtjänst och dem som bodde i särskilda boendeformer i Halmstad, Göteborg och Stockholm. I vilken utsträckning personer fick sådana insatser varierade dock med hans eller hennes hemland. Äldre som kom från Norden och andra länder i Sveriges närhet (Tyskland, Polen och Estland) hade hemtjänst och nyttjade den offentliga vården och omsorgen i samma omfattning som genomsnittet av äldre. För personer som kommer från utomeuropeiska länder var siffrorna klart lägre, med undantag för personer från Chile. Skillnaderna var störst vad det gällde särskilt boende jämfört med hemtjänst i ordinärt boende.
Utländska studier visar också att äldre invandrare och äldre som tillhör minoritetsgrupper ofta är underrepresenterade bland mottagare av formell vård och omsorg (både offentlig och privat). Orsakerna till att färre äldre från etniska minoriteter har formell omsorg är omtvistade. Ofta framhävs att äldre från dessa grupper får vård och omsorg av sina anhöriga och oftare bor i flergenerationshushåll. En alternativ tolkning är att äldre personer i dessa grupper i USA är friskare än genomsnittet av amerikanska pensionärer därför att så många i deras födelsekohort har dött tidigare i livet och bara de friskaste överlevt till hög ålder. Det finns även andra hypoteser. En är att äldre invandrare riskerar att bli dubbelt diskriminerande därför att de ansvariga för landets vård och omsorg vägrar ta hänsyn till kulturell olikhet. I Storbritannien har man funnit att äldre från minoriteter vänder sig till verksamheter som frivilliga organisationer byggt upp vid sidan om den offentliga omsorgen.
I början av 1990-talet genomfördes en större vetenskaplig studie i Storbritannien angående bemötande och äldre med annan kulturell bakgrund än brittisk. Syftet med undersökningen var att se om några av de större minoriteterna önskade separat vård och omsorg eller några särskilda hänsynstaganden vad gäller t.ex. mat, personalens kön, språk, miljö. Resultaten visade att önskemål om separata vård- och omsorgsformer varierande mellan olika grupper. Det fanns de som ville ha helt egna vård- och omsorgsformer medan andra inte ansåg att deras vård och omsorg skulle vara
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
352
annorlunda än den vanliga brittiska. En av frågorna som ställdes i undersökningen var: ”Ska den allmänna servicen tilldelas alla åldringar, oavsett deras bakgrund, eller ska myndigheterna ta speciell hänsyn till deras etniska bakgrund?” De flesta av de tillfrågade tyckte inte att de skulle behandlas på ”ett speciellt sätt”. De ansåg att alla människor borde behandlas som ”individer”. Med ett individuellt bemötande behövdes inga diskussioner om personalen skulle ägna olika grupper speciell uppmärksamhet. Svaren från andra gick i motsatt riktning. Dess representanter ville bli behandlade på ett särskilt sätt och tonade ner individualiteten.
Erfarenheterna från den brittiska undersökningen visar att gruppen äldre som tillhör minoriteter är heterogen. En del äldre vill helst bli bemötta och behandlade på ett särskilt sätt och ser detta som en positiv gest mot deras kulturella särart. Andra grupper vill absolut inte behandlas annorlunda än alla andra och tolkar sådana förslag som diskriminering.
I rapporten konstateras att:
Ovan redovisade skillnader mellan de olika gruppernas önskemål om utformning av vård och omsorg illustrerar några kärnfrågor om hur etnisk mångfald byggs upp. Traditionellt medborgarskap baseras på individer som behandlas jämlikt och rättvist. Etniskt organiserad mångfald handlar om grupper, inte individer. Rättvisa och jämlikhet förvandlas då till värden som individen kan få del av genom att han/hon accepterar att behandlas som medlem i och representant för ”sin” grupp. Men grupperna kan ha olika ambitioner vad gäller att ha tillgång till vård och omsorg.
En grupp ser sig som ”brittiska medborgare” och kräver lika behandling trots att de inte är lika i yttre mening. Andra anser sig vara ”utanför” och kräver särskild behandling.
Rapporten tar vidare upp att vårdpersonalen bemöter enskilda individer medan den övergripande planeringen av vård och omsorg inriktas på bemötande av större kollektiv, etniska grupper eller representanter för olika ”kulturer”. I planeringen för en etniskt organiserad mångfald tenderar man att behandla alla grupper på samma sätt. Om någon/några grupper vill ha/har tillgång till särskilda vård- och omsorgsformer kan planerare tro att varje grupp bör ha en egen vård- och omsorgsform. En etniskt baserad mångfald kan enligt rapporten dölja en maktkamp mellan enskilda invandrare som vill integreras och invandrarorganisationer som strider för särbehandling av sin grupp.
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
353
Rapporten avslutas med avsnittet Diskussion och rekommendationer. Där redovisas följande:
• Planering av insatser för äldre från andra länder
– Kommuner och landsting bör upprätta planer för att till-
godose invandrarnas behov av vård och omsorg – Behov av uppsökande verksamhet som komplement till sta-
tistik – Planeringen behöver omfatta både vård och omsorg, dvs.
hela vårdkedjan, liksom både hemtjänst i ordinärt boende och särskilda boendeformer
• Behov av utbildning och utbildningsmaterial
• Behov av forskning.
I rapporten förs ett resonemang om särlösningar, och där lyfts det fram att ofta är den första frågan om man ska ordna ett särskilt boende för den aktuella etniska gruppen. Förklaringen till detta anges vara traditionellt tänkande som har sin grund i att det var institutioner baserade på etnicitet, kultur och religion som byggdes upp från 1940-talet och framåt, dvs. innan hemtjänst i ordinärt boende slog igenom på 1960-talet.
Tanken att äldre invandrares behov av vård och omsorg enbart ska tillgodoses i någon form av särskilt boende leder till flera olika konsekvenser. Behovet av etniskt och kulturellt kunnig hemtjänst i ordinärt boende kommer inte att uppmärksammas. Om en särskild boendeform är det enda alternativet, riskerar äldre som vill bo kvar hemma att tvingas att flytta till en sådan boendeform eller att bo kvar hemma utan tillgång vård och omsorg med bra kvalitet. Det är också dyrt att bygga och driva särskilda boendeformer.
Vidare redovisas att i Storbritannien, där många invandrarföreningar står för service för gruppens egna gamla, så har man observerat ett annat problem som sammanhänger med inrättandet av särskilda etniskt inrättade verksamheter. Den ordinarie offentliga äldreomsorgen anser inte längre att den behöver anstränga sig för att tillgodose behov hos personer med olika etnisk och kulturell bakgrund.
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
354
5.7 Forskningsrapporter m.m.
En fråga som ibland tas upp är om äldre invandrare kommer att flytta tillbaka till hemlandet när de blir pensionärer. Det finns naturligtvis inget enkelt svar på den frågan. Om personen kommit som arbetskraftsinvandrare eller flykting påverkar självklart den enskildes möjligheter att återvända. Forskaren Welat Songur har istället ställt frågan om framtidens åldrande kommer att innebära att fler människor i ökad utsträckning åldras i två kulturer. Svaret är att det kan bli så. Songur framför att en tänkbar utveckling är att den äldre invandraren inte flyttar tillbaka till det forna hemlandet, utan att det troligen är fråga om att åka fram och tillbaka. Resultatet från flera mindre undersökningar visar att det inte är så lätt att flytta tillbaka efter att ha bott i ett land under lång tid. Det forna hemlandet är inte längre samma land som det man flyttade/flydde ifrån, man har i olika omfattning integrerats i det svenska samhället och barn och barnbarn är bosatta här och vill inte flytta tillbaka.
Litteratur
Lagar och förordningar
SFS 1980:620 Socialtjänstlag SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag SFS 1986:223 Förvaltningslag SFS 2001:453 Socialtjänstlag SFS 2001:761 Lag om bostadstillägg till pensionärer m.fl. SFS 2001:853 Lag om äldreförsörjningsstöd
Betänkanden från riksdagsutskott och annat material från Sveriges riksdag
Motion 1999/2000:So323 Bättre villkor för de äldre rskr. 1999/2000:160 Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU18 Ändring i socialtjänst-
lagen Socialutskottets betänkande 1998/99:SoU7 Äldrepolitik
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
355
Socialutskottets yttrande 1999/2000:SoU3y Nationella minoriteter i
Sverige Socialutskottets betänkande 1999/2000:SoU8 Äldrepolitik Socialutskottets betänkande 2000/01:SoU18 Ny socialtjänstlag m.m. Socialutskottets betänkande 2001/02:SoU11 Socialtjänstfrågor Socialutskottets betänkande 2002/03:SoU9 Äldrepolitiken – Upp-
följning av den nationella handlingsplanen och förslag angående kommunernas äldreomsorg
Propositioner
Regeringens proposition 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90-talet Regeringens proposition 1998/99:143 Nationella minoriteter i
Sverige Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för
äldrepolitiken
Skrivelser, kommittédirektiv m.m. från regeringen och Regeringskansliet
Regeringens direktiv 1998:109 Parlamentarisk äldreberedning med
uppdrag att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken Socialdepartementet (2000) Personalförsörjning och kompetensfrågor
inom äldreomsorg och äldrevård. Rapport från Arbetsgruppen med uppgift att kartlägga personalförsörjning och utbildningsbehov inom äldreomsorgen (S 1998:D) Regeringens skrivelse 2002/03:30 Uppföljning av den Nationella
handlingsplanen för äldrepolitiken Regeringens skrivelse 2002/03:140 Jämt och ständigt. Regeringens
jämställdhetspolitik med handlingsplan för mandatperioden
Vård och omsorg om äldre invandrare SOU 2003:91
356
Skrifter i serien Statens Offentliga Utredningar
SOU 1997:76 Invandrare i vård och omsorg – en fråga om be-
mötande av äldre. Rapport till Utredningen om bemötande av äldre SOU 1997:170 Bemötandet av äldre. Slutbetänkande av Utred-
ningen om bemötande av äldre SOU 2001:79 Välfärdsbokslut för 1990-talet. Slutbetänkande från
Kommittén Välfärdsbokslut SOU 2002:29 Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring. Diskus-
sionsbetänkande av den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005
Övrig litteratur
Akaoma, Helena & Öhlander, Magnus. (2002) Inför pensione-
ringen. En intervjustudie med immigranter (bilagedel A till SOU 2002:29) Folkhälsoinstitutet (1998) Hälsofrämjande verksamhet för äldre
invandrare: en kartläggning. Forssell, Emilia (2000) Anhöriga till äldre invandrare. En fallstudie
av anhöriga till äldre utomeuropeiska invandrare utan offentlig äldreomsorg. Sköndalsinstitutets arbetsrapportserie nr 18. Gaunt, David (1996) Etnicitet, åldrande och hälsa: introduktion till
ett nytt forskningsfält. Socialmedicinsk tidskrift 1996:7–8, s. 339–346 Ronström, Owe (red.) (1996) Vem ska ta hand om de gamla
invandrarna? Stockholms FOU-enhet rapport 1996:3 Socialstyrelsen (1984) Rättsfall om socialbidrag – 11. Prövning av
bistånd till vårdkostnader med hänsyn till religiös och etnisk tillhörighet. Meddelandeblad nr 50/84 Socialstyrelsen och Statens invandrarverk (1991) En mångkulturell
äldreomsorg Socialstyrelsen (1996) Äldre invandrare. Aktiv uppföljning Socialstyrelsen (2000) Anhöriga till äldre invandrare. Anhörig 300.
Rapport 2000:4 Socialstyrelsen (2001) Äldres rätt att flytta. Kommunernas tillämp-
ning av 6 h § SoL Socialstyrelsen (2002a) Anhörig 300 – Slutrapport
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre invandrare
357
Socialstyrelsen (2002b) Förebyggande hembesök. Erfarenheter från
21 försök med uppsökande verksamhet bland äldre. Socialstyrelsen (2002c) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken.
Slutrapport. Socialstyrelsen (2002d) Äldre utanför äldreomsorgen. Songur, Welat (1992) Att åldras i främmande land. Om mellan-
östernpensionärer i Sverige. Stockholms FoU-byrå Songur, Welat (1996) Äldre invandrare i tre europeiska städer –
lisvillkor i ett jämförande socialpolitiskt perspektiv. Stockholms FoU-enhet. Rapport 1996:26 Statens folkhälsoinstitut (2002) Födelselandets betydelse. En rapport
om hälsan hos olika invandrargrupper i Sverige. Rapport 2002:29 Svenska Kommunförbundet (1998) Liv till åren – om hälsofräm-
jande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre. I samarbete med Folkhälsoinstitutet. Skrifter från Svenska Kommunförbundets äldreberedningen nr 2. Svenska Kommunförbundet (1999) Vår framtid. Äldres vård och
omsorg inför 2000-talet. Slutrapport från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning Svenska Kommunförbundet (2002) Äldreomsorg till etniska mino-
ritetsgrupper. PM 2002-11-05 Torres, Sandra (2002) Att invandra till Sverige på äldre da’r: inte-
grationsmöjligheterna för ’sent-i-livet’ invandrarna. Socialvetenskaplig tidskrift nr 4/2002 Äldrecentrum (2001) Äldres hälsa och välbefinnande – en utmaning
för folkhälsoarbetet. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum Äldre i Centrum nr 2/2003 Tema: Mångfald. Östnäs, Anders (1984) Äldre invandrare. I Socialt arbete och in-
vandrare. Soydan, Haluk (red.)
359
Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna
Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna SOU 2003:91
360
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna
361
1 Inledning
Sedan den 1 april 2000 har Sverige, enligt riksdagens beslut (prop. 1998/99:143, bet. 1999/2000:KU6, rskr. 1999/2000:69), fem nationella minoriteter och fem erkända minoritetsspråk. De nationella minoriteterna är samer, sverigefinnar, tornedalingar, romer och judar. Minoritetsspråken är samiska, finska, meänkieli (tornedalsfinska), romani chib och jiddisch.
Den kanske vanligaste frågeställningen när det gäller de nationella minoriteterna är hur kommuner ska kunna ge de äldre vård och omsorg på deras eget språk och med beaktande av deras kultur i framtiden.
I denna rapport görs en genomgång av material som på olika sätt berör äldre tillhörande de nationella minoriteterna. Syftet är att ge underlag för en diskussion om vad som kan och behöver göras för att tillgodose dessa gruppers behov av vård och omsorg i framtiden.
I denna promemoria behandlas följande:
• vissa fakta om äldre tillhörande de nationella minoriteterna
• lagstiftning avseende tolk och rätt till äldreomsorg på minoritetsspråken m.m.
• material från riksdag, regering och statliga myndigheter
Material om äldre finsktalande behandlas i denna bilagedel även i rapporten Vård och omsorg för äldre invandrare.
Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna SOU 2003:91
362
2 De nationella minoriteterna
I regeringens proposition Nationella minoriteter i Sverige (prop. 1998/99:143) redovisas ungefärliga uppgifter om hur många som ingår i de fem nationella minoriteterna. Det finns inga uppgifter om köns- eller åldersfördelning.
Samer 15 000
−20 000
Sverigefinnarna cirka 450 000 Tornedalingar cirka 50 000 Romer 15 000
−20 000
Judar cirka 25 000
3 Lagstiftning inom vård och omsorg
Förutsättningarna för den enskilde att få hälso- och sjukvård och socialtjänst inklusive äldreomsorg på sitt språk regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och förvaltningslagen (1986:223, FL).
Vid handläggning av ärenden inom socialtjänsten och vid t.ex. besök inom hälso- och sjukvården förutsätts myndigheterna och verksamheten använda sig av tolk och översättare. Däremot har den enskilde inte rätt till hälso- och sjukvård eller äldreomsorg på sitt språk. (Jämför de nationella minoriteterna i förvaltningsområdet, avsnitt 3.2.)
Både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen bygger på att den enskilde får information i det aktuella ärendet eller situationen och att beslut inte kan fattas utan att den enskilde fått begriplig information och att han eller hon kan samtycka till beslutet.
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna
363
3.1.1 Tolk och översättning
Enligt förvaltningslagens 8 § bör en myndighet som har att göra med någon som inte behärskar svenska eller som är allvarligt hörsel- eller talskadad vid behov anlita tolk.
Bestämmelserna om tolk ska tillämpas när det gäller handläggning av ärenden som gäller en enskild hos en myndighet. Det innebär att 8 § FL inte omfattar s.k. faktiskt handlande. Ett par exempel på faktiskt handlande är praktiska åtgärder inom hälso- och sjukvården samt omsorgs- och serviceinsatser inom äldreomsorgen. Detta i motsats till handläggning av ärenden enligt dessa lagstiftningar, t.ex. beslut om hemtjänst enligt socialtjänstlagen eller beslut om tvångsvård inom psykiatrin enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128).
Enligt 8 § FL föreligger inte någon uttrycklig skyldighet att använda tolk. Bestämmelsen har i stället utformats som en rekommendation till myndigheterna att vid behov anlita tolk. Om det finns behov av tolk och en sådan finns att tillgå ska myndigheten tillkalla en sådan. Det ska ske en prövning i det enskilda fallet om det finns behov av tolkhjälp.
Bestämmelserna om tolk avser både muntliga kontakter och skriftliga kontakter. Det sistnämnda avser när handlingar kommer in till en myndighet på främmande språk eller när en myndighet ska meddela sig skriftligen med någon som inte behärskar det svenska språket.
Förvaltningslagen innehåller inga regler om vilka kvalifikationer som ska ställas på den som anlitas som tolk vid en myndighet. Det är myndigheten som har att undersöka om en person är lämplig för uppdraget som tolk i det enskilda fallet. Vid denna bedömning måste stor hänsyn tas till ärendets innehåll och ärendets betydelse för den enskilde och det allmänna. I första hand förutsätts dock myndigheterna anlita av kommerskollegium godkända tolkar och auktoriserade översättare.
3.1.2 Rätt att flytta till en annan kommun
Kommunen har enligt socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att tillgodose behoven hos dem som vistas i kommunen. Det finns två undantag från vistelsekommunens ansvar.
Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna SOU 2003:91
364
Det första avser en situation där en kommun inte kan tillgodose en persons behov av vård och omsorg inom kommunen utan fattar beslut om placering av någon i en annan kommun. Det kan gälla vistelse i familjehem, hem för vård och boende eller en särskild boendeform. I dessa fall är det placeringskommunen som är ansvarig för både den aktuella biståndsinsatsen och det som den enskilde kan komma att behöva under vistelsen samt kostnaderna för dessa insatser.
Denna regel har tillämpats när det gäller äldre personer och hänsyn till religiös och etnisk tillhörighet. Socialstyrelsen har refererat en regeringsrättsdom där Regeringsrätten fann att sökanden (en kvinna av judisk härkomst) hade rätt till bistånd för kostnader för boende på ett judiskt hem (Socialstyrelsen 1984). Av domen framgick att den enskildes etniska och religiösa tillhörighet är en viktig del av den sociala helhetsbedömningen i samband med ansökan om bistånd.
Det andra är det tillägg som år 1998 gjordes i 2 kap. 3 § SoL som innebär att äldre personer som har ett varaktigt behov av omfattande vård och omsorgsinsatser kan ansöka om plats i särskilt boende i en annan kommun på samma villkor som de äldre som är bosatta i kommunen. Det innebär att en äldre person kan ansöka om att få flytta till ett särskilt boende i en annan kommun där äldreomsorg tillhandahålls på ett visst språk och/eller med en viss religiös eller kulturell inriktning. Om en person beviljats bistånd av inflyttningskommunen blir den nya kommunen ansvarig för kostnaderna.
3.2 Lagarna om minoritetsspråk
I propositionen Nationella minoriteter i Sverige (prop. 1998/99:143) föreslog regeringen åtgärder för att Sverige skulle kunna ratificera Europarådets ramkonvention om skydd för nationella minoriteter liksom den europeiska stadgan om landsdels- eller minoritetsspråk. Förslagen i propositionen antogs av riksdagen i december 1999 och den nya lagstiftningen trädde i kraft den 1 april 2000.
Målet för den svenska minoritetspolitiken är att ge skydd för de nationella minoriteterna och stärka deras möjligheter till inflytande samt stödja de historiska minoritetsspråken så att de hålls levande. Som nämnts i inledningen är de grupper som enligt riksdagens beslut utgör nationella minoriteter samer, sverigefinnar, torne-
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna
365
dalingar, romer och judar. De språk som erkänns som minoritetsspråk i Sverige är samiska, finska, meänkieli (tornedalsfinska), romani chib och jiddisch.
För att målet med minoritetspolitiken ska kunna förverkligas krävs att samtliga nationella minoriteters behov och intressen beaktas i alla delar av landet och på alla nivåer i samhällsförvaltningen.
Den 1 april 2000 trädde två nya lagar i kraft: lag om rätt att använda samiska hos förvaltningsmyndighet och domstolar (1999:1175) och lag om rätt att använda finska och meänkieli hos förvaltningsmyndighet och domstolar (1999:1176). Lagarna ger enskilda personer rätt att använda samiska, finska och meänkieli i kontakter med förvaltningsmyndigheter och domstolar i de geografiska områden (förvaltningsområden) där språken har använts av hävd och fortfarande används i tillräcklig utsträckning. Samiska avser alla varianter: nordsamiska, sydsamiska och lulesamiska. Lagarna ska tillämpas hos såväl statliga som landstingskommunala och kommunala förvaltningsmyndigheter i ärenden som avser myndighetsutövning, om ärendet har anknytning till förvaltningsområdena.
Lagarna innebär också att det är en rättighet för enskilda att få förskoleverksamhet och äldreomsorg helt eller delvis på de nämnda språken i vissa geografiska områden. För samiska omfattar det Arjeplogs, Gällivare, Jokkmokks och Kiruna kommuner och för finska och meänkieli Gällivare, Haparanda, Kiruna, Pajala och Övertorneå kommuner.
4 Äldre tillhörande de nationella minoriteterna
4.1 Material från riksdagen
I socialutskottets betänkande Äldrepolitik (bet. 1999/2000:SoU8, s. 45) refereras utskottets uttalande till konstitutionsutskottet, 1999/2000:SoU3y med anledning av propositionen Nationella minoriteter i Sverige (prop. 1998/99:143). Utskottet anförde följande:
Utskottet delar inställningen i motionerna om vikten av att de äldre som så önskar bör erbjudas vård och omsorg av personal som talar deras modersmål. Äldre är oftast de starkaste språkbärarna och även bärare av kultur och traditioner. Inom äldreomsorgen har det vidare visat sig att äldre kan förlora kunskaperna i det sist inlärda språket men
Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna SOU 2003:91
366
behålla kunskaperna i det först inlärda språket. Detta talar för att äldreomsorgen i möjligaste mån bör erbjudas på de äldres modersmål. Kommunerna skall kunna erbjuda alla medborgare god äldrevård. Detta kan i vissa fall innebära att vården – för att den skall nå önskat resultat
− bör ske på det modersmål som individen i fråga talar. Det finns dock vissa svårigheter med att erbjuda alla äldre som så önskar vård på deras modersmål. Dels saknas det ofta tvåspråkig personal, dels kan det innebära stora kostnader.
(1999/2000:SoU3y, s. 6)
4.2 Material från regeringen
I regeringens skrivelse Uppföljning av den Nationella handlingsplanen för Äldrepolitiken (skr. 2002/03:30) till riksdagen anförs bl.a. följande under rubriken Minoritetspolitiken och äldreomsorgen:
Regeringens bedömning är att det är angeläget att äldreomsorg erbjuds på samtliga minoritetsspråk så att den äldre som har ett minoritetsspråk som modersmål får möjlighet att bevara såväl språket som kulturen samt har möjlighet att kommunicera med omgivningen.
4.3 Material från Socialstyrelsen och Länsstyrelsen i Norrbottens län
4.3.1 Äldreomsorg för finsktalande i Sverige
I propositionen Nationella minoriteter i Sverige (prop. 1998/99:143) redovisade regeringen att den avsåg att ge Socialstyrelsen i uppdrag att göra en studie avseende äldreomsorg för finsktalande. I maj 2000 fick Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga och redovisa exempel på hur olika kommuner organiserar och genomför äldreomsorg för finsktalande. Syftet med uppdraget var att Socialstyrelsen skulle ta fram goda exempel och ge förslag på hur vård och omsorg kan organiseras. Exemplen skulle omfatta lösningar i såväl stora som medelstora och mindre kommuner. Redovisningen skulle belysa ekonomiska och kvalitativa aspekter samt möjligheter till samarbete mellan kommuner.
I juni 2001 lämnade Socialstyrelsen rapporten Äldreomsorg för finsktalande i Sverige (Socialstyrelsen 2001a) till regeringen. I rapporten framgår att flera kommuner i norra Sverige har relativt god tillgång till finskspråkig personal inom äldreomsorgen, medan det i andra delar av landet är svårare att få tag i personal med denna
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna
367
kompetens. Rapporten visar att möjligheten för finsktalande äldre att få omsorg av finsktalande personal i flera fall varit avgörande för att dessa äldre ska acceptera att ta emot äldreomsorg. I de fall sådan äldreomsorg inte har kunnat erbjudas har de anhöriga fått ta ett stort ansvar för vård och omsorg om de äldre. Den äldre som önskar flytta till ett särskilt boende kan enligt 2 kap. 3 § SoL ansöka om att flytta till en annan kommun. Endast ett fåtal finsktalande äldre har valt detta alternativ. Det kan enligt Socialstyrelsen finnas flera förklaringar till detta. En är att många strävar efter att få bo kvar i den miljö där man bor och kanske bott under lång tid och har anhöriga och vänner. En annan förklaring kan vara att man inte känner till rättigheterna i socialtjänstlagen.
I rapporten framförs att äldreomsorg med finsktalande personal ofta kan ordnas utan ökade kostnader. I de fall merkostnader har uppkommit har de ofta bedömts vara av temporär karaktär.
I rapporten redovisas också följande:
• Behovet av finskspråkig verksamhet har i många fall initierats av de lokala finska föreningarna.
• Det har varit svårt att förutse efterfrågan på finsk äldreomsorg.
Från kommunalt håll framhålls att behoven av äldreomsorg anpassad till gruppen ofta är mindre än vad föreningarna anger.
• I vissa fall är inte kommunen och de finska företrädarna överens om hur verksamheten som riktar sig mot gruppen ska se ut. Kommunen har främst koncentrerat sitt intresse till personer med stora behov av vård och omsorg medan föreningarna uppges ofta vilja skapa ett separat boende för finländare. Det handlar då främst om att få möjlighet att tidigt
− innan stora
behov av vård och omsorg infinner sig
− få åldras i ett finskt
sammanhang.
• Kommunerna eftersträvar att bedöma behoven utifrån strikta vård- och omsorgsbehov medan företrädarna för de äldre finländarna vill vidga behoven.
• De verksamheter som fanns för finsktalande äldre var:
– boenden som inte kräver biståndsbedömning, t.ex. senior-
boenden – boende som kräver biståndsbedömning, dvs. särskilda
boendeformer – särskilda boenden där man medvetet försöker matcha äldre
med finsktalande personal
Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna SOU 2003:91
368
– finskspråkig personal i hemtjänsten – dagverksamhet – dagcentraler och andra mötesplatser, ibland drivna av finska
föreningar – anhörigstöd.
• Föreningar och kyrkan är på flera orter aktiva med verksamheter som väntjänst i både ordinärt och särskilt boende, sociala mötesplatser för gemenskap, friskvård och hobbyaktiviteter samt stöd till anhöriga.
• Det finns få exempel på samarbete mellan kommuner för att skapa lösningar avseende äldreomsorg för finsktalande.
• Det fanns verksamheter i två kommuner som hade upptagningsområden som överskred kommungränserna. I båda fallen rör det sig om två seniorboenden som skapats och drivs av finländare själva. Inflyttningen till dessa boenden kräver ingen biståndsbedömning. Om behov av vård och omsorg uppkommer får den enskilde ansöka om bistånd hos kommunen. Det innebär att kommunen inte har någon kontroll eller kan påverka vilka som flyttar in. Risken från kommunens perspektiv är att äldre med omfattande behov av vård och omsorg flyttar in och därmed blir en kostnad för kommunen. Samtidigt innebär seniorboendet att ett större underlag av potentiella boende är säkrat. Det ökar möjligheterna för att verksamheten ska kunna leva vidare, oberoende av hur behoven bland de finsktalande äldre i kommunen utvecklas.
I rapporten redovisas några goda exempel på äldreomsorg för finsktalande äldre. Ytliga beskrivningar av dessa verksamheter kan ge intrycket av att det är enspråkiga verksamheter. Vid Finskt Äldrecentrum i Stockholm är arbetsspråket finska. Samtidigt måste alla kunna svenska eftersom all dokumentation görs på svenska. Svenskan är också viktig i kontakter med myndigheter, hälso- och sjukvården och med anhöriga.
I två kommuner har det funnits särskilda boenden som varit inriktade mot finsktalande äldre som har upphört. Skälet uppges vara att efterfrågan på platserna uteblivit. Att efterfrågan uteblir kan ha flera förklaringar. En som lyfts fram är att den äldre inte vill flytta till den särskilda enheten utan föredrar att bo kvar i den del av kommunen/det område där han eller hon bott tidigare.
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna
369
En annan aspekt av detta med små enheter för finsktalande äldre, där språket är det gemensamma, är att man blandat personer med demenssjukdom med personer som inte har en demenssjukdom.
Situationen för personer med demenssjukdom behöver särskilt uppmärksammas. Personer med annat modersmål än svenska tappar ofta det svenska språket vid demenssjukdom. Samma sak gäller också vid andra sjukdomar som t.ex. stroke. En konsekvens av detta kan bli att den äldre också förlorar förmågan att kommunicera med sina barn och barnbarn som inte självklart kan finska. Geriatriska kliniken vid Huddinge universitetssjukhus har möjlighet att göra demensutredningar på finska. Det innebär att man inte behöver använda tolk för att genomföra utredningen.
4.3.2 Äldreomsorg på finska, meänkieli och samiska i förvaltningsområdet i Norrbotten
Länsstyrelsen i Norrbotten har inrättat en arbetsgrupp som har i uppgift att följa upp de regionala insatserna för genomförande av åtgärder för de nationella minoriteterna.
På uppdrag av denna arbetsgrupp har två rapporter publicerats: Finska, meänkieli och samiska. Utvärdering av regionala åtgärder för nationella minoritetsspråk (Länsstyrelsen i Norrbottens län 2000) och Minoritetsspråk och myndighetskontakt (Elenius & Ekenberg 2002).
I den förstnämnda rapporten redovisas resultatet av en enkät till kommuner och andra myndigheter avseende kontakter före och efter ikraftträdandet av den nya lagstiftningen.
Resultatet visar att hos förvaltningsmyndigheterna i Haparanda, Pajala och Övertorneå kommuner fanns redan före den 1 april 2000 en frekvent kontakt med myndigheterna på minoritetsspråken finska och meänkieli medan övriga myndigheter redovisade betydligt färre kontakter. Några tänkbara förklaringar till detta redovisas:
• Minoritetsspråk är ett vardagsspråk som den enskilde använder i känd miljö och i kontakter med personer som hon/han känner till och vet har kunskap i respektive språk.
• Myndigheter som har sitt kontor lokaliserat utanför förvaltningsområdet för respektive minoritetsspråk förutsätts av den enskilde sakna personal med kunskap i aktuellt minoritets-
Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna SOU 2003:91
370
språk. Den enskilde förutsätter att det svenska språket måste användas för att hon/han ska få ett professionellt bemötande.
• Kontakt med regionala myndigheter sker huvudsakligen skriftligt medan en relativt större andel av de lokala myndighetskontakterna sker muntligt. Bland minoritetsspråkgrupperna finns många som i dag har otillräckliga kunskaper i att skriva på sitt minoritetsspråk.
• Kontakt med myndighet som inte har personal som direkt kan kommunicera på respektive minoritetsspråk upplevs som tungrodd vilket leder till att den enskilde väljer att använda det svenska språket.
Beträffande äldreomsorg har två kommuner erbjudit service och omvårdnad på samiska inom centralorten medan en kommun erbjuder det på flera orter. Beträffande service och omvårdnad på finska har en kommun sådan inom centralorten och tre kommuner på flera orter. Äldreomsorg på meänkieli finns på flera orter i två kommuner och i centralorten i en kommun.
Några kommuner har redovisat att de avser att öka ut service och omvårdnaden på minoritetsspråken. Det kan ske bl.a. genom att de utökar verksamheten på flera orter i kommunen eller genom att man erbjuder äldreomsorg på de orter där det uppstår efterfrågan.
I rapporten Minoritetsspråk och myndighetskontakt (Elenius & Ekenberg 2002) redovisas resultatet av två intervjuundersökningar med minoritetsspråkanvändare i Kiruna, Pajala och Haparanda kommuner. Syftet med studien har varit att utreda varför språkanvändarna i så liten utsträckning har använt sig av de möjligheter som lagarna innebär.
Resultatet visar att det fanns stora brister i myndigheternas kompetens att hantera ärenden på minoritetsspråken. Problemen gällde såväl brist på information som attityder och värderingar till användning av minoritetsspråken.
I mötet med myndighetspersoner har de flesta valt att använda svenska. Bland orsakerna nämns lingvistiska faktorer som att det saknas fackuttryck på minoritetsspråket, den egna svårigheten att uttrycka sig nyanserat på minoritetsspråket, rädsla för att inte blir förstådd av myndighetspersoner och oförmåga att uttrycka sig i skrift på minoritetsspråket. Även psykologiska hinder som rädsla och blyghet för att använda sitt minoritetsspråk har förts fram, liksom hinder som har att göra med föreställningar som att det sak-
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna
371
nas ekonomiska resurser eller vilja hos myndigheten att använda minoritetsspråken.
Behov av tolkhjälp har förts fram främst av sverigefinnar, men det gäller även äldre och personer med demenssjukdom bland samerna och tornedalingar.
Osäkerheten för att använda sitt minoritetsspråk verkar vara större i stadsmiljön än på landsbygden. Bland medelålders och äldre personer verkar ändå minoritetsspråken i hög grad användas vid sidan av svenska i hemmet och ute i samhället. I kontakten med myndigheter används däremot minoritetsspråken i betydligt mindre utsträckning.
4.4 Material från Svenska Kommunförbundet
Svenska Kommunförbundet genomförde under våren 2002 en enkätundersökning avseende äldreomsorg till äldre personer med utländsk bakgrund samt nationella minoriteter (Svenska Kommunförbundet 2002).
Tjugo kommuner svarade att de hade ett eller flera särskilda boenden för grupper av äldre med utländsk bakgrund. Vanligast är boenden för finsktalande äldre, som fanns i 17 kommuner.
I Stockholm driver judiska församlingen ett särskilt boende för äldre judar (Svenska Kommunförbundet 2002) och hemtjänst för äldre judar. Det finns även ett särskilt boende för judar i Göteborg (prop. 1998/99:143). I Jokkmokks kommun finns ett särskilt boende för äldre samer (Svenska Kommunförbundet 2002).
Litteratur
Lagar och förordningar
SFS 1980:620 Socialtjänstlag. SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag. SFS 1986:223 Förvaltningslag. SFS 1991:1128 Lag om psykiatrisk tvångsvård. SFS 1999:1175 Lag om rätt att använda samiska hos förvaltnings-
myndighet och domstolar. SFS 1999:1176 Lag om rätt att använda finska och meänkieli hos för-
valtningsmyndighet och domstolar. SFS 2001:453 Socialtjänstlag.
Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna SOU 2003:91
372
Betänkanden från riksdagsutskott och annat material från Sveriges riksdag
Konstitutionsutskottets betänkande 1999/2000:KU6 Nationella
minoriteter i Sverige. rskr. 1999/2000:69. Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU18 Ändring i socialtjänst-
lagen. Socialutskottets yttrande 1999/2000:SoU3y Nationella minoriteter i
Sverige. Socialutskottets betänkande 2002/03:SoU9 Äldrepolitiken – Upp-
följning av den nationella handlingsplanen och förslag angående kommunernas äldreomsorg.
Propositioner
Regeringens proposition 1998/99:143 Nationella minoriteter i
Sverige. Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen. Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för
äldrepolitiken.
Skrivelser, kommittédirektiv m.m. från regeringen och Regeringskansliet
Regeringens direktiv 1998:109 Parlamentarisk äldreberedningen
med uppdrag att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Regeringens skrivelse 2002/03:30 Uppföljning av den Nationella
handlingsplanen för äldrepolitiken. Regeringens skrivelse 2002/03:140 Jämt och ständigt. Regeringens
jämställdhetspolitik med handlingsplan för mandatperioden.
Skrifter i serien Statens Offentliga Utredningar
SOU 2002:29 Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring. Diskus-
sionsbetänkande av den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005.
SOU 2003:91 Vård och omsorg om äldre tillhörande de nationella minoriteterna
373
Övrig litteratur
Elenius, Lars & Ekenberg, Stefan (2002) Minoritetsspråk och
myndighetskontakt – flerspråkighet bland användare av samiska, meänkieli och finska i Norrbottens län efter minoritetsspråkslagarnas tillkomst 2000. Centrum för utbildning och forskning inom samhällsvetenskap (CUFS), Luleå tekniska universitet. Länsstyrelsen i Norrbottens län (2000) Finska, meänkieli och
samiska. Utvärdering av regionala åtgärder för nationella minoritetsspråk. Socialstyrelsen (1984) Rättsfall om socialbidrag – 11. Prövning av
bistånd till vårdkostnader med hänsyn till religiös och etnisk tillhörighet. Meddelandeblad nr 50/84. Socialstyrelsen (2001a) Äldreomsorg för finsktalande i Sverige. Socialstyrelsen (2001b) Äldres rätt att flytta. Kommunernas tillämp-
ning av 6 h § SoL. Socialstyrelsen (2002a) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken.
Slutrapport. Socialstyrelsen (2002b) Äldre utanför äldreomsorgen. Statens folkhälsoinstitut (2002) Födelselandets betydelse. En rapport
om hälsan hos olika invandrargrupper i Sverige. Svenska Kommunförbundet (2002) Äldreomsorg till etniska mino-
ritetsgrupper. PM 2002-11-05.
Scenarier
377
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
378
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
379
Innehåll
1 Bakgrund ......................................................... 381
1.1 Diskussionsbetänkandet och arbetet inom vård och omsorg .................................................................................... 381
1.2 Varför scenarier inom vård och omsorg? ............................. 382
2 Scenarier.......................................................... 383
2.1 Vad är ett scenario och på vad sätt skiljer sig detta från andra framtidsbilder? ............................................................. 383
2.2 Scenariometoden.................................................................... 384
2.3 Motiv för scenarier inom vård och omsorg.......................... 385
3 Bakgrund till scenarier inom vård och omsorg ...... 386
3.1 Centrala utgångspunkter ....................................................... 386
3.2 Vilket problem ska scenarierna belysa? ................................ 387
3.3 Vilka faktorer påverkar förutsättningar för vården och omsorgen om de äldre i framtiden? ...................................... 388
3.4 Inom vilka områden får scenarierna konsekvenser? ............ 389
4 Fyra vägar till framtidens vård och omsorg ........... 390
4.1 Hur ser det ut idag? ............................................................... 390
4.2 Hur skulle det kunna se ut i morgon? .................................. 391
5 Fyra scenarier inom vård och omsorg om äldre .... 394
5.1 Vad innebär scenarierna? ....................................................... 394
5.2 Vilka konsekvenser får scenarierna inom några viktiga områden? ................................................................................ 397
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
380
6 Vad skulle de fyra scenarierna betyda för olika människor? .......................................................411
6.1 Birgitta 84 år ...........................................................................411
6.2 Mats 86 år och Solveig 81 år ..................................................414
6.3 Anneli 73 år.............................................................................418
7 Sammanfattning av för- och nackdelar med de olika scenarierna ...............................................421
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
381
1 Bakgrund
1.1 Diskussionsbetänkandet och arbetet inom vård och omsorg
I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) redovisar SENIOR 2005 att man avser att arbeta med vård och omsorg med utgångspunkt i bl.a. två viktiga frågor: Vilka behov ska i framtiden tillgodoses genom offentlig vård och omsorg? Vilka resurser behövs för att tillgodose dessa behov?
Inför de hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre som beredningen genomförde i januari och februari 2003 tog beredningen fram ett faktaunderlag med tillhörande bilagor. Beredningen konstaterar att det behövs en analys av dagens vård och omsorg för att man ska kunna ta ställning till framtidens vård och omsorg om äldre och hur den ska finansieras.
En av de största utmaningarna för ett samhälle med en åldrande befolkning är att ordna vården och omsorgen om de äldre i framtiden. Under de senaste femton åren har frågan uppmärksammats i olika sammanhang ur olika aspekter. Utgångspunkten har oftast varit de ökade kostnaderna och hur dessa ska finansieras i framtiden. Det har som regel inte gjorts en analys av vad som ingår i den nuvarande vården och omsorgen om äldre. Har vården och omsorgen rätt innehåll, tillgodoser den de behov som finns och är vården och omsorgen av rätt kvalitet? I få fall har diskussionen gällt vilka behov som ska tillgodoses inom ramen för den offentligt finansierade vården och omsorgen och – utifrån detta – vilka resurser som behövs för att tillgodose dessa behov.
Mot bakgrund av detta har beredningen valt att ta upp frågan om det offentliga åtagande inom vård och omsorg om de äldre. Det är ett stort område och frågor kan behandlas ur både ett individperspektiv och ett samhällsperspektiv. Utgångspunkter kan vara etiska, ekonomiska, socialpolitiska och juridiska resonemang. Beredningens fokus kommer att ligga på frågeställningar som är påverkbara på nationell nivå och som berör politiska ställningstaganden.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
382
Beredningen har i sitt arbete gjort några avgränsningar. Den tar inte upp frågor som direkt gäller
• framtida finansiering av vård och omsorg
• huvudmannaskap för olika former av vård och omsorg
• personal- och kompetensförsörjning
• avgifter för vård och omsorg.
I de scenarier som beredningen presenterar berörs dock framtida finansiering av vård och omsorg samt personal- och kompetensförsörjning. Däremot tas inte huvudmannaskap och driftsformer för olika former av vård och omsorg upp. Det är först när det är klarlagt vad som ska ingå i det offentliga åtagandet som ställning kan och behöver tas till hur man organiserar verksamheten.
1.2 Varför scenarier inom vård och omsorg?
Mot bakgrund av det redovisade i faktaunderlaget och det som framkom vid hearingarna är det beredningens bedömning att det inte finns förutsättningar för att nu presentera konkreta förslag om framtidens vård och omsorg om äldre. Det finns två huvudskäl till detta:
• brister i kunskapsunderlag
• frågor som berör detta har inte diskuterats i sin helhet utan oftast med utgångspunkt i någon detalj och utan förankring hos befolkningen i stort.
Ett tredje skäl är att oavsett om det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre i framtiden ska se ut ungefär som i dag eller om det ska ha en annan omfattning och ett annat innehåll är det ställningstaganden som påverkar många andra politikområden och grundläggande frågor om samhällsstrukturen. Enligt direktiven är det beredningens uppdrag att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av den framtida äldrepolitiken. En viktig utgångspunkt för beredningens arbete är den demografiska utvecklingen, med en ökad andel äldre i samhället och den utmaning som denna utveckling utgör för hela samhället. Att skapa förutsättningar för hur samhället kan ordna vården och omsorgen om de äldre i framtiden får i dagsläget kanske främst ses som att ställa de rätta frågorna
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
383
samt att medverka till att det tas fram bättre underlag för att besvara dessa frågor.
Ett fortsatt arbete med frågor som berör framtidens vård och omsorg om äldre är nödvändigt av många skäl. Arbetet med dessa stora och viktiga frågeställningar behöver påbörjas utan dröjsmål.
Att arbeta med scenarier är ett sätt att gå vidare med de stora och viktiga frågeställningar som berör framtidens vård och omsorg om äldre. Syftet med scenarierna är att visa på olika alternativ och konsekvenser av dessa samt de vägval som politiken står inför. Scenarierna är uppbyggda på så sätt att de ska stimulera till diskussioner om de viktiga men svåra frågeställningar som beredningen identifierat inför fortsatta ställningstaganden om framtidens vård och omsorg om äldre.
2 Scenarier
2.1 Vad är ett scenario och på vad sätt skiljer sig detta från andra framtidsbilder?
Scenarier är ett sätt att arbeta med analys av omvärlden och framtiden i syfte att skapa beredskap för att hantera den i många avseenden osäkra framtiden.
Ett scenario är en framtidsbild där man försöker göra valmöjligheter begripliga och visar på samband mellan orsak och verkan. Scenarier kan bl.a. användas som underlag för diskussioner, samtidigt som de också tydliggör de risker som finns om de förutsättningar som scenarierna bygger på inte infrias.
Ett sätt att beskriva scenarier är att jämföra med visioner och prognoser som är andra sätt att arbeta med framtidsfrågor.
Det finns ingen allmänt vedertagen definition för begreppet vision. Men oavsett om ordet används som vag beskrivning av en ideal utveckling eller om det är mer konkreta formuleringar som grund för t.ex. långsiktiga investeringar och organisationslösningar innebär det dock att man presenterar en önskvärd framtid. Det finns några gemensamma drag för olika typer av visioner. Ett sådant är ordets positiva klang. Visionen bör beskriva något som är eftersträvansvärt och bör inspirera till handling. En vision bör också vara möjlig att förverkliga. En kritisk synpunkt mot visioner är att de ger för lite utrymme för de risker som finns om framtiden inte blir på det sätt som man utgått från i visionen.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
384
En prognos innebär att man med olika former av faktaunderlag försöker förutsäga hur något kommer att bli i framtiden. Prognoser kan antingen avse en variabel eller flera variabler där man försöker väga samman resultatet av dessa. Ett exempel är befolkningsprognoser, där man med hjälp av data fram till en viss tidpunkt försöker bestämma värden vid framtida tidpunkter.
2.2 Scenariometoden
Scenariometoden beskrivs i skriften Att analysera omvärlden och framtiden (Ds 1994:116) från Civildepartementet. Det som kännetecknar denna metod sammanfattas i följande:
• Ett scenario ska beskriva ett skeende i tiden. Som jämförelse används uppförandet av ett skådespel.
• Ett scenario bör innehålla fem huvudingredienser:
– aktörer, dvs. personer, organisationer, institutioner, partier
eller företag, – handlingar av olika slag utförda av aktörerna och som på-
verkar den framtida utvecklingen, – material, dvs. realkapital, kunskap, infrastruktur, arbete
m.m. som behövs för att utföra dessa handlingar, – beskrivning av rum och tid, samt – beskrivning av hur processen fortgår från början till slut.
• Scenariot bygger på vissa förenklade antaganden som måste redovisas i klartext.
• Ett scenario får inte vara osannolikt utan ska vara begripligt, logiskt sammanhängande och möjligt att förstå.
En annan beskrivning av scenariometoden återfinns i rapporten Scenarier för Teknisk Framsyn – Huvudrapport från projektet Teknisk Framsyn (1999) som genomfördes av FOA Försvarsanalys.
Inledningsvis konstaterar man att begreppet scenario används i många olika sammanhang och därmed med många olika betydelser. Rapportens författare ansluter sig till den tradition som benämns scenarioplanering eller användning av scenarier som skräddarsydda verktyg för strategiska samtal.
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
385
Sammanfattningsvis konstaterar man att:
• Scenarier inte är någon slutprodukt, utan något man använder för att, förhoppningsvis, fatta klokare beslut.
• Scenarier beskriver mer eller mindre avlägsna framtider. Det är dock inte då som de ska användas, utan för att vi nu eller i en nära framtid ska förbereda oss på framtiden på bästa sätt.
• Ett syfte med scenarioplanering är att man ska utveckla strategier som är robusta i förhållande till osäkra omvärldsfaktorer.
• Scenarierna ska vara relevanta vilket innebär att de ska belysa faktorer som är både viktiga och osäkra för de ställningstaganden som scenarierna ska ligga till grund för. Dessa faktorer brukar kallas nyckeldrivkrafter.
• Scenarierna ska samtidigt vara både trovärdiga (plausibla) och utmanande, för att åstadkomma ett engagemang och leda till någon form av nytta.
• När man tar fram scenarierna bör det göras utifrån ett försök att formulera det problem som scenarierna ska belysa – en fokusfråga.
• Vid framtagande av scenarier bör man begränsa sig till några få.
Fyra nämns som ett lämpligt antal. (Om man har flera ökar risken för oöverskådlighet om vad de olika scenarierna innebär. Har man två eller tre riskerar man en överdriven polarisering eller att man ”väljer mittscenariot”.)
• Samtliga presenterade scenarier ska vara tänkbara, dvs. inget scenario ska allmänt uppfattas som mer sannolikt eller ”det rätta” jämfört med de andra.
• Man ska undvika katastrof- respektive lyckoscenarier. Om man vill kan man istället ta med detta som utmaningar i alla, eller flera av scenarierna. Målsättningen bör vara att samtliga scenarier innehållet sådant som kan ses som både för- och nackdelar.
2.3 Motiv för scenarier inom vård och omsorg
I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) arbetade beredningen med en framtidsbild, som togs fram med en metod som kallas backcasting. Denna metod bygger på att man först beskriver en önskvärd framtid och därefter stakar ut en väg att förverkliga den. Backcasting var den metod som bedömdes vara den bästa för att ge en sammanhängande och framåtsyftande be-
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
386
skrivning av de tre områden som behandlades i diskussionsbetänkandet. Det fanns mycket lite material som behandlade ett samhälle med en åldrande befolkning i förhållande till arbetsliv, samhällsliv och vardagsliv.
När det gäller vård och omsorg om äldre kan konstateras att det finns mycket material och många visioner. Inom vård och omsorg finns också flera mycket aktiva aktörer på nationell nivå till skillnad mot andra områden. Av faktaunderlaget inför hearingarna framgår att det kan vara så att mängden visioner och mål har bidragit till den bristande tilltro som finns i första hand till äldreomsorgen, men även i viss mån till hälso- och sjukvården. I diskussioner om de problem som finns inom vård och omsorg om äldre så är det inte ovanligt att det görs uttalanden som tillför ännu mer visioner istället för att konkretisera aktuella problem.
I beredningens arbete med framtidens vård och omsorg om äldre finns därför skäl att arbeta med scenarier som visar på olika alternativa möjligheter och dess för- och nackdelar. Ett sådant arbetssätt skulle också stämma med den förväntan som finns från uppdragsgivaren. Socialminister Lars Engqvist har i dokumentet En god äldreomsorg på lika villkor – ett trygghetskontrakt med medborgarna (2003-02-19) redovisat att slutbetänkandet från SENIOR 2005 ska vara underlag för en bred diskussion om framtidens vård och omsorg om äldre.
För att scenarierna ska kunna användas vid denna form av diskussioner har SENIOR 2005 inte tagit ställning för ett visst scenario i slutbetänkandet. Uppgiften har i stället varit att beskriva de olika scenarierna på ett sådant sätt så att både för- och nackdelar framgår.
3 Bakgrund till scenarier inom vård och omsorg
3.1 Centrala utgångspunkter
Som utgångspunkt för scenarierna har SENIOR 2005 de tre huvudprinciper för äldrepolitiken som redovisades i Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113). De innebär att äldrepolitiken ska vara
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
387
• demokratiskt styrd genom folkvalda församlingar
• solidariskt finansierad genom skattemedel
• tillgänglig efter behov och inte efter köpkraft.
Beredningen har även haft följande utgångspunkter för sina scenarier:
1. Stat, landsting och kommuner har det yttersta ansvaret för att äldre personer får sina behov tillgodosedda.
2. Vård och omsorg om äldre personer är viktigt för individen under olika delar av livsloppet: – som äldre – som anhörig/närstående till en äldre person i behov av vård och omsorg – som medfinansiär av sin egen framtida vård och omsorg som äldre – som medfinansiär av offentlig vård och omsorg om äldre.
3. Vård och omsorg om äldre är viktigt för samhället för att skapa stabila levnadsförhållanden som bl.a. kan – möjliggöra flexiblare livsloppsmönster – möjliggöra för anhöriga/närstående till äldre personer att vara delaktiga i förvärvsarbete och andra delar av samhällslivet – stärka sammanhållningen över generationsgränserna.
3.2 Vilket problem ska scenarierna belysa?
I Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre gör SENIOR 2005 bedömningen att principen om mainstreaming och de fyra nycklarna som presenterades i diskussionsbetänkandet bör användas även inom vård och omsorg. Beredningen pekar samtidigt på behovet av en femte nyckel som mer direkt avser vård och omsorg.
• Tydliggör det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer.
Det problem (fokusfråga) som scenarierna ska belysa skulle då vara den femte nyckeln formulerad som en fråga med beaktande av vad som har framkommit vid bl.a. hearingarna och i vårt arbete.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
388
• Hur kan det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre tydliggöras i ett samhälle där antalet och andelen äldre ökar samtidigt som det offentliga åtagandet säkerställs avseende finansiering och personalförsörjning?
Mot bakgrund av fokusfrågan och de faktorer (drivkrafter) som påverkar förutsättningarna för scenarierna kan två huvuddimensioner identifieras.
Scenarierna ska fånga brytningen mellan:
• Trygghet över den enskilde individens livslopp
• Social och ekonomisk hållbarhet över generationsgränser.
Båda dessa huvuddimensioner kan i sin tur delas in efter två andra viktiga dimensioner:
• Tydlighet i vad den offentliga vården och omsorgen omfattar
• Flexibilitet i förhållande till individuella behov respektive samhällsekonomiska förändringar.
3.3 Vilka faktorer påverkar förutsättningar för vården och omsorgen om de äldre i framtiden?
Det är en mängd faktorer (drivkrafter) som påverkar förutsättningar för framtidens vård och omsorg om de äldre. Vissa redovisas i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) och andra i Fakta och frågeställningar inför hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre med tillhörande bilagor. Ytterligare bakgrundsmaterial finns i rapporter från andra utredningar, i forskningsrapporter och andra skrifter som publicerats i olika sammanhang.
De faktorer som bedöms vara mest relevanta är:
• demografisk utveckling
• samhällsekonomisk utveckling
• hälsoutveckling
• utveckling av behandlingsmetoder inom hälso- och sjukvården
• skillnader mellan olika äldre avseende tillgång till resurser som t.ex. hälsa, (privat)ekonomi, familj och socialt nätverk samt utbildning och ny teknik
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
389
• regionala och lokala skillnader i förutsättningar att ge vård och omsorg
• mainstreaming av äldrefrågor inom andra politikområden, som t.ex. förebyggande och hälsofrämjande arbete, samhällsplanering och boende
• individualisering av önskemål om vård och service
• familjemönster och förutsättningar för anhörigvård/närståendevård
• människors egen planering inför åldrandet, t.ex. sparande och ordnande av boende.
3.4 Inom vilka områden får scenarierna konsekvenser?
Scenarierna kan analyseras i förhållande till många områden som är viktiga när framtidens vård och omsorg om äldre utformas. SENIOR 2005 har valt att lyfta fram följande områden:
• möjligheter att tillgodose olika behov (fysiska, psykiska, sociala och existentiella)
• kostnader för vård och omsorg
• finansiering av vård och omsorg
• individens inflytande över vård och omsorg
• anhörigas/närståendes roll
• andra aktörer inom vård och omsorg (anhöriga/närstående, frivilligorganisationer och privat sektor)
• andra samhällssektorer (inkl. annan lagstiftning)
• prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper
• prioriteringar inom vård och omsorg om äldre
• rättssäkerhet
• regionala och lokala variationer
• tillgång till personal och kompetens
• maktfördelning och maktförskjutning.
En annan självklar del av analysen av scenarierna är att uppmärksamma om och i så fall hur de olika scenarierna påverkar
• män och kvinnor
• äldre med utländsk bakgrund
• äldre tillhörande de nationella minoriteterna.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
390
4 Fyra vägar till framtidens vård och omsorg
4.1 Hur ser det ut idag?
Scenarierna har sin grund i de olika sätt att lagreglera vård och omsorg som finns i dag. Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (1993:387, LSS) är en rättighetslag som reglerar den enskildes rätt till olika insatser och därmed kommunernas skyldigheter. Där är målgrupper och insatser preciserade på ett tydligare sätt än i t.ex. socialtjänstlagen.
I socialtjänstlagen (2001:453, SoL) regleras både kommunernas skyldigheter och den enskildes rätt till bistånd i vissa situationer. Målgrupper och insatser är inte preciserade. När socialtjänstlagen trädde i kraft år 1982 var avsikten att de ansvariga politikerna genom riktlinjer m.m. skulle ge tjänstemännen förutsättningarna för att tillämpa lagstiftningen i det enskilda fallen. Under 1990-talet har Socialstyrelsen och forskning visat på att det skett en tydlig förskjutning mot att tjänstemän i ökad omfattning fattar beslut utan stöd av politiska beslut. Det finns exempel på att verksamheter har förändrats vad gäller både innehåll och kvalitet utan att det fattats politiska beslut om detta. I några fall finns beskrivningar av att tjänstemännen fått i uppdrag att klara av verksamheten inom vissa ekonomiska ramar, och för att klara detta har t.ex. serviceinsatserna minskat inom hemtjänsten i ordinärt boende. Det innebär att i vissa fall har tjänstemän beslutat om prioriteringar utan stöd av politiska beslut om grunderna för prioriteringar.
I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) regleras landstingens och kommunernas skyldigheter att tillhandahålla hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen. Den enskilde har inte rätt till hälso- och sjukvård. Politikerna har stiftat lagar som styr målen, villkoren och prioriteringsgrunder för verksamheten samt ställer ekonomiska förutsättningar till förfogande. I de enskilda fallen är det de professionella yrkesutövarna, främst läkarna, som beslutar vad den enskilde får för insatser m.m. mot bakgrund av vetenskap och beprövad erfarenhet och tillgängliga resurser.
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
391
I scenarierna har dessa olika sätt att hantera det offentliga åtagandet renodlats till fyra olika vägar till framtidens vård och omsorg om äldre människor. Scenarierna benämns:
• Juridiska vägen
• Politiska vägen
• Förvaltningsvägen
• Expertvägen.
4.2 Hur skulle det kunna se ut i morgon?
Med utgångspunkt i huvuddimensionerna och avvägningen mellan tydlighet och flexibilitet kan en matris för fyra scenarier konstrueras. Beskrivningen av dessa utgår ifrån de frågeområden som lyftes fram i faktaunderlaget inför hearingarna. Det är särskilt de tre första frågeområdena som tas upp i scenarierna, dvs. vårdens och omsorgens ansvar för äldres livssituation i förhållande till andra aktörer i samhället, ansvarsfördelning mellan individ, anhöriga och samhälle när det gäller äldre i behov av vård och omsorg samt skyldigheter och rättigheter inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Frågorna om hemtjänstens innehåll och kvarboende behandlas främst i analysen av respektive scenarios effekter inom olika områden.
Figur 1. Skiss över de fyra scenarierna
Trygghet över hela livsloppet
Tydlighet Flexibilitet
Tydlighet Juridiska vägen Politiska vägen
Social och ekonomisk hållbarhet över generationsgränser Flexibilitet Förvaltningsvägen Expertvägen
I det följande beskrivs de fyra alternativen kortfattat och något förenklat. För att få skillnaderna mellan de olika scenarierna att framgå tydligare görs beskrivningarna i vissa avseenden väl kategoriska och en del förhållanden ställs på sin spets.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
392
Beskrivningarna av de olika scenarierna utgår ifrån följande:
• den enskildes rättigheter
• det offentligas ansvar
• likheter med nuvarande lagstiftning inom vård och omsorg
• politikernas huvuduppgifter.
Juridiska vägen
Den juridiska vägen innebär att den enskilde har preciserade rättigheter i juridiskt giltiga dokument (lagar med utkrävbara rättigheter, avtal m.m.). En viss likhet finns med rättigheterna i Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Det offentligas ansvar är klart preciserat både i vilka situationer, vilka insatser och vilken kvalitetsnivå, som det offentliga (stat, landsting och kommun) är skyldig att tillhandahålla för den enskilde. För att klara en sådan reglering som över tid omfattar 20
−25 procent av befolkningen behöver lagstiftningen antingen innehålla mycket snävt preciserade rättigheter eller riskerar att innebära oöverblickbara konsekvenser när det gäller ekonomiska och personella resurser. Denna väg innebär att politikernas viktigaste uppgift är att forma förutsättningarna för systemet. Det gäller bl.a. lagstiftning och tillsyn, men också möjligheterna att verkställa de utfästa rättigheterna när det gäller både finansiering och tillgång till kompetent personal.
Rättigheterna är preciserade i lagstiftning (lagar och förordningar) vilket kräver att riksdagen fattar beslut om förändrade villkor. Vid införandet av denna form av lagstiftning presenterades det som långsiktiga utfästelser, som inte skulle förändras mer än undantagsvis. Rättigheterna för den enskilde motsvaras av skyldigheter för det offentliga att kunna garantera verkställandet av dessa. Det innebär att det offentliga omgående ska verkställa beviljade insatser och att det inte finns några icke verkställda beslut eller väntelistor.
Politiska vägen
Den politiska vägen innebär att den enskilde har rätt till behovsprövning och rätt till insatser, som är politiskt preciserade när det gäller såväl nivå och innehåll som kvalitet. En viss likhet finns med
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
393
utformningen av den nuvarande socialtjänstlagen. Det offentligas ansvar är delvis reglerat och preciserat. En huvuduppgift för politikerna blir att forma förutsättningarna för systemet, dvs. precisera insatsernas nivå, innehåll och kvalitet samt att lösa frågan om finansiering och tillgång till personal. Politikerna har även ansvar för att noga följa upp och eventuellt ompröva preciseringen av innehåll och kvalitet i insatserna.
Rättigheterna är i viss utsträckning preciserade i lagstiftning, men framför allt i form av politiskt antagna riktlinjer. Förändringar av lagstiftningen beslutas av riksdagen, medan riktlinjerna kan förändras genom andra former av politiska beslut. Denna form av precisering av rättigheter har en viss form av långsiktighet, men kan förändras efter uppföljning och utvärderingar. Preciseringarna motsvaras av skyldigheter för det offentliga att kunna garantera verkställighet av det som riktlinjerna omfattar.
Förvaltningsvägen
Förvaltningsvägen innebär att den enskilde har rätt till behovsbedömning men att insatsernas nivå, innehåll och kvalitet inte är vare sig juridiskt eller politiskt preciserade. En viss likhet finns med tillämpningen av den nuvarande socialtjänstlagen. Det offentligas ansvar är till viss del reglerat och preciserat. Politikernas huvuduppgift blir att forma systemet och förvaltningens (tjänstemännens) förutsättningar för att väga behov, insatser och ekonomiska förutsättningar mot varandra. Däremot har politikerna inte något direkt ansvar för innehållet i vården och omsorgen.
Den enskildes rätt till behovsbedömning är reglerad i lagstiftningen. I övrigt finns politiska beslut om ekonomiska resurser och generella uttalanden till vägledning för tjänstemännens handläggning av enskilda ärenden. De politiska besluten om ekonomi och verksamheten förändras när så behövs, i vissa fall årligen. Det offentliga har ansvar för att se till att ingen far direkt illa och att man lever upp till de allmänna mål som finns i lagstiftningen.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
394
Expertvägen
Expertvägen innebär att den enskilde får insatser efter professionella bedömningar, men att han eller hon inte har rätt till några särskilda insatser med viss kvalitet. En viss likhet finns med regleringar i den nuvarande hälso- och sjukvårdslagen. Det offentligas ansvar är till någon del reglerat, men inte preciserat. Politikernas huvuduppgift blir att forma de yttre ramarna för systemet. Det kan t.ex. gälla att i lagstiftning reglera att de professionella bedömningarna ska ske utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och att anvisa de ekonomiska ramarna. Politikerna har inte något direkt ansvar för innehållet i vård och omsorg.
Den enskilde får insatser efter en bedömning av de professionella yrkesutövarna, vilkas ansvar regleras i en särskild lagstiftning. Insatserna styrs av tillgängliga resurser, kunskapsläget inom området och den enskilde experten.
5 Fyra scenarier inom vård och omsorg om äldre
5.1 Vad innebär scenarierna?
Tidpunkt
Scenarierna utspelar sig år 2025, dvs. vid den tidpunkt i Sverige då de äldsta 40-talisterna är i 80-årsåldern och de som är födda under första delen av 1960-talet uppnår 65-årsåldern och vissa lämnar arbetslivet.
Samhället har använt tiden fram till år 2010 att förbereda sig för den situation som uppstår från 2020-talet och framåt. Beslut har fattats omkring år 2010 och förändringar av lagstiftningen har genomförts från år 2012.
Självklart har mycket i samhället förändrats under de år som gått. Vår utgångspunkt är dock att åldrandet inte har ändrats i grunden.
Juridiska vägen
Sedan år 2012 regleras rätten till hälso- och sjukvård samt till äldreomsorg i två rättighetslagar: Lagen om äldreomsorg och Hälso- och sjukvårdslagen. I lagstiftningen är det noggrant preciserat i
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
395
vilka situationer den enskilde har rätt till hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Det framgår också vilka insatser som den enskilde kan få hjälp med och vilken kvalitet det ska vara på insatserna. Det är noga preciserat i vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. Om den enskilde vill ha/behöver hjälpmedel därutöver får han eller hon ordna det själv.
Insatserna och besluten är preciserade och standardiserade. Den person som uppfyller de i lagen angivna kriterierna för olika insatser beviljas och får dessa. Det finns däremot inga möjligheter att få andra insatser än dem som är angivna i lagstiftningen.
Politikerna har huvudansvaret för att ordna finansiering och se till att det finns tillgång till personal med rätt kompetens. Uppgiften för den handläggande personalen är att utreda om den enskilde uppfyller de krav som lagstiftningen uppställer, bevilja insatserna och följa upp att de tillgodoses. En av tillsynsmyndighetens uppgifter är att se till att lagstiftningen följs och att den tillämpas likartat över hela landet.
Politiska vägen
Den nya Hälso- och sjukvårdslagen och den nya Socialtjänstlagen, som båda trädde i kraft år 2012, innebär att den enskilde har rätt till en behovsbedömning. Politikerna har gjort vissa preciseringar av vilka behov som den enskilde kan få hjälp med och vilka insatser som kan utgå i olika situationer. Det finns beskrivningar av vilken kvalitetsnivå som ska gälla för olika insatser. Det finns politiskt beslutade riktlinjer för vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen.
De situationer och de insatser som det offentliga åtagande omfattar är till stor del preciserat, och därmed även vad som inte ingår i det offentliga åtagandet. Inom dessa ramar finns vissa möjligheter att göra individuella bedömningar.
Politikerna har ansvar för att precisera insatsernas innehåll och kvalitet samt ordna finansiering och tillgång till personal med rätt kompetens för att utföra de insatser som den enskilde har rätt till. Sedan år 2012 har det gjorts två mer omfattande utvärderingar av innehåll och kvalitet i insatserna, vilket lett till mindre justeringar i både lagstiftning och de politiska riktlinjerna. Den handläggande personalens uppgift är att göra en prövning av den enskildes behov
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
396
och därefter fatta beslut om insatser i enlighet med de politiska prioriteringarna.
Förvaltningsvägen
Socialtjänstlagen moderniserades något år 2012, men grunderna finns kvar från år 1982. Hälso- och sjukvårdslagen har sedan år 2012 kompletterats med att den enskilde har rätt till bedömning av behovet av hälso- och sjukvård. Däremot finns inte i någon av lagstiftningarna några preciseringar, vare sig juridiskt eller politiskt, av i vilka situationer den enskilde kan få hjälp, vilka insatser som kan beviljas och vilken kvalitetsnivå det ska vara på insatserna. Bedömningen görs med utgångspunkt i lagstiftningens mål och tillgängliga resurser. Det är den handläggande personalen som gör behovsbedömningen och den enskilde beviljas de insatser han eller hon bedöms behöva och som det finns resurser till.
Lagstiftningen och politiska beslut anger ramarna för när den enskilde kan få tekniska hjälpmedel inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning fattar beslut om vilka hjälpmedel som den enskilde får med hänsyn till de ekonomiska resurserna.
Den enskildes rätt till vård och omsorg och det politiska ansvaret är till viss del preciserat och reglerat. För politikerna är den viktigaste uppgiften att ordna de ekonomiska förutsättningarna för vården och omsorgen om de äldre.
Expertvägen
Hälso- och sjukvårdslagen har moderniserats något år 2012, men grunderna från år 1983 finns kvar. Socialtjänstlagen förändrades år 2012, så att den blev en skyldighetslag i likhet med Hälso- och sjukvårdslagen. Den enskilde har inte längre några preciserade rättigheter, utan insatser ska ges inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser.
Insatserna och dess kvalitet är inte preciserade utan en bedömning görs i varje fall av de professionella yrkesutövarna. Målen i lagstiftningen, vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser styr bedömningen.
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
397
Av Hälso- och sjukvårdslagen framgår att tekniska hjälpmedel kan vara en åtgärd som ingår i den enskildes rehabilitering eller för att kompensera funktionsnedsättningar. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning prövar ut hjälpmedel med hänsyn till ekonomiska resurser och vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet.
Politikerna har ansvar för lagstiftningen och att ställa ekonomiska resurser till förfogande. Under perioden 2005
−2025 satsades stora offentliga resurser på forskning inom socialtjänstens områden. Syftet med denna satsning har varit att ta fram vetenskapliga underlag, vilket till stora delar saknats tidigare.
5.2 Vilka konsekvenser får scenarierna inom några viktiga områden?
I det följande beskrivs kort vad de fyra scenarierna innebär i förhållande till några områden som är av stor betydelse för utformningen av den framtida vården och omsorgen om äldre. De områden som lyfts fram här är:
• möjligheter att tillgodose olika behov (fysiska, psykiska, sociala och existentiella)
• kostnader för vård och omsorg
• finansiering av vård och omsorg
• individens inflytande över vård och omsorg
• anhörigas/närståendes roll
• andra aktörer inom vård och omsorg (anhöriga/närstående, frivilligorganisationer och privat sektor)
• andra samhällssektorer (inkl. annan lagstiftning)
• prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper
• prioriteringar inom vård och omsorg om äldre
• rättssäkerhet
• regionala och lokala variationer
• tillgång till personal och kompetens
• maktfördelning och maktförskjutning.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
398
Juridiska vägen
Den äldres möjligheter att få de behov som rättigheterna omfattar tillgodosedda kommer att vara mycket goda. Det finns däremot inga möjligheter att få behov tillgodosedda utanför de som rättigheterna omfattar. Den juridiska vägen kräver en noggrann detaljreglering av rättigheterna i lagstiftningen. Då det är enklare att precisera fysiska och praktiska behov blir det troligen svårare (eller t.o.m. omöjligt) att få psykiska, sociala och existentiella behov tillgodosedda inom det offentligas ansvar.
Den äldre som uppfyller lagstiftningens krav för att få vissa insatser och med en viss kvalitet har rätt att få det oavsett t.ex. aktuell budgetsituation och personalläge. Det ställer stora krav på att det offentliga har tillgång till nödvändiga ekonomiska resurser för att kunna verkställa beviljade insatser. I detta scenario finns inga icke verkställda beslut eller väntelistor utan det offentliga har att omgående verkställa fattade beslut, vilket kräver framförhållning när det gäller t.ex. särskilda boendeformer och tillgång till personal med rätt kompetens. Det kan medföra svårigheter för det offentliga att kunna kontrollera kostnaderna för vård och omsorg. Med stor sannolikhet är det nödvändigt att en rättighetslagstiftning hålls ihop på minst länsnivå eller till och med på nationell nivå.
För att klara finansiering av vård och omsorg enligt rättighetslagarna krävs att man byggt upp ”säkra” system, som innebär att det offentliga har tillgång till ekonomiska resurser oavsett läget i samhällsekonomin. Med stor sannolikhet är det inte möjligt att i sin helhet finansiera vård och omsorg med löpande intäkter. Det behövs någon form av fonderade medel för att klara t.ex. en lågkonjunktur eller ökade behov av insatser. Garantin för finansiering behöver finnas på minst länsnivå eller på nationell nivå.
Den äldre har vissa möjligheter att påverka hur insatserna utförs. Den enskildes möjligheter att välja var och av vem vården och omsorgen ska utföras är beroende av hur man utformat systemet. Ett alternativ kan vara att den enskilde hänvisas till en ”godkänd” utförare ( i offentlig eller privat regi). Ett annat alternativ kan vara att den enskilde väljer mellan ett antal ”godkända” utförare och den som utför insatserna erhåller ersättning från det offentliga.
Anhöriga/närstående kan hjälpa den äldre att söka de insatser han eller hon har rätt till och hjälpa till att bedöma om de ges på det sätt som utlovats. För insatser som inte ingår i det offentliga åtagandet kan krav och förväntningar riktas mot att anhöriga/när-
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
399
stående på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att dessa tillgodoses. Det finns en långsiktig stabilitet i det som den äldre och de anhöriga/närstående kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Detta bidrar till att anhöriga/närstående kan planera familje- och arbetsliv med vetskap om att den äldre får hjälp med att tillgodose de behov som rättigheterna omfattar. Det finns inget stöd som riktar sig direkt till anhöriga/närstående om man inte reglerar detta särskilt i t.ex. en lag om rätt till anhörigstöd/närståendestöd.
Då lagstiftningen på ett tydligt sätt reglerar vad som ingår i vården och omsorgen om äldre är det klart vad den enskilde kan förvänta sig i olika situationer. Ökad uppmärksamhet kommer att riktas mot andra aktörer som på olika sätt kan bidra till att lösa problem som inte omfattas av lagarna. Anhöriga kommer som tidigare att bidra med stora insatser och frivilligorganisationer kommer genom olika aktiviteter arbeta främst med att tillgodose sociala behov. För de äldre (och deras anhöriga/närstående) som har ekonomiska möjligheter kommer det att växa upp en privat sektor där man kan köpa insatser som tillgodoser behov som inte ingår i det offentliga åtagandet. Det kan gälla t.ex. serviceinsatser.
För behov som inte omfattas av rättighetslagarna behöver det finnas alternativa lösningar. Ett alternativ kan vara att andra samhällssektorer enligt lag är ansvariga för att deras verksamhet kan nyttjas av alla medborgare oberoende av t.ex. ålder och funktionshinder. Som exempel kan nämnas krav på boende, kollektivtrafik och tillgänglighet i offentliga miljöer och information. Ett annat alternativ är att den enskilde själv har ansvar för att ordna så att han eller hon kan få hjälp om och när behov uppkommer. Det kan ske genom att den enskilde t.ex. sparar inför ålderdomen och/eller tecknar en försäkring som täcker insatser som inte ingår i rättighetslagarna. För att det ska finnas någon motsvarighet till socialnämndens yttersta ansvar enligt den nu gällande socialtjänstlagen krävs ytterligare lagstiftning utöver rättighetslagarna.
Det ställs mycket stora krav på att det offentliga kan garantera ekonomiska och personella resurser för att den enskilde ska få sina rättigheter. De åldersgrupper/målgrupper som omfattas av en rättighetslag har en stark ställning vid prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper. Det skulle kunna innebära att om skola och barnomsorg regleras av en skyldighetslagstiftning, medan äldres rätt till vård och omsorg regleras i en rättighetslagstiftning krävs det hårda prioriteringar mellan samhällssektorer och ålders-
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
400
grupper för att ”alltid” klara av att verkställa utlovade rättigheter. En sådan ordning påverkar också andra samhällsektorer som inte omfattas av rättighetslagstiftningar. Exempel på sådana är fritid, kultur och infrastruktur.
Prioriteringar inom vård och omsorg om äldre är gjorda i samband med lagstiftandet. Möjligheterna till omprioriteringar är små då de fordrar ändringar i gällande lagstiftning. Med stor sannolikhet innebär det en mycket tydlig prioritering av personer med omfattande behov av vård och omsorg. En förklaring till det är att det är svårare att reglera mindre omfattande behov och förebyggande insatser i lagstiftningen.
Den enskildes rättssäkerhet är god då rättigheterna är noggrant preciserade i lagstiftningen. Under förutsättning att man utvecklat bra instrument för att se om den enskilde uppfyller de i lagen angivna kriterierna för att få en viss insats minskar risken för subjektiva bedömningar. Ett sådant instrument har troligen mycket små möjligheter att ta hänsyn till speciella omständigheter i den enskildes ärende. Den enskilde kan överklaga beslutet med s.k. förvaltningsbesvär.
Nationella rättighetslagar ger i princip inte utrymme för några regionala eller lokala variationer. Bedömningen av behov ska ske på samma sätt i hela landet och insatserna och kvaliteten är preciserade i lagstiftningen.
För att det offentliga ska kunna garantera att den enskilde får beviljade insatser ställs mycket stora krav på både tillgång till personal i rätt omfattning och personal med rätt kompetens. Lagstiftningen ska tillämpas på samma sätt i hela landet vilket innebär att det offentliga måste ha tillgång till personal för att verkställa beviljade insatser i hela Sverige. Det ställer i sin tur stora krav på ansvariga för både planering och genomförande av vård- och omsorgsutbildningar på både gymnasienivå och högskolenivå. Utbildningarna måste vara rätt dimensionerade och ha rätt innehåll så att personalen har rätt kompetens för att utföra de utlovade insatserna. Kravet på att det offentliga kan garantera tillgång till personal kan påverka lönebildning, behov av arbetskraftsinvandring m.m. Det offentliga har inga skyldigheter att se till att det finns tillgång till personal till insatser som inte ingår i rättighetslagarna.
Rättighetslagarna innebär att rättigheter och skyldigheter följs åt. Det offentliga har i lagstiftningen utlovat vissa noga preciserade rättigheter till den enskilde. Med detta följer en skyldighet för det offentliga att kunna verkställa det utlovade genom att garantera
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
401
ekonomiska och personella resurser. Den enskilde har å sin sida rätt att i vissa situationer få vård och omsorg av en viss kvalitet. För att få del av dessa insatser måste den enskilde uppfylla noga preciserade krav.
Den politiska vägen
Den äldres möjligheter att få behov tillgodosedda som omfattas av de riktlinjer som politikerna antagit är goda. Det finns vissa förutsättningar att få behov utanför dessa tillgodosedda, då det finns en begränsad möjlighet att göra en individuell prövning. De politiska riktlinjerna omfattar främst fysiska och praktiska behov. Vissa möjligheter finns dock att ta hänsyn till psykiska, sociala och existentiella behov.
Lagar och de politiska dokumenten innebär att den äldre har rätt till de insatser och den kvalitetsnivå som utlovats oavsett t.ex. budgetsituation och personalläge. Det ställer stora krav på att det offentliga har tillgång till nödvändiga ekonomiska resurser för att tillgodose det som beviljats den äldre. I detta scenario finns inga icke verkställda beslut eller väntelistor när det gäller det som utlovats, vilket ställer krav på framförhållning när det gäller t.ex. särskilda boendeformer och tillgång till personal med rätt kompetens. Det kan medföra vissa svårigheter för det offentliga att kunna kontrollera kostnaderna för vård och omsorg. För att vara säker på att det offentliga klarar denna typ av åtagande kan de ansvariga ”enheterna” inte vara för små. Systemet bör därför hållas ihop i tillräckligt stora enheter. Som exempel kan nämnas det problem som skulle kunna uppstå i en liten kommun om det blir flera äldre som har rätt till mycket omfattande vård och omsorg inom en kort period vilket kan ”spräcka” budgeten för hela kommunen.
Det offentliga måste bygga upp ”säkra” system för att kunna klara finansieringen av den vård och omsorg som utlovas i lagar och politiska dokument oavsett läget i samhällsekonomin. Det får anses tveksamt om det är möjligt att finansiera vård och omsorg enbart med löpande intäkter. Med stor sannolikhet behövs någon form av fonderade medel för att på kort sikt klara åtagandet vid t.ex. en lågkonjunktur eller vid ökade behov av insatser.
Den äldre har vissa möjligheter att, inom ramarna för de politiska riktlinjerna, påverka hur insatserna utförs. Den enskildes möjligheter att välja var och av vem vården och omsorgen ska utföras är
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
402
beroende av hur man utformat systemet. Ett alternativ kan vara att den enskilde hänvisas till en ”godkänd” utförare ( i offentlig eller privat regi). Ett annat alternativ kan vara att den enskilde väljer mellan ett antal ”godkända” utförare och den som utför insatserna erhåller ersättning från det offentliga.
Anhöriga/närstående kan hjälpa den äldre att få del av de insatser som preciseras i de politiska dokumenten och hjälpa till att bedöma om de ges på det sätt som anges i riktlinjerna. För insatser som inte ingår i det som utlovats, kan krav och förväntningar riktas mot att anhöriga/närstående på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att dessa tillgodoses. Det finns en viss stabilitet över tid när det gäller vad den äldre och dennes anhöriga/närstående kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Det ger möjligheter för anhöriga/närstående att kunna planera familje- och arbetsliv med vetskap om att den äldre får hjälp med det som riktlinjerna omfattar. Om det finns något stöd som riktar sig direkt till anhöriga/närstående beror på om det ingår i lagstiftning och riktlinjer.
Lagar och politiska riktlinjer reglerar på ett tydligt sätt vad som ingår i vården och omsorgen om äldre. Det är därmed klart vad den enskilde kan förvänta sig i dessa situationer. Ökad uppmärksamhet kommer att riktas mot andra aktörer som på olika sätt kan bidra till att lösa andra situationer än dessa. Anhöriga kommer som tidigare att bidra med stora insatser och frivilligorganisationer kommer genom olika aktiviteter arbeta främst med att tillgodose sociala behov. För de äldre (och deras anhöriga/närstående) som har ekonomiska möjligheter kommer det att växa upp en privat sektor där man kan köpa insatser för att tillgodose behov som inte kan tillgodoses inom ramen för det offentliga åtagandet. Det kan gälla t.ex. serviceinsatser i hemmet.
För behov som inte omfattas av lagar och politiska riktlinjer behöver det finnas alternativa lösningar. Ett alternativ kan vara att andra samhällsektorer enligt lag är ansvariga för att deras verksamhet kan nyttjas av alla medborgare oberoende av t.ex. ålder och funktionshinder. Som exempel kan nämnas krav på kollektivtrafik, boende och tillgänglighet när det gäller miljöer och information. Detta är möjligt att ordna när det gäller myndigheter och vissa andra verksamheter som är lagreglerade. Däremot är det tveksamt om och hur detta skulle gå att tillämpa inom näringslivet. Ett annat alternativ är att den enskilde själv har ansvar för att ordna så att han eller hon kan få hjälp om och när behov uppkommer. Det kan ske genom att den enskilde t.ex. sparar för ålderdomen och/eller teck-
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
403
nar en försäkring som täcker insatser som inte ingår i lagar och politiska riktlinjer. För att det ska finnas någon motsvarighet till socialnämndens yttersta ansvar enligt den nu gällande socialtjänstlagen krävs ytterligare lagstiftning utöver beskrivna lagar och politiska riktlinjer.
De åldersgrupper/målgrupper som omfattas av denna typ av utfästelser har en relativt stark ställning vid prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper. Om preciseringarna enbart omfattar vård och omsorg om äldre får denna grupp en mycket stark ställning. Omfattar däremot preciseringarna flera samhällssektorer, som t.ex. barnomsorg, skola och vård och omsorg om äldre, ställs det stora krav på politikerna i flera avseenden. Det första är att utfästelserna inte omfattar mer än man faktiskt kan garantera att man klarar av att verkställa oavsett t.ex. läget i samhällsekonomin. Det krävs också att politikerna gör nödvändiga prioriteringar mellan de samhällssektorer och åldersgrupper som preciseringarna omfattar. Detta förhållande ställer också stora krav på politiskt mod, att stå för sina beslut över lång tid. En sådan ordning påverkar också förutsättningarna för det offentligas insatser inom andra områden än de som omfattas av denna typ av utfästelser. Fritid, kultur och infrastruktur är exempel på sådana områden.
Prioriteringarna inom vård och omsorg om äldre är huvudsakligen gjorda i samband med lagstiftning och beslut om de politiska riktlinjerna. Möjligheterna till omprioriteringar är begränsade då de kräver ändringar i främst de politiskt beslutade riktlinjerna som är tänkta att vara långsiktiga. Med stor sannolikhet innebär det en tydlig prioritering av personer med omfattande behov av vård och omsorg. En förklaring till det är att det är svårare att reglera mindre omfattande behov och förebyggande insatser i politiska riktlinjer.
Den enskildes rättssäkerhet är god då rättigheterna är preciserade i lag och politiska riktlinjer. Under förutsättning att man utvecklat bra metoder för att bedöma om den enskilde uppfyller de i riktlinjerna angivna kriterierna för att få en viss insats minskar risken för subjektiva bedömningar. De metoder som används för att bedöma behoven har troligen begränsade möjligheter att ta hänsyn till speciella omständigheter i det enskilda ärendet. Den enskilde kan överklaga beslutet med s.k. förvaltningsbesvär.
Lagarna lägger grunden för en viss enhetlighet över landet. Men beroende av om besluten om politiska riktlinjer fattas på nationell
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
404
nivå eller på regional och lokal nivå kan det finnas visst utrymme för regionala och lokala variationer.
Lagstiftningen och de politiska dokumenten ställer stora krav på att det offentliga kan garantera att det finns tillgång till personal med rätt kompetens för att tillhandahålla de insatser och den kvalitetsnivå som utlovats. Beroende på om de politiska riktlinjerna är nationella eller regionala/lokala kan kraven skilja sig något åt mellan olika delar av landet. Det ställer stora krav på ansvariga för såväl planering som genomförande av vård- och omsorgsutbildningar på både gymnasienivå och högskolenivå. Utbildningarna måste vara rätt dimensionerade och ha rätt innehåll så att personalen har rätt kompetens för att utföra de utlovade insatserna. För insatser som inte ingår i lagar och politiska dokument har det offentliga inga skyldigheter att se till att det finns tillgång till personal.
Lagar och politiska riktlinjer utgör grunden för det offentliga åtagandet som enligt planerna ska vara stabilt och inte förändras så ofta. Den enskilde har vissa rättigheter och det offentliga vissa skyldigheter när det gäller att kunna verkställa det utlovade. Tjänstemännen har en viktig roll när det gäller att inom ramen för de politiska besluten verkställa besluten. För att få del av rättigheterna ska den enskilde uppfylla vissa krav.
Förvaltningsvägen
Den äldres möjligheter att få olika behov tillgodosedda varierar. Det beror främst på vilka resurser, både ekonomiska och personella, som finns tillgängliga. Individens behov bedöms av handläggaren. Fysiska och praktiska behov har i praktiken företräde före psykiska, sociala och existentiella behov.
Den äldre beviljas de insatser som han eller hon bedöms behöva och som det finns resurser till. Det offentliga behöver tillgång till ekonomiska resurser för att tillgodose nödvändiga behov samt därutöver vad ekonomin tillåter. I detta scenario kan den äldre få vänta på insatser på grund av den ekonomiska situationen och/eller brist på personal. Det offentliga kan till viss del styra vilka insatser som beviljas och vilken kvalitet insatserna ska ha mot bakgrund av den ekonomiska situationen. Det innebär att det offentliga i ganska stor utsträckning kan kontrollera kostnaderna för vård och omsorg.
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
405
Det offentliga finansierar vård och omsorg i allt väsentligt med löpande intäkter. Vid en lågkonjunktur eller ökade behov av insatser görs ”hårdare” prioriteringar än i ”bättre tider”. Möjligheterna till finansiering varierar mellan olika delar av landet och riskerar att leda till ökade skillnader.
Vid behovsbedömningen har den enskilde vissa möjligheter att påverka vilka insatser som han eller hon beviljas inom ramen för de riktlinjer som finns och tillgängliga resurser. Den enskilde kan i viss utsträckning påverka hur insatserna utförs. Beroende på hur man konstruerat systemet så avgörs vilka möjligheter den enskilde har att välja var och av vem vården och omsorgen ska utföras. Ett alternativ är att den enskilde hänvisas till en ”godkänd” utförare (i offentlig eller privat regi). Ett annat alternativ är att den enskilde väljer mellan ett antal ”godkända” utförare och där den som utför insatserna erhåller betalning från det offentliga.
Det finns en osäkerhet om vad den äldre och dennes anhöriga/närstående kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Anhöriga/närstående kan få hjälpa den äldre att få del av de insatser som finns och se till att de insatser som den äldre beviljats verkställs och att de är av en viss kvalitet. Om den äldre inte får insatser som den behöver kan krav och förväntningar riktas mot att anhöriga/närstående på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att behovet tillgodoses. Det finns en begränsad stabilitet över tid när det gäller vad den äldre och dennes anhöriga/närstående kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Det skapar en osäkerhet för anhöriga/närstående när deras äldre närmar sig de åldrar när behov av vård och omsorg kan uppstå. Familj- och arbetsliv kan påverkas om de äldre inte kan få hjälp med insatser som de behöver på grund av det samhällsekonomiska läget eller personalbrist. Det kan utgå stöd direkt till anhöriga/närstående om det finns resurser och bedöms lämpligt ur ett helhetsperspektiv.
Det är oklart vad som ingår i det offentliga åtagandet inom vården och omsorgen om äldre och det kan snabbt förändras beroende på t.ex. det ekonomiska läget. Ökad uppmärksamhet kommer att riktas mot andra aktörer som på olika sätt kan bidra till att lösa de situationer som den äldre inte får hjälp med av det offentliga. Anhöriga kommer som tidigare att bidra med stora insatser när det gäller såväl praktisk hjälp som sociala insatser. Frivilligorganisationer kommer genom olika aktiviteter arbeta med att tillgodose främst sociala behov, men även hjälpa till med praktiska insatser. För de äldre (och deras anhöriga/närstående) som har
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
406
ekonomiska möjligheter kommer det att växa upp en privat sektor där man kan köpa insatser som för att tillgodose behov som inte kan tillgodoses inom ramen för det offentliga åtagandet. Det kan gälla t.ex. serviceinsatser i hemmet och hälso- och sjukvård.
I lagstiftningen anges grunderna för vad som ingår i hälso- och sjukvårdens och äldreomsorgens ansvarsområden. Vilka situationer, vilka insatser och vilken kvalitetsnivå som gäller är inte preciserat. Vad som ingår och inte ingår kan därmed förändras från i princip ett år till ett annat. Det finns möjligheter att anpassa insatserna vid tillämpningen i det enskilda fallet under förutsättning att man har resurser för detta. Det är svårt att se hur behov som inte omfattas av lagstiftningen och aktuella beslut om resurser ska hanteras, då detta kan förändras med kort varsel. Även i detta scenario kan ett grundläggande krav vara att andra samhällssektorer enligt lag har ett ansvar för att deras verksamhet kan nyttjas av alla medborgare oberoende av t.ex. ålder och funktionshinder. Som exempel kan nämnas krav på kollektivtrafik, boende och tillgänglighet när det gäller miljöer och information. Detta är möjligt att ordna när det gäller myndigheter och vissa andra verksamheter som är lagreglerade. En fråga är dock om denna lagstiftning kan vara mer långtgående i sina utfästelser än lagstiftningen inom vård och omsorg, dvs. ställa hårdare krav på dessa myndigheter och verksamheter att klara åtaganden oavsett t.ex. ekonomisk situation. Det är också tveksamt om och hur detta går att tillämpa inom näringslivet. Osäkerheten om vad som ingår i det offentliga åtagandet kan medföra att den enskilde själv tar ansvar för att ordna så att han eller hon kan få hjälp om och när behov uppkommer. Det kan ske genom att den enskilde t.ex. tecknar en försäkring och/eller sparar för att kunna klara av att finansiera behov av hjälp under ålderdomen. Sparandet påbörjas och försäkringstecknade sker tidigt i vuxenlivet för att klara av att bygga upp en ekonomisk reserv med begränsade insatser. I Socialtjänstlagen finns en motsvarighet till socialnämndens yttersta ansvar enligt den nu gällande socialtjänstlagen.
Politikernas ansvar är att ställa ekonomiska resurser till förfogande för olika samhällssektorer, som sedan handhas av handläggarna. Detta kommer att ställa stora krav på prioriteringar mellan olika samhällssektorer och åldersgrupper. Politikerna kommer att utsättas för stora påtryckningar under budgetarbetet från olika intresseorganisationer, som argumenterar för att just deras område är viktigast för enskilda och samhället.
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
407
Prioriteringarna inom vård och omsorg om äldre görs slutligen av politikerna varje år i samband med beslut om budgeten. Grunden för de politiska prioriteringarna finns i lagstiftning och förs vidare till tjänstemännen i generella uttalanden som ska vara till vägledning i handläggningen av enskilda ärenden. Möjligheter till omprioriteringar finns, men begränsas av den grundläggande nivån i lagstiftningen som inte kan prioriteras bort. Med stor sannolikhet innebär det en tydlig prioritering av personer med störst behov av vård och omsorg. Under förutsättning att det offentliga har resurser finns det möjligheter att även tillhandahålla insatser för personer med mindre omfattande behov och förebyggande insatser.
Den enskildes rättssäkerhet är begränsad då han eller hon inte har rätt till några särskilda insatser eller kvalitet på insatserna. Rättssäkerheten är beroende av om man utvecklat bra metoder för att bedöma den enskildes behov. Risken för subjektiva bedömningar är större än i scenarierna Juridiska vägen och Politiska vägen beroende på att insatser och kvalitet inte är preciserade. Det bör finnas goda möjligheter att ta hänsyn till speciella omständigheter i det enskilda ärendet. Den enskilde kan överklaga beslutet genom laglighetsprövning (f.d. kommunalbesvär).
Med lagarna som grund är utrymmet för lokala och regionala variationer stort när det gäller såväl politiska beslut som tillämpningen av tjänstemän i de enskilda ärendena. Möjligheterna är stora när det gäller att ta hänsyn till regionala och lokala förutsättningar, vad gäller både behov och resurser.
Det offentligas möjligheter att erbjuda och verkställa beviljade insatser påverkas i vissa situationer av tillgången till personal. Det är ganska stora skillnader över landet när det gäller tillgång till personal med rätt kompetens. Ansvariga för både planering och genomförande av vård- och omsorgsutbildningar på både gymnasienivå och högskolenivå försöker anpassa utbildningarna efter efterfrågan. Den varierar med den ekonomiska situationen och mellan olika delar av landet.
Det offentliga har ansvar för att tillgodose någon form av miniminivå av vård och omsorg om äldre, vilket ger den enskilde vård och omsorg på denna nivå. Den enskilde har inga rättigheter och det offentliga inga skyldigheter utöver denna nivå. Det är tjänstemännen som ansvarar för tillämpningen i det enskilda fallet med utgångspunkt i politiska beslut och tillgängliga resurser.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
408
Expertvägen
Den äldres möjligheter att få olika behov tillgodosedda varierar i stor utsträckning. Det beror på tillgång till olika former av resurser, till kunskapsläget inom aktuella områden och den expert som ansvarar för det enskilda ärendet. Vid behovsbedömningen kan hänsyn tas till olika typer av behov, vilket dock inte innebär att alla behov tillgodoses.
Den äldre har inte rätt till några preciserade insatser utan vård och omsorg ges inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser. Det offentliga behöver tillgång till ekonomiska resurser för att tillgodose nödvändiga behov samt därutöver vad ekonomin tillåter. Det offentliga bestämmer hur mycket som ska satsas på hälso- och sjukvård samt äldreomsorg. Inom både hälso- och sjukvården och äldreomsorgen pågår en ständig utveckling av nya metoder och produkter, t.ex. nya läkemedel och behandlingsmetoder. Detta leder till ständig omprövning av vad den enskilde ska kunna få för insatser samtidigt som det offentliga ska klara de ekonomiska ramarna. Det finns en viss risk för konkurrens mellan olika professioner och specialiteter för att omprövningen ska drabba ”deras” område så lite som möjligt.
Det offentliga finansierar vård och omsorg i allt väsentligt med löpande intäkter. Vid en lågkonjunktur eller ökade behov av insatser görs ”hårdare” prioriteringar än i ”bättre tider”. Möjligheterna till finansiering varierar mellan olika delar av landet och riskerar att leda till ökade skillnader.
Det är de professionella yrkesutövarna som bedömer vilka insatser som den enskilde ska få. Den enskilde kan inte kräva att få några särskilda insatser utan de professionella bedömningarna grundar sig på vetenskap och beprövad erfarenhet. I någon mån kan den enskilde påverka hur insatserna utförs. Beroende på hur man konstruerat systemet så avgörs vilka möjligheter den enskilde har att välja var och av vem vården och omsorgen ska utföras. Ett alternativ är att den enskilde hänvisas till en ”godkänd” utförare (i offentlig eller privat regi). Ett annat alternativ är att den enskilde väljer mellan ett antal ”godkända” utförare och där den som utför insatserna erhåller betalning från det offentliga.
Det finns en osäkerhet om vad den äldre och dennes anhöriga/ närstående kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Anhöriga/närstående kan få hjälpa den äldre att få del av insatser inom vård och omsorg och försöka bedöma att det är en viss
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
409
kvalitet på insatserna. Om den äldre inte får insatser som han eller hon behöver kan krav och förväntningar riktas mot att anhöriga/ närstående på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att behovet tillgodoses. Det finns en begränsad stabilitet över tid när det gäller vad den äldre och dennes anhöriga/närstående kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Det skapar en osäkerhet för anhöriga/närstående när deras äldre närmar sig de åldrar när behov av vård och omsorg kan uppstå. Familj- och arbetsliv kan påverkas om de äldre inte kan få hjälp med insatser som de behöver på grund av t.ex. tillgång till ekonomiska och personella resurser, kunskapsläget inom ett visst område och den enskilda experten. Det finns inget stöd som riktar sig direkt till anhöriga/närstående, utan det är enbart den äldres behov av vård och omsorg som avgör vilka insatser som ges.
Det är oklart vad som ingår i det offentliga åtagandet inom vården och omsorgen om äldre och det kan snabbt förändras beroende på t.ex. det ekonomiska läget och vetenskap och beprövad erfarenhet. Ökad uppmärksamhet kommer att riktas mot andra aktörer som på olika sätt kan bidra till att lösa de situationer som den äldre inte får hjälp med av det offentliga. Anhöriga kommer som tidigare att bidra med stora insatser när det gäller såväl praktisk hjälp som sociala insatser. Frivilligorganisationer kommer genom olika aktiviteter arbeta med att tillgodose främst sociala behov, men även hjälpa till med praktiska insatser. För de äldre (och deras anhöriga/närstående) som har ekonomiska möjligheter kommer det att växa upp en privat sektor där man kan köpa insatser för att tillgodose behov som inte kan tillgodoses inom ramen för det offentliga åtagandet. Det kan gälla t.ex. serviceinsatser i hemmet och hälso- och sjukvård.
Det är svårt att se hur behov som inte omfattas av lagstiftningen och aktuella beslut om resurser ska hanteras, då detta kan förändras med kort varsel. Även i detta scenario kan ett grundläggande krav vara att andra samhällssektorer enligt lag har ett ansvar för att deras verksamhet kan nyttjas av alla medborgare oberoende av t.ex. ålder och funktionshinder. Som exempel kan nämnas krav på kollektivtrafik, boende och tillgänglighet när det gäller miljöer och information. Detta är möjligt att ordna när det gäller myndigheter och vissa andra verksamheter som är lagreglerade. En fråga är dock om denna lagstiftning kan vara mer långtgående i sina utfästelser än lagstiftningen inom vård och omsorg, dvs. ställa hårdare krav på dessa myndigheter och verksamheter att klara åtaganden oavsett
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
410
t.ex. ekonomisk situation. Det är också tveksamt om detta går att tillämpa inom näringslivet. Osäkerheten om vad som ingår i det offentliga åtagandet medför att den enskilde själv tar ansvar för att ordna så att han eller hon kan få hjälp om och när behov uppkommer. Det kan ske genom att den enskilde t.ex. tecknar en försäkring och/eller sparar för att kunna klara av att finansiera behov av hjälp under ålderdomen. Sparandet påbörjas och försäkringstecknade sker tidigt i vuxenlivet för att klara av att bygga upp en ekonomisk reserv med begränsade insatser. I Socialtjänstlagen finns en motsvarighet till socialnämndens yttersta ansvar enligt den nu gällande socialtjänstlagen.
Huvuduppgiften för politikerna är att ställa ekonomiska resurser till förfogande för olika samhällssektorer som sedan handhas av experterna. Det kommer att ställa stora krav på prioriteringar mellan olika samhällssektorer och åldersgrupper. Politikerna kommer att utsättas för stora påtryckningar under budgetarbetet av företrädare för såväl olika professioner som för olika intresseorganisationer för att just deras område eller målgrupp är viktigast.
Prioriteringarna inom vård och omsorg om äldre görs slutligen av politikerna varje år i samband med beslut om budgeten. Grunden för prioriteringarna finns i lagstiftningen. Det är sedan de professionella yrkesutövarna som gör prioriteringarna med utgångspunkt i lagstiftning, vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser. De professionella yrkesutövarnas prioriteringar kan avse såväl grupper som individer.
Den enskildes rättssäkerhet är begränsad då han eller hon inte har rätt till några särskilda insatser eller kvalitet på insatserna. ”Rättssäkerheten” är beroende av de professionella yrkesutövarnas sätt att tillämpa vetenskap och beprövad erfarenhet inom ramen för tillgängliga resurser. Risken för subjektiva bedömningar är större än i scenarierna Juridiska vägen och Politiska vägen beroende på att insatser och kvalitet inte är preciserade. Det finns vissa möjligheter att ta hänsyn till speciella omständigheter i det enskilda ärendet. Den enskilde kan inte överklaga den professionella yrkesutövarens bedömning och ”beslut”. Det finns däremot möjligheter att klaga när man anser sig felbehandlad. Den enskilde bör få vård och omsorg så snart möjligt med hänsyn tagen till prioriteringar samt vetenskap och beprövad erfarenhet.
Utrymmet för lokala och regionala variationer är stort när det gäller de politiska besluten. Det finns goda möjligheter att ta hänsyn till regionala och lokala förutsättningar när det gäller både
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
411
behov och resurser. De professionella yrkesutövarna har däremot att, med utgångspunkt i reglerna för prioriteringar, tillämpa vetenskap och beprövad erfarenhet inom ramen för de ekonomiska resurserna.
Det offentligas möjligheter att erbjuda och verkställa beviljade insatser påverkas i vissa situationer av tillgången till personal. Det är ganska stora skillnader över landet när det gäller tillgång till personal med rätt kompetens. Ansvariga för både planering och genomförande av vård- och omsorgsutbildningar på både gymnasienivå och högskolenivå försöker anpassa utbildningarna efter efterfrågan. Den varierar med den ekonomiska situationen och mellan olika delar av landet.
Det offentliga har ansvar för att tillgodose någon form av miniminivå av vård och omsorg om äldre, vilket ger den enskilde vård och omsorg på denna nivå. Den enskilde har inga rättigheter och det offentliga inga skyldigheter utöver denna nivå. Det är de professionella yrkesutövarna som har att bedöma behov av vård och omsorg i det enskilda fallet utifrån tillgängliga resurser och vetenskap och beprövad erfarenhet.
6 Vad skulle de fyra scenarierna betyda för olika människor?
Ytterst handlar frågan om det offentliga åtagandet givetvis om vilken vård och omsorg som enskilda människor kan få – eller inte få
− för att få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. I det följande beskrivs situationen för fyra äldre personer i behov av vård och omsorg. Efter varje beskrivning följer en kort redovisning av vilken vård och omsorg som personerna skulle kunna få inom ramen för de olika scenarierna.
6.1 Birgitta 84 år
Birgitta Andersson är 84 år (född 1941) och ensamstående. Hennes sambo sedan 50 år avled för ett år sen. Fram till pensioneringen arbetade både Birgitta och hennes sambo som lärare inom gymnasieskolan. Birgitta har alltid läst mycket och trivs ute i skog och mark.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
412
Birgitta har tre barn, varav två från ett tidigare äktenskap, och sju barnbarn. Äldsta sonen Peter är 65 år (född 1960) och bor i ett samhälle ett par mil bort. Dottern Catharina, 62 år (född 1963), och yngsta sonen Andreas, 49 år (född 1976), är bosatta i universitetsstaden 15 mil från Birgitta. Dotterdottern Elin, 37 år (född 1988), är med man och tre barn, 10 år (född 2015), 7 år (född 2018) och 4 år (född 2021), bosatta i samma kvarter som Birgitta.
Efter sambons död har Birgitta flyttat från den villa där hon och sambon bott under 45 år till en trerumslägenhet i X-köping. När Birgitta bodde i villan bodde den äldsta sonen i samma samhälle, men i ett annat område. Lägenheten är belägen i ett hus med hiss och hygienutrymmet är stort och inrett med dusch. Det finns allmänna kommunikationer till samhället där sonen, gamla vänner och grannar bor kvar. Hon har inte hunnit bygga upp så många nya relationer i sin nya närmiljö.
I 50-årsåldern drabbades Birgitta av bröstcancer, vilken behandlades med bra resultat. Under många år gick hon därefter på kontroller. I övrigt har hon i allt väsentligt varit frisk, men bytte en höftled i 70-årsåldern.
Under de senaste månaderna har Birgitta känt sig deprimerad. Förra veckan tog hon kontakt med Vårdcentralen för att få hjälp. Innan hon hinner göra läkarbesöket som bokats vid telefonkontakten drabbas hon av stroke. Det är dotterdottern Elin som hittar henne.
Hon åker med ambulans till sjukhuset i storstaden fyra mil bort. Diagnos ställs och behandling sätts in omedelbart. Efter fyra dygn flyttas hon över till sjukhuset i X-köping för fortsatt behandling och rehabilitering.
Birgitta är halvsidigt förlamad och har afasi. Hon verkar förstå det som sägs men kan inte tala själv.
Efter ytterligare ett par veckor på sjukhuset med rehabilitering kan små framsteg ses när det gäller rörelseförmågan. Barn och barnbarn med familjer har varit på besök. Anhöriga och personal är överens om bedömningen att de intellektuella funktionerna inte har skadats. I ”samtal” med barnen och dotterdottern har Birgitta gett uttryck för att hon vill hem till sin lägenhet. Hon vill inte flytta till ett särskilt boende.
Vårdplaneringen, som påbörjats redan på stora sjukhuset, fortsätter. Det konstateras att Birgitta har omfattande behov av vård och omsorg. Hon behöver hjälp helt eller delvis med personlig omvårdnad som hygien, på- och avklädning, toalettbesök och intag av
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
413
mat och dryck. Hon behöver också hjälp med serviceinsatser som t.ex. inköp, tvätt, matlagning och städning. Rehabiliteringen behöver fortsätta i syfte att förbättra både rörelse- och talförmåga. Även om Birgitta inte blir helt återställd kommer även mindre framsteg att betyda mycket för hennes möjligheter att klara sig själv. Ett första mål är att hon ska kunna äta själv. Birgitta har också behov av sociala kontakter, vilket hon just nu har svårt att själv tillgodose.
Det senaste året har Birgitta varit med om tre händelser som har förändrat hennes liv i grunden. Hon blev ”änka”, hon har flyttat från hus och närmiljö och hon har drabbats av allvarlig sjukdom som åtminstone på kort sikt innebär stora funktionshinder och behov av vård och omsorg.
Hur kan Birgitta få vård och omsorg enligt de fyra scenarierna?
Juridiska vägen: Enligt Lagen om äldreomsorg kan Birgitta få hjälp med personlig omvårdnad sex gånger per dygn omfattande sammanlagt 6 timmar. Detta arbete utförs av undersköterskor under ledning av en sjuksköterska. När man har så omfattande behov av personlig omvårdnad kan Birgitta också beviljas hjälp med serviceinsatserna städning 2 timmar varannan vecka, tvätt 2 timmar varannan vecka, inköp 1 gång per vecka samt hjälp med att värma mat varje dag med 15 minuter. Det är däremot inte möjligt för Birgitta att få stöd med sociala kontakter, då den enskildes rätt till insatser i princip enbart omfattar praktisk hjälp till den enskilda personen och i vissa fall hushållet.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen kan Birgitta få rehabilitering inom dagvården 5 dagar per vecka under 1 månad. Insatserna utförs av vårdpersonal under ledning av arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor. Efter en månad görs en prövning av om insatserna ska fortsätta. Politiska vägen: Enligt Socialtjänstlagen kan Birgitta beviljas hjälp med såväl personlig omvårdnad som serviceinsatser. Birgittas behov av hjälp med personlig omvårdnad bedöms omfatta 7 timmar per dygn fördelade på sex tillfällen. I detta skall ingå möjligheten att komma ut varje dag.
När det gäller serviceinsatser beviljas Birgitta 3 timmar per vecka som ska räcka till städning, tvätt och inköp. Hon disponerar själv dessa timmar och vill hon ha mer insatser får hon själv ordna dessa.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
414
Enligt de riktlinjer som finns i Hälso- och sjukvårdslagen bedöms Birgitta ha behov av rehabilitering under de närmaste tre månaderna. Syftet är att försöka träna upp de förlorade funktionerna så långt möjligt för att hon ska få klara sig själv så gott det går. Birgitta kommer att gå på dagvård 4 dagar i veckan och där få både rörelseträning och talträning. Deltagandet i dagvården bedöms också ge Birgitta möjligheter till sociala kontakter. Förvaltningsvägen: Enligt Socialtjänstlagen beviljas Birgitta hjälp med i första hand personlig omvårdnad och om de ekonomiska och personella resurserna räcker även med serviceinsatser. Till att börja med får Birgitta hjälp med personlig omvårdnad 5 timmar per dygn fördelade på sex tillfällen. Om resurserna räcker kan hon få hjälp med att komma ut 1-2 gånger per vecka. I ett inledningsskede beviljas Birgitta 2 timmar per vecka till serviceinsatser som städning, tvätt och inköp. Det finns inte tid till matlagning men vårdpersonalen kan hjälpa till att värma färdiglagad mat.
En bedömning enligt Hälso- och sjukvårdslagen visar att Birgitta har behov av fortsatt rehabilitering. Birgitta skulle behöva träning 5 dagar per vecka men hon beviljas 3 dagar per vecka, då dagvården inte har möjlighet att ta emot fler patienter.
Expertvägen: Birgitta har inte rätt till några särskilda insatser enligt Socialtjänstlagen men får hjälp med personlig omvårdnad fem gånger per dygn och med serviceinsatser 3 timmar i veckan.
Hon skulle behöva komma till en dagverksamhet 2
−3 gånger i veckan för att komma hemifrån, träna talförmågan och träffa andra. För närvarande kan dock inte dagverksamheten ta emot fler utan Birgitta sätts upp på en väntelista.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen får hon rehabilitering i hemmet 4 gånger per vecka, då det visat sig vara mycket mer effektivt än inom en dagvårdsverksamhet.
6.2 Mats 86 år och Solveig 81 år
Makarna Johansson, Mats 86 år (född 1939) och Solveig 81 år (född 1944), bor sedan drygt 50 år i en villa från 1970-talet i ett villaområde, en mil utanför Y-köping. Det finns allmänna kommunikationer som passerar på ”landsvägen” förbi villaområdet. Det finns inte någon livsmedelsaffär eller annan offentlig och kommersiell service i området. Solveig har körkort och kör bil när de
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
415
t.ex. åker och handlar eller gör besök inom sjukvården. Mats har arbetat som industriarbetare och Solveig har arbetat som undersköterska inom akutsjukvården.
Makarna har inga barn. Deras närmaste anhöriga är syskon och syskonbarn som är bosatta på andra orter. De har jämnåriga vänner som bor både i villaområdet och i Y-köping. Många av grannarna är yngre, men då Mats och Solveig bott så länge i området känner makarna de närmaste grannarna väl.
Det är fyra år sedan Mats fick diagnosen Alzheimers sjukdom. Diagnosen ställdes i ett tidigt skede av sjukdomen och under de här åren har Mats behandlats med ”bromsmediciner”. Han har varit fysiskt pigg och under Solveigs ”ledning” har han kunnat klippa gräset i trädgården och skotta snö samt hjälpa till vid inköp. Det senaste halvåret har Solveig observerat en tydlig försämring av minnesfunktionen.
Solveig har i allt väsentligt varit frisk i hela sitt liv. Sedan tjugo år har hon ett högt blodtryck som behandlats framgångsrikt. Efter ett långt arbetsliv i vården finns vissa förslitningsskador i ryggen.
För två månader sedan drabbades Mats av en stor hjärtinfarkt som medfört en bestående hjärtsvikt. Vid vårdplaneringen har framkommit att man hoppas på en fortsatt förbättring, men att man inte tror att Mats kommer att blir återställd så att han orkar med de tyngre sysslor som han tidigare skött. Demenssjukdomen har ytterligare försämrats under sjukhusvistelsen och tiden som korttidsboende i ett särskilt boende. Mats behöver nu hjälp helt eller delvis med det mesta. Han kan t.ex. ta på sig skjortan om man står bredvid och uppmuntrar och hjälper till med ärmen.
Solveig börjar nu fundera på hennes och Mats fortsatta liv tillsammans. Hon kan inte längre diskutera denna typ av frågor med Mats. Han tappar tråden och börjar ställa frågor om när de ska äta middag. Om Mats ska komma hem behöver badrummet göras om. För det första behöver badkaret bytas ut mot en dusch, men även trappan, med fem trappsteg, upp till huset behöver få en annan lösning. Solveig undrar över hur hon ska klara allt, att sköta såväl sig själv som Mats och samtidigt hus och trädgård. Det skulle kanske vara en lösning att flytta till en lägenhet inne i Y-köping, där de slipper trädgård och det finns affärer i närheten.
Solveig känner att hon skulle orka sköta Mats om hon fick hjälp med praktiska sysslor som städning, tvätt och inköp. Inköpen skulle hon helst vilja göra själv, men det kommer inte att gå om Mats är med när de ska göra veckoinköpen. En väninna som också
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
416
sköter sin man, som drabbats av en stroke, får hjälp från äldreomsorgen i form av dels avlösning i hemmet två eftermiddagar i veckan, dels är hennes man på korttidsboendet var tredje vecka. Då får han rehabilitering och syftet med den är att han ska träna vissa funktioner som att borsta tänderna och äta.
Hur kan Mats och Solveig få vård och omsorg enligt de fyra scenarierna?
Juridiska vägen: Enligt Lagen om äldreomsorg kan Mats få hjälp med personlig omvårdnad fyra gånger per dygn omfattande sammanlagt 4 timmar. Detta arbete utförs av undersköterskor under ledning av en sjuksköterska. Det är enbart Mats personliga behov av hjälp som avgör vilken hjälp som kan beviljas. Det är t.ex. inte möjligt för Solveig och Mats att få hjälp med serviceinsatser i hushållet, då den enskildes rätt till insatser i princip enbart omfattar praktisk hjälp till den enskilda personen. Hjälp med serviceinsatser i hushållet kan enligt lagstiftningen enbart utgå om den enskilde är ensamboende och behoven av sådana insatser är mycket stora. Då Solveig klarar att sköta städning, tvätt och inköp kan hjälp med dessa sysslor därmed inte beviljas.
Bedömningen är att Mats inte behöver rehabilitering. Insatserna från hälso- och sjukvården kommer att vara kontroller med täta mellanrum som utförs av sjuksköterskor och läkare. Vid vårdplaneringen framhåller man att det är viktigt att Mats ”håller i gång” så mycket han orkar, så att han upprätthåller funktioner som att t.ex. klä sig och äta.
Solveig och Mats träffar en arbetsterapeut för att diskutera både boendet och eventuella behov av tekniska hjälpmedel.
Politiska vägen: Enligt Socialtjänstlagen kan Mats beviljas hjälp med personlig omvårdnad 3 timmar per dygn fördelade på fyra tillfällen.
När det gäller serviceinsatser kan Mats och Solveig (hushållet) enligt de politiskt beslutade riktlinjerna få använda 4 timmar per vecka av dem som Mats är beviljade för personlig omvårdnad för att utföra serviceinsatser som städning, tvätt och inköp. Det innebär att Solveig får ta ansvar för Mats personliga omvårdnad motsvarande antal timmar. Vill Mats och Solveig ha fler timmar till serviceinsatser får de ordna det själva.
Enligt de riktlinjer som finns i Hälso- och sjukvårdslagen bedöms Mats inte vara i behov av rehabilitering. Mats behöver där-
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
417
emot gå på täta kontroller inom primärvården, som utförs av läkare och sjuksköterskor. Vid kontrollerna får Solveig information och handledning så att hon ska kunna hjälpa Mats att ”hålla i gång” så mycket han orkar. Det är viktigt att Solveig inte hjälper honom för mycket utan att han får t.ex. klä på sig även om det tar tid och han behöver stöd för att klara det.
Mats och Solveig träffar också en arbetsterapeut för att diskutera både boendet och behov av tekniska hjälpmedel som kan underlätta tillvaron för dem båda. Förvaltningsvägen: Enligt Socialtjänstlagen beviljas Mats hjälp med personlig omvårdnad. Mats kan få hjälp med personlig omvårdnad 4 timmar per dygn fördelade på fyra tillfällen. Det finns möjligheter att inom ramen för behovsbedömningen se till hushållets totala situation. Om Solveig och Mats gör bedömningen att det är bättre att hon sköter den personliga omvårdnaden och i stället får hjälp med serviceinsatser som städning, tvätt och inköp är det möjligt om den totala insatsen blir mindre. Det är också möjligt för Mats att få delta i dagverksamhet två dagar per vecka för att Solveig ska få tid som hon själv disponerar.
En bedömning enligt Hälso- och sjukvårdslagen visar att Mats inte har behov av rehabilitering. Under den närmaste tiden får Mats gå på täta kontroller inom primärvården som utförs av läkare och sjuksköterskor.
Mats och Solveig träffar också en arbetsterapeut för att diskutera både boendet och behov av tekniska hjälpmedel som kan underlätta tillvaron för dem båda.
Expertvägen: Mats har inte rätt till några särskilda insatser enligt Socialtjänstlagen men får hjälp med personlig omvårdnad fyra gånger per dygn. Hushållet har inte rätt till serviceinsatser, men kan beviljas det om det finns resurser och bedöms vara förenligt med vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen bedöms Mats vara i behov av viss funktionsuppehållande verksamhet. Det innebär att patienten och en anhörig deltar i en gruppverksamhet där de träffar andra i en liknande situation. Aktuell forskning har visat att detta är ett mycket effektivt sätt att arbeta med denna målgrupp.
Mats och Solveig träffar en arbetsterapeut för att diskutera både boendet och behov av tekniska hjälpmedel för att underlätta situationen för dem båda.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
418
6.3 Anneli 73 år
Anneli Korhonen, 73 år, bor i en modern hyreslägenhet i ett hus med hiss i en stadsdel i södra Ö-stad. I området finns allmänna kommunikationer till centrum, en dagligvarubutik och ett par mindre butiker. Offentlig och kommersiell service finns i övrigt i centrala Ö-stad och i affärscentrum utanför tätorten.
Anneli är född år 1952 i Finland och invandrade som 19-åring till Sverige tillsammans med sin blivande man. Hon gifte sig året därpå och fick tre barn, två söner (födda år 1973 och 1974) och en dotter (född år 1976). År 1977 skildes makarna och de små barnen bodde hos henne. Efter skilsmässan började Anneli arbeta som kassörska i en livsmedelsaffär. I mitten av 1990-talet drabbades Anneli av ledbesvär, som så småningom diagnostiserades som reumatoid artrit. Hon var sjukskriven till och från under olika perioder tills hon fick förtidspension vid 57 års ålder. Anneli har finska som modersmål och det är det språk som används i familjen. Hon kan så mycket svenska att hon klarar sig i vardagliga situationer.
Den äldsta sonen Juha, 52 år, bor kvar i Ö-stad medan den yngre sonen Mika, 51 år, bor i en tätort utanför. Juha är sambo och har inga barn. Mika är gift, och har barn från tre tidigare förhållanden. Dottern Anne, 49 år, bor i storstaden 30 mil från Ö-stad. Hon är gift och har tre barn och har precis fått sitt första barnbarn. Anneli har ett par goda vänner och känner några av grannarna i huset som också bott där under lång tid.
Den reumatoida artriten har främst drabbat lederna i benen samt händerna. Behandlingen har i första hand varit läkemedel och sjukgymnastik och arbetsterapi. Sedan femton år tillbaka behöver Anneli gånghjälpmedel och nu använder hon rullator. För att underlätta sysslor i hemmet har Anneli tillgång till olika tekniska hjälpmedel. För tjugo år sedan flyttade hon från en hyreslägenhet utan tillgång till hiss till den nuvarande. Det har gjorts vissa bostadsanpassningsåtgärder även i denna lägenhet för att göra det möjligt för Anneli att bo i den och klara sig själv.
Med undantag av perioder med kraftiga försämringar, har Anneli tills nu klarat sin egen personliga omvårdnad. Hjälp med städning, tvätt och inköp har hon behövt sedan hon var 64 år.
Anneli har kontinuerlig kontakt med sjukvården för kontroller och behandling. Hon behöver träning för att kunna upprätthålla olika funktioner.
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
419
För tre år sedan fick Anneli diabetes, som varit svår att behandla samtidigt med reumatoid artrit. Under det senaste året har hon fallit vid flera tillfällen och drabbats av frakturer. Vid det första tillfället fick hon en handledsfaktur, vid det andra en kotfraktur och vid det tredje tillfället en höftfraktur.
Anneli har tidigare varit aktiv både i Finska föreningen och i dess pensionärsverksamhet. Under det senaste året har hon inte orkat detta utan blivit alltmer isolerad. Hon har daglig kontakt med dottern, medan kontakten med sönerna är mer sporadisk. För ett par månader sen drabbades bästa väninnan sedan många år av en stroke och det har påverkat deras kontakter negativt.
I samband med höftfrakturen har Anneli vårdats på sjukhuset i Ö-stad. Vid vårdplaneringen har det konstaterats att hon kommer att behöva omfattande hjälp med den personliga omvårdnaden under åtminstone en tid framöver. Anneli vill inte tillbaka till lägenheten utan vill flytta till ett särskilt boende, där det finns tillgång till personal dygnet runt som kan finska. Hon känner sig inte trygg i bostaden utan är orolig för att ramla och blir liggande. Att bo tillsammans med andra skulle också underlätta kontakter med andra. Under de år som Anneli har haft hjälp från hemtjänsten har man försökt ordna så att hon fått finskspråkig personal.
Hur kan Anneli få vård och omsorg enligt de fyra scenarierna?
Juridiska vägen: Enligt Lagen om äldreomsorg prövas Annelis ansökan om boende i en särskild boendeform mot de i lagen noga preciserade kraven för att någon ska beviljas detta. Hon bedöms inte ha så omfattande behov av hjälp att hon har rätt till denna insats, utan ansökan avslås.
I stället erbjuds Anneli hjälp med personlig omvårdnad i det ordinära boendet sex gånger per dygn omfattande sammanlagt 6 timmar. Detta arbete utförs av undersköterskor under ledning av en sjuksköterska. Sedan tidigare har Anneli hjälp med städning, tvätt och inköp då hon är ensamboende och har funktionsnedsättningar som medför att hon inte klarar av dessa sysslor. Hon beviljas fortsatt hjälp med serviceinsatserna städning 2 timmar varannan vecka, tvätt 2 timmar varannan vecka och inköp 1 gång per vecka.
Det är däremot inte möjligt för Anneli att få stöd med sociala kontakter, då den enskildes rätt till insatser i princip enbart om-
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
420
fattar praktisk hjälp till den enskilda personen och i vissa fall hushållet.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen kan Anneli få sjukgymnastik 2 gånger i veckan och arbetsterapi 1 gång per vecka. Insatserna utförs av vårdpersonal under ledning av arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Efter en månad görs en prövning av om insatserna ska fortsätta. Politiska vägen: Enligt Socialtjänstlagen prövas Annelis ansökan om särskilt boende enligt de politiska riktlinjerna. Hon får avslag på ansökan om permanent boende i en särskild boendeform men beviljas korttidsboende med inriktning på fortsatt rehabilitering under 6 veckor. Under den tiden får Anneli hjälp med i första hand personlig omvårdnad men också med nödvändiga serviceinsatser. Det fattas ett preciserat beslut av vilka insatser hon behöver hjälp med under korttidsboendet. Målsättningen med korttidsboendet är att Anneli ska kunna återvända till lägenheten och där få hjälp med såväl personlig omvårdnad som serviceinsatser. Korttidsboendet bedöms också ge henne möjligheter till sociala kontakter.
Annelis behov av vissa rehabiliterande insatser tillgodoses enligt de riktlinjer som finns i Hälso- och sjukvårdslagen. Syftet är att försöka träna upp de förlorade funktionerna så långt möjligt för att hon ska få klara sig själv så gott det går. Hon deltar både i individuell behandling och deltar i gruppaktiviteter. Förvaltningsvägen: Annelis ansökan om permanent boende i en särskild boendeform avslås. Även ansökan om korttidsboende avslås då det inte finns någon plats tillgänglig. Enligt Socialtjänstlagen beviljas hon hjälp med personlig omvårdnad sex gånger per dygn omfattande sammanlagt 5 timmar. Hon beviljas fortsatt hjälp 2 timmar per vecka med serviceinsatser som städning, tvätt och inköp. Anneli disponerar dessa timmar själv och vill hon ha mer hjälp får hon ordna detta själv. Det finns inte tid till matlagning men vårdpersonalen kan hjälpa till att värma färdiglagad mat. Om resurserna räcker till kan hon få hjälp med att komma ut 1
−2 gånger per vecka.
En bedömning enligt Hälso- och sjukvårdslagen visar att Anneli har behov av sjukgymnastik och arbetsterapi för att träna upp och upprätthålla olika funktioner. Hon skulle behöva individuell behandling av sjukgymnast 2 gånger per vecka och av arbetsterapeut 1 gång i veckan. Då det saknas resurser beviljas Anneli dagvård med träning i grupp 1 gång i veckan.
SOU 2003:91 Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier
421
Expertvägen: Anneli har inte rätt till några särskilda insatser enligt Socialtjänstlagen. Forskning och beprövad erfarenhet visar att det är bättre att hon återvänder till bostaden och får hjälp där än att hon flyttar till ett särskilt boende. I bostaden får Anneli hjälp med personlig omvårdnad fem gånger per dygn och med serviceinsatser 3 timmar i veckan.
Anneli skulle behöva komma till en dagverksamhet 2 gånger i veckan för att komma hemifrån och träffa andra. För närvarande kan dock inte dagverksamheten ta emot fler utan hon sätts upp på en väntelista.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen får Anneli rehabilitering i hemmet 3 gånger per vecka, då det visat sig vara mycket mer effektivt än rehabilitering under ett korttidsboende eller inom en dagvårdsverksamhet.
7 Sammanfattning av för- och nackdelar med de olika scenarierna
I detta avsnitt sammanfattas för- och nackdelarna med de fyra scenarierna med utgångspunkt i termerna tydlighet och flexibilitet. För att beskriva graden av tydlighet respektive flexibilitet används hög, stor, viss, liten och låg i fallande skala och ibland tillsammans med förstärkningsordet mycket.
Juridiska vägen
• Hög tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg
• Hög tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för att kunna garantera att det utlovade verkställs
• Låg flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till individuella behov
• Låg flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar.
Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre – fyra scenarier SOU 2003:91
422
Politiska vägen
• Viss tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg
• Viss tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för att kunna garantera att det som preciseringar omfattar kan verkställs
• Viss flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till individuella behov
• Liten flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar.
Förvaltningsvägen
• Låg tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg
• Låg tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för ge vård och omsorg till de äldre
• Viss flexibilitet när det gäller möjligheten att ta hänsyn till individuella behov
• Stor flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar.
Expertvägen
• (Mycket) Låg tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg om de äldre
• Låg tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för ge vård och omsorg till de äldre
• Stor flexibilitet när det gäller möjligheten att ta hänsyn till individuella behov
• (Mycket) Stor flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar.
Ovanstående sammanfattning av för- och nackdelar med de olika scenarierna visar att det inte finns någon enkel lösning på framtidens vård och omsorg om äldre som tillgodoser alla önskemål om hur den ska vara utformad och kunna ordnas och garanteras.
Rapporter från utomstående experter
425
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen
− från fattigvård till
socialtjänst
Ett expertutlåtande för den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005 av f.d. chefsjurist Gunnar Fahlberg
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
426
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
427
Innehåll
1 Socialtjänstens mål ........................................... 429
2 De äldre i samhällsutvecklingen fram till år 1982 ............................................... 429
3 Socialtjänstpropositionen ................................... 433
3.1 Allmänt ................................................................................... 433
3.2 Boendeförhållanden år 1980.................................................. 434
3.3 Målet för äldreomsorgen ....................................................... 435
3.4 De äldres egna initiativ ska stimuleras .................................. 436
3.5 Planeringen av äldreomsorgen .............................................. 437
3.6 Förberedelse inför en meningsfylld pensionstid.................. 440
3.7 Kontaktverksamhet med aktiv sysselsättning ...................... 441
3.8 Serviceboende......................................................................... 441
3.9 Social hemtjänst ..................................................................... 444
3.10 Vård......................................................................................... 446
3.11 Övriga frågor.......................................................................... 448
3.12 Lagförslaget i propositionen 1979/80:1 Om socialtjänsten .......................................................................... 448
3.13 Rätten till bistånd................................................................... 450
4 Utvecklingen efter år 1982 ................................ 454
4.1 Propositionen 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90-talet........................................................................... 454
4.2 Äldredelegationen .................................................................. 455
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
428
4.3 Propositionen 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade – Ädelpropositionen.................458
4.4 Försöksverksamhet med kommunal primärvård..................461
5 Ändringarna i socialtjänstlagen den 1 januari 1998................................................................462
6 Den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken ....................................................465
6.1 Översyn av samverkan ...........................................................467
6.2 Uppföljning av den nationella handlingsplanen ...................467
7 Ny socialtjänstlag – SFS 2001:453.....................468
Litteratur .................................................................473
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
429
1 Socialtjänstens mål
Socialtjänstlagens (2001:453, SoL) portalparagraf i 1 kap. 1 § anger bl.a. att socialtjänstens insatser ska inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Detta mål sätter inga åldersgränser. Målet gäller självfallet även äldre. Deras kunskaper och livserfarenheter måste i ökande grad tas till vara som en resurs för samhället, vilket samtidigt innebär fördelar för både deras personliga utveckling och deras medverkan i samhällslivet.
2 De äldre i samhällsutvecklingen fram till år 1982
Från propositionen 1979/80:1 Om socialtjänsten, i vilken förslag om en socialtjänstlag las fram av regeringen till riksdagen, anges bl.a. följande om de äldres roll i samhällsutvecklingen fram till reformerna under 1940-talet och senare (s. 260 f.).
De äldre före industrialiseringen I det gamla bonde- och hantverkarsamhället hade de äldres erfarenheter och kunskaper många gånger en stor betydelse för yngre generationer. I olika samhällsklasser rådde inte sällan en arbetsgemenskap mellan generationerna. I kollektivet tillgodosågs ofta tillsyns- och undervisningsbehov av olika slag, och det fanns utrymme för de äldres insatser och också behov av dessa. De äldre hade en plats i produktionen och deras insatser var ofta meningsfulla. När de gamla bodde, levde och arbetade tillsammans med anhöriga av yngre generationer, förmedlade de kunskaper från en gången tid. Även livets början och slut
− födelse och död − ingick som en naturlig del i den livsordning som rådde i bondesamhället. En annan bild av det gamla bonde- och hantverkarsamhället är att de sysslor som anförtroddes de äldre ofta inte hörde till de mest ansedda. Arbetet kunde vara krävande. De äldre inom den självägande bondeklassen och de agrara underklasserna stod vanligen under andras välde, inom eller utom familjen. De äldres auktoritet gällde särskilt gentemot barnen. Undantagsstugorna för åldringarna inom bondeklassen lämnade mycket övrigt att önska. Många gamla, sjuka och fattiga
− även
barn
− hänvisades till en eländig ”gemenskap” i dåtidens fattigstugor.
De trängdes även ut till primitiva bostäder i byarnas utkanter och var tämligen avskärmade från social gemenskap med det starkt skiktade samhället i övrigt.
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
430
De äldre i industrisamhället Människors villkor, inte minst de äldres, förändrades kraftigt i takt med den industriella expansionen. Arbete utanför hemmet blev allt vanligare. Krav ställdes på arbetskraftens rörlighet. Industriarbetarnas trångboddhet och knappa löner inom penninghushållningens ram gav inte utrymme för kost och logi till medellösa äldre anförvanter. Mekanisering och effektivering gav heller inte plats för de äldre i produktionen. Den gemenskap
− det sociala kontaktnät − på gott och ont som fanns i naturahushållningens värld var inte längre funktionell i ett samhälle med nya förutsättningar för produktionen. Kvar fanns de känslomässiga banden mellan generationerna. De helhjärtade insatser som gjordes av yngre för äldre anförvanter kan symboliseras med den s.k. hemmadotterns uppoffrande insatser för sina föräldrar. Enskild välgörenhet och social patriarkalism inom näringslivet hade begränsad betydelse. Utvecklingens huvudström var att stat och kommun tog över försörjning och omsorg om de äldre.
År 1947 fattade statsmakterna ett viktigt beslut som kan ses som en kursändring av omsorgerna om äldre. Ålderdomshemmens karaktär av ”fattigvårdsanstalter” och den s.k. klientelblandningen avskaffades. Ett kännetecken för dåtidens ålderdomshem var att de inte erbjöd någon aktiv vård. De var i stort sett enbart inrättningar där de gamla togs om hand och gavs mat och logi. Detta tillsammans med den låga standarden skapade en utbredd misstro mot för att inte säga fruktan för att bli tvungna att behöva flytta till ålderdomshem. Man kan i sammanhanget tänka på Dan Anderssons dikt En gamling där sonen och sonhustrun tvingar den gamle bonden att flytta från hemmet till fattighuset. Dan Andersson diktar om bonden när han kommit fram till fattighuset.
Vi stannade här. Jag är gammal, jag orkar ej tala mer. Jag är liknöjd hur dagarna vandra, och hur solen går upp och ner. Men gott är vid fattighusborden få ha som en orubblig tröst: här är närmare jorden, och den fattiga skördens höst.
Genom 1947 års reform ville man skapa en boendeform som de gamla inte behövde känna motvilja mot. De skulle inte ses som understödstagare utan som inackorderingsgäster. Ålderdomshemmen skulle rustas upp och ges en bättre standard. Endast de äldre
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
431
som behövde omvårdnad och tillsyn skulle bo i ålderdomshem. De som hade behov av sjukvård skulle vårdas på sjukhus.
Beslutet att ålderdomshemmens karaktär av fattigvårdsanstalter skulle upphöra innebar att bestämmelsen om ålderdomshem ansågs behöva tas upp i en särskild lag. Så blev emellertid inte fallet utan bestämmelserna kom att införas i 1956 års socialhjälpslag (1956:2) som efterträdde 1918 års fattigvårdslag (1918:422). Med socialhjälpslagen försvann också bestämmelserna om arbetsplikt och om rätten att vidta disciplinära åtgärder mot dem som bodde i ålderdomshem. Boendet vid hemmen kom principiellt att helt vila på frivillighet.
Efter år 1947 gjordes betydande framsteg inom vården vid ålderdomshemmen. Främst gällde det upprustning och modernisering av hemmen. Kommunreformen, det ökade skatteunderlaget samt statsbidrag som hade införts för ny- och ombyggnad av ålderdomshem hade stor betydelse för denna utveckling. Ålderdomshemmens fattigvårdskaraktär undanröjdes
− i varje fall formellt − genom införandet av den nya socialhjälpslagen år 1956. De äldres ekonomiska möjligheter förbättrades bl.a. genom höjningen av folkpensionen så att äldre i större utsträckning kunde betala för sig själva och inte behöva bli betraktade som ”försörjningsfall”.
År 1957 utfärdade statsmakterna riktlinjer för vården av dem som bor i ålderdomshem. Till grund för beslutet låg Åldringsvårdsutredningens betänkande. Insatserna skulle helt grundas på äldres behov av bostäder, omvårdnad och service. Behovet av platser i ålderdomshemmen skulle utgå från att de äldre hade rätt och möjligheter att fritt välja boendeform. Äldre borde därför ges möjligheter att så länge de själva önskade få bo kvar i sin invanda miljö och den bostad som de kanske bott i sedan flera decennier. Vård i ålderdomshem skulle inte ersätta sjukhusens kvalificerade sjukvård. Enbart sådan sjukvård som kunde betecknas som hemsjukvård skulle ges vid ålderdomshemmen. Utgångspunkten för vilka som kunde beredas plats vid ålderdomshemmen skulle vara socialhjälpslagens bestämmelser. Hemmens uppgifter kom dock att regleras av en hård verklighet. Under avsevärd tid framöver kom det därför att finnas sjuka äldre vid ålderdomshemmen även om statsmakternas inställning var att sjukvården måste byggas ut så att äldre människor som var sjuka kunde få adekvat vård och behandling.
En annan ambition som statsmakterna hade var att äldre så länge som möjligt skulle kunna leva kvar i sin invanda miljö och att behovet av institutionsvård borde hållas tillbaka. Det förutsatte då
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
432
att särskilda åtgärder behövde vidtas för att göra detta möjligt. Hemtjänsten för gamla kom också att snabbt växa ut under 1950talet.
År 1963 lade Socialpolitiska kommittén fram en kartläggning av åldringsvården. På grundval av denna beslöt riksdagen år 1964 om vissa reformer. I propositionen som låg till grund för riksdagens beslut konstaterade departementschefen att samhällets insatser syftade till att bereda de gamla ekonomisk självständighet, en god bostad och vid behov personlig vård och omvårdnad.
1964 års program syftade till att öka satsningen på bättre bostäder, att bygga ut de insatser som behövs för att äldre ska kunna bo kvar hemma samt att bygga ut långtidssjukvården. Skillnader i serviceutbudet mellan kommunerna skulle motverkas. Bostäder för äldre skulle vara en del av den allmänna bostadsförsörjningen för vilken kommunerna hade ansvaret. Olika åtgärder föreslogs för att underlätta för kommunerna att leva upp till sitt ansvar. Äldres bostäder skulle inventeras. Förbättringslånen skulle utökas. Temporära bostäder för äldre skulle inrättas. Till detta kom också förslag som skulle göra det möjligt att ge äldre en mer effektiv tillsyn och vård i hemmet. Statsbidrag infördes med 35 procent av nettokostnaden för hemhjälp till äldre, funktionshindrade och barnfamiljer.
För att stimulera utvecklingen av långtidssjukvården infördes ett tidsbegränsat lånestöd till byggande av sjukhem. Lånen skulle vara ränte- och amorteringsfria under fem år. Som villkor för lånen gällde bl.a. att sjukhemmen skulle inrättas och utrustas så att de fick en hemliknande miljö.
Genom en ändring i socialhjälpslagen år 1968 fick kommunerna skyldighet att bedriva uppsökande verksamhet. Syftet var att skapa trygghet och garanti för en god personlig vård och omvårdnad av människor. Den uppsökande verksamheten skulle vara ett väsentligt inslag i det sociala välfärdssystemet.
År 1974 antog riksdagen också nya statsbidragsregler för social hemhjälp. Statsbidraget kom att utgöra 35 procent av kommunens bruttokostnader för hemhjälp. I bidragsunderlaget ingick även kostnader för hår- och fotvård, badservice, matdistribution, snöröjning och hemhjälpsledare. Även serviceinsatser som gavs till äldre och funktionshindrade i servicehus var statsbidragsberättigade liksom färdtjänsten.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
433
3 Socialtjänstpropositionen
3.1 Allmänt
I betänkandet Pensionär 75 (SOU 1977:98) visade Pensionärsundersökningen att de äldre i allmänhet är i ett förhållandevis gott fysiskt och psykiskt välbefinnande långt upp i åldrarna. Utredningen gav en mer positiv bild av pensionärernas verklighet än vad som dittills var känt. Den aktiva levnadstiden var
− enligt under-
sökningen
− längre än vad man tidigare trott. Det var först i slutet av 70-årsåldern som behovet av stöd och hjälp från omgivningen blir mera tydligt.
Pensionärsundersökningen fann att flertalet pensionärer trivdes mycket väl med tillvaron. Men ensamhet och sysslolöshet var inte helt ovanligt. Ekonomiska svårigheter, sysslolöshet, bristande självkänsla och utanförkänsla var störst bland nyblivna pensionärer (60
−69 år). Ensamhet var det största problemet i den äldsta åldersgruppen (80 år och äldre).
Behovet av samhällsservice hade vuxit under åren före 1980. År 1975 fick 327 000 ålderspensionärer eller 27 procent av gruppen hjälp av samhället i någon form. Praktiskt taget alla pensionärer i åldern 90 år och däröver behövde hjälp från samhället i någon form. Behovet av hjälp steg brant efter 75 år. Efterfrågan på social hemhjälp var störst i åldersgruppen 85
−90 år medan efterfrågan på social service i ålderdomshem och inom den somatiska långtidssjukvården var störst i den äldsta åldersgruppen, 90 år och äldre.
Som framgick av Pensionärsundersökningen är det alltså personer i den äldsta åldersgruppen som behöver mest hjälp. Kvinnor behöver mer hjälp än män. Ensamstående har större behov av stöd och hjälp än gifta och sammanboende; allt inom samma åldersgrupp. Dödligheten är också väsentligt mycket större hos dem som lever ensamma än hos dem som bor ihop med någon annan.
Trots allt som dittills gjorts för de äldre konstaterade departementschefen i propositionen 1979/80:1 (s. 267) att det fanns flera brister i samhället. Ensamhet och isolering, framför allt i tätorter var ett svårt problem. Nedsatt rörlighet och hinder i boendemiljön liksom det ändrade livsmönstret i det moderna samhället medverkade till att många äldre upplever tillvaron som problemfylld. Frågan är om det i dag
− mer än 20 år senare − har blivit så mycket
bättre.
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
434
3.2 Boendeförhållanden år 1980
Regering och riksdag hade redan år 1957 uttalat att särskilda insatser måste vidtas för att så många äldre som möjligt skulle kunna leva kvar i sin invanda miljö. Syftet med 1964 års beslut att genom vissa åtgärder skapa bättre bostadsförhållanden för de äldre var bl.a. att snabbare kunna nå detta mål. I propositionen 1979/80:1 (s. 271) konstaterade departementschefen att det måste anses normalt att människor behåller sina bostäder när de blir äldre. Denna princip var enligt departementschefen grundläggande för den framtida äldreomsorgen. De äldres behov av ändamålsenliga bostäder måste beaktas i kommunernas bostadsförsörjningsprogram. Därigenom kunde man skapa förutsättningar att motverka ålderssegregationen i boendet. Strävan skulle vara att i största möjliga utsträckning ge de äldre bostäder i det vanliga bostadsbeståndet.
Av vikt var också att äldre kunde få bostäder som uppfyller kraven på god standard. En tydlig förbättring hade därvid skett under tiden från år 1960 till slutet av 1970-talet. År 1960 bodde t.ex. 47 procent av ”hushållsföreståndarna” i åldern över 65 år i omoderna bostäder. År 1975 var det endast 10 procent av ”hushållsföreståndarna” över 65 år som bodde i omoderna bostäder.
Trots denna förbättring kunde Pensionärsundersökningen emellertid konstatera att pensionärsgruppen hade sämre bostadsförhållanden än befolkningen i övrigt. Den intervjuundersökning som Pensionärsundersökningen genomförde visade att nära 10 procent av ålderspensionärerna saknade vatten och avlopp. Cirka 15 procent av pensionärerna saknade varmvatten. Ungefär 19 procent saknade dusch eller badkar i bostaden. Värst utsatta var de funktionshindrade äldre. Endast en tredjedel i denna grupp bodde i en handikappanpassad bostad. Av pensionärerna bodde 22 procent en eller flera trappor upp i fastigheter som saknade hiss.
Pensionärsunderökningen kartlade också pensionärernas yttre miljö. Rörelsehandikappade och äldre hade i genomsnitt längre väg än andra människor till livsmedelsaffärer, kommunikationer och postkontor. För äldre människor är även närheten till läkare, sjuksköterska och apotek betydelsefullt. Var femte pensionär och en lika stor andel av de blivande pensionärerna hade mer än en mil till sjuksköterska. Av samtliga ålderspensionärer var 19 procent av männen och 47 procent av kvinnorna ensamboende.
År 1962 fanns det 32 000 lägenheter i pensionärshem. År 1975 hade antalet lägenheter ökat till 41 300. Standarden i dessa lägen-
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
435
heter var emellertid genomsnittlig låg. I mer än hälften av lägenheterna fanns varken dusch eller bad. Antalet ”insprängda” pensionärslägenheter hade under tiden 1962
−1975 ökat från 11 400 till
22 000.
Pensionärsundersökningen visade visserligen att pensionärernas boendeförhållanden hade förbättrats påtagligt under decenniet före 1975. Trots detta konstaterade föredragande statsrådet i propositionen 1979/80:1 (s. 273) att det fanns alltför många pensionärer som hade otillfredsställande boendeförhållanden. Det gällde lägenheternas standard i olika avseenden men också att lägenheterna ofta var sådana att de boende saknade möjligheter till kontakter med omgivningen.
Ett av de mål som angavs i propositionen 1979/80:1 var därför att kommunerna vid utformningen av boendeformer för äldre så långt möjligt skulle undvika kategoriseringar i boendet. Vissa av de pensionärshem som då fanns liksom de temporära bostäderna för äldre borde kunna utformas och kompletteras med behövliga serviceanordningar. De insprängda lägenheterna ansågs tillgodose det viktiga normaliseringskravet att så långt möjligt minska kategoriboendet. En ytterligare linje i framtiden skulle vara att bygga ut kontaktverksamheten och skapa aktiv sysselsättning för pensionärerna.
Departementschefen hänvisade till att de frågor som han berört skulle övervägas av den Äldreberedning som han avsåg att tillsätta. Efter bemyndigande av regeringen år 1980 tillkallade chefen för Socialdepartementet den nu nämnda beredningen (dir. 1980:93), som i juni 1987 överlämnade sitt slutbetänkande (SOU 1987:21) Äldreomsorg i utveckling.
3.3 Målet för äldreomsorgen
I propositionen 1979/80:1 beskrev departementschefen samhällets framtida insatser för de äldre. I förslaget till socialtjänstlag återfanns inledningsvis den s.k. portalparagrafen. Den innehåller de grundläggande principerna för samhällets socialtjänst och ska genomsyra alla olika former av insatser inom socialtjänstområdet. På demokratins och solidaritetens grund ska samhällets socialtjänst främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten ska vidare under hänsynstagande till människans ansvar för sin och
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
436
andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten ska i varje enskilt ställningstagande bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet.
Enligt uttalande i propositionen 1979/80:1 (s. 275) ska samhällets insatser för äldre utgå från synsättet att de äldre är en tillgång för samhället. Deras kunskaper och livserfarenheter måste i ökande grad tas till vara i samhällslivet. Som delmål för den framtida äldreomsorgen hade Socialutredningen angivit självbestämmande och normalisering. Självbestämmande inom äldreomsorgen förutsätter ett differentierat utbud av stöd- och serviceformer. Individen ska själv kunna välja mellan dessa. Den service som den äldre väljer ska ges utan ingrepp i den personliga integriteten. De äldre själva och deras organisationer bör aktivt medverka i utformningen av äldreomsorgen.
Men normalisering menar Socialutredningen att samhället insatser ska underlätta för de äldre att bo i sin vanliga miljö. Vård och service ska tillhandahållas i de äldres bostäder eller i närbelägna servicelokaler av olika slag. Insatserna borde så långt möjligt ges i samma former som för alla andra. Särbehandling av äldre skulle alltså undvikas men de särskilda krav som äldre har måste kunna beaktas. Departementschefen anslöt sig i propositionen 1979/80:1 till de synpunkter som Socialutredningen framfört.
3.4 De äldres egna initiativ ska stimuleras
I propositionen 1979/80:1 togs särskilt upp frågan hur de äldres egna initiativ kunde stimuleras. Socialutredningen hade framhållit att den allt större pensionärsgruppen utgjorde en betydelsefull maktfaktor i samhället. Pensionärsundersökningen hade visat att ca 60 procent av ålderspensionärerna var anslutna till någon pensionärsförening, något politiskt parti eller någon fackförening, frikyrka eller handikapporganisation. Föreningsarbete var och är fortfarande en betydelsefull aktivitet för äldre. Socialutredningen konstaterade också att pensionärernas föreningar behöver stöd för sin verksamhet i olika former genom bidrag eller hjälp med lokaler. Socialutredningen pekade bl.a. också på det ansvar arbetsmarknadens parter hade för att äldre får en meningsfull och berikande kontakt och gemenskap med varandra även efter uppnådd pen-
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
437
sionsålder. Utredningen menade att socialtjänsten vid behov borde ta initiativ i denna fråga.
Socialutredningen framhöll att man måste finna en avvägning mellan å ena sidan de specialiserade intressen som pensionärerna har för att säkerställa sin situation och å andra sidan en helhetssyn över åldersgränserna. Enligt principen om normalisering var det viktigt att pensionärerna aktivt kunde delta i samhällslivet och genom självbestämmande ges ökade möjligheter till inflytande över sina villkor.
Departementschefen anslöt sig till de synpunkter som Socialutredningen framfört om behovet av att stimulera de äldres egna initiativ. Samhället måste därför även fortsättningsvis stödja pensionärernas egna organisationer. Den Äldreberedning som departementschefen ämnade tillsätta skulle få i uppdrag bl.a. att kartlägga hur och i vilken omfattning kommunerna stödjer pensionärernas egna organisationer samt hur de bedömer behovet av ytterligare stödinsatser av ekonomiskt och annat slag.
Socialutredningen hade också tagit upp frågan om den rätt kommunerna hade att uppbära pensionärernas folkpension för att kunna tillgodogöra sig kommunens kostnader för vård och försörjning. Utredningen hade förslagit att den rätten skulle upphöra. Departementschefen delade utredningens uppfattning och framhöll det otidsenliga i att kommunen ägde rätt att uppbära folkpensionen. Departementschefen ansåg att bestämmelsen var oförenlig med de delmål som gäller för äldreomsorgen och föreslog att den skulle upphävas. Så blev också riksdagens beslut
− SFS 1980:623.
Ändringen trädde i kraft den 1 januari 1982.
3.5 Planeringen av äldreomsorgen
Enligt Pensionärsundersökningens kommunenkät förekom det år 1975 inte någon systematisk och organiserad planering av äldreomsorgen. Översiktsplaner för äldreomsorgen hade dock därefter vunnit spridning i kommunerna. Det ökande antalet pensionärer och behovet av utbyggda insatser för äldre från samhällets sida gjorde det enligt Pensionärsundersökningen nödvändigt att skjuta planeringen i förgrunden. Planerna borde utarbetas på riks-, läns- och kommunnivå. De borde gälla både hälso- och sjukvård och socialtjänst och omfatta behov och resurser för olika verksamheter.
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
438
Departementschefen framhöll emellertid i propositionen 1979/80:1 (s. 279) att flertalet kommuner upprättar särskilda planer för äldreomsorgen. Han noterade med tillfredsställelse att Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Socialstyrelsen och Spri
1
i ett samarbetsprojekt rörande primärvården och äldre-
omsorgen påtalat behovet av utveckling av planeringsarbetet i kommunerna och att samordningsfrågorna mellan landsting och kommuner också tagits upp till behandling.
Departementschefen framhöll att äldreomsorgen borde ingå som en viktig del i planeringen av socialtjänsten. Han ansåg emellertid att vad som i propositionen framhållits om skyldigheten för kommunerna att delta i samhällsplaneringen och planera sin egen verksamhet tillgodosåg de önskemål om planer för äldreomsorgen som framförts från olika håll. Om kommunernas skyldighet att delta i samhällsplaneringen och planera sin egen verksamhet framhöll departementschefen bl.a. följande.
För egen del vill jag stryka under att ansvaret för all kommunal planering enligt kommunallagen vilar på kommunstyrelsen. I planeringsansvaret ligger att samordna och avväga olika facknämnders synpunkter. Det ankommer på kommunstyrelsen att åstadkomma ett sådant arbetsklimat och öppet samarbete över fackgränserna att olika verksamheter inte konkurrerar med varandra utan strävar efter att finna helhetslösningar som kan accepteras från skilda synpunkter. Jag ansluter mig till Socialutredningens förslag till regler i socialtjänstlagen om socialtjänstens deltagande i samhällsplaneringen. Socialnämnden skall ”medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda verka för goda miljöer i kommunen”. Socialnämnden skall sålunda tillföra planeringsunderlag och delta i planeringsprocessen. Nämnden bör dessutom initiera och finna former för samverkan med andra kommunala organ vars erfarenheter och kunskaper krävs för att få fram ett mer fullständigt planeringsmaterial. Jag vill emellertid betona att detta inte innebär att socialtjänsten ges ett övergripande ansvar för att planeringen bedrivs med hänsyn till människors behov och förutsättningar. Däremot måste socialnämnden anses ha en skyldighet att påverka planeringen till ett sådant hänsynstagande.
Departementschefen ansåg det därför inte nödvändigt med en bestämmelse om skyldighet för kommunerna att särskilt planera insatser och omsorger för äldre eftersom det ansågs vara en generell skyldighet för kommunerna att planera sin verksamhet och i detta
1
Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, vars verksamhet upphörde år 2000.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
439
låg även en skyldighet att planera de kommunala insatserna för äldre (och funktionshindrade).
Äldreberedningen tog i slutbetänkandet Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21) upp denna fråga. Beredningen konstaterade att landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen redan hade en skyldighet att i samverkan bl.a. med kommunerna planera hälso- och sjukvården. Beredningen ansåg det därför naturligt att även kommunerna borde ha skyldighet att planera sina insatser för äldre och föreslog att en sådan skyldighet lagfästes i socialtjänstlagen.
Äldreberedningen anförde vidare att en viss stomme i planeringen borde vara gemensam för hela landet vad gäller bl.a. resurser, personal och ekonomi. Socialstyrelsen borde få i uppdrag att tillsammans med de båda kommunförbunden och Statistiska centralbyrån precisera vilka uppgifter det bör gälla.
Beredningen hade även tagit upp frågan om ett eventuellt förändrat huvudmannaskap för äldreomsorgen och i anledning härav föreslagit att befintliga utvecklingsmedel skulle avsättas för att stödja försöksverksamhet med förändrat huvudmannaskap. Syftet skulle vara att åstadkomma en gemensam ledning av den lokala servicen och vården där kommunerna borde ha ett större ansvar än tidigare.
I propositionen 1987/88:176 anförde föredragande statsrådet Lindqvist att samordningen av samhällets insatser för äldre och samverkan mellan kommuner och landsting behövde utvecklas. Ett mer samlat politisk och ekonomiskt ansvar för äldreomsorgen borde åstadkommas. Mycket talade enligt statsrådet för att primärkommunerna borde vara huvudmän för bl.a. hemsjukvård och lokala sjukhem. Statsrådet föreslog att frågan om förändringar i huvudmannaskapet samt andra förändringar i syfte att åstadkomma ett mer enhetligt ansvar för samhällets äldreomsorg skulle beredas i en särskild delegation. Äldredelegationen som sedan kom att tillsättas och som ledde fram till den signalerade huvudmannaskapförändringen behandlas i denna rapport på s. 31 f.
Landstingen hade redan en skyldighet att bl.a. i samverkan med kommunerna planera sina insatser inom hälso- och sjukvården. I syfte att snarast så långt möjligt samordna kommunernas och landstingens ansvar för äldre föreslog statsrådet att det i socialtjänstlagen skulle införas en skyldighet för kommunerna att planera sina insatser för äldre. En sådan bestämmelse infördes också den 1 januari 1989 i socialtjänstlagen i en ny paragraf 20 a § med följande lydelse
− SFS 1988:1471.
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
440
Kommunen skall planera sina insatser för äldre. I planeringen skall kommunen samverka med landstingskommunen samt andra samhällsorgan och organisationer.
I specialmotiveringen (författningskommentaren) till den nya paragrafen i socialtjänstlagen anförde statsrådet bl.a. följande.
Syftet med kommunens planering skall vara att tillgodose äldre människors behov av boende, service och vård. I paragrafen ställs inte upp några krav på formerna för planeringen, men den bör ha sin utgångspunkt i de lokala förutsättningarna. Kommunen avgör alltså själv hur planeringsarbetet skall bedrivas. Det kan dock vara lämpligt att kommunen samordnar denna planering med annan planering som kommunen är skyldig att svara för, exempelvis enligt lagen (1947:523) om kommunala åtgärder till bostadsförsörjningens främjande m.m. och plan- och bygglagen (1987:10).
Bestämmelsen om kommunens skyldighet att planera sina insatser för äldre återfinns
− med en mindre förändring − i den nuvarande socialtjänstlagen i 5 kap. 6 § andra stycket.
3.6 Förberedelse inför en meningsfylld pensionstid
I propositionen 1979/80:1 (s. 280) framhåller departementschefen det självklara i att pensionstiden måste få upplevas som meningsfull och innehållsrik för den enskilde. Det är viktigt att samhället medverkar för att detta ska kunna uppnås. Socialutredningen och Pensionärsundersökningen hade framhållit det angelägna i att myndigheter, folkrörelser, företag och fackliga organisationer samverkar i föreberedelserna för människors pensionering. Särskilt tog man upp vikten av att kunna upprätthålla kontakten med de tidigare arbetskamraterna.
Departementschefen annonserade att förberedelsen inför pensioneringen hörde till de frågor som den föreslagna Äldreberedningen skulle behandla. Departementschefen pekade dock på att det var önskvärt att det i kommunernas verksamhetsplanering också ingår ett avsnitt om behovet av samordnade resurser för att förbereda människor inför pensioneringen. Det är kommunerna som bäst känner de enskilda situation. Kommunerna har också goda kontakter med folkrörelser, fackliga organisationer och företag. Departementschefen ansåg därför att de bästa insatserna kunde göras inom ramen för kommunerna samordningsansvar.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
441
3.7 Kontaktverksamhet med aktiv sysselsättning
En av de frågor som enligt socialtjänstpropositionen tillhörde området för omsorger om äldre var hur samhället skulle kunna befrämja gemenskap och bryta isolering och passivitet.
Pensionärsundersökningen menade att det behövdes större informationsinsatser, framför allt från kommunerna. Enligt Pensionärsundersökningen hade också pensionärernas egna organisationer en viktig uppgift när det gäller att skapa gemenskap samt bryta isolering och passivitet. Tillräckliga och lämpligt utformade informationsinsatser anpassade till lokala förhållanden var viktiga. Social jour genom kommunernas försorg kunde skapa större trygghet under tider på dygnet då möjligheterna till andra kontakter var begränsade. Uppsökande verksamhet var också ett viktigt inslag i omsorgerna om äldre för att nå de uppsatta målen.
Departementschefen instämde i stort med de synpunkter som Pensionärsutredningen framfört om möjligheterna att bryta äldres isolering och passivitet. Departementschefen framhöll att den uppsökande verksamheten måste organiseras så att de enskildas integritet kan skyddas. Det var viktigt att kommunerna kunde förmedla kunskaper om de enskildas rättigheter och förmåner. Det borde i stor utsträckning kunna ske genom personalen i den sociala hemtjänsten. Telefonservice och ledsagning var insatser som skapade trygghet och samtidigt bidrog till att bryta den äldres ensamhet och isolering. Pensionärernas egna organisationer hade enligt departementschefen en viktig funktion när det gäller att skapa kontakter mellan människor.
3.8 Serviceboende
1964 års beslut av riksdagen pekade på att det behövdes alternativa boendeformer för äldre. Först under 1970-talet kom sådana boendeformer att utvecklas i någon mer nämnvärd omfattning. Vid 1980-talets början fanns nästan alla vårdplatser i enkelrum. Standarden hade stigit under åren fram till år 1980 men bedömdes av föredragande departementschefen i propositionen 1979/80:1 (s. 283) som ännu inte tillfredsställande. Fortfarande förekom det att äldre måste dela rum med någon som han eller hon inte var gift med. Toaletter förekom på vissa håll i korridorer i äldre och omoderna
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
442
hem. Däremot var det sällsynt att det i ålderdomshem bodde personer som inte uppnått pensionsåldern.
Pensionärsundersökningen hade kommit fram till att 16 procent av alla personer som bodde i ålderdomshem var mycket vårdkrävande och hade behov av långtidssjukvård. Variationen var dock stor mellan de olika länen. Klart var att tillsyns- och vårdbehoven var större vid slutet av 1970-talet än i början av 1960-talet. Pensionärsundersökningen menade emellertid att ålderdomshemmen var bättre rustade att ta hand om mer vårdkrävande personer än vad som var fallet i början av 1960-talet.
I propositionen redovisade föredragande departementschefen hur äldres boende såg ut i slutet av 1970-talet. Framför allt servicehusen hade utvecklats under de senare åren. Vid den tidpunkt då socialtjänstpropositionen skrevs skiljde man på servicehus och ålderdomshem. I såväl utrymme som former för service skiljde sig ålderdomshemmen från servicehusen. I ålderdomshemmen hade pensionärerna i regel endast ett rum, ibland inte ens med möjlighet att värma vatten för att kunna koka eller brygga kaffe, medan de boende i servicehusen hade egna lägenheter. Flertalet lägenheter (70 procent) omfattade ett rum och kök eller kokvrå, 27 procent av lägenheterna hade två rum och kök eller kokvrå och resterande andel tre rum eller flera.
I ålderdomshemmen var pensionären helinackorderad och erlade avgift för allt i ett. I servicehusen hyrde pensionärerna sin lägenhet och hade där möjlighet att själva laga mat. Kommunalt bostadstillägg kunde utgå. Pensionärerna fick betala särskilt för den service som de behövde. Antalet platser i ålderdomshem var 1975 drygt 60 000. Antalet bostäder i servicehus var 6 500, vilket betydde 6 900 hyresgäster. Enligt kommunernas planer för perioden 1975
−1985 skulle man bygga ytterligare 3 300 platser i ålderdomshem och 10 400 lägenheter i servicehus.
Enligt Socialutredningen måste det även inom överskådlig tid finnas en boendeform som motsvarade den som ålderdomshemmen representerade. Det ansågs annars finnas risk för att äldre med stort behov av vård och omsorg inte kunde få den service som motsvarade deras behov. Utredningen pekade dock på att en alltför omfattande och kanske passiverande omvårdnad inte fick ges. Sammanfattningsvis uttalade Socialutredningen att de äldre i ålderdomshemmen framför allt fick sitt trygghetsbehov tillgodosett genom den omfattande service och omvårdnad som gavs där medan servicehusen tillgodosåg en högre grad av självständighet utan att
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
443
åsidosätta tryggheten. Utredningen menade emellertid att begreppet servicehus borde vara gemensamt för alla olika former av boende med gemensam service. Begreppet skulle markera inte bara att äldre utan att alla människor med särskilda servicebehov skulle kunna komma i fråga som hyresgäster. Utredningen ställde upp följande tre grundläggande krav för att denna form av boende skulle kunna betecknas som servicehus.
• Bostaden ska vara så utformad och utrustad att den boende kan utveckla sina personliga resurser att leva ett självständigt liv.
• Den boende ska varje tid på dygnet kunna erhålla de tjänster som krävs för att han eller hon ska kunna klara sin tillvaro och känna sig trygg.
• Det ska finnas tillgång till personal som kan bedöma när det behövs social eller medicinsk vård och som kan svara för att sådan ges.
Socialutredningen föreslog också att ålderdomshemmen skulle ingå i begreppet ”servicehus”. Dessa skulle ses som bostäder i servicehus med omfattande service och vård. Kommunerna måste även inom överskådlig tid kunna erbjuda äldre sådan omvårdnad. Utredningen uttalade sig för en gradvis utveckling av ålderdomshemmets form av helinackordering till ett boende som är förenat med ett mer differentierat utbud av tjänster. En sådan utveckling ansågs medverka till att de äldre blev bättre aktiverade.
Socialutredningen behandlade även frågan om servicehusens geografiska placering. Dessa borde vara centralt placerade i de olika kommundelarna och inte som tidigare ofta förekommit placerade långt utanför annan bebyggelse. Husen borde inte heller innehålla alltför många rum och/eller lägenheter. Lägenheterna borde minst vara två rum och kök. Utredningen tog även upp frågan om avgifter på servicehusen. Ålderdomshemmens helinackorderingsprincip kunde bibehållas där detta var lämpligt. I andra fall där kommunen tog betalt för olika tjänster samtidigt som den boende betalade hyra borde han eller hon alltid få förbehålla sig ett belopp som motsvarade garantibeloppet vid helinackordering.
Föredragande departementschefen anslöt sig i propositionen till Socialutredningens förslag om att införa den gemensamma beteckningen servicehus för alla olika former av boende med gemensam service. Förutsättningen skulle vara att servicehuset uppfyllde de ovan angivna tre grundläggande kraven. Departementschefen an-
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
444
förde att strävan måste vara att successivt övergå från helinackordering till ett boende med mer individuellt anpassad service. Departementschefen avsåg att ge den planerade Äldreberedningen i uppdrag bl.a. att behandla denna fråga.
När det gällde avgifterna i olika former av boende menade departementschefen att den princip som dittills gällt om helinackordering i ålderdomshemmen kunde bibehållas tills vidare men att det avgiftssystem som gällde vid servicehusen framöver borde kunna gälla vid alla former av serviceboende. Som ovan anförts föreslog föredragande departementschefen att den dittills varande möjligheten för kommunerna att uppbära den boendes folkpension skull upphävas.
För att pensionärerna så långt möjligt skulle kunna bo kvar i sin invanda miljö ansåg departementschefen att det var angeläget att det kommunala bostadstillägget fick en sådan utformning och en sådan nivå att pensionären fritt kunde välja bostad. De ändringar som riksdagen tidigare beslutat om i fråga om regler för de kommunala bostadstilläggen borde enligt propositionen kunna bidra till ett sådant val.
3.9 Social hemtjänst
Socialutredningen hade konstaterat att den sociala hemhjälpen byggts ut kraftigt under åren fram till år 1976. Det året fick 340 000 äldre och funktionshindrade hemhjälp. Att äldre i ökad utsträckning kunnat bo kvar i den invanda bostaden berodde i stor utsträckning på att kommunerna utvecklat hemhjälpen. Den mesta hjälpen lämnades dock av grannar eller närstående. Personer i åldersgruppen 85 år och äldre hade i genomsnitt dubbelt så mycket hemhjälp som personer i åldersgruppen 75
−84 år. Andelen med social hemhjälp var större bland ensamstående än bland flerpersonshushåll.
Socialutredningen framhöll också att det var ekonomiskt försvarbart att tillhandahålla hemhjälp med 20 timmar per vecka i stället för att upplåta plats i ålderdomshem. Utredningen menade dock att de ekonomiska skälen för att bygga ut hemhjälpen inte var de avgörande utan att omfattningen av hemhjälpen måste bestämmas av sociala och humanitära hänsyn.
Det var också enligt Pensionärsundersökningen tydligt att omfattningen av hjälpen starkt varierade mellan kommunerna. I kom-
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
445
munerna i södra Sverige fick pensionärerna i genomsnitt mindre hjälp än i kommunerna i norra Sverige. Behoven och möjligheterna att tillgodose hemhjälp för pensionärer varierade alltså från kommun till kommun. Det var därför också omöjligt enligt Socialutredningen att fastställa några allmänna normer för när och hur mycket social hemhjälp som borde utgå.
Socialutredningen betonade dock att det var viktigt att de som arbetar i hemtjänsten inte direkt övertar sysslor och åligganden från den person som de hjälper. Personalens uppgift ska vara att gå in som förstärkning. Personalen måste därför utgå från vad personen kan, inte från vad han eller hon inte kan. Viktigt är inte bara att den enskilde får service och omvårdnad. Minst lika viktig är uppgiften att den enskilde får träffa en medmänniska och får stimulans i kontakten med den som ska svara för service och omvårdnad. Personalen har också en viktig uppgift i att informera pensionären om de möjligheter och rättigheter som han eller hon har. Den sociala hemhjälpen bör därför utvecklas mer mot en servicebetonad social hemtjänst.
Hemtjänsten behöver också organiseras så att tjänsterna blir lätta att nå. Förmedling av hemtjänst bör kunna samordnas med annan verksamhet, i t.ex. en dagcentral eller i anslutning till ett servicehus. Det gör det lättare att arbeta i grupp. Den isolering som dittills varit utmärkande för de s.k. hemsamariternas arbete borde kunna brytas med ett sådant system. Det måste också vara en strävan att göra arbete i hemtjänsten till ett fullvärdigt yrke och till heltidsarbete. Utbildningen måste förbättras och ges ett nytt ett innehåll. Man måste överväga i vilken mån utbildningen kan bli gemensam för hemtjänstpersonal och andra yrkesgrupper med vissa vårduppgifter.
Föredragande departementschefen anslöt sig i huvudsak till vad Socialutredningen anfört om hemtjänsten. Det finns anledning att här helt citera vad föredraganden anförde.
Jag vill för min del till en början konstatera att den sociala hemtjänsten har utvecklats kraftigt under senare år. Trots detta finns det pensionärer som inte får hjälp fast de behöver det. Variationer förekommer också mellan kommunerna i riket. Jag förutsätter att bristerna i framtiden kommer att uppmärksammas bättre genom att vi får en effektivare uppföljning och en planering av äldreomsorgen. Vad Socialutredningen har uttalat om utformningen av uppgifterna inom hemtjänsten är viktigt. Personalen bör sträva efter att stödja den hjälpbehövande och fullgöra de sysslor i hemmet som han eller hon inte har förutsättningar att klara själv. Däremot bör personalen inte
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
446
överta sysslor från den de skall hjälpa. Jag vill också understryka de i egentlig mening sociala inslagen i hemhjälpen
− att vara en kontakt, ett sällskap för den hjälpbehövande. I likhet med Socialutredningen och Pensionärsundersökningen anser jag att nya organisationsformer bör prövas inom hemtjänsten. Av målet normalisering följer att verksamheten bör decentraliseras och integreras med andra verksamheter. Arbete inom den sociala hemtjänsten måste nu betraktas som ett fullvärdigt yrke och i princip som ett heltidsarbete. Personalen inom hemtjänsten är en stor tillgång inom den kommunala socialtjänsten. I likhet med Kommunförbundet anser jag att verksamheten kommer att förändras och att hemtjänstpersonalen kommer att betraktas som en resurs för skilda insatser inom socialtjänsten. Hemtjänstpersonalen är spridd i kommunen och kan bli en viktig kontakt mellan människor. Begreppet social hemtjänst ligger i linje med de mål som gäller för äldreomsorgen. Benämningen hemsamariter på personalen bör enligt min mening ändras. Det ankommer dock inte på mig att föreslå en annan benämning. Jag utgår från att berörda parter på arbetsmarknaden kommer att ta upp frågan till prövning. Jag har tidigare (av- snitt 2.4) diskuterat begreppet socialarbetare och föreslagit att också personal inom det sociala serviceområdet skall benämnas så.
3.10 Vård
Långvariga och vårdkrävande sjukdomstillstånd blir av naturliga skäl vanligare i högre åldrar. Det kan vara svårt att avgöra om det är sjukdom eller stigande ålder som är huvudanledningen till att äldre behöver mer vård. Ansvaret för vård av sjuka låg fram till de ändringar som skedde i anledning av Ädelreformen helt på landstingen. Kommunerna hade och har fortfarande ansvaret för de äldres behov av social omsorg. Vid resursbrist kunde detta medföra tvister mellan kommuner och landsting om vilken huvudman som var ansvarig i enskilda fall. För den enskilde kunde detta innebära oklarheter och medföra betydande olägenheter.
I propositionen 1979/80:1 (s. 290) konstaterade föredragande departementschefen att behovet av vård och omsorg av gamla skulle komma att öka. Samtidigt var det uppenbart att allt fler äldre önskade att bo kvar hemma i den invanda miljön så länge som möjligt i stället för att behöva flytta till institution för att få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. Vård i hemmet borde i ökad utsträckning bli ett alternativ till institutionsvård. I många fall är det då närstående till den äldre som svarar för den vård och omsorg som han eller hon behöver. Närståendevårdare behöver stöd i sitt arbete för att kunna klara denna uppgift. För att utreda
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
447
hur detta skulle kunna lösas framöver signalerade departementschefen att han ämnade tillsätta en parlamentarisk utredning för att pröva hur stödet till närstående skulle kunna förbättras.
Pensionärsundersökningen konstaterade att utbyggnaden av den somatiska långtidssjukvården under 1970-talet inte hade ökat i tillräcklig omfattning. Många äldre fick inte den sjukvård som de behövde. Socialutredningen hade uttalat att ett enhetligt huvudmannaskap för långtidssjukvård och äldreomsorg inte borde komma i fråga. Det borde tydligare slås fast vilket ansvar de olika huvudmännen hade. Olika former av samverkan mellan huvudmännen borde byggas ut. Sjukvårdshuvudmännen (landstingen) skulle också svara för all institutionell vård och andra insatser när det finns ett medicinskt vårdbehov. Det skulle även gälla sjukvårdsinsatser i servicehusen. Socialnämnderna skulle se till att nödvändig samverkan mellan kommuner och landsting utvecklades. Kommunerna skulle även svara för äldres behov av sociala insatser under institutionsboende. t.ex. kurativa insatser och vissa kontakter med närstående.
Socialutredningen uttalade också att kommuner och landsting inte borde bygga upp tämligen likartade vårdresurser. Strävan skulle alltså vara att i samverkan tillhandahålla de vårdresurser som krävs. Utredningen hänvisade också till olika samverkansprojekt som byggts upp under åren.
Pensionärsundersökningen framhöll att vården av sjuka i hemmet kunde sägas innehålla tre komponenter. Den första är den rent sociala omvårdnaden som är en uppgift för kommunerna. Den andra är medicinsk vård och behandling som är ett ansvar för landstingen. Det kräver en väl utbyggd primärvård, där framför allt distriktsköterskornas insatser är av betydelse. Den tredje komponenten är finansieringen av vårdkostnaderna. Varje huvudman skulle enligt Socialutredningen svara för samtliga kostnader hänförliga till respektive vårdområde.
I socialhjälpslagen återfanns en särskild bestämmelse om störande vårdtagare, som i huvudsak avsåg äldre personer med allvarliga alkoholproblem. Socialutredningen föreslog att den bestämmelsen skulle tas bort. Så blev också ställningstagandet i propositionen. Någon bestämmelse om störande vårdtagare kom inte att inflyta i socialtjänstlagen.
Föredragande departementschefen anslöt sig till vad som redovisats i Socialutredningens betänkande om vården av äldre. Förslaget om åtskillnad mellan sociala och medicinska insatser inom
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
448
äldreomsorgen ansåg departementschefen som väl genomtänkt. Han ville emellertid särskilt peka på nödvändigheten av praktisk samverkan mellan kommuner och landsting inom social hemtjänst och sjukvård i hemmet. Det var viktigt att samarbetsformer utvecklades. En samordnad planering av insatser för äldre var av stor betydelse med hänsyn till det nära sambandet mellan långtidssjukvård och vissa vårdformer inom äldreomsorgen.
Sjukhemmen hade emellertid inte fått den hemliknande utformning som varit ett villkor från statens sida i 1964 års program. Utbyggnaden av långtidssjukvården hade inte heller skett i takt med det ökande antalet äldre. Departementschefen föreslog därför att dessa frågor skulle utredas av den Äldreberedning som han ansåg att tillsätta.
3.11 Övriga frågor
I socialtjänstpropositionen pekades på behovet av forsknings- och utvecklingsarbete inom äldreomsorgen. Föredragande departementschefen ansåg det nödvändigt med ökade insatser inom denna forskning. Den måste vara tvärvetenskaplig. Äldreberedningen skulle i samråd med Delegationen för social forskning få överväga de ytterliga initiativ som behövdes i denna fråga.
Behovet av utbildad personal inom äldreomsorgsområdet var också en viktig fråga för hur omsorgerna om äldre skulle kunna ske på bästa möjliga sätt. De stora förändringar som förväntades framöver i fråga om organisation och arbetsmetoder skulle komma att ställa krav på ökade utbildnings- och forskningsinsatser. Detta var frågor som överlämnades till Äldreberedningen att analysera.
3.12 Lagförslaget i propositionen 1979/80:1 Om socialtjänsten
De överväganden om äldreomsorg som skedde i propositionen 1979/80:1 ledde fram till förslag om två paragrafer om omsorger om äldre människor. Socialutskottet (bet. 1979/80: SoU 44) gjorde ingen ändring i regeringens förslag annat än att paragraferna fick andra nummer i det slutliga beslutet. Paragraferna fick följande lydelser.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
449
19 § Socialnämnden skall verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra.
20 § Socialnämnden skall verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. För äldre människor med behov av särskilt stöd skall kommunen inrätta bostäder med gemensam service (servicehus). Övergången från ett yrkesverksamt liv skall underlättas genom information och annat stöd.
I specialmotiveringen (författningskommentaren) till 19 § (i regeringens förslag 18 §) skriver föredragande departementschefen bl.a. följande.
I paragrafen anges syftet med socialtjänstens insatser för äldre. De grundläggande kraven på självbestämmande och normalisering läggs fast. Socialnämnden skall genom sina insatser ge de äldre valfrihet. Nämnden ska skapa förutsättningar för att äldre människor som önskar det kan bo kvar i sin invanda miljö. Samtidigt skall nämnden medverka till att bryta isolering och öppna möjlighet för de äldre till kontakter med anhöriga och andra och till att även i övrigt ta del i gemenskapen i samhället. Man bör verka för att äldre människor får möjlighet till en aktiv sysselsättning. Likaså bör de äldres medverkan i samhällsliv och föreningsliv stimuleras. Vissa sociala tjänster blir särskilt betydelsefulla för de äldres möjligheter att leva självständigt. Det gäller insatser som gör det lättare att bo hemma, att behålla handlingsfrihet och att känna trygghet. Till sådana sociala tjänster hör social hemhjälp, färdtjänst och social jour samt tillhandahållande av tekniska hjälpmedel.
I specialmotiveringen till 20 § (19 § i regeringens förslag) skriver föredragande departementschefen bl.a. följande.
Första stycket. Som framgår av de allmänna övervägandena är det alltjämt så att äldre personer, generellt sett, bor sämre än andra. I lagrummet har därför lagts särskild vikt vid att socialnämnden verkar för att de äldre får goda bostäder. Samtidigt är äldre människor ofta i behov av stöd- och hjälpinsatser i hemmet. Såväl social jour som andra anordningar som ger de äldre möjlighet att vid behov kunna komma i kontakt med någon är av stor betydelse för tryggheten i boendet. Nämnden skall sörja för att de äldre också ges annan service som kan underlätta boendet. I lagrummet understryks att servicen skall vara lättåtkomlig. Äldreomsorgen måste vara så anordnad att de äldre verkligen kan få den hjälp som de behöver. Här har informationen om vilka sociala insatser som står till buds stor betydelse. Men frågan om lättåtkomligheten gäller även avstånd, kommunikationer och tider. All
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
450
service kan inte ges i hemmet. Det kan bli nödvändigt att samordna insatser vid servicecentraler av olika slag. Andra stycket. När de insatser som kan ges i hemmet är otillräckliga, skall de äldre kunna erbjudas ett boende som kan tillgodose kraven på en högre grad av omsorg. Lagrummet innebär en skyldighet för kommunen att inrätta bostäder med gemensam service. Innebörden härav, bl.a. att de äldre bör erbjudas ett boende och en service som är anpassad till deras behov, har behandlats ingående i de allmänna övervägandena. Bostäderna skall i fortsättningen benämnas servicehus. Lägenhet i servicehus hyrs på samma sätt som andra bostäder och kan berättiga till kommunalt bostadstillägg. Servicehusen kan vara del av fastighet. Serviceanordningar som t.ex. social hemhjälp tar den boende i anspråk efter eget bestämmande och betalar härför enligt gällande taxor. Boendet bör vara så utformat att den enskilde även nattetid kan erhålla de tjänster som han eller hon behöver för att klara sin tillvaro och känna trygghet. Även de nuvarande ålderdomshemmen kommer att omfattas av begreppet servicehus. Strävan bör vara att successivt övergå från den helinackordering som erbjuds vid ålderdomshemmen till ett boende med mer individuellt anpassad service.
Tredje stycket i paragrafen handlade, som framgår ovan, om socialnämndens skyldighet att genom information och annat stöd underlätta övergången från ett yrkesverksamt liv. Bestämmelsen har sedermera som onödig och/eller obsolet tagits bort. Denna ändring trädde i kraft den 1 januari 1998
− se prop. 1996/97:124. Anledning saknas därför att nu redovisa specialmotiveringen till det stycket.
3.13 Rätten till bistånd
En av de grundläggande nyheterna i socialtjänstlagen i jämförelse med vad som tidigare gällt i socialhjälpslagen var rätten till bistånd. Den rätten var inte begränsad till några särskilda personer eller några särskilda situationer. I stället var bestämmelsen utformad som en generell rätt för var och en till stöd och hjälp. Bestämmelsen hade från början följande lydelse.
6 § Den enskilde har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och sin livsföring i övrigt, om hans behov inte kan tillgodoses på annat sätt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans resurser att leva ett självständigt liv.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
451
Rätten till bistånd var från början alltså inte knuten till några särskilt angivna insatser. Var och en fick rätt till bistånd i form av ekonomisk hjälp (socialbidrag) – numera ”försörjningsstöd” – eller annan hjälp om det förelåg sådana förhållanden som angavs i paragrafen. Hjälpen skulle vara utformad efter vars och ens behov och ges efter en individuell bedömning. Förhållandena i det enskilda fallet avgjorde vilken form av bistånd som kunde bli aktuell. Förutom socialbidrag kunde det således vara fråga om social hemhjälp, särskilt boende, stöd eller vård för missbrukare etc.
Rätten till bistånd har från början varit utformad så att den inträder om den enskilde behöver hjälp för sin försörjning och livsföring i övrigt. Rätten förutsätter alltså en individuell prövning av den enskildes behov. För att få ekonomisk hjälp har förutsatts att den enskilde själv saknar förmåga att tillgodose det föreliggande behovet. Den som är arbetsför och kan beredas lämpligt arbete är enbart tillfälligt och till dess han eller hon kan klara sin försörjning själv berättigad till bistånd. Detsamma gäller även andra former av bistånd. Är den enskildes förhållanden sådana att han eller hon för sin dagliga livsföring är i behov av stöd- och hjälpinsatser t.ex. i hemmet, men saknar möjlighet att själv genom egna åtgärder tillgodose det föreliggande behovet har han eller hon rätt till bistånd. Rätt t.ex. till hemhjälp kan föreligga även om den enskilde har egna tillgångar. Skyldighet föreligger då att genom avgift bidra till kostnaden för hjälpen.
Rätten till bistånd förutsätter således en individuell prövning. Beslut om bistånd som gått den enskilde emot har han eller hon alltså också haft rätt att få prövat i form av förvaltningsbesvär. Denna form av överklagande innebär att förvaltningsdomstolen
− i
första instans länsrätten
− kan pröva beslutet i dess helhet. Beslutet kan alltså ändras såväl av den anledningen att det strider mot lag som att länsrätten gör en annan bedömning av lämpligheten i det enskilda fallet. Domstolens beslut ersätter socialnämndens beslut. Från början gällde inte att sådant beslut av länsrätten skulle gälla omedelbart. Senare kom emellertid en sådan bestämmelse att införas i socialtjänstlagen. Det skedde den 1 juli 1984. Bestämmelsen, som inte ändrats sedan dess och som nu återfinns i 16 kap. 3 § SoL (2001:453), har följande lydelse.
Beslut i frågor som avses i första stycket gäller omedelbart. En länsrätt eller en kammarrätt får dock förordna att dess beslut skall verkställas först sedan det har vunnit lag kraft.
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
452
Något hinder har inte ansetts föreligga för en kommun
− att utöver vad som gällt om bistånd till en viss person efter individuell prövning
− också ge stöd och hjälp i särskilda fall till personer tillhörande olika grupper som omnämns i socialtjänstlagen. Denna möjlighet var från början alltså inte lagreglerad. Men det ansågs dock inte föreligga något hinder för en kommun att, utöver vad som gällde enligt rätten till bistånd, erbjuda stöd och hjälp till grupper och enskilda som kunde bedömas ingå i socialtjänstlagens målgrupp.
En förutsättning för stöd och hjälp i situationer som inte omfattades av bestämmelsen om rätt till bistånd var emellertid att det i det enskilda fallet fanns skäl för insatsen. Det förutsattes alltså att, efter en individuell prövning, den enskilde kunde bedömas ha behov av insatsen och att det även var fråga om stöd och hjälp som var förenliga med socialtjänstlagens grundläggande principer. Insatsen skulle även vara sådan att den inte kunde anses strida mot kommunallagens (1991:900) likställighetsprincip. Kommunens beslut måste innebära att lika fall ska bedömas lika. Om dessa förutsättningar var uppfyllda fanns alltså möjlighet att ge stöd och hjälp utöver den rätt enskilda hade till bistånd.
Beslut om stöd och hjälp utöver vad som följde av rätten till bistånd kunde enbart överklagas med laglighetsprövning enligt vad som gäller enligt 10 kap. kommunallagen (KL). Överklagande av kommunala beslut i denna ordning benämndes tidigare kommunalbesvär. Vid laglighetsprövning kan domstolen
− i första instans
länsrätten
− enbart upphäva beslutet om det strider mot någon av de grunder som anges 10 kap. 8 § KL. Ett beslut ska av länsrätten upphävas om
1. det inte tillkommit i laga ordning,
2. det hänför sig till något som inte är en angelägenhet för kommunen
eller landstinget,
3. det organ som har fattat beslutet har överskridit sina befogenheter
eller
4. beslutet strider mot lag eller annan författning.
Laglighetsprövningen innebär enbart att domstolen upphäver beslutet. Domstolen kan inte sätta något annat beslut i det upphävda beslutets ställe. Prövningen innebär inte heller automatiskt att kommunen måste fatta ett nytt beslut som ersätter det upphävda beslutet. Det blir kommunens sak att ta ställning till om det behövs något nytt beslut.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
453
Någon särskild bestämmelse om möjlighet
− alltså inte skyldig-
het
− för socialnämnden att, utöver vad som gäller enligt bestämmelsen om rätt till bistånd besluta om stöd och hjälp i enskilda fall fanns alltså inte från början. I den ändring av socialtjänstlagen (1980:620) som skedde den 1 januari 1998 infördes en ny paragraf
− 6 b § − som gav socialnämnden en uttrycklig befogenhet att ge bistånd i annan form än eller utöver vad som följer av 6 b och 6 f §§. Det stadgades också uttryckligen i lagtexten att en förutsättning för bistånd enligt kommunens egna riktlinjer var att det fanns skäl för det.
En bestämmelse med motsvarande innebörd finns också i den nuvarande socialtjänstlagen (2001:453) i 4 kap. 2 §. Bestämmelsen där har följande lydelse.
Socialnämnden får ge bistånd utöver vad som följer av 1 § om det finns skäl för det.
Bestämmelsen i 4 kap. 2 § SoL innebär alltså befogenhet för kommunen att ge bistånd enligt andra regler och andra bedömningar än vad som gäller om rätt till bistånd i 4 kap. 1 § SoL, i andra former eller till högre belopp än som den enskilde har rätt till. Bestämmelsen motsvarades i den tidigare socialtjänstlagen (1980:620) av 6 g §.
Förutsättningarna för att över huvud taget kunna använda sig av denna befogenheten är emellertid som ovan sägs att det sker efter en individuell prövning. Den som får stöd eller hjälp ska verkligen behöva det. Det ska alltså finnas skäl för hjälpen eller stödet. Generella insatser till alla personer av en viss ålder, av ett visst kön, med en viss bakgrund, med en viss utbildning eller liknande torde alltså inte kunna ske, i varje fall inte med stöd av bestämmelsen i 4 kap. 2 § SoL.
Personen i fråga måste tillhöra någon av socialtjänstens målgrupper. Hjälpen eller stödet kan bara utgå på samma sätt och i samma omfattning som till andra i samma situation. Särbehandling av en viss person får alltså inte ske så att andra missgynnas på bekostnad av den hjälp som utgår till honom eller henne.
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
454
4 Utvecklingen efter år 1982
4.1 Propositionen 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90-talet
Den i socialtjänstpropositionen 1979/80:1 aviserade Äldreberedningen (dir. 1980:93) överlämnade ett antal rapporter samt tre betänkanden: Leva som äldre (SOU 1985:3), Dagens äldre (SOU 1985:31) samt slutbetänkandet Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21). Slutbetänkandet handlar om äldre människors levnadsförhållanden och om hur service och vård till äldre bör utvecklas.
Äldreberedningens slutbetänkande och övriga betänkanden utgjorde det huvudsakliga underlaget till de överväganden och förslag som togs upp i propositionen 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90talet. I propositionen togs även upp vad som framförts i betänkandet Sjukvård i livets slutskede (SOU 1979:59) avgivet av Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede. I propositionen behandlades också de förslag till anhörigstöd som behandlats i Anhörigvårdskommitténs slutbetänkande Ledighet för anhörigvård (SOU 1983:64).
I propositionen 1987/88:176 betonas de äldres rätt att påverka innehållet och utformningen av samhällets service och vård. Inriktningen var att de äldre i ökad utsträckning skulle kunna välja att bo kvar hemma, även när hjälpbehoven är stora. Ett varierat utbud av särskilda boende- och vårdformer för äldre måste finnas. I propositionen angavs särskilt ålderdomshem, servicehus och gruppboende för åldersdementa som olika sådana boende- och vårdformer. Av betydelse var dock att service och vård i alla boende- och vårdformer måste utformas så att den enskildes självbestämmande och trygghet främjas. Det gäller att hitta en sådan balans mellan självbestämmande och trygghet så att inte det ena målet åsidosätts på bekostnad av det andra.
Propositionen behandlade bl.a. frågan om en samordning av samhällets insatser mellan kommuner och landsting. Denna samverkan behövde enligt föredragande statsrådet utvecklas. Ett mer samlat politiskt och ekonomiskt ansvar borde åstadkommas. Enligt föredragande statsrådet talade mycket för att kommunerna borde vara huvudmän för bl.a. hemsjukvård och lokala sjukhem. Frågan om en sådan förändring och andra förändringar i syfte att få till stånd ett mer enhetligt ansvar för samhällets äldreomsorg föreslogs i propositionen böra beredas av en särskild delegation.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
455
En sådan delegation, Äldredelegationen, inrättades också av regeringen med uppdraget att utarbeta förslag till en närmare utformning av en förändrad ansvarsfördelning mellan huvudmännen inom samhällets äldreomsorg. Närmare om denna delegation och de lagändringar som så småningom ledde fram till den s.k. Ädelreformen redovisas i avsnitt 4.2 och 4.3.
I propositionen 1987/88:176 (s. 8) föreslog regeringen att socialtjänstlagen (1980:620) skulle kompletteras med en bestämmelse om att kommunen skulle vara skyldig att i samråd med landstinget planera kommunens insatser för äldre. Det förslaget ledde också fram till att riksdagen beslutade om ett sådant tillägg i lagen. Bestämmelsen infördes i en ny paragraf
− 20 a § − i socialtjänstlagen (1980:620) den 1 januari 1989 (SFS 1988:1471). Bestämmelsen återfinns numera i 5 kap. 6 § andra stycket SoL (2001:453).
I propositionen behandlades även frågan om personalförsörjningen inom äldreomsorgen. Kommuner och landsting borde, i egenskap av arbetsgivare och huvudmän för äldreomsorgen, ge hög prioritet åt de personalpolitiska insatserna. Dessa måste syfta till att minska personalomsättning och sjukfrånvaro, att höja tjänstgöringsgraden och att förbättra rekryteringsmöjligheterna. I propositionen föreslogs vidare att en särskild lag om ersättning och ledighet vid kortvarig närståendevård skulle införas. En sådan lag infördes den 1 juli 1989 (SFS 1988:1465). Senaste ändring se SFS 2002:196. Dessutom skedde olika följdändringar i andra lagar.
4.2 Äldredelegationen
Delegationen för beredning av frågan om förändring av huvudmannaskap m.m. inom samhällets äldreomsorg (allmänt förkortad Äldredelegationen) inrättades den 11 maj 1988.
Delegationens uppgift var att analysera konsekvenserna av de ändringar i huvudmannaskapet samt de förändringar i ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting som aktualiserats i propositionen 1987/88:176 i syfte att nå ett mera enhetligt politiskt och ekonomiskt ansvar för samhällets äldreomsorg. Delegationens analys skulle bl.a. omfatta vilka åtgärder som krävs inom organisationen av äldreomsorgerna samt vilka ändringar som behövs i lagstiftningen bl.a. inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Delegationen hade också till uppgift att visa hur den ekonomiska regleringen kunde lösas.
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
456
Som ett underlag för analyserna skulle behovet av medicinska insatser för äldre och äldres behov av service, omsorg och vård studeras. Delegationen skulle även visa hur äldre och funktionshindrade skulle kunna flytta till särskilda boende- och vårdformer i annan kommun eller annat landsting än det egna. Målsättningen var att de förändringar som kunde bli aktuella skulle kunna genomföras den 1 januari 1991.
Äldredelegationen lade fram sin rapport (Ds 1989:27) den 22 maj 1989. Delegationen leddes av statsrådet Bengt Lindqvist. I delegationen ingick vidare en representant från vardera socialdemokraterna, moderaterna, folkpartiet, centerpartiet, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet.
Äldredelegationen konstaterade att kommuner och landsting sökt utveckla och samordna sina service- och vårdinsatser men att det fortfarande fanns betydande problem i samspelet mellan huvudmännen. De strukturella och funktionella problemen sammanfattade Äldredelegationen på följande sätt.
• Det finns parallella organisationer för likartade service- och vårdbehov.
• Uppbyggnaden av alternativa boende- och vårdformer samt insatser i öppenvården för det ökande antalet mycket gamla försvåras genom oklarheter om den nuvarande huvudmannaskapsgränsen.
• Ett socialt synsätt har fått stå tillbaka för ett traditionellt sjukvårdsperspektiv, även då sociala omvårdnadsbehov dominerar.
• Det politiska ansvaret är otydligt, vilket gör att den enskilde har svårt att veta vem som är ansvarig för olika insatser.
• Äldre personer tvingas i onödan flytta mellan olika boende- och vårdformer.
• Flexibiliteten i resursanvändningen begränsas genom parallella ledningsorganisationer med olika budgetar.
• Uppdelningen av arbetsuppgifter i service- och vårdarbetet riskerar att mer ske efter administrativa gränser än vad som motiveras av den enskildes behov.
• Samspelet mellan sjukvårdens institutioner och övrig äldreomsorg försvåras, varför människor vårdas onödigt länge på sjukvårdens institutioner.
De förändringar som Äldredelegationen föreslog var följande.
1. Kommunerna ska få ett lagstadgat ansvar för att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för dem som behöver det.
2. De lokala sjukhemmen ska överföras till kommunerna och bli en särskild boendeform för service och omvårdnad. En kom-
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
457
mun och ett landsting ska gemensamt kunna komma överens om att landstinget fortfarande ska driva ett sjukhem eller att en långvårdsanläggning på länsnivå ska föras över till kommunen.
3. Kommunerna ska bli ansvariga för medicinska insatser i enskilda hem, särskilda boendeformer och dagverksamheter. Landstingen ska dock ha kvar ansvaret för läkarinsatser.
4. Den integrerade organisationen för social hemtjänst och hemsjukvård ska benämnas hemvård.
5. Kommunernas ansvar ska avse såväl planerade som akuta insatser. Om det skulle uppstå oklarheter ska dock landstingen ha kvar ansvaret för den medicinska vård som den enskilde kan behöva.
6. Kommunerna ska svara för att den personal anställs som behövs för verksamheten. Berörd personal ska erbjudas anställning i kommunen. Lokala lösningar ska dock finnas kvar med möjlighet för kommunerna att köpa tjänster för arbete i hemvården.
7. En särskilt yrkeserfaren sjuksköterska ska ges ett särskilt medicinskt ansvar.
8. Ledningen av hemvården och de lokala sjukhemmen ska utövas av socialnämnderna.
9. En översyn bör ske av avgiftssystemet med målsättningen att införas samtidigt med huvudmannaskapsreformen. 10. Socialtjänstlagen (1980:620) ändras i överensstämmelse med förslagen ovan. En ny lag om kommunalt betalningsansvar införs. Lagen (1980:12) om förtroendenämnder, sekretesslagen (1980:100) och folkbokföringslagen (1967:198) ändras för anpassning till de olika förslagen.
Delegationen var inte enig i sina ställningstaganden och förslag. De borgerliga ledamöterna reserverades sig i olika delar mot förslaget. Särskilda yttranden avlämnades av Landstingsförbundets och Folkpartiets representanter.
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
458
4.3 Propositionen 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade – Ädelpropositionen
I Ädelpropositionen föreslogs en rad med åtgärder – de flesta i enlighet med vad Äldredelegationen föreslagit.
Förslagen i propositionen godtogs i huvudsak av riksdagen. Ändringar skedde därmed i socialtjänstlagen (1980:620) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Följdändringar skedde i ett antal andra lagar. En lag om övertagande av vissa sjukhem och en lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård infördes. Ändringarna och de nya lagarna trädde i kraft den 1 januari 1992 med möjlighet att på vissa villkor kunna tillämpas redan under år 1991 (se SFS 1990:1402
−1407, 1990:1465 och 1990:1470). De ändringar som skedde i socialtjänstlagen har i princip oförändrade förts över till socialtjänstlagen (2001:453) (se avsnittet om den nya lagens bestämmelser längre fram i denna rapport).
Ändringarna innebar att kommunerna fick ett samlat ansvar för långvarig service och vård till äldre och funktionshindrade. Syftet var framför allt att skapa klara ansvarsförhållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för att utveckla samhällsinsatserna efter de riktlinjer som riksdagen tidigare lagt fast om äldreomsorgen.
Enligt den särskilda lagen (1990:1402) om övertagande av sjukhem övertog kommunerna den 1 januari 1992 de sjukhem och andra somatiska långvårdsinrättningar i landstingen som hade ett lokalt upptagningsområde. En kommun och ett landsting kunde emellertid komma överens om att ett sådant sjukhem även fortsättningsvis skulle drivas av landstinget. En kommun och ett landsting kunde också komma överens om att andra långvårdsinrättningar än sådana med ett lokalt upptagningsområde kunde övertas av kommunen.
Det kommunala ansvaret för äldres och funktionshindrades boende, service och vård förtydligades i socialtjänstlagen (1980:620). Kommunerna gavs en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre. Till sådana boendeformer räknades ålderdomshem, servicehus, gruppboende samt de lokala sjukhem, som kommunerna övertog. Kommunerna fick även ansvar för sådant gruppboende för människor med åldersdemens och olika servicebostäder, vilka dittills drivits av landsting eller av kommuner och landsting gemensamt. Vidare fick kommu-
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
459
nerna skyldighet att inrätta bostäder med särskild service för handikappade (funktionshindrade). Kommunernas ansvar för dagverksamheter förtydligades.
Vid alla särskilda boendeformer, inklusive de sjukhem som kommunerna övertog, samt vid bostäderna med särskild service för funktionshindrade fick kommunerna ansvar för den hälso- och sjukvård som de boende hade behov av. Det gällde dock inte läkarinsatser, vilket även fortsättningsvis kom att vara en uppgift för landstingen, något som fortfarande gäller. Kommunen gavs vidare befogenhet att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende. Om landstinget och en kommun är överens om de och regeringen lämnar sitt medgivande, kan kommunen överta landstingets skyldighet att erbjuda hemsjukvård. Landstinget kan dock inte överlåta ansvaret för läkarinsatser till kommunerna.
Ledningen av den kommunala hälso- och sjukvården lades på socialnämnden. Med tanke på att det inte i den kommunala hälso- och sjukvården skulle finnas några läkare inrättades en särskild befattning som medicinskt ansvarig sjuksköterska eller motsvarande yrkesutövare. En sådan befattning skulle finnas vid varje verksamhetsområde som kommunen bestämde, alltså antingen hela kommunen eller en del av kommunen eller en viss funktion i kommunen. Denna tjänsteman, som populärt kom att kallas ”MAS”, fick vissa medicinska ledningsfunktioner i fråga om övrig hälso- och sjukvårdspersonal i kommunen. Vilka dessa ledningsfunktioner är framgår av 24 § hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap. 5 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
Kommunerna fick enligt lagen (1990:1404) betalningsansvar för den somatiska långtidssjukvård som bedrivs av ett landsting eller en enskild vårdgivare. Betalningsansvaret inträder fem vardagar efter det att landstinget hos kommunen anmält att personen är inskriven eller ska skrivas in vid vårdinrättningen. Betalningsansvar enligt den regeln omfattade dock inte geriatrisk vård.
För personer inom akutsjukvård och geriatrisk vård kom det kommunala betalningsansvaret att inträda efter det att patienten bedömts som medicinskt färdigbehandlad. Betalningsansvaret skulle dock inträda först fem vardagar efter det att landstinget och kommunen inlett planeringen av patientens fortsatta vård.
Vissa lagändringar infördes också i den lagen som gjorde det möjligt för kommuner och landsting att göra den ekonomiska reglering som reformen förutsatte. Lagen om det kommunala be-
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
460
talningsansvaret har sedermera kommit att utvidgas även till personer inom den psykiatriska vården.
Numera gäller (SFS 2003:193) att en kommun har betalningsansvar för patienter vid enheter för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård som är utskrivningsklara och för vilka en vårdplan är upprättad. Vårdplanen ska innehålla uppgifter om vilka insatser framöver som landstinget respektive kommunen ska svara för. En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård.
Kommer landstinget och kommunen inte överens om annat inträder det kommunala betalningsansvaret dagen efter det att patienten är utskrivningsklar och en vårdplan är upprättad. För en patient inom somatisk akutsjukvård eller geriatrisk vård inträder betalningsansvaret tidigast fem vardagar efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. För patienter inom den psykiatriska vården är motsvarande karenstid 30 dagar. Om kommunen inte medverkar vid vårdplaneringen inträder betalningsansvaret ändå enligt vad nu sagts. Om landstinget emellertid inte kan uppfylla sina förpliktelser enligt vad som anges i vårdplanen inträder inget betalningsansvar för kommunen.
Lagen innehåller bestämmelser bl.a. även om hur en vårdplan ska upprättas, vilka ersättningsregler som gäller och om rätt för ett landsting att utan hinder av sekretess lämna uppgifter till kommunen om personer, som kommunen har betalningsansvar för.
Vid regeringssammanträde den 3 april 2003 har en särskild utredare tillkallats att genomföra en översyn av vård och omsorg för äldre drygt tio år efter Ädelreformen (dir. 2003:40). Utredaren ska analysera och överväga följande frågor.
• Hur kan vården och omsorgen på bästa sätt organiseras för att säkerställa en hög kvalitet, tillgänglighet och kontinuitet samt trygghet och inflytande för de äldre själva, med beaktande av såväl sociala som medicinska behov?
• Är den nuvarande huvudmannaskapsgränsen mellan landsting och kommun ändamålsenlig eller bör ansvarsfördelningen ändras?
• Hur kan hälso- och sjukvården i kommuner och landsting bäst organiseras så att de äldres behov tillgodoses på bästa möjliga sätt, såväl i ordinärt boende som i särskilt boende?
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
461
Särskild vikt ska läggas vid:
• integrering av primärvårdens läkarresurser i kommunernas vård och omsorg
• för- och nackdelar med hemsjukvård i kommunens respektive landstingets regi
• utvecklingen av det särskilda boendet
• utvecklingen inom akutsjukvården
• samverkan mellan akutsjukvård – geriatrik – landstingens primärvård – hemsjukvård – hemtjänst
• utformning av en långsiktig strategi för läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård.
Utredaren ska vidare analysera och föreslå en tydligare och mer ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting för tillgång till rehabilitering och effektivt fungerande hjälpmedel.
Utredaren ska redovisa sitt uppdrag till regeringen senast den 31 januari 2004.
4.4 Försöksverksamhet med kommunal primärvård
I Ädelpropositionen aviserade föredragande statsrådet också att en försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaskap för primärvården skulle genomföras och att förslag om detta skulle föreläggas riksdagen senare. En sådan försöksverksamhet kom till stånd från och med den 1 januari 1992 (se SFS 1991:1136). Lagen har senast fått fortsatt giltighet i SFS 2003:200, nu till utgången av år 2004.
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
462
5 Ändringarna i socialtjänstlagen den 1 januari 1998
Bestämmelsen om rätten till bistånd i socialtjänstlagen (1980:620) hade från framför allt kommunalt håll utsatts för en viss kritik. Den ansågs i praxis ha fått en alltför vid tillämpning. För att se över reglerna om bistånd och vissa andra regler i socialtjänstlagen (1980:620) bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet Bengt Lindqvist att tillkalla en parlamentarisk kommitté att göra en allmän översyn av socialtjänstlagen. Kommittén antog namnet Socialtjänstkommittén (dir. 1991:50). Kommitténs arbete skulle inriktas på följande områden.
• Socialtjänstlagens regler om rätt till bistånd, det yttersta ansvaret och vistelsebegreppet.
• Överklagande av beslut inom socialtjänsten.
• Kommunernas socialbidragsnormer.
• Socialtjänstens framtida inriktning och organisation.
• Tillsyn, uppföljning och utvärdering.
Socialtjänstkommittén avgav fyra betänkanden.
• Rätten till bistånd inom socialtjänsten (SOU 1994:30).
• Ny socialtjänstlag (SOU 1994:139) – huvudbetänkandet.
• Kompetens och kunskapsutveckling – om yrkesroller och arbetsfält inom socialtjänsten (SOU 1995:58).
• Dokumentation och Socialtjänstregister (SOU 1995:86).
De nämnda betänkandena utgjorde bakgrunden till de förslag som regeringen lade fram i propositionen 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen. I propositionen behandlades också de förslag som lagts fram av en särskild utredare i betänkandet Rätt att flytta
−
en fråga
om bemötande av äldre (SOU 1996:161).
Förslagen i den proposition som regeringen lade fram för riksdagen behandlades av socialutskottet i betänkandet 1996/97:SoU18. Propositionen innehöll framför allt ändringar vad avsåg rätten till bistånd. Vissa ändringar förslogs även vad gällde omsorgerna om äldre och funktionshindrade. Förslagen om ändringar i rätten till bistånd och omsorgerna om äldre och funktionshindrade godtogs av riksdagen. Riksdagen gjorde emellertid vissa förtydliganden och ändringar i de förslag som i propositionen lagts fram om barn. Ändringarna trädde i kraft den 1 januari 1998.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
463
Från och med den 1 januari 1998 förelåg rätt till bistånd som försörjningsstöd eller som annat bistånd. Försörjningsstödet (socialbidrag) bestod av en schabloniserad del för vissa särskilt angivna behov samt för skäliga kostnader för vissa andra preciserade poster. Annat bistånd kom från och med den 1 januari 1998 att begränsas till färdtjänst, hjälp i hemmet och särskilt boende för äldre och funktionshindrade. Endast beslut om försörjningsstöd och beslut om annat bistånd enligt ovan kunde överklagas med förvaltningsbesvär. Utöver rätt till försörjningsstöd och annat bistånd hade kommunen befogenhet att ge bistånd i annan form eller utöver vad som följde av rätten till bistånd. Beslut av socialnämnden om sådana insatser kunde dock inte överklagas med förvaltningsbesvär utan endast med laglighetsprövning enligt 10 kap. kommunallagen.
Bestämmelsen i 3 § SoL (1980:620) om vistelsekommunens yttersta ansvar kompletterades med en bestämmelse om möjlighet att i vissa fall få frågan om rätt till bistånd prövad i annan kommun än i vistelsekommunen. En person som önskade flytta till en annan kommun kunde till följd av ålder, funktionshinder eller allvarlig sjukdom ha ett så varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser att han eller hon inte hade möjlighet att genomföra flyttningen utan att först få besked om sina möjligheter att få bistånd i inflyttningskommunen. En sådan person fick rätt att söka bistånd i form av hjälp i hemmet eller särskilt boende i inflyttningskommunen, alltså i en annan kommun än vistelsekommunen. Syftet med denna regel var att underlätta för vissa personer att kunna flytta närmare barn eller andra anhöriga eller för att av personliga skäl kunna upprätthålla en social kontakt med andra.
Den nu nämnda bestämmelsen om rätt att söka bistånd i annan kommun än vistelsekommunen återfinns i 2 kap. 3 § SoL (2001:453). Bestämmelsen innebär att den enskildes ansökan om bistånd ska bedömas på samma sätt som om han eller hon vore bosatt i kommunen. Att den enskilde får sina behov tillgodosedda i den kommun där han eller hon bor innebär inte att socialnämnden i den kommunen dit personen önskar flytta kan avslå ansökan med hänvisning till att sökandens behov redan är tillgodosedda.
I propositionen 1996/97:124 tog regeringen upp de dåvarande bestämmelserna i 19 och 20 §§ SoL (1980:620) som rörde omsorger om äldre. I 19 § försvann lydelsen om att socialnämnden skulle verka för att äldre människor får möjlighet att ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. I stället kompletterades bestämmelsen om socialnämndens skyldighet att verka för att
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
464
äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt. Tillägget i paragrafen innebar att socialnämnden skulle verka för att boendet kunde ske under trygga förhållanden och med respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Som motivering till ändringen av 19 § SoL (1980:620) angav regeringen i propositionen (s. 121) att det knappast var en uppgift för socialtjänsten att verka för att äldre människor i generell mening ges en aktiv och meningsfull tillvaro. I stället fick bestämmelsen alltså följande lydelse.
Socialnämnden skall verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt och under trygga förhållanden och med respekt för deras självbestämmande och integritet.
Om utformningen av denna paragraf anförde regeringen bl.a. följande (s. 121).
Första ledet av nu gällande målbestämmelse markerar den grundläggande inriktningen för äldreomsorgen med innebörd att äldre människor ges förutsättningar att bo kvar i sitt eget hem så långt det är möjligt. Denna grundprincip står fast och utgör första ledet i en ny övergripande målformulering när det gäller socialtjänstens arbete med äldre människor.
− − − − − En förutsättning för att äldre skall kunna leva ett självständigt liv är de olika insatser som socialtjänsten erbjuder i form av hemtjänst, färdtjänst, dagverksamheter, trygghetslarm osv. Andra ledet i den föreslagna målbestämmelsen lyfter fram vikten av att socialtjänsten i sitt arbete med äldre beaktar deras självbestämmande, integritet och trygghet. De övergripande målen för socialtjänsten
− bl.a. att verksamheten skall bygga på respekt för självbestämmande och integritet
− fastslås redan i portalparagrafen. Regeringen finner dock skäl att särskilt betona och precisera dessa mål och därmed ange inriktningen för arbetet på äldreomsorgsområdet.
Utöver de ändringar som skedde i 19 och 20 §§ SoL (1980:620) infördes bl.a. även en bestämmelse i 5 § andra stycket SoL om stöd till anhöriga. Bestämmelsen innebar en skyldighet för socialnämnden att genom stöd och avlösning underlätta för dem som vårdar närstående. Bestämmelsen kom dock inte att motsvaras av någon motsvarande rätt för den enskilde att i form av bistånd få stöd eller avlösning.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
465
6 Den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken
I propositionen 1997/98:113 fastslog regeringen tre huvudprinciper för äldrepolitiken. Den ska vara
• demokratiskt styrd genom folkvalda församlingar,
• solidariskt finansierad genom skattemedel samt
• tillgänglig efter behov, inte efter köpkraft.
Målen för äldrepolitiken sammanfattades i propositionen enligt följande: Äldre ska
• kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,
• kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag,
• bemötas med respekt samt
• ha tillgång till god vård och omsorg.
De nationella målen för äldrepolitiken omfattar de flesta samhällsområden. För att uppnå dem krävs enligt propositionen insatser av staten, landstingen och kommunerna
− men också av arbetsmarknadens parter, av föreningsliv, trossamfund, andra sammanslutningar och av enskilda människor. Regeringen underströk vikten av att de resurstillskott som kan uppstå kommer äldreomsorgen till godo. Särskilt lyfte man fram behoven av samverkan mellan landsting och kommuner bl.a. för att se till att behoven av medicinsk kompetens tillgodoses i den kommunala äldreomsorgen. Ökad samverkan är, enligt propositionen, nödvändig för att åstadkomma nytänkande i fråga om hur vården ska styras och organiseras. Regeringen avsåg därför att se över och återkomma med förslag om vidgade lagliga möjligheter för samverkan inom vårdområdet.
I propositionen tog regeringen även upp frågor om avgifter, tillsyn, kontroll och kvalitetssäkring, forskning, utveckling och förnyelse, ökad livskvalitet för anhöriga och äldre samt insatser mot ohälsa.
Propositionen 1997/98:113 behandlades av socialutskottet i betänkandet 1997/98:SoU24. Utskottet delade regeringens uppfattning att lägga fast nationella mål för äldrepolitiken. Utskottet ansåg att mångfalden av insatser och det faktum att flera huvudmän har olika ansvarsområden gjorde det önskvärt med nationella mål. Utskottet förutsatte att arbetet med kvalitetssäkring av vårdkedjan
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
466
för äldre i kommuner och landsting skulle fortsätta och att konkreta handlingsplaner för äldreomsorgen på lokal nivå skulle utformas utifrån de nationella målen.
De konkreta ändringar i socialtjänstlagen (1980:620) som propositionen ledde fram till var följande.
1. I 7 a § infördes bestämmelser om att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Vidare fick regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, bemyndigande att meddela de föreskrifter som behövs till skydd eller stöd för enskildas liv, personliga säkerhet eller hälsa inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade.
2. I 10 och 35 §§ ändrades begreppet ”hjälp i hemmet, service och omvårdnad” till ”hemtjänst”.
3. I 35 § skedde dels en viss redigering av författningstexten för att markera det normala att kostnaden för boende i en särskild boendeform var att den enskilde betalar särskild hyra, dels att vid bestämmande av avgiftens storlek ska hänsyn också tas så att omsorgstagarens make eller sambo inte drabbas av en oskäligt försämrad ekonomisk situation. Möjlighet att genom förvaltningsbesvär få avgiftens storlek prövad infördes dock inte. En sådan ändring kom att ske först från och med den 1 juli 2002.
4. En ny paragraf
− 71 a § − infördes, den s.k. Lex Sarah. Bestämmelsen, som återfinns även i 14 kap. 2 § i den nuvarande SoL (2001:453), innebär att var och en som är verksam inom omsorgerna om äldre människor eller människor med funktionshinder ska vaka över att dessa får god omvårdnad och lever under trygga förhållanden. Den som uppmärksammar eller får kännedom om ett allvarligt missförhållande i omsorgerna om någon enskild ske göra anmälan till socialnämnden. Socialnämnden ska i sin tur anmäla förhållandet till länsstyrelsen om missförhållandet inte omedelbart avhjälps. Bestämmelsen gäller såväl i offentlig som enskild verksamhet.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
467
6.1 Översyn av samverkan
Den översyn om samverkan som regeringen aviserade i den nationella handlingsplanen kom också till stånd senare. En särskild utredare tillsattes, som i november 2002 avgav betänkandet Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114). Efter remiss och beredning har regeringen i propositionen 2002/03:20 lagt fram förslag om författningsändringar för att åstadkomma ökad samverkan mellan kommuner och landsting.
Med propositionen avsåg regeringen att stödja och stimulera en fortsatt kvalitetsutveckling av samverkan på vård- och omsorgsområdet. Inriktningen var att utöka landstingens och kommunernas befogenheter att utforma arbetet utifrån de lokala förutsättningarna. En ny lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet föreslogs. En sådan lag trädde i kraft den 1 juli 2003 (SFS 2003:192).
Incitament för gemensam vårdplanering skulle skapas genom ändringar i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Ändringar skedde i betalningsansvarslagen (SFS 2003:193). Innehållet i dessa ändringar har behandlats ovan under avsnitt 4.3.
6.2 Uppföljning av den nationella handlingsplanen
Den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken har följts upp genom regeringens skrivelse 2002/03:30, avlämnad till riksdagen den 12 december 2002.
I skrivelsen redogör regeringen för hur arbetet med den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken har utvecklats. Regeringen redovisar vilka åtgärder som gjorts inom de bristområden som prioriterades inom ramen för handlingsplanen, där särskilda satsningar skett på nya initiativ och försöksverksamheter, samt vad som i övrigt utvecklats inom äldrepolitiken. Slutligen görs en sammanfattning av hittills uppnådda resultat av genomförandet av handlingsplanen.
De områden som regeringen tar upp i skrivelsen är följande.
1. Personalförsörjning och utbildning
2. Kvalitetssäkring
3. Forskning
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
468
4. Utveckling av stöd till anhöriga, telefonupplysning, uppsökande verksamhet, folkhälsoarbete för äldre samt nya försök och initiativ
5. Ekonomi och bostäder
6. Rättssäkerhet
7. Rätten att flytta
8. Domstolstrots och icke verkställda beslut
Dessutom behandlas hälso- och sjukvårdsfrågor samt frågor om kultur, integration, minoritetspolitik och äldreomsorgen, ekonomisk äldrepolitik samt färdtjänst och kommunikationer. I ett särskilt kapitel tas dessutom internationella frågor upp.
7 Ny socialtjänstlag – SFS 2001:453
Socialtjänstlagen (2001:453) som trädde i kraft den 1 januari 2002 har inte ändrat inriktningen på omsorgerna om äldre som de beskrivs i förarbetena till socialtjänstlagen (1980:620) och de tillägg som skett genom ändringarna under 1990-talet. Målen för insatserna för äldre är alltså desamma som redovisats ovan i denna rapport.
I 5 kap. SoL återfinns bestämmelserna om socialtjänstens insatser för olika grupper. Bestämmelserna om äldre människor finns i 5 kap. 4
−6 §§ SoL. De är inte ändrade i förhållande till vad som gällde före den 1 januari 2002 i den äldre socialtjänstlagen. Bestämmelserna har följande lydelse.
4 § Socialnämnden skall, med respekt för äldre människors självbestämmande och integritet, verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt, under trygga förhållanden.
5 § Socialnämnden skall verka för att äldre människor får goda bostäder och skall ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Kommunen skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd.
6 § Socialnämnden skall göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område. Kommunen skall planera sina insatser för äldre. I planeringen skall kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
469
I den proposition som låg till grund för den nya socialtjänstlagen (prop. 2000/01:80) återfinns inte några särskilda skrivningar om innehållet i de aktuella paragraferna. Dessa var nämligen med vissa mindre språkliga förändringar direkt överförda från 19
−20 a §§ i
den äldre socialtjänstlagen.
Den väsentliga ändring som skedde i den nya socialtjänstlagen var bestämmelserna om rätten till bistånd. Dessa bestämmelser återfinns nu i 4 kap. SoL. Reglerna om bistånd har delvis återgått till vad som gällde före den 1 januari 1998 då, som ovan nämnts, rätten till bistånd inskränktes till försörjningsstöd och annat bistånd i form av färdtjänst, hjälp i hemmet samt särskilt boende för service och omvårdnad för äldre eller bostad med särskild service för funktionshindrade. Sedermera har färdtjänst som en form av bistånd brutits ut ur socialtjänstlagen. Färdtjänst och riksfärdtjänst regleras i lagen (1997:736) om färdtjänst och lagen (1997:735) om riksfärdtjänst.
Den grundläggande bestämmelsen om rätt till bistånd återfinns i 4 kap. 1 § SoL. Den har följande lydelse.
1 § Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv.
I fråga om försörjningsstödet finns angivet vilka typer av kostnader som detta stöd ska täcka i den mån den enskilde själv inte kan tillgodose det. Regler om skyldighet att i vissa fall delta i av kommunen anordnad praktik eller annan kompetenshöjande verksamhet återfinns som i den tidigare lagen även i den nya socialtjänstlagen. När det däremot gäller möjligheten för den enskilde att för sin livsföring i övrigt få bistånd i olika former av stöd eller hjälp, finns inga särskilda begränsningar, något som alltså gällde under tiden 1 januari 1998
−31 december 2001, utöver de begränsningar som följer av vilka insatser som socialtjänsten alls ska svara för.
För att få bistånd med stöd av 4 kap. 1 § SoL krävs alltså en individuell bedömning av om den enskilde behöver försörjningsstöd eller annat bistånd för sin livsföring i övrigt. Någon begränsning i fråga om när annat bistånd än försörjningsstöd kan utgå och i vilka former det kan utgå finns alltså inte. Vad som omfattas av
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
470
begreppet ”livsföring i övrigt” beskrivs i propositionen 2000/01:80 (s. 92) med det följande.
Med begreppet avses alla de olika behov som den enskilde kan ha för att tillförsäkras en skälig levnadsnivå och som inte omfattas av försörjningsstödet. Det kan vara fråga om bistånd till läkarvård eller tandvård, glasögon, möbler, husgeråd, vinterkläder, vård- och behandlingsinsatser för missbrukare, hemtjänst, särskilt boende för äldre eller funktionshindrade m.m. Det är inte möjligt att lämna en uttömmande uppräkning av vilka insatser eller behov som skall anses ingå. En individuell bedömning måste, liksom är fallet nu, göras i varje enskilt fall. Den rättspraxis som har utvecklats under de snart tjugo år socialtjänstlagen har varit i kraft, liksom allmänna råd från Socialstyrelsen bör kunna tjäna till ledning vid bedömningen av vilken biståndsinsats som kan komma i fråga.
Utöver vad regeringen rent generellt anger ska anses ligga i begreppet ”livsföring i övrigt” tog regeringen i propositionen särskilt upp frågan om bistånd till tandvård samt till vård och behandling. Angående den senare formen av insatser anför regeringen i detta sammanhang följande av intresse.
Den skiljelinje som måste dras är, enligt regeringens uppfattning, mot sådana insatser som är att hänföra till hälso- och sjukvård och som är sjukvårdshuvudmannens ansvar att tillgodose. Det kan inte vara rimligt att t.ex. kostnader för psykoterapi, alternativ medicinsk behandling eller andra sjukvårdande insatser skall bekostas av socialtjänsten. Det är viktigt att markera att kommunens yttersta ansvar för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver inte skall omfatta insatser som åligger annan huvudman. Att enskilda i vissa fall kan vara missnöjda med att de inte får den behandling de önskar inom hälso- och sjukvården får inte medföra att kommunerna tvingas ta över det ansvaret från landstingen. Samtidigt måste vikten av att socialtjänsten och sjukvården utvecklar samverkan kring personer som har problem, vilka kräver insatser från båda huvudmännen, betonas.
När det gäller bistånd i form av vård- och behandlingsinsatser, stöd och hjälp, bistånd som inte har karaktären av ekonomiskt stöd för livsföringen anför regeringen i propositionen följande på s. 95.
Enligt regeringens mening får inte den enskildes ekonomi avgöra om han eller hon skall få biståndsinsatser som han eller hon är i behov av. Äldre eller funktionshindrade människor ska inte behöva få sina biståndsbehov bedömda i relation till sin ekonomi. Enligt nuvarande 35 § SoL har kommunerna rätt att ta ut inkomstrelaterade avgifter för
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
471
den typen av insatser.
2
Den ekonomiska bedömningen kommer därför
in vid bestämmandet av vilken avgift som den enskilde skall betala. Regeringen är oroad över den utveckling som har framskymtat från en del håll i landet där äldre människor blivit nekade hemtjänst, i främst ordinärt boende men även i särskilt boende, med hänvisning till att han eller hon har tillräckligt med pengar att själv bekosta t.ex. städning.
Frågan om avgifter kom senare upp till riksdagens bedömning genom propositionen 2000/01:149 Avgifter inom äldre- och handikappomsorg. Förslagen i propositionen ledde fram till att riksdagen med verkan från och med den 1 juli 2002 införde ett avgiftstak för hemtjänstinsatser och ett förbehållsbelopp vid bestämmande av avgifter för äldre- och handikappomsorg och från den 1 januari 2003 regler om beräkning av avgiftsunderlag (inkomster).
I socialtjänstlagen återfinns vidare en särskild bestämmelse om kommunens befogenhet att ge bistånd i andra fall än vad som följer av rätten till bistånd i 4 kap. 1 § SoL. Den bestämmelsen, som motsvarar den bestämmelse som infördes i den äldre socialtjänstlagen den 1 januari 1998 i 6 g §, återfinns i 4 kap. 2 § SoL och har följande lydelse.
2 § Socialnämnden får ge bistånd utöver vad som följer av 1 § om det finns skäl för det.
Bestämmelsen i 4 kap. 2 § återfanns inte i det ursprungliga förslaget till ny socialtjänstlag som remitterades till Lagrådet. På Lagrådets förslag infördes dock en sådan bestämmelse även i den nya lagen, en bestämmelse som alltså motsvarar 6 g § i den tidigare socialtjänstlagen (1980:620). Vilka möjligheter socialnämnden har att med åberopande av denna bestämmelse utge bistånd till enskilda kommenteras inte särskilt vare sig i propositionen eller i socialutskottets betänkande 2000/01:SoU18. Det är emellertid klart att bestämmelsen ger socialnämnden befogenhet att efter behovsbedömning från fall till fall ge stöd och hjälp till enskilda när han eller hon inte har sådan rätt enligt 4 kap. 1 § SoL. Som framgår bl.a. av uttalandet i prop. 1996/97:124, s. 174, gav dåvarande 6 g § SoL kommunen den befogenhet som behövdes för att ge enskilda bistånd utöver den skyldighet de hade enligt 6 b § och 6 f § SoL att ge bistånd i form av försörjningsstöd eller annat bistånd. De sistnämnda paragraferna motsvaras i nuvarande socialtjänstlagen av 4 kap. 1 §.
2
Observera att regeringen i denna proposition avser Socialtjänstlagen (1980:620).
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
472
Bestämmelsen i 6 g § i dåvarande socialtjänstlagen motsvaras av bestämmelsen i 4 kap. 2 § SoL (2001:453). De bestämmelser om insatser som återfinns t.ex. i 3 kap. SoL och de särskilda bestämmelserna om insatser för äldre som återfinns i 5 kap. 4
−6 §§ SoL anger på vilket sätt socialtjänsten ska verka. Hemtjänst och särskilt boende har kommunen därmed skyldighet att erbjuda den enskilde med stöd av 4 kap. 1 § SoL om sådana insatser behövs för att han eller hon ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Om den enskilde inte direkt för att uppnå en skälig levnadsnivå behöver sådana insatser har kommunen ändå befogenhet att med stöd av 4 kap. 2 § SoL erbjuda den enskilde sådana insatser. Varje insats som kommunen erbjuder den enskilde kan således sägas utgöra bistånd antingen enligt 4 kap. 1 § SoL eller enligt 4 kap. 2 § SoL. Det har därvid ingen betydelse om kommunen direkt har hänvisat till någon av nämnda paragrafer eller erbjuder insatsen utan att ange vad nämnden stöder sig på.
Bestämmelsen i 4 kap. 2 § SoL kan, som framgår ovan, inte heller användas som stöd för mer generella insatser i kommunen till olika grupper av personer, äldre, funktionshindrade, barn, missbrukare eller andra grupper som tillhör socialtjänstens målgrupper. För tillämpning av bestämmelsen i 4 kap. 2 § SoL krävs alltså en individuell bedömning av att den enskilde uppfyller de förutsättningar för stöd och hjälp som lagts fast i kommunen. Självfallet måste bestämmelsen tillämpas så att den inte kan sägas vara ”orättvis”. Lika fall måste alltid behandlas lika. Vilka möjligheter en kommun har att införa generella regler om stöd och hjälp till olika grupper begränsas av de bestämmelser som finns om den kommunala kompetensen i 2 kap. kommunallagen.
Att omsorger och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd förutsätter en individuell prövning framgår också av 3 kap. 1 § SoL sista strecksatsen. Sådana insatser ska riktas till familjer och enskilda som behöver det och inte generellt till vissa grupper utan särskild behovsprövning.
Vilka möjligheter en kommun har att sätta in generella insatser för äldre får bedömas utifrån bestämmelserna i 5 kap. 4
−6 §§ SoL.
Socialnämnderna ska verka för att olika åtgärder vidtas för äldre. Med stöd av bestämmelsen i 5 kap. 4 § ska socialnämnderna alltså vidta sådana generella insatser i kommunen som gör det möjligt för äldre att leva och bo under trygga förhållanden. Sådana insatser kan alltså riktas till alla äldre. Bestämmelsen i 5 kap. 5 § andra stycket om särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
473
människor pekar däremot på att den formen av stöd och hjälp inte kan vara generell och rikta sig till alla äldre i kommunen. Sådana boendeformer ska nämligen enligt bestämmelsen inrättas för äldre som behöver särskilt stöd.
När kommuner erbjuder en viss person en viss insats sker det alltså med stöd av antingen 4 kap. 1 § eller 4 kap. 2 § SoL och inte med stöd av den bestämmelse i lagen som anger att socialtjänsten har detta till uppgift. Det är därmed också viktigt att kommunen, om den enskilde efterfrågar en viss insats som kommunen inte anser sig kunna erbjuda, anger att den enskilde inte kan få det han eller hon efterfrågar vare sig med stöd av 4 kap. 1 § eller med stöd av 4 kap. 2 § SoL enligt kommunens egna regler. Sådana avslag på framställningar från enskilda ska då också alltid förses med uppgift om hur beslutet överklagas.
Litteratur
Lagar och förordningar
SFS 1918:422 Fattigvårdslag. SFS 1956:2 Socialhjälpslag. SFS 1980:620 Socialtjänstlag (ersatt av SFS 2001:453). SFS 1980:623 Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän för-
säkring. SFS 1980:750 Socialtjänstförordning (ersatt av SFS 2001:937). SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag (senast ändrad 2003:412). SFS 1988:1465 Lag om ersättning och ledighet för närståendevård
(senast ändrad 2002:196). SFS 1990:1402 Lag om övertagande av vissa sjukhem och andra
vårdinrättningar (senast ändrad 2001:467). SFS 1990:1404 Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso-
och sjukvård (senast ändrad 2003:193). SFS 1991:900 Kommunallag. SFS 1991:1136 Lag om försöksverksamhet med kommunal primär-
vård (senast ändrad 2003:200). SFS 1997:735 Lag om riksfärdtjänst. SFS 1997:736 Lag om färdtjänst.
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
474
SFS 1998:531 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens
område (senast ändrad 2003:418). SFS 1998:1513 Förordning om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk-
vårdens område (senast ändrad 2002:148). SFS 2001:453 Socialtjänstlag (senast ändrad 2003:407). SFS 2001:937 Socialtjänstförordning (senast ändrad 2003:304). SFS 2003:192 Lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs-
området. SFS 2003:193 Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård.
Betänkanden från riksdagsutskott
Socialutskottets betänkande 1979/80:SoU44 Om socialtjänsten Socialutskottets betänkande 1988/89:SoU6 Äldreomsorgen inför 90-
talet Socialutskottets betänkande 1990/91:SoU9 Ändrad ansvarsfördel-
ning inom äldreomsorgen m.m. Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU18 Ändring i socialtjänst-
lagen Socialutskottets betänkande 1997/98:SoU24 Nationell handlings-
plan för äldrepolitiken Socialutskottets betänkande 2000/01:SoU18 Ny socialtjänstlag m.m. Socialutskottets betänkande 2002/03:SoU12 Samverkan mellan
kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet
Propositioner, regeringsskrivelser och direktiv
Regeringens proposition 1979/80:1 Om socialtjänsten Regeringens direktiv 1980:93 Parlamentarisk äldreberedning Regeringens proposition 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90-talet Regeringens proposition 1990/91:14 Ansvaret för service och vård
till äldre och handikappade Regeringens direktiv 1991:50 Översyn av socialtjänstlagen Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för
äldrepolitiken Regeringens proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m.
SOU 2003:91 Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen…
475
Regeringens proposition 2000/01:149 Avgifter inom äldre- och
handikappomsorg Regeringens proposition 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner
och landsting inom vård- och omsorgsområdet Regeringens skrivelse 2002/03:30 Uppföljning av den Nationella
handlingsplanen för äldrepolitiken Regeringens direktiv 2003:40 Översyn av vård och omsorg för äldre
– tio år efter Ädelreformen
Skrifter i departementsserien
Ds 1989:27 Ansvaret för äldreomsorgen. Rapport från Äldredelega-
tionen
Skrifter i serien Statens Offentliga Utredningar
SOU 1974:39 Mål och medel. Delbetänkande från Socialutred-
ningen. SOU 1977:40 Socialtjänst och socialförsäkringstillägg. Socialutred-
ningens slutbetänkande. SOU 1977:98 Pensionär 75. Huvudresultat av Pensionärsunder-
sökningen. SOU 1979:59 Sjukvård i livets slutskede. Huvudbetänkande från
Utredningen rörande vissa frågor beträffande sjukvård i livets slutskede (SLS). SOU 1983:64 Ledighet för anhörigvård. Anhörigvårdskommitténs
betänkande. SOU 1985:3 Leva som äldre. Delrapport från Äldreberedningen. SOU 1985:31 Dagens äldre. Delbetänkande från Äldreberedningen. SOU 1987:21 Äldreomsorg i utveckling. Äldreberedningens slut-
betänkande. SOU 1993:30 Rätten till bistånd inom socialtjänsten. Delbetänkande
från Socialtjänstkommittén. SOU 1994:139 Ny socialtjänstlag. Huvudbetänkande av Social-
tjänstkommittén. SOU 1995:58 Kompetens och kunskapsutveckling. Delbetänkande
från Socialtjänstkommittén. SOU 1995:86 Dokumentation och socialtjänstregister. Slutbetänkan-
de av Socialtjänstkommittén.
Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen… SOU 2003:91
476
SOU 1996:161 Rätt att flytta – en fråga om bemötande av äldre.
Delbetänkande från Utredningen om bemötande av äldre. SOU 1997:51 Brister i omsorg – en fråga om bemötande av äldre.
Delbetänkande av Utredningen om bemötande av äldre. SOU 1997:52 Omsorg med kunskap och inlevelse – en fråga om
bemötande av äldre. Rapport av Utredningen om bemötande av äldre. SOU 1997:154 Patienten har rätt. Delbetänkande av Kommittén
om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. SOU 1997:170 Bemötandet av äldre. Slutbetänkande av Utred-
ningen om bemötande av äldre. SOU 1999:33 Bo tryggt – Betala rätt. Betänkande av Boende- och
avgiftsutredningen. SOU 1999:66 God vård på lika villkor. Slutbetänkande av Kommit-
tén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation. SOU 1999:97 Socialtjänst i utveckling. Socialtjänstutredningens
slutbetänkande. SOU 2000:114 Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgs-
området. Samverkansutredningens betänkande.
477
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
Gunnar Akner, överläkare, med. dr., styrelseordförande i Svensk Förening för Geriatrik och Gerontologi (SFGG) och vetenskaplig sekreterare i Svensk Förening för Klinisk Nutrition (SFKN)
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
478
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
479
Innehåll
1 Inledning.......................................................... 481
2 Åldrande − förekomst av sjukdom ....................... 483
3 Multisjuklighet.................................................. 492
3.1 Multisjuka äldre...................................................................... 500
3.2 Multisviktande äldre .............................................................. 501
4 Prevention hos äldre.......................................... 504
5 Handläggning av sjukdom hos äldre .................... 506
5.1 Komplex problembild............................................................ 510
5.2 DBU-metoden ....................................................................... 511
5.3 DBU - Diagnostik ................................................................. 512
5.4 DBU
− Behandling................................................................. 521
5.5 DBU
− Utvärdering............................................................... 526
5.5.1 Läkemedelskedjan....................................................... 530 5.5.2 ”Läkemedelsgenomgångar”........................................ 532
6 Klinisk forskning hos äldre ................................. 533
Referenser............................................................... 534
Aktuella utredningar om äldrevård ............................. 535
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
480
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
481
1 Inledning
Den parlamentariska äldreberedningen (S 1998:08) SENIOR 2005 har i uppdrag av regeringen att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Riksdagen beslutade om nationella mål för äldrepolitiken 1998 (prop. 1997/98:113, bet. 1998/98:SoU24, rskr. 1997/98:307). Här anges att äldre människor skall:
• Kunna åldras i trygghet och med fortsatt oberoende
• Kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag
• Bemötas med respekt
• Ha tillgång till god vård och omsorg
SENIOR 2005 har i sin etiska värdegrund betonat både människans värde och människans väl samt att åldrandet skall ses ur ett livsloppsperspektiv. Beredningen beskriver även sin framtidsbild och anger fyra s.k. ”nycklar till framtiden”:
Nyckel 1: ”Riv ålderstrappan och forma flexiblare livslopp” Nyckel 2: ”Bryt åldersbarriärer” Nyckel 3: ”Planera för ett aktivt åldrande” Nyckel 4: ”Stärk ömsesidighet och ansvarstagande över genera-
tionsgränser”
Beredningen har beslutat att komplettera sitt betänkande med en
Nyckel 5: ”som mer direkt avser vård- och omsorgsområdet” för
att tydliggöra det gemensamma ansvaret för att möta behov av vård och omsorg hos äldre personer.
I ett underlag av SENIOR 2005 rubricerat ”Fakta och frågeställningar inför hearing om framtidens vård och omsorg om äldre”, kapitel 7: ”Framtidsbilden och möjligheten att förverkliga den inom vård och omsorg”, anges följande:
För att klara framtidens vård och omsorg behöver ett tydligt mainsteaming-perspektiv tillämpas i betydligt större omfattning när det gäller många områden i samhället. Ett samhälle för alla måste innebära att alla delar i samhället – myndigheter, organisationer och företag – tar hänsyn till både antalet och andelen äldre när man planerar och genomför olika verksamheter. Om detta inte sker kommer behoven av främst omsorg att öka väsentligt.
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
482
I Statskontorets remisssvar på SENIOR 2005 diskussionsbetänkande (SOU 2002:29) daterat 021022 anges följande:
… Man bör eftersträva ett värderingsmässigt mer flexibelt samhälle där ’äldre’ människor inte ses som ett homogent kollektiv, utan i högre grad än idag betraktas som individer med både rätt och möjlighet att göra individuella val i olika avseenden. Vi delar således beredningens åsikt att man bör eftersträva ett samhälle där ålder och äldre blir alltmer ointressanta begrepp.
De nationella målen för äldrepolitiken enligt ovan är tillämpliga för alla människor: alla skall kunna leva oberoende, kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag samt bemötas med respekt. Den avgörande frågan är om och i så fall varför man behöver särskilja just ”äldre” människor från alla andra åldersgrupper i samhället och om/varför det behövs en särskild äldrepolitik. Dessa frågor problematiseras till en viss del redan i de nationella målen för äldrepolitiken (”fortsatt oberoende”, ”leva ett aktivt liv” och ”ha tillgång till god vård och omsorg”) och diskuteras nedan i detta underlag till beredningens slutbetänkande.
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
483
2 Åldrande
− förekomst av sjukdom
Under barndomsåren (0
−18 år) är utvecklingen tämligen homogen.
Trots detta följer barn- och skolhälsovården noga barnens utveckling enligt särskilda kurvor för t.ex. vikt, längd och skallomfång samt en rad olika funktionsundersökningar. Efter barndomsåren följer en period då individens samlade ”funktionstillstånd” är i stort sett stabilt. Från pensionsåldern ökar successivt den märkbara avvecklingen av funktioner och ”det sluttande planet” blir särskilt märkbart från 75
−80 års ålder.
Figur 1 Människans ”funktionstillstånd” under livsloppet.
De olika sluttande linjerna i figurens högra del kan läsas på två olika sätt: dels som successiv försämring av olika funktioner hos en enskild individ (t.ex. hjärt-, lung-, njur-, hjärn- och fysisk funktion), dels som en medelförsämringslinje hos en grupp olika indi-
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
484
vider. Det finns idag dock inga metoder som kan användas för att förutsäga åldrandets konsekvenser, vare sig för enskilda organfunktioner eller individens medelförsämring.
Det är viktigt att framhålla att de flesta 80-åringar i dagens Sverige mår bra och sköter sig själva i ordinärt boende. En mindre andel blir sjuka och behöver ta äldrevårdens tjänster i anspråk till varierande del. En liten del blir ”multisjuka” och kommer att konsumera mycket stora vårdresurser (se nedan).
Den engelske gerontologen Vladimir Korenchevsky är bl.a. känd för att ha bildat the British Club for Research on Aging 1945, det första vetenskapliga Gerontologiska Sällskapet i världen Han skrev följande 1961:
No human being has yet been identified whose old age, lifespan and death are physiologically normal. The aged individual is so subject to pathological defects that death as a natural biological phenomenon is yet beyond his reach.
I översättning till svenska:
Ingen människa har hittills påträffats, vars åldrande, livslopp och död är fysiologiskt normalt. Den åldrade individen är utsatt för så många sjukliga processer att döden, som ett naturligt biologiskt fenomen, ligger bortom hans möjlighet.
Ofta används begreppen ”åldersrelaterade sjukdomar” och ”åldersrelaterade skador”. Tre vanliga exempel på ”åldersrelaterade” sjukdomar:
• Demens
• Hjärtsvikt
• Cancer
Tre vanliga exempel på ”åldersrelaterade” skador:
• Stroke (slaganfall)
• Fraktur (benbrott)
• Trycksår i huden
I själva verket är nästan alla sjukdomar åldersrelaterade i den meningen att förekomsten ökar kraftigt med åldern. Detta framgår tydligt av figur 2
−11.
Figur 2 visar subjektiv förekomst av långvariga sjukdomar/symptom hos svenskar i olika åldrar mellan 16
−84 år (1).
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
485
Figur 2 visar att den subjektiva förekomsten av sjukdomar och symptom ökar kraftigt med åldern. I åldrarna 65
−84 år anger så många som 80 procent sjukdomar i skelett/rörelseorgan, 60 procent i cirkulationsorgan, 30 procent i nervsystem/sinnesorgan och hormonbildande organ samt 7 procent cancer.
Figur 3
−11 visar antalet individer som erhållit sex olika slutenvårdsdiagnoser (huvud- respektive bidiagnoser) respektive tre exempel på olika kirurgiska ingrepp fördelat på 5-åriga åldersklasser från 20
−100 års ålder baserat på angivna ICD-10-koder
1
. Alla uppgifter avser år 2001 och har tagits fram i samarbete med Statistiska Centralbyrån. De angivna diagnoserna och kirurgiska ingreppen har valts för att de är mycket vanligt förekommande hos äldre personer. I alla diagram finns en vertikal linje som markerar åldersgruppen 75 år och äldre.
• Demens: (ICD-10 F00-F03)
• Stroke: (ICD-10 I63-I64)
• Kronisk hjärtsvikt: (ICD-10 I50)
• Diabetes mellitus: (ICD-10 E10-E14)
• Cancer (maligna tumörer): (ICD-10 C00-C97)
• Höftfraktur: (ICD-10 S72.0, S72.1, S72.2, S72.8 och S72.9)
• Operation av hjärtats kranskärl (by-pass kirurgi): (ICD-10,
FNA-FNJ)
• Opertion av höftfraktur: (ICD-10)
1
ICD–10 står för international Classification of Disease och är den 10:e versionen av World Health
Organization´s (WHO) internationella sjukdomsklassifikation (www.who.int/whosis/icd10/). Det finns översatt till svenska år 1977 och används som diagnosinstrument generellt i svensk sjukvård.
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
486
• Operation av kataract (grå starr): Uppgifterna framtagna av dr
Mats Lundström, kataractregistret i Karlskrona
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
487
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
488
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
489
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
490
Figur 12 visar studier av förekomsten av stroke (slaganfall) i olika åldersgrupper i fyra olika länder (figur ur Lancet 1992). Förekomsten av stroke ökar tydligt med åldern i alla länderna.
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
491
Den ökade förekomsten av sjukdomar med åldern kan även illustreras med läkemedelsanvändningen uttryckt som receptutköp av definierade dygnsdoser (DDD) per invånare och dag i olika åldersgrupper (Figur 13, sammanställd av apotekare Björn Wettermark, Huddinge Sjukhusapotek 2002):
Figur 14 visar hur sjukdomar/skador samspelar med subjektivt/objektivt respektive individ/grupp: Individen upplever olika subjektiva besvär = symptom, vilka kan medföra lidande och ev. reducerad livskvalitet.
Gruppen, dvs. omgivningen som kan bestå av familjen/närstående, sjukvården, omsorgen eller ”samhället”, upplever och påverkas på olika sätt av individens minskade autonomi.
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
492
3 Multisjuklighet
För att konkretisera hur ”multisjuklighet” kan te sig i praktiken redovisas här ett patientfall där en 82-årig kvinna
• har 23 olika aktuella symptom,
• behandlas med 11 olika behandlingsmetoder och 41 olika behandlingsdelkomponenter och
• under ett år haft kontakt med 7 olika yrkesgrupper och inalles
55 olika enskilda vårdgivare.
Beskrivning av patienten
Patienten: En 82-årig ensamstående kvinna. Arbete: Tidigare arbetat som biträde på ett ålderdomshem. Sjukpensionerad vid 62 års ålder på grund av ledsmärtor. Ej arbetat alls de senaste 20 åren. Familj: Änka sedan åtta år. Två barn; en dotter bosatt i Stockholm och en son som bor i Skåne. Bostad: Lägenhet om 2 rum och kök i en förort i norra Stockholm. Matlagning: Lagar själv sin mat. Äter frukost och ett lagat mål mat per dag samt ett mellanmål till TV:n på kvällen. Äter nästan alltid ensam. Intressen: TV, radio, veckotidning. Går ut ett par gånger per vecka under sommarhalvåret. Har aldrig rökt. Dricker nästan aldrig alkohol. Sociala kontakter: Telefonkontakt med barnen och en väninna. Dottern hälsar på varannan vecka.
Kommentar
Kvinnan delar en likartad situation med ett stort antal äldre kvinnor och män.
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
493
Aktuell symptomlista:
Sömnsvårigheter: Svårt att somna in. Vaknar tidigt nästan varje natt. *Oro/nervositet: Oroar sig för småsaker, speciellt när något särskilt skall hända. Orolig för sin viktminskning, för att ramla och för att hon inte kan sköta sig själv. Minnesnedsättning: Tycker själv att närminnet försämrats påtagligt de senaste åren. Har svårt att minnas namn och telefonummer. Tar ofta fel på datum och veckodag. Nedstämdhet: Känner sig nästan alltid dyster och ”håglös”. Ser inte fram emot något speciellt. *Dagtrötthet: Känner sig för det mesta trött och orkeslös hemma i bostaden. Andfåddhet: Blir andfådd av minsta ansträngning. Kan gå max 50 m på slät mark, måste därefter vila. Tycker själv att konditionen är ”i botten”. Hjärtklappning: Tycker att hjärtat slår ojämt och snabbt. Bensvullnad: Nästan alltid svullen kring vristerna och på fotryggarna. Periodvis även svullen en bit upp på underbenen. Smärtor: Har smärta och värk i axlar, armar, höfter och knän. Känns framför allt dagtid vid rörelser/belastning, men är ibland sömnstörande. Matleda: Känner ingen matlust. Illamående: Vissa dagar illamående. Viktminskning: Har minskat 5 kg (från 48 till 43 kg) ofrivilligt under det senaste året. *Glappande tandprotes: Tandproteserna sitter löst och lossnar ofta. Har tillkommit under det senaste året i samband med viktminskningen. Förstoppning: Avföringen är hård och hon måste krysta länge innan den kommer ut. Har avföring c:a var tredje dag. Urininkontinens: Urinen läcker ofta utan att hon kan kontrollera det, särskilt när hon hostar eller nyser. Urinvägsinfektioner: Under de senaste åren haft 3
−4 episoder med
”blåskatarr” per år. Framfall: Livmodern har fallit ner i slidan (prolaps).
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
494
Sår på fötterna: De senaste åren haft kalla och missfärgade fötter med återkommande sår på ena hälen samt på flera tår. *Synnedsättning: Kan se TV och kan läsa rubriker i tidningen, dock ej läsa text med mindre stil. Hörselnedsättning: Hör ganska bra när hon talar med en person åt gången. Kan ej följa samtal mellan flera personer i taget. *Gång/balans-problem: Sedan flera år haft svårt att gå. Betydande falltendens, ramlat och slagit sig flera gånger. Vid ett tillfälle för två år sedan ådrog hon sig en fraktur i höger höft, vilket ledde till operation med höftprotes och bestående benlängdsskillnad 1-2 cm Vågar ej gå utan rollator. Muskelsvaghet: Orkar nätt och jämt resa sig själv från sittande. Tycker själv att hon är ”ursvag” i både armar och ben. Dödsönskningar: Tycker det vore bäst om hon ”fick sluta”. Hon ”duger ingenting till”, ”ligger bara andra till last”.
Kommentar
Symptomlistan omfattar 23 olika symptom. De fem symptom som hon tycker besvärar mest har markerats med en asterisk: oro/nervositet, dagtrötthet, glappande tandprotes, synnedsättning och gång/balansproblem.
Äldre personers symptom blir i praktiken aldrig sammanställda i sin helhet på detta sätt och får ej heller symptomen värderade så att det blir möjligt att följa förloppet över tid. Därmed får äldrevården inte del av den viktigaste delen av problematiken
− hur patienten
själv uppfattar sitt samlade hälsotillstånd.
Inget av de olika symptomen hade föranlett någon utredning eller analys kopplad till bedömning av förloppen över tid.
Aktuellt behandlingsprogram
Kvinnan har under årens lopp träffat många olika läkare, både på sjukhus och olika vårdcentraler. Hon har även haft kontakter med många andra vårdyrkesgrupper. För närvarande behandlas hon med följande elva olika behandlingsmetoder (inom parentes anges antalet delkomponenter inom respektive behandlingsmetod).
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
495
Läkemedel (11)
Hon har ordinerats nio olika läkemedel att ta kontinuerligt varje dag och två att ta tillfälligt vid behov
Tablett Zopiklon 7,5 mg 1 till natten Tablett Oxascand 5 mg 1 morgon och 1 eftermiddag Tablett Cipramil 20 mg 1 varje morgon Tabl Lanacrist 0,13 mg 1 varje morgon Kapsel Furix 40 mg 1 morgon och 1 mitt på dagen Kaliumdurett 1 g 1 på morgonen och 1 mitt på dagen Kapsel Losec MUPS 20 mg 1 varje morgon Tabl Behepan 1 mg 1 varje morgon Lösning Laktulos 750 mg/ml 15 ml varje kväll Tablett Oxascand 5 mg 1 vid behov Droppar Laxoberal 7,5 mg/ml 10 droppar till natten vid behov
Läkedelsordinationen framgår av en handskriven lista från det senaste vårdtillfället på sjukhuset för ett år sedan. För två månader sedan ändrades ordinationen på vårdcentralen och detta har skrivits till för hand på den handskrivna listan från sjukhuset. Först efter kontroll med journalen på vårdcentralen kunde man säkert avgöra vilka ändringar som gjorts. Patienten får hjälp av distriktssköterskan att ladda sin dosett för en vecka i taget. Hon vet ej vilka läkemedel som är vilka och kan ej heller redogöra för varför hon tar dem, hur länge hon tagit respektive läkemedel eller vilken effekt de har. Hon brukar ofta låta bli att ta Furix eftersom denna medicin (vätskedrivande) gör att hon ”får springa på toa ideligen”. Hon brukar komma ihåg att ta sina mediciner på morgnar och kvällar, men glömmer ofta lunch- och eftermiddagsdoser. När hon upptäcker detta brukar hon spola ner medicinerna i dessa dosettfack i toaletten.
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
496
Nutrition (mat/näring) (3)
En dietist på vårdcentralen har träffat kvinnan vid några tillfällen och rekommenderat följande tre åtgärder för att förbättra mat/ näringsintaget:
• Tillägg av ytterligare ett mellanmål på eftermiddagen
• Flytande näringsdryck (plastförpackning, 200 ml) morgon och kväll, flera olika smaker
• Råd om energirik kost − att blanda extra smör och grädde i maten
Dessa råd har skrivits ner för hand på ett vanligt papper. Dietisten har ordnat landstingsbidrag för näringsdryckerna och de står i två stora lådor i köket. Patienten har försökt ta dessa enligt råden, men tycker de smakar illa och glömmer ofta att ta kvällsdrycken.
Fysisk träning (3)
Under de senaste åren har patienten träffat flera olika sjukgymnaster och arbetsterapeuter, både på sjukhuset och vid vårdcentralen. För ett år sedan gick hon på ”rehabilitering” två gånger i veckan under 10 veckor vår och höst: hon deltog då i gruppgymnastik samt fick gångträning och utprovning av hjälpmedel (se nedan). Patienten tyckte det var positivt att ”komma ut” och att ”alla var så snälla och vänliga”. Hon kan dock ej säga om träningen gav någon säker förbättring av gång, balans eller muskelstyrka och kan ej erinra sig att man gjorde några särskilda tester av detta. Hon fick vid den senaste ”rehabiliteringen” både muntligen och skriftligen följande tre råd om fortsatt ”gymnastik” i bostaden:
• Träning av muskelstyrka i benen
• Träning av balans
• Träning av rörlighet.
”Lappen” har dock sedan länge försvunnit och hon har ej kunnat genomföra dessa träningsråd. Ingen har efterfrågat vare sig lappen eller effekten av råden under det senaste året.
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
497
Social stimulans (1)
En kurator på sjukhuset samtalade med kvinnan flera gånger vid vårdtillfället för ett år sedan och föreslog att hon skulle delta i den lokala pensionärsföreningens aktiviteter. Patienten gick dit en gång, men tyckte ej hon hade något större utbyte av verksamheten. Hon kände inga andra pensionärer där och hade svårt att höra vad som sades. Dessutom skämdes hon för sitt rörelsehandikapp och sin urininkontinens, tror att det luktar illa om henne.
Hjälpmedel (7)
Kvinnan har under årens lopp successivt fått följande sju hjälpmedel:
• Glasögon: Dessa hjälper allt sämre, kan endast läsa tidningsrubrikerna. Har fått remiss till ögonläkare, men det är minst nio månaders väntetid. Tror att hon har grå starr och är tveksam till om hon vågar opereras ”vid min ålder”.
• Hörapparat: Har provat flera olika hörapparater, men tycker de fungerar dåligt. Hör skapligt utan hörapparat om en person i taget talar. I grupp ”blir det bara skräll” i hörapparaten, varför hon helst låter bli att använda den. Dessutom är det ”pilligt” att sätta på den och få in den i örat.
• Gånghjälpmedel: Har fått rollator via sjukhusets sjukgymnast.
Tycker att handtagen ”sitter fel”, varför hon får gå alltför framåtböjd, men har ej orkat kontakta sjukgymnasten.
• Inkontinenshjälpmedel: Använder blöjor dygnet runt sedan flera år. Har svårt att få dem på rätt plats varför det ibland läcker urin ut i kläderna.
• Larm: Har fått larmklocka av kommunen och har använt den flera gånger i samband med fall i bostaden.
• Färdtjänst: Fått färdtjänstkort via kommunen, men använder det endast i samband med vårdkontakter samt när hon på Alla helgons dag besöker sin makes grav på kyrkogården.
• Dosett: Distrikssköterskan laddar dosetten en gång per vecka
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
498
Bostadsanpassning (6)
I samband med höftoperationen för två år sedan gjorde en arbetsterapeut och en sjukgymnast hembesök och ombesörjde härvid följande sex åtgärder:
• Borttagning av trösklar
• Borttagning av badkar
• Installation av dusch med duschhandtag
• Breddning av två dörrar
• Duschstol
• Telefon med extra stora knappar med programmerade förval till barnen och vårdcentralen.
Hemtjänst (3)
Kommunen har beviljat hemtjänst enligt följande:
• Städning en gång varannan vecka
• Dusch-hjälp en gång per vecka
• Handling två gånger per vecka
Sårvård (1)
Distriktssköterskan kommer hem och lägger om sår på fötterna en gång per vecka
Fotvård (4)
Kommunens fotvårdare gör hembesök en gång per månad och utför då fotvård i form av följande fyra åtgärder:
• Fotbad
• Klippning av tånaglar
• Slipning av förhårdnader
• Fotmassage
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
499
Tandvård (1)
Patienten har fått tid hos tandläkare om 4 veckor för bedömning av tandprotesens funktion och om den går att justera.
Ögon-konsult (1)
Patienten står på väntelista för besök hos ögonläkare om nio månader för bedömning av ögonen och ställningstagande till om något kan göras för att förbättra synen.
Kommentar
Kvinnans behandlingsprogram består av totalt 11 olika behandlingsmetoder, vilka totalt omfattar 41 olika behandlingsdelkomponenter. Hon har aldrig fått dem nedskrivna samtidigt inom ramen för ett sammanhållet ”behandlingsprogram”, utan de har ordinerats och föreslagits var och en för sig under loppet av flera år av olika läkare och andra vårdyrkesgrupper. Inte för någon av de olika behandlingsmetoderna fanns någon journalförd samlad analys av problematiken, dess möjliga orsaker respektive effekten av tidigare given behandling över tid.
Äldre personers samlade behandlingsprogram blir i praktiken aldrig sammanställda på detta sätt, utan olika yrkesgrupper ”håller i” olika delar av programmet och ingen har/får tillgång till helheten. Det görs heller i regel inga systematiska kritiska utvärderingar av vilka effekter (positiva, uteblivna eller negativa) de olika behandlingsmetoderna och deras respektive delkomponenter har över tid.
Vårdkontakter
Kvinnan har under det senaste året haft kontakt med följande vårdgivare:
Sluten vård (18): Legat inne vid ett tillfälle under nio dagar vid medicinkliniken på grund av hjärtklappning, ökad bensvullnad och ökad falltendens. Träffade vid detta vårdtillfälle fyra läkare, fem sjuksköterskor, fem undersköterskor, två sjukgymnaster, en arbetsterapeut och en kurator. Dessutom träffade hon flera sjuksköterskestuderande som hade en praktikperiod på avdelningen.
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
500
Öppen vård (11): Bedömdes av läkare vid ett återbesök efter utskrivningen på medicinklinikens öppenvårdsmottagning på sjukhuset. Efter detta har kvinnan vid två tillfällen besökt vårdcentralen, dels för förnyelse av recept, dels för bedömning av hjärta och lungor. Kvinnan har fått regelbundna hembesök av distriktssköterska för sårvård varje vecka de senaste fyra månaderna.
Vid dessa kontakter med vårdcentralen har hon träffat två olika husläkare (varav en dansk ”stafettläkare”), tre olika distriktssköterskor, två undersköterskor, två sjukgymnaster och en arbetsterapeut.
Hemtjänst (26): Det senaste året har hon haft hemtjänst enligt ovan och härvid träffat 26 olika hemtjänstbiträden, varav många med betydande språksvårigheter, vilket kraftigt försvårade kommunikationen med kvinnan.
Kommentar
Under det senaste året har kvinnan haft kontakt med sju olika yrkesgrupper (7 läkare, 8 sjuksköterskor, 7 undersköterskor, 4 sjukgymnaster, 2 arbetsterapeuter, 1 kurator och 26 hemtjänstbiträden). Inalles har kvinnan haft kontakt med 55 olika vårdgivare under detta år.
3.1 Multisjuka äldre
Begreppen ”multisjuka äldre”, ”multiskröpliga äldre”, äldre med sammansatta behov” m.fl. har börjat användas alltmer i olika svenska rapporter och utredningar (2, 3), men dessa begrepp är påfallande lite studerande ur vetenskaplig synvinkel.
Två aktuella svenska rapporter har försökt definiera begreppet ”multisjuka äldre”:
1. Stiftelsen Äldrecentrum i Stockholm (2) Definition: ”Personer över 75 år som under ett år vårdats på sjukhus vid tre eller fler olika tidpunkter och då fått tre eller fler olika sjukdomsdiagnoser registrerade”. En opublicerad studie från Stockholm (citerad i (2)) visade att 3,6 procent av alla personer över 75 år kunde betraktas som multisjuka
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
501
2. Epidemiologiskt Centrum vid Socialstyrelsen (3) Definition: ”Personer 75 år eller äldre som under de senaste 12 månaderna har varit inneliggande tre gånger eller mer inom slutenvården och med tre eller fler diagnoser i tre eller fler skilda diagnosgrupper enligt klassifikationssystemet ICD 10” (4). En studie (refererad i (3)) visade att 7 procent av personer 75 år eller äldre kunde betraktas som multisjuka. Denna siffra är högre än Äldrecentrums 3,4 procent (se ovan), framför allt beroende på att man använde ”vårdepisod” vid bearbetningen, vilket kan inrymma flera vårdtillfällen för en individ. Enligt Socialstyrelsens studie (3) finns det stora skillnader mellan olika delar av landet när det gäller andelen multisjuka i relation till befolkningen: förekomsten år 2000 var som högst (9 procent) i Västerbottens och Norrbottens län och lägst (5 procent) i Värmlands län.
Sammantaget talar dessa två rapporter för att antalet multisjuka äldre uppgår till c:a 5 procent av alla personer över 75 år. Den sista december 2002 fanns i Sverige totalt 792 800 personer 75 år eller äldre. Om resultaten från studierna är representativa för hela landet fanns det vid årsskiftet 2002/2003 således 39 640 eller knappt 40 000 multisjuka individer.
Dessa individer har en hög vårdkonsumtion. Enligt Socialstyrelsens studie (3) utgjorde de multisjuka äldre år 2000 ca 7 procent av den äldre befolkningen, men, 24 procent av alla inneliggande 75-åringar och äldre. Till detta skall läggas dels att de multisjukas andel av inneliggande personer 75 år och äldre ökat från 20 procent till 24 procent mellan 1988
−2000, dels att de multisjuka äldre konsumerade knappt hälften av all sjukhusvård (total vårdtid) bland sjukhusvårdade personer 75 år och äldre (män lite mer än kvinnor). Sammanfattningsvis har de multisjuka äldre en mycket hög konsumtion av sluten sjukvård.
3.2 Multisviktande äldre
Avsikten med att försöka definiera begreppet ”multisjuka äldre” är att kunna avgränsa en grupp äldre patienter ”med komplexa behov och som kunde antas behöva fortsatt stöd och samverkan mellan olika vård- och omsorgsgivare” (2). Man betonade dock att:
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
502
”Säkert kan många med komplexa vård- och omsorgsbehov befinna sig även bland dem med färre diagnoser och/eller vårdepisoder”. Efter 75 års ålder har nedgången av reservkapaciteten i många organsystem gått så långt, att om ett organsystem sviktar, så belastar det andra system. Då flera system arbetar på gränsen till sin högsta kapacitet kan ”dominoeffekter” uppstå med en ”multisviktande” patient som följd. Man har därför även försökt definiera begreppet ”multisvikande äldre enligt följande (2):
Definition: ”Personer över 75 år med någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Detta innebär sammantaget en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser”.
Sannolikt innebär definitioner av ”multisjuka” eller ”multisviktande” som utgår från antal formella diagnoser på sjukhus en betydande underskattning av antalet komplext sjuka äldre med funktionsnedsättningar: I antalet ”sjukdomsdiagnoser” ingår ej uppgifter från primärvården, från kommunernas äldreomsorg (formell äldreomsorg) eller om de omfattande hjälpinsatser som görs av närstående (informell äldreomsorg) och som ofta är en förutsättning för att kunna bo kvar i ordinärt boende.
En annan väsentlig orsak till att äldre individers multipla sjuklighet underskattas är att multisjukligheten inte sammanställs i sin helhet inom den reguljära sjukvården. De diagnoser som ställs i samband med ett slutenvårdstillfälle anger bara de sjukdomar och/eller skador som varit aktuella under vårdtiden. Syftet med registreringen av diagnoser i epikriserna (slutanteckningarna) är främst att utgöra underlag för vårdenhetens intäkter och ej att vara till hjälp i den fortsatta kliniska analysen.
I ett forskningsprojekt som fokuserades på att identifiera den samlade kliniska problematiken hos 76 äldre individer (medelålder 85 år) på ett äldreboende i Sundbyberg (5) hade de boende i genomsnitt 17 ”aktuella kliniska problem” (spridning 6
−31). Här ingår då inte bara akuta problem utan alla de sjukdomar, symptom och skador som påverkar bedömningen och/eller handläggningen i elektivt skede (= icke-akut skede).
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
503
Här är 17 exempel av alla de totalt 227 olika sjukdomar och diagnoser som kom fram i detta projekt, men som vanligen ej diagnosföres i samband med akut vård på sjukhus:
• Minnesnedsättning
• Synnedsättning
• Sömnsvårigheter
• Hörselnedsättning
• Oro/ångest
• Hudsår
• Förstoppning
• Klåda
• Undernäringstillstånd
• Känselnedsättning
• Smärta
• Osteoporos (benskörhet)
• Urin-inkontinens
• Hypotyreos (underfunktion av sköldkörteln)
• Gång/balans-problem
• Yrsel
• Vitamin B12-brist
Sammanfattning
• Förekomsten av sjukdomar och/eller skador ökar kraftigt med stigande ålder.
• En betydande andel äldre personer får ett flertal samtidiga sjukdomar och skador med varierande grad av funktionsnedsättningar.
• Många äldre personer får omfattande behandlingar utan att dessa kopplas till motsvarande grad av utredning och kritisk effektanalys inkluderande förloppsanalys.
• Det finns ett mycket stort forskningsbehov angående hur dessa ”multisjuklighetstillstånd” bör klassificeras, behandlas, följas upp och dokumenteras.
• En stor andel av samhällets samlade kostnader går till sjukvård och omsorg för dessa multisjuka individer över 75 år. Hur stor denna andel är kan dock bara uppskattas med stor osäkerhet eftersom det saknas ett entydigt klassifikationssystem för dessa tillstånd. Eftersom hälsoproblem hos äldre ofta är underbedömda och underdiagnosticerade är andelen äldre med komplexa hälsoproblem sannolikt avsevärt större än de uppskattningar som refererats ovan.
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
504
4 Prevention hos äldre
En fråga som varit aktuell inom äldrevårdsforskningen sedan många år är i vilken utsträckning man kan förebygga sjukdomar och/eller skador. Många ställer stora förhoppningar på att satsningar på prevention (förebyggande åtgärder) skall kunna förhindra utveckling av sjukdomar och/eller skador och att äldre skall kunna lägga fler friska år till livet och därmed inte behöva anlita äldrevården.
Enligt Svenska Kommunförbundet (6) satsade Sveriges kommuner under år 2000 c:a två miljarder kr på preventiva åtgärder, vilket motsvarade cirka 3 procent av de totalt 67 miljarder kr som kommunernas äldrevård kostade samma år. Redan idag satsas således mycket stora belopp på prevention för äldre.
För att det ska bli meningsfullt måste man vid diskussionen om prevention hålla isär de tre typerna av prevention: Primär prevention: Avser åtgärd(er) som syftar till att helt förebygga att sjukdom eller skada uppstår. Exempel: Behandling av högt blodtryck eller höga blodfetter hos personer utan tecken till hjärt-kärl-sjukdom i övrigt.
Sekundär prevention: Avser åtgärder som syftar till tidig upptäckt av ännu inte symptomgivande sjukdom. Exempel: Mammografi för upptäckt av små brösttumörer; cellprov från livmodertappen för att upptäcka livmoderhalscancer i tidigt skede etc.
Tertiär prevention: Avser åtgärder som syftar till att minska risken för fortskridande av etablerad, symptomgivande sjukdom eller återfall av skada på grund av etablerade sjukliga förändringar. Exempel: Behandling av många sjukdomar, t.ex. diabetes mellitus; prevention av en andra hjärtinfarkt efter en första hjärtinfarkt, behandling av förmaksflimmer med acetylsalicylsyra.
Socialstyrelsen har i en rapport från 2002 sammanfattat resultatet av 21 försöksverksamheter med uppsökande förebyggande verksamhet hos äldre (7). Det var fråga om 21 separata okontrollerade projekt runt om i landet under totalt tre år, 1999
−2002. Projekten baserades på regelbundna hembesök och interventionerna bestod
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
505
av en rad olika teman, olika för de olika delprojekten. I flera projekt rapporterades positiva effekter i olika utfallsmått. Inga projekt var dock kontrollerade, vilket gör att det är svårt att värdera resultaten.
Den vetenskapliga litteraturen vad gäller kontrollerade interventionsstudier av effekter av preventiva åtgärder hos äldre har i regel fokuserat på ett preventionsområde i taget. Det finns ett stort behov av sammanställning och utvärdering av den vetenskapliga litteraturen vad gäller olika preventiva behandlingsåtgärder riktade till äldre personer.
Tabell 1 visar några exempel på preventiva åtgärder för olika angivna risker/problem med relevans för äldrevården:
Preventiv åtgärd
Exempel Avses motverka
Ändring av levnadsvanor Rökstopp Hjärt-kärl-lung-sjukdom Fysisk aktivitet Benskörhet Fall med frakturrisk Kostanpassning Fetma Undernäringstillstånd Hjärtkärl-sjukdom Diabetes mellitus
Ökad social gemenskap Mental ohälsa (t.ex. depression) Ökad kunskap, ändrade attityder
Olämplig läkemedels- behandling Olämplig hjälpmedels- användning Brandrisk
Läkemedel Behandling av högt blodsocker
Diabetes mellitus Hjärt-kärl-sjukdom
Behandling av höga
blodfetter
Hjärt-kärl-sjukdom
Behandling av högt
blodtryck
Hjärt-kärl-sjukdom
Acetylsalicylsyra Hjärt-kärl-sjukdom
Höftskydd Fall med frakturrisk
Gånghjälpmedel Fall med frakturrisk
Tabell 1
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
506
Några angelägna frågeställningar för framtida preventionsforskning inom äldrevården är bl.a. följande:
• Ur ett medborgarperspektiv: Om och i så fall hur påverkar en viss preventiv åtgärd eller en viss kombination av preventiva åtgärder risken för ett visst problem eller kombination av problem i olika grupper av äldre (65
−69, 70−74, 75−79, 80−84
år etc.)?
• Ur ett kommunalt perspektiv: Hur ser sambandet intervention
– effekt ut, dvs. hur många äldre individer behöver bli föremål för en viss typ av eller en viss kombination av preventiva åtgärder under hur lång tid för att ett visst problem eller en kombination av problem skall kunna förebyggas?
• Ur ett medicinskt perspektiv: Hur bör behandling av etablerade sjukdomar (sjukvård) lämpligen kombineras med olika preventiva åtgärder (hälsovård) hos äldre personer?
Sammanfattning Kunskapsläget inom äldrevården är tyvärr ännu inte sådant att det går att lämna en evidensbaserad rekommendation till kommuner eller landsting om vilka preventiva åtgärder som bör prioriteras i den reguljära driften.
Det finns starka skäl till ökad forskningsaktivitet inom området prevention inom äldrevården. Om kommuner eller landsting planerar preventiva projekt inom äldrevården bör dessa läggas upp som interventionsstudier(om möjligt kontrollerade) i samarbete med forskningsenheter så att resultaten kan utvärderas vetenskapligt.
5 Handläggning av sjukdom hos äldre
I princip skiljer sig inte behandlingen av samma sjukdomsprocesser hos äldre jämfört med yngre individer. Det finns dock ett antal faktorer som ofta påverkar och komplicerar handläggningen av äldre personer:
• Biologiskt åldrande
Äldre personer uppvisar mycket stora variationer beträffande grad av biologiskt åldrande, t.ex. avseende försämring av
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
507
mental funktion, hjärtfunktion, lungfunktion eller njurfunktion. Allmänna kunskaper om gerontologi (läran om åldrandet) är värdefulla som bakgrundskunskap och för en generell beredskap på den mycket stora variationen mellan olika individer, men är till föga hjälp vid klinisk analys hos en enskild äldre individ. Individens kronologiska ålder är lätt att bestämma, men det finns ingen känd metod att avgöra en enskild individs biologiska ålder. Man kan få vissa indikationer om denna från bedömning av ansikte, hud, gång och allmän vitalitet: en 70-åring kan te sig påtagligt åldrad och en 90-åring kan se betydligt yngre och vitalare ut och även ha ”ungdomlig” hud. Dessa observationer är dock inte av något säkert värde när det gäller att ta ställning till patientens olika symptom och undersökningsfynd.
• Riskfaktorer
Vissa levnadsvanor, som utgör riskfaktorer för sjukdomar och skador, t.ex. tobaksrökning, fysisk inaktivitet, vissa kostvanor och övervikt, kan hos äldre pesoner ha förekommit i många år och därmed vara svårare att förändra än hos yngre personer. Detta kan försvåra behandlingen.
• Multisjuklighet
Som beskrivits ovan har äldre personer oftare än yngre flera samtidigt förekommande sjukdomstillstånd (multisjuklighet), vilket i hög grad komplicerar både den kliniska analysen, handläggningen och utvärderingen av effekten av olika behandlingsåtgärder (se nedan).
• Många vårdgivare
Äldre personer har ofta många olika vårdgivare med separata journalsystem och som ofta bedömer patienterna ur lite olika aspekter med olika terminologi.
• Multibehanding
Äldre personer får ofta behandling med flera olika behandlingsmetoder samtidigt, vilket försvårar analysen av behandlingseffekter (se nedan).
• Olika sjukdomsmekanismer
Olika sjukdomar kan ha olika sjukdomsmekanismer i olika åldrar. Som exempel kan nämnas hjärtsvikt. Äldre och yngre personer med samma grad av hjärtsvikt och liknande
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
508
symptombild kan ha olika sjukdomsmekanismer: diastolisk svikt hos äldre och systolisk svikt hos yngre. Behandlingen varierar givetvis beroende på sjukdomsmekanismerna.
• Svårt med symptombeskrivning
Äldre personer kan ha svårt att beskriva sina symptom, t.ex. på grund av nedsatt allmäntillstånd, försämrat minne eller en allmän förlångsamning i hög ålder
• Atypiska symptom
Äldre personer har oftare än yngre atypiska symptom och undersökningsfynd, dvs. den kliniska bilden stämmer inte alltid med vad som gäller för yngre och som lärs ut i textböcker:
a) En lunginflammation hos äldre personer ger inte alltid
typiska symptom som hosta, feber och andfåddhet, utan den kliniska bilden kan t.ex. domineras av trötthet och oförmåga att sköta sig själv.
b) En överfunktion av sköldkörteln hos äldre behöver inte ge
en ”klassisk” klinisk bild som vid ”giftstruma” med darrningar, svettningar, värmekänsla, hjärtklappning och lös avföring, utan bilden kan domineras av trötthet och nytillkommet förmaksflimmer.
• Ökad vulnerabilitet
Äldre får ofta mer funktionella konsekvenser av sina sjukdomar på grund av att de ligger närmare sin vulnerabilitetströskel, dvs närmare sin funktionella sviktgräns. Som exempel kan nämnas att äldre personer med olika akuta sjukdomar kan få
− försämrad mental funktion (konfusion = förvirringstillstånd)
− försämrad gångfunktion; kanske ej längre kan gå med rollator
utan måste använda rullstol
− försämrad förmåga att hålla urinen (urininkontinens)
• Psykosociala aspekter
Äldre personer har ofta psykologiska och sociala problem, t.ex. separation, sorg, ensamhet, mental och fysisk inaktivitet, ekonomiska problem etc. Dessa förhållanden är ofta framträdande i hög ålder och bör alltid beaktas vid den kliniska analysen och handläggningen.
• Brist på kunskap om behandling
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
509
I en färsk rapport från Statens beredning för medicinsk utvär- dering, SBU (8), redovisas antalet publicerade vetenskapliga behandlingsstudier inom 19 olika problemområden som är centrala inom äldrevården (personer över 65 år). SBU gör följande konklussion:
För de patientgrupper som får mest sluten vård och mest ”multibehandling” är det vetenskapliga underlaget som sämst.
För personer över 75 år finns det endast enstaka publicerade behandlingsstudier. Det bör betonas att vad som undersökts i de redovisade behandlingsstudierna är effekten av behandling mot en definierad sjukdom i taget. Det finns ingen systematisk forskning kring behandling av olika kombinationer av samtidigt förekommande sjukdomar (multisjuklighet). Här används istället ofta begreppet ”geriatrisk rehabilitering” (se nedan).
• Etik
Som framgår ovan börjar sjukdomar och skador med tillhörande behandlingar bli allt vanligare från 75-års ålder. Den förväntade återstående medellivslängden vid födelsen (medelvärde för åren 1997
−2001) var enligt Statistiska centralbyrån
(SCB) för män 77,1 år och för kvinnor 81,9 år. Sjukdomar och skador leder ofta till ökad mortalitet (dödlighet) och därför kommer en stor del av äldrevården att utgöra en vård i livets slutskede med en kort förväntad återstående livslängd. Vid 75 års ålder är enligt SCB (se ovan) den förväntade återstående medellivslängden 9,7 år för män och 12,2 år för kvinnor. För multisjuka personer 75 år och äldre är den givetvis avsevärt kortare. I en undersökning vid ett kommunalt särskilt boende i Sundbyberg 2002 var den årliga dödligheten 30 procent (5). Den korta återstående förväntade livslängden kombinerat med det faktum att många äldre har många olika symptom och funktionsnedsättningar medför att etiska aspekter ofta får en central betydelse inom äldrevården. Här ges två exempel på vanliga etiska problem inom äldrevården:
– Patient med demens och akut försämring
En gravt dement 87-årig man bor i ett gruppboende för dementa. Han behöver mycket hjälp med nästan alla delar av sin ADL (= activities of daily living = daglig personlig skötsel). Mannen får plötsligt hög feber, andningsbesvär och blir omtöcknad. En sannolik bedömning är att han
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
510
drabbats av akut lunginflammation, ev. med spridning till blodet. Om mannen förs till sjukhus kommer handläggningen där sannolikt att omfatta utredning med blodprover och röntgen samt behandling med dropp, antibiotika (t.ex. penicillin) intravenöst samt kanske urinkateter. Om han överlever kan han efter någon vecka återföras till gruppboendet. Närstående ställer sig dock tveksamma till att transportera honom till sjukhus.
– Patient med stroke och nutritionsproblem
En 83-årig kvinna med tillstånd efter stroke (slaganfall) med högersidig halvsidig förlamning, ständiga smärtor i den förlamade sidan och stora talsvårigheter. Hon har tilltagande sväljningsproblem och kan nu endast svälja passerad föda. Hon matas vid alla måltider och kan endast med stora svårigheter fås att äta alls. Kroppsvikten har minskat med fem kg under det senaste halvåret; hon väger nu 40 kg och har ett BMI (body mass index = kroppsmasseindex) på 18,2. Om kvinnan förs till sjukhus kan handläggningen komma att innebära tillförsel av mat/näring via plastslang till magsäcken/tarmarna (PEG = perkutan endoskopisk gastrostomi) eller att man ger näringen via intravenöst dropp. Denna behandling blir sannolikt varaktig.
5.1 Komplex problembild
Ovanstående 12 faktorer illustrerar det dilemma äldrevården ofta står inför vid handläggning av problem hos enskilda äldre personer. Med åldern föreligger en betydligt ökad risk för utveckling av multisjuklighet och psykosociala problem hos individer med mycket stor variation i den biologiska åldern och där problembilden vanligen är ofullständigt beskriven eller atypisk. Handläggningen sker ofta av många olika samtidiga vårdgivare som dokumenterar olika aspekter av utredning, behandling och utvärdering av individens problematik i separata journalsystem med bristfällig kontakt med varandra. Mycket ofta utvecklas en komplicerad multibehandling (se exempel ovan).
Denna omfattande och högst varierande kliniska komplexitet är en realitet inom hela äldrevården, oberoende av var patienten vårdas.
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
511
Den mycket stora variationen och kliniska komplexiteten vid sjukdomar/skador hos äldre personer är det som främst karakteriserar äldrevård och geriatrik och motiverar att äldre individer bör erbjudes att få sin kliniska vård inom en samlad organisation med en integrerad, problembaserad journalföring.
5.2 DBU-metoden
Komplexiteten inom äldrevården gör det särskilt angeläget att arbeta strukturerat med standardiserade bedömningar. Här kan med fördel DBU-metoden användas (figur 15).
DBU-Diagnostik: Här avses en utredning av patienternas symptom, olika undersökningsfynd och funktionsbegränsningar som utmynnar i en sammanvägd bedömning av alla aktuella kliniska problem inkluderande en värdering av effekter (både positiva, uteblivna och negativa) av olika pågående behandlingsmetoder.
DBU-Behandling: På basen av diagnostiken utformas ett individuellt, integrerat behandlingsprogram där samtliga aktuella behandlingsmetoder specificeras, t.ex. nutrition, fysisk träning, läkemedel, hjälpmedel, social stimulans, hemtjänst, fotvård, tandvård etc.
DBU-Uppföljning: Effekten av behandlingsprogrammet följs upp vid regelbundet återkommande tillfällen i lugnt (elektivt = ickeakut) skede. Intervallet mellan kontrollerna utformas individuellt. Vid dessa kontrollstationer sker en strukturerad kritisk granskning av effekten av samtliga vidtagna behandlingsåtgärder visavi den ursprungliga diagnostiken (problembeskrivningen). Endast de behandlingsåtgärder som har klart positiva effekter för de äldre vård-
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
512
tagarna fortsättes, övriga avslutas. Genom denna ihopkoppling av uppföljning och diagnostik sluts DBU-cirkeln.
Denna integrerade diagnostik, behandling och uppföljning av äldre personer med komplexa medicinska, sociala och psykologiska problem utgör en kvalificerad form av klinisk analys och ställer stora krav på bred klinisk utbildning och praktisk erfarenhet av geriatrik.
I den framtida organisationen av äldrevården är det mycket angeläget att förvalta och vidareutveckla denna kliniska analys för äldre multisjuka individer i olika faser av deras sjukdomar med tillhörande funktionsnedsättningar.
Här nedan diskuteras de tre delarna i DBU-metoden mer utförligt med fokus på klinisk analys av sjukdomar och skador hos äldre personer:
5.3 DBU
− Diagnostik
Diagnostiken består av
a) Datainsamling = olika undersökningsmetoder för att samla in
uppgifter om patientens tillstånd
b) Analysprocess
c) Bedömning
Datainsamling
Här ges exempel på några vanliga undersökningsmetoder (det finns många flera):
• Anamnes (sjukhistoria): Uppgifter som patienten ger spontant kompletterande med en intervju
• Status (kroppsundersökning)
• Blod- och urinprover (laboratorieundersökningar)
• Röntgen, t.ex. av lungorna
• Ultraljud-undersökning, t.ex. av buken
• EKG (undersökning av hjärtats elektriska aktivitet)
En av hörnstenarna i diagnostiken är sjukhistorien och därför gäller det att ha tillräckligt med tid att diskutera igenom problematiken med patienten, om möjligt tillsammans med närstående. Som ovan nämnts har äldre ibland svårt med symptombeskrivningen och där-
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
513
till ibland atypiska symptom på sjukdom. Under samtalet kring sjukhistorien föreligger dessutom ett utmärkt tillfälle att utröna patientens egen inställning till sin hälsa, hans/hennes motivation/vilja att försöka göra något åt problemen, värdering av olika aktuella riskfaktorer samt inte minst möjlighet att informera och undervisa patienten och närstående om situationen.
Det tar dock betydligt längre tid att få grepp om äldre patienters sjukhistoria jämfört med hos yngre. Geriatrikprofessorerna Bertil Steen och Alvar Svanborg har i sin lärobok kommenterat detta på följande sätt:
Det tar dubbelt så lång tid att informeras om och informera en genomsnittligt fungerande 70-åring än en 30-åring (9).
Om 70-åringen dessutom är sjuk och/eller skadad tar informationsutbytet givetvis avsevärt längre tid. Om patienten har flera olika vårdgivare behöver man inhämta journalkopior för att ta del av tidigare undersökningar (blodprover, röntgen etc.) och försöka utröna effekten av tidigare behandlingar (se nedan).
Symptomlistan hos äldre personer omfattar ofta många olika symptom. Den 82-åriga kvinnan som diskuterades i fallbeskrivningen ovan hade en symptomlista med 23 olika symptom.
Analys
Här beskrivs översiktligt analysprocessen i tre olika steg. I en undersökningssituation genomföres dock analysen av de olika stegen delvis parallellt:
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
514
Steg 1: Sortering av symptomlistan i olika kategorier, t.ex. på följande sätt:
• Neuropsykiatri Minnesnedsättning Nedstämdhet Dödsönskningar Sömnsvårigheter Oro/nervositet
• Hjärta-kärl-lungor Andfåddhet vid ansträngning Hjärtklappning
• Mag-tarm Illamående Förstoppning
• Njurar/urinvägar Urin-inkontinens Urinvägsinfektioner
• Gynekologiskt Framfall
• Nutrition Matleda Glappande tandprotes Minskat 5 kg ofrivilligt i vikt
• Hud Sår på flera tår
• Sinnesorgan Synnedsättning Hörselnedsättning
• Smärtor
• Allmänna symptom Dagtrötthet Bensvullnad Gång/balans-problem Muskelsvaghet Sår på fötterna
• Socialt Ensamhet, isolering
Det bör framhållas att många symptom är ospecifika och kan vara relaterade till flera samtidiga organ- eller systemproblem. Inom äldrevården är det mycket angeläget att lägga ner tid och kraft på att få fram en samlad, sorterad symptomlista som täcker in så många problem som möjligt som påverkar individen i dennes vanliga livsmiljö. Symptombeskrivningen är ju vårdtagarens subjektiva problembeskrivning och därmed en avgörande del av den kommande uppföljningen (se nedan).
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
515
Steg 2: Nästa steg är att genomföra lämpliga kompletterande undersökningar (se ovan). För att kunna dra slutsatser bör olika mätvärden samlas in på ett standardiserat sätt.
Exempel: Kroppsvikten bör mätas på en elektronisk våg av god kvalitet där individen fastar före frukost, har tömt urinblåsan och är iförd enbart underkläder. Om kroppsvikten mäts på detta sätt och redovisas grafiskt över tid ger denna billiga undersökning mycket värdefull information om den äldre individens hälsotillstånd.
På samma sätt är det med andra mätvärden som t.ex. blodtryck, blodprover (t.ex. Hb och blodsocker), mått på olika kroppsfunktioner (t.ex. minne, nedstämdhet), avföringslistor etc.
Resultaten av utredningen bör sorteras på motsvarande sätt som symptomlistan där man försöker koppla symptom och undersökningsfynd till organ/systemproblem:
Figur 16 visar att de fyra olika symptomen (aptitlöshet, trötthet, illamående och andfåddhet) potentiellt kan kopplas till (i detta fall) fyra olika problemområden. Frågan är dock om de bidrar i lika hög grad eller om något/några problemområden har starkare koppling till symptomen än de andra.
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
516
Steg 3: Nästa steg är att försöka få uppgifter om tidsaspekten. När uppkom de olika symptomen och hur har symptom och olika undersökningsfynd utvecklats över tid? Hur har patientens funktionella tillstånd utvecklats och vilka undersökningar och behandlingar har tidigare utförts över tid? När, var och varför har patienten varit inlagd på sjukhus för vård? Bäst och mest överskådligt vore om alla dessa aspekter kunde illustreras grafiskt på en tidslinje för varje patient, men detta förekommer tyvärr inte inom äldrevården.
Akut - kroniskt problem
Det är viktigt att hålla isär akut äldrevård från elektiv (= planerad, icke-akut) äldrevård. De flesta sjukhuskliniker som vårdar äldre personer (t.ex. geriatriska kliniker) gör detta på grund av någon akut försämring. Det kan t.ex. röra sig om en infektion, hjärt-lungsjukdom, fall med smärtor och rörelsesvårigheter (med eller utan fraktur), misstänkt slaganfall etc. Under ett dylikt akut vårdtillfälle är det inte alltid vare sig lämpligt eller möjligt att gå igenom den samlade problematiken, eftersom patienten är akut försämrad och inte befinner sig i sitt normala tillstånd. I detta läge är det närmast ogörligt att ta ställning till den bakomliggande symptomlistan enligt ovan, utan detta kan ske först efter att det akuta problemet handlagts. Detta förutsätter givetvis att det finns ett system för elektiva återbesök i lugnt skede där man kan gå igenom den samlade, sorterade symptomlistan och komplettera med erforderliga undersökningar.
Bedömning
Analysprocessen leder fram till en sammanfattande ”Bedömning” som kodifieras i olika diagnoser. Praxis inom den slutna äldrevården är att endast ange de diagnoser som varit aktuella under vårdtillfället i form av en eller flera s.k. ”huvuddiagnoser” samt en eller flera s.k. ”bidiagnoser”. Som diskuteras ovan under ”Multisjuklighet” ovan innebär detta system i regel en mycket kraftig underrapportering av den ”sanna” multisjukligheten, vilket ger en helt missvisande bild av den totala sjukligheten hos äldre personer.
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
517
Ett mer rättvisande alternativ till diagnostik vore att redovisa en flerställig diagnostabell. (Dylika flerställiga tabeller används för närvarande inte inom äldrevården).
Organ- diagnoser
System- diagnoser
Funktions- diagnoser
Symptom- diagnoser
Misstänkt läkemedels- biverkning
*Hjärtsvikt Högt blodtryck *Minnesnedsättning Dagtrötthet *Dagtrötthet
*Diabetes mellitus
*Undernäringstillstånd Synnedsättning Förstoppning *Minnesnedsättning
*Demens (Alzheimer)
*Anemi (”blodbrist”) *Hörselnedsättning *Huvudvärk *Muskelsvaghet
*Njursvikt Hudsår Gång/balansproblem
Aptitnedsättning *Huvudvärk
Prostataförstoring *Bensvullnad *Depression *Sömnbesvär Förstoppning
Tabell 2 visar ett exempel på en bedömning av en 85-årig kvinnas samlade kliniska problematik i en 5-ställig diagnostabell. Observera att tabellen endast anger de problem som föreligger (kvalitativt) utan att svårighetsgraden graderas (kvantitativt).
En sådan 5-ställig tabell illustrerar patientens samlade problematik bättre än en 1-ställig konventionell diagnoslista, men de olika diagnoskategorierna är delvis överlappande.
Som exempel kan tas symptomdiagnosen ”Dagtrötthet”. Detta symptom kan bero på en rad olika faktorer (se även figur 7 ovan), men innan ev. orsakssamband fastställts bör det, som här, klassificeras som ”symptomdiagnos”. Detta symptom kan dock potentiellt vara relaterat till minst tolv av de övriga angivna diagnoserna (dessa har markerats med en asterisk i tabellen). För att illustrera hur dessa olika typer av diagnoser hänger ihop i en väv visas organdiagnoserna ”stroke” (slaganfall, tabell 3) och hjärtsvikt (tabell 4) med olika relaterade potentiella problem:
Tabell 2
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
518
Organ- diagnoser
System- diagnoser
Funktions- diagnoser
Symptom- diagnoser
Misstänkt läkemedelsbiverkning
Stroke Undernäringstillstånd Förlamning i höger kroppshalva
Smärta i den förlamade sidan
Högt blodtryck Talstörning (afasi) Dagtrötthet
Depression Gång/balansproblem
Organ- diagnoser
System- diagnoser
Funktions- diagnoser
Symptom- diagnoser
Misstänkt läkemedelsbiverkning
Hjärtsvikt Undernäringstillstånd Nedsatt kondition Dagtrötthet
Högt blodtryck Muskelsvaghet Sömnbesvär
Bensvullnad Andfåddhet
Läkemedelsbiverkningar
Fördelen med att ha med den femte kolumnen, ”Misstänkt läkemedelsbiverkning”, i den flerställiga diagnostabellen är att för en enskild äldre individ kunna sätta upp olika symptom som är förenliga med kända läkemedelsbiverkningar enligt biverkningstabellerna i Fass. Läkare är idag enligt (LVFS 2001:12) endast skyldiga att rapportera följande typer av läkemedelsbiverkningar:
• Alla misstänkta biverkningar av nya läkemedel som ej står upptagna som ”vanliga” i Fass
• För samtliga läkemedel skall rapporteras:
− Dödsfall
− Livshotande reaktioner
− Biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning
Tabell 3
Tabell 4
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
519
− Biverkningar som leder till sjukhusvård
− Nya oväntade biverkningar och interaktioner
− Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad
Däremot behöver ”banala biverkningar” av äldre läkemedel inte rapporteras. Regleringen kring läkemedelsbiverkningar fokuserar alltså helt på säkerhet i läkemedelshanteringen.
Som regleringen är skriven kommer knappast några ”banala” biverkningar att rapporteras och därmed kommer de troligen alltför sällan med som en viktig variabel i analysen av äldre personers problem.
De olika tabellerna med läkemedelsbiverkningar i Fass visar att de flesta läkemedel kan ge upphov till problem från en rad olika organsystem. Tyvärr är inte biverkningstabellerna justerade för ålder och därmed är det i regel alltid oklart om vissa biverkningar är vanligare förekommande i vissa åldersgrupper, t.ex. över 75 års ålder.
Analysproblemet kan illustreras med en 82-årig kvinna inlagd på en geriatrisk klinik för utredning. Hon behandlas med 10 olika läkemedel (varav 9 kontinuerliga ordinationer). Två av dessa kontinuerliga läkemedel var Cipramil® (mot depression) och Losec MUPS® (mot magsår).
Symptomlista Biverkningar Cipramil® Biverkningar Losec MUPS®
Trötthet Trötthet Trötthet Yrsel Yrsel Yrsel Sömnbesvär Sömnbesvär Sömnbesvär Huvudvärk Huvudvärk Huvudvärk Oro Oro Illamående Illamående Illamående Förstoppning Förstoppning Förstoppning Diarré Viktminskning 4 kg/ett år Diarré Buksmärtor Hjärtklappning Viktförändring (upp eller ner) Gasbildning Buksmärtor efter måltid Hjärtklappning Svettning Muntorrhet Bukbesvär Tremor Dålig aptit Muntorrhet Konfusion
Tabell 5
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
520
Tabell 5 visar att kvinnan hade en aktuell symptomlista som omfattade 12 olika symptom. Av dessa återfanns 11 symptom även på biverkningslistorna i Fass, varav 11 på Cipramil®-listan och 7 på Losec MUPS®-listan. Sju av de tolv symptomen fanns på båda biverkningslistorna. Kvinnan behandlades även med 8 andra läkemedel, varav flera anges kunna ge flera av symptomen på symptomlistan som ”vanlig biverkan”.
Det är således tyvärr ett faktum att många läkemedel kan ge upphov till biverkningar med ospecifika, ”banala” ur aspekten ”icke-livshotande”, men ibland mycket besvärande, symptom. Flera biverkningar kan även till förväxling likna de symptom för vilka läkemedelsbehandingen påbörjades (t.ex. buksmärtor vid behandling av magsår med Losec®)
Det bör framhållas att risken för biverkningar till läkemedel uppges vara liten. En ”vanlig” läkemedelsbiverkan i Fass definieras så att den drabbar mer än en procent av dem som behandlas med läkemedlet (under förutsättning att de tar läkemedelet i fråga, se nedan ”Compliance”). Som ovan nämnts anger Fass dock ingen relation av risk för biverkningar till ålder och det är även oklart om risken för biverkningar ökar vid samtidig behandling med flera olika läkemedel.
Antag att en individ besväras av symptomen ”dagtrötthet” och ”illamående” och behandlas med 10 olika läkemedel, varav fem anges kunna ge upphov till just ”dagtrötthet” och fem till ”illamående”. Hur stor är då den ”kumulativa” risken: är den oförändrad, är den 5 gånger större (additiv) eller är den ännu större (potentierande)?
”Banala” biverkningar kan vara mycket besvärande och syftet med denna beskrivning är att betona att det är nödvändigt att ta med alla potentiella läkemedelsbiverkningar vid bedömningen av patienternas samlade problematik. Om den 5-ställiga diagnostabellen fylldes i för alla patienter och analyserades löpande under vårdtiden skulle man troligen oftare än nu kunna knyta vissa symptom till misstänkt(a) läkemedelsbiverkning(ar) – beviset får man ju först genom att ta bort läkemedlet i fråga och se om symptomet försvinner; helst skulle man även visa att symptomet återkommer vid återinsättning av läkemedlet.
Diagnostabellen skulle kunna ingå i epikrisen (slutanteckningen) och de symptom som där anges som ”misstänkta läkemedelsbiverkningar” skulle, om patienten samtycker, automatiskt kunna skickas till en biverkningsenhet för registrering. På detta sätt skulle man få
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
521
en mycket bättre information om den totala förekomsten av misstänkta ”banala” läkemedelsbiverkningar och även löpande kunna undersöka om de förekommer olika ofta i olika åldrar.
Dokumentation
Analysen av äldre multisjuka individers tillstånd över tid är så komplicerad att det borde finnas tillgång till ett integrerat datoriserat IT-stöd som underlättar analysprocessen, dvs. bearbetningen av alla utredningsresultat till en samlad bedömning. Något sådant IT-stöd har tyvärr ännu ej utvecklats. Dagens uppsplittrade datorjournal underlättar inte nämnvärt analysprocessen, utan tjänar främst syftet att snabbt kunna få tillgång till den aktuella journalen (se nedan ”Dokumentation”).
5.4 DBU
− Behandling
Som nämnts ovan har SBU i en färsk rapport visat (8) att det finns ett mycket begränsat antal publicerade vetenskapliga behandlingsstudier avseende äldre (över 65 år) och att behovet av forskning därför är mycket stort, inte minst vad gäller olika kombinationer av behandlingsmetoder vid flera samtidigt förekommande sjukdomar (se nedan under ”rehabilitering”).
Eftersom medelåldern hos patienterna på t.ex. medicinkliniker eller geriatriska kliniker är över 75 år och medelåldern inom kommunal äldrevård (s.k. särskilda boenden för äldre) i regel är över 80 år innebär konklusionen i SBU-rapporten i praktiken att den omfattande behandlingen inom äldrevården inte baseras på vetenskapliga behandlingsstudier som är relevanta för åldersgruppen, utan baseras dels på studier som är utförda på betydligt yngre personer och dels på lokala behandlingstraditioner. Frågan är om detta förhållande är i överensstämmelse med Hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) § 2 om att målet är en ”vård på lika villkor för hela befolkningen”.
Det har hävdats att behandlingseffekten hos multisjuka äldre personer är begränsad:
Den slutna vården kan inte nämnvärt medverka till att göra denna grupp av patienter (äldre patienter med långvariga och allvarliga sjukdomar samt grava funktionsnedsättningar) ”bättre” eller friskare. Dess uppgift är däremot att se till att patienten får ett fortsatt adekvat om-
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
522
händertagande utanför sjukhuset genom primärvården och genom kommunens äldreomsorg (2).
Författarna lämnar tyvärr inga referenser till dessa anmärkningsvärda uppgifter Mot denna inställning kan dock invändas att behandlingspotentialen hos äldre personer (dvs. i vilken grad äldre sjuka personer kan förbättras i olika avseenden) är oklar på grund av flera olika omständigheter:
• Vetenskapliga behandlingsstudier för äldre saknas i hög grad
(se ovan)
• Compliance (= följsamheten till behandling) hos äldre i
”ordinärt boende” är ofta oklar, troligen begränsad, men blir tyvärr nästan aldrig värderad i den reguljära äldrevården. Detta problem kan dock aktualiseras i samband med inläggning på sjukhus eller flyttning till annan boendeform, då närstående eller vårdpersonal ibland hittar stora mängder olika läkemedel i bostaden. Problemet illustreras även av kassationen av läkemedel. Med ”kassation” avses här läkemedel som återlämnas till apoteken. Flera studier har visat att denna kassation utgör 2
−4 procent av det som expedieras i hela sjukvården (10), men kassation har ej studerats närmare inom äldrevården. Kunskapen om hur mycket läkemedel som ej används eller kasseras på annat sätt än att återlämnas till apotek är mycket begränsad. En uppskattning baserad på en norsk intervjustudie tyder på att omkring 10 procent av förskrivna och uthämtade läkemedel ej kommer till användning (8). Compliance till t.ex. läkemedelsbehandling inom kommunalt s.k. ”särskilt boende” är sannolikt avsevärt högre än i ordinärt boende, eftersom många individer här får sina läkemedel via personalen.
• Organisationen av äldrevården är sådan att det sällan finns förutsättningar för en strukturerad, kritisk utvärdering av behandlingseffekt över tid.
Oaktat dessa invändningar bör framhållas att äldre patienter i praktiken ofta behandlas med en rad olika behandlingsmetoder. I figur 17 visas de sex olika behandlingsmetoder som pågick samtidigt hos en 83-årig kvinna som vårdades på en geriatrisk klinik. I
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
523
figuren anges även de olika yrkesgrupper som i praktiken ansvarade för genomförande av de olika behandlingarna
Olika yrkesgrupper ofta är inblandade i flera olika behandlingsmetoder och för varje yrkesgrupp är det i regel flera olika individer inblandade. Under ett år kan enskild äldre individ därför erhålla behandling av ett stort antal olika individer (se ovan).
Tabell 6 specificerar vilka delkomponenter som ingick i de sex behandlingsmetoderna i figur 17. Ordet ”poly” i tabell 6 avser samtidig behandling med flera olika delkomponenter av respektive behandlingsmetod.
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
524
Behandlingsmetod Specifikation av delpomponenter Typ av ”poly”behandling ADL-hjälp På och avklädning, hygien, städning, handling, matlagning, matning
Poly-ADL-hjälp x 6
Fysisk träning Kondition, gång/balans, muskelstyrka, rörlighet
Poly-ADL-hjälp x 4
Hjälpmedel Syn (glasögon), hörsel (hörapparat), gång (käpp och rollator), urininkontinens (blöjor), transporter (färdtjänst), larmklocka
Poly-ADL-hjälp x 7
Läkemedel Imovane® (sömnmedel), Oxascand®(lugnande medel), Lanacrist® och Furix®(hjärtläkemedel), Losec® (mot magsår), Cipramil® (mot depression), Distalgesic®(mot smärtor), ViSibilin® (mot förstoppning), Behepan® (vitamin B12)
Poly-farmaci x 9
Nutrition Menyval, måltidsordning,
specialkost,konsistenskost, flytande näringstillägg
Poly-nutrition x 5
Sårvård Rengöring såryta, omläggning med förband, salva, kompressionsstrumpa
Poly-sårvård x 4
De sex behandlingsmetoderna som beskrivs i tabell 6 motsvarar 36 olika samtidigt ordinerade behandlingsdelkomponenter (jämför fallbeskrivningen ovan).
Det är viktigt att framhålla att det även finns ett mycket stort antal andra behandlingsmetoder som används inom den reguljära äldrevården. Som exempel kan nämnas anpassningsåtgärder (t.ex. bostadsanpassning), elektrisk ström (t.ex. transkutan nervstimulering), fotvård (t.ex. klippning av naglar, slipning av förhårdnader), kirurgi (t.ex. operation av gallsten), kompression (t.ex. stödstrumpa vid bensvullnad), massage, pedagogik (t.ex. patient- eller närståendeundervisning), psykoterapi (t.ex. samtal/stöd, kognitiv psykoterapi), sväljträning, syrgasbehandling (t.ex. syrgaskoncentrator), talträning (t.ex. afasiträning), tandvård (t.ex. borttagning av karies, utprovning av ny tandprotes).
Som ovan nämnts definieras ”multisjuka” äldre ibland genom att de behandlas med ett visst antal olika läkemedel samtidigt (polyfarmaci). Som framgår av tabell 6 behandlas ofta äldre personer med flera olika delkomponenter inom huvudgrupperna av behand-
Tabell 6
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
525
lingsmetoder. Det är därför både beklagligt och oegentligt att diskussionen kring begreppet ”behandling” inom äldrevården så ensidigt kommit att fokuseras på just läkemedel, när man som hos den 83-åriga kvinnan, förutom poly-farmaci dessutom har poly-ADL-hjälp, poly-träning, poly-hjälpmedel, poly-nutrition och poly-sårvård.
Behandlingsprogram
Alla behandlingsmetoder och delkomponenter som är aktuella i varje enskilt fall bör redovisas som individens ”individuellt utformade behandlingsprogram” i syfte att ge förutsättningar för att kunna utvärdera behandlingseffekter (både positiva, uteblivna och negativa) och ta ställning till hur patientens tillstånd utvecklas över tid (se nedan).
Ett dilemma inom äldrevården är att det ofta är oklart exakt vilka olika behandlingskomponenter som ordinerats en enskild individ. Detta sammanhänger med flera faktorer:
• Sjukhus: Journalföring vid sjukhus fokuseras på problemen under det aktuella vårdtillfället
• Öppna mottagningar: Journalföring vid öppna specialistmottagningar på eller utanför sjukhus fokuseras på den aktuella specialistens problemområde
• Primärvården: Journalföring inom primärvården utgår ej från förstrukturerade journaler med systematisk analys, utan utgår i regel från vad som framkommer vid besöket på vårdcentralen. Dessutom är mottagningsbesöken ofta för korta för att man skall hinna med att penetrera och sammanställa hela den samlade problematiken inklusive en förloppsanalys.
• Läkare: Olika läkare på olika vårdnivåer ordinerar olika typer av behandling oberoende av varandra utan synkronisering. Ibland känner de ej ens till varandras ordinationer
• Yrkesgrupper: Olika yrkesgrupper har ofta ansvar för att genomföra olika behandlingsdelkomponenter. Läkaren har det övergripande medicinska ansvaret, men olika yrkesgrupper ordinerar, genomför och dokumenterar ofta ganska självständigt olika behandlingar och det är ofta svårt för läkaren att få överblick över det samlade behandlingsprogrammet.
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
526
• Ordinationer: De flesta behandlingsmetoder, förutom läkemedel, betraktas ej som ”ordinationer” och har därför en lägre ”status” inom äldrevården. Dessa behandlingsmetoder dokumenteras därför inte som tydliga specificerade åtgärder på särskilda journalhandlingar, utan de dokumenteras med växlande utförlighet separat i de olika yrkesgruppernas journaler samt diskuteras på ronder och personalen sinsemellan.
Av detta skäl är det ofta mycket svårt att efter utskrivning från en vårdenhet eller efter avslutad ”rehabiliteringsperiod” (se nedan) rekonstruera förloppet och redovisa den exakta mängden (”dosen”) av olika givna behandlingsmetoder under ett vårdtillfälle, t.ex. beträffande fysisk träning, nutrition, sårvård, samtal/stöd, hjälpmedel etc.
Av bl.a. ovan angivna skäl förekommer tyvärr inte några sammanställda, integrerade behandlingsprogram inom äldrevården.
Samordnad vårdplanering
I Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 1996:36 (M och S), Informationsöverföring och samordnad vårdplanering, definieras begreppet ”samordnad vårdplanering” som
en process som syftar till att tillsammans med patienten samordna planeringen av dennes fortsatta vård och omsorg vid överföring från en vårdform till en annan.
Beklagligtvis är det just denna informationsöverföring som brister i särskilt hög grad inom äldrevården och som har stått i fokus för mycket kritik (11). Sannolikt beror detta i hög grad på att man inom äldevården inte arbetar med patienternas samlande ”individuellt utformade behandlingsprogram”.
5.5 DBU
− Utvärdering
Som framgår av figur 15 om DBU-metoden återkopplar punkten U = ”uppföljning” till punkten D = ”diagnostiken”. DBU-metoden innebär således en förloppsbeskrivning av olika problem över tid. Om ingen behandling ges utvecklas problemet spontant över tid
− detta kallas naturalförlopp. Syftet med behandlingen är att påverka naturalförloppet så att den äldre individens tillstånd förbättras, t.ex.
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
527
genom att antalet symptom på symptomlistan minskar och/eller att individens funktionstillstånd förbättras över tid. Detta illustreras i figur 18.
Utvärdering av behandlingseffekt kan tyckas vara lätt om ett väl definierat problem behandlas med en specificerad behandlingsmetod. Även denna situation behöver dock granskas kritiskt av följande skäl: Människor söker behandling för olika problem när besvären (t.ex. hosta eller funktionsnedsättning) blivit tillräckligt svåra. Eftersom många sjukdomar och skador har en stark tendens till spontanläkning kommer en insatt behandling ofta att sammanfalla med den tidpunkt när sannolikheten för spontanförbättring är som störst. Om förloppet under pågående behandling förbättras jämfört med utgångsläget när behandlingen inleddes och utvecklas enligt kurvorna A, B eller C i Figur 18 ligger det nära till hands att koppla förbättringen till den vidtagna behandlingen. I ett enskilt fall är det dock svårt att med säkerhet veta vad som är spontanförbättring respektive vad som är specifik behandlingseffekt. Detta
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
528
problem är ständigt närvarande vid alla former av behandling och är skälet till att man utvecklat en noggrann metodik för behandlingsforskning med s.k. kontrollpatienter som får placebobehandling (behandling utan effekt, ”sockerpiller”) eller ingen behandling alls.
I princip är den bästa formen för behandlingsstudie den randomiserade, placebokontrollerade behandlingsstudien, förutsatt är den omfattar tillräckligt många patienter så att dels behandlingsgruppen och kontrollgruppen blir så lika som möjligt i olika avseenden som kan påverka behandlingsresultatet och dels att det finns en rimlig statistisk sannolikhet att upptäcka en eventuell sann behandlingseffekt (studiens ”power”).
Det blir dock avsevärt mer komplicerat att värdera effekten av flera olika vidtagna behandlingsmetoder (multibehandling) mot flera olika samtidiga problem (multisjuklighet). Det bör dock starkt betonas att DBU-metoden givetvis är tillämpbar i bägge fallen. Dilemmat med utvärdering av behandlingseffekt i det senare fallet är:
• att det vetenskapliga kunskapsläget är avsevärt sämre, ur både komplexitetsaspekter (samverkansaspekter) och åldersaspekter
• att det kräver betydligt mer av bred kompetens, tillräckligt med tid för standardiserad insamling och hantering av olika uppgifter om patienterna samt ett väl utarbetat dokumentationssystem, helst med IT-stöd och förloppsgrafik för att kunna ta ställning.
Frågan är då vilka effektmått (= utfallsmått) som bör användas för bedömning av behandlingseffekt. Detta beror givetvis på vilket eller vilken kombination av problem som föreligger. Antag att en person har organproblemet stroke (= slaganfall = genomgången infarkt eller blödning i hjärnan) enligt tabell 3 ovan. I tabellen lämnas några exempel på hur en individs problembild vid stroke kan te sig. Hos äldre personer med stroke föreligger regelmässigt en rad samtidiga problem. Här gäller det därför att bedöma de olika enskilda problemen i enlighet med Figur 14 ovan:
• dels ur individens synvinkel, t.ex. tal, syn, kroppsvikt, muskelstyrka, gång, smärta, blodtryck etc.
• dels ur grupp- (social-) synvinkel, dvs. aspekter av tillståndet som framför allt har att göra med samverkan med omgivningen i form av autonomi, social funktion och allmänt vårdbehov, t.ex. ADL-funktion, grad av fysisk och social aktivitet, hälso-
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
529
relaterad livskvalitet, antalet besök på vårdcentral, antal inläggningar på sjukhus, hur nöjd patienten är med innehåll och form på handläggningen etc.
Det finns en koppling mellan individ- och gruppaspekterna av en utvärdering, men den är sällan så entydig som man kanske hoppas. Många mätvärden i äldrevården (t.ex. blodtryck, blodprover, kroppsvikt, muskelstyrka etc.) har en begränsad betydelse för patienten och betecknas därför ofta ”intermediära effektmått” eller ”surrogatmått”. Dessa kan vara av stor betydelse för att beskriva mekanismer för sjukdomsuppkomst eller riskfaktorer av olika slag, men har ett begränsat värde om de inte kombineras med effektmått som verkligen är relevanta för den enskilde patienten. Tidigare har behandlingsforskningen inom en rad olika områden i alltför hög grad ägnat sig åt beskrivning av dylika surrogatmått. Det gäller därför att bestämma vilka individ- och gruppaspekter som verkligen är relevanta för patienten.
Om patienten har flera eller många samtidiga sjukdomar ökar, som ovan nämnts, kraven på utförlig beskrivning av patientens symptomlista och den flerställiga diagnostiken samt en detaljerad beskrivning av alla vidtagna behandlingsmetoder och delkomponenter. Ur utvärderingssynpunkt kommer man att behöva värdera dessa faktorer tillsammans med ovan nämnda exempel på faktorer som rör autonomi, social funktion och allmänt vårdbehov.
Mycket vore vunnet om organisationen av äldrevård i högre grad än nu utgick från behovet av stringent utvärdering av förloppsutveckling över tid samt ev. effekt (positiv, utebliven eller negativ) av olika vidtagna behandlingsåtgärder.
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
530
5.5.1 Läkemedelskedjan
Som ett exempel på behovet av relevant utvärdering kan tas behandlingsmetoden ”läkemedel” (”läkemedelskedjan”):
Figur 19 visar att det primära vid läkemedelsbehandling är att behandlingen sätts in på grund av en indikation (= skäl till behandlingen) och syftar till påverka något definierat prolem (t.ex. smärta, andfåddhet vid hjärtsvikt, inflammation i en led etc.). I äldrevården läggs dock merparten av behandlingskontrollen ned på sekundära kvalitetsvariabler (t.ex. ordination, dokumentation, leverans etc.).
Som exempel på en kvalitetssäkring som tar mycket tid i anspråk kan nämnas signering av utdelade läkemedel, både i kommuner och landsting. Varje enskild utlämnad läkemedelsdos skall enligt föreskrift från Socialstyrelsen signeras (SOSFS 2000:1) och det finns i regel system vid olika vårdenheter för granskning av hur stor andel av alla läkemedelsdoser som signerats. Dilemmat är bara att om man inte samtidigt kvalitetssäkrar de primära kvalitetsvariablerna (indikation och effekt) kan en s.k. kvalitetssäkrad sekundär variabel i själva verket innebära att man kvalitetssäkrat att patienten fått fel läkemedel. Detta märkliga problem har uppstått av huvudsakligen två skäl:
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
531
• Kommunen och landstinget har separata journalsystem vilket medför att de primära kvalietetsvariablerna hör till landstinget (läkarna) medan de sekundära hör till kommunerna (sjuksköterskor och eventuell delegerad personal).
• Det saknas i regel system för systematisk kritisk granskning av behandlingseffekt i elektivt (= icke-akut) skede. Det finns ingen beställning från arbetsgivaren om detta och det finns heller inget stöd i dokumentationssystemet för att genomföra det.
Inom kommunalt särskilt boende kan det gå till så att läkaren får en bunt Apodos®-listor (Apodos betyder Apotekets doseringssystem) från Apoteket och skall på en kort stund ta ställning till förnyelse av hela ordinationen för det kommande året för ett antal äldre, multisjuka patienter. Läkaren har i regel inga realistiska möjligheter att göra en adekvat medicinsk analys av varje enskild patients läkemedelsordination på grund av flera faktorer:
• Det saknas tid för att bedöma varje enskild patient vid ett enskilt samtal (ofta bör även närstående vara med). Även om läkaren skulle tveka inför vissa ordinationer vet han/hon att det ofta blir ett ”projekt” för varje enskilt läkemedel att avsluta en medicinering som pågått en längre tid, särskilt om det gäller lugnande medel och sömnmedel, och har därför en hög tröskel till alla förändringar.
• Det saknas bedömningsunderlag över tid (underlag för förloppsanalys) – skattningsskalor, blodprover, kroppsvikt etc.
• Det saknas ett uppdrag från kommunen/landstinget med reglering av hur bedömning av effekt av pågående läkemedelsbehandling skall göras
Risken är därför stor att läkare förnyar recepten för det kommande året för aktuella patienter enligt argumentet ”ändra ej behandling av välinställd patient” och ”man vet vad man har och inte vad man får”. Inom äldrevården finns dock sällan några ”välinställda patienter” – de befinner sig istället ofta på ett sluttande plan med flera samtidiga, fortskridande sjukdomar och åldersrelaterade, successivt försämrade, organfunktioner (se figur 1).
Bristen på regelbundet återkommande strukturerad kritisk utvärdering av behandlingseffekt är troligen en viktig orsak till den
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
532
omfattande polyfarmaci (= behandling med flera läkemedel samtidigt) som förekommer inom stora delar av äldrevården.
5.5.2 ”Läkemedelsgenomgångar”
Socialstyrelsen har rekommenderat s.k. ”läkemedelsgenomgångar” inom framför allt kommunala särskilda boenden för äldre som en metod att öka kvaliteten i läkemedelsbehandlingen (12). Dessa ”läkemedelsgenomgångar” kan gå till så att en grupp vårdgivare bestående av läkare, sjuksköterska, undersköterska/vårdbiträde och apotekare/farmaceut väljer ut 5
−10 patienter på ett äldreboende och går igenom deras läkemedelslistor under 1
−2 timmar.
Systemet med ”läkemedelsgenomgångar” kan därmed betraktas som en ad hoc-lösning på ett problem som uppkommit framför allt inom särskilda boenden för äldre genom att läkare inte fått i uppdrag att genomföra regelbundna ”återbesök” = återkommande elektiva (planerade, i icke-akut skede) bedömningar av utvecklingen av de äldre personernas hälsotillstånd över tid.
Som framhållits ovan bör alla äldre patienter ha ett individuellt utformat, integrerat behandlingsprogram som utvärderas systematiskt och kritiskt med regelbundna intervall.
I dessa behandlingsprogram bör det finnas en utförlig, helst förstrukturerad, specifikation till alla de behandlingsmetoder som är aktuella hos den enskilde patienten, t.ex. läkemedel, nutrition, träning, hjälpmedel, socialt stöd, hemtjänst etc. (se ovan). Ur både effekt-utvärderingssynpunkt och pedagogisk synpunkt är det olämpligt att bryta ut just behandlingsmetoden ”läkemedel” ur behandlingsprogrammen – poängen är ju att det är fråga om integrerade program som därför måste utvärderas integrerat. I ett framtida system baserat på DBU-metoden behövs inga särskilda genomgångar av just läkemedelsbehandlingen, utan detta ingår i de regelbundet återkommande elektiva bedömningstillfällena.
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
533
6 Klinisk forskning hos äldre
En stor fördel med DBU-modellen är att den ger möjlighet till samtidig
• strukturerad klinisk analys av förloppet av olika sjukdomar och effekt av olika behandlingar hos enskilda äldre personer inom reguljär äldrevård
• klinisk forskning
• verksamhetsuppföljning
• kvalitetssäkring
• vårdtyngdsmätning
Detta kan åstadkommas genom att använda en enhetlig, problembaserad journal på patienterna inom vårdenheten. Bäst vore om hela enheten organiserades inom en Äldrevårdcentral (ÄVC) där vårdtagarna kan erbjudas både öppen och sluten vård inom samma äldrevårdsorganisation.
Som nämnts ovan visar en färsk SBU-rapport att det finns påfallande få vetenskapliga behandlingsstudier för äldre personer över 65 år (8). För åldersgruppen över 75 år finns i stort sett inga behandlingsstudier alls, utan här vilar hela verksamheten på extrapolation från yngre åldersgrupper och på s.k. ”beprövad erfarenhet” via lokala behandlingstraditioner. I dessa fall är det givetvis särskilt viktigt att det finns ett system för noggrann utvärdering av behandlingseffekt hos varje enskild vårdtagare. I dagens svenska äldrevårdsorganisation får dock dessa åldersgrupper istället särskilt lite systematisk klinisk analys över tid.
Det finns flera viktiga orsaker till att det bedrivits så lite behandlingsforskning inom äldrevården:
• Den uppsplittrade äldrevårdsorganisationen gör det ofta svårt att följa äldre patienter under längre tid (t.ex. ett år).
• Inom äldrevården har vårdtagarna ofta helt olika klinisk problematik, vilket gör det svårt att fokusera behandlingsforskningen på något visst område. De få geriatriska enheter som bedriver klinisk forskning har ofta valt avgränsade områden som kognitiv svikt (demens) eller Parkinsons sjukdom.
• ”Multisjuklighet” är ett angeläget forskningsfält med en lång rad intressanta och viktiga frågeställningar, men fältet hämmas av att det ännu ej finns någon kliniskt användbar definition på
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
534
”multisjuk” som skulle kunna ligga till grund för klassificering och analys av patienter.
• Det finns inget krav på att verksamhetschefer vid geriatriska kliniker skall vara forskarutbildade, inte ens vid de universitetsanknutna geriatriska klinikerna. Om cheferna i högre grad vore forskarutbildade skulle de i sin egen person kunna utgöra en bro mellan den kliniska reguljära driften och den kliniska forskningen.
Slutsats Med hänsyn till det oklara kunskapsläget angående behandlingseffekter hos äldre, särskilt över 75 år, finns det skäl till strategiska nationella satsningar för att öka kunskapsnivån.
Referenser
1. Statistiska centralbyrån. Undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF) 1998.
2. Gurner U, Thorslund M. Helhetssyn behövs i vården av multisviktande äldre. Förslag till förändring av vård- och omsorgsstrukturen i Stockholms län. Läkartidningen 2001; 98: 2596-2602
3. Socialstyrelsen.Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2002.
4. WHO. ICD 10. The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision 1994
5. Akner G, Lammes E, Rydwik E. Projekt Östergården. Forskningsstödd verksamhetsutveckling inom områdena nutrition och läkemedel inom kommunal äldreomsorg. Rapport 2003 (www.aldreforskningnordvast.se)
6. Svenska Kommunförbundet. Aktuellt om äldreomsorgen. Oktober 2001
7. Socialstyrelsen. Förebyggande hembesök. Erfarenheter från 21 försök med uppsökande verksamhet hos äldre. Lägesbeskrivning 2002.
8. SBU. Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget. 2003 (rapporten ligger i fulltext på SBU:s hemsida, www.sbu.se)
9. Steen B, Svanborg A. Geriatrik och långvårdsmedicin. 1989.
SOU 2003:91 Komplexa problem och vårdbehov hos äldre
535
10. SOU 2000:86. Socialdepartementet. Den nya läkemedelsförmånen. Slutbetänkande av Utredningen om läkemedelsförmånen. 11. Landstingsrevisorerna, Stockholms Läns landsting. Projektrapport: En uppföljning av äldrevården – vad hände sedan? Revisionsrapport 2001 nr 2, s. 9 12. Socialstyrelsen. Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos äldre. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 2000:8
Aktuella utredningar om äldrevård
Geriatriken efter ÄDEL. Ädelutvärderingen 1994:13
Ädelreformen. Slutrapport. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:2
Nationell handlingsplan för äldrepolitiken Regeringens proposition 1997/98:113
Geriatriken i SLL. Uppdrag, organisation, associationsform. Utredning skriven av Lars Elffors, Stockholms läns landsting, Organisationsutveckling, 1999 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. Regeringens proposition 1999/2000:149 ”Från sjukhusgeriatrik mot fältgeriatrik”. Rapport från Stockholms läns landsting, Hälso- och sjukvårdsnämnden, HSN-staben, Primärvårdsutskottet 2000-09-05
Aktuellt om äldreomsorgen. Svenska Kommunförbundet oktober 2001
Projektrapport: En uppföljning av äldrevården – Vad hände sedan? Stockholms läns landsting, landstingsrevisorerna, revisionsrapport januari 2001 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Slutrapport. Socialstyrelsen 2002 Ett samlat stöd. Om samverkan kring äldre personers rehabilitering och habilitering. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet 2002.
Komplexa problem och vårdbehov hos äldre SOU 2003:91
536
Fokusrapport: Akut omhändertagande av äldre multisjuka. Steg 2. Stockholms läns landsting, Medicinskt programarbete 2002
Vård och omsorg för äldre. Analys av problem och förslag till statliga åtgärder. Riksrevisionsverket RRV 2002:28 Vågar jag bli gammal? Kristina Färm. SPF Förlag 2003. Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2002. Socialstyrelsen 2003 NPS 2003. Hälso- och sjukvårdens tillgång på läkare och sjuksköterskor samt en problematisering av respektive grupps arbetsmarknad. Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet 2003
537
Framtidens anhörigomsorg
Sammanfattning av ett underlag för den parlamentariska Äldreberedningen SENIOR 2005 från Socialstyrelsen
1
1
Arbetet har genomförts av professor Gerdt Sundström, verksamhet vid Institutet för
Gerontologi, Hälsohögskolan i Jönköping och docent Lennarth Johansson, verksamhet vid Socialstyrelsens Äldreenhet. Författarna svarar för rapportens innehåll och slutsatser.
Framtidens anhörigomsorg SOU 2003:91
538
SOU 2003:91 Framtidens anhörigomsorg
539
Framtidens anhörigomsorg – sammanfattning
På uppdrag av kommittén SENIOR 2005 har Socialstyrelsen studerat och försökt belysa omfattning och efterfrågan på anhörigomsorg i framtiden, samt erfarenheter av utvecklingen av samarbetet mellan den offentliga vården och stöd till anhöriga som vårdar en närstående. Genom egna studier, bearbetningar av sociodemografiska data, tillgängliga uppgifter om vård och omsorgsinsatser på befolkningsnivå samt analys av sekundärdata, har ett antal frågeställningar penetrerats.
Föreliggande översikt och analys av äldres anhörigsituation idag och i den näraliggande framtiden har framför allt inriktat sig på äldres makar och makor samt relationen mellan de äldre och deras barn. Detta betyder inte att andra relationer är oviktiga eller att de inte innebär hjälp och stöd till äldre personer. Andra anhöriga än de nämnda är viktiga i omsorgspanoramat, men låter sig inte lika enkelt fångas i tillgängliga data och är trots allt sekundära till partner och barn för många äldre.
Framställningen utgår från tillgängliga uppgifter om hur många anhöriga som gör en vårdinsats och var de finns. Att fastställa vad anhöriga gör i praktiken är betydligt svårare, men i Sverige finns undersökningar som har använts för att belysa detta från 1954 och fram till 2000. De två senaste undersökningarna av äldres levnadsförhållanden och omsorgsmönster, år 1994 och 2000, ger möjlighet att analysera förändringar under en period av kraftigt minskande offentlig omsorg. Det visar sig att anhöriga av alla slag
− och
särskilt barnen
− väsentligt ökade sina omsorgsinsatser för gamla föräldrar/närstående under denna tidsperiod. Även andra material har kommit till användning i föreliggande studie för att belysa det geografiska avståndet mellan generationerna, makars insatser för varandra m.m. Slutligen har vi med en opinionsundersökning sökt klarlägga erfarenhet av omsorg för gamla föräldrar och hur man ser på att själv hjälpa samt balansen mellan vad familjen kan och bör göra och vad som är eller bör vara ett offentligt ansvar.
Familjen och anhörigas insatser för de äldre har länge försummats i den offentliga debatten eller tolkats i ideologiska termer och med normativa förtecken om vad man förväntar sig att var och en bör göra för sin nästa. Sedan vuxna barns anhörigansvar för föräldrar togs bort ur sociallagstiftningen 1956 och familjelagstiftningen 1979 var den allmänna meningen att äldreomsorg var ett
Framtidens anhörigomsorg SOU 2003:91
540
huvudsakligen offentligt ansvar. Numera erkänns dock vårdande anhörigas insatser och behov av stöd i socialtjänstlagen, samtidigt som andelen äldre som får hemtjänst eller plats i särskilt boende i relation till befolkningen, har minskat över tid. Den internationella forskningen har i stort sett enstämmigt visat att t.ex. allt fler äldre är gifta och allt fler generationer är i livet samtidigt. I vad mån omsorgen idag stödjer anhöriga blir en fråga både om indirekt och direkt stöd. Ett relativt generöst pensionssystem som det svenska och stöd till bra egna bostäder för äldre kan ses som ett indirekt stöd till anhöriga; detsamma kan sägas om ett rikt utbud av bra hemtjänst samt särskilt boende av god kvalitet.
Ensamboendet bland äldre utgör nu ca 40 procent. Samtidigt är allt fler gamla även upp i hög ålder gifta och många har varit gifta länge, vilket illustreras av ett snabbt växande antal guldbröllopspar. Det är syskon, barn och andra som försvunnit ut ur äldrehushållen. Många har dock barn boende i närheten, vilket framgår både av riksundersökningar och lokala analyser av totalbefolkningen. Inget tyder på att kontakterna över generationsgränserna försvagats på senare tid. Ytterst få äldre saknar nära anhöriga och de flesta har någon eller flera av dem i närheten. Fler gamla än tidigare har barn och de blir än fler i framtiden när dagens medelålders kohorter åldrats. Samtidigt finns upplösande tendenser, främst i form av skilsmässor: 10 procent av de äldre är frånskilda.
De flesta gifta med hälsoproblem har en frisk partner och erhåller i allmänhet den hjälp de behöver av den de bor med. Det tycks i absoluta tal finnas lika många män som vårdar sin fru, som omvänt. Beräkningar har gjorts av ”omsorgsvolymer” för nyblivna änkor och änklingar, med uppgifter om andel som behöver hjälp och hur länge samt om den ges av partnern. Trots att betydligt fler kvinnor än män förlorar sin partner får kvinnornas större och långvarigare funktionsnedsättningar ett kraftigt genomslag i den totala omsorgsvolymen. Beräkningar visar att männen utför minst lika många ”vårdår” för hustrur som hustrurna för makar vid livets slut. Omsorgen makar emellan dessförinnan vet vi mindre om, men det finns indikationer på ökad jämställdhet mellan könen på äldre da’r. Generellt är äktenskapets omsorgskapacitet förbisedd, både socialpolitiskt och inom forskningen. Gifta och samboende äldre nyttjar mindre offentlig omsorg, speciellt särskilt boende. Detta gäller särskilt män och framför allt i den tidigare ålderdomen. Äldre som bor ensamma och behöver hjälp specialstuderas i rapporten: här framgår att barn är den enskilt största hjälpargruppen och att
SOU 2003:91 Framtidens anhörigomsorg
541
deras insatser ökat kraftigt under 1990-talet. Det är särskilt döttrarna som ökat sina insatser, medan hemtjänsten minskat.
Anhöriginsatserna för äldre har ökat och en attitydundersökning bland medelålders och äldre svenskar ur alla samhällsskikt och miljöer visar stor beredvillighet att hjälpa gamla föräldrar, i den mån man inte redan gör det. När ingetdera är fallet, förklaras det i allmänhet med att man inte kan, till följd av olika praktiska hinder. Förvärvsarbete är ett betydligt mindre hinder än geografiskt avstånd, både för män och kvinnor.
Beträffande stöd till anhörigvårdare har staten under de senaste åren med extra medel försökt stimulera kommunerna att utveckla detta stöd. Resultaten från denna satsning har uppfattats som överlag positiva och har väsentligt bidragit till att man uppmärksammat de anhörigas situation och tydliggjort deras behov av stöd. I många kommuner har också möjligheterna att få hjälp blivit bättre. Detta skall dock ses mot bakgrund av att i somliga kommuner hade anhörigstödet tidigare en mycket blygsam omfattning. Därtill finns fortfarande mycket att göra när det gäller kvaliteten och innehållet i de stödinsatser som erbjuds de anhöriga. Inte så sällan tackar anhöriga nej till erbjuden hjälp för att kvaliteten upplevs som undermålig, i kombination med att hjälpen är för dyr, eller att den erbjuds på ett sätt som är svårtillgängligt för de anhöriga. Trots en ökad uppmärksamhet på de anhörigas situation finns det ännu inga uppgifter om i vilken utsträckning offentlig hjälp når alla anhöriga som behöver hjälp. Det saknas i allmänhet system för en fortlöpande uppföljning av effekterna av stödet till de anhöriga.
Ett försök att belysa effekterna av ett stöd till anhöriga som vårdar närstående i hemmet redovisas i en studie från Varbergs kommun. I Varberg har man under de senaste åren systematiskt byggt upp ett mer generöst och lättillgängligt stöd till anhöriga. Med tiden har också ett antal anhöriga kommit att lämna sin aktiva vårdarroll bakom sig, därför att vårdtagaren endera avlidit eller flyttat från hemmet till särskilt boende. Av drygt 70 personer i denna situation, var det möjligt att nå 50 anhöriga som intervjuades angående sina erfarenheter av att vårda och framförallt beträffande deras syn på den hjälp man fått från kommunen. Resultaten från studien visar att de anhöriga gav kommunens stöd ett mycket gott betyg. En majoritet anger att om de ej hade fått detta stöd hade kommunen sannolikt få gå in med betydligt större insatser, endera med hemtjänst eller genom att ordna en plats i särskilt boende. Det som har varit ryggraden i kommunens anhörigstöd har varit er-
Framtidens anhörigomsorg SOU 2003:91
542
bjudandet om kostnadsfri avlösning i det egna hemmet upp till - 12 timmar per månad. Avlösningsinsatsen ges inom ramen av en individuellt utformad stödplan, som upprättas av kommunens anhörigombud i dialog med den anhörige. Stödinsatserna till anhöriga utesluter inte att vårdtagaren får vanliga hemtjänstinsatser. Slutsatsen från denna studie är att mycket står att vinna med ett mer generöst stöd till anhöriga och Varbergserfarenheterna visar hur detta kan ske. Ett utbyggt och lättillgängligt stöd av god kvalitet, kan förbättra både vårdtagarens och de anhörigas livskvalitet, samtidigt som det innebär ett bättre utnyttjande av kommunens resurser för vård och omsorg.
Beträffande framtidens anhörigomsorg och utökade möjligheter till vård i det egna hemmet är det många som fäster stora förhoppningar vid den teknikutveckling som pågår på området. Vanligtvis har dock detta inte diskuteras utifrån de anhörigas perspektiv, vilket kan te sig märkligt, med tanke på vilken central roll anhöriga spelar för att möjliggöra kvarboendet och vården i hemmet. Många av de hjälpmedel som utvecklats innebär naturligtvis ett indirekt stöd till de anhöriga, genom att de underlättar vården och omsorgen om vårdtagaren. I denna rapport återges ett utvecklingsprojekt som haft till syfte att med modern teknik
− dator,
multimedieinformationsprogram och bildtelefoni
− ge information, utbildning och stöd för att underlätta för anhöriga att ha kontakt med vårdpersonal och andra anhöriga i samma situation. Erfarenheterna från detta projekt pekar i riktning mot att man med modern IT-teknik kan underlätta åtskilligt för de anhöriga, framför allt genom att stärka deras sociala nätverk. Den ofta förekommande ensamhetskänslan bland anhöriga som vårdar, liksom behovet av att kunna fråga någon till råds eller att byta erfarenheter i vårdarrollen, kunde med hjälp av denna teknik tillgodoses. I ett framtidsperspektiv finns således många spännande möjligheter och teknikutvecklingen kommer att fortgå av egen kraft eller med kommersiella drivkrafter. Det vore önskvärt att även anhörigas behov av stöd i olika former skulle kunna bidra till utvecklingen. Ofta är emellertid det största hindret att man i den offentliga vården inte ser möjligheterna i teknikutvecklingen eller än mindre är beredd att ta kostnaderna för detta.
I författarnas uppdrag ingick också att försöka fånga utvecklingstendenser när det gäller anhörigstöd i bred mening och om möjligt försöka hitta goda exempel på hur man i andra länder arbetar med frågan. Utan tvekan har frågan om familjens och an-
SOU 2003:91 Framtidens anhörigomsorg
543
hörigas ansvar för vård och omsorg om äldre eller andra hjälpbehövande kommit allt högre upp på den socialpolitiska dagordningen i många länder. Liksom i Sverige försöker man på många håll stärka de anhörigas ställning, förbättra det ekonomiska stödet till familjen och ge ett mer direkt samhälleligt stöd till familjer som vårdar anförvanter i hemmet. På samma sätt som i Sverige har man således i flera länder – t.ex. i Storbritannien, Nederländerna och Finland – tagit särskilda initiativ på statlig nivå för att stärka de anhörigas ställning. Utvecklingen har också drivits på genom att anhöriga i många länder organiserar sig, för att gemensamt driva sin sak. Anhörigorganisationerna har också en viktig roll när det gäller att hjälpa enskilda anhöriga med information, råd och personligt stöd.
Givet de i allmänhet stora svårigheterna att hämta hem och omsätta erfarenheter från utomnordiska länder på detta område, kan man dock konstatera att anhörigstödet i många länder har en stark subsidiaritetsprägel. Med detta menas att stödet framförallt är av ekonomisk natur, och inriktat på att stärka det vårdande hushållets och familjens ekonomiska situation. Det kan ses både som en ersättning för de vårdinsatser som familjen förväntas stå för, som en kompensation för förlust av förvärvsinkomst och som en möjlighet för familjen att köpa nödvändig hjälp på marknaden. Här finns alltså inget ansvarstagande från det offentligas sida förrän familjens resurser är helt uttömda eller frånvarande. Denna ordning ter sig främmande i ett svenskt perspektiv, men samtidigt finns det likheter med dessa system och de system för äldrepeng eller anhörigpeng, som ibland framförs i den svenska debatten. Det som kan vara mer direkt överförbart till svenska förhållanden handlar om olika intressanta försök att utveckla samarbetet mellan den offentliga omsorgen och frivilliginsatser, till stöd för anhöriga.
Beträffande framtidens anhörigomsorg, om det kommer att finnas några hjälpande händer och om man från samhällets sida – genom att underlätta för anhöriga som vårdar – kan få anhöriga att fortsätta att vårda i samma omfattning som idag (eller mer), kan avslutningsvis sägas följande. Det förefaller rimligt att förmoda att omsorgen inom äktenskapets och samboförhållandets ramar, även i framtiden kommer att vara av samma omfattning som tidigare. Däremot är det mer svårt att uttala sig med bestämdhet om potentialen av insatser från barn och andra närstående som ej sammanbor med den hjälpbehövande, trots att vi sett dem öka kraftigt under 1990-talet. Något som man bara kan spekulera om är förstås under
Framtidens anhörigomsorg SOU 2003:91
544
vilka villkor som denna omsorg ges eller mottas. Om den hittillsvarande utvecklingen fortsätter och det även i framtiden blir allt svårare att få tillgång till offentlig vård och omsorg, kan detta skapa stora spänningar mellan generationer och i samhället i stort.
När det gäller samhällets möjligheter att med olika insatser underlätta för anhöriga som vårdar, pekar erfarenheterna på att mycket kan göras, till stort värde och utan större kostnader. Men detta kan inte tas som intäkt för att lägga ett än större vård- och omsorgsansvar på familjen och anhöriga. Det är överhuvudtaget tveksamt om man med insatser från samhällets sida kan påverka familjens och anhörigas benägenhet att vårda. Å andra sidan finns en risk för – om inte samhället stödjer de anhöriga – att de anhöriga exploateras. Samhället kan underlätta för de anhöriga och förebygga att anhöriga blir utslitna. Här finns ett stort socialpolitiskt dilemma; att ersätta familjens och anhörigas insatser med offentlig omsorg är varken möjligt eller önskvärt. Omvänt betyder detta att om anhörigas benägenhet att vårda skulle avta, skulle välfärdssystemet på detta område rämna. Däremot kan samhället befrämja anhörigomsorgen, genom att upprätthålla nivån och kvaliteten på den omsorg som riktar sig till vårdtagarna, samtidigt som ett särskilt stöd ges till anhöriga.
Med tanke på anhörigomsorgens omfattning och betydelse i vårt samhälle, är det nödvändigt och väsentligt att den ges en mer central roll i diskussionen om hur framtida vård- och omsorgsbehov i befolkningen skall tillgodoses och finansieras. Varje sådan lösning måste beakta att äldreomsorgen i allt väsentligt under de senaste årtiondena varit ett partnerskap mellan samhället och familjen och att framgångsrika lösningar måste bygga på denna grundval.
3
Innehåll
Service i hemmet för äldre människor – kunskapsläge, utvecklingsarbete och juridiska förutsättningar ....................... 5
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet?........................................................................... 77
Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning om servicetjänster i hemmet till äldre och eventuella subventioner ...................................................... 97
Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet
av Eva Posjnov, ämnesråd vid Finansdepartementets enhet för mervärdesskatt
.................................................................. 111
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
av docent Mårten Lagergren, Stockholms universitet och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum
................................. 123
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens avseende service i hemmet för äldre
av AffärsConcept AB
........................................................... 157
5
Service i hemmet för äldre människor
− kunskapsläge, utvecklingsarbete och juridiska förutsättningar
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
6
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
7
Innehåll
1 Inledning................................................................... 11
2 Varför är frågan om service i hemmet angelägen? .......... 12
2.1 Bakgrund .................................................................................. 12
2.2 Termen service i hemmet ........................................................ 12
2.3 Äldres behov av service i hemmet........................................... 13
3 Hemtjänst enligt socialtjänstlagen ............................... 15
3.1 Lagstiftning .............................................................................. 15
3.2 Äldreomsorg enligt socialtjänstlagen år 2002 ........................ 18
3.3 Utveckling av hemtjänsten under perioden 1980
−2002 ........ 22
3.3.1 Serviceinsatser inom hemtjänsten................................ 24 3.3.2 Verksamhet i privat regi ............................................... 28
3.4 Äldre utanför hemtjänsten ...................................................... 30
4 Boserviceprojekt......................................................... 31
4.1 Boservice utanför hemtjänst enligt socialtjänstlagen............. 31
4.2 Boservice utan behovsprövning .............................................. 32 4.2.1 Linköpings kommun .................................................... 33 4.2.2 Helsingborgs kommun................................................. 34 4.2.3 Motala kommun ........................................................... 35 4.2.4 Marks kommun............................................................. 36 4.2.5 Malmö kommun ........................................................... 36 4.2.6 Västerås kommun ......................................................... 37
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
8
4.3 Personlig omvårdnad utan biståndsbeslut ..............................39 4.3.1 Linköpings kommun.....................................................39 4.3.2 Malmö kommun............................................................40
4.4 Statliga utredningar m.m. som berör service i hemmet .........40
5 Juridiska förutsättningar.............................................. 41
5.1 Kommunallagen........................................................................41 5.1.1 Lokaliseringsprincipen..................................................42 5.1.2 Likställighetsprincipen..................................................42 5.1.3 Kommunernas möjligheter att driva olika verksamheter .................................................................44
5.2 Socialtjänstlagen .......................................................................45 5.2.1 Rätten till bistånd..........................................................45 5.2.2 Myndighetsutövning och behovsprövning..................46 5.2.3 Avgifter för äldreomsorg..............................................48 5.2.4 Serviceinsatser utan behovsprövning – en möjlighet utifrån andra regler i socialtjänstlagen? ......48 5.2.5 En särskild lag eller ett tillägg i socialtjänstlagen? ......49
5.3 Rättsfall .....................................................................................50 5.3.1 Örebroprojektet............................................................50 5.3.2 Trollhättans kommun ...................................................52
5.4 Mervärdesskattelagen...............................................................53 5.4.1 Allmänt om mervärdesskatt .........................................53 5.4.2 EG-rätten.......................................................................53 5.4.3 Sverige............................................................................54 5.4.4 Skattesats för moms......................................................56 5.4.5 Internationell jämförelse med Danmark .....................57
5.5 Lagen om offentlig upphandling .............................................58
6 Kunskapsläget när det gäller effekter och konsekvenser på individ- och samhällsnivå .................... 59
6.1 Avsaknad av systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken ........................................59
6.2 Hälsa och funktionsförmåga ...................................................60
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
9
6.3 Räcker äldre människors inkomster till att köpa service i hemmet? ................................................................................... 61
6.4 Egen planering inför åldrandet................................................ 65
Förkortningar och ordförklaringar ......................................... 66
Litteratur .......................................................................... 69
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
10
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
11
1 Inledning
I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) konstaterade SENIOR 2005 att det är en viktig fråga även inför framtiden att äldre människors behov av service i hemmet kan ordnas. Bland annat beskrevs den förändring som har skett inom den kommunala hemtjänsten sedan början av 1990-talet och olika exempel på lokalt utvecklingsarbete hos bostadsbolag och andra aktörer. Eftersom beredningen inte i övrigt behandlade frågor som direkt eller indirekt berörde det offentliga åtagandet för vård och omsorg för äldre människor togs inte lokala utvecklingsarbeten i kommunerna upp. Det gjordes inte heller någon bedömning av det material som redovisades. Beredningen aviserade att frågan om service i hemmet särskilt skulle behandlas i slutbetänkandet.
I arbetet med denna fråga har det tagits fram ett underlagsmaterial som redovisas i denna volym till slutbetänkandet. Delar av materialet är inte tidigare publicerat, medan annat har presenterats i andra sammanhang.
Beredningens ställningstaganden presenteras i avsnitt 6.4 slutbetänkandet.
Disposition av denna volym
I kapitel 2 redovisas bakgrundsmaterial om service i hemmet och äldres behov av sådan. I kapitel 3 presenteras material om hemtjänst enligt socialtjänstlagen avseende både situationen i dag och utvecklingen under perioden 1980
−2002. I detta kapitel tas även
äldre utanför hemtjänsten upp.
I kapitel 4 redovisas ett antal utvecklingsarbeten som berör både boservice utanför hemtjänsten och boservice utan behovsbedömning i kommuner.
I kapitel 6 redovisas de juridiska förutsättningarna med utgångspunkt i kommunallagen, socialtjänstlagen, mervärdesskattelagen och lagen om offentlig upphandling.
Avslutningsvis tas i kapitel 6 upp kunskapsläget när det gäller konsekvenser och effekter på individ- och samhällsnivå av tillgång till service i hemmet.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
12
2 Varför är frågan om service i hemmet angelägen?
2.1 Bakgrund
Både för den enskilde individen och för samhället finns det två viktiga syften förknippade med service i hemmet. Tillgång till service i hemmet är en avgörande faktor för många äldres möjligheter att bo kvar i ordinärt boende och leva ett självständigt liv. Detta är också ett syfte med hemhjälp och andra insatser inom den kommunala äldreomsorgen. Ett annat syfte med service i hemmet, som ibland framhålls, är att en generös tillgång till service i hemmet kan vara förebyggande. Genom att i tid uppmärksamma hjälpbehov skulle kommunerna kunna bidra till att uppskjuta eller förhindra mer omfattande vård- och omsorgsbehov i ett senare skede.
Kunskaperna om vilka effekter som tillgång till service i hemmet har för äldre människor är dock påfallande små. Särskilt gäller det eventuella hälsoeffekter. Det finns för närvarande inga uppföljningar och utvärderingar som kan styrka antaganden om att en generös tillgång till servicetjänster påverkar den enskildes hälsa och behov av vård och omsorg i framtiden. Vare sig det gäller personer över 65 år eller yngre finns någon sådan information. Någon undersökning som t.ex. jämför hälsoutvecklingen bland äldre som fått hjälp tidigare med andra likvärdiga personer som inte fått, eller velat ha, hemhjälp är inte känd (se Lagergrens rapport i denna bilagedel).
2.2 Termen service i hemmet
Vad menar man då med service i hemmet? Det kan omfatta dels service som ingår i hemtjänstbegreppet, dels bostadsanknuten service som aldrig, eller sällan, har ingått i hemtjänsten. Städning, tvätt, inköp samt matlagning är exempel på serviceinsatser inom hemtjänsten, medan enklare reparationer/underhåll, transporter, trädgårdsskötsel och snöskottning är exempel på insatser utanför hemtjänsten.
När det gäller serviceinsatser inom ramen för hemtjänstbegreppet kan man urskilja två målgrupper. Det är dels de som ”bara” är i behov av hjälp med serviceinsatser, dels de som behöver hjälp med både serviceinsatser och personlig omvårdnad.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
13
2.3 Äldres behov av service i hemmet
Har äldre människor behov av hjälp med service i hemmet?
Många äldre människor får behov av hjälp med service av olika slag under åldrandet. När behoven inträffar, med vilka insatser och hur omfattande behoven är beror främst på hälsa och funktionsförmåga hos den enskilde. Några faktorer som påverkar hur behoven tillgodoses är om man är sammanboende eller har andra anhöriga, den äldres kunskap och erfarenhet av att utföra sysslorna samt ekonomiska förutsättningar att köpa insatserna på den privata marknaden.
Vilken service i hemmet behöver den äldre hjälp med i olika åldrar?
Risken för ohälsa och funktionshinder och därmed behov av hjälp ökar med ökande ålder. Även om det finns ett tydligt samband mellan ålder och ohälsa är det viktigt att påpeka att det bland personer som blir äldre finns de som drabbats av kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar tidigare i livet. Dessa kan vara medfödda eller förvärvade, och medföra behov av stöd, vård och omsorg i varierande omfattning.
Enligt Socialstyrelsen kvarstår de skillnader i hälsa som funnits mellan olika socioekonomiska grupper sedan slutet på 1980-talet (Socialstyrelsen 2001a). Störst är klyftorna bland män medan de ökar mest bland kvinnor. En manlig högre tjänsteman beräknas leva två år länge i åldersintervallet 35
−84 år än en icke facklärd arbetare. Motsvarande skillnad för kvinnor är 0,7 år. Antalet år med full hälsa har sedan början av 1980-talet minskat för kvinnor i alla socioekonomiska grupper. De konstanta sociala skillnaderna bland män och ökade skillnaderna bland kvinnor förekommer även bland personer i åldern 65
−84 år.
Den faktor som har det starkaste sambandet med hälsa och funktionsförmåga är inkomst (t.ex. Lundberg & Thorslund 1994 och 1996). SCB:s hälsoindex visar att i slutet av 1990-talet var sannolikheten för svår ohälsa störst för den som är 80
−84 år, bor ensam, är född utomlands och har en inkomst som ligger i den lägsta inkomstgrupper. För män med denna ”profil” var sannolikheten att ha svår ohälsa 36 procent medan den för kvinnor med samma ”profil” var 42 procent (Äldrecentrum 2001).
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
14
Bland de äldre som får insatser från äldreomsorgen har många låga inkomster. För de äldre som fick äldreomsorg var inkomsten i mitten av 1990-talet cirka 70 procent av genomsnittet för samtliga äldre (SOU 1996:163, s. 263).
Den fysiska funktionsförmågan är starkt relaterad till ålder. Skillnaderna mellan män och kvinnor är stora. Som exempel kan nämnas att 9 procent av männen och drygt 21 procent av kvinnorna i åldersgruppen 65
−74 år har svårt att bära 5 kg. Motsvarande siffror för åldersgruppen 75
−84 år är 14 procent av männen och knappt 42 procent av kvinnorna (SCB 2000).
Städning är den syssla som är vanligast att äldre behöver hjälp med. Resultat från en studie visar att i åldersgruppen 75
−79 år behöver 27 procent hjälp med städning helt eller delvis. För åldersgrupperna 80
−84 år och 85−w år är motsvarande siffror 35 procent respektive 58 procent. Tvätt och inköp av mat är de sysslor som därefter är vanligast att den äldre behöver hjälp med. För båda dessa sysslor är det 46 procent i åldersgruppen 85 år och äldre som behöver hjälp (Socialstyrelsen 2000a).
När det gäller sysslor som inte anses ingå i hemtjänstbegreppet, t.ex. trädgårdsskötsel, snöskottning och enklare reparations- och underhållsarbeten (byta proppar och glödlampor, sopa ur takrännor m.m.) finns inga uppgifter om äldres behov av hjälp med dessa. Mot bakgrund av vad som redovisats tidigare är det rimligt att tänka sig att den fysiska funktionsförmågan påverkar möjligheterna att orka med snöskottning och tyngre moment när det gäller trädgårdsskötsel. Det är ju också känt att det finns en ökad risk för olycksfall när den äldre klättrar upp på stolar och stegar. Man kan tänka sig att behoven av hjälp med denna typ av sysslor kan förväntas öka med tanke på den stora andel bland äldre och personer i åldern 55
−64 år som bor i småhus.
Hur tillgodoses behov av service i hemmet i dag?
Behov av hjälp med service i hemmet tillgodoses i många fall av anhöriga. Om den äldre är sammanboende är det vanligaste att det är make/maka/sambo som utför sysslorna. Det är också vanligt att vuxna barn och andra anhöriga utför serviceinsatser. Grannar och vänner kan också bidra med hjälp (Socialstyrelsen 2002c).
Om och vilka serviceinsatser som ingår i hemtjänsten varierar i dag mellan olika kommuner. Vissa kommuner beviljar över huvud
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
15
taget inte några serviceinsatser till äldre som ”bara” behöver hjälp med sådana insatser, utan enbart till äldre som behöver både service och omvårdnad. Andra kommuner beviljar fortfarande vissa serviceinsatser som städning. Det kan dock finnas begränsningar både avseende innehåll och omfattning. Det är t.ex. vanligt att fönsterputsning inte ingår och att städning endast beviljas varannan eller var tredje vecka (t.ex. Socialstyrelsen 1997, 1998 och 2003a, Kommunaktuellt 2000 och Svenska Kommunförbundet 2002).
Under 1990-talet förekom det att kommunerna inom ramen för olika arbetsmarknadsprojekt, såväl bland ungdomar som bland arbetslösa i alla åldrar, tillhandahöll serviceinsatser till en viss kostnad för bl.a. äldre. Det finns ingen sammanställning av vilka insatser som man kunde få hjälp med genom dessa projekt. Insatser som förekom var trädgårdsskötsel och snöskottning. Om det förekom att dessa projekt även utförde serviceinsatser som omfattas av hemtjänstbegreppet är oklart.
Om och hur den privata marknaden fungerar varierar mellan olika orter och olika delar av landet. Det finns även uppgifter om att vissa tjänster köps på den svarta marknaden (SOU 1994:43, SOU 1997:17, SOU 1998:25 och Svenska Kommunförbundet 1999b). Det är inte känt om och i så fall i vilken omfattning äldre köper service i hemmet på den svarta marknaden.
3 Hemtjänst enligt socialtjänstlagen
3.1 Lagstiftning
Kommunernas ansvar för äldreomsorg regleras i socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Av 3 kap. 6 § SoL framgår att socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter och annan liknande social tjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. Av 5 kap. 5 § SoL följer att äldre människor skall ges det stöd och den hjälp i hemmet samt annan lättåtkomlig service som de behöver. Begreppet hemtjänst omfattar såväl insatser i ordinärt boende som i särskilt boende. Den enskilde kan med stöd av 4 kap. 1 § första stycket SoL ha rätt till bistånd i form av hemtjänst eller bostad i särskilt boende. En grundläggande förutsättning för detta är att den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov samt att denne inte heller kan få behoven tillgodosedda på
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
16
annat sätt. Av 4 kap. 1 § andra stycket SoL följer att den enskilde genom biståndet skall tillförsäkras en skälig levnadsnivå.
Begreppet hemtjänst är inte definierat i lagtexten. Av tidigare propositioner och betänkanden framgår det vilka typer av insatser som skall ingå i hemtjänsten (prop. 1997/98:113, prop. 1996/97:124, bet. 1996/97:SoU18, jfr även prop. 1992/93:129). Hemtjänst innefattar dels uppgifter av servicekaraktär, dels uppgifter som är mer inriktade mot personlig omvårdnad. Med serviceuppgifter avses bl.a. praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning och tvätt, hjälp med inköp, ärenden på post- och bankkontor och hjälp med tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser som behövs för att bryta isolering eller för att den enskilde skall känna sig trygg och säker i det egna hemmet.
Hemtjänst kan utgå som bistånd med stöd av 4 kap. 1 § SoL. Kommunen har även med stöd av 4 kap. 2 § SoL befogenhet att ge bistånd utöver vad som följer av 4 kap. 1 § SoL om det finns skäl till det. Varje hemtjänstinsats är därmed att se som bistånd antingen enligt 4 kap. 1 § eller enligt 4 kap. 2 § SoL.
När socialtjänstlagen (1980:620) trädde i kraft år 1982 lagreglerades för första gången hela äldreomsorgen. Det innebar också en formalisering av det rättsliga beslutsfattandet och möjligheter för den enskilde att överklaga. Vid handläggning av ärenden har kommunerna att tillämpa regler i både socialtjänstlagen och förvaltningslagen (1986:223).
Under de tjugo år som gått har det inte gjorts någon systematisk uppföljning av den enskildes erfarenhet och upplevelse av behovsbedömningen. Socialstyrelsen och länsstyrelserna har i sitt tillsynsarbete främst inriktat sig på dokumentation av ärendet och den enskildes rättssäkerhet (t.ex. Socialstyrelsen 1994, 1996, 1997a, 2001b och 2002b).
I socialtjänstlagen regleras kommunens rätt att ta ut avgifter för bl.a. insatser inom äldreomsorgen (8 kap. 3
−9 §§ SoL). Kommunen får ta ut inkomstprövade avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och kommunal hälso- och sjukvård av den enskilde. Reglerna anger vidare hur den äldres inkomster (avgiftsunderlag) ska beräknas, nivån på förbehållsbeloppet (minimibelopp samt faktisk boendekostnad) som den enskilde har rätt till innan avgift för hemtjänst
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
17
får tas ut. Enligt vad som sägs i regeringens proposition Avgifter inom äldre och handikappomsorgen (prop. 2000/01:149, s. 44) bör samtliga insatser av vård-, omsorgs- och servicekaraktär som förekommer inom en kommun, oavsett hur de benämns och enligt vilken taxa de debiteras, omfattas av bestämmelsen om högsta avgift för hemtjänst, dagverksamhet samt kommunal hälso- och sjukvård. Avgiften påverkas av den enskildes inkomst av tjänst, näringsverksamhet och kapital. Däremot får den enskildes förmögenhet inte påverka avgiftens storlek.
Under andra hälften av 1990-talet kom det rapporter från olika håll i landet, där äldre människor fått avslag på ansökningar om hemtjänst, främst i ordinärt boende, med hänvisning till att personen har tillräckliga medel att själv bekosta städning eller annan serviceinsats. I regeringens proposition Ny Socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80, s. 95) uttalade regeringen att den enskildes ekonomi inte får avgöra om han eller hon ska få biståndsinsatser för livsföringen som inte innebär ekonomiskt stöd. Det enda avgörande ska vara att den enskilde är i behov av sådana insatser. Socialutskottet instämde (bet. 2000/01:SoU18, s. 84) i regeringens uttalande om att den enskildes ekonomi inte får avgöra om han eller hon skall få hemtjänst. Den enskildes ekonomi skall beaktas först vid bestämmande av vilken avgift den enskilde skall betala för insatsen. I rapporten Ekonomisk prövning av rätten till äldre- och handikappomsorg (Socialstyrelsen 2003a) redovisas den uppföljning som Socialstyrelsen har gjort tillsammans med länsstyrelserna. Resultatet av den nationella studien visar att det är ovanligt att kommunerna prövar den enskildes rätt till äldre- och handikappomsorg utifrån den enskildes ekonomiska situation. Det förefaller också ha minskat jämfört med en liknande studie som genomfördes år 1997.
Vilka insatser som av tradition har ingått i hemtjänsten förklaras till stor del av att det från början var medelålders kvinnor med erfarenhet av skötsel av hem och hushåll som skulle arbeta i hemtjänsten. Det medförde att det nästan enbart blev traditionellt kvinnliga sysslor som ingick i hemtjänsten
− sysslor för vilka det inte fanns en (vit) tjänstemarknad. Traditionellt manliga sysslor, som i vissa fall professionaliserats, kom inte med. På det sättet kom gamla genusmönster att till viss del bestämma vilken hjälp som t.ex. pensionärer med låga inkomster kunde få utförda med hjälp av samhället.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
18
Snöskottning och trädgårdsskötsel återfinns inte i förarbetena bland de serviceinsatser som anses ingå i begreppet ”hemtjänst”. Även om dessa uppgifter inte ingår i begreppet ”hemtjänst” kan den enskilde
− som anförts ovan − i förekommande fall ha rätt härtill med stöd av 4 kap. 1 § SoL.
Snöskottning var också en service som fanns i många kommuner under 1970-talet och början av 1980-talet. Därefter har denna insats avvecklats i många kommuner men det finns fortfarande kommuner som har den kvar. Det är dock inte känt i hur många, då denna service inte ingår i den offentliga statistiken. Trädgårdsskötsel har inte under någon period varit en vanligt förekommande insats inom hemtjänsten. I dag är det ovanligt att den förekommer. Det saknas översikter över vilka avgifter de kommuner som tillhandahåller snöskottning och trädgårdsskötsel tar ut av enskilda.
3.2 Äldreomsorg enligt socialtjänstlagen år 2002
Omfattning år 2002
Kommunernas äldreomsorg enligt socialtjänstlagen omfattar många olika insatser varav flertalet kan ges i såväl ordinärt som särskilt boende. Hemhjälp i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform med hemhjälp är de två vanligaste formerna av hjälp. Den 1 oktober 2002 var knappt 240 700 personer 65 år och äldre beviljade någon av dessa två insatser. Av dessa var 26 procent i åldern 65
−79 år och 74 procent 80 år och äldre. Av de som mottog hjälp var 70 procent kvinnor och 30 procent män (Socialstyrelsen 2003c).
Den 1 oktober 2002 var sammanlagt 125 200 personer 65 år och äldre beviljade hemhjälp i ordinärt boende. Av dessa var 70 procent 80 år och äldre.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
19
Tabell 3.1. Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre med hemhjälp i ordinärt boende den 1 oktober 2002
Ålder Kvinnor Män Totalt
Antal Andel Antal Andel Antal Andel
65
−79 år
23 383 4,0 13 839 2,8 37 222 3,5
80
−w år
64 351 21,3 23 602 14,1 87 953 18,7
65
−w år
87 734 10,0 37 441 5,7 125 175 8,2
Källa: Socialstyrelsen 2003c.
Inom åldersgruppen 80 år och äldre var det stora skillnader när det gäller andelen i olika åldersklasser och mellan könen som var beviljade hemhjälp i ordinärt boende, vilket framgår av tabell 3.2.
Tabell 3.2. Antal och andel (procent) av befolkningen 80 år och äldre med hemhjälp i ordinärt boende, fördelade på femårsklasser och kön den 1 oktober 2002
Ålder
Kvinnor Män Totalt
Antal Andel Antal Andel Antal Andel 80
−84 år
24 220 15,4 9 930 9,7 34 150 13,1
85
−89 år
24 012 25,6 8 806 18,5 32 818 23,2
90
−w år
16 119 31,7 4 866 27,5 20 985 30,1
80
−w år
64 351 21,3 23 602 14,1 87 953 18,7
Källa: Socialstyrelsen 2003c.
Den 1 oktober 2002 var cirka 115 500 personer 65 år och äldre permanent boende i särskilt boende. Av dessa var knappt 79 procent 80 år och äldre.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
20
Tabell 3.3. Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre som var permanent boende i särskilt boende den 1 oktober 2002
Ålder Kvinnor Män Totalt Antal Andel Antal Andel Antal Andel 65
−79 år
14 285 2,5 10 339 2,1 24 624 2,3
80
−w år
66 858 22,1 24 040 14,4 90 898 19,3
65
−w år
81 143 9,2 34 379 5,2 115 522 7,5
Källa: Socialstyrelsen 2003c.
Det var stora skillnader inom åldersgruppen 80 år och äldre när det gäller andelen i olika åldersklasser och mellan könen som bodde permanent i särskilt boende, vilket framgår av tabell 3.4.
Tabell 3.4. Antal och andel (procent) av befolkningen 80 år och äldre som var permanent boende i särskilt boende, fördelade på femårsklasser och kön den 1 oktober 2002
Ålder Kvinnor Män Totalt Antal Andel Antal Andel Antal Andel 80
−84 år
18 474 11,7 8 691 8,5 27 165 10,5
85
−89 år
23 913 25,5 8 782 18,4 32 695 23,1
90
−w år
24 471 48,1 6 567 37,1 31 038 45,3
80
−w år
66 858 22,1 24 040 14,4 90 898 19,3
Källa: Socialstyrelsen 2003c.
Den 1 oktober 2002 var 9 100 personer i åldern 65 år och äldre beviljade korttidsboende och av dessa var drygt 55 procent kvinnor.
Vid samma tidpunkt var knappt 13 000 personer i åldersgruppen 65 år och äldre beviljade behovsprövad dagverksamhet. Av dessa var 65 procent kvinnor. Denna form av hjälp beviljas äldre som bor både i ordinärt boende och i särskilt boende. Knappt 80 procent bodde i ordinärt boende.
Inom ramen för kommunernas hemtjänst enligt socialtjänstlagen finns förutom hemhjälp även insatser som matdistribution, trygg-
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
21
hetslarm, avlösarservice och ledsagarservice. Dessa former av insatser ingår inte i den offentliga statistiken.
Uppgifter från kartläggningar i Härryda kommun och Jönköpings kommun visar att det är ett stort antal äldre som nås av andra insatser än hemhjälp från hemtjänsten (Johansson & Sundström 1999 och Sundström & Samuelsson 2001).
Variationer mellan kommunerna år 2002
Variationerna mellan kommunerna är stora när det gäller andelen äldre som får hemtjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform. I den kommun (Salem) där andelen är lägst fick 8 procent av befolkningen över 65 år någon av dessa insatser, medan motsvarande siffra för kommunen (Vilhelmina) med högst andel var 24 procent. Medelvärdet för riket var 16 procent (Socialstyrelsen 2003b).
En jämförelse mellan kommunerna av hur många som får hemtjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform visar på mycket stora skillnader.
Tabell 3.5. Jämförelse mellan kommuner av andelen personer 65 år eller äldre med hemtjänst i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform. Procent
Insats Andel personer 65 år eller äldre Minimivärde Medianvärde Maxvärde Hemtjänst i ordinärt boende 4 8 19 Särskilt boende 4 8 15
Källa: Socialstyrelsen 2003b.
Skillnaderna är ännu större vid en jämförelse mellan kommunerna där man utgår från andelen personer i olika åldersgrupper som får hemtjänst i ordinärt boende, vilket framgår av tabell 3.6.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
22
Tabell 3.6. Jämförelse mellan kommuner av andelen av befolkningen i respektive åldersgrupp med hemtjänst i ordinärt boende. Procent
Minimivärde Medianvärde Maxvärde 65
−79 år
1
3
8
80
−89 år
7
16
38
90
−w år
3
28
91
Hela riket (ovägt medelvärde)
3
16
29
Källa: Socialstyrelsen 2003b.
3.3 Utveckling av hemtjänsten under perioden 1980
−2002
Under 1980-talet minskade andelen äldre som fick hjälp från hemtjänsten i ordinärt boende mycket kraftigt. Denna utveckling fortsatte under 1990-talet, om än inte i samma takt som tidigare. Under de senaste åren har minskningen avstannat. Minskningen var störst bland personer i åldersgruppen 65
−79 år, men även bland personer 80 år och äldre minskade andelen (t.ex. Socialstyrelsen 2000b och SOU 2001:79) . Förändringen kan inte förklaras av en motsvarande förbättring av äldre människors hälsa, framför allt inte bland de äldsta (Batljan & Lagergren 2000). Utvecklingen av hemtjänsten i ordinärt boende under 1980- och 1990-talen innebar att insatserna koncentrerades till personlig omvårdnad medan möjligheterna att få hjälp med serviceinsatser begränsades. Insatserna blev också mer standardiserade, vilket minskade möjligheterna för den äldre att påverka hur hjälpen utförs (SOU 2001:79).
Omstruktureringen av hemtjänsten i det ordinära boendet har inneburit en minskande andel med, i tid räknat, mindre omfattande insatser och en ökande andel med i tid räknat mer omfattande insatser. Andelen äldre personer med hjälpinsatser 1
−9 timmar minskade med cirka 4 procentenheter under perioden 1992
−1997, samtidigt som andelen med hjälpinsatser överstigande 50 timmar per månad ökade med knappt 6 procentenheter. Ett sätt att beskriva den förändringen har varit uttrycket ”att omvårdnad prioriterats framför service” (Socialstyrelsen 2002d).
Minskningen av antalet äldre som fått hemhjälp i ordinärt boende har påverkat olika grupper mycket olika. Antalet hjälpta per-
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
23
soner minskade mycket kraftigt bland de gifta men betydligt mindre bland de ej gifta (ogifta, skilda och änkor/änkemän). Andelen ej gifta personer som fick hjälp minskade dock betydligt mer beroende på befolkningsökningen. I åldersgruppen 85 år och äldre var det i princip bara bland de gifta som andelen hjälpta minskade. Detta har inneburit krav på ökade insatser från anhöriga
− i första hand make/maka (se Lagergrens rapport i denna bilagedel).
I slutbetänkandet Välfärdsbokslut för 1990-talet (SOU 2001:79) av Kommittén Välfärdsbokslut konstateras att samtidigt som den offentliga hjälpen minskat har det skett en viss ökning av informella insatser som ges av make, maka eller andra närstående inom eller utanför den äldres hushåll. Ökningen av hjälp som köps på den privata marknaden, främst städning och tvätt, har dock varit betydligt större, om än från en låg nivå. Denna förändring av hjälpmönster har berört äldre på olika sätt. Bland äldre med lägre utbildning har det framför allt skett en ökning av den informella hjälpen, medan det för äldre med högre utbildning skett en mycket stor ökning av dem som köper hjälp på den privata marknaden. Konsekvenserna av förändringarna har varit olika för män och kvinnor, både för de äldre och för deras anhöriga.
Den beskrivna förändringen av hemtjänstens innehåll och utformning har inte sin grund i av regering och riksdag fattade beslut som innebär att hemtjänst ges en annan innebörd än den som tidigare redovisats i propositioner och betänkanden.
Socialstyrelsen har i flera rapporter (Socialstyrelsen1997b, 1998, 2000b och 2002d) under de senaste tio åren redovisat utvecklingen inom äldreomsorgen, och lyft fram förändringen av hemtjänsten i ordinärt boende. I slutrapporten från Äldreuppdraget (Socialstyrelsen 2000c) konstaterar styrelsen att en mer generös tilldelning fått vika för en mer restriktiv tilldelning, att denna oftare utgått från tillgängliga resurser i stället för befintliga behov och att en ökad andel vårduppgifter förts över till anhöriga och andra närstående.
I en rapport från Socialstyrelsen (2003a) redovisas att den tidigare observerade trenden när det gäller äldres möjlighet att få hjälp med serviceinsatser som städning och inköp av dagligvaror inom hemtjänsten har fortsatt. Andelen förvaltningar som prövar om anhöriga och närstående kan utföra insatserna har fördubblats sedan år 1997. Flertalet gör en prövning om make/maka/sammanboende inom hushållet kan utföra sysslorna, medan en fjärdedel även utreder om anhöriga och närstående utom hushållet kan ut-
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
24
föra insatserna. Ett annat resultat är en restriktivare hållning när det gäller de insatser som beviljas vad gäller omfattning.
3.3.1 Serviceinsatser inom hemtjänsten
Den tidigare beskrivna utvecklingen av hemtjänsten under de senaste decennierna är väl dokumenterad. Det har gjorts flera undersökningar av kommunernas policy för serviceinsatser inom hemtjänsten som städning, inköp av dagligvaror, matlagning och tvätt (Socialstyrelsen 1997b, 1998, 2002d och 2003a, Kommunaktuellt 2000 och Svenska Kommunförbundet 2002).
Studierna visar att det varierar mellan olika kommuner om serviceinsatser tillhandahålls inom hemtjänsten eller inte. Vissa kommuner beviljar inte serviceinsatser till äldre som ”bara” behöver hjälp med sådana insatser, utan enbart till äldre som behöver både service och omvårdnad. Andra kommuner beviljar fortfarande vissa serviceinsatser som t.ex. städning. Det kan dock finnas begräsningar både avseende innehåll och omfattning. Det är t.ex. vanligt att fönsterputsning inte ingår och att städning beviljas varannan eller var tredje vecka.
I det följande ges korta sammanfattningar av några av dessa studier:
Äldreomsorg utan service – en framgångsrik strategi?
På uppdrag av Socialstyrelsen genomfördes en studie av de förändringar som i många kommuner inneburit att äldre med mindre hjälpbehov trängts ut från den offentliga äldreomsorgen. Studien redovisas i rapporten Äldreomsorg utan service – en framgångsrik strategi? (Socialstyrelsen 1998). Studien bygger på en jämförelse av åtta kommuner: fyra kommuner (omstruktureringskommmunerna) som kommit långt i denna process och fyra kommuner (referenskommunerna) som inte genomför denna typ av förändringar i nämnvärd omfattning. Studiens huvudsakliga slutsatser sammanfattas på följande sätt:
• När en kommun tar ställning till hemtjänstens innehåll och utformning är det en komplex process, där strukturella tryck (demografi, ekonomi och andra omvärldsfaktorer som Ädelreformen, psykiatri- och handikappreformen) via omsorgs- och
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
25
sjukvårdskultur, kommunala traditioner, förvaltnings- och politikinflytande samt professioners relativa styrka i den specifika kommunen påverkar utformningen av slutresultatet.
• De medel som använts för att minska antalet brukare rubriceras av författarna till rapporten dels som efterfrågepåverkande (biståndsbedömning och avgifter), dels som utbudspåverkande (rationaliseringar och serviceutbud).
• Denna undanträningsprocess förekom i både omstruktureringskommunerna och referenskommunerna. I den förstnämnda typen av kommuner skedde det mer villigt, medan referenskommunerna mer motvilligt följde samma utvecklingsförlopp. Effekten blev enbart en tidsfördröjning. Författarna konstaterade att omstruktureringen i dagsläget tycktes vara en tidsfråga och inte en tvistefråga.
• Bland referenskommunerna hade man en större övertygelse om det förebyggande värdet av att tillhandahålla service inom hemtjänsten. Omstruktureringskommunerna tillämpade i större utsträckning en rehabiliteringssyn på dessa insatser, dvs. att det ligger ett förebyggande värde i att individen själv tar ett större ansvar för serviceuppgifter.
• Enligt de beräkningar som forskarna gjort visade sig kostnadsminskningarna av att ta bort serviceinsatserna inom hemtjänsten vara marginella. Samtidigt som omstruktureringskommunerna tog bort servicen upplevde man sig ha en otydlig bild av behoven i stort bland de äldre och till följd av detta ansåg man sig behöva en uppsökande verksamhet. Denna erfarenhet fanns inte alls i samma utsträckning bland referenskommunerna, där serviceinsatserna inom hemtjänsten fanns kvar.
• Förändringen av hemtjänsten är inte fördelningsneutral. Om man kan och vill utnyttja anhöriga, frivilliga eller privata företag att utföra uteblivna serviceinsatser varierar stort mellan individer och grupper.
Kommunaktuellts kartläggning av hemtjänstens innehåll år 2000
År 2000 gjorde tidningen Kommunaktuellt en kartläggning av hemtjänstens innehåll i landets samtliga kommuner. Enkäten besvarades av 228 av de 289 kommunerna. I artikeln (Kommunaktuellt 2000) redovisas bl.a. följande:
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
26
• De senaste fem åren har mer än var tredje kommun (41 procent) tagit bort vissa serviceinsatser ur hemtjänsten för personer som bor i ordinärt boende. Det handlar främst om städning och inköp.
• Varannan kommun har ändrat innehållet i den här typen av serviceinsatser. Som exempel nämns att hemtjänsten städar var tredje vecka eller en gång i månaden i stället för som tidigare varannan vecka. Ett annat exempel är att hemtjänsten inte gör inköpen utan hjälper till med att ringa in beställningen till affären.
• Mer än hälften av kommunerna (58 procent) har svarat att matlagning i hemmet normalt inte ingår i hemtjänsten. Andra tjänster som inte ingår i hemtjänsten är inköp (17 procent), städning (8 procent) och promenader (22 procent). Fönsterputsning och snöskottning är andra tjänster som många kommuner inte längre har kvar. I de kommuner där städning och inköp inte ingår i hemtjänsten hänvisas den äldre till privata städfirmor eller affärernas hemkörning av varor.
• I några kommuner ges städning enbart till de äldre som också behöver omvårdnadsinsatser. De äldre som ”bara” behöver städning får klara sig utan insatser från hemtjänsten.
• De vanligaste skälen till att kommunerna hade genomfört dessa förändringar var – ekonomiska skäl, – effektivitetskrav, och – för att omprioritera resurser till omvårdnad.
• Några kommuner uppger som skäl för att de slutat tvätta fönster och storstäda att de vill förbättra arbetsmiljön och minska förslitningsskadorna hos personalen. Ett annat motiv är att man tror att hemtjänstyrket blir mer attraktivt om det profileras mer mot personlig omvårdnad.
• Kommunaktuellt konstaterar att förändringen av hemtjänsten inte alltid är politiskt förankrad. Av de kommuner som förändrat hemtjänsten till det sämre har 17 procent gjort det ”i praktiken” och inte på grund av politiska beslut om ändrade riktlinjer.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
27
Svenska Kommunförbundets enkät om styrning av äldreomsorgen med inriktning på de äldres inflytande
Våren 2002 genomförde Svenska Kommunförbundet en enkät om styrning av äldreomsorgen med inriktning på de äldres inflytande. Svarsfrekvensen var 97 procent, dvs. 279 av landets 289 kommuner. Undersökningen behandlade olika frågor om äldres möjligheter att välja utförare och att påverka innehållet i hjälpinsatsen. Resultatet visade bl.a. att det fanns ett stort intresse i många kommuner för detta område (Svenska Kommunförbundet 2002).
Svenska Kommunförbundet konstaterar att många kommuner har genomfört eller påbörjat utredningar med syfte att ge de äldre själva möjlighet att besluta om hjälpinsatsen inom vissa ramar. Ännu fler kommuner prövar system där den äldre tilldelas en viss tidsmässig ram för kommunens stöd, men där innehållet i hjälpen bestäms av den äldre i samförstånd med den som utför hjälpinsatsen.
Det är 53 kommuner som har infört någon form av system för serviceinsatser som den enskilde själv kan utnyttja efter eget beslut. Den äldre, ibland i en viss åldersgrupp, kan få ett visst stöd utan särskild behovsprövning. De tjänster som den enskilde kan få utan behovsbedömning varierar mellan olika kommuner. Det kan dels gälla tjänster som ledsagarservice, anhörigstöd och boservice, dels hemtjänst omfattande både service- och omvårdnadsinsatser.
Socialstyrelsens rapport från projektet om Brukarinflytande i vård och omsorg om äldre
I maj 2001 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att stödja utveckling av idéer och metoder som, inom ramen för nuvarande lagstiftning, syftar till att öka enskilda äldres inflytande över vård och omsorg. I december 2002 lämnade Socialstyrelsen sin rapport (Socialstyrelsen 2002a) om projektet med brukarinflytande i vård och omsorg om äldre till regeringen.
I rapporten konstateras att flertalet kommuner har som mål att förstärka brukarnas inflytande över den vård och omsorg som de får. Företrädare för flera kommuner har pekat på att arbetet med att öka brukarinflytandet ofta har varit svårt att förverkliga när det samtidigt har funnits krav på att genomföra besparingar och neddragningar inom äldreomsorgen. De flesta försöken att öka brukar-
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
28
inflytandet har varit inriktade på hemtjänsten i ordinärt boende och människor som själva kan formulera sina behov och önskemål, eller har starka anhöriga som kan ge stöd. Det finns få exempel på försök inom de särskilda boendeformerna och försök med att öka inflytandet för personer med nedsatt autonomi.
Socialstyrelsen redovisar några olika modeller för hur kommunerna arbetat, av vilka två berör serviceinsatser i hemmet.
• Timbeslut i stället för insatsbeslut. Flera kommuner har försökt ge den äldre ett inflytande över utformningen av biståndsinsatserna. Ett sätt har varit att i stället för att i biståndsbeslutet ange vilka insatser den enskilde är beviljad hjälp med så anges ett timantal. Den äldre kan sedan utifrån vissa regler tillsammans med vårdbiträdet planera vad som ska göras inom den tid som biståndsinsatsen omfattar. Några kommuner som i projektform prövat att införa hemtjänstbeslut som preciseras i timmar har upplevt att modellen ökat kostnaderna för äldreomsorgen vilket förhindrat vidare spridning av projektet i kommunen. Däremot anser kommunerna att denna modell kan göra arbetet lugnare för vårdbiträdena och därmed minska risken för sjukskrivningar och göra arbetet mer intressant, vilket på sikt kan spara pengar. Det saknas utvärderingar som kan bevisa detta.
• Överlåtande av beslutsrätten till den enskilde pensionären. Den äldre får själva inom vissa ramar besluta om vilka insatser och i vilken omfattning som han eller hon vill ha hjälp. Denna modell benämns ofta ”Linköpingsmodellen”, då Linköping var den kommun som först införde denna modell. (För vidare beskrivning se avsnitt 4.2.1 och 4.3.1.)
3.3.2 Verksamhet i privat regi
Kommunernas vård och omsorg om äldre bedrivs enligt socialtjänstlagen (2001:453) och i vissa fall även enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).
Fram till i början av 1990-talet bedrevs nästan all offentligt finansierad äldreomsorg i kommunal regi. De undantag som fanns var antingen äldre stiftelser (t.ex. Stiftelsen Stockholms Sjukhem och Stiftelsen John och Mathilda Lennings sjukhem i Norrköping) eller begränsade verksamheter i några få kommuner (t.ex. Lindö-
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
29
gården i Västervik). I samband med den nya kommunallagen, Ädelreformen och efter internationella förebilder började vård och omsorg om äldre konkurrensutsättas efter år 1992. Det skedde framför allt i storstäderna och större städer och avsåg främst hemtjänsten i ordinärt boende. Detta förändrades snabbt och konkurrensutsättningen kom därefter i första hand att gälla det särskilda boendet. Det är fortfarande betydligt vanligare med verksamhet i privat regi i större kommuner, men det förekommer numera även i mindre kommuner. Det finns dock fortfarande kommuner som driver all verksamhet inom äldreomsorgen i egen regi (Konkurrensverket 2002).
Äldreomsorg i privat regi kan avse två former:
• entreprenad, dvs. kommunen har tecknat avtal med ett företag, en förening, en stiftelse eller motsvarande att tillhandahålla vissa insatser enligt vissa kvalitetskrav med en viss ersättning till entreprenören
• valfrihetsmodell eller kundval (även kallat ”check” eller
”peng”), vilket innebär att den äldre som av kommunen bedöms ha ett omvårdnadsbehov får ett värdebevis motsvarande en viss hjälpinsats som kan lösas in hos den av kommunens godkända utförare som den äldre väljer själv.
Ytterligare en form av insatser i privat regi är när kommunen köper insatser i begränsade volymer, t.ex. en enstaka plats i ett särskilt boende eller hemtjänsttimmar av ett företag som även säljer verksamhet till andra kommuner. Det finns några avgörande skillnader mellan entreprenadavtal och köp av begränsade volymer från en entreprenör som säljer verksamhet till flera kommuner. En viktig skillnad är att ett företag som tecknar ett entreprenadavtal med en kommun som avser all verksamhet inte behöver ha tillstånd från länsstyrelsen utan att kommunen har att kontrollera förutsättningar och kvalitet avseende verksamheten. En privat entreprenör som säljer tjänster i form av öppen verksamhet för vård under en del av dygnet till olika kommuner måste däremot ha tillstånd av länsstyrelsen. Särskilt tillstånd av länsstyrelsen behövs alltså inte för rena servicetjänster även om entreprenören erbjuder dessa till flera kommuner.
I detta sammanhang är det viktigt att framhålla att det enligt socialtjänstlagen är kommunen som är ansvarig gentemot den äldre
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
30
för att beviljade insatser utförs och för kvaliteten på insatserna oavsett om de utförs i egen regi eller privat regi.
Myndighetsutövning får enligt 2 kap. 5 § SoL inte överlåtas på en privat utförare utan ska utföras av kommunen och dess anställda.
3.4 Äldre utanför hemtjänsten
Vid en given tidpunkt är det ungefär 16 procent av de äldre över 65 år som får insatser från äldreomsorgen. Det är alltså en klar majoritet som inte får några insatser. Kunskapen om de äldre som inte får några insatser och deras situation är mycket begränsade. Socialstyrelsen har gjort en sammanställning av tillgänglig kunskap från olika källor om denna grupp som redovisas i rapporten Äldre utanför äldreomsorgen (2002e). Den visar att de äldre som inte får insatser från äldreomsorgen kan delas in i tre grupper. Det är: friska som inte behöver någon hjälp, de som behöver hjälp med vardagliga sysslor och de som behöver hjälp med både vardagliga sysslor och personlig omvårdnad.
De vanligaste svaren när man frågar äldre varför de inte har hjälp från kommunen är att man antingen inte behöver hjälp eller får hjälp från anhöriga. I rapporten redovisas följande orsaker till att äldre står utanför äldreomsorgen:
• Inget behov av hjälp.
• Tidigare haft hemtjänst; behöver inte hjälp längre eller hjälpen är inte anpassad till de upplevda behoven.
• Beviljats bistånd men avsagt sig hjälpinsatsen då hjälpen inte är anpassad till upplevda behov.
• Efterfrågar inte hjälp trots behov.
• Efterfrågar hjälp men behovet accepteras inte av biståndsbedömaren
• Saknar kunskap om äldreomsorgens insatser.
Bland dem som inte efterfrågar hjälp trots att de behöver hjälp finns både de som inte har någon kunskap om vilken hjälp äldreomsorgen kan erbjuda och de som av andra skäl inte efterfrågar hjälp. Det kan vara såväl äldre med psykiska besvär/sjukdomar som äldre invandrare som på grund av språksvårigheter inte vet vart de ska vända sig. Äldre med alkoholproblem och äldre som utsatts för övergrepp finns också bland dem som inte efterfrågar hjälp, ofta på grund av att problematiken är skamfylld (Socialstyrelsen 2002e).
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
31
4 Boserviceprojekt
4.1 Boservice utanför hemtjänst enligt socialtjänstlagen
I slutet av 1980-talet och början av 1990-talet stödde staten ekonomiskt olika boserviceprojekt som byggde på att service i hemmet sågs som en fråga med kopplingar till såväl boende som behov av vård och omsorg. Att främja samverkan mellan kommunal hemtjänst och bostadsbolag eller andra aktörer inom boendesektorn var ett uttalat syfte.
Flera aktörer inom boendesektorn erbjuder i dag service till de boende, antingen i egen regi eller genom partnerskap med serviceföretag. Servicen är i regel riktad till alla hyresgäster eller medlemmar, oavsett ålder. Seniorboenden har i flera fall sådana lösningar som kan vara antingen frivilliga eller obligatoriska för de boende.
I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) redovisades några exempel på boservice utanför hemtjänsten. Hittills har efterfrågan på dessa tjänster varit liten, vilket bl.a. kan bero på prisnivån. En annan variant är att hemservice erbjuds av företag som en del i kommunalt upphandlade tjänster.
Försök med subventionerad hemservice har också genomförts lokalt. I Kungälv genomfördes under 1990-talet projektet Humlan i Kungälv, där arbetslösa med stöd från EU kunde erbjuda hushållstjänster (Svenska Kommunförbundet 1999a).
Under senare tid har Svenska Kommunalarbetareförbundet tillsammans med ett kooperativ och Örebro kommun genomfört ett pilotprojekt med subventionerad hemservice för äldre över 80 år (Svenska Kommunalarbetareförbundet 2001b). Projektet genomfördes under 11 månader i tre kommundelar i Örebro. Projektet innebar att hushåll med minst en medlem över 80 år fick köpa högst 4 timmar hemservice per månad till ett pris av 75 kronor i timmen. Det skedde inte någon behovsprövning utan den enskilde bestämde själv vad som skulle göras. Städning var den mest efterfrågade tjänsten. Tvätt, inköp, trädgårdsarbete och inredning var andra insatser som efterfrågades. Begränsningen var att ingen personlig omvårdnad utfördes utan enbart insatser som var relaterade till hemmet. Örebro kommun avsåg att stödja projektet ekonomiskt, vilket överklagades med laglighetsprövning. Länsrätten i Örebro län upphävde i mars 2000 det överklagade beslutet i en dom
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
32
(Länsrätten i Örebro län). För vidare referat av rättsfallet hänvisas till avsnitt 5.3.1.
4.2 Boservice utan behovsprövning
Några kommuner i landet har (Linköping, Motala och Mark), har haft (Helsingborg) eller planerar att införa (Malmö, Västerås, Örebro, Östersund och Mölndal) olika system för service i hemmet utan särskild bedömning av om den enskilde behöver sådana insatser eller inte. I flera kommuner har denna form av service i hemmet benämnts boservice. I regel avser de olika systemen för boservice enbart personer över en viss ålder och i ordinärt boende. Innehållet i boservicen varierar från kommun till kommun.
Gemensamt för de olika formerna av boservice är att de avser tjänster i den enskildes eget hem relaterade till hans eller hennes boende. Antalet timmar då enskilda kan få boservice varierar från kommun till kommun. Även avgifternas storlek varierar och möjligheterna för de enskilda att få avgifterna nedsatta är olika. I vissa fall tar kommunen hänsyn till de regler om avgifter för hemtjänst som följer av 8 kap. 3
−9 §§ SoL. I andra fall beräknas avgifterna utan att bestämmelserna om avgiftsunderlag, högkostnadsskydd och förbehållsbelopp iakttas.
De kommuner som har infört eller planerar att införa boservice utan behovsprövning framför några motiv som är gemensamma. De skäl som kommunerna framför är bl.a.:
• de flesta äldre över en viss ålder behöver hjälp med vissa serviceinsatser
• ansökningar om bistånd i form av serviceinsatser beviljas nästan alltid
• kommunen gör administrativa vinster genom det minskade antalet behovsbedömningar och beslut om bistånd
• den äldre kan uppfatta det som enklare och mindre besvärande att behovet inte behöver utredas
• att tillhandahålla servicetjänster kan ha en förebyggande effekt och påverka hälsa och funktionsförmåga.
Nedan följer en kort beskrivning av boservice i sex kommuner.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
33
4.2.1 Linköpings kommun
1
År 1994 införde Linköpings kommun ett system som innebär att serviceinsatser inom hemtjänsten i huvudsak ges som service i stället för som bistånd enligt socialtjänstlagen (Linköpings kommun 2000a och 2000b samt Önstorp 2002). Sedan år 2001 ges även personlig omvårdnad utan biståndsbeslut (se avsnitt 4.3.1).
När det gäller hemtjänst i form av serviceinsatser samt trygghetslarm, benämnt boservice, för personer 75 år och äldre beställer den enskilde dessa insatser direkt hos en hemtjänstenhet utan föregående behovsprövning. Den enskilde hade under åren 1994
−2002 rätt att köpa högst 12 timmar per månad. Fr.o.m. 1 juli 2002, när avgiftsreformen inom äldreomsorgen trädde i kraft, har den äldre rätt att köpa 6 timmar per månad. För personer yngre än 75 år ges insatserna efter behovsprövning och biståndsbeslut.
I boservice ingår vissa av kommunen beslutade insatser som veckostädning, tvätt/strykning, inköp/ärenden, värmning av färdiglagad mat eller matdistribution. I boservice ingår inte tjänster som storstädning, fönsterputs, trädgårdsskötsel eller bakning. I dessa fall hänvisar kommunen till den öppna marknaden. Vid ett möte mellan den enskilde och hemtjänstenheten tecknas ett serviceavtal, där man kommer överens om vilka insatser inom boservice som den enskilde vill ha.
De avgifter som den enskilde betalar för boservice 6 timmar i månaden samt insatser för personlig omvårdnad ligger inom ramen för högkostnadsskyddet i 8 kap. 5 § SoL med iakttagande av förbehållsbeloppet i 8 kap. 6 § SoL. För de 6 timmar boservice i månaden som den enskilde kan få köpa därutöver betalar den enskilde kommunens verkliga kostnad oberoende av om han eller hon behöver betala mer än vad som framgår av 8 kap. 5 § SoL.
Det har inte genomförts någon uppföljning eller utvärdering av modellen. Den bedömning av systemet som kommunen gjort visar dock att det upplevs som smidigt och enkelt att tillämpa av alla parter, såväl pensionärer och anhöriga som utförare. Kommunen har inte kunnat registrera någon överkonsumtion eller efterfrågeökning. Boserviceinsatserna utnyttjas med i genomsnitt 4,5 timmar i månaden per brukare. Som en följd av införandet av systemet har också administrationen av hemhjälpen kunnat förenklas. Endast
1
Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information
från politiker och tjänstemän i Linköpings kommun.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
34
10 procent av de äldre över 75 år får insatserna efter en biståndsprövning och av dessa är det ett fåtal som själva begärt det.
4.2.2 Helsingborgs kommun
2
Den 1 januari 2000 införde Helsingborgs kommun Boservice för personer som är 75 år och äldre. Boservice omfattade serviceinsatser utan behovsprövning högst 8 timmar per månad och hushåll. De serviceinsatser som kunde komma i fråga var städning, storstädning, tvätt, avfrostning av kyl/frys, inköp, matlagning, ledsagning, fönsterputsning, trädgårdsskötsel och snöskottning. Kostnaden för den enskilde utgjorde högst 200 kronor per timme.
Om den enskilde behövde serviceinsatser upp till 8 timmar per månad avgjorde den enskilde hur många timmar som behövdes och anmälde detta till biståndshandläggaren. Hade den enskilde behov av bistånd i form av service utöver vad som ingick i boserviceerbjudandet eller i form av omvårdnad gjordes en biståndsprövning som ledde fram till ett biståndsbeslut.
Ungefär 25 procent av personerna betalade full avgift, 25 procent betalade ingen avgift med hänsyn till deras ekonomi, resten hade olika grader av prisreducering med hänsyn tagen till deras inkomstförhållanden. Systemet med boservice avskaffades innan reglerna i 8 kap. SoL om högkostnadsskydd och förbehållsbelopp infördes, varför det aldrig har varit aktuellt att ta ställning till frågan om att hålla avgifterna inom ramen för det i 8 kap. 5 § SoL angivna högkostnadsbeloppet och kunna förbehålla den enskilde det förbehållsbelopp som framgår av 8 kap. 6 § SoL.
En granskning av systemet skedde hösten 2000. I rapporten Boservice – en granskningsrapport (Helsingborgs stad 2000) konstaterades att tillämpningen av boservice vid en rättslig prövning kunde komma att visa sig sakna erforderligt författningsstöd. I rapporten togs också särskilt upp frågan om moms på de fakturor som gick ut till mottagarna av boservice. Dessa fakturor var inte momsbelagda. Leverantörsfakturorna från de privata entreprenörerna till kommunen innehöll moms. Denna moms kunde kommunen kvitta mot utgående moms. Fakturorna från de kommunala utförarna var däremot inte momsbelagda.
2
Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information
från politiker och tjänstemän i Helsingborgs kommun.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
35
I rapporten konstaterades att boservice i den utformning som fanns i Helsingborg inte var att anse som bistånd enligt socialtjänstlagen. En tjänst som riktades till en grupp kommuninvånare borde därför vara belagd med moms. Samma regel borde gälla oavsett om den enskilde betalade avgift till kommunen för en viss tjänst eller köpte motsvarande tjänst på den öppna marknaden. I rapporten föreslogs därför att även de avgifter som de enskilda hade att betala skulle vara momsbelagda. I annat fall skulle kommunens debitering av avgifter inte vara konkurrensneutral.
Rapportens uttalande ledde fram till att kommunen senare beslutade att avskaffa systemet med boservice. Kostnaderna skulle bli för stora för kommunen om momsplikt förelåg. Antingen skulle den enskilde också behöva debiteras moms utöver den avgift som var fastställd eller så skulle kommunen vara tvungen att sätta ned avgiften så att bruttobeloppet också kunde inrymma moms. Särskilt problematiskt kunde läget bli om den avgift som debiterades måste ligga inom ramen för det planerade högkostnadsskyddet enligt nuvarande 8 kap 5 § SoL.
Vid granskningen jämfördes behovsprövad hemtjänst och boservice utan behovsprövning. Då konstaterades att den service som utfördes inom boservice var mer omfattande än det den äldre kunde få gjort inom ramen för ett biståndsbeslut om hemtjänst i form av serviceinsatser. De tunga städmomenten och fönsterputsning tillhandahölls inte inom ramen för ett hemtjänstbeslut, medan det gick att få dessa insatser utförda inom ramen för boservice. Konsekvensen av detta blev, enligt granskaren, att det i vissa fall kanske var de som var i sämst fysiskt skick som inte fick storstädning och fönsterputs m.m. utfört.
4.2.3 Motala kommun
3
Motala kommun har ett system för boservice som delvis liknar det system som finns i Linköping. Personer som är 75 år och äldre kan beställa trygghetslarm och/eller hemservice (boservice) upp till 8 timmar i månaden utan att kommunen gör någon prövning av att den enskilde har behov av dessa insatser. Hemservice innefattar framför allt städning, tvätt, inköp, matdistribution och trygghets-
3
Beskrivningen bygger på muntlig och skriftlig information från tjänstemän i Motala kom-
mun.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
36
larm men kan även omfatta andra enklare uppgifter i den enskildes hem.
Stöd och hjälp i hemmet utöver dessa 8 timmar i månaden samt omvårdnadsinsatser av olika slag (även för personer som är 75 år och äldre) bedöms alltid utifrån rätten till bistånd i socialtjänstlagen. De avgifter som utgår för hemservice/boservice tillsammans med eventuella avgifter för ytterligare stöd och hjälp samt omvårdnad ryms inom ramen för bestämmelserna om högkostnadsskydd och förbehållsbelopp enligt 8 kap. 5 och 6 §§ SoL.
4.2.4 Marks kommun
4
I Marks kommun kan ålderspensionärer och förtidspensionärer utan behovsprövning köpa städning och hjälp med tvätt av kommunen. Utförare är särskilda arbetstagare anställda i kommunen. Beställning av denna form av boservice sker hos omsorgsutredaren som inte gör någon prövning av om den enskilde behöver hjälpen eller inte. Utförd tvätt eller städning debiteras den enskilde med 210 kronor per timme.
Det finns ingen begränsning av antalet timmar. Pensionärer har alltså möjlighet att beställa hur mycket service som helst, och tjänsterna debiteras enligt ovan. Ingen begränsning sker heller utifrån de bestämmelser som finns om högkostnadsskydd och förbehållsbelopp i 8 kap. 5 och 6 §§ SoL. Servicen innebär alltså att kommunen säljer boservice för samma pris till samtliga pensionärer. För den som har små inkomster kan dock viss reducering av avgiften ske. Den enskilde måste själv ansöka om reducering av avgiften.
4.2.5 Malmö kommun
5
Södra innerstadens stadsdelsförvaltning i Malmö planerar att som ett försöksprojekt införa en modell med s.k. serviceavtal i stället för bistånd (Svenska Kommunförbundet 2003). Syftet är att tillgodose medborgarnas behov av insatser på ett administrativt enklare sätt. Samtidigt ska rättsäkerheten tryggas för den enskilde och det ska
4
Beskrivningen bygger på muntlig och skriftlig information från tjänstemän i Marks kom-
mun.
5
Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information
från politiker och tjänstemän i Malmö kommun.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
37
bli enklare för honom eller henne att erhålla och utforma hemtjänstens insatser, både service och personlig omvårdnad, efter eget önskemål. Uppföljningen av att den enskilde får de insatser som man kommit överens om ska också underlättas.
Enligt förslaget ska insatser ges den enskilde antingen som bistånd eller som service. Beslut om bistånd föregås i vanlig ordning av utredning för att klarlägga den enskildes behov av insatser. Serviceinsatser i form av boservice ska kunna ges upp till 10
−12 timmar i månaden till alla över en viss ålder, enligt förslaget 80 år. Dessa insatser ska kunna utgå utan föregående prövning av om den enskilde behöver dessa insatser eller inte. Serviceinsatser utöver dessa timmar ska kunna utgå efter biståndsprövning
Motivet för att föreslå en åldersgräns vid 80 år är att hjälpbehovet i stor utsträckning är en följd av det naturliga åldrandet. Ansökningar om hemtjänst för äldre personer avslås dessutom sällan, varför en förenklad väg att kunna erhålla serviceinsatser utan biståndsprövning kan ge administrativa vinster.
Systemet har stora likheter med den modell som finns i Linköpings kommun. Vad som skiljer är att Linköping har en 75årsgräns medan förslaget i Malmö har en 80-årsgräns.
Avgifterna ska följa reglerna i 8 kap. 5 och 6 §§ SoL om högkostnadsskydd och förbehållsbelopp.
4.2.6 Västerås kommun
6
I oktober 2002 gav Äldre(- och handikapp)nämnden staben i uppdrag att utarbeta ett förslag till att på försök och i projektform pröva hemtjänst utan biståndsprövning, s.k. serviceavtal inom tre kommundelar. Försöket skulle pågå under två år och följas upp och utvärderas av FoU i Västmanland.
I skrivelse till Äldrenämnden den 14 maj 2003 (Västerås stad 2003a) lade staben fram ett förslag till ett sådant försök. Det innebar att personer som fyllt 75 år boende i de tre kommundelarna själva skulle kunna beställa den hemtjänst man ansåg sig behöva utan föregående biståndsprövning.
I två av kommundelarna skulle serviceavtalet omfatta 12 timmar per månad per person med högst 7 timmar för städning, tvätt och strykning samt med 5 timmar för fritt disponibel tid för t.ex.
6
Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information
från politiker och tjänstemän i Västerås kommun.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
38
dusch, inköp och ledsagning till olika aktiviteter. För hushåll där båda samboende är över 75 år skulle den gemensamma tiden för städning, tvätt och strykning vara 8 timmar per månad. Därutöver skulle servicen för varje hushåll kunna omfatta inköp av dagligvaror, telefonservice och hembärning av matlådor (tydligen utan särskild begränsning till antalet timmar per månad).
I den tredje kommundelen skulle serviceavtalen
− utöver vad nu
sagts
− även omfatta viss personlig omvårdnad. Den enskilde skulle kunna beställa personlig omvårdnad som träning av ADL-funktioner samt hjälp med frukost och kvällsmat samt värmning av färdiglagad mat.
Avgifterna för de aktuella tjänsterna skulle följa den s.k. maxtaxan inom äldreomsorgen (härmed avses avgiftsreglerna i 8 kap. 3
−9 §§ SoL). Utöver avgifter för service som nu sagts skulle den enskilde vid behov kunna beställa larm enligt gällande taxa (tydligen utöver vad som följer av avgiftsreglerna i 8 kap. 3
−9 §§ SoL).
Äldrenämnden beslutade den 27 maj 2003 att på försök införa serviceavtal i de tre angivna kommundelarna. Försöket skulle pågå under tiden 1 oktober 2003 till 30 september 2005. FoU i Västmanland hade åtagit sig att utan särskild kostnad för kommunen följa upp och utvärdera försöket (FoU Västmanland 2003).
Äldrenämndens beslut överklagades i en skrivelse som inkom till Länsrätten i Västmanlands län den 17 juni 2003. Klaganden åberopade som grund för överklagandet att vissa invånare får understöd av staden utan uttryckligt stöd i lag och att kommunmedlemmarna därmed inte behandlas lika. Klaganden anförde att en sådan ordning inte tillåts enligt kommunallagen. Klaganden yrkade dessutom att Länsrätten interimistiskt skulle förbjuda Västerås kommun att verkställa beslutet (Västerås stad 2003c).
I beslut den 1 juli 2003 anförde Länsrätten bl.a. att det fanns ”skäl som talar för att det nu aktuella kommunala beslutet skall betraktas som olagligt” (Länsrätten i Västmanlands län 2003). Länsrätten anförde emellertid att något allmänt intresse inte kan ”åsamkas beaktansvärd skada genom avtalen” och att det ”inte heller framkommit att någon enskild genom serviceavtalen skulle lida ekonomisk skada”. Länsrätten fann därför inte skäl att förbjuda verkställighet av det överklagade beslutet. Ärendet har den 15 september 2003 inte slutligt prövats i Länsrätten.
Äldrenämnden har i anledning av Länsrättens beslut valt att avvakta med att påbörja försöksverksamheten till dess att ärendet är slutligt prövat (Västerås stad 2003b).
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
39
4.3 Personlig omvårdnad utan biståndsbeslut
4.3.1 Linköpings kommun
7
Linköpings kommun ger sedan år 2001 även personlig omvårdnad utan biståndsbeslut (Linköpings kommun 2000a och b samt Önstorp 2002).
Den som fyllt 75 år kan få personlig omvårdnad efter en förenklad prövningsmodell, som kommunen inte betraktar som biståndsprövning. I personlig omvårdnad ingår personlig hygien, påklädning/avklädning, hjälp vid måltider, träning, social samvaro, ledsagning, larm och tillsyn. Hemtjänst i form av personlig omvårdnad förutsätter att den enskilde och ansvarig utförare gör en genomgång av den enskildes behov av hjälp med aktiviteter i det dagliga livet (en s.k. ADL-trappa). I Linköping ingår följande moment i ADL-trappan:
• Matlagning
• Badning/dusch
• På/avklädning
• Toalettbesök
• Överflyttning mellan säng och andra möbler
• Kontinens
• Födointag
• Övrigt
Varje moment gås igenom och den enskilde och utföraren kommer överens om vilken hjälp den enskilde behöver. Därefter skrivs ett ”avtal” mellan den enskilde och utföraren om de insatser som man kommit överens om. Är utföraren och den enskilde inte överens om vilka insatser som behövs hänvisas personen till biståndshandläggaren.
”Beslut om serviceavtal” är inte möjliga att överklaga. Om oenighet uppstår ska ärendet handläggas som ett ärende om bistånd enligt socialtjänstlagen. Biståndshandläggaren prövar om den enskilde har rätt till bistånd. Ett negativt besked om bistånd kan överklagas med förvaltningsbesvär.
Kommunen ser inte ”utredningen” (genomgång av ADLtrappan) som en biståndsutredning utan som en ”civilrättslig” överenskommelse mellan två jämbördiga parter.
7
Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information
från politiker och tjänstemän i Linköpings kommun.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
40
4.3.2 Malmö kommun
8
Det planerade försöksverksamheten i Malmö kommun med ”serviceavtal” i stället för biståndsbeslut ska som framgår av avsnitt 4.2.5 även omfatta personlig omvårdnad.
Personer över 80 år ska kunna erhålla personlig omvårdnad genom serviceavtal med utförarna och respektive hemtjänstområde. Den enskilde ska vara beroende eller delvis beroende av insatser enligt bedömningsinstrumentet ADL-trappan.
Förslaget innebär att den enskilde kontaktar utförarenheten i sitt område och kommer överens om tid för hembesök. Vid hembesöket fyller sektionschefen eller annan särskilt utsedd ansvarig hos utföraren i bedömningsinstrumentet tillsammans med den enskilde. Insatsernas innehåll och omfattning skrivs ner i en serviceplan. Därefter skrivs ett ”serviceavtal” som båda parter undertecknar. Om den enskilde inte är i behov av insatser enligt ADLtrappan eller är under 80 år hänvisas han eller hon till biståndsprövning av sina behov av omvårdnadsinsatser
4.4 Statliga utredningar m.m. som berör service i hemmet
Sedan 1990-talets början har flera förslag om subventionerade servicetjänster presenterats som har gällt både personer i alla åldrar och i vissa fall varit riktade till äldre. När det gäller förslag som särskilt har avsett äldre har dessa ibland presenterats som ett alternativ till vissa av hemtjänstens insatser. I nästan samtliga fall har det saknats en analys av avgränsningen mot behovsprövad hemtjänst. Under 1990-talet berördes möjligheterna att sänka priset på hushållstjänster av flera utredningar inom ramen för bl.a. arbetsmarknadspolitiken, näringspolitiken, invandrarpolitiken och storstadspolitiken. På statlig nivå har frågan tagits upp i Uppskattad sysselsättning – om skatternas betydelse för den privata tjänstesektorn (SOU 1994:43), betänkande av Tjänsteutredningen, Sverige, framtiden och mångfalden (SOU 1996:55), slutbetänkande från Invandrarpolitiska kommittén, Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163), betänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000), Skatter,
8
Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information
från politiker och tjänstemän i Malmö kommun.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
41
tjänster och sysselsättning (SOU 1997:17), betänkande av Tjänstebeskattningsutredningen och Tre städer – En storstadspolitik för hela landet (SOU 1998:25), slutbetänkande av Storstadskommittén. Med ett par undantag, HSU 2000 och Tjänstebeskattningsutredningen, saknas i princip socialpolitiska resonemang i dessa utredningar.
Svenska Kommunförbundets Äldreberedning tog upp frågan om tillgång till service både i slutrapporten Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet (1999b) och en underlagsrapport Prisnedsättning av tjänster, Kartläggning och analys (Svenska Kommunförbundet 1999a). I slutrapporten konstateras att äldres tillgång till hemtjänst bör utökas och att detta kan ske inom ramen för socialtjänsten eller genom prisnedsättning av hushållsnära tjänster. En utbyggnad av dessa tjänster skulle underlätta äldres vardag och göra det möjligt för dem att bo kvar längre i sin bostad. Kommunförbundet pekar också på att mycket talar för att utbyggd hemtjänst skulle minska risken för skador. Inför slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning gjordes beräkningar av vad det skulle kosta för kommunerna att återställa hemtjänsten till tidigare nivåer. Beräkningen visar att om kommunerna skulle erbjuda samma täckningsgrad inom hemtjänsten och med samma antal timmar per hjälpt person som år 1990 så skulle kostnaden för hemtjänsten ha varit 1,4 miljarder kronor högre än den var år 1997 (Svenska Kommunförbundet 1999b, s. 60 och s.155).
En sammanfattning av dessa utredningar redovisas längre fram i denna bilagedel i rapporten Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning om servicetjänster i hemmet till äldre och eventuella subventioner.
5 Juridiska förutsättningar
5.1 Kommunallagen
I 8 kap. 5 § regeringsformen (1974:152, RF) föreskrivs att grunderna för rikets indelning i kommuner samt grunderna för kommunernas organisation och verksamhetsformer och för den kommunala beskattningen ska anges i lag. Bestämmelser om kommunernas befogenheter i övrigt och om deras åligganden ska enligt denna paragraf också anges i lag. I 8 kap. 7 och 8 §§ RF anges i vilka
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
42
fall regeringen efter bemyndigande i lag genom förordning kan meddela föreskrifter i olika ämnen.
5.1.1 Lokaliseringsprincipen
Bestämmelser om kommunernas (och landstingens) befogenheter anges i 2 kap. kommunallagen (1991:900, KL). Av 2 kap. 1 § KL framgår att kommunerna (och landstingen) själva får ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunernas (eller landstingens) område eller deras medlemmar. En förutsättning är dock att det gäller uppgifter som inte enbart ska handhas av staten, en annan kommun eller ett annat landsting eller av någon annan.
Detta är den s.k. lokaliseringsprincipen. En kommun får alltså bara ta hand om sådana uppgifter som på något sätt har anknytning till kommunen eller till kommunens medlemmar. Den verksamhet som kommunen får bedriva behöver dock inte vara direkt knuten till kommunens geografiska område utan det avgörande är om uppgiften på något sätt är knuten till kommunen som sådan eller till dess medlemmar. Eftersom medlemmar i en kommun är de som är folkbokförda i kommunen, äger fast egendom där eller är taxerade till kommunalskatt där, sträcker sig alltså befogenheten för kommunen även till personer som kan vara folkbokförda i andra kommuner.
Ett annat krav som följer av 2 kap. 1 § KL är att den uppgift som kommunen kan åta sig ska uppbäras av ett allmänt
− till kommunen
knutet
− intresse. Utanför den kommunala kompetensen faller i princip sådana uppgifter som mer riktas till vissa enskilda än till alla kommunmedlemmar. Undantag kan dock gälla för sådana uppgifter som visserligen riktar sig till vissa enskilda men som tjänar det allmänna intresset att ge kommunens medlemmar samma servicenivå. Är så fallet kan alltså en åtgärd vara fullt lagenlig.
5.1.2 Likställighetsprincipen
Kommunerna ska enligt 2 kap. 2 § KL behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat (likställighetsprincipen). Om en särbehandling vilar på sakligt objektiv grund får
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
43
kommunmedlemmar behandlas olika även om de befinner sig i samma situation.
Likställighetsprincipen gäller alla kommunmedlemmar. Det är alltså inte möjligt för en kommun att införa särregler för invånarna i en viss kommundel som inte kommer invånarna i övriga kommundelar till godo, annat än om särbehandlingen kan motiveras på sakligt objektiva grunder.
Som professor Alf Bohlin framhåller i Kommunalrättens grunder (Bohlin 2002) är likställighetsprincipen av särskild betydelse när fullmäktige fastställer avgifter för kommunala prestationer. Om det inte i särskild lag är föreskrivet annat innebär den kommunala avgiftsmakten att lika avgift ska utgå för lika prestation. Med andra ord ska alltså lika förutsättningar ge lika avgifter. Likställighetsprincipen kan alltså komma att åsidosättas om en kommun tar ut olika avgifter för samma prestation eller tar ut samma avgift för olika prestationer.
Avgifter får dock
− utan att det föreligger något särskilt lagstöd
härför
− differentieras om kommunen kan åberopa sakligt objektiva skäl för detta. Avgiftsdifferentiering som vilar på ”personlig grund” strider dock mot likställighetsprincipen, vilket också professor Bohlin framhåller i sin bok (2002). Utan särskilt lagstöd är kommunerna således förhindrade att fördela avgiftsuttaget mellan nyttjarna med hänsyn till deras individuella betalningsförmåga. Ett visst utrymme anses dock finnas för s.k. ”social differentiering”, vilket alltså innebär att kommunen utan särskilt lagstöd kan föreskriva lägre avgifter för kommunmedlemmar som generellt sett har sämre betalningsförmåga än andra. I andra fall ska alltså en eventuell avgiftsdifferentiering för att vara lagenlig vila på sakligt objektiv grund eller framgå av särskild lagregel.
Av 2 kap. 4 § KL framgår att det kan finnas särskilda föreskrifter om kommunernas skyldigheter och befogenheter. Sådana föreskrifter ska meddelas i lag. En sådan lag kan innebära skyldigheter och befogenheter som utgör undantag från de regler i kommunallagen som begränsar kommunernas möjligheter att vidta olika åtgärder. En kommun kan därmed differentiera avgifter för olika kommunala tjänster om det framgår av lag att så får ske. Enligt socialtjänstlagen får sociala tjänster i form av bistånd till enskilda personer differentieras utifrån vars och ens betalningsförmåga. Det enda kravet är att avgifterna inte får vara högre än att reglerna om avgiftsunderlag, högkostnadsskydd och förbehållsbelopp iakttas och att den s.k. självkostnadsprincipen tillämpas.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
44
Med hänsyn till likställighetsprincipen i kommunallagen är det inte möjligt att genomföra en försöksverksamhet där kontrollgruppen och utvärderingsgruppen ingår i samma kommun. Kommuninnevånarna får nämligen inte behandlas olika och alla i samma kommun måste erbjudas samma service. Det innebär att kontrollgruppen måste utgöras av personer i en kommun som inte genomför ett försök.
5.1.3 Kommunernas möjligheter att driva olika verksamheter
I viss utsträckning driver kommunerna verksamheter av olika slag, som kan betecknas som näringsverksamhet. Av 2 kap. 7 § KL framgår att kommuner och landsting får driva näringsverksamhet, om den drivs utan vinstsyfte och går ut på att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster åt medlemmarna i kommunen eller landstinget. Det måste dock finnas en klar skiljelinje mellan den kommunala näringsverksamheten och enskild näringsverksamhet som drivs utifrån ett tydligt vinstintresse. Den kommunala näringsverksamheten begränsas även av kravet på att de avgifter som kan tas ut av kunderna inte får vara högre än att självkostnadsprincipen upprätthålls.
Den näringsverksamhet som en kommun får bedriva brukar betecknas som ”sedvanlig kommunal affärsverksamhet”. Det ska alltså röra sig om sådana allmännyttiga prestationer som att tillgodose vatten, avlopp, fjärrvärme och transporter. Bara i undantagsfall kan det vara lagenligt för en kommun att ägna sig åt sådan näringsverksamhet som ligger inom ramen för vad man kan kalla det ”egentliga näringslivet”. Det betyder dock inte att en kommun är förhindrad att parallellt driva typiska kommunala verksamheter i de fall sådana också efter avtal med kommunen drivs av privata organ, t.ex. inom en viss kommundel eller jämte kommunen i hela området. Kommunen får alltså inte tillhandahålla servicetjänster för olika målgrupper på en öppen marknad.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
45
5.2.1 Rätten till bistånd
Enligt 4 kap. 1 § SoL har den enskilde rätt till bistånd för sin försörjning och livsföring i övrigt om de inte själva kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt. Genom biståndet ska den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Den enskildes rätt till bistånd motsvaras av en rätt för denne att, om han eller hon inte är överens med kommunen om vad som ska utgå som bistånd, överklaga socialnämndens beslut och i domstol få prövat sin rätt till bistånd.
I 4 kap. 2 § SoL finns vidare en möjlighet för socialnämnden att ge bistånd till enskilda personer även i de fall dessa inte har rätt härtill enligt 4 kap. 1 § SoL. För att kunna ge bistånd till enskilda utöver vad den enskilde har rätt till krävs att det ska finnas ”skäl för det”.
Tillämpningen av såväl 4 kap. 1§ som 4 kap. 2 § SoL förutsätter att det finns ett behov hos den enskilde som behöver tillgodoses. Att med stöd av 4 kap. 2 § SoL ge alla enskilda, t.ex. över en viss ålder, stöd och hjälp utan behovsprövning strider därför mot bestämmelserna i kommunallagen. Även om insatserna skulle rikta sig till alla medlemmar i kommunen är det rimligt att anta att det strider mot likställighetsprincipen att utan behovsprövning ta ut differentierade avgifter beroende på betalningsförmåga.
Det är således troligt att sociala tjänster till enskilda utan behovsprövning inte är förenliga med likställighetsprincipen om insatserna bara riktas mot vissa grupper och/eller om avgifterna differentieras utifrån de enskildas betalningsförmåga. Om insatsen inte gäller alla kommunmedlemmar kan den strida mot likställighetsprincipen oavsett om de avgifter som utgår är differentierade eller inte.
För att en tjänst som en kommun riktar till kommunmedlemmarna
− vid sidan av reglerna i socialtjänstlagen − ska vara lagenlig krävs alltså följande:
• den ska rikta sig till alla kommunmedlemmar om inte särbehandling får ske på sakligt objektiv grund,
• i princip ska samma avgift tas ut av alla om inte sociala skäl medger avgiftsnedsättning i vissa fall,
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
46
• den ska vara att se som en angelägenhet av allmänt intresse med anknytning till kommunen,
• den får inte drivas i vinstsyfte,
• den får inte innebära intrång i det egentliga näringslivet.
5.2.2 Myndighetsutövning och behovsprövning
Beslut om bistånd, antingen det utgår med stöd av 4 kap. 1 § eller 4 kap. 2 § SoL är myndighetsutövning mot enskild. Enligt 11 kap. 6 § tredje stycket RF kan förvaltningsuppgift överlämnas till bolag, förening, samfällighet, stiftelse, registrerat trossamfund eller någon av dess organisatoriska delar eller till enskild individ. Innefattar uppgiften myndighetsutövning skall det ske med stöd av lag.
Med myndighetsutövning avses beslut eller andra åtgärder som ytterst är ett uttryck för samhällets maktbefogenheter gentemot i första hand de enskilda medborgarna. Myndighetsutövning kan även riktas från en myndighet mot en annan myndighet, t.ex. när länsstyrelsen med stöd av 13 kap. 6 § SoL förelägger en kommun att avhjälpa ett missförhållande inom socialtjänsten.
I första hand är det emellertid myndighetsutövning mot enskild som det finns anledning att beröra här. Det innebär att samhället utövar sin befogenhet att besluta om förmåner, rättigheter, skyldigheter och andra jämförbara förhållanden. Den enskilde har att rätta sig efter beslutet. Är det fråga om ett beslut om en förmån, t.ex. bistånd, kan den enskilde inte få mer än vad som beslutats av socialnämnden eller den domstol som efter överklagande har prövat frågan.
Beslut som innebär myndighetsutövning kan alltså inte överlämnas till privat rättssubjekt (bolag, förening, samfällighet, stiftelse, eller enskild individ) utan stöd i lag. Något sådant lagstöd finns inte i fråga om biståndsbeslut enligt socialtjänstlagen. Däremot kan enligt 2 kap. 5 § SoL uppgifter inom socialtjänsten som inte innefattar myndighetsutövning överlämnas till privat rättssubjekt. Det ska då ske genom avtal.
En kommun har då möjlighet att sluta avtal med privat rättssubjekt (och även med annan kommun) om att det faktiska utförandet och genomförandet av de beslut som socialnämnden fattat ska utföras av annan än kommunen. Som exempel kan anföras att en kommun genom avtal kan överlåta på ett enskilt rättssubjekt att utföra de hemtjänstuppgifter som kommunen beslutat att en en-
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
47
skild person har rätt till. Däremot kan som sagt ett privat rättssubjekt inte besluta att en person ska få hemtjänst med stöd av socialtjänstlagen. Härifrån ska skiljas det förhållandet att en enskild person sluter avtal med en privat utförare att städa eller bistå med annan service i hemmet mot betalning från den enskilde. Det är då inte fråga om ett beslut enligt socialtjänstlagen utan om ett privat avtal mellan två likvärdiga parter.
En speciell form av lösning har varit den där kommunen uppgivit att de insatser som man erbjudit grundats på ett ”civilrättsligt avtal” mellan två jämbördiga parter. Det har dock även i dessa fall ytterst varit kommunen som bestämt om den enskilde skulle få det stöd och den hjälp som han eller hon efterfrågat. Det har därmed varit fråga om myndighetsutövning mot enskild. Utredningen kan därmed uppfattas enbart som en enklare form av biståndsprövning där ”avtalet” med den enskilde inte inneburit något ”civilrättsligt avtal” utan en särskild form av maktutövning. Det är alltså inte möjligt att tillhandahålla socialtjänstinsatser i form av ”civilrättsliga avtal”.
En kommun kan
− som ovan sagts − inte överlåta myndighetsutövning på ett privaträttsligt subjekt utan stöd i lag. Det är därför inte heller möjligt att låta en privat utförare bestämma om den enskilde ska ha en viss insats eller inte.
Av tidigare redovisning framgår att bistånd enligt socialtjänstlagen utgår efter behovsprövning. I lagstiftningen finns inga regler som i detalj föreskriver hur behovsbedömningen ska gå till. Det är därmed möjligt att göra behovsbedömningar på olika sätt vid olika typer av insatser. Självklart behöver behovsbedömningen vara betydligt mer grundlig vid beslut om omfattande hemtjänst inklusive personlig omvårdnad eller ett beslut om flyttning till ett särskilt boende. Däremot bör det vara möjligt att göra en enklare biståndsbedömning när det gäller begränsade insatser som service i hemmet under ett antal timmar per månad. Ett exempel på enklare biståndsbedömning finns i beskrivningen från Linköpings kommun när det gäller personlig omvårdnad. Där gör den äldre och utföraren en genomgång av den enskildes behov av hjälp med aktiviteter i det dagliga livet (en s.k. ADL-trappa). Under förutsättning att den äldre och utföraren kommer överens får den äldre de insatserna utan vidare prövning.
En fråga som ställs är om kommunen genom att tillämpa olika former av behovsbedömning särbehandlar t.ex. personer över en viss ålder i förhållande till andra personer med samma behov av insatser från äldreomsorgen på ett sätt som strider mot likställig-
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
48
hetsprincipen i kommunallagen. Centralt för bedömningen av om så är fallet är om personer får någon fördel jämfört med personer i en annan åldersgrupp beroende på tillämpningen av en annan metod för behovsbedömning. Om insatserna inte går utöver vad enskilda i andra åldersgrupper får genom en mer omfattande behovsbedömning föreligger troligen inget hinder för en sådan ordning. Är den enklare formen av behovsbedömning enbart en särskild metod och erbjuder kommunen inte några andra insatser än vad personer med samma behov kan få efter en mer omfattande utredning strider detta knappast mot kommunallagens likställighetsprincip.
5.2.3 Avgifter för äldreomsorg
Likställighetsprincipen kan komma att åsidosättas om en kommun tar ut olika avgifter för samma prestation eller tar ut samma avgift för olika prestationer. En kommun får differentiera avgifter för olika kommunala tjänster om det framgår av lag att så får ske. Enligt socialtjänstlagen får sociala tjänster i form av bistånd till enskilda personer differentieras utifrån vars och ens betalningsförmåga. Förutom kraven på att avgifterna ska vara skäliga och självkostnadsprincipen ska reglerna om beräkning av avgiftsunderlag, högkostnadsskydd och förbehållsbelopp iakttas.
Som en allmän regel för avgiftssättning inom all kommunal verksamhet gäller självkostnadsprincipen i 8 kap. 3 c § KL. Principen innebär att en kommun inte får ta ut högre avgifter än som svarar mot kostnaderna för de tjänster eller nyttigheter som kommunen tillhandahåller.
5.2.4 Serviceinsatser utan behovsprövning – en möjlighet utifrån andra regler i socialtjänstlagen?
I 5 kap. 4
−6 §§ SoL återfinns vissa generella regler om socialtjänstens skyldigheter gentemot äldre.
Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull gemenskap med andra (4 §).
Socialnämnden ska verka för att äldre människor får goda bostäder och ska ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
49
och annan lättåtkomlig service. Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd (5 §).
Kommunen ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på detta område. Kommunen ska planera sina insatser för äldre. I planeringen ska kommunen samverka med landstinget samt andra samhällsorgan och organisationer (6 §).
Kommunen har alltså en skyldighet att i betydande utsträckning inrätta socialtjänstens verksamhet så att den ger äldre människor möjlighet till att bo och leva självständigt. Äldres behov av trygghet och jämlikhet kräver dock insatser av olika slag. Dessa insatser kan vara av generellt slag som riktar sig till alla äldre. När det gäller stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service är, som framgår av 5 kap. 5 § första stycket, kravet att insatserna ska riktas mot den som behöver stöd och hjälp. Detsamma gäller enligt andra stycket samma paragraf särskilda boendeformer.
Vad nu sagts kan tyda på att det inte står i överensstämmelse med den kommunala kompetensen att rikta generella insatser till alla äldre i fråga om stöd och hjälp i hemmet oavsett de enskildas behov av sådana insatser. Likställighetsprincipen gör det dessutom tveksamt att kunna ha differentierade avgifter för stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service utan prövning enligt 4 kap. 1 eller 2 § SoL.
5.2.5 En särskild lag eller ett tillägg i socialtjänstlagen?
En fråga i detta sammanhang är om en bestämmelse om möjligheter för kommunen att tillhandahålla viss service i hemmet utan behovsprövning borde tas in i en särskild lag eller i socialtjänstlagen (2001:453). Det finns flera exempel på att kommunernas möjligheter att göra undantag från de kommunalrättsliga reglerna har tagits in i särskilda lagar. Det har sålunda skett i följande lagar:
• Lag (1962:638) om rätt för kommun att bistå utländska studerande
• Lag (1968:131) om vissa kommunala befogenheter inom turistväsendet.
• Lag (1970:663)om vissa kommunala befogenheter i fråga om sysselsättning för handikappade
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
50
• Lag (1986:753) om kommunal tjänsteexport
• Lag (1989:977) om kommunalt stöd till ungdomsorganisationer
• Lag (1993:406) om kommunalt stöd till boendet
• Lag (1994:693) om rätt för kommuner och landsting att lämna internationell katastrofhjälp och annat bistånd
Vad som talar för att införa regler om service i hemmet utan behovsprövning i en särskild lag är att en sådan möjlighet kan ses som en verksamhet som ligger utanför socialtjänstlagens inriktning på stöd och hjälp till personer som har behov av detta. Å andra sidan kan en bestämmelse om möjlighet för kommunerna att införa service i hemmet uppfattas som nära anknuten till socialtjänstlagens regelsystem. Till detta kommer att regler om avgifter för service i hemmet borde kunna samordnas med reglerna om avgifter i 8 kap. SoL och att ett beslut skulle vara möjligt att överklaga. Detta skulle tala för att införa bestämmelserna i socialtjänstlagen.
Om bestämmelserna infördes i socialtjänstlagen skulle också regler om handläggning och tillsyn kunna gälla även för service i hemmet utan behovsprövning.
5.3 Rättsfall
I det följande redovisas två rättsfall som på lite olika sätt berör frågor om att kommunen tillhandahåller insatser utan behovsprövning och med ålder som grund för att få en viss insats.
5.3.1 Örebroprojektet
Den 28 mars 2000 beslutade kommunstyrelsen i Örebro att bevilja ett tilläggsanslag avseende bidrag till Svenska Kommunalarbetareförbundets (SKAF:s) ettåriga projekt 80 + Hemservice för seniorer (Svenska Kommunalarbetareförbundet 2001b).
SKAF:s projekt innebar att under ett år skulle personer som var 80 år och äldre erbjudas serviceinsatser utan behovsprövning i tre kommundelar i Örebro kommun. Syftet med projektet var dels att ingen medlem i förbundet skulle vara arbetslös, dels att alla som behövde välfärdstjänster skulle få del av dem. Projektet skulle finansieras av kommunen och länsarbetsnämnden samt genom
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
51
avgifter från dem som skulle få tjänsterna. SKAF ansökte om projektbidrag från kommunen om 500 000 kronor under de tolv månader som projektet skulle pågå.
Det av kommunen beviljade anslaget utgjorde 75 kronor per redovisad timme hemservice, totalt dock högst 500 000 kronor. Kommunstyrelsens beslut innebar vidare att seniorer som beviljats bistånd enbart för städning med förtur skulle flyttas över till projektet.
För kommunens del motiverades projektet med att det var fråga om förebyggande insatser med syftet att skjuta upp behovet av kommunala insatser (bistånd). Den enskilde skulle genom projektet kunna erbjudas valfrihet genom att till låg kostnad själv avgöra om han eller hon önskade hjälp. Egenavgiften utgjorde 75 kronor per timme.
Kommunens beslut innebar således att en organisation – SKAF – erhöll stöd med kommunala medel för att kunna genomföra ett projekt som riktade sig till vissa enskilda personer över en viss ålder och utan prövning av om de behövde den hjälp som skulle erbjudas. Det innebar i princip att SKAF med stöd bl.a. av kommunala medel skulle kunna driva en affärsverksamhet som riktade sig enbart till vissa personer i kommunen.
Kommunstyrelsens beslut att delfinansiera projektet överklagades till Länsrätten i Örebro län med laglighetsprövning enligt 10 kap. kommunallagen
− på tre grunder. Klaganden gjorde gällan-
de att beslutet
• stred mot lag vad gäller kommunallagens förbud mot stöd till enskild näringsidkare eller enskild och EG-Romfördragets förbud mot icke sanktionerade understöd av företag och mot förbudet mot stöd till enskild,
• innebar otillåten överföring av myndighetsutövning samt
• inte tillkommit i behörig ordning då den egenavgift som angetts i beslutet inte fastställts av kommunfullmäktige.
Länsrätten upphävde i dom den 19 mars 2001 det överklagade beslutet (Länsrätten i Örebro län).
Länsrätten ansåg det inte visat att SKAF i förevarande fall mottagit bidraget i egenskap av enskild näringsidkare utan att bidraget genom SKAF:s förmedling skulle utgå direkt till den enskilde som omfattades av projektet (personer 80 år och äldre). Det var alltså fråga om en subventionerad hemservice utan föregående behovs-
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
52
prövning till alla över en viss ålder. Verksamheten föll utanför socialtjänstlagen. Inte heller fanns det någon annan lag som kunde ge stöd för kommunen att på detta sätt förmedla bidrag till enskilda utan föregående behovsprövning. Kommunens beslut överskred alltså den kommunala kompetensen och var av den anledningen olagligt. Beslutet måste därför upphävas redan av den anledningen. Det innebar att länsrätten inte kom att pröva de övriga grunder som klaganden anfört för att kommunens beslut var olagligt.
Länsrättens dom överklagades inte till kammarrätten.
5.3.2 Trollhättans kommun
Trollhättans kommun fattade den 24 november 1997 beslut om att ge ekonomiskt stöd till vissa pensionärsgrupper. Det skulle gälla kostnaderna för patientavgifter och läkemedel upp till 1 300 kronor samt för tandvård upp till 700 kronor. Bidrag skulle utgå enbart efter vissa allmänna kriterier och utan egentlig behovsprövning.
Länsrätten i Vänersborg upphävde den 24 februari 1998 (Länsrätten i Vänersborg) kommunens beslut med bl.a. följande motivering.
Stöd för kommun att genom generella bestämmelser välja ut en mindre krets av denna grupp och berättiga just denna krets till ett särskilt ekonomiskt stöd saknas i socialtjänstlagen och annan författning. Kommunfullmäktiges beslut är därför olagligt redan på denna grund.
−
− − Den särbehandling som kommunen gjort genom att berättiga denna grupp av pensionärer till ett särskilt ekonomiskt stöd kan därför inte anses vila på objektiv grund. Beslutet strider därför också mot likställighetsprincipen och skall upphävas även av detta skäl.
Länsrättens dom fastställdes av kammarrätten i Göteborg i dom (Kammarrätten i Göteborg) den 1 december 1998. Kammarrättens beslut överklagades till Regeringsrätten som inte meddelade prövningstillstånd varför kammarrättens dom står fast.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
53
9
5.4.1 Allmänt om mervärdesskatt
Reglerna för mervärdesskatt är harmoniserade på EG-nivå och det viktigaste direktivet är det s.k. sjätte direktivet (EU 1977). De svenska reglerna om när skattskyldighet för mervärdesskatt föreligger bygger på det sjätte direktivet och finns i mervärdesskattelagen (1994:200, ML).
Mervärdesskatt skall redovisas och betalas till staten vid skattepliktig omsättning inom landet av varor eller tjänster när omsättningen görs i en yrkesmässig verksamhet. Enligt huvudregeln är alla omsättningar skattepliktiga. Det finns dock vissa undantag från denna huvudregel, vilka särskilt räknas upp i lagstiftningen. En kommuns tillhandahållande av varor eller tjänster anses alltid ske yrkesmässigt, om det inte är frågan om myndighetsutövning (4 kap. 6
−7 §§ ML). Det innebär att om en kommun har skattepliktig omsättning av varor eller tjänster inom landet, skall mervärdesskatt redovisas.
5.4.2 EG-rätten
Bestämmelser om undantag från skatteplikt finns i artikel 13 i sjätte direktivet. EG-domstolen har i flera mål (bl.a. EG-domstolens mål C-141/00) uttalat att bestämmelserna om undantag i artikel 13 i sjätte direktivet, skall tolkas restriktivt eftersom de utgör avvikelser från den allmänna principen att mervärdesskatt skall tas ut på alla tillhandahållanden av tjänster och alla leveranser av varor som en skattskyldig utför mot vederlag.
Vad gäller frågan om den mervärdesskatterättsliga behandlingen av social omsorg och hemtjänster är det främst två artiklar i sjätte direktivet som är av intresse. Enligt artikel 13.A 1 c i sjätte direktivet är sjukvårdande behandling som ges av medicinska eller paramedicinska yrkesutövare såsom dessa definieras av medlemsstaterna i fråga, undantagen från skatteplikt. Enligt artikel 13.A 1 g är även tillhandahållande av tjänster och varor som är nära kopplade till socialt bistånd eller socialförsäkring däribland sådant som tillhandahålls av ålderdomshem, offentligrättsliga organ eller andra
9
Avsnitt 5.4.1
−5.4.4 bygger på expertutlåtandet Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet av Eva Posjnov i denna bilagedel.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
54
organisationer som är erkända som välgörenhetsorganisationer av medlemsstaten i fråga, undantaget från skatteplikt.
EG-domstolen har i ett mål (EG-domstolens mål C-141/00) haft att ta ställning till om de tjänster som ett bolag tillhandahöll genom ambulerande vårdverksamhet skulle vara undantagna från skatteplikt. Bolaget hade som ändamål att bedriva välgörande verksamhet genom att tillhandahålla behandlande sjukvård, även i patienternas hem, av legitimerade sjuksköterskor och sjukvårdare samt grundläggande omvårdnad och skötsel av hushållet. Vad gällde omfattningen av begreppet ”sjukvårdande behandling” hänvisade domstolen till en tidigare dom (EG-domstolens mål C-384/98, D.) där man fastställt att begreppet inte lämpar sig för en tolkning som omfattar andra medicinska åtgärder än dem som utförs i syfte att diagnostisera, vårda och i möjligaste mån bota sjukdomar eller komma till rätta med hälsoproblem. Domstolen konstaterade därför att eftersom undantagen skall tolkas restriktivt, kan inte annan verksamhet, nämligen den avseende grundläggande omvårdnad och skötsel av hushållet, omfattas av begreppet. Därmed gäller inte undantaget i artikel 13.A 1 c för dem. Domstolen hade därmed att ta ställning till om tjänsterna i stället kunde omfattas av undantaget i artikel 13.A 1 g. Domstolen konstaterade att de ifrågavarande tjänsterna avseende grundläggande omvårdnad och skötsel av hushållet som tillhandahålls personer i en fysisk eller ekonomisk behovssituation i princip är nära kopplade till socialt bistånd eller socialförsäkring och därmed omfattas av artikel 13.A 1 g. Det kan således noteras att domstolen ser dels till vad det är för typ av tjänster, dels till att det finns en behovssituation.
5.4.3 Sverige
De regler om undantag från skatteplikt som finns i sjätte direktivet har i den svenska lagstiftningen tagits in i 3 kap. ML. I 3 kap. 4 § ML anges att omsättning av tjänster som utgör social omsorg är undantagen från skatteplikt. Med social omsorg förstås offentlig eller privat verksamhet för barnomsorg, äldreomsorg, stöd och service till vissa funktionshindrade och annan jämförlig social omsorg (3 kap. 7 § ML). Bestämmelsen fördes in i mervärdesskattelagen den 1 januari 1991 i samband med skattereformen. Eftersom reformen innebar att alla varor och tjänster skulle vara skattepliktiga om de inte särskilt undantogs var det nödvändigt att
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
55
särskilt reglera undantaget för social omsorg för att dessa tjänster även fortsättningsvis skulle vara skattebefriade. Undantaget ansågs överensstämma med EG-rätten och kvarstod därför även efter EUinträdet den 1 januari 1995.
Frågan vad undantaget för social omsorg omfattar togs upp i betänkandet Reformerad mervärdeskatt m.m. (SOU 1989:35, s. 198) inför skattereformen. Bl.a. uttalades där att skattefrihet bör gälla oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi. Det avgörande är således inte i vilken form verksamheten bedrivs (jfr. även EG-domstolens mål C-216/97, C-141/00 och generaladvokatens yttrande i EG-domstolens mål C-45/01 där det slås fast att den juridiska form verksamheten bedrivs i inte har betydelse för bedömningen av skattefriheten). Det avgörande bör i stället vara tjänstens natur. I den påföljande propositionen uttalade departementschefen (prop. 1989/90:111 s. 109) att skattefriheten i princip bör gälla omvårdnaden och vad som tillhandahålls som en del av denna. Vidare uttalade han följande: ”Vad som tillhandahålls olika kategorier, t.ex. pensionärer eller ungdomar, mot mer eller mindre subventionerad avgift och efter fritt val utan någon individuell behovsprövning bör inte omfattas av skattefriheten.” Frågan om undantagets omfattning har därefter varit föremål för flera avgöranden i Skatterättsnämnden och Regeringsrätten. Dessutom har Riksskatteverket tagit upp frågan i sina rekommendationer RSV S 1996:7 (Riksskatteverket 1996).
Generellt kan sägas att det som tillmäts avgörande betydelse av domstolar och myndigheter är tjänstens natur och förekomsten av en behovsprövning.
Riksskatteverket gör i sina rekommendationer RSV S 1996:7 (Riksskatteverket 1996) kopplingar till socialtjänstlagen (1980:620, SoL) och uttalar följande:
Med social omsorg bör avses sådan omvårdnad som kommunen ansvarar för enligt SoL, dvs. omsorg, service och vård till familjer och enskilda som behöver det. Social omsorg bör även innefatta omvårdnad i ”hem för vård eller boende” och annan social service efter individuell behovsprövning…Med äldreomsorg bör avses sådan omsorgsverksamhet för äldre människor som bedrivs enligt SoL…Service utan individuell behovsprövning omfattas inte av undantaget.
Ett mål i Regeringsrätten avseende ett överklagat förhandsbesked av Skatterättsnämnden rörde en förening som drev sommargårds- och lägerverksamhet (RÅ 1995 ref. 9). Skatterättsnämnden menade
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
56
att det väsentliga vid avgörandet är dels tjänstens natur, dels förekomsten av individuell behovsprövning. Skatterättsnämnden konstaterade därvid att det i detta fall inte var frågan om social omsorg i form av barnomsorg enligt socialtjänstlagen (1980:620) eller socialtjänstförordningen (1981:750). Eftersom det inte skedde någon individuell behovsprövning vid antagandet av deltagarna i lägerverksamheten ansåg Skatterättsnämnden att det inte heller var frågan om ”annan jämförlig social omsorg”. Tillhandahållandena var därmed skattepliktiga. Regeringsrätten fastställde avgörandet.
Ett senare ärende i Skatterättsnämnden, avgjort den 4 oktober 1996, om förhandsbesked gällde en kommuns tillhandahållande av s.k. boservice (Skatterättsnämnden 1996). En kommun avsåg att erbjuda alla som redan beviljats hemtjänst eller som var över 65 år en möjlighet att förvärva vissa tjänster mot ersättning. Tjänsterna avsåg bl.a. städning, storstädning, städning av förrådsutrymmen, vind och källare, omplantering av blommor, gräsklippning, övrigt trädgårdsarbete, rastning av hund, hårvård, hjälp vid kalas och gardinbyte. Skatterättsnämnden utgick vid besvarandet av frågan från att mottagaren av de aktuella tjänsterna inte skulle ha erhållit bistånd för dem enligt socialtjänstlagen. Skatterättsnämnden uttalade följande:
Tjänsterna avseende ”boservice” skall utan någon individuell behovsprövning mot särskild avgift erbjudas alla som redan har hemtjänst eller är över 65 år. Med hänsyn till dessa omständigheter kan verksamheten, främst mot bakgrund av de tidigare återgivna förarbetsuttalandena, inte hänföras till sådan äldreomsorg eller annan jämförlig social omsorg som avses i 3 kap. 7 § ML. Inte heller är någon av de andra undantagen från skatteplikt för omsättning av tjänster i 3 kap. ML tillämpligt.
Tillhandahållandena var därmed skattepliktiga. Förhandsbeskedet överklagades inte.
5.4.4 Skattesats för moms
Skattesatserna för moms bestäms av respektive medlemsland enligt de regler som finns i artikel 12 i det s.k. sjätte EG-direktivet (EU 1977). Grundregeln innebär att normalskattesatsen ska vara minst 15 procent och i princip gälla för alla tjänster som är föremål för mervärdesskatt. I Sverige är normalskattesatsen 25 procent. Medlemsstaterna får därutöver ha en eller två reducerade skattesatser
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
57
som inte får vara lägre än 5 procent. Det är varje medlemsland som själv bestämmer om det vill använda sig av möjligheten till reducerad skattesats. De reducerade skattesatserna får endast förekomma på de varor och tjänster som anges i bilaga H. Sverige tillämpar skattesatserna 6 och 12 procent på vissa varor och tjänster. Livsmedel och böcker är exempel på varor som finns med på listan medan servicetjänster inte ingår.
Det pågår för närvarande ett arbete inom EU som syftar till att revidera listan för de varor och tjänster som får ha reducerade skattesatser. I slutet av juli lade EU-kommissionen (EU 2003) fram ett förslag till ändringar. I förslaget ingår ”vård i hemmet” som en tjänst som skulle kunna få reducerad skattesats. Med vård i hemmet avses hjälp i hemmet och vård av barn, gamla, sjuka eller funktionshindrade. Kommissionens förslag kommer under hösten 2003 att behandlas dels i de olika medlemsländerna, dels inom EU. Det är därmed inte möjligt att för närvarande uttala sig om vad som blir resultatet av detta arbete. Målsättningen är att det ska blir klart till årsskiftet 2003
−2004.
5.4.5 Internationell jämförelse med Danmark
Ett system med boservice för alla åldrar finns i Danmark sedan år 1994. Motiven för systemet när det infördes, först på försök, var bl.a. att skapa fler jobb, minska svartarbetet samt att frigöra den tid som används för hushållsarbete till andra ändamål. Det danska systemet
− hjemmeservice − är ett statligt system som innebär att företag som utför städning i enskildas hem kan få ersättning av statliga medel med 40 procent av sina kostnader. Det som danska staten betalar ersättning för är: avtorkning av ytor i bostaden, tvätt som sker i samband med annan rengöring, rengöring av toaletter och badrum, dammsugning och golvtvätt och rengöring av mattor, gardiner, persienner m.m.
Statsbidraget yrkas av den som får städningen men utbetalas till den som utför denna. Det högsta belopp som kan utgå under ett kvartal är 12 100 danska kronor. Företaget som utför städningen ska betala moms och skatt såväl på den summa som kunden betalar som på statsbidraget. För att en verksamhet ska kunna bli godkänd som ”hjemmeserviceverksamhet” och få statsbidrag krävs bl.a. att verksamheten är momsregistrerad.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
58
Det danska systemet med statsbidrag till företag som städar i enskilda personers hem innebär alltså att en offentlig service utgår till var och en oberoende av ålder och utan behovsprövning. Det har aldrig ifrågasatts att de inkomster som företagen har skulle vara momsbefriade (Erhvervs- og Selskapsstyrelsen 2000, Erhvervs- og Selskapstyrelsen 2002 och Økonomi- og Erhvervsministeriet 2003).
5.5 Lagen om offentlig upphandling
10
Det är varje enskild kommun som tar ställning till om en verksamhet ska utföras av kommunens egen personal eller upphandlas av en annan juridisk person. En tjänst som skall tillgodose ett av kommunen definierat behov och inryms i den kommunala kompetensen kan alltid utföras i egen regi. En kommun är aldrig skyldig att upphandla en viss tjänst från annan juridisk person.
Om kommunen vill låta en annan juridisk person utföra t.ex. servicetjänster i hemmet åt äldre ska tjänsterna upphandlas enligt reglerna i lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU). Detta gäller oavsett om tjänsterna tillhandahålls efter behovsprövning eller utan behovsprövning.
Social service i form av personliga omsorgstjänster, socialt stöd och sällskap samt tvätt och matlagning som utförs i hemmet tillhör den tjänstekategori som i LOU benämns ”Hälso- och sjukvård samt socialtjänst” (bilaga till LOU, avd B). I avdelning B finns även ”Hotell- och restaurangtjänster”, till vilka tillredning av måltider räknas. Andra servicetjänster såsom städning, fönsterputs och enklare underhållsarbeten tillhör tjänstekategorier som anges i avdelning A.
Vid upphandling av servicetjänster styrs upphandlingsformen av en kombination av vilken eller vilka kategorier tjänster som upphandlingen avser samt av upphandlingens värde. Upphandlingar av servicetjänster ska ske enligt bestämmelserna i 6 kap. LOU om det totala värdet av ingående A-tjänster bedöms vara lägre än det totala värdet av ingående B-tjänster.
Om värdet av ingående A-tjänster bedöms vara lägre än värdet av ingående B-tjänster och det totala värdet bedöms överstiga ett
10
Avsnitt 5.5 bygger på expertutlåtandet Studier av förutsättningar och konkurrens avseende service i hemmet för äldre av AffärsConcept AB som redovisas i denna bilagedel.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
59
värde som f.n. är drygt 1 700 000 kronor (tröskelvärde) ska upphandlingen ske enligt bestämmelserna i 5 kap. LOU.
En upphandling av servicetjänster kan syfta antingen till ramavtal med en leverantör för ett specifikt uppdrag
− t.ex. inom ett visst
geografiskt område
− eller till ramavtal med flera leverantörer för avrop i en kundvalsmodell. För avrop från ramavtal med flera leverantörer ska finnas en fastställd ordning som är baserad på den rangordning av leverantörer som skett vid anbudsutvärderingen.
Lagen om offentlig upphandling innehåller inga specifika regler för upphandling av tjänster som avropas i en s.k. kundvalsmodell.
Frågan om kundval och upphandling behandlades av den statliga Upphandlingskommittén. I sitt slutbetänkande Mera värde för pengarna (SOU 2001:31) konstaterade kommittén att kundvalssystem inte passar in i upphandlingslagstiftningens normsystem. Denna fråga borde därför utredas i särskild ordning. I propositionen Ändringar i lagen om offentlig upphandling m.m. (prop. 2001/02:142) anförde regeringen att den delade kommitténs uppfattning i denna fråga. Någon utredning har ännu inte tillsatts.
Inom EU bereds för närvarande ett förslag till nytt upphandlingsdirektiv som kan komma att få stor betydelse för frågan om s.k. kundval. Direktivet beräknas komma att fastställas kring årsskiftet 2003/2004. De nya reglerna ska därefter inom 21 månader införlivas i medlemsländernas nationella lagstiftning, för Sveriges del lagen om offentlig upphandling (LOU).
6 Kunskapsläget när det gäller effekter och konsekvenser på individ- och samhällsnivå
6.1 Avsaknad av systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken
Det finns inga systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken vilket medför att det inte finns några säkra uppgifter som beskriver utfall samt konsekvenser och effekter på lokal nivå. Därmed finns det inte heller något material som kan användas i diskussioner på nationell nivå.
Det finns mot bakgrund av detta inga uppgifter om vilka individer som använt möjligheterna till boservice med utgångspunkt i följande: åldersfördelning, män och kvinnor, ensamboende och
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
60
sammanboende, äldre invandrare och personer med olika ekonomiska förutsättningar.
Pilotprojektet i Örebro (se avsnitt 4.1) har dokumenterats av Svenska Kommunalarbetareförbundet i två rapporter (2001a och 2001b). Där beskrivs bl.a. att ”kunden” i de flesta fall var en ensamstående kvinna med någon form av funktionsnedsättning som begränsade rörligheten. Några hade även hemtjänst men ville komplettera med den subventionerade hemservicen då hemtjänsten inte utförde alla sorters sysslor. Då pilotprojektet genomförts i liten skala under en begränsad period är det inte möjligt att dra några slutsatser av det som redovisas i rapporterna.
6.2 Hälsa och funktionsförmåga
Under de senaste två decennierna förefaller medelålders och äldre personer ha haft den gynnsammaste hälsoutvecklingen i Sverige (Socialstyrelsen 2001a). Andelen äldre som rapporterar nedsatt rörelseförmåga, nedsatt syn och lättare psykiska besvär har minskat.
Den förbättrade hälsan och funktionsförmågan hos äldre kan till viss del förklara den minskade andelen äldre som får del av äldreomsorgen. Minskningen är dock större än förbättringen av hälsa och funktionsförmåga, framför allt bland de äldsta (Szebehely 2000). Ungefär hälften av minskningen skulle kunna förklaras av förbättrad hälsa och funktionsförmåga bland äldre (Batljan & Lagergren 2000).
Det finns för närvarande inga uppföljningar och utvärderingar som visar om en ”generösare” tillgång till servicetjänster påverkar den enskildes hälsa och behov av vård och omsorg i framtiden.
Med utgångspunkt i ett material som samlades in under åren 1984
−1994 i Solna kommun har docent Mårten Lagergren gjort vissa skattningar som förefaller styrka värdet av tidigt insatt hjälp. Den fleråriga studien var longitudinell, dvs. följde samma identifierade personer över tiden. Det gör det möjligt att avläsa utvecklingen av hälsotillstånd och insatser från äldreomsorgen hos samma person vid olika tidpunkter. Lagergren har jämfört omsorgstagare, som haft respektive inte haft hemhjälp vid en viss tidpunkt och sedan avläst eventuella skillnader i behov av vård och omsorg och insatser från äldreomsorgen några år senare. Resultatet tyder på att behovet av omsorg ökat i mindre omfattning hos dem som haft
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
61
hemhjälp tidigare jämfört med dem som inte haft hemhjälp. Omsorgsinsatserna ökar inte heller i samma omfattning. Däremot kan man inte se någon skillnad i andelen som flyttat till särskilt boende med heldygnsomsorg. Lagergren understryker att resultatet av en enda undersökning måste tolkas med stor försiktighet (se Lagergrens rapport i denna bilagedel).
De hälsoskillnader som kan iakttas mellan olika inkomstgrupper återspeglas i vilka som får äldreomsorg. Uppgifter från Stockholms stad avseende år 1998 visar att skillnaderna är mycket stora mellan låg- och höginkomsttagare när det gäller andelen som har äldreomsorg, särskilt bland de yngre ålderspensionärerna. I åldersgruppen 65
−74 år var det nästan sju gånger vanligare att ha äldreomsorg för pensionärerna i den lägsta inkomstgruppen jämfört med de i den högsta. Dessa skillnader minskar dock med ökande ålder (Äldrecentrum 2001).
6.3 Räcker äldre människors inkomster till att köpa service i hemmet?
Under de senaste tio åren har i olika sammanhang diskuterats äldres ekonomiska möjligheter att i större utsträckning än nu själva betala för främst servicetjänster inom hemtjänsten.
SENIOR 2005 har därför låtit Statistiska Centralbyrån (SCB) göra beräkningar av vilka inkomster äldre har. I dessa beräkningar ingår inte förmögenhet. Bakgrunden till uppdraget är dels utvecklingen av serviceinsatser inom hemtjänsten under 1980- och 1990-talen, dels diskussioner om olika former av subventionering av hushållsnära tjänster. I olika diskussioner om hur äldres behov av hjälp med servicetjänster ska lösas nu och i framtiden har det ofta framförts att äldre i framtiden kommer att ha sådana ekonomiska resurser att de kan köpa dessa tjänster själva. Under senare år har det framkommit att de äldres ekonomiska förutsättningar kommer att variera i ännu större utsträckning än vad de gör i dag (prop. 2000/01:149, Ds 2002:14 och Andersson, Berg & Klevmarken i bilagedel B till SOU 2002:29). I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) konstateras att andelen äldre med låga inkomster successivt kommer att minska, men att det under lång tid kommer att finnas äldre med små inkomster. Det gäller bl.a. kvinnor och vissa personer med utländsk bakgrund.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
62
Utgångspunkten för SCB:s beräkningar har varit de nya reglerna för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. I socialtjänstlagen regleras bl.a.
• hur den äldres inkomster ska beräknas,
• nivån på förbehållsbeloppet (minimibelopp + faktisk boendekostnad) som den enskilde har rätt till innan avgift för hemtjänst får tas ut, samt
• högsta avgift som får tas ut för hemtjänst.
Avgiften påverkas av den enskildes inkomster av tjänst, näringsverksamhet och kapital. Däremot får den enskildes förmögenhet inte påverka avgiftens storlek.
Nivån på minimibeloppet, som anges i procent av prisbasbeloppet, är densamma som används i lagen om bostadstillägg till pensionärer m.fl. (2001:761) och lagen om äldreförsörjningsstöd (2001:853). Enligt den förstnämnda lagen kan särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP) utgå till de äldre vars ekonomiska situation gör att de får leva på en nivå under minimibeloppet. Äldreförsörjningsstöd kan utgå till äldre utan eller med låga pensioner, främst personer som invandrat till Sverige så sent i livet att man inte hinner tjäna in en pension motsvarande nivån på garantipensionen.
SCB:s beräkningar av äldres inkomster visar följande när det gäller samtliga ”äldrehushålls” situation i förhållande till gällande regler om förbehållsbelopp och avgifter för hemtjänst m.m. i socialtjänstlagen.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
63
Tabell 6.1. Samtliga hushålls förhållande till förbehållsbelopp och hemtjänstavgift år 2003 (avser hushåll med minst en person i åldern 65 år och äldre)
Hushållstyp/Ålder Andel hushåll
Storlek på skillnaden avgiftsunderlag minus förbehållsbelopp per månad Mindre än 0 kr 1
−
1 544 kr 1 544 kr och mer
Ensamstående kvinnor 65−69 år
17,3
28,2
54,5
70−74 år
18,8
40,8
40,4
75−79 år
22,6
42,2
35,2
80−84 år
20,4
49,3
30,3
85−w år
38,9
43,6
17,5
Ensamstående män 65−69 år
20,7
12,4
66,9
70−74 år
23,2
20,1
56,7
75−79 år
24,4
21,2
54,4
80−84 år
25,0
29,6
45,4
85−w år
44,0
22,7
33,3
Sammanboende 65−69 år 6,4 5,0
88,6
70−74 år
5,0
2,9
92,1
75−79 år
3,2
4,5
92,3
80−84 år
1,7
4,4
93,9
85−w år
3,8
11,4
84,8
Källa: SCB 2003.
Av tabellen framgår att 17
−44 procent av ensamhushållen inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst när avgiftsunderlaget minskats med förbehållsbeloppet (minimibeloppet + faktisk boendekostnad). För sammanboende gäller detta 2
−6 procent av hushållen. För både ensamstående kvinnor och män är andelen högst i de äldsta åldersgrupperna. Av de yngsta pensionärerna är det drygt 20 procent av ensamstående män, drygt 17 procent av ensamstående kvinnor och drygt 6 procent av de sammanboende som inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst.
I samma åldersgrupp, 65
−69 år, är det cirka 28 procent av ensamstående kvinnor, cirka 12 procent av ensamstående män och 5 procent av de sammanboende som har ett avgiftsutrymme som innebär att kommunen skulle kunna ta ut en avgift för hemtjänst mellan 1
−1 544 kronor per månad och person.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
64
Under år 2003 är högsta avgift 1 544 kronor per person och månad. Andelen hushåll som kan betala högsta avgift och därutöver ha medel kvar är cirka 55 procent för ensamstående kvinnor, cirka 67 procent för ensamstående män och cirka 89 procent för sammanboende.
Tabellen visar att skillnaderna är större bland ensamstående män än bland ensamstående kvinnor. Det är både en större andel män som inte kan betala någon avgift och en större andel som kan betala högsta avgift och ha medel kvar därutöver jämfört med kvinnor. Av de sammanboende kan de allra flesta betala högsta avgift och ha medel kvar.
Resultatet kan sammanfattas i följande:
• Inkomsterna för de äldre som grupp kommer att öka i framtiden.
• Bland ensamstående män och kvinnor i åldersgruppen 65−69 år kommer det under lång tid (20
−30 år) vara ungefär 20 procent vars inkomster ligger under den nivå som enligt riksdagen ska ge en grundläggande försörjning motsvarande skälig levnadsnivå.
• För de sammanboende i samma åldersgrupp ser situationen annorlunda ut. Det är mycket få som har så låga inkomster att man ligger under denna nivå. En mycket hög andel av de sammanboende har i stället inkomster som gör det möjligt att betala högsta avgift per person och ha medel kvar därutöver. Det är dock för denna grupp som det är störst risk att hushållsammansättningen och den ekonomiska situationen förändras om en av makarna/sammanboende avlider.
• Inkomststatistik för åldersgrupperna 45−54 år och 55−64 år visar att de stora skillnaderna kan komma att bestå, då det är mycket stora inkomstskillnader under de förvärvsaktiva åren.
Resultatet visar att det även i framtiden kommer att finnas förhållandevis stora grupper äldre, både bland ensamstående kvinnor och män, som inte har inkomster som gör det möjligt att själva köpa servicetjänster.
SCB:s uppdrag redovisas i rapporten Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? i denna bilagedel.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
65
6.4 Egen planering inför åldrandet
Resultatet av den undersökning som TEMO gjorde hösten 2000 på uppdrag av SENIOR 2005 visar att även om många personer i 50
−60-årsåldrarna gör en realistisk bedömning av vad som krävs av deras boende på sikt är det få som aktivt planerar eller gör några förändringar (SOU 2002:29 och bilagedel D till SOU 2002:29).
Vid beslut om vad som ska ingå i det offentliga åtagandet behöver uppmärksamhet ägnas åt om och hur det påverkar individens planering inför åldrandet och då särskilt boendet.
Det kan finnas argument både för och emot att snöskottning och trädgårdsskötsel ska ingå i de tjänster som tillhandahålls inom ramen för socialtjänstlagen. Att sådana insatser bör ingå kan motiveras av att en stor majoritet av de äldre och blivande äldre bor i småhus och att sådana insatser skulle stödja kvarboendet. Mot att sådana insatser ingår talar att det kan vara ett incitament för ökad boendeplanering bland småhusägare. Om dessa tjänster ingår riktar de sig ensidigt mot småhusägare och i vissa fall bostadsrättsinnehavare, medan hyresgäster betalar för sådana tjänster via hyran.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
66
Förkortningar och ordförklaringar
Språkbruket inom vård- och omsorgsområdet är inte entydigt. För att underlätta läsningen förklaras här hur begreppen använts i detta material.
ADL Aktiviteter i det Dagliga Livet (Activities of Daily Living), används för att bedöma en persons funktionsförmåga och behov av hjälp med olika aktiviteter. Se även IADL och PADL.
bet. Betänkande från något av riksdagens utskott
FOU Forskning och Utveckling förebyggande hälso- och sjukvård
Åtgärder som syftar till att bevara god hälsa och förhindra att sjukdomar uppkommer eller förvärras. Förebyggande åtgärder kan inriktas på enskilda individer, på en grupp eller på hela befolkningen.
hemhjälp Insatser enligt socialtjänstlagen som ges av vårdbiträden/undersköterskor i den äldres hem. hemtjänst Individuellt behovsprövade insatser som ges till den enskilde efter beslut enligt socialtjänstlagen i både ordinärt och särskilt boende. Insatserna delar in i serviceinsatser och personlig omvårdnad. Omfattar utöver hemhjälp även trygghetslarm, matdistribution, avlösarservice och ledsagarservice. IADL Instrumentella Aktiviteter i det Dagliga Livet (Instrumental Activities of Daily Living), behov av hjälp med mer komplexa aktiviteter såsom städning, tvätt, inköp, matlagning och transporter m.m. Se även ADL och PADL.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
67
omvårdnad Avser insatser som görs inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen för en person som på grund av sitt hälsotillstånd inte själv klarar av att planera och/eller genomföra handlingar som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Som exempel kan nämnas hjälp med att äta och dricka, på- och avklädning, förflyttning och personlig hygien.
omsorg Stöd och hjälp åt människor med praktiska sysslor som de inte kan klara själva i syfte att förbättra deras livssituation. ordinärt boende Alla boendeformer som inte förutsätter någon form av beslut om bistånd från kommunen.
PADL Personliga Aktiviteter i det Dagliga Livet (Personal Activities of Daily Living), behov av hjälp med grundläggande aktiviteter som personlig hygien, på- och avklädning, intag av mat och dryck samt förflyttning m.m.
prop. proposition RF Regeringsformen
RSV Riksskatteverket SCB Statistiska Centralbyrån
serviceinsatser Avser de insatser inom hemtjänsten som gäller skötsel av hemmet, t.ex. städning, tvätt, inköp och matlagning, i förhållande till andra insatser som avser personlig omvårdnad. skr. Regeringens skrivelse till riksdagen
socialtjänst Verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen (2001:453). Denna verksamhet omfattar handikappomsorg, individ- och familjeomsorg och äldreomsorg.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
68
SoL socialtjänstlagen (SFS 1980:620 under perioden 1 januari 1982
−31 december 2001 och 2001:453 fr.o.m. den 1 januari 2002)
särskilt boende Avser särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen som förutsätter beslut om bistånd från kommunen.
ULF Statistiska Centralbyråns (SCB:s) årliga levnadsnivåundersökning. Personer äldre än 84 år ingår inte. vård och omsorg Begreppet används inom äldreområdet när man vill beskriva äldres sammansatta behov av vård och omsorg, dvs. insatser som regleras både enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen, och där det inte är möjligt eller nödvändigt att göra en närmare precisering.
äldreomsorg Den del av socialtjänsten som tillhandahåller insatser för äldre människor, både individuellt behovsprövade och allmänt inriktade insatser. Bostad i en särskild boendeform, hemtjänst och dagverksamhet är exempel på individuellt behovsprövade insatser. Dagcentraler och social jour är exempel på allmänt inriktade insatser. Under åren 1982
−1997 ingick färdtjänst i äldre- (och handikapp-)omsorgen.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
69
Litteratur
Lagar och förordningar
SFS 1962:638 Lag om rätt för kommun att bistå utländska stude-
rande. SFS 1968:131 Lag om vissa kommunala befogenheter inom turist-
väsendet. SFS 1970:663 Lag om vissa kommunala befogenheter i fråga om
sysselsättning för handikappade. SFS 1974:152 Kungörelse om beslutad ny regeringsform. SFS 1980:620 Socialtjänstlag. SFS 1980:750 Socialtjänstförordning. SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag. SFS 1986:223 Förvaltningslag. SFS 1986:753 Lag om kommunal tjänsteexport. SFS 1989:977 Lag om kommunalt stöd till ungdomsorganisationer. SFS 1991:900 Kommunallag. SFS 1992:1528 Lag om offentlig upphandling. SFS 1993:406 Lag om kommunalt stöd till boendet. SFS 1994:200 Mervärdesskattelag. SFS 1994:693 Lag om rätt för kommuner och landsting att lämna
internationell katastrofhjälp. SFS 2001:453 Socialtjänstlag. SFS 2001:761 Lag om bostadstillägg till pensionärer m.fl. SFS 2001:853 Lag om äldreförsörjningsstöd. SFS 2001:937 Socialtjänstförordningen.
Betänkanden från riksdagsutskott och annat material från Sveriges riksdag
Konstitutionsutskottets betänkande 1990/91:KU38 Ny kommunal-
lag. Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU18 Ändring i socialtjänst-
lagen. Socialutskottets betänkande 2000/01:SoU18 Ny socialtjänstlag m.m.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
70
Propositioner
Regeringens proposition 1975/76:187 Om kommunal demokrati, ny
kommunallag m.m. Regeringens proposition 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90-talet. Regeringens proposition 1989/90:111 Reformerad mervärdeskatt
m.m. Regeringens proposition 1990/91:117 Om en ny kommunallag. Regeringens proposition 1991/92:17 Följdlagstiftning till den nya
kommunallagen. Regeringens proposition 1992/93:129 Om avgifter inom äldre- och
handikappomsorgen. Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen. Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för
äldrepolitiken. Regeringens proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m. Regeringens proposition 2000/01:149 Avgifter inom äldre- och
handikappomsorg. Regeringens proposition 2001/02:142 Ändringar i lagen om offentlig
upphandling m.m.
Skrifter i departementsserien
Ds 1984:6 Avgifter inom kommunal verksamhet. Ds 1988:52 Ny lag om kommuner och landsting. Ds 1993:16 Avgifter inom kommunal verksamhet – förslag till
modifierad självkostnadsprincip. Ds 2002:14 Gyllene år med silverhår – för vissa eller för alla? Ett
bokslut över pensionärernas situation under 1990-talet.
Skrifter i serien Statens Offentliga Utredningar
SOU 1982:41 Överklagande av kommunala beslut. Betänkande av
Kommunalbesvärskommittén. SOU 1985:29 Principer för ny kommunallag. Betänkande från 1983
års demokratiberedning. SOU 1989:35 Reformerad mervärdeskatt m.m. Betänkande av Kom-
mittén för indirekta skatter. SOU 1990:24 Ny kommunallag. Betänkande av 1988 års kommu-
nallagskommitté.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
71
SOU 1990:107 Den kommunala självkostnadsprincipens gränser.
Delbetänkande av Stat-kommunberedningen. Avgiftsgruppen. SOU 1991:26 Kommunala entreprenader – vad är möjligt? En analys
av rättsläget och det statliga regelverkets roll. Rapport till Konkurrenskommittén. SOU 1992:128 Kommunal uppdragsverksamhet. Delbetänkande av
Lokaldemokratikommittén. SOU 1994:43 Uppskattad sysselsättning – om skatternas betydelse för
den privata tjänstesektorn. Betänkande av Tjänsteutredningen. SOU 1994:139 Ny socialtjänstlag. Huvudbetänkande av Social-
tjänstkommittén. SOU 1996:163 Behov och resurser i vården – en analys. Del-
betänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000). SOU 1996:55 Sverige, framtiden och mångfalden. Slutbetänkande
från Invandrarpolitiska kommittén. SOU 1997:17 Skatter, tjänster och sysselsättning. Betänkande av
Tjänstebeskattningsutredningen. SOU 1998:25 Tre städer. En storstadspolitik för hela landet. Slut-
betänkande av Storstadskommittén. SOU 1999:97 Socialtjänst i utveckling. Slutbetänkande från Social-
tjänstutredningen. Del A och B. SOU 2001:31 Mera värde för pengarna. Slutbetänkande från Upp-
handlingskommittén. SOU 2001:79 Välfärdsbokslut för 1990-talet. Slutbetänkande från
Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2002:29 Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring. Dis-
kussionsbetänkande av den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005.
Övrig litteratur
Andersson, Björn, Berg, Lennart & Klevmarken, Anders (2002)
Inkomst- och förmögenhetsfördelning för dagens och morgondagens äldre. Bilagedel B Ekonomi till SOU 2002:29 Riv ålderstrappan! Batljan, Ilija & Lagergren, Mårten (2000) Kommer det att finnas en
hjälpande hand? Bilaga 8 till LU 1999/2000. Bohlin, Alf (2002) Kommunalrättens grunder.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
72
EG-domstolens mål C-216/97, Jennifer Gregg och Mervyn Gregg
mot Commissioners of Customs and Excise. EG-domstolens mål C 384/98, D. och W. EG-domstolens mål C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler
GmbH mot Finanzamt für Körperschaften I. EG-domstolens mål C-45/01 Christoph-Dornier-Stiftung für
Klinische Psychologie mot Finanzamt Giessen. Erhvervs- og Selskapsstyrelsen (EFS) (2000) En analyse af de
beskaeftige i juli 2000. Erhvervs- og Selskapsstyrelsen (EFS) (2002) Bekendtgørelse om
hjemmeservice den 12 mars 2002. EU (1977) Rådets sjätte direktiv 77/388/EEG av den 17 maj 1977
om harmonisering av medlemsstaternas lagstiftning rörande omsättningsskatter – Gemensamt system för mervärdesskatt: enhetlig beräkningsgrund, EGT L 145, 13.6.1977, s. 1. Direktivet senast ändrat genom direktiv 2002/93/EG, EGT L 331, 7.12.2002, s. 27. EU (2003) Europeiska gemenskapernas kommissions förslag till
rådets direktiv om ändring av direktiv 77/388/EEG med avseende på reducerade mervärdesskattesatser. KOM(2003) 397 slutlig. FoU Västmanland (2003) Projektskiss kring uppföljnings- /utvär-
deringsstudie om försök med (äldreomsorg) hemtjänst utan behovsprövning. PM 2003-05-06. Helsingborgs stad (2000) Boservice – en granskningsrapport. Av
Allan Flood. Johansson, Lennarth & Sundström, Gerdt (1999) Obelysta insatser
kastar nytt ljus över nedskärningar. I Äldre i Centrum nr 4/1999 Kammarrätten i Göteborg (1998) Dom i mål nr 1801–1998. Kommunaktuellt 36/00 (2000) Nedrustad hemtjänst varken städar
eller lagar mat. Konkurrensverket (2002) Vårda och skapa konkurrens. Vad krävs
för ökad konsumentnytta? Konkurrensverkets rapportserie 2002:2. Lagergren, Mårten (2003) Normkostnadsberäkningar för äldre-
omsorg. Bilaga 8 i Gemensamt finansierad utjämning i kommunsektorn. Slutbetänkande från Utjämningskommittén. SOU 2003: 88. Linköpings kommun (2000a) Plan för genomförande av serviceavtal
i hemtjänsten. 2000-02-03. Dnr On 98.0305.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
73
Linköpings kommun (2000b) Rapport om uppföljning av utökad
verksamhet med serviceavtal i hemtjänsten. 2000-11-02. Dnr On 98.0305. Lundberg, Olle & Thorslund, Mats (1994) Hur är de äldstas taxe-
rade inkomst relaterad till hälsa och funktionsförmåga? Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Rapport 1994:3. Lundberg, Olle & Thorslund, Mats (1996) Inkomst som mått på
vårdbehov – kan resurserna av vård fördelas bättre? Läkartidningen 93, (28–29), 2606–2608. Länsrätten i Vänersborg (1998) Dom i mål nr 4451–97. Länsrätten i Västmanlands län (2003) Beslut i mål nr 1170-03E. Länsrätten i Örebro län (2000) Dom i mål nr 966-00. Riksskatteverket (1996) Riksskatteverkets rekommendationer m.m.
om undantag från skatteplikt för omsättning avseende sjukvård, tandvård och social omsorg enligt mervärdesskattelagen. RSV S 1996:7. Riksskatteverket (2003) Handledning för mervärdesskatt 2003. RÅ (Regeringsrättens Årsbok) 1995 ref. 9. SCB (2000) Äldres levnadsförhållanden 1980–1998. I samarbete
med Socialdepartementet och Socialstyrelsen. Rapport 93. SCB (2003) Beräkningar av inkomst- och förmögenhetsstatistik
utifrån undersökningen om hushållens ekonomi (HEK) och simuleringsmodellen FASIT, opublicerat material till SENIOR 2005. Beteckning 825 433–6 (135164) hos Statistiska Centralbyrån. Skatterättsnämnden (1996) Skatterättsnämndens förhandsbesked
den 4 oktober 1996, refererat i Skattenytt 1997 nr 3, s. 90. Socialstyrelsen (1994) Från råd till granskning. Litteratur kring be-
hovsbedömning i äldre- och handikappomsorg. Socialstyrelsen (1996) Äldreomsorg under omprövning. SoS-rapport
1996:23. Socialstyrelsen (1997a) Behov, bedömning och beslut i äldreom-
sorgen. En studie i 27 kommuner kring handläggningsprocessen. SoS-rapport 1997:8. Socialstyrelsen (1997b) Hjälp till vardags – kommunala riktlinjer
och rättspraxis inom äldreomsorgen. Äldreuppdraget 97:2. Socialstyrelsen (1998) Äldreomsorg utan service – en framgångsrik
strategi? Äldreuppdraget 98:13. Socialstyrelsen (2000a) Bo hemma på äldre da’r. Äldreuppdraget
2000:11.
Service i hemmet för äldre människor SOU 2003:91
74
Socialstyrelsen (2000b) Äldreuppdraget. Slutrapport. Socialstyrelsen
följer upp och utvärderar 2000:4. Socialstyrelsen (2001a) Folkhälsorapport 2001. Socialstyrelsen (2001b) Rättssäkerheten inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen (2002a) Avrapportering av Socialstyrelsens projekt om
brukarinflytande i vård och omsorg om äldre. Dnr 6161/2001. Socialstyrelsen (2002b) De äldre och besvärsrätten. Överklagade
beslut om hemtjänst och särskilt boende. Socialstyrelsen (2002c) Framtidens anhörigomsorg. Socialstyrelsen (2002d) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken.
Slutrapport. Socialstyrelsen (2002e) Äldre utanför äldreomsorgen. Socialstyrelsen (2003a) Ekonomisk prövning av rätten till äldre- och
handikappomsorg. Socialstyrelsen (2003b) Jämförelsetal för socialtjänsten år 2002. Socialstyrelsen (2003c) Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport
2002. Socialstyrelsen (2003d) Äldre – vård och omsorg år 2002. Kommunala insatser enligt socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Socialtjänst 2003:3. Sundström, Gerdt & Samuelsson, Gillis (2001) Risk är något annat än genomsnitt. I Aldring & Eldre 2001:4. Svenska Kommunalarbetareförbundet (2001a) Hemservice för seniorer (80+) i Örebro. Utvärdering och marknadsundersökning. Av Karlsson, Lars-Erik. Svenska Kommunalarbetareförbundet (2001b) 80+ Seniorservice. Subventionerad hemtjänst för seniorer. Av Andersson, Rolf och Hatlevall, Tor. Svenska Kommunförbundet (1999a) Prisnedsättning av tjänster. Kartläggning och analys. Skrifter från Svenska Kommunförbundets äldreberedning nr. 4. Svenska Kommunförbundet (1999b) Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet. Slutrapport från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning. Svenska Kommunförbundet (2002) Äldreomsorgens styrning – den enskildes inflytande och valfrihet ökar. Se information på Internet (www.svekom.se). Svenska Kommunförbundet (2003) Försöksprojekt med serviceavtal i hemtjänsten. 2002-11-04. Dnr 2002/2341.
SOU 2003:91 Service i hemmet för äldre människor
75
Szebehely, Martha (1998) Hjälp i hemmet i nedskärningstid –
hemtjänstens och anhörigas insatser för gamla kvinnor och män. I Sandqvist, A-M (red.) Åt var och en efter behov. Szebehely, Martha (2000) Äldreomsorg i förändring – knappare
resurser och nya organisationsformer. I Välfärd, vård och omsorg. Antologi från Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2000:38. TEMO-undersökning om boende på äldre dar. Bilagedel D till dis-
kussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29). Västerås stad (2003a) Projekt Serviceavtal i Västerås. 2003-05-14.
Dnr. 2003134-ÄN230. Västerås stad (2003b) Serviceavtal inom hemtjänsten. 2003-09-08.
Skrivelse till SENIOR 2005. Dnr. 2003:134-ÄN 230. Västerås stad (2003c) Yttrande till Länsrätten i Västmanlands län i
mål nr 1170-03. 2003-06-26. Dnr 2003:134-Än 230. Äldrecentrum (2001) Äldres hälsa och välbefinnande – en utmaning
för folkhälsoarbetet. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Økonomi- og Ervervsministeriet (2003) Bekendtgørelse af lov om
hjemmeservice från den 23 januari 2003. Önstorp, Bror (2002) Förenklat serviceavtal i stället för bistånds-
beslut. I Äldreomsorg nr 1/2002.
77
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet?
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? SOU 2003:91
78
SOU 2003:91 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet?
79
Under de senaste tio åren har i olika sammanhang diskuterats äldres ekonomiska möjligheter att i framtiden i större utsträckning än nu själva betala för den äldreomsorg som han eller hon får. Särskilt har diskussionen gällt serviceinsatser inom hemtjänsten, och vid några tillfällen t.o.m. ifrågasättande av om dessa i framtiden ska ingå i hemtjänsten eller bekostas av den äldre själv. Utvecklingen under framför allt 1990-talet har inneburit att serviceinsatser i allt mindre omfattning ingår i hemtjänsten. Det har även förekommit att kommuner gjort en ekonomisk behovsprövning innan den äldre beviljats hemtjänst i form av serviceinsatser.
Mot denna bakgrund har SENIOR 2005 låtit Statistiska Centralbyrån (SCB) göra beräkningar av vilka inkomster äldre har. I dessa beräkningar ingår inte förmögenhet.
I detta avsnitt redovisas
• bakgrund och uppdraget till SCB
• utgångspunkter för beräkningarna, inklusive kortfattade beskrivningar av det särskilda bostadstillägget till pensionärer, äldreförsörjningsstödet och regler för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorg
• metoden för SCB:s beräkningar
• resultatet
• material från Socialstyrelsens första lägesrapport avseende avgiftsreformen inom äldre- och handikappomsorgen.
1 Bakgrund och uppdrag till SCB
I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) konstaterar SENIOR 2005 att en viktig förutsättning för kvarboende är att den äldres behov av service kan ordnas. Beredningen konstaterar vidare att frågan om service i hemmet berör många områden och att man avser att särskilt behandla frågan om bostadsanknuten service och det offentliga åtagandet för vård och omsorg i sitt slutbetänkande.
Statistiska Centralbyrån (SCB) har på uppdrag av SENIOR 2005 gjort beräkningar av vilket ekonomiskt utrymme äldre i framtiden kommer att ha att själva köpa servicetjänster. Beräkningarna utgår från äldres inkomster, inklusive inkomst av kapital, men omfattar inte förmögenhet (se avsnitt 2.2). I uppdraget har ingått att belysa
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? SOU 2003:91
80
skillnader mellan män och kvinnor samt situationen för personer med utländsk bakgrund.
Bakgrunden till uppdraget är dels utvecklingen av serviceinsatser inom hemtjänsten under 1980- och 1990-talen, dels diskussioner om olika former av subventionering av hushållsnära tjänster. I olika diskussioner om hur äldres behov av hjälp med servicetjänster ska lösas nu och i framtiden har det ofta framförts att äldre i framtiden kommer att ha sådana ekonomiska resurser att de kan köpa dessa tjänster själva. Under senare år har det framkommit att de äldres ekonomiska förutsättningar kommer att variera i ännu större utsträckning än vad de gör i dag (prop. 2000/01:149, Ds 2002:14 samt Andersson, Berg & Klevmarken i bilagedel B till SOU 2002:29). I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) konstateras att andelen äldre med låga inkomster successivt kommer att minska, men att det under lång tid kommer att finnas äldre med små inkomster. Det gäller bl.a. kvinnor och vissa personer med utländsk bakgrund.
2 Utgångspunkter för beräkningarna
Beräkningar av vilket ekonomiskt utrymme äldre har för att köpa servicetjänster kan göras med flera olika utgångspunkter. SCB:s beräkningar utgår ifrån socialtjänstlagens (2001:453) regler för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorgen som trädde i kraft dels den 1 juli 2002, dels den 1 januari 2003.
Några tungt vägande skäl till att beräkningarna utgår från dessa regler är att:
• reglerna är beslutade av riksdagen och därmed nationella,
• nivån på minimibeloppet är den samma som används vid beräkning av rätt till särskilt bostadstillägg till pensionärer (SBTP) enligt lagen om bostadstillägg till pensionärer (2001:761) och nivån på äldreförsörjningsstödet enligt lagen om äldreförsörjningsstöd (2001:853),
• denna nivå syftar till att garantera den grundläggande försörjningen för alla personer som är 65 år och äldre och bosatta i Sverige.
SOU 2003:91 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet?
81
I det följande ges en kort beskrivning av reglerna för de olika systemen. Först beskrivs det särskilda bostadstillägget till pensionärer (SBTP), därefter äldreförsörjningsstödet och sist reglerna för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. För år 2003 är prisbasbeloppet 38 600 kronor.
2.1 Särskilt bostadstillägg till pensionärer (SBTP)
Den 1 januari 2003 trädde nya regler om bostadstillägg till pensionärer i kraft. Reglerna innebär en anpassning till det reformerade pensionssystemet, som trädde i kraft vid samma tidpunkt.
Bostadstillägg till pensionärer är en del av grundskyddet i pensionssystemet. Det är inkomstprövat och administreras av Riksförsäkringsverket och de allmänna försäkringskassorna. När det gäller personer som är 65 år och äldre kan det utgå till den som tagit ut hela den ålderspension han eller hon är berättigad till. För att få bostadstillägg till pensionärer (BTP) måste man vara bosatt i Sverige. Bostadstilläggets storlek påverkas av både bostadskostnaden och inkomsten.
Riksförsäkringsverket (1998) ger ut föreskrifter (RFFS 1998:9) med bestämmelser för beräkning av den del av boendekostnaden som grundar rätt till BTP. Reglerna för beräkning är olika beroende på om den sökande bor i hyresrätt, bostadsrätt eller småhus.
Inkomstprövning av bostadstillägget utgår ifrån förvärvs- och kapitalinkomster som är skattepliktiga enligt inkomstskattelagstiftningen, med tillägg av vissa typer av ersättningar som är undantagna från beskattning i Sverige. Med förvärvsinkomst avses både inkomst av tjänst och av näringsverksamhet. Även bidragstagarens förmögenhet, beräknad på visst sätt med utgångspunkt i den förmögenhetsskatterättsliga lagstiftningen, påverkar rätten till bostadstillägg. (För exempel på inkomster se bilaga 1.)
Inom ramen för systemet med bostadstillägg till pensionärer finns som tidigare ett särskilt bostadstillägg till pensionärer (SBTP). Det kan beviljas personer som får BTP och som har en hög bostadskostnad samt en i förhållande till bostadskostnaden låg disponibel inkomst. Det är samma inkomster som påverkar rätten till BTP som man tar hänsyn till vid beräkning av SBTP. Beräkningarna görs dock på nettoinkomst genom att avdrag görs för skatt enligt skattetabell för inkomst av tjänst och näringsverksamhet samt med 30 procent för inkomst av kapital.
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? SOU 2003:91
82
SBTP kan utgå när den disponibla inkomsten understiger 1,294 gånger prisbasbeloppet för en ogift bidragstagare respektive 1,084 gånger prisbasbeloppet för en gift bidragstagare efter det att bostadskostnaden har frånräknats. För år 2003 är beloppen för den disponibla inkomsten 4 162 kronor per månad för en ogift bidragstagare och 3 487 kronor för en gift bidragstagare. Bostadskostnaden för en ogift bidragstagare får vara maximalt 5 700 kronor per månad och för en gift bidragstagare 2 850 kronor per månad.
2.2 Äldreförsörjningsstöd
Den 1 januari 2003 infördes ett äldreförsörjningsstöd för personer som är 65 år och äldre och som helt saknar pension eller har en pension som inte ger en tillräcklig försörjning. I första hand är det personer som inte har en svensk pension, men även några personer med låg svensk pension kan komma i fråga.
Bakgrunden är att normalt sett ska personer som är 65 år och äldre få sina försörjningsbehov tillgodosedda inom pensionssystemet. Så har inte varit fallet för personer som har invandrat till Sverige i vuxen ålder. Då det krävs 40 års bosättningstid i Sverige före fyllda 65 år för att få en full garantipension, har de som har bott kortare tid i Sverige inte hunnit kvalificera sig för en pension som är tillräcklig att leva på. Det har därför t.o.m. år 2002 funnits äldre invandrare som varit hänvisade till socialtjänstens försörjningsstöd (s.k. socialbidrag) för sin grundläggande försörjning. Under år 1998 fick drygt 10 000 personer som var 65 år och äldre försörjningsstöd under minst 10 månader, och av dem var 94 procent utrikes födda. Av bidragstagarna var 36 procent män och 64 procent kvinnor. Syftet med äldreförsörjningsstödet är att återställa socialtjänstens försörjningsstöd till att vara ett individuellt behovsprövat ekonomiskt bistånd som är föranlett av tillfälliga sociala eller ekonomiska problem. Det bör inte vara en permanent försörjningskälla för vissa äldre personer.
Äldreförsörjningsstödet är behovsprövat och administreras av Riksförsäkringsverket (RFV) och försäkringskassorna. Stödet är skattefritt och finansieras med statliga medel. För att kunna få äldreförsörjningsstöd måste man vara bosatt i Sverige.
Nivån på äldreförsörjningsstödet bestäms av den äldres inkomster. Genom stödet ska den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Äldreförsörjningsstödet beräknas på samma sätt som
SOU 2003:91 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet?
83
särskilt bostadstillägg för pensionärer (SBTP) och är knutet till prisbasbeloppet. För år 2003 är det 4 162 kronor i månaden för en ensamstående och 3 487 kronor i månaden för den som är gift (eller sammanboende enligt vissa regler).
Stödet ska också tillförsäkra den enskilde medel för att täcka vissa boendekostnader. I likhet med vad som gäller för SBTP får boendekostnaden uppgå till högst 5 700 kronor för den som är ogift och till högst 2 850 kronor för den som är gift.
2.3 Regler för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorg
I november 2001 beslutade riksdagen om regler för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorgen enligt socialtjänstlagen. Syftet med de nya reglerna är att stärka skyddet för den enskilde mot för höga avgifter.
I lagen regleras bl.a.
• hur avgiftsunderlaget (inkomster) ska beräknas,
• nivån på förbehållsbeloppet (minimibelopp+ faktisk boendekostnad) som den enskilde har rätt till innan avgift för hemtjänst får tas ut, samt
• den högsta avgift som får tas ut för hemtjänst (i både ordinärt och särskilt boende), dagverksamhet och viss öppen hälso- och sjukvård.
Reglerna om förbehållsbelopp och högsta avgift trädde i kraft den 1 juli 2002 och reglerna om beräkning av inkomster den 1 januari 2003. Den sistnämnda tidpunkten sammanfaller med ikraftträdandet av det nya pensionssystemet inklusive nya regler för BTP och SBTP samt äldreförsörjningsstödet.
Reglerna för beräkning av avgiftsunderlaget innebär en reglering av inkomstbegreppet. Dessa regler är de samma som vid prövning av rätt till särskilt bostadstillägg för pensionärer, med två undantag. Vid beräkning av avgiftsunderlaget ska eventuellt bostadsstöd (bostadstillägg eller bostadsbidrag) läggas till. Däremot får, till skillnad mot bostadstillägg (både BTP och SBTP) och äldreförsörjningsstöd, den enskildes förmögenhet inte påverka avgiftens storlek.
I fråga om makar och registrerade partners ska den enskildes inkomst anses utgöra hälften av makarnas sammanlagda inkomster.
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? SOU 2003:91
84
Motsvarande gäller inte sambors inkomster, då det inte finns någon lagstadgad underhållsskyldighet mellan dem.
Den enskilde har rätt till ett förbehållsbelopp innan kommunen får ta ut avgift för äldre- och handikappomsorg. Förbehållsbeloppet består dels av ett schabloniserat minimibelopp, dels den faktiska boendekostnaden.
Förbehållsbeloppet ska täcka den enskildes normala levnadsomkostnader. Minimibeloppet är reglerat i lag och preciseras som andel av prisbasbeloppet. För en ensamstående äldre är det en tolftedel av 1,294 gånger prisbasbeloppet och för makar och sammanboende en tolftedel av 1,084 gånger prisbasbeloppet per person. För år 2003 är minimibeloppet för en ensamstående äldre 4 162 kronor per månad och för 3 487 kronor per person och månad för makar och sammanboende.
Av lagstiftningen framgår vad det schabloniserade minimibeloppet ska täcka:
• livsmedel
• kläder och skor
• fritid
• hygien
• dagstidning, telefon, TV-avgift
• hemförsäkring
• öppen hälso- och sjukvård
• tandvård
• hushållsel
• förbrukningsvaror
• (lokala) resor
• möbler och husgeråd
• läkemedel
I socialtjänstlagen regleras att den högsta avgift som en person kan få betala för hemtjänst (i både ordinärt och särskilt boende), dagverksamhet och viss öppen hälso- och sjukvård är en tolftedel av 0,48 gånger prisbasbeloppet per månad. För år 2003 innebär det högst 1 544 kronor per månad. För makar och sammanboende tas avgiften ut per person, dvs. kan för ett hushåll där båda har hjälp och betalar högsta avgift vara 3 088 kronor per månad.
SOU 2003:91 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet?
85
2.4 Äldre med hemtjänst och deras ekonomiska situation
Kommunernas äldreomsorg enligt socialtjänstlagen omfattar många olika insatser varav flertalet kan ges i såväl ordinärt boende som särskilt boende. Hemtjänst i ordinärt boende respektive boende i en särskild boendeform med hemtjänst är de två vanligaste formerna av hjälp. Den 1 oktober 2002 var totalt 240 700 personer 65 år och äldre beviljade någon av dessa två insatser. Av dessa var 26 procent i åldern 65
−79 år och 74 procent 80 år eller äldre. Av dem som mottog hjälp var 70 procent kvinnor och 30 procent män.
Tabell 1. Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre med hemhjälp i ordinärt boende den 1 oktober 2002
Ålder
Kvinnor
Män
Totalt
Antal Andel Antal Andel Antal Andel
65−69 år 23 383 4,0 13 839 2,8 37 222 3,5 80−w år 64 351 21,3 23 602 14,1 87 953 18,7 65−w år 87 734 10,0 37 441 5,7 125 175 8,2
Källa:
Socialstyrelsen 2003c.
Tabell 2. Antal och andel (procent) av befolkningen 65 år och äldre som var permanent boende i särskilt boende den 1 oktober 2002
Ålder
Kvinnor
Män
Totalt
Antal Andel Antal Andel Antal Andel
65−69 år 14 285 2,5 10 339 2,1 24 624 2,3 80−w år 66 858 22,1 24 040 14,4 90 898 19,3 65−w år 81 143 9,2 34 379 5,2 115 522 7,5
Källa:
Socialstyrelsen 2003c.
Den viktigaste faktorn som påverkar behov av vård och omsorg är hälsan. Risken för sjukdomar och funktionsnedsättningar ökar med stigande ålder. Ohälsa är dock inte bara relaterat till ålder utan även till kön, civilstånd, födelseland, utbildningsnivå och – framför allt – inkomst som är den variabel som visar det starkaste sambandet med ohälsa. Bland män i åldersgruppen 65
−69 år är andelen med svår
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? SOU 2003:91
86
ohälsa 12 procent i den lägsta inkomstgruppen. Detta kan jämföras med 3 procent för dem i den högsta inkomstgruppen. För kvinnor är samma jämförelsetal 13 procent respektive 4 procent (Äldrecentrum 2001).
De hälsoskillnader som kan iakttas mellan olika inkomstgrupper återspeglas i vilka som får äldreomsorg. Uppgifter från Stockholms stad avseende år 1998 visar att skillnaderna är mycket stora mellan låg- och höginkomsttagare när det gäller andelen som har äldreomsorg. Detta märks särskilt bland de yngre ålderspensionärerna. I åldersgruppen 65
−74 år var äldreomsorg nästan sju gånger vanligare i den lägsta inkomstgruppen än i den högsta. Dessa skillnader minskar dock med ökande ålder (Äldrecentrum 2001).
3 Metod för SCB:s beräkningar
Grundmaterial och framskrivningar
SCB har gjort beräkningar för åren 2000
−2004 med utgångspunkt i uppgifter från undersökningen av Hushållens Ekonomi (HEK) år 2000. HEK är en urvalsundersökning. Med detta material som grund har sedan beräkningar gjorts avseende alla hushåll med minst en person i åldern 65 år och äldre.
Materialet från år 2000 har reviderats och kompletterats med kända förändringar, bl.a. pensioner och andra förmåner (t.ex. BTP) inom ramen för det nya pensionssystemet från år 2003, Konjunkturinstitutets prognos för prisbasbelopp för år 2004, äldreförsörjningsstöd, regler för beräkningar av avgifter inom äldre- och handikappomsorg och nya skattesatser från år 2003 m.m.
Redovisning av resultatet på kön och ålder
Resultatet redovisas uppdelat på ensamstående kvinnor, ensamstående män samt sammanboende. Varje grupp är i sin tur indelad i fem åldersgrupper: 65
−69 år, 70−74 år, 75−79 år, 80−84 år och
85
−w år. När det gäller de sammanboende bestäms åldersgruppen av åldern på den äldsta i hushållet. Det kan därmed innebära att den andra personen i hushållet inte är 65 år och äldre.
Med hushåll avses i detta sammanhang s.k. HEK-hushåll eller familjeenhet. En familjeenhet är en eller två sammanboende med
SOU 2003:91 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet?
87
eller utan barn i åldern 0
−17 år. Från och med det år som barnet fyller 18 år räknas det som en egen familjeenhet.
4 Resultat
SCB:s beräkningar omfattar som nämnts åren 2000
−2004. I det följande redovisas år 2003. Huvudskälet till detta är att flera nya reformer trätt i kraft den 1 januari 2003. Det är bl.a.
• det nya pensionssystemet med beskattade pensioner för alla,
• nya regler för BTP och SBTP,
• äldreförsörjningsstöd för personer med låga inkomster, samt
• regler för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorgen.
Det är även små skillnader mellan åren när det gäller resultatet.
Beräkningarna avser hushåll i åldern 65 år och äldre. År 2003 finns det 565 000 hushåll med ensamstående kvinnor, 251 000 hushåll med ensamstående män och 416 000 hushåll med sammanboende (där den äldsta i hushållet är 65 år och äldre). För ytterligare uppgifter om hushållssammansättning, ålder och andel med hemtjänst se bilaga 2.
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? SOU 2003:91
88
Tabell 3. Samtliga hushålls förhållande till förbehållsbelopp och hemtjänstavgift år 2003 (avser hushåll med minst en person i åldern 65 år och äldre)
Hushållstyp/Ålder Andel hushåll
Storlek på skillnaden avgiftsunderlag minus förbehållsbelopp per månad Mindre än 0 kr 1
−
1 544 kr 1 544 kr och mer
Ensamstående kvinnor 65−69 år 17,3 28,2 54,5 70−74 år 18,8 40,8 40,4 75−79 år 22,6 42,2 35,2 80−84 år 20,4 49,3 30,3 85−w år 38,9 43,6 17,5
Ensamstående män 65−69 år 20,7 12,4 66,9 70−74 år 23,2 20,1 56,7 75−79 år 24,4 21,2 54,4 80−84 år 25,0 29,6 45,4 85−w år 44,0 22,7 33,3
Sammanboende 65−69 år 6,4
5,0
88,6
70−74 år
5,0
2,9
92,1
75−79 år
3,2
4,5
92,3
80−84 år
1,7
4,4
93,9
85−w år 3,8 11,4 84,8
Källa:
SCB 2003.
Av tabellen framgår att 17
−44 procent av ensamhushållen inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst när avgiftsunderlaget minskats med förbehållsbeloppet (minimibeloppet + faktisk boendekostnad). För sammanboende gäller detta 2–6 procent av hushållen. För både ensamstående kvinnor och män är andelen högst i de äldsta åldersgrupperna. Av de yngsta pensionärerna är det drygt 20 procent av ensamstående män, drygt 17 procent av ensamstående kvinnor och drygt 6 procent av de sammanboende som inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst.
I samma åldersgrupp, 65
−69 år, är det cirka 28 procent av ensamstående kvinnor, cirka 12 procent av ensamstående män och 5 procent av de sammanboende som har ett avgiftsutrymme som innebär att kommunen skulle kunna ta ut en avgift för hemtjänst mellan 1–1 544 kronor per månad och person.
SOU 2003:91 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet?
89
Andelen hushåll som kan betala högsta avgift, dvs. 1 544 kronor per månad och person och därutöver har medel kvar är cirka 55 procent för ensamstående kvinnor, cirka 67 procent för ensamstående män och cirka 89 procent för ensamstående män.
Tabellen visar att skillnaderna är större bland ensamstående män än bland ensamstående kvinnor. Det är både en större andel män som inte kan betala någon avgift och en större andel som kan betala högsta avgift och ha medel kvar därutöver jämfört med kvinnor. Av de sammanboende kan de allra flesta betala högsta avgift och ha medel kvar.
Av bilaga 3 framgår nivån på den avgift som hushållet skulle kunna betala för hemtjänst.
5 Socialstyrelsens första lägesrapport avseende avgiftsreformen inom äldre- och handikappomsorgen
Socialstyrelsen lämnade i mars 2003 en första lägesrapport angående avgiftsreformen inom äldre- och handikappomsorgen till regeringen (Socialstyrelsen 2003a och 2003 b).
Till grund för denna första uppföljning har Socialstyrelsen låtit genomföra en rikstäckande enkätundersökning i november och december 2002. Av landets 289 kommuner har 96 procent (277) besvarat enkäten. Enkäten belyser effekter på kommunnivå, men inte på individnivå. Då reglerna för beräkning av avgiftsunderlag (inkomster) trädde i kraft den 1 januari 2003 ingår inte effekter av detta i den redovisade studien.
Sammanställningen av uppgifter för de 192 kommuner som kunde lämna statistik visar att det var knappt 24 000 personer (14 procent) som betalade 0 kronor i avgift före och drygt 60 000 personer (34 procent) efter avgiftsreformen. Före reformen betalade drygt 13 000 personer (8 procent) enligt kommunens avgiftstak och efter 19 000 personer (11 procent). Antalet som betalade en avgift mellan 0 kronor och kommunens avgiftstak minskade från 136 000 (78 procent) före reformen till 96 000 (55 procent) efter reformen. I detta sammanhang är det viktigt att notera att kommunens avgiftstak kan vara lägre än det lagreglerade (men inte högre).
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? SOU 2003:91
90
Uppgifterna i denna uppföljning avser personer och det är därmed inte möjligt att urskilja ensamboende och sammanboende. De flesta personer som har hemtjänst är dock ensamstående, varför mycket tyder på att en mycket stor andel av dem som inte betalar avgift är ensamstående.
6 Slutsats
Av SCB:s beräkningar framgår att det bland både ensamstående män och kvinnor i åldersgruppen 65
−69 år under lång tid
(20
−30 år) kommer att vara ungefär 20 procent vars inkomster ligger under den nivå som enligt riksdagen ska ge en grundläggande försörjning motsvarande skälig levnadsnivå. För de sammanboende i samma åldersgrupp ser situationen annorlunda ut. Det är mycket få som har så låga inkomster att man ligger under denna nivå. En mycket stor andel av de sammanboende har istället inkomster som gör det möjligt att betala högsta avgift per person och ha medel kvar därutöver. Det är dock för denna grupp som det är störst risk att hushållssammansättningen förändras i och med att en av makarna/sammanboende avlider. Detta innebär också att den ekonomiska situationen vad gäller inkomster förändras för i första hand kvinnor.
Det är mot bakgrund av det redovisade således inte rimligt att påstå att alla äldre i framtiden kommer att ha inkomster som gör det möjligt för dem själva att köpa servicetjänster.
SOU 2003:91 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet?
91
Referenser
Lagar SFS 2001:453 Socialtjänstlag. SFS 2001:761 Lag om bostadstillägg till pensionärer m.fl. SFS 2001:853 Lag om äldreförsörjningsstöd.
Propositioner
Regeringens proposition 2000/01:149 Avgifter inom äldre- och
handikappomsorg.
Skrifter i departementsserien
Ds 2002:14 Gyllene år med silverhår
−
för vissa eller för alla? Ett
bokslut över pensionärernas situation under 1990-talet.
Övrig litteratur
Andersson, Björn, Berg, Lennart & Klevmarken, Anders (2002)
Inkomst och förmögenhetsfördelning för dagens och morgondagens äldre. I bilagedel B till SOU 2002:29 Riv ålderstrappan! Riksförsäkringsverket (1998) Föreskrift om beräkning av bostads-
kostnad. RFFS 1998:9. SCB (2003) Beräkningar av inkomst- och förmögenhetsstatistik
utifrån undersökningen om hushållens ekonomi (HEK) och simuleringsmodellen FASIT. Opublicerat underlag till SENIOR 2005. Beteckning 825 433
−6 (135164) hos Statistiska Central-
byrån. Socialstyrelsen (2003a) Avgiftsenkät november 2002. Redovisning
och jämförelser med tidigare studier. Socialstyrelsen (2003b) Uppdrag att följa upp och utvärdera social-
tjänstlagens nya bestämmelser om avgifter för äldre- och handikappomsorg. Skrivelse till regeringen den 17 mars 2003. Dnr 00-1838/2002. Socialstyrelsen (2003c) Äldre
−
vård och omsorg år 2002. Kom-
munala insatser enligt socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Socialtjänst 2003:3. Äldrecentrum (2001) Äldres hälsa och välbefinnande – en utmaning
för folkhälsoarbetet. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum.
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? SOU 2003:91
92
Bilaga 1
Beräkning av inkomster enligt lagen om bostadstillägg till pensionärer
Exempel på vad som ska ligga till grund vid beräkning av inkomster enligt lagen om bostadstillägg till pensionärer och vid beräkning av avgiftsunderlag vid fastställande av avgifter inom äldre- och handikappomsorg enligt socialtjänstlagen.
1 Skattepliktiga inkomster
För skattepliktiga inkomster ska avdrag göras för preliminär skatt, så beräkningarna görs på nettoinkomster. Överskott av inkomst av tjänst, t.ex.
• lön
• pension (inkomstgrundad ålderspension, premiepension, garantipension, efterlevandepension, tjänstepension)
• livränta m.m.
• utbetalningar på grund av privata pensionsförsäkringar
• sjukersättning och aktivitetsersättning
• sjukpenning, rehabiliteringspenning och sjuklön
• den skattepliktiga delen av vårdbidrag
• utländsk pension om den är skattepliktig i Sverige
• ersättningar på grund av avtalsgruppförsäkringar (AGS)
Överskott av inkomst av näringsverksamhet
Överskott av inkomst av kapital, t.ex.
• ränteinkomster
• utdelningar
• kapitalvinster vid försäljning av tillgångar
• inkomster vid uthyrning av privatbostad
SOU 2003:91 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet?
93
2 Andra ej skattepliktiga inkomster, t.ex.
• utländska pensioner, livräntor och arbetsinkomster som enligt lag eller dubbelbeskattningsavtal undantas från skatteplikt i Sverige,
• skattefria stipendier till den del de överstiger 3 000 kr/månad
• ersättning från avtalsgruppsförsäkringar (AGS) för sjukfall som inträffat före år 1991
Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? SOU 2003:91
94
Bilaga 2
Hushåll i åldern 65 år och äldre fördelade på kön, åldersklasser, ensamstående och sammanboende samt andel med hemtjänst (avser hushåll med minst en person i åldern 65 år och äldre)
År 2003 Antal hushåll Andel hushåll med hemtjänst
Ensamstående kvinnor 65−w år
564 953
17,4
65−69 år
74 739
5,0
70−74 år
97 145
7,3
75−79 år
116 311
10,2
80−84 år
120 665
20,7
85−w år
156 093
32,5
Ensamstående män 65−w år
250 657
14,0
65−69 år
49 918
3,5
70−74 år
47 328
11,7
75−79 år
51 646
9,1
80−84 år
49 233
17,8
85−w år
52 532
27,3
Sammanboende 65−w år
415 765
3,5
65−69 år
131 698
0,5
70−74 år
108 426
1,4
75−79 år
86 177
4,4
80−84 år
61 112
7,0
85−w år
28 352
14,5
Källa:
SCB 2003.
SOU 2003:91 Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet?
95
Bilaga 3
Samtliga hushålls förhållande till förbehållsbelopp och hemtjänstavgift år 2003 (avser hushåll med minst en person i åldern 65 år och äldre
Hushållstyp/Ålder Andel hushåll (procent) Storlek på skillnaden avgiftsunderlag minus förbehållsbelopp (minimibelopp plus faktisk boendekostnad) mindre än
0 kr/mån
1
−
500 kr/mån
501
−
1 000
kr/mån
1 001
−
1 544
kr/mån
1 544 kr/mån och mer
Ensamstående kvinnor 65−69 år
17,3 7,6 6,5 14,2 54,5
70−74 år
18,8
8,1 12,1
20,5
40,4
75−79 år
22,6 10,5 14,5
17,2
35,2
80−84 år
20,4 11,4 17,8
20,0
30,3
85−w år
38,9 13,1 15,9
14,6
17,5
Ensamstående män 65−69 år
20,7 4,3 3,5 4,6 66,9
70−74 år
23,2
5,1
3,5
11,4
56,7
75−79 år
24,4
8,2
4,5
8,5
54,4
80−84 år
25,0
5,3
9,0
15,3
45,4
85−w år
44,0
5,2
6,4
11,0
33,3
Sammanboende 65−69 år
6,4 1,3 1,1 2,6 88,6
70−74 år
5,0
1,4
0,5
1,0
92,1
75−79 år
3,2
1,7
1,1
1,7
92,3
80−84 år
1,7
0,2
2,0
2,2
93,9
85−w år
3,8
2,0
4,9
4,5
84,8
Källa:
SCB 2003.
97
Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning om servicetjänster i hemmet till äldre och eventuella subventioner
Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning… SOU 2003:91
98
SOU 2003:91 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning…
99
I det följande redovisas korta sammanfattningar av vad fem statliga utredningar under 1990-talet anfört om servicetjänster i hemmet och eventuella subventioner av denna form av tjänster. I de fall utredningarna tagit upp service till äldre särskilt ligger fokus på detta. Därutöver lämnas en kort redovisning av vad Svenska Kommunförbundets Äldreberedning anförde i sin slutrapport (1999) och en underlagsrapport (1999) om service i hemmet till äldre.
Sammanfattningsvis kan konstateras att ingen av de statliga utredningarna har presenterat ett färdigt förslag avseende subventioner av servicetjänster i hemmet för äldre. Tjänstebeskattningsutredningen (SOU 1997:17) presenterar en principskiss, men konstaterar att det saknas underlag för ett slutligt förslag.
Utredningarna har lämnat sina betänkanden under perioden 1994
−1998. Det innebär att statistik och beräkningar av t.ex. kostnader som legat till grund för utredningarnas överväganden och förslag främst avser första delen av 1990-talet. Den nya pensionsreformen, medlemskapet i EU och avgiftsreformen inom äldre- och handikappomsorgen är några exempel på händelser som i vissa avseenden förändrat förutsättningarna för utredningarnas överväganden och förslag.
Uppskattad sysselsättning – om skatternas betydelse för den privata tjänstesektorn (SOU 1994:43) Betänkande av Tjänsteutredningen
Utredningen lämnade förslag till ändrade skatteregler i samband med köp av hushållstjänster.
Förslaget innebar att alla hushåll under vissa förutsättningar skulle få skattelättnader vid köp av vissa hushållstjänster vid anställning eller utnyttjande av specialiserade företags tjänster. Som företag räknades här också enskild näringsidkare.
De föreslagna skattelättnaderna var:
• Tjänsterna inklusive de som köps av företag är momsbefriade.
• Hushållet får dra av kostnaderna för köpen eller anställningen upp till 40 000 kronor per år.
De tjänster som skulle omfattas av skattelindringen var:
• städning
• fönsterputsning
Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning… SOU 2003:91
100
• tvätt/strykning
• trädgårdsarbete
• inköp
• barnpassning
• arbetskostnaden i reparation och underhåll av bostad.
Skattelindringen skulle inte gälla vid anställning av hushålls- eller familjemedlem.
Vuxna hushållsmedlemmar förutsattes arbeta minst halvtid för att hushållet skulle komma i åtnjutande av skattelättnaderna. (Kommentar: Hur detta skulle relateras till hushåll med pensionärer och/eller personer med förtidspension framgår ej.)
Förslaget skulle, enligt redovisade kalkyler, göra vit produktion konkurrenskraftig mot svart. Köp av tjänster skulle jämfört med ”hemproduktion” bli kostnadsmässigt fördelaktigt för de flesta hushåll. Utredningen konstaterade att det dock förutsatte att hushållet hade möjligheter att antingen avstå från alternativ användning av sin inkomster eller öka dessa via höjt arbetsutbud.
Under rubriken Vidgade lättnader för barnfamiljer föreslog utredningen att för hushåll med barn som är 13 år eller yngre eller med annan familjemedlem som bevisligen inte klarar sig själv höjs avdragsgränsen till 70 000 kronor. För att komma i åtnjutande av den extra förmånen i förhållande till gällande (föreslagna?) regler måste i ett hushåll med två vuxna båda arbeta minst halvtid. En ensamstående förälder måste också arbeta minst halvtid.
De extra avdragsmöjligheterna för barnfamiljerna föreslogs av två skäl. För det första var det de som hade det största behovet av hjälp och för det andra så var det i denna kategori det klart största potentiella arbetsutbudet per hushåll fanns. Enligt en marknadsundersökning som redovisades i betänkandet skulle arbetsutbudet öka med ca 20 000 i genomsnitt högkvalitativa årsarbeten – huvudsakligen utförda av kvinnor – med hjälp av hushållstjänster. Den största ekonomiska effekten torde enligt utredningen dock komma från en allmän förbättring i utnyttjandet av principen om komparativa fördelar. Genom att utbyta hemarbetstid mot övertid på marknaden eller mot studier skulle framför allt kvinnorna förbättra sin yrkesposition och sitt bidrag till den totala produktionen.
De föreslagna reglerna skulle enligt utredningen radikalt förändra förutsättningarna för valet mellan vita och svarta tjänster respektive för valet mellan hemarbete och utnyttjande av externa tjänster.
SOU 2003:91 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning…
101
Sverige – framtiden och mångfalden (SOU 1996:55) Slutbetänkande från Invandrarpolitiska kommittén
Ett av kommitténs förslag var att öppna nya marknader för olika former av tjänster riktade direkt till hushållen. Kommittén konstaterade att med utgångspunkt i det (då) rådande arbetsmarknadsläget borde tjänster riktade till hushållen subventioneras i större omfattning för att dels öka den ekonomiska tillväxten, dels minska arbetslösheten. Syftet med subventionerade tjänster var att minska bidragsberoende och att skapa arbete som inte medförde någon ekonomisk belastning för allmänheten.
De verksamheter som enligt kommittén kunde vara aktuella att subventionera var dels ”nya” tjänster som sällan köptes till marknadspris, dels ”etablerade” tjänster. Som exempel på ”nya” tjänster anges enklare reparationsarbeten, enklare vårduppgifter, fönsterputsning, grovstädning, tillfällig barnpassning eller vissa former av trädgårdsarbeten. Kvalificerad vård, målning, tapetsering, fastighetsunderhåll och reparationsarbeten anges som exempel på ”etablerade” tjänster som kräver lång yrkesutbildning.
Subventionerna skulle enligt kommittén utformas så att tjänsterna produceras av företag och alla de intäkter som staten får in i form av skatter för verksamheten går tillbaka till företaget.
Behov och resurser i vården – en analys (SOU 1996:163) Delbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000)
Kommitténs uppdrag var att analysera och bedöma de krav på resurser som framför allt den demografiska utvecklingen i kombination med medicinsk-teknisk utveckling skulle kunna komma att ställa på hälso- och sjukvården under perioden fram till år 2010.
Som en del av kommitténs överväganden och förslag framförde HSU 2000 följande:
Det kan också finnas skäl att överväga vilka tjänster som skall tillhandahållas inom äldreomsorgen. Under senare år har det skett en kraftig koncentration av tillgängliga resurser inom äldreomsorgen till dem som mest behöver vård och omsorg. Den utvecklingen bedöms fortsätta under kommande år som ett led i besparingarna inom äldreomsorgen. Enligt kommittén kan det finnas skäl att pröva om det är möjligt att lägga renodlade serviceinsatser utanför äldreomsorgen. En sådan lösning skulle innebära att den som enbart behöver hjälp med
Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning… SOU 2003:91
102
städning och annan service inte skulle kunna få sådana tjänster inom äldreomsorgen. På så sätt skulle hemtjänsten avlastas vissa uppgifter och kunna koncentrera sina insatser på omsorgstagare med omvårdnadsbehov. En sådan avgränsning av äldreomsorgens uppgifter skulle i praktiken innebära att den praxis som i praktiken tillämpas i flera kommuner i dag formaliseras.
Kommittén framhöll att serviceinsatser var viktiga för äldre människors välfärd och trygghet. Vidare redovisades att det redan i dag var ett problem att en växande andel äldre blev beroende av egna och anhörigas insatser, eller utan hjälp, om de inte hade råd att anlita privata städfirmor. Den pågående utvecklingen var därför problematisk i ett välfärdsperspektiv. Kommittén ansåg därför att det borde ingå i den fortsatta översynen att överväga om service i hemmet till äldre människor kunde subventioneras i former som bidrog till att sådana tjänster i ökad utsträckning kunde ges inom den privata tjänstesektorn.
Skatter, tjänster och sysselsättning (SOU 1997:17) Betänkande av Tjänstebeskattningsutredningen
Utredningens målsättning var att öka ekonomins effektivitet genom ökad specialisering och samtidigt öka sysselsättningen. Det problem som utgjorde utredningens utgångspunkt var hushållens val mellan att producera själva, köpa tjänster på marknaden eller, vilket enligt utredningen sannolikt skedde allt oftare, köpa svarta tjänster.
Utredningen föreslog att skatten skulle sänkas för hushållsnära tjänster och att sänkningen skulle finansieras genom höjd skatt på andra skattebaser för att nå full finansiering av reformen.
I betänkandet redovisades fyra förslag samt en principskiss till ett servicestöd för pensionärer.
De fyra förslagen kan kort sammanfattas enligt följande:
• arbetsgivareavgifter och egenavgifter för egenföretagare avskaffas i tjänstebranscher som kan anses utgöra substitut till hemarbete och svart arbete. (Som exempel nämns bilserviceverkstäder, restauranger och städföretag.),
• en skattereduktion för fysiska personer för reparationer, ombyggnader och tillbyggnader av småhus och bostadsrätter,
SOU 2003:91 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning…
103
• nuvarande skyldighet för privatpersoner att göra avdrag för preliminär skatt och att betala arbetsgivaravgifter på ersättningar som uppgår till minst 10 000 kronor tas bort, och
• den tillfälliga föräldrapenningen som ges vid vård av sjukt barn skall kunna överlåtas till ett företag eller till den kommun som personen är bosatt i.
Principskissen om ett servicestöd till pensionärer hade sin bakgrund i den demografiska utvecklingen och gapet mellan behov och resurser. Skissen innebar att pensionärerna själva skulle kunna köpa sin hemservice. Bakgrunden var att ca 10 procent av pensionärerna hade hemtjänst (i mitten av 1990-talet) jämfört med drygt 20 procent i början av 1980-talet. Kommunerna hade använt höjda taxor för att minska efterfrågan på servicen och att färre pensionärer hade råd att efterfråga kommunal hemservice. Det hade blivit stor skillnad mellan socialtjänstlagens intentioner och den ekonomiska verkligheten. En annan aspekt var att pensionärernas inkomster ökat från mitten av 70-talet från drygt 70 procent till drygt 90 procent av de yngres inkomster. Utredningens principskiss innebar att en egenavgift, en serviceavgift på 1 procent, skulle införas för pensionärer. För en ensamstående pensionär skulle avgift utgå vid inkomster över 53 895 kronor om året och för sammanboende över 95 338 kronor. Enligt utredningen skulle egenavgiften eller serviceavgiften vara motiverad därför att resurserna skulle gå tillbaka till pensionärskollektivet och bidra till ökad valfrihet och trygghet för gruppen.
Utredningen konstaterade att:
Skillnaden mellan resurser och behov när det gäller service för pensionärer är stor och det är därför fruktbart att vidare utreda principskissen. Det behövs också mer undersökningar om livsvillkoren för de allra äldsta i samhället. Liksom om hur kommunerna behandlar de allra äldsta beroende på vilket kön och utbildningsbakgrund de har. Statsmakterna vet för lite om livsvillkoren för de äldsta samtidigt som dessa har minst resurser att göra sig hörda i samhället.
Principskiss till särskilt servicestöd för pensionärer
Tjänstebeskattningsutredningens förslag var avgränsade till den privata tjänstesektorn, vilket var utredningens uppdrag. Utredningen konstaterade dock att gränsdragningen mellan privat och offentlig
Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning… SOU 2003:91
104
hushållsnära tjänstesektor i många fall var godtycklig. Den primärkommunala hushållsnära tjänstesektorn utgjorde en större andel av sysselsättningen än den privata hushållsnära sektorn.
Den kommunala hemtjänsten borde enligt utredningen utredas närmare och då med speciell tonvikt på pensionärernas behov. Hemtjänsten bedömdes också vara relevant mot bakgrund av att den minskat kraftigt i omfattning under senare år, men inte avlösts av en fungerande marknad för äldreservice. Den kommunala hemtjänstens bedömdes också vara viktig mot bakgrund av omfattningen när det gäller sysselsatta. Utredningen ansåg även att det i övrigt fanns goda skäl för att stimulera en hushållsnära tjänstesektor för äldre. Det skulle därmed bli möjligt att uppnå:
• Ökad service och trygghet för äldre
• Ökad valfrihet för pensionärer
• Möjlighet för privata entreprenader
• Ökat arbetsutbud hos anhöriga
Svaret på frågan varför det inte har utvecklats en privat marknad när kommunens hemtjänst minskat ansåg utredningen sannolikt vara en kombination av politik- och marknadsmisslyckande, med tonvikt på det förstnämnda. Utredningen ansåg att de båda misslyckandena hängde samman med att kommunerna i praktiken har ett monopol på tjänster för äldre och att det finns ett prissättningsproblem på marknaden för hemtjänster.
I betänkandet görs sedan en genomgång av lagstiftning som gäller för hemtjänsten och hur hemtjänsten utvecklats under senare år. Därefter redovisas vilka principer som gäller för sociala avgifter och hur pensionärernas ekonomiska standard utvecklats.
Enligt utredningens bedömning borde ett särskilt servicestöd för pensionärer kunna omfatta följande typer av tjänster:
• städning
• fönsterputsning
• tvätt och strykning
• trädgårdsarbete, snöskottning etc.
• olika former av inköp
• matlagning
Utredningen analyserade och övervägde olika tänkbara alternativ till ett särskilt servicestöd till äldre, bl.a. ett statsbidrag till kommunerna för att kunna sälja subventionerade tjänster till pensio-
SOU 2003:91 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning…
105
närerna. Kommittén stannade slutligen för förslaget om ett särskilt servicestöd till äldre. I betänkandet redovisades några skäl till detta ställningstagande.
Pensionärerna behöver valfrihet för att välja ett utbud av tjänster som passar dem bäst. Valfrihet och de äldres skiftande behov talade enligt utredningen emot att enbart välja kommunal produktion. En marknad med ett kommunalt produktionsmonopol och en hög subventionsgrad skulle innebära att marknadsmöjligheterna trycktes undan för privata företag.
I betänkandet redovisades att det finns studier som pekar på att pensionärer underkonsumerar hushållsservice och kommittén ansåg att det var viktigt att hitta en lösning som ger pensionärerna trygghet när det gäller hemservice. Osäkerhet när det gäller detta bidrog till de äldres behov av ekonomiska buffertar, och en mer hållbar lösning skulle förmodligen i förlängningen leda till att de kunde minska sitt finansiella sparande.
Utredningen redovisade tre skäl till varför ett särskilt servicestöd skulle vara ett lämpligare instrument än direkta statsbidrag till kommunerna:
• Servicestöd skulle vara ett sätt att finansiera bättre service för äldre utan att minska utrymmet för den tunga äldreomsorgen.
• Servicestöd skulle ge pensionärerna möjlighet att friare välja sin konsumtion t.ex. till underhåll av bostaden för att kunna bo kvar längre i den egna bostaden.
• Servicestöd i stället för statsbidrag till kommunerna skulle göra det möjligt för privata företag att utföra tjänsterna. Det skulle ge möjlighet att direkt styra mot en sysselsättningsintensiv produktion utan betydande kommunal förvaltningskostnad.
Det särskilda servicestödet skulle enligt utredningen innehålla två delar.
1. Arbetsgivaravgifterna och egenavgifterna slopas för de tidigare redovisade tjänsterna i den mån de riktas mot hushåll med ålderspensionärer.
2. Ett särskilt servicestöd införs för ålderspensionärer vid köp av dessa tjänster. Bidraget skulle förslagsvis uppgå till högst 12 600 kronor och borde högst uppgå till 70 procent av kostnaden (exklusive arbetsgivaravgifter) för den utförda tjänsten och motsvara inköp upp till ca 20 000 kronor per år.
Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning… SOU 2003:91
106
Det föreslagna stödet skulle med en timkostnad på 200 kronor ge äldre möjlighet att köpa 100 timmar om året eller 2 timmar i veckan till ett pris av drygt 50 kronor per timme.
Det särskilda stödet skulle endast omfatta tjänster som utfördes av näringsidkare som innehar F-skattsedel eller av kommuner. Stödet skulle omfatta hushåll med minst en ålderspensionär och enbart tillkomma fysiska personer.
Enligt utredningens bedömning borde det särskilda servicestödet för ålderspensionärer hanteras av försäkringskassorna. Varje pensionärshushåll skulle få ett konto som innehöll 12 600 kronor och försäkringskassorna skulle ansvara för utbetalning av stödet.
Utredningen övervägde också om det skulle behövas behovsprövning för att lösa de fördelningspolitiska konsekvenserna. Utredningen ansåg dock att ett eventuellt stöd inte borde vara förknippat med behovsprövning.
Stödet skulle enligt utredningen finansieras inom ramen för pensionärskollektivet. Man skulle införa en egenavgift på 1 procent av pensionärernas inkomster. Avgiften skulle inte baseras på inkomst av kapital, inte utgå för personer med enbart folkpension och pensionstillskott och inte på inkomster som översteg 7,5 basbelopp. Enligt utredningen skulle en egenavgift på 1 procent ge ett tillskott på ca 1 miljard.
Utredningens bedömning var att en egenavgift som finansierade serviceinsatser för de skröpligare pensionärerna skulle kunna fungera som en omfördelning mellan friska och skröpliga pensionärer. En invändning mot en sådan finansiering skulle kunna vara att det är en form av sektorsskatt, dvs. en grupp i samhället finansierar sina behov genom en specialdestinerad skatt. Det jämförs med finansieringen av hemtjänsten genom proportionell kommunalskatt, som även innebär en omfördelning mellan generationer. Utredningens bedömning var dock att de rena serviceinsatserna förlorat en stor del av inslaget av generell välfärdspolitik och därmed borde en finansiering via någon form av egenavgifter vara möjlig.
Utredningen konstaterade i betänkandet att de fanns ett antal problem som fortfarande inte var helt klart utredda som berörde ett servicestöd för äldre. Det var pensionärernas ekonomiska förhållanden, pensionärernas beteende när det gällde t.ex. priskänslighet samt framför allt hur ett stöd skulle förhålla sig kommunernas nuvarande verksamhet.
Enligt utredningen var det inte lämpligt att dela på omsorgs- och serviceuppgifter, och därför borde personer som har ett omsorgs-
SOU 2003:91 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning…
107
behov inte omfattas av stödet. För dessa personer borde kommunen stå för både omsorgs- och serviceinsatser.
Utredningen pekade på risken att kommunerna skulle dra ner ytterligare på serviceinsatserna. Mot bakgrund av att reglerna i socialtjänstlagen är oklara, ansåg utredningen att det fanns ett behov av att förtydliga kommunernas ansvar i denna lag.
Principskissen borde enligt utredningen utvärderas efter
• om den hade en lämplig finansiering,
• om den medförde en rimlig fördelningsprofil,
• om den var förenlig med generell välfärdspolitik, samt
• om den gav pensionärerna ökad trygghet och valfrihet.
Tre städer En storstadspolitik för hela landet (SOU 1998:25) Slutbetänkande från Storstadskommittén
Storstadskommittén var positiv till en utveckling av en marknad för hemservicetjänster i första hand inom ramen för näringspolitiken.
Kommittén redovisade, med stöd av en rapport (rapport 1996:5) från Riksskatteverket (RSV), att svartarbete med hushållstjänster beräknades omsätta omkring 3 miljarder kronor varje år. Om man lade till reparationer och underhåll av bostäder samt bilreparationer blev, enligt RSV, den totala summan minst 10 miljarder kronor per år i svart ersättning för tjänster kopplade till hemmen.
En utveckling av hemservicetjänster skulle enligt kommittén vara betydelsefull för att stimulera entreprenörsanda och medverka till en positiv utveckling av tjänster för privatpersoner. Det skulle också i viss, men begränsad, utsträckning medverka till ökad sysselsättning.
Kommittén refererade Tjänstebeskattningsutredningens förslag samtidigt som man framförde vissa synpunkter på utredningens slutsatser.
Kommittén föreslog att regeringen, utifrån de förslag som utredningar och myndigheter hade presenterat samt synpunkter som kommittén tillfört, skulle utarbeta ett förslag om hur hemservicetjänster kunde utvecklas.
Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning… SOU 2003:91
108
Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet. Slutrapport från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning (1999) samt rapporten Prisnedsättning av tjänster. Kartläggning och analys (1999)
I slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning redovisade beredningen att den ansåg att äldres tillgång till hemtjänster borde utökas, vilket kunde ske inom ramen för socialtjänsten eller genom prisnedsättning av hushållsnära tjänster.
Beredningen konstaterade att andelen äldre som får hemtjänst halverats de senaste 15 åren och bedömningen var att utvecklingen gått för långt. Hemtjänster är nödvändiga för att äldre med funktionshinder ska kunna klara sina dagliga liv. Det finns enligt beredningen en stor efterfrågan på praktiska tjänster som inte blir tillgodosedda. Beredningen lyfte fram att i många fall tvingas närstående – ofta maka – göra uppgifter som hon kanske egentligen inte har ork till. De tjänster som nämns är varuhemsändning, matlagning, städning, klädvård, trädgårdsskötsel och snöskottning.
Beredningen anförde att en utbyggnad av hemtjänster skulle underlätta äldre människors vardag och att det skulle göra det möjligt för dem att kunna bo kvar i sin vanliga bostad. Utbudet av hemtjänster skulle kunna utökas på olika sätt. Ett sätt var enligt beredningen att kommunerna fick ekonomiska möjligheter att bygga ut den sociala hemtjänsten. Inför slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning gjordes beräkningar av vad det skulle kosta för kommunerna att återställa hemtjänsten till tidigare nivåer. Beräkningen visar att om kommunerna skulle erbjuda samma täckningsgrad inom hemtjänsten och med samma antal timmar per hjälpt person som år 1990 så skulle kostnaden för hemtjänsten ha varit 1,4 miljarder kronor högre än den var år 1997.
Ett annat sätt var att införa ett generellt system för skattesubventionerade tjänster till äldre människor. I rapporten Prisnedsättning av tjänster redovisas hur ett sådant system skulle kunna utformas. Enligt beredningen skulle det kunna bidra till att göra svartarbete till vitt, beskattat arbete. Ett system med prisnedsatta tjänster kunde också ge ökad sysselsättning. Båda dessa effekter borde ge ökade skatteinkomster till stat och kommun, samtidigt som efterfrågan på hushållstjänster kunde tillgodoses. Beredningen konstaterade att mycket talar för att ett sådant system skulle föra med sig minskade nettokostnader för de offentliga budgetarna,
SOU 2003:91 Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning…
109
förutsatt att prisnedsättningen blev så stor att även äldre med låga inkomster kan efterfråga tjänsterna.
I rapporten Prisnedsättning av tjänster redovisas olika effekter på den offentliga budgeten av en prisnedsättning på servicetjänster. De områden som tas upp är
• besparingar till följd av minskad arbetslöshet
• ökade skatteintäkter
• ökat arbetsutbud bland anhöriga
• minskade skatteintäkter på tjänster som redan i dag säljs till äldre på marknaden
• undanträngning av arbeten inom högre beskattade sektorer
• administrativa kostnader
• andra effekter som t.ex. att äldre kan bo kvar i sina villor längre.
I rapporten presenterades en principskiss för hur en prisnedsättning för äldre kan se ut. Syftet med en prisnedsättning skulle vara att ge äldre som inte kvalificerar sig för kommunens behovsprövade hemtjänst en möjlighet att köpa servicetjänster till ett reducerat pris. De tjänster som borde omfattas av prisnedsättningen var de vanligaste serviceinsatserna som erbjuds av den kommunala hemtjänsten. Dessa är städning, fönsterputs, tvätt, strykning, inköp, matlagning, ledsagarservice och ärenden. Till dessa borde även läggas trädgårdsskötsel och enkelt underhållsarbete som inte kräver yrkesutbildning. Som exempel nämns gräsklippning, rensning av stuprännor och kratta löv.
Målgruppen för prisnedsättningen skulle vara ålderspensionärer. Den skulle också begränsas till de personer som inte får insatser från den kommunala hemtjänsten. Vidare uppmärksammades att det bör förhindras att kommuner försöker göra besparingar på prisnedsättningen genom att dra tillbaka hemtjänsten för vissa äldre.
Förslaget innebar att prisnedsättningen skulle åstadkommas genom en skattereduktion. Uppdragsgivare och uppdragstagare kommer överens om en bruttolön. Till den läggs arbetsgivaravgift och moms. På den slutsumman görs en skattereduktion på ett visst antal procent, som blir det belopp som kunden får betala. Det beloppet betalas in av pensionären direkt till skattemyndigheten som räknar ut hur mycket som ska betalas ut till uppdragstagaren efter det att den resterande skatten är dragen. I systemet ingår ett tak för värdet på den totala mängden tjänster som får köpas av en
Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning… SOU 2003:91
110
och samma kund under en månad och föreslås i rapporten motsvara 1 000
−2 000 kronor per månad. De nya arbetstillfällena borde framför allt riktas mot personer med svårigheter att hävda sig på arbetsmarknaden. Speciellt prioriterade bör vara tidigare långtidsarbetslösa och personer som behöver ytterligare inkomster för att bygga på en deltidslön.
Prisnedsättningen borde vara självfinansierande. De resurser som tillförs äldreomsorgen borde enligt rapporten vara inriktade på att upprätthålla redan beslutade ambitionsnivåer. Att införa utökade offentliga åtaganden inför en framtid där gapet mellan behov och resurser är växande kunde inte anses prioriterat. Enligt rapporten är
Detta med tanke på att hemserviceinsatserna till viss del kommer att konsumeras av pensionärer utan rörelsehinder som framför allt är intresserade av att utöka sin fritidskonsumtion.
I rapporten redovisas ett räkneexempel där en prisnedsättning bör vara självfinansierande vid ett kundpris på 90
−100 kronor per
timme.
111
Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet
Ett expertutlåtande för den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005 från Eva Posjnov, ämnesråd vid Finansdepartementets enhet för mervärdesskatt
Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet SOU 2003:91
112
SOU 2003:91 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet
113
Allmänt om mervärdesskatt
Reglerna för mervärdesskatt är harmoniserade på EG-nivå och det viktigaste direktivet är det s.k. sjätte direktivet (77/338/EEG). De svenska reglerna om när skattskyldighet för mervärdesskatt föreligger bygger på det sjätte direktivet och finns i mervärdesskattelagen (1994:200, ML).
Mervärdesskatt skall redovisas och betalas till staten vid skattepliktig omsättning inom landet av varor eller tjänster när omsättningen görs i en yrkesmässig verksamhet. Enligt huvudregeln är alla omsättningar skattepliktiga. Det finns dock vissa undantag från denna huvudregel, vilka särskilt räknas upp i lagstiftningen. En kommuns tillhandahållande av varor eller tjänster anses alltid ske yrkesmässigt, om det inte är frågan om myndighetsutövning (4 kap. 6
−7 §§ ML). Det innebär att om en kommun har skattepliktig omsättning av varor eller tjänster inom landet, skall mervärdesskatt redovisas.
EG-rätten
Bestämmelser om undantag från skatteplikt finns i artikel 13 i sjätte direktivet. EG-domstolen har i flera mål (bl.a. C-141/00, Kügler, p. 28) uttalat att bestämmelserna om undantag i artikel 13 i sjätte direktivet, skall tolkas restriktivt eftersom de utgör avvikelser från den allmänna principen att mervärdesskatt skall tas ut på alla tillhandahållanden av tjänster och alla leveranser av varor som en skattskyldig utför mot vederlag.
Vad gäller frågan om den mervärdesskatterättsliga behandlingen av social omsorg och servicetjänster i hemmet är det främst två artiklar i sjätte direktivet som är av intresse. Enligt artikel 13.A 1 c i sjätte direktivet är sjukvårdande behandling som ges av medicinska eller paramedicinska yrkesutövare, såsom dessa definieras av medlemsstaterna i fråga, undantagen från skatteplikt. Enligt artikel 13.A 1 g är även tillhandhållande av tjänster och varor som är nära kopplade till socialt bistånd eller socialförsäkring däribland sådant som tillhandahålls av ålderdomshem, offentligrättsliga organ eller andra organisationer som är erkända som välgörenhetsorganisationer av medlemsstaten i fråga, undantaget från skatteplikt.
EG-domstolen har i målet C-141/00, Kügler, haft att ta ställning till om de tjänster som ett bolag tillhandahöll genom ambulerande
Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet SOU 2003:91
114
vårdverksamhet skulle vara undantagna från skatteplikt. Bolaget hade som ändamål att bedriva välgörande verksamhet genom att tillhandahålla behandlande sjukvård, även i patienternas hem, av legitimerade sjuksköterskor och sjukvårdare samt grundläggande omvårdnad och skötsel av hushållet. Vad gällde omfattningen av begreppet ”sjukvårdande behandling” hänvisade domstolen till en tidigare dom (C-384/98, D.) där man fastställt att begreppet inte lämpar sig för en tolkning som omfattar andra medicinska åtgärder än dem som utförs i syfte att diagnostisera, vårda och i möjligaste mån bota sjukdomar eller komma till rätta med hälsoproblem. Domstolen konstaterade därför att eftersom undantagen skall tolkas restriktivt, kan inte annan verksamhet, nämligen den avseende grundläggande omvårdnad och skötsel av hushållet, omfattas av begreppet. Därmed gäller inte undantaget i artikel 13.A 1 c för dem. Domstolen hade därmed att ta ställning till om tjänsterna i stället kunde omfattas av undantaget i artikel 13.A 1 g. Domstolen konstaterade att de ifrågavarande tjänsterna avseende grundläggande omvårdnad och skötsel av hushållet som tillhandahålls personer i en fysisk eller ekonomisk behovssituation i princip är nära kopplade till socialt bistånd eller socialförsäkring och därmed omfattas av artikel 13. A 1 g. Det kan således noteras att domstolen ser dels till vad det är för typ av tjänster, dels till att det finns en behovssituation.
När ett tillhandahållande av en vara eller tjänst skall beskattas, beräknas skatten med den gällande skattesatsen. Skattesatsen bestäms av respektive medlemsland enligt de regler som finns i artikel 12 i sjätte direktivet. Huvudregeln är att alla omsättningar skall beskattas med en normalskattesats, vilken måste vara lägst 15 procent (artikel 12.3 a). I Sverige är normalskattesatsen 25 procent. Länderna får därutöver ha två reducerade skattesatser vilka inte får vara lägre än fem procent. Dessa reducerade skattesatser får dock endast tillämpas på vissa varor och tjänster som särskilt angivits i en lista i bilaga H till sjätte direktivet. Sverige tillämpar skattesatserna 6 procent respektive 12 procent på vissa varor och tjänster.
Utöver listan i bilaga H finns det ett antal särregleringar, bl.a. i vissa anslutningsfördrag, som gör att vissa länder får tillämpa reducerade skattesatser även på annat. Detta har gjort att reglerna blivit svåröverblickbara och att de inte ger alla länder samma möjligheter. I syfte att strukturera upp regelverket lade EU-kommissionen i juli 2003 fram ett förslag med vissa förändringar av reglerna, KOM(2003) 397 slutlig. Förslaget innebär bl.a. att alla varor och
SOU 2003:91 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet
115
tjänster som får omfattas av lägre mervärdesskattesats än normalskattesatsen skall räknas upp i listan i bilaga H. För andra varor och tjänster måste normalskattesatsen tillämpas. Kommissionens förslag innebär att en del länder förlorar den möjlighet de har att i dag tillämpa reducerade skattesatser på vissa varor och tjänster eftersom dessa inte tas upp i bilaga H. Förslaget innebär också att några varor och tjänster läggs till i bilagan. Kommissionens inställning är att listan skall vara så kort som möjligt. Genom att tillämpa normalskattesatsen i så många fall som möjligt minskar man bl.a. de tillämpningsproblem som uppkommer genom att avgränsningar måste göras mellan varor och tjänster som finns med på listan och sådana som inte finns med. Kommissionen menar också att mervärdesskatten bör vara så enhetlig som möjligt eftersom den inte är något lämpligt styrmedel. Mervärdesskattens främsta syfte är i stället att generera skatteinkomster. Trots detta föreslår kommissionen att listan skall utökas med ett fåtal tjänster. Detta motiveras bl.a. med att det redan finns flera länder som tillämpar reducerad skattesats för dem och att en sådan tillämpning inte menligt skulle påverka den inre marknadens sätt att fungera. Förslaget förhandlas i rådet under hösten 2003 och det kan förutses att diskussionerna om vad som slutligen skall stå med på listan i bilaga H kommer att bli intensiva eftersom vissa länder menar att listan inte borde utökas såsom kommissionen föreslagit.
Bland de nya punkter som kommissionen föreslagit skall med på listan i bilaga H finns ”städning av bostäder”, punkt 10. Denna tjänst finns med i det försök med lägre skattesatser för vissa arbetsintensiva tjänster som vissa länder deltagit i under en fyraårsperiod och som upphör efter den 31 december 2003 (direktiv 99/85/EG, beslut 2000/185/EG och direktiv 2002/93/EG). Kommissionen föreslår också att listan skall utökas med ”vård i hemmet (t.ex. hjälp i hemmet och vård av barn, gamla, sjuka eller funktionshindrade)”, punkt 18. I den engelska språkversionen motsvaras ”vård i hemmet” av ”domestic care services” och i den franska språkversionen ”les services de soins à domicile”. I förklaringen till förslaget uttalas att tillämpningen av en reducerad mervärdesskattesats skulle kunna utgöra ett komplement till andra åtgärder som redan vidtagits på nationell nivå i syfte att förbättra hjälpen till familjer och avhjälpa problem som hör ihop med t.ex. befolkningens åldrande. Kommissionen konstaterar också att de flesta av medlemsstaterna redan tillämpar ett undantag eller en reducerad skattesats på vissa av dessa tjänster. Det framgår inte närmare vilka
Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet SOU 2003:91
116
tjänster som avses, dvs. om det avser den typen av vård- och omsorgstjänster som i Sverige är undantaget från skatteplikt eller om en vidare krets av tjänster avses.
Sverige
De regler om undantag från skatteplikt som finns i sjätte direktivet har i den svenska lagstiftningen tagits in i 3 kap. ML. I 3 kap. 4 § ML anges att omsättning av tjänster som utgör social omsorg är undantagen från skatteplikt. Med social omsorg förstås offentlig eller privat verksamhet för barnomsorg, äldreomsorg, stöd och service till vissa funktionshindrade och annan jämförlig social omsorg (3 kap. 7 § ML). Bestämmelsen fördes in i mervärdesskattelagstiftningen den 1 januari 1991 i samband med skattereformen. Eftersom reformen innebar att alla varor och tjänster skulle vara skattepliktiga om de inte särskilt undantogs var det nödvändigt att särskilt reglera undantaget för social omsorg för att dessa tjänster även fortsättningsvis skulle vara skattebefriade. Undantaget ansågs överensstämma med EG-rätten och kvarstod därför även efter EUinträdet den 1 januari 1995.
Frågan vad undantaget för social omsorg omfattar togs upp i betänkandet Reformerad mervärdeskatt m.m. (SOU 1989:35, s. 198) inför skattereformen. Bl.a. uttalades där att skattefrihet bör gälla oavsett om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi. Det avgörande är således inte i vilken form verksamheten bedrivs (jfr de senare EG-målen C-216/97 Gregg, C-141/00 Kügler och generaladvokatens yttrande i C-45/01 Christoph-Dornier-Stiftung där det slås fast att den juridiska form verksamheten bedrivs i inte har betydelse för bedömningen av skattefriheten). Det avgörande bör i stället vara tjänstens natur. I den påföljande propositionen uttalade departementschefen (prop. 1989/90:111 s. 109) att skattefriheten i princip bör gälla omvårdnaden och vad som tillhandahålls som en del av denna. Vidare uttalade han följande: ”Vad som tillhandahålls olika kategorier, t.ex. pensionärer eller ungdomar, mot mer eller mindre subventionerad avgift och efter fritt val utan någon individuell behovsprövning bör inte omfattas av skattefriheten.” Frågan om undantagets omfattning har därefter varit föremål för flera avgöranden i Skatterättsnämnden och Regeringsrätten. Dessutom har Riksskatteverket tagit upp frågan i sina rekommendationer RSV S 1996:7.
SOU 2003:91 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet
117
Generellt kan sägas att det som tillmäts avgörande betydelse av domstolar och myndigheter är tjänstens natur och förekomsten av en behovsprövning. Med individuell behovsprövning avses i tillämpningen kommunens prövning av behovet av stöd och hjälp, inte en ekonomisk behovsprövning.
Riksskatteverket gör i sina rekommendationer (RSV S 1996:7) kopplingar till socialtjänstlagen (1980:620, SoL) och uttalar följande:
Med social omsorg bör avses sådan omvårdnad som kommunen ansvarar för enligt SoL, dvs. omsorg, service och vård till familjer och enskilda som behöver det. Social omsorg bör även innefatta omvårdnad i ”hem för vård eller boende” och annan social service efter individuell behovsprövning…Med äldreomsorg bör avses sådan omsorgsverksamhet för äldre människor som bedrivs enligt SoL…Service utan individuell behovsprövning omfattas inte av undantaget.
Ett mål i Regeringsrätten avseende ett överklagat förhandsbesked av Skatterättsnämnden rörde en förening som drev sommargårds- och lägerverksamhet (RÅ 1995 ref. 9). Skatterättsnämnden menade att det väsentliga vid avgörandet är dels tjänstens natur, dels förekomsten av individuell behovsprövning. Skatterättsnämnden konstaterade därvid att det i detta fall inte var frågan om social omsorg i form av barnomsorg enligt socialtjänstlagen eller socialtjänstförordningen (1981:750). Eftersom det inte skedde någon individuell behovsprövning vid antagandet av deltagarna i lägerverksamheten ansåg Skatterättsnämnden att det inte heller var frågan om ”annan jämförlig social omsorg”. Tillhandahållandena var därmed skattepliktiga. Regeringsrätten fastställde avgörandet.
Ett senare förhandsbeskedsärende i Skatterättsnämnden (avgjort den 4 oktober 1996, ej överklagat) är av särskilt stort intresse för de frågor beredningen undersöker. Det gällde en kommuns tillhandahållande av s.k. boservice. En kommun avsåg att erbjuda alla som redan beviljats hemtjänst eller som var över 65 år en möjlighet att förvärva vissa tjänster mot ersättning. Tjänsterna avsåg bl.a. städning, storstädning, städning av förrådsutrymmen, vind och källare, omplantering av blommor, gräsklippning, övrigt trädgårdsarbete, rastning av hund, hårvård, hjälp vid kalas och gardinbyte. Skatterättsnämnden utgick vid besvarandet av frågan från att mottagaren av de aktuella tjänsterna inte skulle ha erhållit bistånd för dem enligt socialtjänstlagen. Skatterättsnämnden uttalade följande:
Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet SOU 2003:91
118
Tjänsterna avseende ”boservice” skall utan någon individuell behovsprövning mot särskild avgift erbjudas alla som redan har hemtjänst eller är över 65 år. Med hänsyn till dessa omständigheter kan verksamheten, främst mot bakgrund av de tidigare återgivna förarbetsuttalandena, inte hänföras till sådan äldreomsorg eller annan jämförlig social omsorg som aves i 3 kap. 7 § ML. Inte heller är någon av de andra undantagen från skatteplikt för omsättning av tjänster i 3 kap. ML tillämpligt.
Tillhandahållandena var därmed skattepliktiga.
I ett annat ärende i Skatterättsnämnden (avgjort den 16 maj 2000, ej överklagat) tillhandahöll ett bolag enskilda personer vissa tjänster i deras hem. Tjänsterna avsåg bl.a. städning, tvätt, hjälp med personlig hygien och sängbäddning. Kommunen hade fattat biståndsbeslut gällande ett visst antal timmar i veckan avseende tjänsterna. Skatterättsnämnden ansåg, med hänvisning till prop. 1989/90:111 s. 109, prop. 1993/94:99 s. 151 och RÅ 1995 ref. 9, att de tillhandahållna tjänsterna enligt praxis fick anses vara social omsorg, eftersom det avgörande vid bedömningen är tjänstens natur och förekomsten av individuell behovsprövning i samband med tjänstens tillhandahållande. Det förhållandet att verksamheten bedrevs i bolagsform hade, med hänsyn till principen om skatteneutralitet mellan verksamhetsformer vid tillhandahållande av likadana varor och tjänster, ingen betydelse. I ytterligare ett ärende i Skatterättsnämnden (avgjort den 18 maj 2000, ej överklagat) tillhandahöll ett bolag stöd till familjer, barn och ungdom på uppdrag av stadsdelsnämnd och socialnämnd enligt socialtjänstlagen och efter en individuell behovsprövning. Nämnden hänvisade till uttalandena i förarbetena och konstaterade att det var frågan om undantagen social omsorg i dessa fall. Regeringsrätten avgjorde i mars 2003 ett ärende där frågan var om samtalsterapi utgjorde undantagen social omsorg (RÅ 2003 ref. 21). Regeringsrätten konstaterade där bl.a. att i det fall mottagarna av samtalsterapin själva bar kostnaden för behandlingen, förekom inte en offentligrättslig prövning av terapibehovet av det slag som de enskilda personer som kommer i kontakt med verksamheten via kommunernas socialförvaltning underkastas. Undantaget ansågs inte tillämpligt.
Vad gäller bedömningen av tjänstens natur har Skatterättsnämnden i ett ärende ansett att det var frågan om barnomsorg och därmed undantagen social omsorg när ett bolag erbjöd arbetsgivaren tillfälliga tjänster bestående i att tillhandahålla arbetsgivarens personal barntillsyn av tillfällig art i hemmet i situationer där den
SOU 2003:91 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet
119
kommunala barnomsorgen saknade kapacitet. Nämnden menade att ”även om det enligt SoL inte föreligger en ovillkorlig skyldighet för en kommun att bedriva sådan verksamhet som avses med ansökningen, skiljer sig denna verksamhet enligt nämndens mening till sin natur inte från sådan barnomsorg som kan organiseras – och faktiskt undantagsvis tillhandahålls
− i kommunal regi med stöd av bestämmelserna i SoL.” Regeringsrätten fastställde avgörandet. Riksskatteverket har senare (1999-10-08, dnr 4695-99/100) i en skrivelse till skattemyndigheterna ansett att motsvarande bedömning kan göras när det är frågan om bl.a. äldreomsorg.
Överväganden
Äldreomsorg utgör enligt mervärdesskattelagen social omsorg. Med äldreomsorg avses enligt praxis äldreomsorg enligt socialtjänstlagen. Som framgått ovan har Riksskatteverket även accepterat att äldreomsorg i privat regi anses utgöra social omsorg i mervärdesskattesammanhang om den till sin natur inte skiljer sig från äldreomsorg som utförs i kommunal regi med stöd av socialtjänstlagen. Är det inte frågan om undantagen social omsorg i form av äldreomsorg, kan det vara frågan om annan jämförlig social omsorg som är undantagen från skatteplikt enligt mervärdesskattelagen. I praxis har härvid krävts att omsorgsfrågan föregåtts av en individuell behovsprövning. I praxis har också den bedömningen gjorts att i det fall tjänsten till sin natur inte är social omsorg och det inte skett en individuell behovsprövning är det inte frågan om undantagen social omsorg.
Vidare kan konstateras att rättsutvecklingen inom EG och nationellt i Sverige tycks gå i samma riktning. Inom såväl EGrätten som den svenska nationella rätten har avgörande betydelse tillmätts dels tjänstens natur, dels förekomsten av behovsprövning.
SENIOR 2005 har diskuterat ett förslag om att vissa tjänster skall erbjudas äldre personer utan föregående behovsprövning. Det är här viktigt att betona att det är skattemyndigheternas och domstolarnas sak att avgöra hur tjänsterna skall bedömas mervärdesskatterättsligt. Mot bakgrund av den praxis som utvecklats inom EG och nationellt i Sverige är det dock mycket som talar för att sådana tillhandahållanden inte kan komma att omfattas av skattefriheten.
Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet SOU 2003:91
120
I beredningen har frågan också väckts om avgiften för de erbjudna tjänsterna skall samordnas med avgifterna för hemtjänst enligt socialtjänstlagen. En sådan ordning torde innebära att det inte sker en individuell behovsprövning av själva tjänsten som sådan och att avgiften, dvs. priset för tjänsten, bestäms utifrån köparens ekonomiska förhållanden enligt en i förväg bestämd taxa. Såvitt känt har inte frågan om det ändå kan anses vara undantagen social omsorg i mervärdesskattelagens mening varit uppe till bedömning i någon domstol. Det är dock mycket tveksamt om det förhållandet att priset beräknats på ett visst sätt skulle kunna medföra att det anses ha skett en sådan individuell behovsprövning att tjänsten utgör undantagen social omsorg. Prövningen har då inte avsett behovet av stöd och hjälp.
Om slutsatsen är att tillhandahållandena blir skattepliktiga, uppkommer frågan om det är möjligt att ändra de svenska reglerna så att de aktuella tjänsterna omfattas av undantaget. I samband med EG-inträdet gjordes bedömningen att de svenska mervärdesskattereglerna rörande bl.a. social omsorg överensstämmer med EGreglerna (prop. 1994/95:57, s. 95). Eftersom de svenska reglerna måste följa reglerna i det sjätte direktivet och den rättspraxis som finns inom EG, skulle sannolikt en ändring av de svenska reglerna så att de aktuella tillhandahållandena blir skattefria, innebära att man samtidigt avviker från det tvingande EG-regelverket. Eftersom grundtanken i mervärdesskattesystemet är att alla omsättningar skall vara mervärdesskattepliktiga, och undantagen från systemet skall tolkas restriktivt, är det sannolikt inte heller någon framkomlig väg att begära en ändring av EG:s regelverk med hänsyn till de nu aktuella fallen.
Vid en beskattning skall normalskattesatsen 25 procent tillämpas. Det är ännu oklart vad resultatet av kommissionens förslag till ändring av skattesatsstrukturen kommer att bli, dvs. om de nya kategorier som i förslaget har lagts till på listan över vad som får omfattas av reducerad skattesats kommer att finnas kvar där när ändringen av direktivet slutligen antas. Eftersom det inte heller är helt klart vad de föreslagna kategorierna omfattar går det inte nu att bedöma om alla de tjänster som beredningens diskussioner rör kommer att täckas av dessa.
SOU 2003:91 Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet
121
Referenser
Svenska referenser
SFS 1994:200 Mervärdesskattelag Proposition 1989/90:111 Reformerad mervärdeskatt m.m. Proposition 1993/94:99 Ny mervärdesskattelag Proposition 1994/95:57 Mervärdesskatten och EG SOU 1989:35 Reformerad mervärdeskatt m.m. Betänkande av Kom-
mittén för indirekta skatter Riksskatteverkets rekommendationer m.m. om undantag från
skatteplikt för omsättning avseende sjukvård, tandvård och social omsorg enligt mervärdesskattelagen, RSV S 1996:7 Riksskatteverkets skrivelse 1999-10-08 Mervärdesskatt – äldre-
omsorg i privat regi, dnr 4695-99/100 RÅ 1995 ref. 9RÅ 2003 ref. 21 Skatterättsnämndens förhandsbesked den 4 oktober 1996, refererat
i Skattenytt 1997 nr 3, s. 90 Skatterättsnämndens förhandsbesked den 16 maj 2000, refererat i
Riksskatteverkets rättsfallsprotokoll 23/00 (www.rsv.se) Skatterättsnämndens förhandsbesked den 18 maj 2000, refererat i
Riksskatteverkets rättsfallsprotokoll 24/00 (www.rsv.se)
Referenser avseende EG
EG-domstolens mål C-141/00, Ambulanter Pflegedienst Kügler
GmbH mot Finanzamt für Körperschaften I EG-domstolens mål C 384/98, D. och W. EG-domstolens mål C-216/97, Jennifer Gregg och Mervyn Gregg
mot Commissioners of Customs and Excise. EG-domstolens mål C-45/01, Christoph-Dornier-Stiftung für
Klinische Psychologie mot Finanzamt Giessen. Europeiska gemenskapernas kommissions förslag till rådets direk-
tiv om ändring av direktiv 77/388/EEG med avseende på reducerade mervärdesskattesatser, KOM(2003) 397 slutlig Rådets beslut 2000/185/EG av den 28 februari 2000 om att tillåta
medlemsstaterna att tillämpa en reducerad mervärdesskattesats på vissa arbetsintensiva tjänster i enlighet med det förfarande
Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet SOU 2003:91
122
som föreskrivs i artikel 28.6 i direktiv 77/388/EEG, EGT L 059, 4.3.2000, s. 10 Rådets direktiv 1999/85/EG av den 22 oktober 1999 om ändring av
direktiv 77/388/EEG beträffande möjlighet att på försök tillämpa en reducerad mervärdesskattesats på arbetsintensiva tjänster, EGT L 277, 28.10.1999, s. 34 Rådets direktiv 2002/93/EG av den 3 december 2002 om ändring av
direktiv 77/388/EEG i syfte att förlänga möjligheten att tillåta medlemsstaterna att tillämpa reducerade mervärdesskattesatser på vissa arbetsintensiva tjänster, EGT L 331, 7.12.2002, s. 27, rättat i EGT L 18, 23.1.2003, s. 55 Rådets sjätte direktiv 77/388/EEG av den 17 maj 1977 om harmo-
nisering av medlemsstaternas lagstiftning rörande omsättningsskatter – Gemensamt system för mervärdesskatt: enhetlig beräkningsgrund, EGT L 145, 13.6.1977, s. 1. Direktivet senast ändrat genom direktiv 2002/93/EG, EGT L 331, 7.12.2002, s. 27.
123
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
Mårten Lagergren, docent vid Stockholms universitet och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
124
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
125
Innehåll
1 Inledning................................................................. 127
2 Kortfattad, översiktlig beskrivning av utvecklingen av stödet till de äldre perioden 1985–2000 .................... 128
3 Internationella jämförelser avseende hemhjälpens omfattning och inriktning .......................................... 134
4 Förebyggande hembesök hos äldre personer ................ 136
5 Ej biståndsprövade, subventionerade tjänster för äldre . 138
6 Effekter och konsekvenser av ökad tillgång till service i hemmet ................................................................ 141
6.1 Antalsberäkningar.................................................................. 141
6.2 Effekter på hälsa, vårdberoende och vårdkonsumtion ........ 144
6.3 Ekonomiska konsekvenser för den enskilda och kommunen.............................................................................. 147
7 Krav och metoder för uppföljning och utvärdering av en försöksverksamhet samt behov av forskning ............ 150
8 Sammanfattning av slutsatser.................................... 153
Referenser ...................................................................... 155
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
126
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
127
1 Inledning
Samhällets insatser för de äldre i form av hemhjälp och annat stöd i syfte att öka möjligheterna till ett självständigt boende byggdes ut mycket kraftigt under 1960- och 1970-talen. I slutet av 1970-talet nådde hemhjälpen en mycket hög andel av de äldre
− i gruppen
80 år och äldre uppgick denna som mest till 38 procent av samtliga. Härefter skedde emellertid en omsvängning. Den snabba ökningen av antalet äldre kombinerat med en ekonomisk åtstramning framtvingade en tydligare prioritering och antalet äldre som fick hemhjälp sjönk drastiskt
− speciellt i de yngre åldersgrupperna. I samband härmed har hjälpen i hemmet förskjutits allt mer mot personlig omvårdnad och serviceinsatserna
− städning, tvätt, matlag-
ning etc.
− har skurits ner.
Utvecklingen har ifrågasatts av flera skäl. Man har pekat på betydelsen av att kommunerna genom en väl utbyggd hjälp i hemmet kan följa behoven hos de äldre och anpassa insatserna i förhållande till dessa behov. Det har också framhållits att en hemhjälp som omfattar många äldre kan verka förebyggande. Genom att i tid uppmärksamma hjälpbehov kan man kanske undvika att större vårdbehov uppkommer längre fram. De ekonomiska besparingar som neddragningen gett har också varit förhållandevis begränsade, eftersom de många äldre med mindre hjälpbehov tidigare fick ganska små insatser. En jämförelse med de övriga nordiska länderna visar att Sverige valt en annan väg än föregångslandet Danmark, där hjälpen i hemmet når en betydligt större andel av de äldre. I Danmark har också sedan länge pågått försök med förebyggande hembesök i syfte att tidigt uppmärksamma behov av medicinska och sociala insatser och därmed förebygga ohälsa och akuta sjukvårdsinsatser. På basis av erfarenheterna från denna verksamhet infördes år 1995 en lag om minst två förebyggande hembesök per år till alla personer 80 år och äldre
− några år senare utsträcktes
målgruppen till 75 år och äldre.
Mot bakgrund av denna diskussion har förslag väckts om att utöka tillgången till service i hemmet till de äldre genom att frikoppla denna från biståndsprövning. En sådan förändring medför emellertid en rad olika konsekvenser och effekter på såväl individuell som samhällelig nivå. Denna rapport syftar till att redovisa forskningsresultat och annat underlag, som belyser dessa konsekvenser och effekter i olika avseenden, samt att också lämna
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
128
förslag beträffande vilka krav som bör ställas på en uppföljning och utvärdering av försök med en generösare tilldelning av service i hemmet och belysa behovet av ny forskning inom området.
I denna rapport ges först en kortfattad, översiktlig beskrivning av hemhjälpens utveckling sedan mitten av 1980-talet. Denna syftar bland annat till att tydliggöra vilka grupper av äldre det är som har drabbats av nedskärningarna sedan dess och som alltså i första hand skulle kunna vara en målgrupp för utökade insatser. I beskrivningen har också inkluderats omfattning och inriktning av andra stödåtgärder
− i första hand matdistribution, bostadslarm och färd-
tjänst
− som kommer många äldre till del inom ramen för kommunernas stöd till de äldre. Härefter redovisas vissa internationella jämförelser
− företrädesvis med övriga nordiska länder. Förebyggande hembesök av den typ, som införts enligt lag i Danmark, är en på många sätt närbesläktad verksamhet till den som det här i första hand handlar om. I ett följande avsnitt redovisas såväl svenska som internationella erfarenheter av detta. Det förekommer också i några svenska kommuner försöksverksamhet av det slag som här avses och uppläggning och erfarenheter härifrån beskrivs i nästa avsnitt. Härefter följer det som är huvudfrågan för denna promemoria nämligen effekter och konsekvenser av ökad tillgång till service i hemmet. Som kommer att framgå är forskningsunderlaget för detta begränsat. Avslutningsvis behandlas promemorians andra huvudfråga: Krav på uppläggning och utvärdering av försök som skall ge ny kunskap i området samt behov och inriktning av ny forskning. Rapporten avslutas med en sammanfattning av slutsatser.
2 Kortfattad, översiktlig beskrivning av utvecklingen av stödet till de äldre perioden 1985–2000
Som framhölls i inledningen byggdes den kommunala hjälpen till de äldre ut mycket kraftigt under 1960- och 1970-talen. Utbyggnaden kulminerade uttryckt som andelen med hjälp i slutet av 1970-talet. Sedan har det skett en gradvis minskning i såväl antal som andel av hjälpta personer i en takt som ökade i särskilt hög grad under 1990-talets ekonomiska kris. Starkt bidragande till minskningen när det gäller andelen hjälpta var givetvis den mycket
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
129
starka ökningen i antalet mycket gamla personer, som blev resultatet av en kraftig minskning av dödligheten bland de äldre. I tabell 1 nedan sammanfattas utvecklingen av antalet och andelen hjälpta personer under perioden 1985
−2000. Får att få jämförbarhet innefattar tabellen även personer i särskilt boende med beslut om hemhjälp (s.k. serviceboende). Sedan år 1998 särredovisas dessa personer inte i statistiken. Antalet för år 2000 har därför skattats med ledning av tidigare andelar. Eftersom uppgifter på uppdelningen av de hjälpta personerna på gifta respektive ej gifta saknas i den officiella statistiken är dessa skattade utifrån uppgifter för Solna kommun för år 1985
1
samt utifrån uppgifter från åtta svenska
kommuner år 2002
2
. Kategorin ”Ej gifta” innefattar änkor/änklingar, ogifta och skilda. Tyvärr saknas möjlighet att göra en indelning efter sam- respektive ensamboende, vilket hade varit mer relevant. Den här redovisade uppdelningen får ses som en approximation av en uppdelning efter boendeförhållanden. I här aktuella åldersgrupper stämmer detta tämligen väl
− de allra flesta samboende är gifta och vice versa. Skattningarna har gjorts med hjälp av den av författaren utvecklade s.k. ÄSIM III-modellen.
1
Insamlingen av uppgifter i Solna kommun skedde genom årliga inventeringar av samtliga
vårdtagare under åren 1984
−1995 enligt det s.k. ÄSIM-systemet. Vid inventeringarna registrerades uppgifter om vårdtagarnas ålder, kön, civilstånd m.m. samt funktionsnedsättning och erhållna insatser.
2
Uppgifterna för år 2000 är beräknade utgående från den undersökning
− i fortsättningen
benämnd fältundersökningen
− som hösten 2002 genomfördes i kommunerna Kalmar,
Oskarshamn, Surahammar, Ragunda, Krokom, Vilhelmina, Nordmaling och Luleå. Undersökningen, som gjordes för Skatteutjämningskommitténs räkning, avsåg att ge underlag för beräkning av s.k. normkostnader för äldreomsorgen genom att för samtliga vårdtagare 65 år och äldre ställa samman uppgifter på individnivå avseende insatser och funktionsnedsättning per åldersgrupp, kön och civilstånd.
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
130
Tabell 1. Antalet och andelen hjälpta äldre personer 1985 respektive 2000
− fördelning på ålder, kön och civilstånd (skattade upp-
gifter)
1985
Män Kvinnor Åldersgrupp Gifta Ej gifta Gifta Ej gifta Antal
(1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
65
−74 år
7,7 2,8 % 12,5 11,9 % 9,1 3,9 % 23,0 10,9 %
75
−84 år
14,3 11,6 % 17,1 22,5 % 11,3 14,3 % 61,7 28,0 %
85
− år
6,0 40,7 % 7,3 30,9 % 3,6 61,5 % 35,3 45,2 %
Totalt 28,1 6,7 % 36,9 18,1 % 24,1 7,5 % 120,0 23,5 %
Källa: Egen bearbetning av uppgifter från SCB/Socialstyrelsen samt för civilstånd skattade uppgifter utgående från ÄSIM-undersökningarna.
2000
Män Kvinnor Åldersgrupp Gifta Ej gifta Gifta Ej gifta Antal
(1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
65
−74 år
2,5 1,0 % 5,2 5,0 % 4,6 2,1 % 8,3 4,7 %
75
−84 år
7,2 4,6 % 14,5 17,2 % 5,9 5,2 % 43,4 18,9 %
85
− år
2,6 9,0 % 15,5 45,9 % 2,6 18,3 % 54,1 42,3 %
Totalt 12,3 2,9 % 35,3 15,8 % 13,1 3,8 % 105,8 19,8 %
Källa: Egen bearbetning av uppgifter från Socialstyrelsen samt för civilstånd skattade uppgifter utgående från fältundersökningen.
Som framgår av tabell 1 drabbade utvecklingen under perioden olika grupper bland de äldre på mycket olika sätt. Antalet hjälpta personer minskade mycket kraftigt bland de gifta, men betydligt mindre bland de ej gifta. Andelen ej gifta personer som fick hjälp minskade dock betydligt mer beroende på befolkningsökningen. Minskningen av andelen hjälpta var speciellt stark bland de yngre. I gruppen 85 år och äldre drabbades i huvudsak endast de gifta, medan andelen hjälpta, ej gifta män till och med förefaller ha ökat. Uppgifterna här är dock något osäkra.
Även om uppdelningen på civilstånd sålunda är behäftad med viss osäkerhet kvarstår obestridligen slutsatsen att reduktionen av
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
131
den kommunala hemhjälpen under perioden i alldeles hög grad drabbat de gifta och därmed inneburit en betydande övervältring av ansvaret på anhöriga
− i första hand åldriga makar. Dessa slutsatser bekräftas av flera andra oberoende undersökningar (jfr. Kommittén Välfärdsbokslut, SOU 2001:79).
Minskningen i antal och andel hjälpta personer är emellertid missvisande som mått på samhällets insatser, eftersom det samtidigt har skett en betydande ökning av den genomsnittliga insatsen per hjälpt person i timmar räknat. I tabell 2 visas förändringen i genomsnittligt antal timmar hjälp per vecka mellan 1985 och 2000 per åldersgrupp, kön och civilstånd.
Tabell 2. Genomsnittligt antal timmar hemhjälp per vecka per åldersgrupp, kön och civilstånd, 1985 respektive 2000
Män Kvinnor Åldersgrupp Gifta Ej gifta Gifta Ej gifta
1985 2000 1985 2000 1985 2000 1985 2000
65
−74 år 4,34 11,0 4,91 7,21 4,30 5,20 4,57 8,40
75
−84 år 4,23 8,06 6,79 7,23 4,19 6,71 5,44 7,44
85
− år 5,00 5,57 6,40 8,28 4,52 7,12 7,35 8,64
Totalt 4,43 8,12 6,08 7,69 4,28 6,25 5,83 8,13
Källa: Egen bearbetning av uppgifter från Socialstyrelsen samt för civilstånd skattade uppgifter utgående från fältundersökningen. Skattningar med hjälp av ÄSIM III-modellen.
Det genomsnittliga antalet veckotimmar hjälp i hemmet per hjälpt person har som synes i tabell 2 ökat i större eller mindre grad i samtliga delgrupper. Detta avspeglar i sin tur en prioritering av personer med högre grad av funktionsnedsättning. Samtidigt indikerar SCB:s s.k. ULF-undersökningar (Undersökningar av levnadsförhållanden) att förekomsten av ohälsa och funktionsnedsättning har minskat i befolkningen per åldersgrupp räknat. I tabell 3 jämförs antal och andel hjälpta personer på tre ohälsonivåer: full hälsa eller lätt ohälsa, måttlig ohälsa samt svår ohälsa. Indelningen är gjord utifrån SCB ohälsoindex och fördelningen är skattad med stöd av de ovan nämnda undersökningarna i Solna respektive de åtta kommunerna.
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
132
Tabell 3. Antalet personer med hjälp i hemmet per grad av ohälsa – SCB hälsoindex, år 1985 respektive 2000
A. 1985
Män Kvinnor Åldersgrupp Gifta Ej gifta Gifta Ej gifta Antal
(1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
Full hälsa el. lätt ohälsa 5,6 2,2 % 6,0 6,4 % 5,6 2,9 % 20,0 9,0 % Måttlig ohälsa 7,1 7,7 % 11,3 23,5 % 7,0 9,2 % 40,3 30,9 % Svår ohälsa 15,5 23,3 % 19,6 35,5 % 11,6 21,4 % 59,6 37,7 %
Totalt
28,1 6,7 % 36,9 18,1 % 24,1 7,5 % 120,0 23,5 %
B. 2000
Män Kvinnor Åldersgrupp Gifta Ej gifta Gifta Ej gifta Antal
(1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
Antal (1000)
Andel med hjälp
Full hälsa el. lätt ohälsa 1,1 0,4 % 6,9 5,6 % 2,6 1,2 % 13,7 5,7 % Måttlig ohälsa 3,0 3,7 % 10,0 21,8 % 2,7 3,4 % 28,5 22,0 % Svår ohälsa 8,2 12,9 % 18,4 34,3 % 7,9 14,8 % 63,6 38,6 %
Totalt
12,3 2,9 % 35,3 15,8 % 13,1 3,8 % 105,8 19,8 %
Källa: Egna beräkningar med hjälp av ÄSIM III-modellen utgående från ULF-undersökningen.
Mönstret i nedskärningarna av hjälpen i hemmet till de äldre framgår här klart. De som mest har drabbats är personer med full hälsa eller lätt ohälsa (enligt SCB:s definition). I gruppen personer med måttlig ohälsa eller svår ohälsa är det framför allt för de gifta, som andelen med hjälp har minskat. För personer med svår ohälsa gäller nedskärningarna enbart de gifta. I gruppen ”Ej gifta” är andelen med hjälp i stort sett oförändrad. Som påpekades ovan avspeglar civilståndet egentligen boendeförhållandena. Vad siffrorna säger är att de som bor samman i allt högre grad får lita till sig själva eller till anhöriga. Detta gäller även
− om än i något
mindre grad
− om man har en svår ohälsa.
Ett alternativ till att få hjälp i hemmet är att få beslut om särskilt boende. Som påpekats ovan inkluderar här redovisade siffror även den hjälp som ges i särskilt boende med beslut om hemhjälp, s.k.
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
133
serviceboende
3
. Andelen av de äldre som bor i särskilt boende med heldygnsomsorg (år 1985 ålderdomshem eller sjukhem) har sjunkit något under perioden
− från 5,1 procent till 4,0 procent för män och från 7,3 procent till 6,7 procent för kvinnor. Eftersom alternativet till heldygnsomsorg är en omfattande hjälp i hemmet förstärker detta de nedskärningstrender som redovisats ovan. Den totala andelen med hjälp i hemmet eller i heldygnsomsorg har minskat från 9,0 procent till 5,6 procent för gifta och från 32,9 procent till 27,5 procent för ej gifta.
Den bild som här tecknats av en hemhjälp som når en kraftigt minskad andel äldre personer behöver kompletteras på en viktig punkt. Samhällets stöd till de äldre rymmer också andra former av hjälp och stöd, som inte inräknats ovan, och dessa former når fortfarande en betydande del av de äldre. De stödformer som här närmast är aktuella är matdistribution, larm och s.k. ”fixargrupp”. Någon nationell statistik över detta finns inte, men lokala undersökningar visar att den totala andelen personer, som antingen har hemhjälp eller denna typ av insatser, inte har förändrats i lika hög grad. Enligt Socialstyrelsen (Bo hemma på äldre dar, Äldreuppdraget 2000:11) hade år 2000 19 procent av samtliga hemmaboende äldre över 80 år hemhjälp och 16 procent enbart andra insatser. Inkluderas också färdtjänsten, som numera inte ingår i socialtjänsten, stiger andelen med enbart andra insatser till 33 procent. Av de med hemhjälp hade majoriteten (omkring 70 %) också andra insatser (exklusive färdtjänst; 84% inklusive). Detta innebär att, om man inkluderar färdtjänsten, mer än hälften av de 80 år och äldre år 2000 hade någon form av insatser. Man når därmed totalt sett ungefär en lika stor andel av de äldre som i slutet av 1970-talet, när hemhjälpen och särskilda boendeformer var som mest utbyggda. Övriga insatser hade då inte samma omfattning som i dag
− exempelvis hade endast 12 procent färdtjänst mot 41 procent enligt Socialstyrelsens studie år 2000.
En viss del av nedskärningarna av hemhjälpen kan förklaras genom förbättrad hälsa och minskad funktionsnedsättning. Som framgått ovan kvarstår dock betydande nedskärningar även efter det att man räknar andelen med hjälp per ohälsogrupp. Till viss del kan förbättrade bostäder, bostadsanpassning och hjälpmedel ha bidragit till att man kan klara sig utan hjälp trots funktionsnedsättning. Men kvarstår behoven måste de förstås lösas på något
3
För år 2000 utgör detta en skattning utifrån senast redovisade siffror (år 1998).
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
134
annat sätt. Enligt Socialstyrelsen (ibid.) har anhöriginsatserna ökat för de flesta s.k. instrumentella hjälpbehov – städning, matinköp, matlagning och tvätt. För den personliga omvårdnaden är tendensen mindre klar. Sådana insatser ges givetvis i hög grad av make/maka, men i betydligt mindre grad av andra anhöriga eller vänner och grannar. Den mycket stora del av framför allt de äldre kvinnorna som är ensamstående har därmed små möjligheter till alternativ hjälp med personlig omvårdnad. Som vi sett har dock denna grupp drabbats i mindre grad av nedskärningarna i den offentliga hjälpen.
Genomgående är familjen den viktigaste omsorgsgivaren. En viss ökning har skett av den hjälp som köps på den privata marknaden. Man kan här se ett tydligt klassmönster. I gruppen äldre med hög utbildning har privat köpt hjälp ökat från 4 till 26 procent (Kommittén Välfärdsbokslut SOU 2001:79). Bland personer med lägre utbildning är det i stället den informella hjälpen som ökat. Frivillig verksamhet har fortfarande en liten volym.
3 Internationella jämförelser avseende hemhjälpens omfattning och inriktning
Jämfört med andra industriländer har Sverige
− även efter de ned-
skärningar som skett sedan 1980-talet
− en väl utbyggd offentlig äldreomsorg. I en studie av Expertgruppen för Offentlig Ekonomi (Samhällets stöd till de äldre i Europa, Ds 1999:61) jämfördes ett antal europeiska länder. Studien visade att andelen personer över 65 år med hemhjälp låg betydligt lägre i Frankrike, Nederländerna, Storbritannien och Tyskland än i Sverige. En jämförelse med övriga nordiska länder faller dock inte så väl ut. Andelen med offentlig hemhjälp i Sverige låg i slutet av 1990-talet betydligt lägre än i Danmark, Norge och Finland. I Danmark var andelen så hög som 23 procent
− i de övriga två länderna omkring 17 procent att jämföra med 12 procent i Sverige vid samma tidpunkt.
När det gäller insatsen per person bland de som får hjälp låg dock Sverige betydligt högre än de övriga nordiska länderna. En förklaring till detta kan vara att de som i Sverige får hemhjälp i genomsnitt har större hjälpbehov än i de andra länderna. Räknar man totala antalet hjälptimmar per person i hela befolkningen över 65 år ligger Sverige fortfarande efter Danmark men betydligt högre än Finland och Norge, där den genomsnittliga insatsen per person
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
135
är mycket låg. Även i de övriga nordiska länderna förekommer andra stödinsatser än hemhjälp. Enligt ESO-rapporten fick år 1998 15
−20 procent av de äldre i Danmark och Norge besök från social servicecentral
4
. Färdtjänst enligt svensk modell finns dock i betydligt mindre utsträckning i de övriga nordiska länderna och knappast alls i de övriga länder som ESO-rapporten behandlar. I rapporten ”De siste årene” (NOVA rapport 22/97) jämförs äldreomsorgens utveckling i Danmark, Norge och Sverige under åren 1960
−1995. Man konstaterar där att äldreomsorgspolicyn har utvecklats på mycket olika sätt i länderna. Den gemensamma bakgrunden är den kraftiga ökningen av antalet mycket gamla i befolkningen. I alla tre länderna har också stödet till hemmaboende prioriterats och institutionsvård setts som ett mindre önskvärt alternativ. Den huvudsakliga skillnaden är om man valt att möta de ökade behoven genom att begränsa antalet personer som får hjälp eller minska mängden hjälp per hjälpt person. Medan man i Sverige valt att höja trösklarna in i hjälpsystemet och koncentrera resurserna till de som har de största behoven har man i Danmark gått en helt annan väg. Hemhjälpen är där en kostnadsfri service för alla äldre som har större eller mindre behov av praktisk hjälp i hemmet. Åtstramningen har gällt mängden hjälp snarare än beviljandet av hjälpen och främst påverkat de äldre som inte har så stora omsorgsbehov. Samtidigt har gruppen som får mycket hjälp ökat, men detta är närmast en konsekvens av att fler äldre som tidigare vårdades på institution nu bor hemma.
Även i Norge får liksom i Sverige numera en minskad andel av de äldre hemhjälp, men trots att hemhjälpstagarna har blivit mer hjälpbehövande har den tilldelade hjälpen minskat kraftigt under en följd av år. Hjälptilldelningen är enligt NOVA-rapporten betydligt knappare än i Sverige och Danmark. Betydligt färre norska hemhjälpstagare får mycket omfattande hjälp, vilket kan vara en följd av att personer med stora omsorgsbehov i Norge i större utsträckning än i Sverige och Danmark bor på institution eller tillsammans med sina barn.
Stödet till hemmaboende äldre i Finland ligger enligt NOSOSKO-rapporten ”Social trygghet i de nordiska länderna” (NOSOSKO 14:2000) på en betydligt lägre nivå än i de skandinaviska länderna. Utgiften per innevånare för hjälp i hemmet till de äldre är endast 40 procent av genomsnittet för de nordiska länderna
4
Sedan år 1995 lag om förebyggande hembesök. jfr. ovan.
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
136
som helhet. Till en del beror detta på att andelen äldre i Finland är lägre än i de skandinaviska länderna, men även efter korrektion för detta ligger de finska utgifterna betydligt lägre. I Finland bor enligt statistiken färre av de äldre på institution, men detta är delvis missvisande, eftersom många äldre långtidsvårdas inom hälso- och sjukvården.
4 Förebyggande hembesök hos äldre personer
En viktig funktion i hemhjälpen är att ge en löpande kontakt med äldre i behov av hjälp och därmed kunna skapa trygghet och uppmärksamma ökande hjälpbehov. Många äldre har också sjukvårdsbehov som behöver åtgärdas i tid för att inte förvärras i onödan. Uppföljningen av äldreomsorgen i Solna åren 1984
−1994 genom det s.k. ÄSIM-systemet (jfr. fotnot 1) visade att en mycket vanlig inkörsport till sjukhemsboende var via akutsjukvården. Andelen av de nyintagna på sjukhemmen (efter år 1992 särskilt boende med heldygnsomsorg) som inte tidigare hade haft hemhjälp ökade också markant under perioden som en följd av nedskärningarna.
Liknande erfarenheter rapporterades i början av 1980-talet i Danmark. Man fann där i en studie (Kirk & Hendriksen 1982) att många äldre togs in akut på sjukhus till följd av brister i hemhjälpen
− detta gällde speciellt efter utskrivning från en sjukhusvistelse. Mot bakgrund härav genomfördes under åren 1980
−1983 ett försök med förebyggande hembesök hos personer 75 år och äldre i Roedovre kommun i Danmark. Syftet var att söka minska antalet ”onödiga” intagningar på akutsjukhus och besök vid sjukvårdens akutmottagningar. Interventionen omfattade hembesök av läkare var tredje månad under tre år. Som resultat kunde man rapportera 20
−25 procents minskning av antalet sjukhusintagningar och vårddagar på akutsjukhus jämfört med en kontrollgrupp (Hendriksen 1989).
Liknande försök med förebyggande hembesök som det i Roedovre har sedan genomförts på många platser i Storbritannien, Kanada, USA och Danmark. Dessa försök har haft något olika karaktär. En del har innefattat medicinsk undersökning och hälsoupplysning, andra funktionsbedömning och s.k. ”case management” (närmast vårdplanering). Besöken har också varit inriktade på att ge socialt stöd, praktiska råd, hänvisa till tillgänglig service
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
137
etc.. En s.k. metaanalys
5
av resultaten från femton av dessa försök
visade att hembesöken hade samband med signifikant minskad dödlighet i den berörda gruppen äldre jämfört med kontrollgrupp. Även intagningar i långtidsvård på institution minskade signifikant. Däremot kunde man inte i denna analys påvisa någon signifikant minskning av antalet intagningar på akutsjukhus (Elkan et al 2001).
De positiva resultaten av de olika försöken med förebyggande hembesök i Danmark ledde till att man där år 1995 införde en lag om förebyggande hembesök hos äldre. Enligt lagen har alla personer 75 år och äldre (sedan år 1998; före dess 80 år) rätt till två förebyggande hembesök om året av medicinskt eller socialt utbildad personal. En utvärdering av lagens tillämpning och effekterna härav väntas under år 2003.
Med hänvisning till bland annat de positiva danska erfarenheterna avsattes i Sverige år 1998 stimulansmedel för ett treårigt försök med uppsökande verksamhet bland äldre inom ramen för den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113). Tjugoen försök har under åren 1999
−2002 genomförts på olika orter i landet med skiftande sociodemografiska och strukturella förutsättningar i samarbete mellan kommun och landsting samt pensionärs-, frivillig- och anhörigorganisationer. Gemensamt för försöksverksamheterna är att de baserats på regelbundna hembesök riktade till hemmaboende äldre och att personalen haft både medicinsk och social kompetens. I två områden
− Rinkeby i Stockholm
och Gottsunda i Uppsala
− har man vänt sig särskilt till äldre som
är födda utomlands.
Deltagarna i projekten har vid hembesöken bland annat fått information om kommunens äldreomsorg, goda råd om kost och motion och demonstration av hjälpmedel för att förhindra olyckor i hemmet. Man har också samlat in uppgifter om de äldres egen syn på fysisk hälsa och funktionsförmåga, psykiskt välbefinnande och möjligheter att upprätthålla sociala nätverk. Enligt den utvärdering som Socialstyrelsen gjort (Förebyggande hembesök – Erfarenheter från 21 försök med uppsökande verksamhet bland äldre, Socialstyrelsen 2002) har försöksverksamheten fallit väl ut. Både de deltagande äldre och personalen som har genomfört besöken önskar att dessa skall fortsätta. Även kommuner som inte
5
Metanalys innebär att resultaten från flera olika studier med jämförbar metodik läggs
samman och analyseras statistiskt. Detta kan då leda till statistiskt signifikanta resultat, dvs. resultat som ej bedöms orsakade av slumpfaktorer, även om man inte lyckats påvisa sådana i de enskilda studierna.
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
138
har deltagit har på en del håll startat eller förbereder egna försök. Faktorer av betydelse för effekten av hembesöken är enligt Socialstyrelsen målgruppens sammansättning, besöksfrekvensen och besökens innehåll.
Nordmalings kommun är en av de orter som deltagit i försöket. Verksamheten där, som gått under namnet ”Hälsa På”-projektet, har gjorts till föremål för en systematisk utvärdering, där det ingått jämförelse med en kontrollgrupp. De deltagande äldre personerna, som utvalts slumpmässigt bland samtliga 75 år och äldre utan varaktiga hjälpbehov, har under två år fått två hembesök per år. Resultatet visar att de pensionärer som fått hembesök är minst lika pigga som två år tidigare. Man upplever sin hälsa som bättre, man är lite snabbare, har lite mindre ont, rör på sig lite mer och sover lite bättre. Jämfört med kontrollgruppen har de akuta läkarbesöken på vårdcentral halverats. Endast 10 procent av de med hembesök har under försöksperioden beviljats hemhjälp mot 13 procent i kontrollgruppen. För mer omfattande insatser är skillnaden ännu större. Den beräknade besparingen beräknas motsvara 1,5 tjänster inom hemhjälpen. Pensionärerna i Nordmaling uttrycker enligt utvärderingsrapporten stor uppskattning av projektet. Många betonar värdet av att ”någon brytt sig om” och de flesta vill se en fortsättning. Avsikten är att också göra en strikt hälsoekonomisk utvärdering av kostnader och effekter i ”Hälsa på”-projektet i samarbete med Umeå universitet.
5 Ej biståndsprövade, subventionerade tjänster för äldre
Tilldelning av hemhjälp och annat stöd i hemmet bygger på prövning av bistånd enligt socialtjänstlagens regler (4 kap. 1 §). Kommunens tjänstemän och ytterst socialnämnden avgör vem som skall få tjänsterna eller ej. För att öka den enskildes självbestämmande och förenkla handläggningen av hemhjälpsärenden prövar man i några kommuner ett system där personer över en viss ålder har rätt att köpa subventionerad boservice utan biståndsbedömning. Detta regleras genom ett s.k. serviceavtal, som ger möjlighet för de äldre att beställa de insatser man anser sig vara i behov av
− boservice
eller personlig omvårdnad
− till en viss nivå och ett visst antal timmar som beslutats av socialnämnden eller motsvarande. Avtal tecknas sedan mellan den enskilde och utföraren. Systemet brukar
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
139
betecknas ”Linköpingsmodellen”, eftersom Linköpings kommun varit först ute med denna förenklade form av hemhjälp. Andra kommuner som infört eller överväger att införa liknande system är Motala, Mark, Örebro, Västerås, Mölndal och Östersund.
I det system man valt i Linköping är åldersgränsen satt till 75 år. Den som vill ha hemhjälp enligt den förenklade modellen vänder sig direkt till en utförare. Alla är dock garanterade en biståndsbedömning om så önskas. Insatserna enligt modellen delas upp i Boservice och Personlig omvårdnad. Boservice omfattar städning, tvätt och strykning, inköp, ledsagning, uppvärmning av färdiglagad mat och promenader, däremot inte storstädning, fönsterputs och trädgårdsskötsel. Man har rätt till maximalt 6 timmars hjälp per månad utan biståndsprövning (12 timmar före avgiftsreformen 1 juli 2002) och avgiften är 20
−195 kronor per timme beroende på den äldres inkomst. Önskar man ytterligare timmar får detta betalas enligt en särskild avgiftstabell. ”Personlig omvårdnad” omfattar tjänster som morgon- och kvällshjälp, dusch och ADLträning. Insatser utan maximitid och utan biståndsprövning ges till alla som är över 75 år och som bedömts vara helt eller delvis beroende av hjälp enligt den s.k. ADL-trappan. Ett omsorgsavtal upprättas med och för varje brukare. Man betalar en fast månadsavgift som varierar mellan 125 och 1 200 kronor per månad.
Stödet regleras genom ett serviceavtal som skrivs tillsammans med vårdtagaren och/eller anhörig. I detta beskrivs hemhjälpens insatser och omfattning samt när och hur hjälpen skall utföras. Syftet anges vara att förenkla arbetssätt och rutiner samt att stärka självbestämmandet och rättssäkerheten för de enskilde. Serviceavtalen går inte att överklaga men som påpekats ovan kan vårdtagaren alltid begära en formell biståndsprövning om man inte kommer överens.
Enligt en sammanställning av resultat och erfarenheter som kommunen gjort, har modellen upplevts som smidig och enkel att tillämpa av alla parter, såväl pensionärer och anhöriga som utförare. Ingen överkonsumtion eller efterfrågeökning har kunnat noteras. Boserviceinsatserna utnyttjas med i genomsnitt 4,5 timmar per brukare och månad. Som en följd av införandet av systemet har administrationen av hemhjälpen kunnat förenklas. Endast 10 procent av brukarna får biståndsprövning och av dessa är det ett fåtal som själva begärt det. Antalet handläggare för biståndsprövningen kan härigenom minskas från 15
−20 till två. Ytterligare tre handläggare ska i stället användas för uppföljning av serviceavtalen.
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
140
Som framgått ovan är de avgifter brukarna betalar i Linköpingsmodellen ganska höga, vilket naturligtvis bidragit till att begränsa efterfrågan. Det har också uttryckts tveksamhet om lagligheten i systemet med hänsyn till avgiftsuttaget vid önskemål om extra insatser.
Linköpingsmodellen arbetar inom ramen för det nuvarande skatte- och bidragssystemet. Det har också vid flera tillfällen framförts förslag som innebär att de äldres behov av tjänster skall lösas genom förändringar i skattesystemet som leder till sänkt pris på privata, s.k. hushållsnära tjänster. Dessa förslag har då både haft till syfte att möjliggöra tjänsteköp och att öka sysselsättningen inom tjänstesektorn. Ibland har det skett en avgränsning till äldre, ibland har möjligheten att få skattebefriade privata tjänster utsträckts till alla grupper i samhället. I Tjänstebeskattningsutredningens betänkande (SOU 1997:17) skisserades ett förslag med särskilt servicestöd för ålderspensionärer omfattande städning, fönsterputsning, tvätt och strykning, trädgårdsarbete, inköp och matlagning. Vid produktionen av dessa tjänster för äldre skulle arbetsgivaravgifter och egenavgifter slopas. De äldre skulle vidare ges ett servicestöd till ett värde motsvarande två timmars veckostädning. Finansieringen skulle ske genom en egenavgift på 1 procent av pensionärernas inkomst utöver folkpension och pensionstillägg.
En grundfråga, när det gäller införandet av såväl system av typ ”Linköpingsmodellen” och skatterelaterade servicestödssystem av det slag som Tjänstebeskattningsutredningen förslog, är hur dessa system skall förhålla sig till kommunernas ”ordinarie” verksamhet. Frågan gäller både rätten till bistånd och avgifternas storlek. Ett problem i nuvarande lagstiftning är att det saknas precisering av vad som skall ingå i det bistånd man har rätt till. I praktiken har det under senare år skett avsevärda förskjutningar i innehållet i hemhjälpen. I många kommuner har man upphört att bevilja serviceinsatser. Variationen mellan kommunerna när det gäller andelen av de äldre som beviljas insatser och omfattningen av de insatser som beviljas är också mycket stor. Mot bakgrund härav kan det synas motiverat att införandet av en eller annan form av subventionering av tjänster till de äldre utan biståndsprövning kombineras med ett förtydligande av lagstiftningen när det gäller vilka tjänster man har rätt till och under vilka förutsättningar.
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
141
6 Effekter och konsekvenser av ökad tillgång till service i hemmet
6.1 Antalsberäkningar
Som framförts ovan och som är väl känt har det skett en omfattande reduktion av de tjänster i hemmet, som kommer de äldre till del, sedan systemet nådde sin maximala utbyggnad i slutet av 1970-talet. Den diskussion som blivit aktuell på senare år gäller huruvida det vore önskvärt att söka återställa åtminstone en del av denna utbyggnad och vilka effekter och konsekvenser detta i så fall skulle föra med sig. Det påpekades också ovan att nedskärningarna inom hemhjälpen sedan 1980-talet till en del har ett samband med förbättrad hälsa och minskad förekomst av funktionsnedsättning hos de äldre. Det kan därför knappast vara motiverat att söka återställa de andelar av de äldre, som på 1980-talet var beviljade hjälp i hemmet, utan att ta hänsyn till den positiva hälsoutveckling, som enligt olika undersökningar sedan dess har ägt rum.
En metod för att värdera effekter och konsekvenser av en återställd tillgång till service i hemmet skulle kunna vara att utgå från en beräkning av antalet hjälpta i hemmet per grad av ohälsa / funktionsnedsättning
− givet ålder, kön och civilstånd − vid mitten av 1980-talet och räkna fram vad detta skulle innebära i antal hjälpta personer kring sekelskiftet. Den av författaren utvecklade ÄSIM III-modellen gör det möjligt att göra en sådan uppskattning med utnyttjande av resultaten från SCB:s ULF-undersökningar avseende ohälsoutvecklingen. I tabell 4 nedan visas antalet hjälptagare år 2000 efter en sådan uppräkning per åldersgrupp, kön och civilstånd samt ökningen i förhållande till det faktiska antalet personer med hjälp i hemmet samma år.
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
142
Tabell 4. Antal hjälpta äldre personer år 2000 − givet oförändrad andel hjälpta per ohälsogrupp, åldersgrupp, kön och civilstånd – samt ökning i förhållande till verkligt antal samma år, 1000-tal
Män
Kvinnor
Gifta
Ej gifta
Gifta
Ej gifta
Ålders- grupp
Uppräknat antal hjälpta personer
Ökning i förh. till faktiskt antal hjälpta
Uppräknat antal hjälpta personer
Ökning i förh. till faktiskt antal hjälpta
Uppräknat antal hjälpta personer
Ökning i förh. till faktiskt antal hjälpta
Uppräknat antal hjälpta personer
Ökning i förh. till faktiskt antal hjälpta
65
−74 år 5,9 3,4 10,6 5,4 7,6 3,0 17,5 9,2
75
−84 år 16,3 9,1 17,0 2,5 15,4 9,5 60,2 16,8
85
− år
11,6 9,0 10,5 (-5,0) 8,6 6,0 60,3 6,2
Totalt 33,8 21,5 38,2 7,9
6
31,7 18,6 137,9 32,1
Källa: Egna beräkningar med utnyttjande av ÄSIM III-modellen.
För att återställa 1985 års servicenivå
− givet ålder, kön, civilstånd
och grad av ohälsa
− krävs enligt denna beräkning en ökning av antal hjälptagare i hemmet med sammanlagt 80 000 personer, dvs. 48 procent. Då har det inte dragits ifrån den grupp
− ogifta män
över 85 år
− där andelen hjälpta faktiskt har ökat. De tillkommande personerna fördelar sig lika på gifta och ej gifta, omkring 30 000 är män och 50 000 kvinnor. Till dessa personer bör också läggas 27 000 personer
− 17 000 kvinnor och 10 000 män − som år 2000 skulle ha bott i heldygnsomsorg om tilldelningen av denna följt 1985 års andelar
− givet ålder, kön, civilstånd och ohälsograd.
Många av dessa personer (eller snarare deras motsvarigheter) fick år 2000 omfattande hjälpinsatser i hemmet i syfte att underlätta kvarboende. Följande tabell 5 visar hur uppräkningen av 1985 års konsumtion till 2000 års befolkning slår fördelad på olika nivåer av insatser. Som man kan se är det huvudsakligen antalet personer med mindre insatser som ökar.
6
Exkl. åldersgruppen 85+.
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
143
Tabell 5. Fördelning på insatser år 2000 givet oförändrad andel med olika insatser per ohälsogrupp, åldersgrupp, kön och civilstånd – samt ökning i förhållande till verkligt antal samma år, 1000-tal.
Män Kvinnor
Gifta
Ej gifta
Gifta
Ej gifta
Insats Uppräknat
antal hjälpta personer
Ökning i förh. till faktiskt antal hjälpta
Uppräknat antal hjälpta personer
Ökning i förh. till faktiskt antal hjälpta
Uppräknat antal hjälpta personer
Ökning i förh. till faktiskt antal hjälpta
Uppräknat antal hjälpta personer
Ökning i förh. till faktiskt antal hjälpta
Hemhjälp
−1 tim/dag
28,9 20,9 28,8 7,7 27,4 17,4 102,6 40,7
Hemhjälp 1
−2 tim/dag
3,8 2,5 4,7 -2,7 3,4 2,2 19,8 -0,4
Hemhjälp 2
− tim/dag
1,2 -2,0 4,6 -2,2 0,8 -1,2 15,4 -8,4
Heldygns- omsorg
10,0 0,6 26,0 9,5 7,6 -0,9 69,0 18,3
Totalt 43,8 22,1 64,1 12,3 39,2 17,6 206,9 50,4
Källa: Egna beräkningar med utnyttjande av ÄSIM III-modellen.
Av den totala beräknade ökningen av antalet personer med insatser
− 102 400 personer − faller 86 700 på gruppen med mindre insatser än 1 timme per dag. Uppräkningen ger å andra sidan 12 200 färre personer med mer omfattande insatser av hjälp i hemmet än vad det faktiskt blev. Detta kompenseras dock, som nämnts ovan, av att antalet personer i heldygnsomsorg beräknas skulle ha blivit 27 500 fler än det faktiska utfallet om andelarna per åldersgrupp, kön, civilstånd och grad av ohälsa år 2000 varit desamma som år 1985.
Utgår man från en utbyggd hjälp i hemmet i syfte att återställa andelen hjälpta personer med mindre behov av insatser, dvs. högst 1 timme per dag, till 1985 års nivå i förhållande till behoven, skulle det alltså röra sig om cirka 87 000 personer. Begränsar man den utökade servicen till dem som är 75 år och äldre reduceras omfattningen till cirka 63 000 personer. Det får då förutsättas att en återställning av hjälpinsatsen för de med större omsorgsbehov antingen skulle ske genom mer omfattande, biståndsprövad hjälp i hemmet eller genom boende med heldygnsomsorg. Av de 63 000 tillkommande äldre hjälptagarna beräknas omkring 30 procent vara män, nästan hälften (49 %) av de presumtiva nya hjälptagarna är gifta
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
144
och en tredjedel över 85 år. Dessa hjälptagare är också vid relativt god hälsa
− omkring en tredjedel kan beräknas ha full hälsa eller lätt ohälsa, cirka 40 procent måttlig ohälsa och en av fyra svår ohälsa, allt enligt SCB:s definition (jfr. ovan). Detta skall jämföras med att av dagens mottagare av hjälp i hemmet är 29 procent män, 15 procent gifta, 45 procent över 85 år och nästan 60 procent har svår ohälsa.
6.2 Effekter på hälsa, vårdberoende och vårdkonsumtion
Bland argumenten mot fortsatta nedskärningar av hjälpen i hemmet till de äldre och för en utbyggnad i linje med den danska äldrepolitiken framförs ofta den förebyggande effekt som den sociala hemhjälpens insatser skulle kunna ha. Idén är att man genom fortlöpande kontakt med de hjälpbehövande äldre tidigare skulle uppmärksamma hälsoproblem, kunna ge råd om kost och andra levnadsvanor, ha kontakt med anhöriga och kunna åtgärda brister i bostaden. Som framförts ovan har man i många försöksverksamheter med förebyggande hembesök kunnat påvisa positiva hälsoeffekter och minskade behov av framför allt akuta vårdinsatser. De goda danska erfarenheterna härvidlag tjänade som förebild för den svenska försöksverksamheten (jfr. ovan).
Emellertid står det klart att dessa förebyggande hembesök har en annan karaktär än en rutinmässigt bedriven hjälp i hemmet med aktiviteter som städning, tvätt, matinköp etc. Vissa av de inslag som avser de förebyggande hembesöken finns dock med även här – den fortlöpande, trygghetsskapande uppsikten, kanske viss rådgivning, kontakten med anhöriga. Men andra viktiga element saknas – framför allt kontakten med kvalificerad medicinsk personal. Man kan därför naturligtvis inte utgå från att ökad hjälp i hemmet skall ge samma effekter som de som rapporteras från försöksverksamheter med hembesök direkt inriktade på förebyggande av ohälsa och konsumtion av akut vård.
En möjlighet att uppskatta effekterna av en ökad hjälp i hemmet vore att jämföra hälsoutvecklingen bland de äldre i Danmark med den i Sverige. Utredningen ”Samhällets stöd till de äldre i Europa” (ibid.) konstaterar, att bland de undersökta länderna har Danmark den lägsta andelen av äldre som uppger att de har så dålig hälsa att de dagliga aktiviteterna hämmas. Samtidigt har dock Danmark
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
145
betydligt lägre medellivslängd efter 65 år ålder än Sverige för både män och kvinnor. Mått på självskattad hälsa är också svåra att översätta mellan olika länder och försöker man öka jämförbarheten genom att jämföra med en yngre åldersgrupp i respektive land kommer Sverige bättre ut än Danmark. Alldeles bortsett från olika mätproblem spelar uppenbart många andra faktorer än hemhjälpens utformning in på hälsotillståndet hos de äldre i ett land.
Rapporterade undersökningar som jämför hälsoutvecklingen bland de äldre, som fått hemhjälp med andra likvärdiga personer som inte fått eller velat ha hemhjälp, finns veterligt inte. Utgående från ett material som författaren samlat in under åren 1984
−1994 i
Solna kommun (ÄSIM-materialet, jfr. ovan) är det dock möjligt att göra vissa skattningar, som faktiskt verkar styrka värdet av tidigt insatt hemhjälp. Genom att den fleråriga ÄSIM-undersökningen var longitudinell, dvs. följde samma identifierade personer över tiden, är det möjligt att avläsa utvecklingen av hälsotillstånd/ insatser hos samma person vid olika tidpunkter. Idén är att för ett givet år jämföra vårdtagare, som haft respektive inte haft hemhjälp vid en tidigare tidpunkt, och sedan avläsa eventuella skillnader i vårdberoende och insatser några år senare. Av de 457 personer som vid inventeringen 1 november 1988 hade hemhjälp högst 4 timmar per vecka var det 214 som också hade haft hemhjälp tre år tidigare, övriga 243 vårdtagare var nya sedan år 1985. Grupperna var i övrigt överensstämmande
− enda skillnaden var att de med tidigare hemhjälp genomsnittligt var något äldre. Vårdtagarna indelades i fyra grupper med avseende på vårdberoende
− lätta, medellätta, medeltunga och tunga. Av de vårdtagare, som hade haft hemhjälp redan tre år tidigare och som tre år senare fortfarande fick hjälp, hade då 33 procent gått till en högre vårdberoendegrupp och 10 procent till en lägre. I gruppen utan tidigare hemhjälp var motsvarande andelar 37 procent respektive 6 procent. Ytterligare tre år senare var andelen med ökat vårdberoende i gruppen med tidigare hemhjälp 42 procent mot 54 procent i gruppen utan tidigare hemhjälp och andelen som minskat sitt vårdberoende 5 procent respektive 3 procent. Den uppmätta skillnaden i andelen med ökat vårdberoende efter sex år är svagt statistiskt signifikant (p=0,1). Ingen skillnad kunde ses i andelen som efter sex år flyttat till särskilt boende med heldygnsomsorg.
Resultatet av denna enda undersökning bör givetvis tolkas med försiktighet. Det kan förstås också finnas andra faktorer som kan ha påverkat det positiva utfallet. Studien antyder dock att det fak-
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
146
tiskt kan ligga något i den allmänna iakttagelsen att även hjälp i hemmet med sociala insatser kan verka förebyggande på framtida vårdbehov. Det kan också ha intresse att jämföra utvecklingen av hemhjälpinsatserna i de båda grupperna. Det visar sig här att båda grupperna år 1988 som genomsnitt hade 3,1 timmar hemhjälp per vecka. För gruppen utan tidigare hemhjälp hade den genomsnittliga insatsen år 1991 ökat till 7,7 timmar. I den andra gruppen ökade genomsnittsinsatsen till 6,7 timmar.
Några studier som visar skillnader i sjukvårdskonsumtion mellan likvärdiga personer med respektive utan hemhjälp har inte påträffats. I ÄSIM-undersökningen registrerades endast de kommunala insatserna (med undantag för sjukhemsvården före ÄDELreformen år 1992). I den nu pågående SNAC-studien (Swedish National study on Ageing and Care) samkörs den kommunala registreringen av hemhjälpen med landstingets register för sluten och öppen vårdkonsumtion. Detta gör det möjligt att studera samspelet mellan de sociala insatserna och hälso- och sjukvårdens insatser. Genom att studiens befolkningsdel även omfattar icke-vårdtagare kommer man också att kunna se om det finns några skillnader i hälsoutveckling mellan de som får hemhjälp och de med likvärdig hälsa som inte får eller vill ha hemhjälp.
Behovet av anhöriginsatser påverkas givetvis av om man får kommunal hjälp i hemmet eller ej. Enligt Kommittén Välfärdsbokslut (SOU 2001:79) har det under 1990-talet skett en viss ökning av den hjälp som ges av make/maka eller andra närstående inom eller utanför de äldres eget hushåll. Detta gäller dock främst personer med lägre utbildning. Bland de med högre utbildning har det i stället skett en mycket stark ökning av hjälp köpt på den privata marknaden. Kvinnor och ensamboende får hjälp av anhöriga i högre utsträckning än män och personer som bor tillsammans med någon.
Det är också värt att notera att enligt Kommittén Välfärdsboksluts analyser (SOU 2001:56) är anhörighjälp utan kommunal hjälp vanligare bland utrikes födda än bland personer födda inom riket. Graden av överlappning mellan anhöriginsatser och formell hjälp är viktig i detta sammanhang, eftersom en utökning av hemhjälpen i hög grad kan förväntas beröra personer som i dagsläget är hänvisade till informella insatser. Socialstyrelsen visar i rapporten ”Bo hemma på äldre dar” att andelen som fick ”både och” ökade under 1990-talet, trots nedskärningarna i den formella hjälpen. Några senare svenska studier som visar påverkan på de informella
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
147
insatserna av en utökad formell hjälp finns inte av naturliga skäl. Tidigare studier (Johansson 1993) har dock visat att substitutionseffekten är liten så länge personen är kvar i ordinärt boende. Den formella omsorgen spelar enligt denna undersökning sålunda huvudsakligen en kompletterande roll.
6.3 Ekonomiska konsekvenser för den enskilda och kommunen
Ekonomiska konsekvenser för den enskilde hjälptagaren av en hemhjälp utan biståndsprövning handlar om egenavgifter samt
−
för det fall den kommunala hjälpen ersätter privat finansierad
− om skillnader i avgiftsnivåer mellan dessa former av hjälp. Avgifterna för icke-biståndsprövad hjälp måste rimligtvis ligga på samma eller något högre nivå än motsvarande avgifter för den biståndsprövade hjälpen. Som framgått ovan tillämpar man i Linköpings kommun en taxa med stor spännvidd där den högsta taxan (195:- per timme) ligger uppemot självkostnadspriset. En utredning som SCB gjort visar att många äldre inte har råd att betala särskilt mycket för äldreomsorgen. SCB:s beräkningar visar att år 2003 understiger avgiftsunderlaget förbehållsbeloppet för mellan 17
−25 procent av
de ensamstående i åldrarna 65
−84 år. Andelen med ett avgiftsunderlag utöver förbehållsbeloppet, som överstiger den högsta avgift en person kan få betala för kommunal hemtjänst (år 2003 1 544:- per månad), varierar starkt med ålder och kön. För män 65
−69 år uppgår den till 67 procent, men för kvinnor 80−84 år är den inte högre än 30 procent. Bland ensamstående personer över 85 år är andelen med avgiftsunderlag, som understiger förbehållsbeloppet betydligt högre
− kring 40 procent − och andelen med avgiftsutrymme högre än maxtaxan motsvarande lägre. För sammanboende personer är den ekonomiska situationen avsevärt ljusare. Endast några få procent har negativt avgiftsutrymme och 85
−95 procent har ett utrymme som överskrider maxtaxan. Det bör betonas att dessa uppgifter avser samtliga hushåll. Vårdtagare har som genomsnitt lägre inkomster. Enligt Socialstyrelsens avgiftsenkät år 2002 är det 34 procent av samtliga omsorgstagare med hemhjälp som är befriade från avgift.
Ovan har förutsatts att en ökad tillgång till service i hemmet i huvudsak skulle komma de grupper till del som fått vidkännas nedskärningar under de senaste decennierna. Detta innebär att utök-
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
148
ningen i betydligt större utsträckning än dagens hemhjälp kommer att gälla personer med relativt goda ekonomiska resurser
− samboende (gifta) i högre grad än ensamstående, yngre i högre grad än äldre och män i något högre grad än kvinnor. Exempelvis skulle, som redovisades ovan (jfr. mom. 6.1), hälften av de nya hjälptagarna vara gifta mot endast 15 procent av de nuvarande och endast en tredjedel över 85 år jämfört med 45 procent i dagsläget. Avgiftsintäkterna per person från den utökade servicen i hemmet skulle därmed bli högre och kostnaden för kommunen motsvarande lägre. En överslagsberäkning visar att avgifterna per person för dessa personer skulle bli cirka 40 procent högre än för dagens hjälptagare.
En del av de personer som i dag inte får kommunal hjälp i hemmet köper dessa tjänster på den privata marknaden. Enligt Kommittén Välfärdsbokslut (SOU 2001:79) ökade under 1990talet andelen som köper privat hjälp från 4 till 26 procent bland äldre med högre utbildning. Motsvarande andel bland dem med kortare utbildning är betydligt lägre, men även där har det skett en ökning
− från 4 till 8 procent. För de personer som köper privata tjänster kan utökad, icke-biståndsprövad hjälp i hemmet innebära en besparing. Detta beror dock på omfattningen. Med Linköpingsmodellens maximala sex timmar hjälp per månad och taxan 195:- i timmen hamnar man under avgiftstaket och kostnaden för den enskilde torde knappast ligga väsentligt under privat köpt hjälp. Härtill kommer att en viss del av den privata hjälpen kan vara utförd av ”svart” arbetskraft till betydligt lägre kostnad.
De kommunala kostnaderna för utökad service i hemmet beror av omfattningen och till vilken grad egenavgifterna kan täcka kommunens bruttokostnader. Antar man bruttokostnaden för hemhjälpen till 350 kronor per timme (Kommunförbundets beräkningar 2002) och maximalt medger 12 timmar hjälp per månad, dvs. samma omfattning som i den ursprungliga Linköpingsmodellen, samt beräknar att 8 procent av denna kostnad täcks genom egenavgifter
7
blir den årliga kostnaden för kommunen per hjälpt person
46 000 kronor. Med ovan antagen omfattning, dvs. 60 000 personer, erhålles en total årskostnad på 2,8 miljarder, eller cirka 5 procent av kommunernas nuvarande totala kostnad för äldreomsorgen. Detta är att betrakta som ett maximialternativ. Flera skäl, bland annat avgifterna, talar för att omfattningen blir mindre. Det kan i sammanhanget vara värt att påpeka, att man i Linköping
7
I dagsläget kan man uppskatta egenavgifterna i hemhjälpen som andel av bruttokostnaden
till knappt 6 %. En 40 %-ig ökning av detta (jfr. ovan) ger cirka 8 % täckningsgrad.
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
149
enligt uppgifterna därifrån inte kunnat iakttaga någon överkonsumtion eller efterfrågeökning vid införandet av modellen. Antar man att den genomsnittliga insatsen stannar vid fyra timmar per månad kan den kommunala kostnaden för en utökad, ickebiståndsprövad hjälp till alla över 75 år komma att kosta omkring en miljard per år eller cirka 2 procent av vad äldreomsorgen kostar netto i dag.
Ovan har antagits att den utökade servicen skulle utnyttjas av just de grupper som drabbats av nedskärningarna sedan mitten av 1980-talet. Detta är naturligtvis inte ett självklart antagande. I viss mån kan det ju vara ett eget val att man avstått från hemhjälp och då är man kanske inte intresserad även om den skulle ges utan biståndsprövning. Ett viktigt skäl för att avstå från hemhjälpen är förmodligen avgifterna, men det kan också vara fråga om missnöje med tjänsternas kvalitet eller helt enkelt att man föredrar att söka klara sig på egen hand. För de grupper som här är aktuella
−
personer med lätt eller måttlig funktionsnedsättning
− finns i detta fall en högre grad av valfrihet än för dem som är helt beroende av hjälp av någon för att klara ett eget boende. Detta innebär att avgifternas höjd säkert spelar stor roll för om man vill utnyttja erbjudandet. Härav följer i sin tur att graden av subvention blir betydelsefull för att den ökade servicemöjligheten skall få rätt fördelningsprofil. Risken är den att de erbjudna tjänsterna, och därmed den offentliga subventionen, endast kommer dem till del som har råd att betala för dem.
Enligt Socialstyrelsens undersökning (rapporterad i ”Bo hemma på äldre dar”) finns det i dag inte några påtagliga klasskillnader i utnyttjandet av hemhjälp. Arbetare använder dock hemhjälp något oftare än medelklass
− särskilt vid lägre grad av funktionsnedsätt-
ning
− och de senare i sin tur mer ofta än ”högre samhällsskikt”.
För personer med invandrarbakgrund har det enligt Socialstyrelsen inträffat en förändring så till vida att dessa numera använder hemhjälp mer sällan än infödda svenskar. Tidigare fanns ingen sådan skillnad. Materialet är dock litet, men resultat som pekar i samma riktning erhölls i den ovan nämnda undersökningen i åtta svenska kommuner hösten 2002.
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
150
7 Krav och metoder för uppföljning och utvärdering av en försöksverksamhet samt behov av forskning
Som säkert framgått av redogörelsen ovan saknas det på många punkter kunskap för att rätt kunna värdera effekter och konsekvenser av en utökad service i hemmet för äldre personer. Detta gäller såväl storlek och sammansättning av de grupper, som skulle acceptera erbjudandet, som effekterna härav på hälsa och livskvalitet. Andra osäkra faktorer är lämplig omfattning och inriktning av tjänsterna samt avgifternas storlek och fördelningsprofil. De senare påverkar i sin tur såväl antalet berörda personer som kommunernas nettokostnader för verksamheten.
Ett sätt att få svar på dessa frågor
− och många andra som här
inte kommit fram!
− är genom en försöksverksamhet. Denna bör ha en sådan omfattning och spridning på orter med olika betingelser att det går att dra säkra slutsatser som är representativa för landet som helhet. En mycket viktig förutsättning är att försöksverksamheten planeras och genomförs så att den kan följas upp och utvärderas. Genom att variera uppläggningen på ett systematiskt sätt mellan olika orter får man också möjlighet att värdera alternativa lösningar. En försöksverksamhet med utökad service i hemmet enligt olika modeller synes för att ge tillförlitliga resultat behöva omfatta åtminstone 2 000
−3 000 deltagare ifrån fem−åtta olika kommuner. För att säkerställa en metodmässigt acceptabel utvärdering av försöket, som möjliggör tydliga slutsatser bör en forskargrupp med erfarenhet och intresse av sådana undersökningar knytas till försöksverksamheten redan vid dess uppläggning.
En grundläggande förutsättning för att det skall vara möjligt att avläsa effekter av försöken är att det finns en kontrollgrupp. Detta innebär att de presumtiva deltagarna delas upp i två grupper med så likvärdiga förutsättningar som möjligt, där den ena gruppen erbjuds delta i försöket och den andra inte. Alla resultat – hälsoutveckling, livskvalitet, vårdkonsumtion etc. – kan då jämföras mellan deltagargruppen och kontrollgruppen. Utnyttjandet av en kontrollgrupp innebär givetvis vissa etiska problem, som måste tas upp till diskussion. Är det rätt att några personer i en viss livssituation erbjuds ej biståndsprövad hjälp och andra inte? I det försök med förebyggande hembesök, som genomförts i Nordmalings kommun (jfr. mom. 4), drog man slutsatsen att det var
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
151
etiskt försvarbart med en kontrollgrupp, eftersom syftet var att pröva något som i förlängningen kunde visa sig positivt för alla pensionärer. Dessutom kom ingen i ett sämre läge genom att tillhöra kontrollgruppen. Alternativet var ju att man inte fått något hembesök. Självklart måste i ett försök med icke-biståndsprövad hemhjälp möjligheten finnas kvar för de som ej deltar i försöket att få behövlig hemhjälp efter biståndsprövning.
En annan viktig aspekt på utvärderingen rör sättet att mäta hälsa och funktionsnedsättning. Detta måste göras på ett sätt som gör att det går att dra tillförlitliga slutsatser avseende förändringar under den relativt korta tidsperiod (två
−tre år) som en försöksverksamhet kan väntas pågå. Mätning av ADL-beroende (aktiviteter för dagligt liv), har i olika sammanhang visat sig ge tillförlitliga resultat. I SNAC-studiens vårdsystemdel (jfr. ovan) används ett undersökningsformulär, som visat sig lämpligt i dessa sammanhang. Samma formulär med vissa utökningar kommer att användas i den försöksverksamhet med hälso- och funktionsmätning bland vårdtagare i äldreomsorgen, som planeras inom Socialstyrelsens projekt Samspråk. Man kan också liksom i Nordmaling använda sig av olika funktionstest
− gångtest, ”Get-Up and Go”-test, lyft- och rörlighetstest etc. Hälsomätningen bör vidare innefatta självskattad hälsa samt psykiska faktorer som oro, otrygghet, trötthet, sömnsvårigheter m.m. Av stor betydelse är att man genom att mäta på samma sätt i de olika försöksområdena gör det möjligt att jämföra och att man genom sammanläggning av observationerna från olika områden lättare kan erhålla statistiskt säkerställda resultat.
Ett speciellt problem i sammanhanget är hur man skall kunna göra motsvarande mätningar i kontrollgruppen så att man kan se om den erbjudna hjälpen gjort någon skillnad. Detta ansågs inte möjligt i Nordmaling och självklart kan det te sig svårt att motivera personer, som inte erbjuds insatser, att ställa upp på en undersökning. En möjlighet skulle kunna vara att i stället lägga in dessa mätningar i en kvalificerad, kostnadsfri hälsoundersökning. Detta förutsätter dock att personer i kontrollgruppen, som befinns vara i behov av hjälp, också kan få denna efter sedvanlig biståndsprövning.
En noggrann utvärdering förutsätter vidare ett så litet bortfall som möjligt samt bästa möjliga kontroll av det bortfall som oundvikligen uppstår. Alla personer ställer av olika skäl inte upp för undersökning eller ger inte sitt samtycke till sammanförandet av
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
152
olika uppgifter och det har då stor betydelse att man kan bedöma hur representativa de personer är för vilka man har data.
Effekter av en utökad hjälp i hemmet skulle också kunna avläsas i konsumtionen av hälso- och sjukvård eller biståndsprövad äldreomsorg. Som redovisats ovan var det i ÄSIM-materialet möjligt att se vissa skillnader i antalet beviljade hemtjänsttimmar tre år senare mellan vårdtagare i ordinärt boende, som tre år tidigare fått respektive inte fått hemhjälp. I Nordmaling användes andelen som beviljats hemhjälp under perioden som mått på effekten, när det gällde förebyggandet av ohälsa med hjälp av hembesök. En annan faktor som bör följas är inflyttning till särskilt boende. Den registrerade konsumtionen av öppen och sluten hälso- och sjukvård kan också indikera förebyggande effekter av en utökad hemhjälp. Att notera i detta sammanhang är att uppföljning av hälso- och sjukvårdskonsumtionen på individnivå kräver de berörda personernas samtycke.
Ytterligare en effekt av en utökad hjälp i hemmet kan vara inverkan på anhöriginsatserna och de anhörigas upplevelser. Någon form av skattning av anhöriginsatsernas omfattning, huvudsaklig vårdgivare etc. bör därför ingå i uppföljningen. Även här finns utvecklade formulär från SNAC-studien som kan användas – om erforderligt efter anpassning.
Ett omistligt inslag i utvärderingen är givetvis också enkäter avseende brukarnas värdering av de erhållna tjänsterna. I detta avseende skiljer sig denna utvärdering inte från de brukarundersökningar som regelmässigt genomförs i många kommuner. Viktigt är dock här liksom annorstädes i utvärderingen att man utnyttjar en gemensam metodik som möjliggör jämförelser mellan de deltagande områdena.
I utvärderingen måste man också beakta de personer, som av olika skäl inte nappar på erbjudandet. I första hand handlar det här om att ta reda på skälen för att man avsäger sig erbjudandet, men man måste också så väl som möjligt söka beskriva dessa personer med avseende på samma faktorer som för dem som ingår som deltagare i försöksverksamheten. Problemet är här detsamma som för kontrollgruppen, nämligen att motivera till undersökning, men liksom i detta fall kan lösningen kanske vara att kombinera med en kvalificerad hälsoundersökning.
Många av de frågor som väckts i denna rapport är av en art att de endast kan besvaras genom fortsatt forskning. Som påpekats ovan är i själva verket ganska litet känt avseende hemhjälpens effekter
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
153
och konsekvenser i olika avseenden. En noggrant upplagd och bedriven försöksverksamhet av det slag som skisserats ovan utgör därför i sig ett mycket viktigt bidrag till forskningen inom området. En viktig fråga i detta sammanhang handlar om brukarnas valfrihet – ytterst varför man väljer respektive inte väljer att efterfråga kommunal hjälp i hemmet och hur detta påverkas av olika omständigheter, kostnader i vid mening och tillgång till alternativ. Andra frågor som aktualiserats i denna rapport är vilken betydelse hemhjälpen kan ha när det gäller att förhindra/fördröja utvecklingen av vårdbehov och funktionshinder. Hemhjälpens möjligheter och begränsningar när det gäller att stödja kvarboende är en annan aktuell fråga där ny forskning skulle kunna ge bidrag.
Genom SNAC-studien kommer det så småningom att komma fram en hel del data, som kan användas för att belysa vilken betydelse hemhjälpen har i olika avseenden. Den viktigaste frågan är kanske just om tidig hjälp i hemmet kan förebygga ohälsa och större behov av medicinska och sociala insatser längre fram, eller annorlunda uttryckt om den danska äldreomsorgsmodellen att sprida resurserna på fler personer på sikt ger ett bättre resultat än den svenska att koncentrera dem. Detta leder i sin tur till frågan om vilket innehåll i hemhjälpen som bäst tjänar detta syfte. Ytterst handlar det givetvis om livskvaliteten hos de hemmaboende äldre med behov av stöd och hjälp. Bättre metoder för att mäta kvalitet och undersöka brukarnas uppfattning krävs för att utforma en hemhjälp som så väl som möjligt tjänar detta ändamål.
8 Sammanfattning av slutsatser
Avsikten med denna rapport har varit att söka sammanställa aktuell kunskap som stöd för en bedömning av effekter och konsekvenser av en ökad tillgång till service i hemmet. Det kan då konstateras att det i hög grad saknas forskningsresultat, som direkt kan användas för detta ändamål. En del slutsatser kan dock dras. Hjälpen till de äldre har i Sverige sedan början av 1980-talet i hög grad ändrat karaktär. Betydligt färre äldre får i dag hjälp i hemmet, men å andra sidan är hjälpen till dem som får betydligt mer omfattande. En utökad hemservice får i första hand antas komma de grupper till del som under utvecklingen de senaste decennierna fått se sina insatser beskurna. Detta gäller samboende (gifta) i högre grad än ensamboende (ej gifta), yngre-äldre mer än äldre-äldre och personer med
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
154
relativt måttlig funktionsnedsättning mer än de mest nedsatta. Utökad hemservice innebär fler kontakter mellan kommunen och de äldre. En viktig fråga i sammanhanget är om detta på samma sätt, som verkar vara fallet med förebyggande hembesök enligt dansk modell, leder till en mer positiv utveckling med avseende på hälsa och bevarad funktionsförmåga. Vissa resultat tyder på att utökad hemservice skulle kunna ha en positiv effekt, men detta har uppenbart också ett samband med hemhjälpens innehåll.
Frågan om hur många som kommer att anta ett erbjudande om utökad hemhjälp beror givetvis i hög grad på avgifterna, men också på upplevd eller bedömd kvalitet. De personer som enligt ovan i första hand skulle komma ifråga är som grupp betraktad ekonomiskt starkare än de nuvarande brukarna. Å andra sidan har de också fler alternativ – både i form av privat betald hjälp och i form av anhöriginsatser. Detta gör det mycket svårt att bedöma hur omfattande efterfrågan skulle bli. Erfarenheterna från Linköping talar här om en närmast oförändrad efterfrågan, men en stark reservation måste göras när det gäller avgifternas inverkan.
De kommunala kostnaderna för en utökad hemservice förefaller mycket måttliga jämfört med de resurser den kommunala äldreomsorgen redan drar. Orsaken härtill är att omfattningen av tilltänkta hjälpen, per månad räknad, är blygsam i förhållande till vad dagens brukare får som genomsnitt. Det har ju också påpekats ett flertal gånger i debatten att den svenska modellen
− att skära bort
brukarna med små insatser
− inte haft någon större besparings-
effekt.
Mot bakgrund av de stora osäkerheter som här påtalats synes det angeläget att en utökad hemservice först prövas genom en försöksverksamhet – gärna med några alternativa modeller. Mycket viktig är då att denna läggs upp på ett sådant sätt att den kan utvärderas och att en systematisk utvärdering görs efter vetenskapliga principer så att det blir möjligt att dra säkra slutsatser om försökens värde. Detta blir då också ett mycket viktigt bidrag till forskningen inom området.
SOU 2003:91 Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet
155
Referenser
SOU 2001:79, Välfärdsbokslut för 1990-talet. Slutbetänkande av
Kommittén Välfärdsbokslut. Statistiska Centralbyrån (SCB). Undersökningar av levnads-
förhållanden (ULF), 1975 –1997. Lagergren M. The ASIM-system – a tool for monitoring,
evaluation and planning of the long-term care for elderly and disabled people. Doctoral thesis at Karolinska Institute, 1994. Socialstyrelsen. Bo hemma på äldre dar, Äldreuppdraget 2000:11. Medelberg M et al. Samhällets stöd till de äldre i Europa, Rapport
till Expertgruppen för studier i offentlig Ekonomi, Ds 1999:61. Daatland S O (red). De siste årene, Eldreomsorgen i Skandinavia
1960 –1995. Norsk Institut for forskning omoppvekst, veferd och aldring (NOVA), NOVA-rapport 22/97. Nordisk Socialstatistisk Komité (NOSOSKO). Social tryghed i de
nordiske lande 1998 (NOSOSKO 14:2000). Kirk H, Hendriksen C. Social admission of elderly people to
hospital. Danish Medical Bulletin 29 (1982):138–140. Hendriksen C. An intervention study among elderly people.
Methodological and practical experiences. Scandinavian Journal of Primary Care 4 (1986):39
−42.
Elkan et al. Effectiveness of home-based support for older people:
systematic review and meta-analysis. British Medical Journal 323 (2001): 719–725. Regeringens proposition 1997/98:113: Nationell handlingsplan för
äldrepolitiken. Förebyggande hembesök – Erfarenheter från 21 försök med
uppsökande verksamhet bland äldre, Socialstyrelsen 2002 Sahlén KG. ”Hälsa På”-projektet – slutredovisning för perioden
1999 – 2002. Nordmalings kommun – Nordmalings primärvård. SOU 1997:17. Betänkande från Tjänstebeskattningsutredningen Lagergren et al. Behov och insatser för de äldre i SNAC-kom-
munerna. Jämförelser från SNAC baslinjeundersökningar 2001 i Karlskrona, på Kungsholmen, i Nordanstig och i Skåne. SNAC-K rapport Nr.3, Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2002:10. SOU 2001:56. Funktionshinder och välfärd. Kommittén Välfärds-
bokslut.
Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet SOU 2003:91
156
Johansson L, Thorslund M, Smedby B. Formal and informal
support in a rural setting in Sweden. Journal of Gerontological Social Work 20 (1993):79 –95. Hemtjänsttimmen – en modell för beräkning av kostnaden för en
timme utförd hemtjänst. Svenska Kommunförbundet, 2003.
157
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens avseende service i hemmet för äldre
Studien utförd av AffärsConcept AB
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens… SOU 2003:91
158
SOU 2003:91 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens…
159
Innehåll
1 Uppdraget ............................................................... 161
2 Sammanfattning ...................................................... 161
3 Åtgärder med anledning av uppdraget ........................ 162
4 Upphandling av servicetjänster .................................. 163
5 Vad gäller enligt LOU? .............................................. 164
5.1 Inledning................................................................................. 164
5.2 Olika upphandlingsformer kan vara aktuella ....................... 164
5.3 Ramavtal med specifikt åtagande eller parallella ramavtal för kundval ............................................................................. 167
5.4 Kundvalsmodell med eller utan upphandling? ..................... 170
5.5 Vem får avropa från ramavtal? .............................................. 172
6 Upphandling eller egen regi? ..................................... 173
6.1 Mera värde för pengarna? ...................................................... 173
6.2 När är kommunen skyldig att upphandla en viss tjänst?..... 177
6.3 När får kommunen varken utföra själv eller upphandla tjänsten?.................................................................................. 177
7 Övriga aspekter ........................................................ 178
7.1 Priser och avgifter .................................................................. 178
7.2 Regler för mervärdesskatt ..................................................... 178
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens… SOU 2003:91
160
SOU 2003:91 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens…
161
1 Uppdraget
AffärsConcept AB har fått i uppdrag av regeringens äldreberedning, SENIOR 2005, att genomföra en studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens avseende service för äldre. Studien skall ingå i underlaget för beredningens ställningstagande om att göra det möjligt för kommunerna att tillhandahålla service i hemmet utan behovsprövning.
Uppdraget innebär att belysa följande.
• Vad gäller enligt lagen om offentlig upphandling (LOU) om kommuner får möjlighet att tillhandahålla servicetjänster i hemmet för äldre utan behovsprövning? Är detta ”socialtjänst”, ”andra tjänster” eller något annat?
• Vad talar för och emot att kommunen skulle vara skyldig att upphandla dessa tjänster, dvs. att kommunen inte utan upphandling skulle få bedriva verksamheten i egen regi?
Beredningen har som underlag för studien översänt tre PM om service i hemmet, PM 7/2003, PM 11/2003 och PM 15/2003.
Uppdraget har utförts av Per-Åke Larsson och Kalle Krall.
2 Sammanfattning
I utredningens första huvudfråga, som gäller kommuners möjlighet att enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) tillhandahålla servicetjänster i hemmet för äldre utan behovsprövning, kan resultatet av studien sammanfattas enligt följande.
När kommunerna tillhandahåller servicetjänster i hemmet åt äldre och vill låta annan juridisk person utföra dessa servicetjänster skall tjänsterna upphandlas i enlighet med reglerna i LOU. Detta gäller oavsett om tjänsterna tillhandahålls efter behovsprövning eller utan behovsprövning.
Hemtjänst i form av personliga omsorgstjänster, socialt stöd och sällskap samt tvätt och matlagning som utförs i hemmet tillhör den tjänstekategori som i LOU benämns ”Hälso- och sjukvård samt socialtjänst” (Bilaga till LOU, avdelning B). I avdelning B finns även ”Hotell- och restaurangtjänster”, till vilka tillredning av måltider räknas. Andra servicetjänster såsom städning, fönsterputs och
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens… SOU 2003:91
162
enklare underhållarbeten tillhör tjänstekategorier som anges i avdelning A.
Vid upphandling av servicetjänster styrs upphandlingsformen av en kombination av vilken eller vilka kategorier tjänster upphandlingen avser och av upphandlingens värde. Upphandlingar av hemtjänst inklusive servicetjänster skall göras enligt bestämmelserna i 6 kapitlet LOU om det totala värdet av ingående A-tjänster bedöms vara lägre än det totala värdet av ingående B-tjänster.
Om värdet av ingående A-tjänster bedöms vara högre än värdet av ingående B-tjänster och det totala värdet bedöms överstiga ett värde som för närvarande är drygt 1,7 Mkr (tröskelvärde), skall upphandlingen göras enligt bestämmelserna i 5 kapitlet LOU.
En upphandling av servicetjänster kan syfta antingen till ramavtal med en leverantör för ett specifikt uppdrag, till exempel inom ett geografiskt område, eller till ramavtal med flera leverantörer för avrop i en kundvalsmodell. För avrop från ramavtal med flera leverantörer skall finnas en fastställd ordning som är baserad på den rangordning av leverantörer som gjorts vid anbudsutvärderingen.
I utredningens andra huvudfråga, rörande upphandling respektive egen regi, gäller att en kommun aldrig är skyldig att upphandla en viss tjänst från annan juridisk person. En tjänst som skall tillgodose ett av kommunen definierat behov och inryms i den kommunala kompetensen kan alltid utföras i egen regi.
De uppgifter vi fått genom intervjuer tyder på att upphandling i konkurrens kan bidra till lägre kostnader och/eller högre kvalitet. Vår egen erfarenhet är att upphandlingsinstrumentet är effektivt om det finns förutsättningar för en fungerande konkurrens. Någon mer ingående undersökning av faktiska utfall av konkurrensutsättning har inte ingått i studien. För flera av de aktuella tjänsterna finns dock ett antal presumtiva leverantörer. Vår bedömning är därför att det finns en stor potential för att utveckla marknaden.
3 Åtgärder med anledning av uppdraget
AffärsConcept AB har gått igenom och analyserat de tre PM om service i hemmet som utarbetats inom beredningen.
Vi har genomfört intervjuer med företrädare för Helsingborgs kommun, Linköpings kommun, Marks kommun och Stockholms
SOU 2003:91 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens…
163
stad. Vi har tagit del av den information om rätt att välja hemtjänst med mera som finns på Nacka kommuns hemsida.
Vi har intervjuat projektledaren för Svenska Kommunförbundets projekt ”Kommunerna och konkurrensen”.
Vi har intervjuat företrädare för Svenskt Näringsliv och Almega (en förbundsgrupp inom Svenskt Näringsliv) med avseende på den aktuella marknadssituationen och potentialen att utveckla marknaden för servicetjänster av det aktuella slaget.
Vi har gått igenom lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) och information från Nämnden för offentlig upphandling (NOU) med avseende på bestämmelser av särskild betydelse vid upphandling av de aktuella typerna av tjänster.
Genomgången av LOU har inkluderat klassificeringen av de aktuella tjänsterna.
Vi har intervjuat chefsjuristen vid Nämnden för offentlig upphandling.
4 Upphandling av servicetjänster
Som en bakgrund till genomgången av reglerna i LOU redovisas här några utgångspunkter för vad vi i denna rapport menar med upphandling och vilka moment, som ingår i en upphandling av servicetjänster.
En upphandling bör föregås av att kommunen gör en behovsanalys. För de här aktuella tjänsterna innebär detta att utifrån det behov som de äldre har definiera tjänstens omfattning och innehåll.
Behovsanalysen är grunden för de krav på tjänsten som kommunen sedan anger i förfrågningsunderlaget, det underlag som presumtiva anbudsgivare får för att lämna anbud. De krav som ställs på tjänsten utgör i sin tur grund för de krav på kvalifikationer som kommunen har på leverantörer av de efterfrågade tjänsterna och de kommersiella villkor som skall ingå i ett avtal.
Härtill bör förfrågningsunderlaget innehålla information som berör själva upphandlingsförfarandet, bland annat hur anbud skall lämnas och hur anbuden kommer att prövas och utvärderas.
Upphandlingen ska annonseras enligt reglerna i LOU och förfrågningsunderlag skickas till dem som begär det.
När anbuden kommit in och öppnats prövas om samtliga ställda krav på leverantören (kvalificering) respektive krav på de efter-
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens… SOU 2003:91
164
frågade tjänsterna uppfylls. De anbud som uppfyller samtliga krav utvärderas enligt den utvärderingsmodell som angivits i förfrågningsunderlaget: lägsta pris eller ekonomiskt mest fördelaktiga anbud.
Efter att kommunen fattat beslut om tilldelning av kontrakt till den eller de som lämnat anbud med lägsta pris eller ekonomiskt mest fördelaktiga anbud ingår parterna avtal (upphandlingskontrakt).
Eftersom de exakta volymerna av servicetjänster inte kan anges i förväg och de enskilda uppdragen skall utföras efter hand som behoven uppkommer är det i många fall naturligt med ramavtal (avropsavtal).
I det följande kommer vi att kommentera vad som gäller dels vid upphandling som syftar till ramavtal med en leverantör för ett specifikt uppdrag, till exempel inom ett avgränsat geografiskt område, dels vid upphandling som syftar till ramavtal med flera leverantörer för samma geografiska område och där den enskilde får välja leverantör (så kallade kundvalsmodeller).
5 Vad gäller enligt LOU?
5.1 Inledning
LOU reglerar all upphandling som görs av offentliga upphandlande enheter såsom kommuner, landsting, statliga myndigheter med flera.
Huvudregeln i LOU 1 kapitlet 4 § om affärsmässighet innebär att all upphandling skall göras affärsmässigt och med utnyttjande av tillgänglig konkurrens. Anbudsgivare och anbud skall behandlas objektivt (”utan ovidkommande hänsyn”). En kommun får inte vända sig till endast en leverantör utom i undantagsfall och då i ett antal situationer som är definierade i LOU.
5.2 Olika upphandlingsformer kan vara aktuella
I LOU finns regler för olika upphandlingsformer. De regler som är tillämpliga för de här aktuella tjänsterna finns i 5 kapitlet ”Upphandling av tjänster” och i 6 kapitlet ”Upphandlingar som under-
SOU 2003:91 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens…
165
stiger de tröskelvärden som anges i 2
−5 kap., m.m.” Dessa regler
beskrivs kortfattat nedan.
Vid upphandling av tjänster styrs upphandlingsformen av en kombination av vilken kategori av tjänst upphandlingen avser och av upphandlingens värde.
LOU har en uppdelning av tjänster i A-tjänster och B-tjänster. Benämningarna kommer sig av att de i en bilaga till LOU är förtecknade i avdelning A respektive avdelning B.
Avdelning A omfattar kategorierna 1
−16, däribland ”2 Landtransport” (t.ex. hemkörning av färdiglagad mat) samt ”14 Fastighetsförvaltning, inkl. städning och löpande underhåll.”
Avdelning B omfattar kategorierna 17
−27, däribland ”17 Hotell- och restaurangtjänster”, ”25 Hälso- och sjukvård samt socialtjänst” samt ”27 Övriga tjänster”.
I 5 kapitlet LOU anges tröskelvärden vilka styr valet av upphandlingsform. För kommuner är tröskelvärdet € 200 000. Värdet i SEK fastställs i en särskild förordning och är för närvarande 1 741 000 SEK. Värdet för upphandlingen räknas på hela den avtalstid som upphandlingen avser, inklusive eventuella optioner.
Vid upphandling av A-tjänster under tröskelvärdet samt Btjänster oavsett värde tillämpas de i 6 kapitlet LOU beskrivna upphandlingsformerna förenklad upphandling, urvalsupphandling eller direktupphandling.
Vid förenklad upphandling skall anbud infordras genom annons i en elektronisk databas som är allmänt tillgänglig eller genom annonsering som på annat sätt leder till effektiv konkurrens. Alla leverantörer har rätt att lämna anbud. Skälig tid ska ges för att lämna anbud. Anbud skall vara skriftliga. Den upphandlande enheten får förhandla med en eller flera anbudsgivare.
I en urvalsupphandling har alla leverantörer rätt att ansöka om att få lämna anbud. Den upphandlande enheten bjuder sedan in vissa av de sökande att lämna anbud. I övrigt är tillvägagångssättet i princip detsamma som för förenklad upphandling.
Direktupphandling är en upphandlingsform utan krav på formaliserat anbudsförfarande. Direktupphandling får bara användas om upphandlingens värde är lågt eller om det finns synnerliga skäl.
Vid upphandling av A-tjänster över tröskelvärdet tillämpas de i 5 kapitlet LOU beskrivna upphandlingsformerna öppen upphandling, selektiv upphandling eller i vissa fall förhandlad upphandling. Dessa upphandlingsformer medför betydligt större formkrav beträffande t.ex. annonsering och tidsfrister.
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens… SOU 2003:91
166
I en öppen upphandling får alla leverantörer lämna anbud. Annonsering skall göras i Europeiska gemenskapernas officiella tidning, EGT. Minsta tid för att lämna anbud är normalt 52 dagar. Det är inte möjligt att förhandla med anbudsgivarna.
I en selektiv upphandling har alla leverantörer rätt att ansöka om att få lämna anbud. Den upphandlande enheten bjuder sedan in vissa av de sökande att lämna anbud. Det är inte möjligt att förhandla med anbudsgivarna.
Förhandlad upphandling får endast väljas i få, i LOU särskilt uppräknade situationer.
En upphandling som avser en blandning av A-tjänster och Btjänster skall enligt LOU 5 kapitlet 3 § i sin helhet vara en upphandling av A-tjänster om värdet av ingående A-tjänster överstiger värdet av ingående B-tjänster. Om värdet av ingående A-tjänster understiger värdet av ingående B-tjänster skall upphandlingen i sin helhet anses vara en upphandling B-tjänster.
Vid annonsering av upphandlingar skall i annonsen anges dels vilken eller vilka kategorier av A-tjänster eller B-tjänster som upphandlingen avser. Vidare bör den upphandlande enheten ange tjänsternas CPV-kod. CPV står för Common Procurement Vocabulary. CPV-koderna, som omfattar cirka 5 000 produkter och tjänster, finns tillgänglig bland annat via länk på NOU:s hemsida, www.nou.se.
Klassificeringen i CPV-kod har som syfte att öka konkurrensen genom att underlätta för leverantörer att hitta de upphandlingar som annonseras. Vid upphandling av hemtjänst och servicetjänster där anbud kan lämnas även på en eller flera enskilda servicetjänster bör därför anges samtliga de CPV-koder som är relevanta för att utnyttja de möjligheter till konkurrens som finns.
Våra överväganden och synpunkter
Av de tjänster som nämns i de tre promemoriorna är följande att anse som A-tjänster:
• Städning (även storstädning och flyttstädning)
• Fönsterputsning
• Snöröjning
• Trädgårdsskötsel
• Enklare underhållsarbeten
SOU 2003:91 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens…
167
Till B-tjänsterna räknas följande:
• Personliga omsorgstjänster
• Socialt stöd och sällskap, t.ex. ledsagning och att dricka kaffe
• Tvätt som utförs i hemmet
• Matlagning som utförs i hemmet, inklusive bakning, syltning och saftning
• Matinköp som utförs av hemtjänstpersonal
• Tillagning och leverans av portionsförpackad mat
Klassificeringen i A- och B-tjänster påverkas inte av att tjänsterna i fråga skall tillgodose ett socialt behov, inte heller av om tjänsterna tillhandahålls efter behovsprövning eller utan behovsprövning. Att ett antal avrop enbart kommer att innefatta städning eller andra Atjänster påverkar inte valet av upphandlingsform.
Exempel på upphandling av behovsprövad hemtjänst inklusive servicetjänster är Stockholms stads upphandlingar av hemtjänst i ordinärt boende respektive av ledsagning och avlösning. I upphandlingarna av hemtjänst har det varit möjligt att lämna anbud enbart på städtjänster, och värdet av de separata städtjänsterna har bara utgjort en liten del av det totala värdet av den levererade hemtjänsten.
Exempel på upphandling av hemtjänst inklusive servicetjänster som tillhandahålls utan behovsprövning är Linköpings kommuns upphandlingar av hemtjänst inklusive boservice. I dessa upphandlingar har det varit ett krav att anbuden skall omfatta hela sortimentet av hemtjänst och servicetjänster.
Vid de intervjuer vi genomfört har inte framkommit något exempel på upphandling av hemtjänst och servicetjänster som värdemässigt dominerats av A-tjänster. En sådan situation kan uppkomma om alla eller nästan alla B-tjänster utförs av kommunens egna anställda.
5.3 Ramavtal med specifikt åtagande eller parallella ramavtal för kundval
Ramavtal definieras i LOU som ”avtal som ingås mellan en upphandlande enhet och en eller flera leverantörer i syfte att fastställa samtliga villkor för avrop som görs under en viss period”. Hos olika upphandlande enheter finns varierande praxis för upphandling som syftar till ramavtal och för tillämpning av ramavtal och avrop.
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens… SOU 2003:91
168
Mot den bakgrunden har nämnden för offentlig upphandling vid ett par tillfällen behandlat frågan om tillämpningen av ramavtal.
I nämndens yttrande 1998-01-16 angående betänkandet ”Effektivare statlig inköpssamordning” anges bland annat att en fråga som bör utredas är ”… om och i så fall i vilka situationer parallella avtal bör tecknas och i så fall med hur många leverantörer. Med parallella avtal avses här avtal som ingås med flera leverantörer i samma upphandling avseende identiska produkter eller tjänster där leverantörerna inte kompletterar varandra och där inte någon av dem ensam förmår att leverera hela volymen.”/…/”Vid parallella avtal förekommer det att leverantörer inte får leverera något under avtalsperioden trots att deras anbud antagits i upphandlingen. Beställningar sker från andra leverantörer, med vilka avtal tecknats. Detta förfarande får/kan få till följd att företag drar sig för att inge seriösa anbud till upphandlande enheter i kommande upphandlingar.”/…/”I det fall avtalet ingåtts med flera leverantörer, parallella avtal, bör en rangordning ske vid utvärderingen så att det vid avropstillfället finns en bestämd ordning mellan leverantörerna.”
NOU har vidare i ett utlåtande 1998-08-25 angående tecknandet av ramavtal med ett stort antal anbudsgivare och delegering av avropsrätten anfört följande.
”Vid tecknandet av ett ramavtal med många leverantörer kan uppstå flera negativa konsekvenser som talar mot affärsmässighet eller ändamålsenlighet för myndigheten själv. Av dessa vill NOU särskilt nämna att de inlämnade anbuden kan bli för höga, att avropen inte görs på de förmånligaste kontrakten och att avropshanteringen fördyras och valet av det ekonomiskt mest fördelaktiga alternativet försvåras. Vidare kan förfarandets överensstämmelse med EG:s upphandlingsdirektiv för den klassiska sektorn ifrågasättas.” Samtidigt anges i yttrandet att ”Särskilda förhållanden kan dock råda i enskilda fall som kan göra en sådan tillämpning godtagbar.”
Våra överväganden och synpunkter
Såväl ramavtal med specifikt åtagande som parallella ramavtal för kundvalsmodell bör kunna tillämpas utan att stå i strid med bestämmelser i LOU. För avrop från parallella avtal skall finnas en fastställd ordning som är baserad på den rangordning av leverantörer som gjorts vid anbudsutvärderingen.
SOU 2003:91 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens…
169
Exempel på ramavtal med specifikt åtagande är de som tillämpas i Linköpings kommun. Avtal träffas med den leverantör som för ett visst geografiskt område lämnat anbudet med det lägsta timpriset. Leverantören åtar sig att i detta område utföra all hemtjänst, inklusive boservice, som avropas under avtalstiden. Några garantier om viss uppdragsvolym finns inte, men uppgifter som lämnas i förfrågningsunderlaget om tidigare utfall ger god vägledning för anbudsräkning.
Ett exempel på parallella ramavtal kan hämtas från Stockholms stad, som tillämpar en kundvalsmodell för hemtjänst i ordinärt boende. Där är leverantörens åtagande att inom en kombination av kapacitetstak och geografiskt område som leverantören själv anger i sitt anbud utföra de uppdrag som blir följden av den enskildes val under avtalstiden. Några garantier om uppdrag finns inte. Avtalen i Stockholmsmodellen motsvarar alltså den av NOU angivna definitionen av parallella ramavtal. Vår uppfattning är att det här föreligger sådana särskilda förhållanden som kan göra tillämpningen godtagbar. Förutom att uppdragsbeskrivningen är identisk är priset per tidsenhet fastställt i förväg och lika för alla leverantörer.
Vid upphandlingar som syftar till parallella avtal för kundval där priset (ersättningen till leverantören) fastställs av kommunen och uppgift om priset lämnas i förfrågningsunderlaget är utvärderingsmodellen ”lägsta pris” inte aktuell. Därmed återstår bara utvärderingsmodellen ”ekonomiskt mest fördelaktiga anbud”. Eftersom priset är fastställt måste enligt vår uppfattning i förfrågningsunderlaget anges minst ett utvärderingskriterium som har att göra med tjänstens kvalitet.
I Stockholms stads upphandlingar av hemtjänst används fyra utvärderingskriterier, som poängsätts i en tregradig skala. För att tilldelas kontrakt måste anbudet ha uppnått ett visst lägsta antal poäng.
Den invändning som med utgångspunkt från yttrandena från NOU kan anföras mot tillämpningen i Stockholms stad är att de olika poängantal som anbuden erhåller vid anbudsutvärderingen inte tillämpas för rangordning vid avropen. Vår uppfattning är att det här föreligger sådana särskilda förhållanden som kan göra tillämpningen godtagbar. Dels svarar de kontrakterade leverantörerna sammantaget för en mindre del av den totala hemtjänsten i staden, cirka en fjärdedel. Dels skulle det vara praktiskt mycket komplicerat att vid varje nytt uppdrag kontrollera om någon av de leverantörer som fått högst poängantal skulle ha ledig kapacitet.
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens… SOU 2003:91
170
Men framför allt skulle grundtanken om den enskildes val av leverantör helt åsidosättas.
Inom EU bereds för närvarande ett förslag till nytt upphandlingsdirektiv som kan komma att få stor betydelse för frågan om kundval. Direktivet beräknas komma att fastställas kring årsskiftet 2003/2004. De nya reglerna skall därefter inom 21 månader införlivas i EU-ländernas nationella lagstiftning, för Sveriges del LOU.
Ett av förslagen innebär att ramavtal ges en ny definition:
ett avtal som ingås mellan en eller flera upphandlande myndigheter och en eller flera ekonomiska aktörer i syfte att fastställa villkoren för tilldelningen av kontrakt under en given tidsperiod, särskilt i fråga om tänkt pris och, i tillämpliga fall, uppskattad kvantitet.
När det gäller tillämpningsprinciper för ramavtal och avrop anges att i de fall den upphandlande enheten har avtal med flera leverantörer skall enheten vid varje avrop gå ut med förfrågan till samtliga leverantörer med ramavtal. Förfarandet kallas ibland förnyad konkurrensutsättning.
Direktivet avser bara upphandlingar över tröskelvärdet. De grundläggande principerna för upphandling över tröskelvärdet gäller emellertid även för upphandlingar under tröskelvärdet. Det är därför troligt att de nya reglerna även kommer att slå igenom i regler och regeltolkning för upphandlingar under tröskelvärdet.
De föreslagna reglerna innebär en uppstramning av tillämpning av ramavtal som enligt vår uppfattning generellt sett är positiv. De kan dock bedömas medföra långtgående restriktioner för eller t.o.m. helt omöjliggöra tillämpning av kundvalsmodeller där den enskilde själv direkt väljer en av de leverantörer som kommunen har parallella ramavtal med. Den enskildes val kan i stället behöva kanaliseras via en avropsfunktion i kommunen, som har att pröva om valet går att tillgodose inom ramen för de fastställda reglerna för avrop.
5.4 Kundvalsmodell med eller utan upphandling?
LOU innehåller inga specifika regler för upphandling av tjänster som avropas i en s.k. kundvalsmodell.
Som exempel på kundvalsmodell med upphandling har vi ovan nämnt Stockholms stads upphandlingar av hemtjänst i ordinärt boende.
SOU 2003:91 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens…
171
Andra kommuner har valt att tillämpa kundvalsmodeller utan föregående upphandling. I Nacka kommun tillämpas en ordning med ”auktorisation av anordnare inom hemtjänst, ledsagning och avlösning”. Auktorisation beviljas genom beslut av kommunen, efter ansökan från den som önskar utföra hemtjänst på de villkor som kommunen fastställt. Den enskilde som fått bistånd beviljat väljer leverantör (benämns i Nacka kommun ”anordnare”) från en förteckning som kommunen upprättar. Något avropsavtal mellan leverantören och kommunen upprättas inte för de enskilda avropen. Kommunen betalar den enskilde leverantören för utförda tjänster med ett belopp per timma som beslutas av kommunen. Utbetalningen baseras på en redovisning som leverantören lämnar.
Frågan om kundval och upphandling togs upp av den statliga upphandlingskommittén. Kommittén anförde i sammanfattningen av sitt betänkande (SOU 2001:31) ”Mera värde för pengarna” följande.
Kundvalssystem med check är i regel utformade på sådant sätt att privata utförare bedriver en kommunal verksamhet på uppdrag av kommunen. Uppdragsförhållandet medför att det föreligger upphandlingsskyldighet. Kommittén har övervägt att föreslå reglering av kundvalssystem i LOU eller i särskild lagstiftning. Kommittén har emellertid kommit fram till att kundvalssystem hänger intimt samman med vilka krav på styrning och kontroll som bör ställas på samhällsfinansierade välfärdstjänster och att kundvalssystem inte passar in i upphandlingslagstiftningens normsystem. Kommittén anser därför att kundvalssystem i äldreomsorg, sjukvård, barnomsorg m.m. bör utredas i särskild ordning.
Nämnden för offentlig upphandling anförde i sitt yttrande 2001-08-28 över kommitténs betänkande att det var viktigt att den av kommittén föreslagna utredningen tillsätts och ges möjlighet att snarast utreda och ge förslag avseende kundvalssystem. ”Oklarhet råder beträffande upphandlingslagstiftningens tillämpning i förhållande till genomförandet av kundvalssystem.”
I proposition Ändringar i lagen om offentlig upphandling m.m. (prop. 2001/02:142) anför regeringen att den delar kommitténs bedömning att frågan om kundvalssystem bör utredas i särskild ordning. Någon utredning är dock ännu inte tillsatt.
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens… SOU 2003:91
172
Våra överväganden och synpunkter
I de kundvalsmodeller som vi tagit del av föreligger enligt vår uppfattning ett uppdragsförhållande, varför upphandling skall göras enligt LOU. Kommunen har utfäst sig att garantera betalningen. När kommunen betalar ut ersättning för det enskilda uppdraget baserat på en redovisning från leverantören uppkommer ett de facto avtal. Om någon tolkningstvist skulle uppkomma mellan leverantören och den enskilde kommer den part som anser sig förfördelad att ha grund för att vända sig till kommunen, som kommer att ha en avgörande roll.
”Auktorisation”, ”certifiering” samt ”godkännande” av utförare är benämningar som används i olika sammanhang där kundvalsmodeller utan upphandling diskuteras. Ingen av dessa benämningar används eller definieras i LOU eller i Socialtjänstlagen.
Det är angeläget att en utredning om kundval och upphandling görs och att den även beaktar de nya förutsättningar som det nya upphandlingsdirektivet beräknas medföra.
5.5 Vem får avropa från ramavtal?
De kundvalsmodeller som finns skiljer sig åt även på andra punkter. En sådan punkt är vem som gör avrop från de ramavtal som tecknats. I Stockholms stad är det biståndshandläggaren som gör avropet baserat på önskemålet från den enskilde. För det enskilda uppdraget upprättar leverantören tillsammans med den enskilde en handlingsplan som lämnas till biståndshandläggaren. I Linköpings kommun görs avropet av den enskilde och ett ”serviceavtal” upprättas mellan den enskilde och leverantören.
Enligt vår uppfattning finns ingenting i LOU som lägger hinder i vägen för dessa olika modeller för avrop. Oavsett modell är det enligt vår uppfattning lika viktigt att kommunen följer upp att leverantörerna fullgör sina åtaganden och uppfyller kvalitetskraven. I det fall den enskilde gör avropet och undertecknar serviceavtal får särskilda rutiner skapas som ger möjlighet för kommunen att följa upp avtalstillämpningen.
SOU 2003:91 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens…
173
6 Upphandling eller egen regi?
6.1 Mera värde för pengarna?
För upphandling i konkurrens talar att konkurrens normalt medför högre effektivitet hos leverantörerna som i sin tur tar sig uttryck i lägre priser och/eller högre kvalitet för köparen.
Om det inte finns förutsättningar för en fungerande konkurrens är upphandlingsinstrumentet inte lika effektivt som på en fungerande konkurrensmarknad.
Någon samlad analys av vilka effekter som uppkommit av de upphandlingar som genomförts under det senaste decenniet finns inte. I det följande kommer vi att redogöra för dels olika uppgifter som belyser hur marknaden ser ut, dels de bedömningar som gjorts av personer vid intervjuer. Avslutningsvis redovisar vi våra synpunkter och överväganden.
Svenska Kommunförbundet genomförde år 2002 en enkät om styrningen av äldreomsorgen med inriktning på de äldres möjlighet att välja leverantör och påverka innehållet i hjälpinsatsen. Resultaten av enkäten finns sammanställda i en rapport ”Äldreomsorgens styrning”, utgiven i december 2002. I rapporten används benämningen ”utförare”.
Ur sammanställningen har vi hämtat följande uppgifter med bäring på hur marknaden ser ut.
• I 240 kommuner utförs 90 procent eller mer av äldreomsorgen i egen regi.
• Av de 104 kommuner som har privata leverantörer så är det
50 kommuner som anlitar en enda privat leverantör, 19 har två, 15 har tre och 20 kommuner har fyra eller fler.
• Stockholm, Malmö, Göteborg, Västerås och Nacka har fler än tio olika privata leverantörer.
• Av sammanlagt 310 icke kommunala leverantörer drivs 254 i aktiebolagsform, elva i kooperativ och 45 är ideella organisationer, stiftelser eller andra typer av organisationer.
• Av de kommuner som har privata leverantörer har 78 gjort en upphandling i konkurrens medan 34 har valt annan form för fördelning av uppdragen. Bland de 78 som genomfört upphandling i konkurrens så har den egna regin inte fått delta i upphandlingen i 50 kommuner.
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens… SOU 2003:91
174
I rapporten finns även en sammanställning över vilken eller vilka privata leverantörer som fanns i de 104 kommuner som har icke kommunala leverantörer.
Av sammanställningen kan utläsas att åtta leverantörer av hemtjänst och därmed sammanhängande servicetjänster har uppdrag i fem eller flera kommuner. Av dessa hade fyra leverantörer uppdrag i 18
−20 kommuner. I sammanställningen har inte någon uppdelning gjorts på olika typer av servicetjänster. Flertalet företag tillhandahåller hela sortimentet av hemtjänst, inklusive servicetjänster av olika slag. Andra är specialiserade antingen på äldreomsorg i särskilda boenden eller på städning.
Vid intervjuer med projektledaren för Svenska Kommunförbundets projekt ”Kommunerna och konkurrensen” samt med företrädare för Svenskt Näringsliv har bland annat följande framkommit.
• Flera av de upphandlingar som genomfördes under första halvan av 90-talet medförde påtagliga prissänkningar, som möjliggjordes genom effektivisering av verksamheten. Från mitten av 90-talet har prisnivån stabiliserats eller ökat, delvis som följd av att kvalitetsfrågorna lyfts fram på ett tydligare sätt.
• Konkurrensutsättningen har medfört kvalitetsökningar och en ökad kostnadsmedvetenhet i kommunernas egen verksamhet.
• En viktig faktor för att skapa intresse för att delta i upphandlingar är att kommunen kan ge en trovärdig bild av att det finns en långsiktighet, dels i frågan om att göra återkommande upphandlingar, dels i vad kommunen vill vinna med upphandlingar eller annan form av konkurrensutsättning.
• En annan viktig faktor är att kommunen lyckas skapa tilltro till att alla leverantörer ges möjlighet att konkurrera på lika villkor om de tjänster som skall utföras. En del i detta är att kommunen ger utrymme för alla leverantörer att utforma egna praktiska lösningar av på vilket sätt de uppställda kvalitetskraven skall uppfyllas.
• För att öppna upp även för mindre, lokala företag har det betydelse hur upphandlingen läggs upp. Det kan vara positivt om möjlighet ges att lämna anbud på enskilda typer av tjänster separat, t.ex. städning eller mattransporter, eventuellt i kombination med möjlighet att lämna anbud på tjänster för ett
SOU 2003:91 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens…
175
mindre geografiskt område. Om kommunen prioriterar att den enskilde bara skall behöva ha kontakt med en person för samtliga tjänster, är det viktigt att ge utrymme för leverantörerna att anlita olika underleverantörer.
• För en del potentiella leverantörer kan det framstå som alltför arbetskrävande och osäkert att delta i upphandlingar. Ett förfarande med någon form av godkännande (certifiering) utan upphandling skulle enligt företrädaren för Svenskt Näringsliv kunna vara mera attraktivt.
• Eftersom förutsättningarna för konkurrens skiljer sig åt mellan olika kommuner är det viktigt att kommuner skall kunna anpassa uppläggningen av upphandling/kundvalsmodell till de egna förutsättningarna.
Uppgifterna är i huvudsak baserade på de uppgifter som dessa företrädare tagit del av vid kontakter med ett stort antal personer inom kommunsektorn och bland de privata leverantörerna.
Företrädare för Almega har vid intervju redovisat sina bedömningar avseende förutsättningar för marknadsutveckling inom följande fyra delar av hemservice.
• Hemservice – privat finansierad direkt av hushållet
• Hemservice – förmån som bekostas av arbetsgivaren
• Personlig assistans
• Hemtjänst
Bedömningen från Almega är att den största potentialen finns i hemtjänst och de servicetjänster som i dag vanligtvis ingår i hemtjänsten. Denna del är också dominerande i dag.
Företrädarna för Almega bedömer att kundvalsmodeller utan upphandling skulle bidra till att öka intresset från marknaden. En nationell modell när det gäller kundval vore, enligt deras uppfattning, att föredra, i syfte att underlätta för företag att verka i flera kommuner. Långsiktighet och stabila förutsättningar framhålls vidare som viktiga förutsättningar för en utveckling av marknaden.
Som tänkbara intressenter nämns företag inom städbranschen, säkerhetsbranschen, bemanningsbranschen, hemservicebranschen samt bostadsbranschen. Även företaget Samhall nämns som presumtiv intressent.
Några kvantitativa analyser av marknaden eller marknadspotentialen har Almega inte gjort. Det finns inte heller underlag för
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens… SOU 2003:91
176
att bedöma hur förutsättningarna skiljer sig åt i olika delar av landet.
Vid telefonintervju med företrädare för Helsingborgs kommun har framkommit att den uppläggning av ”boservice” som man tidigare haft numera är avvecklad. Uppläggningen beskrivs i beredningens PM 7/2003. All hemtjänst och service i hemmet utförs numera i egen regi. Någon upphandling av hemtjänst eller servicetjänster är inte aktuell.
Vid telefonintervju med företrädare för Marks kommun har framkommit att någon upphandling av hemtjänst eller servicetjänster inte gjorts och inte planeras.
För att få en bild av hur marknaden ser ut just nu har vi gjort sökningar i ”Gula sidorna” på Internet. Sökningarna gav följande resultat.
Sökord Antal träffar
(hela landet)
Hemtjänst 39 Städservice 2 039 Fönsterputsning 385 Catering 1 315
Våra överväganden och synpunkter
De uppgifter som framkommit i de intervjuer vi genomfört tyder på att upphandling i konkurrens kan bidra till lägre kostnader och/eller högre kvalitet. Våra egna erfarenheter är att upphandlingsinstrumentet är effektivt om det finns förutsättningar för en fungerande konkurrens. Någon mera ingående studie av faktiska utfall har inte ingått i studien. För flera av de aktuella tjänsterna finns ett antal presumtiva leverantörer. Vår bedömning är därför att det finns en stor potential för att utveckla marknaden.
De företag som kan tillhandahålla de aktuella tjänsterna är i de flesta fallen små företag. Det är därför viktigt att inför varje upphandling göra en analys av marknaden. Analysen skall bland annat utgöra underlag för att paketera upphandlingen så att den på bästa sätt tar vara på den konkurrens som finns på marknaden. Analysen bör också innefatta kunskapsinhämtning om andra kommuners eller landstings eventuellt samtidiga upphandlingar. Detta för att
SOU 2003:91 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens…
177
erhålla underlag för att tidsmässigt förlägga en upphandling så att inte presumtiva anbudsgivare avstår från att lämna anbud på grund av att många upphandlingar görs samtidigt.
För att stimulera konkurrensen är det vidare lämpligt att anordna informationsmöten till vilka samtliga presumtiva anbudsgivare bjuds in. Det som kommer fram vid sådana möten kan bidra till att upphandlingen kan genomföras på ett mera effektivt sätt. När det gäller den synpunkt som framkommit i intervjuerna angående förfaranden med någon form av godkännande eller auktorisation utan upphandling har vi i föregående avsnitt konstaterat att det inte finns någon sådan form som är förenlig med bestämmelserna i LOU. Det är mot den bakgrunden angeläget att den utredning om kundval och upphandling som nämndes i avsnitt 5.4 ovan kommer till stånd.
6.2 När är kommunen skyldig att upphandla en viss tjänst?
Kommunen är aldrig skyldig att upphandla en viss tjänst. Så länge som tjänsten ifråga skall utföras för att ett av kommunen definierat behov skall tillgodoses och detta inryms i den kommunala kompetensen har kommunen alltid möjlighet att utföra tjänsten i egen regi, med egna anställda.
Omvänt gäller, att om kommunen vill låta annan juridisk person utföra en tjänst skall tjänsten upphandlas i enlighet med reglerna i LOU. Detta gäller även om den andra juridiska personen är ett av kommunen helägt bolag.
En kommun som har avtal med en eller flera privata leverantör är inte förhindrad att låta avtalen löpa ut, avstå från att genomföra en ny upphandling och att bygga upp en organisation för att utföra tjänsterna i egen regi.
6.3 När får kommunen varken utföra själv eller upphandla tjänsten?
Den restriktion som finns vad gäller kommunens möjlighet att själv utföra eller upphandla en viss servicetjänst är den som följer av kommunallagens regler om den kommunala kompetensen. Om det inte är förenligt med den kommunala kompetensen att i egen regi
Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens… SOU 2003:91
178
utföra en servicetjänst är det inte heller tillåtet för kommunen att upphandla tjänsten.
7 Övriga aspekter
7.1 Priser och avgifter
I ett upphandlingskontrakt regleras den ersättning som leverantören skall ha för utförd prestation. Priser kan anges på olika sätt till exempel per definierad prestation, per timma/tidsenhet eller för ett samlat serviceåtagande.
Med avgift avses här det belopp som kommunen beslutar att den enskilde själv skall erlägga för tjänsten i fråga. Kommunens möjlighet att av den enskilde brukaren ta ut avgift för hemtjänst och för ”annan liknande social tjänst” regleras i socialtjänstlagen (SFS 2001:453, 8:e kapitlet). Bland annat anges att avgiften inte får vara högre än kommunens självkostnad. Vidare finns regler om den högsta sammanlagda avgift som kommunen får ta ut för stöd- och hjälpinsatser.
Vi har inte funnit något i socialtjänstlagen som skulle hindra att i upphandlingskontrakt reglera att leverantören för kommunens räkning tar upp avgiften och att vid faktureringen av utförda tjänster drar av debiterade eller faktiskt uppburna egenavgifter. Företrädare för Linköpings kommun och Svenska Kommunförbundet har framhållit att en sådan ordning skulle vara praktiskt svårhanterlig mot bakgrund av bestämmelserna om högsta sammanlagda avgift.
7.2 Regler för mervärdesskatt
Hemtjänst är en verksamhet som inte är skattepliktig. Leverantören av hemtjänst får inte lägga moms på priset och inte dra av ingående moms. Kommunen får dock dra av all ingående moms i egna verksamheter, även vid köp av varor och tjänster till den hemtjänstverksamhet som utförs i egen regi. I syfte att uppväga den merkostnad som kommunen får vid köp av hemtjänst från privat leverantör har ett särskilt statsbidrag införts, det så kallade momsstatsbidraget. Statsbidraget rekvireras av kommunen och uppgår till sex procent på den ersättning som utbetalats till leverantören. Sex procent är schablonmässigt beräknat för att motsvara en vanlig mix
SOU 2003:91 Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens…
179
av kostnader i en verksamhet: Löner med mera som inte är momsbelagda respektive varor, tjänster med mera där den ingående momsen vanligen är 25 procent.
Om en upphandling görs där en utförarenhet inom kommunens förvaltning får delta med så kallat internt anbud skall vid anbudsutvärderingen den kostnadsskillnad som beror på de olika skattereglerna neutraliseras.
Vanliga servicetjänster såsom städning, distribution av färdiglagad mat är momsskattepliktiga. Leverantören lägger moms på priset och får dra av ingående moms. Kommunen får dra av ingående moms.
307
6 Planera för aktivt åldrande
6.1 Varför planera för aktivt åldrande?
SENIOR 2005 bedömer: Vi delar den bedömning som Världshälsoorganisationen WHO gjort att aktivt åldrande handlar om att fortlöpande kunna vara delaktig i sociala, ekonomiska, andliga, kulturella och medborgerliga frågor. Insatser för att uppnå aktivt åldrande bör minska skillnader mellan kvinnor och män samt mellan socioekonomiska grupper och utformas med uppmärksamhet på förhållandet mellan generationer. Ytterst handlar aktivt åldrande om beslut som enskilda människor själva fattar om livsstil och levnadsförhållanden. En central uppgift för myndigheter och andra aktörer är att skapa förutsättningar för den enskildes egen planering och eget ansvarstagande för ett aktivt åldrande.
6.1.1 WHO om aktivt åldrande
Äldre personers hälsa, boende och närmiljö samt tillgång till handel, service och trafiklösningar är huvudfrågor även inför framtiden. Detta vardagsliv ger förutsättningar för deltagande i andra livsområden under livsloppet, för bevarat oberoende och gemenskap samt för vård och omsorg i hemmet. För att möta de utmaningar som följer med en åldrande befolkning måste hela samhället mobiliseras för att stärka dessa förutsättningar. Att förebygga och uppskjuta behov av vård och omsorg är angeläget såväl för den enskilde individen och dennes anhöriga som för samhället. Det är också nödvändigt att olika aktörer tar sitt ansvar för dessa frågor så att inte alla förhållanden som gäller äldre människors dagliga liv görs till frågor om vård och omsorg.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
308
Ett flertal studier har visat att aktivitet i olika former ger positiva effekter på hälsa och välbefinnande högt upp i åren. Det gäller både fysiska aktiviteter och delaktighet i kulturella och sociala sammanhang. Världshälsoorganisationen har givit detta arbete en bred plattform genom sin nya policy för aktivt åldrande (active ageing). Policyn presenterades i anslutning till FN:s andra världsäldremöte i Madrid år 2002 (WHO 2002). WHO definierar aktivt åldrande på följande sätt: ”Active ageing is the process of optimizing opportunities for health, participation and security in order to enhance quality of life as people age.” Att vara aktiv betyder i detta sammanhang att fortlöpande vara delaktig i sociala, ekonomiska, andliga, kulturella och medborgerliga frågor. Planering som främjar aktivt åldrande behöver därför fokusera på äldre människors rätt till lika möjligheter och jämlikt bemötande i alla delar av livet.
WHO betonar att policys och program för aktivt åldrande bör främja ett livsloppsperspektiv. Äldre människors livskvalitet beror till stor del på de hot och möjligheter som de mött tidigare i livet. Med ett sådant synsätt blir det aktiva åldrandet inte bara en fråga för personer i högre åldrar och de delar av hälsovård, sjukvård och äldreomsorg som de möter. Det aktiva åldrandet blir en fråga för hela samhället och för människor i alla åldersgrupper. Insatser för att uppnå målet aktivt åldrande bör också stödja solidariteten mellan generationer. De bör också innehålla särskilda mål för att minska skillnader mellan kvinnor och män och mellan olika undergrupper i befolkningen, bl.a. äldre människor som är fattiga och marginaliserade.
WHO anger åtta bestämningsfaktorer för aktivt åldrande. Två av dessa, genus och kulturella värderingar och traditioner, skär genom de sex övriga. Genus och kulturella värderingar och traditioner bör, enligt WHO, användas som ”linser” för att pröva hur olika policylösningar påverkar välbefinnandet för människor i olika grupper.
De sex övriga bestämningsfaktorerna är:
• sociala faktorer (bl.a. utbildning, läskunnighet, mänskliga rättigheter, socialt stöd, förebyggande av våld och övergrepp)
• personliga faktorer (bl.a. biologi och genetik, anpassningsförmåga)
• hälso- och sjukvård samt socialtjänst (bl.a. hälsofrämjande arbete, sjukdomsförebyggande arbete, långtidssjukvård, primärvård)
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
309
• faktorer i den fysiska miljön (bl.a. stadsmiljöer/landsbygd, boende, skadeförebyggande arbete)
• ekonomiska faktorer (bl.a. inkomst, arbete, sociala skyddsnät)
• beteendefaktorer (bl.a. fysisk aktivitet, hälsosam kost, minskat tobaksbruk, kontroll av alkoholproblem, felaktig läkemedelsanvändning).
6.1.2 Ett ansvar för individ och samhälle
Individens möjligheter och ansvar
Åldrandet är individuellt och den enskilde individens egna kunskaper, insikter och beslut har avgörande betydelse för hur ett aktivt åldrande kan underlättas eller förhindras av den miljö som man lever i. Inte minst i 50- och 60-årsåldrarna fattar många beslut
− eller icke-beslut − som blir avgörande för möjligheterna till oberoende, delaktighet och aktivitet senare under livsloppet. Det gäller såväl livsstil som boende.
Diskussioner om aktivt åldrande måste utgå från den enskildes egna intressen och önskemål, inte från en föreställning om hur äldre människor ska ”aktiveras”. Det innebär också att en uttalad vilja att dra sig tillbaka och inte vara aktiv i yttre mening måste respekteras; en sådan vilja kan också rymma en strävan efter inre begrundan och ett bearbetande av livet och närheten till döden. Men det finns tillräckligt med vetenskapligt underlag om de positiva effekterna med aktivitet i högre ålder för att utgå från att de allra flesta människor i högre ålder själva ska tycka att det är värdefullt att kunna vara aktiv
− sedan de har haft möjlighet att vara det efter egna intressen och förutsättningar.
För att människor oavsett ålder ska kunna ha makt över sin hälsa och livssituation måste de varierande förutsättningarna att ta eget ansvar för detta uppmärksammas mycket mer. Det gäller både ekonomiska förhållanden och kunskaper om åldrandets innebörd och konsekvenser. Skillnader under tidigare delar av livsloppet påverkar i hög grad människors möjligheter och vilja att vara aktiva finns också i högre åldrar. Särskilt viktiga faktorer är inkomstsituation, utbildningsnivå och tillgång till sociala nätverk för möjligheterna till ett aktivt åldrande för den enskilde.
Trygghet är ett återkommande begrepp i dessa sammanhang, men aspekterna på trygghet är många och varierar inte minst uti-
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
310
från hur människor mår och lever innan de når högre åldrar. För de flesta handlar det dock både om att kunna klara sig själv och om att kunna känna gemenskap med andra. Andra viktiga delar av tryggheten är att kunna röra sig inomhus och utomhus utan risk för skador eller rädsla för överfall, kunna uppleva lust och glädje i t.ex. naturen och att ha ekonomiska möjligheter att själv kunna påverka och förändra sin situation.
Samhällets möjligheter och ansvar
Att främja och underlätta den enskildes egen planering för ett aktivt åldrande bör vara en viktig uppgift för aktörer som arbetar med frågor om hälsa, boende, teknik, handel, service, närmiljö och trafik. I det ingår också att ta hänsyn till de skiftande förutsättningar som människor har att ta till sig kunskap och tillämpa den utifrån sina egna levnadsvillkor.
En samhällsplanering som bygger på föreställningen att hela livet kan läggas till rätta existerar knappast längre. I dag handlar samhällsplanering snarare om medvetna och systematiska förändringar som kan initieras inom alla sektorer i samhället och som bygger på en insikt om vad som skapar bra förhållanden för medborgarna. Ett sådant arbete kräver förmåga att skapa processer där olika aktörer deltar på jämbördig fot och där förändringar förväntas och tillåts ske underifrån. Men det kräver också strukturerade tillvägagångssätt och seriösa uppföljningar och utvärderingar. Flera sådana instrument är tillgängliga när det gäller hälsoarbete och arbete för ökad tillgänglighet, men fler behöver utvecklas.
För samhällsplaneringen innebär en åldrande befolkning nya utmaningar. Några av dessa har indirekt börjat få uppmärksamhet genom den nationella handlingsplanen för handikappolitik och arbetet med folkhälsomål. Andra behöver uppmärksammas mer. Det gäller särskilt sambanden mellan åtgärder som rör de bestämningsfaktorer för aktivt åldrande som WHO har pekat på. Planering för ett aktivt åldrande förutsätter tidiga och återkommande samråd mellan aktörer inom olika områden. Det måste finnas former för att systematiskt prioritera, kvalitetssäkra och följa upp olika insatser. Formerna för de berörda personernas och gruppernas inflytande är centrala.
I denna planering måste alla aktörer ta ansvar för att så långt som möjligt erbjuda lösningar för en åldrande befolkning inom de gene-
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
311
rella formerna för t.ex. handel, kollektivtrafik och post- och teletjänster. Dels handlar det om att undvika utpekande särlösningar, som ofta drar med sig stora kostnader när de tillkommer i efterhand, dels handlar det om att undvika övervältringar av ansvaret för sådana tjänster på vård- och omsorgssektorn.
En tydligare inriktning på planering för aktivt åldrande förutsätter ett mer utvecklat planeringsunderlag och övergripande kunskaper om personer som är äldre än 60
−70 år. Det är viktigt att statliga myndigheter, kommuner och landsting sammanställer och analyserar de uppgifter som i många fall redan finns. Det kan bl.a. gälla uppgifter om var och hur personer i olika åldrar bor i kommunen och hur detta på sikt påverkar möjligheterna till kvarboende i högre åldrar samt uppgifter om hälsa och vårdutnyttjande. Sådana uppgifter finns bl.a. i officiell statistik, sjukvårdsplaner, bostadsförsörjningsprogram och översiktsplanering samt hos kommunala bostadsbolag. Det är också viktigt att uppmärksamma och avhjälpa eventuella brister i underlaget.
Ett stort antal olika aktörer berörs av frågor om åldrande och vardagsliv, bl.a. flera olika kommunala förvaltningar, landsting, byggherrar och förvaltare, lokala näringsidkare, frivilligorganisationer, samfund och trafikföretag. Utvecklingsarbeten inom detta område kräver att många aktörer drar åt samma håll. Tidigare talades det mycket om samverkan. Det blev dock inte alltid en samverkan på jämbördiga villkor. I dag används ordet ”partnerskap” allt oftare som beteckning på gemensamma strävanden att förbättra levnadsvillkor i ett bostadsområde eller på en ort. För de företag och organisationer som deltar kan det vara en signal om att myndighetsföreträdarna inte bara bjuder in till medverkan på ett hörn. Istället kan representanter för olika lokala aktörer gemensamt urskilja problem och arbeta för möjliga lösningar på dessa. Samtidigt är det viktigt att sådana partnerskap hålls inom ramen för de regler som gäller för en sund konkurrens. De måste också ta hänsyn till och respektera de olika roller som myndigheter och företag har.
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet bedrev under åren 2000
−2002 projektet ”Hälsosam samhällsplanering”
(och Svenska Kommunförbundet & Landstingsförbundet 2002a och b). De konstaterade att hälsosam samhällsplanering handlar om att integrera tekniska kunskaper med kunskaper om vad som påverkar människors hälsa som t.ex. sociala relationer, trygghet, utbildning, arbete, delaktighet, rekreation och fritid. Och att det
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
312
sker med utgångspunkt från hälsans och ohälsans fördelning i befolkningen. Viktiga framgångsfaktorer för samverkan mellan sektorer är delaktighet och inflytande, så att människors olika uppfattningar om vad som är en hälsosam livsmiljö under livets olika skeden kan påverka planeringen, men också ökade kunskaper om vad som påverkar hälsan, beskrivningar av folkhälsan på regional nivå och beskrivningar av folkhälsokonsekvenser i planeringen. Projektet ”Hälsosam samhällsplanering” berörde inte konsekvenserna av en åldrande befolkning eller diskuterade demografi som förändringsfaktor i samhällsplaneringen.
WHO och EU har förespråkat hälsokonsekvensbedömningar (HKB) som ett instrument för att föra fram hälsointressen inom alla politikområden. I Sverige har Statens folkhälsoinstitut haft i uppdrag av regeringen att utveckla och pröva metoder för hälsokonsekvensbedömningar (Statens folkhälsoinstitut 2001). Det mest problematiska är, konstaterar Statens folkhälsoinstitut, att bedöma i vilken omfattning som en viss insats påverkar de bestämningsfaktorer som omfattas av de nationella folkhälsomålen och hur effektiv insatsen är. I dag är kunskaperna om hur stor påverkan själva åtgärden har på hälsan mindre kända än kunskaperna om hur olika bestämningsfaktorer påverkar hälsan. Därför återstår det ett fortsatta utvecklingsarbete för att ta fram säkerställda, s.k. evidensbaserade, underlag om olika åtgärders grad av påverkan på hälsan.
När det gäller socialtjänstens roll i planeringsarbetet anger socialtjänstlagens (2001:453) 3 kap. 1 § att det hör till socialnämndens uppgifter att medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen. I 3 kap. 2 § anges att socialnämndens medverkan i samhällsplaneringen ska bygga på nämndens sociala erfarenheter och särskilt syfta till att påverka utformningen av nya och äldre bostadsområden i kommunen. Vidare sägs att nämnden ska verka för att offentliga lokaler och allmänna kommunikationer utformas så att de blir lätt tillgängliga för alla.
Sedan diskussionsbetänkandet gavs ut har regeringen tillsatt en parlamentarisk kommitté med uppdrag att se över hela plan- och bygglagstiftningen (dir. 2002:97). Kommittén, som arbetar under Miljödepartementet, ska redovisa sitt arbete senast den 31 december 2004. I utredningens uppdrag ingår bl.a. att se över lagstiftningen när det gäller utformning av bostadsområden, etableringar
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
313
av handel och service samt trafiklösningar. Översynen av plan- och bygglagen omfattar, enligt direktiven, också lagstiftningens krav på tillgänglighet i nyproduktion och ombyggnader i det befintliga bostadsbeståndet. Det handlar både om plan- och bygglagens bestämmelser och om bestämmelserna i lagen om tekniska egenskapskrav. Vi tar därför inte upp frågor som direkt avser plan- och bygglagen eller lagen om tekniska egenskapskrav mera.
6.1.3 Förebyggande hälsoarbete
För Europa har WHO antagit hälsomål för utvecklingen fram till år 2020 (WHO Europe 1999). Det mål som avser äldres hälsa, mål nr. 5, har nära relation till idén om aktivt åldrande. Målet är att alla människor över 65 år till år 2020 skall ha fortsatta möjligheter att kunna njuta av en god hälsa och delta aktivt i samhällslivet. Till detta är särskilda delmål knutna. Det ena delmålet innebär att den förväntade återstående medellivslängden för 65-åringar ökar med minst 20 procent (samma ökning ska också ske för den tid som de förväntas leva utan funktionshinder). Det andra delmålet innebär en ökning med minst 50 procent av andelen 80-åringar som har tillräckligt god hälsa för att bo i en hemmiljö, som tillåter och ger dem möjlighet att behålla sitt oberoende, sin självkänsla och sin plats i samhället. WHO understryker att förändrad livsstil och andra hälsofrämjande insatser kan ha stor betydelse högt upp i åren. Att det skulle vara för sent att börja leva ett hälsosammare liv är en av många myter om åldrandet.
Det finns tre typer av prevention: primär prevention som syftar till att helt förebygga att sjukdom eller skada uppstår, sekundär prevention som syftar till tidig upptäckt av ännu inte symtomgivande sjukdom och tertiär prevention som syftar till att minska risken för fortskridande av etablerad symtomgivande sjukdom eller återfall av skada på grund av etablerade sjukliga förändringar. Alla dessa former är angelägna att uppmärksamma under åldrandet. I detta kapitel tar vi dock främst upp den primär preventionen som både är en fråga för hälso- och sjukvården och för en rad andra delar av samhället.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
314
6.1.4 Tillgänglighet och användbarhet
När det gäller möjligheten att vara aktiv på olika sätt är tillgänglighet och användbarhet två centrala begrepp. Tillgänglighet är ett centralt begrepp för att beskriva mötet mellan individ och miljö. I den nationella handlingsplanen för handikappolitik (prop. 1999/2000:79) är skapandet av ett tillgängligt samhälle ett av tre prioriterade huvudområden. Särskilt nämns tillgängligheten till allmänna lokaler, allmänna platser och kollektivtrafik. Andra begrepp som används för att markera en inriktning mot ökad tillgänglighet är universell design och design för alla. Dessa begrepp speglar tydligt den integrationstanke som ligger bakom strävan efter ett tillgängligt samhälle. Med ökad tillgänglighet går det att undvika särlösningar, som skapar skillnader mellan människor med funktionshinder och andra.
Tillgänglighet har olika dimensioner
− till information, verksamhet och fysisk miljö. I grunden är tillgänglighet ett relativt begrepp. Således avser tillgänglighet till fysisk miljö mötet mellan individens funktionsförmåga och den fysiska miljöns krav eller utformning (Iwarsson & Ståhl i SOU 2002:29 bilagedel D). Tillgänglighet är inte detsamma som t.ex. boendestandard. Tillgänglighetsproblem är mycket vanliga i äldres boende trots att boendestandarden i Sverige generellt är hög. Tillgänglighet kan också ses ur olika perspektiv. Det objektiva perspektivet utgår från fastställda normer och innebär en professionell bedömning. Det subjektiva perspektivet är individens eget.
Forskare har under senare tid fört in ännu ett begrepp i detta sammanhang: användbarhet (Iwarsson & Ståhl 2003). Syftet är att tydligare markera skillnaden mellan objektiva och subjektiva aspekter på mötet mellan individens funktionella kapacitet och den fysiska miljöns krav och utformning. Tillgänglighet används då mer för att objektivt beskriva detta möte utifrån fastställda normer, baserade på professionella och tillförlitliga mät- och bedömningsmetoder. Användbarhet kan däremot användas för att fånga mer subjektiva aspekter, och innefattar människors egna värderingar av deras möjligheter att utföra önskade aktiviteter i en given miljö. Medan dagens tillgänglighetsbegrepp kan sägas omfatta en personkomponent och en miljökomponent kan en tredje komponent föras in genom begreppet användbarhet: en aktivitetskomponent, baserad på vilka aktiviteter som människor själva vill utföra i olika miljöer.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
315
Kunskap om funktionella begränsningar är en viktig del av arbetet för ökad fysisk tillgänglighet. Här finns det i dag särskilda svårigheter i förhållande till ett aktivt åldrande (Iwarsson & Ståhl i SOU 2002:29 bilagedel D). Med ökande ålder är det vanligt att drabbas av flera olika funktionsnedsättningar samtidigt. Även lätt ohälsa medför ofta funktionella begränsningar hos äldre, t.ex. nedsatt uthållighet och rörlighet eller nedsatt syn och hörsel. Ur ett traditionellt medicinskt perspektiv är kunskapen om de funktionella begränsningar som olika sjukdomstillstånd kan leda till relativt god. Kunskaperna om vilka kombinationer av funktionella begränsningar som är vanligast förekommande i befolkningen är däremot fortfarande bristfälliga.
Som framgår av avsnitt 2.3 sker de funktionella begränsningarna under åldrandet ofta stegvis under en längre tid. Inte sällan anpassar sig den enskilde till förändringarna och avstår från vissa aktiviteter eller hittar andra sätt att utföra dem. För många innebär det att anpassningen till åldrandeprocessen i alltför stor utsträckning blir en anpassning inom den befintliga miljön och inte en anpassning av miljön eller av både miljö och beteende till åldrande. Många äldre frågar därför inte efter ökad tillgänglighet i t.ex. bostaden eller i gatumiljön. Tvärtom trivs de bra i bostaden, även om de inte längre kan ta sig in i vissa rum eller klara vanliga hushållssysslor själva.
Miljöer som stödjer aktivitet och delaktighet stödjer också hälsa och livskvalitet. Tillgänglig och användbar offentlig miljö och allmänna kommunikationer är viktiga förutsättningar för att äldre människor ska kunna resa och självständigt kunna utföra vardagliga aktiviteter. Forskning visar också att väl utformad kollektivtrafik positivt påverkar möjligheten till kvarboende. Tillgängliga och användbara bostäder är en grundläggande förutsättning för att kunna ge äldre service, vård och omsorg i det egna boendet. Här är även arbetsmiljöaspekter väsentliga, med tanke på den personal som har att utföra vård och service i ordinära och särskilda boendeformer. Som vi konstaterar i avsnitt 4.3 är tillgänglighet till offentliga byggnader ofta en nödvändig förutsättning för många äldre människors möjligheter att delta i politiskt arbete, i kultur- och föreningsliv och i frivilligt arbete.
En viktig förutsättning för förbättrad tillgänglighet till fysisk miljö är metoder för giltiga och tillförlitliga kartläggningar av tillgänglighetsproblem. I dag tillämpas alltför ofta en ”blackspot-teknik”, dvs. problem åtgärdas efter hand, inte sällan sent i processen
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
316
och till stora kostnader, när ”frångängligheten” blivit tydlig och kanske orsakat problem. Objektiva bedömningar görs i tre steg. Först inventeras individens eller gruppens funktionella begränsningar. Därefter inventeras miljöns utformning. Slutligen analyseras de problem som uppstår i mötet mellan begränsningarna och utformningen. Subjektiva bedömningar genomförs ur ett brukarperspektiv, t.ex. med hjälp av frågeformulär och/eller intervjuer.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
317
6.2 Öka människors möjligheter att ta ansvar för sin hälsa under åldrandet
SENIOR 2005 föreslår: 48. Det arbete som nu pågår med att utveckla indikatorer och
uppföljningsinstrument inom folkhälsopolitiken när det gäller åldrande och äldre människors förhållanden måste gå vidare, liksom det arbete som redan bedrivs på olika nivåer för bl.a. minskad rökning, ökad fysisk aktivitet och bättre kostvanor i alla åldersgrupper.
49. Regeringen bör ta initiativ till att utarbeta en nationell strategi för förebyggande hälsoarbete under åldrandet så att folkhälsopolitiken kan utvecklas ytterligare inför de demografiska förändringarna. 50. Olika organisatoriska lösningar för tvärsektoriella förebyggande insatser under åldrandet bör prövas och följas upp. 51. Kunskaperna hos nyckelgrupper inom samhällsplanering, socialtjänst, hälso- och sjukvård m.m. bör öka när det gäller möjligheterna att uppnå positiva effekter på äldre människors hälsa genom livsstilsförändringar som rökstopp, ökad fysisk aktivitet och ändrade kostvanor, men också när det gäller betydelsen av kultur och natur. 52. Arbetet med att utveckla och följa upp förebyggande hembesök som metod för uppsökande arbete bland äldre människor bör fortsätta. 53. Regeringen bör tillsätta en Äldresäkerhetsdelegation för förebyggande insatser när det gäller risker för olycksfall bland äldre personer, samverkan med pensionärsorganisationerna om informationsinsatser men också med uppgift att sammanställa statistik och föreslå strukturella åtgärder som kan minska riskerna.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
318
6.2.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget i äldrepolitiken?
En hörnsten i folkhälsoarbetet
Möjligheterna att uppnå positiva effekter på hälsan genom livsstilsförändringar och andra förebyggande insatser är stora under hela åldrandet, även bland de allra äldsta personerna. Sådana insatser utgör en hörnsten i folkhälsoarbetet. För den enskilde individen innebär detta att sjukdom och skador, som kan leda till lidande och beroende, i många fall kan förebyggas eller skjutas upp. Skillnader i medellivslängd och ohälsotal mellan och inom län och kommuner tyder på att människors förutsättningar och förmåga att bidra till en god hälsa under åldrandet varierar. Starkast betydelse har inkomstnivån, men även utbildningsnivå, kön och regionala förhållanden förefaller vara viktiga. I vissa invandrargrupper är ohälsoproblemen större än i hela befolkningen under åldrandet, men kunskapen är ännu bristfällig om dessa förhållanden och deras orsaker.
För samhället innebär möjligheterna att förebygga skador och sjukdomar under åldrandet att behovet av vård och omsorg kan minska eller skjutas upp. Genom förebyggande insatser kan många äldre människor också vara delaktiga i samhällslivet under längre tid. Det finns därför starka skäl för stat, landsting och kommuner att stärka människors förutsättningar att ta detta ansvar och att förhindra att hälsan under åldrandet hotas genom yttre faktorer. Inte minst med tanke på de demografiska förändringarna under kommande decennier är detta frågor som måste få hög prioritet. Också effekterna av den ohälsa som gör att många personer i 50- och 60-årsåldrarna nu är långtidssjukskrivna från sina arbeten behöver uppmärksammas framöver. Statistik som vi refererade i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) tyder dock på att de som hittills har upplevt ohälsa i 50- och 60-årsåldrarna ofta känner sig friskare när de går i pension och några år därefter.
Regeringen pekar i sin proposition Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) på att äldre kvinnor och män är viktiga målgrupper för folkhälsoarbetet eftersom åldrandeprocessen i sig medför kroppsliga och andra förändringar, som kan förebyggas och påverkas genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser. Därför ska ett äldreperspektiv anläggas på det samlade nationella folkhälsoarbetet. Regeringen konstaterar också att äldre människors
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
319
hälsa och välbefinnande kommer att vara av central betydelse för hela samhällets utveckling, inte minst ur samhällsekonomisk synpunkt, med hänsyn till de stora utmaningar som följer av den demografiska utvecklingen. Enligt regeringens bedömning finns det därför flera tungt vägande skäl för att särskilt prioritera hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete bland äldre. Eftersom utvecklingen av äldre människors hälsa har mycket stor betydelse för behoven av vård och omsorg anser regeringen vidare att hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser mera påtagligt och systematiskt bör integreras i äldrepolitiken och dess praktiska tillämpning nationellt, regionalt och lokalt.
Det finns flera studier som pekar på att det är friska år som har lagts till livet under de senaste decennierna, när medellivslängden ökat i Sverige. Nya belägg för detta presenteras i en avhandling med resultat från den s.k. H70-undersökning som pågått i många år i Göteborg. Avhandlingsförfattaren visar att hälsan har kommit att upplevas som bättre av allt fler äldre människor samtidigt den fysiska funktionsförmågan har ökat (Wilhelmson 2003). Det förefaller vara kvinnor som har vunnit mest på hälsoförbättringarna, även om sjukligheten fortsätter att vara störst hos kvinnor. Ytterligare förbättringar av äldre människas hälsa är möjliga genom ändrad livsstil, t.ex. rökstopp, och fortsatta förbättringar av hälso- och sjukvård och medicinsk behandling. Katarina Wilhelmson pekar särskilt ut upptäckt och behandling av depressioner bland äldre människor som en viktig uppgift inför framtiden, särskilt i samband med svår sjukdom och svåra rörelsehinder.
Positiva effekter av förebyggande hälsoarbete
Statens folkhälsoinstitut har under de senaste åren bidragit till att öka medvetenheten om effekter av olika förebyggande insatser bland människor i högre åldrar. I slutet av 1990-talet kom rapporten Liv till åren (Svenska Kommunförbundet 1998b) och en komplettering och uppdatering är nu på väg (Statens folkhälsoinstitut 2003a). I båda dessa texter visar Statens folkhälsoinstitut tydligt att det finns en stor potential för framgångsrikt förebyggande hälsoarbete bland äldre, både inom områden som berör den yttre miljön och inom områden som hänger samman med livsstil och egenvård vid kroniska sjukdomar. Inte minst kan förändringar i den enskildes livsstil ge goda resultat även bland personer i hög ålder.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
320
Samtidigt konstaterar institutet att det vetenskapliga underlaget för att värdera olika typer av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser bland äldre är begränsat. Statens folkhälsoinstitut arbetar därför också med att utveckla metoder för förebyggande hälsoarbete bland äldre människor, bl.a. genom ett samarbete mellan ett antal kommuner.
Av den nya rapporten framgår det bl.a. att det finns starka skäl att uppmärksamma rökning hos kvinnor och fetma hos både män och kvinnor bland morgondagens äldre. Medan äldre människors hälsa generellt utvecklades positivt under hela 1900-talet har den återstående medellivslängden för 65-åriga kvinnor inte ökat i Sverige sedan 1997. Statens folkhälsoinstitut pekar på att svenska kvinnor röker mer, särskilt i åldersgruppen 45
−64 år, och har andra matvanor än kvinnor i de länder som nu har längre återstående medellivslängd för 65-åriga kvinnor, dvs. Japan, Frankrike, Schweiz, Spanien, Australien, Italien och Kanada. Statens folkhälsoinstitut framhåller också att hälsan följer de socioekonomiska mönstren och de olika livsvillkor som människor har. Många av dem som rör sig för lite och äter fel har arbetarbakgrund, kort utbildning och låga inkomster. En annan utsatt grupp är äldre invandrare. Det är särskilt angeläget att underlätta deras möjligheter att förändra sina levnadsvanor. Dessutom visar rapporten på de regionala och lokala skillnader som finns i hälsa och som vi som berörde i avsnitt 2.2.3.
Hur hälsan kan förbättras under hela åldrandet med olika åtgärder framgår genom ett stort antal hänvisningar till aktuell forskning och exempel på konkreta arbeten runt om i landet. Ofta handlar det om livsstilsförändringar som ytterst bara den enskilde individen själv kan göra. För att få tillräcklig fysisk aktivitet krävs minst 30 minuter per dag, räknat i promenadtakt på 5 km per timme, fördelat på t.ex. tre pass om 10 minuter vardera. Som en stor mängd forskning visat är det aldrig för sent att sluta röka, om man vill uppnå en bättre hälsa. Den positiva hälsoeffekten kommer direkt, men den ökar ju längre tid som gått från rökstoppet. Men Statens folkhälsoinstitut pekar också på de avgörande insatser som bl.a. kommuner, landsting, pensionärsorganisationer och andra delar av föreningslivet kan göra för att främja en god hälsa under åldrandet. För äldre människor, precis som för alla andra, är det viktigt att känna att man behövs och man har tillgång till ett socialt nätverk – även i den meningen att man har fysiska möjligheter att träffa och umgås med familj och vänner. Känt är också att änklingar/änkor
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
321
löper ökad risk att dö kort efter makens/makans död, vilket är en livssituation som därför särskilt behöver uppmärksammas. Olika former av stödverksamheter har utvecklats under senare år med gott resultat (Grimby 2001).
Det finns nu flera intressanta studier som pekar på sambandet mellan kultur och hälsa (se t.ex. SOU 2000:91 bilagedel B, Statens folkhälsoinstitut 2003, Umeå kommun 2003b och Bygren 2003). Att på olika sätt vara socialt aktiv och engagera sig har överhuvudtaget en positiv inverkan på hälsan, samtidigt som en god hälsa underlättar den fortsatta förmågan att vara aktiv. Det finns många studier som visar att en hög aktivitetsnivå hos äldre personer är förenad med såväl lägre dödlighet som mindre funktionshinder. Andra studier visar att människor som är socialt aktiva och aktiva i dagliga aktiviteter lever signifikant längre än de inaktiva oberoende av andra riskfaktorer. Frågor om sambandet mellan delaktighet och hälsa i vid mening, och sambandet mellan kultur och hälsa i en något snävare mening, har under de senaste åren rönt allt större intresse i Sverige. Statens kulturråd har deltagit i ett nordiskt samarbete om kultur och hälsa och kulturfrågor har tagits med i arbetet med de folkhälsomål som riksdagen fastställt. Lokalt pågår det också intressanta arbeten inom detta område. I avsnitt 4.3 berättade vi om det omfattande arbete som sedan några år pågår i Umeå med att mobilisera resurser i lokalsamhället för att främja äldre människors möjligheter till deltagande och delaktighet.
Det finns också flera studier som pekar på den genomgripande betydelse som det kan ha för människor, inte minst i mycket hög ålder, att ha tillgång till grönområden (se t.ex. Äldrecentrum 2001). Naturen tycks inte bara kunna erbjuda avkoppling och möjligheter att vara fysiskt aktiv – närheten till växande och grönska tycks i sig ha positiva effekter på hälsan. För många människor tycks detta också vara viktigt redan i dag. Som framgick i avsnitt 4.3 är friluftsliv en mycket vanlig aktivitet bland människor i alla åldrar, även bland personer som fyllt 65 år. I en undersökning av människors boendeplanering under åldrandet som vi genomförde hösten 2000 svarade nio av tio personer i åldersgruppen 55
−64 år att det är viktigt att ha nära till naturen när man blir äldre. Att få bo i ett centralt läge med liv och rörelse värderas lägre. För de personer i höga åldrar som själva inte kan ta sig långt ut i naturen är det viktigt att ha åtminstone en park i närheten med trygga och säkra gångvägar. Sådana områden kan också underlätta möten med vänner eller tillfälliga bekantskaper som gör närmiljön hemvan.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
322
Läkemedelsanvändning har stor betydelse för människors hälsa under åldrandet. Olika studier har visat på flera problem när det gäller äldre människors läkemedelsanvändning i detta sammanhang. Det handlar om över- respektive underkonsumtion och om att man använder fel läkemedel eller fel kombinationer av läkemedel. Det är angeläget att dessa frågor belyses närmare också i förhållande till förebyggande hälsoarbete under åldrandet (Socialstyrelsen 1999a och b samt 2000c.)
En av flera möjliga modeller för att samlat stödja äldre människor som vill förbättra sin hälsa har prövats i projektet Seniorhälsa. Detta projekt bedrevs under år 2002 av Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet, Sundbybergs stad, Vårdcentralen Kronan och Karlstads kommun (Landstingsförbundet 2002a). Projektet, som byggde på ett amerikanskt program, vände sig till personer som var 70 år och äldre och som hade minst en kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning. Deltagarna fick, efter en första hälsobedömning, en handlingsplan upprättad med såväl fysiska som sociala aktiviteter och andra hälsoförbättrande åtgärder. Deltagarna erbjöds också en frivillig stödperson för att kunna uppnå målen i handlingsplanen. Intresset för att delta i projektet var stort, och genomförandet visar att även personer i mycket höga åldrar är öppna för livsstilsförändringar. De har fått sakkunnig information och blivit sedda och bekräftade i ett helhetsperspektiv. Många har förbättrat konditionen och fått bättre värden när det gäller blodsocker, vikt och blodtryck. Att ha fått en frivillig mentor har också varit viktigt för att komma i gång med olika aktiviteter. Även mentorerna förefaller känna att de gjort en viktig insats. Några mer generella iakttagelser från projekttiden är att det behövs aktiviteter som är anpassade till äldre människors behov och de äldre ofta behöver en ”puff” för att börja delta i olika aktiviteter.
Äldre människor löper större risker att skadas eller dödas vid olyckor
Att äldre människor generellt löper större risker än människor i andra åldrar att omkomma eller råka ut för skador genom olyckshändelser har länge varit känt. Under senare tid har Räddningsverket tydligt visat detta, både på nationell och lokal nivå. Inom flertalet områden är äldre människor kraftigt överrepresenterade, både när det gäller relativt ovanliga händelser som bränder i hemmet och när det gäller vardagliga händelser som fallolyckor i
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
323
hemmet eller i trafiken. Räddningsverket har i första hand uppmärksammat dödsolyckor. Det bör därför understrykas att också de många fler olyckor som inte direkt får så allvarliga konsekvenser ändå ofta har genomgripande betydelse för den enskilde individen. För den äldre person som drabbas handlar det inte sällan om skillnaden mellan att kunna klara sig själv och att behöva regelbunden vård och omsorg. För samhället svarar äldre personers fallolyckor för en stor del av kostnaderna både inom akutsjukvården och inom den mer långvariga vården och omsorgen.
I rapporten Olyckor i siffror (Räddningsverket 2002) presenteras statistik från olika samhällssektorer över utvecklingen under främst den senaste 15-årsperioden. Räddningsverket bedömer, trots att statistiken i vissa avseenden inte är tillräckligt utförlig, att antalet dödsfall till följd av fallolyckor ökar, i första hand hos äldre personer. Detta står i tydlig kontrast till andra former av olyckor, där antalet dödsfall tvärtom minskar. Med tanke på att andelen äldre i befolkningen fortsätter att öka skriver Räddningsverket att den negativa utvecklingen av dödsfall till följd av fallolyckor kan förväntas fortsätta. Rapporten visar att de flesta olyckor sker i bostäder och att äldre personer är överrepresenterade i flertalet studerade olyckstyper. Skador var år 1999 den tredje vanligaste dödsorsaken bland män i åldern 65
−74 år och den sjätte vanligaste dödsorsaken bland män i åldern 75 år och äldre. Bland kvinnor var skador den sjätte vanligaste dödsorsaken i åldern 65
−74 år och den sjunde vanligaste dödsorsaken i åldern 75 år och äldre. Sammantaget, sett till alla åldersgrupper, beräknar Räddningsverket att olyckor kostar samhället minst 70 miljarder varje år, exklusive kostnader för mänskligt lidande m.m. Jämfört med andra länder har Sverige en tätposition när det t.ex. gäller barnsäkerhet och att förebygga dödsfall till följd av olyckor i vägtrafik. Någon motsvarande tätposition finns inte i fråga om fallolyckor. Där har flera andra länder en mer positiv utveckling.
År 2003 har Räddningsverket fördjupat bilden genom en s.k. äldreskadeatlas med data och trender på nationell, regional och lokal nivå för perioden 1987
−2001. I denna atlas, Äldres skador i
Sverige, konstaterar Räddningsverket att personskador utgör ett av de största hälsoproblemen bland äldre människor i Sverige (Räddningsverket 2003b). Det finns också stora skillnader mellan län och kommuner som inte på något enkelt sätt kan förklaras. Bland män som är 65 år och äldre varierar skadenivån från 13,4 till 35,7 per 1 000 män i olika kommuner. Bland kvinnor är skadenivån i
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
324
allmänhet högre, men variationen är ändå betydande – mellan 19,2 till 49,5 per 1 000 kvinnor i olika kommuner. Syftet med äldreskadeatlasen är att ge lokala och regionala aktörer underlag för eget analysarbete. Räddningsverket lämnar därför inga förklaringar till variationerna.
Räddningsverket beräknar att de direkta behandlingskostnaderna vid fallolyckor som drabbar äldre människor år 2000 kostade samhället knappt 4,8 miljarder kronor (Räddningsverket 2003a). Det motsvarar 0,2 procent av landets BNP år 2000, eller nästan lika mycket som motsvarande kostnader för samtliga personer som omkom eller skadades i trafikolyckor detta år. Kommuner och landsting bar nästan hela den direkta kostnaden, 49 procent vardera, för fallolyckorna. De drabbade personerna stod själva för två procent av kostnaderna genom patientavgifter och transportkostnader. Räddningsverket beräknar att antalet personer över 65 år som vårdas inom slutenvården till följd av fallolyckor beräknas öka med 65 procent från år 2000 till år 2035, från 40 700 till 67 000. År 2035 beräknas den direkta kostnaden för fallolyckor nästan fördubblas och uppgå till knappt 7,9 miljarder kronor i 2002 års prisnivå. (Räddningsverkets beräkning omfattar inte kostnader för eventuellt högkostnadsskydd, läkemedel, tekniska hjälpmedel eller vård från anhöriga. Inte heller har den nedsättning av livskvalitet som t.ex. en höftfraktur kan leda till värderats.)
Vad menar vi här med ”äldre”?
Hälsofrågorna behöver ses ur ett livsloppsperspektiv, där förhållanden och beteenden tidigt i livet kan ha effekter flera decennier senare. Fokus i denna text bör dock ligga på människors förutsättningar att ta ansvar för livsstil och hälsa från 50
−60-årsåldern
och uppåt.
Vilka andra politiska mål berör området och vilket ansvar har statliga myndigheter?
WHO har som redan framgått uppmärksammat förebyggande hälsoarbete bland äldre människor i sina hälsomål. I Sverige har regeringen givit Socialstyrelsen och Statens Folkhälsoinstitut i uppdrag att samordna arbetet med att uppnå WHO:s hälsomål.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
325
Mycket av arbetet med att uppnå målen ligger i praktiken på landsting och kommuner. Fristående organisationer och företag kan också bidra till arbetet.
Riksdagen har fastställt elva målområden för folkhälsoarbetet i Sverige och angivit inom vilka politikområden som regeringen behöver uppställa delmål (prop. 2002/03:35). Riksdagen lyfter fram betydelsen av breda insatser för äldre människors hälsa inom bl.a. bostadspolitiken och kulturområdet för att främja en positiv hälsoutveckling bland äldre. De nuvarande nationella målen för äldrepolitiken uppmärksammas i anslutning till tre av de föreslagna målområdena: delaktighet och inflytande i samhället (målom- råde 1), trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa (målområde 8) och ökad fysisk aktivitet (målområde 9). Äldrepolitiken aktualiseras däremot inte i de målområden som gäller hälsa i arbetslivet, sunda och säkra miljöer och produkter samt en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård (målområde 3
−6). Uppföljningen och utvärderingen av insatserna för en bättre folkhälsa bör, enligt riksdagens beslut, bedrivas inom ramen för den befintliga ansvarsfördelningen mellan myndigheterna. Statens folkhälsoinstitut har i uppgift att samordna detta arbete och att ansvara för den samlade uppföljningen av folkhälsopolitikens övergripande mål.
Statens folkhälsoinstitut har under våren 2003 överlämnat ett förslag till regeringen till ett nationellt uppföljnings- och utvärderingssystem för det samlade folkhälsoarbetet (Statens folkhälsoinstitut 2003b). I avsnittet om delaktighet och inflytande i samhället (målområde 1 inom folkhälsopolitiken) nämner Statens folkhälsoinstitut följande nya delmål för äldrepolitiken: minskad isolering, ensamhet och otrygghet, ökad delaktighet i föreningsliv (studiecirklar, utflykter) och kulturverksamhet samt tillgång till servicelinje och närservice. Någon samlad motivering till valet av dessa delmål presenteras inte. I avsnittet om ökad fysisk aktivitet (målområde 9) presenteras tre nya delmål: att närheten och tillgängligheten till bullerfria och säkra grönområden nära bostaden ska öka, att andelen bra utemiljöer vid särskilda boendeformer för äldre ska öka och att andelen äldre som har omvårdnad genom kommunen och garanterats daglig utevistelse ska öka. För dessa mål anges referenser till de nya folkhälsomålens förarbeten.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
326
6.2.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att öka människors möjligheter att ta ansvar för sin hälsa under åldrandet?
Här, precis som i flera andra sammanhang, finns det en kombination av attitydproblem, kunskapsbrister och strukturella hinder. Både när det gäller attitydproblem och åtminstone vissa strukturella hinder är förbättrade kunskaper den viktigaste åtgärden.
Kunskaper och attityder hos äldre människor, personal och beslutsfattare
Fortsatt kunskapsspridning om de resultat som går att nå genom olika former av förebyggande arbete under åldrandet är en mycket angelägen uppgift. Viktiga målgrupper är beslutsfattare, företrädare för olika berörda yrkesgrupper och enskilda människor själva. Fortfarande finns det attitydproblem till förebyggande hälsoarbete under åldrandet som hänger samman med bristande kunskaper om åldrandets komplexitet och möjligheterna att förebygga och uppskjuta sjukdomar och skador också i mycket höga åldrar.
Mycket av det arbete som i dag utförs inom det förebyggande hälsoarbetet bland äldre människor är inriktat på enskilda individer och på deras egna möjligheter att påverka hälsan genom livsstil och möjligheter till social samvaro. Detta arbete är angeläget och kan ha stor betydelse för enskilda människor. Hur det ska prioriteras i förhållande till andra möjliga insatser behöver dock uppmärksammas mer. Statens folkhälsoinstitut har pekat på att en generell erfarenhet från många års individinriktat hälsoarbete är att information ofta är ett ineffektivt instrument för att påverka folkhälsan (Statens folkhälsoinstitut 2000). Medan de relativt friska och resursstarka ändrar sin livsstil påverkas den grupp som löper störst risk ofta inte alls. Statens folkhälsoinstitut har därför pekat på att folkhälsoarbete också behöver präglas av ett befolkningsperspektiv som leder till strukturella insatser.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
327
Hur ska olika förebyggande insatser vägas mot varandra?
Även om det finns ett stort antal studier som visar goda effekter av många olika möjliga former av förebyggande hälsoarbete under åldrandet saknas det fortfarande viktiga kunskaper. Särskilt gäller detta värdet av olika insatser i förhållande till varandra och hur effekter för den enskilde individen ska vägas mot effekter på samhällsnivå. En orsak till detta är att den vetenskapliga litteraturen i regel har fokuserat på ett preventionsområde i taget (se rapport av Akner i bilagedel C). I dag går det inte att lämna en evidensbaserad rekommendation av vilka förebyggande insatser under åldrandet som bör prioriteras inom t.ex. kommunernas arbete. För att sådana rekommendationer ska bli möjliga behöver bl.a. dessa frågeställningar besvaras inom ramen för den fortsatta forskningen om förebyggande arbete under åldrandet:
• Ur ett medborgarperspektiv. Om och i så fall hur påverkar en viss preventiv åtgärd eller en viss kombination av åtgärder risken för ett visst problem eller kombination av problem i olika grupper under åldrandet, t.ex. 65
−69 år, 70−74 år,
75
−79 år, 80–84 år etc.?
• Ur ett kommunalt perspektiv. Hur ser sambandet mellan intervention och effekt ut, dvs. hur många äldre människor behöver få del av en viss typ eller kombination av preventiva åtgärder för att ett visst problem eller en kombination av problem ska kunna förebyggas?
• Ur ett medicinskt perspektiv. Hur bör behandling av etablerade sjukdomar lämpligen kombineras med olika preventiva åtgärder hos äldre personer?
Ett exempel på svårigheterna att rekommendera metoder är förebyggande hembesök. Inom ramen för den nationella handlingsplanen för äldrepolitik avsattes medel för ett treårigt projekt med lokala försöksverksamheter med uppsökande verksamhet bland äldre i syfte att bygga upp kunskap om hur man förebygger ohälsa och vårdbehov hos äldre. Socialstyrelsen har utvärderat försöksverksamheten. Socialstyrelsens rapport innehåller flera exempel på verksamheter som varit framgångsrika, men också exempel på att förebyggande hembesök inte alltid bedömts vara det bästa sättet att nå vissa äldre personer (Socialstyrelsen 2002d). Det går inte att utläsa om förebyggande hembesök är en typ av förebyggande hälsoarbete bland äldre människor som genom sina goda resultat bör
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
328
prioriteras framför andra möjliga insatser. Socialstyrelsen konstaterar i stället att det behövs mer longitudinell forskning för att säkert kunna säga något om effekterna av förebyggande hembesök. (Ett av projekten, som genomförts i Nordmaling, följs nu upp mer ingående både när det gäller hälsoeffekter för den enskilde och när det gäller samhällsekonomiska effekter.)
Så länge bristen på kunskaper om långsiktiga effekter kvarstår saknar offentliga aktörer underlag för att göra avvägningar och prioriteringar inom det förebyggande hälsoarbetet under åldrandet och för att prioritera detta arbete i t.ex. budgetprocesser. Inför de närmaste decenniernas utveckling kan en fortsatt sådan kunskapsbrist bli ett allvarligt problem. I kapitel 2 visar vi att såväl antalet som andelen äldre människor i befolkningen kommer att öka, och att de generationer som nu är i 50- och 60-årsåldrarna generellt har haft en god hälsoutveckling som även ger goda möjligheterna till många friska år under livets sista decennier. Men vi visar också att skillnaden mellan enskilda individer och grupper av äldre kan komma att bli större än i dag när det gäller några av de faktorer som mer än andra har betydelse för i vilken utsträckning människor har god hälsa och deltar i förebyggande hälsoinsatser, främst kanske inkomster. Denna situation kommer att skärpa kravet på väl underbyggda prioriteringar också i det förebyggande hälsoarbetet.
En sådan avvägning gäller generella insatser som riktas till i princip alla äldre personer och selektiva insatser riktade till särskilt utsatta personer i hög ålder. Generella insatser kan bidra både till ökad livskvalitet hos enskilda personer och till att förebygga eller skjuta upp vård- och omsorgsbehov i sådan omfattning att det kan ge samhällsekonomiska effekter. Med tanke på den ökande andelen äldre i befolkningen kan generella insatser därför framstå som särskilt motiverade. Generella insatser når dock inte alltid dem som har sämst hälsa eller svaga resurser i övrigt. Selektiva insatser kan därför, ur ett rättviseperspektiv, framstå som mer befogade för att få till stånd hälsoförbättringar och högre livskvalitet, förutsatt att de bygger på effektiva metoder och att de följs upp systematiskt. Samhällsekonomiskt kan effekterna av selektiva insatser bli mer begränsade, eftersom dessa når mindre grupper än generella insatser. Att göra en balanserad avvägning av dessa insatser i dag är svårt, i synnerhet eftersom det saknas kunskaper om vilken nytta som olika förebyggande insatser har i förhållande till varandra. Det saknas också kunskaper om vilka generella insatser som verkligen kan bidra till att långsiktigt förebygga och skjuta upp efterfrågan på
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
329
vård och omsorg och ge samhällsekonomisk vinst. Kunskaperna om vilka selektiva insatser som kan bidra till förbättrad hälsa i grupper med relativt svaga egna resurser är också små.
En annan sådan avvägning gäller insatser under livsloppets senare delar och insatser som görs under livsloppets tidigare faser, men som har effekt under åldrandet. Insatser under livsloppets senare delar kan ofta ha positiva effekter, även mycket högt upp i åren. Många av hälsoproblemen hos äldre personer grundläggs dock tidigare i livet. Inte minst hänger skillnader i hälsa mellan olika äldre personer samman med skillnader i inkomst och utbildning tidigare i livet. Även här är det svårt att göra en balanserad avvägning till följd av bristande kunskaper. Med tanke på de demografiska förändringarna framöver kommer en sådan avvägning att bli allt viktigare, vilket bl.a. WHO pekar på i sin policy för ett aktivt åldrande.
Sektorsgränser snävar av perspektiv och åtgärder
Bland de strukturella bristerna finns bl.a. oklarhet om var ansvaret för förebyggande hälsoarbete under åldrandet ligger lokalt. Ofta förväntas äldreomsorgen även ha ett huvudansvar för förebyggande insatser som inte kan sägas vara vård eller omsorg enbart för att dessa har att göra med åldrandet eller avser äldre personer. Sektorsgränser begränsar ibland också möjligheterna till samlade insatser utifrån den enskilda individens perspektiv. Detta problem illustreras indirekt i regeringens skrivelse till riksdagen om den nationella handlingsplanen för äldrepolitik. Där återges en uppgift om hur stor andel av kommunernas verksamhet som omfattar förebyggande hälsoarbete bland äldre människor. Denna uppgift avser dock bara förebyggande hälsoarbete inom socialtjänsten och inte de ofta viktiga insatser som görs inom kultur- och fritidsområdet eller i samhällsplanering och åtgärder i boende och utemiljö.
Exempel på organisatoriska lösningar som främjar förebyggande arbete över sektorsgränser kan hämtas från det skadeförebyggande arbetet. Olycksfall och skador förebyggs effektivast där de inträffar. Redan på 1970-talet utvecklades tvärsektoriella program i ett antal svenska kommuner. Denna modell, som nu kallas ”En trygg och säker kommun”, har därefter mött ett stort intresse både inom och utom Sverige. Vetenskapliga undersökningar som utförts under de senaste decennierna har visat en nedgång av antalet skador
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
330
med 25
−30 procent. I Sverige arbetar över 100 kommuner med att förebygga skador, och ett sjuttiotal av dessa efter modellen ”En trygg och säker kommun”. Samma arbetssätt sprids nu över världen av Världshälsorganisationen under namnet ”A WHO Safe Community”, som bl.a. bygger på att de deltagande kommunerna ska uppfylla vissa indikatorer som WHO ställt upp med hjälp av experter inom området (i Sverige har 14 kommuner utnämnts till ”Safe Communities” av WHO). Räddningsverket konstaterar att ”Safe Communities”-modellen är i stort sett den enda modell där alla sektorer kan samlas i gemensamma insatser för att öka äldre människors säkerhet (Räddningsverket 2003). Den modellen ger också kommunen det primära ansvaret för att leda ett säkerhetsarbete. Räddningsverket skriver dock att utvecklingstakten varit långsam och att det ännu återstår att fördjupa många lokala program för att förebygga skador hos äldre människor.
Någon central instans som samlat arbetar med de risker som äldre människor löper finns dock inte i dag. När det gäller risker för barn och ungdomar har regeringen tillsatt en särskild Barnsäkerhetsdelegation. Räddningsverket har föreslagit regeringen att den bör inrätta en Äldresäkerhetsdelegation för att arbeta vidare med dessa frågor (Räddningsverket 2002). Avgränsningen av Äldresäkerhetsdelegationens arbetsuppgifter är inte given, men en sådan satsning skulle kraftfullt kunna bidra till ett mer systematiskt arbete för att minska risker i bl.a. boende, närmiljö och trafik.
Hur bråttom är det att undanröja hindren och vilka är riskerna om detta inte lyckas?
Effekterna av förebyggande insatser under åldrandet syns ofta först efter lång tid. Därför är det viktigt att snabbt lägga en grund för fortsatta insatser genom bättre kunskaper och tydliga prioriteringar.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
331
Vilka indikatorer kan användas för att följa förändringar och vilka är möjligheterna att arbeta med mätbara delmål?
En mängd indikatorer är möjliga inom hälsoområdet, från missbruksfrågor till sociala nätverk, men ett fastställande av såväl delmål som indikatorer kräver att långsiktiga prioriteringar slås fast i folkhälsoarbetet.
I det förslag som Statens folkhälsoinstitut har överlämnat till regeringen till ett nationellt uppföljnings- och utvärderingssystem för det samlade folkhälsoarbetet tas frågan om indikatorer upp (Statens folkhälsoinstitut 2003b). När det gäller delaktighet och inflytande i samhället (målområde 1 inom folkhälsopolitiken) nämns andel invånare 75 år och äldre som erbjudits hembesök under det senaste året som en befintlig indikator. Äldres valdeltagande, ensamhet och isolering, medlemskap i föreningslivet och utnyttjande av kulturutbud nämns som nya indikatorer, vilka kan följas inom ramen för de indikatorer som gäller hela befolkningen inom demokratipolitik, handikappolitik, folkrörelsepolitik och kulturpolitik. När det gäller ökad fysisk aktivitet (målområde 9) presenteras nya indikatorer och mått på dessa i anslutning till de delmål som Statens folkhälsoinstitut föreslår. Indikatorerna är direkt knutna till delmålen: andelen äldre som har tillgång till bullerfria och säkra grönområden nära bostaden, förekomsten av stimulerande och säkra utemiljöer vid särskilda boendeformer och andelen kommuner som garanterar daglig utevistelse för äldre som har omvårdnad genom kommunen. Måtten på dessa indikatorer är i princip likadana, men när det gäller tillgång till grönområden nära bostaden preciserar Statens folkhälsoinstitut att andelen som har tillgång till rekreationsområde 5–10 minuters gångväg från bostaden ska mätas.
Möjligheterna att följa utvecklingen är relativt goda tack vare den löpande statistik som förs när det gäller hälsa och sjukdomar. Flera av de undersökningar som ger underlag har dock en övre åldersgräns vid 84 år. Det gäller även den befolkningsstudie som Statens Folkhälsoinstitut planerar som bas för framtida uppföljningar av folkhälsoarbetet. Utan särskilda kompletterande studier för personer som fyllt 84 år kommer det således inte att finnas bas för att följa effekter av folkhälsoarbete bland alla äldre människor i Sverige.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
332
6.2.3 Förslag till åtgärder (nr 48
−53)
Förslag nr. 48
Det arbete som nu pågår med att utveckla indikatorer och uppföljningsinstrument inom folkhälsopolitiken när det gäller åldrande och äldre människors förhållanden måste gå vidare, liksom det arbete som redan bedrivs på olika nivåer för bl.a. minskad rökning, ökad fysisk aktivitet och bättre kostvanor i alla åldersgrupper. I det sammanhanget bör problemet med övre åldersgränser i olika former av statistiskt underlag uppmärksammas särskilt. Folkhälsopolitiken får inte göra halt vid 84 års ålder.
Förslag nr. 49
Regeringen bör ta initiativ till att utarbeta en nationell strategi för förebyggande hälsoarbete under åldrandet så att folkhälsopolitiken kan utvecklas ytterligare inför de demografiska förändringarna. WHO:s hälsomål och policy för aktivt åldrande bör vara viktiga utgångspunkter för arbetet. Strategin bör omfatta konkreta åtgärder för att ta fram de kunskapsunderlag som krävs för överväganden om det fortsatta hälsoarbetet under åldrandet, bl.a. prioriteringar, metodval och metodutveckling samt former för systematiska uppföljningar av effekter på hälsan under åldrandet. Strategin bör särskilt uppmärksamma vilka vägar som är effektiva när det gäller att främja livsstilsförändringar och andra hälsoförebyggande insatser i grupper där ohälsan är särskilt stor. Strategin bör omfatta möjligheter till förebyggande hälsoarbete utom respektive inom hälso- och sjukvårdens ramar. Även sambandet mellan läkemedelskonsumtion och hälsa under åldrandet bör uppmärksammas.
Förslag nr. 50
Olika organisatoriska lösningar för tvärsektoriella förebyggande insatser under åldrandet bör prövas och följas upp. De kunskaper som finns hos vård- och omsorgspersonalen ska givetvis tas till vara, men alla förväntningar på hälsoarbete bland äldre personer ska inte behöva knytas till vård- och omsorgsområdet. Möjligheterna att knyta förebyggande hälsoarbete under åldrandet till kultur- och fritidsområdet bör också prövas och följas upp, liksom erfarenheter
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
333
från det skadeförebyggande arbetet. De samverkansformer som nu byggs för regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet inom folkhälsoområdet bör vara en naturlig arena för utveckling av de organisatoriska förutsättningarna. Här bör också pensionärsorganisationernas och andra organisationers möjligheter att bidra i det lokala arbetet beaktas.
Förslag nr. 51
Kunskaperna hos nyckelgrupper inom samhällsplanering, socialtjänst, hälso- och sjukvård m.m. bör öka när det gäller möjligheterna att uppnå positiva effekter på äldre människors hälsa genom livsstilsförändringar som rökstopp, ökad fysisk aktivitet och ändrade kostvanor, men också när det gäller betydelsen av kultur och natur. Ett annat viktigt område är sambandet mellan läkemedelskonsumtion och hälsa under åldrandet. Det är också angeläget att kunskaper om de verktyg och arbetsformer som finns för en mer hälsoinriktad samhällsplanering sprids så att de kan användas för att möta utmaningar som följer med en åldrande befolkning. Det gäller bl.a. hälsokonsekvensbeskrivningar m.m. när det gäller äldres hälsa på nationell, regional och lokal nivå. Staten bör fortsätta att spela en aktiv roll när det gäller att sammanställa underlag för dessa olika former av kunskapsspridning.
Förslag nr. 52
Arbetet med att utveckla och följa upp förebyggande hembesök som metod för uppsökande arbete bland äldre människor bör fortsätta. Förebyggande hembesök kan vara en intressant metod för att sprida lokal information om boendeplanering, kultur- och fritidsaktiviteter samt olika former av service i hemmet. Detta bör dock inte utesluta andra former av utvecklingsarbete när det gäller uppsökande arbete och kulturellt och språkligt anpassad information om livsstilsfrågor, t.ex. bland grupper av äldre invandrare och andra grupper där individinriktade insatser inte alltid ger samma positiva effekter.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
334
Förslag nr. 53
Regeringen bör tillsätta en Äldresäkerhetsdelegation för förebyggande insatser när det gäller risker för olycksfall bland äldre personer, samverkan med pensionärsorganisationerna om informationsinsatser men också med uppgift att sammanställa statistik och föreslå strukturella åtgärder som kan minska riskerna.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
335
6.3 Öka människors möjligheter att ta ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet
SENIOR 2005 föreslår: 54. Den sociala bostadspolitiken bör också bli en förebyggande
boendepolitik med utgångspunkt i människors eget ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet, deras varierande förutsättningar att göra val på bostadsmarknaden samt kommunernas nyckelroll när det gäller boende- och samhällsplanering.
55. Informationen till den enskilde om boendets och livsmiljöns betydelse under åldrandet behöver förbättras, inte minst om vad olika typer av boende under åldrandet innebär och vilka villkor som är förknippade med dessa. 56. Kommunerna bör ta till vara de möjligheter som planmonopolet ger för att skapa goda boendeförhållanden och livsmiljöer under åldrandet genom lokala processer som mobiliserar alla berörda aktörer och låter dem komma till tals. 57. Boverket bör få i uppdrag att analysera de statliga styrmedlen inom området i förhållande till hur de kan främja människors självständighet och delaktighet under åldrandet. 58. I det fortsatta arbetet med att öka tillgängligheten i samhället bör behov av insatser i boendet ges större vikt, och regeringen bör snabbt utreda hur den fysiska tillgängligheten i nyproduktion och befintligt bestånd kan främjas på lång sikt och skapa fler alternativ för äldre människor att välja boende och livsmiljö. 59. Forskning och utbyte av kunskaper och erfarenheter när det gäller boende och livsmiljö under åldrandet bör stärkas. 60. När det gäller offentliga miljöer bör en ”hundravision” om tillgänglighet för alla till offentliga miljöer vara det naturliga steget när de insatser som nu pågår för att öka tillgängligheten utifrån den nationella handlingsplanen för handikappolitik avslutats; redan nu bör en sådan vision vara vägledande när nya offentliga miljöer planeras eller befintliga miljöer görs om.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
336
61. Kunskaperna om funktionsnedsättningar och funktionshinder under åldrandet bör förbättras, och den kunskap som finns bör föras ut till de aktörer som ansvarar för utformningen av bostäder, transportmedel, offentliga miljöer, affärslokaler, nöjesarrangemang etc. 62. Staten bör ta ett ökat ansvar för att post- och teletjänster organiseras så att de många äldre personer som bor i landsbygds- och glesbygdsområden får möjligheter att åldras med fortsatt självständighet. 63. Vi utgår från att den kommitté som på uppdrag av regeringen ser över plan- och bygglagstiftningen behandlar frågor om regelverket för fysisk tillgänglighet i nyproduktion och befintligt fastighetsbestånd samt när det gäller tillgången till handel och extern service i olika delar av landet.
6.3.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget i äldrepolitiken?
Boende och livsmiljö berör många viktiga förutsättningar för möjligheterna till ett aktivt åldrande. Det gäller särskilt bostad, närmiljö, trafik, tillgång till handel och service samt sociala band med grannar, vänner och andra. Mer än många andra frågor som vi behandlar i detta slutbetänkande har boendet en avgörande betydelse för människor under hela livsloppet, från den allra första tiden i livet till den allra sista, även om önskemål, behov och förutsättningar att göra egna val ser olika ut under olika delar av livsloppet.
Ordinärt boende dominerar högt upp i åren
I detta avsnitt behandlar vi frågor som gäller ordinärt boende, dvs. alla boendeformer som inte förutsätter ett beslut om bistånd från kommunen. I avsnitt 8.4 behandlar vi frågor om boendeformer som förutsätter ett sådant biståndsbeslut. Dessa boendeformer kallas särskilda boenden enligt 5 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453). De flesta äldre människor bor i ordinärt boende, även i mycket höga åldrar, och de flesta som gör det har inte tillgång till hemtjänst.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
337
Detta är viktigt att komma ihåg, eftersom det understryker vikten av det ordinära boendet för möjligheterna till självständighet under åldrandet. Det är också viktigt att använda termer som kan bidra till större klarhet i diskussionen om boende och livsmiljö under åldrandet. Det är fortfarande vanligt att termen ”äldreboende” används i olika sammanhang, trots att det är oklart vad ordet avser. De flesta äldre människor i Sverige bor i småhus som de själva äger, så om ”äldreboende” betecknar ett boende som är särskilt vanligt bland äldre människor borde det t.ex. syfta på villa- och radhusområden runt om i landet.
En annan vanlig term är ”seniorboende”, som bör förbehållas en form av ordinärt boende där de boende måste vara över en viss ålder för att kunna flytta in. Seniorboende innebär i Sverige ofta att man bor i samma hus som andra äldre med tyngdpunkt på trygghet, bekvämlighet och närhet till service (SOU 2002:29). En vanlig nedre åldersgräns är 55 år, men den gränsen tycks på flera håll vara på väg att luckras upp. Bostäderna kan ligga i särskilda hus i den vanliga bebyggelsen eller i enstaka trapphus. Graden av gemenskap varierar. Servicelösningar och servicetillägg på hyran kan ingå, men måste inte alltid göra det. En form av seniorboende innebär att man bor tillsammans med andra (blivande) äldre i en boendegemenskap. En förening har då i regel bildats i förväg för att forma den önskade boendegemenskapen och för att hitta ett bostadsföretag som kan hjälpa till med att förverkliga idéerna. Vid sidan av dessa typer av seniorboende finns det andra boendeformer som är avsedda för äldre personer utan att förutsätta vård- och omsorgsbehov. Det gäller bl.a. de stiftelser som finns på flera håll i landet.
• Ordinärt boende: Alla boendeformer som inte förutsätter ett beslut om bistånd från kommunen.
• Seniorboende: En form av ordinärt boende där de boende måste vara över en viss ålder för att kunna flytta in.
• Särskilt boende: Avser särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen, vilka förutsätter ett beslut om bistånd från kommunen.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
338
Tabell 6.1. Andelen boende i ordinärt boende den 1 oktober 2002 i procent (hela landet)
Ålder Män Kvinnor Totalt
65
−79 år
97,9
97,5
97,7
80
−84 år
91,5
88,3
89,5
85
−89 år
81,6
74,5
76,9
90
− år
62,9
51,9
54,7
Totalt 65 år och äldre
94,8
91,8
92,5
Totalt 80 år och äldre
85,6
77,9
80,7
Källa: Socialstyrelsen 2003j, egen bearbetning.
För den enskilde individen har boendet och livsmiljön stor betydelse för möjligheterna till självständighet, delaktighet och utveckling under åldrandet. Boendet har också stor betydelse för möjligheterna till vård och omsorg i hemmet (se avsnitt 8.4 om kvarboende vid vård- och omsorgsbehov). Så länge det är ordinärt boende som avses är det ett eget ansvar för den enskilde individen att välja detta, även om offentliga instanser står för viktiga förutsättningar som bl.a. bostadstillägg. Under senare decennier har möjligheterna att bo kvar i det egna hemmet kommit att bli en av de viktigaste delarna av svensk äldrepolitik. Studier inom EUområdet tyder också på att människor i Sverige lägger stor vikt vid möjligheterna att klara sig själv och bo kvar i sin tidigare bostad under åldrandet (Andersson i SOU 2002:29 bilagedel A och Walker 1999). Boendet och livsmiljön har också betydelse under lång tid för de flesta äldre. Detta gäller kanske särskilt under den period när krämpor och lättare funktionshinder ofta kommer. I det läget blir det lätt de fysiska förhållandena som sätter gränserna för aktivitet och skapar flera av de olycksrisker som äldre personer är särskilt utsatta för. Det är då viktigt att miljön kan foga sig efter individen och inte enbart tvärtom. I praktiken är brister i boendemiljön ofta det mest direkta hindret för enskilda människor att vara aktiva och delaktiga i samhällslivet och för att känna trygghet under åldrandet.
För de olika marknadsaktörer som sysslar med boende och livsmiljö utgör det ökande antalet äldre en viktig kundkrets att vårda eller vinna för sina tjänster och produkter. Detta är inte bara en drivkraft som kan komma de mer välbeställda äldre personerna till
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
339
godo utan även en viktig faktor för t.ex. de kommunala bostadsbolagen, som redan i dag har många hyresgäster i högre åldrar.
För stat, landsting och kommuner kan insatser för att främja det egna ansvarstagandet för boende och livsmiljö ge flera vinster. Behov av vård och omsorg kan förebyggas och skjutas upp, och möjligheterna att ge vård och omsorg i hemmet med tiden öka. Inte minst kan detta handla om att stimulera och kanalisera flöden på bostadsmarknaden. Om fler äldre personer lämnar bostäder och bostadsområden, som det kan vara svårt att åldras i, ökar möjligheterna för yngre personer att flytta till exempelvis småhus och bilda familj (se även Nordling 2003). Överhuvudtaget kan äldre personers val av boende vara en kraft i samhällsutvecklingen på orter som vill använda eller utveckla attraktiva lägen. Så till vida spelar frågor om människors boende och livsmiljö under åldrandet en viktigare roll än vad som hittills har uppmärksammats i boendeplanering och analyser av attraktivitet och växtkraft i lokalsamhället. Även om det ordinära boendet i hög grad är ett ansvar för den enskilde individen och dennes närmaste finns det således också ett betydande allmänintresse i att stärka förutsättningarna för människor att fundera över sitt ansvar och själv göra vissa val.
Realistisk bedömning – men ingen planering
I vårt diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! (2002:29) beskrev vi dagens situation när det gäller boendeförhållanden för personer som i dag är i 50-årsåldern och äldre. Sammantaget visar detta att tidigare iakttagelser om boendet på äldre dagar tycks stå sig: relativt få funderar på sitt framtida boende, ännu färre gör några förändringar för att boendet bättre ska kunna svara mot t.ex. de funktionsförändringar som följer med åldrandet.
På uppdrag av SENIOR 2005 genomförde TEMO hösten 2000 en intervjuundersökning bland ett representativt urval personer i åldern 55
−64 år (se rapport i SOU 2002:29 bilagedel D). Även om resultaten visar att personer i denna ålder gör en realistisk bedömning av vad som kommer att vara viktigt i boendet på äldre dagar, när de väl funderar på saken, så hade en tredjedel av de svarande tidigare inte alls funderat över sitt boende på äldre dar. Nästan tre av fyra i åldersgruppen hade inte fattat något beslut om sitt boende på äldre dar. Nästan sex av tio som funderat eller fattat ett beslut sade att de vill bo kvar där de bor nu. Kvinnor var i större ut-
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
340
sträckning än män engagerade i frågor om boendet på äldre dar och fäste större vikt både vid tillgång till hjälp och möjligheten till ett socialt liv utanför hemmet.
En marknadsundersökning som de allmännyttiga bostadsföretagens organisation SABO genomförde år 2002 bland personer födda under perioden 1920
−1945 visade på ett större intresse för seniorboendet som form (SABO 2002). Av de svarande svarade mer än 70 procent att de skulle vara intresserad av att bo i seniorboende. Den allra största delen av dessa angav dock att de var intresserade av ett seniororboende längre fram. De fyra viktigaste aspekterna på trygghet i boendet var, enligt denna undersökning, att man känner grannarna, att man bor i en invand miljö, att det finns bra lås och belysning samt att det finns hjälp att få.
Dessa resultat tycks stämma överens med de flyttmönster som går att se bland personer från 55 års ålder och uppåt. Dessa bor i större utsträckning än någon annan grupp på bostadsmarknaden kvar i sin bostad. Det finns dock en tendens till att de äldre lämnar sin bostad något tidigare än förut (Borgegård m.fl. i SOU 2002:29 bilagedel D). Under perioden 1978
−1998 ökade andelen flyttare i denna åldersgrupp från 0,9 procent till 1,1 procent. Antalet flyttningar bland personer i åldersgruppen uppgick år 1978 till 67 000 och år 1998 till 81 000. Omkring en femtedel av dessa flyttningar gick över kommungränsen, något fler år 1998 än år 1978, vilket kan jämföras med ungefär en tredjedel av samtliga flyttningar i Sverige under perioden. Särskilt under 1990-talet minskade andelen långa flyttningar inom landet.
Det finns dock skäl att understryka att dessa studier av boendeplanering och flyttmönster ger en bild av situationen i ett läge där relativt litet har gjorts för att främja den egna boendeplaneringen under åldrandet, t.ex. genom att skapa attraktiva och ekonomiskt överkomliga alternativ för dem som är eller skulle kunna bli intresserade av att byta bostad framåt t.ex. 60 eller 70 års ålder. För att på allvar få reda på mer om hur morgondagens äldre ser på sitt boende behövs det lokala studier av de enskilda individernas och hushållens önskemål och förutsättningar på bostadsmarknaden. Resultaten från våra undersökningar kan närmast ses som skäl att gå vidare med sådana fördjupade studier.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
341
Bättre standard – men inte alltid bättre tillgänglighet
Äldres boende förknippades under lång tid med särlösningar och låg bostadsstandard. Olika satsningar på att möjliggöra boende i det tidigare hemmet även högt upp i åren har
− tillsammans med en
generellt bättre bostadsstandard
− gjort att äldres boende inte skiljer sig nämnvärt från befolkningens i övrigt. Inför de närmaste åren finns det tecken på att de äldres boende på nytt kan komma att skilja sig från befolkningens i övrigt. Men nu genom att stora andelar äldre har och kommer att fortsätta ha större ytor och bättre utrymmesstandard. En viktig orsak är det ökande småhusboendet bland äldre generationer.
En del av dem som nu är 50- och 60-årsåldrarna bor i den del av småhusbeståndet som kom till under den s.k. villaboomen från slutet av 1960-talet till början av 1980-talet (Boverket 2002b). Man kan också konstatera att de flesta som bor i husen från villaboomen nu är i övre medelåldern eller äldre. Av de sammanlagt 512 000 hushåll som år 2000 bodde i småhus byggda under perioden 1969
−1981 hörde 230 000 till åldersgruppen 50−64 år, räknat efter den äldste hushållsmedlemmen och cirka 83 000 var hushåll där den äldste medlemmen var 65 år eller äldre. Merparten var sammanboende, men ungefär vart fjärde hushåll bland 50
−64-åringarna och vart tredje hushåll i åldersgruppen 65 år och äldre bestod av bara en person.
Många av de medelålders och äldre personer som bor i villaboomens småhus har bott där väldigt länge. Ungefär sju av tio hade år 2000 bott i huset i mer än tjugo år. Detta har antagligen avgörande betydelse både för deras boendekostnader och deras benägenhet att flytta. År 2000 betalade åldersgruppen 50
−64 år i genomsnitt 60 000 kronor om året för sitt småhusboende, medan personer i åldersgruppen 65
−74 år betalade 41 100 kronor i genomsnitt. Det innebär att skillnaden i boendekostnad om man skulle flytta till en nybyggd lägenhet ofta är stor. De som bor i hyreslägenheter byggda på 1990-talet betalar i genomsnitt mer än de som bor i en villa byggd på 1970-talet, trots att villorna i genomsnitt är 130 kvm stora medan hyresrätterna ligger på omkring 75 kvm. Det finns således en uppenbar risk för inlåsningseffekter i småhusboendet för många av morgondagens äldre, även för dem som gärna skulle vilja lämna villan eller radhuset i god tid för en mer lättskött bostad med bättre fysisk tillgänglighet.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
342
Tabell 6.2. Genomsnittlig årlig bostadsutgift för olika åldersgrupper. År 2000
Boendeform 50
−
64 år
65
−
74 år över 75 år
Egnahem
60 000
41 100
35 300
Bostadsrätt
50 700
43 000
39 500
Hyresrätt
51 300
50 000
47 000
Källa: Boverket 2002b.
Tabell 6.3. Genomsnittlig årlig bostadsutgift för hushållen i olika delar av beståndet med avseende på byggår. År 2000
Boendeform
−1960
1961
−80
1981
−90 1991−99
Egnahem
56 100
58 900
73 100
90 000
Bostadsrätt
40 200
43 400
64 800
74 500
Hyresrätt
46 400
47 500
56 000
60 600
Källa: Boverket 2002b.
De material och byggmetoder som användes i villaboomens småhus medför att husen nu börjar få problem med fukt och mögel i t.ex. källare och våtutrymmen, vilket ofta inte uppmärksammas förrän i samband med en överlåtelse. Om det däremot inte blir något ägarskifte finns det risker för hälsoproblem till följd av brister i inomhusmiljön. Dessa problem är inte unika för småhusen. Boverket har konstaterat att mellan 500 000 och 1 300 000 miljoner lägenheter i äldre flerbostadshus, främst från perioden 1961
−1975, behöva åtgärda installationer och tekniska system som stammar, el och ventilation men också fönster, balkonger och fasader (Boverket 2003).
Bostadsstandarden har också utjämnats påtagligt under de senaste decennierna. Det gäller såväl skillnaderna mellan olika socioekonomiska grupper, som fortfarande ändå är betydande, som mellan ensamstående och samboende. Eftersom de flesta vuxna lever i parförhållanden har skillnaderna mellan könen länge varit relativt små. Även den materiella standarden förbättrades under 1980- och 1990-talen. Ett sammanfattande mått på levnadsstandard som SCB använder (och som innefattar tillgång till fritidshus, bil, båt, husvagn, daglig tidning, video och diskmaskin samt semester-
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
343
resa senaste året) visar att personer som var 65 år och äldre fick uppleva en systematisk standardökning under perioden (SCB 2000).
Den förbättrade standarden för äldre motsvaras dock inte alltid av förbättringar av den fysiska tillgängligheten i boendet. Forskning om boendestandard och fysiska miljöhinder i bostaden visar även att bostäder med hög standard kan rymma tillgänglighetshinder för äldre personer (Iwarsson 1997 och 1999). Avsaknad av stödhandtag vid WC/dusch samt köksbänkskåp utan utdragbar inredning var, enligt en studie bland personer i åldern 75
−84 år i en svensk kommun, de miljöhinder som främst orsakade tillgänglighetsproblem i förhållande till personernas funktionella begränsningar. Som framgick i avsnitt 6.3 sker de flesta olyckor i hemmet i Sverige, inte minst fallolyckor bland äldre människor.
Avsaknad av hiss i flerbostadshus har länge uppmärksammats som ett huvudproblem när det gäller fysisk tillgänglighet i boendet. Statistiken inom detta område är bristfälligt, men SCB:s Bostads- och hyresundersökning visar att det år 2000 fanns över 30 000 hushåll där den äldste medlemmen var i åldern 60
−69 år och som bodde på tredje våningen eller högre upp utan tillgång till hiss (Boverket 2002b). Enbart i denna åldersgrupp handlar det om ungefär vart femte hushåll. I den intervjuundersökning av 55
−64åringars boendeplanering som SENIOR 2005 låtit genomföra uppgav nästan sex av tio svarande att de har trappor inne i bostaden och drygt fyra av tio hade trappor utan hiss för att komma till och från bostaden. Det förra gällde nästan enbart i småhus och det senare nästan enbart i lägenhet. Resultaten visar att frågan om trappor inte bara är viktig i flerbostadshus utan även har betydelse för möjligheterna att röra sig inne i relativt nya villor och radhus (se rapport i SOU 2002:29, bilagedel D).
I SCB:s kartläggning av levnadsförhållanden för personer med funktionshinder finns det uppgifter om förekomst av trappor och möjlighet att ta sig fram med rullstol i bostaden (SCB 2003b). Även om dessa uppgifter tyvärr inte ger någon bild av förhållandena för personer som är 85 år och äldre ger de intressanta bilder av dagsläget. I åldern 25
−64 år bor ungefär en femtedel av dem som bor i flerfamiljshus i våning 1 och uppåt utan tillgång till hiss. Denna andel är ungefär lika stor som i hela befolkningen. Bland de som bor i flerfamiljshus i åldern 65
−84 år bor också ungefär var femte person i våning 1 och uppåt i hus som saknar hiss. Detta gäller även bland hjälpberoende och hjärtsjuka.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
344
I åldern 25
−64 år bor 80 procent av dem som har funktionshinder i bostäder som inte är tillgängliga för rullstolsburna. Detta beror bl.a. på att 60 procent bor i småhus som oftast har entréer med något eller några trappsteg. I åldern 65
−84 år bor tre av fyra personer med funktionshinder i en bostad som inte är tillgänglig för rullstolsburna på grund av att man måste passera någon trappa för att komma in och ut. Andelen är visserligen mindre bland rörelsehindrade, personer med nedsatt syn och hjälpberoende, men även i dessa grupper bor majoriteter på detta sätt. I praktiken innebär detta att omkring 100 000 svårt rörelsehindrade personer i åldern 65
−84 år måste ta sig uppför någon trappa för att ta sig in i bostaden. (Med svårt rörelsehindrad avses här den som inte utan hjälp av käppar, bockar, rullstol eller annan person kan förflytta sig inom eller utom bostaden.)
Bostadsanpassningsbidrag
Den som har ett funktionshinder kan enligt lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. få bidrag till vissa åtgärder som behövs för att anpassa bostaden så att den fungerar ändamålsenligt. Syftet med lagen är att ge personer med funktionshinder möjlighet till ett självständigt liv i eget boende. Kommunerna svarar för att bidrag lämnas till anpassning och återställning av bostäder enligt bestämmelserna i lagen. Boverket har tillsyn över kommunernas bidragsverksamhet. Varje år lämnar Boverket också en rapport om bostadsanpassningsbidraget till regeringen. Den senaste omfattande uppföljningen gjorde Boverket år 1994.
Under år 2001 beviljades 57 800 bostadsanpassningsbidrag, 2 100 fler än året innan (Boverket 2002a). I början av 1990-talet var antalet beviljade bidrag omkring 30 000 per år. Kommunernas sammanlagda utgifter för bostadsanpassningarna uppgick år 2001 till 782 miljoner kronor, en ökning med 72 miljoner jämfört med året innan. Det genomsnittliga beloppet per bidrag var cirka 13 600 kronor, en ökning med 1 300 kronor jämfört med år 2000. Kommunernas kostnader för bostadsanpassningsbidrag varierar mycket kraftigt, under år 2001 från 15 till 387 kronor per invånare. Vissa av dessa skillnader kan, enligt Boverket, ha att göra med befolkningssammansättning och bostadsbestånd.
Mer än 60 procent av alla bidrag som beviljades avsåg belopp under 5 000 kronor. Ett par procent av alla bidrag var på över
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
345
100 000 kr. En stor del av bostadsanpassningarna görs hos äldre personer som bor i småhus. Anpassningar i småhus är ofta dyrare än anpassningar i flerbostadshus. Sedan början av 1990-talet har beloppet per beviljat bidrag genomsnittligt varit nästan dubbelt så stort för anpassningar i småhus jämfört med anpassningar i flerbostadshus.
Figur 6.1. Genomsnittligt bidragsbelopp för bostadsanpassningar efter hustyp 1990–2001*. Kronor
* Siffrorna för åren 1999–2001 baseras på uppgifter från tre fjärdedelar av landets kommuner. Källa: Boverket 2002a
Närmiljö, handel och trafik – nödvändiga delar av boendet under åldrandet
Aktivt åldrande förutsätter en väl fungerande närmiljö. Den fysiska tillgängligheten till närmiljön är viktig, men också tryggheten när man rör sig i miljön samt tillgången till affärer och annan service, grönområden, motionsanläggningar och lokaler för gemensamma aktiviteter i ett kvarter eller bostadsområde. I diskussionsbetänkandet redovisade vi uppgifter om tillgång till handel och service, säkra och fysiskt tillgängliga offentliga platser samt olika trafiklösningar. Dessa uppgifter pekar på aktuella tendenser som inger oro, men också på några möjligheter att forma nya lösningar som främjar självständighet och delaktighet under åldrandet.
0 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000
1990 1993 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Samtliga Småhus Flerbostadshus
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
346
Under många år har grannskapet varit ett lösenord för oberoende och gemenskap, hälsa och demokrati, i svensk samhällsplanering. Tillgången till lokala stadsdelscentra och gemensamma mötespunkter hade hög prioritet i de bostadsområden som byggdes för att förverkliga den sociala bostadspolitikens intentioner under åren efter andra världskrigets slut. Grannskapstanken går också att skönja i de senaste årens arbete för att utveckla förortsområden kring Stockholm, Göteborg och Malmö, lika väl som i regionalpolitiska projekt i landsbygd och glesbygd. Även i nya nyckelbegrepp som lokalsamhälle, deltagardemokrati och stödjande miljöer lever grannskapstanken vidare.
Samtidigt pågår det, sedan flera år, förändringar som påverkar förankringen i grannskapet. Människors arbete, umgänge, fritidssysslor och inköpsvanor blir alltmer utspridda. Det egna hemmet blir en allt viktigare arena för vardagslivet, även när det gäller sådant som bankärenden via telefon eller Internet, på bekostnad av den service som tidigare ofta fanns i kvarteret intill. De andelar av befolkningen som har täta grannkontakter minskar. Förändringarna kan ses som tecken på att både män och kvinnor nu har större möjligheter än tidigare att knyta kontakter och välja varor och tjänster utanför en snäv geografisk radie. Efter hand kan möjligheterna att klara sig själv högt upp i åren dock komma att påverkas av långa avstånd till service och svaga sociala nätverk i omgivningen.
Mest dramatisk är omstruktureringen i glesbygdsområden, där andelen äldre invånare redan i dag ofta är relativt stor. Enbart under år 2002 miste 117 orter sin sista butik (Glesbygdsverket 2003). Men dessa frågor berör inte enbart glesbygden. Redan i dag finns det landsbygdsområden nära större tätorter där dessa svårigheter är märkbara. Framöver kan liknande förhållanden bli vanliga i många av de småhusområden, där en stor del av morgondagens äldre bor. Dessa områden har ofta från början planerats och byggts med tanke på att människor ska kunna ta sig med egen bil till såväl affärer som bibliotek, apotek och vårdcentraler. Även i innerstadsområden förändras utbudet av handel och service, när stormarknader och lågprisvaruhus öppnar i städernas utkanter.
Över huvud taget framstår möjligheterna till mobilitet som en allt viktigare fråga för människors självständighet och delaktighet under åldrandet. Med tanke på det ökande antalet äldre människor är detta viktigt både för deras möjligheter att vara aktiva och för såväl miljö- som säkerhetsfrågor som rör hela befolkningen. Flera
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
347
studier pekar på att samspelet mellan bilkörning, kollektivtrafik och färdtjänst kan utvecklas mer genom forskning, produktutveckling samt samhälls- och boendeplanering. Trafikformer med mindre bussar, vars färdväg styrs av förhandsbokningar, öppnar t.ex. nya möjligheter till attraktiva kollektivtrafiklösningar i småhusområden och landsbygdsområden, där en väl fungerande kollektivtrafik i dag ofta saknas (Flexibla servicelinjer i Göteborg 1997, Westerlund 2002).
När det gäller trafikfrågor har olika studier av äldres och funktionshindrades tillgång till färdmedel tydligt visat att kommunikationsmedlens utformning ofta är avgörande för dessa gruppers möjlighet att delta i samhället (Ståhl 1997). Kunskap om åldrande och funktionshinder måste därför vara grundläggande för all utveckling inom trafik- och transportområdet. Tillgängligheten måste också bedömas för hela resan
− även syftet med resan måste vägas in. Det kan t.ex. vara möjligt för en äldre person att åka buss till affären men inte hem, eftersom man då måste orka bära kassar från hållplatsen till hemmet, kanske uppför trappstegen i en gångväg. Särskilt för äldre kvinnor, som ofta har svårt att lyfta och bära tyngre saker kan detta vara ett problem (Carlsson 2003).
För att personer med funktionshinder ska vilja och kunna använda kollektivtrafiken behövs tillförlitlig information inför och under resan, tillgänglig utemiljö utan barriärer och korta avstånd, god trafikeringsstandard och korta restider, god utformning av terminaler och hållplatser, trygghet, service och utbildad personal samt hög fordonsstandard. Den tekniska standarden har höjts under senare år, bl.a. genom fler fordon med låga golv som gör det lättare att kliva av och på. Närheten till kollektivtrafiken har dock visat sig ha större betydelse för personer med funktionsnedsättningar än den fordonstekniska standarden. Oftast är närheten den faktor som avgör om man åker kollektivt eller ej, åtminstone i tätorter. Tillgång till kunnig och förstående personal och kunniga och förstående medresenärer är också viktiga förutsättningar för en trygg resa. Tekniska lösningar kan sällan ersätta personlig service, men en hög servicenivå kan ersätta en bristfällig teknik.
Frågor om närmiljö, handel och trafik behandlas eller har nyligen behandlats av flera andra kommittéer. Kollektivtrafikkommittén behandlade i sitt slutbetänkande Kollektivtrafik med människan i centrum (SOU 2003:67) bl.a. frågor om tillgänglighet i trafiksystemet. När det gäller de särskilda svårigheter som är förknippade med handel och service i landsbygd och glesbygd påverkas olika
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
348
lösningar av de förslag som Utredningen om Glesbygdsverket presenterat i betänkandet Mot en ny landsbygdspolitik (SOU 2003:29). Vissa färdtjänstfrågor utreds av en särskild utredare som avslutar sitt arbete senast den 1 november 2003. När det gäller samhällsplanering har PBL-utredningen, som redan framgått, i uppdrag av regeringen att bl.a. föreslå förändringar i regelverket för tillgänglighet vid nyproduktion och ombyggnader av bostäder samt för lokalisering av handel och service. PBL-utredningen avslutar sitt arbete senast den 31 december 2004.
Med hänsyn till detta presenterar vi inga detaljerade förslag när det gäller dessa frågor, men vi markerar betydelsen av att de ses i relation till boendet genom att använda formuleringen ”boende och livsmiljö”. För oss är det självklart att dessa områden måste vägas in vid lokala lösningar för att forma boendeförhållanden och livsmiljöer som främjar självständighet och oberoende under åldrandet. Sådana förhållanden och miljöer har ofta en avgörande betydelse för möjligheterna att på lång sikt förebygga och skjuta upp vård- och omsorgsbehov hos en åldrande befolkning. Här har kommunerna en nyckelroll genom sitt planmonopol.
Vad menar vi här med ”äldre”?
Ett livsloppsperspektiv är viktigt, men fokus på konkreta åtgärder under åldrandet bör ligga på personer som är från 50- och 60årsåldern och uppåt. Boendet från medelåldern och fram till den tid då människor behöver vård och omsorg har ofta kommit i skymundan för frågor om barns uppväxtmiljö, ungdomars möjligheter att finna en bostad, barnfamiljers bostadsförhållanden och boendefrågor vid omfattande vård- och omsorgsbehov. Sambanden mellan boendeförhållanden under olika delar av livsloppet och i olika åldersgrupper i befolkningen har därför inte heller beaktats tillräckligt väl av olika berörda aktörer.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
349
Hur förhåller sig inriktningen till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
I bostadspolitiken finns det nationella mål som behandlar viktiga aspekter på boendet utan avseende på ålder. Där finns även ett nationellt mål som särskilt tar fasta på barns och ungdomars uppväxtförhållanden; något motsvarande mål eller delmål som avser åldrandet eller äldre människor finns inte. I de nationella målen för handikappolitiken understryks det att målen om bl.a. tillgänglighet gäller för personer i alla åldrar. I trafikpolitiken samt glesbygdspolitiken finns det åldersneutrala mål som berör tillgången till kollektivtrafik respektive offentlig och kommersiell service.
Äldre personers ordinära boende har varit lågt prioriterat under de senaste åren inom bostadspolitik och äldrepolitik. Under 1980talet och början av 1990-talet var situationen en annan. Då stod även de tidiga förutsättningarna för kvarboende under åldrandet i fokus. Trots att andelen äldre i ordinärt boende ökar sedan flera år har mycket lite gjorts inom området. Boverket har dock tagit egna initiativ inom området och Socialstyrelsen har uppmärksammat frågan i anslutning till studier av äldre personer med vård och omsorg i det ordinära boendet
Viktiga insatser som berör boende och livsmiljö i vid mening är knutna till genomförandet av den nationella handlingsplanen för handikappolitik. Boverket har sektorsansvar för den del som handlar om att göra den offentliga miljön tillgänglig medan Vägverket har sektorsansvar för den del som gäller tillgänglighet inom transportsektorn. Inom båda dessa sektorer har konkreta mål formulerats och knutits till exakta årtal.
6.3.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att öka människors möjligheter att ta ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet?
Vi har kunnat se flera tecken på ett växande intresse hos enskilda individer, myndigheter, kommuner och forskare när det gäller boende och livsmiljö under åldrandet inför en situation med allt fler äldre människor. Samtidigt kan vi urskilja flera hinder för en positiv utveckling:
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
350
• enskildas kunskaper, attityder och icke-planering
• svårigheter att hitta alternativ utifrån önskemål och ekonomiska förutsättningar
• brist på metoder och uppmärksamhet i den kommunala boende- och samhällsplaneringen
• oklarhet om policy och styrmedel på nationell nivå
• kunskapsbrister
• brist på stöd till utvecklingsarbete och utbyte av erfarenheter.
Enskildas kunskaper, attityder och icke-planering
Som redan framgått är det relativt få personer som aktivt planerar sitt boende på äldre dagar. Kunskaperna om vilka krav boendet och livsmiljön kan behöva svara mot förefaller dock vara relativt goda. Situationen påminner således om den som finns när det gäller de livsstilsfrågor som vi berör i avsnitt 6.3. Det är uppenbart att också andra aktörer – inte minst stat och kommuner – har viktiga uppgifter att fylla när det gäller att skapa attraktiva och ekonomiskt överkomliga alternativ. Men det är ändå bara den enskilde själv som kan fatta de avgörande besluten om boendet innan det handlar om att få vård- och omsorgsbehov tillgodosedda i hemmet. Även ur samhällsekonomisk synvinkel är det paradoxalt att staten aktivt informerat om människors privatekonomiska ansvar under åldrandet, men nästan inte gjort någonting för att främja människors ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet.
Något enkelt sätt att forma och föra ut information till enskilda människor om deras boende under åldrandet finns dock inte. Nationella kampanjer skulle strida mot den lokala ansats som är nödvändig i all form av boendeplanering och kunna leda till föreställningar om att staten vill driva äldre människor från deras hem. Mer framkomliga vägar kan vara att betona boende och livsmiljö i andra sammanhang där frågor som berör åldrandet tas upp. Det kan t.ex. gälla arbetet med att förebygga olyckor och diskussioner om det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor. I dag är skillnaden mellan särskilt och ordinärt boende troligen inte särskilt väl känd bland allmänheten. Även i officiella texter döljs den ibland i den oklara termen ”äldreboende”. Fortfarande finns det också hos många en föreställning om att man bor kvar i sin tidigare bostad tills det är dags att ”flytta till hemmet”. Med den utveckling som nu pågår mot att vård- och omsorgsbehov i allt
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
351
högre grad tillgodoses i det ordinära boendet är det nödvändigt att de människor som ytterst berörs tidigt får en bild av den betydelse som det boende och den livsmiljö de väljer tidigare i livet kan komma att ha livet ut. Även om det sällan är uttalat så förutsätter ett fungerande kvarboende vid vård- och omsorgsbehov att den enskilde individen tidigare valt en bostad som det går att bo kvar i under sådana omständigheter (se vidare avsnitt 8.4).
Ytterligare en möjlighet är att utveckla märkningssystem o.d. för bostäder när det gäller fysisk tillgänglighet. Sådana system har utarbetats i andra länder. I Norge talar man om ”livsloppsstandard”, i Nederländerna märks nybyggda bostäder med en ”seniorenlabel” av en statlig myndighet och i bl.a. Danmark och USA finns det checklistor som sprids genom pensionärsorganisationer och andra aktörer (se t.ex. ÆldreForum & Ældreboligrådet 1999 samt Ældre Sagen 2001).
Ett annat hinder för den enskildes egen planering är dock att förutsättningarna snabbt kan ändras när det gäller tillgång till handel, service och kollektivtrafik. Vi har mött exempel på hur äldre människor flyttat till områden med god tillgång till en sådan infrastruktur för självständighet och delaktighet under åldrandet för att efter några år upptäcka att förutsättningarna helt har förändrats. I t.ex. Danmark, där människors egna planering inför åldrandet har främjats av myndigheter under senare år, finns det strikta regler för handels- och serviceetableringar (Ældreboligrådet 1998 och Boverket 1999). Vi ser inte att detta är en lösning för svensk del. Även äldre människor kan ha stor nytta av att lågprisaffärer etableras utanför stadskärnorna. Men det är viktigt att effekterna för alla åldersgrupper övervägs vid sådana etableringar, liksom vilka effekter som snabba förändringar inom handel, service och trafik har för den långsiktighet som är nödvändig både för den enskildes och kommunens boendeplanering.
Svårigheter att hitta alternativ utifrån önskemål och ekonomiska förutsättningar
En avgörande förutsättning för att människor ska vilja och kunna ta ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet är att det finns attraktiva och ekonomiskt överkomliga alternativ. Vårt intryck är att det finns ett växande intresse för detta, både bland enskilda människor och kommuner, men att mycket mer behöver hända i
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
352
praktiken. För att fler alternativ ska bli tillgängliga krävs det insatser av såväl offentliga som privata aktörer. Ett sådant arbete måste givetvis utgå från att människor i högre åldrar har varierande önskemål om boende och livsmiljö. Många sammanboende äldre par vill ha relativt stora utrymmen, till skillnad från vad äldre människor tidigare i regel kunnat efterfråga. Samtidigt kommer det att finnas många ensamstående personer i 60- och 70-årsåldern som söker en mindre bostad som alternativ till exempelvis ett småhus. En annan utgångspunkt måste vara att de ekonomiska förutsättningarna skiljer sig åt. Förutom skillnader i inkomster spelar tillgången till en bostad som kan användas för att frigöra kapital eller byta bostad stor roll. De regionala skillnaderna här är också betydande.
Eftersom förutsättningarna är olika måste lösningarna också bli det. Nybyggen kan sannolikt bara svara för en begränsad del av den mångfald som är nödvändig, i första hand av ekonomiska skäl. En större mängd alternativ behöver antagligen utvecklas i det befintliga bostadsbeståndet. Tidigare studier pekar på att bostadsrätten kan vara en attraktiv upplåtelseform för tidigare småhusägare som frigör kapital vid försäljningen av villan eller radhuset och vill fortsätta att äga sin bostad. Det finns dock skäl att peka på hyresrätten som attraktiv för många andra, både för dem som bor i hyresrätt redan tidigare och inte kan frigöra kapital på detta sätt och för dem som hellre investerar pengar från ett avyttrat småhus i t.ex. ett fritidshus. De nya möjligheter som nu finns att organisera kooperativa hyresrätter innebär att ett eget inflytande över boendet kan förenas med ett boende utan betydande ekonomisk insats. Det är möjligt att ett utvecklingsarbete på detta område kan ge intressanta boendelösningar för just äldre personer på sikt. En första början är att förbättra informationen om den kooperativa hyresrätten som form. Insatser för detta planeras nu genom bl.a. pensionärsorganisationerna (Malmgren 2003). Även kommuner och bostadsbolag kan ha en roll i detta sammanhang.
Mycket av intresset för äldres ordinära boende har under senare år knutits till seniorboenden. Dessa kan spela en viktig roll, som framgår av den underlagsrapport som Jan Paulsson och Sylvia Sundberg vid Chalmers Tekniska Högskola utarbetat på vårt uppdrag (se rapport i SOU 2002:29 bilagedel D). Men det finns också tecken på att den allra största delen medelålders och äldre personer vill bo tillsammans med personer i andra åldrar. Seniorboendena bör därför ses som ett av flera alternativ och inte som det enda
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
353
självklara för personer i högre åldrar. Däremot finns det, som Paulsson och Sundberg betonar, skäl att ta till vara de erfarenheter som kan vinnas genom seniorboenden av olika slag i den förnyelse som behövs av det övriga bostadsbeståndet.
För en attraktiv boende- och livsmiljö är trygghet och säkerhet både inomhus och utomhus av avgörande betydelse. Därför är det viktigt att trygghetsskapande insatser görs så att även äldre människor i utsatta bostadsområden kan vara aktiva. Här har kommuner och bostadsbolag en viktig uppgift. Det finns goda exempel på hur sådana insatser kan göras, bl.a. från Göteborg, men alltför ofta osynliggörs äldre människor i denna typ av arbete (Göteborgs stadsbyggnadskontor 2000). Rädsla för att t.ex. gå ut på kvällen eller röra sig i vissa delar av området kan leda till en bokstavlig inlåsningseffekt som skiljer sig från den ”inlåsning” som vi tidigare diskuterade i samband med småhus och ekonomi. Eftersom många av de äldre människor som bor i utsatta bostadsområden har och kommer att ha små inkomster kommer de själva att ha mycket begränsade möjligheter att hitta andra alternativ.
Ett annat möjligt hinder är svårigheter att överblicka den lokala bostadsmarknaden. Det finns i dag ingen studie som ringar in just denna omständighet som ett problem. Vi ser därför ingen anledning att föreslå åtgärder inom detta område. Kommunerna bör dock ha goda möjligheter att ta lokala initiativ om de i sitt arbete med boendeplaneringen ser att bristande möjligheter att överblicka bostadsmarknaden utgör något mer betydande hinder för människors vilja och möjligheter att planera boende och livsmiljö.
Brist på metoder och uppmärksamhet i den kommunala planeringen
Genom sitt planmonopol och sin skyldighet att bedriva boendeplanering har kommunerna en nyckelroll för att främja attraktiva och ekonomiskt överkomliga alternativ för boende under åldrandet. Här ingår också möjligheterna till samlad och långsiktig planering av boende, handel- och servicelokaliseringar samt tillgång till kollektivtrafik. Vi bedömer att dagens lagstiftning ger en god grund för detta arbete, men tar inte närmare ställning i dessa frågor på grund av det arbete som Kommittén för översyn av plan- och bygglagen nu bedriver.
Boendeplanering handlar om att analysera och bedöma behovet av förändringar i bostadsbeståndet till följd av hur de sammanlagda
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
354
kraven och önskemålen från olika delar av befolkningen utvecklas. För den skull behövs ett lokalt framtaget underlag om den förväntade befolkningsutvecklingen med avseende på åldersstruktur, hushållssammansättning etc. Och motsvarande för bostadsbeståndet: hur ser det ut i olika delar av kommunen när det gäller tillgänglighet, bostädernas skick, avstånd till service, kommunikationer etc.? Andra underlag som kan behövas är uppgifter om och prognoser över disponibla inkomster för olika grupper. Det är också angeläget att socialtjänstens erfarenheter och kunskaper kommer in i arbetet med bostadsförsörjningsplanering. Boverket skriver i rapporten Hur bor morgondagens äldre? att det ofta brister i samverkan mellan kommunernas ”mjuka” och ”hårda” förvaltningar (Boverket 2002b). Boverket pekar också på att lokala marknadsundersökningar, kanske även uppsökande arbete, kan bidra till att förbättra planeringsunderlaget på ett sätt som rikstäckande studier inte kan göra. Kommunerna kan ge sina bostadsföretag en viktig roll i arbetet, gärna klart uttryckt i ägardirektiven. Men det finns all anledning att även ta till vara andra fastighetsägares erfarenheter och kunskaper. Kommunerna kan också i större utsträckning använda de möjligheter som lagstiftningen ger att säkerställa god fysisk tillgänglighet vid nyproduktion och ombyggnader. Även vid nyproduktion av bostäder och planering av nya bostadsområden finns det exempel på brister i den fysiska tillgängligheten.
Vidare konstaterar Boverket att det är viktigt att nu – inom ramen för den kommunala boendeplaneringen – medvetandegöra och få i gång en dialog om hur morgondagens äldre kommer att vilja och kunna bo. Samtidigt behövs det i ett brett bostadsförsörjningsperspektiv diskussioner om hur man på bästa sätt kan tillgodose invånarnas skiftande behov och önskemål under olika skeden av livet. Det får inte bli fråga om en särskild bostadsförsörjningsplanering för äldre, en annan för medelålders och en tredje för yngre generationer. En angelägen uppgift är tvärtom att undvika bygga för en fortsatt ålderssegregation. Boverket understryker också att frågan om hur morgondagens äldre bor har en avgörande betydelse för bostadsmarknaden i helhet. Boverket pekar också på betydelsen av att samhälls- och boendeplaneringen tillförs kunskap om boendemiljöns betydelse för identitet och sociala kontakter under åldrandet. Det gäller såväl närheten till natur som möjligheter för människor att mötas i vardagen. Här finns redan viss
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
355
kunskap, men den behöver både kompletteras och föras ut bättre än i dag.
Vi delar Boverkets bedömningar, som konkretiserar och vidareutvecklar de idéer vi väckte i diskussionsbetänkandet. Framför allt vill vi betona kommunernas nyckelroll i dessa frågor. Denna roll innebär inte ett ansvar att lösa alla problem och tillgodose alla behov som berör boende och livsmiljö under åldrandet. Men det innebär att kommunerna har en unik möjlighet att fånga upp lokala trender i befolkningsstruktur och boende, sprida kunskaper och information till enskilda människor och andra aktörer och initiera lösningar som bygger på den lokala bostadsmarknadens förutsättningar och de resurser som kan stimuleras och tas till vara i lokalsamhället. Genom sin roll i boende- och samhällsplaneringen kan kommunerna också ta till vara de möjligheter som finns att lokalt se längre perspektiv över stora delar av livsloppet, fram till den del av åldrandet när människor behöver vård och omsorg.
I vårt diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) berättade vi om några exempel på lokala arbeten för att främja människors boendeplanering under åldrandet. Dessa bedrivs såväl av kommuner och organisationer som av privata och allmännyttiga bostadsbolag. Det handlar både om olika former av seniorboenden, där bostäderna är tänkta för personer över en viss ålder, och om arbeten som tar fasta på personer i alla åldrar på en viss ort eller i ett visst område. I några fall, som t.ex. Seniorliving, finns det en nära koppling mellan utveckling av ny teknik och nya boendeformer. I andra, som bl.a. i SABO:s projekt om boende under åldrandet, handlar det om att utveckla det befintliga bostadsbeståndet. Flera av dessa arbeten går vidare, och det är för tidigt att dra några slutsatser av de erfarenheter som de har givit.
Bland annat beskrev vi det arbete som pågått i villaområdet Rydebäck i Helsingborgs kommun (se Åhlund i SOU 2002:29 bilagedel D). Sedan diskussionsbetänkandet gavs ut har det tagits nya steg mot ett nytt centrum med lägenheter (för alla åldrar, inte bara för äldre) och lokaler i bottenvåningen med träffpunkt, områdesbibliotek, mediatek i samverkan med skolan och grupplokal för hemvården. Efter flera års lokalt arbete med att planera centrumet påbörjas byggandet av en privat byggherre under hösten 2003. Kommunen har haft en central roll för att initiera arbetet, men ansvaret ligger nu hos aktörer i Rydebäck och det privata bolag som ska bygga huset i centrumet. En viktig drivkraft både för kommunen och byalaget m.fl. i Rydebäck har varit att skapa alter-
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
356
nativ för dem som vill flytta från sin villa i god tid under åldrandet men inte lämna området.
Erfarenheterna från Rydebäck, och andra liknande förändringsarbeten i Helsingborg och andra kommuner, pekar mot att lokalsamhället behöver ges särskild vikt vid boendeplanering under åldrandet. Det främsta skälet till detta är att människor själva i stor utsträckning vill bo kvar i de områden där de ofta bott i många år. Ett annat skäl är att det inom lokalsamhällets ram finns aktörer som kan bidra till att driva förnyelsearbeten vidare så att det kan skapas fler alternativ för boende i högre åldrar. Situationen påminner således om de möjligheter att skapa delaktighet genom t.ex. kulturaktiviteter och frivilligt arbete som vi beskrev i avsnitt 4.3.
Den modell som prövats i Helsingborg ger goda förutsättningar för detta. Den har byggt på att de människor som bor i ett visst område erbjudits att delta i möten och s.k. forskningscirklar på temat att leva och bo i just detta område. Processen kan vara jobbig för de boende att engagera sig i. För de boende i Rydebäck har det tagit sex år att komma från det första mötet, som kommunen bjöd in till, och fram till det första spadtaget för centrumförnyelsen. För kommunen har det också tagit tid att skapa öppenhet och intresse hos alla berörda aktörer, både inom och utom den kommunala organisationen. Arbetet har dock underlättats av att lokala politiker från Rydebäck deltagit under hela processen. En annan viktig förutsättning har varit att kommunen lämnat över ansvar och initiativ till byalag och andra lokala aktörer, men stått till förfogande för stöd och kontakt när så behövts.
De som arbetat med att hålla ihop och stödja processen urskiljer sex faser i denna typ av utvecklings- och förändringsarbete
1
:
• Fas 1. Startperioden som stundtals präglades av brist på förtroende för kommunen: Är det lönt att medverka? Leder det till något.
• Fas 2. Förtroendeperioden som tydliggjorde för de boende att deras synpunkter tämligen omgående ledde till förändringar och förbättringar och att ansvariga chefer och politiker lyssnade.
• Fas 3. ”Gnäll- och skällperioden” som dels handlade om stora förväntningar på vad som skulle hända, dels om missnöje med det som verkligen hände.
1
Beskrivningen bygger på information från Eva Adolfsson, Helsingborgs stad, och Owe
Åhlund, professor emeritus vid Lunds universitet.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
357
• Fas 4. Möjligheternas period som var en vändpunkt när man upptäckte att det fanns ett verkligt intresse för lokalsamhället hos bostadsföretag och myndigheter.
• Fas 5. Lösningarnas period när en idé om ett nytt boende presenterades och arbetsgrupper fann lösningar på allt från detaljer till större dellösningar.
• Fas 6. Idé-verklighetsperioden som kretsade kring frågor som:
Hur ska samarbetet bedrivas? Vem tar ansvar för vad? Vem skall betala vad? Ska jag verkligen flytta till ett nytt boende?
Även när det gäller arbetet med att göra offentliga miljöer tillgängliga finns det intressanta exempel på lokalt arbete för att utveckla nya metoder. I Kristianstad har kommunen tillsammans med andra lokala aktörer bedrivit ett projekt för att utveckla kunskaperna om hur miljöer kan utformas för att äldre människor ska ta sig säkert och tryggt till olika mål och för att omsätta och förvalta den kunskapen i praktiskt arbete. Äldre människor har varit engagerade i arbetet från kartläggning av problem och brister till framtagande av ett program för att åtgärda det som framkommit. En erfarenhet är att de problem som framhålls när planeringen bygger på den äldre lokalbefolkningens inflytande och delaktighet är andra än när planeringen görs med utgångspunkt från ett myndighetsperspektiv.
Oklarhet om policy och styrmedel på nationell nivå
I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) konstaterade vi att det i dag är oklart hur de statliga styrmedlen inom boendet påverkar olika aktörers planering av och för boende och livsmiljö under åldrandet. I dag utgår t.ex. bostadsanpassningsbidrag för anpassningar när problem har uppstått. Några motsvarande insatser för att förebygga sådana problem görs inte systematiskt genom t.ex. stöd till hissinstallationer eller andra tillgänglighetsskapande åtgärder. Varken den sociala bostadspolitiken eller handikappolitiken har omfattat åtgärder som direkt berör det ordinära boendet under åldrandet.
Boverket har sedan diskussionsbetänkandet gavs ut på flera sätt uppmärksammat de frågor som beredningen tagit upp. I en skrivelse till regeringen om sektorsansvaret för handikappolitiken sommaren 2002 utvecklade verket olika idéer om hur tillgängligheten i boendet kan förbättras. Skrivelsen refereras i Boverkets remissytt-
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
358
rande på diskussionsbetänkandet. I rapporten Hur bor morgondagens äldre? presenteras statistik om boendeförhållanden, boendekostnader och förslag om framtida insatser på nationell och lokal nivå (Boverket 2002b). Boverket skisserar ett vägval när det gäller samhällets insatser för äldres framtida boende:
• Om samhällets intentioner verkligen är att en fortsatt allt större andel av de äldre med omfattande vårdbehov ska bo kvar i sina hem bör man också analysera konsekvenserna av detta och ta ställning till vem som ska stå för kostnader för att anpassa bostäder så att de fungerar som arbetsplats för hemtjänstpersonal och personliga assistenter.
• Om samhället däremot vill uppnå en ökad rörlighet bland äldre som bor i egnahem så behövs det insatser som gör andra boendeformer mer attraktiva för äldre.
Vi menar att detta vägval inte kan ses som ett val mellan två sinsemellan oförenliga alternativ. Inför framtiden är det nödvändigt att staten skapar förutsättningar för båda de vägar som Boverket anger. För ett långsiktigt kvarboende är det angeläget med förbättringar av särskilt det befintliga bostadsbeståndet. Genom sådana förbättringar kan också utbudet av attraktiva boendeformer öka, och fler äldre människor själva välja att flytta till dessa. För att detta ska bli verklighet måste effekterna av statliga stöd och styrsystem analyseras i förhållande till ambitionen att öka den fysiska tillgängligheten i boendet. I dag är t.ex. en betydande del av de flerbostadshus som byggs utanför storstäderna tvåvåningshus utan hiss. Här har Boverket pekat på flera möjliga sätt att använda statens styrmedel:
• För att förbättra tillgängligheten i bostäder kan staten villkora det statliga räntebidraget till ombyggnad med att berörda bostäder görs tillgängliga, alternativt inrätta ett separat investeringsbidrag till tillgänglighetsskapande åtgärder eller att återuppliva förordning (1983:1025) om statsbidrag för hissinstallationer i bostadshus med mera om statligt stöd till hissinstallationer i bostadshus genom att anslå medel till detta. Förordningen finns kvar, men statliga medel har inte tillförts på flera år.
• Staten bör följa upp bostadsanpassningsbidraget. Det bör prövas om bostadsanpassningsbidraget även ska kunna användas för att förbättra arbetsmiljön för vård- och omsorgs-
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
359
personal i hemmet. Boverket vill dock i dagsläget inte se ytterligare inskränkningar i fördelningen av bostadsanpassningsbidraget.
• Staten bör förbättra de ekonomiska förutsättningarna för hyresrätten. Boverket menar att fastighetsskatten på hyresbostäder bör avvecklas. Boverket pekar också på att det nuvarande stödet till nyproduktion av hyresbostäder innehåller en regel mot stöd till kategoribostäder som går ut över seniorboenden.
• Staten bör försöka påverka attityder långsiktigt så att tillgänglighetsfrågorna prioriteras vid nyproduktion samt vid ombyggnad och underhåll av såväl egnahem som större fastigheter.
Under år 2003 har Boverket ytterligare fördjupat diskussionen om tillgänglighet i boendet. I en rapport till regeringen om bostadsbeståndets underhållsbehov skisseras en möjlig konstruktion av ett bidrag till hissinstallationer (Boverket 2003). Utgångspunkten är den ovan nämnda förordningen om statsbidrag för hissinstallationer. Förordningen trädde i kraft den 1 januari 1984 och för åren 1984
−1986 fanns medel motsvarande 100 miljoner kronor per år avsatta. På grund av att medlen inte utnyttjades fullt ut under dessa år betalades bidrag dock ut fram till 1990. Under åren 1984
−1989 installerades 1 905 hissar för de 298 miljoner kronor som betalades ut i beviljat statsbidrag och sammanlagt 18 141 lägenheter berördes av hissinstallationerna.
Utifrån nu tillgänglig statistik bedömer Boverket att det finns cirka 75 000 trappuppgångar med tre eller fler våningsplan som saknar hiss. Att byta ut en gammal hiss där det finns hisschakt kostar i dagsläget 400 000
−500 000 kronor och att installera hiss i hus utan hisschakt kostar från en miljon kronor och uppåt. Med ledning av detta föreslår Boverket ett hissbidrag som bör gälla under 5
−6 år och vara generellt, dvs. inte bara begränsat till hus med minst tre våningar. Beroende på subventionsgrad skulle statens kostnader bli mellan 150 och 250 miljoner kronor om året om 1 000 hissar per år installeras, dvs. mellan 750 och 1 250 miljoner kronor för 5 000 hissar under fem års tid. (Boverkets förslag kan jämföras med det s.k. reparationsunderstöd för installation av hiss och avlägsnande av rörelsehinder i flervåningshus som finns i Finland. I 2002 års budget omfattade detta bidrag 40 miljoner euro.)
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
360
Till de positiva effekterna av ett hissbidrag räknar Boverket fler attraktiva lägenheter med högre bruksvärde, ökad tillgänglighet, ökade möjligheter för äldre människor att bo kvar längre, minskat behov av hemtjänst, minskade behov av bostadsanpassningsbidrag och minskat antal trappolyckor. Någon samlad analys av olika hinder för kvarboende såväl utan som med behov av vård och omsorg presenteras dock inte i anslutning till förslaget om hissbidrag. Den referens som Boverket anger när det gäller behov av hemtjänst är för övrigt från slutet av 1980-talet, och någon referens om de generella möjligheterna att bo kvar ges överhuvudtaget inte. Det finns uppenbara risker med att bara delvis förbereda bostadsbeståndet för en åldrande befolkning. Äldre människor kan t.ex. tro att de flyttar till ett boende med generellt god tillgänglighet för att upptäcka att de i ännu högre ålder tvingas flytta ännu en gång inom det ordinära boendet på grund av brister i våtutrymmen. Det är inte heller säkert att enbart hiss räcker för att människor ska vilja gå ut i bostadsområden som i övrigt känns otrygga eller där de saknar sociala nätverk eller tillgång till handel och service.
Under alla förhållanden skulle det bidrag som Boverket föreslår bara kunna komma några procent av de trapphus som i dag saknar hiss till godo. Ett temporärt hissbidrag kan därför inte ge alla äldre människor god tillgänglighet i deras nuvarande boende. Sannolikheten är också stor att tillgängligheten ökar i delar av det befintliga beståndet där relativt få äldre människor bor. Vi bedömer därför att hissbidraget, om det ska kunna ha en långsiktig effekt för människor under åldrandet, måste kombineras med insatser för att få fler medelålders och äldre personer att flytta till lägenheter i de hus där hiss installeras. I det sammanhanget skulle det vara värdefullt att också få de andra möjligheter som Boverket tidigare föreslagit för ökad tillgängligheten i boendet belysta, så att de som väljer att flytta till ett annat boende inför åldrandet får ett boende med god tillgänglighet i vid mening. Svenska Kommunförbundet och SABO genomför nu en samhällsekonomisk studie av tillgänglighet i det ordinära boendet och möjligheter till kvarboende vid vård- och omsorgsinsatser. Studien, som ska vara klar i början av år 2004, kan ge ytterligare underlag för en sådan analys.
Det är också angeläget att andra aspekter än fysisk tillgänglighet tas med i en samlad diskussion om hur alternativen för långsiktigt boende under åldrandet kan öka. Vad betyder t.ex. trygga och tillgängliga utemiljöer, tillgängliga grönområden, tillgång till kollek-
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
361
tivtrafik samt handel och service för möjligheterna till aktivitet, självständighet och kvarboende för att göra bostäder så attraktiva att fler medelålders och äldre människor vill flytta dit? Som Boverket pekar på i sitt remissyttrande över diskussionsbetänkandet finns det också andra problem i det befintliga bostadsbeståndet. Många småhus som byggdes under 1960- och 70-talen har problem med ventilation och material i våtutrymmen.
När det gäller nationella insatser är det också viktigt att staten tar ett ökat ansvar för att post- och teletjänster organiseras så att de många äldre personer som bor i landsbygds- och glesbygdsområden får möjligheter att leva ett självständigt liv. Enligt förordningen (1997:401) med instruktion för Post- och telestyrelsen har myndigheten i uppdrag att verka för att de handikappolitiska målen uppnås inom dess verksamhetsområde. Post- och telestyrelsen upphandlar därför flera tjänster som ger funktionshindrade personer tillgång till post- och telekommunikation (se Post- och telestyrelsens hemsida www.pts.se). Exempel på sådana tjänster är utvidgad lantbrevbärarservice för äldre och funktionshindrade personer samt befordran av blindskriftsförsändelser mellan synskadade samt från institutioner och bibliotek till synskadade.
Kunskapsbrister
Det finns flera typer av kunskapsbrister som förhindrar en positiv utveckling inom detta område. Statistiken om boendeförhållanden har vissa brister som gör det svårt att i alla delar bedöma dagsläget och utvecklingen hittills. Ett konkret exempel är tillgången till hiss i flerbostadshus. En annan typ av kunskapsbrister gäller funktionsförmåga under åldrandet. Även om det börjar komma fler studier som tar upp komplexiteten i äldre människors funktionsnedsättningar så är dessa fortfarande otillräckligt utforskade (Iwarsson & Ståhl i SOU 2002:29 bilagedel D och Carlsson 2003). Vårt intryck är också att de kunskaper som finns skulle kunna vara bättre spridda bland t.ex. de som bygger och förvaltar fastigheter, de som driver olika service- och handelsinrättningar och de som formger fordon. Arbetet med att öka tillgänglighet och användbarhet i olika miljöer förutsätter kunskapsunderlag som inte bara beskriver funktionsnedsättningar diagnosvis utan fångar samspelet mellan individ, åldrande och miljö.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
362
Kunskaperna om annat som har stor betydelse för boende och livsmiljö under åldrandet, t.ex. tillgång till grönområden och sociala kontakter med grannar, behöver systematiseras och föras ut till berörda aktörer. Ett ofta diskuterat område där kunskaperna behöver fördjupas är äldre människors rädsla för brott och den otrygghet som sådan rädsla skapar. Här har olika studier givit olika resultat. Medan SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden i många år visat en ökande rädsla för brott med stigande ålder visade de s.k. trygghetsmätningar som Rikspolisstyrelsen genomförde i olika län under 1990-talet inte något sådant samband (SCB 2000b och Torstensson Levander 2002). Tvärtom var otryggheten störst bland yngre personer, enligt Rikspolisstyrelsens mätningar, och bland personer i alla åldrar i utsatta bostadsområden med hög kriminalitet. Med tanke på den stora betydelse som rädsla för brott ofta får i diskussioner om äldre människors boende och livsmiljö är det otillfredsställande att resultaten av så omfattande studier inte sammanfaller. Vi vill dock understryka att den rädsla som många äldre människor känner inte bara kan ses i relation till deras faktiska utsatthet för brott. Äldre människor är ofta mer sårbara och drabbas av svårare och mer långvariga skador även vid mindre brott. Den rädsla som finns måste tas på allvar, men effektiva åtgärder för att minska den kräver en mer samlad och nyanserad bild av läget än vad som föreligger i dag.
Ett område som börjar tilldra sig allt större intresse både i Sverige och andra länder är mobilitet under åldrandet, dvs. möjligheter för människor att vara rörliga både över korta och långa avstånd. Delvis kan detta ökande intresse bero på att äldre människor i dag är mer mobila än de någonsin varit. Intresset har också till stor del fokuserats på situationen för äldre bilförare, som bland dagens äldre generationer i huvudsak är män. Insatser för att höja säkerheten bland dessa är givetvis viktiga, och metoder för att urskilja personer som på grund av sjukdom inte bör fortsätta att köra bil bör fortsätta utvecklas. Kunskaperna om äldre människors möjligheter att använda kollektivtrafiken ligger sedan flera år på en hög nivå i Sverige, och det har givit flera viktiga tillskott i praktiken som t.ex. servicelinjer, flexlinjer med möjligheter att på förhand boka resor mellan olika platser och förbättrade fordonstyper. Men kunskaperna om åldrande och mobilitet behöver vidgas och ses i relation till de olika delar av boende och livsmiljö som vi berör här. Även här måste utgångspunkten givetvis vara individens intressen
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
363
och möjligheter att förverkliga dessa i möten med olika miljöfaktorer under hela de resor som kan vara aktuella.
Inom alla dessa kunskapsområden är ett genusperspektiv nödvändigt, liksom fortsatta analyser av betydelsen av socioekonomiska förhållanden. Inom flera av dessa kunskapsområden är det också viktigt att fördjupa kunskaperna om situationen för äldre personer som invandrat till Sverige.
Brist på stöd till utvecklingsarbete och utbyte av erfarenheter
I dagsläget finns det små möjligheter i Sverige till stöd för utvecklingsarbete som gäller boende och livsmiljö under åldrandet. I sin underlagsrapport om seniorboenden i Sverige föreslår Jan Paulsson och Sylvia Sundberg vid Chalmers Tekniska Högskola att utvecklingsarbete och forskning som berör det ordinära boendet under åldrandet ska stödjas genom att det etableras arenor för kunskaps- och erfarenhetsutbyte (se rapport i SOU 2002:29 bilagedel D). De lyfter fram just seniorboendet som ett område där sådana arenor skulle kunna få betydelse för bl.a. begreppsutveckling, utformning av boendena och spridning av idéer och erfarenheter till andra typer av ordinärt boende där äldre människor bor eller skulle kunna vara intresserade av att bo. Vi har under vårt arbete också mött andra önskemål om stöd till utvecklingsarbete och/eller utbyte av erfarenheter när det gäller äldre människors boende och livsmiljö. Vi har också sett flera exempel på utvecklingsarbete och nytänkande där sådana insatser skulle kunna hjälpa till att föra arbetet vidare (se t.ex. SABO 2002 och SeniorLiv AB & SeniorForum AB 2002).
Hur bråttom är det att undanröja hindren och vilka är riskerna om detta inte lyckas?
Förutsättningarna för en positiv utveckling måste snabbt förbättras. Det gäller särskilt insatser som direkt har att göra med statens styrmedel och ansvar. Det är nödvändigt att underlag för överväganden om eventuella insatser för att stimulera utvecklingen, skärpa regelverk eller skapa incitament snabbt utarbetas. Beslut som berör boende och livsmiljö under åldrandet måste dock fattas med insikt om att det i regel tar lång tid att uppnå positiva effekter
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
364
för enskilda individer och samhälle. Omvänt gäller att avsaknad av beslut i dag kan få tydliga effekter om ett eller ett par decennier. På samma sätt kan alltför snabba beslut om investeringar eller regelverksändringar ge negativa effekter flera decennier framåt när det gäller boende och livsmiljö.
Vilka indikatorer kan användas för att följa förändringar och vilka är möjligheterna att arbeta med mätbara delmål?
Trots att det finns åtskillig statistik att tillgå om boende och livsmiljö har särskilt statistiken om boendet betydande brister i dag. Förslag om hur dessa brister kan avhjälpas har presenterats av Boverket i olika sammanhang (referens till remissyttrandet m.m.). Även här är det möjligt att fastställa en rad indikatorer för att följa utvecklingen, men valet av sådana indikatorer hänger åtminstone delvis samman med vilka prioriteringar som ska göras när det gäller flyttmönster, tillgänglighet och tillgång till grönområden, kollektivtrafik, handel och service.
6.3.3 Förslag till åtgärder (nr 54
−63)
Förslag nr. 54
Den sociala bostadspolitiken bör också bli en förebyggande boendepolitik med utgångspunkt i människors eget ansvar för boende och livsmiljö under åldrandet, deras varierande förutsättningar att göra val på bostadsmarknaden samt kommunernas nyckelroll när det gäller boende- och samhällsplanering. Att kvarboende på lång sikt förutsätter att människor tidigt under åldrande väljer ett boende som det är möjligt att bo kvar i även vid behov av vård och omsorg bör också vara en viktig utgångspunkt. De frågor om ordinärt boende som vi behandlar i detta avsnitt måste ses i relation till de frågor om kvarboende vid behov av vård och omsorg som vi behandlar i avsnitt 8.4. Med en utveckling där allt fler kan få också avancerad vård i ordinärt boende måste staten ta ställning till de långsiktiga investeringsbehoven utifrån en samlad bedömning av vilken roll som det särskilda respektive ordinära boendet ska ha framöver.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
365
Förslag nr. 55
Informationen till den enskilde om boendets och livsmiljöns betydelse under åldrandet behöver förbättras, inte minst om vad olika typer av boende under åldrandet innebär och vilka villkor som är förknippade med dessa. Såväl staten som kommunerna bör överväga vilka informationsinsatser som är möjliga och önskvärda inom området till enskilda människor. Här finns det erfarenheter att bygga på från andra länder, bl.a. Danmark där checklistor för boende under åldrandet utarbetats och rådgivning om boende för äldre prövats. Möjligheterna till samverkan med pensionärsorganisationerna bör utvecklas, både nationellt och lokalt. Möjligheter till samverkan med lokala konsumentvägledare bör också prövas.
Förslag nr. 56
Kommunerna bör ta till vara de möjligheter som planmonopolet ger för att skapa goda boendeförhållanden och livsmiljöer under åldrandet genom lokala processer som mobiliserar alla berörda aktörer och låter dem komma till tals. Detta är en av de viktigaste framtidsfrågorna i ett samhälle med en åldrande befolkning. Här behöver alla relevanta delar av människors boende och livsmiljö ses i ett helhetsperspektiv. Genom dessa insatser kan lokalsamhället göras till huvudarena för arbetet med boende och livsmiljö under åldrandet. Pensionärsorganisationernas erfarenheter och synpunkter bör beaktas i sammanhanget, bl.a. genom de kommunala pensionärsråden. Kommunerna bör också överväga vilken roll som de allmännyttiga bostadsbolagen kan ha i detta arbete, men det finns all anledning att också ta till vara andra fastighetsägares möjligheter att främja utvecklingen.
Förslag nr. 57
Boverket bör få i uppdrag att analysera de statliga styrmedlen inom området i förhållande till hur de kan främja människors självständighet och delaktighet under åldrandet. I detta sammanhang bör boende och livsmiljö i vid mening beaktas, dvs. både bostadens utformning och faktorer som tillgång till handel, service, trafiklösningar, grönområden och möjligheterna till sociala kontakter i närmiljön. Inom ramen för denna analys bör en samlad utvärdering
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
366
av bostadsanpassningsbidraget göras och förslag lämnas på den framtida utformningen. Bostadsanpassningsbidraget är nödvändigt även på längre sikt, men den framtida utformningen bör analyseras både i förhållande till andra tillgänglighetsskapande åtgärder och till de krav som även vård- och omsorgspersonal och anhöriga kan ställa när omfattande behov av vård och omsorg ska tillgodoses i ordinärt boende (se även avsnitt 8.4). Regeringen bör också överväga möjligheterna att komplettera de bostadspolitiska målen med en formulering om boendets och livsmiljöns betydelse under åldrandet.
Förslag nr. 58
I det fortsatta arbetet med att öka tillgängligheten i samhället bör behov av insatser i boendet ges större vikt, och regeringen bör snabbt utreda hur den fysiska tillgängligheten i nyproduktion och befintligt bestånd kan främjas på lång sikt och skapa fler alternativ för äldre människor att välja boende och livsmiljö. Regelverken, som nu utreds av den kommitté som på uppdrag av regeringen ser över plan- och bygglagstiftningen, är viktiga i sammanhanget. Men regeringen bör också analysera behov och möjliga effekter av ekonomiska stimulanser till bl.a. hissinstallationer i flerfamiljshus och ombyggnader av våtutrymmen. Sådana tillgänglighetsskapande åtgärder kan både främja självständighet och delaktighet för personer i hög ålder och leda till att utbudet av goda bostäder för äldre personer ökar, vilket kan bidra till att fler personer väljer att byta bostad. Insatserna får dock inte bli så begränsade att människor flyttar till bostäder som bara till en mindre del blivit tillgängliga, t.ex. genom hissinstallationer, men som inte erbjuder goda möjligheter till kvarboende vid behov av omfattande vård och omsorg.
Förslag nr. 59
Forskning och utbyte av kunskaper och erfarenheter när det gäller boende och livsmiljö under åldrandet bör stärkas. Inte minst behöver erfarenheter från utvecklingsarbete i villaområden, seniorboenden, kooperativa hyresrätter och andra mindre utforskade alternativ för boende under åldrandet sammanställas och föras ut
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
367
till kommuner, bostadsföretag och andra aktörer inom området. Även erfarenheter från utvecklingsarbete i andra länder bör tas till vara. Forskning om boende och livsmiljö bör också främjas, särskilt sambandet mellan boende, mobilitet och teknik. Genusaspekter och förutsättningar för äldre invandrare bör särskilt beaktas i detta sammanhang.
Förslag nr. 60
När det gäller offentliga miljöer bör en ”hundravision” om tillgänglighet för alla till offentliga miljöer vara det naturliga steget när de insatser som nu pågår för att öka tillgängligheten utifrån den nationella handlingsplanen för handikappolitik avslutats; redan nu bör en sådan vision vara vägledande när nya offentliga miljöer planeras eller befintliga miljöer görs om.
Förslag nr. 61
Kunskaperna om funktionsnedsättningar och funktionshinder under åldrandet bör förbättras, och den kunskap som finns bör föras ut till de aktörer som ansvarar för utformningen av bostäder, transportmedel, offentliga miljöer, affärslokaler, nöjesarrangemang etc.
Förslag nr. 62
Staten bör ta ett ökat ansvar för att post- och teletjänster organiseras så att de många äldre personer som bor i landsbygds- och glesbygdsområden får möjligheter att leva ett självständigt liv.
Förslag nr. 63
Vi utgår från att den kommitté som på uppdrag av regeringen ser över plan- och bygglagstiftningen behandlar frågor om regelverket för fysisk tillgänglighet i nyproduktion och befintligt fastighetsbestånd samt när det gäller tillgången till handel och extern service i olika delar av landet. Om dessa frågor inte löses av denna kommitté måste de snabbt uppmärksammas på annat sätt av regeringen.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
368
6.4 Förbättra kunskaperna om vad tillgång till service i hemmet betyder för självständighet och hälsa
SENIOR 2005 föreslår: 64. Utveckla olika former av behovsbedömningar för olika typer
av insatser inom äldreomsorgen inom ramen för nuvarande socialtjänstlag.
65. Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att stödja utvecklingen av metoder för seriösa men enklare behovsbedömningar inom ramen för nuvarande socialtjänstlag. 66. Regeringen bör ta initiativ till en uppföljning av den enskildes erfarenheter och upplevelser av olika former av behovsbedömningar. 67. Regeringen bör överväga att stödja en försöksverksamhet med ökad tillgång till service i hemmet för äldre inom ramen för nuvarande lagstiftning.
6.4.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget i äldrepolitiken?
I vårt diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) konstaterade vi att det är en viktig fråga även inför framtiden att äldre människors behov av service kan ordnas. Bland annat beskrev vi den förändring som har skett inom den kommunala hemtjänsten sedan början av 1990-talet och olika exempel på lokalt utvecklingsarbete hos bostadsbolag och andra aktörer. Eftersom vi inte i övrigt behandlade frågor som direkt eller indirekt berör det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor tog vi inte upp lokala utvecklingsarbeten i kommunerna. Vi avstod från att bedöma det material som redovisades, men vi markerade att frågan om service i hemmet särskilt skulle behandlas i detta slutbetänkande.
Både för den enskilde individen och för samhället finns det två viktiga syften förknippade med service i hemmet. Tillgång till service i hemmet är en avgörande faktor för många äldres möjligheter att bo kvar i ordinärt boende och leva ett självständigt liv. Detta är också ett syfte med hemhjälp och andra insatser inom den kommunala äldreomsorgen. Ett annat syfte med service i hemmet, som ibland framhålls, är att en generös tillgång till service i hemmet
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
369
kan vara förebyggande. Genom att i tid uppmärksamma hjälpbehov skulle kommunerna kunna bidra till att skjuta upp eller förhindra mer omfattande vård- och omsorgsbehov i ett senare skede.
Kunskaperna om vilka effekter som tillgång till service i hemmet har för äldre människor är dock påfallande små. Särskilt gäller detta eventuella hälsoeffekter. Det finns för närvarande inga uppföljningar och utvärderingar som kan styrka antaganden om att en generös tillgång till servicetjänster påverkar den enskildes hälsa och behov av vård och omsorg i framtiden. Vare sig det gäller personer över 65 år eller yngre finns det någon sådan information. Någon undersökning som t.ex. jämför hälsoutvecklingen bland äldre som fått hemhjälp med andra likvärdiga personer som inte fått, eller velat ha, hemhjälp är inte känd (Lagergren 2003 i bilagedel D).
Med utgångspunkt i ett material som samlades in under åren 1984–1994 i Solna kommun har docent Mårten Lagergren gjort vissa skattningar som förefaller styrka värdet av tidigt insatt hjälp. Den fleråriga studien var longitudinell, dvs. följde samma identifierade personer över tiden. Det gör det möjligt att avläsa utvecklingen av hälsotillstånd och insatser från äldreomsorgen hos samma person vid olika tidpunkter. Lagergren har jämfört omsorgstagare, som haft respektive inte haft hemhjälp vid en viss tidpunkt och sedan avläst eventuella skillnader i behov av vård och omsorg och insatser från äldreomsorgen några år senare. Resultatet tyder på att behovet av omsorg ökat i mindre omfattning hos dem som haft hemhjälp tidigare jämfört med dem som inte haft hemhjälp. Omsorgsinsatserna ökade inte heller i samma omfattning. Däremot kan man inte se någon skillnad i andelen som flyttade till särskilt boende med heldygnsomsorg. Lagergren understryker att resultatet av en enda undersökning måste tolkas med stor försiktighet (Lagergren 2003 i bilagedel D).
Sedan 1990-talets början har flera förslag om subventionerade servicetjänster presenterats som både har gällt personer i alla åldrar och som i vissa fall varit riktade till äldre. När det gäller förslag som särskilt avsett äldre har dessa ibland presenterats som ett alternativ till vissa av hemtjänstens insatser. I nästan samtliga förslag har det saknats en analys av avgränsningen mot behovsprövad hemtjänst. Under 1990-talet berördes möjligheterna att sänka priset på hushållstjänster av flera statliga utredningar (SOU 1994:43, SOU 1996:55, SOU 1996:163, SOU 1997:17 och SOU 1998:25) inom ramen för bl.a. arbetsmarknadspolitiken, näringspolitiken, invandrarpolitiken och storstadspolitiken. Med ett par undantag
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
370
saknas i princip socialpolitiska resonemang i dessa utredningar. (Se särskild översikt i bilagedel D.) Underlagen för utredningarna har varit begränsade och snäva när det gäller situationen för äldre.
Svenska Kommunförbundets Äldreberedning tog upp frågan om tillgång till service både i slutrapporten Vår framtid. Äldres vård och omsorg inför 2000-talet (1999b) och en underlagsrapport Prisnedsättning av tjänster, Kartläggning och analys (Svenska Kommunförbundet 1999a). I slutrapporten konstateras att äldres tillgång till hemtjänst bör utökas och att detta kan ske inom ramen för socialtjänsten eller genom prisnedsättning av hushållsnära tjänster. En utbyggnad av dessa tjänster skulle underlätta äldres vardag och göra det möjligt för dem att bo kvar längre i sin bostad. Kommunförbundet pekar också på att mycket talar för att utbyggd hemtjänst skulle minska risken för skador. Inför slutrapporten från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning gjordes beräkningar av vad det skulle kosta för kommunerna att återställa hemtjänsten till tidigare nivåer. Beräkningen visar att om kommunerna skulle erbjuda samma täckningsgrad inom hemtjänsten och med samma antal timmar per hjälp person som år 1990 så skulle kostnaden för hemtjänsten ha varit 1,4 miljarder kronor högre än den var år 1997 (Svenska Kommunförbundet 1999b).
Olika former av service i hemmet
Vad menar man då med service i hemmet? Det kan omfatta dels service som ingår i hemtjänstbegreppet, dels bostadsanknuten service som aldrig, eller sällan, har ingått i hemtjänsten. Städning, tvätt, inköp samt matlagning är exempel på serviceinsatser inom hemtjänsten, medan enklare reparationer/underhåll, transporter, trädgårdsskötsel och snöskottning är exempel på insatser utanför hemtjänsten.
En fråga som kan ställas i detta sammanhang är vilken service i hemmet som behövs under åldrandet. Många äldre människor får behov av hjälp med service av olika slag under åldrandet. När behoven inträffar, hur omfattande behoven är och vilka insatser som behövs beror främst på hälsa och funktionsförmåga hos den enskilde. Några faktorer som påverkar hur behoven tillgodoses är om man är sammanboende eller har andra anhöriga, den äldres kunskap och erfarenhet av att utföra sysslorna samt ekonomiska förutsättningar att köpa insatserna på den privata marknaden. När
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
371
det gäller serviceinsatser inom ramen för hemtjänstbegreppet kan man urskilja två målgrupper. Det är dels de som ”bara” är i behov av hjälp med serviceinsatser, dels de som behöver hjälp med både serviceinsatser och personlig omvårdnad.
Risken för ohälsa och funktionshinder och därmed behov av hjälp ökar med ökande ålder. Även om det finns ett tydligt samband mellan ålder och ohälsa är det viktigt att påpeka att det bland personer som blir äldre finns de som drabbats av kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar tidigare i livet. Dessa kan vara medfödda eller förvärvade, och medföra behov av stöd, vård och omsorg i varierande omfattning.
Enligt Socialstyrelsen kvarstår de skillnader i hälsa som funnits mellan olika socioekonomiska grupper sedan slutet på 1980-talet (Socialstyrelsen 2001a). Störst är klyftorna bland män medan de ökar mest bland kvinnor. En manlig högre tjänsteman beräknas leva två år länge i åldersintervallet 35
−84 år än en icke facklärd arbetare. Motsvarande skillnad för kvinnor är 0,7 år. Antalet år med full hälsa har sedan början av 1980-talet minskat för kvinnor i alla socioekonomiska grupper. De konstanta sociala skillnaderna bland män och de ökade skillnaderna bland kvinnor förekommer även bland personer i åldern 65
−84 år.
Som vi visat i avsnitt 2.3.1 är den fysiska funktionsförmågan starkt relaterad till ålder. Skillnaderna mellan män och kvinnor är stora. Som exempel kan nämnas att 9 procent av männen och drygt 21 procent av kvinnorna i åldersgruppen 65
−74 år har svårt att bära
5 kg. Motsvarande siffror för åldersgruppen 75
−84 år är 14 procent av männen och knappt 42 procent av kvinnorna.
Städning är den syssla som det är vanligast att äldre behöver hjälp med. Resultat från en studie visar att i åldersgruppen 75
−79 år behöver 27 procent hjälp med städning helt eller delvis. För åldersgrupperna 80
−84 år och 85 år och äldre är motsvarande siffror
35 procent respektive 58 procent. Tvätt och inköp av mat är de sysslor som därefter är vanligast att den äldre behöver hjälp med. För båda dessa sysslor är det 46 procent i åldersgruppen 85 år och äldre som behöver hjälp (Socialstyrelsen 2000a).
När det gäller sysslor som inte ingår i hemtjänstbegreppet, t.ex. trädgårdsskötsel, snöskottning och enklare reparations- och underhållsarbeten (byta proppar och glödlampor, sopa ur takrännor m.m.) finns inga uppgifter om äldres behov av hjälp med dessa. Mot bakgrund av vad som redovisats tidigare är det rimligt att tänka sig att den fysiska funktionsförmågan påverkar möjligheterna
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
372
att orka med snöskottning och tyngre moment när det gäller trädgårdsskötsel. Det är också känt att det finns en ökad risk för olycksfall när äldre klättrar upp på stolar och stegar. Man kan tänka sig att behoven av hjälp med denna typ av sysslor kan förväntas öka med tanke på den stora andel bland äldre och personer i åldern 55
−64 år som bor i småhus.
Olika sätt att få behov av service i hemmet tillgodosedda
Under 1980-talet minskade andelen äldre som fick hjälp från hemtjänsten i ordinärt boende mycket kraftigt. Denna utveckling fortsatte under 1990-talet, om än inte i samma takt som tidigare. Under de senaste åren har minskningen avstannat. Minskningen av andelen äldre med hemtjänst var störst bland personer i åldersgruppen 65
−79 år, men även bland personer 80 år och äldre minskade andelen (t.ex. Socialstyrelsen 2000g och SOU 2001:79). Förändringen kan inte förklaras av en motsvarande förbättring av äldre människors hälsa, framför allt inte bland de äldsta (Batljan & Lagergren 2000). Utvecklingen av hemtjänsten i ordinärt boende under 1980- och 1990-talen innebar att insatserna koncentrerades till personlig omvårdnad medan möjligheterna att få hjälp med serviceinsatser begränsades. Insatserna blev också mer standardiserade, vilket minskade möjligheterna för den äldre att påverka hur hjälpen utförs (SOU 2001:79). Ett sätt att beskriva förändringen har varit uttrycket ”att omvårdnad prioriterats framför service” (Socialstyrelsen 2002g).
Minskningen av antalet äldre som fått hemhjälp i ordinärt boende har påverkat olika grupper på mycket olika sätt. Antalet hjälpta personer minskade mycket kraftigt bland de gifta men betydligt mindre bland de ej gifta (ogifta, skilda och änkor/änkemän). Andelen ej gifta personer som fick hjälp minskade dock betydligt mer beroende på befolkningsökningen. I åldersgruppen 85 år och äldre var det i princip bara bland de gifta som andelen hjälpta minskade. Detta har inneburit krav på ökade insatser från anhöriga – i första hand make/maka (Lagergren 2003 i bilagedel D).
I slutbetänkandet Välfärdsbokslut för 1990-talet (SOU 2001:79) av Kommittén Välfärdsbokslut konstateras att samtidigt som den offentliga hjälpen har minskat har det skett en viss ökning av informella insatser som ges av make, maka eller andra närstående inom eller utanför den äldres hushåll. Ökning av hjälp som köps på den
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
373
privata marknaden, främst städning och tvätt, har dock varit betydligt större, om än från en låg nivå. Denna förändring av hjälpmönster har berört äldre på olika sätt. Bland äldre med lägre utbildning har det framför allt skett en ökning av den informella hjälpen, medan det för äldre med högre utbildning skett en mycket stor ökning av dem som köper hjälp på den privata marknaden. Konsekvenserna av förändringarna har varit olika för män och kvinnor, både för de äldre och för deras anhöriga.
Under 1990-talet förekom det att kommunerna inom ramen för olika arbetsmarknadsprojekt, såväl bland ungdomar som bland arbetslösa i alla åldrar, tillhandahöll serviceinsatser till en viss kostnad för bl.a. äldre. Det finns ingen sammanställning av vilka insatser som man kunde få hjälp med genom dessa projekt. Insatser som förekom var trädgårdsskötsel och snöskottning. Om det förekom att dessa projekt även utförde serviceinsatser som omfattas av hemtjänstbegreppet är oklart.
Behov av serviceinsatser tillgodoses i många fall av anhöriga. Om den äldre är sammanboende är det vanligaste att det är make/ maka/sambo som utför sysslorna. Det är också vanligt att vuxna barn och andra anhöriga utför serviceinsatser. Grannar och vänner kan också bidra med hjälp (se Socialstyrelsen i bilagedel C).
Om serviceinsatser ingår i hemtjänsten varierar i dag mellan olika kommuner. Vissa kommuner beviljar inte serviceinsatser till äldre som ”bara” behöver hjälp med sådana insatser, utan bara till äldre som behöver både service och omvårdnad. Andra kommuner beviljar fortfarande vissa serviceinsatser som städning. Det kan dock finnas begränsningar både avseende innehåll och omfattning. Det är t.ex. vanligt att fönsterputsning inte ingår och att städning beviljas varannan eller var tredje vecka (t.ex. Socialstyrelsen 1997, 1998 och 2003a, Kommunaktuellt 2000 och Svenska Kommunförbundet 2002c).
Om och hur den privata marknaden fungerar varierar mellan olika orter och olika delar av landet. Det finns även uppgifter om att vissa tjänster köps på den svarta marknaden (SOU 1994:43, SOU 1997:17, SOU 1998:25 och Svenska Kommunförbundet 1999a). Det är inte känt om och i så fall i vilken omfattning äldre köper service i hemmet på den svarta marknaden.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
374
Äldre utanför hemtjänsten
Vid en given tidpunkt är det ungefär 16 procent av de äldre över 65 år som får insatser från äldreomsorgen (Socialstyrelsen 2003i). Det är alltså en klar majoritet som inte får några insatser. Kunskapen om de äldre som inte får några insatser och deras situation är mycket begränsade. Socialstyrelsen har gjort en sammanställning av tillgänglig kunskap från olika källor om denna grupp som redovisas i rapporten Äldre utanför äldreomsorgen (2002i). Den visar att de äldre som inte får insatser från äldreomsorgen kan delas in i tre grupper. Det är: friska som inte behöver någon hjälp, de som behöver hjälp med vardagliga sysslor och de som behöver hjälp med både vardagliga sysslor och personlig omvårdnad.
De vanligaste svaren när man frågar äldre varför de inte har hjälp från kommunen är att man antingen inte behöver hjälp eller får hjälp från anhöriga. I rapporten redovisas följande orsaker till att äldre står utanför äldreomsorgen:
• Inget behov av hjälp.
• Tidigare haft hemtjänst; behöver inte hjälp längre eller hjälpen är inte anpassad till de upplevda behoven.
• Beviljats bistånd men avsagt sig hjälpinsatsen då hjälpen inte är anpassad till upplevda behov.
• Efterfrågar inte hjälp trots behov.
• Efterfrågar hjälp men behovet accepteras inte av biståndsbedömaren.
• Saknar kunskap om äldreomsorgens insatser.
Bland dem som inte efterfrågar hjälp trots att de behöver hjälp finns både de som inte har någon kunskap om vilken hjälp äldreomsorgen kan erbjuda och de som av andra skäl inte efterfrågar hjälp. Det kan vara såväl äldre med psykiska besvär/sjukdomar som äldre invandrare som på grund av språksvårigheter inte vet vart de ska vända sig. Äldre med alkoholproblem och äldre som utsatts för övergrepp finns också bland dem som inte efterfrågar hjälp, ofta på grund av att problematiken är skamfylld.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
375
Räcker äldres människors inkomster till att köpa service i hemmet?
Under de senaste tio åren har i olika sammanhang diskuterats äldres ekonomiska möjligheter att i större utsträckning än nu själva betala för främst serviceinsatser inom hemtjänsten.
SENIOR 2005 har därför låtit Statistiska Centralbyrån (SCB) göra beräkningar av vilka inkomster äldre har (se rapporten Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? i bilagedel D). I dessa beräkningar ingår inte förmögenhet. Bakgrunden till uppdraget är dels utvecklingen av serviceinsatser inom hemtjänsten under 1980- och 1990-talen, dels diskussioner om olika former av subventionering av hushållsnära tjänster. I olika diskussioner om hur äldres behov av hjälp med servicetjänster ska lösas nu och i framtiden har det ofta framförts att äldre i framtiden kommer att ha sådana ekonomiska resurser att de kan köpa dessa tjänster själva. Under senare år har det framkommit att de äldres ekonomiska förutsättningar kommer att variera i ännu större utsträckning än vad de gör i dag (prop. 2000/01:149, Ds 2002:14 samt Andersson, Berg & Klevmarken i bilagedel B till SOU 2002:29). I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) konstateras att andelen äldre med låga inkomster successivt kommer att minska, men att det under lång tid kommer att finnas äldre med små inkomster. Det gäller bl.a. kvinnor och vissa personer med utländsk bakgrund.
Utgångspunkten för SCB:s beräkningar har varit de nya reglerna för beräkning av avgifter inom äldre- och handikappomsorgen. I socialtjänstlagen (2001:453) regleras bl.a.
• hur den äldres avgiftsunderlag (inkomster) ska beräknas
• nivån på förbehållsbeloppet
2
som den enskilde har rätt till innan
avgift för hemtjänst får tas ut
• högsta avgift som får tas ut för hemtjänst.
Avgiften påverkas av den enskildes inkomster av tjänst, näringsverksamhet och kapital. Däremot får den enskildes förmögenhet inte påverka avgiftens storlek.
2
Förbehållsbeloppet består dels av ett schabloniserat minimibelopp, dels den faktiska
boendekostnaden. Förbehållsbeloppet ska täcka den enskildes normala levnadsomkostnader. Minimibeloppet är reglerat i lag och preciseras som andel av prisbasbeloppet.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
376
SCB:s beräkningar av äldres inkomster visar följande när det gäller samtliga ”äldrehushålls” situation i förhållande till gällande regler om förbehållsbelopp och högsta avgift för hemtjänst m.m. i socialtjänstlagen.
Tabell 6.4. Samtliga hushålls förhållande till förbehållsbelopp och hemtjänstavgift år 2003 (avser hushåll med minst en person i åldern 65 år och äldre)
Hushållstyp/Ålder Andel hushåll Storlek på skillnaden avgiftsunderlag minus förbehållsbelopp per månad Mindre än 0 kr 1
−
1 544 kr 1 544 kr och mer
Ensamstående kvinnor 65−69 år
17,3
28,2
54,5
70−74 år
18,8
40,8
40,4
75−79 år
22,6
42,2
35,2
80−84 år
20,4
49,3
30,3
85−w år
38,9
43,6
17,5
Ensamstående män 65−69 år
20,7
12,4
66,9
70−74 år
23,2
20,1
56,7
75−79 år
24,4
21,2
54,4
80−84 år
25,0
29,6
45,4
85−w år
44,0
22,7
33,3
Sammanboende 65−69 år
6,4
5,0
88,6
70−74 år
5,0
2,9
92,1
75−79 år
3,2
4,5
92,3
80−84 år
1,7
4,4
93,9
85−w år
3,8
11,4
84,8
Källa:
SCB 2003h.
Av tabellen framgår att 17
−44 procent av ensamhushållen inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst när avgiftsunderlaget minskats med förbehållsbeloppet (minimibeloppet + faktisk boendekostnad). För sammanboende gäller detta 2
−6 procent av hushållen. För både ensamstående kvinnor och män är andelen högst i de äldsta åldersgrupperna. Av de yngsta pensionärerna är det drygt 20 procent av ensamstående män, drygt 17 procent av ensamstående kvinnor och drygt 6 procent av de sammanboende som inte skulle behöva betala någon avgift för hemtjänst.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
377
I samma åldersgrupp, 65
−69 år, är det cirka 28 procent av ensamstående kvinnor, cirka 12 procent av ensamstående män och 5 procent av de sammanboende som har ett avgiftsutrymme som innebär att kommunen skulle kunna ta ut en avgift för hemtjänst mellan 1
−1 544 kronor per månad och person.
Andelen hushåll som kan betala högsta avgift, dvs. 1 544 kronor per månad och person och därutöver har medel kvar är cirka 55 procent för ensamstående kvinnor, cirka 67 procent för ensamstående män och cirka 89 procent för sammanboende.
Tabellen visar att skillnaderna är större bland ensamstående män än bland ensamstående kvinnor. Det är både en större andel män som inte kan betala någon avgift och en större andel som kan betala högsta avgift och ha medel kvar därutöver jämfört med kvinnor. Av de sammanboende kan de allra flesta betala högsta avgift och ha medel kvar.
Resultatet kan sammanfattas i följande:
• Inkomsterna för de äldre som grupp kommer att öka i framtiden.
• Bland ensamstående män och kvinnor i åldersgruppen 65−69 år kommer det under lång tid (20
−30 år) vara ungefär 20 procent vars inkomster ligger under den nivå som enligt riksdagen ska ge en grundläggande försörjning motsvarande skälig levnadsnivå.
• För de sammanboende i samma åldersgrupp ser situationen annorlunda ut. Det är mycket få som har så låga inkomster att man ligger under denna nivå. En mycket hög andel av de sammanboende har istället inkomster som gör det möjligt att betala högsta avgift per person och ha medel kvar därutöver. Det är dock för denna grupp som det är störst risk att hushållssammansättningen och den ekonomiska situationen förändras om en av makarna/sammanboende avlider.
• Inkomststatistik för åldersgrupperna 45−54 år och 55−64 år visar att de stora skillnaderna kan komma att bestå, då det är mycket stora inkomstskillnader under de förvärvsaktiva åren.
Med detta som bakgrund kan konstateras att det även i framtiden kommer att finnas förhållandevis stora grupper äldre, både bland ensamstående kvinnor och män, som inte har inkomster som gör det möjligt att själva köpa servicetjänster.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
378
De hälsoskillnader som kan iakttas mellan olika inkomstgrupper återspeglas i vilka som får äldreomsorg. Uppgifter från Stockholms stad avseende år 1998 visar att skillnaderna är mycket stora mellan låg- och höginkomsttagare när det gäller andelen som har äldreomsorg, särskilt bland de yngre ålderspensionärerna. I åldersgruppen 65
−74 år var det nästan sju gånger vanligare att ha äldreomsorg för pensionärerna i den lägsta inkomstgruppen jämfört med dem i den högsta. Dessa skillnader minskar dock med ökande ålder (Äldrecentrum 2001).
Utvecklingsarbeten
I slutet av 1980-talet och början av 1990-talet stödde staten ekonomiskt olika boserviceprojekt som byggde på att service i hemmet sågs som en fråga med kopplingar till såväl boende som behov av vård och omsorg. Att främja samverkan mellan kommunal hemtjänst och bostadsbolag eller andra aktörer inom boendesektorn var ett uttalat syfte.
Flera aktörer inom boendesektorn erbjuder i dag service till de boende, antingen i egen regi eller genom partnerskap med serviceföretag. Servicen är i regel riktad till alla hyresgäster eller medlemmar, oavsett ålder. Seniorboenden har i flera fall sådana lösningar som kan vara antingen frivilliga eller obligatoriska för de boende. I diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) redovisade vi några exempel på boservice utanför hemtjänsten. Hittills har efterfrågan på dessa tjänster i allmänhet varit liten, vilket bl.a. kan bero på prisnivån. En annan variant är att hemservice erbjuds av företag som en del i kommunalt upphandlade tjänster.
Försök med subventionerad hemservice har också genomförts lokalt. I Kungälv genomfördes under 1990-talet projektet Humlan i Kungälv, där arbetslösa med stöd från EU kunde erbjuda hushållstjänster (Svenska Kommunförbundet 1999a). Under senare tid har Svenska Kommunalarbetareförbundet tillsammans med ett kooperativ och Örebro kommun genomfört ett pilotprojekt med subventionerad hemservice för äldre över 80 år (Svenska Kommunalarbetareförbundet 2001b). Projektet genomfördes under 11 månader i tre kommundelar i Örebro. Projektet innebar att hushåll med minst en medlem över 80 år fick köpa högst 4 timmar hemservice per månad till ett pris av 75 kronor i timmen. Det skedde inte någon behovsprövning utan den enskilde bestämde
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
379
själv vad som skulle göras. Städning var den mest efterfrågade tjänsten. Tvätt, inköp, trädgårdsarbete och inredning var andra insatser som efterfrågades. Begränsningen var att ingen personlig omvårdnad utfördes utan enbart insatser som var relaterade till hemmet.
Örebro kommun avsåg att stödja projektet ekonomiskt, vilket överklagades med laglighetsprövning. Länsrätten i Örebro län upphävde i mars 2002 det överklagade beslutet i en dom (Länsrätten i Örebro län). Rätten ansåg att det var fråga om subventionerade hemservice utan föregående behovsprövning till alla över en viss ålder. Verksamheten föll utanför socialtjänstlagen. Det fanns inte heller någon annan lag som kunde ge stöd för kommunen att på detta sätt förmedla bidrag (tjänster) till enskilda utan föregående behovsprövning. Kommunens beslut överskred alltså den kommunala kompetensen och var av den anledningen olagligt. (En beskrivning av rättsfallet finns i bilagedel D avsnitt 5.3.1.)
Några kommuner i landet har (Linköping, Motala och Mark), har haft (Helsingborg) eller planerar att införa (Malmö, Västerås, Örebro, Östersund och Mölndal) olika system för service i hemmet utan särskild bedömning av om den enskilde behöver sådana insatser eller inte. I flera kommuner har denna form av service i hemmet benämnts boservice. I regel avser de olika systemen för boservice enbart personer över en viss ålder och i ordinärt boende. Innehållet i boservicen varierar från kommun till kommun.
Gemensamt för de olika formerna av boservice är att de avser tjänster i den enskildes eget hem relaterade till hans eller hennes boende. Antalet timmar då enskilda kan få boservice varierar från kommun till kommun. Även avgifternas storlek varierar och möjligheterna för de enskilda att få avgifterna nedsatta är olika. I vissa fall tar kommunen hänsyn till de avgiftsbegränsningar som följer av 8 kap. 3
−9 §§ SoL. I andra fall beräknas avgifterna utan att bestämmelserna om avgiftsunderlag, högkostnadsskydd och förbehållsbelopp iakttas.
De kommuner som har infört eller planerar att införa boservice utan behovsprövning framför några motiv som är gemensamma. De skäl som kommunerna framför är bl.a.:
• de flesta äldre över en viss ålder behöver hjälp med vissa serviceinsatser
• ansökningar om bistånd i form av serviceinsatser beviljas nästan alltid
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
380
• kommunen gör administrativa vinster genom det minskade antalet behovsbedömningar och beslut om bistånd
• den äldre kan uppfatta det som enklare och mindre besvärande att behovet inte behöver utredas
• att tillhandahålla servicetjänster kan ha en förebyggande effekt och påverka hälsa och funktionsförmåga.
Nedan följer en kort beskrivning av boservice i två kommuner.
Linköpings kommun
3
År 1994 införde Linköpings kommun ett system som innebär att serviceinsatser inom hemtjänsten i huvudsak ges som service istället för som bistånd enligt socialtjänstlagen. Sedan år 2001 ges även personlig omvårdnad utan biståndsbeslut (Linköpings kommun 2002a och b samt Önstorp 2002).
När det gäller hemtjänst i form av serviceinsatser samt trygghetslarm, benämnt boservice, för personer 75 år och äldre boende i ordinärt boende eller i en servicelägenhet beställer den enskilde dessa insatser direkt hos en hemtjänstenhet utan föregående behovsprövning. Den enskilde hade under åren 1994
−2002 rätt att köpa högst 12 timmar per månad. Fr.o.m. den 1 juli 2002, när avgiftsreformen inom äldreomsorgen trädde i kraft, har den äldre rätt att köpa 6 timmar per månad. För personer yngre än 75 år ges insatserna efter en behovsprövning och biståndsbeslut.
I boservice ingår vissa av kommunen beslutade insatser som veckostädning, tvätt/strykning, inköp/ärenden, värmning av färdiglagad mat eller matdistribution. I boservice ingår inte tjänster som storstädning, fönsterputs, trädgårdsskötsel eller bakning. I dessa fall hänvisar kommunen till den öppna marknaden. Vid ett möte mellan den enskilde och hemtjänstenheten tecknas ett serviceavtal, där man kommer överens om vilka insatser inom boservice som den enskilde vill ha.
De avgifter som den enskilde betalar för boservice 6 timmar i månaden samt insatser för personlig omvårdnad ligger inom ramen för högkostnadsskyddet i 8 kap. 5 § SoL med iakttagande av förbehållsbeloppet i 8 kap. 6 § SoL. För de 6 timmar boservice i månaden som den enskilde kan få köpa därutöver betalar den
3
Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information
från politiker och tjänstemän i Linköpings kommun.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
381
enskilde kommunens verkliga kostnad oberoende av om han eller hon behöver betala mer än vad som framgår av 8 kap. 5 § SoL.
Det har inte genomförts någon uppföljning eller utvärdering av modellen. Den bedömning av systemet som kommunen gjort visar dock att det upplevs som smidigt och enkelt att tillämpa av alla parter, såväl pensionärer och anhöriga som utförare. Kommunen har inte kunnat registrera någon överkonsumtion eller efterfrågeökning. Boserviceinsatserna utnyttjas med i genomsnitt 4,5 timmar i månaden per brukare. Som en följd av införandet av systemet har också administrationen av hemhjälpen kunnat förenklas. Endast 10 procent av de äldre över 75 år får insatserna efter en biståndsprövning och av dessa är det ett fåtal som själva begärt det.
Den som fyllt 75 år kan få personlig omvårdnad efter en förenklad prövningsmodell, som kommunen inte betraktar som biståndsprövning. I personlig omvårdnad ingår personlig hygien, påklädning/avklädning, hjälp vid måltider, träning, social samvaro, ledsagning, larm och tillsyn. Hemtjänst i form av personlig omvårdnad förutsätter att den enskilde och ansvarig utförare gör en genomgång av den enskildes behov av hjälp med aktiviteter i det dagliga livet (den s.k. ADL-trappan). I Linköping ingår följande moment i ADL-trappan: matlagning, badning/dusch, på-/avklädning, toalettbesök, överflyttning mellan säng och andra möbler, kontinens, födointag och övrigt.
Varje moment gås igenom och den enskilde och utföraren kommer överens om vilken hjälp den enskilde behöver. Därefter skrivs ett avtal mellan den enskilde och utföraren om de insatser som man kommit överens om. Är utföraren och den enskilde inte överens om vilka insatser som behövs hänvisas personen till biståndshandläggaren.
”Beslut” om serviceavtal är inte möjliga att överklaga. Om oenighet uppstår ska ärendet handläggas som ett ärende om bistånd enligt socialtjänstlagen. Biståndshandläggaren prövar om den enskilde har rätt till bistånd. Ett negativt besked om bistånd kan överklagas med förvaltningsbesvär.
Kommunen ser inte ”utredningen” (genomgång av ADLtrappan) som en biståndsutredning utan som en ”civilrättslig” överenskommelse mellan två jämbördiga parter.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
382
Helsingborgs kommun
4
Den 1 januari 2000 införde Helsingborgs kommun Boservice för personer som är 75 år och äldre. Boservice omfattade serviceinsatser utan behovsprövning högst 8 timmar per månad och hushåll. De serviceinsatser som kunde komma i fråga var städning, storstädning, tvätt, avfrostning av kyl/frys, inköp, matlagning, ledsagning, fönsterputsning, trädgårdsskötsel och snöskottning. Kostnaden för den enskilde utgjorde högst 200 kronor per timme.
Om den enskilde behövde serviceinsatser upp till 8 timmar per månad avgjorde den enskilde hur många timmar som behövdes och anmälde detta till biståndshandläggaren. Hade den enskilde behov av bistånd i form av service utöver vad som ingick i boserviceerbjudandet eller i form av omvårdnad gjordes en biståndsprövning som ledde fram till ett biståndsbeslut.
Ungefär 25 procent av personerna betalade full avgift, 25 procent betalade ingen avgift med hänsyn till deras ekonomi, resten hade olika grader av prisreducering med hänsyn taget till deras inkomstförhållanden. Systemet med boservice avskaffades innan reglerna i 8 kap. 3
−9 §§ SoL om högkostnadsskydd och förbehållsbelopp infördes, varför det aldrig har varit aktuellt att ta ställning till frågan om att hålla avgifterna inom ramen för det i 8 kap. 5 § SoL angivna högkostnadsbeloppet och kunna förbehålla den enskilde det förbehållsbelopp som framgår av 8 kap. 6 § SoL.
En granskning av systemet skedde hösten 2000. I rapporten Boservice – en granskningsrapport (Helsingborgs stad 2000) konstaterades att tillämpningen av boservice vid en rättslig prövning kunde komma att visa sig sakna erforderligt författningsstöd. I rapporten togs också särskilt upp frågan om moms på de fakturor som gick ut till mottagarna av boservice. Dessa fakturor var inte momsbelagda. Leverantörsfakturorna från de privata entreprenörerna till kommunen innehöll moms. Denna moms kunde kommunen kvitta mot utgående moms. Fakturorna från de kommunala utförarna var däremot inte momsbelagda.
I rapporten konstaterades att boservice i den utformning som fanns i Helsingborg inte var att anse som bistånd enligt socialtjänstlagen. En tjänst som riktades till en grupp kommuninvånare borde därför vara belagd med moms. Samma regel borde gälla oavsett om den enskilde betalade avgift till kommunen för en viss
4
Förutom redovisade referenser bygger beskrivningen på muntlig och skriftlig information
från politiker och tjänstemän i Helsingborgs kommun.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
383
tjänst eller köpte motsvarande tjänst på den öppna marknaden. I rapporten föreslogs därför att även de avgifter som de enskilda hade att betala skulle vara momsbelagda. I annat fall skulle kommunens debitering av avgifter inte vara konkurrensneutral.
Rapportens uttalande ledde fram till att kommunen senare beslöt att avskaffa systemet med boservice. Kostnaderna skulle bli för stora för kommunen om momsplikt förelåg. Antingen skulle den enskilde också behöva debiteras moms utöver den avgift som var fastställd eller skulle kommunen vara tvungen att sätta ned avgiften så att bruttobeloppet också kunde inrymma moms. Särskilt problematiskt kunde läget bli om den avgift som debiterades måste ligga inom ramen för det planerade högkostnadsskyddet enligt nuvarande 8 kap 5 § SoL.
Vid granskningen jämfördes behovsprövad hemtjänst och boservice utan behovsprövning. Då konstateras också att den service som utfördes inom boservice var mer omfattande än det som äldre kunde få gjort inom ramen för ett biståndsbeslut om hemtjänst i form av serviceinsatser. De tunga städmomenten och fönsterputsning tillhandahölls inte inom ramen för ett hemtjänstbeslut, medan det gick att få dessa insatser utförda inom ramen för boservice. Konsekvensen av detta blev, enligt granskaren, att det i vissa fall kanske var de som var i sämst fysiskt skick som inte fick storstädning och fönsterputs m.m. utfört.
Vad menar vi här med ”äldre”?
Det finns olika uppfattningar om vad man menar med ”äldre” i detta sammanhang.
Äldre är en målgrupp i socialtjänstlagen och då avses personer i åldern 65 år och äldre. Det är den gräns som tillämpas i socialtjänstlagen när det gäller avgränsning av äldre i förhållande till andra målgrupper i lagstiftningen. Det finns dock ingen åldersgräns angiven i lagtexten. Rätten till bistånd är inte heller knuten till ålder utan bygger på en allmän formulering om behov oavsett orsak och att behoven inte kan tillgodoses på annat sätt. Den åldersgräns som använts är den tidigare lagstadgade pensionsåldern. I det nya pensionssystemet är det även fortsättningsvis 65 år som är den nedre gränsen för när en person kan ta ut garantipension.
När det gäller de olika lokala lösningar för att ge service i hemmet utan behovsprövning har kommuner tillämpat olika ålders-
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
384
gränser: i Linköping och Helsingborg 75 år. I någon kommun är åldersgränsen 65 år och i andra har 80 år diskuterats.
Det innebär att kommunerna skapat särlösningar för äldre människor när det gäller att tillgodose deras behov av service i hemmet. Motiven för detta varierar mellan de olika kommunerna. Att de flesta äldre över en viss ålder har behov av hjälp med serviceinsatser och/eller att de flesta ansökningar från äldre över en viss ålder om bistånd i form av service i hemmet bifalls är ett par exempel på skäl som kommunerna anfört. Då det för närvarande saknas kunskap om det finns skäl att tillämpa särskilda åldersgränser för enklare tillgång till service i hemmet är det ett område där det skulle behövas ytterligare kunskap.
När det gäller äldres behov av service i hemmet är det ett område där det kan finnas kommunala olikheter på grund av skillnader i medellivslängd, hälsa och funktionsförmåga. Det är också något som kan förändras över tid genom att hälsa och funktionsförmåga förändras.
Hur förhåller sig området till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Kommunernas ansvar för äldreomsorg regleras i socialtjänstlagen (2001:453). Av 3 kap. 6 § SoL framgår att socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter och annan liknande social tjänst bör underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. Av 5 kap. 5 § SoL följer att äldre människor ska ges det stöd och den hjälp i hemmet samt annan lättåtkomlig service som de behöver. Begreppet hemtjänst omfattar såväl insatser i ordinärt boende som i särskilt boende. Den enskilde kan med stöd av 4 kap. 1 § första stycket SoL ha rätt till bistånd i form av hemtjänst eller bostad i särskilt boende. En grundläggande förutsättning för detta är att den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov samt att denne inte heller kan få behoven tillgodosedda på annat sätt. Av 4 kap. 1 § andra stycket SoL följer att den enskilde genom biståndet ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå.
Begreppet hemtjänst är inte definierat i lagtexten. Av tidigare propositioner och betänkanden framgår det vilka typer av insatser som ska ingå i hemtjänsten (prop. 1997/98:113, prop. 1996/97:124, bet. 1996/97:SoU18, jfr. även prop. 1992/93:129). Hemtjänst innefattar dels uppgifter av servicekaraktär, dels uppgifter som är mer inriktade
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
385
mot personlig omvårdnad. Med serviceuppgifter avses bl.a. praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning och tvätt, hjälp med inköp, ärenden på post- och bankkontor och hjälp med tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser som behövs för att bryta isolering eller för att den enskilde ska känna sig trygg och säker i det egna hemmet.
Vilka insatser som av tradition har ingått i hemtjänsten förklaras till stor del av att det från början var medelålders kvinnor med erfarenhet av skötsel av hem och hushåll som skulle arbeta i hemtjänsten. Det medförde att det nästan enbart blev traditionellt kvinnliga sysslor som ingick i hemtjänsten – sysslor för vilka det inte fanns en (vit) tjänstemarknad. Traditionellt manliga sysslor, som i vissa fall professionaliserats, kom inte med. På det sättet kom gamla genusmönster att till viss del bestämma vilken hjälp som t.ex. pensionärer med låga inkomster kunde få utförda med hjälp av samhället.
6.4.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att förbättra kunskaperna om vad tillgång till boservice betyder för möjligheterna till ett aktivt åldrande?
Det finns flera hinder som påverkar förutsättningarna för att förbättra kunskaperna om vad tillgång till service betyder för såväl den enskilda individen som samhället:
• det saknas systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken
• det är knappast aktuellt att återställa hemtjänsten till 1980talets nivå
• det är inte realistiskt att äldre själva helt ska betala för service i hemmet
• juridiska förutsättningar i kommunallagen och socialtjänstlagen
• juridiska förutsättningar i mervärdesskattelagen och EG-direktivets (EU 1977) regler för mervärdesskatt.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
386
Det saknas systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken
Det finns inga systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken vilket medför att det inte finns några säkra uppgifter som beskriver utfall samt konsekvenser och effekter på lokal nivå. Därmed finns det inte heller något material som kan användas i diskussioner på nationell nivå.
Pilotprojektet i Örebro har dokumenterats av Svenska Kommunalarbetareförbundet i två rapporter (2001a och 2001b). Där beskrivs bl.a. att ”kunden” i de flesta fall var en ensamstående kvinna med någon form av funktionsnedsättning som begränsade rörligheten. Några hade även hemtjänst men ville komplettera med den subventionerade hemservicen då hemtjänsten inte utförde alla sorters sysslor. Då pilotprojektet genomförts i liten skala under en begränsad period är det inte möjligt att dra några slutsatser av det som redovisas i rapporterna.
För att få fram ett kunskapsunderlag krävs en betydande nationell insats under t.ex. en fyraårsperiod med stabila och jämförbara uppgifter som visar på konsekvenser och effekter av en generösare tillgång till service i hemmet för äldre.
Sådana studier skulle behöva ha en sådan omfattning och spridning på orter med olika förutsättningar att det går att dra säkra slutsatser som är representativa för landet som helhet. En viktig förutsättning är att försöksverksamheten planeras och genomförs så att den kan följas upp och utvärderas. Genom att variera uppläggning på ett systematiskt sätt mellan olika kommuner kan man få möjlighet att värdera alternativa lösningar. Enligt Lagergren (2003 se rapport i bilagedel D) skulle en försöksverksamhet behöva omfatta åtminstone 2 000
−3 000 deltagare från 5−8 kommuner. En grundläggande förutsättning för att det ska vara möjligt att avläsa effekter av försöken är att det finns en kontrollgrupp. Det innebär att de presumtiva deltagarna delas upp i två grupper med så likvärdiga förutsättningar som möjligt vad gäller t.ex. ålder, kön, samboende/ensamboende, socioekonomisk bakgrund, etnicitet och hälsa. Den ena gruppen erbjuds delta i försöket och den andra inte. Alla resultat
− hälsoutveckling, livskvalitet och konsumtion av hälso- och sjukvård och äldreomsorg
− kan då jämföras mellan deltagargrupp och kontrollgrupp. Att ha en kontrollgrupp innebär vissa etiska problem att ta ställning till.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
387
Med hänsyn till likställighetsprincipen i kommunallagen är det inte möjligt att genomföra en försöksverksamhet där kontrollgruppen och utvärderingsgruppen ingår i samma kommun. Kommuninnevånarna får nämligen inte behandlas olika och alla i samma kommun måste erbjudas samma service. Det innebär att kontrollgruppen måste utgöras av personer i en kommun som inte genomför ett försök.
Det är knappast aktuellt att återställa hemtjänsten till 1980-talets nivå
Utvecklingen av hemtjänsten under 1980- och 1990-talen har medfört att i ett stort antal kommuner är det svårt eller t.o.m. inte möjligt för äldre att få serviceinsatser inom ramen för hemtjänsten.
Under senare år har det förts en diskussion om det skulle vara önskvärt att försöka återställa andelen äldre som får hemtjänst i ordinärt boende till de nivåer som gällde under 1980- eller 1990talen. Minskningen av andelen äldre som får hemtjänst kan dock till viss del förklaras med bättre hälsa och minskad förekomst av funktionsnedsättning hos de äldre. Det får mot bakgrund av detta konstateras att det knappast kan vara aktuellt att återställa hemtjänsten till 1980-talets nivå.
Det är inte realistiskt att äldre själva helt ska betala för service i hemmet
Lösningar som bygger på att äldre själva helt ska betala för servicetjänster är inget realistiskt alternativ. Stora grupper bland de nuvarande, och även blivande, äldre har så låga inkomster att de knappast möjliggör att servicetjänster köps på den öppna marknaden. Det är också så att det i dag inte finns fungerande marknader för dessa tjänster på många orter.
Juridiska förutsättningar i kommunallagen och socialtjänstlagen
Flera kommuner har under det senaste decenniet uppmärksammat det behov av hjälp med service i hemmet som många äldre får någon gång under åldrandet. Genom olika lokala försök har kommunerna försökt stimulera lösningar som helt eller delvis ligger utanför reglerna om bistånd och hemtjänst i socialtjänstlagen. Flera
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
388
av dessa lösningar har ifrågasatts ur juridisk synpunkt. Främst har det gällt om kommunernas regler att ge service till äldre människor över en viss ålder utan behovsprövning är förenliga med likställighetsprincipen i kommunallagen och att reglerna om bistånd i socialtjänstlagen förutsätter någon form av behovsprövning. Det sistnämnda förhållandet, att servicetjänster tillhandahålls utan behovsprövning, innebär också att tjänsterna inte omfattas av regler om momsbefrielse i mervärdesskattelagen. Det innebär att såväl kommunen som den enskilde ska betala moms. När detta påtalades i en granskningsrapport avseende Helsingborgs kommun beslutade kommunen att avsluta försöket mot bakgrund av att det bedömdes som för dyrt för kommunen.
När socialtjänstlagen (1980:620) trädde i kraft år 1982 lagreglerades för första gången hela äldreomsorgen. Det innebar också en formalisering av det rättsliga beslutsfattandet och möjligheter för den enskilde att överklaga. Vid handläggning av ett ärende har kommunerna att tillämpa regler i både socialtjänstlagen och förvaltningslagen (1986:223).
Under de tjugo år som gått har det inte gjorts någon systematisk uppföljning av enskildas erfarenheter och upplevelser av behovsbedömningen. Socialstyrelsen och länsstyrelserna har i sitt tillsynsarbete främst inriktat sig på dokumentation av ärendet och den enskildes rättssäkerhet (Socialstyrelsen 1994, 1996, 1997a, 2001d och 2002c).
Beslut om bistånd, antingen det utgår med stöd av 4 kap. 1 § eller 4 kap. 2 § SoL är myndighetsutövning mot enskilda. Med myndighetsutövning avses en myndighets beslut om förmåner, rättigheter och andra jämförbara förhållanden där den enskilde har att rätta sig efter beslutet. Är det fråga om ett beslut om en förmån, t.ex. bistånd, kan den enskilde inte få mer än vad som beslutats av socialnämnden eller den domstol som efter överklagande har prövat frågan.
Beslut som innebär myndighetsutövning kan inte överlämnas till ett privat rättssubjekt (bolag, förening, samfällighet, stiftelse eller enskild individ) utan stöd i lag. Något sådant lagstöd finns inte i fråga om beslut som innebär myndighetsutövning enligt socialtjänstlagen. Däremot kan en kommun enligt 2 kap. 5 § SoL överlåta uppgifter inom socialtjänsten som inte innefattar myndighetsutövning till ett privat rättssubjekt. Det ska då ske genom avtal.
Som exempel kan ges att kommunen genom avtal kan överlåta på ett enskilt rättssubjekt att utföra de hemtjänstuppgifter som
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
389
kommunen beslutat att en person har rätt till. Däremot kan ett privat rättssubjekt inte besluta att en person ska få hemtjänst enligt socialtjänstlagen. En helt annan situation råder om den enskilde själv träffar överenskommelse med en privat utförare om att städa och hjälpa till med andra serviceinsatser i hemmet mot betalning från den enskilde.
En speciell form av lösning i de lokala försöken har varit den där man anfört att överenskommelsen om service i hemmet är ett ”civilrättsligt avtal”, dvs. ett ”avtal” mellan två jämbördiga parter, samtidigt som det är fråga om myndighetsutövning som i detta fall ändå innebär att det är kommunen som ytterst bestämmer om den äldre ska få insatserna eller inte. Det går inte att tillhandahålla insatser inom ramen för socialtjänsten som ”civilrättsliga avtal”.
I socialtjänstlagen regleras kommunens rätt att ta ut avgifter för bl.a. insatser inom äldreomsorgen (8 kap. 3–9 §§ SoL). Kommunen får ta ut inkomstprövade avgifter för hemtjänst, dagverksamhet och kommunal hälso- och sjukvård av den enskilde. Reglerna anger vidare hur den äldres inkomster (avgiftsunderlag) ska beräknas, nivån på förbehållsbeloppet (minimibelopp samt faktisk boendekostnad) som den enskilde har rätt till innan avgift för hemtjänst får tas ut för hemtjänst. Enligt vad som sägs i regeringens proposition Avgifter inom äldre och handikappomsorgen (prop. 2000/01:149, s. 44) bör samtliga insatser av vård-, omsorgs- och servicekaraktär som förekommer inom en kommun, oavsett hur de benämns och enligt vilken taxa de debiteras, omfattas av bestämmelsen om högsta avgift för hemtjänst, dagverksamhet samt kommunal hälso- och sjukvård. Avgiften påverkas av den enskildes inkomst av tjänst, näringsverksamhet och kapital. Däremot får den enskildes förmögenhet inte påverka avgiftens storlek.
Under andra hälften av 1990-talet kom det rapporter från olika håll i landet, där äldre människor fått avslag på ansökningar om hemtjänst, främst i ordinärt boende, med hänvisning till att personen har tillräckliga medel att själv bekosta städning eller annan serviceinsats. I regeringens proposition Ny socialtjänstlag m.m. (prop. 2000/01:80 s. 95) uttalade regeringen att den enskildes ekonomi inte får avgöra om han eller hon ska få biståndsinsatser för livsföringen som inte innebär ekonomiskt stöd. Socialutskottet instämde (bet. 2000/01:SoU18 s. 84) i regeringens uttalande om att den enskildes ekonomi inte får avgöra om han eller hon ska få hemtjänst. Den enskildes ekonomi ska beaktas först vid bestämmande av vilken avgift den enskilde ska betala för insatsen. I
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
390
rapporten Ekonomisk prövning av rätten till äldre- och handikappomsorg (Socialstyrelsen 2003a) redovisas den uppföljning som Socialstyrelsen har gjort tillsammans med länsstyrelserna. Resultatet av den nationella studien visar att det är ovanligt att kommunerna prövar den enskildes rätt till äldre- och handikappomsorg utifrån den enskildes ekonomiska situation.
I samma rapport från Socialstyrelsen (2003a) redovisas att den tidigare observerade utvecklingen när det gäller äldres möjlighet att få hjälp med serviceinsatser som städning och inköp av dagligvaror inom hemtjänsten har fortsatt. Andelen förvaltningar som prövar om anhöriga och närstående kan utföra insatserna har fördubblats sedan år 1997. Flertalet gör en prövning om make/maka/sammanboende inom hushållet kan utföra sysslorna, medan en fjärdedel även utreder om anhöriga och närstående utom hushållet kan utföra insatserna. Ett annat resultat är en restriktivare hållning när det gäller de insatser som beviljas vad gäller omfattning.
Enligt 8 kap. 5 § regeringsformen (1974:152) ska bestämmelser om kommunernas befogenheter och deras åligganden anges i lag. Bestämmelser om kommunernas befogenheter anges i kommunallagen (1991:900, KL). Av 2 kap. 1 § KL framgår att kommunerna själva får ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunernas område eller deras medlemmar. En förutsättning är att det gäller uppgifter som inte enbart ska handhas av staten, en annan kommun eller ett landsting eller av någon annan.
Detta är den s.k. lokaliseringsprincipen. En kommun får alltså bara ta hand om sådana uppgifter som på något sätt har anknytning till kommunen eller till kommunens medlemmar. Den verksamhet som kommunen får bedriva behöver dock inte vara direkt knuten till kommunens geografiska område utan det avgörande är om uppgiften på något sätt är knuten till kommunen som sådan eller till dess medlemmar. Eftersom medlemmar i en kommun är de som är folkbokförda i kommunen, äger fast egendom där eller är taxerade till kommunalskatt där, sträcker sig alltså befogenheten för kommunen även till personer som kan vara folkbokförda i andra kommuner.
Ett annat krav som följer av 2 kap. 1 § KL är att den uppgift som kommunen kan åta sig ska uppbäras av ett allmänt – till kommunen knutet – intresse. Utanför den kommunala kompetensen faller i princip sådana uppgifter som mer riktas till vissa enskilda än till alla kommunmedlemmar. Undantag kan dock gälla för sådana upp-
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
391
gifter som visserligen riktar sig till vissa enskilda men som tjänar det allmänna intresset att ge kommunens medlemmar samma servicenivå. Är så fallet kan alltså en åtgärd vara fullt lagenlig.
Kommunerna ska enligt 2 kap. 2 § KL behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat (likställighetsprincipen). Om en särbehandling vilar på sakligt objektiv grund får kommunmedlemmar behandlas olika även om de befinner sig i samma situation.
Likställighetsprincipen gäller alla kommunmedlemmar. Det är alltså inte möjligt för en kommun att införa särregler för invånarna i en viss kommundel som inte kommer invånarna i övriga kommundelar till godo, annat än om särbehandlingen kan motiveras på sakligt objektiva grunder.
Gemensamt för de olika systemen med boservice är dock att de på olika sätt kan uppfattas som stridande mot den kommunala kompetensen som den är utformad i kommunallagen eller lagens krav på likställighet mellan kommunmedlemmarna. Inte i något av dessa fall har emellertid kommunens beslut att införa ett system med boservice ställts under prövning enligt 10 kap. KL. Det finns dock två rättsfall (Länsrätten i Örebro län och Kammarrätten i Göteborg) som på lite olika sätt berör frågor om att kommunen tillhandahåller insatser utan behovsprövning och med ålder som grund för att få en viss insats. I båda domarna, en kammarrättsdom som inte beviljats prövningstillstånd i Regeringsrätten och en länsrättsdom, har kommunens beslut bedömts strida mot lag.
Likställighetsprincipen är av särskild betydelse när fullmäktige fastställer avgifter för kommunala prestationer. Om det inte är föreskrivet något annat i en särskild lag ska kommunen ta ut lika avgift för lika prestation. Det är med andra ord inte tillåtet för en kommun att utan stöd av lag ta ut t.ex. inkomstrelaterade avgifter för en tjänst.
Likställighetsprincipen kan alltså komma att åsidosättas om en kommun tar ut olika avgifter för samma prestation eller tar ut samma avgift för olika prestationer. En kommun får differentiera avgifter för olika kommunala tjänster om det framgår av lag att så får ske. Enligt socialtjänstlagen får sociala tjänster i form av bistånd till enskilda personer differentieras utifrån vars och ens betalningsförmåga. Förutom kraven på att avgifterna ska vara skäliga och självkostnadsprincipen ska reglerna om beräkning av avgiftsunderlag, högkostnadsskydd och förbehållsbelopp iakttas.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
392
Som en allmän regel för avgiftssättning inom alla kommunal verksamhet gäller självkostnadsprincipen i 8 kap. 3 c § KL. Principen innebär att en kommun inte får ta ut högre avgifter än som svarar mot kostnaderna för de tjänster eller nyttigheter som kommunen tillhandahåller.
En fråga som ställs är om kommunen genom att tillämpa olika former av behovsbedömning särbehandlar t.ex. personer över en viss ålder i förhållande till andra personer med samma behov av insatser från äldreomsorgen på ett sätt som strider mot likställighetsprincipen i kommunallagen. Centralt för bedömningen av om så är fallet är om personer får någon fördel jämfört med personer i en annan åldersgrupp beroende på tillämpningen av en annan metod för behovsbedömning. Om insatserna inte går utöver vad enskilda i andra åldersgrupper får genom en mer omfattande behovsbedömning bedöms inget hinder föreligga. Är den enklare formen av behovsbedömning enbart en särskild metod och erbjuder kommunen inte andra insatser än vad personer med samma behov kan få efter en mer omfattande utredning strider detta knappast mot kommunallagens likställighetsprincip.
I viss utsträckning driver kommunerna verksamheter av olika slag, som kan betecknas som näringsverksamhet. Av 2 kap. 7 § KL framgår att kommuner och landsting får driva näringsverksamhet, om den drivs utan vinstsyfte och går ut på att tillhandahålla allmännyttiga anläggningar eller tjänster åt medlemmarna i kommunen eller landstinget. Det måste dock finnas en klar skiljelinje mellan den kommunala näringsverksamheten och enskild näringsverksamhet som drivs utifrån ett tydligt vinstintresse. Den kommunala näringsverksamheten begränsas även av kravet på att de avgifter som kan tas ut av kunderna inte får vara högre än att den s.k. självkostnadsprincipen upprätthålls.
Den näringsverksamhet som en kommun får bedriva brukar betecknas som ”sedvanlig kommunal affärsverksamhet”. Det ska alltså röra sig om sådana allmännyttiga prestationer som att tillgodose vatten, avlopp, fjärrvärme och transporter. Bara i undantagsfall kan det vara lagenligt för en kommun att ägna sig åt sådan näringsverksamhet som ligger inom ramen för vad man kan kalla det ”egentliga näringslivet”. Kommunen får alltså inte tillhandahålla servicetjänster för olika målgrupper på en öppen marknad.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
393
Juridiska förutsättningar i mervärdesskattelagen
Reglerna för mervärdesskatt är harmoniserade på EG-nivå och det viktigaste direktivet är det s.k. sjätte direktivet (EU 1977). De svenska reglerna om när skattskyldighet för mervärdesskatt föreligger bygger på det sjätte direktivet och finns i mervärdesskattelagen (1994:200, ML).
Mervärdesskatt ska redovisas och betalas till staten vid skattepliktig omsättning inom landet av varor eller tjänster när omsättningen görs i en yrkesmässig verksamhet. Enligt huvudregeln är alla omsättningar skattepliktiga. Det finns dock vissa undantag från denna huvudregel, vilka särskilt räknas upp i lagstiftningen. De regler om undantag från skatteplikt som finns i sjätte direktivet har i den svenska lagstiftningen tagits in i 3 kap. ML. Omsättning av tjänster som utgör social omsorg är undantagen från skatteplikt enligt 3 kap. 4 § ML. Med social omsorg förstås offentlig eller privat verksamhet för barnomsorg, äldreomsorg, stöd och service till vissa funktionshindrade och annan jämförlig social omsorg (3 kap. 7 § ML).
I Riksskatteverkets rekommendationer RSV S 1996:7 (Riksskatteverket 2003) uttalas följande: ”Med social omsorg bör avses sådan omvårdnad som kommunen ansvarar för enligt SoL, dvs. omsorg, service och vård till familjer och enskilda som behöver det. Social omsorg bör även innefatta omvårdnad i ’hem för vård eller boende’ och annan social service efter individuell behovsprövning. Med äldreomsorg bör avses sådan omsorgsverksamhet för äldre människor som bedrivs enligt SoL…Service utan individuell behovsprövning omfattas inte av undantaget.”
Generellt kan sägas att det som tillmäts avgörande betydelse av domstolar och myndigheter vid bedömning av om en tjänst är skattepliktig för mervärdesskatt är tjänstens natur och förekomsten av en individuell behovsprövning. Tjänster som tillhandahålls olika kategorier, t.ex. pensionärer eller ungdomar, mot mer eller mindre subventionerad avgift och efter fritt val utan någon individuell behovsprövning omfattas inte av undantaget från mervärdesskatt.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
394
Är det möjligt och meningsfullt att undanröja de juridiska hindren?
Enligt vår bedömning skulle man kunna undanröja de juridiska hinder som finns i kommunallagen för att tillhandahålla service i hemmet utan behovsprövning genom ett tillägg i socialtjänstlagen eller i en särskild lag. Ett sådant förslag skulle göra det möjligt för kommuner att införa service i hemmet utan behovsprövning. Den enskildes avgift för service i hemmet skulle i ett sådant förslag kunna samordnas med reglerna om avgifter för hemtjänst i socialtjänstlagen vilket skulle göra det möjligt för äldre att efterfråga tjänsterna oberoende av inkomst. Det är däremot enligt vår bedömning inte möjligt att genom en lagändring medverka till att servicetjänster utan behovsprövning blir befriade från moms mot bakgrund av gällande EG-direktiv. Efter noggrant övervägande har vi därför kommit fram till att vi avstår från att lägga ett sådant förslag av två skäl. För det första skulle servicetjänster som är momspliktiga blir 25 procent dyrare för den enskilde och/eller för kommunen. För det andra skulle administrationen av momspliktiga servicetjänster bli så omfattande att vi inte bedömer att det skulle finnas något intresse bland kommunerna för att införa service i hemmet utan behovsprövning.
Mot denna bakgrund kan konstateras att kunskapsuppbyggnaden i allt väsentligt måste ske med utgångspunkt i nu gällande regler i socialtjänstlagen. Som tidigare redovisats finns inga regler i socialtjänstlagen som reglerar hur behovsbedömningar ska gå till. Det gör det möjligt att utveckla olika former av behovsbedömningar för olika insatser inom äldreomsorgen. Den behovsbedömning som görs vid prövning av om en person behöver begränsad insats om några timmar per månad bör kunna vara mindre omfattande än den som görs inför beslut om omfattande insatser. Det måste dock vara fråga om seriösa men enkla behovsbedömningar som inte får urholka tilltron till lagstiftningen och myndigheters tillämpning av den.
Hur bråttom är det att undanröja hindren?
Bristen på tillräckliga faktaunderlag är ett tungt vägande skäl som talar emot att nu lägga ett konkret förslag om en statlig satsning på service i hemmet för äldre. Ett förslag som senare kan visa sig vara för dåligt eller felaktigt underbyggt. För att motivera en satsning
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
395
från staten krävs säkra underlag som beskriver och analyserar effekter och konsekvenser för såväl individ som samhälle.
Det finns därför behov av en uppföljning och utvärdering av konsekvenser och effekter av hur man kan lösa äldres behov av service i hemmet. Uppföljningar och utvärderingar av detta slag tar lång tid. En parallell är den försöksverksamhet med uppsökande verksamhet bland äldre i form av förebyggande hembesök som bedrevs under åren 1999
−2001 i 21 kommuner. I Socialstyrelsens slutrapport (Socialstyrelsen 2002d) till regeringen framgår att tre år är för kort tid för att kunna dra slutsatser av försöken. För att göra denna form av uppföljningar och utvärderingar ur både ett individ- och ett samhällsperspektiv behövs kontrollerade studier över längre tid.
Vilka mätbara delmål och indikatorer kan användas för att följa förändringar?
Socialstyrelsen följer genom den officiella statistiken antalet och andelen äldre som får hemhjälp i både ordinärt och särskilt boende samt ungefärlig omfattning av insatserna. Av statistiken framgår inte vilka insatser som den äldre får hjälp med. Inom ramen för SCB:s ULF-undersökningar följs flera variabler som är av betydelse för bedömning av äldres hjälpbehov och hur dessa tillgodoses. En allvarlig brist i detta sammanhang är åldersgränsen 84 år. De s.k. Äldre-ULF som genomförts år 1994 och år 1999 i ordinärt boende utan övre åldersgräns ger viss kompletterande information. I SCB:s undersökning (HEK) ställs en fråga om hur många som avstår från hemhjälp på grund av kostnaden.
6.4.3 Förslag till åtgärder (nr 64
−67)
Förslag nr. 64
Utveckla olika former av behovsbedömningar för olika typer av insatser inom äldreomsorgen inom ramen för nuvarande socialtjänstlag. Enligt denna kan insatser, t.ex. hemtjänst, utgå till enskilda efter behovsbedömning. I lagstiftningen finns inga regler som föreskriver hur en behovsbedömning ska göras. Det är därmed enligt vår mening möjligt att göra behovsbedömningar på olika sätt vid olika typer av insatser. Självklart behöver behovsbedömningen
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
396
vara betydligt mer grundlig vid beslut om omfattande hemtjänst inklusive personlig omvårdnad eller ett beslut om flyttning till ett särskilt boende. Däremot bör det vara möjligt att göra en seriös men enklare behovsbedömning när det gäller begränsade insatser som service i hemmet under ett antal timmar per månad. Ett exempel på en sådan behovsbedömning finns i beskrivningen från Linköpings kommun när det gäller personlig omvårdnad. Där gör den äldre och utföraren en genomgång av den enskildes behov av hjälp med aktiviteter i det dagliga livet och under förutsättning att man kommer överens får den äldre de insatserna utan vidare prövning. En sådan genomgång innebär formellt en behovsbedömning som medför att någon moms inte ska tas ut för den aktuella tjänsten. Behovsbedömningen, oavsett om den är enklare eller mer omfattande, ska göras med beaktande av gällande regler i förvaltningslagen och socialtjänstlagen. Det innebär att kommunen inte får överlåta på en privat entreprenör att göra bedömningen av om den enskilde behöver olika serviceinsatser eller omfattningen av servicen. Ett sådant ställningstagande är nämligen myndighetsutövning.
Förslag nr. 65
Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att stödja utvecklingen av metoder för seriösa men enklare behovsbedömningar inom ramen för nuvarande socialtjänstlag. Ett motiv för detta är utveckla och säkra kvaliteten i detta arbete. Ett annat motiv är att om flera kommuner använder samma eller liknande metoder så ökar förutsättningarna att göra uppföljningar och utvärderingar både av metoderna och utfallet vid användning av dem.
Förslag nr. 66
Regeringen bör ta initiativ till en uppföljning av den enskildes erfarenheter och upplevelser av olika former av behovsbedömningar. Det gäller särskilt bemötande, rättsäkerhet och vilja att efterfråga insatser från äldreomsorgen.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
397
Förslag nr. 67
Regeringen bör överväga att stödja en försöksverksamhet med ökad tillgång till service i hemmet för äldre inom ramen för nuvarande lagstiftning. För att få fram ett kunskapsunderlag avseende konsekvenser och effekter på både individ- och samhällsnivå krävs någon form av nationellt initiativ och stöd för att en sådan uppföljning och utvärdering ska kunna vara användbar på nationell nivå. På ett liknande sätt som t.ex. den tidigare försöksverksamheten med förebyggande hembesök bör några kommuner inbjudas att delta i en försöksverksamhet under 4
−5 år med ett generösare tillhandahållande av servicetjänster till äldre. Det finns många frågor som behöver besvaras vid en uppföljning och utvärdering av en försöksverksamhet. En sådan gäller vilka personer som kommer att använda sig av möjligheten att få del av en mer generös tillgång till service i hemmet; åldersfördelning, män och kvinnor, ensamboende och sammanboende, äldre invandrare och personer med olika ekonomiska förutsättningar.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
398
6.5 Möjliggör ett aktivt åldrande för människor som behöver vård och omsorg
SENIOR 2005 föreslår: 68. Öka kunskaper och insikter om möjligheter till ett aktivt
åldrande för äldre människor med behov av vård och omsorg, och motverka föreställningar om att dessa inte kan eller vill vara aktiva.
69. Kommuner och landsting bör ta till vara möjligheterna att förebygga ytterligare vård- och omsorgsbehov hos äldre människor genom ett förebyggande förhållningssätt och arbete. 70. Huvudmännen för vård och omsorg måste på ett bättre sätt uppmärksamma äldres behov av rehabilitering, habilitering och funktionsuppehållande träning och betydelsen av detta för både individ och samhälle. 71. Utveckla det lokala folkhälsoarbetet och de lokala kultur- och fritidsaktiviteter som avser personer med behov av vård och omsorg. 72. Öka personalens kompetens att arbeta med frågor som berör olika former av aktiviteter hos äldre med behov av vård och omsorg.
6.5.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget i äldrepolitiken?
I den offentliga debatten framställs ofta en äldre människa som antingen pigg och frisk och klarar sig själv eller sjuk och helt vårdbehövande. Det är en förenklad och i många avseenden osann bild. För många människor är ålderdomen en period när man i allt väsentligt har en bra hälsa och klarar sig själv, men där sjukdomar, skador och, i mycket hög ålder, åldrandet kan medföra att man i något avseende har en funktionsnedsättning som gör att man behöver hjälp och stöd för att hantera denna. Hur stora effekterna av en funktionsnedsättning blir, och därmed hur stort behovet av hjälp och stöd blir, beror bland annat på hur tillgängligt samhället är och om det i samhället tas hänsyn till att människor har olika förutsättningar att klara olika situationer. För de flesta människor innebär ålderdomen att man under längre eller kortare tid i någon form får insatser från äldreomsorgen och/eller hälso- och sjuk-
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
399
vården. Det är däremot en liten andel som vid en given tidpunkt behöver vård och omsorg. Äldre människors behov av vård och omsorg behöver ses i ett livsloppsperspektiv.
En äldre människa med behov av vård och omsorg är inte främst en ”vårdbehövande” utan den individ man varit tidigare i livet med sin historia, erfarenheter, önskemål och behov. Man blir mer unik med åren.
En äldre människa har, som andra vuxna människor, fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Det innebär att den äldre med behov av vård och omsorg bör ha möjlighet att fortsätta leva ett aktivt liv utifrån sina förutsättningar.
Äldres behov av aktiviteter och rehabilitering inom vården har uppmärksammats i Sverige sedan 1950-talet (t.ex. Butler 1966). Det finns flera studier som visar att det är bra att vara aktiv både fysiskt och psykiskt. Aktiviteter kan i vissa fall förebygga sjukdomar och i andra fall förbättra förutsättningarna för tillfrisknande och rehabilitering. Det finns därför ett behov av att skapa förutsättningar för aktivitet även hos personer med behov av vård och omsorg.
Utvecklingen av äldreomsorgen under 1990-talet har inneburit dels att insatser av social karaktär beviljas i mindre utsträckning än tidigare, dels att det sociala innehållet i den vård och omsorg som ges blivit mindre. Samtidigt finns det tecken på att behovet av sociala insatser i vissa fall blivit större (Socialstyrelsen 2002g och Länsstyrelsen i Östergötland 2002).
I Socialstyrelsens slutrapport från uppföljningen av Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (2002g) är äldre och rehabilitering ett område som tas upp och där man konstaterar att problem kvarstår. Äldre människor – oberoende av om han eller hon bor i ordinärt eller särskilt boende – har inte tillgång till den rehabilitering som de borde få. Ansvaret för äldres rehabilitering är uppdelat på olika huvudmän och fungerar olika bra beroende av var den äldres behov aktualiseras, vilka insatser som krävs och vilka resurser som finns. Socialstyrelsen har pekat på att det finns flera orsaker till denna situation. Bristen på samordning – speciellt i de kommuner som inte tagit över ansvaret för hemsjukvården – försvårar de äldres möjligheter till rehabilitering. Rehabiliteringspersonalen, främst arbetsterapeuter och sjukgymnaster, behöver få bättre möjligheter att vara med i ett tidigt skede och initiera rehabiliteringsinsatser. All vård- och omsorgspersonal i kommunerna behöver få bättre förutsättningar att arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
400
I en studie av äldre i ordinärt boende med hemtjänst och deras behov av rehabilitering fann Socialstyrelsen att hälften inte hade fått sina rehabiliteringsbehov tillgodosedda och att cirka en tredjedel behövde en översyn av sitt hjälpmedelsbehov (Socialstyrelsen 2002e). För dem som bedömdes ha ett rehabiliteringsbehov kunde det relateras både till personliga dagliga aktiviteter som att äta, duscha, förflytta sig m.m. och till aktiviteter inom boendet som att laga mat, göra inköp, stöda och tvätta. Behov fanns också av insatser för att träna styrka, balans och rörlighet samt att kompensera för begräsningar i aktivitet och funktion genom i första hand tekniska hjälpmedel. Det framkom också behov av rehabilitering vad gäller psykosociala aspekter.
Studien lyfter fram några aspekter som behöver uppmärksammas när det gäller äldre och rehabilitering:
• All rehabilitering är individuell, dvs. de insatser som görs måste utgå från individen och det sammanhang han eller hon lever sitt liv inom.
• Att uppmärksamma rehabiliteringsbehov är grunden för att rehabilitering över huvudtaget ska kunna äga rum. Vårdplanering där behov av rehabilitering bedöms och samverkan mellan olika professioner med rehabiliteringskompetens är två viktiga faktorer.
• Tidigt insatta rehabiliteringsinsatser kan vara avgörande för möjligheten att klara vardagen och för hur mycket insatser som samhället/anhöriga behöver ge som stöd.
• Om vårdpersonal och anhöriga, de som i vardagen stödjer de äldre, ska kunna arbeta utifrån ett rehabiliterande perspektiv måste de ha kunskaper om ett vardagsrehabiliterande synsätt. De måste också har tillgång till individuell handledning samt äga utrymme i sin arbetssituation att arbeta på ett sådant sätt att rehabilitering understöds.
I Äldrevårdsutredningens (S 2003:04) uppdrag (dir. 2003:40) ingår att analysera och föreslå en tydligare och mer ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting för tillgång till rehabilitering och effektivt fungerande hjälpmedel. Utredningen ska redovisa sitt arbete senast den 31 januari 2004.
Sjukdomar och skador drabbar inte bara människor under åldrandet utan det finns också personer som drabbats av kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar tidigt i livet. Dessa kan vara
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
401
medfödda eller förvärvade. Dessa personers behov av habilitering behöver uppmärksammas. Med habilitering avses åtgärder som syftar till en utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter tidigt förvärvad skada/sjukdom (Socialstyrelsen 1993).
Under 1990-talet har frivilligorganisationer åter uppmärksammats som viktiga aktörer för att tillgodose behov hos äldre (se t.ex. prop. 1996/97:124 och prop. 1997/98:113). Det har inte genomförts några större studier eller nationella kartläggningar av vilka frivilligorganisationer som har verksamhet som riktar sig till äldre. Allmänt känt är dock att pensionärs- och handikapporganisationerna, Svenska Kyrkan, frikyrkor och andra religiösa organisationer samt Röda Korset är några aktörer med verksamhet riktad mot äldre (SOU 1993:82 och Jeppson Grassman & Svedberg i SOU 1999:84). Det finns inte heller någon systematisk kartläggning av frivilligorganisationernas insatser varför det saknas kunskap både om vilka insatser som utförs och omfattningen av dem samt vilka äldre de når. Det tycks dock vara så att det främst är fråga om service och sociala insatser och sällan om omvårdnad. Som exempel på sådana aktiviteter kan nämnas studiecirklar, träffpunkter, föreläsningar, fester och utflykter och vän- eller besökstjänster. Aktiviteterna riktar sig till både personer i ordinärt och i särskilt boende.
För äldre med mycket omfattande behov av vård och omsorg tar i många fall aktiviteter i det dagliga livet i anspråk en mycket stor del av krafterna och tiden. För dessa äldre utgör även den stora mängden kontakter med personal inom vård och omsorg en uppgift i det dagliga livet.
Det är också så att en äldre människa med behov av vård och omsorg i de allra flesta fall själv kan ge omsorg till någon annan. Som exempel kan nämnas att om den äldre har behov av hjälp med tyngre praktiska sysslor, så kan han eller hon ge omsorg till någon annan, äldre eller yngre, när det gäller känslomässiga eller existentiella behov.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
402
Vad menar vi här med ”äldre”?
Främst avses personer i åldern 65 år och äldre med en tonvikt på personer som är i behov av mer omfattande vård och omsorg oavsett ålder.
Hur förhåller sig området till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Vård och omsorg om äldre regleras främst i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387, LSS). I hälso- och sjukvårdslagen tas inte möjligheter till aktivitet upp på annat sätt än att det är en del av behandling och rehabilitering. I socialtjänstlagen anges att äldre (som grupp) ska kunna ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. I förarbeten till lagstiftningen finns formuleringar om att äldre bör få hjälp och stöd när det gäller inte bara fysiska och praktiska behov utan även psykiska, sociala och existentiella. Det är däremot oklart om och i så fall i vilken omfattning som den äldre människan har rätt till bistånd för aktiviteter, dvs. om det ingår i skälig levnadsnivå. Om så är fallet tyder mycket på att sådana insatser har minskat under 1990-talet för de äldre som bor både i ordinärt och i särskilt boende.
I LSS anges tre målgrupper som omfattas av lagen och att personer som tillhör dessa har rätt till ett tiotal preciserade insatser om de behöver sådana för sin livsföring och behoven inte kan tillgodoses på annat sätt. Insatserna ska tillförsäkra den enskilde goda levnadsvillkor. För insatsen personlig assistans finns en åldersgräns om 65 år efter vilken den enskilde inte kan beviljas denna insats. En person kan inte heller beviljas insatser enligt denna lag om funktionshindret beror på normalt åldrande eller åldersrelaterade sjukdomar.
Socialstyrelsen har tillsammans med länsstyrelserna under de senaste åren uppmärksammat det sociala innehållet i äldreomsorgen. I rapporten Är det skäligt att bry sig om själen? (Socialstyrelsen 2003k) redovisas en kartläggning av det sociala innehållet i hemtjänsten i ordinärt boendet i 23 kommuner. Resultatet visar att det är de äldres fysiska behov som prioriteras. Om sociala insatser beviljas är det inte säkert att de verkställs. En lista över de
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
403
behov som står högst upp på de äldres ”önskelista” ser ut på följande sätt:
• Hjälp med att komma ut på promenad och få frisk luft.
• Hjälp att hålla kontakt med släkt och vänner.
• Ledsagning till aktiviteter som är meningsfulla för den enskilde.
• Mötesplatser/träffpunkter.
• Att hemtjänstens personal inte ska ha så bråttom jämt.
• Kontaktperson/personal att utbyta sina tankar med.
• En flexiblare hemtjänst där insatserna kan varieras efter dagsform och väder.
Området överensstämmer till viss del med målen för handikappolitik och bostadspolitik. I folkhälsopolitiken uppmärksammas området enbart när det gäller fysisk aktivitet. Området uppmärksammas inte särskilt i mål för kulturpolitik, integrationspolitik och demokratipolitik.
6.5.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att möjliggöra ett aktivt åldrande för människor som behöver vård och omsorg?
Det råder oklarhet om vad det offentliga åtagandet innebär när det gäller möjligheter till aktiviteter för en person som är i behov av vård och omsorg. Ett område som ofta uppmärksammas är möjligheten till utevistelse för en äldre person som inte själv klarar av ta sig ut. Ett annat exempel är situationen när det gäller olika former av aktiviteter för de äldre som bor i ett särskilt boende
Trots tillgången på studier som påvisar positiva samband mellan olika former av aktiviteter och hälsa och välbefinnande är det ett område som under senare år uppmärksammats i förhållandevis liten omfattning när det gäller äldre som har behov av vård och omsorg.
Det kan finnas flera orsaker till denna situation. En är att tillgänglig kunskap av olika anledningar inte tas till vara. En annan kan vara attityder som speglar en föråldrad syn på åldrandet som en period av sjuklighet och passivitet. Dessa attityder kan gälla äldre både som individer och grupp. Sådana föreställningar kan finnas hos människor i alla åldersgrupper och på olika nivåer i samhället. På nationell nivå finns attityder i t.ex. lagstiftning. De kan också finnas bland äldre själva. Ett exempel är att äldre människor i behov
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
404
av vård och omsorg inte anses ha samma behov av att leva ett aktivt och självständigt liv i jämförelse med andra åldersgrupper. Ett sådant synsätt kan leda till att äldre i behov av vård och omsorg t.ex. inte får möjlighet till utevistelse som skulle påverka hälsa och välbefinnande positivt.
Det saknas kunskap om omfattningen och betydelsen av insatser från frivilligorganisationer när det gäller aktiviteter för äldre med behov av vård och omsorg.
Flera aktörer inom kultur- och fritidsområdet kan ge viktiga bidrag till möjligheterna att vara aktiv på olika sätt när man behöver vård och omsorg. Svenska Kommunförbundet bedrev under 1990talet ett projekt om kultur för äldre som främst handlade om äldre människor med behov av vård och omsorg. Stockholms läns landsting har under många år arbetat mycket aktivt med frågor om kultur i vården. Som vi berättade i avsnitt 4.3 har Umeå kommun tagit ett samlat grepp för att erbjuda fler möjligheter till kulturaktiviteter för äldre människor oavsett boendeform och vård- och omsorgsbehov (Umeå kommun 2003a). Arbetet började med en förstudie där såväl vårdpersonal som företrädare för pensionärsorganisationer och äldre människor i de särskilda boendena ombads lista vilka aktiviteter som de bedömde vara önskvärda. Medan personalen främst listade individuella aktiviteter som bl.a. att läsa och lyssna på musik listade pensionärsorganisationernas företrädare föreningsarrangemang som t.ex. föreläsningar och högläsning. De boende själva valde aktiviteter som kunde leda till ökad samvaro med varandra eller till att de fick uppleva miljöer som de hade svårt att ta sig till, t.ex. att få se en riktig kyrka.
Umeå kommun har en anställd projektledare som håller samman arbetet, men arrangemangen genomförs av ett nätverk av olika aktörer i lokalsamhället, vilket bidrar till att kommunen har relativt låga kostnader för projektet. Pensionärsorganisationerna håller en del av sin cirkelverksamhet på kommunens särskilda boenden (där lokaler står till deras förfogande utan kostnad och där de boende får möjlighet att delta) och bidrar på flera andra sätt. Församlingarna arrangerar som tidigare gudstjänster, sång och musikstunder på boendeenheterna, men planerar också en frivilligverksamhet för att hjälpa äldre personer att komma till kyrkan. Förskolor besöker det närmast belägna äldreboendet åtminstone fyra gånger per år. Musikskolans elever har med olika grupper framträtt på boendena med sång och musik. Frivilligorganisationerna hjälper till när de äldre behöver sällskap till olika arrange-
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
405
mang utanför bostaden (vare sig den är i ordinärt eller särskilt boende). De hjälper också till vid de särskilda boendena när personalen inte räcker till vid olika aktiviteter, har egen cirkelverksamhet och arrangerar egna program för äldre. En arbetsgrupp med företrädare för Frivilligcentralen, Umeå Kultur, Umeå Fritid och Socialförvaltningen i Umeå arbetar med att dra upp riktlinjer för hur volontärarbetet ska fungera.
En erfarenhet av arbetet är att vård- och omsorgspersonalen behöver få bättre kunskaper om värdet av att äldre människor med vård- och omsorgsbehov får möjligheter att vara aktiva efter egna intressen och förutsättningar. En annan erfarenhet är att det är betydligt svårare att nå de äldre människor som får vård och omsorg i ordinärt boende med information om olika aktiviteter. En möjlighet är att utveckla socialtjänstens uppsökande arbete genom förebyggande hembesök i samverkan med primärvården och därmed även kunna förbättra informationen om kulturutbudet och öka möjligheterna till delaktighet.
Hur bråttom är det att undanröja hindren?
Det är viktigt att arbetet inom detta område påbörjas så snart möjligt. Det berör förutsättningarna att leva upp till de nationella målen för äldrepolitiken och behövs för att klarlägga vad som ingår i det offentliga åtagandet inom detta område.
Området är viktigt både för dagens vård och omsorg och inför framtiden. Självklart gäller det för individen men också för samhället. Det är angeläget att bristen på kunskap om konsekvenser och effekter av att äldre med behov av vård och omsorg får leva respektive inte leva ett aktivt liv med hänsyn till sin förmåga undanröjs.
Vilka mätbara delmål och indikatorer kan användas för at följa förändringar?
Det saknas i dag indikatorer för dessa områden. Eventuellt kan andra studier, t.ex. ULF-studien, kompletteras med frågor som belyser detta område.
Planera för aktivt åldrande SOU 2003:91
406
6.5.3 Förslag till åtgärder (nr 68
−72)
Förslag nr. 68
Öka kunskaper och insikter om möjligheter till ett aktivt åldrande för äldre människor med behov av vård och omsorg, och motverka föreställningar om att dessa inte kan eller vill vara aktiva. Här har kommunerna en nyckelroll, både genom sitt ansvar för vård- och omsorgsfrågor och genom sin verksamhet inom t.ex. kultur- och fritidsområdet. Kunskaperna kan förbättras bl.a. genom lokala undersökningar och olika former av uppsökande verksamhet. Det får dock inte handla om ”aktivering” av alla äldre utan hänsyn till individuella skillnader. Det krävs respekt för den individ som den äldre personen varit och fortfarande är. Med tanke på att allt fler äldre får även omfattande vård- och omsorgsbehov tillgodosedda i ordinärt boende bör möjligheterna till ett aktivt åldrande för dessa analyseras. Det räcker inte med att bara se till möjligheterna att vara delaktig i olika aktiviteter i särskilt boende.
Förslag nr. 69
Kommuner och landsting bör ta till vara möjligheterna att förebygga ytterligare vård- och omsorgsbehov hos äldre människor genom ett förebyggande förhållningssätt och arbete. Sådana insatser kan ha stor betydelse för individens fysiska och psykiska hälsa, välbefinnande, möjlighet att klara sig själv samt för behov av vård och omsorg.
Förslag nr. 70
Huvudmännen för vård och omsorg måste på ett bättre sätt uppmärksamma äldres behov av rehabilitering, habilitering och funktionsuppehållande träning och betydelsen av detta för både individ och samhälle. Även om den äldre individen inte kan bli helt återställd är detta av stor betydelse för den äldres hälsa och livskvalitet samt möjlighet att klara sig själv med mer eller mindre hjälp från andra. Små framsteg får inte underskattas. Att t.ex. kunna äta själv jämfört med bli matad påverkar den äldres livskvalitet och självkänsla positivt.
SOU 2003:91 Planera för aktivt åldrande
407
Förslag nr. 71
Utveckla det lokala folkhälsoarbetet och de lokala kultur- och fritidsaktiviteter som avser personer med behov av vård och omsorg. Genom insatser från olika aktörer på lokal nivå kan hälsa och livskvalitet förbättras för denna målgrupp. Viktiga lokala aktörer är bl.a. kommunen, pensionärs- och handikapporganisationer, idrottsrörelsen och andra frivilligorganisationer. Inte minst bör möjligheterna att mobilisera resurser och aktörer i lokalsamhället utvecklas när det gäller kultur- och fritidsaktiviteter för människor som behöver vård och omsorg. Kunskaper och erfarenheter från detta arbete behöver samlas in på nationell nivå och förmedlas till kommuner och andra berörda aktörer. Detta arbete bör knytas till de nationella insatser inom kultur- och fritidsområdet som föreslås i avsnitt 4.3. Här bör också samverkan mellan offentliga aktörer och frivilligorganisationer utvecklas.
Förslag nr. 72
Öka personalens kompetens att arbeta med frågor som berör olika former av aktiviteter hos äldre med behov av vård och omsorg. Personalen bör kunna se och skapa förutsättningar för aktiviteter utifrån individens intressen och förmåga. Den bör också integrera ett rehabiliterande arbetssätt i den vardagliga vård- och omsorgssituationen.
409
7 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
7.1 Varför behöver sammanhållning och ansvarstagande over generationsgränser stärkas?
SENIOR 2005 bedömer: De utmaningar som en åldrande befolkning innebär för samhället kräver fortsatta insatser för en hållbar utveckling mellan generationer över tid. Särskilt måste ömsesidigheten över generationsgränser stärkas och utvecklas inom områden av betydelse för samhällsekonomin och maktstrukturen i samhället. Med en sådan ömsesidighet blir äldre personers delaktighet även en fråga om att delta i och ta ansvar för politiska beslut. Ett sådant arbete måste bottna i förbättrade möjligheter till möten och samverkan mellan personer ur olika generationer i alla delar av det dagliga livet.
7.1.1 Hållbar utveckling
”Generation” är ett ord som används i flera olika betydelser. Det är t.ex. vanligt att ordet används för att beteckna en grupp personer födda under samma tidsperiod, s.k. kohortgenerationer, eller för att beteckna familjeband utifrån band mellan far- och morföräldrar, föräldrar och barn, s.k. familjegenerationer. Ibland används ordet också för att mer allmänt beteckna åldersskillnaden mellan föräldrar och barn. I första hand är det dessa tre betydelser som vi använder här. Två andra, mer avgränsade betydelser av ordet är knutna till viss sociologisk forskning (Arber & Attias-Donfut 2000). Dels handlar det om s.k. historiska eller sociala generationer, som inte bara föds under samma tidsperiod utan också antas forma en kollektiv identitet utifrån gemensamma erfarenheter under uppväxten. Dels handlar det om s.k. välfärdsgenerationer, som
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
410
används som beteckning på de grupper av medborgare som det moderna samhället bildar genom uppdelningen av livet i utbildning, yrkesliv och livet efter pensioneringen.
Ordet ”generation” har fått en framskjuten placering i många av de visioner och handlingsprogram som tagits fram lokalt i Sverige genom de senaste årens arbete med att genomföra Agenda 21 för en hållbar ekologisk utveckling. Här förekommer både idéer om gemensamt ansvar mellan nu levande generationer och idéer om långsiktiga förpliktelser mellan i första hand nu levande och ännu ofödda generationer. Den senare betydelsen utgår bl.a. från den s.k. Brundtlandkommissionens rapport Vår gemensamma framtid, publicerad år 1987 på uppdrag av FN:s kommission för miljö och utveckling. I rapporten beskrev kommissionen hållbar utveckling som ”en utveckling som tillgodoser dagens behov utan att äventyra kommande generationers möjligheter att tillgodose sina behov” (se bl.a. SOU 2000:7).
7.1.2 En tyst revolution?
Förhållandet mellan generationerna har under senare decennier diskuterats utifrån skillnader i värderingar och åsikter. Särskilt har teorin om den ”tysta revolutionen” blivit uppmärksammad. Teorin formulerades under 1970-talet av den amerikanske forskaren Ronald Inglehart. Den tysta revolutionen innebär, enligt Inglehart, att varje ny generation bidrar till att föra individualisering och prioritering av andliga och frihetliga värden ytterligare ett steg framåt.
I vilken utsträckning har då olika generationer olika sätt att se på sig själva, sina liv och omvärlden? I Sverige har Åke E. Andersson och Thomas Fürth, tidigare vid Institutet för Framtidsstudier, studerat 1970-talsgenerationens uppfattningar (Andersson & Fürth 1994). Utifrån upprepade enkätundersökningar och övergripande samhällsanalyser hävdar Andersson och Fürth att de som föddes under 1970-talet bär fram nya, postmoderna värderingar. Bland annat tar generationen välfärden för given och prioriterar därför andliga och frihetliga värden mer än värden som hänger samman med trygghet och materiella förhållanden. Vi skulle därmed alltså stå inför en tyst revolution på sikt i Sverige. Andersson och Fürth redovisar dock inga motsvarande resultat från personer födda under tidigare decennier.
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
411
En något annan bild ger den statistiska kartläggning av ungdomars värderingar som SCB ungefär samtidigt gjorde på uppdrag av Generationsutredningen (SOU 1994:73). SCB fann inget enhetligt mönster som kunde belägga teorin om den tysta revolutionen. Resultaten visade i stället att ungdomsgenerationen, som här var födda under slutet av 1960-talet och början av 1970-talet, i de flesta avseenden delade äldre generationers värderingar. SCB kunde inte inordna de skillnader som fanns i ett enhetligt mönster. I fråga om samhällsmoral och religiositet visade de yngsta mer av det som Inglehart kallade ”individualistiska frihetsvärden” än de äldre. I andra avseenden var det tvärtom, bl.a. i fråga om sexualmoral och fördelningspolitik. SCB pekade här på nya utmaningar till följd av samhällsutvecklingen som en trolig förklaring (inverkan av aids och lågkonjunkturen i början av 1990-talet).
Resultaten från SCB:s kartläggning påminner om resultaten från en äldre studie som genomfördes vid pedagogiska institutionen vid Göteborgs universitet och innehöll flera enkätundersökningar under perioden 1965-1974. Studien omfattade ett stort urval personer födda år 1951 och deras föräldrar. Resultaten från detta projekt visade på stora likheter i åsikter och attityder
− forskarna
talar här mindre om värderingar
− mellan de som föddes 1951 och deras föräldrar (Andersson 1982). Överlag hade de båda generationerna en positiv syn på varandra. Bland föräldrarna var det dock en vanlig uppfattning att barnen hade mer radikala åsikter, liksom det bland barnen var en utbredd uppfattning att föräldrarnas inställning var mer konservativ. Studien i Göteborg tyder på att den vitt spridda bilden av ”ungdomsrevolt” i slutet av 1960-talet och början av 1970-talet var överdriven. De kritiska, demonstrerande och politiskt aktiva ungdomarna var en begränsad grupp. Över huvud taget visar studien på riskerna med överdrivna och ensidiga uppfattningar om hur människor i olika åldersgrupper tycker och tänker.
De mätningar av hur människor ser på grundläggande mänskliga värden som SOM-institutet vid Göteborgs universitet har gjort sedan mitten av 1980-talet visar i korthet också att värderingsmönstren är mycket likartade i olika generationer, att värderingsskillnader mellan yngre och äldre personer är stabila över tid och att de värderingsförskjutningar som sker är få, små och långsamma. En slutsats av resultaten från perioden 1986
−2002 är att överdrivna slutsatser om skillnader mellan olika generationer ofta döljer det faktum att sociala, politiska och ekonomiska skillnader är större
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
412
inom t.ex. ungdomsgenerationen än mellan yngre och äldre personer (Oscarsson 2003).
7.1.3 På väg mot generationskrig?
Möjligheterna att en växande andel äldre indirekt kan vrida den politiska debatten åt sitt håll har diskuterats i USA och Storbritannien. I centrum för diskussionen har situationen i Florida stått, där andelen äldre invånare och väljare stigit kraftigt genom inflyttning av pensionärer från övriga Nordamerika. I den empiriska studien Young versus Old hävdar den amerikanska statsvetaren Susan MacManus att situationen i Florida är ett förebud om vad som väntar i övriga västvärlden (MacManus 1996). Snart måste politikerna även där börja anpassa sina förslag och budskap till en allt större och alltmer röststark grupp äldre, menar Susan MacManus. Följden blir generationskonflikter, både i värderingsfrågor och om ekonomiska resurser. Det material som Susan MacManus presenterar tyder dock på att det snarare är styrkan i uppfattning som skiljer olika åldersgrupper åt i Florida än uppfattningarna i sig. Den strategi som hon föreslår för att möta utvecklingen är också förhållandevis modest. Hon vill se utbildningsprogram för ökad förståelse mellan yngre och äldre och en utveckling av formerna för samverkan mellan åldersgrupper i lokalsamhället.
Debatten om ”generationspolitik” och ”generationskrig” har stundom varit häftig i USA och Storbritannien. Äldreforskare har med hetta invänt att de offentliga utgifterna för äldres välfärd är blygsamma i dessa länder och att utgifterna snarare har sjunkit under senare år (Vincent 1999). Kritiker har också hävdat att debatten om generationskonflikter döljer större och mer överhängande skillnader mellan män och kvinnor och mellan socioekonomiska grupper (Arber & Attias-Donfut 2000). Den engelske journalisten Paul Wallace har i en bok om den framtida ”åldersbävningen” noterat att det är något skumt med talet om bataljer mellan generationer (Wallace 1999). Generationerna existerar inte isolerade från varandra i samhället, tvärtom består de av individer som är nära hoplänkade i familjer och andra sociala nätverk. Det ska mycket till för att dessa band ska brytas och ersättas av helt nya typer av lojaliteter och förpliktelser.
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
413
7.1.4 ”Generationskontraktet”
Traditionen att barn och äldre tas om hand av de familjeled som svarar för hushållet är gammal (Odén 1993). Ofta bestod denna ”familj” inte bara av släktingar utan även av tjänstefolk och andra som bodde på gården. I Sverige formaliserades denna tradition hos en mindre grupp i samhället, de självägande bönderna, genom de undantagskontrakt som infördes under 1700-talet. Juridiskt bindande kontrakt reglerade vad de äldre, som överlåtit sin gård på barnen eller på någon annan köpare, kunde förvänta sig i form av bl.a. spannmål, kött och ved.
Motsättningar mellan generationer har i Sverige, och andra länder, förekommit när etablerade former för att säkerställa äldre personers levnadsvillkor inte längre visat sig hålla för nya ekonomiska, sociala eller demografiska påfrestningar. Det finns flera exempel på hur lagar mot övergrepp mot äldre introducerades och skärptes under 1800-talet när trycket på landsbygdens undantagssystem ökade genom upprepade nödår med missväxt och svält (Odén 1985). I städerna ökade samtidigt antalet äldre som inte orkade arbeta och som inte kunde flytta in hos och bli försörjda av sina trångbodda, lågt avlönade barn. De problem som ledde till ökade generationsmotsättningar löstes med tiden genom det allmänna pensionssystemet och nya sätt att organisera vården och omsorgen om äldre.
Långsiktigt hållbara former för att tillförsäkra äldre människor goda levnadsförhållanden, utan orimliga belastningar på deras barn eller andra anhöriga, är fortfarande en av de viktigaste förutsättningarna för goda relationer mellan generationer i såväl familjeliv som samhälle. I ljuset av den demografiska utvecklingen har frågan om dessa lösningars hållbarhet på sikt blivit alltmer intensiv. I den internationella diskussionen har ”generationskontraktet” blivit en laddad fråga. När det gäller pensioneringen har det hävdats att solidariteten mellan generationerna inte självklart kan tas för given över tid. Den ursprungliga samstämmigheten kring tanken att de vuxna yngre generationerna har ett ansvar för behövande barn och äldre skulle inte gälla en solidarisk försörjning av allt friskare och allt större grupper äldre som lämnat arbetslivet för att förverkliga sig själva. Röster har höjts för att ”omförhandla kontraktet” mellan generationerna. En annan sida gäller vården och omsorgen om äldre människor.
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
414
Men vad är ett generationskontrakt? Begreppet hör hemma i en särskild filosofisk tradition, där idéer om samhällsfördrag eller samhällskontrakt varit framträdande (Laslett & Fishkin 1992). Traditionen har fått ny aktualitet under de senaste decennierna, bl.a. genom den amerikanske filosofen John Rawls. Försök att mer direkt analysera idén om ett generationskontrakt ur filosofiska aspekter har givit olika resultat. En slutsats av dessa försök är att ordet ”kontrakt” närmast får tolkas så symboliskt att det är tveksamt om det tydliggör eller fördunklar relationerna mellan generationer. I feministisk forskning har idén om ett generationskontrakt kritiserats för att dölja skillnader mellan kvinnor och män och mellan socioekonomiska grupper när det gäller ansvar för informell vård.
Den engelska historikern Peter Laslett har dessutom pekat på skillnaden mellan två typer av ”överenskommelser” mellan generationer (Laslett & Fishkin 1992). Den ena typen avser relationerna mellan två, nära hoplänkade generationer som följer efter varandra och som under en längre tid lever sida vid sida. Den andra typen avser förhållandet mellan tidsmässigt åtskilliga generationer, där alla som lever vid en viss tidpunkt kan sägas utgöra en gemensam grupp med förpliktelser gentemot dem som levt tidigare och gentemot dem som kommer att leva i framtiden. Laslett hävdar att långsiktigt hållbara försök att skapa rättvisa och solidaritet mellan generationer måste utgå från den senare typen av överenskommelser, det som han kallar ”tregenerationskontrakt” (trigenerational contract).
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
415
7.2 Beakta effekter på förhållandet mellan åldersgrupper vid politiska beslut och i samhällsplanering
SENIOR 2005 föreslår: 73. Regeringen bör pröva möjligheterna att mer systematiskt
belysa effekter för olika åldersgrupper i samband med uppdrag som gäller generella välfärdsfrågor samt tillväxt och långsiktig hållbarhet, t.ex. inom ramen för vissa uppdrag till myndigheter och kommittéer.
74. Staten bör stödja den lokala planeringen genom att utveckla och sprida kunskap om modeller för marknadsundersökningar och långsiktiga effekter av demografiska förhållanden. 75. Frågor om förhållandet mellan generationer bör regelbundet ställas i någon eller några av de större mätningar som görs i Sverige, t.ex. av SCB eller SOM-institutet vid Göteborgs universitet.
7.2.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget i äldrepolitiken?
Åldrande befolkning aktualiserar också förhållanden mellan åldersgrupper
De utmaningar som en åldrande befolkning innebär för samhället kräver fortsatta insatser för en hållbar utveckling mellan generationer över tid. Sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser behövs bl.a. inom områden där ekonomiska värden framställs och där beslut om hur dessa värden ska fördelas fattas. Som vi har konstaterat i kapitel 2 och 3 kommer de närmaste decennierna att innebära såväl perioder med relativt goda resurser i samhället som perioder när resurserna kan förväntas bli mindre. I båda dessa typer av perioder kommer frågor om hur dessa resurser ska fördelas att bli viktiga att lösa utan att generationer och åldersgrupper ställs mot varandra.
Att frågor om kontakter över generationsgränser tillmäts stor betydelse i de nya FN-dokument som vi refererade i avsnitt 3.4
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
416
bottnar i förhållanden, som är eller kommer att bli aktuella i många länder fram över. I den välfärdsmodell som finns i de nordiska länderna blir frågor om arbetskraftstillgång och skattesatser viktiga. I välfärdsmodeller som bygger på familjens ansvar för barn och äldre människor innebär den demografiska utvecklingen också betydande utmaningar. Dels kommer de generationer som ska ge äldre människor vård och omsorg i hemmet under kommande år att bli allt mindre, dels kommer även dessa länder att behöva en större andel kvinnor i arbetslivet. I länder med ett uttalat ansvar för de anhöriga att stå för stora delar av vården och omsorgen om äldre människor har insatser för ökad samverkan över generationsgränser och analyser av politiska beslut ur ett generationsperspektiv börjat diskuteras (Bundesministerium für soziale Sicherheit, Generationen und Konsumentenschutz 2002, Deutscher Bundestag 2002).
I Sverige har intresset för sådana insatser varit relativt litet. Detta kan bero på att det under lång tid funnits ett tydligt offentligt åtagande för viktiga välfärdsinsatser. Den politiska diskussionen har till stor del kommit att gälla hur välfärden ska fördelas mellan olika grupper, bl.a. barn, ungdomar och äldre människor, och mindre hur politiska beslut och andra förändringar i samhället påverkar dessa grupper och deras förhållande till varandra. Att samhället under senare tid synliggjort de mycket omfattande insatser som anhöriga gör för vård och omsorg som äldre människor också i Sverige kan vara ett tecken på att förutsättningarna för diskussionen om förhållandet mellan åldersgrupper och generationer är på väg att förändras även här i landet. Hittills har stödet till anhöriga dock främst gällt äldre människor som vårdar en make eller maka medan förutsättningarna för bl.a. medelålders kvinnor som hjälper äldre släktingar rönt mindre intresse.
Vi hävdar att större samhällsförändringar och politiska beslut i betydligt större utsträckning måste analyseras och följas upp med beaktande av deras effekter på flera olika generationer och åldersgrupper. I detta ingår även att beakta vilken betydelse som äldre människors val och icke-val i olika sammanhang har för andra åldersgrupper. Lika lite som människor i någon annan ålder utgör människor i högre åldrar någon avskild grupp vars levnadsförhållanden enbart har betydelse för dem själva. Som vi visade i avsnitt 2.2 finns det i dag vissa skillnader mellan olika generationer och åldersgrupper när det gäller hälsoutveckling och utveckling av hushållsekonomin. Dessa skillnader, som innebär att personer under 45 års ålder inte haft samma positiva utveckling som män-
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
417
niskor över denna ålder de senaste två decennierna, är oroande. På sikt kan det få betydande konsekvenser.
Som vi konstaterade i avsnitt 4.3 går det att se en långsiktig trend mot ökande åldersskillnader i partival vid politiska val (Holmberg 2000). Även om ålder inte i någon större utsträckning har gjorts till en direkt faktor i svensk politik tyder detta ändå på att det finns underliggande mönster som behöver uppmärksammas mer om samhället ska kunna möta de utmaningar som följer av en åldrande befolkning utan polarisering mellan personer i olika åldrar. Under tidigare perioder med en ökande andel äldre personer i befolkningen har samhällets former för vård och omsorg om äldre kommit i fokus. De frågor om det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor som vi behandlar i kapitel 8 måste därför också ses i ett bredare perspektiv som omfattar personer i alla åldersgrupper och inte bara människor över en viss ålder. Men det är också viktigt att uppmärksamma andra områden där det i dag går att se ökande skillnader mellan åldersgrupper och generationer. I detta avsnitt lyfter vi särskilt fram inkomst- och förmögenhetsutvecklingen samt boendevillkoren.
Samtidigt som vi pekar på växande skillnader mellan åldersgrupper vill vi understryka att det också finns förhållanden som ger likartade förutsättningar för äldre och yngre människor i dagens Sverige. Att ungdomstiden förlängs och pensioneringen skjuts nedåt i åren kan åtminstone delvis bero på att både människor i 20-årsåldern och i 60-årsåldern har en vacklande ställning på arbetsmarknaden. I politiska beslutsprocesser är både yngre och äldre människor kraftigt underrepresenterade. Situationen för tanken till en scen i Tove Janssons roman Sommarboken (1972). Romanens huvudperson, farmor, lever under några månader nära sin sondotter Sophia på familjens skärgårdsö. En dag kommer en båt med musik och färggranna lampor. Ombord finns några av Sophias pappas vänner. Pappan gör dem sällskap och Sophia väntar ivrigt på att också hon och farmor ska bjudas in till festen. Men pappa kommer inte. Morgonen efter hittar farmor och Sophia en chokladask med ett kort: ”En kär hälsning till dem som är för gamla eller för unga för att få vara med.” ”Taktlöst”, mumlar farmor mellan tänderna.
Det är också viktigt att komma ihåg att de ökade medellivslängderna medför att flera generationer samtidigt kommer att ingå i den grupp som traditionellt brukar beskrivas som ”de äldre”. Det innebär att skillnader i ekonomiska förutsättningar mellan t.ex. de generationer som föddes under 1920-, 1930- och 1940-talen kom-
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
418
mer att bestå i många år framåt. I Norge har generationsfrågans komplexitet blivit tydlig under senare tid. Flera kända personer, bl.a. Rolv Wesenlund, har gått i spetsen för en organisation som arbetar för äldres rätt att ta plats i arbetsliv, massmedier och politik. Organisationen, som kallades Seniorsaken, startade med ett upprop i en norsk dagstidning hösten 2002 under kampropet ”Vi er eldre, vi er mange og vi er farlige!”. Uppropet ledde till en livlig debatt (se t.ex. Verdens Gang 2002). Dels ansåg yngre personer att Seniorsaken hotade deras möjligheter att hävda sig i samhället, dels hävdade de norska pensionärsorganisationerna att Seniorsaken hotade att vända fokus från de vård- och omsorgsbehövandes situation i landet. (Efter uppropet år 2002 har Seniorsaken gått samman med en av de organisationer som kritiserade manifestet och bildat Seniorsaken Norge.)
Skillnader i inkomst- och förmögenhetsutveckling mellan åldersgrupper
Bland sammanboende har personer i åldern 55
−64 år haft den bästa
inkomstutvecklingen under perioden 1975
−2004 (SCB 2003h). I denna grupp har det bl.a. skett en stor ökning av kapitalinkomsterna. Den ogynnsammaste utvecklingen har ungdomar i åldern 18
−24 år haft. Bland de ensamstående har personer i 75 år och äldre haft den bästa utvecklingen både bland kvinnor och män. För övriga grupper av ensamstående har utvecklingen varit sämre än för sammanboende. (Bedömningen av inkomsten år 2004 grundar sig på en prognos enligt Konjunkturinstitutet m.fl.)
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
419
Figur 7.1. Inkomstutveckling för sammanboende åren 1975
−2004
Källa: SCB 2003h.
Figur 7.2. Inkomstutveckling för ensamstående kvinnor åren 1975
−2004
Källa: SCB 2003h.
0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004
Disponibel inkomst i tkr i 2000 års priser
Ålder 18-24 år Ålder 25-34 år Ålder 35-44 år Ålder 45-54 år Ålder 55-64 år Ålder 65-74 år Ålder 75- år
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004
Disponibel inkomst tkr i 2000 års priser
Ålder 18-24 år Ålder 25-34 år Ålder 35-44 år Ålder 45-54 år Ålder 55-64 år Ålder 65-74 år Ålder 75- år
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
420
Figur 7.3. Inkomstutveckling för ensamstående kvinnor åren 1975
−2004
Källa: SCB 2003h.
När det gäller förmögenhet är det svårare att jämföra uppgifter för olika år. Som framgår av tabell 7.1 ökade andelen av hushållens samlade nettoförmögenhet i åldersgruppen 65 år mellan 1997 och 1999. Samtidigt minskade motsvarande andel i åldersgruppen 25
−44 år.
Tabell 7.1. Procentuell andel av hushållens samlade nettoförmögenhet hos hushåll indelade i olika åldersgrupper åren 1997 och 1999
År 1997 1999
Procent av nettoförmögenhet åldersgrupp 25
−44 17,9 15,4
åldersgrupp 45
−64 46,0 46,2 åldersgrupp 65+ 34,7 37,1 * Nettoförmögenheten är uttryckt i 1992 års priser. Åldersgrupperna är indelade efter ålder på hushållsföreståndaren. Källa: Andersson, Berg & Klevmarken i SOU 2002:29 bilagedel B
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0 200,0
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004
Disponibel inkomst i tkr i 2000 års priser
Ålder 18-24 år Ålder 25-34 år Ålder 35-44 år Ålder 45-54 år Ålder 55-64 år Ålder 65-74 år Ålder 75- år
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
421
Tabell 7.2 visar samma åldersgruppers andelar av hushållens samlade nettoförmögenhet år 2001. Siffrorna är preliminära och inte helt jämförbara med de som finns i tabell 7.1. De antyder dock att andelen i åldersgruppen 65 år och äldre fortsatt att öka medan andelen i åldersgruppen 25
−44 år minskat ytterligare. En viktig faktor i sammanhanget är sannolikt den fortsatta uppgången i fastighetspriser.
Tabell 7.2. Procentuell andel av hushållens samlade nettoförmögenhet hos hushåll indelade i olika åldersgrupper år 2001
År 2001
Procent av nettoförmögenhet åldersgrupp 25-44
14,3
åldersgrupp 45-64
46,8
åldersgrupp 65+
38,0
* Nettoförmögenheten är uttryckt i 1992 års priser. Åldersgrupperna är indelade efter ålder på hushållsföreståndaren. Källa: SCB 2003h.
Skillnader i boendevillkor mellan åldersgrupper
I vårt diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) pekade vi på att det finns en klyfta i boendevillkoren för människor i olika åldersgrupper i Sverige. Ett tydligt exempel på detta är småhusboendet. Unga vuxna har i dag inte samma möjligheter att skaffa sig en rymlig bostad som generationen innan hade när de var unga. Dessutom har den sistnämnda generationen fortfarande bättre förutsättningar på bostadsmarknaden. De har högre inkomster och ofta en bostad som kan generera ett grundkapital eller utgöra ett attraktivt bytesobjekt den dag man vill förändra sitt boende.
I rapporten Hur bor morgondagens äldre? har Boverket fördjupat bilden (Boverket 2002). De flesta som i dag är från omkring 50 år och äldre bor i egna småhus. Bland personer som är 75 år och äldre är andelen mindre, men ändå så stor som omkring 30 procent. Av de unga i familjebildande ålder är det däremot inte ens vart femte hushåll som bor i småhus. Skillnaderna är också betydande mellan olika ensamstående och sammanboende. Det finns också skillnader mellan olika socioekonomiska grupper, men dessa är inte lika på-
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
422
tagliga som mellan ensamstående och sammanboende. (Till detta kommer regionala variationer beroende på hur bostadsbeståndet är sammansatt och villkoren i övrigt på bostadsmarknaden.)
Tabell 7.3. Upplåtelseformer för olika åldersgrupper efter bostadsföreståndarens ålder. Procent av hushållen som bor i respektive upplåtelseform. År 2000
Boendeform 25
−
34 år 50
−
64 år 65
−
74 år över 75 år
Egnahem 19 55 45 29 Bostadsrätt 18 16 20 24 Hyresrätt 63 29 35 47
Källa: Boverket 2002b.
Tabell 7.4. Procent av hushållen som bor i respektive upplåtelseform. År 2000
25
−
34 år
50
−
64 år
65
−
74 år
Boendeform sambo ensam sambo ensam sambo ensam
Egnahem 38 75 75 21 63 22 Bostadsrätt 19 10 10 26 13 28 Hyresrätt 43 16 16 53 24 50
Källa: Boverket 2002b.
Det går att se ett samband mellan husgenerationer och hushållsgenerationer. I mer än vart tredje småhus byggt på 1970-talet bodde år 2000 ett hushåll där den äldsta medlemmen är född på 1940-talet. I småhusen byggda under 1980-talet dominerar 1950talsgenerationen och i hus byggda under det senaste decenniet dominerar 1960-talsgenerationen.
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
423
Tabell 7.5. Största enskilda åldersgruppen bland hushållen i olika ”generationer” av småhus. År 2000
Byggnadsår Åldersgrupp Andel i procent
Andel över 50 år i procent
1951–1960
70–79 år
21
62
1961–1970
60–69 år
25
68
1971–1980
50–59 år
36
61
1981–1990
40–49 år
35
41
1991–2000
30–39 år
36
29
Källa: Boverket 2002b.
Boverket refererar beräkningar från Byggkostnadsforum, som visar att det krävs en sammanlagd hushållsinkomst på minst 350 000 kronor, eller cirka 240 000 kronor efter skatt, för att kunna efterfråga en nybyggd lägenhet på 65 kvm, om bostaden högst ska ta i anspråk 30 procent av den disponibla inkomsten. Bland sammanboende vuxna utan barn varierar möjligheterna att klara dessa utgifter avsevärt med åldern. Medan över 60 procent av hushåll där den äldste medlemmen är 65 år eller äldre inte skulle ha råd, är förutsättningarna betydligt bättre för hushåll där den äldste medlemmen är i åldern 50
−64 år. Ser man till åldersgruppen 25−34 år så är förutsättningarna att klara kostnaderna för en nybyggd lägenhet återigen mindre. Även om inkomsterna minskar efter pensioneringen så tyder dessa förhållanden på att det kommer att vara fler bland morgondagens äldre som kommer att ha råd att efterfråga nybyggda lägenheter än bland såväl yngre personer som dagens äldre.
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
424
Tabell 7.6. Skillnader mellan olika åldersgrupper när det gäller ekonomiska förutsättningar på bostadsmarknaden. Sammanboende vuxna utan barn. År 2000
25
−
34 år 50
−
64 år 65
−
år
Nettobostadsutgift, kr/år
59 100
57 400
47 500
Andel med mindre än 240 000 kr i disponibel årsinkomst
30 %
17 %
62 %
Andel med mer än 350 000 kr i disponibel årsinkomst
21 %
24 %
12 %
Nettobostadsutgift av gemensam disponibel inkomst
24 %
18 %
20 %
Källa: Boverket 2002b.
Vi delar Boverkets bedömning att det kommer att ha stor betydelse för bostadsförsörjningen fram över hur morgondagens äldre agerar på bostadsmarknaden. Dels genom deras efterfrågan på olika boendeformer, dels genom att utbudet av lediga bostäder inom olika delar av bostadsbeståndet påverkas av om äldre personer väljer andra boenden än i dag. Bostadsförsörjningen för de äldre generationerna är därför inte en fråga som kan behandlas isolerat. I stället måste den ses i sitt sammanhang, dvs. i förhållande till hur andra grupper bor och kommer att vilja bo samt utifrån vilka bostäder som frigörs om äldre hushåll väljer en annan boendeform (se även Nordberg 2003). Till stöd för den kommunala boendeplaneringen har Boverket föreslagit att en praktiskt användbar scenarioteknik bör utvecklas. Genom en sådan teknik kan lokala diskussioner stimuleras och analyser av efterfrågeutvecklingen underlättas. En sådan teknik skulle också kunna bidra till att lyfta fram demografin som förändringsfaktor i all samhällsplanering.
Hur ser människor i Sverige på skillnader mellan åldersgrupper?
SOM-institutet vid Göteborgs universitet har på vårt uppdrag ställt frågor om förhållandet mellan olika åldersgrupper till människor i åldern 15
−85 år. Svaren på dessa frågor understryker att frågor om förhållandet mellan åldersgrupper och generationer måste tas på allvar även i Sverige (se rapport i bilagedel B). I hela denna grupp uppger ungefär fyra av tio att motsättningarna mellan äldre och
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
425
yngre människor i Sverige håller på att öka. Så vitt vi vet har någon motsvarande fråga tidigare inte ställts i någon svensk studie och vi har därför inget jämförelsematerial. Andelen är enligt vår mening dock oroväckande hög, och stämmer till eftertanke. Bland personer mellan 75 och 85 år instämmer fem av tio i att motsättningarna mellan äldre och yngre människor håller på att öka.
Vi ser också att det finns en utbredd uppfattning i alla åldersgrupper som studien omfattar att äldre och yngre människor i Sverige har mycket olika värderingar. Det finns visserligen olika uppfattningar om detta bland forskare, men svenska studier som omfattat människor i olika åldersgrupper ger som vi redan konstaterat inget belägg för detta
− snarare tvärtom. Samtidigt instämmer en stor andel av de tillfrågade i påståendet att det finns få platser där äldre och yngre kan mötas. Störst stöd får detta påstående bland 15
−29-åringarna. En bild av synen på fördelningen av resurser i samhället ger andelarna som instämmer i påståendena om att större andelar av samhällets totala resurser bör satsas på att tillgodose äldre respektive yngre människors behov. Det finns en avsevärt större uppslutning kring tanken att en större andel av resurserna ska gå till äldres behov än kring tanken att en större andel av resurserna ska gå till yngres behov. Det gäller särskilt i de äldsta grupperna av svarande, där andelen som vill satsa mer resurser på de äldre är störst och andelen som vill satsa resurser på de yngre är störst. Skillnaderna mellan dem som vill satsa resurser på yngre respektive äldre människor är å andra sidan relativt liten i den yngsta gruppen svarande. Det förefaller alltså finnas en polarisering mellan satsningar på äldre och yngre hos de äldsta svarsgrupperna som inte har någon tydlig motsvarighet i den yngsta.
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
426
Tabell 7.7. Andel som instämmer i påståenden om generationsfrågor år 2002 (med äldre menas här personer som är 65 år och äldre)
15
−
29 30
−
49 50
−
64 66
−
74 75
−
85 Totalt
Motsättningarna mellan äldre och yngre människor i Sverige håller på att öka
37 43 45 48 50 43
Äldre och yngre människor i Sverige har mycket olika värderingar
59 60 64 65 67 62
Det finns få platser där äldre och yngre människor kan mötas
71 66 66 58 60 66
Satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose äldres behov
61 66 79 84 87 72
Satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose yngres behov
53 50 44 41 36 47
Källa: SOM-institutet 2003 (se bilagedel B).
Även i SOM-institutets undersökning år 2001 tillfrågades de svarande om de instämmer i påståendet att motsättningarna mellan äldre och yngre människor i Sverige håller på att öka. Svaren blev ungefär desamma som året därefter. År 2001 ingick detta påstående i en grupp med delvis andra påståenden än i 2002 års undersökning. Här pejlades mera allmänna uppfattningar och äldre människor i politiken. Generellt fick dessa uppfattningar inte något starkare stöd. I samtliga åldersgrupper instämde mindre än en tredjedel av de svarande i påståendet att äldre människor har svårt att förstå de viktiga framtidsfrågorna i politiken. Det fanns dock en viss skillnad i synen på äldre människors hänsynstagande till yngre och medelålders människor i politiken
− bland de yngsta instämde 32 procent i detta påstående mot bara 15 procent bland de äldsta svarande. Omvänt instämde 58 procent i den äldsta gruppen i påståendet att Sverige blir ett bättre land att leva i om äldre människor får mer att säga till om mot bara 23 procent i den yngsta gruppen svarande.
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
427
Tabell 7.8. Andel som instämmer i påståenden om generationsfrågor år 2001 (med äldre menas här personer som är 65 år och äldre)
15
−
29 30
−
49 50
−
64 66
−
74 75
−
85 Totalt
Motsättningarna mellan äldre och yngre människor i Sverige håller på att öka
36 36 45 43 48 40
Äldre människor har svårt att förstå de viktiga framtidsfrågorna i politiken
28 25 23 28 31 26
Äldre människor som är aktiva i politiken tar sällan hänsyn till frågor som är viktiga för yngre och medelålders människor
32 28 22 18 15 25
Sverige blir ett bättre land att leva i om äldre människor får mer att säga till om
23 33 42 48 58 37
Källa: SOM-institutet 2003 (se bilagedel B).
Resultaten av SOM-institutets frågor måste tolkas med stor försiktighet. Vi har inga andra studier att jämföra med, och flera av de påståenden som de svarande har konfronterats med är allmänt hållna och kan ha lett till många olika associationer och överväganden. Det förefaller ändå finnas ett par mer eller mindre starka underströmmar att väga in i den fortsatta analysen av förhållandet mellan åldersgrupper och generationer i samhället och det politiska beslutsfattandet. Medan personer i högre åldrar vill lägga en större andel av de totala resurserna på människor i den egna åldern så finns det en tydligare vilja att prioritera såväl äldre som yngre människor bland de yngsta. Samtidigt tycks de yngsta i viss mån misstro resultaten av att äldre människor får mer att säga till om och äldre människors hänsynstagande till frågor som är viktiga för människor i andra åldrar.
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
428
Vad menar vi här med ”äldre”?
Här avses egentligen inte ”äldre” som grupp.
Hur förhåller sig inriktningen till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Det finns i dag inga nationella mål eller delmål som tar upp förhållandet mellan åldersgrupper. Inte heller finns det någon myndighet som har ansvar för att särskilt uppmärksamma denna fråga. I regeringens arbete uppmärksammas frågan mycket sporadiskt.
7.2.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att beakta effekter mellan åldersgrupper vid politiska beslut och i samhällsplanering?
Hindren är i första hand organisatoriska och kunskapsmässiga. Indelningen av regeringens arbete i politikområden visar hur djupt rotat tänkandet är att dela in det politiska arbetet efter målgrupper, inte minst åldersbaserade målgrupper. Det finns en barnpolitik, en ungdomspolitik och en äldrepolitik. Sammanvägningen av dessa områden förutsätts ske i det ”vanliga” politiska arbetet. Ett resultat av detta arbetssätt är att många statliga aktörer blir företrädare för olika målgrupper medan sambandet mellan dessa målgrupper inte alltid bevakas i samma utsträckning.
Kunskaperna om dessa samband är också begränsade, eftersom politiska beslut och uppdrag att genomföra och följa upp dessa ofta utgår från effekterna inom den grupp som främst är berörd. Det förekommer över huvud taget ingen samlad rapportering i dag. Inte heller ställs det regelbundet några frågor om hur människor ser på förhållandet mellan åldersgrupper i de större mätningar av välfärd och opinion som genomförs i landet.
En konkret brist på kunskap gäller modeller för att fånga åldersskillnader i boende och demografi som förändringskraft i boende- och samhällsplanering.
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
429
Hur bråttom är det att undanröja hindren och vilka är riskerna om detta inte lyckas?
Det är angeläget att snabbt få till stånd ett utvecklingsarbete och en samlad analys av hur de statliga styrmedlen kan användas i det här sammanhanget. Eftersom många beslut som påverkar förhållandet mellan åldersgrupper är långsiktiga behöver ett mer systematiskt arbete komma i gång innan effekterna av en åldrande befolkning märks på allvar.
Vilka indikatorer kan användas för att följa förändringar och vilka är möjligheterna att arbeta med mätbara delmål?
Erfarenheter från t.ex. arbetet med ekologisk hållbarhet bör kunna användas för att följa upp mätbara delmål även för andra aspekter på hållbar utveckling.
7.2.3 Förslag till åtgärder (nr. 73
−75)
Förslag nr. 73
Regeringen bör pröva möjligheterna att mer systematiskt belysa effekter för olika åldersgrupper i samband med uppdrag som gäller generella välfärdsfrågor samt tillväxt och långsiktig hållbarhet, t.ex. inom ramen för vissa uppdrag till myndigheter och kommittéer. Utifrån erfarenheterna från detta arbete bör regeringen överväga om sådana konsekvensanalyser bör bli ett stående krav på bl.a. statliga kommittéer. De möjligheter som ges att samordna data och slutsatser från bl.a. barnpolitiken, ungdomspolitiken och äldrepolitiken bör tas till vara. Möjliga vägar är gemensamma seminarier om förhållandet mellan åldersgrupper för de myndigheter som arbetar med att genomföra och följa upp dessa olika politikområden och en ”generationsrapport” som belyser förhållandet mellan åldersgrupper i samhället när det gäller värderingar och materiella förhållanden.
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
430
Förslag nr. 74
Staten bör stödja den lokala planeringen genom att utveckla och sprida kunskap om modeller för marknadsundersökningar och långsiktiga effekter av demografiska förhållanden. Äldre människors val av boende och livsmiljö bör i större utsträckning ses som en faktor som påverkar möjligheterna för människor i andra åldrar att göra sådana val. Det gäller både effekter på bostadsmarknaden för ungdomar och barnfamiljer och effekter på lokalsamhället i stort. Genom sitt planmonopol har kommunerna här en nyckelroll, men verktyg för att arbeta med demografi som förändringsfaktor i planeringen saknas till stor del.
Förslag nr. 75
Frågor om förhållandet mellan generationer bör regelbundet ställas i någon eller några av de större mätningar som görs i Sverige, t.ex. av SCB eller SOM-institutet vid Göteborgs universitet.
7.3 Öka möjligheterna till möten mellan människor över generationsgränser
SENIOR 2005 föreslår: 76. Mötesplatserna i det offentliga livet för människor i olika
åldrar måste bli fler.
77. Möjligheterna till mentorskap mellan personer i olika åldersgrupper i arbetslivet bör stärkas. 78. Statens kulturråd bör få i uppdrag att föreslå hur möten över generationsgränser kan främjas inom olika delar av kulturlivet. 79. Gör det möjligt för fler äldre människor att delta i skolarbete och annan verksamhet som gäller barn och ungdomar. 80. Forskning och erfarenhetsutbyte när det gäller möjligheterna till möten över generationsgränser i bl.a. arbetsliv, kulturliv, skola och lokalsamhälle bör stärkas.
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
431
7.3.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget i äldrepolitiken?
Att främja möten och samverkan mellan personer ur olika generationer är en viktig del av arbetet med att främja sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser. På längre sikt är det kanske också det effektivaste sättet att motverka negativ särbehandling och osynliggörande av människor på grund av hög ålder. Arbetsplatser, bostadsområden, skolor och kultur- och föreningsliv är viktiga arenor i sammanhanget. Kontakter över generationsgränser och solidaritet mellan generationer är dock inga nya frågor i svensk äldrepolitik. Trots detta finns det i dag påfallande lite av samlad kunskap och organiserat utvecklingsarbete inom området.
Ett åldersuppdelat samhälle?
”Solidaritet mellan generationerna” var temat när det europeiska åldreåret 1993 genomfördes i Sverige. Den svenska Kommittén för Europeiska äldreåret skriver i sitt slutbetänkande (SOU 1994:39) att temat valdes med motiveringen att generationssplittringen i Sverige sannolikt gått längre än i kanske något annat europeiskt land. Efter hand visade resultat från olika undersökningar att motiveringen i viss mån var en felbedömning, konstaterar kommittén. Ett ökat ensamboende bland äldre i Sverige innebär inte ökad övergivenhet och isolering utan snarare ökad självständighet högt upp i åren. Ändå ansåg kommittén att temat fångade något väsentligt: unga och äldre är samma individer vid olika tidpunkter i livet, och det måste vara ett gemensamt intresse att ordna det så bra som möjligt för människor i livets olika skeden. Också under senare år har generationsöverskridande arbete varit ett särskilt område för statliga satsningar genom de stimulansmedel till lokala projekt som regeringens Äldreprojekt fördelade.
Det dagliga umgänget mellan människor i dagens Sverige är starkt åldersuppdelat. Som framgår i kapitel 3 finns det inga belägg för att umgänget mellan personer ur olika generationer skulle minska inom familjelivet i Sverige. Om vi däremot går utanför familjelivet är bilden en annan. SOM-institutet vid Göteborgs universitet har på vårt uppdrag studerat i vilken ålder som människor i åldern 15
−85 år umgås med vänner i andra åldrar utanför familje-
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
432
kretsen (se rapport i bilagedel B samt Å. Nilsson 2002). I åldersgrupperna upp till 64 år var det i särklass vanligast att man umgicks med vänner i samma åldersgrupp. I åldern 65
−79 år var det ungefär lika vanligt att man umgicks med vänner i den egna åldersgruppen som i åldern 35
−64 år. Bland personer i åldern 80−85 år dominerade också umgänget med personer i dessa båda åldersgrupper, medan kontakterna med jämnåriga var mer begränsade. Endast lite drygt var tionde svarande i den yngsta åldersgruppen uppgav att de någon gång under den senaste månaden umgåtts med någon vän ur den äldsta åldersgruppen, och vice versa.
Tabell 7.9. Andelar personer i olika åldersgrupper som umgåtts med personer i olika åldrar minst någon gång den senaste månaden år 2002
15
−
19 år 20
−
34 år 35
−
64 år 65
−
79 år 80
−
85 år
Personer under 20 år
95
51
49
39
12
Personer 20
−34 år 58 94 63 46 26
Personer 35
−64 år 59 73 94 79 71
Personer 65
−79 år 32 32 49 76 69
Personer 80
−85 år 11 15 22 33 40
Källa: SOM-institutet 2003 (se bilagedel B).
Som vi visade i avsnitt 7.2 instämmer en mycket stor andel av de svarande i SOM-institutets undersökning i påståendet att det finns få platser där äldre och yngre människor kan mötas. Om vi ser till var möten med vänner utanför familjen sker så visar undersökningen att det egna hemmet och andras hem är viktiga arenor i alla berörda åldersgrupper; mellan drygt 80 procent och drygt 90 procent i de olika åldersgrupperna uppger att de umgåtts med vänner där någon gång den senaste månaden. Även när det gäller umgänge i det egna bostadsområdet och i föreningar och samfund är fördelningen ganska jämn mellan åldersgrupperna, om än på lägre nivåer, för det egna bostadsområdet 50
−60 procent och för för-
eningar och samfund 40
−51 procent. För arenorna restaurang/kafé/ pub/bar och kultur-/idrottsevenemang är det främst de två yngsta åldersgrupperna som träffar sina vänner. Någon tydligt mönster av på vilka arenor man träffar vänner i olika åldersgrupper är svårt att utläsa ur resultaten, men hemmiljön och det egna bostadsområdet förefaller vara viktiga även här.
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
433
Vi kan också konstatera att åtminstone delar av det offentliga livet i Sverige tycks bli allt mer åldersuppdelade. Mediebarometern år 2000 visar att massmediekonsumtionen blir alltmer ålderssegregerad i Sverige (NORDICOM 2001). Olika åldersgrupper lyssnar t.ex. på olika radiokanaler och radiostationer och medelåldern bland de dagliga tidningsläsarna blir allt högre. Bland personer äldre än 50 år är det nästan ingen som lyssnar på kommersiella kanaler. Bland 9
−19-åringar är det å andra sidan nästan ingen som lyssnar på
Sveriges Radio. Situationen har varit ungefär likadan under de senaste åren. Personer som är 65 år och äldre lyssnar på radio i ungefär samma omfattning som den övriga vuxna befolkningen. TV-tittandet uppvisar samma tendens i kanalval. Yngre personer tittar i större utsträckning på kommersiella TV-kanaler medan äldre personer oftare tittar på Sveriges Television.
Generationsväxling på arbetsmarknaden
På arbetsmarknaden står Sverige inför en generationsväxling, som kan leda till allvarliga kompetensbrister inom många verksamhetsområden när fyrtiotalistgenerationen går i pension. Avgångarna av äldre personer kommer att vara stora inom bl.a. offentlig förvaltning, utbildningsområdet samt vård- och omsorgsområdet. På många arbetsplatser måste man därför redan nu ha en beredskap för kunna hantera kompetensväxlingen innan den äldre arbetskraften pensionerats. Det gäller att ta reda på vilken kompetens som försvinner med pensionsavgångarna och ha planer för hur denna kompetens kan föras över till de yngre personer som nyanställs. Arbetsformer och organisationsformer behöver utvecklas så att den äldre arbetskraftens erfarenheter och kunskaper tas till vara. Det kan ske genom att man medvetet sätter samman arbetsgrupper så att äldre personer får arbeta tillsammans med yngre eller att äldre erfarna medarbetare används som mentorer för att introducera och lära upp yngre nyanställda. Redan pensionerade medarbetare kan också vara en viktig resurs att använda sig av.
Försäkringsbolaget Alecta har på uppdrag av SENIOR 2005 utvecklat en modell för att beskriva vilka värden medarbetarna bidrar med till verksamhetens resultat (SOU 2002:29 bilagedel C). Alecta utgår från att medarbetarens bidrag till organisationen, det totala producerade värdet, består av direkt produktionsvärde, mervärde och metavärde. Det direkta producerade värdet motsvarar
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
434
den prestation som medarbetaren är anställd för att utföra. Mervärde är det bidrag som medarbetaren ger i form av erfarenheter, kunskaper och personliga kontaktnät och metavärdet är det värde som medarbetaren bidrar med genom t.ex. motivation, lojalitet, ansvarstagande och engagemang. Alecta konstaterar att de äldre medarbetarna i högre grad än yngre medarbetare kan bidra med mervärden och metavärden. Enligt Alectas resonemang påverkas produktionsresultatet positivt av att det i arbetsgruppen finns medarbetare med olika kompetenser som arbetar tillsammans mot ett gemensamt mål.
Goda resultat av generationsöverskridande arbete
Att generationsöverskridande arbete kan ge värdefulla effekter för såväl äldre som yngre personer framgår av forskningen inom området. I en ny avhandling beskriver Ann-Kristin Boström vid Stockholms universitet arbetet med klassmorfar i skolan i Stockholm (Boström 2003). Ett antal skolor där ett antal män i åldern 52
−62 år hjälpt till i skolarbetet har studerats. Resultaten visar att deras närvaro hade positiva effekter både för skolbarnen, som fick en tryggare skolmiljö och mer hjälp vid olika problem, och för dem själva genom att de fick fler sociala kontakter och upplevde att de behövdes i skolan. Det finns dock vissa skillnader mellan pojkar och flickor. Pojkarna tycks i högre grad ha uppfattat klassmorfäderna som viktiga när det gäller att förhindra våldsamheter, ge stöd samt trösta och tala med elever som upplever problem. Flickorna tycktes över huvud taget hellre vilja anförtro sig åt vänner än åt skolpersonal, vare sig det var lärare eller klassmorfäder. Sammantaget skriver Boström att erfarenheterna från klassmorfar i skolan tyder på att ett generationsöverskridande perspektiv i skolarbetet kan främja såväl formellt som informellt lärande och på flera sätt bidra till att främja det sociala kapitalet i skolmiljön.
I flera andra länder har liknande resultat kunnat noteras av generationsöverskridande arbete. UNESCO, FN:s organisation för kultur- och utbildningsfrågor, har genom sitt institut för utbildning givit ut en översikt över generationsöverskridande arbete i olika länder (UNESCO 2001). I översikten presenterar forskare från olika länder en gemensam definition av generationsöverskridande program. Där anges att generationsöverskridande program är medel för målmedvetna och varaktiga utbyten av resurser
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
435
och lärande mellan äldre och yngre generationer för individuell och samhällelig nytta. De forskare som står bakom översikten pekar också på att den hittillsvarande inriktningen på enkelriktat lärande från den ena generationen till den andra behöver bytas mot en starkare inriktning på ömsesidigt utbyte. En övergripande slutsats är att generationsöverskridande program kan bidra till att nya former att skapa och dela resurser inom olika områden utvecklas.
Vad menar vi här med ”äldre”?
Här avses egentligen människor i alla åldrar, men det finns skäl att särskilt uppmärksamma möjligheter till möten mellan yngre människor och människor i högre åldrar som inte längre är aktiva i sammanhang där människor i olika åldrar kommer i kontakt med varandra i det dagliga livet.
Hur förhåller sig inriktningen till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Det finns i dag inga nationella mål eller delmål som tar upp förhållandet mellan åldersgrupper. Inte heller finns det någon myndighet som har ansvar för att särskilt uppmärksamma denna fråga. I regeringens arbete uppmärksammas frågan mycket sporadiskt.
7.3.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för ökade möjligheter till möten mellan människor över generationsgränser?
Organisatoriska och praktiska hinder
Den starka åldersuppdelningen i offentlig verksamhet gör att möjligheterna till möten över generationsgränser sällan tas till vara inom verksamheter där professionell kunskap byggts upp som en viss del av livsloppet, t.ex. inom barnomsorg, skola eller vård och omsorg om äldre människor. I arbetslivet är organiserade former för mentorskap mellan yngre och äldre personer i arbetslivet ovanliga i Sverige. Det innebär såväl att kunskaper om äldre metoder i t.ex. hantverk och industriell verksamhet inte förs vidare
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
436
till yngre generationer, men också att de kunskaper om t.ex. metoder och ny teknik som yngre personer ofta har inte heller sprids till äldre medarbetare. Även inom områden med åldersneutrala politiska mål förekommer prioriteringar som gör att det generationsöverskridande perspektivet kommer i skymundan. Inom kultur- och fritidspolitiken är barn och ungdomar prioriterade grupper. Sverige har kommit långt med att utveckla professionella kompetenser för arbete med bl.a. skapande verksamheter för barn och ungdomar. I dessa verksamheter förefaller det dock vara ovanligt att ålder och livsloppsindelningar problematiseras på det sätt som t.ex. genus och etnicitet numera ofta gör. Ingen statlig myndighet har i uppgift att särskilt verka för sådana möten över generationsgränser.
Det bristande intresset för möten över generationsgränser speglas tydligt i den brist på platser i det offentliga rummet som fungerar som arenor för sådana möten. Enligt SOM-institutets undersökning säger en stor majoritet av alla från 16 till 85 år att det finns få sådana platser. Resultaten visar också att det umgänge som sker mellan t.ex. äldre och yngre personer i huvudsak sker i hemmiljö, dvs. i det privata rummet. Det tycks således som om offentliga sammanhang och miljöer i Sverige, inklusive föreningslivet, i dag inte ger särskilt goda förutsättningar för generationsöverskridande kontakter.
Brist på långsiktig kunskapsutveckling
Kunskaperna om hur möten över generationsgränser kan främjas är bristfälliga i dagens Sverige. I den mån det pågår arbeten med dessa frågor handlar det ofta om tillfälliga projekt. Dessa projekt är ofta värdefulla, bl.a. de som pensionärsorganisationerna driver med läxhjälp i skolan eller sagoläsning för barn, men erfarenheterna fångas sällan upp i den ordinarie verksamheten eller ges någon långsiktig bas. Erfarenheter från arbetet med samlingsplatser och kulturaktiviteter i olika kommuner visar också att kontakter över generationsgränser ofta blir en naturlig del av dessa verksamheter. Även här får arbetet ofta dock karaktär av tillfälliga projekt. Ett genomgående intryck från de arbeten som vi berättade om i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) och i avsnitt 4.3 är att bibliotek, skolor och andra redan befintliga platser i lokalsamhället har stor potential som samlingsplatser för människor i
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
437
olika åldrar, även om de inte alltid används så. En del av de samlade utvecklingsarbetena av lokalsamhällen som vi berättade om i avsnitt 6.3 har också lett till ökat utbyte mellan människor i olika åldrar.
Som vi nämnde i avsnittet om varför det är angeläget att arbeta för ökade möjligheter till möten över generationsgränser har insatser inom detta område varit vanligare och mer systematiska i flera andra länder än i Sverige. Det har handlat såväl om program som initierats på nationell nivå som om mer lokalt framväxande verksamheter. Någon färdig modell som kan tas in direkt i Sverige finns inte. Tvärtom tyder de erfarenheter som vunnits genom generationsöverskridande arbete på att mål och former måste utgå från de kulturella och sociala förhållandena i respektive land.
I USA finns det sedan mer än 30 år s.k. intergenerational programs (Newman m.fl. 1997). Programmen förekommer i dag över hela USA och är öppna för personer mellan 3 och 21 år respektive 55 år och äldre. Verksamheterna bygger på att det finns likheter mellan äldre och yngre människors utveckling och sociala behov, t.ex. att få lära in och få lära sig liksom att få föra en tradition vidare och få bli del av en tradition. Tre typer av program har utvecklats: aktiva äldre personer som ger stöd och service till barn och ungdomar, ungdomar som ger stöd och service till äldre personer samt unga och äldre som tillsammans delar gemensamma resurser. Många verksamheter har utvärderats och det är belagt att barn och ungdomar fått ökat självförtroende, bättre betyg och bättre motivation att lära sig saker genom programmen. Det finns rapporter om mer positiva attityder gentemot äldre personer och till de egna möjligheterna att utvecklas. För de äldre deltagarna har det rapporterats ökad livskvalitet, en mer meningsfull användning av tiden, bättre kognitiv funktion, bättre mental och fysisk hälsa, bättre självförtroende och större förståelse för den yngre generationen. För både äldre och yngre deltagare rapporteras minskad ensamhet och isolering samt mer kontakt med samhället.
De amerikanska programmen har haft en tydlig koppling till en fördjupad medborgarroll och en utvecklad demokrati. Men de har också syftat till att lösa vissa utpekade problem, bl.a. att avlasta ensamstående föräldrar, ”kompensera” barn vars mor- och farföräldrar bor långt bort, minska våldet och täcka upp när det offentliga stödet till sociala servicesystem minskat. Dessa syften har möjligen också präglat den något statiska uppdelningen av behov hos barn och ungdomar respektive äldre som kan tillgodoses inom programmen. Trots betoningen på ett generationsöver-
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
438
skridande arbete är det ofta ett enkelriktat flöde mellan bestämda roller för yngre och äldre som lyfts fram i arbetet hittills. Under senare år har idén med dessa program spritts till andra länder. Att omsätta de amerikanska idéerna i andra länder med andra traditioner och förutsättningar har dock visat sig vara relativt komplicerat. Samtidigt har andra sätt att organisera generationsöverskridande kontakter uppmärksammats. Det gäller bl.a. de gamla traditioner av lärande mellan generationer som lever kvar i Japan och Kina. I Japan har generationsöverskridande arbete mindre handlat om särskilda program, kopplade till tydliga mål och utvärderingar, och mer om att äldre av hävd haft en viktig roll i familj och lokalsamhälle när de lämnat förvärvsarbetet.
Det generationsöverskridande arbetet i Japan har bl.a. förklarats av en traditionellt stark strävan efter att ge livet riktning och syfte under olika perioder, inte minst under åldrandets senare delar. Det japanska ordet för denna strävan är ”ikigai”, och det ordet förekommer ofta i studier av äldre människor i Japan för att motverka en ensidig betoning av hjälplöshet och beroende hos äldre människor (Boström 2003). Ikigai skiljer sig från välbefinnande genom att det ger människor möjlighet att uppställa ett positivt framtida mål som gör livet meningsfullt även under perioder som kan kännas tunga och besvärliga. Människor kan hitta dessa mål inom flera livsområden; det kan handla om arbete, familjeliv eller umgänge med grannar. Avsaknad av ikigai har förbundits med dålig allmän hälsa, mentala försämringar och tidig död bland äldre människor (Nakanishi 1999). Idén om ikigai antyder att förekomsten av möten mellan människor över generationsgränser till stor del bottnar i de attityder till åldrande och äldre människor som vi tidigare uppmärksammat i detta slutbetänkande. De japanska erfarenheterna förefaller också ligga i linje med resultaten från den forskning som studerat betydelsen av att människor har tillgång till flera arenor för meningsfulla aktiviteter under åldrandet. Även de forskningsresultat som visar positiva hälsoeffekter av att människor kan känna sammanhang i tillvaron (förkortat KASAM) tycks ha beröringspunkter med de effekter av idén om ikigai som beskrivits i Japan.
I Sverige finns det lite forskning om konsekvenserna av generationsväxling i arbetslivet och hur äldre medarbetare kan användas för att underlätta den. I vårt diskussionsbetänkande har vi refererat några exempel på hur man i Jönköpings län har arbetat med dessa frågor. På bl.a. Högskolan i Jönköping genomförs sedan flera år
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
439
tillbaka ett fadderföretagsprogram där studenter vid högskolan har kontinuerlig kontakt med fadderföretag där de får medverka och lära sig företagets affärsidé och process. I våra kontakter med Institutet för tillväxtpolitiska studier (ITPS) och NUTEK har vi erfarit att det i bl.a. USA och Japan finns program för hur äldre erfarna företagsledare kan används som mentorer för att stötta och hjälpa yngre nyföretagare.
För svensk del är det viktigt att fundera över vilka förutsättningar och utgångspunkter som mera samlade satsningar på möten mellan människor över generationsgränser kan och bör ha här i landet. Vi tror att det finns starka skäl att betona det lokala perspektivet även i Sverige, men att detta kan stärkas genom systematisering och spridning av kunskaper genom nationella aktörer. Vi tror också att den inriktning mot demokratiutveckling, traditionsförmedling och kunskapsutbyte som det generationsöverskridande arbetet fått i flera länder är viktig att ta fasta på. Inte minst erbjuder möjligheterna till ömsesidigt utbyte av idéer, erfarenheter och kunskaper mellan yngre och äldre människor en spännande möjlighet att berika såväl enskilda människors liv som samhället. Inriktningen på att kompensera brister i andra former för service och stöd till såväl äldre som yngre människor tror vi däremot på som en konstruktiv grund för utveckling av generationsöverskridande arbete i Sverige.
Hur bråttom är det att undanröja hindren och vilka är riskerna om detta inte lyckas?
Även här är det angeläget att snabbt få till stånd ett utvecklingsarbete och en samlad analys av hur de statliga styrmedlen kan användas i det här sammanhanget. Ett mer systematiskt arbete bör kunna komma igång när effekterna av en åldrande befolkning märks på allvar.
Vilka indikatorer kan användas för att följa förändringar och vilka är möjligheterna att arbeta med mätbara delmål?
Mätbara delmål är möjliga att formulera, men förutsätter någon form av löpande statistik/enkätundersökningar som i dag inte finns i Sverige.
Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser SOU 2003:91
440
7.3.3 Förslag till åtgärder (nr. 76
−80)
Förslag nr. 76
Mötesplatserna i det offentliga livet för människor i olika åldrar måste bli fler. Lokala aktörer har en nyckelroll i sammanhanget. Regeringen kan bidra till detta genom att överväga om de insatser som görs inom barnpolitik och ungdomspolitik kan bidra till fler möten över generationsgränser. Möjligheterna att tydligare inkludera dessa frågor inom andra politikområden bör också övervägas, t.ex. inom demokratipolitiken, bostadspolitiken, folkrörelsepolitiken, integrationspolitiken, storstadspolitiken och genomförandet av Agenda 21 och Habitatagendan i Sverige. Formerna för stöd till föreningslivet bör ses över i detta sammanhang så att inte åldersuppdelningen i olika aktiviteter förstärks ytterligare.
Förslag nr. 77
Möjligheterna till mentorskap mellan personer i olika åldersgrupper i arbetslivet bör stärkas. Det kan ske genom spridning av kunskaper om hur sådana mentorskap kan organiseras och vilka resultat de kan ge.
Förslag nr. 78
Statens kulturråd bör få i uppdrag att föreslå hur möten över generationsgränser kan främjas inom olika delar av kulturlivet. Det kan bl.a. ske genom utveckling av metoder inom ramen för de verksamheter som finns inom kulturlivet för barn och ungdomar. Många av de föreställningar om ålder och åldrande som finns i samhället formas och förs vidare i kulturen, som därför borde kunna ha en nyckelroll för att problematisera åldersuppdelningarna i dagens Sverige och slå broar mellan människor i olika generationer.
SOU 2003:91 Stärk sammanhållning och ansvarstagande över generationsgränser
441
Förslag nr. 79
Gör det möjligt för fler äldre människor att delta i skolarbete och annan verksamhet som gäller barn och ungdomar. Sådana insatser måste utgå från lokala förutsättningar, med samverkan mellan kommuner och enskilda skolor med pensionärsorganisationer och andra organisationer. De positiva erfarenheter som belagts i arbetet med ”klassmorfar” i skolan bör tas till vara.
Förslag nr. 80
Forskning och erfarenhetsutbyte när det gäller möjligheterna till möten över generationsgränser i bl.a. arbetsliv, kulturliv, skola och lokalsamhälle bör stärkas. Frågor om sådana möten bör också regelbundet ställas i någon av de större mätningar som görs i Sverige, t.ex. av SCB eller SOM-institutet vid Göteborgs universitet.
443
8 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor
SENIOR 2005 bedömer: Beslut om framtidens vård och omsorg om äldre människor berör och påverkar alla i befolkningen. Dessa frågor är viktiga för den enskilde individen under olika delar av livsloppet: som äldre, som anhörig till en äldre person i behov av vård och omsorg, som medfinansiär av sin egen framtida vård och omsorg som äldre samt som medfinansiär av offentlig vård och omsorg. Vård och omsorg om äldre är också viktigt för samhället för att skapa stabila levnadsförhållanden. Det är därför oroande att förtroendet för vården och omsorgen om äldre människor tycks svikta. Behovet av förtydliganden av innehållet i det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre har nästan inte alls uppmärksammats tidigare politiskt i Sverige. I flera fall har regering och riksdag haft ambitioner att förtydliga ansvaret för vård och omsorg för de äldre, men resultaten har i de flesta fall i stället inneburit nya visioner och nya organisatoriska lösningar. I vårt arbete har vi kunnat konstatera att det finns en bred uppslutning kring att det även i fortsättningen ska vara så att samhället har det yttersta ansvaret för vård och omsorg om de äldre. Det finns t.ex. inget stöd för att lägga ett större ansvar på anhöriga för äldres vård och omsorg. Vad detta yttersta ansvar innebär måste dock klargöras.
8.1 Fyra vägar till framtidens vård och omsorg
8.1.1 Inledning
I vårt arbete med framtidens äldrepolitik har vi konstaterat att det är stor skillnad när det gäller tillgång till material som beskriver äldres situation i arbetsliv, samhällsliv och vardagsliv jämfört med vård och omsorg. Avseende de förstnämnda områdena finns
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
444
mycket litet material och visioner inför framtiden medan det inom vård och omsorg finns mycket material och många visioner. Inom vård och omsorg finns också flera mycket aktiva aktörer på nationell nivå till skillnad mot andra områden.
En genomgång av offentligt material (propositioner och betänkanden från utredningar och riksdagens utskott) om vård och omsorg om äldre visar att det finns ett stort antal visioner och målsättningar. I diskussioner om de problem som finns inom vård och omsorg om äldre så är det inte ovanligt att det görs uttalanden som tillför ännu mer visioner i stället för att konkretisera aktuella problem. Det finns också exempel på att övergripande (nationella) mål inte konkretiserats på lokal och regional nivå utan att målen kompletterats med ytterligare mål med visionärt innehåll.
Mot denna bakgrund har vi valt att arbeta på ett annat sätt med vård och omsorg om äldre människor jämfört med de områden som tas upp i diskussionsbetänkandet. Vi har bedömt att det finns ett mindre behov av en samlande framtidsbild inom vård och omsorg och mer av en fördjupad diskussion av vilka målsättningar och visioner som ska vara bärande inför framtiden. Vår tidigare presenterade framtidsbild (avsnitt 3.2.2) har kompletterats med text som berör vård och omsorg som en del av livsloppet. Som ett underlag för denna fördjupade diskussion har vi tagit fram fyra scenarier som konkretiserar fyra vägar inför framtidens vård och omsorg om äldre. Utgångspunkten är dagens situation inom vård och omsorg.
Det innebär inte att det är vår uppfattning att man inte ska ha några visioner. Visioner kan spela en viktig roll för att peka ut en färdriktning eller en önskad situation i framtiden. Däremot kan visioner bli ett problem när de används och tolkas som löften om t.ex. vad enskilda ska ha möjlighet att få hjälp och stöd med i olika situationer.
Vården och omsorgen om äldre regleras i dag av främst tre lagar: hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387, LSS). Lagarna har helt olika konstruktion när det gäller både vilka skyldigheter det offentliga har gentemot den enskilde och vilka ”rättigheter” som den enskilde har. Detta förhållande komplicerar ibland situationen inom vård och omsorg när de olika lagstiftningarna ska tillämpas samtidigt i förhållande till en individ.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
445
Att vård och omsorg om äldre är ett komplext och otydligt område avspeglar sig redan i formuleringen av rubriken på detta kapitel: Tydliggöra och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor. Det finns (minst) fyra begrepp som man kan ställa sig frågan vad man menar med:
• det offentliga åtagandet
• vård och omsorg
• äldre
• tydliggöra.
Begreppen används i olika sammanhang och med olika betydelser. Det finns inga allmänt accepterade definitioner, vilket medför att man ofta måste ställa frågor om vad som avses i en aktuell situation. Vi har inte för avsikt att lägga fram förslag till definitioner. Däremot försöker vi dels beskriva vad vi själva menar i ett visst sammanhang, dels visa på att olika betydelser får stora konsekvenser när frågor diskuteras.
En fråga om både innehåll och resurser
Den demografiska utvecklingen under de närmaste decennierna kommer att innebära en stor utmaning för samhället när det gäller att klara vård och omsorg om de äldre i olika avseenden. Under de senaste femton åren har frågan uppmärksammats i olika sammanhang ur olika aspekter (t.ex. Ds 1989:59, SOU 1996:163, Svenska Kommunförbundet 1999b, Westerberg 2000, Grip & Örtendahl 2000, Edebalk & Svensson 2000, SOU 2000:7 bilaga 8 och Riksförsäkringsverket 2001b).
Utgångspunkten har oftast varit de ökade kostnaderna och hur dessa ska finansieras i framtiden. I några fall har man också gjort prognoser för kostnaderna i framtiden. Prognoserna har gjorts med olika metoder och leder därmed till mycket olika resultat. I princip samtliga beräkningar av de framtida kostnaderna utgår från aktuella kostnader och vissa antaganden om framtida förhållanden. Mycket få av dessa beräkningar innehåller någon form av analys av vad som ingår i den nuvarande vården och omsorgen. Har vården och omsorgen rätt innehåll, tillgodoser den de behov som finns och är vården och omsorgen av rätt kvalitet? I få fall har diskussionen gällt vilka behov som ska tillgodoses inom ramen för den offentligt
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
446
finansierade vården och omsorgen och
− utifrån detta − vilka resurser som behövs för att tillgodose dessa behov.
Under de senaste åren har det i olika sammanhang lyfts fram att det är oklart vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre (t.ex. Ds 1999:61, Socialstyrelsen 2000g, SOU 2000:38). Lagtexter och förarbeten (utredningsbetänkanden, propositioner och betänkanden från riksdagens utskott) och rättspraxis ger i många fall begränsad vägledning.
Ett exempel på denna otydlighet är att det saknas en definition av vad man menar med äldre. Socialtjänstlagen innehåller ingen åldersgräns när det gäller rätt till bistånd, men äldre är en målgrupp för särskilda insatser. I de flesta fall har 65 år tillämpats som åldersgräns för denna avgränsning. Under det senaste decenniet har man ofta gjort en uppdelning på 65
−79 år och 80 år och äldre för att markera att det bland äldre finns mycket stora skillnader i behov av stöd. I lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assistansersättning (LASS) är 65 år en tydlig åldersgräns för när man kan beviljas insatsen personlig assistans för första gången. (Den som beviljats insatsen före 65 års ålder kan från den 1 januari 2001 få behålla insatsen men omfattningen får inte öka.) Den äldre kan inte heller beviljas andra insatser enligt LSS om funktionshindret beror på det normala åldrandet. I propositionen om stöd och service till vissa funktionshindrade (prop. 1992/93:159 s. 56
−57 och s. 169) jämställs det normala åldrandet hos en person med den situation som uppstår på grund av sjukdomar som är vanliga under åldrandet.
Frågan om hur man ska klara framtidens vård och omsorg om äldre har under senare år tagits upp i olika sammanhang och på olika nivåer i samhället. Det har ibland varit en egen fråga medan det i andra sammanhang har varit en del av vård och omsorg som helhet. Vårt intryck är att dessa diskussioner sällan har tagit ett samlat grepp om frågan utan ofta har behandlat en eller ett par aspekter utan att belysa effekter och konsekvenser av ett visst handlingssätt. Det är inte möjligt att se någon tydlig linje i diskussionerna och i de flesta fall saknas helt eller delvis underlag för argument och förslag.
En enkel analys av innehåll och argument för olika idéer och förslag visar att det i grund och botten handlar om hur man kan förena tydlighet i vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre med flexibilitet i förhållande till den enskildes behov och samhällets resurser. Det gäller att finna en balans mellan
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
447
tydlighet och flexibilitet. Det skulle bidra till trygghet för den enskilde och hans eller hennes anhöriga om det fanns en långsiktig utfästelse av vad de kunde förvänta sig från den offentligt finansierade vården och omsorgen. Samtidigt finns det önskemål om flexibilitet i förhållande till individuella behov. En långsiktig preciserad utfästelse av det offentligas ansvar skulle innebära att kraven på samhället tydliggörs, samtidigt som det påverkar flexibiliteten i förhållande till samhällsekonomiska förändringar.
• Hur kan det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre tydliggöras i ett samhälle där antalet och andelen äldre ökar samtidigt som det offentliga åtagandet säkerställs avseende finansiering och personalförsörjning?
Beslut om framtidens vård och omsorg om äldre berör och påverkar alla i befolkningen. Oavsett om det offentliga åtagandet ska se ut ungefär som idag eller om det ska ha en annan omfattning och innehåll är det beslut som påverkar många andra politikområden och grundläggande frågor om samhällsstrukturen.
Två centrala områden för framtidens vård och omsorg om äldre är
• samhällsekonomi och finansiering av vård och omsorg om äldre samt
• tillgång till personal med rätt kompetens.
I avsnitt 3.5.3 föreslås regeringen utreda den demografiska utvecklingens konsekvenser för samhällsekonomin ur olika aspekter. Inom ramen för ett sådant uppdrag är det självklart av stor vikt att man också tar upp frågor som berör finansiering av vård och omsorg om äldre i framtiden.
Som tidigare lyfts fram berör frågor om vård och omsorg om äldre inte bara dem som är äldre vid en given tidpunkt, utan också den enskilde individen under olika delar av livsloppet:
• som äldre
• som anhörig till en äldre person i behov av vård och omsorg
• som medfinansiär av sin egen framtida vård och omsorg som äldre
• som medfinansiär av offentlig vård och omsorg.
Vård och omsorg om äldre är också viktigt för samhället för att skapa stabila levnadsförhållanden som bl.a. kan
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
448
• möjliggöra flexibla livsloppsmönster
• möjliggöra för anhöriga till äldre personer att vara delaktiga i förvärvarbete och andra delar av samhällslivet
• stärka sammanhållningen över generationsgränserna.
Mot bakgrund av det redovisade anser vi att det behöver föras breda diskussioner inför de beslut som behöver fattas om framtidens vård och omsorg om äldre. Med breda menar vi diskussioner i forum som representerar befolkningen i vid mening, dvs. inte bara Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och pensionärsorganisationerna. Diskussionerna behöver föras på såväl nationell nivå som regional och lokal nivå då det är frågor som berör alla människor och alla nivåer i samhället.
Som underlag för dessa diskussioner har vi tagit fram fyra scenarier som beskriver de vägval inför framtidens vård och omsorg om äldre. Scenarierna analyseras sedan mot bakgrund av några områden som är centrala vid bedömningen av de olika scenarierna. För att konkretisera scenarierna har vi tagit fram beskrivningar av situationen för fyra äldre personer som är i behov av vård och omsorg. Dessa beskrivningar analyseras sedan mot bakgrund av de fyra scenarierna.
(En utförligare beskrivning av scenarierna återfinns i bilage- del C.)
Utgångspunkter för scenarierna är frågeställningar som är påverkbara på nationell nivå och som berör politiska ställningstaganden. Samtidigt är det angeläget att framhålla att det är i mötet mellan den person som ger vården och den äldre samt hans eller hennes anhöriga som kvalitet i vård och omsorg uppstår. Oberoende av juridiska, organisatoriska, tekniska och praktiska förutsättningar i verksamheten är det den äldres upplevelse av hur hon eller han blir bemött i vård- och omsorgssituationen som i mycket hög grad påverkar bedömningen av kvaliteten inom vård och omsorg.
Hur ser det ut idag?
Scenarierna har sin grund i de olika sätt att lagreglera vård och omsorg som finns i dag. Vi har också utgått från att både ekonomiska och personella resurser är begränsade och att det behövs prioriteringar. Som framgår av det redovisade i kapitel 2 finns det
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
449
inte något som talar för att detta kommer att förändras på något avgörande sätt i framtiden.
Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) är en rättighetslag som reglerar den enskildes rätt till olika insatser och därmed kommunernas skyldigheter. Där är målgrupper och insatser preciserade på ett tydligare sätt än i t.ex. socialtjänstlagen.
I socialtjänstlagen regleras både kommunernas skyldigheter och den enskildes rätt till bistånd i vissa situationer. Målgrupper och insatser är inte preciserade. När socialtjänstlagen (1980:620) trädde i kraft år 1982 var avsikten att de ansvariga politikerna genom riktlinjer m.m. skulle ge tjänstemännen förutsättningarna för att tillämpa lagstiftningen i det enskilda fallen. Under 1990-talet har Socialstyrelsen och forskning visat på att det skett en tydlig förskjutning mot att tjänstemän i ökad omfattning fattar beslut utan stöd av politiska beslut. Det finns exempel på att verksamheter har förändrats vad gäller både innehåll och kvalitet utan att det fattats politiska beslut om detta. I några fall finns beskrivningar av att tjänstemännen fått i uppdrag att klara av verksamheten inom vissa ekonomiska ramar, och för att klara detta har t.ex. serviceinsatserna minskat inom hemtjänsten i ordinärt boende. Det innebär att i vissa fall har tjänstemän beslutat om prioriteringar utan stöd av politiska beslut om grunderna för prioriteringar.
I hälso- och sjukvårdslagen regleras landstingens och kommunernas skyldigheter att tillhandahålla hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen. Den enskilde har däremot inte rätt till hälso- och sjukvård. Politikerna har stiftat lagar som styr målen, villkoren och prioriteringsgrunder för verksamheten samt ställer ekonomiska förutsättningar till förfogande. I de enskilda fallen är det de professionella yrkesutövarna, främst läkarna, som beslutar vad den enskilde får för insatser m.m. mot bakgrund av vetenskap och beprövad erfarenhet och tillgängliga resurser.
Detta är utgångspunkten för de fyra scenarierna. Scenarierna benämns:
• Den juridiska vägen
• Den politiska vägen
• Förvaltningsvägen
• Expertvägen.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
450
8.1.2 Fyra scenarier inom vård och omsorg om äldre
Tidpunkt
Scenarierna utspelar sig år 2025, dvs. vid den tidpunkt i Sverige då 40-talisterna är i 80-årsåldern och de som är födda under första delen av 1960-talet uppnår 65-årsåldern och vissa lämnar arbetslivet.
Samhället har använt tiden fram till år 2010 att förbereda sig för den situation som uppstår från 2020-talet och framåt. Beslut har fattats omkring år 2010 och förändringar av lagstiftningen har genomförts från år 2012.
Självklart har mycket i samhället förändrats under dessa år. Vår utgångspunkt är dock att åldrandet inte har ändrats i grunden.
Den juridiska vägen
Sedan år 2012 regleras rätten till hälso- och sjukvård samt till äldreomsorg i två rättighetslagar: Lagen om äldreomsorg och Hälso- och sjukvårdslagen. I lagstiftningen är det noggrant preciserat i vilka situationer den enskilde har rätt till Hälso- och sjukvård och äldreomsorg. Det framgår också vilka insatser som den enskilde kan få hjälp med och vilken kvalitet det ska vara på insatserna.
Det är noga preciserat i vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen.
Insatserna och besluten är preciserade och standardiserade. Den person som uppfyller de i lagen angivna kriterierna för olika insatser beviljas och får dessa. Det finns däremot inga möjligheter att få andra insatser än dem som är angivna i lagstiftningen.
Av den lagstiftning som preciserar den enskildes rättigheter framgår också det offentligas ansvar. Politikerna har huvudansvaret för att ordna finansiering och se till att det finns tillgång till personal med rätt kompetens. Uppgiften för den handläggande personalen är att utreda om den enskilde uppfyller de krav som lagstiftningen uppställer, bevilja insatserna och följa upp att de tillgodoses. En av tillsynsmyndighetens uppgifter är att se till att lagstiftningen följs och att den tillämpas likartat över hela landet.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
451
Den politiska vägen
Den nya Hälso- och sjukvårdslagen och den nya Socialtjänstlagen, som båda trädde i kraft år 2012, innebär att den enskilde har rätt till en behovsbedömning. Politikerna har gjort vissa preciseringar av vilka behov som den enskilde kan få hjälp med och vilka insatser som kan utgå i olika situationer. Det finns beskrivningar av vilken kvalitetsnivå som ska gälla för olika insatser.
Det finns politiskt beslutade riktlinjer för vilka situationer och vilka hjälpmedel som den enskilde kan få inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen.
De situationer och de insatser som det offentliga åtagande omfattar är till stor del preciserat, och därmed även vad som inte ingår i det offentliga åtagandet. Inom dessa ramar finns vissa möjligheter att göra individuella bedömningar.
Av lagstiftningen och andra politiska dokument framgår både den enskildes rättigheter och det offentligas ansvar. Politikerna har ansvar för att precisera insatsernas innehåll och kvalitet samt ordna finansiering och tillgång till personal med rätt kompetens för att utföra de insatser som den enskilde har rätt till. Sedan år 2012 har det gjorts två mer omfattande utvärderingar av innehåll och kvalitet i insatserna, vilket lett till mindre justeringar i både lagstiftning och de politiska riktlinjerna. Den handläggande personalens uppgift är att göra en prövning av den enskildes behov och därefter fatta beslut om insatser i enlighet med de politiska prioriteringarna.
Förvaltningsvägen
Socialtjänstlagen moderniserades något år 2012, men grunderna finns kvar från år 1982. Hälso- och sjukvårdslagen har sedan år 2012 kompletterats med att den enskilde har rätt till bedömning av behovet av hälso- och sjukvård. Däremot finns inte i någon av lagstiftningarna några preciseringar, vare sig juridiskt eller politiskt, av i vilka situationer den enskilde kan få hjälp, med vilka insatser och vilken kvalitet det ska vara på insatserna. Bedömningen görs med utgångspunkt i lagstiftningens mål och tillgängliga resurser. Det är den handläggande personalen som gör behovsbedömningen och den enskilde beviljas de insatser han eller hon bedöms behöva och som det finns resurser till.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
452
Lagstiftningen och politiska beslut anger ramarna för när den enskilde kan få tekniska hjälpmedel inom ramen för Hälso- och sjukvårdslagen. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning fattar beslut om vilka hjälpmedel som den enskilde får med hänsyn till de ekonomiska resurserna.
Den enskildes rätt till vård och omsorg och det politiska ansvaret är till viss del preciserat och reglerat. För politikerna är den viktigaste uppgiften att ordna de ekonomiska förutsättningarna för vården och omsorgen om de äldre.
Expertvägen
Hälso- och sjukvårdslagen har moderniserats något år 2012, men grunderna från år 1983 finns kvar. Socialtjänstlagen förändrades år 2012, så att den blev en skyldighetslag i likhet med Hälso- och sjukvårdslagen. Den enskilde har inte längre några preciserade rättigheter, utan insatser ska ges inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser.
Insatserna och dess kvalitet är inte preciserade utan en bedömning görs i varje fall av de professionella yrkesutövarna. Målen i lagstiftningen, vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser styr bedömningen.
Av Hälso- och sjukvårdslagen framgår att tekniska hjälpmedel kan vara en åtgärd som ingår i den enskildes rehabilitering eller för att kompensera funktionsnedsättningar. Det är arbetsterapeuter och sjukgymnaster som efter en individuell bedömning prövar ut hjälpmedel med hänsyn till ekonomiska resurser och vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet.
Politikerna har ansvar för lagstiftningen och att ställa ekonomiska resurser till förfogande. Under perioden 2005
−2025 satsades stora offentliga resurser på forskning inom socialtjänstens områden. Syftet med denna satsning har varit att ta fram vetenskapliga underlag, vilka till stora delar saknats tidigare.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
453
8.1.3 Analys av scenarierna i förhållande till några viktiga områden
Vilka konsekvenser får då dessa olika sätt att hantera det offentliga åtagandet för individ och samhälle? Vi ska nu kort beskriva vad de fyra scenarierna innebär i förhållande till några viktiga områden som är av stor betydelse för utformningen av den framtida vården och omsorgen om äldre. De områden som lyfts fram här är:
• möjligheter att tillgodose olika behov (fysiska, psykiska, sociala och existentiella)
• kostnader för vård och omsorg
• finansiering av vård och omsorg
• anhörigas roll
• prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper
• rättssäkerhet (bl.a. behovsbedömning och möjligheter att överklaga)
• regionala och lokala variationer.
Juridiska vägen
Den äldres möjligheter att få de behov som rättigheterna omfattar tillgodosedda kommer att vara mycket goda. Det finns däremot inga möjligheter att få behov tillgodosedda utanför de som rättigheterna omfattar. Den juridiska vägen kräver en noggrann detaljreglering av rättigheterna i lagstiftningen. Då det är enklare att precisera fysiska och praktiska behov blir det troligen svårare (eller omöjligt) att få psykiska, sociala och existentiella behov tillgodosedda inom det offentligas ansvar.
Rättighetslagarna innebär att den äldre som uppfyller lagstiftningens krav för att få vissa insatser och med en viss kvalitet har rätt att få det oavsett t.ex. aktuell budgetsituation och personalläge. Det ställer stora krav på att det offentliga har tillgång till nödvändiga ekonomiska resurser för att kunna verkställa beviljade insatser. I detta scenario finns inga icke verkställda beslut utan det offentliga har att omgående verkställa fattade beslut, vilket kräver framförhållning när det gäller t.ex. särskilda boendeformer och tillgång till personal med rätt kompetens. Det kan medföra svårigheter för det offentliga att kunna kontrollera kostnaderna för vård och omsorg. Med stor sannolikhet är det nödvändigt att en rättighetslagstiftning hålls ihop på minst länsnivå eller till och med på nationell nivå.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
454
För att klara finansiering av vård och omsorg enligt rättighetslagarna krävs att man byggt upp ”säkra” system, som innebär att det offentliga har tillgång till ekonomiska resurser oavsett läget i samhällsekonomin. Med stor sannolikhet är det inte möjligt att i sin helhet finansiera vård och omsorg med löpande intäkter. Det behövs någon form av fonderade medel för att klara t.ex. en lågkonjunktur eller ökade behov av insatser. Garantin för finansiering behöver finnas på minst länsnivå eller på nationell nivå.
Av gällande lagstiftning framgår tydligt i vilka situationer och vilka insatser den äldre har rätt till inom vård och omsorg samt vilken kvalitet som insatserna ska ha. Anhöriga kan hjälpa den äldre att söka dessa insatser och hjälpa till att bedöma om de ges på det sätt som utlovats. För insatser som inte ingår i det offentliga åtagandet kan krav riktas mot att anhöriga på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att dessa tillgodoses. Det finns en långsiktig stabilitet i det som den äldre och de anhöriga kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Detta bidrar till att göra det möjligt för anhöriga att kunna planera familje- och arbetsliv med vetskap om att den äldre får hjälp med att tillgodose de behov som rättigheterna omfattar. Det finns inget stöd som riktar sig direkt till anhöriga om man inte reglerar detta särskilt i t.ex. en lag om rätt till anhörigstöd.
Rättighetslagar ställer mycket stora krav på att det offentliga kan garantera resurser, bl.a. ekonomiska och personella, för att den enskilde ska få sina rättigheter. De åldersgrupper/målgrupper som omfattas av en rättighetslag har en stark ställning vid prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper. För att kunna klara av äldre människors rätt till vård och omsorg, som över tid omfattar 20–25 procent av befolkningen, behöver den antingen innehålla mycket snävt preciserade rättigheter eller riskera att innebära oöverblickbara konsekvenser när det gäller resurser i samhället. Om skola och barnomsorg regleras av en skyldighetslagstiftning, medan äldres rätt till vård och omsorg regleras i en rättighetslagstiftning så krävs det hårda prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper för att ”alltid” klara av att verkställa utlovade rättigheter. En sådan ordning påverkar också andra samhällsektorer som inte omfattas av rättighetslagstiftningar. Exempel på sådana är fritid, kultur och infrastruktur.
Den enskildes rättssäkerhet är god då rättigheterna är noggrant preciserade i lagstiftningen. Under förutsättning att man utvecklat bra instrument för att se om den enskilde uppfyller de i lagen
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
455
angivna kriterierna för att få en viss insats minskar risken för subjektiva bedömningar. Ett sådant instrument har troligen mycket små möjligheter att ta hänsyn till speciella omständigheter i den enskildes ärende. Den enskilde kan överklaga beslutet med s.k. förvaltningsbesvär. När den enskilde beviljats en insats ska den verkställas och det finns inga icke verkställda beslut och domar.
Nationella rättighetslagar ger inte utrymme för i princip några regionala eller lokala variationer. Bedömningen av behov ska ske på samma sätt i hela landet och insatserna och kvaliteten är preciserade i lagstiftningen.
Den politiska vägen
Den äldres möjligheter att få behov tillgodosedda som omfattas av de riktlinjer som politikerna antagit är goda. Det finns vissa förutsättningar att få behov utanför dessa tillgodosedda, då det finns en begränsad möjlighet att göra en individuell prövning. De politiska riktlinjerna omfattar främst fysiska och praktiska behov. Vissa möjligheter finns dock att ta hänsyn till psykiska, sociala och existentiella behov.
Lagar och de politiska dokumenten innebär att den äldre har rätt till de insatser och med en viss kvalitetsnivå som utlovats oavsett t.ex. budgetsituation och personalläge. Det ställer stora krav på att det offentliga har tillgång till nödvändiga ekonomiska resurser för att tillgodose det som beviljats den äldre. I detta scenario finns inga icke verkställda beslut när det gäller det som utlovats, vilket ställer krav på framförhållning när det gäller t.ex. särskilda boendeformer och tillgång till personal med rätt kompetens. Det kan medföra vissa svårigheter för det offentliga att kunna kontrollera kostnaderna för vård och omsorg. För att vara säker på att det offentliga klarar denna typ av åtagande kan de ansvariga enheterna inte vara för små, utan troligen fordras att systemet hålls ihop i tillräckligt stora enheter. Som exempel kan nämnas det problem som skulle kunna uppstå i en liten kommun om det blir flera äldre som har rätt till mycket omfattande vård och omsorg inom en kort period vilket kan ”spräcka” budgeten för hela kommunen.
Det offentliga måste bygga upp ”säkra” system för att kunna klara finansieringen av den vård och omsorg som utlovas i lagar och politiska dokument oavsett läget i samhällsekonomin. Det får anses tveksamt om det är möjligt att finansiera vård och omsorg enbart
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
456
med löpande intäkter. Med stor sannolikhet behövs någon form av fonderade medel för att på kort sikt klara åtagandet vid t.ex. en lågkonjunktur eller vid ökade behov av insatser.
Av de politiska dokument som preciserar vilka insatser och med vilken kvalitet som den äldre kan få i vissa situationer framgår vad den äldre och dennes anhöriga kan förvänta sig. Anhöriga kan hjälpa den äldre att få del av dessa insatser och hjälpa till att bedöma om de ges på det sätt som anges i riktlinjerna. För insatser som inte ingår i det som utlovats, kan krav riktas mot att anhöriga på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att dessa tillgodoses. Det finns en viss stabilitet över tid när det gäller vad den äldre och dennes anhöriga kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Det ger möjligheter för anhöriga att kunna planera familje- och arbetsliv med vetskap om att den äldre får hjälp med det som riktlinjerna omfattar.
De områden som omfattas av tydliga politiska utfästelser ställer stora krav på att det offentliga kan ordna resurser som gör det möjligt att tillgodose det utlovade. De åldersgrupper/målgrupper som omfattas av denna typ av utfästelser har en relativt stark ställning vid prioriteringar mellan samhällssektorer och åldersgrupper. Om preciseringarna enbart omfattar vård och omsorg om äldre får denna grupp en mycket stark ställning. Omfattar däremot preciseringarna flera samhällssektorer, som t.ex. barnomsorg, skola och vård och omsorg om äldre, ställs det stora krav på politikerna i flera avseenden. Det första är att utfästelserna inte omfattar mer än man faktiskt kan garantera att man klarar av att verkställa oavsett t.ex. läget i samhällsekonomin. Det krävs också att politikerna gör nödvändiga prioriteringar mellan de samhällssektorer och åldersgrupper som preciseringarna omfattar. Detta förhållande ställer också stora krav på politiskt mod, att stå för sina beslut över lång tid. En sådan ordning påverkar också förutsättningarna för det offentligas insatser inom andra områden än de som omfattas av denna typ av utfästelser.
Den enskildes rättssäkerhet är god då rättigheterna är preciserade i lag och politiska riktlinjer. Under förutsättning att man utvecklat bra metoder för att bedöma om den enskilde uppfyller de i riktlinjerna angivna kriterierna för att få en viss insats minskar risken för subjektiva bedömningar. De metoder som används för att bedöma behoven har troligen begränsade möjligheter att ta hänsyn till speciella omständigheter i det enskilda ärendet. Den enskilde kan överklaga beslutet med s.k. förvaltningsbesvär. När
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
457
den enskilde beviljats en insats ska den verkställas och det finns inga icke verkställda beslut och domar.
Lagarna lägger grunden för en viss enhetlighet över landet. Men beroende av om besluten om politiska riktlinjer fattas på nationell nivå eller på regional och lokal nivå kan det finnas visst utrymme för regionala och lokala variationer.
Förvaltningsvägen
Den äldres möjligheter att få olika behov tillgodosedda varierar. Det beror främst på vilka resurser, både ekonomiska och personella, som finns tillgängliga. Individens behov bedöms av handläggaren. Fysiska och praktiska behov har i praktiken företräde före psykiska, sociala och existentiella behov.
Den äldre beviljas de insatser som han eller hon bedöms behöva och som det finns resurser till. Det offentliga behöver tillgång till ekonomiska resurser för att tillgodose nödvändiga behov samt därutöver vad ekonomin tillåter. I detta scenario kan det finnas beslut där den äldre får vänta på verkställigheten av på grund av den ekonomiska situationen. Det offentliga kan till viss del styra vilka insatser som beviljas och vilken kvalitet insatserna ska ha mot bakgrund av den ekonomiska situationen. Det innebär att det offentliga i ganska stor utsträckning kan kontrollera kostnaderna för vård och omsorg.
Det offentliga finansierar vård och omsorg i allt väsentligt med löpande intäkter. Vid en lågkonjunktur eller ökade behov av insatser görs ”hårdare” prioriteringar än i ”bättre tider”. Möjligheterna till finansiering varierar mellan olika delar av landet och riskerar att leda till ökade skillnader.
Det finns en osäkerhet om vad den äldre och dennes anhöriga kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Anhöriga kan få hjälpa den äldre att få del av de insatser som finns och se till att de insatser som den äldre beviljats verkställs och med en viss kvalitet. Om den äldre inte får insatser som den behöver kan krav och förväntningar riktas mot att anhöriga på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att dessa tillgodoses. Det finns en begränsad stabilitet över tid när det gäller vad den äldre och dennes anhöriga kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Det skapar en osäkerhet för anhöriga när deras äldre närmar sig de åldrar när behov av vård och omsorg kan uppstå. Familj- och arbetsliv kan
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
458
påverkas om de äldre inte kan få hjälp med insatser som de behöver på grund av det samhällsekonomiska läget.
Politikernas ansvar är att ställa ekonomiska resurser till förfogande för olika samhällssektorer, som sedan handhas av handläggarna. Detta kommer att ställa stora krav på prioriteringar mellan olika samhällssektorer och åldersgrupper. Politikerna kommer att utsättas för stora påtryckningar under budgetarbetet från olika intresseorganisationer, som argumenterar för att just deras område är viktigast för enskilda och samhället.
Den enskildes rättssäkerhet är begränsad då han eller hon inte har rätt till några särskilda insatser eller kvalitet på insatserna. Rättssäkerheten är beroende av om man utvecklat bra metoder för att bedöma den enskildes behov. Risken för subjektiva bedömningar är större än i scenarierna Den juridiska vägen och Den politiska vägen beroende på att insatser och kvalitet inte är preciserade. Det bör finnas goda möjligheter att ta hänsyn till speciella omständigheter i det enskilda ärendet. Den enskilde kan överklaga beslutet genom laglighetsprövning (f.d. kommunalbesvär). När den enskilde beviljats en insats bör den verkställas så snart möjligt. Den enskilde kan få vänta på att beslut ska verkställas beroende på t.ex. otillräckliga resurser.
Med lagarna som grund är utrymmet för lokala och regionala variationer stort när det gäller såväl de politiska besluten som tillämpningen av tjänstemän i de enskilda ärendena. Möjligheterna är stora när det gäller att ta hänsyn till regionala och lokala förutsättningar, vad gäller både behov och resurser.
Expertvägen
Den äldres möjligheter att få olika behov tillgodosedda varierar i stor utsträckning. Det beror på tillgång till olika former av resurser, till kunskapsläget inom aktuella områden och den expert som ansvarar för det enskilda ärendet. Vid behovsbedömningen kan hänsyn tas till olika typer av behov, vilket dock inte innebär att alla behov tillgodoses.
Den äldre har inte rätt till några preciserade insatser utan vård och omsorg ges inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet samt tillgängliga resurser. Det offentliga behöver tillgång till ekonomiska resurser för att tillgodose nödvändiga behov samt därutöver vad ekonomin tillåter. Det offentliga bestämmer hur mycket
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
459
som ska satsas på hälso- och sjukvård samt äldreomsorg. Inom både hälso- och sjukvården och äldreomsorgen pågår en ständig utveckling av nya metoder och produkter, t.ex. nya läkemedel och behandlingsmetoder. Detta leder till ständig omprövning av vad den enskilde ska kunna få för insatser samtidigt som det offentliga ska klara de ekonomiska ramarna. Det finns en viss risk för konkurrens mellan olika professioner och specialiteter för att omprövningen ska drabba ”deras” område så lite som möjligt.
Det offentliga finansierar vård och omsorg i allt väsentligt med löpande intäkter. Vid en lågkonjunktur eller ökade behov av insatser görs ”hårdare” prioriteringar än i ”bättre tider”. Möjligheterna till finansiering varierar mellan olika delar av landet och riskerar att leda till ökade skillnader.
Det finns en osäkerhet om vad den äldre och dennes anhöriga kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Anhöriga kan få hjälpa den äldre att få del av insatser inom vård och omsorg och försöka bedöma att det är en viss kvalitet på insatserna. Om den äldre inte får insatser som han eller hon behöver kan krav och förväntningar riktas mot att anhöriga på olika sätt ska hjälpa till med att ordna så att dessa tillgodoses. Det finns en begränsad stabilitet över tid när det gäller vad den äldre och dennes anhöriga kan förvänta sig från offentlig vård och omsorg. Det skapar en osäkerhet för anhöriga när deras äldre närmar sig de åldrar när behov av vård och omsorg kan uppstå. Familj- och arbetsliv kan påverkas om de äldre inte kan få hjälp med insatser som de behöver på grund av t.ex. tillgång till ekonomiska och personella resurser, kunskapsläget inom ett visst område och den enskilda experten. Det finns inget stöd som riktar sig direkt till anhöriga, utan det är enbart den äldres behov av vård och omsorg som avgör vilka insatser som ges.
Huvuduppgiften för politikerna är att ställa ekonomiska resurser till förfogande för olika samhällssektorer som sedan handhas av experterna. Det kommer att ställa stora krav på prioriteringar mellan olika samhällssektorer och åldersgrupper. Politikerna kommer att utsättas för stora påtryckningar under budgetarbetet av företrädare för såväl olika professioner som för olika intresseorganisationer för att just deras område eller målgrupp är viktigast.
Den enskildes rättssäkerhet är begränsad då han eller hon inte har rätt till några särskilda insatser eller kvalitet på insatserna. Rättssäkerheten är beroende av de professionella yrkesutövarnas sätt att tillämpa vetenskap och beprövad erfarenhet inom ramen för tillgängliga resurser. Risken för subjektiva bedömningar är större
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
460
än i scenarierna Den juridiska vägen och Den politiska vägen beroende på att insatser och kvalitet inte är preciserade. Det finns vissa möjligheter att ta hänsyn till speciella omständigheter i det enskilda ärendet. Den enskilde kan inte överklaga den professionella yrkesutövarens bedömning och ”beslut”. Den enskilde bör få vård och omsorg så snart möjligt med hänsyn tagen till prioriteringar och kunskap och beprövad erfarenhet. Den enskilde kan få vänta på att vården och omsorgen ska ges beroende på t.ex. otillräckliga resurser.
Utrymmet för lokala och regionala variationer är stort när det gäller de politiska besluten. Det finns goda möjligheter att ta hänsyn till regionala och lokala förutsättningar när det gäller både behov och resurser. Däremot har de professionella yrkesutövarna att med utgångspunkt i reglerna för prioriteringar tillämpa vetenskap och beprövad erfarenhet inom ramen för de ekonomiska resurserna. Prioriteringar kan avse såväl grupper som individer
8.1.4 Vad skulle de fyra vägarna betyda för olika äldre människor?
Ytterst handlar frågan om det offentliga åtagandet givetvis om vilken vård och omsorg som enskilda äldre människor kan få
− eller
inte få
− för att få sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. Vi ska nu beskriva situationen för fyra äldre personer i behov av vård och omsorg. Efter varje beskrivning följer en kort redovisning av vilken vård och omsorg som personerna skulle kunna få inom ramen för de olika scenarierna.
Birgitta 84 år
Birgitta Andersson är 84 år (född 1941) och ensamstående. Hennes sambo sedan 50 år avled för ett år sen. Fram till pensioneringen arbetade både Birgitta och hennes sambo som lärare inom gymnasieskolan. Birgitta har alltid läst mycket och trivts ute i skog och mark.
Birgitta har tre barn, varav två från ett tidigare äktenskap, och sju barnbarn. Äldsta sonen Peter är 65 år (född 1960) och bor i ett samhälle ett par mil bort. Dottern Catharina, 62 år (född 1963), och yngsta sonen Andreas, 49 år (född 1976), är bosatta i uni-
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
461
versitetsstaden 15 mil från Birgitta. Dotterdottern Elin, 37 år (född 1988), är med man och tre barn, 10 år (född 2015), 7 år (född 2018) och 4 år (född 2021), bosatta i samma kvarter som Birgitta.
Efter sambons död har Birgitta flyttat från den villa där hon och sambon bott under 45 år till en trerumslägenhet i X-köping. När Birgitta bodde i villan bodde den äldsta sonen i samma samhälle, men i ett annat område. Lägenheten är belägen i ett hus med hiss och hygienutrymmet är stort och inrett med dusch. Det finns allmänna kommunikationer till samhället där sonen, gamla vänner och grannar bor kvar. Hon har inte hunnit bygga upp så många nya relationer i sin nya närmiljö.
I 50-årsåldern drabbades Birgitta av bröstcancer, vilken behandlades med bra resultat. Under många år gick hon därefter på kontroller. I övrigt har hon i allt väsentligt varit frisk, men bytte en höftled i 70-årsåldern.
Under de senaste månaderna har Birgitta känt sig deprimerad. Förra veckan tog hon kontakt med Vårdcentralen för att få hjälp. Innan hon hinner göra läkarbesöket som bokats vid telefonkontakten drabbas hon av stroke. Det är dotterdottern Elin som hittar henne.
Hon åker med ambulans till sjukhuset i storstaden fyra mil bort. Diagnos ställs och behandling sätts in omedelbart. Efter fyra dygn flyttas hon över till sjukhuset i X-köping för fortsatt behandling och rehabilitering.
Birgitta är halvsidigt förlamad och har afasi. Hon verkar förstå det som sägs men kan inte tala själv.
Efter ytterligare ett par veckor på sjukhuset med rehabilitering kan små framsteg ses när det gäller rörelseförmågan. Barn och barnbarn med familjer har varit på besök. Anhöriga och personal är överens om bedömningen att de intellektuella funktionerna inte har skadats. I ”samtal” med barnen och dotterdottern har Birgitta gett uttryck för att hon vill hem till sin lägenhet. Hon vill inte flytta till ett särskilt boende.
Vårdplaneringen, som påbörjats redan på stora sjukhuset, fortsätter. Det konstateras att Birgitta har omfattande behov av vård och omsorg. Hon behöver hjälp helt eller delvis med personlig omvårdnad som hygien, på- och avklädning, toalettbesök och intag av mat och dryck. Hon behöver också hjälp med serviceinsatser som t.ex. inköp, tvätt, matlagning och städning. Rehabiliteringen behöver fortsätta i syfte att förbättra både rörelse- och talförmånga. Även om Birgitta inte blir helt återställd kommer även
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
462
mindre framsteg att betyda mycket för hennes möjligheter att klara sig själv. Ett första mål är att hon ska kunna äta själv. Birgitta har också behov av sociala kontakter, vilket hon just nu har svårt att själv tillgodose.
Det senaste året har Birgitta varit med om tre händelser som har förändrat hennes liv i grunden. Hon blev ”änka”, hon har flyttat från hus och närmiljö och hon har drabbats av allvarlig sjukdom som åtminstone på kort sikt innebär stora funktionshinder och behov av vård och omsorg.
Hur kan Birgitta få vård och omsorg enligt de fyra scenarierna?
Den juridiska vägen: Enligt Lagen om äldreomsorg kan Birgitta få hjälp med personlig omvårdnad sex gånger per dygn omfattande sammanlagt 6 timmar. Detta arbete utförs av undersköterskor under ledning av en sjuksköterska. När man har så omfattande behov av personlig omvårdnad kan Birgitta också beviljas hjälp med serviceinsatserna städning 2 timmar varannan vecka, tvätt 2 timmar varannan vecka, inköp 1 gång per vecka samt hjälp med att värma mat varje dag med 15 minuter. Det är däremot inte möjligt för Birgitta att få stöd med sociala kontakter, då den enskildes rätt till insatser i princip enbart omfattar praktisk hjälp med den egna personen och i vissa fall hushållet.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen kan Birgitta få rehabilitering inom dagvården 5 dagar per vecka under 1 månad. Insatserna utförs av vårdpersonal under ledning av arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor. Efter en månad görs en prövning av om insatserna ska fortsätta. Den politiska vägen: Enligt Socialtjänstlagen kan Birgitta beviljas hjälp med såväl personlig omvårdnad som serviceinsatser. Birgittas behov av hjälp med personlig omvårdnad bedöms omfatta 7 timmar per dygn fördelade på sex tillfällen. I detta skall ingå möjligheten att komma ut varje dag.
När det gäller serviceinsatser beviljas Birgitta 3 timmar per vecka som ska räcka till städning, tvätt och inköp. Hon disponerar själv dessa timmar och vill hon ha mer insatser får hon själv ordna dessa.
Enligt de riktlinjer som finns i Hälso- och sjukvårdslagen bedöms Birgitta ha behov av rehabilitering under de närmaste tre månaderna. Syftet är att försöka träna upp de förlorade funktionerna så långt möjligt för att hon ska få klara sig själv så gott det går.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
463
Birgitta kommer att gå på dagvård 4 dagar i veckan och där få både rörelseträning och talträning. Deltagandet i dagvården bedöms också ge Birgitta möjligheter till sociala kontakter. Förvaltningsvägen: Enligt Socialtjänstlagen beviljas Birgitta hjälp med i första hand personlig omvårdnad och om de ekonomiska och personella resurserna räcker även med serviceinsatser. Till att börja med får Birgitta hjälp med personlig omvårdnad 5 timmar per dygn fördelade på sex tillfällen. Om resurserna räcker kan hon få hjälp med att komma ut 1
−2 gånger per vecka. I ett inledningsskede beviljas Birgitta 2 timmar per vecka till serviceinsatser som städning, tvätt och inköp. Det finns inte tid till matlagning men vårdpersonalen kan hjälpa till att värma färdiglagad mat.
En bedömning enligt Hälso- och sjukvårdslagen visar att Birgitta har behov av fortsatt rehabilitering. Birgitta skulle behöva träning 5 dagar per vecka men hon beviljas 3 dagar per vecka, då dagvården inte har möjlighet att ta emot fler patienter.
Expertvägen: Birgitta har inte rätt till några särskilda insatser enligt Socialtjänstlagen men får hjälp med personlig omvårdnad fem gånger per dygn och med serviceinsatser 3 timmar i veckan.
Hon skulle behöva komma till en dagverksamhet 2–3 gånger i veckan för att komma hemifrån, träna talförmågan och träffa andra. För närvarande kan dock inte dagverksamheten ta emot fler utan Birgitta sätts upp på en väntelista.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen får hon rehabilitering i hemmet 4 gånger per vecka, då det visat sig vara mycket mer effektivt än inom en dagvårdsverksamhet.
Mats 86 år och Solveig 81 år
Makarna Johansson, Mats 86 år (född 1939) och Solveig 81 år (född 1944), bor sedan drygt 50 år i en villa från 1970-talet i ett villaområde, en mil utanför Y-köping. Det finns allmänna kommunikationer som passerar på ”landsvägen” förbi villaområdet. Det finns inte någon livsmedelsaffär eller annan offentlig och kommersiell service i området. Solveig har körkort och kör bil när de t.ex. åker och handlar eller gör besök inom sjukvården. Mats har arbetat som industriarbetare och Solveig har arbetat som undersköterska inom akutsjukvården.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
464
Makarna har inga barn. Deras närmaste anhöriga är syskon och syskonbarn som är bosatta på andra orter. Det har jämnåriga vänner som bor både i villaområdet och i Y-köping. Många av grannarna är yngre, men då Mats och Solveig bott så länge i området känner makarna de närmaste grannarna väl.
Det är fyra år sedan Mats fick diagnosen Alzheimers sjukdom. Diagnosen ställdes i ett tidigt skede av sjukdomen och under de här åren har Mats behandlats med ”bromsmediciner”. Han har varit fysiskt pigg och under Solveigs ledning har han kunnat klippa gräset i trädgården och skotta snö samt hjälpa till vid inköp. Det senaste halvåret har Solveig observerat en tydlig försämring av minnesfunktionen.
Solveig har i allt väsentligt varit frisk i hela sitt liv. Sedan tjugo år har hon ett högt blodtryck som behandlats framgångsrikt. Efter ett långt arbetsliv i vården finns vissa förslitningsskador i ryggen.
För två månader drabbades Mats av en stor hjärtinfarkt som medfört en bestående hjärtsvikt. Vid vårdplaneringen har framkommit att man hoppas på en fortsatt förbättring, men att man inte tror att Mats kommer att blir återställd så att han orkar med de tyngre sysslor som han tidigare skött. Demenssjukdomen har ytterligare försämrats under sjukhusvistelsen och tiden som korttidsboende i ett särskilt boende. Mats behöver nu hjälp helt eller delvis med det mesta. Han kan t.ex. ta på sig skjortan om man står bredvid och uppmuntrar och hjälper till med ärmen.
Solveig börjar nu fundera på hennes och Mats fortsatta liv tillsammans. Hon kan inte längre att diskutera denna typ av frågor med Mats. Han tappar tråden och börjar ställa frågor om när de ska äta middag. Om Mats ska komma hem behöver badrummet göras om. För det första behöver badkaret bytas ut mot en dusch, men även trappan, med fem trappsteg, upp till huset behöver få en annan lösning. Solveig undrar över hur hon ska klara allt, att sköta såväl sig själv som Mats och samtidigt hus och trädgård. Det skulle kanske vara en lösning att flytta till en lägenhet inne i Y-köping, där de slipper trädgård och det finns affärer i närheten.
Solveig känner att hon skulle orka sköta Mats om hon fick hjälp med praktiska sysslor som städning, tvätt och inköp. Inköpen skulle hon helst vilja göra själv, men det kommer inte att gå om Mats är med när de ska göra veckoinköpen. En väninna som också sköter sin man, som drabbats av en stroke, får hjälp från äldreomsorgen i form av dels avlösning i hemmet två eftermiddagar i veckan, dels är hennes man på korttidsboendet var tredje vecka. Då
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
465
får han rehabilitering och syftet med den är att han ska träna vissa funktioner som att borsta tänderna och äta.
Hur kan Mats och Solveig få vård och omsorg enligt de fyra scenarierna?
Den juridiska vägen: Enligt Lagen om äldreomsorg kan Mats få hjälp med personlig omvårdnad fyra gånger per dygn omfattande sammanlagt 4 timmar. Detta arbete utförs av undersköterskor under ledning av en sjuksköterska. Det är enbart Mats personliga behov av hjälp som avgör vilken hjälp som kan beviljas. Det är t.ex. inte möjligt för Solveig och Mats att få hjälp med serviceinsatser i hushållet, då den enskildes rätt till insatser i princip enbart omfattar praktisk hjälp till den enskilda personen. Hjälp med serviceinsatser i hushållet kan enligt lagstiftningen enbart utgå om den enskilde är ensamboende och behoven av sådana insatser är mycket stora. Då Solveig klarar att sköta städning, tvätt och inköp kan hjälp med dessa sysslor därmed inte beviljas.
Bedömningen är att Mats inte behöver rehabilitering. Insatserna från hälso- och sjukvården kommer att vara kontroller med täta mellanrum som utförs av sjuksköterskor och läkare. Vid vårdplaneringen framhåller man att det är viktigt att Mats ”håller i gång” så mycket han orkar, så att han upprätthåller funktioner som att t.ex. klä sig och äta.
Solveig och Mats träffar en arbetsterapeut för att diskutera både boendet och eventuella behov av tekniska hjälpmedel. Den politiska vägen: Enligt Socialtjänstlagen kan Mats beviljas hjälp med personlig omvårdnad 3 timmar per dygn fördelade på fyra tillfällen.
När det gäller serviceinsatser kan Mats och Solveig (hushållet) enligt de politiskt beslutade riktlinjerna få använda 4 timmar per vecka av de som Mats är beviljade för personlig omvårdnad för att utföra serviceinsatser som städning, tvätt och inköp. Det innebär att Solveig får ta ansvar för Mats personliga omvårdnad motsvarande antal timmar. Vill Mats och Solveig ha fler timmar till serviceinsatser får de ordna det själva.
Enligt de riktlinjer som finns i Hälso- och sjukvårdslagen bedöms Mats inte vara i behov av rehabilitering. Mats behöver däremot gå på täta kontroller inom primärvården, som utförs av läkare och sjuksköterskor. Vid kontrollerna får Solveig information och
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
466
handledning så att hon ska kunna hjälpa Mats att ”hålla i gång” så mycket han orkar. Det är viktigt att Solveig inte hjälper honom för mycket utan att han får t.ex. klä på sig även om det tar tid och han behöver stöd för att klara det.
Mats och Solveig träffar också en arbetsterapeut för att diskutera både boendet och behov av tekniska hjälpmedel som kan underlätta tillvaron för både Mats och Solveig. Förvaltningsvägen: Enligt Socialtjänstlagen beviljas Mats hjälp med personlig omvårdnad. Mats kan få hjälp med personlig omvårdnad 4 timmar per dygn fördelade på fyra tillfällen. Det finns möjligheter att inom ramen för behovsbedömningen se till hushållets totala situation. Om Solveig och Mats gör bedömningen att det är bättre att hon sköter den personliga omvårdnaden och i stället får hjälp med serviceinsatser som städning, tvätt och inköp är det möjligt om den totala insatsen blir mindre. Det är också möjligt för Mats att få delta i dagverksamhet två dagar per vecka för att Solveig ska få tid som hon själv disponerar.
En bedömning enligt Hälso- och sjukvårdslagen visar att Mats inte har behov av rehabilitering. Under den närmaste tiden får Mats gå på täta kontroller inom primärvården som utförs av läkare och sjuksköterskor.
Mats och Solveig träffar också en arbetsterapeut för att diskutera både boendet och behov av tekniska hjälpmedel som kan underlätta tillvaron för dem båda.
Expertvägen: Mats har inte rätt till några särskilda insatser enligt socialtjänstlagen men får hjälp med personlig omvårdnad fyra gånger per dygn. Hushållet har inte rätt till serviceinsatser, men kan beviljas det om det finns resurser och bedöms vara förenligt med vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen bedöms Mats vara i behov av viss funktionsuppehållande verksamhet. Det innebär att patienten och en anhörig deltar i en gruppverksamhet där de träffar andra i en liknande situation. Aktuell forskning har visat att detta är ett mycket effektivt sätt att arbeta med denna målgrupp.
Mats och Solveig träffar en arbetsterapeut för att diskutera både boendet och behov av tekniska hjälpmedel för att underlätta situationen för dem båda.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
467
Anneli 73 år
Anneli Korhonen, 73 år, bor i en modern hyreslägenhet i ett hus med hiss i en stadsdel i södra Ö-stad. I området finns allmänna kommunikationer till centrum, en dagligvarubutik och ett par mindre butiker. Offentlig och kommersiell service finns i övrigt i centrala Ö-stad och i affärscentrum utanför tätorten.
Anneli är född år 1952 i Finland och invandrade som 19-åring till Sverige tillsammans med sin blivande man. Hon gifte sig året därpå och fick tre barn, två söner (födda år 1973 och 1974) och en dotter (född år 1976). År 1977 skildes makarna och de små barnen bodde hos henne. Efter skilsmässan började Anneli arbeta som kassörska i en livsmedelsaffär. I mitten av 1990-talet drabbades Annika av ledbesvär, som så småningom diagnostiserades som reumatoid artrit. Hon var sjukskriven till och från under olika perioder tills hon fick förtidspension vid 57 års ålder. Anneli har finska som modersmål och det är det språk som används i familjen. Hon kan så mycket svenska att hon klarar sig i vardagliga situationer.
Den äldsta sonen Juha, 52 år, bor kvar i Ö-stad medan den yngre sonen Mika, 51 år, bor i en tätort utanför. Juha är sambo och har inga barn. Mika är gift, och har barn från tre tidigare förhållanden. Dottern Anne, 49 år, bor i storstaden 30 mil från Ö-stad. Hon är gift och har tre barn och har precis fått sitt första barnbarn. Anneli har ett par goda vänner och känner några av grannarna i huset som också bott där under lång tid.
Den reumatoida artriten har främst drabbat lederna i benen samt händerna. Behandlingen har i första hand varit läkemedel och sjukgymnastik och arbetsterapi. Sedan femton år tillbaka behöver Anneli gånghjälpmedel och nu använder hon rullator. För att underlätta sysslor i hemmet har Anneli tillgång till olika tekniska hjälpmedel. För tjugo år sedan flyttade hon från en hyreslägenhet utan tillgång till hiss till den nuvarande. Det har gjorts viss bostadsanpassning även i denna lägenhet för att göra det möjligt för Anneli att bo i den och klara sig själv.
Med undantag av perioder med kraftiga försämringar, har Anneli tills nu klarat sin egen personliga omvårdnad. Hjälp med städning, tvätt och inköp har hon behövt sedan hon var 64 år.
Anneli har kontinuerlig kontakt med sjukvården för kontroller och behandling. Hon behöver träning för att kunna upprätthålla olika funktioner.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
468
För tre år sedan fick Anneli diabetes, som varit svår att behandla samtidigt med reumatoid artrit. Under det senaste året har hon fallit vid flera tillfällen och drabbats av frakturer. Vid det första tillfället fick hon en handledsfaktur, vid det andra en kotfraktur och vid det tredje tillfället en höftfraktur.
Anneli har tidigare varit aktiv både i Finska föreningen och i dess pensionärsverksamhet. Under det senaste året har hon inte orkat detta utan blivit alltmer isolerad. Hon har daglig kontakt med dottern, medan kontakten med sönerna är mer sporadisk. För ett par månader sen drabbades bästa väninnan sedan många år av en stroke och det har påverkat deras kontakter negativt.
I samband med höftfrakturen har Anneli vårdats på sjukhuset i Ö-stad. Vid vårdplaneringen har det konstaterats att hon kommer att behöva omfattande hjälp med den personliga omvårdnaden under åtminstone en tid framöver. Anneli vill inte tillbaka till lägenheten utan vill flytta till ett särskilt boende, där det finns tillgång till personal dygnet runt som kan finska. Hon känner sig inte trygg i bostaden utan är orolig för att ramla och blir liggande. Att bo tillsammans med andra skulle också underlätta kontakter med andra. Under de år som Anneli har haft hjälp från hemtjänsten har man försökt ordna så att hon fått finskspråkig personal.
Hur kan Anneli få vård och omsorg enligt de fyra scenarierna?
Den juridiska vägen: Enligt Lagen om äldreomsorg prövas Annelis ansökan om boende i en särskild boendeform mot de i lagen noga preciserade kraven för att någon ska beviljas detta. Hon bedöms inte ha så omfattande behov av hjälp att hon har rätt till denna insats, utan ansökan avslås.
I stället erbjuds Anneli hjälp med personlig omvårdnad i det ordinära boendet sex gånger per dygn omfattande sammanlagt 6 timmar. Detta arbete utförs av undersköterskor under ledning av en sjuksköterska. Sedan tidigare har Anneli hjälp med städning, tvätt och inköp då hon är ensamboende och har funktionsnedsättningar som medför att hon inte klarar av dessa sysslor. Hon beviljas fortsatt hjälp med serviceinsatserna städning 2 timmar varannan vecka, tvätt 2 timmar varannan vecka och inköp 1 gång per vecka.
Det är däremot inte möjligt för Anneli att få stöd med sociala kontakter, då den enskildes rätt till insatser i princip enbart om-
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
469
fattar praktisk hjälp till den enskilda personen och i vissa fall hushållet.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen kan Anneli få sjukgymnastik 2 gånger i veckan och arbetsterapi 1 gång per vecka. Insatserna utförs av vårdpersonal under ledning av arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Efter en månad görs en prövning av om insatserna ska fortsätta. Den politiska vägen: Enligt Socialtjänstlagen prövas Annelis ansökan om särskilt boende enligt de politiska riktlinjerna. Hon får avslag på ansökan om permanent boende i en särskild boendeform men beviljas korttidsboende med inriktning på fortsatt rehabilitering under 6 veckor. Under den tiden får Anneli hjälp med i första hand personlig omvårdnad men också med nödvändiga serviceinsatser. Det fattas ett preciserat beslut av vilka insatser hon behöver hjälp med under korttidsboendet. Målsättningen med korttidsboendet är att Anneli ska kunna återvända till lägenheten och där få hjälp med såväl personlig omvårdnad som serviceinsatser. Korttidsboendet bedöms också ge henne möjligheter till sociala kontakter.
Annelis behov av vissa rehabiliterande insatser tillgodoses enligt de riktlinjer som finns i Hälso- och sjukvårdslagen. Syftet är att försöka träna upp de förlorade funktionerna så långt möjligt för att hon ska få klara sig själv så gott det går. Hon deltar både i individuell behandling och deltar i gruppaktiviteter.
Förvaltningsvägen: Annelis ansökan om permanent boende i en särskild boendeform avslås. Även ansökan om korttidsboende avslås då det inte finns någon plats tillgänglig. Enligt Socialtjänstlagen beviljas hon hjälp med personlig omvårdnad sex gånger per dygn omfattande sammanlagt 5 timmar. Hon beviljas fortsatt hjälp 2 timmar per vecka med serviceinsatser som städning, tvätt och inköp. Anneli disponerar dessa timmar själv och vill hon ha mer hjälp får hon själv ordna detta. Det finns inte tid till matlagning men vårdpersonalen kan hjälpa till att värma färdiglagad mat. Om resurserna räcker till kan hon få hjälp med att komma ut 1
−2 gånger per
vecka.
En bedömning enligt Hälso- och sjukvårdslagen visar att Anneli har behov av sjukgymnastik och arbetsterapi för att träna upp och upprätthålla olika funktioner. Hon skulle behöva individuell behandling av sjukgymnast 2 gånger per vecka och av arbetsterapeut
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
470
1 gång i veckan. Då det saknas resurser beviljas Anneli dagvård med träning i grupp 1 gång i veckan.
Expertvägen: Anneli har inte rätt till några särskilda insatser enligt Socialtjänstlagen. Forskning och beprövad erfarenhet visar att det är bättre att hon återvänder till bostaden och får hjälp där än att hon flyttar till ett särskilt boende. I bostaden får Anneli hjälp med personlig omvårdnad fem gånger per dygn och med serviceinsatser 3 timmar i veckan.
Anneli skulle behöva komma till en dagverksamhet 2 gånger i veckan för att komma hemifrån och träffa andra. För närvarande kan dock inte dagverksamheten ta emot fler utan hon sätts upp på en väntelista.
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen får Anneli rehabilitering i hemmet 3 gånger per vecka, då det visat sig vara mycket mer effektivt än rehabilitering under ett korttidsboende eller inom en dagvårdsverksamhet.
8.1.5 Sammanfattning av för- och nackdelar med scenarierna
I detta avsnitt sammanfattas för- och nackdelar med de fyra scenarierna med utgångspunkt i termerna tydlighet och flexibilitet. För att beskriva graden av tydlighet respektive flexibilitet används hög, stor, viss, liten och låg i fallande skala och ibland tillsammans med förstärkningsordet mycket.
Juridiska vägen
• Hög tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg
• Hög tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för att kunna garantera att det utlovade verkställs
• Låg flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till individuella behov
• Låg flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
471
Politiska vägen
• Viss tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg
• Viss tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för att kunna garantera att det som preciseringar omfattar kan verkställs
• Viss flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till individuella behov
• Liten flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar.
Förvaltningsvägen
• Låg tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg
• Låg tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för ge vård och omsorg till de äldre
• Viss flexibilitet när det gäller möjligheten att ta hänsyn till individuella behov
• Stor flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar.
Expertvägen
• (Mycket) Låg tydlighet över livsloppet avseende vad som ingår i det offentliga åtagandet för vård och omsorg om de äldre
• Låg tydlighet avseende vilka krav som ställs på det offentliga för ge vård och omsorg till de äldre
• Stor flexibilitet när det gäller möjligheten att ta hänsyn till individuella behov
• (Mycket) Stor flexibilitet när det gäller att ta hänsyn till samhällsekonomiska förändringar.
Hur går vi vidare?
Med ovanstående sammanfattning av för- och nackdelar med de olika scenarierna vill vi framhålla att det inte finns någon enkel lösning på framtidens vård och omsorg om äldre som tillgodoser alla
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
472
önskemål om hur den ska vara utformad och kunna ordnas och garanteras. Vi vill dock peka på fyra områden som vi bedömer är angelägna att arbeta vidare med i syfte att tydliggöra och säkerställa det offentliga åtagande inom vård och omsorg om äldre:
• den politiska processen för att skapa förtroende för det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor (8.2)
• följ upp prioriteringar och utveckla prioriteringsunderlag inom vård och omsorg om äldre (8.3)
• formulera en kvarboendeprincip (8.4)
• förtydliga stödet till anhöriga/närstående till äldre människor som behöver vård och omsorg (8.5).
8.2 Bredda och fördjupa de politiska processer som formar det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor
SENIOR 2005 föreslår: 81. Regeringen bör ta initiativ till breda diskussioner i samhället
om hur man kan tydliggöra det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre i ett samhälle där antalet och andelen äldre ökar samtidigt som det offentliga åtagandet säkerställs avseende finansiering och personalförsörjning.
82. Regeringen bör peka ut vård och omsorg om äldre som ett område för den andra etappen av Ansvarsutredningen. 83. Stärk forskningen om sambandet mellan policyutveckling och medborgarnas förtroende för vården och omsorgen om äldre människor. 84. Utveckla indikatorer för att följa upp och kvalitetssäkra verksamheten ur olika perspektiv inom vård och omsorg om äldre.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
473
8.2.1 Utgångsläge
Varför arbeta med att bredda och fördjupa de politiska processer som formar det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor?
Det finns flera skäl för att arbeta med den politiska processen för att skapa förtroende för det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre människor. I detta avsnitt redovisas några viktiga motiv:
• otydlighet kring det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre
• bristande förtroende för och betyg på dagens äldreomsorg och hälso- och sjukvård
• utveckling av vård och omsorg om äldre utan politiska beslut
• stora skillnader mellan olika kommuner och olika landsting trots nationell lagstiftning.
Otydlighet kring det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre
En fråga som uppmärksammats under de senaste åren är vilken vård och omsorg man har rätt till som äldre. Socialstyrelsen (2000g) och Szebehely (SOU 2000:38) pekar på att det är otydligt vilken vård och omsorg som den äldre har rätt till. I ESO-rapporten Samhällets stöd till de äldre (Ds 1999:61) framför man att, förutom detta problem, så är även den långsiktiga tryggheten inom äldreomsorgen ett problem. I rapporten framförs att det i dag finns en osäkerhet bland medborgarna kring vården och omsorgen om de äldre liknande den som fanns om pensionerna före pensionsuppgörelsen. Författarna anser att det vore önskvärt att politikerna kunde skapa en ökad tydlighet och trygghet även när det gäller dessa frågor. Man lyfter också fram att det finns ett starkt samband mellan tydlighet och trygghet inom områdena pensioner och bidrag respektive vård och omsorg. Personer som ännu inte uppnått pensionsåldern vill känna trygghet inför ålderdomen. I det ligger hela den situation som den äldre befinner sig i och inte bara hur det offentliga pensionssystemet ser ut. Att inte veta om man kan räkna med att få vård och omsorg av det offentliga eller om hela eller stora
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
474
delar av såväl den offentliga pensionen som andra ekonomiska tillgångar måste användas för att få vård och omsorg skapar otrygghet.
Bristande förtroende för och betyg på dagens äldreomsorg och hälso- och sjukvård
Hur man ordnar framtidens vård och omsorg om äldre kommer att på olika sätt att beröra invånare i alla åldrar. En fråga som uppkommer i detta sammanhang är vilken inställning medborgarna har till vård och omsorg om de äldre i framtiden. SOM-institutet i Göteborg har under cirka femton år undersökt vilka samhällsproblem som medborgarna tycker är viktigast. Sedan slutet på 1990-talet är sjukvård och utbildning de två viktigaste samhällsproblemen för medborgarna. Under senare den av 1990-talet har andelen som anser att pensioner/äldreomsorg är ett viktigt samhällsproblem ökat och under åren 2000
−2002 är äldrefrågor det tredje viktigaste problemet. (Holmberg & Weibull 2002 och Holmberg & Weibull 2003a)
SOM-institutet har gjort en analys av partiernas och väljarnas prioritering av olika politikområden vid valet 2002. Resultatet visar att väljarna i samtliga riksdagspartier anser att äldreomsorg är en viktigare fråga än vad som framgår av respektive partis valmanifest. För några partier är skillnaderna mycket stora (Ribbhagen 2003).
Ett annat sätt att närma sig denna fråga är att ”mäta” medborgarnas förtroende för dessa verksamheter och deras bedömning av hur nöjda de är med den service som ges. I SOM-institutets undersökningar är sjukvården och universiteten de samhällsinstitutioner som får högst betyg. Medborgarnas betyg på servicen inom äldreomsorgen sjönk väsentligt under perioden 1991
−1996 och har därefter, med mindre förändringar, fortfarande ett negativt värde år 2001. När det gäller sjukhusvården är medborgarna mindre nöjda år 2001 jämfört med år 1991. Medborgarna blev däremot mer nöjda med vårdcentralerna under åren 1991
−1995 för att därefter bli mindre nöjda varje år (Nilsson, L. 2002). Resultatet från Statskontorets Medborgarundersökning år 2001 (Statskontoret 2002a och 2002b) visar att äldreomsorgen, tillsammans med arbetsförmedlingen, var den verksamhet som fick lägst betyg när det gällde såväl förtroende som nöjdhet totalt. Även när det gäller rättssäkerhetsaspekter har äldreomsorgen och arbetsförmedlingen fått lägst betyg.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
475
Äldreomsorgen är tillsammans med sjukvården och skolan de samhällsområden där en stor andel medborgare uttrycker ett missnöje med verksamheten samtidigt som man anser att det är ett mycket viktigt samhällsområde (Martinsson 2003).
Figur 8.1. Viktigt och oviktigt missnöje i Sverige 1998
−2002
Källa: Martinsson 2003.
Det finns dock skillnader när det gäller förtroende för och betyg på verksamheter. SOM-institutet framhåller att en rad undersökningar har visat att brukare med egen erfarenhet av service inom ett visst område är mer nöjda än medborgare i allmänhet, dvs. de med egna erfarenheter är klart mindre kritiska än de som saknar personlig kontakt med verksamhetsområdet. Anhöriga till dem som nyttjar servicen och som har möjlighet till en indirekt kontakt med verksamhetsområdet intar i detta sammanhang en mellanställning. Det finns också klara skillnader mellan olika kommuntyper. Invånare på landsbygden är mer nöjda än de som bor i storstäder, och av invånarna i de tre storstäderna är de boende i Stockholm mindre nöjda än de i Göteborg och Malmö (Johansson, Nilsson & Strömberg 2001).
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
476
I SOM-institutets undersökning år 2002 (Holmberg & Weibull 2003b) har medborgarna också fått ta ställning till förtroende för 13 yrkesgrupper. Resultatet visar att medborgarnas förtroende för sjukvårdspersonal, lärare i grundskolan och personal inom äldreomsorgen är mycket stort. Förtroendet är betydligt högre för personalen inom dessa verksamheter än för verksamheterna som sådana.
Utveckling av vård och omsorg om äldre utan politiska beslut
År 1982 trädde socialtjänstlagen i kraft och därmed lagreglerades för första gången ”hela” äldreomsorgen i Sverige. Den äldre fick rätt till insatser från kommunens äldreomsorg under vissa förutsättningar och de sista kopplingarna till fattigvården försvann. Den nya lagstiftningen innebar även en reglering av handläggning och beslutsfattande i enskilda ärenden inom äldreomsorgen och att den äldre fick möjlighet att överklaga beslut genom förvaltningsbesvär.
Dagens äldreomsorgen byggdes ut och utvecklades under 1970- och 1980-talen och andelen äldre som fick del av insatser från kommunernas äldreomsorg var högst år 1978 (Eliasson Lappalainen & Szebehely 1996). Under 1980-och 1990-talen har andelen äldre som får insatser från samhället minskat betydligt, särskilt när det gäller hemhjälp i ordinärt boende. Utvecklingen har samtidigt inneburit att de som får hjälp får att större insatser, i timmar räknat, medan personer med mindre omfattande hjälpbehov inte får någon hjälp alls (Socialstyrelsen 2000g och Socialstyrelsen 2002g). I Socialstyrelsens slutrapport från Äldreuppdraget (Socialstyrelsen 2000g) konstaterar man att en mer generös fördelning fått vika för en mer restriktiv hjälptilldelning, att denna oftare utgått från tillgängliga resurser i stället för från befintliga behov och att en ökad andel vårduppgifter förts över till anhöriga och andra närstående. En aktuell studie (Socialstyrelsen 2003a) visar att andelen kommuner som prövar om anhöriga och närstående kan utföra insatserna har fördubblats sedan år 1997. Vanligast är att man gör en sådan prövning i förhållande till make/maka/sambo. Det förekommer också att man gör en prövning om anhöriga eller närstående utom hushållet kan utföra insatsen. Det finns också uppgifter om en ökad användning av tjänster köpta på den öppna marknaden (Socialstyrelsen 2000a och SOU 2000:38) och eventuellt även ökade insatser från frivilligsektorn.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
477
Hälso- och sjukvården har också förändrats väsentligt under 1990-talet (Socialstyrelsen 2002a och Landstingsförbundet 2002g). Sjukhusvården har omstrukturerats vilket har inneburit att antalet sjukhusplatser har halverats. Konsekvenserna av denna förändring är allt kortare vårdtider, ett ökat antal vårdtillfällen och en större genomströmning av patienter. De äldres andel av planerad sjukvård, t.ex. operativa ingrepp har ökat jämfört med andra grupper i befolkningen. Hemsjukvården har byggts ut och utvecklats och fler behov ska tillgodoses inom primärvården och den öppna sjukhusvården.
Utvecklingen av hemtjänst i ordinärt boende under 1980-talet och 1990-talet innebar att insatserna koncentrerades till personlig omvårdnad medan möjligheterna att få hjälp med serviceinsatser har begränsats. Insatserna blev även mer standardiserade, vilket minskat möjligheterna för den äldre att påverka hur hjälpen utförs (t.ex. Socialstyrelsen 1997b, SOU 2000:38, Socialstyrelsen 2000g och 2002g). Denna förändring har påverkat män och kvinnor på olika sätt (Szebehely 1998).
En särskild aspekt av denna utveckling är dels att insatser av social karaktär beviljas i mindre utsträckning än tidigare, dels att det sociala innehållet i den vård och omsorg som ges blivit mindre. Samtidigt finns det tecken på att behoven av sociala insatser i vissa fall blivit större (Socialstyrelsen 2002g och Länsstyrelsen i Östergötland 2002). En kartläggning av det sociala innehållet i hemtjänsten i ordinärt boende (Socialstyrelsen 2003k) visar att personal på olika nivåer i 23 undersökta kommuner anser att hemtjänsten har ett stort ansvar för att tillgodose enskildas behov av sociala insatser. Uppfattningen motsvaras dock inte i motsvarande grad av vad som utreds, beviljas och genomförs.
Den beskrivna förändringen av hemtjänstens innehåll och utformning har inte sin grund i av regering och riksdag fattade beslut som innebär att hemtjänst ges en annan innebörd än den som tidigare redovisats i propositioner och betänkanden. Den ekonomiska krisen och omstruktureringen av den slutna sjukvården förefaller vara faktorer som till stor del kan förklara den förändrade inriktningen.
Socialstyrelsen har i samarbete med länsstyrelserna under åren 2001 och 2002 kartlagt och analyserat antalet ej verkställda domstols- och myndighetsbeslut inom äldre och handikappomsorgen (6 b och 6 f §§ i dåvarande socialtjänstlagen [1980:620] och 9 § lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). Enligt
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
478
Socialstyrelsens rapport (2003h), som överlämnades till regeringen i mars 2003, fanns det den 1 januari 2002 cirka 2 500 beslut enligt 6 f § SoL som inte var verkställda. För personer som var 65 år och äldre gällde de icke verkställda besluten till 90 procent särskilt boende. Därutöver fanns det ett stort antal avslagsbeslut trots att kommunen bedömt behov av insatsen. Riksdagens revisorer har i sin granskning av hur nationella mål genomförs i kommunernas äldreomsorg uppmärksammat problemet med ej verkställda beslut och domar inom äldreomsorgen. I rapporten Nationella mål i kommunernas äldreomsorg (Riksdagens revisorer 2002/03:RR4) uttalar revisorerna att man ser allvarligt på att det finns problem med ej verkställda och felaktigt fattade biståndsbeslut i hälften av landets kommuner. Riksdagens revisorer har med hänvisning till praxis från Regeringsrätten, bl.a. RÅ 1988 ref. 40 och RÅ 1993 ref. 11, framhållit att resursbrist inte i något fall utgör ett godtagbart skäl för avslag på ansökan om insats. Enligt 16 kap. 3 § SoL ska ett beslut om bistånd verkställas omedelbart.
Vid riksdagens behandling av regeringens skrivelse (skr. 2002/03:30) Uppföljning av den Nationella handlingsplanen för äldrepolitiken och rapporten från Riksdagens revisorer konstaterade socialutskottet (bet. 2002/03:SoU9) att det är oacceptabelt i en rättsstat att gynnande domstolsavgöranden som beslutats i laga ordning inte respekteras och att kommunala beslut inte verkställs. Riksdagen beslutade om ett tillkännagivande till regeringen (rskr. 2002/03:134) med innebörden att regeringen bör återkomma till rikdagen med förslag till åtgärder, på både kortare och längre sikt, för att komma till rätta med problemet. Åtgärderna kan omfatta både kommunernas egen kontroll och olika åtgärder från statens sida för att tydliggöra och kontrollera samhällets åtagande för de äldre.
Regeringen beslutade den 24 juli 2003 om direktiv (dir. 2003:93) till en utredning (S 2003:07) som får i uppdrag att analysera varför kommunala beslut inte verkställs och varför det förekommer beslut om avslag trots bedömt behov enligt socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Med utgångspunkt i den analysen ska utredaren föreslå åtgärder som kan bidra till en förbättrad rättsäkerhet för enskilda. Utredaren ska vidare ta ställning till hur lång väntetid som kan anses vara acceptabel för olika typer av insatser. Uppdraget ska vara avslutat senast den 1 januari 2005.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
479
Stora skillnader mellan olika kommuner och olika landsting trots nationell lagstiftning
År 2001 uppgick kostnaderna för den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre till drygt 134 miljarder kronor (Socialstyrelsen 2003h). Kostnaderna utgjordes dels av kommunernas kostnader för äldreomsorg enligt socialtjänstlagen och kommunal hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen, dels av landstingens kostnader för hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen till personer 65 år och äldre. Av kostnaderna utgjordes drygt 71 miljarder av kommunernas kostnader och 63 miljarder av landstingens kostnader. Mot bakgrund av tillgängliga underlag, offentlig statistik avseende vård och omsorg om äldre och ekonomisk redovisning från kommuner och landsting, kan man konstatera att kunskapen om till vad resurserna används och varför är mycket bristfällig. Det är därmed inte heller möjligt att besvara frågan om resurserna används på bästa sätt ur vare sig individens eller det offentligas perspektiv.
Som redovisats tidigare saknas det inte visioner och målsättningar i offentligt material (propositioner och betänkanden från utredningar och riksdagens utskott) om vård och omsorg om äldre. Det kan vara så att mängden visioner och mål har bidragit till den bristande tilltro som finns till i första hand äldreomsorgen, men även i viss mån till hälso- och sjukvården.
När det gäller äldre har det under senare år i mycket liten utsträckning diskuterats avgränsningen av vård och omsorg i förhållande till andra politikområden. För att klara framtidens vård och omsorg om äldre behöver ett tydligt mainstreamingperspektiv tillämpas i betydligt större omfattning när det gäller flera områden i samhället. Ett samhälle för alla måste innebära att alla delar i samhället – myndigheter, organisationer och företag – tar hänsyn till att både antalet och andelen äldre ökar när man planerar och genomför olika verksamheter. Om detta inte sker kommer behoven av främst omsorg att öka väsentligt. En sådan utveckling skulle ställa helt andra krav på både ekonomiska och personella resurser på ett sätt som inga prognoser hittills tagit hänsyn till.
Tillgänglig statistik avseende både hälso- och sjukvård och äldreomsorg visar på stora skillnader mellan olika kommuner och olika landsting både avseende kostnader och resurstillgång och resursutnyttjande (Socialstyrelsen 2002h). Det är t.ex. stor variation när det gäller andelen äldre i en kommun som får hemtjänst i ordinärt
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
480
boende eller bor i en särskild boendeform (Socialstyrelsen 2003c). Flera forskare (Berg & Sundström 1989 och Trydegård 2000) har försökt härleda variationerna till skilda kommunala förutsättningar såsom befolkning, skattekraft och politisk majoritet. Några systematiska förklaringar har dock inte kunnat påvisas. Inom hälso- och sjukvården finns betydande regionala skillnader när det gäller t.ex. hur många som fick en ny höftled inopererad. Socialstyrelsen (2002h) har i uppföljningar och utvärderingar konstaterat att det inte finns några rimliga förklaringar till de stora skillnaderna när det gäller kostnader, resurstillgång och resursutnyttjande.
Hur ska ansvaret fördelas mellan stat, landsting och kommuner?
Som framgår av bl.a. kapitel 2 och 3 är frågor om framtidens vård och omsorg om äldre inte något som berör bara de som är äldre vid varje tidpunkt. Vård och omsorg om äldre berör alla generationer på olika sätt. Det behövs ett brett stöd för det offentliga åtagandet inom vård och omsorg och för att skapa de ekonomiska och personella resurser som behövs för att förverkliga åtagandet.
Oavsett hur beslutet ser ut om det offentliga åtagandet i framtiden avseende vård och omsorg om äldre, om det ska se ut som i dag eller om det ska ha en annan omfattning eller innehåll, är det beslut som påverkar många andra politikområden och grundläggande frågor om samhällsstrukturen.
Frågor som berör ansvarsfördelning och organisation av samhället har alltid (och kommer alltid) diskuterats. Denna diskussion har av olika skäl tagit ny fart under 1990-talet. Regeringen beslutade i januari 2003 att tillsätta en parlamentarisk utredning (Fi 2003:02) med uppdrag (dir. 2003:10) att se över strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen. Till ordförande har utsetts landshövding Mats Svegfors. Arbetet ska bedrivas i två etapper. I den första etappen ska kommittén bl.a. identifiera, belysa och övergripande analysera de samhällsförändringar som inverkar på och skulle kunna föranleda förändringar av strukturen och uppgiftsfördelningen i relationen mellan staten, landstingen och kommunerna. I detta arbete ska kommittén utgå ifrån en övergripande beskrivning av rådande struktur och uppgiftsfördelning, där såväl brister som förtjänster med nuvarande ordning ska identifieras. Kommittén ska redovisa den första etappen i ett delbetänkande senast den 15 december 2003. I den andra etappen ska kommittén
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
481
göra en fördjupad analys och bedömning av strukturen och uppgiftsfördelningen. Kommittén ska också i de delar där den finner det motiverat föreslå förändringar. Regeringen avser att återkomma med tilläggsdirektiv för denna del av uppdraget.
I direktiven konstaterar regeringen att samhället idag genomgår stora förändringar. Demografiska, ekonomiska och teknologiska faktorer, nya beteenden och behov, liksom EU-medlemskapet och internationaliseringen i stort, ställer samhällsorganisationen inför betydande utmaningar.
Syftet med översynen är att undersöka den nuvarande samhällsorganisationens förutsättningar för att klara välfärdsåtagandena i perspektivet av de stora samhällsförändringar som Sverige genomgår och där det är motiverat föreslå förändringar med avseende på strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen. Enligt direktiven är detta ytterst ett demokratiskt uppdrag. Det gäller att ge de folkvalda organen bättre förutsättningar för att få genomslag för politiken och medborgarna bättre förutsättningar för inflytande, insyn och ansvarsutkrävande.
En utgångspunkt för utredningen är att en långtgående kommunal självstyrelse ska upprätthållas inom ramen för ett starkt nationellt ansvar för medborgarnas rätt till likvärdig välfärd i hela landet, utan att därför det yttersta ansvaret rubbas hos riksdag och regering för den offentliga verksamheten och för det politiska beslutsfattandet. Medborgarna ska även fortsättningsvis tillförsäkras likvärdiga förutsättningar oavsett bostadsort. En grundläggande princip för översynen är en fortsatt solidarisk finansiering av samhällets välfärdsåtaganden.
Enligt direktiven ska kommittén särskilt uppmärksamma bl.a. följande frågor: Hur klarar kommuner och landsting sina välfärdsåtaganden utifrån demografiska, samhällsekonomiska och teknologiska förändringar? Hur väl anpassad är den nuvarande kommun- och länsindelningen till dessa förändrade förutsättningar? På vilket sätt har den förändrade styrningen av den offentliga verksamheten, bl.a. utvecklingen när det gäller rättighets- och ramlagstiftningen, samt nya driftsformer och samarbetsmönster påverkat de folkvalda organens möjligheter att få genomslag för politiken?
I både den allmänna debatten och inom forskningen diskuteras med olika intensitet vad som ska ingå och inte i det offentliga åtagande överhuvudtaget. Utgångspunkterna varierar men berör ofta prioriteringar mellan olika samhällsområden och åldersgrupper.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
482
Vad menar vi här med ”äldre”?
Med äldre avses personer i åldern 65 år och äldre vilket utgår ifrån den gräns som tillämpas i socialtjänstlagen när det gäller avgränsning av äldre i förhållande till andra målgrupper i lagstiftningen. Det finns dock ingen åldersgräns angiven i lagtexten. Rätten till bistånd är inte heller knuten till ålder utan bygger på en allmän formulering om behov oavsett orsak och att behoven inte kan tillgodoses på annat sätt. Den åldersgräns som använts är den tidigare lagstadgade pensionsåldern. I det nya pensionssystemet är det även fortsättningsvis 65 år som är den nedre gränsen för när en person kan ta ut garantipension. I lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och lagen om assistansersättning (LASS) finns en åldersgräns, 65 år, efter vilken en person inte kan beviljas insatsen personlig assistans. I hälso- och sjukvårdslagen finns inga åldersgränser angivna.
En fråga som kan ställas i detta sammanhang är om man ska ha särlösningar för vissa åldersgrupper. Vår grundinställning är att det skulle vara önskvärt att man kunde ta bort de allra flesta åldersgränser och använda andra kriterier än ålder vid bedömningar av behov av vård och omsorg. I de fall man har särlösningar bör man noga analysera, överväga och motivera dessa. Scenarierna visar på några olika möjligheter att arbeta med åldersgränser inom vård och omsorg.
Vi anser dock att 65-årsgränsen bör behållas inom äldreomsorg tills vidare, främst av det skälet att det för närvarande inte finns något annat kriterium än ålder som kan användas om samhället ska göra någon särskild avgränsning av vård och omsorg om äldre människor.
Det är viktigt att 65-årsgränsen, och i vissa sammanhang 80 år och äldre, även i fortsättningen används som grund för att följa upp vård och omsorg om äldre i bl.a. den officiella statistiken. Förändringar av åldersgränser gör det ofta mer eller mindre omöjligt att göra jämförelser över tid.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
483
Hur förhåller sig området till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Vård och omsorg om äldre regleras främst i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Dessa tre lagar är olika utformade och reglerar på olika sätt vad som förväntas av det offentliga i förhållande till den enskilde och vad den enskilde har för rättigheter. Hälso- och sjukvårdslagen reglerar landstings och kommuners ansvar för hälso- och sjukvården. Landsting och kommuner är skyldiga att ge vård på lika villkor till hela befolkningen. Den enskilde har inga preciserade rättigheter och kan inte kräva några särskilda insatser. Det är inte möjligt att överklaga ”beslut”. I socialtjänstlagen regleras kommunens skyldigheter när det gäller både socialtjänsten som helhet och äldreomsorgen. Den enskilde har i vissa fall preciserade rättigheter och om han eller hon inte är nöjd med ett beslut som berör dessa kan det överklagas genom s.k. förvaltningsbesvär. LSS är en rättighetslag som noga preciserar kommunens och landstingens skyldigheter och den enskildes rättigheter när det gäller vilka personer (målgrupper) som har rätt till vissa i lagen preciserade insatser.
Behovet av en politisk process som förtydligar innehållet i det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre har nästan inte alls uppmärksammats tidigare. I flera fall har regering och riksdag haft ambitioner att förtydliga ansvaret för vård och omsorg för de äldre, men resultaten har i de flesta fall i stället inneburit nya visioner och nya organisatoriska lösningar.
Inom hälso- och sjukvården finns dock ett exempel där man konkret behandlat frågor som berör det offentliga åtagandet. Prioriteringsutredningens arbete under åren 1992
−1995 och slutbetänkandet Vårdens svåra val (SOU 1995:5), det efterföljande remissarbetet, skrivande av propositionen och riksdagsbehandlingen och arbetet med att genomföra riksdagsbeslutet har på olika sätt uppmärksammat frågor som berör vad som ska ingå i det offentliga åtagandet för hälso- och sjukvården.
Ett motiv för införande av LSS, med dess individinriktade rättigheter, var att handikappolitiken tidigare mer hade ”varit honnörsord än praktiska handlingar, mer paroller än paragrafer” (prop. 1992/93:159 s. 43). Människor med funktionshinder ska inte behöva kämpa för det som borde vara en självklarhet och inte behöva
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
484
känna sig utlämnade åt beslut från myndigheter och handläggare, hette det vidare i propositionen.
8.2.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att bredda och fördjupa de politiska processer som formar det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre?
Hindren är både kunskapsmässiga och berör grunderna för samhällets uppbyggnad och funktion.
Dagens lagstiftningar inom vård och omsorg är till sin grund helt olika när det gäller sätten att reglera det offentliga åtagandet i förhållande till såväl den enskilde som till det offentliga. Lagstiftningarna har tillkommit under olika tidsperioder och med olika ambitioner och syften. Tillgången till vetenskaplig kunskap har också varierat mycket mellan hälso- och sjukvård och socialtjänsten. Inom socialtjänsten är äldreomsorgen ett av de områden som uppmärksammats minst inom forskning fram till slutet av 1990-talet.
Under 1990-talet har behovet av en gemensam lagstiftning för både hälso- och sjukvård och socialtjänst, en vård- och omsorgslag, tagits upp i olika sammanhang (t.ex. SOU 1999:97, Svenska Kommunförbundet 1998a och 1999b). Diskussionen har ofta haft sin utgångspunkt i situationen för äldre människor eftersom Ädelreformen och omstruktureringen av hälso- och sjukvården bidragit till att det blivit svårare att dra en tydlig gräns mellan äldreomsorg och hälso- och sjukvård (t.ex. dir 1997:109). En annan utgångspunkt har varit att hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen är så olika till sin grundkonstruktion och att regler om dokumentation och sekretess m.m. skiljer sig åt, vilket försvårar personalens arbete.
För att regering och riksdag ska kunna fatta beslut om det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre skulle det behövas betydligt bättre kunskapsunderlag på många områden. Några exempel är:
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
485
• hur används resurser inom vård och omsorg om äldre i dag
• vad är vård och omsorg i förhållande till andra politikområden
• varför är det så stora skillnader mellan olika kommuner och olika landsting
• effekter och konsekvenser för män och kvinnor.
Det handlar också om brist på politiska ställningstaganden till
• riksdagens och regeringens ansvar när det gäller lagstiftning i förhållande till kommunal självstyrelse
• vad som ska ingå i det offentliga åtagandet inom vård och omsorg om äldre
• utvecklingen av vård och omsorg om äldre under de senaste
10
−20 åren.
Diskussioner om demokratiutveckling har inte uppmärksammat hur beslutsprocesser påverkar förtroendet för olika verksamhetsområden och ytterst den offentliga sektorn.
Hur bråttom är det att undanröja hindren?
En politisk process som syftar till att skapa förtroende i hela befolkningen på både kort och lång sikt för det offentliga åtagandet för vården och omsorgen om de äldre bör komma igång så snart möjligt. En sådan process måste omfatta både ord och handling. Däremot finns det mycket som talar för försiktighet med konkreta lösningar innan man noga analyserat effekter och konsekvenser.
Om man inte lyckas med detta innebär det stora risker för att förtroendet för det politiska systemet minskar drastiskt och det inte bara avseende vård och omsorg om äldre. För att klara den utmaning som den demografiska utvecklingen innebär när det gäller att tillgodose behov av vård och omsorg om äldre i framtiden enligt de nationella målen behövs ett stöd för detta i hela befolkningen. Om de gemensamma systemen inte klarar av att skapa detta förtroende finns ytterst en risk för att människor som kan och vill lämnar systemen och ordnar det på annat sätt.
Det finns olika tidsperspektiv när det gäller vård och omsorg om äldre. För det första gäller det dagens situation med t.ex. ej verkställda beslut och långa köer till utprovning av hörapparater. När det gäller framtiden kan två tidpunkter identifieras när den demografiska utvecklingen ställer krav på hälso- och sjukvården
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
486
och äldreomsorgen. Den första kommer kring år 2010 och avser främst boende, förebyggande arbete och behov av sjukvårdsinsatser som starroperationer och byten av höftleder. Behoven av mer omfattande vård och omsorg inträffar 10
−15 år senare, kring
år 2020
−2025.
Vilka mätbara delmål och indikatorer kan användas för att följa förändringar?
Fortsatta och utvidgade undersökningar av förtroende för och betyg på vård och omsorg om äldre bör genomföras. Som exempel kan nämnas att Statskontoret arbetar vidare med medborgarundersökningar och att SOM-institutets långa serie undersökningar fortsätter. Ett sätt att mäta det är att ställa upp mätbara delmål för hur detta utvecklas.
8.2.3 Förslag till åtgärder (nr 81
−84)
Förslag nr. 81
Regeringen bör ta initiativ till breda diskussioner i samhället om hur man kan tydliggöra det offentliga åtagandet för vård och omsorg om äldre i ett samhälle där antalet och andelen äldre ökar samtidigt som det offentliga åtagandet säkerställs avseende finansiering och personalförsörjning. I vårt arbete har vi kunnat konstatera att det finns en bred uppslutning kring att det även i fortsättningen ska vara så att samhället har det yttersta ansvaret för vård och omsorg om de äldre. Det finns t.ex. inget stöd för att lägga ett större ansvar på anhöriga för äldres vård och omsorg. Vad detta yttersta ansvar innebär måste dock diskuteras i forum som representerar befolkningen i vid mening, dvs. inte bara Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och pensionärsorganisationerna. Diskussionerna behöver föras på såväl nationell nivå som regional och lokal nivå då det är frågor som berör alla människor och alla nivåer i samhället. En utgångspunkt för dessa diskussioner kan vara de scenarier som presenterats i avsnitt 8.1.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
487
Förslag nr. 82
Regeringen bör peka ut vård och omsorg om äldre som ett område för den andra etappen av Ansvarsutredningen. Av direktiven framgår att regeringen avser att vid årsskiftet 2003
−2004 besluta om tilläggsdirektiv till andra etappen av Ansvarsutredningens arbete. Vårt material om vård och omsorg om äldre visar att detta är ett område som på flera sätt berörs av de frågeställningar som Ansvarsutredningen har i uppdrag att utreda. Vi anser därför att vård och omsorg om äldre bör bli föremål för en fördjupad analys och bedömning av strukturen och ansvarsfördelning mellan staten, landstingen och kommunerna. I detta arbete är det viktigt att individperspektivet beaktas så att det inte enbart blir ett samhällsperspektiv.
Förslag nr. 83
Stärk forskningen om sambandet mellan policyutveckling och medborgarnas förtroende för vården och omsorgen om äldre människor. Det finns tecken på att medborgarnas förtroende i dag sviktar inom detta område. Kunskaperna bör därför förbättras om vilka former för den fortsatta policyutvecklingen, t.ex. genom regleringar och offentligt formulerade målsättningar, som kan bidra till ett ökat och stabilt förtroende för vården och omsorgen om äldre människor.
Förslag nr. 84
Utveckla indikatorer för att följa upp och kvalitetssäkra verksamheten ur olika perspektiv inom vård och omsorg om äldre. Beroende på vilket vägval man gör för framtidens vård och omsorg med utgångspunkt i bl.a. scenarierna behöver det utvecklas indikatorer för att det ska vara möjligt för olika intressenter att följa upp verksamheten.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
488
8.3 Följ upp prioriteringar och utveckla prioriteringsunderlag inom vård och omsorg om äldre
SENIOR 2005 föreslår: 85. Regeringen bör fortsätta att följa upp prioriteringar inom
hälso- och sjukvården bl.a. mot bakgrund av Socialstyrelsens bedömning att prioriteringsgrunderna inte följs när det gäller äldre personer.
86. Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om prioriteringar inom vård och omsorg om äldre tas upp till diskussion. 87. Inför individbaserad statistik inom vård och omsorg om äldre. 88. Utveckla statistiken avseende hälso- och sjukvården så att uppföljningar och utvärderingar av vården och omsorgen om äldre människor kan förbättras. 89. Utnyttja den förbättrade statistiken till mer kompletta och detaljerade analyser av hur resurserna inom vården och omsorgen om äldre människor används.
8.3.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget?
Tillgängliga resurser måste användas på bästa sätt
Det saknas grundläggande kunskaper om hur de totala resurserna inom den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre, drygt 134 miljarder kronor år 2001, används och vilket utfall olika insatser ger för både individ och samhälle. Det finns vissa statistiska uppgifter som berör vård och omsorg om äldre samtidigt som det saknas andra som får anses vara mer angelägna för att kunna följa verksamheten ur både ett individ- och ett samhällsperspektiv. En viktig förutsättning både nu och i framtiden är att tillgängliga resurser används optimalt.
Riksdagens revisorer har granskat statens styrning av kommunernas äldreomsorg. Granskningen är ett led i en bredare satsning med syftet att inom olika politikområden granska hur nationella mål genomförs i kommunernas verksamhet samt effekterna av den statliga styrningen. I rapporten avseende äldreomsorgen (Riks-
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
489
dagens revisorer 2002/03:RR4) konstateras att ett problem när det gäller att följa upp äldreomsorgen är att det saknas analyser av resurser och resursanvändning inom detta verksamhetsområde. För att sådana analyser ska vara möjliga anförs vidare att det är en förutsättning att den nationella statistiken förbättras och blir mer jämförbar över tiden såväl nationellt som lokalt. Mot bakgrund av detta föreslog riksdagens revisorer ett tillkännagivande till regeringen om att analysera resursanvändningen inom kommunernas äldreomsorg. Vid riksdagsbehandlingen av detta förslag ansåg socialutskottet (bet. 2002/03:SoU9) att förslaget hade ett alltför begränsat synsätt och hänvisade till både Ansvarsutredningens (Fi 2003:02) och Äldrevårdsutredningens (S 2003:04) utredningsuppdrag. Riksdagens revisorer återkommer till frågan om kommunernas resurser och den enskildes rättssäkerhet i skrivelsen till riksdagen (Riksdagens revisorer 2002/03:RR21) där revisorernas samlade bedömning av förhållandet mellan staten och kommunerna redovisas. Man konstaterar att det inom äldreområdet finns ett stort antal beslut och några domar som inte verkställts med hänvisning till resursbrist från kommunernas sida. Riksdagens revisorer konstaterar vidare att det mot bakgrund av tillgängliga faktaunderlag är oklart om kommunerna har tillräckliga resurser för att fullgöra sina uppgifter.
Prioriteringar har alltid gjorts inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. De har sin utgångspunkt i etiska värderingar och har skett mer eller mindre medvetet och mer eller mindre öppet. Kravet på prioriteringar blir både större och tydligare i en situation där det råder brist på olika former av resurser. Trots att kunskapen om hur resurser används i dagens vård och omsorg är begränsad kan man konstatera att det finns resursproblem inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten inklusive äldreomsorgen i dag. Vi vet också att dagens resurser inte kommer att räcka till i framtiden med tanke på den stora ökningen av både antalet och andelen äldre. Om behov, efterfrågan och förväntningar på vård och omsorg förändras ställer detta ytterligare krav på resurser.
Prioriteringar inom hälso- och sjukvården
Inom hälso- och sjukvården kan man urskilja tre nivåer när det gäller prioriteringar (Liss 2002). Den första nivån avser hur resurserna fördelas till hälso- och sjukvården i förhållande till andra
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
490
samhällssektorer. Den andra nivån rör hur prioriteringar görs mellan olika verksamheter inom sjukvården medan den tredje nivån avser vilka enskilda patienter som ska erbjudas insatser i förhållande till andra. Motsvarande nivåer kan urskiljas inom socialtjänsten som helhet och inom äldreomsorgen.
Horisontella och vertikala prioriteringar är andra vanliga benämningar på den andra och tredje nivån. Med horisontella prioriteringar avses val mellan olika verksamhetsområden eller mellan olika sjukdomsgrupper. Dessa beslut är i allmänhet befolkningsinriktade och inte individinriktade. Besluten handlar om hur resurser ska fördelars mellan t.ex. primärvård och sjukhusvård och mellan hjärtsjukvård och ögonsjukvård. Sådana prioriteringar är i huvudsak ett politiskt ansvar.
Med vertikal prioritering avses val inom ett verksamhetsområde eller en sjukdomsgrupp. Sådana beslut gäller hur vården ska utformas, enligt vilka principer enskilda patienter och patientgrupper ska få vård och val av insats för en enskild patient. Denna typ av prioriteringsbeslut är främst en fråga för de professionella i verksamheten.
Inom hälso- och sjukvården har frågor om prioriteringar behandlats av Prioriteringsutredningen. Riksdagen fattade i april 1997 beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården enligt förslagen i regeringens proposition Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). Utgångspunkten för förslagen var Prioriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). I propositionen redovisades några allmänna riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna är baserade på tre grundläggande etiska principer: människovärdesprincipen, behovssolidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Riktlinjerna exemplifieras med breda prioriteringsgrupper. Avsikten är att riktlinjerna ska vara vägledande för dem som i olika sammanhang har att fatta beslut som rör prioriteringar i vården och vara utgångspunkt för vidare överväganden och diskussioner.
Den etiska plattformen slår fast att tre principer bör ligga till grund för prioriteringar inom vården:
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
491
Människovärdesprincipen Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället.
Behovssolidaritetsprincipen Resurserna bör fördelas efter behov. Vid prioriteringar ska resurserna gå till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten.
Kostnadseffektivitetsprincipen Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.
Kostnadseffektivitetsprincipen är dock underordnad människovärdes- och behovssolidaritetsprincipen.
I propositionen betonas att kostnadseffektiv verksamhet är något principiellt eftersträvansvärt eftersom det innebär att resurserna används på bästa sätt och att resurserna kan komma fler till del. Däremot får en kostnadseffektiv verksamhet aldrig innebära att man underlåter att ge vård till eller försämrar kvaliteten i vården av döende, svårt eller långvarigt sjuka, gamla, dementa, utvecklingsstörda, gravt funktionshindrade eller andra som är i en liknande situation.
Vidare konstateras i propositionen att det är en form av diskriminering och oförenligt med de etiska principerna att generellt låta behov stå tillbaka på grund av ålder, födelsevikt, livsstil eller ekonomiska och sociala förhållanden. Ålder bör exempelvis inte vara en prioriteringsgrund i sig. Däremot är det förenligt med de etiska principerna att i det enskilda fallet ta hänsyn till omständigheter som begränsar nyttan av medicinska åtgärder.
Riktlinjerna för prioriteringar baseras på de etiska principerna och exemplifieras i propositionen med breda prioriteringsgrupper.
Prioriteringsgrupp I Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
492
Prioriteringsgrupp II Prevention Habilitering/rehabilitering.
Prioriteringsgrupp III Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.
Prioriteringsgrupp IV Vård av andra skäl än sjukdom eller skada.
Riksdagsbeslutet om prioriteringar innebär en stark betoning på öppenhet och medvetenhet. Öppna prioriteringar förutsätter bl.a.
• att prioriteringarna grundas på medvetna val mellan minst två alternativ
• att prioriteringsbesluten grundas på principer som kan redovisas för allmänheten
• att de överväganden som prioriteringsbesluten baseras på är tillgängliga för offentlig insyn och debatt
• att det är möjligt att följa upp att besluten är i överensstämmelse med fastställda principer.
I samband med riksdagens beslut tillsattes en nationell delegation med uppgift att först och främst sprida information och kunskap om riksdagens beslut om riktlinjerna för prioriteringar. Delegationen skulle även följa tillämpningen av riktlinjerna och då ägna särskild uppmärksamhet åt äldre, funktionshindrade och andra grupper med svaga resurser. Prioriteringsdelegationen lämnade i januari 2001 sitt slutbetänkande Prioriteringar i vården (SOU 2001:8) till regeringen. Sammanfattningsvis konstaterade delegationen att riksdagsbeslutet har fått ett genomslag i det praktiska och politiska arbetet på nationell, regional och lokal nivå, även om variationerna är stora mellan huvudmännen. Det har dock varit svårare för kommunerna än för landstingen att omsätta riksdagens beslut i det konkreta arbetet. Riksdagsbeslutet innebär ringa vägledning för kommunerna i deras arbete med prioriteringar. Ansvaret för att riktlinjerna följs åvilar ytterst riksdag och regering, medan huvudansvaret för att föra prioriteringsprocessen vidare vilar på sjukvårdshuvudmännen. Delegationen anför också att en av de viktigaste politiska utmaningarna är att tydliggöra riktlinjer för vad sjukvården ska ägna sig åt och vilken kvalitet den ska ha. Om
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
493
inga beslut fattas kommer prioriteringar ändå att ske, men då av vårdpersonalen och starka patientgrupper och utan öppenhet och enhetlighet.
I Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 (Socialstyrelsen 2001b s. 10
−11) konstaterar Socialstyrelsen att utvecklingen inom hälso- och sjukvården under 1990-talet ur de äldres perspektiv uppvisar en kluven bild. Äldre har fått tillgång till mer avancerade vård- och behandlingsmöjligheter, samtidigt som sjukvårdshuvudmännen inte kunnat säkra deras tillgång till grundläggande vård och omsorg. De allt kortare tiderna inom akutsjukvården, snabba utskrivningar och brister i samarbetet mellan huvudmännen och mellan olika vårdnivåer och professioner, har skapat en otrygghet hos många sköra och kroniskt sjuka människor, som är beroende av en lättillgänglig vård och omsorg dygnet runt. Med detta som grund anför Socialstyrelsen att sjukvårdshuvudmännen inte har levt upp till riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Enligt riksdagsbeslutet ska vården av människor med svåra kroniska sjukdomar, liksom palliativ vård, vård i livets slutskede och vård av människor med nedsatt autonomi prioriteras efter akut sjuka.
Prioriteringar inom socialtjänsten
I socialtjänstlagen finns inga prioriteringsgrunder redovisade. Det finns inte heller några riktlinjer för prioriteringar avseende vare sig socialtjänsten som helhet eller inom äldreomsorgen. Samtidigt innebär det faktum att socialtjänstlagen är både en skyldighetslag och en rättighetslag en tydlig prioritering av den enskildes rätt till bistånd i vissa situationer i jämförelse med andra skyldigheter för kommunen.
Prioriteringar inom vård och omsorg om äldre människor
När det gäller äldreomsorgen visar utvecklingen under 1980- och 1990-talen att man i viss utsträckning har tillämpat prioriteringsgrunderna för hälso- och sjukvården. Äldre med omfattande behov har fått hjälp i större utsträckning än de som har mindre omfattande behov (Socialstyrelsen 2000g, SOU 2000:38 och Socialstyrelsen 2002g). Den förändrade inriktningen av äldreomsorgen under i
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
494
första hand 1990-talet har, som tidigare nämnts, inte någon grund i beslut fattade av regering och riksdag. Den ekonomiska krisen under 1990-talet och omstruktureringen av den slutna sjukvården förefaller vara faktorer som till stor del kan förklara den förändrade inriktningen.
De äldre med omfattande behov av vård och omsorg får insatser enligt både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. I vissa fall innebär det en konflikt mellan de två lagstiftningarna när den ena lagstiftningen ger den enskilde rätt till vissa insatser medan den andra innehåller regler om prioriteringar. Att då tillämpa hälso- och sjukvårdslagens regler om prioriteringar innebär att man gör det för endast en målgrupp vars insatser regleras i socialtjänstlagen. Det bör också vara så att den enskildes rättigheter enligt socialtjänstlagen inte kan inskränkas genom prioriteringar enligt hälso- och sjukvårdslagen.
När det gäller prioriteringar inom äldreomsorgen är en av de stora frågorna avvägningen mellan å ena sidan insatser för äldre med stora vård- och omsorgsbehov och å andra sidan förebyggande insatser respektive insatser för personer med små vård- och omsorgsbehov.
Frågor om prioriteringar inom hälso- och sjukvården har även uppmärksammats i andra länder ibland med helt andra utgångspunkter än i Sverige. Norge, Storbritannien och Nederländerna är några exempel. Det område där detta arbete kommit längst förefaller vara läkemedelsområdet (PrioriteringsCentrum 2003b).
Vad menar vi här med ”äldre”?
Ett livsloppsresonemang med tonvikt på personer i åldern 65 och äldre.
När det gäller prioriteringar bör särskild uppmärksamhet ägnas åt åldersbegreppet. Till skillnad från den etiska plattformen som ligger till grund för prioriteringarna inom hälso- och sjukvården finns det andra etiska teorier som argumenterar för att ålder kan vara en grund för prioriteringar.
I lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och lagen om assistansersättning (LASS) finns en åldersgräns som innebär att en person som är 65 år och äldre inte kan få vissa insatser. Denna åldersgräns överensstämmer inte med den etiska
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
495
plattform som ligger till grund för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Hur förhåller sig området till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Vård och omsorg om äldre regleras främst i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Dessa tre lagar är olika utformade och reglerar på olika sätt vad som förväntas av det offentliga i förhållande till den enskilde och vad den enskilde har för rättigheter.
I hälso- och sjukvårdslagen redovisas prioriteringsgrunderna och riktlinjer för prioriteringar. Sedan år 1999 bedriver Socialstyrelsen ett långsiktigt arbete med att utveckla metoder för tillämpningen av riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen 2003e). Socialstyrelsen har sedan år 1996 regeringens uppdrag att utarbeta riktlinjer för vården av patienter med kroniska sjukdomar. Syftet är att stärka patientens möjlighet att få likvärdig och effektiv vård i alla delar av landet. Uppdraget har fr.o.m. år 2000 utvidgats till att omfatta även stöd för beslut om prioriteringar. Socialstyrelsens uppgift är att utarbeta medicinska och hälsoekonomiska faktadokument
− och att med dessa och
riksdagsbeslutet som grund
− utarbeta riktlinjer som stöd för sjukvårdshuvudmännens planerings- och prioriteringsarbete. Det pågår ett arbete med att ta fram riktlinjer för vården av patienter med astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), venös trombembolism (blodproppssjukdom), hjärtsjukvård, strokesjukvård och bröstcancervård. Riktlinjerna baseras till stor del på SBU:s (Statens beredning för medicinsk utvärdering) systematiska litteraturöversikter om behandling av dessa sjukdomar.
Då det saknas prioriteringsgrunder i socialtjänstlagen och lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) finns det självklart ingen myndighet som arbetar med prioriteringar inom detta område. Behovet av bättre kunskapsunderlag inom socialtjänsten har däremot uppmärksammats i olika sammanhang. Flera initiativ har tagits av riksdag, regering, Socialstyrelsen och Svenska Kommunförbundet under 1990-talet för att stödja en sådan utveckling. Stöd till lokala/regionala FoU-center inom vård och omsorg om äldre och inrättande av Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) är ett par exempel på detta. Under åren 2001
−2003
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
496
har Socialstyrelsen på uppdrag från regeringen att arbeta med att stödja kunskapsutvecklingen inom socialtjänsten. I Socialstyrelsens rapport till regeringen om uppdraget under år 2002 (Socialstyrelsen 2003d) föreslås inrättande av ett nationellt metodinstitut för socialtjänsten. Institutet föreslås få i uppdrag att främja en kontinuerlig utveckling av metoder och arbetsformer inom socialtjänsten genom systematisk prövning och värdering av insatsernas utfall och effekter för klienter, brukare och anhöriga och för samhället. Så långt möjligt ska även kostnaderna för att uppnå dessa resultat beskrivas och vägas in i värderingen av insatserna. Det föreslagna metodinstitutet ska verka inom hela socialtjänsten inklusive den kommunala hälso- och sjukvården. I samma rapport pekar Socialstyrelsen på behovet av ett nationellt etikinstitut för socialt arbete.
Hösten 2000 bildades PrioriteringsCentrum i Linköping, ett nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg (PrioriteringsCentrum 2003a). Uppdragsgivare är Socialdepartementet, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. PrioriteringsCentrums uppdrag är att
• bedriva forskning om prioritering som fenomen och process
• medverka till utveckling av metoder som kan användas vid öppna prioriteringar
• stimulera till ökad medvetenhet och debatt om prioriteringar
• bidra till kunskapsöverföring mellan forskning och praktisk vård och omsorg.
En viktig förutsättning för att ta fram faktaunderlag som kan ligga till grund för prioriteringar är användning av gemensamma begrepp och termer i uppföljningar och utvärderingar. Socialstyrelsen har ansvar för samordning av nationella terminologier inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Hittills har detta arbete resulterat i terminologier som berör hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen 2003g).
Inom ramen för arbetet med Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att, i samverkan med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, förstärka sitt stöd till huvudmännen och svara för samordning av arbetet med att förbättra informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården. Detta arbete har fått namnet InfoVU-
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
497
projektet och pågår under åren 2001–2004. InfoVU-projektet innehåller fyra delprojekt som rör följande patient-/brukargrupper:
• stroke
• äldre med stora omvårdnadsbehov (se nedan)
• psykisk ohälsa
• ont i ryggen.
Gemensamt för grupperna är att patienterna oftast är beroende av insatser från olika delar av hälso- och sjukvården samt från äldre- och handikappomsorgen.
Ett av delprojekten är ett långsiktigt nationellt arbete för att bättre och mer enhetligt kunna beskriva och följa upp vården och omsorgen till äldre människor som benämns Samspråk (Socialstyrelsen 2001e). Socialstyrelsen driver projektet i nära samverkan med Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och berörda fackliga organisationer och brukarorganisationer. Samspråk ska utveckla en metod för att beskriva behov hos äldre människor, redovisa insatser inom vård och omsorg samt beskriva kvalitet. Verksamhetsuppföljning ska omfatta hela vårdkedjan och inte bara de olika delarna var för sig. I detta arbete ingår att definiera begrepp och termer. Kunskapen ska vara till nytta för olika målgrupper:
• De äldre och närstående behöver kunskap om vilken vård och omsorg som finns, vilken kvalitet den har och vad den kostar.
• Personalen behöver information för att utveckla sitt arbete.
• Ledningen på lokal och regional nivå behöver information för att planera, prioritera, styra och följa upp resultat.
• Den nationella nivån behöver information för strategiska beslut kring lagstiftning, ekonomi samt personal- och kompetensförsörjning.
När det gäller läkemedel ingår det i Läkemedelsförmånsnämndens uppdrag att fatta beslut om prioriteringar av nya läkemedel (Läkemedelsförmånsnämnden 2002). Detta uppdrag utgår från de riktlinjer för prioriteringar som finns inom hälso- och sjukvården men betonar kostnadseffektivitet på ett annat sätt.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
498
8.3.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att följa upp prioriteringar och utveckla prioriteringsunderlag inom vård och omsorg?
Hindren för att arbeta med frågor om prioritering som berör vård och omsorg om äldre är i första hand bristande kunskap. Det gäller svar på frågor som t.ex.
• vad som är vård och omsorg om äldre och vad som ingår i socialtjänstlagens ansvarsområde, vad som är effektiva och kostnadseffektiva åtgärder inom hälso- och sjukvården för äldre samt effekter och konsekvenser av olika åtgärder inom vården och omsorgen om äldre
• effekter och konsekvenser av olika beslut om prioriteringar för t.ex. män och kvinnor, äldre med utländsk bakgrund samt äldre med olika socioekonomisk bakgrund
• effekter och konsekvenser av två lagstiftningar som på olika sätt reglerar prioriteringar inom vård och omsorg om äldre
• om och i så fall hur ålder påverkar prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Den offentliga statistiken inom kommunernas vård och omsorg om äldre är mängdbaserad. Det innebär att den utgår ifrån ett producentperspektiv och enbart kan besvara frågor om t.ex. hur många äldre som vid en given tidpunkt fick hemtjänst i ordinärt boende eller bodde i en särskild boendeform. Det är däremot inte möjligt att få svar på hur många äldre människor respektive hushåll som får hjälp i någon form från den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre eller om den äldre får en eller flera insatser från vården och omsorgen. En individbaserad statistik utgår ifrån ett individperspektiv och kan besvara frågor om t.ex. hur många olika insatser en person har vid en given tidpunkt och under hur lång tid. Socialstyrelsen har överlämnat ett förslag (2000h och 2001j) om individbaserad statistik inom kommunernas vård och omsorg. (En redovisning av förslagen återfinns i bilagedel C.) Ärendet bereds inom Regeringskansliet.
Statistiken avseende hälso- och sjukvården består dels av mängdstatstik med främst ett producentperspektiv, dels individbaserad statistik för den slutna hälso- och sjukvården. För den öppna hälso- och sjukvården saknas individbaserad statistik, med undantag av Region Skåne. Detta medför att det är svårt att få en tydlig bild av
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
499
hela hälso- och sjukvården med utgångspunkt i ett individperspektiv. Det är t.ex. inte möjligt att följa hur mycket hälso- och sjukvård en individ får totalt, dvs. både inom den öppna och den slutna vården. Det finns också brister i statistiken avseende sluten vård som påverkar möjligheterna att följa den äldre patienten. Detta problem har uppmärksammats inom ramen för arbetet med Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149)
Arbetet med prioriteringar inom den kommunala hälso- och sjukvården har, som tidigare nämnts, inte kommit i gång på samma sätt som hos landstingen. Det finns flera skäl till detta. Vid ett seminarium om prioriteringar inom kommunernas hälso- och sjukvård som PrioriteringsCentrum i Linköping anordnade i januari 2002 (Broqvist & Lund 2002) lyftes följande hinder för utvecklingen av öppna prioriteringar inom den kommunala hälso- och sjukvården fram:
• kunskapsbrist när det gäller prioriteringsutredningen och ändringen av hälso- och sjukvårdslagen
• bristande FoU-tradition inom basverksamheterna
• bristande underlag för politiska beslut bl.a. beroende på avsaknaden av kunskapsbaserade underlag för prioriteringarna och behov av bättre konsekvensbeskrivningar utifrån t.ex. de etiska principerna
• brister i den politiska mognaden att införa en större öppenhet i politiska beslut
• konflikter mellan den sociala lagstiftningen (SoL och LSS) och hälso- och sjukvårdslagstiftningen där rättighets- och skyldighetslagar ställs mot varandra
• bristande samverkan med den andra sjukvårdshuvudmannen, landstingen, i prioriteringsfrågor.
Ett annat skäl som lyfts fram i olika sammanhang är att Prioriteringsutredningen genomfördes vid en tidpunkt när kommunerna var ”nya” som sjukvårdshuvudmän (Ädelreformen trädde i kraft den 1 januari 1992) och att utredningen har ett slutenvårdsperspektiv. Detta tillsammans med utvecklingen inom hälso- och sjukvården och kommunernas äldreomsorg under 1990-talet har inneburit att de nuvarande prioriteringsgrunderna inom hälso- och sjukvården i mycket begränsad omfattning ger vägledning inom
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
500
vården av äldre, då stora delar av vården (och omsorgen) om äldre ingår i prioriteringsgrupp 1.
En aktuell rapport från Prioriteringscentrum (Lund 2003) pekar på att kommunerna inte har tagit till sig de principer för öppna prioriteringar som riksdagsbeslutet om prioriteringar inom hälso- och sjukvården anger. En förklaring som anges är att kommunerna av olika skäl inte känt sig berörda av beslutet och ett annat att kommunerna genom socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade har flera olika ”prioriteringsordningar” att följa. Det finns oklarheter om vilka behov, sociala eller hälso- och sjukvårdsbehov, som bör lyftas fram i första hand. I rapporten lyfts också fram att samverkan mellan kommuner och landsting kring prioritering av de grupper med komplexa och sammansatta vårdbehov för vilka huvudmännen har ett gemensamt ansvar inte fungerar. Det tycks, enligt rapportförfattaren, snarare som dessa grupper har en sämre tillgång till vård och omsorg än vad andra delar av befolkningen har. I rapporten pekas på behovet av en genomgripande diskussion och utveckling av beslutsunderlag och prioriteringsprinciper inom kommunernas vård och omsorg som skulle motsvara det arbete som gjordes av Prioriteringsutredningen inom hälso- och sjukvården. Denna uppfattning överensstämmer med de krav på en socialpolitisk prioriteringsutredning som framförts av landets socialchefer (Kommunaktuellt 2002). Socialcheferna pekar på behovet av en genomgripande prioriteringsdebatt där både den centrala och den lokala nivån aktivt deltar.
Hur bråttom är det att undanröja hindren?
Denna diskussion bör tas upp så snart möjligt både avseende dagens situation och inför framtiden. Det görs prioriteringar i vård och omsorg om äldre varje dag och många av dessa sker på oklara grunder och med bristfälliga underlag. Det är ett politiskt ansvar att besluta om vad hälso- och sjukvården och socialtjänsten inklusive äldreomsorgen ska ägna sig åt samt grunderna för prioriteringar. Om inga beslut fattas kommer prioriteringar ändå att ske och det finns då en stor risk för att de görs omedvetet och utan öppenhet. De kommer främst att göras av olika personalgrupper och under påtryckningar av starka patientgrupper och andra starka intressenter.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
501
Vilka mätbara delmål och indikatorer kan användas för att följa förändringar?
Det saknas i dag indikatorer för att mäta hur dagens resurser används och utfallet av olika insatser. Sådana behöver utvecklas för att ge underlag till beslut om prioriteringar på olika nivåer.
Det finns också ett behov av att utveckla indikatorer som gör det möjligt att följa om och hur hälso- och sjukvården följer besluten om prioriteringsgrunder och riktlinjer för prioriteringarna.
8.3.3 Förslag till åtgärder (nr. 85
−89)
Förslag nr. 85
Regeringen bör fortsätta att följa upp prioriteringar inom hälso- och sjukvården bl.a. mot bakgrund av Socialstyrelsens bedömning att prioriteringsgrunderna inte följs när det gäller äldre personer. Flera studier visar att prioriteringsgrunderna inom hälso- och sjukvården även har tillämpats inom äldreomsorgen. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att studera konsekvenser och eventuella konfliktområden när det gäller tillämpning av prioriteringsgrunderna inom hälso- och sjukvården både inom socialtjänsten som helhet och inom äldreomsorgen.
Förslag nr. 86
Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om prioriteringar inom vård och omsorg om äldre tas upp till diskussion. Ett forum för detta kan vara de breda diskussioner om framtidens vård och omsorg om äldre som vi föreslagit tidigare (se avsnitt 8.1). Det kan då vara viktigt att uppmärksamma att äldre är en målgrupp bland flera i socialtjänstlagen. I samband med detta arbete kan ställning tas till om det behövs en utredning om prioriteringar inom vård och omsorg om äldre och/eller inom socialtjänsten.
Förslag nr. 87
Inför individbaserad statistik inom vård och omsorg om äldre. Den kunskap som finns i dag om vården och omsorgen av äldre är i många avseenden mycket begränsad. För att få bättre förutsätt-
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
502
ningar att följa upp och utvärdera vården och omsorgen om äldre och för att ha ett bättre underlag för beslut om t.ex. prioriteringar anser vi att individbaserad statistik bör införas när det gäller i första hand äldreomsorg och hemsjukvård i stället för dagens mängdbaserade. Mängdbaserad statistik utgår ifrån ett producentperspektiv och kan enbart besvara frågor om t.ex. hur många äldre som vid en given tidpunkt fick hemtjänst i ordinärt boende eller bodde i en särskild boendeform. Det är däremot inte möjligt att få svar på hur många äldre människor respektive hushåll som får hjälp i någon form från den offentligt finansierade vården och omsorgen om äldre eller om den äldre får en eller flera insatser från vården och omsorgen. Den individbaserade statistiken utgår ifrån ett individperspektiv och kan besvara frågor om t.ex. hur många olika insatser en person har vid en given tidpunkt och under hur lång tid. Utan att ha tagit ställning till olika delar i det förslag som Socialstyrelsen överlämnat till regeringen tillstyrker vi det och anser att det bör kunna ligga till grund för det fortsatta arbetet med att lösa juridiska, ekonomiska och praktiska frågor kring detta. Det är mycket angeläget att detta arbete genomförs så snart som möjligt då det ändå kommer att ta flera år innan en individbaserad statistik finns tillgänglig på nationell nivå. Ett införande av ny statistik bör leda till omprövning av om det finns annan statistik som kan tas bort. Det är inget självändamål med omfattande statistik utan av största vikt att den tillgängliga statistiken bedöms vara av nytta för såväl den lokala nivån som den nationella.
Förslag nr. 88
Utveckla statistiken avseende hälso- och sjukvården så att uppföljningar och utvärderingar av vården och omsorgen om äldre människor kan förbättras. Statistiken avseende hälso- och sjukvården består dels av mängdstatstik med främst ett producentperspektiv, dels individbaserad statistik för den slutna hälso- och sjukvården. För den öppna hälso- och sjukvården saknas individbaserad statistik, med undantag av Region Skåne. Detta medför att det är svårt att få en tydlig bild av hela hälso- och sjukvården med utgångspunkt i ett individperspektiv. Det är t.ex. inte möjligt att följa hur mycket hälso- och sjukvård en individ får totalt, dvs. både inom den öppna och den slutna vården. Det finns också brister i statistiken avseende sluten vård som påverkar möjligheterna att följa
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
503
den äldre patienten. Regeringen och sjukvårdshuvudmännen bör mot denna bakgrund arbeta för att utveckla statistiken inom hälso- och sjukvården. Ett exempel på sådant arbete som pågår är det tidigare redovisade InfoVu-projektet. Som nämndes när det gäller den individbaserade statistiken inom vård och omsorg om äldre är det mycket viktigt att vid införande av nya former för statistik ta ställning till om det finns annan statistik som kan tas bort.
Förslag nr. 89
Utnyttja den förbättrade statistiken till mer kompletta och detaljerade analyser av hur resurserna inom vården och omsorgen om äldre människor används. Diskussioner om vård och omsorg om äldre handlar ofta om ekonomi och behov av resurser både i dag och inför framtiden. Som vi tidigare konstaterat är kunskaperna bristfälliga om hur dagens resurser inom vård och omsorg om äldre används. Det finns stora skillnader när det gäller både insatser och kostnader mellan olika kommuner och landsting som inte kan förklaras. Det är vår uppfattning att det behövs ingående analyser av resursanvändning i dagens system som underlag för diskussioner dels om de tillgängliga resurserna kan tas till vara på ett bättre sätt, dels om de ekonomiska förutsättningarna inför framtiden.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
504
8.4 Formulera en kvarboendeprincip
SENIOR 2005 föreslår: 90. Regeringen bör göra en utvärdering av kvarboendet både i det
ordinära boendet och i det särskilda boendet ur såväl ett individperspektiv (inklusive bl.a. etiska frågor) som ett samhällsperspektiv (här ingår även ekonomiska frågor som investeringar).
91. Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om kvarboende tas upp till diskussion. 92. Regeringen bör ta initiativ till att kvarboendeprincipen klarläggs på ett tydligare sätt än i nuvarande lagstiftning för såväl den enskilde som för det offentliga. 93. Regeringen behöver initiera en översyn av begreppet särskilda boendeformer och konsekvenserna av det i annan lagstiftning. 94. Utred behovet av statliga insatser inom boendet för att möjliggöra kvarboende även vid omfattande vård- och omsorgsbehov.
8.4.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget?
Oklarhet som bidrar till osäkerhet om det offentliga åtagandet
Äldres möjligheter till kvarboende även när man behöver vård och omsorg har diskuterats under de senaste femtio åren. Resonemang om detta går att finna i bl.a. utredningsbetänkanden, propositioner och betänkanden från riksdagens olika utskott. Den s.k. kvarboendeprincipen är dock inte entydigt definierad i vare sig förarbeten eller lagtext. Att det är oklart vad som menas med kvarboende och kvarboendeprincipen är ett förhållande som bidrar till att skapa osäkerhet kring vad som ingår i det offentliga åtagandet. Ärenden som i något avseende handlar om kvarboende är ärenden som berör; den enskilde, anhöriga, allmänheten och det offentliga. Det är ärenden som ofta uppmärksammas i massmedia.
Frågan om kvarboendeprincipen är angelägen att ta upp inte bara för att förtydliga vad som gäller för den äldre och dennes anhöriga, utan också för att det på flera viktiga punkter anger inriktningen på det offentligas insatser. Ett exempel är kommuners och landstings
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
505
investeringar i fastigheter som t.ex. särskilda boenden och sjukhus. Ett annat exempel är tillgång till personal, både i tillräcklig omfattning och med rätt kompetens. Det ställs högre och delvis annorlunda krav på personalens kompetens när allt mer kvalificerad vård och omsorg utförs i det ordinära boendet och i öppen hälso- och sjukvård (Socialdepartementet 2000, Socialstyrelsen 2001c och 2002f).
Hur fungerar kvarboendet i ordinärt boende?
Flera studier har visat att de flesta äldre vill bo kvar i sin invanda miljö så länge som möjligt (Åhlund 2001, Abramsson, Borgegård & Fransson 2000 och Nordiska Ministerrådet 2000). De allra flesta äldre vill även bo kvar i sin bostad i ordinärt boende och få vård och omsorg där även när behoven är omfattande (t.ex. Socialstyrelsen 2000b). I många fall innebär kvarboende en högre livskvalitet för den äldre och dennes anhöriga.
Möjligheterna till kvarboende även vid omfattande behov av vård och omsorg har förbättrats under 1990-talet genom utbyggnad av t.ex. hemtjänst dygnet runt och av hemsjukvård. Andelen äldre som bor i särskilt boende har dock inte minskat under 1990-talet. Av kommunernas kostnader för vård och omsorg för äldre går cirka 70 procent till särskilt boende (Svenska Kommunförbundet 2002a).
Reglerna i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ser olika ut när det gäller den äldres rätt att få insatser i det ordinära boendet. Det är ingen rättighet när det gäller hälso- och sjukvård. Däremot är det en rättighet enligt socialtjänstlagen och den enskilde kan överklaga ett avslagsbeslut till domstol.
I domar som berör frågan om den enskildes rätt att få omfattande hjälp i det ordinära boendet i förhållande till att kommunen tillhandahåller insatserna i ett särskilt boende har den enskilde i allmänhet fått rätt till omfattande insatser i det ordinära boendet. Att kommunen erbjuder plats i särskilt boende med hänvisning till ekonomiska och personella resurser förefaller ha saknat betydelse (Landelius 1996).
Det har inte gjorts några nationella utvärderingar av hur kvarboendeprincipen fungerar för äldre i ordinärt boende under 1990talet.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
506
Det finns inte heller några säkra uppgifter som visar hur det fungerar efter Ädelreformen när det gäller den äldres möjligheter till kvarboende när han eller hon har flyttat till ett särskilt boende. Socialstyrelsens kartläggning av det särskilda boendet (2001f) visar att det finns tydliga skillnader mellan olika ”typer” av särskilda boendeformer som knyter an till boendeformernas historia. I socialtjänstlagen används termen särskild boendeform vilket inrymmer det som före Ädelreformen benämndes bl.a. servicehus, ålderdomshem, gruppboende för dementa och sjukhem. Skillnaderna gäller målgruppsinriktning, boendestandard, personaltillgång och kompetens. Skillnaderna medför att förutsättningarna varierar när det gäller att kunna erbjuda en likvärdig vård och omsorg vid olika ”typer” av särskilda boendeformer. Det påverkar också möjligheterna för att den äldre ska kunna få bo kvar i en viss boendeenhet och inte i onödan behöva flytta på grund av förändringar i vård- och omsorgsbehov.
Under 1980-talet och i än högre grad 1990-talet har vårdbehoven ökat väsentligt hos de boende i särskilt boende (Socialstyrelsen 1998a och 2000f). I en studie från Sundsvall har man mätt äldre personers behov av vård och omsorg, uttryckt i s.k. vårdtyngd, vid fem tillfällen under perioden 1978
−1999. Resultatet visar att vårdtyngden på servicehus år 1999 var högre än på sjukhem år 1978. Den entydiga trenden mot allt större vårdtyngd har dock brutits i Sundsvall mellan åren 1999 och 2002 (Socialstyrelsen 2003i).
En kartläggning (Socialstyrelsen 2001f) av de boendes fysiska och kognitiva förmåga visade generellt sett
− i fråga om aktiviteterna måltider, toalettbesök och förflytning inomhus
− att ungefär
60 procent var beroende av hjälp för att klara någon av dessa aktiviteter. När det gällde kognitiv förmåga
− minnes- och orien-
teringsförmåga
− visade studien att i alla ”typer” av särskilt boende hade en tredjedel av de boende mycket kraftigt nedsatt förmåga. Mer än hälften av de boende bodde i det särskilda boendet kortare tid än två år.
Under senare år har flera studier (t.ex. Andersson, A. 2002 och Orsholm 2003) uppmärksammat anhörigas roll i samband med kvarboende. Kvarboendet ställer i många fall större krav på både tillgång till (sammanboende) anhöriga och insatser från anhöriga. Detta innebär särskilda förväntningar och krav på en ofta äldre maka/make/sambo. Situationen skiljer sig också mellan män och kvinnor då kvinnor har en längre medellivslängd och betydligt oftare än män är ensamboende under den sista delen av livet. Inför
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
507
framtiden kan man se olika faktorer som påverkar familjemönstren. Å ena sidan innebär den ökade medellivslängden för i första hand män att allt fler äldre kan leva tillsammans i en parrelation allt högre upp i åldrarna. Å andra sidan är andelen ensamhushåll hög och påverkas av bl.a. skilsmässor och särborelationer.
Flyttningar över kommungränser
En fråga som inte direkt berör kvarboende men som ofta tas upp i samband med särskilt boende är möjligheterna för den äldre att flytta till en annan kommun. Sedan den 1 januari 1998 är det möjligt för en person som vill flytta till en annan kommun att ansöka om bistånd i den kommunen. Rätten gäller en person som till följd av ålderdom, funktionshinder eller allvarlig sjukdom har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser och därför inte kan bosätta sig där utan att den andra kommunen erbjuder de insatser som den enskilde behöver. Det är den äldres egen önskan att flytta som är grunden för denna rättighet. Ansökan ska behandlas som om den enskilde var bosatt i inflyttningskommunen och det är den kommunen som ska göra bedömningen av om behov av vård och omsorgsinsatser föreligger. Socialstyrelsens uppföljning (Socialstyrelsen 2001i) visar att för flertalet kommuner innebär denna rättighet inga större problem. Några få kommuner får ett stort antal ansökningar. Det vanligaste skälet för avslag på en ansökan är att det inte föreligger ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser. I andra fall hänvisas till brist på platser i särskilt boende. Det vanligaste motivet för att vilja flytta är att komma närmare sina barn. Andra motiv som framkom var att man sökte till en näraliggande kommun på grund av kortare väntetid eller för att erhålla en bättre bostadsstandard i det särskilda boendet.
Frågor som behöver besvaras
I diskussioner om framtidens vård och omsorg om äldre är frågeställningar som på olika sätt berör kvarboende centrala. Några exempel på frågor som i olika sammanhang tagits upp är:
• Behövs det särskilda boendeformer eller kan all vård och omsorg tillgodoses i det ordinära boendet? Är det t.ex. möjligt
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
508
att på ett tryggt och värdigt sätt tillgodose behoven hos en person med en framskriden demenssjukdom i ordinärt boende?
• Hur kan man öka möjligheterna för äldre att bo kvar i det ordinära boendet?
• Ska den äldre ha rätt att få bo kvar i det ordinära boendet och få vård och omsorg där oavsett hur omfattande behoven är?
• Ska det finnas gränser för när den äldre kan kräva att insatserna ges i det ordinära boendet? Kan ekonomiska och/eller personella resurser vara sådana skäl som skulle kunna avgöra ett sådant beslut?
• Hur kan man beakta etiska aspekter när det gäller den äldres önskan att bo kvar hemma eller flytta till en särskild boendeform?
• Ska den äldre som ”vill” ha rätt att få flytta till ett särskilt boende, eller ska valfriheten begränsas till att välja bort boende i en särskild boendeform?
• Ska den äldre som flyttat in i en särskild boendeform få bo kvar där resten av livet och inte behöva flytta oavsett om behoven av vård och omsorg förändras?
• Vilka krav ställs på samhället, hälso- och sjukvården och äldreomsorgen, anhöriga och den enskilde när fler äldre med omfattande behov av vård och omsorg får dessa tillgodosedda i ordinärt boende?
Under 1990-talet riktades stor uppmärksamhet mot det särskilda boendet. Stora ansträngningar och insatser har gjort för att förändra såväl den enskildes bostad som boendeenheten som sådan mot mer hemlika boenden. Som exempel kan nämnas avveckling av flerbäddsrum och fler enkelrum med eget hygienutrymme (Socialstyrelsen 2001g). De senaste åren har även några andra frågor som berör det särskilda boendet uppmärksammats. Det gäller bl.a.:
• Krav på ombyggnad av befintliga särskilda boendeformer då de inte uppfyller kraven på personalens arbetsmiljö.
• Avveckling av mindre boendeenheter, vilket medför att vården och omsorgen koncentreras till större enheter (t.ex. Socialstyrelsen 2003f).
• Omstrukturering och avveckling av mindre boendeenheter har i några fall inneburit att det särskilda boendet koncentrerats till centralorter. En konsekvens av detta har blivit att mindre orter
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
509
och/eller delar av en kommun inte längre har ett särskilt boende.
I samband med Ädelreformens genomförande tog kommuner över ansvaret för landstingens sjukhem. Sjukhemmen och de boendeenheter som kommunerna ansvarade för sedan tidigare: ålderdomshem, servicehus och gruppboenden för personer med demenssjukdom m.m. fördes samman under den gemensamma benämningen särskilda boendeformer. Den enskilde som flyttar till en särskild boendeform blir, med några få undantag, hyresgäst och ”hyreslagen” (12 kap. jordabalken) ska tillämpas. Boende- och avgiftsutredningen (SOU 1999:33) behandlade frågor som berör hyreslagens tillämplighet i särskilda boendeformer. Betänkandet är remissbehandlat och bereds inom Regeringskansliet.
Frågan om kvarboende är central i diskussioner om boende och påverkar bostadsmarknaden för alla generationer. Ska fler äldre bo kvar i den nuvarande bostaden och få vård och omsorg där kommer krav att ställas på bostadsanpassning. Det påverkar även arbetsmiljön för personalen inom vård och omsorg. Vill man i stället stödja ett kvarboende i bostadsområdet/en kommundel men som innebär att man flyttar till en annan (bättre) bostad ställs krav på att man skapar sådana bostäder. En sådan rörelse kan underlätta tillgången till t.ex. småhus för barnfamiljer.
Som framgår av avsnitt 6.3.2 genomför Svenska Kommunförbundet och SABO en samhällsekonomisk studie av tillgänglighet i det ordinära boendet och möjligheter till kvarboende vid behov av vård- och omsorgsinsatser. Studien ska vara klar i början av år 2004.
Vad menar vi här med ”äldre”?
Livsloppsperspektiv med tonvikt på personer 65 år och äldre.
Hur förhåller sig området till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Vård och omsorg om äldre regleras främst i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Dessa tre lagar är olika utformade och reglerar på olika sätt vad som förväntas av det offentliga i för-
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
510
hållande till den enskilde och vad den enskilde har för rättigheter. Den äldres möjligheter att kunna bo kvar i den egna bostaden även när behoven av hjälp är stora har varit i fokus under de senaste decennierna, bl.a. när det gäller utbyggnad och utveckling av vård och omsorg i öppna former.
I övrigt påverkas inriktningen av mål för bostadspolitiken, trafikpolitik och handikappolitik. Både målen för bostadspolitiken och handikappolitiken betonar på olika sätt att personer med behov av stöd, service, vård och omsorg ska kunna få dessa insatser i sin bostad.
I april 2003 gav regeringen Socialstyrelsen och Boverket i uppdrag att analysera skäl och orsaker till att äldre och funktionshindrade i vissa fall inte erbjuds en plats i en särskild boendeform trots att de har ett konstaterat behov av ett sådant boende (Socialdepartementet 2003). Om skälet är platsbrist ska orsakerna till detta analyseras närmare och då bör bl.a. följande aspekter tas upp:
• betydelsen av plan- och byggprocessens utformning och regelverk
• tillgång till mark och kostnader för denna
• produktionskostnader och andra produktionsförutsättningar
• drifts- och underhållsfaktorer
• betydelsen av samverkan mellan kommuner inom en region
• driftsformens betydelse.
Uppdraget ska redovisas senast den 1 december 2003.
8.4.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att formulera en kvarboendeprincip?
När det gäller diskussioner om kvarboende finns inga formella hinder. Hindret är i stället bristen på kunskap både om hur den s.k. kvarboendeprincipen fungerar i både ordinärt och särskilt boende samt konsekvenser för såväl individ som samhälle. Med stor sannolikhet ser det olika ut för män och kvinnor, för sammanboende och ensamboende och för personer med utländsk bakgrund.
Det är också stora skillnaderna mellan tätort och landsbygd/glesbygd, både mellan kommuner och inom en kommun, när det gäller förutsättningar att ge vård och omsorg i det ordinära boendet. Det
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
511
gäller t.ex. bostadsstandard, tillgång till offentlig och kommersiell service samt allmänna kommunikationer, tillgänglighet i den fysiska miljön, geografiska avstånd och tillgång till personal.
Inte förrän under senare år har man uppmärksammat de förändrade krav som ställs på anhöriga i samband med ett ökad kvarboende även vid mer omfattande behov av vård och omsorg.
Oklarheten om vad den s.k. kvarboendeprincipen innebär och fördelning av ansvar får till följd en bristande planering hos olika intressenter och aktörer i frågan. Det gäller såväl enskildas planering för sitt boende som myndigheter och andra aktörer inom områden som samhällsplanering och boende.
En särskild aspekt som berör boende och särskilt boende inför framtiden är möjligheten för äldre att flytta till en annan kommun. I framtiden kommer allt flera äldre att bo i storstadsområden eller ha barn som bor i dessa områden.
Hur bråttom är det att undanröja hindren?
Arbetet med denna fråga bör komma igång snabbt då den är central i diskussionerna om det offentliga åtagandet såväl för individen som för samhället. Ställningstaganden i frågor om kvarboendet påverkar på flera sätt det offentliga åtagandet i ett långsiktigt perspektiv. Det gäller t.ex. investeringar i särskilda boenden och sjukhus samt behov av personal och deras kompetens.
Ett klarläggande i denna fråga kan också bidra till att den enskilde (och dennes anhöriga) i större utsträckning tar ett eget ansvar för att planera för sitt åldrande.
Vilka mätbara delmål och indikatorer kan användas för att följa förändringar?
Införande av en individbaserad statistik kommer på sikt att innebära förbättrade möjligheter att följa den äldres boende i såväl ordinärt som särskilt boende i förhållande till vårdbehov.
Beroende på hur en kvarboendeprincip formuleras behöver indikatorer (och ev. mätbara delmål) utvecklas för att kunna följa utvecklingen.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
512
8.4.3 Förslag till åtgärder (nr. 90
−94)
Förslag nr. 90
Regeringen bör göra en utvärdering av kvarboendet både i det ordinära boendet och i det särskilda boendet ur såväl ett individperspektiv (inklusive bl.a. etiska frågor) som ett samhällsperspektiv (här ingår även ekonomiska frågor som investeringar). Resultatet kan bidra med ett bättre kunskapsunderlag vid beslut som berör kvarboendet. Oberoende av hur en kvarboendeprincip formuleras påverkar det beslut om boendet i vid mening. En fortsatt och eventuellt ökad satsning på kvarboende i det ordinära boendet kommer att ställa krav på åtgärder som förbättrar tillgängligheten i befintliga bostäder, dvs. i första hand inom bostadspolitiken. Behov av särskilda boendeformer ställer också krav på åtgärder från samhället, men då inom ramen för vård och omsorg.
Förslag nr. 91
Regeringen bör ta initiativ till ett arbete där frågor om kvarboende tas upp till diskussion. Ett forum för detta kan vara de breda diskussioner om framtidens vård och omsorg om äldre som vi föreslagit tidigare (se avsnitt 8.1).
Förslag nr. 92
Regeringen bör ta initiativ till att kvarboendeprincipen klarläggs på ett tydligare sätt än i nuvarande lagstiftning för såväl den enskilde som för det offentliga.
Förslag nr. 93
Regeringen behöver initiera en översyn av begreppet särskilda boendeformer och konsekvenserna av det i annan lagstiftning. Ett klarläggande av termen särskilt boende skulle underlätta dels information till den enskilde och hans eller hennes anhöriga, dels möjliggöra jämförelser mellan olika kommuner och enheter. Frågan är delvis utredd i Boende- och avgiftsutredningen och den delen av utredningen som berör detta bereds inom Regeringskansliet. En
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
513
särskild aspekt som tas upp till diskussion i olika sammanhang, bl.a. när det gäller kvarboende, är tillämpningen av hyreslagen i det särskilda boendet. Socialstyrelsen har i flera sammanhang pekat på problemet med att begreppet särskilt boende inte är definierat i vare sig lagstiftning eller i förarbeten.
Förslag nr. 94
Utred behovet av statliga insatser inom boendet för att möjliggöra kvarboende även vid omfattande vård- och omsorgsbehov. För att vård och omsorg ska kunna tillgodoses i det ordinära boendet måste boendets utformning svara mot de krav som kan ställas på vård- och omsorgspersonalens arbetsmiljö samt på den fysiska miljön för anhöriga/närstående som ger vård och omsorg. Utredningen bör pröva möjligheten att bostadsanpassningsbidrag även ska kunna utgå för att tillgodose anhörigas och personalens behov. Dessa frågor bör utredas inom ramen för det uppdrag som Boverket föreslås få i avsnitt 6.3 som berör tillgänglighet i det ordinära boendet.
8.5 Förtydliga stödet till anhöriga/närstående till äldre människor som behöver vård och omsorg
SENIOR 2005 föreslår: 95. Lagreglera kommunernas skyldighet att stödja anhöriga/när-
stående.
96. Regeringen bör ta initiativ till en översyn av hur termerna anhörig och närstående används i lagstiftning som på olika sätt berör vård och omsorg om bl.a. äldre. 97. Kommunernas arbete med att utveckla stödet till anhöriga och närstående behöver fortsätta. 98. Uppmärksamma de varierande förutsättningarna för olika anhöriga/närstående som ger vård och omsorg åt äldre människor. 99. Utred hur tillgång till vård och omsorg om äldre påverkar jämställdhet mellan män och kvinnor. 100. Utred ansvaret för tekniska hjälpmedel till anhörigvårdare/närståendevårdare.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
514
8.5.1 Utgångsläge
Varför är området angeläget?
I propositionen Äldreomsorgen inför 90-talet (prop. 1987/88:176) framhölls att det är samhället som har det övergripande ansvaret för att den enskilde får den service och vård som behövs. Den som behöver hjälp ska inte vara beroende av att släkt och vänner kan och vill hjälpa till. Närståendes insatser får därför bara ses som ett frivilligt komplement. I samma proposition redovisades att olika studier visade att omfattningen av närståendes insatser var två till tre gånger större än samhällets service- och vårdinsatser. Vidare underströks att det förhållandet att en närstående åtar sig en vårduppgift inte får innebära att socialtjänsten och hälso- och sjukvården undandrar sig sitt ansvar. Eftersom det till stor del är kvinnorna som svarar för dessa vårdinsatser är det också från jämställdhetssynpunkt nödvändigt att närstående inte känner sig pressade att avstå från eget yrkesarbete för att ägna sig åt vård av närstående.
Anhöriga eller närstående?
Både socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen utgår från den enskilde individen och hans eller hennes behov. I både lagarna används begreppen anhörig och närstående. De används även i annan lagstiftning inom vård- och omsorgsområdet, som t.ex. lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet vid närståendevård och lag (1995:831) om transplantation. Innebörden av begreppen är inte klart definierade i vare sig lagtext eller förarbeten. I olika förarbeten ges olika definitioner som ibland överensstämmer och som ibland skiljer sig åt. I propositionen Ändring i socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124 ) ges följande definitioner:
Med anhörig avses här den person som inom familj- eller släktkretsen bistår en annan. Ibland förekommer också att grannar och vänner träder in i anhörigas ställe och antar ”funktionen” som anhörig. Därför bör i lagtexten talas om närstående som är ett vidare begrepp.
I delbetänkandet Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut (SOU 2000:6) från Kommittén om vård i livets slutskede anförs att begreppet närstående används som en samlingsbeteckning för olika
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
515
särskilt nära och förtroendefulla förhållanden av familjemässig karaktär.
I propositionen om transplantationslagen (prop. 1994/95:148) används i enlighet med lagrådets förslag inte beteckningen närstående utan ”personer som stått den avlidna nära”. I detta sammanhang avses i första hand familjen och andra anhöriga, dvs. make, sambo, registrerad partner, barn, föräldrar, syskon, far- och morföräldrar, barn till make som inte är ens eget m.fl. I det enskilda fallet kan även andra, som t.ex. mycket nära vänner, anses som personer som stått den avlidna nära.
Frågan om att vänner kan vara närstående har behandlats i propositionen Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (prop. 1993/94:149). Där betonas att för att vänner ska anses som närstående ska det vara fråga om djup vänskap. Enbart bekanta eller vanliga goda vänner anses inte vara närstående (prop. 1993/94:149 s. 69).
I regeringens proposition (prop. 1987/88:176) med förslag till lagen om ersättning och ledighet vid närståendevård framhölls att med närstående avsågs inte bara anhöriga utan även andra. Att allt fler människor bor ensamma eller lever tillsammans utan att vara gifta var ett skäl för att även personer utanför släktskapskretsen borde omfattas av förmånerna. Avgörande för om någon var närstående var den personliga relationen mellan vårdaren och den sjuke.
Det ovan redovisade visar också på ytterligare betydelser av anhörig och närstående. Att vara anhörig och närstående är inte detsamma som att vara anhörigvårdare eller närståendevårdare. En person kan vara anhörig/närstående men inte givare av vård och omsorg till den äldre.
En aspekt som tas upp i olika sammanhang är den äldres inställning till vård och omsorg från en anhörig. I lagen om ersättning och ledighet för närståendevård är en utgångspunkt för att lagstiftningen ska vara tillämplig att den sjuke samtycker till att vård och omsorg ges av den närstående personen. I den deklaration som antogs vid Europarådets hälsoministermöte i Aten i april 1999 pekas särskilt på att anhörigvård bygger både på samtycke från den äldre och från den anhörige (Europarådet 1999).
Ytterligare ett par begrepp som kan finnas skäl att definiera är anhörigomsorg och anhörigstöd. I propositionen Ändring av socialtjänstlagen (prop. 1996/97:124) ges följande definitioner. Med anhörigomsorg avses olika former av hjälpinsatser som ges av
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
516
anhöriga till personer som på grund av sjukdom eller funktionshinder behöver sådana i sin dagliga livsföring. Med anhörigstöd (eller stöd till anhöriga) avses olika insatser som primärt syftar till att fysiskt, psykiskt och socialt underlätta den anhöriges situation.
Kommittén Vård i livets slutskede tar upp en särskild aspekt på detta med anhörig och närstående. I sitt delbetänkandet (SOU 2000:6) anför kommittén att det allra vanligaste är att det är patientens närmaste familj eller släkt som är att anse som personer som har stått den sjuke nära. En nära släkting som patienten inte haft kontakt med på lång tid bör dock inte automatiskt räknas som närstående. Det är i första hand patienten som avgör vem som ska betraktas som närstående. Kommittén tar även upp att det kan uppstå konflikter mellan närstående.
Ett annat förhållande som berör anhöriga och anhörigas roll är den situation som uppstår om den enskilde på grund av sjukdom eller liknande inte själv kan ta tillvara sina intressen och rättigheter när det gäller vård och omsorg. Frågan uppmärksammade i Utredningen om bemötande av äldres slutbetänkande Bemötande av äldre (SOU 1997:170). I Förmyndarskapsutredningens (Ju 2002:04) uppdrag (dir. 2002:55) ingår att granska och ta ställning till behovet av ändringar i regelverket för gode män och förvaltare. En fråga som ska uppmärksammas särskilt är om god man, förvaltare eller någon ny form av legal ställföreträdare ska kunna lämna samtycke till åtgärder inom hälso- och sjukvård och socialtjänst för personer som inte på grund av sjukdom eller liknande inte själva förmår att ge samtycke. Utredaren ska även ta ställning till anhörigas roll i detta sammanhang. Utredningen beräknas avsluta sitt arbete den 1 juli 2004.
Undersökningar visar att anhöriga gör mycket stora insatser inom vården och omsorgen om de äldre. Det gäller främst make/ maka/sambo, men även vuxna barn som är i 50
−60-årsåldern. De flesta studier pekar på att det är kvinnor: maka/sambo, döttrar och svärdöttrar, som utför merparten av dessa insatser (Szebehely 1998 och Socialstyrelsens material i bilagedel C av detta betänkande). Insatserna är av stort värde såväl för den enskilde och den anhörige som för samhället. I flera avseenden kan den formella vården och omsorgen inte ersätta innehåll och kvalitet i den omsorg som ges av anhöriga/närstående (t.ex. Thoraeus Olsson 1990).
En aspekt som bör uppmärksammas i detta sammanhang är äldre människors vård och omsorg om funktionshindrade vuxna barn.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
517
Anhöriga och närstående behöver stöd
Det finns behov av stöd till de anhöriga/närstående som vill och kan ge vård och omsorg till en äldre släkting/närstående. Då de anhörigas/närståendes situation ser mycket olika ut behöver det finnas olika former av stöd för att underlätta deras situation och för att i vissa fall förebygga behov av vård och omsorg hos den anhörige/närstående själv på grund av ett ”för tungt” ansvar.
Olika studier visar att många anhöriga vill hjälpa den äldre som behöver hjälp och stöd, men att man inte vill vara ensam om ansvaret (t.ex. Socialstyrelsens material i bilagedel C av detta betänkande). I olika sammanhang har det framhållits att det bästa stödet för anhöriga är tillgång till offentlig vård och omsorg (Socialstyrelsen 2002g). Under 1990-talet har anhöriga fått ta en större del av ansvaret för vård och omsorg om äldre. Det är i första hand kvinnliga anhöriga till äldre med små ekonomiska resurser (SOU 2000:38). Det är inte klarlagt vad denna utveckling inneburit för anhöriga och deras livssituation. En fråga som ställts, utan att besvaras, är om det ökade ansvaret för vård och omsorg om äldre har bidragit till den stora ökningen av sjukskrivningar bland kvinnor i övre medelåldern.
Den 1 januari 1998 infördes en ny bestämmelse i socialtjänstlagen som föreskrev att kommunen genom stöd och avlösning borde underlätta för närstående som vårdar äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka (prop. 1996/97:124). Bestämmelsen innehåller inte några närmare föreskrifter om hur stödet bör utformas. Det är en frivillig verksamhet för kommunen.
I samband med Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) infördes ett treårigt (1999
−2001) stimulansbidrag till landets samtliga kommuner för att utveckla stödet till anhöriga (ofta kallat Anhörig 300). Socialstyrelsens slutrapport till regeringen (2002a) visar att stödformer som fanns tidigare har vidareutvecklats och att nya stödformer har tillkommit och spridits till fler kommuner. Dagverksamhet, korttidsboende och avlösning i hemmet är exempel på ”traditionella” insatser medan anhörigkonsulent, anhörigcentra är exempel på nya stödformer. Det finns någon form av anhörigstöd för dem som vårdar äldre i nästan alla kommuner. Ungefär 10 procent av kommunerna har stödformer för anhöriga till vårdbehövande äldre med utländsk bakgrund och som inte behärskar svenska språket. I rapporten beskrivs att det inte är ovanligt att anhöriga tackar nej till erbjuden hjälp då man
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
518
tycker att den är av dålig kvalitet eller inte motsvarar deras önskemål. Inom ramen för arbetet med Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) har regeringen, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet tecknat ett avtal om att arbetet med att utveckla stödet till anhöriga ska fortsätta under åren 2002
−2004). Socialstyrelsens uppföljning av detta arbete (Socialstyrelsen 2003b) visar att endast en tredjedel av kommunerna uppger att de har gjort någon ”systematisk uppföljning” av anhörigstödet. Det är därmed oklart i vilken utsträckning anhörigstödet verkligen når dem som är i behov av stöd.
Den 1 oktober 2002 fick ca 2 100 personer 65 år och äldre beviljad hemhjälp som utfördes av anhörig/närstående som var anställd av kommunen. Då detta är en anställning erhöll den anhörige/närstående lön som var skattepliktig och pensionsgrundande. Vid samma tidpunkt var drygt 5 500 personer 65 år och äldre beviljade ekonomisk ersättning av kommunen i form av s.k. anhörigbidrag för att ersätta anhörig/närstående för utförd hjälp i hemmet. Jämfört med samma tidpunkt år 2001 var det en ökning med drygt 500 personer. Det skattefria bidraget utbetalades till den äldre och var inte pensionsgrundande för den anhörige (Socialstyrelsen 2003j). Att det s.k. anhörigbidraget utbetalas till den äldre och inte är pensionsgrundande för den anhörige kan eventuellt påverka benägenheten att ta på sig att utföra vård- och omsorgsinsatserna.
Riksdagen beslutade våren 2002 (bet. 2001/02:SoU11) om ett tillkännagivande till regeringen där man anser att det vore önskvärt att i socialtjänstlagen införa en särskilt reglerad skyldighet för kommunerna att stödja dem som vårdar närstående. Tillkännagivandet omfattar samtliga tre målgrupper som anges i 5 kap. 10 § SoL, dvs. äldre, funktionshindrade och långvarigt sjuka.
Vad menar vi här med ”äldre”?
Livsloppsperspektiv, med tonvikt på personer i 50
−60-årsåldern
och äldre.
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
519
Hur förhåller sig området till nationella mål inom andra politikområden och statliga myndigheters ansvar?
Vård och omsorg om äldre regleras främst i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Gemensamt för dessa lagar är att det är individens behov av vård och omsorg som är utgångspunkten vid en bedömning.
En fråga som ofta ställs är vilka skyldigheter anhöriga har när det gäller äldres behov av vård och omsorg i Sverige. Denna fråga kan behandlas ur många aspekter: juridiskt, känslomässigt och praktiskt m.m.
Enligt Äktenskapsbalken (1987:230) har äkta makar en ömsesidig skyldighet att bidra till familjens underhåll. Dessa regler gäller även för registrerade partner enligt lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap. Till familjens underhåll räknas såväl ekonomi som andra insatser för den gemensamma hushållningen. Den gemensamma hushållningen innefattar de sysslor som normalt förekommer i ett hem såsom städning, matlagning, tvätt, inköp m.m. Lagstiftningen som reglerar makars rättsförhållanden förutsätter att makarna fördelar dessa sysslor mellan sig. I ett hem där ena maken på grund av sjukdom eller funktionshinder inte kan utföra en syssla får det ankomma på den andra maken att utföra den. Det innebär bl.a. att den enskilde inte har rätt till bistånd enligt socialtjänstlagen om makar kan bistå varandra ekonomiskt eller med olika sysslor i hemmet. När det gäller äkta makars skyldighet att bistå varandra praktiskt tyder de få domar som finns på att man dragit en gräns mellan sysslor i hemmet och personlig omvårdnad (Socialstyrelsen 1985a och 1985b och Esping 1994, s. 153). Domarna visar att makar har en långtgående skyldighet när det gäller att gemensamt ta ansvar för sysslor i hushållet, medan denna skyldighet inte omfattar personlig omvårdnad. För sambor finns det inte någon motsvarande reglering till äkta makars biståndsplikt mot varandra. Sambolagen (2003:376) omfattar enbart sambors gemensamma bostad och bohag. Huvudsyftet med sambolagstiftningen är att ge den svagare parten ett minimiskydd vid samboförhållandets upplösning. Den nya sambolagen som trädde i kraft den 1 juli 2003 omfattar både heterosexuella och homosexuella samboförhållanden.
Valet av form för familjebildning, äktenskap/partnerskap eller samboförhållande, har med stor sannolikhet ingen eller liten be-
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
520
tydelse för de känslomässiga och praktiska aspekterna när det gäller att makar och sambor hjälps åt med praktiska sysslor i hemmet och i övrigt hjälper varandra.
I Sverige har vuxna barn inga lagliga skyldigheter att tillgodose föräldrars behov av vård och omsorg. Denna skyldighet upphörde år 1957 när socialhjälpslagen (1956:2) trädde i kraft. I familjerätten fanns dock sådana regler kvar till år 1978 (Winqvist 1999). Vuxna barn är viktiga givare av omsorg när det gäller framför allt ensamboende föräldrar med behov av omsorg, trots att det inte är någon skyldighet enligt lag (t.ex. Winqvist 1999, Szebehely 1998 och Socialstyrelsens material i bilagedel C av detta betänkande).
Bland anhöriga som gör stora insatser för äldre finns ett stort antal som är i förvärvsaktiv ålder. Det kan dels vara make/maka/ partner/sambo, dels vuxna barn och barnbarn.
Inom jämställdhetspolitiken har tillgång till barnomsorg varit en viktig faktor för att göra det möjligt för män och kvinnor att delta på lika villkor i arbetslivet. Tillgång till vård och omsorg om äldre har i mycket begränsad omfattning uppmärksammats i detta sammanhang. Ett undantag är jämställdhets- och socialförsäkringsministrarnas informella ministermöte i januari 2001 som Sverige ordnade under sitt halvår som ordförande i EU. Där lyftes ”en bra äldreomsorg i samhället” fram som en faktor som kan förbättra förutsättningarna för att förena familj och arbete i synnerhet för kvinnor (Socialdepartementet 2001). Att tillgång till vård och omsorg inte tagits upp i jämställdhetsarbetet innebär att det inte finns någon kunskap om och i så fall hur äldres behov av vård och omsorg påverkar anhörigas/närståendes situation i arbetslivet. Det gäller särskilt situationen för kvinnliga anhöriga/närstående.
En annan fråga som påverkar anhörigas/närståendes möjligheter att ge vård och omsorg är tillgången till tekniska hjälpmedel. När det gäller individuella hjälpmedel för den äldre regleras detta i hälso- och sjukvårdslagen medan arbetshjälpmedel för vårdpersonalen är en fråga för arbetsgivaren med hänvisning till bl.a. arbetsmiljölagen. Det innebär att hjälpmedel för de anhöriga som är anställda som s.k. anhörigvårdare är ett ansvar för i första hand kommunen. Den stora majoriteten anhörigvårdare/närståendevårdare är dock inte anställda och det är oklart vem som har ansvaret i denna situation. I en uppföljning av anhörigas erfarenheter och synpunkter på kommunens stöd till anhörigvårdare (Socialstyrelsen 2002e) framhålls betydelsen av tekniska hjälpmedel för att klara att vårda den anhörige. Där framkommer också att det
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
521
finns svårigheter när det gäller både information och tillgång till tekniska hjälpmedel för anhöriga/närstående. I Hjälpmedelsinstitutets verksamhetsprogram för år 2003 är ett mål att utveckla och sprida kunskap om hjälpmedlens betydelse för en ökad trygghet och förbättrat stöd till anhöriga (Hjälpmedelsinstitutet 2003). LSS- och hjälpmedelutredningen (S 2001:06) ska enligt direktiven (dir. 2001:81) ta upp gränsdragningen mellan individuella hjälpmedel för personer med personlig assistans och arbetshjälpmedel för personlig assistenter.
8.5.2 Framtida utveckling
Vilka är hindren för att förtydliga stödet till anhöriga/närstående till äldre människor som behöver vård och omsorg?
För att kunna förtydliga stödet till anhöriga/närstående behövs ytterligare kunskap som belyser
• villkoren för män och kvinnor
• situationen för anhöriga/närstående till äldre invandrare
• situationen för anhöriga/närstående med begränsade ekonomiska resurser.
Ett övervägande av att lagreglera kommunernas skyldighet att stödja anhöriga/närstående behöver inte bara analyseras ur ett ekonomiskt perspektiv, utan även ur ett juridiskt. Vilka är anhöriga? Vilka är närstående? Hur ska kommunen hantera den enskildes rätt till bistånd och se till att inga åtgärder kan vidtas mot hans eller hennes vilja enligt socialtjänstlagen samtidigt som kommunen är skyldig att stödja anhöriga/närstående?
Hur bråttom är det att undanröja hindren?
Arbetet som pågår med att utveckla stödet till anhöriga för att göra det möjligt för dem som vill och kan att ge vård och omsorg under rimliga förhållanden behöver fortsätta. Den pågående förändringen av familjemönster och sociala nätverk bör beaktas när det gäller att även närstående som inte är anhöriga ger vård och omsorg.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
522
Vilka mätbara delmål och indikatorer kan användas för att följa förändringar?
I dag saknas det indikatorer inom detta område. Det är möjligt att få viss information från ULF-undersökningar men det finns problem med den övre åldersgränsen om 84 år.
Ökade satsningar på stöd och hjälp till anhöriga/närstående måste innebära att indikatorer utvecklas för att följa utvecklingen inom detta område.
Det behövs också ökad kunskap om i vilken omfattning närstående som inte är anhöriga utför olika insatser.
8.5.3 Förslag till åtgärder (nr. 95
−100)
Förslag nr. 95
Lagreglera kommunernas skyldighet att stödja anhöriga/närstående. Riksdagen har tidigare beslutat om ett tillkännagivande till regeringen om att det är önskvärt att i socialtjänstlagen införa en särskilt reglerad skyldighet för kommunens socialnämnd att stödja dem som vårdar en närstående. Enligt tillkännagivandet bör regeringen snarast göra en analys av de ekonomiska konsekvenserna av en sådan lagreglering samt redovisa för riksdagen olika alternativa lagregleringar i avsikt att ytterligare stödja anhöriga. Inom Socialdepartementet pågår en analys av de ekonomiska och juridiska konsekvenserna av en sådan skyldighet. Enligt uppgift från Socialdepartementet kommer material i denna fråga att presenteras under vintern 2003/2004. Vi vill understryka att arbetet med denna fråga inte bör fördröjas utan att det är angeläget att tidsplanen hålls. Utöver tillkännagivandet från riksdagen vill vi understryka att det är av stor vikt i den juridiska analysen att regeringen beaktar den äldres, funktionshindrades och sjukes situation och ställning vid en lagreglering av skyldigheten för kommunen att stödja anhöriga/närstående.
Förslag nr. 96
Regeringen bör ta initiativ till en översyn av hur termerna anhörig och närstående används i lagstiftning som på olika sätt berör vård och omsorg om bl.a. äldre. Översynen bör ske mot bakgrund av
SOU 2003:91 Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg…
523
bl.a. den pågående förändringen av familjemönster och socialt nätverk. I nuvarande lagstiftning används termerna ibland som om de överensstämmer, ibland som om de skiljer sig åt. Ett sådant arbete bör ta hänsyn till resultatet av Förmyndarskapsutredningens arbete i de delar som berör detta område.
Förslag nr. 97
Kommunernas arbete med att utveckla stödet till anhöriga och närstående behöver fortsätta. Det är då viktigt att kommunerna gör en uppföljning av anhörigstödet för att klarlägga om det verkligen når de anhöriga och närstående som är i behov av stöd samt utvecklar kvaliteten i de stödinsatser som erbjuds anhöriga/närstående.
Förslag nr. 98
Uppmärksamma de varierande förutsättningarna för olika anhöriga/närstående som ger vård och omsorg åt äldre människor. Som framgått tidigare ges omsorg av anhöriga/närstående i olika åldrar och både av anhöriga/närstående som bor tillsammans med den äldre och i ett annat hushåll. Det innebär att anhörigas/närståendes behov av stöd ser mycket olika ut och det är inte bara möjligheterna att få stöd inom ramen för socialtjänsten som är av betydelse för förutsättningarna att ge vård och omsorg. Tillgången på kommunikationer är ett exempel på faktorer som påverkar både möjligheterna att ge vård och omsorg och upprätthålla sociala kontakter i de fall man inte bor i samma bostad. För anhöriga/närstående som fortfarande är yrkesverksamma behöver möjligheterna till flexibilitet i arbetslivet uppmärksammas.
Förslag nr. 99
Utred hur tillgång till vård och omsorg om äldre påverkar jämställdhet mellan män och kvinnor. En åldrande befolkning ger nya uppgifter för jämställdhetsarbete. Förutsättningarna för kvinnors och mäns lika deltagande i arbetslivet behöver uppmärksammas inte bara när det gäller ansvar för hemmet och föräldraskap utan även ansvar för vård och omsorg om äldre anhöriga/närstående.
Tydliggör och säkerställ det offentliga åtagandet för vård och omsorg… SOU 2003:91
524
Förslag nr. 100
Utred ansvaret för tekniska hjälpmedel till anhörigvårdare/närståendevårdare. Anhöriga/närstående kommer att ha stor betydelse även i framtidens vård och omsorg om äldre. En viktig förutsättning för att de ska ha möjlighet att klara sin uppgift är att de kan få information om och tillgång till tekniska hjälpmedel. Ansvaret för hjälpmedel till anhöriga/närstående som ger vård och omsorg är inte klarlagt i dag.
525
Reservationer och särskilda yttranden
Reservation
av ledamöterna Cristina Husmark Pehrsson (m), Marietta de Pourbaix-Lundin (m), Margareta Arvidson (m) Åke Eriksson (m), Harald Nordlund (fp), Sven Brus (kd), Ulla Bäckström (kd) och Roland Larsson (c).
Hushållsnära tjänster
Vi har vid ett stort antal tillfällen under utredningens gång framfört att vi vill att SENIOR 2005 ska utreda och lägga fram förslag om att införa en skattereduktion för hushållsnära tjänster. Valfrihet och många alternativ att välja på ser vi som en självklarhet för att kunna tillgodose olika människors behov i olika situationer och skeenden i livet. Vårt förslag om en skattereduktion för hushållsnära tjänster ska därför ses som ett av flera alternativ inom ramen för service i hemmet.
Tyvärr är det i dag endast personer med mycket höga inkomster som kan köpa hushållsnära tjänster. Om skatterna sänks på dessa tjänster skulle det bli möjligt för fler att köpa dem. Därmed skulle bördorna för många familjer bli lättare. Det skulle för många innebära färre stressmoment i vardagslivet samt en högre livskvalitet. Vidare kan denna avlastning ses som en del i ett förebyggande arbete som gör att vi orkar arbeta högre upp i åldrarna.
De tjänster som utförs i det egna hemmet eller på den egna tomten ska berättiga till skattelättnad. Det innebär att skatten sänks för ett antal hushållstjänster där det är lätt att ”göra det själv” och där någon vit marknad knappast förekommer, exempelvis städning, gräsklippning och snöskottning. Förslaget omfattar även sådana tjänster som redan delvis utförs på en vit marknad, som målning, snickeriarbete och reparation av hushållsapparater. Där-
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
526
emot utesluts offentligt subventionerade tjänster, exempelvis offentlig hemtjänst och andra tjänster som normalt inte utförs i hemmet, exempelvis advokat- och arkitekttjänster.
Vi vill göra vita hushållstjänster tillgängliga för människor med normala inkomster. Vi föreslår att en skattereduktion på 50 procent införs för privatpersoners betalning av arbetskostnaden för hushållstjänster inkl moms som utförs i det egna hemmet upp till ett tak på 25 000 kronor per hushåll och år. Förslaget innebär att det vita priset halveras jämfört med dagens regler.
Alla borde vara medvetna om att orimliga skatteregler lägger en död hand över marknaden för vita hushållstjänster. Många jobb i denna sektor kommer aldrig till stånd. Hundratusentals hushåll, framför allt barnfamiljer och äldre, köper tjänsterna svart. Tusentals människor arbetar utan att få del av de gemensamma trygghetssystemen. Så ser verkligheten ut.
Vi vill genom vårt förslag:
Göra svarta jobb vita. Öka valfriheten för hushållen. Öka jämställdheten. Minska stressen. Öka livskvaliteten.
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
527
Reservation
av ledamöterna Cristina Husmark Pehrsson (m), Margareta Arvidson (m), Marietta de Pourbaix-Lundin (m) och Åke Eriksson (m)
Den parlamentariska utredningen SENIOR 2005 har inriktat sitt arbete på att identifiera och analysera hinder, men också möjligheter, för att på sikt skapa en långsiktig och hållbar utveckling av äldrepolitiken. Vår bedömning är att föreliggande slutbetänkande tillfört mycken kunskap om förutsättningarna för framtidens äldrepolitik. Vi noterar också med tillfredsställelse den tydliga fokusering på individens behov och önskemål, som nu görs i detta betänkande. Detta överensstämmer med moderat politik.
Vi instämmer i flertalet av de 100 förslag som har presenterats i slutbetänkandet, men beklagar ändå att utredningens majoritet inte har förmått gå längre i sin ambition att konkretisera de egna slutsatserna i verkliga åtgärder. I stället hänvisas många och viktiga frågor tillbaka till regeringen för vidare handläggning, med risk för att angelägna beslut kan komma att fördröjas.
Beredskap inför framtiden
På ett mycket rättframt, tydligt och nästan smärtsamt sätt beskrivs i betänkandet ett samhälle som från år 2010 står inför allvarliga problem, såväl för samhällsmedborgarna som för de enskilda individerna. Fler äldre behöver vård och omsorg samtidigt som färre arbetar. De yngres försörjningsbörda blir tung, samtidigt som lokala och regionala skillnader uppstår när det gäller äldres vård- och omsorgsbehov. Ekvationen går, enligt vår mening, inte ihop.
Under 2020-talet kommer behovet av regelbunden vård och omsorg för äldre människor att öka, när andelen äldre personer i 80-årsåldern snabbt blir större. Den medicinsktekniska utvecklingen kommer sannolikt att medföra förbättrade möjligheter till diagnos och behandling högre upp i åren. Samtidigt är det troligt att fler i den yngre
−äldre åldersgruppen kommer att ställa större krav på vården. Därmed accentueras behovet av mer resurser till hälso- och sjukvården.
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
528
Hur väl förberett är samhället för att möta utmaningen när de äldre blir fler, färre förvärvsarbetar och ekonomin sviktar? Slutbetänkandet beskriver hur tiden fram till 2010 bör användas för att förbättra förutsättningarna för ekonomisk tillväxt. Därefter kommer med största sannolikhet en debatt som handlar om fördelning mellan generationerna. I betänkandet står bl.a. följande att läsa:
−
Hela samhället måste mobiliseras för att i god tid möta de utmaningar som följer med en åldrande befolkning.
Moderaterna instämmer till fullo i ställningstagandet.
Begränsningar i utredningen
Utredningen får enligt direktiven inte ta upp huvudmannaskapsfrågorna och den framtida finansieringen av äldreomsorgen. På grund av dessa begränsningar saknas möjlighet att ta de helhetsgrepp som behövs för att pröva nya lösningar.
En framtida försörjningskvot
SCB:s framskrivning av försörjningskvoten fram till 2050 ger anledning till stark oro. Långtidsutredningen (SOU 2000:7) visar i sin analys att det blir svårt att finansiera välfärdssystemet enbart via skatter om nuvarande ambitioner skall bibehållas.
Problembilden beskrivs också av Svenska Kommunförbundet i dess långsiktiga perspektiv: ”Kommunala framtider en långtidsutredning om behov och resurser till år 2050”. Svenska Institutet för Framtidsstudier drar slutsatsen att den svenska ekonomin om 20 år med stor sannolikhet kommer att befinna sig i en prekär situation med låg tillväxt, lågt sparande, budgetunderskott och förmodligen också bytesbalansunderskott. Sammantaget visar detta enligt vår uppfattning att tillväxtens betydelse för utvecklingen inte nog kan betonas.
Hur används resurserna idag?
Variationerna när det gäller andelen äldre som får hemtjänst i ordinärt boende eller bor i en särskild boendeform är stora i landets kommuner. Forskare som närmare har försökt härleda dessa varia-
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
529
tioner (bl.a. Trydegård 2000) har inte kunnat påvisa några enskilda faktorer som förklarar denna variation. Också Socialstyrelsen har i uppföljningar och utvärderingar konstaterat att det inte finns några rimliga förklaringar till skillnaderna när det gäller kostnad och resurstillgång. Varför det är så stor skillnad i kommunerna är en fråga som sällan diskuteras. Inte heller är det möjlig att få svar på frågan om vad den offentligt finansierade vården och omsorgen kostar och hur resurserna används.
Moderata synpunkter och förslag
Valfrihet
Mot bakgrund av ovanstående har moderaterna i beredningen framfört att resurserna för vård och omsorg bör fördelas efter individuella behov
− vid större behov avsätts mer resurser − men också att pengarna bör följa de äldres val av vårdgivare i hela landet och inom EU. För att detta skall bli möjligt krävs att finansieringen av äldreomsorgen blir en statlig angelägenhet och att det görs en överenskommelse mellan de politiska partierna i syfte att garantera resurser till en värdig vård och omsorg.
Med en sådan lösning och med en likvärdig behovsbedömning i landet får vården om äldre samma förutsättningar och de äldre får en vård vars kvalitet de kan känna sig tillfreds med. Vi beklagar att utredningen inte har velat gå oss tillmötes i denna fråga. Vår uppfattning är att situationen i landet är allvarlig och kräver snara åtgärder.
Bilstöd
Vår ambition är sedan tidigare att helt ta bort den övre åldersgränsen för bilstöd till personer med funktionshinder. Vi ser därför med glädje att utredningen uppmanar regeringen att se över åldersgränsen 65 år. Vi hade dock velat gå ett steg längre.
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
530
Hjälpmedelsgaranti
I slutbetänkandet noterar man att det finns en tröghet när det gäller tillgång till användbara och ändamålsenliga produkter och tjänster för äldre. Idag är många leverantörer ovilliga att utveckla ny teknik innan de ser att någon vill betala för produkterna. Vården har å sin sida svårt att formulera sina önskemål innan det finns ett utbud. Vi menar att en fri marknad på hjälpmedelsområdet skulle generera en bättre utveckling. Moderaterna har tidigare i motioner föreslagit en hjälpmedelsgaranti för att förbättra situationen.
Förebyggande hälsoarbete
I slutbetänkandet framhålls att äldre genom förebyggande åtgärder kan vara delaktiga i samhällslivet under längre tid och att det finns starka skäl för att uppmuntra ett förebyggande hälsoarbete. Vi menar bestämt att detta arbete bäst sker nära människor på det lokala och regionala planet och inte minst i nära samarbete med de organisationer och föreningar som på ett föredömligt sätt engagerar sig för äldres situation.
Moderaterna har vid ett flertal tillfällen betonat vikten av sådant arbete och vi anser att nationella medel som satsas på förebyggande hälsoarbete i stället bör satsas nära människorna och deras livsmiljö.
Effektivare lagstiftning
Vården och omsorgen om äldre regleras idag i främst tre lagar: Hälso- och Sjukvårdslagen (1982:763), Socialtjänstlagen (2001:453) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387). Lagarna bygger på delvis olika principer. Detta förhållande komplicerar situationen inom vård och omsorg. Det handlar om skillnader inom områden som dokumentation, sekretess och rättssäkerhet.
Moderaterna har föreslagit en översyn av lagarna i syfte att sammanföra dessa. Vi har också föreslagit att Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsynsenheter ska sammanföras till en ny och oberoende myndighet för att garantera en kraftfullare tillsyn.
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
531
Rätt att välja boende
Sedan den 1 januari 1998 är det möjligt också för en äldre person med varaktigt vård- och omsorgsbehov som vill flytta till en annan kommun att ansöka om bistånd i den kommunen.
I slutbetänkandet framgår att detta enligt Socialstyrelsens uppföljning (Socialstyrelsen 2001) inte varit något problem. Trots detta kan vi i Socialstyrelsens rapport (Äldres rätt att flytta
− kommunernas tillämpning av 6 h SoL) notera att många äldre har ansökt om att få byta boende, men inte fått sina ansökningar beviljade. Av ansökningarna framgår att orsaken till att man vill flytta är att komma närmare sina barn, barnbarn eller hembygd. Andra önskemål är att man vill åldras tillsammans med landsmän eller där man känner gemenskap. Ett annat skäl, som är nog så viktigt, är att man vill flytta p.g.a. otrivsel.
Vi konstaterar att friska skattebetalare självklart kan flytta och bo som man vill. Barnbidrag, skolpeng och studiebidrag följer den enskilde. Numera finns det också större frihet att välja vårdgivare. Men, som gammal och sjuk skattebetalare måste man ansöka om att få flytta och låta någon som inte känner till behoven eller bakgrunden till ansökan göra en bedömning.
Det finns enligt samma rapport information om behovsbedömningar gjorda per telefon. Detta är oförenligt med en politik som ska visa äldre respekt och omtanke.
Vi föreslår fritt vårdval i hela Sverige
− också för äldre som be-
höver av vård och omsorg.
Ekonomiska incitament
I direktiven till SENIOR 2005 framhålls bland annat följande: ”Det är angeläget att beredningen särskilt beaktar behov av åtgärder som innebär att äldres resurser i form av erfarenheter, kompetens och kunskaper i högre utsträckning tas till vara inom olika samhällssektorer.” Vidare finns under viktiga områden som bör beaktas i beredningens arbete bland annat en punkt om ”
− äldres delaktighet i arbetslivet och möjligheter att fortsätta ett aktivt yrkesliv efter uppnådd pensionsålder”.
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
532
I beredningens delbetänkande ”Riv ålderstrappan!” framhålls i en ruta att:
”förändringar som kan göras i arbetsrätten och skattelagstiftningen för att stimulera arbetsgivarna att anställa redan pensionerade personer måste undersökas”. Dessutom påpekas i delbetänkandet att lagar och regler som förhindrar, försvårar eller gör det ekonomiskt ointressant för personer som vill kombinera förvärvsarbete med pension måste identifieras och undanröjas.
Trots direktiven och förslagen i delbetänkandet, och trots att det under hearingarna i anslutningen till delbetänkandet tydligt framkom att det behövs ekonomiska incitament både för den enskilde och för arbetsgivarna för att fler ska finnas kvar i arbetslivet längre än i dag, läggs i detta slutbetänkande inga konkreta förslag. I dag är genomsnittsåldern för utträdet ur arbetslivet lägre än 60 år.
På sikt vill vi att de första 50 000 kronorna för alla inkomsttagare ska vara befriade från inkomstskatt. Vi vill också successivt avskaffa den statliga inkomstskatten helt och hållet. Dessa åtgärder främjar tillväxten, samtidigt som de ger individen starka ekonomiska incitament att utbilda sig, arbeta, arbeta mer och dessutom högre upp i åldrarna.
Vi anser att äldre personers kompetens och erfarenhet bättre måste tas till vara i arbetslivet. Diskriminering av äldre måste motverkas och arbetslivet göras mer flexibelt så att äldre får ökade möjligheter att till exempel förkorta sin arbetstid. Likaså måste eget företagande uppmuntras i alla åldersgrupper.
Service i hemmet
Utredningen har lagt ned ett stort och gediget arbete på att få fram konkreta förslag till lagändringar som gör det möjligt för de kommuner som så önskar att ge service i hemmet till sina invånare över en viss ålder och utan behovsbedömning. Tyvärr visade det sig att det tänkta förslaget blev komplicerat. Det blev dessutom, och kanske framför allt, så ofördelaktigt ekonomiskt på grund av momsreglerna att det i princip blir helt ointressant både för kommunen och för den enskilde. Nuvarande momsregler innebär nämligen att moms ska tas ut om inte servicetjänsten har behovsbedömts. Med anledning av detta har utredningen landat i att
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
533
endast föreslå försöksverksamhet för service i hemmet inom nuvarande lagstiftning.
Vi vill för vår del trots detta se möjligheterna och därför anser vi att det måste vara möjligt att ha en försöksverksamhet utanför nuvarande lagstiftning. Detta skulle innebära att intresserade kommuner kan få pröva nya former för service i hemmet genom att riksdag och regering under en begränsad försöksperiod möjliggör avsteg från nuvarande lagstiftning. Detta skulle öka intresset samt ge ett bredare underlag för framtida ställningstaganden.
Hushållsnära tjänster
Moderaterna har tillsammans med folkpartiet, kristdemokraterna och centerpartiet lagt en separat gemensam reservation om 50 procents skattereduktion för hushållsnära tjänster. Detta förslag från oss bör ses som ytterligare ett alternativ. Det ena alternativet utesluter inte det andra utan ska betraktas som olika sätt att öka valmöjligheter och självbestämmande.
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
534
Särskilt yttrande
av ledamöterna Sven Brus (kd) och Ulla Bäckström (kd).
Äldreberedningen SENIOR 2005 har haft regeringens uppdrag att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. En viktig utgångspunkt är sådana kända demografiska förändringar i det svenska samhället som innebär en ökning av såväl antal som andel äldre i befolkningen under de närmaste årtiondena. Äldreberedningens 100 förslag är framåtsyftande och harmoniserar mycket väl med en kristdemokratisk människosyn och vår vision om ett samhälle där varje människa kan möta livsloppets olika faser med trygghet och garanterad värdighet. Det är ytterst tillfredsställande att beredningen betonar att också äldrepolitiken behöver en värdegrund som hävdar människans värde och människans väl. Vi står fullt ut bakom beredningens grundsyn samt dess analyser och förslag. Men varje ansats till framåtblickande måste ha sin förankring i dagens situation. Vi vill i detta särskilda yttrande knyta an beredningens analyser och förslag till den förda dagspolitiken, främst på nationell nivå, samt understryka några av de många aspekter som vårt betänkande tar upp.
Det kan konstateras att många människor i Sverige idag känner, och ofta uttrycker, en välgrundad oro inför det egna åldrandet. Kunskapen om det ökande antalet äldre i samhället och erfarenhet av de påfrestningar som offentlig vård, omsorg och service utsatts för under 90-talet är en bidragande orsak till denna oro. Oron för framtiden grundas i känslan av minskande delaktighet i samhällslivet, ensamhet och isolering, brist på respekt och olika uttryck för diskriminering. Sist men inte minst bristande tilltro till samhällets förmåga att tillgodose en värdig vård och omsorg. Det nya pensionssystemet syftar till att garantera de äldre ekonomisk trygghet och oberoende men fortfarande lever en stor grupp pensionärer under ansträngda ekonomiska villkor. Även detta inger oro för framtiden.
Förutsättningarna att forma den äldrepolitik för morgondagen som uttrycks i nationella målsättningar och i regeringens direktiv till äldreberedningen måste också ha sin utgångspunkt i dagens förda politik. De politiska prioriteringar som krävs för att garantera den växande andelen äldre ett gott och värdigt liv kan inte skjutas på framtiden utan måste återspeglas exempelvis i de årliga besluten
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
535
om statsbudgeten. Den nödvändiga saneringen av statens finanser under det senaste årtiondet har i hög grad drabbat kommunernas och landstingens vård, omsorg och service till de äldre. Uppgifter har ofta ålagts kommunerna från den statliga nivån utan att finansieringsprincipen tillämpats. Den kommunala sektorn måste ges ökade resurser till sina angelägna åtaganden.
När antalet vårdplatser mer än halverats sedan slutet av 80-talet har detta främst drabbat de äldre vårdbehövande. Landstingsvårdens neddragningar har inte motsvarats av en utbyggnad av kommunernas särskilda boendeformer. Socialstyrelsen och länsstyrelserna har i en gemensam kartläggning uppmärksammat att närmare 5 000 äldre, trots konstaterade behov och i många fall erhållna biståndsbeslut, inte fått plats i särskilt boende. Dessa personers vårdbehov och rättstrygghet har därmed åsidosatts. Ett annat problemområde är personalförsörjningen inom vård och omsorg. Trots uppenbara problem att rekrytera och behålla personal med adekvat kompetens saknas en samlad strategi från regeringens sida. Det mångkulturella Sverige måste även återspeglas i personalsammansättningen. De anhörigas och närståendes insatser i vården och omsorgen är ovärderliga och måste få ett bättre stöd från samhällets sida. Det är bra att beredningen föreslår en lagreglerad skyldighet att ge ett sådant stöd. Habilitering, rehabilitering och förebyggande insatser måste vara naturliga delar i all vård. Utgångspunkten för service, vård och omsorg ska vara varje människas individuella behov.
Äldreberedningens framtidsbilder blir, mot bakgrund av dagens förhållanden och brister, så mycket viktigare att förverkliga. Även om beredningen inte behandlar personalfrågorna och frågor om vårdens organisation finns det skäl att relatera dessa dagsaktuella problemområden till vårt uppdrag att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken.
Hälften av befolkningen mellan 60
−64 år står idag utanför arbetskraften. Den genomsnittliga pensionsåldern ligger ett stycke under 60 år. Dessutom är sjukfrånvaron omfattande i de högre åldrarna. Samtidigt visar den demografiska utvecklingen entydigt att samhällsekonomin behöver fler arbetstimmar per individ.
I en studie som gjorts av Äldreberedningen svarade 58 procent att en förkortad arbetstid under de sista yrkesverksamma åren skulle underlätta för dem att fortsätta arbeta till 65 års ålder. Av dessa var andelen kvinnor något högre än andelen män. Enligt en studie gjord av Arbetslivsinstitutet år 2001 kunde 68 procent av
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
536
kvinnorna och 54 procent av männen i åldrarna 50
−64 år tänka sig att minska arbetstiden även om det medförde lägre lön.
Beredningen konstaterar att det på dagens arbetsmarknad ofta handlar om heltidsarbete eller inget arbete alls för de äldre. Slutsatsen är att den äldre arbetskraften bör stimuleras till deltidsarbete istället för att sluta helt, möjligheterna till deltidsarbete bör förbättras och lagstiftningen ses över. En rätt att gå ned i arbetstid skulle då kopplas till ett uttag av pensionsbestämmelserna och gälla för arbetstagare mellan 61 och 67 år.
Det nya pensionssystemet möjliggör uttag av pension från 61 års ålder i form av kvarts, halv eller tre kvarts pension. Dock finns ingen generell rätt för arbetstagaren att gå ned i arbetstid i motsvarande mån. En ändrad sysselsättningsgrad förutsätter att arbetstagaren kommer överens om det med sin arbetsgivare.
Redan i början av den s.k. KNAS-kommitténs arbete diskuterades frågan om att knyta arbetstagares rätt till deltid till uttag av pension. I delbetänkandet SOU 2002:58 Tid – för arbete och ledighet, skriver kommittén att man ämnar återkomma till frågan i sitt slutbetänkande. När detta nu avgivits konstaterar dock kommitténs majoritet att mer ingående undersökningar krävts för att undersöka effekterna på arbetskraftsutbudet varför inget förslag läggs till förändrad lagstiftning. Enligt vår mening borde denna kommitté ha belyst effekterna på arbetskraftsutbudet och föreslagit en förändrad lagstiftning.
Människors behov av att successivt kunna trappa ner sitt arbetsliv, istället för att gå från heltid till inget arbete alls, motsvarar mångas önskemål. Lagstiftning och regelverk bör kunna möjliggöra för dem som idag lämnat arbetsmarknaden helt före uppnådd pensionsålder, att stanna kvar fler år på villkor man själv kan välja. Den enskildes önskemål om arbetstidens omfattning är självfallet beroende av en rad faktorer som hälsa, arbetskrav, familjens behov, privat ekonomi, fritidsaktiviteter och omgivningens attityder. Mot bakgrund av att den faktiska pensionsåldern i dagsläget ligger under 60 år, finns stora möjligheter att öka arbetskraftsutbudet om fler väljer att vara kvar fler år i arbetslivet. Det är beklagligt att en sådan inriktning av politiken inte prioriteras.
Beredningen har mycket tydligt tagit upp diskrimineringsfrågan och pekat på en rad områden där äldre diskrimineras i samhället. Det är en uppenbar brist att svensk lagstiftning ännu inte innefattar ålder som diskrimineringsgrund. Trots uttalade ambitioner från regeringens sida att åtgärda denna brist har andra grunder getts
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
537
förtur i den pågående diskrimineringsutredningen. Det är vår förhoppning att Äldreberedningens tydliga signaler snarast leder till lagförslag från regeringens sida där också ålder innefattas som diskrimineringsgrund. Så är redan fallet i flertalet europeiska länder och i den stadga som EU antog i Nice i december 2000 sägs att diskriminering på grund av ålder ska vara förbjuden.
Kvarboendeprincipen måste hävdas för att tillgodose människors berättigade önskan om valfrihet och möjlighet till makt över sin egen livssituation. Tillgång till service i hemmet utan behovsprövning skulle möjliggöra ett längre kvarboende för många människor. Den nationella försöksverksamhet som beredningen föreslår skulle, enligt vår mening, kunna kombineras med en delreform som innebär skattelättnader för hushållstjänster. Detta förslag har vi utvecklat i en gemensam fyrpartireservation.
De äldre i samhället måste ses som en tillgång, inte en belastning. I en samhällsutveckling där viktiga grundläggande värden har urholkats har en del av respekten och samhörigheten mellan generationerna förlorats. Denna utveckling måste vändas och Äldreberedningen har visat på vägar till ett samhälle för alla. Äldre personer representerar en livserfarenhet som är omistlig för det svenska samhällets vitalitet och tillväxt. I det mångkulturella Sverige måste också äldre invandrares situation och behov tillgodoses. Respekten för äldres integritet och självbestämmande måste vara det förhållningssätt som genomsyrar alla samhällsinsatser. Människors oro inför åldrandet ska mötas med en hög ambitionsnivå från samhället när det gäller äldrepolitikens många sidor. Trygghet, värdighet och delaktighet måste erbjudas alla oavsett ålder.
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
538
Särskilt yttrande
av ledamoten Olof Johansson (mp)
Detta betänkande har en bäring långt in på 2000-talet. De demografiska förändringarna innebär genomgripande förändringar i tillvaron för alla samhällsmedborgare, för såväl yngre som äldre. Den tid vi har på oss för att anpassa de politiska besluten och samhällsbygget till den nya verkligheten är kort. För att lyckas fordras djupa och omfattande diskussioner om livsloppet och åldrandet, där så många som möjligt kan delta. Debatten kommer med nödvändighet att handla om samhällsekonomin, hur vårt arbetsliv skall utvecklas och hur våra trygghetssystem skall utformas. I denna diskussion måste tydligare prioriteringar och hur våra samlade resurser skall utnyttjas och fördelas, ingå. Tiden är knapp, ju snabbare vi kommer igång med förändringsarbetet och med förebyggande åtgärder av olika slag, desto bättre rustade står vi inför framtida utmaningar och påfrestningar. Kraftfulla insatser och nya ekonomiska resurser måste anvisas om förändringsarbetet skall kunna bli framgångsrikt.
Det område beredningen behandlat sträcker sig över många departementsgränser. Vi har kunnat ta del av de avgränsade utredningar som tangerat eller omfattat delar av äldreområdet. Det krävs en god kommunikation och ett bra samarbete mellan olika samhällsaktörer för att nödvändiga förändringar skall kunna genomföras utan hindrande låsningar. Under beredningens gång har det blivit allt tydligare att det finns en betydande brist på kunskap om åldrandet och dess villkor, såväl hos allmänheten som hos olika aktörer, men också i planeringsunderlaget för olika politiska beslut. Forskningen och utbildningen behöver därför utvecklas inom eftersatta områden. Det gäller samtidigt att bryta negativa attityder till åldrandet.
Arbetet i beredningen har var varit mycket lärorikt, spännande och givande. Diskussionen har varit livlig och omväxlande, klimatet har varit öppet och positivt. Det har varit högt i tak, alla har kunnat komma till tals, såväl experter som politiker. Ordförande och sekretariat har, trots tidvis bristande bemanning, gjort en utmärkt insats. Sekretariatet har utifrån ett omfattande kunskapsfält, ändå kommit mycket väl förberedda. Ledamöternas synpunkter har arbetats in med en stor lyhördhet. Den slutprodukt som nu presen-
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
539
teras vittnar om en stor enighet på de flesta punkter, endast i några få delar skiljer sig partierna åt. Själv vill jag ta tillfället i akt att ytterligare betona några av de punkter som varit uppe till diskussion, eller som kan utgöra en del i andra utredningar eller beredningar.
Jag vill börja med att återigen framhålla den korta tid som står till förfogande, för kunna förbereda oss för en framtid där befolkningen blir allt äldre. Den frist vi har rör sig om högst tio år. Speciella resurser behöver avsättas för de närmaste årens förberedelsearbete. En inventering av beredskapen inför omställningen måste omedelbart sättas igång inom i stort sett samtliga samhällsområden. Vi måste bli betydligt bättre på att ta vara på människor både inom och utom arbetslivet, för att kunna möta kommande behov av arbetskraft. Livstidsarbetstiden blir då mer avgörande för arbetskraftutbudet än en hög veckoarbetstid. Det måste bli möjligt att orka arbeta ända fram till pensionsåldern och dessutom kunna fortsätta ännu högre upp i åldrarna för den som så önskar. Rehabilitering är en annan viktig åtgärd för att människor skall kunna återgå till ett aktivt liv. Stora resurser behöver överföras från sjukersättningssystemet till vård och rehabilitering. Arbetskraftsinvandring kan bli nödvändig och dess påverkan för individer och samhälle behöver diskuteras och förberedas väl.
Under hela arbetslivet, men också på fritiden måste mer av utveckling, variation och kunskapspåfyllning ingå i vardagen. Samtidigt är tid för reflektion och återhämtning nödvändig. Det förebyggande arbetet på alla samhällsområden utgör basen för ett friskare liv. Utan en god social, ekonomisk och fysisk miljö kommer alla andra åtgärder bli onödigt kostsamma och menligt påverka livskvaliteten för medborgarna. Den närmaste tioårsperioden uppnår den första vällevnadsgenerationen pensionsåldern. Ett förebyggande arbete, omfattande bl.a. rådgivning och stöd för ett mera fysiskt aktivt liv, drogförebyggande arbete, samt hälsosammare matvanor för 40-talisterna och generationerna därefter, behöver komma igång. Hälsoriskerna och dess kostnader får inte underskattas.
Vi behöver initiera fler diskussioner om hur man planerar och bygger för ett aktivt åldrande. Familjemönster och boendevanor förändras. En trygg och känd miljö, ett bibehållet socialt nätverk, närhet till naturen, tillgång till samhällsservice, samt bostadens utformning och flexibilitet betyder mycket för individens val och därmed möjligheten att leva ett autonomt och självständigt liv. Ett
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
540
mer varierat utbud av boendeformer för olika livslopp och över livsloppet behöver utvecklas. För att kunna klara vardagen på egen hand, är det dessutom avgörande att en mera lättillgänglig och lätthanterbar vardagsteknik utvecklas. Det behövs olika incitament för att åstadkomma en förändring inom området. Kanske någon form av märkning av produkter som ”lätthanterbar” skulle kunna bidra till att stötta utvecklingen. Det skulle samtidigt kunna innebära en konkurrensfördel för producenten.
Det finns fortfarande många som kan tänka sig arbeta inom vård och omsorg. Jag har dock alltför många gånger stött på hur man låter även kompetent personal arbeta i olika tillfälliga anställningar inom omsorgen, år efter år, utan att erbjuda fastare tjänster och där man ringer in personal ”vid behov”. Det är ovärdigt och kränkande. Att som vikarie inte heller få vara med på utbildningar, kurser och annat, förbättrar inte heller yrkets status, viljan att fortsätta i yrket, eller kompetensen inom omsorgen. Det behövs ett omfattande nytänkande på arbetsgivarsidan och bättre ekonomiska resurser för att kunna möta framtidens behov av vård och omsorg. För att kunna anställa och också behålla engagerad personal, i en hårdnande konkurrens om arbetskraften, behöver, förutom anställningsförhållanden och goda lönevillkor, dessutom fortbildning och olika typer av fördjupning inom vård- och omsorgsyrkena utvecklas.
Ett mycket tungt och värdefullt arbete ligger på de närstående, vilka står för den största andelen insatser inom omsorgen om äldre. Här behövs en kraftfull utveckling av många olika former för avlastning, stöd och utbildning till närstående. Det krävs samtidigt rimliga villkor för att orka och kunna ta på sig ett sådant omfattande, slitsamt och stundom kostsamt arbete, ofta med krav på att finnas till hands dygnet runt. Behovet av avlastning är stort. När det gäller korttidsboende och/eller avlastningsplatser får det inte enbart ses som en tillfällig placering på första bästa lediga plats. Individens behov och tillstånd måste i betydligt högre grad styra utbudet. Frivilligarbetet behöver utvecklas och ge ett meningsfullt innehåll i livet för de människor som söker fortsatta uppdrag efter ett avslutat yrkesliv. I frivilligarbetet ingår många viktiga uppgifter, såväl för unga som för äldre.
Den negativa befolkningsutvecklingen i allt större delar av landet är alarmerande. För människor i storstadsområden är denna utveckling i många fall okänd eller upplevs av många som ointressant. Det är inte rimligt att nästan all samhällsservice och kommunal
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
541
verksamhet skärs ned i allt fler kommuner i inlandet, på grund av ett sviktande skatteunderlag och för att det saknas tillräckligt med folk i arbetsför ålder. Den negativa spiralen måste brytas om hela landet skall kunna leva. De kommuner och landsting som drar osedvanligt tunga lass, med många äldre och alltför få unga i befolkningen måste ges ett solidariskt stöd för att kunna klara av sina ekonomiska åtaganden. Villkoren och möjligheten att ge vård och omsorg får inte skilja sig alltför mycket åt, om vi skall kunna ge en värdig vård, omsorg och samhällsservice till alla som behöver det i hela landet.
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
542
Särskilt yttrande
av ledamoten Roland Larsson (c)
Av de direktiv SENIOR 2005 haft för sitt uppdrag framgår att beredningen skall anlägga ett helhetsperspektiv på äldrefrågorna där äldre människors möjligheter och villkor i samhället skall ges en så bred belysning som möjligt. De förslag som beredningen nu redovisar utgår från denna helhetssyn.
Av direktiven framgår också att beredningen skall arbeta utåtriktat med seminarier, offentliga utfrågningar etc. för att på så sätt initiera en ”bredare diskussion i hela samhället”. Beredningen har därför valt att som underlag för detta, avge ett särskilt diskussionsbetänkande.
Det har därför varit en besvärande omständighet för arbetet i beredningen att olika företrädare för regeringen i vissa bärande delfrågor, under arbetets gång låtit göra separata utredningar eller gjort uttalanden som föregripit beredningens arbete. Det har i viss mån lett till att den bredare diskussion som beredningen önskat åstadkomma, i stället kommit att fokuseras på enskildheter och därigenom dragit uppmärksamheten från helheten och det samband som finns mellan olika förslag och åtgärder.
Lag mot åldersdiskriminering
Beredningen föreslår en samlad diskrimineringslagstiftning med bl.a. ålder som diskrimineringsgrund. Jag delar helt denna uppfattning. Vad detta får för konsekvenser för övrig lagstiftning har dock inte närmare redovisats i betänkandet. Bl.a. torde det innebära att vissa lagar och avtal inom arbetsmarknadssektorn, bl.a. lagen om anställningsskydd (LAS), måste utmönstras eller förändras. Utifrån ett äldreperspektiv är det positivt. Det kommer i realiteten att innebära ett avskaffande av den gemensamma pensionsåldern, vilket ligger helt i linje med vad jag föreslagit i beredningen.
En individualisering av pensionsåldern där den enskilde, utifrån sin arbetsförmåga och sina önskemål, tillsammans med sin fackliga organisation gör upp om sin pensionsavgång direkt med arbetsgivaren är att föredra framför dagens trubbiga åldersfixerade system.
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
543
Service i hemmet
Efter ingående diskussion har beredningen beslutat föreslå regeringen att ”överväga att stödja en försöksverksamhet med ökad tillgång till service i hemmet inom ramen för nuvarande lagstiftning”.
Bakgrund till detta är den diskussion som förts om huruvida serviceinsatser utöver de som i dag normalt ges inom ramen för den kommunala hemtjänsten, kan bidra till att förlänga den enskildes möjligheter att klara sig längre utan insatser av vårdkaraktär.
Syftet med försöksverksamheten skall bl. a. vara att klarlägga om ett sådant samband finns och i så fall hur stort det är.
Enligt min mening bör en försöksverksamhet dock inte begränsas till vad som ryms inom nuvarande lagstiftning, eftersom detta innebär någon form av behovsbedömning.
Om det vid ett antal försök framkommer att förebyggande serviceinsatser leder till att vårdbehovet minskar eller förskjuts i tid bör ett servicestöd vara generellt och finansieras av staten.
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
544
Särskilt yttrande
av ledamoten Harald Nordlund (fp)
Socialliberal äldrepolitik
Jag står helt bakom äldreberedningens förslag men jag saknar vissa aspekter och jag vill särskilt betona andra aspekter.
Beredningen skriver inledningsvis, i frågan om varför vi behöver en äldrepolitik, bl.a. att äldrepolitiken behövs för att få till stånd en syn på äldrepolitiken ur ett livsloppsperspektiv inom andra politikområden, s.k. mainstreaming. Behövs för att inte frågor som gäller äldre personer i arbetsliv, samhällsliv och vardagsliv också i fortsättningen ska isoleras från det vanliga politiska arbetet inom dessa områden och behandlas i enbart äldreberedningar och äldrenämnder.
Beredningen beskriver omfattande och med ett rikt faktaunderlag de hinder som i dag finns för att åstadkomma den mainstreaming, som sakta börjar prägla t.ex. handikappolitiken och jämställdhetspolitiken, men ännu inte äldrepolitiken. Hinder som har att göra med otydlighet om det solidariska ansvaret dvs. vårt gemensamma ansvar och med politikens oförmåga att anpassa sig till förändringar i omvärlden. Jag anser att dagens politiker försöker framstå som ”alla goda gåvors givare” och att detta är huvudförklaring till varför det inte är tydligt vad som individen har att förvänta sig från ”samhällets” sida.
Till detta kommer att det som borde vara politikers huvuduppgifter, besluta om omfattningen av solidarisk finansiering, formulera mål, följa upp och utkräva ansvar, ägnas litet intresse.
En större tydlighet behövs också i den politiska debatten om innebörden av begreppet välfärdspolitik, ett begrepp som har olika innebörd för de olika politiska partierna.
För oss socialliberaler är ett av välfärdspolitikens främsta syften att kompensera de medborgare som tillfälligt eller permanent, och i huvudsak utan egen förskyllan, saknar tillräckliga resurser för att i rimlig grad kunna kontrollera och styra sina liv. Uppfattningen om vad som är välfärd varierar. Det är, anser vi, inte en politisk uppgift att definiera vad välfärd, eller livskvalitet eller lycka, är för enskilda individer. Enklare än att komma överens om vad välfärd är, är att bli någorlunda överens om vad som är ofärd. Utgångspunkten för
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
545
välfärdspolitiken är därför framför allt att försöka undanröja ofärd. I det gemensamma ansvaret ingår också att skapa förutsättningar för den enskildes egen planering och eget ansvarstagande för ett aktivt åldrande.
Utredningen är ett mycket bra underlag för att skapa den nödvändiga debatten om hur vi river ålderstrappan och åldersbarriärer och som syftar till att förändra attityder. Den är också ett bra underlag för debatt om det solidariska ansvaret och om politikerrollen.
Beredningen behandlar inte personalfrågorna och organisationsfrågorna, som i första hand rör vård- och omsorgsområdet. Eftersom dessa emellertid är av stor betydelse i äldrepolitiken lämnar jag här några synpunkter.
En omständighet som varit besvärande för beredningen har varit att företrädare för regeringen i vissa väsentliga delfrågor, låtit göra separata utredningar eller gjort uttalanden som föregripit beredningens arbete. Detta har i viss mån lett till att den bredare diskussion som beredningen söker åstadkomma i stället har kommit att handla om enskildheter och sålunda flyttat uppmärksamheten från helheten och det samband som finns mellan förslag och åtgärder.
Ansvaret för äldrepolitiken
Ansvaret för äldrepolitiken handlar om fördelningen mellan de nationella och regionala nivåerna respektive mellan de nationella och lokala nivåerna. Det är viktigt att tydligheten i detta avseende blir större liksom tydligheten om vad ansvar innebär. Principen måste vara att för de verksamheter där mål utformas på nationell nivå, i form av lag, finansiering och uppföljning sker på nationell nivå.
Utvecklingen mot allt hårdare styrning av den lokala nivån har medfört vare sig mer eller bättre service, varför nya lagar för att styra kommunerna ska starkt ifrågasättas och prövas noga.
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
546
Riv ålderstrappan och bryt åldersbarriärer
Är det kategoritänkande som präglar vårt samhälle ett uttryck för förakt för kunskap och erfarenhet? Mitt svar är: ja. Vi har tidigt fått lära oss att förnyelse är lika med föryngring och vid uppnådd viss ålder är man passé, utan hänsyn till individens förmåga.
För att bryta dagens mönster krävs både regel- och lagändringar och ändrade attityder liksom stimulanser för att t.ex. anställa äldre arbetskraft. Det nya pensionssystemet innehåller ekonomiska stimulanser för den enskilde som vill arbeta efter 61 års ålder.
Nya ekonomiska incitament för att fortsätta att arbeta efter 61 års ålder kan vara motiverade, men bör anstå tills erfarenhet av pensionssystemets effekter vunnits. Men även andra incitament än ekonomiska måste användas. Möten mellan generationer måste underlättas. Seniorboende kan, t.ex., i större utsträckning sambyggas med daghem och möjligheter för äldre att arbeta med barn underlättas.
Aktivt åldrande
Vi blir allt äldre, men också friskare, en utveckling som, på grund av rådande livsstil, kommer att vända omkring 2050. Utredningen pekar förtjänstfullt på ett antal för välbefinnandet, viktiga faktorer. Jag vill dock tydligare lyfta fram fyra faktorer.
För det första är kvarboendeprincipen betydelsefull. För att möjliggöra kvarboende skulle service i hemmet utan behovsprövning vara ett viktigt stöd. Utredningen föreslår ett nationellt försök. Dock borde en delreform, utan ytterligare utredande, med skattelättnader för hushållstjänster genomföras. Den frågan belyser vi i reservation tillsammans med andra partier.
För det andra är naturens betydelse i friskvården underskattad. Betydelsen av närheten till natur i boendet och möjligheter till vistelse i naturen får sällan tillräckligt genomslag i den fysiska planeringen. Inte heller tycks, för det tredje, finnas insikt om kulturens stimulerande betydelse. Individens behov av att få skapa, med händer och i fantasin, är ett näst intill primärt behov. För det fjärde verkar våldet i samhället återhållande på äldres benägenhet att ägna sig åt fysisk aktivitet. Det finns en utbredd rädsla för att över huvud taget röra sig utanför sin bostad. Trygghetsskapande åtgärder måste vara en del i även äldrepolitiken. I boendet är
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
547
kvarboendeprincipen viktig liksom valfrihetsprincipen. Övervägas bör att införa valfrihetsprincipen i socialtjänstlagen.
Sammanhållning
För att skapa mer av sammanhållning mellan generationer och för att undvika framtida svåra generationsmotsättningar är det viktigt att ett antal omotiverade uppdelningar av människor beroende på ålder blir uppdelningar med avseende på intresseinriktning. Kommer det att i framtiden finnas särskilda ungdomsorganisationer inom de politiska partierna? Kommer människor som uppnått en viss ålder att organisera sig i pensionärsorganisationer? Unga politiker borde kunna driva frågor inom äldrepolitiken tillsammans med äldre och äldre personer borde kunna med fördel engagera sig i t.ex. internationell politik eller i natur- och miljöpolitik tillsammans med unga.
Vällovlig är regeringens avsättning ur Allmänna arvsfonden med 2 milj. kronor för att stödja ungdomars arbete med generationsövergripande frågor. Pengarna ska användas till projekt som syftar till dialog över generationsgränserna om värdegrundsfrågor och till projekt som syftar till att utveckla samverkansformerna mellan ungdoms- och vuxenorganisationer.
Intresset hos t.ex. de politiska ungdomsförbunden för äldrepolitik tycks vara obefintligt; en slutsats jag drar av att ingen representant för de politiska ungdomsförbunden infann sig vid något av de möten till vilka SENIOR 2005 inbjudit.
Vård och omsorg
Kvaliteten på vården och omsorgen är generellt sett god, men det finns brister som är oacceptabla. Vi behöver kvalitetssäkra stora delar av vården. För att åstadkomma en sådan vill folkpartiet att i kommunerna anställs äldreombudsmän och införs omsorgsgaranti. Omsorgsgarantin ska reglera rätten till medicinsk kompetens, rätten till väl fungerande hemtjänst, rätten till väl fungerande färdtjänst, rätten till hjälpmedel, rätten till eget rum och valfrihet i boendet.
Inom de äldrevårdscentra som folkpartiet vill ska inrättas måste finnas, förutom läkare och sjuksköterska även speciell demens-
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
548
sköterska. Hälsokontroller för att upptäcka demens i tid bör övervägas.
Anhörigas insatser i vården är ovärderlig och måste ges bättre stöd. Utredningen föreslår lagreglerad skyldighet för kommunerna att ge stöd till anhörigvårdare. Jag kan stödja detta förslag endast under förutsättning att ersättningen utformas som en statlig ersättning och får formen av en anhörigpeng. Den s.k. närståendepenningen bör fördubblas från 60 dagar till 120 dagar.
Organisation och personal
Omorganisationer tillgrips ofta för att vända blickarna från mer eller mindre tydligt identifierade problem. I sådana omorganisationer är perspektivet sällan individens.
Med individen i centrum är det lätt att konstatera att kvaliteten kan kraftigt påverkas om individen har lätt att göra sig hörd, genom t.ex. en äldreombudsman, om resurserna följer individen, om äldrevårdscentra inrättas och om det råder fungerande konkurrens, d.v.s. att det finns många utförare. Det är viktigt att det på samma lokala arbetsmarknad finns olika huvudmän så att det finns flera arbetsgivare att välja mellan. Vi måste också vara öppna för att möta efterfrågan på personal, inte bara genom att anställa nyutexaminerade, utan också genom att anställa personer med annan bakgrund och viss kompletterande utbildning.
Vid organiserandet av vården är det viktigt att vägledas av den forskning som visar att med ett omfattande eget ansvar hos personal blir arbetstillfredsställelsen bättre och därmed kvaliteten högre.
Det skall också vara en självklarhet att vårdtagare och personal kan kommunicera med varandra. Staten bör ge kommunerna stimulansbidrag för åtgärder som ger erforderliga språkkunskaper. Större uppmärksamhet måste ägnas även behovet av utbildning om vissa särskilt utsatta gruppers situation.
Särskilda boendeformer och hemtjänsten har varit ett lokalt monopol. Det har inte varit naturligt att individen har kunnat välja mellan olika vårdföretag. Detta är inte en privatisering. Jag är kritisk till de politiker som medvetet använder begreppet privatisering i syfte att förhindra att individen ges makten över sitt liv. Inom ramen för en solidarisk finansiering borde det vara naturligt att individen själv eller genom ombud kan välja service och vård.
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
549
Denna valfrihetsprincip bör i fråga om boende och hemtjänst skrivas in i socialtjänstlagen.
Offentliga sektorns kanske viktigaste roll är att skapa förutsättningar och skapa värden för individen. Så stora värden som möjligt ska skapas med de resurser som är tillgängliga. För att kunna öka de värden som skapas måste nya arbetssätt införas och det offentliga åtagandet och styrningen tydliggöras.
Beredningen ger intryck av att resursernas storlek är givna. Resursernas storlek är ju emellertid beroende av, i första hand, vilken politik som förs för att skapa ekonomisk tillväxt och vilken skattepolitik som förs. En socialliberal politik är en politik för både tillväxt och för omfattande solidariskt ansvar i välfärdspolitiken.
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
550
Särskilt yttrande
av sakkunniga Inger Hestvik och Stig Alkebratt
I betänkandet visas en vilja att stärka de äldres inflytande och delaktighet i samhället. Genom ökade möjligheter för äldre att vara politiskt aktiva kan äldrefrågorna föras fram och belysas på ett bättre sätt än som sker idag. Detta är utmärkt men det räcker inte med enbart den partipolitiska vägen när äldrefrågorna ska avgöras.
Alla äldre har varit barn, unga och medelålders och har kunskap och erfarenhet av dessa gruppers levnadsvillkor.
Kunskapen om vad det innebär att vara äldre är man dock som grupp ensam om, men genom att tillhöra en organisation kan man få gehör och genomslag för sina åsikter. Den kunskap och erfarenhet om de äldres situation och om samhället i stort som finns inom pensionärsorganisationerna måste tas till vara i samhällsbyggandet. Idag sker detta i stor utsträckning i pensionärsråden ute i kommuner och landsting.
I besparingsiverns tecken pågår tyvärr på vissa håll en debatt om det är nödvändigt att behålla pensionärsråden. Detta oroar naturligtvis oss i pensionärsorganisationerna.
På flera ställen i betänkandet framförs positiva synpunkter på pensionärsråden och deras roll i samhällsarbetet.
I kapitel 6.3.2 sägs till exempel - när det gäller ett bra boende för de äldre
− att pensionärsorganisationernas erfarenheter och synpunkter bör beaktas i sammanhanget, bl.a. genom de kommunala pensionärsråden.
I kapitel 4.3.2 slås fast att pensionärsråden är viktiga expertorgan i landstingens och kommunernas beslutsprocesser. Genom pensionärsråden kan de speciella kunskaper och erfarenheter som det innebär att vara äldre tas till vara och föras in i underlaget för politiska beslutsprocesser.
Pensionärsorganisationerna delar naturligtvis dessa synpunkter och anser att pensionärsrådens roll är så viktig att skyldigheten för kommuner och landsting att inrätta/behålla dessa råd skall lagregleras.
I betänkandet framförs dock betänkligheter mot en lagreglering. Den främsta anledningen skulle vara en fråga om demokrati. Pensionärsrådens roll skulle kunna bli otydlig i förhållande till fullmäktige och nämnder. En brist på politiskt inflytande för äldre i
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
551
beslutande församlingar skulle komma att ersättas av pensionärsråden!
Detta synsätt stämmer inte överens med de ambitioner pensionärsorganisationerna har när det gäller pensionärsråden. Vi vill inte vara en udda politisk kraft. Vi vill inte att råden ska ta över uppgifter som fullmäktige, styrelser och nämnder har! Vi vill ha en möjlighet att dela med oss av den kunskap och de erfarenheter det innebär att vara äldre och kunna framföra våra önskemål till våra beslutsfattare. Vi vill ha en möjlighet att ta del av samhällsplaneringen och ge våra ”äldresynpunkter” på den.
Vi ser inte att pensionärsråden skulle kunna bli en fara för demokratin.
Vi har fungerande pensionärsråd idag! De är viktiga för äldres levnadsvillkor och pensionärsråden måste behållas!
Vi anser därför att regeringen
− när detta betänkande behandlas
− skall föreslå riksdagen att pensionärsråden bör lagregleras!
Reservationer och särskilda yttranden SOU 2003:91
552
Särskilt yttrande
av sakkunnig Irene Lindström
Service i hemmet
SENIOR 2005 presenterar i betänkandet ett förslag om att regeringen bör överväga att stödja en försöksverksamhet med ökad tillgång till service i hemmet. Detta ska enligt förslaget ske inom ramen för nuvarande lagstiftning om avgifter inom äldre- och handikappomsorgen och att en högsta avgift för hemtjänst ska gälla.
Jag stödjer utredningens förslag om försöksverksamhet men vänder mig emot att en försöksverksamhet ska ligga inom ramen för avgiftssystemet för äldre- och handikappomsorgen. Avgifter för service i hemmet bör enligt min mening i stället fastställas utifrån kommunallagens bestämmelser om kommunala avgifter. Skälen för detta är följande.
• Kommunerna står inför stora utmaningar i framtiden för att klara av att ge äldre en god vård och omsorg. Det gäller både ekonomiskt och personellt. Det innebär att huvuddelen av resurserna kommer att satsas på de mest vårdbehövande. Kommunerna kommer därför sannolikt att ha svårt att subventionera tjänster till friska äldre med egen betalningsförmåga.
• Eftersom en försöksverksamhet med service i hemmet ska rikta sig till alla över en viss ålder i kommunen bör kommunallagens regler gälla. Detta innebär att kommunerna kan tillhandahålla denna service till självkostnadspris och att priset för tjänsten bör vara detsamma för alla i enlighet med likställighetsprincipen. De personer som har för låga inkomster för att kunna betala för denna speciella service ska tillförsäkras insatserna genom att service i hemmet tas in i riktlinjerna för försörjningsstödet. För dessa personer blir en biståndsprövning nödvändig.
• Ett annat skäl till att en försöksverksamhet med service i hemmet inte ska utgå från socialtjänstlagen är att det är en verksamhet som kan bedrivas av såväl enskilda företag som kommunen och att det idag redan finns en fungerande marknad för denna typ av verksamhet. Det finns stor risk för att det sned-
SOU 2003:91 Reservationer och särskilda yttranden
553
vrider konkurrensen om den läggs under socialtjänstlagen och kommer att omfattas av avgiftsbestämmelserna i 8 kap. 3-9 §§.
• En konsekvens av förslaget är också att olika myndigheter måste bedriva tillsyn enligt socialtjänstlagen vilket kan vara tveksamt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.
Lagstiftning om stöd till anhöriga
Jag avvisar också förslaget om att lagreglera kommunernas skyldighet att stödja anhöriga. Jag har följande skäl för detta.
• Det är av stor vikt att stödet till anhöriga utvecklas. Denna utveckling pågår också i kommunerna. I samband med satsningen från ”Anhörig 300” har kommunerna byggt ut anhörigstödet kraftigt och många kommuner har permanentat och utvecklat insatserna till anhöriga.
• En lagreglering skulle i nuläget kunna avbryta den pågående utvecklingen och snarare få en hindrande effekt. Rättighetslagstiftning motverkar ofta flexibla insatser och innebär i många fall en stel myndighetsutövning.
• Prognoser om framtidens demografiska och ekonomiska utveckling talar för att nya rättigheter inte ska införas innan det offentliga åtagandet i sin helhet definierats och finansierats. Riksdagen bör därför avvakta ett sådant beslut innan den stiftar fler rättighetslagar.
555
Förkortningar och ordförklaringar
Förkortningar
ADL Aktiviteter i det Dagliga Livet (Activities of Daily Living), används för att bedöma en persons funktionsförmåga och behov av hjälp med olika aktiviteter. Se även IADL och PADL AKU Statistiska Centralbyråns årliga arbetskraftsundersökning ALI Arbetslivsinstitutet
bet. Betänkande från något av riksdagens utskott
BNP Bruttonationalprodukt ESO Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi inom Regeringskansliet FoU Forskning och Utveckling
IADL Instrumentella Aktiviteter i det Dagliga Livet (Instrumental Activities of Daily Living), behov av hjälp med mer komplexa aktiviteter såsom städning, tvätt, inköp, matlagning och transporter m.m. Se även ADL och PADL
OECD Organisation for Economic Co-operation and Development. Internationell samarbetsorganisation för ekonomisk utveckling
Förkortningar och ordförklaringar SOU 2003:91
556
PADL Personliga Aktiviteter i det Dagliga Livet (Personal Activities of Daily Living), behov av hjälp med grundläggande aktiviteter som personlig hygien, på- och avklädning, intag av mat och dryck samt förflyttning m.m. Se även ADL och IADL prop. Proposition
RFV Riksförsäkringsverket rskr. Riksdagsskrivelse, dvs. riksdagens skrivelse till regeringen med meddelande om riksdagens beslut
SABO Sveriges Allmännyttiga Bostadsföretag SCB Statistiska Centralbyrån
skr. Regeringens skrivelse till riksdagen ULF Statistiska Centralbyrån (SCB:s) årliga levnadsnivåundersökning UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization, FN:s organ för utbildning, forskning och kulturella frågor
WHO World Health Organization (Världshälsoorganisationen), FN:s organ för hälsofrågor
Ordförklaringar
Alecta Alecta Pensionsförsäkringar, ömsesidigt. Förvaltare av kollektivavtalade pensionsplaner.
anhörig Någon bland de närmaste släktingarna. folkhälsoarbete Arbete som bedrivs på olika nivåer i samhället för att förbättra hälsotillståndet i hela befolkningen.
SOU 2003:91 Förkortningar och ordförklaringar
557
formell omsorg Avser insatser som utförs av anställd personal eller av andra som är avlönade. Se även informell omsorg.
förebyggande hälso- och sjukvård
Åtgärder som syftar till att bevara god hälsa och förhindra att sjukdomar uppkommer eller förvärras. Förebyggande åtgärder kan inriktas på enskilda individer, på en grupp eller på hela befolkningen. Se även prevention.
hemsjukvård Hälso- och sjukvård som ges av sjukvårdshuvudmannen (landstinget eller kommunen) i patientens bostad. hemhjälp Insatser enligt socialtjänstlagen som ges av vårdbiträden/undersköterskor i den äldres hem.
hemtjänst Individuellt behovsprövade insatser som ges till den enskilde efter beslut enligt socialtjänstlagen i både ordinärt och särskilt boende. Insatserna delar in i serviceinsatser och personlig omvårdnad. Omfattar utöver hemhjälp även trygghetslarm, matdistribution, avlösarservice och ledsagarservice.
hälso- och sjukvård Åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador inklusive rehabilitering som regleras i hälso- och sjukvårdslagen.
informell omsorg Avser insatser som utförs av personer som inte är avlönade. Det kan vara make/maka, barn, familj, annan släkt, vänner, grannar och frivilligorganisationer. Se även formell omsorg. närstående Person inom familj och släkt samt i vissa fall vänner och grannar. Närstående är därmed ett vidare begrepp än anhörig.
Förkortningar och ordförklaringar SOU 2003:91
558
omvårdnad Avser insatser som görs inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen för en person som på grund av sitt hälsotillstånd inte själv klarar av att planera och/eller genomföra handlingar som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Som exempel kan nämnas hjälp med att äta och dricka, på- och avklädning, förflyttning och personlig hygien.
omsorg Stöd och hjälp åt människor med praktiska sysslor som de inte kan klara själva i syfte att förbättra deras livssituation. ordinärt boende Alla boendeformer som inte förutsätter någon form av beslut om bistånd från kommunen.
prevention Förebyggande åtgärder som kan delas in i tre former. Primär prevention är förebyggande åtgärder som syftar till att förhindra sjukdom och skador. Vaccinationer och åtgärder för att förhindra tobaks- och alkoholmissbruk är exempel på sådana åtgärder. Sekundär prevention är åtgärder som syftar till att tidigt upptäcka tecken på sjukdom eller på olika sätt försöka förhindra att sjukdomen utvecklas vidare. Regelbundna hälsokontroller för att spåra t.ex. bröstcancer och högt blocktryck är exempel på denna typ av prevention. Tertiär prevention är åtgärder där man försöker förhindra återfall i en sjukdom eller åtgärder som vidtas i syfte att på bästa möjliga sätt kompensera olika funktionsnedsättningar.
primärvård Den del av den öppna hälso- och sjukvården som, utan avgränsningar vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper, ska svara för befolkningens behov av grundläggande hälso- och sjukvård som inte
SOU 2003:91 Förkortningar och ordförklaringar
559
kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvård ges främst av allmänläkare och distriktssköterskor vid vårdcentraler eller liknande samt av personal inom kommunal hälso- och sjukvård.
rehabilitering Planerade åtgärder för att vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter skada/sjukdom allsidigt främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande.
serviceinsatser Avser de insatser inom hemtjänsten som gäller skötsel av hemmet, t.ex. städning, tvätt, inköp och matlagning, i förhållande till andra insatser som avser personlig omvårdnad. socialtjänst Verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen (2001:453). Denna verksamhet omfattar handikappomsorg, individ- och familjeomsorg och äldreomsorg.
särskilt boende Avser särskilda boendeformer enligt socialtjänstlagen som förutsätter beslut om bistånd från kommunen. vård och omsorg Begreppet används inom äldreområdet när man vill beskriva äldres sammansatta behov av vård och omsorg, dvs. insatser som regleras både enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen, och där det inte är möjligt eller nödvändigt att göra en närmare precisering.
äldreomsorg Den del av socialtjänsten som tillhandahåller insatser för äldre människor, både individuellt behovsprövade och allmänt inriktade insatser. Bostad i en särskild boendeform, hemtjänst och dagverksamhet är exempel på individuellt behovsprövade
Förkortningar och ordförklaringar SOU 2003:91
560
insatser. Dagcentraler och social jour är exempel på allmänt inriktade insatser. Under åren 1982
−1997 ingick färdtjänst i äldre- (och handikapp)omsorgen.
561
Litteratur
Bilagedelar till slutbetänkandet
I anslutning till detta diskussionsbetänkande publiceras fyra bilagedelar med underlagsrapporter som sammanställts inom beredningens sekretariat eller som skrivits av experter på uppdrag av beredningen:
Bilagedel A. Etik
Etik för politik. Med äldrepolitik som exempel av teol.dr. Erik Blenn-
berger, forskare vid Ersta Sköndal högskola
Bilagedel B. Arbetsliv och samhälle
Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet
av Ingemar Svensson, Riksförsäkringsverket Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvs-
arbete av professor Sven-Olof Lodin Deltidspension – ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
av professor Eskil Wadensjö, Stockholms universitet Kollektivavtalade tjänstepensioner som incitament för högre arbets-
kraftsdeltagande Teknik för hela livet – äldres behov, teknikers och marknaders ut-
veckling av Britt Östlund i samarbete med Agneta Stark, Jan-Erik Hagberg, Peter Lorentzon och Torbjörn Hedqvist Äldre i samhället av Sören Holmberg, Åsa Nilsson och Lennart
Weibull, SOM-institutet, Göteborgs universitet
Litteratur SOU 2003:91
562
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet Riv ålders-
trappan! (SOU 2002:29) och översikt över utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
Bilagedel C. Vård och omsorg
Arbetet med vård och omsorg inom SENIOR 2005 Hearingar om framtidens vård och omsorg om äldre i januari och feb-
ruari 2003. Faktaunderlag och redovisning av synpunkter Komplettering av faktaunderlaget inför hearingarna: Individbaserad
statistik istället för mängdbaserad inom vård och omsorg om äldre, Kvarboende, Vård och omsorg om äldre invandrare samt Vård och omsorg om nationella minoriteter Vägar till framtidens vård och omsorg om äldre människor – fyra
scenarier Sociala insatser för äldre människor enligt lagstiftningen – från fattig-
vård till socialtjänst av f.d. chefsjurist Gunnar Fahlberg Komplexa problem och vårdbehov hos äldre av överläkare och
med.dr. Gunnar Akner, ordförande i Svensk Förening för Geriatrik och Gerontologi Framtidens anhörigomsorg, sammanfattning av ett underlag från
Socialstyrelsen
Bilagedel D. Service i hemmet
Service i hemmet för äldre människor – kunskapsläge, utvecklings-
arbete och juridiska förutsättningar Kommer äldres inkomster att räcka för att köpa service i hemmet? Statliga utredningar och Svenska Kommunförbundets Äldreberedning
om servicetjänster i hemmet till äldre och eventuella subventioner Mervärdesskatt på social omsorg och servicetjänster i hemmet av Eva
Posjnov, ämnesråd vid Finansdepartementets enhet för mervärdesskatt Konsekvenser och effekter av ökad tillgång till service i hemmet av
docent Mårten Lagergren, Stockholms universitet och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum Studie av förutsättningar för upphandling och konkurrens avseende
service i hemmet för äldre av AffärsConcept AB
SOU 2003:91 Litteratur
563
Tidigare material från SENIOR 2005
SOU 2002:29 Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring. Diskus-
sionsbetänkande av den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005
Bilagedel A. Att åldras
Ålderism – några infallsvinklar av Lars Andersson, Stockholms läns
Äldrecentrum Inför pensioneringen. En intervjustudie med immigranter av Helena
Akaoma & Magnus Öhlander, Mångkulturellt Centrum, Tumba
Bilagedel B. Ekonomi
Demografisk utveckling och påverkan på ekonomin av Thomas Lindh
och Mats Johansson, Institutet för Framtidsstudier Inkomst- och förmögenhetsfördelningen för dagens och morgondagens
äldre av Björn Andersson, Lennart Berg & Anders Klevmarken, Nationalekonomiska institutionen vid Uppsala universitet
Bilagedel C. Arbetsliv
Äldre arbetskraft ur ett företagsekonomiskt perspektiv av Gunilla
Sundström, Birgitta Larsson & Paul Larsson, Alecta
Bilagedel D. Tillgänglighet och boende
Boende på äldre dar. TEMO-undersökning på uppdrag av SENIOR
2005 Tillgänglighet till fysisk miljö – några kommentarer utifrån direktiven till SENIOR 2005 av Susanne Iwarsson & Agneta Ståhl, Lunds universitet Flyttningar och planering inför boendet som äldre av Lars-Erik Borgegård, Johan Håkansson & Karin Tillberg, Institutet för bostads- och urbanforskning, Uppsala universitet Seniorboende i Sverige – idéer, erfarenheter och framtidsperspektiv av Jan Paulsson & Sylvia Sundberg, Chalmers Tekniska Högskola
Litteratur SOU 2003:91
564
Lagar och förordningar
SFS 1956:2 Socialhjälpslag SFS 1970: 994 Jordabalken SFS 1974:152 Kungörelse om beslutad ny regeringsform SFS 1977:1160 Arbetsmiljölag SFS 1980:620 Socialtjänstlag SFS 1982:80 Lagen om anställningsskydd SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag SFS 1986:223 Förvaltningslag SFS 1987:230 Äktenskapsbalken SFS 1988:890 Förordning om bilstöd till handikappade SFS 1988:1465 Lag om ersättning och ledighet vid närståendevård SFS 1991:900 Kommunallag SFS 1992:1574 Lag om bostadsanpassningsbidrag m.m. SFS 1993:387 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade SFS 1993:389 Lag om assistansersättning SFS 1994:200 Mervärdesskattelag SFS 1994:316 Förordning om statsbidrag till pensionärsorganisationer SFS 1994:1117 Lag om registrerat partnerskap SFS 1994:1219 Lag om den europeiska konventionen angående skydd
för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna SFS 1995:831 Lag om transplantation SFS 1997:142 Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen SFS 1997:401 Förordning med instruktion för Post- och telestyrelsen SFS 1998:703 Lag om handikappersättning och vårdbidrag SFS 1999:1395 Studiestödslagen SFS 2000:1383 Lag om kommunernas bostadsförsörjningsansvar SFS 2001:99 Lag om den officiella statistiken SFS 2001:100 Förordning om den officiella statistiken SFS 2001:453 Socialtjänstlag SFS 2001:761 Lag om bostadstillägg till pensionärer m.fl. SFS 2001:853 Lag om äldreförsörjningsstöd SFS 2003:376 Sambolag
EG-direktiv
77/338/EEG (momsdirektivet)
SOU 2003:91 Litteratur
565
Betänkanden från riksdagsutskott och annat material från Sveriges riksdag
Konstitutionsutskottets betänkande 1999/2000:KU6 Nationella
minoriteter i Sverige Riksdagens revisorer Rapport 2001/02:11 Statens avtalsförsäkringar Riksdagens Revisorer Förslag till riksdagen 2002/03:RR4 Natio-
nella mål i kommunernas äldreomsorg Riksdagens Revisorer Förslag till riksdagen 2002/03:RR21 Staten
och kommunerna rskr. 1997/98:307 rskr. 2001/02:178 rskr. 2002/03:134 Socialutskottets betänkande 1996/97:SoU18 Ändring i socialtjänst-
lagen Socialutskottets betänkande 1997/98:SoU24 Nationell handlings-
plan för äldrepolitiken Socialutskottets betänkande 2000/01:SoU18 Ny socialtjänstlag m.m. Socialutskottets betänkande 2001/02:SoU1 Utgiftsområde 9 Hälso-
vård, sjukvård och social omsorg Socialutskottets betänkande 2001/02:SoU11 Socialtjänstfrågor Socialutskottets betänkande 2002/03:SoU9 Äldrepolitiken – Upp-
följning av den nationella handlingsplanen och förslag angående kommunernas äldreomsorg Sveriges Riksdag (1999) Riksdagsledamöters ålder. PM från Utred-
ningstjänsten 1999-11-12, dnr. 1999:2736
Propositioner
Regeringens proposition 1987/88:176 Äldreomsorgen inför 90-talet Regeringens proposition 1992/93:129 om avgifter inom äldre- och
handikappomsorgen Regeringens proposition 1992/93:159 om stöd och service till vissa
funktionshindrade Regeringens proposition 1993/94:149 Åligganden för personal inom
hälso- och sjukvården Regeringens proposition 1994/95:148 Transplantationer och obduk-
tioner m.m. Regeringens proposition 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och
sjukvården
Litteratur SOU 2003:91
566
Regeringens proposition 1996/97:124 Ändring i socialtjänstlagen Regeringens proposition 1997/98:113 Nationell handlingsplan för
äldrepolitiken Regeringens proposition 1998/99:143 Nationella minoriteter i
Sverige Regeringens proposition 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för
utveckling av hälso- och sjukvården Regeringens proposition 1999/2000:79 Från patient till medborgare
– en nationell handlingsplan för handikappolitiken Regeringens proposition 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för
utveckling av hälso- och sjukvården Regeringens proposition 2000/01:26 Bostadsförsörjningsfrågor m.m. Regeringens proposition 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m. Regeringens proposition 2000/01:149 Avgifter inom äldre- och
handikappomsorg Regeringens proposition 2001/02:175 Ett system för individuell
kompetensutveckling Regeringens proposition 2002/03:35 Mål för folkhälsan Regeringens proposition 2002/03:44 Arbetsmarknadspolitiken för-
stärks
Skrivelser, kommittédirektiv m.m. från regeringen och Regeringskansliet
Kulturdepartementet (1999) Social ekonomi – en tredje sektor för
välfärd, demokrati och tillväxt? Rapport från en arbetsgrupp Näringsdepartementet (2001) Social ekonomi – en skrift om rege-
ringskansliets arbete med ett nytt begrepp Regeringens beslut (2002a) Framställning om förlängd uppdragstid
från Parlamentarisk äldreberedning med uppdrag att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken (S 1998:08) (S2002/3735/ST) Regeringens beslut (2002b) Uppdrag till Socialstyrelsen analysera
och redovisa könsskillnader inom hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens verksamhetsområden (S2002/4751/HS) Regeringens direktiv 1997:109 Översyn av vissa frågor rörande
socialtjänstlagen och socialtjänstens uppgifter Regeringens direktiv 2001:81 Utredning om vissa hjälpmedel för
personer med funktionshinder samt om vissa insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade
SOU 2003:91 Litteratur
567
Regeringens direktiv 2002:11 En sammanhållen diskriminerings-
lagstiftning Regeringens kommittédirektiv 2002:40 Allmänna samlingslokaler Regeringens direktiv 2002:55 Förmyndare, gode män och förvaltare Regeringens kommittédirektiv 2002:97 Översyn av plan- och bygg-
lagstiftningen Regeringens direktiv 2003:10 Översyn av strukturen och uppgifts-
fördelningen inom samhällsorganisationen Regeringens direktiv 2003:40 Översyn av vård och omsorg för äldre
– tio år efter Ädelreformen Regeringens direktiv 2003:93 Kommuners och landstings underlåten-
het att verkställa egna beslut om insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Regeringens skrivelse 2001/02:172 Nationell strategi för hållbar ut-
veckling Regeringens skrivelse 2002/03:29 Johannesburg. FN:s världstopp-
möte om hållbar utveckling Regeringens skrivelse 2002/03:30 Uppföljning av den Nationella
handlingsplanen för äldrepolitiken Regeringens skrivelse 2002/03:140 Jämt och ständigt. Regeringens
jämställdhetspolitik med handlingsplan för mandatperioden Regeringskansliet 2003. Ett arbetsliv för alla. Slutrapport från
trepartssamtalen Socialdepartementet (2000) Personalförsörjning och kompetensfrågor
inom äldreomsorg och äldrevård. Rapport från Arbetsgruppen med uppgift att kartlägga personalförsörjning och utbildningsbehov inom äldreomsorgen (S 1998:D) Socialdepartementet (2001) Informal ministerial meeting of
ministers for gender equality and social security. Presidency Communiqué. Norrköping 21–23 January 2001 Socialdepartementet (2003) Uppdrag att analysera tillgången av
platser i särskilda boendeformer. dnr S2003/3341/ST
Skrifter i departementsserien
Ds 1989:59 Hur ska vi få råd att bli gamla? Rapport till expert-
gruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) av Gunnar Wetterberg Ds 1994:116 Att analysera omvärlden och framtiden
Litteratur SOU 2003:91
568
Ds 1998:15 Kommuner kan! Kanske! – om kommunal välfärd i
framtiden. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) av Stefan Fölster Ds 1999:61 Samhällets stöd till de äldre i Europa Ds 2002:10 Riv hindren för äldre i arbetslivet! Ds 2002:14 Gyllene år med silverhår – för vissa eller för alla? Ett
bokslut över pensionärernas situation under 1990-talet Ds 2002:56 Hållfast arbetsrätt – för ett föränderligt arbete Ds 2003:23 Validering m.m. – fortsatt utveckling av vuxnas lärande Ds 2003:27 Företags och anställningsformer i förändring Ds 2003:47 På väg mot en god demensvård – Samhällets insatser för
personer med demenssjukdomar och deras anhöriga. Rapport från regeringens Demensarbetsgrupp
Skrifter i serien Statens Offentliga Utredningar
SOU 1986:34 Att studera framtiden. Betänkande av framtidsstudie-
kommittén SOU 1987:21 Äldreomsorg i utveckling. Slutbetänkande av äldre-
beredningen SOU 1993:82 Frivilligt socialt arbete. Kartläggning och kunskaps-
översikt. Rapport av Socialtjänstkommittén SOU 1993:111 Borta bra men hemma bäst? Fakta om äldre i Europa.
Delbetänkande av Kommittén för Europeiska äldreåret 1993 SOU 1994:39 Gamla är unga som blivit äldre. Slutbetänkande från
Kommittén för Europeiska äldreåret 1994 SOU 1994:43 Uppskattad sysselsättning – om skatternas betydelse för
den privata tjänstesektorn. Betänkande av Tjänsteutredningen SOU 1994:73 Ungdomars välfärd och värderingar. Betänkande från
Generationsutredningen SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Slutbetänkande av Priorite-
ringsutredningen SOU 1996:55 Sverige, framtiden och mångfalden. Slutbetänkande
från Invandrarpolitiska kommittén. SOU 1996:163 Behov och resurser i vården – en analys. Del-
betänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansierings och organisation (HSU 2000) SOU 1997:17 Skatter, tjänster och sysselsättning. Betänkande av
Tjänstebeskattningsutredningen.
SOU 2003:91 Litteratur
569
SOU 1997:76 Invandrare i vård och omsorg – en fråga om be-
mötande av äldre. Rapport från Utredningen om bemötande av äldre SOU 1997:170 Bemötandet av äldre. Slutbetänkande av Ut-
redningen om bemötande av äldre SOU 1998:25 Tre städer. En storstadspolitik för hela landet. Slut-
betänkande av Storstadskommittén SOU 1999:33 Bo tryggt – Betala rätt. Särskilda boendeformer för
äldre samt avgifter för äldre- och handikappomsorg. Betänkande av Boende- och avgiftsutredningen SOU 1999:84 Civilsamhället. Forskarvolym VIII från Demokrati-
utredningen. Medborgarskapets gestaltningar – insatser i och utanför föreningslivet av Eva Jeppsson Grassman och Lars Svedberg SOU 1999:97 Socialtjänst i utveckling. Slutbetänkande från
Socialtjänstutredningen. Del A och B SOU 2000:6 Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut.
Delbetänkande av Kommittén om vård i livets slutskede SOU 2000:7 Långtidsutredningen 1999/2000. Utarbetad inom
Finansdepartementet
− Bilaga 1: Sveriges ekonomi – scenarier fram till år 2015 av Konjunkturinstitutet
− Bilaga 8: Kommer det att finnas en hjälpande hand? En analys av framtida behov och kostnader för vården och omsorgen om de äldre 2000-2030 av Ilija Batljan och Mårten Lagergren SOU 2000:36 Utgångspunkter för 2000-talets regionalpolitik. Delbetänkande från Regionalpolitiska utredningen
− Bilaga/Rapport 19 Befolkningsutvecklingen fram till år 2010 och därefter av Ola Nygren och Lars Olof Persson SOU 2000:38 Välfärd, vård och omsorg. Antologi från Kommittén
Välfärdsbokslut. Kapitlet Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya organisationsformer av Martha Szebehely SOU 2000:119 Individuellt kompetenssparande. Betänkande av
utredningen om individuellt kompetenssparande SOU 2001:6 Döden angår oss alla – värdig vård vid livets slut.
Slutbetänkande av Kommittén om vård i livets slutskede SOU 2001:8 Prioriteringar i vården. Perspektiv för politiker, profes-
sion och medborgare. Slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen SOU 2001:20 Tänk nytt, tänk hållbart! – dialog och samverkan för
hållbar utveckling. Betänkande av Miljövårdsberedningen
Litteratur SOU 2003:91
570
SOU 2001:48 Att vara med på riktigt. Betänkande av Kommun-
demokratikommittén
− Bilagor i separat bilagevolym: På och av – om uppdragsvillighet, rekrytering och avhopp i den kommunala demokratin av Peder Nielsen, samt Delaktighet för personer med funktionshinder i det kommunalpolitiska arbetet av Stig Larsson SOU 2001:56 Funktionshinder och välfärd. Betänkande av Kommittén Välfärdsbokslut SOU 2001:78 Validering av vuxnas kunskap och kompetens. Slutbetänkande av utredningen om validering av vuxnas kunskap och kompetens SOU 2001:79 Välfärdsbokslut för 1990-talet. Slutbetänkande från
Kommittén Välfärdsbokslut SOU 2002:5 En handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Slutbetän-
kande av utredningen om handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet SOU 2002:15 IT och äldre SOU 2002:62 Kunskapsläge sjukförsäkringen. Delbetänkande från
utredningen om analys av hälsa och arbete SOU 2003:29 Mot en ny landsbygdspolitik. Betänkande från Ut-
redningen om Glesbygdsverket SOU 2003:31 En hållbar framtid i sikte. Slutbetänkande från
Nationalkommittén för Agenda 21 och Habitat SOU 2003:67 Kollektivtrafik med människan i centrum. Slutbetän-
kande från Kollektivtrafikkommittén SOU 2003:88 Gemensamt finansierad utjämning i kommunsektorn.
Slutbetänkande från Utjämningskommittén
− Bilaga 8. Normkostnadsberäkningar för äldreomsorg av Mårten Lagergren
Övrig litteratur
Abramsson, Marianne, Borgegård, Lars-Erik & Fransson, Urban
(2000) Boendekarriärer – att välja bostad samt Medelålders och äldres boende. I Bostadsrätten i ett nytt millennium. Institutet för bostadsforskning vid Uppsala universitet. Forskningsrapport 2000:3 Ældreboligrådet (1998) Langsigtet boligpolitik for ældre. Utgiven av
dåvarande By- og Boligministeriet, Köpenhamn, tillgänglig
SOU 2003:91 Litteratur
571
genom Erhvervs- og Boligstyrelsen, Köpenhamn (www.ny.oebm.dk) ÆldreForum & Ældreboligrådet (1999) Boligen til den 3.alder.
Socialministeriet, Köpenhamn (www.aeldreforum.sm.dk) Ældre Sagen (2001) HjerteRum – en bolighåndbok for ældre
(www.aeldresagen.dk) Andersson, Agneta (2002) Health economic studies on advanced
home care. Akademisk avhandling vid Institutionen för Hälsa och samhälle, Linköpings universitet Andersson, Bengt-Erik (1982) Generation efter generation
−
om
tonårskultur, ungdomsrevolt och generationsmotsättningar Andersson, Lars (2002) Ålderism. I Andersson, Lars (red.) Social-
gerontologi Andersson, Åke E. & Fürth, Thomas (1994) 70-talister, om värde-
ringar förr, nu och i framtiden Andersson Odén, Tomas (2003) Om tidningars redaktioner och
innehåll. 2002 års Publicistiska bokslut, del 1. Arbetsrapport nr. 9 från Institutionen för Journalistik och Masskommunikation, Göteborgs universitet Arber, Sara & Attias-Donfut, Claudien (2000) The Myth of Gene-
rational Conflict. The family and state in ageing societies Arber, Sara & Ginn, Jay (1995) Connecting Gender and Ageing. A
sociological approach Arbetslivsinstitutet (2000) Arbetsliv och hälsa 2000 Arbetslivsinstitutet (2001) Ett hållbart arbetsliv för alla åldrar Arbetslivsinstitutet (2002) Under vilka förhållanden vill äldre
personer yrkesarbeta? Arbetslivsrapport 2002:2 Arbetsmarknadsstyrelsen (2003) Arbetsmarknadspolitiskt program –
årsrapport 2002. Ura 2003:2 Baltes, Paul (2002) Altern hat Zukunft, Die Zeit 13/2002, samt
information på Max Planck-institutets hemsida (www.mpibberlin.mpg.de) BBC (2002) Producers Guidelines & Diversity Database.
Information på internet (www.bbc.co.uk) Berg, Stig (1996) Åldrandet. Individ, familj, samhälle Berg, Stig & Sundström, Gerdt (1989) Kommunal och regional
variation inom äldreomsorgen. Institutet för Gerontologi i Jönköping. Rapport nr 70 Bergström, Annika (2001) Internet – från revolution till vardags-
användning. I Land, du välsignade? (red. Sören Holmberg &
Litteratur SOU 2003:91
572
Lennart Weibull). SOM-rapport nr. 26, SOM-institutet, Göteborgs universitet Bibliotekstjänst (2000) Likvärdig service! Bibliotekens tjänster till
äldre och funktionshindrade Blaikie, Andrew (1999) Ageing and popular culture Borell, Klas (2001) I stället för äktenskap. Åldrande och nya
intimitetsformer. I Gerontologia 2/2001 Borell, Klas & Ghazanfareeon Karlsson, Sofie (2001) Living Apart
Together. Balancing Intimacy and Autonomy In Old Age. A Contribution to the symposium on Repartnering After Late Life Widowhood: The Gendered Perspective, The 17th Congress of the International Association of Gerontology, Vancouver, Canada, July 1–6. Mitthögskolan Boström, Ann-Kristin (2003) Lifelong Learning, Intergenerational
Learning, and Social Capital. Doktorsavhandling vid Stockholms universitet Boverket (2002a) Bostadsanpassningsbidrag 2001 Boverket (2002b) Hur bor morgondagens äldre? En nyckelfråga i
kommunernas boendeplanering Boverket (2003) Bättre koll på underhåll Braithwaite, Valerie (2002) Reducing Ageism. I Ageism, Stereo-
typing and Prejudice against Older Persons (ed. Todd D. Nelson) Bringéus, Nils-Arvid (1988) Pictures of the Life Cycle. I Ethno-
logia Scandinavica 1988 sid. 5–33 Brogden, Mike (2001) Geronticide. Killing the Elderly Broqvist, Mari & Lund, Karin (2002) Prioriteringar inom kom-
munernas hälso- och sjukvård. Rapport från ett seminarium (se PrioriteringsCentrums hemsida på Internet: www.elio.se/prioriteringscentrum) Brottsoffermyndigheten (2001) Ofrid? Våld mot äldre kvinnor och
män – en omfångsundersökning i Umeå kommun Brottoffermyndigheten (2002) Vem bryr sig? Om osynlighet och
rättsäkerhet för brottsoffer med funktionshinder. Av Barbro Lewin Bundesministerium für soziale Sicherheit, Generationen und
Konsumentenschutz, Österrike (2002) information om Seniorenpolitik och Generationensolidarität på Internet (www.bmsg.gv.au) Butler, Pierce (1966) Aktiv åldringsvård. Bygren, Lars Olov (2003) Vilken betydelse har kulturen för folk-
hälsan? Folkhälsostämman 2003, seminarium 404 (www.folkhalsostamman.nu)
SOU 2003:91 Litteratur
573
Carlsson, Gunilla (2002) Catching the Bus in Old Age.
Methodological Aspects of Accessibility Assessments in Public Transport. Doktorsavhandling, Lunds universitet Carlsson, Gunilla, Iwarson, Susanne & Ståhl, Agneta (2003) The
Personal Component of Accessibility at Group Level: Exploring the Complexity of Functional Capacity. I Scandinavian Journal of Occupational Therapy 2002;9:100–108 Carrigan, Marylin & Szmigin, Isabelle (1999) The representation of
older people in advertisements. I Journal of Market Research Society, London, July 1999 Carrigan, Marylin & Szmigin, Isabelle (2000) Advertising in an
ageing society. I Ageing and Society 20, 2000 217–233 Cole, Thomas R. (1992) The Journey of Life. A Cultural History of
Aging in America Cuddy J. C. & Fiske S. (2002) Doddering but Dear: Process,
Content, and Function in Stereotyping of Olders Persons. I Ageism, Stereotyping and Prejudice against Older Persons (ed. Todd D. Nelson) Dagbladet (2003) De eldres revansje. Artikel publicerad 2003-02-08 Demker, Marie (2003) Ökad polarisering i flyktingfrågan. I
Fåfängans marknad (red. Sören Holmberg & Lennart Weibull). SOM-rapport nr 33, SOM-institutet, Göteborgs universitet Deutscher Bundestag (2002) Final Report submitted by the Enquete
Commission on ”Demographic Change: Challenges Posed by Our Ageing Society to Citizens and Policy-makers”. Document 14/8800 Die Zeit nr. 27/2003 Drucker, Peter (2001) The next society. I The Economist.
December 3rd 2001 Edebalk, Per Gunnar & Svensson, Marianne (2000) Äldrevårds-
försäkring. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund Eliasson Lappalainen, Rosemari & Szebehely, Martha (1996)
Äldreomsorg, kvalitetssäkring och välfärdspolitik. I Generell välfärd. Hot eller möjligheter? (red. Joakim Palme & Irene Wennemo) Skrift nr 3 från Socialdepartementets Välfärdsprojekt Esping, Hans (1994) Ramlagar i förvaltningspolitiken. Essén, Anna (2003) Kvarboende och äldrevård i hemmet med
modern teknik – vad hämmar utvecklingen? Institutet för framtidsstudier 2003:27
Litteratur SOU 2003:91
574
EU (1977) Rådets sjätte direktiv 77/388/EEF av den 17 maj 1977
om harmonisering av medlemsstaternas lagstiftning rörande omsättningsskatter – Gemensamt system för mervärdesskatt: enhetlig beräkningsgrund, EGT L 145, 13.6.1777, s. 1. Direktivet senast ändrat genom direktiv 2002/93/EG, EGT L 331, 7.12.2002, s. 27. EU (1999a) Amsterdam Treaty. DN: IP/99/269 EU (1999b) Mot ett Europa för alla åldrar. Att främja välfärd och
solidaritet mellan generationerna. Meddelande från kommissionen. Bryssel 21.05.1999 KOM (1999) 221 slutlig EU (2000a) Charter of Fundamental Rights of the European
Union. I Official Journal of the European Communities (2000/C 364/1) EU (2000b) Direktiv om likabehandling i arbetslivet (2000/78/EG) EU (2002) Europas reaktion på åldrandet i världen. Meddelande till
rådet och Europaparlamentet om (Bryssel den 18.3.2002 KOM(2002) 143 slutgiltig) EU (2003a) European Commission. Employment and social affairs
DG, Subject: Measurement of the withdrawal/exit age EU (2003b) Hälso- och sjukvård och äldreomsorg: Stöd till de natio-
nella strategierna för säkerställande av en hög nivå av social trygghet. Förslag till en gemensam rapport. Meddelande från kommissionen till rådet, Europaparlamentet, Ekonomiska och sociala kommittén och Regionkommittén (Bryssel den 3.1.2003, KOM(2002) 774 slutlig) Europarådet (1999) Sixth Conference of European Health Ministers,
Athens, 22–23 April 1999. Ageing in the 21st century: the need for a balanced approach towards healthy ageing. Se Internet (www.social.coe.int/en/qoflife/publi/athens/poldecl.htm) Fehrman, Carl (1952) Diktaren och döden. Dödsbild och
förgängelsetanke i litteraturen från antiken till 1700-talet Flexibla servicelinjer i Göteborg (1999) Succé för Flexlinjen, en ny
IT-baserad ”rullande träffpunkt” för seniorer. Göteborgs stad, Västtrafik, Institutionen för teknik och samhälle vid Lunds universitet, Plan it Sweden AB & Logistikcentrum Väst AB FN (1948) United Nations Universal Declaration of Human Rights FN (1991) United Nations Principles for Older Persons. Resolution
46/91 FN (2000) Replacement Migration. Population Division, United
Nations Department of Economic and Social Affairs (DESA)
SOU 2003:91 Litteratur
575
FN (2002a) Berlin Ministerial Declaration. A Society for all Ages in
the UNECE Region. Economic and Social Council, United Nations Economic Commission for Europe (UNECE) (ECE/AC.23/2002/3/Rev.2, 11 september 2002) FN (2002b) Regional Implementation Strategy for the Madrid
International Plan of Action on Ageing Economic and Social Council, United Nations Economic Commission for Europe (UNECE) (ECE/AC.23/2002/2/Rev.6, 11 september 2002) FN (2002c) Report of the Second World Assembly on Ageing.
Madrid, 8–12 April 2002, United Nations (A/CONF.197/9) FN (2002d) World Population Ageing 1950–2050. Department of
Economic and Social Affairs, Population Division, United Nations (ST/ESA/SER.A/207) Gaunt, David (1999) Från Brantings soldater till folkhemmets
paria. I Sveriges Pensionärsförbund – kommunistiskt, borgerligt, opolitiskt? (red. Lennart Levin) Giarrusso, Roseann, Mabry, J. Beth & Bengtson, Vern L.(2001)
The Aging Self in Social Contexts. I Handbook of Aging and the Social Sciences (ed. by Robert H. Binstock & Linda K. George) Giele, Janet (1998) Innovation in the Typical Life Course. I
Methods in Life Course Research (ed. Janet Z. Giele & Glen H. Elder) Glesbygdsverket (2003) 117 orter miste sista butiken. Pressmed-
delande 2003-04-27 Granskningsnämnden (2000) Svenska TV-nyheter – en spegling av
Sverige och vår omvärld? Granskningsnämndens rapportserie nr. 5 Granskningsnämnden (2003) se information på Internet
(www.grn.se) Grimby, Agneta (2001) Sorg bland äldre. SPF skriftserie nr. 7 Grip, Gunvall & Örtendahl, Claes (2000) Lovar och försäkrar… De
äldres välfärd i en balanserad samhällsekonomi. Gunnarsson, Evy (2000) Kvinnors fattigdom: könsperspektivet i
forskningen om socialbidrag och fattigdom. I Socialvetenskaplig tidskrift, 2000:1/2, sid. 57–71 Göteborgs Stadsbyggnadskontor (2000) Tryggare stad – kan man
förändra rädslans platser? Hagestad, Gunhild O. & Dannefer, Dale (2001) Concepts and
Theories of Aging: Beyond Microfication in Social Science Approaches. I Handbook of Aging and the Social Sciences (ed. by Robert H. Binstock & Linda K. George)
Litteratur SOU 2003:91
576
Hansson, Jan-Håkan, Jegermalm, Magnus & Whitaker, Anna
(2000) Att ge och ta emot hjälp. Anhöriginsatser och anhörigstöd – en kunskapsöversikt. Sköndalsinstitutets arbetsrapportserie nr. 15 Hedman, Lowe & Bergström, Annika (2003) Internet – en berg-
och dalbana. I Fåfängans marknad (red. Sören Holmberg & Lennart Weibull). SOM-rapport nr 33, SOM-institutet, Göteborgs universitet Helsingborgs stad (2000) Boservice – en granskningsrapport. Av
Allan Flood Hjälpmedelsinstitutet (2003) Hjälpmedelsinstitutets verksamhetspro-
gram för år 2003 Hjälpmedelsinstitutet & Utbildningsradion (1999) Möjligheternas
trädgård – en trädgård för alla Holbye, Ewa Katarina (2003) Teknik kan göra nytta men aldrig
ersätta personal. I Omvårdnad 1/2003 Holmberg, Sören (2000) Välja parti Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (2002) Institutions-
förtroende. I Det våras för politiken (red. Sören Holmberg & Lennart Weibull). SOM-rapport nr 30, SOM-institutet, Göteborgs universitet Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (2003a) Fåfängans marknad.
I Fåfängans marknad (red. Sören Holmberg & Lennart Weibull). SOM-rapport nr 33, SOM-institutet, Göteborgs universitet Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (2003b) Förgängligt för-
troende. I Fåfängans marknad (red. Sören Holmberg & Lennart Weibull). SOM-rapport nr 33, SOM-institutet, Göteborgs universitet ICC, International Chamber of Commerce (1997) ICC Inter-
national Code of Advertising Practice (1997 Edition) IFJ, International Federation of Journalists (1986) IFJ Declaration
of the Principles on the Conduct of Journalism Ilmarinen, Juhani (1999) Aging workers in the European Union –
Status and promotion of work ability, employment. Finnish Institute of Occupational Helth, Ministry of Social Affairs and Helth and Ministry of Labor. Institutet för Framtidsstudier (2000) Tunga trender i den globala
utvecklingen. Idéunderlag för utveckling av MISTRAs framtidsstrategi av Lena Sommestad och Bo Malmberg. Arbetsrapport nr. 2
SOU 2003:91 Litteratur
577
IVA, Kungl. Ingenjörsvetenskapsakademien (1999a) Scenarier för
Teknisk Framsyn – Huvudrapport. Av E. Anders Eriksson och Maria Stenström, FOA Försvarsanalys IVA, Kungl. Ingenjörsvetenskapsakademien (1999b) Teknisk
Baksyn – Om svårigheter att förutse framtiden. Av Lars Olsson Iwarsson, Susanne (1997) Functional Capacity and Physical
Environmental Demand – Explorations of Factors Influencing Activity and Health in the Elderly Population. Doktorsavhandling Lunds universitet Iwarsson, Susanne (1999) ENABLER – en metod för att mäta
tillgänglighetsproblem i boendet. I Svensk rehabilitering 2 (1) sid. 38
−39
Iwarsson, Susanne & Ståhl, Agneta (2003) Accessibility, usability
and universal design – positioning and definition of concepts describing person-environment relationships. I Disability and Rehabilitation, 25, sid. 57–66 Jansson, Tove (1972) Sommarboken Johansson, Folke, Nilsson, Lennart & Strömberg, Lars (2001)
Kommunal demokrati under fyra decennier. Jonsson, Hans (1999) Pensioneringsprocessen – ett forsknings-
projekt fokuserat på pensioneringen som en aktivitetsförändring. I Vård nr 2 1999 Jonsson, Hans (2000) Anticipating, Experiencing and Valuing the
Transition from Worker to Retiree – A Longitudinal Study of retirement as an Ocuppational Transition. Doktorsavhandling vid Karolinska institutet, Stockholm Jönsson, Håkan (2001) Det moderna åldrandet. Pensionärsorga-
nisationernas bilder av äldre 1941
−
1995. Doktorsavhandling vid
Lunds universitet Kammarrätten i Göteborg (1998) Dom i mål nr 1801–1998 Kirk, Henning (1994) Da alderen blev en diagnose. Konstruktion af
kategorin ”alderdom” i 1800-tallets lægelitteratur Kommunaktuellt 36/00 (2000) Nedrustad hemtjänst varken städar
eller lagar mat Kommunaktuellt 39/02 (2002) Stick inte huvudet i sanden, Morgan
Johansson! Landelius, Ann-Charlotte (1996) Självbestämmande, valfrihet och
samtycke inom socialtjänsten Landstingsförbundet (2002a) information på Internet (www.lf.se),
slutrapport under publicering
Litteratur SOU 2003:91
578
Landstingsförbundet (2002b) Den medicinska utvecklingens konse-
kvenser för sjukvårdens resursbehov. Vårdens resursbehov och utmaningar på längre sikt Landstingsförbundet (2002c) Svensk hälso- och sjukvård under
1990-talet. Utvecklingstendenser 1992–2000 Laslett, Peter (1989) A Fresh Map of Life. The Emergence of the
Third Age Laslett, Peter & Fishkin, James S. (1992) Justice between Age
Groups and Generations LBL, Landelijk Bureau Leeftijdsdiscriminatie (1999) Images and
age. Utrecht (www.leeftijd.nl) Levy, Becca R.& Banaji, Mahrazin R. (2002) Implicit Ageism. I
Ageism, Stereotyping and Prejudice against Older Persons (ed. Todd D. Nelson) Linköpings kommun (2000) Plan för genomförande av serviceavtal i
hemtjänsten. 2000-02-03. Dnr On 98.0305 Linköpings kommun (2000) Rapport om uppföljning av utökad
verksamhet med serviceavtal i hemtjänsten. 2000-11-02. Dnr On 98.0305 Liss, Per-Erik (2002) Fördelning, prioritering och ransonering av
hälso- och sjukvård – en begreppsanalys. PrioriteringsCentrum. Rapport 2002:4 Lo-Johansson, Ivar (1949) Ålderdom Lov om kommunale og fylkeskommunale eldreråd, Norge (Lov
1991-11-09-76) Lovbestemmelse om aeldreråd, Danmark (VEJ nr 59 af 06/03/1998
(Gældende)) Lund, Karin (2003) Öppna prioriteringar i kommunernas vård och
omsorg? PrioriteringsCentrum. Rapport 2003:5 Läkemedelsförmånsnämnden (2002) Läkemedelsförmånsnämnden –
ansvarsområden och arbetsuppgifter Länsrätten i Vänersborg (1998) Dom i mål nr 4451–97 Länsrätten i Örebro län (2000) Dom i mål nr 966-00 Länsstyrelsen i Östergötland (2002) Vardagssituationer i särskilt
boende. Rapport 2002:1 MacManus, Susan A. (1996) Young versus Old. Generational
Combat in the 21st Century Malmgren, Lars (2003) Seniorboende i kooperativ hyresrätt Mazzarella, Merete (2001) Då svänger sig sommaren kring sin axel.
Om konsten att bli gammal
SOU 2003:91 Litteratur
579
Martinsson, Johan (2003) Vad väger missnöje? I Fåfängans mark-
nad (red. Sören Holmberg & Lennart Weibull). SOM-rapport nr 33, SOM-institutet, Göteborgs universitet Miljöministeriet, Finland (2002) Reparationsunderstöd för installa-
tion av hiss och avlägsnande av rörelsehinder Minois, Georges (1989) History of Old Age. From Antiquity to the
Renaissance Moen, Phyllis (2001) The Gendered Life Course. I Handbook of
Aging and the Social Sciences (ed. Robert H. Binstock & Linda K. George) Moschis, George P. (1996) Gerontographics – life-stage segmentation
for marketing strategy development Mossberg Sand, Ann-Britt (2000) Ansvar, kärlek och försörjning –
om anställda anhörigvårdare i Sverige. Doktorsavhandling vid Göteborgs universitet Nakanishi, Noriyuki (1999) ”Ikigai” in older Japanese People. I
Age and Ageing, vol. 28, sid. 323–324 Nationellt Råd för Kvinnofrid (2002) Han var väl inte alltid så
snäll Newman, Sally, Ward, Christopher R., Smith, Thomas B. &
Wilson, Janet O. (1997) Intergenerational Programs: Past, Present, and Future Nilsson, Lennart (2002) Flernivådemokrati och välfärdspolitik. I
Det våras för politiken (red. Sören Holmberg & Lennart Weibull). SOM-rapport nr 30, SOM-institutet, Göteborgs universitet Nilsson, Åsa (2002) Umgänge över generationerna. I Det våras för
politiken (red. Sören Holmberg & Lennart Weibull). SOMrapport nr 30, SOM-institutet, Göteborgs universitet Nilsson, Åsa (2003) Jag förändras, alltså finns jag? I Fåfängans
marknad (red. Sören Holmberg & Lennart Weibull). SOMrapport nr 33, SOM-institutet, Göteborgs universitet NORDICOM (2001) Sveriges mediebarometer 2000. Nordiskt
informationscenter för medie- och kommunikationsforskning Nordiska Ministerrådet (2000) Framtidens boformer for eldre.
Perspektiver og eksempler fra de nordiska land Nordling, Jonas (2003) Bättre bygga för pigg pensionär än för
ungdomar. I Vår Bostad februari 2003 NRK, Norsk Rikskringkasting (2003) Eldrebølgen. Information på
Internet (www.nrk.no)
Litteratur SOU 2003:91
580
Odén, Birgitta (1985) De äldre i samhället – förr. Arbetsrapport 22
från projektet Äldre i samhället – förr, nu och i framtiden Odén, Birgitta (1993) Tidsperspektivet. I Odén, Birgitta, Svanborg,
Alvar & Tornstam, Lars Att åldras i Sverige OECD (1998) Maintaing Prosperity on an Ageing Society OECD (2000) Reforms for an Ageing Society OECD (2003) Ageing and Employment Policies, Sweden Olsson, Hans-Erik (2003) Ett fritidsperspektiv på äldre. I Äldre-
omsorg 3/2003 O’Rand, Angela M. (2001) Stratification and the Life Course: The
Forms of Life-Course Capital and Their Interrelationships. I Handbook of Aging and the Social Sciences (ed. Robert H. Binstock & Linda K. George) Orsholm, Ingrid (2003) Anhörigskapets förankring – tid och rum.
I Anhörigskapets uttrycksformer (red. Eva Jeppsson Grassman) Oscarsson, Henrik (2003) Våra grundläggande värderingar. I
Fåfängans marknad (red. Sören Holmberg & Lennart Weibull). SOM-rapport nr 33, SOM-institutet, Göteborgs universitet PrioriteringsCentrum (2003a) Fakta om PrioriteringsCentrum (se
hemsida på Internet: www.e.lio.se/prioriteringscentrum/) PrioriteringsCentrum (2003b) Prioritering i praktiken. Rapport från
den andra nationella prioriteringskonferensen i Umeå den 16–17 juni 2003 Rasmusson, Ludvig (1996) Tjusexton – essäer om Sverige i framtiden Ribbhagen, Christina (2003) Partiernas och väljarnas dagordning
vid valet 2002. I Fåfängans marknad (red. Sören Holmberg & Lennart Weibull). SOM-rapport nr 33, SOM-institutet, Göteborgs universitet Riksförsäkringsverket (2001a) Arbetsgivarnas attityder till äldre
yrkesverksamma. RFV Analyserar 2001:9 Riksförsäkringsverket (2001b) Socialförsäkringsboken 2001. Årets
tema: Välfärd på äldre dar Riksförsäkringsverket (2001c) Vad får oss att arbeta fram till 65?
RFV Analyserar 2001:4 Riksförsäkringsverket (2002) Äldres utträde ur arbetskraften. RFV
Analyserar 2002:3 Riksförsäkringsverket (2003) se information på Internet
(www.rfv.se) Riksskatteverket (1996) Riksskatteverkets rekommendationer m.m.
om undantag från skatteplikt för omsättning avseende sjukvård,
SOU 2003:91 Litteratur
581
tandvård och social omsorg enligt mervärdesskattelagen. RSV S 1996:7 Riksskatteverket (2003) Handledning för mervärdesskatt 2003 Ronström, Owe (1998) Pigga pensionärer och populärkultur Rosén, Måns & Stenbeck, Magnus (2000) Framtidens sjukdoms-
mönster. Minskade risker för individen, ökad sjukdomsbörda för samhället. Läkartidningen 2000; 97:1275-80 Räddningsverket (2002) Olyckor i siffror. En rapport om olycks-
utvecklingen i Sverige Räddningsverket (2003a) Vad kostar de äldres fallolyckor samhället?
Slutrapport av Jan Berglöf och Linda Ryen från Nationellt Centrum för erfarenhetsåterföring från Olyckor Räddningsverket (2003b) Äldres skador i Sverige. Äldreskadeatlas
med data och trender på nationell, läns-, kommungrupps- och kommunnivå 1987–2001 SABO (2002) Vad efterfrågar de (blivande) äldre själva? SCB (2000) Äldres levnadsförhållanden 1980–1998 SCB (2001a) Befolkningskriser från 1700-talet till idag. I Väl-
färdsbulletinen nr. 4 2001 SCB (2001b) Lönestatistisk årsbok 2001 SCB (2001c) Utbildning. Personer 16–84 år (Tabeller på SCB:s
hemsida www.scb.se under rubriken Levnadsförhållanden) SCB (2002a) Arbetskraftsprognos 2002. Utvecklingen till år 2020.
Information om utbildning och arbetsmarknad 2002:1 SCB (2002b) Befolkningsstatistik för åren 2001–2050 SCB (2002c) Livslängd, hälsa och sysselsättning. Utvecklingen för
kohorter födda 1930, 1935, 1940, 1945, 1950 och 1955. Demografiska rapporter 2002:3 SCB (2002d) Rekordåret 2000. Reavinster och reaförluster.
Förmögenheter SCB (2003a) Funktionshindrade 1988–1999. Levnadsförhållanden,
Rapport nr 97 SCB (2003b) Länens arbetskraft. Utvecklingen de närmaste decen-
nierna. Information om utbildning och arbetsmarknad 2003:2 SCB (2003c) Nominerade och valda kandidater vid de allmänna
valen 2002. Statistiska Meddelanden ME 12 SM 0301 SCB (2003d) Sveriges framtida befolkning. Befolkningsframskrivning
för åren 2003–2050. Demografiska rapporter 2003:4 SCB (2003e) Sveriges framtida befolkning 2003–2020. Svensk och
utländsk bakgrund. Demografiska rapporter 2003:5
Litteratur SOU 2003:91
582
SCB (2003f) Tid för vardagsliv. Kvinnors och män tidsanvändning
1990/91 och 2000/01. Levnadsförhållanden, Rapport nr. 99 SCB (2003g) Valdeltagandet vid valet 2002. Statistiska Med-
delanden ME 13 SM 0301 SCB (2003h) Beräkningar av inkomst- och förmögenhetsstatistik
utifrån undersökningen om hushållens ekonomi (HEK) och simuleringsmodellen FASIT. Opublicerat underlag till SENIOR 2005. Beteckning 825 433–6 (135164) hos Statistiska Centralbyrån Sekretariatet för framtidsstudier (1987) Formbar framtid (Huvud-
redaktör Cecilia Wadensjö). Utgiven i samverkan med Utbildningsradion SeniorLiv AB & SeniorForum AB (2002) SeniorLiving 2000 – att
leva och bo som pensionär på 2000-talet. Slutrapport till Socialdepartementet Seniorsaken Norge (2003) information på Internet
(www.seniorsaken.no) Socialstyrelsen (1985a) Rättsfall om social hemtjänst – 2. Med-
delandeblad nr 8/85 Socialstyrelsen (1985b) Rättsfall om färdtjänst. Meddelandeblad nr
30/85 Socialstyrelsen (1993) Rehabilitering inom hälso- och sjukvården –
för alla åldrar och diagnoser. Socialstyrelsen rapport 1993:10 Socialstyrelsen (1994) Från råd till granskning. Litteratur kring
behovsbedömning i äldre- och handikappomsorg. Socialstyrelsen (1996) Äldreomsorg under omprövning. SoS-rapport
1996:23 Socialstyrelsen (1997a) Behov, bedömning och beslut i äldreom-
sorgen. En studie i 27 kommuner kring handläggningsprocessen. SoS-rapport 1997:8 Socialstyrelsen (1997b) Hjälp till vardags – kommunala riktlinjer
och rättspraxis inom äldreomsorgen. Äldreuppdraget 97:2 Socialstyrelsen (1998a) Ädelparadoxen. Sjukhemmen före och efter
Ädelreformen. Äldreuppdraget 98:11 Socialstyrelsen (1998b) Äldrehushåll under socialbidragsnormen.
Äldreuppdraget 1998:3 Socialstyrelsen (1998c) Äldreomsorg utan service – en framgångsrik
strategi? Äldreuppdraget 98:13 Socialstyrelsen (1999a) Diagnoser och förskrivning av läkemedel. En
nationell kartläggning
SOU 2003:91 Litteratur
583
Socialstyrelsen (1999b) Läkemedel på sjukhem – en uppföljning av
kvaliteten Socialstyrelsen (2000a) Bo hemma på äldre da’r. Äldreuppdraget
2000:11 Socialstyrelsen (2000b) Hemvårdens brytpunkter. Äldreuppdraget
2000:10 Socialstyrelsen (2000c) Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos
äldre. En analys av resultaten från den nationella kartläggningen av äldre i öppenvård. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 2000:8 Socialstyrelsen (2000d) Pensionärsråd i Sverige och Norden. Äldre-
uppdraget 2000:6 Socialstyrelsen (2000e) Rehabilitering och hjälpmedel i kommunal
äldreomsorg. Två studier om utvecklingsläget. Socialstyrelsen (2000f) Vårdtyngd i äldreomsorgen. Äldreuppdraget
2000:2 Socialstyrelsen (2000g) Äldreuppdraget. Slutrapport. Socialstyrelsen
följer upp och utvärderar 2000:4 Socialstyrelsen (2000h) Övergång till individbaserad statistik över
vård och omsorg om äldre och funktionshindrade Socialstyrelsen (2001a) Folkhälsorapport 2001 Socialstyrelsen (2001b) Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 Socialstyrelsen (2001c) Kompetensförsörjning i vård och omsorg till
äldre Socialstyrelsen (2001d) Rättssäkerheten inom äldreomsorgen Socialstyrelsen (2001e) Samspråk i vård och omsorg till äldre. Vem
får hjälp med vad och med vilken kvalitet? Socialstyrelsen (2001f) Vad är särskilt i särskilt boende för äldre? En
kartläggning Socialstyrelsen (2001g) Äldre – vård och omsorg år 2000. Social-
tjänst 2001:3 Socialstyrelsen (2001h) Äldres rehabiliteringsbehov i hemmiljö Socialstyrelsen (2001i) Äldres rätt att flytta. Kommunernas tillämp-
ning av 6 h § SoL Socialstyrelsen (2001j) Övergång till individbaserad statistik över
vård och omsorg/stöd och service – Analys av vissa integritets- och sekretessfrågor Socialstyrelsen (2002a) Anhörig 300 – Slutrapport Socialstyrelsen (2002b) Avrapportering av Socialstyrelsens projekt
om brukarinflytande i vård och omsorg om äldre. Dnr 6161/2001
Litteratur SOU 2003:91
584
Socialstyrelsen (2002c) De äldre och besvärsrätten. Överklagade
beslut om hemtjänst och särskilt boende Socialstyrelsen (2002d) Förebyggande hembesök. Erfarenheter från
21 försök med uppsökande verksamhet bland äldre Socialstyrelsen (2002e) Kommunens stöd till anhörigvårdare –
anhörigas erfarenheter och synpunkter Socialstyrelsen (2002f) Kompetenskrav för personal inom vård och
omsorg om äldre. Rapport från ett seminarium Socialstyrelsen (2002g) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken.
Slutrapport Socialstyrelsen (2002h) Vårdens värde. Vad får vi för pengarna i
vård och omsorg? Socialstyrelsen (2002i) Äldre utanför äldreomsorgen Socialstyrelsen (2003a) Ekonomisk prövning av rätten till äldre- och
handikappomsorg Socialstyrelsen (2003b) Ett år efter Anhörig 300. Uppföljning av
kommunernas arbete med utveckling av anhörigstöd år 2002 Socialstyrelsen (2003c) Jämförelsetal för socialtjänsten år 2002 Socialstyrelsen (2003d) Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom
socialtjänsten. Rapport till regeringen för år två avseende det treåriga (2001–2003) regeringsuppdraget Socialstyrelsen (2003e) Prioriteringar i hälso- och sjukvården
−
- en
redovisning av Socialstyrelsens arbete med prioriteringar (se Internet: www.sos.se/hs/riktprio/riktprio.htm) Socialstyrelsen (2003f) Social tillsyn 2002. Resultat av länsstyrelser-
nas tillsyn. Utgiven tillsammans med länsstyrelserna Socialstyrelsen (2003g) Terminologi (se Internet:
www.sos.se/epc/klassifi/terminologi.htm) Socialstyrelsen (2003h) Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport
2002 Socialstyrelsen (2003i) Äldre som flyttar till service och vård. Uppföljning av situationen i Sundsvall 2002 Socialstyrelsen (2003j) Äldre – vård och omsorg år 2002. Kommunala insatser enligt socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Socialtjänst 2003:3 Socialstyrelsen (2003k) Är det skäligt att bry sig om själen? Solem, PerErik (2001) Fort gammel? – kunskapsstatus om aldring arbeid og pensjonering. Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring. NOVA rapport 4/01 Statens beredning för medicinsk utvärdering (2003) Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget
SOU 2003:91 Litteratur
585
Statens folkhälsoinstitut (2000) Folkhälsa i framtiden. Föredrag av
generaldirektör Gunnar Ågren 2000-02-15 Statens folkhälsoinstitut (2001) Mål och metoder för hälsokonse-
kvensbedömningar. F-serie 2001:9 Statens folkhälsoinstitut (2002) Födelselandets betydelse. En rapport
om hälsan hos olika invandrargrupper i Sverige. Statens folkhälsoinstitut (2003a) Bättre hälsa hos äldre! (manus
under publicering) Statens folkhälsoinstitut (2003b) Förslag till mål och indikatorer
inom folkhälsoområdet. Redovisning av regeringsuppdrag att utveckla ett nationellt uppföljnings- och utvärderingssystem för det samlade folkhälsoarbetet. Dnr 02-0368 Statens folkhälsoinstitut (2003c) Kulturen – en viktig bestämnings-
faktor för folkhälsan. Dokumentation från en hearing om kultur och hälsa på Medelhavsmuseet i Stockholm den 29 januari 2003. Rapport nr. 2003:28 Statens folkhälsoinstitut (2003d) Satsa på de äldres hälsa. En kun-
skapssammanställning med goda exempel Statens kulturråd (1999) Bibliotekens särskilda tjänster – kartlägg-
ning och analys av biblioteksservice till äldre och funktionshindrade. Rapport 1999:2 Statskontoret (2002a) Att ta reda på vad folk tycker – En pilot-
undersökning om medborgarnas syn på offentlig förvaltning. Rapport 2002:12 Statskontoret (2002b) Att ta reda på vad folk tycker. Bilaga A.
Resultatbilaga. Rapport 2002:12A Statskontoret (2002c) Kan man mäta de framtida behoven av
resurser för vård och omsorg om de äldre. Rapport 2002:10 Ståhl, Agneta (1997) Äldres och funktionshindrades behov i trafiken.
University of Lund, Department of Traffic Planning and Engineering. Bulletin 148 Svenska Journalistförbundet & Tidningsutgivarna Pressetiska regler.
Tillgängliga bl.a. genom Pressombudsmannen och Pressens Opinionsnämnd (www.po-pon.org) Svenska Kommunalarbetareförbundet (2001a) Hemservice för
seniorer (80+) i Örebro. Utvärdering och marknadsundersökning. Av Lars-Erik Karlsson Svenska Kommunalarbetareförbundet (2001b) 80+ Seniorservice.
Subventionerad hemtjänst för seniorer. Av Rolf Andersson & Tor Hatlevall
Litteratur SOU 2003:91
586
Svenska Kommunförbundet (1998a) En samlad lag om vård och
omsorg. Ett diskussionsunderlag Svenska Kommunförbundet (1998b) Liv till åren – om hälso-
främjande och sjukdomsförebyggande insatser för äldre. I samarbete med Folkhälsoinstitutet. Skrifter från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning nr. 2 Svenska Kommunförbundet (1999a) Prisnedsättning av tjänster.
Kartläggning och analys. Skrifter från Svenska Kommunförbundets äldreberedning nr. 4 Svenska Kommunförbundet (1999b) Vår framtid. Äldres vård och
omsorg inför 2000-talet. Slutrapport från Svenska Kommunförbundets Äldreberedning Svenska Kommunförbundet (2001) Personalen i fokus 2001 – äldre
arbetskraft i kommunerna Svenska Kommunförbundet (2002a) Aktuellt om äldreomsorgen. Svenska Kommunförbundet (2002b) Kommunala framtider – en
långtidsutredning om behov och resurser till år 2050 Svenska Kommunförbundet (2002c) Äldreomsorgens styrning – den
enskildes inflytande och valfrihet ökar (www.svekom.se) Svenska Kommunförbundet & Landstingsförbundet (2002a) Mjuka
värden – hårda resultat. Om samverkan kring hälsosam samhällsplanering Svenska Kommunförbundet & Landstingsförbundet (2002b) Sam-
synt och framsynt. Framgångsfaktorer för samverkan Svenska Kommunförbundet & Landstingsförbundet (2002c) Valet
2002 Sveriges Radio (2002) Hur representativa är politikerna? En undersökning gjord av Sveriges Radio Sveriges Television (2002) Mångfaldspolicy. Ett modernt mediebolag i det mångkulturella samhället von Sydow, Tullia (1999) Vilja växa vidare. Inför den tredje åldern Szebehely, Martha (1998) Hjälp i hemmet i nedskärningstid – hemtjänstens och anhörigas insatser för gamla kvinnor och män. I Åt var och en efter behov (red. A–M. Sandqvist) Söderström, Lars, Björklund, Anders, Edebalk, Per Gunnar & Kruse, Agneta (1999) Från dagis till servicehus. Välfärdspolitik i livets olika skeden. Välfärdspolitiska rådets rapport 1999 Teknologirådet, Danmark (2002) information på Internet (www.tekno.dk) Thoraeus Olsson, Ojan (1990) Efter 80. En undersökning om äldre människors sociala omsorgsbehov och deras omsorgssituation.
SOU 2003:91 Litteratur
587
Rapport i socialt arbete nr 48. Socialhögskolan, Stockholms universitet Thorsen, Kirsten (1996) Kjønn, livsløp og alderdomm. Norsk
gerontologisk institutt Tolander, Bosse (2003) Åke har befälet i Kristinehamn. I Veteran-
posten nr. 5/2003 Tornstam, Lars (1998) Åldrandets socialpsykologi. Sjätte upplagan Torres, Sandra (2002) Att invandra till Sverige på äldre da’r: inte-
grationsmöjligheter för ”sent-i-livet” invandrarna. I Socialvetenskaplig tidskrift 4/2002 Torstensson Levander, Marie (2002) Utsatthet för brott och
otrygghet bland äldre. I Nyhetsbrev Brottsofferfonden 2/2002 Tréguer, Jean-Paul (1998) 18 Golden Rules to Convince the Seniors.
How to profit from the Senior Boom Trydegård, Gun-Britt (2000) Tradition, change and variation. Past
och present trends in public old-age care. Doktorsavhandling vid Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet Umeå Kommun (2003a) Kultur för seniorer, kultur och hälsa. En
deskriptiv studie. Se även information på Internet (www.umea.se) Umeå kommun (2003b) Kultur och hälsa i nordisk samverkan.
Information på Internet (www.umea.se) UNESCO (2001) Intergenerational Programmes: Public Policy and
Researh Implications. An International Perspective Ungdomsstyrelsen (2003) Ung 2003. Fördjupad analys av den
nationella ungdomspolitiken. Ungdomsstyrelsens skrifter 2003:6 Uppsala kommun (2001) Bilder av samverkan – mellan Uppsala
kommun och frivilligorganisationer Wadbring, Ingela (2003) Om läsares och medarbetares syn på
tidningar. 2002 års Publicistiska bokslut, del 2. Arbetsrapport nr. 10 från Institutionen för Journalistik och Masskommunikation, Göteborgs universitet Walker, Alan (1999) Attitudes to population ageing in Europe. A
comparison of the 1992 and 1999 Eurobarometer surveys (www.shef.ac.uk/socst/staff/a_walker.htm) Walker, Alan (2002) A strategy for active ageing. I International
Security Review, Vol. 55, 1/2002 Wallace, Paul (1999) Agequake. Riding the Demographic Roller-
coaster Shaking Business, Finance and Our World Verdens Gang (2002) Misforstått pampeopprør. Wesenlund & Co.
høster storm. Artikel publicerad 2002-09-02
Litteratur SOU 2003:91
588
Westerberg, Bengt (2000) Har vi råd med äldrevård när 40-
talisterna blir gamla? Pensionsforum Westerlund, Yngve (2002) På (rätt) väg med flexlinjen. Utvärdering
av det femte året – 2001. LogistikCentrum Väst AB WHO (2002) Active Ageing. A Policy Framework WHO Europe (1999) Hälsa 21 – hälsa för alla på 2000-talet. Svensk
utgåva: Socialdepartementet, Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och Nationella Folkhälsokommittén Wilhelmsson, Katarina (2003) Longer Life – Better Life? Studies on
Mortality, Morbidity and Quality of Life among Elderly People. Doktorsavhandling vid Göteborgs universitet Wilkinson, Jody A. & Ferraro, Kenneth F. (2002) Thirty Years of
Ageism Research. I Ageism, Stereotyping and Prejudice against Older Persons (ed. Todd D. Nelson) Winqvist, Marianne (1999) Vuxna barn med hjälpbehövande för-
äldrar – en livsformsanalys. Doktorsavhandling vid Sociologiska institutionen, Uppsala universitet Ågren, Margareta (1999) …en dag i taget. En rapport om livet vid 92
års ålder. Institutet för gerontologi i Jönköping, rapport nr. 75 Åhlund, Owe (2001) Åldrande och boende – trygghet, delaktighet och
valfrihet i framtidens lokalsamhälle. Institutionen för byggnadsfunktionslära, Lunds universitet Äldrecentrum (2000) Rik och frisk. Stiftelsen Stockholms läns
Äldreceentrum. Rapport 2000:4 Äldrecentrum (2001) Äldres hälsa och välbefinnande – en utmaning
för folkhälsoarbetet. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum Öberg, Peter & Tornstam, Lars (1999) Body images among men
and women of different ages. I Ageing and Society, 19, 1999, 629–644 Öberg, Peter & Tornstam, Lars (2001) Youthfulness and Fitness –
Identity Ideals for All Ages. I Journal of Ageing and Identity, Vol. 6, No 1, 2001 Öberg, Peter (2002) Livslopp i förändring. I Andersson, Lars (red.)
Socialgerontologi Önstorp, Bror (2002) Förenklat serviceavtal i stället för bistånds-
beslut. I Äldreomsorg nr 1/2002
Bilaga 1
589
Kommittédirektiv
Parlamentarisk äldreberedning med uppdrag att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken
Dir. 1998:109
Beslut vid regeringssammanträde den 22 december 1998.
Sammanfattning av uppdraget
En parlamentarisk beredning tillkallas med uppgift att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Beredningens analyser och förslag skall utformas utifrån förhållanden i samhället som berör äldres situation under perioden fr.o.m. år 2005 och de därpå närmast följande åren. Utgångspunkterna för arbetet skall vara
−
de förändrade krav som ställs på samhället när såväl antalet som andelen äldre i befolkningen ökar,
−
de insatser som samhället kan vidta för att underlätta för de äldre att leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag,
−
förutsättningarna för människor i Sverige att åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,
−
samhällets insatser för att främja att äldre bemöts med respekt,
−
möjligheterna för äldre att få tillgång till god vård och omsorg.
Beredningen skall i sitt arbete utgå ifrån ett genderperspektiv, dvs. i tillämpliga delar belysa skillnader mellan mäns och kvinnors förutsättningar och villkor. Vidare skall beredningen beakta det ökande antalet äldre med utländsk bakgrund och de konsekvenser detta kan medföra.
Det är angeläget att beredningen särskilt beaktar behov av åtgärder som innebär att äldres resurser i form av erfarenheter, kompetens och kunskaper i högre utsträckning tas till vara inom olika samhällssektorer.
Bilaga 1 SOU 2003:91
590
Frågor som rör service, vård och omsorg är angelägna att belysa. Dessa områden har dock behandlats av ett flertal utredningar under senare år. Beredningen bör därför ge stort utrymme åt att belysa andra frågeställningar av betydelse för äldre personers villkor i samhället.
Beredningens förslag skall bidra till måluppfyllelsen med avseende på de av riksdagen fastställda nationella målen för äldrepolitiken. Om så erfordras skall beredningen föreslå nya mål.
Beredningen skall redovisa resultatet av sitt arbete till regeringen senast den 1 maj 2003.
Inledning
Välfärdspolitikens mål är att ge alla människor förutsättningar att leva ett gott liv. Ett gemensamt ansvar för de äldre är en av grundstenarna i den generella välfärdspolitiken. En anpassning av samhället till de äldres behov och förutsättningar minskar i många fall behovet av särlösningar.
Samhällets insatser kan beskrivas utifrån två perspektiv. Det första syftar till att ge de äldre förutsättningar att leva ett självständigt liv med hög livskvalitet och det andra syftar till att ge äldre personer service, vård och omsorg om behov av detta föreligger.
Regeringen överlämnade den 14 april 1998 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) till riksdagen. Riksdagen antog i allt väsentligt regeringens förslag den 8 juni 1998 (bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307).
I propositionen redovisar regeringen sin syn på hur arbetet med att utveckla äldrepolitiken bör bedrivas. Det är bl.a. viktigt att arbetet sker i bred politisk enighet så att politisk stabilitet och förankring av förslag kan åstadkommas.
Riksdagens beslut innebär att nationella mål fastställts för äldrepolitiken. Dessa innebär att äldre skall
−
kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag,
−
kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,
−
bemötas med respekt,
−
ha tillgång till vård och omsorg.
Bilaga 1
591
De nationella målen för äldrepolitiken omfattar de flesta samhällsområden. För att uppnå målen krävs insatser inte bara av staten, landstingen och kommunerna, utan även av arbetsmarknadens parter, av föreningsliv, trossamfund, andra sammanslutningar och av enskilda människor.
Avgränsning mot Äldreprojektet
Regeringen beslutade den 18 december 1997 om Äldreprojektet (S97/8951/H) med uppgift att utarbeta och följa upp ett Nationellt handlingsprogram för äldrepolitiken. Äldreprojektet pågår under perioden 1998
−2000. Äldreprojektets första uppgift var att utarbeta ett Nationellt handlingsprogram i syfte att fastställa mål för äldrepolitiken och att ange förslag till åtgärder på kort sikt. Detta arbete är nu avslutat. Framöver skall Äldreprojektet svara för den löpande samordningen av handlingsplanens aktiviteter och åtgärder. Arbetet skall ha en bred förankring och ske i nära samarbete och samråd med berörda parter. Det Nationella Äldrerådet, med företrädare för de fem rikstäckande pensionärsorganisationerna, är en av flera referensgrupper till projektet.
Bakgrund
I det följande redogörs kort för några områden som är av betydelse för såväl de äldres situation i samhället som för äldrepolitiken.
Demografi
Åldersstrukturen för Sveriges befolkning har förändrats betydligt under de senaste femtio åren. Såväl antalet som andelen äldre har ökat. År 1950 var cirka 10 % av befolkningen 65 år och äldre och ungefär 1,5 % 80 år och äldre. År 1997 uppgick antalet personer 65 år och äldre till cirka 1,5 miljoner, vilket motsvarar 17,4 % av befolkningen. Antalet personer 80 år och äldre uppgick samma år till cirka 430 000 personer vilket motsvarar ungefär 5 % av befolkningen. Enligt Statistiska Centralbyråns senaste befolkningsprognos kommer antalet personer i gruppen 65 år och äldre att vara relativt konstant de närmaste fem åren för att därefter sakta börja öka. Under 2010-talet väntas ökningen bli betydande. Under de
Bilaga 1 SOU 2003:91
592
närmaste tio åren kommer antalet personer som är 80 år och äldre att öka med drygt 15 %. Därefter kommer ökningen att bli betydligt kraftigare. År 2020 kommer Sverige enligt prognosen att ha drygt 2 miljoner invånare över 65 år, vilket utgör drygt 22 % av befolkningen. Vid samma tidpunkt kommer även antalet äldre över 80 år att ha ökat och uppgå till knappt 525 000 personer eller nära 6 % av befolkningen.
Omfattande förändringar av befolkningens åldersstruktur får effekter på de flesta områden inom samhällslivet: familj och sociala relationer, arbetsmarknad och näringsliv, sparande och kapitalbildning, pensioner samt service, vård och omsorg etc. Dessa effekter innebär bl.a. att andra krav kommer att ställas på samhället. Samtidigt är det viktigt att samhället tar till vara den resurs som de äldre utgör.
De äldre utgör ingen homogen grupp. Gruppen 65 år och äldre omfattar drygt två generationer, där varje generation är präglad av sina levnadsvillkor, hur samhället sett ut under olika tidsperioder och med individuella förväntningar på åldrandet. De individuella skillnaderna som finns i alla åldersgrupper är mycket större mellan olika grupper äldre än vad som är fallet i övriga åldersgrupper. Under perioden 2006
−2016 kommer en stor grupp av personer födda på 1940-talet att gå i ålderspension. De äldsta ålderspensionärerna kommer vid samma tidpunkt att vara födda på 1910- och 1920-talet.
Ålder är den enskilda faktor som visat sig ha störst betydelse för behovet av omsorg och vård. Förutom ålder så har andra faktorer som civilstånd, om en person är ensamboende eller sammanboende samt hälsa och funktionsförmåga betydelse.
Befolkningsstruktur och befolkningsutveckling varierar mycket mellan olika kommuner i landet.
Demokrati- och inflytandefrågor samt informationsteknologi
Många äldre är aktiva i det politiska livet. I beslutande församlingar är dock pensionärerna underrepresenterade i förhållande till sin andel av befolkningen.
I Bemötandeutredningens slutbetänkande (SOU 1997:170) redovisas behov av att utveckla enskildas och anhörigas ställning inom service, vård och omsorg. Utredningen anför också att samhällets äldreomsorg måste utveckla ett mycket mer individuellt för-
Bilaga 1
593
hållningssätt där individen sätts i centrum och de äldre inte behandlas som ett kollektiv.
Ett område som utvecklats mycket kraftigt under de senaste 10
−15 åren är informationsteknologin. De äldre har hittills haft begränsade möjligheter att tillgodogöra sig informationsteknologin.
Ekonomiska förhållanden
De äldre har under de senaste åren som grupp betraktat haft en mer gynnsam ekonomisk utveckling än gruppen förvärvsarbetande. Den främsta orsaken till detta är det ökande antalet ATP-pensionärer. Spridningen inom pensionärsgruppen är emellertid betydande och enskilda pensionärer har därför haft en väsentligt sämre utveckling än genomsnittet.
Riksdagen har under våren 1998 beslutat om det framtida pensionssystemet (prop. 1997/98:151, bet. 1997/98:SfU:13, rskr. 1997/98:315) vilket kommer att påverka pensionerna för i första hand personer födda 1938 och senare.
Arbete, fritid och kultur
Under 1900-talet har andelen äldre förvärvsarbetande minskat kraftigt. År 1997 var 12 % av männen och 3 % av kvinnorna i åldersgruppen 65
−74 år yrkesverksamma. Samma år förvärvsarbetade
39 % av männen och 28 % av kvinnorna året innan de fyllde 65 år. De allra flesta lämnar alltså arbetslivet i förtid. Det finns flera orsaker till den ökande förtida avgången från arbetslivet. Exempel kan vara påverkan från omgivningen att lämna sin anställning för att yngre skall kunna få arbete eller behålla det arbete de har, brist på arbete, att man tycker att man gjort sitt och vill utnyttja de möjligheter som finns att sluta i förtid eller utslitning genom ett alltför påfrestande arbete.
De flesta äldre är aktiva högt upp i åldrarna och utbildar sig, deltar i föreningslivet och reser. Den äldre befolkningen, framför allt de äldre kvinnorna, bär upp en stor del av kulturlivet.
Bilaga 1 SOU 2003:91
594
Hälsa
Den förväntade medellivslängden för en nyfödd flicka var år 1997 81,8 år och för en nyfödd pojke 76,6 år. Till skillnad från tidigare ökar nu männens medellivslängd snabbare än kvinnornas.
En stor majoritet av de äldre har idag god hälsa och många behåller den högt upp i åldrarna. Resultatet av Statistiska Centralbyråns undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) visar att det förväntade antalet levnadsår med svår ohälsa minskat något för både män och kvinnor under de senaste tjugo åren. Dock har det samtidigt skett en minskning av antalet levnadsår med full hälsa. Den ökade medellivslängden under perioden har inneburit fler levnadsår med lätt ohälsa.
Folkhälsorapporten 1997 (Socialstyrelsens rapport 1997:18) visar genomgående på stora skillnader i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper. Detta gäller såväl i fråga om olika faktorer avseende ohälsa, som för hälsa, sjuklighet och dödlighet. Dessa skillnader finns från spädbarnsåldern till sena ålderdomen.
Hjärt- och kärlsjukdomar, psykiska sjukdomar och demenssjukdomar är de vanligaste sjukdomarna bland äldre. Syn- och hörselproblem samt inskränkningar i rörligheten blir också vanligare med stigande ålder.
Närstående och sociala relationer
Familjenätverket kring äldre har stärkts under 1900-talet. I början av 1900-talet var relativt sett färre äldre gifta och betydligt fler i befolkningen förblev ogifta. Idag har betydligt fler äldre än tidigare barn och syskon som fortfarande är i livet. Av de nyblivna pensionärerna har 15
−20 % minst en av föräldrarna kvar i livet.
Den ökade medellivslängden medför att tre-, fyr- och t.o.m. femgenerationsfamiljer blir allt vanligare. De nya generationerna ålderspensionärer kommer också att delvis få ett annorlunda familjenätverk till följd av de nya familjemönstren med ett ökat antal livspartners.
Infödda svenskar bor vanligen inte så långt från sin uppväxtort. Detsamma gäller de äldre. De flesta äldre bor kvar på den ort där de bodde vid pensioneringen. Äldre flyttar relativt sällan och de flesta flyttningar sker inom kommunen.
Bilaga 1
595
Boende och service
Folk- och bostadsräkningen år 1990 visar att de äldres boendeförhållanden inte längre i något väsentligt avseende avviker från befolkningens i stort. Mycket få var trångbodda och endast 3 % saknade dusch eller bad. Det förekommer dock att boendestandarden är bristfällig i andra avseenden t.ex. beträffande tillgängligheten inom bostaden och i närmiljön. Av de äldre bodde en fjärdedel en eller flera trappor upp i sitt hus utan hiss och åtta av tio kunde inte nå sin bostad med rullstol utan hjälp. Faktorer som har stor betydelse för äldres möjligheter att bo kvar i den egna bostaden är t.ex. utformning av badrummet, möjlighet att använda tvättstugan och förekomst av trappsteg för att nå hissen.
Tillgång till bostäder som är bra och ”äldrevänliga” vad gäller standard och tillgänglighet är en förutsättning för att kvarboendeprincipen skall kunna fungera. Kvarboendeprincipen innebär att den äldre skall kunna välja att bo kvar i sin bostad så länge han eller hon vill även vid omfattande behov av vård och omsorg. Den förbättrade bostadsstandarden för äldre är en viktig förklaring till att 92 % av de äldre över 65 år bor i ordinärt boende.
Under 1980- och 1990-talen har tillgången till offentlig och kommersiell service förändrats väsentligt. Lokala affärer har ersatts av stormarknader belägna utanför centrumkärnan, Försäkringskassan har centraliserat sina kontor, bankkontor har lagts ned och delvis ersatts av telefonbanker, antalet postkontor och apotek har minskat osv. Dessa förändringar påverkar inte de äldre så mycket så länge de är rörliga och har tillgång till bil eller allmänna kommunikationer. Om rörelseförmågan eller andra funktioner försämras kan emellertid de äldres möjligheter att ta del av olika typer av service komma att påverkas till följd av dessa förändringar.
Tillgänglighet
För äldre är frågan om tillgänglighet i vid bemärkelse mycket viktig. Det gäller såväl fysisk tillgänglighet till byggnader, lokaler och allmänna kommunikationer, som tillgänglighet till information och dokumentation av olika slag. För de äldre är det också angeläget att deras förutsättningar beaktas när miljöer och verksamheter utformas. Som exempel kan nämnas trafikmiljöer samt ljus- och ljudarrangemang i offentliga och kommersiella miljöer.
Bilaga 1 SOU 2003:91
596
Service, vård och omsorg
Undersökningar visar att de flesta äldre vill bo kvar i sitt eget hem så länge som möjligt. Kvarboendeprincipen har varit ledstjärnan för samhällets service, vård och omsorg under de senaste decennierna.
Andelen äldre med hemtjänst har minskat under de senaste decennierna, medan de som får hjälp erhåller hjälp i större omfattning. Andelen äldre som bor i särskilda boendeformer har inte förändrats under de senaste åren. Socialstyrelsen m.fl. har dock redovisat att behoven av vård och omsorg ökat hos de boende under 1990-talet i samband med Ädelreformen och omstruktureringen av landstingens hälso- och sjukvård.
Personer 65 år och äldre tar i anspråk omkring 40 % av landstingens totala sjukvårdsresurser. Socialstyrelsens patientregister visar att 60 % av alla kvinnors vårddagar på sjukhus avsåg kvinnor över 65 år och 42 % avsåg kvinnor över 75 år. För männen var motsvarande andel 54 respektive 31 %.
I ett delbetänkande, Behov och resurser i vården (SOU 1996:163), från Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU 2000) redovisas analyser och bedömningar av de krav på resurser som framför allt den demografiska utvecklingen i kombination med medicinteknisk utveckling kan komma att ställa på hälso- och sjukvården, inklusive äldreomsorgen, fram till år 2010.
Uppdraget
En parlamentarisk beredning tillkallas med uppgift att skapa förutsättningar för en långsiktig utveckling av äldrepolitiken. Beredningens analyser och förslag skall utformas utifrån förhållanden i samhället som berör äldres situation under perioden fr.o.m. år 2005 och de därpå närmast följande åren. Utgångspunkterna för arbetet skall vara
−
de förändrade krav som ställs på samhället när såväl antalet som andelen äldre i befolkningen ökar,
−
de insatser som samhället kan vidta för att underlätta för de äldre att leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag,
−
förutsättningarna för människor i Sverige att åldras i trygghet och med bibehållet oberoende,
Bilaga 1
597
−
samhällets insatser för att främja att äldre bemöts med respekt,
−
möjligheterna för äldre att få tillgång till god vård och omsorg.
Beredningen skall i sitt arbete utgå ifrån ett genderperspektiv, dvs. i tillämpliga delar belysa skillnader mellan mäns och kvinnors förutsättningar och villkor. Vidare skall beredningen beakta det ökande antalet äldre med utländsk bakgrund och de konsekvenser detta kan medföra.
Det är angeläget att beredningen särskilt beaktar behov av åtgärder som innebär att äldres resurser i form av erfarenheter, kompetens och kunskaper i högre utsträckning tas till vara inom olika samhällssektorer.
Frågor som rör service, vård och omsorg är angelägna att belysa. Dessa områden har dock behandlats av ett flertal utredningar under senare år. Beredningen bör därför ge stort utrymme åt att belysa andra frågeställningar av betydelse för äldre personers villkor i samhället.
Beredningens förslag skall bidra till måluppfyllelsen med avseende på de av riksdagen fastställda nationella målen för äldrepolitiken. Om så erfordras skall beredningen föreslå nya mål.
Viktiga områden som bör beaktas i beredningens arbete är bl.a.
−
äldres inflytande och delaktighet i beslutsprocesser,
−
tillgänglighet i samhället för äldre med funktionshinder,
−
utveckling av IT-hjälpmedel för äldre i hemmiljö samt inom vård och
−
omsorg,
−
kvalitet inom vård och omsorg,
−
anhörigas roll i vård och omsorg,
−
sociala kontakter och umgänge över generationsgränser,
−
äldres delaktighet i arbetslivet och möjlighet att fortsätta ett aktivt yrkesliv efter uppnådd pensionsålder,
−
äldres möjligheter att delta i eller ta del av kulturlivet.
Äldreberedningens arbete bör bedrivas på ett sådant sätt att det ger influenser till en bredare diskussion i hela samhället om äldrepolitikens roll, möjligheter och begränsningar. FN:s äldreår 1999, som har huvudtemat ”Ett samhälle för alla åldrar”, innebär ytterligare en möjlighet att uppmärksamma äldrefrågor i ett brett perspektiv, såväl nationellt som internationellt. Beredningen kan bidra med såväl kunskap och information om äldre och äldres lev-
Bilaga 1 SOU 2003:91
598
nadsvillkor som ta till vara kunskap och erfarenheter som erhålls under FN:s äldreår.
Äldreprojektet, som tillsatts av regeringen, (protokoll nr 59 vid regeringssammanträdet den 18 december 1997, S97/8951/H) har i uppdrag att initiera, samordna och följa aktiviteter i samband med Sveriges deltagande i FN:s äldreår.
Arbetsformer
Beredningen skall under arbetets gång ha löpande kontakter med Äldreprojektet. Samråd skall också ske med Socialtjänstutredningen (S1997:16), Boende- och avgiftsutredningen (S1997:18), Delegationen för uppföljning av riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården (S1997:20), Utredningen om vård i livets slutskede (S1997:23) samt andra kommittéer, vars uppdrag berör äldrepolitiken.
Beredningens arbete skall bedrivas utåtriktat och i nära kontakt med myndigheter, kommuner, landsting, pensionärsorganisationer, anhörigorganisationer samt övriga intressenter. Beredningen bör pröva och förankra sina analyser och förslag vid seminarier, offentliga utfrågningar och liknande.
Beredningen bör i sitt arbete ta till vara material som under senare år tagits fram av statliga utredningar, myndigheter, Svenska Kommunförbundet, Landstingsförbundet och andra intressenter.
Det står beredningen fritt att knyta till sig referensgrupper.
Redovisning av uppdraget
Beredningen får avge delbetänkanden eller på annat sätt ta initiativ för att föra frågor vidare under tiden äldreberedningens arbete pågår.
Beredningen skall redovisa resultatet av sitt arbete till regeringen senast den 1 maj 2003.
För beredningens arbete gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om redovisning av regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50), om prövning av offentliga åtaganden (dir. 1994:23), om redovisning av jämställdhetspolitiska konsekvenser (dir. 1994:124) och om redovisning av konsekvenser
Bilaga 1
599
för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet (dir. 1996:49).
Förslagen skall vara kostnadsneutrala såväl för den statliga sektorn som för den samlade offentliga sektorn.
Om beredningens förslag innebär behov av författningsreglering eller författningsändringar skall förslag till sådana redovisas.
(Socialdepartementet)
Bilaga 2
601
Sammansättning av SENIOR 2005
Ordförande
Claes-Bertil Ytterberg, biskop, fr.o.m. 1998-12-22
Ledamöter
Förordnade fr.o.m. 1999-02-11 om inte annat anges: Margareta Arvidson (m), f.d. kommunalråd Barbro Beck-Friis (kd), professor, t.o.m. 2001-09-30 Sven Brus (kd), riksdagsledamot, fr.o.m. 2000-07-01 Ulla Bäckström (kd), leg.läkare, geriatriker, fr.o.m. 2001-10-01 Jerzy Einhorn (kd), professor, t.o.m. 2000-04-30 Åke Eriksson (m), f.d. ordförande i Moderata Samlingspartiets
Seniorer Catharina Hagen (m), riksdagsledamot, t.o.m. 2001-11-30 Cristina Husmark Pehrsson (m), riksdagsledamot Olof Johansson (mp), universitetsadjunkt/doktorand Hans Karlsson (s), riksdagsledamot, t.o.m. 2000-09-30 Lennart Klockare (s), riksdagsledamot Roland Larsson (c), f.d. riksdagsledamot Harald Nordlund (fp), f.d. riksdagsledamot Eva Olofsson (v), kommunalråd, fr.o.m. 2001-06-15 Lena Olsson (v), riksdagsledamot, t.o.m. 2001-06-14 Catherine Persson (s), riksdagsledamot Margareta Pettersson (v), f.d. politisk sekreterare Marina Pettersson (s), riksdagsledamot Marietta de Pourbaix-Lundin (m), riksdagsledamot,
fr.o.m. 2001-12-01 Tullia von Sydow (s), f.d. riksdagsledamot Siw Wittgren-Ahl (s), riksdagsledamot Conny Öhman (s), riksdagsledamot, fr.o.m. 2000-10-01
Bilaga 2 SOU 2003:91
602
Sakkunniga
Förordnade fr.o.m. 1999-05-20 om inte annat sägs: Gert Alaby, utredare, fr.o.m. 1999-08-01 (Socialstyrelsen) Stig Alkebratt, förbundsledamot (Riksförbundet Pensionärs-
Gemenskap, RPG) Helena Axestam, departementssekreterare, t.o.m. 2001-11-30
(Socialdepartementet) Carina Cronsioe, departementssekreterare (Näringsdepartementet) Anna-Stina Elfving, utredare (TCO) Eric de Groat, departementssekreterare, t.o.m. 2000-08-20
(Kulturdepartementet) Inger Hestvik, förbundsledamot (Pensionärernas Riksorganisation,
PRO) Lennarth Johansson, avdelningsdirektör, t.o.m. 1999-07-31
(Socialstyrelsen) Tore Lidbom, ombudsman (LO) Margareta Liljeqvist, utredare, t.o.m. 2000-06-30
(Landstingsförbundet) Irene Lindström, sekreterare, fr.o.m. 2001-12-01 (Svenska
Kommunförbundet) Inger Lundkvist, utredare, fr.o.m. 2000-07-01
(Landstingsförbundet) Catharina Morthenson Ekelöf, departementssekreterare,
fr.o.m. 2001-12-01 (Socialdepartementet) Harald Mårtensson, ombudsman (SACO) Robert Nilsson, departementssekreterare, fr.o.m. 2000-08-21
(Kulturdepartementet) Helene Rånlund, departementssekreterare, t.o.m. 1999-07-31
(Finansdepartementet) Gunilla Sahlin, expert, fr.o.m. 1999-10-18 (Svenskt Näringsliv) Ulla Åhs, sektionschef, t.o.m. 2001-11-30 (Svenska Kommun-
förbundet)
Sekretariat
Pär Alexandersson, sekreterare fr.o.m. 1999-08-01,
huvudsekreterare, fr.o.m. 2000-10-24 Helena Axestam, sekreterare, fr.o.m. 2001-12-01 Per Svante Landelius, sekreterare, fr.o.m. 1999-05-17
Bilaga 2
603
Marita Minell, huvudsekreterare, fr.o.m. 1999-03-15,
t.o.m. 2000-10-23 Björn Sundström, sekreterare, fr.o.m. 2000-06-01,
t.o.m. 2003-04-30 Lena Thornberg, kanslisekreterare, fr.o.m. 1999-06-01
Sekretariatet har under år 2003 biträtts av f.d. chefsjuristen Gunnar Fahlberg i juridiska frågor.
3
Etik för politik
− med äldrepolitik som exempel
Erik Blennberger, teol. dr. och forskare på Ersta Sköndal högskola
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
4
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
5
En bilaga om etik
I denna bilaga till slutbetänkande från den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005 diskuteras etiska värden och normer av särskild relevans för (äldre)politik, inte minst vad gäller frågor om vård och omsorg. Etikbilagan är en självständig text och avser inte att ge ett direkt stöd för betänkandets olika bedömningar och förslag. De grundvärden som denna bilaga argumenterar för kommer dock även till uttryck i betänkandet.
Det första kapitlet
− som utgör större delen av framställningen – kommenterar först relationen mellan politik och etik för att sedan ge en översikt över etiska värden och normer för (äldre)politik, med särskild uppmärksamhet på etik för vård och omsorg om äldre. En antydande diskussion förs sedan i ett andra kapitel om vilka etiska värden och normer vi kan hänvisa till vid prioriteringar. I ett tredje kapitel granskas etikresonemangen i några jämförbara statliga utredningar samt i en FN-resolution om äldrepolitik. Kapitlet avslutas med några kommentarer om värdegrund, värdegemenskap och etisk oenighet.
Denna bilaga ger argument för att etiska resonemang för politik bör föras utifrån ståndpunkter som kan summeras i formuleringen människans värde och väl. En sådan position tycks motsvara en bred politisk och samhällelig praxis. Det handlar om vad det mänskliga livets grundvärde kräver och vad människans väl och ett gott liv innebär samt vilket ansvar som politiken har för våra möjligheter till ett gott liv. Utifrån människans värde och väl aktualiseras ett flertal andra etiska värden och normer.
Denna bilaga handlar alltså om etik för politik. Ett delämne inom det temat är etik för politiker och handlar om vilka etiska egenskaper
− dygder − som bör eftersträvas i det politiska arbetet och i rollen som medborgarnas representant. Sådana frågor om politik, etik och personlighet är också viktiga, men de behandlas inte direkt i den här skriften.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
6
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
7
Innehåll
1 Etiska värden och normer för (äldre)politik
..... 9
1.1 Politik och etik........................................................................... 9
1.2 Etiska värden och normer på en förstahandsnivå .................. 14 1.2.1 Välfärd och trygghet..................................................... 14 1.2.2 Värdighet
− integritet ................................................... 19
1.2.3 Frihet ............................................................................. 21 1.2.4 Rättvisa .......................................................................... 27 1.2.5 Jämlikhet ....................................................................... 35
1.3 Etiska värden och normer på en mellannivå........................... 37 1.3.1 Humanitet ..................................................................... 38 1.3.2 Solidaritet ...................................................................... 41 1.3.3 Mänskliga och medborgerliga rättigheter ................... 49 1.3.4 Demokrati ..................................................................... 55 1.3.5 Samhällelig vitalitet....................................................... 56 1.3.6 Samhällelig stabilitet ..................................................... 58 1.3.7 Statens ansvar................................................................ 58 1.3.8 Subsidiaritetsprincipen ................................................. 59 1.3.9 Personligt ansvar........................................................... 61 1.3.10 Etisk utveckling ............................................................ 62
1.4 Etisk grundnivå ........................................................................ 63 1.4.1 Sociala kontraktsteorier................................................ 64 1.4.2 Rationell egoism ........................................................... 69 1.4.3 Den naturliga lagen....................................................... 70 1.4.4 Kärleksbudet och gyllene regeln.................................. 75 1.4.5 Bästa möjliga konsekvenser för alla............................. 77 1.4.6 Vad är människans väl
− vad har egenvärde i livet? .... 78
1.4.7 Människans värde ......................................................... 86 1.4.8 Människans värde och väl som grundposition............ 93
2 Prioriteringar och etik
......................................... 93
2.1 Prioriteringsfrågor ................................................................... 94
2.2 Etik för insatser och etik för prioriteringar............................ 95
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
8
2.3 Konsekvensetik och prioriteringar..........................................97
2.4 Skademinimeringsprincipen.....................................................99
2.5 Principer i Prioriteringsutredningen Vårdens svåra val (SOU 1995:5) .........................................................................100
3 Etik i statliga utredningar ...................................104
3.1 Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21) ...........................105
3.2 Handikapputredningens slutbetänkande Ett samhälle för alla (SOU 1992:52) ................................................................107
3.3 Bemötandeutredningens slutbetänkande: Bemötandet av äldre (SOU 1997:170)............................................................108
3.4 Utredningen Vård i livets slutskede (SOU 2000:6) ..............109
3.5 FN:s principer för äldre .........................................................111
3.6 Demokratiutredningen. En uthållig demokrati (SOU 2000:1) ....................................................................................112
3.7 Utredningar om folkhälsa, ökad hälsa i arbetslivet, att motverka hemlöshet och kulturpolitik .................................113
3.8 Värdegrund, värdegemenskap och etisk oenighet ................114
Litteraturförteckning .................................................117
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
9
1 Etiska värden och normer för (äldre)politik
Hur kommer etiska moment in i politiken? Vilka etiska värden och normer har relevans för politiken, med uppmärksamhet på äldres livsvillkor i allmänhet och på vård och omsorg i synnerhet? Hur förhåller sig sådana etiska värden och normer till varandra och vilka ståndpunkter har en mera grundläggande karaktär? Det är huvudfrågorna för detta första kapitel som utgör huvuddelen av den här särskilda etikbilagan till slutbetänkandet från SENIOR 2005.
1.1 Politik och etik
Politik kan beskrivas och analyseras på olika sätt. En klassisk beskrivning är att placera politiska ståndpunkter och ideologier på en höger-vänster-skala. Då utgår vi från innehållet i den politiska övertygelsen med avseende på omfattningen och innehållet i statens uppgifter och ideala roll. Frågan om statens uppgifter är naturligtvis politikens övergripande tema, men politisk ideologi berör också andra teman och frågeställningar.
Ett vanligt tema för politisk debatt och politiska program är att ge en (1) värderande beskrivning av det aktuella och historiska samhällslivet. Vad utmärker vårt samhällsliv eller ett visst historiskt samhälle? Vad är tilltalande, problematiskt eller djupt oroande? Vart är utvecklingen på väg?
Den värderande beskrivningen av samhället relateras ofta till ett försök att (2) förklara orsakerna till att vi befinner oss i en viss samhällssituation. I politisk debatt är det vanligt att förlägga dessa orsaker till att det förts fel politik. Det är ett vanligt moraliserande tema
− från oppositionens sida − i den politiska debatten. Frågan om orsaker kombineras ofta med ansatsen att ange vilka de (3) viktigaste samhällsproblemen är. Finns det ett aktuellt kärnproblem som framstår som politikens nyckelfråga? I diskussionen om samhällsproblem och dess orsaker är det viktigt att spela en ledande roll och ha initiativet. Kampen om att bestämma dagordningen för det politiska samtalet handlar om det så kallade problemformuleringsprivilegiet.
Politiska övertygelser handlar dock inte bara om att värdera samhällslivet, klargöra problem och ange dess orsaker. Utgångspunkten för problembedömningen och det centrala momentet i en politisk ideologi är att ange (4) ideal, mål och normer för politiken
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
10
– att skissera önskvärda tillstånd i samhället. Det är avståndet mellan det ideala och det faktiska tillståndet som utgör politikens problem. Ideal och problem är varandras ömsesidiga begreppsliga förutsättning.
Ett särskilt ideologiskt problem handlar om (5) politikens räckvidd: Vad som är möjligt och önskvärt att åstadkomma genom politiska åtgärder? Vad bör med andra ord staten försöka göra och inte göra? Till den politiska strategin
− liksom till det mera
prosaiska utredningsarbetet
− hör sedan att ge förslag på (6) vägar och medel för att nå de mål man strävar efter.
Flera av dessa teman för politiken anknyter till etiska värden och normer. Inte minst det centrala momentet
− politikens ideal, mål
och normer
− har en direkt etisk karaktär och kan relateras till teorier och idéer om till exempel välfärd, integritet, frihet, rättvisa, jämlikhet, rättigheter, solidaritet och till olika medborgarideal.
Politik är dock inte bara etik. En del påståenden om samhället som ingår i en politisk ideologi kan bedömas utifrån kunskap och teorier inom samhällsvetenskaplig forskning. Oenighet om vilken politik som skall föras kan uttrycka olika praktisk orienterade kunskapsbedömningar, som kan handla om politikens möjliga räckvidd och effektiva medel.
Värdeuttryck som används med olika frekvens och i olika betydelser
Vi kan starta en granskning av etiska värden och normer för politik från olika utgångspunkter. En möjlighet är att undersöka den faktiskt förda politiken inom ett område för att se vilka värden och normer den tycks vara bestämd av. Vad ligger bakom politiska förslag och beslut? Ett annat och lättare alternativ är att granska vilka värden som artikuleras i den politiska retoriken, i partiprogram, propaganda och politisk debatt. Olika politiska riktningar kan använda samma värdeuttryck, men vanligtvis med olika frekvens och ibland också med olika betydelser. Till de värdeuttryck som ofta används med olika frekvens hör välfärd, jämlikhet, trygghet, (val)frihet och solidaritet. Dessa uttryck kan naturligtvis också användas i olika betydelser. Men de två vanligaste värdeuttrycken inom politiken som ofta används i olika betydelser är förmodligen rättvisa och rättigheter.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
11
I detta kapitel ges en skissartad beskrivning av viktiga etiska värden och normer för (äldre)politik, och förslag ges på hur sådana värden och normer kan relateras till varandra. I synnerhet uppmärksammar vi etiska värden och normer av relevans för vård och omsorg.
Olika sammanhang för omsorgsinsatser för äldre aktualiserar olika etiska värden och normer. De omfattande insatser som görs av anhöriga kan anknyta till delvis andra värden och normer än den kommunala äldreomsorgen. Det finns naturligtvis också skillnader som beror på vilken anhörigrelation det är fråga om och vilken förhistoria den har. Stöd- och omsorgsinsatser för närstående som vänner och grannar kan i sin tur relateras till delvis andra värden och normer.
1
De insatser som görs inom förenings- och frivillig-
sektorns många olika verksamheter
− genom till exempel pensionärsorganisationer, patientföreningar, kyrkornas diakoni och organisationer som Röda Korset och Brottsofferjourerna
− kan
aktualisera ytterligare andra värden.
Vi uppmärksammar främst etiska värden och normer för offentligt finansierad vård och omsorg för äldre, men de kan i huvudsak sammanfalla med de värden och normer som är aktuella för sociala frivilligorganisationers verksamhet.
Värdegrund
Vi tänker oss att vi ingår i en grupp av politisk intresserade medborgare med olika politiska sympatier inom ramen för den demokratiska repertoaren. Startfrågan för samtalet är att ge exempel på viktiga generella mål för politiken, att föreslå etiska nyckelvärden för det politiska arbetet. Vi kan tänka oss att de förslag vi får
− om
det främst gäller äldrepolitik
− handlar om sådant som välfärd, trygghet, rättvisa, jämlikhet, autonomi-självbestämmande-(val)frihet, integritet-värdighet, rättssäkerhet, rättigheter och solidaritet. Vilken innebörd har sådana nyckelord och hur kan de relateras till varandra?
Frågan om etik för politiken eller etik för olika samhällsområden, som till exempel grundskolan och sjukvården, formuleras ofta som en fråga efter värdegrunden för verksamheten. Då kan vi avse hela kombinationen av etiska värden och normer som är
1
Jeppsson Grassman m.fl. 2003.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
12
aktuell för en verksamhet, men oftast avses nog med värdegrunden främst sådana värden som har en grundläggande karaktär. Vi frågar då efter basvärden som övriga värden och normer kan åberopa. Det är ofta komplicerat att bestämt klargöra vilka dessa grundläggande basvärden är, men kanske kan vi försöka ordna etiska värden och normer i en struktur med olika nivåer. I denna skrift görs ett försök att utforma en sådan struktur i tre nivåer. Värden och normer på den första nivån kan hänvisa till etiska begrepp på den andra eller tredje nivån. Och normer på den andra nivån kan hänvisa till den tredje mera grundläggande nivån. Flera av dessa värden och normer kan kombineras medan andra utgör oförenliga alternativ. En sådan strukturering kan hjälpa oss att se sammanhang, kombinationsmöjligheter och alternativ för en etisk bedömning.
I slutbetänkandet från SENIOR 2005 sammanfattas en värdegrund med formuleringen människans värde och väl. Denna bilaga avser att fördjupa innebörden i den positionen och visa andra värden och normer som kan precisera eller kombineras med denna värdegrund. Det är fråga om en serie etiska begrepp som har en lång betydelsehistoria och en sammansatt innebörd. I detta sammanhang kan det bara bli fråga om en antydande och förenklad betydelsebestämning.
En schematisk översikt över de värden och normer det gäller kan se ut på nedanstående sätt, de gråmarkerade fälten är positioner som direkt uttrycker de idéer om människans värde och väl som anges som en värdegrund i slutbetänkandet. Andra värden och normer som kommer till uttryck i utredningen kan direkt anknyta till dessa idéer om människans värde och väl.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
13
Schematisk översikt 1: Etiska värden och normer för (äldre)politik
Vi föreslår alltså en indelning i tre nivåer. Till en förstahandsnivå räknas värden och normer som ofta används som ett första svar på frågan om varför en viss politik eller en viss insats är viktig. I detta fall: Varför är det angeläget med en politik som beaktar äldres villkor och i synnerhet frågor om vård och omsorg för äldre?
Om vi sedan på nytt ställer frågan varför inför var och en av positionerna på den första nivån, aktualiseras värden och normer på en mellannivå. På samma sätt kan vi ställa frågan ”varför” till värden och normer på denna mellannivå och få svar som kan räknas till en etisk grundval.
Denna översikt avser dels att visa hur politiska resonemang ofta är underbyggda, dels att föreslå en struktur för hur de bör byggas upp när det gäller etiska värden och normer. Översikten bör dock användas med frihet och fantasi. En argumentation behöver natur-
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ
(Social) Rättvisa bedömd utifrån:
Välfärd: Resurser för behovstillfredsställelse, trygghet & ett gott liv
Värdighet/ Integritet
Frihet/ Autonomi/ Självbestämmande
Likhet Behov Presta-
tion
Kompensation
Rättigheter
Jämlikhet
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN
VIKTIGA VÄRDEN PÅ
PERSONNIVÅ
Humanitet Generositet Barmhärtighet Medmänniska & min nästa – empati som medkänsla
Solidaritet
Kamrat - sympati
Mänskliga & medborgerliga fri- & rättigheter Människa & medborgare - respekt
Demokrati
(bestämt enligt respektive bra för demo- kratin)
Samhällsvitalitet: Medborgaranda, civilitet, social integration etc
Samhälls- stabilitet: ekonomisk vinst, ord- ning, rätts- trygghet & rättssäkerhet
Statligt ansvar
(ev paternalism)
Sub- sidiaritets- prin- cipen
Skyldig-
heter & personligt ansvar
Etisk själv- respekt & utveckling
ETISK GRUNDNIVÅ
Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger
sannolikt de bästa konsekvenserna?
Beakta konsekvenser för alla berörda (utilitarism)
Beakta främst konsekvenser för vissa personer eller grupper av de berörda (partikularism)
Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ
för människans väl/ ”det goda livet”
Sociala kontrakts- teorier
Rationell
egoism
Naturrätt,
den natur- liga lagen
Gyllene
regeln, kärleks- budet
Hedonismen: välbefinnande, livsglädje som enda egenvärde
Önskeuppfyllelse som egenvärde: preferentialism, ev preferensutilitarism
Självförverkligande med flera egenvärden, som t ex: kärlek, livsglädje, frihet, kunskap & existentiell självförståelse
Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
14
ligtvis inte följa denna struktur. Det är möjligt att vi går direkt från en position på den första nivån till en ståndpunkt på den tredje och mera grundläggande nivån. Vi kan till exempel direkt ge argument för rättvisa genom att hänvisa till ett socialt kontrakt eller motivera jämlikhet med människovärdesprincipen. Det är också möjligt att värden och normer på den första och andra nivån uppfattas som etiska grundpositioner, som man inte behöver ge ytterligare argument för. Argument- och kombinationslinjer kan också dras mellan värden och normer på samma nivå.
1.2 Etiska värden och normer på en förstahandsnivå
Till en första nivå räknar vi värden och normer som ofta förekommer i resonemang om (äldre)politik, inte minst när vi diskuterar vård och omsorg. Två mycket frekventa uttryck i det sammanhanget är välfärd och trygghet. Till samma förstahandskategori kan vi räkna integritet-värdighet, autonomi-självbestämmande-(val)frihet, rättvisa och jämlikhet.
1.2.1 Välfärd och trygghet
Ett argument som har det självklaras karaktär för att motivera politiska ståndpunkter är att något gynnar medborgarnas välfärd och trygghet. Vanligtvis tänker vi då på ett brett spektrum av resurser, insatser och regler.
Vad menar vi då med ökad välfärd, om vi lämnar slagordens nivå? Vad är det som skall ökas och förstärkas? Samma fråga aktualiseras om vi har ambitionen att mäta välfärden i ett land eller i en befolkningsgrupp. Hur skall vi gå till väga, vad skall vi ta reda på? Detta kapitel har inte ambitionen att reda ut de omdiskuterade komplikationerna när det gäller välfärdsbegrepp och välfärdsundersökningar, men vi kan pröva en antydande uppdelning i fem betydelseriktningar, som ger fem olika välfärdsbegrepp. Det är välfärd som:
1. välbefinnande,
2. önskeuppfyllelse,
3. självförverkligande,
4. behovstillfredsställelse och
5. resurstillgångar.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
15
Välfärd som livets mening
Om välfärd är detsamma som välbefinnande, önskeuppfyllelse eller självförverkligande (1-3 ovan), kommer vi direkt till den centrala frågan om vad människans väl och det goda livet innebär. De ovanstående tre första nyckelorden utgör olika uppfattningar om vad som har egenvärde i livet och är viktigt för sin egen skull
− till skillnad från sådant som har instrumentellt värde och kan få en betydelse som medel för att skapa sådant som har egenvärde. Vi återkommer till den frågan lägre fram.
Om välfärd blir detsamma som välbefinnande, får vi en så kallad hedonistisk uppfattning om det goda livet. Det innebär att det enda som har egenvärde är livsglädje. Välfärd blir alltså detsamma som livsglädje och euforiskt välbefinnande
− lycka. Men vi kan i stället uppfatta önskeuppfyllelse som det enda egenvärdet eller för det tredje hävda flera egenvärden, sammanfattade med uttrycket självförverkligande. Dessa tre alternativa uppfattningar om det goda livets innebörd eller med andra ord om vad som ytterst har mening i livet, kan forma tre alternativa välfärdsbegrepp.
Välbefinnade-livsglädje-lycka, önskeuppfyllelse och självförverkligande är värden på individnivå. Välfärd blir en direkt mental kategori, den kommer till uttryck i befolkningens upplevelser och erfarenheter. Ett välfärdssamhälle är i så fall ett samhälle där som många som möjligt i så hög grad som möjligt, har ett välbefinnande, får sina önskningar uppfyllda eller når självförverkligande.
Idén om välfärdssamhället eller välfärdsstaten kan ha en yttersta motivering i egenvärden av det slag vi angett. Vi kan avse att välfärdens eller välfärdssamhällets effekt för den enskilde, skall bli egenvärden som livsglädje, önskeuppfyllelse eller självförverkligande. Men själva begreppet välfärd kan ändå ges en innebörd i en mera objektiv riktning. Det innebär i så fall att välfärd främst bör ses som en serie mätbara instrumentella värden, inte egenvärden. Vi kan då välja att se välfärd som behovstillfredsställelse eller som resurstillgångar.
Välfärd som behovstillfredsställelse
En välkänd välfärdsmodell knuten till en generell behovsbedömning har utformats av den finländske sociologen Erik Allardt. Han menar ”att välfärd är det tillstånd, där människor har möjligheter
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
16
att få sina centrala behov tillfredsställda”. Allardts välfärdsbegrepp summeras i den expressiva formuleringen att ha, att älska, att vara. Dessa tre uttryck anger tre dimensioner av välfärden.
2
Det finns förhållanden och förmågor som vi behöver ha. Vi behöver ha ekonomiska resurser, bostad, sysselsättning och utbildning. Även hälsa kan räknas till denna kategori. Dessutom behöver vi älska, vi behöver gemenskap med andra, vi behöver ha vänner och ett familjeliv. Vi behöver också vara personer med en samhällelig roll. Det innebär till exempel att vi behöver socialt anseende, en meningsfull fritid och rätt att delta i det samhälleliga och politiska livet.
Denna uppdelning i tre dimensioner är kanske mera språkligt elegant än begreppsligt klar, men huvudpoängen är att våra mänskliga behov
− på de olika sätt de uttrycker sig − ger bakgrunden till välfärdsbegreppet. Behovstillfredsställelse och livskvalitet är närliggande begrepp för Allardt. Livskvalitet omfattar den behovstillfredsställelse som har att göra med relationer till andra människor, samhället och naturen (att älska och att vara), dock inte den behovstillfredsställelse som har att göra med materiella resurser (att ha). Välfärd har för Allardt inte heller samma innebörd som ett egenvärde som lycka, även om välfärd och lycka har med varandra att göra:
3
Välfärd definieras med hjälp av behovsbegreppet: graden av välfärd är definierad genom graden av behovstillfredsställelse. Med behov avses då fundamentala eller grundläggande behov i den meningen att behov anger vad människan behöver för att leva ett gott liv, eller rättare sagt, för att inte leva ett ont liv. Lycka däremot hänför sig till människans subjektiva upplevelser och förnimmelser: graden av lycka är definierad av i vilken utsträckning människor upplever eller förnimmer sig lyckliga. Distinktionen innebär att välfärd är en mera objektiv kategori än lycka. Människor kan missta sig och vara omedvetna om sina behov, men människan själv är den bästa domaren när det gäller hennes lycka.
Välfärd som resurser
En vanlig kritik av Allardts välfärdsbegrepp är att det blir ohanterligt omfattande och att det utgör en oklar blandning av behovstillfredsställelse och resurstillgångar. Vi kan då pröva möjligheten
2
Allardt 1981.
3
a.a.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
17
att välja ett välfärdsbegrepp som renodlar resurstillgången. Välfärd blir att ha tillgång till vissa resurser och ett välfärdssamhälle utmärks av att medborgarna har en hög och jämlik tillgång till dessa resurser.
En uppmärksammad välfärdsundersökning med den inriktningen gjordes av Låginkomstutredningen på 1970-talet. Med en serie resurskomponenter mättes svenskarnas levnadsnivå. Det handlade om hälsa, kostvanor, bostad, uppväxtförhållanden och familjerelationer, utbildning, sysselsättning och förhållanden på arbetsplatsen, ekonomiska resurser, fritid och rekreation samt politiska resurser. Till den sistnämnda kategorin räknades sådant som förmåga att agera i förhållande till olika myndigheter, deltagande i politiska val samt
− som ett uttryck för 1970-talets breda politikförståelse − engagemang i föreningslivet. Detta ger en serie aspekter på vad välfärd innebär, men det blir svårt att vikta dessa olika resurskomponenter i relation till varandra och att summera dem till ett samlat välfärdsmått. Å andra sidan tycks detta vara det mest handfasta och användbara välfärdsbegreppet. Det ger oss objektiva instrument för att undersöka centrala aspekter av välfärdens nivå.
Ett välfärdsbegrepp som handlar om resurser är också betydelsebakgrunden till talesätt om att ”välfärden är hotad” eller att vi skall ”bevara välfärden”. Man uttrycker då främst en oro för minskade resurser för (utsatta) medborgare och kräver ett bevarat eller förstärkt resursläge.
Livskvalitet
Uttrycket livskvalitet används ofta i välfärdsdiskussioner. Välfärd och livskvalitet ses ibland som identiska begrepp. Den begreppsidentiteten förefaller tänkbar om man väljer något av de fyra första välfärdsbegreppen (välbefinnande, önskeuppfyllelse, självförverkligande eller behovstillfredsställelse). Livskvalitet kan då användas om det som har egenvärde i livet, det som utgör människans egentliga väl. Om vi i stället ser välfärd som resurstillgångar blir det inte lika naturligt att likställa välfärd med livskvalitet. Vi skulle knappast säga att resurstillgångar är detsamma som livskvalitet, utan snarare att resurser ger bra förutsättningar för livskvalitet. Det är dock inte ovanligt att livskvalitet används om resurstillgångar av olika slag, till exempel hälsa.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
18
Trygghet
Uttrycket trygghet används ofta i samband med välfärd. Då avses inte främst trygghet som en mental egenskap hos den enskilde. Det handlar snarare om samhälleliga system och förhållanden som allmän sjukvård och socialförsäkringar eller att det finns möjligheter till ett försörjningsstöd för medborgare i tillfälliga eller permanenta krislägen. Utöver värdet av de faktiska insatser som görs är själva förekomsten av en väl utvecklad vård och omsorg av stor betydelse för att ge trygghet under åldrandet. Ekonomisk trygghet anger främst en (mini)garanti av ekonomiska resurser. Rättssäkerhet och rättstrygghet avser andra aspekter av samhälleliga regler och insatser.
Även om vi har ett välfärdsbegrepp, som avser att medborgarna har tillgång till relevanta resurser, så kan vi inte bortse från vare sig en generell behovsbedömning eller en uppfattning om vad människans väl ytterst innebär
− vad som har egenvärde och utgör ett gott liv. En förutsättning för intresset för välfärd är att den svarar mot något som människan har behov av och att det ökar våra förutsättningar att nå sådana erfarenheter och upplevelser som utgör människans väl, dvs. egenvärden för ett gott liv. Vad skulle annars resurstillgången tjäna till? Välfärd är resurser för behovstillfredsställelse och ett gott liv, men utgör naturligtvis ingen garanti för att vi finner det goda livet. Vi har använt uttrycket behov, som om det betecknade ett ganska oproblematiskt begrepp. Men det finns flera svårigheter med behovsbegreppet och en del av dessa komplikationer antyds i den nedanstående diskussionen om rättvisa.
Den begreppsförvirring som finns kring välfärdsbegreppet kan till stor del bero på att man inte skiljer mellan själva begreppet välfärd och välfärdens effekter. Behovstillfredsställelse och erfarenhet av det goda livet enligt de egenvärden vi finner, är inte en del av, utan en förutsatt
− och förhoppningsvis en faktisk − effekt av välfärden. Vi får en motsvarande oklarhet vad gäller vårdbegreppet, om vi inte skiljer mellan vad en god vård innebär och vilka följder som en god vård ger, i form av bättre hälsa och ett längre liv eller av lindring och tröst.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
19
1.2.2 Värdighet
− integritet
Vår rätt till ett värdigt liv, med respekt för vår integritet är kulturellt allmängods. De associationer vi får inför temat att respektera en persons integritet, har i huvudsak andra riktningar än välfärdsbegreppet. Välfärd och ett värdigt liv kan ha gemensamma aspekter, men de är knappast synonymer. Välfärd handlar om resurser för ett gott liv, värdighet har en vidare syftning.
Vi kan få en bild av innebörden i begreppet värdighet genom att fråga oss vad respekt för en persons integritet innebär. Följande begreppsförslag är även relaterat till hur uttrycket (integritets)kränning kan användas. Hur ser de förhållanden och den behandling ut, som kan vara kränkande för en person? Motbilden till det som är kränkande, utgörs av respekt för medborgarnas integritet och ett främjande av deras möjligheter till ett värdigt liv. Den grundläggande riktningen för värdighetens innebörd, kan bestämmas av en idealtypisk förståelse av vad en person – just i egenskapen att vara människa och medborgare, oavsett ålder – bör ha rätt till i vår kultur. Ett värdigt liv och rätten till integritet blir närliggande begrepp. De kan i sin tur hänvisa till mänskliga rättigheter.
En serie värdighetskomponenter
En viktig aspekt av integritet-värdighet handlar om att vara (1) fri från tvång och förtryck. Det innebär en rätt till självbestämmande och självständigt agerande, rätten att avgöra sitt livs angelägenheter. Frihet, autonomi och självbestämmande blir alltså en del av vår rätt till integritet. Det handlar om en första grundbetydelse av frihet: Att få välja inriktning för sitt liv.
Denna rätt till självbestämmande brukar dock begränsas av en klassisk regel: Man har rätt till självbestämmande och frihet, förutom när man handlar så att denna rätt förnekas någon annan. Till detta kommer naturligtvis många andra inskränkningar i vårt självbestämmande, som det blir egendomligt att uppfatta som en kränkning. Lagstiftning och samhälleligt regelverk utgör sådana legitima gränssättningar för vårt självbestämmande. Det har dock förekommit att till exempel skolplikt och förbudet mot barnaga har uppfattats som kränkning av föräldrarätten (och därmed av föräldrarna).
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
20
Att respektera en persons integritet innebär också att (2) påverkan på en person skall vara saklig och öppen. Att föra en person bakom ljuset och olika varianter av manipulation är en kränkning av integriteten.
Rätten till integritet innebär också att ha (3) rätt till en privat sfär, som inte är tillgänglig för myndigheters eller andra medborgares insyn. Inom detta område har det utvecklats en betydande finkänslighet och kanske även en överkänslighet, vad gäller till exempel individens anonymitet i det offentliga rummet. Övervakningskameror på offentliga platser som torg och museer, har ifrågasatts som riskabla ur integritetssynpunkt. Då handlar det om en verklig ”delikatessintegritet”, kameror i det offentliga rummet innebär ju knappast något ingrepp i den privata sfären. Men det finns andra legitima önskemål om att ha tillgång till en rumslig privat sfär, till exempel i ett särskilt boende för äldre.
Rätten till en privat sfär handlar också om en begränsning av den kunskap som efterfrågas eller sprids om en person. Det är denna begränsning som bevakas genom till exempel sekretesslagstiftning och genom restriktioner i fråga om vilken kunskap man får inhämta om en person. Det uppfattas i synnerhet som en kränkning av integriteten att sprida personuppgifter som uppfattas vara generande för den enskilde. Mot den bakgrunden kan man till exempel se en massmedial återhållsamhet med att publicera namn och foton på brottsmisstänkta och även på personer som är dömda för brott.
Ytterligare en aspekt av rätten till integritet
− inte minst inom
vård och omsorg
− kan avse att bli (4) respektfullt, vänligt och jämlikt bemött. Det är ett kvalitativt språng mellan det bemötande som präglas av respektens, vänlighetens och jämlikhetens mentalitet, och ett bemötande som är mekaniskt, nonchalant eller nedlåtande.
Rätten till integritet kan även omfatta rätten att få en (5) kvalificerad offentlig insats inte minst vad gäller vård och omsorg. En slarvig behandling inom sjukvården eller en usel utredning inom socialtjänsten brister i respekt för den enskildes integritet. Även i många andra sammanhang kan en slarvig insats uppfattas som en kränkning.
En närliggande betydelse av respekt för en persons integritet innebär att en person får tillgång till samhällets välfärdsresurser i övrigt. Välfärd ingår därmed i ett värdigt liv. Detta kriterium måste rimligtvis relateras till hur resurssituationen ser ut. Kriteriet innebär inte att de är omöjligt att ha integritet i ett läge av knapphet och fattigdom. Men det innebär att man inte respekterar män-
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
21
niskors integritet, om de inte får del av de välfärdsresurser som det finns förutsättningar för i det offentliga systemet. Om vi till exempel inte skulle få en starr- eller höftledsoperation utförd, för att vi saknar personliga ekonomiska resurser att betala kostnaden, skulle det innebära en samhällsordning som inte respekterar vår integritet.
Vi kan även räkna (6) demokratiska rättigheter till det som krävs för att respektera någons integritet. Om vi förvägras rätten till delaktighet och demokratiskt inflytande i de sammanhang vi lever
− i synnerhet inom politiken, men också inom arbetslivet och i de organisationer vi tillhör
− kan det ses som en integritetskränkning.
I denna analys har integritetsbegreppet fått en mycket vid innebörd och omfattar grundläggande villkor för ett värdigt liv. Inte minst inom äldreomsorgen, tycks flera av dessa aspekter kunna utvecklas till regelverk och förhållningssätt som kan sägas vara värdighetsbefrämjande. Det kan också finnas andra värdighetskomponenter att lyfta fram.
Respekt för en persons integritet anknyter till innehållet i mänskliga rättigheter. Den grundläggande förståelsen av vad ett värdigt liv innebär, utgör ett slags idealtypisk bild av vad en människa har rätt till i vår kultur, just i sin egenskap av att vara människa och medborgare – oavsett ålder och prestationer. Det är fråga om en värdighet som både utgör en förutsättning för människans väl och som krävs utifrån människovärdets grundvärdighet.
1.2.3 Frihet
Begreppet integritet-värdighet innefattar begreppet frihet, utifrån ett slags första grundbetydelse av vad autonomi, självbestämmande och (val)frihet, innebär: att vara fri från tvång och förtryck. Autonomi, självbestämmande och (val)frihet kan vi uppfatta i huvudsak som synonymer. Liksom det finns olika tolkningar av vad välfärd och integritet-värdighet innebär, så finns det olika frihetsbegrepp och olika aspekter av frihet.
Frihet kan sägas om olika objekt. En stat kan ha frihet
− från
andra staters herravälde
− och den kan erbjuda frihet av olika slag för sina medborgare. En social miljö
− till exempel en familj eller en
förening
− kan präglas av frihet. Om vi säger att en person är fri, kan vi både hänvisa till strukturer och miljöer för en persons liv och till en mental förmåga som personen har. Vi kan ha en sådan förmåga, även om vi inte får uttrycka den i de miljöer vi lever i –
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
22
och tvärtom: vi kan ha all frihet i världen, men handlar och lever i bundna livsmönster, cirklar runt i rutiner. Det är dock inte främst
−
eller åtminstone inte bara
− de spontana infallen och de ovanliga handlingarna, som uttrycker frihet som mental förmåga. Det är att kunna skifta perspektiv, att ompröva och göra autentiska val.
Om vi gör en mera ordnad begreppsanalys, kan vi utgå från den klassiska distinktion mellan negativ och positiv frihet. Det negativa frihetsbegreppet avser sådant som vi är fria från, det vi slipper att vara utsatta för. Positiv frihet är vad vi får vara med om och vad vi får göra, det handlar om vad vi är fria till. Om vi anger olika aspekter av dessa två frihetsbetydelser, aktualiseras på nytt de komponenter som ingår i begreppet värdighet.
Vi har föreslagit att en enkel frihetskomponent av självbestämmande
− en grundbetydelse av frihet − bör ingå i begreppet värdighet. Men vi kan också säga att de komponenter som kan räknas till ett värdigt liv utgör en mera utvecklad bestämning av frihetsbegreppet. Integritet-värdighet och autonomi-frihet har många gemensamma aspekter, men de är inte identiska begrepp. Det finns aspekter av frihet, som inte rimligtvis kan räknas till det som ingår i begreppet ett värdigt liv. Vi kan utveckla frihetsbegreppet genom att klargöra olika innebörder av negativ och positiv frihet.
Negativ frihet
Ett negativt frihetsbegrepp har en defensiv karaktär, det handlar om vad vi skall vara fria från. En grundbetydelse av det frihetsbegreppet är att inte vara utsatt för en behandling som man inte själv har valt, att vara fri från tvång och förtryck. Till negativ frihet hör också att vara fri från manipulativ personlighetspåverkan, att inte bli förd bakom ljuset på olika sätt eller styras av andras dolda dominans.
Vidare kan negativ frihet innebära att slippa otillbörlig insyn i privatlivet, att ha rätt till en privat sfär som inte är tillgänglig för andra medborgares eller myndigheters insyn. Till den negativa friheten kan även räknas att vi slipper vara utsatta för ett bemötande, som har karaktär av likgiltighet, nedlåtenhet eller arrogans. Den aspekten kan dock bäst formuleras på ett positivt sätt: att bli respektfullt och jämlikt bemött. Vi räknar därför denna aspekt främst till positiv frihet, till det vi vill erfara.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
23
Samtliga dessa aspekter av (negativ) frihet har vi också hänvisat till som värdighetskomponenter. De ingår i ett värdigt liv, i det som respekt för en persons integritet innebär. Dessa aspekter av negativ frihet och av värdighet, kan vara föremål för politiskt och samhälleligt agerande i olika avseenden.
Det finns också frihetsaspekter, som har en mera psykologisk och existentiell karaktär och som inte alltid kan åtgärdas genom politik och offentliga insatser. Det handlar om sådant som frihet från smärta, ångest och skuld. Sådana aspekter av livet är ofrånkomliga och de kan ta ifrån oss all frihetskänsla, men de kan också i ett längre perspektiv möjligen ge en djupare livserfarenhet och en mera frihetlig hållning. Den frihetsaspekten bör vi dock inte räkna till begreppet värdighet. Smärta och ångest kan ingå i ett värdigt liv. I den mån det handlar om smärta och ångest som kan åtgärdas genom vård och omsorg, kräver dock respekt för en persons integritet att man får tillgång till relevanta insatser.
Negativa friheter innebär alltså att få vara i fred samt
− när vi efterfrågar eller med nödvändighet behöver hjälp av något slag
− att slippa bli utsatt för ett bemötande och en behandling som är kränkande och kan reducera vår känsla av frihet och värdighet.
Positiv frihet som brukare och aktör
Till det positiva frihetsbegreppet hör naturligtvis sådant som blir motbilden av negativ frihet. Om vi till exempel är fria från tvång och förtryck är vi fria att välja uppfattningar och livsform. Men det finns också aspekter av positiv frihet, som inte direkt kan växlas över till en negation och ange något som vi bör slippa. Vad gäller den positiva friheten
− inte minst med tanke på vård och omsorg − kan vi skilja mellan den (val)frihet vi har i rollen som brukare i olika avseenden och den (val)frihet vi har som aktörer i samhället.
En viktig aspekt av positiv frihet i rollen som brukare eller mottagare (klient, patient, vårdtagare etc.) är att vi har tillgång till kvalificerade insatser, inom bland annat sådant som berör vård och omsorg. Vi är fria att ta del av insatser med hög kvalitet om och när vi behöver dem. Det innebär också att ha tillgång till välfärdsresurser, att så långt det är möjligt få förutsättningar att leva ett gott och värdigt liv. Välfärd blir alltså en del av begreppet frihet.
Denna frihetsaspekt kan också utvecklas till en mera generell valfrihetsidé, som handlar om att välja inriktning för sådant som
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
24
äldreomsorg, grundskola och barnomsorg. Vad gäller frågan om frihet att få välja innehåll för sin och familjens omsorg och grundutbildning, kan man skilja mellan två olika valfrihetsinriktningar. Den ena betonar främst den enskildes frihet till individuella val inom en gemensam verksamhet. Det ställer krav på att sådana verksamheter har en lyhörd inställning och en mångsidighet i arbetssätt och utbud. Den andra frihetsidén framhåller snarare vikten av att medborgarna själva har frihet att bedriva sådana verksamheter inom till exempel omsorg och grundskola, som svarar mot deras önskemål och kulturella identitet. Dessa två frihetsidéer handlar alltså om frihet som brukare-mottagare respektive som aktör i samhället, vad gäller verksamheter som man själv eller ens närstående direkt berörs av.
Den centrala valfriheten som aktör i samhället bör naturligtvis avse den demokratiska friheten att delta i och utforma politisk verksamhet, med strävan att påverka samhällets förhållanden och utveckling. Det ger med nödvändighet också rätten att bilda och delta i andra former av föreningsliv med olika verksamheter. Till dessa friheter hör sådant som åsiktsfrihet, yttrandefrihet, tryckfrihet, religionsfrihet och föreningsfrihet.
Till den positiva friheten kan möjligen också läggas en ansvarsprincip: om vi har frihet har vi också ansvar. Men ansvar är snarare en följd av, än en del av, friheten.
Friheten kan rimligen inte vara total. Vi har erinrat om den klassiska regeln, att en persons frihet är begränsad av att han eller hon inte skall få handla så att man inskränker friheten för någon annan. Dessutom har vi påmint om andra frihetsinskränkningar, som vi i allmänhet finner legitima. Vi kan inte gärna önska oss ett samhälle utan skolplikt, där det ligger på föräldrarna eller barnen, att själva avgöra om det skall bli någon skolgång. Och vi önskar knappast en skola med total valfrihet, vad gäller ämnen och kursplaner. En sådan valfrihet vore att förneka viktiga insikter och ge plats för subjektivt godtycke. Ett samhällsliv kräver en begränsning av friheten, men hur denna begränsning bör utformas är en politiskt kontroversiell värdefråga.
De olika momenten i frihetsbegreppet kan knyta an till olika rättighetstraditioner. De aspekter som handlar om frihet från
− vad
vi vill slippa
− anknyter främst till klassiska frihetsrättigheter, med innebörden att slippa statliga eller samhälleliga begränsningar av vårt agerande. Frihetsaspekter som gäller sådant som resurser för välfärd och tillgång till kvalificerade insatser, anknyter i stället till
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
25
sociala rättigheter eller välfärdsrättigheter. De aspekter som handlar om en aktörs valfrihet som aktör anknyter till klassiska demokratiska rättigheter om deltagande och inflytande i samhällslivet.
Frihet och värdighet
Denna skissartade genomgång av frihets- och autonomibegreppet kan summeras med följande schematiska översikt som samtidigt anger vad som är gemensamt för värdighet och frihet. De gråskuggade partierna anger sådana aspekter som är gemensamma för både frihets- och värdighetsbegreppet.
Schematisk översikt 2. (Val)frihet-autonomi-självbestämmande i relation till värdighet-integritet
Denna begreppsbestämning utgår från hur dessa uttryck används i aktuellt språkbruk, men avsikten är också att föreslå mera precisa innebörder. Alla aspekter av integritet-värdighet kan alltså räknas till begreppet frihet. Men det finns aspekter av frihet som inte bör uppfattas som ett uttryck för värdighetsintegritet.
Den relationsbestämning och gränsdragning som denna analys föreslår mellan begreppet frihet-autonomi och integritet-värdighet kan naturligtvis diskuteras. En alternativ begreppsbestämning
−
med ett snävare integritetsbegrepp
− vore att nöja sig med att likställa integritet med det negativa frihetsbegreppet. Respekten för en persons integritet blir då identiskt med vad som ingår i det vi är
(VAL)FRIHET – AUTONOMI – SJÄLVBESTÄMMANDE
Positiv frihet – frihet
till
Negativ frihet –
frihet
från
(Val)frihet som brukare (Val)frihet som aktör
VÄRDIGHET – ETT VÄRDIGT LIV – RESPEKT FÖR EN PERSONS INTEGRITET
• Frihet från tvång & förtryck
• Frihet från manipulativ påverkan
• Frihet från otillbörlig insyn i privatlivet
• Respektfullt & jämlikt bemötande
• Tillgång till kvalificerade insatser inom t ex vård, omsorg, socialt arbete samt till välfärdsresurser
• Möjlighet till demokratisk inflytande och deltagande inom politiken (och inom andra organisationer) – förutsätter yttrandefrihet, föreningsfrihet etc
• Frihet från smärta, ångest & skuld
• Möjlighet till (vissa) individuella val inom t ex omsorg & skola
• Möjlighet att skapa institutioner utifrån egna intressen och idéer inom t ex omsorg & skola
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
26
fria från (bortsatt från frihet från smärta, ångest och skuld). Men ett sådant integritetsbegrepp blir alltför defensivt och svarar knappast mot hur uttrycket används. Begreppet blir mer innehållsrikt om vi också räknar med aspekter av ett positivt frihetsbegrepp, när vi vill klargöra vad det innebär att respektera människors integritet och värna om deras rätt till ett värdigt liv.
Enligt en annan bedömning kan möjligen samtliga aspekter av positiv frihet räknas till vad ett värdigt liv innebär, även möjligheten att skapa och driva egna vårdinstitutioner. Men det kan bli ett överlastat integritetsbegrepp. Vi diskuterar främst ett begreppsligt problem, inte ett ideologiskt. Frågan gäller inte om eller i vilken utsträckning det är angeläget att få skapa egna vårdinstitutioner. Men bör den möjligheten ses som ett villkor för att en persons integritet kan sägas vara respekterad? Det är diskutabelt. Vi kan vara företrädare för att det skall finnas en mångfald av aktörer och huvudmän inom omsorg och skola, utan att se den rätten som ett grundvillkor för ett värdigt liv. Det är också möjligt att vara tveksam till en sådan mångfald, även om vi räknar den till sådant som ur formell synpunkt utgör en valfrihet.
En nära relation mellan frihet och värdighet tycks också vara en bakgrund till Regeringsformens (1 kap. 2 §) formulering att ”Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors värde och för den enskilda människans frihet och värdighet”(min kursivering). På motsvarande sätt framhåller till exempel Socialtjänstlagens portalparagraf nödvändigheten av ”respekt för människornas självbestämmande och integritet”.
Välfärd i konflikt med värdighet och frihet
Välfärd kan komma i konflikt med värdighet och frihet. Eller bättre uttryckt: Välfärd kan komma i konflikt med andra aspekter av värdighet och frihet. Kanske skulle vi då ofta ge välfärdsaspekten företräde. Det innebär till exempel att en person med demenssjukdom inte har frihet att lämna sitt gruppboende en vinternatt eller att en skoltrött tonåring inte kan få total dispens från skolplikten. En begränsning av friheten kan vara till fördel för både välfärd och integritet. Utifrån den mera detaljerade analys vi gjort kan detta formuleras så att ett inslag av frihetsbegränsning
− tvång
− i vissa situationer kan vara uttryck för ett respektfullt bemötande och ge tillgång till mera kvalificerade insatser.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
27
1.2.4 Rättvisa
Uttrycket rättvisa används över hela den politiska skalan. Från alla tänkbara positioner kan vi förespråka rättvisa i någon mening. Vi skiljer mellan retributiv och distributiv rättvisa. Retributiv rättvisa avser vilken påföljd som är rimlig efter olika brott, vad som är ett rättvist straff. Distributiv rättvisa handlar om hur vi skall fördela resurser och välfärdsinsatser. Det är den distributiva rättvisan som intresserar oss när vi diskuterar vård och omsorg.
Rättvisans popularitet har att göra med begreppets mångtydighet. Om vi säger oss vara för rättvisa är det en helt öppen fråga vad vi menar, vi måste först klargöra vilket rättvisebegrepp och vilka kriterier på rättvisa vi utgår från. Vi kan få en uppfattning om olika begrepp, genom att aktualisera fem vanliga kriterier på rättvisa. De kan avvägas på olika sätt och forma olika rättvisebegrepp. Dessa kriterier handlar om likhet, behov, prestation, kompensation och rättigheter.
Rättvisa utifrån likhet
Rättvisa kan handla om att dela lika, eller med en mer utvecklad formulering, att ”lika fall skall behandlas lika”. En förälder skall behandla sina barn lika, en lärare sina elever, en läkare sina patienter och staten skall behandla sina medborgare
− eller de som bor i
landet
− utifrån en likhetsprincip.
Offentliga insatser bör utmärkas av en sådan rättviseprincip. Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver en ”vård på lika villkor för hela befolkningen”. På motsvarande sätt anger Skollagen att alla barn och ungdomar skall ha ”lika tillgång till utbildning” och att ”utbildningen skall vara likvärdig, varhelst den anordnas i landet”.
4
Denna likhetsprincip handlar om en likhet i hur processen ser ut – till exempel vid en kommunal prövning av byggnadstillstånd, när vi söker till en utbildning eller när vårt behov av insatser prövas inom äldreomsorgen. Lika fall skall behandlas lika, inga personer får favoriseras eller deklasseras av orsaker som inte är relevanta för den bedömning det gäller. Dessutom innebär denna likhetsprincip för rättvisa att tilldelningen av resurser och insatser är lika. Vi skall ha
4
Hälso- och sjukvårdslagen, 1 § (SFS 1982:763) och Skollagen, 1 kap. 2 § (SFS 1985:1100).
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
28
tillgång till sjukvård, omsorg och grundutbildning av samma kvalitet, oavsett vilka vi är eller var vi bor.
Likhetsprincipen kan också utvecklas till en idé om en likhet i det som alla uppnår. Det innebär en likhet i utfall, inte bara i fråga om process och tilldelning. Det finns åtminstone en antydan till en sådan nettolikhet i Socialtjänstlagens portalparagraf, i formuleringen att socialtjänsten skall ”främja människors … jämlikhet i levnadsvillkor”. Samma formulering finns i lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS).
5
Men om ambitionen är
att nå en likhet i utfall och situation har vi gått över till ett annat rättvisekriterium. Det handlar inte om lika tilldelning. Rättvisa blir i stället att vi får en tilldelning som bestäms av våra behov.
Rättvisa utifrån behov
Om rättvisa vore att alla skulle få lika tilldelning av offentliga resurser och insatser, skulle det leda till drastiska olikheter mellan människor. Personer med funktionshinder och svåra kroniska sjukdomar skulle ha svårt att nå en bra livskvalitet och samhällelig delaktighet. Barn och ungdomar med svårigheter att följa standardundervisningen i skolan, skulle hamna i ett permanent utanförskap. Och personer som drabbas av sjukdomar eller olyckor som kräver kostsam behandling, skulle ha gjort sig av med sin andel av vårdkostnaderna, som då skulle vara lika för alla. Om de fick en chans till behandling utöver den tilldelade likakvoten, vore den möjligheten beroende av deras försäkringsläge eller betalningsförmåga. Dessa exempel gör det närmast övertydligt klart att rättvisa inte bara kan handla om lika tilldelning. Vi måste också väga in människors behov: ”Till var och en efter behov!”
Uttrycket behov har en politisk och ideologisk laddning. Om vi kan visa att det finns mänskliga behov som inte tillgodoses, får vår argumentation en direkt slagkraft. Det vore brutalt att inte se till att människors behov kan tillfredsställas. Men när vi närmare skall klargöra vad vi menar med behov och vad det konkret handlar om, kan självklarheten övergå i en viss osäkerhet.
Det finns en omfattande diskussion om behovsbegreppets innebörd. En vanlig distinktion är att skilja mellan absoluta och relativa behov. Till de absoluta behoven hör då främst mat, vätska, husrum
5
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
29
och skydd för kyla och hetta. Det är behov som inte är förhandlingsbara, de gäller alla människor i alla tider. Vi lider påtaglig skada
− hotas till livet − om dessa behov inte tillfredsställs.
De relativa behoven är en brokig uppsättning av sådant som vi kan behöva, beroende på sådant som social och kulturell miljö, livshistoria, personlighet och ålder. En del av dessa relativa behov framstår dock som mycket vanliga, närmast universella. Det gäller sådant som behov av omsorg, kärlek och uppskattning, tillgång till en konstruktiv social miljö. Av samma relativa, men närmast universella karaktär, är behovet av att finna sammanhang eller mening i sitt liv. I den typ av samhälle vi lever i har vi också ett icke förhandlingsbart behov av ekonomiska resurser.
En mycket känd behovsbedömning har utvecklats av Abraham Maslow. Han identifierar fem behovsnivåer: (1) fysiologiska behov (de vi kallat absoluta behov), (2) behov av säkerhet och trygghet, (3) kärleks- och tillhörighetsbehov, (4) behov av uppskattning och (5) behov av självförverkligande. Dessa behov utvecklas vanligtvis också i denna ordning. När de fysiologiska behoven är tillgodosedda frågar vi efter säkerhet och trygghet, efter en ordnad tillvaro. När sedan detta behov är uppfyllt, uppmärksammar vi vårt behov av kärlek och social tillhörighet, och så vidare. Maslows behovstrappa har fått en omfattande användning, men den har också kritiserats. En vanlig kritik gäller idén att behoven aktualiseras i denna bestämda ordning. Kan vi inte känna behovet av till exempel kärlek och självförverkligande samtidigt?
6
De behovsbedömningar som är aktuella inom vård, omsorg och socialt arbete kan ha olika karaktär. Handlar det om ekonomiskt bistånd uppmärksammas främst relativa behov av mera prosaisk och påtaglig karaktär. En utredning om huruvida ett barns behov tillgodoses i en viss miljö kan handla om mera svårhanterliga behovsbedömningar. Bedömningen avser behov, vars tillfredsställelse vi bedömer som avgörande för barnets livskänsla och framtid. Det handlar om barnets behov av omsorg, uppskattning och kärlek, om barnet har tillgång till en konstruktiv social miljö. En utredning inom äldreomsorgen, om en person skall få tillgång till hemtjänstinsatser, färdtjänst eller ett nytt boende, handlar om en bedömning utifrån en serie specifika behov, som både kan ha en absolut och en relativ karaktär. En bakgrund till sådana behovsbedömningar är
6
Maslow 1954.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
30
också ett ideologiskt val av vilka behov som är legitima och bör omfattas av offentliga insatser.
7
Om vi strävar efter ett (mera) rättvist samhälle kan vi alltså avse ett samhälle där en serie legitima mänskliga behov tillgodoses. Det innebär inte lika tilldelning till alla, utan att vi ger mer resurser och insatser till dem som har störst behov av denna tilldelning. Vi strävar då efter en större nettolikhet vad gäller vissa behovsbestämda livsvillkor.
I en genomgång av rättvisebegreppets användning för socialt arbete, beskriver Åke Bergmark två generella behovskriterier, som avgörande för en bred uppslutning för att det är rättvist och legitimt att ge en person ett offentlig samhälleligt stöd. Det ena är att personen i fråga kommer att hamna på en mycket låg levnadsnivå om ingenting görs och det andra är att personen saknar förmåga eller förutsättningar att nå en rimlig levnadsnivå av egen kraft.
8
Rättvisa utifrån prestation
I många sammanhang utgår vi från att rättvisa avser belöningar för utförda prestationer. Fackliga krav – i synnerhet om löner – avser att skapa större rättvisa utifrån olika prestationskriterier. Lika lön för lika arbete tycks vara en självklarhet. Men vad är lika arbete? Rimligtvis är det att arbeta lika lång tid med likadana arbetsmoment och åstadkomma samma resultat. Men skall vi premiera den som får mer gjort eller som gör ett bättre jobb, med resultat av högre kvalitet? Många frågor måste besvaras vid en närmare granskning av vad som är en rättvis lön för en arbetsinsats. Kanske bör slitsamma eller enahanda arbetsprestationer premieras extra, i synnerhet om arbetet utförs på tider när de flesta lever ett komfortabelt hemmaliv eller ligger och sover? Eller är det utbildningstidens längd som är avgörande? Lång utbildning indikerar att det arbete man har är komplicerat, det kräver skicklighet. Dessutom måste man få kompensation för studieårens inkomstbortfall. Eller är det arbetets ansvarsgrad som är det avgörande? Men hur skall olika ansvarsroller viktas, har till exempel en flygplansmekaniker mer ansvar är ett vårdbiträde och en varuhuschef mer ansvar än en trafikpolis?
7
Bergmark 1998.
8
a.a.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
31
Ett vanligt exempel på en hänvisning till prestationer förekommer i diskussionen om omsorg och sjukvård för äldre. Den generation som ”byggt upp det här landet” – utan att ordentligt ha fått skörda frukterna av detta under sitt eget yrkesverksamma liv – skall ha bra villkor på ålderns höst. Det kan uppfattas som en rättvis belöning efter ett hårt arbetsliv, liksom för insatser i fackföreningar och politiken. En god vård och omsorg för äldre skulle då ses som en belöning eller kompensation för de uppoffringar man gjort för hela landets bästa.
Resonemang av det slaget kan möjligen ha en viss relevans för satsningar som gäller ”äldre” som kollektiv. Frågan är dock vilken ålderskohort av äldre vi avser. Skall också den stora gruppen 40-talister kunna använda detta argument framöver? På individnivå blir det direkt absurt att motivera vård och omsorg med att vårdtagaren haft ett krävande och långvarigt arbetsliv med beskedlig lön. Den principen skulle innebära att vissa medborgare knappast skulle få del av vård och omsorg. Men även en äldre anhöriginvandrare eller den som varit arbetslös under långa perioder av sitt liv eller den som inte kunnat arbeta på grund av svåra funktionshinder, skall ha samma tillgång som alla andra till den vård och omsorg man behöver. Här är det relevant med ett rättvisebegrepp som utgörs av en kombination av likhets- och behovskriterier, det kan inte vara fråga om att belöna en samlad livsprestation.
Prestationskriterier för rättvisa har dock en betydande roll inom vårt socialförsäkringssystem. En stor del av samhällets offentliga stödinsatser har en prestationsbaserad grund. Ersättningsnivån vid arbetslöshet och sjukdom bestäms av en modifierad inkomstbortfallsprincip och utgör en intjänad rättighet, relaterad till avgifter och skatter. Samma princip gäller för det samlade utfallet av pensionen. Idén bakom sådana stödsystem kan beskrivas som en rättviseprincip utifrån prestationskriterier. Det är fråga om en samhällelig återbetalning av det som medborgaren tidigare betalt in.
Rättvisa som kompensation
Uttrycket samhällelig återbetalning kan också knytas till idéer om kompensation för lidande och oförrätter. Enligt en sådan återbetalningsprincip får man kompensation om man blivit oskyldigt straffad eller medicinskt felbehandlad. Rättvisa utifrån kompensationskriterier är en variant av prestations- och meritbaserad rätt-
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
32
visa. Det handlar dock inte om något man utfört, utan något man varit utsatt för. Skadeståndsanspråk riktade till företag, institutioner eller privatpersoner förutsätter en kompensatorisk rättvisetanke.
Rättvisa utifrån rättigheter
Det finns också rättvisebegrepp som utgår från specifika rättigheter som människor antas ha i relation till staten och de offentliga resurserna. Rättvisa är att låta dessa rättigheter styra politiken och agerandet inom det offentliga systemet. Till rättvisa utifrån rättigheter kan vi räkna sådant som att få ta emot ett arv, att få en hyfsad utdelning om man hittat ett värdefullt fornföremål och att få god ersättning om den gamla släktgården måste rivas för att ge plats för en ny trafikled.
Längre fram i detta kapitel skall vi behandla rättighetstänkandet mera utförligt. Ett rättviseideal relaterat till rättigheter består av bestämda kombinationer av de kriterier vi redan berört: likhet, behov, prestation och kompensation. En mycket inflytelserik teori av det slaget har utvecklats av den amerikanske filosofen John Rawls.
Rawls rättviseteori
Det finns en mängd fasta åsikter om hur politik och samhällsliv skall utformas. När vi skall formulera en rättviseidé, riskerar vi därför att bara schablonmässigt uttrycka våra tids- och klassbundna uppfattningar. För att undvika detta föreslår Rawls att vi skall försöka skapa ett slags ursprunglig och fri reflexionssituation, där vi är ideala bedömare av samhällslivet, fria från vårt omedelbara egenintresse och våra invanda åsikter.
För att nå en sådan ideal bedömningssituation kan vi göra en tankeövning som förenklat kan beskrivas på följande sätt: Vi föreställer oss att vi har en mycket omfattande kunskap om villkoren i världen och om människors liv i olika samhällsmiljöer. Men vi har drabbats av en total minnesförlust och okunnighet på en punkt: vi vet inte i vilket samhälle och i vilken ställning vi själva lever. Vi kan till exempel vara ett föräldralöst barn i Zambia, en gammal kvinna i Pakistan, en uteliggare i England eller en advokat i USA. Frågan är nu: Hur menar vi att samhällslivet skall vara utformat, vilka villkor
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
33
skall gälla när inte vet vilken position vi själva har? Det som en kunnig och rationell bedömare i en sådan situation ser som önskvärt om samhällets förhållanden, det utgör en rättvis ordning.
Rawls menar att sådana ideala betraktare främst kommer fram till två rättviseprinciper. Den första principen kan formuleras så att var och en har rätt till så stor omfattning av frihet och resurser, som är förenligt med att alla människor kan få denna tillgång på samma sätt. Vår tillgång till frihet och resurser skall alltså bara begränsas om den hindrar denna tillgång för någon annan. Utifrån den principen kan vi till exempel inte förbruka mera naturtillgångar eller ha en högre levnadsstandard, än vad som är praktiskt möjligt också för alla andra. Det tycks innebära en mycket radikal jämlikhetsidé.
Den andra principen som våra ideala betraktare kommer fram till innebär en viss inskränkning i denna jämlikhetsidé. Denna modifierande princip formuleras på följande sätt:
9
Alla sociala värden – frihet och möjligheter, inkomst och välstånd, och förutsättningar för självrespekt – bör fördelas lika om inte en olik fördelning av något eller alla värden gynnar den sämst ställde.
Den första principen är överordnad den andra. Olika tilldelning kan bara motiveras om de mest utsatta på något sätt tjänar på det. Utifrån den principen kan vi arbeta för en tilldelning efter behovskriterier – mer åt den som har störst behov. Men utifrån samma princip kan vi också godta att vissa personer kan få en högre lön eller göra andra förtjänster – så länge detta är insatt i ett sammanhang som ger bra konsekvenser för dem som är mest utsatta.
Denna beskrivning ger naturligtvis bara en grovskiss av grundidéerna i Rawls rättviseteori. Inte minst idén om den ideala opartiska bedömningen är en attraktiv tanke. Principerna handlar om vilken grundläggande samhällsordning vi bör ha och kan möjligen bilda en bakgrund till exempelvis bedömningar som gäller vård och omsorg om äldre.
Det finns dock en kritik mot Rawls teori som bland annat går ut på att den är alltför rigorös och dessutom oklar. Hur skall vi avgränsa gruppen ”sämst ställda”? Och kan det inte tänkas att en olikhet i tilldelning kan vara motiverad, även om den kanske inte direkt påverkar läget för dem som har det sämst, men ändå är till
9
Rawls 1971 (svensk översättning 1999). Citatet från Rawls är hämtat via Collste 1996.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
34
fördel för stora befolkningsgrupper, kanske för dem som har det ”näst sämst”?
Social rättvisa
Uttrycket rättvisa förekommer inte sällan i kombination med ordet social: social rättvisa. Ordet social tycks i det sammanhanget ha lite olika betydelsenyanser. En betydelse är rent formell och innebär att social rättvisa är detsamma som distributiv, till skillnad från retritubiv rättvisa. Men social rättvisa kan också kontrasteras mot social orättvisa. En sådan orättvisa uppfattas då som svårigheter en person utsatts för genom en förtryckande samhällsstruktur eller genom agerandet hos offentliga samhällsaktörer. Även förtryckande mönster i civilsamhällets sociala liv eller i familj och släkt, kan uppfattas som att man utsatts för en social orättvisa. Till en sådan orättvisa kan dock inte rimligtvis räknas sådant som olyckor och sjukdomar, som en person kan drabbas av under livsloppet.
Att arbeta för social rättvisa blir detsamma som att verka för att mildra och häva den utsatthet som personer och grupper hamnat i samt att försöka förändra de grundvillkor som utgör sociala orättvisor. Det rättvisebegrepp vi då räknar med kommer att vara en kombination av likhets- och behovskriterier.
Argument för rättvisa
Det är tydligt att rättvisa är ett mångtydigt begrepp och det är en öppen fråga vad vi menar när vi bejakar rättvisa. Det kan vara en orsak till att ordet inte nämns i till exempel Socialtjänstlagens portalparagraf. Socialt arbete uppfattas kunna klara sig utan det nyckelordet. Men rättvisefrågan är ett viktigt diskussionstema. Utformningen av ett rättvisebegrepp har betydelse för sådant som vård och omsorg och även för prioriteringar.
Hänvisning till rättvisa kan göras på olika argumentativa nivåer. I den gruppering av värden och normer som utvecklas i den här framställningen är rättvisa placerad på en förstahandsnivå. Det innebär att vi kan ge ytterligare argument för det rättvisebegrepp vi valt och för dess giltighet. Vi kan till exempel hänvisa till humanitet, solidaritet eller till ett mera utvecklat rättighetstänkande. I en fortsatt argumentation kan vi också hänvisa till att en viss idé eller
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
35
utformning av rättvisa ger goda konsekvenser, att den är relaterat till människovärdesprincipen eller
− vilket är vanligt − att en viss idé om rättvisa utgör ett socialt kontrakt som vi medborgare i princip har slutit med varandra. Rawls rättviseteori innebär just att denna rättvisa svarar mot ett idealt socialt kontrakt. Men ett rättviseargument kan också uppfattas som ett direkt avgörande slutargument på en etisk grundnivå. Ytterligare argument för rättvisa
− till exempel om goda konsekvenser − har i så fall ingen relevans.
1.2.5 Jämlikhet
En vanlig ordkombination i politisk diskussion är rättvisa och jämlikhet. Då kan man avse att dels förespråka rättvisa, dels jämlikhet. Det tycks förutsätta att man har ett prestationsbestämt rättvisebegrepp. Jämlikhet innebär då en begränsning eller komplettering av de samhällsvillkor som kan grundas på en prestationsbaserad rättviseidé. Men innebörden av ordkombinationen rättvisa och jämlikhet kan också vara att indikera ett rättvisebegrepp, som bestäms av likhets- och behovskriterier. Då blir inte jämlikhet en korrigering eller ett komplement till rättvisa, i stället får rättvisa och jämlikhet samma innebörd.
Jämlikhet eller ökad jämlikhet som en norm för politiken avser att lagstiftning, resurstilldelning och offentliga insatser skall bestämmas av en kombination av likhets- och behovsprinciper. Vad gäller handläggning och bemötande är en likhetsprincip direkt relevant. Det är nödvändigt med ett bemötande som bland annat kan karaktäriseras med uttrycket jämlikhet – en hållning till den andra som till en likvärdig person, trots att relationen som helhet har en asymmetrisk karaktär. Dessutom handlar det om en likhet när det gäller möjligheter att komma till tals och få sin situation beaktad – till exempel i fråga om vård och omsorg. För att nå en sådan likhet krävs det ofta mera satsningar på vissa personer, till exempel genom tolkstöd eller genom att vissa personer får mera tid för samtal och klargörande av sin situation.
En klassisk jämlikhetsidé är att ge alla likartade förutsättningar, inte minst genom grundskola och genom möjligheter att sedan finansiera högre studier även om man inte har välbärgade eller uppoffrande föräldrar. Vi har också erinrat om ett mera avancerat jämlikhetsideal, som innebär att vi skall sträva efter att etablera en
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
36
nettolikhet, så att alla får relativt likartad levnadsnivå. Denna ansats uttrycks i formuleringen ”jämlikhet i levnadsvillkor” i Socialtjänstlagens portalparagraf. En formulering av detta slag kan möjligen tolkas som överord i sammanhanget. De resurser som Socialtjänsten förfogar över avser snarare att ge en ”skälig levnadsnivå” som anges i Socialtjänstlagens biståndsparagraf. Med en generös tolkning kan portalparagrafens formulering ändå ses som en angelägen markering av en målsättning mot ökad jämlikhet. Man kan också precisera denna jämlikhet till att avse vissa grundläggande levnadsvillkor, inte det totala resursläget.
Argument för jämlikhet
Varför skall vi vara för jämlikhet? Är det ett egenvärde att ett samhälle har hög grad av jämlikhet? Bör vi sträva efter jämlikhet även i situationer där ingen tycks tjäna på det, till exempel genom att ett fåtal personer blir av med vissa förmåner, utan att dessa förmåner går ut över andra eller tilldelas andra?
Jämlikhet kan uppfattas som en samhällsnorm som har en giltighet i sig själv som en etisk grundposition, utan att man behöver ge ytterligare argument. Men jämlikhet kan också ses som en norm som kan stödjas av andra principer, som har att göra med humanitet, solidaritet och rättighetstänkande samt inte minst med människovärdesprincipen. En annan eller kompletterande variant är att se jämlikhet som ett instrumentellt värde för att skapa andra mera grundläggande egenvärden som en del av människans väl. Med ett sådan konsekvensetiskt resonemang blir alltså värdet av jämlikhet beroende av dess samlade effekter, den summerade ”nyttan”. Torbjörn Tännsjö har anfört ett sådant argument för jämlikhet:
10
Jämlikhet ifråga om fördelningen av resurser i samhället kan normalt försvaras med enkla nyttoskäl. Det är i allmänhet rätt att i första hand fördela knappa resurser till dem som tidigare varit mest förfördelade, eller som är av naturen missgynnade, eftersom de har störst nytta av resurserna. Det är ekonomernas lag om ”avtagande gränsnytta” som här gör sig påmind.
Summering
10
Tännsjö 1990/1998.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
37
Vi har aktualiserat några värden och normer som ofta utgör ett slags förstahandssvar om vi frågar varför vård och omsorg skall bedrivas eller varför vissa villkor bör gälla för bland andra äldre medborgare. De väletablerade nyckelord vi aktualiserat – välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet – har vardagsspråkliga betydelser som är tillgängliga för de flesta. Men när vi närmare reflekterar över dessa centrala begrepp finner vi en betydande komplexitet. Det är inget oväntat eller oroväckande och bör inte leda till att vi förlorar oss i en stor osäkerhet om vilka uttryck vi bör använda och vilken betydelse de i så fall har. Men det har ett värde i det demokratiska samtalet och det politiska arbetet att vi har en nyansrik förståelse av nyckelbegrepp av det här slaget. Tom och tankeslapp politisk etikretorik bör undvikas. Arbetet med vilket språk vi bör använda och vilka värden och normer vi bejakar är en viktig del av del av ett konstruktivt samhällsliv och en vital politisk kultur.
Varför?
Flera av de etiska teman som berörts, som välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet kan bedömas så att de anger en målsättning som utgör en omedelbar förpliktelse. De avser i så fall att utgöra direkt giltiga etiska grundpositioner, som man inte behöver ge ytterligare argument för. Men vi kan finna ytterligare argumentativa nivåer om vi ställer frågan ”varför” till dessa idéer. Varför är det angeläget med sådant som välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet? De svar som kan ges på sådana varför-frågor kan placeras på en argumentativ mellannivå eller utgöras av etiska positioner som framstår som grundläggande ståndpunkter (se den schematiska översikten i avsnitt 1.1).
1.3 Etiska värden och normer på en mellannivå
Utifrån den gruppering på tre nivåer som vi använder som indelning kommer vi nu till en argumentativ mellannivå. På denna mellannivå aktualiseras först tre mycket inflytelserika etiska principer: humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter. Vi kan också hänvisa till några viktiga samhällsvärden som demokrati, samhällelig vitalitet och samhällelig stabilitet, till statens ansvar eller till
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
38
den så kallade subsidiaritetsprincipen. Till detta kan läggas argument som handlar om värden på personnivå: personligt ansvar och medborgerliga skyldigheter samt personlig självrespekt och utveckling. Det är också möjligt att en del av de värden och normer som vi här räknar till en mellannivå i stället uppfattas som etiska grundpositioner. En översikt över dessa värden och normer finns i av- snitt 1.1. Vi startar denna genomgång med tre centrala principer för bland annat omsorg och vård: humanitet, solidaritet och rättigheter.
1.3.1 Humanitet
Med en serie uttryck – humanitet, broderskap, nästankärlek/broderskärlek, barmhärtighet och generositet – kan vi beteckna en klassisk etisk argumentlinje för att bedriva vård, omsorg och socialt arbete. Humanitet och dess syskonbegrepp innebär att vi uppmärksammar och tar ansvar för andra människor, ser deras behov och svårigheter. Humanitet och kärlek till nästan är den starka aktörens förpliktelse inför den som
− tillfälligt eller permanent − är i en utsatt position. Den andra människan blir inte en främmande person, utan en medmänniska som vi har ett ansvar för. I en idealtypisk innebörd är detta ansvar inte beroende av den andres prestationer eller värdighet i olika avseenden. Humanitetstanken kan uppfattas som ett uttryck för kärlek och vördnad inför livet.
11
K-E Lögstrup
har beskrivit barmhärtighet som en "skapande, suverän och spontan livsyttring" tillsammans med sådana livsyttringar som medlidande, tillit, kärlek, uppriktighet och trohet.
12
Men det finns invändningar mot humanitetsidén. En form av kritik är att identifiera riskabla aspekter av denna idé. Det speglar en diskussion som förekommer bland dem som bejakar denna grundidé. En annan variant av kritik är att direkt ta avstånd från idéer om humanitet och broderskärlek, åtminstone som utgångspunkt för sådant som vård, omsorg och socialt arbete. Ofta betecknas då humanitetstanken med uttryck som välgörenhet och filantropi. De uppfattas som per definition elakartade fenomen och kontrasteras mot solidaritet och/eller rättighetstänkande.
11
Fromm 1956, Lingås 1993.
12
Andersen 1997.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
39
Humanitetens risker
I undertexten till humanitetsprincipen tycks det finnas en distinktion mellan starka och svaga personer. De starka bör vara aktiva och goda subjekt och de svaga blir mottagande objekt för deras insatser. Men den goda och starka viljan kan bli en obehaglig eller direkt förtryckande kraft. En kritisk uppmärksamhet på denna risk kan ta sig olika uttryck.
Ett tema är att kritisera olika kategorier på den starka sidan, till exempel förmögna välgörenhetsdamer, starka vårdprofessioner eller socialpolitiska ingenjörer. De starka aktörerna beskylls för bristande empati för dem de vill
− eller säger sig vilja − hjälpa. Kritik av de starka subjektens missgrepp behöver dock inte innebära att man ifrågasätter själva principen om humanitet och barmhärtighet. Den kritiska poängen är snarare att denna princip inte kommer till rätt uttryck.
Ytterligare en kritisk kommentar är att det finns ett moment av kränkning i varje gåvorelation, där den som har resurser ger till den som saknar. Det gäller i synnerhet om mottagaren är helt beroende av de resurser det gäller och även om den starke aktören har en genuin empati och respekt. Denna komplikation är också uppmärksammad inom klassiska barmhärtighetstraditioner och kan hanteras med olika strategier. Immanuel Kant formulerade följande observandum:
13
Vi inser, att vi är förpliktade att göra väl mot en fattig. Men den gunst, som vi därmed visar, innebär att hans väl är beroende av min storsinthet, och det nedvärderar den andre; det är därför en plikt att uppföra sig så att välgörenheten antingen framträder som enbart skyldighet eller som en ringa kärlekstjänst, så att man på så vis besparar honom förödmjukelsen och låter honom behålla respekten för sig själv.
Kritik av välgörenhet
I socialpolitisk diskussion har uttrycken välgörenhet och filantropi ofta använts som en nedsättande beteckning för vissa sociala insatser eller för intentionen bakom dessa insatser. Uttrycken har i huvudsak samma betydelse som humanitet, kärlek till nästan och barmhärtighet.
13
Citatet är från Kants skrift Metaphysik der Sitten från 1797, hämtat från Andersen 1997.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
40
I en idéhistorisk korrekt användning av begreppen filantropi och välgörenhet, handlar det dock inte nödvändigtvis om insatser av privatpersoner eller av ideellt verksamma eller professionella inom frivilligorganisationer. Även insatser inom den offentliga sektorn har betecknats som humanitet, välgörenhet och filantropi. Idéhistorikern Roger Qvarsell har visat olika historiska innebörder i filantropibegreppet som till exempel vetenskaplig filantropi och politisk filantropi. Vetenskaplig filantropi lägger en tonvikt på att undersöka och dokumentera sociala förhållanden som bakgrund för arbetet. Politisk filantropi betecknar verksamhet som försöker påverka stat och kommun att ta ett större socialt ansvar. Centralförbundet för socialt arbete (CSA) som bildades i 1900-talets början har varit en betydelsefull organisation i det avseendet.
Till filantropin har det knutits olika pedagogiska program om kunskapens moraliska effekter eller om direkt moralisk fostran. Idéer om moralisk fostran har haft betydelse för till exempel villkoren på ålderdomshem eller för hur man bedrivit socialt arbete. Men sådana specialiteter kan inte gärna räknas till själva humanitetens, välgörenhetens eller filantropins begrepp. Det är därför missvisande att likställa filantropi och välgörenhet med till exempel paternalistisk moralisk fostran.
14
Mercy och charity
Humanitet har en given etiskt legitim ställning med anknytning till rättsväsendet. Förespråkare för en human kriminalvård drar inte på sig de kritiska invändningar vi påmint om. I det sammanhanget kan barmhärtighetsprincipen avse att de personer man vill hjälpa – till exempel genom rimlig standard på fängelser och genom kortare strafftider
− egentligen inte har gjort sig förtjänta av detta. Barmhärtighet blir detsamma som nåd. Men barmhärtighetsprincipen kan också avse en allmänt generös och hjälpande inställning, utan uppmärksamhet på mottagarens förtjänster. Dessa två barmhärtighetsbegrepp motsvaras i engelskan av uttrycken mercy respektive charity.
14
Qvarsell 1988, 1993a, 1993b och 1995.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
41
Humanitet inom äldreomsorgen?
Själva begreppen humanitet och nästankärlek innebär alltså att vi har identifierat andra människors lidande och behov samt vårt ansvar att handla rätt och kärleksfullt mot den andra. Själva definitionen av humanitet bör inte innefatta att vi också måste vara beredda till en samhörighetens och ömsesidighetens relation med den andra. En sådan samhörighet är naturligtvis förenlig med humanitet – och den är i högsta grad önskvärd – men den kan inte ses som en nödvändig del av begreppet.
Om humanitet och kärlek till nästan skall vara en konstruktiv kraft behövs just en samhörighetens och ömsesidighetens mentalitet från de starka aktörerna. För att hantera humanitetens risker behöver vi ha en genuin och öppensinnad förväntan på att den andra också kan tillföra mig något. Den andra människan bör ses som ett eget subjekt. Humanitet med denna komplettering med en samhörighetens och ömsesidighetens inställning tycks i huvudsak bli samma begrepp som solidaritet, som behandlas i nästa avsnitt.
Varför skall vi arbeta för välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet? Visst kan vi hänvisa till humanitetsprincipen, men bland annat det faktum att den associeras med ett slags nedlåtande ynnest, gör den problematisk som ledande princip för vård och omsorg. Men det är ändå angeläget att vårdens och omsorgens aktörer på olika nivåer är personer som utmärks av en humanitetens livshållning, med en genuin medkänsla inför andra människor.
1.3.2 Solidaritet
Humanitet och solidaritet kan ses som tvillingidéer. De uttrycker båda ett ansvar för personer i utsatta situationer, men solidaritet har i högre grad än humanitet karaktären av ideologiskt kodord. Solidaritetsidén framhåller tydligare än humanitetstanken att hjälpmottagaren är ”en av oss”. Det innebär en sympatins samhörighet och ofta en jämlikhet. I fråga om vård, omsorg och socialt arbete blir den behövande personen en värdig och myndig mottagare av olika insatser.
Solidaritet är ett mångtydigt och svårbestämt begrepp. En aktuell grundbetydelse av uttrycket framgår av Nationalencyklopedins ordbok som förklarar att solidaritet är ”känsla av samhörighet med
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
42
och beredskap att stödja och hjälpa andra människor”. Vidare framhålls att denna samhörighet och detta stöd särskild gäller ”sådana som tillhör den egna gruppen”. Men känsla av samhörighet och villighet att hjälpa blir en för begränsad begreppsbestämning, det finns flera betydelser.
15
Solidaritet som sammanhållning och interaktion
En första och väletablerad betydelse av solidaritet är att den avser (1) en faktisk social och samhällelig interaktion och sammanhållning. Den mest kända solidaritetsteorin av det slaget har utformats av sociologen Émile Durkheim i slutet av 1800-talet. Durkheim skilde mellan mekanisk och organisk solidaritet. Den mekaniska solidariteten uppkommer i samhällen med låg grad av arbetsdelning och social differentiering. Det är en samhörighet som bygger på inbördes likhet och som upprätthålls genom att fast och omfattande normsystem. När olikheten mellan människor ökar – främst genom att det uppkommer nya arbeten och nya funktioner – utvecklats samhället mot en organisk solidaritet. Det är en samhörighet som uttrycks i ett samspel mellan olika personer och samhällsfunktioner som tillsammans bildar en helhet. Vid en organisk solidaritet minskar behovet av en fast normativ reglering av det sociala livet.
Vi kan hålla öppet om teorin om grundvillkoren för organisk solidaritet är övertygande, men poängen är att solidaritet inte startar med en känsla eller skapas utifrån ett politiskt program. Solidaritet är den samhälleliga interaktion som uppkommer med nödvändighet, en samhällsordning som utgör grund för en samhörighetskänsla. Känslan är en följd av, men inte en orsak till, solidaritet. Durkheim menar att den samhörighetskänsla som bildas utgör moralens grund.
Samma grundidé om solidaritet som en faktisk social sammanhållning kan vi ha utan att ansluta oss till Durkheims teorier. Olika delsystem i samhället, som till exempel en familj, en förening, en yrkesgrupp eller en social klass – med arbetarklassen som klassiskt exempel – kan ha en stark sammanhållning. De har gemensamma erfarenheter och egenintressen. Solidariteten kan i den betydelsen ha olika räckvidd, från en universell nivå – som i princip omfattar
15
Liedman 1999 och Bergmark 1998. Se också Bergmark, Thorslund, Lindberg 2000.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
43
alla, åtminstone i en nation eller stat – till mer avgränsade sammanhang.
Solidaritet som socialpolitisk modell
Solidaritet kan också avse (2) en socialpolitisk modell, främst med avseende på hur villkoren för finansiering ser ut. Det innebär en ojämlikhet i finansieringen – genom en proportionell eller progressiv skatteskala – men en jämlikhet eller en behovsbestämd tilldelning vid fördelningen. Ett sådant skattesystem innebär att vissa medborgare kommer att betala betydligt mer i skatt, än de själva kan dra nytta av. En solidarisk lönepolitik som innebär att avstå från en egen större löneökning för att gynna andras löneanspråk, har samma grundstruktur.
När Socialtjänstlagens portalparagraf hänvisar till ”demokratins och solidaritetens grund” är det denna betydelse av solidaritet som avses.
16
I lagens förarbeten definieras solidaritet som ”… alla med-
borgares vilja att efter förmåga bidra till de gemensamma insatserna. Det innebär att de bättre utrustade eller lyckligare lottade påtar sig en större andel än andra människor av kostnaderna för samhällets insatser”.
17
I Socialtjänstlagens förarbeten hänvisas till ”alla medborgares vilja”, men den solidariska modellen kan bestå utan att ”alla” direkt känner entusiasm för sin skattebörda eller ens gillar grundkonstruktionen. En majoritet måste dock stå bakom modellen. Denna form av solidaritet är inte en given följd av en samhällsutveckling utan ett uttryck för en kollektiv politisk vilja. Beredskapen att ställa upp på en sådan ordning kan ses som ett mått på solidaritet som viljeinriktning.
18
Solidaritet som stöd till utsatta grupper
Vi kan även tala om solidaritet i samband med (3) opinionsbildning och handlingar som är inriktade på att stödja personer och grupper i utsatta förhållanden eller att ge stöd till hela kulturer och nationer
16
SFS 1980:620.
17
18
Se International Journal of Social Welfare, vol. 9, 2004:4 som redovisar och diskuterar omfattningen av en solidariskt inställning i olika länder.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
44
i fattigdom och svårigheter. I det senare fallet talar vi om internationell solidaritet. Sådana handlingar och aktioner har en solidarisk karaktär även om de inte resulterar i en socialpolitiskt etablerad solidaritet vad gäller finansiering och fördelning. Denna inriktning på stöd till utsatta grupper eller sårbara livssituationer är ofta en central idé i solidaritetsbegreppet. Inom ett EU-finansierat forskningsprojekt om vård och omsorg definieras solidaritet med den inriktningen:
19
… the willingness to defend the interests of vulnerable groups on society, those who are ex-cluded from mainstream resoursces such as good health, steady employment, adequate housing and a decent living.
Den solidaritet som är en följd av den historiska utvecklingen (betydelse 1 ovan) kan kallas utvecklad solidaritet. De två andra formerna av solidaritet som vi hittills har beskrivit kan då kallas skapad eller vald solidaritet. De är uttryck för ett politiskt agerande och medvetna val.
Solidaritet som en känsla av samhörighet
Utöver att solidaritet kan vara en socialpolitisk finansieringsmodell och handlingar med denna viljeinriktning, kan solidaritet också avse (4) en känsla av eller insikt om samhörighet. Denna samhörighet kan ha olika omfång och känslan kan variera i intensitet och varaktighet. Den kan vara en stark förbundenhet, men också en mindre känslostark insikt om att vi med nödvändighet lever i en samhörighetens ömsesidighet med andra. Känslan av samhörighet kan antyda en horisontell relation, en jämlikhetskänsla. Jämlikhet kan vara en del av samhörighetskänslan och en förutsättning för viljan att arbeta för ett solidariskt samhällssystem. I Durkheims organiska solidaritet är dock inte jämlikhet särskilt framträdande, samhörigheten grundas snarare på att det finns en kompletterande olikhet mellan människor.
Humanitet brukar främst uppfattas som en vertikal social relation, medan solidaritet utgör en horisontal relation. Detta är dock inte självklart. Humanitet kan mycket väl kombineras med jämlikhet och solidaritetens samhörighet behöver inte vara direkt rela-
19
SolidCar 1996.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
45
terad till en strävan efter jämlikhet. Samhörighet och jämlikhet är inte samma idé och de behöver inte heller vara kombinerade. Vanligtvis utgör dock jämlikhet en del av solidaritetens projekt.
Empati och sympati
Solidaritetens samhörighetskänsla uttrycker en sympatidimension inför den andre, medan humanitetsprincipen har närmare till begrepp som empati och medkänsla. Med solidaritet har vi kamrater och ”samhöriga” och med humanitet finner vi medmänniskor och vår nästa. Vi talar om att vara solidariska med och att visa humanitet mot någon. Skillnaden mellan humanitet och solidaritet blir också tydlig i språkbruket om kriminalvården. Vi kan verka för en mera human kriminalvård, men inte gärna kräva en solidarisk kriminalvård. Sympatidimensionen är äventyrad i sammanhanget.
Empati och medkänsla är ett nödvändigt inslag i all vård och omsorg och även sympati kan ha en positiv betydelse. Det finns dock komplikationer med en samhörighetens sympati i vård, omsorg och socialt arbete. Innebär det en generell standardsympati för andra människor, oavsett vilka de är och hur de lever sitt liv? Det vore i så fall en filantropisk grundinställning i ordets språkhistoriskt korrekta betydelse.
20
Men bör inte verklig sympati aktualiseras
av något som den andra har, sympati är väl ett svar på något? Och vad händer med omsorgs- och servicebenägenheten eller med vårdresurserna inför personer, personkategorier och grupper, där sympati är svår att uppbåda?
Solidaritet utifrån altruism eller egenintresse
Insikten om eller känslan av samhörighet kan relateras till olika sätt att positionera sig själv i förhållande till andra. Känslan av samhörighet och en vilja att arbeta för solidariska samhällsförhållanden kan vara grundad i en altruism, där den andres värde och välfärd är central. Men det kan också handla om ett rationellt egenintresse. Jag betraktar då mig själv och mina närmast förbundna som vinnare på ett solidariskt system. Från båda utgångspunkterna skulle vi
20
Filantropi är ett grekiskt ord som betyder ”kärlek till människan” och står i motsats till misantropi.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
46
kunna använda en solidaritetsprincip för att motivera goda villkor för äldre, inte minst i fråga om vård och omsorg.
Rationell egoism och altruism bör främst ses som idealtyper, som i praktiken är blandade på ett svårfångat sätt i vår känsla och våra handlingar. En sådant “blandningsresonemang“ bör dock inte leda till en grå bild av människan som kronisk egoist, utan förmåga att känna och handla för någon annan för dennas egen skull. Vi bör se upp med grådaskiga talesätt i stil med att “man är sig själv närmast“. Det må vara sant, men det är lika sant att vi har en geniun förmåga att vara berörda av och engagerade i andra människor villkor. Vi har talang för att älska andra.
Det blir också en ansträngd argumentation att hävda att alla är vinnare på en solidariskt finansierad socialpolitik, en solidarisk lönepolitik eller på ett arbete för internationell solidaritet. Poängen är väl snarast att bördorna fördelas olika, inte att nettobehållningen blir en vinst för alla. I vilken mån “alla“ i någon mening tjänar på olika system är en öppen empirisk fråga. En form av solidaritet där den rationella egoismen kan få brist på argument handlar om en solidaritet med framtida generationer. Varför skulle vi bry oss om att beakta förutsättningarna för livet på jorden om 200 eller 2000 år? Här tycks bara solidaritetsargument med altruistisk karaktär eller en humanitetsprincip vara relevant.
Vi har antytt fyra olika solidaritetsbegrepp. De kan ses som fristående alternativa betydelser av uttrycket solidaritet, men vi kan också kombinera dessa olika begrepp till mera utvecklade solidaritetsidéer. Det resonemang vi fört kan summeras i en schematisk översikt.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
47
Schematisk översikt 3: Solidaritet. Förslag till begreppsöversikt
Översikten är utformad så att man kan korsa en faktisk solidaritet (utvecklad eller vald) med känsla av och insikt om samhörighet samt med om man uppskattar solidaritet utifrån altruism eller rationellt egenintresse. Känslan av samhörighet kan få lite olika roller i förhållande till de andra solidaritetsbegreppen. Om det är fråga om solidaritet som social och samhällelig interaktion och sammanhållning, uppfattas känslan av samhörighet som en följd av eller en del av den faktiska sociala interaktionen och sammanhållningen. Känslan följer efter eller ingår i strukturen. Det sociala omfånget på denna sammanhållning kan variera och omfatta till exempel närstående, vänkrets, arbetskamrater, den egna orten eller hela landet.
I fråga om skapad eller vald solidaritet är i stället känslan av samhörighet primär. Det är främst genom den känslan som en vilja skapas att arbeta för solidarisk (ojämlik) finansiering och solidarisk (jämlik eller behovsbestämd) fördelning. Känslan och viljan föregår strukturen.
När det gäller frågan om man agerar för eller godtar en solidarisk struktur av egenintresse eller av altruistiska skäl, kan det naturligtvis ha betydelse vilken position man själv har i samhället. Den som uppenbart tjänar på en solidarisk socialpolitik eller en solidarisk facklig lönepolicy förväntas kanske inte ha någon annan hållning än det rationella egenintresset. Här kan det finnas en entydighetens och uppriktighetens legimitet. Men agitationen för solidaritet vänder sig ofta till de resursstarka, som åtminstone inte tycks ha en omedelbart favör av alla inslag i en solidarisk samhällsstruktur.
Utvecklad solidaritet
Skapad, vald solidaritet
1 Social & samhäl- lelig interaktion & sammanhållning (Med vilket socialt omfång?)
2 Socialpolitisk modell (ojämlik finansiering, jämlik & behovsbestämd fördelning)
3 Opinion & han- lingar för stöd till utsatta personer, grupper & kulturer
4a Altruism, fokus på den andres värde
A
C
E
4 Känsla av och/ eller insikt om samhörighet
4b Rationellt egen- intresse
B
D
F
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
48
Humanitär solidaritet
Krav på solidariskt agerade utifrån en altruistisk hållning är väl just det som humanitet handlar om (position C och E i den schematiska översikten ovan). Det är därför inte förvånande att det finns ett uttryck som humanitär solidaritet.
21
Vi kan alltså bestäm-
ma relationen mellan humanitet och solidaritet så att de har vissa betydelser gemensamma. En och samma inriktning när det gäller intention och agerande kan både ses som ett uttryck för humanitet och för solidaritet. Det är då fråga om en humanitet som är förenad med en känsla av samhörighet och gärna därtill en hållning av jämlikhet. En humanitet som inte har denna känsla av samhörighet kan naturligtvis representera goda avsikter och ge bra konsekvenser. Det är dock en riskabel hållning och dessutom en lite tragisk position av utanförskap.
Solidaritet brukar ses som partikulär. Det innebär att den har en begränsning, några står utanför. Solidaritetens stöd och kamratskap förutsätter vanligtvis en avgränsning, ett slags legitimitetsbedömning av den andres person och livsstil. Det är tveksamt om vi kan vara solidariska med alla människor. Vi kan inte gärna säga att vi har en känsla av solidaritet med till exempel rasister, våldsverkare och pedofiler. Dessutom har vi erinrat om att vi inte talar om solidarisk kriminalvård
− vi talar om kriminalvårdens humanisering.
Oavsett solidaritet som känsla av samhörighet kan vi dock förespråka en socialpolitisk solidaritet som i princip omfattar alla, avsett hur sympatiska de förefaller vara.
Här har humanitetens principiella universalism en viktig betydelse. Vi kan ha en inställning av humanitet gentemot hela mänskligheten och allt levande. Om en solidaritetsinriktning skall ta över denna inställning, handlar det om en principiell sympati, som är oberoende av vilket liv den andra lever. Men det blir en ansträngd begreppsanvändning med tanke på solidaritetens historiska betydelse av att främst avse ett begränsat omfång av personer. Detta resonemang talar för att det finns en begränsning av solidaritetens resurser att erbjuda den enda grunden för en välfärdspolitik och för att motivera sådant som vård och omsorg om äldre.
Begreppet humanitär solidaritet tycks motsvara idéhistorikern Sven-Eric Liedmans begrepp kontrastsolidaritet som han sätter i motsats till likhetssolidaritet. Liedman tycks vara ambivalent till
21
SolidCar 1996.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
49
kontrastsolidaritetens värde
− han anar att en riskabel välgörenhet
tar över agerandet.
22
Kontrastsolidaritet innebär den resursstarkes
stöd till den som saknar resurser, som vid internationell solidaritet, en solidaritet mot länder i fattigdom. De beståndsinsatser som görs i sådana länder kallas vanligtvis humanitärt bistånd, men om det är fråga om att sluta handelsavtal som är mera förmånliga för sådana länder kallar vi det solidarisk handel. I båda fallen handlar det om kontrastsolidaritet. Likhetssolidaritet avser i stället ett stöd mellan jämbördiga parter, till exempel när man genomför en sympatistrejk för medlemmarna i ett jämförbart fackförbund.
Den mest attraktiva formen av humanitet kan förslagsvis vara den som kompletteras med en hållning av samhörighet med andra. En sådan form av humanitet blir samtidigt samstämd med vissa varianter av solidaritetsbegreppet. En hänvisning till (humanitär) solidaritet kan alltså vara ett svar när vi frågar varför det är viktigt att arbeta för ökad välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet och varför det är viktigt att äldre medborgare har bra villkor, bland annat i fråga om vård och omsorg.
1.3.3 Mänskliga och medborgerliga rättigheter
Humanitet och solidaritet är egenskaper som bör utmärka hjälpgivaren. Det är en inställning och ett handlingssätt som bör prägla den som har resurser och kan använda dem efter eget val. När vi aktualiserar mänskliga eller medborgerliga fri- och rättigheter byter vi fokus. Det handlar i stället om något som den andre
− och vi
alla
− har. Vår uppgift blir att respektera dessa rättigheter för andra och att kräva samma respekt för egen del. Rättighetsprinciper framhåller alla människors legitima anspråk gentemot det offentliga
− de kollektiva resurserna och den politiska makten. Relationen medborgaren och staten fokuseras.
De rättigheter vi avser är etiska principer som kan antas i författningstexter och forma lagstiftning och offentlig förvaltning. Rättigheter vinner laga kraft genom politiska beslut och juridiska bedömningar. Men den moraliska giltigheten av mänskliga rättigheter kan grundas på människovärdesprincipen samt en förståelse av vad denna princip medför i fråga om välfärdsresurser, värdighet och frihet. En bakgrund till rättighetstänkandet kan också utgöras
22
Liedman 1999.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
50
av idéer om människans väl, vad ett gott liv innebär samt vilka legitima anspråk vi kan ställa på att de kollektiva resurserna skall ge förutsättningar för ett gott liv.
Rättigheter som kräver insatser är bara potentiella om det saknas kollektiva resurser för att tillgodose dem. Kollektiva resurser ansamlas inte utifrån en naturlag. Det krävs politisk vilja och politiska beslut, och det förutsätter att en majoritet av medborgarna identifierar sina och statens skyldigheter. Utan (många) enskilda medborgares humanitet och solidaritet kommer en del rättigheter knappast att bli identifierade. Att fokusera rättigheter som det enda temat, och bortse från bland annat humanitet och solidaritet, vore en bräcklig konstruktion för samhällsliv och etik.
Legala och moraliska rättigheter
Vi bör skilja mellan specifika förhållanden och villkor som kan utgöra en rättighet, något vi har rätt till enligt ett samhälleligt regelverk, och mera grundläggande etiskt principiella mänskliga rättigheter. I den första betydelsen har vi rätt att plocka bär och svamp enligt allemansrätten och
− under vissa villkor − rätt till sådant som barnbidrag, socialbidrag, färdtjänst, fria skolmåltider, ångervecka vid hemförsäljning, att ta med cykeln på pendeltåget och att få EU-bidrag för att hålla landskapet öppet. Sådana specifika rättigheter som anges i lagar eller andra regelverk kan ibland
− men inte alltid − ha en tydligt anknytning till mera grundläggande mänskliga rättigheter. Det är sådana grundläggande principiella rättigheter som vi nu frågar efter.
Det finns olika rättighetsbegrepp och olika sätt att argumentera för deras giltighet. En grov indelning av rättighetsaspekter kan göras i två huvudkategorier, eller kanske snarare i hur man hanterar två huvudteman. Den ena kategorien domineras av en negativt frihetstema. Huvudpoängen är att få vara i fred för statens och andra kollektiva aktörer intrång i ens privata sfär. En andra kategori av rättighetsteorier har en tyngdpunkt i positiv frihet. Huvudpoängen är att få ha delaktighet och inflytande samt att bli föremål för stöd och omsorg när man behöver det.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
51
Olika kategorier av rättigheter
Inom ramen för den här genomgången är det inte möjligt att ge en rättvisande översikt över olika rättighetsteorier. Vi väljer att i stället göra en indelning av sju olika kategorier eller grupperingar av rättigheter och antyder sedan hur man samlat kan argumentera för dem. Dessa sju olika kategorier kan delvis gå om lott, de kan ha olika angelägenhetsgrad och vara realiserbara i olika grad, beroende på ett samhälles historiska situation och resursläge.
Rätten till en egen livssfär kan utgöra en första kategori rättigheter. De omfattar sådant som rätten till liv och kroppslig integritet, rätten av välja livsstil, rätten att bilda familj samt äganderätt och rätten att förfoga över sin egendom.
En närliggande andra kategori av rättigheter kan betecknas som rättsliga eller juridiska och avser rätten till beskydd för liv och egendom samt likhet inför lagen. Det handlar om rättstrygghet och rättssäkerhet. Till denna kategori rättigheter kan vi räkna den rätt vi har som kunder i olika sammanhang. En inköpt vara eller tjänst skall motsvara de egenskaper som utlovats vid köpet och vi skall inte på annat sätt ha manipulerats till en ekonomisk transaktion, genom att till exempel information har hållits hemlig. Det handlar om rätt till en korrekt fungerande marknad. Även korrekta arbetsrättliga förhållanden
− regler för arbetsmarknaden − bör räknas till
denna kategori.
Vår rätt till social och samhällelig delaktighet kan vara en tredje kategori rättigheter. De handlar om vår rätt att träffa andra, att kunna delta i det offentliga livet och dess olika arenor. Rättigheter av det slaget är inte minst av betydelse för äldre personer och personer med funktionshinder. Sådana rättigheter angränsar till rätten till kulturell delaktighet som kan räknas som en fjärde kategori och avser inte minst rätten till grundläggande utbildning. Till denna kategori kan vi också räkna andra möjligheter att delta i kulturliv och kulturskapande.
Rätten att framträda och agera kan kallas civila friheter och utgör en femte kategori. Åsiktsfrihet, tryckfrihet och föreningsfrihet är rättigheter av det slaget. De är direkt relaterade till en sjätte kategori, som kan kallas politiska rättigheter. Vi framhåller då den politiska demokratin och rätten att ha röst och inflytande
− rätten till insyn, delaktighet och påverkan vad gäller den politiska processen och det offentliga livet. Själva rätten att vara medborgare i en stat tillhör denna kategori.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
52
En sjunde kategori
− och särskilt viktig för vård och omsorg– kan betecknas som sociala rättigheter eller välfärdsrättigheter. De avser rätten till stödinsatser från det offentliga samhället med avseende på sådant som sjukvård, omsorg, bostad, arbete, service och ekonomiskt stöd.
Dessa sju kategorier av rättigheter kan möjligen delas in i tre grupper, som handlar om vad man får ha, vad man får göra och vad man får ta emot. Vi kan klargöra denna indelning genom följande översikt.
Schematisk översikt 4: Rättigheter
Det är i synnerhet med avseende på den sjunde typen av rättigheter som diskussionen förs om rättigheternas gränser. Kanske bör vissa sociala insatser hellre motiveras utifrån humanitet och solidaritet än utifrån rättighetstänkande? I Regeringsformen föreskrivs till exempel att det ”skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till arbete, bostad och utbildning” (min kursivering). Socialtjänstlagen anger i stället ”demokratins och solidaritetens grund” som sin utgångspunkt.
23
Empati, sympati och respekt
Spelar det någon roll för politik och offentlig verksamhet vilken av dessa principer om humanitet, solidaritet eller rättigheter man främst håller sig till? Vissa samhällsinsatser kan motiveras från den ena utgångspunkten, men knappast från de andra. Ett exempel på
23
ATT FA HA
1 En egen livssfär: Liv och kroppslig integritet, välja livsstil, bilda familj samt ägande. 2 Rättsligt och juridiskt skydd: Beskydd, likhet inför lagen. Rättstrygghet, rättssäkerhet.
ATT FÅ GÖRA
3 Social och samhällelig delaktighet: Att träffa andra, kunna delta i det offentliga livet. 4 Kulturell delaktighet: Grundläggande utbildning, kulturliv och kulturskapande. 5 Civilt framträdande och agerande: Åsiktsfrihet, tryckfrihet, föreningsfrihet. 6 Politiskt agerande: Demokratisk röst och inflytande. Insyn, delaktighet, påverkan.
ATT FÅ TA EMOT
7 Sociala välfärdsresurser: Bostad, arbete, sjukvård, omsorg, service, ekonomiskt stöd.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
53
detta är det omfattande sannings- och försoningsprojekt som genomfördes i Sydafrika efter apartheidregimens fall. Det projektet kan knappast motiveras utifrån solidaritets- eller rättighetsidéer, men det blir möjligt som ett uttryck för humanitet och barmhärtighet. Eller ett helt annat exempel: Njurtransplantation för en seriemördare kan motiveras utifrån humanitet eller som en rättighet, men knappast utifrån solidaritet i betydelsen känsla av samhörighet.
Med en renodling är empati som medkänsla nyckeluttrycket för humanitet och sympati för solidaritet. Motsvarande nyckelord för rättighetstänkandet är respekt. Utifrån rättighetstänkandet talar vi inte främst om medmänniskor eller kamrater, snarare handlar det om att den andra är en människa eller medborgare. Det är rimligt att uppfatta både empati och sympati så att de innefattar respekt för den andra. Respekt kan däremot finnas utan empati och naturligtvis också utan sympati. Men empati och respekt är en nödvändig kombination för insatser och bemötande inom vård och omsorg. Ofta finns väl även sympati som ytterligare en viktig tillgång
Uttrycken empati som medkänsla, sympati och respekt kan alltså relateras till varandra och till principerna om humanitet, solidaritet och mänskliga/medborgerliga rättigheter på följande sätt:
Schematisk översikt 5: Grundprincip, nyckelord för ”den andra” och grundhållning
Rättigheternas status
Rättighetsargument kan ha olika placeringar i en etisk argumentation. En möjlighet är att betrakta en hänvisning till rättigheter som ett definitivt slutargument. Det betyder dels att någon in-
GRUNDPRINCIP
HUMANITET, kärlek till nästan, barmhärtighet
SOLIDARITET MÄNSKLIGA & MEDBORGERLIGA RÄTTIGHETER
NYCKELORD FÖR
”DEN ANDRA”
MEDMÄNNISKA, VÅR/MIN NÄSTA
KAMRAT, ”SAMHÖRIG”
MÄNNISKA respektive MEDBORGARE
GRUNDHÅLLNING
EMPATI /MEDKÄNSLA
SYMPATI RESPEKT
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
54
skränkning i dessa rättigheter inte är etiskt möjlig, dels att vi inte behöver argumentera för rättigheter med ytterligare argument. Frågan är avgjord.
Men det kan finnas ett legitimt finstilt förbehåll inför en del av dessa rättigheter, och dessutom kan de komma i konflikt med varandra. Om vi skall ansluta oss till samtliga dessa typer av rättigheter måste en del av dem avvägas mot varandra. Till exempel kan rätten att fritt förfoga över sin egendom komma i konflikt med andras rätt till offentligt stöd. Vissa rättigheter kan medföra betydande kostnader och måste då också balanseras mot ett samhälleligt resursläge. Rättigheter kan möjligen bli för dyra. Om en persons rätt till förvärvsarbete kostar dubbelt mer än vad personens samlade arbete producerar eller inbringar
− är det ändå ett försvarbart arrangemang? Resonemang av det här slaget innebär att vi tillerkänner rättigheter en hög status som ett ideal, men vi ser inte varje hänvisning till dessa rättigheter som en definitiv position, det kan finnas ett förhandlingsutrymme. En sådan position kan dock vara riskabel och underminera rättigheternas slagkraft och värde för ett gott samhällsliv. I synnerhet kan en sådan tveksamhet gå ut över personer som är i ett utsatt livsläge.
En hänvisning till rättigheter kan uppfattas som ett definitivt och icke-förhandlingsbart argument utan att det uppfattas som ett slutargument. Om vi fortsätter resonemanget kan vi ge skäl för rättigheter genom att hänvisa till ett idealt socialt kontrakt. Vi kan också hänvisa till människovärdesprincipen och även till en konsekvensetisk uppfattning om vad som befrämjar människans väl och ett gott liv. En konsekvensetisk hänvisning innebär alltså att det ger maximalt goda konsekvenser för alla att formera ett antal rättigheter för den samhälleliga livet.
Viktiga samhällsvärden
De förstahandssvar vi erinrat om
− välfärd, värdighet, frihet, rätt-
visa och jämlikhet
− är sådant som den enskilde erfar. Samtidigt avser de samhälleliga strukturer och resurser. De är således värden på både individnivå och samhällsnivå. Dessa värden kan förankras i principer om humanitet, solidaritet och/eller rättigheter, men vi kan också erinra om goda samhällseffekter och viktiga samhällsvärden, som har betydelse för äldres plats och roller i samhället, inte minst i fråga om vård och omsorg. Det kan handla om sådant
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
55
som demokrati, samhällelig vitalitet, samhällelig stabilitet, statens ansvar och subsidiaritetsprincipen (se den schematiska översikten i avsnitt 1.1).
1.3.4 Demokrati
Demokrati och demokratisk kompetens har en självklar attraktion. Det är inget vi normalt behöver argumentera för. Vad gäller (äldre)politik generellt samt vård och omsorg kan en hänvisning till demokrati ange att något är bestämt enligt demokratin. Men vi kan också tänka oss betydelsen att vissa förhållanden för äldre är bra för demokratin. Vi kan uppfatta äldre medborgare som stabila garanter för demokratins ställning i samhället och som viktiga aktörer inom den politiska demokratin.
Demokratins innebörd
Det finns några grundläggande villkor för att ett samhälle skall ses som demokratiskt: En rätt att bilda konkurrerande politiska organisationer, yttrandefrihet, allmän rösträtt, lika rösträtt (en person = en röst), fritt informationsutbyte och en struktur som gör att valutgången påverkar den förda politiken (som till exempel i parlamentarismen och genom beräkningssystem som gör att de partiproportioner som finns hos de röstande återspeglas i representantskapets sammansättning).
Sådana kriterier på demokrati speglar en demokratisyn som lägger tonvikt på att beslutsprocessen och strukturen är korrekt och framhåller folkmajoritetens suveräna rätt att utforma samhällslivet som den önskar. En korrigerande demokratiuppfattning framhåller att demokratin också måste innefatta ett visst innehåll i besluten. Det räcker inte med att proceduren är korrekt. Majoriteten måste också respektera vissa rättigheter hos medborgarna och agera så att rättssäkerheten upprätthålls. Vissa rättigheter bör inte kunna ändras av majoritetsbeslut.
Demokratins räckvidd
En annan distinktion i fråga om demokratisyn avser vilka samhällsområden som skall omfattas av den politiska demokratin. En minimalistisk variant är att enbart räkna med rättsväsende och försvar
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
56
som bestämda av den politiska demokratin. Andra områden, till exempel omsorg och varuproduktion, får då utformas utifrån de villkor som skapas genom familjen, det civila samhället eller marknaden. Motpolen till denna uppfattning är att låta alla samhällsområden ingå i den politiska demokratins beslutsområde. I praktiken utformas vår demokratisyn av en avvägning mellan sådana ytterligheter och vi förändrar ständigt innebörden i denna avvägning. Demokratin har med andra ord en bred repertoar och därmed också resurser för sin egen förnyelse i olika samhällssituationer.
24
Demokratins väktare
Statsvetaren Lennart Lundquist har betecknat den offentliga tjänsteutövaren (ämbetsmannen)
− till exempel en bistånds-
bedömare inom äldreomsorgen
− som demokratins väktare.
25
Den
offentlige tjänsteutövaren är en demokratins tjänare och skall vägledas av de värden och normer som kan räknas till politisk demokrati och vår offentliga etik. Demokrati blir i det sammanhanget en överrubrik på en serie värden och normer. Till demokratins värden i den betydelsen hör sådant som öppenhet, opartiskhet och serviceanda. En grundsyn som innebär att man är demokratins och medborgarnas tjänare.
1.3.5 Samhällelig vitalitet
Demokratiska strukturer och demokratisk kompetens är uttryck för ett vitalt samhälle. Men det finns också en serie samhällsvärden, som kan utgöra en förutsättning för demokratins ställning och även ha en självständig betydelse för ett vitalt samhällsliv. Vi kan tala om medborgaranda, civilitet och delaktighet som sådana egna värden, oavsett deras roll för det politiskt-demokratiska livet. Det är värden som kommer till uttryck i föreningsliv och medborgarsammanslutningar av många olika slag, med inriktning på till exempel idrott, kultur, naturintresse, hembygdsidentitet och många andra specialintressen.
24
Lundquist 1998.
25
a.a.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
57
Ett aktivt och mångsidigt föreningsliv
− med dess omfattande
frivilliginsatser
− är utan tvekan en central del av ett samhälles vitalitet. Denna uppskattning kommer i vårt land särskilt till uttryck i talet om folkrörelse-Sverige, ibland med en nostalgisk biton. De flesta föreningar tillhör dock inte någon av de grupperingar som brukar räknas till de stora folkrörelserna.
26
Denna sektor av samhällslivet kan betecknas med uttrycket civilt samhälle och det begreppet kan omfatta vårt sociala liv i en vidare mening. Till det civila samhället kan vi också räkna sociala grupperingar som utgörs av vänkretsar och informella nätverk, liksom av tillfälliga sociala formationer på arenor i det offentliga rummet, som till exempel det sociala livet på ett café, en badstrand eller en charterresa.
Vi kan tala om att civilsamhället
− i ett land, i en region eller på
en ort
− dels har olika omfattning, dels har olika karaktär. Det som sker i det civila samhället är inte självklart attraktivt och konstruktivt. Där finns också tristess och förtryck, på samma sätt som det kan finnas i andra samhällssektorer: i staten, i näringslivet eller i familj- och släktsammanhang. Som bäst kan det civila samhällets organisationer, grupper och arenor ge uttryck för ett tillitsfullt mänskligt samspel, av kollektivt agerande och individuellt självförverkligande. En sådan gynnsam bedömning av (civil)samhället i en kultur kan uttryckas med begrepp som medborgaranda, civilitet, delaktighet och socialt kapital. Dessa begrepp kan också användas om en kompetens som enskilda personer har. Ett närliggande begrepp som ett omdöme om enskilda personer, grupper och samhällen är politiskt kapital. Uttrycket kan avse förmåga att förstå villkoren för demokratins praxis och förmåga att agera i relation till politiker, myndigheter och organisationer.
Den amerikanske samhällsforskaren Robert Putnam har utvecklat en idé om att socialt kapital förutsätter eller innehåller är en grundläggande mentalitet av tillit. För Putnam är det främst föreningslivet och dess varierande aktiviteter som skapar en sådan tillit. Statsvetaren Bo Rothstein framhåller snarare den tillitsskapande betydelsen av den offentliga sektorns verksamheter, det
26
Till de stora folkrörelserna brukas vanligtvis räknas nykterhetsrörelsen, arbetarrörelsen, frikyrkorörelsen och idrottsrörelsen. Även miljörörelsen och kvinnorörelsen har gjort anspråk på att utgöra folkrörelser. Under de senaste decennierna har också vissa enskilda organisationer gjort anspråk på att vara folkrörelser. Ursprungligen har dock uttrycket avsett större grupperingar av vissa organisationer med nationell räckvidd, men inte de enskilda organisationer som ingår i sådana grupperingar.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
58
demokratiska systemet och politiken. Vi skulle kunna tala om en politisk tillit, som kan avse ett förtroende för viktiga samhällsinstanser, som till exempel rättsväsendet, försvaret, grundskolan, sjukvården och äldreomsorgen. Men den kan också utgöras av ett förtroende för det demokratiska systemet, för politiken och för politikerna. På den argumentativa nivå vi nu resonerar kan det innebära att tillgänglighet och kvaliteten på sådant som vård och omsorg kan bidra till att skapa en viktig generell tillit hos medborgarna. På det sättet kan vård och omsorg bidra till att skapa socialt och politiskt kapital.
27
Till ett vitalt samhällsliv hör också en social integration. Det uttrycket kan ha lite olika betydelser, men ofta används det om olika gruppers eller personkategoriers deltagande i arbetslivet och inom andra samhällsområden. En viktig ansats i slutbetänkande för SENIOR 2005 är just vikten av en sådan integration vad gäller äldre medborgare.
1.3.6 Samhällelig stabilitet
Om vi i stället för vitalitet talar om en samhällelig stabilitet, får vi delvis andra associationsfält. Till en god stabilitet i samhället hör sådant som goda samhällsekonomiska villkor, rättstrygghet och rättssäkerhet. Vad gäller vård och omsorg om äldre är inte minst en rättssäkerhetsaspekt relevant. Vi måste kunna lita på det offentliga regelverket och de offentliga aktörerna. Det offentliga handlandet måste vara förutsägbart, sakligt, opartiskt och finkänsligt. Hur är bemötandet, förmedlas information på rätt sätt, görs bedömningar på saklig grund och blir medborgarnas rättigheter respekterade? Blir också lågmälda, ensamma och resurssvaga medborgarnas rättigheter respekterade?
1.3.7 Statens ansvar
Ett samhällsvärde som vi redan berört är statens ansvar för den enskilde medborgaren. En offensiv välfärdsstat med höga ambitioner om en generell välfärdspolitik kan ses som en viktig samhällsordning, ett samhälleligt värde. När vi frågar oss hur sådant som väl-
27
Putnam 1993, Rothstein 2003.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
59
färd, ett värdigt liv, frihet/självbestämmande etc. skall komma till uttryck kan vi hänvisa till statens roll. Den enskilde blir då inte hänvisad till hjälp från familj, släkt och vänner eller från självhjälpsgrupper och andra sociala frivilligorganisationer eller till att via försäkringar och egenfinansiering ordna sin vård och omsorg.
Vi kan uppfatta en generell välfärdspolitik som ett viktigt samhällsvärde och ett uttryck för humanitet, solidaritet och rättighetstänkande. Angelägenheten om en generell offensiv välfärdspolitik utgör dock inte direkt ett argument för betydelsen av de värden vi räknat till en förstahandsnivå: Välfärd och trygghet, ett värdigt liv, frihet/självbestämmande, rättvisa och jämlikhet. Om en referens till statens ansvar placeras på en nivå av mellanargument så är det snarare fråga om en position som bör associeras med de värden och normer som vi räknat till en förstahandsnivå eller att en sådan politik är det bästa redskapet för nå dessa värden (se översikten i avsnitt 1.1).
1.3.8 Subsidiaritetsprincipen
Subsidiaritetsprincipen som socialpolitisk princip kan delvis ses som en motpol till idén om en offensiv välfärdsstat. Grundtanken för denna princip är att den enskilde i första hand bör få stöd och hjälp av sin närmaste omgivning eller av medborgarorganisationer av olika slag. Först när dessa andra parter inte visar sig kunna ge adekvat hjälp skall staten träda in.
En distinktion kan göras mellan positiv och negativ subsidiaritet. Förenklat innebär en positiv subsidiaritet att man har en grundhållning som betonar plikten att hjälpa för de olika instanserna och en negativ att man skjuter över ansvaret på andra instanser. En idealtypisk schematisering av dessa olika ansatser kan formuleras på följande sätt:
28
28
Schematiseringen är hämtad från Kornbeck 2000 och jag har gjort en översättning från danskan. Se även Höffe 1996.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
60
Schematisk översikt 6: Positiv och negativ subsidiaritet
Denna idealtypiska renodling visar strukturen i resonemanget för en subsidiaritetsprincip. När det gäller negativ och positiv subsidiaritet är det fråga om en skillnad i ansats och grundhållning, i sak behöver det inte vara någon skillnad på vad utfallet blir på de olika nivåerna. En positiv subsidiaritet i denna idealtypiska skiss har närmast en utopisk karaktär och den avser att teckna ett samhällsliv med många hjälpaktörer och hjälpinstanser. Det kan ses som ett viktigt värde om samhället på det sättet genomsyras av hjälpinsatser och synnerhet uppfattas familjen och informella nätverk som de främsta omsorgsgivarna.
Med subsidiaritetsprincipen blir det många mellanled mellan den enskilde och staten eller den offentliga sektorn. Den välfärdsmodell som främst betonar statens primäransvar går i stället direkt på relationen mellan den enskilde medborgaren och staten/kommunen. Det innebär ett slags individualism, den enskilde hänvisas inte till andra för sitt stöd. En öppen fråga är dock om en subsidiarietsmodell i praktiken ger familj och närsamhälle en större vitalitet och hjälpberedskap än vad en välfärdsstatlig modell ger. Det land i Europa som brukar nämnas som det som har en mest utpräglad subsidiaritetsprincip för sin socialpolitik är Tyskland. Sverige och de andra nordiska länderna framstår som de mest välfärdsstatligt orienterade. En jämförelse mellan Tyskland och Sverige när det
NEGATIV SUBSIDIARITET POSITIV SUBSIDIARITET Staten bör bara ta sig an en uppgift om den inte bättre kan lösas av
Den enskilde medborgaren bör få all den hjälp som han/hon behöver ha av …
landsting eller på annan regional nivå, som bara bör ta sig an uppgifter som inte görs bättre av …
den närmaste familjen, som bör få all den hjälp som den behöver ha av …
kommunen, som bara skall göra sådant som inte kan göras bättre av …
lokala informella nätverk av olika slag, som bör få all den hjälp som de behöver ha av …
sociala frivilligorganisationer i närmiljön, som bara skall göra sådant som inte kan göras bättre av …
sociala frivilligorganisationer i närmiljön, som bör få all den hjälp som de behöver ha av …
informella sociala nätverk (grannar, arbetskamrater, släkt och vänner) om det inte görs bättre av …
kommunen, som bör få all den hjälp som den behöver ha av …
den närmaste familjen, som bara skall ta sig an uppgifter som inte görs bättre av …
(landsting) och annan regional nivå, som liksom kommunerna bör få all hjälp de behöver från …
den enskilda medborgaren själv.
staten.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
61
gäller omfattningen av lokalt föreningsliv och frivilliginsatser eller familjesammanhållning, talar dock knappast till Sveriges nackdel.
29
Den positiva subsidiaritetsprincipen kan främst ses som ett uttryck för humanitet och solidaritet, men det ger också uttryck för ett rättighetstänkande. Lika lite som en hänvisning till statens direkta ansvar utgör subsidiaritetsprincipen ett argument för betydelsen av de värden vi räknat till en förstahandsnivå: Välfärd och trygghet, ett värdigt liv, frihet/självbestämmande, rättvisa och jämlikhet. Men även subsidiaritetsprincipen kan associeras med de värden vi räknat till en förstahandsnivå och dess förespråkare kan uppfatta den modellen som det bästa redskapet för att nå dessa värden. De ståndpunkter vi har när det gäller statens primäransvar kontra subsidiaritetsprincipen kan vi sedan förankra i värden och normer på en tredje nivå av etiska grundpositioner.
1.3.9 Personligt ansvar
Vi har aktualiserat tre generella grundprinciper
− humanitet, soli-
daritet och rättigheter
− och även erinrat om flera värden som kan karaktärisera ett bra samhällsliv. Men vi kan också uppmärksamma normer och värden mera direkt relaterade till en personlig nivå. Det handlar om sammansatta idéer på teman som personligt ansvar och personlig utveckling. I det här avsnittet berör vi medborgerliga skyldigheter och personligt ansvar och i nästa avsnitt kommenterar vi några frågor om etisk utveckling och självrespekt.
Humanitet, solidaritet och i synnerhet rättigheter bör sättas i relation till medborgarnas skyldigheter och personliga ansvar. Rättigheter kan relateras till skyldigheter främst på två sätt. I en första betydelse är det en skyldighet för medborgarna, i synnerhet för de resursstarka och för offentliga aktörer, att ge rättigheterna legal status, resurser och en korrekt byråkratisk tillämpning. Det handlar om en skyldighet att respektera och verkställa medborgarnas rättigheter.
En andra betydelse av skyldigheter och personligt ansvar avser hur vi handskas med vårt eget liv och vilka roller vi har som medborgare och medmänniskor, som maka/make, förälder, anhörig, barn, syskon, vän, arbetskamrat och granne. Vilka skyldigheter har jag? Vad är mitt ansvar? I slutbetänkandet från SENIOR 2005 är
29
Wijkström och Lundström 2002.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
62
dock inte äldres skyldigheter ett uppmärksammat tema och det är kanske svårt att tänka sig att vi skulle ha särskild skyldigheter som äldre, som vi inte har tidigare i livet.
Det personliga ansvarstemat kommer främst in i resonemanget på en argumentativ mellannivå genom att det utgör en avvägningsaspekt i relation till principerna om humanitet och solidaritet samt inte minst till frågor om hur rättigheter skall utformas. De uppfattningar vi har om personligt ansvar kan vi sedan relatera till värden och normer på en tredje nivå av etiska grundpositioner.
1.3.10 Etisk utveckling
Varför bör äldre medborgare ha goda villkor, bland annat vad gäller vård och omsorg? Varför skall vi vara angelägna om människors välfärd och om rättvisa och jämlikhet? Ett personrelaterat argument som ibland artikuleras handlar om självrespekt eller samvetsfrid. Tanken är att man ”inte kan se sig själv i spegeln” med öppen blick och gott samvete, om man är passiv inför hur villkoren är för andra människor.
Till detta kan komma en klassisk idé om att man skall ha en särskild vördnad och respekt för personer i hög ålder. Denna särskilda respekt kan motiveras utifrån sådant som att en äldre person har en imponerande samlad livsinsats bakom sig eller att man har utvecklat en livsinsikt och vishet eller att den gamla är svag och sårbar.
Kan det uttrycka en etisk identitet och befrämja en etisk utveckling att värna om personer i utsatta situationer? Den som godtar eller stöder vård och omsorg och
− i synnerhet − den som utför detta arbete kan uppfattas ha särskilda möjligheter till etisk utveckling. Liknande idéer uttrycks i klassiska föreställningar om vård och omsorg som ett kall, som både förutsätter och skapar moralisk utveckling hos vårdgivaren. Ett nytt uttryck för detta är etisk kompetens.
Men är detta rimliga idéer? Kan vi inte lika tänka oss att vård och omsorg kan erodera en persons etiska finkänslighet? Cynism och likgiltighet ökar, snarare än respekt och medkänsla. Entusiasmen kallnar, snarare än att mogna. Eller finns det en ”andra andning” i yrkeslivet för personal inom vård, omsorg och socialt arbete, där en luttrad erfarenhet förenas med en mogen entusiasm?
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
63
Summering
På en argumentativ andrahands- eller mellannivå har vi först ganska utförligt aktualiserat tre betydelsefulla principer: humanitet, solidaritet och rättigheter. De kan svara på frågan varför vi skall arbeta för välfärd och trygghet, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet. Till denna mellannivå har vi också räknat viktiga samhällsvärden som demokrati, samhällelig vitalitet och stabilitet. Vi har också aktualiserat idén om välfärdsstatens primäransvar kontra subsidiaritetsprincipen. Dessa två senare idéer är inte direkta argument för värden och normer på förstahandsnivån. Men de hör till diskussionen om dessa värden och liksom till värdena på mellannivån. Dessutom kan frågan om statens ansvar och om subsidiaritetsprincipen direkt relateras till värden och normer på den tredje nivån av etiska grundpositioner. På denna mellannivå har vi berört två värden på personnivå: ansvar och etisk utveckling. Nästa steg är att aktualisera etiska värden och normer på en tredje nivå som kan utgöra en argumentativ slutpunkt. (Se den schematiska översikten i avsnitt 1.1.)
1.4 Etisk grundnivå
Vi har berört ett flertal etiska värden och normer som kan erbjuda svar på frågor om varför vissa villkor skall finnas i samhället, bland annat i fråga om äldrepolitik, vård och omsorg. Flera av dessa etiska begrepp kan ses som slutgiltiga etiska utgångspunkter, som inte kräver eller kan stödjas med ytterligare argument. Det gäller till exempel sådant som värdighet, frihet, rättvisa, humanitet, solidaritet, mänskliga rättigheter och demokrati. Men sådana värden och normer kan också placeras på en förstahands- eller en mellannivå och hänvisa till andra värden och normer på ytterligare en nivå. I det förslag till argumentstruktur som den här framställningen utvecklar utgör denna tredje nivå de grundläggande etiska ståndpunkterna och därmed basen för den etiska argumentationen.
Denna basala argumentnivå består av värden och normer som kan utgöra svar på varför vi skall hävda de positioner som vi räknat till förstahands- och mellannivåer. Varför skall vi uppskatta och arbeta för sådant som välfärd och trygghet, ett värdigt liv, frihet, rättvisa och jämlikhet? Varför skall vi hävda humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter? Varför är det viktigt med demokrati och
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
64
ett vitalt samhällsliv? Varför är det angeläget att staten tar ett primärt välfärdsansvar eller varför är subsidiaritetsprincipen att föredra? Varför är det angeläget att vi tar ett personligt ansvar och att vi är med om en etisk utveckling?
De värden och normer som är aktuella som svar på sådana frågor utgör en argumentativ grundnivå. Den etiska bedömningen och det etiska valet på denna grundnivå handlar alltså inte om att bedöma en viss handling, verksamhet eller regel. Det handlar i stället om vilken eller vilka etiska principer vi skall använda för att göra etiska bedömningar av handlingar, verksamheter och regler. Sådana grundläggande etiska bedömningar och val kan kallas etiska grundval. De positioner på en sådan grundnivå som vi aktualiserar är sociala kontraktsteorier, den rationella egoismens princip, den naturliga lagen, gyllene regeln och kärleksbudet samt – inte minst – en konsekvensetisk bedömning av vad som leder till människans väl och ett gott liv. Vissa av dessa positioner kan kombineras och ibland stödja varandra, andra är alternativ som utesluter varandra.
Människovärdesprincipen kan också räknas till denna grundnivå, men den kan dessutom ses som en ännu mera basal princip. Principerna på grundnivån handlar om vilken basposition vi kan hänvisa till för att hävda ett en handling, verksamhet eller regel är rätt. Människovärdesprincipen kan användas på den nivån, men den kan även användas som svar på frågan varför vi överhuvudtaget skall ta etik på allvar och arbeta med frågor om vad som är rätt och orätt, gott och ont. Låt oss granska dessa förslag till grundpositioner.
1.4.1 Sociala kontraktsteorier
Varför skall vi godta att vi lever i en stat, med territoriella gränser och med lagar som begränsar vår frihet? Varför måste vi vara medborgare? Och hur skall vi se på statens värde? Är den ett nödvändigt ont för att förhindra något ännu värre eller är den något grundläggande attraktivt som kan göra ett gott socialt liv ännu bättre? Eller är statsbildningar som sådana snarast värdemässigt neutrala storheter, som får sitt värde utifrån den faktiska politik som bedrivs? En stat får då sitt värde utifrån vad den betyder för sina medborgare och hur den förhåller sig till andra stater.
I sådana samhällsfilosofiska grundfrågor brukar två engelska filosofer aktualiseras: Thomas Hobbes (1588
−1679) och John Locke
(1632
−1704). De är båda kända för att de vidareutvecklat en äldre
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
65
idé om att staten grundas på ett samhällsfördrag, ett socialt kontrakt mellan människorna. Men de har helt olika uppfattningar om nödvändigheten av och innebörden i detta kontrakt.
Hobbes och Locke
Hobbes menar att det sociala livet i ett statslöst samhälle skulle innebära en allas kamp mot alla. Människan är en obotlig egoist och livet i ett ursprungligt natursamhälle är ”gement, djuriskt och kort”.
30
I ett sådant naturtillstånd finns ingen egendomsrätt, över-
huvudtaget ingen rätt eller orätt. För att komma ur detta miserabla tillstånd har människorna i princip beslutat att överlämna all makt åt en monark, som har absolut makt. Bara den absoluta
− icke kon-
stitutionellt reglerade
− monarkin kan bjuda en tillräckligt starkt motstånd mot den mänskliga egoismen. Vår medborgerliga roll är lydnad inför monarken. Det enda undantaget från lydnadsplikten är rätten till självförsvar. Så ser Hobbes grunddragen i det sociala kontrakt som bestämmer vårt samhällsliv och vår etik.
Lockes samhällsteori innebär i stället att det sociala livet i ett naturtillstånd var ett gott liv, med sociala rättigheter och skyldigheter utifrån den naturliga lagen. Det finns en naturrätt grundad i gudomliga bud, som människan genom sitt förnuft kan ha kunskap om och leva efter. Men det är ändå rationellt motiverat att bilda en statsmakt, som kan reglera och bevaka den enskildes rättigheter, inte minst rätten till egendom. Detta samhällskontrakt innebär dock inte att makten överlämnas till en monark med absolut makt. Makten måste vara konstitutionellt reglerad och det bör finnas flera maktcentra, den dömande makten bör skiljas från den utövande. Vidare skall lagstiftningen bygga på naturrättens innehåll, i annat fall är det inte en legitim lag.
Vi har kortfattat antytt två sociala kontraktsteorier som har betydelse som en grundval för etik och politik. I Hobbes fall är det tydligt att det sociala kontraktet är ett slutargument. Det fursten gör är rätt för att vi har slutit ett kontrakt som överlämnat all makt åt honom. I Locke teori finns en hänvisning till naturrätten som det yttersta argumentet. Själva statsbildningen är legitim genom det
30
Russel 1946.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
66
sociala kontraktet, men statens lagar måste sedan stå i överensstämmelse med naturrättens (gudomliga) bud.
31
Det är möjligt att Hobbes och Locke tänkte sig detta sociala kontrakt som ett historiskt avtal i någon form, som inte finns bevarat åt eftervärlden. Men det är inte avgörande för idéns principiella betydelse. Poängen är att varje medborgare har en relation av samförstånd till den stat hon tillhör. Det är i linje med vårt välinformerade egenintresse att vara medborgare i en stat och att godta de förpliktelser som det innebär. Vad sedan staten skall göra och vad medborgarskapet bör innebära ger kontraktsteorierna bara antydningar om. Hobbes eller Lockes kontraktsteorier är knappast direkt användbara som etiska slutpositioner. Men det finns nya versioner av kontraktsidén som har en betydande plats i aktuell etisk reflexion.
Moderna kontraktsteorier
I samband med genomgången av olika rättvisebegrepp aktualiserade vi Rawls rättviseteori. Han framhåller ett principiellt socialt kontrakt som grund för sin teori. Detta kontrakt är grundat på den rationella insikt vi tänks kunna ha som opartiska bedömare av samhället. Denna opartiskhet skapas i en fiktiv ursprungssituation i vilken vi inte vet vilken plats vi har i samhället. I en sådan situation har vi rätt förmåga att inse samhällskontraktets innebörd. Det kan ju visa sig att jag är i ett utsatt läge och då gynnas jag av att samhället är utformat så att det finns stödresurser för utsatta personer och grupper. De överenskommelser som kan bildas av sådana idealtypiska rationella bedömare är alltså innehållet i vårt sociala kontrakt.
En annan amerikansk filosof
− Robert Nozick − har utvecklat en kontraktsteori som i stället tar sin utgångspunkt i frågan hur den enskildes individuella rättigheter bäst kan respekteras. Liksom Locke är han främst uppmärksam på den individuella egendomsrätten. Statens legitimitet består i dess förmåga att skydda den enskildes liv, frihet och egendom. Det sociala kontraktet handlar om en sådan rättighetsbevakande stat, en skyddsmakt mot inre och yttre fiender. En omfattande beskattning för att omfördela resurser är för Nozick en kränkning av den individuella äganderätten och
31
Russel 1946.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
67
ett brott mot samhällskontraktet, även om detta skulle vara beslutat av en demokratisk majoritet.
32
Jämförelsen mellan Hobbes och Locke, liksom mellan Rawls och Nozick, visar att sociala kontraktsteorier kan ge helt olika utfall om vilket samhälle som är att föredra och vilken innehållslig grund vi har för vår etik.
Solidaritet som socialt kontrakt
När idéer om ett socialt kontrakt används i aktuell etikdiskussion behöver det dock inte kombineras med historiska anknytningar eller med inflytelserika filosofer. Tanken kan helt enkelt vara att det är till samhällets och allas bästa att vi hävdar vissa värden och utformar en kollektiv identitet som bär upp samhällslivet.
Vi har visat några olika betydelser av uttrycket solidaritet. Det solidaritetsbegrepp som utgörs av en beskrivning av en faktisk social och samhällelig interaktion och sammanhållning kan uppfattas som ett socialt kontrakt, format av den historiska utvecklingen. Durkheim tycks ha gett uttryck åt en sådan tankegång:
33
…det är nödvändigt att visa de unga hur människan ingalunda är sluten i sig själv utan tvärtom del av en helhet från vilken hon inte kan skiljas annat än i tanken; hur samhället lever och verkar i henne och hur det utgör den bästa delen av hennes natur.
Mot den bakgrunden kan Durkheim påstå att ”känslan av solidaritet är moralens grund”. Det är en känsla som är grundad i eller utgör en del av en social interaktion och sammanhållning, ett historiskt utvecklat socialt kontrakt. Durkheims formulering bör främst tolkas som ett moralpsykologiskt
− inte ett etiskt − påstående. Det handlar om att de sociala och mentala förutsättningarna för etisk känslighet och moraliskt agerande består av en känsla av samhörighet med andra. Det är en kärnfull bedömning, men den uttrycker inte en direkt etisk ståndpunkt och kan inte bilda grund i etisk argumentation när vi frågar efter den basala principen för vår bedömning.
32
Collste 1996.
33
Citatet är hämtat via Liedman 1999.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
68
Folkhemmet som socialt kontrakt?
Det ligger nära till hand att även uppfatta folkhemstanken som ett kontraktsförslag. Den expressiva form som denna tanke fick i Per-Albin Hanssons tal i Andra kammaren i Riksdagen 1928 har karaktären av förslag till ett samhällskontrakt där det goda hemmet är förebilden:
Hemmets grundval är gemensamheten och samkänslan. Det goda hemmet känner icke till några privilegierade, inga kelgrisar och inga styvbarn. Där ser icke den ena ner på den andre, där försöker ingen skaffa sig fördel på andras bekostnad, den starke trycker icke ner och plundrar den svage. I det goda hemmet råder likhet, omtanke, samarbete, hjälpsamhet. Tillämpat på det stora folk- och medborgarhemmet skulle det betyda nedbrytande av alla sociala och ekonomiska skrankor som nu skilja medborgare i privilegierade och tillbakasatta, i härskande och beroende, i rika och fattiga, besuttne och utarmade, plundrare och utplundrade.
I svensk politisk diskussion har folkhemsmetaforen ofta använts som om den vore en allmän överenskommelse om hur samhället skall utformas, med andra ord som ett socialt kontrakt. Folkhemstanken har fått karaktär av etisk grundnorm för politiken. Men det betyder inte att folkhemstanken måste anknyta till eller uppfattas som en social kontraktsidé. Vi kan uppskatta folkhemsmetaforens innebörd också utifrån andra grundpositioner, som till exempel gyllene regeln (allt vad ni vill att människorna skall göra mot er det skall ni göra mot dem) och kärleksbudet (älska din nästa som dig själv).
Socialt kontrakt som etiskt slutargument
Till kategorin sociala kontraktsteorier har vi räknat flera olika grundidéer, från läran om samhällsfördraget till folkhemstanken. När vi frågar varför vi skall värdesätta sådant som välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet eller varför vi skall hävda humanitet, solidaritet, mänskliga rättigheter, statens primäransvar eller subsidiaritetsprincipen, kan vi alltså hänvisa till ett socialt kontrakt som slutargument. Argumentlinjer från solidaritet till socialt kontrakt samt från rättigheter till socialt kontrakt är vanliga och idémässigt samstämmiga. Att ge skäl för humanitet med hänvisning
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
69
till ett socialt kontrakt är i och för sig tänkbart, men det finns andra och mer passande slutargument för humanitetsidén.
1.4.2 Rationell egoism
Kontraktsteorier ger uttryck för ett slags kollektivt egenintresse och har ofta ett inslag av rationell egoism. Tanken är att alla
− eller
åtminstone det absoluta flertalet
− får ett bättre liv genom att vi utformar regler och väljer handlingar som kan svara mot ett socialt kontrakt. Men vi kan också direkt välja rationell egoism som grund- eller slutposition, utan att anknyta till teorier om ett socialt kontrakt.
Den rationella egoismens princip som grund för till exempel vård och omsorg innebär att vi bör göra väl mot andra
− inte för deras
skull
− men för att vi själva vinner på det. Jag bör visa humanitet, vara solidarisk och hävda allas rättigheter
− enbart eller åtminstone främst för min egen skull. Det är samma tankegång som ligger bakom talesättet att ”ärlighet varar längst”. Man tjänar på att vara ärlig. Om så inte vore fallet är det en öppen fråga om ärlighet är angeläget.
En renodlad etisk egoism innebär att en handling är rätt om den ger maximal utdelning till den som handlar. Denna norm kan också kombineras med en teori om att alla eller åtminstone de flesta tjänar på att var och en enbart tänker på sitt eget bästa.
34
En strävan
att gynna sitt eget bästa tänks då ge spin off-effekter som är gynnsamma för flertalet.
Det säger sig självt att etisk egoism är en äventyrlig grundposition som förankring av värden och normer för vård och omsorg. Men rationell egoism kan stödja sig på idéer om psykologisk egoism. Den innebär att det tillhör vår naturliga psykologiska utrustning att söka vårt eget bästa i första hand. Även handlingar som på ytan verkar vara inriktade på att osjälviskt bistå andra människor syftar enbart eller åtminstone främst till att uppnå en egen vinst av något slag. Om vi människor ofrånkomligen präglas av en sådan egoism är det förspilld energi är försöka något annat och det vore självbedrägeri att tro något annat.
En sofistikerad användning av rationell egoism kommer till uttryck i Rawls rättviseteori. Den ideala opartiska bedömare som
34
Bexell & Grenholm 1997.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
70
skall utforma samhällets villkor utan att känna till sin egen samhällsposition förutsätts vara bestämd av sitt egenintresse. Bedömaren kommer att föreslå samhällsvillkor som är till fördel för de mest utsatta, just för att denna bedömare kan tänkas befinna sig i ett utsatt läge.
Teorin om den psykologiska egoismen kan dock ifrågasättas. Det är en mera rimlig uppfattning att vi också har en genuin talang för att bistå andra. Vi kan även tänka på och beakta andras bästa. Det faktum att vi kan känna tillfredsställelse av att hjälpa andra behöver inte ses som ett uttryck för egoism. En sann egoist skulle inte känna en sådan tillfredsställelse. Är det inte snarare ett patologiskt tillstånd att vara inkrökt i sin egen värld utan genuint intresse för någon annan, för dennas egen skull? Det är inte människans normalläge.
Att egoismen
− mer eller mindre rationell − är mycket vanlig behöver vi dock inte betvivla. Det diskutabla är egoismens totala dominans och psykologiska nödvändighet. Frågan är om inte den rationella egoismens princip slår knut på sig själv både som etisk regel och psykologiskt påstående. Vill vi leva i ett samhälle där alla handlar mot oss utifrån principen om rationell egoism och där varje
− till synes − altruistisk handling utgår från kalkyler om egen vinst? Och hamnar vi inte i en social alienation om vi har en moralpsykologisk uppfattning som gör rationell egoism till en psykologisk nödvändighet? I varje handling mot oss
− oavsett vad den
innebär
− skulle vi spåra det egoistiska motivet hos den andra.
Rationell egoism som etiskt slutargument
Varför skall vi arbeta för välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet? Och varför skall vi hävda normer om humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter etc.? Att föreslå rationell egoism som grund- och slutargument för dessa värden och normer vore verkligen ett tragikomiskt antiklimax i en etisk argumentation.
1.4.3 Den naturliga lagen
Vi har antytt att den naturliga lagen har en viktig plats i Lockes kontraktsteori. Innehållet i kontraktet utgör samhällets regelverk
−
till exempel vad gäller egendomsrätten
− och skall utformas i enlig-
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
71
het med vad som är givet i den naturliga (gudomliga) lagen. De lagar som bygger på denna moraliska lag kan betecknas som naturrättsliga bestämmelser.
Grundtanken i den klassiska läran om den naturliga lagen är att det finns vissa naturliga normer, värden och förhållanden som är mönsterbildande för hur människan skall leva och för hur samhället skall utformas. Genom vår känsla och erfarenhet och genom vårt förnuft kan vi upptäcka och få insikt om dessa grundläggande etiska värden och normer som är giltiga för alla tider.
35
Den naturliga lagen och etiska texter i Bibeln
Idén om den naturliga lagen kan ingå i olika tankesystem och leda till olika etiska ståndpunkter. I kristen tradition är utgångspunkten Guds eviga lag, i betydelsen Guds avsikt med skapelsen och det mänskliga livet. Den naturliga lagen är människans insikt i denna Guds eviga lag. En klassisk kontrovers inom den kristna etiska idéhistorien är om människan genom sin egen erfarenhet och rationalitet kan få insikt om denna Guds eviga lag eller om det krävs en Guds uppenbarelse
− uttryckt eller dokumenterad i Bibeln − för att ge människan insikt i den naturliga lagens innehåll. Ett argument för den förstnämnda positionen är att själva idén om en allmänmänskligt giltig etik tycks bli äventyrad vi får insikt om denna etik först genom en speciell uppenbarelse.
I kristen tradition har Dekalogen (de tio budorden) i Moseböckerna fått stor uppmärksamhet.
36
Den har vanligtvis uppfattats
som en kärnformulering av den naturliga lagen. Till denna lag har då också räknats sådant som främst har religiös betydelse, som att inte dyrka andra gudar och att inte missbruka det heliga gudsnamnet.
37
Om vi frågar varför vi skall hävda sådant som humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter räcker det dock inte att hänvisa till Dekalogen. De budord som skulle kunna vara aktuella i sammanhanget är väl främst ”visa aktning för din far och mor”, du skall inte dräpa” och ”du skall inte stjäla”. Men Dekalogen uttrycker ingen
35
Detta avsnitt om den naturliga lagen anknyter till framställningen i Bexell & Grenholm 1997.
36
Dekalogen finns i 2 Mos 20 och 5 Mos 5.
37
Det gudsnamn det är fråga om är Jahve och det kan vara fråga om att använda gudsnamnet för besvärjelser och liknande.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
72
offensiv omsorgsetik. Sådan etik finner man dock på andra ställen i Bibeln, till exempel i Jesaja 1:17 och Tredje Moseboken 19:33-34:
Sträva efter rättvisa, stöd den förtryckte. För den faderlöses talan, skaffa änkan rätt. Om en invandrare slår sig ner i ert land, skall ni inte förtrycka honom. Invandraren som bor hos er skall ni behandla som en infödd. Du skall älska honom som dig själv …
Texter av det slaget kan naturligtvis användas som skäl för humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter. Men i så fall måste vi ställa en ny fråga om varför vi skall följa dessa bibeltexter. Ren auktoritetstro
− ”tro för att det står i Bibeln” eller ”det ingår i den kristna traditionen”
− kan knappast tas på allvar i ett rationellt samtal. Men en möjlighet är att hävda att dessa texter artikulerar vad den naturliga lagen bjuder oss.
Det finns en mängd andra bibeltexter med etiskt innehåll, men det är ovanligt att se alla sådana texter som uttryck för den naturliga lagen. Etiken i Bibeln är mycket brokig och olika historiska och aktuella riktningar inom kristendomen gör specifika urval och tolkningar av dessa texter. De texter man räknar som normativa kan hämtas från de flesta av Bibelns böcker, men de fyra evangelierna har oftast uppfattats som särskilt viktiga och i synnerhet etiken i Jesu bergspredikan.
38
Även om man finner bergspredikans etik och andra etiska bibeltexter mycket attraktiva, är det inte självklart att se dessa texter som uttryck för en naturlig lag eller att det är relevant att använda bibeltexter som slutargument i en etisk argumentation för politik. Vi återkommer till etiska texter i Bibeln i samband med slutargument som utgörs av den gyllene regeln och kärleksbudet.
Naturen som norm och människans etiska insikt
Inte minst i romersk-katolsk etisk tradition är den naturliga lagen främst ett uttryck för vad som är i enlighet med naturen. Tanken är att vissa naturliga funktioner och förhållanden utgör ett normativt
38
Matt. 5
−7.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
73
mönster för hur människan skall leva och för hur samhället skall utformas.
Det finns flera varianter inom denna etiska tradition. En variant är att naturens lag inte främst handlar om vad man direkt kan iaktta i det mänskliga livets vanliga förlopp. De värden och normer som är i enlighet med naturen ligger knappast i öppen dag, men genom vår känsla och i synnerhet vårt förnuft kan vi avgöra vad som är i enlighet med naturens ordning. Det ingår i människans naturligt och gudomligt givna rationella förmåga att kunna nå grundläggande moraliska kunskaper om vad som är gott och ont, rätt och orätt. Poängen är alltså inte bara att naturen utgör en norm, utan att människan utifrån sin natur har giltiga etiska insikter.
Hänvisningar till naturen och den naturliga lagen inte minst används i moralfrågor som har att göra med sexualitet och äktenskap samt med vård och medicinsk behandling, till exempel frågor om eutanasi. De ståndpunkter man hävdar utifrån denna grundsyn utgör vanligtvis värdekonservativa uppfattningar. Den romerskkatolska kyrkans officiella förbud mot sådant som abort, preventivmedel och homosexuellt samliv är exempel på vad man finner i den naturliga lagen.
Spontana livsyttringar som naturens lag
Hänvisningen till naturen skall naturligtvis inte förväxlas med vardagliga trivialidéer om att vissa djurarters beteende bör vara stilbildande för människans samliv. Vi har en närmast oändlig variation av livsformer och relationsmönster hos djuren. Att välja ut några av dessa som normativt giltiga för människan och samhället skulle bli helt godtyckligt. Men riskerar inte hela idén om att något är i enlighet med naturen att bli lika godtycklig? Även mänsklighetens kulturella och sociala liv har stora variationer genom historien och innehållet i våra naturliga insikter varierar. Vad skall vi välja som det naturliga och normativa av allt detta?
Ett sätt att hantera denna mångfald skisseras i den nytolkning av den naturliga lagen har gjorts av den danske filosofen och teologen K-E Lögstrup. Kortfattat innebär hans grundsyn att det mänskliga samlivet ofrånkomligt utmärks av vissa potentialiteter (och motsvarande risker). Den grundhållning som det nyfödda barnet har inför sin omgivning är tillit, det är en spontan livsyttring som är given med livet. Denna tillit formar också ett krav på omgivningen
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
74
att visa omsorg och respekt. I normalfallet utgör sedan tillitens förväntan på den andre vår naturliga inställning. Vår tillit kan dock bli sviken och övergå i misstro. Men om vi utvecklar en generell misstro lever vi mot naturens ordning.
Flera andra grundinställningar och handlingssätt
− till exempel
barmhärtighet, medkänsla och trohet
− har enligt Lögstrup denna karaktär av spontan livsyttring. De infinner sig hos oss utan en föregående kalkyl. Mot sådana konstruktiva spontana livsyttringar ställer Lögstrup ”kretsade” livsyttringar. Det är sådant som till exempel misstro, lögn och hat, som försnävar och deformerar det mänskliga livet. Det finns enligt Lögstrup etiska krav och etiska reaktioner inbyggda i det naturliga mänskliga samlivet, men det utgör ingen grund för att bygga etiska tankesystem. Det spontana kan inte systematiseras.
På basis av denna korta redogörelse går det naturligtvis inte att ta ställning till Lögstrups etik. Men vi kan möjligen finna att han har en grundansats som är intressant. Den svarar mot inslag i ett autentiskt mänskligt liv, oavsett kulturell och historisk kontext.
Den naturliga lagen som aktuell normativ idé
Kärnidén i läran om den naturliga lagen kan sägas vara att livet och vår tillvaro inte är etiskt neutrala förrän vi tilldelar dem mening och värde. Det finns värden att upptäcka och relevanta livsmönster att erfara, som inte bara kan förstås som kulturella och sociala konstruktioner. Det finns en allmänmänskligt giltig etik och det finns handlingar och strukturer som är konstruktiva respektive destruktiva i sig själva och för de personer som berörs.
Utifrån den grundtanken ställdes ledande nazister inför rätta i Nürnberg efter andra världskriget. Flera av dem anklagades bland annat för brott mot mänskligheten och den naturliga rätten. Ett försvarsargument som innebär att nazismen var en social konstruktion enligt vilken judeutrotningen var legitim skulle inte hålla. Det var ett brott mot naturens lag, som har trumf mot politiska trender. Idén om en naturlig lag ligger också bakom FN:s deklaration om mänskliga rättigheter och har även betydelse när organisationer som Amnesty International ställer krav på olika regimer i världen.
Vi utgår från liknande grundidéer om något naturligt gott (eller ont) när vi talar om sådant som till exempel livslögn, naturlig livsrytm, självförverkligande och frigörelse. Bakom varje terapi, be-
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
75
handling och pedagogik finns det en idé om ideala naturliga tillstånd som bör erfaras. Det faktum att det finns konkurrerande uppfattningar om vad som är allmänmänskligt gott innebär dock att vi bör ha en öppen och ödmjuk hållning inför olika positioner. Men om vi nu föreslår att vi alla bör ha en sådan självkritisk och öppen inställning är själva denna ansats ett uttryck för samma grundsyn som idén om den naturliga lagen innehåller: Det finns något som är gott och rätt för alla människor i alla tider
− även om inte alla upptäckt det. Kärnidén bakom den naturliga lagen och dess föreställning om en allmänmänskligt giltig etik har en fortsatt relevans, även om det finns utformningar av denna grundidé som inte är hållbara.
Den naturliga lagen som etiskt slutargument
Vi ställer på nytt frågan varför skall vi arbeta för välfärd, värdighet, frihet, rättvisa och jämlikhet? Varför skall vi hävda normer om humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter? Och varför skall vi stödja idén om statligt primäransvar eller ansluta oss till subsidiaritetsprincipen? Att föreslå att detta är i enlighet med hur människans liv och samhällets form ”egentligen” bör vara utformat är ett svar i linje med vad den naturliga lagen innebär. I synnerhet kan argumentationen för mänskliga rättigheter åberopa något som är allmänmänskligt giltigt, oavsett om det hävdas eller respekteras av alla. Kombinationen vård och omsorg och den naturliga lagen är tänkbar, men det är en mera ovanlig tankelinje. Hänvisningar till den naturliga lagen har oftast handlat om att ge restriktioner och hindra övergrepp och inte om att motivera aktiva insatser av omsorg och hjälp. Men det är ingen som hindrar att vi tolkar den naturliga lagen också i en omsorgsriktning. Kan vi inte tänka oss att mänsklighetens insikt i den naturliga lagen
− eller med andra ord:
vår förståelse av vad ett gott liv innebär
− kan öka i anknytning till vår ökade kunskap, bland annat om det mentala livets villkor?
1.4.4 Kärleksbudet och gyllene regeln
De etiska värden och normer vi gör gällande kan möjligen också grundas i principen eller ambitionen att älska sin nästa som sig själv. Detta kärleksbud formuleras i Tredje Moseboken och åter-
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
76
kommer i Nya testamentet.
39
Det innebär att kärleken till mig själv
är legitim och att den balanseras av att min medmänniska skall omfattas av samma kärlek. Det är minst sagt ett avancerat etiskt ideal som inte bara är oförenligt med elakhet och grymhet utan också med okänslighet, feghet och passivitet.
Ett närliggande bud är den gyllene regeln som artikuleras i Jesu bergspredikan i Matteusevangeliet: ”Allt vad ni vill att människorna skall göra för er, det skall ni också göra för dem.”
40
Denna princip
om empatisk ömsesidighet har formulerats på olika sätt i olika kulturer. Principen kan möjligen också tolkas som uttryck för en rationellt kalkylerande egoism eller en ömsesidig altruism: Vi skall göra insatser för andra så att de svarar med att göra insatser för oss. Båda parter vinner på detta. Att se gyllene regeln som identisk med en kalkylerande egoism är dock inte rimligt som en tolkning av den gyllene regelns betydelse i sitt sammanhang i Matteusevangeliets bergspredikan. Men det står oss naturligtvis fritt att hävda denna betydelse av regeln som vår egen norm.
Kärleksbudet och gyllene regeln är stora ord som gör varje moralisk självbelåtenhet omöjlig. De uttrycker en intensifiering av livet och av min relation till andra människor. Vi kan använda sådana stora ord för att hävda en etik som innebär vårt helhjärtade support för den andra
− och för oss själva.
Att hänvisa till kärleksbudet och gyllene regeln som slutargument för en samlad etisk argumentation om vilka värden och normer vi bör välja, kan i huvudsak ses som identiskt med att hävda människovärdesprincipen som slutargument. Kärleksbudet och gyllene regeln kan just ses som ett uttryck för en människovärdesidé. Människan
− andra och jag själv − är en älskvärd varelse, en gyllene skapelse. Det kan ses som grunden eller utgångspunkten för alla etiska resonemang. Men kanske önskar vi ett slutargument med större precision. Då kan en konsekvensetisk bedömning vara ett alternativ. Vi kommer då också till frågan om vad som ytterst utgör människans väl och ett gott liv.
39
3 Mos 19:18 och t.ex. Matt 22:39.
40
Matt 7:12.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
77
1.4.5 Bästa möjliga konsekvenser för alla
De värden och normer vi aktualiserat på förstahands- och mellannivåer skulle kunna hänvisa till att de medför andra goda konsekvenser. En hänvisning till goda konsekvenser, eller med andra ord till människans väl, kan vara en relevant etisk grundposition. Vi uppmärksammar då vilka konsekvenser som blir utfallet av att vissa handlingar utförs, av att vissa verksamheter bedrivs och av att vissa regler och normer tillämpas. De handlingar, verksamheter, regler och normer som ger de bästa konsekvenserna är alltså etiskt motiverade.
En konsekvensetisk bedömning frågar inte främst efter goda utan efter bästa möjliga konsekvenser. Valsituationen kan vara sådan att alla konsekvenser vi kan tänka oss är gynnsamma för de som berörs. Det betyder inte att alla handlingar blir rätta. Vi bör då välja den handling som ger de bästa konsekvenserna. Det är också tänkbart att vi befinner oss i en tragisk valsituation där alla handlingsalternativ leder till svårigheter och lidande. Det betyder inte att alla handlingar är orätta. I en sådan situation är den handling rätt som sannolikt innebär minst lidande och alltså ger bästa möjliga konsekvenser.
Det finns många olika varianter av konsekvensetik och de utformas utifrån hur man svarar på två frågeställningar:
1. För vilka personer skall vi främst beräkna konsekvenserna?
2. Vad utgör egentligen goda konsekvenser
− vad har egenvärde för
ett gott liv och människans väl?
Utilitarism eller partikularism?
Den första frågan har två alternativa grundsvar. En möjlighet är att vi uppmärksammar konsekvenser för i princip alla människor, för alla som på något sätt kan komma att beröras av den handling, verksamhet, regel eller norm det gäller. Vi har då valt en utilitaristisk konsekvensetik, som hävdar att den handling är rätt som sammantaget sannolikt ger bästa möjliga konsekvenser med hänsyn till alla som kan bli berörda.
Alternativet till utilitarismen är att i stället främst beakta konsekvenserna för vissa personer eller grupper av de berörda. Sådana alternativ utgörs av olika varianter av partikularism. Vi kanske främst är uppmärksamma på konsekvenser för alla som bor i
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
78
Sverige, för alla på vår ort, för alla vi känner till eller för dem som står oss nära. Det mest begränsade partikularistiska omfånget är naturligtvis att bara vara intresserad av sig själv, en renodlad etisk egoism.
Partikularistiska begränsningar är begripliga, men i en offentlig etisk diskussion kan rimligtvis bara utilitarismens uppmärksamhet på alla människor vara relevant. En utilitaristisk konsekvensetik kan vara slutargumentet i vårt resonemang om vilka värden och normer som är giltiga i fråga om (äldre)politik, inte minst i frågor om vård och omsorg. Hänvisningar till goda konsekvenser för alla berörda kan både användas för att generellt motivera sådant som till exempel vård och omsorg och för att ta ställning till problem i verksamheten.
Det finns en intressant variant av partikularism som innebär att man i ett visst sammanhang främst uppmärksammar konsekvenser för en viss grupp. Det betyder inte att vi bortser från den generella inriktningen mot ”alla”, men att vi i ett visst sammanhang och en viss situation väljer att särskilt uppmärksamma en grupp eller kategori. När vi till exempel framhåller barnperspektivet inom socialt arbete eller när vi gör en utredning om äldres livsvillkor så har vi en partikularistisk fokusering. En sådan partikularistisk uppmärksamhet ryms inom ramen för ett utilitaristiskt intresse för alla.
1.4.6 Vad är människans väl
− vad har egenvärde i livet?
Om vi besvarar frågan om rätta handlingar genom att hänvisa till handlingars, verksamheters eller reglers konsekvenser förutsätter det en mening om vad som utgör goda konsekvenser. Frågan om vad det goda livet och människans väl ytterst består av brukar räknas till det som inte skall bedömas inom politiken. Till den politiska nivån hör främst att ge människor välfärdsresurser och olika insatser så att de kan göra val utifrån sina egna preferenser. Det är dock ofrånkomligt att politiska avgöranden ibland tycks förutsätta en idé om vad ett gott liv ytterst innebär, vad som har egenvärde i livet och på ett autentiskt sätt kan utgöra människans väl. Vad menar vi alltså med goda konsekvenser?
När vi bedömer vad som är ”bäst” förutsätter det en generell bild av vad ett gott liv och ett bra samhälle innebär. Frågan kan ges flera formuleringar. Vi kan använda uttryck som till exempel livskvalitet, livets mening och människans väl. Mera filosofiskt stramt handlar
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
79
det om vad som har egenvärde i livet. Vilka tillstånd, upplevelser, erfarenheter, relationer, resurser och strukturer har värde i sig själva och inte bara betydelse som instrument eller medel för att nå andra värden?
Det finns naturligtvis oändligt många svar på frågan om egenvärde och vad ett gott liv innebär. En uppdelning kan göras i ståndpunkter som hävdar ett enda egenvärde och uppfattningar som menar att det finns flera egenvärden, som möjligen kan rangordnas på olika sätt. Om vi frågar efter ett enda värde är det vanligtvis två alternativ som brukar uppmärksammas.
En möjlighet är att se livsglädje och euforiskt välbefinnande som enda egenvärde. Mänsklig lycka blir livets mening. Hedonismen är namnet på den ståndpunkten. Det andra alternativet på enda egenvärde är människors fria önskeuppfyllelse, oavsett vad önskningarna handlar om. Det goda livet är att få det man önskar utifrån sitt fria val.
Men varför utgå från att det bara skulle finnas ett egenvärde? Ett tredje alternativet är att hävda flera egenvärden än livsglädje eller önskeuppfyllelse, utifrån en bredare förståelse av vad mänskligt självförverkligande innebär. Låt oss granska dessa tre möjligheter.
41
Livsglädje
Ett svar på frågan om det goda livets innebörd utgörs alltså av hedonismen och det brukar försvenskas till lust- eller lyckomoral. Men det är nog mera rättvisande att välja uttrycket livsglädje som kodord för denna position. Livets sammanfattande poäng blir glädje och euforiskt välbefinnande. I den mån smärta och sorg har mening är det som medel, för att vi efterhand skall nå en förhöjd livsglädje och en renare njutning. Utifrån hedonismens svar på frågan om livets mening blir etikens uppgift att visa oss hur vi skall leva och handla för att skapa livsglädje och njutning. Frågan om det är andra människors eller bara min egen livsglädje som räknas, ger hedonismen som sådan inget svar på. Man kan vara hedonist och egoist, men också hedonist och utilitarist. Enligt utilitarismen skall man alltså beakta hur förhållandet blir för alla människor vars liv påverkas av en handling. För en utilitaristisk hedonist är alltså uppmärksamheten inriktad på alla människors livsglädje.
41
Tännsjö 1990/1998.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
80
Alla tillstånd av upplevelser, erfarenheter, relationer, resurser, egenskaper och strukturer i livet och i samhället ger alltså enligt hedonismen en ”nettobehållning” utifrån den effekt av livsglädje som de medför. Sådant som till exempel kärlek, frihet, kunskap, erfarenhet av helighet, estetiska erfarenheter, hälsa, jämlikhet, demokrati och meningsupplevelser får enbart ett instrumentellt värde utifrån sin förmåga att ge livsglädje.
Inom hedonismen kan det finnas olika meningar om livsglädjen kan ha olika kvalitetsnivåer. Kan man möjligen skilja mellan subtil och mera robust livsglädje eller kan livsglädjen bara variera i kvantitet? I fråga om livsglädjens kvantitet kan det sedan finnas olika önskemål om vilken dosering av livsglädje som är att föredra. Är det bäst att pendla mellan tillstånd av mentalt nolläge och intensiv eufori eller bör vi snarare föredra en jämnt fördelad vardaglig smålycka utan euforiska höjdpunkter?
Hedonismen har utan tvekan en stark position i vår kultur och dess mentalitet. Schablonfrågan som inleder många samtal är just ”hur är det?” eller ”hur mår du”? Klarast uttrycks detta i tonårskulturens centrala utvärderingsfråga för livets olika aktiviteter: ”Hur kul är det på en skala?” Inom hedonistisk teoribildning finns det faktisk exempel på sådana skalor, till exempel med minus 10 och plus 10. Positionen 0 kan beskrivas som medvetslöshet eller drömlös sömn.
Det är uppenbart att vi betraktar livsglädjen som helt central för livet. Den euforiska lättheten är en gyllene upplevelse. Det mänskliga leendet, det glada skrattet och dess lekfullhet är uttryck för att vi är i livets mitt. Men är verkligen livsglädje det enda tillstånd som har egenvärde i livet, det enda som utgör människans väl?
Önskeuppfyllelse
Alla människor vill kanske inte vara lyckliga jämt. Vi kanske har ett brett sortiment av preferenser som vi vill se uppfyllda och då tycks en frihetlig önskeuppfyllelse bli det överordnade eller enda egenvärdet. Goda konsekvenser blir att få sina önskningar uppfyllda i så hög grad som möjligt, oavsett vad önskningarna går ut på. Det goda livet kan inte anges generellt som livsglädje och välbefinnande, utan bestäms av vars och ens individuella smak. Denna uppfattning kan kallas preferentialism och om den kombineras med
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
81
utilitarismen kallas den preferensutilitarism, men den kan naturligtvis också kombineras med en etisk egoism.
Att hävda önskeuppfyllelse som enda egenvärde är inte riktigt detsamma som att uppskatta frihet och självbestämmande, även om önskeuppfyllelse och frihet psykologiskt tycks höra samman. Men jag kan ha frihet och autonomi utan att få det jag önskar. Det är också tänkbart att jag önskar vara utan självbestämmande och frihet i vissa avseenden.
Självförverkligande med flera egenvärden
Om vi finner att det goda livet inte kan summeras i ett enda tema som livsglädje eller önskeuppfyllelse, föredrar vi en pluralistisk ståndpunkt och hävdar att det finns flera egenvärden. Dessa värden kan möjligen rangordnas på olika sätt. Många människor har sannolikt värdet livsglädje högst på sin lista, utan att som i hedonismen se det som enda egenvärde.
En pluralistisk ståndpunkt i fråga om egenvärden kan också beskrivas så att den ser ett mångsidigt mänskligt självförverkligande som egenvärde. En något kritiskt klingande beteckning på detta synsätt är perfektionism. Det uttrycket signalerar att det handlar om att utveckla de möjligheter som ryms i det mänskliga livet, att leva sant och autentiskt i enlighet med de talanger som människan har.
Konsekvensetiska modeller som ger utrymme för flera olika egenvärden tycks göra bättre rättvisa åt livets mångfald än vad en renodlad hedonistisk uppfattning gör, med livsglädje som enda värde. Ju mera omfattande en värdelista är, desto svårare är den dock att använda för bedömningar av vilka samlade konsekvenser som är bäst och därmed för konsekvensetiska bedömningar av om en handling är rätt eller orätt.
Åtskilliga tillstånd av upplevelser, relationer, resurser och strukturer kan vara förslag till att utgöra egenvärden för ett gott mänskligt liv. Det finns övergripande strukturella värden eller relationsvärden som till exempel fred, demokrati, rättvisa, ekologisk balans och jämlikhet. Vi kan också aktualisera resursvärden som hälsa, fritid, arbete, god kondition, skönhet, ekonomiska resurser och makt. Värden som kärlek, kunskap, frihet, livsglädje, tillit, gudstro, vänskap och trygghet kan också vara upplevelser eller relationer som vi uppfattar som egenvärden.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
82
Men vid närmare eftertanke skulle vi nog inte klassificera alla dessa ovanstående värden som egenvärden, även om en del av dem tycks nödvändiga för ett gott liv. Det kan finns värden som vi knappast ser som egenvärden, men som närmast nödvändiga för att erfara vissa av de tillstånd som har egenvärde. Vi bör skilja mellan egenvärden och ytterst viktiga eller nödvändiga instrumentella värden. Till den senare kategorin kan vi förslagsvis räkna sådana värden som demokrati, hälsa, ekonomiska resurser och trygghet.
Kärlek, livsglädje, frihet och kunskap
De egenvärden som denna framställning vill aktualisera som normativa positioner är kärlek, livsglädje, frihet och kunskap. Till dessa fyra värden kommer ett femte egenvärde som kan kallas existentiell självförståelse. Det är stora värden som alla bör räknas som en del av ett gott och autentiskt liv, de kan utgöra människans väl. Vi skall kortfattat kommentera dessa fem värden.
Det är en klassisk ståndpunkt att lyfta fram människans förnuft som det artspecifikt mänskliga. Vårt förnuft uttrycker sig i synnerhet i vårt sökande efter kunskap. Vi kan kartlägga vår historia, undersöka materiens minsta beståndsdelar och vår egen mentalitet. Människan har utvecklat en hög teknisk skicklighet, skapat skriftspråk, byggt pyramider, landstigit på månen, genomfört hjärttransplantationer och skapat globala kommunikationssystem. Allt detta är ett uttryck för kunskap och sökande efter kunskap. Men vi behöver inte bara hänvisa till avancerade specialistkunskaper. Vanlig vardagskunskap om livet och världen är avgörande för vår identitet. Och individens grundorientering och livslopp handlar mycket om sökande efter kunskap. Det är rimligt att hävda att kunskap har ett egenvärde som en del av det goda livet.
En annan klassisk ståndpunkt om människans egenart är frihet. Vi är eller kan vara fria aktörer, som väljer och handlar utan instinktiv nödvändighet. Mänskligt agerande bör inte ses som en betingad respons, vi är inte psykiska automater.
Frihet kan avse en mental kapacitet som vi kan ha i varierande grad, men den kan också avse en struktur för vårt liv. Frihet som struktur och utrymme innebär dels frånvaro av tvång och hämmande inskränkningar (negativ frihet), dels resurser för att agera efter våra preferenser (positiv frihet). Det är frihet som mental kapacitet som vi bör uppfatta som ett egenvärde. Frihet som struktur och
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
83
utrymme kan vi snarare beteckna som ett närmast nödvändigt instrumentellt värde.
Frihetens kapacitet och möjlighet kan ha en stor attraktion, men den skapar också ångest. Vad skall jag göra med mitt liv? Kollektiva identiteter kan vara lockande, men dess pris kan vara att frihet går förlorad. Om vi ser med sorgsenhet på olika varianter av förluster eller bortval av mänsklig frihet, så identifierar vi därmed frihet som ett genuint egenvärde för ett gott liv.
Kunskap och frihet i all ära, men är det inte snarare förmågan att älska som är det främsta hos människan? Kärlek som erfarenhet och förmåga kan ses som det största i livet. Livets mål är att leva i kärlek. En kärnfull bejakelse av kärleken finner vi hos aposteln Paulus: ”… om jag har … hela kunskapen, och om jag har all tro så att jag kan förflytta berg, men saknar kärlek, är jag ingenting.”
42
En hedonist kan kommentera värden som kunskap, frihet och kärlek på det sättet att de uppskattas som viktiga instrumentella värden. Dessa värden får varierande poäng, beroende på i vilken grad de resulterar i livsglädje. Hedonismen har en tilltalande uppskattning av livsglädjen, men den ger en diskutabel begränsning, genom att se livsglädje och lycka som det enda egenvärdet. Men vi bör rimligtvis ha med livsglädje och eufori som ett egenvärde när vi reflekterar över det goda livet. Skrattet, leendet och humorns lätthet är källflöden i livet. Den stilla förnöjsamheten och den jublande lyckan och allt däremellan, tillhör den genuina mänskliga repertoaren.
Kärlek, livsglädje, frihet och kunskap är alltså förslag på egenvärden för ett gott liv, för människans väl. För att ta ställning till hur vi skall handla och leva kan vi behöva en rangordning av våra egenvärden. Möjligen kan vi skapa en sådan rangordning utifrån frågan vad som är svårast att sakna som erfarenhet och förmåga. Det som är svårast att vara utan, kan vi se som det främsta egenvärdet. Om vi utgår från dessa fyra värden är min bedömning att kärlek i så fall bör vara det främsta värdet. Att sakna kärlek som erfarenhet och förmåga innebär en livets misär. Ordningsföljden mellan de tre andra egenvärdena kan sedan förslagsvis vara: livsglädje, frihet, kunskap.
42
1 Kor. 13.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
84
Existentiell självförståelse
Vi kan också föreslå ett femte egenvärde som utgör en mera renodlad existentiell kategori och handlar om människans roll i tillvaron. Hur skall vi beröras av detta oerhörda och underbara faktum att vi existerar och är en del av en värld och en historia? Varför är inte allt intet? Varför finns det sådant som materia, liv, medvetande, kunskap, frihet, glädje och kärlek? Hur skall vi förhålla oss till existensens faktum och villkor? Vad är människans roll och tillvarons yttersta grund? Existentiella frågor av det slaget aktualiserar tillstånd och värden som känsla för livets mening, ”känsla av sammanhang”, upplevelse av helighet och längtan efter Gud.
Till ett gott och autentiskt mänskligt liv bör vi i så fall räkna en reell upptäckt av de frågor och erfarenheter som kan ta sig uttryck i existentiellt sökande, i en orientering mot en livsåskådning och kanske mot religiös tro. Det har ett egenvärde att vi förundras inför tillvaron och ställer klassiska frågor om livets innebörd och tillvarons grund. Frågor om vår existentiella självförståelse följer oss genom livet. Det har ett egenvärde att ställas inför sådana frågor och att finna svar som kan ha en rimlighet och relevans. Dessutom har det ett egenvärde att vi får söka en existentiell självförståelse i frihet och i samförstånd med vår kunskap.
Egenvärden och nödvändiga instrumentella värden
De egenvärden vi berört är inte självklart direkt relevanta för (äldre)politik eller för vård och omsorg. För politik och offentliga verksamheter behöver vi snarare tänka i instrumentella värden, som ger den enskilde möjligheter att välja och erfara de egenvärden man önskar sig. Det handlar främst om att motverka hinder eller ge resurser för att den enskilde skall kunna finna sådant som kärlek, livsglädje, kunskap, frihet och en existentiell självförståelse.
Till viktiga instrumentella värden kan vi till exempel räkna sådant som välfärd och hälsa. Vad gäller tillstånd och strukturer som rättvisa, jämlikhet och demokrati kan de också ses som nödvändiga instrumentella värden. Det är också möjligt att uppfatta sådant som rättvisa och jämlikhet som strukturvärden som har karaktär av egenvärden, giltiga i sig själva. Ett annat strukturvärde som ibland uppfattas som ett egenvärde är demokrati. Den bedömningen inne-
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
85
bär i så fall att demokratins process och struktur är värdefull, även om den inte skulle medföra något annat gott.
Konsekvensbedömningar i vardagslivet kan omfatta en mängd instrumentella värden och verksamheter. Vi vill umgås med vänner, vistas i naturen, se på eller spela fotboll, resa utomlands, gå på teater, gå i kyrkan, se filmer, läsa böcker, njuta av god mat och dryck, odla grönsaker och inreda ett hem. Dessutom behöver vi ekonomiska resurser och vi är angelägna om vår hälsa. Men vid närmare eftertanke skulle vi knappast beteckna allt detta som verksamheter eller resurser som har ett eget värde. De får sitt värde genom det utbyte de ger oss och då kan detta utbyte bedömas i egenvärden som kärlek, livsglädje, frihet, kunskap och en existentiell självförståelse.
Sådana egenvärden tillhör det personliga livet snarare än den politiska diskussionen. Men självklart har de också en politisk relevans. Om jag hävdar egenvärden av det slaget i kombination med en utilitaristisk konsekvensetik, blir innebörden att politik och samhällsliv bör ha den karaktären att dessa egenvärden i så hög grad som möjligt blir tillgängliga för så många som möjligt.
Utilitarism i kombination med självförverkligande som etisk grundposition
Vi erinrar på nytt om de värden och normer vi tidigare aktualiserat och ställer några varför-frågor: Varför är det angeläget med välfärd och trygghet, värdighet/integritet, (val)frihet/självbestämmande, rättvisa och jämlikhet? Varför bör vi hävda principer om humanitet, solidaritet och mänskliga rättigheter? Varför skall vi hävda samhällsvärden som demokrati, samhällelig vitalitet och stabilitet, statens primäransvar eller subsidiaritetsprincipen? Varför är personligt ansvar och etisk utveckling angelägen?
Utifrån en utilitaristisk inriktning mot ett självförverkligande med flera egenvärden blir svaren på dessa frågor ytterst en hänvisning till att dessa normer och (instrumentella) värden ger de bästa förutsättningarna för att så många som möjligt i så hög grad som möjligt skall erfara och utveckla kärlek, livsglädje, frihet, kunskap och en existentiell självförståelse. Om vi i stället kombinerar utilitarismen med hedonismen eller med en inriktning mot önskeuppfyllelse blir den etiska grundpositionen i stället en hänvisning att så många som möjligt skall bli så lyckliga som möjligt respektive att så
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
86
många som möjligt skall få sina önskningar uppfyllda i så hög grad som möjligt.
Men varför skall vi vara angelägna om människans väl? Varför bekymra oss om goda konsekvenser, egenvärden och instrumentella värden? En konsekvensetisk inriktning tycks förutsätta en grundläggande bejakelse av människans värde, just därför är vi angelägna om att det går människan väl.
1.4.7 Människans värde
Människovärdesprincipen kan formuleras så att människans värde är högt och lika samt att det är givet med livet, alltså oberoende av meriter, status eller nivån på den egen livskänslan. Människors upplevelser och livsförhållanden har betydelse därför att människan först är obetingat värdefull, oavsett sina erfarenheter. Denna förståelse av människans värde kan utgöra en etisk grund- och slutposition. I en etisk argumentation kan hänvisningen till människans höga, lika och givna värde utgöra ett slutargument. Men människovärdesprincipen kan också utgöra en ännu mera fundamental princip, den kan utgöra det avgörande skälet för att överhuvudtaget ta etiska frågor på allvar.
Människovärdesprincipen och människans väl
Samtliga de värden och normer som vi aktualiserat på en förstahandsnivå och på en mellannivå skulle kunna hänvisa till människovärdesprincipen som en grund- och slutposition (se den schematiska översikten i avsnitt 1.1). Ett viktigt undantag utgörs dock de olika positioner som just diskuterats, om vad som har egenvärde i livet och utgör människans egentliga väl: Är det enbart livsglädje som i hedonismen, enbart önskeuppfyllelse som i preferentialismen eller självförverkligande med flera egenvärden? Bedömningen av just den frågan kan inte sägas ha någon direkt relation till männikovärdesprincipen, annat än att denna princip gör det goda livet och människans väl till något ytterst angeläget och att alla människors goda liv har yttersta vikt. Uppfattningar om vad det goda livet och människans väl består av kan också anknyta till människovärdesprincipen i den betydelsen att människan har ett högt värde, just för att hon har förutsättningar att nå ett rikt liv. Människo-
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
87
värdesprincipen ger oss dock inget besked om vad detta goda liv består av. De bedömningarna får vi göra från andra erfarenheter och utgångspunkter.
Argument för människovärdesidén
Det finns flera olika typer av argument för idén om människans höga, lika och givna värde. Låt oss granska några sådana argument. En variant är att hävda människovärdesidén utifrån naturrättsliga resonemang. Människovärdet blir en del av tillvarons grundstruktur, ett slags dimension av verkligheten. Vidare ingår det i vår mentala och intellektuella grundutrustning som människor att kunna identifiera detta värde, att erfara det mänskliga livets vikt. Både själva människovärdet och vår förmåga att identifiera och artikulera detta värde är då ett uttryck för moraliska och mentala grundvillkor i vår tillvaro.
Människovärdesidén kan också hänvisa till en religiös grundsyn. I de judiska, kristna och muslimska traditionerna är människan Guds främsta skapelse. Människan har till och med rollen att ge en antydan om det gudomliga, att vara en Guds avbild, en markör för det heliga. Vi har alla denna gudomliga kod som en inneboende möjlighet, även om vi lever trivialt eller destruktivt. Därför är varje människa värd respekt och omsorg, oavsett om hon är välbekant eller främmande, vän eller fiende.
Ett liknade resonemang finns i den antika stoicismen. Varje människa är genom sin tankeförmåga en exponent av den förnuftiga världssjälen. Den intelligens som genomsyrar världen och är en förutsättning för en meningsfull tillvaro, har en representant i varje människa. Ett angrepp på en människa är därför riktat mot tillvarons grundvillkor.
Om man tillhör någon av de stora världsreligionerna tycks människovärdesidén så att säga följa med på köpet. Även om hinduismen och buddhismen har en större uppmärksamhet på alla levande varelser är människan tveklöst den utan jämförelse främsta existensen. I alla religioner hävdas det mänskliga livets helgd. Men detta gäller bara som ett idealtypiskt resonemang, i betydelsen att det finns idéer och texter inom religionerna som kan tolkas som ett klart stöd för människovärdestanken. Det är dock tveksamt om det kan sägas om någon av världsreligionerna att den varit en stark kollektiv aktör för det höga och lika människovärdet.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
88
I kristendomens idéhistoria finns det en ganska inflytelserik tankelinje, som i vissa varianter kontrasterar Guds och människans värde. En bakomliggande tanke kan vara att det finns en begränsad värdepott att använda, om människan får poäng blir det på Guds bekostnad. Det framstår närmast som en teologisk dygd att underkänna människan: All ära åt Gud. Gud och människan tycks förhålla sig till varandra som den generöse domaren till den ångerfulla förbrytaren eller som berget till såpbubblan. Att Gud älskar människan beror inte på någon kvalitet som människan har. Guds kärlek är omotiverad, en akt av ren nåd. Om man skall tala om människovärde i den varianten av kristen idétradition, så är det ett värde som tillräknas människan genom att Gud älskar henne.
Att enbart ge människovärdesidén en religiös utgångspunkt förefaller för snävt. Även om idén om det lika och höga människovärdet ingår i de stora världsreligionerna, finns det också vägar till en sådan övertygelse helt utan religion. I annat fall måste man visa att de agnostiker och ateister som hävdar människovärdesidén gör sig skyldiga till tankefel. Det finns inget i människovärdesidén
−
som den formuleras här
− som logiskt eller psykologiskt kräver att vi först bejakat en religiös tro, till exempel någon variant av kristendomen.
En tredje möjlighet är att se människovärdet som ett slags tankens axiom, en nödvändig utgångspunkt för en fortsatt hållbar konstruktion av etiken. Det är ett argument med en logisk innebörd. Tanken är att andra etiska argument kommer att hänga i luften om vi inte bestämmer oss för människovärdesprincipen som en basprincip. Om inte människans liv har ett grundvärde, varför alls bekymra sig om etiska frågor om hur vi skall handla och leva?
Vi kan också ge skäl för människovärdet som hänvisar till särskilda kvaliteter i det normala mänskliga livet. Sådana kvalitetsegenskaper hos människan kan vara sådant som förnuft, viljefrihet, förmåga till kärlek och till livsglädje. Vi kan ha jagidentitet, kunskapsförmåga och en planerande viljeförmåga. Vi kan skapa kultur och konst, skriva historia, filosofera om tillvarons villkor och ställas inför etiska val. Det är egenskaper och förmågor som gör oss till personer och det innebär ett kvalitativt språng att ha dessa egenskaper jämfört med att sakna dem. Just för att människan faktiskt eller potentiellt har dessa egenskaper skall vi tillerkännas det högsta värdet av allt liv.
Detta resonemang har viktiga poänger, men det medför också komplikationer. Hur skall vi se på människor som har en grav
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
89
utvecklingsstörning eller drabbats av en sjukdom, som kraftigt reducerat eller helt slagit ut en del av dessa egenskaper? Om människovärdet grundas i vissa egenskaper tycks det innebära att människovärdet blir olika, beroende på i vilket grad människor är förnuftiga, gör fria val samt uttrycker kärlek och livsglädje? Och det betyder väl dessutom att en människas värde skiftar genom livet, beroende på hur alerta vi är under livsloppet? Detta kvalitetsargument för att människovärdet skall ses som överordnat djurens och den övriga naturens värde tycks samtidigt bli ett argument mot det lika människovärdet.
En möjlighet är då att hävda att värdet gäller den mänskliga arten, som är i besittning av dessa specialkvalitéer. Varje människa skall värderas som en medlem av denna förnäma art, även om man inte gestaltar de specifika egenskaper som är artens förnämsta.
Ett femte sätt att resonera om människovärdet är att hänvisa till en grundläggande erfarenhet av livets storhet. Människovärdesidén är relaterad till ett slags personerfarenhet, en upplevelse av andra människor som fullvärdiga subjekt och en visshet om det egna livets vikt. Det handlar om grundläggande värde- och kärlekserfarenheter av den mänskliga tillvaron. Idén om det lika, höga och givna människovärdet kan ses som en summering eller systematisering av sådana erfarenheter. Detta resonemang ligger nära det föregående kvalitetsargumentet, men det är mera inriktat på erfarenheten av att leva och att samspela med andra människor, än att särskilja ett antal värdefulla egenskaper.
När vi hävdar vårt eget och allas värde, ger vi en kärleksförklaring till livet och identifierar därmed ett ansvar för varandra. En sådan värdeupplevelse är besläktad med den Jag-Du–erfarenhet som beskrivs av Martin Buber (1878
−1965). Denna förpliktande erfarenhet av den andra människan och av livets värde är inte tillgänglig utifrån cynism, misantropi eller självförakt, det är en del av tragiken i sådana livshållningar.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
90
Denna erfarenhet av det mänskliga livets storhet uttrycks i dikten Romanska bågar av Tomas Tranströmer:
43
Inne i den väldiga romanska kyrkan trängdes turisterna i halvmörkret. Valv gapande bakom valv och ingen överblick. Några ljuslågor flämtade. En ängel utan ansikte omfamnade mig och viskade genom hela kroppen: ”Skäms inte för att du är människa, var stolt! Inne i dig öppnar sig valv bakom valv oändligt. Du blir aldrig färdig, och det är som det skall.” Jag var blind av tårar och föstes ut på den solsjudande piazzan tillsammans med Mr och Mrs Jones, Herr Tanaka och Signora Sabatina och inne i dem alla öppnade sig valv bakom valv oändligt.
Resonemanget om att människovärdesidén uttrycker en grundläggande summerad värde- och kärlekserfarenhet av den mänskliga tillvaron är förenligt med de andra typerna av argument. Hänvisning till en egen erfarenhet har dock en viss bräcklighet som argument. Men förhoppningen är att de man resonerar med kan identifiera samma slags erfarenhet hos sig själva.
På samma sätt som människovärdesidén kan ses som en summering av värde- och kärlekserfarenheter, så kan den uppfattas som en systematisering av våra reaktioner när vi finner att människor – vi själva eller andra
− behandlas nonchalant, orättvist, med bristande aktning eller direkt kränkande.
Det resonemang som förefaller mest övertygande är det som uppfattar människovärdesidén som en summering och systematisering av vissa genuina erfarenheter av det mänskliga livet. Erfarenheter av kärlek eller reaktion på kränkning kan ses som olika sidor av samma grundhållning till människan. Mest tilltalande är dock att se människovärdesidén som ett slags kärleksförklaring till människan och det mänskliga livet, grundad i en erfarenhet av livets storhet och möjligheter. Att bejaka människovärdet blir i huvudsak liktydigt med att bejaka etiken som kategori, som ett ofrånkomligt område för analys, bedömning och handling. Det innebär att ta det viktiga på allvar.
43
Tranströmer 1989.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
91
Kant om människans värde
När människovärdesprincipen diskuteras är det vanligt att hänvisa till Immanuel Kant (1724
−1804). Ett resonemang hos Kant som kan ses som ett stöd för denna princip är de tre så kallade praktiska postulaten. De handlar om att människan har en fri vilja och en odödlig själ samt att Gud existerar. Dessa tre ståndpunkter kan vi inte hävda genom att hänvisa till iakttagelser eller inre erfarenhet. Men det är uppfattningar vi måste räkna med
− postulera − för att det överhuvudtaget skall vara meningsfullt att ta etiken på allvar och föra etiska resonemang. Med dessa postulat om människan görs också en bejakelse av livets storhet. Denna bejakelse uttrycks också i Kants välkända hänvisning till två förhållanden som ständigt fyller honom med förundran: Stjärnehimlen ovan honom och den moraliska lagen inom honom. Den moraliska lagen och dess plikter är för Kant ett uttryck för människans främsta egenskap: förnuftet.
Av grundläggande betydelse i Kants etik är också det så kallade kategoriska imperativet. En version av detta imperativ formuleras så att man skall behandla människan som ett mål i sig själv och inte bara som ett medel. Det är ett slags ”personrespektargument” som främst har en psykologisk-logisk innebörd. Tanken är att jag handlar i strid mot min mänskliga identitet som person om jag betraktar mitt eget liv bara som ett redskap för andra (eller för något syfte hos mig själv).
Upptäckt eller uppfinning?
Denna diskussion om olika huvudargument för människovärdesidén har förutsatt att detta värde utgör en dimension av det mänskliga livet. Människovärdet har i så fall ett slags objektiv status och utgör en aspekt av verkligheten. Det är den grundtanken som kommer till uttryck i FN:s deklaration om mänskliga rättigheter som startar med orden: ”Enär erkännandet av det inneboende värdet hos alla medlemmar av människosläktet och av deras lika och oförytterliga rättigheter …” (min kursivering). Det är alltså inte vår värdering av människan som skapar detta värde. Snarare är vår värdering en upptäckt och en erkännande artikulering av människovärdet. Om vi menar att ”människovärdet är hotat” innebär det i så fall inte direkt att själva värdet är hotat (det kan per definition inte hotas), men att allt färre identifierar och respekterar människo-
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
92
värdet och att behandlingen av människor inte är korrekt utifrån människovärdesprincipen.
Det finns också människovärdesidéer av mera subjektivistiskt slag. Människovärdet blir då snarare en uppfinning än en upptäckt. Vi kan till exempel se människovärdesidén som en konstruktion som skapar en meningsfull bild av människan. En annan variant är att se idén som en evolutionens effekt, utvecklad i den mänskliga historien på grund av idéns bidrag till mänsklighetens överlevnad.
Konsekvenser av människovärdesidén, människovärdet som etisk grundposition
Om vi hävdar det höga och lika människovärdet har vi bejakat den grundläggande vikten av det mänskliga livet och av varje människas liv. Men vad har vi i övrigt bejakat, vilka etiska slutsatser följer av idén om människovärdet? På den punkten finns det olika meningar, men också vissa standarduppfattningar.
Flera av de värden och normer vi tidigare aktualiserat kan ses som uttryck för idén om det höga och lika människovärdet. Det är till exempel vanligt att förankra medborgerliga och mänskliga rättigheter i människovärdet, kombinerat med en tolkning av vilka fundamentala behov vi människor har. Människovärdet är också grunden för att bejaka det avgörande värdet av människans väl, att vi får leva ett så bra liv som möjligt.
Utifrån människovärdet är det också naturligt att hävda principen om humanitet och möjligen också om solidaritet. Även om solidaritet har en partikulär karaktär och avser specifika grupper och avgränsade krav, kan människovärdesprincipen vara en underförstådd position. Även värden och normer som till exempel välfärd, integritet-värdighet, rättvisa och jämlikhet kan grundas på människovärdesprincipen.
Vi kan uppfatta människovärdet som en grundposition som andra etiska bedömningar kan hänvisa till. Men vi har också erinrat om att människovärdesprincipen kan utgöra en princip på en ännu mera grundläggande nivå: Människovärdet är grunden för att överhuvudtaget ta etiska frågor på allvar. Bejakelsen av människans höga värde utgör en bejakelse av etikens vikt och giltighet som kategori. Utan det höga människovärdet finns det med andra ord överhuvudtaget ingen anledning att bekymra sig om etik.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
93
1.4.8 Människans värde och väl som grundposition
Om vi anger människans värde och väl som grund för en etisk bedömning har vi gjort två positionsbestämningar. Vi har dels bejakat människovärdesprincipen om människans höga, lika och givna värde, dels har vi uttryckt en uppmärksamhet på vad som utgör ett gott liv för människan. Det innebär att vi är intresserade av vilka konsekvenser som olika handlingar, verksamheter och regler ger för alla som berörs.
Både människovärdesprincipen och en konsekvensetisk bedömning har filosofiska komplikationer, och det har naturligtvis även en kombination av dessa två idéer. I detta sammanhang finns inte utrymme för att diskutera dessa frågor närmare. En kombination av människovärdesidén och konsekvensetiska bedömningar är dock angelägen och tycks även motsvara hur vi vardagligt resonerar i etiska frågor. Angrepp på konsekvensetiska teorier med hänvisning till männoskovärdesidén blir ofta en ofruktbar och missvisande kritik. Den som hävdar människans värde bör rimligen också vara intresserad av människans väl.
Människans värde och väl som grundposition knyter an till gyllene regeln och kärleksbudet. Det är också en grundposition som är förenlig med naturrättsliga teorier och även med vissa sociala kontraktsteorier.
2 Prioriteringar och etik
Samhälleliga prioriteringar har (i princip) föregåtts av eller går parallellt med två typer av bedömningar. Den ena typen av bedömning är etisk och handlar om vilka värden och normer som skall vara allmänt vägledande för politik och samhällelig praxis för ett visst område. En andra typ av bedömning kan betecknas som empirisk. Det är fråga om att bedöma de faktiska samhällsekonomiska villkoren för och effekterna av olika offentliga insatser. Till denna typ av bedömning hör ibland demografiska prognoser och även strategiresonemang om vilken politik och praxis som det är möjligt att genomföra.
Förenklat handlar etiska bedömningar om vad som är önskvärt och empiriska om vad som är möjligt. Prioriteringsproblemet uppkommer först om de samlade intentionerna eller insatserna hindras
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
94
av en förmodad eller konstaterad brist på resurser. Allt som är önskvärt är inte möjligt, men vad är mest önskvärt?
2.1 Prioriteringsfrågor
Prioriteringsbedömningar kan göras på olika samhällsnivåer (t ex lagstiftning, politiska resurstilldelningar (stat, landsting, kommuner), utformande av regelverk i enskilda verksamheter, enskilda handläggares och vårdgivares beslut) och mellan olika samhällssektorer, verksamheter och insatser. I det här sammanhanget kan vi särskilja flera prioriteringsval mellan olika samhällssektorer, verksamheter och insatser. Följande frågor ger exempel på sådana val:
1. Hur skall vi prioritera mellan satsningar på olika samhällssektorer och politikområden, som t ex barnomsorg, grundskola, högre utbildning, forskning, kultur, försvar, rättsväsende, trafik, miljöfrågor, regional utveckling och balans, bostäder, sjukvård, omsorg och service för äldre respektive funktionshindrade samt socialt arbete?
2. Hur skall vi prioritera mellan insatser som ger bättre livskvalitet för stora grupper
− och därmed kan ha goda (förebyggande) folkhälsoeffekter
− och direkta vård- och omsorgs-
insatser?
3. Hur skall vi prioritera inom äldreomsorgen mellan insatser för (ett mindre antal) personer med stora och akuta vård- och omsorgsbehov och förebyggande insatser respektive insatser för (ett större antal) personer med små omsorgsbehov?
4. Hur skall vi prioritera mellan insatser som främst är av kategorien service eller social omsorg och insatser av kategorin (högteknologisk) sjukvård?
5. Hur skall vi prioritera mellan olika typer av verksamheter (särskilt boende, öppen hemtjänst etc.) och mellan olika typer av insatser inom äldreomsorgen?
6. Hur skall vi prioritera mellan olika sjukvårdsinsatser? Mellan att försöka rädda livet på svårt sjuka patienter – genom t.ex. transplantationer och intensivvård – och insatser som avser att lindra smärta och obehag, t.ex. höftleds-, knä- och starroperationer?
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
95
7. Hur skall vi prioritera mellan olika patienter och vårdtagare, t.ex. om det är en otillräcklig tillgång på organ för transplantation eller om det är ont om resurser för en plats på ett särskilt boende?
8. Hur skall vi prioritera mellan olika perioder och faser i livet
−
eller mellan olika åldrar
− vad gäller sådant som utbildningsmöjligheter, fritidsverksamhet, service, omsorg respektive sjukvård?
2.2 Etik för insatser och etik för prioriteringar
När vi ställs inför sådana prioriteringsfrågor kan vi backa till frågan om varför det överhuvudtaget bör finnas verksamheter och insatser av det slag som nämns i ovanstående frågor. Varför skall vi bekymra oss om äldre personers villkor och vilken vård och omsorg de får? Varför skall vi ha offentliga verksamheter som bedriver sådant som vård, omsorg och socialt arbete?
I förra kapitlet gick vi igenom ett flertal etiska värden och normer som utgör argument för sådana insatser. Dessa olika svar kan kombineras på olika sätt och grupperas på olika nivåer. Några av dessa värden och normer tycks också ha en relevans för prioriteringsbedömningar. Den struktur som användes i förra kapitlet utgörs av tre argumentnivåer. Grundtanken är att argument på första nivån
− som kan kallas ”förstahandsnivå” − kan stödjas med argument på nästa nivå, en argumentativ mellannivå. Den tredje nivån utgörs av mera grundläggande etiska ståndpunkter som kan ge stöd för värden och normer på de två första nivåerna.
Vi gör inte en ny genomgång av dessa värden för en prioriteringsdiskussion, men den schematiska översikter återges här på nytt. De skuggade fälten ger förslag på värden och normer som tycks ha särskild relevans för prioriteringsbedömningar. För beskrivningen av dessa positioner hänvisar vi till förra kapitlet.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
96
Schematisk översikt 7: Etiska värden och normer för prioriteringar
I detta kapitel skall vi ytterligare utveckla beskrivningen av en konsekvensetisk bedömning av människans väl, som en bakgrund för att bedöma prioriteringsfrågor. Dessutom skall vi aktualisera en specifik princip som knyter an till människovärdesprincipen. Den kan betecknas som en skademinimeringsprincip och kan utgöra en restriktion för en konsekvensetisk bedömning, inte minst i samband med prioriteringar. Dessutom gör vi några kommentarer till de prioriteringsprinciper som anges av utredningen Vårdens svåra val (SOU 1995:5) och som nu utgör en officiell ”etisk plattform” för prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Temat etik och prioriteringar är ett komplicerat och svåröverblickbart område, och det har gjorts viktiga arbeten om prioriteringsfrågorna inte minst genom Prioriteringsdelegationen (Prioriteringar inom vården, SOU 2001:8) och PrioriteringsCentrum i
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ
(Social) Rättvisa bedömd utifrån:
Välfärd: Resurser för behovstillfredsställelse, trygghet & ett gott liv
Värdighet/
Integritet
Frihet/
Autonomi/ Självbestämmande
Likhet Behov Presta-
tion
Kompensa- tion
Rättigheter
Jämlikhet
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN
VIKTIGA VÄRDEN PÅ
PERSONNIVÅ
Humanitet Generositet Barmhärtighet Medmänniska & min nästa – empati som medkänsla
Solidaritet
Kamrat - sympati
Mänskliga & medborgerliga fri- & rättigheter Människa & medborgare - respekt
Demokrati
(bestämt enligt respektive bra för demo- kratin)
Samhällsvitalitet: Medborgaranda, civilitet, social integration etc
Samhälls- stabilitet: ekonomisk vinst, ord- ning, rätts- trygghet & rättssäkerhet
Statligt ansvar
(ev pa- terna- lism)
Subsidiari- tets- prin- cipen
Skyldig-
heter & personlig ansvar
Etisk självrespekt & utveckling
ETISK GRUNDNIVÅ
Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger
sannolikt de bästa konsekvenserna?
Beakta konsekvenser för alla berörda (utilitarism)
Beakta främst konsekvenser för vissa personer eller grupper av de berörda (partikularism)
Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ
för människans väl/ ”det goda livet”
Sociala kontrakts- teorier
Rationell
egoism
Naturrätt,
den natur- liga lagen
Gyllene
regeln, kärleks- budet
Hedonismen: välbefinnande, livsglädje som enda egenvärde
Önskeuppfyllelse som egenvärde: preferentialism, ev preferensutilitarism
Självförverkligande med flera egenvärden, som t ex: kärlek, livsglädje, frihet, kunskap & existentiell självförståelse
Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
97
Linköping. Detta kapitel har främst ambitionen att ge några kommentarer till prioriteringsfrågorna mot bakgrund av den översikt över värden och normer som gjorts i det första kapitlet.
2.3 Konsekvensetik och prioriteringar
På en retorisk nivå kan vi ange att riktmärket för prioriteringar bör vara människans väl. Vi bör med andra ord genomföra åtgärder, satsa resurser och utforma regelverk på ett sådant sätt att konsekvenserna blir maximalt bra för alla som är berörda. Vi kan då skissera några olika moment i en idealtypisk konsekvensetisk bedömning. I första hand handlar det om att ta ställning till följande frågeställningar (och vi bygger in aspekter av den skademinimeringsprincip som förklaras längre fram i kapitlet):
1. SITUATIONEN? Vad gäller om situationen, med avseende på de olika parter och personer som är berörda?
2. REGEL-, PRAXIS- OCH HANDLINGSALTERNATIV? Vad går att göra i den här situationen? Vilka regler, vilken praxis och vilka handlingar är möjliga?
3. KONSEKVENSER? Möjliga konsekvenser av respektive regler, praxis och handlingar? Kortsiktiga respektive långsiktiga konsekvenser?
4. SANNOLIKHET? Hur stor sannolikhet har de olika möjliga konsekvensutfallen?
5. BERÖRDA PERSONER? Vilka personer och grupper kan bli berörda av de olika konsekvensutfallen? Finns det risk för att särskild stor skada drabbar någon (skademinimeringsprincipen - förklaras senare i kapitlet)?
6. EGENVÄRDEN OCH INSTRUMENTELLA VÄRDEN? Vilka värden kan utvecklas eller är hotade i den situation det gäller? Hur berörs egenvärden och livsmål som kärlek, livsglädje, frihet, kunskap och existentiell självförståelse?
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
98
Vilka instrumentella värden som till exempel välfärd, hälsa, trygghet, värdighet, självbestämmande, rättvisa, jämlikhet och demokrati är aktuella? Finns det mänskliga och medborgerliga rättigheter som är hotade av eller särskilt kommer till uttryck i några regel- och handlingsalternativ?
7. SUMMERING OCH BESLUT? Vilka regler, vilken samhällspraxis och vilken handling ger sannolikt de långsiktigt bästa sammanlagda konsekvenserna för de personer som är berörda (med beaktande också av skademinimeringsprincipen)?
Naturligtvis genomför vi sällan eller aldrig en prövning med denna sekvens av bedömningsnivåer. Bedömningar har en mera ”blandad” karaktär och ibland är vissa steg självklara. Men det är frågeställningar av det här slaget som mer eller medvetet ingår i vårt tankerepertoar när vi gör etiska bedömningar, inte minst i fråga om prioriteringar.
En strukturerad översikt av det slaget visar att det kan vara fråga om olika typer av oenighet om vi inte är överens vid en konsekvensetisk bedömning om vad som leder till människans väl. Vi kan göra olika bedömningar av hur sannolika olika konsekvenser är för olika berörda personer. En annan form av oenighet kan handla om vilken eller vilka av de berörda personerna som vi (främst) bör ta hänsyn till. Finns det någon person eller personkategori som riskerar att skadas eller få väsentligt sämre villkor? För det tredje kan vi vara oense om hur värdefulla (eller skadliga) dessa konsekvenser sammantaget är. Den typen av oenighet kan gå tillbaka på att vi framhåller olika egenvärden eller rangordnar dem på olika sätt.
Oenighet om sannolikheten av olika utfall handlar om olika empiriska bedömningar. Frågan är hur det faktiskt kommer att gå om vi handlar på ett visst sätt, utformar en viss praxis eller vissa regler. Det är inte fråga om direkta etiska bedömningar, även om de har etisk relevans. Men om vi är oense om vilka personer vi särskilt bör uppmärksamma och hur vi skall värdesätta olika konsekvenser, så handlar det om en direkt etisk oenighet.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
99
2.4 Skademinimeringsprincipen
Hela uppmärksamheten på människans väl och intresset för att ge människor möjligheter att erfara ett gott liv förutsätter att vi bejakar människans värde. Men människovärdesprincipen kan möjligen också ge restriktioner för hur en konsekvensetik skall tillämpas. En sådan tänkbar restriktion kan utgöras av en skademinimeringsprincip.
Goda effekter för många kontra lidande för ett fåtal
En vanlig kritik mot en konsekvensetisk bedömning går ut på att den bara beaktar sammanlagd (eller genomsnittlig) effekt och i vissa situationer får svårt att ta hänsyn till hur en enskild person påverkas av en handling. Utilitarismen kan leda till bedömningar som innebär att en handling är rätt även om vissa personer blir mycket hårt drabbade, om detta ändå är den handling som sammanlagt
− för flertalet − ger bäst konsekvenser.
Denna invändning kan bemötas på olika sätt. En möjlighet är att ifrågasätta om sådana situationer verkligen förekommer, som drabbar ett fåtal enskilda personer mycket hårt och ändå gynnar resten så mycket att det sammantaget ger de bästa konsekvenserna. Är det inte i så fall troligt att det är fråga om kortsiktiga konsekvenser och att utfallet blir annorlunda på längre sikt? Detta försvar för utilitarismen tycks förutsätta att det finns ett slags moralisk mekanism i samhällslivet, som till exempel innebär att en majoritet i det långa loppet inte kan vinna på att förtrycka eller nonchalera en minoritet eller ens en mycket liten grupp. Majoriteten kommer förr eller senare att förlora på detta.
Ett annat sätt att bemöta invändningen är att komplettera eller modifiera utilitarismen med en specialregel om att man
− utöver att
räkna med sammanlagda eller genomsnittliga effekter
− även måste fråga om vissa enskilda personer riskerar att bli drabbade och lida allvarlig skada av en handling. Ett liknande resonemang kan också tillämpas med avseende på människor som har stort behov av vissa insatser för att överhuvudtaget vara delaktiga i ett socialt liv, till exempel en gravt funktionshindrad persons behov av assistans.
Vi frågar alltså efter en princip som tar hänsyn till risken att enskilda drabbas hårt och att vissa människors behov inte beaktas. Det är en princip som kan vara ett observandum och utgöra en
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
100
restriktion vid en konsekvensetisk bedömning av de samlade effekterna. Om en sådan specifik skademinimeringsprincip skall vägas in i en utilitaristisk konsekvensetisk bedömning tycks utilitarismen tappa i precision. Man kan hävda att en sådan ad hoc-regel visar att utilitarismen inte är ett särskilt bra alternativ. En annan bedömning är att en sådan modifiering ger den bästa versionen av utilitarismen, även om avvägningen mellan dessa två principer
− sammanlagt bästa konsekvenser och hänsyn till personer, som är eller riskerar att hamna i särskild utsatta situationer
− knappast kan ges en distinkt innebörd. Det finns naturligtvis filosofiska komplikationer med och invändningar mot alla etiska positioner, men det bör inte hindra oss att utarbeta modeller och positioner som ger oss riktlinjer för hur vi bör handla.
2.5 Principer i Prioriteringsutredningen Vårdens svåra val (SOU 1995:5)
Människans värde och väl
− och flera av de värden och normer som hör samman med dessa positioner
− har relevans för olika prioriteringsbedömningar. Människovärdesprincipen innebär att alla i grunden har samma värde och samma rätt. Prioriteringar får alltså inte göras utifrån att människor värderas olika.
Prioriteringar med hänvisning till människans väl innebär att vi främst uppmärksammar vilka konsekvenser som prioriteringar får för människors möjligheter till ett gott liv. Frågan om människans väl är naturligtvis nyckelfrågan för prioriteringsdiskussioner. Från den ansatsen kan vi finna att människors varierande behov har betydelse för prioriteringar. Om insatserna svarar mot påtagliga behov kan de förstärka möjligheterna till ett gott liv. Dessutom bör tillgängliga resurser utnyttjas och insatser göras med effektivitet. Då blir de samlade goda effekterna störst för människans väl.
Detta resonemang svarar mot de tre prioriteringsprinciper som föreslås i Prioriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5). Dessa principer fastställdes av riksdagen 1997 och utgör en officiell ”etisk plattform” för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. De tre prioriteringsprinciperna är människovärdesprincipen, behovs- eller solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen.
Människovärdesprincipen får karaktär av restriktionsprincip för hur prioriteringar genomförs. Prioriteringar får inte strida mot
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
101
människovärdesprincipen genom att använda kriterier som har att göra med sådant som personliga egenskaper, ålder, social betydelse (till exempel genom att man är småbarnsförälder) eller status i samhället.
Behovs- eller solidaritetsprincipen innebär att ”resurserna bör satsas på de områden (verksamheter, individer) där behovet är störst”. Det betyder att man skall ”ge mera av vårdens resurser åt de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten”.
Kostnadseffektivitetsprincipen kan preciseras på olika sätt. Utredningen anger två varianter:
Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man satsa på det som är mest kostnadseffektivt, om allt övrigt är lika. Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet.
De tre principerna är rangordnade i den ordning de anges. Behovssolidaritetsprincipen är alltså överordnad kostnadseffektivitetsprincipen och därför skall ”svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar gå före lindrigare, även om vården av de svåra tillstånden drar väsentligt större kostnader”.
Om vi använder den översikt över värden och normer vi utvecklat kan de principer som direkt artikuleras av Prioriteringsutredningen markeras med gråtoning och kombinationslinjer enligt följande förslag:
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
102
Schematisk översikt 8: Etiska värden och normer enligt Vårdens svåra val (SOU 1995:5)
En schematisk översikt av det slaget blir naturligtvis en förenkling och renodling av resonemanget, men med det förbehållet kan ändå denna översikt ge uppslag till fortsatt diskussion. Några kommentarer kan göras om dessa prioriteringsprinciper.
Solidaritetsprincipens relevans för prioriteringar
I den ovanstående beskrivningen av Prioriteringsutredningens ”behovs- eller solidaritetsprincip” gavs bara en beskrivning av behovsidén. Det är just en behovsidé som är avgörande för principens användning. Men utredningen anger också vad solidaritetstanken innebär i sammanhanget. Man påstår att hälso- och sjukvårdens portalparagraf om god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen är ett uttryck för solidaritet. Vidare anges att
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ
(Social) Rättvisa bedömd utifrån:
Välfärd: Resurser för behovstillfredsställelse, trygghet & ett gott liv
Värdighet/
Integritet
Frihet/
Autonomi/ Självbestämmande
Likhet Behov Presta-
tion
Kompensa- tion
Rättigheter
Jämlikhet
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN
VIKTIGA VÄRDEN PÅ
PERSONNIVÅ
Humanitet Generositet Barmhärtighet Medmänniska & min nästa – empati som medkänsla
Solida- ritet
Kamrat - sympati
Mänskliga & medborgerliga fri- & rättigheter Människa & medborgare - respekt
Demokrati
(bestämt enligt respektive bra för demo- kratin)
Samhällsvitalitet: Medborgaranda, civilitet, social integration etc
Samhälls- stabilitet: ekonomisk vinst, ord- ning, rätts- trygghet & rättssäkerhet
Statligt ansvar
(ev pa- terna- lism)
Subsidiari- tets- princi- pen
Skyldig-
heter & personligt ansvar
Etisk självrespekt & utveckling
ETISK GRUNDNIVÅ
Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger
sannolikt de bästa konsekvenserna?
Beakta konsekvenser för alla berörda (utilitarism)
Beakta främst konsekvenser för vissa personer eller grupper av de berörda (partikularism)
Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ
för människans väl/ ”det goda livet”
Sociala kontrakts- teorier
Rationell
egoism
Naturrätt,
den natur- liga lagen
Gyllene
regeln, kärleks- budet
Hedonismen: välbefinnande, livsglädje som enda egenvärde
Önskeuppfyllelse som egenvärde: preferentialism, ev preferensutilitarism
Självförverkligande med flera egenvärden, som t ex: kärlek, livsglädje, frihet, kunskap & existentiell självförståelse
Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
103
solidaritet innebär ”att utfallet av vården skall bli så lika som möjligt, dvs., att alla skall nå bästa möjliga hälsa och livskvalitet”. Solidaritet innebär dessutom:
… att särskilt beakta villkoren hos de svagaste t. ex. de som inte är medvetna om sitt människovärde, har mindre möjligheter än andra att göra sina röster hörda eller utnyttja sina rättigheter. Hit hör bl. a. barn, åldersdementa, medvetslösa, förvirrade, gravt psykiskt störda och andra som av olika skäl kan ha svårt att kommunicera med sin omgivning.
Detta är naturligtvis mycket relevanta synpunkter vid en behovsbedömning, men det är knappast något som speciellt behöver knytas till en solidaritetsprincip. Vi kan lika gärna
− eller hellre − beskriva detta som en rättighetsprincip eller som en humanitetsprincip. I motiveringen av behovs- eller solidaritetsprincipen anges att den har ”nära anknytning till den grundläggande humanitära motiveringen för vården” (min kursivering). Det tycks alltså innebära att behovs- eller solidaritetsprincipen grundas på en humanitetsprincip.
Det är svårt att undvika omdömet att uttrycket ”solidaritet” blivit placerat här på ganska oklar begreppslig grund. I den fortsatta uttolkning av behovs- eller solidaritetsprincipen som gjorts av Prioriteringsdelegationen (Prioriteringar i vården, SOU 2001:8) undviks ordet ”eller” och man hänvisar i stället till ”behovs/solidaritetsprincipen”. Solidaritet blir då mera en biaspekt med innebörden att ”de med mindre behov, av solidaritet, skall avstå resurser till dem med större behov”. Men detta kan ju lika gärna göras med hänvisning till rättigheter eller till humanitet eller till att de samlade konsekvenserna blir bäst om vi tillämpar en behovsprincip. Det avgörande är naturligtvis en behovsprincip, men skälet för denna princip kan variera. Behovsprincipen blir starkare om man kan visa att den kan grundas på flera typer av argument.
Farligt konsekvensetiskt nyttotänkande?
En konsekvensetisk ansats betecknas ofta som en ”nyttoprincip”. Vi har undvikit det uttrycket eftersom det kan ge en trivialiserande betydelse av en mekanisk sammanställning av effekter. Prioriteringsutredningen konstaterar att det finns en ”nyttoaspekt inbyggd i behovsbegreppet”. Dock avvisas en nyttoprincip i betydelsen:
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
104
…att det som gör störst nytta för flest människor skall väljas i prioriteringssituationer. I detta fall bygger nyttoprincipen på att det är möjligt att lägga ihop nyttan av vård för många människor med små behov på ett sådant sätt att den väger upp en stor nytta för ett fåtal.
Det finns en tendens i Prioriteringsutredningen att distansera sig från konsekvensetiskt tänkande, men uppenbart är kostnadseffektivitetsprincipen en direkt konsekvensetisk princip och även behovsprincipen har en sådan aspekt.
En fortsatt samhällsdiskussion om prioriteringar är naturligtvis angelägen, och där är den officiella etiska plattformen grundläggande, men vi bör också pröva kompletterande och delvis konkurrerande ansatser. Den variant av en konsekvensetisk ansats som jag beskrivit under det klassiska temat människans väl kan då ha relevans, i synnerhet med den restriktion eller precisering som antyds av en skademinimeringsprincip. Skademinimeringsprincipen knyter an till människovärdesidén, men har en mera offensiv inriktning genom att värna personer i utsatta situationer. Även rättvise- och rättighetsprinciper skulle kunna ges en större betydelse i diskussionen.
44
I Prioriteringsutredningen har etikfrågorna en central roll, men även andra statliga utredningar anger etiska positioner. I ett tredje kapitel skall vi försöka klargöra viktiga etiska värden och normer i några sådana utredningar.
3 Etik i statliga utredningar
Många officiella texter, inte minst statliga utredningar, innehåller etiska positioner och inslag av etisk argumentation. Människovärdesidén är ofta förutsatt och ibland direkt uttalad, men någon enhetlig linje går knappast att urskilja i sådana texter, inte heller för officiella texter inom ett mera begränsat område som till exempel äldrepolitik. Den kombination av människovärdesidén och konsekvensetik som denna framställning argumenterar för kommer inte explicit till uttryck i sådana utredningar. I praktiken har dock
44
En intressant problematisering av Prioriteringsutredningens etiska plattform utifrån olika rättvisebegrepp har gjort Anders Melin vid PrioriteringsCentrum i skriften Rättvisa prioriteringar inom hälso- och sjukvård – etiska teorier och jämförelser med prioriteringsutredningens principer. Rapport 2003:1. PrioriteringsCentrum, Linköping. (Hemsida: www.e.lio.se/prioriteringscentrum)
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
105
konsekvensetiska bedömningar en helt central plats i statliga utredningar, även om konsekvensetiken inte artikuleras som en etisk grundposition. Det är inte orimligt att se hela det statliga utredningsväsendet som en form av utilitaristiska konsekvensöverväganden utifrån temat människans och medborgarens väl.
I detta kapitel skall vi kortfattat erinra om etiska positioner i några andra utredningstexter, främst sådana som är jämförbara med uppdraget för SENIOR 2005. Etiska positioner kan komma till uttryck i sådana officiella texter på olika sätt. Vi kan skilja mellan etiska positioner som är explicit formulerade i utredningen och etiska ståndpunkter som är implicit förutsatta i utredningens direktiv, resonemang och förslag. Den jämförelse vi avser i detta sammanhang gäller etiska idéer som är direkt formulerade i texten. En komplikation vid sådana jämförelser är att vissa etiska nyckeluttryck används med varierande innebörder. Dessutom kan det vara osäkert hur djupgående som avsikten bakom dessa användningar är.
För att klargöra dessa resonemang i olika utredningstexter använder vi den schematiska översikt över etiska värden och normer med den nivågruppering som utvecklats i det första kapitlet. De värden och normer som framställs som centrala eller åtminstone uttrycks i de olika utredningarna anges med gråtonad skuggning. Vi erinrar också om värden och normer utanför detta schema. Denna översiktliga beskrivning av etiska värden och normer i dessa utredningar ger naturligtvis inte rättvisa åt det samlade resonemanget. Avsikten är enbart att ange de etiska värden och normer som direkt artikulerats i olika slutbetänkanden.
3.1 Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21)
I utredningen Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21) har etiska värden och normer en ganska undanskymd plats. Utöver en hänvisning till Socialtjänstlagens portalparagraf och motsvarande målformulering för hälso- och sjukvården (s 90) anges en del etiska värden och normer, men deras betydelse för olika bedömningar anges inte. Etiska värden och normer artikuleras inte som ”etiska” utan vävs samman med mera praktiskt inriktade normer som fullvärdigt boende, kontinuitet och kvalitet. (s. 118 ff).
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
106
I nedanstående översikt markeras några etiska värden och normer som anges i utredningen. Det är främst integritet (t.ex. s. 9, 115, 121) samt delaktighet och gemenskap (s. 9, 115). Även valfrihet (s. 117) och trygghet anges som värden av betydelse för en äldreomsorg i utveckling.
För att komma åt utredningens etiska ståndpunkter skulle man alltså behöva göra ett försök att komma åt de underförstådda förutsättningar som ligger bakom resonemang och förslag.
Schematisk översikt 9. Etiska värden och normer i Äldreomsorg i utveckling (SOU 1987:21)
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ
(Social) Rättvisa bedömd utifrån:
Välfärd: Resurser för behovstillfredsställelse, trygghet & ett gott liv
Värdighet/ Integritet
Frihet/ Autonomi/ Självbestämmande
Likhet Behov Presta-
tion
Kompensa- tion
Rättig- heter
Jämlikhet
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN
VIKTIGA VÄRDEN PÅ
PERSONNIVÅ
Humanitet Generositet Barmhärtighet Medmänniska & min nästa – empati som medkänsla
Solidari- tet
Kamrat - sympati
Mänskliga & medborgerliga fri- & rättigheter Människa & medborgare - respekt
Demokrati
(bestämt enligt respektive bra för demo- kratin)
Samhällsvitalitet: Medborgaranda, civilitet, social integration etc
Samhälls- stabilitet: ekonomisk vinst, ord- ning, rätts- trygghet & rättssäkerhet
Statligt ansvar
(ev pa- terna- lism)
Subsidiari- tets- prin- cipen
Skyldig-
heter & personligt ansvar
Etisk självrespekt & utveckling
ETISK GRUNDNIVÅ
Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger
sannolikt de bästa konsekvenserna?
Beakta konsekvenser för alla berörda (utilitarism)
Beakta främst konsekvenser för vissa personer eller grupper av de berörda (partikularism)
Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ
för människans väl/ ”det goda livet”
Sociala kontrakts- teorier
Rationell
egoism
Naturrätt,
den natur- liga lagen
Gyllene
regeln, kärleks- budet
Hedonismen: välbefinnande, livsglädje som enda egenvärde
Önskeuppfyllelse som egenvärde: preferentialism, ev preferensutilitarism
Självförverkligande med flera egenvärden, som t ex: kärlek, livsglädje, frihet, kunskap & existentiell självförståelse
Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
107
3.2 Handikapputredningens slutbetänkande Ett samhälle för alla (SOU 1992:52)
Handikapputredningens slutbetänkande har flera etiska markörer som till exempel fördjupad demokrati, välfärd (s. 99ff), social rättvisa (s. 101), självbestämmande och valfrihet (s. 27f, 102). Det talas om en ”fortsatt kvalitetsutveckling” som handlar om självstämmande och inflytande, tillgänglighet, delaktighet samt kontinuitet och helhetssyn som ”bärande principer” (s. 111). Utifrån en konsekvensetisk bedömning kan allt detta naturligtvis ha etisk relevans.
Utredningen har dock inga direkt etiskt reflekterande inslag och det kan ses som förvånande att varken ett rättighetstänkande eller människovärdesprincipen markeras som viktiga idéer. Kanske är det principer som utredningen uppfattar som självklara i sammanhanget och därför inte närmare utvecklar.
Schematisk översikt 10: Etiska värden och normer i Ett samhälle för alla (SOU 1992:52)
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ
(Social) Rättvisa bedömd utifrån:
Välfärd: Resurser för behovstillfredsställelse, trygghet & ett gott liv
Värdighet/ Integritet
Frihet/ Autonomi/ Självbestämmande
Likhet Behov Presta-
tion
Kompensation
Rättig- heter
Jämlikhet
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN
VIKTIGA VÄRDEN PÅ
PERSONNIVÅ
Humanitet Generositet Barmhärtighet Medmänniska & min nästa – empati som medkänsla
Solidari- tet
Kamrat - sympati
Mänskliga & medborgerliga fri- & rättigheter Människa & medborgare - respekt
Demokrati
(bestämt enligt respektive bra för demo- kratin)
Samhällsvitalitet: Medborgaranda, civilitet, social integration etc
Samhälls- stabilitet: ekonomisk vinst, ord- ning, rätts- trygghet & rättssäkerhet
Statligt ansvar
(ev paternalism)
Subsidiaritets- prin- cipen
Skyldig-
heter & personligt ansvar
Etisk själv- respekt & utveckling
ETISK GRUNDNIVÅ
Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger
sannolikt de bästa konsekvenserna?
Beakta konsekvenser för alla berörda (utilitarism)
Beakta främst konsekvenser för vissa personer eller grupper av de berörda (partikularism)
Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ
för människans väl/ ”det goda livet”
Sociala kontrakts- teorier
Rationell
egoism
Naturrätt,
den natur- liga lagen
Gyllene
regeln, kärleks- budet
Hedonismen: välbefinnande, livsglädje som enda egenvärde
Önskeuppfyllelse som egenvärde: preferentialism, ev preferensutilitarism
Självförverkligande med flera egenvärden, som t ex: kärlek, livsglädje, frihet, kunskap & existentiell självförståelse
Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
108
3.3 Bemötandeutredningens slutbetänkande: Bemötandet av äldre (SOU 1997:170)
Bemötandeutredningens slutbetänkande har en tydlig uppmärksamhet på etiska värden och normer. Det visar sig inte minst genom att tre etiska värden och normer anges direkt på slutbetänkandets framsida, det är uttrycken trygghet, självbestämmande och värdighet.
Några citat kan antyda hur dessa och några andra etiska uttryck används i utredningstexten:
Kartläggning, analyser och förslag handlar om samma grundläggande principer, respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. (s. 73) Respekten för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet måste ha en fast grund i ett medvetet val av människosyn: Alla människors lika värde och lika rätt. (s. 74) … ett fördjupat innehåll i äldreomsorgen byggt på en gemensam humanistisk grundsyn. Man har reflekterat över den nuvarande situationen och över framtiden och beskrivit sin oro över att det verkliga innehållet i begrepp som solidaritet blivit urholkat. (s. 27)
Innebörden av dessa värden utvecklas dock inte närmare utan de har mera karaktären av markörer vars mening förutsätts vara känd. Något förvånande är det att integritet och värdighet tycks avse olika begrepp. Däremot uppfattas möjligen humanistisk grundsyn och solidaritet som i huvudsak samma begrepp.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
109
Schematisk översikt 11: Etiska värden och normer i Bemötandet av äldre (SOU 1997:170)
3.4 Utredningen Vård i livets slutskede (SOU 2000:6)
I utredningen Vård i livets slutskede finns ett särskilt kapitel som handlar om ”Att bygga en etisk plattform”. Kapitlet har en resonerade karaktär och tar upp frågor om vad etik och människosyn kan handla om. Framställningen ger exempel på etiska resonemang som avses ha ett slags mönsterbildande funktion och vissa tydliga markeringar görs, till exempel om människovärdesprincipen innebörd:
Det är till människans värdighet som man knyter rätten till liv, rätten till en människovärdig tillvaro och rätten till en värdig död. Den växande föreställningen om alla människors lika värde finns hela tiden med som en etisk klangbotten och ger kraft åt argumenten för politisk och
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ
(Social) Rättvisa bedömd utifrån:
Välfärd: Resurser för behovstillfredsställelse, trygghet & ett gott liv
Värdighet/ Integritet
Frihet/ Autonomi/ Självbestämmande
Likhet Behov Presta-
tion
Kompensation
Rättig- heter
Jämlikhet
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN
VIKTIGA VÄRDEN PÅ
PERSONNIVÅ
Humanitet Generositet Barmhärtighet Medmänniska & min nästa – empati som medkänsla
Solidari- tet
Kamrat - sympati
Mänskliga & medborgerliga fri- & rättigheter Människa & medborgare - respekt
Demokrati
(bestämt enligt respektive bra för demo- kratin)
Samhällsvitalitet: Medborgaranda, civilitet, social integration etc
Samhälls- stabilitet: ekonomisk vinst, ord- ning, rätts- trygghet & rättssäkerhet
Statligt ansvar
(ev paterna- lism)
Subsidiaritets- princip en
Skyldig-
heter & personligt ansvar
Etisk själv- respekt & utveckling
ETISK GRUNDNIVÅ
Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger
sannolikt de bästa konsekvenserna?
Beakta konsekvenser för alla berörda (utilitarism)
Beakta främst konsekvenser för vissa personer eller grupper av de berörda (partikularism)
Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ
för människans väl/ ”det goda livet”
Sociala kontrakts- teorier
Rationell
egoism
Naturrätt,
den natur- liga lagen
Gyllene
regeln, kärleks- budet
Hedonismen: välbefinnande, livsglädje som enda egenvärde
Önskeuppfyllelse som egenvärde: preferentialism, ev preferensutilitarism
Självförverkligande med flera egenvärden, som t ex: kärlek, livsglädje, frihet, kunskap & existentiell självförståelse
Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
110
social jämlikhet. Respekten för alla människors lika värde är demokratins och den moderna rättsstatens hörnpelare. (s. 70)
Dessutom erinras om de fyra etiska principer som sammanställdes av Beauchamp och Childress 1983. De handlar om att göra gott (godhetsmaximeringsprincipen), inte skada (lidandeminimeringsprincipen), vara rättvis (rättviseprincipen) och att låta den andra få bestämma själv (självbestämmandeprincipen) (s. 71). Godhetsmaximeringsprincipen och lidandeminimeringsprincipen kan delvis ses som utilitaristiska konsekvensetiska principer och i kapitlet ges också andra uttryck för att det finns åtskilliga valsituationer när det gäller vård i livets slutskede som måste bedömas utifrån de förväntade konsekvenserna (s. 64f).
Ett resonemang förs också om vikten av att aktörerna inom vården har lämpliga dygder
− en personlig moralisk trovärdighet − som matchar de svåra arbetsuppgifterna inom vården. Detta framställs dock inte som ett kriterium på en rätt handling.
Kapitlet om etisk plattform i fråga om vården i livets slutskede har också en del andra resonemang som är svårare att kategorisera utifrån den översikt över etiska värden och normer på olika nivåer som vi använder. Kapitlet ger exempel på viktiga resonemang och positionsbestämningar i frågan om etik vid vård i livets slutskede, men frågan är om det har en sådan systematik och klarhet att det kan betecknas som en ”etisk plattform”. Snarare är det fråga om att etablera en etisk uppmärksamhet och ge exempel på etiska bedömningskriterier för vård i livet slutskede och det är i så fall en tillräcklig ambition.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
111
Schematisk översikt 12: Etiska värden och normer i utredningen Vård i livets slutskede (SOU 2000:6)
3.5 FN:s principer för äldre
Förenta Nationernas 46:e generalförsamling antog år 1991 en resolution (nr 46/91) med principer för hur man skall förstå ett gott liv för äldre personer. Huvudrubrikerna i deklarationen är Independence, Participation, Care, Self-fulfillment samt Dignity (oberoende, deltagande, vård, självförverkligande samt värdighet). Bortsett från care/vård är det lätt att placera in dessa principer i vår översikt. Vi kan tolka principen om vård som en referens till välfärd och trygghet. Av texten framgår också att care/omsorg omfattar sådant som rättssäkerhet och mänskliga rättigheter.
Av dessa värden är främst självförverkligande av kategorin egenvärde som uttryck för människans väl. De andra kan ses som
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ
(Social) Rättvisa bedömd utifrån:
Välfärd: Resurser för behovstillfredsställelse, trygghet & ett gott liv
Värdighet/ Integritet
Frihet/ Autonomi/ Självbestämmande
Likhet Behov Presta-
tion
Kompensation
Rättigheter
Jämlikhet
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN
VIKTIGA VÄRDEN PÅ
PERSONNIVÅ
Humanitet Generositet Barmhärtighet Medmänniska & min nästa – empati som medkänsla
Solida- ritet
Kamrat - sympati
Mänskliga & medborgerliga fri- & rättigheter Människa & medborgare - respekt
Demokrati
(bestämt enligt respektive bra för demo- kratin)
Samhällsvitalitet: Medborgaranda, civili- tet, social integration etc
Samhälls- stabilitet: ekonomisk vinst, ord- ning, rätts- trygghet & rättssäkerhet
Statligt ansvar
(ev paternalism)
Subsidiaritets- prin- cipen
Skyldig-
heter & personligt ansvar
Etisk själv- respekt & utveckling
ETISK GRUNDNIVÅ
Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger
sannolikt de bästa konsekvenserna?
Beakta konsekvenser för alla berörda (utilitarism)
Beakta främst konsekvenser för vissa personer eller grupper av de berörda (partikularism)
Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ
för människans väl/ ”det goda livet”
Sociala kontrakts- teorier
Rationell
egoism
Naturrätt,
den natur- liga lagen
Gyllene
regeln, kärleks- budet
Hedonismen: välbefinnande, livsglädje som enda egenvärde
Önskeuppfyllelse som egenvärde: preferentialism, ev preferensutilitarism
Självförverkligande med flera egenvärden, som t ex: kärlek, livsglädje, frihet, kunskap & existentiell självförståelse
Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
112
instrumentella värden för att ge förutsättningar för självförverkligandet och/eller som värden och normer direkt knutna till människovärdesprincipen.
Schematisk översikt 13: Etiska värden och normer enligt FN:s principer för äldre
3.6 Demokratiutredningen. En uthållig demokrati (SOU 2000:1)
Det är rimligt att förvänta sig att Demokratiutredningen ger utrymme för etiska resonemang och ståndpunkter. Så är också fallet. Det finns etiska referenser på flera ställen i utredningen, men de etiska bedömningarna är främst samlade i ett avsnitt med rubriken Varför demokrati? Om människovärde och medborgardygder. Det är ett uppslagsrikt men ganska yvigt avsnitt, med en tilltalande språk-
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ FÖRSTAHANDSNIVÅ
(Social) Rättvisa bedömd utifrån:
Välfärd: Resurser för behovstillfredsställelse, trygghet & ett gott liv
Värdighet/ Integritet
Frihet/ Autonomi/ Självbestämmande
Likhet Behov Presta-
tion
Kompensa- tion
Rättigheter
Jämlikhet
ETISKA VÄRDEN & NORMER PÅ MELLANNIVÅ
ETABLERADE NORMER FÖR INSATSER VIKTIGA SAMHÄLLSVÄRDEN
VIKTIGA VÄRDEN PÅ
PERSONNIVÅ
Humanitet Generositet Barmhärtighet Medmänniska & min nästa – empati som medkänsla
Solida- ritet
Kamrat - sympati
Mänskliga & medborgerliga fri- & rättigheter Människa & medborgare - respekt
Demokrati
(bestämt enligt respektive bra för demo- kratin)
Samhällsvitalitet: Medborgar anda, civilitet, social integration etc
Samhälls- stabilitet: ekonomisk vinst, ord- ning, rätts- trygghet & rättssäkerhet
Statligt ansvar
(ev pa- terna- lism)
Subsidiari- tets- prin- cipen
Skyldig-
heter & per- sonligt ansvar
Etisk självrespekt & utveckling
ETISK GRUNDNIVÅ
Konsekvensetisk bedömning: Vilken handling, praxis eller regel ger
sannolikt de bästa konsekvenserna?
Beakta konsekvenser för alla berörda (utilitarism)
Beakta främst konsekvenser för vissa personer eller grupper av de berörda (partikularism)
Egenvärdes-/behovsbedömning med tre huvudalternativ
för människans väl/ ”det goda livet”
Sociala kontrakts- teorier
Rationell
egoism
Naturrätt,
den natur- liga lagen
Gyllene
regeln, kärleks- budet
Hedonismen: välbefinnande, livsglädje som enda egenvärde
Önskeuppfyllelse som egenvärde: preferentialism, ev preferensutilitarism
Självförverkligande med flera egenvärden, som t ex: kärlek, livsglädje, frihet, kunskap & existentiell självförståelse
Människovärdesprincipen: Varje människas höga, lika, givna och (gentemot övriga naturen) överordnade värde
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
113
lig energi som avviker från normal utredningsprosa. Ambitionen med avsnittet är att ”lägga en moralisk grund för vårt demokratiska program”. Denna ”moraliska grund” anges som en negation till ”den svenska demokratins starka nyttoorientering; folkstyrelsen är ett bra sätt att säkra bra välfärdsleveranser” (s. 17). Ett intresse för demokrati utifrån en inriktning mot människans väl skulle alltså inte vara en moralisk grund.
Den moraliska grunden har två inslag. Den utgår dels från människovärdesprincipen, dels från de medborgardygder som demokratin både förutsätter och förstärker. Denna hänvisning till medborgardygder motsvarar i huvudsak de två positioner som vi betecknat som samhällelig vitalitet och som personlig etisk utveckling. De dygder som utredningen nämner är sådant som mod, rättrådighet och kärlek, kritisk rationalism, laglydighet och solidaritet. De sistnämnda tre dygderna konstituerar en vital medborgaranda. Solidaritet förklaras så att den ”… innefattar en oegennyttig hållning till medmänniskor samt att behandla människor rättvist och att se till samhälls- och naturvärden oberoende av egennytta” (s. 20). Utifrån den analys av humanitet- och solidaritetsbegreppen som vi gjorde i det första kapitlet blir denna solidaritetsbeskrivning snarare en hänvisning till humanitet.
3.7 Utredningar om folkhälsa, ökad hälsa i arbetslivet, att motverka hemlöshet och kulturpolitik
Det finns naturligtvis även utredningar där man knappast finner någon uttrycklig referens till etiska frågor och resonemang. Två utredningar av det slaget är Nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91) och slutbetänkandet från utredningen om en Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet (SOU 2002:5). Det är naturligtvis inget anmärkningsvärt med att dessa utredningar inte har direkta etikresonemang. De etiska positionerna och ambitionerna kan ändå finnas som givna, men outtalade förutsättningar och uppmärksamheten är riktad på att finna praktiska lösningar på avgränsade problem. Ett explicit etiskt inslag finns dock i folkhälsokommitténs utredning genom att ”stark solidaritet och samhällsgemenskap” anges som ett viktigt mål för folkhälsa.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
114
Etik och att motverka hemlöshet
Liksom de två hälsoutredningarna ger inte slutbetänkandet av Kommittén för hemlösa Att motverka hemlöshet (SOU 2001:95) något utrymme för en generell etisk diskussion. En mera juridiskt orienterad och distinkt diskussion förs om rättighetsbegreppets innebörd vad gäller formuleringen ”rätten till bostad” i Regeringsformen
45
och enligt aktuella bostadspolitiska mål. Även för denna
utredning har kanske etiska bedömningar och ambitioner en självklar karaktär och hela uppmärksamheten gäller frågan hur olika samhällsinstanser skall kunna motverka hemlöshet.
Kulturpolitik och etik
Kulturutredningens slutbetänkande Kulturpolitikens inriktning (SOU 1995:84) formulerar mål för kulturpolitiken som påminner om en del av de värden och normer som vi diskuterat i det första kapitlet. Hänvisningar görs både till människans väl och till viktiga samhällsvärden:
Kulturen ger människan glädje, insikt, många uttrycksmöjligheter och ett rikare liv.
Kulturpolitiken skall därför
− värna yttrandefriheten och ge reella yttrandemöjligheter,
− verka för delaktighet och stimulera egen skapande,
− främja konstnärlig och kulturell förnyelse och kvalitet,
− ta ansvar för kulturarven och främja ett positivt bruk av dem,
− ge kulturen förutsättningar att vara en dynamisk, utmanande och obunden kraft i samhället.
3.8 Värdegrund, värdegemenskap och etisk oenighet
Av det omfattande material som utgörs av statliga utredningar har vi gjort några stickprov och gett översiktliga beskrivningar av hur man handskas med etiktemat. Det vore utan tvekan relevant att göra en mera omfattande analys av vilket utrymme och vilken innebörd som etiska diskussioner och etiska ställningstagande har i sådana utredningar.
45
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
115
Denna översikt gör naturligtvis inte anspråk på att ge en uttömmande analys av etiska positioner eller av alla etiska nyckelord i de utredningar vi hänvisat till. Den kategorisering som gjorts visar ändå att det finns en betydande variation när det gäller etikens omfattning och innehåll i statliga utredningar.
Det är naturligtvis inte givet att det skall finnas utvecklade etiska överväganden och ställningstaganden i alla utredningar. Men ibland är det motiverat och då inte bara för att den etiska grunden är problematisk. Det är också angeläget att ibland distinkt artikulera det vi uppfattar som självklart ur etiskt synpunkt.
I den mån det finns etiska diskussioner och bedömningar i statliga utredningar är det angeläget att det finns en klarhet i begreppsanvändning och resonemang. Dessutom kan det ses som önskvärt att det finns åtminstone en viss enhetlighet
− eller en
öppet redovisad motsättning
− mellan etiska bedömningar i olika
utredningar.
Den här särskilda bilagan om etik har visat en betydande provkarta på olika etiska idéer och argumentlinjer. Förhoppningsvis kan den bidra till konstruktiva etiska idédiskussioner och tankekombinationer som komplettering till slutbetänkandet från SENIOR 2005. De etiska värden och normer som vi berört och den strukturering de fått bör ses som en skiss som behöver kompletteras, utvecklas och modifieras.
Flera av de värden och normer som vi diskuterat för äldrepolitik kan uppfattas så att de har en omedelbar etisk giltighet och inte behöver underbyggas med andra argument. Vi har dock prövat en serie av argument på olika argumentativa nivåer
− illustrerat genom
en schematisk översikt.
Vi kan alltså uppfatta sådant som välfärdsresurser och trygghet, integritet-värdighet, frihet-autonomi-självbestämmande, rättvisa, jämlikhet, humanitet, solidaritet, mänskliga rättigheter, demokrati och andra samhällsvärden, som normer och egenvärden giltiga i sig själva. Men de kan också uppfattas som instrumentella värden eller som idéer som måste stödjas med andra och mera grundläggande argument. Om de uppfattas som instrumentella värden är de viktiga medel för att medföra andra och mera grundläggande goda konsekvenser för människans väl.
Politisk oenighet kan delvis tolkas som olika bedömningar av vad som skall räknas som egenvärde och vad som bara har instrumentellt värde. Oenighet kan också finnas om i vilket avseende två egenvärden ömsesidigt utvecklar varandra eller om det snarare är en
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
116
spänning mellan dem. Två personer kan vara helt överens om till exempel vikten av valfrihet och jämlikhet, men de kan ha olika meningar om dessa värden skall uppfattas som egenvärden eller som instrumentella värden. De kan också vara oense om dessa värden kan vara ömsesidigt befruktande för varandra eller om de snarare bör balanseras mot varandra.
En politisk kultur med demokratisk och humanistisk karaktär bör ha en gemensam, men kritiskt utvecklad värdegrund, som hävdar människans värde och människans väl. Dessutom formas olika värdegemenskaper som möts och konfronteras i det offentliga samtalet. I detta samtal, inte minst i den politiska kulturens diskussioner skulle vi vinna på en större nyansrikedom, en ökad tydlighet och ibland en redovisad osäkerhet i den etiska reflexionen.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
117
Litteraturförteckning
Allardt E 1981: Att Ha Att Älska Att Vara. Om välfärd i Norden.
Argos, Lund. Andersen S 1997: Som dig själv. En inledning i etik. Nya Doxa,
Nora. Bergmark Å 1998: Nyckelbegrepp i socialt arbete. Studentlitteratur,
Lund. Bergmark Å, Thorslund M, Lindberg E 2000: Beyond benevolence
– solidarity and welfare state transition in Sweden. I International Journal of Social Welfare. 2000:4, vol. 9. Bexell G & Grenholm C-H 1997: Teologisk etik. En introduktion.
Verbum, Stockholm. Collste G 1996: Inledning till etiken. Studentlitteratur, Lund. Fromm E 1956: The Art of Loving. Harper & Row, New York. Höffe O 1996: “Subsidiarity as a Principle in the Philosophy of
Government.” I Regional & Federal Studies, 1996:3, vol. 6. International Journal of Social Welfare. 2000:4, vol. 9. Jeppsson Grassman E (red) 2002: Anhörigskapets uttrycksformer.
Studentlitteratur, Lund. Kornbeck J 2000: Subsidiaritetsprincippet som empowerment? I
Nordiskt Sosialt Arbeid 2000:3, vol. 20. Liedman S-E 1999: Att se sig själv i andra. Om solidaritet. Bonniers
essä, Stockholm. Lingås L G 1993: Etikk i sosialt arbeid
−
fra regler till diskurs.
Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet (avh). Lundquist L 1998: Demokratins väktare. Ämbetsmannen och vårt
offentliga etos. Studentlitteratur, Lund. Maslow A 1954: Motivation and Personality. Harper and Row, New
York. Melin A 2003: Rättvisa prioriteringar inom hälso- och sjukvård –
etiska teorier och jämförelser med prioriteringsutredningens principer. Rapport 2003:1. PrioriteringsCentrum, Linköping. Putnam R D 1993: Making Democracy Work: Civic Traditions in
Modern Italy. Princeton University Press, Princeton. Qvarsell R 1988: Välfärdssamhällets idéhistoria. I Ronnby (red):
Etik och idéhistoria i socialt arbete. Socionomens förlag, Stockholm.
Etik för politik − med äldrepolitik som exempel SOU 2003:91
118
Qvarsell R 1993a: Skall jag taga vara på min broder? Tolv artiklar
om vårdens, omsorgens och det sociala arbetets idéhistoria. Idéhistoriska skrifter, Institutionen för idéhistoria, Umeå universitet. Qvarsell R 1993b: Välgörenhet, filantropi och frivilligt socialt
arbete – en historisk översikt. I SOU 1993:82 Frivilligt socialt arbete. Kartläggning och kunskapsöversikt. Fritzes, Stockholm. Qvarsell R 1995: Mellan familj, arbetsgivare och stat. En idé-
historisk essä om det sociala arbetets organisering under två århundraden. I Amnå E (red): Medmänsklighet att hyra? Åtta forskare om ideell verksamhet. Libris, Örebro. Rawls J 1971: A Theory of Justice. Oxford University Press,
Oxford. Rothstein B 2003: Sociala fällor och tillitens problem. SNS Förlag,
Stockholm. Russel B 1946: History of Western Philosophy. Unwin Paperbacks,
London 1979. SolidCar 1996: Solidarity and Care in the European Union. Pro-
posal to the European Comission. Instituut voor Gezonheitsethiek. SOU 1974:39. Socialutredningen. SOU 1987:21. Äldreomsorg i utveckling. Fritzes, Stockholm. SOU 1992:52. Ett samhälle för alla. Handikapputredningens slut-
betänkande. Fritzes, Stockholm. SOU 1995:5. Vårdens svåra val. Prioriteringsutredningens slut-
betänkande. Fritzes, Stockholm. SOU 1995:84. Kulturpolitikens inriktning. Kulturutredningens slut-
betänkande. Fritzes, Stockholm. SOU 1997:170. Bemötandet av äldre. Bemötandeutredningens slut-
betänkande. Fritzes, Stockholm. SOU 2000:1. En uthållig demokrati. Demokratiutredningen.
Fritzes, Stockholm. SOU 2000:6. Vård i livets slutskede. Fritzes, Stockholm. SOU 2000:91. Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan.
Nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande. Fritzes, Stockholm. SOU 2001:8. Prioriteringar i vården. Slutbetänkande från Priorite-
ringsdelegationen. Fritzes, Stockholm. SOU 2001: 95. Att motverka hemlöshet. Slutbetänkandet av
Kommittén för hemlösa. Fritzes, Stockholm.
SOU 2003:91 Etik för politik − med äldrepolitik som exempel
119
SOU 2002:5. Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Slut-
betänkande. Fritzes, Stockholm. Tranströmer T 1989: För levande och döda. Bonniers, Stockholm. Tännsjö T 1990/1998: Vårdetik. Thales, Stockholm. Wijkström F & Lundström T 2002: Den ideella sektorn. Orga-
nisationerna i det civila samhället. Sobers Förlag, Stockholm.
3
Innehåll
Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet
av Ingemar Svensson, Riksförsäkringsverket
................................. 5
Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge ........... 21
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
av professor Sven-Olof Lodin
................................................... 33
Deltidspension
− ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
av professor Eskil Wadensjö, Stockholms universitet
.................... 73
Kollektivavtalade tjänstepensioner som incitament för högre arbetskraftsdeltagande ............................................ 105
Teknik för hela livet
− äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
av Britt Östlund i samarbete med Agneta Stark, Jan-Erik Hagberg, Peter Lorentzon och Torbjörn Hedqvist
....................... 121
Äldre i samhället
av professor Sören Holmberg, doktorand Åsa Nilsson och professor Lennart Weibull, SOM-institutet, Göteborgs universitet
........................................................................ 173
Sammanställning av remissvar på diskussions- betänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) ................. 277
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29) ............................................................... 353
5
Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet
Ingemar Svensson Riksförsäkringsverket
Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet SOU 2003:91
6
SOU 2003:91 Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet
7
1 Sammanfattning
Diskussioner om de äldres deltagande i arbetslivet utgår ofta från begreppet genomsnittlig pensionsålder. En fördel med detta begrepp är enkelheten
− deltagandet i arbetslivet och dess förändring beskrivs av ett enda tal. Men det finns nackdelar i form av risker för misstolkningar och felaktiga slutsatser. Detta beror dels på att man kan avse olika saker (t.ex. ålder för uttag av en viss grupp av pensionsförmåner eller ålder för utträde ur arbetskraften), dels mäter det inte alla intressanta förändringar
− t.ex. förändring av arbetstid för personer som är kvar i arbetskraften. Även jämförelser med andra länder kan bli missvisande, t.ex. om förekomsten av deltidsarbete och partiell pensionering skiljer sig åt mellan länderna. I denna bilaga görs en genomgång av de olika mått på de äldres deltagande i arbetslivet som tagits fram och publicerats i Sverige under senare år. De olika måtten kompletterar varandra men det är viktigt med en ökad medvetenhet om att begreppet ”pensionsålder” inte är entydigt.
I kapitel 5 illustreras hur ett mått som fokuserar på antalet arbetade timmar per person i befolkningen inom olika åldersgrupper kan användas för att noggrant följa de äldres deltagande i arbetslivet. Statistiken kommer från SCB:s arbetskraftsundersökningar (AKU). AKU ger goda möjligheter att följa utvecklingen av de äldres deltagande i arbetslivet, särskilt om undersökningen tillförs ytterligare registeruppgifter från Riksförsäkringsverket och SCB:s inkomststatistik. Kapitel 5 i denna bilaga kan ses som ett exempel på den typ av löpande statistik och analyser som skulle kunna göras med AKU som huvudsaklig källa.
2 Mått för genomsnittlig pensionsålder
2.1 Genomsnittlig ålder då förtidspension/sjukersättning beviljats eller då allmän ålderspension uttagits
RFV har sedan år 1998 beräknat genomsnittlig ålder då förtidspension (numera sjukersättning) beviljats eller då allmän ålderspension har tagits ut. Hänsyn tas till samtliga förtidspensioneringar från 16 års ålder. Beräkningarna grundas på RFV:s statistik över
Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet SOU 2003:91
8
förmåner i december under två kalenderår. Genom att jämföra antalet pensionärer under de två åren kohort för kohort och göra beräkningar av antalet avlidna m.m. erhålls måttet. Resultaten av beräkningarna enligt tabell 2.1.
Tabell 2.1. Genomsnittlig ålder för nybeviljad förtidspension/sjukbidrag eller ålderspension
År Kvinnor Män 1998 60,5 61,1 1999 60,1 60,7 2000 59,3 60,2 2001 58,9 60,1 2002 58,2 59,5
Den sjunkande pensionsåldern under åren 1998-2002 beror i allt väsentligt på den stadiga ökningen av antalet nybeviljade förtidspensioner under dessa år. Antalet nybeviljade förtidspensioner år 1998 var mycket lågt
− den lägsta nivån under de senaste 30 åren, men har sedan ökat i rask takt, vilket framgår av figur 2.1.
Figur 2.1. Antalet nybeviljade förtidspensioner/sjukbidrag 1971
−2002
0
10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000
1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
Män och kvinnor Kvinnor Män
SOU 2003:91 Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet
9
Bakom den utveckling som vi ser i figur 2.1 ligger bland annat demografiska effekter i form av olika storlek på de åldersgrupper där risken för förtidspensionering är stor. Det mått som redovisas i tabell 2.1 är framtaget med en teknik som rensar för sådana effekter. Tekniken är densamma som används för att beräkna återstående medellivslängd i den officiella befolkningsstatistiken.
Eftersom måttet i tabell 2.1 påverkas av alla förtidspensioneringar från 16 års ålder är det mindre lämpligt för att belysa vid vilken ålder de personer som tidigare haft en normal anknytning till arbetskraften får pension. För att undvika den underskattning av pensionsåldern som blir resultatet kan samma typ av beräkning göras men begränsas till personer som inte fått pension vid en viss ålder, t.ex. de som inte har förtidspension (numera sjukersättning) vid 50 års ålder. En annan möjlig utvidgning av denna typ av mått är att även inkludera nybeviljade avtalspensioner (tjänstepensioner) i beräkningarna.
2.2 Genomsnittlig ålder för utträde ur arbetskraften
RFV har också beräknat genomsnittlig ålder för utträde ur arbetskraften för personer som är i arbetskraften vid 50 års ålder
1
. Utträden före 50 års ålder påverkar således inte detta mått. Beräkningarna baseras på SCB:s Arbetskraftsundersökning (AKU). För år 1999 var utträdesåldern 61,6 år för män och 62,5 år för kvinnor. Beräkningar gjordes dels för födelsekohorter mellan 1915 och 1935 och dels med användning av utträden i olika åldrar under ett givet år. De senare beräkningarna gjordes för åren 1965 till 1999 och utgör ett sammanfattande mått på utträdesfrekvenserna under det givna året. Beräkningarna visade att männens genomsnittliga utträdesålder sjönk med ungefär 4 år under perioden 1965 till 1990, medan den ökade något för kvinnorna under samma period. Detta mått går inte att jämföra med det under avsnitt 2.1. Vi kan förvänta oss en lägre ålder eftersom man kan utträda ur arbetskraften via andra försörjningskällor än allmän förtidspension och ålderspension. Å andra sidan beräknas här utträdesåldern för de som är kvar i arbetskraften vid 50 års ålder, vilket leder till högre värden jämfört med en beräkning som inkluderar utträden i alla åldrar.
1
Socialförsäkringsboken 2000, s. 68
−70.
Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet SOU 2003:91
10
Det bör poängteras att gränsen 50 år är godtycklig
2
. Även i yngre åldrar sker visst utträde ur arbetskraften som helt eller delvis orsakas av faktorer på arbetsmarkanden, t.ex. arbetsolyckor och förslitningsskador. EU fastställde under år 2002 ett mål som innebär att den genomsnittliga åldern för utträde ur arbetslivet ska öka med fem år till år 2010. Med anledning av detta pågår inom EU-kommissionen ett arbete som syftar till att utarbeta mått på genomsnittlig utträdesålder. I promemorian ”Subject: Measurement of the withdrawal/ exit age” diskuteras fördelar och nackdelar med olika tänkbara mått. Samtliga dessa mått bygger på arbetskraftsundersökningarna som datakälla. Det mått som rekommenderas överrensstämmer med det mått som beskrivits i detta avsnitt både i fråga om datakällan och beräkningsmetodiken. Ytterligare förbättringar för att öka precisionen i skattningarna behövs dock innan måttet kan tas i bruk för en löpande redovisning för samtliga EU-länder.
2.3 Genomsnittlig ålder för utträde ur arbetslivet
SCB har beräknat genomsnittlig ålder för utträde ur arbetslivet i den meningen att hänsyn tas även till långvarig sjukskrivning eller arbetslöshet även i de fall då individen är kvar i arbetskraften. Beräkningarna grundar sig på SCB:s inkomststatistik (LOUISEdatabasen). Beräkningarna visar att den genomsnittliga åldern för utträde ur arbetslivet under perioden 1990
−1996 var 60,5 år. För närmare beskrivning se RFV Analyserar 2002:3, s. 57
−59.
De mått som beskrivits i avsnitt 2.1, 2.2 och 2.3 mäter olika saker. Åldern då förtidspension (numera sjukersättning) beviljats eller allmän ålderspension tagits ut, åldern för utträde ur arbetskraften respektive utträde ur arbetslivet. Alla tre måtten är intressanta att belysa. De hittills genomförda beräkningarna är emellertid gjorda med olika förutsättningar på ett sådant sätt att den genomsnittliga åldern för de tre formerna av utträden inte går att jämföra.
2
Inom befolkningsstatistiken publicerar man normalt det analoga måttet återstående medel-
livslängd för samtliga åldrar från födelsen och uppåt.
SOU 2003:91 Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet
11
3 Förekomsten av olika inkomstslag i olika åldrar
RFV har även gjort en studie av andelen individer med olika inkomstslag i åldersgrupper eller födelsekohorter. (RFV Analyserar 2002:3, Äldres utträde ur arbetskraften – nu och i framtiden). De inkomstslag som undersöktes var arbetsinkomst, förtidspension, avtalspension (tjänstepension), delpension, allmän ålderspension, sjukpenning och arbetslöshetsersättning. Studien visar att för personer i åldersgruppen 55
−59 år var förtidspension och sjukpenning de vanligaste ersättningarna som kunde förknippas med utträde ur arbetslivet. För åldersgruppen 60
−64 år var tjänstepension den utträdesväg som efter förtidspension var den vanligaste. En begränsning med denna typ av redovisning är att man kan ha flera av inkomstslagen samtidigt och det framgår inte i vilken mån detta förekommer. Inte heller går det att särskilja långvarig sjukskrivning eller arbetslöshet som ett stadium på vägen ut ur arbetslivet från sjukskrivning och arbetslöshet under begränsade perioder som inte innebär att individen lämnar arbetslivet.
4 Utträdesvägar på individnivå
Palme & Svensson har kartlagt utträdesvägar på individnivå med hjälp av inkomststatistik (LINDA-databasen) (Palme och Svensson 2003). Kohorterna 1927
−1932 ingick i undersökningen.
Först fastställs när individen utträder från arbetslivet med hjälp av uppgifter om löneinkomster och inkomster av näringsverksamhet. Efter utträdet undersöks vilken som är den huvudsakliga försörjningskällan (minst 50 procent av inkomsten) för varje kalenderår efter utträdet. Den huvudsakliga försörjningskällan året efter utträdet framgår av tabell 4.1.
Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet SOU 2003:91
12
Tabell 4.1. Huvudsakliga försörjningskällan första året efter utträde ur arbetslivet för kohorterna 1927
−1932. Procent
Män
Kvinnor
Allmän ålderspension
33.7
27.0
Avtalspension 13.7 14.2 Förtidspension 6.6 6.6 Efterlevandepension 4.0 Hustrutillägg 0.0 2.0 Pension från arbetsgivare 0.6 0.7 Privat pension 0.9 0.8 Sjukpenning 20.5 26.9 Arbetslöshetsersättning 8.4 6.4 Delpension 10.0 6.8 Ingen inkomstkälla mer än 50 % 5.7 4.6
Flertalet av dem som börjar i sjukpenning eller arbetslöshetsersättning går sedan vidare till förtidspension och slutligen till ålderspension vid 65 års ålder. En kartläggning av detta redovisas i Palme och Svensson (2003).
Med samma metodik skulle man kunna undersöka betydelsen av partiella utträden (t.ex. finansierade med partiell förtidspension) och förekomsten av temporära utträden (återinträden).
5 Olika åldersgruppers bidrag till antalet arbetade timmar åren 1990
−2002
I detta avsnitt redovisas utvecklingen av antalet arbetade timmar per person i befolkningen i åldersgrupperna 55
−59 år, 60−64 år och
65
−74 år och några av dess bestämningsfaktorer. Som jämförelse redovisas motsvarande utveckling för åldersgrupperna 35
−44 år och
45
−54 år. Uppgifterna baseras på AKU som är den enda befintliga källan till statistik om faktisk arbetstid.
Figurerna 5.1 och 5.2 visar antalet arbetade timmar per vecka utslaget på samtliga personer i befolkningen i åldersgrupperna 35
−44 år, 45−54 år, 55−59 år, 60−64 år och 65−74 år under åren 1990
−2002. Detta mått sammanfattar resultatet av fyra bestämmande faktorer för faktisk arbetstid:
SOU 2003:91 Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet
13
1. Arbetskraftsdeltagandet. Utanför arbetskraften finns bl.a. förtidspensionärer, en del långtidssjukskrivna, arbetssökande som inte kan ta arbete inom 2 veckor, personer som försörjer sig på avtalspension m.fl.
2. Andelen sysselsatta i arbetskraften, dvs. andelen som inte är arbetslösa.
3. Andelen av de sysselsatta som är i arbete. De viktigaste frånvaroorsakerna är semester, frånvaro på grund av egen sjukdom och frånvaro för vård av barn.
4. Genomsnittligt antal arbetade timmar i veckan för personer i arbete. Beror av graden av deltidsarbete och övertidsarbete. Alla dessa faktorer skulle kunna undersökas i stor detalj.
Figur 5.1. Antalet faktiskt arbetade timmar för män per vecka och person i befolkningen.
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
35-44 45-54 55-59 60-64 65-74
Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet SOU 2003:91
14
Figur 5.2. Antalet faktiskt arbetade timmar för kvinnor per vecka och person i befolkningen
Män i åldersgrupperna 35
−44 år och 45−54 år arbetar mest av alla åldersgrupper och i stort sett i samma utsträckning. Antalet arbetade timmar i veckan per person i befolkningen i dessa åldersgrupper sjönk med cirka 10 procent åren 1990
−1993, från
34
−35 timmar i veckan till 31 timmar per vecka. Med små variationer har arbetad tid per capita sedan legat kvar på denna nivå fram till år 2002. Arbetad tid för 55
−59-åringar sjönk också med
cirka 10 procent åren 1990
−1993 men har sedan stigit något och låg år 2002 cirka 7 procent under 1990 års nivå. Män i åldrarna 60
−64 år hade den kraftigaste sänkningen under åren 1990−1993, med 20 procent, men ökade sin arbetstid återigen redan åren 1995
−1996 och ytterligare under de senaste åren. Sammantaget betyder det att även för åldersgruppen 60
−64 år ligger arbetad tid år 2002 ungefär 7 procent under 1990 års nivå. De äldre männen har således utökat sin arbetsinsats under senare år sett i förhållande till de åldersgrupper som arbetar mest. Antalet arbetade timmar i åldersgruppen 65
−74 år är mycket lågt och det är svårt att dra slutsatser om utvecklingen över tiden. (Urvalsstorleken i AKU för denna åldersgrupp är mycket lägre än för övriga åldrar.)
Under hela perioden 1990
−2002 har 55−59-åringarnas arbetade tid legat mellan 82 och 90 procent av arbetad tid för 45
−54-åringar.
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
35-44 45-54 55-59 60-64 65-74
SOU 2003:91 Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet
15
Motsvarande siffror för 60
−64-åringar är 44 till 57 procent. I båda fallen gäller den högsta siffran för år 2002.
För kvinnorna fanns inte alls samma kraftiga effekt på antalet arbetade timmar per person i befolkningen under lågkonjunkturen i början av 1990-talet. Den enda åldersgruppen som hade någon större sänkning var 60
−64-åringarna, vars arbetstid sjönk med
13 procent mellan 1990 och 1993. Kvinnor i åldrarna 35
−44 år har haft en jämnt sjunkande arbetstid under hela perioden 1990
−1997, och år 2002 låg den 7 procent under 1990 års nivå. Kvinnor i åldrarna 45
−54 år har arbetat i samma utsträckning under hela perioden, medan kvinnor i åldrarna 55
−59 år har ökat sin arbetstid med 7 procent sedan 1990. Precis som för männen fick kvinnorna i åldersgruppen 60
−64 år en kraftig återhämtning efter 1990-talskrisen redan under åren 1995
−1996, och deras arbetstid år 2002 låg
5 procent över 1990 års nivå.
Sammanfattningsvis har de äldre kvinnorna, åldersgrupperna 55
−59 år och 60−64 år, ökat sin arbetstid per capita under perioden 1990
−2002 och för 60−64-åringarna ser vi en uppåtgående trend de senaste åren. De äldre männen har en lägre arbetad tid per capita år 2002 än under högkonjunkturen före 1990-talskrisen, men till skillnad från männen i åldrarna 35
−54 år har de äldre männen ökat sin arbetstid sedan bottenåren 1993
−1994. År 2002 var arbetstiden
7 procent lägre än 1990 års nivå jämfört med 10 procent för männen i åldrarna 35
−54 år.
Vilka faktorer bidrar till den lägre arbetstiden för personer i åldrarna 55
−
59 år och 60
−
64 år jämfört med de i åldrarna 45
−
54 år?
Av tabell 5.1 och 5.2 samt figurerna 5.3
−5.6 framgår att samtliga
faktorer bidrar
− lägre arbetskraftsdeltagande, högre arbetslöshet eller frånvaro från arbetet bland de sysselsatta och större grad av deltidsarbete eller mindre grad av övertidsarbete. I åldersgruppen 60
−64 år är det lägre arbetskraftsdeltagandet den dominerande orsaken, men nedtrappningen av arbetstid bland de som arbetar är också betydelsefull.
Av tabellerna 5.1 och 5.2 framgår också att samtliga faktorer bidrog i ungefär lika mån till den kraftiga nedgången mellan 1990 och 1993 bland männen i åldersgruppen 60
−64 år. För kvinnorna i samma åldersgrupp berodde huvuddelen av nedgången på ett lägre arbetskraftsdeltagande.
Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet SOU 2003:91
16
Tabell 5.1. Bestämningsfaktorer för antalet faktiskt arbetade timmar för män per person i befolkningen åren 1990, 1993 och 2002
Andel av befolkningen i arbetskraften
Andel sysselsatta av arbetskraften
Andel i arbete av sysselsatta
Arbetade timmar per vecka för personer i arbete
Arbetade timmar per vecka per person i befolkningen
Index Index Index Index Index
År 1990 Män 35
−44
96,2% 102 99,0% 100 87,3% 101 41,7 100 34,7 103
Män 45
−54
94,5% 100 99,3% 100 86,2% 100 41,8 100 33,8 100
Män 55
−59
87,3% 92 98,8% 100 83,7% 97 40,5 97 29,2 86
Män 60
−64
63,3% 67 98,6% 99 80,7% 94 36,6 88 18,5 55
Män 65
−74
12,3% 13 99,0% 100 88,6% 103 28,1 67 3,0 9
År 1993 Män 35
−44
93,1% 101 92,6% 98 88,1% 101 41,3 100 31,3 100
Män 45
−54
92,1% 100 94,6% 100 87,0% 100 41,3 100 31,3 100
Män 55
−59
82,8% 90 93,9% 99 84,3% 97 39,7 96 26,0 83
Män 60
−64
57,7% 63 92,3% 98 80,5% 92 33,8 82 14,5 46
Män 65
−74
13,2% 14 99,0% 105 89,0% 102 22,2 54 2,6 8
År 2002 Män 35
−44
90,1% 101 96,6% 100 86,2% 100 40,8 100 30,6 101
Män 45
−54
89,0% 100 97,0% 100 86,3% 100 40,6 100 30,3 100
Män 55
−59
83,9% 94 96,5% 99 84,3% 98 39,8 98 27,2 90
Män 60
−64
60,0% 67 94,1% 97 83,1% 96 36,5 90 17,1 57
Män 65
−74
14,7% 16 99,0% 102 84,4% 98 26,3 65 3,2 11
SOU 2003:91 Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet
17
Tabell 5.2. Bestämningsfaktorer för antalet faktiskt arbetade timmar för kvinnor per person i befolkningen åren 1990, 1993 och 2002
Andel av befolkningen i arbetskraften
Andel sysselsatta av arbetskraften
Andel i arbete av sysselsatta
Arbetade timmar per vecka för personer i arbete
Arbetade timmar per vecka per person i befolkningen
Index Index Index Index Index
År 1990 Kvinnor 35
−44 93,2% 103 98,9%
100 79,8% 97 33,0 97 24,3 98
Kvinnor 45
−54 90,6% 100 99,0%
100 81,8% 100 33,9 100 24,9 100
Kvinnor 55
−59 78,8%
87 90,0% 100 81,1% 99 31,5 93 19,9 80
Kvinnor 60
−64 53,4%
59 97,4% 98 78,3% 96 28,8 85 11,7 47
Kvinnor 65
−74 5,1%
6 98,7% 100 89,1% 109 20,3 60 0,9 4
År 1993 Kvinnor 35
−44 90,4% 101 95,0%
99 82,1% 98 32,9 97 23,2 95
Kvinnor 45
−54 89,3% 100 96,4%
100 84,0% 100 33,8 100 24,4 100
Kvinnor 55
−59 77,2%
87 96,7% 100 81,5% 97 32,1 95 19,5 80
Kvinnor 60
−64 49,4%
55 94,3% 98 78,5% 93 27,8 82 10,2 42
Kvinnor 65
−74 4,4%
5 100,0% 104 86,3% 103 16,4 49 0,6 3
År 2002 Kvinnor 35
−44 89,2% 101 96,9%
99 79,2% 96 33,8 96 22,6 92
Kvinnor 45
−54 86,4% 100 98,0%
100 82,6% 100 35,2 100 24,6 100
Kvinnor 55
−59 79,1%
91 97,5% 100 81,1% 98 34,0 97 21,3 86
Kvinnor 60
−64 53,2%
62 95,4% 97 77,6% 94 31,2 89 12,3 50
Kvinnor 65
−74 5,7%
7 97,3% 99 0,8% 100 20,9 59 1,0 4
Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet SOU 2003:91
18
Figur 5.3. Jämförelse av arbetskraftsdeltagande och arbetstid för män mellan åldersgrupper år 2002. Index 45
−54 år = 100
Figur 5.4. Jämförelse av arbetskraftsdeltagande och arbetstid för kvinnor mellan åldersgrupper år 2002. Index 45
−54 år = 100
0 20 40 60 80 100 120
Män 35-44 Män 45-54 Män 55-59 Män 60-64 Män 65-74
Andel av befolkningen i arbetskraften Andel sysselsatta av arbetskraften Andel i arbete av sysselsatta Arbetade timmar per vecka för personer i arbete Arbetade timmar per vecka per person i befolkningen
0 20 40 60 80 100 120
Kvinnor 35-44 Kvinnor 45-54 Kvinnor 55-59 Kvinnor 60-64 Kvinnor 65-74
Andel av befolkningen i arbetskraften Andel sysselsatta av arbetskraften Andel i arbete av sysselsatta Arbetade timmar per vecka för personer i arbete Arbetade timmar per vecka per person i befolkningen
SOU 2003:91 Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet
19
Figur 5.5. Jämförelse av arbetskraftsdeltagande och arbetstid för män mellan åldersgrupper år 2002. Andel av arbetskraften respektive arbetade timmar per vecka
Figur 5.6. Jämförelse av arbetskraftsdeltagande och arbetstid för kvinnor mellan åldersgrupper år 2002. Andel av arbetskraften respektive arbetade timmar per vecka
0 0,2 0,4 0,6 0,8
1 1,2
35-44
45-54
55-59
60-64
65-74
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Andel av befolkningen i arbetskraften Arbetade timmar per vecka för personer i arbete Arbetade timmar per vecka per person i befolkningen
0 0,2 0,4 0,6 0,8
1 1,2
35-44
45-54
55-59
60-64
65-74
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Andel av befolkningen i arbetskraften Arbetade timmar per vecka för personer i arbete Arbetade timmar per vecka per person i befolkningen
Olika sätt att belysa omfattningen av de äldres deltagande i arbetslivet SOU 2003:91
20
Litteratur
European Commission. Employment and social affairs DG,
Subject: Measurement of the withdrawal/exit age. Riksförsäkringsverket (2002a), Socialförsäkringsboken 2000. Riksförsäkringsverket (2002b), Äldres utträde ur arbetskraften –
nu och i framtiden. RFV Analyserar 2002:3. Palme, M. and I. Svensson (2003), ’Income security programs and
retirement in Sweden’, i J. Gruber and D. Wise (eds.) Social Security and Retirement around the World: Microestimation, University of Chicago Press: Chicago.
21
Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge
Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge SOU 2003:91
22
SOU 2003:91 Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge
23
Bakgrund
I Danmark, Norge och Finland har regeringarna under senare delen av 1990-talet tagit initiativ till seniorpolitiska insatser i samverkan med aktörerna på arbetsmarknaden. I Danmark tillsatte regeringen år 1997 ett seniorpolitiskt initiativutvalg med uppgift att inspirera och ge råd till arbetsministern om politiska åtgärder på seniorområdet, öka erfarenhets- och informationsutbytet mellan aktörerna samt förankra och ge stöd för de åtgärder som vidtas centralt. I utvalget fanns företrädare för arbetsmarknadens parter och berörda departement och myndigheter. Finlands regering tog år 1998 initiativ till ett femårigt nationellt projekt i syfte att stärka de äldres ställning på arbetsmarknaden. Projektet genomfördes under mottot Erfarenhet är ett nationellt kapital. Socialministeriet har haft huvudansvaret för projektet som genomförts i nära samverkan med Arbetsministeriet och Undervisningsministeriet. Till programmet var knutet en ledningsgrupp med företrädare för arbetsmarknadens parter, berörda myndigheter och organisationer. I Norge har den norska regeringen givit Senter for Seniorpolitikk i uppdrag att under fem år (2001
−2005) genomföra ett Nasjonelt krafttak for seniorpolitikk i arbeidslivet. Det övergripande målet för krafttaget är att stimulera till en god arbetsmiljö och en god personalpolitik för att fler ska kunna och vilja vara kvar i arbetslivet längre. Det program som ligger till grund för det nationella krafttaget har utarbetats i samverkan med parterna på arbetsmarknaden och berörda myndigheter.
Gemensamt för de initiativ som tagits i de nordiska länderna är att de har varit en tydlig politisk markering av vikten av att öka de äldres arbetskraftsdeltagande och stärka de äldres ställning i arbetslivet. Inom ramen för projekten har man bedrivit informationsinsatser till befolkningen och till speciella målgrupper. Man har också initierat och stött forsknings- och utvecklingsarbete samt uppmärksammat och undanröjt en del hinder i regelverken.
Företrädare för de nationella programmen i Danmark, Finland och Norge inbjöds till beredningens sammanträde den 5 mars 2003 för att delge sina erfarenheter av de seniorpolitiska initiativ som tagits. Från Danmark deltog Thomas Mølsted Jörgensen, Arbeidsdirektoratet, från Finland deltog Rolf Myrman, Socialdepartementet och från Norge deltog Åsmund Lunde, Senter for Seniorpolitikk.
Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge SOU 2003:91
24
Olika förutsättningar och utgångslägen
Arbetskraftsdeltagandet varierar
Norge och Sverige har en högre sysselsättningsgrad för befolkningen 55 år och äldre än Danmark och Finland. Finland har den lägsta sysselsättningsgraden, och i Danmark är sysselsättningsgraden för den äldre befolkningen någonstans mitt emellan Sverige och Norge å ena sidan och Finland å den andra. Gemensamt för de fyra nordiska länderna är att sysselsättningsgraden minskar kraftigt för både män och kvinnor från åldersgruppen 55
−59 år till ålders-
gruppen 60
−64 år.
Tabell 1. Andelen sysselsatta år 2000 i åldrarna 55
−59 år, 60−64 år
och 65 år och äldre (procent)
Land
Kvinnor
Män Kvinnor och män
55
−59 60−64 65+ 55−59 60−64 65+ 55−59 60−64 65+
Danmark 64,1 23,1 1,5 79,9 37,9 3,8 72,6 30,8 2,5 Finland 59,9 20,1 2,0 58,9 26,8 6,2 59,4 23,4 3,9 Norge 71,0 48,4 8,5 83,2 59,6 13,5 77,1 54,0 10,8 Sverige 76,0 45,0 6,3 79,7 51,6 15,0 77,9 48,3 10,2
Källa: OECD.
Utträdesvägar
I Danmark är en bidragande orsak till tidigt utträde ur arbetslivet att personer vid fyllda 60 år har rätt att sluta arbeta och få en s.k. efterlön. Efterlön ingår som ett led i arbetslöshetsförsäkringen som till 80 procent finansieras över statsbudgeten och i övrigt genom medlemsavgifter. Den som omfattades av försäkringen och lämnade sin anställning vid 60 år var t.o.m. den 30 juni 1999 garanterad en efterlön motsvarande full arbetslöshetsförsäkring fram till pensionsåldern vid 67 år. Den 1 juli 1999 genomfördes ändringar i efterlöns- och pensionssystemen. Pensionsåldern sänktes till 65 år och efterlönen sänktes till 91 procent av den maximala dagpenningen i arbetslöshetsförsäkringen. Vidare höjdes kravet för rätt till efterlön från 20 till 25 års medlemskap i en arbetslöshetskassa. För att göra det mer attraktivt att stanna längre på arbetsmarknaden infördes dessutom särskilda förmåner för den som väntade med att
SOU 2003:91 Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge
25
avgå med efterlön. Den som väntar med att ta ut efterlön i minst två år får en skattefri premie på högst 103 200 danska kronor. Genom ändringarna blev det också möjligt att arbeta även om man uppbär efterlön.
I Danmark finns inget anställningsskydd motsvarande de svenska reglerna i lagen om anställningsskydd om först in sist ut. Det finns således inget hinder mot att säga upp äldre anställda vid nedskärningar. Det har, enligt vad Thomas Mølsted Jørgensen sade vid beredningens sammanträde den 5 mars 2003, bidragit till att äldre är mer utsatta än yngre personer.
Pensionsåldern i Norge är 67 år, men en stor del av de äldre lämnar arbetslivet i förtid genom förtidspension, som i många fall föregås av långa sjukskrivningsperioder. Den norska regeringen ser det som ett allvarligt problem att sjukfrånvaron ökar och att en allt större del av de offentliga utgifterna används för utbetalning av sjukpenning och förtidspension. Mot denna bakgrund träffade regeringen och arbetsmarknadens parter ett avtal (intentionsavtalet) om hur man ska kunna vända utvecklingen att allt fler lämnar arbetskraften i förtid. Från den 1 juli 2002 har arbetsgivaravgiften sänkts med fyra procentenheter för arbetstagare 62 år och äldre för att stimulera arbetsgivare att behålla och nyanställa äldre personer. Denna åtgärd var ett krav från arbetsgivarnas huvudorganisation för att godkänna avtalet.
I Norge ger AFP-ordningen (ett avtalspensionssystem) möjlighet att från 62 års ålder få ut lika stor allmän ålderspension och tjänstepension som om man arbetat fram till 67 års ålder. Villkoret är att man arbetat i 30 år och tillhör de ca 60 procent av arbetskraften som har rätt till avtalspension. Systemet är till viss del subventionerat med statliga medel. En statlig pensionskommitté ser över reglerna och ska lämna sitt slutbetänkande till regeringen i oktober 2003.
Ett av skälen till det låga arbetskraftsdeltagandet bland de äldre i Finland är ett generöst pensionssystem i kombination med hög långtidsarbetslöshet. En arbetslös person som fyllt 60 år och som har tagit ut maximalt antal ersättningsdagar från arbetslöshetsförsäkringen kan beviljas arbetslöshetspension. Individuell förtida pension kan beviljas den som fyllt 60 år och vars arbetsförmåga har försämrats till den grad att det inte är skäligt att anta att han eller hon ska kunna arbeta vidare. Pensionssystemet har under senare år förändrats. Kraven för att få arbetslöshetspension har skärpts och
Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge SOU 2003:91
26
arbetsgivarna får ta större kostnader för sina anställda som får arbetslöshets- och förtidspension.
Genomförande och aktiviteter
Seniorpolitiska initiativ i Danmark
År 1997 tillsatte regeringen en seniorpolitisk kommitté (initiativutvalg), som fick i uppdrag att under en tvåårsperiod ge råd och förslag till olika åtgärder inom det seniorpolitiska området. Kommittén skulle också öka erfarenhets- och informationsutbytet mellan aktörerna på området samt bidra till att förankra de centralt vidtagna åtgärderna på lokal nivå. Utvalget skulle dessutom medverka till att erbjuda experthjälp och stöd till de arbetsgivare och anställda som vill utveckla en seniorpolitik. I utvalget ingick företrädare för arbetsmarknadens parter samt företrädare för Social-, Finans- och Arbetsministerierna och Arbetsmarknadsstyrelsen.
Närmare nittio utvecklingsprojekt startades med statliga bidrag runt om i Danmark. Den danska regeringen anslog 25 miljoner kronor för ändamålet. Satsningen är utvärderad och redovisad i rapporten Seniorpolitisk praksis – erfaringar og resultater fra Seniorpuljen (Arbeidsministeriet 2000). Teman för projekten var kompetensutveckling, omplaceringar och förändringar av arbetsvillkoren i branscher där nedslitningen är stor, nätverk för arbetslösa seniorer och modeller och metoder för att föra över kunskaper och erfarenheter mellan generationerna.
Utvalget avslutade sitt arbete år 1999. I utvalgets slutrapport Seniorerne på arbejdsmarkedet
−
nu og i fremtiden (Arbeidsministe-
riet 1999) pekar man på behovet av seniorpolitiska insatser inom en rad olika områden och olika typer av initiativ och åtgärder. Målet med de seniorpolitiska insatserna, enligt utvalget, var att höja den genomsnittliga utträdesåldern och öka de äldres arbetskraftsdeltagande, stärka de äldres ställning på arbetsmarknaden, främja kompetensutveckling, påverka attityderna hos aktörerna på arbetsmarknaden, motverka åldersdiskriminering samt öka erfarenhetsutbytet och information om metoder och ”best practise” i det seniorpolitiska arbetet.
De seniorpolitiska insatserna som nu är aktuella är en konsultordning och bidrag (pulje) till självaktiveringsgrupper. Konsultordningen är ett erbjudande om gratis rådgivning under fem timmar
SOU 2003:91 Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge
27
till de arbetsgivare som vill utveckla företagets seniorpolitik, utbildnings- och rekryteringspolitik samt etablera nätverk för erfarenhetsutbyte mellan olika verksamheter. Självaktiveringsgrupperna har till målsättning att arbetslösa personer 50 år och äldre får ett arbete på arbetsmarknaden. Driftsbidrag kan lämnas till aktiviteter för att bl.a. söka arbete, utbildning och åtgärder som kan främja nya arbetsområden för seniorerna. För åren 2003 och 2004 har regeringen avsatt drygt 6 miljoner kronor årligen till detta ändamål. Både bidragen till konsulthjälp och självaktiveringsgrupper handläggs av Arbetsmarknadsstyrelsen.
Äldreprogrammet i Finland
Äldreprogrammets målsättning var att stärka de äldres ställning på arbetsmarknaden och öka sysselsättningsgraden för personer i åldrarna 45 år och äldre till samma nivå som gäller för personer i åldersgruppen 35
−44 år (Ministry of social affairs and health
2002a). En annan målsättning var att de äldre ska kunna behålla sin hälsa och funktionsförmåga och därigenom ge förutsättningar till en hög livskvalitet. Ytterst ansvarig för Äldreprogrammets genomförande har varit Hälsovårdsministeriet i nära samverkan med Arbets-, och Undervisningsministerierna. Till programmet var knuten en referensgrupp med företrädare för de centrala arbetsmarknadsorganisationerna, Finlands Kommunförbud, Folkpensionsanstalten, Institutet för arbetshygien samt pensionsförsäkringsbolagen.
Programmet startade år 1998 och avslutades år 2002. För femårsperioden anslog regeringen 4,2 miljoner euro. En viktig uppgift för huvudaktörerna vid genomförandet av projektet var att genom samverkan och samordning mellan arbetsmarknadens aktörer på alla nivåer få till stånd nätverk som skulle göra det möjligt att implementera programmet på alla nivåer
− inte minst på arbets-
platserna.
Programmets grundläggande strategi var att förbättra de äldres arbetsförmåga och anställningsbarhet. Åtgärder för att förbättra arbetsförmågan inriktades på att stärka de äldres egna resurser och att förbättra arbetsmiljön. Översyn av de arbetsrättsliga reglerna, pensionssystemen och diskrimineringslagstiftningen var exempel på åtgärder för att förbättra de äldres anställningsbarhet.
Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge SOU 2003:91
28
Programmet har genomförts i olika faser. Under inledningsfasen gjordes stora informationsinsatser för att förankra programmet och medvetandegöra problemet hos befolkningen. Därefter bedrevs olika forsknings- och utvecklingsprojekt och i slutfasen koncentrerades arbetet på att ge utbildning till företagsledare och andra nyckelpersoner i metoder att förbättra och vidmakthålla arbetsförmågan bland äldre (age management).
Utvärderingen visar att programmet inte har resulterat i några genomgripande förändringar, men inom alla de områden som programmet har arbetat har man kunnat notera framsteg om än i liten utsträckning (Ministry of social affairs and health 2002b). Det är dessutom svårt att veta vad som är ett resultat av projektet och vad som är ett resultat av förändringar i samhället i övrigt.
I utvärderingen konstaterar man att informationen om projektet har nått fram och att många har deltagit i olika aktiviteter. En fråga som utvärderarna ställt sig är om antalet personer som tagit till sig programmets budskap och dessutom är beredda att fortsätta arbetet är tillräckligt stort. Utvärderarnas uppfattning är att det är tillräckligt många som kan föra programmets intentioner vidare och att det därmed finns en bas för fortsatta aktiviteter. Projektet har vidare samlat goda exempel och kunskaper och etablerat nätverk som kommer att vara en viktig utgångspunkt för det fortsatta arbetet.
Inför eventuella nya satsningar på arbetslivsområdet bör man enligt utvärderarna överväga nyttan av åldersrelaterade projekt. Ett livscykelprojekt, som gör det lättare att under hela arbetslivet kunna förena familjeliv med arbete skulle, enligt utvärderarna, vara att föredra i framtiden. Det skulle innebära åtgärder som riktar sig till hela arbetskraften oavsett ålder.
I utvärderingen sammanfattas resultaten enligt följande:
• Informationen har tagits emot väl och medvetenheten om problemet med lågt arbetskraftsdeltagande bland äldre har ökat.
• Attityderna till äldre i arbetslivet har förändrats i positiv riktning. Attitydförändringen har skett både på arbetsplatserna och bland de äldres inställning till att lämna arbetslivet i förtid. Däremot har man inte noterat några förändringar när det gäller arbetsgivarnas vilja att anställa äldre.
• Det hälsofrämjande arbetet har stärkt sin ställning och har i viss mån utvecklats och byggts ut.
• Utbildningsmöjligheterna för äldre har ökat och byggts ut
SOU 2003:91 Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge
29
• Det finns indikationer på att det kan ha blivit lättare för äldre att hitta ett nytt arbete, men fortfarande är det stora skillnader mellan yngre och äldre personers möjligheter att finna nytt arbete.
• Sysselsättningsgraden har ökat för de äldre. Sysselsättningsgraden har ökat för alla under den tid som programmet har pågått. Däremot har andelen sysselsatta för personer i åldersgrupperna 55
−59 år och 60−64 år ökat mer än för andra ålders-
grupper.
• Den genomsnittliga utträdesåldern har stigit från 58,8 år 1998 till 59,3 år 2001.
• Intresset för delpensionslösningar har ökat.
• De äldres förhållanden har uppmärksammats inom olika politikområden. En bidragande orsak till att man lyckats genomföra förändringarna i lagstiftningen är det nära och väl fungerande samarbetet mellan olika departement, experter och arbetsmarknadens parter.
Det nationella krafttaget i Norge
Senter for seniorpolitikk fick år 2001 regeringens uppdrag att under fem år samordna insatser inom ramen för ett nationellt krafttag för seniorer i arbetslivet. Projektet finansieras med statliga medel på 5,1 miljoner kronor årligen. Målet är att stimulera sådana förändringar i arbetsmiljön och i personalpolitiken som gör att det blir mer attraktivt för arbetstagarna att förlänga yrkeslivet och för arbetsgivarna att behålla arbetstagarna.
Program som ligger till grund för krafttaget (Nasjonalt krafttak for seniorpolitikk i arbeidslivet) har utarbetats i samverkan med en arbetsgrupp bestående av representanter för arbetsdepartementet, myndigheter (Arbeidstilsynet, Rikstrygdeverket) och arbetsmarknadens parter (Senter for seniorpolitikk 2001). En förutsättning vid utformningen av programmet har varit att alla inblandade ska delta aktivt i arbetet för att krafttaget ska få avsedd effekt. De organisationer och myndigheter som ingår i arbetsgruppen har därför formulerat egna mål och angivit aktiviteter som man är beredd att genomföra.
Målgrupper för krafttaget är arbetsgivarna och personer 50 år och äldre. För förebyggande och långsiktiga åtgärder är det däremot naturligt att inkludera även personer yngre än 50 år.
Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge SOU 2003:91
30
Krafttagets insatser koncentreras på åtgärder som kan bidra till att förändra attityder till och öka kunskaper om äldre arbetstagare samt åtgärder i arbetsmiljön som kan minska förslitningsskador och utstötningsmekanismer som äldre arbetstagare möter i arbetslivet. I första hand riktar man sig till personer som både vill och orkar arbeta enligt vad Åsmund Lunde sa vid beredningens sammanträde den 5 mars 2003. Förändringar i pensions-, skatte- och socialförsäkringssystemen är inte en uppgift för krafttaget.
I programmet ingår följande aktiviteter:
• Information: Målet med informationsinsatserna är att skapa uppmärksamhet om krafttaget i hela arbetslivet och i samhället i stort. Det är vidare ett mål att öka kunskaperna om seniorpolitik bland alla de centrala aktörerna i arbetslivet.
• Försöks- och utvecklingsprojekt: Målsättningen är att starta ett begränsat antal nationella utvecklingsprojekt inom stat, kommuner och privat verksamhet. Projekten ska vara förebilder och erfarenheterna från dem ska spridas regionalt och till olika yrkesgrupper.
• Forskning: Krafttaget har inga forskningsmedel. Forskarmedverkan behövs däremot för att bistå vid utvärdering av krafttaget och för att för att sprida information om och göra den forskning som redan finns tillgänglig.
• Statliga utvecklingsmedel: Syftet med utvecklingsmedlen är att stimulera utvecklingsinsatser inom hela det norska arbetslivet. Utvecklingsmedel ska kunna sökas av arbetsgivare för både konsulthjälp och projektmedel för utvecklings- och försöksverksamheter på arbetsplatsen.
• Utbildning och kompetensutveckling. Målsättningen med insatserna är att alla, oavsett ålder och ställning, ska ha lika möjligheter till kompetensutveckling. Inom ramen för detta område har man även för avsikt att utarbeta informationsmaterial om seniorpolitik för nyckelpersoner på arbetsplatserna, ta initiativ till att fler utbildningstillfällen i seniorpolitik ges på högskolenivå samt utbilda konsulter i seniorpolitik och etablera regionala konsultnätverk.
SOU 2003:91 Seniorpolitiska initiativ i Danmark, Finland och Norge
31
Referenser
Arbetsministeriet (1999) Seniorerne & arbejdsmarkedet nu og i
fremtiden. Slutrapport från det Seniorpolitiske Initiativutvalg. Arbeidsministeriet (2000) Seniorpolitisk praksis – erfaringer og resul-
tater fra Seniorpuljen. (www.ams.dk/senior/) Ministry of Social Affairs and Health (2002a) National Programme
on Ageing Workers – The concluding Report on the Programme. Ministry of Social Affairs and Health (2002b) National Programme
on Ageing Workers – Evaluation. Senter for seniorpolitikk (2001) Nasjonalt krafttak for seniorpolitikk
i arbeidslivet 2001–2005. (www.seniorpolitikk.no)
33
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
Utredningspromemoria för Äldreberedningen av professor Sven-Olof Lodin
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
34
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
35
Innehåll
1 Allmänna förutsättningar...................................... 37
2 Olika incitament i de gamla och nya pensionssystemen ............................................... 42
3 Möjliga skattestimulanser..................................... 48
3.1 Arbetsgivarstimulans för att behålla eller anställa 60+ personal..................................................................................... 48 3.1.1 Kostnadsavdrag vid arbetsgivarens inkomstbeskattning ...................................................... 49 3.1.2 Nedsättning av arbetsgivaravgift och löneskatt.......... 51 3.1.3 Slutsatser beträffande skatteincitament för arbetsgivare ................................................................... 55
3.2 Nedsättning av den personliga inkomstskatten för äldre arbetskraft................................................................................. 56 3.2.1 Separat beskattning av arbets- och pensionsinkomster........................................................ 57 3.2.2 Förvärvsavdrag/skattereduktion för arbetsinkomster ............................................................ 58 3.2.3 Andra nedsättningsvägar .............................................. 59 3.2.4 Skatteutfall .................................................................... 62
4 Finansieringen av skatte- och avgiftsnedsättningar ............................................ 65
5 Sammanfattning ................................................. 67
5.1 Bakgrund .................................................................................. 67
5.2 Allmänna beskattningsprinciper och möjliga skattestimulanser ..................................................................... 68
5.3 Pensionssystemens incitamentseffekter ................................. 69
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
36
5.4 Lämpliga skattestimulansåtgärder ...........................................69 5.4.1 Skatte- eller avgiftsnedsättning för arbetsgivare .........70 5.4.2 Nedsättning för äldre arbetskraft av den personliga inkomstskatten............................................71
5.5 Statsfinansiella effekter ............................................................71
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
37
1 Allmänna förutsättningar
Den demografiska utvecklingen i Sverige innebär under de närmaste decennierna en ökning av antalet äldre och en minskning av andelen personer i s.k. arbetsför ålder. År 2001 gick det 3,5 personer i arbetsför ålder på varje ålderspensionär. År 2020 beräknas den siffran ha sjunkit till 2,5 personer per ålderspensionär. De stora pensionsavgångarna räknar man med inträffar år 2007 och senare. Dessutom har tendensen till tidiga pensionsavgångar ökat. I åldersgruppen 61
−64 år är endast ca 50 procent kvar i arbetslivet enligt sysselsättningsstatistiken (SCB, AKU årsmedeltal 2001). I den siffran är, enligt internationella regler, alla som arbetar minst 1 timme per vecka medräknade. Spridningen i sysselsättningsnivån är också stor. Av dem som redovisas som sysselsatta uppgår andelen deltidsarbetande, dvs. sysselsatta 34 timmar eller mindre per vecka, till 37 procent. I den siffran ingår alla som är sysselsatta minst en timme per vecka. Andelen sysselsatta med kortare arbetstid än 20 timmar per vecka är nära 10 procent av de sysselsatta i åldersgruppen. Bland dem som uppnått ordinarie pensionsålder är endast 16 procent kvar i arbetslivet på hel- eller deltid. I gruppen 65
−68 år
är mindre än 20 procent sysselsatta.
Internationellt är dock denna sysselsättningsnivå bland äldre, som i svenskt perspektiv kan förefalla låg, högre än i de flesta länder. Ser man däremot till antal arbetade timmar arbetar svensken färre timmar än i många andra länder, varför Sveriges topposition beträffande andelen sysselsatta faller till en tiondeplats bland 20 OECD-länder (OECD and Swedish Labour Force Survey, 2002).
Tendensen till allt tidigare pensionering har flera orsaker. Arbetsmarknadens krav har växt i takt med globalisering och ökad internationell konkurrens, arbetstempot har ökat, utvecklingen förutsätter nya kunskaper som den äldre arbetskraften ibland inte har. Behovet av rationaliseringar och omstruktureringar har växt. I dessa processer blir det ofta den äldre arbetskraften som får dra det kortaste strået och friställs, dock i allmänhet med en relativt god ekonomisk kompensation genom olika former av tjänstepensioner.
Arbetsgivarnas ekonomiska utrymme att ge pension till 60+ anställda har också ökat genom den utökade avdragsrätt för pensionsavsättningar, inte bara för kollektivavtalspensioner utan också för individuella pensionslösningar som införts under senare år (se 28 kap. lagen om statlig inkomstskatt), även om till kostnaden för
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
38
själva pensioneringen också skall läggas den löneskatt på 24,26 procent som arbetsgivaren måste erlägga på pensioneringskostnaden. I en typisk tjänstemannasituation med en månadslön på 30 000 kr och livsvarig ITP-pension på 70 procent, kostar en s.k. avgångspensionering vid 58
−60 år arbetsgivaren strax under 60 procent av lönekostnaden fram till 65 år. Vid en pensionering vid 62 år reduceras kostnaden till 50 procent av årskostnaden. Reduceringen beror på att ITP-avgift på grund av tidigare förhöjd avgift med ett par promille inte behöver erläggas efter pensioneringstillfället vid en pensionering från 62 års ålder.
Också pensionsstiftelsernas hittills ofta goda ekonomiska situation på grund av hög avkastning har underlättat en generös avtalspensionering, liksom tillfälligt återbetalningen av SPP:s överskottsmedel till företagen år 2000. Alla dessa faktorer samverkar till att antalet tidiga pensioneringar stiger. Sammantaget medför denna utveckling också att försörjningsbördan för de aktiva generationerna ökat och kommer att öka än mer.
I sitt diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan, SOU 2002:29, framhåller den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005 som en följd av denna utveckling att det kommer att fordras kraftfulla åtgärder för att möta de exceptionella förändringar som en åldrande befolkning medför under de närmaste decennierna. Samhället kommer att bli mer beroende av de insatser, som den äldre delen av befolkningen kan bidra med inom bl.a. arbetslivet. Det är därför en naturlig och önskvärd utveckling att både arbetsgivare och arbetstagare inser värdet av att fler personer förenar pension med förvärvsarbete. Lagar och avtal, som försvårar eller gör det ekonomiskt ointressant att kombinera förvärvsarbete med pension måste identifieras och undanröjas. Bland annat måste undersökas vilka förändringar av skattelagstiftningen som kan göras för att stimulera arbetsgivare att anställa redan pensionerade personer. Likaså bör undersökas vilka skatteförändringar som kan göras för att göra det ekonomiskt mer intressant för pensionerade att fortsätta med förvärvsarbete i någon form.
De äldre som lämnat arbetsmarknaden utgör en stor arbetskraftsreserv. Om man lyckades öka förvärvsfrekvensen i gruppen 61
−64 år så att ytterligare 20 procent av gruppen stannade kvar i arbete skulle det innebära en ökning av arbetskraften med nära 400 000 personer, och om ytterligare 10 procent av åldersgruppen 65
−68 år stannar kvar i yrkeslivet ökar den tillgängliga arbetskraften med ytterligare 150 000 personer (SCB, AKU årsmedeltal
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
39
2001). Det betyder att även ganska små senareläggningar av pensioneringstidpunkten skulle medföra betydande tillskott till arbetskraften. Därtill kommer en bättre ekonomi för dem som senarelägger sin pensionering och minskad belastning på samhälls- och offentlig ekonomi.
Som ovan redovisade uppgifter angående antalet arbetade veckotimmar för den äldre arbetskraften finns också en betydande arbetskraftsreserv bland den deltidsarbetande delen, 37 procent av de sysselsatta över 60 år
− ofta med mycket kort veckoarbetstid.
Det finns således starka skäl även till att söka förmå denna del av den äldre arbetskraften att öka sin sysselsättningsgrad.
Sverige har det högsta skattetrycket bland samtliga OECDländer. Det betyder att även ganska begränsade skatteförändringar får kraftiga effekter på den disponibla inkomsten efter skatt. En skattesänkning för hushållen med en procentenhet ökar vid ett skattetryck på 50 procent hushållens disponibla inkomster efter alla skatter med dubbelt så mycket, dvs. två procent. Det gör skatteförändringar till ett kraftfullt ekonomiskt instrument, som kan användas både på arbetsgivarsidan för att påverka arbetsgivarnas beteende och för att påverka den äldre arbetskraftens inställning till fortsatt arbete. En väg att öka det ekonomiska incitamentet för arbetsgivarna att behålla äldre arbetskraft och att få äldre att vilja fortsätta arbeta är därför att införa olika typer av skattenedsättningar för äldre arbetskraft. I det följande skall undersökas vilka sådana skatteförändringar på arbetsgivar- respektive arbetstagarsidan som kan komma i fråga för att åstadkomma att fler äldre personer stannar kvar i förvärvslivet. Undersökningen tar inte ställning till i vilken utsträckning sådana åtgärder är önskvärda, utan gör endast en analys av möjliga åtgärder och olika åtgärders tekniska egenskaper som skattepolitiskt instrument.
På arbetsgivarsidan kan det vara fråga om åtgärder för att stimulera arbetsgivares vilja att ha kvar eller anställa äldre personer som i dagens situation står inför att lämna arbetsmarknaden eller redan har lämnat arbetsmarknaden. Därvid måste man beakta att det i dag är relativt billigt för en arbetsgivare att före tidpunkten för normal pensionering bevilja särskilt tjänstemannagrupperna men också i allt större utsträckning LO-grupper tidig s.k. avgångspension. Mer liberala skatteregler infördes i slutet av 1990-talet för att, enligt vad som uttalades i prop. 1997/98:146, skattesystemet skulle ge möjligheter till de flexiblare pensionslösningar, som redan fanns och som kunde växa fram på arbetsmarknaden. Reformen
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
40
bidrog till att öka företagens möjligheter att möta de allt snabbare förändringarna av företagens villkor i den nya globaliserade ekonomin. Å andra sidan medför denna utveckling att behovet av lättnadsregler för att stimulera arbetsgivare att behålla äldre arbetskraft är större än tidigare.
På arbetstagarsidan kan det vara fråga om olika typer av skattelättnader som kan göra det mer ekonomiskt intressant att fortsätta förvärvsarbeta och att arbeta mera. I båda fallen gäller restriktionen att åtgärderna måste stå i samklang med den allmänna skattepolitiken och principerna för fördelningen av skattebördan.
De fördelningsprinciper som den svenska inkomstbeskattningen grundar sig på utgår från förmågeprincipen, dvs. att skatt skall betalas efter bärkraft. Nedsättning av den personliga inkomstskatten för äldre arbetskraft i syfte att stimulera äldre personer att stanna kvar i förvärvslivet kan komma att strida mot förmågeprincipen. Särskilt gäller det nedsättning av inkomstskatten för äldre arbetskraft under 65 år, det vill säga under den officiella pensioneringsåldern. Den gruppen måste anses tillhöra den ordinarie arbetskraften, som bör stå till arbetsmarknadens förfogande på samma villkor som yngre arbetskraft. Att bevilja denna grupp arbetstagare skattenedsättning torde kräva mycket starka samhällsekonomiska skäl. Risken är annars stor att åtgärden kommer att upplevas som orättvis av stora delar av befolkningen och därmed sakna förankring hos folkflertalet. Denna motsättning mellan samhällsekonomiska skäl och rättviseaspekter kräver att eventuella stimulansåtgärder för denna grupp skattskyldiga måste utformas med stor omsorg.
När det gäller arbetskraft över 65 år är situationen delvis annorlunda. Denna grupp har normalt intjänat sin fulla pension och har därmed också berättigade och erkända anspråk på att njuta sitt otium och belasta folkhushållet med pensionsutgifter. Här innebär en lägre skatt för att ge denna grupp incitament att fortsätta arbeta en minskad ekonomisk belastning på den yngre generationen genom minskade eller i vart fall uppskjutna pensionskostnader. Dessutom medför deras fortsatta deltagande i arbetslivet allmänna samhällsekonomiska fördelar till gagn för hela befolkningen. De skattepolitiska invändningarna liksom rättviseaspekterna mot skattenedsättningar för denna grupp är därmed mycket svagare. Därför kan större skattenedsättning för gruppen över 64 år tänkas utan att komma i konflikt med grundläggande skattepolitiska principer. Mot denna bakgrund har de metoder för skattestimulanser
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
41
genom inkomstskattesänkningar, som nedan kommer att diskuteras, utformats så att full nedsättning utgår för åldersgruppen 65 år och äldre, medan för gruppen 61-64 år en åldersrelaterad infasning av skatteförmånerna sker upp till nedsättningsnivån för den äldre gruppen.
Ett skäl som i vart fall vid delpension och arbete efter pensionering talar för lämpligheten av inkomstskattelättnader på arbetsinkomster, oavsett om det är fråga om tidig eller sen pensionering, är att sammanläggningen av pensions- och arbetsinkomster i det progressiva skattesystemet medför att skattebelastningen på arbetsinkomsterna för de flesta pensionärer blir högre än innan de pensionerades. Detta beror på att arbetsinkomsten blir marginalbeskattad ovanpå pensionsinkomsten, som är fast. Detta minskar lönsamheten av och incitamentet till arbete utöver pensionen. Ur denna synvinkel kan det vara värdefullt med ett system som undanröjer eller i vart fall minskar dessa höjda marginalskatteeffekter på arbetsinkomster.
När det gäller skattestimulans för arbetsgivare att behålla eller anställa äldre arbetskraft gör inte samma skattepolitiska fördelningsprinciper sig lika starkt gällande, även om man kan hävda att en skattenedsättning, som gör det billigare att behålla äldre arbetskraft, indirekt övervältrar skattebördan på den yngre arbetskraften. Någon ökning av den äldre arbetskraftens disponibla inkomst efter skatt innebär dock inte en sådan lättnad som ligger på arbetsgivarsidan. Här torde därför de samhällsekonomiska aspekterna väga över. Det betyder att samma skattestimulans torde kunna gälla för hela gruppen 61 år och äldre i den utsträckning som kan anses samhällsekonomiskt motiverat. Nedan diskuterade metoder är utformade enligt den utgångspunkten.
Någon skillnad mellan anställningsinkomster och inkomst av egen förvärvsverksamhet görs inte i framställningen, då de skillnader som föreligger i avgiftsnivåer, m.m. är små, även om avgifterna går under olika beteckning, arbetsgivaravgifter för tjänsteinkomster på tillhopa 32,82 procent och egenavgifter, på tillhopa 31,01 procent, för inkomst av egen förvärvsverksamhet. De skattestimulanser som kan komma att bli aktuella bör vara lika oavsett om det är fråga om anställning eller egen förvärvsverksamhet.
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
42
2 Olika incitament i de gamla och nya pensionssystemen
Enligt ATP-systemet, som i sin helhet gäller för alla födda 1937 eller tidigare, beräknas storleken på intjänad ålderspension på grundval av a) antalet intjänandeår mellan16 och 65 års ålder, som för full ålderspension skall vara minst 30 år och b) genomsnittsinkomsten under de bästa femton intjänandeåren, dock högst 7,5 prisbasbelopp. Det innebär att pensionssystemet för en person, som förvärvsarbetat och erhållit pensionspoäng under minst trettio år och dessutom redan haft 15 år med en inkomst av minst 7,5 basbelopp, inte ger denne någon möjlighet att genom ytterligare arbete förhöja sin pension. Detsamma gäller för personer med lägre inkomst som inte kan hoppas på högre genomsnittsinkomst än han/hon redan haft under 15 år. I praktiken inträffar den tidpunkten oftast redan vid drygt 50 års ålder.
Det allmänna pensionssystemet innehåller således inget incitament för förvärvsarbetande att fortsätta sitt förvärvsarbete efter det att full ålderspension har intjänats. Dock finns möjligheten att öka den återstående årliga pensionen genom uppskov av utbetalning av pension till en senare tidpunkt än 65 år, dock inte längre än till 70 års ålder.
Det nya ålderspensionssystemet, som trädde i kraft den 1 januari 2003, gäller i sin helhet alla som är födda 1954 eller senare, dvs. som normalt pensioneras år 2019 eller senare. För personer födda 1938
−1953, den s.k. mellangenerationen sker en successiv övergång till det nya systemet. Så räknas för en person född 1938 den framtida pensionen till 16/20 enligt ATP-systemets regler och 4/20 enligt det nya allmänna pensionssystemet. För varje år som en person är född efter 1938 sker en förskjutning med 1/20 per år av pensionsberäkningen till det nya systemet, så att den som är född 1953 får 19/20 av sin pension enligt det nya systemet. Dock skall all pensionsrätt på grund av arbete efter 64 års ålder helt beräknas efter det nya systemet för alla som är födda 1938 och senare. Det betyder att alla som är födda efter 1937 har möjlighet att förbättra sitt pensionsutfall genom arbete efter 64 års ålder. För pensionärer födda 1937 och tidigare finns inte denna möjlighet. Infasningen av det nya systemet innebär i praktiken att det gamla systemet fram till ungefär år 2010 förmodligen kommer att domi-
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
43
nera pensionsavgiftsinbetalningarna och att dominansen kommer att vara ännu längre beträffande pensionsutbetalningarna.
Som ovan nämnts beräknas för dem som är födda 1938 och senare såväl pensionsavgifter som pensionsförmåner på förvärvsinkomster intjänade efter 65 års ålder helt enligt det nya pensionssystemet. Med utgångspunkt från dels att de som är födda före 1938 redan uppnått pensionsåldern 65 år, dels att en eventuell lagstiftning om skattestimulanser på grund av Äldreberedningens principiella ställningstaganden förmodligen inte kan träda ikraft förrän från 2006, dvs. då denna åldersgrupp blivit minst 69 år, torde för inkomster efter 65 års ålder endast det nya pensionssystemets effekter behöva beaktas vid diskussionen om skattenedsättningar av den personliga inkomstskatten.
Det nya pensionssystemet bygger på livsinkomstprincipen. Den innebär att värdet av alla inbetalda pensionsavgifter (hänförliga till årsinkomster upp till 8,07 inkomstbasbelopp) i princip motsvarar vad som senare utgår som pension. I det nya systemet ger således varje intjänandeår en högre pension, som utgår på grundval av total intjänad pensionsinkomst. Pensionerna finansieras genom att arbetsgivaren eller egenföretagaren erlägger ålderspensionsavgift med 10,21 procent av den pensionsgrundande inkomsten. Därtill kommer den allmänna pensionsavgift på 7 procent, som den anställde själv har att erlägga och som kommer på skattsedeln.
1
De
sammanlagda pensionsavgifterna uppgår således normalt till 17,21 procent av den pensionsgrundande inkomsten.
2
Systemet saknar åldersgräns såväl nedåt som uppåt. Det betyder att det nya systemet innehåller betydande drivkrafter för den förvärvsarbetande att fortsätta arbeta så länge som möjligt för att förbättra sin pension. Särskilt gäller det för personer som endast intjänat en låg pension när den normala pensionsåldern uppnåtts. Särskilt stor blir effekten av arbete efter 65 års ålder, då effekten på framtida pension påverkas positivt av såväl den extra intjänade
1
Emellertid får inkomsttagaren en skattereduktion som motsvarar 75 procent av den erlagda
avgiften och dessutom ett avdrag från inkomsten med den återstående delen av avgiften vid fastställande av den taxerade inkomsten. Det innebär i praktiken att staten står för huvuddelen, i normalfallet nära 6 procentenheter av den totala avgiften på 7 procent av den del av pensionsavgiften som formellt betalas av de skattskyldiga på den pensionsgrundande inkomsten.
2
Formellt uppgår dock den sammanlagda pensionsavgiften och pensionsrätten till 18,5 pro-
cent av pensionsunderlaget. Det beror på att pensionsunderlaget endast uppgår till 93 procent av 8,07 inkomstbasbelopp, dvs. till 7,5 inkomstbasbelopp, eftersom pensionsavgiften formellt beräknas på den pensionsgrundande inkomsten exklusive pensionsavgifter, vilket inte framkommer vid den praktiska beräkningen.
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
44
pensionsgrundande inkomsten som uppskovet av pensionsutbetalningar. Fortsatt arbete och uppskov med pensioneringen till 70 år ger betydligt högre utgående pension.
För att erhålla en uppfattning om storleken på incitamentseffekterna i det nya skattesystemet har med bistånd av Riksförsäkringsverket pensionsutfallet för ett antal typfall räknats ut. Tre åldersgrupper har valts ut: personer födda 1938 (första årskullen som delvis får sin pension beräknad enligt det nya systemet
3
),
1944 (typisk mellangeneration med hälften av effekterna i vardera systemet) och 1954 (första åldersgruppen helt inom det nya systemet). Pensionsutfallet har jämförts för tre inkomstgrupper: låginkomsttagare med månadsinkomst på ca 15 000 kr och arbetslivsinträde vid 20 års ålder, medelinkomsttagare med månadslön på ca 24 000 kr och arbetslivsinträde vid 25 års ålder och höginkomsttagare med en månadsinkomst på ca 40 000 kr och arbetslivsinträde vid 30 års ålder. Beräkningar har gjorts för pensionsutfallet vid olika åldrar vid pensionering (halv och hel) vid 60, 65, 66, 70 och 71 års ålder.
Tabell 1. Exempel på pensionsutfall vid 66 och 71 år för åldersgrupp 1938 i olika inkomstlägen och vid olika pensionsålder
100 % pensionering vid
60 år
65 år
70 år
1. inkomst 15 000 kr/mån (låginkomst)
pensionsutfall vid 66 år pensionsutfall vid 71 år
6 500 6 500
8 600 8 600
−
13 345
2. inkomst 24 000 kr/mån (medelinkomst)
pensionsutfall vid 66 år pensionsutfall vid 71 år
9 800 9 700
13 300 13 300
−
20 700
3. inkomst 40 000 kr/mån (höginkomst)
pensionsutfall vid 66 år pensionsutfall vid 71 år
10 800 10 800
14 300 14 300
−
22 200
3
RFVs beräkningsmodell för det nya pensionssystemet möjliggör inte jämförelser med utfall
helt enligt det gamla allmänna pensionssystemet, varför någon jämförelse med åldersgrupp 1937 eller tidigare inte är möjlig. Incitamentseffekterna är dock som nämnts obetydliga i det gamla systemet.
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
45
Tabell 2. Exempel på pensionsutfall vid 66 och 71 år för åldersgrupp 1944 i olika inkomstlägen och vid olika pensionsålder
100 % pensionering vid
60 år
65 år
70 år
1. inkomst 15 000 kr/mån (låginkomst)
pensionsutfall vid 66 år pensionsutfall vid 71 år
6 700 6 700
8 900 8 900
−
13 600
2. inkomst 24 000 kr/mån (medelinkomst)
pensionsutfall vid 66 år pensionsutfall vid 71 år
9 800 9 800
13 400 13 400
−
20 533
3. inkomst 40 000 kr/mån (höginkomst)
pensionsutfall vid 66 år pensionsutfall vid 71 år
10 200 10 200
13 700 13 700
−
21 200
Tabell 3a. Exempel på pensionsutfall vid 66 och 71 år för åldersgrupp 1954 i olika inkomstlägen och vid olika pensionsålder
100 % pensionering vid
60 år
65 år
70 år
1. inkomst 15 000 kr/mån (låginkomst)
pensionsutfall vid 66 år pensionsutfall vid 71 år
7 500 7 500
10 200 10 200
−
15 600
2. inkomst 24 000 kr/mån (medelinkomst)
pensionsutfall vid 66 år pensionsutfall vid 71 år
10 700 10 700
14 700 14 700
−
22 300
3. inkomst 40 000 kr/mån (höginkomst)
pensionsutfall vid 66 år pensionsutfall vid 71 år
10 200 10 200
14 200 14 100
−
22 100
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
46
Tabell 3b. Exempel på ekonomiskt utfall vid 61, 66 och 71 år för åldersgrupp 1954 i olika inkomstlägen vid 50% pensionering vid 60 resp. 65 år fram till full pension vid 65 resp. 70 år
4
1. låginkomsttagare 50 % pensionering vid 61 år inkomst vid 66 år 100 % pensionering vid 71 år lön 9 366
−
−
pension
3 677
8 841
11 135
inkomst
13 045
8 841
11 135
50 % pensionering vid 65 år
lön
9 980
10 140
−
pension
5 005
5 277
12 777
inkomst
14 985
15 417
12 777
2. medelinkomsttagare 50 % pensionering vid 61 år inkomst vid 66 år 100 % pensionering vid 71 år lön 14 986
−
−
pension
5 212
12 645
16 044
inkomst
20 198
12 645
16 044
50 % pensionering vid 65 år
lön
15 969
16 224
−
pension
7 175
7 583
18 475
inkomst
23 143
23 808
18 475
3. höginkomsttagare 50 % pensionering vid 61 år inkomst vid 66 år 100 % pensionering vid 71 år lön 24 977
−
−
pension
4 949
12 533
12 501
inkomst
29 926
12 533
12 501
50 % pensionering vid 65 år
lön
26 614
27 040
−
pension
6 895
7 306
18 567
inkomst
33 509
34 346
18 567
Innan utfallet diskuteras måste en reservation beträffande resultaten göras. För tjänstemannagrupperna, en stor del av medel- och höginkomsttagarna, tillkommer utöver pensionen i det allmänna pensionssystemet normalt också ITP-pension, vilket ökar på pensionen och gör såväl tidig som delpensionering förmånligare än vad
4
RFV:s pensionsmodell förutsätter en viss reallöneutveckling 1,6 procent, vilket för med sig
att pensionerna också förändras över tiden. Dessa effekter som inte kommer till synes i övriga tabeller, där också beloppen avrundats till närmast hundratal kronor, påverkar här utfallet och har omöjliggjort talavrundning.
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
47
som framgår av redovisningen ovan. Det har emellertid inte varit möjligt att i detta sammanhang ta hänsyn till dessa tillkommande privata pensionsförmåner. Ändå är de redovisade resultaten av vikt för att belysa den situation som den äldre arbetskraften står inför när det gäller valet mellan fortsatt arbete eller pensionering.
Utfallen visar bl.a. skillnaden i betydelsen av lång intjänandetid i det gamla och nya systemet. Det är förklaringen till att låginkomsttagaren i det nya systemet får en pension som inte skiljer sig så mycket från dem i högre inkomstlägen och till att höginkomsttagaren som trädde in i arbetslivet först vid 30 års ålder i det nya systemet aldrig hinner riktigt i kapp medelinkomsttagaren. Det beror också delvis på att redan medelinkomsttagaren ligger nära inkomsttaket i systemet medan höginkomsttagaren inte kan tillgodoräkna sig sin lön över taket. I samtliga fall ökar pensionen med 2 700
−4 000 kr/mån om man fortsätter att arbeta till 65 års
ålder.
Arbete efter 65 års ålder upp till 70 år ger en betydande inkomstförstärkning för alla. Jämfört med den som pensionerar sig vid 60 års ålder mer än fördubblas pensionen i samtliga fall och jämfört med pensionering vid 65 års ålder ökar pensionen återstående år med mer än 50 procent.
Jämför man med utfallet för åldersgruppen 1938 och under i övrigt samma förhållanden får såväl låg- som medelinkomsttagare lägre pension än i det nya systemet. För höginkomsttagarna är effekten den motsatta. Höginkomsttagare i åldersgrupp 1938 får genomgående högre pensioner än åldersgrupp 1953. Det beror på den större betydelsen av lång intjänandetid i det nya systemet. För åldersgrupp 1938 räknas den pensionsgrundande inkomsten, bortsett från inkomst intjänad efter 65 år, till 16/20 enligt det gamla systemets regler där intjänandetiden är kortare och höga inkomster slår igenom snabbare.
Tabell 3b visar de ekonomiska effekterna av delpension i olika inkomstlägen och vid olika tidpunkter för åldersgruppen födda 1953, dvs. då det nya pensionssystemet slagit igenom fullt ut. Utfallet visar att halvtidspension och halvtidslön medför att man under den tid man fortfarande halvtidsarbetar nästan bibehåller samma bruttoinkomst som vid heltidsarbete. Jämfört med tidig helpensionsavgång förbättras dessutom slutpensionen i alla inkomstlägen. Däremot försämras fullpensionen jämfört med att man arbetat full tid fram till pensioneringen. Att arbeta halvtid mellan 65
−70 år ger dels en nästan oförändrad inkomst jämfört
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
48
med fulltidsarbete och en inte obetydlig höjning av slutpensionen jämfört med att gå i full pension vid 65 års ålder.
Dessa kraftigare arbetsincitament i det nya pensionssystemet, särskilt beträffande inkomster intjänade efter 65 års ålder medför att behovet av särskilda skatteincitament framstår som mindre än i det gamla pensionssystemet. Dessutom gäller andra pensions- och löneskattesystem i det nya pensionssystemet. För gruppen födda tidigare än 1945 kommer dock pensionsavgifter och pensionsförmåner huvudsakligen att beräknas enligt det allmänna pensionssystemets regler och enligt de arbetsgivaravgifts- och löneskatteregler som gäller härför med undantag av inkomster intjänade efter 65 års ålder som behandlas enligt det nya systemet.
Dessa förhållanden gör det lämpligt att i den fortsatta framställningen beträffande skatteincitament beträffande gruppen 60
−64 år i några avseenden skilja på åtgärder lämpliga under det gamla pensionssystemets tid, och på åtgärder i ett längre perspektiv då det nya pensionssystemet med sitt starkare incitament till fortsatt arbete slagit igenom.
Nedan diskuteras såväl möjliga skattestimulanser på arbetsgivarsidan som skattestimulanser beträffande den personliga inkomstbeskattningen. Eftersom det kan föreligga ett behov att förstärka såväl arbetsgivarnas intresse av att behålla eller anställa äldre arbetskraft som den äldre arbetskraftens vilja till fortsatt arbete eller till och med ökat arbete skall de nedan diskuterade metoderna för skattestimulanser på arbetsgivarsidan respektive för de anställda inte ses som alternativ som utesluter varandra. Förmodligen kan skattestimulanser på båda sidorna vara önskvärda.
3 Möjliga skattestimulanser
3.1 Arbetsgivarstimulans för att behålla eller anställa 60+ personal
Skattestimulans till arbetsgivare för att behålla eller anställa äldre arbetskraft kan utformas på olika sätt. En väg är att arbetsgivaren vid inkomstbeskattningen medges ett extra kostnadsavdrag i relation till lönekostnaden för arbetskraft över viss ålder, som gör det billigare för arbetsgivaren att behålla eller anställa äldre arbetskraft. En annan väg är att arbetsgivaren medges nedsättning av arbetsgivaravgifterna. Också löneskattenivån bör beaktas i samman-
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
49
hanget. Båda vägarna sänker kostnaderna för arbetsgivaren att behålla äldre arbetskraft jämfört med kostnaden för yngre arbetskraft. Som ovan nämnts innehåller det nya pensionssystemet starka incitament, som saknas i det gamla systemet, för den anställde att stanna kvar i arbetslivet för att höja sin pension. Å andra sidan har också incitamentet för arbetsgivarna att tjänstepensionera 60+ anställda snarast ökat genom den utökade avdragsrätt för pensionsavsättningar som införts under senare år. Därför är behovet av lättnadsregler för att stimulera arbetsgivare att behålla äldre arbetskraft väl så stort även vid tillämpning av det nya pensionssystemet. Någon anledning att skilja på stimulansåtgärder beroende på vilket pensionssystem som den anställde huvudsakligen går efter finns därför inte.
3.1.1 Kostnadsavdrag vid arbetsgivarens inkomstbeskattning
I syfte att ge arbetsgivare en ekonomisk stimulans att behålla eller anställa äldre arbetskraft kan man vid inkomstbeskattningen, utöver avdraget för den faktiska lönekostnaden medge arbetsgivaren ett extra avdrag med viss procent av lönekostnaden för exempelvis anställda över viss ålder. Man kan, som ovan diskuterats, ifrågasätta om åldersgränsen skall sättas vid tidpunkten för ordinarie pensioneringstillfälle, dvs. att det extra avdraget endast skall utgå för arbetskraft äldre än 65 år, eller om man skall medge det extra avdraget även för något yngre arbetskraft, förslagsvis från 60 års ålder för att motverka den tendens till förtida pensionering som vuxit sig allt starkare under senare år.
Ett sådant extra avdrag kan vara proportionellt mot den faktiska lönekostnaden för anställda över 60 år eller göras progressivt genom att större avdrag medges ju äldre den anställde är. I det senare fallet kan exempelvis avdraget begränsas till 20 procent av fullt avdrag för anställda mellan 60 och 61 år, 40 procent för anställda mellan 62 och 63 år, osv. Fullt avdrag medges för anställda över 65 år. Samhällsekonomiska skäl kan tala för att ge samma avdrag i procent för all äldre arbetskraft över 60 år.
Hur stort avdraget skall vara är en politisk fråga som får diskuteras på politisk nivå. Dock kan redan nu sägas att det fulla avdraget för att över huvud taget ge någon stimulanseffekt knappast kan sättas lägre än 40 procent av den faktiska lönekostnaden inklusive arbetsgivaravgift eller löneskatt, vilket vid gällande
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
50
bolagsskattesats på 28 procent innebär en kostnadsminskning i form av skattenedsättning med 11,2 procent av den faktiska lönekostnaden. Detta extra avdrag från den skattepliktiga inkomsten motsvaras nämligen inte av en motsvarande kostnadsminskning, utan denna utgörs endast av minskningen av bolagsskatten.
För egenföretagare, som i underlaget för kostnadsavdraget får medräkna både anställdas lönekostnader och egen inkomst (som tekniskt får uträknas schablonmässigt på samma sätt som gäller för egenavgiftens storlek) blir dock skatteeffekten betydligt större på grund av den högre personliga inkomstskatten, vartill också egenavgiften på överskottet måste läggas. Det betyder att marginalskatten för egenföretagare, inklusive egenavgifter, uppgår till 53
−70 procent. För att ge ungefär samma skatteeffekt som för aktiebolag och andra juridiska personer som arbetsgivare kan det extra avdraget för egenföretagare med utgångspunkt från effekten för bolagsbeskattade subjekt begränsas till 20 procent av lönekostnaden.
En annan teknisk variant
− och kanske mindre visuellt utmanande kan vara att i stället för ett kostnadsavdrag ge en direkt skattenedsättning (s.k. skattereduktion) på exempelvis 11 procent av lönekostnaden. Härigenom kan samma procentsats användas för såväl juridiska personer som för egenföretagare. En klar nackdel med ett skattereduktionssystem är dock att systemet inte ger någon kostnadsminskning för företag som går med förlust och därför inte har någon skatt från vilken skattereduktionen kan göras, såvida man inte inför ett system med negativ skatt, dvs. en utbetalning från staten till den del inte skatten räcker till för att täcka skattereduktionen. I Sverige har man dock hittills ställt sig avvisande till sådana system. Det torde emellertid ofta vara just i förlustsituationen som personalminskningar är mest aktuella och risken för avtalspensionering av äldre arbetskraft är störst. Ett kostnadsavdrag, som förorsakar eller ökar en förlust, har den fördelen att avdraget kan utnyttjas som förlustavdrag mot senare års inkomster och därigenom ge en skattelindring senare år utan att bryta mot hittills accepterade skatteprinciper.
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
51
3.1.2 Nedsättning av arbetsgivaravgift och löneskatt
Arbetsgivaravgifterna uppgår sammanlagt till 32,82 procent av avgiftsunderlaget, som utgörs av bruttolön inklusive skattepliktiga förmåner, och utgår för en anställd till och med det år denne fyller 65 år. Därefter utgår särskild löneskatt med 24,26 procent av bruttolönen. Arbetsgivaravgifterna utgör, trots sin beteckning, endast till en del verkliga avgifter, dvs. avgift för något som erhålls i utbyte, t.ex. ett försäkringsskydd. Till stor del måste i stället avgifterna, som sedan arbetsgivaravgifter första gången infördes ett flertal gånger har skiftat både till namn, innehåll, form och nivå, betecknas som skatter som ingår i statsbudgetens inkomstsida utan åtskillnad från de såsom skatt betecknade skatterna.
Efter de ändringar som genomförts från 2003 består arbetsgivaravgifterna av sju olika avgifter.
Ålderspensionsavgift 10,21 procent Efterlevandepensionsavgift 1,70 procent Sjukförsäkringsavgift 11,08 procent Arbetsskadeavgift 0,68 procent Arbetsmarknadsavgift 3,70 procent Föräldraförsäkringsavgift 2,20 procent Allmän löneavgift 3,25 procent
Av dessa är endast ålderspensionsavgiften formellt destinerad till det allmänna pensionssystemet och förmånsanknuten upp till 8,07 inkomstbasbelopp. I praktiken är dock flera av avgifterna avsedda att finansiera eller att bistå vissa utgiftsområden. Formellt utgör de emellertid skatt och inräknas i statsbudgetens inkomstsida utan någon specialdestinering. Emellertid är utgående sjukpenning i allmänhet baserad på inbetalda avgifter, varför också sjukförsäkringsavgiften på inkomster upp till 7,5 prisbasbelopp i praktiken får ses som i huvudsak förmånsanknuten. Efterlevandepensionsavgiften på 1,7 procent kan också ses som en försäkringsavgift. De i praktiken förmånsanknutna arbetsgivaravgifterna kan således sägas uppgå till 22,99 procent i den utsträckning de hänför sig till inkomster upp till 8,07 inkomstbasbelopp respektive 7,5 prisbasbelopp.
De sammanlagda arbetsgivaravgifterna uppgår således till 32,82 procent. För egenföretagare utgår egenavgifter med samman-
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
52
lagt 31,01 procent med ungefär samma fördelning och med samma pensionsavgiftsuttag. Skillnaden mellan arbetsgivar- och egenavgifter kommer därför i den fortsatta behandlingen inte att beaktas.
Skälet till att den lägre löneskatten och inte arbetsgivaravgifter utgår för en anställd från det år denne fyller 66 år är att inga ytterligare pensionsförmåner kan intjänas efter 65 års ålder. Inte heller erhåller pensionärer någon sjukpenningsförmån. Därför borde varken tjänste- och efterlevandepensionsavgift eller sjukförsäkringsavgift utgå.
Om man drar dessa tre avgifter från arbetsgivaravgiftssumman återstår 9,83 procent. Med ovan nämnda utgångspunkter borde därför löneskatten vara endast 9,83 procent. Den uppgår dock trots detta till 24,6 procent. Orsaken härtill är följande.
Före 1991 utgick ingen arbetsgivaravgift på lönekostnaden för ålderspensionärer. I samband med 1991 års stora skattereform beslöts dock att även ålderspensionärers förvärvsinkomst skulle belastas med skattedelen av arbetsgivaravgifterna. RINK (Utredningen om reformerad inkomstbeskattning) på vars förslag lagstiftningen grundade sig, gjorde dock ingen utredning om hur stor skattedelen av de olika socialavgifterna var. I stället gjorde man med utredningens egna ord ”en schablonmässig uppskattning av denna skattedel” (SOU 1989:33, del III, s. 156). Vissa då existerande avgifter (folkpensionsavgift, barnomsorgsavgift och arbetarskyddsavgift) ansågs dock i sin helhet utgöra skatt och borde därför i sin helhet ingå i den föreslagna löneskatten. Vad gäller övriga socialavgifter som pensionsavgift och sjukförsäkringsavgift, utgick man från att hälften av dessa avgifter vid nationalekonomiska analyser i praktiken brukade ses som skatt. Någon hänsyn till hur förhållandet kunde gestalta sig på mikroplanet togs inte. Som exempel anfördes att pensionsavgiftsdelen av arbetsgivaravgiften även utgick för inkomster över 7,5 basbelopp utan att någon förmån erhölls. Detsamma gällde sjukförsäkringen.
Det förhållandet att skattedelen av pensions- och sjukförsäkringsavgifterna makroekonomiskt ansågs uppgå till ungefär hälften berodde således på att avgifterna utgick även när förmånstaket passerats. Utan att utredningen beaktat det leder detta beräkningssätt till att löneskattens höjd, även för låginkomsttagare, blir beroende av hur många höginkomsttagarna med inkomster över 7,5 basbelopp råkar vara och hur stora deras överstigande inkomster är. Ju fler de är och ju mer de tjänar ju högre blir löne-
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
53
skatten även för låginkomsttagare som aldrig ens nått upp till en årsinkomst av 7,5 basbelopp. I regeringens proposition 1989/90:110 anslöt man sig dock till RINKs beräkning och föreslog utan vidare utredning löneskatten till 22,2 procent. Därefter har den allmänna löneavgiften på 2,69 procent tillkommit varefter löneskatten efter viss ytterligare justering nu uppgår till 24,6 procent. Från 2003 har det skett en omfördelning mellan de olika arbetsgivaravgifterna så att en större del, 2,28 procent, har hänförts till sjukförsäkringsavgiften. I konsekvens med att löneskatten höjdes när nya avgifter av skattetyp infördes borde även med den metodik som regeringen använt för fastställandet av löneskattens höjd åtminstone hälften av denna omfördelning medfört en sänkning av löneskatten med 1,14 procent till 23,12 procent. Någon sådan justering har dock inte företagits.
Flertalet pensionärer som arbetar efter 65 års ålder uppnår inte en arbetsinkomst av 7,5 basbelopp. Någon skattedel av pensions- respektive sjukförsäkringsavgiften hade vid denna inkomstnivå inte utgått. För dem innebär därför löneskatten till den delen en uppenbar överbeskattning. Flertalet äldre har heller inte före 65 års ålder någon gång nått upp till 7,5 basbelopps inkomst, och således aldrig erlagt någon skattedel av dessa avgifter. Den nuvarande löneskattenivån innebär mot bakgrund av motiven bakom dess införande därför en ovedersäglig överbeskattning av ålderspensionärernas arbetsinkomster – och som anmärkts ovan en överbeskattning även enligt de principer som regeringen säger sig tillämpa.
Den logiska slutsatsen härav är att löneskatten för pensionärer födda 1937 eller tidigare bör sänkas till 9,83 procent
− åtminstone
på inkomster under 7,5 basbelopp
− för att rättvisa med yngre arbetstagare skall uppnås. Då de flesta pensionärer, som arbetar efter 65-årsåldern, har lägre inkomst än under sin fullt aktiva tid torde det enklaste vara att reducera löneskatten för hela gruppen ålderspensionärer.
En dryg halvering av löneskatten med 14,43 procentenheter skulle innebära en inte obetydlig lättnad för arbetsgivaren och ett incitament att behålla anställda även efter 65-årsdagen. En sådan nedsättning av löneskatten skulle egentligen inte innebära någon favör eller subvention av äldre arbetskraft utan endast en korrigering av en existerande överbeskattning av förvärvsarbetande pensionärer.
Enligt Äldreberedningen är det även angeläget att införa incitament för arbetsgivare att behålla äldre arbetskraft som ännu inte
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
54
uppnått den officiella pensionsåldern, exempelvis anställda över 60 år. För denna grupp som fortfarande intjänar pensionsförmåner och erhåller sjukpenning vid sjukdom föreligger inte samma överbeskattning som påvisats beträffande löneskatten för personer över 65 års ålder. Däremot bör följdenligt också den särskilda löneskatten på pensionskostnader sänkas i motsvarande grad då dess nuvarande nivå innebär samma överbeskattning.
Eftersom endast personer födda 1937 och tidigare, dvs. över 65 år, ingår i den grupp som helt går efter det gamla pensionssystemets regler, är det i vart fall tekniskt möjligt att genomföra nedsättningen av den löneskatt arbetsgivaren eller egenföretagaren har att erlägga med 9,83 procent endast för personer födda 1937 och tidigare. För personer födda 1938 och senare tillämpas det nya pensionssystemets regler på arbetsinkomster efter fyllda 65 år, vilket medför att överbeskattningen i löneskattesystemet för dem är betydligt lägre.
Det nya pensionssystemet bygger, som ovan nämnts, på livsinkomstprincipen. Det innebär att all arbetsinkomst oavsett vid vilken ålder den förvärvas utgör grund för en pensionsrätt. Det gör det möjligt för en person med en ålder över 65 år att bygga på sin ålderspension genom fortsatt arbete. Detta innebär också att arbetsgivaren har att erlägga pensionsavgifter enligt det nya systemet för alla anställda oavsett ålder.
Övriga arbetsgivaravgifter ersätts dock för anställda över 65 år med en löneskatt liksom i det gamla systemet. På grund av uttaget av pensionsavgift sätts dock löneskatten lägre än för dem som i sin helhet behandlas enligt det gamla systemet, dvs. åldersgrupperna 1937 och äldre. Löneskatten på inkomster som faller under det nya systemet beläggs därigenom med en löneskatt på 16,16 procent, beräknad efter samma märkliga normer som under det gamla pensionssystemet
5
plus 10,21 procent i sociala avgifter. Det betyder
att utrymmet för nedsättning av löneskatten för att undanröja överbeskattningen av ålderspensionärernas inkomster också minskar i motsvarande grad dvs. till endast 6,33 procent för att komma ner till nivån 9,83 procent.
En nedsättning av löneskatten enligt vad ovan anförts utgör egentligen endast en rättelse av en inadvertens och ett överbeskattningsmoment i systemet och är därför i sig angeläget att
5
Se
prop. 1997/98:151, del 2. Där föreslogs löneskattenivån under det nya systemet till
18,06 procent. Detta uttag byggde dock på en inkomstväxling som senare visade sig ogenomförbar, varför uttaget senare, se
prop. 1999/2000:2, justerades till 16,16 procent.
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
55
genomföra oavsett frågan om vilken typ av skattestimulans som kan vara lämplig. En nedsättning av arbetsgivaravgifternas skattedel utöver vad som ovan diskuterats är också möjlig att använda som skattestimulansåtgärd. För att ge ungefär samma kostnadslindring som ett kostnadsavdrag på 40 procent av löneunderlaget eller en skattereduktion med drygt 11 procentenheter måste nedsättningen av arbetsgivaravgifterna för bolagsbeskattade arbetsgivare uppgå till drygt 15 procentenheter med hänsyn till att arbetsgivaravgiften är avdragsgill vid arbetsgivarens inkomstbeskattning. För att uppnå samma effekt för egenföretagare med marginalskatt på 32
−58 procent bör nedsättningen vara ca 20 procentenheter, vilket dock är mer än vad skattedelen av arbetsgivaravgifterna utgör.
Detta indikerar snarast att det enklaste sättet att åstadkomma en skattestimulans genom nedsättning av arbetsgivaravgifterna för att få arbetsgivare att behålla eller anställa äldre arbetskraft vore att avskaffa alla arbetsgivaravgifter utom ålderspensionsavgiften och sjukförsäkringsavgiften för anställda över 60 år och all löneskatt för dem över 65 år, även om en sådan åtgärd inte skulle få likformiga effekter över hela fältet.
3.1.3 Slutsatser beträffande skatteincitament för arbetsgivare
Ser man på de olika möjligheterna till skattenedsättningar för arbetsgivare för att ge dem ett ekonomiskt incitament att behålla eller anställa äldre arbetskraft, synes i och för sig det principiellt riktigaste vara att minska lönekostnaderna genom en nedsättning av arbetsgivaravgifterna. För att uppnå en tillräckligt effektiv stimulans torde det i praktiken medföra att alla arbetsgivaravgifter bortsett från ålderspensionsavgiften och sjukförsäkringsavgiften, som båda är förmånsanknutna, bör avskaffas för arbetskraft över 60 år och all löneskatt avskaffas för dem över 65 år. Om man anser att de som är under 65 år bör bära samma börda som yngre arbetskraft, då de i vart fall i princip måste sägas tillhöra den normalt förvärvsaktiva delen av befolkningen, är en möjlig väg att infasa lättnaden genom en mindre nedsättning vid 60 års ålder som därefter successivt ökar med stigande ålder för att uppgå till full nedsättning vid 65 års ålder. Ett sådant system blir emellertid administrativt mycket tungrott.
Såväl av administrativa skäl som av likformighetsskäl synes ett extra avdrag eller skattereduktion i relation till arbetskraftskost-
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
56
naden vid arbetsgivarens eller egenföretagarens inkomstbeskattning vara den tekniskt mest lämpade och enklaste metoden att tillämpa. Den torde också kunna användas generellt för äldre skattskyldiga över 60 år oavsett ålder och oavsett vilket pensionssystem vederbörande ingår i. Också en eventuell åldersrelaterad nedsättning med successivt högre skattenedsättning är enklare att genomföra med denna metod. Därför torde den vara att föredra som skattestimulansåtgärd. Om skattestimulanser anses nödvändiga för att hålla äldre arbetskraft kvar i förvärvslivet torde ekonomiska incitament för att få arbetsgivare att behålla eller anställa äldre arbetskraft vara en av de viktigaste ingredienserna i ett sådant åtgärdsprogram.
3.2 Nedsättning av den personliga inkomstskatten för äldre arbetskraft
Vid inkomstbeskattningen läggs alla förvärvsinkomster ihop och beskattas tillsammans enligt ett progressivt skatteuttag. År 2003 beskattas inkomster upp till en beskattningsbar inkomst, dvs. efter grundavdrag
6
, på 284 300 kr endast med kommunalskatt på
ca 32 procent. På inkomster däröver utgår dessutom statlig inkomstskatt med först 20 procent och med 25 procent på inkomster över 430 000 kr.
Det finns flera möjliga metoder att åstadkomma lättnader i den personliga inkomstbeskattningen för att uppmuntra äldre arbetskraft att fortsätta arbeta. I det perspektivet är det en nackdel i dagens progressiva skattesystem att en pensionärs arbetsinkomster vid skatteberäkningen läggs tillsammans med och i praktiken ovanpå de pensionsinkomster som en skattskyldig kan ha. På grund av progressiviteten i skattesystemet innebär detta att arbetsinkomsterna för pensionärerna kan bli hårdare beskattade än de var före pensioneringen. Härmed minskar incitamentet att fortsätta arbeta. Här skall kort beskrivas några olika möjligheter att i stället öka det ekonomiska incitamentet till fortsatt arbete. I allmänhet kan de diskuterade metoderna användas generellt oavsett vilket
6
Grundavdraget är inte konstant utan dess höjd är beroende av inkomstens storlek enligt ett
komplicerat system. Upp till inkomster på drygt 57 500 kr uppgår grundavdraget år 2003 till 16 400 kr för att därefter öka med 20 procent av överstigande inkomst och vid knappt 105 000 kr uppgå till 25 900 kr och bibehålla den nivån upp till en inkomst på ca 120 000 kr (den s.k. LO-puckeln) för att därefter åter minskas med 10 procent av överskjutande inkomst för att slutligen vid en inkomst på 264 300 kr bli ett fast avdrag på 11 400 kr
− allt ut-
tryckt i prisbasbelopp. För år 2003 utgör prisbasbeloppet 38 600 kr.
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
57
pensionssystem den skattskyldige tillhör. I någon metod bör eller måste skilda regler tillämpas beroende på vilket pensionssystem vederbörande tillhör vilket i så fall redovisas under den aktuella metoden. De olika metoderna utesluter inte varandra utan kan i viss utsträckning kombineras, för det fall man skulle vilja förstärka stimulanseffekterna utöver vad som är möjligt eller anses önskvärt genom endast en av metoderna.
3.2.1 Separat beskattning av arbets- och pensionsinkomster
En väg att på ett radikalt sätt undanröja de skattehöjande effekterna av den högre marginalbeskattningen är att beräkna skatten på pensionsinkomster och arbetsinkomster separat inom ramen för förvärvsinkomstbeskattningen, dvs. införa separata taxeringar för pensionsinkomster å ena sidan och förvärvsinkomster och övriga tjänsteinkomster å den andra. En sådan regel kunde göras generell utan någon nedre åldersgräns. Den skulle ju bara få effekt för dem som också har pensionsinkomster. Härmed skulle man egentligen enbart ta bort den marginalskattehöjande effekten på arbetsinkomster som förekomsten av pensionsinkomster kan medföra. Högre marginalskatt på inkomsten kan inträffa inom a) det s.k. proportionella skiktet, dvs. inom vilket endast kommunalskatt uttas, om den sammanlagda inkomsten kommer att hamna i skiktet för avtrappning av grundavdraget, vilket för 2003 gäller för en taxerad inkomst mellan 119 600 och 264 300 kr, b) överskrida skiktgränsen för statlig inkomstskatt, för 2003 års inkomster 284 300 kr eller c) överskrida skiktgränsen för den s.k. värnskatten, för 2003 års inkomster 430 000 kr.
Uppdelningen bör gälla alla pensionsinkomster, också från privata försäkringar. Annars undanröjs inte den förhöjda marginalbeskattningen av arbetsinkomster. Detsamma gäller för pensionsinkomsterna för en pensionär som endast har pension. För att en låginkomsttagare skall få kvar högre inkomst efter skatt genom en sådan uppdelning krävs att också grundavdraget höjs och delas upp på de två inkomstslagen. Enklast är måhända att ge ett dubbelt grundavdrag som sedan fördelas på de olika systemen i relation till den taxerade inkomstens storlek i de båda inkomstslagen. Detta ger också ett starkare incitament för dem med högre inkomster där skattebelastningen härigenom mildras ytterligare utöver den mildrade marginalskatteeffekten.
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
58
Denna lösning kräver emellertid stora ingrepp i den existerande grundavdragsstrukturen
7
på ett sätt som kräver omfattande utred-
ning och kanske inte överensstämmer med syftet med den nuvarande konstruktionen, som dock är mycket komplicerad, varför en renodling och förenkling i och för sig är önskvärd. En tänkbar möjlighet är att införa ett grundavdrag på 0,293 prisbasbelopp, dvs. 11 300 kr för år 2003 i vardera systemet, dock får det sammanlagda grundavdraget inte understiga vad som enligt gällande regler skulle utgå på den sammanlagda inkomsten. Denna metod kan dock användas oavsett den skattskyldiges ålder och oavsett vilket pensionssystem vederbörande tillhör. Detta system ger dock inte någon extra stimulans jämfört med nuvarande system för dem som helt uppskjuter sin pensionering och fortsätter att arbeta heltid. En beräkning av skatteutfallet har inte ansetts meningsfull på grund av de ingrepp som måste göras i grundavdragssystemet för att uppdelningen av inkomsterna skall fungera enligt intentionerna.
3.2.2 Förvärvsavdrag/skattereduktion för arbetsinkomster
En annan metod för att sänka marginalskatteeffekten och som också kan utnyttjas för längre gående subventionering än separatbeskattning av pensions- och arbetsinkomster, är att medge ett särskilt förvärvsavdrag för den äldre arbetskraftens arbetsinkomster. För att inte särskilt gynna höginkomsttagare bör förvärvsavdraget konstrueras som en skattereduktion på viss procent av arbetsinkomsten kombinerat med ett nominellt tak för maximal skattenedsättning. Härigenom blir skattereduktionen proportionell mot inkomsten, varigenom undviks att progressionen ger en proportionellt större skattenedsättning för höginkomsttagare. En skattereduktion på 20 procentenheter av arbetsinkomsten skulle då sänka marginalskatten med 20 procentenheter.
Med denna konstruktion krävs dock en nedre åldersgräns för erhållande av förvärvsavdrag. Full skattereduktion bör utgå för gruppen 65+. Däremot är frågan om skattereduktionens storlek för arbetskraft i åldern 60
−65 år svårare.
Allmänna skatte- och fördelningspolitiska skäl talar för att full skattereduktion inte bör utgå redan från 61 års ålder. Vid den tidpunkten måste en arbetstagare principiellt anses ingå i den ordinarie arbetsstyrkan och bör erlägga skatt på samma sätt som yngre
7
Se föregående not, där systemet beskrivs.
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
59
delar av arbetskraften. Dock kan samhällsekonomiska skäl tala för att medge en viss skattenedsättning för att förhindra ur samhällsekonomisk synvinkel alltför tidiga pensionsavgångar. För att uppnå detta kan en successiv infasning av skattereduktionen med en låg skattereduktion vid en nedre åldersgräns och högre reduktion med stigande ålder tills full reduktion uppnåtts framstå som en naturlig väg. Exempelvis kan skattereduktion utgå med 1/5 för 61-åringar och stiga med 1/5 per år, dvs. utgå med 2/5 för 62-åringar, etc. Därvid bör också maximalt avräkningsbelopp reduceras till 10 000 kr.
En annan möjlighet är att medge halv reduktion mellan 61 och 64 år och full reduktion vid högre ålder. Också en mindre initial skattereduktion kan ge stora incitamentseffekter om den vid högre ålder ökar kraftigt. Rätten till skattereduktion kan inte utan stora tekniska problem göras beroende av förekomsten av pensionsinkomster. Det saknas också egentlig anledning till en sådan anknytning. Syftet med skattereduktionen skall ju bl.a. vara att få folk att avstå från att gå i pension. I tabell 4a
−
e redovisas utfallet i
olika inkomstlägen av ett sådant system.
8
Också detta system kan
användas generellt oavsett vilket pensionssystem den arbetande tillhör. Det ger även skattenedsättning för dem som uppskjuter sin pensionering och fortsätter att arbeta heltid.
3.2.3 Andra nedsättningsvägar
Även andra nedsättningsvägar kan diskuteras. (a) En ofta föreslagen lättnadsväg är att medge förhöjt grund-
avdrag för äldre arbetskraft. Ett sådant system är emellertid mindre effektivt ur incitamentssynvinkel, då dess huvudeffekt är en sänkning av den totala skatten utan effekt på marginalskattens höjd och utan incitament till ökat förvärvsarbete annat än i det lägsta inkomstskiktet. Också här gäller att en skattereduktion ger en jämnare fördelningspolitisk effekt.
(b) En annan möjlighet är att pensionsinkomster hänförs till
kapitalinkomster och därigenom blir proportionellt beskattade med 30 procent av nettoinkomsten. Härigenom skulle den marginalskattehöjande effekten av pensionsinkomsterna för beskattningen av arbetsinkomsterna kunna undanröjas.
8
Se nedan.
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
60
Emellertid skulle en sådan metod medföra skattehöjningar för de flesta med låg pension, då de härigenom skulle gå miste om grundavdragseffekten för denna del av inkomsten. Det gör denna metod mindre lämplig. Dessutom skulle metoden medföra stora principiella ingrepp när det gäller avdragsrätten för pensionsavgifter, som ju i så fall måste anpassas härtill. Utfallet redovisas i det följande.
(c) En mer begränsad möjlighet av samma slag utan denna nackdel
är dock att inkomst från privata pensionsförsäkringar behandlas som kapitalinkomst, varvid också avdrag för pensionsförsäkringspremier endast får göras enligt reglerna för kapitalinkomstbeskattningen, dvs. med 30 procents avdragseffekt. Skulle på grund av avdraget för pensionspremier underskott av kapitalinkomst uppstå, måste i så fall avdrag för underskottet få medges i form av en skattereduktion på 30 procent mot arbetsinkomster. Härigenom undviks senare den höjning av marginalbeskattningen av arbetsinkomster som förekomsten av pensionsförsäkringsinkomster kan medföra, vilket ökar incitamentet till fortsatt arbete för de berörda. Risken för skattehöjande effekter för låginkomsttagare är i ett sådant begränsat system betydligt mindre eftersom grundavdraget här dras från den sammanlagda summan av arbetsinkomster, inkomster från det allmänna pensionssystemet och från tjänstepensioner. En sådan reform kan också framstå som lämplig ur allmän synvinkel för att uppnå likformighet i behandlingen av olika sparformer.
(d) En märklighet i det svenska skattesystemet, som har med den
allmänna pensionsavgiften att göra, utgör konstruktionen av den allmänna pensionsavgiften och numera vidhängande skattereduktion och avdragsrätt. Den medför att ålderspensionärer får erlägga högre inkomstskatt på samma inkomst än yngre personer. För personer födda 1937 eller tidigare gäller det på tjänste- och övrig förvärvsinkomst, inklusive pensionsinkomster, och för yngre pensionärer endast på pensionsinkomster. Bakgrunden är följande. Personer födda 1938 och senare erlägger allmän pensionsavgift med 7 procent av sin arbetsinkomst (även efter 65 års ålder) upp till 8,07 inkomstbasbelopp. Emellertid får de en skattereduktion, dvs. minskad inkomstskatt, med 75 procent av den allmänna pensions-
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
61
avgiften. Därutöver får de ett avdrag mot inkomsten vid inkomstberäkningen för den fjärdedel de inte får skattereduktion för. Eftersom avdraget motsvaras av en i framtiden skattepliktig inkomst är detta avdrag korrekt. I praktiken innebär detta att de endast behöver betala ca 1,5 procentenhet av formella 7 procent allmän pensionsavgift men får tillgodoräkna sig fulla 7 procent vid beräkningen av allmän pension. Ålderspensionärer får om de är födda senast 1938 inte alls någon förmån och heller ingen skattereduktion eftersom de inte erlägger någon avgift (som dock staten huvudsakligen betalar för dem som betalar avgift) men får i praktiken betala högre inkomstskatt på sina inkomster än yngre aktiva generationer, eftersom dessa genom skattereduktion och avdrag får en lägre inkomst och därigenom slipper att betala för en pensionsförmån som de i princip borde betala för. Den praktiska effekten blir att personer födda senast 1937 betalar ca 6 procentenheter högre inkomstskatt på all sin inkomst upp till 8,07 inkomstbasbelopp och yngre personer får på samma sätt på pensionsinkomster upp till en med sin arbetsinkomst sammanlagd inkomst av 8,07 inkomstbasbelopp betala 6 procentenheter högre inkomstskatt. Det är svårt att se det rättvisa i ett sådant system. För att åstadkomma en teoretisk riktig behandling av den allmänna pensionsavgiften utan att höja det allmänna skatteuttaget torde den principiellt riktiga vägen vara att avskaffa skattereduktionen, införa full avdragsrätt för den allmänna pensionsavgiften, och sänka inkomstskatten för all tjänste- och övrig förvärvsinkomst upp till 8,07 inkomstbasbelopp med förslagsvis fyra procentenheter, vilket blir korrekt vid avdrag för den allmänna pensionsavgiften vid en genomsnittlig marginalskatt på 43 procent. Härmed skulle också en betydande förenkling av skattesystemet uppnås. Vidare skulle den högre inkomstbeskattningen av pensionärers inkomster undanröjas. När det gäller incitamentet till ökat arbete skulle dock endast pensionärer födda senast 1937 beröras.
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
62
3.2.4 Skatteutfall
I tabell 4 a
−
e redovisas skatteutfallet för två av de ovan beskrivna
metoderna, nämligen metoden med beskattning av pensionsinkomster som kapitalinkomster och metoden med skattereduktion för äldrearbetskrafts arbetsinkomster med reducerad skattereduktion upp till 65 års ålder. Utfallet av övriga metoder har inte kunnat redovisas med utgångspunkt i RSV:s beräkningsmodeller utan ett omfattande programmeringsarbete. Två skattereduktionsfall redovisas. Det första ger 10 procents skattereduktion dock högst 10 0000 kr och full reduktion redan från 61 års ålder. Det andra alternativet innebär 20 procent skattereduktion dock högst 20 000 men med reducerad reduktion mellan 61 och 64 års ålder.
Tabell 4a
−
e. Skatteutfall vid olika pensionsåldrar, arbetsintensitet
och inkomstlägen
61 år, ½ pension, ½ arbete Låginkomst- tagare
Medelinkomst- tagare
Höginkomst- tagare
½ pension
36 120
55 740
61 608
½ lön
87 204 139 536 232 560
Bruttoinkomst
123 324 195 276 294 168
Skatt
34 449
61 857
98 856
Nettoinkomst
88 875 133 419 195 312
Skatt med pension som kapitalinkomst 34 119
57 807
95 345
Skattelättnad
330
4 050
3 511
Skattereduktion 10 % av arbetsinkomst högst 10 000
8 720
10 000
10 000
Skattereduktion 5 % av arbetsinkomst högst 20 000
4 360
6 976
11 628
61 år, fullt arbete till 65 år Låginkomst- tagare
Medelinkomst- tagare
Höginkomst- tagare
Lön
174 408
279 072 456 120
Skatt
54 515
94 260 191 631
Nettolön
119 893
184 812 273 489
Skattereduktion 10 % av arbetsinkomst högst 10 000
10 000
10 000
10 000
Skattereduktion 5 % av arbetsinkomst högst 20 000
8 720
13 953
20 000
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
63
65 år, fullt arbete till 65 år Låginkomst- tagare
Medelinkomst- tagare
Höginkomst- tagare
½ pension
51 276
78 780
84 780
½ lön
92 904 148 644 247 740
Bruttoinkomst
144 180 227 424 332 520
Skatt
42 254
73 971 118 567
Nettoinkomst
101 926 153 453 213 953
Skatt med pension som kapitalinkomst 40 258
68 179 108 162
Skattelättnad
1 996
5 792
10 405
Skattereduktion 10 % av arbetsinkomst högst 10 000
9 290
10 000
10 000
Skattereduktion 5 % av arbetsinkomst högst 20 000
18 580
20 000
20 000
65+, fullt arbete Låginkomst- tagare
Medelinkomst- tagare
Höginkomst- tagare
Lön
185 808 297 288 495 480
Skatt
58 889 100 634 209 490
Nettolön
126 919 196 654 285 990
Skattereduktion 10 % av arbetsinkomst högst 10 000
10 000
10 000
10 000
Skattereduktion 5 % av arbetsinkomst högst 20 000
18 580
20 000
20 000
70 år, arbetat helt till 70 år, hel pension Låginkomst- tagare
Medelinkomst- tagare
Höginkomst- tagare
Pension
157 296 243 924 262 140
Skatt
46 018
78 396
85 184
Nettoinkomst
111 278 165 528 176 956
Skatt med pension som kapitalinkomst 47 188
73 177
78 642
Skatteförändring
-1 170
5 219
6 542
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
64
70 år, arbetat helt till 70 år, halv pension
Låginkomst- tagare
Medelinkomst- tagare
Höginkomst- tagare
½ pension
78 648
121 962 131 070
½ lön
92 904
148 644 247 740
Bruttoinkomst
171 552
270 606 378 810
Skatt
52 503
89 889 143 541
Nettoinkomst
119 049
180 717 235 269
Skatt med pension som kapitalinkomst 48 470
81 133 122 049
Skattelättnad
4 033
8 756
21 492
Skattereduktion 10 % av arbetsinkomst högst 10 000
9 290
10 000
10 000
Skattereduktion 5 % av arbetsinkomst högst 20 000
18 580
20 000
20 000
Som framgår av tabell 4a
−
e ger metoden med kapitalinkomst-
beskattning av pensionsinkomsterna i allmänhet mycket små lättnader och medför betydande lättnader endast i mycket höga inkomstlägen. I låga inkomstlägen inträffar däremot i några fall till och med skattehöjningar. Därför torde denna metod knappast komma i fråga.
Metoden med skattereduktion ger oavsett om man använder 10 eller 20 procents skattereduktion ett ganska jämnt utfall och ger även låginkomsttagare möjlighet att utnyttja skattereduktionen nästan fullt ut i fler fall än man kanske skulle tro. Vid 10 procent skattereduktion framstår det knappast som meningsfullt att införa en begränsning i reduktionsprocenten för åldersgruppen 61
−64 år.
Å andra sidan kan incitamentet till att stanna längre i sitt arbete bli större om skattereduktionen stiger kraftigt och blir ganska hög från den tidpunkt normal pensionsålder inträder. Den högre skattereduktionen gynnar inte ensidigt höginkomsttagare. Tvärtom får låginkomsttagarna den relativt sett största skattesänkningen på grund av taket för skattereduktionen som slår till redan vid mycket måttliga inkomster och som begränsar såväl medel- som höginkomsttagarnas skattelättnad. Över huvud taget torde skattereduktionsmetoden som resultat ge ett såväl teoretiskt som praktiskt tilltalande incitament till fortsatt deltagande i arbetslivet, samtidigt som metoden är enkel i sin konstruktion och även lättförstådd, vilket är viktigt om den i praktiken skall kunna få några betydande incitamentseffekter.
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
65
4 Finansieringen av skatte- och avgiftsnedsättningar
Varje offentlig utredning är skyldig att anvisa finansieringsvägar för sina förslag i den utsträckning förslagen leder till ökade kostnader eller minskade skatteinkomster för stat och kommun. Dessa direktiv torde också gälla Äldreberedningen.
Att beräkna kostnaderna för de ovan diskuterade möjligheterna att genom skatte- och avgiftsnedsättningar stimulera till ökad sysselsättning av äldre arbetskraft är komplicerat. Dessa kostnader måste också vägas mot den ökning av sysselsättningen som åtgärderna kan medföra. Denna ökning medför samhällsekonomiskt positiva effekter men också ökade skatteinkomster liksom besparingar, om än tidsbegränsade, för pensionssystemet. Till viss del saknas underlag för att göra någorlunda rättvisande kostnadsberäkningar. En uppskattning grundad på tillgängliga beräkningar (Finansdepartementets beräkningar baserat på Storurvalet för år 2000, SCB) av olika åldersgruppers inkomst i olika inkomstslag och samlade skattebetalningar kan dock ge en viss uppfattning om det statsfinansiella utfallet.
Sålunda uppgår den samlade arbetsinkomsten
9
i åldersgruppen
61
−64 år till ca 50 miljarder kr och inkomstskatten, med en genomsnittlig skattebelastning på 30 procent, till ca 15 miljarder kr. En skattereduktion på 10 procent av inkomsten för denna grupp kan uppskattas till ca 5 miljarder kr. För åldersgruppen 65 år och äldre är den sammanlagda skatten på arbetsinkomster på grund av det låga arbetslivsdeltagandet endast ca 2,7 miljarder. En skattereduktion på 20 procent torde medföra en statsfinansiell kostnad på ca 1,8 miljarder kr. Om man dessutom tar med i beräkningen minskade inkomster från arbetsgivaravgifter och löneskatt på grund av ett extra avdrag på 40 procent av lönekostnaden, vilket normalt motsvarar en skattereduktion på 11,2 procent av arbetskraftskostnaden, skulle överslagsvis en kostnad på ca 6,5 mil- jarder kr tillkomma. Sammanlagt skulle härmed den samlade minskningen av statsinkomsterna kunna uppskattas uppgå till drygt 13 miljarder kr för den i dag aktiva delen av åldersgruppen 61
−70 år.
9
I arbetsinkomster ingår även vissa passiva tjänsteinkomster
− dock inte pensioner − som inte kunnat avskiljas i statistiken. De utgör dock endast en liten del av tjänsteinkomsterna.
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
66
Mot denna kostnad skall ställas de nya statsinkomster och pensionsinbesparingar som också kan bli följden av reformen. Kombinationen av incitamentet i det nya pensionssystemet att fortsätta arbeta, incitamentet för arbetsgivarna att behålla äldre arbetskraft genom det extra avdraget vid inkomstbeskattningen och incitamentet att fortsätta arbeta som den lägre inkomstbeskattningen för äldre arbetskraft bör medföra en inte oväsentlig ökning av antalet äldre i arbetslivet. Om man utgår från att stimulansåtgärderna kan öka arbetslivsdeltagandet med 20 procentenheter i åldersgruppen 61
−64 år och att den ökade sysselsätt-
ningen i gruppen 65
−70 år, där arbetslivsdeltagandet är mycket lågt, kan motsvara heltidsarbete för 20 procent av gruppen, kan statsinkomsterna komma att öka netto – efter avdrag för de beskrivna skattenedsättningarna – med ca 6,5 miljarder kr. Härav utgör ca 4,5 miljarder kr ökade arbetsgivaravgifter och löneskatter. På grund av den diskuterade skattenedsättningen på 20 procent för denna åldersgrupp blir det sammanlagda inkomstskattetillskottet endast ca 2 miljarder kr vid en tänkt oförändrad genomsnittsskatt på 30 procent.
Emellertid innebär det förlängda deltagandet i arbetskraften även uppskjutna pensionsutbetalningar. Den likviditetsvinsten, netto efter skatt, är dock endast kortsiktig och torde endast existera några få år. Den långsiktiga effekten motsvarar endast räntan på den kortsiktiga likviditetsinbesparingen. Den årliga kortsiktiga vinsten kan uppskattas till ca 6,5 miljarder kr. Den långsiktiga ränteeffekten torde inte uppgå till mer än en knapp miljard kr, om man utgår från att den kortsiktiga effekten motsvarar tre års uppskjutna pensionsutbetalningar.
Sammantaget innebär detta följande med reservation för osäkerheten i beräkningarna. De extra skatteintäkter som det förlängda deltagandet i arbetslivet kan medföra uppgår endast till ca 6,5 miljarder jämfört med minskningen av skatteintäkterna på ca 13 miljarder för de redan aktiva grupperna. Det ger netto en minskning av skatteintäkterna på ca 6,5 miljarder kr. Tar man emellertid hänsyn också till besparingarna inom pensionssystemet, som kortsiktigt uppgår till ca 6,4 miljarder kr, skulle de diskuterade stimulansåtgärderna i det korta perspektivet dock vara självfinansierade. I ett längre perspektiv torde de emellertid leda till en nettokostnad för det allmänna på ca 5 miljarder kronor.
Man bör emellertid också beakta de samhällsekonomiska vinster det kan innebära att sysselsättningen, om beräkningarna stämmer
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
67
någorlunda, kanske ökar med nära 100 000 helårsarbeten med en motsvarande ökning av nationalinkomsten. Därtill kommer att försörjningsbördan för de aktiva generationerna minskar något. Också de förmodade positiva effekterna på de äldres välbefinnande liksom deras förstärkta ekonomiska situation, när de senare går i pension, bör beaktas.
Det skall framhållas att de ovan presenterade beräkningarna är mycket grova och osäkra. De torde ändå kunna ge en uppfattning om storleksordningen på de statsfinansiella och samhällsekonomiska kostnader och vinster som ett införande av ett extra avdrag för en del av arbetskraftskostnaden på arbetsgivarsidan och en skattereduktion i relation till arbetsinkomsten på högst 20 000 kr för arbetstagarna kan medföra. Mer exakta beräkningar av kostnader och intäkter för det allmänna liksom eventuella förslag till finansieringsvägar för underskottet torde få anstå till dess att beredningen tagit ställning till principerna för eventuella skattenedsättningar och deras storlek och även indikerat vilken finansiell kostnadsram som kan anses skälig för att uppnå de eftersträvade stimulanseffekterna.
5 Sammanfattning
5.1 Bakgrund
Den demografiska utvecklingen i Sverige med en allt större andel pensionärer i befolkningen tillsammans med den rådande tendensen till tidigt utträde från arbetslivet medför stora påfrestningar för samhällsekonomin och en allt större försörjningsbörda för den aktiva delen av befolkningen. Det är därför angeläget att minska förekomsten av tidig pensionering och att få den äldre arbetskraften att fortsätta arbeta längre – gärna även efter det ordinarie pensionstillfället. De äldre utgör en stor arbetskraftsreserv som det ur samhällsekonomisk synvinkel är angeläget att utnyttja. Det är därvid viktigt att få såväl arbetsgivare som arbetstagare att inse värdet av att fler personer förenar pension med förvärvsarbete. Olika typer av ekonomiska incitament kan i det sammanhanget vara värdefulla hjälpmedel. Det är i det sammanhanget av vikt att undersöka i vad mån olika former av skatteincitament för såväl arbetstagare som för arbetsgivare kan vara lämpliga. För arbetstagarna kan olika former av nedsättning av inkomstskatten komma
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
68
i fråga för att göra det ekonomiskt mer intressant att fortsätta arbeta. För arbetsgivarna kan nedsättning av arbetsgivaravgifter eller särskilda avdrag vid inkomstbeskattningen göra det mer attraktivt än i dag att behålla äldre arbetskraft.
5.2 Allmänna beskattningsprinciper och möjliga skattestimulanser
Alla speciella skattenedsättningsåtgärder bör stå i samklang med den allmänna skattepolitiken och principerna för fördelningen av skattebördan. Därvid får fördelningspolitiska principer och samhällsekonomiska behov vägas mot varandra. Det torde finnas få fördelningspolitiska invändningarna mot viss skattenedsättning för att få ålderspensionärer att fortsätta arbeta hel- eller deltid efter uppnådd pensionsålder. De har normalt redan tjänat in sin pension och har rätt att njuta sitt otium och belasta folkhushållet med pensionsutgifter. Om lägre skatt kan locka dem att arbeta längre innebär detta en minskad belastning för de yngre generationerna utöver de allmänna samhällsekonomiska fördelar som deras arbete normalt medför. Inte heller torde några mer avgörande fördelningspolitiska invändningar kunna resas mot viss skattenedsättning för arbetsgivare om de behåller äldre arbetskraft längre i arbetsstyrkan än vad annars skulle skett. I båda dessa fall torde frågan om skattestimulans i huvudsak kunna bedömas utifrån samhällsekonomiska behov.
För den del av den äldre arbetskraften som ännu inte uppnått normal pensionsålder, men som till stor del i dag ändå lämnar arbetslivet, dvs. huvudsakligen åldersgruppen 61
−64 år, är situationen annorlunda. Den åldersgruppen måste i princip anses ingå i den ordinarie arbetskraften, som bör stå till arbetsmarknadens förfogande på samma villkor som yngre arbetskraft. Att bevilja denna grupp arbetstagare särskilda skatteförmåner skulle kunna upplevas som orättvist av stora delar av befolkningen och som stridande mot fördelningspolitiska huvudprinciper. Införandet av sådana förmåner torde därför kräva mycket tunga samhällsekonomiska skäl för att komma i fråga.
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
69
5.3 Pensionssystemens incitamentseffekter
Frågan om behovet av särskilda skatteincitament för den äldre arbetskraften påverkas av vilka andra incitament till fortsatt arbete för den äldre befolkningen som finns särskilt inom pensionssystemet. När det gäller ATP-systemet, som nu är under utfasning och i sin helhet endast berör dem som är födda 1937 eller tidigare, saknar systemet så gott som helt några incitament till fortsatt arbete. Många arbetstagare har redan före 60-årsåldern tjänat in sina pensionspoäng och arbete efter 65 års ålder ger inte till någon del några extra pensionsförmåner.
Det nya ålderspensionssystemet innehåller däremot starka incitament att fortsätta arbeta. Antalet arbetade år har sålunda större betydelse i det nya systemet. Sent inträde på arbetsmarknaden gör det svårt att komma upp i full pension, dvs. till samma nivå som inom ATP-systemet. Varje extra arbetsår, även efter 65 år, ger extra pension och kan bygga på en annars låg pensionsnivå. Vidare är den ökning av pensionen som fortsatt arbete ger betydande. Exempelvis ger fulltidsarbete fram till 70 år i många fall ca 50 procent högre pension för åren därefter. Också deltidspension kombinerat med deltidsarbete ger god utdelning. Det skall observeras att för arbete efter 65 år gäller det nya pensionssystemets intjänanderegler fullt ut även för dem som är födda så tidigt som 1938, trots att det för arbete fram till dess är en blandning av de båda pensionssystemen som tillämpas. De starka incitamentseffekterna i det nya ålderspensionssystemet torde göra behovet av eventuella skattestimulanser för att få den äldre arbetskraften fortsätta arbeta mer begränsat än i det tidigare pensionssystemet.
5.4 Lämpliga skattestimulansåtgärder
Efter genomgång och analys av olika möjliga former för skattestimulans har nedan angivna former för skattelättnader bedömts som mest lämpade för det fall särskilda skattenedsättningsåtgärder för den äldre arbetskraften skulle anses önskvärda. Bedömningen av vilka skattenedsättningsåtgärder som framstår som mest lämpade som incitament för att öka arbetslivsdeltagandet av den äldre arbetskraften innebär inte något ställningstagande till frågan om några nedsättningsåtgärder med detta syfte bör införas.
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
70
5.4.1 Skatte- eller avgiftsnedsättning för arbetsgivare
När det gäller nedsättning av arbetsgivarens skatte- och avgiftskostnader för den äldre arbetskraften framstår två metoder som lämpligast antingen ett extra kostnadsavdrag eller en nedsättning av arbetsgivaravgifterna/löneskatten.
1) En nedsättning av arbetsgivarens inkomstskatt bör utformas
som ett extra kostnadsavdrag från inkomsten med minst 40 procent av arbetskraftskostnaden för att få någon egentlig effekt. Detta extra avdrag innebär vid 28 procents bolagsskatt en skattenedsättning med 11,2 procent av arbetskraftskostnaden. En skattereduktion med denna procentsats framstår som ett mindre lämpligt alternativ då skattereduktionstekniken inte ger någon lättnad (inte heller senare år) om arbetsgivaren skulle redovisa förlust ett eller flera år.
2) En annan möjlighet är att helt slopa den särskilda löneskatten
och de icke förmånsgrundade delarna av arbetsgivaravgifterna för den äldre arbetskraften. Här gäller i och med införandet av det nya ålderspensionssystemet tre olika regelsystem parallellt.
a) Avskaffande av den särskilda löneskatten på 24,26 procent
för arbetskraft född 1937 eller tidigare som i pensionshänseende helt behandlas enligt ATP-systemets regler. Den nuvarande nivån kan sägas innebära en principiell överbeskattning av pensionärers inkomster med ca 14 procent. Avskaffandet av återstående ca 10 procent utgör då den egentliga stimulansåtgärden.
b) För gruppen över 65 år men födda 1938 eller senare utgör
löneskatten endast 16,6 procent. Därutöver erläggs dock pensionsavgift eftersom för den gruppen arbete efter 65 års ålder ger rätt till pensionsförmåner. Också för denna grupp föreligger i princip en överbeskattning men endast med drygt 6 procent. Också för den gruppen skall följdriktigt hela löneskatten avskaffas.
c) Om nedsättning skall ske också för åldersgruppen 61
−64 år bör ålderspensions-, efterlevandepensions- och sjukförsäkringsavgift uttas
− den åldersgruppen erhåller fortfarande pensionspoäng och sjukförmåner
− medan övriga delar av arbetsgivaravgifterna, tillhopa 9,83 procent, i enlighet med vad som gäller för ålderspensionärer avskaffas.
SOU 2003:91 Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete
71
Att avskaffa löneskatten och de icke förmånsgrundande delarna av de tre systemen skulle också innebära en betydande administrativ förenkling särskilt för arbetsgivarna.
5.4.2 Nedsättning för äldre arbetskraft av den personliga inkomstskatten
a) För åldersgruppen 65 år och äldre framstår en skattereduktion
med förslagsvis 20 procent av arbetsinkomsten, dock högst 20 000 kr som den lämpligaste lösningen.
b) För åldersgruppen 61
−64 år bör av principiella skattepolitiska skäl endast en jämfört med reduktionen för gruppen över 65 år begränsad skattereduktion komma i fråga med förslagsvis 10 procent av arbetsinkomsten, dock högst 10 000 kr.
5.5 Statsfinansiella effekter
Att beräkna kostnaderna för de ovan diskuterade möjligheterna att genom skatte- och avgiftsnedsättningar stimulera till ökad sysselsättning av äldre arbetskraft är komplicerat. Dessa kostnader måste också vägas mot den ökning av sysselsättningen som åtgärderna kan medföra. Denna ökning medför samhällsekonomiskt positiva effekter men också ökade skatteinkomster liksom besparingar, om än tidsbegränsade, för pensionssystemet. Till viss del saknas underlag för att göra någorlunda rättvisande kostnadsberäkningar. En uppskattning grundad på tillgängliga beräkningar (Finansdepartementets beräkningar baserat på Storurvalet för år 2000, SCB) av olika åldersgruppers inkomst i olika inkomstslag och samlade skattebetalningar kan dock ge en viss uppfattning om det statsfinansiella utfallet.
Om såväl effekterna av minskat skatteuttag för den redan aktiva delen av den äldre arbetskraften, som tillkomsten av skatteintäkter på grund av ökat arbetslivsdeltagande (20 procent ökat deltagande bland 61
−64 åringar och totalt 20 procents deltagande av gruppen
65
−70 år) uppkommer en årlig nettokostnad på ca 6,5 miljarder kr för de här i sammanfattningen angivna åtgärderna. Emellertid bör också beaktas den minskning av pensionsutgifterna som i vart fall vid införandet bör bli effekten under ungefärligen systemets första fem år och som överslagsvis kan beräknas till ca 6,5 miljarder. Det
Möjliga metoder för skattestimulanser för äldres fortsatta förvärvsarbete SOU 2003:91
72
skulle betyda att systemet på kort sikt kan uppskattas bli kostnadsneutralt för staten. På längre sikt kan endast den räntevinst som uppskjutandet av pensionsutbetalningarna kan medföra räknas med. Den kan uppskattas till ca 1 miljard kr årligen. Den sammantagna långsiktiga statsfinansiella effekten skulle då bli en årlig nettokostnad på drygt 5 miljarder kr. Det skall observeras att de positiva samhällsekonomiska effekterna dock inte kunnat beaktas i beräkningarna.
73
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
∗
∗
Jag vill tacka Per Gunnar Edebalk, Lunds universitet, Gabriella Sjögren och Ann-Charlotte
Ståhlberg båda vid Institutet för social forskning vid Stockholms universitet samt Annika Sundén, Riksförsäkringsverket för värdefulla synpunkter på en tidigare version. Jag vill också tacka Yung-Ping Chen, University of Massachusetts Boston för att ha givit mig tillgång till svaren på en enkät om delpension i USA.
Av professor Eskil Wadensjö, Stockholms universitet
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
74
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
75
1 Varför behöver arbetsutbudet öka?
Under en stor del av efterkrigstiden varierade bedömningen av behovet av ett högt arbetskraftsdeltagande med konjunkturen, vilket bl.a. går att utläsa ur långtidsutredningarnas bedömningar. Under högkonjunkturer var slutsatsen att utbudet inte var tillräckligt stort för att motsvara efterfrågan och olika vägar att öka arbetskraftsutbudet diskuterades och föreslogs. Under lågkonjunkturerna var slutsatsen i stället att det fanns en bristande efterfrågan på arbetskraft och åtgärder för att minska arbetskraftsutbudet diskuterades. Under det senaste decenniet har, oavsett konjunkturläge, oron för att en sjunkande andel av befolkningen i aktiv ålder
1
och ett sjunkande arbetsutbud per invånare skall leda till försörjningsproblem kommit att dominera debatten. Många åtgärder genomfördes under 1990-talet syftande till att öka arbetskraftsutbudet, men under samma decennium vidtogs också åtgärder som medvetet eller omedvetet medverkade till att minska arbetskraftsutbudet.
2
De många åtgärderna innebär inte att problemet är löst,
tvärtom tenderar det att bli än tydligare.
Grunden till att fokus för debatten förändrats är kanske främst en ökad insikt om att andelen äldre i befolkningen ökar alltmer och att den ökade andelen äldre inte längre uppvägs av att andelen som är under aktiv ålder minskar. Det innebär sammantaget att andelen i aktiv ålder minskar. Detta är inte något helt nytt fenomen men uppmärksamheten har ökat under senare år kanske inte minst på grund av att andra länder, inte minst andra EU-länder, nu möter samma utveckling och att vi influeras av den debatt som förs i andra länder. Se tabell 1 för utvecklingen i några länder.
1
Med aktiv ålder brukar benämnas åldern mellan avslutad obligatorisk skolgång och den nor-
mala (ordinarie) pensionsåldern inom socialförsäkringssystemet, dvs. för närvarande mellan 16 och 65 år i Sverige. Det betyder att vad som utgör aktiv ålder kan variera över tiden (genom förändringar i längden på den obligatoriska skolgången och av pensionsåldern) och mellan länder (genom skillnader i längden på den obligatoriska skolgången och i pensionsåldern). Det finns personer som är sysselsatta som inte är aktiv ålder och många personer som är i aktiv ålder som inte är sysselsatta.
2
För en genomgång se Wadensjö & Sjögren (2000).
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
76
Tabell 1. Andel av befolkningen 65 år och äldre samt 80 år och äldre i några länder, procent
1975 2000 2015 2030
Land
65+ 80+ 65+ 80+ 65+ 80+ 65+ 80+
Danmark 13.4 2.4 14.9 4.0 18.9 4.4 23.0 7.1 Norge 13.7 2.5 15.2 4.4 17.4 4.6 22.0 6.6 Sverige 15.1 2.7 17.3 5.0 21.4 5.7 25.1 8.6 Frankrike 13.5 2.5 16.0 3.7 18.8 5.8 24.0 7.5 Italien 12.0 1.9 18.1 4.0 22.2 6.8 28.1 9.0 Storbritannien 14.0 2.4 15.7 4.0 18.4 4.9 23.5 7.0 Tyskland 14.8 2.2 16.2 3.5 20.2 5.4 25.8 7.2 Japan 7.9 1.1 17.0 3.7 24.9 7.0 28.3 11.1 USA 10.5 2.1 12.6 3.3 14.7 3.8 20.0 5.3
Källa: U.S. Department of Commerce, Economics and Statistics Administration och U.S. Census Bureau, An Aging World 2001, Washington, D.C.
Det finns två grundläggande faktorer bakom att andelen äldre ökar. Den första faktorn är att fertiliteten har sjunkit och är under den nivå som behövs för att befolkningen inte långsiktigt skall minska. Nya kohorter blir mindre än vad tidigare kohorter var när de föddes och ålderspyramiden blir inte längre en pyramid. Den andra faktorn är att medellivslängden har ökat. Tidigare ökade medellivslängden främst genom att barnadödligheten minskade men också av att dödligheten under aktiv ålder sjönk. Dödligheten i epidemiska sjukdomar stoppades upp. Under de senaste decennierna har medellivslängden främst ökat genom att de som uppnår pensionsåldern lever fler år efter att de har uppnått denna ålder. Denna form för ökning av medellivslängden har en större effekt på andelen äldre i aktiv ålder än den tidigare formen för ökning av medellivslängden. Effekten förstärks när de stora kullarna födda under 1940talet efter hand uppnår pensionsåldern. Det är ytterligare en grund för oro för befolkningsutvecklingens ekonomiska konsekvenser.
Som framgår av tabell 1 ökar andelen som är över 80 år markant. Det innebär att kostnaderna för vård och omsorg ökar, inte bara pensionskostnaderna.
Huvudfaktorerna bakom den växande andelen äldre är alltså att färre barn föds och att vi lever längre. Det går till viss del att påverka fertiliteten genom bl.a. familje- och utbildningspolitik. Men vi skall inte vänta oss några stora effekter och de eventuella effekterna på fertiliteten kommer först att få ett genomslag i ökat
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
77
arbetskraftsdeltagande långt senare. Under de första decennierna efter en ökning av fertiliteten blir resultatet att andelen i aktiv ålder sjunker som en följd av att andelen som är under aktiv ålder stiger. Att vi lever längre är något som är mycket positivt. De åtgärder som är aktuella om man vill öka antalet arbetstimmar per invånare är alltså inte sådana som direkt påverkar de båda huvudorsakerna till att andelen äldre ökar. Åtgärderna måste vara inriktade på att öka arbetskraftsdeltagandet och antalet arbetade timmar bland olika demografiska grupper. Det är till den problematiken vi skall övergå i nästa avsnitt.
2 Åtgärder som siktar till att öka antalet arbetade timmar i ekonomin
När andelen äldre ökar i ekonomin och man vill motverka nedgången i antalet arbetade timmar per invånare så ligger det nära till hands att föreslå åtgärder som ökar de äldres arbetskraftsdeltagande. Det är emellertid inte självklart att det är den mest effektiva metoden för att öka antalet arbetstimmar i ekonomin. Det är inte den enda vägen och framför allt är det inte den enda möjliga vägen. Jag skall här kort nämna några sätt att försöka påverka arbetskraftsdeltagandet och antalet arbetade timmar inklusive åtgärder inriktade på att öka antalet arbetade timmar bland de äldre.
• Inträdet i arbetslivet sker betydligt senare nu än för några decennier sedan. Delvis beror det på att utbildningsperioden har förlängts. Till den obligatoriska grundskolans nio år har lagts gymnasiets tre år. En allt större andel av en kohort går också vidare till högre studier. Det är emellertid inte hela förklaringen till utvecklingen. Inträdet i arbetslivet har i genomsnitt fördröjts med betydligt fler år än vad man skulle kunna vänta sig från ökningen av den genomsnittliga utbildningsnivån. Det tar längre tid att gå från avslutad utbildning till arbete och det tar inte minst längre tid för många att gå från avslutad gymnasieutbildning till starten på högre utbildning. Många har mellanliggande år med behörighets- eller konkurrenskomplettering i Komvux. Troligen skulle det vara möjligt att öka genomströmningen om antalet platser ökade i den högre utbildningen, t.ex. genom att överföra resurser och studieplatser från Komvux till den högre utbildningen. Andra
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
78
möjligheter är att tidigarelägga skolstarten och därmed också tidigarelägga övergången till gymnasium och högskola, och att utforma de yrkesinriktade gymnasielinjerna så att de i ökad utsträckning leder till arbete direkt efter avslutad skolgång.
• Arbetskraftsdeltagandet är betydligt lägre bland en del grupper i aktiv ålder än bland andra grupper. Vissa grupper med utländsk bakgrund, framför allt flyktingar som kommit under de senaste båda decennierna, har ett lågt arbetskraftsdeltagande. De har samtidigt en betydligt högre arbetslöshet än den genomsnittliga. En bättre integrationspolitik skulle kunna vara en väg till ökad sysselsättning. Närliggande denna typ av åtgärder ligger förslag om arbetskraftsimport av personer i aktiv ålder. Arbetskraftsinvandrare kan förväntas ha en hög sysselsättningsgrad, då de i regel är direkt rekryterade till ett arbete.
• Antalet arbetstimmar påverkas inte bara av arbetskraftsdeltagandet och sysselsättningsgraden utan också av i vilken utsträckning personer som har ett arbete verkligen är i arbete. Den vanligaste och också mest diskuterade formen av frånvaro är sjukfrånvaron.
3
Åtgärder för att minska sjukfrånvaron skulle
om de blir effektiva vara ett sätt att minska de problem som är förknippade med att andelen i aktiv ålder sjunker.
De flesta förslagen är emellertid inriktade på att höja arbetskraftsdeltagandet och antalet arbetstimmar bland de äldre. Målet vad gäller de äldres arbetskraftsdeltagande kan lite översiktligt delas upp på tre olika delmål.
• Att minska det tidiga utträdet från arbetslivet och att därmed öka antalet arbetstimmar i ekonomin. Det tidiga utträdet ur arbetslivet har tenderat att öka under de senaste decennierna i Sverige och än mer i många andra länder. Utträdet sker på många olika sätt, i Sverige bl.a. via förtidspensionering
4
och
avgångspensioner avtalade med arbetsgivaren, men det finns många andra vägar ut ur arbetslivet.
3
Se t.ex. de olika inläggen i Swedenborg (2003).
4
Benämningen ändrades från förtidspension (och sjukbidrag) till sjukersättning och
aktivitetsersättning i samband med den större reform av förtidspensionssystemet som trädde i kraft den 1 januari 2003. Jag har valt att i denna rapport för enkelhetens skull konsekvent använda benämningen förtidspension även när förhållanden under 2003 och framöver behandlas.
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
79
• Att höja den formella pensionsåldern. En sådan höjning kan antingen avse den ordinarie pensionsåldern och/eller den lägsta ålder vid vilken en (tidig) ålderspension kan erhållas.
5
Många
länder har under de senaste båda decennierna höjt pensionsåldern i det ena och/eller det andra avseendet. I det flesta fall har det inneburit att den tidigare lägre pensionsåldern för kvinnor höjts till samma ålder som för män. Vissa länder med en pensionsålder under 65 år har höjt den till 65 år. I USA har beslut fattats om en gradvis höjning av pensionsåldern från 65 till 67. Beslutet fattades redan år 1983 och den första höjningen skedde enligt planen år 2002 då pensionsåldern höjdes till 65½ år för de som var födda 1937. Den första kohorten som kommer att ha 67 år som pensionsålder är de som är födda 1955 för vilka det ”normala” pensionsåret kommer att vara år 2022.
• Att underlätta fortsatt arbete efter den formella pensionsåldern. I några få länder fortsätter inte så få att arbeta efter ordinarie pensionsålder. I USA infördes ett förbud mot obligatorisk pension vid en avtalsbestämd ålder (förbud mot mandatory retirement) år 1987.
6
Inkomstprövningen av ålderspen-
sionen från socialförsäkringssystemet avskaffades för dem som uppnått 65 års ålder fr.o.m. år 2000. Den kvarstår dock fortfarande för personer mellan 62 och 65 år. I Sverige har LAS förändrats för att förhindra avtal som innebär en obligatorisk pensionering vid 65. Gränsen har nu satts till 67 år. Dock gäller att ersättning från a-kassa inte kan utgå mellan 65 och 67 års ålder och att sjukpenning i regel endast utgår under en begränsad period.
7
Hur passar då en delpension in i detta system – formellt innebär det ju att någon istället för att arbeta heltid arbetar deltid under åren närmast före den ordinarie pensionsåldern, dvs. till en reduktion av antalet arbetstimmar? Kan en sådan arbetstidsreduktion i praktiken betyda fler arbetade timmar i ekonomin? Det är till dessa frågor vi nu skall övergå.
5
Se Turner (2003) för en genomgång av vilka höjningar av den lägsta möjliga pensionsåldern
som under senare år genomförts i olika länder.
6
Det fanns ett undantag för universitetslärare som kunde ha en fastställd pensionsålder även
fortsättningsvis, dock inte lägre än 70 år. Det undantaget upphävdes år 1974.
7
För dem som har fyllt 65 år men inte 70 år och därefter har fått sjukpenning i 180 dagar kan
försäkringskassan besluta att sjukpenning inte längre skall utgå. För de som är 70 år och fortfarande förvärvsarbetar kan sjukpenning utgå under högst 180 dagar.
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
80
3 Effekter på arbetsutbud, sysselsättning och antal timmar av ett delpensionssystem
Om alla arbetade fram till 65 års ålder på heltid så skulle införandet av ett delpensionssystem leda till ett minskat arbetsutbud mätt i antal timmar. Nu är det inte så enkelt. Många lämnar arbetskraften före ordinarie pensionsålder. En del gör det tidigt men speciellt många gör det i åldersintervallet 60
−65 år, det åldersintervall inom vilket det var möjligt att få en deltidspension under större delen av det särskilda delpensionssystemets existens (år 1994 höjdes den nedre gränsen till 61 år). Det är inte uteslutet att möjligheten att få en delpension kan leda till att en del arbetar fler år. Vi får i så fall två effekter som går i olika riktning.
Diskussionen om deltidspensionens effekter har dels en arbetsmedicinsk grund, dels en ekonomisk-analytisk. De båda ansatserna går att förena i en analys.
Utgångspunkten för den arbetsmedicinska analysen är att det sker åldersmässiga förändringar av arbetsförmågan. Kunskapen på området pekar på att den maximala kapaciteten för många håller sig på samma nivå till väl över 60-årsgränsen medan däremot möjligheten att arbeta en längre tid på maximal kapacitet är mindre för äldre än för yngre och att den nödvändiga återhämtningstiden efter ett arbetspass är längre för äldre än för yngre. Om arbetets organisation är sådan att det kräver arbete vid eller nära den maximala kapaciteten under en större del av arbetsdagen kan det innebära stora problem för de äldre. En negativ lösning, i varje fall ur arbetsutbudssynpunkt, är att de då helt lämnar arbetsmarknaden i förtid antingen detta nu sker via förtidspension, med stöd från andra delar av socialförsäkringssystemet eller via någon avtalslösning där de äldre (som inte alltid orkar med) löses ut. Positiva lösningar skulle kunna vara att arbetsuppgifter, arbetstakt och arbetstider anpassas efter ålder eller att personer går ner på deltid. En indikation på att det kan finnas personer som skulle kunna stanna kvar om arbetsvillkoren förändras går att utläsa ur SCB:s arbetsmiljöundersökning. Se tabell 2. Av tabellen framgår att kortare arbetstid endast är en av flera möjliga förändringar av arbetsvillkoren.
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
81
Tabell 2. Möjligheter att orka arbeta fram till ordinarie pensionsålder bland personer i åldern 50
−64 år enligt arbetsmiljöundersök-
ningen för år 2001
Män (%) Kvinnor (%)
Har i dag svårt att klara av arbetsuppgifterna p.g.a. sin ålder
8.1
9.1
Bedömer att man inte kommer att kunna orka arbeta fram till ordinarie pensionsåldern i nuvarande yrke
15.2 24.1
Förändringar som behövs för att man skall kunna arbeta kvar i nuvarande yrke fram till ordinarie pensionsålder Kortare arbetstid 46.8 56.4
Förändring av arbetstidens förläggning
19.0
22.4
Förändring av de fysiska arbetskraven
33.6
36.3
Förändring av den psykosociala arbetsmiljön
29.0
44.2
Förändring av arbetstakten
49.6
58.1
Källa: SCB, Arbetsmiljöundersökningen 2001.
Om det nu finns argument för denna typ av anpassningar, varför sker de inte i så fall spontant? En anställd och en arbetsgivare skulle ju kunna komma överens om t.ex. reducerad arbetstid. En förklaring kan vara att det finns ekonomiska skäl som talar för andra lösningar för de berörda individerna.
En nedgång i arbetstid som kombineras med delpension från ålderspensionssystemet innebär en nedgång av pensionsnivån såväl före som efter den ordinarie pensionsåldern. Viktigare är kanske att de kollektivavtalsbestämda avtalspensionerna för en betydande del av de anställda kraftigt förstärker effekterna. Orsaken är att kompensationen över taket i socialförsäkringen bestäms av lönen under åren närmast före pensioneringen.
8
En nedgång till halvtidsarbete
gör att detta underlag drastiskt reduceras och att pensionen därmed kraftigt försämras. En förtidspension kan vara betydligt mer fördelaktig ekonomiskt sett. Ett alternativ med förtidspension innebär i regel att pensionsnivån efter 65 blir oförändrad och ersättningen före 65 års ålder blir i regel också högre. Också andra typer av tidigt utträde ur arbetslivet som bygger på ersättning från trans-
8
Inom den statliga tjänstepensionen grundas ersättningen för inkomstdelar över taket i
socialförsäkringssystemet på lönen under de sista fem åren före pensioneringen, inom det kommunala området är basen lönen under de fem bästa av de sju åren närmast före pensioneringen och inom ITP är basen slutlönen (dvs. lönen under året före pensioneringen).
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
82
fereringssystem, ofta i kombination med olika avtalsförsäkringar, kan bli ekonomiskt attraktiva alternativ. Ett alternativ vore om arbetsgivaren skulle kunna erbjuda avgångspension på halvtid i stället för avgångspension på t.ex. heltid. Avgångspensionslösningen har emellertid i merparten fall inte använts för individuella lösningar utan i stället vid större neddragningar. Om arbetsgivaren erbjuder avtalspension på deltid i stället för på heltid måste arbetsgivaren erbjuda fler att gå ner på deltid för att få samma effekt på arbetsstyrkans storlek och det kan arbetsorganisatoriskt vara mer komplicerat. Det kan också uppstå problem med ersättningen från de kollektivavtalsbestämda avtalspensionerna vid avgångspensioner på halvtid.
Ett problem är alltså att ett osubventionerat deltidsarbete för många är ett ekonomiskt dåligt alternativ jämfört med att lämna arbetskraften helt med ersättning från de sociala transfereringssystemen. Subventionerad delpension, som den som infördes 1976, innebär ett ekonomiskt sett betydligt attraktivare alternativ. Den var också för många förenad med en delpension från avtalssystemet som kompenserade för inkomstförluster över taket och som innebar att ålderspensionen beräknades på lönen under åren närmast före delpensioneringen, inte på åren med delpension. Innan vi skall fortsätta med att diskutera hur man skulle kunna undersöka effekterna skall vi försöka se vilka typer av effekter vi kan förvänta oss och i vilken riktning effekterna går.
• Den första effekten är den vi startade med. En del personer som annars skulle ha fortsatt att arbeta fram till ordinarie pensionsålder kommer att ta erbjudandet om delpension. Det inkomstbortfall som uppkommer uppvägs för individen av värdet av den större fritiden. Att kompensationsgraden inom delpensionssystemet har betydelse kan utläsas av de stora svängningar som förändringar i denna har givit upphov till.
• Den andra effekten är den tidigare nämnda: att en del personer när de får en möjlighet till subventionerad delpension väljer denna i stället för att söka, eller av hälsoskäl nödgas söka, förtidspension. Förekomsten av ett delpensionssystem som det svenska kan också leda till att personer väljer att arbeta deltid i stället för att välja eller nödgas välja andra typer av tidigt utträde på heltid. Alternativen delpension å ena sidan och ersättning på heltid från andra socialförsäkringssystem å andra sidan behöver inte tidsmässigt ligga helt i samma fas. En person kan
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
83
avstå från att som planerat söka förtidspension vid 60 års ålder om möjligheten finns att deltidspensionera sig vid 61 års ålder (orkar hålla ut när möjligheten att få en deltidspension finns nära i tiden), eller avstå från att söka förtidspension vid 62 års ålder när det är möjligt att få deltidspension redan vid 61 (individen slår inte i kapacitetstaket vid 62 års ålder på grund av att det varit möjligt att fortsätta att arbeta på deltid från 61 års ålder).
• En tredje effekt är att delpensionering kan påverka arbetskraftsdeltagandet inte bara direkt (jämfört med att i stället välja heltidsarbete eller heltidspension) utan också senare genom att påverka hälsan. Deltidsarbete kan för en del leda till ett bättre hälsotillstånd jämfört med vad det skulle ha varit vid fortsatt heltidsarbete (och kanske också jämfört med pensionering på heltid) och därmed till att risken för sjukskrivningar också minskar och i sin förlängning att risken för förtidspension under åren fram till ålderspension minskar. Det kan innebära att den negativa effekten på antalet arbetstimmar för personer som annars hade tänkt fortsätta arbeta på heltid motverkas.
Slutsatsen av denna diskussion är att det vid förekomsten av minskad förmåga att arbeta med full kapacitet på heltid och med olika möjliga mer eller mindre lätt tillgängliga vägar ut ur arbetslivet före ordinarie pensionsålder, så är den sammanlagda effekten av ett delpensionssystem på antalet arbetstimmar inte givet i förväg. Det behövs alltså empiriska undersökningar. Dessa är samtidigt inte lätta att genomföra då arbetskraftsutbudet och antalet arbetade timmar påverkas av många andra faktorer. Det går alltså inte att på ett enkelt sätt utläsa effekterna av införandet av delpensionssystemet och av förändringar i detta genom att studera den tidsmässiga utvecklingen av delpension, deltidsarbete och heltidsarbete bland de äldre. Vi skall därför närma oss denna fråga på flera sätt. Först diskuteras mer generellt hur deltidsarbete och arbetskraftsdeltagande hänger samman. Därefter behandlas frågan om vi kan lära oss något av internationella erfarenheter av deltidspension. I nästa steg analyseras effekterna med användning av tillgängliga uppgifter. Slutligen analyseras hur man bättre skulle kunna undersöka effekterna av det i viss mening unika svenska delpensionsexperimentet. Ett experiment som överraskande nog är mycket lite undersökt.
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
84
4 Deltidsarbete och arbetskraftsdeltagande
En grundläggande fråga är om förekomsten av delpensionssystem leder till ett lägre eller ett högre antal arbetade timmar. För att kunna besvara denna fråga behöver vi ha svar på två delfrågor. Den första frågan är om möjligheten till deltidsarbete leder till att fler är sysselsatta. Den andra frågan är hur det påverkar antalet arbetade timmar per person i arbete. Svaren på dessa båda frågor kan tillsammans ge svar på frågan vilken effekt som överväger – att fler arbetar eller att antalet arbetade timmar per person bli mindre – och därmed på frågan hur det totala antalet arbetstimmar i ekonomin förändras.
Deltidsarbete förekommer i våra ekonomier i betydande utsträckning, inte bara för äldre. Frågan är om vi kan lära oss något av erfarenheterna av deltidsarbete i andra demografiska grupper. Jag skall här ge några exempel på erfarenheter av deltidsarbete.
Kvinnor deltidsarbetar ofta i många länder, betydligt oftare än vad män gör. Är då deltidsarbete bland kvinnor förenat med att de i mindre eller större utsträckning är sysselsatta? En som behandlat denna fråga är Jelle Visser (2002), som dels ser på mönstret i EUländerna, dels studerar Nederländerna speciellt. Han finner en stark positiv samvariation mellan andelen kvinnor som är deltidsarbetande och andelen kvinnor som är sysselsatta. I länder som Grekland, Italien och Spanien är få kvinnor sysselsatta och en låg andel av dem arbetar deltid, medan såväl andelen sysselsatta kvinnor som andelen deltidsarbetande bland dem är hög i Danmark, Storbritannien och Sverige. I Nederländerna har en mycket markant uppgång av andelen deltidsarbetande kvinnor åtföljts av en stark ökning av andelen sysselsatta kvinnor. En tolkning av förloppet är att kvinnorna i länder som tidigare har haft låg sysselsättningsgrad i högre grad söker sig in på arbetsmarknaden om det finns en möjlighet att få deltidsarbete. Vi hade en sådan utveckling i Sverige under 1970- och 1980-talen när andelen sysselsatta kvinnor ökade starkt samtidigt som andelen deltidsarbetande ökade. Under det senaste decenniet har sysselsättningsandelen fortsatt att vara hög i Sverige samtidigt som andelen heltidsarbetande bland kvinnorna tenderat att öka. Enligt Visser är det långtifrån självklart att utvecklingen i Nederländerna kommer att följa samma väg som i Sverige.
En andra grupp som ofta arbetar deltid är ungdomarna. Ofta sker deltidsarbetet i kombination med studier på gymnasie- eller
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
85
universitetsnivå. Som nämndes inledningsvis sker i många länder övergången från utbildning till mer fasta arbeten allt senare. Arbetskraftsdeltagandet är dock betydligt högre bland ungdomar i vissa länder än i andra. Dels gäller det de länder där lärlingssystemen har betydande omfattning (och det gäller inte bara under lärlingsåren), dels gäller det de länder där det är vanligt att ha ett extraarbete vid sidan av studier. I båda fallen pekar det på att en tidig introduktion via delvis arbete, delvis studier kan vara ett sätt att höja arbetsutbudet.
9
En tredje vanlig form av deltidsarbete är en kombination av deltidsförtidspension och deltidsarbete. I Sverige är möjligheten till den typen av kombinerat arbete och förtidspension (av medicinska skäl) goda och har tenderat att öka som en andel av samtliga förtidspensionerade. Frågan är hur detta påverkar arbetskraftsdeltagandet jämfört med den i andra länder inte ovanliga modellen att förtidspension är antingen på heltid eller inte alls. De undersökningar som finns pekar på att arbetskraftsdeltagandet är relativt högt bland personer med funktionshinder i Sverige.
De här redovisade erfarenheterna pekar på att det förhållandet att en grupp har en hög andel deltidsarbetande inte behöver betyda att antalet heltidsarbetande är lägre i motsvarande grad. I stället kan antalet sysselsatta vara större. Om det innebär att det totala antalet arbetade timmar i gruppen ökar är en annan fråga. Det finns anledning att gå vidare och göra en liknande studie som den Visser (2002) genomfört, men att i stället för andelen sysselsatta kvinnor och andel av de sysselsatta kvinnorna som arbetar på deltid göra motsvarande analys för de äldre. Är det så att de länder som uppvisar en hög andel deltidssysselsatta bland de äldre också uppvisar ett högt arbetskraftsdeltagande bland de äldre?
5 Internationella erfarenheter av gradvis pensionering
10
Det finns ett stort intresse för delpensionering internationellt. Samtidigt är forskningen på området inte särskilt omfattande. De studier som finns är framför allt baserade på makrotal och det som behövs är individbaserade longitudinella studier. En möjlighet är att
9
Se t.ex. Ryan et al. (1991).
10
Se de olika bidragen i Delsen & Reday-Mulvey (1998) samt Latulippe & Turner (2000) för översikter av de internationella erfarenheterna.
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
86
undersöka de länder som har relativt höga arbetskraftstal för äldre och se hur arbetstiden är i dessa länder och hur den institutionella strukturen ser ut. Jag skall redogöra för två exempel på länder med höga arbetskraftstal bland äldre.
Det första exemplet är Japan. I Japan har den formella pensionsåldern varit 65 år med en möjlighet till att ta ut pensionen redan vid 60 års ålder (vid tidigt uttag är den inkomstprövad). De flesta arbetar dock fram till 65 och till och med efter 65 års ålder. Det beror inte på att de arbetar kvar i sina ”livslånga anställningar”. Det är tvärtom regel att man pensioneras från den typen av anställningar redan vid en ålder under 60 år, t.ex. vid 58 års ålder. Denna typ av pensionsavgång kallas teinen. Vid den avgången får personen ett avgångsvederlag som kan omvandlas till en annuitet. Många använder vederlaget till att lösa in lån på bostad medan andra använder det till att starta ett eget företag och på så sätt få en fortsatt sysselsättning. Merparten fortsätter emellertid att arbeta som anställda. Därvid har den anställdes arbetsgivare en avgörande roll genom att hjälpa den som pensioneras att få anställning i ett företag som har anknytning till företaget (dotterföretag, leverantör eller kund) eller i en del fall att få fortsatt arbete i företaget på en mindre krävande och lägre betald post. Arbetstiden blir kortare på det nya arbetet och kraven mindre. Det är på denna typ av arbeten som många fortsätter fram till och i många fall efter 70 års ålder. Det är en typ av gradvis nedtrappning av arbetsinsatsen.
I USA finns som nämnts ett förbud mot obligatorisk pensionering. Det skulle kunna föranleda en till att tro att många arbetar på samma arbetsplats fram till den ålder vid vilken en hel pension från socialförsäkringen utfaller (åldersgränsen är på väg att gradvis höjas från 65 till 67 år) eller ännu längre. Så är inte fallet. Tvärtom lämnar många sin arbetsplats tidigare, i många fall tidigare än den ålder från vilken en reducerad ålderspension tidigast kan erhållas, vilket är vid 62 års ålder. Vad är orsaken till detta? En viktig del av förklaringen är att företagen konstruerar företagspensioner, där det totala beloppet som utbetalas blir störst om man går i pension vid en lägre ålder än 65, till exempel på så sätt att detta belopp blir störst vid en avgång vid 58 års ålder.
11
En sådan tidig
pensionering skulle trots allt leda till ett försämrat ekonomiskt läge om inte pensionen kompletteras med annan inkomst. Pensionen
11
Här skall understrykas att endast ungefär hälften av de sysselsatta är täckta av denna typ av pensioner och att det endast är företagspensioner som har en icke-aktuariemässig konstruktion.
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
87
blir ju lägre än lönen och den årliga pensionen blir lägre om den tas ut tidigare än om den tas ut senare, trots konstruktionen som gör att det totala pensionsbeloppet blir högre om den tas ut tidigare. Många kombinerar emellertid pensionen med inkomst från ett nytt arbete, ofta ett deltidsarbete och i regel ett inte lika krävande arbete som det tidigare. Dessa arbeten kallas bridge eller bridging jobs. Också i detta fall är det fråga om en nedtrappning – en nedtrappning som kan förklara att det går att arbeta kvar till ordinarie pensionsålder eller i en del fall längre. I praktiken kan det i en del fall vara fråga om en nedtrappning av arbetstiden på samma arbetsplats. Av skattemässiga skäl görs det dock som en avgång och en återanställning på deltid (eller i heltid i en annan befattning) efter ett antal månader, ofta efter en 6 månaders period. En ofta använd benämning är ”retire and rehire”.
12
Det finns just nu en livlig diskussion i USA om hur man skall kunna förbättra möjligheterna att göra en nedtrappning inte bara via nya mindre krävande arbeten utan också via en nedtrappning på samma arbetsplats, benämnt phased retirement (andra termer som används är gradual och partial retirement).
13
I en enkät som sänts ut
i samband med en hearing i USA så pekar respondenterna (främst större företag) på värdet av att kombinera delpensioneringen med en gradvis infasning och upplärning av nya medarbetare. De pekar också på vikten av att minimireduceringen av arbetstiden bör uppgå till en viss nivå och att den lägsta delpensionsåldern bör vara densamma som den lägsta åldern för tidigt utträde på heltid från företaget (med avtalspension).
Det finns en undersökning av effekterna av införandet av ett delpensionssystem vid University of North Carolina’s olika campus. Se Clark et al. (2003). Resultaten pekar på att andelen som pensioneras ökade vid införandet av systemet. Ökningen är dock mindre än den andel som accepterade delpension. Det innebär att deltidspensionärerna delvis kommer från dem som annars skulle fortsatt att arbeta heltid och delvis från dem som i annat fall skulle ha blivit heltidspensionerade. I undersökningen behandlas också frågan om vad som kännetecknar de som väljer att ta delpension.
12
Se Penner et al. (2000) för en utförlig presentation av den skattemässiga bakgrunden till den typen av lösningar. Se också Chen & Scott (2002) för uppgifter om konstruktionen av denna typ av återanställningar.
13
Se bl.a. ett antal papper från en konferens i juni 2002: Chen & Scott (2002), Clark (2002), Scahill & Forman (2002) och Wong (2002). Två översikter av de amerikanska erfarenheterna utgörs av Penner et al. (2002) och Purcell (2000). Ett mycket tidigt inlägg i debatten är Gustman & Steinmeier (1981).
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
88
Undersökningen visar att de som delpensioneras är mer lika de som fortsätter på heltid än de som pensioneras på heltid vad gäller olika karakteristika, bl.a. sådana som kan ses som indirekta mått på arbetsproduktivitet.
Sverige har en internationellt sett relativt hög andel bland de äldre som arbetar kvar mellan 60 och 65. Även Sverige har haft ett nedtrappningssystem – delpensionssystemet – och det finns fortfarande både i ålderspensionssystemet och förtidspensionssystemet möjligheter till deltidslösningar.
Det finns undantag från regeln att det i länder där många arbetar fram till ordinarie pensionsålder finns institutionella lösningar som möjliggör en nedtrappning av arbetstiden eller en övergång till ett mindre krävande arbete. Det tydligaste undantaget utgörs av Island.
14
I Island är arbetskraftsdeltagandet högt och arbetstiderna
mycket långa för såväl män som kvinnor. Och islänningarna fortsätter att arbeta fram till inte bara 65 års ålder utan i stor utsträckning fram till 70 års ålder. Det kan vara värt att studera de isländska erfarenheterna närmare och då kanske också undersöka om arbetsuppgifterna och de krav som ställs på arbetsinsatsen varierar med åldern.
6 Hinder för deltidsarbete och andra former av nedtrappning före pensioneringen
Varför har då inte Sverige mer lösningar av den japanska eller den amerikanska typen, där personer trappar ner arbetsinsatsen genom att byta arbetsuppgifter och kanske också arbetsgivare, där lönen blir lägre men en del eller hela mellanskillnaden fylls upp av pension som arbetsgivaren betalar?
En första förklaring är att det tar tid att bygga upp denna typ av institutioner. Samtidigt är det svårt att bygga upp dem gradvis när det redan finns existerande institutioner (den tidiga historien har betydelse; något som brukar benämnas path dependency).
15
Teinen-
systemet och systemet med bridge jobs förutsätter båda att det finns en fungerande arbetsmarknad för de äldre. Men det vore kanske inte omöjligt att bygga system som bygger på en nedtrapp-
14
Se Herbertsson (2001) för en presentation av det isländska fallet.
15
Se Pierson (2000) för en generell diskussion och Weaver (2003) för en tillämpning på pensionspolitiken.
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
89
ning på arbetsplatsen under de sista åren före pensioneringen (och kanske också efter den ordinarie pensionsåldern).
En andra förklaring till att denna typ av system inte uppkommit i Sverige är att avtalspensionssystemen för många är konstruerade på ett sådant sätt att lönen under de sista åren är avgörande för hur stor pensionen blir för dem som har en inkomst överstigande taket inom socialförsäkringssystemet. Undantaget är systemet för kollektivanställda inom privat sektor där det inte finns någon förmånsbestämd del. En nedtrappning av arbetsinsatserna, som vore arbetsmedicinskt motiverad, leder om den kombineras med lägre lön till klart lägre pension. Det gör att fortsatt arbete i karriärbefattningen eller tidig avgång på heltid framstår som de ekonomiskt sett mest fördelaktiga alternativen. Det finns goda skäl att närmare undersöka avtalspensionerna och deras effekter för de äldres arbetsutbud.
16
En annan faktor som kan hämma byte av
arbetsgivare är LAS. De som lämnar en arbetsplats för att gå vidare till en annan förlorar i senioritet och därmed i anställningstrygghet.
En tredje förklaring är att det för arbetsgivaren av olika skäl kan vara dyrare att anställa äldre och att det därmed kan vara svårt för en äldre person som förlorat sitt arbete att få ett nytt arbete. Ett exempel är att den genomsnittliga sjukfrånvaron bland äldre är högre och att det i synnerhet med arbetsgivarinträde och än mer med förlängd arbetsgivarperiod kan innebära att arbetsgivarna blir mer restriktiva vad gäller att anställa äldre.
7 Det svenska delpensionssystemet
Som tidigare nämnts finns det få undersökningar av det svenska delpensionssystemet annat än de som är baserade på makrotal.
17
Ett
undantag är Sundén (1994) vars undersökning är baserad på data från levnadsnivåundersökningarna (LNU) åren 1974 och 1981. Det är beklagligt att det inte finns fler undersökningar då det svenska delpensionssystemet internationellt sett är ett unikt experiment. Jag skall i nästkommande avsnitt utnyttja resultat från Sundéns studie tillsammans med bearbetningar av data från Riksförsäkringsverket för att uppskatta effekterna av delpensionssystemet för att i det avslutande avsnittet lämna några förslag hur man skulle
16
Se Landelius (2003) för en noggrann genomgång av de fyra stora avtalspensionssystemen.
17
Se Ginsburgh (1985), Wadensjö (1993 och 1996) och Wise (1990).
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
90
kunna gå vidare. Först skall dock presenteras några data om delpension och deltidsarbete i Sverige.
Delpensionssystemet infördes år 1976 och blev snabbt mycket populärt. Se tabell 3 för en sammanställning av viktigare data i delpensionssystemets historia. Många sökte och fick delpension. I två steg ändrades kompensationsgraden. Först sänktes den, därefter återgick den till sin ursprungliga nivå. År 1994 försämrades villkoren drastiskt som ett första steg på vägen mot en avveckling i samband med överenskommelsen om det nya ålderspensionssystemet. Inga nya delpensioner har beviljats efter årsskiftet 2000/2001. Delpensionssystemet kompletterades med speciella delpensionsförsäkringar för merparten anställda (ett undantag var kollektivanställda inom privat sektor).
Tabell 3. Huvuddragen i utvecklingen av det svenska delpensionssystemet
Tidpunkt Förändring
1 juli 1976 Delpensionssystemet införs - möjligt att få delpension från 60 års ålder - kompensationsgraden är 65 procent av bortfallet i inkomst - minimireduktionen 5 timmar - kvarvarande arbetstid minst 17 timmar och högst 35 timmar - finansiering genom en särskild delpensionsavgift
1 januari 1980 Möjlighet för egenföretagare att få delpension införs; en egenföretagare måste minska sin arbetstid med minst hälften
1 januari 1981 Kompensationsgraden sänks till 50 procent
1 juli 1987 Kompensationsgraden höjs till 65 procent
1 juli 1994 Flera typer av nedskärningar - lägsta åldern höjs till 61 år - kompensationsgraden sänks till 55 procent - högsta möjliga reduktion av arbetstiden blir 10 timmar (kravet att egenföretagare får arbeta högst halvtid upphävs)
1 januari 1999 Delpensionsavgiften upphör
31 december 2000 Sista dag för nya delpensioner
I tabell 4 redovisas antalet i olika delpensionsformer år 1980 (före sänkningen), år 1986 (efter sänkningen) och år 1993 (efter höjningen men före den sista sänkningen). Som framgår är den särskilda delpensionen hela tiden den dominerande formen. Det
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
91
framgår också att andelen med förtidspension på deltid gradvis ökar. Det går också att se att förändringarna av kompensationsgraden har stor betydelse. Antalet med delpension är mycket lägre år 1986 än åren 1980 och 1993. Vi kan slutligen också se att variationerna i antalet med förtida uttag av ålderpension delvis, men endast till en mindre del, motverkar variationerna i det antal som har ersättning från det särskilda delpensionssystemet.
Tabell 4. Personer i åldern 60
−64 år i olika delpensionssystem
1980, 1986, och 1993
1980 1986 1993
Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor
Förtidspension
3/4
183 99
2/3
1 400 2 512 1 110 2 246 873 953
1/2
4 219 2 854 7 214 6 030 8 591 8 584
1/4
74 144
Tidig ålderspension 3/4 7 2
1/2
416 79 2 927 310 1 985 437
1/4
150 35
Delpension
46 504 21 333 18 560 13 620 29 907 18 701
Total
52 123 23 929 29 811 22 206 41 770 28 955
Källor: Riksförsäkringsverket 1981 och 1985/86; Riksförsäkringsverket, Statistisk information 1994:2 and 1994:14; Information från Riksförsäkringsverket.
I tabell 5 redovisas utvecklingen av antalet personer med ersättning från det särskilda delpensionssystemet. Som framgår av tabellen är variationerna, speciellt vad gäller antalet nya delpensioner stora. Den stora uppgången under år 1980 förklaras av beslutet om en sänkning av kompensationsgraden från och med de pensioner som beviljades år 1981. Många som kanske skulle ha ansökt om delpension senare skyndade att göra det före årsskiftet 1980/1981 för att omfattas av de gamla reglerna. Uppgången år 1987 kan kopplas till att kompensationsgraden återgick till 65 procent. Den stora uppgången i antalet nya delpensioner år 1992 kan förklaras av regeringens förslag om att delpensionssystemet skulle upphöra (inga nya delpensioner skulle beviljas). Många skyndade sig att söka innan beslutet skulle fattas av riksdagen. Riksdagen avvisade dock förslaget. Efter den stora förändringen av villkoren år 1994 så
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
92
minskade antalet nya delpensioner drastiskt och antalet delpensionärer sjönk gradvis till en mycket låg nivå i början av 2000talet. Delpensionssystemet var i praktiken nästan avvecklat innan det formellt avvecklades.
Tabell 5. Nybeviljade och samtliga delpensioner åren 1990
−2000
År Nya del- pensioner män*
Nya del- pensioner kvinnor*
Totalt antal delpensioner, män (i december)
Totalt antal delpensioner, kvinnor (i december)
Totalt antal delpensioner (i december)
Delpensioner per 100 personer i åldern 60
−
64 med
sjukpenning- penninggrundande inkomst
1976
14 792
10 124 4 436 14 560
7
1977
20 337
22 131 9 378 31 509
12
1978
18 494
29 149 12 764 41 913
16
1979
18 243
33 415 15 239 48 654
22
1980
32 882
46 504 21 333 67 837
27
1981
12 521
43 331 21 310 64 641
24
1982
14 641
40 415 21 317 61 732
22
1983
10 497
34 458 20 179 54 637
20
1984
9 794
28 488 18 716 47 204
17
1985
9 233
21 912 15 726 37 638
13
1986
8 184
18 560 13 620 32 180
12
1987
14 712
21 404 14 332 35 736
13
1988
13 964
23 471 15 001 38 472
15
1989
12 383
23 856 15 355 39 211
15
1990 7 077 4 228 23 200 14 868 38 068
15
1991 7 469 4 623 22 390 14 462 36 852
15
1992 15 374 10 082 29 268 18 683 47 951
19
1993 9 575 6 484 29 907 18 701 48 608
19
1994 9 261 6 584 30 959 19 614 50 573
22
1995
499
373 23 525 14 608 38 133
17
1996
449
377 15 874 9 518 25 932
11
1997
821
8 768 4 834 13 602
6
1998
1 258
3 685 1 995 5 680
3
1999 Uppgifter saknas för 1999 2000 7 699** 3
* Uppgifter saknas om fördelning på män och kvinnor för åren 1976
−1989 och 1997−1998;
** Juli. Källor: Riksförsäkringsverket, Delpensioneringen t.o.m. år 1996, Statistikinformation Is-I 1997:2, och information från Riksförsäkringsverket.
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
93
Deltidsarbete kan också vid delpension betyda många olika saker även om gränsen i detta fall var satt till minst 17 timmar (och högst 35 timmar). I tabell 6 redovisas antal arbetade timmar (efter att de fått delpension) för de som hade delpension den 31 december 1993. Uppgifterna är alltså från tiden före att den maximala reduktionen fastställdes till att vara tio timmar för de som nybeviljats en delpension.
Tabell 6. Antal personer efter antal arbetstimmar per vecka för dem med delpension den 31 december 1993
Antal arbetstimmar Män
Kvinnor
17 586 698 18 424 483 19 873 889 20 10 645 5 467 21 330 251 22 222 284 23 511 531 24 3 749 1 678 25 387 459 26 193 245 27 204 202 28 345 523 29 141 323 30 1 048 1 347 31 462 647 32 5 693 3 301 33 299 182 34 323 260 35 266 233
Summa
26 701
18 003
Källa: Bearbetningar gjorda av riksförsäkringsverket.
18
Vi ser att merparten återfinns vid några bestämda timantal – 20 timmar (halvtid), 24 timmar (tre dagar heltid), 30 timmar (3/4tid) och 32 timmar (fyra dagar heltid). En övergång till heltid (40 timmar) och till halvtid (20 timmar) var det vanligaste men den genomsnittliga arbetstidsreduktionen var mindre än 20 timmar. De
18
Bearbetningar gjordes för den studie som är publicerad av Wadensjö (1996).
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
94
flesta reducerade sin arbetstid från 40 timmar (21 914 av männen och 11 084 av kvinnorna). Merparten övriga reducerade från en nivå som var under 40 timmar men det som är lite överraskande är att påfallande många reducerade sin arbetstid från en arbetstid som översteg 40 timmar, i en del fall från betydligt mer än 40 timmar. Det kan inte uteslutas att denna möjlighet bidrog till delpensionssystemets popularitet.
Hur utvecklades då andelen deltidsarbetande i de relevanta åldersgrupperna under 1990-talet? Av tabell 7 och 8 ser vi att andelen deltidsarbetande drastiskt minskade bland män i åldern 60
−64 år efter år 1994, vilket kan kopplas till försämringen av villkoren i delpensionssystemet. Det finns däremot inte någon sådan utveckling för dem mellan 55 och 59 år, en grupp som inte omfattades av delpensionssystemet och därmed inte av förändringen. Denna diskrepans i utveckling mellan de båda grupperna pekar på delpensionssystemets betydelse för utvecklingen av deltidsarbetet.
Tabell 7. Procent med deltidsarbete bland män i åldern 55
−64
under åren 1990
−2002
Ålder 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
55
−59 6.4 6.0 7.4 6.6 7.3 8.3 8.3 7.6 7.8 8.7 9.2 9.0 9.2 60
−64 32.8 34.6 40.9 46.8 46.5 41.0 34.9 27.8 23.0 23.6 23.8 25.0 23.8 16
−64 7.6 7.6 8.2 9.0 9.6 9.2 9.2 9.2 9.0 9.3 9.2 9.4 9.7
Källa: Statistiska centralbyrån, Arbetskraftsundersökningarna.
Tabell 8 visar motsvarande tal för kvinnorna. Även för kvinnor i åldern 60
−64 år sker en nedgång i deltidsarbete under den andra hälften av 1990-talet, men denna nedgång är mindre än för männen och det finns dessutom en parallell nedgång bland dem som är i åldern 55 till 59 år.
Tabell 8. Procent med deltidsarbete bland kvinnor i åldern 55
−64
under åren 1990
−2002
Ålder 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
55
−59
50.2 49.2 48.0 48.7 48.6 47.6 46.6 45.8 44.4 36.2 34.9 33.7 32.4
60
−64 64.7 64.9 70.9 70.6 68.5 69.0 63.5 58.1 56.5 49.9 48.1 49.4 48.7 16
−64 45.2 45.4 45.5 46.3 46.3 45.9 44.7 44.3 43.5 35.9 34.8 34.1 34.0
Källa: Statistiska centralbyrån, Arbetskraftsundersökningarna.
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
95
Nästa steg är att se på hur arbetskraftsdeltagandet utvecklas. Se tabell 9 för utvecklingen bland män. Vi får inget helt klart mönster. Arbetskraftsdeltagandet tenderar att öka för de flesta ettårsgrupper men inte för alla under den andra hälften av 1990-talet. Vi vet samtidigt att det skedde betydande åtstramningar i viktiga socialförsäkringssystem under perioden och att konjunkturläget förbättrades betydligt. Det är därför svårt att säga vilka effekter förändringarna i delpensionssystemet hade på arbetskraftsdeltagandet.
Tabell 9. Arbetskraftsdeltagande bland män i åldern 55
−64 under
åren 1990
−2002 (procent)
Ålder 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
55
−59 87.4 86.2 85.4 82.8 82.0 82.2 83.1 82.3 83.6 84.2 83.9 83.1 83.9 60 74.2 75.7 72.2 70.7 70.7 71.6 70.6 67.9 69.3 72.1 73.7 74.0 73.7
61 70.9 70.9 67.7 61.4 62.4 64.9 68.0 63.7 60.3 63.1 66.5 68.2 67.3
62 65.9 65.6 64.0 59.1 55.6 55.9 59.4 53.8 55.0 53.3 57.4 60.0 60.7
63 58.0 59.8 53.4 53.1 48.3 51.3 52.4 49.9 45.1 48.0 43.6 51.0 51.2
64 48.8 49.1 46.4 44.6 45.0 41.9 45.7 45.1 40.0 38.0 38.0 38.5 43.7
16
−64 87.0 86.0 84.0 80.9 79.4 80.2 80.0 79.1 79.0 79.5 80.2 80.5 79.8
Källa: Statistiska centralbyrån, Arbetskraftsundersökningarna.
Tabell 10 redovisar motsvarande tal för kvinnorna. Även bland kvinnorna så ökar arbetskraftsdeltagandet i flera av ettårsgrupperna under 1990-talets andra hälft. Inte heller med hjälp av denna tabell går det att dra några bestämda slutsatser. Fler faktorer än förändringar i delpensionssystemet påverkar andelen i åldersgruppen som är i arbetskraften.
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
96
Tabell 10. Arbetskraftsdeltagande bland kvinnor i åldern 55
−64
under åren 1990
−2002 (procent)
Ålder 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
55
−59 78.8 79.3 78.8 77.2 77.6 77.3 78.5 78.3 78.4 78.9 79.1 79.4 79.1 60 69.0 67.9 68.8 63.2 66.2 65.7 65.9 61.8 62.5 65.4 67.1 67.2 70.3
61 62.2 63.9 62.0 58.3 53.1 59.5 58.6 56.9 53.7 59.8 58.7 62.0 63.1
62 54.5 58.1 53.9 51.3 46.7 48.6 53.2 49.3 46.2 47.7 52.1 52.7 55.4
63 46.7 43.9 44.9 38.0 39.1 37.7 39.6 41.6 31.7 30.9 35.1 37.1 42.5
64 37.3 40.0 34.6 35.5 30.2 31.2 31.6 32.4 27.8 25.2 25.2 28.4 31.7
16
−64 82.6 81.7 79.9 77.2 75.7 76.1 75.6 74.5 73.9 74.8 75.5 76.2 76.1
Källa: Statistiska centralbyrån, Arbetskraftsundersökningarna.
8 En uppskattning av effekterna av delpensionssystemet på antalet arbetstimmar
Det är svårt att beräkna vilka effekter som delpensionssystemet har på antalet arbetade timmar. För det krävs uppgifter om vad deltidspensionärerna skulle ha gjort om de inte haft möjligheten att få en delpension och om hur mycket de arbetade före respektive efter delpensioneringen. Jag skall dock här göra ett försök att beräkna storleken av de samlade effekterna, men understryka att beräkningarna är förknippade med olika typer av osäkerhet. För beräkningarna utnyttjas dels uppgifter om antalet arbetade timmar före och efter deltidspensioneringen som erhållits från RFV i samband med en tidigare undersökning av delpensioneringen
19
, dels
estimationer från Sundén (1994) om vad delpensionärerna skulle har gjort om delpensionssystemet inte funnits.
Vi skall först se på uppgifter om antalet arbetstimmar före och efter delpensioneringen. I tabell 11 redovisas uppgifter från åren 1991 och 1994.
20
I genomsnitt arbetade personerna något under
40 timmar i veckan före delpensioneringen – kvinnor något färre timmar än män. Inte så få arbetade mer än 40 timmar enligt uppgifterna från RFV. Då det är oklart hur dessa i en del fall
19
Se Wadensjö (1996).
20
Jag har också tillgång till uppgifter från 1992 och 1993 men variationerna mellan åren är inte så stora och har därför valt att redovisa uppgifter för endast två av de fyra åren.
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
97
mycket höga tal skall tolkas har beräkningar gjorts med utgångspunkt såväl från de redovisade talen som från att arbetstider överstigande 40 timmar satts till 40 timmar. Som framgår av tabellen så blir skillnaderna mellan de båda beräkningsmetoderna inte särskilt stora. Efter delpensioneringen arbetar personerna i genomsnitt 24
−25 timmar – kvinnor något längre än män. Reduktionen i arbetstid blir alltså mindre för kvinnor än för män (kvinnorna arbetar färre timmar före och fler timmar efter delpensioneringen). Nästa steg, som också redovisas i tabellen, är att beräkna den andel som högst skulle kunna ha fortsatt att arbeta heltid utan att det totala antalet arbetstimmar skulle ha minskat genom delpensioneringen. Vi ser att denna andel ligger något över 60 procent för män och kring 65 procent för kvinnor. (Andelen skulle blivit 50 procent om deltidspensioneringen i genomsnitt inneburit en övergång från heltid till halvtid men så är ju inte fallet enligt tillgängliga uppgifter). Är andelen som annars skulle ha arbetat samma tid som för delpensioneringen högre än dessa procenttal så sjunker det totala antalet arbetstimmar, är den mindre så ökar det totala antalet arbetstimmar.
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
98
Tabell 11. Genomsnittligt antal arbetstimmar före och efter deltidspensioneringen samt andel av deltidspensionärer som högst får ha valt delpension i stället för oförändrad arbetstid för att inte det totala antalet arbetstimmar skall minska
År 1991
År 1994
Män Kvinnor Alla Män Kvinnor Alla
Antal arbetstimmar i genomsnitt före delpensioneringen
39.95 37.82 39.09 39.88 37.89 39.08
Antal arbetstimmar i genomsnitt före delpensioneringen givet att antalet arbetstimmar före delpensioneringen sätts till 40 timmar för de som har arbetat mer
39.66 37.72 38.88 39.64 37.78 38.89
Antal arbetstimmar i genomsnitt för de delpensionerade
24.00 24.18 24.07 24.75 25.06 24.87
Andel av delpensionärer som högst får ha valt delpension i stället för oförändrad arbetstid för att inte det totala antalet arbetstimmar skall minska (%)
60.1 63.9 61.6 62.1 66.1 63.6
Andelen beräknad givet att antalet arbetstimmar före delpensioneringen sätts till 40 timmar för de som arbetat mer (%)
60.5 64.1 61.9 62.4 66.3 63.9
Det går att illustrera metoden med ett räkneexempel. Antag att alla före delpensioneringen arbetar 39 timmar i veckan och alla efter delpensionering arbetar 24 timmar. Det innebär att den som går över till deltid från ”heltid” till följd av erbjudandet om delpension minskar sitt arbetsutbud med 15 timmar (39
−24) medan den som om inte erbjudandet funnits skulle ha slutat arbeta helt ökar sitt arbetsutbud med 24 timmar (24
−0). I detta exempel, som ligger nära de uppgifter vi har, så är den andra effekten större än den första. Det behövs alltså inte att så mycket som 50 procent som annars skulle ha lämnat arbetskraften för att det skall bli ett nettotillskott till arbetsutbudet.
Hur stor är då den andel som annars skulle ha fortsatt att arbeta lika länge som tidigare om inte delpensionssystemet hade funnits? Sundén (1994) har undersökt hur individerna skulle ha valt om delpensionssystemet inte hade funnits med hjälp av data från LNU
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
99
åren 1974 och 1981 kopplat till registerdata. Hennes resultat pekar på att delpensionssystemet reducerar såväl antalet heltidsarbetande som antalet som lämnar arbetslivet före ordinarie pensionsålder (främst genom förtidspension). Övergången från heltidsarbete (fram till ålderspensionen) till delpension är den vanligaste effekten för män (56.59 procent av männen som tar delpension) men inte för kvinnor (42.39 procent av kvinnorna som tar delpension). I båda fallen ligger talen under de tal vi beräknat ovan. Det tyder på att antalet arbetade timmar ökade som en följd av delpensionssystemet. Det går inte att utesluta att andelen som annars skulle ha valt att deltidsarbeta kan ha ändrats efter den period som Sundén behandlar. Vi skall dock här utgå från att beteendet inte har förändrats. Det skulle dock som Sundén framhåller vara mycket intressant att gå vidare med utnyttjande av senare levnadsnivåundersökningar (de finns nu också från åren 1991 och 2000).
I tabell 12 förs analysen ett par steg vidare. Vi beräknar förändringen av det genomsnittliga antalet arbetade timmar med utnyttjande av uppgifterna vad gäller antalet arbetade timmar före och efter delpensioneringen och värdena från Sundén (1994) om alternativ sysselsättning om delpensionssystemet inte hade funnits. Både den positiva effekten (arbetar på deltid i stället för att vara heltidspensionerad) och den negativa (en minskning av arbetstiden) ingår alltså. Av tabellen framgår att i genomsnitt ökar antalet timmar per deltidspensionerad med mellan 4 och 5 timmar. Talen är betydligt högre för kvinnor (8.2
−9.0 timmar) än för män
(1.4
−2.3 timmar). Den totala effekten beror ju dessutom på hur många som är delpensionerade – och antalet delpensionärer var betydligt fler år 1994 än år 1991. Effekten blir under år 1991 nästan 6.7 miljoner arbetstimmar och under år 1994 nästan 10.6 miljoner arbetstimmar.
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
100
Tabell 12. Beräknad arbetstidseffekt per deltidspensionerad person och total effekt vad gäller antalet arbetade timmar givet att 56.59 procent av männen och 42.39 procent av kvinnorna annars skulle ha arbetat samma tid som tidigare (i flertalet fall heltid) och i annat fall inte skulle ha förvärvsarbetat
År 1991
År 1994
Män Kvinnor Alla Män Kvinnor Alla
Beräknad arbetstidseffekt per delpensionär
1.39 8.15 4.12 2.22 9.00 4.97
Total effekt i tusentals timmar under året
1 310 5 198 6 507 2 758 7 646 10 404
Beräknad arbetstidseffekt per delpensionär givet att antalet arbetstimmar före delpensioneringen sätts till 40 timmar för de som arbetat mer
1.56 8.19 4.23 2.32 9.05 5.05
Total effekt i tusentals timmar givet att antalet arbetstimmar före delpensioneringen sätts till 40 timmar för de som arbetat mer under året
1 472 5 220 6 691 2 884 7 686 10 570
Källa: Beräknat från tal från Sundén (1994) vad gäller andelarna som skulle fortsatt arbeta som tidigare resp. slutat arbeta om inte delpensionssystemet funnits och från tabell 11 vad gäller antalet arbetade timmar före och efter delpensioneringen.
Sammantaget blir alltså effekten att delpensionssystemet ökar det totala antalet arbetade timmar speciellt bland kvinnorna. Det bör understrykas att det är viktigt att gå vidare med nya undersökningar som bygger på databaser som innehåller fler observationer och täcker en längre tidsperiod. I nästa avsnitt diskuteras hur sådana undersökningar skulle kunna utformas.
9 Hur kan man undersöka effekterna av det svenska delpensionssystemet?
Att delpensionssystemet är avvecklat hindrar inte att det fortfarande går att undersöka det. Genom en kombination av olika registerdata bör det vara möjligt att konstruera en paneldatabas som skulle kunna användas för att besvara olika frågor.
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
101
• Vilka blev delpensionerade? Med en longitudinell databas går det att undersöka hur faktorer som hälsa (tidigare sjukskrivningar), utbildning och sektor påverkar vilka som går till delpension, förtidspension och fortsatt heltidsarbete. Påminner de delpensionerade hälsomässigt mer om de förtidspensionerade eller mer om dem som fortsätter att arbeta utan att uppbära pension (med konstanthållning för bl.a. ålder, kön, civilstånd och utbildning)? Förändras den relativa betydelsen av de faktorer som påverkar valet när ersättningsnivån förändras?
• Hur påverkar delpensionering individens benägenhet att vara sjukskriven eller att senare förtidspensioneras jämfört med om individen fortsatt att arbeta (på heltid) utan delpension? Även i detta fall bör det ske en konstanthållning för variabler som hälsa, utbildning, sektor, ålder, kön och civilstånd.
• En databas av denna typ kan också användas för undersöka den grupp som arbetar samtidigt som de uppbär någon form av pension eller annan form av inkomst. Även om deltidsarbetet har minskat i och med avvecklingen av delpensionssystemet så är det ändå många, framför allt kvinnor, men också män, som arbetar deltid mellan 60 och 65. För en stor del av de anställda (ett undantag är en andel av de som är privat anställda) finns det registeruppgifter om arbetstiden uttryckt som andel av heltid.
Tillsammans kan denna typ av undersökningar ge resultat som gör att det är möjligt att beräkna vilken effekt delpensionssystemet har dels på antalet personer i arbetskraften, dels på antalet arbetade timmar. Det ger ett bättre underlag för att diskutera om ett delpensionssystem bidrar till att öka eller till att minska antalet arbetstimmar i ekonomin.
• En annan viktig uppgift är att undersöka hur avtalspensionssystemen påverkar valet mellan delpension inom ålderspensionssystemet, att arbeta kvar fram till 65 års ålder och att helt lämna arbetslivet. Det finns en del som talar för att dessa system, med undantag av det nya systemet för statligt anställda, gör det ofördelaktigt att ta en tidig ålderspension på deltid för dem som har en inkomst över taket i socialförsäkringssystemet. En kalkyl av ett antal typfall vore en start på en sådan undersökning.
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
102
• Det finns också goda skäl för att tidigt göra en undersökning av det nya delpensionssystemet för statligt anställda. I ett första steg vore det rimligt att undersöka vilka det är som väljer att söka och vilka som beviljas en delpension.
Referenser
Allen, Steven G., Clark, Robert L. och Ghent, Linda S., (2003),
“Phasing into Retirement”, NBER Working Paper 9779. Chen, Yung-Ping och Scott, John C. (2003), “Gradual Retirement:
An Additional Option in Work and Retirement”, North American Actuarial Journal, Vol. 7, no. 3, 62-74. Clark, Denise M. (2002), “The Role of Multiemployer Defined
Benefit Plans in an Era of Phased Retirement”, Retirement Implications of Demographic and Family Change Symposium, San Francisco, June 2002. Delsen, Lei och Reday-Mulvey, Geneviève (red.) (1996), Gradual
Retirement in the OECD Countries, Aldershot: Dartmouth. Ginsburgh, Helen (1985), ”Flexible and partial retirement for
Norwegian and Swedish workers”, Monthly Labor Review, Vol. 108, no. 10, 33-43. Gustman, Alan L. och Steinmeier, Thomas L. (1981), “Partial
Retirement and the Analysis of Retirement Behavior”, NBER Working Paper 763. Herbertsson, Tryggvi Thor (2001), Why Icelanders Do Not Retire
Early, Stockholm: Pensionsforum. Landelius, Per Svante (2003), ”Kollektivavtalade tjänstepensioner
som incitament för högre arbetskraftsdeltagande”, Promemoria, Senior 2005, Äldrepolitik för framtiden. Latulippe, Denis och Turner, John (2000), “Partial Retirement and
Pension Policy in Industrialized Countries”, International Labour Review, Vol. 138, no. 2, 179-195. O’Reilly, Denis och Fagan, Collette (red) (1998), Part-Time
Prospects, London: Routledge. Penner, Rudolph G., Perun, Pamela och Steuerle, Eugene (2002),
”Legal and Institutional Impediments to Partial Retirement and Part-time Work by Older Workers”, Washington: The Urban Institute.
SOU 2003:91 Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin?
103
Pierson, Paul (2000), “Increasing Returns, Path Dependence, and
the Study of Politics”, American Political Science Review, Vol. 94, no. 2, 251-267. Purcell, Patrick J. (2000), ”Older workers: employment and
retirement trends”, Monthly Labor Review, October, s. 19-30. Riksförsäkringsverket (1994), Delpensioneringen t.o.m. 1993.
Statistikinformation 1994:2. Riksförsäkringsverket (1995), Delpensioneringen t.o.m. 1994. Sta-
tistikinformation 1995:1. Riksförsäkringsverket, (1997), Delpensioneringen t.o.m. 1996, Sta-
tistikinformation Is-I, 1997:2. Riksförsäkringsverket (2001), RFV Redovisar 2001:3, “Delpen-
sionärerna – vilka är de?”. Ryan, Paul, Garonna, Paolo och Edwards, Richard (red.) (1991),
The Problem of Youth: the Regulation of Youth Employment and Training in Advanced Economies, London: Macmillan. Scahill, Patricia L. och Forman, Jonathan Barry (2002), “Protecting
Participants and Beneficiaries in a Phased Retirement World”, Retirement Implications of Demographic and Family Change Symposium, San Francisco, June 2002. SFS 1979:84, Lag om delpensionförsäkring. SFS 1987:364, 1990:671, 1992:1743, Lag om ändring av lagen om
delpensionförsäkring. Swedenborg, Birgitta (red.) (2003), Varför är svenskarna så sjuka?,
Stockholm: SNS Förlag. Turner, John (2003), “Raising the Pensionable Age in Social
Security”, Public Policy Institute & AARP, January. Sundén, Annika (1994), Early Retirement in the Swedish Pension
System, doktorsavhandling, Ithaca: Cornell University. Wadensjö, Eskil (1991), ”Partial Exit: Sweden”, i Martin Kohli,
Martin Rein, Anne Marie Guillemard och Hermann van Gunsteren, (red.), Time for Retirement: Comparative studies of early exit from the labor force, Cambridge: Cambridge University Press. Wadensjö, Eskil (1993). ”Partial Exit Options in Sweden: Recent
and Future Changes”, Generations, Vol. 17, no. 4, 15-19. Wadensjö, Eskil (1996), “Gradual Retirement in Sweden" i Lei
Delsen och Geneviève Reday-Mulvey (red.), Gradual Retirement in the OECD Countries, Aldershot: Dartmouth.
Deltidspension − Ett sätt att höja antalet arbetade timmar i ekonomin? SOU 2003:91
104
Wadensjö, Eskil och Sjögren, Gabriella (2000), Arbetslinjen för
äldre i praktiken. En rapport för Riksdagens Revisorer, Stockholm: Institutet för social forskning. Weaver, R. Kent (2003), “The Politics of Public Pension Reform”,
Center for Retirement Research at Boston College. Wise, Lois (1990), “Partial and Flexible Retirement: The Swedish
System”, The Gerontologist, Vol. 30, no. 3, 355-361. Visser, Jelle (2002), ”The first part-time economy in the world: a
model to be followed?”, Journal of European Social Policy, Vol. 12, no. 1, 23-42. Wong, Aliya (2002), ”Defined Benefit Plans in an Era of Phased
Retirement”, “Protecting Participants and Beneficiaries in a Phased Retirement World”, Retirement Implications of Demographic and Family Change Symposium, San Francisco, June 2002.
Kollektivavtalade tjänstepensioner som incitament för högre arbetskraftsdeltagande SOU 2003:91
114
arbetsgivaren betala för att garantera pensionsförmånen. Inom ITP-planen finns vissa regler som gör att premieökningarna begränsas. Enligt PFA-planen betalas inga premier, men kostnaden för den förmånsbestämda delen av pensionssystemet är densamma. I stället för att betala in premier till ett försäkringsinstitut ska arbetsgivarens kostnader bokföras som en pensionsskuld i kommunens eller landstingets räkenskaper. Utgiften för pensionerna sprids däremot ut under den tid pensionerna betalas ut.
3.3 Arbete efter 65 års ålder eller efter pensioneringen
Hur påverkas den slutliga pensionen av att man skjuter upp tidpunkten för pensioneringen eller återgår till arbete efter pensioneringen?
Den normala pensionsåldern enligt tjänstepensionsavtalen är 65 år, men pensionen kan genom uppskjutet uttag tas ut senare. I de fall det finns en övre åldersgräns för när pensionen senast kan tas ut varierar den mellan 67 och 70 år. Många av avtalspensionssystemen ger inga möjligheter att förbättra sin pension genom arbete efter 65 års ålder.
• Ju längre man väntar med att ta ut sin pension, desto högre månadsbelopp betalas ut. De förmånsbestämda pensionerna ökar med en viss procent för varje månad som pensionsuttaget skjuts upp efter 65 års ålder då intjänad pension förväntas betalas ut under kortare tid.
• Många kan inte tjäna in ny pension efter 65 års ålder. PA 03, ITP och den förmånsbestämda delen av PFA ger inga möjligheter att förbättra sin tjänstepension efter 65 års ålder. I ITP-avtalet finns dessutom en regel om att den som tar ut pension i förtid ska sluta att arbeta. Enligt LO och SAF-avtalet och den avgiftsbestämda delen av PFA-avtalet ger arbete efter pensioneringen högre pension. Enligt dessa avtal ska arbetsgivaren betala in pensionsavgifter för alla med pensionsgrundande inkomst oavsett ålder.
SOU 2003:91 Kollektivavtalade tjänstepensioner som incitament för högre arbetskraftsdeltagande
115
Referenser
Klevmarken m.fl. 2001 Inkomst och förmögenhetsfördelning för
dagens och morgondagens äldre SOU 2002:29 bilagedel B Riksdagens revisor, Statens avtalsförsäkringar, Rapport 2001/02:11 Granqvist, Lena och Ståhlberg, Ann-Charlott (2002) Ökad jäm-
ställdhet – men fortfarande sämre pension för kvinnor. Pensionsforum PTK (2002) Handbok om försäkringar 2003
Avtal
Avtalspension SAFLO, se www.fora.se Pensions– och försäkringsavtal för arbetstagare hos kommuner och
landsting (PFA 01), se www.svekom.se Pensionsavtal för arbetstagare hos staten,
se www.arbetsgivarverket.se Industrins och handelns tilläggspension för tjänstemän (ITP),
komplettering till ITP:s ålderspension (ITPK), se www.alecta.se
Kollektivavtalade tjänstepensioner som incitament för högre arbetskraftsdeltagande SOU 2003:91
116
SOU 2003:91 Kollektivavtalade tjänstepensioner som incitament för högre arbetskraftsdeltagande
117
Kollektivavtalade tjänstepensioner som incitament för högre arbetskraftsdeltagande SOU 2003:91
118
SOU 2003:91 Kollektivavtalade tjänstepensioner som incitament för högre arbetskraftsdeltagande
119
121
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
Ett expertutlåtande för Äldreberedningen SENIOR 2005 från Britt Östlund i samarbete med Agneta Stark, Jan-Erik Hagberg, Peter Lorentzon och Torbjörn Hedqvist
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
122
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
123
Innehåll
1 Uppdraget ........................................................ 125
2 Sammanfattning ............................................... 126
3 Expertutlåtandets utgångspunkter....................... 128
3.1 Vilka är de äldre?.................................................................... 130 3.1.1 Viktiga förändringar som påverkar teknikanvändningen i tredje åldern ...................................... 131 3.1.2 Att lämna arbetsmarknaden ....................................... 132 3.1.3 Andras attityder.......................................................... 133 3.1.4 Attityder till sin egen förmåga................................... 134 3.1.5 Fysiska begränsningar tydligast i fjärde åldern ......... 134 3.1.6 Äldre anhöriga ............................................................ 135 3.1.7 Livsloppsperspektivet................................................. 136
3.2 Vad avses med teknik?........................................................... 136
4 Aktuella siffror på äldres användning av IKT ........ 139
4.1 Äldre har generellt mindre av IKT jämfört med hela befolkningen........................................................................... 139
4.2 Internetanvändningen ökar bland äldre................................ 139
4.3 Telefonerna............................................................................. 140
4.4 Medieanvändning är ålderssegregerad .................................. 141
4.5 Mätningarna är ofullständiga................................................. 141
5 Synliggör och öka kunskapen om äldre teknikanvändare!............................................... 142
5.1 Förslag om åtgärder för bättre statistikinsamling................ 142
5.2 Förslag om åtgärder för forskning........................................ 143
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
124
5.3 Bakgrund.................................................................................144 5.3.1 Människor över 85 år sällsynta i statistiken ..............144 5.3.2 EU-förslag om 74 år som övre åldersgräns ...............145 5.3.3 Vems behov mäter vi?.................................................146 5.3.4 Vem betalar dagens äldreomsorg?..............................148 5.3.5 Hur mäter vi vardag? ..................................................149 5.3.6 Vad vet vi om äldres vardag och deras tekniklandskap? .....................................................................150
6 Motverka trångt och trögt i innovationsprocessen ..151
6.1 Förslag om åtgärder för en innovationsprocess med plats för äldre användare ........................................................151 6.1.1 Förslag om åtgärder för metodutveckling och praktiska försök ..........................................................152 6.1.2 Förslag om åtgärder om utbildning ...........................153 6.1.3 Förslag om ”husesyn” av äldres tekniska vardagslandskap .......................................................................154
6.2 Bakgrund.................................................................................155 6.2.1 Tillämpningsklyftan ....................................................155 6.2.2 Den potentiella marknaden ........................................157 6.2.3 Paradigmskiftet kräver stöd .......................................159 6.2.4 Användaren som innovatör ........................................160 6.2.5 Äldre stigmatiserar......................................................161
7 Utveckla äldres tillgång och tillgänglighet till ny teknik!..............................................................162
7.1 Förslag för att stödja ökad tillgång och tillgänglighet till datorer och internet ...............................................................162
7.2 Förslag om tips och råd till äldre teknikkonsumenter.........163
7.3 Bakgrund.................................................................................164 7.3.1 Teknikbehovet i det moderna samhället....................164 7.3.2 Rätt arenor för ny teknik............................................165
Presentation av experterna.........................................167
Litteratur .................................................................168
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
125
1 Uppdraget
Äldreberedningen SENIOR 2005 uppdrog i november 2002 åt Britt Östlund att utarbeta ett expertutlåtande om teknikutvecklingens konsekvenser för det åldrande samhället.
Detta arbete har pågått under perioden 1 november 2002– 31 januari 2003. Till uppdraget knöts en referensgrupp med kompetens från forskning, affärsutveckling och utredning med relevans för området. Referensgruppen har hållit två arbetsmöten, ett telefonsammanträde och för övrigt kommunicerat via e-post. En närmare presentation av dessa experter återfinns i slutet av detta utlåtande.
Enligt direktiven skall uppdragets fokus vara nytta och kostnadsaspekter med avseende på äldre människors behov och användning av teknik i vardagen. Centrala frågeställningar är: Vad vet vi idag om äldre människors situation när det gäller tillgängligheten till och användningen av teknik? När skapar tekniken problem snarare än lösningar? Hur kan man resonera här? Vilka är begränsningarna med teknikutvecklingen som den ser ut idag och vad är möjligt och önskvärt att påverka? Vad kan man göra för att tekniken bättre ska motsvara äldres krav och behov?
Uppdraget formulerades med utgångspunkt från Äldreberedningens diskussionsbetänkande Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29). Detta visar på flera sätt på behovet av ett långsiktigt synsätt på teknik. I betänkandet ställs frågor om framtidens teknologier kommer att drivas av samma krafter som nu och skapa liknande skillnader (SOU 2002:29 s. 133). Frågan ställs oberoende av teknikslag, det vill säga oberoende av vilka teknologier som kommer att utvecklas under de närmaste åren. Istället betonas de äldre användarnas delaktighet i utvecklingen och deras vardagliga förutsättningar.
I betänkandet behandlas teknikfrågan främst i samband med behovet av service och tillgänglighet till butiker och samhällsinformation och möjligheten att delta i kultur- och samhällsliv. Teknik, handel och service diskuteras med avseende på närheten till affärer och serviceinrättningar, utveckling av olika boendeformer och tillgängligheten till post- och teletjänster. Här påtalas det ansvar som åligger tillverkare och produktutvecklare när det gäller att göra vardagstekniken användbar (SOU 2002:29 s. 358
−364).
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
126
Delaktighet och demokratifrågor diskuteras framförallt som representativitetsfrågor och möjligheten till aktivt medborgarskap. Även här är tillgänglighetsfrågorna centrala och därmed även frågor kring teknikanvändning för information och möjligheterna att delta i och påverka i samhällslivet (SOU 2002:29 s. 245).
Teknikens uppenbara koppling till kulturlivet exemplifieras med IT, Internet, digitalisering av radio- och TV-sändningar samt inläsning av talböcker på CD-ROM. Kulturlivet ger många äldre möjligheter att möta ny teknik, samtidigt som ny teknik och nya massmedier ofta introduceras genom kulturlivet. Man nämner också bibliotekens nyckelroll och behovet av utbildningsinsatser samt att kulturlivet ger möjligheter till generationsöverskridande möten (SOU 2002:29 s. 285).
Designfrågor diskuteras särskilt med avseende på tillgänglighet för alla. I samband med detta påpekas de oklara distinktionerna mellan åldrande och funktionshinder. Produkt- och tjänsteutveckling väcker således breda frågeställningar om ergonomi och utformning såväl som om att produkter och tjänster måste vara funktionella och ändamålsenliga (SOU 2002:29 s. 68 och 165).
Resultaten från arbetet med uppdraget redovisas i form av förslag till åtgärder och resonemangen bakom dessa. Inledningsvis presenteras en sammanfattning av förslagen, referensgruppens utgångspunkter och avgränsningar samt aktuella data om äldres tillgång till och användning av informations- och kommunikationsteknik. Förslagen presenteras mer utförligt i avsnitten 5, 6 och 7.
2 Sammanfattning
Det främsta syftet med detta expertutlåtande är att göra äldre teknikanvändare tydligare och föreslå åtgärder som motverkar diskriminering, okunskap och osynliggörande av äldre i innovationsprocesserna. Expertutlåtandets bedömning är nämligen att det i huvudsak är sådana brister som tenderar att hålla kvar föreställningarna om äldre som passiva och behövande mottagare, rent av som offer för ny teknik, som måste tas om hand, som är ovana och rädda för ny teknik och som har bristande kompetens. Detta i sin tur motverkar en teknikutveckling som kan komma äldre till godo. I detta expertutlåtande betraktas äldre som kompetenta medborgare och respekterade kunder och konsumenter. De ska inte bemötas med
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
127
någon annan attityd än att de själva kan förstå sina egna behov och själva
− som subjekt, inte som objekt − vara delaktiga i innovationsprocesserna.
Mot bakgrund av de tekniska möjligheter som står till buds i form av kompetens, vana och resurser och den framgångsrika samhällsutveckling som bidragit till att så många svenska medborgare lever så länge, bygger expertutlåtandet på en positiv grundsyn ifråga om Sveriges situation på området. Samtidigt med denna positiva grundsyn finns en kluvenhet inför de problem som tekniken skapar och en otålighet inför de trögheter som motverkar möjligheterna att tillgodose äldres efterfrågan på bra teknik.
Problemen kan sammanfattas i följande frågor:
• Varför osynliggörs stora grupper av äldre i statistik och annan kunskapsframtagning som har med teknikinnehav och teknikanvändning att göra?
• Varför har inte de äldre själva tolkningsföreträde när det gäller sina behov av teknik och krav på teknik?
• Varför är inte svenska företag mer marknadsinriktade på denna växande grupp av äldre kunder och konsumenter?
Uppenbart är attityderna till äldre människor ett grundläggande problem och frågan blir hur man förändrar dessa. Referensgruppen menar att attitydförändringar är kopplade till praktisk handling. Därför är de åtgärder som föreslås här inriktade på praktiska förändringar i handling som i sin tur kan leda till attitydförändringar. Sammanfattningsvis är det fråga om följande förslag:
• Förslag om åtgärder för bättre statistikinsamling. Förbättra insamlandet av offentlig statistik så att diskriminerande urval och den osammanhängande bilden av äldres situation undanröjs. Ett viktigt led i detta är att påverka det europeiska förslaget om 74 år som övre åldersgräns i EU-gemensamma undersökningar av individers IT-användning.
• Förslag om åtgärder för forskning. Synliggör och öka kunskapen om äldre teknikanvändare genom att öka forskningen om deras vardag, teknikanvändning och teknikens roll i samband med åldrandet.
• Förslag om åtgärder för en innovationsprocess med plats för äldre användare. Motverka trögheter som hindrar företag från att möta den oexploaterade efterfrågan som finns på användbara
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
128
och ändamålsenliga produkter och tjänster för äldre. Förslagen knyter an till en modernisering av innovationsprocessen där äldre kunder och konsumenter kan spela en viktig roll. Förslagen syftar till att överbrygga tillämpningsklyftor, utveckla metoder, utbilda och ge tillfälle till övning och insikt i äldres tekniska vardagsbehov. Detta förslag är kanske det som tydligast kan bidra till att förändra attityderna till äldre människor.
• Förslag för att stödja ökad tillgång och tillgänglighet till datorer och Internet. Stöd de roller och strategier varigenom äldre själva får och försöker få tillgång till ny teknik. Åtgärderna avser kortsiktiga stöd till studieförbund och pensionärsorganisationer, europeiska initiativ för ökad tillgänglighet till offentliga organs webbplatser samt skattesubventioner för att öka äldres möjligheter till datorinköp.
• Förslag om tips och råd till äldre teknikkonsumenter. Upprätta en hemsida på Internet där äldre kan hitta, köpa och informera sig om användbara tekniska produkter som löser vardagliga problem eller teknisk support när datorn krånglar. Motivet till denna åtgärd är marknadernas oförmåga att tillgodose denna efterfrågan.
3 Expertutlåtandets utgångspunkter
Det expertutlåtande som härmed överlämnas har rubriken: ”Teknik för hela livet
− äldres behov, teknikers och marknaders utveckling”.
Detta skall tolkas så att referensgruppen i flera avseenden önskar bidra till att vrida perspektiven mot ett mer användarinriktat synsätt på teknik. Denna ambition baseras på forskning om äldres vardagssituation och teknikanvändning och praktiska erfarenheter av hur tekniska innovationer kommer till stånd. Referensgruppen bedömer även att ett sådant perspektiv sammanfaller med näringslivets behov av lönsamhet och samhällets behov av ekonomisk tillväxt och livskvalitet.
Referensgruppen tolkar nämligen beredningens direktiv så att det inte enbart handlar om att förstärka det tekniska imperativet utan att bedöma i vilken utsträckning teknik kan vara till nytta för individen och hur man på bästa sätt kan utforma vardagstekniken. Med det tekniska imperativet menas att det som är tekniskt möjligt är tvingande och styrande och bör realiseras. En sådan inställning
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
129
har exempelvis i stor utsträckning präglat tänkandet kring utvecklingen av informationsteknik under det senaste decenniet och bland annat tagit sig uttryck i uppfattningen, att det är en samhällelig uppgift att se till att så många som möjligt får tillgång till en dator.
Expertutlåtandets rubrik betonar dels att äldre användare är medaktörer, dels nödvändigheten av ett avståndstagande från en deterministisk inställning till teknikutvecklingen. Vi menar att det är äldre människors reella behov av lösningar på problem eller intresse av att kunna göra det man vill som skall vara styrande för politiska åtgärder. Vi utgår här från de senaste decenniernas forskning och praktiska erfarenhet av affärsutveckling. Dessa visar samstämmigt att teknikens användning och nytta inte är resultat av en process som kommer till stånd genom riktningen från teknik till användare utan att det är fråga om ett samspel mellan teknisk utveckling och användarnas aktiva medverkan i framtagandet och användningen av teknik. Det är med andra ord inte enbart fråga om teknikutvecklingens konsekvenser för det åldrande samhället utan i lika hög grad om hur de allt fler äldre påverkar eller borde påverka teknikutvecklingen.
En sådan tolkning kan synas självklar men får i själva verket betydande konsekvenser för synen på användarna, nytta, kostnader och innovationsprocesser. Det tycks nämligen som om synen på äldre användare och deras teknikanvändning släpar efter i förhållande till de praktiska förutsättningar som finns idag. Jämför man situationen idag med den som rådde tidigare, från tiden efter andra världskriget och under hela den period när några få aktörer hade monopol på telekom-marknaden fram till nu, ser vi att villkoren både för producenter och konsumenter och användare förändrats. Om man tidigare kunde sälja nya produkter enbart genom att betona det tekniska innehållet så har vi idag en kritisk massa av vana konsumenter, särskilt bland äldre som tillhör våra mest erfarna teknikanvändare, som väljer mellan produkter på en marknad där företagen lever under hård konkurrens.
En annan sida av saken är att äldre ofta hamnar i situationer där någon annan än de själva väljer och beställer teknik för deras räkning. Hur dessa beställningar går till kan ifrågasättas. Man kan fråga sig vilka möjligheter de professionella beställare som finns idag har att beställa teknik ur ett äldreperspektiv?
På 1960-talet levererades patienttvättningsmaskiner till ålderdomshemmen genom landstingens inköpscentraler. Pattienttvättningsmaskinen som var mobil var utrustad med en uppsättning
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
130
slangar, munstycken, tvättlappar, en hink för smutsvatten och en hink för avföring. Den äldre personen placerades på en sadel i mitten av maskinen, elektriciteten slogs på och patienten tvättades och sköljdes automatiskt. Varken patienten eller vårdgivaren behövde göra något mer än att låta maskinen göra sitt jobb. Synen på patienten såväl som på vårdgivaren var att de var synnerligen passiva i sitt förhållande till tekniken. Idag vill vi gärna tro att vi lagt detta bakom oss. Visserligen skulle de som konstruerar och planerar för äldres livsmiljöer idag knappast konstruera patienttvättningsmaskiner, men hur ser de på äldre teknikanvändare? Betraktas de som objekt eller subjekt i teknikutvecklingsprocessen?
Hur Äldreberedningen väljer att betrakta äldre teknikanvändare i sina förslag till regeringen är centralt för hur man kommer att bedöma teknikutvecklingens konsekvenser för det åldrande samhället. Det hänger också samman med ett mer omfattande paradigmskifte från ett samhälle och en producentmentalitet med fokus på nymodigheter och ungdomlighet till en uppvärdering av mognad, funktionalitet och brukarkrav. Då skulle inte bara förutsättningarna för att få tillgång till den teknik man behöver öka. Det skulle också innebära att de som tar avstånd från att vilja använda en viss typ av ny teknik skulle kunna betraktas som kritiska och självständiga, och inte som bakåtsträvare. Hur långt vi kommit i denna utvecklingsprocess är emellertid oklart. Vad man kan konstatera är snarare att investeringarna i en producentorienterad och teknikdriven utveckling är så stora att det är svårt att se att ett perspektivskifte skulle kunna ske snabbt eller utan mycket tydliga och offensiva politiska krav.
3.1 Vilka är de äldre?
Det viktigaste kravet på ny teknik är att den bidrar till att bevara och utveckla det samhälle där så många som möjligt har förutsättningar att leva ett relativt gott liv högt upp i åldern. I denna bemärkelse betraktar vi ”überalterung” (det överåldrande samhället) som en framgång och inte som ett problem. Härvidlag har tekniken spelat en viktig roll för samhällsutvecklingen och i enskilda människors vardagsliv. Äldre människor har en livslång vana av teknisk förändring i modern tid och lever i ett etablerat tekniskt landskap. Det är med dessa förutsättningar i bagaget de möter framtiden.
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
131
Fokus i denna rapport är de äldre som tillhör vad som brukar benämnas den tredje åldern och den fjärde åldern. Dessutom lyfts äldre anhöriga fram som i denna roll på olika sätt är viktiga teknikanvändare. När det gäller äldre anhöriga finns dessutom viktiga skillnader mellan män och kvinnor som påverkar teknikanvändningen.
Från referensgruppens sida vill vi betona heterogeniteten bland äldre människor. Det är, för att ta ett exempel, problematiskt att generalisera om man sorterar in vapeninspektören Hans Blix och den pensionerade servitrisen Göta i samma kategori. Äldres livsvillkor ser helt enkelt alltför olika ut, även när det gäller teknikaspekterna. När man tydliggör heterogeniteten är det också uppenbart att åldrandet mer eller mindre är ett slags facit på det tidigare livet. Med andra ord, man åldras som man levt både i biologiskt, socialt och kulturellt avseende. Därmed kvarstår de socioekonomiska skillnaderna och människors olika möjlighet att utöva inflytande över sina liv. Sådana villkor gäller i hög grad även människors tillgänglighet till teknik.
3.1.1 Viktiga förändringar som påverkar teknikanvändningen i tredje åldern
När det gäller människor i den s.k. tredje åldern fokuseras förändringar i samband med ålderspensioneringen som har en direkt påverkan på tillgången till ny teknik. Perioden utgör det första steget i den disengagemangsprocess som innebär rollförändringar för den enskilde och en förändrad syn och andra förväntningar på individen från samhällets sida. Dessa förändringar påbörjas ofta när man lämnar förvärvslivet.
I det avseendet ska det betonas att det inte är den formella åldern för ålderspensionering som avses
− 65 år − utan den faktiska, vilket ger stor variation eftersom hälften pensioneras helt eller delvis vid 60 års ålder medan andra fortsätter att arbeta i 70-årsåldern. Många går i pension betydligt tidigare än 65 år. Den ökade medellivslängden har paradoxalt nog åtföljts av en klar tendens till allt tidigare tillbakadragande från arbetslivet. Andelen män som fortfarande förvärvsarbetar vid 64 års ålder har fallit från 73 procent till 56 procent. Tendensen är klart vikande även för äldre kvinnor (Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum 2001, Stark 2001 s. 191).
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
132
Studier av inställningen till teknik i den tredje åldern visar på ett stort behov av att hänga med i utvecklingen. En studie av deltagarna vid en datorkurs arrangerad av ett pensionärsförbund visade på behovet av att bli bekant med vokabulär och uppbyggnad av systemet likaväl som med själva användningen av Internet. Teknik symboliserande den fortgående utvecklingen blev här också en symbol för att hänga med och förbli integrerad. För dessa deltagare handlade det inte alls om en önskan att stå vid sidan om (Östlund 1999).
3.1.2 Att lämna arbetsmarknaden
Arbetsmarknaden är en av de viktigaste arenorna där man erhåller den tekniska kompetens och den teknikvana som man sedan bär med sig livet ut. Ålderspensionering eller utestängningen från arbetslivet är därför en central faktor för att äldre inte har samma tillgång till ny teknik som yngre förvärvsarbetande människor. I arbetslivet är ofta teknikutvecklingen expansiv. Det är där man kommer i kontakt med ny teknik, ser andra använda den och det är där man får möjlighet att lära sig använda den och få stöd och hjälp när tekniken krånglar. Alltså sådan kunskap som man generellt har nytta av i vardagslivet även utanför det betalda arbetet. Efter pensioneringen går man miste om tillfällen att lära sig använda olika tillämpningar. I tider av snabba tekniska förändringar, när system och hela teknikslag ersätter varandra
− till exempel över-
gången från skrivmaskiner till persondatorer
− går man miste om den kultur och det språk som den nya teknologin består av.
Även om arbetslivsaspekterna ligger utanför detta uppdrag bör det betonas betydelsen av att medelålders och äldre arbetskraft blir inkluderade i tekniska förändringsprojekt på arbetsplatserna i samma utsträckning som yngre arbetskraft. Arbetslivsinstitutet har tidigare visat att utestängningen från ny teknik för många börjar redan under de sista åren före pensioneringen. Arbetsgivaren bedömer det inte som lika lönsamt att involvera äldre arbetskraft som yngre arbetskraft i tekniska förändringsprojekt eftersom de snart skall pensioneras (Aronsson & Kilbom 1996).
Här är det också fråga om att medvetandegöra individerna. Det ligger nära till hands att enskilda personer självmant avstår från att delta i sådana projekt med hänvisning till att de ändå snart skall gå i pension. Man tänker då inte på att ny teknik som t.ex. datorer, idag
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
133
är allmänt förekommande och kan bli nödvändiga att använda även senare i livet. Till skillnad från annan arbetsrelaterad teknik t.ex. industrirobotar så är datorer, telefonfunktioner, fax och annan IKT något man på ett eller annat sätt kommer att vara beroende av även utanför arbetslivet högt upp i åren.
Som ålderspensionär möter man bland annat talsvarsfunktioner på telefonerna, digital information på offentliga platser, datoriserade trygghetslarm och Internet med möjlighet att göra inköp och bankärenden hemifrån. En enkätstudie genomförd av SCB 1997 visar dessutom att det finns ett samband mellan innehav av dator på äldre dar och tidigare erfarenhet av datorer från arbetslivet. Inkluderingen eller exkluderingen i tekniska förändringar på arbetsplatsen har alltså återverkningar under de år man lever som ålderspensionär.
Utträdet ur arbetslivet innebär även att förhållandet till teknik förändras på andra sätt vid sidan av att ålderspensionärerna inte får den naturliga och löpande kontakten med ny teknik som många har i sitt arbetsliv. Man får mer fri tid och kan göra saker som man inte hade tillfälle till tidigare. I samband med detta används teknik av olika slag; för TV-tittande, för användning av Internet (t.ex. för släktforskning eller för att gå på teater, utöva hobby som kräver teknik, turista utomlands med mera.
3.1.3 Andras attityder
Yngres attityder till äldre utgör även på teknikområdet ett allvarligt hinder för att få den information och den hjälp man behöver för att köpa eller använda teknik. Det kan gälla hemtjänstpersonal, vårdpersonal och hjälpmedelsförskrivare, ingenjörer och designers, barn och barnbarn eller försäljare och butiksanställda. Attityderna gäller ofta föreställningar om vad äldre önskar eller klarar av. Man kan också iaktta ett ointresse och en okunskap hos yngre människor om hur äldre är och lever. Åldrande definieras främst som en begränsning, både biologiskt och socialt till skillnad från teknik som associeras till något gränsöverskridande och expansivt. Att lära sig ny teknik kommer då att stå i motsats till den bild man har av äldre som passiva.
Äldre bedöms dels inte ha förmåga att ta till sig nymodigheter på samma sätt som yngre, dels vara befriade från att hänga med i teknikutvecklingen eftersom man inte kan förvänta sig några ytter-
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
134
ligare samhällsinsatser från deras sida. Som en konsekvens av detta bedöms äldre varken ha förmåga eller intresse av ny teknik. En vanlig föreställning och vanlig förklaring till varför äldre avstår från ny teknik är att de är ovana vid teknisk förändring, tekniskt illiterata och lider av teknikfobi. Dessa föreställningar har t.o.m. givit upphov till en egen vetenskaplig diskurs där man diskuterar huruvida de lider av teknikfobi och vad som påverkar detta.
En mer respektingivande tentativ teori är den om att äldre människor prioriterar annorlunda dels därför att de blir tvungna att hushålla med sin fysiska energi, dels därför att de i perspektiv av ett långt liv får en annan syn på sig själva, sin egen roll vilket leder till att man gör andra prioriteringar. När det gäller inställningen till teknik har studier visat att åldrandet kan ge en mer pragmatisk inställning till ny teknik. Den som ställs inför möjligheten att handla mat på Internet har ett förråd av erfarenheter att jämföra med, från handelsbod och springpojkar, till köpcentra som kräver egna bilar. Man vet var de svaga punkterna finns och detta är inte den första tekniska lösningen man ställts inför.
3.1.4 Attityder till sin egen förmåga
Självuppfattningen förändras i samband med att man erfar det fysiska åldrandet och rollförändringar av olika slag. Här betyder säkerligen utträdet ur arbetslivet mycket för den egna självbilden och kanske självförtroendet. Variationerna är också mycket stora. Många kan uppleva en befrielse, att de är fria att göra saker de tidigare drömt om.
Hit hör också frågan om tolkningsföreträde. Med teknisk kompetens och tidigare erfarenheter av teknik följer en självuppfattning om att man tillhör dem som tar för sig av nya tekniska möjligheter eller dem som ligger i teknikfronten. Den som flyttar till ett äldreboende kan dock få uppleva hur omgivningen sätter gränser för vad som är lämpligt för den enskilde personen.
3.1.5 Fysiska begränsningar tydligast i fjärde åldern
Förekomsten av funktionshinder är störst i den fjärde åldern, det vill säga hos människor som är 75 år och äldre. Faktum är att 50 procent av dem som är 85 år och äldre är funktionshindrade i
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
135
hög grad i jämförelse med 20 procent i den tredje åldern (SCB:s urval: 65
−74 år) (Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum 2001).
Ofta är det fråga om flera fysiska hinder eller sjukdomar samtidigt. Det är också i denna grupp man finner flest användare av tekniska hjälpmedel som i viss mån kompenserar för nedsatt syn, hörsel och minne.
De fysiska begränsningar som gör sig påminda hos många i 60-årsåldern blir därmed tydligare i den fjärde åldern. Med reservation för stora variationer bör man vara observant på att många 60-åringar har nedsatt syn och kräver tre gånger så mycket ljus som en 20-åring, nedsatt hörsel, mindre muskelstyrka, sämre finmotorik och ofta sämre kondition. Två tredjedelar av männen i åldern 65
−74 år är funktionshindrade och fyra femtedelar har en långvarig sjukdom. En femtedel av både männen och kvinnorna har en hög grad av funktionsnedsättning. Motsvarande tal för dem över 85 år är att hälften har en hög grad av funktionsnedsättning (Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum 2001). Allt detta innebär naturligtvis att villkoren för att använda teknik förändras.
3.1.6 Äldre anhöriga
Den tredje åldern utgörs inte enbart av steget från lönearbete till pensionering. För en mängd kvinnor och en del män utgör den tredje åldern steget mellan en tillvaro som domineras av lönearbete kombinerat med icke avlönat arbete i hemmet och vård om åldrande föräldrar eller makar, till en tillvaro med ålderspension och fortsatt icke avlönat hemarbete och vård och omsorg om föräldrar och om maken. Skillnaden vid pensionering blir alltså störst för män och mindre för kvinnorna eftersom många kvinnor vårdar föräldrar och makar redan många år innan pensioneringen.
Tekniken
− både den som redan finns i hemmet och den som utvecklas särskilt med hänsyn till äldre anhöriga
− har stor betydelse för att anhöriga ska kunna utöva tillsyn och omvårdnad. Här kan nämnas olika former av avlastning, till exempel korttidsboende och kontaktjour som kräver olika typer av kommunikationsteknik.
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
136
3.1.7 Livsloppsperspektivet
Vid sidan av att äldre definieras till den tredje och den fjärde åldern eller som äldre anhöriga, finns det ett behov av att betona livsloppsperspektivet. Det har att göra med att förändringarna i förhållande till tekniken måste betraktas utifrån tidigare erfarenheter såväl som den nuvarande situationen och framtiden. Det är inte så att det, mer än i undantagsfall, uppstår specifika behov av ett visst teknikslag i tredje åldern utan snarare så att tekniken följer med genom livets olika skeenden och ändrar betydelse beroende på hur livet gestaltar sig. Telefonen är ett välkänt exempel på en teknik som de flesta har tillgång till genom hela livet men som används olika under olika perioder. På samma sätt kommer den teknik man tillägnar sig i tredje åldern att få betydelse även i fjärde och femte åldern. I de fall där det är fråga om specifika behov som kan lösas på ett avgränsat sätt betraktar referensgruppen detta som en fråga om tekniska hjälpmedel. Hjälpmedelsfrågorna skiljer sig på detta sätt från den allmänna teknikutvecklingen men har naturligtvis en anknytning både ifråga om användarnas delaktighet i utvecklingsprocessen och ifråga om den utveckling som sker ur särskilda behov mot generella tillämpningar attraktiva för breda grupper av användare.
3.2 Vad avses med teknik?
Gemensamt för de allra flesta äldre är att de sedan länge har en materiell bas som de byggt upp under livets gång. Själva har de en samlad erfarenhet av teknikanvändning och har genomlevt en rad tekniska förändringar allt ifrån radions, bilens och elektricitetens intåg i våra liv till TV, hemelektronik och datorer. Man kan också uttrycka det som att deras erfarenhet spänner över en period som började vid vedspisen och slutar vid mikrovågsugnen. På så vis utgör äldre våra mest erfarna teknikanvändare. Med tanke på den snabba och omfattande teknikutveckling som ägt rum under 1900talet kan man påstå att gamla människor som lever idag är en av historiens mest teknikvana generationer.
För att jämföra äldres tillgång till tekniska resurser med övriga befolkningen kan man använda begreppen ”standard package” och ”tekniklandskap”. Tekniklandskapet är ojämnt; de tekniska nivåerna i en och samma aktivitet kan vara mycket varierande. Ett exem-
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
137
pel är datoriserade beställningssystem för livsmedel där själva beställningen av varor är tekniskt välutvecklad medan distributionen kan vara starkt underutvecklad. Ett exempel är Internetuppkoppling till butiker som gör det möjligt att beställa livsmedel hemifrån sin dator, parat med avsaknaden av någon som hjälper till att lyfta upp tunga varor i skåpet i köket när den väl levererats. Till ojämnheten hör också att man skapar obalans mellan ny teknik och goda vanor när man till exempel rationaliserar bort en möjlighet att med stöd av någon få ta en promenad till butiken.
Med standard package avses det utmärkande draget för moderna industrialiserade västländer, att tekniken i hemmen är påfallande lika oavsett kultur, klass- och nationstillhörighet. Man utgår alltså här från att man kan förvänta en ungefär likadan uppsättning av välbekanta tekniker i de flesta hem i den del av världen där vi lever. Skulle man beskriva det ”standard package” som finns i de allra flesta svenska hem idag så skulle det säkert omfatta radio, TV, kabel-TV och inte sällan video, väggfast och sladdlös telefon, i ökad utsträckning mobiltelefon, dator och Internet i kanske samma omfattning, kamera (digital ibland), videokamera, vanlig spis, kylskåp, frys, diskmaskin, tvättmaskin och mikrovågsugn. Hit kan vi också räkna värmeanläggning och i vissa fall klimatövervakning, säkerhetsanordningar, bil, båt och för villaägare gräsklippare samt verktyg av olika slag.
Utanför hemmet finner vi också en slags standardteknik. Vid resande och förflyttning gäller det informationssystem, köp av biljetter, incheckning med mera. På banker och försäljningsställen återfinns bankomater och Internet, kösystem och självbetjäningskassor. Här ska också nämnas offentlig välfärd, museer och myndigheter vilket bland annat betyder information på Internet, telefonknappning vid väntan i kö och hemsidor för information.
Sammanfattningsvis kan vi konstatera att äldres vardagliga tekniklandskap är omfattande. I detta expertutlåtande koncentreras uppmärksamheten till informations- och kommunikationsteknik (IKT). Även detta är ett stort område idag. Informationsteknik återfinns i stor skala genom att
− ofta dolt − ingå i snart alla elektriska apparater. Spisar, tvättmaskiner, brödrostar, strykjärn och kaffebryggare är exempel på tillämpningar med sådant innehåll. Här är det emellertid information och kommunikation som står i fokus och de medier som förmedlar detta
− främst telefoner och
datorer.
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
138
I expertutlåtandet behandlas inte medicinsk teknik eller tekniska hjälpmedel som var för sig har sin egen problematik. Här avses inte heller bilar och andra transportmedel som kan räknas till kommunikationsteknik.
IKT diskuteras både som system och som tillämpning. Exempel på ett tekniskt system är de telekommunikationssystem vars tillämpning inom äldreomsorgen är trygghetslarm. Här handlar det om två helt olika innovationssystem som äldre tar plats i och som följaktligen kräver olika åtgärder för att förändra och påverka. Det intressanta är både hur en enskild produkt är utformad och hur systemet fungerar för den enskilde användaren. Vi kommer emellertid inte att föreslå eller framhålla någon särskild produkt utan diskutera förutsättningar för en teknikutveckling som tar hänsyn även till äldre människor och former för att göra äldre delaktiga i innovationsprocessen. Framför allt undanröjandet av hinder för att detta ska bli möjligt. Härvidlag är teknikutvecklingen intressant i tre aspekter.
Den första aspekten gäller produkternas utformning. Telefonapparaten till exempel, är en produkt som den enskilde köper och som har en viss ergonomi och ett antal funktioner. Utformningen av denna produkt har sina speciella villkor. Produktutveckling kan bland annat utvecklas genom bättre designprocesser där äldre inte enbart är objekt för den produkt som utvecklas utan också delaktiga. Den andra aspekten gäller de tjänster som användaren kan komma i kontakt med via sin telefonapparat, till exempel talsvar, SMS och Internet. Sådana system kan korrigeras genom ständigt återkommande kontakter mellan producenter och kunder, vare sig dessa är privata eller offentliga. Den tredje aspekten gäller utformningen av ett annat system nämligen infrastrukturen för telekommunikationer såsom basstationer och kabelnät. Inom ramen för detta korta uppdrag har det inte varit möjligt att närmare identifiera och beskriva de aktörer, traditioner och kulturer som återfinns inom dessa tre teknikområden, däremot en noggrann genomgång av äldres villkor som är gemensamma för hela fältet.
Vid sidan av IKT som teknisk avgränsning uppmärksammas även generella frågor som har med äldre och teknik att göra, till exempel hur stereotypa föreställningar om äldre leder till felaktiga bedömningar om deras förmåga att använda teknik, delaktigheten i designprocesser samt äldres tillgänglighet till ny teknik i jämförelse med yngre och förvärvsarbetande människor.
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
139
4 Aktuella siffror på äldres användning av IKT
4.1 Äldre har generellt mindre av IKT jämfört med hela befolkningen
Äldres tillgång till och användning av datorer och Internet ökar men är fortfarande lägre jämfört med totalbefolkningen. I detta fall avses Statistiska Centralbyråns (SCB) urval där man med totalbefolkningen avser personer i åldrarna 16
−74 år. Vid uttolkningen av statistiken har ingen hänsyn tagits till huruvida användningen sker i hemmet eller någon annan stans. SCB:s mätningar 2002 visar att 28 procent i åldersgruppen 65
−74 år är datoranvändare jämfört med 73 procent för hela urvalet. I den äldre åldersgruppen är det 20 procent som någon gång använder Internet. Man kan också se att äldre använder dator och Internet mera sällan än yngre människor. Detta gäller även dator- och Internet-användning på arbetet (SCB 2003). Omkring 18 procent av de äldre har en egen epostadress och omkring 3 procent har en egen hemsida.
4.2 Internetanvändningen ökar bland äldre
Tillgången till Internet ökar bland de äldre. Faktum är att år 2000 ökade den regelbundna Internet-användningen mest för gruppen 60
−75 åringarna. Samtidigt som Internet-användningen ökar på kort sikt så går tillkomsten av nya Internet-användare långsammare. År 1996 var tillväxten 125 procent jämfört med 11 procent år 2001 (FSI 2001). Tendensen är att tillväxten var snabbare när Internet lanserades och fick snabbt många användare. Nu är det inte lika många som skaffar Internet och man kan dra slutsatsen att personer med särskilt intresse för detta medium redan tillgodosett sina behov av att skaffa sig Internet. Däremot kan man se en ökad användning av Internet bland äldre och en användning på flera områden.
När äldre använder Internet så är det enligt både SCB och FSI (Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier) informationssökning som är vanligast. Därefter kommer myndighetskontakter, kommunikation (e-postanvändning) och köp och försäljning.
Omkring 8 procent av de äldre Internet-användarna köper och säljer på detta sätt jämfört med omkring 48 procent i hela urvalet.
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
140
De summor som man köper för är dock betydligt mindre i äldregruppen jämfört med yngre åldersgrupper (SCB 2003). Om man jämför ”handla varor och tjänster via Internet” och ”uträttar bankärenden via Internet” 2001 och 2002 kan man iaktta en ökning (FSI 2001, 2002).
Handlar varor/tjänster via Internet 2001 i %
Uträttar bankärenden via Internet 2001 i %
50−59 år
11
27
60−69 år
6
15
70−79 år
0
5
Handlar varor/tjänster via Internet 2002 i %
Uträttar bankärenden via Internet 2002 i %
50−64 år
9
36
65−79 år
1
10
Man kan också dra vissa slutsatser om huruvida Internet påverkar användningen av andra media. Här tyder mätningarna på att telefoni och TV-tittandet används mindre men att radiolyssnandet och tidningsläsandet inte påverkas (SIKA 2002). Man kan också iaktta att ökningen av IT i hemmet har varit konstant 1999
−2001 för kabel-TV och parabol men ökat för hemdator, Internet och digital-TV (FSI 2001).
4.3 Telefonerna
Telefonen är fortfarande den kommunikationsteknik som används mest och av flest människor. Statens Institut för Kommunikationsanalys (SIKA) valde att 2001 visa på det faktum att personer i åldersgruppen 65
−74 år har tillgång till telefon i större utsträckning jämfört med hela befolkningen (som här är 16
−74 år). Däremot är
tillgången till annan IKT
− telefonsvarare, mobiltelefon, fax − lägre
bland äldre.
Utvecklingen när det gäller äldres tillgång till och användning av mobiltelefoner är likadan som för datorer men skillnaderna är inte lika stora. Sett till hela befolkningen i SCB:s senaste mätningar använder nästan alla mobiltelefon, närmare bestämt 95 procent (SCB 2003). Även äldre använder mobiltelefon i stor utsträckning men inte så mycket. De siffror som finns redovisade hos SIKA går
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
141
tillbaka på år 2000 och visar att 46 procent av 65
−84-åringarna då
använde mobiltelefon (SIKA 2001).
4.4 Medieanvändning är ålderssegregerad
Som framgår ur Äldreberedningens diskussionsbetänkande kan man spåra en långsiktlig tendens till ökat deltagande i kulturlivet bland medelålders och äldre men generellt är den lägre jämfört med yngre åldrar (Statens kulturråd 2001).
Massmediekonsumtionen blir framför allt mer ålderssegregerad. Äldre och barn tittar mest på TV. En genomsnittlig dag 2001 tittade inte mindre än 94 procent av 65
−79-åringarna och 9−14åringarna på TV (Nordicom 2002). Detta bekräftar tidigare studier i Sverige och internationellt som också visat att programval och TV-tittandets längd är fast infogat i äldres dagliga rutiner.
4.5 Mätningarna är ofullständiga
När det gäller vilken typ av teknikanvändning som mäts i statistiska undersökningar så saknas flera typer av IKT som äldre använder. Detta medför i sin tur att det inte är möjligt att utifrån tillgänglig statistik få en realistisk bild av äldres tekniklandskap.
Ett exempel är trygghetslarmen som inte räknas alls trots flitig användning i hela landet. Kommunförbundet nämner i sin senaste rapport om äldreomsorgen i Sverige att trygghetslarmen successivt har ökat men att ingen samlad uppgift om antalet larm finns eftersom detta inte följs upp i den nationella statistiken. Man nämner också övervakningslarm för dementa (Svenska Kommunförbundet 2002). Den statliga statistikinhämtningen har nämligen upphört på detta område. SCB ansvarade för sådan statistik i början av 1990talet vilken senare övertogs av SPRI (Östlund 1994).
Ett annat exempel är SCB:s undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) som bara innehåller ett fåtal frågor om IT, nämligen dator- och Internet-innehav i hemmet samt något om hur frekvent man använder Internet. Det vore önskvärt med fler frågor om IT och tillgång och användning, särskilt med tanke på att ULF är den mest omfattande databasen om svenska folkets levnadsvanor och omfattar åldrarna 16
−84 år.
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
142
5 Synliggör och öka kunskapen om äldre teknikanvändare!
5.1 Förslag om åtgärder för bättre statistikinsamling
En förutsättning för att i framtiden kunna bedöma äldre människors tillgänglighet till och användning av informations- och kommunikationsteknik är att det finns uppgifter om deras tillgång till teknisk utrustning och i vilken utsträckning äldre använder Internet och andra media. Sådana uppgifter är också nödvändiga för att kunna göra jämförelser med övriga befolkningen. I dag saknas detta i stor utsträckning och där det förekommer råder stora brister ifråga om urval och kategorisering.
För närvarande exkluderas människor som är äldre än 74 eller i vissa fall 85 år från statistikinsamlingen. Detta tenderar även att gälla i de EU-gemensamma undersökningar om IT-användning som Sverige deltar i. Så sent som i december 2002 framfördes 74 år som översta åldersgräns i Eurostat:s förslag till undersökning av hushållens IKT-användning för 2003. Denna inställning till äldre medborgare är diskriminerande och djupt odemokratisk. I själva verket bygger den på ett förlegat synsätt där medborgarna värderas i förhållande till förvärvslivet. Det bidrar till att göra ålderspensionärer äldre än 74 år fullständigt osynliga som medborgare och teknikanvändare i det moderna informations- och kommunikationssamhället. Avsaknaden av en stor del av de äldre i statistiken avspeglar därmed den centrala frågan för Äldreberedningen, nämligen den om äldres existensberättigande som fullvärdiga medborgare.
I regel omfattas inte heller statistiska urval av äldre som bor på institution eller som inte själva kan fylla i en enkät även om de åldersmässigt skulle ingå. Det betyder att äldres livssituation inte är tillräckligt väl beskriven för att man ska kunna dra slutsatser om teknikens roll i olika typer av boenden. Sådana beskrivningar är särskilt motiverade eftersom äldres tillgänglighet till teknik ofta bygger på andras föreställningar och bedömningar om vad de behöver och önskar snarare än på deras egna utsagor.
Därför bör åtgärder vidtas som syftar till en förbättrad insamling av offentlig statistik genom bortröjandet av diskriminerande urval. Äldreberedningen bör förorda urval utan övre åldersgräns och en utförligare beskrivning av bakgrundsvariabler i den offentligt finan-
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
143
sierade statistikinsamlingen. På så vis kan den offentliga statistiken, liksom på en rad andra områden, bli normgivande för statistikföretag och forskare. I samband med detta bör man även uppmuntra samarbete mellan statistiker och andra kompetenser i syfte att öka relevansen i urvalen och kategoriseringarna.
Äldreberedningen bör också bidra till att komma till rätta med de sammanställningar som genomförs för statens räkning så att de genomgående tar med den statistik som har den högsta åldersgränsen.
Sverige har en viktig uppgift både nationellt och internationellt. Nationellt ifråga om offentlig statistik, lämpligast inom ramen för regeringens uppdrag till statistikansvariga myndigheter. Internationellt i samband med förarbeten till EU-gemensamma undersökningar. Äldreberedningen bör verka för att stödja det svenska förslaget om att inkludera människor äldre än 74 år. Ansvarig för Sveriges räkning är Statistiska Centralbyrån.
5.2 Förslag om åtgärder för forskning
En förutsättning för att tillgodose äldres vardagliga behov av teknik och möta deras efterfrågan på teknik är kunskap om äldres livsvillkor i det moderna samhället och teknikens roll i det dagliga livet. Avsaknaden av kunskap om hur och till vad äldre människor använder IKT är påtaglig. Detta är ett nära på oexploaterat fält. Den dominerande riktningen i forskning och teknikframtagning är från teknik till äldre och tolkningsföreträdet ligger hos det tekniska perspektivet. Det är därför viktigt att vid sidan av den tekniska forskningen satsa på forskning om äldres teknikanvändning i vardagen och hur tekniklandskapet förändras med ålder.
Den ojämna och osammanhängande bilden av äldres tillgänglighet till tekniska resurser gör det redan idag svårt att göra bedömningar om i vilken utsträckning äldres vardagsanvändning av teknik är tillfredsställande eller inte. På detta sätt blir det yngre människors förväntningar på åldrandet eller föreställningar om vad äldre förmår och behöver som styr vilken teknik äldre får tillgång till eller hur den teknik är utformad som utvecklas för äldre användare. Svårigheterna att få en tydlig bild av äldres teknikanvändning sammanhänger med det faktum att de mätningar som sker i regel utgår från behoven hos myndigheter, kommuner och producenter snarare än från äldres egna behov. För att kunna bedöma teknikens nytta och kostnader måste man dessutom ta hänsyn till vem som
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
144
utför oavlönat omsorgsarbete i hemmet och diskutera hur detta ska värderas i jämförelse med avlönat arbete. Ett sätt att göra detta är att undersöka vilka äldre som själva klarar av sina vardagliga bestyr och vilka som inte gör det och vilken roll tekniken har i detta.
Därför bör åtgärder vidtas för att etablera och öka forskningen om äldres vardag, teknikanvändningen ur deras perspektiv och teknikens roll i samband med åldrandet. Varken frågorna eller svaren kan vara föremål enbart för en utpekad forskningsinriktning. Därför bör tvärvetenskapliga initiativ och samarbete mellan tekniska, samhällsvetenskapliga och medicinska forskare uppmuntras. Lämpliga aktörer är: forskningsfinansiärer med uppdrag att bedriva forskning och utveckling om äldre och teknik.
5.3 Bakgrund
5.3.1 Människor över 85 år sällsynta i statistiken
Avsaknaden av statistiska uppgifter avser både bristfälliga uppgifter om urvalen bakom olika undersökningar och en bristfällig kategorisering av tekniken. Faktum är att de allra äldsta fortfarande inte inkluderas alls i urvalen. Hos SCB är den övre åldersgränsen 84 år i ULF. För att ta några andra exempel så är den 79 år både hos Nordicom och hos Forskningsgruppen för samhälls- och informationsstudier. I SIKA:s sammanställningar varierar den övre åldern mellan 64, 74 och 84 år vilket ytterligare försvårar jämförelser.
Detta betyder inte enbart att det saknas uppgifter om de 278 000 personer som år 2005 beräknas vara 85 år och äldre. Det betyder också att dessa personer diskrimineras som medborgare, eller med andra ord, de räknas inte. Situationen har visserligen förbättrats med tanke på att äldre för inte så länge sedan var helt uteslutna ur statistiska undersökningar, men är fortfarande långt ifrån tillfredsställande
Skälen till att äldre utesluts ur statistik om teknikinnehav kan vara flera. Ett skäl är att äldre respondenter inte anses vara lika tillförlitliga som yngre respondenter. Man anser att de inte kan svara sanningsenligt eller att de inte ser, hör eller förstår vad intervjuaren frågar om eller hur man fyller i en enkät. Studier som inkluderat alla åldrar, även institutionsboende, visar dock på höga svarsfrekvenser, i en studie på 79 procent (Östlund 1999). Sådana
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
145
studier visar också att det är möjligt att på ett bättre sätt anpassa formerna för undersökningen till respondenternas förutsättningar. Man kan exempelvis utveckla metoder för att inkludera äldre som har problem med syn och hörsel. Man kan öppet fråga om och redovisa vem som svarade och vem som fyllde i enkäten. Det är viktigt att även de med intellektuella handikapp får uttrycka sin mening, särskilt med tanke på att äldres tolkningsföreträde till sina teknikbehov riskerar att bli kringskurna av andras tolkningsföreträde.
5.3.2 EU-förslag om 74 år som övre åldersgräns
För närvarande pågår ett arbete med att forma en gemensam förordning inom EU för insamling av statistik (Eurostat 2002, SCB 2002). Eurostat som samlar in statistik för EU:s räkning föreslog 2002 en övre åldersgräns om 74 år i samband med 2003 års undersökningar om IT-användningen i hushåll och för individer. Sverige har genom Statistiska Centralbyrån till uppgift att på området uttrycka nationella policybehov. Denna statistik är knuten till förvärvsarbete och för Sveriges räkning stämmer detta väl överens med den övre åldersgränsen för arbetskraftsundersökningarna (AKU). Den senaste rapporten visar dock att Sverige föreslog att åldersintervallet 16
−74 skall tas bort med hänvisning till att det utgör en begränsning i framtida undersökningar om äldre skall inkluderas (SCB 2003).
Eurostat har kommit att bli norm för en rad andra undersökningar, bland annat förekomsten och användningen av IKT i hushåll i Europa. Dessa snäva urval kan i framtiden få allvarliga konsekvenser för förståelsen för behov utanför arbetskraften och ge en direkt felaktig bild av IT-samhället. Man kan också tänka sig att det skulle motverka en utveckling mot ökad flexibilitet i arbetslivet och därmed de svenska initiativ som finns på detta område (se bland annat Ds 2002:10 Riv hindren i arbetslivet). Framför allt skulle det exkludera en tiondel av Sveriges befolkning, nämligen de över 74 år.
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
146
5.3.3 Vems behov mäter vi?
En förklaring till att statistiken om äldres tillgång till IKT är ofullständig är att mätningarna genomförs med utgångspunkt från producenternas eller kommunernas behov av att kategorisera tid och arbete. Betraktar man de tekniksatsningar som genomförts med inriktning på äldre människor och äldreomsorg kan man konstatera att teknikdrivna och producentinriktade lösningar baserade på föreställningar om vad man anser eller bedömer vara äldres behov sällan blir framgångsrika. Till informations- och kommunikationsteknik (IKT) räknas till exempel vanligtvis sådan teknik som producenterna definierat som IKT, bland annat Internet och mobiltelefoner, men inte det som ur ett användningsperspektiv hör till teknik som används för kommunikation, bland annat trygghetslarm.
Ett exempel på kommuners och producenters kategorisering av arbete och tid är Handla hemma-projekten som genomfördes i början av 1990-talet. Dessa projekt som förekom på ett femtontal platser i landet bestod i att äldre personer med hjälp av en skärm och ett tangentbord uppkopplade till en eller flera matbutiker via telefonledningen, själva skulle kunna beställa matvaror och få dem levererade hem. I Malmö samarbetade kommunen, Samhall och dåvarande Televerket. Kommunen förväntade sig att sänka kostnaderna för hemtjänsten genom att spara in den tid det tog för hemtjänsten att gå och handla. Nu ersattes den tiden med att de äldre själva utförde delar av arbetet. Samhall erhöll arbetstillfällen genom att distribuera varorna hem till kunderna. Televerket fick en testbädd för sin satsning på Teleguide och förväntade sig en ny marknad. Huruvida projektet alls var kostnadseffektivt är dock tveksamt.
En ingående studie av ett av projekten som genomfördes i Malmö visade att tillvägagångssättet skapade flera problem. Att försöka spara tid och minska kostnaderna på detta sätt visade sig vara betydligt mer komplicerat än man räknat med. Man lyfte ut och prissatte en aktivitet i äldres vardagsliv och underskattade vilken betydelse den har i ett helhetsperspektiv och vilken roll hemhandlingen spelar i relationen mellan den äldre personen och vårdbiträdet. Projektet blottlade den komplexitet som det innebär att handla hem mat åt en äldre person, det vill säga att som vårdbiträde vara en del av den personens vardag. Man lyckades inte skapa en effektiv användning eller på ett effektivt sätt ombesörja
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
147
att kedjan av handlingar
− beställning, plocka varor, distribuera, betala, packa upp varorna, ställa in varorna i skåpen
− fungerade.
Projektet var framför allt ett exempel på investeringar i en ny teknisk möjlighet vars förväntan om nytta bygger på föreställningar om äldres behov, teknikens roll och okunskap om hur det fungerar i relationen till hemtjänsten (Östlund 1995).
Avgörande är alltså i vilken utsträckning det är äldres egna krav och behov som styr diskussionen eller någon annans. De studier som genomförts med avseende på äldres tillgänglighet till och användning av teknik i sin vardag visar att det ofta är andras föreställningar om vad de behöver som styr snarare än deras egna utsagor (Östlund 1995, 1999). Den här typen av skillnader är genomgående också i tidigare jämförelser mellan äldres och yngres uppfattning om åldrandet och visar på yngres svårigheter att göra realistiska bedömningar. Ett tidigt exempel gäller jämförelsen mellan yngres uppfattning om åldrandet och äldres egen uppfattning. Det visade sig att skillnaden var stor. Yngre var bland annat betydligt mer negativt inställd till hur livet skulle vara på äldre dar jämfört med de äldre själva (Tornstam 1981).
En risk med att betrakta äldres teknikbehov och teknikanvändning ur någon annans perspektiv är inte bara att man missar vilka behov och problem äldre faktiskt har, utan också att man riskerar att rationalisera sådant som inte bör förändras, till exempel att man rationaliserar bort viktig tid som bör finnas kvar. Ett exempel är tanken om att man i Handla hemma-projektet antog att den tid som vårdbiträdet sparade på att inte gå och handla istället kunde användas till samvaro med omsorgstagaren. Resultatet var dock att hemhandlingen via dator tog mer tid än tidigare, bland annat på grund av kö på linjerna och svårigheter att välja varor på skärmen. En annan risk är att man ersätter goda relationer eller andra vardagliga kontakter med att använda teknik.
Sammanfattningsvis har de kalkyler som låg till grund för den här typen av projekt visat att det är vanskligt, om inte omöjligt, att räkna tid mot teknik. Inte heller får vi en rättvis bild av teknikens nytta för den äldre personen genom att göra sådana mätningar.
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
148
5.3.4 Vem betalar dagens äldreomsorg?
Om man istället för att mäta kostnadseffektiviteten hos kommunen eller i sjukvården ser till vem som faktiskt utför vård och omsorg om gamla i hemmet så blir bilden en annan. Det ökar också kunskapen om vad eller vem som behöver tekniskt stöd.
Statistiken visar att kvinnorna ägnar mer tid än män till arbete i hemmet. Dessa traditionella könsrollsmönster inte bara bibehålls när man blir äldre, de förstärks. Kvinnorna börjar redan i medelåldern att ta hand om sina åldrande föräldrar. När maken eller någon annan äldre släkting får samma behov vårdar kvinnan dessa. Man beräknar att 60
−70 procent av äldres vård och omsorg ges av anhöriga. När kvinnan blivit änka och lever ensam blir även hon beroende av hjälp, följaktligen från kommunen eller någon yngre anhörig.
Det råder alltså stora skillnader med avseende på vem som ger vård och omsorg, vem som får avlönad respektive oavlönad vård och omsorg. Om gränserna mellan avlönat och oavlönat vårdarbete är oklara så är skillnaden mellan män och kvinnor desto tydligare. Ser man inte dessa samband och avstår från att analysera situationen i ett genusperspektiv så får man följaktligen en felaktig bild av verkligheten. Ändå är det så man vanligtvis gör. Agneta Stark tar Långtidsutredningen (SOU 2000:7) som exempel på hur man diskuterar framtida vårdkostnader på ett könlöst sätt. Man uppmärksammar inte oavlönade makor, döttrar, svärdöttrar som i betydligt högre grad än makar, söner och svärsöner utgör vad som kallas ”anhöriga” eller ”familjen som vårdar” (Stark & Regnér 2001).
Kvinnors och mäns äldreliv kan härmed komma att se mycket olika ut och bidra till att kvinnor och män ställer skilda krav på tekniskt stöd. Tidigare forskning visar att män och kvinnor går in med olika uppfattning om sin förmåga att efterfråga och ta till sig ny teknik. För anhörigvårdare kan man anta att den kommunikationsteknik man har tillgång till i hemmet ändrar betydelse och nu blir en möjlighet att kalla på hjälp eller på annat sätt kommunicera med läkare och vårdpersonal. Tidvis kan hemmet till följd av medicinsk teknik och apparatur bli en förlängning av lasarettsvården.
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
149
5.3.5 Hur mäter vi vardag?
På samma sätt som för avlönat och ickeavlönat arbete finns det i tekniskt avseende inte några klara gränser mellan vården och omsorgen i hemmet och övrigt vardagsliv. Den vardagliga vården och omsorgen är integrerad i de rutiner och relationer som bär upp hemmet och vardagen för de människor som lever där. Hemhjälpens insatser för service (praktisk hjälp i hemmet) och personlig omvårdnad (insatser för att tillgodose fysiska, psykologiska och sociala behov) går i varandra. I tekniskt avseende bör man vara uppmärksam på den helhet som präglar vardagen och som inte alltid är möjlig att bryta sönder till enskilda aktiviteter eller utföranden. Den som till exempel kontinuerligt hjälper en äldre person med att handla mat får en bred kunskap om dennes matvanor, ekonomi, smak och bygger dessutom i sådana fall upp ett förtroende mellan sig själv och den äldre personen. Sådana band skapar en helhet i vardagen och bygger på en annan rationalitet är den tekniskt rationella.
Här märks tydligt avsaknaden av forskning inte minst när det gäller att i begrepp och beskrivningar klä vardagliga teknikaspekter kopplat till vård och omsorg i ord. En svårighet är att teknikfrågan fortfarande är osynlig inom forskningen kring vård och omsorg med undantag för hjälpmedelsforskning kopplad till äldres funktionshinder. Från de studier som genomförts kan vi dra slutsatsen att den kommunala äldreomsorgen är en tung leverantör av teknik men tillerkänner sig inte en sådan roll. Äldreomsorgens identitet är att leverera vård och omsorg, inte teknik. När tekniken påtalas handlar det i regel om att utveckla nya tillämpningar med utgångspunkt från en idé om att det borde fungera inom hemsjukvården eller hemtjänsten. Men fortfarande vet vi alldeles för lite om den roll som existerande teknik spelar i äldres hem för att tillgodose behovet av hjälp i hemmet. Här finns en rad rapporter att referera till.
En sammantagen litteraturöversikt över artiklar i vetenskapliga tidskrifter genomförd 2002 visar att ett fåtal är empiriskt underbyggda ur ett äldreperspektiv. Forskning om teknik och äldre handlar framför allt om att med utgångspunkt i tekniken och en tänkt användningssituation anpassa tillämpningar och system till äldre människor, deras anhöriga, vårdare eller till miljöer där äldre lever (Östlund 2002).
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
150
Vi kan också konstatera att kontakter per telefon mellan äldre och deras anhöriga förekommer ofta och regelbundet, för många dagligen. Denna typ av tillsyn kan dessutom uppta lika lång tid som praktiska sysslor särskilt om de äldre anhöriga är dementa. Därmed kan vi också konstatera att anhöriga är att betrakta som lika viktiga användare av IKT som de äldre själva.
5.3.6 Vad vet vi om äldres vardag och deras tekniklandskap?
Den begränsade tiden med detta expertutlåtande tillåter ingen utförlig beskrivning av den omfattande gerontologiska forskning som finns i dag och där olika typer av förändringar i samband med åldrandet studeras. Sammanfattningsvis kan man dock konstatera att äldre och teknik inte är en del av det som idag benämns äldreforskning. Till skillnad från medicin och samhällsvetenskap saknas teknik som etablerad forskningsinriktning. Visserligen har begreppet gerontechnology etablerats från ingenjörernas sida och hjälpmedelsforskningen är en etablerad tradition. Dessutom har det nyligen skapats en grund för forskning kring teknik i äldres vardagsliv vid Linköpings Universitet. Studierna av äldres teknikanvändning är ändå fortfarande en främmande fågel i vetenskapliga tidskrifter, på konferenser och det saknas finansiering. Ur mer generell forskning om teknik, människa och samhälle kan man emellertid dra vissa slutsatser.
Gemensamt för de allra flesta äldre är att de redan har en materiell bas som de byggt upp under livets gång. Själva har de en omfattande erfarenhet av teknikanvändning och har genomlevt en rad tekniska förändringar allt i från radions, bilens och elektricitetens intåg i livet till TV, hemelektronik och datorer. Man kan också uttrycka det som att deras erfarenhet spänner över en period som började vid vedspisen och slutar vid mikrovågsugnen. Med tanke på den snabba och omfattande teknikutveckling som ägt rum under 1900-talet kan man påstå att gamla människor som lever idag är en av historiens mest teknikvana generationer i meningen att utnyttja ny teknik och anpassa sig till tekniska förändringar.
I samband med åldrandet blir man både mer teknikberoende och mindre teknikberoende. Teknikanvändningen förändras när man blir äldre genom att vissa saker blir viktigare för att upprätthålla vardagen. Sådan teknik som antas bli viktigare är telefonen, tv:n, bostadens uppvärmning och frysboxen. Teknik som ligger i gräns-
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
151
zonen för att få en minskad betydelse i vissa situationer är bilen. Sannolikt blir vissa aspekter viktigare, såsom funktion och tillförlitlighet (Östlund 1995, Hagberg 2002).
6 Motverka trångt och trögt i innovationsprocessen
6.1 Förslag om åtgärder för en innovationsprocess med plats för äldre användare
Äldres efterfrågan på teknik utgör en potentiell marknad för telekom- och IT-företag. Hindren för att exploatera denna marknad består av okunskap, fördomar, ovana och brist på metoder och övningstillfällen. Efterfrågan är ofta baserad på den teknik som äldre redan använder i sina hem och som skulle kunna förbättras och vidareutvecklas eller ge upphov till innovationer. För de äldre användarna ger oemotsedda behov och okunskap om användningssituationen upphov till en tillämpningsklyfta mellan intentionerna med tekniken och den praktiska användningen. Med tillämpningsklyfta avses problemet med att utgångspunkten för konstruktionen av tekniska tillämpningar präglas av ett systemtänkande som utgår från den tekniska kapaciteten och den tekniska rationaliteten snarare än från användarnas förutsättningar och problem.
Att se och förstå behov och användning är i detta sammanhang inte så mycket en teknisk fråga som en fråga om vad som skapar och driver fram användning, vilka situationer och aktiviteter som kan understödjas av teknik och vad som motiverar respektive hindrar äldre från att ta sig an ny teknik. Det är denna insikt som kan leda till att äldre människor genom att de bidrar till ökad kunskap om användare och kunder i framtiden skall visa sig vara en tillväxtfaktor och inte enbart en grupp som drar resurser från andra verksamheter. Äldres teknikanvändning skall därmed betraktas som en potentiell möjlighet att skapa en mer användardriven och därmed marknadsdriven och lönsam teknikutveckling.
Det är detta som här avses med en användardriven IT-utveckling. En förutsättning för en sådan utveckling är tillgången till metoder, övningsexempel och förebilder för yngre studenter eller nyutbildade ingenjörer så att de har möjlighet att lära sig hur man praktiskt skall gå till väga. Bristen på sådant är i dag uppenbar. En annan
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
152
konsekvens är avsaknaden av leverantörer samt en allmän brist på samarbete mellan olika aktörer.
Mot bakgrund av detta finns alltså ett behov av former för samverkan och för utveckling av innovationssystemmodeller på användarnivå. I syfte att snabba upp processen med att överbrygga tillämpningsklyftan och höja kompetensen hos de som arbetar med teknikutveckling för äldre föreslås några olika typer av åtgärder. Äldre människors krav och behov kan här utgöra en murbräcka för att komma till rätta med trögheter som berör användare i alla åldrar. Att låta äldre bana väg för en användardriven innovationsprocess är sannolikt också det mest effektiva sättet att förändra attityderna till äldre.
Regeringen har i tidigare propositioner bedömt det som angeläget att begreppet ”design for all” bör genomsyra statens arbete inom arkitektur, formgivning och design. Begreppet innefattar kraven på tillgänglighet, användbarhet, brukbarhet och ”universal design”. Innebörden är att produkter och tjänster skall vara tillgängliga och användbara för alla människor så långt detta över huvud taget är möjligt (prop. 1999/2000:79). Ett annat begrepp är ”individual design” som är en idé om att göra produkter och tjänster mera anpassade till kunderna. Just inom IKT-området kan ”individual design” förenas med ”design for all” genom att en tillämpning anpassas till de behov den person har som just då skall använda tjänsten.
6.1.1 Förslag om åtgärder för metodutveckling och praktiska försök
Äldreberedningen bör medverka till starten av en inkubator med stark profilering på användarinnovationer. En inkubator är en organisation som understödjer etableringen av nya företag, i detta fall en struktur för support av tillväxt avseende teknikföretag. En sådan inkubator skall med hjälp av en kärntrupp av excellent och sammansatt kompetens utveckla kunskap och göra praktiska erfarenheter av teknikutveckling för äldre människor. Syftet är att förstärka och etablera en utveckling som bygger på användardrivna innovationer och äldre som subjekt i innovationsprocessen. Med andra ord en kombinerad ”thinktank” och teknikutveckling.
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
153
Idén om affärsmässiga inkubatorer har sin grund i tanken om att samarbete mellan uppfinningsförmåga, riskkapital, forskning och samhällets kollektiva resurser på ett mer effektivt sätt kan göra innovationer och produktutveckling marknadsmässigt framgångsrika. En inkubator behöver utvecklas i skydd av detta samarbete till dess att den är så pass konkurrenskraftig att den kan fungera oberoende av detta stöd dvs. kan fungera på den öppna marknaden. Man kan skilja mellan formella och informella inkubatorer. Formella inkubatorer finansieras av regeringen (korporativa pengar via skatter). Exempel på sådana är Teknikhöjden i Stockholm som är ett samarbete mellan KTH och Stockholms universitet i syfte att etablera IKT-företag (företag inom informations- och kommunikationsteknik) och Berzelius Science Park i Linköping med inriktning på medicinsk teknik. Informella inkubatorer är utveckling av nya företag utan att det var planerat så från början, ofta ur skyddade laboratorier inom större företag. Ett exempel är SAAB som när man inriktade sin verksamhet mot civila marknader kom att utveckla oljetrycksmätare till oljeplattformar och fartyg.
Den inkubator som vi föreslår skall stödja företag och offentliga myndigheter och institutioner som försöker modernisera sin syn på innovationsprocessen i detta avseende. Stat, landsting och kommuner kan härvidlag fungera som viktiga beställare. Kompetensen i inkubatorn skall omfatta användarorienterad produktutveckling, marknadsföring och kunskaper om användarnas behov och erfarenheter, och framför allt, skillnaderna mellan dessa tre aspekter.
Vid sidan av excellent kompetens är en internationell profil en kvalitetssäkring för inkubatorsatsningen. Under etableringsfasen bör inhämtandet av internationella erfarenheter ges hög prioritet. Det gäller framför allt utvecklingsavdelningar på internationella företag inriktade på äldre människors teknikanvändning i syfte att exploatera nya marknader. Ett exempel är Intel som har ett särskilt program ”Aging in Place” där etnografer studerar äldres användning hemma för att förstå och mer effektivt kunna möta deras behov av nya produkter (www.intel.com/research/prohealth).
6.1.2 Förslag om åtgärder om utbildning
Ett viktigt led för att åstadkomma en hållbar användardriven och tillväxtorienterad utveckling är att studenter i sin grundutbildning får bättre kunskaper om innovativa processer och användarnas roll i
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
154
utvecklingen och försäljningen av teknik. Hit hör bland annat kunskap om hur man bygger upp beställarkompetens och relationer till köpare och kunder. Studenterna bör även i utbildningen bibringas förmågan att reflektera över teknikutvecklingens karaktär och få möjlighet att diskutera det pågående paradigmskiftet från ett linjärt deterministiskt synsätt på teknik mot ett mer användardrivet.
Därför bör Äldreberedningen närmare utreda på vilket sätt man skulle kunna stödja en sådan utveckling, framför allt på vilket sätt regeringen ytterligare skulle kunna stödja utbildningsinsatser i samverkan mellan näringsliv och etablerade utbildningar. Utbildningsinsatser blir naturligtvis också en naturlig följd av inkubatorsatsningen som beskrivs ovan.
6.1.3 Förslag om ”husesyn” av äldres tekniska vardagslandskap
Kunskapen om äldre människors tillgång till och användning av teknik i sina hem är i hög grad producentstyrd. Det saknas en tillfredsställande beskrivning och en överblick av situationen inte bara ur ett helhetsperspektiv utan också ur den äldre personens eget sätt att se på teknikens roll i sitt hem.
Därför bör Äldreberedningen inom ramen för sitt uppdrag genomföra vad vi väljer att kalla en ”husesyn” med avseende på den teknik äldre faktiskt använder idag i sina hem
−
produkter och system
−
kombine-
rat med en strategi för att medvetandegöra näringslivet om denna potentiella marknad. Syftet bör vara att visa på att det i dag finns en oexploaterad efterfrågan på produkter och tjänster och en avsaknad av leverantörer till denna marknad.
Husesynen bör ta sin utgångspunkt i de äldres tillvaro och hos äldre som subjekt, inte i någon tänkt teknisk lösning. Den ska beskriva omfattningen av teknisk utrustning i hemmet och den komplexitet som detta utgör i vardagen.
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
155
6.2 Bakgrund
6.2.1 Tillämpningsklyftan
Forskningsrapporter och utvärderingar av projekt för tekniköverföring eller implementering av ny teknik i olika verksamheter påtalar den tillämpningsklyfta som finns mellan intentionerna med tekniken och den praktiska tillämpningen (KFB 2000). Skälet till att den diskuteras är att kunskapen om användaren i dag är en konkurrensfaktor på ett annat sätt än tidigare när tekniken ofta bar sin egen framgång. Att produkter ska vara användbara eller att det finns en användare till de produkter som utvecklas eller produceras kan tyckas självklart. Redan 1988 konstaterar dock Ingenjörsvetenskapsakademin i en rapport att IT-forskningen inte i tillräcklig utsträckning fokuserar avnämarnas verkliga behov (Katzeff 1994, 1998). I den kartläggning av socialt motiverad teknikutveckling som genomfördes på regeringens uppdrag 1998 konstaterades att projekt som beviljades finansiering av svenska forskningsfinansiärer sällan fokuserar individuella förutsättningar för IT som stöd för informationshantering, kommunikation eller samarbete (Johannesson & Kempinsky 1998).
Även andra studier har visat på dessa brister. I en utvärderingsrapport beträffande programmet ”Information Society Technologies” inom ramen för EU:s femte ramprogram rapporteras att 24 procent av deltagarna i forskningsprojekten inte kan svara på om användarna är involverade, medan 61 procent säger att användarna är involverade och 15 procent att de inte är involverade (Program Integration and Management-study 1999). I en studie om tillämpning av MDI-forskning (människa-dator-interaktionsforskning) och systemutveckling konstateras att användbarhetsmål och användbarhetsaspekter inte alls beaktas i praktiska kontakter med kunderna (Allwood 1993). I en antologi med medverkan av en rad svenska forskare inom olika områden konstateras det faktum att tekniken är beroende av att integreras i sin sociala kontext för att bli använd. En outtalad erfarenhet bland många forskare med uppgift att utvärdera teknik i människors livsmiljöer är fördröjningar och förseningar på grund av otillräcklig kunskap om användningssituationen (Karlsson & Östlund 1999). Hur teknikanvändning ”faktiskt” går till, till skillnad från hur det var tänkt, har varit föremål för forskning vid Datavetenskapliga Institutionen vid Umeå Universitet och givit upphov till begreppet ”teknik-
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
156
bricolage”. Med hjälp av detta begrepp beskrivs användningssituationen såsom den faktiskt ser ut ur användarens perspektiv; hur man löser problem och oförutsägbara situationer; inte hur det är tänkt att fungera enligt manualen.
Amerikanska erfarenheter visar att överensstämmelserna mellan intentionerna och hur det faktiskt fungerar i dag är låg. The Standish Group som regelbundet redovisar kostnaderna för dessa misslyckanden redovisade år 2000 att endast 16 procent av de undersökta IT-projekten uppnådde sina målsättningar. En förklaring till varför just dessa uppnådde målen var att användaren var involverad (www.standishgroup.com).
De studier som hittills genomförts om äldres teknikanvändning i sin vardagliga miljö visar samma sak, nämligen att det fläckvis råder en diskrepans mellan förväntningen på vad en viss teknik skulle kunna åstadkomma för den äldre personen och vilken roll den faktiskt får. Tillämpningsklyftan kan bestå av brister i utformningen av tekniken eller den tekniska överföringen, bristande kunskap om användarnas förutsättningar att ta den nya tekniken i bruk eller vilka problem de faktiskt har. Andra brister kan vara att den nya tekniken inte passar in i den äldre personens livsstil eller kultur eller i den helhet som utgörs av den tekniska och materiella bas som personen redan investerat i och har i sitt hem.
Konsekvenserna av denna tillämpningsklyfta och bristen på adekvat kunskap om äldres teknikanvändning skapar allvarliga problem.
• För det första använder äldre redan nu IKT varje dag för att lösa problem, kommunicera och på olika sätt göra livet trivsammare, men vi vet inte tillräckligt om hur och varför. Bristen på utvärderingar och studier av användning bidrar till att företag och forskare går miste om innovativa idéer och missar potentiella marknader. Den potential som finns i IKT och annan teknik som användningsområde, och i äldre kunder, konsumenter och användare som marknad, förblir okänd så länge som kunskapen om deras krav och behov förblir okända.
• För det andra förekommer det idag ofta att IT och annan teknik skapar problem för användarna. Den är oanvändbar, inte tillräckligt ändamålsenlig eller användvärd. På så sätt skapar den nya problem och krånglar till livet för användaren särskilt om det saknas alternativa vägar att lösa de aktuella problemen.
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
157
• För det tredje tenderar viss teknik att ersätta fel saker. Till följd av bristande kunskap om människors faktiska problem och önskemål konstrueras tänkta problem som i ett vardagsperspektiv leder till att teknik som t ex installeras av hemtjänsten inte används alls eller försvårar utförandet av en syssla.
6.2.2 Den potentiella marknaden
En potentiell marknad är delvis okänd. Ser man till de behov som marknaden hittills inte förmått uppfylla finner vi många exempel. Man kan till exempel tänka sig sladdlösa telefoner med god ergonomi (inte mobila) som skulle finnas hos alla äldre. Sådana telefoner skulle förmodligen förhindra många fallolyckor. Datorkraft i hemmet (intelligenta huset) borde kunna leda till mer fantasifulla och användbara lösningar än dem vi hittills sett. Ett exempel på en fantasilös produkt är det så kallade tänkande kylskåpet.
Vid sidan av en otillfredsställd efterfrågan från de äldres sida utmärks denna marknad av okunskap om teknikens roll i de relationer som finns i de äldres hemmiljöer. Då är det inte bara relationen mellan producent och konsument som skall diskuteras utan också de personer i den äldres omgivning som ofta har tolkningsföreträde till den äldre personens förmåga, krav och behov. Eftersom den behövande personen står i en beroendeställning till den som ska ge hjälp är det sannolikt att den vårdandes uppfattning tar över eller förs över på den hjälpbehövande. Det finns exempel på situationer där vårdbiträden som varit skeptiska till ny teknik hindrat äldre att komma i kontakt med detta. Man bör alltså skilja på vem som köper tekniken som äldre använder och den äldre användaren.
Föreställningen om vilken teknik äldre önskar och behöver är central eftersom det formar synen på användaren. Som framgått tidigare visar de få empiriska studier som genomförts om äldres teknikanvändning och deras teknikbehov på en stor diskrepans mellan föreställningarna om vad andra anser att äldre kan, bör och önskar, och vad de själva ger uttryck för. Föreställningar kan alltså vara ett allvarligt hinder både för äldre konsumenter och användare som önskar köpa och använda teknik, och för producenter som inte får adekvat kunskap om äldre och om denna potentiella marknad.
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
158
Tekniken hittar med andra ord inte sina presumtiva köpare och producenter och säljare hittar inte sina kunder. Vid de seminarier som 1999 arrangerades av dåvarande Kommunikationsforskningsberedningen kring ”Användardriven IT” diskuterades detta problem. De skäl som företagen själva angav som förklaringar till varför användarna inte involveras i designprocesserna var att användarinvolvering konsumerar mycket tid och pengar; att det blir krångligare ju fler synpunkter användare bidrar med; att användarna riskerar att få insyn i hur framtagningen av ny teknik i företaget faktiskt går till vilket inte alltid är en välgrundad process; samt att man litar på att människor köper produkterna i alla fall. Man kan på goda grunder, framför allt de som framförts tidigare i denna text om företagens nya villkor, ifrågasätta dessa förklaringar, särskilt den sista. Till skillnad från tidigare måste företag inom IT och kommunikationssektorn idag avyttra tjänster och produkter i hård konkurrens och till en bred marknad med olika kunder och användare.
De begränsade undersökningar som görs om varför användarna inte involveras i produktutvecklingen visar entydigt på några brister. För det första har företagen svårigheter att identifiera användarna och när de kan söka kontakt med dessa. För det andra saknas ofta en effektiv ledning av den logistiska processen vid design och produktutveckling. Överhuvudtaget tycks kompetensen om användarinvolvering vara låg på många företag. I stället förlitar man sig på professionella beskrivningar av användarna, följaktligen på andrahandsuppgifter. Man hänvisar ofta till att konkurrensen och konfidentialiteten hindrar företagen från att vara användarorienterade. Ett exempel på en rapport som sammanfattat detta är den från Nordic development Centre for Rehabilitation Technology om ”Success Stories of and Barriers of User Involvement” (Nordic Development Centre 2001).
Slutsatserna från Kommunikationsforskningsberedningens seminarier pekar på samma saker, men betonar framför allt att företaget måste upprätta en strategi gentemot användarna och att den måste ha stöd hos företagsledningen. Användarinvolvering blir då en relation snarare än en metod. Företaget är ofta koncentrerad på sin relation till användarna men bortser från att även användarna har en relation till företaget när de använder deras produkter. (Östlund i föredrag vid seminariet Exploring the Future Consumers på Ericsson 2001).
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
159
Ett annat skäl till varför tekniken inte hittar sina presumtiva köpare eller kunder är ideologiska barriärer. En sådan är huruvida man kan tjäna pengar på äldre, det vill säga om marknaden är tillräckligt stor och lönsam. I det avseendet betraktas äldre som några man ska vara snäll mot. Äldre figurerar här främst som behövande och som passiva konsumenter. De betraktas inte som vanliga lönsamma konsumenter och användare.
6.2.3 Paradigmskiftet kräver stöd
Samtidigt som nya tekniska produkter och tjänster inte finner sina marknader, finns en rad exempel på teknik och teknikanvändning utvecklad ur kunskap om äldre människors reella behov eller användning utvecklad av brukarna själva. Jag vill hävda att det enda sättet för bra produkter och system att utvecklas för äldre är en modernisering av synen på innovationer och ekonomisk utveckling. Detta gäller inte enbart äldre användare men har en särskild bäring på dem eftersom de sällan är subjekt men objekt i innovationsprocesserna.
Historiskt finns flera exempel på hur användarna är de som inte bara formar men också uppfinner nya användningsområden. I själva verket är det i mötet med användaren som nyttan prövas eller där nya lösningar kommer till. Den teoriutveckling som ägt rum under de senaste tjugo årens forskning om teknikutveckling och teknikens drivkrafter håller i så måtto på att förändra synsätten på olika nivåer.
I syfte att fånga användarproblematiken har flera lovvärda försök genomförts men med alltför små resurser. KFB:s seminarier 1999 visade att det på varje företag finns erfarna affärsutvecklare som utan större stöd från ledningen försöker etablera ett användarperspektiv. Som en följd av dessa seminarier etablerades 2001 ett nationellt centrum för IT-användning i Uppsala, för närvarande delfinansierat av Verket för Innovationssystem (Vinnova). Tanken är att en användarorienterad IKT-utveckling skulle kunna komma till stånd snabbare om utbytet av erfarenheter mellan företag och forskare blev mera effektivt. Intresset är stort men resurserna små. Hjälpmedelsinstitutet har i många år etablerat kunskap och metoder om användarmedverkan utan att resultaten har fått den uppmärksamhet från näringslivet som de förtjänar. LO har även de med finansiering från Vinnova startat utvecklingen av en certifie-
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
160
ringsprocess baserad på den årliga utdelningen av “Användarnas pris” (Users Award) för bästa datorsystem. Det svenska företaget Nomos Management medverkade till att utveckla en standard (ISO 13407) för användarorienterade utvecklingsprocesser och vid svenska universitet pågår många försök att åstadkomma användbara system.
Dessa lovvärda försök behöver för att kunna åstadkomma en förändring, ekonomiska resurser och utrymme för försök där användaren och inte tekniken driver utvecklingen. Med andra ord där användaren är subjekt. En sådan satsning borde kunna åstadkommas med politisk vilja.
6.2.4 Användaren som innovatör
Det traditionella synsättet på teknik och innovation som en linjär process, ger sakta men säkert vika för ett synsätt som bygger på att innovationer skapas i samverkan mellan aktörer och får sin karaktär av den tradition och den kultur den växer fram i. Syftet med dessa modeller är att öka praktiskt samarbete till förmån för tillväxt och innovationer. De innovationssystemteorier som ligger till grund för modellerna är i regel skapade ur data på en hög aggregeringsnivå och involverar inte användarna. Med aktörer avses i regel politiker, forskare, företagare och experter från stat, regioner och kommuner. Var finns då användarna i de organiserade innovationssystemen? Varför synliggörs inte de samtidigt som andra aktörer blir synliga? Och var finns de äldre användarna?
Några av våra mest erkända innovationsforskare börjar idag benämna användare och kunder som aktörer. Gunnar Eliasson beskriver i begreppet ”kompetensblock” de aktörer som är nödvändiga för att en industriell process ska komma till stånd och bli effektiv. I kompetensblocket ingår kompetenta kunder, innovatörer, entreprenörer, industrialister, riskkapitalister och aktörer på andrahandsmarknader (I Eliasson 2000). Sådana teorier med säte i den nationalekonomiska tillväxtforskningen skulle kunna vidareutvecklas och bli användbara för att skapa en fungerande marknad och få till stånd innovationsprocesser som bättre gagnar teknikutveckling för äldre människor.
Michael Porter går längre än Eliasson och menar att användarna tillhör de aktörer som är direkt oundgängliga. I de kluster av aktörer som måste samarbeta för att innovationsprocessen ska bli
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
161
framgångsrik krävs kvalificerade kunder som ställer sådana krav på företaget att det blir möjligt att utveckla en produkt eller ett system som verkligen blir såld och använd. Med kvalificerade kunder menas därmed kunder som pekar på svårigheterna, som utmanar företagets idéer (von Hippel 1988 och Porter 1998).
Från teknikhistorisk forskning och modern affärsutveckling kan vi hämta många praktiska exempel på hur användning av ny teknik anpassats till behov som på intet sätt var förutsett. Ett klassiskt exempel är användningen av telefonen för sociala samtal. Detta var nämligen inte alls vad man avsett med telefonanvändningen när man upprättade den första förbindelsen för affärsmän mellan Boston och Chicago. Trots att det var förbjudet började affärsmännens fruar använda telefonen för att tala med varandra och så fick telefonen en social dimension. Att det skulle vara möjligt att se på telefonen på andra sätt är idag så gott som otänkbart.
Det kanske mest närliggande exemplet är mobiltelefonen som i de första visionerna ansågs vara nyttiga produkter för lotsar och liknande yrkeskategorier har nu utvecklats till att huvudsakligen bli teknik och produkter för att underlätta och berika enskilda konsumenternas vardagsliv och sociala gemenskap. Konsekvensen blev att de företag som först fullt ut insåg detta
− till exempel Nokia − kunde anpassa sina produkter och sitt beteende och bli extremt framgångsrika.
Ett annat exempel avser utvecklingen av nya användningsområden ur redan befintlig teknik, nämligen användningen av trygghetslarm på ett servicehus i Linköping. Trygghetslarmet som var installerat för att användas av de äldre i händelse av nödsituation, visade sig i intervjuer med användarna, flitigt användas för andra ändamål bl.a. kommunikation, beställningar och information. Av 216 larm var det endast två som var påkallade av en nödsituation. Kommunen tillhandahöll alltså en tjänst till de äldre som kommunen var helt omedveten om, och, som de inte heller exploaterade eller byggde ut (Östlund 1995).
6.2.5 Äldre stigmatiserar
I teoribildningen kring teknik och social förändring har tekniken bland annat beskrivits som ”frysta relationer” i den bemärkelsen att den speglar inte bara de tekniska möjligheterna och den tekniska kompetensen utan också synen på vad tekniken är tänkt att
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
162
användas till och av vem. Med andra ord, tekniken är bärare av föreställningar om hur användaren ser ut. Tekniken tillskrivs särskilda egenskaper av den som utvecklar, producerar och säljer den. I sin egenskap av konsumtions- och bruksvara bidrar tekniken till att skapa identiteter. Den efterfrågas och konsumeras både av praktiska skäl
− att lösa ett problem − och av symboliska skäl − att visa sin tillhörighet till en livsstil eller livsform.
Detta fenomen kan ställa till problem särskilt när det gäller att utveckla ändamålsenlig och användbar teknik för äldre. Ett problem är att associationer till äldre och åldrande är stigmatiserande och gör det svårare för produkter och tjänster att få en bred användning. Man kan utan svårighet tänka sig att många av de tekniska lösningar som äldre behöver också skulle vara användbara för människor i yngre åldrar.
Två exempel på produkter som först utvecklades utifrån äldre och funktionshindrade användares behov är kökskranen med förlängd spak s.k. blandare och Reebook joggingskor. Idag används dessa produkter av en bred allmänhet men få känner till dess ursprung. Reebook och kranarna kanske inte skulle sälja lika bra om de lanserades som äldres favoriter. Det ligger i själva teknikutvecklingens natur som en del av det västerländska tänkandet, att tekniken är framåtriktad, progressiv, tillväxtskapande och förändrande. Därmed ligger den närmare ungdomen och ungdomligheten i bemärkelsen att de är nya och har framtiden för sig.
7 Utveckla äldres tillgång och tillgänglighet till ny teknik!
7.1 Förslag för att stödja ökad tillgång och tillgänglighet till datorer och Internet
Ett tillgängligt samhälle innebär att alla människor har förutsättningar att klara det dagliga livet och delta i samhällslivet. Tillgänglighet är därmed en grundläggande demokratifråga. I regeringens proposition 1999/2000:79 (Från patient till medborgare – en nationell handlingsplan för handikappolitiken) beskrivs tillgänglighet både som möjligheten att fritt kunna röra sig i den fysiska miljön och att kunna studera, arbeta och leva ett självständigt liv. När det gäller tillgängligheten till information och kommunikation förutsätter det både tillgång till teknik och kompetens att använda
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
163
den, och att tekniken är användbar. Idag finns påtagliga brister när det gäller äldre människors tillgänglighet till IKT.
Enligt statistiken är det uppenbart att äldre löper större risk än andra åldersgrupper att hamna på efterkälken i teknikutvecklingen. Förslagen till åtgärder för att komma till rätta med dessa brister bör stödja äldres egna önskemål om ökad tillgänglighet. I det sammanhanget bör man beakta det faktum att det idag är många äldre som får eller försöker få tillgång till ny teknik. Genom att stödja de initiativ och den integrering som pågår kan flera problem lösas på kort sikt.
Ett förslag är därför att stödja åtgärder i linje med dem som IT-Kommissionen redan lagt i rapporten om IT och äldre 2/2002 (SOU 2002:15), nämligen
• bidrag till utbildning via studieförbund och pensionärsorganisationer för kurser där äldre får lära sig använda datorer och Internet.
• öka tillgängligheten till offentliga organs webbplatser genom bättre gränssnitt. Projekt som syftar till bättre gränssnitt pågår inom ramen för eEurope och Web Accesssibility Initiative (tillgänglighet för funktionshindrade).
• öka äldres möjligheter att anskaffa en egen dator typ personaldatorer och avdrag i inkomstbekattningen för sådana inköp.
7.2 Förslag om tips och råd till äldre teknikkonsumenter
Till följd av okunskapen om äldre människors efterfrågan på teknik och företagens bristande förmåga att identifiera och exploatera denna marknad saknas möjligheter att köpa den teknik man behöver. De äldre som får vård och eller omsorg från kommuner eller andra vårdgivare har en möjlighet att få tillgång till larmteknik och andra hjälpmedel som faller inom ramen för äldreomsorgens ansvarsområde och hjälpmedelsförskrivning. För övrigt finns små möjligheter att själv köpa och använda sådana tekniska produkter som man behöver för att lösa vardagliga problem eller för att underlätta tillvaron. Det kan till exempel vara fråga om mobiltelefoner som passar särskilt bra för darriga händer, lättmanövrerade fjärrkontroller, teknisk support när datorn krånglar osv. De butiker som säljer fungerande vardagsredskap
− till exempel Clas
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
164
Ohlsson
− räcker inte till för att täcka upp detta behov. Särskilt svårt att hitta rätt produkter är det sannolikt för äldre invandrare som kanske inte enbart har problem med språket utan också med att förstå vad som finns att efterfråga och vilka kulturella skillnader som finns.
Därför bör åtgärder vidtas för att upprätta en Internetbaserad service med en hemsida med råd, tips, information och möjlighet att köpa produkter som visat sig vara särskilt användbara för äldre människor. En sådan åtgärd kan kompletteras med tryckt material. Hemsidan bör vara utformad i enlighet med principerna för ”design for all” så att den är tillgänglig för så många som möjligt. Den bör också vara anpassad till de officiella hemspråken.
7.3 Bakgrund
7.3.1 Teknikbehovet i det moderna samhället
Inledningsvis påtalades att en central utgångspunkt för referensgruppens arbete är att bidra till att vrida perspektivet bort från en syn på teknikutvecklingen som tvingande för individen till att betona dess nytta för individen och samhället. Det nämndes också att de politiska åtgärder som vidtagits under det senaste decenniet när det gäller IT-satsningar i regel haft karaktären av att se till att så många som möjligt får tillgång till en dator utan att det på ett övertygande sätt varit grundat i ett behov eller en efterfrågan. Trots detta bör frågan ställas om hur pass grundläggande IKT egentligen är i vårt samhälle. Har tillgång till teknik kommit att bli ett av våra grundläggande behov?
De hinder som ligger i vägen för att förbli socialt integrerad är fysiska, sociala och kulturella. Frågan är om man kan fungera som social och kommunikativ varelse i vårt moderna samhälle utan att använda någon form av informations- eller kommunikationsteknik. Den som saknar telefon i dagens Sverige till exempel, riskerar sannolikt att hamna utanför social gemenskap och demokratiska processer. Mot bakgrund av ett sådant resonemang kan man hävda att teknik och social integration blivit allt mer förbundna med varandra och att det kommunikativa handlandet människor emellan i stor utsträckning är tekniskt medierad.
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
165
Om man med social integration avser människors förhållande till varandra i samhället så är äldre människor naturligtvis redan socialt integrerade. Till följd av sociala konstruktioner som ålderspensionering och yngre generationers föreställningar om äldres roll och status så påverkas deras relationer till andra och till samhället, mer eller mindre i enlighet med sin egen vilja. Några av dessa nya roller innebär att de inte anses kunna eller vilja eller rent av borde delta i den fortsatta tekniska utvecklingen.
Den nederländska forskaren Thea Weijers identifierar fyra förhållningssätt som är representativa för allmänt förekommande uppfattningar om vad vi kan förvänta oss av äldre i samband med ITutvecklingen (Weijers 1997). En uppfattning är att äldre inte behöver delta i den fortsatta tekniska utvecklingen eftersom de inte kan förväntas vara socialt aktiva när de nått pensionsåldern. De är med andra ord befriade från sådana krav. En annan uppfattning är att äldre inte förmår delta i utvecklingen eftersom de anses sjukliga, långsamma och mindre produktiva. Det är den uppfattningen som bland annat ligger till grund för resonemanget om urvalen i statiska undersökningar (se avsnitt 5). En tredje uppfattning är att äldre själva drar sig tillbaka från den mest centrala samhällsutvecklingen och väljer att anta mera perifera roller i samhällets utkanter. En fjärde uppfattning är att samhället drar sig undan de äldre för att bli så effektivt som möjligt. I kontrast till dessa negativa uppfattningar finner vi de positiva föreställningar som bland annat bars upp av IT-utvecklingen på 1990-talet, nämligen att äldre måste, kan, vill och bör delta i den tekniska utvecklingen.
7.3.2 Rätt arenor för ny teknik
En närmare analys visar att man kan göra användningen tydligare genom att knyta den till några sociala roller, nämligen till dem som omsorgstagare i kontakt med den kommunala hemtjänsten och hemsjukvården; som funktionshindrad som får hjälpmedel förskrivna; som medlem i pensionärsorganisationer eller andra föreningar; som föräldrar till egna barn och/eller far- eller morföräldrar till barnbarn; som arbetskraft helt eller delvis knuten till arbetsmarknaden; samt som medborgare som besöker offentliga platser t.ex. bibliotek, självbetjäningsapparater eller informationskiosker. Den allra vanligaste situationen för äldre är naturligtvis,
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
166
precis som för yngre människor, den som kommunikativ vardagsmänniska.
I skuggan av diskussionen om vad som hindrar äldre människor att ta del av den tekniska utvecklingen visar statistiken att äldre trots allt får tillgång till ny teknik om än i långsammare takt än i yngre åldrar. Tittar man närmare på i vilka sammanhang detta sker kan man dra slutsatser om och hur sådana processer kan och bör stödjas.
Ett generellt drag hos äldre människor, i all deras heterogenitet, är en ökad förekomst av funktionsnedsättningar och sjukdomar. Samtidigt bor de flesta kvar i eget boende. Olika typer av tekniska tillämpningar är idag ett viktigt led i arbetet med att ge äldre hjälp i hemmet. Det betyder att de, när de blir beroende av andras hjälp, kommer i kontakt med mer eller mindre känd teknik, till exempel mobiltelefoner, trygghetslarm, faxmaskiner, datorterminaler och medicinsk teknik. Den som har någon typ av funktionsnedsättning kan dessutom få särskilda hjälpmedel förskrivna. Man kan också förutse att den information de behöver kommer, liksom annan allmän information (matrecept eller lotteriresultat), att bli tillgänglig på Internet, till exempel bokning av färdtjänst.
Som medlemmar i pensionärsföreningar eller andra organisationer får äldre möjlighet att delta i datorkurser och att använda datorer som ägs av föreningarna. Ofta görs detta i samband med olika uppdrag för föreningens räkning eller i samband med kurser eller möten där man träffar andra medlemmar. I Sverige arrangeras sådana kurser av pensionärsförbunden och andra för ändamålet etablerade föreningar. Framför allt av Seniornet som också ligger bakom den landsomfattande Seniorsurfdagen som går av stapeln varje år och som ger äldre tillfälle att pröva på att använda en dator på något av de offentliga biblioteken.
En roll för många är att vara far- eller morförälder. Att möjligheten att utvidga kommunikationen med barnbarnen är ett skäl för äldre att skaffa sig en dator är ett av resultaten från World Internet Institutes svenska enkätundersökning 2002. Andra undersökningar har visat att Internet också fyller andra funktioner för kontakten mellan generationer, både när det gäller att skicka meddelanden och som samtalsämne när man träffades. En undersökning visar att 82 procent av dem som använde Internet uppgav att deras barn och barnbarn också har tillgång till Internet och e-post. En majoritet av dessa uppgav att de skickar e-post till varandra. Beträffande anskaffning så uppgav 14 procent att barnen tagit initiativet och
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
167
4 procent att deras anskaffning kunde relateras till medlemsskap i en förening (Östlund 1999).
Med medborgarrollen avses här IT-användning på offentliga platser. Här möter äldre olika former av självbetjäningsapparater eller informationskiosker när de ska köpa biljetter, göra sig en plats i kön på posten eller banken, söka efter böcker på biblioteken eller få tillgång till andra typer av information. Vid en undersökning 1994 fann man att sådana apparater inte var särskilt välanpassade till äldre personer med nedsatt rörelseförmåga, syn eller hörsel (Konsumentverket & Handikappinstitutet 1994). I regel är man som användare ensam när man möter dessa system på offentliga platser och sannolikt förekommer olika strategier för att utföra sina ärenden om tekniken är oanvändbar eller frånstötande.
Presentation av experterna
Agneta Stark är företagsekonom och genusforskare, verksam sedan mer än 25 år. Hon är för närvarande gästprofessor vid Tema Genus, Linköpings universitet, och leder där forskning om arbete i vid mening
− betalt och obetalt, organiserat inom familjen, i frivilligorganisationer, offentligfinansierat och i företag på marknaden. Hon har publicerat Agneta Stark och Åsa Regnér I vems händer? Om arbete, genus, åldrande och omsorg i tre EU-länder (2001), där äldreomsorg i Sverige, Spanien och Tyskland jämförs.
Jan-Erik Hagberg har sedan 1980-talet bedrivit forskning om vardagsteknikens 1900-tals historia. Han är nu verksam som forskare vid Tema Äldre och åldrande och arbetar där tillsammans med bl.a. datavetare med att utveckla ett forskningsprogram om teknikutveckling för äldre och äldres teknikanvändning. Jan-Eriks pågående forskning gäller hur äldres tekniklandskap förändras och hur ny och gammal teknik påverkar äldres handlingskraft och handlingsutrymme. Jan-Erik är också verksam vid den nationella forskarskolan för naturvetenskapernas och teknikens didaktik. Där är ett intresse olika generationers tekniska allmänbildning.
Peter Lorentzon har samhällsvetenskaplig utbildning, pol.mag. Är verksam vid Hjälpmedelsinstitutet som utredare och projektledare. Han har under flera år arbetat med hur informationstekniken kan utnyttjas av och anpassas till äldre och funktionshindrade behov.
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
168
Han har också arbetat med kunskaps- och organisationsutveckling kring hjälpmedel och tillgänglig miljö för äldre personer.
Torbjörn Hedqvist är civilingenjör med industriell bakgrund på Ericsson och Asea, som utvecklingschef Rifa/Ericsson Components, VD på Universalantenner/Moteco, Teknisk Vetenskaplig Attaché i San Francisco USA, Marknadschef Evox-Rifa och numera verksam med Affärsutveckling/innovationer på Telia. Undervisar sporadiskt på MBA utbildningar i Sverige och USA. Tidigare Member MIT Innovation Lab på MIT Sloan School of Management.
Britt Östlund har sedan 1990 bedrivit forskning om äldre människors teknikanvändning och disputerade vid Tema Teknik och social förändring Linköpings Universitet 1995. Hon medverkade till att etablera området i Europa genom deltagandet i EU-samarbetet om ”Ageing and Technology” 1992-97. Sedan dess har Britt varit verksam med att utveckla nationella program för IT-användning vid Kommunikationsforskningsberedningen och Verket för Innovationssystem. För närvarande är hon verksam vid Vetenskapsrådet och knuten till forskningen vid Tema Äldre och åldrande.
Litteratur
Allwood C M (1993) Användbarhet och en funktion av kontrakts-
skrivning och andra händelser i systemutvecklingsprocessen i Stimmet: Nyhetsblad för Sveriges tvärvetenskapliga intresseförening för människa-dator-interaktion, Nr 1, s. 6
−8.
Aronsson, Gunnar & Kilbom, Åsa (eds.) (1996) Arbete efter 45.
Historiska, psykologiska och fysiologiska perspektiv på äldre i arbetslivet. Fakta från Arbetslivsinstitutet, Stockholm. Ds 2002:10 Riv hindren i arbetslivet. En kartläggning och ett diskus-
sionsunderlag från Näringsdepartmentets seniorgrupp. Eliasson Gunnar (2000) Innovationer, affärsidéer och sysselsätt-
ning i Carlsson Bo m.fl.: Fyra essäer om innovation, tillväxt och sysselsättning. Rådet för arbetslivsforskning Stockholm. Eurostat (2002) General outline for Eurostat:s 2003 household
surveys on ICT usage.
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
169
FSI
− Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (2002) IT-användningen i Sverige år 2001. En sammanfattande lägesrapport. FSI
− Forskningsgruppen för Samhälls- och Informationsstudier (2002) Tabeller avseende köpt varor och tjänster samt uträttat bankärenden via Internet i åldrarna 50
−
79 år. Tabellerna fram-
tagna på uppdrag av SENIOR 2005. Hagberg, Jan-Erik (2002) Tekniklandskapets vardagliga panorama.
Teknikutveckling, vardagsteknik och gamla människor, i Sturesson Lennart m.fl. red: Spänningsfält. Tekniken, Politiken, Framtiden. Carlssons förlag. Johannesson Christina & Kempinsky Peter (1998) Vad är socialt
motiverad teknikutveckling? Utgångspunkter för ett programbygge. FBA. Konsumentverket & Handikappinstitutet (1994) Service på lika
villkor. Funktionshindrades och äldres användning av teknikstyrd service. Karlsson, MariAnne & Östlund, Britt eds (1999) Users in Action.
Stories of users and Telematics in Everydaylife. KFB-rapport 1999:8. Katzeff, Cecilia (1994) Tillämpningsklyftan i MDI – ett hinder i
utvecklingen av användbara informationssystem. SISU dokument nr 21, 1994. Katzeff, Cecilia (1998) Användaren ett nödvändigt ont eller en
självklar resurs? Perspektiv på användarmedverkan i utvecklingen av en metod för användarcentrerad systemutveckling. SISU publikation 98:01. KFB-meddelande 2000:2 Svensk forskning om användning av infor-
mations- och kommunikationsteknik. En kunskapsöversikt. Nordic Development Centre for Rehabilitation Technology (2001)
Success Stories of and Barriers of User Involvement in development and Evaluation of Assistive Technology. Distribueras i Sverige av Hjälpmedelsinstitutet. Nordicom (2002) Mediebarometer 2001. Nordicom-Sverige Göte-
borgs Universitet, nr 1. Porter, Michael E (1998) The Competitive Advantage of Nations.
Free Press USA. Program Integration and Management-study (PIM-report)(1999)
Report published by the IST programme DG Information Society European Commission.
Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
170
Regeringens proposition 1999/2000:79. Från patient till medborgare
– en nationell handlingsplan för handikappolitiken. SIKA, Statens institut för kommunikationsanalys (2001) Facts
about Information and Communication technology in Sweden 2001. Silverstone, Roger & Hirsch, Eric, eds (1992) Consuming Tech-
nologies. Media and Information Spaces. London: Routledge. SOU 2002:15 IT-kommissionens rapport 2/2002: IT och äldre. SOU 2002:29 Riv ålderstrappan. Livslopp i förändring. Diskussions-
betänkande av den parlamentariska äldreberedningen SENIOR 2005. Statistiska centralbyrån: Undersökningar av levnadsförhållanden
(ULF) har på regeringens uppdrag utförts sedan 1975. Se www.scb.se/statistik/le0101/le0101.asp Statistiska centralbyrån (2002) Kallelse till möte om IT-undersök-
ningar på SCB 16 december. Statistiska centralbyrån (2003) 24-timmarsrapport från WP on Legal
Act on Information Society 10
−
11 februari 2002.
Statistiska centralbyrån (2003) Privatpersoners användning av dato-
rer och Internet. Statistik om informationssamhället, 28 januari. Statens Institut för kommunikationsanalys (2002) Fakta om infor-
mations- och kommunikationsteknik i Sverige 2002. Statens kulturråd (2001) Kulturbarometern 2000. Stark, Agneta & Regnér, Åsa (2001) I vems händer? Om arbete,
genus, åldrande och omsorg i tre EU-länder. Tema Genus Linköpings Universitet Rapport 1: 2001. Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum (2001) Äldres hälsa och
välbefinnande. En utmaning för folkhälsoarbetet. Folkhälsorapport projektet Äldre och Folkhälsa. Svenska Kommunförbundet (2002) Aktuellt om äldreomsorgen.
September. Tornstam, Lars (1981) Realiteter och föreställningar om vardags-
problem bland äldre, medelåders och yngre. Arbetsrapport 1 från Projektet Äldre i samhället förr, nu och i framtiden. Uppsala Universitet Sociologiska Institutionen. von Hippel, Eric (1988) The Sources of Innovation. Oxford
University Press. Weijers, Thea & Rijsselt van, Rene (1997) The Elderly in the
Information Society: Incorporation or Exclusion? i Silverstone, Roger & Hartmann, Maren (eds) Technology, Culture, Identity
SOU 2003:91 Teknik för hela livet
− Äldres behov, teknikers och marknaders utveckling
171
and Citizenship. Working Paper No 4 of the European Media technology and Everyday Life Network (EMTEL). Östlund, Britt (1994) Experiences with Safety-Alarmes for the
Elderly in Sweden. Published in Wild C & Kirschner A eds: Safety Alarm Systems, technical Aids and Smart Homes. The Akon Series: Ageing in the contemporary society, Volume 8. Akontes Publishing Knegsel The Netherlands. Östlund, Britt (1995) Gammal är äldst. En studie av teknik i äldre
människors liv. Linköping Studies in Arts and Science No 129. Tema, Linköpings Universitet. Östlund, Britt (1999) Tekniska möjligheter & sociala begränsningar
– om äldre människors väg in i IT-samhället. Hjälpmedelsinstitutet. Östlund, Britt (2001) Föredrag om ”Lost in the innovation system –
bridging the gap between industry, academia and users” vid seminariet Exploring the Future Consumers på Ericsson i Stockholm. Östlund, Britt (2002) Samhällsvetenskaplig forskning om teknik och
äldre
−
finns den? Litteraturöversikt på uppdrag av Tema Äldre
och åldrande, Linköpings Universitet, Campus Norrköping.
173
Äldre i samhället
En redovisning av SOM-institutets analyser genomförda på uppdrag av SENIOR 2005 av professor Sören Holmberg, doktorand Åsa Nilsson och professor Lennart Weibull, SOMinstitutet, Göteborgs universitet
Äldre i samhället SOU 2003:91
174
SOU 2003:91 Äldre i samhället
175
Innehåll
1 Bakgrund ......................................................... 177
2 Politik och samhälle .......................................... 178
2.1 Äldres politiska deltagande ................................................... 178
2.2 Förtroende för institutioner och människor........................ 181
3 Synen på äldre.................................................. 182
3.1 Kunskaper om äldre människors situation........................... 182
3.2 Uppfattningar om äldre och politik...................................... 183
3.3 Hur förändra äldres livssituation? ........................................ 185
4 Medier och livsstilar .......................................... 186
4.1 Äldre i mediesamhället .......................................................... 186
4.2 Den nya informationstekniken ............................................. 188
4.3 Livsstil, omvärldshot och hälsa ............................................. 190
4.4 Äldres sociala umgänge.......................................................... 192
4.5 Uppmärksamhet för yngre och äldre.................................... 195
5 Ålder och förändring.......................................... 195
5.1 Vuxna och medelålders människor ....................................... 195
5.2 Upplevda förändringar – på gott och ont............................. 196
6 Slutord............................................................. 198
Referenser............................................................... 199
Äldre i samhället SOU 2003:91
176
SOU 2003:91 Äldre i samhället
177
1 Bakgrund
SOM-institutet vid Göteborgs universitet har av SENIOR 2005 fått i uppdrag att dels analysera befintliga undersökningsdata från statsvetenskapliga institutionens Valundersökningar 1956–2002 och från SOM-undersökningarna 1986–2002, dels inom ramen för SOM-undersökningarna 2001–2002 ställa frågor om synen på äldres deltagande i samhällslivet. Arbetet har genomförts i form av ett mindre forskningsprojekt med namnet Äldre i samhället.
SOM-institutet är en forsknings- och undersökningsorganisation som primärt arbetar med årliga frågeundersökningar riktade till allmänheten, med fokus på samhällsdeltagande, åsiktsbildning och massmedieanvändning, samt med analyser av befintligt datamaterial. De årliga undersökningarna omfattar dels en nationell, tvådelad studie baserad på ett slumpmässigt urval på totalt 6 000 personer, dels en regional undersökning i Västsverige likaledes med totalt 6 000 slumpmässigt utvalda personer. Datainsamlingen sker med hjälp av postenkäter och svarsprocenten varierar normalt mellan 65 och 70 procent.
Valundersökningarna har sedan 1956 genomförts vid statsvetenskapliga institutionen, en av de tre institutioner som är huvudintressenterna i SOM-institutet. Undersökningarna initierades av Jörgen Westerståhl med Bo Särlvik som undersökningsansvarig. Sedan 1979 leds de av Sören Holmberg. Undersökningarna omfattar ett urval på 2 900 personer och genomförs i anslutning till riksdagsvalen. Datainsamlingen sker i form av besöksintervjuer och administreras av SCB.
Huvudresultaten från de genomförda analyserna presenteras i fem olika avsnitt. Redovisningarna baseras på trenddata på äldres deltagande i samhällslivet samt på fördjupade analyser av synen på äldre och umgängesvanor bland äldre. När det gäller trenddata bygger den första delen på statsvetenskapliga institutionens valundersökningar, den andra på SOM-institutets årliga frågeundersökningar. De särskilda frågorna om synen på ålder och äldre är baserade på data från SOM-undersökningarna 2001 och 2002. Information om varje enskild undersökning finns i en särskild bilaga.
Texten i redovisningen är förhållandevis kortfattad men hänvisar till en utförlig figur- och tabellbilaga. Redovisningen av trenddata är upplagd så att det för varje fråga har redovisats hur aktiviteten
Äldre i samhället SOU 2003:91
178
eller intresset ser ut inom olika åldersintervall. I de fördjupade analyserna finns vid sidan av ålder även analyser efter kön, utbildning, familjeklass och partisympati. För varje redovisning finns även angivet hur frågan varit ställd och vilka bearbetningar som gjorts i övrigt.
2 Politik och samhälle
2.1 Äldres politiska deltagande
För tjugofem år sedan när det svenska valdeltagandet slog rekord och nådde hela 91,8 procent i valet 1976 deltog unga och äldre väljare i samma omfattning. Enligt Valundersökningen röstade 87 procent av förstagångsväljarna och 88 procent av samtliga väljare mellan 71–80 år. De flitigaste röstarna var som oftast medelålders personer med ett deltagande på över 95 procent. Idag är valdeltagandesiffrorna inte lika höga för någon åldersgrupp. Röstandet har minskat bland gamla såväl som bland unga. Men nedgången har inte varit störst bland äldre. Valdeltagandeminskningen har tvärtom tenderat att vara minst bland äldre personer. Det är främst bland förstagångsväljare och människor i yngre medelåldern som valdeltagandet gått ned sedan rekordåret 1976. I riksdagsvalet 2002 röstade hela 81 procent bland 71
−80-åringar mot endast 70 procent
bland förstagångsväljare.
Det är inte bara valdeltagandet som har sjunkit i Sverige. Även tron på att röstning betyder något har minskat. Röstnormen har försvagats. Starkast är den bland äldre och medelålders personer samtidigt som nedgången varit tydligast bland de yngsta. Äldre människor kan och vill uppenbarligen fortfarande delta i valdemokratin. Det är mest bland dagens ungdom som viljan och/eller förmågan börjat svikta.
De relativt sett höga siffrorna för äldre människors deltagande i valen är som framgått ingen nyhet. De var höga också 1976. Valdeltagande bland äldre har i själva verket alltid varit förhållandevis högt så länge som vi har haft mätningar. Medelålders personer har tenderat att ha ett något högre röstdeltagande än äldre, men inte ett mycket högre deltagande. Och det är en viktig informationsbit eftersom den illustrerar ett mönster som går igen i många andra mätningar av politiskt deltagande; mätningar som gäller andra former av deltagande vid sidan om och utöver röstande i allmänna
SOU 2003:91 Äldre i samhället
179
val. Mönstret är att äldre människor inte skiljer sig särskilt mycket från andra människor när det gäller politiskt deltagande och engagemang, och i den mån vi kan spåra några skillnader tenderar äldre att vara mer aktiva, inte mindre aktiva, än yngre åldersgrupper.
Ett exempel är självuppskattat politiskt intresse där Valundersökningarna redovisar mätserier ända tillbaka till 1960. Tendensen är uppåtgående som i de flesta andra västdemokratier; det politiska intresset bland allmänheten har inte sjunkit, det har ökat. Och uppgången återfinns i alla åldersgrupper, inte minst bland äldre. Resultaten visar också att skillnader i subjektivt politiskt intresse alltid har varit relativt små mellan olika åldrar, om än med en viss tendens att yngre personer anger ett något lägre intresse.
En form av deltagande i samhället är att ta del av debatt och politik via medierna. Valundersökningarnas mätningar visar att äldre tenderar att läsa mer av ”nyheter och artiklar om politik i dagstidningarna” än yngre åldersgrupper. Och det är ett mönster som vi kunnat iaktta ända sedan de första mätningarna 1960. Äldre människor har också alltid åsett och åhört valens avslutande partiledardebatter mer än andra väljare. Kort uttryckt exponerar sig äldre människor mer för politik via medier än yngre människor, och skillnaderna kan ibland vara mycket påtagliga.
Äldre människor deltar också mer i politiken via partierna än yngre. Partiidentifikationen – känslan av anhängarskap – försvagas bland alla väljare i Sverige, men den är fortfarande som tidigare klart starkare hos äldre väljare än hos medelålders och yngre. Detsamma gäller formellt partimedlemskap. Siffrorna pekar även här nedåt, men minst så bland de äldsta. Den traditionella partibaserade demokratins mesta utövare är de äldre. Det är främst ungdomen som vänder partierna ryggen.
Äldre människors större exponering för politik via eget intresse, massmedier och partier betalar sig i form av ett positivt utslag på ett centralt demokratiskt värde, nämligen kunskap. Valundersökningarna innehåller en rik uppsättning kunskapsfrågor av olika slag. I Valundersökningen 2002 prövades intervjupersonernas kunskaper när det gäller både sakkunskaper i olika politiska sakfrågor och vad partierna stod för, liksom kännedom om ledande politiker. Resultaten påvisar klara kunskapsskillnader mellan olika åldersgrupper. Äldre och medelålders väljare är mycket kunnigare än de yngre. Andelen personer som kvalificerar sig som mest kunniga i toppen på ett samlat kunskapsindex är 25 procent bland 61–70-
Äldre i samhället SOU 2003:91
180
åringar, 21 procent bland 51–60-åringar, 17 procent bland 71–80åringar, 12 procent bland 31–40-åringar, 4 procent bland 23–30åringar och endast 1 procent bland de yngsta förstagångsväljarna.
Resultaten kan konkretiseras genom att vi ser på hur kända olika ledande politiker är i olika åldersgrupper. I Valundersökningarna presenteras intervjupersonerna för ett antal politikernamn och tillfrågas sedan vilka partier politikerna tillhör. Om vi jämför andelen rätt svar när det gäller partitillhörighet hos ett antal politiker 2002 bland förstagångsväljare, 23–30-åringar respektive 71–80åringar blev resultaten som följer:
• Karin Pilsäter: 18–22 år 1 procent, 23–30 år 9 procent, 71–80 år 28 procent
• Bosse Ringholm: 18–22 år 41 procent, 23–30 år 65 procent, 71–80 år 89 procent
• Lena Ek: 18–22 år 5 procent, 23–30 år 6 procent, 71–80 år 27 procent
• Gunilla Carlsson: 18–22 år 2 procent, 23–30 år 9 procent, 71–80 år 17 procent
• Åsa Domeij: 18–22 år 16 procent, 23–30 år 56 procent, 71–80 år 83 procent
• Johan Lönnroth: 18–22 år 5 procent, 23–30 år 19 procent, 71–80 år 56 procent
• Inger Davidsson: 18–22 år 3 procent, 23–30 år 13 procent, 71–80 år 46 procent
• Anna Lindh: 18–22 år 46 procent, 23–30 år 67 procent, 71–80 år 91 procent.
Det är klara och tydliga skillnader. Äldre människor är kunnigare än yngre. Det lönar sig uppenbarligen kunskapsmässigt att intressera sig för politik och följa med i medierna, som äldre gör. Det är äldre väljare mer än yngre som bäst lever upp till det demokratiska kravet att vara kunnig om det som valen handlar om.
Ett område där det också finns stora åldersskillnader i deltagandet, men denna gång till äldre människors nackdel, är när det gäller själva grundbulten i den på senare tid mycket omdiskuterade deliberativa demokratin. Den grundbult vi tänker på är det politiska samtalet. En mätserie tillbaka till 1960 visar att svenska folket har blivit allt mer benägna att delta i samtal om politik. Det politiska självförtroendet och diskussionsvilligheten har ökat. Intervjufrågan gäller vad människor gör när ”samtalet kommer in på politik”.
SOU 2003:91 Äldre i samhället
181
Andelen som svarar att de då på något sätt brukar delta har ökat från 55 procent 1960 till 78 procent 2002. Debattviljan har hela tiden varit lägst bland de äldsta, men den har ökat även bland dem, från 40 procent 1960 till 60 procent 2002. Den nya samtalsdemokratin är kanske initialt något som i första hand tilltalar ungdomen? Det kan ta lite tid för äldre att vänja sig. Den gamla partibaserade demokratin känner de äldre bättre igen sig i.
2.2 Förtroende för institutioner och människor
Det talas ibland om opinionssamhället. Med detta menas då ett samhälle där det vi kallar image är det centrala och där konkurrensen mellan mångfalden av budskap ofta leder till att den bild som förmedlas får större betydelse än det som ligger bakom. Ett sätt att få en bild av samhället i ett sådant perspektiv har i de årliga SOM-undersökningarna varit att studera det förtroende människor har för ett antal olika samhällsinstitutioner. Vi har studerat tilliten till regering och riksdag, men också till sjukvården, polisen, kungahuset, radio-TV, banker, storföretag med mera. I toppen placerar sig sjukvården, universitet/högskolor, polisen och radio-TV och i botten de politiska partierna, Europaparlamentet och EU-kommissionen. Det har skett vissa förändringar över tid. På 1980-talet befann sig bankerna tillsammans med sjukvården i toppen, men i och med bankkrisen förvisades bankerna till botten i allmänhetens förtroende. De har senare återhämtat sig något.
Allmänhetens förtroende för olika samhällsinstitutioner är endast i liten utsträckning åldersskiktat. För vissa samhällsinstitutioner finns dock en klar tendens att de äldre har ett högre förtroende. Detta gäller bland annat riksdagen, Svenska kyrkan, kungahuset och i någon mån polisen. För flera andra samhällsinstitutioner är tendensen tvärtom att de yngre har ett något högre förtroende för samhällets institutioner än vad äldre har.
Också förtroendet för andra människor har undersökts. I Sverige ligger detta generellt mycket högt (Rothstein, 2002). På en skala mellan 0 (”det går inte att lita på människor i allmänhet”) och 10 (”det går att lita på människor i allmänhet”) placerar sig ca 60 procent på värdena 7–10 med ett medelvärde på 6,5. Förtroendet ökar med stigande ålder, särskilt ”höglitarna” (värdena 9–10) som bland pensionärerna utgör cirka 20 procent, i jämförelse med drygt 10 procent bland de yngsta.
Äldre i samhället SOU 2003:91
182
3 Synen på äldre
3.1 Kunskaper om äldre människors situation
I syfte att kunna koppla allmänhetens föreställningar om äldre till deras faktiska kunskaper ställdes inom ramen för 2001 års SOMundersökning fyra kunskapsfrågor. Dessa byggde på frågor som förekommit i en tidigare undersökning kring synen på äldre och åldrande, genomförd i början av 1980-talet (Tornstam, 1998). Frågorna gällde kunskaper om äldres bostadsförhållanden, funktionsnedsättningar, trivsel och socialt liv.
Det allmänna mönstret är att människor i allmänhet underskattar pensionärers boendesituation och överskattar deras funktionshinder. En majoritet tror inte att så många som en tredjedel av pensionärerna bor i eget hus och en majoritet av allmänheten tror att omkring hälften av pensionärerna har funktionshinder. Däremot gör man generellt en korrekt bedömning i fråga om hur äldre trivs med livet och av deras umgängesvanor.
På de punkter där det finns vissa möjligheter till jämförelser med den tidigare undersökningen – uppfattning om bostadsförhållanden och funktionshinder – är kunskaperna år 2001 bättre än tidigare. I början av 1980-talet var det cirka 70 procent som svarade fel, år 2001 cirka 55 procent (Tornstam, 1998:101ff). Det går dock inte att bortse ifrån att skillnader i undersökningsmetodiken kan förklara en del av skillnaden.
Slutsatsen är att det bland allmänheten i flera avseenden råder delvis diffusa föreställningar om pensionärer eller snarast en underskattning av de äldres situation. Det som möjligen är något överraskande är att också pensionärerna har svårt att göra en korrekt bedömning i fråga om boende och funktionshinder; i båda fallen gör de yngre en något mer korrekt bedömning än de äldre. När det gäller livstillfredsställelse och sociala vanor gör pensionärerna däremot i betydligt större utsträckning en rimlig bedömning jämfört med yngre. När det gäller skillnader i kunskap om pensionärernas situation efter svarspersonernas kön, utbildning och familjeklass finns inga enhetliga mönster.
SOU 2003:91 Äldre i samhället
183
3.2 Uppfattningar om äldre och politik
Verklighetsuppfattningar kan ibland skilja olika politiska läger åt mer än åsikter och målföreställningar. Verklighetsuppfattningar, eller kognitioner som de heter på samhällsvetenskaplig jargong, är dessutom inte så lättpåverkade som man ibland föreställer sig. De kan vara väl så svårändrade som attityder. Tanken att man kan informera bort olika problem genom att påverka människors verklighetsuppfattningar har ofta visat sig alltför enkel. De verklighetsbilder av äldres politiska situation som vi har mätt i SOMstudierna 2001/2002 skall alltså inte ses som några tillfällighetsbilder. De är tvärtom med all sannolikhet mycket stabila föreställningar som inte förändras lättvindigt. De verklighetsuppfattningar som vi haft tillfälle att mäta såväl 2001 som 2002 uppvisar mycket likartade resultat både totalt sett och inom olika undergrupper.
Verklighetsuppfattningar är en av tre centrala ingredienser i en ideologi. De båda övriga är målföreställningar och medelbedömningar. Enkelt uttryckt handlar en ideologi om från här till där via en utstakad väg. Den centrala rollen som verklighetsuppfattningar har gör dem viktiga att studera. Det vi i första hand är intresserade av i detta sammanhang är i vad mån kognitioner om äldres politiska situation är socioekonomiskt strukturerade av faktorer som kön, yrkesklass, utbildning och, självfallet, ålder. Förekomsten av eventuella samband mellan social position och verklighetsuppfattningar skulle kunna tyda på olika typer av egenintressekopplingar och kanske också på socialt relaterade vanföreställningar i olika grupper. Människornas partitillhörighet inkluderar vi i analysen för att kunna studera huruvida uppfattningar om äldres politiska situation tenderar att vara partiskiljande. Frågan är om äldres politiska tillstånd håller på att partipolitiseras i opinionen?
När det gäller sociala gruppskillnader i synen på äldres politiska situation är resultatet tämligen entydigt. Vid sidan av ett flertal mycket påtagliga skillnader i verklighetsuppfattning mellan unga och äldre återfinns mycket små och osystematiska kognitionsskillnader mellan olika sociala grupper när det gäller synen på äldres politiska situation. Människor gör likartade bedömningar oberoende av kön, utbildningsnivå och klasstillhörighet.
Samma slutsats kan i allt väsentligt också dras när det gäller partitillhörigheten. Verklighetsuppfattningarna skiljer sig mycket lite åt mellan väljare som sympatiserar med olika partier. Och de
Äldre i samhället SOU 2003:91
184
skillnader som ibland uppträder avslöjar inte några enkelt iakttagbara mönster. Det är uppenbart att svenska folkets verklighetsuppfattningar om äldres politiska situation inte är partiskiljande.
Den rakt motsatta slutsatsen måste dock dras när det gäller åldersfaktorn. Svarspersonernas ålder har ett klart samband med hur man uppfattar äldre människors politiska situation. Sambanden avslöjar ofta en egenintressekoppling och bedömningar som är färgade av vilken åldersgrupp man tillhör. Vi koncentrerar oss på de största skillnaderna – dem mellan 15–29-åringars och 75–85-åringars verklighetsuppfattningar. Det vore fel att säga att bedömningsskillnaderna är himmelsvida, i många fall inskränker de sig till att ungas och äldres uppfattningar i genomsnitt inte skiljer sig åt mer än 5–15 procentenheter. Men i några fall har vi att göra med 25– 45 procentenheters differenser mellan hur de yngsta och de äldsta uppfattar den politiska verkligheten för äldre. Och då har vi att göra med reella skillnader och inte några tillfälligheter eller slumpprodukter.
Uppfattningen att äldre är underrepresenterade i svensk politik är den som splittrar unga och äldre allra mest. Bland ungdomen är det endast 22 procent som tycker det är en riktig uppfattning att äldre är underrepresenterade mot hela 68 procent bland de äldsta. Sanningen är att de äldre har rätt. Andelen pensionärer i olika valda församlingar är klart lägre än deras andel av valmanskåren. I dagens riksdag finns det färre än tio ledamöter som är äldre än 65 år.
Uppfattningen att äldre människors erfarenheter inte tas till vara är ett annat exempel på en verklighetsbild där yngre och äldre skiljer sig åt. En klar majoritet av de äldsta tycker det är en riktig bild (78 procent) medan endast en minoritet bland de yngsta håller med (46 procent).
Det är för starkt att tala om några tydliga generationsmotsättningar men vissa tecken finns, till exempel i synen på olika åldersgruppers egenintresse. Det är endast en liten minoritet (15 procent) bland de äldsta som tycker det en riktig verklighetsbeskrivning att påstå att ”äldre människor som är aktiva i politiken sällan tar hänsyn till frågor som är viktiga för yngre och medelålders människor.” Bland de yngsta är det klart fler som uppfattar att äldre politiker sällan uppmärksammar viktiga frågor för yngre generationer (32 procent). På en rak fråga om huruvida motsättningarna mellan äldre och yngre människor håller på att öka i Sverige håller 50 procent av de äldsta med. Bland de yngsta är andelen lägre, men ändå relativt hög. Den är 37 procent.
SOU 2003:91 Äldre i samhället
185
Generationsskillnaderna är något större när det gäller att bedöma om Sverige blir ett bättre land att leva i om äldre människor får mer att säga till om. Bland de äldsta instämmer en majoritet på 58 procent. Bland de yngsta är det en klart mindre minoritet som tror att det blir bättre i Sverige om de äldre får mer inflytande (23 procent). Någon generationskamp är det inte fråga om, men det är tydligt att äldre tror på ett bättre Sverige om äldre får mer makt medan ungdomen är klart skeptisk.
3.3 Hur förändra äldres livssituation?
Resultaten från analysen av verklighetsuppfattningarna känns igen när vi studerar vilka åsikter olika grupper har när det gäller hur äldre människors situation kan ändras. Olika politiska förändringsförslag bedöms förhållandevis lika oberoende av könstillhörighet, klassbakgrund, utbildningsnivå eller partisympati. De åsiktsskillnader som kan noteras mellan olika grupper överstiger sällan 10–15 procentenheter. Opinionen om äldrepolitiken är endast svagt kopplad till människors socioekonomiska omständigheter. Detsamma gäller vänster-högerideologi och partitillhörighet. Äldrefrågorna är i liten grad partipolitiserade bland väljarna.
När det gäller ålder finner vi dock något större åsiktsskillnader mellan olika generationer. Och de skillnaderna uppträder främst i frågor som är klart relaterade till olika åldersgruppers egenintresse. Förslaget att öka andelen ålderspensionärer bland politiska beslutsfattare i Sverige får stöd av 58 procent bland de äldsta men endast av 14 procent av de yngsta. Tanken att satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose äldre människors behov tilltalar 87 procent av de äldsta mot 61 procent av de yngsta; en överraskande liten skillnad kan det tyckas, en majoritet av de yngsta vill trots allt satsa mer resurser på de äldre. Som framhållits tidigare, någon generationskamp kan vi knappast tala om.
De äldsta svarspersonerna är inte lika generösa när frågan gäller om vi skall satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose yngre människors behov. Endast en minoritet om 36 procent bland de äldsta tycker det är ett bra förslag. Bland de yngsta finns det en majoritet för förslaget, men endast en liten majoritet om 53 procent. Ånyo finner vi alltså åsiktsskillnader som kan förstås utifrån de olika åldersgruppernas egenintresse, men skillnaderna är förhållandevis små.
Äldre i samhället SOU 2003:91
186
Slutsatsen står sig. Generationsskillnader i bedömningar och värderingar av äldres politiska situation i Sverige är inte stora. Men de finns och de är inte försumbara.
Opinionsstödet i hela befolkningen för de studerade förändringsförslagen varierar från en massiv uppslutning bakom idén att skapa fler platser där äldre och yngre människor kan mötas – 87 procent tycker det är ett bra förslag – och en klar majoritet som vill satsa mer resurser på äldres behov (72 procent), till endast 26 procent som vill öka andelen ålderspensionärer bland politiska beslutsfattare i Sverige.
4 Medier och livsstilar
4.1 Äldre i mediesamhället
Sedan början av 1980-talet har det skett en genomgripande förändring av det svenska mediesystemet. Under 1980-talet expanderade videon och det tillkom ett ökande antal satellitkanaler, under första hälften av 1990-talet introducerades reklam-TV och reklamradio och i slutet av samma decennium fick internet sitt stora genomslag. Det samlade medieutbudet ökade kraftigt och publiken spred sig efter hand över allt fler kanaler (Mediebarometern, 2003).
De som snabbast sökte upp de nya kanalerna var de yngre och högutbildade. Det är i linje med vad vi vet från tidigare förändringar av motsvarande slag och från teorier om diffusion av nya idéer. Äldre och lågutbildade är normalt så kallade laggards eller eftersläntrare (Rogers, 1962). Ett typiskt exempel är publiken till det från senhösten 1991 marksända TV4. Under de första två åren var de yngre klart överrepresenterade i kanalens publik, men andelen tittare bland personer över 65 år ökade successivt och 1995 var andelen i denna åldersgrupp den högsta.
Generellt gäller att äldre människor överlag är flitigare TV-tittare än andra. Över 80 procent tittar regelbundet på Sveriges Televisions program, att jämföra med omkring 60 procent i den näst äldsta åldersgruppen och cirka 30 procent bland ungdomarna. För TV4 är inte skillnaderna lika markerade men går i samma riktning. En viktig förklaring till att TV-tittandet är högre hos äldre är att televisionen är ett tidskrävande medium som dessutom är knutet till bostaden. Personer som i förhållande till andra har större möjligheter att disponera sin tid och som befinner sig en större del
SOU 2003:91 Äldre i samhället
187
av sin tillgängliga tid i bostaden tenderar att se mer TV. Gränsen går härvid inte vid pensionsåldern utan snarast mellan 55 och 60 år. Mönstret förefaller stabilt över tid (Mediebarometern, 2002).
Mycket TV-tittande bland äldre innebär inte ett urskiljningslöst tittande. Tvärtom. Det är i hög grad nyhets- och samhällsprogram som dominerar. Andelen regelbundna nyhetstittare bland pensionärer ligger över 70 procent, i jämförelse med mellan 10 och 15 procent bland ungdomar. Även här har skillnaderna varit i stort sett desamma under de senaste 15 åren, även om en viss uppgång i de yngres nyhetstittande kan noteras efter tillkomsten av TV4:s Nyheterna år 1991. Mönstret är detsamma även för lokala TVnyheter, där särskilt andelen regelbundna tittare bland ungdomar är låg.
De äldres prioritering av nyheter och information bekräftas även av deras val av radiokanaler. Varannan person (51 procent) över 60 år lyssnade år 2002 dagligen på Sveriges Radios P4-kanal och var fjärde (27 procent) på P1. Bland personer under 25 år var andelarna 4 respektive 1 procent. Det dagliga lyssnandet på privat lokalradio låg i de senare åldersgrupperna på mellan 20 och 30 procent, medan det bland äldre inte kunde uppmätas något statistiskt säkerställt lyssnande (Strid, 2003).
Också i fråga om morgontidningsläsning är andelarna högre bland äldre än bland yngre. Här är dock skillnaderna mellan olika åldersgrupper inte lika markanta som i fråga om TV-tittande eller radiolyssnande, utan det är främst personer i åldern 15–30 år som skiljer ut sig genom klart lägre andelar regelbundna – läsning 6–7 dagar i veckan – tidningsläsare. Den förändring som skett i fråga om morgontidningsläsningen sedan mitten av 1980-talet är att tidningarna tappat terräng bland personer i yngre medelåldern (31– 50 år). Tendensen blir ännu tydligare om vi utgår från andelen som har en morgontidningsprenumeration i hushållet (Lithner, 2000).
Det finns även en stor skillnad i den tid som ägnas åt morgontidningen. Bland de yngsta uppgår den genomsnittliga tiden bland läsarna till mellan 10 och 15 minuter, bland de äldsta till mellan 40 och 50 minuter.
En förklaring till de ökade skillnaderna är lågkonjunkturen i början av 1990-talet, en annan är förändringar i sociala vanor och livsstilar i de yngre generationerna – 50- och 60-talisterna. En analys av tidningsläsning inom olika ålderskohorter ger stöd för den senare förklaringen. Den visar också att läsvanorna inom de yngre generationerna är mindre stabila och påverkas mer av olika yttre omständigheter, medan 40-talister och äldre överlag är
Äldre i samhället SOU 2003:91
188
mycket stabila och engagerade tidningsläsare vars benägenhet att hålla sig med en hushållsprenumeration i relativt liten utsträckning påverkas av exempelvis försämrad hushållsekonomi.
För det som vi brukar kalla kvällstidningar – alltså de lösnummerförsålda, rikstäckande tidningar som utvecklades på 1940- och 1950-talen i syfte att attrahera unga och rörliga läsare – finns inte samma mönster. Det är en tendens som gäller även ett halvsekel senare. Äldre personer som inte i samma utsträckning som andra rör sig ute i samhället är mindre regelbundna kvällstidningsläsare. Skillnaderna är emellertid mindre än de var på exempelvis 1960- och 1970-talen. Kvällstidningsläsarna har genomsnittligt åldrats, framför allt genom att kvällstidningarna tappat stora andelar bland de yngre (Mediebarometern, 2003). Också sedan mitten av 1980talet är det tydligt att åldersskillnaderna minskat och kurvorna för olika åldersgrupper närmat sig varandra.
Det som utmärker de äldres medievanor är således att de ägnar medierna längre tid och att de prioriterar nyheter och samhällsmaterial. Ett annat typiskt drag är att äldre ägnar större uppmärksamhet åt traditionella kanaler (SVT, SR och morgontidningen) men också att de inom varje typ av medium ägnar ett relativt större intresse åt det lokala materialet än vad andra åldersgrupper gör. Mönstret, som också framträder internationellt (jfr. Bogart, 1996), har sin bakgrund både i aktuell livssituation och i etablerade vanor. De äldre är socialiserade in i ett mediesystem som dominerades just av det vi numera kallar traditionella medier, men det är också så att mer tillgänglig tid och mindre aktivitet utanför hushållet bestämmer intresseprofilen: för den som inte rör sig så mycket ute i samhället blir mediernas rapportering av vad som händer av mycket stor betydelse.
4.2 Den nya informationstekniken
Vad som brukar gå under beteckningen ny medieteknik varierar över tid. På 1980-talet talades det mycket om video, medan det utmärkande för 1990-talet har varit expansionen i fråga om persondatorer och internet, men också mobiltelefoni. Framväxten har kännetecknats av det typiska spridningsmönstret: den nya medietekniken fick sitt första genomslag hos högutbildade och yngre, medan spridningen gått långsamt bland äldre och lågutbildade (jfr. ovan). Tillgången till persondator i hushållet är över 80 pro-
SOU 2003:91 Äldre i samhället
189
cent bland personer under 50 år, bland pensionärer är andelen 25 procent. Klyftan i persondatortillgång mellan de yngre och de äldre har snarast ökat under slutet av 1990-talet.
Persondator i hushållet är vanligen en förutsättning för internetanslutning och åldersskillnaderna i dator- och internettillgång är i huvudsak desamma. Bland personer under 50 år har närmare fyra av fem internet i hushållet, bland pensionärerna är det en av fem och klyftan ökar fortfarande (jfr. Hedman och Bergström, 2003). Det är svårt att bedöma hur internettillgången kommer att utvecklas bland äldre. Om vi jämför med videoutvecklingen under 1980-talet verkade denna nå en mättnadsnivå redan före det att hälften av pensionärerna hade video; den senare tillväxten bland pensionärer var istället en följd av att videoinnehavare blev pensionärer. Å andra sidan kan vi jämföra med utvecklingen av tillgången till mobiltelefon, där tillväxttakten visserligen gick långsammare, men där klyftan mellan yngre och äldre relativt snabbt började utjämnas och där andelen bland pensionärer år 2002 var 63 procent, alltså betydligt högre än persondator- respektive internettillgången, låt vara att äldre använder mobiltelefonen mindre än vad yngre gör.
Mot bakgrund av de redovisade tendenserna är det rimligt att ställa frågan om vad som ligger bakom skillnaderna att ta till sig olika tekniker. Inom ramen för 2002 års nationella SOMundersökning ställdes därför en fråga till dem som inte använde internet om orsaken till detta. Det genomsnittligt vanligaste svaret var att man inte ville, men ser vi närmare på åldersskillnaderna framgår att tveksamheten bland yngre oftare har att göra med kostnaden, medan det mest frekventa motivet bland äldre är att man inte vet vad man skall ha internet till. Detta anges som motiv av var tredje pensionär.
De äldres avvaktande förhållningssätt ger en god belysning av vad som påverkar viljan att ta till sig en ny medieteknik: man måste veta vad den skall användas till och hur den skall användas. Det är så det kan förklaras att både mobiltelefonen och den nya TV4kanalen relativt snabbt fick ett genomslag bland äldre, medan videon och internet har haft svårare att nå samma spridning. Detta förklarar dessutom varför internetanvändningen bland de pensionärer som faktiskt använder nätet är relativt omfattande: de är de verkligt intresserade som ofta är högutbildade med en teknisk inriktning (jfr. Christiansen, 1996).
Det generella mönstret för användningen av medier och nya informationstekniker innebär en ökad ålderssegregation. För de
Äldre i samhället SOU 2003:91
190
traditionella medierna ligger förklaringen i att avregleringen skapade en marknadsanpassning där medierna valde att profilera sig åldersmässigt. De nytillkommande medierna sökte ofta en yngre publik. Också public service-radion tillämpade samma princip och valde att profilera sina kanaler efter ålder – P3 för yngre och P4 för äldre. För internet förefaller tekniken i sig ha varit en ålderssegregerande faktor, vilken troligen förstärkts av att tekniken för att använda mediet är ny och av att innehållet ofta uppfattas som anpassat för yngre. Konsekvensen är att informationskanalerna i ökande grad skiljer sig mellan yngre och äldre vilket i sin tur bidrar till en allmän ålderssegregation i samhället.
4.3 Livsstil, omvärldshot och hälsa
Som framgått är medievanor i stor utsträckning knutna till människors livsstil. Med livsstil menas här hur människor lever sitt dagliga liv, men också deras intresseprofiler och aktiviteter. Som antytts redan i det föregående går den viktigaste skiljelinjen mellan yngre och äldre i fråga om rörlighet. De äldres umgänge med andra människor är också i högre grad knutet till den egna bostaden, och pensionärer umgås i betydligt högre utsträckning med sina grannar än vad andra åldersgrupper gör (jfr. nedan), medan föreningsaktiviteten överlag är lägre, utom när det gäller pensionärsorganisationer: omkring hälften av pensionärerna är medlemmar i pensionärsorganisationer och omkring en fjärdedel är mötesaktiva.
Låt oss ta några exempel från SOM-undersökningen 2002 på aktiviteter som uppvisar särskilt stora åldersskillnader. Pensionärer är i mindre utsträckning ute på restaurang, bar eller pub på kvällstid (6 procent någon gång i månaden, i jämförelse 22 procent bland personer mellan 50 och 64 år och 53 procent bland personer mellan 15 och 30 år), går mindre på bio (3 procent någon gång i månaden i jämförelse med 4 respektive 29 procent), sysslar mindre med sport eller idrott (1 procent någon gång i veckan, i jämförelse med 31 respektive 57 procent) och äter snabbmat mindre ofta (12 procent någon gång i veckan, i jämförelse med 42 respektive 81 procent).
När det gäller sådant som motion, friluftsliv och teaterbesök är åldersskillnaderna klart mindre. Visserligen är pensionärerna genomsnittligt minst aktiva härvidlag men skillnaden är mycket liten i förhållande till både yngre och äldre medelålders. Deltagande i gudstjänst är något vanligare bland pensionärer än bland yngre.
SOU 2003:91 Äldre i samhället
191
Att pensionärer skiljer sig något i förhållande till andra åldrar i aktivitet är inte kopplat till något missnöje med livet. Tvärtom är ålderspensionärerna de som uppger sig vara mest nöjda med det liv man lever. Omkring 35 procent anger sig vara mycket nöjda med sitt liv, att jämföra med cirka 25 procent bland personer i lägre medelåldern (31–50 år). Mönstret är i stort sett detsamma sedan mitten av 1990-talet, då SOM-institutet började mäta subjektiv livstillfredsställelse hos svenskarna. Mycket talar för att livstillfredsställelse har att göra med de förväntningar man har på livet. Det visar sig att pensionärer också på flera av de frågor som avser bedömningar av vad som är viktigt i livet ligger något lägre än andra åldersgrupper. Särskilt tydligt är det på frågan om betydelsen av ”ett spännande liv”. Bland personer över 65 år ansåg 15 procent att detta är mycket viktigt, medan motsvarande andel bland personer under 30 år var nästan 50 procent. Skillnaden är likartad över tid, men både bland yngre och äldre har den upplevda betydelsen av spänning i livet ökat sedan mitten av 1980-talet.
Samtidigt utmärker sig pensionärsgruppen överlag av en större oro både när det gäller det svenska samhället och i fråga om möjliga hot från omvärlden. I 2002 års nationella SOM-undersökning fick svarspersonerna ta ställning till tio olika omvärldshot inför framtiden, bland annat terrorism, miljöförstöring, arbetslöshet, nynazism, organiserad brottslighet och klimatförändringar (von Borgstede och Lundqvist, 2003). För samtliga hotbilder gällde att de äldre kände större oro än de yngre. De största skillnaderna fanns för terrorism, där de äldsta på en skala mellan 1 och 4 hade medelvärdet 3,4 och de yngsta medelvärdet 2,6. Också i fråga om organiserad brottslighet – det hot som de äldsta främst oroade sig för – var skillnaden stor (3,7 i jämförelse med 2,9), medan den var marginell beträffande synen på fattigdomen i tredje världen som ett omvärldshot (3,2 respektive 3,1). Dessa mönster förefaller mycket stabila över längre tid.
Också i den nära omgivningen upplever de äldre större hot mot den egna personen än vad yngre gör. Ett av de viktigaste hoten gäller oron för våld och övergrepp, där åldersskillnaderna traditionellt varit relativt stora. Tendensen har dock varit svagt nedåtgående. En specialstudie från SOM-institutets västsvenska undersökning 2001, där det handlade om konkreta exempel på personliga hot, visade sig de yngsta vara lika oroade som pensionärerna, medan de medelålders lågt klart lägre.
Äldre i samhället SOU 2003:91
192
Alla åldersgrupper framhåller vikten av god hälsa när det gäller vad som är viktigt i livet, men det framhålls något oftare bland de äldsta och de yngsta. Mönstret är i stort detsamma för hela perioden 1986–2002.
Drygt 45 procent i åldersgruppen 65–74 år och knappt 40 procent av 75–85 bedömde sig ha mycket god hälsa (2002). Andelarna kan jämföras med drygt 50 procent i åldersgruppen 50–64 år och 64 procent bland dem under 30 år. Inom ramen för 1998 års nationella SOM-undersökning specialstuderades olika indikatorer på hälsostatus. Resultatet visade att det bland de äldre fanns högre andelar med olika besvär, särskilt relaterat till bristande mobilitet. Samtidigt framkom att det fanns en betydande variation med hänsyn till social klass och kön i det att åldern i högre grad inverkade på hälsan bland män och arbetare (Ferraz-Nunes, 1999).
4.4 Äldres sociala umgänge
Socialt umgänge människor emellan är ett kitt som främjar förståelse och inlevelseförmåga i andra människors liv och situation. Det sociala livet blir på så vis mer än en privat angelägenhet; umgänge över olika gränser – kön, ålder, nationalitet, yrke, socioekonomi – ökar insikten om hur samhället och dess olika instanser ser ut och upplevs ur olika perspektiv. På det privata planet vet vi att de som oftast umgås med vänner också är de som säger sig vara mest nöjda med livet.
En tredjedel av Sveriges 15–85-åringar umgås med sina vänner flera gånger i veckan, cirka två tredjedelar gör det åtminstone varje vecka. Vidgar vi perspektivet till att inkludera allt umgänge som äger rum minst varje månad kan vi räkna med att nio av tio svenskar har ett regelbundet socialt liv. Vissa människor är mer sociala än andra; den egna åldern spelar här en mycket viktig roll, särskilt för det mer frekventa umgänget. Tre av fyra 15–19-åringar umgås med vänner flera gånger i veckan; andelen krymper därefter med stigande ålder till dess vi närmar oss de fyrtio då den är mellan 20 och 25 procent.
Det finns en liten generell tendens till att kvinnor är mer socialt aktiva än män, men könsskillnaden varierar betydligt i storlek mellan olika åldrar och ibland till och med i riktning. När pensionsåldern är passerad är dock det generella mönstret att kvinnor umgås med vänner i högre utsträckning än män.
SOU 2003:91 Äldre i samhället
193
I samhällsdebatten har ibland framhållits att yngre och äldre umgås i minskande utsträckning. Bakgrunden skulle då vara den att samhällets olika former och funktioner blivit alltmer åldersuppdelade: vi bor isär, vi ägnar oss åt olika fritidsaktiviteter, vi tar del av olika medier, vi närmar oss ny teknologi olika snabbt, vi har olika sätt att utrycka vårt engagemang. Följden blir att de åldersgemensamma referensramarna krymper. I den nationella SOMundersökningen 2001 undersöktes människors sociala umgänge med personer i olika livsfaser: 15–19 år, 20–34 år, 35–64 år, 65– 79 år samt ålderdom 80–85 år.
Socialt umgänge förekommer i första hand inom ramen för den egna – vidare – åldersgruppen. Tonåringar umgås i första hand med människor under 20 år, unga vuxna med andra unga vuxna osv. För den äldsta åldersgruppen håller dock inte denna generella regel; 80–85-åringar umgås i större utsträckning med yngre pensionärer än med äldre, dvs. än med sin egen åldersgrupp – en rimlig konsekvens med tanke på vad dagens genomsnittliga livslängd på kring 80 år innebär. Men redan i tidigare år ser vi tendenser till hur umgänget utanför den egna åldersgruppen börjar rikta sig under snarare än över den egna generationen.
Men vi umgås inte bara med våra egna generationskamrater. Yngre människor, 15–19-åringar, umgås flitigast inom den egna gruppen men också generellt – och då med vänner hämtade ur fler åldersgrupper/livsfaser jämfört med äldre. Samtidigt kan konstateras att äldre i något större utsträckning än yngre umgås med människor i åldrar långt från den egna; andelen pensionärer, särskilt de äldsta, som umgås med personer under 20 år är större än andelen under 20 år som umgås med pensionärer.
Yngre kvinnor umgås i större utsträckning än yngre män med människor som uppnått pensionsåldern. Det gäller vidare i något högre grad dem som är samboende, liksom i viss mån dem med egna barn. Det finns också tendenser som pekar mot att unga som bor utanför storstäderna, särskilt ute på landsbygden, i större utsträckning inkluderar äldre i sitt sociala nätverk än vad unga i storstäderna gör.
Det går inte att rakt av använda samma förklaringsfaktorer om vi ska beskriva de äldre personer som brukar umgås med yngre. Exempelvis är andelen ålderspensionärer som umgås med personer under trettiofem i princip densamma bland män som bland kvinnor. Liksom vad gäller för yngre finner vi däremot att egna barn också för äldre främjar ett åldersöverskridande umgänge –
Äldre i samhället SOU 2003:91
194
även om barnens ”funktion” i sammanhanget måste antas se annorlunda ut.
Den generellt vanligaste platsen för socialt umgänge utanför familjen är det egna eller den andres hem; här träffas nio av tio svenskar mellan 15 och 85 år minst varje månad. Två tredjedelar umgås lika ofta på krogen, drygt hälften i bostadsområdet, knappt hälften på kultur-/idrottsevenemang och lika många i föreningslivet.
1
Hemmet är den vanligaste umgängesplatsen i alla åldrar, men i
övrigt skiljer sig bilden något åt. De yngre umgås på kafé/restaurang/bar/pub i betydligt större utsträckning än de äldsta, men det är framför allt kring 60-årsåldern skillnaden börjar bli påtaglig. Umgänge inom ramen för kultur-/idrottsevenemang följer samma åldersmönster, men skillnaden är mindre markant. Vad gäller umgänge i förening/samfund ligger andelen tämligen stabil över åldrarna, vanligast är dock umgänge i sådana sammanhang efter pensionsåldern. De yngsta står tillsammans med de i fyrtioårsåldern för det mest utbredda umgänget i bostadsområdet, men skillnaderna gentemot övriga åldersgrupper är små.
Det åldersöverskridande umgänget äger i första hand rum i hemmet. Bland de fyllda 65 år har 43 procent träffat personer under 35 år i sitt eller deras hem senaste månaden. Motsvarande andel som träffats någonstans utanför hemmet är 29 procent. Andelarna krymper när vi ser till de äldre pensionärerna. När äldre och yngre umgås i hemmet är det oftare i den äldres hem.
Umgängesmönstren tenderar alltså att i stor utsträckning variera med ålder och utmärkas av ett inte oväsentligt mått av ålderssegregering. Vi umgås inte hur som helst över åldersgränserna – och inte heller var som helst. Att yngre, mitt i den socialt mest aktiva fasen av livet, i första hand bygger sitt sociala nätverk på relationer med människor som i ålder inte avviker alltför mycket från dem själva är knappast överraskande. Samtidigt tenderar vi att allteftersom åren går att i högre grad umgås med människor yngre än oss själva. Ungdom attraherar inte bara ungdomar. Frågan som inställer sig är hur länge ”ungdomsfasen” egentligen varar – och hur dagens samhälle kan tänkas skilja sig från gårdagens i detta avseende.
1
De platser som ingick i frågan i 2002 års nationella SOM-undersökning.
SOU 2003:91 Äldre i samhället
195
4.5 Uppmärksamhet för yngre och äldre
Ett annat sätt att belysa förhållandet mellan yngre och äldre i samhället är att utgå från intresset för uppmärksamhet i medierna. Inom ramen för SOM-undersökningen 2002 ingick i ett avsnitt om attityder till medier ett frågealternativ om vikten av att morgontidningar skriver om ungdomar respektive äldre. Frågan kan sägas fånga upp ett allmänt intresse för att respektive åldersgrupp skall uppmärksammas i samhället.
Bland den svenska allmänheten ansåg 53 procent det vara mycket eller ganska viktigt att ungdomar uppmärksammas, 54 procent att äldre uppmärksammas. Inte oväntat finns det i båda fallen ett inte obetydligt samband med ålder. Bland ungdomar mellan 15 och 19 år ansåg närmare 80 procent det viktigt att pressen skriver om ungdomar, bland pensionärer är andelen 44 procent. När det gäller vikten av att skriva om äldre är skillnaderna inte lika stora. 56 procent av ungdomarna anser att detta är mycket eller ganska viktigt i jämförelse med 68 procent bland pensionärerna.
En närmare granskning av svarsmönstren visar således att ungdomarna är något mer angelägna än pensionärerna att det skrivs om den egna åldersgruppen. Men, och det kanske är minst lika intressant, ungdomarna är lite mer angelägna att det skrivs om äldre än pensionärer att det skrivs om yngre. Bakom detta kan i bästa fall anas en viss samsyn i synen på vikten av ökad uppmärksamhet för äldre. Men samtidigt visar de stora differenserna mellan vikten av att uppmärksamma den egna åldersgruppen och att uppmärksamma den andra att det även kan finnas skäl att tala om ökande intresseklyftor mellan yngre och äldre.
5 Ålder och förändring
5.1 Vuxna och medelålders människor
Det sägs ibland att en människas kön är det första vi registrerar när vi möter en okänd; hennes ålder är något annat de flesta av oss försöker avgöra mer eller mindre automatiskt. Men vilka benämningar rör vi oss med när vi beskriver människor i olika åldrar? För att få en första, enkel bild av detta ställdes inom ramen för de nationella SOM-undersökningarna 2001 och 2002 frågor som gick
Äldre i samhället SOU 2003:91
196
ut på att svarspersonen skulle fylla i vid vilken ålder man uppfattade att en människa blev vuxen (2002) respektive medelålders (2001).
När det gäller uppfattningen om vid vilken ålder vi inträder i vuxenlivet var genomsnittet 23 år (med en standardavvikelse på 6,5 år), ett resultat som drogs upp av ett fåtal svar där respondenten angivit en relativt hög ålder. 84 procent av svaren låg mellan 18 och 25 år, 93 procent mellan 18 och 30 (medianen var 20 år). De allra yngsta svarspersonerna svarade generellt med en något lägre ålder än genomsnittet, i övrigt fanns det inget entydigt samband mellan svaret och den egna åldern. Den tämligen likartade synen på när man blir vuxen är troligen en följd av de regelsystem som finns knutna till gränsen för vuxenåldern, t.ex. möjligheten att ta körkort och göra inköp på systembolaget.
Medelåldern är inte knuten till några officiella åldersgränser på samma sätt utan handlar i hög grad om en subjektiv uppfattning. Svaren var i detta fall också mycket spridda – allt mellan 15 och 90 år, även om bedömningarna i ytterkanterna hörde till ovanligheterna. När vi tog bort fåtalet svar som låg under 25 och över 80 framkom ett medelvärde på 47 år (med en standardavvikelse på 7,3 år). Nio av tio svar lade sig mellan 40 och 60 år och hälften mellan 45 och 50.
Inte helt överraskande skilde sig bedömningen av människans medelålder mellan ”unga” och ”gamla”. Men samstämmigheten tycks ändå ganska god: bland de yngsta – där gränsen sattes som lägst – blev medelvärdet 43 år; bland de äldsta – där gränsen sattes som högst – 52 år. I övrigt varierade synen på medelålderns inträde efter svarspersonens egen ålder: ju äldre man själv är, desto högre sätter man gränsen för medelåldern. Vi tenderar att skjuta ålderdomen framför oss.
5.2 Upplevda förändringar – på gott och ont
Ett begrepp som förändring kan ges både positiva och negativa förtecken. Att förändras kan på det privata planet innebära att utvecklas som människa, att uppnå uppsatta mål, att inte stelna till. Men ibland upplevs förändringar snarast som hot, eller som en konkret stressfaktor. Bilden av ett samhälle i snabb förändring är tämligen utbredd; de flesta upplever att tempot i dagens samhälle jämfört med för 5–10 år sedan är högre eller till och med mycket högre.
SOU 2003:91 Äldre i samhället
197
En ständigt pågående förändring av annat slag är det mänskliga åldrandet. Åren som går påverkar oss både till kropp och själ. Om vi lämnar det rent kroppsliga, kvarstår fortfarande den viktiga frågan om hur människor upplever att de förändras under åldrandet. Inom ramen för SOM-undersökningen 2002 ställdes frågan om i vilken utsträckning man själv bedömer att man förändrats på en rad olika områden under de senaste fem åren. Svaren gör det möjligt att teckna en bild av var i livet människor tenderar att uppfatta att förändringar sker på olika områden.
De områden bland de undersökta där flest människor upplever att de förändrats under den senaste femårsperioden handlar om stress, förhållandet till mat, synen på framtiden, synen på livet och den egna hälsan samt intresset för uteliv och att lära sig nytt. Det är till stor del områden som kan sägas vara kopplade till livskvalitet. Här upplever drygt hälften till två tredjedelar av befolkningen att de förändrats i någon riktning. Omkring hälften upplever att de förändrat sig i fråga om nyhetsvanor, intresset för ny teknik, intresset för sociala kontakter och funderingar kring livets mening. Cirka 40 procent upplever att de förändrat sitt intresse för bokläsning, TV-tittande, radiolyssnande och politik. Något färre, en dryg tredjedel, upplever att de förändrat sin politiska övertygelse och sitt intresse för lokala frågor – här är det alltså väsentligt vanligare att man inte upplever någon förändring alls.
Ett genomgående resultat är att åldern spelar en viktig roll då det gäller upplevda förändringar. Yngre framstår som generellt mer förändringsorienterade än äldre, även om de allra äldsta också de i högre utsträckning än genomsnittet bedömer att de förändrats de senaste åren. En könsfaktor kan för övrigt noteras i sammanhanget: kvinnor upplever i högre grad än män att de förändrats. Skillnaden mellan kvinnor och män gäller både unga och gamla.
Störst variation mellan äldre och yngre vad gäller graden av upplevd förändring visar sig ifråga om intresset för uteliv (”att gå på pub/bar/dansställe”), stress i vardagen, intresset att lära nya saker, intresset för ny teknik samt intresset för att träffa nya människor. Förutom vad gäller att träffa nya människor anger pensionärerna generellt att deras intresse respektive stress minskat de senaste fem åren. Intresset för att träffa nya människor upplevs i pensionsåldern generellt som relativt stabilt, jämfört med i yngre åldrar där man generellt uppger ett ökat intresse, särskilt bland de yngsta. Vad som hos pensionärerna relativt de yngre tvärtom ökat
Äldre i samhället SOU 2003:91
198
något är intresset för att se på TV; detta gäller särskilt hos dem över 75 år.
När det gäller intresset för politik och intresset för lokala frågor indikerar resultaten att förändringsfaserna skiljer sig något åt genom livet för dessa två aspekter av samhällsengagemang: I unga år tilltar intresset för politik generellt för att sedan stabiliseras eller till och med avta vid trettio-, fyrtioårsåldern. Intresset för lokala frågor upplevs tvärtom som tämligen konstant i unga år – för att öka något vid trettioårsåldern och fortsätta öka i långsam takt resten av livet.
Ser vi till åldersskillnaderna mer allmänt kan konstateras att yngre i högre utsträckning än äldre tenderar att uppleva att de förändrats i ”positiv” riktning – att de blivit mer intresserade av olika saker, såsom uteliv, ny teknik, att lära sig nya saker, politik, att träffa nya människor och umgås med vänner – där äldre i stället tenderar att uppge mindre ”positiva” förändringar och ibland tvärtom ”negativa”.
Oavsett ålder uppger de tillfrågade generellt att de blivit lite mer noga med vad de äter, mer oroliga för den egna hälsan och för framtiden, reflekterande över livets mening samt intresserade av att hänga med i nyheterna.
6 Slutord
Ett återkommande mönster i våra analyser av äldres samhällsdeltagande är att det finns en betydande ålderssegregation i det svenska samhället; särskilt kan vi konstatera betydande skillnader mellan äldre och yngre vad gäller medievanor, inställningen till ny teknik och socialt umgänge. Men segregationen innebär inte att de äldre är marginaliserade. Tvärtom är de äldres intresse för nyheter, kunskap i politiska frågor och deltagande i politiska val uttryck för ett mycket starkt samhällsengagemang. De äldre uttrycker visserligen en större oro för olika omvärldshot, men är samtidigt de som är mest nöjda med livet. En rimlig slutsats är således att de äldre i hög grad kan betraktas som både aktiva och samhällsengagerade.
När det gäller den allmänna opinionens syn på äldre finns det på några punkter oklara föreställningar om deras situation, inte sällan en underskattning av de äldres aktivitet. Men det finns samtidigt en klar uppfattning att äldre människors deltagandemöjligheter skall
SOU 2003:91 Äldre i samhället
199
förbättras. Det finns dessutom en samstämmighet i opinionen om att samhället bör satsa mer på att tillgodose äldres behov – men samtidigt gäller: någon ökad politisk makt skall äldre inte ha.
Referenser
Bergström, Annika (2002) ”Är svensken mätt på Internet?”. I
Holmberg, S. & Weibull, L. (red.) Det våras för politiken (2002). SOM-rapport nr. 30. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Bogart, Leo (1989) Press and Public. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum. von Borgstede, Chris & Lundqvist, Lennart J. (2003) ”Svenskarna
och deras oro”. I Holmberg, S. & Weibull, L. (red.) Fåfängans marknad. SOM-rapport nr. 33. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Christiansen, Brigitte (1996) IT-brug i hverdagslivet. Göteborg:
Institutionen för journalistik och masskommunikation, Göteborgs universitet. Ferraz-Nunes, José (1999) ”Hälsa som kapital och politik”. I
Holmberg, S. & Weibull, L. (red.) Ljusnande framtid. SOM-rapport nr. 22. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Gilljam, Mikael & Holmberg, Sören (1995) Väljarnas val.
Stockholm: Norstedts Juridik. Hadenius, Stig & Weibull, Lennart (2003) Massmedier. En bok om
press radio TV. Stockholm: Albert Bonniers Förlag. Hedman, Lowe & Bergström, Annika (2003) ”Internet – en berg-
och dalbana”. I Holmberg, S. & Weibull, L. (red.) Fåfängans marknad. SOM-rapport nr. 33. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Holmberg, Sören (1981) Svenska väljare. Stockholm: Liber Förlag. Holmberg, Sören (1984) Väljare i förändring. Stockholm: Liber
Förlag. Holmberg, Sören (2000) Välja parti. Stockholm: Norstedts Juridik. Holmberg, Sören & Gilljam, Mikael (1987) Väljare och val i
Sverige. Stockholm: Bonnier.
Äldre i samhället SOU 2003:91
200
Holmberg, Sören & Weibull, Lennart (2003) MedieAkademins för-
troendebarometer 2000. I Åhrman, S. & Gustafsson, K. E. (red.) MedieAkademin. Göteborg: MedieAkademin. Holmberg, Sören & Weibull, Lennart, red. (2002) Det våras för
politiken. SOM-rapport nr. 30. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Holmberg, Sören & Weibull, Lennart, red. (2003) Fåfängans marknad.
SOM-rapport nr. 33. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Holmberg, Sören & Weibull, Lennart, red. (2003) Swedish Trends
1986–2002. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Lithner, Anders (2000) ”Alla läser tidningen. Nästan.” I Wadbring,
I. & Weibull, L. (red.) Tryckt. Göteborg: Institutionen för journalistik och masskommunikation, Göteborgs universitet. Mediebarometern 2002 (2003). Göteborg: Nordicom-Sverige. Nilsson, Åsa (2002) ”Umgänge över generationerna”. I Holmberg, S. &
Weibull, L. (red.) Det våras för politiken (2002). SOM-rapport nr. 30. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Nilsson, Åsa (2003) ”Jag förändras, alltså finns jag?”. I Holmberg,
S. & Weibull, L. (red.) Fåfängans marknad. SOM-rapport nr. 33. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Oscarsson, Henrik, red. (2002) Spår i framtiden. SOM-rapport nr.
28. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Oscarsson, Henrik, red. (2003) Demokratitrender. SOM-rapport nr. 32. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Ribbhagen, Christina & Pettersson, Maria (2002) ”Förutsättningar för ett brett medborgerligt deltagande”. I Oscarsson, H. (red.) Demokratitrender, SOM-rapport nr. 32, SOM-institutet, Göteborgs universitet, Göteborg. Rogers, Everett (1962) Diffusion of Innovations. New York: Simon & Schuster. Rothstein, Bo (2003) ”Socialt kapital och Sierra Madres skatt.” I Holmberg, S. & Weibull, L. (red.) Fåfängans marknad. SOMrapport nr. 33. SOM-institutet, Göteborgs universitet, Göteborg. Strid, Jan (2003) ”Radiolyssnandet minskar”. I Holmberg, S. & Weibull, L. (red.) Fåfängans marknad. SOM-rapport nr. 33. Göteborg: SOM-institutet, Göteborgs universitet. Tornstam, Lars (1998) Åldrandets socialpsykologi. Sjätte upplagan. Stockholm: Rabén-Prisma.
SOU 2003:91 Äldre i samhället
201
Wadbring, Ingela & Weibull, Lennart (2000) Tryckt. 20 kapitel om
dagstidningar i början av 2000-talet. Göteborg: Institutionen för journalistik och masskommunikation, Göteborgs universitet. Weibull, Lennart (1995) ”Hur skall det gå för kvällspressen?”. I
Carlsson, U. (red.) Medierna i samhället: igår idag imorgon. Göteborg: Nordicom-Sverige. Weibull, Lennart (2003) Kan vi behålla den höga dagstidnings-
läsningen i Norden? I Carlsson, U. (red.) Pennan, penningen och politiken. Göteborg: Nordicom-Sverige. Weibull, Lennart & Kratz, Charlotta (1995) Tidningsmiljöer.
Göteborg: Institutionen för journalistik och masskommunikation, Göteborgs universitet.
203
Bilaga till Äldre i samhället
Tabell- och figurmaterialet har framtagits med hjälp av Mette Anthonsen, Rudolf Antoni och Christina Ribbhagen
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
204
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
205
Figur 1. Mycket eller ganska intresserad av politik, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur pass intresserad är Ni (i allmänhet) av politik?” och följande svarsalternativ ges: 1. ”Mycket intresserad”, 2. ”Ganska intresserad”, 3. ”Inte särskilt intresserad” och 4. ”Inte alls intresserad”.
Kommentar: I figuren har svarsalternativ 1 och 2 slagits ihop. Svar ”vet inte/vill inte svara” är inte inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar andel mycket och ganska intresserad av politik bland samtliga.
43
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1960 1964 1968 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1998 2002
-30
31-50
51-64
65+
56
36 43
51 52 54 60
Samtliga: 44 44 50 48 52 57 54 53 52 51 55 58 56 54
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
206
Figur 2. Deltagande i samtal om politik, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur brukar Du själv göra om Du är med i ett sällskap där samtalet kommer in på politik? Vilken av beskrivningarna tycker Du passar bäst in på Dig själv?” och följande svarsalternativ ges:
1. ”Jag brukar inte bry mig om att lyssna när folk börjar prata politik”, 2. ”Jag brukar nog lyssna men lägger mig aldrig i diskussionen”, 3. ”Det händer ibland, men inte så ofta, att jag säger vad jag själv tycker” och 4. ”Jag brukar för det mesta vara med i diskussionen och säga min åsikt”. Kommentar: I figuren har svarsalternativ 3 och 4 slagits ihop. Svar ”vet inte/vill inte svara” är inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar andel som svarat alternativ 3 eller 4 bland samtliga.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1960 1964 1968 1973 1976 1979
1998 2002
-30
31-50
51-64
65+
61
40 57 60
60 82 85
83
Samtliga: 55 56 60 63 61 71 80 78
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
207
Figur 3. Läser nyheter om politik ofta eller läser allt, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur mycket brukar Ni/Du läsa av nyheter och artiklar om politik i dagstidningarna?” Följande svarsalternativ ges: 1. ”Läser det som finns i tidningen av nyheter och artiklar om politik varje dag”, 2. ”Läser ofta nyheter och artiklar om politik”, 3. ”Läser nyheter och artiklar om politik någon gång” och 4. ”Läser aldrig nyheter och artiklar om politik”.
Kommentar: I figuren har svarsalternativ 1
−3 slagits ihop. Svar ”vet inte/vill inte svara” är inte inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar andel ”som läser nyheter om politik ofta eller läser allt” bland samtliga.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1968 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1998 2002
18-30
31-50
51-64
65+
47 46 42 38
32 42 45 51
Samtliga: 43 43 46 50 47 42 43 46 47 46 42
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
208
Figur 4. Medlem av parti, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: 1960
−1964: ”Är Ni medlem i något (politiskt) parti?” och det ges svarsalternativ för varje parti, ”annat parti” och ”inte medlem/vet inte”. I 1968
−1970 ändras frågan till ”Är Ni medlem i något politiskt parti eller någon annan politisk sammanslutning?” med svarsalternativ ”ja” och ”nej”. Från 1979 frågas ”Är Ni/Du medlem i något politiskt parti eller någon annan politisk organisation?” Med svarsalternativ för varje parti, ”annat parti” och ”nej, inte medlem”. Kommentar: I figuren har svarsalternativ som innehåller ett jakande svar slagits ihop. Svar ”vet inte/vill inte svara” är inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar andel medlemmar bland samtliga.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1960 1964 1968 1970
1979 1985 1988 1991 1994 1998 2002
-30
31-50
51-64
65+
23
9 15 20
4 6 8 14
Samtliga: 18 17 17 16 15 17 12 11 12 10 8
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
209
Figur 5. Medlem av facklig- eller annan yrkesorganisation, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: 1960: ”Är Ni medlem i någon fackförening för arbetare/fackförening för företagare eller arbetsgivare/förening för fria yrkesutövare (vilken?)”. Respondenten kan svara fritt, eller välja alternativet ”nej, inte medlem”. 1964
−1968: ”Är Ni medlem av någon sådan facklig organisation eller yrkessammanslutning som finns på det här kortet?” Frågekort visas, och respondenten kan svara fritt, eller välja alternativet ”nej, inte medlem”. År 1970 ändras frågan till ”Är Ni medlem av någon facklig organisation eller organisation för företagare eller någon annan yrkesorganisation?” med svarsalternativen ”ja” och ”nej, vet inte, vill inte svara”. År 1979 ändras svarsalternativen till ”ja”, ”nej” och ”vet inte, vill inte svara”.
Kommentar: I figuren har svarsalternativ med jakande betydelse slagits ihop. Svar ”vet inte/vill inte svara” är inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andel medlemmar bland samtliga.
79
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1960 1964 1968 1970 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1998 2002
-30
31-50
51-64
65+
68
61 62 58
51
79
28
Samtliga: 62 66 51 50 54 55 55 58 61 62 61 61 59
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
210
Figur 6. Uppgivna blankröstare, procent av dem som röstar
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: 1976: ”Vi hade ju flera val samtidigt i år. Vilket parti röstade Ni/Du på i riksdagsvalet?” och som svarsalternativ ges en rad namngivna partier, ”röstade inte”, ”vill ej svara” och ”röstade blankt”. Kommentar: I figuren redovisas andelen som röstade blankt. Det är inga uppgivna blankröstare i åldersgruppen 65+ vid 1976 och 1982 års val. Svar ”vill ej svara” och ”röstade inte” är inte inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andel uppgivna blankröstare bland samtliga.
0 0,5
1 1,5
2 2,5
3 3,5
4
1976 1979 1982 1988 1991 1994 1998
-30 31-50 51-64
65+
.
.4 .5
3,6
3,1
2,8
.8
0
.2
.9
.7
1.1
.8
0
Samtliga: .5 1 1,1 1,6 2,2 2,3 2,7
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
211
Figur 7. Läste valbroschyr innan valet, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: 1960 och 1964: ”Har Ni läst någon av de broschyrer eller andra skrifter, som partierna sände ut till väljarna före valet i år?” Från 1982: ”Inför årets val, läste Du någon valbroschyr eller liknande trycksak från något parti?.” Som svarsalternativ ges ”ja” och ”nej”. Kommentar: Viss omkodning av orginalkodning har ägt rum. Svar ”vet inte/vill inte svara” är inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andel som läste valbroschyr innan valet bland samtliga.
57
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1960 1964
1982 1985 1988 1991 1994 1998 2002
-30
31-50
51-64
65+
49
40 46 47
54 58 70
Samtliga: 62 45 55 56 52 56 58 60 60
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
212
Figur 8. Var på valmöte eller annat arrangemang anordnat av parti innan valet, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: 1960: ”Har Ni varit på något valmöte, som något av partierna anordnat före valet i år?” med svarsalternativ på en skala från 0 till 4 eller flera möten. 1964: ”Var Ni på något av de valmöten som partierna ordnade före valet i år?”. Från 1982: ”Inför årets val, var Du på något valmöte eller annat arrangemang som anordnats av något parti?”, med svarsalternativen ”ja” och ”nej”. Kommentar: Viss omkodning av orginalkodningen har ägt rum. Svar ”vet inte/vill inte svara” är inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andel som varit på valmöte eller annat arrangemang, bland samtliga.
10
14
7
18
12
19
13
12
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1956 1960 1964
1982 1985 1988 1991 1994 1998 2002
-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 16 7 8 13 12 10 12 11 11 11
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
213
Figur 9. Såg den avslutande partiledardebatten i SVT innan valet, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: ”I vilken utsträckning hade Ni/Du tillfälle att se de program som TV/Sveriges Television sände inför valet i år?” Såg Ni/Du den avslutande partiledardebatten i TV fredagen före valet den 16 september?” (Datumen varierar från år till år.) Följande svarsalternativ ges: 1. ”Ja, såg hela partiledardebatten”, 2. ”Ja, såg en del av partiledardebatten” och 3. ”Nej, såg inte partiledardebatten”. Kommentar: I figuren har svarsalternativ 1 och 2 slagits ihop. Svar ”vet inte/vill inte svara” är inte inkluderat i procentbasen. Siffran under året visar på andel som såg den avslutande partiledardebatten i SVT innan valet bland samtliga.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1979 1982 1985 1988 1991 1994 1998 2002
18-30
31-50
51-64
65+
79
65 73 76
52 56 66 75
Samtliga: 73 72 69 64 70 65 61 61
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
214
Figur 10. Den politik som förts under senare år har varit till fördel för den egna gruppen i samhället, andel som håller med, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: ”Anser Ni att den politik som förts här i landet under senare år har varit till fördel eller till nackdel för dem som tillhör samma grupp i samhället som Ni?” kan besvaras med alternativen 1. ”till fördel”, 2. ”till nackdel”, 3. ”varken fördel eller nackdel”, 4. ”annat svar” och 5. ”vet inte”.
Kommentar: I figuren redovisas andelen ”till fördel”. Svar ”vet inte/vill inte svara” är inte inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar andel som instämmer med påståendet bland samtliga.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1968
1973 1976 1979 1982
1988
-30
31-50
51-64
65+
49 59
74
42 41
62 69
71
Samtliga: 69 52 59 34 20 46
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
215
Figur 11. Genom att rösta kan man verkligen vara med att bestämma om hur det skall vara ordnat här i landet, andel som instämmer helt eller delvis, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: ”Instämmer Ni med åsikten eller anser Ni att den är felaktig: Man kan aldrig lita på att något av partierna tänker hålla sina löften” besvaras med ett av följande alternativ: 1. ”Instämmer helt”,
2. ”Instämmer i stort sett”, 3. ”I stort sett motsatt åsikt”, 4. ”Helt motsatt åsikt” eller 5. ”Vet inte/vill inte svara”.
Kommentar: I figuren har svarsalternativ 1 och 2 slagits ihop, och svar ”vet inte/vill inte svara” är inte inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andel som instämmer helt eller delvis i påståendet bland samtliga.
79
72
71
40
73
66
63
38
75
68
68
38
79
72
70
28
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1968
1973
1976
1979
-30 31-50 51-64
65+
Samtliga: 37 66 69 76
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
216
Figur 12. Partierna är bara intresserade av folks röster, men inte av deras åsikter, andel som instämmer helt eller delvis, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: ”Instämmer Ni med åsikten eller anser Ni att den är felaktig: Partierna är bara intresserade av folks röster, men inte av deras åsikter” besvaras med ett av följande alternativ: 1. ”Instämmer helt”, 2. ”Instämmer i stort sett”, 3. ”I stort sett motsatt åsikt”,
4. ”Helst motsatt åsikt” eller 5. ”Vet inte/vill inte svara”.
Kommentar: I figuren har svarsalternativ 1 och 2 slagits ihop, och svar ”vet inte/vill inte svara” är inte inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andel som instämmer helt eller delvis i påståendet bland samtliga.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1968 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1998 2002
18-30
31-50
51-64
65+
52
34 38 43
78
59 69 74
Samtliga: 40 49 52 66 64 69 68 71 72 77 69
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
217
Figur 13. Genom att rösta kan man verkligen vara med att bestämma om hur det skall vara ordnat här i landet, andel som instämmer helt eller delvis, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: ”Instämmer Ni med åsikten eller anser Ni att den är felaktig: Genom att rösta kan man verkligen vara med om att bestämma hur det ska vara ordnat här i landet” besvaras med ett av följande alternativ: 1. ”Instämmer helt”, 2. ”Instämmer i stort sett”, 3. ”I stort sett motsatt åsikt”, 4. ”Helt motsatt åsikt” eller 5. ”Vet inte/vill inte svara”.
Kommentar: I figuren har svarsalternativ 1 och 2 slagits ihop, och svar ”vet inte/vill inte svara” är inte inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andel som instämmer helt eller delvis i påståendet bland samtliga.
83
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1968
1973
1976
1991
1998
18-30
31-50
51-64
65+
85
77 83
57 64 67 54
Samtliga: 82 84 75 69 60
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
218
Figur 14. Det finns åtminstone något parti som alltid försöker tillvarata mina intressen, andel som instämmer helt eller delvis, procent
Källa: Valundersökningarna respektive år.
Fråga: ”Instämmer Ni med åsikten eller anser Ni att den är felaktig: Det finns åtminstone något parti, som alltid försöker tillvarata mina intressen” besvaras med ett av följande alternativ: 1. ”Instämmer helt”, 2. ”Instämmer i stort sett”, 3. ”I stort sett motsatt åsikt”, 4. ”Helt motsatt åsikt” eller 5. ”Vet inte/vill inte svara”.
Kommentar: I figuren har svarsalternativ 1 och 2 slagits ihop, och svar ”vet inte/vill inte svara” är inte inkluderat i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andel som instämmer helt eller delvis bland samtliga.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1973
1976
1982
1985
1991
18-30
31-50
51-64
65+
93
81 89
67
87
70 72 69
Samtliga: 87 86 81 77 69
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
219
Figur 15. Läser någon morgontidning 6
−7 dagar/vecka, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Läser Du eller tittar Du i någon morgontidning regelbundet?” Följande svarsalternativ ges: ”7 dagar”, ”6 dagar”, ”5 dagar”, ”4 dagar”, ”3 dagar”, ”2 dagar” och ”1 dag”.
Kommentar: I figuren redovisas de som svarat att de läser eller tittar i en morgontidning minst 6 dagar i veckan. Samtliga respondenter ingår i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andelen som uppger att de läser eller tittar i någon morgontidning minst 6 dagar i veckan bland samtliga.
57
41
71
59
75
77
78
80
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 69 72 71 72 71 70 66 66 65 66 61 63 65 65 65 65 64
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
220
Figur 16. Läser någon kvällstidning 3
−7 dagar/vecka, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur ofta brukar Du läsa följande tidningar: Aftonbladet, Expressen, GT, Kvällsposten?”. Följande svarsalternativ ges: 1986
−1998 ”6−7 dagar/vecka”, 3−5 dagar/vecka”, 1−2 dagar/vecka”,
”Mer sällan” och ”Aldrig”. 1999
−2002 ”7 dagar/vecka”,
”6 dagar/vecka”, ”5 dagar/vecka”, ”4 dagar/vecka”, ”3 dagar/vecka”, ”2 dagar/vecka”, ”1 dag/vecka”, ”Mer sällan” och ”Aldrig”. Kommentar: Figuren visar de som uppger att de läser någon av ovanstående tidningar minst 3 dagar/vecka. Samtliga respondenter ingår i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andelen som uppger att de läser någon av ovanstående tidningar minst 3 dagar/vecka bland samtliga.
44
35
39
30
38
31
27
23
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 39 40 38 39 35 41 33 28 31 28 25 24 27 29 26 27 30
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
221
Figur 17. Konsumtion av TV-nyheter, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur ofta brukar Du titta på eller lyssna till följande program i radio och TV?” besvaras med ett av följande alternativ:
1. ”Dagligen”, 2. ”5
−6 gånger/vecka”, 3. ”3−4 gånger/vecka”,
4. ”1
−2 gånger/vecka” eller 5. ”Mer sällan”, ”Aldrig”.
Kommentar: Figuren visar de som uppger att de dagligen tittar på något av följande: Aktuellt i SVT, Rapport i SVT eller Nyheterna i TV4. Samtliga respondenter ingår i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andel som uppger att de dagligen tittar på något av ovanstående nyhetsprogram bland samtliga.
12
16
32
28
56
45
72
72
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 35 34 33 34 33 31 34 34 39 40 29 37 39 39 40 44 38
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
222
Figur 18. Konsumtion av lokala TV-nyheter, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur ofta brukar Du titta på eller lyssna till följande program i radio och TV?” besvaras med ett av följande alternativ: 1. ”Dagligen”, 2. ”5
−6 gånger/vecka, 3. ”3−4 gånger/vecka”, 4. ”1−2 gånger/vecka” eller 5. ”Mer sällan”, ”Aldrig”. Kommentar: Figuren visar de som uppger att de dagligen tittar på något av följande: Regionala nyheter i SVT och lokala nyheter i TV4. Samtliga respondenter ingår i procentbasen. Siffran under årtalet visar på andel som uppger att de dagligen tittar på något av ovanstående nyhetsprogram bland samtliga.
8
4
19
13
34
35
57
47
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 19 20 18 19 18 15 18 17 19 21 19 22 24 26 27 31 28
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
223
Figur 19. Tittar på program i SVT, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur ofta brukar Du titta på program i SVT1 respektive SVT2?” Följande svarsalternativ ges: ”Dagligen”, 5
−6 gånger/
vecka”, ”3
−4 gånger/vecka”, ”1−2 gånger/vecka”, ”mer sällan” och
”har ej tillgång”. Kommentar: I figuren redovisas de som uppger att de tittar på program någon av kanalerna SVT1 och SVT2 dagligen. Procenttalen är beräknade på antalet respondenter som besvarat minst något item i det frågebatteri vari denna fråga ingår.
31
41
46
45
61
64
81
82
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 54 53 53 48 48 46 49 52 56 58 53
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
224
Figur 20. Tittar på program i TV4, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur ofta brukar Du titta på program i TV4?” Följande svarsalternativ ges: ”Dagligen”, 5
−6 gånger/vecka”, ”3−4 gånger/
vecka”, 1
−2 gånger/vecka”, ”mer sällan” och ”har ej tillgång”.
Kommentar: I figuren redovisas de som uppger att de tittar på program i TV4 dagligen. Procenttalen är beräknade på antalet respondenter som besvarat minst något item i det frågebatteri vari denna fråga ingår.
52
14 13
45 51
13
56
7
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 13 25 41 42 42 45 45 48 51 54 56 50
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
225
Figur 21. Tillgång till persondator i hemmet, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Vilka typer av utrustning etc. har Du för närvarande tillgång till i Ditt hushåll?” Kommentar: I figuren redovisas de som uppger att de har tillgång till en persondator i hemmet. Procenttalen är beräknade på samtliga respondenter.
81
10
84
10
70
2
25
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 7 9 14 13 14 15 14 19 23 28 34 43 54 57 61 63 68
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
226
Figur 22. Tillgång till Internetanslutning i hemmet, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Om Du har persondator i Ditt hushåll, vad har Du i övrigt?: Internetanslutning.”
Kommentar: I figuren redovisas de som uppger att de har tillgång till Internetanslutning i hemmet. Procenttalen är beräknade på samtliga respondenter.
77
5
79
3
65
3
21
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 3 9 18 35 47 54 60 64
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
227
Figur 23. Förtroende för dagspressen, balansmått
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur stort förtroende har Du för det sätt på vilket följande samhällsinstitutioner och grupper sköter sitt arbete?: Dagspressen”. Svarsalternativen är: ”Mycket stort förtroende”, ”Ganska stort förtroende”, ”Varken stort eller litet förtroende”, ”Ganska litet förtroende” och ”Mycket litet förtroende”. Kommentar: Figuren visar procent mycket och ganska stort förtroende minus mycket och ganska litet förtroende (balansmått). Siffran under årtalet visar förtroendet för Dagspressen bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
2
8
1
8
-1
9
6
17
-100
-80 -60 -40 -20
0
20 40 60 80 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 8 28 17 4 27 6 14 3 5 4 7 11 15 7 1
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
228
Figur 24. Förtroende för polisen, balansmått
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur stort förtroende har Du för det sätt på vilket följande samhällsinstitutioner och grupper sköter sitt arbete?: Polisen”. Svarsalternativen är: ”Mycket stort förtroende”, ”Ganska stort förtroende”, ”Varken stort eller litet förtroende”, ”Ganska litet fötroende” och ”Mycket litet förtroende”.
Kommentar: Figuren visar procent mycket och ganska stort förtroende minus mycket och ganska litet förtroende (balansmått). Siffran under årtalet visar förtroendet för polisen bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
37
47
53
45
65
41
71
47
-100
-80 -60 -40 -20
0
20 40 60 80 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 53 43 52 45 44 50 51 63 56 36 27 38 42 38 43 45
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
229
Figur 25. Förtroende för sjukvården, balansmått
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur stort förtroende har Du för det sätt på vilket följande samhällsinstitutioner och grupper sköter sitt arbete? Sjukvården”. Svarsalternativen är: ”Mycket stort förtroende”, ”Ganska stort förtroende”, ”Varken stort eller litet förtroende”, ”Ganska litet förtroende” och ”Mycket litet förtroende”.
Kommentar: Figuren visar procent mycket och ganska stort förtroende minus mycket och ganska litet förtroende (balansmått). Siffran under årtalet visar förtroendet för sjukvården bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
66
55
65
44
70
44
82
53
-100
-80 -60 -40 -20
0
20 40 60 80 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 68 50 43 42 53 45 46 45 43 43 46 47 50 41 35
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
230
Figur 26. Förtroende för Riksdagen, balansmått
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur stort förtroende har Du för det sätt på vilket följande samhällsinstitutioner och grupper sköter sitt arbete?: Riksdagen”. Svarsalternativen är ”Mycket stort förtroende”, ”Ganska stort förtroende”, ”Varken stort eller litet förtroende”, ”Ganska litet förtroende” och ”Mycket litet förtroende”.
Kommentar: Figuren visar procent mycket och ganska stort förtroende minus mycket och ganska litet förtroende (balansmått). Siffran under årtalet visar förtroendet för riksdagen bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
26
10
35
14
37
15
43
17
-100
-80 -60 -40 -20
0
20 40 60 80 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 33 34 14 -11 3 -10 -15 25 -6 -23 -16 2 -3 0 9 10
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
231
Figur 27. Förtroende för Svenska kyrkan, balansmått
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur stort förtroende har Du för det sätt på vilket följande samhällsinstitutioner och grupper sköter sitt arbete?: Svenska kyrkan”. Svarsalternativen är ”Mycket stort förtroende”, ”Ganska stort förtroende”, ”Varken stort eller litet förtroende”, ”Ganska litet förtroende” och ”Mycket litet förtroende”.
Kommentar: Figuren visar procent mycket och ganska stort förtroende minus mycket och ganska litet förtroende (balansmått). Siffran under årtalet visar förtroendet för svenska kyrkan bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
10
-3
7
-5
12
1
29
16
-100
-80 -60 -40 -20
0
20 40 60 80 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 12 6 2 0 2 5 6 1 1
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
232
Figur 28. Förtroende för Kungahuset, balansmått
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur stort förtroende har Du för det sätt på vilket följande samhällsinstitutioner och grupper sköter sitt arbete?: Kungahuset”. Svarsalternativen är ”Mycket stort förtroende”, ”Ganska stort förtroende”, ”Varken stort eller litet förtroende”, ”Ganska litet förtroende” och ”Mycket litet förtroende”.
Kommentar: Figuren visar procent mycket och ganska stort förtroende minus mycket och ganska litet förtroende (balansmått). Siffran under årtalet visar förtroendet för kungahuset bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
27
45
31
31
30
43
48
54
-100
-80 -60 -40 -20
0
20 40 60 80 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 41 45 44 46 41 38 39 33
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
233
Figur 29. Subjektiv vänster-höger i åldersgruppen 15
−30, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Man talar ibland om att politiska åsikter kan placeras in på en vänster-högerskala. Var någonstans skulle Du placera Dig själv på en sådan vänster-högerskala?” Följande svarsalternativ ges: ”Klart till vänster”, ”Något till vänster”, ”Varken till vänster eller till höger”, ”Något till höger” och ”Klart till höger”.
Kommentar: Siffran under årtalet visar på andelen som uppger ”varken till vänster eller till höger”. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
31
42
35
32
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
vänster
höger
4
Samtliga: 34 32 28 39 41 32 36 36 30 33 37 41 30 37 37 38 26
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
234
Figur 30. Subjektiv vänster-höger i åldersgruppen 65+, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Man talar ibland om att politiska åsikter kan placeras in på en vänster-högerskala. Var någonstans skulle Du placera Dig själv på en sådan vänster-högerskala?” Följande svarsalternativ ges: ”Klart till vänster”, ”Något till vänster”, ”Varken till vänster eller till höger”, ”Något till höger” och ”Klart till höger”.
Kommentar: Siffran under årtalet visar på andelen som uppger ”varken till vänster eller till höger”. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
38
34
30
33
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
vänster
höger
4
Samtliga: 32 33 37 38 35 29 36 32 39 35 36 29 34 34 36 35 33
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
235
Figur 31. Partisympati i åldersgruppen 15
−30, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Vilket parti tycker Du bäst om i dag?” Kommentar: Procenttalen är beräknade på samtliga respondenter som besvarat frågan. Alternativet övrigt parti redovisas inte i figuren men ingår i procentbasen.
5
13
42
35
5
5
22
15
16
13
1
7
8
12
2
0
10 20 30 40 50 60
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
v
s
c
fp
m
kd
mp
nyd
4
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
236
Figur 32. Partisympati i åldersgruppen 65+, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Vilket parti tycker Du bäst om i dag?”
Kommentar: Procenttalen är beräknade på samtliga respondenter som besvarat frågan. Alternativet övrigt parti redovisas inte i figuren men ingår i procentbasen.
2
5
53
42
12
10
9
15
20
12
2
12
2
1
5
2
0 10 20 30 40 50 60
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
v
s
c
fp
m
kd
mp
nyd
4
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
237
Figur 33. Upplevd förändring senaste 12 månaderna av den egna ekonomin, balansmått
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur har enligt Din mening Din egen ekonomiska situation förändrats under de senaste 12 månaderna?” Följande svarsalternativ ges: ”Förbättrats”, ”Förblivit ungefär densamma” och ”Försämrats”.
Kommentar: Figuren visar procent som uppger att den egna ekonomiska situationen har förbättrats minus de som uppger att den har försämrats (balansmått). Andelen som uppger att den egna ekonomiska situationen förblivit ungefär densamma varierar mellan ca 40 och 60 procent genom åren. Siffran under årtalet visar upplevd ekonomisk förändring bland samtliga.
20
25
8
13
-2
1
-14
-22
-100
-80 -60 -40 -20
0 20 40 60 80
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 6 7 9 5 -11 -3 -22 -24 -13 -20 -10 -5 4 7 14 7 6
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
238
Figur 34. Förändring kommande 12 månader av den egna ekonomin, balansmått
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur tror Du att Din egen ekonomiska situation kommer att förändras under de kommande 12 månaderna?” Följande svarsalternativ ges: ”Förbättras”, ”Förbli ungefär densamma” och ”Försämras”.
Kommentar: Figuren visar procent som uppger att de tror att den egna ekonomiska situationen kommer att förbättras minus de som uppger att de tror att den kommer att försämras (balansmått). Andelen som uppger att de tror att den egna ekonomiska situationen kommer att förbli ungefär densamma varierar mellan ca 40 och 60 procent genom åren. Siffran under årtalet visar andelen som tror att den egna ekonomin kommer att förbättras minus andelen som tror att den egna ekonomin kommer att försämras bland samtliga.
-20
26
-45
19
-45
-1
-47
-17
-100
-80 -60 -40 -20
0 20 40 60 80
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: -39 -13 -9 -7 -5 9 13 13 17 8 8
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
239
Figur 35. Medlem i idrotts- eller friluftsförening som varit på möte minst en gång det senaste året, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Ange nedan vilken/vilka föreningar Du är medlem i, samt hur aktiv Du är i dessa föreningar: Idrotts- eller friluftsförening”. Följande svarsalternativ ges: ”Icke medlem”, ”Medlem men har inte varit på möte under de senaste 12 månaderna”, ”Medlem och har varit på möte under de senaste 12 månaderna” och ”Medlem och har någon typ av uppdrag”.
Kommentar: Figuren visar de som är medlemmar samt uppgett att de minst varit på möte under de senaste 12 månaderna. Siffran under årtalet visar medlemmar som varit på minst ett möte de senaste 12 månaderna bland samtliga när det gäller idrotts- eller friluftsförening. Procenttalen är beräknade på samtliga respondenter.
17
23
13
23
10
15
4
11
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 12 14 12 11 11 12 18 19 18 18 16 18 19
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
240
Figur 36. Medlem i pensionärsorganisation i åldersgruppen 65+, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Ange nedan vilken/vilka föreningar Du är medlem i, samt hur aktiv Du är i dessa föreningar: Pensionärsorganisation.” Följande svarsalternativ ges: ”Icke medlem”, ”Medlem men har inte varit på möte under de senaste 12 månaderna”, ”Medlem har varit på möte under de senaste 12 månaderna” och ”Medlem och har någon typ av uppdrag”. Kommentar: ”Aktiv medlem” och ”Medlem med uppdrag” utgör delmängder av gruppen medlemmar (procent av samtliga). Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat minst något item i det frågebatteri vari denna fråga ingår. De som inte besvarat just denna fråga i åldersgruppen 65+ är inkluderade i gruppen ”Ej medlem”.
53
50
47
50
22
25
6
6
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Ej medlem
Medlem Aktiv medlem Medlem med uppdrag
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
241
Figur 37. Mycket nöjd med livet, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur nöjd är Du med det liv Du lever?”. Följande svarsalternativ ges: ”Mycket nöjd”, ”Ganska nöjd”, ”Inte särskilt nöjd” och ”Inte alls nöjd”.
Kommentar: I figuren redovisas de som uppger att de är mycket nöjd. Siffran under årtalet visar andel som är mycket nöjda med livet bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
28
31
29
24
27
30
36
36
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 30 30 28 29 31 32 29
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
242
Figur 38. Motionerat/idkat friluftsliv minst en gång i veckan, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur ofta har Du under de senaste 12 månaderna gjort följande saker?: Motionerat/idkat friluftsliv”. Följande svarsalternativ ges: ”Ingen gång”, ”Någon gång under de senaste 12 månaderna”, ”Någon gång i halvåret”, ”Någon gång i kvartalet”, ”Någon gång i månaden”, ”Någon gång i veckan” och ”Flera gånger i veckan”.
Kommentar: Figuren visar andel som uppger att de motionerat/idkat friluftsliv minst någon gång i veckan de senaste 12 månaderna. Siffran under årtalet visar på andel som uppger att de motionerar/idkar friluftsliv minst någon gång i veckan bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat något item i det frågebatteri där frågan ingår.
62
66
56
59
54
60
49
53
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 56 62 66 63 64 63 62 64 65 62 64 63 63 61 59
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
243
Figur 39. Umgåtts med grannar minst någon gång i veckan, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur ofta har Du under de senaste 12 månaderna gjort något av följande saker?: Umgåtts med grannar”. Följande svarsalternativ ges: ”Ingen gång”, ”Någon gång under de senaste 12 månaderna”, ”Någon gång i halvåret”, ”Någon gång i kvartalet”, ”Någon gång i månaden”, ”Någon gång i veckan” och ”Flera gånger i veckan”. Kommentar: Figuren visar andel som uppger att de umgåtts med grannar minst någon gång i veckan de senaste 12 månaderna. Siffran under årtalet visar andel som uppger att de umgåtts med grannar minst någon gång i veckan bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat något item i det frågebatteri där frågan ingår.
16
18
19
19
21
26
27
36
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 20 18 22 25 23 25 24
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
244
Figur 40. Umgåtts med vänner minst någon gång i veckan, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år
Fråga: ”Hur ofta har Du under de senaste 12 månaderna gjort något av följande saker? Umgåtts med vänner”. Följande svarsalternativ ges: ”Ingen gång”, ”Någon gång under de senaste 12 månaderna”, ”Någon gång i halvåret”, ”Någon gång i kvartalet”, ”Någon gång i månaden”, ”Någon gång i veckan” och ”Flera gånger i veckan”.
Kommentar: Figuren visar andel som uppger att de umgåtts med grannar minst någon gång i veckan de senaste 12 månaderna. Siffran under årtalet visar på andel som uppgett att de umgåtts med vänner minst någon gång i veckan bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat något item i det frågebatteri där frågan ingår.
91
88
69
58
56
50
65
58
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 71 60 67 66 62 66 62
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
245
Figur 41. Ensamhet som ”stor risk” för det egna livet och hälsan, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Vad anser du om följande risker för Ditt eget liv och hälsa?: Ensamhet”. Svarsskalan går från 0
−10 där 0 motsvarar ”Mycket liten risk” och 10 motsvarar ”Mycket stor risk”.
Kommentar: I figuren har svarsalternativen 7
−10 slagits ihop till
”stor risk”. Siffran under årtalet visar andelen som svarat att ensamhet är en ”stor risk” för det egna livet och hälsan bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
13
16
9
15
12
20
20
27
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
4
Samtliga: 18 18 16 13 14 12
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
246
Figur 42. Våld och övergrepp som ”stor risk” för det egna livet och hälsan, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Vad anser Du om följande risker för Ditt eget liv och hälsa?: Våld och övergrepp”. Svarsskalan går från 0
−10 där 0 motsvarar
”Mycket liten risk” och 10 motsvarar ”Mycket stor risk”.
Kommentar: I figuren har svarsalternativen 7
−10 slagits ihop till
”stor risk”. Siffran under årtalet visar andelen som svarat att våld och övergrepp är en ”stor risk” för det egna livet och hälsan bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
20
14
17
13
23
18
36
28
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 22 18 19 17 19 17
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
247
Figur 43. Mycket viktigt med ett spännande liv, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur viktigt tycker Du att följande saker är för Dig?: Ett spännande liv”. Följande svarsalternativ ges: ”Mycket viktigt”, ”Ganska viktigt”, ”Varken viktigt eller oviktigt”, ”Inte särskilt viktigt” och ”Inte alls viktigt”. Kommentar: Figuren visar andel som uppger att det är mycket viktigt med ett spännande liv. Siffran under årtalet visar andel som anser det vara mycket viktigt med ett spännande liv bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
49
36
29
16
22
13
15
13
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 22 22 26 22 25 22 25 29 29 27 24 29
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
248
Figur 44. Mycket viktigt med ett behagligt liv, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur viktigt tycker Du att följande saker är för Dig?: Ett behagligt liv”. Följande svarsalternativ ges: ”Mycket viktigt”, ”Ganska viktigt”, ”Varken viktigt eller oviktigt”, ”Inte särskilt viktigt” och ”Inte alls viktigt”. Kommentar: Figuren visar andel som uppger att det är mycket viktigt med ett behagligt liv. Siffran under årtalet visar andel som anser det vara mycket viktigt med ett behagligt liv bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
70
79
53
69
43
58
47
51
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 56 54 55 54 58 58 54 60 58 60 60 65
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
249
Figur 45. Mycket viktigt med hälsa, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Hur viktigt tycker Du att följande saker är för Dig?: Hälsa”. Följande svarsalternativ ges: ”Mycket viktigt”, ”Ganska viktigt”, ”Varken viktigt eller oviktigt”, ”Inte särskilt viktigt” och ”Inte alls viktigt”. Kommentar: Figuren visar andel som uppger att det är mycket viktigt med hälsa. Siffran under årtalet visar andel som anser det vara mycket viktigt med hälsa bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
90
86
90
90
95
92
96
92
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 92 93 91 91 90 87 87 87 88 89 90
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
250
Figur 46. Oro inför framtiden
− terrorism, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Om Du ser till läget i dag, vad upplever Du själv som mest oroande inför framtiden?”: Terrorism. Följande svarsalternativ ges: ”Mycket oroande”, ”Ganska oroande”, ”Inte särskilt oroande” och ”Inte alls oroande”. Kommentar: Figuren visar andelen som upplever ”Terrorism” som mycket oroande. Siffran under årtalet visar andel som upplever ”Terrorism” som mycket oroande bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
20
50
36
67
49
76
65
76
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 65 52 40 31 28 39 27 60 41
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
251
Figur 47. Oro inför framtiden
− ekonomisk kris, procent
Källa: De nationella SOM-undersökningarna respektive år.
Fråga: ”Om Du ser till läget i dag, vad upplever Du själv som mest oroande inför framtiden?: Ekonomisk kris”. Följande svarsalternativ ges: ”Mycket oroande”, ”Ganska oroande”, ”Inte särskilt oroande” och ”Inte alls oroande”. Kommentar: Figuren visar andelen som upplever ”Ekonomisk kris” som mycket oroande. Siffran under årtalet visar andel som upplever ”Ekonomisk kris” som mycket oroande bland samtliga. Procenttalen är beräknade på de respondenter som besvarat frågan.
16
36
23
37
27
46
36
46
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
15-30
31-50
51-64
65+
Samtliga: 40 37 31 30 9 17 25
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
252
Tabell 1. Verklighetsuppfattningar om äldres situation 2001, procent
Andel som anser påståendet vara riktigt (svar 7
−10)
Kön Ålder
Påstående Samtliga Män Kvinnor 15-29 30-49 50-64 65-74 75-85
Äldre människor är under- representerade i svensk politik
42 39 45 29 34 46 59 68
Äldre människors erfarenheter tas inte tillvara i Sverige
66 65 68 50 64 71 78 80
Äldre människor har svårt att förstå de viktiga framtids- frågorna i politiken
26 28 23 28 25 23 28 31
Äldre människor är intresserade av att engagera sig i politik och samhälle 40 40 39 38 37 43 41 43
Äldre människor som är aktiva i politiken tar sällan hänsyn till frågor som är viktiga för yngre och medelålders människor 25 28 22 32 28 22 18 15
Äldre människor blir ofta isolerade genom att de inte vet hur man använder ny teknik 58 59 57 63 55 56 64 62
Motsättningarna mellan äldre och yngre människor i Sverige håller på att öka
40 38 43 36 36 45 43 48
Sverige blir ett bättre land att leva i om äldre människor får mer att säga till om
37 34 41 23 33 42 48 58
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2001.
Kommentar: Svarsskalan löper mellan 0 (helt felaktigt påstående) och 10 (helt riktigt påstående). Procentbasen är definierad som personer som besvarade de enskilda frågorna. Andelen personer som hoppade över frågorna höll sig kring 6
−7 procent.
Fråga: ”Nedan återfinns ett antal påståenden som förekommit i debatten om äldre människor i Sverige – med äldre menar vi ålderspensionärer över 65 år. Vilken är Din bedömning av vart och ett av påståendena?”
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
253
Tabell 2. Verklighetsuppfattningar om äldres situation 2001, procent
Andel som anser påståendet vara riktigt (svar 7
−10)
Utbildning Familjeklass
Påstående
Samtliga Låg Medel Hög Arbetare
Tjänste-
man
Högre
tjänste-
man Företagare
Äldre människor är underrepresenterade i svensk politik
42 46 41 38 40 43 40 47
Äldre människors erfarenheter tas inte tillvara i Sverige
66 70 62 64 64 70 61 70
Äldre människor har svårt att förstå de viktiga framtidsfrågorna i politiken 26 29 26 21 30 20 21 28
Äldre människor är intresserade av att engagera sig i politik och samhälle 49 41 39 38 42 35 43 36
Äldre människor som är aktiva i politiken tar sällan hänsyn till frågor som är viktiga för yngre och medelålders människor 25 23 27 26 28 21 25 25
Äldre människor blir ofta isolerade genom att de inte vet hur man använder ny teknik 58 62 64 49 61 57 52 58
Motsättningarna mellan äldre och yngre människor i Sverige håller på att öka
40 42 39 39 40 38 36 46
Sverige blir ett bättre land att leva i om äldre människor får mer att säga till om
37 41 31 36 35 35 40 42
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2001.
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
254
Tabell 3. Verklighetsuppfattningar om äldres situation 2001, procent
Andel som anser påståendet vara riktigt (svar 7
−10)
Partisympati
Påstående
Samtliga v s mp c fp kd m
Äldre människor är under- representerade i svensk politik 42 48 41 44 40 29 50 41
Äldre människors erfarenheter tas inte tillvara i Sverige
66 70 63 70 68 64 76 65
Äldre människor har svårt att förstå de viktiga framtids- frågorna i politiken
26 21 28 37 22 22 19 28
Äldre människor är intresserade av att engagera sig i politik och samhälle
40 43 40 49 32 48 44 33
Äldre människor som är aktiva i politiken tar sällan hänsyn till frågor som är viktiga för yngre och medelålders människor 25 22 27 22 26 29 17
26
Äldre människor blir ofta isolerade genom att de inte vet hur man använder ny teknik
58 60 60 56 56 54 54 61
Motsättningarna mellan äldre och yngre människor i Sverige håller på att öka
40 47 40 55 40 33 45 36
Sverige blir ett bättre land att leva i om äldre människor får mer att säga till om
37 43 36 42 34 33 50 35
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2001.
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
255
Tabell 4. Verklighetsuppfattningar om äldres situation 2002, procent
Andel som anser påståendet vara riktigt (svar 7
−10)
Kön Ålder
Påstående Samtliga Män Kvinnor 15-29 30-49 50-64 65-74 75-85
Äldre människor är under- representerade i svensk politik 32 31 33 22 22 33 52 68
Äldre människor bemöts med respekt i Sverige
22 24 20 25 19 21 23 28
Äldre människors erfarenheter tas inte tillvara i Sverige 60 59 60 46 55 66 71 78
Det finns få platser i samhället där äldre och yngre människor kan mötas 66 62 69 71 66 66 58 60
Äldre människor är intresserade av att engagera sig i politik och samhället 37 36 38 33 34 41 39 44
Motsättningarna mellan äldre och yngre människor i Sverige håller på att öka 43 42 45 37 43 45 48 50
Äldre och yngre människor i Sverige har mycket olika värderingar 62 65 59 59 60 64 65 67 Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Kommentar: Svarsskalan löper mellan 0 (helt felaktigt påstående) och 10 (helt riktigt påstående). Procentbasen är definierad som personer som besvarade de enskilda frågorna. Andelen personer som hoppade över frågorna höll sig kring 4
−5 procent.
Fråga: ”Nedan återfinns ett antal påståenden som förekommit i debatten om äldre människor i Sverige – med äldre menar vi ålderspensionärer över 65 år. Vilken är Din bedömning av vart och ett av påståendena?”
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
256
Tabell 5. Verklighetsuppfattningar om äldres situation 2002, procent
Andel som anser påståendet vara riktigt (svar 7 – 10)
Utbildning Familjeklass
Påstående
Samtliga Låg Medel Hög Arbetare
Tjänste-
man
Högre tjänste-
man Företagare
Äldre människor är underrepresenterade i svensk politik
32 36 26 31 31 30 35 38
Äldre människor bemöts med respekt i Sverige
22 25 23 18 24 24 15 18
Äldre människors erfarenheter tas inte tillvara i Sverige 60 62 54 62 59 59 66 60
Det finns få platser i samhället där äldre och yngre människor kan mötas 66 62 66 72 65 67 73 61
Äldre människor är intresserade av att engagera sig i politik och samhället 37 36 37 39 36 39 40 34
Motsättningarna mellan äldre och yngre människor i Sverige håller på att öka 43 42 44 44 43 46 44 42
Äldre och yngre människor i Sverige har mycket olika värderingar 62 64 62 59 62 64 56 65
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Kommentar: Se tabell 4.
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
257
Tabell 6. Verklighetsuppfattningar om äldres situation 2002, procent
Andel som anser påståendet vara riktigt (svar 7
−10)
Partisympati
Påstående Samtliga v s mp c fp kd m
Äldre människor är underrepresenterade i svensk politik
32 27 32 29 30 31 36 34
Äldre människor bemöts med respekt i Sverige
22 18 27 24 25 18 17 19
Äldre människors erfarenheter tas inte tillvara i Sverige 60 60 57 55 71 64 60 60
Det finns få platser i samhället där äldre och yngre människor kan mötas 66 76 65 78 66 69 69 57
Äldre människor är intresserade av att engagera sig i politik och samhället 37 36 37 41 46 41 33 37
Motsättningarna mellan äldre och yngre människor i Sverige håller på att öka 43 49 41 52 46 41 48 44
Äldre och yngre människor i Sverige har mycket olika värderingar 62 52 61 57 66 62 66 67
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Kommentar: Se tabell 4.
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
258
Tabell 7. Politiska förslag som kan förändra äldre människors situation 2001, procent
Andel som uppger att det är ett bra förslag
Kön Ålder
Påstående Samtliga Män Kvinnor 15-29 30-49 50-64 65-74 75-85
Satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose äldre människors behov 66 60 72 58 58 71 74 83
Ingen politiker i riksdagen borde vara äldre än 65 år 29 31 28 32 26 29 28 39
Öka andelen ålderspensionärer bland politiska beslutsfattare i Sverige 26 24 29 14 21 30 36 44
Skapa fler platser i samhället där äldre och yngre människor kan mötas 87 83 92 81 89 89 86 85
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2001.
Kommentar: Antalet svarsalternativ var fem: mycket eller ganska bra förslag, varken eller, mycket eller ganska dåligt förslag. Procentbasen är definierad som personer som besvarade de enskilda frågorna. Andelen ej svar höll sig kring 4
−6 procent.
Fråga: ”Nedan återfinns ett antal förslag som förekommit i den allmänna debatten om äldre människor i Sverige. Vilken är din åsikt om vart och ett av dem?”
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
259
Tabell 8. Politiska förslag som kan förändra äldre människors situation 2001, procent
Andel som uppger att det är ett bra förslag
Utbildning Familjeklass
Påstående
Samtliga Låg Medel Hög Arbetare
Tjänsteman
Högre tjänsteman Företagare
Satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose äldre människors behov 66 69 62 55 67 62 53 65
Ingen politiker i riksdagen borde vara äldre än 65 år
29 35 29 16 37 19 14 22
Öka andelen ålderspensionärer bland politiska beslutsfattare i Sverige
26 26 25 27 22 28 32 28
Skapa fler platser i samhället där äldre och yngre människor kan mötas 87 84 82 89 81 88 88 85
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2001.
Tabell 9. Politiska förslag som kan förändra äldre människors situation 2001, procent
Andel som uppger att det är ett bra förslag
Partisympati
Påstående Samtliga v s mp c fp kd m
Satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose äldre människors behov 66 67 64 67 63 56 70 59
Ingen politiker i riksdagen borde vara äldre än 65 år 29 24 31 21 27 17 24 29
Öka andelen ålderspensionärer bland politiska beslutsfattare i Sverige 26 30 23 32 28 21 34 25
Skapa fler platser i samhället där äldre och yngre människor kan mötas 87 86 84 82 82 87 90 85
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2001.
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
260
Tabell 10. Politiska förslag som kan förändra äldre människors situation
2002, procent
Andel som uppger att det är ett bra förslag
Kön Ålder
Påstående Samtliga Män Kvinnor 15-29 30-49 50-64 65-74 75-85
Satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose äldre människors behov 72 67 76 61 66 79 84 87
Satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose yngre människors behov 47 44 49 53 50 44 41 36
Ingen politiker i riksdagen borde vara äldre än 65 år 39 40 38 38 40 40 35 43
Öka andelen ålderspensionärer bland politiska beslutsfattare i Sverige
26 25 26 14 17 26 48 58
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Kommentar: Antalet svarsalternativ var fem: mycket eller ganska bra förslag, varken eller, mycket eller ganska dåligt förslag. Procentbasen är definierad som personer som besvarade de enskilda frågorna. Andelen ej svar höll sig kring 3
−5 procent.
Fråga: ”Nedan återfinns ett antal förslag som förekommit i den allmänna debatten om äldre människor i Sverige. Vilken är din åsikt om vart och ett av dem?”
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
261
Tabell 11. Politiska förslag som kan förändra äldre människors situation 2002, procent
Andel som uppger att det är ett bra förslag
Utbildning Familjeklass
Påstående
Samtliga Låg Medel hög Arbetare
Tjänste-
man
Högre
tjänste-
man Företagare
Satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose äldre människors behov 72 76 67 66 73 69 66 74
Satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose yngre människors behov 47 46 49 43 48 41 46 42
Ingen politiker i riksdagen borde vara äldre än 65 år 39 45 38 26 46 33 24 34
Öka andelen ålderspensionärer bland politiska beslutsfattare i Sverige
26 26 22 26 22 26 28 30
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Tabell 12. Politiska förslag som kan förändra äldre människors situation 2002, procent
Andel som uppger att det är ett bra förslag
Partisympati
Påstående
Samtliga v s mp c fp kd m
Satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose äldre människors behov 72 74 73 68 65 68 73 67
Satsa en större andel av samhällets totala resurser på att tillgodose yngre människors behov 47 54 44 53 42 49 42 37
Ingen politiker i riksdagen borde vara äldre än 65 år 39 36 41 31 35 31 28 37
Öka andelen ålderspensionärer bland politiska beslutsfattare i Sverige 26 25 23 22 25 27 26 24
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
262
Tabell 13. Motiv till att inte använda internet 2002, procent
Ålder 15
−
29 år
−
49 år 50
−
64 år 65
−
74 år 75
−
85 år
För dyrt
(40)
22
13
16
9
För krångligt (10) 10 18 15 12
Vet inte vad jag skall ha det till (10) 14 21 34 28 Behöver hjälp men har inget stöd (10) 4 10 6 3 Inte intresserad av ny teknik (20) 18 14 16 16 Jag vill inte använda internet (20) 24 23 23 31
Annat (10) 12 12 13 9
Antal svar 10 50 91 98 67
Genomsnitt antal svar 1,2
1,0
1,1
1,2
1,1
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Fråga: ”Om Du inte brukar använda internet, varför inte? (Du kan ange flera alternativ.)”
Kommentar: Åldersgruppen 15
−29 år har alltför få svarspersoner för att resultatet skall kunna användas.
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
263
Tabell 14. Kunskaper om äldre människors situation 2001, procent
Påstående
Stämmer Stämmer
inte
Ej svar Summa procent
Mer än var tredje ålderspensionär bor i småhus
37
57 6
100
Hälften av ålderspensionärerna har nedsatt hörsel, dvs. svårigheter att uppfatta ett samtal med flera personer 53
41 6 100
Nästan hälften av ålderspensionärerna känner leda och otillfredsställelse med sin situation 38 55 7 100 Närmare tre fjärdedelar av ålders- pensionärerna umgås ofta med släkt och vänner 54 40 6 100
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2001
Fråga: ”Enligt Din bedömning, stämmer följande påståenden med verkligheten eller ej – är det som påstås rätt eller fel?” Det korrekta svaret är markerat med grått.
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
264
Tabell 15. Andel riktiga svar i olika grupper 2001, procent
Kön Ålder
Påstående Samtliga Män Kvinnor 15-29 30-49 50-64 65-74 75-85
Mer än var tredje ålderspensionär bor i småhus 37 41 33 41 40 34 29 33 Hälften av ålderspensionärerna har nedsatt hörsel, dvs. svårigheter att uppfatta ett samtal med flera personer 41 40 42 39 48 38 37 29 Nästan hälften av ålderspensionärerna känner leda och otillfredsställelse med sin situation 55 55 55 43 52 57 70 67 Närmare tre fjärdedelar av ålders- pensionärerna umgås ofta med släkt och vänner 54 55 52 52 46 53 71 66
Utbildning Familjeklass
Påstående
Samtliga Låg Medel Hög Arbetare
Tjänste-
man
Högre
tjänste-
man Företagare
Mer än var tredje ålderspensionär bor i småhus 37 37 39 36 39 35 37 42 Hälften av ålderspensionärerna har nedsatt hörsel, dvs. svårigheter att uppfatta ett samtal med flera personer 41 34 40 54 38 46 52 34 Nästan hälften av ålderspensionärerna känner leda och otillfredsställelse med sin situation 55 53 55 61 49 68 61 51 Närmare tre fjärdedelar av ålders- pensionärerna umgås ofta med släkt och vänner
54 57 55 49 56 56 51 48
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
265
Partisympati
Påstående Samtliga v s mp c fp kd m
Mer än var tredje ålderspensionär bor i småhus 37
39 37 30 48 39 38 39
Hälften av ålderspensionärerna har nedsatt hörsel, dvs. svårigheter att uppfatta ett samtal med flera personer
41
42 42 40 36 51 42 41
Nästan hälften av ålderspensionärerna känner leda och otillfredsställelse med sin situation 55
49 57 51 63 63 57 57
Närmare tre fjärdedelar av ålders- pensionärerna umgås ofta med släkt och vänner
54
53 58 53 58 51 53 51
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2001.
Kommentar: Rätt respektive fel svar har bedömts utifrån svarsfördelningar i SOM-undersökningen.
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
266
Tabell 16. Andel som umgåtts med vänner den senaste månaden respektive veckan efter ålder, 2001, procent
Ålder
Flera gånger
i veckan
Minst någon gång
i veckan
Minst någon gång i månaden
Antal personer
15–19 år
76
93
98
225
20–24 år
61
87
94
197
25–29 år
49
85
96
249
30–39 år
31
70
93
569
40–49 år
22
59
89
598
50–65 år
22
56
87
1 038
66–75 år
26
62
87
398
76–85 år
25
56
79
245
Samtliga 32 66 90 3 521
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2001.
Kommentar: Frågan ingår i ett större batteri om fritidsvanor; frågans formulering lyder ”Hur ofta har Du under de senaste 12 månaderna gjort följande saker?”, med delfrågans formulering: ”Umgåtts med vänner”. I procentbasen ingår samtliga personer som besvarat åtminstone någon del av frågebatteriet.
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
267
Tabell 17. Andel som umgås med personer utanför familjen i olika åldersgrupper, 2001, procent
a: Minst någon gång i veckan Åldersgrupp: I umgänget: 15–19 år 20–34 år 35–64 år 65–79 år 80–85 år Samtliga
Under 20 år
88 29 26 17 10 29
20–34 år
58 79 36 17 18 42
35–64 år
31 45 56 42 29 49
65–79 år
12 11 24 51 33 25
80 år eller äldre
5
4 12 29 29
13
Antal personer 119 356 987 281 72 1 820
b: Minst någon gång i månaden Åldersgrupp: I umgänget: 15–19 år 20–34 år 35–64 år 65–79 år 80–85 år Samtliga
Under 20 år
93 48 42 29 21 44
20–34 år
72 92 57 32 29 60
35–64 år
51 71 83 63 41 74
65–79 år
30 27 50 73 60 48
80 år eller äldre
18 12 23 42 53
25
Antal personer 119 356 987 281 72 1 820
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2001.
Fråga: ”Ange hur ofta Du på fritiden brukar umgås med personer utanför Din familj i åldrarna…” (åldersgrupper enligt uppställningen). Svarsalternativen var: ”Ingen gång”, ”Någon gång under de senaste 12 månaderna”, ”Någon gång i halvåret”, ”Någon gång i kvartalet”, ”Någon gång i månaden”, ”Någon gång i veckan”, ”Flera gånger i veckan”. Kommentar: Antal personer avser lägsta antal svarspersoner per delfråga och åldersgrupp.
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
268
Figur 48. Umgåtts senaste månaden på olika platser/situationer, per åldersgrupp 2002, procent
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Fråga: ”Har Du under den senaste månaden umgåtts på fritiden med personer utanför Din familj i följande sammanhang? Markera för varje sammanhang åldern hos de människor Du umgåtts med.” För varje plats/situation var svarsalternativen: ”Under 20 år”, ”20
−34 år”, ”35−64 år”, ”65−79 år”, ”80 år och äldre”, ”Ej umgåtts i sammanhanget senaste månaden”. Figuren visar andelen som umgåtts på respektive plats/situation med någon, oavsett personens ålder.
Kommentar: Antal svarspersoner i respektive åldersgrupp är 100, 239, 268, 291, 351, 187, 197, 112 personer.
87
83
88
88
88
88
93
92
88
82
82
83
85
90
93
94
54
54
51
50
52
58
60
50
51
49
44
42
41
46
46
40
28
66
70
73
38
85
80
25
29
39
49
57
43
48
55
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
15–19 år 20–29 år 30–39 år 40–49 år 50–59 år 60–65 år 66–75 år 76–85 år
Procent
I mitt hem I andras hem I mitt bostadsområde I förening/samfund På restaurang/ kafé/pub/bar På kultur-/ idrottsevenemang
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
269
Tabell 18. Olika åldersgruppers umgänge med personer i olika åldrar senaste månaden per plats/situation 2002, procent
I mitt hem I deras hem
I förening/ samfund
På restaurang/
kafé/pub/bar
På kultur-/
idrottsevenemang
I mitt bostads-
område
15–19 år Personer under 20 år 80 83 43 72 50 54 Personer 20–34 år 32 31 24 37 26 16 Personer 35–64 år 37 29 16 15 15 18 Personer 65–79 år 16 24 5 3 3 5 Personer 80 år och äldre 5 8 1 1 1 0 20–34 år Personer under 20 år 33 23 16 18 15 13 Personer 20–34 år 84 82 36 76 45 39 Personer 35–64 år 47 47 24 37 25 27 Personer 65–79 år 15 17 5 4 3 9 Personer 80 år och äldre 5 11 2 0 1 2 35–64 år Personer under 20 år 39 21 11 6 15 17 Personer 20–34 år 41 32 21 27 21 20 Personer 35–64 år 75 71 37 59 38 48 Personer 65–79 år 28 27 13 8 7 17 Personer 80 år och äldre 10 15 3 1 1 4 65–79 år Personer under 20 år 31 20 7 3 5 9 Personer 20–34 år 27 20 10 7 9 11 Personer 35–64 år 61 52 29 25 19 34 Personer 65–79 år 54 51 38 18 16 34 Personer 80 år och äldre 14 18 14 3 4 9 80–85 år Personer under 20 år 10 7 2 2 2 2 Personer 20–34 år 12 7 5 0 3 3 Personer 35–64 år 55 36 17 16 7 22 Personer 65–79 år 29 34 43 14 14 17 Personer 80 år och äldre 26 24 7 5 3 9
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Fråga: Se fråga figur 48. Kommentar: Antal svarspersoner i respektive åldersgrupp är: 15
−19 år: 100; 20−34 år: 390; 35−64 år: 920; 64−79 år: 279; 80
−85 år: 58 personer.
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
270
Tabell 19. Bedömning av graden av viktig egenskap hos en morgontidning: skriver om ungdomar 2002, procent
15
−
19 år 20
−
34 år 35
−
64 år 65
−
85 år Samtliga
Mycket viktigt
39
19 12 10
15
Ganska viktigt
40
42 38 34
38
Varken viktigt eller oviktigt 14
31 33 26
30
Ganska oviktigt
3
5
8
8
7
Helt oviktigt
3
2
3
7
4
Ej svar på denna delfråga 1
1
6 15
6
Summa 100 100 100 100 100 Antal personer 105 390 917 342 1 754
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Fråga: ”Hur viktigt är det enligt Din mening att en morgontidning har följande egenskaper?” Alternativ bl.a.: ”skriver om ungdomar”, ”skriver om äldre”.
Tabell 20. Bedömning av graden av viktig egenskap hos en morgontidning: skriver om äldre 2002, procent
15
−
19 år 20
−
34 år 35
−
64 år 65
−
85 år Samtliga
Mycket viktigt
17
15 12 27
16
Ganska viktigt
39
38 38 41
39
Varken viktigt eller oviktigt 27
37 34 16
31
Ganska oviktigt
10
7
7
2
6
Helt oviktigt
6
2
4
2
3
Ej svar på denna delfråga 1
1
5 12
5
Summa 100 100 100 100 100 Antal personer 105 390 917 342 1 754
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Fråga: ”Hur viktigt är det enligt Din mening att en morgontidning har följande egenskaper?” Alternativ bl.a.: ”skriver om ungdomar”, ”skriver om äldre”.
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
271
Tabell 21. Upplevd förändring på olika områden under de senaste fem åren, per åldersgrupp och totalt 2002, medelvärde
15–19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-65 år 66-75 år 76-85 år Samtliga
Noga med vad jag äter 1,1 1,2 1,1 1,0 1,2 1,3 1,1 1,0 1,1 Intresserad av att hänga
med i nyheterna i press, radio och TV 1,2 1,1 0,7 0,6 0,7 0,8 0,8 0,9 0,8 Orolig för min hälsa 0,5 0,7 0,8 0,8 0,9 0,7 0,6 0,9 0,8 Orolig för framtiden 0,9 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 0,8 0,8 0,7 Reflekterande över livets
mening
0,8 0,9 0,7 0,7 0,7 0,6 0,8 0,7 0,7
Intresserad av att lära mig
nya saker
1,3 1,4 1,0 0,8 0,4 0,4 0,0 -0,6 0,6
Stressad i min vardag
0,9 1,2 1,1 1,1 0,7 -0,2 -0,7 -0,7 0,6
Nöjd med det liv jag lever 0,7 0,8 0,7 0,4 0,3 0,5 0,4 0,2 0,5 Intresserad av att umgås
med vänner
1,2 0,7 0,5 0,4 0,3 0,4 0,2 0,2 0,4
Intresserad av att träffa
nya människor
1,4 0,9 0,4 0,4 0,3 0,2 0,1 -0,2 0,4
Intresserad av ny teknik 0,8 0,8 0,6 0,5 0,2 0,1 -0,4 -0,6 0,3 Intresserad av att läsa
böcker
0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,4 0,2 0,0 0,3
Mån om mitt yttre
0,9 0,5 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 0,0 0,2
Bunden av mina vanor 0,3 0,4 0,2 0,1 0,2 0,2 0,0 0,3 0,2 Optimistisk 0,3 0,4 0,3 0,2 0,1 0,2 0,0 -0,2 0,2 Intresserad av lokala
frågor
0,1 0,1 0,3 0,2 0,2 0,3 0,2 0,3 0,2
Intresserad av att lyssna
på radio
0,4 0,1 0,1 0,0 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2
Intresserad av att titta
på TV
0,3 -0,1 -0,1 0,0 0,1 0,1 0,2 0,7 0,1
Intresserad av politik 0,6 0,5 0,1 -0,1 -0,1 -0,1 -0,1 -0,2 0,1 Övertygad i min politiska
uppfattning
0,4 0,3 0,0 -0,1 0,0 -0,1 0,0 0,0 0,0
Mån om att följa
program/serier i TV
0,2 -0,4 -0,4 -0,5 -0,4 -0,1 -0,2 -0,1 -0,3
Intresserad av att gå på
pub/bar/dansställe
0,9 0,0 -0,7 -0,4 -0,6 -1,0 -1,5 -1,9 -0,6
Medelvärde
0,7 0,6 0,4 0,3 0,3 0,3 0,1 0,1 0,3
Lägsta antal svar
98 236 266 291 346 175 182 96 1 699
Källa: Riks-SOM-undersökningen 2002.
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
272
Fråga: ”I vilken utsträckning anser Du själv att Du har förändrats de senaste 5 åren?”. 22 delfrågor enligt uppställningen. Svarsalternativen enligt 7-gradig skala från
−3 (”Blivit mindre…”), via 0 (”Ingen skillnad”), till +3 (”Blivit mer….”).
Kommentar: Medelvärdet kan variera mellan skalans poler: -3
− +3.
Rangordningen följer storleken på positiv förändring hos samtliga.
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
273
Metod
Valundersökningarna
Valundersökningarna ingår i den officiella valstatistiken och genomförs sedan 1956 av Statsvetenskapliga institutionen vid Göteborgs universitet i samarbete med Statistiska centralbyrån. Undersökningarna görs i samband med allmänna val och bygger på slumpmässiga urval av röstberättigade personer. Urvalen har genom åren omfattat cirka 3000-3600 personer. Svarsandelen har genom åren varierat något men oftast varit över 80 procent.
De nationella SOM-undersökningarna
De nationella SOM-undersökningarna har genomförts årligen, varje höst, sedan 1986. Undersökningen består av en postenkät som till en början skickades ut till 2800 slumpvis utvalda personer i åldrarna 15-80. Sedan 1998 har undersökningen mer än fördubblats och nu omfattar de nationella SOM-undersökningarna 6000 respondenter i åldrarna 15
−85. Nedan följer tre tabeller. Den första tabellen visar Riks-SOM-undersökningens utformning 1986
−2002 utifrån urvalets storlek och åldersintervall. Den andra tabellen visar på hur svarsfrekvensen sett ut över samtliga år (1986
−2002). Den tredje och sista visar svarsfrekvensen fördelat i olika åldersgrupper 1995
−2002.
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
274
Tabell 22. Riks-SOM-undersökningens utformning 1986
−2002
Total urvalsstorlek Åldrar
1986 2 500 15
−75 år
1987 2 500 15
−75 år
1988 2 500 15
−75 år
1989 2 500 15
−75 år
1990 2 500 15
−75 år
1991 2 500 15
−75 år
1992 2 800 15
−80 år
1993 2 800 15
−80 år
1994 2 800 15
−80 år
1995 2 800 15
−80 år
1996 2 841 15
−80 år
1997 2 800 15
−80 år
1998 5 600 16
−80 år
1999 5 600 15
−80 år
2000 6 000 15
−85 år
2001 6 000 15
−85 år
2002 6 000 15
−85 år
SOU 2003:91 Bilaga till Äldre i samhället
275
Tabell 23. Svarsfrekvens i Riks-SOM-undersökningarna 1986–2002
Antal svarande
Svarsfrekvens av hela urvalet (brutto)
Svarsfrekvens med hänsyn till naturligt bortfall (netto)
Företag som genomförde fältarbetet
1986 1 624
65%
68%
SCB
1987 1 672 67% 70% SOM-institutet 1988 1 643 66% 69% SCB 1989 1 578 63% 66% IMU-Testologen 1990 1 582 63% 66% IMU-Testologen 1991 1 573 63% 67% IMU-Testologen 1992 1 889 67% 71% Sifo 1993 1 857 66% 70% Sifo 1994 1 704 61% 67% Gallup 1995 1 777 63% 65% Temo 1996 1 779 63% 69% Gallup 1997 1 754 63% 69% Gallup 1998 3 561 64% 68% Sifo 1999 3 503 63% 67% Kinnmark 2000 3 546 59% 63% Kinnmark 2001 3 638 61% 67% Kinnmark 2002 3 609 60% 65% Kinnmark
Kommentar: Med nettourval avses bruttourval minus naturligt bortfall. Som naturligt bortfall räknas: adress okänd, avflyttad; sjuk, institutionsvård, förståndshandikappad; avliden; bortrest, studier på annan ort, militärtjänstgöring; bosatt/studerar/arbetar utomlands; ej svensktalande/ej kommunicerbar.
Bilaga till Äldre i samhället SOU 2003:91
276
Tabell 24. Svarsandelen (netto) i olika åldersgrupper, 1995–2002 (procent)
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
TOTALT 65 69 69 68 67 63 67 65
Ålder 15
−19 år 66 71 72 75 67 57 56 61
20
−24 år 64 66 67 63 55 60 57 61
25
−29 år 60 74 55 64 58 55 59 60
30
−39 år 67 60 62 64 63 57 62 57
40
−49 år 62 68 70 73 66 60 67 64
50
−59 år 67 67 71 73 70 67 76 69
60
−
75 år 69 71 76 73 75 75 75 75 76
−
80 år 63 72 78 58 69 68 75 70
60
−69 år 74 76 76
70
−79 år 74 74 71
80
−85 år 58 67 66
Kommentar: 81–85-åringar är inkluderade från och med undersökningen 2000.
277
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29)
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
278
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
279
Synpunkter på diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) har lämnats i tre sammanhang:
• Remissyttranden
• Spontana synpunkter och åsikter
• Dokumentation av synpunkter och åsikter från regionala konferenser
Denna promemoria innehåller en sammanställning av remissyttranden. Sammanställningen av spontana synpunkter och åsikter och dokumentation från regionala konferenser presenteras i särskilda sammanställningar.
Av 197 remissinstanser har 123 besvarat remissen (remisslista bifogas). Av de remissinstanser som valt att besvara remissen har 13 stycken angett att de inte har några synpunkter på betänkandet. Sammanlagt är det således 110 remissinstanser som lämnat synpunkter.
Sammanställningen av remissvaren är strukturerad i enlighet med presentationen i diskussionsbetänkandet SOU 2002:29. Först redovisas yttranden från statliga myndigheter, därefter kommuner och landsting och slutligen övriga instanser. Därutöver finns det inledningsvis tre avsnitt med övergripande synpunkter.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
280
A. Övergripande synpunkter utifrån de frågor som
ställdes i remissen
Beredningens analys och den framtidsbild som målas upp
Konsumentombudsmannen. Välkomnar helhetsgreppet över äldrepolitiken. Statskontoret menar att man bör sträva efter ett samhälle där äldre och ålder blir alltmer ointressanta begrepp. Utredningen betonar inte den enskildes ansvar för sin egen situation.
Rikspolisstyrelsen. Instämmer i analys och framtidsbild, men ännu återstår mycket att påverka av attityder och förhållningssätt. Det blir allt vanligare med individuella val än med kollektiva lösningar. Räddningsverket. Tycker att utredningen är väl underbyggd och relevant och ett bra diskussionsunderlag. Önskvärt vore att de säkerhetsrelaterade frågorna ges mer uppmärksamhet och större utrymme i diskussionen. Folkhälsoinstitutet. Anser att det är ett heltäckande och välskrivet dokument som ger en god grund för inriktningen av framtida beslut inom olika samhällssektorer och åtgärder för att äldre skall få en bättre livskvalitet. En förutsättning är att det formuleras konkreta förslag och mål.
Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS). Framhåller att det är ett ambitiöst försök att ge en lättillgänglig sammanfattning av kunskaper om åldrandeprocesser och de delar av äldrepolitiken som rör äldre människors möjligheter till aktivitet, delaktighet och inflytande. Till viss del är genomgången baserad på faktisk kunskap och forskning medan andra delar är mer normativt och ideologiskt hållna. Ett antal av de slutsatser som framförs i betänkandet om orsakssamband har inget stöd i vetenskapliga studier. Hjälpmedelsinstitutet (HI). Menar att utredningen är en ambitiös och bred beskrivning av tänkbara framtidsbilder och möjliga vägval. Riksförsäkringsverket (RFV). Finner ingen anledning att ta avstånd från de framtidsbilder som målas upp, men andra grupper i samhället får inte glömmas bort.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
281
Socialstyrelsen (SoS). Tycker att utredningen är ett viktigt kunskapsunderlag i en rad frågor kring den framtida äldrepolitiken. Ställt mot direktiven kunde mer åtgärdsinriktade förslag ha väntats. Att förslagsställandet är svagt utvecklat hindrar samtidigt inte att det återfinns ställningstaganden som har karaktär av åtgärdsförslag. Statens institut för särskilt utbildningsstöd (SISUS). Delar framtidsanalysen. Det kommer att krävas åtgärder inom många områden för att möta de förändringar som en åldrande befolkning innebär.
Försäkringskasseförbundet. Ställer sig i allt väsentligt bakom de grundläggande åsikter och intentioner som uttrycks i betänkandet.
Arbetsgivarverket. Välkomnar en tänkvärd översikt över aktuella forsknings- och utredningsresultat om den tilltagande äldreproblematiken. Myndigheten för Sveriges nätuniversitet. Anser att betänkandet belyser ett komplext problem på ett allsidigt och insiktsfullt sätt. Instämmer helt i betänkandets analyser och åsikter.
Folkbildningsrådet. Delar uppfattningen att åldersnormer inte får vara avgörande för människors delaktighet och inflytande eller för deras möjligheter att utvecklas. Högskoleverket. Finner framställningen angelägen och värdefull som en grund för fördjupad debatt kring äldrefrågor i generell mening. Betänkandet med bilagor ger en samlad bild av aktuell kunskap i äldrefrågor. Nationella sekretariatet för genusforskning. Ställer sig i grunden positiv till den framtidsbild som målas upp. Nationellt centrum för flexibelt lärande (CFL). Tycker att betänkandet på ett föredömligt sätt behandlar förutsättningarna för de äldres möjligheter och förhållande till det moderna lärandet. Tar upp intressanta aspekter och resultat. Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning (KY). Ställer sig bakom den framtidsbild som förmedlas. Statens Historiska Museer (SHM). Delar de åsikter som förs fram. I alltför liten utsträckning redovisas eller förs det fram tankar om de möjligheter museisektorn har att lämna bidrag inför framtiden. Här bör skrivningarna stärkas och göras tydligare.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
282
Nationalmuseum med Prins Eugens Waldermarsudde. Tycker att beredningen genomsyras av omsorg om de som är eller skall bli äldre. Infallsvinklarna och synpunkterna är många och mångfasetterade.
Boverket. Delar beredningens tveksamhet om det över huvud taget behövs en särskild äldrepolitik.
Arbetslivsinstitutet. Instämmer i resonemangen och analyserna av hur huvudproblemen ser ut när det gäller att åldras i samhället och även när det gäller bilden av äldre i arbetslivet. Arbetsmarknadsstyrelsen. Stöder i allt väsentligt de slutsatser som presenteras och som syftar till att underlätta möjligheterna för äldre att delta och stanna kvar i arbetslivet längre än vad som sker på dagens arbetsmarknad. Arbetsmiljöverket. Delar analysen av äldres situation i arbetslivet och instämmer i beskrivningen att det behövs förändringar för att öka möjligheterna för fortsatt arbete fram till ålderspension.
Glesbygdsverket. Delar grundsynen på den framtidsbild som målas upp. Instämmer i att det krävs en ny syn på och nya attityder till åldrandet. Institutet för tillväxtpolitiska studier (ITPS). Delar uppfattningen om behovet av en välfungerande äldrepolitik. Integrationsverket. Ser positivt på framtidsvisionen men vill samtidigt se mer av preciserade kalkyler, konkreta förslag och prioriteringar.
Post och Telestyrelsen (PTS). Ser positivt på den ambitiösa inventeringen som gjorts och ser fram emot konkreta förslag som ett resultat av fortsatt utredningsarbete. Rikstrafiken. Har inga invändningar mot den analys och framtidsbild som har målats upp. Statens väg- och transportforskningsinstitut (VTI). Ställer sig i stort bakom den vision av framtiden som målas upp. Viktiga frågor för framtiden lyfts upp, men det saknas tydliga länkar mellan framtidsbilden och hur den skall förverkligas. Verket för Näringslivsutveckling (Nutek). Anser att det finns några företeelser eller utvecklingstendenser som bör belysas i det fortsatta arbetet.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
283
Luftfartsverket. Delar i princip rapportens analys av åldrandet och därmed sammanhängande frågor.
Sjöfartsverket. Ställer sig bakom de värderingar som lyfts fram. Jämställdhetsombudsmannen (JämO). Stöder reformen med motiveringen att det finns ett stort värde i arbetet.
Länsstyrelsen i Jönköpings län. Tycker att betänkandet ger en intressant översikt över ämnesområdet och de många frågeställningar som tillhör området.
Länsstyrelsen i Skåne län. Instämmer i huvudsak i de synpunkter som framförs.
Länsstyrelsen i Västra Götaland. Tycker att betänkandet är ett gediget faktaunderlag som ger en god bild av dagens samhälle sett ur ett äldreperspektiv. Analysen är realistisk och har ett brett samhällsperspektiv och diskussionen är intressant.
Länsstyrelsen i Västernorrland. Tycker att betänkandet ger en god bild av dagens samhälle och bör vara ett viktigt led i arbetet med att förändra attityder till äldre människor. Länsstyrelsen i Norrbottens län. Instämmer i huvudsak i de synpunkter som framförs.
Arboga. Instämmer i analysen och den framtidsbild som målas upp.
Arvika. Tycker att betänkandet lyfter fram ett antal angelägna frågeställningar som väl förtjänar att uppmärksammas och föras ut till en bred diskussion. Göteborg. (Göteborgs kommunstyrelse har beslutat att som yttrande från Göteborgs Stad översända vad som respektive parti i kommunstyrelsen anfört som yttrande över betänkandet). (s) och (v) instämmer i den framtidsbild som beskrivs, (fp) accepterar i huvudsak den framtidsbild som målas upp och den analys som görs.
Linköping. De frågor som tas upp är viktiga och stämmer väl överens med de områden och frågor som politiker och medborgare i kommunen fört fram. Malmö. Ställer sig bakom framtidsbilden och anser att analysen är intressant.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
284
Simrishamn. Delar i stort den analys och framtidsbild som beskrivs. Solna. Tycker att framtidsbilden är möjlig att skapa. Sambandet mellan etnicitet och äldres situation i samhället har dock fått en för låg prioritet i framtidsbilden.
Stockholm. Instämmer i den framtidsbild som beskrivs. Tidaholm. Instämmer i stort i de olika förslagen till tänkbara framtidsbilder. Örnsköldsvik. Tycker att de värderingar och ställningstaganden som görs i betänkandet är mycket bra. Borås. Delar de förslag till tänkbara framtidsbilder och möjliga vägval som presenteras. Enköping. Delar beredningens framtidsbild.
Gullspång. Instämmer till stora delar i analyserna och framtidsbilderna.
Haninge. Anser att faktadelen står i överensstämmelse med kommunens framtidsbild. Samhällsdebatten måste på ett mycket medvetet och strategiskt sätt fokusera den framtidsbild som målas upp i betänkandet. Man konstaterar att betänkandet fått en alldeles för liten uppmärksamhet. Nora. Delar synen på att samhället måste underlätta övergången mellan arbetsliv och pensionering. Ronneby. Delar i stort framtidsanalysen.
Stockholms läns landsting. Håller med om det som står i betänkandet, men det är viktigt att regering, riksdag, myndigheter och kommuner m.fl. är beredda att vidta olika åtgärder för att underlätta genomförandet av framtidsbilden med aktiva och delaktiga äldre.
Landstinget Sörmland. Ser goda förutsättningar för konsekvens och kontinuitet i de konkreta förslagen från de olika utredningarna.
Landstinget Halland. Anser att analyserna och framtidsbilderna är grundliga och väl genomförda.
Landstinget Värmland. Tillstyrker förslagen. Betänkandet utgör en värdefull grund för kommande förslag inom det äldrepolitiska området.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
285
Landstinget Västmanland. Ser värdet av den framtidsbild som betänkandet målar upp och att man redan arbetar i riktning mot att förverkliga delar av visionen. Landstinget Gävleborg. Tycker att betänkandet på ett bra sätt beskriver de möjligheter som finns att på ett annorlunda och nytt sätt utnyttja de mänskliga resurserna.
Dalarnas Forskningsråd. Tycker att betänkandet innehåller många positiva och intressanta tankar om åldrandet, men att det skulle ha vunnit på en högre grad av konkretion. Visionerna skulle öka i intresse om de kopplades till en åtgärdsdiskussion.
Föreningen Svenskt Näringsliv. Ser positivt på den framtidsbild som tecknas som underlag för en bred diskussion om mål och möjliga vägval inför framtiden. Det är en brist att beredningen inte kunnat gå längre i fråga om konkreta förslag utan stannat vid en kompromiss i form av ett diskussionsunderlag, som inte tydligt visar vilka förslag som kommer att läggas i slutbetänkandet.
Handikappförbundens Samarbetsorganisation (HSO). Instämmer i stora stycken i de ideologiska utgångspunkterna och i att lyfta fram bredden i äldrefrågorna. HSB Riksförbund. Instämmer i stora drag i såväl den övergripande analysen som åtskilligt av tankar och slutsatser. Hyresgästföreningen Riksförbundet. Anser att betänkandet är omfattande, ambitiöst och att det täcker många olika aspekter. Delar i stort analyser och framtidsbild.
Landsorganisationen i Sverige (LO). Tycker att det är en intressant diskussion kring vad åldrandet egentligen är och kring en möjlig framtidsvision för åldrandet. Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Anser att beredningens tolkning av direktiven och därmed den grundsyn som genomsyrar betänkandet, kan vara motiverad på lång sikt men knappast i perspektivet 2010
−2020.
SIOS
−
Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige. Tycker
att framtidsbilden som skissas är sammanhängande och möjlig att förverkliga.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
286
Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Anser att betänkandet på ett ambitiöst sätt gjort mycket aktuell kunskap lättillgänglig i ett och samma dokument. Svensk Biblioteksförening. Instämmer till stor del i den varierande och intressanta diskussionen med mycket nytänkande kring äldres liv och möjligheter.
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Tycker att stora och viktiga frågor lyfts fram på ett enkelt sätt och tydliggör behovet av att se den verklighet som kommer att möta morgondagens äldre och behovet av strategier för att möta den verkligheten. Stödjer de tankar och idéer som redovisas. Svenska Kyrkan. Tycker att betänkandet är mycket intressant och en upplyftande läsning. Svenska Röda Korset. Skriver att betänkandets titel är slagkraftig och ger associationer till idérikedom och innovationer. Beredningen lyckas inte helt genomföra den goda ambitionen. Betänkandet har en tendens att lyfta ut isolerade företeelser och göra dem åldersrelaterade. Det är som om 65-årsstrecket innebär att ta steget från ett liv till ett annat. Svenska Kommunalpensionärernas Förbund (SKPF). Anser att ett bra helhetsgrepp tas på de äldres frågor. Sveriges Akademikers Centralorganisation (SACO). Delar beredningens syn på att kraftfulla politiska insatser måste till för att främja nya livslopp.
Sveriges Allmännyttiga Bostadsföretag (SABO). Anser att mycket talar för att betänkandet kommer att få stor betydelse för den fortsatta debatten. Sveriges Gerontologiska Sällskap (SGS). Anser att betänkandet är en välskriven samhällsvetenskaplig översikt av frågor som främst handlar om den tredje åldern. Fyller en viktig funktion genom att poängtera betydelsen av denna forskning. Frågeställningarna skulle ha kunnat konkretiseras mer för att få fart på diskussionen.
Sveriges Hembygdsförbund. Tycker att de strukturer som betänkandet vill eftersträva redan finns i bland annat organisationer som hembygdsrörelsen och borde kunna lyftas fram.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
287
Sveriges Kristna Råd. Tycker att det är en brist att förberedelsen för att bryta upp från jordelivet inte nämns i någon mening. Betänkandet ger goda och nödvändiga fingervisningar för hur människors kapacitet och möjligheter skall kunna tas tillvara i ett förändrat livslopp. Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF). Tycker att analyser och framtidsbild konkretiserar de problem som kommer att uppstå i takt med samhällets utveckling och åldersstrukturering.
Sveriges Pensionärsförbund (SPF). Tycker det är värdefullt att få all denna information samlad på ett ställe och att det är en intressant läsning. Men förfarandet innebär att mycket arbete på att ta fram förslag läggs på remissinstanserna. Det skulle ha varit bättre med en tydlig majoritetsskrivning med reservationer än med urvattnade förslag som resultat av en strävan att nå konsensus. Regeringens önskemål att beredningen skall lägga särskild vikt vid att ge äldre förutsättningar att delta och ha inflytande i arbetsliv och samhälle är det som gör att betänkandet är av stort värde och bör kunna medföra en positiv utveckling av äldres livsbetingelser och förhållandet mellan äldre. Synskadades Riksförbund (SRF). Anser att betänkandet innehåller många tankar och målsättningar som är viktiga och sympatiska och som det går att ställa sig bakom.
Tema Äldre och åldrande, Linköpings Universitet. Är i stora drag positiv till den grundläggande ansatsen och till de olika åtgärder som skisseras. Innehåller mycket tankar och stoff som är värt att beaktas och ger en god grund för det fortsatta arbetet inom aktuella områden. Tjänstemännens Centralorganisation (TCO). Tycker betänkandet är en utmärkt kartläggning över allt som behöver åtgärdas för ett vardagsliv, arbetsliv och samhällsliv som är bättre anpassat till de äldre. Är mer eller mindre positiv till alla förslag som läggs fram. Problemet är att det är så många förslag. Beredningen måste prioritera vad som är viktigast och konkretisera hur förslagen skall genomföras.
Uppsala Universitet, Sociologiska Institutionen. Anser att betänkandet är en välskriven samlad kunskapsbas beträffande frågor som främst handlar om den tredje åldern. Fyller en viktig funktion genom att poängtera vikten av forskning om äldres vardagsliv som
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
288
är mycket sällsynt i Sverige. Riskerna är stora att äldrepolitik reduceras till äldreomsorgspolitik.
Initiativ och åtgärder som den egna organisationen kan och är beredd att vidta för att förverkliga framtidsbilden
Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning (KY). Myndigheten har vid anställningsförfarande tagit hänsyn till åldersrelaterade faktorer. Myndigheten kan lämna upplysningar om sitt synsätt när det gäller tillträde till utbildningar. Information till utbildningsanordnare och att framhålla betydelsen av ett livslångt lärande.
Institutet för tillväxtpolitiska studier (ITPS). Frågor som rör den åldrande befolkningen och arbetslivet är ett område där ITPS utför analyser och utvärderingar med tillväxtperspektiv. Tillväxteffekter av att äldre personer skulle arbeta mer och högre upp i åldrarna än i dag analyseras. Politikens möjligheter att underlätta det egna företagandet och entreprenörskapet, inte minst för den äldre befolkningen, som således kan förbli yrkesaktiva längre, är ett annat område där ITPS skulle kunna bidra med analyser. ITPS analyserar sambandet mellan människors kompetens, humankapital och effekter på den nationella tillväxten. Ett äldreperspektiv i analyserna är betydelsefullt att utveckla. ITPS regionalpolitiska uppdrag kan utgöra en resurs för fördjupade diskussioner om de regionala problemen. Integrationsverket. Tar fram rapporter och arbetar konkret tillsammans med andra aktörer i strategiska allianser med analyser, idéer och insatser när det gäller den relativt stora mängden personer med utländsk bakgrund i arbetsför ålder som står utanför arbetsmarknaden.
Rikstrafiken. Har i regleringsbrev fått i uppdrag att utforma en samlad strategi för hur målet om ett tillgängligt transportsystem för funktionshindrade skall uppnås till år 2010. Statens väg- och transportforskningsinstitut (VTI). Strävar efter att fortsätta med en mångfasetterad forskning om äldre trafikanter så att VTI inte enbart fokuserar på äldres problem eller ser äldre som objekt utan också lyfter fram de resurser som äldre har samt deras perspektiv.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
289
Banverket. Forskning om äldre och åldrande personer behöver både breddas och fördjupas. Därför har initiativ tagits för att diskutera samarbete med ett kompetenscentrum för äldre och handikappade som drivs vid Lunds Universitet.
Länsstyrelsen i Jönköping. Har definierat kompetensförsörjningen i arbetslivet som en nyckelfråga för företagens fortsatta tillväxt och utvecklingsmöjligheter. Har skickat en skrivelse till SENIOR 2005 om behovet av pilotprojekt där olika åtgärder provas.
Länsstyrelsen Västra Götaland. Förändringsarbete som skall leda till ett nytt eller förändrat synsätt på äldrefrågor omfattar samtliga styrelsens sektorer. Länsstyrelsen Västernorrland. Det pågår en process där mångfalds- och integrationsfrågorna satts i centrum och länsstyrelsen har tagit fram en mångfaldsplan. Syftet är att utveckla mångfalden så att länet skall bli mer attraktivt för företagande och boende. Arbetsmiljöinspektionen, Försäkringskassan, Landstinget, Länsarbetsnämnden och Länsstyrelsen har antagit ett gemensamt åtgärdsprogram för att minska sjukskrivningarna samt öka livskvalitet och hälsa i länet.
Linköping. Olika former av samråd med medborgarna kan utvecklas och få betydelse för planering och utformning av många aktiviteter. Satsa på ett flexibelt sätt att tillgodose den äldre arbetskraftens behov. Stimulera och underlätta egenföretagandet. Biblioteken skall utgöra en särskilt viktig mötesplats, en arena för att utveckla delaktighet och ett informationscentrum. Malmö. De centrala och lokala samverkansråd som finns i kommunen kan ges en utökad roll i syfte att förstärka inflytandet för målgruppen. För att öka tryggheten hos malmöborna har kommunen inrättat ett brottsförebyggande råd. Ökar stödet till anhöriga/närstående genom att öka informations- och utbildningsinsatser till målgruppen. Bedriver folkhälsoarbete i syfte att främja hälsa och öka livskvaliteten för malmöborna. Arbetet bedrivs inom samtliga kommunala verksamheter i samarbete med föreningsliv, näringsliv, myndigheter och enskilda.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
290
Simrishamn. Ett aktivt förändringsarbete efter principen om alla nämnders ansvar för handikappolitiken. Med stigande ålder uppkommer i högre grad olika funktionshinder. Skiljer inte på äldre och funktionshindrade i tillgänglighetsarbetet. När det gäller att förbereda sitt åldrande kan kommunen ge stöd för att få igång sådana processer. När det gäller att lämna arbetslivet i förtid kan kommunen som arbetsgivare påverka förhållandena på kommunens olika arbetsplatser. Initiera förebyggande hälsoarbete bland äldre personer utan behov av vård- och omsorgsinsatser. Solna. Skapa ökade utvecklingsmöjligheter för äldre inom förvaltningen. Utveckla brukarinflytandet och samverkan i ett folkhälsoarbete med äldre personer i fokus.
Tidaholm. I pensionärsrådet kommer fortsättningsvis att diskuteras även andra ämnen än rena omvårdnadsfrågor. Kommunen skall ta fram olika förslag för äldre kommunal arbetskraft som inte orkar att få andra arbetsuppgifter. Kommunen kommer att ta fram ett dokument om vad den som bor i villa/radhus kan göra för att planera sitt kvarboende.
Falkenberg. Skapa arbetsformer för att ta till vara erfarenhet och ”historisk kunskap” även för den som inte kan eller orkar arbeta i full omfattning. Kommunen som god arbetsgivare och kommunen som flexibel vårdgivare.
Haninge. Har påbörjat projektet ”Det goda arbetsgivarskapet” med målet att bli en av kommunsveriges bästa arbetsgivare fram till år 2005. Syftet är att personalen skall må bra, trivas och utvecklas. Kommunen kommer att användas för fältstudier av hur samhället kan skapa möjligheter till ett fortsatt gott liv för de äldre som inte kan eller har möjligheter att fortsätta att bo på egen hand. Det övergripande målet med forskningen är att utveckla kunskap om hur en medveten arkitektonisk utformning in- och utvändigt kan skapa psykosocialt stödjande miljöer för boende i äldrevården, men även som stöd för äldreomsorgspersonalen.
Härryda. Arbeta för att äldre får samma tillgång till fortbildning som yngre personer. Öka möjligheterna till flexibla lösningar. Förbättra arbetsmiljön och anpassa den till den äldre arbetskraften i högre utsträckning. Skapa forum för att ta till vara de äldres synpunkter och kunskaper.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
291
Stockholms Läns Landsting. Regeringen och riksdagen kan exempelvis agera via justeringar i lagar, information, initiering och finansiering av forskning samt samverka med andra berörda instanser. Vill framhålla betydelsen av att, särskilt i storstadsområden, i högre grad ha ett segregationsperspektiv på äldrefrågan. Landstinget Sörmland. Landstinget ansluter sig till den etiska plattform som riksdagen lagt fast i sitt beslut med anledning av Prioriteringsutredningen som bl.a. innehåller människovärdesprincipen. Landstingets etiska program, ”Etik i Sörmanland – Värdegrund, val och bemötande”. I Sörmland har beslutats i kommuner och landsting om en ”Länsstrategi för folkhälsoarbetet”. Länsstrategin harmoniserar med det centrala förslaget i betänkandet. Landstinget har påbörjat ett mer omfattande och långsiktigt arbete för att förbättra hälsan och skapa goda arbetsplatser inom hälso- och sjukvården. Landstinget ingår i AFA:s arbetsmiljöprogram som är en bred satsning på att komma till rätta med sjukfrånvaron. Under flera år har landstinget tillsammans med kommunerna arbetat med att utveckla mötesplatser, Äldreting, där de äldre erbjuds möta politiker i kommuner och landsting för dialog och delaktighet. Även satsat på studiecirklar – lärande mötesplatser som vänder sig till hela befolkningen. Vid Äldretinget 2002 föreslogs att landstinget skall medverka till att skapa generationsöverbryggande mötesplatser för att påverka äldres attityder till de unga och de ungas attityder till de äldre.
Landstinget Halland. Landstinget och kommunerna har utarbetat en gemensam folkhälsopolicy med fem mål: ökad gemenskap och delaktighet, goda uppväxtvillkor, ökad kompetens och sysselsättning, bättre livsmiljöer samt hälsosammare levnadsvanor.
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Ett av förbundens strategiska kraftsamlingsområden inriktar sig mot att säkerställa resursbehovet och personalförsörjningen i ett långsiktigt perspektiv.
Förening Svenskt Näringsliv. En mängd olika lösningar för arbetstid, arbetsinnehåll etc. växer fram som ger både medarbetare och företag goda förutsättningar. Arbetar aktivt mot medlemsorganisationerna för att ge stöd åt en utveckling av en policy och en företagskultur som bekämpar myter och fördomar om äldre på arbetsplatsen.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
292
Åtgärder som riksdag och regering bör vidta för att ge förutsättningarna för att förverkliga framtidsbilden
Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning (KY). Regeringen bör seriöst utreda hur en större arbetskraftsinvandring kan motverka den demografiska utvecklingen i landet. Fullfölja sin ambition med en proposition om vägledning och validering i hela landet. Utreda konsekvenserna av en åldrande befolkning på regional och lokal nivå i relation till tillväxten i landet. Initiera ett nationellt projekt i samarbete med arbetsmarknadens parter och i samråd med berörda myndigheter som syftar till att skapa en överenskommelse mellan dessa aktörer för att främja ett livslångt lärande under hela livsloppet. Integrationsverket. Det bör förenklas för invandrarföreningar att starta kooperativ. Medvetna satsningar på den tvåspråkiga personalstyrkan. Om dagens lagstiftning i tillräcklig hög grad uppmuntrar till individuella och flexibla lösningar kan behöva ses över, liksom hur en eventuell ökad flexibilitet kan förenas med fortsatt trygghet. Regeringen bör också underlätta för äldre att kunna flytta närmare sin familj.
Rikstrafiken. Stora satsningar måste göras inom den fysiska miljön samt inom personlig service för att kunna tillgodose framtida krav på transportsystemet.
Länsstyrelsen Jönköping. Behovet av ett systematiskt arbete där livsloppsfrågorna har en central och brådskande plats. Ett sådant samlat grepp på de tre dimensionerna i Agenda 21 skulle ge den långsiktiga processen i de regionala tillväxtprogrammen en bra ryggrad.
Länsstyrelsen Västra Götaland. I äldrefrågor kan det bli nödvändigt med en skärpt lagstiftning inom områden som rör diskriminering, samhälls- och bostadsbyggande, tillgänglighet m.m. Länsstyrelsen Västernorrland. Stödja och studera utvecklingen av arbetslivet så att arbetsförhållandena bättre anpassas till individen, oavsett etnicitet, funktionshinder, genus och ålder. Strukturella förutsättningar bör skapas för att tillvarata erfarenheterna från uppsökande verksamhet i hemtjänsten och anhörigstöd. Det bör finnas olika former av bostäder där man kan välja servicenivå och bo kvar till livets slut. Statens ansvar för att främja utvecklingen i hela
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
293
landet. Fler personer över 65 år får uppdrag i kommittéer och myndighetsstyrelser. Staten bör stimulera att fler arbetar efter 65 år.
Göteborg (kd). Regeringen bör genomföra en nationell informationskampanj om vinsten av äldre i arbetslivet. Linköping. Se över skatte- och pensionsreglerna för äldre som vill fortsätta att arbeta efter 65 års ålder. Studie- och forskningsmöjligheterna för personer över 41 år bör ses över.
Malmö. Ställer sig bakom förslaget om ett nationellt samverkansprojekt för att förhindra att fler lämnar arbetslivet i förtid. Det behövs en översyn av de allokeringsmodeller som finns i dag. Åtgärder som vidtas i kommunen för att minska sjukfrånvaron borde kompenseras genom sjukförsäkringssystemet. Pensionssystemet bör ses över och att möjligheten till delpension återinförs. Prioritera den medicinska och sociala forskningen som framför allt berör sjukdomar som är åldersrelaterade. Viktigt att staten stödjer innovationer på boendeområdet. Simrishamn. Utreda de demografiska förändringarna med avseende på skillnader mellan olika län och kommuner och dess konsekvenser. Se till att det finns en fungerande infrastruktur när det gäller t.ex. transporter och telekommunikation. Kontantersättning och sjukersättning m.fl. måste ses över och samordnas. Det är olika instanser som svarar för och betalar ut ersättningarna. Här behövs en kraftfull översyn. Det måste kunna gå att utbilda sig med någon form av studiestöd efter 41 års ålder. Solna. Förändringar i arbetsrätten och skattelagstiftningen för att ge enskilda möjlighet att gå i delpension. Borås. Riktade stimulansbidrag för uppsökande verksamhet. Parallella ersättningssystem inom försäkringskassan och kommunen när det gäller ekonomiskt anhörigstöd. Riktade statsbidrag till bostadsföretag för bostäder för äldre. Studiestödet behöver förändras.
Gullspång. Staten tar sitt ekonomiska ansvar för en utjämning mellan kommunerna på grund av de demografiska skillnaderna. Myndigheternas regelsystem måste göras flexibla och samverkan måste ske så att inte olika initiativ motverkar varandra. Den demografiska utvecklingen på lokal och regional nivå måste utredas.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
294
Nora. Dagens statliga bidragssystem till kommunerna tenderar att ställa kommuninvånarnas olika behov av kommunala resurser mot varandra. Att i lagstiftningen göra det möjligt för äldre att i större utsträckning kombinera deltidsarbete och pension. Förändra studiemedelssystemet. Satsa på att stimulera kommunerna med ekonomiskt stöd för frivilligt arbete. Staten bör genom styrmedel i form av regler och ekonomiska bidrag underlätta anpassning av befintliga och nyproducerade bostäder till äldre och personer med olika funktionshinder. Staten måste ta ett särskilt ansvar för tillgången till datatjänster för äldre.
Landstinget i Värmland. Påbörja en utredning om konsekvenser av den demografiska utvecklingen särskilt med hänsyn till äldre i glesbygd. Landstinget Västmanland. Det skulle vara positivt om regeringen arbetar vidare med att ge förutsättningar för flexibla anställningsformer för de som vill och har möjlighet att förvärvsarbeta efter ålderspensionen.
Föreningen Svenskt Näringsliv. Regler på arbetsmarknaden som utgör hinder för att människor skall vilja och kunna arbeta högre upp i åldrarna och för företag att anställa äldre, måste bort.
Sveriges Akademikers Centralorganisation (SACO). Regeringen bör ta initiativ till att skapa mer resurser för en ökad forskning och interventioner inom äldreområdet.
Av remissinstanserna har 20 statliga instanser, tre kommuner, fyra landsting och 14 övriga till yttrandena bifogat och/eller hänvisat till rapporter och annat material som de bedömt kan bidra till det fortsatta arbetet.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
295
B. Synpunkter på delar av diskussionsbetänkandet
Synpunkterna redovisas efter respektive kapitel och avsnitt i diskussionsbetänkandet.
2 Att åldras
2.1 Vad är åldrande?
SENIOR 2005 anser:
• Att ersätta ”negativa bilder” med ”positiva bilder” löser inte det grundläggande problemet med myter om åldrandet och äldre personer. I stället måste vi alla vara öppna för att människor är och vill vara olika varandra oavsett ålder.
• Livsloppsperspektivet bör uppmärksammas mer i analyser och beslut som påverkar såväl äldre personer som synen på åldrandet i samhället.
Nationella sekretariatet för genusforskning. Den teoretiska kategorin ”äldre” och den norm detta begrepp bygger på problematiseras inte: den vita, svenska, heterosexuella mannen. Detta gäller också för begreppet ”livslopp”. Ser det som önskvärt att ett genusperspektiv skall genomsyra betänkandet. Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning. Redan i tidig ålder måste det bli vanligt att kombinera fritid med arbete och samhällsengagemang för att undvika att livet delas in i perioder med kronologisk ordning. Äldres roller som starka konsumenter kommer att befästas.
Riksantikvarieämbetet. Det är av vikt att ställa framförda förändringar för de äldre tydligare i relation till andra grupper i samhället som i många fall har mindre inflytande och delaktighet i arbetsliv och samhälle.
Landstinget Sörmland. Det behövs vidtas krafttag för att undanröja bristen på utbildade läkare inom specialiteten geriatrik.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
296
Dalarna Forskningsråd. Livsstilsfaktorernas roll för åldrandet behandlas inte ingående och de minskade sjukvårdsresursernas och Ädelreformens konsekvenser för äldre berörs över huvud taget inte. Hade gärna sett en analys av olika faktorer inom bl.a. media och vetenskapssamhället som skapar eller underhåller negativa attityder och stereotyper rörande äldre.
Sveriges Akademiska Centralorganisation. SACO välkomnar initiativ från samhället, arbetsgivare och enskilda personer som startar en attitydförändring som är positiv till de äldre. Sveriges Kristna Råd. De äldre invandrarnas situation är dåligt belyst. Kvinnornas dubbelarbete med omsorg om familj och barn som, när barnen flugit ut, ofta övergår till omsorg om åldrande föräldrar och anhöriga uppmärksammas inte. Sveriges Pensionärsförbund (SPF). Äldre får på grund av sin ålder inte diskrimineras när det gäller val till kommun, landsting och regioner.
Tema Äldre och åldrande, Linköpings Universitet. Det finns en proportionell obalans mellan beskrivningen av åldrandet och det åldrande som beredningen vill komma till rätta med för att uppnå framtidsbilden. Åldrandet beskrivs från det perspektiv som den i visionen vill komma ifrån, hur åldrandet innefattar ”processer som är begränsade dvs. försämrar funktionen hos en människa”. Det sociala åldrandet får inte samma utrymme i beskrivningen av fenomenet åldrande. Berättelsen om nedsättning i funktionsförmågan dominerar över andra berättelser om åldrandet. Ett sätt att komma åt hur åldrandet uppfattas som något negativt och marginaliserande är att se ”åldrandet till ålderdom” som ett tillstånd. Framtidsbilden skulle därmed kunna beskrivas som att den dominerande berättelsen om åldrandet till ålderdomen och ålderstrappan och det biologiska åldrandets huvudsymbol om funktionsnedsättning och förfall, bryts och ersätts. Berättelsen om åldrandet till ålderdom ersätts i framtidsbilden av alternativa berättelser om stolthet och engagemang oavsett var i livsloppet en människa befinner sig. Beredningen har en viktig poäng när den lyfter fram hur den äldre människans livsförhållanden är en samverkan mellan individens livslopp och de åldersnormer som är framträdande i ett samhälle.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
297
Tjänstemännens Centralorganisation. TCO anser att livsloppstänkandet kan vara ett bra synsätt, dock löser det inte problemen. Det behövs konkreta förslag om hur ett förändringsarbete skall göras. Viktigt är också att tala om var ansvaret ligger. Arbetet med attitydförändringar får inte skjutas fram med hänvisning till att det saknas tillräcklig kunskap, utan måste starta snarast.
2.2 Biologi och psyke
SENIOR 2005 anser:
• För att underlätta anpassningen är det viktigt att fler äldre personer får tillgång till flera meningsfulla livsområden och till successiva övergångar mellan förvärvsarbete och pensionering.
Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning. Med fördel hade beredningen kunnat beröra hur de homosexuella kvinnor och män, som vuxit upp i en tid när homosexualitet klassificerades som en sjukdom och utsattes av förföljelser, påverkats av detta. Demensförbundet. Åldersrelaterade sjukdomar borde ha behandlats mer utförligt. Tema Äldre och åldrande, Linköpings Universitet. Måste vara öppna för att människor är och vill vara olika oavsett ålder.
2.3 Kultur och samhälle
SENIOR 2005 anser:
• De ålderstrappor som fortfarande finns i samhället måste rivas.
Åldersnormer får inte vara avgörande för människors delaktighet och inflytande eller för deras möjligheter att utvecklas.
• En ökad individualisering av livsloppet behöver mötas genom fler möjligheter till individuella kombinationer av aktivitet och avkoppling även i högre åldrar.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
298
Folkbildningsrådet. Instämmer i synen på värdet av att äldre personer ges möjlighet till delaktighet och skapande. Förutsättningen är att både staten och kommunerna tar ett ökat ansvar för finansieringen.
Högskoleverket. Efterlyser en fördjupad komparativ ansats i första hand i form av jämförelser med andra länder. Detta motiveras av den ökande internationella rörlighet som präglar flertalet åldersgrupper och i ökad utsträckning även ålderspensionärer.
Nationella sekretariatet för genusforskning. Betona behovet av fler kvalitativa studier med genusperspektiv samt upplevelser av diskriminering. Efterlyser fler referenser från området kropp och identitet med ett uttalat genusperspektiv. Här är t.ex. en nyligen påbörjad avhandlingsstudie om kroppens och utseendets betydelse i olika livsfaser vid Linköpings Universitet av intresse. Vidare har man på senare år uppmärksammat att ätstörningar är en utbredd och dold problematik inte minst hos medelålders kvinnor.
Riksantikvarieämbetet. Större ödmjukhet bör visas då delar av befolkningen åldras fortare än andra och är sjukare, vilket kan vara förklaringen till ett mindre deltagande i samhället.
Dalarnas Forskningsråd. Slutsatsen om ”mer än 15 års skillnad i hälsa mellan personer i den högsta inkomstgruppen och i personer i den lägsta” är missvisande. Hade gärna sett att Kungsholmsprojektet presenterades och att de delvis divergerande resultaten problematiserades.
Handikappförbundens Samarbetsorganisation. Funktionshinder och åldrande är knapphändigt skildrat.
Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Attityderna till åldrandet görs så tydliga att det stundom kan ge sken av att om bara attityderna till äldre och åldrande ändras kommer fler äldre att spränga de osynliga gränser som finns. Hinder att kunna utforma livet som man vill skall undanröjas, och då är det nog inte ålderism som är det viktigaste, utan hur arbets- och boendemiljö är utformade, hälsoskillnader som samvarierar med klasstillhörighet etc. I större utsträckning borde frågan ställas om vad som krävs för att kunna bestämma över sitt liv och därmed få ett gott åldrande.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
299
2.4 Åldrande, genus och etnicitet
SENIOR 2005 anser:
• Det behövs mer forskning om åldrande i relation till genus och etnicitet, men också om bl.a. funktionshinder och socioekonomiska förhållanden. Bristen på kunskap om hur dessa faktorer påverkar och samverkar med livslopp och åldrande är oroande. Skillnader mellan individer och grupper tenderar att öka med stigande ålder.
Nationella sekretariatet för genusforskning. Inte nog understyrks betydelsen av att undersöka och lyfta fram de strukturella hinder som föreligger för äldre, diskriminering och stigmatisering, social och ekonomisk utsatthet, där situationen för kvinnor och personer av icke-svensk bakgrund särskilt behöver fokuseras. Även forskning runt åldrandet och homo- och heterosexualitet är av största vikt.
Riksantikvarieämbetet. Det behövs mer forskning innan det går att fullvärdigt analysera hur man bör angripa de punkter som tas upp.
Integrationsverket. Viktigt att få en kunskap om invandrarnas åldrande och deras förutsättningar.
Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning. Anmärkningsvärt att varken här eller på annat ställe behandlas frågan om äldres sexualitet. Viktiga forskningsområden är också kopplingar mellan ålder och sexualitet och även sexuell läggning.
Ombudsmannen mot etnisk diskriminering. Inte i tillräcklig hög grad och på vetenskapliga grunder har beredningen försökt kartlägga och analysera sådana skillnader som är kopplade till äldres etniska tillhörighet.
Dalarnas Forskningsråd. Den individuella variationsrikedomen överväger jämfört med de viktiga frågorna hur socioekonomiska faktorer och förhållanden på arbetsmarknaden begränsar individens handlingsutrymme.
SIOS
−
Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige. Instäm-
mer till fullo i bedömningen om att begreppen kultur och etnicitet inte ensamma kan beskriva och förklara immigranters erfarenheter,
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
300
nuvarande livssituation och framtidsvyer. Det finns en tendens att kulturisera immigranters erfarenheter och livsvillkor. Viktigt att man särskiljer det sociala och ekonomiska utanförskapet från vissa kulturella storheter. Sambanden är inte enkelriktade utan går ibland i båda riktningarna. Svenska Kyrkan. Förutom skillnader mellan kvinnors förutsättningar måste man också vara beredd på språksvårigheter, äldre med annat grundspråk än svenska kan tappa sitt nya språk då de blir äldre. Sveriges Gerontologiska Sällskap. Det förekommer glidningar mellan normativa beskrivningar och beskrivningar av förutsättningar och hinder för ett aktivt åldrande.
Sveriges Pensionärsförbund (SPF). Också forskning om åldrandet utifrån ett genusperspektiv måste stimuleras.
Uppsala Universitet, Sociologiska Institutionen. Stycket om etnicitet är mycket kort och relativt ytligt.
3 En åldrande befolkning
3.1 Demografi
SENIOR 2005 anser:
• Det är hög tid att konsekvenserna av den demografiska utvecklingen på lokal och regional nivå utreds med utgångspunkt i möjligheterna att leva och verka under hela livet i olika delar av landet.
Riksförsäkringsverket. Det bör inte tillsättas en särskild utredning eller kommitté som utreder konsekvenserna av den demografiska utvecklingen på lokal och regional nivå. I stället bör frågan följas kontinuerligt hos berörda myndigheter. Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning. Om de instanser som föreslås skall vara framgångsrika måste en kraftfull samordning av aktuella instansers insatser ske på någon nivå. Utvecklingen borde utredas och jämföras. Hit hör en ökning av sysselsättningsgraden bland invandrare och en större arbetskraftsinvandring.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
301
Statens väg- och transportforskningsinstitut. Det behövs analyser av hur transportpolitiska mål såsom tillgänglighet, ökad jämställdhet och ett hållbart samhälle kan sammanfogas med tanke på den åldrande befolkningens livsvillkor.
Vägverket. Boende i glesbygd måste ha tillgång till bra vägnät och kollektiva transportmedel.
Dalarnas Forskningsråd. Beskrivningen av ålderstransitionen är schematisk. Förslaget om en utredning om konsekvenserna av den demografiska utvecklingen på lokal och regional nivå är inte tillräckligt klart till innehåll och omfattning.
Svenska Kyrkan. Det är viktigt att man utreder hur skillnader i hälsa och ekonomi skiljer sig inom olika grupper.
Sveriges Akademikers Centralorganisation. En utredning och analys av den demografiska utvecklingens konsekvenser inom alla politikområden är en nödvändighet och bör påbörjas snarast. Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF). En utredning bör snarast göras av den demografiska utvecklingen på lokal och regional nivå för ett verksamt liv i olika delar av samhället.
Sveriges Pensionärsförbund (SPF). De hinder som ligger i vägen för äldre som vill och kan fortsätta att arbeta måste undanröjas. De förslag som presenteras måste därför genomföras. En lag om åldersdiskriminering måste införas. Lagen behöver vara vidare än vad som anges i EU:s direktiv om lika behandling i arbetslivet. Den måste omfatta all verksamhet och inte bara arbetslivet.
Tjänstemännens Centralorganisation. Det är viktigt att inte bara utreda och följa utan också på politisk nivå föra en diskussion om vilket samhälle vi vill ha på lokal och regional nivå och sedan arbeta mot det.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
302
3.2 Samhällsekonomi
SENIOR 2005 anser:
• Det kommer att fordras kraftfulla åtgärder inom många av de områden som i dag diskuteras i Sverige och andra länder för att möta de exceptionella förändringar som en åldrande befolkning kommer att ställa oss inför under de närmaste decennierna. Under alla förhållanden kommer samhället att bli mer beroende av de insatser som den äldre delen av befolkningen kan bidra med inom bl.a. arbetslivet.
• En utredning av den demografiska utvecklingens konsekvenser för samhällsekonomin bör snabbt påbörjas. Utredningen bör bl.a. beakta olika långsiktiga scenarier med såväl nationella som globala perspektiv när det gäller tillgång till arbetskraft, tillväxt och sparande. Utredningen bör syfta till att förbättra Sveriges möjligheter att möta de utmaningar som följer med en åldrande befolkning och som faller utanför direktiven till SENIOR 2005.
• Det politiska beslutsfattandet måste kunna möta konsekvenserna av en åldrande befolkning utan att det uppstår stora motsättningar inom och mellan olika åldersgrupper.
Statens folkhälsoinstitut. Mer forskning om hur de äldres resurser kan tas tillvara och integreras i samhället samt om hur situationen för t.ex. ensamma äldre ser ut idag.
Riksrevisionsverket. Den demografiska utvecklingens konsekvenser för samhällsekonomin bör utredas.
Landstinget Gävleborg. Även om en stor del av befolkningen 50+ är friska och har möjligheter att fortsätta sin yrkesverksamhet så finns även motsatsen. Skillnaderna i hälsa och ekonomiska förhållanden får inte öka.
Dalarnas Forskningsråd. Hur ska nativiteten kunna öka? Hur ska arbetstiden kunna öka? Hur kan man i ökad utsträckning få invandrare i arbete? Borde ha förts en diskussion och redovisats idéer om hur detta skulle kunna ske. Förslaget om en utredning om den långsiktiga demografiska utvecklingens konsekvenser för samhällsekonomin är inte tillräckligt klart till innehåll och omfattning.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
303
Föreningen Svenskt Näringsliv. En brist att konsekvenserna av den demografiska utvecklingens betydelse för ekonomin inte finns med i betänkandet. Sveriges Kristna Råd. Att enbart stimulera barnafödandet samt höja invandringen av arbetskraft tror vi inte räcker. Samhällets värderingar, möjligheter till delaktighet och engagemang i samhällsutvecklingen behöver stimuleras och främjas.
3.3 Resurser hos morgondagens äldre
SENIOR 2005 anser:
• Tendenserna till ökande skillnader mellan olika generationer när det gäller hälsa och ekonomiska förhållanden är oroande. Det krävs en ökad och fortlöpande uppmärksamhet på dessa skillnader inom bl.a. forskning, myndigheternas arbete och statliga utredningar. Även i fortsättningen krävs det också stor uppmärksamhet på skillnader i hälsa och ekonomiska förhållanden inom olika generationer.
Statens folkhälsoinstitut. Behövs särskilda studier som kan klargöra förhållandena om den ökade medellivslängden leder till fler friska år eller år med sjukdom.
Linköping. Särskilt påtala vikten av att ekonomin för pensionärer kontinuerligt följs upp.
Stockholm. De ökade klassklyftorna och könsorättvisorna bland äldre behöver särskilt uppmärksammas och studeras.
Landstinget Sörmland. Understryker vikten av en väl fungerande rehabilitering för att äldre skall kunna leva ett så aktivt liv som möjligt.
Dalarnas Forskningsråd. Tveksamt om man kan dra slutsatsen att de som snart är gamla kommer att ha bättre hälsa än de som är gamla vid 2000-talets mitt.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
304
Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. 1990-talets mitt innebar ett trendbrott mot den tidigare tendensen till minskade skillnader i hälsa. Riskerna måste i än högre grad uppmärksammas och strategier för att förhindra en sådan utveckling utarbetas. Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF). Den oroande tendensen till ökade skillnader mellan olika generationer i hälsa och ekonomiska förhållanden kräver en ökad och fortlöpande uppmärksamhet. Detta gäller även skillnader inom generationer.
4 Fyra nycklar till framtiden
4.2 Människans värde och väl
SENIOR 2005 anser:
• Äldrepolitiken behöver, som all annan politik, en värdegrund som hävdar människans värde och människans väl. Utifrån idéerna om människans värde och väl kan övergripande etiska argument urskiljas. Det gäller särskilt mänskliga och medborgerliga fri- och rättigheter, humanitet och solidaritet.
Handikappombudsmannen. Utredningen behöver utveckla värdegrunderna. Betydelsen av de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna samt alla rättigheters odelbarhet bör lyftas fram.
Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning. Avstyrker förslaget till en särskild värdegrund. En sådan är redan tillgodosedd genom de mänskliga fri- och rättigheter som bildar grunden för ett demokratiskt samhälle. En särskild äldrepolitik skulle gå emot uppfattningen om individuellt livslopp. Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning. När det gäller respekten för mänskliga rättigheter måste det uttryckas klart och entydigt att dessa även inkluderar rätten att inte diskrimineras på grund av sin sexuella läggning. Man måste skriva ut detta faktum. Värdegrunden och vad den innebär måste konkretiseras. Respekten för sexuell läggning måste lyftas fram som en särskild del eftersom den sexuella läggningen annars genom sin osynlighet tenderar att glömmas bort.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
305
Dalarnas Forskningsråd. Hade gärna sett att framställningen varit mer precis. Begreppet framtidsbild är oklart. Samma gäller för livslopp, livsloppsmönster, livsloppsförändringar och livsloppsförnyelse. Det är oklart om de syftar på individers eller gruppers livslopp, på faktiska eller önskade förändringar. Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Den beskrivna framtidsbilden är eftersträvansvärd och positiv men ganska orealistisk inte minst vad det gäller pensionärernas situation i det åldrande samhället. Påståendet att ålder och äldre blir alltmer ointressanta begrepp uppfattas som direkt stötande och felaktigt, och detta ur flera synpunkter. Instämmer i värdegrunden, men vill erinra om att riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården bör uppmärksammas. Erinrar också om markeringarna i den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken om ett solidariskt samhälle för alla åldrar och förutsätter att tankegångarna kommer att inta en framskjuten plats i slutbetänkandet.
Svenska Kyrkan. Mer undersökningar behövs om de samhällsekonomiska effekter som det osynliga arbetet har och vad som skulle hända om dessa frivilligarbetare räknades in i den yrkesverksamma sektorn. Åtskillnaden mellan äldre och funktionshindrade bör undanröjas och lagstiftaren bör uppmärksammas på problemet. Svenska Röda Korset. Ställer oss frågande till förslaget att skapa en särskild värdegrund för äldrepolitiken. Målet måste i stället vara att arbeta för att de mänskliga rättigheterna genomsyrar all politik och alla politiska ställningstaganden inom alla politikområden. Sveriges Akademikers Centralorganisation. Det behövs en särskild äldrepolitik så länge äldre måste kämpa för att visa sin kapacitet, när det inte är självklart att de deltar i arbetslivet och i vardagslivet på samma villkor som yngre. I dagsläget är det för tidigt att tro att man genom mainstreaming skulle kunna stärka äldre i såväl arbetsliv som vardagsliv. De fyra huvudnycklarna är ett synsätt som bör tillämpas i hela samhällslivet, i alla typer av umgänge och aktivitet.
Uppsala Universitet, Sociologiska Institutionen. Framtidsbilden är ett åldersirrelevant samhälle. Detta äger förmodligen sin giltighet beträffande många samhällsfrågor men beträffande andra områden t.ex. seniorboende, sjukdom och skolor, kan man ifrågasätta detta påstående.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
306
4.3 Behövs det en särskild äldrepolitik?
SENIOR 2005 anser:
• De politiska insatser som omfattar insatser av äldre människor behöver utvecklas. Frågor som gäller människors möjligheter till inflytande, delaktighet och aktivitet måste integreras inom de olika politikområden som berörs.
• En sådan mainstreaming får dock inte leda till att aspekter som gäller åldrande och äldre personer osynliggörs. Under en begränsad period behövs en ram för samordnade insatser på nationell nivå i syfte att möjliggöra integreringen. När vi här skriver om äldrepolitik är det denna särskilda och avgränsade betydelse som vi syftar på.
• Ett förverkligande av den framtidsbild som vi skisserar kräver följande insatser: riv ålderstrappan, dvs. forma flexiblare livsloppsmönster, bryt åldersbarriärer, planera för aktivt åldrande och stärk ömsesidighet och ansvarstagande över generationsgränser.
Myndigheten för Sveriges Nätuniversitetet. Under en övergångsperiod behövs en central samordning av insatser för att påskynda en förändringsprocess samt att de politiska insatserna bör inriktas på att undanröja hinder för ökade valmöjligheter, oberoende av ålder. Riksantikvarieämbetet. En särskild äldrepolitik kan motverka sitt syfte. Boverket. Delar tveksamheten om att det behövs en särskild äldrepolitik.
Göteborg (fp). Det skall inte finnas någon särskild äldrepolitik.
Pensionärernas Riksorganisation (PRO). En särskild äldrepolitik behövs under lång tid framöver med i huvudsak samma inriktning som i den nationella handlingsplanen. Ser inget negativt i att äldre särbehandlas, inte heller något negativt i att tillhöra en särskild kategori, utan en fördel när det gäller att tillvarata och hävdas äldres intressen.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
307
SIOS
−
Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige. Väl-
komnar förslaget att komplettera regeringsformen med en föreskrift där diskriminering på grund av ålder nämns som en av flera otillåtna former av diskriminering. Två grundläggande synsätt kan urskiljas. Den ena utgår från att särskilja undergrupper. Detta synsätt bottnar i att man ser företeelser isolerade från varandra och kategorisering blir en vägledande princip. Det andra synsättet betraktar individerna i sig, samtidigt som man ser likheter i de samhälleliga processer som ligger bakom dessa livsbetingelser. Det senare synsättet förefaller mer fruktbart att använda när det gäller att utforma en politik för äldre med olika bakgrund och erfarenhet. Ett helhetsperspektiv är nödvändigt om man vill sätta igång de omvälvande samhällsprocesser som beredningen förespråkar. Kunskaper i svenska språket är en självklarhet. Det finns ingen motsättning mellan bra kunskaper i svenska och modersmålet. Språket kan inte utgöra ett hinder för delaktighet i olika livsområden. Under tiden då arbetskraftsinvandring var aktuell kom personer direkt från utlandet för att arbeta. Detta innebär att det handlar om arbetsinnehåll och arbetsorganisation, inte om språkkunskaper. Om förutsättningarna i arbetslivet har förändrats är det fortfarande en fråga om hur man organiserar arbetet och arbetets innehåll. Denna insikt är viktig, och kan överföras till livsområdena samhällslivet och vardagslivet. Förmågan att tillgodogöra sig information spelar en avgörande roll för att delta i olika sammanhang.
Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Det är ingen självklar ståndpunkt att undvika eller att endast övergångsvis tala om en särskild äldrepolitik. I såväl forskning som planering och politiska prioriteringar är det önskvärt att ha ett äldreperspektiv. Ett bra exempel på att ”kategoritänkande kan bidra till att integrera människor är handikappolitiken”.
Sveriges Kristna Råd. Äldreombud som kan föra de äldres talan bör få utbildning och göras tillgängliga för den äldre befolkningen. Kartlägga äldre människors behov varje eller vartannat år. Barn nämns inte någon gång i betänkandet. Barns behov och rättigheter av äldre finns över huvud taget inte med. Viktigt att barn och äldre hittar mötesplatser och att samhället bidrar och uppmuntrar dessa möten.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
308
Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF). En särskild äldrepolitik kan medföra en fortsatt låsning i nuvarande äldretänkande och försvåra integrering inom olika politiska områden av inflytande, delaktighet och aktivitet.
Uppsala Universitet, Sociologiska Institutionen. En äldrepolitik behöver inte nödvändigtvis innebära segregationstänkande. Den överhängande risken är i stället att en äldrepolitik reduceras till en fråga om äldreomsorgspolitik.
4.4 Riv ålderstrappan – forma flexiblare livsloppsmönster
SENIOR 2005 anser:
• Politiska insatser inom olika områden bör inriktas på att främja nya och mer flexibla livsloppsmönster som alternativ till de kronologiskt bundna mönster som i dag dominerar. En mångfald av nya kombinationer behöver stimuleras. Det är också viktigt att åldersgränser och andra hinder för äldre personers förvärvsarbete och delaktighet i samhällslivet undanröjs.
• Effekterna på hälsoutvecklingen måste följas noga, bl.a. med beaktande av skillnader mellan kvinnor och män och grupper med olika ekonomiska förhållanden. Flexiblare livsloppsmönster får t.ex. inte leda till ytterligare dubbelarbete för kvinnor, ökade socioekonomiska skillnader eller en ny ”kravkultur” när det gäller aktivitet i hög ålder.
Försäkringskasseförbundet. Det är tveksamt om pensionssystemet gör det möjligt att avbryta ett aktivt förvärvsarbete i förtid, dvs. före 65 års ålder, p.g.a. livslång reducering av ersättningsnivån. Det stora flertalet medborgare kommer inte att ha ekonomiska förutsättningar att sluta i förtid.
Göteborg (fp). Vi kanske inte skall riva ålderstrappan utan lära oss att hantera dem som står på de olika trappstegen på rätt sätt.
Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Att helt rasera gränserna mellan olika åldersgrupper är nära nog en omöjlighet. Det behöver inte uppfattas som något negativt om det i ambitionen att forma
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
309
flexiblare livsmönster ingår att ändra attityderna mot äldre och betrakta denna grupp samhällsmedborgare på samma sätt som andra. Det tycks som om det skall inträffa ett slags trendbrott den 1 januari 2005.
Svenska Röda Korset. En utveckling i rätt riktning skulle vara om allt arbete värderades lika, oavsett om det avlönas och är pensionsgrundande eller sker på frivillig bas. Tema Äldre och åldrande, Linköpings Universitet. Att åstadkomma ökad flexibilitet när det gäller människors livsloppsmönster är i många stycken redan förverkligat på individuell nivå. Målet bör kanske i stället handla om att kartlägga nya livslopp, stödja individernas möjligheter i dessa och motverka sådana som begränsar individernas möjligheter. En fördjupad analys av förhållandena i samhället i stort, både i arbetslivet och i privatlivet, skulle förmodligen kunna visa hur till exempel arbetslöshet, rationaliseringar, avvecklingar och nedläggningar i arbetslivet även spelar en stor roll för förändrade livsloppsmönster. Uppsala Universitet, Sociologiska Institutionen. Det är viktigt att utredningen uppmärksammar och belägger med statistik att ”ålderstrappan” fortfarande består på vissa områden. Så att 65-årsgränsen blivit bestämmande för när man normalt lämnar eller avstår från att åta sig politiska förtroendeuppdrag och styrelseuppdrag i näringslivet.
4.5 Bryt åldersbarriärer
SENIOR 2005 anser:
• Staten, kommunerna och landstingen bör vara föregångare när det gäller att förändra ett språkbruk som bara associerar äldre människor med improduktivitet och behov av hjälp.
• Officiell statistik och offentligt finansierad forskning som ska gälla hela befolkningen eller personer över 65 år bör omfatta personer i alla åldrar, utan någon övre åldersgräns, om det inte finns särskilda skäl som talar emot detta. Undersökningar från statliga myndigheter, kommuner och landsting behöver också utformas så att de ger underlag för analyser och slutsatser som gäller alla berörda personer, oavsett ålder.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
310
• Det är angeläget att organisationer och företag så snart som möjligt ser över sina etiska regler och policydokument i syfte att synliggöra och motverka negativ särbehandling på grund av hög ålder.
Brottsförebyggande rådet. De äldsta redovisas i den officiella kriminalstatistiken i en åldersgrupp 60 år och äldre. Eftersom det är förhållandevis sällsynt med gärningsmän i så hög ålder ser vi ingen anledning att ändra på indelningen. Brottskodningen kommer att ändras, vilket kommer att öka möjligheterna att belysa utsatta personer, exempelvis äldre och åldrande.
Riksförsäkringsverket. Offentlig statistik och offentligt finansierad forskning bör omfatta alla personer, oavsett ålder.
Socialstyrelsen. Förslaget om att förändra språkbruket bör aktualiseras i samband med behandlingen av förslaget till handlingsprogram för svenska språket (SOU 2002:27). Kvaliteten på Äldre-ULF-studierna skulle sannolikt förbättras och effektiviseras om också de äldsta åldersgrupperna ingick i återkommande befolkningsbaserade undersökningar av större skala.
Statens institut för särskilt utbildningsstöd. Det krävs nya etiska ställningstaganden och lagstiftning mot diskriminering av äldre och personer med funktionsnedsättningar. Granskningsnämnden för radio och TV. Torde vara föga sannolikt att nämnden skulle anse att mediernas särskilda genomslagskraft även skulle kunna innebära ett förbud mot diskriminering på grund av ålder.
Handikappförbundens Samarbetsorganisation. Utredningen bör rikta en uppmaning till SvT att införa motsvarande engelska riktlinjer för att undvika särbehandling för personer med funktionshinder.
Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Instämmer i att särbehandling på grund av ålder är en diskrimineringsgrund. Instämmer i att statistik inte skall ha någon övre åldersgräns. SIOS
−
Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige. Språk-
statistik kan användas som ett viktigt planeringsinstrument för att främja organisering av bl.a. olika former av service som bättre tar
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
311
hänsyn till de enskilda människornas språkkunskaper och möjligheter att kommunicera.
Svenska Röda Korset. Att inrätta äldreombudsmän förstärker ålderstänkandet. Likaså finns det risker med de kommunala äldre- och handikapporganisationerna. Funktionella begränsningar och social utsatthet är inte enbart åldersrelaterade faktorer.
Sveriges Gerontologiska Sällskap. Man kunde ha förväntat sig en diskussion med utgångspunkt från att beredningen kallar sig själv senior, men i texten genomgående använder sig av beteckningen äldre.
Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF). Det finns en uppenbar risk att åldersfixering och diskriminering fortsätter om inte krafttag görs för att ändra på detta. Språkbruket måste ändras. Sveriges Pensionärsförbund (SPF). All statistik som presenteras skall omfatta alla åldersgrupper. Uppsala Universitet, Sociologiska Institutionen. Vill poängtera vikten av att lägga till ålder som diskrimineringsgrund. Beträffande uttalandet om offentligt finansierad forskning och officiell statistik så är detta ett viktigt ställningstagande som bör lyftas fram ännu tydligare.
4.6 Planera för aktivt åldrande
SENIOR 2005 anser:
• En central uppgift för myndigheter och andra aktörer är att skapa förutsättningar för den enskildes egen planering och eget ansvarstagande för ett aktivt åldrande.
• Det är viktigt att former och underlag för prioriteringar av samhällets insatser för aktivt åldrande utvecklas. Bedömningar av den långsiktiga nyttan av olika insatser bör vara vägledande i sådana prioriteringar. Det innebär att skillnader inom och mellan åldersgrupper bör beaktas, liksom värdet av insatser under olika delar av livsloppet. För detta krävs dock ett bättre vetenskapligt underlag än vad som finns i dag.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
312
• Kunskaperna om funktionsnedsättningar under åldrandet bör förbättras och integreras i tillgänglighetsarbetet. Det gäller bl.a. kunskaper om kombinationer av olika funktionella begränsningar. Fortfarande skiljs äldre ofta på ett förvirrande sätt från funktionshindrade i tillgänglighetsarbetet.
Statens folkhälsoinstitut. Blivande pensionärer bör erbjudas kurser där viktiga frågor inför pensioneringen tas upp. Hjälpmedelsinstitutet. Instämmer i att kunskaperna om funktionsnedsättningar under åldrandet bör förbättras och integreras i tillgänglighetsarbetet. Instämmer också i principen att Design för alla skall vara vägledande. Statens institut för särskilt utbildningsstöd. Den fysiska miljön måste anpassas så att alla skall kunna använda den. Nationalmuseum med prins Eugens Waldemarsudde. Samhällets lokaler måste utformas så att personer med funktionsnedsättningar, som inte föranleder personliga hjälpmedel, kan tillgodogöra sig information. Vägverket. Samhället måste bli mer tillgängligt såväl när det gäller närmiljön som samhället i stort.
Landstinget Sörmland. En tydlig implikation av det strategiska arbetssättet blir att flera olika politikområden berörs vilket är angeläget, men något problematiskt då ansvaret för frågornas bevakning lätt blir utan hemvist.
Dalarnas Forskningsråd. Här kunde vi sett mer av problematisering. Begreppet ”aktivt åldrande” lyfts fram som viktigt, men det kan betyda flera saker, såsom att man skall vara aktiv som äldre eller att man skall välja sitt åldrande på ett aktivt och medvetet sätt. Tenderar att framställa aktivitet som en norm som bör gälla i de flesta sammanhang. Önskar att en mer nyanserad diskussion hade förts. Kunde ha utvecklat konflikten mellan individens val och önskningar och samhällets resurser. Handikappförbundens Samarbetsorganisation. Med FN:s standardregler och Nationella planen för handikappolitiken som en bakgrund finns alla motiv för att kunna formulera mer kraftfulla och
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
313
konkreta anvisningar på tillgänglighetsområdet. Sanktioner skall föreslås mot byggherrar som bryter mot plan- och bygglagen (PBL). Oroliga för att ansvaret för allt större insatser läggs på anhöriga och frivilligorganisationer och att personer med funktionshinder tvingas köpa privata tjänster på grund av besparingar inom hemtjänsten.
Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Viktigt att den enskilde tar ansvar för sin egen utveckling och planerar inför sin pensionering.
Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Borde kunna utmana kommuner, föreningsliv, företag och andra lokala aktörer till handling. Det finns goda skäl att i folkhälsoarbetet särskilt uppmärksamma äldres situation.
Synskadades Riksförbund. Faran då det gäller kartläggningar och målbeskrivningar är att av nedärvd slentrian, närmast omedvetet falla in i något slags ”äldrenorm”. Den officiella handikappolitiken syftar i princip till att verka mot ett mål där personer med funktionshinder i alla åldrar skall kunna leva som andra, som fullvärdiga, jämlika medborgare, och det är angeläget att målen för äldrepolitiken inte sätts lägre. Det är viktigt både ur äldres och funktionshindrades synvinkel att ”dubbla” normer inte gör sig gällande.
Uppsala Universitet, Sociologiska Institutionen. Tanken på aktivt åldrande som mål kan från olika teoretiska utgångspunkter kritiseras. Vad delaktighet och aktivitet betyder i den fjärde åldern har utredningen valt att inte besvara. Något som vi däremot tycker kunde ha diskuterats mera är konsekvenserna av dominansen av den tredje ålderns frågor i betänkandet.
4.7 Stärk ömsesidighet och ansvarstagande över generationsgränser
SENIOR 2005 anser:
• De utmaningar som en åldrande befolkning innebär för samhället kräver fortsatta insatser för en hållbar utveckling mellan generationer över tid. Särskilt måste ömsesidigheten över generationsgränser stärkas och utvecklas inom områden av betydelse för samhällsekonomin och maktstrukturen i samhället.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
314
Med en sådan ömsesidighet blir äldre personers delaktighet även en fråga om att delta i och ta ansvar för politiska beslut.
• Möjligheterna att långsiktigt främja möten och samverkan mellan personer ur olika generationer bör uppmärksammas inom alla delar av samhället. Strukturer för detta behöver byggas upp och kunskaper om metoder och arbetsformer samlas till en bas för fortsatt utveckling.
Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Att beskriva behovet av insatser för äldre som en utmaning är fel utgångspunkt för goda relationer mellan generationer. Det är därför motiverat att nyansera uttryckssättet. Angeläget att framhålla effekten av pensionssystemet, att minska risken för motsättningar mellan generationerna.
Svenska Röda Korset. För att riva ålderstrappan krävs ett målmedvetet arbete.
5 ARBETSLIV
5.1 Arbetsliv i förändring
SENIOR 2005 anser:
• En viktig förutsättning för att fler äldre ska vara aktiva i arbetslivet är att arbetsgivarnas och individernas intressen kan förenas. För arbetsgivarna är tillgången på kompetent och erfaren personal en nyckelfråga för företagens, organisationernas och myndigheternas effektivitet och lönsamhet. För individen har arbetet både ekonomiska och sociala värden och att själv kunna påverka pensioneringsprocessen har också stor betydelse för välbefinnandet under resten av livet som pensionär.
• Med hänsyn till bl.a. de förändringar som förväntas ske av försörjningskvoten är det viktigt att kunna följa utvecklingen av hur utträdesåldern från arbetslivet förändras över tiden och inom olika branscher. Det är därför angeläget att konstruera mått för utträdesåldern som kan beskriva hur äldre successivt lämnar arbetslivet.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
315
Riksförsäkringsverket. Det behövs ett mått för utträdesåldern. Statens institut för särskilt utbildningsstöd. Personer med funktionsnedsättningar är en outnyttjad samhällsresurs. Försäkringskasseförbundet. Stora ansträngningar måste vidtas för att göra arbetslivet attraktivt. Alla som ingår i arbetskraften behöver få den stimulans, erkänsla, belöning, utvecklingsmöjligheter och tid för vila och avkoppling som krävs för att kunna uppnå målet att förlänga den aktiva tiden i arbetslivet. Det gäller att finna nya flexibla lösningar för att locka äldre arbetskraft att vara kvar i arbetslivet. Bör det inte vara så att även yngre medarbetare kan fungera som mentorer för äldre? Förutsättningar måste skapas för den enskildes planering och eget ansvarstagande för ett aktivt åldrande. Arbetsgivarverket. Välkomnar synsättet om delade förutsättningar och gemensamt ansvar, som uttryck för det trendbrott i arbetslivsdebatten där fokus tidigare i allt för hög grad legat på arbetsgivarens skyldigheter. Invänder mot att relatera till redan 50-årig arbetskraft som äldre. I tider med förbättrad folkhälsa och ökad livslängd framstår inte 50 år som toppen på ålderstrappan. I detta avseende innehåller utredningen stigmatiserande språkbruk.
Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning. Arbetstagare bör ständigt ompröva sitt behov av kompetens. Stöder förslaget att tillsätta ett nationellt projekt. Arbetsmarknadsstyrelsen. Beredningen har angett flera bakomliggande orsaker till den negativa bilden av arbetskraftsdeltagande och sysselsättningsgrad, men den enskilt största faktorn är utslagning från arbetslivet, dvs. att arbetskraften ofrivilligt tvingas att lämna arbetslivet.
Dalarnas Forskningsråd. Målen intressanta men diffusa. Svårt att se hur de förändringar som föreslås skall genomföras.
Föreningen Svenska Näringsliv. Det finns inom såväl regelsystem som attityder behov av en mer ingående diskussion och fördjupad analys. Företagen måste själva få avgöra den ålders- och kompetensstruktur som är mest lämplig för deras verksamhet. Företagen måste få möjlighet att utnyttja all tillgänglig kompetens oberoende av ålder. Regler på arbetsmarknaden som utgör hinder för att människor skall vilja och kunna arbeta högre upp i åldrarna och få
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
316
företag att anställa och behålla äldre måste bort. Incitament som stöder människors vilja att fortsätta att arbeta måste bli starkare. Incitament som uppmuntrar medarbetare att sluta arbeta tidigare måste motverkas. Äldres problem på arbetsmarknaden kan inte lösas genom lagstiftning om särbehandling, både medarbetare och företag gagnas i grunden bäst av valfrihet och individuella lösningar. Regelsystemen måste vara flexibla nog att göra det möjligt. Äldre personer skall kunna konkurrera på samma villkor som alla andra på arbetsmarknaden och ha samma möjligheter till utveckling och motivation till arbete. Äldre personer skall behandlas som individer med mandat att bestämma över sina egna livsvillkor och inte ses som en kategori. Äldre personer skall bedömas utifrån sin egen individuella förmåga och kapacitet och inte utifrån förutfattade meningar och myter om äldre.
Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Understryker det nödvändiga i att återinföra möjligheten till delpension i kombination med det nya pensionssystemet. Lagar och avtal som förhindrar kombinationer av förvärvsarbete och pension måste undanröjas.
Svenska Röda Korset. Mångfalden skall alltid betonas, inte bara vad gäller ålder. Allt arbete, inte bara förvärvsarbete, ger oss möjligheter att förverkliga oss själva, finna personlig identitet och samspel med andra. Tillväxt och välfärd är inte bara beroende av tillgången på betald arbetskraft utan också i hög grad beroende av samhällets övriga spelregler.
Sveriges Akademiska Centralorganisation. Delar i allt väsentligt beskrivningen av dagens arbetsmarknad och de analyser som redovisas. Delar i stora stycken även synen på konstaterade stora brister i arbetslivet och de nödvändiga förändringar som diskuteras.
Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF). Arbetsgivarna bör stimuleras till att vidta åtgärder som kan bidra till att fler äldre orkar och vill arbeta kvar på arbetsplatsen. Sveriges Pensionärsförbund (SPF). Understryker särskilt vikten av att få alla arbetsgivare och arbetsledare att värdesätta och ta tillvara den kunskap och livserfarenhet äldre arbetskraft besitter. Lyfter samtidigt fram behovet av forskning om varför människor lämnar arbetslivet och vad som skulle stimulera äldre att stanna kvar.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
317
5.2 Strategier för ett livsloppsanpassat arbetsliv
SENIOR 2005 anser:
• Goda arbetsförhållanden och möjlighet till kompetens- och löneutveckling under hela yrkeslivet är en viktig förutsättning för att fler i den äldre arbetskraften ska vilja, orka och kunna arbeta. Under slutet av yrkeslivet kan det dock vara motiverat med särskilda insatser som t.ex. att anpassa arbetsuppgifterna till den enskildes arbetsförmåga, erbjuda kompetensutveckling och flexibla arbetstider.
• Vi anser att det finns ett stort behov av samverkan mellan regeringen, berörda myndigheter, arbetsmarknadens parter och arbetslivsforskningen för att gemensamt utarbeta strategier och vidta åtgärder så att utvecklingen att fler lämnar arbetslivet i förtid kan vändas. En sådan samverkan kan med fördel ske i ett nationellt projekt. Syftet bör vara att stödja och stimulera utvecklingen av arbetslivet så att arbetsförhållandena bättre anpassas till de äldres arbetsförmåga, det blir lättare för äldre i arbetslivet att börja nya yrkeskarriärer, möjligheterna till flexibla arbetstider förbättras och möjligheterna att kombinera pension med förvärvsarbete ökar. Egenföretagarna är ofta yrkesaktiva längre än anställda och många ser egenföretagande som ett sätt att kunna kontrollera sin arbetssituation. Att stimulera och underlätta egenföretagande är därför angeläget. Attityderna till den äldre arbetskraften måste förändras. Det kan ske genom bl.a. saklig information om vad åldrandet innebär och insikter om vilka värden den äldre arbetskraften har för verksamheten. Inrotade uppfattningar om åldrandet som omöjligt att påverka och att åldrandet innebär en försvagning som direkt kan kopplas samman med åldern måste brytas.
Rikspolisstyrelsen. Situationen för äldre inom arbetsplatser/organisationer med fysiskt krävande arbete och/eller arbete på obekväma tider är inte tillfredsställande belyst i utredningen.
Riksförsäkringsverket. Särskilda insatser kan vara motiverade under de sista åren i yrkeslivet. Rörligheten motverkas särskilt för äldre, eftersom anställningsskyddet försvinner vid byte av arbetsgivare. Nationellt projekt borde startas för att behålla äldre i arbetslivet.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
318
Statens institut för särskilt utbildningsstöd. Det finns personer i samhället som är marginaliserade på arbetsmarknaden, men som i en nära framtid kan vara producenter. Arbetsgivarverket. Behovet av attitydförändringar är generellt och omfattar i lika hög grad anställda och arbetsgivare som lagstiftare och medier. Bejakar inte tankarna på en generell individuell rätt till deltidsarbete för äldre. Varje verksamhets möjlighet att tillgodose den typen av önskemål bör vara avgörande.
Myndigheten för Sveriges nätuniversitetet. Det är inte i slutet av arbetslivet som insatser bör göras utan redan i åldern mellan den aktivaste etableringsfasen och slutfasen. Nationella sekretariatet för genusforskning. Det saknas dimensioner om arbetslivets förändring och den ökade negativa stressen. Frågor som bör ställas är: Vilka konsekvenser får förtidspensionering och långa perioder av sjukskrivning för de berörda kvinnornas framtida ekonomi, sociala liv och hälsa? Är de åtgärder som vidtas idag tillräckliga? Hur ser det framtida arbetslivet ut med avseende på psykisk arbetsmiljö?
Arbetslivsinstitutet. Forskningen kring äldre arbetskraft bör förstärkas, särskilt studier av hur det går för de individer som av olika skäl lämnar arbetslivet före normal pensionsålder, samt studier kring arbetsgivares, arbetsledares och personalansvarigas syn på den äldre arbetskraften och vilka restriktioner som finns för att anställa och behålla äldre arbetskraft.
Integrationsverket. Det får inte bli så att ökade möjligheter att byta yrke bara eller först kommer i fråga för de som redan är anställda. Att underlätta inträdet för de som idag helt och hållet står utanför arbetsmarknaden är minst lika viktigt som att förstå och åtgärda orsakerna till varför många lämnar arbetslivet i förtid.
Dalarnas Forskningsråd. Beredningen pekar förtjänstfullt på mytbildningen kring äldre. Positivt att lyfta fram fördelarna med olika kunskapsformer, värdet av åldersblandade arbetsplatser, att arbetsförmågan är ett relativt begrepp och att arbetets krav inte alltid följer de mänskliga resursernas utveckling.
Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Tveksamt att påstå att de stora hindren är att söka i attityder, ålderism. Snarare handlar det om i vilken mån olika yrken och arbetsplatser klarar av att anpassa
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
319
sig till äldres förutsättningar, hur pensionssystemet är utformat m.m.
Sveriges Akademikers Centralorganisation. Kräver en snar attitydförändring så att de äldre inte diskrimineras.
Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF). Vill särskilt understryka betydelsen av beredningens uttalande att inrotade uppfattningar om åldrandet som omöjligt att påverka och att åldrandet innebär en försvagning som direkt kan kopplas samman med åldern, måste brytas om en förändring av attityderna skall kunna ske. Tjänstemännens Centralorganisation. Instämmer om behovet av samverkan mellan olika parter på arbetsmarknaden och stödjer inrättandet av ett nationellt projekt.
5.3 Individuellt anpassade arbetsmiljöer
SENIOR 2005 anser:
• Ledarskapet har en avgörande betydelse för att de äldres kompetens tas till vara och att arbetsförutsättningarna anpassas utifrån individens arbetsförmåga. Det är viktigt att chefer på alla nivåer har kunskaper om hur arbetsförmågan påverkas av åldrandet.
• Arbetsmiljöåtgärder är ofta lönsamma. Personalekonomiska analyser bör därför vara ett redskap för att bedöma värdet av investeringar i personalen.
Arbetsgivarverket. Åtgärder för ett åldersanpassat arbetsliv kan bara vara framgångsrika om de är verksamhetsanpassade och individuella. Felaktiga, generella, massiva insatser kan lätt leda till schablonisering, stigmatisering och ökat främlingskap mellan generationerna. Detta utesluter dock inte att lagar och regler bör anpassas för att uppnå en mer flexibel infrastruktur på arbetsmarknaden.
Verket för Näringslivsutveckling. Friskvården behöver individanpassas. Skattereglerna begränsar den möjligheten. Reglerna som medger skattefri förebyggande behandling behöver bli tydligare och möjligheterna öka.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
320
Föreningen Svenskt Näringsliv. Kräver en mycket grundlig analys av de hinder och incitament i olika avseenden för individer och arbetsgivare som finns bl.a. i arbetsrätten och i socialförsäkringssystemet. Landsorganisationen i Sverige. Ett långsiktigt perspektiv måste genomsyra hela organisationen för arbetstagare i alla åldrar. Sveriges Akademikers Centralorganisation. Nya strategier krävs som leder till ett mångsidigt samhälle där arbetsmiljö, ledarskap och flexiblare organisationsstruktur och arbetstider leder fram till ett arbetsliv där de äldre arbetstagarna vill, orkar och kan arbeta. Illmarinens forskningsresultat och empiriska studier kan ligga till grund för ett fortsatt utvecklingsarbete inom företag och organisationer.
5.4 Flexibla lösningar
SENIOR 2005 anser:
• Den äldre arbetskraften måste ges möjlighet till flexibla arbetstider och stimuleras till deltidsarbete i stället för att sluta helt. Den ålder då man kan börja ta ut pension är olika i olika pensionssystem. I den allmänna pensionen kan man börja ta ut pension från 61 års ålder och den lägsta åldern för att ta ut tjänstepensioner och privata pensioner är 55 år. Det allmänna pensionssystemet ger stora möjligheter att kombinera förvärvsarbete och pension efter 61 års ålder. Insatser bör göras för att informera om de möjligheter som pensionssystemen ger till flexibla arbetstider och vilka de samlade ekonomiska effekterna blir för den enskilde.
• Hur den äldre arbetskraftens rätt till deltidsarbete kan förbättras bör undersökas. Reglerna i gällande lagstiftning bör ses över i detta avseende.
Rikspolisstyrelsen. Pensionsreglerna behöver ytterligare anpassas för att kunna kombinera arbete och pension. Det nya delpensionsavtalet för statliga arbetstagare gäller endast fram till 65 år. Den som därefter vill arbeta kvar till 67 år måste återgå till heltidstjänstgöring.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
321
Riksförsäkringsverket. Kommer att fortsätta arbetet med att informera allmänheten om det nya pensionssystemet och de möjligheter som det ger till att kombinera arbete och pension samt vilka de ekonomiska effekterna blir för den enskilde.
Arbetsgivarverket. Olyckligt med nya lagregler inom arbetstidsområdet eftersom dessa skulle kunna hämma de lokala processerna mot en fortsatt utveckling av flexibla arbetstidslösningar som ligger i linje med såväl individens som verksamhetens intressen. En mer flexibel arbetsrätt skulle bidra till ökad trygghet för många som i dag har svårt att komma in i trygghetssystemen. Det enskilda arbetet kommer i allt mindre grad att betraktas som en institution för individens försörjning och trygghet.
Integrationsverket. Tänker på och ser över konsekvenser och effekter av införandet av äldreförsörjningsstödet. Det berör en stor del av dem som är 65 år eller äldre idag men kommer även att beröra många personer i framtiden.
Verket för Näringslivsutveckling. Idéerna om flexibilitet och möjligheter måste ligga i en personalpolitik som tar sin utgångspunkt i företagens situation och dess möjligheter. Ombudsmannen mot etnisk diskriminering. Beredningen borde ha utrett pensionssystemets verkningar på de invandrare som inte kommer som flyktingar och är s.k. ”tredjelandsmedborgare”. De får inte tillgodoräkna sig sin tidigare arbetsinkomst i det svenska pensionssystemet och har därmed oftast inte råd att ta ut pension före 65 års ålder.
Göteborg (v). Betydelsen av förkortad arbetstid är ett viktigt medel för att ge förutsättningar för äldre att orka arbeta efter pensioneringen. Laglig rätt till deltidsarbete från t.ex. 60 års ålder bör utredas som alternativ till att sluta helt.
Landstinget Halland. De ekonomiska konsekvenserna för den som går i pension i förtid måste analyseras. Pensions- och skattelagstiftningen bör ses över och anpassas efter nya anställningsformers förutsättningar.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
322
Landsorganisationen i Sverige. Är övertygad om att turordningsregler och anställningsskydd i övrigt, inte gör det svårare för äldre att vara kvar i arbetslivet. Dessa regler skyddar de äldre. ILOkonventionen omöjliggör för Sverige att ändra i arbetsrättsliga lagar och avtal utan att ta hänsyn till gällande regler. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Ser gärna att ett förbättrat studiestöd kommer till stånd. Svenska Kyrkan. Det är av största vikt att man ser över såväl arbetsrätt som skattelagstiftning för att underlätta för äldre att kombinera pension och deltidsarbete.
Svenska Kommunalpensionärernas förbund (SKPF). Skapa förutsättningar som underlättar för människor att arbeta längre. Deltidspension måste återinföras. Sveriges Akademikers Centralorganisation. Regelsystemen måste befrämja arbetslinjen men samtidigt ge tillräckligt stort utrymme för individuell valfrihet när man skall kunna lämna arbetslivet. Delpension kan vara ett medel för att bibehålla arbetskraft, men att kostnaden för delpensionen måste bäras av produktionen hos den arbetsgivare som medger deltidsanställning. Man bör överväga att i arbetstidslagen införa en rätt till deltidsanställning från 61 års ålder.
5.5 Utvecklingsmöjligheter
SENIOR 2005 anser:
• Åtgärder måste vidtas för att förhindra att människor blir
”inlåsta” i yrken och på arbetsplatser som de inte vill vara kvar i och som de inte mår bra av. Därför behövs ökade möjligheter för att kunna byta yrke, anställning eller starta eget. Utmaningen är att förena individens behov av trygghet i anställningen med arbetsgivarens vilja att anställa. Detta bör utredas vidare.
• Den erfarenhet som förvärvats under ett långt arbetsliv är en viktig del av den äldre arbetskraftens samlade kompetens. Den kompetensen måste synliggöras och utvecklas. Värdet av erfarenhet och kunskaper som förvärvats utanför utbildningssystemet kan synliggöras genom validering och vägledning.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
323
Valideringen kan också vara ett sätt att ge behörighet till utbildning eller till ett annat yrke.
• Det är angeläget att de äldres möjlighet att studera förbättras.
Det kan ske antingen genom förändringar i det statliga studiemedelssystemet eller via individuella kompetenskonton eller andra studiefinansieringssystem.
Statskontoret. Ansvaret för att ta sig ur en "inlåst" situation är först och främst individens eget, oavsett om denne är ung eller gammal.
Riksförsäkringsverket. Bred kompetenssatsning behövs för fler grupper än enbart äldre.
Försäkringskasseförbundet. Understryk behovet av att ge äldre möjligheter till studier.
Myndigheten för Sveriges nätuniversitet. Starkt understryka vikten av att de centralt styrda systemen för studiestöd och kompetenskonton samordnas så att även personer över 41 års ålder kan klara finansieringen av studier. Poängtera betydelsen av flexiblare utbildningsformer och ökad tillgänglighet till högre studier i det livslånga lärandets samhälle.
Folkbildningsrådet. Det måste finnas möjligheter att vid sidan av formella behörighetsgivande och yrkesinriktade utbildningar, utveckla och förverkliga sig själv och bidra till sin egen och samhällets utveckling. Angelägen åtgärd är en förbättring av studiestödet till den äldre arbetskraften. Högskoleverket. Angeläget att betona betydelsen av de äldres tillgång till högskolan. Uppmärksamma vissa problem som rör äldres möjligheter att få tillgång till studiemedel liksom till forskningsmedel. Forskare får oftast inte tillgång till forskningsmedel från ordinära forskningsråd och liknande instanser efter 65 års ålder.
Nationellt centrum för flexibelt lärande. Studiestöd för äldre åldersgrupper är en central och angelägen fråga för att lösa äldres möjligheter till fortsatt lärande och ett gott yrkesarbete. Understryker att mycket av den problematik som förhindrade fortsatt lärande i tidigare generationer nu är undanröjt tack vare modern pedagogik och teknik.
Riksantikvarieämbetet. Att tillgängliggöra forskarutbildning för äldre när platserna redan är starkt begränsade, är tveksamt.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
324
Nationalmuseum med Prins Eugens Waldemarsudde. Förslaget om ett mentorssystem är intressant. Det skulle innebära inte bara att de äldre för vidare sina kunskaper utan också att de yngres nyare utbildningar och annorlunda angreppsvinklar på ett systematiskt sätt skulle berika varandra. Arbetsmarknadsstyrelsen. Kompetensutveckling och utbildning försämras successivt under en individs livscykel p g a åldersgränser i regelsystemet. Inlåsning även för personer med hälsoproblem eller långvariga sjukskrivningsperioder. Minskad kompetensutveckling på arbetsplatser i samband med stigande ålder.
Arbetsmiljöverket. För att förhindra förtida utträde från arbetsmarknaden behövs arbetsmiljöförbättrade insatser.
Göteborg (m). Olyckligt att riva upp studiestödssystemet. Stockholm. Möjligheten till studiestöd är begränsad och många arbetsgivare väljer i första hand att anställa yngre. Detta förhållande måste ändras.
Stockholms Läns Landsting. Kollektivavtalen bör utvecklas på ett likartat sätt på hela arbetsmarknaden. Kostsamt för arbetsgivarna att anställa äldre arbetskraft genom konstruktionen av pensionsavgiften. Reglerna i lagar om anställningsskydd förstärker inlåsningseffekten. Utreda och föreslå någon form av delpension som inte nämnvärt försämrar framtida pensionsförmåner.
Landstinget Halland. Studier kring behov av hjälpmedel för äldre för att aktivare kunna ta del av arbetslivet behöver göras.
Landstinget Värmland. Stärka det hälsofrämjande och förebyggande arbetet både inom arbetslivet och som en förutsättning för den enskilde att kunna planera för ett aktivt åldrande.
Dalarnas Forskningsråd. Det tar tid att ändra kulturer. Ofta krävs ekonomiska incitament, något som utredningen kunde ha tagit upp i större utsträckning än som skett, liksom de utarbetade, uttröttade och utslitna arbetstagarnas situation. Texten hänför sig framför allt till en välutbildad, kanske till stor del manlig, medel- och överklass. Könssegregering av arbetsmarknaden nämns, men kommenteras inte specifikt när det gäller åtgärder.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
325
Svenskt Näringsliv. LAS är ett hinder för rörlighet. Sveriges Akademikers Centralorganisation. SACO vill bestämt hävda att kompetensutveckling är ett av nyckelinstrumenten såväl för en anpassningsbar och fungerande arbetsmarknad som för individen socialt. Anser att samhället bör kunna erbjuda studiefinansiering på rimliga villkor även högre upp i åldrarna än för närvarande. Efterlyser konkreta förslag från regeringen. Omställningsavtal skall finnas inom hela arbetsmarknaden.
Tjänstemännens Centralorganisation. Avsaknad av studiestöd för äldre arbetskraft är ett hinder för rörlighet. Studiefinansieringen för de över 45 år bör allmänt ses över. Den nuvarande utformningen av kompetenskontot omöjliggör en utbildning till ett nytt yrke.
5.6 Förvärvsarbete och pension
SENIOR 2005 anser:
• En naturlig och önskvärd utveckling av arbetslivet är att både arbetsgivare och arbetstagare inser värdet av att fler personer förenar pension med förvärvsarbete. Lagar och avtal som förhindrar, försvårar eller gör det ekonomiskt ointressant för personer som vill kombinera förvärvsarbete med pension måste identifieras och undanröjas.
• Vilka förändringar som kan göras i arbetsrätten och skattelagstiftningen för att stimulera arbetsgivarna att anställa redan pensionerade personer måste undersökas.
• Former för hur kompetens kan överföras från de äldre personer som lämnar arbetslivet till de yngre som påbörjar sitt yrkesliv måste utvecklas.
Riksförsäkringsverket. I dag finns det ett glapp i försäkringssystemen för personer mellan 65 och 67 år. 65-årsgränsen för pension är avskaffad och de flesta har rätt att arbeta till 67 år, samtidigt som exempelvis rätten till sjukpenning och A-kassa upphör vid 65 års ålder. Socialförsäkringssystemen och arbetslöshetsförsäkringen bör utformas så att människor finner tillräckliga incitament att stanna kvar på arbetsmarknaden och arbeta i högre åldrar. Ökad samhällsekonomisk stabilitet skulle kunna uppnås om socialförsäkringen och skattelagstiftningen vore neutrala i förhållande till en förändrad
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
326
medellivslängd. För att uppnå en sådan effekt skulle t.ex. de åldersgränser i pensionssystemet som i dag är fasta, lägsta uttag av ålderspension 61 år och garantipension 65 år, indexeras med förändringen i medellivslängd. De sammantagna effekterna av många olika regler, exempelvis sjukpenning och A-kassa skulle behöva utredas. Försäkringskasseförbundet. Samarbetet mellan regeringen, arbetsmarknadens parter, arbetslivsforskningen och försäkringskassorna bör intensifieras för att stoppa den negativa utvecklingen av för tidig avgång från arbetslivet. Lagstiftning och regelverk inom välfärdssystemet och arbetslivet behöver utformas så att de blir tydliga, stabila och hänger ihop, för att därmed ge förutsättningar för alla att planera för framtiden.
Nationalmuseum med Prins Eugens Waldemarsudde. Det finns ingen anledning till att vara alltför frikostig med att bevilja delpension. Främsta skälet skulle kunna vara att säkerställa kompetensöverföring men även att bereda rum för kompetensväxling.
Sjöfartsverket. Stödjer tanken på att stimulera till successiv övergång till pensionering genom nedtrappning som ger en möjlighet för varje individ att kombinera förvärvsliv och pension.
Stockholm. Pensionssystemet kan innebära att kvinnor och andra låginkomsttagare som egentligen inte orkar med ett fortsatt arbetsliv, tvingas fortsätta att arbeta för att öka sin pension och på så sätt få en dräglig pension. Detta är en viktig fråga att utreda närmare.
Föreningen Svenskt Näringsliv. Seniorgruppens förslag måste behandlas och integreras i betänkandet. På ett adekvat sätt måste effekter av arbetsrätt, socialförsäkringar och skatter klarläggas. Att regelsystemen är tydliga och stabila och tillämpas lika över hela landet är en viktig grundförutsättning.
Tjänstemännens Centralorganisation. Möjligheten att införa en allmän delpension behöver utredas.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
327
6 SAMHÄLLSLIV
6.1 Aktivt medborgarskap
SENIOR 2005 anser:
• I arbetet med att förnya demokrati och medborgarroll får förnyelse inte bli liktydigt med föryngring. Frågor om äldre människors inflytande och delaktighet måste därför bli självklara delar av arbetet med att utveckla demokratins och medborgarrollens olika dimensioner inom bl.a. politik, kultur och social ekonomi.
• Genom förnyelsearbetet bör de åldersnormer som i dag begränsar inflytande och delaktighet i samhällslivet synliggöras och omprövas. Ett konkret mål bör vara att öka deltagandet i olika beslutsprocesser bland personer äldre än 65 år, som i dag är underrepresenterade i bl.a. valda församlingar.
Boverket. Även yngre personer är underrepresenterade. Intresset för den nya tekniken får inte innebära att andra goda metoder för att utveckla dialogen med medborgarna kommer på undantag.
Landstinget Sörmland. Studiecirkeln som mötesform lockar många äldre och kan engagera äldre, men också ge äldre ökad kunskap och möjlighet att öka sin demokratiska delaktighet.
Dalarnas Forskningsråd. En god medborgare är en aktiv medborgare. Vill än en gång betona värdet av ett mer eftertänksamt och kritiskt förhållningssätt i denna fråga. I ett demokratiskt samhälle är det av största vikt att alla intressen beaktas och att alla ges lika möjligheter att påverka. Men att alla, oavsett ålder, dessutom skall vilja påverka samhällsutvecklingen och känna ansvar för den är en annan fråga. Det hade varit klargörande om man diskuterat konsekvenserna av denna målsättning. Något tveksamma till hur utredningen sökt sina källor. Texten hade blivit ännu mer intressant om utredningen också hade gått in på en diskussion kring konkreta lösningar för äldre människors inflytande och delaktighet. Bristen på konkretion gör att det i många fall inte känns självklart hur texten skall tolkas. Detta gör att texten till stor del beror på läsarens erfarenheter och fantasi.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
328
SIOS
−
Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige. Brister i
det svenska språket kan inte utgöra hinder för delaktighet i olika livsområden. Det är en fråga om organisering och innehåll som bör anpassas till de enskilda individernas förutsättningar.
Svenska Röda Korset. Reagerar starkt på de vedertagna åldersnormerna som finns överallt. I internationell jämförelse är Sverige extremt åldersfixerat. Sveriges Pensionärsförbund (SPF). Måste slå vakt om det faktum att de rikstäckande pensionärsorganisationerna är politiskt obundna och bör så förbli. Samtidigt som möjligheterna måste öka för äldre som vill och kan arbeta aktivt, måste frågan lösas om hur man på ett smidigt sätt skall få länge verksamma personer att förstå att deras kapacitet inte räcker längre. Det är avigsidan av att bereda äldre personer plats som förtroendevalda i samhälls- och föreningsliv. Tjänstemännens Centralorganisation. Viktigt att ta bort hinder som gör att man inte tar med personer som är äldre än 65 år vid tillsättning av personer i olika politiska, kulturella, föreningar eller organisationer.
6.2 Politiskt inflytande
SENIOR 2005 anser:
• Människor i alla åldrar måste omfattas av arbetet med att utveckla inflytande och delaktighet i lokalsamhället. Staten har ansvar för att främja och underlätta utvecklingen i hela landet. Samtidigt har landsting och kommuner nyckelroller för att driva detta arbete vidare utifrån regionala och lokala förutsättningar.
• Att undanröja de hinder som finns för äldre personers deltagande i beslutande församlingar handlar därför inte bara om att öka deras egna möjligheter till inflytande. Ytterst är det också fråga om att stärka den representativa demokratin, bl.a. inför de utmaningar som en åldrande befolkning ställer oss inför.
• De politiska partierna har ett betydande ansvar för att i större utsträckning försöka ändra attityden att äldre är för gamla för
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
329
att åta sig förtroendeuppdrag
− såväl hos äldre personer som hos övriga medlemmar och väljare. Vi vill dock understryka att vi inte ser ytterligare kvoteringar som en väg att pröva i detta sammanhang.
• Det är angeläget att partierna breddar representationen så att fler äldre på förtroendeposter inte bara innebär att fler personer behåller sina uppdrag under längre tid. Det bör också vara självklart att äldre personer arbetar med politiska frågor inom olika verksamhetsområden och inte bara sådana som gäller äldre personers förhållanden.
• Staten bör arbeta för att fler personer över 65 års ålder t.ex. får uppdrag i kommittéer och myndighetsstyrelser.
Statskontoret. Att olika samhällsarenor är starkt åldersgrupperade och 65 år blivit gränsen för när en person inte längre har förtroendeuppdrag ger en negativ och kategorisk bild av verkligheten. Det är möjligt att äldre människors erfarenhet i högre grad borde utnyttjas i dessa sammanhang. Men redan i dag finns många exempel på att så sker såväl i politiken som näringslivet, varför problemet inte bör överdrivas. Försäkringskasseförbundet. Viktigt att se till att det blir en allsidig representation i styrelser, nämnder och kommittéer. Det framförs i debatten att det framför allt är yngre personer och kvinnor som generellt sett är underrepresenterade. Detta hindrar emellertid inte att ett konkret mål bör vara att öka deltagandet i olika beslutsprocesser bland personer äldre än 65 år. Även denna grupp är underrepresenterade i bland annat valda församlingar.
Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Äldres deltagande i olika beslutsprocesser måste öka. Pensionärsråden måste finnas kvar och utvecklas. Rådens ställning måste förstärkas, bl.a. genom att de på samma sätt som i Danmark baseras på en tvingande lagstiftning.
SIOS
−
Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige. Olika
strukturer i samhället tar inte upp de etniska minoriteternas frågor. Pensionärsråd och pensionärskommittéer är exempel på sådana strukturer. Politik som drivs i dessa organ tar inte upp de uteslutnas intresse och önskemål. Därigenom genereras de mekanismer som förstärker utanförskapet.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
330
Svenska Röda Korset. Man måste först definiera hindren, dvs. vad är det som styr och varför, för att kunna ta upp diskussionen om vad som krävs för att riva de hinder som omöjliggör inflytande och delaktighet på lika villkor för alla. Pensionärsråd och likande kommunala instanser förstärker ålderstänkandet. Synskadades Riksförbund. Om äldre synskadade medborgare skall kunna bli delaktiga i en positiv utveckling är bland annat tillgång till ett för alla användbart Internet och jämlika färdmöjligheter en absolut förutsättning.
6.3 Kultur
SENIOR 2005 anser:
• Aktörer inom kulturlivet, inklusive frågor om lärande och fritidsverksamhet, måste beakta personer i alla åldrar vid prioriteringar samt vid studier av kulturvanor och kulturintressen. Möjligheterna till livslångt lärande bör tas till vara inom alla delar av kulturlivet.
• Kulturupplevelser och deltagande i kulturverksamhet har en viktig roll i det samlade förebyggande hälsoarbetet för äldre personer och bör utvecklas. Det är också angeläget att bibliotekens uppsökande arbete o.d. kan drivas vidare, liksom att folkbildningen även fortsättningsvis har möjligheter att nå personer utan studievana.
• De möjligheter som kulturlivet ger människor i högre åldrar att möta ny teknik måste tas till vara och utvecklas.
• Det är angeläget att utveckla metoder och arbetsformer för att ta till vara kulturlivets möjligheter till möten över generationsgränser och en fördjupad syn på ålder och generationstillhörighet.
Statens Historiska Museum. I alltför liten utsträckning redovisas tankar om de möjligheter museisektorn har att lämna bidrag inför framtiden. Få tankar finns om de äldre invandrargruppernas behov och möjlighet att nå kontakt med kulturarvsbruk i de tidiga hemländerna.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
331
Pensionärernas Riksorganisation. Framhåller kraftfullt vilken stor betydelse pensionärsorganisationerna har som kulturbärare och friskvårdsbefrämjare, och vilka stora summor samhället kan spara på att främja och stödja de olika organisationernas verksamhet.
Svenska Kyrkan. Viktigt att lyfta fram det livslånga lärandet där biblioteken får en nyckelroll som folkbildare och som presentatör av ny teknik som datorkurser och där var och en kan komma och gå på egna villkor.
Svenska Röda Korset. Efterlyser framtidsbilder om äldre personer födda i andra länder. Frågan är vad samhället har för förväntningar på deras delaktighet och samhällsengagemang och hur deras erfarenheter skall kunna tas till vara i ett utvecklingsarbete. Vi är tveksamma till det syfte med folkbildning som beredningen redovisar och menar att utbildning aldrig får bli ett självändamål för äldre. Det går stick i stäv med synen om att tillvarata äldres kompetens i samhällsarbetet.
Sveriges Hembygdsförbund. Ingenstans står det något om deltagande i tillvaratagandet av det historiska arvet, kulturarvet.
Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF). Ytterligt angeläget att alla äldre som så önskar ges möjlighet att lära sig använda ITtjänsterna samt att dessa görs lätt tillgängliga för de äldre.
6.4 Social ekonomi
SENIOR 2005 anser:
• Det är angeläget att de olika aktörerna inom den sociala ekonomin prövar nya vägar för att vidga deltagandet bland äldre personer i föreningsliv och frivilligt arbete.
• Även offentliga aktörer, bl.a. kommuner, bör stödja utvecklingen av den sociala ekonomin, inte minst inom egna verksamhetsområden som t.ex. skola och lokalt säkerhetsarbete.
• Även inom den sociala ekonomin bör metoder och arbetsformer utvecklas för ett mer systematiskt generationsöverskridande arbete.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
332
Folkbildningsrådet. Betonar vikten av att slå vakt om föreningarnas frihet att själva avgöra vilka uppgifter man är beredd att påta sig. Tillgången till lokaler är avgörande för att föreningslivet skall kunna erbjuda olika verksamheter och mötesplatser för små och stora grupper. Verket för Näringslivsutveckling. Betydelsen och utvecklingsmöjligheterna för den sociala ekonomin behöver uppmärksammas och studeras.
Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Kraftfullt markera det nödvändiga i att kommunerna ger ett omfattande stöd till föreningslivet och därvid tar ansvar för att det i kommunerna finns samlingslokaler anpassade till personer med funktionshinder.
SIOS
−
Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige. Staten
och kommunerna skall ge långsiktiga förutsättningar för frivilligorganisationernas medverkan. Staten och kommunerna bör också tydligare definiera vilka verksamhetsområden som räknas inom begreppet social ekonomi och utveckla skyddsmekanismer för detta. Annars finns det risk att frivilliga aktörer utvecklar en verksamhet som sedan tas över av företag. Framtagande av instrument som underlättar planering och utvärdering samt statistik skulle väsentligt synliggöra föreningarnas och medlemmarnas insatser. Svenska Röda Korset. Vi hade önskat en fördjupad diskussion om det frivilliga arbetet och annat arbete som utförs utan vinstintresse och deras roll i samhällsutvecklingen. Frivilligarbete får inte betraktas som en metod att hålla pensionärerna sysselsatta. Förnyelse och utveckling av samhällets olika funktioner är uppgifter inte bara för de offentliga organen utan även för olika organisationer. Sveriges Hembygdsförbund. Behovet av och villkoren för att tillvarata de många invandrarnas kulturinslag kunde kommenteras ytterligare.
Sveriges Pensionärsförbund (SPF). Vilka utbildningsinsatser som behövs behöver utredas mer liksom hur sådan utbildning skall bedrivas och på vems bekostnad. Försäkringsfrågorna måste aktualiseras mer än vad som är fallet. Frivilligorganisationernas verksamhet skall inte vara en ersättning för sådant som förvaltningar och politiker inte vill bekosta utan vara ett komplement för att öka livskvaliteten.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
333
7 VARDAGSLIV
7.1 Vardagslivets värden
SENIOR 2005 anser:
• Statliga myndigheter, kommuner och landsting behöver sammanställa och analysera uppgifter om bl.a. hälsoutvecklingen hos personer som i dag inte behöver vård och omsorg, var och hur personer i olika åldrar bor och hur detta på sikt påverkar möjligheterna till kvarboende i hög ålder.
• Forskningen om åldrande och äldre personer behöver breddas och fördjupas. De kunskaper som finns om t.ex. funktionsnedsättningar under åldrandet behöver tas till vara och användas över allt i samhället. Ökade kunskaper om åldrandet behövs hos många olika aktörer, bl.a. hos bostadsbolag, produktutvecklare, affärer, restauranger och nöjesarrangörer.
• En åldrande befolkning innebär nya utmaningar för samhällsplaneringen. Planering för ett aktivt åldrande förutsätter tidiga och återkommande samråd mellan aktörer inom olika områden. Det måste finnas former för att systematiskt prioritera, kvalitetssäkra och följa upp olika insatser. Formerna för de berörda personernas och gruppernas inflytande är centrala.
• Alla aktörer måste ta ansvar för att så långt som möjligt erbjuda lösningar anpassade efter åldrandet inom de generella formerna för t.ex. handel, kollektivtrafik och post- och teletjänster. Genom partnerskap kan representanter för t.ex. kommuner, bostadsbolag och lokala företag gemensamt urskilja problem och arbeta för möjliga lösningar på dessa.
Räddningsverket. Rimligt och önskvärt att säkerhetsperspektivet tydligare problematiseras i relation till åldrandet. Pröva förutsättningarna för att skapa en äldresäkerhetsdelegation. Djupare studier och forskning behövs kring bakomliggande orsaker hos utsatta gruppers skador. Hjälpmedelsinstitutet. Det finns ett stort behov av forskning på området. Teknikens stora betydelse för äldre med funktionshinder måste tydligare återspeglas på forskningsområdet.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
334
Socialstyrelsen. Viktigt att uppmärksamma att det ofta finns ett samband mellan låg inkomst och dålig hälsa som ger en ansträngd ekonomisk situation, vilket i sin tur påverkar efterfrågan på vård och omsorg samt framtida finansieringsmöjligheter. Förutsätter att inkomstmässigt svaga gruppers områden kommer att behandlas ytterligare i det senare betänkandet.
Nationella sekretariatet för genusforskning. Fruktbart med diskussionen runt förändringen av familjemönstren: nya familjeformer, förändrade roller och identiteter med avseende på faderskap och moderskap, mor- och farföräldrars roll i dag och i framtiden. Vad betyder det t.ex. att kvinnor föder barn allt senare och s.k. ”äldre” mödrar blir allt vanligare? Det är av intresse att belysa familjesituationen för äldre homosexuella kvinnor och män. När det gäller hälsa och kropp saknas det resonemang runt åldrande och sexualitet, både manlig och kvinnlig; kroppsupplevelser, sexuella vanor, upplevelser av klimakteriet, impotens. Detta behövs mot bakgrund av den ungdomskult och sexualisering som dagens samhälle präglas av.
Vägverket. Med stigande ålder blir trafikfarliga och körkortshindrande sjukdomar bland bilförare vanligare och sårbarheten för krockvåld ökar. Äldres fallolyckor är ett område som bör uppmärksammas.
Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning. Aktualisera även homo- och bisexuellas speciella behov inom områden som hälsa, boende etc., eftersom det här finns ganska mycket kunskaper och erfarenheter. Det saknas en genomlysande undersökning av hur livsvillkoren ser ut för homo- och bisexuella. En brist som bör åtgärdas.
Landstinget Sörmland. Lyft fram vikten av att öka kunskaperna om den åldrande människan och hennes behov hos vårdpersonalen.
Dalarnas Forskningsråd. Det hade varit värdefullt om de ekonomiska skillnaderna hade problematiserats mer, inte minst med avseende på etnicitet och kön. Handikappförbundens Samarbetsorganisation. Äldre med funktionshinder är en tyst grupp som borde uppmärksammas i högre utsträckning mot bakgrund av de stora problem man möter i takt
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
335
med ökad ålder och funktionshinder. En brist är att utredningen knappt berör situationen för personer som levt med funktionshinder i större delen av sitt liv. 65-årsgränsen blir för många indraget bilstöd och indragen eller sänkt handikappersättning. En halvering av pensionstillskottet om man tidigare haft förtidspension. Beredningen bör noga utreda och komma med förslag till förbättringar för gruppen äldre med funktionshinder. Svenska Röda Korset. Genomgående är att åldrandet problematiseras. Närmiljö, mötesplatser och trafik är inte specifikt åldersrelaterade områden. Inte heller vården av anhöriga. Det behövs alltid goda planeringsunderlag i samhällsplaneringen. Partnerskap är ett begrepp inte bara för gemensamma strävanden utan också för ett gemensamt kunskapsutbyte. Vänder oss mot att ringa in och lyfta ut generella trygghetsproblem som åldersrelaterade.
Sveriges Kristna Råd. Situationen för äldre brottsoffer bör uppmärksammas mer. Ge ökade möjligheter och önskemål inför ålderdomen, t.ex. vad gäller val av boende. Ge kyrkor och ideella organisationer möjligheter att driva äldreboende i anslutning till sin verksamhet. Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF). Hävdar att trygghet är en kärnfråga i äldrepolitiken. Sveriges Pensionärsförbund (SPF). Äldre med ordinärt funktionshinder skall också bli berättigade till hjälp enligt LSS. Uppsala Universitet, Sociologiska Institutionen. Det är över huvud taget brist på kunskap om äldres vardagsliv.
7.2 Förebyggande hälsoarbete och stöd i särskilda situationer
SENIOR 2005 anser:
• Det förebyggande hälsoarbetet under åldrandet bör organiseras så att det lokalt omfattar insatser inom bl.a. samhällsplanering, socialtjänst och kultur- och fritidsverksamhet. Förebyggande hälsoarbete bland äldre personer utan behov av vård- och omsorgsinsatser bör integreras i det generella folkhälsoarbetet, där formerna för samordning och prioritering kan utvecklas. Det engagemang och de särskilda förutsättningar att ge t.ex.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
336
medmänskligt stöd som intresse- och frivilligorganisationer har bör också tas till vara genom olika former av samverkan.
• Situationen för äldre brottsoffer bör uppmärksammas mer. Det är angeläget att de förslag till stöd och hjälp åt äldre brottsoffer som Brottsoffermyndigheten presenterat leder till konkreta förbättringar.
• Regering och riksdag bör bidra till att skapa strukturella förutsättningar för att ta till vara erfarenheterna från det omfattande arbetet med uppsökande verksamhet och anhörigstöd.
Brottsförebyggande rådet. Äldres utsatthet för brott måste uppmärksammas. Brottsoffermyndigheten. Tillsätt en statlig utredning med uppdrag att belysa och förbättra situationen för äldre brottsoffer. Statens folkhälsoinstitut. Anser att avsnittet om levnadsvanor bör fördjupas. Vill understryka vikten av fysisk aktivitet och att kostens betydelse för äldres hälsa och livskvalitet bör uppmärksammas mer. Instämmer i att ansvaret för de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatserna bör förtydligas.
Socialstyrelsen. Det är viktigt att förebyggande hälsoarbete riktat mot äldre sker i samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal, folkhälsosamordnare/-planerare och socialtjänstpersonal. Folkbildningsrådet. Insatser för att främja kultur- och fritidsverksamhet är en del av det förebyggande hälsoarbetet där folkbildningsorganisationer och andra föreningar har goda förutsättningar att medverka.
Landstinget Halland. Vikten av forskningsinsatser och kunskapsspridning kring funktionshinder och tillgänglighet och hur man med olika insatser kan främja delaktighet är avgörande för att få en förbättring till stånd, bör ytterligare belysas.
SIOS
−
Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige. Folk-
hälsa och förebyggande hälsoarbete är en fråga av särskild vikt, eftersom en god hälsa är en grundläggande förutsättning för deltagande i arbetslivet, samhällslivet och vardagslivet.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
337
7.3 Boende
SENIOR 2005 anser:
• En bred diskussion om hur olika aktörer kan bidra till mer aktiv boendeplanering hos dagens och morgondagens äldre är nödvändig för att möta önskemål och behov hos en åldrande befolkning.
• Kommunernas boendeplanering bör kunna bidra till utvecklingen av äldre personers ordinära boende genom analyser av lokala förhållanden och lokala lösningar.
• Det behövs en samlad analys av hur statens styrmedel och insatser inom boendet kan främja ett aktivt åldrande. Analysen bör bl.a. mynna ut i förslag som ökar möjligheterna att förbättra tillgängligheten i och omkring bostaden innan det uppstår sådana problem att bostadsanpassningar blir nödvändiga. Inom ramen för en sådan samlad analys behöver också betydelsen av att gällande byggregler tillämpas vid ny- och ombyggnationer uppmärksammas. Bör t.ex. bostadsanpassningsbidrag ges för alla typer av anpassningar som i dag är aktuella i bostadshus som byggs eller byggs om, eller bör bidraget i sådana hus från och med t.ex. år 2005 förbehållas bostadsanpassningar som görs för att tillgodose omfattande individuella behov?
• Erfarenheterna av tidigare och pågående utvecklingsarbeten bör analyseras och tas till vara. Det gäller bl.a. erfarenheterna från olika former av seniorboenden, som bör kunna användas inom det vanliga boendet, utan kategoriindelningar, där de flesta äldre och medelålders personer vill fortsätta att bo. Former och metoder för utvecklingsarbete i bostadsområden bör också ges stor vikt.
Konsumentverket. Boendeformen bör inte få vara ett hinder för bostadsanpassning.
Statens folkhälsoinstitut. Planera och bygg bostäder som passar alla åldrar och alla skeden i livet.
Handikappombudsmannen. Oklart vad utredningen avser med bostadsanpassningsbidragen. Kan uppfattas som att utredningen polemiserar med vad som uttalas i den nationella handlingsplanen för handikappolitiken. Bostadsanpassningsbidraget ger möjligheter
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
338
för den enskilde att enligt lagens förutsättningar göra de individuella anpassningar av bostaden och närmiljön som hon eller han behöver. Lagen skall ses som ett komplement till plan- och bygglagens bestämmelser.
Boverket. Understryker behovet av adekvat officiell statistik för att belysa äldres och andra gruppers boendeförhållanden. Viktigt att man inte stannar vid att titta på skillnaderna i genomsnitt, utan går vidare och tar reda på hur stora grupper det rör sig om som befinner sig i den ena eller den andra situationen. Det behövs också analyser hur det ser ut i olika regioner, kommuner och delar av kommuner. De geografiska skillnaderna är avsevärda. Det finns all anledning att försöka undvika inlåsningseffekter på bostadsmarknaden. Hur kan man uppnå någon form av mer generellt ansvarstagande över generationsgränserna beträffande boendet? Angeläget att undvika att bygga för en fortsatt ålderssegregation. Det bör vara en variation av upplåtelseformer, hustyper och storlekar. Initiativ bör tas till utveckling av någon form av praktiskt användbar scenarioteknik för att stimulera till diskussioner och underlätta analyser av efterfrågeutvecklingen på de lokala bostadsmarknaderna. Ta till vara både privata och allmännyttiga fastighetsförvaltares erfarenheter och kunskaper när det gäller att utveckla befintliga boendemiljöer samt att ta fram nya alternativa boendeformer med olika servicenivå. Det är angeläget att närmare analysera behovet av särskilt boende framöver bl.a. mot bakgrund av den kraftiga utbyggnad som skett under nittiotalet. Brister i bostädernas tillgänglighet även vid nyproduktion. Det finns skäl att närmare analysera statens styrmedel och effekterna av statens insatser när det gäller den fysiska tillgängligheten i boendet. Bostadsanpassningsbidraget i samband med nybyggnad och i viss mån större ombyggnader är redan idag starkt begränsat. Attitydförändringar behövs så att tillgänglighetsfrågorna får en tydlig prioritering vid ombyggnad och underhåll. Allt fler äldre med omfattande vårdbehov bor kvar i sina hem och personal har sin arbetsplats där. Med nuvarande regler kan kommunerna inte ge bostadsanpassningsbidrag för anpassning av bostaden för att underlätta assistansen. Om samhällets intentioner är att en fortsatt allt större andel av de äldre med omfattande vårdbehov skall bo kvar i sina hem, bör man analysera konsekvenserna av detta och ta ställning till om det behövs någon form av ekonomiskt stöd för att underlätta assistans i bostaden.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
339
Glesbygdsverket. För att motverka avfolkningen i lands- och glesbygd bör det finnas möjligheter att få ekonomiskt stöd för att starta byggprojekt även för äldreboenden.
Stockholms läns landsting. Vill framhålla betydelsen av att, särskilt i storstadsområden, i högre grad ha ett segregationsperspektiv på äldrefrågan, dvs. ta hänsyn till äldre invandrare och studera boendesegregation som består av äldrebostäder eller bostadsområden med många äldre etc.
Dalarnas forskningsråd. Det är oklart i avsnittet om boendet om man avser frågan ur samhällets eller den enskilda människans perspektiv. Handikappförbundens Samarbetsorganisation. Kan inte acceptera förslaget att begränsa bostadsanpassningsbidraget vid ny- och ombyggnad av bostadshus.
HSB Riksförbund. Viktigt att målet om neutrala bidrags- och skattevillkor för bostadsbestånd och nyproduktion ingår i en politik som syftar till att ge de äldre en god bostad och en bra boendemiljö. Angeläget att staten och kommunerna tillämpar en strategi som syftar till att korrigera den ensidighet i upplåtelseformerna som med tiden kan ha uppkommit på många håll. Ge skattereduktion till kooperativa företag som erbjuder bonära tjänster. Erbjud pensionärer subvention för bonära tjänster. Fullständigt oacceptabelt att myndigheter och departement sedan minst sex år känner till att en hög andel av de fattigaste pensionärshushållen inte får det stöd till sitt boende som de är berättigade till. Förutsätter att Socialdepartementet och Socialstyrelsen omgående tar initiativ till en omfattande informationskampanj riktad till denna grupp.
Hyresgästföreningen Riksförbundet. Synnerligen anmärkningsvärt att Sverige avhållit sig från att föra statistik över boendeförhållanden i landets kommuner sedan 1990. Synnerligen uppseendeväckande att det finns riksdagspolitiker som aktivt motarbetar att kommuner skall få kunskap om kommuninvånarnas boendeförhållanden. Resurser måste avsättas för detta ändamål. Det behövs ett särskilt bidrag till investeringar som ökar tillgängligheten vid ny- och ombyggnad av flerbostadshus med hyresrätt. Stat och kommuner måste ta krafttag för att få ner byggpriserna, möjliggöra ett ökat
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
340
kvarboende samt locka de äldre boende i egnahem som har svårt att klara sig själva till ett för dem bättre anpassat boende helst nära sin nuvarande bostad. Man bör försöka skapa blandade bostadsområden för alla generationer och hushållstyper och samlokalisera arbetsplatser med bostäder. Viktigt att man försöker skapa mötesplatser över åldersgränser och motverka åldersapartheid. Detta medför ökad trygghet men även stimulans för äldre, samtidigt som det är viktigt för de unga att möta en äldre generation. Den växande socioekonomiska och etniska segregationen i boendet kräver kraftfulla åtgärder från samhällets sida. Hur skall det med bostadsbidragens villkor vara möjligt få en pensionär med låg pension att efterfråga en nyare hyresrätt med hiss och flytta från tre- eller fyravåningshuset i vilket man inte längre orkar/kan bo kvar?
Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Föreslår ett ROT-program för omfattande renovering och ombyggnader. Bidrag behövs till hissinstallationer i fastigheter med fler än två våningar. Framhåller att bostäder redan vid nybyggnad beaktar anpassningsbehov och generellt vidtar åtgärder med tanke på funktionshindrade. Svenska Röda Korset. Även när det gäller boendet anser vi att utredningen selekterat ut generella faktorer. Sveriges Akademikers Centralorganisation. Kommunerna måste i högre utsträckning ta ansvar för den fysiska miljöns utformning och boendet för äldre.
Sveriges Allmännyttiga Bostadsföretag. Vill peka på vikten av att ha ett samhällsekonomiskt perspektiv på de åtgärder som aktualiseras då befintliga bostadsområden upprustas för att bättre svara mot de krav som främst äldre ställer på tillgänglighet och övrig utrustning.
Fastighetsägarna Sverige. Om det finns ett starkt intresse att människor i högre grad skall planera och förbereda sig för en ålderdom, kanske slutsatsen är att det politiska systemet skall markera detta och att man då funderar på vilka hinder som finns i skattesystem och andra politiska system för en sådan planering. Det finns anledning att understryka att det inte finns någon standardiserad handikappåtgärd som kan göras förebyggande. Verkligheten talar på det sättet att man genomför de anpassningsåtgärder som krävs för uppkommande individuella behov. Den ekonomiska frågan som hör samman med olika anpassningsåtgärder diskuteras inte. Det
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
341
finns anledning att i det fortsatta arbetet beträffande boendet även uppmärksamma bakomliggande problem på olika områden som gör att bostadsmarknaden, särskilt hyresmarknaden, inte fungerar tillfredsställande, vare sig för unga eller gamla.
Sveriges Pensionärsförbund (SPF). Pensionärsorganisationerna skall ges möjlighet att påverka arbetet med bostadsförsörjningsprogrammen. Arvsskatt och höjda taxeringsvärden får inte omöjliggöra kvarboende. De som så önskar skall få tillgång till annat boende. Åldersgränserna vid tillträde till olika former av seniorboenden måste ses över. Byalag och andra kollektiv, inklusive pensionärskollektiv, måste ges ökade möjligheter att bygga äldreboende. Vid all nybyggnation bör hänsyn tas till eventuella kommande handikappanpassningsbehov. Tema Äldre och åldrande, Linköpings Universitet. En svaghet att man valt bort att diskutera olika framtida boendeformer med hänsyn till behov av vård och omsorg. Medför svårigheter när en aktiv boendeplanering är något som efterfrågas och det kan antas att planering inför ett framtida åldrande även innefattar den del av livet som innehåller någon form av vård- och omsorgsbehov. Ges inga formuleringar som rör hur den aktiva boendeplaneringen praktiskt skall genomföras annat än genom information om alternativ på regional och lokal nivå. Nämns inget om att seniorboende kan bli en klassfråga i Sverige och vad det kan få för konsekvenser för fortsatt segregering i det framtida samhället. Valfrihet inför framtida boende är bra, dock saknas tankar om hur detta praktiskt skall genomföras. Frågan om finansieringen av och tillgång till framtida bostadsformer är en högst aktuell fråga som endast belyses i liten omfattning eller på vissa punkter inte alls.
7.4 Teknik, handel och service
SENIOR 2005 anser:
• För tillverkare och produktutvecklare innebär en åldrande befolkning en stor utmaning att utforma vardagstekniken så att den blir tillgänglig för personer i alla åldrar och med olika förutsättningar, såväl när det gäller funktionsförmåga som ekonomiska möjligheter.
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
342
• Lokala strategier för att tillämpa plan- och bygglagen behöver utvecklas så att tillgången till handel ses i ett helhetsperspektiv i relation till kommunernas boendeplanering och lokala och regionala trafiklösningar.
• Staten måste ta ett ökat ansvar för att post- och teletjänster organiseras så att de personer som bor i landsbygds- och glesbygdsområden får möjligheter att åldras med fortsatt oberoende.
• Frågan om service i hemmet berör många områden. Vi avser att särskilt behandla frågan om bostadsanknuten service och det offentliga åtagandet för vård och omsorg i vårt slutbetänkande.
Hjälpmedelsinstitutet. Betydelsen av hjälpmedel och teknik för äldre bör genomgående lyftas fram tydligare. Hjälpmedelsfrågorna bör få en större plats i det fortsatta arbetet. Stöder att tillgången till och kunskap om ny teknik är en förutsättning för delaktighet och inflytande i dagens samhälle.
Nationellt centrum för flexibelt lärande. Situationen kompliceras av den utveckling som i dag gemensamt drivs fram av hård- och mjukvaruproducenterna. Glesbygdsverket. Viktigt med tillgång till service och handel i lands- och glesbygder samt i skärgårdsområden. Staten måste ta ett större ansvar för att post- och teletjänster organiseras och att lanthandlarna finns kvar. Vägverket. Krav på samhällsplanering som inte lämnar enskilda och grupper av människor utan dagligvaruförsörjning.
Dalarnas Forskningsråd. Få svar ges på frågan hur de privata intressena skall uppmanas ta utmaningarna att t.ex. utforma vardagsteknik.
Pensionärernas Riksorganisation (PRO). Att äldre personers långa erfarenheter av ny teknik kan bidra till att öka kunskaperna om detta, låter inte trovärdigt. Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum. Serviceinsatser är inte bara en vård- och omsorgsfråga och skulle behöva lyftas fram mer. Ett tryggt åldrande förutsätter att man kan lita på att det till rimlig kostnad går att få hjälp med städning, tvätt, få hem dagligvaror etc.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
343
Svenska Kommunalpensionärernas förbund (SKPF). Hemservice är ett område som det är angeläget att utveckla. Det är hög tid att det tas initiativ från politikernas sida att vidareutveckla verksamheten med hemservice inom den kommunala sektorn.
7.5 Närmiljö och trafik
SENIOR 2005 anser:
• Tillgången till en väl fungerande närmiljö bör ges särskild uppmärksamhet i samhällsplaneringen och i det brottsförebyggande och trygghetsskapande arbetet
• Arbetet med den fysiska tillgängligheten till allmänna platser behöver vägledas av en vision om hundraprocentig tillgänglighet på allmänna platser
− en ”hundravision”.
• Det är viktigt att grupper och personer som kan belysa funktionsnedsättningar under åldrandet och kombinationer av dessa ges möjligheter till samråd och inflytande inom tillgänglighetsarbetet.
• Kunskaper om åldrande och funktionsnedsättningar måste vara grundläggande för all utveckling inom trafik- och transportområdet. Huvudmän och trafikbolag bör ta till vara nya möjligheter att utveckla kollektivtrafiken till ett attraktivt alternativ för morgondagens äldre.
Glesbygdsverket. Anser att trafikhuvudmännen i sin planering bör ta hänsyn till de äldres situation. Det är av stor vikt att planering av kollektivtrafik sker på så lokal nivå som möjligt. Statens väg- och transportforskningsinstitut. En allvarlig brist i betänkandets diskussion om transporter ligger i att genusaspekten i transporter inte beaktas. Stor brist på forskningskunskap om transporter som en del av äldres arbetsliv. Angeläget att ompröva de åldersgränser som finns inom transportsektorn såsom den på 65 år för bilstöd. Ytterst angeläget att få djupare insikt i förutsättningarna för den åldrande kvinnans framgångsrika mobilitet. Beredningen påpekar inte brister på kunskap om transporter som en naturlig och viktig del av vardagslivet, dvs. transporternas roll i de äldres vardag. Vilka alternativa färdmedel står till buds när de äldre inte kan köra bil, vilka blir de sociala konsekvenserna och hur
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
344
kan en fortsatt tillgänglighet som underlättar delaktighet i samhället främjas? Hur skall främjandet av äldres bilkörning ses i relation till det transportpolitiska målet om det hållbara samhället? Instämmer i att det behövs ett kompletterande perspektiv där t.ex. livslopp och livsstil beaktas. Ett exempel är könsskillnaderna mellan äldre män och kvinnor vad gäller bilkörning. Det är centralt att analysera t.ex. vilka val beträffande sin bilkörning äldre kvinnor gjort genom livet och hurudana hinder och möjligheter de mött. En ökad förståelse av genusperspektivet i ett livsloppsperspektiv skulle öka möjligheterna att i framtiden åtgärda de genusknutna mobilitetsproblem som kvinnor möter på äldre dagar. Vägverket. Hundravisionen är ett mål som är svårt att nå men som utgör motiv för en ständig, målmedveten förbättring av tillgängligheten. Det finns en grupp äldre som på grund av sjukdom inte klarar dagens komplicerade trafikmiljö och inte heller uppfyller de medicinska körkortskraven. Det är viktigt att identifiera dessa personer.
Nationalföreningen för trafiksäkerhetens främjande. I det fortsatta arbetet måste undanröjandet av problem i hemmiljö och transportsystem som påtvingar äldre människor onödiga eller för tidiga inskränkningar i sin mobilitet lyftas fram tydligare. Ett handlingsprogram bör tas fram för att säkra äldres rätt till en säker mobilitet. Mobilitetens betydelse för äldres livskvalitet bör kraftigare framhävas i äldrepolitiken.
Sveriges Pensionärsförbund (SPF). Det måste tillskapas god tillgång till allmänna kommunikationer i landets alla delar. Färdtjänstlagen fungerar inte och det brådskar med en förändring av den. Den måste ta hänsyn till de sociala behov som äldre och funktionshindrade har. Lagen måste också tydligare ange vem som har tillsynsansvar och hur färdtjänsten skall kvalitetssäkras. SPF tar avstånd från tanken på obligatorisk körkortskontroll av äldre och anser att man i stället skall satsa på trafikmedicinsk utbildning av läkarna så att de får bättre förutsättningar att avgöra när en patient inte bör köra bil längre. Vid samtliga regionsjukhus behöver det inrättas en trafikmedicinsk enhet. Behov av avgiftsfri post- och bankservice i hela landet och att lantbrevbärarservicen bevaras. Äldre skall ges möjligheter att utnyttja IT-tekniken.
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
345
Synskadades Riksförbund. Om äldre skall kunna integreras på jämlika villkor i samhällslivet är det i högsta grad angeläget att ett nyckelinstrument som färdtjänsten målmedvetet åtgärdas. Det är nödvändigt att på detta område komma bort från den (outtalade) pensionärsnorm som råder dvs. att färdtjänsten på många håll utformas med samåkningsregler, förbeställningskrav etc. som utgår från ett tänkt pensionärsliv där färdtjänstanvändarens tid inte är viktig.
Tema Äldre och åldrande, Linköpings Universitet. Föreslår en kraftfull tvärvetenskaplig satsning på forskning där kunskapsområdena teknikutveckling, vardagslivets teknik och gerontologi och andra studier av äldre och åldrande integreras.
C. Remissinstanser
Remissinstanser som lämnat yttrande
Statliga myndigheter
Brottsförebyggande rådet Brottsoffermyndigheten Konsumentverket Statistiska Centralbyrån Statskontoret Rikspolisstyrelsen Statens räddningsverk Statens folkhälsoinstitut Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) Handikappombudsmannen Hjälpmedelsinstitutet Riksförsäkringsverket Socialstyrelsen Statens institut för särskilt utbildningsstöd (SISUS) Försäkringskasseförbundet Arbetsgivarverket Riksrevisionsverket Myndigheten för Sveriges nätuniversitet Folkbildningsrådet Högskoleverket
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
346
Sekretariatet för genusforskning Nationellt centrum för flexibelt lärande Myndigheten för kvalificerad yrkesutbildning Statens kulturråd Riksantikvarieämbetet Granskningsnämnden för radio och TV Statens Historiska Museum Nationalmuseum Boverket Arbetslivsinstitutet Arbetsmarknadsstyrelsen Arbetsmiljöverket Glesbygdsverket Institutet för tillväxtpolitiska studier (ITPS) Integrationsverket Post och Telestyrelsen (PTS) Rikstrafiken Statens väg- och transportforskningsinstitut (VTI) Verket för Näringslivsutveckling (NUTEK) Banverket Vägverket Luftfartsverket Sjöfartsverket Jämställdhetsombudsmannen Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO) Ombudsmannen mot etnisk diskriminering (DO)
Länsstyrelsen i Uppsala län Länsstyrelsen i Jönköpings län Länsstyrelsen i Skåne län Länsstyrelsen i Västra Götalands län Länsstyrelsen i Västernorrlands län Länsstyrelsen i Norrbottens län
Kommuner och Landsting
Arboga kommun Arvika kommun Göteborgs kommun
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
347
Landskrona kommun Linköpings kommun Malmö kommun Simrishamns kommun Solna kommun Stockholms kommun Tidaholms kommun Vetlanda kommun Vilhelmina kommun Örnsköldsviks kommun Borås kommun Enköpings kommun Falkenbergs kommun Gullspångs kommun Haninge kommun Härryda kommun Nora kommun Ronneby kommun
Landstinget i Stockholms län Landstinget i Södermanlands län Landstinget i Värmlands län Landstinget i Västmanlands län Landstinget i Gävleborgs län Landstinget i Hallands län
Övriga
Dalarnas Forskningsråd Demensförbundet Föreningen Svenskt Näringsliv Handikappförbundens samarbetsorganisation (HSO) HSB Riksförbund Hyresgästernas Riksförbund Landsorganisationen i Sverige Landstingsförbundet Nationalföreningen för trafiksäkerhetens främjande Pensionärernas Riksorganisation (PRO) SIOS - Samarbetsorgan för etniska organisationer i Sverige Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
348
Svensk Biblioteksförening Svenska Kommunalpensionärernas förbund (SKPF) Svenska Kommunförbundet Svenska Kyrkan Svenska Röda Korset Sveriges Akademikers Centralorganisation (SACO) Sveriges Allmännyttiga Bostadsföretag (SABO) Sveriges Bostadsrättsföreningars Centralorganisation (SBC) Sveriges Fastighetsägareförbund Sveriges Gerontologiska Sällskap Sveriges Hembygdsförbund Sveriges Kristna Råd Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) Sveriges Pensionärsförbund (SPF) Synskadades Riksförbund (SRF) Tema Äldre och åldrande, Linköpings Universitet Tjänstemännens Centralorganisation (TCO) Uppsala universitet, Sociologiska institutionen
Remissinstanser som svarat men avstått från yttrande
Statliga myndigheter
Ungdomsstyrelsen Stiftelsen för vård- och allergiforskning (Vårdalstiftelsen) Nordiska Hälsovårdshögskolan Centrala studiestödsnämnden (CSN) Statens skolverk Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering (IFAU) Statens institut för kommunikationsanalys (SIKA)
Övriga
Allmänhetens pressombudsman Företagarnas Riksorganisation Svensk Uppfinnareförening Sveriges Konsumentråd Sveriges Radio AB Villaägarnas Riksförbund
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
349
Remissinstanser som avstått från att lämna svar
Statliga myndigheter
Riksskatteverket (Valmyndigheten) Ekonomiska rådet Stiftelsen för Kunskaps- och Kompetensutveckling (KK-stiftelsen) Stiftelsen Institutet för Framtidsstudier Vetenskapsrådet Sametinget Statens Konstråd Konstnärsnämnden Rådet för Europeiska socialfonden i Sverige (Svenska ESF-rådet) Verket för innovationssystem (VINNOVA)
Länsstyrelsen i Örebro län
Kommuner och landsting
Gotlands kommun Haparanda kommun Malungs kommun Umeå kommun Härnösands kommun Jokkmokks kommun Krokoms kommun Ovanåkers kommun Partille kommun Strängnäs kommun Tingsryds kommun Vimmerby kommun
Landstinget i Jämtlands län
Övriga
Ageing Research Center (ARC), Karolinska Institutet och Stockholms Universitet Almi Företagspartner AB Alzheimerföreningen i Sverige
Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
350
Anhörigrådet Arbetarnas Bildningsförbund (ABF) Blekinge Forsknings- och Utvecklingsenhet Centerpartiets Ungdomsförbund (CUF) Dalarnas Kommunförbund Folkrörelserådet Hela Sverige ska leva Forum 50+ Forum för frivilligt socialt arbete Föreningen Svensk Form Gerontologiskt Centrum i Lund Grön Ungdom Hälsohögskolan, Institutet för gerontologi, Jönköping Industrial Research Institutes in Sweden (IRIS) Institutet för handikappvetenskap (IVH) Kalmar läns kommunförbund Kommunförbundet Kronoberg Kommunförbundet Stockholm län Kommunförbundet Västerbotten Konstnärliga och litterära yrkesutövares samarbetsnämnd (KLYS) Kristdemokratiska Ungdomsförbundet (KDU) Kungliga Ingenjörsvetenskapsakademin (IVA) Landsrådet för Sveriges Ungdomsorganisationer (LSU) Lernia AB Liberala Ungdomsförbundet Lunds Universitet, Socialhögskolan Marknadsetiska Rådet (MER) Medborgarskolans Riksorganisation Moderata Ungdomsförbundets Riksförbund (MUF) Nordiska samarbetsorganet för handikappfrågor Pensionsforum Region Blekinge Riksbyggen Riksförbundet PensionärsGemenskap (RPG) Riksskådebanan Seniornet Stiftelsen Stora Sköndal Stockholms Universitet, Institutet för social forskning (SOFI) Stockholms Universitet, Institutionen för socialt arbete – Socialhögskolan Studieförbundet Näringsliv och Samhälle SV Studieförbundet Vuxenskolan
SOU 2003:91 Sammanställning av remissvar på diskussionsbetänkandet
351
Svensk Handel Svenska Lokaltrafikföreningen (SLTF) Sveriges Konsumenter i Samverkan (SKIS) Sveriges Socialdemokratiska Ungdomsförbund (SSU) Sveriges Television AB Ung Vänster Västerbottens Museum Östsam (Östergötland)
353
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! (SOU 2002:29)
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
354
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
355
I direktiven till SENIOR 2005 skriver regeringen att beredningens arbete ska bidra till att skapa en bred diskussion om äldrepolitikens roll, möjligheter och begränsningar. Arbetet ska därför bedrivas utåtriktat så att många olika aktörer blir delaktiga i den framtida äldrepolitiken. Det gäller inte bara regering, riksdag, kommuner, landsting och myndigheter utan även arbetsmarknadens parter, föreningsliv, trossamfund, andra sammanslutningar och enskilda människor.
Här beskrivs det utåtriktade arbetet som SENIOR 2005 bedrivit i samband med att diskussionsbetänkandet Riv ålderstrappan! Livslopp i förändring (SOU 2002:29) gavs ut och remissbehandlades under år 2002. Särskilt stort utrymme ägnas åt referat av de synpunkter som framkom vid de regionala konferenser som SENIOR 2005 arrangerade med utgångspunkt i diskussionsbetänkandet.
Dessutom refereras reflektioner och synpunkter som framkom vid de s.k. framtidsverkstäder som SENIOR 2005 genomförde tillsammans med Stiftelsen Cesam i sju kommuner under år 2002. Framtidsverkstäderna tog upp några av de frågor om äldres inflytande och delaktighet som ingick i diskussionsbetänkandet, men byggde inte direkt på texterna i detta.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
356
1 Publikationer och aktiviteter
Huvuddelen av beredningens utåtriktade arbete har avsett de områden som behandlas i diskussionsbetänkandet. Detta arbete har omfattat följande produkter:
• Diskussionsbetänkandet, tryckt i 3 000 exemplar med fyra bilagedelar tryckta i 2 000 exemplar. Stora delar av upplagan har använts till remissomgången och olika utåtriktade aktiviteter, men en relativt stor andel har sålts.
• En särskild upplaga av sammanfattningen av diskussionsbetänkandet, tryckt i 2 000 exemplar och distribuerad till konferensdeltagare och enskilda personer som hört av sig till beredningens sekretariat m.fl. Sammanfattningen har också varit tillgänglig på talkassett.
• Engångstidningen Riv ålderstrappan, tryckt i 680 000 exemplar varav cirka 630 000 användes för spridning tillsammans med Aftonbladet, Göteborgs-Tidningen och Kvällsposten söndagen den 14 april 2002. Övriga 50 000 exemplar har spridits vid externa arrangemang, genom andra organisationer och till enskilda personer som hört av sig till beredningens sekretariat.
• Antologin I livsloppet. Tio röster om ålder och åldrande med texter av tio fristående skribenter (Täppas Fogelberg, Mona Malm, Anders Gärderud, Aino Trosell, Siv Jonsson, Orvar Löfgren, Sven Larsson, Ulrika Kärnborg, Marianne Nivert och Gustaf von Platen). Redaktör för antologin var Torkel Rasmusson och fotograf var Ulla Montan. Antologin trycktes i 14 000 exemplar och spreds vid externa arrangemang, genom andra organisationer och till enskilda personer som hört av sig till beredningens sekretariat.
• Presentationer av beredningens arbete och innehållet i diskussionsbetänkandet på lättläst svenska Allt fler blir äldre. Hur blir framtiden då? tryckt i 5 000 exemplar och på engelska SENIOR CITIZEN 2005 – Policies for the elderly: a vision of the future tryckt i 1 000 exemplar.
• Skriften Riv ålderstrappan! Ett livsloppsanpassat arbetsliv med en kort version av innehållet i diskussionsbetänkandet om arbetslivsfrågor. Skriften trycktes i 500 exemplar och spreds
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
357
bl.a. vid en av de mässor som vi deltagit i samt till fackpress inom området.
• Allt material som SENIOR 2005 har givit ut har varit tillgängligt på vår hemsida (www.senior2005.gov.se).
Beredningen har arrangerat flera konferenser under sitt arbete. I februari 2000 anordnades konferensen ”Vem ska mata duvorna?” om myter kring ålder och åldrande i Stockholm med cirka 225 deltagare. I november samma år arrangerades konferensen ”Hur vill vi bo när vi blir äldre?” tillsammans med regeringens Äldreprojekt i Malmö med cirka 250 deltagare. I mars 2001 genomfördes konferensen ”Den mest erfarna arbetskraften” i samarbete med Näringsdepartementet, Socialdepartementet och Forum 50+ i Stockholm med cirka 120 deltagare. Diskussionsbetänkandet presenterades vid en presskonferens i Rosenbad i Stockholm med ett hundratal deltagare. I samband med att diskussionsbetänkandet remissbehandlades arrangerades sex regionala konferenser. Konferenserna hölls i Lund, Göteborg, Piteå, Linköping, Sundsvall och Örebro.
I augusti 2002 deltog SENIOR 2005 med en monter vid Kommek-mässan i Malmö. I början av september 2002 genomförde SENIOR 2005 seminariet ”Varför tvingas de äldre bort från politiken?” under Demokrativeckan i Sundsvall. Senare samma månad medverkade SENIOR 2005 med en monter och ett miniseminarium om antologin I livslopet. Tio röster om ålder och åldrande på Bok & Bibliotek i Göteborg. I november 2002 deltog SENIOR 2005 också med en monter vid Kompetensmässan i Stockholm.
Sedan diskussionsbetänkandet gavs ut har beredningens ledamöter och sekretariat deltagit i en rad konferenser och seminarier som anordnats av andra aktörer för att informera om beredningens arbete och inhämta synpunkter på de idéer som finns i diskussionsbetänkandet.
I början av år 2003 arrangerade beredningen fem hearingar om vård och omsorg om äldre människor. Material i anslutning till dessa hearingar presenteras i volym C av detta slutbetänkande.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
358
2 Dokumentation av synpunkter och åsikter från sex regionala konferenser
Här presenteras synpunkter och åsikter från deltagarna vid de sex regionala konferenser som beredningen anordnade om den framtida äldrepolitiken i anslutning till att diskussionsbetänkandet remissbehandlades.
Samtliga konferenser har haft samma grundupplägg. Under konferensernas första del presenterades innehållet i betänkandet av ordföranden. I anslutning till presentationen medverkade ett antal experter som arbetat för beredningen. Därefter genomfördes seminarier för diskussioner och synpunkter med utgångspunkt i diskussionsbetänkandet under ledning av politiker från beredningen. Konferenserna avslutades med ett samtal mellan politiker, experter och publiken.
Vid konferenserna har sammanlagt 706 personer deltagit. Fördelade på olika grupper utgjordes deltagarna till 37 procent av tjänstemän och handläggare, 26 procent av politiker och förtroendevalda, 22 procent av pensionärsföreträdare och 15 procent av övriga deltagare (yrkesföreträdare, konsulter, direktörer o.d.).
Sammanställningen redovisas i kronologisk ordning.
2.1 Lund den 23 april 2002
• Många är utslitna och måste sluta förvärvsarbeta i förtid. De drabbas av det nya pensionssystemet. Hur ska deras situation kunna förbättras?
• Attityderna till när man betraktas som gammal måste förändras. Det är skrämmande att man i arbetslivet betraktas som senior redan vid 45 års ålder.
• De som redan gått i pension behöver utbildning för att kunna göra en samhällsinsats.
• I föreningsverksamheten arbetar många åldersgrupper sida vid sida. Där betyder åldern sällan något.
• Det finns många klyftor i samhället: unga och gamla, svenskar och invandrare och gamla och barnfamiljer.
• Samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare måste förbättras. Ta bort alla åldersgränser som bestämmer när man inte längre får arbeta. Det borde vara möjligt att träffa överenskom-
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
359
melser om att få fortsätta som konsult i företagen när man går i pension.
• Kommunerna är en viktig aktör. Tyvärr har många kommuner en allt för kort framförhållning när det gäller konsekvenserna av den demografiska utvecklingen. Vad händer med bostäderna och hur ska vi få arbetskraft? Det är etiskt tveksamt att förlita sig på invandring.
• Den som inte kan arbeta ska inte tvingas till arbete. En flexibel pensionsålder är därför viktig.
• Det är ofta fördomar att äldre inte klarar av det moderna arbetslivet.
• Reträttposter i arbetslivet borde vara som en klapp på axeln.
• Framhåll medborgarandan och att ta ansvar för varandra oberoende av ålder. Det är viktigt att det finns fler äldre personer som har inflytande och är delaktiga.
• Också samhället diskriminerar äldre personer när man inte får jobba kvar efter det man uppnått pensionsåldern. Det behövs därför både lagstiftning och att samtliga åldersgränser tas bort.
• Arbetstiden för äldre måste förkortas eller göras flexibel för att äldre ska orka jobba kvar längre i arbetslivet. Det är viktigt att även äldre personer kontinuerligt får lära nytt i arbetslivet.
• För att förändra synsätt till och på äldre människor så måste äldre och yngre umgås betydligt mer. Det kan ske i olika former av träffpunkter.
• Fler äldre med erfarenheter och kunskaper skulle kunna bli egna företagare.
• Är emot varje form av kvotering av äldre till olika organ och institutioner.
• Man måste på något sätt få igång diskussionen och funderandet om hur äldre ska lösa sitt boende på äldre dar. Det saknas politiska beslut i kommunerna för att kunna anpassa bostäder för äldre personer.
• Det är viktigt att man inte tvingar äldre personer att pensioneras. Därför bör åldern för pensionering vara flexibel.
• Samhället är åldersfixerat vilket bland annat visar sig i arbetsgivarnas attityder till personer i åldern 45
−55 år.
• Föreningsverksamheten är av stor betydelse som generationsöverskridande aktivitet.
• Det finns en fara i det nya sättet att se på frivilligverksamheten som ersättning för offentligt finansierad verksamhet.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
360
• Det behövs ett samarbete mellan fackföreningar och arbetsgivare för att kunna hantera pensionsåldern.
• Det är viktigt att ta till vara de äldres och/eller de pensionerades kompetens.
• I flera yrken är det inte möjligt att orka arbeta till 65 år.
• Man behöver se över arbetslivets villkor så att människor orkar och vill arbeta till pensionsåldern.
• Det är stora skillnader i hälsa mellan olika grupper. Är oroad av att de unga stöts bort. Vad är det för samhälle vi skapar?
• Det behövs möjligheter till delpensionering.
2.2 Göteborg den 7 maj 2002
• Det är viktigt för kommunerna att ha beredskap för konsekvenserna av en åldrande befolkning. Den demografiska utvecklingen rör alla och inte bara pensionärsgrupperna.
• Hur ändrar man arbetsgivarnas inställning till den äldre arbetskraften?
• Problemet är att locka 40-talisterna till fortsatt förvärvsarbete.
Man kan förverkliga sig själv på annat sätt än genom förvärvsarbete.
• Intresset är stort bland studenterna att studera frågor om åldrandet. Varför inte göra detta till ett ämne i skolan?
• Det är viktigt att man redan tidigt i livet funderar på hur man ska planera sitt livslopp.
• Man borde själv få välja när man skall sluta sitt arbetsliv.
• Det saknas skrivningar om betydelsen av friskvård för äldre.
Inom det området har pensionärsorganisationerna en viktig uppgift.
• Det är en folkhälsofråga att förändra attityderna så att livsloppet kan bli mer flexibelt. Yrkeslivet får inte komprimeras till åldrarna mellan 20 och 40 år.
• Det är inte bara lönearbete som skapar värden. Det skapas också av frivilligt arbete.
• Arbeta för att en allmän delpension återinförs.
• Det är pensionärerna själva som till stor del står för mytbildningen om och kring äldre. För att påverka och förändra är det viktigt att informationen om äldre redan börjar i grundskolan.
• Pensionärsrådens funktion och arbetssätt måste förändras. De kommunala och landstingskommunala råden borde slås ihop
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
361
till ett pensionärsråd i varje kommun som svarar för både landstings- och kommunala äldrefrågor.
• Har beredningen studerat den social- och äldrepolitik som fastställts av PRO:s riksstyrelse?
• Att politikområdet äldrepolitik skulle kunna avskaffas är konstruerat.
• Det är bedrövligt att det ska finnas ett speciellt pensionärsparti som säger sig ha till uppgift att lyfta fram och bevaka pensionärernas skyldigheter och rättigheter. Frågor som speciellt rör äldre ska bevakas av riksdagspartierna.
• Det är känt att kvinnornas deltagande i arbetslivet har varit kopplad till konjunkturen. Ska de äldre bli nästa grupp som är konjunkturarbetskraft?
• Kvinnor har ett annat socialt liv än män. Att kunna arbeta längre gäller främst välutbildade män.
• Hur ska man kunna omsätta framtidsbilden i praktiken?
• Politiker har ett stort ansvar för att skapa arbetsplatser där man orkar och vill arbeta under ett helt arbetsliv.
• Det måste vara möjligt att kunna kombinera yrkesarbete och familjeliv.
• Det är viktigt att kunna ta till vara den kvarvarande arbetsförmågan bland människor som inte kan arbeta heltid.
• Det är viktigt med valfrihet när det gäller pensionsåldern så att den som orkar och vill fortsätta att arbeta kan göra det.
• Det behövs krafttag på nationell nivå för att möjliggöra för människor att orka ett helt arbetsliv.
• Folkhälsoarbetet bland äldre måste lyftas fram.
• Pensionärsorganisationerna bedriver ett omfattande frivilligarbete, både socialt arbete och folkhälsoarbete.
• Tillgänglighet och boende är två mycket viktiga faktorer för framtiden.
• Man borde lagstifta om pensionärsråd.
2.3 Piteå den 28 maj 2002
• Många har avtal som gör det möjligt att gå i pension tidigt.
Extraarbete ger avdrag på pensionen.
• Pensionärsråden borde ha beslutanderätt.
• Det finns stora problem bland alla åldersgrupper.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
362
• Intresse är svalt för forskning om vuxna personer. Det leder till brist på stöd och mål för vuxna med problem. Satsa därför på tvärvetenskaplig forskning.
• Kommer den solidariskt skattefinansierade välfärdspolitiken att gälla även i framtiden, bland annat med hänsyn till förändrade livsmönster, flyttströmmar och korta förbindelser.
• Var tog företagshälsovården vägen?
• Begränsar skattelagstiftningen möjligheterna till att jobba kvar efter pensioneringen?
• Det är svårt att engagera människor att frivilligt arbeta i äldreboenden.
• Det behövs nya servicelösningar när handelsutbudet i byar och stadskärnor nu förändras.
• Utgå från livsarbetstiden och se över möjligheterna att gå ned i arbetstid vid 58 års ålder så att man orkar arbeta längre.
• Se över regelverket för äldreomsorgens basservice.
• Stimulera barnafödandet.
• Det är viktigt att snabbare få in invandrare i arbetslivet. Det är en resurs som vi tar för dåligt hand om.
• Klarar skattelagstiftningen den demografiska utmaningen? Att främst bygga på inkomstskatt håller inte när allt färre ska försörja allt fler.
• Gruppen äldre 55 till 65 år uppmärksammas för lite.
• Attityder och regelverk förhindrar att äldre kommer in i arbetslivet.
• Äldre bemöts negativt när de ska arbeta frivilligt i t.ex. skola och äldreomsorg.
• Det är ekonomiskt svårt för många att arbeta deltid efter 61 års ålder. Det behövs system som gör det möjligt att gå ned i arbetstid.
2.4 Linköping den 27 augusti 2002
• De kommunala pensionärsråden behövs.
• Det borde vara möjligt att få arbeta mindre för att kunna arbeta fler antal år.
• Det är en dålig överensstämmelse mellan de äldres andel av befolkningen och representationen i politiska församlingar.
• Samhället måste ta ansvar för alla, även för dem som inte vill eller kan vara aktiva.
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
363
• Högre löner, att kunna påverka och utvecklas i arbetet, har stor betydelse för viljan att stanna kvar i arbetslivet.
• Tillgänglighet handlar inte bara om den fysiska tillgängligheten.
• Samhället är präglat av en oreflekterad åldersfixering under hela livsloppet. Det är olyckligt och måste förändras.
• De mötesplatser för alla åldrar som tidigare fanns i byarna, måste tillskapas i städerna.
• Stifta en lag om pensionärsråd enligt dansk modell.
• Uppmärksamma risken av att äldre invandrare inte kommer med i pensionärsföreningar eller i andra sammanhang.
• Så länge vi har en pensionsålder har vi en ålderstrappa.
• Kan IT-utvecklingen vara ett hot mot demokratin?
• Arbetsrätten är ett hinder för återgång till arbetslivet efter pensioneringen.
• Det är viktigt att uppmärksamma sambanden mellan skatt och motivation och stimulans till arbete i hög ålder.
• Arbetstagare som är 65 år och äldre borde befrias från arbetsgivaravgifter och sociala avgifter.
• Arbetsförmedling för äldre, behövs det?
• Avtalspensionerna har stor betydelse för människors vilja och möjligheter att arbeta längre. Här måste en värdeförskjutning eftersträvas i riktning mot arbetsviljan.
• Det finns ett tryck från många yngre att äldre ska sluta arbeta.
• Det är viktigt att fundera över arbetets värde som en del av livet och inte bara som en försörjningsform.
• Varje enskild individs arbete bidrar till den gemensamma välfärden.
• Det är viktigt att ta till vara de äldres kunskaper.
• På Island får alla jobba till 70 års ålder även om pensionsgränsen är 67 år. De flesta jobbar till 70 år, och många byter yrke högt upp i åren.
• Pengar är inte ett starkt incitament för arbete. Det är däremot viktigt att kunna fördela tiden över livsloppet så att man orkar med livets olika faser.
• Vilken betydelse har det på sikt att EU är en gemensam arbetsmarknad? Kommer äldre att flytta till mer attraktiva områden i övriga Europa och arbeta där?
• Det behövs en stor och genomgripande diskussion i samhället om värderingar och attityder till äldre.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
364
• Pensionsåldern 65 år måste tas bort. Äldres kunskaper och erfarenheter behöver tas till vara. Äldre kan fungera som mentorer för yngre arbetskraft.
• Det finns hinder i arbetsrätten för äldres deltagande i arbetslivet.
• Arbetslivet behöver bli flexiblare. Man kan behöva minska arbetstiden i olika skeden av livet.
• Kvinnor vill/måste arbeta längre än män på grund av pensionens storlek.
• Man behöver ta till vara de äldre som ”kulturarv”.
• Hur ska man ta till vara dem som har arbetsskador och som inte vill gå i pension?
• Arbetsgivarnas attityder till äldre arbetskraft behöver förändras.
• Sverige är ett mångkulturellt samhälle. Det behövs därför samhällsinformation på många språk.
• Det saknas aspekter på samhällsliv och vardagsliv om äldre som sedan födseln eller tidigt är funktionshindrade.
• Äldrepolitikens existentiella frågor och värderingsfrågor borde kunna utvecklas.
• Det borde kunna göras mer när det gäller människors attityder till äldre.
• Det ska finnas en klar och tydlig gräns mellan den offentliga verksamheten för äldre och den verksamhet som frivilligorganisationerna bedriver. Detta för att den enskilde ska veta vem som har skyldigheten och ansvaret.
• Boendet och då speciellt för äldre invandrare måste tydligare lyftas fram.
• När det gäller invandring och integration är nog Sverige ett för litet land för att klara av de stora insatser som behövs för att klara detta stora och problematiska arbete. Det behövs ett samarbete över gränserna med någon form av samordning genom EU.
• Hur kan man forma ett flexibelt livsloppsmönster parallellt med arbete, samhällsengagemang och fritid?
• Det saknas internationella utblickar om äldrepolitik. Vad görs i andra länder, vad görs inom EU och FN?
• Folkhälsoarbetet måste tydligare lyftas fram.
• Arbetsgivaravgiften är högre när man anställer äldre arbetskraft.
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
365
2.5 Sundsvall den 29 augusti 2002
• Är det inte livskvalitet att få sluta arbeta vid 58 år? Det är skrämmande att betraktas som senior redan vid 45 år ålder.
• Attitydförändring är viktigare än lagstiftning för att få fler att vilja arbeta längre.
• Ge förutsättningar för att successivt avsluta arbetslivet från
50 år.
• Arbetskraftsinvandring behövs redan nu. Ta samtidigt vara på invandrarnas resurser.
• Är det tillåtet att dra sig tillbaka som äldre?
• Vad kan göras för äldre invandrare som inte har etablerat sig?
• Attityder och värderingar måste förändras för att se de resurser som äldre kvinnor har.
• Att förändra attityder, förhållningssätt och människosyn är viktigare än att förändra lagar och regler.
• Det är viktigt med en bred diskussion i samhället för att förändra synen på de äldre.
• De som förvärvsarbetar efter pensionsåldern borde stödjas och uppmuntras i stället för att ifrågasättas.
• I framtiden kan vi räkna med att fler generationer kommer att vara gamla samtidigt. Det är ett starkt argument för att ålderstrappan ska rivas.
• Förebyggande insatser är ett sätt att minska kostnaderna för samhället. Problemet är att kommunernas ekonomi inte räcker till för att vidta förebyggande insatser.
• Det finns lagstiftning som försvårar/förhindrar för dem som vill förvärvsarbeta efter 65 år.
• Det behövs en förändring av hela arbetslivet för att äldre ska kunna yrkesarbeta längre än till pensionsåldern.
• Det behövs exempel på idéer om organisatoriska och andra förändringar på hur arbetslivet kan anpassas till den äldre arbetskraften.
• Åtgärder måste till för att väcka 40-talisterna för att de ska påbörja sin planering om boendet inför ålderdomen. Staten borde stimulera yngre-äldre att byta sina olämpliga bostäder.
• Äldre personer känner oro och otrygghet för både överfall och rån. Det är viktigt att frågor om äldres trygghet och boende lyfts fram.
• Det finns risk att de frivilliga krafterna tar de intressantaste arbetsuppgifterna.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
366
• Det finns betydligt fler äldre än yngre personer som har konservativa värderingar och attityder till äldre.
• Det behövs utbildning för att bli pensionär. Frivilligorganisationerna bör här ta ett betydligt större ansvar.
2.6 Örebro den 2 oktober 2002
• Äldre och kvinnor ska inte kvoteras till uppdrag och befattningar. Dugligheten ska vara avgörande.
• För att få till stånd attitydförändringar behöver kontakterna mellan generationerna öka.
• Om arbetsgivaravgifterna togs bort skulle fler äldre få arbete.
• Tempot i samhället måste sänkas. Det gäller för alla generationer.
• Alla äldre kan inte och vill inte vara aktiva. Många äldre lever i stor social och materiell misär.
• Samhällsförändringar kräver konkreta åtgärder som kostar pengar.
• Kvinnornas situation måste belysas mer.
• För att få till stånd förändringar måste pensionärerna ställa krav.
• De som har arbete arbetar för mycket och de som inte har arbete känner sig outnyttjade. Något måste göras åt denna obalans.
• Hur kan den offentliga verksamheten bli en förebild för en personalpolitik som tar till vara den äldre arbetskraften?
• Är emot kvotering av äldre till politiska uppdrag.
• Det saknas generationsövergripande mötesplatser.
• Att ta bort arbetsgivaravgiften är en åtgärd som är nödvändig för att stimulera äldres deltagande i arbetslivet.
• Pensionärsråden är viktiga.
• Det bör vara möjligt att efter pensioneringen arbeta delvis eller under andra former.
• Sänk tempot i samhället. Det handlar om hela livssituationen, inte bara på arbetsplatsen.
• Det finns en ensamhet och social isolering bland äldre och då speciellt i högre åldrar.
• Inför framtiden måste kvinnornas situation uppmärksammas.
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
367
• Måste äldre i framtiden ställa upp och vara aktiva? Det finns risk för att det blir ytterligare krav och tvång. Ska det inte vara legitimt att dra sig tillbaka?
• 40-talisterna kommer inte att stå med ”mössan i hand”. Skillnaderna mellan generationerna är stora.
• Det är viktigt att få känna att man fortfarande betyder något i samhället.
• Inställningen till äldre och äldre arbetskraft är främst en attitydfråga. Det är viktigt att vara uppmärksam på språkbruket.
• Viktigt att inte fastna i en bild av alla som lika, oavsett ålder.
• Om kvoteringar inte är rätta vägen så krävs det uppmaningar till partierna att nominera fler äldre på valbar plats.
• Äldre som får funktionshinder måste få hjälp att komma tillbaka till tidigare livssammanhang.
• Det är generellt viktigt att behålla sina sociala nätverk efter
65 års ålder.
• Det behövs många fler gemensamma samlingsplatser för personer i olika åldrar. I dag segregeras människor för mycket.
• Sudda ut pensionärsbegreppet och pensionsåldern som gräns för aktivitet. Hitta nya sätt som beskriver försörjningen i högre åldrar.
• Återinför det statliga hissbidrag som fanns på 80-talet.
• Kommunpolitikerna har en stor uppgift i att bevaka tillgängligheten i samband med nybyggnation.
• Kan man inte skapa en ”pott” för äldre medarbetare i t.ex. kommuner och landsting, där man kan få möjligheter att byta eller pröva nya arbetsuppgifter?
• Hur beskrivs en ofullkomlig verklighet? Det finns ett problem med att använda ordet äldre utan att få med alla de associationer som följer med ordet.
• Utvecklingen går mot att pensionen blir flexibel upp till 67 års ålder. De fasta pensionsgränserna är på väg bort. Det skulle vara en hjälp i det arbetet med rabatter på arbetsgivaravgifterna för exempelvis arbetsmiljöåtgärder.
• Det nya statliga pensionsavtalet ger möjlighet till deltid vid
61 års ålder. När får vi en motsvarighet i kommunerna?
• Balansen mellan ansats och vila borde bli bättre, exempelvis att kunna arbeta 4
−5 år för att därefter ta ett sabbatsår.
• Kan pensionärsorganisationernas sätt att arbeta förändras till att bli mer samhällsinriktat?
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
368
• Efter 65 år har man ingen möjlighet till påverkan. Det borde därför införas en medbestämmandelagstiftning för pensionärer i landsting och kommuner.
• Deltidspensioneringen ska återinföras.
• Pensionärsråden måste få större beslutanderätt.
• Man kan inte förändra attityder med lagstiftning. Orsakerna till attityder till äldre beror på att det till stor del saknas kunskap hos svenska folket om äldre och åldrandet.
• Äldre har svårt att ta sig in och känna sig välkomna i de politiska partierna. Till dess att det sker någon förändring bland partierna är det viktigt att inte kasta ut pensionärsråden ur kommuner och landsting.
• Hela den kommunala verksamheten är sektoriserad. I stället för pensionärsråd skulle man kanske kunna införa medborgarråd med representanter för olika grupper.
• En lagstiftning om att höja pensionsåldern skulle medföra ökade generationsklyftor.
• Det finns redan generationsklyftor i pensionärsföreningarna.
3 Inflytande och delaktighet på lokal nivå
−
framtidsverkstäder i sju kommuner
Stiftelsen Cesam i Örebro genomförde tillsammans med SENIOR 2005:s sekretariat framtidsverkstäder i sju kommuner under år 2002. Inbjudan gick till samtliga kommuner i den s.k. kommunpanel som vi samarbetat med sedan år 1999. Syftet med framtidsverkstäderna var att ge deltagarna möjlighet att formulera hur inflytande och delaktighet kan utvecklas till en viktig del av det lokala arbetet.
Aktörer från flera berörda områden bjöds in (kommuner, föreningar och företag). Sammanlagt deltog 155 personer i åldrarna mellan 55
−70 år. Övergripande tema för sex av verkstäderna var ”i
(kommunen) deltar vi äldre aktivt och har inflytande i samhällslivet”. Dessa framtidsverkstäder hölls i Örnsköldsvik, Arvika, Linköping, Tidaholm, Gotland och Arboga. I den sjunde, som hölls i Umeå, var temat ”vi har en arbetsmarknad som är attraktiv även för oss seniorer”.
Inom ramen för kommunpanelen arrangerades tidigare flera seminarier om de frågor som kom att behandlas i diskussionsbetänkandet. Kommunpanelen fungerade därmed som en fokus-
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
369
grupp under arbetet med diskussionsbetänkandet. De deltagande kommunerna gavs också tillfälle att lämna remissyttranden på diskussionsbetänkandet. Även i arbetet med vård- och omsorgsfrågor har kommunpanelen deltagit på olika sätt. Förutom de ovan nämnda kommunerna har kommunpanelen bestått av Göteborg (Högsbo), Haparanda, Landskrona, Malmö (Västra Innerstaden), Malung, Simrishamn, Solna, Stockholm (Katarina-Sofia), Vetlanda och Vilhelmina.
3.1 Vad är en framtidsverkstad?
I framtidsverkstäderna har deltagarna fått möjlighet att formulera vilken framtid de önskar genom att öppna upp för nya perspektiv och att stimulera kreativitet och analysförmåga. Framtidsverkstad är en pedagogisk metod som stödjer människor att på ett konstruktivt och skapande sätt mötas kring gemensamma angelägenheter. Men det har inte räckt med att bara mötas och uppleva en stimulerande diskussion. Framtidsverkstäderna har även syftat till konkretisering av de idéer som utarbetats.
Framtidsverkstäderna har innehållit följande fem steg:
Förberedelsefas
− vad vill vi?
Som framgår ovan har verkstäderna byggt på ett bestämt tema som engagerat de personer som deltagit. Två personer från Cesam med utbildning för att leda verkstäder och med erfarenheter av att tillämpa metoden i olika slags situationer har varit verksamhetsledare. I förberedelsefasen klargjordes tillsammans med kommunerna vilka deltagare som skulle delta, att verkstaden skulle pågå under en dag och hur resultaten skulle dokumenteras.
Kritikfas
− rensa ut och identifiera problem
Denna fas utgjorde en gemensam inventering av deltagarnas problem inom verkstadens tema. Vad ville man lämna bakom sig? Vad var man kritisk mot? Vad upplevdes som problemfyllt? Synpunkterna bearbetades i mindre grupper. Uppgiften var att analysera mönster och att försöka förstå hur problem och kritik hänger samman samt orsakerna till dem.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
370
Framtidsfas
− upptäcka möjligheter och formulera idéer
Genom olika övningar fick deltagarna stöd i att vända på perspektiven. Från det som behövde slopas till visioner om vad som är lockande i en önskvärd framtid. Deltagarna uppmuntrades att se bortom rutiner och vanor och i stället beskriva hur de tänker sig en framtid.
Förankringsfas
− bestämma vad som behöver göras
I mindre grupper och utifrån deltagarnas intressen och efter de sakområden som tidigare hade utkristalliserats, sammanfogades kritiken och visionerna till handlingsplaner. Planerna presenterades för deltagarna och därmed identifierades vad alla var överens om liksom var åsikterna skiljde sig åt.
Handlingsfasen
− hålla igång processen
Förhoppningsvis fortsätter arbetet på hemmaplan i de olika kommunerna. Dokumentation från verkstäderna har distribuerats till samtliga deltagare. En lyckad framtidsverkstad sätter igång ett kontinuerligt utvecklingsarbete som bygger på delaktighet och engagemang.
3.2 Allmän bedömning
Här visas endast de problem och hinder som deltagarna angett för att nå målen samt deras framtidsbild/vision av en önskvärd framtid.
Som framgår är överensstämmelsen stor mellan de frågeställningar/problem som deltagarna tagit upp och de som behandlats i beredningens betänkande. En stor del av det som utgör hinder för delaktighet och inflytande rör frågor som har samband med arbetslivet, boendet, tillgängligheten och kommunikationer. Deltagarnas framtidsbilder handlar om deras möjligheter att som morgondagens äldre kunna kombinera arbete, fritid och engagemang. Man efterfrågar arbetsmiljöer som gör det möjligt att jobba på egna villkor när det gäller arbetssätt, tempo och egen tid. Man framhåller att fler äldre personer behövs både på politiska poster och i andra delar av samhällslivet. Deltagarna önskar också göra upp med förlegade
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
371
föreställningar om vad åldrandet innebär och vad äldre människor kan och vill göra.
Erfarenheten av arbetet med framtidsverkstäderna har visat att det är i den lokala miljön som frivilliga krafter kan tas tillvara. Det tycks också vara så att ett sektorsövergripande arbetssätt kan innebära en vitalisering av den lokala demokratin, en ökad delaktighet bland medborgarna och ökad insyn i beslutsprocesser som bland annat styr fördelningen av lokala offentliga resurser.
Förhoppningen är att de kommuner som deltagit så långt möjligt inlemmat informationen och synpunkterna från framtidsverkstäderna i sin dagliga verksamhet och vidtar/vidtagit åtgärder för att aktivt riva de hinder som deltagarna redovisat.
Med framtidsverkstäderna har SENIOR 2005 bl.a. velat ge inspiration för det angelägna arbete som pågår i kommunerna för att människor ska få inflytande och delaktighet och känna trygghet i livets alla skiften och möten.
3.3 Resultat från framtidsverkstaden i Örnsköldsvik
Kritikfas
− Hinder
I rangordning var de viktigare hindren för att nå målen:
• Litet intresse av erfarenhetsöverföring i arbetslivet
• Attityderna till äldre personer.
• Skattesystemet.
• Svårigheter att kunna studera.
• Begränsade möjligheter till flexibel pension.
• Kompetensbrist med anledning av den tekniska utvecklingen.
• Brist på förebilder.
• Kulturlivet.
• Kommunikationer.
• Avfolkningen.
• Otryggheten i samhället.
• Den höga förändringstakten.
• Brist på samordning av idéer.
• Ekonomin.
• Arbetsförmedling för äldre saknas.
• Arbetsmiljön.
• Fysiska problem.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
372
Framtidsfas
− Vision
Följande prioriterade bilder av en önskvärd framtid redovisades:
Ta till vara erfarenheter
• Pensionärer är en tillgång. Företag och myndigheter söker med ljus och lykta efter mentorer med lång erfarenhet till sin verksamhet.
• Erfarenhetspool inrättas med möjlighet för arbetsgivare att hyra in äldre personer med erfarenhet och kompetens.
• 65-årsgränsen är borta och den enskildes behov av anpassning av t.ex. tider och arbetsuppgifter kan tillfredsställas.
• Flexibel arbetstid för personer i åldrarna 55-70 år.
Tryggt boende
• Ökade möjligheter till seniorboende med god service. Även för personer 55+.
• Kommunen erbjuder möjligheten till ett äldreboende som ger god service, närhet och trygghet och med möjlighet att kunna ta emot familj med barn. Alternativt finns möjlighet till boende i glesbygd med goda kommunikationer med småbussar samt tillgång till service som t.ex. snöskottning och gräsklippning.
• År 2010 i Örnsköldsvik. Centralt finns ett boende som anpassas till olika skeden i livet för den som är 55 år eller äldre. Inte inom kommunens äldreomsorg. Äldre personer har organiserat sig i trygghetsgrupper och i socialt kontaktnätverk. Staden är sådan att man känner sig trygg när man är ute på gator och torg. Allmänna kommunikationer upprätthålls med mindre bussar med bra turtäthet. Trafiken kompletteras av gemensamhetstaxi.
• Samhället har insett betydelsen av att glesbygden lever vidare och har satsat på service, affärer, skola, post osv.
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
373
Kultur – samhällsinformation
• Riktad samhällsinformation till äldre personer genomförs regelbundet och med möjligheter till återkoppling.
• Kulturcentrum finns med bl.a. teaterlokal, lokaler för musik, samlingscentrum m.m.
3.4 Resultat från framtidsverkstaden i Arvika
Kritikfas
− Hinder
I rangordning var de viktigaste hindren att nå målen:
• Osäkerhet.
• Kommunikationer.
• Ekonomin.
• Kommunens hantering av pensionärsrådet.
• Åldersfixeringen i samhället.
• Brist på lokaler.
• Språket.
• Attityder till äldre personer.
• Erfarenhet är inte ett plus.
• Handikapp – Hälsa.
• Svårigheter för enskilda personer att kunna påverka kommunala politiker.
• Verksamheten anpassas inte till samhällsutvecklingen.
• Att inte behövas.
• Tröghet i att finna former för delaktighet.
• Att vara kvinna.
• Gensvaret från omgivningen.
• Kommunens hantering av handikapprådet.
Framtidsfas
− Vision
Följande prioriterade bilder av en önskvärd framtid redovisades:
Våra kommunikationer
• Utbyggd seniortaxi i hela kommunen och till enhetstaxa.
• Buss till sjukhuset på sön- och helgdagar.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
374
• I tätorten ska finnas minibussar med hög turtäthet och utan kostnad.
• Vad gäller kommunikationerna i hela kommunen ska det finnas bussar med hög turtäthet som också gör det möjligt att arbetspendla och till en låg kostnad.
• Taxi till låg taxa som komplettering till bussar.
• Kvällstrafik för de som deltar i samhällslivet.
• Bredband åt alla samt datautbildning åt äldre.
• Samtliga SJ-biljetter ska säljas på samma ställe.
• Väl utbyggda allmänna kommunikationer.
• 50 procent rabatt på priset för pensionärer som reser med järnväg och buss.
Vår delaktighet i kommunen
• Ökad tillgänglighet vid kontakter med kommunen, med tjänstemän och politiker. Större gehör för synpunkter från kommunala pensionärsrådet även i Arvika. Remissorgan!
• Den stora gruppen aktiva seniorer får kommunens hjälp att organisera sitt engagemang av olika aktiviteter i t.ex. skola och äldrevård.
• Alla behövs, seniorer är inte rädda att ställa upp. Äldres erfarenheter tas till vara. Ingen åldersfixering, alla åldrar lika värda. I samhället tar män och kvinnor för sig i samma utsträckning.
• I Arvikingen presenteras alla nämndspolitiker efter varje val.
• Varje medborgare har lätt att få kontakt med sina politiker.
• Politikerna tar ansvaret för att lyssna, föra frågor vidare och sedan delge resultatet.
• Det finns en person i kommunen som är insatt och kunnig i frågor som rör pensionärer. Och som för frågor och önskemål vidare.
• Kommunen lyssnar på vad kommunala pensionärsrådet har att säga och verkställer önskemål som för det mesta är klara och genomtänkta.
• Kommunens information innehåller helheten till beslutet.
Kommunen är frikostig med remisser till pensionärs- och handikappråden även om det kan ta tid att få svar.
• Äldres erfarenheter tas till vara.
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
375
Vår gemensamma mötesplats
• Det finns ett allaktivitetshus för pensionärer. Hyran är subventionerad.
• Samlingslokalerna ska vara utrustade med hörselslingor och vara handikappanpassade.
• Medborgarkontor där man kan kopplas vidare till rätt instans för hjälp.
• Äldrecafé med påkostad inredning och datautrustning som också kan fungera som möteslokal för olika organisationer.
• Kommunen satsar lika mycket per person för aktiviteter oberoende av ålder.
3.5 Resultat från framtidsverkstaden i Linköping
Kritikfas
− Hinder
I rangordning var de viktigaste hindren att nå målen:
• Attityder till äldre.
• Brist på pengar/ekonomiska resurser.
• Erfarenheten tas inte tillvara.
• Ointresse från äldre personer.
• Brist på mötesplatser.
• Det saknas nedtrappningsalternativ.
• Alternativt boende.
• Tidsbrist.
• Brist på representanter i beslutande organ.
• Inte få del av nyheter.
• Ohälsa och sjukdom.
• Okunskap.
• Samtalsforum saknas.
• Organisationerna.
• Vårdgarantin.
• Skatterna.
• Kollektivtransporter.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
376
Framtidsfas
− Vision
Följande prioriterade bilder av en önskvärd framtid redovisades:
Vår delaktighet
• Vi har representativ sammansättning i alla beslutande organ.
Delaktighet redan på planeringsstadiet.
• Attitydförändring – fyllt igen generationsklyftan.
• Delaktighet är individens ansvar.
• Förutsättning för delaktighet: i samhällsliv, i beslutande samhällsorgan, i vardagsliv, bostäder med valfri service, förebyggande hälsovård, inga vårdköer.
• Delaktighet uppnås genom möteslokaler och ekonomiska resurser. Yrkes- och livserfarenhet.
• Bättre ålders- och könsfördelning i beredande och beslutande organ.
Vårt vardagsliv
• Lätt att finna rätt bostad.
• Alternativa boendeformer, allt efter behov finns inom samma enhet och byggda för gemenskap.
• Valfritt boende med tillgång till friskvård.
• Färdtjänsten är en del av kollektivtrafiken.
• Närservice med allt på samma ställe.
• Kommunikationer som fyller behoven.
Vår gemensamma mötesplats
• Öppen mötesplats i varje bostadsområde.
• Tillgång till aktivitetslokaler för både kvinnor och män.
• Mötesplatserna utnyttjas till fullo i närområdet både inne och i utemiljön.
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
377
Vårt anhörigstöd
• Tillräcklig och kunnig hemtjänst och anhörigstöd.
• Vårdköerna är borta. Det finns personal som är utbildad och engagerad. Landstingen är nedlagda.
• Alla som vill erbjuds avlösning i hemmen samt information och stöd.
• Bra stöd för anhörigvårdare, avlastning och korttidsboende utan behovsprövning och administration.
Vår flexibla pension och vår erfarenhet
• Arbetsgivare och arbetstagare kommer överens om en plan för successiv ”nedtrappning” för personer i åldern 60
−67 år.
• Flexibel pensionsålder med nedtrappning. Bemanningsföretag tar till vara pensionärernas kompetens och livserfarenhet. Ingen straffskatt tas ut och man har en pension som man kan leva på.
• Erfarenheter och kunskaper tas till vara med respekt.
• Flexibelt och rättvist pensionssystem.
• Flexibel tjänstgöring från 58 års ålder. Ekonomi som gör att man har råd att vara pensionär.
• Flexibel pensionsålder. Kompensation av eventuell inkomstbortfall. Arbetsförmedlingen hjälper till med nedtrappningen.
• Äldres erfarenheter kommer bara till nytta om någon vill ha del av dem.
• Erfarenhetsbank i kommunen.
3.6 Resultat från framtidsverkstaden i Tidaholm
Kritikfas
− Hinder
I rangordning var de viktigaste hindren att nå målen:
• Det finns ingen som lyssnar.
• Äldre tas inte på allvar.
• Dålig dialog med politiker och enskilda tjänstemän.
• Det saknas respekt för äldre personer.
• Okunskap om äldre.
• Dålig information.
• Kompetensen hos kommunens politiker.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
378
• Brist på åldersblandade föreningar.
• Negativ befolknings- och sysselsättningsutveckling.
Framtidsfas
− Vision
Följande prioriterade bilder av en önskvärd framtid redovisades:
Vår delaktighet
• Lyssna på oss. Vi vet vad vi vill. Vi har livserfarenhet och kunskap.
• Tidaholm blir en effektiv och medmänsklig kommun.
• Kurs om politisk verksamhet för seniorer.
• År 2005 har Tidaholm kommit på ”fötter” med nya företag och arbetstillfällen.
• Arbetslösheten är slut! Alla har jobb och mår bra.
Vi lär varandra
• Idrott, musik, schack, boule för gemensamt utövande i alla åldrar. Samarbete mellan äldreboenden och skolan.
• Allas våra barnbarn. Det finns seniorer i skola och daghem.
• År 2005 har vi en god gemenskap och samarbete mellan olika åldrar genom att ta lärdom av varandra.
Vårt politiska inflytande
• Politikerna ut i verkligheten − regelbunden prao.
• Seniorer praktiserar i stadshuset − mentorer politiker.
• År 2005 har vi framsynta och kunniga politiker som har god kontakt med kommuninvånarna.
• Arbetar aktivt för en levande landsbygd.
• Småföretagarverksamheten ökar genom köptrohet.
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
379
Seniorer – information
• En träff cirka sex månader före pensioneringen anordnas av kommunen och föreningar.
• Information två gånger per år för seniorer om föreningsverksamheten.
• År 2005 har vi fått en väl fungerande information och utbildning inför vår pensionering.
3.7 Resultat från framtidsverkstaden i Gotland
Kritikfas
− Hinder
I rangordning var de viktigaste hindren att nå målen:
• Attityderna till äldre.
• Jag själv.
• Äldres visdom och erfarenhet är inte efterfrågad.
• Den muntliga kommunikationen.
• Bristande kunskap hos äldre.
• Nedläggningar i glesbygd/landsbygd.
• Pensionsåldersfixering.
• Jantelagen.
• Dålig pension och dåliga pensionsavtal.
• Politiska värderingar och långa beslutsvägar.
• Friskvård och hälsa.
• Segregation.
• Takten i arbetslivet.
• Kommunikationer och transporter.
• Ny teknik.
Framtidsfas
− Visioner
Följande prioriterade bilder av en önskvärd framtid redovisades:
Vår kompetens tas tillvara
• Äldre personer är mentorer, resurspersoner i skolan, på arbetsplatser. Äldre är en kunskapsbank.
• Tar vara på kunskap och erfarenheter i olika åldersgrupper.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
380
• Kompetensutveckling, exempelvis om åldrandet, livskvalitet, friskvård och hälsa.
• Äldrekunskap i läroplanen.
• Kontinuerliga möten generationer emellan. Senior-juniormöten.
• Äldre i skolan och i äldreomsorgen.
• Äldre som mentorer i arbetslivet.
Vår aktiva fritid
• Hälsobefrämjande åtgärder finns i närområdet.
• Friskvårdscenter finns.
• På Gotland har alla insett värdet av regelbunden motion.
Läkarna ordinerar fysisk aktivitet som genomförs i samarbete med idrottsföreningar. Denna åtgärd minskar kostnaderna och får medborgarna att må bra.
• Tar en cykeltur varje dag.
• Alla är medvetna om behovet av friskvård och tar själva ansvar för det.
• Det har präntats in från barndomen om värdet av natur, idrott och kultur.
• Medborgarnas behov av naturliga träffpunkter tillgodoses.
Vår delaktighet
• Alla har rätt att kunna påverka beslut.
• Numera är det naturligt att rådfråga medborgarna innan politiska beslut fattas.
• Alla har fri tillgång till Internet och fria datorer.
• Alla politiker har egen e-postadress.
• Lokala politiker har månadsmöten på orten för allmänheten.
• Alla pensionärer har frikort till allt.
• Fullt utbyggd information från lokala beslutsfattare.
• Använder tekniken för att öka inflytandet.
• Alla har tagit till sig den tekniska utvecklingen och har både grundkunskap och fortbildning.
• Information finns till för alla.
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
381
• Fri IT finns i alla hem.
• Det väl fungerande lokalsamhället tar stor hänsyn till medborgarnas olika behov.
Vårt vardagsliv
• Blandade åldersgrupper i tillgängliga bostadsområden.
• Mångfald i boendet.
• Fullt utbyggt kommunikationsnät. Buss, flyg, tåg, bil och frikort.
• Valfrihet i boendet. Det finns bostad åt alla.
• Väl fungerande kollektiv- och kompletteringstrafik.
• Täta bussturer.
• Kan flera gånger per dag ta mig dit jag vill.
• Bor där jag själv valt att bo.
3.8 Resultat från framtidsverkstaden i Arboga
Kritikfas
− Hinder
I rangordning var de viktigaste hindren att nå målen:
• Ohörsamhet hos kommunala politiker.
• Ojämlikhet.
• Ointresse hos seniorerna själva.
• Kompetensen tas inte till vara.
• Kortsiktighet i samhället.
• Attityderna till äldre.
• Tilltron till sig själv.
• För tungt arbete.
• Vågar inte yttra sig.
• Stelbent pensionstänkande.
• Ohälsa/att vara frisk.
• Begränsningar i sjuk- och pensionsersättningar.
• Dålig kunskap och utbildning.
• Kanal saknas till beslutsfattarna.
• Arbetstider.
• Byråkratin.
• Dåligt nätverk.
• Brist på läkare.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
382
Framtidsfas
− Vision
Följande prioriterade bilder av en önskvärd framtid redovisades:
Vårt arbetsliv
• Arbetslivet tar inte slut i och med pensioneringen.
• Skapat en arbetsbank inom olika yrkesområden.
• En tillgång i ett kommunalt pensionärsråd.
• Lärlingssystem. En mentor tar hand om lärlingen. Lönen anpassas efter lärlingstiden.
• Bygga upp och stärka egna självbilden och känna att man klarar av arbetet ända fram till pensionen.
• Lärlingssystemet har utvecklats så att hantverksyrken bevaras.
• Det flexibla pensionssystemet ger möjlighet till mentorskap.
Äldres erfarenhet vidarebefordras till yngre i arbetslivet. Friskvården har utvecklats.
• Mentorskap med ett stort nätverk av intresseföreningar.
Seniorernas kompetens utnyttjas.
Vårt pensionssystem
• Ett flexibelt pensionssystem som passar alla.
• Ett skräddarsytt pensionssystem för var och en. Flexibilitet. In och ut ur systemet när det passar den enskilde.
• Ekonomiska incitament för arbetsgivare och enskilda personer som gör det attraktivt för båda parter. Det ska vara billigare att anställa äldre och den anställde ska inte förlora ekonomiskt.
• Jämlikt system. Samma pension till alla. God ekonomi.
Våra engagerade politiker
• Goda lyssnare som för goda idéer till beslut.
• Lyssnar in äldres behov.
• Är ute i verkligheten.
• Allt aktivare seniorer tvingar politikerna till större engagemang.
• Antalet seniorer ökar bland aktiva politiker.
• Tar till vara erfarenhet.
• Finns med i olika utredningar som är åldersblandade.
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
383
• Deltagare i olika råd och nätverk.
• Vettiga mötesplatser.
• Tydliga motiv till fattade beslut.
• Andras engagemang skapar ett eget engagemang, exempelvis
TV-program som berör. Marknadsför anslutningar till seniorföreningar och liknande.
3.9 Resultat från framtidsverkstaden i Umeå
Kritikfas
− Hinder
I rangordning var de viktigaste hindren att nå målen:
• Stress och högt tempo.
• Låga löner.
• Personalotäthet.
• Flexibel arbetstid.
• Ledarskap.
• Slimmade organisationer.
• Attityder till äldre.
• Brist på alternativa arbetsuppgifter.
• Utbildning.
• Arbetsskador/ohälsa.
• Politisk insikt saknas.
• För lite tid för återhämtning.
• Brist på information.
• Fritidsintressen.
Framtidsfas
− Vision
Följande prioriterade bilder av en önskvärd framtid redovisades:
Vår flexibla arbetstid
• Arbetstiden är anpassad efter seniorernas förutsättningar.
• Arbeta i ett litet arbetslag med möjlighet att lägga egna arbetsschema för att få flexibilitet.
• Möjlighet att själv kunna påverka arbetstiden.
• Kortare arbetstid med bibehållen lön.
• Som senior få ökad möjlighet att styra sin arbetstid.
Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet SOU 2003:91
384
• Arbetstiden kan förläggas så att det passar den enskilde och arbetsgivaren.
• Kan reglera arbetstiden över året.
• Att kunna arbeta i projektform.
• Trappa ner arbetstiden fram till pensioneringen.
• Inte ha fler arbetsuppgifter än vad tiden medger.
• Mentorskapet ingår i arbetstiden.
Vi orkar längre
• Tydligt övergripande regelverk.
• Väl fungerande företagshälsovård finns på varje arbetsplats.
• För seniorer finns regelbundna hälsokontroller och aktiv friskvård.
Den goda arbetsplatsen
• Arbetsplatsen har en viss överanställning för att klara sjukfrånvaro eller arbetstoppar och utbildning.
• Har tillgång till en pool med kunnig personal.
• Arbetsplatsen präglas av personal med mångfald, etnisk, åldersmässig och könsmässig.
• Inga ensamarbeten.
• Rätt bemanning i förhållande till arbetsuppgifterna. Tillräckligt med personal så att man kan komma hem någorlunda pigg.
• Ersättare vid frånvaro.
Arbetsledning
• I ledarskapsutbildning ingår hur man tillvaratar seniorers kompetens och erfarenhet.
• Ledaren är kompetent, lyhörd, målinriktad, tillgänglig, ser och syns, vågar ta även obehagliga beslut efter samråd. Planerar pensioneringarna.
• Arbetet förändras efter individens livscykel genom flexibel arbetsorganisation.
• Klara mål (information), närvarande (synlig), erfarenhet (kompetens), beslutsam, visionär social kompetens. Skapar ömsesidigt förtroende.
SOU 2003:91 Utåtriktat arbete inom de områden som behandlades i diskussionsbetänkandet
385
• Lyhörd – återkommande samtal.
• Se och synas – är ute i verksamheten.
• Ödmjuk i mötet med personalen.
• Inspirerar, motiverar och stödjer personalen.
• Vågar ta beslut efter samråd med berörda.
• Ledaren är insatt i sin personals uppgifter. Delger tydliga mål.
• Har god tillgänglighet. Reder ut misshälligheter och skapar goda relationer.
• Har visioner och ser möjligheter till förändring som leder till utveckling för alla.
• Har befogenheter.
Vår kompetens tas till vara
• Senast ett år innan pensioneringen genomförs planeringssamtal för att ta till vara personens intressen och möjligheter.
• Alla alternativa uppgifter måste diskuteras på jämbördig nivå.
Erbjuds sina ordinarie arbetsuppgifter i mindre omfattning eller i annan form.
• Kompetensen tas tillvara på ett bra sätt och erfarenheterna förmedlas till andra.
• Mentorskap/handledning av yngre medarbetare.
• Lön efter erfarenhet.
• Rätt till kompetensutveckling.
• Kunskapsutbyte.
• Senioren är den perfekta mentorn för de nyanställda tack vare sin stora erfarenhet och kompetens.
• Vågar ta för sig både när det gäller val av arbetsuppgifter och krav på lön.
• Andra arbetsuppgifter till seniorer.
• Tar till vara den erfarenhet som seniorerna har.
• Utbildningsplan finns för alla över 55 års ålder.
• Resurser avsätts för adekvat kompetensutveckling.
• Får de arbetsuppgifter som det finns kompetens och intresse av så att ett fullgott arbete utan stress och med trivsel kan genomföras.
• En trivsam arbetsmiljö och med trevliga arbetskamrater.
• Kompetensöverföring till nyanställd personal.
• Erfarenhetskompetensen syns i lönekuvertet och ger möjlighet till andra arbetsuppgifter.