NJA 2004 s. 34

Domskäl

Tingsrätten (ordförande rådmannen Roy Lindeberg) anförde i dom den 9 juli 2001:

Domskäl

Parterna har åberopat skriftlig bevisning, bl.a. bataljonsordern av den 25 november 1999, delar av den s.k. internutredningen, rättsmedicinsk undersökning, bestämmelser stridshinderbanan Tjurkö av den 24 oktober 1996, protokoll av den 17 april 1997 efter genomförd skyddsrond samt bilaga 1 till regementsorder nr 24 av den 27 juni 2000. I målet har vidare vittnesförhör hållits, på åklagarens och målsägandenas begäran med - - -, samt på de tilltalades begäran med - - -. - De av Försvarsmakten utgivna säkerhetsinstruktionerna för vapen och ammunition med mera, Gemensam del, benämnd SäkI G (utgiven år 2000) och Övergång av vattendrag. Badning, benämnd SäkI Ögång vatten, har varit tillgängliga för rätten.

De i målet hörda personerna har berättat följande. - - -

Tingsrättens bedömning

Ansvar för arbetsmiljöbrott

För ansvar för arbetsmiljöbrott krävs att någon uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som i enlighet med arbetsmiljölagen åligger honom för att förebygga ohälsa eller olycksfall samt att han därigenom vållat annans död, kroppsskada eller sjukdom eller framkallat fara för annan. Bestämmelsen trädde i kraft den 1 juli 1991. Det framhölls i lagstiftningsärendet att det s.k. skyddsansvaret i första hand ligger på arbetsgivaren själv (se prop. 1990/91:140 s. 129). Då det gäller företag, som drivs som juridiska personer, har enligt praxis ledamöterna i den juridiska personens ledning ansetts ansvariga. En särskild fråga är vilka möjligheter som ledningen för verksamheten har att delegera arbetsuppgifter och beslutsbefogenheter rörande arbetsmiljöfrågor. Det uttalades i lagstiftningsärendet att det är angeläget att det vid sådan delegation klargörs vem som i olika avseenden bär ansvaret för att lagstiftningens bestämmelser följs. Den som kan ställas till ansvar för arbetsmiljöbrott är den som har skyddsansvaret i arbetsmiljön.

Den i målet åberopade bataljonsordern innehåller under rubriken Övnings-/säkerhetsbestämmelser för övad trupp bl.a. följande föreskrifter: ”Varje övningsledare skall genomföra utbildningssäkerhetsanalys vid planering, före övningens start, under övning och efter övning som utvärdering enligt SäkI 2000 kap. 2” samt ”Vid verksamhet på och vid vatten samt vid verksamhet med vapen och ammunition skall övningsdeltagarnas och övningsledningens stridsvärde särskilt beaktas.” Bataljonsordern innehåller vidare följande:

21. Juridik

Ansvarig enligt SäkI som övningsledare är Kn F. P. samt Kn M. J. och dessa har det övergripande ansvaret. För varje moment med någon form av verksamhet där det finns bestämmelser enligt SäkI, så finns det avdelad ansvarig övningsledare. Det är dennes ansvar och skyldighet att tillse att utbildningssäkerhetsanalys genomförs samt aktuella bestämmelser följs.

Det är upplyst i målet att M.J., utöver befattning som biträdande övningsledare, i egenskap av chef för genomförandegrupp 3, även haft uppgiften som momentövningsledare för den militära stridshinderbanan på Tjurkö där det i målet aktuella hindret ingick.

Det måste anses klarlagt i målet att såväl F.P. som M.J. i respektive befattning haft till uppgift att leda och fördela verksamheten inom övningens ram och att öva tillsyn över verksamheten. Det framgår av bataljonsordern att det i deras uppgifter även ingår en skyldighet att ge nödvändiga instruktioner om verksamheten och därmed förknippade olycksrisker. Det är uppenbart att det även åligger envar av dem att ingripa, om han får veta att någon skyddsföreskrift har åsidosatts eller att det föreligger fel eller bristfälligheter i skyddsanordningar. - På grund av vad som nu har antecknats finner tingsrätten att såväl F.P. som M.J. i och för sig skall anses ha ett straffrättsligt ansvar för arbetsmiljöbrott.

Försumlighet

Åklagaren och målsägandena har lagt de tilltalade till last att de uppsåtligen eller av oaktsamhet har åsidosatt sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen genom att på i gärningsbeskrivningen närmare angivet sätt underlåta bl.a. att genomföra föreskriven utbildningssäkerhetsanalys, att förvissa sig om vilka ytterligare säkerhetsbestämmelser som gällt enligt SäkI och bataljonsordern samt att tillse att säkerhetskontrollanten erhållit erforderliga instruktioner m.m. Åklagaren och målsägandena har slutligen lagt M.J. till last att han varit oaktsam med avseende på bl.a. vad han inhämtat från säkerhetskontrollanten i fråga om incidenter vid hinder nr 16.

Det framgår såväl av den aktuella bataljonsordern som av gällande säkerhetsinstruktioner att övningsdeltagarnas stridsvärde skall särskilt beaktas vid verksamhet på och vid vatten. Det framgår vidare av i målet avgivna vittnesmål att förhållandena den aktuella dagen av de deltagande värnpliktiga upplevts som särskilt påfrestande främst till följd av kyla, vindförhållanden och högt vattenstånd. M.J. har uppgett att han kontrollerat lufttemperaturen den aktuella dagen genom att avläsa termometern i sin bil. Han har vidare efter en besiktning av hinder nr 5 beslutat att detta hinder inte skulle forceras på det vanliga sättet utan delvis utgå på grund av olycksrisken. Han har vidare uppgett att han inte verkställt någon annan undersökning av stridshinderbanan än att han gjort en okulär besiktning i samband med att man gått runt banan. Såväl F.P. som M.J. har vidgått att de inte verkställt någon undersökning av sundet mellan Tjurkö och Bobbeskär med avseende på vattendjup, bottenkonstruktion, vattentemperatur eller strömförhållanden. De har förklarat sin underlåtenhet i dessa avseenden med att de uppfattat stridshinderbanan som en s.k. fast utbildningsanordning för vilken det gällde särskilda säkerhetsbestämmelser, fastlagda genom regementsorder, och att hinderbanan därför inte behövde underkastas någon särskild säkerhetskontroll från övningsledningens sida.

Det framgår enligt tingsrättens mening såväl av tidigare citerade delar av bataljonsordern och gällande säkerhetsinstruktioner som av A.T:s vittnesmål att det måste anses åligga övningsledningen att göra en noggrann undersökning av djup-, botten- och strömförhållanden, innan en övning av nu aktuell typ genomförs. Utan en sådan undersökning framstår det som synnerligen tveksamt om en korrekt utbildningssäkerhetsanalys kan genomföras med tillbörlig hänsyn till soldaternas stridsvärde. Genom att underlåta att genomföra en sådan undersökning har envar av de tilltalade åsidosatt vad som i enlighet med arbetsmiljölagen har ålegat honom till förebyggande av ohälsa eller olycksfall. Att hinderbanan skall anses utgöra en fast utbildningsanordning kan inte föranleda någon annan bedömning. - Vad åklagaren och målsägandena i övrigt har lagt de tilltalade till last som oaktsamhet vinner inte stöd av utredningen i målet.

För ansvar för arbetsmiljöbrott krävs emellertid även att gärningsmannen har varit oaktsam i förhållande till den uppkomna effekten. Det har inte kunnat klarläggas i målet huruvida en sådan undersökning av vattendjup m.m. som tingsrätten anser hade bort verkställas skulle ha föranlett att det aktuella hindret hade utgått. Enligt tingsrättens mening synes det emellertid sannolikt att så hade skett.

I ett utlåtande över rättsmedicinsk obduktion av den avlidne E.N. har överläkaren Adam Berkowicz under rubriken Dödsorsak angett att fynden talar starkt för att döden orsakats av drunkning. I ett senare avgivet rättsmedicinskt yttrande har Berkowicz utvecklat sina slutsatser. Tingsrätten som saknar anledning ifrågasätta vad utlåtandet innehåller beaktar emellertid även följande omständigheter. Vid den tidpunkt som E.N. avled hade han i sin omedelbara närhet flera personer, bland dem den avdelade säkerhetskontrollanten O.L., som hade kompetens att genast ge honom adekvat behandling och som även påbörjade hjärt-lungräddning utan onödigt dröjsmål. E.N:s uppträdande omedelbart före händelsen gav ej anledning till farhågor för att han skulle komma att avlida på sätt som skedde. Med hänsyn härtill kan det inte anses att de tilltalade hade bort ta risken för en dödlig utgång med i beräkningen. Åtalet för arbetsmiljöbrott kan därför inte bifallas.

Vållande till annans död

Tingsrätten har i det föregående funnit att envar av de tilltalade har brustit i aktsamhet genom att underlåta att kontrollera vattendjup, ström och vattentemperatur i sundet mellan Tjurkö och Bobbeskär, vilket hade ålegat dem enligt arbetsmiljölagstiftningen. Även för ansvar för vållande till annans död krävs emellertid att den oaktsamhet som kan läggas gärningsmannen till last skall ha varit en tillräcklig betingelse för den uppkomna effekten. Med tillämpning av motsvarande resonemang som framgår av föregående stycke finner tingsrätten emellertid att det inte kan anses att de tilltalade hade bort ta risken för att E.N. skulle komma att avlida till följd av denna försummelse med i beräkningen. Även det i andra hand framställda yrkandet om ansvar för vållande till annans död skall därför lämnas utan bifall.

Domslut

Domslut

Tingsrätten ogillade åtalet mot såväl F.P. som M.J.

Nämndemannen Gert Olsson var skiljaktig och anförde: Jag finner var och en av de tilltalade skyldig till arbetsmiljöbrott på sätt åklagaren gjort gällande. Påföljden bör bestämmas till villkorlig dom i förening med böter.

Domskäl

Hovrätten (tf. hovrättsassessorn Nicklas Ljunggren) anförde i dom den 7 november 2002:

Hovrättens domskäl

Samma skriftliga bevisning har åberopats i hovrätten som vid tingsrätten. Vittnesförhör har hållits med - - -. Hovrätten har den 10 oktober 2002 hållit syn på hinder 5 och 16 på den tidigare stridshinderbanan på Tjurkö.

Åklagaren har i första hand yrkat ansvar enligt 3 kap. 10 § BrB för arbetsmiljöbrott. Ansvar enligt denna bestämmelse kan komma i fråga om brott som anges i bl.a. 3 kap. 7 § BrB har begåtts genom att någon uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosatt vad som enligt arbetsmiljölagen ålegat honom till förebyggande av ohälsa eller olycksfall.

Huvudansvaret för arbetsmiljöns beskaffenhet vilar på arbetsgivaren. Ansvaret bärs i första hand av den högste chefen. Delegering kan dock ske. Med en arbetsuppgift kan vidare, även utan uttrycklig delegering, följa ett visst ansvar för säkerheten på arbetsplatsen.

Ansvaret för arbetsmiljön inom Försvarsmakten regleras huvudsakligen genom Säkerhetsinstruktionen för vapen och ammunition med mera (SäkI- serien). Denna innehåller en gemensam del, SäkI G, och ett antal delar för olika verksamheter.

Kapitel 2 i SäkI G har rubriken Ansvaret för säkerheten. I kapitlets första punkt anges bl.a. att förbands-/skolchef är skyldig att systematiskt planera, leda och följa upp verksamheten så att inte någon utsätts för ohälsa eller olycksfall. I kapitlets femte punkt anges under rubriken Reglering av säkerhetsansvar att säkerhetsansvar skall regleras och person/befattningshavare utses att svara för säkerheten före varje övning eller motsvarande verksamhet. Vidare anges att den som utses att svara för säkerheten skall ha kunskap om de säkerhetsbestämmelser som är tillämpliga för övningen eller verksamheten.

Under punkt 18 anges bl.a. följande. Varje övning, delövning och delmoment kräver en ansvarig övningsledare. Denne ansvarar för att verksamheten genomförs enligt gällande bestämmelser. Övningsledare är tillika säkerhetschef om inte sådan särskilt utses ... Vid övning av större omfattning kan övningsledare för vart och ett del- och funktionsmoment utses. Dessa har ansvar som övningsledare för det del-/funktionsmoment de har tilldelats.

Under rubriken Medhjälpare anges i punkt 19 bl.a. följande. Vid behov utser övningsledaren biträdande övningsledare ... De är inför övningsledaren ansvariga för säkerheten inom beordrad verksamhet.

I en av ställföreträdande bataljonschefen M.E. den 25 november 1999 undertecknad bataljonsorder utsågs F.P. till övningsledare och M.J. till biträdande övningsledare för den nu aktuella övningen. I bataljonsorderns punkt 21 anges att ansvarig enligt SäkI som övningsledare är Kn F.P. och Kn M.J. och att dessa har det övergripande ansvaret. Vidare anges att det, för varje moment med någon form av verksamhet där det finns bestämmelser enligt SäkI, finns avdelad ansvarig övningsledare med skyldighet att tillse att utbildningssäkerhetsanalys genomförs samt aktuella bestämmelser följs.

Enligt vad som framkommit i målet har det inte förekommit någon uttrycklig delegering av arbetsgivarens arbetsmiljöansvar vid övningen till F.P. eller M.J. På grund av deras ställning som övningsledare respektive biträdande övningsledare har de ändå, som framgår av ovan redovisade bestämmelser i SäkI G, burit ett särskilt ansvar för deltagarnas säkerhet. Om de genom att åsidosätta vad de i denna roll haft att iaktta till förebyggande av olycksfall under övningen vållat E.N:s död skall de därmed dömas för arbetsmiljöbrott.

Enligt punkt 3.2 i bataljonsordern skulle vid övningen varje övningsledare genomföra utbildningssäkerhetsanalys vid planering före övningens start och under övningen enligt SäkI 2000 kap. 2. I punkt 37 i detta kapitel anges att med sådan analys avses att övningsledare systematiskt, och utgående från den planerade övningens förutsättningar, identifierar risker och med dessa som grund identifierar möjliga vådahändelser och orsaker till dessa. Vidare anges att övningsledaren därefter skall vidta de åtgärder som erfordras för att undanröja orsaker till möjliga vådahändelser. I punkt 38 anges bl.a. att om övningsledaren bedömer att vådahändelser inte kan förebyggas övningen skall planeras om eller ställas in. Av punkt 42 framgår att utbildningssäkerhetsanalys skall genomföras fortlöpande under övningens genomförande, varvid förändringar i övningens förutsättningar särskilt skall beaktas.

För aktiviteter i anslutning till vatten gällde vid tiden för övningen bestämmelserna i SäkI Ögång vatten 1996. I kapitel 11 i dessa bestämmelser, vilket avser övergång på spång och vadning till fots, anges i punkterna 3 och 4 att ledlina eller vandringskäpp skall användas och fånglina spännas upp vid vadning, bl.a. om vattendraget är bredare än 10 meter eller vattendjupet överstiger knähöjd. I kapitel 12, som handlar om badning, anges i punkt 4 att vattentemperaturen vid badning utomhus inte bör understiga 16 grader och inte får understiga 10 grader, förutom i undantagsfall såsom vid övningar i isvak då särskilda säkerhetsåtgärder skall iakttas.

För stridshinderbanan på Tjurkö gällde vid tiden för olyckan särskilda bestämmelser, utfärdade den 24 oktober 1996. Av allmänna bestämmelserna för KAB 4/KA 2 övningsområden av den 1 mars 1995 framgår att SäkI gällde som grundhandling i säkerhetshänseende och att bestämmelserna för de olika övningsområdena endast utgjorde ett komplement.

Det hinder i vilket olyckan inträffade bestod i att soldaterna på en angiven plats skulle korsa vattnet mellan Tjurkö och Bobbeskär. Av utredningen framgår att hindret vid normalvattenstånd var cirka 30 meter brett och som djupast cirka 1,5 meter. Vidare framgår att vattenståndet vid olyckstillfället var ungefär 60 cm högre än normalvattenstånd, vilket medförde dels att hindret blev djupare, dels att soldaterna nödgades vada cirka 40 meter i halvmeterdjupt vatten innan de nådde hindrets egentliga början. Beträffande de övriga yttre förhållandena vid olyckstidpunkten framgår av utredningen att lufttemperaturen var några plusgrader och att temperaturen i vattnet var cirka 6 grader. Av vittnesmålen från J.W. och E.G. framgår att vissa av dem som korsade hindret upplevde att vattnet däri var märkbart strömt.

M.J. har uppgett att han följde den första gruppen av soldater runt banan. Han har berättat att han i samband därmed beslutade att en del av hinder 5, på grund av den risk för olyckor som kunde vara förenad med att krypa genom ett delvis vattenfyllt rör, skulle utgå. Han har vidare förklarat att han uppmärksammade att vattenståndet vid hinder nummer 16 var högt. Av utredningen framgår att den avdelade säkerhetskontrollanten för hinder 16, O.L., befann sig i strandkanten cirka 40 meter från hindrets början när de första grupperna passerade hindret men att han, efter tillsägelse från P.G., förflyttade sig till hindrets början i samband med att den sista gruppen, innehållande E.N., skulle passera detta. M.J. har förklarat att han gav O.L. instruktion om att vara beredd att livrädda vid hinder 16, men att han inte sade till honom var han skulle vara placerad, eftersom han förutsatte att säkerhetskontrollanten löste sin uppgift.

Av utredningen framgår vidare att tre soldater i den första gruppen som passerade hindret tappade sina vapen i vattnet. Det framgår också att information om detta förts vidare till M.J. Genom vittnesmålen från E.G., A.P. och M.W. är det klarlagt att vissa soldater som passerat hindret före E.N. kommit i svårigheter och fått hjälpas över hindret av kamrater. O.L. har uppgett att han inte observerat att några soldater hade svårigheter med att ta sig över hindret.

E.N. var den siste av soldaterna i den sista gruppen att ge sig ut i hindret. O.L. har uppgett att han sagt till E.N. att hjälpa en kamrat som var mycket uttröttad genom hindret. Såvitt kunnat utredas har E.N. någon gång under hindrets passerande kommit att driva bort från den lina som fanns uppspänd över hindret och hamnat under vattnet. Utredningen ger inte stöd för att han befunnit sig under vattnet med huvudet mer än 30 sekunder. Han har därefter bärgats till Bobbeskär av O.L. De upplivningsförsök som vidtagits av bl.a. J.W. har misslyckats.

Genom det rättsmedicinska utlåtandet samt Adam Berkowicz och H.G:s vittnesmål är det utrett att E.N. avlidit som en följd av påverkan från vattnet, antingen genom inandning av vatten eller genom neurologisk påverkan av kallt vatten på hjärtverksamhet och andning.

Åklagaren har lagt F.P. och M.J. till last att de underlåtit att utföra föreskriven utbildningssäkerhetsanalys. Sådan analys skall enligt ovan redovisade bestämmelser utföras såväl inför som under en övning. Åtalet har emellertid utformats så att det endast avser handlingar respektive underlåtelser den 13 december 1999. F.P:s och M.J:s handlingar eller underlåtenheter i samband med övningens planering vid en tidigare tidpunkt är därmed inte föremål för hovrättens prövning.

När det gäller ansvaret för utbildningssäkerhetsanalysen under övningens genomförande skall först följande anmärkas. Enligt bataljonsordern bar F.P. och M.J. ansvaret för säkerheten vid övningen. Det kan emellertid inte komma i fråga att bedöma deras straffrättsliga ansvar för den inträffade olyckan kollektivt. Var och en av dem måste bedömas utifrån de handlingar som han vidtagit, respektive varit skyldig att vidta men underlåtit.

Av utredningen har framkommit att M.J. var övningsledare för momentet stridshinderbanan. Med hänsyn till M.J:s kvalifikationer för uppgiften kan det inte läggas F.P. till last som försumlighet att denne tilldelat M.J. den uppgiften. När en av de två personer som utsetts att bära det övergripande ansvaret för en övning också är övningsledare för ett visst däri ingående moment bär denne enligt SäkI G punkt 18 ansvaret för att utbildningssäkerhetsanalys utförs. Det kan enligt hovrättens mening då inte åligga den andre av dem att i detalj kontrollera att uppdraget utförs. Slutsatsen härav är att skyldigheten att utföra utbildningssäkerhetsanalys under genomförandet av stridshinderbanan den 13 december 1999 åvilade M.J. och att det inte som oaktsamhet kan läggas F.P. till last om någon sådan analys inte utförts.

Vad gäller M.J:s ansvar för utbildningssäkerhetsanalysen den 13 december 1999 gör hovrätten följande bedömning.

Av M.J:s egna uppgifter framgår att han tidigt under övningens genomförande observerade att vattenståndet var väsentligt högre än normalt. Vidare framgår att han gjorde bedömningen att den del av hinder nummer 5 som bestod i att soldaterna skulle krypa genom ett betongrör var förenad med fara för olyckshändelser på grund av de yttre förhållandena och därför lät den utgå.

M.J. var såvitt framkommit väl insatt i de säkerhetsbestämmelser som fanns intagna i de olika delarna av SäkI. Det kan mot bakgrund därav hållas för visst att han kände till att badning inte var tillåtet när vattentemperaturen understeg 10 grader, annat än i undantagssituationer. M.J. måste vidare, även om han inte vidtog någon kontroll av vattentemperaturen, med hänsyn till årstiden ha insett att denna understeg 10 grader.

Vid den utbildningssäkerhetsanalys som M.J. var skyldig att genomföra under övningens gång har han bl.a. mot bakgrund av de omständigheter som redovisats ovan haft att utgå från att vattnet i sundet mellan Tjurkö och Bobbeskär var så djupt att soldaterna inte skulle bottna där, att temperaturen i vattnet understeg den lägsta tillåtna temperaturen vid badning och att soldaterna befann sig i slutet av en veckolång fysiskt krävande övning. En med erforderlig noggrannhet utförd utbildningssäkerhetsanalys utifrån nämnda faktorer skulle ha resulterat i insikten att korsandet av vattnet mellan Tjurkö och Bobbeskär denna dag var förenat med allvarliga risker för vådahändelser bestående i drunkningstillbud, vilket skulle medföra en skyldighet att planera om eller ställa in denna del av övningen.

M.J. har enligt hovrättens uppfattning inte utfört analysen av de risker som var förenade med korsandet av sundet till Bobbeskär med tillräcklig noggrannhet. Detta framgår av att han inte vidtagit några särskilda säkerhetsåtgärder för genomförandet av hinder 16 eller ens förvissat sig om att den för uppgiften avdelade säkerhetskontrollanten befann sig på en sådan plats att han kunde observera hur det gick för soldaterna när de korsade hindret.

Genom att inte, först då han uppmärksammade det höga vattenståndet i hindret och därefter då han underrättades om att soldater tappat sina vapen i vattnet, utföra en tillräckligt noggrann utbildningssäkerhetsanalys har M.J. av oaktsamhet åsidosatt vad han i sin egenskap av övningsledare haft att iaktta till förebyggande av olycksfall under övningen. Hans underlåtenhet har medfört att övningen i den aktuella delen genomförts trots att förutsebara vådahändelser i form av drunkningstillbud inte kunnat förebyggas. Genom sin underlåtenhet har han därmed, eftersom E.N. omkommit till följd av vistelsen i det kalla vattnet, vållat E.N:s död.

Beträffande de övriga påståenden som åklagaren framställt gör hovrätten samma bedömning som tingsrätten. Åtalet mot F.P. skall således ogillas, medan M.J. skall dömas för arbetsmiljöbrott.

Påföljden bör bestämmas till villkorlig dom och dagsböter.

Hovrättens domslut

Hovrätten fastställde tingsrättens domslut beträffande F.P.

Med ändring av tingsrättens dom dömde hovrätten M.J. för arbetsmiljöbrott enligt 3 kap. 7 § första stycket och 10 § BrB till villkorlig dom jämte 40 dagsböter.

Hovrättslagmannen Per Eriksson och hovrättsrådet Roger Bergforsen, referent, var skiljaktiga och anförde följande.

Liksom majoriteten finner vi att ansvaret enligt arbetsmiljölagen har åvilat F.P. och M.J. såsom övningsledare respektive biträdande övningsledare. När det gäller frågan huruvida de brustit i detta ansvar på ett sätt som bör föranleda straffansvar finns det först anledning att slå fast vissa allmänna utgångspunkter för prövningen.

Båda de tilltalade har gett intryck av att vara seriösa och ansvarskännande yrkesmän. Ingenting har kommit fram, som ger anledning till antagande att de skulle ha tagit lätt på sina uppgifter som ledare för övningen.

Vidare bör man beakta att de soldater som deltog i övningen ingick i elitförband, där kraven ställdes avsevärt högre än på andra värnpliktiga. Som G.V. sammanfattade saken, måste dessa soldater under sin utbildning utsättas för mycket stora påfrestningar, om de skall kunna klara sina uppgifter i krig; något annat vore ett svek mot dem. Detta måste ha stått klart för F.P. och M.J., och det får tas för givet att de varit inställda på att övningen (utbildningskontrollen) skulle genomföras på ett sådant sätt att utbildningskraven blev uppfyllda.

Till vad nu anförts bör läggas att de värnpliktiga som ingick i övningen uppenbarligen var starkt motiverade och inställda på att leva upp till de högt ställda kraven i syfte att erövra den åtråvärda gröna uniformsbasker som utgör tecknet på att de tillhör eliten inom soldatkåren. Uppenbarligen var de värnpliktiga beredda att anstränga sig till det yttersta för att få denna utmärkelse; flera gånger under huvudförhandlingen i hovrätten har det talats om det s.k. baskersyndromet.

Mot dessa allmänna utgångspunkter skall alltså åtalen mot F.P. och M.J. prövas. Därvid är endast den del av åtalen som avser att de båda underlåtit att utföra föreskriven säkerhetsanalys av intresse; liksom majoriteten finner vi att övriga gärningspåståenden inte vinner stöd av utredningen.

I denna del bör först framhållas att det inte har kommit fram något, som ger vid handen att de tilltalade skulle ha haft en nonchalant inställning till säkerhetsfrågorna eller att de underlåtit att ta dessa på allvar. Inte minst den omständigheten att M.J. anbefallt att en del av hinder 5 skulle utgå med hänsyn till olycksrisken motsäger ett sådant antagande.

I den mån ansvar för oaktsamhet skall kunna utkrävas måste utgångspunkten därmed vara att de tilltalade gjort missbedömningar, som lett till E.N:s död.

I varje verksamhet förekommer emellertid felbedömningar, och ingen är helt felfri. Varje missbedömning kan självfallet inte medföra straffansvar. För att sådant skall komma i fråga måste det felaktiga beslutet ha sin grund i vårdslöst handlande eller vårdslös underlåtenhet att handla; beslutet skall framstå som klandervärt. Det räcker således inte att man i efterhand, med facit i handen, kan konstatera att ett annat handlande än det som förekommit hade förhindrat den uppkomna effekten.

I det sammanhanget är det av visst intresse att, förutom F.P. och M.J., kaptenerna J.W. och P.C., löjtnanten P.G. samt kadetten, tillika säkerhetskontrollanten, O.L. fanns på plats. Ingen av dessa ingrep emellertid, trots den i SäkI G föreskrivna skyldigheten för envar att anmäla säkerhetsbrister och ytterst avbryta verksamheten. Inte heller var det någon av de övriga värnpliktiga, vilka med större eller mindre svårigheter hade klarat av hindret, som slog larm. Dessa omständigheter fritar visserligen inte övningsledningen från ansvar, men de har betydelse för prövningen av om man gjort en felbedömning av oaktsamhet.

Vidare bör man fästa uppmärksamheten på att det i målet är fråga om en s.k. fast utbildningsanordning, som utan problem använts under flera år. Denna anordning hade ostridigt utformats med beaktande av gällande säkerhetsbestämmelser, och regementsledningen hade inte funnit skäl att ge några andra särskilda säkerhetsanvisningar för hinder 16 än att säkerhetspersonal skulle vara utplacerad med uppgift ”beredd livrädda” ur vattnet och att ”frälsarkrans” skulle finnas upphängd vid hindret. I de bestämmelser som utfärdades efter olyckan har däremot tagits in en föreskrift om att vadningshinder inte får användas då vattendjupet överstiger en viss nivå. Inte heller dessa omständigheter är i sig sådana att övningsledningens skyldighet att göra en egen bedömning av säkerheten hade upphört. Man kan emellertid inte bortse från att övningsledningen med hänsyn till det anförda haft fog för att utgå från att hinderbanan under något så när normala förhållanden var säker. Av särskild betydelse är härvid, med hänsyn till hur gärningsbeskrivningen är utformad, att hinderbanan varit avsedd att användas även vintertid och att det normala vattendjupet på hinder 16 var 1,5-1,6 meter. Ett sådant normalvärde innebär att endast den soldat som är ca 1,8 meter lång kan vada över med fria luftvägar. Redan en måttlig höjning av vattenståndet med några tiotal centimeter medför därmed att praktiskt taget ingen soldat skulle kunna vada över hindret utan att hans luftvägar kom under vatten. Övningsledningen får därför anses ha haft rätt att utgå från att hindret i många fall inte kunde forceras med fötterna på botten och huvudet över vattenytan.

Nära samband med det nu anförda har den omständigheten att man från övningsledningens sida inte i något avseende åsidosatt de föreskrifter som fanns intagna i 1996 års ”Bestämmelser stridshinderbanan Tjurkö” eller i de delar av bataljonsordern som ej avser säkerhetsanalys.

Slutligen måste man ta hänsyn till att en säkerhetsanalys faktiskt utförts och att den föranlett olika åtgärder för att bibehålla säkerheten på en erforderlig nivå. Sålunda har man, i syfte att säkerställa soldaternas prestationsförmåga (”stridsvärde”) bl.a. beordrat fram lagad mat och anbefallt fyra timmars oavbruten vila. De iakttagelser som J.W. har redovisat måste tolkas så att åtgärderna haft avsedd effekt. Än mer illustrativt är att M.J. velat förebygga olyckor vid hinder 5 genom att ta bort det moment som innebar att soldaterna skulle krypa igenom ett cementrör med vatten i.

Sammanfattningsvis ger utredningen visserligen vid handen att E.N. med största sannolikhet inte hade omkommit, om hinder 16 hade tagits ur övningen, och att övningsledningen därmed har gjort en felaktig bedömning av säkerhetsnivån. Emellertid är de ovan beskrivna omständigheterna sådana att denna felbedömning inte kan tillskrivas en straffbar oaktsamhet. I stället får missbedömningen anses ligga väl inom ramarna för vad som måste godtas, i synnerhet i en verksamhet som den förevarande, där värnpliktiga av nödvändighet måste utsättas för mycket stora påfrestningar. Vid den slutliga bedömningen måste också vägas in att effekten av övningsledningens felbedömning blivit synnerligen allvarlig framför allt på grund av mycket olyckliga omständigheter. Ingripandet från säkerhetskontrollanten och andra närvarande borde normalt ha lett till att E.N:s liv gått att rädda. Vad som föranlett att hans andningsfunktioner, trots professionellt utförd hjärt- och lungräddning, inte kunde återupprättas har inte gått att reda ut. Ingen av de hörda läkarna har förmått att sprida ljus över den saken.

Vid angivna förhållanden kan åtalen för arbetsmiljöbrott inte vinna bifall mot någon av de tilltalade.

Till stöd för åtalet för vållande till annans död har åklagaren inte åberopat några andra omständigheter än sådana som lagts till grund för åtalet för arbetsmiljöbrott. Med den bedömning vi redovisat ovan saknas därmed förutsättningar att döma någon av de tilltalade för vållande till annans död.

Med hänvisning till det anförda ogillar vi åtalen mot såväl F.P. som M.J.

Överröstade i ansvarsfrågan är vi i övrigt ense med majoriteten.

Nämndemännen Kerstin Johansson och Lillemor Parling var skiljaktiga beträffande åtalet mot F.P. och anförde följande.

Enligt vår mening saknas skäl att göra åtskillnad mellan F.P:s och M.J:s ansvar för den bristfälliga säkerhetsanalysen. F.P. har på samma sätt som M.J. genom oaktsamhet vållat E.N:s död. Vi dömer därför även F.P. för arbetsmiljöbrott till villkorlig dom och 40 dagsböter.

Domskäl

HD (justitieråden Munck,, Thorsson, Dahllöf, referent, Nyström och Calissendorff) meddelade den 5 februari 2004 följande dom:

Domskäl

Den värnpliktige plutonbefälseleven E.N. omkom den 13 december 1999 när han tillsammans med andra värnpliktiga var i färd med att forcera vattenhindret mellan Tjurkö och Bobbeskär på kustartilleriregementets (KAB 4/KA 2) stridshinderbana i Karlskrona. Stridshinderbanan ingick som ett av de sista övningsmomenten under en flerdygns amfibieövning vid KA 2:s amfibiebataljon. Kaptenen M.J. var biträdande övningsledare för övningen och övningsledare för momentet stridshinderbanan.

En första fråga i målet är om M.J. hade något ansvar för de värnpliktigas arbetsmiljö när dessa genomförde stridshinderbanan.

Enligt 3 kap. 2 § första stycket arbetsmiljölagen (1977:1160) skall arbetsgivaren vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. Med arbetstagare likställs värnpliktiga (jfr 1 kap. 3 § 3 samma lag). Arbetsgivaren skall vidare enligt 3 kap. 2 a § första stycket systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbetsmiljö.

Arbetsgivarens ansvar för arbetsmiljön bärs i första hand av den högste chefen. Delegering kan dock ske. I förarbetena till arbetsmiljölagen har understrukits vikten av att det vid delegering klargörs vem som i olika avseenden bär ansvaret för att arbetsmiljölagstiftningens bestämmelser följs (jfr prop. 1976/77:149 s. 373). Det ligger i sakens natur att detta krav på tydlighet gör sig gällande med allt större styrka ju längre ned i beslutskedjan som delegering sker. Följden av en otydlig delegering är att ansvaret ligger kvar på den närmast högre nivån. Det anförda hindrar emellertid inte att också underställda befattningshavare kan ha ett visst ansvar för säkerheten på arbetsplatsen, om det även utan uttrycklig delegering följer med deras arbetsuppgifter eller ställning (jfr NJA 1991 s. 247 och 1993 s. 245).

Försvarsmakten har utfärdat bestämmelser om arbetsmiljön i Säkerhetsinstruktion för vapen och ammunition med mera (SäkI). Enligt punkten 2.1 i SäkI är förbands-/skolchef skyldig att systematiskt planera, leda och följa upp verksamheten så att inte någon utsätts för ohälsa eller olycksfall (internkontroll av arbetsmiljön). Vidare följer av 2.5 att före varje övning eller motsvarande verksamhet säkerhetsansvaret skall regleras och en person/befattningshavare utses att svara för säkerheten. Den som utses att svara för säkerheten skall ha kunskap om de säkerhetsbestämmelser som är tillämpliga för övningen eller verksamheten. Av 2.18 framgår bl.a. att varje övning, delövning och delmoment kräver en ansvarig övningsledare. Denne ansvarar för att verksamheten genomförs enligt gällande bestämmelser och är också säkerhetschef om inte sådan särskilt utses. Av denna punkt i SäkI följer vidare att övningsledare skall utföra en utbildningssäkerhetsanalys. Här kommer också till uttryck att det vid övningar av större omfattning kan utses övningsledare för vart och ett del-/funktionsmoment samt anges att ledarna har ansvar för det del-/funktionsmoment de har tilldelats. Av 2.19 SäkI följer att övningsledaren kan utse bl.a. biträdande övningsledare. Säkerhetsanalysen skall enligt punkten 2.37 bl.a. utmynna i att övningsledaren vidtar de åtgärder som erfordras för att undanröja orsaker till möjliga vådahändelser. Vidare framhålls i punkten 2.42 att utbildningssäkerhetsanalysen under övningens genomförande bl.a. innebär att den som har ansvaret fortlöpande skall bedöma risken för eventuella möjliga vådahändelser vid förändringar av basriskfaktorer och/eller omständighetsberoende riskfaktorer som kan påverka utbildningssäkerheten samt vidta erforderliga åtgärder för att förebygga vådahändelser.

Genom bataljonsordern den 25 november 1999 utsåg ställföreträdande bataljonschefen kaptenerna F.P. och M.J. till övningsledare respektive biträdande övningsledare för hela övningen. Bataljonsordern innehöll under rubriken ”Övnings-/säkerhetsbestämmelser för övad trupp” bl.a. följande bestämmelser. ”Varje övningsledare skall genomföra utbildningssäkerhetsanalys vid planering, före övningens start, under övning och efter övning som utvärdering enligt SäkI 2000 kap 2. Vid verksamhet på och vid vatten samt vid verksamhet med vapen och ammunition skall övningsdeltagarnas och övningsledningens stridsvärde särskilt beaktas.” Under rubriken ”Juridik” anfördes bl.a. följande. ”Ansvarig enligt SäkI som övningsledare är Kn F.P. samt Kn M.J. och dessa har det övergripande ansvaret. För varje moment med någon form av verksamhet där det finns bestämmelser enligt SäkI, så finns det avdelad ansvarig övningsledare. Det är dennes ansvar och skyldighet att tillse att utbildningssäkerhetsanalys genomförs samt aktuella bestämmelser följs.”

F.P. utsåg M.J. till övningsledare för momentet stridshinderbanan dagen innan övningen vid hinderbanan skulle genomföras. Bakgrunden till beslutet var att F.P. bedömde att M.J. hade större kunskap om de värnpliktigas aktuella stridsvärde än en kollega som ursprungligen var tänkt som momentövningsledare.

M.J. måste anses ha intagit en sådan ställning och haft sådana arbetsuppgifter som övningsledare för stridshinderbanan att han hade ett ansvar för de värnpliktigas arbetsmiljö i den delen av amfibieövningen. Att M.J. själv också uppfattade sig ha ett ansvar för de värnpliktigas säkerhet vid stridshinderbanan och en möjlighet att vid behov ingripa framgår av att han efter en säkerhetsanalys beslutade att en del av hinder nummer 5 skulle utgå på grund av risken för olyckshändelser.

Nästa fråga gäller om M.J. av oaktsamhet har orsakat E.N:s död genom att vid genomförandet av övningen underlåta att utföra föreskriven utbildningssäkerhetsanalys och att inte besluta att vattenhindret skulle utgå eller att klassificera om det för att genomföras som stridssimning.

Stridshinderbanan utgjorde en s.k. fast utbildningsanordning som inrättades i mitten av 1990-talet. Av allmänna bestämmelser för KAB 4/KA 2 övningsområde och utbildningsanordningar från den 1 mars 1995 framgick att SäkI skulle gälla som grundhandling och att lokala säkerhetsbestämmelser skulle utgöra ett komplement. Lokala säkerhetsbestämmelser för stridshinderbanan utfärdades den 24 oktober 1996. Av dessa följde bl.a. att en frälsarkrans och säkerhetspersonal, som var beredd att livrädda, skulle finnas vid det aktuella vattenhindret.

I SäkI finns bestämmelser om övergång av vattendrag och badning (SäkI Ögång vatten). Enligt inledningen i SäkI Ögång vatten riktar sig bestämmelserna till övningsledare (motsv.) som genomför övergång av vattendrag och badning. Bland bestämmelserna kan nämnas att vid vadning till fots skall både ledlina och fånglina användas om vattendraget är bredare än 10 meter, vattendjupet överstiger knähöjd, strömhastigheten är över 0,2 m/s eller man går över vattendraget under mörker (jfr punkterna 11.3-4). När det gäller badning får sådan i princip inte ske om vattentemperaturen understiger +10 grader (jfr punkten 12.4). Undantag kan t.ex. göras för övning i isvak, men då med iakttagande av ytterligare säkerhetsbestämmelser. Bestämmelserna om badning kan visserligen inte antas ha varit direkt tillämpliga på vattenövergång vid en hinderbana av nu aktuellt slag men ger ändå viss ledning för säkerhetsanalysen. Att märka är vidare att, för fall då en vattenövergång genomförs som stridssimning, bestämmelserna innebär att en följebåt skall avdelas (jfr punkten 12.1).

När det gäller de yttre förhållandena på platsen den aktuella dagen kan noteras bl.a. att det var några plusgrader både i luften och i vattnet samt att vattenståndet var cirka 60 centimeter över normalvattenståndet. Det höga vattenståndet innebar att hindret på det djupaste stället var cirka 210 centimeter jämfört med cirka 150-160 centimeter vid normalvattenstånd och att hindret var cirka 70 meter brett jämfört med cirka 30 meter vid normalvattenstånd.

I M.J:s uppgifter som övningsledare för stridshinderbanan ingick således att göra en fortlöpande säkerhetsanalys och att vidta de åtgärder som erfordrades för att förebygga vådahändelser. Även om M.J. inte företog några närmare kontroller av temperatur eller vattenstånd, får det antas att han hade tillräcklig uppfattning om de yttre förhållandena för att kunna göra erforderliga bedömningar. Med hänsyn till det höga vattenståndet gick det inte att vada genom vattenhindret på de djupaste ställena, något som även vid normalvattenstånd skulle ha varit förenat med svårigheter. Vattentemperaturen understeg +10 grader, varför inte heller badning skulle ha varit tillåten utan beslut om undantag från förbudet och med iakttagande av ytterligare säkerhetsbestämmelser. Om hindret skulle genomföras som stridssimning skulle det ha krävts att en följebåt avdelats för att höja säkerheten. Oberoende av om de nyss berörda bestämmelserna i SäkI varit direkt tillämpliga eller ej, borde M.J. vid ett närmare övervägande ha insett att hindret med hänsyn till de rådande förhållandena inte kunde passeras som planerat, utan att detta skulle strida mot i vart fall grunderna för dessa bestämmelser, vilka syftade till att förebygga vådahändelser som drunkningstillbud. Denna på felbedömning grundade underlåtenhet att iaktta en korrekt säkerhetsnivå och att ytterst låta hindret utgå för att undvika vådahändelser får anses ha varit en orsak till att E.N. drunknade i vattenhindret.

Fråga uppkommer då om det förelegat några sådana särskilda omständigheter som medför att M.J:s underlåtenhet inte är att hänföra till straffbar oaktsamhet.

M.J. har i den delen anfört bl.a. följande. Han utgick vid sin säkerhetsanalys från att stridshinderbanan som utgjorde en fast utbildningsanordning var konstruerad i enlighet med gällande säkerhetsbestämmelser och att tillräckliga bestämmelser för säkerheten hade utfärdats i samband med inrättandet av banan. Kvällen innan stridshinderbanan skulle forceras lät han de värnpliktiga återhämta sig och deras stridsvärde var därför som planerat inför hinderbanan. För att tandskador skulle undvikas i händelse av fall beordrade han att de värnpliktiga skulle genomföra stridshinderbanan med vapnen ”i handen gevär”. Därmed avsåg han vapnets handhavande när de värnpliktiga förflyttade sig mellan hindren. Därutöver hade bestämts att tyngande ryggsäckar inte skulle bäras. Under själva övningen beslutade han med hänsyn till det höga vattenståndet att del av hinder nummer 5 skulle utgå för att inte någon av de värnpliktiga skulle fastna i det delvis vattenfyllda betongröret. I övrigt beslutade han att stridshinderbanan skulle genomföras med den säkerhetsnivå och på det sätt han själv hade fått lära sig av sina befäl. Det var för övrigt på det sätt stridshinderbanan hade genomförts under tidigare år och också ofta under liknande förhållanden som rådde den nu aktuella dagen. Den utbildningskontroll i vilken hinderbanan ingick genomfördes i allmänhet under senhösten eller vintern, då vattenståndet ofta är högre än normalt och vattentemperaturen brukar understiga +10 grader. Vattenhindret hade bara utgått en gång tidigare och då av det skälet att sundet var isbelagt. Såvitt han kände till hade aldrig några olyckor eller olyckstillbud inträffat. Inte heller under övningen hörde han från övriga befäl eller värnpliktiga synpunkter på säkerheten eller att vattenhindret borde utgå. Den enda signal som nådde honom i det avseendet var att säkerhetskontrollanten rapporterade att några vapen hade tappats i vattenhindret. Han utgick från att detta hade att göra med att han hade beordrat ”i handen gevär” i stället för ”på bröstet gevär”, som var det normala vid forcering av själva hindren på banan. Han ansåg därför att det inte fanns skäl att ändra på säkerhetskontrollantens order om att vapnen fortsättningsvis vid vattenövergången skulle bäras ”på bröstet gevär”.

Det kan ifrågasättas om vattenhindret i den fasta utbildningsanordningen var inrättat på ett sådant sätt att det ens vid normalvattenstånd annat än undantagsvis var möjligt att genomföra enligt grunderna för gällande säkerhetsbestämmelser. Ansvaret för att vattenhindret kom att genomföras i enlighet med en på regementet utbildad praxis och delvis i strid med grunderna för säkerhetsbestämmelserna bör därför inte i första hand läggas på den för dagen utsedde övningsledaren för stridshinderbanan. Det kan också konstateras att de säkerhetsbestämmelser M.J. förutsattes tillämpa var förhållandevis svårtolkade. I detta sammanhang kan noteras att de lokala säkerhetsbestämmelserna för stridshinderbanan genom en regementsorder förtydligades och skärptes kort efter olyckan. Dessutom beslutades därvid att vattenhindret inte längre skulle ingå i stridshinderbanan. Vid nu angivna förhållanden framstår M.J:s på felbedömning grundade underlåtenhet att vidta erforderliga åtgärder för att förhindra dödsolyckan inte som en oaktsamhet av det klandervärda slag som förutsätts för att han skall anses ha gjort sig skyldig till något av de brott som avses i 3 kap. 7-9 §§ BrB (jfr NJA 1966 s. 70, 1980 s. 454 och 1991 s. 163). Han kan därför inte heller fällas till ansvar för arbetsmiljöbrott.

Åtalet mot M.J. skall således ogillas.

Domslut

Domslut

Med ändring av hovrättens dom lämnar HD åtalet mot M.J. utan bifall.