HSLF-FS 2020:87
Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården
HSLF-FS
2020:87
Utkom från trycket
den 4 februari 2021
Gemensamma författningssamlingen
avseende hälso- och sjukvård,
socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.
ISSN 2002-1054, Artikelnummer 2021-1-7149
Utgivare: Chefsjurist Pär Ödman, Socialstyrelsen
Socialstyrelsens föreskrifter
om ändring i föreskrifterna (HSLF-FS 2018:54) om
att utfärda intyg i hälso- och sjukvården;
beslutade den 15 december 2020.
Socialstyrelsen föreskriver med stöd av 8 kap. 1 § hälso- och sjuk-
vårdsförordningen (2017:80), 13 § andra stycket tandvårdsförord-
ningen (1998:1338), 17 § anställningsförordningen (1994:373), 18 §
förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykia-
trisk vård, 19 § begravningsförordningen (1990:1147), förordningen
(1988:1366) om utredningen i ärenden om förordnande av god man
och förvaltare samt 4 § 4 förordningen (1985:796) med vissa bemyndi-
ganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. i fråga om
Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg
i hälso- och sjukvården
dels att bilagorna 1 och 5 a ska upphöra att gälla,
dels att 1 kap. 4 §, 4 kap. 1 och 2 §§, 6 kap. 5 §, 7 kap. 2 och 5 §§
samt bilagorna 2–5 ska ha följande lydelse,
dels att det ska införas tre nya bilagor, bilaga 1 a–c, av följande
lydelse.
Föreskrifterna är utarbetade efter samråd med Polismyndigheten,
Rättsmedicinalverket och Skatteverket.
1 kap.
4 § Med hälso- och sjukvård avses i dessa föreskrifter verksamhet
som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och tandvårds-
lagen (1985:125).
Med vårdgivare avses statlig myndighet, region, kommun, annan
juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och
sjukvård.
4 kap.
1 §Vad gäller anställda i kommuner och regioner finns bestämmel-
ser om jäv i 7 kap. 4 § och 6 kap.28–32 §§kommunallagen (2017:725).
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 1
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 1
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
HSLF-FS
2020:87
2
Vad gäller övriga förvaltningsmyndigheter finns bestämmelser om jäv
i 16–18 §§förvaltningslagen (2017:900).
Vårdgivaren ska genom rutinerna för utfärdande av intyg säker-
ställa att paragraferna som anges i första stycket följs, om de är till-
lämpliga.
2 § I andra verksamheter än de som omfattas av 7 kap. 4 § och 6 kap.
28–32 §§kommunallagen (2017:725) och 16–18 §§förvaltningslagen
(2017:900) ska intygsutfärdaren inte utfärda ett intyg, om det finns
någon särskild omständighet som gör att hans eller hennes opartiskhet
kan ifrågasättas. Intyget får dock utfärdas om det finns särskilda skäl.
Skälen ska då anges i intyget.
Vårdgivaren ska genom rutinerna för utfärdande av intyg säker-
ställa att vad som anges i första stycket följs, om det är tillämpligt.
Av rutinerna ska det framgå vilka särskilda omständigheter som kan
innebära att intygsutfärdarens opartiskhet kan ifrågasättas.
6 kap.
5 § Ett intyg ska innehålla uppgifter om
1. intygets ändamål,
2. datumet för utfärdandet,
3. intygspersonens namn,
4. intygspersonens personnummer eller, om sådant inte finns, sam-
ordningsnummer,
5. intygsutfärdarens namn, kompetens, tjänsteställning eller befatt-
ning och kontaktuppgifter i tjänsten, samt
6. kontaktsätt i de fall intygspersonen har undersökts.
Om uppgifterna i första stycket 3 och 4 inte är möjliga att lämna, ska
intygspersonens identitet beskrivas på ett sådant sätt att han eller hon
inte kan förväxlas med någon annan.
7 kap.
2 § Vårdintyg enligt 4 och 11 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk
tvångsvård och 5 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård ska
utfärdas på särskilda formulär (bilagorna 1 a–c).
5 §
1
Dödsbevis och dödsorsaksintyg enligt 4 kap. 2 § begravningsla-
gen (1990:1144) ska utfärdas och lämnas till Skatteverket respektive
Socialstyrelsen genom myndigheternas elektroniska tjänster för ända-
målet.
1 Ändringen innebär att fjärde stycket tas bort.
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 2
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 2
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
HSLF-FS
2020:87
3
Intygen får dock även utfärdas och lämnas på formulären för döds-
bevis (bilaga 5) respektive dödsorsaksintyg (bilaga 6). Vid polisan-
mälan ska formuläret för dödsbevis alltid användas.
När uppgifterna lämnas elektroniskt enligt första stycket ska det
göras i enlighet med bilaga 5 respektive bilaga 6.
1. Denna författning träder i kraft den 1 mars 2021.
2. Äldre föreskrifter gäller fortfarande för intyg som har utfärdats fö-
re den 1 mars 2021.
Socialstyrelsen
OLIVIA WIGZELL
Emmelie Pettersén Uggla
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 3
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 3
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
HSLF-FS
2020:87
2
Vad gäller övriga förvaltningsmyndigheter finns bestämmelser om jäv
i 16–18 §§förvaltningslagen (2017:900).
Vårdgivaren ska genom rutinerna för utfärdande av intyg säker-
ställa att paragraferna som anges i första stycket följs, om de är till-
lämpliga.
2 § I andra verksamheter än de som omfattas av 7 kap. 4 § och 6 kap.
28–32 §§kommunallagen (2017:725) och 16–18 §§förvaltningslagen
(2017:900) ska intygsutfärdaren inte utfärda ett intyg, om det finns
någon särskild omständighet som gör att hans eller hennes opartiskhet
kan ifrågasättas. Intyget får dock utfärdas om det finns särskilda skäl.
Skälen ska då anges i intyget.
Vårdgivaren ska genom rutinerna för utfärdande av intyg säker-
ställa att vad som anges i första stycket följs, om det är tillämpligt.
Av rutinerna ska det framgå vilka särskilda omständigheter som kan
innebära att intygsutfärdarens opartiskhet kan ifrågasättas.
6 kap.
5 § Ett intyg ska innehålla uppgifter om
1. intygets ändamål,
2. datumet för utfärdandet,
3. intygspersonens namn,
4. intygspersonens personnummer eller, om sådant inte finns, sam-
ordningsnummer,
5. intygsutfärdarens namn, kompetens, tjänsteställning eller befatt-
ning och kontaktuppgifter i tjänsten, samt
6. kontaktsätt i de fall intygspersonen har undersökts.
Om uppgifterna i första stycket 3 och 4 inte är möjliga att lämna, ska
intygspersonens identitet beskrivas på ett sådant sätt att han eller hon
inte kan förväxlas med någon annan.
7 kap.
2 § Vårdintyg enligt 4 och 11 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk
tvångsvård och 5 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård ska
utfärdas på särskilda formulär (bilagorna 1 a–c).
5 §
1
Dödsbevis och dödsorsaksintyg enligt 4 kap. 2 § begravningsla-
gen (1990:1144) ska utfärdas och lämnas till Skatteverket respektive
Socialstyrelsen genom myndigheternas elektroniska tjänster för ända-
målet.
1 Ändringen innebär att fjärde stycket tas bort.
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 2
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 2
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
HSLF-FS
2020:87
3
Intygen får dock även utfärdas och lämnas på formulären för döds-
bevis (bilaga 5) respektive dödsorsaksintyg (bilaga 6). Vid polisan-
mälan ska formuläret för dödsbevis alltid användas.
När uppgifterna lämnas elektroniskt enligt första stycket ska det
göras i enlighet med bilaga 5 respektive bilaga 6.
1. Denna författning träder i kraft den 1 mars 2021.
2. Äldre föreskrifter gäller fortfarande för intyg som har utfärdats fö-
re den 1 mars 2021.
Socialstyrelsen
OLIVIA WIGZELL
Emmelie Pettersén Uggla
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 3
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 3
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
4
HSLF-FS
2020:87
Bilaga 1a
1 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 a (2020-12)
VÅRDINTYG
för psykiatrisk tvångsvård
Datum
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Iakttagelser vid undersökningen
Ange de iakttagelser (psykiatriska och somatiska statusfynd) som är av betydelse för bedömningen av hälsotillstånd och vårdbehov
Vårdintyget utfärdas
Detta formulär ska användas vid behov av psykiatrisk tvångsvård enligt 3 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
Av 4 § samma lag framgår det att ett vårdintyg ska grundas på en särskild läkarundersökning.
Identiteten styrkt genom
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 4
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 4
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
5
HSLF-FS
2020:87
Bilaga 1a
2 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 a (2020-12)
Eventuella övriga underlag av betydelse för bedömningen
Uppgifter från patienten själv
Information från andra personer än patienten
Uppgifter från patientens journal
Uppgifter från andra handlingar än patientens journal
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 5
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 5
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
4
HSLF-FS
2020:87
Bilaga 1a
1 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 a (2020-12)
VÅRDINTYG
för psykiatrisk tvångsvård
Datum
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Iakttagelser vid undersökningen
Ange de iakttagelser (psykiatriska och somatiska statusfynd) som är av betydelse för bedömningen av hälsotillstånd och vårdbehov
Vårdintyget utfärdas
Detta formulär ska användas vid behov av psykiatrisk tvångsvård enligt 3 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
Av 4 § samma lag framgår det att ett vårdintyg ska grundas på en särskild läkarundersökning.
Identiteten styrkt genom
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 4
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 4
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
5
HSLF-FS
2020:87
Bilaga 1a
2 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 a (2020-12)
Eventuella övriga underlag av betydelse för bedömningen
Uppgifter från patienten själv
Information från andra personer än patienten
Uppgifter från patientens journal
Uppgifter från andra handlingar än patientens journal
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 5
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 5
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
6
HSLF-FS
2020:87
3 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 a (2020-12)
Bedömning av patientens allvarliga psykiska störning
Sammanfatta vad i hälsotillståndet som ligger till grund för bedömningen att patienten har en allvarlig psykisk störning
Patientens inställning till erbjuden psykiatrisk vård
Patienten motsätter sig vården
Patienten accepterar vården men det finns grundad anledning att tro att den inte kan ges med dennes samtycke
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1a
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 6
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 6
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
7
HSLF-FS
2020:87
4 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 a (2020-12)
Bedömning av patientens vårdbehov
Ange varför patienten har ett oundgängligt (direkt nödvändigt) behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än
genom sluten psykiatrisk tvångsvård
Utlåtande
Intygsutfärdande läkare bedömer
– att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, och
– att jäv enligt 7 kap. 4 § och 6 kap.28–32 §§kommunallagen (2017:725) eller 16–18 §§förvaltningslagen
(2017:900) inte föreligger
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Har svensk läkarlegitimation
Har inte läkarlegitimation, men Socialstyrelsens dispens att utfärda vårdintyg
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1a
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 7
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 7
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
6
HSLF-FS
2020:87
3 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 a (2020-12)
Bedömning av patientens allvarliga psykiska störning
Sammanfatta vad i hälsotillståndet som ligger till grund för bedömningen att patienten har en allvarlig psykisk störning
Patientens inställning till erbjuden psykiatrisk vård
Patienten motsätter sig vården
Patienten accepterar vården men det finns grundad anledning att tro att den inte kan ges med dennes samtycke
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1a
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 6
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 6
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
7
HSLF-FS
2020:87
4 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 a (2020-12)
Bedömning av patientens vårdbehov
Ange varför patienten har ett oundgängligt (direkt nödvändigt) behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än
genom sluten psykiatrisk tvångsvård
Utlåtande
Intygsutfärdande läkare bedömer
– att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, och
– att jäv enligt 7 kap. 4 § och 6 kap.28–32 §§kommunallagen (2017:725) eller 16–18 §§förvaltningslagen
(2017:900) inte föreligger
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Har svensk läkarlegitimation
Har inte läkarlegitimation, men Socialstyrelsens dispens att utfärda vårdintyg
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1a
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 7
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 7
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
8
HSLF-FS
2020:87
Bilaga 1b
1 (5)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 b (2020-12)
VÅRDINTYG
för konvertering till psykiatrisk
tvångsvård
Datum
Klockslag
Datum och klockslag avser alltså inte tidpunkten för patientens ankomst till sjukvårdsinrättningen
Iakttagelser vid undersökningen
Ange de iakttagelser (psykiatriska och somatiska statusfynd) som är av betydelse för bedömningen av hälsotillstånd och vårdbehov
Vårdintyget utfärdas
Detta formulär ska användas vid behov av konvertering från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård
enligt 11 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
Av 4 § samma lag framgår det att ett vårdintyg ska grundas på en särskild läkarundersökning.
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Identiteten styrkt genom
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 8
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 8
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
9
HSLF-FS
2020:87
Bilaga 1b
2 (5)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 b (2020-12)
Eventuella övriga underlag av betydelse för bedömningen
Uppgifter från patienten själv
Information från andra personer än patienten
Uppgifter från patientens journal
Uppgifter från andra handlingar än patientens journal
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 9
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 9
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
8
HSLF-FS
2020:87
Bilaga 1b
1 (5)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 b (2020-12)
VÅRDINTYG
för konvertering till psykiatrisk
tvångsvård
Datum
Klockslag
Datum och klockslag avser alltså inte tidpunkten för patientens ankomst till sjukvårdsinrättningen
Iakttagelser vid undersökningen
Ange de iakttagelser (psykiatriska och somatiska statusfynd) som är av betydelse för bedömningen av hälsotillstånd och vårdbehov
Vårdintyget utfärdas
Detta formulär ska användas vid behov av konvertering från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård
enligt 11 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård.
Av 4 § samma lag framgår det att ett vårdintyg ska grundas på en särskild läkarundersökning.
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Identiteten styrkt genom
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 8
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 8
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
9
HSLF-FS
2020:87
Bilaga 1b
2 (5)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 b (2020-12)
Eventuella övriga underlag av betydelse för bedömningen
Uppgifter från patienten själv
Information från andra personer än patienten
Uppgifter från patientens journal
Uppgifter från andra handlingar än patientens journal
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 9
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 9
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
10
HSLF-FS
2020:87
3 (5)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 b (2020-12)
Bedömning av patientens allvarliga psykiska störning
Sammanfatta vad i hälsotillståndet som ligger till grund för bedömningen att patienten har en allvarlig psykisk störning
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1b
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 10
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 10
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
11
HSLF-FS
2020:87
4 (5)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 b (2020-12)
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Patientens inställning till erbjuden psykiatrisk vård
Patienten motsätter sig vården
Patienten accepterar vården men det finns grundad anledning att tro att den inte kan ges med dennes samtycke
Bedömning av patientens vårdbehov
Ange varför patienten har ett oundgängligt (direkt nödvändigt) behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än
genom sluten psykiatrisk tvångsvård
Bilaga 1b
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 11
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 11
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
10
HSLF-FS
2020:87
3 (5)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 b (2020-12)
Bedömning av patientens allvarliga psykiska störning
Sammanfatta vad i hälsotillståndet som ligger till grund för bedömningen att patienten har en allvarlig psykisk störning
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1b
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 10
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 10
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
11
HSLF-FS
2020:87
4 (5)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 b (2020-12)
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Patientens inställning till erbjuden psykiatrisk vård
Patienten motsätter sig vården
Patienten accepterar vården men det finns grundad anledning att tro att den inte kan ges med dennes samtycke
Bedömning av patientens vårdbehov
Ange varför patienten har ett oundgängligt (direkt nödvändigt) behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än
genom sluten psykiatrisk tvångsvård
Bilaga 1b
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 11
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 11
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
12
HSLF-FS
2020:87
5 (5)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 b (2020-12)
Utlåtande
Intygsutfärdande läkare bedömer
– att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, och
– att jäv enligt 7 kap. 4 § och 6 kap.28–32 §§kommunallagen (2017:725) eller 16–18 §§förvaltningslagen
(2017:900) inte föreligger
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Har svensk läkarlegitimation
Har inte läkarlegitimation, men Socialstyrelsens dispens att utfärda vårdintyg
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Riskbedömning
Patienten riskerar att skada sig själv
Patienten riskerar att begå självmord
Patienten riskerar att skada någon annan
Bilaga 1b
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 12
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 12
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
13
HSLF-FS
2020:87
1 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 c (2020-12)
VÅRDINTYG
för rättspsykiatrisk vård
Detta formulär ska användas vid behov av rättspsykiatrisk vård enligt 4 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Av 5 § samma lag framgår det att 4 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård gäller vid utfärdande av vårdintyg.
Av 4 § lagen om psykiatrisk tvångsvård framgår det att intyget ska grundas på en särskild läkarundersökning.
Datum
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Iakttagelser vid undersökningen
Ange de iakttagelser (psykiatriska och somatiska statusfynd) som är av betydelse för bedömningen av hälsotillstånd och vårdbehov
Vårdintyget utfärdas
Identiteten styrkt genom
Bilaga 1c
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 13
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 13
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
12
HSLF-FS
2020:87
5 (5)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 b (2020-12)
Utlåtande
Intygsutfärdande läkare bedömer
– att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, och
– att jäv enligt 7 kap. 4 § och 6 kap.28–32 §§kommunallagen (2017:725) eller 16–18 §§förvaltningslagen
(2017:900) inte föreligger
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Har svensk läkarlegitimation
Har inte läkarlegitimation, men Socialstyrelsens dispens att utfärda vårdintyg
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Riskbedömning
Patienten riskerar att skada sig själv
Patienten riskerar att begå självmord
Patienten riskerar att skada någon annan
Bilaga 1b
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 12
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 12
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
13
HSLF-FS
2020:87
1 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 c (2020-12)
VÅRDINTYG
för rättspsykiatrisk vård
Detta formulär ska användas vid behov av rättspsykiatrisk vård enligt 4 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Av 5 § samma lag framgår det att 4 § lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård gäller vid utfärdande av vårdintyg.
Av 4 § lagen om psykiatrisk tvångsvård framgår det att intyget ska grundas på en särskild läkarundersökning.
Datum
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Iakttagelser vid undersökningen
Ange de iakttagelser (psykiatriska och somatiska statusfynd) som är av betydelse för bedömningen av hälsotillstånd och vårdbehov
Vårdintyget utfärdas
Identiteten styrkt genom
Bilaga 1c
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 13
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 13
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
14
HSLF-FS
2020:87
2 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 c (2020-12)
Eventuella övriga underlag av betydelse för bedömningen
Uppgifter från patienten själv
Information från andra personer än patienten
Uppgifter från patientens journal
Uppgifter från andra handlingar än patientens journal
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1c
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 14
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 14
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
15
HSLF-FS
2020:87
3 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 c (2020-12)
Patientens inställning till erbjuden psykiatrisk vård
Patienten motsätter sig vården
Patienten accepterar vården men det finns grundad anledning att tro att den inte kan ges med dennes samtycke
Bedömning av patientens allvarliga psykiska störning
Sammanfatta vad i hälsotillståndet som ligger till grund för bedömningen att patienten har en allvarlig psykisk störning
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1c
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 15
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 15
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
14
HSLF-FS
2020:87
2 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 c (2020-12)
Eventuella övriga underlag av betydelse för bedömningen
Uppgifter från patienten själv
Information från andra personer än patienten
Uppgifter från patientens journal
Uppgifter från andra handlingar än patientens journal
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1c
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 14
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 14
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
15
HSLF-FS
2020:87
3 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 c (2020-12)
Patientens inställning till erbjuden psykiatrisk vård
Patienten motsätter sig vården
Patienten accepterar vården men det finns grundad anledning att tro att den inte kan ges med dennes samtycke
Bedömning av patientens allvarliga psykiska störning
Sammanfatta vad i hälsotillståndet som ligger till grund för bedömningen att patienten har en allvarlig psykisk störning
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1c
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 15
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 15
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
16
HSLF-FS
2020:87
4 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 c (2020-12)
Bedömning av patientens vårdbehov
Ange varför patienten har ett behov av rättspsykiatrisk vård och inte kan behandlas där denne nu är frihetsberövad
Utlåtande
Intygsutfärdande läkare bedömer
– att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, och
– att jäv enligt 7 kap. 4 § och 6 kap.28–32 §§kommunallagen (2017:725) eller 16–18 §§förvaltningslagen
(2017:900) inte föreligger
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Har svensk läkarlegitimation
Har inte läkarlegitimation, men Socialstyrelsens dispens att utfärda vårdintyg
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1c
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 16
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 16
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
17
HSLF-FS
2020:87
1 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 2 (2020-12)
LÄKARINTYG
i ärende om anordnande av
godmanskap
Patienten har undersökts genom
fysiskt möte
annat kontaktsätt
dvs. ......................................................................................
distanskontakt via videolänk
Patienten har inte undersökts, bedömning har gjorts på annat sätt
Bedömning av det medicinska behovet av god man
Patienten behöver på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande hjälp med att
bevaka sin rätt
Ja
Nej
förvalta sin egendom
Ja
Nej
sörja för sin person
Ja
Nej
Ange vad det är som gör att patienten bedöms behöva god man med utgångspunkt från hälsotillstånd och aktivitetsbegränsningar
Undersökning för bedömning av det medicinska behovet av god man
Detta formulär ska användas vid behov av god man enligt 11 kap. 4 § föräldrabalken.
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Identiteten styrkt genom
Bilaga 2
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 17
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 17
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
16
HSLF-FS
2020:87
4 (4)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 1 c (2020-12)
Bedömning av patientens vårdbehov
Ange varför patienten har ett behov av rättspsykiatrisk vård och inte kan behandlas där denne nu är frihetsberövad
Utlåtande
Intygsutfärdande läkare bedömer
– att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, och
– att jäv enligt 7 kap. 4 § och 6 kap.28–32 §§kommunallagen (2017:725) eller 16–18 §§förvaltningslagen
(2017:900) inte föreligger
Underskrift
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Har svensk läkarlegitimation
Har inte läkarlegitimation, men Socialstyrelsens dispens att utfärda vårdintyg
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Bilaga 1c
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 16
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 16
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
17
HSLF-FS
2020:87
1 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 2 (2020-12)
LÄKARINTYG
i ärende om anordnande av
godmanskap
Patienten har undersökts genom
fysiskt möte
annat kontaktsätt
dvs. ......................................................................................
distanskontakt via videolänk
Patienten har inte undersökts, bedömning har gjorts på annat sätt
Bedömning av det medicinska behovet av god man
Patienten behöver på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande hjälp med att
bevaka sin rätt
Ja
Nej
förvalta sin egendom
Ja
Nej
sörja för sin person
Ja
Nej
Ange vad det är som gör att patienten bedöms behöva god man med utgångspunkt från hälsotillstånd och aktivitetsbegränsningar
Undersökning för bedömning av det medicinska behovet av god man
Detta formulär ska användas vid behov av god man enligt 11 kap. 4 § föräldrabalken.
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Identiteten styrkt genom
Bilaga 2
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 17
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 17
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
18
HSLF-FS
2020:87
2 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 2 (2020-12)
Eventuella övriga underlag av betydelse för bedömningen av behovet av god man
Uppgifter från patienten själv
Information från andra personer än patienten
Uppgifter från patientens journal
Uppgifter från andra handlingar än patientens journal
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Inför handläggningen i tingsrätten
Patienten kan höras muntligen utan att det medför skada för denne
Ja
Nej
Det är uppenbart att patienten inte förstår vad saken handlar om
Stämmer
Stämmer inte
Intygsutfärdande läkares underskrift
Namnteckning
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Bilaga 2
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 18
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 18
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
19
HSLF-FS
2020:87
1 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 3 (2020-12)
LÄKARINTYG
i ärende om anordnande av
förvaltarskap
Bedömning av det medicinska behovet av förvaltare
Patienten är på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande ur stånd att
vårda sig
Ja
Nej
vårda sin egendom
Ja
Nej
Ange vad det är som gör att patienten bedöms behöva förvaltare med utgångspunkt från hälsotillstånd och aktivitetsbegränsningar
Undersökning för bedömning av det medicinska behovet av förvaltare
Detta formulär ska användas vid behov av förvaltare enligt 11 kap. 7 § föräldrabalken.
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Identiteten styrkt genom
Patienten har undersökts genom
fysiskt möte
annat kontaktsätt
dvs. ......................................................................................
distanskontakt via videolänk
Patienten har inte undersökts, bedömning har gjorts på annat sätt
Bilaga 3
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 19
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 19
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
18
HSLF-FS
2020:87
2 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 2 (2020-12)
Eventuella övriga underlag av betydelse för bedömningen av behovet av god man
Uppgifter från patienten själv
Information från andra personer än patienten
Uppgifter från patientens journal
Uppgifter från andra handlingar än patientens journal
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Inför handläggningen i tingsrätten
Patienten kan höras muntligen utan att det medför skada för denne
Ja
Nej
Det är uppenbart att patienten inte förstår vad saken handlar om
Stämmer
Stämmer inte
Intygsutfärdande läkares underskrift
Namnteckning
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Bilaga 2
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 18
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 18
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
19
HSLF-FS
2020:87
1 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 3 (2020-12)
LÄKARINTYG
i ärende om anordnande av
förvaltarskap
Bedömning av det medicinska behovet av förvaltare
Patienten är på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande ur stånd att
vårda sig
Ja
Nej
vårda sin egendom
Ja
Nej
Ange vad det är som gör att patienten bedöms behöva förvaltare med utgångspunkt från hälsotillstånd och aktivitetsbegränsningar
Undersökning för bedömning av det medicinska behovet av förvaltare
Detta formulär ska användas vid behov av förvaltare enligt 11 kap. 7 § föräldrabalken.
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Identiteten styrkt genom
Patienten har undersökts genom
fysiskt möte
annat kontaktsätt
dvs. ......................................................................................
distanskontakt via videolänk
Patienten har inte undersökts, bedömning har gjorts på annat sätt
Bilaga 3
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 19
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 19
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
20
HSLF-FS
2020:87
2 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 3 (2020-12)
Eventuella övriga underlag av betydelse för bedömningen av behovet av förvaltare
Uppgifter från patienten själv
Information från andra personer än patienten
Uppgifter från patientens journal
Uppgifter från andra handlingar än patientens journal
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Inför handläggningen i tingsrätten
Patienten kan höras muntligen utan att det medför skada för denne
Ja
Nej
Det är uppenbart att patienten inte förstår vad saken handlar om
Stämmer
Stämmer inte
Intygsutfärdande läkares underskrift
Namnteckning
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Bilaga 3
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 20
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 20
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
21
HSLF-FS
2020:87
1 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 4 (2020-12)
LÄKARINTYG
för utredning i ärende enligt lagen
(1994:261) om fullmaktsanställning
Till
Statens ansvarsnämnd
Personuppgifter för den som intyget avser
Efternamn och förnamn
Personnummer
Underlag för bedömningen
Anamnes
Nuvarande hälsotillstånd
Detta formulär ska användas av läkare som Socialstyrelsen
på begäran av Statens ansvarsnämnd utser enligt 17 §
anställningsförordningen (1994:373) för att utföra läkarunder-
sökning av arbetstagare som är anställda med fullmakt hos
myndighet under regeringen.
Enligt 11 § lagen ( 1994:261 ) om fullmaktsanställning får
beslutas att en arbetstagare ska undersökas av läkare
som anvisas honom, om arbetstagaren inte fullgör sina
arbetsuppgifter tillfredsställande och det är sannolikt att
den bristande arbetsförmågan beror på sjukdom eller
något jämförligt förhållande.
Identiteten styrkt genom
Yrke/titel
Telefon (inkl. riktnummer)
Intygspersonens arbetsgivare
Arbetsgivarens namn
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
Bilaga 4
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 21
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 21
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
20
HSLF-FS
2020:87
2 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 3 (2020-12)
Eventuella övriga underlag av betydelse för bedömningen av behovet av förvaltare
Uppgifter från patienten själv
Information från andra personer än patienten
Uppgifter från patientens journal
Uppgifter från andra handlingar än patientens journal
Patientuppgifter
Efternamn och förnamn
Personnummer/samordningsnummer
Inför handläggningen i tingsrätten
Patienten kan höras muntligen utan att det medför skada för denne
Ja
Nej
Det är uppenbart att patienten inte förstår vad saken handlar om
Stämmer
Stämmer inte
Intygsutfärdande läkares underskrift
Namnteckning
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Bilaga 3
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 20
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 20
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
21
HSLF-FS
2020:87
1 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 4 (2020-12)
LÄKARINTYG
för utredning i ärende enligt lagen
(1994:261) om fullmaktsanställning
Till
Statens ansvarsnämnd
Personuppgifter för den som intyget avser
Efternamn och förnamn
Personnummer
Underlag för bedömningen
Anamnes
Nuvarande hälsotillstånd
Detta formulär ska användas av läkare som Socialstyrelsen
på begäran av Statens ansvarsnämnd utser enligt 17 §
anställningsförordningen (1994:373) för att utföra läkarunder-
sökning av arbetstagare som är anställda med fullmakt hos
myndighet under regeringen.
Enligt 11 § lagen ( 1994:261 ) om fullmaktsanställning får
beslutas att en arbetstagare ska undersökas av läkare
som anvisas honom, om arbetstagaren inte fullgör sina
arbetsuppgifter tillfredsställande och det är sannolikt att
den bristande arbetsförmågan beror på sjukdom eller
något jämförligt förhållande.
Identiteten styrkt genom
Yrke/titel
Telefon (inkl. riktnummer)
Intygspersonens arbetsgivare
Arbetsgivarens namn
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
Bilaga 4
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 21
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 21
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
22
HSLF-FS
2020:87
2 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 4 (2020-12)
Efternamn och förnamn
Personnummer
Underlag för bedömningen (forts.)
Omständigheter som talar för att den undersökte på grund av förlust av eller nedsättning i arbetsförmågan som beror av sjukdom är
för framtiden oförmögen att fullgöra sina arbetsuppgifter i fullmaktsanställningen tillfredsställande (jfr 6 § första stycket 1 lagen om
fullmaktsanställning)
Utlåtande
Jag intygar att jag i förhållande till den undersökte har en oberoende ställning och att jag efter utredning som innefattar under-
sökning och med stöd av inhämtade uppgifter har funnit att
(Den undersöktes namn)
på grund av förlust av eller nedsättning i arbetsförmågan som beror av sjukdom
för framtiden oförmögen att fullgöra sina arbetsuppgifter i sin fullmaktsanställning tillfredsställande.
är
är inte
Den intygsutfärdande legitimerade läkarens underskrift
Namnteckning
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Bilaga 4
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 22
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 22
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
23
HSLF-FS
2020:87
1 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 5 (2020-12)
DÖDSBEVIS
Till
Skatteverket/
Polismyndigheten vid polisanmälan
Dödsdatum
År mån dag (fyll ut med nollor om exakta uppgifter saknas)
Säkert
Ej säkert
Om dödsdatum ej säkert, År mån dag
anträffad död
Dödsplats
Kommun (om okänd dödsplats, kommunen där kroppen påträffades)
Sjukhus
Särskilt boende
Ordinärt boende
Annan/okänd
Barn som avlidit senast 28 dygn efter födelsen
(uppgifterna om modern fylls i endast för barn utan personnummer)
Dödfött
Avlidet inom 28 dygn efter födelsen
Moderns efternamn och förnamn
Moderns personnr/samordn.nr/födelsedatum
Explosivt implantat
Har den avlidne haft ett implantat som kan explodera vid kremering?
Ja
Nej
Om ja, har implantatet avlägsnats?
Ja
Nej
Yttre undersökning
➊
Har yttre undersökning av kroppen genomförts? År mån dag
Ja
Nej, den avlidne undersökt kort före döden
Nej, rättsmedicinsk undersökning ska göras
Polisanmälan
➋
Finns skäl för polisanmälan?
Nej
Ja, om dödsfallet har eller kan ha orsakats av yttre påverkan (skada/förgiftning) eller fel/försummelse i vården
eller den dödes identitet är okänd, ska polisanmälan göras och dödsbeviset lämnas till Polismyndigheten
Ersätter tidigare utfärdat dödsbevis
Den avlidnes personuppgifter
Personnummer/samordningsnummer (12 siffror) Födelsedatum (8 siffror) och kön om personnr/samordn.nr saknas
Kvinna
Man
Går ej att avgöra
Efternamn
Förnamn
Bostadsadress
Postnummer
Postort
Identiteten styrkt genom
Underskrift av utfärdande läkare
Ort och datum
Läkarens namnteckning
Läkarens efternamn och förnamn
Befattning
Tjänsteställe
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Bilaga 5
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 23
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 23
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
22
HSLF-FS
2020:87
2 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 4 (2020-12)
Efternamn och förnamn
Personnummer
Underlag för bedömningen (forts.)
Omständigheter som talar för att den undersökte på grund av förlust av eller nedsättning i arbetsförmågan som beror av sjukdom är
för framtiden oförmögen att fullgöra sina arbetsuppgifter i fullmaktsanställningen tillfredsställande (jfr 6 § första stycket 1 lagen om
fullmaktsanställning)
Utlåtande
Jag intygar att jag i förhållande till den undersökte har en oberoende ställning och att jag efter utredning som innefattar under-
sökning och med stöd av inhämtade uppgifter har funnit att
(Den undersöktes namn)
på grund av förlust av eller nedsättning i arbetsförmågan som beror av sjukdom
för framtiden oförmögen att fullgöra sina arbetsuppgifter i sin fullmaktsanställning tillfredsställande.
är
är inte
Den intygsutfärdande legitimerade läkarens underskrift
Namnteckning
Datum
Namnförtydligande
Befattning
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Vårdenhet
Adress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Bilaga 4
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 22
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 22
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
23
HSLF-FS
2020:87
1 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 5 (2020-12)
DÖDSBEVIS
Till
Skatteverket/
Polismyndigheten vid polisanmälan
Dödsdatum
År mån dag (fyll ut med nollor om exakta uppgifter saknas)
Säkert
Ej säkert
Om dödsdatum ej säkert, År mån dag
anträffad död
Dödsplats
Kommun (om okänd dödsplats, kommunen där kroppen påträffades)
Sjukhus
Särskilt boende
Ordinärt boende
Annan/okänd
Barn som avlidit senast 28 dygn efter födelsen
(uppgifterna om modern fylls i endast för barn utan personnummer)
Dödfött
Avlidet inom 28 dygn efter födelsen
Moderns efternamn och förnamn
Moderns personnr/samordn.nr/födelsedatum
Explosivt implantat
Har den avlidne haft ett implantat som kan explodera vid kremering?
Ja
Nej
Om ja, har implantatet avlägsnats?
Ja
Nej
Yttre undersökning
➊
Har yttre undersökning av kroppen genomförts? År mån dag
Ja
Nej, den avlidne undersökt kort före döden
Nej, rättsmedicinsk undersökning ska göras
Polisanmälan
➋
Finns skäl för polisanmälan?
Nej
Ja, om dödsfallet har eller kan ha orsakats av yttre påverkan (skada/förgiftning) eller fel/försummelse i vården
eller den dödes identitet är okänd, ska polisanmälan göras och dödsbeviset lämnas till Polismyndigheten
Ersätter tidigare utfärdat dödsbevis
Den avlidnes personuppgifter
Personnummer/samordningsnummer (12 siffror) Födelsedatum (8 siffror) och kön om personnr/samordn.nr saknas
Kvinna
Man
Går ej att avgöra
Efternamn
Förnamn
Bostadsadress
Postnummer
Postort
Identiteten styrkt genom
Underskrift av utfärdande läkare
Ort och datum
Läkarens namnteckning
Läkarens efternamn och förnamn
Befattning
Tjänsteställe
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
Telefon (inkl. riktnummer)
E-post
Bilaga 5
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 23
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 23
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
24
HSLF-FS
2020:87
2 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 5 (2020-12)
DENNA SIDA INNEHÅLLER INFORMATION. LÄMNA INTE NÅGRA UPPGIFTER NEDAN.
➊
Yttre undersökning
Beslut om att hämta in en rättsmedicinsk undersökning enligt 13–15 §§ lagen (1995:832) om
obduktion m.m. meddelas av Polismyndigheten enligt 18 § samma lag. En sådan under-
sökning som avses i 13 § 1 får även beslutas av allmän domstol eller allmän åklagare.
➋
Polisanmälan
Enligt 14 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2015:15) om vissa åtgärder
i hälso- och sjukvården vid dödsfall ska en anmälan till Polismyndigheten göras i följande
fall.
1. Om ett dödsfall har eller kan ha orsakats av yttre påverkan, dvs. skada eller förgiftning
tillfogad
- av någon annan person än den som har avlidit,
- genom olycksfall, eller
- genom självmord
och inte enbart av sjukdom.
2. Om det är svårt att avgöra om ett dödsfall har orsakats av yttre påverkan
- när någon anträffas död och tidigare sjukdom eller sjukdomsbild inte kan förklara döds-
fallet, dvs. vid helt oväntade dödsfall hos både barn och vuxna,
- när en missbrukare anträffas död, eller
- vid framskriden förruttnelse.
3. Om ett dödsfall kan misstänkas ha samband med fel eller försummelse i hälso- och sjuk-
vården.
4. Om en avliden inte har kunnat identifieras.
Av de allmänna råden till 17 § i samma författning framgår det att när ett dödsbevis läm-
nas till Polismyndigheten enligt 4 kap. 4 § andra stycket begravningslagen (1990:1144) bör
en kopia av dödsbeviset samtidigt skickas till Skatteverket.
Polismyndigheten ska skicka dödsbeviset tillsammans med tillståndet till gravsättning och
kremering till Skatteverket enligt 4 kap. 4 § andra stycket begravningslagen (1990:1144).
Bilaga 5
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 24
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 24
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
HSLF-FS
2020:87
25
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 25
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 25
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
24
HSLF-FS
2020:87
2 (2)
HSLF-FS 2020:87 - Bilaga 5 (2020-12)
DENNA SIDA INNEHÅLLER INFORMATION. LÄMNA INTE NÅGRA UPPGIFTER NEDAN.
➊
Yttre undersökning
Beslut om att hämta in en rättsmedicinsk undersökning enligt 13–15 §§ lagen (1995:832) om
obduktion m.m. meddelas av Polismyndigheten enligt 18 § samma lag. En sådan under-
sökning som avses i 13 § 1 får även beslutas av allmän domstol eller allmän åklagare.
➋
Polisanmälan
Enligt 14 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2015:15) om vissa åtgärder
i hälso- och sjukvården vid dödsfall ska en anmälan till Polismyndigheten göras i följande
fall.
1. Om ett dödsfall har eller kan ha orsakats av yttre påverkan, dvs. skada eller förgiftning
tillfogad
- av någon annan person än den som har avlidit,
- genom olycksfall, eller
- genom självmord
och inte enbart av sjukdom.
2. Om det är svårt att avgöra om ett dödsfall har orsakats av yttre påverkan
- när någon anträffas död och tidigare sjukdom eller sjukdomsbild inte kan förklara döds-
fallet, dvs. vid helt oväntade dödsfall hos både barn och vuxna,
- när en missbrukare anträffas död, eller
- vid framskriden förruttnelse.
3. Om ett dödsfall kan misstänkas ha samband med fel eller försummelse i hälso- och sjuk-
vården.
4. Om en avliden inte har kunnat identifieras.
Av de allmänna råden till 17 § i samma författning framgår det att när ett dödsbevis läm-
nas till Polismyndigheten enligt 4 kap. 4 § andra stycket begravningslagen (1990:1144) bör
en kopia av dödsbeviset samtidigt skickas till Skatteverket.
Polismyndigheten ska skicka dödsbeviset tillsammans med tillståndet till gravsättning och
kremering till Skatteverket enligt 4 kap. 4 § andra stycket begravningslagen (1990:1144).
Bilaga 5
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 24
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 24
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
HSLF-FS
2020:87
25
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 25
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 25
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
HSLF-FS
2020:87
26
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 26
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 26
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
HSLF-FS
2020:87
27
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 27
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 27
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
HSLF-FS
2020:87
26
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 26
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 26
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
HSLF-FS
2020:87
27
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 27
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 27
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD
HSLF-FS
2020:87
28
HSLF-FS kan laddas ned eller beställas via
Socialstyrelsens publikationsservice
webb: www.socialstyrelsen.se/publikationer
e-post: publikationsservice@socialstyrelsen.se
Åtta45 tryckeri AB, Stockholm, 2021
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 28
HSLF-FS 2020 87_Rip.indd 28
2021-01-27 09:55
2021-01-27 09:55
EJ
KUNGJORD