SOU 1981:18

Minskat tobaksbruk : slutbetänkande från Tobakskommittén

Till statsrådet Elisabet Holm

Genom beslut den 17 mars 1977 bemyndigade regeringen statsrådet Troedsson att tillkalla en tobakskommitté med högst fem ledamöter för att utarbeta ett program för arbetet med att nedbringa tobakskonsum- tionen och motverka dess skadeverkningar.

Med stöd av detta bemyndigande förordnades den 2 maj 1977 som le- damöter docenten Olle Hillerdal, tillika ordförande, riksdagsledamoten Margareta Andrén, landstingrådet Jan Hyttring, landstingsrådet Rag- nar Litzner och riksdagsledamoten Iris Mårtensson. Att som experter bi- träda ledamöterna förordnades samma dag hovrättsassessom Krister Nordberg, direktören Lars Ramström, förbundssekreteraren Vallentin Sevéus och avdelningsdirektören Nils Östby. Till sekreterare förordna— des den 15 juli 1977 fil. mag. Paul Nordgren. Ledamoten Ragnar Litzner har under arbetets gång ersatts av landstingsledamoten Lars Wendel (fr. o. m. den 4 mars 1980). Experten Krister Nordberg har likaså ersatts av kammarrättsfiskalen Christer Lindau (fr. o. m. den 1 juni 1978).

Kommitténs uppdrag har omfattat att utarbeta ett åtgärdsprogram med syfte att nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skade- verkningar. Kommittén skulle härvid föreslå dels åtgärder som omedel- bart borde vidtas, dels åtgärder på längre sikt. Kommittén har tidigare avgivit delbetänkandet ”Rökfria miljöer” (Ds S l978:7) som innehöll förslag till omedelbara åtgärder för att minska rökningen i offentliga lo— kaler.

Kommittén får nu överlämna sitt slutbetänkande ”Minskat tobaks— bruk”, som innehåller förslag till ett långsiktigt och allsidigt åtgärdspro— gram mot tobaksbruket. Till betänkandet har fogats ett särskilt yttrande av experten Vallentin Sevéus.

Stockholm i februari 1981

Olle Hillerdal Margareta Andrén Lars Wendel Jan H_ yttring Iris Mårtensson

/ Pa ul Nordgren

InnehåH

F örfafmin gsförs/a g

Sammanfattning

2.2

2.3 2.4

Kommitténs uppdrag och arbete Bakgrund .

Kommitténs tillsättning och direktiv Kommitténs arbete

Tobaksbruket — ett av nutidens största hälsoproblem

Tobaksbruket från samhällelig synpunkt 2.1.1 Ett världsomfattande problem 2.1.2 Tobaksbmket i i-länderna

2.1.3 Tobaksbruket i u- l-änderna 2.1.4 Tobaksbruket 1 Sverige 2.1.5 Produktion och hantering av tobak — ett ekonomiskt problemkomplex .

Tobaksbruket från beteendevetenskaplig synpunkt

2. 2.1 En föränderlig vana . . .

2. 2 2 Tobaksdebut — en process med flera steg 2.2.3 Faktorer som påverkar tobaksdebuten 2.2.4 Att fortsätta använda tobak

2.2.5 Att sluta använda tobak . .

2.2.6 Att inte på nytt börja använda tobak

2. 2. 7 Rökning och snusning . . . Medicinska skadeverkningar av tobaksbruket . Hittillsvarande åtgärder mot tobaksbruket .

2. 4. ] Internationella ställningstaganden och rekommenda- tioner . .

2. 4 2 Åtgärderi Sverige

2. 4. 3 Åtgärder 1 Norge 2.4.4 Åtgärder i Finland .

2. 4.5 Åtgärderi Storbritannien

2. 4. 6 Åtgärderi USA .

2. 4. 7 Åtgärder 1 vissa andra länder

13

21 21 21 22

25 25 25 26 27 29

32 35 35 35 38 42 45 47 48 48 53

53 55 60 60 61 61 62

3.1 3.2 3.3

4.1 4.2 4.3

4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4 9 4. 10

5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

6.2

6.3

Målsättningen för arbetet mot tobaksbruket 63 Den ideala målsättningen . . . 63 Målsättningsförslag från socialstyrelsens tobaksutredning 64 Kommitténs målsättning 65 3.3.1 Överväganden . 65 3.3.2 Förslag till slutmål 68 3.3.3 Förslag till delmål 63 Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram för min- skat tobaksbruk . . . . 71 Arbetet mot tobaksbruket — hälsovård med svårigheter . 71 Tobaksbruket från tobakskonsumentens synpunkt 72 Några ofta återkommande argument som möter arbetet mot tobaksbruket 74 Tobaksbrukarens situation 78 Samhällets ansvar . . 79 Ett mångdimensionellt åtgärdsprogram 80 En nyanserad angreppsmetod 81 Ett konstruktivt åtgärdsurval 83 Information om åtgärdsprogrammet 84 Några sammanfattande synpunkter 84 A tt förebygga tobaksdebut 87 Inledande överblick 87 5.1. 1 Mål . . . 87 5.1. 2 Behovet av olika slag av åtgärder 88 En tobaksf r1 småbarnsmiljö 89 Tobaksfråganibarnomsorgen . 92 Skolans undervisning om tobaksbruket . 93 Tobaksbruket i skolmiljön 99 Ungdomens f ritidsmiljöer 102 Stödjande åtgärder 103 A tt förändra tobaksvanor 105 Inledande överblick 105 6.1.1 Mål . . 105 6.1. 2 Behovet av flera åtgärdstyper 106 Förslag till informationsåtgärder 107 6.2.1 Några grundläggande synpunkter 107 6.2.2 Centrala organs verksamhet 108 6.2.3 Regionala organs verksamhet . . . . . 109 6.2.4 Vissa åtgärder riktade till hälso- och sjukvårdsperso- nalen . . . . . . . . . 1 10 6.2.5 Kommunala organs verksamhet 1 13 6.2.6 Informationsåtgärder i olika organisationers regi . 1 14 6. 2 7 Information i massmedier, särskilt radio och televi- sion . . 1 15 Förslag till behandlingsåtgärder 1 17 6.3.1 Några grundläggande synpunkter 1 18

6.4

7.2 7.3

7.4

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

9.2

9.3

9.4 9.5

6.3.2 Läkarna samt hälso- och sjukvården i allmänhet 6 3 3 Tobaksavvänjning i grupp

6 3 4 Särskilt viktiga målgrupper . .

Förslag till lagstiftnings— och andra regleringsåtgärder

6.4.1 Några grundläggande synpunkter . . . .

6.4.2 Införande av restriktioner mot tobaksrökning i vissa miljöer

6. 4. 3 Prissättningen på tobaksvaror

6 4.3.1 Bakgrund . . .

6. 4 3. 2 Kommitténs överväganden och förslag

6. 4. 4 Högre skatt på starka cigaretter

6.4.5 Förbud mot särskilt starka cigaretter . .

Åtgärder för att förebygga återfall i tobaksbruket

Ett samhälle för minskat tobaksbruk Inledande överblick

7.1.1 Mål . .

7.1 2 Behovet av flera åtgärdstyper . Förslag till attitydskapande informationsåtgärder

Tobaksfria miljöer . .

7.3.1 Inledande synpunkter .

7. 3. 2 Förslag angående offentliga lokaler .

7. 3. 3 Förslag angående gemensamhetslokaleri övrigt Reklam och annan marknadsföring

7. 4 1 Bakgrund .

7. 4. 2 Argument för och emot fortsatt tobaksreklam

7. 4. 3 Kommitténs bedömningar och förslag

7. 4. 4 Särskilt förslag rörande prissättningens roll i mark- nadsföringen

Forskning, utveckling och utvärdering Några inledande synpunkter Nuvarande forskning Angelägna forskningsbehov Utveckling

Utvärdering . . Kommitténs överväganden och förslag

Organisatoriska och ekonomiska frågor . . Arbetet mot tobaksbruket — en uppgift för många samhälls- sektorer . . . . . . . . . Central ledning. socialstyrelsen, andra myndigheter och NTS . . .

9. 2. 1 Bakgrund . . .

9. 2. 2 Kommitténs överväganden och förslag . Riksförbundet VISIR och VISIR: s ungdomsförbund

9. 3. 1 Bakgrund . . .

9 3. 2 Kommitténs överväganden och förslag

Andra organisationer av betydelse

Landstingen

118 121 122 124 124

125 125 125 128 130 134 134

137 137 137 137 138 141 141 143 148 151 151 152 157

162

165 165 166 167 168 169 169

171

171

172 172 174 179 179 180 181 182

9.6 9.7

9.8

10 10.1

10.2

Kommunerna . . . . .

Ekonomiska konsekvenser av kommitténs åtgärdsprogram

9. 7. 1 Långsiktiga välfärdsvinster

9. 7. 2 Omedelbara inkomster för statskassan

9. 7. 3 Ökad statlig satsning på arbetet mot tobaksbruket 9.7.4 Ökad satsning av landstingen på arbete mot tobaks— bruket Tidsplan

Specialmotivering . . . . . . Förslaget till lag med vissa bestämmelser om tobaksrökning i offentlig lokal

Förslaget till lag om ändring 1 lagen (1978. 763) med vissa bestämmelser om marknadsföring av alkoholdrycker

Särskilt yttrande

182 183 183 184 186

189 194

197

197

199

201

F örfattningsförslag

Förslag till Lag med vissa bestämmelser om tobaksrökning i offentlig lokal

1 5 I offentlig lokal får inte någon mot sin vilja utsättas för obehag eller hälsorisk genom tobaksrök.

25. Med offentlig lokal förstås i denna lag

]. lokal i statlig, kommunal och landstingskommunal inrättning,

2. lokal för hälso- och sjukvård och tandvård,

3. lokal, i vilken anordnas offentlig tillställning som avses i 95 all- männa ordningsstadgan ( l956:617), dock ej danstillställning, eller all- män sammankomst som avses i l 5 lagen (l956:618) om allmänna sam- mankomster,

4. rum, i vilket tillfällig bostad yrkesmässigt upplåtes. Med offentlig lokal jämställs allmänt kommunikationsmedel och in; rättning som står till förfogande för resande med allmänt kommunika- tionsmedel.

3 & Bestämmelserna i lagen tillämpas ej på arbetsrum eller annat ut- rymme, vilket stadigvarande begagnas av samma person och till vilket allmänheten saknar tillträde utan särskilt medgivande.

4 5 I offentlig lokal får tobaksrökning tillåtas endast om särskilt ut- rymme för rökning har inrättats.

Regeringen eller, efter regeringens bestämmande, socialstyrelsen med- delar föreskrifter om beskaffenheten av utrymme som avses i första styc— ket.

5 5 De bestämmelser som gäller för tobaksrökning skall tydligt anges i lokalen.

6 & Socialstyrelsen utövar den centrala tillsynen över efterlevnaden av denna lag.

7 5 Det åligger hälsovårdsnämnd att övervaka efterlevnaden av bestäm— melserna i denna lag.

Hälsovårdsnämnd får meddela föreläggande eller förbud som uppen-

bart behövs för efterlevnaden av denna lag eller med stöd av lagen med— delade föreskrifter.

I beslut om föreläggande eller förbud kan hälsovårdsnämnd utsätta vite.

85 För fullgörande av åliggandena enligt denna lag har tillsynsmyndig- het rätt att få tillträde till offentlig lokal. Den som utövar tillsyn enligt denna lag får ej obehörigen yppa vad han därvid inhämtat.

9 & Talan mot hälsovårdsnämnds beslut enligt denna lag föres hos läns- styrelsen genom besvär. Mot länstyrelsens beslut föres talan hos kam- marrätten genom besvär.

Mot beslut som socialstyrelsen med stöd av regeringens bemyndigan- de har meddelat enligt 4 & föres talan hos regeringen genom besvär. .

Denna lag träder i kraft den

Förslag till Lag om ändring i lagen (1978:763) med vissa bestämmelser om marknadsföring av alkoholdrycker Härigenom föreskrivs att rubriken till lagen samt 1, 2 och 4 55 skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Lag med vissa bestämmelser om marknadsföring av alkoholdrycker

l 5

Denna lag gäller näringsidkares marknadsföring som avser alko- holdrycker och som vänder sig till konsumenter.

Föreslagen lydelse

Lag med vissa bestämmelser om marknadsföring av alkoholdrycker och tobaksvaror

1 5 Denna lag gäller näringsidkares marknadsföring som avser alko- holdrycker eller tobaksvaror och som vänder sig till konsumenter.

Med alkoholdrycker förstås spritdrycker, vin, starköl och öl i den bety- delse dessa beteckningar har i lagen (1977:292) om tillverkning av dryc— ker, m. m.

2 5 Med hänsyn till de hälsorisker som är förbundna med bruk av al- kohol skall särskild måttfullhet iakttas vid marknadsföring av al- holm/dryck. Därvid gäller särskilt att reklam- eller annan marknads- föringsåtgärd ej får företas som är påträngande eller uppsökande el-

ler som uppmanar till bruk av al- kohol

Vid marknadsföring av spritdryck, vin eller starköl får ej användas kommersiell annons i periodisk skrift eller i annan skrift på vilken tryckfrihetsförordningen är till- lämplig och som med avseende på ordningen för dess utgivning är jämförbar med periodisk skrift. Detta gäller dock ej i fråga om skrift som tillhandahålls endast på försäljningsställe för sådan dryck.

4 5 Om förbud mot vissa marknads— föringsåtgärder finns bestämmel- ser i lagen (1977:293) om handel med drycker.

Denna lag träder i kraft den

2 5 Med hänsyn till de hälsorisker som är förbundna med bruk av al- kohol och tobak skall särskild måttfullhet iakttas vid marknads- föring av alkoholdrycker och ta- baksvaror. Därvid gäller särskilt att en reklam- eller annan mark- nadsföringsåtgärd ej får företas som är påträngande eller uppsö- kande eller som uppmanar till bruk av alkohol eller tobaksvaror.

Vid marknadsföring av spritdryc— ker, vin, starköl eller tobaksvaror får ej användas kommersiella an- nonser i periodisk skrift eller i an- nan skn'ft på vilken tryckfrihets— förordningen är tillämplig och som med avseende på ordningen för dess utgivning är jämförbar med periodisk skrift. Vid mark- nadsföring av spritdrycker, vin eller starköl gäller detta dock ej i fråga om skrift som tillhandahålls en- dast på försäljningsställe för så- dan dryck.

4 %

Om förbud mot vissa marknads- föringsåtgärder beträffande alko- holdrycker finns bestämmelser i la- gen (1977:293) om handel med drycker.

Genom lagen upphävs lagen (19781764) med vissa bestämmelser om marknadsföring av tobaksvaror.

Sammanfattning

1. Kommitténs uppdrag och arbete

Tobakskommittén tillsattes den 2 maj 1977 med uppdrag att utarbeta ett program för arbetet med att nedbringa tobakskonsumtionen och mot- verka dess skadeverkningar. I kommitténs direktiv anförde statsrådet Ingegerd Troedsson att kommittén skulle ”bereda frågorna om och avge förslag till ett fortsatt samlat åtgärdsprogram med syfte att minska to- bakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. Den övergri- pande målsättningen bör vara att bekämpa tobaksrökningen samtidigt som man också tar rimlig hänsyn till dem som har svårt att sluta röka. Kommittén bör lägga fram förslag dels om åtgärder som omedelbart bör vidtas för att minska tobakskonsumtionen och förebygga tobakens skadeverkningar, dels om åtgärder på längre sikt.”

Kommittén avlämnade i april 1978 ett delbetänkande, ”Rökfria miljö- er” (Ds S l978:7), som innehöll förslag om begränsning av rökningen i offentliga lokaler. Förslaget har remissbehandlats och ärendet bereds f. 11. inom socialdepartementet.

Föreliggande betänkande, ”Minskat tobaksbruk", är kommitténs slut- betänkande. Kommittén har härmed fullgjort sitt uppdrag.

2. Tobaksbruket — ett av nutidens största hälsoproblem

Bruket av tobak är i dag en vanlig företeelse i alla delar av världen. Bru- ket uppvisar stora olikheter mellan olika världsdelar och länder. I i-län- derna är det sedan några decennier brukets mest hälsoskadliga form, ci- garettrökning, som helt dominerar bilden. Men i-ländemas tobaksvanor håller på att vinna insteg i u-länderna.

I Sverige visar data om rökvaneutvecklingen i stort beträffande ciga- retter under de senaste 15 åren att andelen dagligrökare av cigaretter bland män ökade kontinuerligt fram till år 1969. Utvecklingen nådde då sin höjdpunkt och förbyttes i en tydlig minskning som fortfarande på- går. Bland kvinnorna ökade andelen dagligrökare av cigaretter fram till år 1970 varefter ökningen avstannade. Det är ännu för tidigt att säga hu— ruvida denna stagnation är början till en minskning av andelen rökande kvinnor. I yngre åldrar är det f. n. fler kvinnor än män som röker. Bland skolelever har rökningen minskat avsevärt under 1970—talet, både bland

pojkar och flickor. Den betydande minskningen bland pojkarna skall dock ses mot bakgrund av att snuskonsumtionen ökat.

Det råder numera inte längre något tvivel om att tobaksbruket medför en rad allvarliga medicinska skadeverkningar. Framför allt har de stora, sammanfattande rapporter om rökning och hälsa som år 1979 och år 1980 publicerades av USA:s hälsovårdsdepartement, bidragit till att man i dag måste se ännu allvarligare än tidigare på tobakens skadeverk- ningar. Svenska studier har visat att inte enbart cigarettrökning utan även pip- och cigarrökning är förknippad med allvarliga hälsorisker. Även bruket av snus och tuggtobak har visats innebära risk för vissa skador. Det har beräknats att tobaksbruket har samband med minst 8 000, dvs. nästan vart tionde, dödsfall årligen i vårt land.

Åtgärder mot rökningen har rekommenderats av Världshälsoorgani- sationen och börjat vidtas i många länder. Sverige var ett av de första länder i världen som inledde ett med statliga medel finansierat arbete mot tobaksbruket.

3. Målsättningen för arbetet mot tobaksbruket

Den som fått kunskap om tobaksbrukets skadeverkningar kan inte an- nat än önska att bruket helt försvinner.

Slutmålet för arbetet mot tobaksbruket blir därför att minska bruket till en nivå som ligger så nära ett totalt avskaffande som det är praktiskt möjligt. Inställningen till bruket bör förändras så, att det inte ökar sedan denna nivå uppnåtts. En socialt djupt rotad konsumtionsvana som to- baksbruket kan dock inte utplånas genom några enkla, snabbverkande åtgärder. Kommittén bedömer det därför som nödvändigt att ställa upp delmål för de närmaste decenniernas verksamhet.

Det bästa sättet att nedbringa tobaksbruket är att minska andelen personer i befolkningen som vanemässigt använder tobak. Andra för- ändringar, t. ex. övergång till mindre skadliga tobaksprodukter, minskad dagskonsumtion och ändrat röksätt, är värdefulla och bör främjas. Men de har ändå karaktären av andrahandsmål jämfört med målet att få så många som möjligt att inte alls bruka tobak. En minskning av tobaks- konsumtionen genom att exempelvis en oförändrat stor andel tobaks- konsumenter minskar sin genomsnittskonsumtion, riskerar att leda till en endast temporär framgång. Så länge bruket sker vanemässigt, finns alltid en latent risk för ökad konsumtion. Likaså innebär en ändring som består i att många rökare övergår till att snusa vanemässigt, en la- tent risk för framtida återgång till rökning, eftersom beroendeskapsfak- torema vid rökning och snusning är mycket likartade.

Mot denna bakgrund har kommittén föreslagit följande delmål för ar- betet mot tobaksbruket.

El Så få som möjligt skall någonsin börja använda tobak. De som börjar använda tobak skall bruka så liten mängd som möjligt och välja en konsumtionsform som innebär att hälsoriskerna blir så små som möj— ligt.

121 Så många som möjligt skall sluta använda tobak. De som fortsätter att använda tobak skall konsumera så liten mängd som möjligt och även i övrigt modifiera sitt bruk så att hälsoriskerna blir så små som möjligt. 121 En allmän förståelse för vikten av minskat tobaksbruk skapas. Fak- torer som uppmuntrar tobaksbruk elimineras. Det skapas en allmän uppfattning om att det normala förhållandet är att tobak inte an- vänds. E] Tobakskonsumtionen minskas totalt så - att senast år 1990 högst 30 % av den vuxna befolkningen använder

tobak vanemässigt, — att senast år 2000 högst 15 % av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt.

4. Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram för minskat tobaksbruk

Tobaksbruket som konsumtionsvana är djupt rotat. Detta gäller allt ifrån brukets ekonomiska betydelse för jordbruk och industri i vissa län- der och dess utnyttjande i beskattningspolitik, fram till dess betydelse som självklart inslag i många människors livsföring. Tobaksbruket kan ha djupa rötter i människors personlighet och livsstil. Förändringar av bruket måste därför ha sitt ursprung hos dem själva. Detta innebär sär- skilda svårigheter för arbetet mot tobaksbruket. Valet och utformningen av metoder för arbetet blir exempelvis en svår balansgång mellan å ena sidan vad som sakligt sett vore önskvärt och vad som tillgrips mot andra hälsofaror. och å andra sidan vad som är praktiskt och politiskt möjligt.

Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket grundas på hälsopolitiska överväganden. Dessa måste alltid väga tyngre än kommersiella, syssel- sättningspolitiska och andra problem som ev. kan bli följden av åtgärds- programmet. Sådana problem måste alltså lösas med åtgärder som inte motverkar strävandena till minskat tobaksbruk. Åtgärdsprogrammet bör ses som en del av den förebyggande hälsovården.

Åtgärdsprogrammet bör vidare vara sakligt grundat. Var och en bör bli medveten om tobaksskadornas allvar och omfattning. Kunskapens skrämmande innehåll bör inte överdrivas på ett emotionellt eller onyan- serat sätt.

Åtgärdsprogrammet bör vara allsidigt och innefatta såväl informa- tions- som behandlings— och lagstiftningsåtgärder. Det bör också vara nyanserat. Alla åtgärder bör utformas med hänsyn till vilken grupp de riktar sig till.

Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör vara konstruktivt. Det so- ciala trycket på tobaksbrukarna bör inte bli alltför hårt. En allmän in- sikt om den etablerade tobaksbrukarens situation och särskilda svårig- heter bör skapas. Restriktiva åtgärder bör vidtas med urskillning. Alla åtgärder bör utformas så att de snarare framhäver det positiva i att inte använda tobak än det negativa i tobaksbruket.

5. Att förebygga tobaksdebut

Att börja använda tobak är en process i flera steg som påverkas av många olika faktorer. Varje sådan faktor måste påverkas genom flera samverkande åtgärder. I detta kapitel behandlas sådana åtgärder som särskilt syftar till att nå barnen och de grupper av vuxna som har sär- skild betydelse i barnens uppväxtmiljö. Men även de åtgärder som före- slås i kapitlen 6 och 7 har indirekt stor betydelse när det gäller att före- bygga tobaksdebut.

Småbarnsföräldrar bör få information om tobaksbruket och hjälp att bryta eget tobaksbruk inom ramen för den ordinarie verksamheten i samhällets mödra-, förlossnings- och barnhälsovård. Information till småbamsföräldrar bör utöver tobaksbrukets hälsorisker också behandla dels den passiva rökningen som riskfaktor i barns uppväxtmiljö. dels den betydelse föräldrarnas tobaksvanor har för barnets framtida tobaks- vanor. Mödra-, förlossnings- och barnhälsovårdens personal bör snarast möjligt i sin grundutbildning eller genom fortbildning ha fått de kunska- per som krävs för en verksamhet av ovan angivet slag. Ansvaret för det- ta bör åvila dels skolöverstyrelsen resp. universitets- och högskoleämbe- tet, dels landstingen i samarbete med socialstyrelsen.

All personal inom den samhälleliga barnomsorgen bör snarast möjligt i sin grundutbildning eller inom ramen för ordinarie fortbildning ha fått särskild utbildning i hälsofostran. Ansvaret för detta bör åvila dels skolöverstyrelsen resp. universitets- och högskoleämbetet, dels kommu- nerna i samarbete med socialstyrelsen.

Mödra-, förlossnings- och barnhälsovårdens lokaler bör, liksom barnomsorgens lokaler, i princip göras tobaksfria.

Nya mål fastställs för grundskolans undervisning om tobakens skade- verkningar. Grundskolans undervisning om alkohol, narkotika och to- bak (den s. k. ANT-undervisningen) ges en delvis annan inriktning och vidgas till ett nytt övergripande ämne, ”Hälsofostran”. Skolöverstyrel— sen bör vidareutveckla arbetet för hälsofostran.

All lärarutbildning bör innefatta en elementär utbildning i hälsofost— ran. En mer omfattande utbildning i hälsofostran ges blivande lärare i naturorienterande och samhällsorienterande ämnen. Snarast möjligt bör alla lärare i sin grundutbildning eller genom fortbildning ha utbildats i hälsofostran. Fasta konsulenttjänster i hälsofostran bör finnas inom skolöverstyrelsen och vid länsskolnämnderna. Vid de lokala skolenhe- terna bör kontaktpersoner för hälsofostran utses.

En central rekommendation om tobaksfri skola bör utfärdas. Vid 1980-talets slut bör rökrutor inte finnas i grundskolan.

En utbildning i hälsofostran bör innefattas även i all fritidsledarut- bildning i samhällelig regi. Målsättningen att minska tobaksbruket bör göras vägledande för samhällets fritidsverksamhet bland ungdom. Orga- nisationer vilkas verksamhet berör ungdomens miljöer bör få samhälle- ligt stöd för arbete mot tobaksbruket.

6. Att förändra tobaksvanor

Det är en process med flera steg att förändra en tobaksvana. De olika stegen i processen måste påverkas med skilda typer av åtgärder. Det krävs informationsåtgärder av många olika slag och dessutom vissa lag- stiftnings- och regleringsåtgärder samt behandlingsåtgärder.

En verksamhet med grundläggande information om tobaksbruket bör byggas upp. Denna verksamhet måste ges möjlighet till kontinuitet och utveckling under en lång följd av år. All information om tobaksbruket bör vidareutvecklas och förstärkas i olika avseenden. Informationen bör bl. a. förmedla en mer saklig, nyanserad och detaljrik bild av tobaksska- dorna. Informationen breddas så att den utöver det ”klassiska” medi- cinskt inriktade stoffet kompletteras med innehåll av psykologisk och sociologisk art. _

Den grundläggande informationen behöver kompletteras med en spe- ciellt riktad information. Denna bör innehålla psykologiska och sociolo- giska aspekter på tobaksvanan och dess brytande, praktiska råd och tips samt annan information på en mer personlig nivå som kan motivera till och stödja tobaksvaneförändringar i riktning mot minskad konsumtion. Denna speciellt riktade information bör ges via en verksamhet som byggs upp lokalt och engagerar olika s. k. nyckelgrupper.

De centrala organen i åtgärdsprogrammet (se nedan) bör ha till hu- vuduppgift att svara för den kontinuerliga grundläggande informationen genom att ta fram riktlinjer, faktaunderlag, informationsmaterial etc. Viss försöks- och metodutvecklingsverksamhet bör även ske genom de centrala organens försorg.

Sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen och motsvarande, bör få övergripande ansvar för att det genomförs regionala informationsåtgär- der. De bör ge viss grundläggande information som ett komplement och förstärkning av den centrala informationen. De bör också svara för spe- ciellt riktad information, genom bl. a. utbildning av nyckelpersoner. Landstingen (motsvarande) rekommenderas vidare att snarast möjligt vidta de åtgärder som behövs för att få till stånd en verksamhet med to- baksawänjningsstöd (jfr nedan). Man bör genomgående beakta möjlig- heterna att integrera arbetet mot tobaksbruket i annan verksamhet och söka samverkan med kommuner, organisationer m. fl.

Massmediema bör få informationsservice för tobaksupplysning från såväl de centrala som de regionala organ som bär huvudansvaret för ar- betet mot tobaksskadorna. Till vägledning för radio-TV bör riksdagen uttala att folkhälsofrågor principiellt har stor vikt likaväl som samhälls- och kulturfrågor samt att strävandena att främja en god hälsa för alla måste anses vara ett led i programföretagens verksamhet i allmänhetens tjänst. Ett sådant uttalande från riksdagen bör föranleda programföre- tagen att internt analysera hur folkhälsointressena tillgodoses i program- verksamheten och att vidta de förändringar som utifrån en sådan analys kan anses lämpliga.

Universitets- och högskoleämbetet, skolöverstyrelsen resp. socialsty- relsen bör ta initiativ till en översyn av utbildningen av läkare och annan hälso— och sjukvårdspersonal. Syftet bör vara att inte bara öka de fak—

tiska kunskaperna om tobaksskadorna utan också att skapa medvetande om den roll personalens attityder och beteende har i hälso- och sjukvår- dens arbete att minska tobaksskadorna. Landstingen (motsvarande) bör svara för fortbildning med ovanstående syfte och innehåll till den per- sonal som redan fått sin grundutbildning.

Tobaksavvänjningsstöd hör av läkare och annan hälso— och sjukvårds- personal tas in som en del i det vardagliga arbetet. I synnerhet gäller detta läkare och sjuksköterskor inom primärvård, företagshälsovård och skolhälsovård. Genom fortbildning i lämpliga former, t. ex. vid speciella studiedagar, bör landstingen (motsvarande) förse viss hälso- och sjuk- vårdspersonal med motiv, medel och metoder för sådant avvänjnings- stöd.

Socialstyrelsen bör göra en genomgång av de blanketter som f. n. an- vänds vid patientkontakter inom hälso- och sjukvården. Syftet bör vara att förfrågningar om tobaksvanor skall tas in i alla de fall det kan vara motiverat.

Landstingen (motsvarande) rekommenderas att — som komplement till ovanstående åtgärder — inrätta minst en tobaksavvänjningsmottag— ning inom sitt område. Landstingen (motsvarande) rekommenderas även att i samverkan med andra berörda instanser söka stödja och sti- mulera verksamhet med tobaksavvänjning i grupp inom primärvården, skolväsendet, företagshälsovården, Studieförbunden, m. fl.

Stöd bör ges för att uppmuntra olika organisationer till arbete mot to- baksbruket.

Arbetarskyddsstyrelsen bör företa en grundlig översyn av sina råd och anvisningar när det gäller arbetsmiljörisker som särskilt drabbar rökare.

Tobaksbeskattningen bör principiellt betraktas som ett hälsopolitiskt instrument och begagnas i konsumtionsdämpande syfte. Tobaksskatten bör höjas så att 1970 års relativa prisnivå på tobaksvaror återställs. Den inbördes prisrelationen förändras härvid så att snus, cigarettpapper och -hylsor blir relativt dyrare än hittills. Skattehöjningen bör ske i samband med att kommitténs åtgärdsprogram i övrigt börjar förverkligas. Dess- utom bör ett system med årliga höjningar av tobaksskatten införas sna- rast möjligt. Skattehöjningarna bör avpassas så att priset på tobaksvaror ökar åtminstone lika mycket som vad konsumentprisindex totalt kan be- räknas komma att öka under året i fråga.

En extra hög skatt bör införas för de cigaretter som avger mer än ge- nomsnittliga mängder av kolmonoxid, ”tjära” och nikotin. Dessutom bör föreskrifter om högsta tillåtna halter av vissa ämnen i tobaksvaror eller tobaksrök utfärdas.

7. Ett samhälle för minskat tobaksbruk

De direkt verkande åtgärderna för att förebygga tobaksdebut och för- ändra tobaksvanor måste förstärkas och stödjas av en rad andra åtgär- der. Dessa åtgärder har en mer indirekt verkan och syftar till att påverka samhällsklimatet kring och den allmänna inställningen till tobaksbruket. Dessa åtgärder har en huvudfunktion när det gäller att skapa en sådan

inställning till bruket att en minskning av detta blir varaktig och bestå- ende. Även härvidlag krävs flera olika typer av åtgärder.

Attitydskapande och -bearbetande informationsåtgärder, bl. a. i form av massmediekampanjer, bör få samhälleligt stöd.

En lag med bestämmelser om tobaksrökning i offentlig lokal skall in- föras. Arbetarskyddsstyrelsen och socialstyrelsen bör vidare gemensamt utfärda centrala rekommendationer beträffande rökning i olika typer av gemensamhetslokaler som inte omfattas av lagen, bl. a. på arbetsplatser. Såväl lag som rekommendationer skall ha som mål att förhindra att nå- gon mot sin vilja utsätts för obehag eller hälsorisk av tobaksrök i offent- lig lokal resp. i gemensamhetslokal där han har rätt eller skyldighet att vistas. Lagens införande bör åtföljas av en särskild informationskam- panj. Rekommendationerna bör åtföljas av informations- och opinions- bildningsåtgärder inom berörda instansers ordinarie verksamhet och i samverkan med arbetsmarknadsorganisationer m.fl., exempelvis i ut- bildningen av skyddsombud.

Lagreglerna för marknadsföring av tobaksvaror bör ändras så att to- baksannonsering förbjuds och reglerna för viss annan marknadsföring av tobak skärps.

8. Forskning, utveckling och utvärdering

Ökade resurser bör satsas på forskning om tobaksbruket, särskilt sådan samhälls- och beteendevetenskaplig forskning som är nödvändig för att göra åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket så effektivt som möjligt. Ett särskilt forum bör bildas för samordning och samråd rörande den fram- tida tobaksforskningen.

De centrala organen i åtgärdsprogrammet bör bedriva åtgärdsanknu- ten forskning, främst för metodutveckling.

Alla instanser som svarar för någon del av åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör beakta och tillgodose kravet på fortlöpande utvärde- ring och därtill knuten utveckling av de åtgärder som vidtas.

9. Organisatoriska och ekonomiska frågor

Det centrala samhällsansvaret för åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket förläggs till socialstyrelsen på central verksnivå. Skolöverstyrelsen, uni- versitets- och högskoleämbetet, arbetarskyddsstyrelsen och konsument- verket bör svara för vissa delar av åtgärdsprogrammet mot tobaksbru- ket. NTS uppgift att vara centralt dokumentations- och informations- organ bibehålls. Statsmakterna och viktiga samhällssektorer bör mer ak- tivt engagera sig i NTS verksamhet. Socialstyrelsen och NTS roller som centrala organ i åtgärdsprogrammet kräver resursförstärkningar på båda håll. De förslag rörande tobaksskatten som kommittén framlagt kan be— räknas i mer än tillräcklig omfattning skapa statsfinansiellt utrymme för sådana förstärkningar.

Landstingen bör regionalt ha det övergripande samhällsansvaret för att de informations- och behandlingsåtgärder som ingår i åtgärdspro- grammet kommer till stånd. Landstingen bör samverka med kommunala organ i de åtgärder som bör utföras av dessa i åtgärdsprogrammet mot tobaksskadorna.

Såväl centralt som regionalt och lokalt bör stöd utgå till olika organi- sationers arbete mot tobaksbruket. En särställning härvidlag intar Riks- förbundet VISIR och VISIst ungdomsförbund.

Allmänt

Information bör genomföras orn åtgärdsprogrammet som sådant. Här- igenom kan man öka trovärdigheten hos samhällets arbete mot tobaks— bruket. Man kan vinna förståelse för varje enskild åtgärd, även sådana som har restriktionskaraktär, liksom för varför somliga restriktioner in- förs medan andra underlåts.

1 Kommitténs uppdrag och arbete

1.1. Bakgrund

Sverige var ett av de första länder i världen som påbörjade statligt finansierad tobaksupplysning. Redan år 1964 ställdes ett anslag på 500 000 kronor till förfogande för upplysning om tobakens skadeverk- ningar. År 1971 uppdrog socialministern åt socialstyrelsen att dels re- dovisa en allsidig medicinsk undersökning rörande tobakskonsumtio- nen och i anledning härav vidtagna åtgärder, dels framlägga förslag till ytterligare åtgärder. Med anledning av detta uppdrag tillsatte social— styrelsen en särskild utredningsgrupp, tobaksutredningen, vars rapport, Tobaksrökning (Allmänna Förlaget 1973), efter ett internt remissför- farande överlämnades till regeringen på våren 1974. Utredningens för- slag resulterade i en ökad statlig satsning på upplysning om tobakens skadeverkningar. Dessutom tillsattes mot bakgrund av vissa av utred— ningens förslag i december 1974 en särskild utredning, tobaksreklamut- redningen, för att utreda dels frågan om lämpliga former för införande av förbud mot tobaksreklam, dels frågan om obligatorisk märkning av tobaksförpackningar med varningstext och innehållsdeklaration. Denna utrednings förslag bildade grundval för den lagstiftning om dessa frågor som skedde år 1975, lagen (1975: 1 154) om varningstext och innehållsde- klaration på tobaksvaror, och år 1978, lagen (1978:764) med vissa be- stämmelser om marknadsföring av tobaksvaror.

1.2. Kommitténs tillsättning och direktiv

Tobakskommittén tillsattes den 2 maj 1977 med uppdrag att utarbeta ett program för arbetet med att nedbringa tobakskonsumtionen och mot- verka dess skadeverkningar. I kommitténs direktiv anförde statstådet Troedsson bl. a. följande.

Enligt min mening bör en särskild kommitté tillsättas för att bereda frågorna om och avge förslag till ett fortsatt samlat åtgärdsprogram md syfte att minska to- bakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. Den övergripande mål- sättningen bör vara att bekämpa tobaksrökningen samtidigt som man också tar rimlig hänsyn till dem som har svårt att sluta röka.

Kommittén bör särskilt pröva hur man kan få fram flera rökfria miljöer. För- bud mot rökning i allmänna transportmedel och i offentliga lokaler i kombina-

tion med inrättande av speciella rökavdelningar resp. rökrum bör övervägas. Sär- skild uppmärksamhet bör härvid ägnas sjukhus, vårdcentraler m. m. vilka i fram- tiden torde få ett ökat ansvar för den förebyggande vården. Rökfria arbetsmiljöer bör diskuteras. Kommittén bör också beakta den ökade skaderisk som föreligger för rökare som arbetar i lokaler eller miljöer där andra typer av luftföroreningar finns.

Som jag tidigare anfört har medel anvisats för upplysning om tobak . . . Kom- mittén bör överväga hur anvisade medel skall användas för att bästa möjliga ef- fekt skall uppnås. Lämpliga kanaler att föra ut information kan bl. a. vara möd- ra- och bamavårdscentraler, skolor, militärförband, central och regional hälso- upplysning samt vissa organisationer inom tobaksupplysningens område.

Förutsättningama för en vidgad verksamhet med rökavvänjning bör behand- las.

Kommittén bör lägga fram förslag dels om åtgärder som omedelbart bör vidtas för att minska tobakskonsumtionen och förebygga tobakens skadeverkningar, dels om åtgärder på längre sikt. Därvid bör kommittén beakta bl. a. de synpunk- ter som förts fram i socialstyrelsens utredning.

Kommittén bör under arbetets gång fortlöpande samråda med berörda myn- digheter och organisationer.

Som ledamöter i kommittén förordnades docenten Olle Hillerdal, tillika ordförande, riksdagsledamoten Margareta Andrén, landstingsrådet Jan Hyttring, landstingsrådet Ragnar Litzner och riksdagsledamoten Iris Mårtensson. Att som experter biträda ledamöterna förordnades hov- rättsassessom Krister Nordberg, direktören Lars Ramström, förbunds- sekreteraren Vallentin Sevéus och avdelningsdirektören Nils Östby. Till sekreterare på halvtid förordnades den 15 juli 1977 fil. mag. Paul Nord- gren.

Under arbetets gång ersattes experten Krister Nordberg av kammar- rättsfiskal Christer Lindau fr. o. m. den 1 juni 1978. Vidare ersattes leda- moten Ragnar Litzner av landstingsledamoten Lars Wendel fr. o. rn. den 4 mars 1980.

1.3. Kommitténs arbete

Kommittén har sammanställt uppgifter om tobaksbrukets omfattning och skadeverkningar och övervägt pn'ncipiella utgångspunkter för ett långsiktigt och allsidigt åtgärdsprogram mot tobaksbruket. Under dis- kussionerna om ett sådant åtgärdsprograms innehåll och genomförande konstaterade kommittén tidigt att frågan om begränsning av rökningen i offentliga lokaler borde kunna få en omedelbar lösning och att en sådan lösning måste betraktas som en av de mest angelägna och betydande åt- gärderna i åtgärdsprogrammet. Kommittén ägnade det första året av sitt arbete åt att utarbeta ett förslag för att i ökad utsträckning göra offent- liga lokaler rökfria. Förslaget framlades i kommitténs delbetänkande ”Rökfria miljöer” (Ds S 1978z7) som avgavs i april 1978. Delbetänkan- det har remissbehandlats.

Kommittén fortsatte därefter arbetet med ett långsiktigt åtgärdspro- gram mot tobaksbruket. Kommittén har härvid strävat efter att finna förslag till sådana åtgärder som väl kan integreras i befintlig samhällelig

verksamhet. När det gäller att förebygga tobaksdebut bland barn och ungdomar berör åtgärdsförslagen följaktligen främst barnomsorgen och skolan. När det gäller att förändra vuxnas tobaksvanor har kommittén funnit att en väl utbyggd central och regional verksamhet med upplys- ning om tobaksbruket och dess risker är en förutsättning för sådana för- ändringar. När det emellertid gäller att nå de enskilda tobakskonsumen- terna med personlig information och rökawänjningshjälp har kommit- tén funnit hälso- och sjukvården vara lämpligaste kanalen för sådan verksamhet. Inom hälso- och sjukvården torde man nämligen ha de stör- sta möjligheterna att nå enskilda personer med personligt avpassad hjälp vid sådana tillfällen då frågor om den enskildes hälsa är aktuella. Därutöver har kommittén funnit att vissa åtgärder av lagstiftnings- och restriktionskaraktär är befogade för att förändra samhällsklimatet kring och den allmänna inställningen till tobaksbruket. Kommittén har dock iakttagit stor återhållsamhet när det gällt åtgärder av restriktionskarak- tär och bl. a. avstått från att ta upp vissa sådana åtgärdsförslag som tidi- gare framförts av socialstyrelsens tobaksutredning. Slutligen har kom- mittén även diskuterat tobaksbeskattningens roll i samhällets arbete mot tobaksbruket.

Ett antal skrivelser och handlingar har inkommit till kommittén från organisationer och enskilda. Kommittén har under arbetets gång haft anledning att mera i detalj behandla vissa frågor, t. ex. formerna för sa- luhållande av nikotintuggummi som rökavvänjningsmedel. Underhands- kontakter och samråd har förekommit med bl. a. socialstyrelsen, skol-' överstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet, arbetarskyddsstyrel- sen, konsumentverket och Landstingsförbundet. En särskild studie betr. arbete mot tobaksbruket inom ett landsting från organisatorisk och eko- nomisk synpunkt har för kommitténs räkning utförts av landstingsöver- läkare Per-Henrik Magnusson och sekreterare Thorbjörn Svärd, Karl- stad. Avvikelsen (i avsnitt 9.7.3) från tilläggsdirektiven (dir. 1980z20) ang. finansiering av reformer, har skett efter överläggningar med depar- tementsledningen.

Föreliggande betänkande ”Minskat tobaksbruk” är kommitténs slut- betänkande och innehåller ett förslag till långsiktigt åtgärdsprogram med syfte att nedbringa tobaksbruket och begränsa dess skadeverkning- ar. Kommittén har härmed fullgjort sitt uppdrag.

2 Tobaksbruket — ett av nutidens största hälsoproblem

2.1. Tobaksbruket från samhällelig synpunkt

2.1.1. Ett världsomfattande problem

Bruket av tobak är i dag en vanlig företeelse i alla delar av världen. År 1976 konsumerades totalt 4 658 300 ton tobak i hela världen (FAO). Men tobaksbruket uppvisar stora olikheter mellan olika världsdelar och länder. I en del länder, främst utvecklingsländer, dominerar piprökning eller rökning av olika typer av hemtillverkade rökverk. I andra länder, främst i-länder, dominerar rökning av industriellt tillverkade cigaretter. I några länder är rökningen begränsad till vissa befolkningsgrupper, me- dan den i andra förekommer i hela den vuxna befolkningen. Nedanstående tabeller ger en bild av den aktuella situationen och en del utvecklingstendenser för tobaksbruket i världen. Tabellerna har sammanställts av FAO (Food and Agriculture Organization, FN:s livs-

medels— och jordbruksorganisation).

Tabell 1 Produktion och konsumtion av tobak

&"

Mängd per år Okningf' 1962—64” 1972—74” 1976 1985h 1962—64 1972—74 till till 1972—74 1985"

Produktion 1 000 ton (färsk vikt) Världen 4436,9 4948.6 5678,8 6308,9 1,1 2,0 U-ländema 2328,7 2864,6 3278,6 3973,3 2,1 2,8 I-ländema 2108,2 2084,0 2400,3 2335,6 —O,1 1,0 Konsumtion 1 000 ton (torkad vikt) Världen 3549,7 4458,0 4658,3 5544,3 2,3 1,8 U-länderna 1680,8 2137,7 2289,5 2978,3 2,4 2,8 I-länderna 1868,9 2320,3 2368,7 2565,9 2,2 0,8 Konsumtion Per capita kg (torkad vikt) Världen 1,12 1,17 1,16 1,17 0,4 0,0 U-länderna 0,78 0,79 0,79 0,84 ,2 0,6 I—länderna 1,87 2,11 2,10 2,11 1,2 0,0

Tabell 2 Per capita-konsumtion av tobak i vissa länder, 1976 (kg, torkad vikt) U-länder I-länder Land Konsumtion Land Konsumtion per person per person Kuba 2,40 Polen 2,97 Argentina 2,34 Bulgarien 2,90 Rhodesia 2,19 Canada 2,84 Burma 2,1 1 Belgien & Lux. 2,84 Syrien 2,01 Nederländerna 2,81 Sydkorea 1,53 Schweiz 2,79 Turkiet 1,52 Danmark 2,70 Columbia 1,36 Japan 2,57 Brasilien 1,27 Grekland 2,54 Venezuela 1,14 Västtyskland 2,52 Irak 1,09 USA 2,50 Elfenbenskusten 1,09 Ungern 2,35 Thailand 1 ,07 Irland 2,30 Kina 1,03 Frankrike 2,15 Malaysia 1,02 Australien 2,10 Algeriet 1,00 Jugoslavien 1,91 Filippinerna 0,81 Storbritannien 1,90 Iran 0,78 Spanien 1,90 Mexico 0,75 Österrike 1,83 Marocko 0,73 Norge 1,71 Indonesien 0,69 Italien 1,70 Pakistan 0,63 SSSR 1,55 Bangladesh 0,60 Tjeckoslovakien 1,54 Egypten 0,57 DDR 1,53 Tanzania 0,48 Rumänien 1 ,48 Indien 0,38 Sverige 1,43 Zaire 0,32 Sydafrika 1,42 Nigeria 0,13 Portugal 1,02

Källa: FAO Commodity Projections 1985 FAO, Rom, Maj 1979

I i-länderna är det sedan några decennier tobaksbrukets mest hälso- skadliga form, cigarettrökning, som helt dominerar bilden. Men i-län- dernas tobaksvanor håller på att vinna insteg i u-länderna.

2.1.2. Tobaksbruket i i-länderna

Den stora ökningen av cigarettkonsumtionen i i-länderna skedde under 1900-talets första hälft. Under 1950-talet började de första rapporterna om tobakens skadeverkningar komma. De mottogs till en början med stor skepsis och någon större effekt på tobakskonsumtionen kunde inte märkas. Desto större uppmärksamhet väckte de omfattande rapporter om rökningens hälsoskador som offentliggjordes i början av 1960-talet. År 1962 publicerade det brittiska läkarsällskapet en rapport med titeln Smoking and Health (Rökning och hälsa). Två år senare offentliggjordes i USA en rapport med samma titel som hade utarbetats av en särskild kommitté på uppdrag av hälsovårdsdirektören i USA. Sedan dess har in—

sikten om tobaksskadorna blivit alltmer utbredd bland befolkningen i i- länderna.

Ännu så länge är tobakskonsumtionen större i i-länderna än i u-län- derna. Men konsumtionen tycks ha nått sin höjdpunkt i i-länderna. Den tidigare kontinuerliga ökningen av tobakskonsumtionen har förbytts i stagnation och i vissa fall i klar nedgång.

Det rökvanemönster som för närvarande råder i flera i-länder karak- täriseras av att rökningen börjat minska i vissa grupper. Det är framför allt bland högutbildade och högavlönade män som rökarna blir allt fär- re, liksom bland män i de allra yngsta åldersgrupperna. Bland lågutbil- dade och lågavlönade män är däremot andelen rökare oförändrat hög. Detta förhållande kan på sikt tänkas medföra att rökningen förlorar sin sociala status.

Däremot ökar fortfarande andelen rökare bland kvinnor. Denna ut- veckling har bl. a. stötts av en speciellt på kvinnor inriktad marknadsfö- ring. Ökningen är mest markant i de yngre åldersgrupperna och bland välutbildade och högavlönade kvinnor. Detta är oroande, särskilt mot bakgrund av att nyare forskningsrön påvisat tobaksskador som har sär- skild aktualitet för kvinnor, t. ex. i samband med graviditet. Den ökande rökningen bland unga kvinnor innebär även att små barn i allt högre grad utsätts för passiv rökning i sin dagliga miljö.

En annan tendens i många i-länder är en övergång till filtercigaretter och tjär- och nikotinsvaga cigarettmärken. De särskilt tjär- och nikotin- svagare cigarettmärken som lanserats på senare år har mycket snabbt fått en stark ställning på marknaden. Det skall dock noteras att tobaks— industrins produktutveckling har medfört att cigaretter i allmänhet nu- mera avger mindre tjära och nikotin än tidigare.

Sammanfattningsvis kan man säga att tobaksvanorna i många i-län- det tycks vara på väg att förändras i hälsomässigt rätt riktning. Andelen rökare minskar i grupper som är socialt tongivande. Åtgärder för min- skad rökning (varningstexter på paketen och andra informationsåtgär- der, regler mot rökning i offentliga lokaler, begränsningar av tobaksrek- lamen etc. ) vidtas i allt fler länder. De rökare som fortsätter röka har på olika sätt börjat söka minska de risker deras vana är förknippad med. Även om många problem kvarstår (framför allt den ökande rökningen bland kvinnor) förefaller arbetet på att minska tobaksbruket vara på väg att nå framgång.

2.1.3 Tobaksbruket i u-länderna

Tobaksbruket har i allmänhet ännu inte fått en sådan utbredning och in- riktning i u-länderna att dessa drabbats av de stora hälsoskador som i- länderna fått vidkännas på grund av främst cigarettrökningen. Som . framgått av tabellerna 1 och 2 ovan är tobaksförbrukningen ännu så länge låg i många u-länder. Den mest skadliga formen av tobaksbruk — cigarettrökning — är heller inte lika förhärskande som i i-länderna.

De aktuella utvecklingstendenserna i u-länderna inger emellertid stora farhågor inför framtiden. Under år 1978 har två viktiga dokument publicerats, vilka fäst uppmärksamheten på denna problematik. Den

ena rapporten (Erik Eckholm: Cutting Tobaccols Toll, Washington 1978) har utgivits av Wordwatch Institute, en fristående forskningsorga- nisation som stöds av många FN-organ och statliga myndigheter. Den andra rapporten (Mike Muller: Tobacco and the Third World — Tomor- row” Epidemic?, London 1978) har publicerats av den ansedda brittiska välgörenhetsorganisationen War on Want. U-landsproblematiken upp- märksammades också av Världshälsoorganisationens, WHO:s, expert- grupp 1978 om rökning och hälsa samt vid den 4:e världskonferenscn om rökning och hälsa i Stockholm 1979. Alla har gjort samma bedöm- ning. Om den nuvarande utvecklingen fortsätter kommer tobaksbruket i u-länderna att i framtiden bli samma allvarliga hälsoproblem där som det nu är i i-länderna.

Tobakskonsumtionen i Afrika, Asien och Latinamerika uppvisar stora skillnader. FAO:s prognoser (se tabell 3) ger en viss bild av utvecklingstendenserna.

Tabell 3 Förbrukning av tobak (kg/år och person)

1970 1980 % ökning

Afrika 0,33 0,44 33 Latinamerika 1,35 1,68 24 Asien och Fjärran

Ostem (utom Japan) 0,78 0,96 23 Jämfört med: Nordamerika 3,21 3,33 3,7 Västeuropa 2,23 2,52 13

Beträffande de olika ländernas rökvanor finns endast ofullständiga data från olika källor. WHO har beträffande Mellanöstern uppgett att ”cigarettrökningen håller på att spridas till yngre åldersgrupper. Till och med de traditionellt kon- servativa kvinnorna har börjat röka, i synnerhet inom samhällets högre skikt".

I Latinamerika har en detaljerad studie i åtta stora städer utförts. Den visade att ”andelen rökare i de åtta städernas sammanlagda befolkning var två och en halv gånger större bland män än bland kvinnor”. Undersökningen tyder också på att ju högre utbildning man hade, desto mer sannolikt var det att man börjat rö- ka.

I Afrika har studier visat mycket stora variationer mellan stad och landsbygd. I Nigeria t. ex. är rökningsfrekvensen högre bland stadsbefolkningen än bland landsbygdsbefolkningen. Den är högst i huvudstaden Lagos. Den är också högre bland män än bland kvinnor, med en toppfrekvens i åldersgruppen kring 30 år. På landsbygden röker endast 2 % av befolkningen, i Lagos röker 40 % av de vux- na männen.

I Asien råder en ännu mer sammansatt situation med flera former av rökning. I ett landsbygdsdistrikt i Indien rökte endast 3,5 % av männen fabriksgjorda ciga- retter medan 4 % rökte billiga handrullade cigaretter. Men hälften av kvinnorna och en fjärdedel av männen rökte tobak i "chuttas", en typ av hemgjorda cigaret- ter. Den höga andelen rökare bland kvinnorna återfinns inte i det muhammedan- ska Pakistan: ”Att röka tobak anses i Pakistan vara ett manligt privilegium. Va- nerökande kvinnor utgör endast 2 % av samtliga rökare".

Dessa informationer ger trots sin ofullständighet ändå några huvuddrag i bilden av u-ländernas rökare. Rökarna är i huvudsak män. I u högre ut-

bildade och ju mer välsitueradc de är, desto mer sannolikt är det att de röker. Stadsbor röker mer än landsbygdsbor, vilket dock kan bero på att de förra har högre inkomst. Denna bild är nära nog rakt motsatt den bild vi får i i—länderna i dag.

Rökvanemönstret bidrar alltså till att göra rökning till ett tecken på god ekonomi och hög social status. Detta förstärks även genom de bud- skap som de multinationella tobaksbolagen använder i sin marknadsfö- ringi u—ländcrna.

Medan i—ländernas rökare alltså möts av upplysning om tobakens ska- deverkningar i form av varningstexter på cigarettpaketen etc. utsätts u- ländernas befolkning för en intensiv marknadsföring av tobak, helt obunden av de etiska krav som i i-länderna ställs på tobaksreklam. Sam- ma bolag som i USA och Europa satsar stort på lågtjärecigaretter, mark- nadsför i u-länderna cigaretter som kan ge upp till dubbelt så mycket to- bakstjära eller andra beståndsdelar jämfört med europeiska genom— snittsvärden. Den ovannämnda brittiska rapporten citerar ett uttalande av en stor brittisk tobaksgrossist apropå den aktuella konsumtionsut- vecklingen: ”På andra håll (dvs. utanför i-länderna) är framtidsutsikter- na oförändrat gynnsamma, i synnerhet i utvecklingsländerna där till- växttakten i efterfrågan fortsätter att tillta i relativt snabb takt.”

l i-länderna har tobaksbruket blivit ett av de allvarligaste folkhälso- problemen över huvud taget. Med den utveckling som skisserats ovan tycks det oundvikligt att u-länderna drabbas av samma problem.

2.1.4 Tobaksbruket i Sverige

År 1920 förbrukades i Sverige 9 350 ton tobak totalt, vilket motsvarade drygt 2,2 kg per vuxen (15 år och äldre). År 1970 förbrukades totalt 13 080 ton tobak eller drygt 2,0 kg per vuxen person. Den totala tobaks- konsumtionen har med andra ord inte undergått några dramatiska för- ändringar under dessa 50 år, medan det däremot skett avsevärda för- ändringar när det gäller konsumtionens fördelning på olika typer av varugrupper. Av 1920 års förbrukning hänförde sig 6 900 ton (ca74 %) till snus och tuggtobak medan 2 450 ton (dvs. ca 26 %) hänförde sig till rökvcrk (inkl. piptobak). Cigaretterna utgjorde knappt 820 ton eller 9 % av den totala tobaksförbrukningen. År 1970 var bilden en helt annan. Endast 2 500 ton eller 19 % av tobakskonsumtionen hänförde sig till snus och tuggtobak medan återstoden, ca 10 580 ton, förbrukades i form av rökverk. Cigaretterna utgjorde drygt 8 350 ton eller ca 64 % av den totala tobaksförbrukningen.

Cigaretternas alltmer dominerande ställning framgår ännu tydligare av enjämförelse i fråga om antalet försålda cigaretter. År 1920 förbruka- des 1 559 miljoner st. cigaretter, vilket skall jämföras med 1970 års för- brukning som uppgick till 10 269 miljoner st.

Cigarettkonsumtionen per person (15 år och äldre) har utvecklats på följande sätt.

Per capita-konsumtion av cigaretter (avrundade medeltal) i Sverige

1920—talet 300 1930—talet 400 1940-talet 500 1950-talet 1 000 1960-talet 1 400 1970-talet 1 700

Cigarettförsäljningen i Sverige uppgick år 1979 totalt till 11,9 miljar- der st. cigaretter. Försäljningen av snus uppgick till ca 3 546 ton, rökto— bak till 1 068 ton samt försäljningen av portionstobak till 16 ton.

Under 1970-talet har således Cigarettförsäljningen ökat med ca 16 procent. räknat i antal cigaretter. Man bör då hålla i minnet att ök- ningen sannolikt inte är lika stor om man räknar i vikt. Under 1970-talet har det nämligen skett en markant övergång till lättare cigaretter. Om man ser till försäljningen under enskilda år kan man notera att en ned- gång av antalet sålda cigaretter skedde under början av 1970—talet, då försäljningssiffrorna ibland t. o. ni. var lägre än för vissa år i slutet av 1960—talet. På senare år har ökningen varit 2—5 procent per år.

Försäljningen av röktobak har under 1970-talet totalt sett minskat med ca 33 procent. Försäljningen av cigarrer/cigariller har minskat med ca 51 procent, medan snusförsäljningen mer än fördubblats. Försälj- ningen av portionstobak (tuggtobak) har ökat på senare år men är ännu mycket liten.

Svenska folkets rökvanor kartläggs fortlöpande sedan år 1976 genom Nationalföreningens för upplysning om tobakens skadeverkningar (NTS) rökvaneundersökningar. Dessförinnan utförde statistiska central- byrån (SCB) år 1963 en omfattande rökvaneundersökning. Kontinuerli- ga rökvaneundersökningar, som dock inte publiceras, har även genom- förts av Svenska Tobaks AB.

En sammanställning (NTS) av data om rökvaneutvecklingen i stort beträffande cigaretter under de senaste 15 åren visar (se figur 1) att an- delen dagligrökare av cigaretter bland män ökade kontinuerligt fram till år 1969. Utvecklingen nådde då sin höjdpunkt och förbyttes i en tydlig minskning som fortfarande pågår. Bland kvinnorna ökade andelen dag- ligrökare av cigaretter fram till år 1970 varefter ökningen avstannade. Det är emellertid ännu för tidigt att säga huruvida denna stagnation är början till en minskning av andelen rökande kvinnor.

Tabell 4 Svenska folkets rökvanor år 1979 efter ålder och kön (%)

18—24 år 25—34 år 35—54 år 55—70 år Samtliga M K M K M K M K M K

Röker dagligen ” 29 36 36 42 41 36 36 17 37 32 Röker då och då ” 23 8 14 12 6 8 4 2 9 7 Röker ej 47 56 Sl 46 52 56 60 81 53 61 Ej svar 1 0 0 0 l 0 0 0 0 0

Totalt 100 100 101 100 100 100 100 100 99 100

NTS rökvaneundersökning år 1979 visade bl. a. följande.

Procent

40

20 Kvinnor

1963 1967 1970 1978 År

Vid en granskning av tabellen framgår att det föreligger viss skillnad mellan manliga resp. kvinnliga dagligrökare i olika åldersgrupper. Av männen i den yng- sta åldersgruppen, 18—24 år, röker 29 % dagligen, jämfört med 36 % av kvinnorna. I den äldsta åldersgruppen, 55—70 år, är det däremot en mindre andel av kvinnor- na än av männen som är dagligrökare.

Här tycks en förändring ha skett sedan SCB-undersökningen utfördes år 1963. Vid den tidpunkten rådde nämligen det motsatta förhållandet. En större andel yngre män (51 %) än yngre kvinnor (36 %) var dagligrökare. I en stickprovsunder- sökning som redovisades av Svenska Tobaks AB är 1971 fann man att fördel- ningen av dagligrökare mellan män och kvinnor i de yngsta åldersgrupperna (15—19 år, 20—29 år) var lika stor. Under de senaste 17 åren har alltså bilden än- drats så att flera yngre kvinnor än yngre män nu är dagligrökare.

I NTS undersökning har man också studerat sambandet mellan rökvanor och utbildning. Detta visade 1979 att andelen dagligrökare minskar med stigande ut- bildningsnivå. Detta gäller för både män och kvinnor. Av männen med utbild- ning på grundskolenivå är 40 % dagligrökare, jämfört med 29 % av männen med utbildning på högskolenivå. Bland kvinnorna finns samma skillnad — 34 % av kvinnorna med utbildning på grundskolenivå är dagligrökare, jämfört med 24 % av kvinnorna med utbildning på högskolenivå. (Gruppen med utbildning på gym- nasienivå ligger mellan de båda andra grupperna.)

Tittar man på de uppgifter som SCB (1963) redovisar när det gäller sambandet mellan rökvanor och inkomster, finner man att andelen män med hög inkomst som är dagligrökare är högre än andelen män som röker dagligen och har lägre

Figur 1 Andelen daglig— rökare av cigaretter i den svenska vuxenbefo/kning— en, 18—70 år (Obs! Dag- ligrökare av enbart pipa- / cigarr ingår inte.)

inkomst. När det gäller yngre kvinnliga dagligrökare framgår ingen skillnad mel- lan dem som har hög resp. låg inkomst. Äldre kvinnliga dagligrökare som har en hög inkomst tycks däremot utgöra en större andel än äldre kvinnliga dagligrökare med en låg inkomst.

De resultat som erhållits i NTS undersökningar i slutet av 1970-talet angående sambandet mellan utbildningsnivån och rökvanorna liknar således inte alls de samband som man fann vid SCB när det gällde rökvanorna och inkomstnivån. Inkomst och utbildning brukar i viss mån följas åt, och fynden tyder alltså på en förändring.

De yngsta åldersgruppernas rökvanor har sedan år 1971 kartlagts i stora undersökningar som årligen utförts av skolöverstyrelsen. Dessa undef— sökningar har visat följande utveckling (se tabell 5). Det bör observeras att de som här klassificeras som ”rökare” är de som besvarat frågan "Röker du?” jakande. Kategorin omfattar med andra ord såväl dagligrö- kare som tillfällighetsrökare.

Tabell 5 Rökare i grundskolan

År Vt årskurs 6 Vt årskurs 9 Pojkar Flickor Pojkar Flickor

1971 14 16 41 47 1972 10 12 35 47 1973 10 10 31 45 1974 10 12 31 45 1975 12 13 32 45 1976 1 1 12 27 40 1977 9 1 1 25 40 1978 10 10 25 38 1979 6 8 21 34

2.1.5 Produktion och hantering av tobak — ett ekonomiskt problemkomplex Det omfattande och tilltagande tobaksbruket har medfört att tobaks— hanteringen vuxit ut till en betydande industri. (Följande framställning bygger huvudsakligen på de rapporter som nämnts i avsnitt 2.1.3.) I många länder är tobaksodling en mycket betydande näring. De främsta tobaksproducerande länderna i dag är Kina, USA. Indien, Sovjetunio- nen. Turkiet och Brasilien. Även Japan, Bulgarien, Grekland, Italien, Sydkorea och Polen har en betydande produktion.

Tobakshandeln i världen domineras av ett antal stora bolag. De fem främsta är Kinas statliga monopol, BAT (British-American Tobacco Co), Sovjetunionens och Japans statliga monopol samt Philip Morris Inc. Om man undantar de länder där staten har monopol på tobakshandeln, domineras världshandeln av sju stora internationella bolag. Dessa är BAT, Philip Morris, R J Reynold, Imperial, Ame— rican Brands, Rothman samt Universal Leaf som bedriver handel med råtobak. Dessa bolag kontrollerar tillsammans nära 74 % av den icke-socialistiska världens tobaksproduktion.

År 1977 användes ca 4 441 000 hektar, dvs. 0,3 %, av världens odlings- bara jord för tobaksproduktion. Ca 40 % av tobaken kom från utveck-

lingsländerna. Siffran stiger till omkring 57 % om Kina och andra ”cen- tralplanerade" länder i Asien räknas in bland u-länderna. Bara i Indien användes nära 432 000 hektar för tobaksodling. Det är naturligtvis vanskligt att bedöma vilken avkastning den areal som nu används för tobaksodling skulle kunna ge om den användes för att odla andra grö- dor. Men för jämförelses skull kan man t. ex. konstatera att den areal som i hela världen används för tobaksodling är något större än den areal ' som används för veteodling i Frankrike (år 1977). Frankrike producera- de samma är över 17 miljoner ton vete.

Men tobaksproduktionen tar inte bara åkerareal i anspråk. Odlingen av tobak är också en osedvanligt arbetskraftkrävande verksamhet som emellertid inte ger jämn sysselsättning utan främst säsongsarbete. Till- verkningen av rökverk är i sin tur kapitalkrävande. Vidare är efterbe- handlingen av tobaksskörden en mycket energikrävande process. För u- ländcrnas del kan tobaksproduktionen följaktligen också medföra en omfattande resursförstöring i form av skövling av skog som awerkas för att ge bränsle till torkningen av tobak. Detta bidrar i sin tur till att allt större landarealer förvandlas till öknar med de uppenbara konsekvenser detta har för de viktiga näringarna jordbruk och boskapsskötsel.

Från u—ländernas synpunkt kan det naturligtvis förefalla lönsamt att producera tobak. som kan exporteras till i-länderna och ge det egna landet inkomster med vilka den inhemska befolkningens välstånd kan ökas. Verkligheten är dock en an- nan. Som redan nämnts domineras världshandeln med tobak av en handfull mul- tinationella bolag som genom sitt tekniska kunnande och sina ekonomiska resur— ser utgör en betydande maktfaktor. Dessa bolag främjar på olika sätt tobaks- odlingen i vissa u—länder, bl. a. genom att erbjuda såväl odlare som jordbruks- myndigheter olika typer av service. Bolagen har exempelvis fältarbetare som ger odlarna en fullständig utbildningsservice genom att på platsen ge råd om hur man planterar och driver upp tobaken, vilka gödningsmedel som bör användas osv. I många fall bistår man också odlarna ekonomiskt genom lån till investering- ar i torkningslador etc. Denna typ av stödåtgärder för tobaksproduktion kan san- nolikt medföra att tobak i en del länder odlas i en samhällsekonomiskt olämpligt stor omfattning, utan hänsyn till vilka andra behov som finns i landet ifråga, vil- ken balans mellan olika grödor som från detta lands synpunkt skulle vara mest önskvärd etc.

Vinsterna av odlingen tillfaller emellertid inte alltid odlarna. Genom sin domi- nerande ställning kan de stora tobaksbolagen ofta sätta lagarna om tillgång och efterfrågan ur spel. I exempelvis Brasilien är tobaksodlama kontrakterade av en- skilda bolag och måste alltså sälja sin skörd till "sitt” bolag — till bolagets pris. De flesta odlarna har skulder till "sitt” bolag och samförståndet mellan bolagen gör att odlaren inte kan vända sig till ett annat bolag för att få ett bättre pris för sin skörd. De multinationella tobaksbolagen är i allmänhet mycket lönsamma. Sam- tidigt tillhör de som arbetar åt dessa bolag ofta de lägst betalda i länder vilkas genomsnittliga inkomstnivå ligger långt under västvärldens.

Inkomsterna av tobaksexport från u-länder till i-länder måste naturligtvis ock- så ses i relation till tobaksproduktionens effekter på den inhemska konsumtio- nen. Man kan exempelvis konstatera att Tanzania är ett land som f. n. exporterar en stor del (ca 75 procent) av sin tobak. Samtidigt förefaller det inte finnas något annat land på den afrikanska kontinenten som har en så hög ökningstakt i den inhemska konsumtionen. Över huvud taget tycks ökad tobaksproduktion i ett land hänga samman med en ökad inhemsk konsumtion.

Ändrad konsumtionsinriktning i i-länderna innebär dessutom ett hot mot u-ländernas framtida möjligheter att exportera tobak. I i-länderna har en allt större marknadsandel erövrats av tjär- och nikotinsvaga ciga- retter. Framställningen av sådana cigaretter kräver speciella odlings- metoder och en högt utvecklad teknik vilket gör att u-ländernas pro- ducenter i framtiden sannolikt inte kommer att kunna hävda sig i kon- . kurrensen.

De stora ekonomiska intressen som finns i tobakshanteringen finner det helt naturligt oförenligt med sina syften att vidta eller stödja åtgär- der som leder till en minskning av tobakskonsumtionen.

I USA har ledande representanter för vissa tobaksbolag offentligt angripit sam- hälleliga åtgärder mot rökningen med motiveringen att dessa är ”ett hot mot den ekonomiska hälsan” för ett stort antal tobaksodlare och arbetare i tobaksindu- strin. R. J. Reynolds Tobacco Co (ett bolag som är verksamt även i Sverige) har exempelvis publicerat en 24-sidig broschyr med titeln ”The Facts about Public Smoking” där man går till angrepp mot åtgärder för att inskränka rökningen i of- fentliga lokaler. I broschyren skriver bolagets ordförande bl. a. följande. ”Fastän inget ämne, sådant det förekommer i cigarettrök, någonsin har visats vara orsak till någon sjukdom hos människor, har antirök-grupper oupphörligt angripit ciga- rettema i mer än två decennier. Trots detta har den stora majoriteten rökare valt att inte sluta röka. Inför detta misslyckande har antirök-gruppema börjat angripa inte bara cigarettema utan också de 60 miljoner amerikaner som röker. Antirök- fanatikerna söker förmena mogna vuxna människor rätten att själva bestämma om de vill använda en legitim konsumtionsvara.” Broschyren uppger bl. a. att USA:s förre hälsovårdsdirektör Jesse L. Steinfeld skulle ha ”fabricerat" uppgif- terna om att passiv rökning kan innebära hälsorisker. En liknande broschyr har också producerats av Philip Morris filial för Europa. Den är formellt avsedd för bolagets anställda, men har vunnit spridning också utanför deras krets. Dessa ex- empel ärinte unika.

Den stagnerande konsumtionsutvecklingen i i-länderna har föranlett to- baksbolagen att söka andra vägar att trygga sin framtida existens. En viktig åtgärd är här ”diversifiering”, dvs. att man utvidgar sin verksam- het till att omfatta även annat än tobaksvaror. Man satsar då oftast på andra konsumtionsvaror som livsmedel av typen cocktailtillbehör, chips och majsprodukter, alkoholvaror eller andra konsumtionsvaror. I USA har några tobaksbolag uteslutit ordet ”tobak” ur sina firmanamn. Diver- sifieringen skall dock inte enbart uppfattas som ett sätt att möta en vi- kande tobaksmarknad. Den avspeglar nämligen också det faktum att to- baksindustrin f. n. är mycket lönsam och förfogar över mycket kapital som kan investeras i andra branscher.

Ett annat sätt att möta den vikande konsumtionsutvecklingen är som nämnts en intensifierad produktutveckling för att finna ”mindre skadli- ga” rökverk. Det pågår just nu ett intensivt experimenterande med olika typer av filter, ”nytt rökmaterial” (NSM, New Smoking Material) som kan helt eller delvis ersätta tobaken i cigarettema osv.

Hela detta ekonomiska problemkomplex måste naturligtvis beaktas i arbetet att minska tobaksbruket. Det samhälle som finner det nödvän- digt att motverka tobaksbruket måste också ha beredskap att möta eventuella problem i detta sammanhang. Sverige befinner sig här i en

mycket gynnsam situation genom att ingen kommersiell tobaksodling förekommer i landet. Tobaksmarknaden i Sverige domineras av det statsägda Svenska Tobaks AB som dock inte har monopolställning.

2.2 Tobaksbruket från beteendevetenskaplig synpunkt 2.2.1 En föränderlig vana

Tobaksbruket har under århundradenas lopp genomgått många olika ty- per av förändringar. Olika tobaksvaror har haft varierande popularitet i olika tidsskeden och hos olika samhällsgrupper. På 1600-talet var exem- pelvis snusandet den mest utbredda formen av tobaksbruk hos aristo- kratin medan ”vanligt folk” rökte pipa. Under slutet av 1700-talet domi— nerade snusandet i så hög grad att rökningen föreföll vara på utdöende. Under vårt sekel har cigarettrökning kommit att dominera medan pip- och cigarrökning tycks bli allt mindre utbrett. Cigarettrökningen var för bara några decennier sedan närmast ett manligt privilegium i vårt land, medan den just nu i de yngre befolkningsgrupperna är mest utbredd bland kvinnorna.

Dessa förändringar har naturligtvis skett genom inverkan av faktorer av högst varierande slag. Men man kan utifrån dessa omständigheter dra den uppmuntrande slutsatsen att det är fullt möjligt att med olika åtgärder påverka tobaksbruket. Denna skenbara truism förtjänar att på- pekas, eftersom man i allmänna debatten ofta möter en djup pessimism om möjligheterna att med framgång tränga tillbaka tobaksbruket. Ett tobaksfritt samhälle är inte en utopi i sig utan har existerat i sinnevärl- den, i Europa ända fram till slutet av 1500-talet.

2.2.2 Tobaksdebut — en process med flera steg

Tobaksdebuten tycks i Sverige f.n. mestadels ske i de yngre tonåren. Som framgått ovan (se avsnitt 2.1.4) uppger sig endast 6—8 % av eleverna i grundskolans årskurs 6 vara rökare. Bland tre år äldre ungdomar, i grundskolans årskurs 9, är motsvarande siffror 21 % för pojkar resp. 34 % för flickor. Efter denna ålder tycks tobaksdebut vara mindre van- lig. Andelen rökare bland flickor i årskurs 9 varierade under åren 1971—1975 mellan 45—47 %. I NTS rökvaneundersökning år 1977 var an- delen rökare bland kvinnor i åldern 18—24 år 44 % (dagligrökare och till- f ällighetsrökare tillsammans).

Tabell 6 Debutåldem (medeltal bland rökare i den svenska vuxenbefolkningen 18—70 år) 1977

Åldersgrupp, år Debutålder (medeltal) Män Kvinnor

1 8—24. 1 5,0 1 5,2 25—34 16,3 16,7 3 5—54 17,3 1 8,0 55—70 17,4 19,4

Under senare år har debutåldern sjunkit. Uppgifter från NTS rökva- neundersökning 1977 visar klart (se tabell 6) att de äldre rökarna i be- folkningen genomsnittligt börjat röka vid en senare tidpunkt i sitt liv än de yngre rökarna.

Man kan notera att tobaksdebuten i andra länder kan vara mera vanlig i andra åldrar. I Japan är exempelvis rökning totalförbjuden för ungdomar under 20 års ålder. Detta förbud är uppenbarligen väl förankrat i den allmänna opinionen me— dan rökning bland äldre (åtminstone bland män) är helt accepterad. För den ja- panska befolkningen över 40 år gäller nämligen att rökfrekvensen är hög bland männen (ca 75 %) men låg bland kvinnorna (ca 15 %). För ca 42 % av rökarna (både män och kvinnor) var debutåldern 20 år eller något lägre. För ca 19 % av rökarna var debutåldern 21 år och för ca 39 % ännu högre. Man räknar med att högst 5 % av den manliga och nästan inga av de kvinnliga ungdomarna överträ- der det ovannämnda förbudet, och i så fall under relativt kort tid innan de fyller 20 år.

Beteendevetenskapliga studier i olika länder har kunnat kartlägga olika stadier i det skeende då människor börjar använda tobak och så små— ningom förvärvar vanan att använda tobak dagligen. En grundläggande studie på detta område är den brittiska rapport, J.M. Bynner, The Young Smoker (Den unge rökaren), som publicerades år 1969 på initia- tiv av det brittiska hälsovårdsdepartementet. I USA har det nationella fackorganct, Office on Smoking and Health (tidigare National Clea— ringhouse for Smoking and Health), publicerat flera studier på detta område. En västtysk studie, Jugendliche und Rauchen (Ungdom och rökning, Heidelberg 1969). har också givit intressanta data om tobaks— debuten. I Sverige har på senare är främst en studie, Ulla Marklund, Rökning i grundskolan, Folksam 1978, bidragit till ökad kunskap. Den följande framställningen bygger huvudsakligen på dessa källor.

De flesta barn kommer under sin uppväxt i kontakt med tobak genom att de i sin närmaste omgivning har någon som röker. Under de första skolåren börjar man göra mer eller mindre tillfälliga personliga erfaren- heter av rökning. Redan i grundskolans årskurs 6 är det 27 % av pojkar- na och 23 % av flickorna (skolöverstyrelsen, 1976) som uppger att de ”slutat röka”. Med hänsyn till att även de elever i åk 6 som betecknar sig själva som aktuella rökare har en relativt låg konsumtion, förefaller det sannolikt att den stora majoriteten av dem som "slutat röka” i själva verket endast har erfarenheter av ”experimentrökning”.

Denna första fas i tobaksdebuten beskrivs i den ovannämnda västtyska studien på följande sätt.

"De första cigarettema röker man oftast i 10—12 års åldern. De första rökför- söken har ofta en uttalat rituell karaktär. De äger nästan alltid rum i en social si- tuation — även om det kanske bara rör sig om två—tre kamrater. Symboliskt in- nebär dessa gemensamma och samtidigt förbjudna handlingar en demonstration av sammanhållning, av att man är vuxen och 'stark'. Samtidigt har de karatä— ren av djärvhetsprov. Man undersöker inbördes i hur hög grad man kan efter- likna de vuxna och pröva på deras vanor, och samtidigt överträder man deras för- bud,

Fysiskt välbehag upplevs mycket sällan under detta första stadium, Att inte ens de besvikna, de som fått betala rökförsöken med stora fysiska obehag, ger upp så snart, kan väl endast förklaras med cigarettens socialt sammanhållande funktion. Dessa ungdomar föranleds snarare att företa nya försök, att 'öva sig” för att inte blamera sig inför de andra. Ibland fortsätter man i denna fas att röka med förtvivlans mod.

Rökning införs ofta av ledarfigurerna, av de något äldre och starkare. Deras fö- redöme eggar de andra så att det så småningom uppstår ett allt starkare tryck på individen att anpassa sig för att över huvud taget accepteras i gruppen.

Här uppträder en första ond cirkel. Just labila, socialt föga integrerade indivi- der plågas mera av missräkningar och söker desto intensivare att efterlikna de andra. Kanske kan de åtminstone vad gäller rökningen anpassa sig och bli accep- terade. De försöker gång på gång (även ensamma) och med tiden kan de börja uppleva ett fysiskt välbehag som leder till ett beroende. Detta blir desto svårare att bryta, eftersom dessa unga vanerökare genom att demonstrera sin förmåga att röka i längden ändå inte löser och övervinner sina sociala svårigheter, De befin— ner sig liksom tidigare i en situation av konstant misslyckande. Rökningen blir nu verkligen ett fysiskt behov, den ger en viss tillfredsställelse och blir en tröst i alla uppkommande svårigheter.”

Denna första fas i utvecklingen slutar som regel snart, utom i de nyss skildrade svåra fallen.

Ulla Marklund rapporterar liknande rön från sina studier bland svenska skolbarn, Hos elever i årskurs 7 konstaterar hon att ”det ingår på något sätt i den sociala utvecklingen att man smygröker någon gång.

Nästan alla har prövat på att röka på mellanstadiet eller t. o. rn. tidi- gare. Rökdebuten sker oftast tillsammans med bästa kompisen eller i en grupp där det även ingår äldre barn.

Någon föreslår det och man kommer överens om att pröva på att rö- ka. Man tar cigaretter hemma eller går och köper en ask tillsammans. Eller också blir man bjuden när man är tillsammans med några andra än sina vanliga kamrater. Man röker ute, där ingen hemifrån kan se en.

Det smakar i allmänhet inget vidare första gången, man hostar, tycker det är äckligt. Men det är spännande, man känner sig ganska stor och tuff, man vill stilla sin nyfikenhet. ”

Vad den tyska rapporten ovan sagt om särskilt tidigt befästande av vanan hos vis- sa utsatta individer förefaller vara giltigt även i Sverige. Skolöverstyrelsens under- sökningar har visat t. ex. att det finns en samvariation mellan tobaks- och alko- holvanor. Bland de elever som inte dricker alkohol är det relativt få som röker. Rökarnas andel ökar med ökande alkoholkonsumtion. Likaså är rökning betyd- ligt vanligare bland de elever som använt narkotika än bland dem som saknar så- dan erfarenhet, Såväl alkohol- som narkotikabruk uppvisar klara samband med anpassningsvariabler som skoltrivsel och skolkfrekvens. Sämre skoltrivsel och högre skolkfrekvens återfinns i allt högre grad ju mer avancerade alkohol- och narkotikavanor en individ har.

Nästa fas i debutprocessen är det skede då tobaksvanan befästs. Detta skede kan komma i omedelbar anslutning till ”experimentskedet” men också bli aktuellt först någon tid efter det att rökexperimenten ebbat ut.

Befästandet av tobaksvanan är mestadels en mycket alldaglig, odra- matisk och gradvis fortlöpande process. Den ovannämnda tyska studien beskriver skedet på följande sätt.

”Under det att de första rökäventyren endast under särskilda omständigheter le- det till ett mera befäst beteende, kan senare upprepade rökförsök oftare — och ibland förvånansvärt snabbt — leda till vanebildning. De unga utsätts på nytt för frestelser att börja röka, som ofta tvingar dem att mera personligt ta itu med pro- blemet. Detta sker hos många ungdomari 14—16 årsåldern.

Först nu börjar de egentliga, personliga motivationsprocesserna, nu avgörs den enskildes personliga 'öde* som rökare eller icke-rökare. I denna sekundärfas finns det två möjligheter för de unga att komma in i en mera regelbunden tobaks- konsumtion: att direkt sträva efter det och att *råka' in i det. Ungdomar kan relativt oreflekterat ta emot cigaretter. ,Man röker en då och då — varför inte?, Denna sorts rökning saknar i hög grad en beslutsprocess. Man bekymrar sig varken om försvar eller motargument. Så kan det komma sig att ungdomar röker utan att närmare tänka över saken. Om detta tillstånd varar en längre tid, uppstår först ett rökbeteende med en snarast sporadiskt förekomman- de cigarettkonsumtion (detta kan betecknas som tillfällighets- eller sållskapsrök- ning). Faran är dock mycket stor att frekvensen ökar och detta förr eller senare leder till verklig vanebildning med varierande grad av beroendekaraktär. En kon- sumtionsminskning som slutligen leder till att rökningen upphör tycks vara be- tydligt mindre vanlig. Den unge själv förmår inte klart se denna process, utan an- ser — oftast — de upprepade rökförsöken vara helt oskyldiga. Först sedan vanan etablerats inser han hur det gått till: 'jag trillade bara in i det . . . visste inte alls varför jag egentligen skulle röka.”

En sådan odramatisk process då tobaksvanan befästs skildras också av de svenska ungdomarna i Ulla Marklunds studie.

”Sedan fortsätter man att röka då och då fast man egentligen inte tyc- ker det smakar bra. Har man blivit bjuden några gångar börjar det kån- nas pinsamt och så skaffar man cigaretter själv för att bjuda igen. Så småningom lär man sig tycka om smaken.

Det intressanta är egentligen varför vissa fortsätter att utveckla en rök- vana, medan andra låter det stanna vid ett par försök. Vi har inte lyckats hitta någon punkt i utvecklingen av rökvanan som är kritisk för om man skall fortsätta röka eller inte. Det tycks vara lika vanligt att man slutar efter ett par försök som att man slutar efter ett par års tämligen regel- bunden rökning. Orsakerna till att man slutar varierar. De som fortsät- ter röka, skulle egentligen vilja sluta, men på ett ganska vagt och passivt sätt. De upplever det som svårt att sluta, fast de flesta inte alls har rökt så mycket, att de hunnit utveckla något slags beroende.”

2.2.3 Faktorer som påverkar tobaksdebuten

Tobaksdebuten är ett typiskt exempel på en social inlärningsprocess. I denna process samspelar en rad olika faktorer, av främst social men i viss mån även psykologisk natur. En del av dessa sociala faktorer finns i samhällsmiljön i allmänhet, en del i den enskildes närmiljö. Det är också delvis olika faktorer som påverkar de olika fasernai debutprocessen.

Faktorer i närmiljön förefaller vara de viktigaste i det första skedet, ”experimentrökningen”. Nyfikenhet som väcks av att man sett äldre personer, kanske föräldrar eller syskon, röka, tycks vara den starkaste drivkraften bakom de första rökförsöken.

Den tyska rapporten konstaterar följande.

”De första cigarettema röker man av nyfikenhet och äventyrslust. I denna ålder (IO—12 årsåldern) söker man över huvud taget ivrigt efter nya, okända erfarenhe- ter. Men alla vuxenvärldens vanor har inte samma attraktionsförmåga. Just ciga- retten eller pipan utgör för barn och ungdomar i särskilt hög grad en symbol för att man är vuxen och självständig. Barn förstår också mycket tidigt att tobaken ger de vuxna en lustupplevelse. De har ofta möjlighet att studera rökare i sin om- givning Och kan konstatera att det ibland är mycket viktigt för vuxna att ha ciga- retter och att avsaknad av sådana kan medföra starkt obehag.”

Nyfikenheten blir ännu starkare om rökningen dessutom upplevs som något förbjudet. Trots kan vara en mycket viktig faktor om rökningen framstår som en vana som är helt accepterad och problemfri så länge den utövas av vuxna men är förbjuden för barn och ungdomar just där- för att de är unga, ”för små”.

Strävan till konformitet med föräldrar, äldre syskon och kamrater tycks också vara en viktig faktor. Många undersökningar visar samstäm— migt att rökande ungdomar oftare än icke-rökare har rökande föräldrar och syskon, rökande kamrater osv.

Den utlösande faktorn för de första rökförsöken är sedan tillgång till tobaksvaror. Har man lätt att få tag i cigaretter, t. ex. genom rökare i hemmet, krävs det sannolikt en jämförelsevis mindre grad av nyfikenhet för att ett rökexperiment skall komma till stånd. Starkare nyfikenhet måste däremot till för att man skall genomföra någon mer komplicerad procedur för att få tagi cigarettema.

Nyfikenhet och trots förefaller dock ha en mindre betydelse i det ske- de då tobaksvanan befästs. Nyfikenheten har kanske stillats genom ex- perimentrökning. Trotsreaktioner har blivit överflödiga genom att man uppnått en ålder då tobaksbruk är accepterat. Det är då en rad andra faktorer som ligger bakom tobaksdebuten.

Tobaksbrukets sociala funktion förefaller vara av avgörande betydelse. Denna faktor är något mer än bara en ”passiv” tillgång till tobaksvaror och har en i hög grad aktiv funktion.

Den tyska rapporten beskriver skeendet på följande sätt.

”I denna utvecklingsfas (befästandet av tobaksvanan) uppträder många 'förförel- sesituationer' på olika sätt: nya bekantskaper, ändrade miljöförhållanden, t. ex. inträde i arbetslivet, i en intensivare gemenskap med äldre och vuxna, umgänget med det motsatta könet inte att förglömma. Överallt erbjuds man cigaretter; vän- ner, arbetskamrater etc. röker. Nu måste man träffa ett bestämt avgörande.

Att ta emot en cigarett kan emellertid även i denna fas ske helt oskyldigt och relativt oreflekterat. Men cigaretter bjuds allt oftare, 'förförelsen* upprepas. Det rör sig i denna situation inte om ett eget individuellt beslut att skaffa cigaretter, utan om ett provocerat svar på ett erbjudande. Gång på gång berättar ungdomar- na: ”Det var alltid så självklart att man bjöd mig på cigaretter”.

Det sociala tvånget spelar en stor roll för rökvanornas utbredande. Rökvane- bildningen äger inte ofta rum i ensamhet, utan mestadels under en grupps tryck. Man blir bjuden på cigaretter, ibland t. o. rn. påtvingad dem. Att bjuda på cigaret- ter kan ge tillfälle till kontakt mellan två eller flera människor, det döljer förlä- genhet — man bjuder på cigaretter, man har något att göra, man upplever atmo- sfären som lätt och gemytlig. (För övrigt har även vuxna icke-rökare svårt att stå emot i sådana situationer.)”

Även Ulla Marklunds svenska studie skildrar ett sådant socialt mönster.

”Rökning tycks sällan diskuteras i kamratgruppen. Man är i prakti- ken mycket beroende av de rökvanor ens omgivning har. Antingen be— står gänget av rökare eller icke-rökare och byter man umgänge så byter man rökvanor. Den som inte är med i ett rökande gång blir helt enkelt inte bjuden på cigaretter, varför problemet med att tacka nej sällan blir aktuellt.”

Kamratpåverkan, dvs. det sociala trycket anges också i den ovan nämnda brittiska rapporten vara den främsta orsaken till att ungdomar röker.

Tobaksbrukets sociala funktion sammanhänger mycket intimt med en annan påverkansfaktor, nämligen den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare.

En rad olika omständigheter, t. ex. tobaksbrukets sociala funktion så- väl i det dagliga livet som i film och TV, decenniers tobaksreklam och liknande, har samverkat i att skapa en positiv bild av tobaksbruket. De har uppammat föreställningar om att vissa attraktiva sociala och psyko- logiska mål (att komma med i en grupp, att verka ”vuxen”, "mogen” el— ler ”självständig”etc.) skulle uppnås med hjälp av tobaksbruk.

Det kan här vara belysande att citera den ovan nämnda studien av J. M. Bynner som bl. a. konstaterar följande,

”Från de data vi granskat, kan ett antal slutsatser dras rörande de attraktiva drag rökningen har för skolungdomar. 'Brådmognad' tycks vara det främsta ka— rakteristikum hos rökningen vilket rökare, men inte icke-rökare, sätter värde på. Till skillnad från *tuffhet', som kan skänka rökaren status i de flesta andra poj- kars ögon, skänker 'brådmognad' rökaren status endast bland andra rökande poj- kar. Vi kan nu se varför pojkar, som attraheras av äldre tonåringars sociala liv, är utsatta för ett så starkt tryck att röka. Deras mest särprägade drag är ett intresse att umgås med det motsatta könet och — som vi sett av hur de placerar ”rökaren” och 'icke-rökaren' på *brådmognadsskalanl — tror de att endast rökare har fram- gång i att tillfredställa detta intresse. Å andra sidan betraktar rökaren sig själv och betraktas av andra som saknande det enda värderade attribut som icke-röka- re har — framgång i skolan. Fastän icke-rökare inte avundas rökaren hans ”bråd- mognad, så beundrar de hans 'tuffhet'. Rökaren har alltså inte enbart förmågan att imponera på sina vänner genom att verka 'brådmogen' (eller 'mogen' i deras ögon), utan han kan också i viss mån kompensera sin bristande skolframgång ge- nom att imponera på icke—rökarna med sin synbarliga *tuffhet”.

Även den tyska studien ger en sådan beskrivning av den allmänna bilden av to- baksbrukaren. Man säger bl. a. följande.

”Den unge rökaren försöker också med sin vana efterlikna den vuxne rökaren. Vi skall här helt kort skildra hur en vuxen rökare resp. icke-rökare uppfattas av de unga,

Rökaren framstår i stort som en elegant, gemytlig person, som inte har så stela principer. Hans moraliska överlägsenhet är inte så stor. I ungdomens ögon är han en stark person, eftersom han 'tål' att röka. Om cigaretten, cigarren eller pipan hos starka personligheter beundras som 'smart', ”från, och överlägsen, kan den dock å andra sidan också upplevas som ett sympatiskt tecken på mänsklig svag- het.

Icke-rökarens 'image' är inte alltför eftersträvansvärd för unga rökare. Han be- traktas som ståndaktig, strävsam och snål. Han uppfattas inte bara som ängsligt bekymrad om sin egen hälsa, utan även som en lagens och moralens väktare som vill fostra och omvända andra.

Unga icke-rökare betraktas av sina jämnåriga som präktiga veklingar, långtrå- kiga typer som inte är med på någonting, som accepterar föräldrars, lärares och andra auktoriteters bud och förbud. Fastän man kanske ibland i hemlighet av— undas dem deras oberoende av cigaretten, vill man ändå inte identifiera sig med dem."

De faktorer som främjar tobaksdebut är alltså huvudsakligen av social natur. Tobaksbruk har blivit ett medel för ungdomar att uttrycka vuxen- het och självständighet. Härigenom har rökverket kommit att bli ett reellt medel för en viss behovstillfredsställe/se. Den tyska rapporten på- pekar bl. a. följande.

”En grundfunktion hos cigaretten är — för både vuxna och ungdomar — att to- baks'njutningen' kan fylla en rad behov. Så spelar t. ex. den orala tillfredställel- sen vid rökning en inte obetydlig roll, just vid begynnande pubertet som innebär en oro i driftsutvecklingen. Ökade spänningar och olika missräkningar är nästan 'ideala* betingelser för att ungdomar skall anta denna möjlighet till avspänning. Själva hanterandet av rökverken har en funktion: det ger en fasad, döljer förlä- genhet. osäkerhet och leda. (Först efter upprepade erfarenheter av och vana vid rökning upplever den unge rökaren de egentliga fysiologiska verkningarna.) Rök- ningen är en surrogattillfredsställelse, som är lättare tillgänglig, och när denna väl blivit en vana är den svår att bryta.”

Alla dessa faktiska eller inbillade fördelar med att röka ingår i ett slags avvägning mellan för- och nackdelar, där de står emot ”tobaksnegativa” kunskaper och åsikter. Synen på tobaksbruket som ett positivt socialt värde kan exempelvis motverkas av en insikt om att rökning är ett slags miljöförstöring som drabbar andra genom 5. k. passiv rökning och där- för inte är socialt accepterad i alla sammanhang. Bilden av den vuxne rökaren som ”stark” och liknande kan motverkas av kunskap om rök— ningens negativa inverkan på hälsa och kondition. Till de faktorer som främjar tobaksbruk måste man följaktligen också räkna de faktorer som försvagar den ”tobaksnegativa” inställningen, dvs. bristande insikt om tobaksskadorna.

Denna bristande insikt kan vara bristfällig i olika avseenden. En ung människa kan exempelvis vara väl underrättad om de allvarliga skador som kan uppstå ef- ter många års vanerökning men inte om de mera akuta skador som kan upp- komma redan efter en förhållandevis kort period av rökning. Ulla Marklund har i sin ovan nämnda rapport påpekat att de i en viss ålder inte är ”inne” att vara rädd för att bli sjuk eller dålig. I stället skall man vara tuff och orädd och gärna söka sig till farorna. En information som inskränker sig till de tobaksskador som är irrelevanta för ungdomar kan indirekt bidra till att rökning, som ett risktagan- de med behagligtavlägsna risker, blir något ännu ”tuffare”.

Bristerna kan också bestå i missuppfattningar och undanflykter som t. ex. att filtercigaretter är ofarliga, att en viss, låg tobakskonsumtion är riskfri, att toba- kens hälsorisker är försumbara jämfört med andra risker i vardagsmiljön etc. Vik- ten av en fullständig och välnyanserad information om tobaksproblemen framgår ännu klarare när man betänker att såväl utsagan ”J ag kan sluta röka när jag vill” som "Det är omöjligt för mig att sluta röka” kan användas som undanflykter för att ”slippa försöka” sluta röka.

Ett problem kan slutligen också vara en bristande trovärdighet hos informatio-

nen om tobaksskadorna. Tobakens betydelse som källa till skatteintäkter i före- ning med tolererande av tobaksreklam och liknande kan ge intrycket att samhäl- let trots allt inte betraktar dessa skador som så allvarliga att man verkligen vill motverka tobaksbruket.

De olika påverkansfaktorer som nämnts ovan, kan självfallet samspela på högst varierande sätt hos olika individer. Det är mycket svårt att av- göra vilken eller vilka av dessa faktorer som är dominerande. Det är ex- empelvis of ta omvittnat att trotsreaktioner kan ha en viktig roll i debut- processen. Samtidigt kan man av flera olika undersökningar utläsa att barns rökvanor företer stora likheter med föräldrarnas,

Som exempel kan nämnas några data från en norsk undersökning (Statens to- baksskaderåd 1975) på ett representativt urval av 7 000 elever från årskurserna 6—9 i norska skolor. Här konstateras bl. a. följande

”Undersökningen visar att fars och mors rökning och deras inställning till om barnen röker eller inte är helt avgörande för kommande generationers vanor på detta område. I gruppen barn som kommer från hem där far och mor röker och samtidigt tillåter sina barn att röka, har mer än 72 % blivit dagligrökare när de slutar årskurs 9. Den motsvarande siffran när barnen har föräldrar som inte röker och som nekar sina barn att göra detta, är mindre än 10 %.

Om föräldrarna inte tillåter barnen att röka, blir det få dagligrökare bland ele- verna i årskurs 9 även om föräldrarna röker. Minsta antalet dagligrökare blir det ändå när båda föräldrarna föregår med gott exempel och samtidigt nekar barnen att röka.”

Ovanstående korta redogörelse visar att tobaksdebuten är en mångfaset— terad process där en rad faktorer av skiftande slag samspelar. Lika mångfasetterade och skiftande måste då också åtgärderna bli i det arbe- te som skall förebygga tobaksdebut.

2.2.4 Att fortsätta använda tobak

De sociala faktorer som har en dominerande betydelse för tobaksdebu- ten, tycks ha mera begränsad betydelse när det gäller tobaksvanans vidmakthållande. Naturligtvis finns även här inslag av social karaktär. Tobaksbruk är ju en socialt accepterad företeelse. Det har kommit att bli ett nära nog självklart inslag i mänskligt umgänge. Tobaksrökning är för många människor intimt kopplad till vissa vardagliga situationer. Att röka tillsammans, att bjuda på rökverk har blivit en symbolhandling som uttrycker vänskap och gemenskap.

I flertalet fall blir dock tobaksbruket en vana som inte bara utövas i vissa bestämda sociala situationer. Som framgått ovan (tabell 4 i avsnitt 2.1.4) är det endast ca en femtedel av rökarna som är tillfällighetsrökare, alltså sådana som kan betraktas som s. k. fest- eller sällskapsrökare. En närmare analys av uppgifter från NTS rökvaneundersökningar visar att tillfällighetsrökning bland män har klart samband med förekomsten av daglig snusning. Bland manliga tillfällighetsrökare är ca 30 procent dag- ligsnusare, medan motsvarande siffror bland dagligrökare reSp. icke-rö— kare är 9 procent resp. 12 procent.

Tobaksvanan är i de flesta fall ett dagligt inslag i tobaksbrukarens liv.

Rökningen förekommer i ensamhet och får en mängd funktioner av praktisk och psykologisk art. De flesta rökare ger flera olika svar på frå- gan ”Varför röker Du?”.

Detta belyses tydligt av många olika studier. Ett svenskt exempel är följande. I en enkätundersökning i ett befolkningsurval i Stockholms län (Tobaksenkäten i Stockholms län, Länskommittén för hälsoupplysning i Stockholms län 1975) fick rökarna ange i vad mån vissa angivna om- ständigheter alltid, ofta, sällan eller aldrig var orsak till att de rökte. Re- sultaten framgår av tabell 7 nedan.

Tabell 7 Rökares motiv för sin rökning (Stockholm 1975)

Motiv Procentandel rökare som angivit att resp. motiv gäller Alltid Ofta Sällan Aldrig Det är gott/ angenämnt 17 70 1 1 3 Röker för att bli pigg 3 l 1 31 55 Röker för att varva ner- 8 46 27 19 Röker automatiskt 13 40 24 23 Nöjet att pyssla med rökverket 3 10 20 67 Rökeri samvaro med vänner och bekanta 35 58 5 3 Röker när jag känner mig nere eller olustig 18 35 28 19 Känner en gnagande längtan efter cigaretter om jag inte rökt på en stund 16 39 30 15 När jag måste koncentrera mig och lösa ett visst problem 19 32 24 24

Många studier har sökt utröna de psykologiska aspekterna på tobaks- vanan. Man har sökt finna samband mellan rökvanor och olika person- lighetsdrag etc. Resultat från såväl utländska som svenska studier har nyligen sammanfattats i en rapport, ”Psykologiska aspekter på rök- ning”, av psykologerna Helena Fredriksson och Jan Nilsson (Lund 1977). De uppger bl. a. att man funnit skillnader mellan rökare och icke- rökare ifråga om olika personlighetsdrag. Skillnaderna har dock varit små och överlappningen grupperna emellan har varit ansenlig. Antagan- det att rökare skulle vara mera utåtvända än icke-rökare är ett förhållan- de som man funnit belägg för i många undersökningar gjorda med olika metodik, på olika slags grupper och i olika länder

Rapporten nämner vidare att flera forskare har sökt förstå rökbeteendet utifrån människans känsloliv. S. S. Tomkins är den som starkast argumenterar för detta synsätt. Han menar att människor är medfött motiverade till att maximera sina positiva och minimera sina negativa upplevelser. Tomkins hänvisar till att bar- nets sugreaktion reducerar olust och gråt (dvs. negativ s. k. affekt) och uppväcker glädje (positiv affekt). Detta är ett medfött reaktionsmönster. Rökning skulle därför också ha denna effekt, dvs. sugelementet i rökning skulle reducera olust och ge upphov till glädje. Tomkins anser vidare att människan lär sig reducera negativ affekt med rökning och att uppnå positiv affekt med den. Utifrån dessa antaganden ställer han upp flera typer av rökmönster:

Vanemässig rökning: här har individen ursprungligen börjat röka för att re-

ducera negativ affekt eller uppnå positiv affekt men i nuläget spelar det ingen roll. Rökbeteendet kvarstår som en mer eller mindre automatisk vana,

Rökning för att uppnå något positivt: Tomkins skiljer här på rökning för att bli stimulerad och rökning för att uppnå avslappning.

Rökning för att lindra något negativt: individen röker för att lugna sig. När allt går bra behövs inte rökningen, men när problem dyker upp tas den till.

Beroendeskapsbetingad rökning: här ger rökningen både positiv affekt och re— ducerar negativ affekt; ett psykologiskt beroende har utvecklats. Så snart indivi- den inte röker är han medveten om det. Detta skapar negativ affekt som växer i styrka tills han måste börja röka. Då reduceras den negativa affekten och positiv affekt uppstår. Detta mönster förstärks hela tiden.

För vissa rökare antar man att de sensorimotoriska faktorerna spelar en viktig roll, dvs. att det här är själva rökritualen som vidmakthåller rökvanan. Att känna på cigarettpaketet, att röra vid cigaretten, att rulla den mellan fingrarna. att tän- da den, att dra in och blåsa ut röken, att se på och formarröken, smaken, ljudet och lukten; allt bildar en sensorimoton'sk enhet. Vissa forskare anser att den senv somotoriska aktiviteten bidrar till rökvanans avstressande funktion. Av rökarna är det framför allt piprökarna som kännetecknas av mycket omständliga senso— motoriska akter, (tömma, skrapa ur, fylla på och tända pipan osv.). Det bör fram- hållas att flera av dessa olika typer av rökning kan förekomma hos en och samma individ. Studier av personlighetsskillnader har visat sig vara av begränsat värde för att förklara varför man fortsätter att använda tobak. De skillnader man funnit har, som framgått ovan, varit små. Personlighetsdrag är f. ö. inte något enbart nedärvt och statiskt, utan i hög grad beroende av si- tuationer och miljö. På senare år har man i allt högre grad intresserat sig för tobakens fysiologiska effekter när det gäller tobaksvanans vidmakt- hållande.

Socialstyrelsens utredning år 1973 konstaterade att tobaken uppfyller alla de kännetecken som enligt internationella definitioner utmärker ett beroendeframkallande medel. Mycket tyder på att det är nikotinet i to- baken som har beroendeframkallande effekter.

Ett viktigt kännetecken på ett beroendeframkallande medel är att den som använder det så småningom upplever ett tvång att inta medlet. Många studier tyder på att vissa rökares konsumtionsmönster styrs av en omedveten strävan att hålla en viss nikotinhalt i blodet. Om man lå- ter en sådan rökare röka en cigarett som ger mindre nikotin än det mär- ke han vanligen röker, kommer han omedvetet att reglera sitt röksätt för att ändå bevara nikotinhalten i blodet. Vid byte till nikotinsvagare ciga— retter kommer han att ”tvingas” röka fler cigaretter, dra fler bloss på varje cigarett, dra djupare halsbloss etc. för att rökbehovet skall bli till- fredställt. Andra experiment som utförts bl. a. i USA, har visat att om man ger rökande försökspersoner ett ämne, t. ex. bikarbonat, som gör att nikotinet utsöndras långsammare ur kroppen, så kommer de omed- vetet att röka mindre än annars. ”Rökbegäret” återkommer långsamma- re efter det att man rökt en cigarett.

Ett annat viktigt kännetecken på ett beroendeframkallande medel är att det uppstår abstinensbesvär om man avbryter tillförseln av medlet. Även detta år för rökningens del väl känt från många olika studier. En rökare som inte tillåts röka kan mycket snart drabbas av olika absti-

nenssymtom som t. ex. retlighet, depression, koncentrationssvårigheter etc. Abstinenssymtomen försvinner i allmänhet så snart rökaren tillförs nikotin. oavsett det sker via rökning eller via snus eller på annat sätt.

När det gäller tobaksvanans vidmakthållande samspelar alltså en rad sociala, fysiologiska och psykologiska faktorer. Mot denna bakgrund är det lätt förståeligt att även det skeende då tobaksvanan avbryts eller för- ändras är en mångfasetterad process.

2.2.5 A tt sluta använda tobak

De flesta rökare skulle gärna vilja sluta röka. NTS rökvaneundersök- ningar har visat att ca 2/3 av rökarna vill sluta röka. Mindre än 30 % så- ger sig inte vilja sluta röka. Åtskilliga människor slutar röka varje år. NT$—undersökningen år 1979 visade att 22 % av de tillfrågade männen och 13 % av kvinnorna helt slutat röka efter att tidigare ha rökt dagligen. Andelen f. d. rökare var störst bland män i ålder 55—70 år och minst bland män och kvinnor i åldern 18—24 år.

Att sluta använda tobak är en process i flera steg. En grundförutsätt- ning för att någon skall vilja sluta röka är naturligtvis att han är med- veten om att rökning verkligen är ett väsentligt problem. En lika grund- läggande förutsättning är sedan att rökaren kommer till medvetande om att det dels verkligen lönar sig för honom att sluta röka, dels att det fak- tiskt är möjligt att sluta röka. Först sedan dessa steg i processen har av- verkats kan den konkreta beteendeförändringen inledas. Även i detta skede kan man urskilja en utveckling i flera steg, vilken börjar med att personen i fråga fattar ett principiellet beslut att sluta röka. Därnäst föl-, jcr att personen verkligen slutar röka, som ett åtminstone kortsiktigt för— sök att bli icke-rökare. Ofta gör man flera sådana kortsiktiga försök in— nan man slutar röka "för alltid”, ett steg som ändå bara är det näst sista i hela processen. F. d. rökare hamnar nämligen aldrig i riktigt samma si- tuation som aldrig-rökaren utan måste ständigt ha en viss beredskap för att undvika återfall i rökvanan.

Processen att sluta använda tobak kan alltså förenklat beskrivas i föl- jande sju punkter.

. Insikt om att tobaksbruk är ett allvarligt problem

Insikt om att problemet "angår mig” (inte bara "alla andra”) Insikt om att det från hälsosynpunkt alltid är en fördel om man slu- tar använda tobak Insikt om att det går att sluta använda tobak Beslut om att sluta använda tobak Genomförande av beslutet

7. Undvikande av återfall

wro— orna

Skälen att sluta använda tobak är självfallet olika för olika individer. I det komplex av olika motiv som slutligen utlöser en beteendeförändring hos den enskilde kan man dock urskilja dels en grundläggande motive- ring, nämligen en insikt om tobaksskadornas allvar, dels olika mer kon- kreta faktorer som gör att den latenta önskan att sluta tar sig uttryck i handling.

1 NTS rökvaneundersökningar 1976—77 tillfrågades både rökare och f. d. rökare om varför de önskar sluta resp. har slutat röka. Svaren visade (tabell 8) att ön- skan att förebygga allvarliga sjukdomar, viljan att slippa vara beroende samt eko- nomiska skäl bedömdes som viktigast av dem som ännu inte har slutat röka. Det är intressant att konstatera att risken för allvarlig sjukdom tillmäts så stor ' vikt bland dem som fortfarande röker.

Tabell 8 Rökares skäl att vilja sluta röka

Procent Vill förebygga sjukdomar 44 Vill komma ifrån beroendet av rökningen 41 Det är för dyrt 40 Mår ej bra av rökningen 30 Vill vara ett gott föredöme i sin familj 8 Ovriga skäl 26 Vet ej 3

När det däremot gällde dem som slutat röka (f. d. dagligrökare) tillmättes de allvarliga sjukdomsriskema inte samma betydelse (tabell 9). Mer än hälften upp- gav sig inte veta varför de slutat röka. Det därnäst vanligaste svaret var ”mådde inte bra av rökningen”.

Tabell 9 F. d. rökares skäl att sluta röka

Procent Vet ej 53 Mådde ej bra av rökningen 23 Ville komma ifrån beroendet av rökningen 15 Ville förebygga sjukdomar 13 Det var för dyrt 10 Ville vara ett gott föredöme i sin familj 4 Ovriga skäl 6

De allvarliga sjukdomsriskerna, som tycks ha mycket stor betydelse för att få rökare att börja överväga ett rökstopp, förefaller alltså ha mindre betydelse som utlösande motiv för ett konkret försök att sluta röka.

Dessa iakttagelser stämmer mycket väl in i den teoretiska modell, som presenterats ovan för processen att sluta använda tobak. Medan kunska- per om allvarliga sjukdomsrisker etc. är av avgörande betydelse för pro— cessens första steg, är det objektivt mindre viktiga men personligt mer näraliggande faktorer, som är avgörande i processens senare skeden.

Vilka personlighetsdrag är då utmärkande för dem som lyckas resp. inte lyckas sluta använda tobak? Denna fråga behandlas i den ovan nämnda rapporten ”Psykologiska aspekter på rökning”. Man anför där bl. a. följande. ”Med hjälp av faktoranalytisk bearbetning kommer den svenska forskaren Su- zanne Ander fram till två något olika beskrivningar av hur ”slutargruppen” ser ut. Den ena gruppen är oneurotisk, utan aggressivitet eller självhävdelsebehov. De är ringa eller måttligt beroende av rökning och har tillräcklig motivation för att sluta röka. Den andra gruppen är också oneurotisk, med föga aggressivitet, samt utåtriktad. De utmärks av planeringsbehov, fasta vanor, en benägenhet för passivt underordnande samt auktoritär läggning i fråga om attityder. De som inte slutar röka bildar tre grupper. Den största av dessa utgörs av storrökare; här

finns flera neurotiska drag: (. ex. benägenhet för skuldkänslor, dålig impulskon- troll och öppen aggressivitet; starkt behov av oberoende och självständighet (= trots) samt attitydrigiditet (rigiditet = ”stelhet”).

Ander har också sammanställt en rad forskningsresultat kring andra variabler. Vad beträffar variabeln ”hur länge man rökt" menar hon att den inte tycks spela någon "avgörande” roll för individens möjlighet att sluta. Samband i olika rikt- ningar finns dock redovisade. Storleken av tobakskonsumtionen är ej heller enty- digt relaterad till framgång i resp. misslyckande med att sluta röka. För båda dessa variabler betonar Ander motivationens roll. Tidigare försök att sluta röka har ej givit samband i någon viss riktning; detsamma tycks också gälla för kon- sumtionstyp. Så då till sist rökningens funktion: från de av Ander refererade un- dersökningarna kan man grovt sett dela in dem som inte har lyckats sluta i två grupper. Den ena gruppen betonar att rökningen tjänar en viktig social funktion (t. ex. hjälper dem i olika sociala situationer). Den andra gruppen använder rök- ningen för inre motiv (t. ex. dämpar ängslan etc.).

Det finns individer som både röker och tillstår att rökning är skadligt för häl- san. Det finns människor som när de blir informerade om rökningens hälsofarlig- het och uppmanas sluta röka också gör det. Men det finns en lika stor grupp som fortsätter att röka. För vissa människor räcker det med att bli informerade om rökningens skadlighet för att sluta. För andra krävs det också mer emotionell upplevelse av att rökningens faror är ett hot mot just den egna personen, jaget, för att de skall sluta. Men detta hot får sannolikt inte vara för ångestprovoceran- de, ty då avvärjs ett medvetandegörande av hotets realitet för jaget av olika de- fensiva processer. Det föreligger också en interaktion mellan individens ångestni- vå och budskapets hotnivå. Blir ångestnivån för hög blockeras hotet av olika för- svar.

De som lyckas sluta utmärks av låg ångestnivå och tolererar därför också hög hotnivå hos budskapet. Resultatet blir en för förändring optimal ångestnivå. Den grupp som inte slutar har själva en hög ångestnivå och budskapets ångestinduce- rande potential är också hög. Den totala ångestnivån i individen blir för hög; för- svar sätts in mot det hotfulla budskapet och någon förändringi rökbeteendet kan ej ske.

Att finna några klara samband mellan sociala faktorer och förmågan att sluta röka har befunnits vara svårt. Vissa menar att ex-rökaren rökt på grund av so- ciala influenser och inte på grund av intrapsykiska behov. Lägre socialgrupp har av en del forskare funnits vara relaterad till sämre förmåga att sluta röka. Men studier finns redovisade där man ej kunnat finna något samband. Familjeförhål- landen (att vara skild, leva ensam, ogift) är en flitigt studerad variabel. Flera un- dersökningar har visat att de som lever ensamma, är skilda, ogifta har svårare att sluta röka. Andra undersökningar har ej kunnat bekräfta detta. Betydelsen av en rökfri omgivning i hemmet och familjen har inte blivit entydigt kartlagd. Mycket tyder på att en rökfri hemmamiljö är kopplad till framgång i att sluta röka. Arbe- te och fritidssysselsättning har också relaterats till framgång — misslyckande i att sluta röka. En forskare fann att de som arbetade i underordnade positioner upp- visade bättre awvänjningsresultat. Resultat finns som tyder på att yrkesnivå och förmåga att sluta röka ej är relaterade.”

2.2.6 Att inte på nytt börja använda tobak

Orsakssammanhangen i fråga om återfall i tobaksvanan har till stor del indirekt belysts i avsnittet ovan. Man kan konstatera att orsakerna till återfall utgörs av dels en del av de faktorer som främjar tobaksdebut, dels de faktorer som ligger bakom tobaksvanans vidmakthållande. Vid

ovan nämnda enkät i Stockholms län (Tobaksenkäten i Stockholm län 1975) tillfrågades de rökare som någon gång försökt sluta röka om an- ledningen till att de återföll i sin rökvana. Svaren (tabell 10) visar att de dominerande orsakerna dels är beroendeskapsfaktorer (”rökbegär”, ab— stinensbesvär), dels sociala faktorer. Undersökarna gör kommentaren att ”vid rökstopp kan stödet från omgivningen, kanske främst från and- ra i samma situation, sannolikt betyda mycket för utgången”.

Tabell 10 Orsaker till återfall i rökvanan

Anledning till att uppehållet bröts Procent Svårt att avstå, starkt begär, sugen 28 Social påverkan, fest, frestad, andras rökning 23 Viktökning, nervös, rastlös 23 Akut kris 5 Nyfiken ”omjag bara tar en cig . . ." 3 Efter sjukdom eller graviditet 7 Sysslolöshet 3 Vill röka, vill ej sluta 12 Övrigt 7

Det kan avslutningsvis nämnas att erfarna rökavvänjare i stort räknar med att 1/3 av rökarna har mycket stora svårigheter att sluta röka. 1/3 kan relativt lätt sluta röka på egen hand och den återstående tredjedelen har måttliga svårigheter att sluta röka.

2.2.7. Rökning och snusning

De uppgifter som redovisats ovan har nästan enbart handlat om rök— ning. Snusvanan har ännu inte blivit föremål för någon mer omfattande forskning. Man kan dock utgå från att det som ovan sagts om rökning till stora delar också är tillämpligt på snus. Möjligen är det tänkbart att snusvanans vidmakthållande i högre grad än rökvanans kan hänföras till nikotinets beroendeframkallande effekter medan de ”sensorimotoriska” effekterna (hanterande av tobaksvaran etc.) kan ha mindre betydelse. Den allmänna inställningen till snus och snusare har säkerligen stor vikt, då man börjar använda snus. Denna allmänna inställning ligger säkerli- gen bakom förhållandet att snusandet är en främst manlig vana.

2.3 Medicinska skadeverkningar av tobaksbruket

Det råder numera inte längre något tvivel om att tobaksbruket medför en rad allvarliga medicinska skadeverkningar. I det delbetänkande som tobakskommittén avlämnade i april 1978 (Rökfria miljöer, Ds S l978:7) ingick en kortfattad redogörelse för de hälsoskador som är förknippade med rökning. I denna sammanställning fastslogs bl. a. följande.

[1 Tobaksrök är en blandning av ett par tusen olika ämnen. Genom sin mycket komplexa sammansättning kan tobaksröken ha samband med en lång rad olika sjukdomstillstånd och skador, även i andra de-

lar av kroppen än dem som kommer i direkt kontakt med röken, dvs. andningsvägarna. [] Kunskapen om rökningens skadeverkningar baseras först och främst på epidemiologiska undersökningar bland mycket stora befolknings- grupper. Även resultat från djurexperiment, från kliniska, cytologi— ska och patologiska undersökningar, bl.a. från stora obduktions- material, utgör viktiga data i helhetsbilden. Under de senaste decen— nierna har en strid ström av vetenskapliga rapporter från hela värl- den kopplat samman rökningen med en rad olika sjukdomar. El I stora epidemiologiska undersökningar har man funnit att rök- ningen slår igenom på den totala dödligheten, alla dödsorsaker sam— mantagna. Rökare löper generellt en större relativ risk att dö i förtid än icke-rökare. EJ På motsvarande sätt har man i flera stora internationella undersök- ningar konstaterat en klar allmän översjuklighet hos rökare jämfört med icke-rökare. Undersökningar i USA har exempelvis visat att ci- garettrökare är borta från arbetet på grund av sjukdom genomsnitt— ligt 20 % flera dagar per år än icke-rökare. El Orsakssambandet mellan rökning och de vanligaste typerna av lung- cancer är numera helt klarlagt. Det råder alltså inte längre något tvi- vel om att tobaksrökning är den helt dominerande orsaken till den ökande lungcancerförekomsten. När rökningen ökar i ett land får man regelmässigt en ökning av antalet lungcancerfall några tiotal år senare. För Sveriges del kan konstateras att den väsentliga ökningen av rökningen i vårt land har skett efter andra världskriget. Den ök- ning av lungcancerfrekvensen som pågår kan följaktligen förväntas fortsätta under åtskilliga år framöver. El Rökning är den viktigaste orsaken till kronisk bronkit. E] Även andra sjukliga förändringar i luftrör och lungor har ofta ett samband med rökning. Uppkomsten av s. k. lungemfysem samman— hänger exempelvis oftast med rökning. Stora undersökningar har vi- sat att dödligheten i emfysem är större ju högre dagskonsumtionen av cigaretter är. B Många dödsfall i hjärt-kärlsjukdomar sker i yngre åldersgrupper — i arbetsför ålder som ”för tidig död” — ofta i form av hjärtinfarkt eller oväntad plötslig död. Man har i flera stora undersökningar, speciellt beträffande dessa för tidiga dödsfall, funnit starkt samband med rök- ning. Vid för tidig död och sjuklighet i en rad äderförkalkningssjuk- domar är rökningen en viktig, ofta den viktigaste n'skfaktorn. D Åderförkalkningssjukdomar kan drabba även andra blodkärl än just hjärtats kranskärl (som vid hjärtinfarkt). Då unga eller medelålders män drabbas av allvarlig cirkulationsrubbning (i samband med åder- förkalkning) i benen är det nästan alltid fråga om storrökare. En del undersökningar har också visat en högre dödlighet av kärlsjukdomar i hjärnan bland cigarettrökare. El Rökare är mera utsatta för akuta luftvägsinfektioner än icke-rökare. Cancer i munnen, svalget, matstrupen, bukspottskörteln och urinblå- san är vanligare hos rökare än hos icke-rökare. CI Magsår är vanligare hos rökare än hos icke-rökare.

E] Gravida kvinnors rökning har visats försena fostrets tillväxt något vilket kan bidra till att förklara den hos rökande gravida ökade risken för dödsfödsel eller barnets död i nära anslutning till förlossningen. Cl Tobaksrök inomhus kan orsaka avsevärda besvär för bl. a. vissa aller— giker. Den kan också vara en viktig faktor i uppkomsten av luftvägs- sjukdomar hos personer som utsätts för passiv rökning, t. ex. barn i

' hem där föräldrarna röker.

Sedan kommitténs delbetänkande publicerades har en rad nya forsk— ningsrön om tobakens skadeverkningar tillkommit. Framför allt bör man här nämna de stora, sammanfattande och aktuella rapporter om rökning och hälsa som år 1979 och år 1980 publicerades av det ameri- kanska hälsovårdsdepartementet.

Rapporten år 1979 hade titeln "Smoking and Health” (”Rökning och hälsa”) och utkom på femtonårsdagen av den första 5. k. ”chockrapporten” med samma titel. Den nya rapporten. som omfattar 1 200 sidor — drygt 800 sidor mer än 1964 års rapport —. är baserad på mer än 24 000 vetenskapliga undersökningar. Den inte bara bekräftar uppgifterna från 1964, utan konstaterar också att man nu vet att rökningen är långt skadligare än vad som uppgavs i den första rapporten.

Av rapporten framgår bl. a. följande. En storrökare (40 cigaretter/ dag) i 30—35-årsåldern har en förväntad återståen- de livslängd som är 8—9 är kortare än för jämnåriga icke-rökare. De totala över- dödlighetskvoterna ökar ju mer ”tjära" och nikotin de rökta cigarettema avger. De totala överdödlighetskvotema för kvinnliga rökare är något lägre än för man- liga rökare. Kvinnor med samma rökvanor som män löper dock likadana relativa dödsrisker som de manliga rökarna.

Den relativa överdödligheten bland rökarna är störst för åldersgruppen 45—54 år bland såväl män som kvinnor. Dödsfallen på grund av rökning måste karaktä- riseras som för tidiga dödsfall.

Överdödlighetskvotema för f. d. cigarettrökare sjunker allt efter antalet år som förflutit sedan man slutat röka. 15 år efter rökstoppet ligger dödlighetstalen för f. d. rökare ganska nära siffrorna för dem som aldrig har rökt.

Den viktigaste bidragande faktorn till överdödlighet bland cigarettrökare är sjukdom i hjärtats kranskärl, följd av lungcancer och kronisk obstruktiv lungsjuk- dom (kronisk bronkit och lungemfysem).

Såväl manliga som kvinnliga cigarettrökare lider generellt sett av akuta och kroniska sjukdomstillstånd i större utsträckning än personer som aldrig har rökt. Förekomsten av akuta lindrigare sjukdomar, t. ex. influensa, var (efter åldersjus- tering) bland dem som över huvud taget någonsin hade rökt 14 % högre för män och 21 % högre för kvinnor än för dem som aldrig hade rökt cigaretter. Cigarett- rökare har fler förlorade arbetsdagar, fler dagar med sängliggande, fler sjukhus- vistelser och längre perioder med nedsatt aktivitet på grund av kroniska sjuk- domar. Cigarettrökarna uppger sig också "må" sämre än personer som aldrig rökt.

Uppgifter från år 1974 visar att rökningen i USA förorsakar mer än 81 miljo— ner förlorade arbetsdagar och mer än 145 miljoner dagar i sängliggande och ar- betsoförmåga per år.

Rökning är en av tre mera betydande fristående riskfaktorer för hjärtinfarkt och plötslig död bland både män och kvinnor i USA. Risken är större ju mer man röker. Rökningen samverkar med andra riskfaktorer för hjärtinfarkt. Det starkas- te sambandet har konstaterats i de lägre åldersgrupperna.

Rökningen ökar också risken för en upprepning av en hjärtinfarkt. Ett rök-

stopp minskar risken att dö av hjärtinfarkt. Tio år efter det att man slutat röka ligger risken mycket nära icke-rökarens risk. Rökning är också en av de viktigaste riskfaktorema för åderförkalkningssjuk- dom i perifera kärl. Rökningen har samband med mer omfattande och allvarlig åderförkalkning i aorta (stora kroppspulsådem) och kranskärlen än vad man fin- ner bland icke-rökare. Cigarettrökning har också ett starkt samband med dödsfall till följd av pulsåderbråck i aorta.

Hos personer med angina pectoris (bröstsmärtor) eller med intermittent hälta (svårigheter att gå) till följd av perifer kärlsjukdom, sänker rökning individens känslighetströskel för anfall av smärta. Cigarettrökning ökar också risken för pe- rifer kärlsjukdom vid sockersjuka.

Även om rökning inte är orsak till kronisk blodtryckshöjning, så har cigarett- rökning i samband med högt blodtryck en samverkanseffekt som ökar den reella risken för kranskärlssjukdom.

Kvinnor som röker och använder p-piller har en förhöjd risk för hjärtinfarkt och "blodpropp” (tromboemboli).

Sambandet mellan rökning och hjärninfarkt är inte helt klarlagt. Ett samband mellan rökning och brustet pulsåderbråck i hjärnan har konstaterats hos kvinnor.

Cigarettrökning är en orsaksfaktor när det gäller svalg-, mun- och matstrups- cancer. precis som ifråga om lungcancer. Beträffande svalg-, mun— och matstrups- cancer förefaller det också finnas en samverkanseffekt av rökning och alkohol- konsumtion.

Epidemiologiska studier har visat ett samband mellan cigarettrökning och urinblåsecancer hos både män och kvinnor. Rökningen inverkar härvid både självständigt och i samverkan med andra faktorer. Cigarettrökning har vidare samband med cancer i njuren hos män och med canceri bukspottkörteln.

Kronisk bronkit och/eller emfysem är fyra gånger vanligare bland manliga storrökare (2 paket/dag eller mera) än bland personer som aldrig rökt. En för- sämring av lungfunktionen kan upptäckas bland rökare, även i unga åldrar. Be- svär i andningsvägarna kan påvisas hos unga rökare.

Flera olika förändringar i lungornas immunsystem på grund av rökning har ob- serverats. Dessa förändringars betydelse för uppkomsten av lungskador är dock ännu inte klarlagd.

Det finns en risk att vissa lungsjukdomar kan uppstå på grund av luftförore- ningar. Denna risk är dock under normala omständigheter liten i jämförelse med den risk cigarettrökning innebär.

Extrakt av tobak och tobaksrök har funnits kunna verka som antigener hos bå- de djur och människor. Emellertid kan tobakens exakta roll i immun- och aller- giprocesser ännu inte helt klarläggas.

Man har kartlagt flera olika sätt på vilka rökning samt fysiska och kemiska faktorer i arbetsmiljön kan samverka när det gäller att orsaka eller förvärra vissa hälsoskador.

Rökning påskyndar nedbrytningen av en del läkemedel genom att påverka vis- sa enzymer. Eftersom tobaksrökning påverkar resultaten av ett antal kliniska la- boratorietester på människor är det viktigt att känna till individens rökvanor för att kunna tolka sådana resultat korrekt.

Rapporten år 1980 hade titeln ”The Health Consequences of Smoking for Wo- men” och behandlade alltså särskilt problemet kvinnor och rökning. Rapporten vederlägger den i USA vanliga missuppfattningen, att rökningsskadorna nästan enbart har aktualitet för män. Den betonar, att såväl den allmänna dödligheten (alla dödsorsaker tillsammantagna) som dödligheten i kranskärlssjukdom och kroniska lungsjukdomar visats vara förhöjda inte bara för rökande män utan ock-

så för rökande kvinnor. Rökningen bland amerikanska kvinnor ökade i omfatt- ning ända fram till år 1976 och den nedgång som skett sedan dess har inte berört de yngre åldersgrupperna. Rökvaneutvecklingen sätts i samband med den ökade dödligheten i lungcancer bland kvinnor. Lungcancerdödligheten ökar för närva- rande mycket snabbare bland kvinnor än bland män. Man beräknar att lungcan- cer snart kommer att bli lika vanlig bland kvinnor som bland män. Man räknar vidare med att lungcancer om tre år kommer att vara en vanligare dödsorsak än bröstcancer bland kvinnornai USA.

Rapporten tar särskilt upp de risker som är speciella för just kvinnor. Rökande kvinnor löperjämfört med icke-rökande kvinnor t. ex. dubbelt så stor risk att dö i kranskärlssjukdom. Men en kombination av rökning och bruk av p-piller resulte- rar i en ca tio-faldigt ökad risk att dö i hjärtinfarkt.

Såväl 1980 års som 1979 års rapport behandlar även temat rökning och gravidi- tet.

Under de allra senaste åren har man alltså fått ytterligare förstärkt kunskap om rökningens skadeverkningar.

Skadeverkningarna är emellertid inte uteslutande kopplade till rökning av cigaretter. I vissa studier från främst Storbritannien och USA har det visserligen hävdats att pip- och cigarrökare löper mindre hälsorisker än cigarettrökare. Nyare forskning har emellertid klarlagt att detta förhål— lande sannolikt inte beror på valet av rökverk utan sammanhänger med att pip- och cigarrökare i Storbritannien och USA inte inhalerar röken, ”drar halsbloss”, i samma utsträckning som cigarettrökare. Svenska pip- och cigarrökare förefaller däremot inhalera röken på liknande sätt som vid cigarettrökning.

Helt följdriktigt fann man också i en stor undersökning som för några år sedan genomfördes inom hygieniska institutionen vid Karolinska in- stitutet (Rökning och dödlighet i Sverige, Stockholm 1975) att piprök- ning var förenad med i stort sett samma risker som cigarettrökning. Även cigarrökning visades ha risker för lungcancer av samma storleks- ordning som för cigarettrökare.

Även bruket av de 5. k. rökfria sortimentet bland tobaksvarorna, dvs. snus och tuggtobak, har visats innebära risk för vissa Skador, främst i munhålan. Såväl tobakstuggning som snusning tillför dessutom kroppen nikotin, den substans i tobaken som har beroendeframkallande egen— skaper. Den som en gång blivit nikotinberoende kan på olika sätt på- verkas att välja en annan form för sitt nikotinintag. Detta innebär med andra ord att tobakstuggning och snusning kan bli en inkörsport till rökning. De rökfria formerna av tobakskonsumtion är följaktligen inte ofarliga även om rökningen är den mest riskfyllda formen av tobaksbru- ket och följaktligen den som i första hand bör motverkas.

NTS har beräknat hur många dödsfall årligen i Sverige som har ett — åtminstone statistiskt — samband med rökning. Beräkningarna framgår av tabellen nedan.

Beräkningarna grundar sig på Sveriges officiella dödsorsaksstatistik. De överdödlighetskvoter som utnyttjats vid beräkningarna har i första hand hämtats från den ovannämnda undersökningen från Karolinska institutet.

MINIMl-beräkning av antalet rökningsrelaterade dödsfall i Sverige 1981

Dödsorsak Män Kvinnor Totalt Antal Totalt Antal antal röknings- antal röknings- dödsfall relate- dödsfall relate- (beräk- rade (beräk- rade nat) fall nat) fall

Lung-och struphuvudscancer 2 000 1 600 600 200 Ischemisk hjärtsjukdom (huvudsakligen hjärtinfarkt) 20 000 4 000 14 000 350 Kronisk bronkit, emfysem 800 700 400 150 Alla dödsorsaker 50 000 7 000 41 000 1 000

Rökning kan alltså för närvarande ha samband med nära vart tionde dödsfall i vårt land. Samtliga rökningsrelaterade dödsfall kan rubriceras som ”för tidiga” i den meningen att individerna i fråga sannolikt skulle ha levt längre om de inte varit utsatta för den ökade relativa dödsrisk som har samband med rökning. Alla dödsfallen är dock inte ”för tidiga” i den meningen att de skulle ha inträffat före någon viss angiven ålder, t. ex. pensionsåldern. Rökningens risker är med andra ord betydande. Antalet rökningsrelaterade dödsfall är större än t. ex. det genomsnittliga antalet dödsfall av trafikolyckor och andra olyckshändelser tillsammans.

2.4 Hittillsvarande åtgärder mot tobaksbruket

Medan 1950— och 60-talen i stort sett präglades av en intensiv vetenskap- lig debatt och forskning om vilka rökningens skadeverkningar egent- ligen är, har 1970-talet kommit att bli de konkreta åtgärdernas decen- nium.

2.4.1 Internationella ställningstaganden och rekommendationer

Världshälsoorganisationen, WHO, har flera gånger diskuterat arbetet för att minska rökningen. I december 1974 sammankallades en särskild expertkommitté, vars rapport ”Smoking and its Effects on Health” (WHO, Geneve 1975) antogs vid WHO:s generalförsamling i maj 1976. WHO ställde sig då också bakom expertkommitténs rekommendationer, där regeringar och hälsovårdsmyndigheter uppmanades att vidta en rad åtgärder för att minska rökningen. Bland rekommendationerna åter— finns bl. a. följande punkter.

El inrättande av ett speciellt centralorgan i varje land som skall ansvara för speciella åtgärdsprogram mot rökning El upplysning om rökning och hälsa till barn redan i skolans första års- kurser och fortlöpande under hela skolgången D särskilda ansträngningar för fortbildning av lärare och utarbetande av goda läromedel om rökning och hälsa

121 fortbildning av hälso- och sjukvårdspersonal så att den kan föregå med gott exempel genom att inte röka och även vara väl rustad att uppmuntra och bistå andra att inte röka El begränsningar eller förbud för alla former av reklam och aktiv_mark-

nadsföring av tobaksvaror D förbud mot försäljning eller överlåtelse av tobaksvaror till barn och ungdom Cl skydd för icke-rökarnas rättigheter genom flera rökfria miljöer på ar- betsplatser, sjukvårdsinrättningar, samfärdsmedel m. m.

I oktober 1978 hölls ännu ett möte med en expertkommitté inom WHO om rökning och hälsa.

Denna expertkommittés arbete resulterade i rapporten ”Controlling the Smoking Epidemic” ("Att få kontroll över rökningsepidemin", WHO, Geneve, 1979), vari man bl. a. ägnar stor uppmärksamhet åt tobaksfrågans u-landsproblematik. Man ställer sig vidare bakom den tidigare expertkommitténs rekommendationer och utökar dem med ytterligare rekommendationer. Dessa nya rekommendationer är dels skärpta formuleringar av vissa tidigare, dels helt nya rekommendationer. Som exempel kan nämnas följande.

I:] Expertkommittén rekommenderar att icke-rökning betraktas som det norma- la sociala beteendet och att alla möjliga åtgärder som kan befrämja utvecklan- det av denna attityd vidtas. [1 Det bör vara ett totalt förbud mot alla former av tobaksreklam. [] Stöd till ,export av tobak och tobaksprodukter bör motarbetas. Tobaksodling och tillverkning av tobaksvaror bör succesivt minskas i omfattning så snart som möjligt. Cl Ansvariga myndigheter bör uppmärksamma de allvarliga faror som rökare ut- sätts för när de arbetar inom vissa yrken. Särskilda program bör utarbetas för att hindra att rökning förekommer inom sådana industrier. Vid behov bör detta arbete även innefatta lagstiftning. Den samverkan som har observerats mellan rökning och vissa typer av yrkesarbete innebär att det behövs särskild övervakning vid industriella arbetsplatser där man riskerar inandning av gifti- ga ämnen. Vidare föreligger behov av forskning inom detta område. El Övre gränsvärden för vissa ämnen i cigarettröken bör fastställas. Sådana övre gränsvärden — vilka för närvarande är aktuella beträffande tjära, nikotin och kolmonoxid — bör successivt sänkas så fort som möjligt. En varningstext och en innehållsdeklaration. där halten av skadliga ämnen anges, bör finnas på varje tobaksförpackning. El All export av tobak som innehåller högre halter av skadliga ämnen än de to- baksvaror som säljs under samma märkesbeteckning i ursprungslandet bör omedelbart upphöra. D Alla tobaksförpackningar som exporteras bör vara försedda med de i tillverk- ningslandet föreskrivna varningstextema och innehållsdeklarationerna ut- formade på ett sådant sätt att mottagaren kan förstå budskapet.

WHO:s arbete mot tobaksbruket kommer att intensifieras ytterligare till följd av ett beslut vid WHO:s 33:e generalförsamling, World Health As- sembly, i maj 1980. Då antogs nämligen en resolution om WHO:s pro- gram för arbetet i fråga om rökning och hälsa. Initiativet till denna re- solution kom f. 6. från den svenska delegationen.

Resolutionen utmynnar i en rekommendation till alla WHO:s med- lemsländer att

"1. intensifiera, eller i förekommande fall starta, åtgärdsprogram för att minska rökningen, med särskild tonvikt på informationsåtgärder, i synnerhet för ungdomar, samt på åtgärder för att förbjuda eller be— gränsa reklamen för tobaksprodukter;

2. att stödja WHO:s åtgärder på området rökning och hälsa.”

Vidare uppmannas WHO:s generaldirektör

"1. att ytterligare utveckla ett effektivt åtgärdsprogram för WHO be- träffande rökning och hälsa, vilket klart skall definiera riktlinjer för ansvarsfördelning och prioritering och beakta den mångdisciplinära och tvärvetenskapliga karaktären hos sambandet mellan rökning och hälsa;

2. att se till att WHO spelar en ledande roll när det gäller att samordna i internationella aktiviteter, att förstärka samarbetet med andra FN— , organ och med lämpliga icke-statliga organisationer och särskilt att fullfölja studien om alternativa grödor för tobaksodlingsområden i samarbete med FAO (FN:s livsmedels- och jordbruksorganisa- tion.); 3. att samarbeta med medlemsländerna i deras strävanden att minska rökningen; 4. att studera de problem som orsakas av marknadsföring och kon- . sumtion av tobak, särskilt i u-länder; 5. att söka skapa ekonomiska och andra resurser för att fullfölja pro- grammet; 6. att rapportera om programmets fortskridande till den 35:e världs- _ hälsoförsamlingen.”

Självfallet har många länder redan vidtagit en del av de åtgärder som re- kommenderas av WHO.

2.4.2 Åtgärder i Sverige

Sverige var som påpekats ovan ett av de första länder i världen som på- började statligt finansierad tobaksupplysning. Sedan svenska veten- skapsmän år 1956 uppvaktat regeringen i frågan fick Medicinska forsk- ningsrådet i uppdrag att utreda tobakens skadeverkningar. Denna ut- redning konstaterade att kraftfulla insatser måste göras för att bringa klarhet i rökningens skadeverkningar. Rökavvänjning och förbättrad upplysningsverksamhet rekommenderades också.

År 1963 företog ånyo en grupp vetenskapsmän en uppvaktning hos regeringen. Denna uppvaktning kom att bli det första steget på vägen mot ett mer intensivt arbete mot tobaksbruket. Dels tillsattes då en ex- pertgrupp inom dåvarande medicinalstyrelsen med uppdrag att belysa sambandet mellan tobaksrökning och hälsa, dels ställdes ett anslag på 500 000 kr till medicinalstyrelsens. förfogande för upplysning om toba- kens skadeverkningar. Av dessa medel anslogs 250 000 kr till den redan existerande organisationen Riksförbundet mot tobak, som vid samma tid ombildades till Nationalföreningen mot tobak (NMT).

Medicinalstyrelsens expertgrupp avlämnade år 1965 ett utlåtande där man konstaterade att ett statistiskt samband kan påvisas mellan tobaks-

rökning och vissa sjukdomar samt uttryckte farhågor för att ”en inom yngre åldersgrupper tilltagande rökning skulle medföra ökad hälsorisk”.

Under de följande åren gavs regelmässigt anslag för tobaksupplys- ning. Anslagen disponerades i huvudsak av socialstyrelsen och NMT, som efter år 1967 bär namnet Nationalföreningen för upplysning om to- bakens skadeverkningar, NTS.

Krav på ännu mer omfattande åtgärder mot rökningen framfördes under de följande åren. År 1968 biföll riskdagen en motion med krav på att en utredning skulle tillsättas med uppgift att lägga fram förslag till åtgärder för att minska rökningen. Då regeringen dröjde med att till- sätta en sådan utredning genomfördes år 1971 en uppvaktning hos so- cialministern. Uppvaktningen organiserades av NTS och stöddes av en rad ledande representanter för medicinsk vetenskap, folkrörelser och andra samhälleliga organisationer. Efter denna uppvaktning gav social- ministern i uppdrag åt socialstyrelsen att dels redovisa en allsidig medi- cinsk undersökning rörande tobakskonsumtionen och i anledning härav vidtagna åtgärder, dels framlägga förslag till ytterligare åtgärder. Med anledning av detta uppdrag tillsattes i december 1971 en särskild ut- redningsgrupp, tobaksutredningen, som överlämnade sitt betänkande till socialstyrelsen den 20 juni 1973.

Uppdraget till socialstyrelsens tobaksutredning omfattade dels att redovisa rök- ningens medicinska aspekter, dels att föreslå framtida åtgärder. Helt följdriktigt kom också utredningens rapport att utgöras av två delar: en dokumentationsdel där en rad forskare och experter summerar medicinska, sociala, samhällsekono- miska och psykologiska rön om rökningens effekter, dels en del med ett omfat- tande åtgärdsförslag.

Utredningens genomgång av den vetenskapliga dokumentationen kan sägas var sammanfattad i följande uttalanden:”Detta material är omfattande — ja över- väldigande jämfört med det material som ligger till grund för samhällsingripan- den på många andra områden . . . Rökningen är en av våra vanligaste sjukdoms- orsaker. Denna sjukdomsorsak väger nu så tungt och expanderar nu så snabbt att samhället måste ingripa med full kraft".

Det var utifrån detta konstaterande tobaksutredningen framlade sitt omfattan- de åtgärdsförslag. Förslaget kommer i det följande att redovisas relativt utförligt, varför det här är tillräckligt att endast nämna huvudpunktema i det.

Slutmålet för samhällets tobakspolitik bör enligt tobaksutredningen vara att minska cigarettkonsumtionen till en nivå, där den inte längre har några avläsbara konsekvenser för folkhälsan. Som exemplifiering på en sådan nivå anges samma relativa omfattning som konsumtionen hade på 1920-talet i vårt land, dvs. en ci- garettkonsumtion på endast en femtedel av dagens konsumtion. Under det att denna minskning bringas att ske, skall konsumtionen av övriga tobaksvaror inte tillåtas öka (utom i det fall snuset är sista utväg vid rökawänjning). Dessutom skall samhället göras så röknegativt och få en sådan handlingsberedskap att rök- ningen inte sedan kan återfå ställningen som märkbart negativ faktor för folk- hälsan.

För att detta slutmål skall uppnås, måste man enligt tobaksutredningens åsikt arbeta mot delmål, för vilka realistiska etappmål måste uppställas. Tobaksutred- ningen föreslog följande fyra delmål för programmet:

[:| En röknegativ uppväxt. De som föds sedan programmet har påbörjats skall bli den första generation som är praktiskt taget helt rökfri. När dessa årskul- lar undan för undan kommer i kontakt med nya miljöer under sin uppväxt, skall dessa miljöer vara rökfria och röknegativa.

D Strategiska grupper och miljöer. Rökningen bör minskas och en röknegativ inställning bör skapas hos dels människor i grupper, som utifrån det första delmålet är särskilt angelägna att nå, dels de rökare som till följd av risker i sin arbetsmiljö eller av andra orsaker löper extra stor risk att drabbas av häl- soskador genom rökning. CI Reglering av marknaden. Utredningen krävde en omfattande marknadsregle- ring som bl. 3. innebär ett system med årliga moderata prishöjningar på to- baksvaror, stopp för automatförsäljning, stopp för försäljning till personer under 16 år, stopp för tobaksförsäljning i livsmedelsbutiker och andra distri- butionsformer som drivs för att tillhandahålla andra varor än tobak (undan- tag kan medges i glesbygder) samt förbud för alla marknadsbearbetande åt- gärder som inte stöder åtgärdsprogrammet. Dessutom krävde man varnings— texter på alla tobaksförpackningar. För att denna reglering skall kunna genomföras ansåg utredningen att man behövde överväga att införa en särskild tobakslag och att återinföra det statli- ga monopolet för tobaksvaror. El Opinionsbildning och forskning. Utredningen föreslog forskning om rökav- vänjningens fysiologi och om mekanismerna för rökdebut och återfall. Den ansåg att det behövs undersökningar om rökpositiv och röknegativ påverkan. I fråga om opinionsbildning föreslog utredningen bl. a. fortlöpande informa- tion (genom massmedia och genom riktade åtgärder) om åtgärdsprogrammet, informationsåtgärder till och via folkrörelser, ungdomsorganisationer, bild- ningsförbund etc., stöd åt organisationer som aktivt arbetar mot rökningen samt regler mot onödiga rökpositiva inslag i film och TV. Dessutom framlade utredningen förslag angående åtgärdsprogrammets centra— la ledning. Det administrativa ansvaret för programmets genomförande föreslogs förlagt till socialstyrelsen, medan funktionen som centralt fackorgan även fort- sättningsvis skulle förläggas till NTS. Detta krävde avsevärda resursförbättringar för båda dessa instanser.

Tobaksutredningens åtgärdsförslag innebar till sin huvuddel en omfat- tande satsning på information. Genom ett vitt förgrenat nät av informa- tionskanaler skulle samhället. så långt det är realistiskt möjligt, göras rökfritt och röknegativt. Som stöd för dessa informationsåtgärder före- slogs en rad regleringar etc. Utredningen betonade särskilt att åtgärds- programmet måste göras långsiktigt och konsekvent, och innefatta många olika typer av åtgärder som vidtas i logisk, välavvägd följd. To— baksproblemet kan inte lösas enbart med information, men regleringar och förbud är endast detaljer som — om de inte inlemmas i ett konsek- vent åtgärdsprogram och förankras medelst information och opinions- bildning — i sig själva har ringa effekt. Utredningen beräknade att hela programmet skulle ses i ett 25-årigt framtidsperspektiv.

Efter ett internt remissförfarande överlämnades utredningens betän- kande våren 1974 till regeringen, varvid socialstyrelsens styrelse i princip ställde sig bakom utredningens rapport, utan att ta ställning till varje de- talj i den medicinska dokumentationen och åtgärdsförslaget. Socialsty- relsens styrelse sammanfattade sin ståndpunkt på följande sätt:

”Socialstyrelsen anser

att tobaksrökningens hälsomässiga och därmed samhällsekonomiska skadeverkningar är stora och i huvudsak klarlagda.

att det förslagna åtgärdsprogrammet kan åstadkomma minskad tobaks- konsumtion, samt att minskad tobaksrökning leder till förbättrad folkhälsa.”

Sedan socialstyrelsens tobaksutredning överlämnats till regeringen, re- missbehandlades den på sedvanligt sätt. Remissinstansernas synpunkter förbigås här. I den mån de berör sådana förslag som kommittén fram- lägger, redovisas de i dessa sammanhang nedan. Under de år som sedan gått har en hel del intressanta och betyelsefulla händelser inträffat på to- bakspolitikens område.

År 1971 tog tre medlemmar i Nordiska rådet upp frågan om förbud mot tobaksreklam. Detta ledde till att rådet följande år utfärdade en re- kommendation om förbud mot tobaksreklam, obligatorisk varudeklara- tion av tobaksvaror samt intensifierad upplysning om tobakens skade- verkningar. Med anledning av rekommendationen tillsatte regeringarna i Danmark, Finland, Norge och Sverige en gemensam arbetsgrupp, Nordiska Tobaksarbetsgruppen, som år 1975 avgav ett betänkande med en analys av tre områden inom tobakspolitiken, nämligen reklam, va- rudekImation/varningstexter på tobaksförpackningar och upplysnings- arbete. Arbetsgruppens synpunkter stämmer i mycket hög grad överens med och stöder de grundtankar som socialstyrelsens tobaksutredning framlagt. Arbetsgruppen understryker bl. a. att olika regleringar inte bör vara isolerade företeelser utan ingå som komponenter i ett större åt- gärdsprogram. Man påpekar också hur mångsidig en informationsverk- samhet om tobakens skadeverkningar måste vara.

I december 1974 tillsatte den svenska regeringen en enmansutredning, tobaksreklamutredningen, för att utreda frågan om lämpliga former för införande av förbud mot tobaksreklam. Utredningen skulle också be- handla frågan om obligatorisk märkning av tobaksförpackningar med varningstext och innehållsdeklaration. Redan efter ett halvår kom ut- redningen med ett delbetänkande om obligatorisk märkning. Efter re- missbehandling kom detta betänkade att bilda underlag för ett lagför- slag som förelades riksdagen. Under vintern antog så riksdagen en lag om varningstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror. Detaljföre— skrifterna till lagen, som trädde i kraft den 1 januari 1977, utfärdas av socialstyrelsen.

Det märkningssystem som nu tillämpas i Sverige har i stora drag utformats efter idéer från socialstyrelsens tobaksutredning. Systemet innebar internationellt sett två stora nyheter: dels föreskrivs hela 16 olika varningstexter som alternerande skall finnas på samtliga cigarettförpackningar, dels krävs en innehållsdeklaration som inte bara anger tjär- och nikotinmängder utan också kolmonoxidmängder. För att konsumenten skall kunna bedöma om ett visst märkes värden ligger över eller under genomsnittet, skall också genomsnittet för samtliga märken i landet anges. Särskilda varningstexter har föreskrivits för förpackningar med cigarrer /cigariller, piptobak resp. snus/tuggtobak.

Tobakreklamutredningen avlämnade i oktober 1976 sitt slutbetänkande om regleringen av tobaksreklamen. (Utredningen hade under hand fått sitt uppdrag utvidgat till att gälla även alkoholreklamen, men dessa de— lar av betänkandet förbigås här.)

Utredningen föreslog att det bör lagfästas att ”näringsidkare skall iaktta särskild måttfullhet vid marknadsföringen av . . . tobaksvaror till konsumenter”. Man fö- reslog också en särskild bestämmelse om att ”tobaksannonser skall innehålla upplysning om de hälsorisker som är förbundna med bruk av tobak” genom att återge de varningstexter och den innehållsdeklaration som finns på förackningar- na.

Utredningsförslaget låg till grund för en regeringsproposition som an- togs av riksdagen i november 1978. Den 1 juli 1979 trädde en lag med vissa bestämmelser om marknadsföring av tobaksvaror i kraft. Lagen stadgar bl. a. att ”med hänsyn till de hälsorisker som är förbundna med bruk av tobak skall särskild måttfullhet iakttagas vid marknadsföring av tobaksvara. Därvid gäller särskilt att reklam- eller annan marknadsför- ingsåtgärd ej får företagas som är påträngande eller uppsökande eller som uppmanar till bruk av tobak. .

Används vid marknadsföring av tobaksvara kommersiell annons i pe— riodisk skrift eller i annan skrift på vilken tryckfrihetsförordningen är tillämplig och som med avseende på ordningen för dess utgivande är jämförbar med periodisk skrift, skall annonsen återge sådan varnings- text och innehållsdeklaration som enligt lagen om varningstext och in- nehållsdeklaration på tobaksvaror skall finnas på varans förpackning”.

Även om regeringen inte framlagt något helhetsprogram mot tobaks- skadorna på tobaksutredningens grund, kan det hävdas att utredningens åtgärdsprogram i viss mån inletts.

Då riksdagen behandlade den ovan omtalade s.k. märkningslagen, diskuterade man även anslagen till tobaksupplysning och beslöt att under då innevarande budgetår anslå extra medel till denna verksamhet. I budgetpropositionen för året 1976/ 77 föreslog sedan regeringen — utöver ordinarie anslag till hälsovårdsupp- lysning — ett särskilt bidrag på 2 milj. kr till tobaksupplysning. I sin presentation av förslaget nämnde socialministern uttryckligen socialstyrelsens tobaksutred- ning. Även för de följande budgetåren har medel i denna storleksordning anvisats för tobaksupplysning, och den statligt finansierade tobaksupplysningen i vårt land disponerar alltså f. n. resurser som är nära nog tredubbelt större än för någ- ra år sedan.

Socialstyrelsen, NTS och andra instanser som bedriver arbete mot to- baksbruket har i betydande utsträckning beaktat tobaksutredningens synpunkter i sitt arbete.

Som exempel på sådan verksamhet i tobaksutredningens anda kan nämnas:

Cl Socialstyrelsen och NTS har i samarbete med olika landsting utarbetat mate- rial och metoder för tobaksupplysning på mödra- och barnavårdscentraler. D Socialstyrelsen har i samarbete med några landsting inlett försöksverksamhet med tobaksupplysning till bamstugepersonal. Cl NTS har inlett utbyggnaden av sin funktion som dokumentations- och in- formationscentral.

D Socialstyrelsen har bedrivit försöksverksamhet för att finna metoder att skapa en rökfri skola. E] Socialstyrelsen har genomfört en särskild informationsverksamhet för per- soner som utsatts för asbest. Verksamheten har innefattat såväl särskilda häl-

sokontroller som upplysning om de speciella riskerna med kombinationen rökning—asbestdamm.

El Riksidrottsförbundet har i samarbete med NTS utvecklat metoder och mate— rial för tobaksupplysning inom idrottsrörelsen. El Organisationer som arbetar mot rökningen, i synnerhet Riksförbundet VISIR, har fått ett ökat statligt stöd.

Inför dessa exempel på nytillkommen verksamhet får man dock inte glömma att Sverige i många år haft en intensiv tobaksupplysning, inte minst inom skolväsendet.

Under våren 1977 tillsattes så inom socialdepartementet den särskilda tobakskommittén (S 1977103). Dess direktiv och arbete har presenterats ovan (kapitel 1).

Ijuni 1979 hölls i Stockholm den 4:e världskonferensen om rökning och hälsa. Konferensen anordnades av socialdepartementet och NTS ge— mensamt. Den samlade ca 550 deltagare från 67 länder. Konferensför- handlingarna har publicerats i en skrift med titeln ”The smoking epide— mic. a matter of world-wide concern” (”Rökningsepidemin, ett problem för hela världen", Stockholm 1980).

2.4.3 Åtgärder i Norge

Efter flera års noggrant förberedelsearbete antogs år 1973 i Norge en särskild tobakslag som trädde i kraft 1975. Lagen innehåller bl. a. ett mycket långtgående förbud mot tobaksreklam, bestämmelser om var- ningstext på tobaksförpackningar samt förbud mot försäljning eller överlåtelse av tobaksvaror till personer under 16 år.

Redan flera år före tobakslagens tillkomst hade ”Landslaget mot To- bakkskadene” inlett upplysningsarbete om tobak, där särskilt utgivan- det av tidskriften Tobakken og Vi kan nämnas.

Några år före tobakslagens införande inrättades också ett särskilt Sta- tens Tobakkskaderåd, ett av världens få specialorgan för tobaksfrågor. Statens Tobakkskaderåd svarar för en omfattande informationsverks- amhet med produktion av broschyrer. affischer etc. Av speciellt intresse är att man genom särskilda åtgärder utbildar ”fältarbetare” (bl. a. många distriktssköterskor) som bedriver lokal upplysningsverksamhet, håller föreläsningar m. m. Statens Tobakksskaderåd har också utfört en- käter för att kartlägga rökvanor och attityder till rökning bland befolk- ningen. Man har kunnat visa att majoriteten av befolkningen känner sig solidarisk med tobakslagen samt också registrerat vissa minskningar i tobakskonsumtionen efter det att lagen införts.

2.4.4 Åtgärder i Finland

År 1977—78 trädde en särskild tobakslag i kraft i Finland. Den överens- stämmer i vissa delar med den norska lagen, t. ex. i fråga om påbud om märkning av tobaksförpackningar. förbud mot försäljning till personer under 16 år osv. I fråga om tobaksreklam går man också på den norska linjen: totalt förbud mot tobaksreklam, så långt det är praktiskt möjligt

att genomföra. Den finska lagen stadgar därutöver också att vissa of- fentliga lokaler (daghem, skolor, officiella myndigheters lokaler m.fl.) skall vara rökfria. Ett av de viktigaste avsnitten av lagen ålägger vidare bl. a. medicinalstyrelsen och kommunernas hälsovårdsnämnder att be— driva upplysning om tobakens skadeverkningar och söker säkerställa ekonomiska resurser för verksamheten genom att stadga att en halv pro- cent av tobaksskatten skall användas för upplysning och forskning om rökning och hälsa.

Även om den statliga upplysningsverksamheten ännu inte nått full omfattning är det åtskillig informationsverksamhet som bedrivits och bedrivs av organisationer och enskilda på frivillig basis.

2.4.5 Åtgärder i Storbritannien

I Storbritannien utgjorde det Kungliga Läkaresällskapets vetenskapliga rapport ("Smoking and Health” ”Rökning och hälsa”) år 1962 utgångs- punkten för arbetet att minska tobakskonsumtionen. Läkaresällskapet har här varit en drivande kraft och bl. a. utgivit ytterligare två rapporter om rökning, "Smoking and Health Now” (”Rökning och hälsa nu”), år 1971 och ”Smoking or Health" (”Rökning eller hälsa”) är 1977.

Den centrala instansen i det brittiska arbetet är annars det statliga Health Education Council, som producerar broschyrer, affischer och an- nat informationsmaterial om rökning. År 1977 genomfördes exempelvis en bred massmediakampanj, särskilt inriktad på att påverka ungdomars attityder till rökning, med användande av press, radio, TV och reklam- film. En tredje instans av betydelse är Action on Smoking and Health, ASH, en frivillig organisation som bedriver viss materialproduktion och ger ut en bulletin med korta notiser om aktuella forskningsrön och hän- delser på tobaksområdet.

På senare år har också vissa restriktionsåtgärder genomförts. Man har infört vissa begränsningar för tobaksreklamen och gjort det obligato- riskt med varningstext på cigarettpaketen.

Den andra världskonferensen om rökning och hälsa hölls i London år 1971.

2.4.6 Åtgärder i USA

1964 års amerikanska rapport ”Smoking and Health”, den s. k. Terry- rapporten, utlöste en intensiv upplysningskampanj om rökningens ska- deverkningar. Redan år 1966 blev det obligatoriskt med en varningstext på alla cigarettpaket. År 1967 började man tillämpa en regel om att ra— dio- och TV-stationer som sände tobaksreklam var tvungna att gratis upplåta sändningstid för ”motreklam". År 1970 skärptes varningstexten och år 1971 förbjöds cigarettreklam i radio och TV. Denna senaste åt- gärd blev mycket omtvistad även i hälsointresserade kretsar, eftersom den innebar att även ”motreklamen” försvann.

Ett omfattande informationsarbete bedrivs fortlöpande av en rad in- stitutioner och organisationer. där det statliga Office on Smoking and Health, samt de icke-statliga American Cancer Society, American Lung

Association och American Heart Association hör till dem som främst bör nämnas. Informationen anses ha varit relativt framgångsrik, och det har bl. a. beräknats att mer än tio miljoner amerikaner slutade röka un- der åren 1966—70. Det är betecknande att två av de hittills fyra världs- konferenserna hållits i USA (New York 1967 och 1975).

Under åren 1978 och 1979 skedde en intensifiering av arbetet mot tobaksbruket. Det innefattar en omfattande information om rökningens skadeverkningar till allmänheten. Vidare har man tagit initiativ till skärpta regler för rökning i offent-

liga lokaler. De statliga anslagen för information och utbildning på området rökning och hälsa flerdubblades, från 1 miljon dollar år 1977 till mer än 6 miljoner dollar år 1979. I samband med intensifierade forskningsinsatser har nya sammanfattande vetenskapliga rapporter utgivits åren 1979 och 1980.

2.4.7 Åtgärder i vissa andra länder

Även andra länder, främst i Europa, har vidtagit åtgärder för att minska rökningen.

I Italien utfärdades år 1962 förbud mot tobaksreklam. Åtgärden tycks ha haft endast kortvarig effekt på konsumtionen, sannolikt beroende på att förbudet inte åtföljdes av några andra, samordnade aktiviteter.

I Västtyskland har en del ytterst intressanta informationskampanjer, riktade till ungdom, genomförts. En ledande instans härvidlag är Bun- deszentrale fiir gesundheitliche Aufklärung (Förbundscentralen för häl- soupplysning) i Köln. Genom en frivillig överenskommelse mellan re- geringen och tobaksbranschen infördes år 1980 varningstexter på ciga- rettförpackningar och i tobaksannonser.

I Sovjetunionen och övriga östeuropeiska länder är tobaksreklam för- bjuden, och viss information om rökning och hälsa bedrivs av resp. häl- sovårdsmyndigheter. Flera av dessa länder har infört långtgående be- gränsningar mot rökning i offentliga lokaler. Härutöver kan nämnas att det tjeckiska lungläkarförbundet sedan några år visat ett speciellt intres- se för åtgärder mot rökning.

I Frankrike utfärdades år 1976 en särskild tobakslag, som bl. a. in- nehåller begränsningar för tobaksreklamen, påbud om hälsoupplysning om tobak i främst skolorna samt om märkning av cigarettpaketen med varningstext och innehållsdeklaration samt slutligen särskilda statliga åtgärder för att skapa rökfria offentliga miljöer.

3 Målsättningen för arbetet mot tobaksbruket

3.1. Den ideala målsättningen

Den som fått kunskap om tobaksbrukets skadeverkningar kan inte an- nat än önska att bruket helt försvinner. Om tobak vore en ny produkt, vars skadeverkningar vore kända på förhand, skulle samhället säkert sätta in stora ansträngningar för att förhindra att bruket över huvud ta- get nådde vårt land. Den nuvarande inställningen till hälso- och miljö- farliga varor och beroendeframkallande medel skulle inte medge legal försäljning och marknadsföring av en ny produkt med tobakens egen- skaper.

Den ideala målsättningen för arbetet med att få bort tobaksskadorna kan inte sättas lägre än vid en fullständig eliminering av tobaksbruket som sådant. Forskningen har inte kunnat fastställa någon nedre gräns under vilken vanemässig rökning skulle vara helt ofarlig. Den allmänna översjuklighet och överdödlighet man funnit hos cigarettrökare kan på- visas redan bland dem som har en låg dagskonsumtion (mindre än 10 ci- garetter). Olika individer är också i olika grad mottagliga för tobaksska- dor. De senaste årens forskning har påvisat att olika ärftliga faktorer kan innebära en extrem känslighet för bl. a. de cancerframkallande äm- nen som ingår i tobaksrök. Svenska studier visar även pip- och cigarr- rökare riskerar allvarliga hälsoskador. Inte ens den form av tobaksbruk som betraktas som minst skadlig, snusningen, är utan skadliga effekter. Härtill kommer att alla tobaksprodukter innehåller nikotin, som är det ämne som främst synes ha beroendeskapande effekter. Den som en gång blivit nikotinberoende kan sedan ha mycket svårt att bryta sitt tobaks- bruk. Det anses vara lika svårt att sluta snusa som att sluta röka.

Beroendet gör att även relativt sett ”mindre skadliga” former av to- baksbruk kan bli inkörsport till ”mer skadliga” former. Den som exem- pelvis börjat snusa kan mycket lätt gå över till att röka om det av t. ex. sociala skäl skulle framstå som mer acceptabelt att röka. På motsva- rande sätt kan en tillfällighetsrökare mycket lätt i t. ex. en personlig kris- situation öka sin konsumtion. Till följd av beroendet är det då mycket sannolikt att den högre konsumtionen bibehålls även efter det att kris- tillståndet övervunnits. Detta nära samband mellan olika former av to- baksbruk gör det omöjligt att beteckna några former som harmlösa.

Man har ibland sökt göra åtskillnad mellan ”bruk” och ”missbruk” av tobak. Det framstår inte som vare sig meningsfullt eller lämpligt att för-

söka definiera någon åtskillnad. Det är bl. a. svårt att avgöra vad som skulle avses med begreppet ”missbruk” av tobak. Från social synpunkt kan knappast någon enda form av tobaksbruk betecknas som ”missbruk”. Tobaksbruket är ju inte kopplat till personlighetsnedbry- tande eller socialt förödande följder. Från medicinsk synpunkt kan där- emot alla former av tobaksbruk betecknas som ”missbruk” eftersom de är förknippade med hälsorisker.

Kommittén finner således ingen anledning att göra skillnad mellan olika former av tobaksbruk i sin grundläggande inställning till dem. Allt tobaksbruk innebär hälsorisker och bör motarbetas. Den ideala målsätt- ningen är att tobaksbruket skall försvinna helt.

3.2. Målsättningsförslag från socialstyrelsens tobaksutredning

Socialstyrelsens tobaksutredning framlade i sitt betänkande (Tobaks- rökning, Stockholm 1973) ett förslag till målsättning för arbetet med to- baksskadorna. Man anförde följande:

"I arbetet på att precisera bästa möjliga slutmål har tobaksutredningen utgått från uppgifter om cigarettkonsumtionen under tidigare perioder . . . Vi kan kon- statera att tobakssituationen på 1920-talet var helt annorlunda än nu.

Cigarettrökningen var känd även då men den var ingen massföretelse som nu. Vi känner inte till rökarnas andel av olika befolkningsgrupper från den tiden men totalkonsumtionen per år understeg 300 cigaretter per person, 15 år och däröver, mot över 1 600 nu. Dessutom var genomsnittskonsumtionen av cigarrer och ci- garriller mätt på samma sätt, lägre än nu. Den uppgick till ca 40 per år mot ca 50 nu.

. . . Vi har tidigare konstaterat att rökarnas överdödlighet år 1967 kunde uttryc- kas i 4 000 dödsfall och deras översjuklighet i 16 400 frånvaroår. Dessa tal åter- speglar effekten av en väsentligt mindre omfattande rökning under de föregående två är tre årtiondena. En stående konsumtion av i genomsnitt 1 600 cigaretter får på lång sikt till resultat minst en fördubbling av det nyssnämnda antalet dödsfall och frånvaroår. En stående konsumtion av i genomsnitt 300 cigaretter per år och person får däremot verkningar som inte är större än att de blir svåra att avläsa beträffande totalbefolkningen.

Statsmakterna bör . . . enligt tobaksutredningens mening fastställa som slutmål för sitt tobaksprogram

att cigarettkonsumtionen skall nedbringas till samma relativa omfattning som den hade på 1920-talet i vårt land,

att konsumtionen av övriga tobaksvaror inte skall tillåtas öka (utom i det fall snuset är sista utväg vid rökaWänjning), samt

att samhället görs så röknegativt och med en sådan handlingsberedskap mot eventuella ökningar från den till slut uppnådda nivån att rökningen inte kan åter- uppstå som en primärt negativ faktor för folkhälsan.”

Det åtgärdsprogram som tobaksutredningen föreslog i syfte att uppnå detta mål beräknades pågå under 25 år med början år 1975. Socialstyrelsens tobaksutredning föreslog alltså att tobakskonsumtio- nen skall nedbringas till en nivå där den inte längre har några avläsbara

konsekvenser för folkhälsan i stort. Som exempel på en sådan nivå an- gavs en situation då per-capita-konsumtionen av cigaretter ligger om- kring 300 cigaretter per vuxen och år. Konkret innebär detta att den nu- varande genomsnittliga cigarettkonsumtionen skall skäras ned med fyra femtedelar.

3.3. Kommitténs målsättning 3.3.1 Överväganden

Det är teoretiskt möjligt att tänka sig ett samhälle helt utan tobaksbruk. Men en socialt djup rotad konsumtionsvana som tobaksbruket kan inte utplånas genom några enkla, snabbverkande åtgärder. Den ideala mål- sättningen, att helt eliminera tobaksbruket, kan inte förverkligas inom en nära framtid. Det är följaktligen nödvändigt att för de kommande årens arbete formulera en realistisk och konkret målsättning. Detta krävs bl. a. med hänsyn till att de instanser som ansvarar för detta arbe- te kontinuerligt måste kunna kontrollera om åtgärderna är av tillräcklig omfattning och intensitet för att ha den önskade effekten. Ett program för åtgärder mot tobaksbruket kanju inte följa ett i förväg uppgjort de- taljschema utan måste bli föremål för fortlöpande utvärdering och vida- reutveckling.

Det bästa sättet att nedbringa tobakskonsumtionen är att minska an- delen personer i befolkningen som vanemässigt använder tobak. Olika undersökningar gör det rimligt att räkna med att det grovt sett är en tredjedel av rökarna som har mycket stora svårigheter att sluta röka. En tredjedel kan relativt lätt sluta röka, medan den återstående tredjedelen har måttliga svårigheter och därmed stora utsikter att lyckas sluta röka om de får särskilt stöd i olika former. Denna beräkning är mycket över- siktlig och generaliserande, men den kan ändå betecknas som en sanno- lik bedömning utifrån befintliga rapporter och utvärderingar från olika typer av rökavvänjningsverksamhet. Den tidigare nämnda amerikanska rapporten ”Smoking and Health” från 1979 konstaterar t. ex. att ”för alla de rökavvänjningsmetoder som finns beskrivna, gäller att omkring två tredjedelar förmår uppnå någon grad av avhållsamhet under en kort period, men ungefär hälften av dessa börjar röka igen inom ett till två år”. Det kan med andra ord inte sägas vara alldeles omöjligt att genom ett samordnat intensivt åtgärdsprogram reducera andelen nuvarande to- baksbrukare med inemot två tredjedelar. Till detta kommer effekterna av den verksamhet som syftar till att motverka tobaksdebut — och där- med också förebygga avvänjningssvårigheter. Sådan verksamhet har re- dan visats kunna nå avsevärda framgångar. Andelen rökare bland ele- verna i grundskolans avgångsklass har, som framgått tidigare (kapitel 2), från år 1971 till år 1979 reducerats från 41 % till 21 % bland pojkarna resp. från 47 % till 34 % bland flickorna.

Utifrån de rökvanedata som presenterats ovan i kapitel 2 kan man ställa upp hy- poteser om den framtida rökvaneutvecklingen.

Om man antar att samtliga nuvarande rökare behåller sina rökvanor samt att andelen nytillkommande rökare i ungdomsgrupperna inte blir högre än vad som

nu gäller för elever i årskurs 9, skulle andelen dagligrökare (%) för vuxna om tju— go år te sig på följande sätt.

15—34 år 35—54 år 55—70 år Totalt

Mån 21 33 41 31 Kvinnor 34 39 36 36

En ”automatisk” utveckling skulle alltså innebära att vi jämfört med i dag skulle ha färre dagligrökande män men fler dagligrökande kvinnor.

En hypotes som innebär att var tredje rökare slutar röka och att andelen nytill- kommande rökande under 1980-talet halveras, skulle ge följande siffror (%).

15—34 år 35—54 år 55—70 år Totalt

Mån 14 24 27 21 Kvinnor 21 28 24 25

Ovanstående räkneexempel är inte avsedda att uppfylla krav på vetenskaplig exakthet. Men siffrorna tyder ändå på, att om man får den tredjedel av rökarna som anses ha lätt att sluta röka att verkligen göra detta och om man lyckas få 1970-talets utveckling för pojkar i grundskolan att fortsätta i samma takt för bå- de pojkar och flickor, så kan andelen dagligrökare i vuxenbefolkrringen på två de- cennier nedbringas till mindre än 25 %.

Om man vidare antar att ungdomsgrupperna har oförändrad genomsnittlig de- butålder och att åldersgrupperna över 70 år har samma andel rökare som den äld- sta åldersgruppen i ovanstående tabeller (vilket med hänsyn till rökamas genom- snittligt kortare livslängd är osannolikt), skulle denna situation innebära att an- delen dagligrökare i totalbefolkningen om två decennier skulle utgöra mindre än 20 %.

En hypotes med ännu högre arnbitionsnivå kunde utgå från att man lyckas få alla rökare att sluta röka utom den tredjedel som har mycket stora svårigheter att göra detta. Man skulle vidare kunna anta att andelen framtida rökdebutanter bland ungdomar skulle vara en tredjedel av den nuvarande andelen,

Motsvarande beräkningar skulle då ge till resultat att andelen dagligrökare om två decennier skulle utgöra 11 % bland män och 13 % bland kvinnor i åldern 15—70 år, dvs. mindre än 10 % av totalbefolkningen.

En minskning av andelen dagligrökare har redan kunnat skönjas bland män. Om den sistnämnda hypotesen ovan skulle bli verklighet måste minskningen emellertid påskyndas avsevärt, i synnerhet bland kvinnor. Ett målmedvetet åt- gärdsprogram kan åstadkomma en sådan utveckling. Man kan samtidigt utgå från att den minskning som redan inletts också påskyndas av sin egen inneboen- de dynamik. Ju färre ungdomar som börjar röka, desto färre vuxna rökare blir det i framtiden, och ju färre vuxna det är som röker, desto färre ungdomar kommer att börja röka.

Med ett offensivt åtgärdsprogram kan det alltså vara möjligt att minska andelen personer som vanemässigt använder tobak så att denna grupp kommer att utgöra mindre än 10 % av befolkningen.

Den därnäst viktigaste vägen att minska tobaksskadorna är att få to- baksbrukarna att minska mängden skadliga ämnen som de utsätter sig för. Detta kan ske genom ändrat röksätt (mindre djupa halsbloss, längre fimpar etc.) eller ändrat val av tobaksvara, dvs. övergång till ”mindre skadliga” rökverk eller till snus. Här måste självfallet alla dessa vägar ut— nyttjas.

Kommittén instämmer principiellt i det mål som socialstyrelsens to- baksutredning föreslagit. Det finns i dag tecken som tyder på att man med viss tillförsikt kan betrakta detta mål som möjligt att uppnå. Såda- na tecken är exempelvis det faktum att andelen rökare under de senaste åren minskat i vissa befolkningsgrupper. De som fortsätter att röka går i stor utsträckning över till svagare produkter, vilket sannolikt avspeglar ett ökat medvetande om rökningens hälsorisker. Den allmänna attityden till tobaksbruket håller på att förändras, vilket bl. &. kan ses i den ökade f örståelscn för värdet av rökfri miljö. Denna utveckling är sannolikt en följd av de senaste årens arbete mot tobaken, vilket inspirerats av och till stora delar är ett konkret resultat av socialstyrelsens tobaksutred- ning.

Kommittén anser dock att den angivna målformuleringen för arbetet mot tobaksbruket bör revideras något i enlighet med de synpunkter som framförts ovan. Det primära målet bör vara att minska andelen personer som över huvud taget använder tobak vanemässigt. Den eftersträvade lägrc konsumtionsnivån bör inte gälla enbart cigarettkonsumtionen utan tobakskonsumtionen över huvud taget. Detta stämmer överens med to- baksutredningens formulering att den nuvarande konsumtionen av övri— ga tobaksvaror (förutom cigaretter) inte skall tillåtas öka, men kommit- tén finner inget skäl att undanta snuset från detta. Under de senaste åren har snuskonsumtionen i vårt land ökat kraftigt, bl. a. säkerligen till följd av den intensifiering av marknadsföringen av snus som inleddes i slutet av 1960-talet.

En minskad andel tobaksförbrukare måste naturligtvis på sikt avspeglas också i en minskande mängd konsumerad tobak. Men dessa förändringar behöver inte alltid förlöpa helt parallellt. Som framgått ovan har andelen dagligrökare av ciga- retter under 1970-talet i Sverige minskat bland män och varit oförändrad bland kvinnor. Samtidigt har antalet sålda cigaretter ökat. Detta måste rimligen bero på att kvarvarande rökare ökat sin dagskonsumtion av cigaretter, vilket i sin tur skall ses mot bakgrund av den ökande marknadsandelen för lätta, svagare cigaretter och den minskande försäljningen av piptobak och cigarrer/cigarriller. Enbart ut- vecklingen beträffande antalet försålda cigaretter ger alltså ingen tillförlitlig bild av hur tobaksskadorna kan komma att utvecklas. Inte heller om konsumtionen mäts i den konsumerade tobakens vikt kan någon sådan bild erhållas. Som fram- gått ovan har ju förbrukningen av tobak räknat i kilo per person knappast för- ändrats mellan 1920 och 1970, medan fördelningen på olika varugruppers andel av förbrukningen genomgått stora förändringar. Inte ens om man skulle uppnå en minskning av den mängd tobak som förbrukas i form av cigaretter, kan man härigenom få någon helt rättvisande bild av hur tobaksskadorna kommer att ut- vecklas. Tobakens skadeverkningar för den enskilde beror ju inte bara på hur mycket tobak han använder. Olika tobaksprodukter ger olika mängder av skadli- ga ämnen, olika rökare röker på olika sätt 1. ex. i fråga om antal bloss per ciga- rett, grad av inhalering (om man drar halsbloss eller inte) osv.

En minskning av mängden försåld tobak kan innebär en endast temporär framgång, om den kommer till stånd genom att en oförändrat stor andel tobaks- konsumenter minskar sin genomsnittliga konsumtion. Så länge tobaksbruket sker vanemässigt, finns alltid en latent risk för ökad konsumtion.

Det är mot denna bakgrund kommittén funnit att den enda vägen att få till stånd en varaktig minskning av tobaksskadorna, är att ta som första-

handsmål att minska andelen personer som använder tobak vanemäs- sigt. Andra förändringar, t. ex. övergång till mindre skadliga tobakspro- dukter, minskad dagskonsumtion och ändrat röksätt, är självfallet vär- defulla och bör främjas. Men de har ändå karaktären av andrahandsmål jämfört med målet att få så många som möjligt att helt avstå från tobak. Kommittén har därför valt att utforma målen för arbetet mot tobaks— bruket i termer som gäller förekomsten av vanemässigt tobaksbruk. Kommittén avstår däremot från att söka formulera några mål för i vil- ken takt försäljningen av tobaksvaror skall minska, eller liknande. Kommittén konstaterar sammanfattningsvis att

B tobaksbruket alltid innebär risker för den enskildes hälsa, D denna utbredda vana i samhället ger svåra konsekvenser i form av ökad sjuklighet samt förtidsdödsfall hos befolkningen, samt att B bruket därför under de närmaste åren måste trängas tillbaka så att to- baksskadorna blir ett allt mindre folkhälsoproblem.

3.3.2. Förslag till slutmål

Med hänsyn till vad som sagts ovan bör slutmålet för arbetet mot to- baksskadorna vara följande.

[1 Tobaksbruket minskas till en nivå, som ligger så nära ett totalt av- skaffande som det är praktiskt möjligt. Inställningen till tobaksbru- ket förändras så, att det inte ökar sedan denna nivå uppnåtts.

Det är omöjligt att fastställa en nivå (utom självfallet totalt avskaffande) då det slutliga målet skall anses vara uppnått. Man kan heller inte ute- sluta att samhället i framtiden av olika skäl kan komma att anse det nödvändigt att tolerera en låg grad av skadeverkningar av tobak. En så- dan ändrad bedömning kan exempelvis föranledas av framtida rön som visar att en viss uppnådd låg grad av tobakskonsumtion endast medför marginella skador för folkhälsan så att en ytterligare minskning skulle ge obetydliga vinster. Vilken nivå som det är ”praktiskt möjligt” att nå bestäms också av vilka resurser som kan satsas på detta område i kon- kurrens med andra angelägna åtgärdsbehov på hälso- och sjukvårdens område i framtiden.

Kommittén finner det därför nödvändigt att utifrån en bedömning av tobaksskadornas nuvarande omfattning och allvar fastställa delmål för de närmaste decenniernas verksamhet. När dessa uppnåtts bör en ny be- dömning av tobaksskadornas betydelse göras och eventuellt nya delmål sättas upp för det fortsatta arbetet.

3.3.3. Förslag till delmål

1970-talet har karakteriserats av att andelen dagligrökare börjat minska, av att tobakskonsumtionen totalt minskat under vissa år samt av en tyd- lig förskjutning i konsumtionen i riktning mot ”mindre skadliga” to- baksvaror. Med ett intensifierat arbete mot tobaksbruket bör denna ut- veckling kunna fortsätta och påskyndas.

För de närmaste två årtiondena uppställer kommittén följande mål.

D Så få som möjligt skall någonsin börja använda tobak. De som börjar använda tobak skall bruka så liten mängd som möjligt och välja en konsumtionsform som innebär att hälsoriskerna blir så små som möj- ligt. D Så många som möjligt skall sluta använda tobak. De som fortsätter att använda tobak skall konsumera så liten mängd som möjligt och även i övrigt modifiera sitt bruk så att hälsoriskerna blir så små som möjligt. [1 En allmän förståelse för vikten av minskat tobaksbruk skapas. Fakto-

, rer som uppmuntrar tobaksbruk elimineras. Det skapas en allmän uppfattning om att det normala förhållandet är att tobak inte an- vänds. j El Tobakskonsumtionen minskas totalt så ; — att senast år 1990 högst 30 % av den vuxna befolkningen använder i tobak vanemässigt,

— att senast år 2000 högst 15 % av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt.

4 Principer och utgångspunkter för ett åtgärdsprogram för minskat tobaksbruk

4.1. Arbetet mot tobaksbruket — hälsovård med svårigheter

Att tobaksbruket som konsumtionsvana är djupt rotat har tydligt fram- gått av de föregående kapitlen. Detta gäller alltifrån tobaksbrukets eko- nomiska betydelse för jordbruk och industri i vissa länder och dess ut- nyttjande i beskattningspolitik fram till dess betydelse som självklart in- slag in många människors livsföring. Bilden av tobaksbruket kommer härigenom att inrymma en rad motstridiga drag. I många länder, särskilt sådana där tobaksodling är ett viktigt inslag i näringslivet, tycks stats- makterna betrakta tobaksbruket som inkomstbringande, trots att dess skadeverkningar på hälsa och miljö orsakar stora samhällsekonomiska förluster. Många människor betraktar sin rökning som något som ökar deras välbefinnande, trots att rökningen bevisligen är ett av nutidens värsta hälsohot. För många framstår rökning som ett tecken på frigörel- se, trots att allt tobaksbruk medför ett beroende som kan vara mycket svårt att bryta.

All förebyggande hälsovård och hälsoupplysning är förenad med svå-' tigheter av olika slag. Dessa svårigheter gäller också arbetet mot tobaks- bruket. Men de speciella omständigheter som följer av att tobaksbruket är djupt rotat, gör arbetet mot tobaksskadorna extra komplicerat. Det gör t. ex. att valet och utformningen av metoder för arbetet blir en myc- ket svår balansgång mellan å ena sidan vad som sakligt sett vore önsk- värt och vad som tillgrips mot andra hälsofaror, och å andra sidan vad som är praktiskt och politiskt möjligt.

Som framgår av kapitel 2 råder det idag inte något tvivel om att to- baksbruket medför avsevärda skadeverkningar för folkhälsan. Många drastiska åtgärder, t. ex. försäljningsförbud, har vidtagits mot andra häl- sofarliga ämnen. Detta gäller även sådana fall då såväl den vetenskapli- ga grunden för misstankar om hälsoskador som dessa hälsoskador i sig haft betydligt mer begränsad omfattning än vad som gäller för tobaks- bruket. Samma drastiska åtgärder hade säkerligen kommit till använd- ning även mot tobaksbruket, om detta varit en ny och mindre utbredd företeelse i samhället.

4.2. Tobaksbruket från tobakskonsumentens synpunkt

En av svårigheterna i arbetet mot tobaksbruket är att den som vanemäs- sigt använder tobak upplever vissa positiva effekter av detta. Många människor uppger som skäl för sin rökning helt enkelt att ”det smakar gott”. Men en närmare granskning av sådana påståenden avslöjar ett de flesta rökare ändå inte upplever sin rökning som en okomplicerad kon— sumtionsvana som helt står under den egna viljans kontroll. De röker of- ta mer än vad som egentligen är gott, och de skulle gärna vilja minska sin konsumtion eller helt bryta sin tobaksvana. De positiva effekterna som bidrar till att man fortsätter att använda tobak är av en mer djupgå- ende art.

Kommittén här ovan (avsnitt 2.2.5) redogjort för de sociala, psykolo— giska och fysiologiska faktorer som bidrar till rökvanans vidmakthållan- de. Bland dessa återfinns det förhållandet att nikotin har beroendefram- kallande egenskaper. För den som vant sig vid en regelbunden nikotin— tillförsel kan ett avbrott i denna medföra abstinensbesvär. Dessa absti- nensbesvär kan yttra sig i att man blir lättirriterad, rastlös, får svårt att koncentrera sig etc. Detta är välkända symptom för dem som försöker sluta röka. Det är föga förvånande att en nikotintillförsel i denna situa- tion har en positiv effekt — nämligen att abstinensbesvären försvinner. Det är med andra ord naturligt att vanerökaren uppger att rökningen hjälper honom att koncentrera sig alternativt att den är lugnande och dämpar oro eller irritation. Tobaksbrukets fördelar kan för många helt enkelt utgöras av det positiva i att få ett förvärvat behov tillfredsställt.

Tobaksbruket kan emellertid vara ännu djupare förankrat i en männi- skas livsstil. Rökverket kan ha fått en viktig roll som medel att påverka eller uttrycka känslor, att skapa kontakter osv. Talrika rapporter, såväl

'från psykologer i rökavvänjningsverksamhet som i form av självbiogra- fiska berättelser i litterär form från rökare, vittnar om att rökvanan kan bli ett viktigt inslag i vad man upplever som sin personliga stil och iden- titet. För många rökare tycks nikotinet vara relativt betydelselöst och rökvanan i stället bunden till vissa situationer och psykologiska till- stånd. För den som har rökningen så djupt förankrad i sin livsstil måste ett rökstopp te sig som en mycket ingripande förändring.

De sakliga, opersonligt presenterade rönen från beteendevetenskaplig forskning om tobaksbruket blir måhända mer konkreta och förståeliga genom att komplet- teras med exempel på subjektiva uttalanden från rökare.

Ett sådant exempel är nedanstående avsnitt ur boken ”Ja, vi slutar” av den norska författarinnan Gerd Brantenberg (Prisma 1979). Boken skildrar i dag- boksromanens form hur Gertrude Strand, storrökare sedan 19 år. slutar röka. Hon berättar bl. a. följande.

”J ag är van vid att leva på det sättet, och en sak är i alla fall oförändeng och det är cigaretten till eftermiddagskaffet. Undras om det inte är just den som får mellan en tredjedel och hälften av befolkningen att röka tio, tjugo, trettio, fyrtio cigaretter om dagen. Cigaretten till eftermiddagskaffet. Vem vill avstå från den frivilligt? Därför satt jag nu vid Magnhilds eftermiddagscigarett och stirrade oav— brutet på henne. Följde alla hennes rörelser. Hur hon rullade in sin Petteröe. Stack den mellan läpparna. Tändsticksask i vänstra handen, tändsticka ut till hö- ger. Dra mot plånet. Låga mot cigaretten. Läppama pressas ihop en aning. Hon

drar. Cigaretten är tänd. Glöder längst ut. Fin liten rökpelare upp från glöden. Magnhild lutar sig bakåt. Tar kaffekoppen. Njuter av livet.

Sitter och utbreder mig om hur positivt jag tycker det är att röka. Smakar så underbart. Så trevligt och sällskapligt. Så avslappnande. Stirrar på Magnhilds ci— garett. Hon vet inte om att jag inte röker.

Vissa situationer är mer förknippade med cigaretter än andra. Restauranger kan man knappast tänka på utan att tända en cigarett.

Nu röker vi. På restauranger och stationer. På hållplatser och idrottsplatser. In— ne och ute. Till sjöss och till lands och i luften. På möten och i enrum. På raster och på arbetstid. Medan vi väntar och medan vi skyndar oss. När vi trivs och när vi har tråkigt. Efter maten och före maten. Och under maten. Mellan varmrätten och desserten. Det är svårt att tänka sig att det har funnits en tid, för bara två-tre generationer sedan, när nästan ingen rökte. När restauranger och stationer var rökfria. När folk klarade att ta sig igenom både fest och leda utan cigarett. När hållplatser och idrottsplatser var fulla av folk som väntade, som jublade, utan att oset steg mot himlen. Att folk klarade sig igenom depressioner utan så mycket som ett bloss.

På bordet låg det fyra-fem olika färgglada broschyrer som allihop avhandlade olika skadeverkningar i samband med rökning. Man fick svårt att andas. Man förstörde sina flimmerhår. Man fick dålig cirkulation. Man kunde få lungcancer. Man förstörde lungblåsoma. Man fick en otäck hosta. Allt var noga förklarat och illustrerat. Jag läste det också. Vet inte varför jag egentligen läste det. Vanligtvis brukar jag lägga ifrån mig sånt eftersom jag inte tycker om att bli påmind om hur jag bryter ner mig själv. Varför ska jag plötsligt börja bry mig om attjag förstör några flimmerhår som jag aldrig förut har känt till? Gång på gång har jag sagt: ”Jag vet att det är skadligt. Jag vill inte höra om det.” Men inte ens det är sant. För i själva verket vet jag fruktansvärt lite om skadeverkningama. Och fruktans- värt lite om kroppens funktioner överhuvudtaget.

Hälsoargumentet har aldrig bitit på mig. Jag sitter och röker och vet att det jag gör undergräver min hälsa. Men det kan inte hindra mig. Varför inte det? Jag måste göra det, för annars kan jag inte fungera. Det är ett slags privilegium jag behöver för att vara mig själv. Det är nämligen inte så lätt att vara jag. Vi har våra skäl. Att röka, det är ett sätt att lösa våra svårigheter på. Leva oss igenom dem, trots allt. All right. Vi förkortar kanske vårt liv. Men det blir ju absurt mot bakgrunden av det faktum att vi över huvud taget inte skulle ha något liv om vi inte rökte. Det är såjag har tänkt. Och så tänkerjag kanske nu med. Och om jag börjar röka igen kommer det att vara därför. För att jag inte tycker attjag funge- rar utan — nej, inte det heller — utan för att rökningen är mitt sätt att fungera på, hur ohälsosamt och förkastligt det än må vara. På så vis kan alla levnadshistorier fås att utmynna i en enda sak: kedjerökning.

Cigaretter var en lika naturlig och självklar del av tillvaron som mat. Då jag var barn var cigaretter någonting jag skulle börja med när jag var stor, på samma sätt som jag skulle börja gå och lägga mig senare, sitta och prata utan att göra något, använda högklackade skor, bestämma över mig själv, och allt det andra som följ- de med att vara vuxen. Det var inte fråga om att jag en dag skulle stå inför ett val: Ska jag börja röka eller inte? Lika lite som jag tänkte att jag någonsin skulle stå där och fråga mig: Ska jag ta studenten? Det fanns vissa saker som bara var. Det var självklart att jag skulle röka och självklart att jag skulle ta studenten. Vad var annars meningen?

Mitt fanatiska motstånd mot ickerökning har djupa rötter i denna kulturtradi- tion. lckerökning är dumt. Lika dumt som öppnings- och stängningstiderna i Fredrikstad och sjuttondemajbanden vid broinvigningen när prins Olav kom. Det är liksom nånting fantasilöst och lite töntigt över ickerökning. Ingen flykt. An- defattigt. Det är bara trångsynt,jobbigt och bakåtsträvande.

Vilka argument hjälper mot en hel kultur? Och ändå: hälsoargument är inte någon naturlig del av vår kultur. Hälsa tillhör på det hela taget inte kulturen. Kroppen är bara något som måste finnas. De sanna värdena här i världen är av andlig art. Om jag därför kan sitta och bryta ner min kropp samtidigt som jag tänker klokt så gör det ingenting. Alltså hjälpte inte de varnande (men föga kul- turella) broschyrerna på hälsovårdscentralen.

Skulle varningar ha hjälpt i den här sagovärlden? Är den narkomani jag för- söker vänja mig av med min generations oundvikliga kultursjukdom? Den har bara smugit sig på mig. Att tro attjag röker därför att jag vill röka, inte därför att jag måste röka, är en del av själva sjukdomen. En del av hela kulturen. Lyckliga har vi varit, cigaretten och jag, i dessa nitton år. Ska vårt trofasta samliv verkligen fortsätta tills döden skiljer oss åt?

Ändå fram till en bestämd dag i höstas var jag fast övertygad om att det aldrig skulle uppstå några misshälligheter mellan min trevliga ledsagare och mig. Vi lev- de bra tillsammans. Jag älskade att röka. Varför skulle jag sluta med det? Farligt för hälsan? Jag märkte inte att det var farligt för hälsan. Där gick jag och var f risk. Somliga får cancer, andra inte. Somliga rökare lever tills de år nittio och dör utan att ha fått cancer. Jag var en av dem. J ämhälsa hade jag. Dålig lungkapaci- tet? Kanske det. Men vad ska man med all den lungkapaciteten till? Jag klarade mig utmärkt med den jag hade. Det tänkte jag. Allt det andra jag tänkte i korta glimtar sköt jag undan.”

De psykologiska fördelarna av tobaksbruk existerar enbart för den som redan använder tobak. Fördelarna är inte på något sätt unikt förknippa— de med tobaken från början. Det är snarare så att den som av helt andra orsaker börjat röka, så småningom kopplar dessa fördelar till tobaksbru- ket. Denna självklarhet förtjänar att uppmärksammas, eftersom den le- der till slutsatsen att den som inte använder tobak inte därmed måste "försaka” några fördelar som tobaksbruket ensamt kan ge. Han lär sig i stället andra metoder att tillgodose de naturliga behov som tobaksbru- karen lärt sig tillgodose med tobaksbruk. Han ställs aldrig inför de be- hov som tobaksbrukaren förvärvat genom sitt tobaksbruk.

För den som redan använder tobak ter sig förhållandet mellan bru- kets fördelar och nackdelar annorlunda. Detta påverkas inte minst av att brukets fördelar är omedelbara och näraliggande. Man bjuder på en cigarett och etablerar en personlig, vänskaplig kontakt eller man tänder en cigarett för att dölja osäkerhet eller avleda ilska och nervositet. Bru- kets nackdelar ter sig däremot avlägsna och svårgripbara, i form av sjukv domsrisker i en avlägsen, osäker framtid.

4.3. Några ofta återkommande argument som möter arbetet mot tobaksbruket

Åsikterna om tobaksbrukets fördelar framförs ofta på ett indirekt sätt, genom att man uttalar farhågor för att ett minskat tobaksbruk skall leda

till att exrökarna skaffar sig dess omedelbara fördelar på ett annat, mera hälsoskadligt sätt. Detta används som ett argument mot att åtgärder mot tobaksbruket vidtas.

Ett exempel på sådan argumentation kan hämtas ur Svenska Tobaks AB:s re- missyttrande över socialstyrelsens tobaksutredning. Man anförde bl. a. följande. "Utredningens målsättning bygger på det oredovisade antagandet att det enda som skiljer rökare och ickerökare är att de förra röker. På annat sätt kan man inte förklara varför utredningen avstått från att diskutera de problem som skulle upp- komma i det nästan rökfria samhället. Utredningen tangerar frågan i avsnittet ”motiven för att röka'.

Redovisningen av skälen för att röka motiverar en analys av vilka alternativ till tobaksbruket som skulle uppstå i det nästan rökfria samhället. På vilka andra sätt än genom rökning skulle människorna söka stimulans? Vad skulle ersätta rök- ningen som dämpare av sinnesrörelser och stress? Dessa och liknande frågor läm— nar utredningen obesvarade. De tas inte ens upp till diskussion.

Genom denna uraktlåtenhet har utredningens nästan rökfria samhälle kommit att framstå som ett utvecklingsaltemativ, vilket är befriat från de negativa effek- terna som tillskrivits rökningen utan att andra stimulantia och andra problem uppträtt.”

Ett annat exempel på argumentation på temat att det kan vara farligt att sluta röka kan hämtas från en artikel i den brittiska läkartidningen British Medical Journal ( 1979, 2 153le540). En statistiker vid en till tobaksindustrin knuten in- stans, Tobacco Advisory Council, anförde här att brittiska läkares risk att dö av stressrelaterade orsaker som levercirros, självmord och olyckshändelser, tycks ha ökat. En analys av 665 dödsfall under 1970 — 72 bland läkare under 65 års ålder visade en minskad dödlighet i sjukdomar som har samband med rökning, men en ökning av stressrelaterade dödsfall. Författaren antydde att denna ökning skulle kunna bero på att de brittiska läkarna i så stor utsträckning slutat röka — en vana som tidigare kan ha hjälpt till att minska stress. Artikeln har utsatts för allvarlig kritik. Man har bl. a. påpekat att artikelförfattaren misslyckats att förklara hur denna teori kan stämma med att man inte har funnit någon överdödlighet i stressrelaterade sjukdomar hos just gruppen f. d. rökare bland de brittiska läkar- na.

Diskussionen om risker med ett minskat tobaksbruk kopplas till den be- teendevetenskapliga forskning som kortfattat redovisats i avsnitten 2.2.4 och 2.2.5 ovan och rör sambandet mellan rökning och personlighetstyp. Denna forskning har ännu inte entydigt och ovedersägligt kunnat besva- ra frågor i detta sammanhang. Kommittén anför i avsnitt 8.3 nedan att beteendevetenskaplig forskning är det område där behovet av ytterligare forskning gör sig allra starkast gällande i arbetet med att motverka to- baksbruket.

På det preliminära stadium som denna forskning ännu befinner sig kan man inte låta de olika uppfattningarna om fördelar av tobaksbruk resp. nackdelar av ett minskat sådant bruk användas som argument mot samhälleliga åtgärder för att minska tobaksbruket. Detta innebär inte att man skulle förbigå riskerna för eventuellt uppkommande nackdelar. Tvärtom bör man aktivt efterforska om sådana kommer att uppstå och söka olika metoder att komma tillrätta med dem. Tobaksavvänjande verksamhet bör exempelvis innefatta hjälp att finna alternativa, bättre sätt att tillfredsställa de behov som tobaksbruket tidigare tillfredsställt.

Det är enligt kommitténs uppfattning ytterst osannolikt att vissa ärft- liga personlighetsfaktorer skulle predisponera för tobaksbruk, dvs. att en person med vissa egenskaper ”måste” börja röka. Det är omöjligt att förklara de senaste decenniernas rökvaneförändringar utifrån hypoteser om ändrad balans mellan olika personlighetsstypers förekomst i befolk- ningen eller teorier om att människors livsvillkor skulle ha försämrats avsevärt jämfört med andra perioder då tobaksbruket varit mindre ut- brett. Detta innebär inte att sådana omständigheter skulle sakna bety— delse. Rökare är överrcprescnteradc bland dem som har vissa andra pro— blem, t. ex. med missbruk av alkohol eller narkotika, dåliga kost- och motionsvanor och vantrivsel i arbetet. Man har däremot inte kunnat vi- sa att f. d. rökare skulle vara mera drabbade härvidlag. En storrökares ”andra” problem blir sannolikt inte värre av att han slutar röka. Mot— satsen kan vara fallet. Vissa forskare är snarast benägna att se tobaksde— but som det första steget i en utslagningsprocess eller ”missbrukarkarri- är". där själva tobaksdebuten är en faktor som ökar risken för andra ty— per av missbruk m. m. Det kan således tänkas att en minskning av rök- ningen skulle ha en gynnsam effekt även på andra missbruksproblem.

I en litteraturöversikt (Sten Rönnberg. Beteendevetenskaplig forskning om to- baksbruk, Stockholm 1980) som utgivits av socialstyrelsens nämnd för hälsoupp— lysning, anförs bl. a. följande.

”Det är alltså klart att tobaksbruk får anses relaterat till andra konsumtions- problematiska beteenden eller missbruk (överkonsumtion) av alkohol, narkotika och födoämnen. Frågan är om sambanden kan förklaras av gemensamma beteen- demönster och orsaksfaktorer. Det är många som har sett gemensamma mönster i de olika formerna av missbruk. För uppkomsten spelar förmodligen psykosociala faktorer huvudrollen i samtliga de angivna formerna av konsumtionsproblema- tiska beteenden. Det kan också förmodas, att ungdomar med vissa personlighets— drag och vissa miljöbetingelser i större utsträckning prövar medlen. Om man bör— jat med ett medel så är sannolikheten större att man prövar flera medel (Block & Goodman 1978). Fracchia, Shephard & Merlis (1974) diskuterar data som visar att en mycket hög andel av narkotikamissbrukare börjat röka tidigt. Det är möj- ligt, menar de, att rökning fungerar som en sorts inkörsport till missbrukarkar- riären i allmänhet. I varje fall utgör de tidiga rökarna en riskgrupp för senare missbruk. Särskilt torde det gälla för den grupp som uppvisar psykopatologiska drag i större utsträckning, antyder de. Effektiva åtgärder för att minska antalet som börjar röka i unga år, skulle kanske kunna ge effekter också på andra miss— bruksproblem, särskilt vad gäller bruket av narkotika, tror dessa författare. Någ— ra data som bekräftar de uppställda hypoteserna ger dock inte Fracchia et al. De uppställda hypoteserna får dock betraktas som intressanta och väl värda vidare forskning. Deras tankegångar stämmer f. ö. väl med de idéer om kriminella hand- lingar, t. ex. stöld, som slutpunkten i kedja av händelser, där de tidigare händel- serna i kedjan har högre frekvens och oftast är bättre lämpade för intervention än de mera lågfrekventa och allvarligare sista händelserna i kedjan (se t. ex. Reid & Patterson 1976)”

Några farhågor om uppkommande nackdelar kan således inte finnas i arbetet att förhindra att någon börjar använda tobak. Sådana farhågor kan uteslutande ha något fog för sig i arbetet att få människor att sluta använda tobak. Nackdelarna måste därmed i ett längre perspektiv bli av tillfällig och övergående natur. Allt färre av de nya ungdomskullama

kommer att börja använda tobak och därmed komma i situationen att behöva göra den särskilda ansträngningen att sluta.

Men inte ens farhågor om att åtgärder mot tobaksbruket kan medföra nackdelar bland dem som har svårt att sluta med det, kan tillmätas så- dan betydelse att de tillåts förhindra sådana åtgärder. Tobaksbrukets skadeverkningar är alarmerande stora och kunskapen härom blir alltmer spridd. oberoende av om samhälleliga informationsåtgärder i detta syfte vidtas eller underlåts. Denna kunskap kommer att skapa ännu mera osä- kerhet och ångest och ännu mer öka risken att tobaksbrukarna tillgriper andra stimulantia. om de lämnas åt sitt öde än om samhället verkligen genomför omfattande åtgärder som kan hjälpa dem att sluta använda tobak.

Ett annat vanligt argument söker framställa tobaksbruket som något ekonomiskt lönsamt för samhället. Oftast hänvisar man till skatteintäk- terna från tobaksförsäljningen. Man bortser då från det uppenbara fak- tum att skatter över huvud taget inte innebär några ökade resurser för nationen som helhet utan endast är ett sätt att fördela redan befintliga resurser mellan den offentliga och den privata sektorn resp. — via staten — mellan olika grupper inom dessa sektorer. Man bortser vidare från att tobaksbrukets skadeverkningar innebär för tidiga dödsfall och ökad sjuklighet även i produktiva åldrar och därmed åsamkar nationen för- luster i form av utebliven produktion (jfr kapitel 9). Sådana förluster kan endast ersättas av nytillkommande produktionsinsatser. De kan däremot inte påverkas av hur befintliga resurser fördelas. Den ökade sjukligheten innebär dessutom också att samhälleliga resurser låses för ökade sjukvårdskostnader. Här kan man naturligtvis invända att ett minskat tobaksbruk också kan innebära att samhälleliga resurser låses för vård av resp. pensionsutgifter för det ökade antal icke-rökande per— soner som då uppnår hög ålder. Tobaksbruket skulle då ha värde som ättestupa. Sådana invändningar har teoretiskt-principiellt intresse för fackekonomer, men ingår inte bland sådana argument som är politiskt och allmänt humanitärt acceptabla.

Tobaksbrukets samhällsekonomiska betydelse för ett land som vårt (där tobaksproduktion inte är något viktigt inslag i näringslivet) är ändå helt klar: Bruket orsakar oersättliga förluster.

Ett närbesläktat argument hänvisar till de sysselsättningsproblem som ett minskat tobaksbruk kan innebära för de anställda i tobaksbranschen. Detta är ett reellt problem. Svenska Tobaks AB sysselsätter f. n. knappt 2 000 anställda. Många enskilda näringsidkare inom tobaks- och service- handeln kan drabbas ekonomiskt av en minskad tobaksförsäljning. Ett samhälle som vill motverka tobaksbruket måste självfallet se till att det- ta inte leder till ökad arbetslöshet och utslagning. Även detta är emeller- tid ett kortsiktigt problem, som principiellt måste underordnas omsor— gen om folkhälsan. Argumentet är teoretiskt jämförbart med propåer som av alla uppfattas som fullständigt orimliga, t. ex. att man skulle av- stå från att förebygga sjukdomar för att trygga sjukvårdspersonalens ar- beten eller avstå från att förebygga brottslighet för att inte riskera ar- betslöshet bland kriminalvårdens personal. Detta innebär inte att man skall undervärdera riskerna för sysselsättningsproblem inom tobaks-

branschen. men sysselsättningsproblemen får inte ses som hinder mot åtgärder för minskat tobaksbruk utan som ev. nödvändiga följdproblcrn som måste lösas.

En annan uppfattning som ofta anges som skäl mot åtgärder för min— skat tobaksbruk går ut på att ”allting är ju farligt”. Ofta hänvisar man till att tobaksbruket skulle vara mindre farligt än något annat. t. ex. bil- trafik, luftföroreningar, livsmedelstillsatser eller bekämpningsmedel som används i jordbruk eller skogsbruk. Samhället har en förpliktelse att motverka alla typer av hälsofaror. Ingen hälsofara — inte heller tobaks— bruket — kan lämnas obeaktad med hänvisning till att det finns andra fa— ror också. Däremot kan prioriteringen mellan insatser mot olika hälsofa— ror styras av en objektiv riskvärdering. En seriös, vetenskapligt upplagd jämförelse mellan olika hälsorisker i det moderna samhället är en i sig ytterst komplicerad uppgift som ännu återstår att göra. Man kan anta att en sådan med dagens kunskaper snarast skulle visa att tobaksbruket är en av de allra största kända hälsoriskerna i ett land som vårt. Tobaks- bruket har dessutom i förhållande till många andra hälsorisker den för- delen att den enskilde omedelbart kan påverka den genom förändringar i sin livsföring.

Exemplen på olika förevändningar att underlåta kraftfulla åtgärder mot tobaksbruket skulle kunna mångfaldigas. I likhet med ovan relate- rade argument kan de i allmänhet inte användas som reella skäl mot ät— gärder för minskat tobaksbruk. De används beklagligtvis ändå på ett så— dant sätt av många enskilda tobaksbrukare. vilket belyser hur djupa röt— ter tobaksbruket kan ha hos en människa och vilka försvarsmekanismer som aktiveras när bruket angrips. Det vore än mer beklagligt om sådana reaktionsmönster skulle förekomma bland samhällets högsta beslutsfat— tare. Argument som bottnar i sådana försvarsmekanismer kan inte till— låtas lägga hinder i vägen för att samhället vidtar kraftiga åtgärder mot tobaksbruket. Däremot måste sådana argument och försvarsmekanismer beaktas på allvar när man avgör vilka åtgärder som skall vidtas och hur de skall utformas.

4.4. Tobaksbrukarens situation

Det är psykologiskt lätt att förstå att den som använder tobak på olika sätt försöker värja sig när bruket angrips. En människas tobaksvana kan vara så djupt rotad att det rör sig om ett verkligt beroende, antingen nu fysiologiska eller psykologiska faktorer har störst betydelse för vanans styrka. En psykologisk teori som tillämpats på tobaksbrukarens situa- tion då bruket angrips, bygger på den rimliga hypotesen att en människa söker en balans eller harmoni mellan olika element i sin tillvaro. To— baksbruket har som påpekats ovan en rad omedelbara, subjektiva för- delar för den som använder tobak, även om fördelarna ofta bara består i att man kan tillfredsställa ett förvärvat behov. Tobaksbrukaren kan allt- så ha en mycket positiv inställning till sin tobaksvana. Människor har normalt en mycket negativ inställning till sjukdom. särskilt de svåra sjukdomar som innebär hot om en ”onaturligt tidig” död. Tobaksbruka-

ren kan utan svårighet i sin person förena dessa två inställningar — så länge tobaksbruket inte sammankopplas med allvarlig sjukdom.

Nu finns emellertid en oomtvistlig kunskap om att tobaksbruket är klart förbundet med sjukdom och för tidig död. Denna kunskap leder till att tobaksbrukarna inte kan behålla samma harmoni i relation till sitt bruk resp. till sjukdom och död. Eftersom de _ enligt denna psykoloo giska teori — strävar efter sådan harmoni, måste något av sambanden in- divid—ohälsa, tobaksbruk—ohälsa eller individ-tobaksbruk förändras.

En förändring av sambandet individ-ohälsa så att tobaksbrukaren skulle uppleva sjukdom och för tidig död som något positivt, står i strid med människans grundläggande självbevarelsedrift och är därför myc— ket osannolik. Hos mänga tobaksbrukare, särskilt ungdomar, möter man dock en inställning till tobaksskadorna som tar sig uttryck i utsagor som "när man får lungcancer är man ändå så gammal att man skall dö” eller "det drabbar inte mig”. Under livets gång förändras en människas värdering av hälsans betydelse, när hälsan inte längre är något så själv- klart som den är för många ungdomar. Denna typ av försvarsmekanism är därför i längden ohållbar. Den andra förändringen. dvs. ett fömekan- de av sambandet tobaksbruk-ohälsa är ett annat reaktionsmönster. Många undersökningar har visat att rökare är mindre övertygade än ic— ke—rökare om tobaksskadornas allvar. Även denna typ av försvarsmeka— nism är i längden ohållbar inför den ökande kunskapen om tobaksbru- kets inverkan på hälsan. Kvar blir då argument av typen ”det är inte så farligt att röka så litet somjag gör”. Den tredje förändringen, ett brytan- de av sambandet individ-tobaksbruk, dvs. att man slutar använda tobak, är det reaktionsmönster som ter sig självklart för icke-rökaren. Men för tobaksbrukarna kan denna förändring te sig lika omöjlig som de före- gående. Det finns exempel på rökare som fortsatt röka även när de re- dan fått en allvarlig sjukdom av sin rökning. Det finns också exempel på att vissa rökare. som använder sin rökning för att dämpa ångest och oro, inför budskapet om tobakens skadeverkningar grips av en ångest som le— der till ökad rökning.

Inte desto mindre är den sistnämnda förändringen den enda som i längden är möjlig som lösning på tobaksbrukarens dilemma. Den är också den enda möjliga angreppsvägen i samhällets förebyggande hälso- vård. Självbevarelsedriftcn är outrotlig. Man ser idag inga möjligheter att framställa en tobaksvara som man kunde använda vanemässigt utan att löpa någon som helst ökad risk för sjukdom och för tidig död.

4.5. Samhällets ansvar

Samhällets skyldighet att värna om människors hälsa innebär mot ovanstående bakgrund en förpliktelse att vidta effektiva åtgärder för att förhindra att någon börjar använda tobak resp. för att förmå den som redan börjat att sluta använda tobak. Dessa åtgärder måste utformas ut- ifrån de berörda människornas situation. Alla de komplikationer som berörts ovan. även de till synes irrationella. måste beaktas, inte som hin— der mot att effektiva åtgärder vidtas utan för att åtgärderna skall kunna utformas så att de blir effektiva.

Det har flera gånger påpekats att tobaksbruket kan ha djupa rötter i människors personlighet och livsstil. Förändringar av bruket måste där- för också ha sitt ursprung hos dem själva. Detta innebär t. ex. att sam- hället måste respektera en tobaksbrukares val att fortsätta använda to— bak och ta de risker detta innebär för honom personligen. Samtidigt har samhället skyldighet att skapa så gynnsamma betingelser som möjligt för att göra ett sådant val verkligt fritt och grundat på god information. Samhället måste sörja för att ett sådant va] inte medför att andra indivi- ders valmöjligheter försämras. Slutligen måste samhället på olika sätt hjälpa de tobaksbrukare som nått dithän att de vill bryta sin tobaksva— na.

Det är svårt att fastställa var gränsen går mellan å ena sidan samhäl— lets ansvar för människors hälsa och å andra sidan den enskildes rätt att själv utforma sitt liv även i de fall detta medför risker för honom. Det är enligt kommitténs uppfattning endast sådana hänsyn som skall påverka samhällets vilja att vidta olika åtgärder för minskat tobaksbruk. Kort— siktiga kommersiella, beskattningstekniska och andra problem kan inte tillåtas vara ett hinder mot effektiva åtgärder.

4.6. Ett mångdimensionellt åtgärdsprogram

Åtgärderna för ett minskat tobaksbruk tar alltså sikte på att dels på- verka dem som inte använder tobak att hålla fast vid detta beteende, dels påverka dem som använder tobak att ändra sitt beteende.

Svenska folkets kunskaper om tobaksbrukets skadeverkningar har ökat under de senaste årtiondena, bl. a. tack vare den statligt finansiera- de information om tobaksskadorna som inleddes år 1964. Sedan år 1970 har den svenska rökvaneutvecklingen gått i riktning mot minskat to- baksbruk. Den hittillsvarande informationen måste alltså bedömas som framgångsrik. Kunskaper påverkar beteendet.

Beteendevetenskaplig forskning har dock visat att kunskaper om en viss företeelse inte är den enda faktor som påverkar beteendet, kanske inte ens den mest verksamma faktorn. Beteendet i fråga om en sådan fö- reteelse styrs också i mycket hög grad av människors attityder, dvs. de— ras värdering av eller känslomässiga inställning till företeelsen. Det finns en växelverkan mellan dessa tre element, kunskap, attityd, resp. beteen- de. Det är ofta beteendet som styr attityden och attityden som styr kun- skapsinhämtandet. En beteendeförändring måste med andra ord inte absolut föregås av en attitydförändring utan kan också bli orsak till en sådan. Likaså kan kunskap hos en person mycket väl påverka attityden utan att detta samtidigt påverkar beteendet. Utan att ge sig längre in i detta forskningsområde kan man konstatera att ett samhälleligt åtgärdsprogram för minskat tobaksbmk måste in- nefatta såväl kunskaps- och attitydpåverkande som direkt beteendepå- verkande åtgärder.

De åtgärdstyper som står till buds är något förenklat uttryckt av tre slag: informationsåtgärder, behandlingsåtgärder och lagstiftningsåtgär- der. De två förstnämnda typerna är politiskt och humanitärt okontro-

versiella medan lagstiftningsåtgärder, särskilt sådana med restriktions- karaktär, är mer omstridda. Samtidigt är informationsåtgärder mera långsamt verkande, vilket gör att det krävs en förhållandevis intensiv, kontinuerlig verksamhet för att nå några verkligt beaktansvärda resultat. Rena behandlingsåtgärder är i sin tur föga framgångsrika om de inte stöds av informationsåtgärder. Det finns t. ex. ingen enda rökaWänj- ningsmetod som är verksam oberoende av den hjälpsökandes motiva- tion. vilken ju främst påverkas av andra åtgärder än behandling.

Lagstiftningsåtgärder har effekt på kort sikt och påverkar ofta direkt människors beteende. Jämfört med de två andra åtgärdstyperna medför lagstiftningsåtgärder dessutom mestadels små kostnader. I nuvarande samhällsekonomiska situation kan det te sig frestande att i första hand vidta sådana åtgärder men avstå från de mera kostnadskrävande in- formations- och behandlingsåtgärderna. Det förefaller t. ex. mycket san- nolikt att en lag om rökfria offentliga lokaler (jämför avsnitt 7.3) skulle ge mycket goda resultat till låg kostnad. Samtidigt kan denna bedöm- ning inte utsträckas till lagstiftningsåtgärder generellt. Deras effekt är ju beroende av i vad mån de godtas och efterlevs av befolkningen, vilket i sin tur är beroende av vilka kunskaper och attityder som dessförinnan skapats genom bl. a. information.

Det är vidare inte så att en viss åtgärdstyp uteslutande påverkar en och samma faktor. En informationsåtgärd kan vara antingen ägnad att påverka kunskap eller ägnad att påverka attityd. En behandlingsåtgärd kan, även om den misslyckas att förändra ett beteende, ha effekt på kun- skap eller attityd. En lagstiftningsåtgärd kan likaså inverka på attityder.

Slutsatsen blir att ett åtgärdsprogram mot tobaksskadorna måste in- nef atta såväl informations- som behandlings- och lagstiftningsåtgärder.

4.7. En nyanserad angreppsmetod

Tobaksbrukets djupa rötter såväl socialt som psykologiskt gör det nöd- vändigt att sätta in ett brett spektrum av åtgärder mot det. Åtgärderna måste emellertid även utformas på ett nyanserat sätt för att få avsedd ef- fekt.

Detta kan belysas med några synpunkter på informationsåtgärdernas utformning. Traditionell information tar sikte på att påverka mottaga- rens kunskaper. Men tobaksbrukarens kunskapsinhämtande är i hög grad beroende av hans attityd till tobaksvanan. Faktainriktad informa- tion om tobakens skadeverkningar är självfallet oumbärlig i samhällets arbete mot tobaksskadorna, redan därför att dessa skadeverkningar är den sakliga grunden för arbetet. Man vet också att sådan information har haft effekter på attityder och beteenden ifråga om tobaksbruk. Men för att arbetet mot tobaksskadorna skall bli verkligt effektivt måste in- formationen breddas i fråga om såväl innehåll som form. För att få nå- gon att inse att tobaksbruket är ett allvarligt samhälleligt problem räc- ker det inte att informera om dess allvarliga effekter på hälsan. Man måste också ge information som kan bemöta de mer eller mindre ratio- nella försvarsmekanismer och motargument som ofta mobiliseras inför

angrepp på tobaksvanan. Man måste med andra ord ge t. ex. kvantitati- va data om tobaksskadornas omfattning, gärna i jämförelse med andra samhällsproblem, eller en förklaring av varför tobaksskatten inte kan ses som någon resursförstärkning för samhället som helhet. För att i nästa steg få en person att förstå att tobaksbrukets problem verkligen gäller honom själv, är information om avlägsna hälsorisker otillräckligt. Sådan information måste kompletteras med information om mera vardagliga och näraliggande skador som drabbar de flesta tobakskonsumenter. I många fall handlar det om att vederlägga rena missuppfattningar, som t. ex. att tobaksskadorna endast är aktuella för verkliga storrökare, att vissa cigarettmärken är ofarliga eller att somliga tobaksskador, t. ex. vis- sa luftvägsbesvär, är ”normala” och oundvikliga åldersförändringar. När det sedan gäller att få en person övertygad om att det lönar sig för honom själv att sluta använda tobak, krävs ytterligare andra typer av in- formation. Man kan exempelvis inte förlita sig på att kunskapen om to- baksbrukets nackdelar ensam skall lyckas väga tyngre än de subjektiva fördelar som tobaksbrukaren upplever av sin vana. Det fordras också in- formation som framhäver det som är positivt med att inte använda to- bak resp. som undanröjer farhågor om nackdelar av att sluta använda tobak. I det steg då individen är mogen att bryta sin tobaksvana behövs sedan ytterligare information — ibland i form av praktisk färdighetsträ- ning — om hur man gör detta, vilka olika metoder och hjälpmedel som står till buds, vilka abstinensbesvär och andra olägenheter man kan råka ut för och hur dessa avhjälps eller lindras osv. I alla dessa steg krävs också information med psykologiskt innehåll om tobaksvanan som så- dan, om faktorer som bidrar till att man börjar, fortsätter resp. slutar använda tobak m. m.

Mycket av denna information är med andra ord inte i första hand in- riktad på att förmedla faktakunskaper utan mer ägnad att inverka på at- tityder och beteende.

Motsvarande exemplifiering kan göras beträffande många andra åtgärder. Kom- mittén har ju t. ex. i ett delbetänkande föreslagit lagstiftningsåtgärder för att göra offentliga lokaler rökfria. Dessa åtgärder motiveras i första hand av ett skyddsin- uesse, man vill förhindra att någon i offentlig lokal mot sin vilja drabbas av obe- hag eller hälsorisk på grund av passiv rökning. Samtidigt är ytterligare ett syfte med en sådan åtgärd att förändra attityder till rökning i gemensamhetsutrym- men. En sådan lagstiftning skulle få många rökare att ändra sitt beteende genom att avstå från rökning i offentliga lokaler. Denna beteendeförändring kan sanno— likt ge upphov till en ändrad attityd till rökningen hos rökaren själv, likaväl som den skulle vara av mycket stort värde för attitydbildningen hos barn och ungdo- mar. Dessa skulle i mindre utsträckning än nu komma att uppfatta rökning som ett alltid och överallt självklart inslag i vuxenvärlden. Men om lagen skall ha den- na effekt måste den utformas så att den inte uppväcker trotsreaktioner. Den får följaktligen inte leda till att rökarna känner sig utpekade eller förföljda, utan la- gens positiva innebörd — bättre inomhusmiljö — måste åtföljas av en positiv ut- formning, t. ex. genom att rökarna där så är lämpligt och möjligt bereds tillfälle att röka i särskilda lokaler eller genom att man undviker alltför drastiska påfölj- der för enskilda rökare som av oaktsamhet röker i en offentlig lokal.

Vad som ovan framhållits om behovet att framhäva det som är positivt med att inte använda tobak har ännu större giltighet i arbetet med att

förebygga tobaksdebut. Hos ungdomar är det mest angeläget att förstär- ka den attityd som de flesta redan har i unga är, nämligen en negativ in- ställning till tobaksbruket. Denna attityd kan förstärkas inte bara ge- nom att man framhäver tobaksbrukets nackdelar utan ännu mer genom att man framhäver och betonar fördelarna med att inte använda tobak. Vuxenvärldens rökning fungerar i dag som reklam för tobaksbruk bland ungdomar. En effektiv ”motreklam” kan inte enbart ta sikte på att ut- måla tobaksbruket som farligt, dumt etc., utan måste i än högre grad sö- ka göra alternativet att inte använda tobak attraktivt.

4.8. Ett konstruktivt åtgärdsurval

Det har framhållits ovan att åtgärderna mot tobaksbruket skall utgå från de berörda människornas situation. Förändringar av tobaksvanor- na sker till följd av de enskilda människornas beslut. Detta påverkar inte enbart utformningen av de olika typer av åtgärder som används, så som exemplen i föregående avsnitt visar. Det påverkar även urvalet av åt- gärder.

Särskilt gäller detta de åtgärder av lagstiftnings- eller restriktionska- raktär som mer konkret och direkt påverkar tobaksbrukarens vardags- villkor. Åtskilliga sådana åtgärder har föreslagits från skilda håll för att minska tobaksbruket. Man har exempelvis föreslagit att tobaksvaror en- dast skulle få säljas i tobakshandeln, att rätten till privat tullfri införsel av mindre mängd tobaksvaror vid hemkomst från utlandsresor skulle avskaffas och att en åldersgräns för inköp av tobak skulle införas. Såda- na åtgärder har vidtagits i andra länder och det kan inte uteslutas att de i vissa fall kan ha haft goda effekter. Denna typ av åtgärder löper emel- lertid också stor risk att misslyckas eftersom de inte alltid uppfattas som rimliga i det allmänna rättsmedvetandet och därmed efterlevs dåligt.

Den ökande kunskapen om tobakens skadeverkningar, särskilt om den s. k. passiva rökningens risker, leder oundvikligen till ett allt större psykologiskt och socialt tryck på tobaksbrukarna. Detta tryck fungerar som ett stöd för dem som vill sluta använda tobak. För den som ännu inte slutat använda tobak finns en risk att ett för starkt tryck endast uppväcker olika flykt- och försvarsmekanismer. Exempel på sådana har givits i främst avsnitten 4.3 och 4.4. Det är således viktigt att det sociala trycket på tobaksbrukarna inte blir så starkt att det uppfattas som för- följelse eller intrång i den personliga integriteten. Om så skulle bli fallet riskerar man minskad förståelse hos tobaksbrukarna för åtgärder mot tobaksbruket, starkare motsättningar mellan rökare och icke-rökare m. m.

Även informationsåtgärder kan vara förenade med risker för oönska— de effekter. Det är mot denna bakgrund kommitten i olika sammanhang framhållit t. ex. att en lag om rökfria miljöer måste åtföljas av en sär— skild informationskampanj som bl. a. framhåller att lagen inte är riktad mot rökare utan vill tillgodose de önskemål om rökfria miljöer som finns hos såväl rökare som icke-rökare. Det är också mot denna bakgrund kommittén anser det angeläget att en breddad information om tobaks-

bruket också innefattar fakta och synpunkter av psykologisk art om to— baksvanan som sådan, de faktorer som påverkar den etc. Sådan infor- mation kan hjälpa tobaksbrukarna att se ett logiskt sammanhang i de samhälleliga åtgärderna mot bruket. Den är också viktig för att de som inte använder tobak skall kunna uppträda på ett positivt och konstruk- tivt sätt i t. ex. diskussioner om rökning i gemensamma arbetslokaler.

Mot den ovan skisserade bakgrunden har kommittén valt att inte låg- ga fram förslag om vissa åtgärder av restriktionskaraktär. Detta innebär inte att alla sådana åtgärder kan bedömas som olämpliga. Det är möjligt att man om några år, när det åtgärdsprogram som kommitten föreslår börjat få effekt, kan finna att risken för att sådana åtgärder skall miss— lyckas har minskat och att dessa åtgärder därför kan vara lämpliga för att påskynda minskningen av tobaksbruket. I nuvarande situation bör man dock begränsa lagstiftnings- och restriktionsåtgärderna till sådana åtgärder som antingen motiveras av ett klart skyddsintresse (t. ex. åt- gärder för rökfria miljöer) eller kan påverka tobaksbruket utan att kon- sumenterna drabbas direkt (t. ex. begränsningar i marknadsföringen av tobaksvaror).

4.9. Information om åtgärdsprogrammet

För att de åtgärder som tillgrips mot tobaksbruket skall kunna framstå som en välavvägd, konstruktiv helhet är det viktigt att man genomför in- formation också om åtgärdsprogrammet som sådant. Härigenom kan man öka trovärdigheten hos samhällets arbete mot tobaksskadorna och öka förståelsen för varje enskild åtgärd, även sådana som har restriktiv karaktär. Man kan härigenom också vinna förståelse för varför somliga restriktioner införs medan andra underlåts.

4.10. Några sammanfattande synpunkter

[] Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör enbart grundas på hälso- politiska överväganden. Kommersiella, sysselsättningspolitiska och andra problem som kan befaras av åtgärdsprogrammet, skall lösas med åtgärder som inte motverkar strävandena till minskat tobaks- bruk. (] Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör ses som en del av den fö- rebyggande hälsovården. Bl. a. bör man beakta tobaksbrukets sam- spel med andra hälsorisker genom exempelvis information om to- baksskadornas storlek i jämförelse och samband med andra hälso- risker, rådgivning till den som avbryter sitt bruk om alternativa sätt att tillgodose de behov som tobaksbruket tidigare uppfyllt eller kostrådgivning för att undvika viktökning då man slutar röka. 121 Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör vara sakligt grundat. Var och en bör bli medveten om tobaksskadornas allvar och omfattning. Kunskapens skrämmande innehåll bör inte överdrivas på ett emotio- nellt eller onyanserat sätt.

[] Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör vara allsidigt. Såväl in- formations— som behandlings- och lagstiftningsåtgärder bör använ- das. D Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör vara nyanserat. Alla åt- gärder bör utformas med hänsyn till vilken grupp de riktar sig till. Bl. a. bör behovet av information av sociologisk och psykologisk art beaktas. El Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör vara konstruktivt. Det so- ciala trycket på tobaksbrukarna bör inte bli alltför hårt. En allmän insikt om den etablerade tobaksbrukarens situation och särskilda svå- righeter bör skapas. Restriktiva åtgärder bör vidtas med urskillning. Alla åtgärder bör utformas så att de snarare framhäver det positiva i att inte använda tobak än det negativa i tobaksbruket. El Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör framstå som konsekvent. En allmän information om programmet som sådant kan skapa ökad förståelse för var och en av de enskilda åtgärderna.

» ' ' III141 åf _JI . . .' ,, .1 ' 47 i... . i..; . "-

,_.||..-

&... H ' . . 1 4 ' IL || .H. . . . .I ' _EH - _ , | ' -.. imul Jr.".

5 Att förebygga tobaksdebut

5.1. Inledande överblick

5.1.1. Mål

Kommittén har i avsnitt 3.3 uppställt mål för arbetet mot tobaksbruket. När det gäller att förebygga tobaksdebut har följande mål formulerats.

D Så få som möjligt skall någonsin börja använda tobak. El De som börjar använda tobak skall bruka så liten mängd som möjligt och välja en konsumtionsform som innebär att hälsoriskerna blir så små som möjligt.

Det första av dessa mål är också det viktigaste. Kommittén har ovan framhållit att även relativt sett ”mindre skadliga” former av tobaksbruk kan bli inkörsport till ”mer skadliga” former. Det är däremot mindre sannolikt att den som aldrig i ungdomen börjat använda tobak skulle börja med detta senare i livet, i vuxen ålder. De faktorer som leder till tobaksdebut är praktiskt taget uteslutande verksamma under barn— och ungdomsåren. Om man lyckas förhindra att någon under uppväxtåren börjar använda tobak, har man därmed så gott som helt eliminerat ris- ken att vederbörande senare börjar använda tobak vanemässigt. Det är f. n. 21 % av pojkarna och 34 % av flickornai grundskolans avgångsklass som röker i någon utsträckning. Som framgått tidigare (avsnitt 2.1.4) har andelen rökare bland grundskoleelevema minskat avsevärt under 1970- talet. Vid 1970-talets början var 41 % av pojkarna och 47 % av flickorna i grundskolans årskurs 9 rökare. Även om man i vuxenbefolkningen, åt- minstone bland män, på senare år kunnat skönja en tendens till minskad rökning, framstår skolans arbete mot tobaksbruket som den hittills mest framgångsrika större insatsen på detta område i vårt land. Med intensi- fierade åtgärder torde ännu större framgångar kunna nås.

Den minskning av tobaksbruket som ovanstående rökvaneuppgifter för grund- skoleelever avspeglar, är inte lika avsevärd om man också tar hänsyn till snusva- noma. En förhållandevis stor andel av pojkarna i årskurs 9 snusar (27 % enligt skolöverstyrelsens undersökning 1979), liksom en mindre andel (7 %) av flickor- na. Skolöverstyrelsen redovisar ingen sammanräkning av dessa siffror så att det framgår hur stor andelen tobaksbrukare totalt är. Man kan dock med största san- nolikhet utgå ifrån att andelen tobakskonsumenter inte är lika med summan av rökare och snusare. Utifrån såväl NTS rökvaneundersökningar som olika lokala

undersökningar bland skolelever måste man nämligen anta att en mycket stor del av snusarna också är rökare. Även om så många som en tredjedel av snusarna är icke—rökare kommer andelen tobakskonsumenter bland pojkarna att stanna vid ca 30 % och bland flickorna att stanna under 40 %. Skolöverstyrelsens undersök— ningar visar dessutom att snusningen bland grundskoleelever inte entydigt ökat sedan mitten av 1970-talet (data från tidigare år saknas) medan rökningen min- skat. Utvecklingen innebär alltså inte endast minskad rökning utan minskat to- baksbruk över huvud taget.

Den senaste tidens utveckling ger alltså underlag för större optimism när det gäller att minska tobaksbruket bland ungdomar än bland vuxna.

Kommittén har uppställt följande mål för de två närmaste decennier— nas arbete.

Tobakskonsumtionen minskas totalt så — att senast år 1990 högst 30 % av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt. — att senast år 2000 högst 15 % av den vuxna befolkningen använder

tobak vanemässigt.

Den siffra som anges i det första av dessa mål har nära nog uppnåtts re- dan nu när det gäller pojkar i grundskolans årskurs 9. I skolöverstyrel- sens undersökningar skiljer man inte mellan dem som röker eller snusar tillfälligtvis och dem som gör det vanemässigt, dvs. dagligen. Andelen vanemässiga tobaksbrukare är således mindre än de andelar som skol- överstyrelsen redovisar. Men om ovanstående mål ifråga om hela be- folkningen skall uppnås måste arbetet att förebygga tobaksdebut nå än— nu bättre resultat. De nya tobaksbrukarna i varje årskull av ungdomar måste utgöra en avsevärt mindre andel av denna än de andelar som ovan angivits som mål för år 1990 resp. år 2000 beträffande den vuxna befolk- ningen. Minskningen måste följaktligen ske i en ännu snabbare takt än under 1970-talet (jfr avsnitt 3.3.1).

5.1.2. Behovet av olika slag av åtgärder

Åtgärderna för att förebygga tobaksdebut måste naturligtvis utformas utifrån de kunskaper man nu har om de faktorer som främjar resp. mot- verkar tobaksdebut (jfr avsnitt 2.2.3.)

Följande faktorer, som har betydelse för tobaksdebuten, bör påver- kas.

D Kunskapen om tobaksbruket och tobaksskadorna. [1 Den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare. El Tobaksbrukets utbredning i barns närmiljö. EI Tobaksvarornas tillgänglighet.

Dessa faktorer kan, som framhållits ovan, påverkas med olika typer av åtgärder. Kunskapen om tobaksbruket och tobaksskadorna kan själv- fallet i första hand påverkas genom information. Den centrala hälsoupp— lysningen kan nå goda resultat via olika typer av masskommunikation. Samtidigt gäller att masskommunikationen måste kompletteras med en personlig information som kan avpassas för den enskilde individen. För-

åldrar, barnomsorgspersonal, lärare och andra personer i barns uppväxt- miljö måste kunna uppfylla sin nödvändiga roll som hälsofostrare. Man kan heller inte bortse från att informationen måste få stöd av vissa re- striktionsåtgärder. Detta sammanhänger bl. a. med att en ovilja från samhällets sida att tillgripa uppenbart tillgängliga restriktionsåtgärder mot tobaksbruket mycket lätt — särskilt bland ungdomar — kan uppfat— tas som ”dubbelmoral” och allvarligt försvaga effekterna av den sam- hälleliga hälsoupplysningen.

Förhållandet att en faktor måste påverkas genom flera samverkande åtgärder av olika art gäller generellt i arbetet för att minska tobaksbru- ket. Det gäller alltså även samtliga de ovan nämnda faktorer som har betydelse för tobaksdebuten. Tobaksvarornas tillgänglighet kan påver- kas genom information till föräldrar m. fl. liksom även genom reglering av marknadsförings- och försäljningsförhållandena inom tobaksbran- schen. Den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare kan på- verkas dels direkt genom information, dels indirekt genom ingripanden mot t. ex. kommersiell tobaksreklam.

Det är viktigt att alla sådana åtgärder i görligaste män kan inordnas i en konsekvent och harmonisk helhet. Det synsätt som ligger till grund för informationen bör vara vägledande också för de andra åtgärdstyper- na.

5.2. En tobaksfri småbarnsmiljö

En rökfri uppväxtmiljö har ett hälsomässigt värde för barn. Hälsorisker- na med passiv rökning är hittills bäst belagda när det gäller barn.

Ett minskat tobaksbruk bland småbarnsföräldrar och barnomsorgs- personal är alltså angeläget med tanke på barnens hälsa. Samtidigt kan en minskning av tobaksbruket i barns miljö vara en av de viktigare åt- gärderna som kan vidtas för att förebygga tobaksdebut. Bland de fakto- rer som främjar tobaksdebut finns flera som är nära sammankopplade med tobaksbruk i barnets närmaste omgivning.

Samhällets hälsovårdsservice till småbamsföräldrar utgörs av mödra-, förlossnings- och barnhälsovården. Här finns en fungerande organisa- tion med specialutbildad personal. Denna bör bli den viktigaste kanalen för att nå ut med personligt anpassad information och rådgivning om tobak till blivande och nyblivna föräldrar.

Graviditeten är en period som kan vara mycket gynnsam för för- ändringar i riktning mot ett mer hälsoriktigt levnadssätt. Men gravidite- ten kan också vara en påfrestande period. Det är därför viktigt att den rökavvänjningsstödjande information som ges till blivande mödrar blir psykologiskt väl utformad och personligt anpassad. Det gäller ju att ta till vara de positiva krafter som under denna period kan underlätta ett avbrytande av tobaksbruket. Samtidigt får informationen om tobaksris- kerna och stimulansen till rökavvänjning inte bli ångestskapande eller innebära att den blivande modern känner sig utsatt för övermäktiga krav och förväntningar.

Mot denna bakgrund är det väsentligt att informationen inte ensidigt

koncentreras till tobaksbrukets medicinska risker för det kommande barnet. I stället bör stor tonvikt läggas vid olika positiva budskap, som att graviditeten är en period då det kan vara lättare än annars att sluta röka, att en rökfri uppväxtmiljö minskar risken att barnet självt skall börja använda tobak osv. Med en sådan information borde det också bli lättare för den blivande modern att avstå från tobaksbruket inte bara under graviditeten utan även därefter. Också övriga familjemedlemmar kan då finna tillfället lämpligt att bryta sina tobaksvanor.

Man vet erfarenhetsmässigt att många blivande mödrar spontant slu- tar röka under graviditeten. Många av dessa börjar emellertid röka igen så snart graviditeten är över, ofta redan på BB. Detta kan ha många oli- ka orsaker. Graviditeten, som ofta är en period då man mer än annars uppmärksammar sitt levnadssätt från hälsosynpunkt, har upphört. Rök- rummet är inte sällan den gemensamma samlingsplatsen på BB—avdel- ningen.

Stödjande åtgärder för att förhindra återfall i tobaksbruket måste allt— så sättas in på BB och i den fortsatta barnhälsovården. De åtgärder som sätts in här bör vara en naturlig fortsättning av verksamheten inom mödravården. I analogi med vad som sagts ovan kan man här betona att det även efter nedkomsten är av värde för barnet att modern och andra anhöriga avstår från rökning. Man kan anknyta till såväl riskerna med rökning-amning och passiv rökning som till frågan om hemmets tobaks- vanor som modell för barnets framtida tobaksvanor. Man kan naturligt- vis också anknyta till de hälsomässiga fördelar som det innebär för för- äldrarna att sluta röka.

En i möjligaste mån tobaksfri miljö i mödra-, förlossnings- och barn- hälsovårdens inrättningar är helt naturligt en faktor som kan vara ett verksamt stöd för den som vill bryta sin tobaksvana. Kommittén har fö- reslagit (se avsnitt 7.3) en särskild lag som skall begränsa rökningen i bl. a. dessa inrättningar till särskilt inrättade rökutrymmen. Kommittén vill dock i detta sammanhang framhålla att det är särskilt angeläget att åtgärder av denna typ genomförs i mödra-, förlossnings- och barnhälso- vårdens inrättningar. Det gäller beträffande dessa inrättningar inte en- bart att förhindra att någon mot sin vilja utsätts för obehag eller hälso- risker av passiv rökning. Det är också viktigt att miljön i dessa loka- ler görs rökfri för att fungera som stöd för dem som vill sluta röka. I det långsiktiga arbetet med att nedbringa tobakskonsumtionen är just små- barnsföräldrar en grupp som det är särskilt angeläget att nå med tobaks- avvänjningsstöd.

När kommitténs förslag om åtgärder för att begränsa rökningen i of- fentliga lokaler förverkligas, är det följaktligen mycket viktigt att den praktiska utformningen av åtgärderna särskilt avpassas för att tillgodose behovet av en miljö som stöder den som vill avstå från tobaksbruk. Vid inrättande av särskilda rökutrymmen och motsvarande bör man sträva efter att motverka rökrummets funktion som naturlig samlingspunkt. Den miljö där man normalt vistas, umgås, tar emot besök etc. skall vara rökfri.

Mödra-, förlossnings- och barnhälsovårdens personal har i sin ordina- rie verksamhet talrika möjligheter att informera föräldrar i frågor som

sammanhänger med hälsorisker i barnets vardagsmiljö samt med bar- nets hälsofostran. Det är ytterst viktigt att de som tillhör denna perso- nalkategori i sin utbildning görs medvetna om vikten av minskat tobaks- bruk och om sin egen roll i arbetet mot tobaksbruket. De måste ges till- fälle att komma till insikt om och bearbeta sina egna attityder till bru- ket. De måste vidare få kunskaper som gör det möjligt för dem att i sin ordinarie verksamhet ta in vissa tobaksfrågor. Personalen bör härvid kunna upplysa föräldrarna inte bara om den passiva rökningens hälso- risker eller förgiftningsrisker av tobak utan också om hur hemmets in— ställning till tobaksbruket kan tänkas påverka barnets framtida tobaks- vanor. Avsikten är dock inte att tobaksfrågan skall framhävas på ett sätt som inte är sakligt motiverat. Personalen bör snarare ges förutsättningar att integrera tobaksfrågan på ett odramatiskt och naturligt sätt i den öv- riga verksamheten.

En av åtgärderna för att förebygga tobaksdebut blir således att ge per— sonalen inom mödra-, förlossnings- och barnhälsovården sådana kun- skaper och hjälpmedel att en verksamhet med information och rökav- vänjningsstöd till småbarnsföräldrar kan komma till stånd. Åtgärderna kan härigenom genomföras på ett väl integrerat sätt inom den ordinarie verksamhetens ram och med i huvudsak redan tillgängliga resurser.

Metoder och material för en sådan verksamhet har i stor utsträckning redan utarbetats av socialstyrelsen (h-nämnden) och, vad beträffar möd- rahälsovården, av NTS i samarbete med olika landsting. Med utnyttjan- de av de redan befintliga formerna och resurserna för utbildning och fortbildning av personal inom mödra- och barnhälsovården bör man alltså mycket snart kunna få till stånd en omfattande verksamhet med information och rökavvänjningsstöd på mödravårdscentraler, BB, bar- navårdscentraler och andra inrättningar inom mödra- och barnhälsovår- den. Landstingen bör genomföra fortbildning etc. så att samtlig per- sonal inom detta område snarast möjligt kan inleda sådan verksamhet. Det bör ankomma på socialstyrelsen att utfärda råd och anvisningar för såväl fortbildningens som den praktiska verksamhetens innehåll och in- riktning. Socialstyrelsen bör, liksom t. ex. NTS, i samverkan med lands- tingen utarbeta ytterligare modeller och material för verksamheten. Landstingen bör vidare svara för en fortlöpande kontroll och utvärde- ring av verksamheten.

Det bör ankomma på skolöverstyrelsen att se till att en utbildning en- ligt de riktlinjer som angivits ovan också innefattas i grundutbildningen av berörd personal. Universitets- och högskoleämbetet bör likaså få i uppdrag att aktualisera behovet av sådan utbildning för berörda hög- skoleenheter för beaktande i dessas kursplaner. Snarast möjligt bör man Således i all grundutbildning av personal för mödra- och barnhälsovår- den ta in information om tobaksskadorna, med tonvikt på de aspekter som är särskilt relevanta för detta arbetsfält. om grundläggande rökav- vänjningsmetodik samt om en tobaksfri uppväxtmiljös betydelse i det långsiktiga arbetet att minska tobakskonsumtionen.

Det förefaller lämpligt att socialstyrelsen och landstingen noggrant prövar möjligheterna att samordna de här föreslagna åtgärderna med den betydande satsning på fortbildning inom mödra- och barnhälsovår- )

den som sker i samband med att den beslutade förstärkta föräldraut- bildningen börjar bli verklighet. Socialstyrelsen i samarbete med lands- tingen har huvudansvaret för fortbildningens uppläggning.

En samordning mellan föräldrautbildningen och de åtgärder som to— bakskommittén föreslagit ovan kan vara värdefull i många avseenden. Den kan bl. a. öka möjligheterna att de åtgärder som kommittén före- slagit kan genomföras med redan befintliga resurser.

Bland övriga faktorer av betydelse när det gäller att förebygga tobaks- debut kan nämnas att det självfallet är värdefullt om också mödra-, för- lossnings- och barnhälsovårdens personal (liksom hälso— och sjuk- vårdspersonal i övrigt) avstår från tobaksbruk, främst i utövandet av sin yrkesroll. Denna problematik behandlas i kapitel 6.

5.3. Tobaksfrågan i barnomsorgen

Även inom barnomsorgen utgörs den tobaksdebutförebyggande verk- samheten främst av sådana åtgärder som når personal och föräldrar. Här gäller det dock också att stimulera personalen till åtgärder som i viss mån är riktade till barnen. Redan inom barnomsorgen, särskilt för- skolan, inställer sig nämligen behovet av en medveten hälsofostran. En hälsofrämjande livsstil i vuxen ålder måste grundläggas med ett hälso- medvetande och en träning i lämpliga levnadsvanor redan i barndomen. Detta bör ske inom ramen för en fostran som både kan ge en helhetssyn på hälsofrågoma och kan ge en grundkunskap om t. ex. vikten av rätt kost, frisk luft och god personlig hygien. Barnomsorgens personal gör redan nu en viktig insats på detta område genom att bibringa barnen grundläggande regler för t. ex. tändernas vård. Vad som krävs är en kla- rare målsättning och innehållsbeskrivning samt förstärkt personalutbild- ning för denna verksamhet. All utbildning av sådan personal bör in- nehålla hälsofostran. Utbildningen bör göra personalen medveten om dess roll som hälsofostrare. ge tillfälle till bearbetning av egna attityder och ge relevanta kunskaper. Vad gäller tobaksbruket bör utbildningen ge allsidiga kunskaper om de hälsorisker som är förknippade med detta bruk, i synnerhet om det problem som passiv rökning kan utgöra för barn i deras dagliga miljö. så att personalen kan besvara frågor i dessa avseenden från såväl barn som föräldrar. Utbildningen bör emellertid därutöver också ge kunskaper om tobaksdebutprocessen och de faktorer som påverkar denna. Härigenom kan personalen komma till insikt om sin betydelse som förebilder när det gäller barnens attitydbildning och om vuxenvärldens ansvar för att barn inte uppfattar tobaksbruk som ett problemfritt och accepterat ”normalbeteende”.

Skolöverstyrelsen bör få i uppdrag att utarbeta mål och riktlinjer för en särskild utbildning i hälsofostran för barnomsorgens personal. Likaså bör universitets- och högskoleämbetet få i uppdrag att uppmärsamma berörda högskoleenheter på behovet av sådan utbildning för beaktande i dessas kursplaner. En sådan utbildning skall på så sätt snarast möjligt bli en fast del av grundutbildningen för barnomsorgspersonal. Motsva- rande kunskaper bör genom kommunernas försorg ges den redan verk-

samma personalen inom ramen för ordinarie fortbildningsverksamhet. Initiativ härtill bör tas av socialstyrelsen. Även landstingen bör inom ra- men för de normala kontakterna mellan landstingens barnhälsovård och kommunernas barnomsorg stimulera till och stödja sådan fortbildnings- verksamhet. En nära samverkan bör komma till stånd med de åt- gärder som nedan föreslås för grundskolan. Verksamheten torde såväl centralt som lokalt kunna dra nytta av den uppläggning av grundskolans hälsofostran som skisseras nedan. Även när det gäller förskolan kan det vara av värde att beakta möjligheter till samordning som kan komma att finnas i förhållande till framtida föräldrautbildning under förskoleål- dern.

Den ovan nämnda fortbildningen bör kunna ges även till kommunalt anställda dagbarnvårdare. På så sätt kan hälsofostran komma till stånd inte bara i förskola och fritidshem utan också i familjedaghem.

Barnomsorgens lokaler bör så långt som möjligt göras rökfria. To- baksbruk bör endast få ske i sådana utrymmen där barnen normalt inte vistas. När det gäller familjedaghemmen måste rökfri miljö skapas på frivillig väg, genom att problematiken tas in i den ovan nämnda fort- bildningen för kommunalt anställda dagbarnvårdare. Som framhållits ovan motiveras åtgärder för rökfri småbarnsmiljö både av att omgiv- ningens rökvanor påverkar barnens framtida tobaksbruk och av att de hälsorisker av passiv rökning som hittills kunnat klarläggas främst gäller små barn.

De lokaler som disponeras av förskola och fritidshem omfattas av det förslag till lag om rökfria offentliga lokaler som kommittén framlagt (jfr avsnitt 7.3).

5.4. Skolans undervisning om tobaksbruket

Skolan är den sektor inom samhället där man hittills vidtagit flest åt- gärder för att motverka tobaksbruket. Skolans läroplaner behandlar ofta undervisning om alkohol, narkotika och tobak med formuleringar av ty- pen att undervisningen skall ge eleverna förutsättningar att ”både prin- cipiellt och i konkreta valsituationer självständigt och under ansvar ta ställning till eget bruk. Med välgrundad och utförlig motivering måste skolan samtidigt klart och entydigt framhålla det positiva värdet i att man i första hand under uppväxtåren helt avstår från bruk av alkohol och tobak” (ur Läroplan för grundskolan 1969).

Regeringen har den 14 februari 1980 fattat beslut om Mål och riktlin- jer i 1980 års läroplan för grundskolan (Lgr 80). I detta dokument anges samhällets övergripande målsättning med skolan. 1 betydande grad skall målen och riktlinjerna prägla skolarbetet redan från läsåret 1980/81.

Den övergripande målsättningen för skolan anges på följande sätt. "Den genom samhällets försorg bedrivna undervisningen av barn och ungdom har till syfte att meddela eleverna kunskaper och öva deras fär- digheter samt i samarbete med hemmen främja elevernas utveckling till harmoniska människor och till dugliga och ansvarskännande samhälls- medlemmar” (skollagen l 5). I Lgr 80 tas under rubriken "Saklighet och

allsidighet" tipp frågor där skilda värderingar finns. Det sägs där att personligt ställningstagande är elevens eget ansvar. Skolans ansvar är att det underlag som detta ställningstagande grundas på skall vara sakligt och opartiskt.

1 de ovan nämnda övergripande målsättningarna som f. n. (december 1980) finns tillgängliga i Lgr 80 finns inte plats för närmare formulerade delmål. Det kan emellertid sägas att de formuleringar rörande alkohol-, narkotika- och tobaksundervisningen som återfinns i 1969 års läroplan för grundskolan, i princip kvarstår som ett uttryck för samhällets inställning. I Lgr 80 förutsätts emellertid uttryckligen att varje rektors— område plancrar sitt arbete och redovisar planeringen i en arbetsplan. Det är angeläget att man därvid särskilt beaktar frågor som är gemen- samma för flera ämnen. exempelvis undervisningen om tobak,

Kommittén anser att skolans mål beträffande tobaksbruket bör sam- manfalla med de mål och syften som formulerats ovan (avsnitt 5.1). Dessa mål bör ligga till grund för det fortsatta arbetet med läroplanen och för skolornas lokala arbetsplaner. I enlighet härmed bör skolöver- styrelsen i det fortsatta läroplansarbetet samt i anvisningar och andra dokument bygga på dessa mål och syften.

Förutom att målsättningen för skolans arbete mot tobaksbruket mås- te formuleras klarare krävs också andra förändringar i den hittillsvaran- de verksamheten. Liksom för barnhälsovård och samhällelig bamom- sorg gäller det för skolan att dels definiera detta arbetes ställning och funktion i relation till övrigt arbete, dels skapa organisatoriska förut- sättningar för en konsekvent och varaktig allsidig verksamhet.

Arbetet mot tobaksbruket bör enligt kommitténs uppfattning få en fastare ställning i skolarbetet. Faktainformation om hälsoriskerna ingår visserligen i den ordinarie naturorienterande undervisningen, men den undervisning som skall behandla annat än rena hälsofakta har alltför of- ta försummats eller endast tagits upp inom ramen för vissa punktinsat- ser som kampanjer, temadagar etc.

Orsakerna till detta är flera. Ett problem i sammanhanget är den star- ka sammankoppling som under det senaste decenniet skett mellan alko- hol-, narkotika- och tobaksundervisning. ANT (”Alkohol, Narkotika, Tobak”) har blivit ett begrepp inom skolans värld.

Ibland är det naturligtvis riktigt och nödvändigt att behandla alko- hol-, narkotika- resp. tobaksfrågor i ett sammanhang. Detta gäller t. ex. i elevvårdssammanhang och i den undervisning som tar upp de sociala faktorer som spelar in vid alkohol—, narkotika- eller tobaksdebut. Här har ANT-begreppet bidragit till förbättrade insatser från skolans sida. Men den starka sammankoppling av alkohol-, narkotika- och tobaksfrå- gor som ANT-begreppet bidragit till, har i andra sammanhang medfört att frågorna behandlats på ett onyanserat och rentav oriktigt sätt. En "ANT”-kampanj eller liknande aktivitet kan exempelvis uteslutande ha handlat om alkohol och/eller narkotika. Själva ”ANT”-rubriceringen har ändå ibland medfört att tobaksfrågan ansetts vara ”avklarad” och därmed efteråt blivit bortglömd. Det förefaller nu befogat att utifrån det senaste decenniets erfarenheter göra sammankopplingen mellan alko- hol-. narkotika- resp. tobaksundervisning mindre stark. Detta bör ske

till förmån för ett annat övergripande begrepp, ”hälsofostran”. Här kun- de man inrymma en rad självständiga områden med anknytning till häl- sa och livskvalitet, t. ex. kost, motion, sex och samlevnad, fritids- kultur, hygien, alkohol och narkotika. Självfallet skulle olika delar av detta övergripande ämne sedan på ett naturligt sätt integreras i de skol- ämnen som behandlas i enskilda stadier och årskurser. Det nya vidare perspektivet skulle underlätta såväl i tobaksfrågans som de andra delfrå- gornas integrering i skolarbetet. Bl. a. kunde det öka möjligheterna att göra naturliga sammankopplingar som t. ex. tobak-kost—motion, alko- hol-samlevnad, lika väl som — när så är möjligt och värdefullt — alkohol- narkotika—tobak.

Ett annat problem i sammanhanget är av organisatorisk natur. Som redan framgått har ju undervisningen om tobak en ”dubbelhet”. Den är inte bara ett självständigt kunskapsområde, med en självklar plats bland övrigt kunskapsstoff, utan också ett problemkomplex med anknytning till såväl hälsofrågor som ekonomi, vardagspykologi, samhällskunskap etc. Undervisningen om dessa sistnämnda aspekter har ingen klar plats i skolarbetet. Det finns ingen Speciell lärare som bär ansvaret för denna undervisning, ingen konsekvent plan för hur dessa frågor ska tas upp i läromedel etc. Motsvarande torde gälla hälsoupplysning över huvud ta- get.

Det metodutvecklingsarbete för hälsoundervisningen som f. n. bedrivs av skolöverstyrelsen, socialstyrelsen och andra instanser måste fortsätta och intensifieras. Något av det allra viktigaste är här sökandet efter nya arbetsformer som inte endast påverkar elevernas kunskaper utan också deras attityder och beteenden. Enbart information om tobaksbrukets hälsorisker är inte tillräckligt för att motverka tobaksdebut. Eleverna måste också få kunskap om och träning i att möta alla de andra faktorer som kan leda till tobaksdebut, dvs. olika psykologiska och sociala för- lopp så som antytts ovan (avsnitt 2.2.2 och 2.2.3). Den härutöver mest angelägna åtgärden för att förbättra skolans tobaksdebutförebyggande verksamhet är att skapa principiella och organisatoriska förutsättningar för en fortlöpande, allsidig och konsekvent hälsofostran i skolan. Man bör i första hand arbeta för att bättre kunna utnyttja befintliga resurser.

Enligt vad kommittén erfarit pågår redan ett arbete inom skolöversty— relsen med att utarbeta ett program för skolans hälsofostran. Däri pre- senteras ett handlingsprogram där det sägs att skolöverstyrelsen kom- mer att

El initiera och medverka till försöksverksamhet samt forsknings- och ut- vecklingsarbete för en förbättrad hälsofostran och förbättrad psykisk och fysisk arbetsmiljö, El fortsätta samverkan med socialstyrelsen i projektverksamhet inom hälsoområdet, III i kommentarmaterial till kurSplanerna. läroplanssupplement och ser- vicematerial av skilda slag, bevaka hälsofrågoma. Cl ta fram och till skolorna sprida debattmaterial samt service- och in- spirationsmaterial för det hälsofostrande arbetet, inklusive fortbild- ningsmaterial för lärarna.

|:] inför läsåret 1981/82 utarbeta temadagsmaterial för arbete med framtagande av en handlingsplan för hälsofostran inom lokala ar- betsplanen, El ge information om handlingprogrammet och utgångspunkter och riktlinjer för skolans hälsofostran vid konferenser för länsskolnämn- dernas ANT—kontaktpersoner, särskild elevvårdspersonal rn. fl. samt via massmedia till andra målgrupper. Cl överlämna handlingsprogrammet och utgångspunkter och kommen- tarer rörande skolans hälsofostran till samtliga skolstyrelser och rektorsområden [] i kontakt med läromedelsprodueenter verka för att läroböcker och annat material för skolbruk uppmärksammar hälsofrågor [1 i kontakt med UHÄ verka för att lärare och övrig personal ges till- fredsställande utbildning och fortbildning i hälsofrågor.

Det fortlöpande arbetet inom skolöverstyrelsen för förbättrad hälso- fostran inom skolan bör enligt kommitténs uppfattning fortsätta och få en större prioritet under de närmaste åren. Det är i första hand angelä- get att skolöverstyrelsens handlingsprogram för hälsofostran snarast delges skolor och lärarutbildningsinstitutioner. Med tanke på att hälso- fostran inte som de traditionella skolämnena har en lång tradition inom lärarutbildning. läromedelsutbud etc. som grund, krävs emellertid fortlöpande särskilda insatser för att följa och påverka utvecklingen be- träffande läromedelsutformning, utbildningsradions verksamhet och lik— nande liksom även — vilket är allra viktigast — lärarutbildningen.

All lärarutbildning bör innefatta hälsofostran. Liksom vad som tidi- gare sagts om förskolepersonal. bör utbildningen ge lärarna motivation för och kunskaper om hälsofostran. Vad gäller tobaksbruket bör utbild- ningen ge allsidiga kunskaper om brukets hälsorisker. Ännu viktigare är dock att lärarna ges förutsättningar till såväl undervisnings- som elev- vårdsinsatser i mer direkt tobaksdebutförebyggande syfte. Utbildningen mäste alltså ge kunskaper om psykologiska och sociala aspekter på to- baksdebuten. alternativa arbetsformer som kan påverka attityder och beteenden etc.

Utbildningen av lärare för grundskolan har nyligen varit föremål för utredning. Omfattande förändringar har föreslagits av lärarutbildningsutredningen (LUT 74) i dess betänkande ”Lärare för skola i utveckling” (SOU l978z86). Förslagen går i huvudsak ut på att skapa en bred, sammanhållen utbildning för alla lärare i grundskolan. Denna enhetliga lärarutbildning skall enligt förslaget ske enligt föl- jande studiegång.

Den grundläggande, behörighetsgivande utbildningen skall ges under 3,5 års studier, varav 1,5 år ägnas ett för alla gemensamt basblock, medan 1,5 år ägnas specialiseringsstudier och det sista halvåret ägnas en praktisk-pedagogisk del.

Ett inledande praktisk-pedagogiskt orienteringsblock (PPO) skall ge de stude- rande en allsidig inblick i krav och villkor som kännetecknar olika läraryrken och olika former av arbete med barn och ungdom. Den är gemensam för alla. I bas- blocket ingår också en kommunikationsinriktad del, som ger alla kompetens att undervisa i svenska och matematik på de lägre årskurserna och i ett av dessa ock- så på de högre årskurserna.

Specialiseringsdelen omfattar fem huvudaltemativ och kan riktas mot antingen de lägre årskurserna eller de högre, Utredningen har grupperat läroämnena i tre

alternativa kategorier, samhällsorienterande ämnen, SO, naturorienterande, NO och främmande språk. I NO och SO ingår ekologi och miljökunskap, MK.

Det fjärde specialiseringsaltemativet är inriktat på praktisk-estetiska ämnen, medan det femte huvudaltemativet — annan specialisering — innebär specialise- ring mot hemspråk och eventuellt mot fria och frivilliga aktiviteter. En utbildning i hälsofostran bör enligt kommitténs mening kom- ma alla lärare i grundskolan till del. Kommittén föreslår att en elemen- tär utbildning i hälsofostran tas in i utbildningen för alla blivande lära- re. Om förslagen från LUT 74 genomförs, skulle en grundkurs i hälso- fostran lämpligen ingå i det för alla gemensamma inledande praktisk- pedagogiska orienteringsblocket.

Därutöver bör en mer omfattande, kompletterande utbildning i hälso- fostran ges för lärare som har en särskilt viktig roll. Om förslagen från LUT 74 genomförs, skulle en påbyggnadskurs i hälsofostran lämpligen infogas i två av de fem specialiseringsalternativen, nämligen samhällso- rienterande ämnen. SO, och naturorienterande ämnen, NO. Det är näm- ligen i dessa ämnen som den dominerande undervisninginsatsen i hälso- fostran bör ske.

Enligt vad kommittén erfarit kommer en regeringsproposition om ändrad lärarutbildning, med förslagen från LUT 74 som grund, att framläggas år 1981. En ändrad lärarutbildning kommer alltså att starta tämligen snart. Kommittén finner det mot denna bakgrund inte me- ningsfullt att påyrka att några mer genomgripande förändringar dess- förinnan görs i lärarutbildningen. Självfallet bör dock de lärare som ut- bildats tidigare få fortbildning i hälsofostran. De ovan nämnda åtgär- derna för samtliga lärare resp. NO- och SO-lärare bör följaktligen kunna vidtas inom ramen för självständiga fortbildningskurser. Kommittén no- terar med tillfredställelse att LUT 74 med kraft betonar vikten av snab- ba fortbildningsinsatser för redan utbildade lärare, parallellt med att förändrad utbildning av grundskolans lärare införs.

Den vikt som hälsofostran har förutsätter enligt kommitténs uppfatt- ning en permanent organisation. Frågor som gäller hälsofostran bör ha en fast förankring på såväl central och regional som lokal nivå. I den nya uppbyggnad av skolöverstyrelsen som kan bli följden av pågående omorganistion är det angeläget att det finns en permanent tjänst för häl- sofrågor. Innehavaren av denna tjänst skall samarbeta med övriga be- rörda tjänstemän inom verket på liknande sätt som sker i den s.k. SANT-gruppen (skolöverstyrelsens arbetsgrupp för undervisning om alkohol, narkotika och tobak). Befattningshavaren bör också ha kontakt med regionala och lokala organ för hälsofostran.

Det är viktigt att hälsofrågorna bevakas på länsskolnämnderna. En- ligt kommitténs uppfattning är det angeläget att det finns tjänster för dessa frågor knutna till nämnden. Tjänsteinnehavarnas uppgift är att stödja skolpersonalen i deras planering och fortbildning i hälsofrågor. Hittills har de flesta av landets länsskolnämnder haft en s. k. ANT-kon- sulent. Dessa konsulenter har dock i regel saknat fasta tjänster. Ibland har någon befattningshavare vid länsskolnämnden fått ANT-tjänsten som ett extra, i vissa fall oarvoderat, uppdrag vid sidan om den ordina- rie tjänsten. I andra fall har man inrättat deltidstjänster, ibland med sär- . skilt bidrag från landstinget. ANT—konsulentens situation har följaktli- gen varit högst skiftande och osäker, vilket självfallet gett hela verksam-

heten en provisorisk karaktär. Trots detta har erfarenheterna av ANT-

konsulentsystemet varit övervägande goda. Den nuvarande otillfredsställande situationen bör nu lösas med ordi-

narie tjänster vid länsskolnämnderna för ANT-konsulenterna. Enligt vad kommittén erfarit kan en sådan lösning komma till stånd redan till följd av förslag i budgetpropositionen 1981. Kommittén noterar detta med stor tillfredsställelse och önskar framhålla dels att dessa konsulent- tjänster måste bli permanenta, dels att tjänsterna inte skall avse enbart ANT-frågor utan hälsofrågor och hälsofostran överhuvudtaget. Den se- nare synpunkten torde ligga väl i linje med det sätt varpå många ANT- konsulenter redan bedriver sitt arbete. Tjänsterna bör liksom övriga konsulenttjänster vara statligt reglerade halvtidstjänster (jfr avsnitt 9.7.3 nedan). Konsulenterna bör, precis som fortbildningskonsulenter i ”etab- lerade” skolämnen, ha ansvar för planering, metodutveckling. fortbild- ning, etc. Systemet bör sedan — liksom för ”etablerade” skolämnen _ föl- jas upp lokalt. Hittills har man inom skolan haft ett system med lokala huvudlärare vid varje skola, vilka inom sitt ämnesområde har haft det lokala ansvaret för viss planering. samordning, fortbildning etc. I över- ensstämmelse med detta system kunde man även ha inrättat lokala hu- vudlärarbefattningar i hälsofostran. Huvudlärarsystemet håller emeller- tid på att awecklas i samband med den pågående SIA-reformen (SIA = skolans inre arbete), och det står i dag inte helt klart vad som kom- mer att ersätta detta. Det ankommer på de lokala skolorna och kommu- nala skolstyrelsema att se till att en fast organisation för hälsofostran kommer till stånd även på det lokala planet. I de lokala rektorsområde- na bör skolledningen ta ett stort ansvar för att hälsofrågorna bevakas. Det förefaller lämpligt att man, så som redan skett i flera län beträffan- de ANT-undervisning, utser kommunala kontaktpersoner som i sam- arbete med länsskolnämndens hälsofostranskonsulent och i nära kon- takt med det kommunala hälsofostransarbetet för barnomsorgen (jfr av- snitt 5.3) har ansvar och lämpliga resurser för planering, samordning och fortbildning. Denna organisation bör byggas upp i nära samför- stånd med landstingens hälsoupplysningsverksamhet.

Det är självklart att skolans särskilda befattningshavare för hälsofost- ran skall samverka med övrig skolpersonal inom såväl undervisning som skolhälsovård etc. Dessutom skall de samverka med andra centrala, re- gionala och lokala hälsointressenter, på tobaksområdet exempelvis cen- tralt med socialstyrelsen, NTS rn. fl., regionalt med resp. landstings häl- soupplysningsavdelning och lokalt med t. ex. lokalavdelningar inom Hem och Skola-rörelsen, Riksförbundet VISIR etc.

Skolhälsovårdens personal intar självfallet en särskilt viktig ställning i skolans hälsofostran. På lokalplanet finns här stora möjligheter till sam- ordning av undervisning och skolhälsovårdsinsatser. Hälso- och sjuk- vårdsutredningen (S 1975204) har nyligen föreslagit att skolhälsovården skall föras över till landstingens huvudmannaskap. Om så sker, blir den ovannämnda samordningen mellan kommunernas hälsofostransarbete i barnomsorg och skola resp. landstingens hälsovårdande arbete ännu mer nödvändig och naturlig. Frågan om landstingens resp. hälso- och sjukvårdspersonalens roll i arbetet mot tobaksskadorna behandlas mera utförligt i kapitel 6.

5.5. Tobaksbruket i skolmiljön

De mål som ovan formulerats för undervisning och elewård har också konsekvenser när det gäller reglerna för tobaksbruk inom skolans områ- de. Den tidigare föreslagna lagen om rökfria offentliga lokaler skulle in- nebära att rökning inomhus i skolan för vuxna inte tillåts annat än i sär- skilt avgränsade utrymmen. Sådana regler finns redan nu i de flesta sko- lor, men lagen skulle innebära en skärpning på så sätt att rökning inte heller skulle få förekomma t. ex. i klassrum på kvällstid under föräldra- möten.

Frågan är emellertid om dessa restriktioner mot tobaksbruket i skolan är tillräckliga. Skolan är dock den miljö där ungdomar i akut risksitua- tion för tobaksdebut tillbringar en mycket stor del av sin tid. Följaktli- gen är det ytterst viktigt att skolmiljön utformas så att den blir ett stöd mot impulser att använda tobak. Inom skolans värld kan tobaksbruk in- te tillåtas framstå som något oomtvistat och problemfritt.

För bara några decennier sedan var eleverna i realskolan och gymnasiet förbjud- na att röka — inte bara inom skolans område utan generellt. Om en elev ertappa- des med att röka — t. o. m. på sin fritid — blev följden osvikligt anmärkning och sedermera sänkt ordningsbetyg. I dagens skola är det på många håll en självklar- het att eleverna fr. o. rn. årskurs 7 (då många ännu inte fyllt 13 år) tillåts röka in- om skolområdet. Denna omsvängning i skolans regler för rökning har skett paral- lellt med att kunskapen om rökningens skadeverkningar blivit allt bättre.

Utvecklingen började i slutet av l950-talet. Genom enhetsskolans och senare- grundskolans införande kom allt större ungdomsgrupper att stanna längre tid i skolan. De framväxande elevorganisationema såg tidigt ett avskaffande av rökförbudet som en viktig angelägenhet för medinflytande och ”elevdemokrati”.

Det generella rökförbudet mildrades först i gymnasiet och så småningom också i realskolan resp. grundskolans högstadium. Det rökningstillstånd som tidigare oftast gällt enbart elever som fått föräldrarnas skriftliga medgivande att röka, kom alltmer att bli generellt. "Rökrutan" öppnades för alla högstadieelever utan inskränkningar.

Än i dag finns dock många högstadieskolor där rökning inom skolområdet är helt förbjuden för eleverna, (Någon generellt rökförbud som skulle gälla även på icke—skoltid och utanför skolområdet har skolan i dag ingen möjlighet att utfär- da.) Där ”rökruta” förekommer är rökreglema utformade så att rökning är till- låtcn inom anvisat område antingen

Cl för de elever som har föräldrarnas tillstånd (rökkort eller liknande), eller Cl för samtliga elever.

Det anvisade området utgörs i allmänhet av ett särskilt fält — ”rökrutan” — på skolgården, där det då också finns askkoppar etc. Det är mera sällan som rökning tillåts över hela skolgården eller inomhus i skolan — åtminstone vad beträffar hög- stadieelever. Debatten under 1960- och främst första hälften av 1970-talet om skolans roll i arbetet att minska tobaksbruket har i mycket hög grad kretsat kring delfrågan om ”rökrutans" vara eller icke-vara. Några har hävdat att ”rökrutan” på högstadiet ger rökningen "åldersstatus" och därmed ökar antalet rökare. And- ra har anfört att rökreglema inte alls påverkar rökvanorna eller att ett förbud mot rökningen endast leder till ökad rökning genom trotsreaktioner och ”det för- bjudnas lockelse”.

Det är mycket svårt att kartlägga vilka konkreta effekter införandet av rökru- tor har haft på elevernas rökvanor. Rökningen påverkas ju inte bara av rökrutan

utan också av en rad andra faktorer. De studier som gjorts om ”rökruteeffekter” har dessutom endast kunna kartlägga de kortsiktiga effekterna. Det är en mycket komplicerad uppgift att försöka kartlägga långsiktseffektema, dvs. om och hur elevernas rökvanor påverkas av att rökruta finns på skolan sedan flera år jämfört med om den inte funnits. Följaktligen finns det heller inga undersökningar som besvarar frågan om rökrutan ökar antalet rökare bland eleverna.

Rökrutan kan självklart inte medföra att en rad icke-rökande elever plötsligt och drastiskt skulle börja röka vid just den tidpunkt då rökrutan införs - särskilt inte om införandet åtföljs av en intensiv anti-rökkampanj, vilket mestadels varit fallet.

Däremot har flera undersökningar påvisat att införande av rökruta direkt på- verkar rökvanorna hos de elever som redan tidigare röker. Den mest omedelbara effekten av rökruteinförande är att de rökande eleverna börjar röka mer i skolan. Eller annorlunda uttryckt: Det finns rökande elever som respekterar skolans rök- förbud och endast röker på fritid och utanför skolområdet. Då rökförbudet av- skaffas börjar även dessa elever röka inom skolområdet på kortraster, vilket kan befaras medföra att de också ökar sin dagskonsumtion.

Beträffande rökrutans mera långsiktiga effekter på rökvanorna kan man i hu— vudsak endast ställa upp sannolika hypoteser.

Rökdebuten sker (som framgått ovan i avsnitt 2.2.2) ”normalt””i ett socialt sammanhang. Man börjar röka genom kontakter med kamrater som redan röker, rökningen blir ett sätt att markera sin tillhörighet till en viss grupp etc. Rökpositi- va impulser från kamrater är mycket starka påverkansfaktorer i rökdebutproces- sen. Eftersom rökrutan gör att de rökande eleverna röker mer i skolan kan den på längre sikt sannolikt innebära att icke-rökande elever utsätts för flera rökpositiva impulser än om rökruta inte hade funnits. Det är f. ö. ett av lärare och elever ofta omvittnat faktum att ”alla som vistas i rökrutan röker inte”. Även icke-rökande elever dras till rökrutan och till kamratgemenskapen där. Några första "smak- bloss” kan då bli inkörsporten till ett framtida etablerat tobaksbruk.

Utvecklingen kring rökrutan kan också befaras ha en annan negativ långsiktig effekt, nämligen att tobaksbruket i skolan ensidigt kommer att uppfattas som en ordningsfråga. När tobaksbmk är förbjudet känner många bland skolpersonalen sig tvingade att övervaka-förbudet med ”polisiära” ingripanden samt personliga konflikter mellan lärare och elever som följd. Dessa företeelser kan ha negativa effekter på trivseln och den pedagogiska verksamheten i skolan. Då ordnings-. snygghets- och trivselproblemen med tobaksbruket så nått en storleksordning då övervakning och påföljd inte längre kan ske i ”tillräcklig” omfattning, söker man lösa ordningsfrågan genom att tillåta tobaksbruk. Men när tobaksbruket inte längre utgör något väsentligt ordningsproblem minskar också uppmärksamheten kring de hälsomässiga aspekterna. Elevernas tobaksbruk uppfattas som helt pro- blemfritt så länge det sker på anvisad plats och i godkänd ordning. En sådan in- ställning är utan tvivel en faktor som underlättar tobaksdebuten.

Enligt kommitténs uppfattning är det ytterst väsentligt att inställningen till tobaksbruk inom skolan klart präglas av och uttrycker insikten att tobaksbruk är ett väsentligt hälsoproblem. Skolan bör i högre grad än andra samhällssektorer tillhandahålla en miljö som motverkar tobaksde- but. Man kan därför inom skolan inte slå sig till ro med att tobaksbruket försiggåri ordnade former. I stället bör man i görligaste mån sträva efter att skapa en tobaksfri skolmiljö.

Synen på tobaksbruket i skolan bör utformas utifrån två grundläggan- de konstateranden. Det ena är att skolan måste tillhandahålla en miljö som motverkar tobaksbruk. Det andra är att skolan måste betrakta to-

baksrruket som främst ett hälsoproblem, inte ett ordningsproblem. Man kan vidare slå fast att skolans arbete för minskat tobaksbruk måste ut— nyttja såväl undervisning och elevvård som ordningsregler. Härvid mås- te strivan att förebygga tobaksdebut väga tyngre än hänsynen till to- baksbrukarnas bekvämlighet.

En tobaksfri skola kan inte förverkligas genom några snabbt verkande åtgärder. En tobaksfri skola kan endast åstadkommas som resultat av en genomgripande attitydförändring hos elever, lärare och övriga som är verksamma inom skolan. De senaste decenniernas utveckling i riktning mot ett allt större accepterande av tobaksbruk i skolan måste å andra si- dan sz't snart som möjligt brytas och avlösas av en successivt allt större restriktivitet mot tobaksbruket. Denna process kommer till stor del att bli ett resultat av de åtgärder med sikte på undervisning och elevvård som föreslagits ovan. Den kan dock påskyndas avsevärt genom att de centrala skolmyndigheterna utfärdar en vägledande rekommendation i frågan. De ansvariga skolmyndighetema bör således omgående slå fast att strävan till en tobaksfri skola skall prägla såväl undervisning och elevvård som ordningsregleri skolan.

Detta bör på sikt medföra att skolans rökregler successivt skärps. Men det måste då betonas att detta är ett uttryck för en hälsomotiverad inställning till tobaksbruk och skärpningen bör följaktligen genomföras utan repressiva inslag som riktas uteslutande mot elever. Däremot bör rökavvänjningsstödjande åtgärder vara tillgängliga för såväl elever som lärare och övrig skolpersonal. Elever, lärare och annan personal skall i ökad utsträckning finna det naturligt att avstå från tobaksbruk inom skolans område, vilket säkert lättast låter sig göra om man ger tillräcklig information om betydelsen av en tobaksfri skola som påverkansfaktor i tobaksdebuten.

En centralt utfärdad rekommendation om en tobaksfri skola kommer att medföra många konkreta förändringar på lokal nivå. En skola med rökförbud kan föranledas att ändra sitt system för övervakning och på- följd i anslutning till förbudet. En skola med rökruta kan se sig föran- ledd att successivt höja åldersgränsen för tillträde till denna, att flytta den till en mer undanskymd plats eller helt avstå från att ha någon sär- skilt iordningställd plats för rökning. På samma sätt kan formerna för de vuxnas tobaksbruk i skolan förändras. Den lag som kommittén före- slagit beträffande tobaksbruk i offentliga lokaler (jfr avsnitt 7.3 nedan) omfattar, som nämnts, även skolor. Men målsättningen tobaksfri skola är avsevärt mera långtgående än lagförslagets syfte att främst förhindra obehag och hälsorisker av passiv rökning. De enskilda kommunerna måste lämnas stor frihet att bestämma takten i denna utveckling. Det fö- refaller dock inte rimligt att t. ex. en skola som börjar närma sig de mål som uppställts ovan (avsnitt 5.1), skulle ha någon anledning att inom sitt område ha en särskilt iordningställd plats för elevers tobaksbruk. Det är kommitténs bestämda uppfattning att ”rökrutan” vid 1980-talets slut in- te bör finnas i grundskolan.

Det viktigaste instrumentet för att åstadkomma en intensifierad strä- van mot den tobaksfria skolan är de åtgärder inom undervisning och elevvård som nämnts ovan. Målsättningen ”tobaksfri skola” bör dock

slås fast, så att skolans inställning till tobaksbruket aldrig kan uppfattas som likgiltig eller tvehågsen.

5.6. Ungdomens fritidsmiljöer

Förhållandena i ungdomens fritidsmiljöer kan inte på samma sätt som barnhälsovård, förskola och grundskola styras av samhälleliga organ. Självfallet bör man dock eftersträva att såväl kommunal f ritidsverksam— het som olika frivilliga organisationers verksamhet bland ungdom i så hög grad som möjligt harmonierar med den hälsofostran som bedrivs i förskola och skola.

I och med att de principiella mål som kommittén uppställt för åt- gärdsprogrammet mot tobaksskadorna antas av riksdagen. blir de också giltiga för den i samhällelig regi anordnade fritidsverksamheten för ung- dom. Kommunerna bör dock uttryckligen rekommenderas att beakta dessa målsättningars konsekvenser för den kommunala fritidsverksam- hetens innehåll. Samverkan med skolans organisation för hälsofostran bör likaså rekommenderas.

Liksom vad gäller barnhälsovård och samhällelig barnomsorg är en viktig åtgärd för att skapa en fritidsmiljö som motverkar tobaksbruk, att berörd personal får lämplig utbildning. Följaktligen bör snarast möj- ligt en elementär utbildning i hälsofostran, enligt samma modell som ovan skisserats för bamomsorgspersonal och lärare, innefattas även i all fritidsledarutbildning i samhällelig regi. Vad beträffar tobaksbruket bör utbildningen ge baskunskaper om brukets hälsorisker men därutöver också ge sådana kunskaper om tobaksdebutens mekanismer, metoder att bryta ett tobaksbruk etc. att fritidsledarna blir skickade att utföra även en mer kurativ insats inom ramen för det vardagliga arbetet.

Tobaksbruket bör inte vara något allmänt accepterat inslag i ung- domsmiljöer. Tobaksvaror bör heller inte vara alltför lättillgängliga i så- dana miljöer. Den föreslagna lagen om rökfria offentliga lokaler (se av- snitt 7.3) skall kunna minska tobaksbruket i olika offentliga lokaler för ungdom som Sporthallar, ungdoms- och fritidsgårdar etc.

Utöver detta bör samhället stödja ungdomsorganisationer som vill engagera sigi arbetet mot tobaksbruket. Inte minst bör stöd ges till den verksamhet i skolor etc. som bedrivs av VISIR:s ungdomsförbund. Det är emellertid väsentligt att så många organisationer som möjligt stimule- ras till insatser mot tobaksbruket. Samhälleligt stöd för insatser mot to- baksbruket bör följaktligen också utgå till idrottsorganisationer, politi- ska och andra ideella organisationer m. fl. Vad som här sagts bör också gälla Riksförbundet Hem och Skola och andra vuxenorganisationer vars arbete berör ungdomens levnadsförhållanden. Organisatoriska och eko- nomiska frågor i detta sammanhang behandlas nedan (avsnitt 9.4 och 9.7.3).

5.7. Stödjande åtgärder

Arbetet för att motverka tobaksdebut innefattar också en rad åtgärder som inte är speciellt inriktade på ungdom utan mera påverkar samhälls- klimatet i stort. Det är uppenbart att tobaksbruket i dag är mera iögon- enfallande som företeelse än vad som vore att förvänta med hänsyn till befolkningens rökvanor. Tobaksvaror är exempelvis extremt lättillgäng- liga, mer än både livsmedel och läkemedel. Tobaksvaror används i dag t. o. ni. som lockvaror med lågpriserbjudanden etc. Tobaksreklamen har en utformning och omfattning som kan bidra till att skapa en sådan all- män föreställning om tobaksbruket som kan främja debut. Dess omfatt- ning är klart större än vad som motiveras av skäliga behov av kommuni- kation mellan tobaksproducenter och konsumenter. Även den s.k. in— direkta tobaksreklamen på film, TV etc. måste motverkas med lämpliga åtgärder. Dessa problem behandlas utförligare i kapitel 7.

6 Att förändra tobaksvanor

6.1. Inledande överblick 6.1.1 Mål

När det gäller att förändra tobaksvanor kan följande mål ställas upp.

El Så många som möjligt skall sluta använda tobak. El De som fortsätter att använda tobak skall konsumera så liten mängd som möjligt och även i övrigt modifiera sitt bruk så att hälsoriskerna blir så små som möjligt.

Dessa mål är inte inbördes jämställda. Som tidigare framhållits (kapitel 3) måste det allra viktigaste vara att få så många som möjligt att helt av- bryta sitt tobaksbruk. Själva förekomsten av tobaksbruk hos vuxna främjar tobaksdebut hos ungdomar. De etablerade tobakskonsumenter— na bör självfallet uppmuntras att välja mindre skadliga former för sitt tobaksbruk, att minska sin konsumtion etc. Men en fortsatt konsumtion innebär, även om den är låg och sker i ”mindre skadliga” former, en la- tent risk för en framtida konsumtionsökning. Ju fler som helt avstår från tobaksbruk, desto större är möjligheten för en avsevärd och varaktig minskning av bruket.

Som tidigare anförts kan man räkna med att ungefär en tredjedel av rökarna har mycket stora svårigheter att sluta röka även om de får hjälp. En tredjedel kan relativt lätt sluta röka medan den återstående tredjede- len har måttliga svårigheter. Med tanke på att beroendeskapet till stor del är detsamma för olika former att tobaksbruk är det rimligt att anta att dessa förhållanden också återfinns bland andra tobakskonsumenter än rökare. Det kan med andra ord var fullt möjligt att med ett omfattan— de åtgärdsprogram reducera andelen nuvarande tobaksbrukare med två tredjedelar. De som brukar tobak skulle då komma att utgöra mindre än 15 % av vuxenbefolkningen.

Bland de mål som kommittén uppställt finns också följande mål för de två närmaste decenniernas arbete.

El Tobaksbruket minskas totalt så — att senast år 1990 högst 30 % av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt. — att senast år 2000 högst 15 % av den vuxna befolkningen använder tobak vanemässigt.

Hur snart dessa mål kan uppnås beror dels på hur många som kan hjäl- pas att sluta röka eller snusa och dels på hur väl man lyckas att före- bygga tobaksdebut bland ungdomar. Detta gör att målen kan uppnås även om inte fullt två tredjedelar av de nuvarande tobaksbrukarna kan förmås bryta sin vana.

6.1.2. Behovet av flera åtgärdstyper

Det har tidigare (avsnitt 2.2.5) konstaterats att det är en process med fle- ra steg att förändra en tobaksvana. De olika stegen i processen kan ock- så påverkas med skilda typer av åtgärder.

De första stegen i denna process är att man blir medveten om att to- baksbruket är ett väsentligt problem och att detta problem har aktualitet för en själv.

Dessa första steg kan i första hand påverkas genom information. Den- na information är till största delen en allmän upplysning om tobakens skadeverkningar och kan mycket väl förmedlas genom masskommuni- kation.

Därutöver kan vissa allmänna restriktionsåtgärder, t. ex. reklambe- gränsningar eller restriktioner mot rökning i vissa lokaler, påverka dessa första steg i förändringen av tobaksvanan. Sådana restriktionsåtgärder ger nämligen information om att samhällets ansvariga organ ser allvar- ligt på tobaksskadorna.

De närmast följande stegen i processen att bryta en tobaksvana består i att den enskilde tobakskonsumenten kommer till insikt om att detta är värdefullt för honom personligen och att det är praktiskt möjligt. Denna insikt kan endast i mindre utsträckning förmedlas genom masskommu- nikation. Den måste i första hand ges genom information och rådgiv- ning på en mer personlig nivå.

I processen att förändra en tobaksvana följer därnäst att den enskilde fattar och konkret genomför ett beslut om sådan förändring. Även i det- ta skede är vissa informationsåtgärder nödvändiga. Bl. a. krävs informa- tion som underlättar själva beteendeförändringen, dvs. om olika meto- der att sluta röka, om tänkbara abstinenssymtom, om åtgärder för att komma tillrätta med sådana samt råd och tips om hur man kan motstå akuta återfallsrisker etc. Beteendeförändringen kan dessutom behöva stödjas med direkta behandlingsåtgärder. En förändring av tobaksvanan kan utlösas av en rad faktorer, som t. ex. läkares råd att sluta röka, skärpta rökrestriktioner på arbetsplatsen, prishöjningar på tobaksvaror m. m. Samtliga sådana utlösande faktorer kan inte innefattas och på- verkas i ett övergripande samhälleligt program mot tobaksbruket.

Det sista steget i processen att förändra tobaksvanan är att man lyc- kas undvika återfall. Även här är personlig, stödjande information nöd- vändig, medan däremot information genom masskommunikation har ett mycket begränsat värde. Varje individ påverkas dessutom av vissa för- hållanden i samhället. För att en tobaksvaneförändring skall bli beståen- de krävs därför också en rad åtgärder som inte är speciellt inriktade på individen utan mer påverkar samhället i stort.

Ett program för ändrade tobaksvanor bör ta sikte på att påverka så

många faktorer som möjligt i förändringsprocessen. Följaktligen krävs inf ormationsåtgärder av många olika slag och dessutom en rad lagstift— nings- och regleringsåtgärder samt behandlingsåtgärder.

6.2. Förslag till informationsåtgärder 6.2.1 Några grundläggande synpunkter

Grundläggande synpunkter på informationsåtgärder har betydelse inte bara när det gäller åtgärder för att förändra tobaksvanor utan också när det gäller att förebygga tobaksdebut. De behandlas därför i kapitel 4. Nedanstående synpunkter, som särskilt gäller åtgärder för att förändra tobaksvanor, kan emellertid också ha intresse för debutförebyggande ar- bete.

En stor majoritet av svenska folket har i dag nåtts av budskapet att tobaksbruket är skadligt för hälsan. Men en ytlig kunskap om detta för- hållande är inte detsamma som en verklig insikt om tobaksskadornas allvar. Den grundläggande informationen om tobakens skadeverkningar måste intensifieras på flera olika sätt, om ännu flera tobakskonsumenter än hittills skall bringas att bryta sin tobaksvana.

Informationen om tobaksskadorna måste främst ge en mer konkret och detaljerad bild av vari skadorna består. Upplysningen om de allvar- liga. men för de flesta ogripbara och avlägsna, sjukdomsriskema måste kompletteras med information om de mer alldagliga och näraliggande skador som drabbar de flesta rökare och som kan vara de första sta- dierna i en begynnande sjukdomsprocess. Informationen måste också ge en fördjupad kännedom om vilka organ som riskerar att ta skada av to- baksbruket och på vilket sätt organen skadas.

Vidare bör informationen om tobaksskadorna ge en klar bild av dessa skadors storlek och betydelse i relation till andra hälsofaror. I den all- männa debatten ägnas inte alltid största uppmärksamhet åt de hälsofa- ror som har störst saklig betydelse. Ofta riktas uppmärksamheten på till- f älliga larmrapporter om än den ena och än den andra hälsorisken. Det finns en uppenbar fara att detta sätt att belysa hälsorisker leder till van- föreställningar eller allmän informationströtthet hos den enskilde.

Av det som ovan sagts följer att den nuvarande informationen om to- bakens skadeverkningar måste vidareutvecklas och förstärkas i flera av- seenden, Den måste förmedla en mer saklig, nyanserad och detaljrik bild av tobaksskadorna. Den måste vidare ses som en väl integrerad del av hälsoupplysningen i allmänhet. Tillfälliga informationskampanjer om tobakens skadeverkningar kan endast ge bestående effekt om de är en del i ett långsiktigt informationsprogram. Ett samhälle som vill tränga tillbaka tobaksbruket måste ta på sig ansvaret för att bygga upp en kon- tinuerlig verksamhet med grundläggande information om tobaksskador- na. Denna är en oundgänglig förutsättning för att andra åtgärder skall få bästa möjliga effekt. Denna information kan endast på lång sikt på- verka förutsättningarna för konkreta tobaksvaneförändringar hos en större del av tobakskonsumentema. Samhället måste ge den grundläg- gande informationsverksamheten möjlighet till kontinuitet och utveck- ling under en lång följd av år.

Denna grundläggande och motiverande information måste komplette- ras med en speciellt riktad information med ett motiverande och stöd— jande innehåll som är mera anpassad till de enskilda människornas si- tuation och behov. Detta innebär att det ”klassiska”, medicinskt inrikta— de innehållet i informationen måste kompletteras med sådant innehåll som ger psykologiska och sociologiska aspekter på själva tobaksvanan och dess brytande. Den grundläggande informationen, som till stora de- lar utgörs av allmängiltiga budskap förmedlade via masskornmunika- tion, bör naturligtvis också breddas utöver det ”klassiska”, medicinskt inriktade stoffet. Men den kan inte ge den information på en mer per— sonlig nivå som erfordras. Följaktligen måste man också bygga upp en lokal verksamhet som engagerar olika kategorier av nyckelpersoner i to- baksinformationen. Förutom de kategorier, bl. a. skolpersonal, som har omnämnts i kapitel 5, utgörs dessa nyckelpersoner av hälso- och sjuk- vårdspersonal. idrotts- och fritidsledare, studieledare i bildningsför- bund, personer som är verksamma inom politiska, fackliga och ideella organisationer, skyddsombud m.fl. Även för denna lokalt förankrade informationsverksamhet gäller de krav på saklighet, nyansrikedom och långsiktighet som uppställts ovan.

För att dessa olika typer av information skall kunna komma till stånd krävs ett väl fungerande samspel mellan olika centralt, regionalt och 10— kalt verksamma organ.

6.2.2. Centrala organs verksamhet

Frågor som rör den centrala ledningen av det samlade åtgärdsprogram- met mot tobaksbruket behandlas nedan i kapitel 9. Detta är föranlett av att ledningsfunktionen innebär ansvar för en rad åtgärder utöver sådana som faller inom ramen för detta avsnitt.

Det kan dock i all korthet slås fast att den kontinuerliga grundläggan- de informationen bör vara en huvuduppgift för de centrala lednings- organen. Informationen bör spridas genom en mängd olika kanaler, ex- ” empelvis i regionala myndigheters verksamhet, i arbetet inom lokala or- ganisationer, studie- och bildningsverksamhet osv. De centrala organen bör dock ha det huvudsakliga ansvaret för att ta fram riktlinjer, faktaun- derlag, informationsmaterial etc. Såväl rationaliseringsvinster som andra fördelar kan härigenom vinnas.

Den grundläggande informationen innehåller till stor del moment som är väl lämpade för masskommunikation. Det kan också förutsättas att det ibland uppstår behov av speciella informationskampanjer röran- de vissa sådana moment. Det är dock viktigt att sådana kampanjer. lik- som masskommunikation i allmänhet, ses i ett långsiktigt perspektiv. Detta stöder uppfattningen att den grundläggande informationen bör vara en huvuduppgift för de centrala organen.

Viss grundläggande information kan också komma att Spridas genom instanser som har karaktären av riksorgan. Som exempel kan nämnas möjligheterna att sprida informationsmaterial via apotek, postkontor etc. Det är naturligt att kontakterna med i detta exempel Apoteksbola- get och Postverket tas av de centrala organen.

Även när det gäller speciellt riktad information kan det vara fördelak— tigt att viss verksamhet utförs av de centrala organen. Utöver produk— tion av informationsmaterial och liknande med allmängiltigt innehåll bör åtskillig försöks- och metodutvecklingsverksamhet ske genom de centrala organens försorg. Sådan verksamhet bör också utföras av de olika organ på icke-central nivå som engageras i tobaksupplysningen, men en central samlande och samordnande verksamhet bör finnas för att minska riskerna för dubbelarbete osv.

6.2.3. Regionala organs verksamhet

Hälso- och sjukvården i vårt land åvilar till största delen landstings- kommunerna och de kommuner som inte tillhör en landstingskommun. Det är därmed naturligt att dessa instanser även tar sin del av ansvaret för genomförandet av hälsoupplysningen. Detta stämmer väl överens med principerna i det förslag till ny hälso- och sjukvårdslag som nyligen framlagts av hälso- och sjukvårdsutredningen (”Mål och medel för häl- so- och sjukvården", SOU l979z78). Inom en rad landsting har arbetet med hälsoupplysning gjort stora framsteg under de senaste åren, bl. a. i samband med att man utarbetat friskvårdsplaner och liknande. I takt med den ökande kunskapen om tobakens skadeverkningar har ett visst intresse för att prioritera tobaksupplysningen kunnat märkas. Inom någ- ra landsting har man utarbetat särskilda program för att motverka to— baksbruket.

Landstingen (o. motsv.) bör inom ramen för sitt hälso- och sjukvårds- politiska ansvar arbeta med nödvändiga insatser mot tobaksbruket. Hur insatserna skall utformas bestäms av varje huvudman för sig. Ett lämp- ligt sätt kan vara att som nämnts ovan utarbeta särskilda länsprogram mot tobaksbruket.

Den grundläggande informationen till allmänheten bör ges även av landstingen som ett komplement och förstärkning av den centrala in- formationen. Detta bör i första hand ske som en kontinuerlig verksam- het i vardagliga former, varvid det är viktigt att man noggrant kartlägger lämpliga former och kanaler för informationen. Till sådan vardaglig verksamhet hör exempelvis spridning av centralt eller regionalt produce- rat informationsmaterial (foldrar, affischer etc.) via vårdcentraler och andra landstingsinrättningar. Här bör landstingen och kommunerna kunna samverka så att även kommunala inrättningar kan utnyttjas för sådan verksamhet. Viss grundläggande information kan också ges inom ramen för särskilda kampanjer, där samverkan kan ske med t. ex. olika organisationer och massmedia på lokal nivå. Sådana kampanjer har emellertid dels främst kortvarig effekt och fordrar dels en koncentration av arbetsinsatser och ekonomiska resurser. Detta gör att de riskerar att ta stora resurser i anspråk på den fortlöpande verksamhetens bekostnad. I avvägningen mellan dessa två verksamhetsformer måste — av skäl som framgått i flera olika sammanhang ovan — den kontinuerliga, vardagliga verksamheten prioriteras. Kampanjer i landstingens regi bör alltså främst komma i fråga i särskilda fall. Det kan gälla att informera om nå- gon aktuell åtgärd för rökfria miljöer eller liknande. Detta utesluter

dock inte att landstingen vid behov kan ha anledning att ge stöd och ser— vice till enstaka kampanjer som initieras från annat håll, t. ex. av de cen— trala ledningsorganen, folkrörelserna eller de övriga ideella organisatio- nerna. Utbildning av personer med befattningar som är viktiga i detta sammanhang, kan vara en lämplig form för stödet från landstingen (jfr avsnitt 6.3.3). Kommittén har tidigare påtalat (avsnitt 5.2) landstingens ansvar för att tobaksinformation och rökavvänjningsstöd kommer till stånd inom mödra-, förlossnings- och barnhälsovården. Ett motsvarande ansvar finns självfallet också när det gäller hälso- och sjukvården i öv- ngt.

6.2.4. Vissa åtgärder riktade till hälso- och sjukvårdspersonalen

En människas kunskap och uppfattning om vissa levnadsvanors betydel— se för hälsan samt om inriktningen hos samhällets förebyggande hälso— vård torde till stor del formas av intrycken från kontakter med hälso- och sjukvården vid hälsokontroller, vårdtillfällen etc. Det är följaktligen av stor betydelse vilka vanor och vilken attityd hälso— och sjukvårdsper- sonalen har till tobaksbruket.

Svenska läkares rökvanor och attityder till tobaksbruket har undersökts åren 1969, 1972 och 1977. I rapporten från den senaste undersökningen (Wilhelmsen m. fl., Riksföreningen mot cancer) uppges att svenska läkare i dag tycks vara me- ra medvetna om tobakens skadeverkningar än tidigare. De tycks också agera me- ra aktivt för att andra människor inte skall röka. Av läkarna hade 72 % under det senaste halvåret före enkäten fler än tre gånger avrått patienter från att röka. Motsvarande siffra 1972 var 64 %.

År 1969 var det 10 % av de svarande som inte avrått sina barn från att röka, år l972 6 % och år 1977 5 %.

På frågan om folks rökvanor skulle påverkas om läkarna mera allmänt slutade röka kan man se en tendens till en större tilltro till läkarnas betydelse som före— döme. Frekvensen ja-svar var åren 1969, 1972 och 1977 34 %, 38 % resp. 49 %.

Vidare kan man notera att allt färre av de rökande läkarna röker i sina patien- ters närvaro. År 1969 gjorde 19 % så, år 1972 13 % och år 1977 endast 8 %.

Slutligen ställdes en fråga beträffande läkarnas uppfattning om var man ansåg att resurser och ansträngningar främst borde sättas in för att förbättra det all— männa hälsoläget i Sverige. Svaren visar att en minskning av alkoholkonsumtio- nen intar en särställning. Den därnäst viktigaste åtgärden för att förbättra det all— männa hälsoläget ansåg läkarna vara att minska tobaksskonsumtionen. I dag an- ser dubbelt så många att man skall satsa på en minskning av tobakskonsumtio— nen jämfört med åsikterna år 1972.

Undersökningarna om läkarnas rökvanor visar också att andelen rökan— de läkare minskat under 1970—talet. Minskningen har främst ägt rum bland de yngre läkarna. Yngre kvinnliga läkare är den grupp som upp- visar den lägsta rökningsfrekvensen, ett förhållande som står i skarp kontrast till läget i totalbefolkningen. Den grupp bland läkarna som har den största andelen rökare är äldre manliga läkare.

Dessa förhållanden är enligt kommitténs uppfattning ett tecken på att informationen om tobakens skadeverkningar i grundutbildningen av lä— kare kan ha förbättrats på senare år. Kommittén anser dock att man i ett samhälleligt arbete mot tobaksbruket inte kan nöja sig med att pas- sivt avvakta en sådan gradvis och spontan förbättring. Med hänsyn till

läkarnas nyckelroll i hälsoarbetet är det tvärtom mycket angeläget att påskynda denna utveckling.

Universitets- och högskoleämbetet bör följaktligen i samråd med and- ra berörda myndigheter och instanser, främst socialstyrelsen, i samband med den pågående översynen av läkarutbildningen se över grundutbild- ningen av läkare även vad gäller informationen om tobakens medicinska skadeverkningar. En grundläggande kunskap om tobaksskadorna och om betydelsen av åtgärder mot tobaksbruket i folkhälsoarbetet i stort bör vara obligatorisk för alla läkare. Detta torde f. ö. gälla förebyggande hälsovård över huvud taget.

Kommittén anser vidare att särskilda fortbildningsinsatser dessutom bör göras för att i högre grad få läkarna att engagera sig för tobaksav- vänjning i sin dagliga verksamhet. Detta behandlas utförligare nedan i avsnitt 6.3.2.

Hos den övriga hälso- och sjukvårdspersonalen har man inte kunnat konstatera en lika gynnsam utveckling i fråga om tobaksvanorna som hos läkarna. De enstaka undersökningar som har utförts tyder snarare på att dessa personalgruppers tobaksvanor överensstämmer med vanor- na hos befolkningen i övrigt. Detta är särskilt oroande med hänsyn till att en mycket stor del av denna personal utgörs av kvinnor i de yngre åldersgrupperna — de befolkningsgrupper där tobaksbruket f. n. har störst omfattning och visar minst tendens att avta. Det finns även upp— gifter som tyder på att den övriga hälso- och sjukvårdspersonalen är mindre medveten än läkarna om sin betydelse som föredöme.

Dessa omständigheter tyder enligt kommitténs bedömning på att un— dervisning om tobakens skadeverkningar snarast måste få en förstärkt ställning i grundutbildningen av övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Skolöverstyrelsen bör göra en översyn av läroplanerna för vårdyrkesut- bildningen i syfte att åstadkomma en sådan förstärkning. Likaså bör universitets- och högskoleämbetet vid översynen av gällande utbild- ningsplaner beakta det angelägna i en sådan förstärkning samt för be— rörda högskoleenheter aktualisera behovet av att beakta detta i enheter- nas kursplaner. Syftet bör vara att inte bara påverka de faktiska kunska- perna om tobaksskadorna utan också att skapa medvetande om den roll personalens attityder och beteende har i hälso- och sjukvårdens arbete att minska tobaksskadorna.

Landstingen böri sin tur rekommenderas att genomföra fortbildning med ovanstående syfte och innehåll för den personal som fått sin grund- utbildning innan den ovannämnda översynen har genomförts. I denna fortbildning bör man även nå andra personalkategorier, t. ex. psykolo- ger och kuratorer, vilkas grundutbildning ligger vid sidan av den egent— liga vårdyrkesutbildningen.

Det är önskvärt att samtlig här åsyf tad hälso- och sjukvårdspersonal i sin grundutbildning eller genom fortbildning snarast möjligt får en ut- bildning i tobaksfrågor med ovanstående syfte och innehåll.

Vad som här sägs om grundutbildning och fortbildning bör ses i sam- manhang med de förslag som återfinns i avsnitt 6.3.2. Samtliga kategori- er av hälso- och sjukvårdspersonal bör i sin grundutbildning resp. ge- nom fortbildning få en grundläggande kunskap om tobaksskadorna.

Som framhållits ovan bör man här ge personalen tillfälle att bearbeta si— na attityder och beteenden. Efter det att grundutbildningen förändrats, skulle fortbildning med detta innehåll endast behöva ges för de ovan nämnda personalkategorier vilkas utbildning ligger vid sidan av den egentliga vårdyrkesutbildningen. Därutöver bör en återkommande fort- bildning arrangeras för hälso- och sjukvårdspersonal i vissa funktioner så som framgår av avsnitt 6.3.2. Det är viktigt att notera att den huvud- sakliga skiljelinjen här inte går mellan olika personalkategorier utan mellan befattningshavare med olika funktioner. För en sjuksköterska i en funktion som innebär fåtaliga och ytliga patientkontakter bör exem- pelvis den förstnämnda grundläggande utbildningen vara tillräcklig, me- dan däremot den återkommande fortbildningen kan vara nödvändig för ett sjukvårdsbiträde i en funktion som medför talrika och mer personli- ga patientkontakter. Medan den grundläggande utbildningen bör vara väl integrerad och ha lämplig enhetlig utformning över hela landet för resp. utbildningslinje, bör den återkommande fortbildningen kunna vara lokalt förankrad och anpassad samt ske vid enstaka lokala eller regiona- la studiedagar eller andra typer av sammankomster. Man bör självfallet beakta möjligheterna att integrera detta med annan reguljär fortbild- ningsverksamhet.

Såväl allmänhetens uppfattning om hälso- och sjukvårdens inställning till tobak som hälso- och sjukvårdspersonalens rökvanor påverkas också av vilka bestämmelser som gäller för tobaksbruk inom hälso- och sjuk- vårdens lokaler. Denna problematik har utförligt behandlats i kommit- téns delbetänkande ”Rökfria miljöer” (Ds S l978:7), som även innehöll förslag till regler för rökning inom bl. &. inrättningar för hälso- och sjuk- vård. Förslagen syftade till att rökning i alla hälso— och sjukvårdslokaler av gemensamhetskaraktär skulle förekomma uteslutande i utrymmen som särskilt har avdelats för rökning. Frågan om rökfria offentliga loka- ler behandlas ytterligare nedan (avsnitt 7.3).

Hälso- och sjukvårdspersonalens beteenden och inställning till to- baksbruk påverkas även av arbetssituationen i stort. Inom hälso- och sjukvården arbetar man i dag många gånger under ansträngande förhål- landen med jäkt, stress, tunga arbetsmoment etc. På många arbetsplat- ser. inte bara inom hälso— och sjukvården, har rökpauser av många kom- mit att betraktas som legitima avbrott för avkoppling och återhämtning i arbetet. Icke-rökare påtalar ofta att någon motsvarande rätt till pauser inte alltid självklart tillkommer dem. I den mån en sådan ”diskrimine— ring” förekommer bör den uppmärksammas och undanröjas i samband med att rökningsregler utarbetas. Alla arbetsplatser, särskilt inom hälso- och sjukvården, bör präglas av förhållanden som gynnar minskat to— baksbruk.

Ovannämnda åtgärder för information om tobaksskadorna inom häl— so- och sjukvården har ett naturligt nära samband med hälso- och sjuk- vårdens insatser för att åstadkomma ändringar i tobaksvanorna genom awänjningsstöd. Detta behandlas nedan i avsnitt 6.3.2.

6.2.5. Kommunala organs verksamhet

Kommittén har tidigare påtalat kommunernas ansvar för arbetet mot tobaksbruket inom bl. a. barnomsorg och kömmunal fritidsverksamhet för ungdom. Vissa kommuner bedriver redan nu en betydligt vidare verksamhet med tobaksupplysning, åtgärder för rökfria miljöer m.m. Kommunala åtgärder för hälsoskydd regleras främst genom hälsovårds— stadgan (l958:663). Utformningen av det kommunala hälsoskyddet i framtiden har varit föremål för utredning av hälsovårdsstadgeutred- ningen som i juni 1978 avlämnade sitt betänkande ”Kommunalt hälso- skydd" (SOU 1978:44).

Hälsovårdsstadgeutredningen har i sitt betänkande avstått från att preciserahälsovårdsnämndernasåligganden i fråga omhälsoupplysning. Utredningens förslag till hälsoskyddslag och hälsoskyddsförordning, vil- ka skulle ersätta hälsovårdsstadgan, innehåller regler om vad som sär- skilt åligger hälsovärdsnämnderna (vilka i framtiden enligt utrednings- förslaget skall kallas miljö— och hälsoskyddsnämnder). Det sägs bl. a. att det särskilt åligger nämnden att ”lämna allmänheten råd och upplys- ningar i frågor som rör nämndens ansvarsområde”. Utredningen anför i anslutning till detta följande.

”Hälsovårdsnämndens arbetsuppgifter varierar i olika kommuner av flera skäl. I lagstiftningen anges ett minimum av de uppgifter en nämnd måste fullgöra. Det är ingenting som hindrar att en kommun ålägger sin hälsovårdsnämnd att full- göra även andra arbetsuppgifter än vad som föreskrivits i lag. Detta förekommer också i flera kommuner. Vissa kommuner har således påtagit sig att meddela häl- soupplysning och liknande uppgifter av individuellt sjukdomsförebyggande na- tur.”

”I begreppet råd och upplysningar kan ingå en mer organiserad hälsoupplys- ningsverksamhet. Eftersom gränserna till landstingskommunemas ansvar när det gäller hälsoupplysning är svåra att dra har hälsovårdsstadgeutredningen inte ve- lat närmare precisera miljö- och hälsoskyddsnämndemas åliggande på denna punkt utan har endast i förbigående berört denna fråga. . . Det står således varje kommun fritt att, eventuellt efter samråd med landstingskommunen, själv avgöra omfattningen av hälsoupplysningsverksamheten.”

Det synes under senare år ha skett en utveckling i riktning mot en an- svarsuppdelning på hälsoskyddets område mellan landsting och kom- muner. Denna uppdelning tycks innebära att kommunerna främst sva- rar för hälsoskyddsåtgärder som väsentligen är inriktade på den fysiska miljöns beskaffenhet. Landstingen i sin tur svarar för sådana hälso- skyddsåtgärder som är inriktade på den enskilde individen. På senare tid har man i debatten om den framtida hälso- och sjukvårdspolitiken kun— nat notera uttalanden från statsmakterna med innebörden att hälsoupp- lysningen bör förankras hos sjukvårdshuvudmännen. Dessa föreslås — bl. a. i det förslag till ny hälso— och sjukvårdslag som framlagts av hälso- och sjukvårdsutredningen — komma att ha det totala ansvaret för hälso- och sjukvården.

Kommittén har ovan anfört att landstingen bör ha huvudansvaret för genomförandet av stora delar av informationsåtgärderna mot tobaks- bruket, helt i överensstämmelse med ovan återgivna synsätt. Det kan no- teras att en sådan överensstämmelse också föreligger i kommitténs del-

betänkande ”Rökfria miljöer” där hälsovårdsnämndcrna föreslås svara för den lokala tillsynen beträffande rökning i offentliga lokaler.

Kommittén vill understryka sin uppfattning att ansvaret för tobaks— upplysningen till stor de] bör ligga på landstingen. Samtidigt vill kom— mittén betona att ett program mot tobaksbruket måste få stöd av skilda instanser inom hela samhället om det skall ha utsikt till framgång. Många kommuner bedriver redan nu en värdefull verksamhet med häl- soupplysning. Kommittén vill starkt rekommendera att sådan verksam— het bibehålls och utökas.

Kommunerna bör alltså i största möjliga utsträckning medverka i ar— bete mot tobaksbruket. När det gäller informationsåtgärder kan en kommunal medverkan i central/regional information, fortbildningsin- satser för nyckelgrupper bland kommunens anställda m. m. komma i fråga. Här bör f. ö. inte enbart hälsovårdsnämnderna kunna ta initiativ och medverka utan också fritidsnämnder, sociala centralnämnder etc. Särskilt gäller detta de åtgärder som ovan rekommenderats inom den samhälleliga barnomsorgen. Dessa åtgärder ankommer principiellt i första hand på kommunerna, men en samverkan med landstingen ter sig naturlig och värdefull. Det förefaller lämpligt att landstingen i sina åt— gärdsprogram mot tobaksbruket avsätter resurser som kan stödja kom— munernas verksamhet i detta avseende.

Med hänsyn till vad som har sagts om sjukvårdshuvudmännens pri- mära ansvar avstår kommittén i övrigt från att närmare specificera de informationsåtgärder som bör ankomma på kommunerna. Kommuner- nas åtgärder bör utformas i nära samråd med resp. landsting och i före- kommande fall i anslutning till de regionala program mot tobaksbruket som landstinget utarbetar (se avsnitt 6.2.3).

6.2.6. I nformationsåtgärder i olika organisationers regi

Verksamheten inom organisationer av skilda slag bör inte styras av sam- hället. Det samhälleliga stödet till olika organisationer utformas i allt högre grad som ett allmänt stöd till verksamheten som sådan. Många or- ganisationer utför redan i dag ett värdefullt arbete mot tobaksbruket som ett naturligt inslag i den ordinarie verksamheten. För ett åtgärdsprogram med den långtgående målsättning som kom- _ mittén uppställt. vore det emellertid ytterst värdefullt om ännu flera or- ganisationer kunder stimuleras att bedriva verksamhet mot tobaksbru- ket. Kommittén har i kapitel 5 anfört att det är särskilt angeläget att ungdomsorganisationer och vissa vuxenorganisationer kan fås att ge— nomföra sådana insatser. Men även andra organisationer bör kunna på ett värdefullt sätt komplettera det samhälleliga arbetet. Organisationer- na kan of ta vara en viktig kanal att nå grupper som annars kan vara svå— ra att nå, t. ex. invandrare. För detta krävs emellertid särskilda insatser. Detta beror bl. a. på att arbete mot tobaksbruket ännu för många fram- står som något nytt och inte helt självklart jämfört med andra hälso- främjande och sociala arbetsuppgifter som organisationerna av tradition ägnar sig åt. Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör således innefatta stöd för

arbete mot tobaksbruket inom många olika organisationer, även sådana där denna typ av arbete inte har någon självklar plats bland de huvud- syften som organisationen har för sin verksamhet. Då fordras emellertid att de centrala instanserna i arbetet mot tobaksbruket förfogar över sär- skilda resurscr för sådant stöd.

Frågan om de närmare formerna för detta stöd behandlas i kapitel 9.

6.2.7. Information i massmedier, särskilt radio och television

Massmedierna har en viktig funktion när det gäller att informera all- mänheten. På senare år har hälsofrågorna fått större utrymme i såväl dagspress som veckopress och olika typer av fackpress. Särskilt hälsoin- riktade tidskrifter har börjat utges. Inte minst har utbyggnaden av före- tagshälsovården och olika satsningar på friskvård inom företag, fackliga organisationer etc. bidragit till detta.

Massmediernas insats i hälsoupplysningen är något som inte bör sty- ras av samhällets organ. Detta hindrar dock inte att samhällets organ bistår massmedierna med olika typer av informationsservice i tobaksfrå- gor.

Det bör i första hand vara de centrala ledningsorganen som svarar för kontakterna med och informationsservicen till massmedierna. Samtidigt är det angeläget att även andra instanser har sådana kontakter. Regiona- la myndigheter och föreningar bedriver ofta samarbete med regionalra- dio. lokalpress m. fl. När det gäller centralt organiserade kampanjer bör de centrala organen kunna använda sig av annonsering.

Radio och TV intar en särställning bland massmedierna genom att de är samhälleliga organ. De har också en speciell ställning genom sin ge- nomslagskraf t och funktion som normbildare i olika avseenden. Krav på en mer hälsobetonad inriktning och på konkreta programinslag med samhällelig hälsoupplysning har framförts och diskuterats i olika sam- manhang. Frågan diskuterades bl. a. av riksdagen i samband med be- handlingen av regeringens proposition (1977/78:91) om radions och te- levisionens fortsatta verksamhet m. m. Det betonades i denna proposi- tion att man i programverksamheten iakttar varsamhet vid speglingen av bruket av olika gifter, t. ex. alkohol. Programföretagen ansågs böra be- sinna sitt ansvar i dessa frågor, men någon särskild föreskrift härom i fö— retagens avtal med staten bedömdes inte böra meddelas. Bland de mo- tioner som väcktes med anledning av propositionen återfanns yrkanden på att hälsoupplysande-friskvårdande program bör initieras i radio- och "PV—programmen som en kontinuerlig del av programutbudet och att av- talet mellan staten och Sveriges Radio får en sådan utformning att so— cialstyrelsen ges möjlighet att informera om centrala folkhälsofrågor. Riksdagens kulturutskott (KrU 1977/ 78:24) avstyrkte dessa förslag med hänvisning till att systemet med en fri och i publicistiskt avseende obe- roende radio och television bl.a. innebär att det är programföretagen själva som skall utforma programverksamheten inom de gränser som följer av radiolagen och avtalet med staten. Man ville följaktligen inte medverka till att avtalet skulle få en utformning med uttryckliga före- skrifter i detta hänseende. Utskottets hemställan bifölls i riksdagen.

Kulturutskottets aWisande hållning till motionskraven skall ses mot bakgrund av vissa principuttalanden i utskottsbetänkandet. Man för- klarade sig bl. a. dela synpunkterna i motionerna angående det angeläg- na i att folknykterheten befrämjas i olika sammanhang, också i radio och TV. Man erinrade vidare om att programföretagen torde komma att åläggas en allmän skyldighet att i lämpliga former upplysa om viktiga samhällsfrågor och stimulera till debatt kring sådana frågor. Riksdagens inställning kan därför beskrivas som att man är positivt inställd till häl- soupplysning i radio-TV medan man däremot inte anser det lämpligt el- ler nödvändigt att denna inställning uttryckligen formuleras i lagar och avtal.

Radio-TV har under senare år utvecklat en förhållandevis restriktiv praxis när det gäller t. ex. rökning i TV-program av egen produktion. Man har också i viss utsträckning tagit initiativ till hälsoupplysande pro— gram, rökavvänjningsprogram i TV etc. Denna utveckling måste enligt kommitténs bedömning påskyndas och förstärkas. Radio-TV bör spela en mycket mer aktiv roll än hittills i det samhälleliga arbetet mot to- baksbruket. Det gäller inte bara att vidmakthålla utan att öka beredska- pen mot tobakspositiva inslag i programmen. Denna beredskap är av stor vikt, särskilt mot bakgrund av vad som ovan sagts om den betydelse den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare har i tobaksde- butprocessen. Behovet av en sådan beredskap ökar också mot bakgrund av att internationella tobaksbolag har visat att de i sin marknadsföring söker utnyttja främst televisionen. I ett arbete mot tobaksbruket med en så långtgående målsättning som kommittén satt upp, bör dock radio- TV, med hänsyn till sin särställning, åta sig en långt aktivare roll än f. n.

Detta måste emellertid ske utan att radio-TV:s frihet och oberoende i publicistiskt avseende minskas. Kommittén är följaktligen inte beredd att förorda t. ex. att någon viss myndighet skulle få ett direkt inflytande i programverksamheten. Samtidigt är det uppenbart att samhällets in- tresse att främja folkhälsan måste få en större tyngd i den interna av- vägningen hur skilda viktiga och legitima intressen skall tillgodoses i ra- dio—TV:s verksamhet.

Det finns i vårt land en bred uppslutning kring uppfattningen att ra- dio-TV skall verka i allmänhetens tjänst. Det är enligt kommitténs åsikt uppenbart att radio och TV har ett ansvar i frågor som rör människors hälsa.

Statens nuvarande avtal med programföretagen betonar i olika sam- manhang företagens särskilda ansvar när det gäller viktigare samhälls- och kulturfrågor. Detta ansvar har bland annat tagit sig uttryck i att sär- skilda samhälls- resp. kulturredaktioner inrättats inom företagen. Kom- mittén anser att samma vikt principiellt bör tillmätas viktigare hälsofrå- gor och i synnerhet sådana frågor som har så stor betydelse att de med fog kan betecknas som folkhälsofrågor, t. ex. frågor som har samband med tobaksbruket.

Kommittén anser att det är programföretagen själva som skall analy— sera vad deras ansvar i folkhälsofrågor konkret innebär. Samhället bör här inte ingripa med föreskrifter i avtal eller liknande. Samtidigt måste samhället dock ge ett klart stöd åt de senaste årens utveckling där folk-

hälsofrågor fått högre prioritet i den interna avvägningen mellan olika viktiga och legitima intressen.

Kommittén föreslår därför att riksdagen som sin åsikt bör uttala att folkhälsofrågor principiellt har mycket stor vikt likaväl som samhälls- och kulturfrågor samt att strävanden att främja en god hälsa för alla måste anses vara ett led i programföretagens Verksamhet i allmänhetens tjänst. Ett sådant uttalande från riksdagen bör föranleda programföre- tagen att internt analysera hur folkhälsointressena tillgodoses i program- verksamheten och att vidta de förändringar som utifrån en sådan analys kan anses lämpliga.

Ett av programföretagen, Sveriges Utbildningsradio AB, har redan i sitt nu gällande avtal en rekommendation om att avtal om samråd bör slutas med socialstyrelsen, skolöverstyrelsen samt universitets- och hög- skoleämbetet. Kommittén utgår från att dessa myndigheter som föreslås få viktiga uppgifter i programmet mot tobaksbruket, omgående kommer att aktualisera hithörande frågor inom ramen för ett sådant samråd.

Det som ovan uttalats om radio-TV:s ansvar är i princip också till- lämpligt för den verksamhet med närradio som nyligen inletts. Här är man hänvisad till att stimulera de organisationer och motsvarande som är aktiva i närradioverksamheten till insatser i samklang med ovanståen- de uttalanden. Detta understryker behovet av speciellt stöd till arbete mot tobaksbruket inom olika organisationer, vilket behandlats ovan i avsnitt 6.2.6.

6.3. Förslag till behandlingsåtgärder 6.3.1 Några grundläggande synpunkter

Gränsen mellan behandlingsåtgärder och vissa informationsåtgärder är flytande. eftersom en stödjande information om t. ex. omedelbara effek- ter av att sluta röka och olika metoder att sluta röka är en väsentlig del av en tobaksavvänjande behandling.

Som framgått ovan har tobaksbrukarna olika stora svårigheter att bryta sin tobaksvana. Kommitténs mål för de närmaste två decenniernas arbete mot tobaksskadorna (jämför kapitel 3 ovan) innebär att nära två tredjedelar av dem som nu använder tobak skall upphöra därmed. Detta kräver att man i första hand får de tobakskonsumenter att bryta sin va- na som har lättast att göra detta. Här har enkla och vardagliga åtgärder inom t. ex. den ordinarie hälso- och sjukvården, en central betydelse. Er- farenheter från flera länder tyder på att många rökare förmår sluta röka på egen hand, utan hjälp av speciella kliniker och liknande. I en aktuell rapport från det amerikanska hälsovårdsministeriet (”Smoking and He- alth”. ”Rökning och hälsa”, januari 1979) uppges att omkring 29 miljo— ner amerikaner har slutat att röka sedan år 1964. Av dessa beräknas 95 % ha slutat på egen hand.

De tobaksbrukare som har ringa eller måttliga svårigheter att bryta sin vana. bör få stöd och hjälp till detta i sin dagliga miljö. Företagshäl- sovårdens personal bör kunna ha en ständig beredskap att tillhandahålla individuellt anpassad rökslutarstödjande rådgivning. Likaså bör rökav-

vänjning i grupp i större utsträckning än nu kunna organiseras på ar- betsplatser genom företagshälsovårdens försorg, av studieförbund och andra organisationer etc. Slutligen bör även de som har stora svårigheter att bryta sin tobaksvana kunna få hjälp och stöd i viss utsträckning. t. ex. genom att det inrättas fler avvänjningskliniker.

6.3.2. Läkarna samt hälso- och sjukvården i allmänhet

Hälso- och sjukvården är den viktigaste kanalen för hjälp och stöd till den som ändrar sin tobaksvana. Flera olika rapporter, främst från USA och Storbritannien, tyder på att ett personligt råd från en läkare om att sluta använda tobak är en av de mest verksamma faktorerna när det gäl— ler att utlösa en beteendeförändring. Många rökare kan sluta helt på egen hand. En majoritet av rökarna kan säkerligen sluta med viss hjälp. Denna kan ges av en läkare eller sjuksköterska som ett led i annan be- handling och patientkontakt. En minoritet av rökarna behöver särskilt intensiv hjälp vid särskilda kliniker.

Det är alltså vårt stora ansträngningar att få läkarkåren och viss an- nan hälso- och sjukvårdspersonal att ta in tobaksavvänjningsstöd som en del i sitt vardagliga arbete. I synnerhet gäller detta läkare och sjuk— sköterskor inom distriktshälsovård, företagshälsovård och skolhälso- vård. En förfrågan om patientens tobaksvanor och en kort upplysning om varför man bör sluta använda tobak och hur detta kan ske bör såle- des bli rutin vid olika typer av hälsokontroller, informations— och råd— givningsverksamhet och vid skilda slags patientkontakter över huvud ta- get. Det torde f. n. vara så att denna typ av avvänjningsstöd inte ges ge- nerellt utan endast då patientens akuta hälsotillstånd gör det påkallat. Kommittén anser att man bör eftersträva ett omvänt förhållande så att avvänjningsstöd ges normalt. Sådant stöd bör endast i undantagsfall utebli om patientens medicinska eller sociala situation är sådan att ett awänjningsförsök har små utsikter till framgång eller på något sätt kan befaras innebära allvarliga svårigheter.

Förfrågningar om patientens tobaksvanor förekommer redan nu ge- nom att sådana frågor finns i de formulär som används vid upptagning av sjukdomshistorien (”anamnesen") t. ex. för patienter med vissa lung- sjukdomar och gravida. Det är dock angeläget att sådana frågor inte en— bart tar reda på om vederbörande använder tobak utan också kartlägger t. ex. debutåldern och konsumtionens omfattning. Det är vidare viktigt att tobaksvanorna kartläggs även när det gäller fall där sambandet mel- lan patientens hälsotillstånd och tobaksbruk ännu inte är helt klarlagt utan kanske endast misstänks kunna föreligga. Även omgivningens to- baksvanor bör efterfrågas i vissa fall, t. ex. när det gäller luftvägsbesvär hos barn.

Det kan förefalla meningslöst att efterfråga tobaksvanorna hos pati- enter vilkas sjukdomar eller skador inte har något känt samband med tobaksbruk. Kommittén anser dock att sådana förfrågningar bör ske även i dessa fall. Syftet ärinte enbart att nå största möjliga antal tobaks- brukare med läkarråd om att sluta. Kartläggningar av tobaksvanorna kan nämligen visa sig ha ett i dag oanat värde för framtida forskning,

när man t. ex. studerar förändringar i sjukdomspanoramat hos vissa grupper. Många forskare beklagar i dag djupt att äldre studier rörande skador av luftföroreningar i arbetsmiljön inte alltid redovisar undersök- ningsgruppens tobaksvanor. Detta är en brist som kan omöjliggöra en rättvisande bedömning av både miljöfaktorernas och tobaksvanans be- tydelse.

Socialstyrelsen bör således få i uppdrag att göra en genomgång av de blanketter som f.n. används vid patientkontakter inom öppenvården, olika typer av hälsokontroller etc. I de fall där så inte redan skett bör so- cialstyrelsen vidta resp. föreslå de revideringar som bedöms nödvändiga utifrån de ovan framförda synpunkterna.

En förfrågan om patientens tobaksvanor kan mycket lätt bli upptak- ten till ytterligare information och rådgivning från läkarens/sjuksköter- skans sida. En sådan insats. regelbundet återkommande och integrerad i den fortsatta patientkontakten. kan bedömas vara tillräckligt som av- vänjningsstöd för många tobakskonsumenter.

Handledningar med program för en integrerad avvänjningsverksam- het har redan utarbetats på flera håll i landet. Det finns också långt framskridna planer som innebär att vissa andra hjälpmedel kan komma att ställas till hälso- och sjukvårdspersonalens förfogande. Ett exempel på ett sådant hjälpmedel är det nikotintuggummi som används vid vissa rökavvänjningskliniker. Det är kommitténs förhoppning att detta tugg- gummi inom kort skall registreras som läkemedel, så att det kan saluhål- las på apoteken mot läkarrecept.

Den mest angelägna åtgärden blir därmed att nu föra ut motiv och hjälpmedel för denna verksamhet till dem som kan utföra den. Detta bör i första hand ske genom fortbildning. Med hänsyn till att inte all hälso— och sjukvårdspersonal kommer att kunna utföra sådan versamhet förefaller det mindre angläget att integrera detta i grundutbildningen. Man bör i stället satsa på att identifiera och fortbilda de personalkate- gorier som har möjlighet att integrera verksamheten i sin dagliga gär- ning. Som framhållits ovan är fortbildningen av nyckelpersoner en vik- tig uppgift för landsting och motsvarande.

Vid identifieringen av vilka personalkategorier som bör få del av den- na fortbildning bör observeras att inte bara läkare och sjuksköterskor inom primärvården och inom mödra-, förlossnings- och barnhälsovår- den (jämför avsnitt 5.2) kommer i fråga. Även om landstingen inte kan ta initiativ på andra huvudmäns område, kan man dock genom över- enskommelser få till stånd verksamhet för att nå hälso- och sjukvårds- personal vilkas tjänstgöring inte sorterar under landstingen, t. ex. skol- hälsovård och företagshälsovård. Med hänsyn till den stora betydelse personalens egna tobaksvanor har (jämför avsnitt 6.2.4) är det också yt- terst angeläget att avvänjningsstöd ges i den hälsovård som riktar sig till hälso— och sjukvårdspersonalen själv, studerande inom vårdyrkesutbild- ningen m. fl.

Sammanfattningsvis bör hälso- och sjukvårdens huvudmän, dvs. landsting och motsvarande, vidta de åtgärder som behövs för att få till stånd en verksamhet med avvänjningsstöd som skisserats ovan. Genom fortbildning i lämpliga former, t. ex. vid speciella studiedagar, bör man

förse berörd hälso- och sjukvårdspersonal med motiv, medel och meto- der att göra avvänjningsstöd till ett vardagligt inslag i sin gängse verk- samhet. Snarast möjligt bör all berörd personal genomgå en sådan fort— bildning, som sedan med hänsyn till personalförändringar etc. upprepas med lämpliga intervaller.

De största förhoppningarna om att kunna åstadkomma en väsentlig minskning av andelen tobaksbrukare i befolkningen måste knytas till en integrering av verksamheten med tobaksavvänjning i hälso— och sjukvårv den. Samtidigt måste man konstatera att en sådan verksamhet inte är helt tillräcklig för att kunna hjälpa alla dem som önskar avbryta sitt to- baksbruk. Vissa personer har särskilda svårigheter som fordrar särskilda insatser.

Tobaksawänjning i grupp, i form av t. ex. studiecirklar, har visats kunna vara till stor hjälp för många som vill bryta sin tobaksvana. Så- dan verksamhet hör dock inte enbart hemma inom hälso— och sjukvår- den och behandlas därför separat nedan.

Ett annat sätt att organisera hjälpen till dem som har mycket svårt att sluta använda tobak, är att inrätta särskilda tobaksawänjningsmottag- ningar. Denna fråga faller inom hälso- och sjukvårdens ram.

Rökavvänjningskliniker finns redan på flera håll i vårt land. De be— driver sin verksamhet med tillämpning av skilda metoder och med olika resurser. De kan i allmänhet behandla några hundra patienter per år. av vilka ungefär en tredjedel lyckas slutgiltigt bryta sin tobaksvana. Olika behandlingsmetoder förefaller ha i stort sett samma grad av framgång.

Den målsättning som tobakskommittén satt upp innebär att tiotusen— tals personer under de närmaste decennierna skall förmås att bryta sin tobaksvana. De särskilda klinikerna kräver — i jämförelse med en integ- "rerad avvänjningsverksamhet av ovan skisserat slag — beaktansvärda re-

surser. I det stora sammanhanget får inte alltför vittgående förhopp— ningar knytas till verksamhet vid särskilda kliniker.

Särskilda tobaksavvänjningskliniker har trots detta stort berättigande och stor betydelse. De har betydelse som forskningsorgan. både för att ta fram förbättrade avvänjningsmetoder och för att öka den medicinska och beteendevetenskapliga kunskapen om tobaksvanans vidmakthållan— de och avbrytande. I dagens situation då tobaksskadorna blir alltmer alarmerande och allmänt kända, måste samhället också av etiska skäl avsätta resurser för att hjälpa även de tobaksbrukare som har stora svå— righeter att bryta sin vana. Slutligen kan anföras att de särskilda klini— kerna redan genom sin blotta existens kan spela stor roll som inspira- tions- och informationskälla för annat arbete mot tobaksbruket. De kan ge råd, hjälp och stöd till den hälso- och sjukvårdspersonal som tar in avvänjningshjälp i sitt ordinarie arbete. Den decentraliserade avvänj- ningsverksamheten inom hälso- och sjukvården i ett län. kan alltså ha stor nytta av en sådan ”centralpunkt” som en avvänjningsklinik med sin specialiserade verksamhet och personal är.

I jämförelse med många andra vårdinsatser kan tobaksklinikerna dessutom göras måttligt resurskrävande. De flesta klinikerna utför i dag ett ganska omfattande arbete med någon eller några heltidsverksamma sjuksköterskor, en heltidsverksam kanslist samt en läkare och/eller psy-

kolog vars tjänstgöring till en mindre del är förlagd till kliniken. Ett landsting eller motsvarande bör alltså med en måttlig ekonomisk sats- ning kunna inrätta en sådan klinik med något års varsel. Man bör även beakta möjligheterna till uppsökande och ambulerande verksamhet, dvs. att driva en avvänjningsmottagning snarare än en stationär ”klinik”.

Mot denna bakgrund anser tobakskommittén att varje landsting och motsvarande — utöver förutnämnda informationsåtgärder — bör inrätta minst en särskild tobaksawänjningsmottagning inom sitt område. Det är kommitténs förhoppning att detta mål skall uppnås före 1980-talets slut. Det ankommer därefter på resp. regional instans att bedöma i vad mån verksamheten bör byggas ut.

6.3.3 Tobaksavvänjning i grupp Erfarenheter från verksamhet på olika håll i landet har visat att tobaks- avvänjning i grupp, t. ex. i studiecirkelform, kan vara till stor hjälp för dem som har måttliga svårigheter att bryta sin tobaksvana. Sådan verk- samhet bedrivs i dag på vissa håll inom skolväsendet, inom studieför- bund och en del andra frivilliga organsiationer. Läromedel och studieplaner för sådan verksamhet finns redan i viss utsträckning. I den mån ytterligare behov av sådana kan konstateras och inte kan tillgodoses genom organisationers eller enskilda producenters försorg, bör de centrala organen i arbetet mot tobaksbruket kunna ut- arbeta och tillhandahålla sådant material (jämför avsnitt 6.2.2).

Verksamheten kan bedrivas i form av studiecirklar, Den tillförsäkras på detta sätt samhälleligt stöd på samma villkor som cirklar inom annan frivillig studie- och bildningsverksamhet. Några särskilda förslag till yt— terligare stöd i detta avseende anser sig kommittén inte behöva fram- lägga.

Däremot finns det behov av stöd och stimulans i andra former för så- dan verksamhet. Det gäller att väcka intresse för och sprida kännedom om den verksamhet som bedrivs, samt att rekrytera och utbilda lämpliga personer att leda tobaksawänjning i grupp.

Med hänsyn till vad som ovan sagts om sjukvårdshuvudmännens an— svar för stora delar av åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket, bör lands- tingen medverka och ta initiativ även på detta område.

Själva utbildningsverksamheten kan, liksom gruppverksamheten, med fördel arrangeras av ett studieförbund eller annan frivillig organisation med stöd från landstinget. Utbildningen av handledare för tobaksav- vänjningsgrupper kan alltså läggas ut ”på entreprenad” till någon orga- nisation, t. ex. studieförbund, regional VISIR-organisation eller annan instans som bedöms lämplig, lika väl som den kan ske i landstingets egen regi. En samordning med den tobaksupplysarutbildning som allt fler landsting inlett, kan vara lämplig. Handledama bör få utbildning för såväl viss tobaksupplysning som avvänjningshandledning. Detta mo- tiveras av vad som sagts ovan om just informationsåtgärdernas roll i ar- betet att förändra tobaksvanorna.

Landstingen bör kunna ge service när det gäller utbildningens upp- läggning och innehåll. Landstingen och andra verksamma instanser bör

vidare göra särskilda ansträngningar att rekrytera personer ur lämpliga nyckelkategorier till denna utbildning.

Tobaksavvänjning i grupp bör kunna erbjudas i så många skilda sam- manhang som möjligt. Man bör därför eftersträva att utbilda både per- soner som kan göra en insats i sin ordinarie funktion i arbetslivet och personer som främst kan verka inom ramen för frivillig verksamhet av olika slag. Således bör tobaksupplysare/avvänjningshandledare utbildas bland företagssköterskor, skyddsombud och andra som är verksamma inom företagshälsovård och skyddsverksamhet, läkare och viss annan hälso- och sjukvårdspersonal, idrotts- och fritidsledare, studieledare i bildningsförbund, personer som är verksamma inom politiska, fackliga och ideella organisationer m. fl.

6.3.4 Särskilt viktiga må/gupper

I all verksamhet i syfte att förändra tobaksvanorna, och särskilt i den mer resurskrävande mottagningsverksamheten, måste man beakta att det är särskilt viktigt att i första hand nå personer inom vissa viktiga målgrupper. Dessa målgrupper är sammanfattningsvis följande.

En grupp utgörs av sådana personer vars tobaksvanor har betydelse när det gäller att spegla samhällets, och särskilt hälso- och sjukvårdens hållning till tobaksbruket. Hit hör bl. a. läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal — i synnerhet inom mödra—, förlossnings- och barn— hälsovården samt öppen vård i allmänhet —, lärare samt ungdoms- och fritidsledare.

En annan grupp utgörs av dem som av medicinska skäl bör sluta an— vända tobak så snart som möjligt, t. ex. gravida kvinnor och personer med vissa lung—, hjärt- och kärlsjukdomar. Den ordinarie sjukvården ger i dag i stor utsträckning avvänjningsstöd till denna kategori. Verksamhe- ten bör dock kunna förstärkas ytterligare.

En tredje grupp som ännu inte har uppmärksammats tillräckligt, ut- görs av dem som bör sluta använda tobak, eller åtminstone sluta röka, av yrkesmedieinska skäl. I 1979 års ovannämnda amerikanska rapport konstateras att rökning och vissa föroreningar i arbetsmiljön kan sam- verka vid uppkomsten av vissa sjukdomar.

En säkerställd överdödlighet i lungcancer har konstaterats för per- soner som arbetar med krom, nickel och asbest samt för vissa gruvarbe- tare. En sådan överdödlighet misstänks också föreligga för personer som i sitt arbete blir utsatta för arsenik och beryllium. Man har kartlagt flera olika sätt på vilka rökning och ämnen i arbetsmiljön kan samverka när det gäller att orsaka eller förvärra vissa hälsoskador. Vissa kemiska äm- nen på arbetsplatsen kan omvandlas till ännu mer skadliga ämnen ge- nom rökning. En del giftiga ämnen i tobaksprodukter och/eller tobaks- rök kan finnas på arbetsplaten också (t. ex. kolmonoxid) varigenom man sammanlagt utsätts för större mängder av detta ämne. Rökningen kan också samverka med giftiga ämnen. Man vet att detta är fallet med as- best. Tobaksprodukten kan fungera som bärare av giftiga ämnen och därigenom underlätta för dessa ämnen att komma in i kroppen. Slutli- gen bidrar rökning även till olyckor på arbetsplatsen.

En del av de ovannämnda samverkansmekanismerna kan påverkas genom att man i större utsträckning gör arbetsmiljöer rökfria. Detta be- handlas nedan i avsnitt 7.3. Vissa andra samverkansmekanismer kan dock endast påverkas genom en kombination av rökavvänjningsstöd och förbättringar av arbetsmiljön.

Socialstyrelsens tobaksutredning föreslog att arbetsgivare generellt in— te skulle ha laglig rätt att använda rökare till vissa typer av arbeten. Det- ta förslag väckte hårt motstånd och från bl. a. fackligt håll vände man sig mot en ”utsortering” av vissa arbetstagare. Även kommittén är tvek- sam till en så långtgående reglering utifrån samma synpunkt och inte minst dess omvända innebörd, nämligen att icke-rökare då i större ut- sträckning än andra skulle tvingas arbeta under ohälsosamma förhållan- den. Eftersom icke-rökare i allmänhet ”tål” sådana förhållanden bättre än rökare kan man dessutom teoretiskt tänka sig att åtgärden skulle kunna minska intresset för arbetsmiljöförbättrande åtgärder. I vårt land där arbetsmiljöfrågor är föremål för stor uppmärksamhet och omsorg har sådana farhågor ingen saklig grund, men redan den teoretiska möj- ligheten till sådan farhågor bidrar till kommitténs tveksamhet i frågan.

När det gäller fall där kombinationen rökning och vissa arbetsmiljö- faktorer uppenbarligen sammanhänger med en akut ökad skaderisk för individen, har företagshälsovården och arbetarskyddet redan i dag lagli- ga möjligheter att föreskriva att en viss individ måste omplaceras från ett visst arbete. Även detta gör att en generell tvingande regel som gäller alla rökare ter sig mindre nödvändig.

Däremot är det ytterst viktigt att man förstärker åtgärderna för att nå denna grupp med information och rökawänjningsstöd. Detta bör ske genom f öretagshälsovård och arbetarskydd, vilkas verksamhet bl. a. styrs av föreskrifter, råd och anvisningar från arbetarskyddsstyrelsen. Vissa sådana anvisningar innehåller redan påpekanden om att vissa ”ar- betstagare bör avrådas från rökning” såväl i som utom arbetet. Sådana påpekanden måste dock göras ännu mer utförliga och framträdande samt ingå i samtliga fall där de är yrkesmedieinskt befogade. Ett sådant revideringsarbete, som i sig är ett inslag i arbetarskyddsstyrelsens ordi- narie verksamhet, bör enligt kommitténs uppfattning ägnas en särskild uppmärksamhet i anslutning till att ett intensifierat samhälleligt åt- gärdsprogram mot tobaksbruket igångsätts. En insats på området rök- ning i kombination med arbetsmiljörisker bör kunna väcka större upp— märksamhet och därmed få bättre resultat om den görs samlat.

Arbetarskyddsstyrelsen bör således få regeringens uppdrag att snarast möjligt företa en grundlig översyn av sina råd och anvisningari detta av— seende. Översynen bör lämpligen ske i samband med det redan påbörja- de revidieringsarbete som föranleds av att anvisningarna skall få formen av föreskrifter. Styrelsen bör vidare på lämpligt sätt föra ut information om riskökningen genom kombinationen rökning och vissa faktorer i ar- betsmiljön samt angelägenheten av att vissa grupper av arbetstagare av- råds från rökning. Även yrkesinspektionen bör engageras i arbetet på detta område. I alla de fall det är yrkesmedieinskt befogat bör arbets- tagaren avrådas från rökning. Dessutom bör arbetsgivaren rekommen- deras att — i samarbete med företagshälsovården — organisera en plan- mässig verksamhet med tobaksinformation och rökavvänjningsstöd.

Dessa åtgärder kan genomföras med stöd av nu gällande arbetsmiljö— lagstiftning.

Arbctarskyddsstyrelsens och yrkesinspektionens, dvs. arbetarskydds— verkets insats på detta område bör ske i samverkan med de centrala or— gan som handhar ledningen av åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket. Denna samverkan är bl. a. motiverad av hänsyn till att riskerna för en skadlig samverkan mellan rökning och vissa ämnen i miljön inte alltid uteslutande finns i arbetsmiljöer. Vissa av de åtgärder som arbetar- skyddsverket vid ovannämnda översyn kan finna nödvändiga, kan med andra ord även förtjäna uppmärksamhet i det allmänna arbetet mot to— baksbruket.

6.4 Förslag till lagstiftnings- och andra regleringsåtgärder 6.4.l Några grundläggande synpunkter

Vissa lagstiftnings— och andra regleringsåtgärder har som ovan framgått ofta, utöver sin primära effekt, också vissa följdeffekter. Ett rökförbud i en viss miljö åstadkommer exempelvis primärt att miljön blir rökfri. Men åtgärden innebär också indirekt en upplysning om att rökning inte är ett alltid och överallt självklart accepterat beteende eller att rökning står i motsats till syftet med viss verksamhet, t. ex. hälso- och sjukvård. Åtgärden kan alltså påverka inställningen till tobaksbruket. Denna typ av åtgärder påverkar med andra ord inte bara den etablerade tobaksva- nan utan också sådana faktorer som inverkar på tobaksdebut resp. åter- fall i tobaksvanan. Detta är anledningen till att en del av dessa åtgärder behandlas samlati kapitel 7.

Vissa av de här avsedda åtgärderna har främst effekter som förändrar etablerade tobaksvanor. Som ovan nämnts kan t. ex. skärpta restriktio- ner mot rökning på arbetsplatsen eller prishöjningar på tobaksvaror bli den utlösande faktor som leder till att man försöker bryta sin tobaksva- na. Sådana åtgärder kan även åstadkomma att man på något sätt för- ändrar sin tobaksvana utan att för den skull helt avstå från tobaksbruk. Åtgärder med sådana effekter har en naturlig plats i detta kapitel.

En förändring av tobaksvanan i riktning mot mindre skadliga former har t. ex. visats kunna uppnås med speciella åtgärder. De innehållsdek- larationer som sedan år 1977 finns på cigarettförpackningarna har bi- dragit till att många rökare på senare år gått över till cigarettmärken med låg halt av tjära, nikotin och kolmonoxid. Lagen om innehållsdek- larationer har dessutom säkert bidragit till att öka tobaksproducenter- _nas intresse för produktutveckling i syfte att få fram sådana cigarettmär- ken. Denna utveckling bör kunna påskyndas med hjälp av ytterligare åt- gärder.

Som exempel kan här nämnas den typ av åtgärder som har kommit till användning i Finland. Den finska regeringen har fastställt högsta tillåtna halter av vissa ämnen i cigarettrök på ett sådant sätt att vissa ci- garettmärken blir förbjudna om de inte anpassas till de nya reglerna när de träder i kraft vid årsskiftet 1980/81. Den finska regeringen har också beslutat att införa en klassificering av olika cigarettsor-

ter alltefter hur stora mängder de avger av vissa ämnen. Cigaretterna klassificeras i två kategorier: ”menliga” och ”ytterst menliga”. Man har vidare beslutat genomföra en särskild skattehöjning för de märken som ingår i kategorin ”ytterst menliga”.

6.4.2 Införande av restriktioner mot tobaksrökning i vissa miljöer

Restriktioner mot rökning i vissa lokaler är en faktor som kan utlösa en beteendeförändring. Denna fråga behandlas utförligt i tobakskommit- tens delbetänkande "Rökfria miljöer”. Ytterligare synpunkter på detta ämne ges även i avsnitt 7.3 nedan. Senareläggningen av detta avsnitt be- rör på att åtgärderna inte enbart tjänar till att utlösa beteendeför- ändringar. De är lika viktiga i sin funktion att dels vara ett stöd när det gäller att förebygga tobaksdebut och återfall i tobaksvanan, dels till- godose intresset att förebygga att någon mot sin vilja utsätts för obehag eller hälsorisk av andras tobaksbruk.

6.4.3 Prissättningen på tobaksvaror 6.4.3.l Bakgrund

Prissättningen på tobaksvaror har stor betydelse som en faktor som på- verkar attityden till tobaksbruket. Den är också en del av det komplex som ovan omtalats som tobaksvarornas tillgänglighet.

Priset är emellertid inte någon ensamt eller automatiskt verkande fak- tor. Effekterna av såväl prisläget på sikt som enstaka prishöjningar är avhängiga av en rad omständigheter, som t. ex. den allmänna eko- nomiska situationen, den allmänna kunskapsnivån i fråga om tobakens skadeverkningar, förekomsten av andra åtgärder mot tobaksbruket eller rökamas avvänjningsbenägenhet.

Ett högt tobakspris kan teoretiskt tänkas ge tobaksvarorna ökad sta- tus. Ett utländskt cigarettmärke som kostar några tioöringar mer än ett liknande svenskt märke kan lätt komma att uppfattas som mer högklas- sigt och lyxigt. Samtidigt får det dyrare märket inte vara så mycket dyra- re att priset uppfattas som orimligt. Ett lågt pris kan tänkas ha en lik- nande dubbel funktion. Å ena sidan kan ett lågt pris verka konsumtions- höjande. Å andra sidan kan ett lågt pris innebära att varans status blir lägre. Det är många tobaksfabrikanter som med förpackningsdekor etc. sökt förhindra att en lågpriseigarett skulle uppfattas som ”billig”.

Prissättningen får en alldeles speciell funktion om den används i marknadsföringen. Lockpriser, mängdrabatter och motsvarande kan till- f älligt leda till ökad konsumtion. De påverkar också bilden av tobaks- bruket genom att indirekt framställa själva varan som något som är ef- tersträvansvärt eller nödvändigt för de flesta.

När priset på tobaksvaror till stor del utgörs av skatt, kan skattens storlek ses som en mätare på samhällets inställning till bruket. Ett högt pris kan uppfattas som att tobaksbruket är en välkommen inkomstkälla för staten och tobaksbrukaren en samhällsnyttig person som betalar ext- ra skatt. Ett högt pris kan också tolkas som ett tecken på att samhället betraktar tobaksbruket som något onödigt och oönskat. Vilken tolkning

en människa gör beror till stor del på hur informerad hon är om bl. 21. de samhällsekonomiska Skadeverkningarna av tobaksbruket. Här ligger en stor del av förklaringen till att vissa begränsade restriktionsåtgärder mot tobaksbruket som är självklart näraliggande och har stort uppmärksam- hetsvärde (t. ex. annonsförbud), är så utomordentligt viktiga som stödåt- gärder i ett program mot tobaksbruket. Det gäller den samhälleliga vilje- inriktningens trovärdighet.

Av det som ovan sagts framgår att tobaksprisets inverkan på tobaks- vanorna beror på konsumenternas grundinställning till sitt bruk. För en person som betraktar sitt tobaksbruk som något helt självklart, opro- blematiskt och oundvikligt, som har låg 5. k. avvänjningsbenägenhet. har priset ingen avvänjningsutlösande effekt. En höjning leder möjligen till en omprioritering så att han fortsätter använda tobak och i stället drar in på något annat. För en person som redan tidigare önskar sluta an— vända tobak och strävar efter att ha kontroll över och rentav minska sin konsumtion, dvs. som har hög awänjningsbenägenhet, kan däremot ett högt pris bli ”droppen som får bägaren att rinna över".

Många tecken visar att svenska tobaksbrukare i allmänhet har en hög avvänjningsbenägenhet. Samtliga rökvanestudier som företagits på sena- re år visar att majoriteten av dem som röker helst skulle vilja sluta röka. Andelen dagligrökare i befolkningen har under 1970-talet minskat bland män och varit oförändrad bland kvinnor, trots att t. ex. cigarettpriserna faktiskt sjunkit i relation till övriga priser. Den höga avvänjningsbenä- genheten hos svenska tobaksbrukare gör att prishöjningar kan förutsät- tas verkligen utlösa ett avbrytande av vanan hos många konsumenter.

Problematiken rörande prishöjningar behandlades av socialstyrelsens tobaks- utredning, som framhöll att höjningar bör vara måttliga men regelbundet åter- kommande. Utredningen föreslog ett system med årliga prishöjningar. Som lämp- lig storlek på höjningarna under några års inledande försöksperiod föreslogs en årlig reell höjning med 10 %, dvs. utöver den allmänna pris- och lönenivåns höj- ning.

Detta förslag utsattes för viss kritik i remissbehandlingen, bl. a. från Svenska Tobaks AB. Bolaget hävdade i ett räkneexempel att utredningsförslaget innebar att "ett paket som i dag kostar 6 kronor om fem år i nominellt penningvärde skul- le kosta 15:50 kronor och om tio år 40:25 kronor". Denna kritik bemöttes från annat håll. Det framhölls att ”det nominella beloppet är fullständigt ointressant. Vad som är relevant är i stället det reella belOppet, dvs. vad cigarettpaketet kostar i behövlig arbetsinsats och i relation till priserna på andra varor. Enligt utred- ningsförslaget kommer prisnivån för ett paket för 6 kronor att om tio åri realite- ten av rökaren upplevas som om priset i dag vore 15:50.”

Förslaget om årliga prishöjningar ingår i de delar av socialstyrelseutredningens förslag som ännu inte lett till något resultat. Detta avspeglar måhända att den fö- reslagna utformningen inte ansetts rimlig.

Det är omöjligt att fastställa någon bästa möjliga prisnivå för tobaksva- ror. Å ena sidan får priset inte vara så lågt att det blir helt betydelselöst som faktor i arbetet för minskat tobaksbruk. Å andra sidan får priset heller inte bli så högt att det ger upphov till ökad smuggling, svartabörs- handel och liknande i någon större omfattning. Det är vidare snarare prishöjningarna än prisnivån som sådan som är en verksam påverkans- faktor. Prisnivån har emellertid betydelse, bl. a. när det gäller att styra konsumtionen mellan olika varugrupper.

En ledtråd för att bedöma vad som kan vara en allmänt lämplig pris- nivå på tobaksvaror kan möjligen härledas ur de senaste 25 årens pris- och konsumtionsutveckling på cigaretter.

Den svenska rökvaneutvecklingen har beskrivits ovan i avsnitt 2.1.4. Det framgår där att andelen dagligrökare av cigaretter ökade praktiskt taget oavbrutet efter andra världskriget fram till år 1969 (för män) resp. 1970 (för kvinnor). Detta var en brytningspunkt i svensk rökvaneutveck- ling. Sedan dess har rökningen minskat bland män och åtminstone inte ökat bland kvinnor. Försäljningen av cigaretter ökade likaså praktiskt taget oavbrutet fram till år 1969. Då inträdde en period med mycket blygsamma ökningar avlösta av ungefär motsvarande minskningar, vil- ken varade fram till år 1973. Då såldes i Sverige nästan exakt lika många cigaretter som år 1969. Efter 1973 har Cigarettförsäljningen åter ökat.

Utvecklingen efter 1973 får inte tolkas som att rökarna blivit fler. Det finns många tänkbara förklaringar till den bristande överensstämmelse som ytligt före- faller finnas mellan försäljningssiffror och rökvanedata. Vissa rökvaneundersök— ningar visar att de som slutat röka till stor del varit personer med låg dagskon- sumtion och att kvarvarande rökare ökat sin cigarettkonsumtion till följd av t. ex. övergång från cigarrer/cigariller. Övergången till lättare och därmed billigare ci- garetter. lanseringen av lågtjäremärken etc. är andra faktorer som måste tas med i bilden.

Rökvaneutvecklingen har också påverkats av många faktorer som ökad hälso- upplysning. höjd levnadsstandard etc. Det är omöjligt att här ge någon fullstän- dig analys av detta .

Man kan inte undgå att frapperas av att brytningspunkten i den svenska rökvaneutvecklingen åren 1969—1970 infaller under en period då priset på cigaretter var reellt högre än under de senaste 25 åren i övrigt.

Priset på tobaksvaror har sjunkit under hela efterkrigstiden om man ser det i relation till hur lång tid man måste arbeta för att tjäna ihop till ett paket cigaretter. En för konsumenten mera näraliggande jämförelse är att betrakta tobakspriset i relation till priserna på övriga konsum— tionsvaror. Det är ju konsumentprisnivån i allmänhet som till stor del avgör om något känns "dyrt" eller ”billigt".

En omräkning av priset på ett visst paket cigaretter under tiden 1955—1977 till 1977 års konsumentprisnivå visar föjande. Detta pris har under hela perioden legat på en nivå vid eller strax under åtta kronor (i 1977 års penningvärde) med undantag för åren 1967—1973 då det låg strax under nio kronor. Den relativa minskning av cigarettpriset som skett på senare år (jämför nedan) innebär i ett längre perspektiv att ciga- retterna nu är reellt lika billiga som på l950— och början av l960-talen. (Tyvärr finns inga rökvanedata tillgängliga som kan klargöra om rök— ningen ökade extra mycket under åren 1956—1957 då det reella cigarett- priset var märkbart lägre än i övrigt.)

Priserna på cigaretter har under 1970-talet ökat långsammare än kon- sumentpriser i allmänhet (se figuren nedan).

Ett paket med 20 cigaretter av märket John Silver kostade 4:95 kronor år 1970. Utifrån figuren nedan kan man beräkna att om cigarettpriset följt med i den totala prisutvecklingen skulle detta paket i stället ha kos- tat ungefär 10:55 kronor år 1979. Om cigarettpriset skulle ha ökat i sam-

C i garetlprisets utveckling under 1970-talet.

Källa: Statistisk årsbok.

ma mån som livsmedelspriset skulle samma paket redan år 1979 ha kos— tat 11105 kronor. Paketet kostade ännu efter prishöjningen i september 1980 endast 10:30 i tobakshandeln.

Jämförelsen med prisutvecklingen på livsmedel har delvis gjorts för att undgå den teoretiska komplikation som ligger i att tobakspriserna in- går i och därmed kan påverka den totala konsumentprisutvecklingen. Men jämförelsen är också intressant mot bakgrund av att livsmedel än— då är mera nödvändiga för människorna är tobaksvaror. En prisutveck- ling som har tillåtits för livsmedel, kan inte gärna påstås vara orimlig för tobaksvaror.

Pris i kronor ,. ..

10

0 1970 71 72 73 74 75 76 77 78 79 År

_— Konsumentpris för 20 cigaretter (medeltal) _ ___-1970 års pris om det ökat enligt konsumentprisindex u..."...ou1970 års pris om det ökat enligt konsumentprisindex för livsmedel

6.4.3.2 Kommitténs överväganden och förslag

Samhället kan påverka priset på tobaksvaror mycket mera direkt än man kan påverka vissa andra konsumentpriser. Större delen av priset (för cigaretter ca 70 % av priset) utgörs nämligen av skatt.

I Sverige är tobaksskatten f. n. utformad som en viktskatt. Varorna indelas efter sin vikt i olika skattegrupper. För cigaretter i skattegrupp I (t. o. m. 0,85 g) är skatten per cigarett 23 öre och i skattegrupp II (0,85—l,2 g) 28 öre. Samtliga på marknaden förekommande cigaretter tillhör endera av dessa skattegrupper. men skattesatser finns fastställda för ytterligare tre viktklasser. I skattegrupp III är skatten per cigarett f. n. 33 öre.

Skatten för cigariller och cigarrer i skattegrupp I (t.o.m 1,7 g) är 13,5 öre. i skattegrupp II (1.7—3,0 g) 18 öre. i skattegrupp III (3,0—5,0 g) 21,5 öre och i skat- tegrupp IV (över 5.0 g) 30 öre.

Röktobak beskattas med 80 kr/kg, tuggtobak (portionstobak) med 27 kr/kg och snus med 13 kr/kg. På cigarettpapper och -hylsor utgår skatt med 5 öre/st.

Kommittén anser att ett åtgärdsprogram mot tobaksbruket med den av kommittén föreslagna målsättningen inte kan undgå att innefatta även prissättningen på tobaksvaror. Kommittén anser vidare att tobaksbe- skattningen principiellt bör betraktas som ett hälsopolitiskt instrument. Den bör — i likhet med alkoholskatten — begagnas i konsumtionsdäm- pande syfte och inte — som hittills — huvudsakligen styras av statsfinansi- ella överväganden. Man bör inte tillåta att detta hälsopolitiska instru- ment genom inflationen berövas sin verkningskraft. Detta synsätt för- anleder två förslag. Det ena gäller en första. mera avsevärd höjning av tobaksskatten i samband med att kommitténs åtgärdsprogram påbörjas. Det andra gäller ett system med årliga höjningar av tobaksskatten.

Som kommittén framfört i flera sammanhang ovan har åtgärder av lagstiftnings- och restriktionstyp en viktig betydelse som stöd för de in- formations— och behandlingsåtgärder som är det mest väsentliga inne- hållet i ett åtgärdsprogram mot tobaksbruket. Dessa åtgärder tjänar som illustration av samhällets viljeinriktning. Det är därför av värde att såda- na åtgärder som t. ex. annonsförbud, åtgärder för flera rökfria miljöer och skattehöjningar genomförs under de allra första åren av intensifierat arbete mot tobaksbruket med informations- och behandlingsåtgärder.

Just i åtgärdsprogrammets inledande fas kan det därför vara moti- verat att genomföra en enstaka. mer avsevärd skattehöjning på tobaks- varor. så att priset ökar inte bara i takt med övriga prishöjningar utan även reellt. Det är inte möjligt att exakt ange någon bästa möjliga stor- leksordning på en sådan höjning. Kommittén väljer att föreslå en höj- ning som är så stor att man återställer den prisnivå på tobaksvaror som gällde under den period då en väsentlig förändring inträffade i den sven- ska rökvaneutvecklingens mönster, dvs. en höjning till 1970 års relativa prisnivå.

Detta skulle konkret innebära föjande. Ett paket cigaretter i den lägs— ta skatteklassen kostade år 1970 3:65 kronor. I nuvarande prisläge (KPI oktober 1980) motsvarar detta ett pris på ca 9:20 kronor. Paketet kosta- de under större delen av år 1980 i tobakshandeln 7:60 kronor. Ännu ef- ter prishöjningen i september 1980 kostar paketet 8:45. Ett återställande av 1970 års prisnivå skulle alltså innebära att skatten i denna varugrupp i oktober 1980 borde ha höjts till 26 öre per cigarett. Ett paket cigaretter i närmast högre skattegrupp kostade år 1970 4:95 kronor. Detta mot- svarar ett pris på 12:50 kronor nu, medan paketet efter prishöjningen i september 1980 kostar 10:30 kronor i handeln. I denna skattegrupp skulle skatten alltså behöva ha höjts till ca 36—37 öre per cigarett. En li-

ka stor höjning bör genomföras för skattegrupp III, som enligt kommit- téns förslag i avsnitt 6.4.4 nedan skall omfatta de cigaretter i viktklass II som ger mer än genomsnittligt stora mängder av tjära, nikotin och kol- monoxid. Ett paket sådana cigaretter skulle då beskattas med 41 öre per cigarett och därmed kosta ca 13:50 i tobakshandeln.

Ett återställande av 1970 års prisnivå samt en extra hög skatt på star- ka cigaretter enligt det förslag som framläggs i avsnitt 6.4.4, skulle alltså ge tre prisgrupper enligt följande (KPI oktober 1980):

Grupp I 9:20 Grupp 11 12:50 Grupp III 13:50

Förslaget innebär att den lägsta prisgruppen gynnas av ett större av- stånd till de andra än avståndet mellan dessa båda. Detta ligger väl i lin- je med syftet att främja en övergång till de lätta. svaga cigaretter som in- går i denna prisgrupp. Förslaget innebär förmodligen också att många av de tunga, starkare Cigaretterna skulle slås ut från marknaden. Enligt förslaget i avsnitt 6.4.5 nedan bör samhället till och med kunna direkt förbjuda de allra starkaste märkena inom denna grupp.

Likaså bör priserna på andra tobaksvaror justeras i relation till pris- höjningen på cigaretter. Kommittén finner ingen anledning att föreslå någon ändring av de inbördes prisrelationerna mellan å ena sidan ciga- retter och å andra sidan röktobak och cigarrer/cigariller. Däremot bör det tilltagande snusandet bland ungdomar motverkas genom att skatten på snus höjs jämförelsevis mer än skatten på rök- och tuggtobak. Vidare bör skatten på cigarettpapper och -hylsor höjas. På senare år har man nämligen konstaterat en ökad reklam för hemrullning av cigaretter vil- ket framställs som ett sätt att "spara pengar”. En sådan utveckling skul- le emellertid innebära att konsumenterna alltmer skulle börja röka ciga- retter vilkas halt av tjära, nikotin och kolmonoxid inte deklareras. En så— dan utveckling bör motverkas.

Effekten av de höjda priserna på tobaksvaror, särskilt cigaretter. bör inte få sättas ur spel genom olika typer av mängdrabatter och lockpris- erbjudanden. Detta behandlas i kapitel 7 nedan.

Härutöver föreslår kommittén att ett system med årliga höjningar av tobaksskatten införs snarast möjligt. Kommittén anser det skäligt att man genom sådana höjningar ser till att prisnivån på tobaksvaror reellt sett förblir åtminstone oförändrad. Tobaksvaror bör inte tillåtas bli suc- cessivt billigare än andra varor.

Skattehöjningama bör av folkhälsoskäl avpassas så att priset på to- baksvaror ökar åtminstone lika mycket som vad konsumentprisindex to- talt kan beräknas komma att öka under året i fråga.

En nominell prishöjning på detta sätt kommer sannolikt att väcka uppmärksamhet och eftertanke hos konsumenterna och tjäna som ut- lösande faktor för en latent önskan att bryta tobaksvanan.

6.4.4 Högre skatt på starka cigaretter

De åtgärder som hittills behandlats i detta kapitel är ägnade att utlösa beteendeförändringar hos tobakskonsumentema i form av såväl ett av-

brytande som en modifiering av tobaksbruket. Åtgärder för rökfria mil- jöer kan exempelvis utlösa en övergång till ”rökfria” tobaksvaror och prishöjningar kan utlösa en konsumtionsminskning, lika väl som båda åtgärderna kan leda till att man fullständigt avbryter sitt tobaksbruk.

En högre skatt för starka cigaretter skulle däremot främst kunna främja en modifiering i form av övergång från starkare till svagare ciga- retter. Det har tidigare påpekats att en övergång till ”mindre skadlig” rökning är ett andrahandsmål jämfört med målet att få så många som möjligt att sluta röka.

Enbart en övergång till svagare produkter är inte tillräcklig för att på- tagligt minska de hälsorisker som är förknippade med tobaksbruket. Rökaren kan nämligen på olika sätt ändra sitt röksätt så att han i vissa f all. trots övergången till ett svagare märke, utsätter sig för oförändrade hälsorisker. Intaget av skadliga ämnen bestäms inte bara av produktva- let utan också av hur många bloss han tar på varje cigarett, hur djupa halsbloss han drar osv. Det är följaktligen tveksamt om samhället har någon anledning alls att särskilt påverka just produktvalet, i synnerhet som ändrat produktval endast har en marginell betydelse ur hälsosyn- punktjämfört med att man totalt slutar röka.

Å andra sidan har det på senaste tiden kommit fram data som tyder på att en sådan övergång ändå kan vara värd att uppmuntra. I 1979 års ovannämnda rapport från det amerikanska hälsovårdsdepartementet (”Smoking and Health”, ”Rökning och hälsa”) finns några uppgifter av denna typ. Man refererar data som visar att rökamas överdödlighet, alla dödsorsaker tillsammantagna, ökar ju mer ”tjära” och nikotin de rökta cigarettema ger. För dem som röker cigaretter med ”låga” tjär- och ni- kotinvärden är den allmänna relativa dödsrisken 50 % högre än för icke- rökare men 15—20 % lägre än för cigarettrökare i allmänhet. Det sägs också att bruk av tjär- och nikotinsvaga cigaretter har samband med en lägre dödlighet i lungcancer — dock inte så låg dödlighet som bland icke- rökare. Betr. nikotinet och dess beroendeskapande effekt kan man anta att risken att bli beroende bör kunna minska om man röker en nikotin- svag cigarett. Men om cigaretten är svag och dessutom i reklamen fram- ställs som nära nog ”ofarlig”, kan det vara lättare för ungdomar att bör- ja röka med en sådan cigarett. De första rökförsöken ger ju då mindre fysiska obehag än om cigaretten är stark.

Med tanke på att produktutvecklingen på detta område skett på sena- re tid kan man inte förvänta sig någon större mängd forskningsresultat om långtidseffekterna härav inom den närmaste framtiden. De enstaka rapporterna om de svagare cigarettemas mindre skadliga inverkan på hälsan är dock enligt kommitténs uppfattning tillräckligt tungt vägande för att samhället, trots alla ovannämnda förbehåll och komplikationer, bör främja en övergång till svagare tobaksprodukter, åtminstone till säk- rare underlag föreligger.

En högre skatt på starka cigaretter bör dessutom kunna ha en positiv informationseffekt. Man skulle så småningom få ett allmänt medvetan— de om att vissa cigarettmärken är dyrare än vad som motiveras av deras vikt. på grund av att de ger stora mängder skadliga ämnen. Detta kan vidmakthålla ett medvetande hos konsumenterna om att samhället av hälsoskäl motarbetar starka cigaretter.

De ovan föreslagna skattehöjningarna skulle gälla tobaksvaror över— huvudtaget. Det nu aktuella förslaget skulle däremot gälla endast ciga- retter. För detta talar inte bara det faktum att Cigaretterna har en domi- nerande ställning i konsumtionen medan andra rökverk säljs i allt mind- re kvantiteter varje år. Det främsta skälet är att man ännu inte, främst av tekniska skäl, har något färdigt system för mätning av halten av olika ämnen från andra rökverk, för fastställande av medelvärden etc. Ett så- dant system finns sedan flera år i bruk beträffande cigaretter. Genom att mätningssystemet redan finns behöver man inte befara att kommit- téns förslag i avsnittet nedan skall medföra några ökade kostnader.

Viss tveksamhet kan framföras om huruvida värden från mätningar som företas av producenterna själva bör läggas till grund för beskattning. Detta skulleju kun- na tänkas locka fabrikantema att manipulera med mätvärdena i syfte att undgå extra beskattning.

Någon grund för sådana farhågor synes dock inte föreligga. Inget tobaksbolag har tidigare kunnat beskyllas för sådana manipulationer. Det största bolaget på den svenska marknaden, Svenska Tobaks AB, är statsägt. Vidare genomför många producenter tester inte enbart av sina egna utan också av konkurrenternas märken. Med hänsyn till konkurrensförhållandena på tobaksmarknaden kan man utgå från att varje försök till ”fusk” med mätvärden omedelbart skulle avslöjas av konkurrenterna,

Den svaghet som risken för ”fusk” innebär, tycks finnas för all samhällelig pro- duktkontroll. Den bör därmed inte få betraktas som ett särskilt hinder mot pro- duktkontroll just för tobaksvaror. Enligt ett betänkande (Ds Jo 198014) från kommittén för översyn av produktkontrollens organisation som avgavs i juni 1980, pågår redan ett utvecklingsarbete för att ge bättre samhälleliga kontroll- möjligheter i framtiden. Världshälsoorganisationen, WHO, har dessutom nyligen inlett ett projekt som syftar till att bl. a. förbättra möjligheterna till opartisk kon— troll av mätvärden från olika tobaksfabrikanter. Man utreder t. ex. möjligheterna att teckna samarbetsavtal med något från tobaksindustrin fristående, seriöst och internationellt känt laboratorium. Detta WHO—projekt kan förhoppningsvis leda till att inte bara Sverige utan också andra länder får mycket lättare att genomföra opartiska kontroller av tobaksfabrikanternas uppgifter om sina varor.

Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet för den nu gällande lagen om varningstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror. Detta talar för att socialstyrelsen även får ansvaret för tillsyn beträffande de nu föreslagna åtgärderna. Socialstyrelsen bör dock ha alla möjligheter att härvid anlita lämpliga konsulter för kontrollmät- ningar osv.

Kommittén föreslår således att tobaksskatten på cigaretter blir högre för de märken som avger mer än genomsnittligt stora mängder av skadliga ämnen. De cigaretter som ger en större mängd av endera ”tjära”, nikotin eller kolmonoxid (de beståndsdelar i röken som f. n. deklareras) bör pla- ceras i närmast högre skatteklass och följaktligen bli dyrare för kon- sumenten än cigaretter med värden som motsvarar eller ligger under ge- nomsnittet.

Detta skulle konkret innebära följande. Genomsnittsvärdena för de beståndsde- lar i röken som f.n. deklareras är för år 1980 14 mg kolmonoxid, 17 mg "tjära resp. 1,2 mg nikotin. Men ovanstående system skulle ett visst märke som gav t. ex. 10 mg kolmonoxid, 14 mg "tjära" och 1,0 mg nikotin liksom tidigare beskat- tas enbart enligt sin viktklass, medan ett märke med dessa mängder av t. ex. kol- monoxid och nikotin men med 18 mg ”tjära” skulle hamna i närmast högre skat-

tcklass. Om detta system hade tillämpats redan nu skulle extraskatt ha drabbat vissa cigaretter såväl i skattegrupp I som i skattegrupp II och såväl filterlösa som filterförscdda. Av de f. n. 22 märkena och märkesvarianterna i skattegrupp I skul- le 10 ha placerats i skattegrupp II. Så skulle t. ex. Commerce (såväl med som utan filter) blivit beskattat med samma belopp som nu gäller för John Silver m. fl. Av de 37 märkena och märkesvariantema i skattegrupp 11 skulle flertalet, 31 st., ha placerats i skattegrupp 111. Detta hade inneburit att tobaksskatten t.ex. för ett 20-pakct Prince (med ett utförsäljningspris på f. n. 10:30) som nu utgår med 5:60 kronor. i stället skulle ha utgått med 8:20 kronor.

En sådan högre skatt på starka cigaretter kan enligt kommitténs be- dömning i hög grad främja övergången till svagare cigaretter.

Förslaget bygger på tanken att de cigaretter som avger en större mängd än ge- nomsnittligt av någon av de betåndsdelar i röken som deklareras, skall beskattas hårdare. Gällande genomsnittsvärden fastställs varje år av socialstyrelsen. En så- dan koppling till gällande medelvärde bör tillämpas när systemet införs. Föränd- ringar av reglerna för när extra hög skatt skall utgå bör därefter företas av social- styrelsen, när så är påkallat. Man bör bl. a. fortlöpande bevaka att en framtida produktutveckling inte medför att någon av de olika skattekategoriema kommer att innefatta endast ett fåtal av de märken som finns på marknaden. En sådan snedfördelning skulle annars riskera att göra systemet meningslöst i praktiken.

Förslaget skulle alltså ge följande effekter. Cigaretter som är både svaga och lätta skulle bli allra billigast. Cigaretter som är svaga men tunga skulle bli dyrare. Cigaretter som är både starka och tunga skulle bli allra dyrast.

Det kan tyckas egendomligt att svaga, tunga cigaretter skulle missgynnas gent- emot svaga lätta. Kommittén har ändå valt att föreslå detta av följande skäl.

Dagens kunskap om vad som gör en cigarett ”mindre skadlig” är relativt ofull- ständig. Dagens innehållsdeklaration är mycket ofullständig (endast tre bestånds- delar i röken deklareras). Det kan då vara en extra säkerhet att ta hänsyn till inte bara mängden tjära etc. utan också totalmängden tobak i cigaretter.

Den enskilde rökaren kan själv mycket lätt reglera hur mycket han får i sig av de skadliga ämnena i röken från en viss cigarett. Det är ju inte själva produktens egenskaper som är ensamt avgörande. Genom att t. ex. dra djupare halsbloss, dra fler bloss på varje cigarett och lämna kortare fimp, kan rökaren även från en svag cigarett få i sig ”mer än genomsnittligt” stora mängder skadliga ämnen. Det är rimligt att anta att en cigarett med stor mängd tobak ger större möjligheter till sådana förändringar än en cigarett med liten mängd tobak.

Man kan naturligtvis invända att den som röker ett större antal lätta, svaga ci- garetter kan råka värre ut än den som röker ett mindre antal tunga, svaga cigaret— ter. Kommittén bedömer det dock som sannolikt att dagskonsumtionen mera styrs av ett invant vardagsmönster av röksituationer och av cigarettens nikotin- halt än av priset. Mot denna bakgrund förefaller det motiverat att ”gynna” lätta svaga cigaretter jämfört med tunga svaga.

För att genomföra detta förslag krävs ändringar i lagen (19612394) om tobaksskatt. Kommittén har valt att avstå från formuleringsförslag för dessa ändringar, bl. a. därför att de nya skattebelopp som skall komma i fråga måste beräknas med hänsyn till konsumentprisindex vid den tid— punkt då ändringen skall träda i kraft. Lagändringen bör följaktligen ut- formas av regeringen då åtgärden skall genomföras.

Genom att samhället på detta sätt främjar en sådan övergång kan denna komma till stånd även om man förbjuder stora delar av den nu- varande reklamen för tjär- och nikotinsvaga cigaretter. Detta skulle vara

värdefullt med tanke på att denna reklam f. n. när och kan orsaka miss— uppfattningar hos icke-rökare, främst ungdomar. Åtgärderna för att främja en övergång till svagare produkter är endast ett komplement till andra åtgärder för att främja ”mindre skadligt tobaksbruk”, främst en allsidig information om röksättets och konsumtionsmönstrets betydelse. En fortsatt omfattande reklam som ensidigt söker påverka produktvalet riskerar att skada allsidigheten hos informationen om ”mindre skadligt tobaksbruk”. Tobaksproducenternas åtgärder för att påverka produkt- valet måste därmed ske på sådant sätt att de uteslutande när dem som redan börjat använda tobak. Detta utesluter dock inte att producentsi- dan på annat sätt kan medverka med en mer allsidig information. Den- na problematik behandlas närmare i kapitel 7.

6.4.5 Förbud mot särskilt starka cigaretter

Även om de hälsomässiga vinsterna av en övergång till svagare cigaret- ter ännu inte är tillräckligt klarlagda bör en sådan övergång främjas. Så- väl konsumenternas benägenhet för en sådan övergång som tobaksindu- strins intresse för fortsatt produktutveckling kan gynnas av en mera strikt samhällelig produktkontroll för tobaksvaror.

Som ovan nämnts finns ett system för samhällelig produktkontroll av tobaksva- ror i Finland. I den finska tobakslagen finns en fullmakt för regeringen att fast- ställa högsta tillåtna halter av vissa ämnen i tobaksrök. När lagen trädde i kraft 1977 utnyttjade man inte denna bestämmelse till fullo, men i september 1979 an— såg den finska regeringen tiden mogen att ingripa för att påskynda övergången från de starkaste cigarettema. Regeringen beslöt då att begränsa halten av vissa skadliga ämnen i cigarettrök till högst 20 mg kolmonoxid, 23 mg tjära reSp. 1,6 mg nikotin per cigarett. Cigaretter som ger mer än högsta tillåtna mängd av något av dessa ämnen uppfyller därmed inte de krav som statsmakterna ställer för att utfärda ett s. k. granskningsintyg angående tobaksprodukts saluduglighet — och ett cigarettmärke som förvägrats sådant intyg får inte säljas i landet. Beslu- tet träder i kraft den 1 januari 1981.

Tobakskommittén föreslår att ett sådant system med produktkontroll av tobaksvaror införs i Sverige. Ansvariga myndigheter bör enligt kommit- téns uppfattning kunna föreskriva högsta tillåtna halter av vissa ämnen i tobaksvaror eller tobaksrök. Härigenom skulle man kunna påskynda att de allra starkaste Cigaretterna försvinner från den svenska marknaden.

Även denna åtgärd kräver lagstiftning. Kommittén avstår dock ifrån att formulera något författningsförslag i detta avseende, eftersom ett så- dant lämpligen utarbetas och framläggs i samband med de lagändringar som föranleds av förslaget i avsnitt 6.4.4 ovan.

6.5 Åtgärder för att förebygga återfall i tobaksbruket

Åtgärderna för att förebygga återfall är av flera skilda slag. De innefat- tar bl. a. stödjande information om t. ex. tänkbara abstinenssymton, råd och tips för att motstå akuta återfallsrisker samt eventuell medikamen- tell behandling. Sådana åtgärder bör ingå i den egentliga avvänjnings- verksamheten i dess olika utformningar enligt vad som ovan sagts.

När det gäller åtgärder för att på längre sikt vidmakthålla resultatet av en lyckad tobaksvaneförändring, är dessa till största delen av en an- nan karaktär. De är nämligen åtgärder som tar sikte på att påverka vissa förhållanden i samhällsmiljön i stort. Åtskilliga av de faktorer som på- verkar tobaksdebuten har nämligen inflytande även på återfall i tobaks- vanan. Bland dessa faktorer återfinns såväl tobaksvarornas tillgänglig- het, brukets sociala funktion och den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare som bristande insikt om tobaksskadorna.

Många av de åtgärder som föreslås för att förebygga tobaksdebut (ka- pitel 5) resp. förändra samhällsklimatet kring tobaksbruket (kapitel 7) blir därmed ännu mer angelägna att genomföra.

7 Ett samhälle för minskat tobaksbruk

7.1. Inledande överblick 7.1.1 Mål

Att förebygga tobaksdebut resp. att förändra tobaksvanorna är de två huvudvägar som står till buds för att nedbringa tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverkningar. De närmast föregående avsnitten innehåller en rad förslag till åtgärder som syftar till att bidra till utveck- lingen på endera av dessa vägar. Samtidigt har det i flera sammanhang framgått att dessa mera direkt verkande åtgärder måste förstärkas och stödjas av en rad andra åtgärder som syftar till att påverka samhällskli- matet kring och den allmänna inställningen till tobaksbruket. Förutom att sådana åtgärder har en viktig stödjande funktion, har de också en huvudfunktion när det gäller att skapa en sådan inställning till tobaks- bruket att en minskning av bruket blir varaktig och bestående. Målen för dessa åtgärder kan delas upp i följande tre punkter.

El En allmän förståelse för vikten av minskat tobaksbruk skapas. El Faktorer som uppmuntrar tobaksbruket elimineras. Cl Det skapas en allmän uppfattning om att det normala förhållandet är att tobak inte används.

7.1.2. Behovet av flera åtgärdstyper

Liksom när det gäller att förebygga tobaksdebut eller ändra tobaksva- nor krävs det även flera olika typer av åtgärder för att skapa en allmän attityd i samhället som motverkar bruket av tobak. Den allmänna synen på tobaksbruk och tobaksbrukare påverkas ju såväl av

— aktiv bearbetning av attityder i ”tobakspositiv” riktning från tobaks- branschen resp. i "tobaksnegativ” riktning från hälsoansvariga myn- digheter, ideella organisationer och andra instanser, som — av de regler och villkor som gäller för tobaksbruket och — av tobaksbrukets faktiska förekomst och möster.

Det torde t. ex. stå utom allt tvivel att gångna års glamouriserande to— baksreklam bidragit till att tobaksbruket ofta förknippas med unga. fri- ska. livsbejakande och sällskapliga människor i materiellt goda förhål- landen (jfr avsnitt 2.2). Likaså har en alltmer ”tillåtande” attityd till tobaksbruket utvecklats under tiden efter andra världskriget och bl. a.

tagit sig uttryck i att tobaksbruket börjat förekomma i en rad samman- hang och miljöer där det tidigare inte ansetts höra hemma. Detta har så- kerligen bidragit till att ungdomar fått en felaktig bild av hur vanlig och självklar rökningen är i vuxenvärlden. Dessa och andra faktorer har gjort den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare mera "posi— tiv” än vad som faktiskt bort föranledas av det verkliga förbruknings- mönstret. Synen på tobaksbruket har vidare sannolikt påverkats av att det statliga tobaksmonopolet etappvis avskaffades under 1960—talet, främst därigenom att regleringarna av handeln med tobaksvaror avskaf- fades så att tobak kunde säljas fritt i t. ex. klädbutiker. Till bilden hör också att mängdrabatter, lockpriser etc. kunde börja användas.

Åtgärderna för att göra samhället mera ”icke-tobaksinriktat” måste följaktligen innefatta en rad olika typer av åtgärder. Det krävs aktiva in- satser med attitydpåverkande information, åtgärder för att ge den ”to- baksfria sektorn” i offentliga lokaler etc. det utrymme som kan moti- veras utifrån tobaksbrukets faktiska utbredning resp. strävanden till för- bättrad folkhälsa m.m. Dessutom krävs det åtgärder av restriktions- karaktär som berör t. ex. marknadsföringen av tobaksvarorna.

För de flesta av dessa åtgärder gäller att de måste ses som stödjande åtgärder för de mera direkt debutförebyggande och tobaksvaneföränd- rande åtgärderna. Detta innebär bl. a. att de stödjande åtgärderna tag- na var för sig inte alltid har några mera avsevärda, omedelbara effekter. Detta hindrar dock inte att de gemensamt och i förening med de mera direkta åtgärderna har ytterst stor betydelse i det långsiktiga arbetet mot tobaksskadorna. Detta beror inte minst på att ett underlåtande av att vidta dessa stödjande åtgärder kan försämra effekterna av de mer direk- ta åtgärderna. Om man t. ex. avstår från att begränsa rökning i offentli- ga lokaler, kan detta uppfattas som att statsmakterna betraktar passiv rökning som något bagatellartat. Därmed försvagas trovärdigheten hos den statliga informationen bl. a. på cigarettpaketen om den passiva rök- ningens risker.

7.2. Förslag till attitydskapande informationsåtgärder

All information om tobaksskadorna kan på lång sikt påverka inställ- ningen till tobaksbruket. Kommittén har tidigare i flera sammanhang framhållit att den allmänna grundläggande'informationen om tobak måste vidareutvecklas och förstärkas i flera avseenden, bl. a. genom att få ett vidare innehåll än den ”klassiska”, medicinskt inriktade upplys— ningen. När det gäller de åtgärder som skall förebygga tobaksdebut har kommittén påpekat att ungdomar måste få kunskap om olika psykologi- ska och sociala förhållanden som har betydelse för debuten. Kommittén har här särskilt nämnt tobaksbrukets sociala funktion och den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare.

Kommittén har vidare framhållit att den kontinuerliga informationen är av grundläggande betydelse samtidigt som tillfälliga kampanjer kan ge goda effekter. Dessa effekter kan bli bestående om kampanjerna är väl integrerade i den långsiktiga verksamheten. Attitydskapande infor-

mationsåtgärder i syfte att påverka den allmänna bilden av tobaksbruk och tobaksbrukare är ett arbetsfält där det ur många synpunkter ter sig naturligt att använda sig avjust kampanjer.

Under våren 1979 resp. 1980 bedrevs en riksomfattande kampanj med ett syfte som väl överensstämmer med synsättet att man bör främja en ”allmän uppfatt- ning om att det normala förhållandet är att tobak inte används”. Kampanjen, som hade namnet EN RÖKFRI GENERATION, sökte genom aktiviteter i ra- dio—TV och pressen, särskilda skolaktiviteter, affischering etc. höja icke- rökningens och icke-rökarens status. Det kan vara befogat att här närmare re- dogöra för kampanjen.

Kampanjens målsättning var att få dem som ännu inte börjat röka att aldrig börja, främst genom att via masskommunikation ge icke-rökningen och icke-rö- karen en positiv ”image”. Initiativtagama till kampanjen betonade mycket starkt att kampanjen skulle ses som en komponent bland många andra i arbetet att före- bygga rökdebut. Svenska ungdomar får idag en god information om tobakens skadeverkningar, främst genom skolans ordinarie undervisning. Den hälsoupp— lysning om tobak som bedrivs av olika centrala instanser har intensifierats under de senaste åren. Skolans elevvård, kommunernas ungdoms- och fritidsverksamhet samt olika frivilliga organisationer arbetar med den sociala miljön, som ju är en viktig faktor i rökdebutprocessen.

EN RÖKFRI GENERATION avsåg att komplettera övrig verksamhet genom att angripa den allmänna attityden ifråga om rökning och icke-rökning. Det gäll- de i detta projekt inte att åter påpeka rökningens skadeverkningar eller att vända sig till etablerade rökare med propåer om rökvaneförändringar. Budskapet var enbart att rökfritt är något positivt i olika avseenden. Det gällde att hos ”ännu- icke-rökare” befästa en positiv attityd till det egna beteendet, att stärka deras självkänsla och motståndskraft mot rökningspositiva impulser, av vilka det fikti- va sociala trycket, ”alla andra röker", inte är minst viktigt.

Masskommunikationens möjligheter är som bekant begränsade. Det vore t. ex. helt orealistiskt att förvänta sig att via masskommunikation kunna åstadkomma ändrade rökbeteenden i någon större utsträckning.

När det emellertid gällde detta projekts målsättning — att befästa och förstärka en befintlig attityd — är masskommunikationens möjligheter avsevärda. För att dess effekter ska bli bestående krävs dock en förstärkning via personlig kommu- nikation. Denna säkerställdes i projektet bl. a. genom att en rad organisationer som har medlemmar, kontakter och erfarenhet från verksamhet bland lärare, ungdomsledare m. fl., deltog i kampanjen.

Projektet finansierades genom bidrag och donationer från företag, organisatio- ner och enskilda. Från hälsomyndighetemas sida stöddes kampanjen genom an- slag från allmänna arvsfonden. Det var naturligtvis värdefullt att det på detta sätt skapades extra resurser för arbetet mot tobaksskadorna så att projektet inte gav upphov till en minskning av de resurser som normalt står till den reguljära to- baksupplysningens förfogande.

Kampanjen väckte stor uppmärksamhet och utsågs av Sveriges Marknadsför- bund till 1979 års bästa ideella marknadsföringskampanj. Det har emellertid även förekommit kritik mot enstaka inslag i kampanjen. Från skolhåll framfördes ex- empelvis invändningar mot att man i affischema alltför mycket använde ”kändi- sar” och ”idoler”. Från ungdomsledarhåll reagerade man i viss mån mot kampan- jens samarbete med vissa kommersiella intressen. Man ansåg att dessa inslag i kampanjen var alltför påverkade av den kommersialiserade barn- och ungdoms- kulturen som i hög grad präglas av ”normer och värderingar som står i skarp motsättning till den människosyn som bör utmärka arbetet” framför allt ”i sko- lan” (citat ur Prop. l978/ 79: 1 80 ”Läroplan för grundskolan”).

Kampanjen EN RÖKFRI GENERATION kan beskrivas som ett på det hela taget lyckat experiment med attitydpåverkande information. Som framgått ovan (avsnitt 2.2.3) har ungdomar ofta fått en felaktig uppfattning om tobaksbrukets omfattning ("de flesta röker”) resp. dess sociala mönster (”rökare är unga, väl- situerade och njuter av sin rökning”, ”känt folk röker” resp. ”icke—rökare är in- toleranta, moraliserande, räddhågade och överdrivet ekonomiska"). Dessa fel— aktiga uppfattningar vederläggs bäst genom att korrekt information på ett slag- kraftigt sätt förs ut och förankras i ungdomars vardag. EN RÖKFRI GENERA- TION utnyttjade framgångsrikt ett sakförhållande, nämligen att andelen daglig- rökare i den svenska befolkningen minskat under 1970-talet, som underlag för ett slagkraftigt budskap, bl. a. i form av affischer med enskilda personer, kända och okända. som bryter sönder en cigarett till slagordet "vi blir fler och fler som gör oss fria, fler och fler som väljer rökfritt".

För att en allt större del av den svenska ungdomen skall avstå f rån att börja använda tobak och för att allt flera tobaksbrukare skall lyckas bryta sin vana och undgå att återfalla i den, bör synen på tobaksbrukets sociala roll förändras. En sådan förändring kan visserligen på lång sikt förutsättas ske automatiskt till följd av att rökvanorna börjat minska i utbredning under 1970-talet. Denna förändring av synen på tobaksbru- ket bör dock aktivt påskyndas om man skall kunna uppnå de långtgåen- de målsättningar som kommittén satt upp för arbetet mot tobaksbruket. Härvid kan särskilda kampanjer av typen EN RÖKFRI GENERA- TION vara ett verksamt medel. Kampanjer av denna typ måste dock uppfylla en rad krav. De måste harmoniera och vara väl integrerade i det långsiktiga arbetet mot tobaksbruket. De måste ha en väl avgränsad och realistisk målsättning och får aldrig genomföras i stället för eller på bekostnad av den kontinuerliga verksamheten. De måste ha ett budskap med fast saklig grund. De måste välja sina arbetsformer med stor om- sorg och t.ex. endast med stor urskillning och i väl anpassade former använda den kommersiella marknadsföringens metoder. De bör slutli- gen också ha ett positivt budskap och söka göra det tobaksfria alternati- vet mera tilldragande.

Attitydskapande informationsåtgärder är självfallet inte något som uteslutande eller ens huvudsakligen utgörs av massmediakampanjer. Kommittén har ovan påpekat vikten av att man fortsätter det pedagogi— ska utvecklingsarbetet som syftar till att finna nya arbetsformer i skolar- betet varigenom man mera effektivt kan påverka elevernas attityder och beteenden (avsnitt 5.4). Kommittén har vidare uttalat att man i olika ty- per av speciellt riktad verksamhet, t. ex. i grundutbildning av hälso— och sjukvårdspersonal (avsnitt 6.2.4), bör bearbeta attitydema till tobaks- bruket. De centrala och regionala samhälleliga instanserna i arbetet mot tobaksskadorna måste prioritera den kontinuerliga verksamheten.

Mot denna bakgrund bör kampanjer av det slag som avses här främst initieras av idrottsföreningar, andra ideella organisationer och liknande. De samhälleliga organen bör kunna ge ekonomiskt och annat stöd till kampanjer som initieras från frivilligt håll. Genom att kampanjerna ar- rangeras på detta sätt bör man få större möjligheter att finansiera dem med särskilda medel än om kampanjerna skulle arrangeras av myndig— heter och därmed praktiskt taget uteslutande få finansieras av allmänna medel. Ytterligare en fördel med att kampanjer arrangeras av olika fri-

stående instanser är självfallet att man härigenom kan få en större vari- ation i kampanjutbudet och bättre kan ta till vara den entusiasm och idealitet som finns inom frivilliga organisationer.

De närmare formerna för stimulans och stöd till sådana kampanjer som avses här, behandlas i avsnitt 9.

7.3. Tobaksfria miljöer 7.3.1 Inledande synpunkter

Kommittén avlämnade i april 1978 ett delbetänkande med titeln ”Rök- fria miljöer” (Ds S l978:7). Efter remissbehandling är betänkandet när detta skrivs föremål för behandling inom socialdepartementet. Kommit— ten finner det motiverat att även i slutbetänkandet behandla frågan om tobaksfria miljöer dels med hänsyn till den utveckling som skett sedan delbetänkandet publicerades, dels också med tanke på att delbetänkan- dets förslag endast gällde offentliga lokaler.

Ett tungt vägande skäl för att skapa flera tobaksfria lokaler är att minska de obehag och hälsorisker som kan vara förknippade med s. k. passiv rökning. Kommittén redovisade i sitt delbetänkande en rad studi- er om sådana hälsorisker. Dessa studier visade att passiv rökning kan vara förenad med avsevärda obehag och vissa hälsorisker för särskilt känsliga personer som t. ex. allergiker eller små barn. Sedan delbetän- kandet publicerades har nya studier om passiv rökning offentliggjorts. Några av dessa gör sannolikt att riskerna med passiv rökning är större än vad kommittén tidigare ansett klarlagt. Hälsoriskerna med passiv rökning kan vara en realitet inte bara för särskilt känsliga personer utan också för friska vuxna personer som i sin vardagsmiljö utsätts för to- baksrök. Man kan också notera att tobaksrök innehåller en del kemiska ämnen som annars är totalförbjudna i arbetslivet, men ändå förekom- mer där till följd av att rökning inte är totalförbjuden.

Kommittén har ovan påpekat att vissa sjukliga förändringar i luftrö- ren och lungorna ofta har ett samband med rökning (avsnitt 2.3). Rök- ning bidrar i många fall till uppkomsten av s. k. lungemfysem (skador på lungblåsorna). Långt innan den drabbade själv känner av sådana för- ändringar kan en försämrad lungfunktion upptäckas med hjälp av vissa lungfunktionstest. Sådana kan med stor känslighet avslöja om det finns t. ex. sjukliga förträngningar i de finaste luftrören (small airways dis— case).

År 1979 kunde den amerikanske forskaren I. B. Tager och medarbe- tare i en skolundersökning i Boston visa vad föräldrarnas rökvanor be- tyder för barnens lungfunktion. Man följde under flera år en grupp om mer än 400 barn. som vid undersökningens börjen var 5—9 år gamla. Man kartlade såväl barnens egna som deras föräldrars rökvanor, regi- strerade luftvägsinfektioner och lät alla barn genomgå lungfunktionstest för att avslöja förekomsten av ”small airways disease”. Undersökningen visade att ju mer barnen utsattes för tobaksrök, desto sämre var deras lungfunktion. Den bästa lungfunktionen fanns bland icke-rökande barn i hem där ingen förälder rökte. en något sämre lungfunktion konstatera-

des om en av föräldrarna rökte, en ytterligare försämrad funktion om båda föräldrarna rökte och den mest försämrade lungfunktionen slutli- gen fanns hos de barn som själva var rökare. Den inbördes skillnaden mellan grupperna var minst mellan gruppen icke-rökande barn med två rökande föräldrar och gruppen rökande barn.

År 1980 rapporterade de amerikanska forskarna J. R. White och H. F. Froeb om en liknande undersökning bland vuxna i San Diego. En grupp på 2 100 vuxna, både män och kvinnor samt både rökare och icke-rökare i medelåldern. fick genomgå ett lungfunktionstest. Ingen av de utvalda hade bott eller arbetat i förorenad miljö (frånsett rökning) och inte hel- ler haf t några allvarliga lung- eller hjärtsjukdomar. För att kartlägga fö- rekomsten av passiv rökning i försökspersonemas arbetsmiljö nöjde man sig inte med subjektiva skattningar av denna utan företog också mätningar på arbetsplatserna. Man konstaterade att icke-rökare som ut- sattes för passiv rökning på arbetsplatsen hade en klart försämrad lung— funktion jämfört med icke-rökare med rökfri arbetsplats. De passiva rö- kamas försämrade lungfunktion var jämförlig med den försämring som kunde konstateras hos rökare som hade låg konsumtion eller inte drog halsbloss.

Dessa lungförändringar är ännu så små att det krävs särskilda lung- funktionstest för att upptäcka dem. Den enskilde känner sig helt symp- tomfri. Men det faktum att sådana förändringar överhuvudtaget kunnat påvisas hos icke-rökande äldre barn resp. medelålders friska vuxna är alarmerande. Utifrån tidigare studier av sådana lungförändringar i mer framskridna stadier kan det bedömas sannolikt dels att förändringarna fortskrider om man fortsätter att utsättas för rök, dels att förändringar- na inte går tillbaka ens om man inte längre utsätts för röken.

Kommittén påpekade i sitt delbetänkande att den passiva rökningens skaderisker först de senaste åren blivit föremål för forskningens upp- märksamhet. Den utveckling som skett under de drygt två år som gått sedan kommitténs delbetänkande framlades, stöder antagandet att den passiva rökningens skaderisker kan vara betydligt större än vad man vet idag. Storleken av dessa risker kan inte närmare bestämmas förrän ytter- ligare forskning genomförts.

Kommittén ansåg redan på grundval av den kunskap som förelåg år 1978 att särskilda åtgärder måste vidtas för att förhindra att någon mot sin vilja utsätts för obehag eller hälsorisker av passiv rökning. De nya forskningsrönen har givit ytterligare vägande skäl för denna åsikt. Skyddsintresset gäller inte enbart en liten grupp särskilt känsliga per- soner utan hela den majoritet av befolkningen som inte röker.

Men det finns även andra skäl som gör åtgärder för fler rökfria miljö- er till en ytterst viktig komponent i arbetet mot tobaksskadorna.

Kommittén sammanfattade i sitt delbetänkande motiven för rökfria miljöer på följande sätt. 13 Man vill förhindra att någon ofrivilligt drabbas av obehag eller ska- dor till följd av andras rökning. El Man vill göra miljöerna tillgängliga även för personer med vissa han- dikapp, t. ex. allergisjuka, framför allt astmatiker, eller personer med känsliga luftrör.

C! Man vill skapa en miljö som kan fungera som stöd för den majoritet av rökare som vill sluta röka eller minska sin rökning. Cl Man vill markera att en inomhusmiljö normalt skall vara rökfri och att den som röker är skyldig att ta hänsyn till omgivningen. El Man vill markera att rökning står i motsats till syftet med viss sam— hällelig verksamhet, t. ex. hälso- och sjukvård. Cl Man vill förhindra att barn och ungdomar får uppfattningen att rök- ning är ett alltid och överallt självklart inslag i vuxenvärlden.

Det är som synes flera av dessa punkter som avspeglar att åtgärder för rökfria miljöer spelar en viktig roll såväl när det gäller att förebygga to- baksdebut som när det gäller att stödja ändrade tobaksvanor i riktning mot en konsumtionsminskning.

7.3.2. Förslag angående offentliga lokaler

Kommitténs delbetänkande innehåller förslag till åtgärder för att göra offentliga lokaler rökfria. Förslagen sammanfattas i delbetänkandet på följande sätt.

Tobaksrökning kan vara en viktig källa till luftförorening inomhus. Den kan or- saka avsevärda besvär för bl. a. vissa allergiker, och vara en viktig faktor i upp- komsten av luftvägssjukdomar hos personer som utsätts för s. k. passiv rökning i den miljö där de vanligen vistas, t. ex. barn i hem där föräldrarna röker. Den pas- siva rökningen har först de senaste åren blivit föremål för forskningens uppmärk- samhet. Även om den aktiva rökningen självfallet utgör det största folkhälsopro- blemet får den passiva rökningens skaderisker inte underskattas.

Det är mot denna bakgrund som kommittén nu lägger fram ett förslag till lag om begränsning av tobaksrökningen i offentliga lokaler. Som allmän riktpunkt gäller att ingen mot sin vilja skall utsättas för obehag eller hälsorisk genom to- baksrök i sådana lokaler. Detta kan också uttryckas så, att alla människor har rätt till en god inomhusmiljö. Tobaksrökning är därför en rättighet endast om den kan ske under sådana former att den inte innebär obehag eller hälsorisker för den som inte röker.

Kommittén har begränsat lagens tillämpningsområde till lokal i statlig, kom- munal och landstingskommunal inrättning, lokal för hälso- och sjukvård och tandvård. lokal i vilken anordnas offentlig tillställning eller allmän sammankomst samt rum, i vilket tillfällig bostad yrkesmässigt upplåtes. För dessa lokaler an- vänds i lagen benämningen offentlig lokal, vilken alltså har givits en ganska vid- sträckt innebörd. Med offentlig lokal jämställs allmänt kommunikationsmedel och inrättning, som står till förfogande för resande med allmänt kommunika- tionsmedel.

Lagen gäller inte enskilda arbetsrum inom de offentliga lokalerna. Förslaget innebär vidare att restauranger, kaféer och andra matställen (med undantag för dem som är inrymda i offentliga lokaler) lämnas utanför lagens tillämpnings- område. Detsamma föreslås gälla lokaler, där danstillställningar anordnas.

Kommittén vill med förslaget uppnå ett ömsesidigt hänsynstagande mellan rö- karen och den som inte röker. I förslaget öppnas därför en möjlighet att inrätta särskilda rökutrymmen. »

Förslaget innebär att den som har ansvaret för lokalen får avgöra om rök- utrymmen skall inrättas. Om rökutrymmen inrättas bör särskilda krav ställas på deras beskaffenhet. Kommittén vill framhålla att det är naturligt att sådana ut- rymmen finns i lokaler där förhållandena medger det och där människor uppe-

håller sig mer än korta stunder. Det skall tydligt anges i lokalerna vilka regler som där gäller för rökning. På längre sikt bör man eftersträva en situation. där var och en uppfattar det som naturligt att rökning är tillåten endast i utrymmen där detta klart anges.

Ett viktigt syfte med den föreslagna lagen är att åstadkomma en attitydföränd- ring till rökning i inomhuslokaler. En sådan förändring bör kunna leda fram till att rökning blir ett allt mer främmande inslag även i lokaler som inte omfattas av den föreslagna lagen. Kommittén är emellertid medveten om att innebörden av restriktioner av det slag som nu föreslås inte för alla är lättförståelig. Det finns risk för att bestämmelserna uppfattas som förmynderi. Trotsreaktioner kan inte heller uteslutas. Det är därför viktigt att reaktioner av detta slag inte förstärks ge— nom allt för kraftiga möjligheter till samhällsingripanden. Mot denna bakgrund avstår kommittén från att föreslå straffpåföljd för den som bryter mot ett rökför- bud. För detta ställningstagande talar också en rad andra omständigheter.

Det är utomordentligt viktigt för lagens efterlevnad att de tankegångar som lig- ger bakom förslaget blir kända för en så bred allmänhet som möjligt. Vid tiden för lagens ikraftträdande bör följaktligen en särskild informationskampanj arran— geras.

Kommittén föreslår att socialstyrelsen inför lagens ikraftträdande tilldelas be- hövliga medel för att genomföra en sådan informationskampanj. Kommitténs förslag stöddes av praktiskt samtliga remissinstanser vad gäller synen på tobakens skadeverkningar och önskvärdheten av att ska- pa flera rökfria miljöer. De flesta av remissinstanserna anslöt sig till kommitténs förslag att genom lagstiftning få till stånd fler rökfria miljö- er. Ett fåtal remissinstanser tog inte ställning till frågan om lagstiftning medan en del instanser var negativa till lagstiftning. Detta innebär dock inte att dessa instanser skulle anse det mindre angeläget att skapa rök- fria miljöer. Tveksamheten gällde medlen, inte målet.

En del remissinstanser anförde avvikande uppfattningar rörande vissa detaljer i kommitténs förslag. Beträffande kommitténs förslag till av- gränsning av begreppet offentliga lokaler förekom propåer såväl om en utvidgning som om en inskränkning av begreppet. Det framhölls t. ex. att begreppet borde innefatta även restauranger, kaféer och andra mat- ställen samt danslokaler liksom även lokaler där affärsmässig verksam- het bedrivs. t. ex. banklokaler, frisérsalonger och butikslokaler av olika slag. Å andra sidan framfördes även att begreppet offentlig lokal inte borde tillämpas på rum som yrkesmässigt upplåts som tillfällig bostad, dvs. hotellrum och motsvarande. Vidare borde begreppet inte omfatta sådana utrymmen i statliga, kommunala och landstingskommunala in- rättningar vilket utgör arbetslokaler dit allmänheten inte har tillräde utan särskilt medgivande.

Från en del håll framfördes farhågor för att det kunde visa sig prak- tiskt omöjligt eller mycket kostnadskrävande att inrätta rökutrymmen i vissa lokaler där sådana utrymmen skulle vara behövliga.

Vidare framfördes principiella invändningar mot en ”lag utan på- följd”. Några remissinstanser ansåg att lagen borde innehålla en möjlig- het att vidta sanktioner mot enskilda rökare. Andra anförde farhågor för att en lag redan utan sådana sanktioner skulle uppfattas som en ”för- budslag” och ge upphov till trotsreaktioner och påpekanden om för- mynderi och liknande.

Kommittén har med intresse följt den utveckling ifråga om rökfria miljöer som skett sedan delbetänkandet publicerades. Man kan konsta- tera att några av de förslag som kommittén framlade och som då betrak- tades som långtgående eller mindre realistiska, redan har genomförts. Två månader efter delbetänkandets publicering beslöt exempelvis Sven- ska Taxiförbundet att taxibilar skall vara rökfria. Kommitténs idé om särskilda rökfria hotellrum har redan förverkligats av en stor hotellked- ja. Flera landsting och kommuner har vidtagit åtgärder för rökfria of- fentliga lokaler. Som exempel kan här nämnas att Stockholms kommun år 1979 fattade ett principbeslut om rökfria offentliga lokaler. Stockholm kommunstyrelse fastställde 1979-06-27 riktlinjer för rökning i kom— munala lokaler. Varje nämnd förväntas fastställa detaljerade regler för rökning i enlighet med de beslutade riktlinjerna för de lokaler nämnden disponerar. Hu- vudregeln i beslutet är att ingen skall i kommunens lokaler behöva utsättas för obehag eller hälsorisk genom tobaksrök mot sin vilja.

De utfärdade riktlinjerna för rökning i kommunala lokaler kan sammanfattas på följande sätt:

1. Rökning är endast tillåten på de platser där detta särskilt anges. På alla övriga platser råder rökförbud utan att detta särskilt anges.

2. Rökförbud skall råda i de lokaler dit allmänhet har tillträde (t. ex. väntrum, ut- ställningshallar, idrottsanläggningar m. m.) och i övriga lokaler av gemensam- hetskarakta'r (t. ex. matsalar, kafferum, toalettrum, korridorer, sammanträdes- rum m. m.). Där så är möjligt kan särskilda rökutrymmen ordnas eller viss del av lokalen avskiljas för rökning om tillfredsställande ventilation kan ordnas.

3. Även i arbets/okaler skall rökförbud råda. Rökning kan tillåtas om det kan ske utan olägenhet för andra och om arbetet som sådant inte lägger hinder i vä- gen. Detta innebär att rökning tillåts endast om samtliga som vistas i rummet accepterar rökningen.

4. Information om det generella rökningsförbudet till såväl anställda som till all- mänhet och utformning av skyltar handhas av informations- och konsument- nämnden.

Också andra har vidtagit liknande åtgärder. Ett exempel utgör postver- kets beslut i slutet av år 1979 att rekommendera rökförbud i de utrym— men av postkontoren som är öppna för allmänheten.

Sådana åtgärder fårenligt kommitténs bedömning dock inte ses som en förevändning att underlåta lagstiftning om rökfria miljöer enligt kommitténs förslag. De skäl som kommittén anförde härvidlag i sitt del- betänkande, är fortfarande giltiga. Kommittén anförde bl. a. att ”enbart frivilliga insatser ger ett ojämnt utslag beroende på grundinställningen hos dem som har att fatta beslut om eventuella begränsningar av tobaks- rökningen. För att säkerställa en varaktig attitydförändring till rökning i inomhuslokaler krävs därför mera ingripande åtgärder”. Dessa argu- ments giltighet kan exempelvis belysas med en hänvisning till förhållan- dena vid landets sjukhus. Vid enstaka sjukhus resp. inom flera hela landstingsområden har man sedan flera år ett principiellt rökförbud in- om sjukvårdslokalerna med undantag för särskilt inrättade rökrum. Vid många andra sjukhus förekommer däremot inga enhetliga regler som kan förhindra att någon mot sin vilja utsätts för obehag eller hälsorisk av tobaksrök i lokaler av gemensamhetstyp, trots att propåer om sådana

regler ingalunda saknats. Flera liknande exempel skulle kunna anföras. Allmänna enhetliga åtgärder för rökfria offentliga lokaler kan inte kom- ma till stånd inom rimlig tid om lagstiftningen uteblir.

Den senaste tidens utveckling bör istället ses som ytterligare tecken på hur angeläget man på många håll anser det vara att skapa rökfria offent- liga lokaler. Kommittén åberopade i sitt delbetänkande uppgifter som tydde på att en majoritet av såväl rökare som icke—rökare välkomnar åt- gärder för rökfria miljöer. Ytterligare uppgifter. som pekar i samma rikt- ning, har framkommit sedan delbetänkandet avlämnades. I underlaget för Stockholms kommuns ovannämnda beslut om rökfria lokaler ingick bl. a. data från en enkät inom Stockholms skolförvaltning i juni 1978. Enkäten visade bl. a. följande.

81 % vill ha rökförbud i arbetsrum som delas med annan. 74 % vill ha rökförbud för besökande i enskilda arbetsrum. 15 % röker vid lunchen, 70 % vill ha rökförbud vid lunch. 23 % röker vid eftermiddagskaffet, 52 % vill ha rökförbud vid detta till- fälle.

Kommittén påpekade i sitt delbetänkande att ”8st platsbokning för tå- gen visar att över 75 % av resenärerna vill ha plats i icke-rökarkupe. Det- ta innebär att även många rökande resenärer önskar sitta i tågkupéer där det inte röks”. Enligt nyare uppgifter har andelen platsbokningar i icke-rökarkupé nu ökat till ca 85 %.

Den senaste tidens utveckling ger med andra ord ökat stöd åt bedöm- ningen att en lag mot rökning i offentliga lokaler skulle välkomnas av de flesta. Samtliga icke-rökare och en mycket stor del av rökarna skulle främst lägga märke till lagens positiva effekt: renare luft i offentliga lo- kaler. Man måste i detta sammanhang särskilt tänka på barnen som ofta besväras av rökig luft och har små möjligheter att hävda sina önskemål. Offentliga lokaler är som bekant inte uteslutande avsedda för vuxna. Endast en mindre del av de vuxna som röker skulle i första hand upp- märksamma lagens ”negativa” effekt, nämnligen att den som vill röka måste lämna lokalen eller uppsöka ett särskilt rökutrymme. Även hos denna grupp skulle man dock kunna vinna förståelse för det positiva syftet med lagen genom en sådan särskild informationskampanj som kommittén har föreslagit i sitt delbetänkande.

Förståelsen skulle däremot i hög grad kunna försvåras om man i en kommande lag införde påföljdsbestämmelser mot enskilda rökare.

Flertalet överträdelser av en lag om rökfria miljöer skulle sannolikt bestå av smärre förseelser på grund av obetänksamhet. dvs. ”brott” som är så obetydliga att man normalt skulle tillämpa åtalsunderlåtelse. Det verkar med andra ord högst sannolikt att en påföljdsbestämmelse mot enskilda rökare — precis som fallet är i de länder där sådana bestämmel- ser nu finns — aldrig skulle komma till användning i praktiken. Kommit- tén anser fortfarande att det finns väsentliga skäl att inte införa en på- följdsbestämmelse som riktas som enskilda rökare.

Kommittén vill inte förneka att det är svårt att finna en lämplig defi- nition av begreppet ”offentliga lokaler”. Som framgått ovan har åtskilli— ga remissinstanser här framfört åsikter som avviker från kommitténs förslag.

När det gäller förslagen om att låta en lag omfatta flera typer av loka- ler än vad kommittén har föreslagit, anser kommittén att det självfallet är angeläget att i alla typer av gemensamhetslokaler söka förhindra att någon mot sin vilja utsätts för obehag eller hälsorisk av tobaksrök. Kommitténs ställningstagande i delbetänkandets förslag var en modell för gränsdragning ifråga om var detta skyddsintresse bör tillgodoses ge- nom lagstiftning resp. var det bör tillgodoses genom andra typer av åt- gärder. Kommittén är inte beredd att föreslå lagstiftningsåtgärder för alla typer av gemensamhetslokaler.

Kommittén medger dock att gränsdragningen i vissa fall kan förefalla godtycklig, t. ex. när det gäller att inbegripa postkontor men utesluta banklokaler, lokaler hos försäkringsbolag och liknande i begreppet ”of— fentliga lokaler”. När det gäller restauranger och liknande är det vikti- gaste skälet mot lagstiftning här att man inte kan utesluta att en sådan åtgärd får ekonomiska konsekvenser för den enskilde näringsidkaren, vilka är svåra att överblicka.

När det gäller förslagen om att definiera ”offentlig lokal” på ett snä- vare sätt än vad kommittén föreslagit kan kommittén endast i begränsad utsträckning hysa förståelse för dessa. Det finns t. ex. lika vägande skäl att betrakta hotellrum som ”offentliga lokaler” som det finns att jäm- ställa "inrättning som står till förfogande för resande med allmänt kom- munikationsmedel” med sådana lokaler. Däremot medger kommittén att skälen för att särbehandla gemensamhetslokaler hos offentliga ar— betsgivare jämfört med sådana lokaler hos privata arbetsgivare, så som skett i delbetänkandets förslag, har begränsad giltighet.

Kommittén vill dock erinra om att lagförslaget inte tog sikte på att förhindra rökning i arbetsrum som stadigvarande begagnas av samma person. När det gäller sådana arbetslokaler som inte är tillgängliga för alla ansåg kommittén vidare att rökning borde kunna tillåtas om alla som arbetar i lokalen var ense om att tillåta rökning. Lagen skulle alltså i praktiken endast begränsa rökningen i sådana lokaler som är tillgängli- ga för allmänheten (t.ex. används som mottagningslokaler) eller som bör vara tillgängliga för i princip alla anställda. En sådan måttfull be- gränsning av rökningen i arbetslokaler borde kunna genomföras på samtliga arbetsplatser. Kommittén valde dock att undanta lokaler hos privata arbetsgivare, dels med hänsyn till att förhållandena här kan vara mycket mer mångskiftande, dels på grund av att man här inte fullstän- digt kan garantera att lagstiftningen undgår att inverka på enskild per- sons ekonomiska förhållanden. Kommittén anser dessutom att statlig och kommunal verksamhet bör vara föregångare i arbetet för en bättre arbetsmiljö, i detta fall genom att söka lösa det arbetsmiljöproblem som rökning många gånger utgör. Kommittén anser som framgår nedan att behovet av rökfria miljöer bör tillgodoses på alla typer av arbetsplatser. Att vissa arbetsplatser undantas från lagen betyder endast att kommit- tén bedömer andra åtgärder än lagstiftning vara bättre lämpade härvid- lag.

Vad slutligen angår de farhågor som framförts om att inrättandet av särskilda rökutrymmen skulle innebära stora kostnader, vill kommittén påpeka att lagförslaget lämnade stor frihet åt den som ansvarar för en

offentlig lokal att finna praktiska lösningar härvidlag. I det stora flerta— let fall innebär en sådan lösning sannolikt att man avsätter. snarare än ”inrättar”, ett utrymme för rökning bland de befintliga lokaler där rök- ning nu sker. Endast i undantagsfall kan det behöva bli nödvändigt att ”inrätta” ett rökutrymme på sådant sätt att det kräver ombyggnad eller liknande. Kostnader för inrättande av rökutrymmen är emellertid i läng- den ändå oundvikliga eftersom allt fler människor i allt större omfatt— ning kräver rökfri offentlig miljö och rökfri arbetsmiljö. Det kan vidare påpekas att även tillåten rökning i offentliga lokaler medför kostnader, t. ex. genom att fordra att ventilationssystemet överdimensioneras. Sta- tens planverk påpekade i sitt remissvar över kommitténs delbetänkande att rökförbud i allmänna lokaler är en energisparmässigt god åtgärd. Energiförbrukningen för ventilation och uppvärmning av sådana lokaler skulle kunna minska med ett par procent om rökningen förbjöds. För att däremot genom ventilation eliminera luftföroreningen från rökning i ”normal" omfattning krävs ca tre gånger fler luftomsättningar per tim— me. Att genom förbättrad allmänventilation åstadkomma ett klimat som eliminerar besvär från rökning är således en i hög grad energikrävande lösning. '

Kommittén finner följaktligen inga skäl att frångå eller revidera sitt tidigare förslag till lag med vissa bestämmelser om tobaksrökning i of- fentlig lokal. Med andra ord upprepar kommittén det förslag till åtgär— der som framlagts i delbetänkandet ”Rökfria miljöer”. Enligt kommit- téns bedömning har ytterligare skäl för att genomföra detta förslag framkommit sedan delbetänkandet framlades. Om det kan underlätta genomförandet, vill kommittén dock inte definitivt motsätta sig att la- gen utvidgas till att omfatta även butiker, banklokaler och motsvarande eller att en påföljdsbestämmelse för rökarna införs.

7.3.3. Förslag angående gemensamhetslokaler i övrigt

Samtliga de skäl som anförts som motiv för att göra offentliga lokaler rökfria i allt större utsträckning, är också giltiga för andra lokaler där flera personer uppehåller sig under längre tidsperioder. Rätten till frisk luft, i synnerhet för barn och särskilt känsliga personer, bör tillgodoses i olika lokaler som till sin funktion är att jämställa med offentliga lokaler, som banklokaler och butikslokaler, restauranger m. fl. Detta gäller även arbetslokaler av gemensamhetskaraktär som bör vara tillgängliga för el- ler rentav oundgängligen måste utnyttjas av flera personer.

Många olika synpunkter kan anläggas beträffande rökning i denna typ av gemensamhetslokaler. När det gäller bank- och butikslokaler, re- stauranger och andra matställen, lokaler där danstillställningar anord— nas. m. fl. redogjorde kommitttén redan i sitt delbetänkande för de över- väganden som låg bakom att sådana lokaler inte innefattas bland de 10— kaler som lagförslaget tog sikte på.

När det gäller bank- och butikslokaler, restauranger, danslokaler och motsvarande kan man konstatera att begränsningar av rökningen till stor del torde komma till stånd genom att kunder och besökare framför

önskemål härom. Det har t. ex. under senare år blivit allt vanligare att man inför ”rökfria zoner” i restauranger och detta förhållande ges även uppmärksamhet i marknadsföringen som något attraktivt för besökarna. Samtidigt har man kunna fastställa att många människor som besväras av rökig luft, drar sig för att påtala behovet av att begränsa rökningen. Detta behov kan därför lätt underskattas och därmed inte förväntas bli ”automatiskt” tillgodosett i tillräcklig utsträckning.

Behovet av åtgärder för att förebygga obehag eller hälsorisk av to- baksrök i denna typ av lokaler är dessutom störst för dem som vistas mest i lokalen, dvs. i allmänhet personalen. Det måste beaktas att även denna typ av lokaler är arbetsplatser.

Arbetsmiljöers beskaffenhet regleras huvudsakligen av arbetsmiljö- lagen (SFS 1977:l 160), som syftar till att skapa bästa möjliga arbetsmil- jöförhållanden från medicinsk, psykologisk och social synpunkt. I för- arbetena till denna lag citeras remissuttalanden från flera instanser, bl. a. socialstyrelsen och TCO, som båda framhöll de negativa effekter tobaksrök har som luftförorening i många sammanhang, inte enbart för rökaren själv utan också för icke-rökaren. De ansåg det nödvändigt att detta beaktas också i arbetsmiljöarbetet. Möjliga kombinationseffekter av tobaksrök och annan luftförorening måste beaktas vid val av hygieni— ska gränsvärden. Socialstyrelsen ansåg att denna luftföroreningsfaktor väger så tungt att det är fullt rimligt att i många arbetsmiljöer kräva för- bud mot tobaksrökning. Även TCO pekade på de problem i arbetsmil- jön som är förenade med tobaksrökning. Eftersom dessa problem rör så gott som alla arbetsplatser bör enligt TCO arbetarskyddsstyrelsen över- väga att med utgångspunkt i lagens bestämmelser om tillfredsställande luftförhållanden utfärda en föreskrift som garanterar de anställda rätten till rökfria utrymmen på arbetsplatsen. Även i LO:s remissvar som inte direkt nämnde rökningen, noterades det som positivt att sociala och psykiska problem tas med i arbetet för förbättrad arbetsmiljö. Det för- tjänar f. ö. nämnas att LO—kongressen 1976 biföll en medlemsmotion med förslag att ”uppdra åt landssekretariatet att verka för att skydds- ombuden i sin utbildning erhåller kännedom om den aktiva och passiva rökningens skadeverkningar så att information om detta sprids på ar- betsplatserna”.

Föredragande statsrådet anförde i regeringens proposition (1976/ 77: 149) om arbetsmiljölag följande.

”Flera remissinstanser har pekat på de stora problem i arbetsmiljön som är förenade med tobaksrökning. För egen del vill jag framhålla att detta spörsmål kan vara att bedöma ur flera aspekter. ( . . . ) En särskild fråga är de olägenheter för arbetskamrateri rökarens omgivning som to— baksrökning kan innebära. Om rökning av det skälet inte skall få ske är en sak som i största möjliga utsträckning bör avgöras av de berörda grupperna av arbetstagare. Jag vill här nämna att även medbestämman- delagens regler kan bli aktuella när de anställda kräver rätt till rökfria pausutrymmen.”

Kommittén har i sitt delbetänkande ”Rökfria miljöer” anfört uppgif— ter som klart visar att tobaksrök är en viktig källa till luftförorening in- omhus. Den kan orsaka avsevärda besvär för bl. a. vissa allergiker. Ny—

are forskningsrön har klarlagt att den passiva rökningens risker gäller alla. De miljökrav som bl. a. formulerats i samband med arbetsmiljö- lagstiftningen, innebär att miljön skall främja en god hälsa varvid inte enbart medicinska utan även psykiska och sociala aspekter skall beak- tas. Följaktligen bör miljön vara sådan att den även är tillgänglig för särskilt känsliga personer, t. ex. allergiker. Vidare bör man inte nöja sig med att söka förebygga direkta hälsorisker, dvs. avstå från att ingripa så länge rökningen inte orsakar att det hygieniska gränsvärdet för något ämne i luften överskrids. Även obehag och besvär, som t. ex. ögonirrita- tion och huvudvärk, till följd av passiv rökning bör motverkas.

Det har i flera sammanhang framförts att man för att få fram till— fredsställande miljöföhållanden på t. ex. en arbetsplats måste låta be- dömningar och ställningstaganden i första hand utgå från synpunkter från de närmast berörda, dvs. i detta fall arbetstagarna själva. Kommit- tén vill understryka att detta synsätt endast delvis är tillämpligt när det gäller passiv rökning. Här kan nämligen diametralt motsatta bedöm- ningar föreligga mellan olika grupper bland arbetstagarna.

För rökare kan frihet att röka på arbetsplatsen framstå som något som bidrar till hans trivsel och komfort. För andra, både rökare och icke-rökare, kan andras rökning på arbetsplatsen upplevas som ett stort hinder mot förbättrat välbefinnande och trivsel. Dessa olika bedöm- ningar kan inte tillmätas samma sakliga tyngd. Behovet av en sund och tillfredsställande arbetsmiljö för alla måste principiellt anses väga tyngre än enskilda rökares önskan att röka. Dessutom är kunskapen om den passiva rökningens problem så föga spridd och den allmänna attityden till tobaksbruk ännu så positiv och accepterande att det för den enskilde kan kännas som en mycket grannlaga och påfrestande uppgift att ta upp önskemål om begränsningar i tobaksrökningen. Olika enkäter om rök- ning visar generellt att de som besväras av andras tobaksrök är avsevärt fler än de som aktivt omtalar besvären och kräver inskränkningar i rök- ningen. Även detta förhållande motiverar att behovet av rökfri luft till- mäts större betydelse än rökarens önskan att röka, även om denna skulle framföras oftare och med större kraft än önskemål om rökfri miljö.

Däremot är det naturligt och väl motiverat att den konkreta utform- ningen av nödvändiga begränsningar av rökningen sker utifrån önske- mål och diskussioner bland de närmast berörda. Åtgärder för att be- gränsa rökning i olika lokaler av gemensamhetskaraktär blir därmed en uppgift för bl. a. skyddskommittéer och andra organ för samråd och dis- kussioner om förhållanden på arbetsplatsen.

I lokaler av den typ som behandlas i detta avsnitt, bör alltså begräns- ningar av rökningen främst komma till stånd genom frivilliga åtgärder. Precis som i fråga om offentliga lokaler föreligger det dock behov av att påskynda och ge riktlinjer för dessa åtgärder för att de på ett så långt möjligt enhetligt sätt skall kunna förverkligas inom rimlig tid och utan att vara ensidigt beroende av lokala beslutsfattares kunskaper och in- tresse för frågan. Enligt kommitténs bedömning bör de instanser som normalt utövar samhällets ansvar rörande hälsofrågor och arbetsmiljö- frågor ta initiativet till åtgärder på detta område. ,

Kommittén föreslår att arbetarskyddsstyrelsen och socialstyrelsen ge-

mensamt får i uppdrag att utfärda centrala rekommendationer beträf- fande rökning i olika typer av gemensamhetslokaler. Regering/riksdag bör, då uppdraget ges, klart uttala att rekommendationernas mål bör vara att förhindra att någon mot sin vilja utsätts för obehag eller hälso- risk i någon lokal av gemensamhetskaraktär där han har rätt eller skyl- dighet att vistas. Det bör klart slås fast att en rökares önskan att röka normalt måste vika för andras önskemål om bättre luft. Rökning bör med andra ord kunna tillåtas endast under sådana förhållanden att rö- ken inte drabbar andra, dvs. i enskilt arbetsrum eller i särskilt inrättade rökutrymmen. Beträffande dessa rökutrymmens beskaffenhet hänvisas till kommitténs delbetänkande. Även i övrigt bör rekommendationerna i görligaste mån utformas med ledning av de synpunkter kommittén tidi- gare uttalat säväl ovan som i sitt delbetänkande ”Rökfria miljöer”. Sär- skild uppmärksamhet måste därutöver riktas mot de särskilt riskfyllda arbetsmiljöer (jfr avsnitt 6.3.4 ovan) där man kan befara en samverkan mellan (såväl aktiv som passiv) rökning och vissa riskeri arbetsmiljön.

För att rekommendationerna snabbt skall leda till resultat bör social- styrelsen och arbetarskyddsverket ta initiativ till informations- och opi- nionsbildningsåtgärder rörande rekommendationerna i olika samman- hang inom sin ordinarie verksamhet. Detta innebär bl. a. att frågan förs ut i t. ex. utbildningen av skyddsombud. Man bör naturligtvis särskilt ta till vara alla möjligheter till samverkan med andra centrala och regiona- la instanser, t. ex. arbetsmarknadsorganisationer, landsting, instanser in- om arbetarskydd och företagshälsovård samt olika frivilliga organisatio— ner.

Dessa åtgärder bör vägledas av de principer för sådan verksamhet som kommittén formulerat i sitt delbetänkande. Informationen bör såle- des innefatta data om den passiva rökningens problem, om rökningens betydelse för hälsan och de rökfria miljöemas roll i arbetet för minskade tobaksskador etc. Man bör särskilt framhålla det positiva syftet med re— kommendationerna, nämligen att skapa en bättre arbetsmiljö för alla. Positiva budskap om värdet av ren luft och liknande bör ges stort ut- rymme, så att det klart framgår att rekommendationerna inte syftar till att diskriminera rökare utan till att tillgodose såväl rökares som icke-rö— kares intressen.

7.4. Reklam och annan marknadsföring 7.4.1 Bakgrund

Produktion och försäljning av tobaksvaror som ekonomiskt problem- komplex har behandlats ovan (avsnitt 2.1.5). Kommittén konstaterade där bl. a. att de stora ekonomiska intressen som finns inom tobakshante- ringen inte finner det naturligt att vidta eller stödja åtgärder som leder till en minskning av tobakskonsumtionen. Tvärtom kunde kommittén i detta avsnitt redovisa exempel på hur en del av den handfull multinatio- nella tobaksbolag som dominerar i västvärlden, aktivt agerat i motsatt riktning. Vissa av dessa bolag har gjort till sin officiella policy att hävda att rökningens skadeverkningar är obefintliga eller åtminstone obevisa-

de. Bolagen, av vilka några även är verksamma i Sverige, använder sig utomlands mestadels av marknadsföringsmetoder som i Sverige sedan åratal anses etiskt oförsvarliga.

I Sverige har marknadsföringen av tobaksvaror under de senaste två decennierna omgärdats av successivt allt strängare regler. Redan år 1964 ingicks en överenskommelse mellan flertalet tobaksbolag som var verk- samma i Sverige, om vissa ”etiska regler” för tobaksreklamen. Syftet var bl. a. att undvika sådan reklam som kunde uppmuntra till rökning bland barn och ungdom. Den allt starkare kritiken mot tobaksreklamens ut- formning ledde sedan till att dessa frivilliga regler skärptes vid flera till- fällen. Skärpningarna kom oftast till stånd först efter kraftiga påtryck- ningar från instanser som förutvarande statens konsumentråd, social— styrelsen, skolöverstyrelsen och senare konsumentombudsmannen. De mest avsevärda förändringarna av tobaksreklamen så att mänskliga mo- deller, statusladdade miljöer osv. förbjöds, kunde dock först ske sedan KO ingripit med kraft och fört upp prejudicerande fall i marknadsdom- stolen. Sedan de frivilliga reglerna härigenom blivit inaktuella upptogs förhandlingar mellan KO och tobaksbranschen som år 1975 ledde till yt- terligare begränsningar av tobaksreklamen, bl. a. förbud mot utomhus- reklam. Utvecklingen kulminerade i slutet av 1970-talet (se avsnitt 2.4) med att en särskild lag (SFS l978:764) med vissa bestämmelser om marknadsföring av tobaksvaror antogs. Konsumentverket har utfärdat riktlinjer (KOVFS 1979:7) i anslutning till lagen som trädde i kraft den 1 juni 1979.

Grundregeln i lagen är att särskild måttfullhet skall iakttas vid marknadsföring- en. dvs. reklamen skall, i den man den får förekomma, vara starkt begränsad och återhållsam. Marknadsföring som är påträngande, uppsökande eller som upp- manar till bruk av tobak, är förbjuden. Detta innebär att bl. a. utomhusreklam och direktreklam till konsumenter inte får förekomma. Tobaksannonsering får endast förekomma i starkt begränsade och återhållsamma former samt under för- utsättning att i annonsen på ett framträdande sätt återges den varningstext och innehållsdeklaration som enligt lagen skall finnas på varans förpackning.

Regeringspropositionen (1977/78:178) om denna lag angav att syftet med lagstiftningen var att man från samhällets sida ville genomföra en skärpt reglering av tobaksreklamen. De sedermera utfärdade riktlinjerna skiljde sig emellertid inte nämnvärt från de redan tidigare gällande fri- villiga reklamreglerna. Skärpningama gällde endast vissa, förhållandevis obetydliga detaljer. Lagen var i allt väsentligt endast en kodifiering av de tidigare reklamreglerna. Den innehöll egentligen bara en ”nyhet”, nämligen kravet på varningstext och innehållsdeklaration i annonserna.

7.4.2. Argument för och emot fortsatt tobaksreklam

Flera länder, bl. a. Finland och Norge, har som ett led i arbetet mot to- baksbruket infört bestämmelser som syftar till att så långt det är prak- tiskt möjligt helt förbjuda all tobaksreklam.

En liknande reglering har sedan flera år krävts av hälsoinriktade in- stanser i Sverige. Man har sett det som naturligt att samhället i sina strä- vanden att nedbringa tobakskonsumtionen måste sätta stopp för så

många som möjligt av de faktorer, t. ex. kommersiell marknadsföring, som främjar tobakskonsumtionen. Debatten om tobaksreklamens fram- tida existens och utformning är säkerligen på intet sätt avslutad i och med att ovannämnda lag trätti kraft.

Det torde i Sverige råda stor enighet om att ett förbud mot all mark- nadsföring av tobak inte är praktiskt möjligt redan av det skälet att be- greppet marknadsföring måste anses innefatta även ett passivt saluhål- lande av varan som sådan. Det torde vidare råda stor enighet om att det finns ett legitimt behov av kommunikation mellan tobaksproducenter och tobakskonsumenter. Debatten kommer därmed att gälla vilka for- mer av marknadsföring som är nödvändiga resp. vilka som kan godtas av ett samhälle som vill nedbringa tobakskonsumtionen.

Denna bedömning måste styras av vad man vet om effekten av olika typer av tobaksreklam. Här har olika åsikter framförts. Från bl. a. to- baksbranschens håll hävdar man ofta att tobaksreklamen inte har någon som helst inverkan på totalkonsumtionen av tobak och inte bidrar till att rekrytera nya tobakskonsumenter. Effekten skulle enbart bestå i att man förmår etablerade tobakskonsumenter att övergå från ett märke till ett annat.

Denna uppfattning är emellertid inte allmänt accepterad eller enty- digt visad. De flesta synes instämma i att tobaksreklamen kan leda till ändringar av märkesval och liknande, men på åtskilliga håll menar man att reklamen dessutom eller rentav främst har betydelse för totalkon- sumtionen och bidrar till att rekrytera nya konsumenter.

Den finns en rad allmänna indicier och specifika undersökningsresultat som stö- der uppfattningen att tobaksreklam bidrar till ökad totalkonsumtion. Bland de allmänna indiciema kan t. ex. nämnas att den bild av tobaksbruk och tobaksbru- kare som i decennier framställts i tobaksannonser och motsvarande är mycket lik den bild av tobaksbruk och tobaksbrukare som många ungdomar har. Genom att denna bild är positiv kan den vara en faktor som underlättar tobaksdebut (jfr av- snitt 2.2.3). Ett annat indicium utgörs av det senaste decenniets utveckling av snuskonsumtionen. Allt sedan år 1920 minskade snuskonsumtionen praktiskt ta- get oavbrutct i Sverige. I slutet av 1960-talet beslöt Svenska Tobaks AB emeller- tid att vidta åtgärder ”för att popularisera snuset”. Åtgärderna bestod i omfattan- de annonsering , bl. a. på temat ”Det är fint att snusa”, lansering av nya märken, mer attraktiva förpackningar osv. En av de mest iögonenfallande utvecklings— tendenserna på tobaksmarknaden just nu är att snuskonsumtionen oavbrutet ökat fr. o. m. är 1969. Samstämmiga rapporter från skolhåll visar att snusandet ökat bland ungdomar. Den ökade snuskonsumtionen kan alltså inte bero på att redan etablerade snusare och rökare börjat snusa mer.

Bland de olika undersökningsrapporter som tyder på att reklamen också på- verkar totalkonsumtionen kan man nämna studier i England och USA där man bl. a. konstaterat hur förändringar i reklamens omfattning gett förändringar i konsumtionen. (Se t. ex. ”Federal Trade Commission: Report to the Congress, Pursuant to the Public Health Cigarette Smoking Act, For the year 1976, Was- hington D.C., 1977.)

Det finns också en rad rapporter från undersökningar där man inte kunnat visa att den samlade märkesreklarnen för en viss varugrupp skulle ha ökat den totala efterfrågan på varan. Det är med andra ord mycket svårt att utifrån avgränsade undersökningar dra några entydiga slutsatser om reklamens effekter i allmänhet.

Frågan blir då om det just beträffande tobaksreklamen finns några mekanis-

mer varigenom reklamen kan tänkas bidra till att man börjar resp. avstår från att sluta använda tobak. Om man frågar en rökare om varför han en gång började röka, får man ju aldrig svaret ”på grund av tobaksreklamen”. I stället anges en rad andra omständigheter som skäl för rökdebuten. Som framgått av avsnitt 2.2.3 ovan är det ett komplext nät av tobakspositiva och tobaksnegativa faktorer som spelar in när någon börjar använda tobak. Engelska och tyska undersökningar ty- der på att de tobakspositiva faktorerna främst är av social och psykologisk natur. Vänkretsens rökvanor, strävan att tillhöra en grupp samt strävan att verka ”vux- en" (”mogen”. ”självständig" etc.) har t. ex. konstaterats spela en stor roll. Även om ”ingen börjar röka för att han sett en cigarettannons” är det fullt tänkbart att reklamen kan inverka vid tobaksdebuten därigenom att den bidragit till att skapa en viss bild av tobaksbruket och till att uppamma föreställningar om att vissa at- traktiva sociala och psykologiska mål skulle kunna uppnås med hjälp av tobaks— bruk. Det finns också andra sätt varpå reklamen kan påverka tobaksdebuten. Re— klamen som framhäver en tobaksvaras höga kvalitet, tobakens ”renhet” etc. eller talar om att varan är testad och kontrollerad osv., riskerar att påverka debuten genom att försvaga en av de faktorer som annars verkar negativt, nämligen kun- skapen om att tobaksbruk är en hälsoskadlig vana.

Tobaksreklamen kan också stödja de ”positiva” faktorerna genom att få to- baksbruket att framstå som vanligare än det verkligen är, som att ”alla andra rö— ker”. Redan socialstyrelsens tobaksutredning påpekade att tobaksreklamen bi- drar till att göra rökningen allt mer framträdande som socialt fenomen, vilket be- främjar inlärningen genom imitation hos barn.

Är det då endast vissa typer av budskap i tobaksreklamen som kan riskera på- verka ungdomar t. ex. den typ av glamouriserande ”kändis-annonser” som nume- ra är förbjuden i Sverige? Denna fråga har bl. a. belysts i en svensk undersökning, ”Tobaksreklamens suggestiva effekter”, som genomfördes 1974—75 på uppdrag av KO, konsumentverket och Svenska Tobaksbranschföreningen. Man studerade där vilka effekter olika budskap i tobaksannonser kunde ha på olika människor. Många av de budskap som då förekom i tobaksannonser är numera förbjudna. Det gäller (. ex. sådana budskap som kopplar tobaksbruket till sociala kontakter eller könsroller eller framställer det som "inne" eller typiskt för ”kändisar” att bruka tobak. Dock förekom också budskap som även efter 1979 års lag om to- baksreklamen förekommer i tobaksannonser. Det gäller budskap där själva pro- duktens höga kvalitet etc. framhävs. Annonser av denna kategori har under tidi- gare år talat om cigarettröken som ”rnild”, ”len”, ”sval”, ”frisk” etc. Talet om ”ren” rök är särskilt vanligt när det gäller filtercigaretter.

En variant på ”renhetstemat” är också formuleringar som anspelar på tobaks— kvaliteten, Man finner formuleringar som ”god tobak som inte är kemikaliebe— handlad". ”mjuka tobakssorter”, ”en naturprodukt” osv.

En del annonser har sökt framställa produkterna som nära nog konsumenttes- tade, varudeklarerade och säkra. Det rör sig här om annonser för ”lågtjäremär- ken”, där fabrikanten framställer sig själv som den kunnige och pålitlige fack— mannen, som ger sina kunder en vara med högklassig smak men nästan utan oönskade biprodukter som tjära och nikotin. I denna typ av reklam på ”pålitlig- hetstemat” har man tidigare använt sig av naturbilder i annonserna. Ett av lågtjä- remärkena har gjort en solnedgång till ett slags ”varumärke”.

Undersökningen om tobaksreklamens suggestiva effekter konstaterade bl. a. följande.

”Resultaten av analyserna kan sammanfattas . . . på följande sätt:

CJ föreställningsinnehållet i en tobaksannons kan ha en suggestiv effekt D effekten är beroende av den argumentationsteknik som används och särskilt av hur denna teknik har framställts EI effekten är beroende av den målgrupp som utsätts för exponering."

Det visades att två delgrupper bland de undersökta var avsevärt mer påverkbara än andra grupper för den speciella argumentationstekniken. Den ena gruppen var unga personer (15—24 år) utan barn. Denna grupp påverkades särskilt av argu- mentationstekniker som hälsa-ofarlighet, prestige-status, social kontakt, erotik- romantik och inneargument. Den andra gruppen var personer som är perifert pla— cerade i samhället (dvs. äldre med låg utbildning och låg inkomst). De påverka— des särskilt av argumentationsteknikema social kontakt och trovärdighet.

Frågan om tobaksreklamens effekter har nyligen varit föremål för ana- lys i Kanada. En studie (”The Effects of Cigarette Advertising on To- bacco Consumption”, ”Cigarettreklamens effekter på tobakskonsumtio— nen”) publicerades i slutet av 1978 av det kanadensiska ”Council on Smoking and Health” (”Rådet för frågor om rökning och hälsa”). Man konstaterari denna analys att den viktigaste effekten av tobaksreklamen inte är kopplad till enbart vissa reklamformer eller vissa budskap. All tobaksreklam befinns i stället genom sin blotta existens främja uppfatt— ningen att rökning är något självklart naturligt och förnuftigt. Det fak— tum att ett samhälle tillåter tobaksreklam ger intrycket att tobaksbruket är accepterat och acceptabelt och skadar därmed trovärdigheten hos andra samhälleliga åtgärder för att minska tobakskonsumtionen.

Andra argument som framförts mot begränsningar av tobaksreklamen talar om reklamen som ett medel att främja ”mindre skadliga produkter”. Kommittén har ovan (avsnitt 6.4.4) framhållit att en övergång till svagare produkter är ett and- rahandsmål jämfört med målet att få så många som möjligt att sluta röka. Enbart en övergång till svagare produkter är inte tillräcklig för att påtagligt minska de risker som är förknippade med tobaksbruk. Som framgått ovan är just reklamen för tjär- och nikotinsvaga cigaretter ofta sådan att den kan orsaka missuppfatt- ningar hos ungdomar rörande tobaksbrukets skadlighet, Åtgärderna för att på- verka produktvalet bör därmed ske på sådant sätt att de uteslutande när dem som redan börjat använda tobak.

Det har vidare hävdats att man måste tillåta viss tobaksreklam, främst annon- ser. för att undgå s. k. smygreklam. Härtill kan man anföra bl. a. följande.

Några bestående allvarliga problem med ökad smygreklam har inte rapporte- rats från Norge och Finland där det råder förbud mot tobaksannonser. Trots att sådana annonser fortfarande är tillåtna i Sverige har man här sedan flera år kun— nat konstatera att en inte obetydlig smygreklam förekommer. Man har kunnat observera hur välkända varumärken för cigaretter plötsligt dykt upp i annonser som varumärken för andra varor. Man marknadsför t. ex. fritidskläder med nam- net Marlboro Leisure Wear eller kläder och diverse "prylar" i Glenn Design. I dessa annonser har man alla lagliga möjligheter att sammankoppla skönhet, frisk- het, status, mode osv. med ett visst varumärke. Varumärkets koppling till cigaret- ter är naturligtvis självklar för alla vuxna rökare. Men för barn och ungdomar som ännu inte börjat röka skulle den kopplingen så småningom försvinna; varumärket Marlboro t. ex. skulle börja förknippas med kläderna i stället för med cigaretten, om det inte finnes goda möjligheter att också få varumärket förknip- pat med tobaksvaran. Denna typ av varumärkessamarbete har alltså sannolikt större intresse för tobaksfabrikantema om det finns möjlighet att i samma media koppla varumärket till en tobaksvara. Med andra ord — om tobaksannonser vore förbjudna skulle annonserna för varor av Glenn Design osv. i längden bli me- ningslösa från tobaksfabrikantemas synpunkt. Så länge tobaksannonsema är till- låtna kan varumärkessamarbetet vara lockande — och det spelar då ingen roll hur ”särskilt måttfull” tobaksannonsen tvingas vara. Det känslomässiga bildbudska- pet för samma varumärke kan ju finnas i en ”klädannons” — hur stor, färggrann,

statusladdad och suggestiv som helst, placerad på samma tidningsuppslag som den måttfulla tobaksannonsen.

Man har också påtalat att tobaksreklam som när Sverige via utländska tidskrif— ter inte elimineras genom svensk lagstiftning. Den "ojämlikhet" som härigenom kan sägas uppstå mellan svensktillverkade och utländska cigarettmärken finns re— dan nu. Reklamen i utländska tidskrifter utgör dock en så liten del av den totala tobaksreklamen i Sverige och när ett så litet och selekterat urval av svenskar att den knappast har någon betydelse jämfört med den inhemska reklamen. Allt fler länder diskuterar också att som Norge och Finland förbjuda tobaksreklam. Bl. a. har sådana diskussioner förekommit inom EG. Det finns alltså skäl att anta att den ovan nämnda ”ojämlikheten” så småningom kommer att minska till följd av åtgärder i andra länder.

Ytterligare ett argument för att tillåta tobaksannonser hänger samman med den nya reklamlagens krav på att varningstexter skall återges i annonserna. Tan- ken är att allmänhetens kunskaper om tobakens skadeverkningar härigenom skall öka. Här kan man dock konstatera att alla rökare redan tidigare kunnat ta del av dessa texter på tobaksförpackningarna. Det finns uppgifter som klart visar att rö— karna uppmärksammar dessa texter och att deras rökvanor påverkats av detta. Om varningstexter i annonserna skall ge någon ytterligare informationseffekt måste de alltså nå fram till icke-rökare. Några belägg för detta finns ännu inte, men tobaksbranschen har länge hävdat att icke-rökare i allmänhet inte alls eller endast flyktigt uppmärksammar tobaksannonser. Dessutom kan andra synpunk- ter anföras.

Det är en pedagogiskt mycket komplicerad situation att ha två motstridiga budskap i samma annons: å ena sidan socialstyrelsens hälsovarning och å andra sidan den kommersiella texten som söker presentera produkten så fördelaktigt som möjligt. Vilket budskap som får störst genomslagskraft är omöjligt att sia om. Man kan dock notera att socialstyrelsens varningstexter fastställs genom en ganska omständlig procedur (utfärdade av förordning) för en relativt lång tids- period. Tobaksindustrin kan arbeta med en avsevärt större flexibilitet och kan därigenom dels ha en större omväxling av annonsbudskap och -utformning, dels enväldigt styra den kommersiella textens samspel med de officiella varningstex- terna.

Socialstyrelsen har med tanke på risken för avtrubbnings- och uttröttningsef— fekter fastställt att det på varje cigarettpaket skall finnas en av flera olika var- ningstexter (f. n. 16 st). Trots detta kommer risken för avtrubbning och informa- tionströtthet förmodligen att öka när varningstextema nu finns både på förpack- ningar och i annonser.

1 en skrivelse till konsumentverket har f. ö. NTS i slutet av 1979 påtalat att det förefaller finnas allvarliga risker för att lagstiftningens syfte med föreskriften om varningstexter i annonserna inte kommer att uppnås om inte riktlinjerna ändras. NTS skriver bl. a. följande. ”NTS har granskat några aktuella, slumpvis utvalda cigarettannonser med avseende på hur systemet med varningstexter i annonserna tillämpas. I samtliga fall är varningstexten inte bara liten, utan också i layout- hänseende infogade bland annonsens övriga element på ett sätt som gör den omärklig snarare än framträdande. Det förefaller sålunda som om inte en enda annons klart kan sägas uppfylla lagens krav att varningstexten ska framträda tyd- ligt och uppmärksammas även vid en flyktig kontakt med annonsen. Vad beträf- far varningstextema noterar NTS dessutom att annonsörerna ju har rätt att själva välja och endast sällan växla varningstext bland de 16 tillgängliga. Detta tycks ha lett till att samtliga annonsörer nästan enbart använt en text som i utpräglad mån är mera 'oskyldig” än flertalet av texterna och alltså minst av alla texter är repre- sentativ för allt det kunskapsstoff som enligt lagstiftningen syfte ska förmedlas av annonserna. Visserligen måste dessa förhållanden studeras under ytterligare nå-

gon tid innan säkra slutsatser kan dras, men det förefaller redan nu vara allvarli- ga risker för att lagstiftningens syfte på denna punkt inte kan komma att uppnås utan ändring av de nu gällande riktlinjerna.”

Avsnittet ovan berör endast en del av marknadsföringen för tobak. näm- ligen reklam i form av tidningsannonser och motsvarande. Lagen om marknadsföring av tobak tar dock sikte på alla former av marknadsfö- ring. Kravet på särskild måttfullhet gäller även sådana delar av mark- nadsföringen som lockpriserbjudanden. förpackningsutformning etc. Här har några väsentliga förändringar i jämförelse med den tidigare si- tuationen ännu inte skett. Det kan dock noteras att ingripanden gjorts beträffande en annan typ av marknadsföring. Marknadsdomstolen har på begäran av KO vid vite förbjudit ett tobaksbolag att marknadsföra cigaretter genom att till personer under 20 år eller till annan än den som köper tobaksvaror dela ut gratis varuprov. Vidare har marknadsdom- stolen på begäran av KO ingripit mot vissa tobaksannonser och därvid förbjudit vissa formuleringar och bildarrangemang.

Ovanstående exempel belyser det faktum att de riktlinjer för mark- nadsföringen som utfärdas med stöd av den nya tobaksreklamlagen, inte är en gång för alla fastslagna och oföränderliga. Riktlinjerna har nämli- gen karaktären av rekommendationer baserade på frivilliga överenskom- melser mellan näringsidkarna och konsumentverket. Formellt sett kan de inte binda marknadsdomstolens prövning av t. ex. huruvida ett visst förfarande skall anses lagstridigt och därför förbjudas. Endast ge— nom beslut i marknadsdomstolen avgörs i sista hand vad som strider mot lagens grundregel om särskild måttfullhet. Denna grundregel moti- veras av de hälsorisker som är förbundna med tobak och dess konkreta innebörd kan således i framtiden få en strängare tolkning till följd av nya kunskaper om tobakens hälsorisker, ändrade värderingar i samhället samt även ändrade kunskaper om marknadsföringens effekter.

Lagen om marknadsföringen av tobaksvaror är ännu rätt ny. Den har ännu inte inneburit någon väsentlig förändring för tobaksreklamen. Som framgått ovan kan dock tolkningen av lagens innebörd med tiden förändras. Även om själva lagtexten inte ändras kan en successivt skärpt reglering av tobaksreklamen komma till stånd med stöd av lagen.

7.4.3. Kommitténs bedömningar och förslag

Kommittén har med hänsyn till tobaksbrukets avsevärda hälsorisker ovan satt upp som mål att undanröja de faktorer som uppmuntrar to- baksbruket. Mot denna bakgrund vill kommittén kraftigt understryka och instämma i den princip för begränsningen av tobaksreklamen som fastställts i lag, nämligen att ”särskild måttfullhet skall iakttagas vid marknadsföringen av tobaksvaror. Reklam- och annan marknadsfö- ringsåtgärd som är påträngande eller uppsökande eller som uppmanar till bruk av tobak. får ej företagas”.

Denna grundprincip bör enligt kommitténs uppfattning bl. a. innebä- ra att marknadsföringen av tobak i görligaste mån skall begränsas till så— dana åtgärder som uteslutande när dem som redan använder tobak. Den bör vidare innebära att åtgärder som syftar till att ge tobaksbruket en

hög status eller som kan befaras vara vilseledande beträffande dess ska- deverkningar inte får förekomma.

Genom den nu gällande lagen om marknadsföring av tobaksvaror har en rad påträngande reklamformer som t. ex. utomhusreklam och brevlå- dercklam i princip blivit olagliga. Fortfarande förekommer dock utom- husreklam i form av lysande färgskyltar med cigarettreklam utanför to- baksaffärer. Lagreglerna anses i dag inte ge stöd för något förbud mot sådana skyltar. Kommittén finner det uppenbart att denna typ av utom- husreklam är lika påträngande som annan utomhusreklam. Den bör föl- jaktligen inte få förekomma.

De därutöver viktigaste nu använda reklamformerna för tobaksvaror utgörs av förpacknings- och butiksreklam samt annonsering. Prissätt— ningens roll i marknadsföringen behandlas nedan i avsnitt 7.4.4. Kom- mitténs tolkning av ovannämnda grundprincip för tobaksreklamen leder för dessa tre reklamformer till följande slutsatser.

Förpackningsreklam når huvudsakligen dem som inhandlar tobaksva- ror. Behovet av skärpta regler för denna reklam är därmed mindre ut- talat. Kommittén anser dock att man nogsamt måste se till att förpack- ningarna inte, t. ex. genom dekor och färgsättning, görs mer iögonenfal— lande och lyx- eller statusbetonade än idag. Tvärtom bör man på längre sikt söka få förpackningarna att bli alltmer neutrala och prosaiska.

Det är teoretiskt tänkbart att förpackningsreklamen i framtiden kan komma att finna nya former, t. ex. genom att en producent kan vilja gö- ra reklam för ett nytt lågtjäremärke via bipacksedlar i sina starkare mär- kens förpackningar och motsvarande. Kommittén finner ingen anled- ning att motsätta sig en sådan ökad användning av förpackningsreklam. Naturligtvis faller även sådan reklam in under lagens krav på särskild måttfullhet. l kraft av marknadsföringslagens (1975zl418) generalkla- usul om informationsplikt (3 &) bör man kunna åstadkomma att t. ex. information om ”mindre skadlig” rökning i sådan reklam blir allsidig och objektiv. så att den t. ex. inte överbetonar märkesvalets betydelse på bekostnad av röksättets.

Butiksreklam när i inte obetydlig utsträckning även de kunder som in- te använder tobak. Grundregeln om särskild måttfullhet bör därför ges en mer strikt tolkning så att den t. ex. kan sätta stopp för alltför påfal- lande affischer, fantasifulla skyltningsarrangemang. överdrivet stora prisangivelser etc. Kraven bör vara extra stränga i sådana butiker som inrättats främst för att sälja andra varor än tobaksvaror. t. ex. livsme- delsbutiker. herr- och damekiperingar och bensinstationer. I tobaksaffä- rcr behöver kraven inte ställas fullt lika högt.

Annonsering när i mycket hög grad personer som inte använder to- bak, inte minst ungdomar. För den stora allmänheten är begreppet ”re— klam" närmast synonymt med just ”annonsering”. Ett av argumenten mot fortsatt tobaksreklam, nämligen att förekomsten av reklam uppfat- tas som en brist på entydig viljeinriktning hos statsmakterna och där— med försvagar trovärdigheten hos samhällets andra åtgärder mot to— baksbruket. är särskilt tungt vägande just ifråga om annonsering.

För alkoholdrycker finns idag ett lagfäst förbud mot annonser. Sam- hällets beslutande organ har klart-uttalat att såväl alkohol- som tobaks-

bruket bör motverkas. Trots detta har man bedömt tobaksannonsering- cn och alkoholannonseringen på olika sätt. Detta är enligt kommitténs uppfattning omotiverat. I regeringspropositionen om tobaksreklamlagen (1977/78:178) angavs i huvudsak följande argument för denna särbe- handling.

El Ett annonsförbud skulle försvåra lanseringen av nya, mindre skadli- ga tobaksvaror. D Ett annonsförbud skulle gynna utländska producenter på bekostnad av inhemska intressen, bl. a. därför att de utländska tobaksbolagen kan annonsera i utländsk press och dessutom misstänks vara mer benägna än Svenska Tobaks AB att utnyttja olika möjligheter till smygreklam. Detta sägs kunna leda till att Tobaksbolagets mark- nadsandel minskas utan att man uppnår någon minskning av den to- tala tobakskonsumtionen. Detta skulle då göra att sysselsättningen inom Tobaksbolaget påverkas i negativ riktning utan att några hälso- mässiga vinster uppnås. D Varningstexterna i annonserna anses utgöra en så värdefull informa- tionsväg att det motiverar bibehållandet av annonserna.

Kommittén vill för sin del instämma i vad riksdagens näringsutskott an- förde då det behandlade förslaget om tobaksreklamlagen. Utskottet ut- talade nämligen följande. ”Utskottet vill inte bestrida att de argument som anförs mot att man tar steget till ett fullständigt förbud mot tobaks- reklam delvis har begränsad räckvidd” (NU 1978/79zl). Denna formu- lering synes avspegla att utskottet funnit skälen för att särbehandla to- baksannonser jämfört med alkoholannonser vara av begränsad bårkraft. Kommittén har för sin del funnit att dessa skäl väger mycket lätt jäm- fört med de hälsomässigt betingade skälen att eliminera faktorer som kan uppmuntra till tobaksbruk.

Kommittén finner det i och för sig vara önskvärt att man söker finna mindre skadliga tobaksvaror. En övergång till sådana har dock hittills visats kunna ge endast marginella hälsoförbättringar jämfört med att helt avstå från tobak. En sådan utveckling kan alltså endast vara önsk- värd i den mån den innebär att etablerade tobaksbrukare verkligen går över från en mera skadlig till en mindre skadlig tobaksvara. Övergången bör följaktligen främjas med sådana metoder som uteslutande'når to- baksbrukare. dvs. med andra metoder än t. ex. annonsering. Man bör däremot i viss utsträckning kunna använda sig av butiks- och förpack- ningsreklam. Tobakskommittén har dessutom föreslagit att beskatt- ningen av tobaksvaror skall användas för att främja en sådan övergång.

Annonser för ”mindre skadliga produkter” kan däremot bedömas vara vilseledande i fråga om hur stora tobakens skadeverkningar verkli- gen är. Data som anförts ovan tyder på att just argument som talar om produktens ”höga kvalitet” och framställer den som en vara med från hälsosynpunkt testade och kontrollerade gynnsamma effekter, löper stor risk att slå an just hos ungdomar. Det är dessutom sannolikt lättare att börja röka om man använder en ”rnild” produkt än om man använder en starkare. Även detta talar för att annonser för mindre skadliga to- baksvaror inte bör nå ungdomar, eller över huvud taget personer som in-

te använder tobak. Även för den som slutat använda tobak finns en risk att ett intryck av att det utarbetats nya produkter som är väsentligt min- dre hälsoskadliga, kan försvaga hans motståndskraft mot olika impulser att återfalla i tobaksvanan.

Farhågorna om missgynnandet av svenska intressen är — med hänsyn till erfarenheterna i Norge och Finland — enligt tobakskommitténs be— dömning ogrundade. Den övergång till utländska cigarettmärken som i många år pågått i Norge har enligt uppgifter från det norska handelsde- partementet och norska tobaksskaderådet inte alls påskyndats av att Norge förbjudit tobaksreklam. Inte heller har några sådana rapporter kommit från Finland. Från Svenska Tobaks AB har man framhållit att ”det är svårt att fälla något definitivt omdöme om hur vårt relativa kon- kurrensläge skulle påverkas av ett reklamförbud. Företaget gynnas av sin dominerande marknadsposition. Dess produkter är väl inarbetade hos såväl återförsäljare som konsumenter” (ur ”Förbud mot tobaksrek- lam — och sedan?”, en informationsskrift från Svenska Tobaks AB 1974). Det faktum att tobaksannonser förekommer i utländska tidskrif— ter och liknande gäller även för Finland och Norge, men tycks där inte tillmätas någon större betydelse.

Samhälleliga åtgärder mot tobaksbruket kan alltid riskera medföra negativa effekter för sysselsättningen inom tobaksbranschen. Denna problematik är alltså inte speciell för just diskussionen om tobaksrekla— men och tas därför upp till mer ingående behandling på annan plats i detta betänkande. Man kan dock i detta sammanhang kortfattat erinra om följande.

Tobaksbruket medför avsevärda ekonomiska förluster, främst på grund av produktionsbortfallet till följd av ökad sjuklighet och förtids- dödlighet. Dessa förluster kan inte kompenseras på annat sätt än genom ökad produktivitet till följd av minskad översjuklighet och -dödlighet i rökningsbetingade sjukdomar. En minskning av tobakskonsumtionen ger på sikt därmed samhällsekonomiska vinster och ökar följaktligen möjligheterna att ta udden av ev. sysselsättningsproblem till följd av minskad tobaksproduktion. Rent principiellt kan samhället på lång sikt inte av kortsiktiga arbetsmarknadspolitiska skäl vidmakthålla och främ— ja en produktion som utifrån långsiktiga hälsomässiga och samhällseko- nomiska utgångspunkter bör motverkas.

Däremot måste de kortsiktiga problemen härvidlag naturligtvis i gör— ligaste mån undvikas. De sysselsättningsproblem som kan komma att uppstå till följd av kommitténs samlade åtgärdsprogram kan dessutom lindras av följande förhållanden.

Minskningen av tobakskonsumtionen kommer att ske successivt un- der ett par decenniers tid, vilket gör att omställningen kan ske i plan- mässiga former. I den mån Svenska Tobaks AB:s egna produkter, som idag har en marknadsandel på över 80 %, kommer att missgynnas, torde det faktum att bolaget har faktiskt monopol på distributionen av även importerade produkter kunna ge möjlighet till interna omstruktu- reringar så att arbetstillfällena omfördelas och inte försvinner plötsligt. I den mån allvarligare sysselsättningssvårigheter inom svensk tobakshan- tering verkligen skulle kunna uppstå, bör samhället enligt kommitténs

åsikt finna andra sätt att motverka detta än att ge avkall på målsätt- ningen att minska tobakskonsumtionen och motverka dess skadeverk- ningar.

Vad slutligen gäller det informationsvärde som kan tillmätas var- ningstextema i annonserna har det ovan framgått att detta endast skulle finnas om varningstextema uppmärksammades av dem som inte an- vänder tobak. Tobakskonsumenterna nåsju av texterna på förpackning- arna. Här kan man konstatera att de nuvarande varningstextema till stor del är skrivna för att nå just tobakskonsumenter. Texterna skulle så- kerligen behöva utformas på ett annat sätt för att så effektivt som möj— ligt nå andra. Dessutom finns det mycket som tyder på att personer som inte använder tobak i allmänhet ägnar tobaksannonser en ganska flyktig uppmärksamhet. Detta gör att de flesta förmodligen inte alls uppmärk- sammar varningstexten som ju utgör ett litet och finstilt inslag i an- nonsen. Det enda bestående intrycket av annonsen kommer därmed att utgöras av ett medvetande om att tobaksannonser är tillåtna, vilket underförstått kan uppfattas som ett samhälleligt godkännande av toba- ken. En något mindre flyktig kontakt med annonsen gör förmodligen att det kommersiella och gentemot produkten positiva budskapet når fram, medan en verklig informationseffekt till följd av varningstexten sanno— likt först uppstår om man studerar annonsen så ingående som endast to- bakskonsumenterna kan förväntas göra.

I debatten om tobaksannonsema har tidigare även tryckfrihetsaspek- ter framförts. Dessa frågor måste samhället nu anses ha avgjort genom den lagstiftning som redan införts för att begränsa såväl tobaks- som al- koholreklamen.

Det kan även förtjäna att uppmärksammas att den senaste (1978) expertkommit- ten inom Världshälsoorganisationen för åtgärder mot tobaksbruket funnit det be- fogat att skärpa de tidigare rekommendationerna angående tobaksreklamen. 1974 års expertkommitté uttalade att man i lag bör "begränsa eller förbjuda alla former av reklam och annan aktiv marknadsföring av tobaksvaror”. 1978 års ex- pertkommitté rekommenderar däremot ”ett totalt förbud mot alla former av to- baksreklam".

Kommittén vill alltså sammanfattningsvis framhålla följande.

Tobaksreklam måste anses vara ägnad att främja bruket av tobak. Det är sannolikt att den ökar den totala tobakskonsumtionen. Den un— derlättar tobaksdebut och återfall i tobaksbruket. Detta gäller särskilt annonseringen.

Kommittén föreslår att lagreglerna för utomhus-, butiks- och förpack- ningsreklam ges en mera strikt innebörd än f.n. All utomhusreklam, även i form av skyltar utanför försäljningsställen bör upphöra. Särskilt stränga krav för butiksreklam bör gälla i sådana butiker som inrättats främst för att sälja andra varor än tobaksvaror, t. ex. livsmedelsbutiker, herr- och damekiperingar och bensinstationer. Reglerna för förpack- ningsreklam bör utformas så att förpackningarna inte görs mer iögo- nenfallande och lyx— eller statusbetonade än idag. Tvärtom bör man på längre sikt söka få förpackningarna att bli allt mer neutrala och prosais- ka. Dessa och vissa andra skärpningar kan åstadkommas genom att

grundregeln om ”särskild måttfullhet” förtydligas och får minst lika strikt innebörd betr. tobaksvaror som den redan har för alkoholdrycker. Ett stopp för tobaksannonsering kan inte undvaras i ett åtgärdspro- gram mot tobaksbruket, både med hänsyn till annonsernas direkta in- verkan och med tanke på att de kan försvaga trovärdigheten och därmed effekten av de aktiva åtgärder i övrigt som samhället vidtar mot tobaks- bruket. I jämförelse med ett informationsprogram av den art och om- fattning som tobaksskommittén nu föreslår, är det extra informations- värdet hos varningstexter i tobaksannonser i det närmaste obefintligt.

Kommittén föreslår således att annonser för tobaksvaror förbjuds samt att reglerna för annan markadsföring skärps genom en lagändring (se vidare avsnitt 10.2 nedan).

Det bör åligga de centrala organen i arbetet mot tobaksskadorna att fortlöpande följa tobaksreklamens utveckling och föreslå ytterligare åt- gärder som kan komma att anses nödvändiga. I framtiden kan det bli nödvändigt att låta reglerna för reklam för tobak gälla även reklamen för vissa andra varor som uteslutande eller huvudsakligen används vid tobaksbruk, t. ex. rökpipor, askkoppar, cigarettändare och motsvarande. En idag helt laglig väg för ”smygreklam” är nämligen att göra reklam för sådana produkter efter det att de försetts med varumärken, design etc. som överensstämmer med något känt cigarettmärke. I den mån to- baksindustrin i någon mer betydande omfattning använder sig av sådan marknadsföring kan ytterligare åtgärder bli nödvändiga. Även i andra avseenden bör utvecklingen av marknadsföringsmetoderna för tobak fortlöpande följas.

7.4.4. Särskilt förslag rörande prissättningens roll i marknadsföringen

Kommittén har ovan i avsnitt 6.4.3 föreslagit att tobaksskatten och där- med prissättningen på tobaksvaror skall användas i konsumtionsdäm— pande syfte som ett hälsopolitiskt instrument. Kommittén framlade bl. a. förslag som skall garantera att detta instrument inte genom infla- tionen berövas sin verkningskraf t.

Effekten av höjda priser på tobaksvaror, särskilt cigaretter, bör heller inte få sättas ur spel genom olika typer av mängdrabatter och lockpris- erbjudanden. Förutom att sådana åtgärder har en betydelse i marknads— föringen genom att framställa tobaksvaror som särskilt åtråvärda, kan de också locka tobakskonsumenterna att köpa onödigt stora kvantiteter tobak. Detta kan indirekt leda till en ökad konsumtion.

Denna problematik togs nyligen upp i en riksdagsmotion (l978/ 79: 1003) där det hemställdes om en ändring i lagen om konkurrensbegränsning så att enhetliga priser skulle tillämpas vid försäljning av tobaksvaror. Riksdagens näringsutskott anförde vid sin behandling av denna motion (NU 1979/ 80:30) att man för att uppnå en enhetlig prissättning skulle behöva — utöver den föreslagna lagändring- en — införa en särskild lag varigenom regeringen skulle få befogenhet att fastställa enhetspriser för hela riket för varje enskild tobaksvara. I ett sådant system skulle enhetsprisema behöva sättas med utgångspunkt från att vissa näringsidkare mås- te få en god bruttovinst av tobaksförsäljningen varvid andra näringsidkare skulle kunna göra oskäliga vinster. Utskottet avstyrkte därför motionen ifråga.

Kommittén finner det inte nödvändigt att f. n. införa en sådan långtgå- ende prisreglering som denna motion syftat till. Återförsäljarnas andel av tobakspriset utgör en så liten del av det totala tobakspriset (där det mesta utgörs av skatt) att prisskillnaderna mellan olika utförsäljnings- ställen blir av begränsad betydelse. Detta gäller dock endast under för- utsättning att prissättningen inte ges alltför stor roll i marknadsföringen.

Det kan med andra ord accepteras att en återförsäljare konstant tillämpar tobakspriser som ligger något lägre än konkurrenternas. Det kan däremot inte accepteras att man använder sig av tillfälligt sänkta priser inom ramen för särskilda lågpriskampanjer. Det kan inte heller accepteras att man utformar rabatter och liknande så att konsumenterna lockas till onödigt stora inköp, t. ex. särskilda rabatter vid köp av hel ”limpa” cigaretter. Sådana åtgärder kan emellertid motverkas i kraft av den nu gällande lagen med vissa bestämmelser om marknadsföring av tobaksvaror (SFS 1978:764). I regeringens proposition om denna lag (prop. 1977/ 78: 178) framhålls i samband med redovisningen av vad la- gens grundregel om särskild måttfullhet innebär, att ”i enskilda fall kan utformningen av rabatter och prisnedsättningar vara en på detta område olämplig marknadsföringsåtgärd”. På denna punkt bör dock lagens in— nebörd förtydligas så att mängdrabatter och tillfälliga lockpriserbjudan- den uttryckligen förbjuds. Detta bör ske i samband med den ändring av lagreglerna för marknadsföringen av tobaksvaror som kommittén före- slagit i avsnitt 7.4.3.

_ . . hel 'u'aqt till...-.il-du'r11W i'IiIU'AQFL'MHV-IMJ

- — m,;gtqnmh - _.w _rnnn Inb

elugn—1 m .Ji'f mixar-': 1

8 Forskning, utveckling och utvärdering

8.1. Några inledande synpunkter

Forskning om tobaksbrukets skadeverkningar har sedan årtionden be- drivits i flera länder. Redan socialstyrelsens tobaksutredning år 1973 konstaterade att det vetenskapliga materialet härom ”är omfattande — ja överväldigande jämfört med det material som ligger till grund för sam— hällsingripanden på många andra områden”. Världshälsoorganisatio- nens expertkommitte 1978 konstaterar i sin ovan nämnda rapport (”Controlling the Smoking Epidemic”) att ”det kan inte längre bland in- formerade personer råda något tvivel om att rökningen, i ett land där den är (och under en avsevärd tid varit) en utbredd vana, är en väsentlig och förvisso utrotbar orsak till ohälsa och för tidig död”.

Detta förhållande kan vid ett ytligt betraktande kanske förleda någon att tro att tobaksforskningen är avslutad eller att behovet av sådan forskning har minskat. En närmare eftertanke leder dock snabbt till slutsatsen att det är tvärt om. Just därför att man vet att bruket är skad- ligt, måste man kartlägga hur tobaksvanan sprids och hur skadorna upp- står. Man måste få underlag för motåtgärder på samhällsnivå och på den enskilde individens nivå. Behovet av tobaksforskning har alltså ökat.

Erforderlig forskning kan grupperas i två huvudavdelningar. Den ena utgörs av mer grundläggande forskning kring tobak, tobaksvaror, to- baksvanor och deras effekter på individ och samhälle. Här inryms såväl naturvetenskaplig som medicinsk, samhällsvetenskaplig och beteendeve- tenskaplig forskning. Den andra huvudavdelningen utgörs av utveckling och utvärdering, dvs. en mer åtgärdsknuten forskning som gäller förut- sättningarna för resp. resultaten av olika åtgärder som har betydelse när det gäller att förändra tobaksbruket. Här inryms främst samhälls- och beteendevetenskaplig samt i viss utsträckning medicinsk forskning. Gränsen mellan dessa två huvudavdelningar är i viss mån flytande.

Detta avspeglas mycket tydligt i de rekommendationer för fortsatt forskning som WHO:s ovan nämnda expertkommitté 1978 framlagt. De har följande lydelse.

”Forskning bör genomföras

CI för att närmare klarlägga de sociala. psykologiska och farmakologiska fakto- rer som har betydelse för rökvanan,

E] för att mera i detalj klarlägga de mekanismer genom vilka olika beståndsdelar i tobaksrök, speciellt nikotin och kolmonoxid, åstadkommer sin sjukdoms- framkallande effekt, B för att utveckla metoder för planering och regelbunden utvärdering av upp- lysningsåtgärder rörande rökning och hälsa, B för att fastställa storleken och arten av rökproblemen och bestämma allmän— hetens rökvanor och attityder till rökning liksom rökvanor och attityder till rökning bland hälsovårdspersonal, lärare och olika andra grupper av opi- nionsbildare, El för att såvitt möjligt fastställa de nationalekonomiska förluster som orsakas av rökning. Man bör beräkna det antal arbetsdagar som går till spillo bland rökare genom arbetsfrånvaro på grund av rökningsrelaterad översjuklighet och för tidig död, samt kostnaden för vård av de sjukdomsfall som orsakas av rökning. Man bör också beräkna den minskning i sjuklighet och dödlighet som kunde förväntas bli följden av minskad rökning. Alla dessa siffror kan tjäna som underlag för planering, utvärdering och finansiering av åtgärdSpro- gram för minskning av rökning.”

8.2. Nuvarande forskning

Tobaksforskning förekommer redan i relativt stor omfattning i Sverige. Det amerikanska fackorganet för frågor om rökning och hälsa utger vartannat år en förteckning över forskningsprojekt inom ämnesområdet i olika länder (”Directory of on—going research in Smoking and Health”, Office on Smoking and Health, U. S. Dept. of Health, Education and Welfare). I 1978 års upplaga av denna skrift upptas inte mindre än 57 svenska forskningsprojekt, vilket är mer än vad som redovisats för något annat land med undantag för Storbritannien och USA.

En stor del av den svenska tobaksforskningen finansieras av Svenska Tobaks AB, som har ett särskilt medicinskt expertråd knutet till sig just för tobaksforskningsfrågor. Under år 1979 beviljade Svenska Tobaks AB anslag med nära 1 miljon kronor till forskning kring tobaksbrukets medicinska och biologiska verkningar. Därutöver satsade man 4,6 mil— joner kronor på intern forskning och därmed förenad biologisk testning.

Åtskillig tobaksforskning finansieras också av de statliga forsknings- råden, Naturvårdsverket, Riksföreningen mot cancer och Nationalföre- ningen mot Hjärt- och Lungsjukdomar. Enstaka-forskningsprojekt har finansierats av socialstyrelsen, NTS, samt vissa andra instanser som för- säkringsbolaget Folksam, läkemedelsföretaget Leo AB m. fl. Dessa pro- jekt har oftast varit av samhälls- eller beteendevetenskaplig art.

Den svenska tobaksforskningen täcker ett brett fält av aspekter på to- baksfrågan. Tobaksbolagets interna forskning gäller i första hand toba- kens och tobaksrökens kemi och farmakologi. Övrig forskning har över- vägande medicinsk och beteendévetenskaplig inriktning.

Den naturvetenskapliga och medicinska tobaksforskningen, främst av grundläggande karaktär, är alltså väl tillgodosedd i Sverige. Utveckling- en har inte ännu kommit lika långt när det gäller samhälls- och beteen- devetenskaplig forskning, i synnerhet sådan som är mer åtgärdsknuten. När det t. ex. gäller att kartlägga faktorer av betydelse för rökdebuten

har egentligen bara ett forskningsprojekt av större betydelse utförts. Detta bekostades av försäkringsbolaget Folksam. Endast ett fåtal natio- nalekonomiska studier av tobaksbrukets skadeverkningar har utförts. Den hittills viktigaste av dessa finansierades av Landstingsförbundet. Regelbundna offentliga undersökningar avseende befolkningens tobaks- vanor påbörjades i Sverige först år 1976. Under åren 1976 och 1977 ut- förde NTS på socialstyrelsens uppdrag en relativt omfattande studie med syfte att bl. a. kartlägga effekterna av det då nya systemet med var- ningstexter och innehållsdeklaration på tobaksvaror. Därefter har en- dast mycket begränsade enkäter genomförts av NTS åren 1978 och 1979 med ekonomiskt stöd från Riksföreningen mot cancer samt är 1980 med bidrag från socialstyrelsen. Den del av tobaksforskningen som avser ut- värdering av vissa bestämda åtgärder och projekt, för en osäker tillvaro.

8.3. Angelägna forskningsbehov

Att definiera olika angelägna forskningsprojekt och inbördes prioritera dem är en uppgift som går långt utöver kommitténs möjligheter. Helt kortfattat kan dock nämnas exempel på sådana projekt inom såväl na- turvetenskaplig som medicinsk, samhälls- och beteendevetenskaplig forskning.

Det finns t. ex. behov av att fortsätta kartläggningen av tobaksrökens kemi och farmakologi. Det gäller inte minst att studera vad den under 1970—talet mycket snabba produktutvecklingen av svagare cigaretter in- nebär härvidlag. Lika väl som man informerar om skillnaden mellan oli- ka cigarettmärken vad gäller rökens innehåll av ”tjära”, nikotin och kol- monoxid, är det viktigt att klarlägga sådana skillnader när det gäller andra beståndsdelar. Är t. ex. de svagare cigarettema verkligen svagare också när det gäller de irriterande gaser (bl.a. akrolein) som kan för— modas ha en viktig roll i rökningens inverkan på luftvägarna? Hur myc- ket innehåller röken från olika märken av vissa andra ämnen, t. ex. en del tungmetaller? Dessa förekommer visserligen i ytterst små mängder i tobaksröken men misstänks kunna ge skador på lång sikt. Svaren på så- dana frågor kan ha stor betydelse i folkhälsoarbetet, där det ju bl. a. gäl- ler att ge en realistisk bild av olika riskers inbördes storlek och samman- hang. Den forskning som kan besvara dessa frågor bedrivs i dag till stör- sta delen som intern forskning inom olika tobaksbolag, vilket gör att den inte alltid kan utnyttjas till sitt fulla värde i den förebyggande hälso- vården.

Även inom den medicinska forskningen har man anledning att följa effekterna av tobaksindustrins produktutveckling. Också i ett vidare perspektiv återstår en rad frågor rörande tobakens skadeverkningar som behöver belysas ytterligare. Vilka beståndsdelar i tobaksröken är egent- ligen viktigast när det gäller uppkomsten av vissa skador? Via vilka me- kanismer inverkar t. ex. kolmonoxid och/eller nikotin på hjärt-kärlsyste— met? Hur samspelar rökningen med ärftliga faktorer, olika former av drogbruk, miljöfaktorer i arbetslivet etc. för att framkalla vissa skador? Likaså behöver den passiva rökningens effekter studeras ytterligare.

Inom den samhällsvetenskapliga forskningens område kan ett exem- pel på angelägna forskningsbehov utgöras av behovet av fler och mer de— taljerade rökvaneundersökningar. Man skulle bl.a. behöva kartlägga rökvanorna inom olika befolkningsgrupper för att kunna identifiera sär- skilt viktiga målgrupper i folkhälsoarbetet. Det gäller inte bara att kart- lägga rökvaneskillnader mellan könen, olika åldersgrupper, etc. utan också att få en bättre bild av förhållandena inom vissa nyckelgrupper som hälso- och sjukvårdspersonal, lärare och andra opinionsbildare. Detta blir ännu viktigare av att sådana kunskaper har ett stort värde som innehåll i hälsoupplysningen. De hittills gjorda studierna av sven- ska läkares rökvanor är ett utmärkt exempel på forskningsresultat som utövat ett opinionspåverkande inflytande som innehåll i hälsoupplys- ningen.

Behovet av beteendevetenskaplig forskning är måhända det forsk- ningsbehov som gör sig starkast gällande i arbetet med att motverka to- baksbruket. En mer ingående kunskap om varför man börjar eller inte börjar använda tobak, hur olika faktorer inverkar i ena eller andra rikt- ningen, varför man slutar resp. misslyckas med att sluta använda tobak, osv. är ytterst värdefull i arbetet med att formge och vidareutveckla oli- ka åtgärder mot tobaksbruket. Detta gäller i synnerhet kunskapen om tobaksdebuten.

Inom socialstyrelsen arbetar man f.n. med en särskild plan för be- teendevetenskaplig tobaksforskning, som kommer att belysa mera i de- talj vad som bör prioriteras i de närmaste årens forskning. Liknande planer för andra forskningsområden skulle säkert vara av stor betydelse.

Det som här nämnts gäller självfallet inte bara den grundläggande forskningen som utgångspunkt för olika åtgärder. Det gäller i minst lika hög grad den forskning som syftar till att utvärdera olika åtgärder.

8.4. Utveckling

En typ av forskning syftar till att utveckla nya metoder för främst in- formations- och behandlingsåtgärder mot tobaksbruket. Ett exempel på sådant arbete är de strävanden som just nu är i gång för att finna nya ar- betssätt för att förbättra skolans undervisning om tobaken och hälsofrå- gor i allmänhet. Skolan har ju sedan många år bedrivit undervisning om tobaken och dess skadeverkningar. Man har då konstaterat att man för att nå ännu bättre resultat av denna undervisning måste vidga den ut- över det traditionella, biologiskt inriktade förmedlandet av fakta. Det har bl. a. gällt att ge eleverna en realistisk uppfattning om hur tobaksde- but går till, att träna dem i att möta sådana situationer med självständi- ga beslut och att kunna klarlägga och stå för sina egna värderingar. För dessa inslag i undervisningen har man då också behövt finna nya peda- gogiska metoder. En rad pedagogiska experiment med övningar i ”akti— va värderingar”, ”sociodrama” m.m. har igångsatts såväl i vårt land som i vissa andra länder.

Kommittén har ovan påtalat att en breddning utöver traditionellt, medicinskt inriktat innehåll fordras i allt informationsarbete mot to-

baksbruket. Inom detta arbete och inom hälsoupplysning i allmänhet behöver man således finna nya metoder och arbetsformer. Just i arbetet mot tobaksbruket gäller det att förbättra den information som skall göra enskilda tobakskonsumenter mera framgångsrika i att på egen hand slu- ta använda tobak, att finna bättre metoder för tobaksavvänjning i grupp, att finna metoder för det medvetandegörande och den attitydbe- arbetning som kommittén påpekat vara angelägen för t. ex. hälso- och sjukvårdspersonal etc.

8.5. Utvärdering

Ytterligare en särskild typ av forskning är den som skall kartlägga effek- terna av genomförda åtgärder. Ju större resurser som satsas på åtgärder mot tobaksbruket, desto viktigare blir det att utröna vilka effekter åt- gärderna har. För varje större åtgärdsprojekt måste initiativtagaren re— dan i planeringen beakta behovet av utvärdering. En sådan utvärdering kan ofta vara en komplicerad och ganska omfattande uppgift, i synner— het om det gäller att kartlägga kunskaps— och attitydförändringar. Många av de åtgärder som föreslås ingå i arbetet mot tobaksbruket syf- tar ju just till förändringar i kunskaper och attityder. Sådana föränd- ringar uppstår i allmänhet successivt och kan alltså endast avläsas på ganska lång sikt. Det kan sedan ta ännu längre tid innan dessa föränd- ringar slår igenom på tobaksvanorna.

En sådan utvärdering måste emellertid ändå komma till stånd, och detta inte bara i anslutning till varje större åtgärdsprojekt. En fortlöpan— de och övergripande studie av förändringarna i befolkningens kunska- per, attityder och beteenden ifråga om tobaksbruket måste därutöver göras som ett slags allmän kontroll av effektiviteten hos åtgärdspro- grammet som helhet.

Utvärderingen måste med andra ord ske i form av en rad olikartade forskningsprojekt, alltifrån kontinuerlig insamling av riksomfattande och regionala data om tobaksvanor och tobakskonsumtion till projekt- avgränsade djupstudier av effekter och förändringar av ofta svårgripbar art. Det nära sambandet med såväl metodutvecklande som grundläggan- de forskning, särskilt samhälls— och beteendevetenskaplig sådan, är självklart.

8.6. Kommitténs överväganden och förslag

När det gäller den grundläggande tobaksforskningen finner kommittén att denna i Sverige arbetar under tämligen tillfredsställande betingelser. Några organisatoriska förändringar förefaller inte vara omedelbart på— kallade. Däremot behövs en ökad samordning och kontakt mellan dem som idag ansvarar för sådan forskning. Det är viktigt att synpunkter och önskemål från de instanser som har övergripande ansvar för åtgärdspro- grammet mot tobaksbruket, kan beaktas i den framtida forskningen, lik- som att forskningsresultaten i ökad utsträckning blir tillgängliga för dessa instansers arbete.

Samhällets arbete mot tobaksbruket måste innebära att ökade resur— ser satsas på sådan forskning som är särskilt nödvändig för att göra åt- gärdsprogrammet så effektivt som möjligt. Resurserna för främst sam— hälls- och beteendevetenskaplig forskning måste alltså förstärkas. Ökade resurser måste också ges till den forskning som skall bedrivas för att ut- värdera de samhälleliga åtgärderna mot tobaksbruket. Sådan utvärde- ring skall vara ett reguljärt inslag i alla större projekt inom det samhälle- liga åtgärdsprogrammet. Utöver projektanknuten utvärdering bör även mer övergripande studier, t. ex. rörande tobaksvanor och attityder till tobaksbruk, göras till ett reguljärt inslag i åtgärdsprogrammet,

Kommittén föreslår att ett särskilt forum bildas för samordning och samråd rörande den framtida tobaksforskningen. De centrala instanser som står i ledningen för åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör få i uppgift att anordna regelbundna konferenser, vart eller vartannat år återkommande, med företrädare för de instanser som svarar för den nu- varande tobaksforskningen. Dessa konferenser bör bli utgångspunkter för samverkan mellan de centrala instanserna i åtgärdsprogrammet och olika berörda forskningsorgan, främst de statliga forskningsråden. Inom ramen för sådan samverkan bör man utarbeta övergripande planer för angelägen tobaksforskning inom naturvetenskap, medicin och sam- hällsvetenskap under de närmaste årtiondena.

Kommittén föreslår vidare att de centrala organen i det samhälleliga åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket i möjligaste mån skall bedriva åt- gärdsanknuten forskning, främst för metodutveckling, samt utvärdering av olika konkreta åtgärder inom det samhälleliga programmets ram.

Kommittén föreslår också att de instanser som svarar för delar av åt- gärdsprogrammet beaktar och tillgodoser kravet på fortlöpande utvär— dering och därtill knuten utveckling av alla de olika åtgärder som vidtas.

9 Organisatoriska och ekonomiska frågor

9.1. Arbetet mot tobaksbruket - en uppgift för många samhällssektorer

Det åtgärdsprogram som kommittén föreslagit i kapitlen 4—8 ovan, in- nefattar förslag som berör verksamheten inom en rad centrala, regionala och kommunala instanser, folkrörelser och andra ideella organisationer.

Åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket bör grundas på hälsopolitiska överväganden och ses som en del av den förebyggande hälsovården, så som kommittén framhållit i kapitel 4 ovan. Utgångspunkter och princi- per för åtgärdsprogrammet återfinns i kapitel 4.

Nämnda avsnitt behandlar emellertid enbart arbetet mot just tobaks- bruket. Kommittén har där avstått från att precisera allmänna och över- gripande synpunkter angående samhällets hälsopolitik i stort. Kommit- tén ansluter sig nämligen till nedan refererade principer och synpunkter härvidlag som nyligen framförts av hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975104) i dess betänkande ”Mål och medel för hälso- och sjukvården” (SOU 1979178). Kommittén instämmer i principen att det övergripande samhällsansvaret för hälso— och sjukvården skall ha som mål att främja en god hälsa hos hela befolkningen. Man kan alltså inte begränsa sig till att utreda och behandla sjukdomar och skador hos de vårdsökande utan skall också aktivt förebygga och uppspåra sådana sjukdomar och ska- dor.

Kommittén instämmer vidare i åsikten att detta samhällsansvar, som på länsnivå åvilar landstingen, bl. a. skall ha som innehåll att kartlägga behoven av hälso- och sjukvård för befolkningen, vidta eller initiera samt samordna hälsofrämjande åtgärder.

Kommittén vill särskilt betona att det i denna förstärkta satsning på förebyggande hälsovård skall ingå en ökad hälsoupplysning, som bl. a. tar sikte på att påverka den enskildes livsstil och vanor i den mån de har betydelse för hälsan. Det förhållandet att den enskilde har rättighet att utnyttja en vårdorganisation i samhället minskar inte hans ansvar för att sköta sin egen hälsa. Den enskildes roll och vad människor gör och kan göra för sin hälsa måste bli en central fråga inom hälsopolitiken.

Kommitténs förslag är följaktligen utformade så att de i stort stäm- mer överens med huvudlinjema i förslaget till ny inriktning för hälso- och sjukvården. Men kommitténs åtgärdsprogram för minskat tobaks— bruk innefattar inte enbart sådana inslag som har en naturlig plats inom

hälso- och sjukvården. Bland de centrala samhälleliga instanser som ut— tryckligen sagts ha ett ansvar för vissa åtgärder återfinns inte bara so- cialstyrelsen utan även t. ex. skolöverstyrelsen, universitets- och hög- skoleämbetet, arbetarskyddsverket och konsumentverket. På regional ni- vå har inte bara landstingen utan också länsskolnämnderna nämnts. På lokal nivå kan såväl kommunernas hälsovårdsnämnder som skolstyrel- ser, sociala centralnämnder rn. fl. beröras av åtgärderna. Åtgärdspro- grammet begränsas heller inte enbart till de egentliga samhällsorganens verksamhet. Vissa åtgärdsförslag berör andra viktiga instanser i samhäl- let som t. ex. radio- och TV-bolagen, arbetsmarknadsorganisationerna, folkrörelser och andra ideella sammanslutningar.

Arbetet mot tobaksbruket berör följaktligen många samhällssektorer. Detta aktualiserar frågor om åtgärdsprogrammets centrala samordning och ledning, ansvarsfördelning mellan vissa instanser etc. Vidare bör man diskutera uppgifter, resursbehov etc. för de instanser som i stor om- fattning eller uteslutande ägnar sig åt arbetet för minskade tobaksska— dor.

Den överväldigande delen av åtgärdsprogrammet utgörs av arbete som behöver kunna utvecklas och fortlöpa under lång tid. Kommittén har ovan framhållit att arbetet mot tobaksbruket måste präglas av lång- siktighet och kontinuitet. Även detta aktualiserar frågor om formerna för fortlöpande ledning, uppföljning etc. av programmet.

9.2. Central ledning: socialstyrelsen, andra myndigheter och NTS 9.2.1 Bakgrund

Frågan hur en central ledning för ett samhälleligt åtgärdsprogram mot tobaksbruket bör organiseras, diskuterades redan av socialstyrelsens to- baksutredning. Utredningen föreslog följande.

”Uppgiften att få bort tobaksskadorna i Sverige är vårt samhälles största sam- manhängande uppgift av typen offensiv hälsovård. Det är därför naturligt att statsmakterna ger socialstyrelsen huvudansvaret för uppbyggnaden av en verk- samhet i enlighet med programmet och för att utveckla detta etappvis. . . .

Genomförandet av uppgiften förutsätter två centrala funktioner. Den ena gäl- ler administration, dvs. det centrala ansvaret för samordning och verkställighet av programmets olika delar. Den andra gäller ämnesspecialiserad informations- och dokumentationsservice till alla de olika parter som medverkar i program- met. . . .

En . . . uppdelning av de två funktionerna ansluter väl till den svenska situatio- nen i utgångsläget. Socialstyrelsen fullgör redan uppgifter av den typ som hör in- om den administrativa funktionen medan NTS i hög grad är ett fackorgan för in- formations- och dokumentationsservice på tobaksområdet. Tobaksutredningen föreslår att denna principiella uppdelning behålls. Programmets omfattning krä- ver emellertid en förstärkning på båda håll liksom en klarare markering av ar- betsfördelningen.

Förstärkningen inom socialstyrelsen för att möta den administrativa funktio- nens krav bör enligt utredningens mening göras på i huvudsak tre vägar. För de olika huvudtyperna av åtgärder bör tillsättas projektgrupper vilkas sammansätt—

ning avspeglar respektive åtgärders karaktär liksom de kontaktgrupper som är berörda. Härutöver bör finnas en fastare expertgrupp som företräder dels de oli- ka verksamhetsgrenar som inom socialstyrelsen är berörda av programmet, dels myndigheter och organisationer vilkas åtgärder på området är av särskild bety- delse. dvs. SÖ, KO och NTS. Dessutom behövs ett sekretariat för expertgruppen, ctt sekretariat som samtidigt kan samordna arbetet i de olika projektgruppema.

Informations- och dokumentationsfunktionen omfattar service till olika samhälls- organ i anslutning till deras uppgifter inom programmet samt samarbete med dessa och olika organisationer beträffande informationsåtgärder. Härtill kom- mer, i kraft av den sakkunskap som utvecklas på fackområdet, rådgivning på i stort sett hela tobaksområdet. Slutligen skall dokumentationen och den övriga verksamheten underbyggas med hjälp av forskning.

De myndigheter som främst behöver tillgång till ett fackorgan för tobaksfrågor är socialstyrelsen. skolöverstyrelsen, arbetarskyddsstyrelsen, konsumentombuds— mannen och konsumentverket vartill givetvis kommer att ett sådant organ också skall betjäna departementen och riksdagen.

Det kan konstateras att NTS redan har funktionen som centralt fackorgan för tobaksfrågor och fullgör de därmed förknippade uppgifterna inom ramen för re- surser som är mycket begränsade. . . . Funktionen som centralt fackorgan bör även i fortsättningen åvila NTS. Då bör emellertid verksamheten utökas i takt med den efterfrågan på dokumentation och informationstjänster som ett genom— förande av programmet kommer att åstadkomma.

Den föreslagna organisationen innebär sålunda att det administrativa ansvaret för programmets genomförande ligger på socialstyrelsen. Centralfunktionen som fackorgan förläggs däremot till NTS.”

Tobaksutredningens bedömningar framstår även idag som giltiga. För- slagen från utredningen har i hög grad beaktats i de senaste årens löpan- de samhälleliga arbete mot tobaksbruket. Socialstyrelsen har följaktligen fått ett ökat administrativt ansvar för detta arbete. Det kan exempelvis nämnas att socialstyrelsen utövar den centrala tillsynen ifråga om lagen om varningstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror (1975:1154). Även när det gäller lagen ( l978:764) med vissa bestämmelser om mark- nadsföring av tobaksvaror är socialstyrelsen engagerad i tillsynsarbetet, även om konsumentverket är det organ som primärt utövar den centrala tillsynen. Socialstyrelsen utövar också på andra sätt ett centralt admini- strativt ansvar för arbetet mot tobaksbruket. En särskild referensgrupp, SATS (Socialstyrelsens arbetsgrupp mot tobakens skadeverkningar), fungerar som rådgivande organ i detta arbete. I SATS ingår företrädare för socialstyrelsen, skolöverstyrelsen, arbetarskyddsstyrelsen, Statens ungdomsråd, NTS och Riksförbundet VISIR samt medicinsk och in- formationsvetenskaplig expertis. Särskilda mindre arbetsgrupper till- sätts vid behov för avgränsade uppgifter. Som exempel kan nämnas den arbetsgrupp som för något år sedan utformade informationen om sam- bandet rökning — asbest eller den arbetsgrupp som svarar för att det med vissa intervaller utarbetas nya varningstexter till tobaksförpack- ningar. Socialstyrelsen fördelar också anslagen till vissa organisationer som arbetar inom hälsoupplysningens område.

Socialstyrelsens uppgifter har utförts av nämnden för hälsoupplys- ning (h-nämnden) samt av byrå SN 1. Socialstyrelsen genomgår emeller- tid f.n. (hösten 1980) en omorganisation, som bl. a. kommer att med- föra att nämnden för hälsoupplysning avskaffas och dess kansli blir en

ny fackbyrå för hälsoupplysning i en ny avdelning för förebyggande ar- bete och planering. Denna omorganisation beaktas i kommitténs över— väganden beträffande den centrala ledningen i arbetet mot tobaksska- dorna.

Tobaksutredningens förslag har lett till en renodling och förstärkning av NTS funktion som dokumentations- och informationscentral. NTS har under de senaste åren tilldelats medel i särskild ordning (utöver or- dinarie organisationsbidrag) för att bl. a. bygga upp ett särskilt veten- skapligt bibliotek för tobaksfrågor, starta särskild informationsservice från biblioteket och genomföra rökvaneundersökningar. NTS har på eget initiativ genomfört förändringar av sin uppbyggnad och tidigare re- guljära verksamhet i linje med den nya rollen som centralt dokumenta- tions- och informationsorgan. Bl.a. har en stadgeändring genomförts för att ge stora organisationer och andra viktiga instanser i informa- tions- och opinionsbildningsarbetet i samhället ett större inflytande på NTS verksamhet. Samtidigt har det begränsade antalet privatpersoner som är medlemmar i NTS fått relativt mindre inflytande. Vissa verk- samhetsgrenar som främst haft karaktären av lokala aktiviteter har min- skat i omfattning. Istället har annan verksamhet av mer central karaktär kunnat byggas ut, Utöver exemplen ovan kan nämnas att man på senare är framställt lärarhandledningsmaterial för skolans tobaksundervisning, i samarbete med ett landsting framställt material för tobaksupplysning på mödravårdscentraler, medverkat i speciella arbets- och projektgrup- per för tobaksfrågor inom socialstyrelsen, skolöverstyrelsen och kon- sumentverket samt svarat för en ökande informationsservice till myndig- heter och organisationer. NTS har vidare i ökande omfattning arbetat med internationell kontaktverksamhet. År 1978 utnämndes NTS till Världshälsoorganisationens samarbetscenter för frågor om rökning och hälsa. Den Fjärde världskonferensen om rökning och hälsa i Stockholm år 1979 arrangerades av socialdepartementet och NTS i förening. NTS är även medlem i den internationella samrådsgrupp för tobaksfrågor som på initiativ av den svenska organisationskommittén för världskon- ferensen bildades i anslutning till denna konferens. Samrådsgruppen bärs upp av ett antal organisationer av internationell betydelse, bl. a. In- ternationella Cancerunionen (UICC) och Internationella Hälsoupplys— ningsunionen (IUHE).

9.2.2. Kommitténs överväganden och förslag

I övervägandena om en lämplig central organisation för arbetet mot to- baksbruket måste man i första hand utgå från den befintliga situationen på detta område. Men övervägandena kan tillmätas ökad vikt om paral- lella förhållanden återfinns inom andra verksamhetsområden som berör många olika samhällssektorer. Ett sådant verksamhetsområde som före— ter många anknytningspunkter med arbetet mot tobaksskadorna, är ar- betet mot alkoholskadorna. Även om olikheterna mellan tobaksbruket och alkoholbruket är många och viktiga, finns också vissa likheter. Följ- aktligen finns också vissa likheter i arbetet med att motverka bruken i fråga. I båda fallen går en stor del av arbetet ut på att med information

och andra åtgärder förändra kunskaper, attityder och beteenden beträf- fande en konsumtionsvana som är djupt socialt och psykologiskt för- ankrad och berör den enskilda människans livsstil. Det samhälleliga ar- betet mot alkoholskadorna har nyligen genomgått väsentliga reformer som genomförts efter mångårigt utredningsarbete.

Ett centralt ansvar för samhällets alkoholpolitik ligger hos socialstyrelsen på cen- tral verksnivå. För att trygga socialstyrelsens kontakter med samhällslivet har en särskild alkoholpolitisk nämnd inrättats. Verkschefen är ordförande i nämnden, som förbereder socialstyrelsens ställningstaganden i alkoholpolitiska frågor och självständigt fördelar vissa medel för bl. a. information. Socialstyrelsens uppgif- ter är att verka för att alkoholpolitiska synpunkter beaktas i sarnhällsutveckling- en, att samordna olika alkoholpolitiska och därmed förknippade insatser med varandra samt att ta initiativ till såväl forsknings— som informationsåtgärder. Den alkoholpolitiska nämndens kansli kommer 1 samband med pågående omorganisa- tion sannolikt att förläggas till en nyinrättad byrå för alkohol- och narkotikafrå- gor. I denna byrå samlas även andra sektioner mom verket som arbetar med alko- holfrågor.

En dokumentations- och informationsfunktion i arbetet mot alkoholskadorna fullgörs till väsentlig del av en från socialstyrelsen skild instans, nämligen Cen- tralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN. CAN bärs upp av or- ganisationsmedlemmar, som utgörs av såväl folkrörelser och ideella organisatio- ner inom nykterhetsarbetet som fackliga organisationer, studieförbund m.fl Re- geringen tillsätter ordförande och vice ordförande 1 styrelsen. Skolöverstyrelsen (SÖ) socialstyrelsen och universitets- och högskoleämbetet tillsätter vardera en ledamot med ersättare. Verksamheten består av en omfattande dokumentations- och informationsverksamhet. Bl. a. finns ett forskningsbibliotek för alkohol- och narkotikafrågor, vilket svarar för bevakning och anskaffning av aktuell litteratur, utlånings- och reproduktionsservice, etc. Informationsverksamheten omfattar ut- givning av böcker, sammanställningar av statistiska uppgifter och nya forsknings- resultat, framställning av läromedel, anordnande av kurser, konferenser och presseminarier, föreläsarförmedling, m. m.

Naturligtvis finns även andra centrala instanser inom arbetet mot alkoholska- dorna. Bl. a. intar Systembolaget en särställning genom det statliga monopolet på försäljning av alkohol, vilket inte har någon motsvarighet inom tobakshantering- en. Inom nykterhetsarbetet finns även en rad folkrörelser, vilkas riksorgan också spelar en central roll.

I den centrala strukturen för arbetet mot alkoholskadorna finns alltså paralleller och likheter med vad socialstyrelsens tobaksutredning före- slog för arbetet mot tobaksbruket. Detta stöder antagandet att den av tobaksutredningen föreslagna organisationen är ändamålsenlig. Tobaks— utredningens förslag år 1973 har vidare legat till grund för den utbygg- nad av organisationen för arbetet mot tobaksbruket som skett under slu- tet av 1970-talet. Utbyggnaden har såvitt man kan bedöma lett till den avsedda intensifieringen av arbetet mot tobaksbruket. Mot denna bak- grund föreslår kommittén att den centrala ledningen för kommitténs åt- gärdsprogram organiseras i enlighet med de hittillsvarande riktlinjerna. Detta innebär följande.

Det centrala samhällsansvaret för åtgärdsprogrammet mot tobaksbru— ket förläggs till socialstyrelsen på central verksnivå. Liksom tidigare bör en särskild referensgrupp finnas, men med hänsyn till socialstyrelsens förstärkta ansvar för tobaksfrågorna bör gruppen få en i jämförelse med

den nuvarande SATS förstärkt betydelse. Detta bör t. ex. innebära att verkschefen är ordförande i den nya referensgruppen för åtgärdspro- grammet mot tobaksbruket. Liksom hittills bör gruppen bestå av före- trädare för myndigheter, organisationer och andra instanser som har viktiga uppgifter i åtgärdsprogrammet, t. ex. skolöverstyrelsen, arbetar- skyddsverket, NTS och Riksförbundet VISIR. I samband med omorga- nisationen bör man dock se över gruppens sammansättning. Bland an- nat bör man överväga att ta in representanter från flera avdelningar in- om socialstyrelsen, dvs. inte bara från den nya avdelningen för före- byggande arbete och planering utan även från t. ex. byråerna för barn- och ungdomsfrågor samt primärvård. Med hänsyn till den viktiga roll som landstingen ges i kommitténs åtgärdsprogram, bör även dessa vara representerade. Man bör vidare överväga att ta in företrädare för instan- ser som universitets- och högskoleämbetet, konsumentverket. vissa stora folkrörelser, etc. Man bör också överväga regelbundna kontakter med tobaksbranschen.

Byrån för hälsoupplysning torde vara bäst lämpad att handha de övri- ga arbetsuppgifter som enligt kommitténs förslag skall vila på socialsty- relsen.

Socialstyrelsen bör alltså

13 på central verksnivå ha det övergripande ansvaret för åtgärdspro- grammet mot tobaksbruket, 121 ha en särskild referensgrupp för åtgärdsprogrammet med företrädare för berörda myndigheter och organisationer, D verka för att tobakspolitiska synpunkter beaktas i samhällsutveck- lingen och närmare bestämt följa genomförandet av alla de åtgärder som föreslås i kommitténs åtgärdsprogram, Cl vara tillsynsmyndighet resp. ta del i tillsynen över lagar med tobaks— politisk betydelse, El bistå andra myndigheter i åtgärder som kommittén föreslagit beträf- fande utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal, lärare, verksamma inom företagshälsovård och arbetarskydd, rn. fl. samt beträffande åt- gärder för rökfri arbetsmiljö, konsumentpolitiska åtgärder, m. m., [] ansvara för den kontinuerliga grundläggande informationen om to- baksskadorna via massmedia och instanser med verksamhet av riks- karaktär och i samband härmed ta fram riktlinjer, faktaunderlag, in- formationsmaterial, m. m., El bistå landstingen med t. ex. materialproduktion för regional verk- samhet. anordnande av ut— och fortbildning för de personer som på landstingsnivå arbetar inom hälsoupplysningen, m. m., [] ta initiativ till och samordna försöks- och metodutvecklingsverksam- het, El ta initiativ till och i görligaste mån säkra genomförandet av viss åt- gärdsanknuten forskning och utvärdering.

Socialstyrelsen skall alltså ha det administrativa ansvaret för åtgärds- programmet mot tobaksbruket. Styrelsen skall samarbeta med andra in— stanser enligt vad som framförts ovan, men också utnyttja möjligheter att delegera arbetsuppgifter till andra instanser med central roll i åt- gärdsprogrammet.

Kommittén har i det föregående uttryckligen nämnt uppgifter som tillkommer andra centrala myndigheter i åtgärdsprogrammet.

Sko/överstvre/sen har en central roll i arbetet att förebygga tobaksdebut. För- slagen angående detta arbete återfinns i huvudsak i avsnitten 5.3—5.6 ovan. Det gäller bl. a. att se över utbildningen av vissa personalkategorier inom hälso- och sjukvården, barnomsorgen m. m. vilka har viktiga funktioner i barns uppväxt- miljö, att verka för en förstärkning och vidareutveckling av skolans hälsofostran samt att över huvud fortlöpande arbeta för en tobaksfri skola.

Universitets- och högskoleämbetet har likaså en viktig roll i åtgärdsprogrammet genom sitt inflytande på utbildningen av viktiga yrkeskategorier. Arbetsuppgif- tema behandlas i huvudsak i avsnitten 5.2—5.6 samt 6.2.4 ovan och gäller utbild- ningen av t. ex. hälso— och sjukvårdspersonal och lärare.

Arbetarskyddsverket har en viktig roll när det gäller att motverka de extra stora hälsorisker som vissa arbetstagare utsätts för genom kombinationseffekter av rökning och vissa arbetsmiljöfaktorer. Vidare har verket en viktig funktion i arbe- tet med att minska det arbetsmiljöproblem som rökningen i sig ofta utgör. Kom- mittén har funnit att rökfria miljöer inte alltid bäst skapas genom lagstiftning utan att centrala rekommendationer tillsammans med utbildnings— och informa- tionsverksamhet i vissa sammanhang är bättre åtgärder. Arbetarskyddsverket har här ett huvudansvar när det gäller arbetsplatser.

Dessutom gäller att personer som är verksamma inom företagshälsovård och arbetarskydd många gånger kan ha en viktig funktion i tobaksawänjande verk- samhet. Även här finns en anknytning till arbetarskyddsverkets arbetsområde. Dessa frågor behandlas i huvudsak i avsnitten 6.3.3, 6.3.4 och 7.3.3 ovan.

Konsumentverket har genom sin funktion som central konsumentpolitisk in- stans en viktig roll även i åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket. En särskilt vik- tig uppgift har verket vidare genom att vara tillsynsmyndighet när det gäller be- gränsningar av marknadsföringen för tobaksvaror. Hithörande frågor behandlasi avsnitt 7.4 ovan.

Dessa centrala myndigheter har uttryckligen angivits ha viktiga uppgifter i åt- gärdsprogrammet mot tobaksbruket. Detta utesluter inte att andra sarnhällsor- gan, t. ex. Statens ungdomsråd, kan komma att beröras av åtgärdsprogrammet. Det ankommer på socialstyrelsen att i kraft av sitt centrala administrativa ansvar för programmet i sådana fall ta upp diskussioner om ev. insatser med sådana andra organ.

NTS uppgift att vara centralt dokumentations- och informationsorgan bibehålls. Verksamheten bör dock förstärkas. Biblioteksverksamheten bör byggas ut så att NTS på ett mer aktivt sätt än nu kan svara för be- vakning och anskaffning av aktuell litteratur, utlånings-, reproduktions- och annan bibliografisk service inklusive utgivning av nyförvärvslis- tor, litteratursammanställningar, m. m. Dokumentationsfunktionen bör även innefatta viss möjlighet att genomföra egna studier, vetenskapliga symposier, etc. NTS bör även fortsättningsvis svara för att det genom— förs allmänna rökvaneundersökningar och härtill anknytande special- studier som kan tjäna som underlag för en utvärdering av kommitténs åtgärdsprogram som helhet. Föreningen bör härvid samråda med främst socialstyrelsen. På längre sikt bör man enligt kommitténs åsikt verka för att sådana statistiska studier inlemmas i den officiella statistiken som normalt produceras av Statistiska Centralbyrån. NTS nuvarande in- formationsfunktion bör även byggas ut. NTS bör svara för en service med specialiserad fackinformation till myndigheter och andra instanser som har behov av sådan för sitt deltagande i arbetet mot tobaksbruket.

NTS bör vidare delta i den kontinuerliga grundläggande informationen om tobaksskadorna, framställa informationsmaterial, producera lärome- del för olika utbildningsbehov, etc. Även den publicistiska verksamhe- ten i allmänhet bör kunna bibehållas och på sikt utökas.

Om möjligt bör NTS inom sitt område fullgöra en funktion av den typ som CAN svarar för inom alkoholområdet. Detta förutsätter att NTS utvecklas organisatoriskt och ger statsmakterna och viktiga sam- hällssektorer ökat inflytande i verksamheten.

Ett visst mått av sådant inflytande finns redan. Bland NTS organisationsmedlem— mar återfinns redan nu en del viktiga folkrörelser och andra organisationer som Riksförbundet Hem och Skola, Riksidrottsförbundet och Svenska Läkaresällska- pet. Bland styrelsens valda ledamöter återfinns bl. a. företrädare för ett antal riks- dagspartier och chefen för h-nämndens kansli. Föreningens stadgar innehåller re— dan i sin nuvarande lydelse en bestämmelse om att styrelsen utöver valda och vis- sa självskrivna ledamöter även kan innefatta ”en ytterligare ledamot om regering- en utser sådan".

Statsmakterna och viktiga samhällssektorer bör således mer aktivt enga- gera sig i NTS. NTS egen strävan att söka få alltfler viktiga organisatio- ner och liknande instanser som organisationsmedlemmar stämmer väl överens med detta önskemål. Kommittén finner därför anledning anta vad som ovan anförts om förstärkt central ställning och därmed förenad organisatorisk utveckling ligger väl i linje med NTS egna framtidspla- ner. Kommittén förutsätter att de närmare detaljerna härvidlag utfor- mas i direkta överläggningar med NTS i samband med att kommitténs åtgärdsprogram börjar förverkligas.

Enligt vad kommittén erfarit har under slutet av 1970-talet en särskild långsikts- planeringsgrupp arbetat inom NTS styrelse. Syftet med dess arbete har varit bl. a. att avgränsa NTS ställning i förhållande till såväl socialstyrelsen, vars h-nämnd under denna period erhöll ökade anslag för arbete mot tobaksbruket, som till andra frivilliga organisationer som engagerat sig i sådant arbete, främst det i mit- ten av 1970-talet bildade Riksförbundet VISIR (se vidare nedan). Det var denna långsiktsplaneringsgrupp som tog initiativ till den ovan (sid 174) nämnda stadge- ändringen för NTS. Vad beträffar avgränsningen gentemot socialstyrelsens hälso- upplysning om tobak kan det konstateras att socialstyrelsen i den nya organisa- tionen i allt rnindre utsträckning avser att bedriva ämnesområdesspecifik verk- samhet om t. ex. tobak, kost och motion, etc. Istället vill man bedriva verksamhe- ten mer målgruppsinriktat, varvid man i en aktivitet till en viss målgrupp, t. ex. personal inom primärvården, behandlar flera ämnesområden. Detta bidrar själv- fallet till en tydligare gränsdragning gentemot NTS ämnesspecifika verksamhet.

NTS långsiktsplaneringsgrupp framförde även vissa förslag angående NTS in- terna organisation, arbetsformerna för bl. a. särskilda råd som f. n. fungerar som referensgrupper i arbetet, m.m. Kommittén ser ingen anledning att närmare dryfta dessa förhållanden. Med tanke på att dels det nuvarande statsfinansiella läget kräver särskilda ansträngningar att rationalisera och fortlöpande ompröva all statligt finansierad verksamhet, dels den omorganisation som f. n. genomförs inom socialstyrelsen och de förändringar inom detta verk och hos andra instanser som kan föranledas av kommitténs förslag, förefaller det dock angeläget att NTS styrelse med extra stor noggrannhet planerar och följer utbyggnaden av NTS verksamhet.

Vad som ovan framförts om ökat samhälleligt engagemang i NTS verk- samhet innebär inte att NTS ställning som principiellt fristående inrätt- ning skulle upphöra.

NTS bör alltså

Cl även fortsättningsvis ha och förstärka funktionen som dokumenta- tions- och informationscentral för tobaksfrågor, 111 i denna egenskap bedriva en aktiv verksamhet vid det bibliotek som inrättats tidigare, både vad gäller bevakning och anskaffning av aktu- ell litteratur och i fråga om bibliografisk service, Cl kunna genomföra särskilda projekt med anknytning till dokumenta- tionsfunktionen t. ex. rökvaneundersökningar, D i ökad utsträckning kunna ge ämnesspecifik informationsservice till myndigheter, organisationer och andra instanser, El delta i den centrala, grundläggande informationen om tobaksskador- na och härvid utarbeta verksamhetsmodeller, informationsmaterial, läromedel, etc., samt bedriva viss publicistisk verksamhet, El ta initiativ till sådant utvecklingsarbete som för det svenska åtgärds- programmets behov föranleds av nya rön och erfarenheter inom och utom landet, samt i anslutning härtill, El även fortsättningsvis svara för viss internationell kontaktverksamhet.

Kommittén behandlar i ett senare avsnitt vad förslagen angående åt- gärdsprogrammets centrala ledning medför beträffande resursbehov etc. under det närmaste uppbyggnadsskedet.

9.3. Riksförbundet VISIR och VISIR:s ungdomsförbund 9.3.1 Bakgrund

Folkrörelser och ideella organisationer har i kommitténs åtgärdspro- gram förutsatts kunna göra en viktig insats gällande såväl information och opinionsbildning som tobaksawänjningsstöd t. ex. i studiecirkel- form. Bland sådana organisationer intar Riksförbundet VISIR, bildat år 1974, och det nyare VISIR:s ungdomsförbund, bildat år 1978, en sär- ställning, eftersom deras verksamhet är uteslutande inriktad på arbete mot tobaksskadorna.

Riksförbundet VISIR har trots sin korta tillvaro redan lyckats spela en betydelsefull roll för opinionsbildningen i tobaksfrågan och engage- rat ett växande antal enskilda människor i arbetet mot tobaksbruket på ideell basis. VISIR strävar målmedvetet efter att utvecklas till en folk— rörelse mot tobaksbruket och har idag en relativt väl utbyggd regional och lokal organisation. Förbundet hade enligt vad kommittén erfarit vid 1979 års slut ett 80-tal lokala VISIR-föreningar och totalt mer än 27 000 medlemmar. I vissa områden har de lokala föreningarna bildat samar— betsorgan, s. k. VISIR-distrikt. Dessa är f. n. åtta stycken. Riksförbun- dets styrelse och kansli är förlagda till Stockholm, men förbundet för- fogar även över föreningslokaler på andra platser i landet. Av de ovan omtalade medlemmarna är ca 9 000 under 25 år och därmed anslutna till VISIR:s ungdomsförbund. Ett tiotal lokala ungdomsföreningar har bildats.

Verksamhetens tyngdpunkt är förlagd till lokalplanet. Naturligt nog växlar verksamheten i de olika föreningarna starkt i omfattning. För— eningarna genomför informations- och opinionsbildningsinsatser, agerar lokalt genom påtryckningar på kommunala myndigheter, företag etc. för fler rökfria miljöer, medverkar i skolaktiviteter, m. m. En del föreningar har också, ibland i samarbete med landsting, utbildat tobaksinformatö- rer och rökslutarhandledare samt bedrivit rökavvänjningsverksamhet i grupp. Vissa föreningar utger lokala medlemsblad.

Riksförbundet svarar för olika typer av service- och stimulansarbete till de olika föreningarna. Detta innefattar t. ex. produktion och distri- bution av material för föreningsverksamheten. Riksförbundet tar även initiativ till för riksplanet samordnade aktiviteter, t. ex. den årligen åter- kommande ”Rökfria veckan” då alla lokala föreningar stimuleras att gö- ra en speciell lokal insats under en viss kampanjperiod då samtidigt cen- trala insatser görs. Därutöver fungerar Riksförbundet också som sam- lande representant för VISIR-rörelsen genom utgivande av medlemstid- ning, uppvaktningar hos regering och riksdag i aktuella tobaksfrågor. etc. Riksförbundets verksamhet finansieras genom medlemsavgifter, gå- vor samt bidrag från staten och från andra håll. Den regionala verksam- heten erhåller ibland stöd från landsting eller kommuner. VISIR:s ung- domsförbund har genom riksdagsbeslut under våren 1980 godkänts som statsbidragsberättigad ungdomsorganisation och erhåller därmed det statliga stöd som reguljärt utgår till sådana genom Statens ungdomsråd.

Bland VISIR:s medlemmar återfinns många läkare, sjuksköterskor, lärare och andra yrkeskategorier, som ovan tillerkänts en särskilt viktig roll i åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket.

9.3.2. Kommitténs överväganden och förslag

Socialstyrelsens tobaksutredning uttalade som sin åsikt att organisatio- ner som bestämt och konsekvent aWisar rökningen bör erhålla ekono- miskt stöd för att delta i opinionsbildningen. Utredningen föreslog följaktligen att statliga medel skulle beviljas för detta. Riksförbundet VISIR och VISIR:s ungdomsförbund intar enligt kommitténs bedöm- ning en speciell ställning bland sådana organisationer, eftersom organi- sationerna inte enbart har en avvisande inställning till tobaksbruket utan t. o. m. uteslutande ägnar sitt arbete åt att söka motverka det.

Även i detta sammanhang finner kommittén det naturligt att dra vissa paralleller med förhållandena i arbetet mot alkoholskadorna där samhälleligt stöd utgår till nykterhetsorganisationer och andra folkrörelser på området. När det gäller ung— domsorganisationer utgår reguljärt statliga bidrag för sådant arbete via Statens ungdomsråd. Organisationer som arbetar bland vuxna erhåller likaså statligt stöd till detta arbete t. ex genom projektbidrag från socialstyrelsens alkoholpolitiska nämnd. För regionalt och lokalt arbete utgår i allmänhet bidrag från landstingen och kommunerna.

Kommittén har ovan i flera sammanhang uttalat att det är viktigt att ar- bete mot tobaksbruket förankras och bedrivs i människors vardagsmiljö. Kommittén har bl. a. konstaterat att masskommunikationens möjlighe- ter att påverka enskilda människors beteende i många avseenden är un-

derlägsna den personliga kommunikationens möjligheter. Det är mot denna bakgrund kommittén föreslagit att åtgärder skall vidtas för att t. ex. allt flera läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal i primär- vård, företagshälsovård etc. skall göra tobaksawänjningsstöd till ett in- slag i sin vardagliga verksamhet. Samma bedömningar talar, tillsam- mans med synpunkterna från socialstyrelsens tobaksutredning och järn- förelsen med arbetet mot alkoholskadorna, för att en folkrörelse mot to- baksbruket i åtgärdsprogrammets intresse bör tillförsäkras goda möjlig- heter att arbeta.

Folkrörelsernas främsta tillgång som medverkande i samhällelig verksamhet är de enskilda medlemmarnas idealitet och engagemang samt den lokala förankringen. Vikten av lokal förankring talar för att samhälleligt stöd i första hand bör utgå från lokala eller regionala myn- digheter. Oaktat detta bör en sådan folkrörelses centrala ledningsorgani- sation få centralt stöd, för att förbättra och utöka sin service till de en- skilda föreningarna. Bl. a. bör den centrala organisationen kunna stödja framväxten av nya lokala föreningar genom att erbjuda funktionärsut- bildning, hjälp i planering och administrativa frågor, m. rn. Sådant stöd kan vara särskilt viktigt i en organisations uppbyggnadsskede.

Kommitténs överväganden i denna fråga utmynnar således i ett för- slag om ökat samhälleligt stöd till Riksförbundet VISIR och VISIR:s ungdomsförbund. Kommittén noterar med tillfredsställelse att VISIR:s ungdomsförbund godkänts som statsbidragsberättigad ungdomsorgani- sation och därmed får bidrag i sedvanliga former. Riksförbundet VISIR bör emellertid få en förstärkning av det statsbidrag som f. n. utgår för hälsoupplysning.

Kommittén ser ingen anledning att närmare definiera de uppgifter som ankommer på VISIR-rörelsen i arbetet mot tobaksbruket. Dess stora tillgång är ju just att verksamheten utformas utifrån de enskilda medlemmarnas önskemål och intressen. Kommittén har ovan uttalat att lokalt förankrad information och opinionsbildning har stort värde. Kommittén vill därutöver endast erinra om vad som ovan framförts, nämligen att de som inte vill börja resp. vill sluta använda tobak bör få stöd härtill i sin vardagliga omgivning. Vidare bör en allmän insikt om den etablerade tobaksbrukarens situation och särskilda svårigheter ska- pas. Slutligen bör man genom information bidra till att de som inte an- vänder tobak skall kunna uppträda på ett positivt och konstruktivt sätt i t. ex. diskussioner om rökning i gemensamma arbetslokaler.

Kommittén behandlar i ett senare avsnitt vad dessa förslag innebär beträffande resursbehov etc. under det närmaste uppbyggnadsskedet i åtgärdsprogrammet.

9.4. Andra organisationer av betydelse

Vad som ovan sagts om Riksförbundet VISIR och dess ungdomsför- bund gäller till stora delar även andra organisationer som kan göra en insats i arbetet mot tobaksbruket. Detta har behandlats ovan i främst avsnitten 5.6 resp. 6.2.6. Kommittén påpekade där att arbetet mot to—

baksbruket ännu för många framstår som något nytt och inte helt själv- klart jämfört med många andra hälsofrämjande och sociala arbetsupp- gifter som organisationerna av tradition utför. Kommittén föreslår där- för att samhälleligt stöd för speciella insatser mot tobaksbruket även i fortsättningen bör utgå till sådana organisationer på såväl central som regional och lokal nivå. Inte minst är det viktigt att idrottsrörelsen, mil- jörörelsen samt elev- och föräldraorganisationer stimuleras till insatser i åtgärdsprogrammet mot tobaksbruket

Det centrala stödet bör 1 första hand, liksom f. n., ges som projektbi- drag eller 1 annan lämplig form genom socialstyrelsen. Även andra vägar är dock motiverade 1 särskilda fall, t. ex. via Statens ungdomsråd till ungdomsorganisationer eller via NTS i fråga om samarbetsprojekt mel- lan NTS och en eller flera av dess organisationsmedlemmar.

Stöd bör kunna utgå såväl till sådana organisationer som bestämt och konsekvent motarbetar tobaksbruket som till organisationer vilka utan principiellt ställningstagande i frågan ändå vill göra en insats för att öka medvetandet om tobaksbrukets problematik. I synnerhet gäller att sam- hällsstöd bör utgå för sådana attitydskapande och -bearbetande infor- mationsåtgärder, bl. a. i form av massmediakampanjer, som kommittén föreslagit i avsnitt 7.2 ovan.

9.5. Landstingen

Både det nya förslaget till hälso- och sjukvårdslagstiftning och kommit- téns ovan framlagda åtgärdsförslag utgår från att landstingen (och mot- svarande) i framtiden skall ha det övergripande samhällsansvaret för att det genomförs hälsoupplysning om bl. a. tobaksbruket. Kommitténs syn på landstingens uppgifter har formulerats i avsnitten 5.2—5.3 samt 6.2.3—6.2.4 resp. 6.3 ovan. Tidigare i detta kapitel har vidare anförts att arbetet för åtgärdsprogrammets centrala ledningsorgan i stor utsträck- ning skall bestå i service till landstingen och därmed styras av dessas be- hov och önskemål. Landstingen har vidare ett ansvar för att söka sam- arbete med kommunala organ, organisationer, etc.

9.6. Kommunerna

Kommitténs uppfattning angående kommunernas insatser i åtgärdspro- grammet mot tobaksbruket har främst beskrivits i avsnitten 5.3, 5.6 samt 6.2.5 ovan Kommunernas insatser bör utformas i samråd med landstingen som ju har huvudansvaret för arbetet mot tobaksbruket på regional nivå. Kommunernas insatser gäller främst tobaksfrågan i barnomsorgen och ungdomens fritidsmiljöer samt i viss mån på skolans område och kommunal verksamhet i övrigt.

9.7. Ekonomiska konsekvenser av kommitténs åtgärdsprogram 9.7. l Långsiktiga välfärdsvinster

Tobaksbruket åsamkar vårt land avsevärda samhällsekonomiska förlus- ter. Den främsta orsaken till detta är att ökad dödlighet resp. översjuk- lighet p. g. a. rökning bland personer i produktiv ålder medför förluster till följd av utebliven produktion. Det har beräknats (NTS) att minst 8 000 dödsfall per år i vårt land har samband med rökning (jfr avsnitt 2.3). Det har vidare beräknats att den produktionsminskning p. g. a. för tidig död resp. sjukdom till följd av rökning som drabbade vårt land år 1979 uppgick till ca 1 600 miljoner kronor. Denna reduktion av vår brut- tonationalprodukt (BPN) är ungefär lika stor som hela den årliga BPN- ökning som genomsnittligt ägt rum under perioden 1973—1978. Det rör sig här om en absolut minimiberäkning. Dessa förluster kan endast er- sättas genom en produktionsökning. En sådan kan åstadkommas genom att rökningen och därmed även den med rökning förknippade överdöd- ligheten och -sjukligheten minskar.

En annan samhällsekonomisk förlust till följd av tobaksbruk är de ökade vårdkostnader som översjukligheten förorsakar. De medför en läsning av samhälleliga resurser som annars kunde ha använts för andra ändamål. De extra sjukvårdskostnadema har för år 1979 beräknats upp- gå till ca 400 miljoner kronor. Det rör sig även här om en absolut mini- miberäkning. Dessa kostnader kan beräknas bli allt mer betungande i takt med att skadorna av de senaste årtiondenas mer omfattande to- baksbruk börjar visa sig. Som framhållits ovan kan man befara att to- baksskador under de närmaste decennierna börjar uppträda i allt större befolkningsgrupper och i allt lägre åldrar.

Strikt ekonomiska beräkningar av denna art om tobaksbrukets sam- hällsekonomiska konsekvenser får inte tillmätas någon avgörande be- tydelse för viljan att vidta åtgärder som kan minska tobaksbruket. Oav- sett om samhällsekonomin i ett land tjänar (vilket kan vara fallet i to- baksodlande länder) eller förlorar (vilket är fallet i länder som Sverige) på tobaken, måste de hälsomässiga synpunkterna få vara avgörande. För ett välfärdssamhålle måste de humanitära förlusterna i form av mänskligt lidande, sjukdom och för tidig död betraktas som långt vikti- gare än de krasst ekonomiska förlusterna. De i föregående stycke nämn- da ekonomiska beräkningarna har därför sin främsta betydelse som un- derlag för konstaterandet att de hälsomässiga skälen för åtgärder mot tobaksbruket rent principiellt förstärks av de samhällsekonomiska för— hållandena. Däremot måste stor försiktighet iakttas när det gäller att ut- ifrån sådana beräkningar dra slutsatser om olika detaljförhållanden.

En undersökning av de samhällsekonomiska konsekvenserna av min- skat tobaksbruk, där alla komplicerande aspekter beaktas, framstår som en mycket svår uppgift och har ännu inte utförts. Kommittén bedömer det som helt säkert att ett minskat tobaksbruk medför avsevärda vinster i form av ökad välfärd, inte bara av social och humanitär utan också av ekonomisk art. Dessa välfärdsvinster kan förväntas bestå i följande ef- fekter.

Minskat mänskligt lidande och ökade samhälleliga resurser i form av ”mänsklig produktionspotential” blir resultatet av att förekomsten av vissa allvarliga sjukdomar minskar, speciellt i produktiva åldrar.

Minskat mänskligt lidande och ökade samhälleliga resurser blir resul- tatet av att antalet dödsfall minskar i de åldrar då döden ännu inte är en naturlig, oundviklig händelse, särskilt i produktiva åldrar.

Minskat behov av vissa särskilt kostnadskrävande sjukvårdsformer blir resultatet av att förekomsten av allvarliga rökningsrelaterade sjuk- domar minskar.

Ökat välbefinnande skapas genom att förekomsten av både tillfälliga och mera långvariga hälsobesvär p. g. a. tobaksbruk minskar. För män- niskor i produktiva åldrar innebär detta minskad sjukfrånvaro från ar- betet och ökad produktivitet. För alla innebär det en höjd livskvalitet.

Härutöver kan en del andra välfärdsvinster nämnas, som t. ex. min- skat drogbruk (haschrökning) som en bieffekt av åtgärderna mot to- baksbruket eller en minskning av antalet bränder (sängrökning) och tra- fikolyckor som kan ha samband med ovarsamhet vid rökning.

9.7.2. Omedelbara inkomster för statskassan

I den allmänna debatten framförs ofta farhågor om att ett åtgärdspro- gram mot tobaksbruket skulle vara politiskt ovälkommet genom att det kan minska statsmakternas tobaksskatteintäkter. Kommittén har tidiga- re avvisat ett sådant synsätt som principiellt orimligt (avsnitt 4.3). Dess- utom anser kommittén att detta synsätt saknar saklig grund, först och främst ur ett långsiktigt perspektiv men även på kort sikt. I båda dessa fall måste det påpekas att tobaksskatten inte alls påverkar storleken utan enbart fördelningen av nationens samlade tillgångar.

I det längre tidsperspektivet gäller följande. I ett samhälle med min- skat tobaksbruk och därmed förbättrat hälsoläge kommer säkerligen de samlade tillgångarna att öka. Detta ger större utrymme för en ökning av såväl offentlig som privat konsumtion. Att medlen för den offentliga konsumtionen i ett sådant läge måste tas in med andra beskattnings- former än tobaksskatt är ett huvudsakligen tekniskt problem. Det kan därför inte tillåtas hindra åtgärderna mot tobaksbruket.

I det kortare tidsperspektivet gäller följande. Kommittén har ovan (avsnitten 6.4.3 och 6.4.4) föreslagit höjningar av tobaksskatten. Dessa förslag har framlagts utifrån hälsomässiga överväganden. De har emel- lertid samtidigt en positiv inverkan på statens inkomster och underlättar därmed för staten att anslå ökade medel till åtgärder mot tobaksbruket.

Tobaksskatten tillför årligen statskassan inkomster på ca tre miljarder kronor. Den allra största delen av detta belopp kommer från skatten på cigaretter. Enligt vad kommittén erfarit beräknar Riksskatteverket att inkomsterna av tobaksskatten under budgetåret 1981/ 82 med nuvaran- de skattesatser kommer att uppgå till ca 3 250 miljoner kronor totalt, varav ca 3 080 miljoner kronor utgörs av skatt på cigaretter. Prognosen bygger på förutsättningen att tobakskonsumtionen förblir oförändrad. Förenklat kan prognosen beskrivas som i nedanstående tabell (avrunda- de siffror).

Skatte— Beräknad försäljning Skatteintäkt/milj .st. Total grupp (miljoner stycken) (miljoner kronor) skatteintäkt (milj. kr)

I 6 680 0,23 1 536 II 5 510 0,28 1 543 I+ Il 12 190 3 080

Kommitténs förslag innebär att 1970 års prisnivå på Cigaretter skall återställas. Vad en sådan höjning innebär för skattens storlek i öre/st. måste räknas fram med hänsyn till den allmänna prisnivån vid den tid- punkt då höjningen genomförs. Kommittén har emellertid beräknat att en sådan höjning i oktober 1980 skulle ha inneburit att skatten höjts till 26 öre/ st. i skatteklass I och till 36—37 öre/st. i skatteklass II. Förslaget innebär vidare att skatteklass I kommer att innefatta färre cigarettmär— ken än nu samt att vissa, särskilt starka cigaretter skall beskattas enligt skatteklass III, där beloppet skulle bli 41 öre/st.

Med oförändrad cigarettkonsumtion skulle en sådan höjning innebära att inkomsterna från tobaksskatten ökade kraftigt. Kommittén är emel- lertid förvissad om att dess förslag till åtgärder mot tobaksbruket kom- mer att minska konsumtionen och att förslaget om extra hög skatt på starka cigaretter kommer att leda till att konsumenterna i ökad utsträck- ning väljer cigarettmärken som tillhör skatteklass I. Trots detta bör kommitténs förslag kunna innebära ökade inkomster för statskassan.

En hypotetisk beräkning kan utgå från antagandet att Cigarettförsälj— ningen, jämfört med Riksskatteverkets prognos, skulle minska med. to- talt drygt sju procent, varvid antalet försålda cigaretter i skatteklass I skulle minska med fem procent medan antalet försålda cigaretter i skat— teklass II skulle minska med tio procent och de cigaretter som enligt kommitténs förslag placeras i skatteklass III helt försvinner från mark- naden. Med de skattesatser som kommittén beräknat för prisläget i ok- tober 1980 skulle intäkterna av cigarettskatten uppgå till de belopp som framgår av tabellen nedan.

Skatte— Beräknad försäljning Skatteintäkt/milj. st. Total grupp (miljoner stycken) (milj, kr) skatteintäkt (milj. kr)

I 6 350 (-5%) 0,26 1 650 II 4 960 (-10%) 0,36 1 785 I+II 113lO(-7%) 3435

Den totala intäkten av cigarettskatten skulle med andra ord bli drygt 350 mzljoner kronor eller över elva procent mer än vad Riksskatteverket beräknat i sin prognos. Härtill kommer ökade mervärdeskatteintäkter med ca 60—70 miljoner kronor.

En annan hypotetisk beräkning kan utgå från antagandet att cigarett- försäljningen skulle minska ännu mer. med totalt ca tolv procent, för— delat med tio procents minskning i skattegrupp I och 15 procents minsk- ning i skattegrupp II, och fortfarande utan någon försäljning alls av ci- garettema i skattegrupp III. Denna hypotes skulle ge följande utfall.

Skatte- Beräknad försäljning Skatteintäkt/ milj. st. Total grupp (milj. st.) (milj. kr) skatteintäkt (milj. kr)

I 6 010 (40%) 0,26 1 563 II 4 680 (45%) 0,36 1 685 I+II 10690 (42%) 3 248

Den totala intäkten av cigarettskatten skulle med andra ord bli drygt 160 miljoner kronor eller över fem procent mer än vad Riksskatteverket räknat med i sin prognos.

Redan den första av dessa hypotetiska beräkningar bygger på anta— gandet om en orealistiskt stor och snabb minskning. Tobaksmarknaden är inte särskilt känslig för skattehöjningar. Cigarettförsäljningen har un- der 1970-talet endast vid fyra tillfällen minskat från ett år till ett annat, och minskningen har i realiteten aldrig varit större än ca fem procent to- talt. Även övergången till cigaretter i skatteklass I blir förmodligen min- dre än kommittén ovan antagit, eftersom denna skatteklass enligt kom- mitténs förslag kommer att omfatta ett mindre antal verkligt lätta och svaga märken. De märken som enligt kommitténs förslag skall hamna i skatteklass III kommer sannolikt inte heller att helt elimineras från marknaden. Kommitténs förslag kommer således att innebära en ännu större ökning av samhällets tobaksskatteintäkter än vad ovanstående hy- potetiska beräkningar antyder. För att intäkterna från cigarettskatten skulle förbli oförändrade skulle Cigarettförsäljningen behöva minska med mer än 15% totalt (med drygt 10% i skatteklass I och drygt 20% i skatteklass II). En så dramatisk förändring är helt osannolik på kort sikt.

Kommitténs förslag angående beskattningen av cigaretter kommer så- ledes att medföra en inkomstförstärkning för statskassan redan om skat- ten höjs till den nivå som enligt kommitténs förslag skulle vara aktuell för oktober 1980. Då förslaget genomförs torde höjningen bli ännu stör- re än vad som antagits i hypoteserna ovan. Därmed skulle inkomstför- stärkningen bli ännu mer reell även om konsumtionen skulle minska mer än vad som ovan bedömts som sannolikt. Därmed bereds utrymme för en finansiering av de åtgärder i kommitténs förslag som måste be- kostas av statliga medel.

9.7.3. Ökad statlig satsning på arbetet mot tobaksbruket

Kommittén har tidigare konstaterat att det samhälle som verkligen vill minska tobaksbruket inte kan låta sig nöja med att genomföra relativt billiga åtgärder av lagstiftnings- och restriktionskaraktär. Ett effektivt åtgärdsprogram kräver att också mera kostnadskrävande och långsiktiga informations- och behandlingsåtgärder genomförs.

Kommitténs åtgärdsprogram måste dock startas och finansieras i ett samhällsekonomiskt läge som föranlett regeringen att utfärda särskilda direktiv om sparsamhet och återhållsamhet för samtliga kommittéer.

Kommittén finner det inte möjligt att finansiera ett ökat arbete mot tobaksbruket genom nedskärningar i befintliga delar av sådant arbete. Kommittén vill framhålla att detta arbete redan nu förfogar över resur- ser som i jämförelse med många andra statsutgifter i hälsofrämjande och skadeförebyggande syfte ter sig ytterst blygsamma. Detta innebär att även utgiftsökningar som räknat i procent förefaller stora, i realiteten rör sig om enstaka miljoner kronor. Åtgärdsprogrammet kommer ju att utvecklas successivt, vilket innebär att några plötsliga avsevärda utgifts- ökningar inte blir aktuella.

På längre sikt kommer emellertid kostnaderna för åtgärdsprogrammet att öka. Kommittén finner det naturligt att samhällets arbete mot to- baksbruket skulle kunna kosta lika mycket som t. ex. informationsarbe- tet i alkoholfrågan, dvs. för närvarande mer än 30 miljoner kronor. Det- ta ter sig fortfarande blygsamt. Det står nämligen klart att om arbetet mot tobaksbruket skulle förfoga över lika stora resurser, räknat propor- tionellt per förorsakat dödsfall, som trafiksäkerhetsinformationen så skulle anslagen mångdubblas jämfört med nu. Mindre än 1 000 personer per år omkommer i trafiken. Trafiksäkerhetsinformationens resurser av statliga medel uppgår till ca 20 miljoner kronor per år. Tobaksbruket kräver minst 8 000 människoliv per år. Informationen om tobakens ska- deverkningar har mindre än tre miljoner kronor i statligt anslag årligen. Anslaget till tobaksupplysningen uppgår därmed till knappt en promille av tobaksskatteintäkterna.

Kommittén har dock bedömt det som möjligt att en stor del av åt- gärderna mot tobaksbruket kan finansieras med befintliga medel. De in- satser som t. ex. skolöverstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet, arbetarskyddsverket och konsumentverket skall utföra inom åtgärdspro- grammet, ligger väl i linje med och utförs redan i viss män i dessa verks ordinarie verksamhet. De kan ofta lätt integreras med annan verksam- het. Visserligen skulle en del extra omfattande åtgärder få genomföras av dessa verk under åtgärdsprogrammets inledningsskede, men det bör vara möjligt att skapa utrymme för dessa insatser genom tillfällig om- prioritering av den löpande verksamheten. I den mån sådana åtgärder genomförs i samarbete med socialstyrelsen bör socialstyrelsen också kunna bidra till att finansiera åtgärderna.

Det ter sig däremot omöjligt att socialstyrelsen skulle kunna utföra si- na åligganden i kommitténs åtgärdsprogram utan extra resurser. Styrel- sen genomgår f. n. en omorganisation som bl. a. innebär en kraftig ned- skärning av antalet tjänster för arbete med hälsoupplysning. Den på- gående omorganisationen gör det dock extremt svårt att bedöma hur stora extra resurser som behövs.

Enligt uppgift har socialstyrelsens nämnd för hälsoupplysning f. n. sju befattningshavare som arbetar med upplysning om beroendeframkallan- de medel. I samband med omorganisationen kommer personalstyrkan att minska. Med hänsyn till att en intensifierad tobaksupplysning inte bör drabba upplysningen om t. ex. alkohol, narkotika eller sömnmedel

och lugnande medel, torde kommitténs åtgärdsförslag medföra att, ut- över kvarvarande personal efter omorganisationen, ytterligare några be- fattningshavare på kvalificerad nivå kan arbeta med tobaksfrågor. Kost- naden för några sådana handläggare (t. ex. en byrådirektör. en förste by- råsekreterare och en assistent) kan i nuvarande löneläge beräknas uppgå till totalt ca 0,5 miljoner kronor.

Därutöver krävs ökade anslag till den projektvis bedrivna verksamhe- ten. Det gäller bl. a. att utforma den grundläggande allmänna informa- tionen om tobakens skadeverkningar och om kommitténs åtgärdspro- gram. Det gäller vidare utvecklingsarbete för att få fram metoder och material för verksamhet till vissa nyckelgrupper samt möjlighet att ge speciella projektbidrag till olika organisationer för arbete mot tobaks- bruket. Kommittén har ju ovan framhållit att många olika organisatio- ner bör stimuleras till arbete mot tobaksbruket. Kostnader för sådan verksamhet kommer att öka ju längre åtgärdsprogrammet framskrider och bör således beräknas efter hand. Kommittén bedömer det dock som rimligt att man i ett första steg anslår medel, utöver de resurser som re- dan finns för sådan verksamhet, med ca 2 miljoner kronor.

Kommittén har likaså ovan föreslagit att verksamheten inom NTS skall förstärkas. Även detta måste enligt kommitténs bedömning ske ge- nom att anslagen till denna verksamhet ökar. Det gäller bl. a. att ytterli- gare bygga ut NTS dokumentationsverksamhet, vilket t. ex. innefattar en förstärkning av bibliotekets resurser, och att finna flera former för så- väl viss grundläggande som speciellt riktad information. Det gäller ock- så att trygga det fortsatta genomförandet av tobaksvaneundersökningar, som är en viktig del i utvärderingen av det samhälleliga arbetet mot to- baksbruket. Kostnaderna för denna verksamhet kommer sannolikt att öka ju längre kommitténs åtgärdsprogram fortskrider. De bör således beräknas efter hand. Kommittén bedömer det som rimligt att man i ett första steg anslår medel till NTS så att verksamheten kan utökas något utöver den ambitionsnivå som NTS angett i sin anslagsansökan för bud- getåret 1981/82. Detta innebär ett ökat anslag, utöver det nuvarande, med ca 1,5 miljon kronor.

Kommittén har vidare ovan (avsnitt 9.3.2) anfört att verksamheten in- om Riksförbundet VISIR bör få ökat stöd för att kunna utvecklas enligt de synpunkter kommittén där anfört. Det gäller bl. a. att ge förbundet ökade resurser för att stimulera och ge service till de regionala och loka- la VISIR-organisationerna. Även här gäller dock att ökningen bör ske successivt. Kommittén bedömer det som rimligt att man i ett första steg ökar stödet till Riksförbundet VISIR, utöver nuvarande anslag, med ca 1,5 miljon kronor. Beträffande VISIR:s ungdomsförbund anser kommit- tén att ungdomsförbundets bidrag såsom statsbidragsberättigad ung— domsorganisaton bör möjliggöra befästande och utveckling av ung- domsförbundets verksamhet.

Kommittén har vidare ovan anfört att fasta konsulenttjänster i hälso- fostran bör inrättas vid länsskolnämnderna. Eftersom sådana tjänster är statligt reglerade hör de hemma under detta avsnitt. Konsulenttjänster vid länsskolnämnderna är halvtidstjänster. Lönen för sådan tjänst utgår dels med ersättning för förlorad arbetsförtjänst för innehavarens tjänst-

ledighet från annan tjänst, vanligen en lärartjänst, och dels med ett sär- skilt tilläggsarvode. Dessutom kräver tjänsten resurser för resor inom lä- net. Det kan beräknas att kostnaden för en sådan tjänst f. n. uppgår till ca 100000 kronor totalt. I något fall kan kostnaden vara högre p. g. a. vilken lön konsulenten har i sin ordinarie tjänst, men sådana omständig- heter kan även göra kostnaden lägre än vad som beräknats ovan. Vidare kan resekostnaderna vara olika stora för olika län. Man torde dock kun- na förutsätta att sådana tjänster skall kunna inrättas vid samtliga läns- skolnämnder till en sammanlagd kostnad om högst 3 miljoner kronor. Detta bör ske snarast.

Sammanfattningsvis beräknar kommittén således att de statliga an- slagen till arbetet mot tobaksbruket i ett första steg skall kunna öka en- ligt följande.

Miljoner kr

Ökat anslag till socialstyrelsen

— för nya tjänster 0,5 — för styrelsens utvecklingsarbete och bidrag till organisationer 2 Ökat anslag till NTS ] Ökat anslag till Riksförbundet VISIR 1 Inrättande av konsulenttjänster för hälsofostran vid

länsskolnämnderna 3

,5 5

;

Sammanlagt 8,5

'E—

De ökade intäkter av tobaksskatten som kommittén beräknat bli följ- den av vissa åtgärdsförslag, kan som framhållits ovan bedömas uppgå till belopp som är minst 20 till 30 gånger större än de här föreslagna ökade utgifterna. Även om Cigarettförsäljningen skulle minska med drygt 10 procent skulle kommitténs förslag beträffande tobaksskatten medföra ökade inkomster på minst 160 miljoner kronor för statskassan. De ökade utgifterna ovan ter sig mot denna bakgrund marginella.

9.7.4 Ökad satsning av landstingen på arbete mot tobaksbruket

Landstingen har ovan rekommenderats att vidta en rad olika åtgärder i arbetet mot tobaksbruket. Många landsting har redan idag en omfattan- de verksamhet mot tobaksbruket. För enstaka landsting torde kommit- téns åtgärdsförslag inte innebära andra tillkommande kostnader än så- dana som ändå redan upptagits i den långsiktiga planeringen i frisk- vårdsplaner och liknande. För andra landsting kan kommitténs rekom- mendationer innebära att ökade resurser måste tillföras arbetet mot to- baksbruket.

Landstingen har, i motsats till staten, inga skatteinkomster av tobaks- bruket. Det är däremot landstingen som i dag svarar för huvuddelen av arbetet mot tobaksbrukets skadeverkningar genom hälso- och sjukvår- den till dem som drabbats av tobaksskador. Landstingen svarar också för viss förebyggande verksamhet i tobaksfrågan. Detta motiveras av att förebyggande arbete ses som en möjlighet att nedbringa framtida vård- kostnader eller åtminstone som en omprioritering av hälso- och sjukvår- den i humanitär riktning.

Detta kan självfallet aktualisera frågor om ev. statliga insatser för fi- nansiering av landstingens arbete mot tobaksbruket. Enligt kommitténs uppfattning bör emellertid något separat statligt stöd till landstingens arbete mot just tobaksbruket inte bli aktuellt. Kommitténs förslag till landstingen är utformade som rekommendationer. Förslagen till åtgär- der är mestadels utformade så att de väl kan integreras i löpande ordina- rie verksamhet. Vissa landsting har redan idag planerat och avsatt re- surser för en verksamhet som väl tillgodoser dessa rekommendationer.

Kommittén har under arbetets gång inhämtat synpunkter via en sär- skild studie som utförts av fristående konsulter inom ett landsting (jfr avsnitt 1.3). Det har därvid framgått att det är omöjligt att göra någon generell beräkning av vilka kostnader ett genomförande av kommitténs åtgärdsprogram kan medföra för ett landsting. När det gäller hälso- och sjukvårdspersonalens integrerade arbete med tobaksinformation och rökavvänjningsstöd, är det av utomordentlig betydelse att verksamheten är så väl integrerad med den övriga vården att den för patienten är na- turlig och inte uppfattas som exklusiv och konstlad. Därmed blir det mycket svårt att bedöma kostnaden för den andel av vården som faller på tobaken. Det är vidare naturligt att här betrakta tobaksinformatio- nen och rökavvänjningsstödet som en med vården sammanhängande funktion, varför det rent principiellt vore fel att ekonomiskt värdera denna separat. Även när vården, trots integreringen, ställer krav på spe- cifika informativa insatser som t. ex. olika former av gruppbehandling vid sjukdomar som diabetes eller hjärt- och kärlsjukdomar samt inom mödrahälsovården, är de specifika insatserna enligt kommitténs mening en oundgänglig del av vården. Inte heller sådana insatser kan således brytas ut och ekonomiskt värderas separat.

När det gäller andra arbetsområden för landstingen, t. ex. produktion och spridning av informationsmaterial, anordnande av kurser för to- baksupplysare/handledare för rökavvänjning, stöd till särskilda kam- panjer och bidrag till vissa organisationers verksamhet kan man lättare beräkna vilka kostnader som skulle krävas just för insatserna mot to- baksbruket. Även här är det emellertid omöjligt att göra några generella beräkningar. Verksamhetens omfattning bestäms ju av det enskilda landstingets behov och förutsättningar. Många landsting bedriver redan sådan verksamhet. Vidare gäller det här till stor del insatser som inte be- höver vara kontinuerliga eller upprepas varje år. Detta ger stora möjlig- heter att finansiera insatserna genom omprioriteringar inom ramen för den hälsoupplysning som landstingen i vilket fall som helst har ansvar för och bedriver.

Däremot ter det sig principiellt rimligare att separat beräkna de kost- nader som kan föranledas av ökad grundutbildning och fortbildning för hälso- och sjukvårdspersonalen samt av inrättandet av en särskild to- baksavvänjningsmottagning. De av kommittén anlitade konsulterna har här i ett exempel beräknat kostnaderna för ett år i ett landsting. De har gjort följande bedömningar.

Huvudparten av all utbildning om tobakens skadeverkningar sker för närvarande i anslutning till vårdpersonalens grundutbildning. Inom fortbildningen sker i dag ingen reguljär verksamhet som omfattar rökning eller övrigt missbruk. Dock an-

ordnas för personal verksam inom mödra- och barnhälsovården årligen två tema- dagar som behandlar missbruksproblematiken i allmänhet.

Utbildningen om rökningens skadliga inverkan bedrivs i olika delar av vård- skolans undervisning. Speciella föreläsningar om framför allt rökning och alkohol ordnas regelmässigt. Nästan all undervisning sker i form av föreläsningar. Det fö- rekommer inte någon organiserad undervisning där möjlighet ges att penetrera rökningen på ett djupare sätt, där den egna inställningen och övriga attityder till rökning uppmärksammas. Man kan alltså säga att rökningen behandlas objektivt i undervisningen med undantag för ovan nämnda temadagar. För läkarna saknas i stort sett särskild organiserad fortbildningi ämnet. Totalt uppskattas kostnader- na för utbildning inklusive fortbildning under nuvarande former till ca 40 000 kronor per år.

Omfattningen av utbildningen i den nuvarande organisationen beräknat per in- divid och kurs framgår nedan.

_E— Grundutbildning

Vårdbiträde O,5 tim. Undersköterska 0,5 tim. 2—årig vårdlinje 1,5 tim. (gymnasium) Sjuksköterska 1,5 tim. (grundkurs) Sjuksköterska — öppen hälso- och sjukvård 6 tim. (vidareutbildning) — intensivvård, anestesi, operation — — medicin, kirurgi, långvårdsmed. 2 tim. " — medicin, psykiatri — Barn— och ungdomslinje 1,5 tim. + 1 temadag (gymnasium) Specialkurs inom gymnasium 1,5 tim. + 1 temadag (bamskötarutbildning)

Fortbildning

Personal inom mödra- och barnhälsovården ( inkl. berörda läkare) 2 temadagar/ år om missbruk i allmänhet med tonvikt på alkohol och tobak

__M—

Den framtida verksamheten bör inriktas på sjukvårdspersonalens yrkesroll, där betydelsen av det personliga föredömet och förmågan att ge rökaren en personlig och engagerad information är mycket väsentligt. En sådan information har långt större betydelse än om den kommer från annat håll i samhället. Detta ställer krav på att utbildningen struktureras och anpassas efter de olika behov av kunskap och övriga färdigheter, som finns inom skilda delar av hälso- och sjukvården.

Allmänt sett bör utbildningen ta sikte på att

— öka de faktiska kunskaperna om tobak och därmed medvetenheten om dess skadeverkningar — ge färdigheter i att bearbeta egna och andras attityder till rökningen. Den föreslagna modellen skall ge personalen faktisk kunskap, insikter om be- tydelsen av det egna förhållningssättet till rökning som föredöme för patienter och allmänheten. Vidare skall den ge möjligheter till att gemensamt med arbets- kamraterna diskutera och bearbeta näraliggande problem på den egna arbetsplat- sen med utgångspunkt i de patientkategon'er man kan möta just där. Dessutom skall det uppmärksammas särskilt att en del patienter är extra känsliga för per- sonalens rökvanor t. ex. de som själva försöker sluta röka och de som får allergis- ka besvär av röklukt.

Generellt har utbildningstiden beräknats behöva fördubblas jämfört med den nuvarande omfattningen och även innehålla kunskaper om rökaWänjning. Förut- om vanliga lektioner skall den även omfatta grupparbeten. Den årliga kostnaden för förstärkt grundutbildning beräknas uppgå till ca 40 000 kronor.

För att klara av olika situationer som kan uppstå i vården i samband med in- formation om rökningens skadeverkningar måste det ske en regelmässig fortbild- ning ute på de enskilda arbetsplatserna. Härvid får de anställda också möjlighet att diskutera närliggande problem och själva bli delaktiga i de beslut som skall utgöra grunden för tobaksupplysningen på den egna arbetsplatsen. Detta torde bidra till ökat intresse, motivation och förhoppningsvis även omprövning av egna rökvanor. En stor del av utbildningen bör därför avse träning i kommunikation. tillfälle att bearbeta egna attityder och öka förståelsen för egna och andras reak- tioner. För dem som väljer att engagera sig i undervisning och information till pa- tienter krävs dessutom kunskaper, inlevelseförmåga och självkännedom för att öppet kunna ta upp och diskutera rökningen med patienterna.

En mycket viktig del i fortbildningen kan en rökavvänjningsmottagning spela framför allt för dem bland personalen som har problem med sitt eget rökande, men också som resurs och stöd för hur fortbildningen kan bedrivas ute på arbets- platserna.

Fortbildningen ute på de enskilda arbetsenhetema (vårdavdelningar, mottag- ningar ete) bör därför ges följande uppläggning.

— Varje enhet utser två informatörer

— Alla informatörer utbildas en hel dag med speciell hänsyn till de patientgrup— per som är aktuella på resp. enhet — lnformatörerna leder därefter sina respektive arbetsenheters utbildning under en halv dag, där möjligheter ges till att diskutera och bearbeta den egna arbets- platsens verksamhet, problem, attityder etc. — Utbildningen upprepas varje år.

Metoden bygger på en välkänd teknik, som i liknande sammanhang visat sig vara effektiv och ha stora möjligheter att påverka attityder. Informationen överförs hela tiden stegvis på ett personligt sätt vilket ger naturliga tillfällen till diskussio- ner. Verksamheten blir därmed mera påtaglig och kan hängas upp på problem som finns inom den egna arbetsplatsen. Omfattningen av utbildningen i den framtida organisationen beräknat per in— divid och kurs framgår nedan.

Grundutbildning Vårdbiträde ] tim Undersköterska 1 tim. 2-årig vårdlinje 2 tim. (gymnasium) Sjuksköterska 3 tim. (grundkurs) Sjuksköterska — öppen hälso- och sjukvård 12 tim. (vidareutbildning) — intensivvård. anestesi och operation 2 tim. ” — medicin, kirurgi och långvårdsmedicin 3 tim. ” — medicin, psykiatri 3 tim. ” Barn och ungdomslinje 3 tim. + 1 temadag (gymnasium) Specialkurs inom gymnasium 3 tim. + 1 temadag (bamskötar- utbildning)

Fortbildning (generell)

Läkare 8 tim./år (kunskaper om rökaWänjning) (strategier för tobaksupplysning) (aktuella kun- skaper om tobak- ens effekter) (aktuellt infor- mationsmaterial)

Sjuksköterska 2 tim./år (Genomsnitt, bör variera beroende på arbetsupp- gift)

(kunskaper om rökavvänjning) (strategier för tobaksupplysning) (aktuella kun- skaper om tobak- ens effekter) (aktuellt infor- mationsmaterial)

Fortbildning (samtliga arbetsenheter)

Särskilda rökinformatörer 8 tim./ år (utses på varje arbetsplats) Övrig personal 4 tim./år (genomsnitt, bör variera beroende på arbetsupp- gif ten) Personal inom mödra- och barnhälsovården (inkl. berörda läkare) 2 temadagar/år om miss- bruk i allmänhet med tonvikt på alkohol och tobak

För personalen inom mödrahälsovården och barnhälsovården räknas med att de två temadagama bör bibehållas oförändrat.

Sammanlagt beräknas här föreslagen fortbildning kosta ca 450 000 kronor per år.

För en rökawänjningsmottagning som primärt är till för allmänheten, men i större utsträckning kan bli en resurs för utveckling av rökfriheten inom sjukvår- den bedöms följande resursbehov:

0,25 tjänst som läkare 70 000 kronor 1 tjänst som sjuksköterska 100 000 ” 1.5 tjänst som psykolog 15C 000 ” 320 000 ”

I detta exempel, som är ett av många olika tänkbara fall, skulle således landsting- ets utgifter i relation till den nuvarande situationen öka enligt följande.

Förstärkt grundutbildning och fortbildning 450 000 kronor Avvänjningsmottagning 320 000 ” Sammanlagt 770 000 "

Eftersom kommitténs förslag är utformade som rekommendationer, har varje landsting frihet att successivt bygga ut sin verksamhet mot tobaks- bruket i sin egen takt.

Arbetet mot tobaksbruket kommer dock sannolikt att bli ett åliggande för landstingen, men detta sker då inte till följd av kommitténs förslag som sådana utan i samband med en ny hälso- och sjukvårdslagstiftning som ger landstingen samhällsansvar för aktivt förebyggande hälsovård. Kommittén ser inget hinder mot att arbetet mot tobaksbruket i så fall tas in som ett inslag i ev. överläggningar i finansieringsfrågor mellan sta- ten och landstingen i anslutning till det vidgade ansvar som en ny hälso- och sjukvårdslagstiftning kan komma att ålägga landstingen.

9.8 Tidsplan

Kommitténs åtgärdsprogram mot tobaksbruket innefattar många, sins- emellan olikartade åtgärdsförslag. En del av åtgärderna har karaktären av engångsinsatser medan andra avser långsiktig verksamhet. Då åt- gärdsprogrammet inleds bör man beakta att dessa olika slags åtgärder samverkar med varandra och att det därför kan vara motiverat att t. ex. senarelägga vissa engångsinsatser till dess att den långsiktiga verksam- heten kommit igång ordentligt. En del av engångsinsatsema har restrik- tionskaraktär. Om man vid åtgärdsprogrammets start skulle genomföra alla dessa, skulle detta kunna vara till men för bilden av och trovärdig- heten hos åtgärdsprogrammet. Då skulle nämligen åtgärder av restriktiv karaktär tilldra sig en orimligt stor uppmärksamhet på bekostnad av uppmärksamheten kring de långsiktiga åtgärderna. Det är ändå dessa långsiktiga åtgärder av informations- och behandlingskaraktär som tor- de komma ha störst betydelse för att minska tobaksbruket.

Kommittén finner det därför angeläget att antyda en tänkbar tidsplan för åtgärdsprogrammets genomförande genom att inbördes prioritera de olika åtgärdsförslagen.

Först bör man sätta igång resp. intensifiera den successiva utbyggna- den av de långsiktiga informations- och utbildningsinsatser som kom- mittén föreslagit. Det gäller grundläggande central och regional infor- mation om tobaksskadorna och tobaksbruket, information om åtgärds— programmet som sådant, fortbildning resp. förstärkt grundutbildning för nyckelpersoner som lärare, läkare och annan hälso- och sjukvårds- personal, barnomsorgspersonal, skyddsombud rn. fl. Detta är en förut- sättning för att den personligt avpassade informationen inom mödra—, förlossnings- och barnhälsovård, förstärkt hälsofostran inom barnom- sorgen och skolan samt arbete med integrerad information och tobaks- awänjning inom hälso- och sjukvården skall nå full omfattning så snart som möjligt.

Bland de åtgärder som är av engångskaraktär och kan fullföljas vid ett särskilt tillfälle, bör följande få högsta prioritet.

El Lag om rökfria offentliga lokaler med anslutande informationskam— panj El Resursförstärkning för socialstyrelsen, NTS och Riksförbundet VI- SIR El Återställande av 1970 års prisnivå för tobaksvaror

Bland de särskilt prioriterade åtgärderna bör också ingå följande (utan inbördes ordning).

Vägledande uttalande för radio-TV Målsättningen ”Tobaksfn' skola” Utvecklingsarbete för hälsofostran Tjänster för konsulenter för hälsofostran vid länsskolnämnderna Stöd till olika organisationers arbete mot tobaksbruket Rekommendationer angående minskad rökning på arbetsplatser Översyn beträffande arbetsmiljörisker för rökare Högre skatt för särskilt starka cigaretter

DDDDDDDD

Därefter bör man vidta de åtgärder som gäller intensifierad forskning och utveckling. Till denna prioriteringskategori hör också arbete för att få till stånd tobaksavvänjning i grupp i olika sammanhang samt önsk— värdheten av att det inrättas minst en tobaksavvänjningsmottagning in- om varje landstingsområde. Dessa åtgärdsbehov bör beaktas inom min- dre än fem år efter åtgärdsprogrammets start.

Därefter bör man vidta två lagstiftningsåtgärder som bör vara i kraft ca fem år efter åtgärdsprogrammets start, nämligen en skärpning av lag- reglerna för marknadsföring av tobak samt föreskrifter om högsta till- låtna halter av vissa skadliga ämnen i tobaksrök.

lO Specialmotivering

10.1 Förslaget till lag med vissa bestämmelser om tobaksrökning i offentlig lokal

l %

Bestämmelsen är avsedd att ge uttryck för lagens anda. Den har kom- menterats i kapitel 6 i kommitténs delbetänkande (Ds S l978:7) Rök- fria miljöer samt i avsnitt 7.3 i föreliggande slutbetänkande.

25

Under punkt ] hänförs statliga, kommunala och landstingskommunala inrättningar, Följaktligen omfattas t. ex. en postanstalt av lagen även om den är belägen i ett privat bostadshus, medan däremot t. ex. ett kommu- nalägt bostadshus inte omfattas av lagen.

Genom punkt 2 kommer lagen att omfatta även vårdinrättningar som inte är statliga, kommunala eller landstingskommunala. Även t. ex. pri- vata läkare- och tandläkaremottagningar ryms under denna punkt.

Med offentlig tillställning avses i 9 & allmänna ordningsstadgan (l956:617) ”. . . tävling och uppvisning i sport och idrott, danstillställ- ning, pornografisk föreställning, cirkusföreställning, tivoli- och mark- nadsnöjen, festtåg samt tillställning av annat slag, som anordnas för all- mänheten och som icke avses i lagen om allmänna sammankomster”.

Kommittén har i den allmänna motiveringen i delbetänkandet redovi- sat skälen för att i detta skede undanta danstillställning från lagens till- lämpningsområde.

Allmän sammankomst är enligt l & lagen (1956:618) om allmänna sammankomster sådan ”. . . som hålles för överläggning, opinionsyttring eller upplysning i allmän eller enskild angelägenhet, eller som är att hän- föra till föreläsning eller föredrag för undervisning eller meddelande av allmän eller medborgerlig bildning eller till religionsutövning”, vidare ”allmän teaterföreställning, konsert, biografföreställning eller annan all- män sammankomst för framförande av konstnärligt verk”.

Med allmänt kommunikationsmedel avser kommittén fordon på mar- ken, i vattnet eller i luften och som används yrkesmässigt för personbe- fordran mot ersättning. Följaktligen innefattar lagen såväl flygplan, tåg och bussar som t. ex. båtar och färjor i passagerartrafik samt taxi.

Inrättningar som står till förfogande för resande med allmänt kom- munikationsmedel är väntsalar, biljettkontor och övriga utrymmen dit

resenärer har fritt tillträde i buss- och järnvägsstationer, flygplatsbygg- nader och motsvarande inrättningar.

Det förtjänar att anmärkas att vissa slags lokaler kan hänföras till mer än en av punkterna i 2 5.

35

Uttrycket annat utrymme syftar på rum för den som är intagen på kri— minalvårdsanstalt eller liknande inrättning, enskilt rum på ålderdoms- hem m. m.

4?)

Enligt vad som har sagts tidigare i kommitténs delbetänkande är det na- turligt att rökutrymmen inrättas i anslutning till väntrum och motsva— rande i lokaler tillhörande olika myndigheter, i teater- och biograffoajé- er, buss-, järnvägs- och flygstationer m. m. Rökutrymmen kan också in- rättas i cafeterior, barer och andra matserveringar som är inrymda i de i lagen angivna offentliga lokalerna. Vidare kan rökutrymmen inrättas i t. ex. flygplan under längre färder, i tåg och bussar i fjärrtrafik samt i allmänna utrymmen ombord på båtar och färjor.

På arbetsplatser i offentliga lokaler kan likaså särskilda rökutrymmen komma att inrättas. Alltefter vad förhållandena medger kan man alltså på en arbetsplats tillåta rökning i ett särskilt personalrum eller i avskild del av gemensamt rum. Där flera likvärdiga arbetsrum står till förfogan- de för tillfälligt bruk bör vissa av rummen kunna utnyttjas som rök- utrymmen.

När förhållandena inte medger att rökutrymme kan inrättas så att ut- rymmet på ett tillfredsställande sätt avskärmas från andra delar av loka- len får rökarens rätt att röka vika för hänsynen till dem som vill slippa tobaksrök. Det blir följaktligen omöjligt att tillåta rökning i små ut- rymmen som t. ex. taxibilar och hissar.

55

I offentliga lokaler skall det tydligt anges vilka regler som gäller för rök- ning. Under åren närmast efter lagens ikraftträdande är det sannolikt nödvändigt att ange såväl var rökning är tillåten som var den är förbju- den. På längre sikt bör man dock eftersträva en situation där var och en uppfattar det som naturligt att rökning är tillåten endast i utrymmen där detta klart anges. Det blir då inte lika angeläget att ange var rökning är förbjuden.

Regler för rökning bör anges med tydliga, klart synliga och lättför- ståeliga skyltar och anslag. Dessa skall kunna begripas även av dem som inte förstår svenska. Ett anslag som innehåller rökregler för offentliga lokaler bör därför kompletteras med skyltar med lättfattliga bildmo- ment eller liknande.

6—8 åå

Paragraferna innehåller regler om tillsyn. Dessa har behandlats i den all- männa motiveringen i delbetänkandet.

95

Enligt 7 & i förslaget skall hälsovårdsnämnd kunna meddela föreläggan- de eller förbud. Möjlighet bör finnas att föra talan hos länsstyrelsen mot beslut i sådana frågor.

Paragrafen innehåller också föreskrift om besvärsrätt i fråga om be- stämmelser som socialstyrelsen meddelar då det gäller beskaffenhet av rökutrymme.

10.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (l978:763) med vissa bestämmelser om marknadsföring av alkoholdrycker

Den föreslagna lagen syftar till en skärpning av bestämmelserna om marknadsföring av tobaksvaror. Enligt lagförslaget bör reglerna för marknadsföring av tobaksvaror och alkoholdrycker vara enhetliga. Det ter sig då ändamålsenligt att samla bestämmelserna om marknadsföring- en av såväl alkoholdrycker som tobaksvaror i en gemensam lag. Detta bör lämpligen ske genom att bestämmelserna om marknadsföring av al— koholdrycker görs tillämpliga även på tobaksvaror. Lagen (l978:764) med vissa bestämmelser om marknadsföring av tobaksvaror kan då upp— hävas.

lå

Begreppet tobaksvara har samma innebörd som i lagen (l975zl 154) om varningstext och innehållsdeklaration på tobaksvaror (jf r prop. 1975/76:49 s. 2] resp. prop. 1977/78:178 s. 54). Med tobaksvara förstås i regel en vara som till någon del innehåller tobak och som är avsedd att brukas som njutningsmedel. Tuggtobak och snus omfattas således av be- greppet, medan tillbehör som t. ex. rökpipor och cigarettpapper däremot faller utanför tillämpningsområdet.

25

Paragrafen innehåller de grundläggande bestämmelserna om vad som skall iakttas vid marknadsföringen av alkoholdrycker och tobaksvaror.

Grundregeln om särskild måttfullhet skall så långt det är möjligt ha samma innebörd och tillämpning för såväl alkoholdrycker som to— baksvaror. Detta innebär bl. a. ett förbud mot utomhusreklam för to- baksvaror även när det gäller sådan reklam i anslutning till försäljnings- ställe. Någon utomhusreklam för alkoholdrycker tillåts ju inte i anslut- ning till försäljningsställe. Även mängdrabatter och tillfälliga lockpriser- bjudanden vid försäljning av tobaksvaror får anses stå i strid mot be- stämmelsen om särskild måttfullhet.

I andra stycket föreskrivs att även marknadsföring av tobaksvaror om- fattas av det absoluta förbudet, som tidigare gällt endast marknadsfö- ring av alkoholdrycker, mot kommersiell annonsering i periodisk skrift eller annan skrift på vilken tryckfrihetsförordningen är tillämplig och som med avseende på ordningen för dess utgivning är jämförbar med

periodisk skrift. Från förbudet undantas marknadsföring av spritdryc- ker, vin eller starköl i skrift som tillhandahålls endast på försäljnings- ställe för sådan dryck. Något motsvarande föreslås inte gälla marknads- föringen av tobaksvaror. Detta motiveras av två förhållanden. Handeln med nämnda drycker är underkastad en mer långtgående reglering än handeln med tobaksvaror, som i princip är helt fri. Det statliga System- bolaget har monopol på detaljhandeln. Dess verksamhet regleras genom avtal med staten. Lagen (19772293) om handel med drycker föreskriver att försäljning av drycker som omfattas av lagen skall skötas på sådant sätt att skador i möjligaste mån förhindras. Några motsvarande regler för handeln med tobaksvaror finns inte. Vidare gäller att reklam i skrif- ter som tillhandahålls på försäljningsställen för spritdrycker, vin eller starköl enbart når konsumenter som uppsökt Systembolagets butik i syf— te att inhandla sådana drycker. Reklam i skrifter som tillhandahålls på försäljningsställen för tobaksvaror kommer däremot att i betydande ut- sträckning nå kunder som uppsöker försäljningsstället för att köpa and- ra varor än tobaksvaror.

Tobakshandlare tillhandahåller ju ett brett sortiment av andra varor och tobaksvaror säljs dessutom även på bensinstationer, i klädesaffärer m. fl. inrättningar där försäljningen av tobaksvaror inte utgör den hu- vudsakliga verksamheten.

Särskilt yttrande

Av experten Vallentin Sevéus

] Rökfria miljöer

Kommittén har i sitt delbetänkande ”Rökfria miljöer” (Ds S l978:7) framlagt förslag om lagstiftning avsedd att begränsa rökningen i vissa s. k. offentliga lokaler. Förslaget har upprepats i kommitténs huvudbe- tänkande (avsnitt 7.3).

1.1 Alla arbetsplatser bör omfattas av lagen Enligt kommitténs förslag skall endast anställda inom stat, landsting och kommuner få sin arbetsmiljö förbättrad genom lagstiftning som be- gränsar rökningen på arbetsplatsen. Förslaget är därmed ofullständigt och principiellt tvivelaktigt. Med tanke på de för många personer svåra obehag och hälsorisker som rökningen inom arbetslivet för med sig, är det nödvändigt att för- hindra att människor mot sin vilja utsätts för passiv rökning, oavsett om arbetsplatsen ägs eller disponeras av staten, en kommun, en förening el- ler ett enskilt företag. Avgörande är att de personliga obehagen och häl- soriskerna är lika stora oavsett om arbetsplatsen ingår i den offentliga eller privata samhällssektom. Frågan om rökfri miljö inom arbetslivet berör så gott som alla yrkes- verksamma människor. Hundratusentals människor i vårt land upplever obehag och riskerar hälsobesvär genom de problem som tobaksrök i ar— betsmiljön innebär. Denna fråga är minst lika viktig som många av de andra arbetsmiljöproblem som den nyligen ikraftträdda arbetsmiljö— lagen tar sikte på att förhindra eller minska. Arbetsmiljölagen gäller självfallet hela arbetslivet. Det skulle ansetts orimligt om denna lag skul- le gälla endast offentligt ägda arbetsplatser.

Motivet att rökfri arbetsmiljö innebär ett stöd för rökare som försöker sluta röka är mycket tungt vägande. Det är naturligtvis lika angeläget att rökare inom den privata sektorn kan uppleva detta stöd på samma sätt som rökare på arbetsplatser inom den offentliga sektorn.

Genom tobaksröken sprids flera cancerogener, ämnen med stark can- cerframkallande effekt. Några av dessa är upptagna på Arbetarskydds-

styrelsens lista över cancerogener som inte får förekomma i arbetslivet. Men eftersom dessa ämnen finns i tobaksrök betyder det att de ändå fö- rekommer på nästan varje arbetsplats och där sprids i finfördelad form som lätt tas upp genom lungorna. Detta förhållande, som påvisas i en rapport i tidskriften Arbetsmiljö nr ll/l980, understryker ytterligare det tvivelaktiga i att underlåta att inrymma privata arbetsplatser i den föreslagna lagens tillämpningsområde.

Det bör också noteras att arbetsmiljöförhållandena genomsnittligt sett torde vara bättre vid offentligt ägda arbetsplatser. En särbehandling av de privata arbetsplatserna i frågan om åtgärder för rökfri arbetsmiljö skulle riskera att relativt sett ytterligare försämra arbetsmiljöförhållan- dena på dessa arbetsplatser.

Såväl hälsopolitiska som andra skäl talar således entydigt för att en lagstiftning om rökfri miljö måste gälla alla slag av arbetsplatser.

1.2 Serverings— och nöjeslokaler bör omfattas av lagen Det är uppenbart att rökningen i många serverings— och nöjeslokaler, in- te minst vid danstillställningar, är ett svårt hälso- och miljöproblem för både anställd personal och många besökare. Många anställda inom res- taurangbranschen utsätts för betydande hälsorisker då de f. n. tvingas att arbeta i rökig miljö under hela eller en stor del av arbetstiden. Sär- skilt ungdomar stimuleras till rökdebut eller får sina rökvanor förstärkta vid danstillställningar och restaurangbesök. Det finns således flera vikti- ga skäl till att inte utelämna serverings- och nöjeslokaler bland de miljö- er som lagstiftningen bör omfatta.

Kommittén framhåller att en reform med rökfria serveringslokaler skulle innebära risker för ekonomiska förluster för enskilda näringsidka- re. I och med att en lagstiftning skulle gälla alla serveringslokaler före- faller det inte troligt att sådana förluster skulle uppstå. Det kan i detta sammanhang nämnas att AB Trafikrestauranger och andra företag fun- nit beslut om rökfria serveringsutrymmen företagsekonomiskt fördelak- tiga. Och självklart måste omsorgen om en bättre miljö och folkhälsa vä- ga tyngre än ytterst osäkra antaganden om minskade intäkter för vissa restauratörer. Kommittén har ju också poängterat att dess förslag enbart bygger på hälsopolitiska överväganden.

1.3 Alla övriga samlingslokaler bör omfattas av lagen Enligt kommitténs förslag är det endast samlingslokaler inom offentligt ägda inrättningar samt inom kommunikationsväsendet som omfattas av den föreslagna lagen. Behovet av rökfri miljö är emellertid lika stort även i samlingslokaler som ägs av företag, föreningar eller enskilda.

1.4 Förslag till komplettering av lagtext

Med hänsyn till vad som ovan anförts borde kommitténs lagförslag (se 5. 9—10) omfatta alla ”allmänna inomhuslokaler”, dvs. dels de miljöer som kommittén anger i 2 5 i sitt lagtextförslag, dels även övriga arbetsplatser

samt serverings- och nöjeslokaler och andra samlingslokaler för all- mänheten. Lagtexten bör sålunda få ändrad lydelse enligt följande:

1 5 I offentlig eller annan allmän lokal eller på arbetsplats får inte nå- gon mot sin vilja utsättas för obehag eller hälsorisk genom tobaksrök.

2 5 Med offentlig lokal förstås i denna lag lokal i statlig, kommunal eller landstingskommunal inrättning.

Med annan allmän lokal eller arbetsplats förstås i denna lag lokal som ej är offentlig lokal men som utgöres av

]. lokal i vilken anordnas offentlig tillställning som avses i 95 all- männa ordningsstadgan (1956:617) eller allmän sammankomst som av- ses i l 5 lagen om allmänna sammankomster (l956:618),

2. allmänt kommunikationsmedel och inrättning som står till förfo- gande för resande med allmänt kommunikationsmedel,

3. lokal för hälso- och sjukvård samt tandvård,

4. lokal för serveringsändamål eller yrkesmässig upplåtelse av bostad,

5. lokal för förenings- och Studieverksamhet, samt

6. varje annan inomhus belägen lokal till vilken allmänheten äger till- träde eller som används för annat än bostadsändamål.

4 5 första stycket: Tobaksrökning får i lokal som anges i 2 5 endast tillåtas om särskilt utrymme för rökning har inrättats.

85 För . . . (kommitténs förslag) . . . till i 2 & angiven lokal.

Det är således sammanfattningsvis nödvändigt att låta den föreslagna lagstiftningen om rökfria miljöer omfatta alla ”allmänna lokaler”, i prin- cip alla avgränsade inomhus belägna områden som används av allmän- heten eller utnyttjas som arbetsplats. På så sätt kan en lag om rökfria miljöer bli ett verksamt och viktigt medel för att förebygga obehag och hälsorisker av rökig miljö och samtidigt en åtgärd som innebär ett starkt stöd för upplysningsarbetet. i tobaksfrågan.

2 Marknadsföring av tobaksvaror

Under 1960-talet avskaffades det tidigare statliga tobaksmonopolet i vårt land. Detta infördes ursprungligen av beskattningstekniska skäl och avskaffades sedermera utifrån handelspolitiska överväganden. Import, tillverkning och distribution av tobaksvaror kan numera i princip ske fritt och detta utan någon som helst samhällskontroll baserad på tobaks- varornas särställning som entydigt hälso— och miljöskadliga produkter.

Monopolföretagets efterföljare, det statsägda Svenska Tobaks AB, har en starkt dominerande ställning på marknaden. Bolagets egna pro- dukter svarar för mer än 85 % av försäljningen av cigaretter, cigarrer, ci- gariller och tuggtobak, för mer än 70 % när det gäller piptobak och nära 100 % av snuset. Bolaget är den enda tillverkaren av tobaksvaror inom landet och ensam importör av råtobak.

Svenska Tobaks AB har också en faktisk monopolställning när det gäller import och distribution av färdiga tobaksvaror. De övriga företag som arbetar på den svenska marknaden anlitar nämligen Svenska To- baks AB för importen av sina varor till Sverige och för distributionen in- om landet. Dessa företag är dotterbolag till utländska tobaksbolag och arbetar i Sverige med marknadsbevakning, reklam och annan marknads- bearbetning i konkurrens med Svenska Tobaks AB.

Den 1977 införda lagstiftningen om varningstexter och innehållsde- klaration på tobaksförpackningar har ytterligare förstärkt det statsägda bolagets faktiska import- och distributionsmonopol. Denna lagstiftning medför nämligen sådana krav att den i sig tillåtna import som enskilda tobakshandlare eller konsumenter skulle kunna bedriva inte kan genom- föras i praktiken.

När det gäller alkoholområdet föreskriver gällande Lag om handel med drycker (19771293) att såväl parti— som detaljförsäljning av alko- holdrycker ”skall skötas på sådant sätt att skador i möjligaste män för- hindras”. Med utgångspunkt från denna bestämmelse bedriver System- bolaget, det statliga monopolföretaget för detaljhandeln med alkohol, en omfattande konsumentupplysning om alkoholens verkningar och risker. Något motsvarande gäller inte för Svenska Tobaks AB. För detta bolag föreskrivs endast enligt den bolagsordning som övertogs från monopol- företaget att bolaget skall bedriva tillverkning och försäljning av tobaks- varor. Denna bolagsordning tillkom innan någon bredare diskussion ägt rum i samhället om tobaksbrukets skadeverkningar.

Med de kunskaper som nu finns om tobaksbrukets risker och skade- verkningar finns det anledning för samhället att slå fast att även försälj- ning av tobak skall skötas på ett sådant sätt, att skador i möjligaste mån förhindras. Det är hälso- och miljöskäl och inte närings- eller handelspo- litiska överväganden som bör vara avgörande.

Mot denna bakgrund aktualiserar kommitténs förslag till åtgärdspro- gram mot tobaksskadorna, på samma sätt som förslagen från socialsty- relsens tobaksutredning 1973, frågan om att ge Svenska Tobaks AB en- samrätt till marknadsföring av tobaksvaror. Försäljningen till allmänhe- ten skulle i ett sådant system med statligt monopol kunna äga rum un- der överinseende av detta bolag och kunna ske i former som så litet som möjligt stimulerar till konsumtion, som s k passiv expeditionsförsäljning i enlighet med synpunkter som utförligt diskuterats i socialstyrelsens to- baksutredning.

Ett system med statligt monopol och passiv expeditionsförsäljning skulle skapa en enhetlig samhällelig tobakspolitik, i motsats till dagens situation där tobaksbranschens försäljningsarbete och samhällets to- baksskadeförebyggande verksamhet har diametralt motsatta mål, största respektive minsta möjliga tobaksbruk.

Hur ett monopolsystem lämpligen bör utformas i detalj, för att ut- ifrån hälsomässiga överväganden fungera så effektivt som möjligt, bör bli föremål för särskild utredning.

Statens offentliga utredningar 1981

Kronologisk förteckning

HS 90: Hälsorisker. S. HS 90: Ohälsa och vårdutnvttiande. S. HS 90: Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. S. HS 90: Utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet. S. .- - Ny arbetstidslag. A. _

Oversyn_av lagen om församlingsstyrelse. Kn.

Lag om vård av missbrukare i vissa fall. S. Översyn av sjölagen 1. Ju. Enhetligt htivudmannaskap för högskolan. U. Datateknik i verkstadsindustrin. |.

. Datateknik i processindustrin. |. Inrikesflyget under 1980-talet. K. Närradio. U. Reformert—it kyrkomöte, kyrklig lagstiftning m. m. Kn. Grundlagsfrågor. Ju Film och TV i barnens värld. U.

Industrins datorisering. A. Minskat tobaksbruk. S.

Statens offentliga utredningar 1981

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet

Översyn av sjölagen 1. [8] Grundlagsfrågor. [15]

Socialdepartementet

Hälso-och sjukvård införSO-talet. 1. Hälsorisker. [1] 2. Ohälsa och vårdutnyttjande. [2] 3. Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv. [3] 4. Utgångspunkter och riktlinjer för det tonsatte arbetet. [4] Lag om vård av missbrukare i vissa fall. [7] Minskat tobaksbruk. [181

Kommunikationsdepartementet Inrikesflyget under 1980-talet. [12]

Utbildningsdepartementet

Enhetligt huvudmannaskap för högskolan. [9] Närradio. [13] Film och TV i barnens värld. [16]

Arbetsmarknadsdepartementet

Ny arbetstidslag. [5] Industrins datorisering. [17]

Industridepartementet

Data- och elektronikkommittén. 1. Datateknik i verkstadsindu- strin. [10] 2. Datateknik i processindustrin. [11]

Kommundepartementet

Översyn av lagen om församlingsstyrelse. [6] Reformerat kyrkomöte, kyrklig lagstiftning m.m. [14]

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.

]? IVÄ ISBN ens-059705 »! it's LiberFörlag ISSN o375-250x