SOU 1978:70
Regionsjukvården
Till statsrådet Lindahl
Kungl. Maj:t bemyndigade den 28 juni 1974 chefen för socialdepartementet , att tillkalla fem sakkunniga for att utreda regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, regionindelningen samt frågan om samverkan inom och mellan sjukvårdsregionerna m. m. Med stöd av detta bemyndigande tillkal- lade departementschefen såsom sakkunniga expeditionschefen Bengt Söder- qvist, t. f. överdirektören Sven Alsén, landstingsrådet Arvid Eskel, lands- tingsrådet Bertil Göransson, landstingsrådet Nils J Wedin (avliden 1976-07- 31) och landstingsrådet Harald Olsson (fr. o. m. 1976-10-06). Departements- ». chefen förordnade Bengt Söderqvist att vara de sakkunnigas ordförande.
De sakkunniga har antagit benämningen regionsjukvårdsutredningen. Experter i utredningen har varit departementsrådet lngemar Nygren, byråchefen Einar Fredriksson, direktören Bengt Ericsson (t. o. m. 1976-03- 31), organisationschefen Kjell Gremner, professorn Carl-Axel Hamberger, verkställande direktören Bo Hjern, professorn Lars Werkö (t. o. m. 1978-02- 21), avdelningschefen Karl-Eric Wictorson, t. f. avdelningschefen Kurt Roos (fr. o. m. 1976-09-01), sektionschefen Douglas Skalin (fr. o. m. 1976-09-01) och avdelningsdirektören Lars Fredlund (fr. o. m. 1977-04-01, avliden 1977- 06-25).
Sekreterare i utredningen har varit departementssekreteraren Birgitta Bratthall och biträdande sekreterare fil. kand. Sigbjörn Olofsson (fr.o.m. 1976-02—16). Dessutom har fil. kand. Lars Rengby biträtt i utredningen.
Utredningen får härmed avlämna sitt betänkande. Till betänkandet hör två huvudbilagor som redovisar ett särskilt delprojekt angående regionsjukvårdens innehåll och avgränsning gentemot länssjuk- vården m. m. (RIA). De är Regionsjukvården Huvudbilaga 1 — Medicin och onkologi (SOU 1978171) och Regionsjukvården Huvudbilaga 2 — Kirurgi (SOU 1978172).
Stockholm i november 1978
Bengt Söderqvist Sven Alsén Arvid Eskel Bertil Göransson Harald Olsson /Birgirra Bratthall
Sigbjörn Olofsson
Sammanfattning
Summary
1 1.1 1.2
2.1 2.2 2.3 2.4
3.1 3.2 3.3
3.4 3.5 3.6
3.7
Inledning . . Utredningsuppdraget m. m. Utredningens arbete
1960 års riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggnad Utredning och beslut
Regionsjukvårdens omfattning Indelning i sjukvårdsregioner Samordningsorgan m. m.
Bakgrund . .
Utvecklingen inom sjukvården
Utomlänsremissvård . . . . . . .
Högskoleutbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete 3.3.1 Högskolans organisation
3.3.2 Läkarutbildning . . .
3.3.3 Utbildning av sjuksköterskor m.fl
3. 3. 4 Forsknings- och utvecklingsarbete
Sjukvårdsregionerna . . . . . . . .
Vissa centrala och regionala organ för planering och samråd
Avtal och kostnader .
3.6.1 Regionsjukvårdsavtalen
3.6.2 Utomlänsavtalet . . . .
3.6.3 Jämförelse mellan regionsjukvårdsavtalen och utom- Iänsavtalet
3. 6. 4 Nuvarande kostnader . . . . .
Ställningstaganden som har betydelse för regionsjukvården 3.7.1 Prioriteringar av investeringar 3.7.2 Sjukvårdsplanering
3.7.3 Fördelning av läkartjänster
3.7.4 Statsverks/budgetpropositioner
13
21
31 31 31
33 33 33 35 36
39 39 48 51 51 53 56 58
73 77 77 79 80
81 82 82 83 83 84
3. 7. 5 Hälso- och sjukvården inför 80-talet (HS 80) . . . 85 3. 7. 6 Befintliga planer m. m . . . . . . . . 92 3.8 Vissa andra faktorer av betydelse för regionsjukvårdens utveck- ling framtill 1985 . . . . . . . . . . . . . . . . 95 4 Överväganden och förslag . . . . . . . . . . . . . 105 4.1 Behov av förändringar . . . . . . . . . . 105 4.2 Reviderat regionsjukvårdsbegrepp samt resursfördelning mellan läns- och regionsjukvård . . . . . . . . . . . . . 106 4.2.1 Begreppet regionsjukvård . . . . . . . 106 4. 2 2 Resursfördelningen mellan läns- och regionsjukvård . 107 4.3 Regionsjukvårdens avgränsning, innehåll och omfattning . 110 4.3.1 Somatisk korttidssjukvård . . . . . . . . . . 110 4.3.1.1 RIA- -projektet . . . . . . . . 110 4312 Kommentarer mot bakgrund av RIA- -rappor- terna . . . . . . 111 4.313 Regionsjukvård— länssjukvård . . . . . 115 4.3.1.4 Avgränsnings- och samarbetsfrågor . . . 117 43.15 Den framtida slutna regionsjukvårdens om- fattning . . . . . . 119 4.3.2 Övriga verksamhetsområden inom korttidssjukvården 143 4.3.2.1 Anestesiologi . . . . . . . . . . 144 4.322 Klinisk laboratorieverksamhet samt röntgen- diagnostik . . . . . . 144 4.3.2.3 Medicinsk teknik och sjukhusfysik . . . 145 4. 3. 3 Medicinsk rehabilitering . . . . . . . . . . . 145 4. 3. 4 Psykiatrisk sjukvård . . . . . . . . . . 147 4.4 Utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete . . . . 149 44.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . 149 4.4.2 Läkarutbildning . . . . . . . . . . . 150 4. 4. 3 Utbildning av övrig vårdpersonal . . . . . . . 152 4.4.4 Forsknings- och utvecklingsarbete . . . . . . . 153 4.5 Indelning i sjukvårdsregioner . . . . . . . . . . . . 154 4.6 Samverkan . . . . . . . . . . . . . . . 161 4.6.1 Sjukvårdsplanering . . . . . . . . . . . . . 161 4.6.2 Samverkansformer . . . . . . . . . . . . . 165 4.6.3 Samverkansnämnder . . . . . . . . . . . . 168 4.7 Avtal och kostnader . . . . . . . . . . . . . . . 172 4.7.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . 172 4. 7. 2 Verksamhetsområde . . . . . . . . . . . . 174 4.7.3 Remissförfarande . . . . . . . . . . . . . 175 4.7.4 Finansiering . . . . . . . . . . . . . . . 176 4.7.5 Avtalens tolkning, uppsägning m. m. . . . . . . 180 4.8 Genomförande . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Bilaga 1 Projektorganisation m. m. för RIA . . . . . . . . 183
Bilaga 2 Sammandrag ur regionsjukvårdsavtalen . . . . . . . 191
Bilaga 3 1978 års utamlänsavta/ Bilaga 4 Strukturmodellfo'r medicinsk service
Bilaga 5 Exempel på riksavtalför regionsjukvård och annan utom/äns- värd
Bilaga 6 Exempel på regionsjukvårdsavtal
Bilaga 7 Samråd mellan regional samverkansnämnd och civilbefälha- vare
Bilaga 8 Kranskärlskirurgins dimensionering av OlofEdhag
Bilaga 9 Datortomografi — dags/(ige (augusti 1978) ochframtid av Kjell Bergström
Bilaga 10 Rapport från studieresa till England angående fortsatt vida- reutbildning inom verksamhetsområdet ögonsjukdomar
Bilaga 11 Vissa internationella erfarenheter Bilaga 12 Ordlista
Litteratur
197
207
209
215
219
221
227
239
Tabeller, diagram och kartor
Tabeller
]
10
11
12
13
14
15
16
Regionsjukvårdens omfattning i vårdplatser 1985 (jfr tab. 28) Behov av vårdplatser vid regionsjukhus i regionvård per specialitet enligt 1958 års regionvårdsutredning och 1960 års riksdagsbeslut Antal vårdplatser på regionsjukhus 1956, enligt 1960 års riksdagsbeslut samt beräknat utnyttjade för regionsjukvård 1974 Antal läkartjänster för vissa medicinska verksamhetsom- råden 1956, enligt 1958 års utredning samt inrättade 1975 och 1977 Antal tjänster för vidareutbildade läkare inom viss medi- cinsk verksamhet inom sjukvårdsområden med region- sjukhus (1978-01-01) Antal vårddagar enligt regionsjukvårdsavtalen och utom- länsavtalets specialistremissdel åren 1972—1977 Antal vårddagar enligt regionsjukvårdsavtalen och utom- länsavtalets specialistremissdel per medicinskt verksam- hetsområde år 1975 Utnyttjat antal vårddagar med utomlänsremiss per 100 000 invånare och sjukvårdsområde år 1975 Antal intagna medicine studerande per studerandeort år 1977 Fördelning av block för fortsatt vidareutbildning (FV) år 1977 Antal utbildningsplatser for vårdyrkessektorn inom kom- munal högskoleutbildning 1977/78 Antal doktorsavhandlingar från kliniska institutioner per medicinsk fakultet åren 1976 och 1977 (preliminärt) Folkmängd per region och däri ingående sjukvårdsområde eller del därav den 31 december 1977 Antal vårdplatser som utnyttjades enligt regionsjukvårdsav- talen och utomlänsavtalets specialistremissdel år 1975 Vårdplatserenligt regionsjukvårdsavtal vid Karolinska sjuk- huset år 1975 Utnyttjade vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid Karolinska sjukhuset för Örebroregionen år 1975
35
41
42
47
48
49
50
53
56
57
59
62
63
65
66
' Se även Summary, Sid. 25.
17 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid regionsjukhuset i Linköping år 1975 18 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid lasarettet i Lund år 1975 — egentliga regionen 19 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid lasarettet i Lund är 1975 — Jönköpings län och Kalmar län samt totalt 20 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset år 1975 21 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid regionsjukhuset i Örebro är 1975 22 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid Akademiska sjukhuset år 1975 23 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid regionsjukhuset i Umeå 24 Ersättning enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavta- lets specialistremissdel till regionsjukvårdshuvudmännen år 1975, mkr. 25 Driftkostnader för regionsjukhusen samt andel intäkter enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavtalets specia- listremissdel år 1975
26 Befolkningen i vissa åldersgrupper i absoluta l OOO-tal och relativa tal åren 1900, 1950, 1975 och 2000 27 Antal vårdplatser vid regionkliniker samt andel utnyttjad för regionsjukvård i procent år 1974 28 Antal vårdplatser vid regionsjukhus enligt 1960 års riksdags- beslut och totalt vid regionsjukhus 1974 samt beräknat utnyttjade för regionsjukvård 1974 och bedömning för 1985 29 Nuvarande och föreslagna sjukvårdsregioners folkmängd 30 Förteckning över RIA:s experter 31 Län per sjukvårdsregion och civilområde 32 Sjukvårdsregioner och i vissa fall län med samverkande civilområde
Diagram
1 Medelvårdtidens utveckling 1960—1975 2 Planerade och prioriterade byggnadsinvesteringar inom olika slag av vårdanläggningar åren 1970—1977 i löpande priser, mkr. 3 Befolkningspyramider för åren 1975, 1985 och 2000 4 Vissa åldersgruppers relativa andel av totala befolkningen under perioden 1900—2000 5 Sveriges folkmängd åren 1960—2000 6 Vissa större åldersgrupper åren 1975—2000 med utgångs- punkt i år 1975 7 Utvecklingen av cancerincidensen vid olika lokalisationer åren 1959—1968
66
67
68
69
70
71
72
81
82
97
116
120 161 185 219
220
41
94 96
97 98
98
99
Kartor 1 Indelningen i högskoleregioner med folkmängden den 31 december 1977 i ] OOO-tal 52 2 Nuvarande indelning i sjukvårdsregioner med folkmängden den 31 december 1977 i l OOO-tal 61
3. Föreslagen indelning i sjukvårdsregioner med folkmängden den 31 december 1977 i 1000-tal ([ skuggade områden 162 föreslås ändringar)
Sammanfattning
Bakgrund
Enligt beslut av riksdagen den 6 december 1960 i anledning av proposition (nr 159 år 1960) på grundval av förslag från den s. k. regionvårdsutredningen (SOU 1958126) är riket indelat i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvården med undervisningssjukhusen i Stockholm, Linköping, Lund/Malmö, Göteborg, Uppsala och Umeå samt lasarettet i Örebro som regionsjukhus. Regionsjukhuset i Linköping blev dock undervisnings— sjukhus först några år efter 1960 års riksdagsbeslut.
1 riksdagsbeslutet angavs vilka specialiteter som skulle utvecklas på länsplanet resp. vilka som borde förbehållas regionsjukhusen. De 5. k. regionspecialiteterna skulle vara: hudsjukdomar, kardiologi, reumatologi, barnkirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi, thoraxkirurgi, urologisk kirurgi, neurologi, radioterapi/onkologi samt fysiologiskt laboratorium och käkcent- ral. Enheter för hudsjukdomar, urologisk kirurgi och neurologi skulle dock kunna utvecklas även på länsplanet.
Samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga om regionsjukvården borde enligt riksdagsbeslutet vila på frivillig grund. Det skulle alltså ankomma på huvudmännen att själva besluta i fråga om planeringen och utbyggnaden av regionsjukvården.
1958 års regionvårdsutredning genomfördes under en period då de större lasaretten expanderade och utvecklingen i fråga om nya specialiteter var snabb. Lasarettsvården var landstingens helt dominerande uppgift ' och utvecklingen av denna skedde mot bakgrund av tätorternas expansion och en god ekonomi.
År 1963 tog landstingen över ansvaret för den offentliga öppna läkarvården utanför sjukhus. Den hade dittills bedrivits av staten genom provinsialläkare och av de större städerna genom stadsdistriktsläkare. Huvudmannaskapet för vården av psykiskt sjuka överfördes till landstingen år 1967.
Efter huvudmannaskapsreformerna har ökad vikt lagts vid långtidssjuk- vård, öppen vård utanför sjukhus samt psykiatri.
Utnyttjandet av vårdplatser inom de 5. k. regionspecialiteterna har blivit lägre än vad som förutsattes i 1960 års riksdagsbeslut, särskilt inom barnkirurgi och thoraxkirurgi. Orsakerna till detta är flera bl. a. har medel- vårdtiden sjunkit och tillgången på personal, särskilt läkare. ökat betyd- ligt.
1 de avtal som upprättats mellan huvudmännen för vård av patienter
utanför det egna sjukvårdsområdet skiljer man mellan vård av patienter från regionen på de 5. k. regionklinikerna, vilken regleras i särskilda regionsjuk- vårdsavtal, och utomlänsremissvård på övriga kliniker, som regleras genom ett för hela landet gemensamt utomlänsavtal. Sistnämnda avtal reglerar även vården av patienter från andra regioner.
Den vård som meddelats enligt regionsjukvårdsavtalen uppgick till ca 307 500 vårddagar år 1975 resp. ca 279 600 år 1977. Övrig vård av utomläns- patienter med specialistremiss uppgick under samma år till ca 250 200 resp. 237 500. Även sistnämnda vård är så gott som uteslutande förlagd till regionsjukhusen.
Den sjukvård, som motsvarar regionsjukvård och utomlänsvård med specialistremiss och ges till patienter bosatta inom sjukvårdsområden med regionsjukhus, ingår inte i statistiken för nämnda avtal. Med tillägg för dessa patienter kan antalet vårddagar för region- och utomlänssjukvård uppskattas till sammanlagt ca 900 000 eller 2,5 % av all sluten sjukvård. Utnyttjandet av sådan sjukvård varierar avsevärt sjukvårdsområden emellan.
Kostnaderna för regionsjukvård och utomlänsvård med specialistremiss uppräknade till att omfatta hela landet har beräknats till 680 mkr. år 1975, vilket utgör 3,5 % av hälso- och sjukvårdens totala kostnader.
För utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete finns sex högsko- leregioner, som till stora delar stämmer överens med sjukvårdsregionerna. Det råder dock ömsesidiga beroendeförhållanden mellan sjukvård och utbildning jämte forsknings- och utvecklingsarbete.
Genom 1960 års riksdagsbeslut inrättades ett särskilt samordningsorgan, centrala regionsjukvårdsnämnden, där representanter för staten och övriga regionsjukvårdshuvudmän skulle överlägga om gemensamma regionvårds- problem. Framför allt avsågs takten för utbyggnaden av regionspecialiteterna där sjukvårdens och utbildningens behov skulle vägas samman med ekonomiska och personella resurser. Nämnden kom emellertid inte att spela den roll man hade väntat sig och dess uppgifter övertogs år 1965 av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
Andra centrala organ som handhar frågor rörande samråd och sampla- nering är socialstyrelsen (SoS), nämnden för läkares vidareutbildning (NLV), nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU), nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB), Landstingsförbundet (L0 samt sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri).
Regionala organ, regionsjukvårdsnämnder, har inrättats i samtliga regio- ner. 1 Göteborgsregionen har numera uppdragits åt en för allmänna landstingskommunala samordningsfrågor tillskapad planeringsnämnd att även vara regionsjukvårdsnämnd.
Vidare finns regionnämnder för läkares vidareutbildning (RLV). lnom socialdepartementets sjukvårdsdelegation genomfördes våren 1974 en förberedande utredning om regionsjukvården (stencil 1974-02-06). Anled- ningen härtill var bl. a. skrivelser till socialdepartementet från regionsjuk- vårdsnämnden i Umeåregionen som önskade att landskapet Medelpad skulle tillföras regionen för att öka dess befolkningsunderlag. Delegationen föror- dade en översyn av regionindelningen och vissa andra frågor rörande regionsjukvården.
Kungl. Maj:t bemyndigade den 28juni 1974 chefen för socialdepartementet att tillkalla fem sakkunniga för att utreda regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, regionindelningen samt frågan om samverkan inom och mellan regionerna. De sakkunniga antog benämningen regionsjukvårdsut- redningen.
Överväganden och förslag
Utredningen redovisar vissa problem beträffande regionsjukvården bl. a. brist på balans mellan patientunderlag och resurser, för snävt avgränsat samarbete inom sjukvårdsregionerna samt andra brister i samarbetet inom och mellan regionerna. Mot denna bakgrund föreslår utredningen vissa förändringar.
Utredningen anser att det regionala samarbetet bör utvidgas till att omfatta i princip alla medicinska verksamhetsområden och inte som nu enbart vissa s. k. regionspecialiteter. Vidare bör formerna för samverkan inte enbart avse sluten och öppen vård utan även medicinsk service, rådgivning, konsulta- tioner. utarbetande av gemensamma vårdprogram m. m., vissa frågor rörande utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete.
Detta innebär att planeringen inriktas mot all sådan verksamhet som skall bedrivas i samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. För att lösa dessa frågor och för att skapa balans mellan patientunderlag och resurser erfordras planeringssamverkan i första hand inom sjukvårdsregionerna men också mellan regionerna.
Formerna för samarbetet bör ändras för att bättre svara mot de krav som en utvidgning av samarbetsområdet ställer. En kontinuerlig samverkan i planeringen blir nödvändig. Bindningen i långsiktiga avtal till ett visst antal vårdplatser bör upphöra.
Det llerregionala samarbetet måste ges former som ger möjlighet att initiera och påskynda utvecklingen av resurser inom bristområden samt förhindra uppbyggnaden av för stora resurser inom andra områden.
Begreppet regionsjukvård ges en vidare omfattning än det har f. n. och inbegriper även vård av patienter från de sjukvårdsområden som regionsjuk- husen är belägna i.
Utredningen ansluter sig till den definition av begreppet regionsjukvård som redovisas i HS—80. Regionsjukvården omfattar sålunda "det fåtal patienter, som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött. Hit räknas också sjuk- domstillstånd, som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får erfarenhet av hur de bör behandlas".
I princip finns regionsjukvård inom alla medicinska verksamhetsområden. Kliniker för långvårdsmedicin samt barn- och ungdomspsykiatri på region- sjukhusen har i regel inte regionpatienter men bör ha likartade uppgifter som övriga kliniker på regionsjukhuset vad avser utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete. Allmänläkarvården tillhör helt primärvården. Dock är viss medverkan i regionalt samarbete nödvändig även för allmänläkarvården. Exempel härpå är utveckling av vårdprogram, information och fortbild-
ning.
Omfattningen av regionsjukvården är beroende bl. a. av vilka resurser som finns inom länssjukvården. Sjukvårdshuvudmännens planer redovisar f. n. en strävan att öka antalet medicinska verksamhetsområden i länssjukvården samtidigt som behovet av regionsjukvård minskar. Detta varierar dock mellan såväl sjukvårdshuvudmän som medicinska verksamhetsområden. Fortsatt utbyggnad bör ske på grundval av överenskommen arbetsfördelning mellan läns- och regionsjukvård.
Enligt utredningens uppfattning ankommer det på sjukvårdshuvud- männen att planera och besluta om dimensionering och lokalisering av regionsjukvården. Som ett underlag för utredningens överväganden och sjukvårdshuvudmännens planering har utredningen tagit fram ett omfat- tande material genom ett särskilt projekt, RIA (Regionsjukvårdens innehåll och avgränsning). De skilda medicinska verksamhetsområdena har redovi- sats var för sig och sammanställts i Regionsjukvården Huvudbilaga ] — Medicin och onkologi (SOU 1978:71) samt Regionsjukvården Huvudbilaga 2 — Kirurgi (SOU 1978:72).
Vissa medicinska verksamhetsområden, bl. a. medicinsk rehabilitering, psykiatri och medicinsk service har inte ingått i RIA, men för dessa områden har socialstyrelsen nyligen redovisat strukturutredningar.
Tabell 1 (sid. 17) redovisar utredningens bedömning av regionsjukvårdens omfattning uttryckt i vårdplatserGfr tab. 28 sid 120). Volymen regionsjukvård anges i avrundade tal eller som intervaller. Utredningen har avstått från att redovisa fördelningen per region. Den närmare beräkningen av erforderliga resurser inom regionerna vid skilda tidpunkter och en samtidig avvägning mot länssjukvården måste framkomma som resultat av huvudmännens gemensamma planering och ge uttryck för de ändringar i förutsättningarna som ständigt sker inom hälso— och sjukvården.
Den slutna regionsjukvården kommer enligt utredningens bedömning att totalt sett minska i omfattning. Den öppna vården beräknas däremot öka i omfattning liksom konsultationerna. Detta kommer att variera dels medi- cinska verksamhetsområden emellan, dels sjukvårdshuvudmän och regioner emellan beroende på olika förutsättningar.
Inom vissa medicinska verksamhetsområden är resursbehovet så litet, att resurserna inte bör fördelas på mer än ett fåtal platser. I dessa fall är det angeläget inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn till kvaliteten på vården att en överetablering inte sker eller — om det redan skett —att vissa enheters verksamhet förändras eller avvecklas. Främst gäller detta den högspecialiserade brännskadevården, som bör koncentreras till två platser, samt barnkirurgi, thoraxkirurgi och transplantationskirurgi som bör koncen- treras till vardera fyra platser. Resurser för vård av vissa infektionssjukdomar och specialkoagulationslaboratorier bör finnas på högst tre platser.
Utredningen vill understryka att ett ensidigt fasthållande vid den traditio- nella volymenheten vårddagar (vårdplatser) ger för snäv bild av regionsjuk- vårdens omfattning och resursbehov. Det är angeläget att resurserna vid regionsjukhus utöver dem som erfordras för länssjukvård, utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete dimensioneras och disponeras så att såväl Öppen som sluten regionsjukvård kan bedrivas samt stöd till länssjukvården kan fullgöras. Detta gäller inte minst dimensionering av medicinska serviceenheter.
Tabell ] Regionsjukvårdens omfattning i vårdplatser 1985
Medicinskt verksamhetsområde
Behov av vård- platser för region— sjukvård år 1985
Somatisk koritidsvärd utom onkologi Barnmedicin 100—150 Barnkirurgi 100 Hudsjukdomar 30 Allmän internmedicin Kardiologi Endokrinologi 300—400 Medicinsk gastroenterologi Medicinska njursjukdomar Akuta infektionssjukdomar 30 Reumatologi 65—75 Yrkesmedicin ” Lungsjukdomar . Thoraxkirurgi 330—345] Neurologi Neurokirurgi 280—300 Allmän kirurgi Ortopedisk kirurgi 300—360 Urologisk kirurgi Handkirurgi 75—80 Plastikkirurgi 200 Brännskadevård 20 Gynekologi och obstetrik 30 Ogonsjukdomar 40—45 Öron—, näs— och halssjukdomar Audiologi 160—180 Foniatri Delsumma 2 060—2 345 Onkologib 630—710 Medicinsk rehabilitering” Psykiatri!l 50—100 Summa 2 740—3 155?
” Enbart öppen vård. bSamtliga vårdplatser vid regionsjukhus inkl. länssjukvård för det egna områdets invånare. (' Utredningen anger inte något vårdplatsantal. # Härtill kommer regionalt anordnad vård för särskilt vårdkrävande (475—525 platser) samt rättspsykiatriska undersökningar (50—75 vårdplatser). ? Exkl. medicinsk rehabilitering. f Beträffande fördelning av vårdplatserna se under lungsjukdomar resp. thoraxkirurgi, sid. 129.
Utredningen anser att patienter i princip skall erbjudas vård så nära hemorten som möjligt där vård av tillfredsställande kvalitet kan bedrivas. Det måste enligt utredningens mening vara fel att remittera patienter med viss sjukdom till regionsjukhus enbart med motivet att denna grupp av patienter
erfordras för utbildning eller forskning. Utbildning och forskning måste sålunda lokaliseras och organiseras med anpassning till sjukvårdens behov. Sjukvårdshuvudmännens planering bör vara riktlinjer för beslut om vårdut- bildningens volym och förläggning inom högskoleregionerna. Samplane- ringen underlättas givetvis om sjukvårds- och högskoleregioner överens- stämmer geografiskt. Vidgat samarbete beträffande forsknings- och utveck- lingsarbete mellan regionsjukhus och sjukvården utanför regionsjukhus bör kunna etableras. _ '
Samordning inom i första hand sjukvårdsregionen är nödvändig också för att möjliggöra en effektiv efterutbildning. Regionsjukhusen har en stor uppgift att fylla härvidlag. Detta gäller alla personalkategorier.
Utredningen har ovan redovisat sin uppfattning att volymen sluten regionsjukvård kommer att minska. RIA-underlaget har vidare pekat på behovet av ytterligare koncentration av regionsjukvården för vissa verksam- hetsområden. Bemanningsutvecklingen medför också krav på större befolk- ningsunderlag för att tillfredsställande medicinsk kvalitet skall kunna upprätthållas. Inom flera verksamhetsområden, bl.a. allmänkirurgi, finns behov av profilering eftersom den enskilda regionsjukvårdsklinikens del av den totala regionsjukvården inom verksamhetsområdet är för liten för att ett fullständigt sjukvårdsutbud skall kunna ges med tanke på kvalitet och säkerhet.
Det är mot denna bakgrund nödvändigt att ompröva antalet regionsjukhus och antalet regioner och därmed indelningen av riket i sjukvårdsregioner. Utredningen föreslår att antalet regioner minskas från sju till sex. Utredningen anser liksom 1958 års regionvårdsutredning, att sambandet mellan regionsjukvård och utbildning jämte forsknings- och utvecklingsar- bete är så starkt, att dessa regioner bör baseras på var sin av de sex orter som har medicinska högskolor/fakulteter. Stor-Stockholm resp. Lund/Malmö betraktas därvid som vardera en ort.
Sjukvårdsregionen med den minsta folkmängden, Umeåregionen, har redan påtagliga besvär till följd av bristande patientunderlag och har föreslagit ökning av regionen. Det är också utredningens uppfattning, att Umeåre- gionen måste tillföras ytterligare befolkningsunderlag för att regionsjukhuset i längden skall kunna upprätthålla den medicinska standard som är en förutsättning för att kunna bedriva regionsjukvård. Detta bör ske genom att regionen utökas med såväl södra delen av Västernorrlands län (Medelpad) som Jämtlands län, vilka f. n. tillhör Uppsalaregionen.
Utredningen föreslår vidare att Örebroregionen omstruktureras och att i denna ingående län överförs till andra regioner. Värmlands län bör därvid föras till Göteborgsregionen, Södermanlands län till Stockholmsregionen samt Örebro län till Uppsalaregionen liksom också den del av Västmanlands län - Köpingsområdet — som nu tillhör Örebroregionen.
Hallands läns södra del, som nu tillhör Lund/Malmöregionen, föreslås överförd till Göteborgsregionen.
Genom föreslagna ändringar i regionindelningen kommer varje sjukvårds- område att helt tillhöra en region.
Utredningen har utgått från att alla sjukvårdshuvudmän i fortsättningen kommer att ha en väl utvecklad planering av sin verksamhet i huvudsaklig överensstämmelse med det planeringssystem som är under vidareutveckling
i samarbete mellan centrala organ.
En förutsättning för att resurserna inom en Sjukvårdsregion skall kunna utnyttjas effektivt är planeringssamverkan avseende innehållet i och omfatt- ningen av den regionsjukvård som regionsjukvårdshuvudmannen Skall tillhandahålla och den vård övriga huvudmän inom regionen skall svara för. En sådan planeringssamverkan måste avse såväl längre som kortare tidsper- spektiv. Resultatet av den gemensamma planeringen i dessa avseenden måste sedan ingå i resp. sjukvårdshuvudmans egna planer och fastställas av sjukvårdshuvudmännen.
Erfarenheten har visat att med nuvarande samarbetsformer mellan sjukvårdshuvudmännen finns betydande risker för bristande samordning mellan läns- och regionsjukvården med åtföljande överetablering inom den högkvalificerade sjukvården. Utvecklingen av sådana resurser bör ske planmässigt enligt överenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen inom i första hand varje region men även mellan regionerna. En gemensam planering inom och mellan regionerna måste därför enligt utredningens mening vara obligatorisk.
Skyldighet att medverka i en samordnad planering av sjukvården måste vara knuten till viss region. Regiontillhörigheten måste därför också vara obligatorisk.
I övrigt bör sjukvårdshuvudmännen bestämma sina inbördes samarbets- former. Likaså bör sjukvårdshuvudmännen bestämma omfattning och lokalisering av resurserna för regionsjukvården inom ramen för den gemen- samma planeringen.
Landstings- och primärkommuner måste samverka med staten merän f. n. om hälso- och sjukvårdens utveckling skall kunna anpassas till samhälls- ekonomins ramar. Kommunalekonomiska utredningen (KEU 76) har behandlat former för sådan samverkan. Några beslut på grundval av KEU:s förslag har ännu inte fattats. Regionsjukvårdsutredningen utgår emellertid från att överläggningar och överenskommelser skall komma till stånd mellan landstingskommuner/primärkommuner och staten om utvecklingen såväl för de närmaste åren som på längre sikt.
De regionala planerna måste insändas till socialstyrelsen och Landstings- förbundet i god tid innan de fastställs av berörda sjukvårdshuvudmän.
Det framstår som naturligt att erforderliga sammanställningai av de regionala planerna utgår från det etablerade samarbetet mellan de centrala organen rörande sjukvårdshuvudmännens planer. Huvuddelen av erfor- derlig bearbetning och analys av de regionala planerna bör också kunna genomföras i samarbete mellan de centrala organen.
Sedan de regionala planerna sammanställts och analyserats bör öterlägg- ningar tas upp med berörda regioner beträffande sådana medicinska verk- samhetsområden där en samlad bedömning motiverar förändringar i planerna. Sådana överläggningar bör också tas upp under pågående plane- ringsarbete avseende samverkan mellan regioner, då någon så begär eller då anmälan inkommit om att avvikelse av betydelse för andra regioner kommer att ske från fastställd plan.
Inom regionerna bör regionala samverkansnämnder dels ta över befintliga regionsjukvårdsnämnders uppgifter, dels svara för ovan redovisad regional planering och i övrigt utökad samverkan. De bör vara rådgivande men ändå
ha tyngd och självständighet. Utredningen vill särskilt peka på de erfaren- heter som gjorts av Västsvenska planeringsnämnden i Göteborg.
Utredningen förutsätter att samverkansnämnderna också handlägger frågor beträffande block för läkares vidareutbildning inom sjukvårdsregio— nerna.
Samarbete i beredskapsfrågor bör etableras mellan samverkansnämnderna och civilbefälhavarna.
Utredningen föreslår att samarbetet inom varje region regleras i avtal mellan sjukvårdshuvudmännen i regionen, regionsjukvårdsavtal.
När den första regionsjukvårdsorganisationen kom till efter riksdagsbeslut år 1960, gav Landstingsförbundet rekommendationer angående utform- ningen av regionsjukvårdsavtalen, vilka lett till relativt stor enhetlighet beträffande de befintliga avtalen. Motsvarande förfaringssätt synes lämpligt även vid den nu föreslagna organisationen av regionsjukvården.
Samarbete över regiongränser bör regleras genom ett riksavtal, tillkommet på initiativ av Landstingsförbundet och godkänt av samtliga sjukvårdshu- vudmän. Riksavtalet bör även reglera frågor, i vilka olikheter mellan regionerna skulle medföra olägenheter. Bl. a. är det angeläget, att utbytet av tjänster huvudmännen emellan underlättas genom att reglerna för eko- nomisk ersättning för lämnade tjänster görs så lätta att tillämpa som möjligt. Grunden för beräkning av ersättningen bör vara riksgiltig. Av dessa skäl bör denna grund liksom begrepp, grunddragen av organisationen för den regionala samverkan samt vissa garantiföreskrifter för vård på likartade villkor åt alla patienter och för ömsesidig väsentlig information anges i riksavtalet.
Utredningen har utarbetat förslag till riksavtal och regionsjukvårdsavtal där hänsyn tagits till av utredningen föreslagna förändringar i det regionala samarbetet.
För att tillämpningen av regionsamarbetet enligt det föreslagna systemet i de nya, ändrade regionerna skall kunna komma i gång fordras på grundval av principplanen utarbetad flerårsplan och budget. Processen med avtalsslu- tande, konstituering av samverkansnämnder samt utarbetande av planer torde kräva en tid av tre till fyra år från det att de grundläggande besluten fattas av riksdagen.
Under denna förberedelsetid kan det gamla avtals- och ersättningssys- temet fortsätta att fungera. Med hänsyn till behovet av samordning bör det nya systemet träda i kraft vid samma tidpunkt i olika regioner. Ikraftträ- dandet av de nya avtalen förutsätts ske vid ett kalenderårsskifte.
De nya sjukvårdsplanerna och på grundval av därav träffade riks- och regionsjukvårdsavtal kommer därvid att ersätta nu gällande regionsjukvårds- och utomlänsavtal.
Genomförandet av utredningens förslag blir således uppgifter för i första hand sjukvårdshuvudmännen. Med hänsyn till de särskilda förutsättningar som enligt förslaget kommer att gälla för Örebro läns landsting kan det dock enligt utredningens mening finnas skäl att göra en särskild undersökning beträffande de närmare konsekvenserna för detta landstings del av utred- ningens förslag m. m.
Summary
Background
For purposes of highly specialized somatic medical care, Sweden is divided into seven regions, based on the Stockholm, Linköping, Lund/Malmö, Gothenburg, Uppsala and Umeå university hospitals and Örebro General Hospital. This regional division was established by the Riksdag on 6th December 1960, when it passed a Government Bill (No. 19601159) based on proposals submitted by the Commission on Regional Medical Services (SOU 1958226). Linköping Regional Hospital, however, did not become a university hospital until some years after the Act of 1966.
The Act enumerated the specialities which were to be developed at county level and the specialities which should be reserved for the regional hospitals. The following were to be regional specialities: skin diseases, cardiology, rheumatology, pediatric surgery, neurosurgery, plastic surgery, radiothe- rapy/oncology, physiological laboratories and oral surgery centres. Units dealing with skin diseases, urological surgery and neurology, however, could also be developed at county level.
The Act recommended that co-operation between medical authorities with regard to regional medical services should be established on a voluntary basis. Thus it would be for the medical authorities themselves to decide concerning the planning and expansion of regional medical services.
The inquiries of the 1958 Commission on Regional Medical Services were undertaken during a period when the large general hospitals were expanding and new specialities were rapidly developing. The running of general hospitals was the paramount task of the county councils, and this type of medical care developed in an atmosphere of urban growth and sound finances.
In 1963 the county councils assumed responsibility for public outpatient medical services outside hospitals. Previously these services had been operated by the State via district medical officers and by the larger cities via municipal medical officers. Sponsorship of care of the mentally retarded was transferred to the county councils in 1967.
Following these changes of Sponsorship, additional importance has been attached to long-term medical care, hospital outpatient care and psychia- try.
The regional specialities, particularly child surgery and thoracic surgery, have been less fully subscribed than was anticipated in the 1960 Act. There
are many reasons for this. Among other things, the mean duration of treatment has decreased and the supply of personnel, especially medical practitioners, has greatly improved.
The agreements which have been concluded between sponsors for the care ofpatients outside their own hospital management areas distinguish between the care of patients from the region in the regional clinics, which are governed by special regional medical agreements. and extra-county referrals to other clinics, which are governed by an extra-county agreement common to the whole of Sweden. The latter agreement also governs the care of patients from other regions.
The care provided under the regional medical agreements amounted to about 307 500 nursing days in 1975 and about 279 600 in 1977. During these same two years, care of extra-county patients with specialists referrals amounted to about 250 200 and 237 500 nursing days respectively. This latter type of care is almost exclusively provided by the regional hospitals.
The statistics concerning these agreements do not include the medical care corresponding to regional medical care and extra-county care which is given to patients living in hospital management areas with regional hospitals. lf allowance is made for these patients, the number of nursing days for regional and extra-county medical care can be estimated at a total of some 900 000 nursing days or 2.5 percent ofall institutional medical care. Utilization ofthis type of care varies considerably from one hospital management area to another.
Expenditure on regional medical services and extra-county medical care for specialist referrals. adjusted to cover the entire country, has been estimated at Skr 680m. for 1975, i.e. 3.5 per cent of total expenditure in the health and medical sector.
For purposes oftraining and research and development there are six higher education regions, only one of which is coterminous with a medical region, though medical care, training and research and development are interdepen- dent in a variety of ways.
The Act of 1960 established a special co-ordinating body, the Central Regional Medical Services Board, in which representatives of the State and other regional medical sponsors were to discuss common problems concer- ning regional medical services. The intention was above all for the expansion rate of regional specialities to be discussed in terms of the appropriate balance between the requirements of medical care and training and, on the other hand, resources of finance and personnel. In actual fact the Board never acquired the role thus envisaged. and in 1965 its duties were taken over by the Medical Services Advisory Committee of the Ministry of Health and Social Affairs.
Other central bodies dealing with questions of consultation and joint planning are the National Board of Health and Welfare (SoS), the National Committee for Postgraduate Medical Education (NLV), the Committee for the Expansion of University Hospitals (NUU), the Committee for the Construction of Hospitals and Social Welfare Buildings (NSB), the Federation of the Swedish County Councils (Lf) and the Planning and Rationalization Institute of the Health and Social Services (Spri).
Regional bodies, known as regional medical services committees, have
been set up in all regions. In the Gothenburg region, a planning board set up to deal with general questions ofco—ordination in the County Council Area has also been instructed to act as a regional medical services board.
There are also regional committees for postgraduate medical education (RLV).
During the spring of 1974 the Medical Services Advisory Committee ofthe Ministry of Health and Social Affairs carried out & preparatory survey of regional medical services (stencil 1974-02-06). This survey was undertaken partly in response to letters to the Ministry of Health and Social Affairs from the Regional Medical Services Committee ofthe Umeå region, requesting that the Province ofMedelpad be added to the region in order to augment the population served. The Advisory Committee recommended a review of regional boundaries and of certain other aspects of regional medical services.
On 28th June 1974 the King in Council authorized the Minister of Health and Social Affairs to appoint a five-member Commission to investigate the content and forms of regional medical services, regional boundaries and the question of co—operation within and between the regions. The new Commis- sion came to be known as the Regional Medical Services Commission.
Deliberations and proposals
In its report the Commission presents certain problems relating to regional medical services. These include imbalance between potential patients and resources, excessively narrow co-operation within the medical regions and other shortcomings in co-operation within and between the regions. The Commission recommends certain changes against this background.
The Commission feels that regional co-operation should be widened so as in principle to include all fields ofmedical activity and not only, as at present, what are known as regional specialities. Furthermore, the forms of medical co-operation should not be confined to institutional and non-institutional care but should also include medical services, counselling, consultations, the compilation ofcommon nursing programmes etc., certain aspects oftraining, and research and development.
In this way planning will focus on all activities Which are to be jointly undertaken by the medical sponsors. To deal with these questions and to achieve a balance between the populations served and the resources available, planning co-operation will be needed, primarily within the medical regions but also between regions.
The forms of co-operation should be revised so as to respond better to the demands posed by an expansion ofthe field of co-operation. Continuous co- operation will be needed in the planning context. The practice of commitment under long-term agreements to a certain number of nursing places should be discontinued.
Multi-regional co-operation must be established on a basis which will make it possible to initiate and accelerate the development of resources in fields where there are shortages and to prevent the accumulation of excessive resources in other fields.
The concept of regional medical services should be given a wider meaning that it now possesses, and it should also be made to include the care of patients from the hospital management areas in which the regional hospitals are situated.
The Commission endorses the definition of regional medical services presented in HS-80. Thus regional medical services concern ”the few patients whose cases present complex problems and demand co-operation between a number of highly trained specialists, possibly with the aid of special equipment which is expensive to procure or difficult to operate. This category also includes illnesses of such rarity that experience of their treatment is not acquired at county level."
In principle regional medical services exist in all medical fields. Clinics for long-term care and child and youth psychiatry in regional hospitals do not as a rule admit regional patients, but where traning and research and development are concerned, their duties should resemble those of the other clinics in a regional hospital. A certain degree of participation in regional co-operation is also needed where general practice is concerned. Nursing programmes, information and in-service training are among the relevant topics in this connection.
The scope of regional medical depends among other things on the county medical resources which are available. At present the plans drawn up by the medical sponsors reflect an endeavour to increase the number of fields of medical activity in county medical services, at the same time as the need för regional medical services is declining. This situation, however, varies from one medical sponsor to another and also from one medical field to another. Further expansion should be based on an agreed division of labour between county and regional medical services.
In the Commission's opinion, it is up to the medical sponsors to plan and decide on the scale and location of regional medical services. As a form of documentation on which to base its own deliberations and the planning activities of the medical sponsors, the Commission has compiled a compre- hensive corpus of material under a special project, entitled the RIA project (RIA being, in Swedish, short for "Content and delimitation of regional medical services”). The various fields of medical activity have been separately presented and synthesized in two main appendices to the report of the Commission: Main Appendix 1 — Medicine and Oncology (SOU 1978:71)and Main Appendix 2 — Surgery (SOU 1978:72).
Some medical fields, such as medical rehabilitation, psychiatry and medical services, have not been included in RIA, but they have been made the subject of structural surveys recently presented by the National Board of Health and Welfare.
Table 1 shows the Commission's assessment of the scope of regional medical services in terms of beds. The volume of regional medical services is stated in rounded figures or as intervals. The Commission has refrained from stating the regional distribution. The more detailed calculation of the resources required within the regions at different junctures and, at the same time, the balance in relation to county medical services, will have to emerge from thejoint planning undertaken by the medical sponsors, and it will have to reflect the constantly changing circumstances attendant on health services
Table 1 The scope of regional medical services; beds in 1985
Medical field No. beds needed for regional medical services in 1985
Short—term somatic care, exe/. Oncology
Pediatric medicine 100—150 Pediatric surgery 100 Skin diseases 30 General internal medicine Cardiology Endochrinology 300—400 Medical gastro—enterology Medical kidney diseases Acute infectious diseases 30 Rheumatology 65—75 Occupational medicine 0 Pulmonary diseases 330_345 Thoracic surgery Neurology 280—300 Neuro surgery General surgery Orthopaedic surgery 300—360 Urological surgery Hand surgery 75—80 Plastic surgery 200 Treatment of burns 20 Gynaecology and obstetrics 30 Eye diseases 40—45 Ear, nose and throat diseases Audiology 160—180 Phoniatry Total 2 060—2 345 Oncologyb 630—7 l 0 Medical rehabilitationr Psych iatryfl 50—1 00 Grand total 2 740—3 1558
aNon-institutional care only.
bAll beds at regional hospitals, including county medical care for residents within the area. (The Commission does not specify the number of beds. dTo this must be added regionally sponsored care for persons requiring special care (475—525 beds) and forensic psychiatric examinations (50—75 beds). "Medical rehabilitation excluded.
and medical care.
The Commission expects a contraction in the total volume ofinstitutional regional medical care. Non-institutional care, on the other hand, is expected to increase, and so are consultations. Actual developments will vary from one medical sponsor and region to another, according to the various circum- stances and conditions involved.
There are some medical fields where the demand for resources is so small that resources should not be distributed between more than a small numberof places. ln these cases it is essential, not only for economic reasons but also with a view to the quality ofthe care provided, to avoid over-endowment or, if over-endowment has already occurred, to revise or discountinue the activities of certain units. Above all this applies to the highly specialized treatment of burns, which should be concentrated in two places, and also to pediatric surgery, thoracic surgery and transplant surgery, each of which should be concentrated in four places. Units for certain infectious diseases and special coagulation laboratories should not exist in more than two places. The Commission feels that patients should in principle be offered treatment as near their home areas as possible where treatment ofsatisfactory quality is feasible. The Commission feels that it is wrong for patients suffering from a particular disease to be referred to regional hospitals solely on the grounds that they belong to acategory which is needed for training or research purposes. Training and research must instead be located and organized in keeping with the requirements of medical care. The plans drawn up by the medical sponsors should furnish guidelines for decisions concerning the volume and siting of nursing and medical education in the higher education regions. Joint planning will be mad easier, for example, by the existence of coterminous medical and higher education regions. It should also be possible for wider co-operation to be established between regional hospitals and medical services outside the regional hospitals concerning research and development work.
Co-ordination is also needed, primarily within the medical region, in order for more efficient subsequent training to be possible. The regional hospitals have a major task to perform in this connection. This applies to all personnel
categories. As stated above, the Commission anticipates a decrease in the volume of
institutional regional medical care. Moreover, the RIA documentation has suggested that regional medical services will need to be further concentrated where certain fields of activity are concerned. In addition, staff ratios are developing in such a way that larger client populations will be needed in order for the maintenance of adequate medical standards to be feasible. Several fields, general surgery among them, are in need of closer definition, since the share of the individual regional hospital clinic in the total volume of regional care in the field concerned is too small for the full range of medical services to be offered with an assurance of adequate quality and safety.
Against this background, the number of regional hospitals needs to be reconsidered and with it the number of regions and, therefore, the existing medical regional boundaries.
The Commission recommends that the number of regions be reduced to six. ln common with the 1958 Commission, the Commission feels that. in
view ofthe connection between regional medicine, training and research and development, the six regions should each be based on one ofthe six localities having facilities for higher medical studies, Greater Stockholm and Lund/ Malmö each being regarded as one locality in this connection.
Umeå, which is the medical region with the smallest population, is already labouring under considerable difficulties because of its inadequate client population and has proposed an expansion of its boundaries. The Commis- sion agrees that the Umeå region must be given a larger client population so as to enable the regional hospital there in the long run to maintain the medical standard required for the conduct ofregional medical services. This should be accomplished by adding both the southern areas of the County of Väster- norrland (the Province of Medelpad) and the County ofJämtland, at present included in the Uppsala region, to the Umeå region. ,
The Commission also recommends a structural revison of the Örebro region and the transfer to other regions ofthe counties which it includes. Thus the County of Värmland should be added to the Gothenburg region, the County of Södermanland to the Stockholm region and the County of Örebro to the Uppsala region, together with that portion of the County of Västmanland — the Köping area — which at present forms part of the Örebro region.
It is proposed that the southern portion ofthe County of Halland, which at present comes under the Lund/Malmö region, should be transferred to the Gothenburg region.
As a result of the regional boundary revisions proposed here, each hosital management area will belong in its entirety to one particular region.
The Commission has assumed that all medical sponsors will in future maintain sophisticated planning of their activities, in essential agreement with the planning system now being jointly elaborated by central authori- ties.
One prerequisite for the efficient deployment ofthe resources of a medical region is planning co-operation with regard to the content and scope of the regional medical care which the regional medical sponsor is to provide and the care to be provided by other sponsors in the region. Joint planning ofthis kind must incorporate both long-range and short-range perspectives. The results ofjoint planning in these respects must then be included in the planning of each medical sponsor and confirmed accordingly.
Experience has shown that the existing forms of co-operation between medical sponsors entail considerable risks of insufficient co-ordination between county and regional medical services and, therefore, of excessive endowment in highly advanced medical fields. Resources ofthis kind should be developed on a planned basis and on the strength of an agreement, primarily between the medical sponsors within each region but also between different regions. The Commission therefore feels thatjoint planning within and between the regions will have to be made compulsory.
The duty of participation in co-ordinated medical planning must be attached to a particular region. Regional membership must therefore also be made compulsory.
In other respects the medical sponsors should be left free to determine their mutual forms of co-operation between themselves. Similarly, the medical
sponsors should determine the scope and location of their joint planning.
County councils and municipal authorities must co-operate more closely with the State than at present in order for the development of health services and medical care to be adjusted to the frames dictated by the national economy. Forms of co-operation on these lines have been considered by the Commission on Local Govenment Finance (KEU 76), but no policy decisions have yet been taken on the strength of its proposals. The Regional Medical Services Commission presumes, however, that deliberations and agreements will materialize between county councils/municipalities and the State concerning developments over the next few years and over a longer period.
Regional plans must be transmitted to the National Board of Health and Welfare and the Federation of the Swedish County Councils well before they are adopted by the medical sponsors concerned.
It seems natural for the requisite syntheses of regional plans to be based on the co-operation established between the central authorities with regard to planning by medical sponsors. It should also be possible for most of the requisite processing and analysis of the regional plans to be caried outjointly by the central authorities.
After the regional plans have been synthesized and analysed, deliberations should be opened with the regions concerned on the subject of medical fields where a general assessment points in favour of a revision of their plans. Deliberations of this kind should also be held in the course of planning for inter-regional co-operation ifa request is made to this end or ifnotice has been received of an impending deviation from established plans which will be of major consequence to other regions.
Within the regions,joint regional committees should take over the duties of existing regional medical services committees and they should also be made responsible for the regional planning and wider co-operation mentioned above. They should be advisory bodies,, but they should at the same time possess both influence and independence. The Commission would particu- larly draw atention to the experience of the West Sweden Planning Committee in Gothenburg. '
The Commission assumes that the joint committees will also deal with questions concerning further medical education area within the medical regions.
Co-operation should be established between the joint committees and the regional directors of civil defence concerning emergency planning.
The Commission recommends that co-operation in each region be governed by an agreement — known as a regional medical agreement — between the medical sponsors in that region.
When the first system of regional medical services was introduced following the Act of 1960, the Federation of the Swedish County Councils issued recommendations concerning the framing of regional medical agree- ments. Those recommendations have resulted in a relatively high degree of uniformity in the agreements concluded, and a similar procedure would seem appropriate in connection with the organization of regional medical services
9.1; » s_.__ A..
as proposed here.
Co-operation across regional boundaries should be governed by a national agreement concluded at the instance ofthe Federation ofthe Swedish County Councils and approved by all medical sponsors. This national agreement should also deal with matters where differences between the regions would cause inconvenience.lt is essential, for example, to facilitate the exchange of services between sponsors by making the rules ofremuneration for services rendered as Straightforward as possible. Remuneration should be calculated on a uniform national basis. For these reasons, the basis of calculation, together with terminology, the main organizational features of regional co- operation and certain guarantee regulations concerning treatment on equal terms for all patients and concerning essential mutual information should be indicated in the national agreement.
The Commission has drafted both a national agreement and a regional medical agreement with the alterations proposed by the Commission to the fabric of regional co-operation.
The Commission's proposals should be implemented simultaneously throughout the country and at the turn ofa calendar year.
1. Inledning
1.1. Utredningsuppdraget m. m.
Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslöt den 29 juni 1973 att tillsätta en arbetsgrupp för vissa regionsjukvårdsfrågor. Gruppen fick till uppgift att inventera och till delegationen redovisa de frågeställningar med anknytning till regionsjukvårdens organisation som borde bli föremål för närmare utredning. Bakgrunden till uppdraget var bl. a. skrivelser till och uppvakt- ningar i socialdepartementet av regionsjukvårdsnämnden i Umeåregionen. Önskemål framfördes därvid om att föra landskapet Medelpad till Umeå- regionen för att därigenom vidga befolkningsunderlaget i regionen. Samtidigt skulle enligt nämnden delningen av Västernorrlands län på två regioner undvikas.
Arbetsgruppen överlämnade den 6 februari 1974 promemorian ”Region- sjukvården” (stencil 1974-02-06) till sjukvårdsdelegationen, som beslutade att förorda en översyn av regionsjukvården på grundval av de angivna frågeställningarna.
Kungl. Maj:t bemyndigade den 28juni 1974 chefen för socialdepartementet att tillkalla fem sakkunniga för att utreda regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, regionindelningen samt frågan om samverkan inom och mellan regionerna m. m. De sakkunniga antog benämningen regionsjuk- vårdsutredningen.
1.2. Utredningens arbete
Utredningen arbetade inledningsvis i fyra grupper sammansatta med utgångspunkt i följande frågeställningar som redovisades i sjukvårdsdelega- tionens promemoria ”Regionsjukvården”.
En grupp behandlade frågan om regionsjukvårdens innehåll, verksam- heten på regionnivå samt regionsjukvårdsbegreppet. Med denna arbetsgrupp som beredande organ och utredningen i sin helhet som ledningsgrupp genomfördes ett särskilt projekt(RIA) med syfte att analysera regionsjukvår- dens innehåll och avgränsning gentemot länssjukvården inom de medicinska verksamhetsområden som anges på sid. 32.
Projektledningen för RIA har bestått av medicinalrådet Kurt Roos (projektledare), överläkaren Sven Dahlgren och biträdande överläkaren Olof Edhag (biträdande projektledare) samt byrådirektörerna Gunnar Holmberg
(projektadministratör) och Marianne Thorén (sekreterare).
] RIA har företrädare för olika medicinska verksamhetsområden medverkat som experter. Resultaten av arbetet publiceras som 27 expertrap- porter i två huvudbilagor till betänkandet (Medicin och onkologi, SOU 1978:71, samt Kirurgi, SOU 1978:72). Medverkande experters namn framgår av försättsbladen till respektive rapport. Som framgår av beskrivningen av RIA:s arbetssätt i bilaga 1 i betänkandet har regionsjukvårdsutredningen kontinuerligt följt arbetet i RIA och haft tillfälle att framföra synpunkter till expertgrupperna under arbetets gång. Experter/ författare svarar dock själva helt för innehållet i respektive rapport.
RIA:s projektledning har utarbetat en sammanfattning av expertrappor- terna, vilken har utnyttjats som underlag för vissa delar av utredningens betänkande, främst avsnitt 3.8 och 4.3.
Medicinska verksamhetsområden som omfattas av RIA
Barnmedicin Allmän kirurgi Hudsjukdomar Barnkirurgi Allmän internmedicin Handkirurgi Endokrina sjukdomar Neurokirurgi Hjärtsjukdomar Ortopedisk kirurgi Infektionssjukdomar Plastikkirurgi Lungsjukdomar Brännskadevård Gastroenterologi Thoraxkirurgi Medicinska njursjukdomar Urologisk kirurgi Reumatiska sjukdomar Kvinnosjukdomara Yrkesmedicin Ögonsjukdomara Nervsjukdomar Öron-, näs- och halssjukdomar” Allmän onkologi Audiologi" Gynekologisk onkologi Foniatria
" Projektledning har för dessa medicinska verksamhetsområden varit Roos, Holmberg och Thorén.
De övriga tre arbetsgrupperna inom utredningen har behandlat dels utbildnings- och informationsfrågor, dels planering och samarbetsorgan, dels kostnader/ avtal samt regionernas avgränsning och antal.
Avtalsexemplen har utarbetats i samråd med Landstingsförbundet och under medverkan av planeringschefen Bengt Erland Fogelberg, Göteborg.
Utredningen har besökt sjukvårdsregionerna och deltagit i överläggningar med representanter för regionsjukvårdsnämnderna. Utredningen har också besökt ett flertal landsting som inte har regionsjukhus.
Representanter för utredningen har gjort studieresor till Danmark, Finland, Norge, Storbritannien och Tjeckoslovakien, se bilaga 11.
2 1960 års riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggnad
2.1. Utredning och beslut
Efter förberedande överläggningar i medicinalstyrelsen under åren 1954—1955 tillkallades generaldirektören Arthur Engel den 7 november 1956 av Kungl. Maj:t såsom utredningsman med uppdrag att utarbeta en plan för den specialiserade kroppsjukvårdens utbyggnad regionvis m.m. I utred- ningens direktiv anfördes bl. a. följande:
”Utredningen bör i första hand klarlägga behovet och förläggningen av sjukvårdsavdelningar (platser) för den specialiserade kroppssjukvården och landets uppdelning i räjonger som underlag för sådana avdelningar samt utarbeta en plan för utbyggnaden. Denna bör även innefatta sådana serviceavdelningar, vilka lämpligen bör anordnas räjongvis. Vid planens utformning bör beaktas att dess realiserande med hänsyn till de begränsade investeringsmöjligheterna och rådande brist på sjukvårdspersonal torde få fördelas över en relativt lång tidsperiod och att den i första hand får betraktas som en allmän riktlinje för sjukvårdshuvudmännens planering. Utrednings- mannen bör dock även undersöka, hur samarbetet mellan huvudmännen lämpligen bör åvägabringas för att säkerställa de nya avdelningarnas (platsernas) tillkomst och drift. I den mån statliga eller statsunderstödda sjukhus eller speciella av undervisningen föranledda åtgärder berörs, bör utredningen pröva, vilka ändringar i gällande bestämmelser om riksplatser eller vilka insatser från statens sida som kan anses påkallade och framlägga förslag till sådana åtgärder.” (SOU 1958:26, sid. 11.)
Utredningsmannen lämnade den 14 juli 1958 sitt betänkande angående regionsjukvården med förslag till riksplan för samarbete inom specialiserad sjukhusvård (SOU 1958:26).
Propositionen till riksdagen med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande m. m. lämnades den 13 maj 1960 (nr 159 år 1960). Riksdagen beslöt den 6 december 1960 att godkänna de riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande som förordats i propositionen.
2.2. Regionsjukvårdens omfattning
Specialiteterna och serviceavdelningarna indelades av utredningen i två grupper, de som borde utvecklas på länsplanet respektive de som borde förbehållas regionsjukhusen. Dock fanns en mellangrupp, som visserligen
ansågs i princip innehålla regionspecialiteter men med så stort vårdplats- behov att det delvis måste tillgodoses på länsplanet.
Utredningen ställde sig tveksam till en mera långtgående specialisering, särskilt vad beträffar internmedicin, och förordade i stället ett system med subspecialiserade biträdande överläkare eller konsulter. Bland de diskuterade specialiteter som avvisades med hänsyn härtill var reumatologi, hematologi, allergologi och endokrinologi (med viss reservation). Även ”konstgjord njure” ansågs höra hemma inom internmedicinblocket vid fyra av region- sjukhusen. Den neurofysiologiska laboratorieverksamheten ansågs böra utvecklas inom ramen för de fysiologiska laboratorierna.
Riksdagsbeslutet följde utredningens förslag i fråga om gruppindelningen av Specialiteterna utom på ett par punkter. Det förutsattes att kardiologin organiserades som subspecialitet inom internmedicin och att reumatologin betraktades som regionspecialitet. Vidare förutsattes att urologisk kirurgi skulle utvecklas som såväl regionspecialitet som subspecialitet på länspla-
net. Indelningen enligt riksdagsbeslutet blev följande:
Länsplaner Regionp/ariet anestesiologi hudsjukdomar2 barnsjukdomar kardiologil invärtes medicin reumatologi infektionssjukdomar barnkirurgi lungsjukdomar neurokirurgi långvårdsmedicin plastikkirurgi yrkesmedicin thoraxkirurgi allmän kirurgi urologi2 ortopedi fysiologiskt laboratorium (bakteriolo- blodgivarcentral gisk/serologiska och virologiska labora- centrallaboratorium, före- torier enligt särskild regionplan) trädesvis klinisk kemi neurologi2 patologi radioterapi gynekologi och obstetrik käkcentral psykiska sjukdomar barnpsykiatri röntgendiagnostik med viss strålterapi ögonsjukdomar
öron-, näs- och halssjukdomar rehabilitering centraltandpoliklinik
Syftet med regionsjukvårdsplaneringen — att ge planmässighet och stadga åt organisationen för den högspecialiserade vården — fick enligt riksdagsbeslutet inte undanskymma det förhållandet, att nya framsteg inom medicinen kunde komma att kräva andra organisationsformer än de för dagen aktuella. Specialiteter, som ansågs böra anordnas på regionplanet, kunde så småningom komma att föras ut på länsplanet, och inom förefintliga specialiteter kunde åter utvecklas nya diagnostiska och terapeutiska metoder,
1 Subspecialitet .
2 Mellangrupp.
vilka skulle komma att kräva sin egen organisation såsom regionspecialite- ter.
I utredningen angavs vårdplatsbehovet inom regionspecialiteterna, vilket redovisas i tab. 2 jämte riksdagsbeslutets siffror.
I utredningen angavs vårdplatsbehovet inom regionspecialiteterna. [ riksdagsbeslutet godtogs i princip beräkningarna utom vad beträffar barnkirurgi, där en lägre norm ansågs möjlig. Utbyggnaden av regionsjukvår- den beräknades kräva i runt tal 1 700 nya vårdplatser och mer än 200 nya läkare.
Tabell 2 Behov av vårdplatser vid regionsjukhus i regionvård per specialitet enligt 1958 års regionvårdsutredning och 1960 års riksdagsbeslut
Medicinskt verksamhetsområde Antal vårdplatser vid regionsjukhus enligt 1958 års 1960 års utredning riksdagsbeslut Hudsjukdomar 714 714 Kardiologi 210 210 Barnkirurgi 613 530 Neurokirurgi 349—354 349—354 Plastikkirurgi 370 370 Thoraxkirurgi 408 408 Urologi 300—360 300—360 Neurologi 474—504 474—504 Radioterapi 590 590 Summa 4 028—4 123 3 945—4 040
Klinikerna för de olika Specialiteterna vid regionsjukhusen skulle i första hand anordnas och dimensioneras under hänsynstagande till lokala behov och sjukhusorganisatoriska synpunkter, som det helt ankommer på sjukvårdshuvudmännen att bedöma. Därför framlades inte några detaljerade förslag som skulle binda huvudmännen i deras planläggning.
Med hänsyn till forskningens och undervisningens intressen och för att erhålla erforderligt underlag för vissa befintliga kliniker — företrädesvis vid Karolinska sjukhuset — föreslogs emellertid vissa restriktioner beträffande utbyggnaden av neurokirurgi, thoraxkirurgi och radioterapi.
2.3. Indelning i sjukvårdsregioner
Utredningen framlade sex alternativ till indelning av riket i regioner. En utgångspunkt för samtliga alternativ var att undervisningssjukhusen i Stockholm, Uppsala, Lund/Malmö, Göteborg och Umeå skulle utgöra regionsjukhus. Vidare eftersträvades att varje region skulle omfatta ca en miljon invånare. Med hänsyn härtill och på grundval av bl.a. beräkningar över restiderna till de aktuella centralorterna förordade utredningen ett alternativ med sex regioner och regionsjukhus i de fem nyss nämnda orterna jämte Linköping. En eventuell sjunde region med centrum i Örebro skulle enligt utredningens uppfattning kunna utvecklas senare.
' Neurokirurgi skulle tills vidare ej finnas och utbyggnaden av thorax- kirurgi och radioterapi skulle ske med försiktig- het.
2 Neurokirurgi skulle tills vidare ej finnas, endast viss thoraxkirurgi
(30 vpl).
] propositionen framhöll departementschefen, att regiongränserna så långt som möjligt borde följa de administrativa gränserna för dåvarande sjukvårds- områden bl. a. för undvikande av att en huvudman skulle behöva engagera sig i regionsjukvård på flera håll och att patienter från ett ochtsamma sjukvårdsområde skulle komma att hänföras till olika regionsjukhus. I detta sammanhang underströks att regionaliseringen i princip borde grunda sig på fixerade upptagningsområden. Departementschefen ansåg det vidare nödvändigt att ställning redan då togs till antalet regioner, eftersom indelningen måste kunna läggas till grund för en långsiktig sjukhusplane- ring.
Med utgångspunkt i de gjorda övervägandena föreslogs, att riket skulle indelas i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvården med regionsjukhus i Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg, Örebro och Umeå, varvid dock vissa regionspecialiteter tills vidare ej skulle utbyggas i Linköping1 och Örebro?
Förslaget innebar att fyra sjukvårdsområden — Västernorrland, Västman- land, Södermanland och Halland — delades på två regioner.
Riksdagen beslutade i enlighet med propositionen.
2.4. Samordningsorgan m. m.
Förslag till samarbetsformer inom sjukvårdsregionerna grundade sig på frivilligt deltagande av sjukvårdshuvudmännen. Det skulle ankomma på huvudmännen att själva besluta i fråga om planläggning och utbyggnad av regionsjukvården.
I fråga om rikets indelning i regioner och utbyggnaden av vissa regionspe- cialiteter i Uppsala-, Linköpings- och Örebroregionerna ställdes vissa mer bestämda krav, som förutsattes skulle komma att iakttas. Om mindre jämkningar i gränsdragningen skulle bli aktuella i fall där ett sjukvårdsom- råde delats på två regioner, borde frågorna prövas i ett samordningsorgan.
Utredningen förordade att samarbetet inom en region skulle regleras genom avtal, enligt vilket en huvudman driver regionsjukhus för samtliga parters räkning. Statsmakterna borde enligt riksdagsbeslutet inte söka binda sjukvårdshuvudmännens val av samarbetsformer för regionsjukvårdens utbyggande. Såvitt möjligt borde dock enhetliga samarbetsformer väljas för samtliga regioner.
I riksdagsbeslutet framhölls, att planläggningen av regionsjukvården och planernas förverkligande skulle komma att kräva samverkan och anpassning även över regiongränserna.
Riksdagen fann det synnerligen angeläget att ett särskilt samordningsorgan tillskapades, där representanter för staten och övriga regionsjukvårdshu- vudmän kunde överlägga om gemensamma regionvårdsproblem och besluta om hur dessa skulle lösas.
Frågor som lämpligen borde handläggas av ett sådant samordningsorgan avsåg framför allt takten för utbyggnaden av de olika regionspecialiteterna. Därvid måste mot varandra vägas sjukvårdens och undervisningens behov, de ekonomiska förutsättningarna samt tillgången på läkare och annan sjukvårdspersonal. Dimensioneringen av de särskilda klinikerna måste ske
med hänsyn till förefintlig eller redan beslutad utbyggnad vid övriga regionsjukhus, inriktningen av en viss specialitet vid ett regionsjukhus såsom subspecialitet eller självständig specialitet samt utformningen och tillämp- ningen av ett enhetligt intagnings- och remissystem vid regionsjukhusen. Vidare borde samordningsorganet verka för att på länsplanet ej realiserades utbyggnadsplaner, som skulle kollidera med eller försvåra en rationell utbyggnad av klinikerna på regionplanet.
Sedan riksdagen godkänt riktlinjerna för regionsjukvårdens utbyggande inrättades det förordade samordningsorganet under namnet Centrala regionsjukvårdsnämnden.
Utredningen föreslog inte några statsbidrag till uppförande/utrustning eller drift av regionklinikerna (med undantag för de nya radioterapeutiska klinikerna)och departementschefen delade utredningens mening. I riksdags- beslutet pekades på det förhållandet, att en Specialitet, som i dag betraktas som en regionspecialitet, inom en relativt nära framtid kan komma att hänföras till länsspecialiteterna.
3 Bakgrund
3.1. Utvecklingen inom sjukvården
Regionvårdsutredningen gjordes under en period, 1956—58, då de större lasaretten expanderade och då utvecklingen av nya specialkliniker hade tagit fart. Lasarettsvården var landstingens helt dominerande uppgift och utveck- lingen av denna skedde mot bakgrund av tätorternas expansion och en god ekonomi.
Totala antalet vårdplatser för kroppssjukvård (exkl. långtidssjukvård) ökade endast med ett par hundra under 1950-talet och var oförändrat ca 49000 under 1960-talet. Under vartdera av dessa decennier minskades emellertid antalet vårdplatser för lungsjukvård och infektionssjukvård med ca 4 000, huvudsakligen till följd av avvecklingen av fristående sanatorier och epidemisjukhus. För de egentliga lasarettens del var ökningen av vårdplats- antalet ca 10 procent under denna period.
Successivt har landstingen blivit huvudmän för praktiskt taget all sjukvård.
i Vården av kroniskt sjuka betraktades under förra hälften av 1900-talet som
ett led i fattigvården i den mån inte anhöriga kunde svara för den sjuke. Successivt ändrades detta synsätt och som konsekvens av en beslutad reform av ålderdomshemsvården ålades landstingen år 1951 vården av kroniskt kroppsjuka, dvs. i stort sett vad som nu benämns långtidssjukvård. Utbyggnaden av vårdplatser för detta ändamål hos landstingen hade börjat i mindre skala redan tidigare och fortsatte under 1950-talet. År 1960 fanns ca 18 600 vårdplatser för långvarigt kroppssjuka. År 1975 hade antalet ökat till ca 38 500 och år 1976 40 400 (LKELP 76 respektive 77).
Landstingens skyldighet att bereda öppen vård lagfästes första gången år 1959. Den gällde då endast öppen vård vid sjukhus och begränsades till sådan vård som inte lämpligen kunde erhållas annorstädes än på sjukhus. Därtill stod i lagen att den öppna vården inte fick inkräkta menligt på den slutna vården. Den bestämmelsen togs bort 1972.
År1963 övertog landstingen ansvaret för öppen läkarvård utanför sjukhus. Den hade dittills bedrivits av staten genom provinsialläkare och av de större städerna genom stadsdistriktsläkare. Fullständigt reglerades huvudmanna- skapsförändringen inte förrän i 1972 års sjukvårdslag. Det bör även erinras om att sjukvårdshuvudmännen haft relativt begränsad styrningsmöjlighet av öppen vård vid sjukhus före reformeringen av Iäkarvårdstaxan år 1970. Landstingen hade före år 1967 svarat för vissa begränsade uppgifter inom
den psykiatriska vården, men det fulla ansvaret för vården av psykiskt sjuka ålades inte landstingen förrän detta år. Då överfördes huvudmannaskapet för den av staten drivna mentalsjukvården till landstingen.
Efter huvudmannaskapsreformerna har den starka satsningen på lasaretts- vården successivt minskats. De till landstingen under 1950- och 1960-talen överförda vårdområdena (långtidssjukvård, öppenvård utanför sjukhus samt psykiatri) har i stället prioriterats. Av investeringsmedlen åren 1977 och 1978 för de inom hälso- och sjukvårdssektorn prioriterade byggnadsprojekten avsattes ca 35 procent till långtidssjukvård och lika stor andel till anläggningar för öppen vård utanför sjukhus.
Läkarutbildningen har sedan föregående regionvårdsutredning ändrats både i fråga om innehåll och omfattning. En ny ordning för läkares grund- och vidareutbildning genomfördes år 1969 och blocksystemet för läkarnas vidareutbildning genomfördes för allmäntjänstgöringen år 1973 och för den fortsatta vidareutbildningen år 1975. Tillskottet av legitimerade läkare med svensk examen var år 1960 ca 250. Det hade år 1968 fördubblats. Fr. o. m. år 1977 är tillskottet ca 1 000 om året. Antalet nytillkomna legitimerade läkare med utländsk examen var år 1977 drygt 300. Antalet yrkesverksamma läkare har ökat från 7 130 år 1960 till 13 260 år 1974 och 15 150 år 1977 (LATT 77).
Den bättre tillgången på specialistkompetenta läkare samt det förhållandet att författningsenligt endast en överläkare kunde finnas på en klinik bidrog till den ökning av antalet kliniker, som 1958 års regionvårdsutredning noterade. Bestämmelsen har senare vållat bekymmer med hänsyn till organisatoriska och ekonomiska konsekvenser. Mot bl. a. den bakgrunden vidtogs år 1970 sådan ändring av sjukvårdsförfattningarna att flera överläkare nu kan finnas vid samma klinik (proposition nr 42 år 1970).
Ökad utbildning har medfört bättre tillgång på annan personal än läkare. Så har t. ex. antalet yrkesverksamma sjuksköterskor och barnmorskor ökat från 23 000 år 1960 till drygt 48 000 år 1974, och drygt 52 000 år 1977 (Vårdper- sonalprogram, Socialstyrelsen 1976).
1977 uppgick antalet sjukgymnaster till drygt 6 300 varav ca 65 procent var yrkesverksamma. Drygt en fjärdedel var privatpraktiserande.
År 1977 fanns ca 2 100 arbetsterapeuter. Av dem var ca 1 600 yrkesverk- samma, främst inom den somatiska sjukvården. Den verksamhet som arbetsterapeuterna bedriver inom den medicinska rehabiliteringen är omfat-
tande. . Förbättrade behandlingsmetoder och förändrad behandlingspraxis har
medfört starkt förkortade medelvårdtider.
I diagram 1 (sid. 41) visas utvecklingen av medelvårdtiden inom de medicinska och kirurgiska verksamhetsområdena under perioden 1960—1975. Dessutom anges medelvårdtidens utveckling inom den medi- cinska barnsjukvården. Det framgår att medelvårdtiden inom såväl de medicinska som kirurgiska Specialiteterna har minskat under perioden.
De förkortade medelvårdtiderna har möjliggjon att antalet intagningar ökat oavbrutet under hela efterkrigstiden. Från ca 620 000 intagningar år 1950 för vårdplatserna inom kroppssjukvård (exkl. långtidssjukvård) har antalet stigit till ca 930000 år 1960, ca 1 180000 år 1970 och till 1 290000 år 1977 (LKELP 1977).
Dagar
1965
1 960
_ Medicinkliniker ———--—-- Kirurgkliniker u...-cococoooou Medicinska barnkliniker
samt beräknat utnyttjade för regionsjukvård 1974
I
I Tabell 3 Antal vårdplatser på regionsjukhus 1956, enligt 1960 års riksdagsbeslut
E &
Medicinskt Antal vårdplatser på Beräknat antal verksamhetsområde regionsjukhus för region- sjukvård
, År 1956 Enligt 1960 utnyttjade , års riks- vårdplatser i . dagsbeslut hela landet
! 1974 & Hud- och könssjukdomar 636 714 105 Kardiologi 210 210 70 Barnkirurgi 253 530 105 Neurokirurgi 198 349—354 230—260 Plastikkirurgi 146 370 235 Thoraxkirurgi 322 408 205 Urologisk kirurgi 87 300—360 135 Neurologi 258 474—504 130 Radioterapi/onkologi 322 590 710
Summa 2 432 3 945—4 040 1 925—1 955
Diagram ! . Medelvårdti— dens utveckling I 960—1975
Utvecklingen beträffande vårdplatser, medelvårdtid och intagningar gäller också ifråga om de medicinska verksamhetsområden som i 1958 års utredning betecknas som regionspecialiteter.
Av tabell 3 (sid. 41) framgår antal vårdplatser på regionsjukhus 1956 och enligt 1960 års riksdagsbeslut samt av RIA beräknat antal vårdplatser ut- nyttjade för regionsjukvård i hela landet 1974.
Jämfört med det faktiska läget är 1956 angav 1960 års riksdagsbeslut närmast en fördubbling av det totala antalet vårdplatser för regionsjukhus. Tabellen visar att 1960 års riksdagsbeslut räknade med flera vårdplatser inom de 5. k. regionspecialiteterna än det antal som kom att utnyttjas för region- sjukvård år 1974.
Utvecklingen beträffande vårdplatser har således varit mindre expansiv än 1960 års riksdagsbeslut antog. Beträffande läkartjänster inom de 5. k. region- specialiteterna har utvecklingen varit snabbare än man antog år 1960.
Av tabell 4 framgår utvecklingen av läkartjänster för de 5. k. regionspecia- liteterna. Siffrorna är behäftade med viss osäkerhet eftersom det inte funnits fasta normer för klinikernas och läkartjänsternas benämning. Tjänster för såväl vidareutbildade läkare som läkare under vidareutbildning torde i varje fall delvis vara med i siffrorna från 1956 resp. 1958. Siffrorna från 1975 resp. 1977 avser endast tjänster för vidareutbildade läkare. Det bör observeras, att tjänster hos samtliga sjukvårdsh uvudmän inräknats. Utvecklingen har med få undantag medfört att de beräkningar som 1958 års utredning gjorde i fråga om behov och tillgång till läkare inom dessa specialiteter har överskridits.
Tabell 4 Antal läkartjänster för vissa medicinska verksamhetsområden 1956, enligt 1958 års utredning samt inrättade 1975 och 1977
Medicinskt Antal läkartjänster verksamhetsområde 1956" SOU 19582265 1975f 1977f
Hud— och könssjukdomar 36 48 114 139 Kardiologi — 21 27 32 Barnkirurgi l9 44 39 41 Neurokirurgi 29 48 44 48 Plastikkirurgi 14 32 36 40 Thoraxkirurgi 29 48 33 36 Urologisk kirurgi 3 24 50 71 Neurologi 27 43 68 83 Radioterapi/onkologi 40 65 84 98
Summa 197 373 495 588
” 31 december 1956 enligt SOU 1958z26 " 1960 års riksdagsbeslut ligger totalt några tiotal högre. (' Källa: Sammanställning över tjänster för vidareutbildade läkare 1975-01-01 respek- tive 1977-01-01. Anm: Avser tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning.
Följande avsnitt utgör en kortfattad genomgång av utvecklingen efter 1960 av de i 1960 års riksdagsbeslut behandlade specialiteterna.
Hud- och könssjukdomar
Under de senaste 15 åren har specialiteten hud- och könssjukdomar, såsom regionvårdsutredningen förutsåg, utvecklats till en länsspecialitet och samti- digt har verksamheten i allt större utsträckning övergått från sluten till öppen vård. Trots att nya kliniker tillkommit i flertalet sjukvårdsområden — f. n. saknar endast sex av dem egen klinik inom specialiteten —är det totala antalet vårdplatser föga större än är 1956. Detta innebär att antalet vårdplatser minskats kraftigt vid vissa kliniker.
Invärtesmedicinsk allergologi (överkänsligherssjukdomar)
Enligt 1958 års utredning borde vården av patienter med allergiska sjukdomar inte organiseras som en egen specialitet på vare sig läns- eller regionplanet. Resurser för diagnostik och behandling av allergiska sjukdomar borde dock utvecklas. Detta har skett, bl. a. har ett antal specialenheter tillkommit för allergiska sjukdomar inom framför allt invärtesmedicin, barnmedicin samt hudsjukdomar.
H emato/ogi (blodsjukdomar)
Vid tiden för 1958 års utredning var hematologins ställning inte klarlagd. Resurser för avancerad hematologi har senare utvecklats inom invärtes- medicinska kliniker vid samtliga regionsjukhus och några andra större sjukhus.
E ndokrinologi (insöndringsorganens sjukdomar)
Vid tidpunkten för utredningen fanns endokrinologisk klinik endast vid Karolinska sjukhuset. Senare har en klinik tillkommit i Malmö samt endokrinologiska enheter inom invärtesmedicinska kliniker i Göteborg och Linköping. Endokrinologisk verksamhet har etablerats vid övriga region- sjukhus och vissa andra större sjukhus inom invärtesmedicinska kliniker. I samband med detta har laboratorieresurserna utökats kraftigt.
Kardiologi (hjärtsjukdomar)
Utvecklingen har gått iden av 1958 års utredning förutsedda riktningen med mindre enheter för speciellt kvalificerade och tekniskt avancerade utred- ningar — oftast som förberedelse till hjärtoperation — under det att kardiologin i övrigt integrerats med invärtesmedicin. Särskilda kardiologiska kliniker finns nu vid Malmö allmänna sjukhus, Södersjukhuset och i Lund. Övriga regionsjukhus har kardiologiska enheter inom ramen för invärtesmedicinska kliniker samt i vissa fall barnmedicinska kliniker.
Medicinska njursjukdomar
När 1958 års utredning avslutades fanns njurdialysverksamhet endast i Lund men planerades i Stockholm, Göteborg och Umeå. Enligt utredningens
mening borde en utveckling av njurdialysverksamhet ske inom ramen för invärtesmedicin och till en början bara på dessa fyra platser. I Stockholm förlades verksamheten till en särskild njurmedicinsk klinik vid S:t Eriks sjukhus. Senare har sådan verksamhet tagits upp även på Karolinska sjukhuset inom den invärtesmedicinska kliniken samt vid Huddinge sjuk- hus. I Lund och Linköping finns även särskilda njurmedicinska kliniker under det att njurmedicinsk verksamhet utvecklats inom de invärtesmedi- cinska klinikerna vid övriga regionsjukhus. Under det senaste decenniet har njurdialysenheter inrättats även vid andra sjukhus än regionsjukhus och flertalet sjukvårdsområden har nu en enhet för njurdialys.
R eumarologi
År 1958 fanns självständiga kliniker för reumatologi i Lund och vid Karolinska sjukhuset, varjämte nya sådana enheter föreslogs tillkomma i Göteborg och Uppsala. Därtill kom dåvarande pensionsstyrelsens två reumatikersjukhus i Nynäshamn och Tranås, Spenshults reumatikersjukhus samt smärre avdelningar vid vissa länslasarett.
Reumatologiska kliniker har etablerats vid regionsjukhusen i Umeå och Örebro. 1 Göteborg, Linköping, Malmö och Uppsala har avdelningar/ sektioner för reumatologi tillkommit inom ramen för invärtesmedicinsk storklinik. Utanför regionsjukhusen finns vid flertalet länssjukhus tjänster inrättade inom verksamhetsområdet reumatologi. Riksföreningen mot reumatism är huvudman för nyssnämnda Spenshults reumatikersjukhus samt sjukhus i Strängnäs och Östersund.
Barnkirurgi
I mitten av 1950-talet fanns tre barnkirurgiska kliniker i landet; vid Karolinska sjukhuset och Kronprinsessan Lovisas barnsjukhus som numera överflyttats till S:t Görans sjukhus i Stockholm, samt i Göteborg. En klinik var under uppbyggnad i Lund. Den specialiserade barnkirurgin har sedermera förstärkts med en klinik i Uppsala. Vidare bedrivs viss barnkirurgisk verksamhet inom de kirurgiska klinikerna i Umeå, Linköping respektive Malmö.
N eurokirurgi
Vid tiden för regionvårdsutredningen fanns neurokirurgiska kliniker vid Serafimerlasarettet (1963 överflyttad till Karolinska sjukhuset), Södersjuk- huset i Stockholm samt i Lund och Göteborg. Därefter har kliniker tillkommit i Uppsala, Linköping och Umeå. I fråga om medicinsk service framhöll utredningen — liksom beträffande neurologi — den stora betydelsen från diagnostisk synpunkt av tillgång till specialapparatur samt specialutbil- dade läkare och viss annan specialutbildad personal i neuroradiologi och i klinisk neurofysiologi. Väl fungerande serviceresurser finns vid de region- sjukhus som har neurokirurgiska kliniker. Neuropatologi är ännu under utbyggnad.
Plastikkirurgi med brännskadevård
Den första mer självständiga plastikkirurgiska verksamheten i Sverige påbörjades 1944 vid Serafimerlasarettet. Vid tiden för 1958 års utredning var denna verksamhet sålunda relativt ny. Den ansågs böra utgöra regionspecia- litet med från början behandling endast av remissfall. Såsom regionvårdsut- redningen förutsåg har plastikkirurgin under senare tid utvecklats snabbt. Detta gäller inte blott den egentliga plastikkirurgin, som övertagit en viss del av den rekonstruktiva kirurgin i samband med tumöroperationer speciellt i ansiktet och på halsen, utan även Speciella områden såsom handkirurgi och brännskadevård. Plastikkirurgiska kliniker har numera etablerats vid samt- liga regionsjukhus utom i Lund, som dock kompletteras av plastikkirurgiska kliniken i Malmö. 1 Stockholm finns två, en vid Karolinska sjukhuset och en vid Sabbatsbergs sjukhus.
Enheter för brännskadevård finns nu etablerade i Uppsala, Stockholm (Karolinska sjukhuset) och Linköping varjämte särskilda resurser för bränn- skadevård finns inom plastikkirurgiska kliniken i Malmö.
Handkirurgi
Handkirurgin har utvecklats från olika medicinska verksamhetsområden och enheter för handkirurgi finns nu inom de plastikkirurgiska klinikerna vid Karolinska sjukhuset och Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm, i Uppsala, Örebro och Umeå samt inom de ortopediska klinikerna i Göteborg och Lund. 1 Malmö finns en särskild handkirurgisk klinik.
Thoraxkirurgi (brösthålans kirurgi)
Thoraxkirurgin har såsom utredningen förutsåg utvecklats till att i hög grad avse hjärtkirurgi. Thoraxkirurgiska kliniker finns nu på Karolinska sjukhuset i Stockholm samt vid regionsjukhusen i Uppsala, Lund, Göteborg och Örebro samt vid Malmö allmänna sjukhus.
Regionsjukhusen i Linköping och Umeå replierar i fråga om hjärtkirurgi på de thoraxkirurgiska klinikerna vid Karolinska sjukhuset respektive Akade- miska sjukhuset i Uppsala. Det har visat sig att de väl utrustade kliniskt- fysiologiska avdelningarna och kardiologiska enheterna vid de två först- nämnda sjukhusen är väl lämpade att genomföra kvalificerad utrednings- verksamhet i nära kontakt med respektive thoraxkirurgiska klinik. En liknande samordning har delvis genomförts mellan Örebro och Karolinska sjukhuset.
Urologisk kirurgi ( urinorganens kirurg/)
Utvecklingen av urologisk kirurgi har gått i den riktning som förutsågsi 1960 års riksdagsbeslut och det kan konstateras att urologiska kliniker nu finns vid alla regionsjukhus. Sektioner inom kirurgiska kliniker eller självständiga kliniker är inrättade vid flera länssjukhus.
Neurologi (nervsjukdomar)
Neurologi bedömdes av 1958 års regionvårdsutredning inta ett mellanläge samtliga regionssjukhus. Behovet av specialiserad neurologisk vård inom länssjukvården tillgodoses vanligen genom att en i neurologi vidareutbildad läkare anställs på en internmedicinsk klinik. I vissa fall anställs neurologer i öppen vård men har konsultuppdrag i den slutna vården. 1 två fall har neurologisk klinik etablerats utanför regionsjukhus.
Onkologi (tumörsjukdomar)
Såsom den från resurssynpunkt tyngsta regionspecialiteten behandlades radioterapi, som termen då löd, ingående av regionvårdsutredningen.
År 1958 var jubileumsklinikerna i Stockholm (Karolinska sjukhuset), Göteborg och Lund de dominerande centralanstaltcrna för diagnostik och behandling av tumörsjukdomarna. 1 Uppsala hade då radioterapeutisk verksamhet pågått under några år med ett fåtal vårdplatser och med begränsade resurser i övrigt. Självständiga radioterapeutiska enheter med begränsade resurser fanns vid denna tid på Södersjukhuset i Stockholm, vid centrallasaretten i Gävle, Linköping och Örebro samt vid Malmö allmänna sjukhus.
Den gynekologiska radioterapin var vid tiden för 1958 års utredning företrädd vid de trejubileumsklinikerna, varjämte sådan verksamhet bedrevs vid kvinnokliniken i Uppsala.
Utredningen 1958 konstaterade att en utbyggnad av resurserna för behand- ling av maligna tumörer var starkt påkallad och därför borde ske snarast. Särskilt trängande var behovet av vårdplatser vid välutrustade centralenheter av den typjubileumsklinikerna representerade. Samtidigt talade medicinska skäl, särskilt den relativt sällsynta förekomsten av vissa slag av tumörer och tumörlokalisationer, för en stark centralisering av behandlingen av maligna tumörer. Då inrättande av ytterligare centralanstalter befanns ofrånkomligt förordade utredningen att radioterapeutisk klinik skulle ingå i varje region- sjukhus med hänsyn till bl. a. övriga specialiteters behov av nära samarbete med radioterapeutisk expertis framför allt i fråga om pre- och postoperativ tumörbehandling.
Efter omfattande utredning har socialstyrelsen i februari 1974 utgivit "Planering av onkologisk sjukvård” nr 32 i serien Socialstyrelsens råd och anvisningar. [ denna skrift betonas en funktionell samordning mellan regionsjukhusets samtliga resurser för tumörbehandling. Namnet för vcrk- samhetsområdet har ändrats till allmän respektive gynekologisk onkologi.
Onkologiska kliniker liksom också resurser för gynekologisk onkologi finns numera vid samtliga regionsjukhus. Därjämte har onkologiska enheter utöver dem som tidigare nämnts byggts upp i Borås, Jönköping, Karlstad och Eskilstuna samt vid Danderyds sjukhus i Stockholm.
Vissa serviceorgan i övrigt
1 1960 års riksdagsbeslut framhölls betydelsen av att laboratorieorganisa- tionen vid regionsjukhusen utbyggdes. Den snabba utvecklingen talade för att speciella laboratorier successivt skulle tillkomma. Så har skett i fråga om
exempelvis klinisk virologi, klinisk immunologi, klinisk cytologi och klinisk genetik. Beträffande röntgendiagnostik betonade utredningen behovet av tränade neuro- och thoraxradiologer och rekommenderade att särskilda barnröntgenavdelningar inrättades vid regionsjukhus. Man kan nu konsta- tera att en stark ännu fonskridande utveckling karaktäriserar de olika servicedisciplinerna.
Specialiseringen på regionsjukhus uttryckt i läkartjänster
Antal tjänster för vidareutbildade läkare redovisas i tabell 5.
Tabell 5 Antal tjänster för vidareutbildade läkare inom viss medicinsk verksamhet inom sjukvårdsområden med regionsjukhus (1978-01-01)
Medicinsk Stockholm Lin- Lund Mal- Göteborg Öre- Upp- Umeå Summa Verksamhet _— köping mö _- bro sala KSf HSS Övriga SS” Östra
Endokrinologi 69 2 5” 3 16 Hjärtsjukdomar 2 5+1i 3 5 3 6 2 4 2 1 34 Gastroenterologi l 1 30 5 Yrkesmedicin 2 Zl l 3" 1 3 1 13 Barnkimrgi 7 90k 1 6 llb l 5 1 41 Handkirurgi 2 3' 1 1 4" 5" 2 3 2 23 Neurokirurgi 9 6!" 6 9 9 6 5 50 Plastikkirurgi 6 5' 3 7" 7 4 6 3 41 Thoraxkirurgi 8 7 3 9" 3 7 37 Blodgruppsserologi 2 l+3'" 3 3 2 4 1 4 2 25 Klinisk neurofysiologi 3 2 21 4 4 4 3 3 3 28 Klinisk virologi 2 4" 3 3 Sd 1 18 Klinisk immunologi 1,5 1 1d 3,5 Socialmedicin 1 3 3 l 3” 120 35 2 Bb 31 Audiologi 2 1 3"! 1 2 2" 40 2 2 21 Foniatri l l 2 20 1 1 1 2 1 12 Allergologi 4 3 2” 5,50 14,5 Klinisk cytologi 1 1 2+2"' 3 3 3 4 3 2 24 Klinisk farmakologi 1 2 l 1 1 6 Hematologi 1 1 2 Koagulationslab. 3 2 5 Klinisk genetik 2 2 4 Giftinformation l 1 Hormonlaboratorium ] 1? Näringsfysiologi 2 2 Neuroradiologi 40 4 Barnröntgen 30 3
Summa 75 14.5 48 35 55 38 86.5 13 27 46 27 465 " En 115051 avser öppen vård, iSödersjukhuset respektive Serafimerlasarettet. ') Två tjänster avser öppen vård. _! Södersjukhuset. (' Åtta tjänster avser öppen vård. fr 51 Görans sjukhus. (' Göteborgs kommuns laboratorium. 'Sabbatsbergs sjukhus. 5 En tjänst avser laborator. "' Sabbatsbergs sjukhus respektive Södersjukhuset. ( Karolinska SJUkhUSCI— " Mikrobiologiskt laboratorium. ? Huddinge sjukhus. 0 Vid övriga sjukhus är tjänster ej specialdestinerade för " Sahlgrenska SJUkhUSCI- dessa verksamheter. De återfinns där under röntgen.
3.2. Utomlänsremissvård
] 1958 års utredning delades de medicinska verksamhetsområdena i två grupper; de som borde utvecklas på länsplanet och de som borde finnas endast på regionsjukhusen. Denna indelning var knuten till då rådande organisatoriska förhållanden med strikt klinikindelning per specialitet och med en överläkare per klinik.
Denna indelning har lett till en avtalsmässig klyvning av utomlänsremiss- vården, dvs. vården utanför hemlandsting beträffande patienter med specia- listremiss enligt regionsjukvårdsavtal eller utomlänsavtalet. Vården av patienter från regionen på de 5. k. regionklinikerna regleras i särskilda regionsjukvårdsavtal under det att utomlänsremissvården i övrigt regleras genom ett för hela landet gemensamt utomlänsavtal, som också omfattar vården av akut insjuknade utanför hemlandstinget.
Av regionvårdsutredningen framgår emellertid att man var väl medveten om behovet av specialistvård vid regionsjukhus även inom andra medicinska verksamhetsområden. Utredningen förordade t. ex. ett system med subspe- cialiserade biträdande överläkare eller konsulter inom internmedicinska kliniker för reumatologi, hematologi, allergologi och endokrinologi. En sådan utveckling ansågs emellertid inte behöva eller kunna styras på samma strikta sätt som utvecklingen av särskilda kliniker.
Regionsjukvården och övrig vård av utomlänspatienter med specialistre- miss har ungefär lika stor omfattning, ca 307 500 respektive 250 200 vård- dagar år 1975 (ca 279600 respektive 237500 år 1977). Även vården av sistnämnda patienter är nästan helt förlagd till regionsjukhus. Endast en procent av dessa vårddagar avser vård inom sjukvårdsområden utan region- sjukhus. En redovisning av regionsjukhusens högspecialiserade vård måste därför omfatta såväl den vård som lämnas inom ramen för regionsjukvårds- avtalen som den vård som lämnas inom ramen för utomlänsavtalet åt patienter med remiss från hemlandstinget.
Utvecklingen under de senaste åren framgår av tabell 6. Jämförbara siffror från tidigare år finns tyvärr inte. Utnyttjandet totalt sett visar en sjunkande tendens de senaste åren.
Tabell 6 Antal vårddagar enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavtalets specia- listremissdel åren 1972—1977
År Regionsjukvårds- Utomlänsavtalets- Summa avtal specialistremissdel (Index l972=100) (Index l972=100) (Index l972=100)
1972 283 455 (100) 261 690 (100) 545 145 (100) 1973 281 058 ( 99) 245 276 ( 94) 526 334 ( 97) 1974 308 171 (109) 255 593 ( 98) 563 764 (103) 1975 307 502 (108) 250 244 ( 96) 557 746 (102) 1976 305 935 (108) 231 246 ( 88) 537 181 ( 99) 1977 279 593 ( 99) 237520 ( 91) 517113 ( 95)
Det bör observeras att flertalet regionsjukvårdsavtal innehåller garanti- klausul. Enligt sådan klausul får sjukvårdshuvudmän som inte utnyttjar
vårdplatseri regionsjukvård i avtalad utsträckning ändå betala vårdersättning enligt vissa normer. Det kan medverka till att vård enligt regionsjukvårdsav- tal linns kvari relativt hög omfattning.
Av tabell 7 framgår att 55 procent av vårddagarna avser vård enligt regionsjukvårdsavtalen och således 45 procent utomlänsavtalets specialistre- missdel.
Ca 70 procent av antalet vårddagar meddelades inom medicinska verk- samhetsområden där vårddagar redovisas enligt såväl regionsjukvårdsavtal som utomlänsavtal,dvs. des. k. regionspecialiteterna. [särskilt stor utsträck- ning utnyttjas onkologi, neurokirurgi, plastikkirurgi och thoraxkirurgi. Dessa medicinska verksamhetsområden omfattar tillsammans 40 procent av det totala utnyttjandet enligt tabell 7. Därefter följer i omfattning allmän kirurgi, som innehåller bl.a. transplantationer.
Tabell 7 Antal vårddagar enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavtalets specia- listremissdel per medicinskt verksamhetsområde år 1975
Medicinskt Regionsjuk- Utomläns- Summa Procent verksamhetsområde vårdsavtal avtalets specialist- remissdel Barnmedicin 27 233 27 233 4,9 Hudsjukdomar 10 091 3 054 13 145 2,3 Allmän internmedicin 32 711 32 711 5,9 Kardiologi 9 509 1 998 11 507 2,1 Akuta infektionssjukdomar 174 5 143 5 317 0,9 Lungsjukdomar 10 678 10 678 1,9 Med. njursjukdomar 13 385 8 063 21 448 3,8 Reumatologi 3 082 10 583 13 665 2,4 Allmän kirurgi 30 095 30095 5,4 Barnkirurgi 17 133 6 937 24 070 4,3 Handkirurgi 3 471 3 471 0,6 Neurokirurgi 44 091 3 781 47 872 8,6 Ortopedisk kirurgi 23 342 23 342 4,2 Plastikkirurgi 31 811 14 439 46 250 8,3 Thoraxkirurgi 28 330 7 718 36 048 6,5 Urologisk kirurgi 20 640 1 923 22 563 4,0 Gynekologi 4 123 4 123 0,7 Obstetrik 2 621 2 621 0,5 Neurologi 23 701 614 24 315 4,4 Allmän psykiatri" 1491 1491 0,3 Barn- och ungdomspsykiatri” 1 220 1 220 0,2 Onkologi 90 762 2 213 92 975 16,7 Ögonsjukdomar 11 119 11 119 2,0 Öron-, näs- och halssjukd. 26 093 26 093 4,7 Habilitering m.m. 14 793 9 581 24 374 4,4 __ä Summa 307 502 250 244 557 746 100,0
" Exkl. vård vid lasarett för psykiatrisk vård (f. d. mentalsjukhus).
I tabell 8 (sid. 50) redovisas utnyttjad utomlänsremissvård per sjukvårds- område och 100 000 invånare. Skillnaderna är stora såväl mellan grupperna sjukvårdsområden med och utan regionsjukhus som mellan sjukvårdsom-
råden inom vardera av dessa båda grupper. En jämförelse med omfattningen av hela den slutna sjukvården i landet visar att den totala utomlänsremissvården har relativt liten omfattning. År 1974 omfattade hela den slutna sjukvården 35 715 300 vårddagar, varav 11 877 500 inom somatisk korttidssjukvård enligt LKELP 1975.
Omfattningen av utomlänsremissvård och, motsvarande vård inom det egna sjukvårdsområdet har uppskattats till ca 900000 vårddagar. Detta motsvarar ca 2,5 procent av landets slutna sjukvård eller ca 7,5 procent av landets slutna somatiska korttidssjukvård.
Tabell8 Utnyttjat antal vårddagar med utomlänsremiss per 100000 invånare och sjukvårdsområde år 1975
Sjukvårdsområde Utnyttjat antal Folkmängd i Antal vårdda- vårddagar för 1 OOO-tal den gar per utomlänsremiss— 31 dec. 1977 100000 invå-
vård nare
Med regionsjukhus Stockholm 2581 1 512 171 Östergötland 7 275 391 1 861 Malmöhus 8 736 504 1 733 Malmö kommun 8 169 239 3 418 Göteborgs kommun 818 440 186 Örebro 8 845 274 3 228 Uppsala 1 743 236 739 Västerbotten 3 306 239 1 383
Summa 41473 3 835 1 081" Utan regionsjukhus Södermanland 28 482 252 11 302 Jönköping 30 165 303 9 955 Kronoberg 20 536 171 12 009 i Kalmar 40 828 242 16 871 Gotland 11 860 55 21 564 Blekinge 22 743 155 14 673 Kristianstad 35 222 275 12 808 Halland 26 542 225 11 796 Göteborgs och Bohus 29 076 274 10 612 Älvsborg 30 769 422 7 291 ; Skaraborg 27 500 266 10 338 Värmland 24 033 285 8 433 Västmanland 39 471 260 15 181 Kopparberg 30 383 284 10 698 ; Gävleborg 39 681 294 13 497 1 Västernorrland 32 945 268 12 293 . Jämtland 15 793 134 11 786 Norrbotten 30 244 267 11 327
Summa 516 273 4 432 11 649"
Totalt 557 746 8 267 6 747"
” Erhållen genom division av kolumn 1 med kolumn 2 på samma rad.
3.3. Högskoleutbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete
3.3.1. Högskolans organisation
Den 1 juli 1977 omorganiserades och vidgades högskoleutbildningen. Den indelas nu i en statlig och en kommunal högskoleorganisation. Den kommunala högskoleutbildningen är uppdelad på två huvudmän, nämligen landstingskommuner och primärkommuner. Den landstingskommunala högskoleutbildningen omfattar sjuksköterskeutbildning och vissa vårdut- bildningar som tidigare varit Specialkurser i gymnasieskolan.
Landet är indelat i sex högskoleregioner vilkas omfattning framgår av karta 1 (sid. 52). Varje högskoleregion leds av en regionstyrelse som har samord- nande uppgifter för all grundläggande högskoleutbildning i regionen med undantag av utbildning under jordbruksdepartementet. Regionstyrelserna har dock inte något överinseende över forskning och forskarutbildning.
Regeringen utser samtliga 21 ledamöteri regionstyrelserna. Därav skall 14 företräda allmänna intressen i regionen och två verksamheten inom högskolan i regionen. Minst en av dessa ska vara rektor vid en statlig högskoleenhet. De anställda har rätt att vara företrädda med tre ledamöter och de studerande med två.
Regionstyrelserna har uppgifter av planerande och samordnande karaktär. De skall verka för att planerings- och utvecklingsarbete i fråga om den grundläggande utbildningen i regionen bedrivs i kontakt med samhälls- och yrkeslivet samt med myndigheter och organisationer som anordnar andra typer av utbildning.
En annan viktig uppgift för regionstyrelserna är att stödja den forsknings- anknytning av grundläggande utbildning i regionen som ges utan anknytning till fasta resurser för forskning. Särskilda medel utgår till regionstyrelserna för detta ändamål. [ övrigt skall regionstyrelserna handlägga alla frågor som är gemensamma för två eller flera högskoleenheter i respektive regioner.
Regionstyrelserna kan inrätta utbildningsnämnder vilka som rådgivande expertorgan följer den grundläggande utbildningen inom en yrkesutbild- ningssektor.
Inom varje högskoleregion finns flera statliga högskoleenheter med egen högskolestyrelse samt skolenheter under landstingets utbildningsnämnd respektive under kommunal skolstyrelse.
För planering av utbildningslinjer i grundläggande högskoleutbildning samt för handläggning av frågor om sådana linjers innehåll och organisation finns linjenämnder under respektive högskolestyrelse, utbildningsnämnd och skolstyrelse. Linjenämnderna har således ett direkt infiytande över utbildningen.
Frågan om planerings- och ledningsorganisationen för forskning och forskarutbildning på längre sikt prövas för närvarande i särskild ordning.
Ett kännetecknande drag i högskolereformen är det decentraliserade beslutsfattandet. De detaljerade läroplanerna har ersatts med utbildnings- planer och de lokala organen har fått ett större inflytande över hur de i utbildningsplanerna fastställda målen skall uppnås.
Uppsalaregionen (1600) '
Stockholms-
regionen (1570)
m Göteborgs-_» __
. regionen”
Karta I . Indelningen i högskoleregioner med folkmängden den 3 I de- cember 1977 i I OOO-ra!.
Samtliga vårdutbildningar måste samplaneras på lokal nivå för att resurser som t. ex. lärare, lokaler och praktikplatser skall kunna utnyttjas effektivt.
Utbildning till olika vårdyrken ges numera i gymnasieskolan, t. ex. den två-åriga vårdlinjen, och i olika Specialkurser i den kommunala högskolan samt i den statliga högskolan på t. ex. läkarlinjen.
I de flesta vårdutbildningar ingår praktiska utbildningsmoment. Förutom vårdutbildning inom hälso- och sjukvården förekommer en rad utbildningar inom t.ex.social- och barnomsorgsområdet där praktisk erfarenhet från sjukvården anses värdefull.
Utbildnings- och vårdplanering är intimt förknippade med varandra. Utbyggnad av en vårdgren innebär i allmänhet ökad tillgång på praktikplat- ser. En nedskärning av vård ger på motsvarande sätt reduktion av utbild- ningsmöjligheterna. Det är därför viktigt att utbildningsplaneringen sker i nära samarbete med vårdplaneringen i såväl kortsiktigt som långsiktigt perspektiv. Av synnerlig vikt är då att planeringsområdena är så nära överensstämmande som möjligt geografiskt sett.
Av särskilt intresse för regionalt samarbete är utbildningen av läkare och andra personalgrupper med krav på praktik vid vårdenheter för speciella patientgrupper.
3.3.2. Läkarutbildning
Läkarutbildningen består av grundutbildning, som avslutas med läkarexa- men, samt vidareutbildning, som leder fram till allmänläkar- eller specialist— kompetens. Vidareutbildning består av allmäntjänstgöring (AT) och fortsatt vidareutbildning (FV).
Fortbildning och efterutbildning efter uppnådd allmänläkar- eller specia- listkompetens är inte reglerad.
Läkarnas grundutbildning fram till läkarexamen omfattar 5,5 år enligt den studieordning som tillämpas sedan år 1969. De två första åren ägnas åt teoretiska studier. Fr. o. m. det tredje året är större delen av utbildningen förlagd till sjukhus och präglas av anknytningen till praktiskt sjukvårdsar- bete. Teoretiska insikter förvärvas jämsides med det kliniska arbetet.
Med nuvarande intagning av medicine studerande om drygt 1 000 personer
Tabell 9 Antal intagna medicine studerande per studerandeort år 1977
Studerandeort Antal intagna Stockholm 370” Uppsala 110 Lund/Malmö 190 Göteborg 168 Linköping 861) Umeå 102
Summa 1 026
” Varav 60 avser förkortad utbildning för sjuksköterskor. " Den prekliniska utbildningen är förlagd till Uppsala.
per år, som redovisas per Studerandeort i tabell 9, innebär denna studiegång att utbildningsutrymme varje år måste beredas på sjukhusen för ca 3 000 studerande. För år 3 i utbildningen beräknas därvid 500 utbildningsplatser, år 4 och 5 vartdera 1000 platser samt 500 platser för halva år 6.
I Stockholm återfinns de kliniska utbildningsplatserna huvudsakligen på Karolinska sjukhuset, Huddinge sjukhus, Södersjukhuset och Serafimerla- sarettet, men även S:t Eriks sjukhus, Danderyds sjukhus, Roslagstulls sjukhus, Beckomberga sjukhus, Sabbatsbergs sjukhus samt S:t Görans sjukhus utnyttjas i undervisningen. Av dessa sjukhus är Karolinska sjuk- huset och Huddinge sjukhus regionsjukhus.
I Lund-Malmö finns utbildningsplatser på Lunds lasarett, Malmö allmänna sjukhus och S:t Lars sjukhus. 1 Göteborg utnyttjas Sahlgrenska sjukhuset, Vasa sjukhus, S:t Jörgens sjukhus, Lillhagens sjukhus och Östra sjukhuset.
[ Uppsala bedrivs utbildning på Akademiska sjukhuset och Ulleråkers sjukhus. 1 Linköping och Umeå är utbildningen förlagd till respektive regionsjukhus.
Efter läkarexamen följer allmäntjänstgöring (AT) som omfattar samman- lagt 21 månaders tjänstgöring på underläkartjänst, AT-block. AT omfattar med vissa utbytesrättigheter:
6 månaders allmän kirurgi inklusive anestesi 6 månaders allmän invärtesmedicin 3 månaders psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri 6 månaders allmänläkarvård
Med hänsyn till att allmäntjänstgöringen omfattar nära två år krävs med nuvarande intagning av medicine studerande drygt 2 000 tjänster. I denna siffra inkluderas utrymme för svenska medborgare med utländsk läkar- examen men även utländska läkare från bl.a. de nordiska grannländerna, som enligt särskilda bestämmelser har möjlighet att få förordnande för att fullgöra AT.
Nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) konstaterade år 1972 (Läkares allmäntjänstgöring — Rapport utarbetad av en arbetsgrupp inom NLV) att AT-tjänstgöringen bör ”baseras på det sjukvårdspanorama, de organisatoriska och terapeutiska metoder och möjligheter samt den sjukvårdsorganisation som kan innefattas i begreppet vardagssjukvård".
”Beroende på den utformning som tjänstgöringen kan få vid skilda inrättningar kan givetvis även sjukvård på regionnivå ingå i AT-läkarens verksamhet. Så länge den primära målsättningen uppfylles utgör detta naturligtvis ingen nackdel. — — — Det bör också framhållas att vid region- och undervisningssjukhus normalt också bedrivs sjukvård av normal- och centrallasarettstyp."
NLV underströk att undervisningssjukhusen beträffande vidareutbild- ningen i första hand borde utnyttjas i den fortsatta vidareutbildningen av läkare. Skälet för detta var den konkurrens om utbildningsresurser och sjukvårdsunderlag som eljest kunde uppstå mellan nyutexaminerade läkare och studerande i grundutbildningen.
] enlighet med denna grundsyn förläggs endast en liten del av AT-blocken till regionsjukhus. År 1977 förlades 339 eller 33 procent av samtliga AT-block
till sjukvårdsområden med regionsjukhus. Enligt uppgifter från sjukvårds- huvudmännen(förfrågan ioktober1977)tilldelades regionsjukhusen 101 AT- block, dvs. 10 procent av det totala antalet. Av dessa block förlades 20 till regionsjukhuset i Örebro, där ingen konkurrens föreligger med grundutbild- ning.
AT-blocken vid undervisningssjukhus kan bl. a. utnyttjas av forskarstu- derande i prekliniska ämnen som önskar upprätthålla kontakten med sin institution för sin forskningsverksamhet.
Läkares fortsatta vidareutbildning till allmänläkar- eller specialistkompe- tens fullgörs på förordnande som underläkare. I likhet med allmäntjänstgö- ringen är vidareutbildningen konstruerad som ett block med flera tjänstgö- ringsperioder. Utbildningstiden varierar från 3,5 år för allmänläkarkompe- tens till 5,5 år för specialistkompetens i neurokirurgi och thoraxkirurgi. Den genomsnittliga tiden för fortsatt vidareutbildning omfattar ca 4,5 år.
Antalet tjänsteri form av FV-block kan därför med nuvarande intagning av medicine studerande beräknas till ca 4 500 per år.
Den fortsatta vidareutbildningen är inte formellt knuten till undervis- ningssjukhus/regionsjukhus. Det föreskrivs endast att ett år av huvudut- bildningen för erhållande av specialistkompetens skall fullgöras vid sjukhus eller inrättning som klassificeras som kategori I. Förutom regionsjukhusen tillhör framför allt länssjukhusen denna kategori.
År1977 fördelades 976 FV-block. Därav förlades 52 procent till sjukvårds- område med regionsjukhus. Enligt uppgifter från sjukvårdshuvudmännen (förfrågan i oktober 1977) placerades 329 eller 34 procent av FV-blocken vid regionsjukhus. Fördelningen av FV-block per medicinskt verksamhetsom- råde framgår av tabell 10 (sid. 56).
Vid sammanställningen har hänsyn inte kunnat tas till att FV-block i vissa fall delas mellan tjänstgöring vid länssjukhus och regionsjukhus. Tabellen visar emellertid att åtminstone två tredjedelar av den fortsatta vidareutbild- ningen i huvudsak sker i länssjukvården. Inom de stora verksamhetsområ- dena allmänläkarvård, allmän psykiatri, allmän invärtesmedicin, allmän kirurgi, ortopedisk kirurgi, barnmedicin och kvinnosjukdomar dominerar
länssjukvården markant. Specialistkompetens kan inte alltid sägas vara liktydig med faktisk kompe-
tens för överordnad tjänst. I flertalet specialiteter finns behov av viss tids kompletterande tjänstgöring. Sådan tjänstgöring är idag inte formellt regle- rad. I praktiken skaffar sig många specialistkompetenta läkare utökad erfarenhet genom tjänstgöring på avdelningsläkartjänst eller som vikarie på underläkartjänst företrädesvis vid undervisningssjukhusen.
För närvarande bedrivs efterutbildningen huvudsakligen genom kurser, konferenser, symposier etc. vilka till övervägande del anordnas av Svenska Läkaresällskapets sektioner och Sveriges Läkarförbunds specialistföreningar. En utredning om efterutbildningens organisation pågår f.n. inom NLV (NLst översynsutredning).
Forskarutbildningen svarar närmast de medicinska fakulteterna för. Dessa finns i Stockholm, Linköping, Lund/Malmö, Göteborg, Uppsala och Umeå. Som beskrivs i avsnitt 3.3.4 finns det starka samband mellan sjukvård och forskarutbildning.
Tabell 10 Fördelning av block för fortsatt vidareutbildning (FV) år 1977
Medicinskt verksamhetsområde Region— Övriga Summa sjukhus” sjukhus
Allmänläkarvård 3417 204 238 Långtidssjukvård 717 60 67 Medicinsk rehabilitering 10 4 14 Allmän psykiatri 13 50 63 Barnpsykiatri 7 12 19 Rättspsykiatri — 3 3 Barnmedicin 21 39 60 Hudsjukdomar 9 1 10 Allmän invärtesmedicin 24 45 69 Hjärtsjukdomar 3 2 5 Yrkesmedicin 4 1 5 Infektionssjukdomar 4 — 4 Lungsjukdomar 5 2 7 Endokrinologi 4 — 4 Gastroenterologi 3 — 3 Medicinska njursjukdomar 4 2 6 Reumatologi 5 - 5 Neurologi 6 1 7 Allmän onkologi 8 — 8 Gynekologisk onkologi 1 — 1 Allmän kirurgi 12 39 51 Ortopedisk kirurgi 9 21 30 Urologisk kirurgi 9 2 11 Barnkirurgi 2 — 2 Handkirurgi 2 — 2 Neurokirurgi 2 — 2 Plastikkirurgi 2 — 2 Thoraxkirurgi 2 — 2 Kvinnosjukdomar 9 36 45 Ögonsjukdomar 13 22 35 Öron-, näs- och halssjukdomar 17 28 45 Anestesiologi 12 26 38 Blodgruppsserologi 2 2 4 1 Klinisk bakteriologi 5 2 7 . Klinisk fysiologi 6 1 7 , Klinisk kemi 13 3 16 Klinisk neurofysiologi ] - 1 1 Klinisk patologi 9 5 14 , Klinisk virologi 1 — l Röntgendiagnostik 26 34 60 Socialmedicin 3 — 3
Totalt 329 647 976
" Definition av regionsjukhus/klinik framgår av avsnitt 4.3. ” Siffran osäker.
3.3.3. Utbildning av sjuksköterskor m. fl.
Från den 1 juli 1977 ingår sjuksköterskeutbildningen i den landstingskom- munala högskoleutbildningen. Grundutbildning av sjuksköterskor sker inom alla sjukvårdsområden i landet. Utbildningstiden är 2,5 år.
Sjuksköterskor kan vidareutbilda sig genom påbyggnadslinjer för anestesi- sjukvård, hälso- och sjukvård för barn och ungdom, intensivvård, medicinsk och kirurgisk sjukvård, obstetrisk och gynekologisk sjukvård, operations- sjukvård, psykiatrisk sjukvård, ålderdomshem och öppen åldringsvård samt öppen hälso- och sjukvård. Utbildningstiden varierar mellan 0,5 och 1 år.
Vidareutbildning av sjuksköterskor sker inom alla sjukvårdsregioner. Alla påbyggnadslinjer finns dock inte överallt.
Utbildning av sjukgymnaster sker i Göteborg, Lund, Stockholm och Uppsala. Utbildningstiden är 2,5 år.
Utbildning av arbetsterapeuter sker inom alla sjukvårdsregioner. Utbild- ningstiden är 3 år.
Antalet utbildningsplatser i vårdutbildningarna inom den kommunala högskolan framgår av sammanställningen i tabell 11.
Tabell 11 Antal utbildningsplatser för vårdyrkessektorn inom kommunal högsko- leutbildning 1977/78
Utbildning Antal utbildningsplatser1977/78 enligt riksdagens beslut
Sjuksköterskelinjen 3 855'1 Vidareutbildning av sjuksköterskor ' 3 36517 Arbetsterapeutlinjen 480 Hörselvårdsassistentlinjen 48 Laboratorieassistentlinjen 970 Medicinska assistentlinjen 296 Oftalmologassistentlinjen 48 Operationsassistentlinjen 96 Sjukgymnastlinjen 156f Sociala servicelinjen 352 Tandhygienistlinjen 160 Blodgruppsserologi och hemoterapi I—III 144 Klinisk cytologi 96 Ortoptistutbildning 16
Summa 10 082
” 3 693 platser har inrättats. b 3 271 platser har inrättats. t' Härutöver finns inom den statliga högskolan 190 utbildningsplatser. Källa: Praktikfrågor, SOU 1978:15.
Av antagningsplatserna för vidareutbildning av sjuksköterskor var den procentuella fördelningen på de skilda linjerna följande: medicinsk och kirurgisk sjukvård 41 procent, ålderdomshem och öppen åldringsvård 2 procent, psykiatrisk vård 11 procent, anestesisjukvård. intensivvård och operationssjukvård 20 procent, hälso- och sjukvård för barn och ungdom 5 procent, obstetrisk och gynekologisk vård 8 procent, öppen hälso- och sjukvård (40 poäng) 10 procent, öppen hälso- och sjukvård (26 poäng), alternativ studiegång 3 procent.
Totalt svarar sjuksköterskeutbildningen för 73 procent av utbildningskapa- citeten för samtliga vårdutbildningar i den kommunala högskolan.
I samtliga vårdutbildningar — även de som ingår i gymnasieskolan — ingår
praktik och fältstudieri varierande omfattning. Det ställs stora krav på hälso- och sjukvårdens resurser att upplåta tillräckligt antal praktikplatser.
3.3.4. Forsknings- och utvecklingsarbete
Forsknings- och utvecklingsarbete (FoU) är nödvändigt för hälso- och sjukvården liksom för andra verksamheter. Det behövs för att analysera problem, utveckla och utnyttja nya möjligheter samt för att ge underlag för planeringsarbetet. FoU är också nödvändigt för kontroll och utvärdering, som måste ske fortlöpande. Följande allmänna definitioner inom forskningen har rekommenderats av OECD och gäller även sjukvården:
El Grund/orskning: Systematiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap och nya idéer utan någon bestämd tillämpning. El Tillämpad/orskning: Systematiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap och nya idéer med en bestämd tillämpning i sikte. El Utvecklingsarbete: Systematiskt utnyttjande av forskningsresultat och vetenskaplig kunskap med målsättningen att åstadkomma nya produkter. nya processer, nya system eller väsentliga förbättringar av redan existe- rande sådana.
För regionsjukvårdsutredningens del är den del av medicinsk forskning mest intressant, som kan påverka eller påverkas av patientunderlaget för regionsjukhusen. Grundforskning är därför av mindre direkt intresse i detta sammanhang. Det tillämpade forsknings- och utvecklingsarbetet är däremot av betydelse för regionsjukvården. Denna typ av forskning kallas ofta klinisk forskning.
Den kliniska forskningen kan indelas i:
E] Forsknings- och utvecklingsarbete beträffande etiologi och epidemiologi vid olika sjukdomar. Utvecklande av diagnostiska metoder. Utvecklande av behandling vid olika sjukdomstillstånd. |: Utarbetande av profylaktiska åtgärder för att att förhindra sjukdomars
uppträdande.
DCI
Ett område som är nära besläktat med forskningen är det metodområde som brukar kallas produktionskontroll. Syftet med denna är att följa upp att planerade resultat uppnås samt att ge impulser och möjligheter till effekti- visering och ökat kostnadsmedvetande på alla nivåer genom att ställa resultat mot resursinsats — uttryckt i medicinska, sociala och ekonomiska termer. Exempel på olika typer av produktionskontroller:
El Kliniska metodstudier för metodkontroll och metodutveckling inom profylax, diagnostik, terapi och omvårdnad D Kliniska resultatstudier El Insats/resultat — kartläggningsstudier med begränsad efterkontroll, främst
inom rutinsjukvården D Breda produktionskontroller där mängden data, insamlad per patient, är starkt komprimerad vanligen utan efterkontroll
Den kliniska forskningen och forskarutbildningen kombineras oftast med praktiskt sjukvårdsarbete genom att läkare i regel sysslar med såväl forsknings- och utvecklingsarbete som sjukvård. I första hand återfinns de forskarregistrerade läkarna vid undervisningssjukhusen, men forskarutbild- ning och forskning sker också utanför dessa sjukhus.
Höstterminen 1976 fanns drygt 1 800 forskarstuderande registrerade vid medicinsk fakultet. Av dessa forskare är drygt 500 registrerade i prekliniska ämnen och knappt 1 300 i kliniska ämnen. Av antalet registrerade kan man inte dra slutsatsen om proportionen mellan teoretisk och klinisk forskning, eftersom det är vanligt att vid klinik anställda läkare utför forskning vid prekliniska institutioner. Av LATT 77 framgår att 83 procent av de forskarregistrerade läkarna fanns vid undervisningsklinik. Övriga kategori 1 sjukhus svarade för 9 procent, kategori 11 sjukhus för 5 procent och öppen vård utanför klinik för 4 procent av de forskarregistrerade. Något mer än hälften av de forskarregistrerade läkarna hade genomgått fortsatt vidareut- bildning. Återstoden förenade således forskarutbildning med fortsatt vida- reutbildning.
Av tabell 12 framgår antalet doktorsavhandlingar från kliniska institu- tioner vid olika medicinska fakulteter åren 1976 och 1977. Som framgår av tabellen kommer större antalet avhandlingar från de universitetssjukhus, som är belägna i landets storstadsområden. Av denna tabell kan man dock inte få någon uppfattning om vilka avhandlingar som kommer från regionsjukhuset i Örebro. De avhandlingar som produceras här måste registreras vid medicinsk fakultet och har sålunda fördelats på olika universitet, troligtvis Uppsala och i någon mån Linköping. Det framgår inte heller av denna tabell huruvida delar av avhandlingen har producerats vid klinik utanför universitetssjukhuset.
Tabell 12 Antal doktorsavhandlingar från kliniska institutioner per medicinsk fakultet åren 1976 och 1977 (preliminärt)
&
Fakultet 1976 1977 Stockholm 46 37 Linköping 12 4 Lund 33 30 Göteborg 32 25 Uppsala 19 18 Umeå 14 5
Summa 156 119 Källa: SCB.
Viss belysning av omfattningen forsknings- och utvecklingsarbete ger antalet föredrag som årligen hålls vid Svenska Läkaresällskapets riksstämma. År 1976 kom 705 av 864 föredrag, som utgått från endast ett sjukhus/ institution, från regionsjukhus. Motsvarande siffror 1977 var 765 av 999.
Det för hälso- och sjukvården betydelsefulla forsknings- och utvecklings- arbetet har hittills inte knutits till planerings- och utvecklingsproblem på ett systematiskt och övergripande sätt. Detta har medfört bl. a. att forsknings- och utvecklingsarbete saknas eller är helt otillräckligt inom många områden som är av särskild betydelse för planering, programutformning och verksam- hetsutveckling inom hälso- och sjukvården. Att så är förhållandet har uppmärksammats av statens medicinska forskningsråd, som tagit vissa initiativ till bl. a. forskning om effektmätning inom hälso- och sjukvården. ] Svenska läkaresällskapets handlingar från 1974 anges att ökade forskningsin- satser behövs avseende det framtida sjukdomspanoramat, sjukvårdssektorns mål och medel, hälso- och sjukvårdens planering samt resultatvärdering och behandlingsforskning.
Den otillfredsställande situationen har även dokumenterats i ett flertal andra sammanhang. Som exempel kan nämnas sjukvårdspolitiskt utveck- lingsprogram (Landstingsförbundet), hälso- och sjukvård inför 80-talet (soci- alstyrelsen) samt den utredning som föregick tillkomsten av delegationen för social forskning.
Den nuvarande inriktningen av forsknings- och utvecklingsarbetet beror till en del på att nyttokriteriet inte haft tillräcklig genomslagskraft vid beslut om insatser. Orsakerna till detta finns bl. a. i de värderingar som ligger till grund för prioritering av forskning och forskarmeriter, finansieringssvårig- heter samt kanske främst i att ansvariga inom hälso- och sjukvården hittills inte tillräckligt klart formulerat behoven av forsknings- och utvecklingsar- bete.
3.4. Sjukvårdsregionerna
Indelningen i sjukvårdsregioner fastställdes som framgår av avsnitt 1.3 av riksdagen år 1960. År 1972 genomfördes den ändringen att Södermanlands län i sin helhet fördes till Örebroregionen. Detta innebar att kommunerna Nyköping och Strängnäs med tillsammans ca 85 000 invånare överfördes från Stockholmsregionen.
De nuvarande sjukvårdsregionerna framgår av karta 2 (sid. 61). Tre sjukvårdsområden är fortfarande delade på två regioner. Av Västernorrlands län hör Ångermanland till Umeåregionen och Medelpad till Uppsalaregio- nen. Västmanlands län tillhör Uppsalaregionen utom Köpingsområdet, vilket ingår i Örebroregionen. Hallands läns norra del, upptagningsområdet för sjukhuset i Varberg, tillhör Göteborgsregionen medan dess södra del, upptagningsområdet för länssjukhuset i Halmstad, tillhör Lund/Malmö- regionen.
Av tabell 13 (sid. 62) framgår vilka sjukvårdsområden som hör till respektive region. 1 de fall sjukvårdsområden replierar på två regioner redovisas vilka kommuner som hör till respektive region. Dessutom redo- visas folkmängden per sjukvårdsområde och region samt den procentuella fördelningen av folkmängden inom varje region och regionerna emellan.
Fyra regioner Stockholm, Lund/Malmö, Göteborg och Uppsala har, som framgår av tabell 13, cirka 1,3—1,6 miljoner invånare medan tre regioner, Linköping, Örebro och Umeå, endast har cirka 0,6—0,9 miljoner invånare.
Umeåregionen (650)
in Uppsala-; ————— "' *, regionen &, ', (1280) *f'*x_
Örebro- regionen
( l 1 I
.
& Stockholms- regionen (1570)
,'IGöteborgs- ." regionen _ *; (1520)
Linköpingsif regionen (940)
(Lund/Malmö- _Lregionen (1450) v
! )
K arta 2. Nuvarande inde/- ning i sjukvårdsregioner rnedfo/kmängden den 3] december I 97 7 i ] (100-tal.
Tabell 13 Folkmängd per region och däri ingående sjukvårdsområde eller del därav den 31 december 1977 ____________________—————— Region ingående sjukvårdsområden Befolkning Procentuella (kommuner) fördelningar Stockholms Stockholms 1 512 179 97 Gotlands 54 791 3 Summa 1 566 970 100 19 Linköpings Östergötlands 391 337 42 Jönköpings 303 016 32 Kalmar 241 537 26 Summa 935 890 100 11 Lund/Malmö Kronobergs 171 073 12 Blekinge 154 565 11 Kristianstads 275 387 19 Malmö 238 454 16 Malmöhus 503 663 35 Del av Hallands” 106 742 7 Summa 1449 884 100 18 Göteborgs Göteborgs 440 082 29 Göteborgs och Bohus 274 272 18 Alvsborgs 421 651 28 Skaraborgs 265 971 17 Del av Hallandsb 118 290 8 Summa 1520 266 100 18 Örebro Örebro 274 207 32 Södermanlands 251 933 29 Värmlands 284 708 33 Del av Västmanlands!" 50 866 6 Summa 861714 100 10 Uppsala Uppsala 236 091 18 Kopparbergs 284 034 22 Gävleborgs 294 412 23 Jämtlands 134 189 11 Del av Västmanlandsd 209 464 16 Del av Västernorrlands” 126 800 10 Summa 1 284990 100 16 Umeå Västerbottens 239 247 37 Norrbottens 266 598 41 Del av Västernorrlands/* 141 557 22 Summa 647 402 100 8 Riket 8 267116 100
” Kommunerna Halmstad, Laholm och Hylte. b Kommunerna Varberg, Kungsbacka och Falkenberg. (' Kommunerna Köping. Arboga och Kungsör. ” Kommunerna Skinnskatteberg, Surahammar, Heby, Hallstahammar, Norberg, Västerås, Sala och Fagersta. P Kommunerna Sundsvall, Timrå och Ånge (Medelpad). fKommunerna Örnsköldsvik, Härnösand, Sollefteå och Kramfors (Ångermanland).
Även i övrigt var regionernas förutsättningar vid tiden för 1960 års riksdagsbeslut mycket olika. Fyra regioner hade väl etablerade och utbyggda undervisningssjukhus. Två hade ny medicinsk fakultet eller fick det några år därefter medan den sjunde inte hade medicinsk fakultet. Regionernas olikartade förutsättningar avspeglas i resursutnyttjandet.
Tabell 14 avser vård enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavtalets specialistremissdel uttryckt i vårdplatser. Det bör observeras att statistiken endast omfattar patienter från annat sjukvårdsområde. Regionsjukvård av patienter från det egna sjukvårdsområdet finns alltså inte med. 1 regionsjuk- vårdshuvudmännens områden bor cirka 46 procent av landets folkmängd. Siffrorna i tabell 14 blir därför intejämförbara med dem som bygger på RIA:s material och som redovisas i kapitel 4.3. För t. ex. Karolinska sjukhusets del ingår inte vården av invånarna i Stockholms län i tabell 14.
I tabellerna i detta avsnitt har antal vårdplatser framräknats genom att antalet utnyttjade vårddagar dividerats med 280. Detta innebär att man generellt räknar med 77 procents beläggning av fastställda vårdplatser, en något lägre genomsnittlig beläggning än den nuvarande.
Tabell 14 Antal vårdplatser som utnyttjades enligt regionsjukvårdsavtalen och utom- länsavtalets specialistremissdel år 1975
Regionsjukhus Regionsjuk- Utomlänsav- Summa vårdsavtal talets specialist- remissdel Karolinska" 52,0 99,4 151,4 Stockholm i övrigt 37,4 37,4 Summa 52,0 136,8 1888 av: Gotland 18,1 21,5 39,6 Södermanland 17,6 21,1 38,7 Örebro 16,3 6 22.3 Östergötland 18,4 18,4 Jönköping 6,2 6,2 Kalmar 11,2 11,2 Övriga 52,4 52,4 Linköping 92,2 91,3 183,5 av: Jönköping 33,8 32,2 66 Kalmar 58,4 49,1 1075 Övriga 10 10 Lund 197,1 141 338,1 Malmö 88,4 88,4 Summa (Lund/Malmö) 197,1 229,4 426,5 av: Kronoberg 40,6 28,2 68,8 Blekinge 37,6 41 ,9 79,5 Kristianstad 64,4 59,6 124 Halland 22,8 13,3 36,1 Malmö 17,6 10,4 28 Malmöhus 26,6 26,6 Jönköping 8 12,9 20,9 Kalmar 6,1 15,5 21,6 Övriga 21 21
SOU 1978:7O Regionsjukhus Regionsjuk- Utomlänsav- Summa vårdsavtal talets specialist- remissdel
Sahlgrenska/Östra 203,0 209,5 412,5 av: Göteborgs och Bohus 61,6 39,1 100,7 Älvsborg 57,2 42,9 100,1 Skaraborg 56,0 32.8 88.8 Halland 28,2 27,7 55,9 Värmland 28,4 28,4 Jönköping 12,5 12.5 Övriga 26,1 26,1 Örebro 92,3 46,9 1392 av: Södermanland 41,1 12,6 53,7 Värmland 35,9 13,3 49,2 Västmanland 15,3 3,5 18,8 övriga 17,5 17.5 Akademiska 263,4 196,1 4595 av: Kopparberg 61,6 36 97,6 Gävleborg 68,9 53 121 ,9 Jämtland 32,6 15,1 47,7 Västmanland 78,4 35,7 114,1 Västernorrland 21,9 11,5 33.4 Västerbotten 6,7 6,7 Norrbotten 13,2 13,2 Övriga 24,9 24,9
Umeå 111,1 53,0 164,1 av : Västernorrland 53,6 22,3 75,9 Norrbotten 56,8 27,3 84,1 Övriga 4,1 4,1
Summa 1010,4 963,7 1974,1
" Inkluderar inte vård till Stockholms län.
Tekniska vårdplatser anges inte i regionsjukvårdsavtalen. De redovisas dock i utnyttjat antal vårdplatser, som beträffande de tekniska vårdplatserna inte särskiljs från respektive medicinska verksamhetsområden.
Totalt utnyttjades år 1975 enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsav- talets specialistremissdel 1 974,1 vårdplatser.
Utöver dessa vårdplatser utnyttjades tillsammans 17,9 platser hos andra sjukvårdshuvudmän än dem som har regionsjukhus. Fyra av dessa avser habilitering i Uppsala.
1 Stockholm utnyttjades 35,8 vårdplatser av Linköpingsregionen samt 31,2 platser av huvudmän i andra regioner. Av de förstnämnda 35,8 platserna avser 10,5 thoraxkirurgi, 4,5 barnkirurgi och 3,6 ortopedisk kirurgi. Av de 31,2 platserna avser 7,4 ortopedisk kirurgi och 4,1 thoraxkirurgi samt är i övrigt relativt jämnt fördelade på medicinska verksamhetsområden. 1 Linköping utnyttjades 10 platser av huvudmän utanför regionen, varav drygt hälften inom öron-, näs- och halssjukdomar samt allmän kirurgi med brännskador.
1 Lund/Malmö utnyttjades 42,5 platser av Jönköpings län och Kalmar län, som tillhör Linköpingsregionen, men har avtalsenligt regionsamarbete även med Lund/Malmöregionen. Härutöver utnyttjar huvudmän i andra regioner 21 platser som i huvudsak avser reumatologi i Lund. 1 Göteborg utnyttjades 67 vårdplatser av sjukvårdshuvudmän utanför regionen, huvudsakligen Värmlands och Jönköpings län, främst avseende njurtransplantationer, ortopedisk kirurgi, barnkirurgi, barnmedicin och plas- tikkirurgi. Av de 18,2 vårdplatser som i Örebro utnyttjades av huvudmän utanför regionen avsåg 16,4 ögonsjukdomar. På Akademiska sjukhuset i Uppsala utnyttjades 19,9 platser av Norrbot- tens och Västerbottens län samt 24,9 platser av andra huvudmän utanför regionen. Sistnämnda platser avser främst plastikkirurgi och barnmedicin.
Stockholmsregionen
Karolinska sjukhuset är det enda sjukhus i Stockholmsregionen för vilket regionsjukvårdsavtal slutits. Avtalet omfattar Gotlands län och Örebroregio- nen. Stockholms län kan genom andra avtal utnyttja vårdplatser på Karo- linska sjukhuset.
Sjukhuset som tillkom år 1940 hade från början karaktären av rikssjukhus. Riksplatserna avvecklades i huvudsak under 1960-talet i takt med att regionsjukvården utbyggdes.
Som regionsjukhus räknas i den fortsatta framställningen också Huddinge sjukhus, som började tas i bruk år 1971 och enligt avtal med staten isin helhet utnyttjas för läkarutbildning och forskning.
Härutöver finns vid andra sjukhus i Stockholm ett antal kliniker som i den fortsatta framställningen räknas som kliniker med regionsjukvård. Detta gäller S:t Eriks sjukhus, kliniken för medicinska njursjukdomar, Sabbats- bergs sjukhus, kliniken för plastikkirurgi, S:t Görans sjukhus, kliniken för barnkirurgi, Södersjukhuset, kliniken för neurokirurgi, samt Roslagstulls
Tabell 15 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid Karolinska sjukhuset år 1975
Medicinskt Gotland Örebroregionen Summa verksamhetsområde __ A U A U A U
Hud- och könssjukdomar 2 1,0 2 1,0 Reumatologi [ 1,4 1 1,4 Barnkirurgi 1 0 5 4,9 6 4,9 Neurokirurgi 2 2,2 15 17, 17 19,4 Plastikkirurgi 1 1,1 1 1,1 Thoraxkirurgi 1 1,8 3 5,6 4 7,4 Urologisk kirurgi 1 2,1 1 2,1 Neurologi 2 2,3 2 2,3 Onkologi 4 6,2 2 6,2 6 12,4
Summa 15 18,1 25 33,9 40 52
A =Avtalade. U =Utnyttjade.
Tabell 16 'Utnyttjade vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid Karolinska sjuk- huset för Orebroregionen år 1975
Medicinskt Utnyttjade vårdplatser verksamhetsområde Södermanland Örebro Summa
Barnkirurgi 3,0 1,9 4,9 Neurokirurgi 8,6 8,6 17,2 Thoraxkirurgi 1,6 4,0 5,6 Onkologi 4,4 1,8 6,2
Summa 17,6 16,3 33,9
sjukhus, kliniken för infektionssjukdomar. Såväl Gotland som Örebroregionen utnyttjade fler vårdplatser än som förutsetts i avtal. Avtalet innehåller inte fördelning av vårdplatser på sjukvårdshuvudmän i Örebroregionen. Som framgår av tabell 14 (sid. 63) omfattade i Stockholm utomlänsavtalets specialistdel 136,8 vårdplatser. Därav omfattade ortopedisk kirurgi 21,9, thoraxkirurgi 14,6, barnmedicin 14,8 och barnkirurgi 11,7 vårdplatser. De platser som invånarna i Stockholms län utnyttjade har då inte inräknats.
Stockholms län utnyttjade hos andra regioner 9,2 vårdplatser. Gotlands län utnyttjade 2,8 vårdplatser utanför Stockholm.
Linköpingsregionen
Regionsjukhuset i Linköping fick sin nuvarande funktion genom riksdagsbe- slut 1960. Sjukhuset har nyligen utökats väsentligt i och med att det 5. k. huvudblocket togs i bruk 1977.
För habilitering finns i regionsjukvårdsavtalet utöver vad som anges i tabell 17 upptaget 22 vårdplatser. Inom regionen utnyttjades 27,3 platser. Kardiologi och urologisk kirurgi är inte med i regionsjukvårdsavtalet och tillhör (1975) storkliniker. De uppges av huvudmannen inte ha egna vårdplatser.
Tabell 17 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid regionsjukhuset i Linköping är 1975
Medicinskt Jönköping Kalmar Summa verksamhetsområde ___— —————
A U A U A U Med. njursjukdomar 0 0 4,0 6,4 4,0 6,4 Neurokirurgi 7,8 12,5 10,8 9,7 18,6 22,2 Plastikkirurgi 9,7 5,9 8,1 6,6 17,8 12,5 Neurologi 9,7 2,6 8,1 6,0 17,8 8,6 Onkologi, allmän 13,0 3,8 15,1 20,9 28,1 24,7 Onkologi, gyn, 7,0 9,0 11,8 8,8 18,8 17,8
___—___—
Summa 47,2 33,8 57,9 58,4 105,1 92,2
A = Avtalade. U = Utnyttjade.
Kalmar län utnyttjade vård inom dessa medicinska verksamhetsområden motsvarande 1,9 resp. 7,5 vårdplatser och Jönköpings län 2,0 resp. 0,7 platser. Hudsjukdomar som 1958 definierades som regionspecialitet återfinns inom länssjukvården i regionen, varför avtal inte föreligger. Kalmar län utnyttjade 5.2 vårdplatser inom hud- och könssjukdomar enligt utomlänsavtalets specialistdel.
Kalmar län utnyttjade mer sjukvård än regionsjukvårdsavtalet anger. Jönköpings län utnyttjade däremot mindre sjukvård än avtalet anger, vilket sammanhänger bl. a. med utbyggnaden av onkologi i Jönköping.
Som framgår av tabell 14 (sid. 63) utnyttjades vid regionsjukhuset i Linköping 91,3 vårdplatser enligt utomlänsavtalets specialistremissdel. Av dessa utnyttjades 81,3 inom regionen. Öron-, näs- och halssjukdomar svarade totalt för 15,6 samt allmän kirurgi resp. allmän internmedicin vardera för 7,1 vårdplatser.
Linköpingsregionen utnyttjade hos andra regioner 63,1 vårdplatser. Jönkö- pings och Kalmar län utnyttjade 20,9 resp. 21,6 vårdplatser i Lund/ Malmöregionen. Östergötlands län utnyttjade 25,7 vårdplatser hos andra regioner, varav 15,7 på Karolinska sjukhuset och 2 a 3 på övriga region- sjukhus utom Örebro och Umeå. Jönköpings län utnyttjade 20,8 vårdplatser hos andra regioner varav 12,5 i Göteborg och 4,6 på Karolinska sjukhuset. Kalmar län utnyttjade 16,6 vårdplatser hos andra regioner, varav 8,6 på Karolinska sjukhuset. För Jönköpings län och Kalmar län borträknas då utnyttjandet av regionsjukvård i Lund/Malmö.
Lund/ M almöregionen
Såväl lasarettet i Lund som Malmö allmänna sjukhus räknas som regionsjuk- hus. Avtal om regionsjukvård vid Malmö allmänna sjukhus finns emellertid inte.
Utöver de vårdplatser som redovisas i tabell 18 finns avtal om 3,44 vårdplatser i barnkardiologi och 18 i reumatologi.
Tabell 18 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid lasarettet i Lund — Lund/Malmöregionen år 1975 R_— Medicinskt Blekinge Kristianstad Kronoberg Halland Malmö Summa
verksamhetsområde _ __ __ _ __
Hud- och könssjukdomar 2,6 0,3 4,5 0,8 1,0 0,1 2,0 1,4 10,1 2,6 Kardiologi 4,1 1,6 4,1 3,0 3,5 2,9 0,6 2,0 12,3 9,5 Med. njursjukdomar 1,6 1,9 2,8 6,0 1,6 4,0 1,2 0,6 2,0 0,3 9,2 12,8 Barnkirurgi 1,9 1,5 3,4 4,4 1,7 2,3 0,8 0,3 7,8 8,5 Neurokirurgi 5,3 6,4 9,6 11,5 6,0 5,9 4,2 6,2 9,0 12,2 34,1 42,2 Thoraxkirurgi 6,1 4,9 10,7 11,0 6,6 3,4 5,5 4,3 28,9 23,6 Urologisk kirurgi 5,3 5,0 9,0 4,0 5,0 3,9 4,3 2,7 23,6 15,6 Neurologi 3,9 3,5 6,7 2,1 4,3 3,4 3,0 0,4 6,1 4,4 24,0 13,8 Onkologi, allm. 8,6 9,8 15,2 12,4 9,6 10,3 6,6 4,7 1,6 0,7 41,6 37,9 Onkologi, gyn. 4,1 2,7 7,2 9,2 4,6 4,4 2,6 0,2 18,5 16,5 Summa 43,5 37,6 73,2 64,4 43,9 40,6 30,8 22,8 18,7 17,6 210,1 183
A = Avtalade. U = Utnyttjade.
För att visa hela omfattningen av regionsjukvården enligt regionsjukvårds- avtal vid Lunds lasarett redovisas i tabell 19 de vårdplatser som utnyttjats enligt avtal av Jönköping län och Kalmar län samt totalt i hela regionen.
Tabell 19 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid lasarettet i Lund är 1975 — Jönköpings län och Kalmar län samt totalt
Medicinskt Jönköping Kalmar Summa Totalt" verksamhetsområde
A U A U A U A U
Hud- och könssjukdomar 10,1 2,6 Kardiologi 3,0 1,2 2,4 0,9 5,4 2,1 17,7 11,6 Med. njursjukdomar 3,2 3,2 2,6 0 5,8 3,2 15,0 16,0 Barnkirurgi 1,9 0,3 2,3 0,7 4,2 1,0 12,0 9,5 Neurokirurgi 6,7 0,6 6,9 0,2 13,6 0,8 47,7 43,0 Thoraxkirurgi 2,7 2,6 7,2 4,2 9,9 6,8 38,8 30,4 Urologisk kirurgi 23,6 15,6 Neurologi 3,5 0,1 3,2 0,1 6,7 0,2 30,7 14,0 Onkologi, allmän 41,6 37,9 Onkologi, gyn. 18,5 16,5
Summa 21,0 8,0 24,6 6,1 45,6 14,1 255,7 197,1
A = Avtalade. U = Utnyttjade. ” Avser all regionsjukvård enligt avtal som utnyttjades vid Lunds lasarett, dvs. även tabellen 21.
Nästan 80 procent av de vårdplatser Malmöhus läns landsting enligt avtal upplåter åt andra sjukvårdshuvudmän utnyttjades av dessa.
Som framgår av tabell 14 (sid. 63) utnyttjades vid lasarettet i Lund och Malmö allmänna sjukhus 229,4 vårdplaser enligt utomlänsavtalets speciali- stremissdel. 180 av dessa hänförde sig till egna regionen och 28,4 till Jönköpings län och Kalmar län. Vid lasarettet i Lund svarade reumatologi för 29,1 vårdplatser, barnmedicin för 23, allmän kirurgi för 19 samt ortopedisk kirurgi resp. öron-, näs- och halssjukdomar för vardera ca 12 vårdplatser.
I Malmö svarade plastikkirurgi för 35,2 vårdplatser, allmän internmedicin 13,5 och handkirurgi för 12,4 vårdplatser.
Lund/Malmöregionen utom Kalmar län och Jönköpings län utnyttjade hos andra regioner 14,2 vårdplatser. Då är de 55,9 platser som Hallands län utnyttjade i Göteborg inte medräknade. Av nämnda 14,2 vårdplatser utnytt- jade Kronobergs län 4,3, Malmöhus län utom Malmö kommun 3,6, Blekinge län 0,9, Kristianstads län 1,7, Hallands län 2,5 samt Malmö kommun 1,2 vårdplatser.
Göteborgsregionen
Regionsjukhus är Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Klinikerna för barn- medicin, barnkirurgi och akuta infektionssjukdomar har dock senare förlagts till Östra sjukhuset i Göteborg. Dessa kliniker jämställs i den fortsatta framställningen med regionsjukvårdskliniker. Östra sjukhuset omfattar drygt 900 vårdplatser. Dessa fördelas på dels ett centralblock med allmän internmedicin, allmän kirurgi och ortopedisk kirurgi, tillsammans ca 400
platser, dels kliniker för infektionssjukdomar ca 130 platser, gynekologi och obstetrik ca 177 platser och barnsjukdomar (medicin och kirurgi) ca 200 vårdplatser.
Göteborgsregionen benämns numera i regionsjukvårdsavtalet västsvenska regionen.
För barnneurologisk vård finns avtal för 11 vårdplatser. Inom regionen utnyttjades 11,9 platser. Medicinska njursjukdomar och speciell kardiologi ingår i regionsjukvårdsavtalet, men antalet vårdplatser anges inte.
Inom de medicinska verksamhetsområdena i tabell 20 utnyttjades 14,1 vårdplatser av Värmlands län och 8,2 vårdplatser av andra sjukvårdshuvud- män.
Avtalade vårdplatser för neurologi samt hud- och könssjukdomar utnytt- jades endast till hälften. Älvsborgs län utnyttjade endast hälften av sitt avtalade vårdplatsantal inom onkologi.
Som framgår av tabell 14 (sid. 63) omfattade utomlänsavtalets specialistre- missdel i Göteborg 209,5 vårdplatser, varav 142,5 hänförde sig till regionen. Således utnyttjades 67 vårdplatser av sjukvårdshuvudmän utanför regionen. Av dessa 67 platser utnyttjades för njurtransplantationer 8,8 och barnkirurgi 8,6 vårdplatser.
Medicinska verksam hetsområden med stor omfattning utomlänsvård med specialistremiss är:
[1 ortopedisk kirurgi 27,1 vårdplatser D allmän kirurgi 26,9 vårdplatser |:1 barnmedicin 24,9 vårdplatser El allmäninternmedicin 23,2 vårdplatser El öron-, näs- och halssjukdomar 15,0 vårdplatser Cl lungsjukdomar 11,5 vårdplatser
Tabell 20 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset år 1975
Medicinskt Göteborgs 0. Halland Älvsborg Skaraborg Summa verksamhets- Bohuslän område _ _— _— _— _— A U A U A U A U A U Hud- och köns- sjukdomar 9 1,8 2 2,5 1 0,6 5 2,8 17 7,7 Barnkirurgi 5 8,2 1 3,4 8 11,6 4 4,5 18 27,7 Neurokirurgi 7 9,2 1 4,2 8 11,7 5 8,2 21 33,3 Plastikkirurgi 7 5,8 2 3,4 10 9,5 5 4,3 24 23,0 Thoraxkirurgi 5 9,8 2 2,3 8 7,8 4 7 19 26,9 Urologisk kirurgi 2 5,6 1 3 4 2,7 3 3,6 10 14,9 Neurologi 9 2,7 1 0,4 2 0,9 4 3,7 16 7,7 Onkologi 17 18,5 8 9 24 12,4 18 21,9 67 61,8 Summa 61 61,6 18 28,2 65 57,2 48 56,0 192 203
A =Avtalade. U = Utnyttjade.
1 andra regioner utnyttjades 24,3 vårdplatser (exklusive av Hallands län utnyttjade platser i Lund och Malmö). Av nämnda 24,3 vårdplatser utnytt- jade Hallands län 2,3, Göteborg och Bohus län utom Göteborgs kommun 2,7 Göteborgs kommun 2,5, Älvsborgs län 9,8 och Skaraborgs län 7,0 vårdplat- ser.
Hallands län utnyttjade 55,9 platser i Göteborg varav 28,2 enligt region- sjukvårdsavtalet. 1 Lund utnyttjade Hallands län 30,8 platser, varav 22,8 enligt regionsjukvårdsavtalet. I Malmö utnyttjades 5,3 och i övrigt 2,8 vårdplatser. Totalt blir detta 94,8 platser. Hallands län utnyttjade i Lund fler än tre vårdplatser inom vardera neurokirurgi, thoraxkirurgi och allmän onkologi.
1 Göteborg utnyttjade Hallands län fler än tre vårdplatser inom barnmedi- cin, allmän internmedicin, allmän kirurgi, barnkirurgi, neurokirurgi, ortope- disk kirurgi, plastikkirurgi, urologisk kirurgi, allmän onkologi respektive öron-, näs- och halssjukdomar.
Örebroregionen
Sjukhuset i Örebro blev regionsjukhus genom riksdagsbeslutet 1960. Sjukhu- sets äldre delar inrymmer lokaler för bl. a. allmän onkologi. De ombyggdes i mitten av 1970-talet och kompletterades då med gynekologisk onkologi. Lokalerna för centraloperation är från 1950-talet men har successivt byggts om. Under 1960-talet nybyggdes lokaler för allmän internmedicin, infek- tionssiukdomar, plastikkirurgi, ögonsjukdomar, öron-, näs- och halssjuk- domar och neurologi, samt för vissa laboratorier. Under 1970-talet har byggts lokaler för hud- och könssjukdomar, barnmedicin samt dialysverksamhet.
Örebroregionen är den enda region som inte har medicinsk fakultet och grundutbildning för läkare.
Tabell 21 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid regionsjukhuset i Örebro är 1975
Medicinskt Söder- Värmland Västman- Summa verksamhets- manland land område
A U A U A U A U
Hud- och könssjukdomar 2 5,5 3 0 1 0,1 6 5,6 Kardiologi 4 2,9 5 3,5 1 0,4 10 6,8 Med. njursjukdomar 4 1,7 6 1,4 0 0,2 10 3,3 Reumatologi 4 0,3 5 3,8 1 5,5 10 9,6 Plastikkirurgi 5 8,5 10 9,1 2 1,7 17 19,3 Thoraxkirurgi 6 7,8 10 5,6 2 2,1 18 15,5 Urologisk kirurgi 4 5,7 5 2,8 2 0,2 11 8,7 Neurologi 4 3,7 5 4,1 1 1,4 10 9,2 Onkologi, allm. 9 5,0 23 5.6 4 3,7 36 14,3
Summa 42 41,1 72 35,9 14 15,3 128 92,3
A = Avtalade. U = Utnyttjade.
Vid regionsjukhuset i Örebro utnyttjades endast 72 procent av avtalade vårdplatser. De sex avtalsplatserna för barnkirurgi, som inte byggts ut, är då inte medräknade. Vårdplatsutnyttjandet är lågt inom medicinska njursjuk- domar samt beträffande Värmlands län i allmän onkologi. Södermanlands län och Västmanlands län utnyttjade avtalade platser medan Värmlands län utnyttjade endast hälften.
Som framgår av tabell 14 (sid. 63) utnyttjades enligt utomlänsavtalets specialistremissdel 46,9 vårdplatser i Örebro, varav för ögonsjukdomar 20,7 platser, allmän internmedicin 11 samt öron-, näs- och halssjukdomar 6,5 platser.
Västmanlands län har huvuddelen av sin regionsjukvård vid Akademiska sjukhuset. Regionen har avtal med Karolinska sjukhuset om vissa vårdplat- ser, vilket framgår av tabellerna 15 (sid. 65) och 16 (sid. 66).
Örebroregionen utom Västmanlands län utnyttjade 62,9 vårdplatser i andra regioner. Då har inte räknats de 33,9 platser, som enligt avtal utnyttjades vid Karolinska sjukhuset. Av nämnda 62,9 vårdplatser utnytt- jade Södermanlands län 16,1 , Värmlands län 34,9 och Örebro län 11,9 platser. Andra regioner utnyttjade i Örebro 17,5 platser främst inom ögonsjukdo- mar.
Uppsalaregionen
Regionsjukhuset i Uppsalaregionen — Akademiska sjukhuset — grundades år 1867 i samarbete mellan staten och Uppsala läns landsting.
Akademiska sjukhuset har byggts ut successivt. Under 1970-talet har kirurgblock och neuroblock färdigställts. För närvarande byggs lokaler för barnklinikema. Planering sker av lokaler för patologi samt gynekologi och obstetrik.
Avtalsplatserna utnyttjades till 90 procent. Västmanlands län utnyttjade mer än avtalet anger medan övriga län, särskilt Västernorrlands län och
Tabell 22 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid Akademiska sjukhuset år 1975 ___—___ Medicinskt Västmanland Kopparberg Gävleb. Västern. Jämtl. Summa verksamhetsområde _ __ _ __ A U A U A U A U A U A U
Hud- och könssjukdomar 5 2,4 8 4,2 8 4,6 4 0,6 4 3,9 29 15,7 Kardiologi 3 2,5 4 1,4 4 4,0 2 1,6 2 1,2 15 10,7 Barnkirurgi 6 3,2 7 2,6 7 6,7 3 3,7 3 2,8 26 19,0 Neurokirurgi 4 8,4 7 4,6 7 6,3 3 2,6 3 2,7 24 24,6 Plastikkirurgi 10 10,3 14 11,9 14 14,2 7 3,7 7 4,8 52 44,9 Thoraxkirurgi 5 5,4 7 3,5 7 6,3 3 3,4 3 2,5 25 21,1 Urologisk kirurgi 4 1,6 6 2,5 6 10,8 3 0,8 3 3,5 22 19,2 Neurologi 6 11,1 8 7,3 8 5,7 3 3,9 3 3,6 28 31,6 Onkologi, allm. 9 24,8 13 15,2 13 2,3 5 1,6 5 5,0 45 48,9 Onkologi, gyn. 5 8,7 7 8,4 7 8,0 3 0 3 2,6 25 27,7
Summa 57 78,4 81 61,6 81 68,9 36 21,9 36 32,6 291 263,4
A = Avtalade. U = Utnyttjade.
Kopparbergs län, utnyttjade mindre. Enligt regionsjukvårdsavtalet utnytt- jades år 1975 263,4 vårdplatser. Folke Bernadottehemmet (för barn med cerebral pares och andra rörelsehinder) ingår i avtalet men redovisas inte här. Medicinska njursjukdomar ingår inte i avtalet.
Som framgår av tabell 14 (sid. 63) utnyttjades 196,1 vårdplatser enligt utomlänsavtalets specialistremissdel. Av dessa utnyttjades 24,9 på s.k. regionspecialitetsavdelningar, bl. a. inom thoraxkirurgi 7,2, plastikkirurgi 5,3 och barnkirurgi 4,4 vårdplatser.
Övriga medicinska verksamhetsområden med stor omfattning utomläns- vård med specialistremiss är:
Cl öron-, näs- och halssjukdomar 29,0 vårdplatser El allmän kirurgi ' 26,9 vårdplatser El barnmedicin 21,7 vårdplatser |:] allmäninternmedicin 19,3 vårdplatser El lungsjukdomar 15,9 vårdplatser [] ortopedisk kirurgi 9,4 vårdplatser
1 andra regioner utnyttjades 55,7 vårdplatser. Då har för Västmanlands läns del frånräknats Örebroregionen och för Västernorrlands läns del Umeregio- nen. Av dessa vårdplatser utnyttjade Uppsala län 6,0, Västmanlands län 7,4, Kopparbergs län 10,2, Gävleborgs län 15,5, Västernorrlands län 8,1 samt Jämtlands län 8,5 vårdplatser.
Andra regioner utnyttjade 44,8 vårdplatser i Uppsala. I denna siffra ingår inte Västernorrlands län eller Västmanlands län.
Umeåregionen
När sjukhuset i Umeå fick sin nuvarande funktion som regionsjukhus var läkarutbildning redan förlagd dit. Det nuvarande sjukhuset är i huvudsak byggt under 1960-talet.
Tabell 23 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid regionsjukhuset i Umeå är 1975
Medicinskt Västernorrland Norrbotten Summa verksamhetsområde A U A U A U
Hud- och könssjukdomar 6 3,2 10 0,4 16 3,6 Neurokirurgi 6 5,4 10 9,8 16 15,2 Plastikkirurgi 7 5,2 12 7,5 19 12,7 Urologisk kirurgi 7 3,1 12 2,6 19 5,7 Neurologi 7 4,3 12 6,8 19 11,1 Onkologi, allm. 19 32,4 31 21,6 50 ; 62,1 Onkologi, gyn. 8,1
Summa 52 53,6 87 56,8 139 110,4
A = Avtalade. U =Utnyttjade.
Västernorrlands län utnyttjade fler vårdplatser än avtalet anger medan Norrbottens län genomsnittligt utnyttjade 65 procent. Medicinska njursjuk- domar ingår inte i avtalet.
Som framgår av tabell 14 (sid. 63) utnyttjades 53,7 vårdplatser enligt utomlänsavtalets specialistremissdel. Detta skedde inom bl. a. allmän intern- medicin 14,1, allmän kirurgi 8 och barnmedicin 6,7 vårdplatser.
1 andra regioner utnyttjades ca 44 vårdplatser. Då har frånräknats de platser som Västernorrlands län utnyttjade vid Akademiska sjukhuset. Av dessa 44 vårdplatser utnyttjade Norrbottens län 23,9 platser. Andra regioner utnytt- jade i Umeå, 4,1 vårdplatser.
3.5. Vissa centrala och regionala organ för planering och samråd
I proposition nr 159 år 1960 föreslogs ett särskilt samordningsorgan, centrala regionsjukvårdsnämnden där representanter för staten och övriga region- sjukvårdshuvudmän skulle överlägga om gemensamma regionvårdsprob- lem. Framför allt avsågs takten för utbyggnaden av regionspecialiteterna där sjukvårdens och undervisningens behov skulle vägas samman med eko- nomiska och personella resurser.
Nämnden kom emellertid inte att spela den roll man hade väntat sig och dess uppgifter övertogs år 1965 av socialdepartementets sjukvårdsdelega- tion.
Andra centrala organ som handhar frågor rörande samråd och sampla- nering är socialstyrelsen (SoS), nämnden för läkares vidareutbildning (NLV), nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU), nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB), Landstingsförbundet (Lf) samt sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri).
I enlighet med proposition nr 159 år 1960 har regionala organ, regionsjuk- vårdsnämnder, inrättats i samtliga regioner. lGöteborgsregionen har numera uppdragits åt en för allmänna landstingskommunala samordningsfrågor tillskapad planeringsnämnd att även vara regionsjukvårdsnämnd. Nämnden kallas i det följande Västsvenska planeringsnämnden.
Vidare finns regionnämnder för läkares vidareutbildning (RLV) vilka inrättats på initiativ av NLV.
Socialdepartementets sjukvårdsdelegation
Socialdepartementets sjukvårdsdelegation inrättades 1965. Dess målsättning är att ”vid utbyggnaden av vårdresurserna söka åstadkomma en fördelning som totalt sett och på längre sikt bäst tillgodoser vårdbehovet". Den fastställer bl.a. principer för prioritering av investeringar inom sjukvår- den.
Delegationen skall också fastställa läkarfördelningsprogram. Förslag till sådant utarbetas inom socialstyrelsen i samarbete med Landstingsförbundet, Sveriges läkarförbund samt universitets- och högskoleämbetet.
Delegationen har övertagit centrala regionsjukvårdsnämndens uppgifter.
Delegationen är sammansatt av representanter för bl. a. socialdepartemen- tet, vissa andra departement, socialstyrelsen, universitets- och högskoleäm- betet, skolöverstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, Landstingsförbundet, Spri, Sveriges läkarförbund, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemanna- förbund samt Svenska kommunalarbetareförbundet.
Socialstyrelsen (305)
Riksdagen beslöt år 1967 om sammanslagning av medicinalstyrelsen och socialstyrelsen, vilken genomfördes från år 1968. Socialstyrelsen skall handlägga frågor beträffande riksplanering av verksamhetsgrenarnas omfatt- ning, inriktning och allmänna uppbyggnad med beaktande särskilt av såväl de enskildas behov av vård som behovet av samordning av landets vårdresurser och tillgången på utbildad arbetskraft. Vidare skall socialsty- relsen följa och stödja den regionala planeringen. Som ett led i riksplaneringen skall socialstyrelsen insamla, sammanställa och analysera av huvudmännen fastställda planer samt redovisa verkets uppfattning om såväl den totalbild som analysen lett fram till som de enskilda planerna.
Socialstyrelsen har efter hand fått flera omfattande uppdrag av socialde- partementets sjukvårdsdelegation. Bl. a. kan nämnas framtagande av system för sjukvårdsplanering, vilket senare vidareutvecklats av Spri, samt princip- program för hälso- och sjukvård inför 80-talet.
Socialstyrelsens roll övervägs f. n. inom socialdepartementet i en särskild beredningsgrupp för socialstyrelsens framtida organisation och arbetsfor-
mer.
Nämnden för läkares vidareutbildning OVL V)
NLV bildades 1969 och svarar för läkares vidareutbildning i den mån den inte ankommer på socialstyrelsen. Nämnden skall följa den medicinska utveck- lingen och lämna förslag till regeringen i frågor som rör krav för specialist- behörighet m. m.
1 nämnden är socialstyrelsen, universitets- och högskoleämbetet, sjukvårdshuvudmännen, Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet och Sveriges förenade studentkårer representerade.
För handläggning av ärenden av löpande natur har NLV tillsatt tre delegationer: delegationen för allmäntjänstgöring (NLVzAT), delegationen för systematisk undervisning (NLV:U) och delegationen för behörighets- frågor (NLVzB).
NLV har vidare tillsatt 36 ämnesgrupper med rådgivande funktion såväl till NLV som till NLV:s delegationer. Grupperna skall var och en inom sitt specialitetsområde bl. a.deta1jplanera den systematiska undervisningen med kunskapsprov och till NLV inkomma med förslag i detta hänseende.
Nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande UV UU)
Nämnden inrättades 1960 och har till uppgift att bl. a. följa planeringen för undervisningssjukhusen samt verka för att utbyggnaden av dessa samordnas och sker på ett väl avvägt sätt. Nämnden skall granska och godkänna förslag
till byggnadsarbeten och anskaffande av utrustning vid kommunala under- visningssjukhus i de fall där statlig investeringsersättning kan utgå enligt avtal om läkarutbildning och forskning.
Nämnden består av sex av regeringen utsedda ledamöter.
Nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB)
Nämnden, som inrättades 1968, har till uppgift att handlägga frågor om byggnadsplanering inom hälso- och sjukvården samt socialvården. Nämnden ersatte i detta avseende Centrala sjukvårdsberedningen.
Det åligger nämnden särskilt att godkänna förläggning av sjukhus samt ritningar för sjukhus och andra anstalter enligt härom gällande särskilda bestämmelser, granska förslag till vissa anläggningar och byggnader inom barnavården och åldringsvården. NSB skall vidare tillhandagå myndigheter, huvudmän för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader samt andra med råd och upplysningar inom sitt verksamhetsområde.
NSB består av nio ledamöter utsedda av regeringen. Vissa ledamöter representerar sjukvårdshuvudmännen. Tre av ledamöterna är f. n. ledamöter även i NUU. En av dem är verkställande ledamot i NSB.
Ett delbetänkande av decentraliseringsutredningen, Decentralisering av beslut om hälso- och sjukvårdens byggnadsinvesteringar (Ds Kn 197716), berör NSB. Regeringen har dock ännu inte tagit ställning till delbetänkandets förslag.
Landstingsförbundet (Lf)
Landstingsförbundet är landstingens intresseorganisation. Numera ingår i förbundet även samtliga kommuner utanför landsting, nämligen Göteborg, Malmö och Gotland.
Landstingsförbundet skall enligt förbundsstadgarna1'vara samarbetsorgan för landstingen, tillvarata gemensamma intressen, biträda i deras verksamhet och informera om landstingskommunala angelägenheter”.
Av speciellt intresse är att förbundets styrelse beslutar i frågor som rör utomlänsavtalets tillämpning och tolkning. Enligt särskild överenskommelse avgör styrelsen också tvister i fråga om rätt hemlandsting för vård enligt regionsjukvårdsavtalen.
Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri)
Spri, som inrättades 1968, är ett av staten och sjukvårdshuvudmännen, genom Landstingsförbundet, gemensamt ägt utvecklingsinstitut för hälso- och sjukvården. Statens andel i ägande, finansiering och styrelse är en tredjedel och sjukvårdshuvudmännens två tredjedelar. Spri ersatte i vissa avseenden Centrala sjukvårdsberedningen.
Spris uppgift är att på olika sätt ge sjukvårdshuvudmännen råd samt främja, samordna och medverka i planerings- och rationaliseringsarbetet. Spris arbete omfattar i huvuddrag utvecklingsfrågor inom sjukvården beträffande
vårdarbete, vårdstruktur och vårdorganisation planering administration
försörjning
byggnader och utrustning.
ElCIDDDE]
En viktig uppgift för Spri är att förmedla information i utvecklingsfrågor till och emellan sjukvårdshuvudmännen.
Regionsjukvårdsnämnder
Genom överenskommelser mellan vederbörande sjukvårdshuvudmän har regionsjukvårdsnämnder inrättats i samtliga sjukvårdsregioner. I Göteborgs- regionen har regionsjukvårdsnämnden fr. o. m. 1976 uppgått i Västsvenska planeringsnämnden som beskrivs nedan.
1 regionsjukvårdsnämnderna ingår som regel två representanter för varje i regionen ingående sjukvårdshuvudman. Det totala antalet ledamöter varierar mellan 8 och 20. Ledamöterna är till övervägande delen förtroende- män. Läkare ingår endast undantagsvis som ledamöter men adjungeras tillfälligt vid vissa regionsjukvårdsnämnder. Staten är som huvudman för Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset representerad i regionsjuk- vårdsnämnderna i Stockolmsregionen och Uppsalaregionen.
Västsvenska planeringsnämnden bildades år 1968 genom avtal mellan Hallands läns landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting, Göteborgs stad, Älvsborgs läns landsting och Skaraborgs läns landsting angående sampla- nering och samordning av landstingskommunala angelägenheter. Enligt avtalet åligger det planeringsnämnden bl.a. att utarbeta och underställa parterna en översiktlig hälso- och sjukvårdsplan för den västsvenska sjukvårdsregionen samt fortlöpande underkasta planen behövlig revision. Förslag till en sådan hälso- och sjukvårdsplan presenterades 1971.
Regionkommittéer för läkares vidareutbildning (RL V)
Regionkommittéer för läkares vidareutbildning har bildats på initiativ av nämnden för läkares vidareutbildning vid varje regionsjukhus för att samordna frågor av praktisk natur på lokal nivå. Detta gäller såväl planering och schemaläggning av enskilda kurser som service till respektive kursledare och kurssekreterare.
Nämnden för läkares vidareutbildning föreslog att i respektive nämnd skulle ingå en å två ledamöter gemensamt för de i regionen ingående landstingen, utsedda av förvaltningsutskottet eller sjukvårdsstyrelserna samt en å två ledamöter utsedda gemensamt av medicinska fakulteten eller — i fråga om Örebroregionen — av överläkarföreningen vid regionsjukhuset.
Utöver arbete med nämndens för läkares vidareutbildning kursverk- samhet har RLV-kommittéerna svarat för praktiska arrangemang vid kunskapsprov inom ramen för allmäntjänstgöringen (AT) som nämnden för läkares vidareutbildning anordnar vid regionsjukhusen och i vissa fall med planering av block inom fortsatt vidareutbildning (FV). Erfarenhetsmässigt
har det visat sig att arbetet i respektive RLV i regel inte kommit att helt motsvara intentionerna.
En översyn av RLV:s organisation, arbetsuppgifter och sammansättning aktualiserades av nämnden för läkares vidareutbildning år 1973. En arbets- grupp föreslog 1976 att, i avvaktan på resultatet av regionsjukvårdsutred- ningen, skulle regionens planering av block för fortsatt vidareutbildning samordnas och att som beredande organ för detta skulle respektive RLV knytas till regionsjukvårdsnämnderna. Nämnden för läkares vidareutbild— ning beslöt att överlämna rapporten med remissammanställning till region- sjukvårdsutredningen.
3.6. Avtal och kostnader
Utredningen har i 3.2 och 3.4 redovisat omfattningen av utomlänsremiss- vård. Denna regleras genom skilda avtal, nämligen regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavtalets specialistremissdel.
3.6.1. Regionsjukvårdsavtalen
Enligt 1960 års riktlinjer skulle regionalt samarbete avse vissa högt speciali- serade kliniker. 1 1958 års regionvårdsutredning gjordes följande bedömning: "Verksamhetens art, lämnande av specialistvård, är emellertid sådan, att intresset för samverkan hos de regionens huvudmän, inom vars områden regionsjukhuset icke är beläget, torde vara begränsat till en önskan att mot skälig ersättning få för länsbornas räkning disponera tillräckligt antal vårdplatser på vissa kliniker inom ett främmande sjukvårdsområde." Detta synsätt präglar de nuvarande avtalen.
Regionsjukvårdsavtalen följer i stort ett förslag till normalavtal som Landstingsförbundet utarbetade i samband med tillkomsten av nuvarande organisation av regionsjukvården. De uppvisar dock sinsemellan variationer. Avvikelser från normalavtalet finns särskilt i avtalen för Uppsalaregionen och Göteborgsregionen.
Avtal om samarbete beträffande regionsjukvård finns i alla regioner. För sex av regionerna träffades avtal under åren 1962 och 1963. 1 Stockholmsre- gionen reglerades samarbetet före samgåendet mellan Stockholms stad och Stockholms läns landsting av särskilda samarbetsavtal mellan dessa parter samt mellan dem och Karolinska sjukhuset. Samarbetet mellan Stockholms läns landsting efter samgåendet och Karolinska sjukhuset regleras fortfa- rande genom ett specialavtal. Härutöver finns ett avtal om regionsjukvård vid Karolinska sjukhuset som träffades år 1972 mellan å ena sidan staten och å andra sidan Gotlands kommun samt de i Örebroregionen ingående lands- tingskommunerna.
De moment som ingåri regionsjukvårdsavtalen är betalningsprincip, regler för beräkning av drift- respektive kapitalkostnader, ersättning för sluten respektive öppen vård, förfarande om vårdplatser inte utnyttjas, hur ny-, till- eller ombyggnad skall handläggas, kapitalkostnader efter avtals upphörande, avtalstid, regionsjukvårdsnämnd samt vårdplatser per medicinskt verksam-
hetsområde och sjukvårdshuvudman, i regel de tio s.k. regionspecialite- terna.
En jämförelse mellan regionsjukvårdsavtalen redovisas mera detaljerat i bilaga 2 (sid. 191). En översikt lämnas i det följande.
Avtalens ändamål är regionsjukvård vid visst regionsjukhus, definierad som sluten och öppen vård vid vissa angivna kliniker. Omfattningen av den slutna vården bestäms genom i avtalen preciserat antal vårdplatser, fördelat per specialitet. För den öppna vården anges inga dimensioner. I några avtal sägs att vårdplatser inom andra kliniker vid regionsjukhuset i mån av tillgång får utnyttjas av de avtalsslutande landstingskommunerna.
I några avtal preciseras vissa medicinska serviceavdelningar som skall stå till de avtalsslutande landstingskommunernas förfogande.
Ersättning för kapitalkostnader erläggs enligt Landstingsförbundets nor- malavtal genom ett pålägg till driftkostnaden. Detta pålägg beräknas såsom den på varje vårddag (besök) belöpande delen av kostnaderna för avskrivning och ränta för resp. byggnad. Avskrivningstiden är 30 år och gemensam räntefot har fastställts. 1 Umeåregionen och Uppsalaregionen är det dock 20 års avskrivningstid.
I Göteborgsregionens avtal grundas kapitalersättningarna på medelst index beräknat aktuellt värde av utnyttjade lokaler och utrustning. Enhets- pris för sjukhuset i dess helhet används och kapitalkostnaderna är sålunda inte relaterade till de för olika ändamål använda byggnaderna.
Enligt normalavtalet uppsamlas kapitalkostnaderna successivt, så att dessa vid avskrivningstidens slut motsvarar värdet av den del av kapitalet jämte ränta, som motsvarar kapitalkostnader för av de olika regionlandstingen utnyttjade vårddagarna. Enligt avtalet i Uppsalaregionen bidrar landstings- kommunerna i regionen årligen, genom av Uppsala läns landsting förskot- terade medel, med den del av lokalkostnaderna, som motsvarar deras beräknade sammanlagda engagemang i de olika byggnadsdelarna. Storleken av dessa för respektive landsting förskotterade belopp nedbringas successivt under avskrivningstiden genom årliga inbetalningar av ersättning för amor- teringar och ränta i proportion till av vederbörande landsting utnyttjade vårddagar. Landstingskommunerna i regionen skall dock tillsammans svara för 30 procent av utbyggnadskostnaden.
Beträffande driftkostnader i övrigt gäller samma huvudprincip för samtliga avtal dvs. gästlandsting skall erlägga full ersättning för regionsjukhusets självkostnader (vårddagskostnad, besökskostnad) enligt driftbokslut vid regionkliniken.
En garantiregel har intagits i flertalet avtal. Den innebär att ett landsting som inte utnyttjar det antal vårdplatser som avtalet anger skall under vissa förhållanden betala för dessa. I Örebroregionens avtal saknas sådan garanti- regel och i Göteborgsregionens avtal har garantiregeln numera borttagits.
Giltighetstiden är för flertalet avtal 30 år dvs. i regel från 1962—63 till 1992—93. Avtalet om Karolinska sjukhuset gäller för tiden 1 april 1972 till 31 december 1993. Avtalet i Göteborgsregionen hade tidigare en giltighetstid av fem år, den senaste versionen dock endast ett år med sex månaders uppsägnings- och förlängningsklausul.
I samtliga avtal stadgas att regionsjukvårdsnämnd skall finnas. Dennas yttrande skall inhämtas i alla frågor om planering och utbyggnad av
regionspecialiteter inom respektive sjukvårdsområde. Enligt avtalet i Uppsa- laregionen skall parterna vid planeringen av den egna sjukhusorganisationen beakta att regionklinikerna vid Akademiska sjukhuset bör bibehållas i den storlek som erfordras för regionsjukvårdens rationella drift samt för under- visningens och forskningens behov.
Frågor om ändring av avtalen skall anmälas till respektive regionsjukvårds- nämnd och lösas genom förhandlingar. Regionsjukvårdsnämndernas befo- genheter är endast av konsultativ natur varför nämnderna endast kan rekommendera åtgärder. Slutlig ställning till olika frågor måste därför tas av vederbörande landsting eller dess verkställande organ.
3.6.2. Utomlänsavtalet
1978 års utomlänsavtal återges i bilaga 3 (sid. 197). En sammanfattning lämnas i det följande.
Utomlänsavtalet gäller öppen och sluten sjukvård. Vård som meddelas enligt regionsjukvårdsavtal eller annan överenskommelse berörs dock inte av avtalet.
Utomlänsavtalet täcker hela riket och administreras centralt. Det avser såväl akutvård som planerad specialistvård med remiss. Specialistvården motsvarar till sin karaktär den som regleras av regionsjukvårdsavtalen, men avser till större delen andra specialiteter än regionspecialiteterna samt är inte begränsad till regionsjukhus.
Remissrätt för vård inom regionspecialitet, som ej är utbyggd inom den egna regionen, och vård inom annan specialitet, tillkommer överläkare och biträdande överläkare vid lasarett i såväl sluten som öppen vård eller centraldispensärläkare. Överläkare vid regionsjukhus får på patientens hemlandstings bekostnad remittera patienter för specialistvård till andra regionsjukhus.
Ersättning är vid sluten vård med specialistvårdsremiss
13 på regionspecialitetsavdelning enligt reglerna i aktuellt regionsjukvårdsav- tal eller för avdelningar utan sådant avtal enligt självkostnadsprincipen, El avseende dialysbehandling dels dagersättning, dels ersättning för varje behandling allt enligt självkostnadsprincipen. Beräkningsgrunderna för detta skall anmälas till Landstingsförbundet, D avseende njurtransplantation såväl genomsnittlig operationskostnad som dagersättning bestämd enligt självkostnadsprincipen. För vård av donator utgår dagersättning som vid akutvård. Huvudman får debitera transport- kostnaden för njurar antingen med den verkliga kostnaden eller som genomsnittligt beräknad kostnad, C] på lasarett för psykiatrisk vård genomsnittlig vårddagkostnad vid respek- tive klinik (avdelning) beräknad enligt självkostnadsprincipen eller om sådan inte beräknas, genomsnittlig vårddagkostnad för hela sjukhuset samt D i övriga fall 95 kr per vårddag år 1978. Detta belopp gäller preliminärt under vårdåret. Definitiv vårddagersättning fastställs senast två månader efter vårdårets utgång.
Den huvudman som fördelar kostnaderna lägre än till kliniknivå har rätt
att debitera därigenom framräknad självkostnad. Sådana beräkningar skall godkännas av Landstingsförbundet.
l ersättningarna inräknas kostnaderna för central administration, utbild- ning, pensioner och kapitaltjänst med viss justering. Ersättningar utgår för såväl in- som utskrivningsdag.
Vid öppen vård utgår ersättning med 180 kr år 1978 för varje besök, som ersätts av försäkringskassan. Undantag finns för särskilt dyra behandlingar. Vid dialysbehandling i öppen vård sker debitering enligt självkostnadsprin- cipen.
Ersättning för vård enligt utomlänsavtalet sker med en tolftedel a conto per månad av ett beräknat avräkningsunderlag. Detta utgörs av ett nettobelopp som beräknas på uppgifter om ersättningen två år tidigare. Nettobeloppen justeras med hänsyn till förväntade löne- och prisförändringar.
Huvudmän, som utnyttjar mer vård hos andra huvudmän än vad dessa utnyttjar hos dem, betalar varje månad in belopp enligt avräkningsunderlaget till en central clearingfunktion inom Landstingsförbundet, som i sin tur fördelar motsvarande belopp till respektive huvudman. Den centrala clearingfunktionen gör även slutavräkning.
3.6.3. Jämförelse mellan regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavtalet
Regionsjukvårdsavtalen har full täckning för samtliga kostnader som betalningsprincip, dvs. självkostnaden.
I utomlänsavtalet beräknas ersättningen för regionspecialitetsavdelningari enlighet med regionsjukvårdsavtalen eller där sådant inte finns och det är möjligt efter självkostnaden. Om kostnadsfördelning förs lägre än kliniknivå eller vid dialys, beräknas självkostnader som Landstingsförbundet prövar. Annars är ersättningen preliminärt 995 kr. per vårddag och 180 kr. per besök år 1978.
Kapitalkostnader i regionsjukvårdsavtalen beräknas motsvara avskrivning på anskaffningsvärden jämte av kommunförbunden rekommenderade räntor. Avskrivningstiden är 30 år för fastigheter och 10 år för utrustning med avvikelser i Umeåregionen, Uppsalaregionen och Göteborgsregionen. För investerat kapital som inte skrivits av före avtalstidens slut sker förhandling. Utomlänsavtalet tillämpar indexreglerade byggnadskostnader per Vårdplats med utgångspunkt i år 1968. Ersättningsbeloppet per vårddag är 100 kr. år 1978.
ln- och utskrivningsdagarna räknas enligt regionsjukvårdsavtalen som en vårddag (avvikelser i Uppsala och på Karolinska sjukhuset). Ersättning enligt utomlänsavtalet beräknas emellertid för såväl in- som utskrivningsdag.
Betalning sker enligt regionsjukvårdsavtalen per månad. Slutavräkning görs efter årets slut. 1 utomlänsavtalet sker betalning per månad till central clearing enligt konsumtionen två år tidigare uppräknad med kostnadsutveck- lingen. Genom clearingen fördelas pengarna till de sjukvårdshuvudmän, som meddelat vården, samt sker slutavräkning.
Garantiklausul i regionsjukvårdsavtalen avser fall då avtalat vårdplatsantal inte utnyttjas under året. Då kan viss debitering ske ändå, dock inte i Örebroregionen eller Göteborgsregionen som inte har sådan klausul. Utom- länsavtalet har inte garantiklausul.
Avtalstid för regionsjukvårdsavtalen är i regel 30 år från 1962—1963. I Göteborgsregionen löper avtalet liksom utomlänsavtalet på ett år.
Administration av och överenskommelser enligt regionsjukvårdsavtalen sker i regionsjukvårdsnämnder som är partsammansatta. Utomlänsavtalets frågor handläggs av Landstingsförbundet, som även avgör tvister om rätt hemlandsting för patienter som vårdats enligt regionsjukvårdsavtalen.
3.6.4. Nuvarande kostnader
De ersättningar som för år 1975 betalades ut till regionsjukvårdshuvud- männen var för vård enligt regionsjukvårdsavtal 213 mkr. och för vård enligt utomlänsavtalet 152 mkr., tillsammans 365 mkr, vilket redovisas i tabell 24. Slutenvården omfattar ca 347 mkr.
Siffrorna grundar sig på statistik från Landstingsförbundetjämte uppgifter från regionsjukvårdshuvudmännen.
Kostnaderna för regionsjukvårdshuvudmännens egna patienter är inte medräknade. Dessa huvudmän svarar för 46 procent av landets befolkning. En uppräkning baserad på antagandet om lika stor konsumtion av region- sjukvård ger ytterligare 310,6 dvs. 676 mkr. Till detta kommer 3,8 mkr. som andra sjukvårdshuvudmän än regionsjukvårdshuvudmän ersätts med enligt utomlänsavtalets specialistremissdel, vilket totalt gör 680 mkr.
Enligt LKELP 76 var bruttokostnaderna för hälso- och sjukvården totalt i landet år 1975 19,7 miljarder kronor. Utomlänsremissvårdens kostnader motsvarar således endast 3,5 procent av hälso- och sjukvårdens totala kostnader.
Tabell 24 Ersättning enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavtalets specialist- remissdel till regionsjukvårdshuvudmännen år 1975, mkr.
äää—
Regionsjukvårds- Utomlänsavtalets Regionsjukvårds- Summa huvudman specialistremissdel avtalen Stockholm 8,5 8,5 Karolinska sjukhuset llf 16,4" 27,4!" Linköping 9.5 19917 29,4 Lund/Malmö 35,4 47,117 82,5 Göteborg 41,5 4317 84.5 Örebro 7,9 15,9 23,8 Uppsala 29,2 51,4” 80,6 Umeå 9 19,75 28,7 Summa 152 213,4 365,4
” Budgetår l974/75 (46,8 mkr.) omräknat till 1975 med 5 % höjning. bAvser 1974 som uppräknats till 1975 med 10 % höjning. (”Budgetår 1974/75 (0,3 resp. 0,05 mkr.) i öppen vård omräknat till 1975 med 5 % höjning.
Andelen regionsjukvård kostnadsmässigt för de skilda regionsjukhusen framgår av tabell 25 (sid. 82).
Uppsala har en mycket hög andel av driftkostnaderna täckta genom intäkter av regionsjukvård. Däremot är andelen relativt liten för Stockholm, Linköping och Örebro. För Stockholms del beror detta på att Stockholms läns utnyttjande av Karolinska sjukhuset inte inräknas.
Tabell 25 Driftkostnader för regionsjukhusen samt andel intäkter enligt region- sjukvårdsavtalen och utomlänsavtalets specialistremissdel år 1975
Regionsjukhus Driftkostnad intäkter enligt regionsjukvårds— mkr. avtalen och utomlänsavtalets specialistremissdel
Nominellt mkr. Procentuellt
Stockholmr 510a 27,4 5 Linköping 354 29,4 8 Lund/Malmö 86117 82,5 10 Göteborg 518 84,5 16 Örebro 359 23,8 7 Uppsala 306a 80,6 26 Umeå 241 28,7 12
Summa 3 149 356,94 ll
0 Medeltal av driftkostnaderna budgetåren 1974/75 och 1975/76 b Adderat belopp, Lund 405 mkr. och Malmö 456 mkr. f Avser Karolinska sjukhuset. a'Stockholm utom Karolinska sjukhuset inte medräknat (omfattar 8,5 mkr).
3.7. Ställningstaganden som har betydelse för regionsjukvården
Sjukvårdspolitiken består av ställningstaganden från skilda tillfällen såväl lokalt som centralt. Utredningen har funnit det nödvändigt att som utgångspunkt för sina överväganden och ställningstaganden redovisa några väsentliga och för hela riket gällande delar av tidigare antagen Sjukvårdspo- litik.
3.7.1. Prioriteringar av investeringar
I slutet av 1960-talet gällde följande prioriteringar av investeringarna inom sjukvården: sjukhem för långvarigt sjuka, kliniker för psykiskt sjuka samt undervisningssjukhus, nödvändiga för den ökade läkarutbildnignen.
År 1971 ändrades prioriteringsordningen till i. öppen vård utanför sjukhus, 2. sjukhem för långvarigt sjuka, kliniker för psykiskt sjuka, vårdhem och specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda samt undervisningssjukhus nödvändiga för den ökade läkarutbildningen, 3. övriga sjukhus.
År 1972 togs gruppen undervisningssjukhus bort från prioriteringsgrupp 2. Dessutom sammanfördes de tre prioriteringsgrupperna i en allmän ram samt skapades en särskild kostnadsram för större sjukhusprojekt.
År 1975 fördes långtidssjukvård till prioritetsgrupp 1. För 1979 prioriteras inom den allmänna ramen i första hand långtids- sjukvård, i andra hand öppen vård utanför sjukhus, i tredje hand psykiatri och i fjärde hand övrig sjukvård.
3 . 7.2 Sjukvårdsplanering
Sjukvårdsdelegationen tillsatte 1971 en arbetsgrupp för sjukvårdsplaneringen (Ag S-plan) för att ge förslag till ett riksomfattande system med enhetligt uppbyggda sjukvårdsplaner. Detta initiativ togs med ledning av 1971 års statsverksproposition.
Ag S-plan konstaterade att det behövs ett enhetligt system för sjukvårds- planering med infonnationsåterföring för vidareutveckling av sjukvårdspo- litiken på riksplanet. Sjukvårdshuvudmännen behöver å andra sidan allmänt formulerad sjukvårdspolitisk målsättning, medicinsk information och uppgifter angående förväntad samhällsutveckling. Ag S-plan menade att formulering av sjukvårdspolitiska mål är en uppgift för sjukvårdshuvud- männen och statsmakterna.
Det yttersta syftet med sjukvårdsplanering är, enligt Ag S-plan, en balansering av kostnadsutvecklingen genom en medveten och effektiv styrning medelst långsiktig planering av verksamheten.
3.7.3. Fördelning av läkartjänster
Propositionen om vidareutbildning och fördelning av läkare (prop. nr 35 år 1969) innehöll förslag till dels ny grund- och vidareutbildning för läkare, dels inordnande av läkarutbildningen i den allmänna sjukvårdsplaneringen.
Enligt propositionen skulle antalet tjänster för läkare under vidareutbild- ning inte vara fler än det antal läkare som skall utbildas inom denna kategori. De skulle också fördelas på sjukvårdens olika sektorer, så att de motsvarar det sjukvårdsbehov som kan förutses. Det senare utgör led i samhällets strävan efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Särskilt angelägna områden att bygga ut var öppen vård, långtidssjukvård och psykiatri.
Allmäntjänstgöring inom öppen vård och psykiatri kom till bl. a. för att stimulera de unga läkarna att inrikta sin fortsatta yrkesutövning mot sådana verksamhetsgrenar.
Propositionen framhöll att målet för Iäkarinsatser måste vara att bidra till patientens fullständiga rehabilitering. Därvid underströks vikten av integra- tion mellan sjukvård och socialvård samt en önskan om bättre överensstäm- melse i läkarutbildningarna främst de nordiska länderna emellan.
Resultatet av propositionen blev att socialdepartementets sjukvårdsdele- gation med socialstyrelsen som verkställighetsorgan fick i uppgift att fördela tjänster för läkare under vidareutbildning på såväl medicinskt verksamhets- område som sjukvårdshuvudman samt att fastställa ett långsiktigt läkarför- delningsprogram.
1969 års program för fördelning av läkartjänster hade till huvuduppgift att fram till 1975 uppnå balans mellan antal läkartjänster och tjänstgörande läkare. Enligt sjukvårdsdelegationens mening borde det ske genom återhåll- samhet i inrättandet av nya tjänster för vidareutbildade läkare inom andra områden än öppen vård, psykiatri och långtidssjukvård som på så sätt prioriterades.
Från 1973 antog sjukvårdsdelegationen ett nytt läkarfördelningsprogram för 1973—1975 (LP 77). De övergripande målen för detta var att skapa en normalisering av vakansläget samt att få till stånd en mot samhällets behov
anpassad fördelning av vidareutbildade läkare på olika verksamhetsområden. Prioriterade områden var som tidigare psykiatri, långtidssjukvård och öppen vård utanför sjukhus.
Från 1975 beslöt sjukvårdsdelegationen en översyn och framskrivning av läkarfördelningsprogrammet för perioden 1975—1980 (LP 80). Där konstate- rades att tillskottet av läkare inte motsvarat tjänstetilldelningen inom främst allmänläkarvård, långtidssjukvård, medicinsk rehabilitering samt psykiatri, dvs. de prioriterade områdena.
Rekryteringsbefrämjande åtgärder har förordats beträffande allmänläkar— vård, psykiatri, långvårdsmedicin och vissa laboratoriespecialiteter.
3.7.4. Srarsverks/budgetproposirioner
1 1971 års statsverksproposition framhölls att satsningarna på öppna vård- former inom hälso- och sjukvården skulle fortsätta liksom satsningarna på långtidssjukvården och psykiatrin. Den väl utbyggda slutna sjukhusvården ålades därför en större återhållsamhet. Inte minst på grund av kostnadsut- vecklingen skulle den sjukvårdspolitiska målsättningen inriktas på ändrad struktur av sjukvården. Den mindre kostnadskrävande öppna vården utanför sjukhus skulle då prioriteras.
Medel för att realisera dessa sjukvårdspolitiska mål var dels sjukronorsre- formen, där sjukvårdshuvudmännen fick ökad kostnadstäckning inom öppen vård genom sjukförsäkringssystemet samt ökad möjlighet att påverka öppenvården. dels nytt system för läkarutbildning med ökat innehåll av öppen vård samt dels läkartjänsternas fördelning på medicinska verksam- hetsområden.
Propositionen om ändring i sjukvårdslagstiftningen (prop. nr 104 år 1972) innehöll bestämmelser om behörighetsregler för läkare och om läkartjäns- ternas utformning. Dessutom öppnades möjligheter att anställa specialister som distriktsläkare för att bättre närhetsservice skulle uppnås inom den öppna vården. Förslagen grundades på bl. a. propositionen om vidareutbild- ning och fördelning av läkare (nr 35 år 1969), läkartjänstutredningen (SOU 1971:68), socialstyrelsens principprogram för öppen vård (1968) och departe- mentsstencil S 197113 angående förslag till ändringar i sjukvårdslagstift- ningen.
I propositionen avvisades tanken på olika behörighetskrav för läkartjänster på skilda vårdnivåer som normallasarett, centrallasarett och regionsjukhus. Däremot skulle vid meritbedömning hänsyn tas til'. de särskilda krav som aktuell tjänst medför. [ propositionen framhölls att då den slutna vården koncentrerats är det så mycket angelägnare att öppen sjukvård kan beredas så nära de vårdbehövande som möjligt. Då underlättas dessutom samordningen mellan sjukvård och socialvård.
Ibudgetpropositionerna 1975 och 1976 framhölls att en helhetssyn bör vara grunden för utbyggnad av förebyggande insatser och social omvårdnad, vilket leder till ökad integration av organisation och insatser. Hälso- och Sjukvårdspolitiken bör inriktas på en snabb uttyggnad av den öppna decentraliserade sjukvården och långtidssjukvårcen. Att på sikt möta befolkningens hälso- och sjukvårdsbehov med enbar. en alltmer specialiserad sjukhusservice är sannolikt inte möjligt. Problemen måste angripas genom
åtgärder som skyddar individen i dennes lokala miljö och genom primärt förebyggande åtgärder.
I dessa budgetpropositioner framhölls också att socialstyrelsens princip- program Hälso- och sjukvård inför 80-talet bliren viktig utgångspunkt för det sjukvårdspolitiska reformarbetet. En betydande utbyggnad av den öppna vården utanför sjukhus har kommit igång och inom psykiatrin innebär utvecklingen en utbyggnad av de öppna vårdformerna.
l budgetpropositionen 1977 framhölls vidare att sjukhusvården är väl utbyggd medan däremot den öppna vården utanför sjukhusen fortfarande är otillräcklig. Därför borde inte bara allmänläkarvården byggas ut utan även en viss decentralisering ske av Specialistvården. En fortsatt utbyggnad av både den institutionella långtidssjukvården och hemsjukvården framhölls som angelägen. Vidare framhölls önskvärdheten av att få till stånd en offensiv hälsopolitik med syfte att tidigt spåra och undanröja medicinska och sociala risker.
3.7.5. Hälso- och sjukvården inför 80-ra/et — (HS 80)
Enligt socialstyrelsens instruktion har styrelsen att handlägga frågor om riksplaneringen av de under styrelsen lydande verksamhetsgrenarnas omfattning, inriktning och allmänna uppbyggnad. Vidare skall styrelsen följa och stödja den regionala och lokala planeringen inom styrelsens verksam- hetsområde. Socialstyrelsens principprogram om Hälso- och sjukvård inför 80-talet, "HS 80", är enligt sina direktiv avsett att utgöra underlag för den sjukvårdspolitiska debatten och att ge information till politiska beslutsfattare såväl på riksnivå som hos sjukvårdshuvudmännen.
Utgångspunkt för HS 80 är bl. a. 1971 års statsverksproposition. I denna föreslogs en fördjupad planering för att ändra sjukvårdens struktur. Det yttersta syftet skulle därvid vara att dämpa sjukvårdens kostnadsutveckling genom att i första hand omdisponera resurserna så att eftersatta områden blir bättre tillgodosedda.
HS 80 avhandlar strukturen särskilt avseende ansvars— och arbetsfördel- ning samt samverkansformer inom och mellan olika medicinska vårdformer och verksamhetsområden. Tyngdpunkten i HS 80:s modell ligger på primärvården, som omfattar inte bara den öppna vården utanför sjukhus utan även huvuddelen av långtidssjukvården. Primärvårdens hälsopolitiska inriktning vid sidan av sjukvården betonas liksom dess ansvar inom psykiatrin och samordning med bl. a. socialvården. Detta harmonierar väl med de sjukvårdspolitiska målen: ökad satsning på öppna vårdformer samt ökat samarbete skilda vårdformer emellan. HS 80 menar att en utbyggd primärvård medför minskad belastning på länssjukvården jämfört med nuvarande förhållanden.
[ principprogrammet skisseras en strukturmodell byggd på tre huvudele- ment: primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. Vartdera av dessa har ansvar för en särskild del av sjukvården.
Primärvården ansvarar för hälsotillståndet hos befolkningen inom ett givet betjäningsområde. Temporärt, när primärvårdens sjukvårdsresurser är otill— räckliga för de åtgärder som erfordras beträffande viss patient, kan ansvaret för denna patient övergå till läns- eller regionsjukvården. Så snart man där
emellertid anser sig ha vidtagit erforderliga åtgärder, bör ansvaret för patienten återgå till primärvården.
Länssjukvårdens ansvar omfattar patienter med livshotande tillstånd och andra sjukdomstillstånd, vilka kräver tillgång till personella och tekniska resurser, som av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal sjukhus inom varje sjukvårdsområde. Vidare bör länssjukvården svara för produk- tionskontroll, effektvärdering och metodutveckling inom sjukvårdsområdet samt för den kontinuerliga fortbildningen av den medicinska personalen även inom primärvården med syfte att inom sjukvårdsområdet kunna garantera rationalitet, kontinuitet och effektivitet i vårdarbetet. Länssjuk— vården skall jämväl svara för den medicinska servicen inom sjukvårdsom- rådet.
Regionsjukvården ansvarar för det fåtal patienter, som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött. Hit räknas också sjukdomstillstånd, som uppträder så sällan att erfarenhet av dess behandling ej erhålles på länsnivå. 1 regionsjuk- vården kan jämväl ansvar läggas för sådant kontroll- och utvecklingsarbete samt för utbildning som ovan angivits för länssjukvården. Härtill kommer forsknings- och utvecklingsarbete av mera grundläggande natur samt vissa grenar av medicinsk service.
Länssjukvården enligt HS 80
Som tidigare angivits skall länssjukvården svara för vården av patienter med sjukdomstillstånd, som kräver tillgång till personella och tekniska resurser, vilka av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal sjukhus inom varje sjukvårdsområde.
En utbyggd primärvård kommer att medföra en minskad belastning på länssjukvården i förhållande till nuvarande förhållanden vid läns- och länsdelssjukhusen. En väl fungerande primärvårdsjour måste också medföra en betydande avlastning av sjukhusklinikernas akutmottagningar.
För den helt övervägande delen av patienterna inom länssjukvården rör det sig om antingen en kort episod inom en längre kontinuerlig eller intermittent vårdperiod eller också en fristående akutvårdsepisod. Av de patienter som kräver inläggning på sjukhus har nästan två tredjedelar insjuknat akut och många kräver omedelbara livsuppehållande åtgärder.
Länssjukvårdens stora personella och tekniska resurser förutsätts emel- lertid inte enbart komma dess egna patienter till godo utan också utnyttjas för att hjälpa och stödja primärvården.
För primärvårdens servicebehov skall således länssjukhusets laboratorier svara dels genom att utföra vissa undersökningar/analyser vid länssjukhuset, dels genom att stödja vårdcentralerna i den laboratorieverksamhet som sker där. Laboratorieläkarna skall också ge konsulthjälp till primärvårdens läkare motsvarande den till sjukhusklinikernas läkare.
Även klinikernas specialistläkare skall fungera som konsulter åt primär- vårdens läkare i första hand genom rådgivning men där så är lämpligt också genom att medverka i mottagningar på vårdcentraler. Vidare är det angeläget att länssjukvårdens läkare och annan personal medverkar på olika sätt i
fortbildning av primärvårdens personal.
Fördelningen av den patientinriktade verksamheten mellan primärvård, länssjukvård och regionsjukvård och mellan olika enheter inom dessa baseras lämpligen på lokala program för medicinsk samverkan (vårdprogram). I dessa bör också de riktlinjer fastställas i fråga om undersöknings- och behandlings- metoder, som skall tillämpas inom sjukvårdsområdet respektive sjukvårds- regionen för att samarbetet skall fungera utan onödigt medicinskt risktagande och utan dubblering av insatser.
Inom den somatiska korttidsvården faller nästan all vård som kräver tillgång till vårdplatser på länssjukvården. Enda undantagen är sådana patienter som kräver tillgång till regionsjukvårdens speciella personella och tekniska resurser samt möjligen i glesbygdsområden vissa patienter som sökt vårdcentral för akut sjukdomstillstånd och bedömts inte kunna sändas hem men inte heller behöva föras till läns- eller länsdelssjukhus. Dessa senare patienter bör för kortare observation kunna kvarstanna på det lokala sjukhemmet.
Uppgifterna i övrigt för länssjukvården inom den somatiska korttidsvården är svåra att generellt definiera och kvantifiera. Såsom angivits i föregående avsnitt tillhör huvuddelen av den öppna vården primärvården. Andelen öppen vård som behöver sjukhusklinikernas större personella och tekniska resurser kommer emellertid att variera mellan de medicinska verksamhets- områdena. Aven inom de medicinska verksamhetsområden som till namnet är förbehållna regionsjukhusen faller betydande delar på länssjukvården men där inom ramen för andra verksamhetsområden, i första hand allmänkirurgi och allmän invänesmedicin.
Vissa uppgifter inom tumörsjukvården faller på länssjukvården. Den radioterapeutiska behandlingen bör dock koncentreras till regionsjukhusens onkologiska kliniker. Vården av vissa tumörsjukdomar eller vissa tumör- operationer bör också koncentreras till regionsjukhusens olika kliniker. Den stora mängden tumörfall medför emellertid att diagnostik och behandling av tumörfall måste ske även inom länssjukvården och primärvården. Vilka typer av tumörer som kan och bör omhändertas på dessa nivåer, liksom principerna för hur detta bör ske, bör fastställas i handlingsprogram som är gemensamma för regionen'.
Inom det psykiatriska verksamhetsområdet faller så gott som all korttid- svård som kräver tillgång till vårdplatser på länssjukvården. Huvuddelen av den öppna psykiatriska vården tillhör primärvården, men mer kvalificerad utredning och behandling inom öppen vård, som kräver tillgång till sjukhusklinikernas speciella resurser, får ombesörjas av länssjukvården. Handledning och konsultservice till primärvårdens personal och till länssjuk- vårdens olika somatiska specialiteter är en väsentlig uppgift liksom vidare- och efterutbildning av den personal som är sysselsatt med psykiatriska vårduppgifter samt orienterande utbildning av annan personal. 1 länssjuk- vården bör endast de patienter inom psykiatrisk långtidssjukvård omhänder- tas, vilka har behov av länssjukvårdens speciella resurser t. ex. för rehabili- tering eller för omhändertagande av farliga eller grovt störande patienter. Övriga kan vårdas på lokala sjukhem eller i primärvåden. Endast en mindre del av den somatiska långtidssjukvården faller inom
1Se "Planering av onko- logisk sjukvår " (Råd och anvisningar från socialstyrelsen nr 32, februari 1974).
länssjukvården. Från länssjukvården bör patienterna — vare sig de vistas i öppen eller sluten vård — överföras till primärvården, så snart sjukhusens speciella personella eller tekniska resurser inte längre behövs. Primärvården förutsättes då kunna ta hand om patienterna i öppen vård, hemsjukvård eller på sjukhem. Länssjukvårdens resurser för somatisk långtidssjukvård är i första hand avsedda för utrednings- och behandlingsinsatser, där den omedelbara närheten till övriga resurser inom länssjukvården är av central betydelse. Denna verksamhet är i princip tidsbegränsad och inriktad på att pröva möjligheterna till en sådan förbättring av patientens tillstånd och funktionsförmåga att forsatt placering i en mera öppen och hemlik vårdmiljö är möjlig. Länssjukvården måste också svara för vård av vissa långtidssjuka med mindre frekventa men speciellt resurskrävande vårdbehov.
Till iångtidssjukvårdens länsfunktioner hör också att svara för viss översiktlig samordning och resursfördelning, vårdprogram samt fortbildning av den medicinska personalen för att den skall kunna arbeta enligt vårdprogrammens intentioner.
Vissa uppgifter inom den medicinska rehabiliteringen faller på länssjuk- vården. I första hand erfordras en lednings- och samordningsfunktion för den medicinska rehabiliteringen inom sjukvårdsområdet. inom länssjukvården bör också omhändertas patienter med somatisk huvuddiagnos för grundläg— gande rehabiliteringsinsatser i form av utredningar, kompletterande under- sökningar, upprättande av behandlingsprogram och åtgärdsförslag i övrigt, träning, samordning och uppföljning.
För att länssjukvården skall kunna fullgöra sina uppgifter behövs ett betydande antal olika specialister, även om verksamhetens differentiering och därmed specialiseringsbehovet är betydligt mindre än inom regionsjuk- vården. Av de i specialitetsförteckningen för läkare upptagna 43 specialite- terna är drygt 25 aktuella inom länssjukvården.
För flertalet av dessa specialiteter gäller att de måste företrädas av minst två specialistkompetenta läkare för att kontinuiteten skall vara säkrad. Om jour- eller bakjourtjänstgöring är nödvändig erforderas normalt minst fem respek- tive tre läkare.
Ytterligare förkortning av arbetstiden och dess förläggning kan komma att medföra krav på ytterligare personal.
För några av de angivna specialiteterna finns emellertid inte sådana krav utan specialistens uppgift äri första hand att medverka i internutbildningen och fungera som konsult,eventuellt med självständiga uppgifter i öppen vård eller ansvar för annan funktion eller viss utrustning. I sådana fall kan det vara tillräckligt med en specialistläkartjänst. Ytterligare någon specialitet kan eventuellt bli aktuell inom länssjukvården.
Inom länssjukvårdens somatiska korttidsvård kan följande specialiteter vara företrädda: barnmedicin, hudsjukdomar, allmän internmedicin, kardio- logi, akuta infektionssjukdomar, lungsjukdomar, medicinska njursjukdo- mar, reumatologi, allmän kirurgi, ortopedisk kirurgi, urologisk kirurgi, gynekologi och obstetrik, neurologi, ögonsjukdomar, öron-, näs- och hals- sjukdomar samt audiologi. Onkologisk sakkunskap bör finnas på varje länssjukhus, lämpligast i form av en vidareutbildad läkare med onkologisk specialistkompetens.
Inom länssjukvården i övrigt bör finnas specialiteterna allmän psykiatri,
barn- och ungdomspsykiatri, långvårdsmedicin och medicinsk rehabilite- ring.
i enlighet med de riktlinjer som angavs av en utredning år 1963 (SOU 1963:46) kommer en utbyggnad av yrkesmedicin att beröra även länssjukvår- den.
Av specialiteterna inom medicinsk service bör inom varje sjukvårdsom- råde finnas anestesiologi, klinisk bakteriologi, klinisk fysiologi, klinisk kemi, klinisk patologi och röntgendiagnostik. Inom ramen för klinisk patologi bör även klinisk cytologisk service tillhandahållas.
Behov av annan medicinsk sakkunskap inom medicinsk service bl. a. inom blodgruppsserologi och transfusionslära, klinisk immunologi, isotopverk- samhet, klinisk neurofysiologi och klinisk virologi föreligger och kan bedömas öka. inom aktuellt planperspektiv torde dock knappast underlag finnas för etablering inom länssjukvården av specialistledda enheter härför. Viss sådan verksamhet kan bedrivas i anslutning till länssjukhusens nyss nämnda medicinska verksamhet. För att stödja sådan verksamhet och i övrigt möta dessa servicekrav förutsätter socialstyrelsen att regionsjukhusens serviceavdelningar ges ett vidgat ansvar bl. a. genom ökad konsultservice till länssjukvården.
inom varje sjukvårdsområde bör slutligen finnas tillgång till såväl sjukhusfysiker som medicinteknisk service.
Länssjukvårdens somatiska och psykiatriska kontidsvård bedrivs på länssjukhus och i viss utsträckning på länsdelssjukhus. Länssjukhusen omfattar normalt alla de medicinska verksamhetsområden som finns representerade inom sjukvårdsområdet. Ett antal av de nuvarande sjukvårds- områdena kan emellertid beräknas under 1980-talet ha en befolkning som är för liten för att utgöra underlag för en så stor differentiering som angivits här ovan. Endast de allra största sjukvårdsområdena med uppemot 500 000 eller fier invånare har underlag för mer än ett länssjukhus.
Vid länsdelssjukhusen är ett betydligt mindre antal specialister represen- terade. Den verksamhet som bedrivs på länsdelssjukhuset är av samma karaktär och av samma kvalitet som den vid länssjukhuset. Verksamheten har dock inte samma differentiering, utan viss diagnostik och terapi är koncentrerad till länssjukhuset. Det kan därför bli nödvändigt att patienter överföres till Iänssjukhuset för viss utredning och behandling.
Vid länsdelssjukhusen förutsätts alltid finnas anestesiologi, allmän intern- medicin, allmän kirurgi och röntgendiagnostik. inom kirurgkliniken kan även ortopedkirurgisk specialist vara verksam.
För förlossningsvården är funktionell och lokalmässig samordning med den kirurgiska akutsjukvården och med den barnmedicinska vården, främst neonatalvården, av stor betydelse. Det är därför önskvärt att förlossnings- vården förläggs till länssjukhusen.
Barnmedicinens slutna vård är en länssjukhusspecialitet. Geografiska förhållanden med mycket långa restidsavstånd kan motivera barnklinik på länsdelssjukhus.
Kliniker för ögonsjukdomar och öron-, näs- och halssjukdomar bör inte finnas vid länsdelssjukhus. Underlaget är för litet för att personalen vid sådana kliniker skall kunna upprätthålla sina kunskaper och färdigheter i erforderlig utsträckning för fullständig klinikverksamhet.
Den slutna psykiatriska korttidsvården bör i första hand koncentreras till länssjukhus, eftersom den kräver relativt stora och mångfasetterat samman- satta arbetslag. ] län med stora geografiska avstånd kan psykiatrisk korttids- vård med slutenvårdsresurser behövas också vid länsdelssjukhus. All sluten psykiatrisk korttidsvård bör kunna äga rum på länssjukhusen, även obser- vation, utredning och behandling av oroliga, farliga och grovt störande patienter.
Avdelningar för medicinsk service finns främst vid länssjukhusen. Underlag saknas för etablerande av självständiga serviceavdelningar utöver röntgendiagnostik och anestesiologi vid länsdelssjukhus. 1 första hand krävs tillgång till kliniskt kemiskt laboratorium och blodcentral samt vissa kliniskt fysiologiska undersökningsresurser. Dessa laboratorier bör emellertid anordnas som filiallaboratorier till respektive länssjukhusavdelning. Läns- sjukhusets laboratorier bör svara för analys/undersökningsprogram, metod- anvisningar och motsvarande, provtagningsrutiner, inskolning av personal, metodkontroll, klinisk information, konsultverksamhet m. m.
Regionsjukvården enligt HS 80
Regionsjukvårdens uppgift är enligt ovan angivna ansvarsfördelningen främst att ge stöd åt länssjukvårdens olika grenar genom ”fjärrkonsultatio- ner” och i förekommande fall genom att ta emot patienter med svårtolkad sjukdomsbild som skulle kunna ha större chanser att klaras upp där det finns tillgång till många specialister (eller ett stort differentierat kunnande).Re- gionsjukvårdens olika arbetsenheter skall också i samverkan med länssjuk- vårdens olika komponenter svara för "produktionskontroll”eller effektvär- dering, metodutveckling, forskningsprogram, undervisning och utbild- ning.
Regionsjukvården är inte begränsad till vissa specialiteter utan utgör en del av alla medicinska verksamhetsområden utom allmänläkarvård. Kvantita- tivt är emellertid regionsjukvården mycket begränsad, endast någon procent av den slutna korttidsvården och någon promille av den öppna vården. Endast på ett område syns för närvarande en kombination av krav på teknisk utrustning och koncentration av erfarenheten medföra en omfattande regionsjukvård och det är inom onkologi (tumörmedicin). Inom långtidssjuk- vården bör regionsjukvård förekomma endast i undantagsfall.
Som angivits i avsnittet om länssjukvård bör den patientinriktade verk- samhetens fördelning på länssjukvård och regionsjukvård lämpligen baseras på regionala program för medicinsk samverkan (vårdprogram). I dessa program bör också fastställas de riktlinjer för undersöknings- och behand- lingsmetoder, som skall tillämpas inom sjukvårdsregionen för att samarbetet skall fungera utan medicinska risker och utan dubblering av insatser.
Den mer differentierade regionsjukvården ställer krav på en mer speciali- serad läkarstab. Detta krav gäller både större differentiering inom de medicinska verksamhetsområden som bör finnas även inom länssjukvården och närvaro av vissa ytterligare verksamhetsområden. Således kan även följande specialiteter vara företrädda inom regionsjukvårdens somatiska korttidsvård: endokrinologi, gastroenterologi, barnkirurgi, handkirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi, thoraxkirurgi, onkologi, gynekologisk onkologi
och foniatri. Vidare kan socialmedicin förekomma.
Vid regionsjukhusen bör även finnas yrkesmedicin i enlighet med de riktlinjer som angavs i SOU 1963246.
Inom medicinsk service bör utom länssjukhusens specialiteter även finnas resurser för klinisk neurofysiologi, blodgruppsserologi med transfusionslära, klinisk immunologi, klinisk farmakologi och klinisk virologi samt särskild kompetens inom koagulationsområdet.
Dessutom kan inom ramen för de etablerade specialiteterna eller fristående från dem förekomma medicinska verksamhetsområden som definieras genom särskilda behörighetsregler för där verksamma läkare.
Regionsjukhusen bör liksom nu även omfatta länssjukvård. Sjukhusen har i princip olika upptagningsområden för tre olika grupper av patienter: regionen, sjukvårdsområdet (länet) eller en del därav (länsdel). Ett region- sjukhus innefattar således i sig också ett länssjukhus med alla dess funktioner.
Med hänsyn till den ringa frekvensen inom många medicinska delområden kan inte alla regionsjukhus bedriva verksamhet inom hela registret. Både kunskapsmässiga och ekonomiska skäl talar mot detta. Bland de verksam— hetsområden, där det är möjligt att göra kvalitativa och ekonomiska vinster genom koncentration till endast ett fåtal av regionsjukhusen, märks viss barnkirurgi, viss hjärtkirurgi ("open heart"), brännskadevård och viss transplantationskirurgi.
Inom nästan alla specialiteter finns emellertid ett eller annat delområde ("grenspecialitet") av motsvarande karaktär. Det är önskvärt att olika regionsjukhus får ett kontinuerligt ansvar för bestämda sjukdomar eller sjukdomsgrupper.
Den långtgående differentieringen vid regionsjukhusen får inte leda till en splittring på allt fler små självständiga enheter. Tvärtom är det angeläget att motverka splittringen genom olika organisatoriska åtgärder. Att sammanfö- ra fiera medicinska verksamhetsområden till "storkliniker" respektive "storavdelningar", vilket nu prövas på ett regionsjukhus, kan vara en lösning som bör närmare utvecklas och utvärderas.
Omfattningen och arten av akutvården är i princip densamma på ett regionsjukhus som på ett länssjukhus — ett fåtal akutfall är av regionsjuk- vårdskaraktär, exempelvis svåra skallskador och nyfödda med vissa miss- bildningar. Akutvården bör alltså kunna organiseras på samma sätt.
Med hänsyn till att regionsjukhusen (med ett undantag) även är undervis- ningssjukhus och har integrerade uppgifter i fråga om forskning, undervis- ning och sjukvård kan de behöva ha en personalstruktur som väsentligt avviker från länssjukhusens.
Det finns skäl som talar för att vissa läkare avdelas för att arbeta enbart med patienter på regionsjukvårdsnivå. I övrigt skulle då regionsjukhuset fungera som ett länssjukhus. En sådan uppdelning innebär emellertid så stor avvikelse från den nuvarande organisationen, att konsekvenserna är svåra att överblicka. Det förutsätter vidare vissa förändringar av läkarutbildningen och dess lokalisering. Det är emellertid önskvärt med fortsatt utredning och försöksverksamhet med inriktning på dessa frågor.
3.7.6 Befintliga planer m. rn.
Långtidsutredningen (SOU 1975:89) redovisar bl. a. den årliga konsumtions- utvecklingen inom hälso- och sjukvården från 1965 samt anger en baskalkyl till 1980. Motsvarande siffror för total offentlig konsumtion anges här inom parentes. Mellan 1965 och 1970 var ökningstakten 8,6 (5,7) procent per år samt mellan 1970 och 1975 4(3,3) procent. För 1975—1980 finns baskalkyl för hälso- och sjukvård på 1,8 procent samt alternativ på 1.4 respektive 3,1 procent i årlig volymökning. Andra alternativ som framtagits har riksdagen bedömt vara orealistiska och förordat att man skall sikta på en medelväg mellan alternativen. Det kan nämnas, att år 1975 var hälso- och sjukvårdens andel av totala offentliga konsumtionen 21 ,6 procent. Hälso- och sjukvårdens andel av de totala offentliga investeringarna var samma är ca 20 procent.
Sjukvårdshuvudmännens planer för den kommande femårsperioden innebär en bibehållen utvecklingstakt på ca 3,4 procent per år i fasta löner och priser. En betydande del av den planerade tillväxten måste användas för att täcka automatisk volymökning till följd av bl. a. befolkningsutveckling och åldersförändringar.
Kommunalekonomiska utredningen, KEU, redovisar landstingens finan- sieringskällor 1968 och 1975. De är skatt, statsbidrag, övriga inkomster och försäljning. Relationen mellan dessa poster är lika de båda åren med ett undantag. Statsbidragen går ned tre procentenheter till tjugo medan försälj- ningen ökar motsvarande till drygt åtta procent. Denna ökning avser ersättning för öppen vård från försäkringskassorna. Skattefinansieringen ligger kvar på ca 58 procent. Bruttokostnaderna vid oförändrad ambitionsnivå ökar enligt KEU för hälso- och sjukvården mellan 1975 och 1985 med en procent per år i 1977 års penningvärde. Den slutna somatiska vården ökar årligen 1974—1985 med 1,2 procent, öppen vård vid sjukhus med 0,8 procent samt motsvarande utanför sjukhus med 0,5 procent.
Av KEU framgår beträffande åren 1980—1985 att landstingens utgifter varje år ökar procentuellt sett fortare än inkomsterna för alla beräkningsalternativ. Detta innebär att landstingsskatten ökar från 1977 med mellan 1:56 kr och 3:98 kr till mellan 12:82 och 15:23 kr 1985. Då primärkommunerna ligger något högre än landstingen i skattedebitering beräknas den högsta kommu- nalskatten till nästan 35 kr år 1985 i 1977 års penningvärde.
Åren 1970—1977 höjdes kommunalskatten i genomsnitt 70 öre per år. Med ovanstående beräkningar blir motsvarande höjningar mellan 40 öre och 1 krona per år fram till 1985.
Av de sjukvårdsplaner som utarbetats av de 26 sjukvårdshuvudmännen har 16 sammanställts i tabellform i samarbete mellan Spri, socialstyrelsen och Landstingsförbundet (Spri rapport 5/76). Socialstyrelsen har sedan kommen- terat planerna (Socialstyrelsen redovisar 197627). Därifrån har följande uppgifter om planerna för läns- och regionsjukvården hämtats.
Den öppna vården planeras öka från i genomsnitt 1,9 till 3,1 besök per invånare och år från 1974 till 1985. Det totala antalet vårdplatser inom sluten somatisk korttidssjukvård planeras minska från i genomsnitt 5,4 till 4,9 vårdplatser per 1 000 invånare under perioden fram till 1985. Det varierar dock kraftigt mellan sjukvårdsområden för både basåret, 1973, och planpe- riodens slut 1985.
Den etablerade strukturen av kliniker vid länssjukhusen väntas bestå. Däremot planeras betydelsefulla resursförstärkningar genom inrättande av tjänster för vidareutbildade läkare i en rad specialiteter. Den sålunda tillkommande verksamheten avses huvudsakligen bedrivas inom klinikerna för allmän internmedicin respektive allmän kirurgi. Berörda ämnesområden är främst reumatologi, kardiologi, medicinska njursjukdomar samt urologisk kirurgi.
Flertalet planer anger ett minskat behov av regionvårdsplatser enligt regionvårdsavtal, vilket delvis torde kunna förklaras av tendensen till ökad subspecialisering vid länssjukhusen. Samtidigt är emellertid regionsjuk- vården under utbyggnad vid vissa regionsjukhus.
En alltmer markerad sjukvårdspolitisk prioritering avser för närvarande dels resursutvecklingen inom vissa bristområden, dels vissa integrationsåt- gärder. De prioriterade områdena är öppen vård utanför sjukhus, långtids- sjukvård och psykiatri. Integrationen avser hälsovård — sjukvård, psykiatri — kroppssjukvård samt sjukvård — socialvård.
Samtliga dessa områden — utom socialvården och till viss del hälsovården — är numera landstingskommunala angelägenheter. Detta enhetliga huvud- mannaskap är emellertid relativt nytt och det finns ett klart samband mellan den historiska utvecklingen och vilka områden som nu prioriterats.
Huvudmannaskapsförändringarna har i betydande grad motiverats av integrationsbehov. HS 805 strukturmodell lade stor vikt vid integrationsfra- gor. Åtgärder i detta syfte tillhör också de av sjukvårdsdelegationen och i statsverkspropositionerna (numera budgetpropositionerna) prioriterade om- rådena.
De till landstingen successivt överförda vårdområdena har uppenbarligen inte heller varit lika väl utbyggda som området för landstingens ursprungliga sjukvårdsuppgift, den slutna kroppssjukvården. Detta har lett till att de nya områdena, långtidssjukvård, öppen vård utan för sjukhus och psykiatri måste prioriteras.
Sjukvårdshuvudmännen lämnar årligen till socialstyrelsen önskemål om byggnadskvot. Beslut om denna fattas av socialdepartementets sjukvårds- delegation och regeringen.
Både investeringsönskemålens och prioriteringsramarnas omfattning varierar från år till år. Huvudmännens planering år 1975 omfattade ca 850 milj. kronor, vilket var den lägsta siffran under perioden 1970—77. För år 1977 uppgick huvudmännens önskemål till 1 800 milj. kronor. Prioriteringsramen omfattade år 1971 knappt 400 milj. kronor medan den sammanlagda kostnaden för de prioriterade byggnadsobjekten år 1977 uppgick till drygt 1 300 milj. kronor. Investeringsbeloppen redovisas i löpande priser.
En omräkning av de årliga värdena med ledning av statistiska centralby- råns investeringskostnadsindex visar att den av landstingen planerade byggnadvolymen för år 1977 i det närmaste är en halveringjämfört med nivån år 1970. Även prioriteringsramarna i fasta priser har minskat från 1970 till 1977.
Gapet mellan planerade och prioriterade byggnadsarbeten har tenderat att krympa under perioden 1970—77. En sådan utjämning mellan önskemål och resultat av prioriteringen föreligger vidare när det gäller olika slag av byggnader. Diagram 2 (sid. 94) visar investeringsplaneringen och den
Långtidssjukvård Undervisningssjukhus
Övriga sjukhus Öppen vård utanför sjukhus 1 000
_l___l___l__.l_1__l_l_L__.l
Psykiatrisk vård Omsorgsverksamheten
19701971 19721973 1974197519761977 1970197119721973 1974197519761577
Socialstyrelsens Övriga av sjukvårdshuvudmännen för ”Den planerade volynen prioriterade bygg- socialstyrelsen redovisade byggnads understeg den prioyite- nadsobjekt objekt rade med ca 20 mil kr.
Diagram 2. Planerade och prioriterade byggnadsinvesteringar inom olika slag av vådin- rättningar åren 1970—1977 i löpande priser, mkr.
Källa: Socialstyrelsen.
genomförda prioriteringen för olika typer av vårdlokaler samt illustrerar hur huvudmännens planer alltmer kommit att överensstämma med priorite- ringssträvandena. Mest påfallande är ökningen av investeringarna i öppna vården utanför sjukhus samt i anläggningar för långtidssjukvården. Gruppen ”övriga sjukhus” — huvudsakligen lokaler för sluten somatisk akutsjukvård — har däremot reducerats under perioden 1970—77.
Personellt har utvecklingen inte följt de övergripande prioriteringarna. Styrningen av läkare till psykiatri och långtidssjukvård har inte fått avsedd effekt. Situationen för rekryteringen till allmänläkarblock har dock förbättrats på senare tid.
Antalet registrerade sjuksköterskor ökade från ca 52000 år 1970 till ca 68 000 år 1977. Motsvarande siffror för undersköterskor var ca 10 000 år1970 och ca 33 000 år 1977. Yrkesaktiviteten för sjuksköterskor var ca 77 procent och för undersköterskor ca 80 procent år 1977. Sysselsättningsgraden för samtliga registrerade var år 1977 för sjuksköterskor6 och undersköterskor 6,4 arbetsmånader under året. Med undersköterskor avses här de som är utbildade på specialkurser. De med utbildning från vårdlinjen och med sex månaders tjänstgöring ligger något högre i såväl yrkesverksamhet som sysselsättningsgrad.
Ett stort antal utbildningsplatser för sjuksköterskor har inte kunnat utnyttjas. Utvecklingen är ogynnsam särskilt inom intensiv-, anestesi- och operationsverksamhet. De prioriterade områdena öppen hälso- och sjukvård utanför sjukhus samt långtidssjukvård torde inte heller inom planeringspe- rioden komma att kunna tillgodoses i önskad utsträckning.
3.8. Vissa andra faktorer av betydelse för regionsjukvårdens utveckling fram till 1985
I det föregående har vissa förhållanden av betydelse för regionsjukvårdens utveckling presenterats. Regionsjukvårdens framtida avgränsning, innehåll och omfattning är emellertid beroende också av andra faktorer som demografiska och epidemiologiska förhållanden samt medicinsk och teknisk utveckling. Framställningen i detta avsnitt är i huvudsak baserad på RIA- rapporterna.
Dem ogran
Samtliga figurer och tabeller i detta avsnitt är hämtade ur statistiska centralbyråns publikation Information i prognosfrågor (IPF 197613). Befolkningens åldersmässiga och geografiska struktur har stor betydelse för sjukvården. Lägre födelsetal medför att den s. k. befolkningspyramiden uppvisar allt mindre pyramidform, vilket visas i diagram 3 (sid. 96). Basen blir smalare och tyngdpunkten förskjuts uppåt, vilket svarar mot lägre andelar barn och större andelar i åldrarna över 65 år, se diagram 4 (sid. 97). Statistiska centralbyråns befolkningsprognoser pekar på att Sverige fram till år 1985 växer med omkring 140 000 invånare till omkring 8,37 miljoner. År 2000 beräknas befolkningen vara 8,46 miljoner invånare, vilket redovisas i
1975 1985 2000
Ålder . " Ålder _ . Ålder _ Män Kvmnor Man Kvmnor Män Kvmnor
90—w 80-84 70—74 70-74
60-64 60—64 50-54 50-54 40—44 40-44 30-34 30-34 20-24 20-24 10-14 10-14
0-4
i
|"000 008
l—ooo ooz l—ooo 008 000 008 000 ooz 000 om l—ooo om [-000 ooz 000 009 000 ooz —000 om 000 om 000 ooz 000 009
|-—OOO OOl
Diagram 3. Belo/kningspyramiderför åren 1975, 1985 och 2000.
Procent Procent 100 _ 100 8,4 I
16,2
22,6
32,2
36,6(
33,3
f
32,44
0-14 år 18,3
O k't— r— _r— 1 r _|— _|— 1— 1900 10 20 30 40 50 60 70 80 90 2000 År
tabell 26 och diagram 5 (sid. 98). Det minskade födelseöverskottet innebär att en allt större del av folkökningen kommer att utgöras av immigration.
Utvecklingen beträffande befolkningens regionala fördelning har tidigare karaktäriserats av storstadslänens tillväxt. Under senare år har dock stor- stadstillväxten avstannat. Folkminskningen i Norrlandslänen har under första hälften av 1970-talet ändrats till en ökning. De som flyttar är i regel unga människor, vilket starkt påverkar åldersfördelningen på ut- och inflyttningsorterna.
Äldreomsorgen kommer att kräva en växande delav vårdresurserna. Inom sjukvården tar för närvarande de som är över 70 är ungefär hälften av vårddagarna i anspråk. Denna grupp växer snabbt, speciellt i åldrarna över 85 år, vilket redovisas i diagram 6 (sid. 98).
Tabell 26 Befolkningen i vissa åldersgrupper iabsoluta 1000-tal och relativa tal åren 1900. 1950, 1975 och 2000
Ålder 1900 1950 1975 2000
Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent
0—14 1 666 32 1651 23 1697 21 1544 18 15—24 910 18 876 13 1095 13 1037 12 25—44 1 256 25 2 163 31 2 200 27 2 331 28 45—64 873 17 1 636 23 I 964 24 2 177 26 65— 431 8 721 10 1 252 15 1368 16
Summa 5136 100 7047 100 8208 100 8457 100
Diagram 4 . Vissa ålders— gruppers relativa andel av totala befolkningen under perioden [ 900—2000.
Diagram 5. Sverigesfolk- mängd åren 1960—2000.
Diagram 6. Vissa större åldersgrupper åren 1975—2000 med utgångs- punkt i är l975.
Milj 9,0
8,5
8,0
7,5
0,0
1960 1990 1965 1970 1975 1980 1985
Index 200
190 180 170 160 150 140
130
120
110
100
90
80 70 60
Milj 9,0
8,5
8,0
7,5
0,0
1995 2000 År
index
50 1975
|. 1995
Pensionärer klarar sig i allmänhet utan större hjälpinsatser till 80-årsåldern, varefter hjälpbehov av olika slag snabbt tilltar. Vid sekelskiftet kommer det att finnas dubbelt så många personer över 85 år som nu. Även om dessa då alltjämt utgör en ganska liten grupp jämfört med befolkningen i övrigt kommer den att medföra stora påfrestningar för sjukvårdssektorn. I första hand kommer dessa åldersförskjutningar att ge effekt på primär- och länssjukvården med ökat behov av sjukhemsplatser och eventuellt akutsjuk- vård bl. a. beroende på ökad förekomst av kärlsjukdomar, cancersjukdomar, degenerativa sjukdomar samt komplexa sjukdomstillstånd.
Epidemiologi och prevention
Antalet upptäckta tumörsjukdomar visar en snabbt stigande frekvens. Under åren 1960—1970 ökade antalet nyupptäckta cancerfall med cirka 40 procent. Mönstret är olika för olika tumörformer vilket framgår av diagram 7.
Procent Procent
Kvinnor
"Hudmelanom ,...-Primär levercancer 200 __Gallvägar
Prostata ,.Lungor
Maligna lymfom
Hud exkl lymfom 150 "Njurar
-..','Nervsystem '—..Pankreas Myelom
Kolon
x Ventrikel
Näshåla, sinus
200
150
100
100
50 1959 1968 År 50 1959
J 1
1)Diagrammet sammanställt ur cancerregistret med justering för förskjutningar av befolkningens aldersammansattning, av Ericsson & Ringertz 1972.
Någon motsvarande framskrivning för senare år finns f.n. inte.
Vissa mindre frekventa former av maligna tumörer visar således en påtaglig ökning såsom maligna melanom och levercancer. Även prostatacan- cer och lungcancer ökar medan andra former, t. ex. ventrikelcancer, har minskat i frekvens. Även under de närmaste decennierna förutses en betydande ökning av tumörsjukdomarna. En av orsakerna till detta är populationens förskjutning mot allt högre åldrar. Denna faktor kan dock förklara högst hälften av den iakttagna ökningen, medan resten väsentligen kan hänföras till sådana faktorer som miljö, levnadsvanor etc. och till en del till förbättrad diagnostik och ökad uppmärksamhet beträffande tumörsjuk- domar. I vissa fall är arten av de förstnämnda faktorerna kända, i andra fall är de ännu okända. Det har emellertid blivit alltmer uppenbart att olikheterna och förändringarna i cancermönstret kan vara en viktig indikator på miljörubbningar. Det är därför väsentligt med en fortlöpande och aktuell
Primär levercancer
_Hudmelanom
.Pankreas 'Gallvägar
Urinvägar Hud exkl melanom Maligna lymfom
Rektum eMammae
Cervix uteri
——Ventrikel
Näshåla, sinus
1968 År
Diagram 7. Utvecklingen av cancerincidensen vid olika lokalisationer åren I 95 9—1 968.
epidemiologisk analys av cancerincidensen.
Invandring och adoption av utländska barn kan i viss mån komma att påverka innehållet i såväl läns- som regionsjukvård inom främst barn-, hjärt-, lung- och infektionssjukvård samt plastik- och thoraxkirurgisk vård. Sålunda kan t. ex. lungtuberkulos, för oss okända medfödda sjukdomar, förvärvade hjärtsjukdomar och ovanliga parasitsjukdomar tillkomma eller öka i antal. Till detta bidrar även den ökade turismen som medför ökning av bl . a. smittsamma tarmsjukdomar som salmonella och dysenteri och en ökad mängd tropiska sjukdomar samt för svenska förhållanden i övrigt nner ovanliga infektionssjukdomar. Dessa faktorer påverkar dock inte regionsjuk- vårdens omfattning nämnvärt.
Vissa sjukdomstillstånd förutom cancersjukdomarna förmodas öka utan relation till befolkningsmässiga förändringar. Exempel härpå är vissa inflam- matoriska sjukdomar i mag-tarmkanalen, yrkessjukdomar, vissa allergiska tillstånd, obstruktiva lungsjukdomar och kärlsjukdomar där relation till rökvanor föreligger, skador genom friluftsliv samt sjukdomar och skade- effekter genom alkohol- och narkotikamissbruk. Även andelen behandlings- bara skador genom olycksfall i yrkesliv och trafik kan komma att öka genom såväl preventiva åtgärder som medicinska framsteg. Den förutsedda utveck- lingen synes medföra en ökning för såväl läns- som regionsjukvården. I vissa fall ger detta betydande effekter på behovet av komplicerade och omfattande insatser beträffande utredning, behandling och efterkontroll inom t. ex. gastroenterologi, yrkesmedicin, hud- och könssjukdomar och lungsjukvård. l RIA:s expertrapporter knyts vissa förhoppningar till möjligheten att fram- deles uppnå preventiv effekt genom bl. a. kliniskt genetiska åtgärder, vaccinationer, hypertoniscreening, förbättrad jodprofylax, förbättrad omgiv- nings- och yrkesmiljö samt ökad hälsoupplysning. Screeningundersökningar kan kanske i framtiden göra det möjligt att förutse vilka som kan komma att drabbas av vissa folksjukdomar såsom kranskärlssjukdom och diabetes och som följd därav bör erbjudas förebyggande åtgärdsprogram. Vidare kan det bli möjligt att förutse vilka individer med en viss sjukdom som löper en ökad risk att få särskild komplikation. Det kan också bli möjligt att bättre än idag förutse vilka grupper som är särskilt känsliga för vissa exponeringar.
Epidemiologiska studier avseende riskfaktorer, kartläggning av yrkesrisker samt databehandling av de fakta som erhålles kan komma att ge en helhetsbild av riskfaktorer för olika sjukdomar såsom ischemisk hjärtsjuk- dom, cerebral vaskulär sjukdom, lungsjukdomar och vissa hudsjukdomar. Detta kan betyda att preventionen kan sättas in i en annan omfattning än vad som nu är fallet. Viss epidemiologisk screening, analys av uppfångade data samt förebyggande åtgärder kan komma att utföras eller åtminstone planeras på regionsjukhuset.
Förebyggande insatser avseende reumatologiska sjukdomar kan komma att minska antalet sjukdomar i rörelseorganen. Effekten härav exempelvis avseende behovet av reumakirurgi kommer dock knappt att märkas inom planperioden.
Vaccinationer(t. ex. mot röda hund) kan innebära en minskad frekvens av vissa medfödda missbildningar men även minska antalet förvärvade sjuk- domar och då främst bakteriella men även virussjukdomar såsom hepatit. Någon mer omfattande effekt på behovet av regionsjukvård förefaller dock
inte trolig under planperioden, dvs. fram till 1985. I vissa rapporter framhålls dessutom att lyckade preventiva åtgärder och behandlingsframgångar inom vissa områden som medför ökad livslängd kan komma att öka incidensen av andra sjukdomar. Tidig effektiv hypertonibehandling kan t. ex. förväntas leda till ökad incidens av cancersjukdomar och degenerativa sjukdomar av olika slag.
Fortsatt forskning, metodutveckling, introduktion och utvärdering av olika möjliga preventiva åtgärder kommer att kräva utrymme inte minst vid regionsjukhusen.
Medicinsk och teknisk utveckling
Med nuvarande dynamiska situation inom såväl det tekniska som det medicinska fältet är det vanskligt att förutsäga hur sjukvården kommer att förändras redan inom en så näraliggande period som 1980-talet.
Framsteg inom klinisk genetik med möjlighet att göra intrauterina bestämningar av kromosomuppsättning kan leda till att ett minskat antal barn med allvarliga skador föds. Några stora förändringar av sjukdomspano- ramat kan dock inte denna utveckling medföra.
Stora förväntningar på den kliniska immunologins möjligheter att påverka behandlingen av olika sjukdomsgrupper speglas i expertrapporterna. Den kliniska immunologin befinner sig för närvarande i ett dynamiskt skede och har ännu inte fått sin sjukvårdsorganisatoriska bas utbyggd. Samarbetet mellan klinisk immunologi och andra medicinska verksamhetsområden kommer sannolikt att vara stort inom hela det medicinska fältet under den närmaste tioårsperioden. Stora förhoppningar knyts till immunologisk behandling av bl.a. tumörsjukdomar, immunopatier såsom myasthenia gravis, njursjukdomar samt hud- och lungsjukdomar. Även transplanta- tionskirurgin kan komma att göra stora framsteg om den kliniska immuno- login utvecklas som förutsetts.
De övriga kliniska laboratoriediscip/inerna har även kommit med en rad nya metoder som haft stor betydelse för sjukvården under de senaste decen- nierna. Denna utveckling kan förväntas fortsätta. Den kliniska kemin har utvecklat metoder som gör det möjligt att analysera ämnen som förekommer i mycket låga halter som hormoner. Genom att göra biokemiska undersök- ningar på små mängder vävnad som tas ut vid biopsier finns allt större möjligheter att förstå rubbningar i den cellulära funktionen.
Den kliniska/armako/ogin kommer sannolikt att även fortsättningsvis bidra till framsteg avseende farmakokinetik och farmakodynamik. Analys av olika substansers koncentration i serum förutses vara en viktig uppgift även i framtiden. Samarbetet mellan företrädare för hela det medicinska fältet och stora delar av den operativa verksamhetens företrädare å ena sidan och kliniska farmakologer å den andra kommer att vara betydelsefullt.
Framsteg inom den kliniska patologin och en fördjupning inom vissa delar av denna har framförts som betydelsefulla t. ex. av hudspecialister, neuro- loger och neurokirurger. Vävnadsundersökningar av biopsimaterial från olika organ kommer sannolikt att öka i antal. Utvecklingen av klinisk cytologi och punktionscytologi kommer att ha stor betydelse för ett flertal Specialiteter och elektronmikroskopin ger möjlighet att studera ultrastrukturer.
Utvecklingen inom klinisk fysiologi bl. a. avseende de icke invasiva undersökningsmetoderna av hjärtat (EKG, FKG, apexkardiogram, karotis- pulskurva samt eko-kardiografi) har gjort det möjligt att på ett helt annat sätt än tidigare göra en översiktlig bedömning av hjärtfunktionen utan kateteri- sering. Detta kan å ena sidan medföra att en mer avancerad screening kan utföras på länsnivå medan å andra sidan de patienter, som bedöms vara i behov av remiss till regionklinik för kardiologisk bedömning, fordrar en mer kvalificerad värd än idag. Förutom de nu nämnda noninvasiva metoderna kan också ulrra/judundersökningar bidraga till en kartläggning av hjärtfunk- tionen. Denna undersökningsmetod är också av värde för studier av andra organfunktioner exempelvis inom urologisk kirurgi och obstetrik. Ultraljud- tekniken är under stark utveckling och kan beräknas få ökad betydelse inom diagnostiken.
Elektroniken har utvecklats mot allt mindre kretsar samtidigt som driftsäkerheten ökat. Denna utveckling har medfört att pacemakerbehand- lingen kunnat utvecklas mot allt säkrare enheter med större användnings- områden. Stimuleringsenheterna har vidare visat sig möjliga att använda under allt längre tider. En fortsatt utvärdering av lämpligaste kombination av elektronik, elektrod och energikälla kommer inom de närmaste tio åren att vara nödvändig för att optimal behandling av patienter med överlednings- rubbningar och vissa snabba rytmrubbningar skall uppnås. Försök med elektrisk stimulering av andra organ än hjärtat såsom urinblåsa, tarm, nerver, kan övergå i etablerad behandling.
Utvecklingen av moderna proteser har gått snabbt både vad avser proteser som ersättning för förlorade extremiteter och endoproteser dvs. inopererade konstgjorda leder. Framstegen inom mekanik och elektronik har hittills och kommer även framgent att verksamt bidra till ytterligare förbättrad teknik. En stark utveckling förväntas framförallt beträffande endoproteser.
Isotopundersökningar i kombination med användning av gammakamera har gjort det möjligt att studera genomblödningsrubbningar i en rad organ. Denna metod, som befinner sig i ett aktivt utvecklingsskede, kan ytterligare bidra till att definiera tumörutbredning och infarktutbredning i exempelvis hjärta och hjärna. Den ökade precisionen i diagnostik som gammakameran medför har inneburit fördelar vid t. ex. tumörkirurgi samt vid strålbehandling av tumörer. Införandet av datortomografen kan dock komma att medföra förändringar i utnyttjandet av nämnda teknik.
Datortomografi är sedan sex år efter introduktionen en fullt etablerad och väl dokumenterad metod för undersökning av skallen och dess innehåll. Information erhållen genom datortomografi är till stor del likvärdig med och i vissa avseenden diagnostiskt överlägsen den information som erhålles med traditionella neuroradiologiska metoder: encefalografi (luftskalle), angiografi (färgskalle) och scintigrafi. Tillgång till datortomografi kommer att minska efterfrågan på framför allt de icke helt riskfria metoderna encefalografi och angiografi men även på scintigrafi och ultraljudundersökning.
Datortomografi av kroppen i övrigt har varit i klinisk användning omkring tre år. Hittills publicerade eller på andra sätt kända erfarenheter ger ett osäkert underlag för bedömningjämfört med vad som är fallet med skalltomografen. Datortomografi är sannolikt mindre lämplig som diagnostisk rutin inom stora områden som buk eller bröstkorg, men kan bli värdefull inom områden där traditionell radiologisk diagnostik ger dåligt resultat eller är förenad med
speciella svårigheter såsom retroperitoneala rummet och mediastinum.
I vilken utsträckning och hur snabbt en ny balans mellan olika diagnostiska metoder inställer sig är beroende av en mängd medicinska likaväl som icke- mcdicinska faktorer — bland de senare exempelvis tekniska, ekonomiska och sjukvårdspolitiska. Sålunda är det idag svårt att säga om datortomografen i första hand kommer att finnas på regionsjukhusen eller om man även kan räkna med den inom länssjukvården i det aktuella tidsperspektivet. Om datortomografen kommer att finnas enbart på regionsjukhus inom tidspe- rioden kommer troligtvis ett ökat remitterande för diagnostik att bli en följd. Om däremot apparaturen blir tillgänglig även på länsnivå blir förhållandet annorlunda och avgränsningen mellan läns- och regionsjukvård ändras, se bilaga 9 (sid. 227).
Det måste framhållas att varken encefalografi eller angiografi helt kan ersättas av datortomografi. Vid tillgång till datortomografi på de sjukhus som nu har resurser för encefalografi och angiografi blir emellertid sannolikt frekvensen av dessa senare undersökningar så låg att en centralisering blir naturlig. i sista hand till de enheter som samarbetar med neurokirurgisk avdelning.
Under senaste åren har flera tekniker/ör klarläggande avfo'rändringar i de mindre kärlen tagits fram. Dessa tekniker kommer sannolikt att innebära nya behandlingsmöjligheter vid perifer kärlsjukdom vilket kommer att ta ökade resurser i anspråk på regionkliniker.
Endoskopitekniken har utvecklats mycket de senaste åren och är redan nu i rutinbruk för undersökning av urinvägar, luftvägar, magsäck, tolvfingertarm och grovtarm. Endoskopi av grovtarmen har hittills huvudsakligen gjorts på regionsjukhus men blir allt vanligare inom länssjukvården. Endoskopidia- gnostik används även inom neurokirurgin vid vissa tumörtyperi hjärnan och inom ortopedin i viss utsträckning vid undersökning av lederna, s. k. artroskopi.
Vidare kan man undersöka den djupa gallgången och bukspottkörtelns utförselgång genom endoskop via magsäck och tolvfingertarm. Denna teknik — endoskopisk retrograd undersökning av gallgång och bukspottkörtelgång (ERCP) — används huvudsakligen på regionsjukhus. Det är för närvarande svårt att bedöma om frekvensen av undersökningar kommer att leda till att tekniken förs ut inom länssjukvården.
Den finkalibriga tekniken är under utveckling för undersökning av urinledare. Det är dock för tidigt att bedöma utvecklingen av denna teknik. Däremot har fibertekniken utvecklats för undersökning av bronker och är idag tillgänglig för rutinbruk inom länssjukvården.
Endoskopitekniken är användbar inte enbart för diagnostik utan också för behandling. Sålunda kan man idag behandla vissa former av vattenskalle och avlägsna polyper i både magsäck och tarm via endoskop. Den utveckling som kan förväntas inom endoskopin är att apparatur med allt finare kaliber utvecklas.
Laserrekniken har redan kommit till användning inom olika områden inom sjukvården, framförallt det terapeutiska. Den används för närvarande vid operativa ingrepp på t. ex. ögon, lever, njurar samt inom plastikkirurgin för behandling av kärlmissbildning i hud och subcutan vävnad (hemangiom) och brännskador. En kombination av endoskopi och laserbehandling är under utveckling på några områden. Sålunda synes lasertekniken ge möjlighet att
behandla stenar inom urinvägarna. Då laserstrålen riktas mot stenen faller denna sönder och kan spolas ut. Vidare kan utvecklingen leda till att laserteknik utnyttjas för att behandla såväl sår som tumörer i mag- tarmkanalen. Denna teknik ärinte etablerad men det är möjligt att fram till 1985 utvecklingen leder mot ett mer generellt användande, dock företrä- desvis på regionsjukhus. Laserbehandling har provats vid bronkiektasier och det är möjligt att den kommer att ha betydelse även vid behandling av klaffel och arteriosclerotiska förändringar i de stora kärlen. Inom neurokirurgin har laserteknik utarbetats för behandling av t. ex. kärlrika hjärntumörer och kärlmissbildningar. Utvecklingen inom detta område kommer sannolikt att vara snabb. Flera experter förutser att den mikrokirurgiska tekniken kommer att utvecklas. Detta kan medföra väsentligt förbättrade möjligheter till operativa ingrepp på mycket små blodkärl och nerver och t. ex. inom plastikkirurgin medföra möjlighet att direkt överföra hudvävnad för täckning av kirurgiskt eller traumatiskt uppkomna defekter. Inom handkirurgin skulle möjlighe- terna till re-implantation av traumatiskt amputerade kroppsdelar öka.
Tekniken med fria muskeltransp/antat visar sig ge mycket goda resultat såväl inom plastikkirurgi som inom allmänkirurgi. Denna teknik kommer under den överblickbara perioden ytterligare att förfinas och bör därför inom den ha period höra hemma inom regionsjukvården.
Utvecklingen inom transplantationsverksamlreten är svår att förutse då den bl. a. är beroende av hur den immunologiska verksamheten utvecklas. Transplantationer av njurar är en etablerad teknik inom vilken förbättrade resultat kan förväntas. När det gäller andra organ såsom hjärta, lever och bukspottskörtel är tekniken fortfarande på experimentstadiet och det är tvivelaktigt om utvecklingen fram till 1985 kommer att ge några positiva resultat för allmän klinisk verksamhet. Om de immunologiska problemen löses kan transplantationsverksamheten beräknas få en snabbt ökande omfattning. Alldeles klart är dock att transplantationerna hör hemma inom regionsjukvården även i framtiden och är av flerregional karaktär.
Transplantationstekniken har även gett en utveckling inom extrakorporal organkirurgi, innebärande att ett sjukt organ tas ut ur kroppen. opereras utanför kroppen och därefter sätts in i kroppen på nytt. Hittills har tekniken använts huvudsakligen på njurar vid besvärliga fall av tumörer och stenar och utvecklingen inom området är svår att förutse.
Inom onkologin kan förutses förbättrade metoder för cytostatikabehandling av avancerade tumörer. En betydande utveckling kan också förväntas beträffande kombinationsbehandling där den kliniskt manifesta tumören avlägsnas med kirurgi och/eller radioterapi varefter cytostatikabehandling ges. En betydelsefull terapiform som kan komma att utvecklas ytterligare är intermittent eller kontinuerlig underhållsbehandling med cytostatika i avsikt att förhindra recidiv och/eller kontrollera tumörsjukdom. Bestämning av t. ex. hormonreceptoreri tumörvävnader kommer att förbättra förutsättning- arna för hormonell terapi. Den adjuvanta immunoterapin kan även komma att få betydelse i framtiden. Alltjämt kommer dock länssjukvården att ha det primära ansvaret för stora tumörgrupper. För samordningen av cancervården inom regionen samt service till länssjukvården kommer betydande krav att ställas på regionsjukhusens onkologiska centra.
4. Överväganden och förslag
4.1. Behov av förändringar
] föregående kapitel redovisas vissa problem bl.a. brist på balans mellan patientunderlag och resurser, för snävt begränsat samarbete inom sjukvårds- regionerna samt andra brister i samarbetet inom och mellan regionerna.
Omfattningen av samarbetet inom sjukvårdsregionerna uppvisar bety- dande olikheter. Samarbetet är i regel begränsat till att avse de 5. k. regionspecialiteterna. Informella kontakter mellan läkarna inom andra medicinska verksamhetsområden förekommer i viss utsträckning men då ofta baserade på läkares personliga relationer och ofta mellan kliniker i olika regioner. Ett mera systematiskt regionalt samarbete inom alla medicinska verksamhetsområden är önskvärt föratt tillförsäkra patienterna bästa möjliga vård och för att utnyttja befintliga resurser på bästa sätt. Detta samarbete bör även omfatta informationsutbyte, gemensamma vårdprogram, utvecklings- arbete samt gemensam planering av sjukvården.
Inom vissa regioner är beläggningen låg på de i regionsjukvårdsavtalen angivna vårdplatserna. Särskilda åtgärder har i vissa fall behövt vidtas för att utnyttja platserna. Detta är särskilt anmärkningsvärt i ett läge där andra delar av hälso- och sjukvården har resursbrist.
Orsakerna till angivna problem kan sökas på många håll. Resurserna för regionsjukvård och länssjukvård har byggts ut delvis samtidigt och utan tillräcklig avstämning. Resursutvecklingen skedde under 1960-talet ofta utan förankring i någon översiktlig långtidsplanering. Såväl sjukvårdshuvud- männen som det centrala samordningsorgan som skapades genom 1960 års beslut har därigenom saknat vissa betydelsefulla förutsättningar för en samordning av resurserna inom och mellan regionerna. Det ökande antalet vidareutbildade läkare möjliggör ökad differentiering av kunskaperna inom länssjukvården och därmed minskat behov av att anlita regionsjukhusen. Samtidigt har den medicinska och tekniska utvecklingen inom vissa områden skärpt kraven på patientunderlagets omfattning.
Läsningen i regionsjukvårdsavtalen av ett visst antal vårdplatser för bestämda regionspecialiteter medför brist på patienter inom vissa specialiteter medan förhållandet kan bli det motsatta inom andra specialiteter. Förkortade medelvårdtider gör att tidigare beräkningar av erforderligt vårdplatsantal nu ger överskott. Då avtalen dessutom har lång giltighetstid motverkar avtals- formen en anpassning av resursutnyttjandet till utvecklingen.
Avtalsformen tycks också ha medfört att behovet av kontakter mellan
huvudmännen inom regionerna inte alltid känts så starkt. Inom en region har regionsjukvårdsnämnden inte alls sammanträtt. De frågor som har behand- lats vid regionsjukvårdsnämndernas sammanträden har främst gällt belägg- ning av avtalsplatser samt budgetfrågor som påverkar ersättningarnas storlek. En brist i nuvarande samarbetsformer har också varit att frågor rörande läkares vidareutbildning inte ingått i det regionala samarbetet. Ett bekymmer i detta sammanhang har varit att block för läkares fortsatta vidareutbildning inte har tilldelats de nuvarande sjukvårdsregionerna utan för ändamålet särskilt inrättade utbildningsregioner. Dessa överensstämmer med sjukvårdsregionerna utom i de fall dessa omfattar på flera sjukvårdsregioner delade län. De skall inte förväxlas med högskoleregionerna.
4.2. Reviderat regionsjukvårdsbegrepp samt resursfördel- ning mellan läns- och regionsjukvård
4.2.1. Begreppet regionsjukvård
I 1960 års riksdagsbeslut anges följande skäl för att bedriva regionsjukvård inom en specialitet (beträffande specialiteter se tab. 28 sid. 120:
D behovet av tillräckligt patientunderlag för sjukvård, utbildning och forskning i] behovet av specialkunskap hos läkare i:] driftmässiga fördelar
I HS 80 har regionsjukvården tilldelats ansvar ”för det fåtal patienter, som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött. Hit räknas också sjukdomstillstånd, som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får erfarenhet av hur de bör behandlas.”
I HS 80 angavs alltså istort sett samma förutsättningar som i 1960 års beslut angående regionvården, även om beskrivningen har en annan nyansering. Dock har HS 80 inte tagit med utbildningens och forskningens krav på patientunderlag. Det finns således anledning att ta upp denna fråga till särskild granskning, vilket sker i avsnitt 4.4.
Till följd av den i 1960 års riksdagsbeslut gjorda delningen av de medicinska verksamhetsområdena i en grupp som borde förbehållas region- sjukhus och en som borde utvecklas på länsplanet har begreppet regionsjuk- vård hittills avsett den vård på de s.k. regionklinikerna som regleras i särskilda regionsjukvårdsavtal.
I HS 80 har emellertid begreppet regionsjukvård getts en mera vidsträckt innebörd. Den strukturmodell som beskrivs i HS 80 innebär således, att _ regionsjukvård i princip finns inom alla medicinska verksamhetsområden. ]
Regionsjukvårdsutredningen kan efter den analys av utomlänsremissvår- dens omfattning, som redovisas i avsnitt 3.2, och av den medicinska verksamhetens fördelning på olika kliniker ansluta sig till HS 80:s definition av regionsjukvårdsbegreppet, som närmare redovisas i avsnitt 3.7.5. Utred-
ningen anser sålunda, att regionsjukvård inte är begränsad till vissa Specialiteter utan utgör en del av de flesta medicinska verksamhetsområden. Vidare omfattar regionsjukvården såväl patienter från det sjukvårdsområde där regionsjukhuset ligger som från regionen eller landet i övrigt. I det följande använder utredningen begreppet regionsjukvård i denna utvidgade bemärkelse.
Inom långvårdsmedicin, barn- och ungdomspsykiatri samt allmänläkar- vård finns enligt utredningens uppfattning i princip inte något behov av regionsjukvård. Patienter inom långvårdsmedicin skall i princip vara diag- nostiserade och behandlade inom andra specialiteter innan de överförs till långtidssjukvård. Inom barn- och ungdomspsykiatri bör regionsjukvård inte förekomma. Kravet på specialisering är inte så framträdande att regionsjuk- vård behövs.
Även om de långvårdsmedicinska samt de barn- och ungdomspsykiatriska klinikerna på regionsjukhusen således endast i undantagsfall har regionsjuk- vårdspatienter, bör de liksom övriga kliniker på regionsjukhus ha regionala uppgifter vad avser utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete. Utredningen ansluter sig beträffande långvårdsmedicin till de överväganden som redovisas i utredningen De äldre och hälso- och sjukvården (Ds S 197811).
Allmänläkarvården tillhör i sin helhet primärvården. Utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete inom allmänläkarvårdens område måste därför ske i primärvården, men i samverkan med institutioner vid medicinska fakulteter och kliniker vid läns- och regionsjukhusen. Viss medverkan i regionalt samarbete kan bli aktuell även för allmänläkarvården, t. ex. utvecklande av vårdprogram, information och fortbildning.
4.2.2. Resurs/ördelning mellan läns- och regionsjukvård
Urvalet av patienter som remitteras till regionsjukvård är beroende av den remitterande läkarens kompetens, erfarenhet och bedömning samt de resurser i form av konsultationsmöjligheter hos annan specialist, laboratorier och teknisk utrustning m. ni. som finns inom det egna sjukvårdsområdet. Benägenheten att remittera påverkas även av resurserna vid det aktuella regionsjukhuset.
Om sjukvårdshuvudmännen tillför länssjukvården nya verksamhetsom- råden och Iäkare med fördjupade kunskaper och profilering, kan patienter med sjukdomar som tidigare diagnostiserats och behandlats endast vid regionsjukhus tas om hand inom länssjukvården.
En utveckling mot ökad specialisering och kompetens inom länssjuk- vården har pågått länge. Under 1970-talet har sådan resursökning varit särskilt påtaglig och till följd härav har behovet av sluten regionsjukvård minskat inom t. ex. hudsjukdomar, neurologi, ortopedisk kirurgi och urolo- gisk kirurgi.
Sjukvårdshuvudmännens hittills redovisade planer uttrycker på många områden en fortsatt strävan att genomföra betydande strukturförändringar och i huvudsak ansluter sig planerna till tankegångarna i socialstyrelsens principprogram och utredningen angående medicinsk service. Sjukvårdspla- nerna redovisar således som tidigare nämnts med få undantag en strävan att
öka antalet verksamhetsområden vid länssjukhusen.
Samtidigt redovisar vissa huvudmän ett successivt minskande behov av resurser utanför det egna sjukvårdsområdet, t. ex. regionsjukvårdsplatser.
Den allt bättre tillgången på läkare och den pågående förkortningen av läkarnas arbetstid medför att läkarantalet kommer att öka vid sjukhusen, även om den öppna vården utanför sjukhusen prioriteras. Detta förhållande bör utnyttjas för att tillföra länssjukvården fier läkare med mer differentierade kunskaper än som hittills varit möjligt. Införande av nya specialiteter och därmed ökande kunskap i länssjukvården syftar inte enbart till att höja kvaliteten utan också till att utvidga verksamheten och därigenom kunna ta hand om flera patienter närmare hemorten. Detta får dock inte leda till splittring på alltför många kliniker. Man bör så långt som möjligt eftersträva sammanhållna kliniker (storkliniker).
Om man på ett sjukhus för in en för sjukhuset ny specialitet, medför detta erfarenhetsmässigt krav på ökade eller nya resurser (personal, apparatur) inom sjukhusets enheter för medicinsk service.
Låg frekvens av diagnostiska och terapeutiska åtgärder kan medföra otillräcklig träning och avtagande skicklighet hos medverkande personal och därigenom Ökad risk för patienterna. Behandlingen av lågfrekventa sjukdo- mar, som kräver särskilda resurser, är av ekonomiska skäl inte heller lämplig att decentralisera.
För att inte verksamheten skall expandera på ett ekonomiskt svårförsvar- bart och från säkerhetssynpunkt diskutabelt sätt, när läkare med en för sjukhuset ny specialistkompetens anställes, måste inriktningen och avgräns- ningen av dennes verksamhet noga planeras i samråd med företrädare för berörda verksamhetsområden såväl inom det egna sjukvårdsområdet som vid regionsjukhuset.
Om man vill öka länssjukvårdens kvalitet och utvidga dess verksamhet på visst sätt genom att tillföra den mer specialiserad läkarkunskap men samtidigt vill undvika en expansion av verksamheten utöver avsedda gränser, måste åtgärder av olika slag vidtagas. Åtgärderna kan avse bl.a. sjukhusens inre organisation, läkarnas utbildning och sättet att formulera kraven på deras kompetens eller formerna för samverkan mellan länssjuk- vård och regionsjukvård.
Vad gäller sjukhusens inre organisation har förutsättningarna ändrats genomgripande från 1958 års regionvårdsutredning genom nya texter i sjukvårdslagen avseende klinikernas läkare. Eftersom varje klinik enligt tidigare lagstiftning fick ha endast en överläkare, var i princip klinik och specialitet samma sak. Om inte en ny klinik inrättades kunde en ny specialitet formellt inte tillföras sjukhuset. Vid 1960 års beslut om regionsjukvård betraktades därför inrättande av nya kliniker som det huvudsakliga styrin- strumentet.
Enligt numera gällande bestämmelser (proposition nr 42 år 1970) kan en klinik ha flera överläkare och biträdande överläkare med specialistkompetens inom samma eller angränsande medicinska verksamhetsområden. Två eller flera självständiga kliniker i stället för en sammanslagen klinik medför ofta större resursåtgång eftersom dubblering av personal och utrustning i viss utsträckning är ofrånkomlig. Utnyttjande av möjligheten att inrätta läkar- tjänster med olika specialistkompetens inom samma klinik kan därför vara
ett sätt att begränsa resursåtgången.
Inom vissa verksamhetsområden är omfattningen av arbetsuppgifter, som lämpligen bör utföras inom länssjukvården, inte alltid så stor att läkare kan få full sysselsättning med dessa. Om man ändock anställer läkare för att tillföra sjukhuset ökade kunskaper inom området, uppstår ett tryck att utvidga verksamheten. I sådana fall bör sjukhuset i stället tillföras motsvarande ökade kunskaper antingen i form av tilläggsutbildning hos en eller flera läkare med ett bredare specialistområde eller genom anlitande av konsultläkare.
Den utveckling av länssjukvården mot en ökad förekomst av olika specialistläkare som länge pågått — enligt vad som framgår av avsnitt 3.1 — och vars fortsättning förordas av HS 80 är enligt regionsjukvårdsutredningens uppfattning en realitet som man måste räkna med och inte har anledning att motsätta sig. HS 8025 program för länssjukvården ingick därför i de direktiv som utredningen gav RIA.
De risker för överdrifter som kan ligga i en sådan utveckling kan motverkas genom en effektiv samverkan mellan länssjukvård och regionsjukvård.
Länssjukvården kommer inte att bli likformigt utbyggd i alla sjukvårds- områden bl. a. på grund av skillnader i befolkningens antal, sammansättning och bosättning. Regionsjukvårdens omfattning måste därför också komma att variera. Hur arbetsuppgifterna lämpligen skall fördelas mellan regionsjuk- vården och länssjukvården bör överenskommas mellan berörda sjukvårds- huvudmän inom regionen som en följd av samordnad planering.
Sjukvårdshuvudmännens beslut om resurstilldelning till såväl regionsjuk- vård som länssjukvård i de olika sjukvårdsområdena bör ske på grundval av sådan överenskommen arbetsfördelning. Behovet av avancerad och dyrbar utrustning kan då invägas i bedömningen av lämplig arbetsfördelning och anskaffningen rättas efter detta. Onödig dubblering av dyrbar utrustning — ofta med kort livslängd — kan på detta sätt undvikas. Motsvarande gäller även anskaffande respektive utbildning av personal för åtgärder som kräver särskild kunskap och träning.
I det föregående har framhållits att olika verksamheter hänger samman, den ena förutsätter den andra. Ny klinisk verksamhet kräver ofta nya resurser inom olika serviceenheter eller helt nya enheter. Sambanden innebär också att ett sjukhus som redan har en mångsidig verksamhet ofta kan börja verksamhet inom nya områden med relativt små resurstillskott. I detta sammanhang bör dock beaktas de problem som alltför stora sjukhus innebär från organisatoriska och psykologiska synpunkter.
Som närmare utvecklas i avsnitt 4.3 kan borttagandet av en redan etablerad verksamhet vid ett sjukhus innebära svåra följdverkningar för annan verksamhet. Alla förändringar av ett sjukhus verksamhetsområden måste därför noga övervägas med hänsyn till de totala konsekvenserna, inte bara beträffande resursbehov utan även i fråga om vårdkvalitet.
Arbetsfördelningen mellan länssjukhus och regionsjukhus måste i varje region avstämmas mot denna bakgrund.
4.3. Regionsjukvårdens avgränsning, innehåll och omfattning
Regionsjukhusen svarar utöver regionsjukvård för en mycket omfattande länssjukvård.
Regionsjukhusen har därigenom flera olika upptagningsområden, nämligen regionen, sjukvårdsområdet (länet) eller del därav (länsdel). Detta gäller flertalet av regionsjukhusens enskilda kliniker men proportionen mellan dessa vårduppgifter varierar som framgår av avsnitt 4.3.1.3. Vidare ingår utbildning, forsknings- och utvecklingsarbete samt fjärrkonsultatio- ner.
Utredningens huvuduppgift har emellertid varit att behandla frågor beträffande regionsjukvård, dvs. den högspecialiserade vården, varför den fortsatta framställningen i detta avsnitt koncentreras till denna del av regionsjukhusets uppgifter.
Inom långvårdsmedicin, barn- och ungdomspsykiatri samt allmänläkar- vård finns enligt utredningens uppfattning i princip inte någon regionsjuk- vård, vilket utvecklats närmare i avsnitt 4.2.1.
4.3.1. Somatisk korttidssjukvård
4.3.1.1 RIA-projektet
Som framgår av kapitel 1 tillkom projektet RIA (Regionsjukvårdens Innehåll och Avgränsning) för att ge utredningen underlag för bedömningar beträf- fande regionsjukvårdens framtida innehåll och avgränsning mot länssjukvår- den. RIA:s experter har haft i uppdrag att redovisa konsekvenserna av förväntade eller möjliga medicinska och tekniska vetenskapliga framsteg och dessas tillämpning inom sjukvården utan hänsynstagande till sjukvårdspo- litiska, ekonomiska, personella eller avtalsmässiga förhållanden och begräns— ningar. Den utveckling av befolkningens åldersmässiga och geografiska strukturer som redovisats i avsnitt 3.8 har beaktats i utredningsarbetet.
Enligt direktiven till RIA skulle särskild vikt läggas vid kraven på samlade kunskaper och resurser för adekvat utredning, diagnostik och behandling. Behovet av ett tillräckligt patientunderlag för att kunna upprätthålla en tillfredsställande kvalitet inom sjukvården skulle också beaktas.
Experterna har analyserat kriterierna för regionsjukvård i nuläget och även prövat dem i 1985 års perspektiv. Av RIA-rapporterna framgår att de kriterier som beskrivs i avsnitt 4.2 fortfarande gäller.
I flera RIA-rapporter belyses även utbildningens krav på patientunderlag för regionsjukhusen. Flertalet expertgrupper har också uppmärksammat regionsjukhusens uppgifter inom forsknings- och utvecklingsverksamhet och pekat på behovet av ett tillräckligt patientunderlag härför. Detta har sannolikt inverkat på experternas bedömningar beträffande avgränsningen mellan läns- och regionsjukvårdens uppgifter. Experterna har emellertid sökt att väga in effekten av den fortsatta specialiseringen inom länssjukvården enligt den bild som tecknas i HS 80 och har i regel accepterat den utveckling som skisserats.
I flera fall pekas i RIA på behovet av en i förhållande till regionsjukvården balanserad resursutbyggnad vid läns- och länsdelssjukhus samt en närmare precisering av länssjukvårdens uppgifter med hänsyn till lokal resurstillgång, medicinska kvalitetskrav m. m. Skäl för detta är behovet av att bibehålla ett tillräckligt underlag för regionsjukhusets olika uppgifter. I flera RIA- rapporter görs emellertid bedömningen att en länssjukvård med ett fördjupat och breddat kunnande inte enbart leder till ett ökat lokalt omhändertagande av patienter, som idag hänvisas till regionsjukhusen, utan också kan få till följd att man finner ytterligare patienter i behov av regionsjukvård jämfört med dagens förhållanden.
Huvuddelen av regionsjukvården utgörs och kommer att utgöras av sluten vård med utnyttjande även av de speciella medicinska serviceresurser som finns på regionsjukhusen. Inom yrkesmedicin förekommer dock endast öppen vård. Den öppna vården utgörs för närvarande i huvudsak av undersökningar i anslutning till intagning i sluten vård samt uppföljning och kontroll efter sjukhusvistelse. I vissa RIA-rapporter kan emellertid utläsas en strävan att öka andelen vård i öppna och halvöppna vårdformer. Mest märkbart är detta inom hudsjukdomar. Även inom verksamhetsområdena reumatologi, handkirurgi, plastikkirurgi. gynekologi och obstetrik, ögonsjuk- domar samt onkologi kommer sannolikt den öppna vården att öka under förutsättning att det finns adekvata utrednings- och behandlingsresurser liksom tillgång till patienthotell eller motsvarande.
En redan nu stor men i framtiden än mer betydande uppgift för regionsjukvården är konsultverksamhet gentemot länssjukvården. Denna verksamhet bedrivs såväl i form av utlåtanden över journaler, analys av insända prover etc. som genom besök av regionsjukhusens läkare vid andra vårdinrättningar. Dessutom förekommer ett omfattande antal telefon- och brevkonsultationer.
Utifrån dessa, här översiktligt redovisade, utgångspunkter har experterna i RIA kommit fram till att behovet av sluten regionsjukvård minskar inom hudsjukdomar, neurologi, allmänkirurgi, ortopedisk kirurgi och urologisk kirurgi medan behovet ökar inom thoraxkirurgi, onkologi, handkirurgi och plastikkirurgi liksom i viss mån inom kardiologi och endokrinologi. Inom övriga medicinska verksamhetsområden bedöms omfattningen i stort sett bli oförändrad. I vissa fall förutses som påpekats ovan en ökad öppen regionsjuk- vård. Experterna i RIA har beräknat att den slutna regionsjukvården 1985 kommer att omfatta mellan 2 345 och 2 660 vårdplatser exklusive onkologi, dvs. en totalt sett ungefär oförändrad omfattning, se tabell 28 (sid. 120).
4.312. Kommentarer mot bakgrund av RIA-rapporterna
Utredningen finner på grundval av RIA-rapporterna att de principiella kriterierna för regionsjukvård som nämnts i avsnitt 4.2 fortfarande är tillämpliga.
Vid flertalet typer av regionkliniker är en tillräcklig omfattning länssjuk- vård en väsentlig förutsättning för att de skall kunna fullgöra sina uppgifter inom utbildning, forsknings- och utvecklingsarbete. Dessutom innebär oftast en viss del länssjukvård att klinikernas resurser kan utnyttjas mer ratio- nellt.
Länssjukvården vid regionsjukhusen har stor betydelse för att läkare där skall kunna upprätthålla och utveckla sitt kunnande. Läkarna behöver följa och delta i vård av patienter med såväl sjukdomar vilka kräver regionsjukvård som sjukdomar av länssjukvårdskaraktär. Antalet patienter får inte vara för litet för att läkaren skall få tillräcklig erfarenhet och rutin. Som framgår av några expertrapporter kan upptagningsområdet för regionsjukhus avseende länssjukvård befaras i vissa fall ge för litet patientunderlag. Förändringar av upptagningsområden för sjukhus inom sjukvårdsområdet kan då erford- ras.
Beträffande dimensioneringen anser regionsjukvårdsutredningen att experterna gjort rimliga bedömningar med utgångspunkt i de direktiv som gällt för RIA-projektet. Mot bakgrund av de prioriteringar inom hälso- och sjukvården som redovisats i avsnitt 3.7 och de principer för resursfördel- ningen mellan läns- och regionsjukvård som utredningen uttalat sig för i avsnitt 4.2 måste dock en totalt sett oförändrad regionsjukvård — och särskilt dess slutna del — ifrågasättas. Utredningen anser därför att RIA:s dimensio- neringsberäkningar för sluten vård bör uppfattas såsom en övre gräns.
Begränsade ekonomiska resurser, brist på personal av olika kategorier samt gällande sjukvårdspolitiska prioriteringar av bl. a. långtidssjukvårdens utbyggnad kan komma att medföra begränsningar i regionsjukvårdens omfattning. Bl. a. med hänsyn till sjukvårdshuvudmännens ambitioner att förstärka länssjukvården och primärvården är det sannolikt att framtida möjligheter för lokalt omhändertagande av patienter något underskattats av RIA-experterna. För detta talar det snabba utflödet av välutbildade specia- lister till länssjukvården under senare år samtidigt som den medicinska serviceorganisationen radikalt förstärkts vid länssjukhusen. Data i tabell 6 (sid. 48) i avsnitt 3.2 antyder också ett minskat totalt regionsjukvårdsutnytt- jande särskilt under 1977 jämfört med åren 1972—1975. Tillkomsten av resurser för klinisk patologi/cytologi inom länssjukvården har sannolikt haft stor betydelse för detta liksom personalförstärkningen inom allmän kirurgi. Etablerande av särskilda avdelningar/ sektioner för ortopedisk kirurgi respek- tive urologisk kirurgi har medfört att allmänkirurgins verksamhetsfält blivit smalare samtidigt som antalet tjänster för specialister i allmän kirurgi påtagligt ökat. Vid många länssjukhus har detta medfört att ett i hög grad profilerat, specialiserat kunnade tillförts allmänkirurgin med följd att remit- teringen till regionsjukhus minskat. Exempel på detta finns inom kärlkirur- gin. Motsvarande utveckling pågår (reumatologi, neurologi) eller är att vänta (medicinska njursjukdomar) inom medicinblocket.
Stor betydelse för tumörsjukvårdens organisation och för arbetsfördel- ningen mellan läns- och regionsjukvård bör den planerade tillkomsten av onkologisk sakkunskap vid länssjukhusen få. Enligt Råd och anvisningar för planering av onkologisk sjukvård (R 0 A nr 32 1974, socialstyrelsen) bör detta ske lämpligast i form av en överläkare/ biträdande överläkare med onkologisk specialistkompetens inom den internmedicinska kliniken eller någon över- läkare/biträdande överläkare med viss utbildning i onkologi vid den internmedicinska eller kirurgiska kliniken.
Nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) har tillsatt en utredning med uppdrag att se över nuvarande specialistutbildning. Enligt direktiven skall utredningen särskilt uppmärksamma möjligheterna att begränsa antalet
specialiteter och i stället konstruera ett system byggt på ett antal basspecia- Iiteter vilka kombineras med tilläggsutbildningar inom ett eller flera olika verksamhetsområden. Om ett på så sätt breddat kunnande tillförs länssjuk- vården kan detta också få återverkningar på arbetsfördelningen mellan region- och länssjukvård.
Det finns risk för att nuvarande och skönjbar utveckling av länssjukvården kan drivas för långt med hänsyn till behovet av tillräckligt patientunderlag för att kunna upprätthålla en ur kvalitativ synvinkel tillfredsställande vård inom läns- och/eller regionsjukvården. Det föreligger även risk för suboptimering om inte utbyggnaden samordnas regionalt. Även utvecklingsarbete vid regionsjukhusen kan bli lidande om inte utvecklingen inom regionerna sker planenligt.
Som framhålls i avsnitt 4.2 bör därför eftersträvas en fördjupad regional samplanering för länssjukvårdens och regionsjukvårdens utveckling inom de olika regionerna. Utbildningsfrågorna samt möjligheterna att genom lokala vårdprogramaktiviteter bedriva forsknings- och utvecklingsarbete inom ramen för ett för regionen fastställt program bör därvid beaktas för att minska behovet att centralisera sjukvård till regionsjukhuset för främst utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete. En sådan utveckling bör eftersträvas särskilt när det gäller uppföljningen av patienter. Detta kan medföra att uppföljningsverksamheten skulle kunna ske lika effektivt som f.n. och sannolikt med mindre resurser och med färre resor för patienten. Sannolikt skulle då också bättre förutsättningar skapas för gemensamt utvecklingsar- bete inom regionen. _
Om förväntade eller förutsedda tekniskt vetenskapliga framsteg inte visar sig vara tillräckligt kliniskt bärkraftiga får detta inverkan på regionsjukvår- dens omfattning. Exempel på sådana osäkerhetsförhållanden utgör operativ behandling av kärlkramp i hjärtat (se bilaga 8, sid. 221). En annan faktor som bör uppmärksammas är att viss diagnostisk teknik som i dag i första hand bedöms höra hemma inom regionsjukvården kan visa sig vara så lättillgänglig och kliniskt relativt problemfri att tillämpa att man från sjukvårdshuvud- männens sida väljer att tillföra länssjukvården sådan teknik. Detta kan gälla bl. a. datortomografi (se bilaga 9, sid. 227) och olika diagnostiska tillämp- ningar av ultraljudteknik. Detta kan minska remissfrekvensen till regions- jukvård. Å andra sidan finns möjligheten att i dag okända diagnostiska och terapeutiska framsteg kommer att tillämpas inom planeringsperioden. Detta kan i så fall komma att öka regionsjukvårdens volym.
Tumörincidensen är ökande vilket framgår av RIA:s onkologirapport. Detta påverkar omfattningen av den slutna regionsjukvården. Trots detta anser utredningen att den totala slutna regionsjukvårdens omfattning uttryckt i vårddagar kommer att minska av de skäl som anförs i detta avsnitt. Däremot torde resurserna för diagnostik och behandling i öppen vård samt stöd till länssjukvården behöva ökas.
I RIA-rapporterna redovisas som påpekats ovan ökande möjligheter att bedriva regionsjukvård i öppna vårdformer samtidigt som direkt stöd till länssjukvården genom konsultationer i olika former kan få en ökande betydelse. En annan skönjbar utvecklingslinje är remittering till regionsjuk- vård för i första hand diagnostik och samlad bedömning beträffande fortsatt omhändertagande, vilket kan ske antingen vid regionsjukhuset eller vid läns-
eller länsdelssjukhus. Sådan utveckling förutsätter att kontakterna inom regionen utvecklas och fördjupas.
Mot denna bakgrund vill utredningen understryka att ett ensidigt fasthål- lande vid den traditionella volymenheten vårddagar(vårdplatser) ger för snäv bild av regionsjukvårdens omfattning och resursbehov. Utredningen vill därför framhålla det angelägna i att resurserna vid regionsjukhus utöver dem som erfordras för länssjukvård, utbildning samt forsknings- och utvecklings- arbete dimensioneras och disponeras så att såväl öppen som sluten region- sjukvård kan bedrivas samt stöd till länssjukvården kan fullgöras. Detta gäller inte minst dimensionering av medicinska serviceenheter.
Enligt utredningens bedömning talar RIA-materialet entydigt för att det inte finns underlag för att bygga ut de yngre regionsjukhusen med sådana högspecialiserade funktioner som idag saknas. Utredningen bortser i detta sammanhang från formella ändringar av funktioner som redan etablerats. Tvärtom framförs i några RIA-rapporter förslag om en i vissa fall långtgående begränsning av antalet regionenheter. Detta gäller barnkirurgi, neurokirurgi, thoraxkirurgi, transplantationskirurgi och brännskadevård. Inom andra medicinska verksamhetsområden, exempelvis infektionssjukdomar, föreslås att delar av regionsjukvården koncentreras till vissa regionsjukhus. När utredningen övervägt begränsningen av antalet kliniker med regionsjukvård har det emellertid varit nödvändigt att analysera konsekvenserna för sjukhuset i övrigt om en viss specialitet eller funktion utgår. Utredningen har därvid funnit att en begränsning av antalet enheter för barnkirurgi, bränn- skadevård och thoraxkirurgi bör göras.
Eftersom den väntade läkarbemanningsutvecklingen kommer att leda till alltför litet patientunderlag per kirurg framför allt vid de minsta enheterna inom neurokirurgi skulle klinikerna i Linköping och Umeå samt vid Södersjukhuset i Stockholm närmast vara aktuella för nedläggning. Neuro- kirurgisk vård förutsätter emellertid tillgång till en rad högspecialiserade funktioner vid andra kliniker/avdelningar inom sjukhuset. Exempel härpå är neuroradiologi, neurofysiologi, neurokemi, neurooftalmiatrik, neurootologi och neurologi. I RIA:s neurolograpport sägs klart att neurologisk regionsjuk- vård förutsätter direkt samverkan framför allt med neurokirurgi.
En nedläggning av neurokirurgin i Umeå och Linköping skulle således innebära stora återverkningar för en rad kliniker/avdelningar på respektive sjukhus eftersom remittering för utredning vid regionsjukhus av en neuro- logisk åkomma i så hög grad förutsätter tillgång till neurokirurgi. Effekterna för Umeå och Linköping skulle sannolikt bli besvärande särskilt med hänsyn till att dessa regionsjukhus ännu sålänge haren relativt blygsam andel av den totala regionsjukvården i landet. Grunden för dessa sjukhus existens som regionsjukhus skulle därigenom kunna ifrågasättas. Situationen vid region- sjukhuset i Örebro, som inte har neurokirurgi, bekräftar detta förhållande. Som framgår i avsnitten 4.3.1.5 och 4.5 föreslår utredningen därför en begränsning av nuvarande sju neurokirurgiska enheter till sex fördelade på sex regioner.
Beträffande transplantationskirurgi kan utredningen i princip ansluta sig till de resonemang som förs i RIA:s kirurgrapport. Som närmare utvecklas på sidan 135 anser emellertid utredningen att nuvarande forsknings- och utvecklingspotential vid landets transplantationscentra tills vidare bör bibe-
hållas, eftersom utvecklingen f. n. är svår att överblicka. Å andra sidan finns inte heller grund att etablera nya transplantationscentra utöver de fyra som finns.
Principiellt bör det ankomma på sjukvårdshuvudmännen inom varje region att utifrån sina sjukvårdsplaner och resursförutsättningar besluta om regionsjukvårdens omfattning i reSpektive region. Såväl sjukvårdshuvud- männen som statsmakterna har dock behov av ett underlag beträffande regionsjukvårdens innehåll och omfattning för sin planering. Genom projektet RIA har redovisats ett fylligt underlag för den fortsatta planeringen. Utredningen utvecklar i avsnitt 4.6 förutsättningar och former för en utökad regional samverkan.
4.3.1.3 Regionsjukvård — länssjukvård
Av regionsjukhusens vårdplatsantal utnyttjas endast en mindre del för regionsjukvård. Det största antalet platser är avsedda för länssjukvård. Vid sjukhus/kliniker med somatisk regionsjukvård inklusive platser för allmän och gynekologisk onkologi (tabell 28) fanns 1974 cirka 12 400 vårdplatser. Av dessa kan 26 procent dvs. cirka 3 200 enligt tabell 27 (sid. 116) beräknas ha utnyttjats för all regionsjukvård i landet. Resten, 74 procent, användes således för länssjukvård.
Andelen platser som utnyttjas för regionsjukvård varierar emellertid kraftigt som framgår av tabell 27. Således utnyttjas t. ex. cirka 90 procent av vårdplatserna för onkologi vid regionsjukhusen för regionsjukvård medan endast 3 procent av regionsjukhusens vårdplatser vid kvinnokliniker används för motsvarande ändamål. Sifferuppgifterna är något osäkra, bl. a. till följd av att regionsjukvård till invånarna i regionlandstingens egna upptagningsområden måste uppskattas, men de ger ändå tämligen god uppfattning om storleksordningen. Inom verksamhetsområden med region- sjukvårdsavtal utnyttjas en större andel av vårdplatserna till regionsjukvård än vad som är fallet för övriga specialiteter. Andelen vårdplatser som används för regionvård är 55 procent för verksamhetsområden som omfattas av regionsjukvårdsavtal respektive 13 procent för övriga som inte omfattas av regionsjukvårdsavtal. Resurserna för region- respektive länssjukvård är flexibelt utnyttjbara, vilket också är viktigt för utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete.
Vårdplatser vid Karolinska sjukhuset samt i Uppsala, Lund och Göteborg utnyttjas i högre grad för regionsjukvård än vad som är fallet i Linköping, Örebro och Umeå. Vid Karolinska sjukhuset används ca 36 procent av platserna till regionsjukvård medan i Örebro endast omkring 17 procent av platserna används för sådan vård (inkl. regionsjukvård för regionsjukvårds- huvudmannens egna patienter).
Det följer av definitionen av regionsjukvård, se avsnitt 4.2.1, att verksam- heten vid regionsjukhusets alla kliniker/avdelningar är nödvändiga för fullgörande av regionfunktionen. Som framgår ovan är regionsjukvårdens andel av den totala verksamheten inom vissa specialiteter liten. Även från representanter för de traditionella regionspecialiteterna, som ofta har en hög andel regionsjukvård, framförs önskemål om bibehållet eller förstärkt patientunderlag. För att möta utvecklingen föreslås i flera RIA-rapporter att
Tabell 27 Antal vårdplatser vid regionkliniker samt andel utnyttjad för regionsj uk- vård i procent år 1974
Medicinskt verk- Totalt antal Beräknad andel samhetsområde vårdplatser vårdplatser ut- vid region- nyttjade för re— sjukhus gionsjukvård i procent
Barnmedicin 938 18 Hudsjukdomar 350 30 Allmän internmedicin
inkl. gastroenterologi 1 523 7 Endokrinologi 102 69 Kardiologi 176 40 Infektionssjukdomar 1 034 4 Lungsjukdomar 604 14 Medicinska njursjukdomar 195 62 Reumatologi 294 28 Allmän kirurgi 1 419 14 Barnkirurgi 345 30 Handkirurgi 44" 55b Neurokirurgi 314 78 Ortopedisk kirurgi 1 011 12 Plastikkirurgi 314 75 Thoraxkirurgi 360 57 Urologisk kirurgi 324 42 Gynekologi och obstetrik 1 232 3 Neurologi 393 33 Onkologi 710 89 Ögonsjukdomar 301 14 Öron-, näs- och halssjukdomar 412 44
Summa 12 395 26
” Härtill kommer 47 vårdplatser vid ortopediska och plastikkirurgiska kliniker. " Inkl de 47 vårdplatserna.
viss del av regionsjukvården koncentreras till en eller ett fåtal enheter, dvs. en profilering av regionsjukhusen.
När utredningen i avsnitt 4.3.1.5 diskuterar vårdplatsantal 1985 inom olika medicinska verksamhetsområden avses enbart de vårdplatser som beräknas åtgå för regionsjukvård. Länssjukvårdens dimensionering tas således inte upp av utredningen då omfattningen av denna beror av lokalt befolknings- underlag och huvudmannens sjukvårdsorganisation i övrigt. Det ankommer på huvudmännen att i sin planering för regionsjukhusen också ta hänsyn till den övriga sjukvård, som skall bedrivas inom respektive kliniks/avdelnings ram. För flera medicinska verksamhetsområden är volymen sluten region- sjukvård jämförd med länssjukvård närmast försumbar vid vissa sjukhus. Så
är fallet exempelvis inom hudsjukdomar och infektionssjukdomar med en beräknad total sluten regionsjukvård 1985,som inte överstiger 30 vårdplatser. Det är således klinikernas/avdelningarnas totala resursbehov för läns- och regionsjukvård som är av betydelse för dimensioneringen.
4.3.1.4 Avgränsnings- och samarbetsfrågor
Mot bakgrund av RIA-rapporterna bedömer utredningen att avgränsningen mellan olika verksamhetsområden på regionsjukhus inte utgör något större problem. Tvärtom karaktäriseras relationerna mellan de olika disciplinerna i hög grad av samarbete. Detta gäller mellan vissa opererande och icke opererande verksamhetsområden såsom neurologi och neurokirurgi, kardio- logi och hjärtkirurgi, lungsjukdomar och thoraxkirurgi, gastroenterologi och allmänkirurgi, medicinska njursjukdomar och urologisk kirurgi samt trans- plantationskirurgi, för att nämna några exempel.
Vid vissa utredningar spelar laboratorieverksamhet en väsentlig roll, exempelvis klinisk fysiologi och röntgendiagnostik vid en del preoperativa hjärt- och lungutredningar samt klinisk neurofysiologi och neuroradiologi före neurokirurgiska ingrepp.
Mellan flera icke opererande medicinska verksamhetsområden bedrivs ett nära samarbete som t.ex. mellan lungsjukdomar och invärtesmedicinsk allergologi vid astmautredningar. Yrkesmedicin är beroende av samverkan med flera medicinska verksamhetsområden såsom lungsjukdomar, invärtes- medicinsk allergologi, hudsjukdomar, ortopedisk kirurgi, neurologi men även medicinska njursjukdomar, kardiologi och ett flertal laboratoriediscipli- ner.
Villkoren för samarbete mellan olika verksamhetsområden på regionsjuk- husen torde inte förändras nämnvärt inom den period som planeringen avser. Samarbetet mellan neurologi och neurokirurgi behandlas i avsnitt 4.3.1.5.
De onkologiska centra som etableras kan beräknas bli organ för vidgat samarbete mellan ett flertal medicinska verksamhetsområden. RIA:s expert- grupp inom neurokirurgi diskuterar behandlingsteam vid vissa missbild- ningar, där flera discipliner förutsätts bli engagerade. Sådana samarbetsteam är lämpliga även för andra sjukdomsgrupper inom regionsjukvården.
Man kan ifrågasätta om inte ytterligare förutsättningar för teamarbete finns. Svensk sjukvård är vanligtvis uppdelad efter en teknisk indelnings- grund. I de anglosaxiska länderna är det inte ovanligt att vårdorganisationen är baserad på organtillhörighet och att företrädare för invärtesmedicin, kirurgi och laboratorier arbetar på gemensam avdelning. Sådana enheter har prövats såväl inom gastroenterologi som endokrinologi. Denna vårdorganisation tillåter att patienten är kvar på samma avdelning under hela sjukdomsperio- den.
En högre grad av samverkan framstår således som önskvärd i många fall. Av RIA-rapporterna framgår att organisatoriska vinster samt effektivare utnyttjande av vårdplatserna är möjliga att uppnå genom bl. a. ett vidgat samarbete mellan vissa verksamhetsområden.Dessutom ges förutsättningar för en ökad kontinuitet i vården m.m. Någon fördjupad diskussion kring detta finns inte i RIA-rapporterna, som enligt direktiven inte skulle behandla
organisatoriska frågor.
Verksamhetsområdet allmän kirurgi är relativt välavgränsat mot övriga verksamhetsområden inom gruppen kirurgiska sjukdomar. Dessa represen- teras i regel av egna kliniker på regionsjukhusen. Huvuddelarna inom allmänkirurgin — gastrointestinal, endokrinologisk och viss traumatologisk kirurgi samt kärlkirurgi — ger tillräckligt stort underlag för att allmänkirurgin även inom regionsjukvården skall vara förhållandevis väl avgränsad. En eventuell kommande differentiering inom allmänkirurgin förefaller inte bli så uttalad att specialiteten inte kan hållas samman.
För barnkirurgin är avgränsningen mot andra verksamhetsområden inom regionsjukvården ett något större problem än för övriga kirurgiska verksam- hetsområden. Detta är närmare utvecklat under rubriken barnsjukvård i det följande.
Mellan övriga kirurgiska specialiteter förväntas inte några större avgräns- ningsproblem trots att vissa omfördelningar av arbetsuppgifterna kan bli aktuella fram till 1985.
För omhändertagande av de mycket krävande patienterna med kotfrak- turer som komplicerats av partiell eller total förlamning föreslår bl. a. neurokirurger och ortopeder att särskilda enheter, s. k. "spinala centra", dvs. enheter för omhändertagande av ryggmärgsskadade, etableras. För dessa patienters vård krävs samverkan mellan företrädare för bl. a. neurokirurgi, ortopedisk kirurgi, urologisk kirurgi, plastikkirurgi och neurologisk rehabili- tering, se vidare under medicinsk rehabilitering, sid. 145.
Gränsen mellan allmän internmedicin och flertalet övriga verksamhets- områden inom gruppen invärtes sjukdomar är mera flytande och varierar mellan olika regionsjukhus och verksamhetsområden. Detta sammanhänger bl. a. med att antalet medicinska verksamhetsområden inom gruppen invärtes sjukdomar är förhållandevis stort. Då en omfattande formell specialisering ägt rum inom det invärtesmedicinska fältet har allmän internmedicin fått kvar en tämligen liten andel regionsjukvård.
Flera expertrapporter förordar för vissa verksamhetsområden inom gruppen invärtes sjukdomar en sammanhållen organisation med internmedi- cinen, dock vanligen med egen sektion. Det behov av helhetssyn inom det invärtesmedicinska blocket som påpekades i 1958 års regionvårdsutredning är således fortfarande aktuellt. Vissa expertgrupper anser dock att organisa- tionen får anpassas till lokala förhållanden, medan grupperna för reumatologi och neurologi hävdar vikten av självständiga kliniker inom regionsjukvår- den.
Några avgränsningsproblem av större betydelse mellan verksamhetsom- rådena inom gruppen invärtes sjukdomar inom regionsjukvården torde inte föreligga.
Vissa sjukdomstillstånd redovisas emellertid i flera rapporter. Orsakerna till eller symtombilden vid sjukdomar som exempelvis hypertoni och kollagenoser är ofta varierande. Det är därför motiverat att vissa patienter kan vårdas inom den ena och vissa inom den andra specialiteten för liknande sjukdomar. Samma patient kan också under olika skeden av sin sjukdom behöva vårdas inom skilda medicinska verksamhetsområden. Hypertoni handläggs således inom allmän internmedicin, endokrinologi, kardiologi respektive medicinska njursjukdomar, medan kollagenoser sköts av företrä-
dare för allmän internmedicin och reumatologi. Antalet patienter med dessa sjukdomar som kräver regionsjukvård är emellertid litet.
Mellan motsvarande opererande och icke opererande verksamhetsom- råden finns vissa avgränsningsfrågor. Det avgörande för var patienten vårdas är berörda specialisters utbildning, verksamhetsinriktning, kompetens och tillgängliga resurser. Kirurger ansvarar inte enbart för kirurgisk behandling utan har även ett integrerat ansvar för diagnostik, förberedande medicinsk behandling, postoperativ vård samt uppföljning. Det är sålunda inte ovanligt att patienter med endokrina respektive gastroenterologiska sjukdomar i sin helhet behandlas av kirurger. I andra fall vårdas patienterna före och efter operativt ingrepp inom icke opererande specialiteter. Ett exempel på detta är reumatologi där vissa patienter med reumatoid artrit vårdas på reumatologisk avdelning såväl före som efter reumakirurgiska ingrepp. Förhållandena varierar dock inom olika verksamhetsområden och mellan regionsjukhu- sen.
Vanligtvis sker behandling i samförstånd mellan invärtesmedicinsk specialist och kirurg och allt oftare diskuteras patienter på konferenser där även representanter för serviceavdelning deltar. Den fortsatta behandlingen beslutas i anslutning till konferensen. Vilken läkare som närmast ansvarar för patienten beror ofta på omständigheterna i de enskilda fallen. Olika organisatoriska lösningar beroende på lokala förhållanden får accepteras för att tillgängliga resurser bl. a. i form av kunskap skall kunna utnyttjas effektivt.
Med hänsyn till vad som anförts i detta avsnitt och att antalet vårdplatser för regionsjukvård inom vissa verksamhetsområden är litet finns det anledning att diskutera vårdplatsbehovet för angränsande verksamhetsom- råden tillsammans, vårdplatsblock, i stället för per verksamhetsområde.
4315. Den framtida slutna regionsjukvårdens omfattning
Utredningen har i sista kolumnen av tabell 28 (sid. 120) sammanfattat sin bedömning av den slutna regionsjukvårdens omfattning inom somatisk korttidssjukvård i perspektivet 1985 för hela landets befolkning, som då beräknas till cirka 8,4 miljoner invånare. För vissa verksamhetsområden har dimensioneringen angivits gemensamt. För jämförelsens skull har också medtagits 1958 års regionvårdsutrednings förslag beträffande de specialiteter som då var aktuella, av RIA beräknat antal vårdplatser utnyttjade för regionsjukvård 1974 samt RIA-experternas prognos för regionsjukvårdens omfattning 1985 allt beräknat för hela landets befolkning. Utredningen vill understryka att detta ger en ofullständig bild av resursbehoven för region- sjukvården eftersom särskilda resurser för diagnostik och behandling liksom mottagningsfaciliteter, patienthotell m.m. inte redovisas här. Efter den sammanfattande tabellen följer en kort redovisning av respektive verksam- hetsområde som det beskrivs i RIA-rapporterna samt utredningens bedöm- ning av varje medicinskt verksamhetsområde. En utförlig beskrivning av respektive verksamhetsområde ges i Regionssjukvården Huvudbilaga ] — Medicin och onkologi, SOU 1978:71, och Regionsjukvården Huvudbilaga 2 — Kirurgi, SOU 1978:72.
Utöver vad som tidigare framhållits om effekterna av länssjukvårdens
Tabell 28 Antalet vårdplatser vid regionsjukhus enligt 1960 års riksdagsbeslut och totalt vid regionsjukhus 1974 samt beräknat utnyttjade för regionsjukvård 1974 och bedömning for 1985
Medicinskt verk- Antal vårdplatser på region- samhetsområde sjukhus
Enligt 1960 års Totalt riksdagsbeslut 1974” Barnmedicin 93817 Barnkirurgi 530 345 Hud- och könssjukdomar 714 350 Allmän internmedicin 1 523 Kardiologi 210 176 Endokrinologi 102 Gastroenterologi — Medicinska njursjukdomar 195 Akuta infektionssjukdomar 1 034 Reumatologif 294 Yrkesmedicin — Lungsjukdomar 604 Thoraxkirurgi 408 330 Neurologi 474—504 393 Neurokirurgi 349—354 314 Allmän kirurgi ] 419 Ortopedisk kirurgi 1 011 Urologisk kirurgi 300—360 324 Handkirurgi 449 Plastikkirurgi 370 314 Brännskadevård — Gynekologi och obstetrik 1 232 Ogonsjukdomar 301 Öron-, näs- och halssjukdomar
41 Audiologi 2 Foniatri Summa exkl. onkologi 3 355—3 450 11 655 Onkologi 590 710
Beräknat antal vårdplatser för region- sjukvård i hela landet
Utnyttjade Behov 1985 1974 Enligt RIA:s Enligt region- prognos sjukvårds- utredningens bedömning 150—180 150—180 100—150 105 110—120 100 105 30— 604 30d 75 90—100 70 90— 95 385— 70 85—100 465 300—400 35 40— 45 120 80—125 40 40 30 80— 85 80— 85 65— 75 _ ! 70—100 80— 85 380— 205 300—310 3958 330—345 130 50—100 280— 230—260 230—260 360 280400 205 130—165 120 ägg— 300—360 135 100—120 50 75— 80 235 200 200 20 20 20 30— 35 30— 35 30 40— 45 40— 45 40— 45 180 180 160—180 2 500—2 605 2 345—2 660 2 060—2 345 630 630—710
” Enligt socialstyrelsens förteckning över sjukvårdsanläggningar1974. Avser vårdplatser vid de sju regionsjukhusen samt vid Huddinge sjukhus och Malmö allmänna sjukhus samt vid Södersjukhuset för neurokirurgi, vid Sabbatsbergs sjukhus för plastikkirurgi inkl. handkirurgi, vid S:t Görans sjukhus i Stockholm och Östra sjukhuset i Göteborg för barnmedicin och barnkirurgi samt för infektionssjukdomar vid sistnämnda sjukhus och vid Roslagstulls sjukhus i Stockholm och för lungsjukdomar vid Renströmska sjukhuset i Göteborg. 17 Härutöver fanns 296 vårdplatser för rehabilitering. f Inklusive barnreumatologi. ” Avser hudsjukdomar. ? Härtill kommer 47 platser som redovisas under ortopediska och plastikkirurgiska kliniker. f Enbart öppen vård. & Beträffande fördelning av vårdplatserna se under Lungsjukdomar respektive Thoraxkirurgi sid. 129.
förstärkning, ekonomiska och personella förutsättningar m. m. har utred- ningen i sina bedömningar också beaktat möjligheterna att utnyttja resur- serna effektivare genom att vissa verksamhetsområden hålls ihop organisa- toriskt inom ramen för storklinik. Möjligheterna av att RIA:s expertgrupperi vissa fall kan ha kommit för högt i sina beräkningar till följd av att en del sjukdomstillstånd handhas av flera specialiteter har också vägts in.
Utredningens dimensioneringsförslag bör uppfattas som planeringsramar snarare än som absoluta mått. Den i vissa fall stora spännvidden samman- hänger med att det har varit svårt att göra totalberäkningar för utnyttjandet av regionsjukvård i landet eftersom service till invånarna i de sjukvårdsområ- den, som regionsjukhusen ligger i, har måst uppskattas mot bakgrund av utnyttjad regionsjukvård och utomlänsvård enligt tabell 14 (sid. 63). Inom flertalet verksamhetsområden är resurserna för sluten regionsjukvård en liten del av de totala slutenvårdsresurserna vid den enskilda kliniken.
Skillnader i sjukvårdshuvudmännens sjukvårdsorganisation medför att efterfrågan på regionsjukvård alltid kommer att variera sjukvårdshuvud- männen emellan.
Som framhållits ovan återfinns kommentarer till tabell 28 (sid. 120) på följande sidor under varje medicinskt verksamhetsområde. Som framgår av kolumnerna 1 och 2 har utbyggnaden uttryckt som vårdplatser vid region- sjukhusen blivit något mindre än vad 1960 års riksdagsbeslut anger, men i stort har förslagen följts med ett undantag, nämligen barnkirurgi. Kolumn 3 visar att volymen regionsjukvård är väsentligt lägre än det totala antalet vårdplatser som beskrivits i avsnitt 4.3.1.3.
Venereologi (könssjukdomar) har inte behandlats särskilt av utredningen bl. a. mot bakgrund av att behandlingen sker inom flera medicinska verksamhetsområden, främst gynekologi, urologisk kirurgi och akuta infek- tionssjukdomar förutom hud- och könssjukdomar. Utredningen utgår från att det mycket begränsade behov av sluten regionsjukvård som dessa sjukdomar innebär beaktats av berörda expertgrupper i RIA.
Barnsjukva"rd
Tidigare har gränsen mellan barnmedicin/barnkirurgi och sjukvård för vuxna gått vid 16 år. Under de senare decennierna har man dock övergivit en strikt tillämpning av denna åldersgräns.
Barn har somatiska och psykiska särdrag som skiljer dem från vuxna. Dessa särdrag är mest uttalade för nyfödda och späda barn men avtar successivt mot puberteten. Detta har lett till att barnmedicin avskilts från allmän intermedicin.
Experterna i RIA, såväl barnmedicinare som barnkirurger, har framhållit att alla barn skall vårdas på klinik särskilt avsedd för barn oberoende av vilken specialitet som ansvarar för vården. Även enligt utredningens mening bör denna huvudregel i princip gälla vid sluten regionsjukvård för barn. När detär nödvändigt att behandla ett barn på en klinik tillhörande annan specialitet, t. ex. vid vissa operationer där speciella resurser krävs, bör för- och efterbehandlingen när så är möjligt ske på klinik särskilt avsedd för barn.
De senaste årens starkt sjunkande nativitetstal utgör en betydande
osäkerhetsfaktor för dimensioneringen av barnsjukvården. Om den låga nativiteten kvarstår, kommer regionsjukvårdens omfattning att starkt minska jämfört med RIA-rapporternas bedömning.
Den av utredningen föreslagna planeringsramen beror på dels en viss osäkerhet beträffande i vilken omfattning barn under behandling inom annat verksamhetsområde, t.ex. plastikkirurgi eller thoraxkirurgi, kommer att vårdas på barnklinik, dels den osäkra nativitetsprognosen.
Barnmedicin. Antalet diagnoser inom barnmedicinsk regionsjukvård är stort men varje diagnos representeras i regel av få patienter. Så finns t. ex. endast ett begränsat antal barn med cystisk fibros och reumatoid artrit, varför vården av dessa patienter enligt expertrapporten bör koncentreras till vissa regionsjukhus.
En ökad diagnostisk verksamhet förutses bl.a. till följd av ökat antal operationer på nyfödda barn med medfödda hjärtfel. I RIA-rapporten framhålls att om förhoppningarna beträffande effektivare behandlingsme- toder vid diabetes hos barn infrias kan stora krav komma att ställas på den barnmedicinska regionsjukvården.
En fortsatt differentiering kan förväntas vid regionsjukhusen beträffande t. ex. barnkardiologi, barnneurologi och barnallergologi.
Genom vårdprogram i vissa fall kombinerade med korta och upprepade vårdperioder kan i framtiden regionssjukvården och länssjukvården på ett mera effektivt sätt omhänderta enskilda patienter. Detta gäller särskilt vissa långvariga sjukdomar såsom de redan nämnda cystisk fibros och reumatoid artrit.
I framtiden kan länssjukvårdens utbyggnad avlasta regionsjukvården inom t. ex. öppen och sluten långvarig habilitering av rörelsehindrade. Behovet av korttidsvård och konsultationer i öppen vård kan väntas öka inom såväl habilitering som barnmedicin i övrigt. Enligt RIA:s expertgrupp förväntas den slutna barnmedicinska regionsjukvårdens omfattning under den närmaste tioårsperioden bli i stort sett oförändrad, dvs. 150—180 vårdplatser.
Utredningen ansluter sig till de allmänt gjorda bedömningarna, men konstaterar att enligt HS 80, och som utvecklingen speglas i läkarfördelnings- programmet för perioden, kommer hälso- och sjukvård för barn inom primär- och länssjukvård att tillföras betydligt ökade resurser. Den planerade utbyggnaden av barnsjukvården och barnhabiliteringen inom primär- och länssjukvården gör det sannolikt att regionsjukvårdens omfattning kommer att minska.
Enligt utredningens mening är ett vårdplatsantal på 150—180 såsom RIA:s expertgrupp bedömt således för högt. Utredningen föreslår en planeringsram om 100—150 vårdplatser fördelade på sex regioner. Beträffande barnreumato- logi se vidare sid. 128.
Barnkirurgi. Barnkirurgisk regionsjukvård omfattar främst tumörer, sjuk- domar i matsmältningsorganen och urinvägarna samt medfödc'a missbild- ningar. Inom dessa sjukdomsgrupper finns tillstånd med förhålandevis låg frekvens och som kräver komplicerad terapi, varför regionsjukvård kommer att bli nödvändig även i framtiden.
Enligt RIA:s expertgrupps uppfattning kommer regionsjukvårdsbehovet att vara i stort sett oförändrat fram till 1985. En viss ökning ktn möjligen
väntas beroende på att operation av retentio testis kommer att utföras i lägre åldrar och därmed bli en regionsjukvårdsuppgift.
RIA:s expertgrupp har föreslagit 110—120 vårdplatser år 1985 och förordar att antalet kliniker reduceras från nuvarande fem till fyra med ett befolk- ningsunderlag på ca 2 miljoner invånare per klinik.
Utredningen ansluter sig till expertgruppens bedömningar men föreslår som utgångspunkt för planeringen 100 vårdplatser år 1985. Verksamheten bör fördelas på fyra kliniker fördelade på fyra regioner.
H udsjukdomar
Det medicinska verksamhetsområdet hudsjukdomars huvudsakliga uppgif- ter inom regionsjukvården utgörs dels av omhändertagande av ovanliga, svårbehandlade, sjukdomsgrupper som komplicerad psoriasis, utbredda eksem, erythrodermier, vissa reticuloser, blåsdermatoser, kollagenoser med hudmanifestationer, allergiska dermatoser, hudtumörer och yrkesdermato- ser, dels av konsultuppgifter inom öppna vården.
Genom pågående utbyggnad av verksamhetsområdet hudsjukdomar inom länssjukvården förutses en reduktion av regionsjukvården. Behovet av sluten regionsjukvård förväntas minska även genom att en allt större del av patienterna kan omhändertas i öppen vård. RIA:s expertgrupp beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 30—60 vårdplatser år 1985.
Utredningen ansluter sig i princip till expertgruppens bedömning samt understryker vikten av att mottagningsresurser och diagnostiska aktiviteter anpassas till ett ökat omhändertagande i öppna vårdformer.
Med en utbyggnad av verksamhetsområdet hudsjukdomar inom primär- och länssjukvård, som beskrivs i HS 80, torde den slutna vården enligt utredningens mening inte komma att överstiga 30 vårdplatser.
Allmän internmedicin, kardiologi, endokrinologi. gastroenterologi och medicinska njursjukdomar
Allmän internmedicin. Allmän internmedicins innehåll inom regionsjuk- vården är beroende av en rad faktorer som kompetensnivån och kompetens- inriktningen inom länssjukvården, förekomst av särskilt avdelade resurser för vissa andra verksamhetsområden inom gruppen invärtes sjukdomar på regionsjukhusen och arbetsfördelningen mellan dessa och allmän intern- medicin beträffande stora sjukdomsgrupper, t. ex. diabetes och hypertoni. Omkring hälften av regionsjukvården inom allmän internmedicin utgörs när formell specialisering är utbyggd av hematologi varav knappt hälften utgörs av maligna blodsjukdomar. Behovet av regionsjukvård för dessa sjukdomar väntas öka. Resten utgörs av invärtesmedicinsk allergologi, patienter med komplexa, oklara sjukdomstillstånd eller patienter med symtom från flera organ. Vid regionsjukhusens allmänt internmedicinska kliniker är region- sjukvården således av varierande omfattning.
RIA:s expertgrupp, som förordar en internmedicinsk storklinik där allmän internmedicin och vissa andra medicinska verksamhetsområden inom gruppen invärtes sjukdomar administrerar i stort sett lika många vårdplatser, beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 90—100 vårdplatser år 1985.
Utredningen har inga principiella invändningar mot RIA-gruppens bedömningar, men redovisar sitt ställningstagande till allmän internmedicin på sidan 126.
Kardiologi. Kardiologi inom regionsjukvården handlägger dels vissa hjärtsjukdomar, vilkas behandling på grund av sitt ringa antal eller behov av speciell utredningsresurs bör koncentreras, dels ovanliga eller komplicerade tillstånd vid vanliga sjukdomar såsom coronarsjukdom och hjärtinfarkt. Den speciella resurs som avses är samlad erfarenhet i kardiologi kombinerad med kunskap i invasiv hjärtdiagnostik och tillgång till hjärtkateteriseringslabora- torium och angiografiskt laboratorium. Härvid samarbetar företrädare för kardiologi, klinisk fysiologi och röntgendiagnostik. En stor del av kardiolo- gins insatser inom regionsjukvården består av preoperativa utredningar och uppföljning av hjärt- och kärlopererade patienter. Kardiologi har följaktligen nära samarbete med hjärtkirurgi, vilket dock erfarenhetsmässigt inte alltid
kräver att dessa verksamhetsområden behöver finnas vid samma sjukhus. inom kardiologi förutses en avsevärd ökning av antalet patienter med angina pectoris som kan behandlas kirurgiskt och som kräver kardiologisk utredning före eventuell hjärtkirurgisk behandling. Rutinverksamheten inom pacemakerbehandlingen kommer däremot att kunna överföras till länssjukvården, vilket gör omfattningen av regionsjukvård på detta område liten. Förmaksstyrd och annan speciell pacemakerbehandling hör dock i vissa fall till regionsjukvården. Pacemakerbehandling på barn bör handläggas på regionsjukhuset. lnvasiv registrering av hjärtats elektriska aktiviteter för utvärdering av lämpligaste behandling vid rytmrubbningar befinner sig för närvarande i ett utvecklingsskede företrädesvis inom regionsjukvården. Sistnämnda utveckling kan förväntas ta ökade resurser inom regionsjukvård i anspråk. Flertalet arytmiutredningar utöver de mer invecklade kommer dock troligen att göras inom länssjukvården 1985. Den sammanvägda prognosen talar för en lätt ökning av volymen kardiologisk regionsjukvård. RIA:s expertgrupp beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 90-95 vårdplat- ser.
Utredningen har inga principiella invändningar mot expertgruppens bedömningar. Den redovisar sina ställningstaganden för kardiologi tillsam- mans med allmän internmedicin på sidan 126.
Endokrinologi. Endokrinologi omfattar komplicerade fall av diabetes, sköldkörtel- och bisköldkörtelsjukdomar samt tillstånd som är så sällsynta att vården av dem bör koncentreras till regionsjukhus, t. ex. hypofysära rubbningar. Speciellt kirurgiskt kunnande kan erfordras, t. ex. för operation av hypofys, binjurar och i viss utsträckning även bisköldkörtlar. Vid utredning av flertalet endokrina sjukdomstillstånd är provtagningarna komplicerade och fordrar väl intrimmade rutiner. Vidare krävs ofta tillgång till speciallaboratorier.
I RIA:s expertrapport framhölls att för en god vård av gravida diabetiker krävs rigorös övervakning och noggrant inställd insulinbehandling samt i vissa fall analys av fostervätskan. För detta kan, där inte särskild personlig kompetens finns tillgänglig inom länssjukvården, regionsjukvård erfordras. ] framtiden kan endokrinologisk regionsjukvård även komma att omfatta andrologi (läran om mannens speciella sjukdomar).
inom endokrinologi förutses inga större förändringar i behovet av region-
sjukvård av epidemiologiska skäl. Däremot bedömer RIA:s expertgrupp att ett dolt behov av kvalilicerad regionsjukvård föreligger, vilket kräver ökade resurser för att kunna tas om hand. [ RIA-rapporten föreslås en komplette- rande utbyggnad av endokrinologin vid de regionsjukhus där specialiteten formellt saknas genom att resurser överförs från allmän internmedicin och ytterligare tjänster för endokrinologer inrättas. RIA:s expertgrupp har beräknat behovet av sluten regionsjukvård till 85-lOO vårdplatser år 1985.
Utredningen redovisar sitt ställningstagande för endokrinologi tillsam- mans med allmän internmedicin på sid. 126. Vård av gravida diabetiker berör utredningen i samband med gynekologi och obstetrik på sid. 137. Andrologi behandlas i avsnittet urologisk kirurgi på sid. 134.
Gastroenterologi. Gastroenterologi, som har ett nära samarbete med allmänkirurgi. domineras inom regionsjukvården av patienter med svårut- redda och/eller svårbehandlade sjukdomstillstånd såsom svåra fall av ulcerös kolit, Crohns sjukdom, malabsorptionsutredningar samt svårdiagnostiserade mag- och tarmblödningar. Regionsjukvårdens resurser kan även behövas för vissa patienter med kolo- och ileostomier samt vid ställningstagande till operation vid komplicerade,ofta psykosocialt färgade fall med ulcussjukdom. Patienter med svåra livslånga sjukdomar som kräver regelbunden kontroll, t. ex. ulcerös kolit, Crohns sjukdom, celiaki och kronisk hepatit bör enligt RIA-rapporten i vissa fall få möjlighet till sådan i öppen vårdform vid regionsjukhus.
Endoskopitekniken är en viktig del av den gastroenterologiska utred— ningen och fordrar särskild erfarenhet. Det kan därför finnas anledning att koncentrera åtminstone ERCP (endoskopisk retrograd undersökning av gallgång och bukspottkörtelgång) och totala koloskopier till regionsjukhus eller länssjukhus med stort patientunderlag. Enhetliga regler för vilka endoskopier som skall ligga inom gastroenterologi respektive kirurgi eller inom annat verksamhetsområde finns inte. Genom lokala program kommer sannolikt fördelningen av arbetsuppgifter inom bl. a. endoskopiområdet att variera.
Gastroenterologin är för närvarande etablerad som specialitet vid några få regionsjukhus. ] RIA-rapporten förordas att gastroenterologiska enheter byggs upp vid de regionsjukhus där sådan enhet nu saknas, lämpligen inom den internmedicinska klinikens ram. RIA:s expert beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 40-45 vårdplatser år 1985.
Gastroenterologiska sjukdomar är så vanliga att vårdresurser härför måste finnas vid samtliga regionsjukhus. Utredningen föreslår emellertid att speciellt resurskrävande gastroenterologisk regionsjukvård liksom sådant forsknings- och utvecklingsarbete förläggs till tre eller fyra regionsjukhus. Utredningen redovisar sitt ställningstagande i övrigt för gastroenterologi tillsammans med allmän internmedicin på sidan 126.
Medicinska njursjukdomar. Regionsjukvård inom verksamhetsområdet medicinska njursjukdomar omfattar för närvarande till största delen vård av patienter med nedsatt njurfunktion, transplantationsbedömningar och vård av njurtransplanterade patienter. En mer aktiv insats beträffande njurinsuffi- cienta patienter med diabetes kan medföra en ökning av antalet njursjuka patienter inom regionsjukvården. Ett visst dolt behov av uremibehandling kan verka i samma riktning.
En decentraliserad utbyggnad av dialysresurserna kan förväntts fortsätta, vilket ger möjlighet till förändring av verksamheten inom regionsjukvården. Njursjukvårdens kanske viktigaste regionsjukvårdsuppgift i framtiden kommer att vara att söka förhindra uppkomst av terminal njurnsufficiens bl. a. genom att utveckla tidig diagnostik och tidiga behandlingimetoder.
Inom njurmedicin förutses för regionsjukvårdens delen viss fö'skjutning i diagnosmönstret med en minskning av antalet patienter med interstitiella nef riter och en ökning av antalet patienter med glomerulära sjukdomar samt sådana med systemsjukdomar såsom diabetes. Ett dolt behov av uremibe- handling samt den 1985 fortfarande pågående kumulativa effean av aktiv uremibehandling beräknas huvudsakligen kunna bli tillgodoset' genom en decentraliserad utbyggnad. Regionsjukvårdens totala omfattning väntas bli i stort sett oförändrad.
RIA:s expertgrupp beräknar behovet av sluten regionsjukvårc till 80—125 vårdplatser år 1985.
Utredningen redovisar sitt ställningstagande för medicinskt njursjuk- domar tillsammans med allmän internmedicin nedan.
Bedömning av allmän internmedicin, kardiologi, endokrinologi, gastro- enterologi och medicinska njursjukdomar
Utredningen vill i detta sammanhang erinra om vad som frambrdes i den tidigare regionvårdsutredningen (SOU 1958226) beträffande (rganisation inom allmän internmedicin:
"Till skillnad från förhållandena inom kirurgin är sålunda specialiseringen inom internmedicinen i allmänhet icke motiverad av tekniska skäl. De olika verksamhetsområdena gripa över i varandra i sådan grad, att en organisato- risk boskillnad dem emellan ofta ter sig konstlad. Ämnesomsättningssjuk— domar, endokrinologi, blod- och cirkulationssjukdomar låta sig sålunda ej utan visst våld på internmedicinens behov av helhetssyn avskiljas som specialiteter. En enhetlig medicinsk och administrativ ledning av huvud- delen av internmedicinen är enligt utredningens mening därför att föred-
h
ra. Utredningen kan med instämmande i ovanstående citat .” nämnda
betänkande i princip ansluta sig till de resonemang som RIA:s nternmedi- cinska expertgrupp fört angående klinikorganisation och resursdisposition på regionsjukhus.
En verksamhet på regionsjukhuset organiserad enligt den i internmedicin- rapporten skisserade modellen i kombination med en länssjtkvård som förfogar över fier specialiteter och förstärkt lokal medicinsk service leder sannolikt till att regionsjukvårdens omfattning torde komma att understiga experternas bedömningar.
Utredningen föreslår en planeringsram om 300—400 vårdplatser för allmän internmedicin, kardiologi, endokrinologi, gastroenterologi samt medicinska njursjukdomar tillsammans. Spännvidden sammanhänger främst med utvecklingen beträffande behandling av kranskärlssjukdomar samt med en sannolikt varierande grad av specialisering inom länssjukvården 1985.
Akuta infektionssjukdomar
Vissa infektionssjukdomar är så komplicerade och uppträder så sällan att det torde vara lämpligt att hänvisa patienter med dessa sjukdomar till en eller ett par enheteri landet, t. ex. patienter med herpesencephalit eller vissa allvarliga 'fall av hepatit. En väsentlig del av nuvarande utomlänsremissvård vid infektionsklinik avser emellertid komplikationer i form av infektioner ådragna vid regionsjukvård inom andra specialiteter. Huvuddelen av denna vård är för infektionsklinikens del länssjukvård, men patientens kvarstan- nande på regionsjukhuset motiveras av patientens fortsatta behov av regionsjukhusets övriga resurser. Enstaka fall av nosokomiala infektioner (Sjukhussjuka) kan dock vara av sådan svårighetsgrad att regionsjukvård krävs.
Länssjukvårdens behov av remittering till regionsjukvård varierar också beroende bl. a. på tillgång till resurser för vård av patienter med tropikmedi- cinska sjukdomar.
För verksamhetsområdet infektionssjukdomar förväntas en viss ökning av vårdbehovet vid regionsjukhus genom att den medicinska utvecklingen medför ökad risk för svåra infektionskomplikationer inom flera verksam- hetsområden och genom en ökning av antibiotikaresistenta infektioner. Någon förändring av antalet vårdplatser för regionsjukvård föreslås inte då en större del av t. ex. tropikmedicinen kan omhändertas i öppen vård. RIA:s expertgrupp rekommenderar ett upptagningsområde på ca 1,5 miljoner invånare för regionsjukvård. För vård av vissa mycket svårbemästrade sjukdomar anser gruppen ett flerregionalt eller t. o. m. internordiskt omhän- dertagande som tänkbart.
Utredningen instämmer i stort sett i expertgruppens bedömning. Verk- samhetsområdet infektionssjukdomar är i hög grad en stöd- och serviceresurs för annan regionsjukvård. Med hänsyn till expertgruppens bedömning av erforderligt befolkningsunderlag för regionsjukvården inom verksamhets- området måste frågan om en samordning mellan regionerna aktualiseras.
Särskilt resurskrävande forsknings- och utvecklingsarbete bör enligt utredningens mening koncentreras till de tre regionsjukhus som har professur i ämnet. En logisk följd av detta är att den flerregionala infektions- sjukvården koncentreras på motsvarande sätt. För detta talar också att omfattningen av regionsjukvård på flera regionsjukhus är närmast försum- bar.
RIA:s expertgrupp beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 40 vårdplatser år 1985. F. n. är utomlänsremissvårdens omfattning mycket varierande sjukvårdsområden emellan. Pågående eller planerade aktiviteter för att begränsa frekvensen nosokomiala infektioner samt förstärkning av länssjukvården bl. a. med flera vidareutbildade läkare inom verksamhetsom- rådena infektionssjukdomar och klinisk bakteriologi/sjukhushygien leder sannolikt till en minskad efterfrågan på regionsjukvård. Utredningen föreslår mot bakgrund av detta ca 30 vårdplatser för regionsjukvård år 1985 med koncentration av vissa funktioner (flerregional vård) till högst tre sjukhus.
R eumarologi
Reumatologins största patientgrupp är de reumatoida artriterna. Reumatolo- gernas antal kommer under närmaste tioårsperioden inte att vara tillräckligt för omhändertagande av mer än de svåra fallen. Samarbete med företrädare för ortopedisk kirurgi och handkirurgi har blivit alltmer betydelsefullt vid vården av dessa patienter. Även med medicinsk rehabilitering, fysikalisk terapi och primärvård sker samverkan i detta avseende.
inom reumatologi råder speciella förhållanden, vilket medför att region- enheterna utöver regionsjukvård ombesörjer en omfattande länssjukvård även för utomlänspatienter. Det är därför svårt att i nuläget urskilja några klara gränser mellan region- och länssjukvård. Exempel på sjukdomstillstånd som kräver regionsjukvård är svår systemisk lupus erytematosus, periarte- ritis nodosa och systemisk skleros. Detta gäller även malign reumatoid artrit, som hotar att snabbt invalidisera patienten eller är komplicerad genom generella kärlinflammationer med allvarliga genomblödningsrubbningar.
Reumatologi kommer fram till 1985 att präglas av utbyggnad inom såväl region- som länssjukvården. Eftersom det för närvarande är svårt att urskilja vad som är regionsjukvård respektive länssjukvård inom reumatologi kan enligt RIA:s expertrapport en mer exakt bedömning av den framtida omfattningen av regionsjukvården knappast göras. Expertgruppen förordar att barnreumatologi även fortsättningsvis bedrivs som llerregional vård.
RIA:s expertgrupp beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 80—85 vårdplatser år 1985.
Utredningen föreslår en planeringsram för regionsjukvård på 65—75 vårdplatser år 1985, vilken även bör kunna innefatta resurser för barnreu- matologi samt i viss omfattning vård av patienter primärt hänvisade till regionsjukvård för reumakirurgi. Med hänvisning till utredningens uttalande på sid. 121 om angelägenheten av att barn vistas i miljö speciellt anpassad till barns behov kan det vara aktuellt att förlägga resurser för vård av barn med reumatisk sjukdom till barnklinik i lämplig samverkan med klinik/sektion för reumatologi. Särskilda barnreumatologiska resurser finns f . n. i Lund och är under uppbyggnad vid Karolinska sjukhuset i Stockholm genom att en särskild tjänst för vidareutbildad läkare tillförts verksamheten. Särskild barnreumatologi är en llerregional verksamhet, som inte bör utvecklas på fler än två ställen i landet. Utredningen vill här erinra om vad socialutskottet anfört i sitt betänkande 1978/7916 med anledning av motioner om utbyggnad av reumatikervården.
Yrkesmedicin
Yrkesmedicin har ännu inte byggts ut som regionspecialitet enligt intentio- nerna i 1958 års regionvårdsutredning och 1963 års utredning om yrkesmedi- cinska sjukhusenheter, men kommer enligt tillgängliga planer att byggas ut under den närmaste tioårsperioden.
Med hänsyn till den begränsade läkartillgången måste detta i huvudsak ske på regionnivå. Till stora delar är yrkesmedicin förutom sjukvård en serviceresurs åt dem som handlägger sjukdomar som har sina orsaker i arbetsmiljön. Den har även en övergripande och samordnande uppgift i att
söka upp och förebygga dessa sjukdomar.
Den snabbt ökande medvetenheten om riskerna i arbetsmiljön kommer att medföra en kraftigt ökad arbetsbörda för de yrkesmedicinska klinikerna. På den tekniska sidan kommer antalet mätningar av olika slag att öka.
Utredningen ansluter sig till experternas bedömning att yrkesmedicin i huvudsak fullgör sina funktioner i öppna vårdformer. Eventuella behov av sluten vård får tillgodoses inom vårdorganisationen i övrigt. Det i expertrap- porten beräknade behovet av vidareutbildade läkare (300—400) har beskrivits som ett teoretiskt räkneexempel. Utredningen betraktar inte detta som planeringsunderlag i 1985 års perspektiv utan anser att ca 40 vidareutbildade läkare inom verksamhetsområdet, till största delen verksamma inom regionsjukvård, är en realistisk bedömning.
De yrkesmedicinska klinikerna på regionsjukhusen bör bedriva forsk- nings- och utvecklingsarbete inom arbetsmedicinens område samt medverka i vidareutbildningen av företagshälsovårdens personal.
Lungsjukdomar
Inom det medicinska verksamhetsområdet lungsjukdomar är vård av patienter med lungtumörer den dominerande regionsjukvårdsuppgiften. Samarbete sker beträffande dessa med onkologi, thoraxkirurgi och klinisk fysiologi. Samverkan med thoraxkirurgi behövs även vid fall av bl. a. lungtuberkulos, bronkiektasier och recidiverande pneumothorax. En del av regionsjukvården kommer att utgöras av yrkesbetingade lungsjukdomar.
Omfattningen av regionsjukvård inom detta verksamhetsområde varierar betydligt mellan olika regioner beroende på bl. a. resurser för thoraxkirurgi vid respektive regionsjukhus. En minskning av regionsjukvården förutses mot bakgrund av de ökade resurserna inom länssjukvården samt genom att vårdtiderna förkortats under de senaste åren. Detta kan dock komma att motverkas av en ökning av framför allt de yrkesmedicinska sjukdomarna men även av tumörsjukdomarna. RIA:s expertgrupp beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 80—85 vårdplatser år 1985.
Utredningen ansluter sig i princip till dessa bedömningar. Tillkomsten av dels klinisk fysiologi, dels onkologisk sakkunskap i länssjukvården medför sannolikt en sjunkande volym regionsjukvård.
1 expertrapporten har visats dels att lungmedicinsk regionsjukvård främst ges vid sjukhus där thoraxkirurgi bedrivs, dels att volymen av denna har samband med resurserna inom thoraxkirurgin på samma sjukhus. Olika huvudmäns utnyttjande av regionsjukvård inom verksamhetsområdena lungsjukdomar och thoraxkirurgi växlar betydligt medan det totala utnytt- jandet av sluten regionsjukvård visar en väsentligt mer enhetlig bild. Mot denna bakgrund bör den framtida volymutvecklingen i fråga om verksam- hetsområdena lungsjukdomar och thoraxkirurgi bedömas i ett sammanhang, se sid. 131.
Thoraxkirurgi
Thoraxkirurgi omfattar i dag hjärtkirurgi, kirurgi på lungor, mediastinum, matstrupe, övre delen av magsäcken, mellangärdet, bröstväggen, centrala
och perifera blodkärl samt inläggning av pacemaker. lnläggning av pace- maker och operativ behandling av perifera kärl kommer emellertid i allt större utsträckning att ske inom länssjukvården. Kranskärlsoperationer aedöms bli ett betydande inslag i thoraxkirurgin. Inom hjärtkirurgin förväntas en ytterligare förskjutning mot öppen hjärtkirurgi.
Thoraxkirurgi bedrivs vid sex regionkliniker. Vid fyra av dessa bedrivs fullständig thoraxkirurgi med bl.a. öppen hjärtkirurgi. Av bl. a. epidemiolo- giska skäl förväntas ett ökat behov av thoraxkirurgisk verksamhet med ökande frekvens öppen hjärtkirurgi, kirurgisk cancerterapi m. m. Till följd av detta väntas regionsjukvårdsbehovet inom denna del av thoraxkirurgin öka med ca 50 procent. Pacemakervården och delar av den kärlkirurgska vården kommer emellertid i större utsträckning att överföras till länssjukvården.
Verksamheten föreslås koncentrerad till fyra fullständiga thoraxkirurgiska centra med möjlighet att rationellt bedriva öppen hjärtkirurgi.
Utredningen ansluter sig till expertgruppens bedömningar och anser att de thoraxkirurgiska klinikerna i Malmö och Örebro bör omstruktureras. Thorax- kirurgin har stora beröringsytor med och samarbetar nära dels med lung- medicin dels med kardiologi resp. barnmedicin (barnkardiolog ). En bety- dande delav såväl den preoperativa som den postoperativa vården kan därför bedrivas utanför thoraxkirurgisk klinik vid nyssnämnda avdelnitgar om det lokala resursläget gör detta lämpligt. 1 thoraxkirurgi- resp. lungnedicinrap- porterna illustreras detta förhållande beträffande vården av paienter med lungtumörer. I RIA-experternas planeringsram för 1985, 300—310 vårdplat- ser, ingår en beräkning av antalet lungoperationer, som sannolikt är väsentligt för hög och därför medger en reducering av ramen med 50 platser till ca 250, särskilt med beaktande av möjligheterna att repliera pi lungmedi- cinsk avdelning. Dessutom bör perifer kärlkirurgi inte ingå i be'äkningsun- derlaget för thoraxkirurgi.
För hjärtoperationer har RIA:s planeringsram dimensionerat; efter anta- gandet att kranskärlskirurgin kommer att expandera väsent igt. Svensk thoraxkirurgisk förening har i skrivelse till utredningen hävdat att utveck- lingen efter det att expertrapporten avlämnades visat att kranslärlskirurgin kommer att få större omfattning. Mot bakgrund av de redovisningar som lämnats vid en speciell hearing om kranskärlskirurgi med företrädare för internmedicin, kardiologi, klinisk fysiologi, thoraxkirurgi och röntgendiag- nostik samt det ytterligare underlag som redovisas i bilaga 8 (sic. 221) finner utredningen att 250 vårdplatser tills vidare bör vara planeringsgrundval. Denna ram inrymmer kapacitet för en väsentligt större wlym öppen hjärtkirurgi än vad som framgår av expertrapporten förutsatt en effektiv samverkan med kardiologi i kombination med en ytterligare decentralisering av pacemakervården. Beräknat antal tillgängliga thoraxkirurger torde inte heller vara en begränsande faktor. Utredningen förutsätte' vidare att flaskhalsar i fråga om övriga resurser för operativ vård blir föremål för åtgärder när så krävs.
Som framgår av bilaga 8 innebär utökad kranskärlskirurgi betydande belastning för flera andra verksamhetsområden främst kardiobgi, röntgen- ' diagnostik och klinisk fysiologi. Den totala resursinsatsen för denna kirurgi måste således få en vidare planeringsram. Den preoperativa utredningen kan emellertid i stor utsträckning spridas till samtliga regionsjukhu; förutsatt att
det finns väl fungerande samarbete mellan utredande sjukhus och motta- gande thoraxkirurgisk klinik. Ett effektivt utnyttjande av de angiografiska resurserna (minst 700 undersökningar per laboratorium och år) torde kunna ge tillfredsställande kapacitet inom denna del av regionsjukvården. Den fortsatta planeringen bör emellertid utgå från fyra fullständiga thoraxkirur- giska kliniker i landet. Kranskärlskirurgiska resurser kan behöva ökas ytterligare om och när vetenskapligt underlag föreligger som motiverar detta.
Bedömning av thoraxkirurgi och lungsjukdomar
För thoraxkirurgi och verksamhetsområdet lungsjukdomar har RIA-exper- terna beräknat behovet av sluten regionsjukvård till 380—395 vårdplatser. Utredningen anser att denna planeringsram bör sänkas till 330—345 vård- platser 1985 med hänvisning till vad som ovan anförs om lungkirurgi och perifer kärlkirurgi.
Neurologi och neurokirurgi
Utredningen tar ställning till neurologi och neurokirurgi på sid. 132. Utöver vad som nedan anförs hänvisas till sid. 114.
Neurologi. Den neurologiska regionsjukvården omfattar delar av den stora patientgruppen med vaskulära läsioner(framför allt transitoriska ischemiska attacker), vissa patienter med intrakraniella tumörer och ryggmärgstumörer, patienter med hydrocephalus, patienter med vissa typer av ofrivilliga rörelser, svårare fall av kroniska smärttillstånd och epilepsi samt patienter med myasthenia gravis, ärftliga muskelsjukdomar och ämnesomsättningsrubb- ningar orsakande degenerativa nervsjukdomar. Remittering till neurologisk regionsjukvård varierar i hög grad mellan olika sjukvårdsområden, delvis beroende på om neurologisk kompetens finns i länssjukvården eller inte.
Genom utbyggnad inom länssjukvården kommer behovet av regionsjuk- vård att minska. Detta motverkas delvis av att befolkningens åldersförskjut- ning medför ökad frekvens av vissa neurologiska sjukdomar. Vidare ger tekniska och medicinska framsteg möjlighet att med större framgång behandla vissa sjukdomar t.ex. kärlsjukdomar i hjärnan och parkinso- nism.
Expertgruppen hävdar att det är nödvändigt med ett nära samarbete med neurokirurgisk klinik för att neurologisk regionsjukvård skall kunna bedri- vas. För sjukdomar som är lågfrekventa men kräver stort kunnande, stor erfarenhet, avsevärda tekniska resurser och samarbete mellan en rad specialiteter inom regionsjukvården kan centralisering till ett mindre antal ställen i landet vara lämplig. Exempel på sådana sjukdomstillstånd är myasthenia gravis, vissa metaboliska sjukdomar och hypofystumörer. RIA:s expertgrupp beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 50-100 vård- platser för år 1985. Spännvidden sammanhänger med resursdimensione- ringen inom länssjukvården.
Neurokirurgi. Neurokirurgi kan schematiskt indelas i traumatologi, tumör- kirurgi, kärlkirurgi, funktionell kirurgi med smärtkirurgi och stereotaktisk kirurgi samt missbildningskirurgi. Genom onkologins framsteg förväntas en
viss förändring inom tumörbehandlingen p. g. a. införandet av behandling med moderna cytostatika. Antalet kärlkirurgiska ingrepp bedöms i stort sett förbli oförändrat. Expertgruppen framhåller att ett ökat vårdbehov kan bli aktuellt bl. a. genom ökat antal behandlingsbara olycksfall, nya behandlings- möjligheter vid tumörsjukdom samt krav på förbättrad skallskadevård. Vidare förutses en ökning av smärtkirurgi och funktionell kirurgi. Detta motverkas emellertid av sänkta medelvårdtider bl. a. genom datortomogra- fens ökade användbarhet och genom en i framtiden utbyggd långtidssjuk- vård, som möjliggör att klinikerna avlastas.
Vårdplatsbehovet för neurokirurgisk regionsjukvård bedöms bli istort sett oförändrat, men expertgruppen föreslår, då geografiska skäl inte lägger hinder ivägen, minst 1,5—2 miljoner invånare som underlag för varje klinik, vilket innebär en reduktion av antalet enheter i landet. Skälet för detta är främst att förväntad bemanningsutveckling medför krav på utökat patientunderlag för att läkarnas färdighet skall kunna bibehållas. Expertgruppen beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 230—260 vårdplatser år 1985.
Bedömning av neurologi och neurokirurgi
I RIA:s neurolograpport påpekas att neurologisk regionsjukvård är beroende av nära samverkan med neurokirurgi. Med hänsyn till detta och att neurologi och neurokirurgi i hög grad är beroende av samma diagnostiska resurser gör utredningen sin bedömning för båda verksamhetsområdena gemensamt. Bland de speciella diagnostiska resurser inom regionsjukvården som båda specialiteterna utnyttjar vill utredningen särskilt peka på neuroradiologi, neurofysiologi, neurooftalmiatrik och neurootologi samt därutöver speciella analysresurser inom klinisk kemi. Tillämpningen av datortomografin är en betydelsefull ny diagnostisk resurs som redan har fått och sannolikt kommer att få ytterligare tämligen långtgående konsekvenser för verksamheten. För närvarande är det svårt att överblicka utvecklingen framåt i vilken omfatt- ning och med vilken takt undersökning av skallen med datortomografi utanför regionsjukhusen blir möjlig, se bilaga 9 (sid. 227).
Utredningen ansluter sig i princip till neurologgruppens bedömningar. Expertgruppen har diskuterat resursutvecklingen inom länssjukvården i alternativa termer. Utredningen räknar med att två eller flera neurologer kommer att finnas vid alla länssjukhus. i flertalet fall knutna till internmedi- cinsk klinik, år 1985. Man bör inte räkna med fullt utbyggda neurologiska kliniker vid länssjukhusen annat än i undantagsfall. En sådan resursutveck- ling inom länssjukvården torde enligt utredningens bedömning leda till att den slutna regionsjukvården inom neurologi omfattar högst 50 vårdplatser 1985. Nya diagnostiska möjligheter och dessas utnyttjande vid i första hand större länssjukhus i kombination med ökat omhändertagande i öppen vård vid regionsjukhus kommer sannolikt att påskynda en utveckling mot en väsentlig reduktion av den slutna regionsjukvården inom neurologin.
När det gäller neurokirurgins dimensionering ansluter sig utredningen till expertgruppens bedömningar. Utredningen är däremot inte beredd att föreslå en begränsning av neurokirurgin till fyra—fem sjukhus i landet som expertgruppen förespråkar framför allt med tanke på de konsekvenser som bemanningsutvecklingen för med sig. Utredningen har därvid tagit hänsyn
till dels behovet av att geografiskt sprida resurser för neurotraumatologiskt omhändertagande, dels de funktionsinskränkningar och negativa återverk- ningar som skulle bli följden för de regionsjukhus som skulle avveckla neurokirurgin. Sistnämnda fråga behandlas närmare på sid. 114. Utredningen anser att specialisterna vid en enhet inte bör vara fler än att de får tillräckligt patientunderlag för att kunna upprätthålla sin färdighet. De av expertgrup- perna redovisade konsekvenserna av bemanningsutvecklingen synes kunna mötas efter andra linjer.
Utredningen har ovan påpekat att neurologi och neurokirurgi utnyttjar i stort samma diagnostiska resurser och i övrigt har många beröringspunkter. Mot bakgrund av bemanningsutvecklingens konsekvenser anser utred- ningen att frågan om en närmare samverkan mellan neurologi och neuroki- rurgi måste diskuteras. Inom ramen för NLV:s översyn av läkares vidareut- bildning pågår en analys av möjligheterna att i viss omfattning samordna utbildningen för blivande specialister i neurologi och neurokirurgi. Detta skulle kunna leda bl. a. till att en ny generation neurologer kommer fram med ett fördjupat kunnande i neurotraumatologi, vilket bör vara av stort värde när de tillförs länssjukvården. Under förutsättning att en viss samordning av den fortsatta vidareutbildningen går att genomföra borde detta kunna ge möjlighet att införa en delvis gemensam primärjourorganisation för neurologi och neurokirurgi på regionsjukhusen. De av neurokirurggruppen aktualise- rade bemanningsproblemen skulle härigenom kunna få en alternativ lösning.
Utredningen föreslår mot bakgrund av vad som ovan redovisas att verksamheten fördelas på sex kliniker med en i varje region.
Utredningen föreslår en planeringsram på 280—300 vårdplatser gemensamt för neurologi och neurokirurgi år 1985. Beträffande vård av ryggmärgsska- dade se Medicinsk rehabilitering, sid. 145.
Allmänkirurgi, ortopedisk kirurgi och urologisk kirurgi
Utredningens bedömning av dessa tre verksamhetsområden redovisas på sidan 135.
Allmänkirurgi. Allmänkirurgins regionsjukvård finns till största delen inom transplantationskirurgi, onkologisk kirurgi, matsmältningskanalens kirurgiska sjukdomar, kärlkirurgi samt endokrinologisk kirurgi. Vid de regionsjukhus som har kliniker med omfattande transplantationsverksamhet dominerar denna helt dessa klinikers regionsjukvård.
Transplantationskirurgi kommer fram till 1985 huvudsakligen att avse njurtransplantationer samt medverkan i vissa typer av extrakorporal organ- kirurgi och tumörkirurgi. Ovanliga och komplicerade tumörkirurgiska fall, framför allt sådana som kräver samverkan med företrädare för klinisk immunologi och allmän onkologi, kommer att handläggas inom allmänki- rurgisk regionsjukvård.
Matsmältningskanalens kirurgiska sjukdomar kommer troligen att domi- neras av de kroniskt inflammatoriska sjukdomarna, där framför allt den tekniska vidareutvecklingen av olika stomier kräver regionsjukhusets resur- ser.
Inom den endokrinologiska kirurgin kommer sekundära och tertiära
hyperparathyreoidismer, reoperationer på parathyreoidea, endokrint aktiva tumörer i matsmältningskanalen samt binjuretumörer att dominera bilden.
Den perifera kärlkirurgin inom regionsjukvården förutsätts iframtiden huvudsakligen avse mera sällsynta tillstånd som förträngningai i tarmens kärl och njurkärlen.
RIA:s expertgrupp beräknar behovet av sluten regionsjukvård *ör allmän- kirurgi inklusive platser för transplantationskirurgi till 130—165 vå'dplatser år 1985.
Utredningen ansluter sig i princip till expertgruppernas bedömringar, men en något mindre volym regionsjukvård 1985 än vad som "örutsägs i expertrapporten är enligt utredningens mening sannolik.
Ortopedisk kirurgi. Regionsjukvårdens innehåll torde även iframtiden omfatta behandling av scolios, tumörsjukdomar, ryggradsfralturer med neurologiska komplikationer samt viss barnortopedi i samverkan med barnklinik. En mindre del av reuma-ortopedin hör också till regonsjukvår- den. Utvecklingen av moderna proteser kommer även fortsättningsvis huvudsakligen att ske vid regionsjukhus.
Inom den ortopediska kirurgin förväntas en måttlig redicering av utnyttjandet av regionsjukvård. Vidare anser RIA:s expertgrupp itt diagnos- grupperna scolios och tumörer hör hemma inom den flerregiontla sjukvår- den. Beträffande ryggradsfrakturer med neurologiska skador f(religger ett gemensamt intresse från företrädare för ortopedisk kirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi och urologisk kirurgi att patienterna samlas tll speciella vårdenheter, enheter för ryggmärgsskadade. Dessa enheter för vara av flerregional karaktär. Behovet av vårdplatser för dessa har inte beaktats vid dimensionering av de olika verksamhetsområdena. Se vidare medicinsk rehabilitering (sid. 145).
RIA:s expertgrupp beräknar behovet av sluten regionsjukxård till 100 vårdplatser år 1985.
Utredningen ansluter sig i princip till RlAzs expertrapport men menar att det med hänsyn till den snabba utbyggnaden av länssjukvården är sannolikt att man får en något mindre volym regionsjukvård 1985 än tad som där anges.
Urologisk kirurgi. Den pågående utbyggnaden av urologisk lirurgi inom länssjukvården medför att ett mindre antal patienter med prostauhyperplasi, urinvägskonkrement och liknade kommer att remitteras till regonsjukvård. Tumörsjukdomar kommer att dominera den urologiska regionijukvården.
Antalet urologiska tumörert. ex. beträffande njurar, prostata ozh urinvägar ökar successivt. Behandlingen av dessa kommer att utvecklas illtmer med avancerade tekniska hjälpmedel, varför denna vård sannolikti huvudsak kommer att behöva koncentreras till regionsjukhus. Patienter ned inkonti- nens, paraplegi och därav orsakad neurogen blåsrubbning eller andra sjukdomar i nervsystemet, påverkande urinorganet, kommerlikaledes att vara i behov av regionsjukvård även i framtiden. Vid regionsjulhus där 5. k. spinala centra organiseras kommer de urologiska klinikerna att la väsentliga och omfattande arbetsuppgifter för patienternas rehabilitering. Dessutom är utredning och behandling av subfertila män i många fall er uppgift för regionsjukvården.
Till följd av den urologiska kirurgins utbyggnad inom länssjukvården under senare delen av 70-talet förväntas en minskning av urologisk regionsjukvård. Då erfarenhet ännu inte vunnits av effekten av den utbyggda länssjukvården inom urologisk kirurgi råder osäkerhet beträffande den framtida regionsjukvårdens omfattning. Expertgruppen beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 100—120 vårdplatser år 1985.
Utredningen ansluter sig i princip till expertgruppens bedömning men med hänsyn till den snabba utbyggnaden av länssjukvården bör man sannolikt räkna med en mindre volym regionsjukvård för år 1985.
Beträffande andrologi anser utredningen att samverkan med endokrinologi (se sid. 124) och i vissa fall gynekologi (se sid. 137) är nödvändig. Vårdens tyngdpunkt finns dock inom urologisk kirurgi.
Bedömning av allmänkirurgi, ortopedisk kirurgi och urologisk kirurgi
RIA:s expertgrupp för kirurgi har hänvisat till en rapport, avgiven av en nordisk expertkommitté, angående njurtransplantationsverksamheten i Norden. I denna föreslås en koncentration av njurtransplantationsverksam- heten i Sverige till tre enheter, dvs. en reduktion med en enhet. En sådan neddragning innebär emellertid tämligen långtgående konsekvenser för andra verksamhetsområden än allmänkirurgi, eftersom njurtransplanta- tionsverksamheten kräver en omfattande kontakt-, service- och forsknings- organisation. För närvarande gäller detta i hög grad det immunologiska området. Även om den framtida volymen njurtransplantationer mycket väl skulle kunna klaras vid tre enheter är utredningen ändå inte beredd att följa förslaget. Skälet är främst att utvecklingen inom transplantationsområdet för närvarande är mycket svår att överblicka varför utredningen anser att de nuvarande forsknings- och utvecklingsresurserna knutna till njurtransplan- tationsverksamheten tills vidare bör bibehållas. Å andra sidan bör transplan- tationsverksamhet för närvarande inte etableras på ytterligare platser i landet.
På sidan 112 har närmare utvecklats effekten av den pågående utveck- lingen inom länssjukvården för kirurgins del. Utredningen har också uppmärksammat att vid många länssjukhus pågår en medveten förstärkning av kunnandet utanför verksamhetsområdet allmänkirurgi vid rekrytering av läkare med sådan vidareutbildning. Motsvarande gäller också ortopedisk kirurgi. Enligt utredningens mening kan urolograpportens dimensionering uppfattas såsom alltför ambitiös för regionsjukvårdens del och effekten av en utbyggd länssjukvård som underskattad. Med hänsyn till detta och inte minst mot bakgrund av en sannolikt varierande resursnivå inom länssjukvården föreslår utredningen en planeringsram på 300—360 vårdplatser för verksam- hetsområdena allmänkirurgi, ortopedisk kirurgi och urologisk kirurgi.
H anrik/rurgi
Regionsjukvården omfattar svåra traumatiska fall i akutskedet, rekonstruk- tioner beträffande senor och nerver, större hudplastiker på händerna, djupa andra och tredje gradens brännskador, större rekonstruktiva ingrepp vid
reumatoid artrit, svårare fall av Dupuytrens kontraktur, medfödda missbild- ningar och maligna tumörer på händerna.
Antalet remisser till handkirurgisk vård ökar snabbt och det kan väntas att fram till 1985 kraven på handkirurgisk vård kommer att ytterligare öka. Detta beror på en ökning av olycksfall, krav på reumakirurgiska ingrepp och den medicinska utvecklingen inom mikrokirurgi och endoproteskirurgi, som gör det möjligt att framgångsrikt kunna behandla sådant som tidigare bedömts som ej behandlingsbart. RIA:s expertgrupp anser att handkirurgi är en regional uppgift och beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 90 vårdplatser för år 1985.
Utredningen ansluter sig i princip till expertgruppens bedömningar. Volymen regionsjukvård kommer dock troligtvis att vara lägre genom en sannoliktgynnsammare olycksfallsutveckling och ett ökatomhändertagande i länssjukvården genom att i handkirurgi tillfredsställande randutbildade ortopedkirurger kommer att finnas vid länssjukhusen. Utredningen räknar därför med 75—80 vårdplatser år 1985 med en enhet per region.
Plastikkirurgi
Regionsjukvården omfattar framför allt behandlingen av vissa medfödda missbildningar och rekonstruktioner av komplicerad natur, 1. ex. vid ansikts- skador, brännskador samt i samband med kirurgisk eller radiologisk behand- ling av tumörer i hud, slemhinnor, skelett och mjukdelar. Även rekonstruk- tioner efter förlamningar av ansiktsmuskulaturen torde kräva regionsjuk- vård.
En relativt kraftig ökning förutses inom plastikkirurgi främst beroende på en ökning av tumörfall såsom maligna melanom samt rekonstruktiv cancerkirurgi. För att möta denna ökning och reducera det redan nu starka trycket på den plastikkirurgiska regionsjukvården anser RIA:s expertgrupp att plastikkirurgiska enheter bör byggas upp vid några av de större länssjuk- husen. Expertgruppen beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 200 vårdplatser år 1985, under förutsättning att enheter med läkare vidareutbil- dade i plastikkirurgi etableras vid de större länssjukhusen inom ramen för allmänkirurgisk klinik. Om detta förslag inte följs bedömer expertgruppen behovet av sluten regionsjukvård 1985 bli större än utnyttjandet 1974, 235 vårdplatser.
Utredningen ansluter sig i princip till expertrapporten. En mycket stor del av de patienter som finns uppförda på vårdplaneringslista utgörs uppenbar- ligen av personer som är under observation/behandling. En annan stor grupp har vårdbehov av lågprioriterad karaktär som på många håll utanför regionsjukhusens eget upptagningsom råde handläggs av allmänkirurger med viss utbildning i plastikkirurgi.
Utredningen anser att det plastikkirurgiska kunnandet inom länssjuk- vården måste ökas så att den sistnämnda gruppen av patienter kan omhändertas nära hemorten i större omfattning. Utredningen är emellertid inte beredd att följa expertgruppens förslag om enheter bemannade med i plastikkirurgi vidareutbildade läkare. Det främsta skälet för detta är att en riktigt avvägd arbetsfördelning mellan länssjukvård och regionsjukvård skulle föra med sig en relativt begränsad plastikkirurgisk verksamhet inom
länssjukvården med risk för att vederbörande specialister skulle få svårig- heter att upprätthålla sitt speciella kunnande. Utredningen förordar i stället att en eller flera allmänkirurger vid varje länssjukhus tjänstgör vid plastik- kirurgisk klinik på regionsjukhus viss tid i syfte att lära sig handlägga sådana fall som bör omhändertas inom länssjukvården. Utredningen vill också i detta sammanhang erinra om den pågående översynen inom NLV av läkares vidareutbildning, se sid. 112.
Det av utredningen förordade ökade kunnandet inom plastikkirurgi i länssjukvården bör leda till att behovet av sluten regionsjukvård inom plastikkirurgi kan begränsas.
Utredningen föreslår som utgångspunkt för planeringen av plastikkirur- gisk regionsjukvård ca 200 vårdplatser fördelade på en enhet per region.
Brännskadevård
Regionsjukvården omfattar vissa medelsvåra samt alla svåra brännskador, dvs. brännskador med en total utbredning på 30 procent av kroppsytan eller 20 procent vid djupa skador, som kräver flera operationer, alla djupa skador inom huvud- och halsregionen samt svåra brännskador orsakade av elektri- citet.
För vissa patientgrupper är skadorna att betrakta som svåra redan om den totala ytan utgör 20 procent ( 10 procents djup). Hit räknas patienter med ålder under 15 år och över 60 år, patienter med extrem fetma, diabetes, alkoholism, narkomani eller psykisk grundsjukdom eller patienter där brännskadorna är kombinerade med andra skador.
Inom brännskadevården förutses ingen kvantitativ förändring 1985. Expertgruppen beräknar behovet av sluten regionsjukvård till 20 vårdplatser nämnda år. Den kvalificerade brännskadevården bör enligt experterna bedrivas på högst två eller tre enheter. Dessa bör i första hand ingå i plastikkirurgi och intensivvård. Särskilda läkartjänster bör inrättas för verksamheten.
Utredningen ansluter sig till vad som anförs i expertrapporten. Det är uppenbart att nuvarande resurser för högspecialiserad brännskadevård är splittrade på alltför många enheter, vilka i hög grad är geografiskt koncen- trerade. Då möjligheterna att standardisera vätskebehandlingen av svårt brännskadade patienter under det första dygnet medför att transportme- mentet får en underordnad betydelse för vårdens organisation, föreslår utredningen att den högspecialiserade brännskadevården koncentreras.
Utredningen förordar en planeringsram med totalt högst 20 vårdplatser för högspecialiserad brännskadevård år 1985 fördelade på två enheter.
Gynekologi och obstetrik
inom obstetriken är behovet av regionsjukvård begränsat och omfattar i första hand viss diagnostik av genetisk sjukdom under fosterstadiet samt graviditet med annan allvarlig komplicerande sjukdom.
lnom gynekologin är patienter aktuella för regionsjukvård huvudsakligen inom områdena gynekologisk onkologi, gynekologisk endokrinologi, inferti- litet (manlig och kvinnlig) samt gynekologisk urologi.
En stor del av behandlingen av maligna tumörer i genitalorganen sker i samverkan med avdelningen för gynekologisk onkologi vanligen så att den operativa behandlingen görs på kvinnokliniken medan övrig behandling sker på onkologisk klinik.
Regionsjukvårdens innehåll förväntas inte ändras. Möjligheterna att omhänderta regionsjukvårdspatienter i öppna och halvöppna vårdformer kan förbättras under förutsättning att erforderliga mottagnings- och diagnostiska möjligheter samt patienthotell ställs till förfogande. Expertgruppen i RIA anser att den slutna regionsjukvårdens omfattning år 1985 liksom för närvarande kommer att vara 30—35 vårdplatser.
1 RIA:s rapport angående endokrinologi behandlas vård av gravida diabetiker. Utredningen anser att huvudansvaret för dessa patienter bör ligga inom verksamhetsområdet gynekologi och obstetrik i nära samverkan med företrädare för allmän internmedicin/endokrinologi. Så långt möjligt bör förutsättningen för omhändertagande av denna patientgrupp skapas inom länssjukvården. Skäl för detta är den stora nackdel det innebär för dessa patienter att under lång tid vistas långt från hemorten. Beträffande andrologi anser utredningen, som sägs på sid. 134, att denna i första hand hör hemma inom urologisk kirurgi. Såväl endokrinologi (se sid. 124) som gynekologi och obstetrik är viktiga samarbetsparter för urologisk kirurgi i detta sammanhang. Utredningen ansluter sig i övrigt till expertgruppens bedömningar och föreslår som utgångspunkt för planering av regionsjukvård år 1985 omkring 30 vårdplatser.
Ögonsjukdomar
Inom ögonsjukvården är sjukdomens svårighetsgrad mer utslagsgivande för var patienten skall vårdas än diagnosen. Exempel på patienter som remitteras till regionsjukvård är framför allt patienter med näthinneavlossning, grå eller grön starr, maligna ögontumörer och patienter i behov av glaskroppski- rurgi.
Förändringar i befolkningens ålderssammansättning medför en ökning av åldersbetingade ögonsjukdomar. Tekniskt vetenskapligt förväntas en snabb utveckling inom såväl det diagnostiska som det terapeutiska området vilket beräknas medföra en ökad koncentration av speciell utrustning och teknik till regionsjukhusens kliniker.
Vissa sjukdomstillstånd bör i ökad omfattning koncentreras till region- sjukhusen, t. ex. tumörer i ögat, komplicerade fall av näthinneavlossning samt vissa typer av hornhinnesjukdomar. Expertgruppen förutser en ökning av antalet patienter i regionsjukvård men bedömer att kortare vårdtider och ökat omhändertagande i öppna och halvöppna vårdformer, förutsatt att erforderliga resurser för detta ställs till förfogande, kommer att medföra i stort sett oförändrad omfattning sluten vård, nämligen ca 40—45 vårdplatser.
Utredningen ansluter sig till expertgruppens bedömning och föreslår en planeringsram på 40—45 vårdplatser.
Under senare år har det blivit alltmer uppenbart att volymen ögonkirurgi i landet inte är tillräcklig för att utbilda alla ögonläkare till ögonkirurger och bibehålla den kirurgiska färdigheten hos alla ögonläkare verksamma vid
sjukhus. Mot denna bakgrund har vissa RIA-experter på utredningens uppdrag gjort en studieresa till England. Erfarenheterna har redovisats i en särskild rapport, bilaga 10 (sid. 239). Utredningen anser att tanken på en uppdelning av ögonläkarutbildningen i en kirurgisk respektive medicinsk gren bör utredas vidare. Utredningen har därför överlämnat rapporten till NLV:s översynsutredning.
Öron-. näs- och halssjukdomar, audiologi och foniatri
Regionsjukvårdens innehåll kan översiktligt indelas i diagnosgrupperna tumörer, öronsjukdomar inklusive otoscleros, respirationsorganens sjuk- domar samt oesophagus (matstrups-)sjukdomar. Dessutom innehåller regionsjukvården ett antal mindre frekventa sjukdomar såsom Méniéres sjukdom och andra balansrubbningar m. m.
Regionsjukhusens öron-, näs- och halskliniker uppvisar en varierande profil med konsekvens att behandlingen av vissa mindre frekventa sjuk- domstillstånd koncentrerats till några få kliniker.
Den öppna regionsjukvården består till stor del av kontroller av vissa tumörpatienter och audiologiska bedömningar. Flertalet patienter i behov av foniatrisk vård behandlas också inom den öppna vården.
Konsultverksamhet i form av telefon- och brevkontakter mellan klinikerna på läns— och regionsjukhus är på de flesta håll omfattande. Inom framför allt audiologi och foniatri förekommer på många håll att specialister vid regionsjukhuset är konsulter vid länssjukhusen.
Av den slutna regionsjukvården inom öron-, näs- och halssjukdomar avser cirka hälften av antalet vårddagar tumörvård. Regionsjukvården kommer även i framtiden att domineras av tumörsjukvården. Oberoende av om behandlingen kommer att ändras från kirurgisk till medicinsk vård eller till en kombination av dessa båda, måste tumörvården även i fortsättningen vara centraliserad till regionsjukhusen eftersom resurser för bedömning och uppföljning av tumörpatienterna finns där. Någon större förändring av antalet tumörpatienter vid regionsjukhusens öron-, näs- och halskliniker är inte sannolik.
Verksamhetsområdet audiologi är nära förknippat med verksamhetsom- rådet öron-, näs- och halssjukdomar men präglas av behovet av en tvärvetenskaplig kompetens. Huvuddelen av verksamheten är öppen vård.
Verksamheten inom audiologin kan indelas i uppsökande, förebyggande diagnostiska och terapeutiska åtgärder. Uppsökande och förebyggande åtgärder utförs för att minska hörselskadorna och deras sociala återverk- ningar. Denna verksamhet omfattar alla åldrar. Den diagnostiska verksam- heten söker kartlägga hörselskadans lokalisation och svårighetsgrad. Förutom barnaudiologi rör det sig om preoperativa bedömningar av vuxna hörselskadade. Andelen regionsjukvård inom audiologin är tämligen begränsad och utgörs huvudsakligen av barnaudiologi och preoperativa utredningar av vissa hörselrubbningar.
De audiologiska avdelningarna kommer i framtiden, liksom för närva- rande, inte att ha behov av egna vårdplatser utan kan repliera på öron-, näs- och halsklinikernas vårdplatser.
145 000 vårddagar.
Den foniatrisk-logopediska verksamheten omfattar undersökning och behandling av människor med röst-, tal- och språkrubbningar. Foniatri och logopedi är, liksom audiologi, ett utpräglat tvärvetenskapligt område, där medicin, humaniora och teknologi samarbetar i behandlingen av patienter med störningar i förmågan att kommunicera med tal och språk.
Den övervägande delen av verksamheten sker i öppen vård. En omfattande konsultverksamhet förekommer också. Habilitering är ett viktigt fält för foniatrin och den kan för den enskilde patienten ofta sträcka sig över långa tidsperioder.
Andelen regionsjukvård inom foniatri är tämligen begränsad. Den omfattar bl.a. viss diagnostik av larynxtumörer samt rehabilitering efter operation eller strålbehandling för sådan sjukdom. En annan viktig regional uppgift inom foniatrin är rehabilitering av barn med käk-, läpp- och gomspalter.
Den öppna regionsjukvården inom öron-, näs- och halssjukdomar kommer även framdeles att bestå av kontroller av tumörpatienter, audiologiska bedömningar och foniatrisk vård. Möjligen kommer denna öppna vård att öka något, speciellt om uppföljningen av tumörpatienterna kommer att utökas. Å andra sidan medför sannolikt utvecklingen inom länssjukvården att antalet patienter, som remitteras till regionsjukhusets öppna mottagning för audiologisk bedömning, kommer att minska.
Konsultverksamheten från regionsjukhusen till länssjukhusen bör öka genom att de foniatriska avdelningarna byggs ut vid regionsjukhusen. I vissa områden kommer detta sannolikt även att gälla audiologin om denna inte byggs ut i önskad omfattning inom länssjukvården.
RIA:s expertgrupp har angivit regionsjukvårdens nuvarande omfattning till ca 44 500 vårddagar per år. Under förutsättning att nuvarande ambitions- nivå för öronsjukvården i landet bibehålls finner gruppen inte underlag för några radikala förändringar av regionsjukvårdens omfattning 1985. Den upprustning av länssjukvården som skisseras i HS 80 kan dock medföra en viss minskning av regionsjukvården. De demografiska förändringarna under perioden fram till 1985 talar för en viss ökning av regionsjukvården medan den medicinska och tekniska utvecklingen inte väntas medföra någon förändring beträffande regionsjukvårdens omfattning.
Utredningen instämmer i princip i expertgruppernas bedömningar men ifrågasätter om läkare vidareutbildade i audiologi skall tillföras länssjukhu- sen. Däremot bör den audiologiska kompetensen på länssjukhusen förstärkas genom viss utbildning i audiologi för öron-, näs- och halsspecialister.
Liksom hittills är det sannolikt att tumörvård kommer att vara den helt dominerande uppgiften inom regionsjukvården. Utredningen anser dock att en viss reduktion av denna kan följa av den planerade förstärkningen med onkologisk sakkunskap i länssjukvården. Framför allt gäller detta fortsatt behandling och uppföljning efter omhändertagandet på regionsjukhuset.
Utredningen föreslår emellertid en oförändrad planeringsram på ca 160—180[ vårdplatser år 1985 för regionsjukvård inom verksamhetsområdena öron-, näs- och halssjukdomar, audiologi och foniatri. Denna bör på sikt kunna inrymma ökad omfattning av rekonstruktiv öronkirurgi.
Allmän och gynekologisk onkologi
Onkologi är huvudsakligen en terapeutisk specialitet. Den primära diagnos- tiken av maligna tumörer bedrivs företrädesvis inom primärvården, inom kirurgiska specialiteter och inom vissa icke opererande specialiteter. Av praktiska skäl kan viss primärdiagnostik dock förläggas till de onkologiska klinikerna.
Vid de onkologiska klinikerna bedrivs med stöd från regionsjukhusens serviceavdelningar och övriga kliniker ett omfattande utredningsarbete för att bestämma vilken typ av tumörsjukdom som föreligger och kartlägga tumörsjukdomens utbredning, kliniska stadium, cytologisk och histopatolo- gisk malignitetsgrad etc. Vid de onkologiska klinikerna bedrivs vidare olika former av icke-kirurgisk cancerterapi såsom strålterapi, cytostatikabehand- ling och hormonterapi samt utvecklingsarbete för tillämpning av andra medikamentella behandlingsmetoder. Den helt dominerande delen av strålbehandlingen vid cancersjukdomar ges numera vid de onkologiska klinikerna.
De onkologiska klinikerna har övertagit de radioterapeutiska klinikernas väl utbyggda system för uppföljning av patienter med cancer efter behand- lingen och svarar vanligen organisatoriskt för uppläggning av uppföljningen inom hela regionen. I vissa fall sköter regionsjukhusens onkologiska klinik även efterkontroll av patienter behandlade vid annan klinik inom regio- nen.
Medikamentell behandling av cancersjukdomar bedrivs såväl vid onkolo- giska som vid andra kliniker. Som exempel kan nämnas att cytostatikabe- handlingen vid abdominella tumörer ofta ges vid allmänkirurgiska kliniker och hormonbehandling av prostatacancer vid urologiska och allmänkirur- giska kliniker. Behandlingen av akuta leukemier bedrivs oftast vid medi- cinska kliniker eller vid hematologiska specialavdelningar. Den medikamen- tella behandlingen av maligna lymfom kan äga rum såväl vid onkologiska som vid medicinska kliniker. Behandlingens uppläggning bestäms oftast i samarbete mellan onkologer och övriga berörda specialister och eventuella vårdprogram utarbetas också i samråd.
Vid en utbyggd regional cancervård bör patienter med tumörer i huvud- och halsregionen, centrala nervsystemet, vissa patienter med intrathoracala tumörer, maligna tumörer i skelett och mjukdelar, maligna lymfom, akuta leukemier liksom barn med solida tumörer hänvisas till regionsjukhus, i varje fall under primärbehandlingen. Detsamma gäller vid flertalet gynekologiska cancerformer, liksom också vid vissa urologiska tumörformer som testikel-, penis- och urinblåsecancer. Motsvarande uppfattning redovisas även i organspecialisternas rapporter. För närvarande finns redan en praktiskt taget total centralisering till regionsjukhus vid de gynekologiska cancerformerna och vid flertalet typer av cancer i huvud- och halsområdet. För vissa tumörformer kommer behandlingen i ökande grad att koordineras genom regionala vårdprogram. Med hänsyn till begränsade resurser vid de onkolo- giska klinikerna kommer primärvården i högre grad än f. n. att utnyttjas för uppföljning av patienter.
Inom vissa stora tumörgrupper kommer, liksom för närvarande, primär- behandlingen att till stora delar ske inom länssjukvården. Detta gäller t. ex.
ventrikelcancer, coloncancer och bröstcancer.
De onkologiska klinikerna svarar tillsammans för 20—25 procent av all sluten vård som ges för tumörsjukdom inom korttidsvården. Vid region- sjukhusen varierar onkologklinikernas andel av den slutna tumörvården mellan 30 och 50 procent medan de medicinska klinikerna svarar för mellan 15 och 30 procent. Resterande del faller på de kirurgiska disciplinerna.
I alla industrialiserade länder visar tumörsjukdomarna totalt en stigande frekvens. Antalet nyregistrerade tumörer var 1959 cirka 20000. Under 10- årsperioden 1960—1970 ökade antalet nyupptäckta cancerfall i Sverige med cirka 40 procent och under 1972 inträffade cirka 31 000 nya tumörfall. Den årliga incidensökningen har hittills varit cirka 3 procent. Av denna ökning beror cirka hälften på befolkningens förskjutning mot högre åldrar medan andra hälften av ökningen måste ha andra orsaker t. ex. rökning och andra faktorer i miljön. Om trenden för perioden 1959—1972 kvarstår kan enligt expertgruppen antalet nyregistrerade cancerfall 1985 uppskattas till cirka 45 000.
En annan faktor som pekar på behov av ökade vårdresurser för tumörpa- tienter är att allt fler cancerpatienter lever längre efter den primära tumörbehandlingen och att underhållsbehandling av kroniskt sjuka cancer- patienter blir alltmer intensiv, komplicerad och långvarig. Adjuvant (stöd- jande) förebyggande cytostatikabehandling av kliniskt tumörfria patienter kräver likaledes långa behandlings- och observationstider.
Enligt expertgruppen medför utvecklingen att slutenvårdsresurserna vid de onkologiska klinikerna på regionsjukhus behöver utökas. För att begränsa behovet av resursökningar anser expertgruppen att cancervården i ännu större omfattning än för närvarande bör drivas i öppna vårdformer med stöd av patienthotell och dagvård. Betydelsefullt i sammanhanget är också den planerade utbyggnaden av länssjukvården varigenom onkologisk sakkun- skap tillföres länssjukhusen. Enligt expertgruppen behövs för allmän och gynekologisk onkologi inom region- och länssjukvård totalt 14 a 15 vårdplatser per 100 000 invånare. Fördelningen mellan region- och länssjuk- vård måste dock bli beroende av bl. a. befintliga resurser.
Utredningen ansluter sig i princip till de bedömningar som expertgruppen för onkologi gjort. Utredningen anser dock att en framskrivning av incidens- utvecklingen liksom bedömningen av dess konsekvenser måste ske med stor försiktighet. Tidigare upptäckt av tumörer kan påverka dels incidensbilden, dels sjukdomsförlopp och resursinsats från sjukvårdens sida. Eftersom en betydande del av incidensökningen tillskrivs befolkningens förskjutning mot högre åldrar finns det skäl ifrågasätta om denna incidensökning ger motsvarande belastningsökning för regionsjukvården. Utrednings- och behandlingsinsatser med hänsyn till patientens allmäntillstånd får ofta en annan inriktning i högre åldrar och blir mindre belastande för regionsjukvår- den. Preventiva insatser kan givetvis också få sin betydelse — å andra sidan torde exempelvis de förändrade rökvanorna hos den kvinnliga delen av befolkningen leda till fler tumörer. Förväntade ändringar i tumörincidensen har beaktats i de dimensioneringsberäkningar som vissa andra expertgrupper redovisat för utredningen.
Även inom onkologin planeras en betydelsefull förstärkning av länssjuk- vården genom att denna tillförs vidareutbildade läkare i allmän onkologi där
det inte redan finns en länsklinik alternativt invärtesmedicinsk Specialist och/eller allmänkirurg med viss utbildning i allmän onkologi. Också resursförstärkningar vid länssjukhusens laboratorier är betydelsefulla. Arbete med regionala vårdprogram inom onkologi pågår och beräknas få stor betydelse. Inom ramen. för dessa kommer bl. a. samverkansformerna och arbetsfördelningen mellan klinikerna vid regionsjukhusen och onkologernai länssjukvården att belysas. I genomförandet av vårdprogrammen är denna arbetsfördelning och samverkan en viktig faktor. Som expertgruppen påpekat är det tänkbart att patienter med vissa typer av tumörer i högre grad än för närvarande blir bedömda vid onkologiskt centrum på regionsjukhus medan däremot det rekommenderade behandlingsprogrammet i icke oväsentlig utsträckning bör kunna genomföras inom länssjukvården. Genom förstärk- ning av resurserna inom den sistnämnda och utvidgad samverkan inom ramen för vårdprogram är det också möjligt att vissa patienter i högre grad kan skötas inom länssjukvården.
Utredningen anser efter ovan redovisade överväganden att den slutna onkologiska regionsjukvårdens omfattning inte kommer att öka genom den ökade tumörincidensen. Väsentligt ökade insatser i öppna och halvöppna vårdformer kan emellertid förutses varför dimensioneringen av de onkolo- giska regionklinikernas behandlings- och mottagningsavdelningar respektive tillgång till patienthotell måste ägnas särskild uppmärksamhet. Utredningen räknar med att nuvarande resurser för sluten onkologisk regionsjukvård motsvarar behovet 1985.
4.3.2 Övriga verksamhetsområden inom korttidsvården
Övriga verksamhetsområden avser anestesiologi, kliniska laboratoriediscipli- ner, röntgendiagnostik, sjukhusfysik och medicinsk teknik.
Dessa verksamhetsområden har inte utretts på samma sätt som de inom RIA-projektet. Skäl för detta är främst att socialstyrelsen genom utredningen Medicinsk service nyligen analyserat samtliga nyssnämnda verksamhetsom- råden utom anestesiologi och intensivvård med hjälp av expertis på i stort sett samma sätt som gällt för RIA-projektet. Regionsjukvårdsaspekterna har därvid också uppmärksammats. Den genomförda remissbehandlingen av Medicinsk service har visat att det finns en stor uppslutning bakom den bild som tecknas beträffande utvecklingen av de medicinska servicedisciplinerna. Regionsjukvårdsutredningen har bl. a. mot denna bakgrund valt att utnyttja Medicinsk service som en referensram för RIA-experternas arbete.
För anestesiologi finns inte motsvarande analys gjord. Däremot har intensivvårdsverksamheten belysts i Spri rapport 18/73.
4.321. Anestesiologi
För en välfungerande regionsjukvård krävs tillgång till dels en välutvecklad och delvis specialiserad anestesiologisk serviceresurs, dels betydande inten- sivvårdsresurser. Detta framhålles i flertalet kirurgirapporter. Behovet av speciellt högt utvecklad anestesiologisk kompetens påpekas från företrädare för vissa verksamhetsområden inom regionsjukvården. I flera rapporter påtalas att otillräcklig anestesiologisk resurs alternativt otillfredsställande
tillgång på speciellt anestesiologiskt kunnande för närvarande är hinder för rationellt utnyttjande av resurser inom vissa andra kliniker på regionsjuk- hus.
Länssjukvårdens omfattning vid regionsjukhuset liksom utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete har också stor betydelse för dimensione- ringen av såväl anestesiologi som intensivvård. Utredningen vill därför understryka angelägenheten av att resurserna för anestesiologi och intensiv- vård på regionsjukhus noggrant anpassas till verksamheten vid regionsjuk- husets kliniker och övriga avdelningar.
4.3.2.2 Klinisk laboratorieverksamhet samt röntgendiagnostik
Beskrivningen av verksamheternas innehåll i Medicinsk service gäller fortfarande i hög grad varför utredningen för mer detaljerad information hänvisar till denna publikation. I bilaga 4 (sid. 207) ges en kortfattad beskrivning av strukturmodellen för medicinsk service. Den snabba utveck- lingen inom datortomografiområdet kunde emellertid inte överblickas vid tiden för publiceringen av Medicinsk service (1975), varför utredningen i detta avseende hänvisar till bilaga 9 (sid. 227).
Av expertrapporterna framgår att här aktuella medicinska verksamhets- områden är av mycket stor betydelse för att de mer kliniskt orienterade disciplinerna skall kunna fullgöra sin regionsjukvård. Ett exempel är uttalandet i RIA-rapporten om hudsjukdomar att speciell hudpatologisk serviceresurs är av avgörande betydelse för regionsjukvården. Ett annat exempel är neuroradiologins och neurofysiologins betydelse för neurokirur- gins och neurologins regionsjukvård.
Fjärrkonsultationsverksamheten är omfattande inom det medicinska serviceområdet liksom direkt stöd till länssjukhusens laboratorie- och röntgenavdelningar från regionsjukhusen.
Inom de kliniska laboratoriedisciplinerna finns en flerregional serviceor- ganisation. Det mest belysande exemplet på detta är specialkoagulationsla- boratorierna. En bibehållen organisation förutses vilket i sin tur leder till koncentration av vissa patienter med blödnings- och koagulationsrubbningar för vård vid exempelvis kirurgiska kliniker vid de aktuella sjukhusen.
Uppbyggnaden av nya verksamhetsområden kan inte pågå parallellt i alla regioner — exempel för närvarande på detta är klinisk farmakologi, klinisk immunologi och klinisk genetik. Detta leder övergångsvis till ett flerregionalt utnyttjande av dessa resurser. Det är emellertid inom laboratorieverksam- heten fullt tydligt att en profilering mot bakgrund av speciellt kunnande —ofta relaterat till forsknings- och utvecklingsarbete såväl inom egen avdelning som vid andra kliniker på regionsjukhuset —har utvecklats. Detta leder till att centrallaboratorierna på regionsjukhusen får varierande profil. Den häri- genom uppkomna speciella profilen vid olika sjukhus är ett av skälen för allmänkirurggruppens uttalande om behovet av att patienter kan remitteras över regiongränserna. Laboratorieprofileringen framgår också av att prover sänds till olika ställen i landet för undersökning oberoende av regiongrän- ser.
Beträffande dimensioneringen gäller vad som ovan sagts för anestesiologi och intensivvård, nämligen att resurserna vid röntgenavdelningar och
kliniska laboratorieavdelningar måste avpassas så att regionsjukhuset i övrigt kan fullgöra sina uppgifter med effektivt resursutnyttjande. Den totala dimensioneringen måste således göras utifrån dels regionsjukvårdens och länssjukvårdens behov, dels de krav som ställs från regionen i övrigt samt dels behovet av stöd till primärvården inom regionsjukhusets närområde. Vidare måste samband med utbildning samt forsknings- och utvecklingsar- bete beaktas.
4.3.2.3 Medicinsk teknik och sjukhusfysik
Dessa verksamhetsområden har behandlats i Medicinsk service och utred- ningen hänvisar till denna publikation samt bilaga 4 (sid. 207). Dessa verksamhetsområden är betydelsefulla för all verksamhet på regionsjukhus där medicinteknisk utrustning alternativtjoniserande strålning utnyttjas för diagnostik och behandling. Sjukhusfysiken har ett särskilt stort ansvar för att bevaka bl. a. strålhygieniska frågor. Resurser för dessa verksamhetsområden måste också i likhet med vad som sagts ovan avpassas till de olika funktioner som skall fullgöras såväl inom regionsjukhuset som åt andra enheter inom sjukvårdsområdet och regionen.
4.3.3. Medicinsk rehabilitering
Verksamhetsområdet medicinsk rehabilitering har inte varit föremål för RIA—utredning. Beträffande verksamhetsinnehåll och arbetsformer hänvisas till Socialstyrelsens principprogram för medicinsk rehabilitering (Sos anser 3/ 1978). Enligt utredningens uppfattning är egentlig regionsjukvård inom detta verksamhetsområde av mycket begränsad omfattning. En aktuell patient- grupp i detta sammanhang är personer med traumatiska ryggmärgsskador. Under de senaste årtiondena har behandlingsmöjligheterna ökat så att det numera är möjligt att återanpassa flertalet av dessa patienter till samhälle och förvärvsliv.
Den vårdorganisation som för närvarande finns skapar dock inte förutsätt- ningar för optimalt resultat. Fortfarande ges behandling i det akuta skedet vid neurokirurgiska eller ortopediska kliniker på regionsjukhus eller läns- och länsdelssjukhus. Därefter överflyttas patienter i varierande omfattning till rehabiliteringsklinik. En sådan splittring av vården har visat sig otillfreds- ställande. En del patienter får komplikationer från urinvägar, hud och leder. Detta skulle kunna undvikas i hög utsträckning om den initiala vården var bättre samordnad.
I projekt RIA föreslås från ortopediskt och neurokirurgiskt håll att omhändertagandet av patienter med kotfrakturer och partiella eller totala förlamningar skall ske i särskilda enheter, s.k. spinal units. Det påpekas också, att dessa patienters vård även fordrar medverkan av urologer, rehabiliteringsläkare, plastikkirurger m. fl. Erfarenheterna utomlands av nyssnämnda enheter är mycket goda. Genom att sammanföra patienter till sådana centra har man kunnat införa effektivare vårdformer. På detta sätt har man minskat såväl vårdtiden som antalet sena komplikationer exempelvis från urinvägarna.
Dåvarande medicinalstyrelsen föreslog år 1961 att neurologiska rehabilite-
ringsenheter med speciella centra för ryggmärgsskadade skulle inrättas i fyra regioner. Utredningen ansluter sig till uttalandet att vården av traumatiskt rygg- märgsskadade behöver samordnas bättre. Det är också viktigt att dessa patienter omhändertas i en miljö särskilt anpassad till de krav som vård av dessa patienter ställer. Dessa krav är emellertid ej unika utan gäller även vid vård av andra patienter t. ex. med ryggmärgstumörer, vissa andra neurolo- giska sjukdomar med förlamningssymtom m. m. Det ur regronsjukvårdssyn- vinkel specifika för gruppen traumatiskt ryggmärgsskadade är främst behovet av neurokirurgi respektive plastikkirurgi. Övriga resurser som tillgång till ortopedisk kirurgi, urologisk kirurgi, neurologi och rehabiliteringsavdelning finns i växande omfattning även inom länssjukvården.
En analys av tillgängligt statistiskt underlag visar att sammanlagt 35 patienter opererades i Lund/Malmö- och Uppsalaregionerna för ryggmärgs- skada under 1973. Detta motsvarar 15 operationsfall per miljon invånare och år. Alla ryggmärgsskadade patienter blir emellertid ej föremål för operativ behandling. 1 en utredning från Göteborg anges totalfrekvensen på basen av svenska och utländska erfarenheter till 20—30 nya traumatiskt ryggmärgsska- dade patienter per miljon invånare och år. Detta skulle motsvara ca 200 nya patienter per år i landet.
Utredningen anser för sin del att en särskild enhet inom varje region bör ges det samlade ansvaret för omhändertagandet av dessa patienter. Avdelning för medicinsk rehabilitering bör normalt ha såväl lokalmässiga som personella förutsättningar för att tillgodose denna patientgrupps specifika vårdmiljö- krav. En funktionellt samordnad vård med huvudsaklig lokal förankring i medicinsk rehabilitering under medverkan av företrädare för neurokirurgi, neurologi, ortopedisk kirurgi, plastikkirurgi och urologisk kirurgi bör komma till stånd och utgöra en enhet för omhändertagande av ryggmärgsskadade. Sådana enheter bör finnas vid samtliga regionssjukhus med neurokirurgi och plastikkirurgi. Under vissa kortare perioder kan sluten somatisk korttidsvård inom ett eller flera av nyssnämnda verksamhetsområden vara aktuell men torde vara en relativt litenjämfört med den totala slutna vården vid enhet för omhändertagande av ryggmärgsskadade.
Ovan har sagts att funktionellt samordnad vård medfört förkortning av tidigare vanligen mycket långa vårdtider. I betänkandet har tidigare fram- hållits den pågående förstärkningen av länssjukvården. Enligt utredningens uppfattning bör därför vården av denna patientkategori baseras på såväl regioninsatser som lokalt omhändertagande inom länssjukvårdens ram. Den initiala vården bör när skäl härför finns ges vid enhet för omhändertagande av ryggmärgsskadade. När läget stabiliserats bör den fortsatta vården kunna ske inom länssjukvården. För koordinering och optimala rehabiliteringsresultat är det nödvändigt att upprätta vårdprogram för region- och länssjukvård. Något säkert underlag för att bedöma medelvårdtidens längd i ett läge då regionsjukvården, kan samverka med en utbyggd länssjukvård finns inte. Utredningen anger därför inte planeringsram utryckt i vårdplatser.
4.3.4. Psykiatrisk sjukvård
Kriterierna för regionsjukvård inom allmänpsykiatri är desamma som för annan regionsjukvård. Denna regionsjukvård skall således svara för de patienter som bereder speciellt svårbemästrade problem när det gäller diagnostik och behandling och som därför kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister och eventuellt också särskild utrustning.
För patienterna kan de stora geografiska avstånden medföra problem. Det blir svårt att upprätthålla kontakterna med anhöriga. Inte minst detta förhållande talar för att den egentliga regionsjukvården starkt bör begrän- sas.
Psykiatrisk regionsjukvård kan vara erforderlig då undersökning och behandling kräver nära tillgång till den somatiska regionsjukvårdens resur- ser. Det gäller närmast
D psykoendokrinologiska utredningar |:] utredningar som fordrar nära samarbete med neuroradiologisk och neurofysiologisk expertis samt [| utredningar i samband med psykokirurgiska operationer.
Härutöver kan regionsjukvårdens resurser behövas för patienter med sällsynta och/eller komplexa symtombilder t.ex. psykiska tillstånd med komplicerad genetisk bakgrund.
År 1975 meddelades enligt utomlänsavtalet och regionsjukvårdsavtalen cirka 1 500 vårddagar inom detta verksamhetsområde. Denna siffra inklu- derar inte den värd som meddelats enligt särskilda avtal om psykiatrisk vård, som slutits med huvudman som saknar lasarett för psykiatrisk vård. Till denna siffra skall läggas den regionsjukvård som ges patienter i sjukvårds— områden med regionsjukhus.
Beräknat proportionellt mot befolkningen kan därför totala antalet vård- dagar inom allmänpsykiatrisk regionsjukvård uppskattas till cirka 2800. Motsvarande antal vårdplatser som i så fall skulle utnyttjas är 10. Således utnyttjas regionsjukvård inom allmänpsykiatri i synnerligen liten omfatt- ning. Utvecklingen inom psykiatrin kan leda till att ett betydligt större antal patienter kommer att vara i behov av regionsjukvård. Uppskattningsvis kan antalet vårdplatser för regionsjukvård beräknas till 50—100 för riket år 1985.
Därtill kommer att man regionalt kan behöva ordna resurser för ett antal patienter som ställer särskilda krav på säkerhet, utredning och behandling. Till dessa räknas en del av de särskilt vårdkrävande patienterna.
För flertalet av dessa patienter erfordras kvalificerade utredningar och behandlingar på det sociala, psykologiska och psykoterapeutiska området.
För de särskilt vårdkrävande patienterna är behovet av omvårdnad speciellt svårt att tillgodose under vissa skeden av psykiska störningar. Detta gäller då det t. ex. föreligger övergående eller mera långvarig farlighet för andra. Bland dessa patienter finns det således några som inte kan vårdas inom länssjukvården utan för vilka vårdplatser bör ordnas regionvis. En regional koncentration ter sig i dessa fall ofrånkomlig med hänsyn till de åtgärder som krävs för att kunna kombinera mänsklig omvårdnad med samhällsskydd.
Det är viktigt att man tillgodoser dessa patienters behov av mänskliga
kontakter, sysselsättning och andra aktiviteter, som kan göra en successiv anpassning i samhället möjlig.
Det regionala samarbetet bör medge att patienter i vissa fall får byta sjukhus för att pröva annan vårdmiljö. Sådana byten förutsäts främst ske mellan länssjukhusen. Härvid bör de särskilda kunskaper ocr erfarenheter som finns inom regionen kunna utnyttjas på bästa sätt.
Den regionala vården av särskilt vårdkrävande patienter lan eventuellt komma att samordnas med verksamheten vid de rättspsykiatriska klinikerna enligt förslag i utredningen Psykiskt störda lagöverträdare (SDU 1977z23).
Behovet av regionala vårdplatser för de särskilt vårdkrävande är beroende på resultatet av såväl behandlingen av nämnda utredning; förslag som översynen av lagen om psykiatrisk vård i vissa fall.
Den regionaliserade värden för de särskilt vårdkrävande bed'ivs idag på de fasta paviljongerna vid Västerviks och Säters sjukhus samt specialenheterna vid S:t Sigfrids sjukhus, Sundsvalls sjukhus och Karsuddens sjukhus.
Våren 1976 var sammanlagt 380 patienter inskrivna på lessa enheter. Siffran inkluderar de försöksutskrivna. 1 september 1977 va' motsvarande siffra 375 och av dessa var 285 inneliggande och 90 försöksrtskrivna. Vid förfrågan hos vederbörande ansvarige läkare bedömdes att cr 100 av dessa patienter inte var i behov av dessa enheters Speciella resurser utan kunde vårdas på sjukhus nära hemorten. Kvar skulle alltså bli 275 patienter. Enligt beräkningarna som görs i utredningen SOU 1977:23 kommer i framtiden cirka 1/3 av dessa patienter att överlämnas till kriminalvården om utred- ningens förslag genomförs.
Skulle så bli fallet kvarstår cirka 200 patienter inom denna tegionaliserade vårdform. Om man använder samma relation mellan inneliggande och försöksutskrivna patienter som fanns vid inventeringen i september 1977 skulle dessa 200 patienter vara fördelade på 150 inneliggande och 50 försöksutskrivna. Behovet av vårdplatser för dessa patienter sl—ulle således bli 150 samt ett antal vårdplatser avsedda för försöksutskrivna som måste återintagas. Med nuvarande praxis är detta antal 25, vilket tilsammans gör 175 vårdplatser eller uttryckt i planeringsram 150—175 vårdp'atser.
Enligt utredningen SOU 1977z23 beräknas för häktade (ch intagna på kriminalvårdsanstalt ett behov av sluten psykiatrisk vårc motsvarande 325—350 vårdplatser. Sammanlagt skulle behovet av vårdplatser inom psykiatri för särskilt vårdkrävande som nu finns i sjukvårder och kriminal- vården kunna uppskattas till 475—525.
Behovet av denna typ av vårdplatser skiftar i betydande grad mellan olika regioner. Stockholmsregionen torde för närvarande ha det största behovet av sådana vårdplatser.
För fullständighetens skull bör också medtagas de vårdplatser som krävs för rättspsykiatri. Platsbehovet har enligt den nämnda utredningen angetts till 50—70 vårdplatser. På samma sätt som gäller sjukvården i övrigt har förutsatts ett enhetligt huvudmannaskap. Kravet på vårdplatser inom regionalt samordnad psykiatrisk vård skulle med nu gjorda beräkningar ungefärligen bli:
Allmänpsykiatri 75 ( 50—100) Särskilt vårdkrävande 500 (475—525) Rättspsykiatriska undersökningar 50 ( 50— 70) Summa 625 (575—695)
Den psykiatriska regionsjukvårdens uppgifter inom utbildning samt forsk- nings- och utvecklingsarbete torde i princip inte avvika från övrig region- sjukvård.
4.4. Utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete 4.4.1 Inledning
1958 års regionvårdsutredning angav som skäl att bedriva regionsjukvård inom en specialitet att behov av större patientunderlag än vad som finns inom ett sjukvårdsområde skulle föreligga för sjukvård, utbildning och forskning (se avsnitt 3.4). HS 80 däremot har inte tagit med utbildningens och forskningens krav på patientunderlag som motiv för regionsjukvård.
I flera av RIA:s expertrapporter har också framhållits att om länssjuk- vården byggs ut på ett sätt som från sjukvårdsorganisatoriska synpunkter kan vara motiverat minskar regionsjukhusets patientunderlag. Det kan då finnas risk att det patientunderlag som finns inom det sjukvårdsområde region- sjukhuset ligger i blir för litet för att på ett ändamålsenligt sätt bedriva undervisning och forskning.
Utredningen anser principiellt att patienter skall erbjudas vård så nära hemorten som möjligt där vård av tillfredsställande kvalitet kan bedrivas. Det måste enligt utredningens mening vara fel att remittera patienter med viss sjukdom till regionsjukhus med motivet att denna grupp av patienter erfordras för utbildning eller forskning. Remittering till regionsjukvård bör ske endast då det är till patientens fördel.
Utbildning och forskning måste sålunda lokaliseras och organiseras med anpassning till sjukvårdens behov.
För att erhålla en god personalplanering krävs också planering av utbildningen. Sociala skäl talar för att utbildningen i första hand sker inom varje län eller åtminstone region. Samplanering av utbildningens volym bör därför göras inom regionerna på basis av sjukvårdshuvudmännens krav ochi enlighet med deras prioriteringar. Sjukvårdshuvudmännens planering bör vara riktlinjer för högskoleregionernas beslut om vårdutbildningens volym och förläggning. Samplaneringen underlättas givetvis om sjukvårds- och högskoleregioner överensstämmer geografiskt.
Utbildning av läkare och annan vårdpersonal är ett viktigt instrument för att påverka den framtida sjukvården. Innehållet i utbildningen måste komma att mer inriktas mot hänsynstagande till den ökande andelen äldre i samhället och mot förebyggande och öppen vård. Tyngdpunkten i utbildningen bör därför i framtiden inte — som i dag — ligga på regionsjukhusen utan fördelas mellan regionsjukhus, andra sjukhus och vårdcentraler. Speciellt viktigt är detta när det gäller praktiktjänstgöringen.
Utbildning inom 5. k. trånga sektorer — där förhållandet mellan utbild- ningsbehov och praktikplatser är särskilt oförmånligt — bör fördelas på regionerna i proportion till patientunderlaget.
Efterutbildningen måste enligt utredningens mening tillmätas allt större betydelse. Alla sjukvårdshuvudmän har inte möjlighet att ge personalen sådan utbildning. Regionsjukhusen har en stor uppgift att fylla härvidlag. Samordning inom i första hand sjukvårdsregionen "är nödvändig för att möjliggöra en effektiv efterutbildning. Detta gäller alla personalkategorier. Forskningen bör enligt utredningens mening kunna decentraliseras t. ex. ide fall patientens behov av sjukvård kan tillgodoses på hemlandstingets sjukhus. Vidgat samarbete beträffande forsknings- och utvecklingsarbete med sjukvården utanför regionsjukhus bör kunna etableras.
4.4.2. Läkarutbildning
I avsnitt 3.3 framgår att regionsjukhusen svarar för den största delen av läkarnas grundutbildning. Anledning till detta är den naturliga och traditio- nella kopplingen mellan medicinsk fakultet och landets större sjukhus vilka utvecklats till regionsjukhus.
Utbildningens förläggning till regionsjukhus innebär dock inte att utbild- ningen sker enbart inom den egentliga regionsjukvården. De studerande kommer främst i kontakt med regionsjukhuset i dess egenskap av läns- och länsdelssjukhus. De problem som uppstår beror vanligen inte på att patientunderlaget representerar sällan förekommande sjukdomar utan snarare på att det är för litet i förhållande till antalet medicine studerande.
I huvudsak är patientunderlaget i ett normalt sjukvårdsområde till sin karaktär lämpligt och tillräckligt för den kliniska delen av läkarnas grundut- bildning. Det finns därför i och för sig skäl att pröva om underlaget för grundutbildningen kan breddas genom att utnyttja andra sjukhus i under- visningen för vissa kurser eller kursmoment. Även vårdcentraler bör givetvis komma i fråga, särskilt med tanke på den ökade tonvikten på den öppna vården och allmänläkarens betydelse. En sådan prövning bör ankomma på linjenämnderna för läkarlinjen och ske med utgångspunkt i de lokala förhållandena. Möjligheterna att förlägga kurser eller kursmoment utanför undervisnings- sjukhusen är emellertid begränsade av både undervisningsmässiga och praktiska orsaker.
Från undervisningssynpunkt gäller att såväl lärare som andra pedagogiska resurser är knutna till fakulteten/regionsjukhuset. Lärarna/läkarna represen- terar också sambandet med fördjupad medicinsk forskning och utveckling. De studerande bör få tillfälle att följa arbetet på kliniker med omfattande forsknings- och utvecklingsarbete. Förutom att detta har ett självständigt värde främjas också rekryteringen till forskarutbildning. Det är också viktigt att de studerande får möjlighet att se även patienter med ovanligare sjukdomar.
Av ekonomiska och sociala skäl kan undervisningen inte förläggas på längre avstånd från universitetsorten. Bosättning på annan ort för vissa perioder är inte ett realistiskt alternativ ens för de terminslånga kurserna.
Övervägande skäl talar således för att regionsjukhusen även i framtiden
fungerar som huvudsaklig utbildningsanstalt för läkarnas grundutbild- ning.
Som framgår av redovisningen i avsnitt 3.3 är endast en liten del av AT- b/ocken (blocktjänster för allmäntjänstgöring) förlagda till undervisningssjuk- husen, eftersom man gjort bedömningen att dessa sjukhus i vidareutbild- ningen av läkare i första hand bör utnyttjas för specialistutbildningen. Det finns inte skäl att öka omfattningen av AT vid undervisningssjukhusen.
I avsnitt 3.3 har också visats att FV-blocken (blocktjänster för fortsatt vidareutbildning) till större delen är placerade i länssjukvården. Detta förhållande väntas bestå. En fullgod och allsidig läkarutbildning kräver emellertid tjänstgöring på olika vårdenheter och vårdnivåer (cirkulation eller rotation). Det är därför önskvärt att de läkare som utbildas vid länssjukhusen får möjlighet att under någon period av tjänstgöringen komma i kontakt med regionsjukvården, antingen under FV-blocket eller genom kompletterande tjänstgöring efter uppnådd specialistkompetens.
Före tillkomsten av FV-blocksystemet var det vanligt att läkaren efter en viss tids arbete utanför regionsjukhusen tog arbete vid universitetsklinik för kompletterande tjänstgöring. FV-blocksystemet förutsätter också en viss cirkulation mellan olika sjukvårdsenheter. Samtidigt har det emellertid till viss del försvårat rotationen. Anledningen är att det i regel inte har funnits regional samplanering som fungerat.
Blockförordnanden för underläkartjänster tillsätts efter rent arbetsmark- nadsmässiga principer. En läkare som påbörjat tjänstgöring på ett FV-block på en sjukvårdsenhet kan utan vidare söka anställning och block på en annan sjukvårdsenhet. Många läkare tar också till vara denna möjlighet att efter en tids FV-tjänstgöring vid ett mindre sjukhus söka sig till en undervisnings- klinik inom eller utanför regionen. Även om dessa ”brutna” FV-block åter kan tillsättas (antingen utan nytt medgivande från socialstyrelsen eller genom att sjukvårdsområdet som ersättning tilldelas ett nytt block), medför avbrottet störningar i blocksystemet.
Det är därför av stor vikt för såväl sjukvårdshuvudmännen som de enskilda läkarna att utbyte av läkare sker i en planerad och organiserad form. Sjukvårdshuvudmännen inom en region bör därför i god tid planera rotationen för att söka tillmötesgå behovet av viss tids tjänstgöring vid undervisnings/regionsjukhus, eventuellt kombinerad med forskarutbild- ning.
På lokal nivå har under många år FV-block planerats i samråd mellan sjukvårdshuvudmännen och de berörda lokala läkarföreningarna. Därvid har man ibland kunnat konstatera att frågorna måste lösas på regional nivå. Det har emellertid varit svårt att finna ett lämpligt organ och lämpliga arbets- former för att inom regionen ta upp dessa frågor till behandling.
NLV behandlade bl. a. frågan om samverkan och samordning över landstingsgränserna i sin delrapport ”Översyn av RLV:s arbetsuppgifter och sammansättning” (1976:1). I rapporten, som överlämnats till regionsjuk- vårdsutredningen, föreslås att regionsjukvårdsnämnderna i avvaktan på regionsjukvårdsutredningens arbete skall samordna FV-blocksplaneringen inom regionen. Som beredande organ föreslås regionala vidareutbildnings- kommittéer (RLV) knutna till regionsjukvårdsnämnderna. Dessa tanke- gångar stämmer väl med regionsjukvårdsutredningens synpunkter.
Behovet av regional samplanering kommer att öka ytterligare med en reglering av den kompletterande tjänstgöringen efter uppnådd specialistkom- petens, som för närvarande är under bearbetning i NLV:s översyn av läkarnas vidareutbildning. För de specialiteter som kan få en reglerad kompletterande tjänstgöring vid regionsjukhuslundervisningssjukhus minskar givetvis behovet av att FV-block eller del därav förläggs till sådana sjukhus. Det är därför nödvändigt att i ett sammanhang pröva hur det tillgängliga tjänsteut- rymmet på denna nivå vid regionsjukhusen skall fördelas på FV-block respektive kompletterande tjänstgöring.
Vid sidan av detta generella planeringsproblem bör också uppmärksammas vissa särskilda förhållanden som gäller vissa medicinska och kirurgiska subspecialiteter. Antalet läkare under FV i dessa specialiteter kommer dock att vara litet; i de flesta specialiteterna endast ett till fyra nya block per år. Erforderligt underlag för deras utbildning kan kanske inte erhållas utan en koncentration av regionsjukvårdspatienter till ett mindre antal regionsjuk- hus, men motsvarande önskemål finns i dessa fall även på rent sjukvårds- mässiga grunder.
Ettsärskilt problem finns emellertid i fråga om specialistutbildningen inom vissa "små" specialiteter, t. ex. handkirurgi. Under utbildningen behöver underläkarna även komma i kontakt med länssjukvårdspatienter, dvs. patienter som vanligen omhändertas inom allmänkirurgi resp allmänmedi- cin. Där specialklinik finns tas dock dessa fall ofta om hand på denna. På de regionsjukhus, som finns i sjukvårdsområden med liten folkmängd, blir patientunderlaget enligt flera av RIA:s expertrapporter otillräckligt. I rappor- terna har föreslagits att patienterna i dessa fall skall tillföras klinikerna från andra sjukvårdsområden, ehuru de ur sjukvårdssynpunkt väl kan vårdas på hemlandstingets sjukhus. En sådan lösning av problemet är felaktig om man har som målsättning att patienterna skall vårdas så nära hemorten som möjligt med beaktande av säkerhet och ekonomi. Andra lösningar är att förlägga FV-utbildning inom dessa specialiteter till de sjukhus som har tillräckligt patientunderlag alternativt finna nya utbildningsmöjligheter genom samordning mellan flera specialiteter.
4.4.3. Utbildning av övrig vårdpersonal
Ett av de mest kännetecknande dragen i högskolereformen är det decentra- liserade beslutsfattandet. De detaljerade läroplanerna har ersatts med utbildningsplaner och lokala organ har fått ett större inflytande över hur dei utbildningsplanerna fastställda målen skall uppnås.
När det gäller utbildningsplanering för andra personalkategorier inom sjukvården än läkare är det främst planering av praktikplatser som kan vara av intresse för samplanering inom en sjukvårdsregion. Till detta kommer praktikplatser för värnpliktiga tandläkare och sjukvårdare under militär utbildning. I de fall sådan samplanering är aktuell bör frågorna behandlas i de regionala samverkansnämnderna. Samordning kan också vara aktuell t. ex. då en verksamhet som tidigare funnits endast vid regionsjukhus skall etableras inom länssjukvården. Det kan då finnas behov av att viss personal från länssjukvården tjänstgör kortare eller längre tid på regionsjukhuset för att inhämta den speciella kunskap som kan vara erforderlig.
4.4.4. Forsknings- och utvecklingsarbete
Mänskliga och ekonomiska skäl gör det angeläget att de framsteg som uppnås inom den medicinska forskningen snabbt utvärderas och då så är önskvärt kan föras ut idet praktiska sjukvårdsarbetet. Härigenom kan samhället och den vårdsökande allmänheten få del av de effekter i form av säkrare diagnostik, förbättrade och mer rationella behandlingsmetoder som den medicinska forskningen avkastar.
Planeringsansvariga inom sjukvården har hittills inte formulerat behov av planeringsunderlag på ett sådant sätt att det i nämnvärd utsträckning initierat forsknings- och utvecklingsarbete. Förutsättningar för detta har saknats genom att planeringsarbetet inte varit tillräckligt utvecklat. Genom senare års intensifiering och utveckling av sjukvårdsplaneringen finns det emellertid nu bättre möjligheter att ringa in brister i behovstillfredsställelse,effektivitet och planeringsunderlag samt därmed att identifiera behov av forsknings- och utvecklingsarbete.
Sjukvårdsregionerna med deras nära relation till de nyinrättade utbild— ningsregionerna inrymmer stora potentiella resurser för klinisk forskning. Detta kliniska forsknings- och utvecklingsarbete måste ske inom alla sjukvårdsområden för att sjukvården skall utvecklas till patienternas bästa. Detta kan och bör ske både decentraliserat och i samverkan emellan olika sjukvårdshuvudmän.
I 1958 års regionvårdsutredning framhålls att utredningen i sin regionin- delning strävat efter att skapa från sjukvårds-, undervisnings- och forsk- ningssynpunkt lämpliga kliniker. Däremot gick utredningen inte in på någon diskussion om forsknings- och utvecklingsarbete. Regionsjukvårdsutred- ningen ser inte heller som sin uppgift att gå djupare in i en diskussion om den medicinska forskningens villkor.
Utredningen vill emellertid peka på att inom medicinens olika områden kan exempel på angelägna uppgifter för forsknings- och utvecklingsarbete nämnaS'där sjukvårdsregionen genom sin storlek och organisation utgör lämplig bas för forsknings- och utvecklingsarbete. Särskilt kan nämnas uppgifter inom epidemiologi och produktionskontroll.
Förutsättningarna att bedriva forsknings- och utvecklingsarbete decentra- liserat eller i samverkan mellan regionsjukhus och länssjukhus förbättras om vidareutbildade läkare inom länssjukvården har genomgått en tjänstgöring för kompetensutveckling på regionsjukhus.
Med hänsyn till regionsjukhusens långt drivna differentiering av sjukvården samt deras nära anknytning till den vid universiteten bedrivna medicinska grundutbildningen och forskarutbildningen är det dock uppen- bart, att en stor del av forsknings- och utvecklingsarbetet inom en sjukvårds- region även fortsättningsvis bör vara förlagd till regionsjukhusen.
En ökad samverkan i fråga om forskarutbildning är i princip möjlig mellan regionsjukhus och länssjukhus. Även om forskarutbildningen är formellt knuten till universiteten genom universitetsansluten klinik eller institution, där i allmänhet huvudhandledare finns, kan den forskarstuderande redan nu förlägga en större eller mindre delav sitt forsknings- och utvecklingsarbete till ett länssjukhus och därvid repliera på lokala handledare. Dessa frågor utreds bl. a. av NLV.
Enligt utredningens mening bör det ligga i samverkansnämndernas, se vidare avsnitt 4.6, intresse att, genom ett beredande organ, följa planering för forsknings- och utvecklingsarbete och genom ett ömsesidigt informations- utbyte med forskningens företrädare, t. ex. genom de regionala högskolesty- relserna, påverka planeringen och aktivt ta del av forskningsresultaten på de områden som direkt berör samverkansnämndernas intressen.
4.5. Indelning i sjukvårdsregioner
Den alltmer uttalade knappheten på ekonomiska resurser för landstingen och kommunerna samt de redovisade prioriteringarna mellan olika delar av sjukvården gör det angeläget att regionsjukvården organiseras på sådant sätt att den inte behöver förses med större resurser än som är nödvändigt för att tillgodose den efterfrågan som sjukvårdshuvudmännen med beaktande av länssjukvårdens organisation riktar mot regionsjukhusen. Även kvalitets- och säkerhetsskäl talar för att regionsjukvård inte delas på större antal läkare och annan specialutbildad personal än som är nödvändigt.
Utredningen har i avsnitt 4.3 redovisat sin uppfattning att volymen sluten regionsjukvård kommer att minska. Detta sammanhänger bl. a. med förkort- ningen av medelvårdtiderna samt med att länssjukvården enligt sjukvårds- huvudmännens planer kommer att tillföras resurser som gör det möjligt att där ge sådan vård som tidigare endast kunde erhållas vid regionsjukhus. RIA- underlaget har vidare pekat på behovet av ytterligare koncentration av regionsjukvården för vissa verksamhetsområden. Bemanningsutvecklingen medför också krav på större befolkningsunderlag för att tillfredsställande medicinsk kvalitet skall kunna upprätthållas.
Inom flera verksamhetsområden, bl.a. allmänkirurgi, finns behov av profilering eftersom den enskilda regionsjukvårdsklinikens del av den totala regionsjukvården inom verksamhetsområdet är för liten för att ett fullstän- digt sjukvårdsutbud skall kunna ges med tanke på kvalitet och säkerhet.
Sjukvårdsregionen med den minsta folkmängden, Umeåregionen, har redan påtagliga besvär till följd av bristande patientunderlag och har föreslagit ökning av regionen. Det är också utredningens uppfattning, att Umeåre- gionen måste tillföras ytterligare befolkningsunderlag för att regionsjukhuset i längden skall kunna upprätthålla den medicinska standard som är en förutsättning för att kunna bedriva regionsjukvård.
Dessa förhållanden leder fram till slutsatsen att nuvarande antal regioner är för stort. Utredningen vill peka på att 1958 års regionvårdsutredning föreslog sex regioner, vilket förslag emellertid enligt 1960 års riksdagsbeslut ändrades till sju.
Vid bedömningen av lämplig indelning i sjukvårdsregioner har det underlag som redovisats i RIA-projektet och som av utredningen analyserats i tidigare avsnitt varit av avgörande betydelse för utredningens ställningsta- ganden. Härutöver bör vid denna bedömning följande faktorer beaktas:
[I
erforderligt befolkningsunderlag i relation till det uppskattade regionsjuk- vårdsutnyttjandet vårdens tillgänglighet administrativa gränser nuvarande indelning i sjukvårdsregioner nuvarande resurser vid regionsjukhusen läkarutbildningens och forskningens organisation och lokalisering samt indelning i högskoleregioner.
DDDDDD
1958 års utredning eftersträvade att varje region skulle omfatta ca en miljon invånare.
Såsom framgår av avsnitt 3.4 varierar de nuvarande sjukvårdsregionernas befolkningsunderlag mellan 0,65 och 1,5 miljoner invånare. Tre av regio- nerna har mindre än en miljon invånare. Enligt nuvarande befolknings- prognos (SFS 1976:378), som avser början av 1980-talet, synes storleksrela- tionerna mellan regionerna inte komma att undergå några förändringar av betydelse.
Enligt de bedömningar som utredningen redovisat i avsnitt 4.3 förväntas volymen regionsjukvård minska. Det önskvärda befolkningsunderlaget för en fullständig sjukvårdsregion måste nu bedömas vara snarare 1,5 än 1 miljon invånare.
Vissa medicinska verksamhetsområden behöver inte finnas på mer än fyra platser i landet. Detta gäller i första hand barnkirurgi, thoraxkirurgi samt viss transplantationsverksamhet. Antalet enheter bör begränsas till två när det gäller högspecialiserad brännskadevård samt tre beträffande vissa infektions- sjukdomar och specialkoagulationslaboratorium.
I föregående utredning tillmättes restiden mellan hemorten och olika regionsjukhusorter stor betydelse. Kommunikationsförhållandena har förändrats väsentligt sedan dess men inte påett entydigt sätt. Antalet bilar har ökat kraftigt och vägnätet har byggts ut samt flygförbindelserna utvecklats men utglesningen av tåg- och bussförbindelserna innebär i många fall en försämring.
Betydelsen av att kunna resa fram och tillbaka samma dag ökar, om — som utredningen redovisat som sannolikt — den öppna regionsjukvården byggs ut. För anhöriga till patienter på regionsjukhus kan likaså möjligheterna att resa fram och åter samma dag ha stor betydelse. En komplicerande faktor är att kommunikationsmedel inte kan väljas fritt p. g. a. försäkringskassornas regler för reseersättning.
Vid förfrågan till några försäkringskassor har det framkommit att flertalet patienter i regionsjukvård använder tåg som kommunikationsmedel.
Sjuktransport av sängliggande eller svårt rörelsehindrade sker mest i ambulans eller i vissa fall med flyg. För sjuktransporterna har förbättrat vägnät, bättre ambulanser samt utbyggnaden av nya flygplatser medfört att avståndsfaktorn fått mindre betydelse.
Såsom redovisats i avsnitt 2.3 framhölls i 1960 års riksdagsbeslut att regiongränserna så långt möjligt borde följa de administrativa gränserna för sjukvårdsområdena, dvs. länsgränserna, utom beträffande de landstingsfria kommunerna. Som skäl angavs att huvudmännen inte skulle behöva engagera sig i regionsjukvård på flera håll och att patienter från ett och samma
sjukvårdsområde inte skulle komma att hänföras till olika regionsjukhus.
Den utvidgning av det regionala samarbetet som utredningen föreslagit understryker ytterligare argumenten mot delning av sjukvårtsområden på olika regioner. Som exempel kan nämnas de vårdprogran som börjar utvecklas under ledning av onkologiska centra på regionsjukhusen och den registrering av tumörpatienter som sker. Om ett sjukvårdsområde är delat på två regioner, kommer patienter på länssjukhuset — som ju betjänar hela sjukvårdsområdet — att registreras vid olika onkologiska cen ra. Om Olika vårdprogram har antagits i de båda regionerna kan vården programenligt utformas olika trots att patienterna vårdas vid samma klinik på länssjukhu- set. En utveckling efter sådana linjer kan leda till stora praktiska svårigheter. Motsvarande gäller om man börjar ett samarbete avseende patientstatistiken inom regionerna. Enligt utredningens mening bör därför ett sjukvårdsom- råde inte delas på olika regioner.
Utredningen har utgått från att de nuvarande regionerna skall ändras endast då så är nödvändigt med hänsyn till här redovisade fakto'er. Från flera synpunkter är det på kort sikt enklast att bibehålla nuvarande regionsamar- bete i största möjliga utsträckning. Nuvarande avtal och organisation medför vissa bindningar liksom redan genomförd uppbyggnad av specialiserat kunnande. Etablerade personkontakter har betydelse för ett smidigt funge- rande samarbete samt för vårdkvalitet och säkerhet.
Grundutbildningen av läkare är för närvarande lokaliserad till sex orter. Utredningen har i avsnitt 4.4 konstaterat att det är förenat med svårigheter att driva läkarutbildning utan tillgång till närbelägen medicinsk verksamhet av regionsjukvårdskaraktär åtminstone inom flertalet medicinska verksamhets- områden. Utredningen anser liksom 1958 års regionvårdsutredning, att sambandet mellan regionsjukvård samt medicinsk utbildning och forskning är så starkt, att regionerna måste baseras på var sin av de sex orterna med medicinska högskolor/ fakulteter. Stor-Stockholm resp. Lund/Malmö betraktas därvid som vardera en ort. Antalet regionsjukhusorter bör således vara högst sex.
1 avsnitt 4.4 har utredningen konstaterat att det skulle vara en fördel om sjukvårdsregionerna sammanfaller med de sex högskoleregionerna. Grän- serna för högskoleregionerna sammanfaller till stora delar med gränserna för nuvarande sjukvårdsregioner. Örebro sjukvårdsregion saknar emellertid motsvarighet i högskoleregion. Vidare är Linköpings högskoleregion mycket liten. Den omfattar endast Östergötlands och Jönköpings län.
Den redovisade analysen av regionindelningen leder till slutsatsen att det är nödvändigt att minska såväl antalet regioner som antalet regionsjukhus- orter.
Antalet regioner kan minskas till sex eller fyra. Såsom tidigare redovisats är det önskvärt att en sjukvårdsregion har ett befolkningsunderlag på omkring 1,5 miljoner invånare, vilket innebär en uppdelning på sex regioner. Om ! kravet på befolkningsunderlag ökar till cirka två miljoner invånare begränsas ', antalet regioner till fyra. Fyra ungefär lika stora regioner med fyra regionsjuk- husorter skulle i och för sig innebära en rationell organisation av region- sjukvården och en jämnare resursfördelning mellan regionerna. De regioner, som replierar på äldre regionsjukhus, dvs. Stockholm, Lund/Malmö, Göte- | borg och Uppsala, kan inte komma i fråga för en omprövning. Skälen till detta , l l
är, förutom regionernas storlek och att sjukhusen sedan länge fungerat som remissjukhus,bl. a. att sjukhusen är knutna till medicinska fakulteter och har både en betydande volym regionsjukvård och möjligheter att erbjuda och utveckla resurser inom samtliga verksamhetsområden.
En minskning av antalet regionsjukhusorter kan därför endast avse Linköping, Örebro och/eller Umeå. Samtliga dessa tre regionsjukhus har ett befolkningsunderlag, som understiger 1 miljon invånare.
Ett tungt vägande skäl för att bibehålla regionsjukhuset i Umeå är att sjukhuset är knutet till medicinsk fakultet som innebär ett värdefullt tillskott av resurser och goda förutsättningar att vidareutvecklas. Det gäller även Linköping. Därtill kommer att regionalpolitiska skäl och geografiska förhål- landen talar för att Umeå måste förbli regionsjukhus även i fortsättningen. Motsvarande förhållanden kan inte anses föreligga i fråga om Örebro. Utredningen har därför inte funnit tillräckliga skäl för att bibehålla Örebro framför någon av de övriga regionsjukhusorterna.
Antalet regionsjukhusorter bör således inte vara flera än sex, Stor- Stockholm, Lund/Malmö, Göteborg, Uppsala, Umeå och Linköping.
Vissa medicinska verksamhetsområden bör emellertid som nämnts finnas på endast fyra eller färre regionsjukhus. Fördelningen av dessa områden kan göras enligt olika principer. Utredningen anser att fyra regionsjukhusorter bör ha fullständig eller nära nog fullständig regionsjukvård. En i princip jämn fördelning mellan flera regioner innebär att alla regionsjukhus kommer att få svårigheter att etablera och utveckla erforderliga resurser inom samtliga verksamhetsområden. Såväl sjukvård som forsknings- och utvecklingsarbete kan försvåras av sådana förhållanden. Principen med fullständiga regionsjuk- vårdsresurser på fyra regionsjukhusorter överensstämmer också mest med nuvarande resursfördelning.
Alternativet med sex regioner innebär sålunda att två av regionerna, Linköping och Umeå, måste samarbeta inom vissa verksamhetsområden med annan region för att få hela sitt behov av regionsjukvård tillgodosett.
Alternativet med fyra regioner innebär att regionsjukhusen i Linköping och Umeå måste ingå i andra regioner.
Skillnaden mellan de båda alternativen är från sjukvårdssynpunkt inte särskilt stor. En viss samplanering och arbetsfördelning mellan regionsjuk- husen blir i båda fallen nödvändig.
Ett argument mot alternativet med fyra regioner är det stora antalet sjukvårdsområden som då skulle finnas i varje region, i något fall upp till nio. Vidare kan ett mindre och ofullständigt regionsjukhus i en region med ett större regionsjukhus som har längre traditioner, högre status och sannolikt därigenom större attraktivitet, få svårigheter att hävda sina intressen och hindra successivt överförande av regionsjukvård till det andra regionsjukhu- set. Utredningen anser övervägande skäl därför tala för att inte ytterligare minska antalet regioner, som alltså bör vara sex. Idet följande genomgås varje region för sig.
Umeåregionen
Umeåregionens befolkningsunderlag behöver av förut redovisade skäl ökas. Västernorrlands läns landsting har begärt flyttning av Medelpad från
Uppsalaregionen till Umeåregionen. Om denna genomföres försvinner också en av de nuvarande delningarna av sjukvårdsområden. Umeåregionen skulle därigenom i 1976 års befolkningssiffror öka från 645 000 till 772 000. Detta är emellertid fortfarande ett otillräckligt befolkningsunderlag.
Jämtlands län hör till Uppsalaregionen. Tågförbindelserna med Uppsala är betydligt bättre än med Umeå. Restiden per bil är i genomsnitt något kortare till Umeå än till Uppsala men dock så lång att resa fram och åter samma dag knappast är möjlig. Flygförbindelserna till Umeå är bättre än till Uppsala, men kostnaderna och försäkringskassans regler gör att flyg sällan användes för denna sorts resor. Behovet av ökat befolkningsunderlag för Umeåre- gionen talar enligt utredningens mening för att Jämtlands län överföres till denna region. Det bör därvid undersökas om man kan ändra ersättningsreg- lerna för flygresor. så att detta transportmedel kan användas i större utsträckning för resor till och från regionsjukhuset i Umeå. Motion (1977/ 78: 1059) om sådan ändring av bestämmelserna har väckts i fråga om resor till och från Gotland.
Helikoptertransporter har visat sig vara av betydelse som komplement till markbundna transporter inte minst i glesbygder. I Sverige finns f. n. ingen utbyggd organisation för helikoptertransporter. Positiva erfarenheter har dock gjorts bl. a. i Jämtlands och Norrbottens län. För att underlätta samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen i Umeåregionen bör frågan om en helikopterorganisation undersökas närmare.
Om såväl södra delen av Västernorrlands län som Jämtlands län tillföres Umeåregionen ökar dennas befolkning till 908 000. Sjukvårdsregionen får då samma omfattning som Umeå högskoleregion. Även med en sådan utvidg- ning blir Umeåregionen en av de befolkningsmässigt minsta och måste därför etablera fast regionsamverkan med Uppsalaregionen inom vissa verksam- hetsområden för att få delar av sitt regionsjukvårdsbehov tillgodosett.
Örebroregionen
I 1960 års proposition förutsattes viss begränsning i utbyggnaden av regionspecialiteter i Örebro. Neurokirurgisk klinik skulle inte inrättas och vårdplatsantalet vid den thoraxkirurgiska kliniken skulle hållas lågt. Resur- serna för regionsjukvård i Örebro är begränsade vid jämförelse med övriga regionsjukhus. Detta gäller särskilt medicinsk service.
Verksamheter vid medicinsk fakultet förutsätter tillgång till regionsjuk- hus. På samma sätt förutsätter regionsjukvården anknytning till medicinsk fakultet för sin utveckling. Det enda regionsjukhus som inte har sådan anknytning är det i Örebro. De huvudsakliga forskarutbildningsresurserna är knutna till de medicinska fakulteterna. Trots detta har viss forskning och forskarutbildning kommit till stånd i Örebro dels tack vare Örebro läns landstings stöd till forskningen, dels genom visst samarbete med socialhög- skolan i Örebro.
Omfattningen av meddelad specialistvård enligt utomlänsavtalet till sjukvårdshuvudmän utanför regionen motsvarar 18 vårdplatser, varav 16 avser ögonsjukvård. Även länen i Örebroregionen utnyttjar Örebrosjukhuset i relativt begränsad omfattning. Värmlands län remitterar 35 procent av sina patienter till Göteborg och 50 procent till Örebro samt resterande 15 procent
till andra regionsjukhus. Södermanlands län remitterar 45 procent av patienterna till Stockholm och 55 procent till Örebro.
Antalet vårdplatser som år 1975 utnyttjades av annan huvudman för regionsjukvård vid Örebrosjukhuset var 93 enligt regionsjukvårdsavtal och 47 enligt utomlänsavtal. Om Örebro län för egna patienter skulle utnyttja lika mycket regionsjukvård i dess vidare bemärkelse kan denna beräknas motsvara 56 vårdplatser.
En ändrad regionindelning kommer att beröra vissa delar av handkirurgi, thoraxkirurgi, plastikkirurgi, radioterapi och klinisk neurofysiologi. Denna förändring är dock begränsad.
Ögonkliniken har f. n. mycket omfattande utomlänsremissverksamhet som främst avser näthinneavlossningar. Utredningen räknar med att kliniken i Örebro under en övergångstid kommer att bedriva utomlänsre- missvård.
Den yrkesmedicinska avdelningen har i hög grad bidragit till forskningen och utvecklingen inom detta område. Utredningen vill framhålla att denna verksamhet bör bibehållas. Det vore också värdefullt att där utveckla en forskningsverksamhet kopplad till det beteendevetenskapliga området och socialmedicinen.
Socialmedicinska kliniken avses bli forskningscentrum för nu pågående och planerade projekt för medellånga och kortare utbildningar.
Örebro läns landstings och högskolans i Örebro satsning på det tvärveten- skapliga och arbetslivsanknutna samarbetet i utbildning och forskning mellan sjukhuset och de utbildningar som bedrivs i Örebro bör kunna bibehållas i fortsättningen oavsett om sjukhuset är regionsjukhus eller inte.
Sådan omvårdnadsforskning som planeras skulle vara väl lämpad att förläggas till Örebro om verksamheten vid sjukhuset, vårdyrkesskolan, socionomutbildningen och högskolans övriga utbildningar samordnas. Exempel på sådana projekt är Sjukhusets planeringsprocess — mätning av omvårdnadskvalitet. Detta projekt genomförs i samverkan mellan region- sjukhuset och företagsekonomiska institutionen vid högskolan i Örebro.
Det bör understrykas att sjukhuset i Örebro blir synnerligen väl utvecklat som länssjukhus. Örebrosjukhuset kommer därför även i fortsättningen att spela en viktig roll för läkares vidare- och efterutbildning.
Värmlands län har sedan gammalt starka kontakter med Göteborgs sjukvård. Värmlands län hör också till Göteborgs högskoleregion. Det synes därför naturligt att Värmlands län tillföres Göteborgsregionen.
Södermanlands läns östra del tillhörde tidigare Stockholmsregionen men överfördes till Örebroregionen år 1972. I samband därmed fick Örebrore- gionen som helhet ett regionsjukvårdsavtal med Karolinska sjukhuset avseende 25 vårdplatser. Södermanlands län utnyttjade år 1975 17,5 vård- platser vid Karolinska sjukhuset. Länets nuvarande samarbete är således utöver det med Örebro inriktat på Stockholmsregionen och länet bör därför överföras dit.
Från Örebro län är det relativt korta restider till Göteborg, Stockholm och Uppsala. Göteborgs- och Stockholmsregionerna har mindre behov än Uppsalaregionen av ökat befolkningsunderlag. Därför bör Örebro län tillföras Uppsalaregionen.
Även Köpingdelen av Västmanlands län bör överföras till Uppsalaregio- nen, dit övriga delen av länet redan hör.
Uppsalaregionen
Utredningen föreslår att Örebro län samt Köpingsdelen av Västmanlands län förs till Uppsalaregionen medan Jämtlands län samt Medelpad i Västernorr- lands län förs från Uppsalaregionen till Umeåregionen. Uppsalaregionen skulle genom dessa förändringar komma att bestå av Uppsala, Gävleborgs, Kopparbergs, Västmanlands och Örebro län. Totalt skulle regionen därigenom öka med 65000 invånare. Uppsala högskoleregion omfattar samma område men därutöver också Södermanlands län.
Göteborgsregionen
Hallands län är nu delat mellan Göteborgsregionen och Lund/Malmöregio- nen. Regiongränsen överensstämmer med gränsen mellan de båda sjukvårdsdistrikt som länet är indelat i. Den nordligaste delen av länet, Kungsbackaområdet, räknas till Stor-Göteborg. Hallands län hör i sin helhet till högskoleregionen Lund/Malmö.
Enligt nuvarande regionindelning hör 48 procent av Hallands läns befolkning till Lund/Malmöregionen och 52 procent till Göteborgsregionen. Som redovisas i avsnittet 3.4 utnyttjar emellertid Hallands län endast 36 vårdplatser i Lund och Malmö men 56 i Göteborg.
Enligt de principiella överväganden utredningen redovisat tidigare i detta avsnitt bör ett sjukvårdsområde inte vara delat på olika regioner. Halland bör därför i sin helhet föras till endera Göteborgs- eller Lund/Malmöregionen. Den nordligste länsdelens anknytning till Stor-Göteborg och nuvarande inriktning av efterfrågan på regionsjukvård talar för att Hallands län i sin helhet förs till Göteborgsregionen.
Göteborgs kommun har tidvis och i vissa delar haft svårt att tillgodose efterfrågan på regionsjukvård, men den av utredningen som ovan redovisats förutsedda minskningen av efterfrågan på sluten vård innebär att det sannolikt inte medför större problem om befolkningsunderlaget i regionen ökas med befolkningen i Värmlands län och inte heller om södra Hallands län skulle föras till Göteborgsregionen.
Övergångsvis kan dock traditioner och eventuellt bristande resurser i Göteborg motivera att Hallands län i viss utsträckning utnyttjar regionsjuk— vård i Lund. Denna fråga bör diskuteras mellan de båda regionerna i anslutning till upprättande av regionsjukvårdsplaner.
Lund/Malmöregionen
Som redovisats under Göteborgsregionen bör södra delen av Hallands län föras från Lund/Malmöregionen till Göteborgsregionen. Detta innebär ingen förändring av betydelse för Lund/Malmöregionen eftersom Hallands andel av regionsjukvården där utgör endast ca åtta procent.
Linköpingsregionen
För Linköpingsregionen leder utredningens överväganden inte till någon förändring avseende regionindelning.
Jönköpings län och Kalmar län, som utöver Östergötlands län ingår i Linköpingsregionen, har traditionellt väl utvecklat sjukvårdssamarbete med Lund/Malmöregionen och hade intill dess regionsjukhuset i Linköping byggt ut sina resurser större delen av sin utomlänsremissvård förlagd till denna region. Det är därför helt naturligt att Linköpingsregionen, som med sitt ringa befolkningsunderlag inte kan få en fullt utbyggd regionsjukvård, etablerar ett mera fast regionalt samarbete med Lund/Malmöregionen.
Stockholmsregionen
Enligt vad som redovisats ovan under Örebroregionen bör Södermanlands län föras till Stockholmsregionen. Södermanlands län utnyttjar redan nu inom ramen för gällande regionsjukvårdsavtal regionsjukvårdplatser vid Karolinska sjukhuset, vilket framgår av tabell 16 (sid. 66).
Regionernas befolkningsunderlag nu och enligt utredningens förslag framgår av tabell 29. Föreslagen indelning i sjukvårdsregioner framgår också av karta 3 (sid. 162), där områden, där förändringar föreslås, skuggats.
Tabell 29 Nuvarande och föreslagna sjukvårdsregionernas folkmängd
Region Folkmängd (1977—12-31)
Nuvarande Procentuell Förslag Procentuell indelning andel andel Stockholm 1 566 970 19 1 818 903 22 Linköping 935 890 11 935 890 11 Lund/Malmö 1449 884 18 1 343 142 16 Göteborg 1 520 266 18 1 911 716 23 Örebro 861 714 10 — — Uppsala 1 284 990 16 1 349 074 17 Umeå 647 402 8 908 391 11
Summa 8 267116 100 8 267116 100
4.6. Samverkan 4.6.1 Sjukvårdsplanering
Under 1960-talet utarbetade flera landsting mer eller mindre omfattande sjukvårdsplaner. För att stimulera en sådan utveckling gav socialdeparte- mentets sjukvårdsdelegation i början av 1970-talet vissa rekommendationer. Samtliga landsting är nu engagerade i långtidsplanering och erfarenheterna av den första planeringsomgången har kunnat analyseras. Sjukvårdshuvudmännens planering är för närvarande uppbyggd kring
Linköpings-x, regionen (940)
Umeåregionen 1910)
Stockholms- regionen 0 (1820)
Karta 3. Föreslagen in- delning i sjukvårdsregioner med folkmängden den 31 december 1977 i I OOO-tal.
årsbudget, ekonomisk femårsplanering samt långtidsplanering på 10—15 års sikt.
Brister i sjukvårdsplaneringen finns dock. Långtidsplanerna är ännu alltför detaljerade i sina förslag. Problembeskrivning och måldebatt för en långsiktig inriktning och utveckling av hälso- och sjukvården har på många håll blivit relativt sparsamt behandlade. Regionsjukvårdens planering är ännu mycket ofullständig, exempel finns egentligen bara från Göteborgsregionen och Lund/Malmöregionen.
Utöver den långsiktiga planeringen upprättar samtliga sjukvårdshu- vudmän numera flerårsplaner. Flerårsplaneringen var tidigare huvudsak- ligen finansiellt inriktad men har på senare år hos många sjukvårdshu- vudmän getts ett djupare verksamhets- och resursinnehåll.
Ettårsbudgeten betraktas emellertid fortfarande ofta som det viktigaste plandokumentet. Utformningen av budgetarbetet ger vanligen begränsade möjligheter att åstadkomma förändringar.
Inom Landstingsförbundet utreds för närvarande i samarbete med social- styrelsen. Spri och några sjukvårdshuvudmän ett samordnat planerings- och budgetsystem för landstingskommunerna. Bland de principiella riktlinjer utredningen hittills kommit fram till beträffande sjukvårdshuvudmännens planering kan i detta sammanhang nämnas:
D Planeringen skall omfatta landstingens samtliga verksamhetsområden och vara uppdelad på tre olika planperspektiv, lång, medellång och kort sikt.
i:] Det långsiktiga planperspektivet (principplanen) omfattar ca 15 år, det medellånga (flerårsplanen) fem år och det kortsiktiga (årsbudgeten) ett år.
El Principplanen inriktas på att redovisa mål och tänkbara utvecklingslinjer för verksamheten. Detaljeringsgraden begränsas jämfört med nuvarande sjukvårdsplaner. Detaljerade resursbestämningar hänförs till flerårsplan och budget.
El Flerårsplanen utformas i högre grad än för närvarande som en plan för hur och när principplanens utvecklingslinjer skall förverkligas och får därigenom en mera central ställning i planeringssystemet.
CI Principplanen revideras och dokumenteras minst en gång per femårspe- riod. Flerårsplanen revideras årligen. Under löpande planperiod kan principplanen justeras och kompletteras med hänsyn till utredningar, ändrade förhållanden och de planeringsinsatser av olika slag som konti- nuerligt pågår.
Enligt nuvarande sjukvårdsförfattningar finns ingen skyldighet för lands- tingen att planera. I sjukvårdslagen, & 10, anges dock att ”styrelsen skall verka för främjandet av största möjliga planmässighet i sjukvården”” samt i sjukvårdskungörelsen, 54, att ”sjukvårdsstyrelse bör efter samråd med berörda myndigheter göra upp översiktsplaner för sjukvården och olika grenar av denna”.
Regionalt samarbete förutsätter en överenskommelse som grund för
uppbyggnaden av resurser vid regionsjukhusen. Överenskommelsen måste i Sin tur grundas på planer för sjukvården hos samtliga berörda huvudmän. Planeringssamverkan är då en nödvändig förutsättning för samarbetet.
Den planeringssamverkan som utredningen anser nödvändig avser endast avvägningar mellan den värd de enskilda sjukvårdshuvudmännen själva skall tillhandahålla samt arten och omfattningen av den regionsjukvård huvudmannen för denna skall tillhandahålla i ett längre eller kortare tidsperspektiv.
Av tidigare avsnitt beträffande samverkan i medicinska avseenden framgår att det finns mer eller mindre Starka samband inom Skilda medicinska verksamhetsområden när det gäller verksamhetens omfattning, inriktning etc. på regionsjukhusen och befintliga resurser m. m. på länssjuk- vårdsnivån. Det är inom dessa områden den regionala planeringssamverkan bör koncentreras. Gränsen är mer eller mindre flytande mellan region— och länssjukvård och varierar mellan sjukvårdshuvudmännen beroende bl. a. på resurser.
Detta innebär att de delar av sjukvårdshuvudmännens principplaner som på detta sätt berör regionsjukvården — direkt eller indirekt — under plane- ringsprocessen bör bli föremål för särskild behandling i samråd mellan de i regionen ingående Sjukvårdshuvudmännen. Som en grund för regionsamar- bete bör dessa gemensamt utarbeta en plan för regionsjukvården. Planens viktigaste uppgift skall vara att identifiera vilka resurser som skall vara unika för regionsjukvården under planeringsperioden samt ange deras ungefärliga storlek. Som underlag för planen bör redovisas uppgifter om förväntade förändringar avseende sjukdomsfrekvens, medicinsk och teknisk utveckling etc. inom de olika medicinska verksamhetsområdena.
Samplaneringen bör ges karaktären av en dialog mellan regionsjukvårds- huvudmannen och de i regionen ingående sjukvårdshuvudmännen om önskvärda, möjliga och planerade förändringar. Denna del av samverkan inom regionen bör inte låsas fast i ensartade former för samtliga regioner. Varje region bör Således kunna utforma samplaneringen av regionsjukvården samt närliggande och avhängiga verksamheter på det sätt som bedöms lämpligt inom regionen. I samband med den översyn av sjukvårdshuvud- männens principplaner som förutsätts ske minst en gång per femårsperiod bör samplaneringen av regionsjukvården beaktas i arbetsprogram, tidplaner etc. Här bör inriktningen vara mål och tänkbara utvecklingslinjer för verksamheten. Framställningen bör hållas översiktlig.
Sjukvårdshuvudmännens/lerårsplaner förutsättes komma att avse hur och när principplanens utvecklingslinjer skall förverkligas. Flerårsplanen får därigenom en central ställning i planeringssystemet. ] den klarläggs vilka resurser som krävs för att få den önskade verksamhetsutvecklingen och vilka speciella åtgärder som måste vidtas för att erhålla dessa resurser. Här specificeras exempelvis den kapacitet i vårdplatser och öppenvårdsbesök som finns tillgänglig i utgångsläget, vilka resurser som krävs för denna kapacitet, vilka ändringar som skall ske under planperioden, kostnadsberäkningar etc.
På motsvarande sätt behöver principplanen för regionen konkretiseras och specificeras i flerårsplaner för regionsjukvården. På samma sätt som i fråga om principplanen bör flerårsplanen för regionsjukvården ges karaktären av en
dialog emellan sjukvårdshuvudmännen i regionen. Det är väsentligt att medicinsk expertis från regionsjukvården och länssjukvården inkopplas i arbetet med framtagande av underlag för planen t. ex. i form av kriterier för behovet av regionsjukvård eller i förekommande fall överenskomna eller föreslagna regionala vårdprogram. Flerårsplanen för regionsjukvården revideras årligen. Även denna delav planeringssamverkan, som Skall ses som en gemensam nedbrytning och detaljering av den långsiktiga regionsjuk- vårdsplanen, bör ges den praktiska utformning, som bedöms lämplig inom respektive region.
Enligt planeringssystemet kommer Sjukvårdshuvudmännens ärsbudgei att utgöra en specificering av första året i flerårsplanen. Den är dels en kortsiktig finansplan där utdebitering, upplåning, beräknade över- och underskott, fonddispositioner, anslag till oförutsedda utgifter m. m. regleras, dels en plan för driften vid de olika enheterna. Som sådan blir den lokalförvaltningarnas instrument för att styra verksamheten. Detta innebär att årsbudgeten måste specificeras på kostnadsställen och göras ännu mera detaljerad i form av prestationsmål, arbetsfördelning m. m.
Med detta synsätt blir årsbudgeten hos respektive sjukvårdshuvudman vad avser regionsjukvården endast en konfirmering av överenskommelser som träffats på grundval av flerårsplanen för regionsjukvården beträffande utnyttjande av resurser vid regionsjukhusen.
Framtagandet av underlag för arbetet med principplan och flerårsplan för regionsjukvården underlättas om sjukvårdshuvudmännen inom regionen har gemensam eller likartat utformad patient-, verksamhets- och resurssta- tistik.
4.6.2. Samverkansformer
Utredningen har i avsnitten 4.2—4 förordat en utvidgning av regionsjuk- vårdsbegreppet.
I avsnitten 4.2 och 4.3 har diskuterats behovet av att åstadkomma en riktig avvägning mellan läns- och regionsjukvård. Därav följer att det är viktigt att etablering av enheter för högspecialiserad hälso- och sjukvård inte sker på flera platser och till större antal än vad som från medicinska, geografiska och ekonomiska synpunkter ter Sig lämpligast.
För att sådan avvägning Skall kunna genomföras och upprätthållas krävs samplanering av den regionalt anordnade verksamheten så som föreslagits föregående avsnitt 4.6.1.
1960 års riksdagsbeslut om regionvårdens utbyggande innebar att regiona- liseringen i princip bör grunda sig på fixerade upptagningsområden. Det främsta syftet med regionvårdsplaneringen — att skapa en så fast grund som möjligt för huvudmännens utbyggnad och dimensionering av den exklusiva kroppssjukvården — skulle till stor del förfelas, om planläggningen inte kunde baseras på ett klart avgränsat befolkningsunderlag.
Mot den här redovisade bakgrunden är det nödvändigt att samplanering sker mellan berörda sjukvårdshuvudmän beträffande sådan hälso- och sjukvård, som inte lämpar sig att bedriva inom varje sjukvårdsområde.
I 1960 års riksdagsbeslut redovisades hur riket borde indelas i Sjukvårds- regioner. Därvid förutsattes, att kravet på sjukvårdshuvudmännens ingående
i respektive regioner skulle iakttagas. Någon författningsmässig reglering fick regiontillhörigheten däremot inte. Frågan hur förändringar i regionindel- ningen skulle hanteras diskuterades inte. Bindningen till regionen Skedde genom långsiktiga avtal om rätt till och mestadels skyldighet att utnyttja ett visst antal vårdplatser vid bestämda kliniker på regionsjukhusen.
Regionsjukvårdsutredningen anser, att den långsiktiga avtalsbindningen till ett visst antal vårdplatser vid bestämda kliniker är olycklig för utveck- lingen och för resursanvändningen inom den högkvalificerade Sjukvården. Regiontillhörigheten bör därför inte grundas på sådana avtal. En fasthet i regiontillhörigheten är emellertid nödvändig, om man vill dels tillförsäkra alla människori landet lika rätt till högkvalificerad vård, dels åstadkomma en rimlig resursfördelning mellan denna och andra vårdformer.
Utredningen har haft underhandskontrakt med hälso- och sjukvårdsut- redningen (S 1975:04) i denna fråga och inhämtat, att föreskrifter av sådan innebörd är väl förenliga med de överväganden beträffande sjukvårdshuvud- männens planeringsverksamhet som görs inom denna.
Utredningen föreslår därför, att frågan om rikets indelning i sjukvårdsre- gioner och skyldigheten att medverka i gemensam planering inom och mellan regionerna regleras i sjukvårdslagen.
Sättet för samplaneringens genomförande samt inriktningen och omfatt- ningen av det regionala samarbetet i övrigt bör regleras i överenskommelser huvudmännen emellan.
För att kunna upprätthålla ovan redovisade grundprinciper för regionsjuk- vårdens planering och drift bör möjligheter finnas att använda vissa styrinstrument.
Metoden för detta blir beroende på om syftet begränsas till regionsjuk- vården eller om de önskvärda åtgärderna skall integreras med lösande av andra statliga och kommunala mellanhavanden inom hälso- och sjukvård, såsom frågor om statsbidrag för forskning och utbildning eller annat statsstöd åt verksamheten.
Att Landstingsförbundet såsom sjukvårdshuvudmännens intressesam- manslutning i hithörande sammanhang bör representera den kommunala sidan synes uppenbart. Om mera övergripande Statliga intressen skall behandlas, bör överläggningarna hållas på departementsnivå.
Utredningen har emellertid inte funnit anledning att utveckla tankar om andra statliga och kommunala mellanhavanden inom hälso- och sjukvårds- området utan har begränsat sina överväganden till regionsjukvårdsfrågor. Det är då naturligt att det statliga intresset representeras av i första hand socialstyrelsen, som har ett allmänt riksplanerings- och tillsynsansvar inom hälso- och sjukvårdsområdet.
Socialstyrelsen kan tillse att varje sjukvårdshuvudman medverkar i den regionala samplaneringen av hälso- och sjukvården men också uppmärk- samma mindre tillfredsställande moment i den totala bild av regionsjuk- vårdsnivån, som plansammanställningen ger. De speciella styrmedel som socialstyrelsen har i den på 89 sjukvårdslagen och lagen 197111204 om byggnadstillstånd m. m. vilande regleringen av byggenskap inom sjukvårds- sektorn samt i den på 17 & sjukvårdslagen grundade regleringen av läkartjän- ster prövas f. n. i särskild ordning. Som tidigare redovisats utvecklar sjukvårdshuvudmännen ett planerings-
system som om fattar dels principplaner på 10—15 års sikt, dels flerårsplaner på 5 års Sikt (LKELP), dels också årliga budgetar. För att följa utvecklingen på riksnivån har socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Spri sammanställt principplanerna. När det gäller flerårsplaneringen har socialstyrelsen och Landstingsförbundet sedan år 1974 ett samarbetsavtal beträffande insamling och bearbetning av uppgifter om verksamhet, personal och ekonomi. Avtalet innebär att flerårsplanerna insändes till Landstingsförbundet, där också sammanställning och viss analys sker enligt program som fastställes av en för Landstingsförbundet och socialstyrelsen gemensam ledningsgrupp. Vad gäller de årliga budgetarna gör slutligen Landstingsförbundet vissa samman- ställningar som främst belyser utveckling av resurser och ekonomi.
Det framstår som naturligt att erforderliga sammanställningar av de regionala planerna i lO—IS-års- resp. 5-årsperspektivet utgår från det redan etablerade samarbetet mellan de centrala organen. Huvuddelen av erforderlig bearbetning och analys bör också kunna genomföras i samarbete.
Sedan de regionala planerna sammanställts och analyserats bör överlägg- ningar tas upp med berörda regioner beträffande sådana medicinska verk- samhetsområden där en samlad bedömning motiverar förändringar i planerna. Sådana överläggningar bör också tas upp under pågående plane- ringsarbete avseende samverkan mellan regioner, då någon så begär eller då anmälan inkommit om att sådan avvikelse som har betydelse för andra regioner avses Ske från fastställd plan. Regionernas principplaner måste insändas till socialstyrelsen och Landstings- förbundet i så god tid innan de fastställs av berörda landsting, att de centrala organen har möjlighet att upptaga överläggningar med regionens Sjukvårds- huvudmän.
På riksplanet måste särskild uppmärksamhet ägnas sådan verksamhet, som bedrivs i samverkan mellan två eller flera sjukvårdsregioner. Om nyetablering av flerregional sjukvård planeras inom annan region än sådan som redan har den i sin organisation, måste de redan engagerade regionerna på ett tidigt stadium få tillfälle till samråd. Sådant bör därför garanteras genom avtalsbestämmelse.
Frågor som kräver överväganden av mer övergripande art bör kunna tas upp till behandling i socialdepartementets sjukvårdsdelegation. Enligt utred- ningens mening bör sjukvårdsdelegationens sammansättning och arbets- former omprövas med syfte att göra den lämpligare att handlägga frågor av denna art. Det bör vidare i detta sammanhang erinras om att kommunal- ekonomiska utredningen (KEU 76) tagit upp olika former för samverkan mellan landstingskommuner, primärkommuner och staten. Tillfällen till samråd i vissa hälso- och Sjukvårdsfrågor kan erbjudas i dessa nya former.
Utredningen redovisar i bilaga 11 (Sid. 245) vissa internationella erfaren- heter beträffande nationell styrning av Sjukvården.
I avsnitt 3.6 har redovisats nuvarande avtalsförhållanden med dels ett riksomfattande utomlänsavtal, dels separata regionsjukvårdsavtal för varje region, mestadels utformade enligt en av Landstingsförbundet utarbetad modell.
Utvidgningen av regionsjukvårdsbegreppet medför att Större delen av den verksamhet som nu regleras av utomlänsavtalet kommer att inbegripas i
regionsjukvården. Ett visst behov av remitteringar över regiongränser kommer att kvarstå beroende bl. a. på att vissa medicinska verksamhetsom- råden inte kommer att finnas i alla regioner. Samverkan i fråga om dessa verksamhetsområden mellan två regioner bör framgå av de berörda regio- nernas sjukvårdsplaner. När dessa planer fastställs genom beslut hos var och en av de berörda huvudmännen har erforderlig överenskommelse om resursdisposition träffats på motsvarande sätt som gäller inom en region. Vidare bör vissa speciella sjukdomstillstånd omhändertas och vissa behand- lingar lämpligast ges på en eller ett fåtal kliniker i landet, oavsett om samma kliniktyp finns representerad på flera håll. Omfattningen av sådan verk— samhet över regiongränserna är mestadels relativt liten och knappast planeringsbar för de remitterande huvudmännen. Frågan om ersättning vid dessa två grupper av mellanregionala remisser bör av praktiska skäl inte lösas genom särskilda avtal mellan regionerna. Allmänna regler om grunderna för ersättningarna, för remitteringen etc. bör i stället även fortsättningsvis ges i ett riksomfattande avtal.
Utöver denna regionsjukvård med remiss över regiongränserna kommer ett fåtal remisser mellan huvudmän inom samma eller olika regioner att ske av andra skäl. Det är fråga om vård på kliniker som inom den egna regionen inte anses bedriva regionsjukvård och vården bör inte avtalsmässigt räknas som regionsjukvård.
Enligt utredningens uppfattning bör avtalens innehåll och utformning vara en fråga för de avtalsslutande parterna. Vissa problem kan emellertid behöva belysas i förevarande sammanhang, varför utredningen i ett särskilt avsnitt 4.7 tagit upp dem till behandling och utarbetat exempel på hur riksavtal och regionsjukvårdsavtal skulle kunna se ut. Utredningen har därvid utgått från att riksavtalet även skall kunna reglera vissa frågor, som egentligen är av intern regional karaktär men som lämpligen löses lika inom alla regioner.
4.6.3. Samverkansnämnder
I det föregående har utredningen redovisat ett utvidgat regionsjukvårdsbe- grepp och även i övrigt ett vidgat behov av regionalt samarbete. Det regionala samarbetet skall baseras på gemensamt upprättade regionsjukvårdsplaner. och skyldighet att medverka i sådan planering föreslås reglerad i lag. Hur samarbetet skall vara organiserat bör däremot inte vara författningsmässigt reglerat utan överlämnas till huvudmännen att själva avgöra.
Utredningen föreslår emellertid att det i varje region skall finnas ett samverkansorgan. För att markera skillnaden mot nuvarande regionsjuk- vårdsnämnder med deras mera begränsade uppgifter har utredningen valt att kalla samarbetsorganen för regionala samverkansnämnder.
Samverkansnämnderna bör inte tilldelas någon beslutsfunktion. De förutsättes således i likhet med nuvarande regionsjukvårdsnämnder ha rådgivande funktion, och deras ställningstaganden innebär en rekommenda- tion till sjukvårdsregionens huvudmän att fatta erforderliga beslut. Samtliga berörda huvudmän måste alltså godkänna en överenskommelse eller ett ställningstagande av samverkansnämnden.
Samverkansnämndens viktigaste uppgift blir att ombesörja samplane- ringen av sådan hälso- och sjukvård som inte lämpar sig att bedriva inom
varje sjukvårdsområde. Samordningen av den regionala planeringen med huvudmännens egen planering kräver vissa överväganden. Formerna för detta kan variera mellan regionerna. lnom Göteborgs sjukvårdsregion har redan år 1971 en regional hälso- och sjukvårdsplan framlagts, och även i Lund/Malmöregionen pågår regional samplanering. Även inom andra regioner har olika samordnade planeringsaktiviteter ägt rum, och erfaren- heter finns därför att hämta från flera håll.
Samverkan inom och mellan regioner kräver inte bara organiserat samar- bete för att åstadkomma föreskrivna planer utan även ett fortlöpande informationsutbyte mellan huvudmännen i fråga om behov och resurser. Uppkommer fråga om verksamhetsförändring hos en huvudman, vilken avviker från princip- eller flerårsplan och gäller sådan vård-, forsknings- eller utbildningsenhet som är avsedd att utnyttjas av flera huvudmän, måste genom avtalsbestämmelse garanti skapas för att underrättelse om detta lämnas till vederbörande samverkansnämnd. Sådan underrättelse måste ske på ett tidigt stadium samt gälla vid ifrågasatt förändring av volym eller verksamhetsinriktning. Underrättelseskyldigheten bör gälla även beträf- fande enhet som inte är avsedd att utnyttjas av annan huvudman men där en verksamhetsförändring återverkar på underlaget för enhet, som drives av annan huvudman.
Samverkansnämnden skall allsidigt pröva förutsättningarna för och behovet av den planerade verksamhetsförändringen. Finner nämnden anledning att ifrågasätta inriktningen, utformningen eller omfattningen av densamma bör nämnden utreda och föreslå samordningsåtgärder.
Vid sidan av dessa grundläggande, genom avtalsbestämmelser garantera- de informationsströmmar är det sannolikt att överenskommelse måste träffas mellan samverkansnämnden och dess huvudmän om ytterligare informa- tionsutbyte.
Av särskild betydelse är att huvudmännen inom sjukvårdsregionen underrättar samverkansnämnden om sina anordningar och intentioner beträffande den medicinska specialiseringsgraden vid vederbörande läns- sjukhus, så att avvägningen mellan region- och länssjukvården i fråga om specialisering, prestationsvolym och resursbehov kan diskuteras i samver- kansnämnden.
Underrättelseskyldigheten bör också gälla väsentlig ny-, till- eller ombyggnad av inrättning för medicinsk verksamhet, vilken drives av huvudman inom sjukvårdsregionen, samt väsentlig förändring av dess utrustning.
Samverkansnämnden bör fortlöpande följa utvecklingen av regionsjukvår- dens omfattning, innehåll och organisation. Den bör svara för de frågor om samverkan mellan sjukvårdsregionens huvudmän som följer av regionsjuk- vårdsavtalen och därtill knutna överenskommelser mellan dessa huvudmän samt successivt pröva förutsättningarna för samordning inom den medi- cinska verksamhet som bedrives av huvudmännen inom sjukvårdsregio- nen.
Som exempel på samordningsuppgifter kan hänvisas till vad utredningen i avsnitt 4.4.3 anfört om planeringen av praktikplatser för personalutbildning. Nämnden bör, då anledning därtill förekommer, göra de framställningar som den finner påkallade från de synpunkter den har att företräda.
Huvudman, som upptar överläggningar med annan sjukvårdshuvudman om varaktigt samarbete inom någon medicinsk verksamhet, bör underrätta berörda samverkansnämnder om detta.
Samverkansnämnden bör kunna inhämta yttranden och upplysningar direkt hos underordnade organ hos sjukvårdshuvudmännen i regionen. En befogenhet att hos huvudmännen inom sjukvårdsregionen infordra de yttranden och upplysningar, som erfordras för fullgörande av nämndens uppgifter, bör därför inskrivas i avtalen.
Samverkansnämnden bör få en viktig funktion vad gäller ersättningen i huvudmännen emellan för utbytta tjänster, både med att årligen verkställa de ' beräkningar av ersättning för tjänster mellan huvudmännen, som erfordras för tillämpningen av riksavtalets föreskrifter, och med att lämna huvud- männen förslag beträffande sådan ersättning för mellan dem utbytta tjänster, vilken inte kan byggas på riksavtalet.
Samverkansnämnden bör även bereda sjukvårdsregionens samverkan med huvudmän utanför sjukvårdsregionen, främst beträffande flerregional samverkan. Detta betyder att nämnden bör svara för förhandlingar i dessa frågor fram till förslag till beslut av de berörda huvudmännen.
i enlighet med utredningens tidigare redovisade uppfattning bör samver- kansnämnden inom ramen för sina resurser på grundval av erforderliga studier och utredningar tillhandahålla huvudmännen såväl statistik som annan information av betydelse för den medicinska verksamheten inom sjukvårdsregionen.
Slutligen bör det ankomma på samverkansnämnden att upprätta erforder- liga förslag till samordningsavtal eller andra överenskommelser om samord- ning mellan därav berörda huvudmän samt att eljest fullgöra de uppgifter, som av huvudman inom sjukvårdsregionen anförtros nämnden. Samver- kansnämnden kan mycket väl tilldelas uppgiften att utgöra ett allmänt service- och remissorgan — såsom fallet är med Västsvenska planerings- nämnden — även för annan samordning inom hälso- och sjukvård än den direkta regionsjukvården. Exempel på detta är uppgörande av normer för hemsjukvård, frågor om läkares vidareutbildning, som nu ankommer på de regionala kommittéerna för sådan utbildning (RLV), regionala informationssystem; samt bilaterala överenskommelser mellan huvudmän om utbyte av tjänster inom hälso- och sjukvård.
Utbyggnaden av den fortsatta vidareutbildningen med FV-block måste komma att omfatta ett antal sådana block med tjänstgöringen av utbildnings- skäl förlagd till flera huvudmäns inrättningar. Betydelsen i den totala läkarorganisationen av dessa block är sådan att samverkansnämnden här blir lämpligt forum.
Samverkansnämnden kan också fungera som samordningsorgan inom exempelvis omsorger om psykiskt utvecklingsstörda och tandvård. Sedan utredningen rörande viss klinisk odontologisk verksamhet nyligen i sitt betänkande Tandvård med odontologisk utbildning och forskning (Ds U l977:18) lagt fram förslag om övergång till kommunalt huvudmannaskap som ett organisationsalternativ för den till de odontologiska fakulteterna knutna kliniska verksamheten kan ett första steg ha tagits i riktning mot en regiontandvård.
Erfarenheter från Göteborgsregionen pekar vidare på samordningsmöjlig-
heter med andra verksamhetsområdens regionala nivåer, exempelvis med civilområdena i frågor om landstingskommunernas beredskapsplanläggning enligt lagen (1964:63) om kommunal beredskap och med högskoleregionen. En landstingskommunal regional funktion inom läkarnas grundutbildning kan komma att utvecklas i samarbete med regionstyrelserna för högskolere- gionerna och de medicinska fakulteterna.
Som förut nämnts omfattar lagen om kommunal beredskap numera även landstingskommunerna. Frågor rörande sjukvården i krig utreds för närva- rande inom utredningen om sjukvården i krig (USIK). Mot bakgrund av hälso- och sjukvårdens betydelse under beredskap och i krig anser region- sjukvårdsutredningen, efter samråd med USIK, att sjukvårdens beredskaps- frågor måste uppmärksammas av de regionala samverkansnämnderna. Ett samarbete bör därvid etableras med vederbörande civil- och miltärbefälha- vare. Lämpliga former härför har diskuterats i en rapport av en inom socialstyrelsen och Västsvenska planeringsnämnden gemensamt tillsatt arbetsgrupp (stencil, Göteborg 1976—12—10) och kommer ytterligare att övervägas inom USIK.
En komplikation i sammanhanget är den bristande geografiska överens- stämmelsen mellan sjukvårdsregionerna och militär/civilområdena. Syn- punkter på hur samrådsorgan mellan sjukvårdsregionerna och civilbefälha- varna skall trots detta kunna etableras lämnas som bilaga 7 (sid. 219).
Regionsjukvårdsnämnderna har i regel lika antal företrädare för sjukvårds- regionens huvudmän. Ett undantag utgör Västsvenska planeringsnämnden som har en representation för sina huvudmän som grovt svarar mot folkmängden i sjukvårdsområdena.
Samverkansnämnden har viktiga samordningsuppgifter och bör ges sådan sammansättning att dess rekommendationer till huvudmännen får en effektiv genomslagskraft. Varje huvudman bör representeras av minst två ledamöter i nämnden.
För samverkansnämnden bör särskild arbetsordning göras upp och fastställas av huvudmännen. I arbetsordningen bör redovisas bl. a. kansli- och utredningsfunktionerna samt hanteringen av nämndens ekonomi.
Kansliet bör vara fristående från regionsjukvårdshuvudmannens förvalt- ning och hållas personellt begränsat bl. a. genom arbete i projektgrupper med representation från berörda sjukvårdshuvudmän.
Självfallet får dock utrednings- och kansliorganisationen vid nämnden anpassas efter varierande lokala förutsättningar och resurser.
Utredningen vill framhålla betydelsen av att det medicinska innehållet i de verksamheter som samordnas regionalt kontinuerligt beredes av medicinska företrädare inom respektive region. Inom olika medicinska verksamhetsom- råden kan exempelvis organiseras en samrådsgrupp med representanter för regionsjukhuset och övriga kliniker eller sjukvårdsområden inom regionen. I en sådan grupps uppgifter kan ingå att delta i framtagande av medicinskt planeringsunderlag.
En sådan samrådsgrupp kan också ansvara för att åstadkomma gemen- samma vårdprogram beträffande de kvantitativt och kvalitativt viktigaste sjukdomstillstånden inom respektive verksamhetsområde. Ett sådant arbete måste ske kontinuerligt, så att det kan anpassas till den medicinska utvecklingen och förändringar i resurstillgång. Som ett led i detta arbete kan
gruppen också svara för kontinuerlig kvalitetskontroll och uppföljning av behandlingsresultat. Genom användning av vetenskaplig metodik kan denna uppföljning, i synnerhet när det gäller nyare metoder för behandling eller diagnostik, utgöra ett viktigt bidrag till det forsknings- och utvecklingsarbete som bör bedrivas inom en region. Grupperna kan också delta i informations- arbete samt uppläggning av efterutbildning för olika personalgrupper.
4.7. Avtal och kostnader
4.7.1. Inledning
Enligt de överväganden som utredningen tidigare redovisat kommer avtals— området att omfatta reglering av dels frågor, som bör hanteras lika riket över, dels frågor, som utan olägenheter kan lösas på olika sätt i regionerna. Avtalsregleringen bör därför omfatta såväl ett riksavtal som avtal region- vis.
Det är viktigt att utbytet av tjänster huvudmännen emellan underlättas genom att reglerna för ekonomisk ersättning för lämnade tjänster görs så lätt tillämpbara som möjligt. Grunderna för beräkningen av ersättningen bör vara riksgiltiga. Dessa grunder liksom begreppsapparaten, grunddragen av orga- nisationen för den regionala samverkan samt vissa garantiföreskrifter för vård på likartade villkor åt alla patienter och för ömsesidig väsentlig information bör anges i riksavtalet. De mellanregionala relationerna måste till alla delar regleras i detta.
Av redogörelsen i avsnittet 4.6 för planeringssystemet framgår plane- ringens rullande karaktär med planrevisioner med olika tidsintervall efter typ av planer. Avtalen bör konstrueras så, att planändringar inte behöver leda till ändringar i själva avtalen. Helt allmänt bör sådana avtalsformuleringar beträffande verksamheten eftersträvas att både tillskapande och nedläggande av regionalt samordnade verksamheter förenklas. Sådana förändringar bör få formen av planändring, inte avtalsändring.
Exempel på hur riksavtal och ett regionsjukvårdsavtal kan utformas lämnas i bilagorna 5 (sid. 209) respektive 6 (sid. 215). Det bör ankomma på Landstingsförbundet att ta initiativ till ett riksavtal som genom särskilda beslut godkänns av huvudmännen. Förbundet bör också i likhet med vad som skedde då den första regionsjukvårdsorganisationen kom till år 1960 ge rekommendationer angående utformningen av regionsjukvårdsavtalen.
All sjukvård som sker efter remiss inom sjukvårdsregion enligt den i regionen överenskomna planen skall vara inordnad under avtalskomplexet. Sjukvård efter remiss över regiongräns vilken sker vid klinik som enligt den egna regionplanen skall bedriva regionsjukvård skall vidare vara inordnad i riksavtalet. Av remissvården enligt nuvarande utomlänsavtal kvarstår då en — kvantitativt obetydlig — del som inte avser regionsjukvård och därför inte bör inbegripas i här avsett avtalsområde.
För denna remissvård utan regionsjukvårdskaraktär och för akutvård vid främmande sjukvårdsinrättning — vilken likaledes lämnas utanför regionsjukvårdens avtalskomplex — erfordras alltjämt en riksomfattande utomlänsreglering. Denna reglering bör integreras i ett riksavtal för region—
sjukvården. I exemplet på riksavtal, bilaga 5, lämnas i paragrafföljden vid 55 6-8 utrymme för en reglering av huvudbestämmelserna om akutvård och liknande vid främmande sjukvårdsinrättning. Föreskrifterna beträffande akutvård i gällande utomlänsavtal åå 2, 4, 9 och 10 förutsättes kunna inarbetas i nämnda paragrafer i riksavtalsexemplet.
I många fall finns mellan två eller flera huvudmän avtal som innebär att invånare i visst geografiskt område får anlita sjukvårdsinrättning hos grannhuvudman. I regel kan denna avtalsbaserade sjukvård sökas direkt utan remiss. Riksavtalet avses ej ta över dessa bilaterala m. fl. avtal. En annan sak är att t. ex. ersättningsbestämmelser i sådana avtal enkelt kan ges genom hänvisning till föreskrifterna i riksavtal beträffande regionsjukvård.
De flesta av utomlänsavtalets definitioner bör gälla även det nya avtals- komplexet och tillämpas i den följande framställningen.
Med hemlandsting avses sålunda den huvudman, inom vars sjukvårds- område patient är bosatt, och med vårdlandsting den huvudman, inom vars sjukvårdsområde patienten vårdas. Bosättningen bör bedömas med ledning av folkbokföringsförordningens regler om rätt kyrkobokförings- och mantalsskrivningsort.
Utomlänsvård bör vara en allmän beteckning för vård inom annat sjukvårdsområde än där bosättningsorten är belägen. Den patient, åt vilken sådan vård beredes, bör då benämnas utomlänspatient, och den sjukvårds- inrättning, vid vilken vården beredes, främmande sjukvårdsinrättning.
Regionsjukvård kan definieras som sådan medicinsk verksamhet, som enligt överenskommelse mellan berörda huvudmän skall bedrivas för sjukvårdsregions eller flera sjukvårdsregioners gemensamma behov. De blivande avtalen bör äga tillämpning på all sådan verksamhet. I första hand avses den högspecialiserade sjukvården, men avtalen blir tillämpliga även på annan regionalt samordnad verksamhet. Sådan kan avse viss psykiatrisk vård, friskvårdsanläggningar m. m. Med sluten vård bör i avtalen avses sjukvård inom sjukvårdsinrättning där vården av patienten planerats att inte vara mindre än åtta timmar i följd. All annan sjukvård blir då öppen sjukvård.
Med en lagfäst regional samplanering bör framförhållningen vad gäller Vårdplatsutnyttjandet kunna bli tillfredsställande och regionsjukvårdshu- vudmannens risk att ett visst engagemang från annan huvudmans sida av någon anledning oväntat minskas bli obetydlig. Debiteringen av dagersätt- ning bör därför kunna ske på grundval av verkligen förekommet vårdplats- utnyttjande utan att något bestämt antal åt varje huvudman upplåtna vårdplatser kontrakteras. Än mindre bör någon huvudman behöva garantera ett bestämt vårdplatsutnyttjande. Avtalsregleringen i dessa hänseenden har hittills växlat från region till region. I fortsättningen skulle alltså antalet för varje huvudman beräknade vårdplatser utgöra endast en planeringsförutsätt- ning.
Avtalen bör inte i övrigt heller innehålla något om regionsjukvårdens omfattning. Denna bestäms genom att planer och budget, i vars underlag redovisas uppgifter om regionsjukvård under planeringsperioden, fastställs av berörda sjukvårdshuvudmän. Överläggningar beträffande planer och budget för i första hand den egna regionen sker i samverkansnämnden. I andra hand sker överläggningar mellan olika samverkansnämnder. Överen-
skommelser stadfästes i båda fallen genom att respektive sjukvårdshu- vudmän fastställer planer och budget baserade på överenskommen samver- kan.
4.7.2. Verksamhetsområde
Det sjukvårdsregionala samarbetet bör omfatta såväl hälso- och sjukvård som utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete.
Alltefter sin inriktning och sitt innehåll bör den med avtalen avsedda medicinska verksamheten kunna närmare indelas i:
a) sluten vård
b) öppen hälso- och sjukvård
c) från 3) och b) fristående åtgärd vid medicinsk serviceavdelning
d) medicinsk rådgivning genom försorg av personal hos en till avtalet ansluten huvudman åt personal hos annan sådan huvudman
e) medicinsk åtgärd av personal hos en till avtalet ansluten huvudman, vidtagen vid inrättning driven av annan sådan huvudman
f) ordination av tekniskt hjälpmedel
g) patientresor
h) utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete.
Det bör åligga huvudman för regionalt samordnad medicinsk verksamhet att i denna lämna vård och övriga tjänster lika, oberoende av patients bosätt- ningsort och av vilken huvudmans intresse som tillgodoses med åtgär- den. Ianspråktagande av regionala resurser för sluten och öppen vård bör ske genom specialistvårdsremiss i den ordning som redan nu allmänt gäller enligt regionsjukvårds- och utomlänsavtalen. Huvudman bör ha rätt att genom remiss av patient, bosatt inom huvudmannens sjukvårdsområde, anlita regionalt samordnad sluten sjukvård, öppen hälso- och sjukvård samt medicinsk serviceavdelning (a-c). Sådan rätt att remittera bör tillkomma varje huvudman inom sjukvårdsregionen och, vad gäller flerregionspecialitet, varje huvudman inom de sjukvårdsregioner för vilka vården i specialiteten bedrives gemensamt. I fråga om remiss till vård, som inte är regionalt samordnad, föreligger ingen skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att ta emot patienter.Remissförfarandet behandlas närmare i det följande.
Enskild läkare bör vid behov kunna i tjänsten konsultera läkare vid annat sjukhus utan särskilda formaliteter (d). Att ge sådan konsultation bör anses lika angeläget som vilket annat tjänstegöromål som helst. En annan sak är att inom vissa specialiteter kan konsultationerna bli så frekventa och tidskrä- vande att ersättning för dem bör komma i fråga. Detta berörs nedan. Konsultation kan ske även beträffande akutpatient.
Konsultverksamhet vid annat sjukhus, vilket i växande omfattning ingår i de fasta rutinerna beträffande vissa specialiteter, exempelvis audiologi och vissa grenar av barnmedicinen, bör däremot inrymmas under e). Besök av företrädare för regionalt samordnad verksamhet för åtgärd som avses under e) bör dessutom kunna begäras från patientens hemlandsting. Sådana åtgärder kan dra med sig betydande kostnader och bör därför kräva godkännande av berörda huvudmän. Sådan konsultverksamhet kan även avse akutpatient.
För ordination av tekniskt hjälpmedel (f) bör gälla av Landstingsförbundet rekommenderade normer. Ordination av tekniskt hjälpmedel till patient som remitterats enligt riksavtalet bör ske i samråd med patientens hemlandsting om kostnaden beräknas överstiga visst större belopp. Så utformade regler finns redan i gällande utomlänsavtal, & 12 A, se bilaga 3 (sid. 197). Liksom enligt anmärkning till utomlänsavtaletä 12 A bör gälla, att hjälpmedel som fordrar någon form av installation samt vissa andra hjälpmedel bör ordineras endast av patientens hemlandsting.
Avtalen bör i fråga om resor (g) ges tillämpning på dels överflyttning av patient i sluten vård från ett sjukhus till ett annat förutsatt att ersättning för den slutna vården regleras enligt riksavtalet vid minst ett av de berörda sjukhusen, dels annan ambulans- eller bårbilstransport som sker i samband med sjukvård till följd av remiss enligt riksavtalet och som gäller patient bosatt inom annat sjukvårdsområde än det där transporten påbörjas. Avtalet bör vidare i viss omfattning gälla permissionsresa till hemmet för patient som remitterats enligt riksavtalet. Vilka transporter som kommer i fråga och sättet för hur de skall ske bör bedömas enligt av Landstingsförbundet rekommen- derade normer. Sådana regler skulle helt motsvara gällande utomlänsavtal, & 13. De av Landstingsförbundet rekommenderade normerna återfinns i meddelande nr 1 till 1978 års utomlänsavtal.
Aktiviteter inom området utbildning samt forsknings- och utvecklingsar- bete (h) måste kräva särskilt beslut av huvudmännen från fall till fall. Vad beträffar forskning avses inte att sjukvårdshuvudmännen skall överta de uppgifter som nu är statliga utan att skapa en avtalsbas i den mån sjukvårdshuvudmän åtar sig sådana verksamheter. I detta sammanhang kan erinras om att ett särskilt samarbetsorgan mellan medicinsk fakultet och sjukvårdshuvudman bildats i Göteborg, vilket kan få en regional vidare- utveckling.
4.7.3. Remissförfarande
Remissförfarandet bör i allt väsentligt kunna bygga på utomlänsavtaletå 14. I vissa avseenden kan dock skäl finnas för avvikelser.
Den detaljerade uppräkningen i utomlänsavtalet & 14 av befattningsha- vare, som äger befogenhet att utfärda remiss, bör ersättas med bestämmelse att remissmottagande huvudman i regel inte skall behöva pröva remissut- färdarens befogenhet, utan att kontrollen skall åligga den remitterande läkarens huvudman.
Enligt utomlänsavtalet skall remiss som i första hand avser sluten vård gälla även i samband med denna meddelad öppen vård. Av praktiska skäl och med hänsyn till att gränsen mellan öppen och sluten vård alltmer luckras upp bör även motsatsen gälla. Remiss bör således anses omfatta såväl öppen vård som erforderlig sluten vård och behövliga åtgärder vid medicinska service- avdelningar. Remissens omfattning bör emellertid kunna begränsas. Sådant förbehåll kan vara motiverat av de stora kostnader, som vissa specialunder- sökningar kräver. Som exempel må nämnas vissa åtgärder vid koagulations- laboratorier och yrkesmedicinska arbetsplatsundersökningar. Självfallet får begränsningar av denna typ i remiss inte komma i kollision med det medicinska ansvaret. Begränsningarna måste avse åtgärder som medicinskt
sett tål uppskov. Remissen bör inte heller få göras så snäv att den förfelar sitt syfte. I öppen vård bör begränsning till ett vårdtillfälle tolkas så att remissen avser alla besök som i löpande följd motiveras av vårdorsaken.
Enligt utomlänsavtalet får remiss inte i efterhand utfärdas för patient som redan intagits för vård på främmande sjukhus. Enligt utredningens mening kan emellertid förhållandena vara sådana att detta från patientens sida kan synas orimligt. Om särskilda skäl föreligger bör därför, om remiss saknas, åtminstone betalningsförbindelse från hemlandstinget kunna utfärdas i efterhand. i
Liksom i kommentar till utomlänsavtalet förtjänar här understrykas att remitterande läkare med hänsyn till de ekonomiska konsekvenserna av remissen måste förvissa sig om att den huvudman, som läkaren är anställd hos, är rätt hemlandsting för patienten.
4.7.4. Finansiering
Patientavgifter
Remitterad patient bör erlägga patientavgift i enlighet med vad som gäller för patient bosatt inom vårdlandstinget. Om denna avgift överstiger den som gäller i hemlandstinget bör patienten ha rätt att från detta erhålla skillna- den.
Grundtanken i detta avviker från den som ligger bakom utomlänsavtalet, % 15 A under e), tredje stycket, se bilaga 3 (sid. 202). Alla typer av patientavgifter avses, och utrymme bör i avtalsformuleringen lämnas för en regional samordning av högkostnadsskyddet i form av s. k. sjukvårdskort.
S jä/vkosrnadsprincipen
Huvudman som anlitas för regionsjukvård bör erhålla ersättning av patien- tens huvudman avsedd att täcka den anlitade huvudmannens självkostnad för lämnad tjänst.
Verklig självkostnad inom hälso- och sjukvård kan inte tas fram utan patientrelaterad kostnadsredovisning. Sådan skulle emellertid kräva en så detaljerad och differentierad kostnadsredovisning att den redan av ekono- miska skäl får betraktas som praktiskt ouppnåelig. Vad som kan åstad- kommas är en mätning av genomsnittskostnad per prestation och en , debitering efter antal prestationer. Det gäller härvid att söka finna beräk- ningsmetoder som är i sak tillfredsställande och samtidigt någorlunda , lätthanterliga. j
Ersättningsreglerna bör utformas så att meningsskiljaktigheter i fråga om ( debiteringar såvitt möjligt undvikes och tillämpningen av reglerna kan ske på * ett smidigt sätt. I så stor utsträckning som möjligt bör därför schabloner och helst riksgiltiga schabloner användas.
Schabloniseringen kan begränsas till att gälla sättet att beräkna ersättning- arna. I detta hänseende har Landstingsförbundet gjort rekommendationer, som syftar till enhetlighet eller åtminstone översättbarhet huvudmännen emellan. Fortsatt arbete kommer att pågå inom detta område. Enighet råder om att denna väg till jämförbar kostnadsredovisning är framkomlig.
Schabloniseringen kan gå längre och sträcka sig till själva ersättningsbe- loppen. Sådana beloppsschabloner begagnas inom nuvarande utomlänsavtal. Landstingsförbundet har inför regionsjukvårdsutredningen lagt fram exempel på schablonbelopp grundade på medelvärden enligt kostnadsbok- föring.
En absolut nödvändig förutsättning för användning av schabloner över- huvudtaget är den enhetlighet eller åtminstone översättbarhet huvud- männen emellan, som berörts ovan. Under förutsättning att av Lands- tingsförbundet rekommenderade beräkningsgrunder får allmän anslutning bland huvudmännen bör avtalen kunna skrivas med beräkningsschabloner som norm.
I den planerade regionsjukvården, som i regel sker vid regionsjukhusen, blir det däremot sannolikt inte aktuellt att använda beloppsschabloner. Samtliga regionsjukhus har redan nu kostnadsställeredovisning. Planerings- samverkan enligt det av utredningen förutsatta planeringssystemet innebär att regionsjukvårdens omfattning vid varje berörd klinik preciseras i budge- ten. På grundval av den angivna omfattningen av prestationerna samt beräkningsschablonerna bör årligen inom varje region de aktuella ersätt- ningsbeloppen räknas fram.
Utredningens uppfattning är att ersättningsbeloppen per prestation samt icke prestationsrelaterade ersättningsbelopp bör diskuteras i samverkans- nämnden och således inte bara framräknas och debiteras av regionsjukvårds- huvudmannen (regionsjukvårdshuvudmännen). Ersättningsbeloppen skall efter sådan diskussion kunna gälla även i det mellanregionala utbytet av tjänster.
Man kan förutsätta att Landstingsförbundets beräkningsunderlag inte kan komma att täcka alla regionalt samordnade aktiviteter och att samverkans- nämnden därför i fråga om vissa sådana måste föreslå särskilda ersättningar. Exempel på detta är främst aktiviteter med särskild kostnadsstruktur — beträffande vilka nedan ett system med specialkalkyler kommer att disku- teras — men även ersättning för informell konsultationsverksamhet samt utbildning, forsknings- och utvecklingsarbete. Den verksamhet, som finan- sieras på detta sätt, berör sällan huvudmän utanför den egna sjukvårdsre- gionen. Huvudregeln om bindningen av dessa vid ersättning, fastställd inom den sjukvårdsregion som bedriver verksamheten, får därför gälla även dessa fall.
Sluten och öppen vård
Självkostnadsberäkningen måste för sluten och öppen vård ske så att ersättningen skall täcka vårdlandstingets genomsnittliga självkostnad per lämnad prestation vid den vårdenhet, som tillhandahållit prestationen.
Med prestation avses mätbar åtgärd, som kommer patienten till del. Prestationsmått blir i öppen vård besök och i sluten vård vårddag. I sluten vård bör ersättning utgå för såväl in- som utskrivningsdag. Den ersättning, huvudman har att erlägga, bör liksom hittills i sluten vård kallas dagersätt- ning och i öppen vård besöksersättning.
Med vårdenhet avses klinik, serviceavdelning och annan organisatorisk eller funktionell enhet, som utgör kostnadsställe i driftkostnadsbokföringen.
Huvudmännen bör förbinda sig att vid sådan enhet tillämpa prestationsre- dovisning.
Efter översyn av befintliga beräkningsschabloner— i bilaga 1 till utomläns- avtalet och i en serie rekommendationer från Landstingsförbundet med början redan år 1961— bör beräkningsgrunder som kan accepteras av samtliga huvudmän framläggas avseende
kapitaltjänstkostnader utbildningskostnader kostnader för central administration
pensionskostnader samt övriga driftkostnader.
DDDEIEI
Slutligen bör de driftintäkter och statsbidrag specificeras, vilka skall dras ifrån bruttodriftkostnaderna för att nettodriftkostnaderna skall kunna bestämmas och fördelas på antalet prestationer vid respektive vårdenhet.
Vad beträffar kapitaltjänstkostnader förutsättes att regionsjukvårdshuvud- mannen reSpektive annan huvudman med regionalt samordnad verksamhet skall finansiera och ombesörja erforderlig byggenskap och utrustning. En annan sak är att övriga huvudmän inom sjukvårdsregionen i mån av överenskommelse om detta kan medverka vid kapitalanskaffningen.
Medicinska serviceavdelningar
Vid medicinska serviceavdelningar kan det finnas anledning att på grundval av förkalkylerad självkostnad tillämpa rikstaxa — exempelvis vid kliniskt- bakteriologiskt laboratorium taxa vid statens bakteriologiska laboratorium — i stället för prestationskostnadsberäkning.
I allmänhet redovisas medicinsk laboratorieservice och liknande genom fördelningsnycklar till dagkostnad eller besökskostnad. Remiss kan dock avse åtgärd uteslutande vid medicinsk serviceenhet. Ersättningen får då beräknas separat för de åtgärder som vidtagits vid serviceenheter.
Speciaikalkyl
I såväl sluten som öppen vård bör för viss typ av prestation, vars självkostnad väsentligt avviker från den vanliga genomsnittliga självkostnaden, en genom särskild kalkyl beräknad genomsnittlig självkostnad kunna debiteras om huvudman så begär och de berörda huvudmännen godkänner förfarandet. * Kostnader enligt sådan specialkalkyl skall då inte ingå i underlag för * beräkning av vanlig genomsnittlig självkostnad. ] specialkalkyl kan schablon- belopp för kapitaltjänstkostnader användas.
Specialkalkyler kan krävas för aktiviteter med mindre vanlig kostnads- struktur. I och för sig behöver det inte röra sig om särskilt kostnadskrävande aktiviteter, utan det räcker med särprägel. Oftast är det dock fråga om särskilt stora kostnader, såsom vid de förut nämnda koagulationslaboratorierna och yrkesmedicinska verksamhetsenheterna. Godkännandet av huvudmännen bör avse kalkylprinciperna men inte kalkylresultatet i varje särskilt fall.
Medicinsk konsultation
Rådgivning bör betraktas som ett naturligt led i all administration och produktion, även över huvudmannagränser. Principen bör därför vara att särskild ersättning inte skall ges för sådan verksamhet huvudmän emel- lan.
Konsultationsverksamheten är emellertid — såsom framhållits ovan — i vissa fall synnerligen betungande och kan vid vissa regionkliniker samman- taget omfatta den totala arbetstiden för en läkartjänst eller mer.
Konsultationstiden ingår, om den inte ersättes särskilt, i underlaget för beräkning av dagersättning och besöksersättning och kommer därför att fördelas på huvudmän i förhållande till utnyttjandet av sluten och öppen vård. Oftast torde en sådan fördelning vara acceptabel. Om den inte motsvarar fördelningen av själva konsultverksamheten mellan huvudmän- nen, kan det — i undantagsfall, då en klar snedfördelning kan konstateras —bli fråga om andra ersättningskonstruktioner. Specialkalkyl bör då kunna komma i fråga. Två eller flera huvudmän kan dessutom komma överens om en särskild ersättning för sådan konsultationsverksamhet som visat sig varaktigt ha en särskilt betydande omfattning
Gästverksamhet
För åtgärder, som vidtages vid främmande inrättning, bör den anlitande huvudmannen debiteras för lönekostnad, rese- och traktamentsersättningar samt andra särskilda kostnader som åsamkats den anlitade personalens huvudman. Det kan här röra sig om transport och utnyttjande av appara- tur.
Rekommendationer av Landstingsförbundet bör utfärdas om sådan gästverksamhet.
Ordination av tekniska hjälpmedel
Vid ordination av tekniskt hjälpmedel bör ersättningen till sjukhusägaren motsvara de kostnader för inköp och eventuell individuell anpassning av hjälpmedel, fraktkostnad och annan kostnad som direkt kan hänföras till hjälpmedel. I ersättningen bör inte inräknas kostnad som ingår i vårdkostnad vid sluten eller öppen vård.
Om den sammanlagda kostnaden för hjälpmedel till remitterad patient vid ett vårdtillfälle understiger visst mindre belopp bör rätt till ersättning från patientens hemlandsting inte föreligga.
Dessa regler återfinnes redan nu i utomlänsavtalet & 15 AB.
Sjuktransporter och överflyttningstransporter
Nuvarande ordning enligt utomlänsavtalet & 15 C bör bibehållas.
Utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete
Den omfattning, i vilken sjukvårdshuvudmän engagerar sig i utbildning, forskning och utvecklingsarbete, bestäms alltid av en viss "satsning”. I dessa
fall får utgångspunkt tas i omfattningen av de medel som ställes till förfogande. Regionalt samordnade aktiviteter på dessa områden kan linan- sieras med anslag, ställda till samverkansnämndens förfogande.
1 den mån huvudmän beslutar om medicinsk utbildning, forskning eller utvecklingsarbete i regional samordning bör därför medel för dessa ändamål av huvudmännen anvisas till samverkansnämnden. För varje särskilt projekt bör sedan av samverkansnämnden erforderliga kostnader beräknas för att ersätta den huvudman som ställer personella och andra resurser till förfogande för projektet.
Preliminär avräkning
Regionalisering av den helt övervägande delen av den remissvård, som för närvarande regleras i utomlänsavtalet, innebär att clearingsystem i form av förkalkyl och a conto-betalningar bör tillskapas inom regionerna.
4.7.5. Avtalens tolkning, uppsägning m. m.
Frågor avseende tolkning och tillämpning av regionsjukvårdsavtal bör underställas vederbörande samverkansnämnd och i sista hand Landstings- förbundets styrelse. Denna bör även avgöra frågor om tolkning och tillämpning av riksavtalet.
Avtalen bör gälla tills vidare med rätt för varje huvudman att senast ett år i förväg säga upp sitt deltagande att upphöra vid nästkommande kalenderårs- skifte. Eftersom huvudmännen är skyldiga att medverka i samplaneringen kommer uppsägning endast att vara uttryck för önskemål om ändring av avtalsinnehållet.
4.8. Genomförande
Enligt utredningens förslag blir grunden för förändringarna beträffande regionsjukvården dels ändringen av begreppet regionsjukvård, dels en bestämmelse i sjukvårdslagen som innebär skyldighet för sjukvårdshuvud- männen att upprätta sjukvårdsplaner och medverka i gemensam planering av regionsjukvården inom och mellan regionerna, dels enligt sjukvårdslagen fastställd ändring av rikets indelning i sjukvårdsregioner.
Parallellt härmed skulle enligt utredningens förslag Landstingsförbundet utfärda rekommendationer beträffande utformningen av regionsjukvårds- avtal samt initiera ett riksavtal som ersättning för nuvarande utomläns- och regionsjukvårdsavtal.
Så snart regionsjukvårdsavtal träffats och de regionala samverkansnämn- derna tillsatts påbörjas den planering som är grunden för det regionala samarbetet. De långsiktiga principplanerna för samtliga regioner insändes av samverkansnämnderna till socialstyrelsen och Landstingsförbundet samt sammanställes och analyseras. För att sammanställningen skall kunna ske utan alltför stor tidsutdräkt, bör en tidpunkt fastställas, då regionsjukvårds- planerna skall vara insända.
För att tillämpningen av regionsamarbetet enligt det föreslagna systemet i
de nya, ändrade regionerna skall kunna komma i gång fordras på grundval av principplanen utarbetad flerårsplan och budget. Processen med avtalsslu— tande, konstituering av samverkansnämnder samt utarbetande av planer torde kräva en tid av tre till fyra år från det att de grundläggande besluten fattas av riksdagen.
Under denna förberedelsetid kan det gamla avtals- och ersättningssys- temet fortsätta att fungera. Med hänsyn till behovet av samordning bör det nya systemet träda i kraft vid samma tidpunkt i olika regioner. Ikraftträ- dandet av de nya avtalen förutsätts ske vid ett kalenderårsskifte.
De nya sjukvårdsplanerna och på grundval av därav träffade riks- och regionsjukvårdsavtal kommer därvid att ersätta nu gällande regionsjukvårds- och utomlänsavtal.
Genomförandet av utredningens förslag blir således uppgifter för i första hand sjukvårdshuvudmännen. Med hänsyn till de särskilda förutsättningar som enligt förslaget kommer att gälla för Örebro läns landsting kan det dock enligt utredningens mening finnas skäl att göra en särskild undersökning beträffande de närmare konsekvenserna för detta landstings del av utred- ningens förslag m. m.
Bilaga 1 Projektorganisation m. m. för RIA
1 Bakgrund och direktiv
Regionsjukvårdsutredningen beslöt i april 1975 att starta ett projekt med uppgift att göra ”en mer ingående analys avseende bl. a. avgränsning av regionsjukvård mot länssjukvård samt 1980-talets förväntade förhållanden ifråga om vårdstruktur och läkartillgång”. Detta projekt skulle också ”uppmärksamma medicinsk och teknisk utveckling i övrigt och dess inverkan på hithörande frågor".
Enligt direktiven skulle totalt tjugo medicinska verksamhetsområden behandlas av projektet, varav åtta kirurgiska och tolv medicinska. Dessa anges i kapitel 1 i betänkandet. För varje område skulle en beskrivning av nuläget göras. Vidare skulle utvecklingstendenserna fram till 1985 beskrivas liksom aktuella och förväntade avgränsningsfrågor såväl mellan olika verksamhetsområden som mellan region- och länssjukvården. Socialstyrel- sens principprogram Hälso- och sjukvård inför 80-talet (Socialstyrelsen anser 1976:1)och den utveckling av länssjukvården som där beskrivs skulle utgöra ett av underlagen för projektet.
Särskild vikt skulle läggas vid kraven på samlade kunskaper och resurser för adekvat utredning, diagnostik och behandling. Vidare skulle beaktas behovet av tillräckligt patientunderlag för att kunna upprätthålla en tillfreds- ställande kvalitet inom sjukvården. I projektet kunde också utbildnings- kraven behandlas. I direktiven ingick inte att ta hänsyn till sjukvårdspoli- tiska, ekonomiska och avtalsmässiga förhållanden och inte heller att lämna organisatoriska förslag eller förslag om hur olika enheter skulle lokalise- ras.
Senare tillkom uppdraget att utreda även brännskadevård, verksamhets- områdena gynekologi och obstetrik, allmän och gynekologisk onkologi, ögonsjukdomar, öron-, näs- och halssjukdomar, foniatri och audiologi i enlighet med ovan angivna direktiv. Projektet kom därmed att omfatta 28 medicinska verksamhetsområden.
2. Organisation
I projektet, som antagit arbetsnamnet RIA (regionsjukvårdens innehåll och avgränsning), har medverkat en eller flera experter (totalt 86) för vartdera av ifrågavarande verksamhetsområden. Experterna framgår av försättsbladet till
184
respektive verksamhetsområdes rapport samt tabell 30.
Enligt bemyndigande av regionsjukvårdsutredningen har valet av exper- ter, se tabell 30(sid. 185),gjorts av RIA:s projektledning bl. a. efter förslag från vissa specialistföreningar samt ledamöter och experter i regionsjukvårdsut- redningen. Underhandskontakter har även tagits med Sveriges läkarförbund. Särskild vikt har lagts vid att experterna skulle komma från skilda delar av landet och representera såväl region- som länssjukvård. Inom flertalet expertgrupper ingår representant för respektive specialistförening.
Projektledningen har bestått av medicinalrådet Kurt Roos (projektledare) socialstyrelsen, överläkaren och ledamoten av socialstyrelsens vetenskapliga råd Sven Dahlgren (biträdande projektledare), Skövde, biträdande överlä- karen och socialstyrelsens föredragande i invärtesmedicin Olof Edhag (biträdande projektledare), Stockholm, byrådirektören Gunnar Holmberg (sekreterare och projektadministratör), socialstyrelsen, och byrådirektören Marianne Thorén (sekreterare), socialstyrelsen. Beredande organ för RIA till regionsjukvårdsutredningen har varit en arbetsgrupp inom utredningen under ledning av landstingsrådet Bertil Göransson. RIA:s arbete har avrapporterats fortlöpande.
3 Arbetssätt
Vid konstituerande sammanträden 1975-09-30—10-01 utvecklades och preci- serades direktiven i en arbetsplan.
Enligt arbetsplanen skulle respektive expertgrupp inledningsvis presentera en delrapport avseende regionsjukvårdens omfattning 1970—1975 samt dess innehåll vid tiden för utredningsarbetet. Vidare skulle rapporterna innehålla en beskrivning av föreliggande avgränsningsproblem, dels mellan det egna verksamhetsområdets läns- och regionsjukvård, dels mellan ifrågavarande verksamhetsområde och andra verksamhetsområden på regionnivå.
Slutligen uppdrogs åt expertgrupperna att beskriva det egna verksamhets- områdets förväntade innehåll och omfattning inom regionsjukvården år 1985. Härvid skulle uppmärksammas dels förväntad medicinsk och teknisk utveckling, dels det egna verksamhetsområdets avgränsning, såväl mot dess länssjukvård som mot andra verksamhetsområdens regionsjukvård.
Under arbetets gång har överläggningar hållits mellan expertgrupperna och projektledningen för att de olika avsnitten generellt skulle uppfylla de för utredningen givna direktiven. Flera expertgrupper har även haft diskussioner sinsemellan varvid speciellt avgränsnings- och samarbetsfrågor avhandlats. Vidare har inom flertalet grupper kontakt tagits med enskilda ämnesrepre- sentanter och med respektive specialistförening. Den sistnämnda kontakten har underlättats av att de olika föreningarna som ovan nämnts finns representerade i flertalet expertgrupper.
I syfte att bl. a. vidga underlaget för expertgruppernas slutliga ställnings- tagande till det egna verksamhetsområdets uppgifter inom regionsjukvården 1985 har projektledningen tagit initiativ till speciella överläggningar under våren 1976. En sådan överläggning behandlade onkologiska vårdfrågor 1985, varvid företrädare för allmän onkologi, professorerna Lars-Gunnar Larsson, Jerzy Einhorn och Martin Lindgren samt överläkaren i allmän kirurgi, särskilt
Medicinskt verksamhets- område
Medicin och onkologi Barnmedi ci n
Hudsjukdomar
Allmän internmedicin
Endokrinologi
Kardiologi
Infektionssjukdomar
Lungsjukdomar
Gastroenterologi
Medicinska njursjukdomar
Reumatologi
Yrkesmedicin
Neurologi
Allmän- och gynekologisk onkologi Tabell 30 Förteckning över RIA:s experter
Expert
Torsten Berg Ingrid Gamstorp Karl Henrik Gustavsson Astrid Thilén Lars Wranne
Nils Karltorp Hans Rorsman
Sven Olof Berlin Per Björntorp Harry Boström Leif Hallberg Jan Hällén Tore Leonhardt Björn Lindholm Karl Holger Sjöberg
John Fredrik Dymling Kerstin Hall
Stig Holmberg Lars Mogensen Jan Sievers
Jan Barr Sten Ivarsson Kurt Lantorp
Lars Andér Gunnar Dahlström Leif Rosenhall
Hans Reichard
Jarl Ahlmén Tore Lindholm
Erik Allander Frans-Erik Berglöf Britta Domeij-Nyberg Per-Olof Gedda Ragnhild Gullberg Frank Wollheim
Olov Axelsson Christer Hogstedt Lennart Sundell
Lars Henrik Blomberg Lars Lund Per-Olov Lundberg Carl-Einar Westerberg
Jerzy Einhorn Olle Kjellgren Lars-Gunnar Larsson Martin Lindgren Torsten Norin
Västerås Uppsala Umeå J ön köping Örebro Boden Lund
Göteborg Uppsala Göteborg Västerås Vänersborg Göteborg
Oskarshamn
Malmö Stockholm
Göteborg Stockholm Linköping Örebro Göteborg Jönköping
Sundsvall Uppsala Uppsala
Stockholm
Göteborg Lund
Huddinge Östersund Falun Örebro Stockholm Malmö
Örebro (__)rebro Orebro
Borås Huddinge Uppsala Uppsala
Stockholm Umeå Umeå Lund Gävle
Katrineholm
Medicinskt verksamhets- område
Kirurgi Allmän kirurgi
Barnkirurgi Handkirurgi Neurokirurgi
Ortopedisk kirurgi
Plastikkirurgi
Thoraxkirurgi
Urologisk kirurgi
Gynekologi och obstetrik
Ögonsjukdomar
Öron-, näs- och halssjukdomar inkl foniatri och audiologi
SOU 1978:70 Expert Sven Eric Bergentz Malmö Göran Gerdes Härnösand Dan Holmlund Umeå Kjell Kjellgren Norrköping Rolf Sundblad Stockholm Nils Olof Ericsson Stockholm Gunnar Grotte Uppsala Svante Edshage Göteborg Sune Johansson Uppsala Hugo Andersson Göteborg Lars Granholm Stockholm Sven Arne Ahlgren Skövde Anders Lidström Danderyd Erland Lysell Göteborg Karl-Erik Olsson Karlskrona Lars Hakelius Uppsala Hans Holmström Göteborg Carl Evert Jonssona Stockholm Björn Palmer Malmö Lennart Johansson Uppsala Perl Olsson Stockholm Lennart Andersson Stockholm Åke Fritjofsson Uppsala Nils Hultengren Danderyd Elof Johansson Uppsala Harald Johansson Stockholm Bo A Nilsson Uppsala Göran Rybo Skövde Kjell Dyster-Aas Malmö Bertil Linder Växjö Sven-Erik Nilsson Linköping Ursula Rexed Täby Björn Tengroth Stockholm Herman Diamant Umeå Björn Fritzell (foniatri) Huddinge Knut Flisberg Helsingborg Olle Hallén Göteborg Gunnar Lidén (audiologi) Göteborg Gunnar Nilsson Gävle
” Även brännskadevård.
onkologisk kirurgi, Karl Magnus Rudenstam deltog. En annan överläggning behandlade yrkes- och miljöfrågornas betydelse för regionsjukvårdens innehåll och utveckling 1985. Härvid deltog representanter för bl. a. yrkes- medicin, yrkesdermatologi, allergologi, lungmedicin, klinisk immunologi och klinisk fysiologi.
4 Underlag för utredningsarbetet
Expertgrupperna har successivt tillställts underlag för utredningsarbetet. För det inledande arbetet utsändes bl. a. socialdepartementets sjukvårdsdelega- tions promemoria av 1974-02-06 angående regionsjukvården och regionsjuk- vårdsutredningens promemoria av 1975-09-25 angående regionsjukvårdsbe- greppet. Projektledningen har bidragit med uppgifter om aktuell tillgång på vårdplatser och läkartjänster, uppgifter om väntelistor, uppgifter ur missbild- ningsregistret, diverse råd och anvisningar samt övriga publikationer av speciellt intresse.
Genom projektledningens försorg har expertgrupperna även erhållit omfattande patientrelaterad diagnosstatistik avseende verksamheten vid Akademiska sjukhuset, Lunds lasarett, Malmö allmänna sjukhus, Sahl- grenska sjukhuset och regionsjukhuset i Örebro för åren 1970—1974 samt beträffande den totala vårdens omfattning år 1974 även för Karolinska sjukhuset. Uppgifterna som redovisas i såväl antal vårdtillfällen som antal vårddagar bygger på utskrivningsbesked för varje enskild patient och fördelas på patienternas hemortslandsting. Då denna statistik delvis gav ett otillräck- ligt underlag för den aktuella utredningen har vissa expertgrupper genomfört egna kompletterande studier av bl. a. specialistremissernas innehåll och frekvens vid olika kliniker. Dessa studier har i flertalet fall visat mycket god överensstämmelse med patientstatistiken beträffande den totala vårdens omfattning.
Regionsjukvårdsutredningen har i samarbete med Landstingsförbundet redovisat utomlänsremissvårdens omfattning enligt såväl utomlänsavtalets specialistremissdel som regionsjukvårdsavtalen för åren 1973—1975 per medicinskt verksamhetsområde. Redovisningen baseras på sjukvårdshu- vudmännens uppgifter om antal debiterade vårddagar. Vid jämförelse mellan den patientstatistik, som utgör underlag för flertalet expertrapporter, och den statistik som regionsjukvårdsutredningen och Landstingsförbundet tagit fram har konstaterats att differensen mellan de båda underlagsmaterialen efter korrigering för vissa olikheter i redovisningssätten totalt sett är liten medan differensen inom enskilda specialiteter och beträffande enskilda huvudmän i vissa fall är större.
I vissa fall har expertgrupperna tagit kontakt med olika kliniker på regionsjukhus för att utröna öppenvårdsverksamhetens omfattning, frek- vens av konsultärenden etc.
En enkät har utsänts till samtliga kirurgiska kliniker inom Göteborgs-, Umeå- och Uppsala-regionerna angående frekvensen av viss högspeciali- serad vård. Resultaten av enkäten återfinns som bilaga till de kirurgiska rapporterna.
Som underlag för utvecklings- och framtidsperspektivet 1985 har bl. a. socialstyrelsens publikationer Hälso- och sjukvård inför 80-talet och Medi- cinsk service tillställts expertgrupperna. Vidare har demografiska uppgifter, vissa råd och anvisningar m. m. ställts till förfogande. Dessutom har till ledning för expertgrupperna utarbetats en dispositionsplan.
5 Vissa avtals- och nomenklaturfrågor
Expertrapporternas beskrivning av nuvarande förhållanden återspeglar nu gällande avtalssystem, varför detta kortfattat beskrivs i det följande.
Samverkan mellan skilda sjukvårdshuvudmän regleras i huvudsak genom olika regionsjukvårdsavtal och utomlänsavtalet. Regionsjukvårdsavtalen reglerar sådan vård som bedrivs vid endast vissa kliniker på landets regionsjukhus. Dessa avtal sluts mellan regionsjukhusdrivande huvudmän och övriga sjukvårdshuvudmän inom regionen och reglerar dispositionen av ett visst antal vårdplatser per medicinskt verksamhetsområde. Exempel på verksamhetsområden där sådana avtal slutits är neurokirurgi, thoraxkirurgi, plastikkirurgi, onkologi och neurologi.
Inom andra verksamhetsområden såsom allmän kirurgi, allmän intern- medicin, ortopedisk kirurgi etc., existerar inte sådana avtal. Vård utanför sjukvårdsområdets gränser regleras inom dessa verksamhetsområden av utomlänsavtalet. Även den vård som meddelas enligt utomlänsavtalet lämnas till övervägande delen av regionsjukvårdshuvudmän. I utomlänsav- talet uppdelas patienterna på akutpatienter, dvs. patienter som insjuknar eller skadas och tas om hand under tillfällig vistelse utanför eget sjukvårdsområde, och remisspatienter. Såväl remisspatienterna enligt utomlänsavtalet som regionavtalspatienterna vårdas utanför det egna sjukvårdsområdet i regel därför att de bedömts inte kunna få adekvat vård inom det egna sjukvårds- området eller för att de bedömts få en från medicinsk synpunkt bättre vård på annat håll.
En central fråga vid studier av regionsjukvårdens innehåll och avgränsning m. m. är vad som menas med begreppet regionsjukvård. Enligt hittillsva- rande praxis har benämningen regionsjukvård avsett sådan vård som regleras av regionsjukvårdsavtalen. Förutsättningarna för regionsjukvård har emel- lertid successivt ändrats genom bl. a. den medicinska utvecklingen.
I socialstyrelsens principprogram Hälso- och sjukvård inför 80-talet (Socialstyrelsen anser 197611) diskuteras tre vårdnivåer, nämligen primär- vård, länssjukvård och regionsjukvård. Beträffande regionsjukvårdens fram- tida uppgifter anförs följande.
Regionsjukvården ”ansvarar för det fåtal patienter, som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan melan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött. Hit räknas också sjukdomstillstånd som uppträder så sällan att erfarenhet av deras behandling ej erhålles på länsnivå. På regionnivån kan jämväl ansvar läggas för sådant kontroll- och utvecklings- arbete samt för utbildning som ovan angivits för länssjukvården. Härtill kommer forsknings- och utvecklingsarbete av mera grundläggande natur samt vissa grenar av medicinsk service.”
Med det synsätt som utvecklas i ovannämnda promemoria angående regionsjukvårdsbegreppet avses med regionsjukvård den mer högspecialise- rade vården i landet, och benämningen kommer således inte som förut varit fallet att begränsas till vissa medicinska verksamhetsområden utan gäller flertalet verksamhetsområden.
Vidare omfattar denna vård såväl patienter från regionsjukhusets eget sjukvårdsområde som från regionen eller landet i övrigt. Ovan redovisad
innebörd av begreppet regionsjukvård har legat till grund för direktiven till RIA-projektet. För sådan vård som av olika skäl bör koncentreras till ett fåtal regionsjukhus används i expertrapporterna genomgående begreppet flerre- gional vård.
1 expertgruppernas beskrivningar av nuläget förekommer i vissa fall emellertid att regionsjukvård definieras som den värd som ges enligt regionsjukvårdsavtal jämte specialistremissvård på regionsjukhus enligt utomlänsavtalet. Således saknas uppgifter om regionsjukvård för det egna upptagningsområdets invånare. Detta beror på att tillgänglig statistik m. m. inte i tillräcklig utsträckning belyser omfattningen av den totala regionsjuk- vården enligt ovan använda framtida definition av regionsjukvård. Beräk- ningarna i expertrapporterna av regionsjukvårdens omfattning utgår därför i allmänhet från ett antal icke regionsjukvårdsdrivande huvudmäns utnytt- jande av vård vid regionsjukhus inom respektive specialitet. Denna vård har därefter uppräknats till att avse hela landet.
6 Redovisning av utredningsmaterialet
För innehållet ide specialitetsvis utarbetade rapporterna svarar ifrågavarande expertgrupp.
Eftersom den onkologiska vården behandlas i flertalet expertrapporter gavs företrädare för onkologi möjlighet att följa och kommentera utredningsarbe- tet. Sedermera uppdrogs åt en expertgrupp representerande allmän och gynekologisk onkologi att utarbeta en promemoria avseende regionsjuk- vårdens innehåll och avgränsning inom onkologi.
RIA-rapporterna redovisas i Regionsjukvården Huvudbilaga 1 — Medicin och onkologi (SOU 1978:71) och Regionsjukvården Huvudbilaga 2 — Kirurgi (SOU 1978:72).
Linköpingsregionen
Betalningsprincip Gästlandsting ersät- ter sjukhusägaren så drift- och kapital- kostnader i öppen och sluten vård täcks till fullo
Beräkning av kapi- talkostnader Avskrivningar på sjukhusets anskaff- ningskostnader exkl. tomtkostnader avseende direkta och indirekta be- lopp. Befintliga fas- tigheter och utrust- ning när avtalet trä- der i kraft får an- skaffningskostna- derna omvandlade till ingångsvärden med reduktion från ibruktagande. Bygg- nation efter avtalets ikraftträdande på- förs under bygg- nadstiden räntor på nedlagt kapital en- ligt kommunför- bundens räntefot ökad med en halv procent. Räntor på ej avskrivna fastig- heter och utrust- ning beräknas vid
Lund—Malmö- regionen
Som i Linköping Som i Linköping, men räntan under byggnation ökad med mellan en halv och en procent
Örebroregionen
Som i Linköping Som i Linköping, men utan höjning av kommunförbun- den rekommende- rad ränta under byggnadstiden
Umeåregionen
Ersättning för dia- gnostik, vård, be- handling och pa- tienthotell Som i Linköping, men räntan under byggnadstiden ökad med en procent och avskrivningstiden för fastigheter är 20 år
Göteborgsregionen (KS)
Ersättning för själv- kostnader avseende diagnostik, vård och behandling
köping
Öppen vård och — medicinsk service enligt kostnadsstäl- Iemetoden. För slu- ten vård används nuvärdesprincipen. Där är kapitalkost- naderna fastställda till 61 kr per vård- dag för år 1970, var- av hälften indexre- gleras enligt bygg- nadsstyrelsens byggnadskostnads- index med år 1970 som utgångspunkt. Tomtkostnader de- biteras
Stockholmsregionen
I princip som i Lin-
Uppsalaregionen
Av totala bygg- nads- och utrust- ningskostnaderna har 30 procent fast- ställts avse region- sjukvården. Den delen förskotteras av Uppsala läns landsting, som får full ersättning av samverkande sjuk- vårdshuvudmän i förhållande till års- vis antal utnyttjade vårddagar. Verkliga räntekostnader er- sätts och för icke upplånade medel tillämpas kommun- förbundens ränte- fot. De förskotte- rade medlen amor- teras för byggnader på 20 år och för ut- rustning på 10 år
varje årsskifte. Av- skrivningstiden är 30 år för fastigheter och 10 år för utrust- ning Beräkning av drift- kostnader Kostnadsställeredo- visning tillämpas per klinik/motsva- rande
Ersättning för sluten vård Vårddagsersättning- en är driftkostnad jämte kapitalkost- nad varvid fråndra- ges debiterad vård- avgift, ev. statsbi- drag och intäkter i övrigt. In- och ut- skrivningsdagar räknas vardera som en vårddag Ersättning för öppen värd
Driftkostnad jämte kapitalkostnad från- draget ersättning från patient och för- säkringskassa
Som i Linköping Som i Linköping Som i Linköping Som i Linköping Som i Linköping Som i Linköping Som i Linköping Som i Linköping Som i Linköping. Samma bestämmel— ser för medicinsk service Som i Linköping Som i Linköping
Som i Örebroregio- nen
Särskilt belopp beta- las per vårddag (f.n. 620 kr.) pga. att användbart re- dovisningssystem avvaktas Särskilt belopp beta- las per besök även om ersättning från patient eller försäk- ringskassa ej utgår (f.n. enligt utom— länsavtalet utom dialys). Även detta övergångsvis
Som i Linköping Som i Linköping, men kapitalkostnad ingår ej och drift- kostnaden per vård- dag minskas med 10 % Som i Linköping.
10 % av driftkost-
naden frånräknas
Linköpingsregionen
Betalning
Per månad betalas enligt sjukhusäga- rens budget. Slutav- räkning sker efter årets slut
Om regionplatserna ej utnyttjas
Ej utnyttjat vård- dagsantal, som an- nan ej heller utnytt- jat, debiteras resp. gästlandsting med drift- och kapital- kostnader beräk- nade efter 82 % ut- nyttjandegrad
Ny-, till- eller om- byggnad
Avskrives i likhet med ny utrustning som övriga kapital- kostnader
Kapitalkostnader efter avtalsslut Förhandlingar upp- tas om kostnads- täckning av ej av- skrivna belopp
Lu nd—Mal mö- regionen
Per månad betalas i efterskott ersätt- ning motsvarande den året innan. Slutavräkning sker efter årets slut
Som i Linköping Som i Linköping Som i Linköping
Örebroregionen
Som i Lund—Malmö
Ej utnyttjade vård- platser får sjukhus- ägaren ianspråkta för andra patienter
Som i Linköping Som i Linköping
Umeåregionen
Som i Linköping, men betalning i efterskott Som i Linköping, men med 85 % i utnyttjandegrad för beräkning av ersätt- ning Som i Linköping Som i Linköping
Göteborgsregionen
Som i Linköping
Ligger i avtalet (nu- värdesprincipen)
Som i Linköping
Stockholmsregionen (KS)
Som i Linköping Som i Linköping
Uppsalaregionen
Som i Linköping, men beloppen be- stäms l regionsjuk-
vårdsnämnden
Som i Linköping Som i Linköping Som i Linköping
Avtalstid
30 år från 1963-01- 01. Förhandlingar om fortsättning upptas fem år innan avtalet går ut
Regionsjukvårds- nämnden
Skall finnas och be- stå av två represen- tanter med supple- anter per huvud- man. De utses på samma sätt som le- damöter i förvalt- ningsutskott. Nämnden är kon- sultativ och tar ställning till ny-, till- och ombyggna- der, budgeter, vård- avgifter och avtals- ändringar. Gäst- landsting får ta del av regionsjukhusets redovisning
Som i Linköping, men från 1962-07-
01
Som i Linköping
Som i Linköping, men från 1964-01-
01
Som i Linköping
Som i Örebro
Som i Linköping
Från 1971-01—01— 1973-01-01. För- längt därefter per är senast t. o. rn. 1978
Som i Linköping. Uppgifterna fullgö- res av Västsvenska planeringsnämnden. Ledamöternas antal varierar med sjuk- hushuvudman
Som i Linköping, men tiden är 1972- 04-01—1994-01-01. Upphör för lands- ting då det utgår ur Örebroregionen Som i Linköping förutom samman- sättningen; två för staten, en för varde- ra Gotlands kom- mun, regionsjuk- vårdsnämnden i Örebro samt Stock- holms län lands- ting. Antalet sup- pleanter är lika stort 30 år 1963-07-01. Förlängs 10 år om ej uppsägning sker 3 år innan avtalet går ut Som i Linköping förutom samman- sättningen; två för staten, en för vart- dera ingående landsting jämte suppleanter
Allmänna bestämmelser
& 1 Detta avtal är bindande endast i förhållande mellan sjukvårdshuvudmän — nedan kallade huvudmän — sedan dessa genom särskilda beslut godkänt avtalet.
& 2 Huvudmännens skyldighet att ombesörja vård regleras i sjukvårdslagen och påverkas inte av detta avtal. Genom avtalet åtar sig dock huvudmännen att meddela viss öppen vård (5 12 punkt 2).
Vård som meddelas enligt mellan berörda huvudmän träffat regionsjuk- vårdsavtal eller annan överenskommelse berörs ej av avtalet.
& 3 Detta avtal reglerar ersättningen huvudmännen emellan för vård m. m. som jämlikt efterföljande bestämmelser av huvudman lämnas patient bosatt inom annan huvudmans sjukvårdsområde.
& 4 På framställning av huvudman äger landstingsförbundets styrelse besluta, att avtalet skall tillämpas beträffande vårdresurser, som huvud- mannen enligt särskild överenskommelse disponerar på främmande sjukhus, dock icke på Karolinska sjukhuset.
& 5 Med hemlandsting avses i detta avtal den huvudman inom vars sjukvårdsområde patienten är bosatt.
Med vårdlandsting avses i detta avtal den huvudman inom vars sjukvårds- område patienten vårdas.
Med utomlänspatient avses person som bereds vård inom annat än bosättningsortens sjukvårdsområde.
Bosättningen bedöms med ledning av folkbokföringsförordningens regler om rätt kyrkobokförings- och mantalsskrivningsort. Avgörande är patientens faktiska bosättning vid tidpunkten för intagningen på vederbörande sjuk- hus.
& 6 Hemlandsting är ersättningsskyldigt för vård m.m. som meddelats utomlänspatient i enlighet med bestämmelserna i detta avtal.
& 7 Frågor rörande tillämpning och tolkning av detta avtal avgörs av landstingsförbundets styrelse.
Kommentar Enligt särskild överenskommelse avgörs tvist om rätt hemlandsting av landstingsförbundets styrelse jämväl vid vård enligt regionsjukvårds- avtal, vid Karolinska sjukhuset samt Akademiska sjukhuset.
Tillämpningsområde
& 8 Avtalet gäller på sätt nedan anges i fråga om utomlänspatient dels sluten sjukvård enligt & ll, dels öppen sjukvård enligt 5 12, dels tekniskt hjälpmedel enligt 5 12 A, dels överflyttningsresa, permissionsresa samt ambulanstranspon enligt
513.
5 9 Avtalet gäller dock inte följande patientkategorier'. ] de, som fullgör värnpliktstjänstgöring (även vapenfri tjänst samt inom civilförsvaret inskrivna värnpliktiga) eller efter utryckning från sådan tjänstgöring inom ett år från utryckningsdagen åtnjuter fortsatt vård för under tjänstgöringstiden ådragen sjukdom eller skada, 2 vid försvarsväsendet genom kontrakt för viss tid anställt manskap, 3 häktade och anhållna samt på statens kriminalvårdsanstalter intagna, dömda personer, 4 elever vid statens ungdomsvårdsskolor,
på statliga och erkända vårdanstalter för alkoholmissbrukare intagna personer, samt 6 utlänningar, omhändertagna av staten på anstalter, läger el. dyl. til
5 10 Avtalet gäller inte vård på sjukhem för långvarigt kroppssjuka, vare sig hemmet är fristående eller anslutet till lasarett, sjukstuga eller läkarstation. Det gäller inte heller vård på sjukhem (avdelning) för lättskötta psykiskt sjuka eller konvalescenter. Ifrågakommer för patient, som enligt avtalet vårdas på sjukhus, behov av vård som ovan sagts, bör hemlandstinget underrättas om vårdbehovet. Dylik vård beredes efter i förväg träffad överenskommelse mellan berörda huvudmän.
Avtalet äger inte tillämpning på akutvård vid öppen mottagning samt ej heller på sjukvårdande behandling. Avtalet avser inte heller undersökning, vars syfte endast är att tjäna till utgångspunkt för bestämning av rätt till ersättning på grund av lag, försäkringsavtal el. dyl.
Sluten sjukhusvård
& 11 Avtalet gäller sluten sjukvård på av huvudman drivna lasarett, sjukstugor och läkarstationer med sluten vård (observationsplatser) enligt följande: 1 Akutvård — meddelad utomlänspatient a) som under vistelse inom vårdlandstinget drabbats av sjukdom eller skada och på grund därav blivit i behov av omedelbar vård, eller
b) som i undantagsfall ändock att sjukdomen eller skadan inte uppkommit under vistelsen inom vårdlandstinget intagits emedan hans tillstånd enligt intyg av intagande läkare påkallat omedelbar undersökning och/eller vård och hänvisning till hemlandstingets sjukhus därför inte kunnat ske.
Kommentar Här avses akuta sjukdomar och skador. Vårdbehovet skall ha uppkommit under patientens vistelse inom vårdlandstinget. Möjlig- heten att under avtalet hänföra jämväl sådana patienter, som utan att fylla dessa krav likväl intagits på främmande sjukhus, emedan de enligt särskilt läkarintyg befunnit sig i sådant tillstånd att de måste beredas omedelbar vård, är sålunda avsedd allenast för rena undan- tagsfall, t. ex. allvarligt trafikolycksfall som förs direkt till sjukhus inom angränsande sjukvårdsområde. Avtalet är alltså i princip icke tillämpligt på sådana patienter, som blivit i behov av vården under vistelse inom hemlandstingets område eller inom annat främmande sjukvårdsområde än det, där vården meddelats. För patient som beger sig till ett främmande sjukhus för att i första hand söka öppen vård (poliklinikvård) kan således punkt 1 b) ovan endast i undantagsfall tillämpas, nämligen då patienten konstateras vara i oundgängligt behov av omedelbar intagning på sjukhuset och av medicinska skäl ej kan hänvisas till hemortssjukhus.
Vård vid förlossning och abort vid förtidsbörd dvs. när förlossningen äger rum mer än 21 dagar före beräknad tidpunkt samt vid förlossning och abort om särskilda skäl föreligger och hemlandstinget utfärdar betalningsförbindelse.
Kommentar Grunder för bedömning av om särskilda skäl föreligger se meddelande nr 1 till 1978 års utomlänsavtal.
Remissvård enligt specialistvårdsremiss utfärdad enligt bestämmelserna i 5 14. Icke akut vård för studerande m.fl. efter överenskommelse i varje särskilt fall (se utskottets meddelande nr 1/1975).
Öppen sjukvård
& 12 Avtalet gäller öppen sjukvård enligt följande: 1 Remissvård enligt specialistvårdsremiss utfärdad enligt bestämmelserna i 5 14. Icke akut vård för studerande vid utbildningsanstalter liksom för personer som under längre tid för arbetsuppdrag vistas utanför hemlandstinget samt i den mån förefintlig mottagningskapacitet så medger, även för andra ersoner som vistas utanför sitt hemlandsting.
Kommentar Vid vård enligt punkt 2) avses företrädesvis studerande vid universi-
tet, högskolor, yrkesskolor m.m. och personer på arbetsuppdrag utanför hemlandstinget. Möjligheter till vård bör jämväl beredas personer som - av annan anledning än studier och arbetsuppdrag — vistas utanför hemlandstinget. För dessa bör dock gälla, förutom att tillräcklig mottagningskapacitet förefinns, att de inte kan uppsöka läkare i hemorten utan betydande olägenhet. Därvid bör särskild hänsyn tas till personer med kroniska åkommor, som kräver regel- bunden kontroll.
3 Vård vid abort då sociala eller humanitära skäl prövas föreligga och hemlandstinget i anledning härav utfärdar betalningsförbindelse.
Tekniska hjälpmedel
& lZA Avtalet gäller ordination inklusive utlämning av tekniskt hjälpmedel enligt av landstingsförbundet rekommenderade normer.
Ordination av tekniskt hjälpmedel till utomlänspatient skall vid remiss- vård enligt 5 11.3 och 12.1 ske i samråd med patientens hemlandsting om kostnaden beräknas överstiga 5 000 kr.
Vid vård i annat fall än som avses i föregående stycke skall samråd med patients hemlandsting ske före ordination. Föreligger omedelbart behov av tekniskt hjälpmedel för utomlänspatient i sådant fall får dock ordination ske utan föregående samråd. Detta gäller dock endast hjälpmedel för att tillgodose patients behov i en akut situation.
Anmärkning Enligt hjälpmedelsförteckningen bör hjälpmedel som fordrar någon form av installation samt hjälpmedel upptaget på B-Iistan endast ordineras av patientens hemlandsting.
Över/lyttningsresor, permissionsresor och ambulanstransporter
& 13 Avtalet gäller 1 överflyttning av patient i sluten vård från ett sjukhus till ett annat förutsatt att ersättning för den slutna vården regleras enligt detta avtal vid minst ett av de berörda sjukhusen, 2 annan ambulans- eller bårbiltransport som sker i samband med sjukvård och som gäller patient bosatt inom annat sjukvårdsområde än det där transporten påbörjas, 3 permissionsresa till hemmet för utomlänspatient intagen för vård efter specialistremiss enligt 6 11.3 förutsatt att hemresan är motiverad med hänsyn till såväl sociala som medicinska skäl; avtalet gäller dock endast en hemresa per 90 dagar om icke särskilda skäl föreligger eller patienten är intagen på avdelning med 5-dagarsvård.
Anmärkning Vårdgivande landsting ombesörjer transport såvida landstinget ej träffar överenskommelse om annat.
Tillämpningsanvisningar till punkterna 1, 2 och 3 finns i medde- lande nr 1 till 1978 års utomlänsavtal.
Remissbestämmelser för specialistvård
514 ] Remissrätt till annan huvudmans sjukhus enligt & 1] punkt 3 och 5 12 punkt 1 avseende dels vård inom regionspecialitet, som ej är utbyggd inom den egna regionen, dels vård inom annan specialitet än regionspecialitet, tillkommer a) överläkare vid lasarett eller centraldispensärläkare (vid centraldispen- sär). b) biträdande överläkare vid Iasarett, vilken enligt å remissen särskilt antecknad försäkran samrått därom med egen överläkare, c) chef för specialisttandpoliklinik för oralkirurgisk eller ortodontisk vård.
Kommentar Med överläkare vid lasarett (enligt 1 a) avses överläkare såväl i sluten som öppen vård vid lasarett.
Överläkare vid inom det egna regionsjukhuset utbyggd regionspecialitet äger på patientens hemlandstings bekostnad remittera patient för specia- listvård till klinik vid annat regionsjukhus. Specialistvårdsremiss som i första hand avser sluten vård gäller även i samband därmed meddelad öppen vård. Specialistvårdsremiss får inte i efterhand utfärdas för patient som redan tagits in för vård på främmande sjukhus. Specialistvårdsremiss utgör betalningsförbindelse för hemlandstinget och upphör att gälla ett år efter dess utfärdande, såvida vården inte dessför- innan påbörjats, i vilket fall remissen i sluten vård gäller t. o. m. utskrivningsdagen.
För återintagning respektive återbesök för samma sjukdom gäller remissen ävenledes för vård intill ett år efter senaste utskrivning respektive besök.
Om remitterad patient som kallas för intagning respektive besök avflyttar till annat sjukvårdsområde gäller remissen intill dess sjukhuset erhållit kännedom om den ändrade bosättningen.
Huvudman äger återkalla utfärdad specialistvårdsremiss. Specialistvårdsremiss skall utfärdas på av landstingsförbundet fastställd blankett. Specialistvårdsremiss utfärdas i fyra exemplar. Ex 1—2 sänds till specia- listsjukhuset, ex 3 till den remitterande läkarens huvudman, ex 4 behålles.
Kommentar Med hänsyn till de ekonomiska konsekvenserna av specialistvårdsre- missen skall den remitterande läkaren förvissa sig om att den huvudman, hos vilken läkaren är anställd, är rätt hemlandsting för patienten. I tveksamma fall bör läkaren samråda med vederbörande sjukhuskontor.
Ersättning för vårdkostnader
5 15 Grunder för beräkning av ersättning vid vård av utomlänspatient enligt detta avtal:
Med sluten vård avses sjukvård på Vårdplats där övervakning av patienten är erforderlig samt där vården av patienten icke planerats vara mindre än ca 8 timmar i följd. Såsom öppen sjukvård anses vård i annat än sluten vård. A För sluten vård enligt & 11
a)
b)
d)
på regionspecialitetsavdelning — såväl remiss- som akutfall — dager- sättning bestämd för regionsjukhuset enligt reglerna i gällande regionsjukvårdsavtal och för övriga sjukhus enligt självkostnadsprin- cipen,
avseende dialysbehandling utgår dels dagersättning, dels ersättning för varje behandling allt enligt självkostnadsprincipen. Beräkningsgrun- derna härför skall anmälas till landstingsförbu ndet, avseende njurtransplantation utgår såväl genomsnittlig operations- kostnad som dagersättning bestämd enligt självkostnadsprincipen. För vård av donator utgår dagersättning enligt e) akutvård nedan.
Huvudman må debitera transportkostnaden för från andra orter levererade njurar antingen med den verkliga kostnaden härför eller som genomsnittligt beräknad kostnad, vilken inkluderas i operations- kostnaden, vid lasarett för psykiatrisk vård bestäms dagersättningen till genom- snittlig vårddagkostnad vid respektive klinik/avdelning beräknad enligt kostnadsställeprincipen eller där sådan kostnad per klinik ej beräknas genomsnittlig vårddagkostnad för hela sjukhuset; detta gäller såväl remiss- som akutvård.
Den huvudman som fördelar kostnaderna längre än till kliniknivå har rätt att debitera självkostnaden för vården i enlighet härmed. Sådana självkostnadsberäkningar skall godkännas av landstingsför- bundet;
Vid beräkning av dagersättning medtas centrala administrations- kostnader, utbildningskostnader, pensionskostnader och kapital- tjänstkostnader dock med viss justering. Avdrag sker således med bokförda kostnader för nämnda kostnadsslag, vilket i första hand torde gälla pensionskostnader enligt pensionsreglemente och kapitaltjänst- kostnader för avskrivning och ränta. Tillägg görs därefter till beräknad vårddagkostnad enligt vad som framgår av till avtalet hörande bilaga 1; vård annorledes än ovan sägs för akutfall, förlossningsfall, abortfall och vårdfall enligt ål] punkt4 925 kronor per vårddag samt för remissfall 995 kronor. Dessa belopp gäller preliminärt under vårdåret. Definitiv vårddagersättning fastställs senast två månader efter vård- årets utgång på sätt som anges i bilaga nr 2 till avtalet.
Ersättning enligt a—e utgår för såväl in- som utskrivningsdag. Utomlänspatient på allmän sal skall erlägga den patientavgift, som bestäms av hemlandstinget. Beträffande sådan medellös patient, för vilken ersättning av statsmedel kan påräknas enligt gällande social- hjälpslag anmanas dock vederbörande kommun att erlägga ersättning
jämlikt vårdtaxan enligt socialhjälps- och barnavårdslagarna. Hemlandstinget debiteras ersättning enligt ovan med avdrag för patientavgiften eller ersättning enligt vårdtaxan.
B För öppen vård enligt & 12
punkt 1 och 3 utgör ersättningen 180 kr för varje besök som ersätts av försäkringskassan.
För behandling enligt 5 12 punkt 1 som med hänsyn till sin specialise- ring kräver omfattande insatser vad gäller teknik (apparater m.m.), läkemedel eller förbrukningsmaterial kan om kostnaden per besök — exklusive personalkostnad — är mer än tio gånger högre än i föregående stycke angiven ersättning särskild behandlingsersättning fastställas. Huvudman som önskar särskild ersättning för sådan behandling skall året före vårdåret anmäla detta till landstingsförbundet varvid grunder för kostnadsberäkningen skall anges.
punkt 2 utgår ingen ersättning utöver patientavgift och försäkringser- sättning, dock utgår vid kontinuerlig halvöppen vård under mer än 3 dagar per vecka dagersättning om 180 kr.
Vid dialysbehandling i öppen vård debiteras alltid behandlingsersätt- ning enligt självkostnadsprincipen. AB För utlämning av tekniskt hjälpmedel enligt & 12 A utgör ersättningen belopp motsvarande kostnaden för inköp och eventuell individuell anpassnng av hjälpmedel, fraktkostnad och annan kostnad som direkt kan hänföras till hjälpmedel. I ersättningen inräknas ej kostnadspost som ingår i vårdkostnad enligt A och B.
Om den sammanlagda kostnaden för hjälpmedel till utomlänspatient vid ett vårdtillfälle understiger 50 kronor föreligger ej rätt till ersättning från patientens hemlandsting. C Vid sjuktransport och överflyttningstransport enligt & 13 med ambulans som ingår i vårdlandstingets ambulansorganisation och för vilken land- stinget har det ekonomiska ansvaret utgör ersättningen 5:00 kronor per kilometer. Är transportsträckan inklusive tomkörning kortare än 20 kilometer och utgår ej ersättning för väntetid skall ersättningen för ambulanstransporten ändå beräknas efter 20 kilometer. Väntetid för bemannad ambulans ersätts med 25 kronor per påbörjad fjärdedels timme dock med undantag för de första 15 minuterna.
Vid sjuktransport med annan ambulans än sådan som avses i föregå- ende stycke eller bårbil utgår ersättning efter faktisk kostnad. Detsamma gäller överflyttningsresa och permissionsresa i annat fall än som sägs i första stycket.
Se vidare meddelande till 1978 års utomlänsavtal.
D Särskild ersättning utgår för blödarsjuk patient som erhållit AHF- preparat.
Reglering av ersättningen
5 16 För vård som meddelas enligt detta avtal skall ersättningen beräknas i enlighet med å15. Reglering av ersättningen sker genom ett centralt
avräkningssystem utom vad gäller ersättning enligt & 15 AB tekniska hjälpmedel.
Ersättningen regleras under vårdåret med en tolftedel a conto per månad av ett beräknat avräkningsunderlag. Underlaget utgörs av ett nettobelopp för reSpektive huvudman som beräknas på grundval av uppgifter om erhållen och utgiven ersättning enligt avtalet för året två år före vårdåret. De sålunda beräknade nettobeloppen justeras med hänsyn till förväntade löne- och prisförändringar mellan uppgiftsåret och vårdåret. Uppgifter om preliminärt avräkningsunderlag skall delges huvudmännen i maj månad året före vårdåret.
Huvudmän med nettounderskott betalar den 25:e i varje månad under vårdåret in beloppen enligt avräkningsunderlaget till den centrala clearings- funktion som sedan så snart möjligt fördelar inbetalade belopp till huvudmän med nettoöverskott.
I enlighet med särskilda anvisningar upprättar Vårdgivande enheter statistik över meddelad vård åt utomlänspatienter. Vederbörande central- kansli samlar och sammanställer statistiken för hela sjukvårdsområdet varefter den sänds till landstingsförbundet.
De ersättningar som grundas på självkostnadspris skall beräknas enligt bokslut. Om bokslut för klinik inte föreligger i tid före slutlig avräkning skall ersättningen grundas på senast tillgängliga bokslut men med en uppräkning som sker enligt procentsats som fastställs av landstingsförbundets styrelse.
Statistik över meddelad vård enligt avtalet skall föreligga senast i maj månad året efter vårdåret. Därefter verkställer landstingsförbundet slutlig avräkning. Slutregleringen skall genomföras före halvårsskiftet.
Blanketter
& 17 Erforderliga blanketter för tillämpning av detta avtal fastställs av landstingsförbundet.
Giltighetstid
& 18 Detta avtal gäller fr.o.m. den 1 januari t.o.m. den 31 december 1978.
Bilaga nr 1 till 1978 års utomlänsavtal
Beräkningsgrunderför vissa kostnader vid debitering enligt 55" ]5 A d) Centrala administrationskostnader
Centrala administrationskostnader fördelas i form av ett procentuellt tillägg till respektive inrättnings bruttodriftkostnader i övrigt. Procentsatsen beräk- nas individuellt för varje huvudman såsom förhållandet mellan nettokost- naderna för central administration och bruttokostnaderna för driften (exkl.
central administration och finansförvaltning eller motsvarande). Alternativt kan tillämpas en enhetlig procentsats med 2 % av bruttodriftkostnaderna exkl. kapitaltjänstkostnader vid respektive inrättning. Centrala administra- tionskostnader definieras närmare i tillämpningsanvisningarna.
Utbildningskosmader
Utbildningskostnaderna beräknas i likhet med centrala administrationskost- nader som ett procentuellt tillägg till respektive inrättnings bruttodriftkost- nader i övrigt. Procentsatsen beräknas individuellt för varje huvudman såsom förhållandet mellan nettokostnaderna för utbildning avseende hälso- och sjukvård och bruttodriftkostnaderna avseende hälso- och sjukvård. Utbildningskostnaderna definieras närmare i tillämpningsanvisningarna. Vad här angivits gäller som ett provisorium med hänsyn till att vårdyr- kesutbildningen och dess finansiering ännu inte funnit sina definitiva former. Det förutsättes att utbildningskostnadernas inräknande i vårddagkostna- derna blir föremål för nya överväganden när bättre överblick vunnits.
K apitalt/änstkostnader
Kapitaltjänstkostnaderna beräknas enligt utredning av självkostnadsbe- greppet vid sjukvårdsredovisning som schablonbelopp per vårddag.
Beloppen grundas på år 1968 beräknade byggkostnader per Vårdplats. Schablonbeloppen indexregleras med ledning av byggkostnadsindex per den 1 juli för respektive år. lndexregleringen omfattar hälften av de angivna schablonbeloppen. Be10ppen avser kapitaltjänstkostnader för remissjukvård, annan lasarettssjukvård, vård av långvarigt sjuka och psykiatrisk vård. Beträffande den sistnämnda värden har viss uppräkning av beloppen skett med hänsyn till de förbättringsinvesteringar som vidtagits sedan den psykiatriska vården övertogs.
Ersättningsbeloppen för kapitaltjänstkostnader per vårddag utgör för
1968 1978 ] Remissjukvårda 58 kr 100 kr 2 Annan lasarettsjukvård” (även psykiatrisk klinik vid somatiskt lasarett, se dock nedan punkt 4) 46 kr 80 kr 3 Vård av långvarigt sjuka 24 kr 41 kr 4 Vård vid kliniker uppförda med statsbidrag enligt mentalvårdsavtalet a) klinik för psykiskt sjuka barn eller psykiskt abnorma (s. k. psykopater) 46 kr 80 kr b) övriga kliniker 24 kr 41 kr 5 Vård vid övertagna lasarett för psykiatrisk vård a) klinik för psykiskt sjuka barn eller psykiskt abnorma (s. k. psykopater) 24 kr 41 kr b) övriga kliniker 12 kr 32 kr
"Under 1 och 2 angivna belopp ingår schablonbeloppen enligt 5 15 Ae). De är ej tillämpliga vid debitering enligt & 15 A (1).
Huvudorganisationerna meddelar om ändringar av rekommenderade belopp erfordras inför slutlig debitering.
Bilaga nr 2 till 1978 års utomlänsavtal
Beräkning av vårddagersättning år 1978/ör akutvård och remissvård enligt 59 15 Ae Vårddagersättningarna enligt 815 Ae har preliminärt beräknats till för akutvård 925 kr. och för remissvård 995 kr., vid barnmedicinska kliniken vid Östra sjukhuset i Göteborg dock 1 600 kr. Efter utgången av år 1978 skall definitiv uppräkning ske i enlighet med faktisk utveckling. Uppräkningen sker i enlighet med uppgifter i landstingsförbundets cirkulär vad gäller löneutveckling, arbetsgivaravgifter och pensionskostnader samt enligt meddelanden från statistiska centralbyrån vad gäller konsumentprisindex och byggnadskostnadsindex.
Vid den definitiva uppräkningen skall gälla att vårdersättningarna består av följande kostnadsposter vilka för år 1978 beräknats öka med här angivna procenttal (arbetsgivaravgifter anges i procent av avlöningar):
Kostnadspost Kostnadsandel kr Akut— Remiss- Barnmed Uppräkning vård vård Göteborg 1978, % Avlöningar 462 498 800 9 Arbetsgivaravgifter 208 224 360 45 Kapitaltjänstkostn. 80 100 100 5 Ovriga kostnader 175 173 340 10 925 995 1 600
Om det vid definitiv uppräkning av Vårddagersättningarna visar sig att avvikelsen i förhållande till de preliminära beloppen inte uppgår till — efter avrundning — 10 kr. fastställs de preliminära beloppen. Landstingsförbundet meddelar om ändring av preliminära vårdersättningar erfordras inför slutlig avräkning enligt & 16.
Bilaga 4 Strukturmodell för medicinsk service
_R_egio_nsjukhus Länssjukhus Länsdelssiukhus __ P—' .. ., _— Klinisk farmakologi r|_marv__ard_
Specialkoagula- tionslaboratorium : Lokal verksamh_et : 4 —————————— Rutinlaboratorium,|
/// Blodgruppsserologi rovta nin etc . Blodgruppsserologi // ,' Ip 9 9 _,
/ / /
Klinisk immunologi
Xx Klin bakteriologi
Klinisk bakteriologi "' ,; Sjukhushygien // ___________ Sjukhushygien /;' /
Klinisk Virologi
Klinisk patologi _Lolål—verksanThEt_l (obduktion och
' Lokal verksamhet (provtagning)
Klinisk cytologi ' provtagning) _ _ _ | ______ __ _ _l l— ————— .— _ _ '=' K||n|sk genet|k ___ Provtagning |__—__| Provtagning | L Rådgivning : : Rådgivning _:
Klinisk fysiologi Klinisk
Niini Klinisk fysiologi |__: Lokal verksamhet : _»' __________.i neurofysiologi
l_._ _________ .. .......... .
'Isotoplaboratoriu m l— —— — %lsotoplaboratorium: |
i.. __________ L. ___________
Röntgendiagnostik ———— Röntgendiagnostik Röntgendiagnostik . I ____________ |
Medicinsk teknik -————-- Medicinsk teknik ] Lokal verksamhet-|| F*_""_"'_"'"| | ——————————— |
Sjukhusfysik |__—_l Sjukhusfysuk |l——: Lokal verksamhet 1'
I ____________ J ___________
Bilaga 5 Exempel på riksavtal för region- sjukvård och annan utomlänsvård
äl
Detta avtal reglerar samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen vad gäller hälso- och sjukvård samt annan sådan medicinsk verksamhet, som anges i avtalet.
vt. N
Definitioner
1. Med hemlandsting avses den huvudman inom vars sjukvårdsområde patient är bosatt. Bosättningen bedömes med ledning av folkbokföringsför- ordningens regler om rätt kyrkobokförings- och mantalsskrivningsort. Avgörande är patientens faktiska bosättning vid den tidpunkt, då patienten inskrives eller på annat sätt mottages för vård.
2. Med utomlänspatient avses person, som beredes vård inom annat än bosättningsortens sjukvårdsområde.
3. Med vårdlandsting avses den huvudman inom vars sjukvårdsområde utomlänspatient vårdas. Den sjukvårdsinrättning, vid vilken utomlänspa- tienten beredes vård, benämnesfrämmande sjukvårdsinrättning.
4. Utomlänsvård är en allmän beteckning för vård av utomlänspatient vid främmande sjukvårdsinrättning.
Regionsjukvård är sådan medicinsk verksamhet, som enligt överenskom- melse mellan berörda huvudmän skall bedrivas för sjukvårdsregions eller flera sjukvårdsregioners gemensamma behov.
5. Med sluten vård avses i detta avtal sjukvård inom sjukvårdsinrättning där vården av patienten icke planerats att vara mindre än åtta timmar i följd. Såsom öppen vård betecknas annan sjukvård.
53 1. Samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen inom en sjukvårdsregion skall regleras genom särskilt regionsjukvårdsavtal.
För sådan samverkan skall finnas ett för parterna gemensamt samråds- organ benämnt regional samverkansnämnd.
2. I regionsjukvårdsavtal skall anges att riksavtalet för regionsjukvård och annan utomlänsvård är tillämpligt mellan parterna. Bestämmelse i region- sjukvårdsavtal som begränsar riksavtalets giltighet får ej göras gällande.
210
3. Den regionala samverkansnämnden, vars uppgifter är uteslutande rådgi- vande, skall ombesörja samplanering av hälso- och sjukvård samt annan medicinsk verksamhet. Nämnden skall även i övrigt bereda de frågor om samverkan mellan sjukvårdsregionens huvudmän som följer av detta avtal, av regionsjukvårdsavtal och av andra mellan dessa huvudmän träffade överenskommelser, allt i den mån samordningsuppgifter ej anförtrotts annat organ. Nämnden skall vidare bereda frågor rörande beräkning och reglering av ersättningar mellan berörda huvudmän för utbytta tjänster. Nämnden skall även bereda frågor rörande sjukvårdsregionens samverkan med huvudmän utanför sjukvårdsregionen. Nämnden skall i övrigt bereda frågor rörande hälso— och sjukvård ävensom annan medicinsk verksamhet som part anser vara av gemensamt intresse för sjukvårdsregionens huvudmän. Regionsjukvårdsavtal skall innehålla de bestämmelser som i övrigt erfordras beträffande den regionala samverkansnämnden.
4. Frågor rörande tolkning och tillämpning av regionsjukvårdsavtal skall underställas samverkansnämnden. Kan parterna inom nämnden icke enas skall frågan avgöras av landstingsförbundets styrelse.
554
1. Den sjukvårdsregionala samplaneringen skall omfatta dels principplan (på 10—15 års sikt), dels flerårsplan (på 1—5 års sikt), dels årsbudget med verksamhetsplan. Planerna skall inges till socialstyrelsen och landstingsför- bundet. Planeringen av sådan verksamhet, som är avsedd att utnyttjas gemensamt för två eller flera sjukvårdsregioner, skall ske i samråd mellan berörda samverkansnämnder.
2. Uppkommer fråga om verksamhetsförändring som avviker från prin- cipplan eller flerårsplan och gäller sådan vård-, forsknings- eller utbildnings- enhet som är avsedd att utnyttjas av flera huvudmän skall anmälan härom ske till vederbörande samverkansnämnder. Detsamma gäller beträffande enhet som ej är avsedd att utnyttjas av annan huvudman men där en verksamhetsförändring återverkar på verksamhetsunderlaget för enhet, som drives av annan part. Berör frågan två eller flera sjukvårdsregioner skall anmälan skyndsamt inges till socialstyrelsen och landstingsförbundet. Med verksamhetsförändring avses volymförändring samt även förändring vad gäller specialisering och liknande.
3. Anmälningsskyldigheten enligt 4.2 vilar på huvudmannen för verksam- heten. Anmälan skall innehålla uppgift om verksamhetens art och omfatt- ning samt beräknat verksamhetsområde och verksamhetsunderlag.
4. Samverkansnämnden skall allsidigt pröva förutsättningarna för och behovet av den planerade verksamhetsförändringen. Finner nämnden anledning att ifrågasätta den anmälda verksamhetsför- ändringens inriktning, utformning eller omfattning skall nämnden utreda och föreslå samordningsåtgärder.
55
Regler för remittering av patient för specialistvård vid främmande sjukvårdsinrättning
1. Remiss utfärdad av behörig läkare för specialistvård vid främmande sjukvårdsinrättning (specialistvårdsremiss) gäller såväl öppen som erforderlig sluten vård och behövliga åtgärder vid medicinska serviceavdelningar. Med behörig läkare avses läkare eller tandläkare som är anställd av den sjukvårdshuvudman inom vars område den remitterade patienten är bosatt och som innehar tjänst vilken enligt huvudmannens beslut är förenad med rätt att utfärda remiss för utomlänsvård.
2. Överläkare vid klinik för regionsjukvård äger på hemlandstingets bekostnad vidareremittera patient med specialistvårdsremiss för specialist- vård vid annan sådan klinik.
3. Specialistvårdsremiss utgör betalningsförbindelse för hemlandstinget. Den äger giltighet förutsatt att vården påbörjas inom ett år från utfärdandet. För återintagning respektive återbesök för samma vårdorsak gäller remissen intill ett år efter senaste utskrivning respektive besök.
4. På specialistvårdsremiss kan förbehåll antecknas att den enbart gäller öppen vård. Vidare kan på samma sätt giltighetstiden begränsas. Sådant eller annat förbehåll kan dock ej göras gällande om det begränsar förutsättningarna att genomföra medicinskt motiverad undersökning eller behandling för i remissen angiven vårdorsak eller på annat sätt är till men för patienten. Huvudman äger återkalla utfärdad specialistvårdsremiss.
5. Specialistvårdsremiss får ej i efterhand utfärdas för patient som redan mottagits för vård vid främmande sjukvårdsinrättning. Hemlandstinget kan dock, om särskilda skäl föreligger, utfärda betalningsförbindelse för sådan patient.
6. Om patient, sedan specialistvårdsremiss utfärdats, flyttat till annat sjukvårdsområde gäller remissen intill dess den Vårdgivande sjukvårdsinrätt- ningen fått kännedom om den ändrade bosättningen.
7. Landstingsförbundet fastställer blankett för specialistvårdsremiss. Ett exemplar av remissen skall tillställas patientens hemlandsting för kontroll av remissens giltighet som betalningsförbindelse. Vid brist häri skall underrättelse härom ofördröjligen lämnas vårdlandstinget.
8. Det åligger huvudman för regionsjukvård att i denna lämna vård och övriga tjänster lika, oberoende av patients bosättningsort och eljest av vilken huvudmans intresse som tillgodoses med åtgärden.
55 6—8
(Dessa paragrafer förutsättes innehålla regler för vård av utomlänspatient efter akut insjuknande i främmande sjukvårdsområde, för vård vid förloss- ning och abort samt för icke akut vård i vissa fall för studerande m. fl.).
59
Regler för medicinska åtgärder av personal hos en huvudman, vidtagna vid inrättning driven av annan huvudman
1. Avtalet gäller när huvudman som ett led i sin verksamhet anlitar specialistutbildad personal anställd hos annan huvudman (konsultpersonal) för medicinska åtgärder, vidtagna vid sjukvårdsinrättning som drives av den förstnämnde huvudmannen.
2. Avtalet gäller även när eljest besök av företrädare för regionsjukvård begäres från patients hemlandsting för åtgärd som avses i denna paragraf. Sådan framställning får göras om tillståndet hos patienten eller annan trängande omständighet påkallar det. Åtgärden kräver dock godkännande av de berörda huvudmännen.
älO
Regler för medicinsk rådgivning och bedömning vad gäller vården av enskild patient
Avtalet gäller när huvudman i annat fall än sådant som avses i & 9 utan specialistvårdsremiss anlitar specialutbildad personal anställd hos annan huvudman för rådgivning och bedömning vad gäller vården av enskild patient.
äll
Regler vid överflyttningsresa, annan ambulans- eller bårbilstransport och permissionsresa ]. Avtalet gäller överflyttningsresa för patient i sluten vård från ett sjukhus till ett annat förutsatt att ersättning för den slutna vården regleras enligt detta avtal vid minst ett av de berörda sjukhusen.
2. Avtalet gäller även annan ambulans- eller bårbilstransport som sker i direkt samband med sjukvård och som avser patient bosatt inom annat sjukvårdsområde än det där transporten påbörjas.
3. Avtalet gäller vidare permissionsresa till hemmet för utomlänspatient intagen för vård efter specialistvårdsremiss förutsatt att hemresan är motiverad av såväl sociala som medicinska skäl. Avtalet gäller dock endast en hemresa inom varje period om nittio dagar om icke särskilda skäl föreligger eller patienten är intagen på avdelning för femdagarsvård.
4. Transport enligt denna paragraf ombesörjes av Vårdgivande landsting såvida landstinget ej träffar överenskommelse om annat.
5. Erforderliga tillämpningsanvisningar till denna paragraf utfärdas av landstingsförbundet.
å12
Regler för ordination och utlämning av tekniska hjälpmedel till handikap- pade
Ordination och utlämning av tekniskt hjälpmedel till utomlänspatient skall i vissa fall föregås av samråd med hemlandstinget eller helt ankomma på hemlandstinget.
Erforderliga tillämpningsanvisningar till denna paragraf utfärdas av lands- tingsförbundet.
ä13
Samverkansnämnden har att, då anledning därtill finns, förelägga parterna förslag beträffande regionalt anordnad utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete.
ä14
Beträffande regionsjukvård kan i regionsjukvårdsavtal kompletterande bestämmelser ges till åå 5—13.
é15
Regler för beräkning av ersättningar för regionsjukvård och annan utom- länsvård
]. Huvudman, som anlitas vid klinik för regionsjukvård, erhåller ersättning härför av patientens hemlandsting, avsedd att täcka huvudmannens själv- kostnad för lämnad tjänst. Beräkningen av ersättningarna skall utföras enligt av landstingsförbundet rekommenderade principer och beräkningsgrun- der.
Förslag av samverkansnämnd beträffande utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete skall innefatta förslag rörande verksamhetens finansie- ring.
2. Om ersättning av patientens hemlandsting för vård enligt åå 5—12 i annat fall än sådana som avses i 15.1 träffas överenskommelse mellan sjukvårds- huvudmännen efter förslag av landstingsförbundet.
3. Ersättning enligt 15.1 eller 15.2 skall i förekommande fall minskas med uttagen patientavgift. Utomlänspatient har att erlägga den patientavgift som gäller för inomläns- patient vid den främmande sjukvårdsinrättningen. Om denna avgift över- stiger den som gäller i hemlandstinget äger patienten från detta erhålla gottgörelse motsvarande skillnaden.
ä16
Frågor rörande tolkning och tillämpning av detta avtal avgöres av landstings- förbundets styrelse.
& 17 Detta avtal träder i kraft den — — —och skall gälla tills vidare med rätt för envar av parterna att senast ett år i förväg säga upp sitt godkännande av avtalet att upphöra vid nästkommande kalenderårsskifte.
Uppstår under giltighetstiden fråga om ändring av eller tillägg till avtalet skall frågan härom behandlas i samma ordning som gällt för avtalets tillkomst.
Bilaga 6 Exempel på regionsjukvårdsavtal
& 1 Detta avtal reglerar samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen inom sjukvårdsregion vad gäller hälso- och sjukvård samt annan medicinsk verksamhet, som anges i riksavtalet för regionsjukvård och annan utomläns- vård.
it 2 1. Den hälso- och sjukvård samt övriga medicinska verksamhet för vilken part är huvudman skall —även utöver vad som följer av riksavtalet — planeras i samverkan mellan sjukvårdsregionens huvudmän i den mån verksamheten har betydelse för sjukvårdsregionens samordnade resursutnyttjande eller inverkar på annan parts verksamhet.
2. Samverkansnämnden har att fortlöpande pröva förutsättningarna för och möjligheterna till samordning av vårdresurser, vårdorganisation och liknande. För detta ändamål har nämnden att i samverkan med parterna samordna, insamla och bereda faktaunderlag.
3. Samverkansnämnden skall i mån av behov föreslå parterna sådana kompletterande bestämmelser som omnämnes i riksavtalet g" 14.
4. Samverkansnämnden har i övrigt att bereda frågor rörande hälso- och sjukvård ävensom annan medicinsk verksamhet som part anser vara av gemensamt intresse för sjukvårdsregionens huvudmän.
5. Samverkansnämnden har att fortlöpande följa utvecklingen av region- sjukvårdens omfattning, innehåll och organisation. Nämnden bör, då anledning därtill förekommer, göra de framställningar och erinringar som den finner påkallade från de synpunkter den har att företräda.
6. Samverkansnämnden äger att från nämnder och styrelser hos huvud- männen inom sjukvårdsregionen infordra de yttranden och upplysningar ävensom från parternas befattningshavare de upplysningar, som erfordras för fullgörande av nämndens uppgifter.
& 3 1. Huvudmännen inom sjukvårdsregionen förbinder sig att tillställa samverkansnämnden alla för nämndens arbete erforderliga uppgifter om sin
216
medicinska verksamhet och särskilt att — även utöver vad som följer av riksavtalet — underrätta nämnden om ifrågasatt väsentlig ändring i verksam- hetens omfattning eller inriktning i något hänseende.
Uppkommer fråga, som kan vara av intresse för samverkansnämndens verksamhet, om väsentlig ny-, till- eller ombyggnad av inrättning för medicinsk verksamhet, vilken drives av part, eller om ändring i väsentligt avseende av dess utrustning skall samverkansnämnden underrättas härom.
2. Huvudman, som upptager överläggningar med annan sjukvårdshu- vudman om varaktigt samarbete inom någon medicinsk verksamhet, skall underrätta berörda samverkansnämnder härom.
& 4 1. l samverkansnämnden utser varje part två ledamöter och två suppleanter för en tid av tre år räknat från och med den 1 januari året efter det år då allmänna landstings- och kommunalval hållits. Beträffande valbarhet till ledamot eller suppleant i nämnden, verkan av att valbarheten upphör, rätt till avsägelse och verkan av avsägelse äger vad som är stadgat för ledamot och suppleant i landstings förvaltningsutskott motsvarande tillämpning.
2. För samverkansnämnden skall särskild arbetsordning” fastställas av parterna. l arbetsordningen skall bestämmelser ges rörande uppgifterna att vara ordförande och vice ordförande i nämnden, om sammanträdesordningen, om kansli- och utredningsverksamhetens bedrivande samt angående handha- vandet av nämndens ekonomiska förvaltning.
3. För beredning av de ärenden som behandlas i nämnden och för förvaltningsuppdrag i övrigt för nämnden skall en verkställande tjänsteman utses.
& 5
Envar av parterna bär kostnaderna för insamling och bearbetning av sådana uppgifter som det enligt riksavtalet eller detta avtal åligger part att tillhan- dahålla samverkansnämnden. 1 övrigt skall kostnaderna för nämndens verksamhet fördelas mellan parterna i förhållande till folkmängden i varje sjukvårdsområde vid utgången av det kalenderår, som föregår det år då budgetförslaget inges av nämnden. Parts bidrag till nämndens verksamhet skall uppföras med nedåt till jämnt tusental kronor jämkat belopp.
& 6 Regler för reglering av ersättningar mellan sjukvårdsregionens huvudmän för utbytta tjänster
Samverkansnämnden skall senast den 1 april året före verksamhetsåret låta upprätta och tillställa sina huvudmän beräkningsunderlag för budgetering av ersättningar mellan sjukvårdsregionens huvudmän för utbytta tjänster. Underlagen skall redovisa planerade prestationer och förkalkylerad kostnad
för dessa.
Preliminär avräkning mellan huvudmännen sker genom att ersättning månadsvis erlägges a conto med belopp motsvarande en tolftedel av uppkommande nettodifferens mellan huvudmännens totala ersättningar enligt första stycket. Sådant belopp skall vara tillgängligt för huvudmännen senast den 15 i varje månad.
Slutavräkning sker för helt verksamhetsår med redovisade prestationer och kostnader så snart fastställt bokslut föreligger.
'g' 7 Detta avtal träder i kraft den — — — och skall gälla tills vidare med rätt för envar av parterna att senast ett år i förväg säga upp sitt godkännande av avtalet att upphöra vid nästkommande kalenderårsskifte.
Uppstår under giltighetstiden fråga om ändring av eller tillägg till avtalet skall frågan härom behandlas i samma ordning som gällt vid avtalets tillkomst.
Om någon av huvudmännen icke deltager i nytt avtal skall förhandlingar upptagas mellan huvudmännen rörande täckningen av eventuellt uppkom- mande avvecklingskostnader.
Bilaga 7 Samråd mellan regional samverkans- nämnd och civilbefälhavare
Socialstyrelsen har till socialdepartementet 1977 överlämnat rapporten Hälso- och sjukvård i krig på högre regional nivå. Rapporten har därefter överlämnats till regionsjukvårdsutredningen.
I rapporten framhålles betydelsen av samråd mellan regionnivån inom hälso- och sjukvården och civilbefälhavarna vad gäller beredskapsplane- ringen.
Hälso- och sjukvårdens regionindelning överensstämmer endast i viss utsträckning med indelningen i civilområden, vilket redovisas i tabell 31.
Tabell 3] Län per sjukvårdsregion och civilområde
Län Sjukvårds— Civilområde region Stockholms. Södermanlands Stockholms Östra och Gotlands län Uppsala och Västmanlands län Uppsala Östra samt Gävleborgs län, södra delen Östergötlands län samt Linköpings Östra Kalmar län, norra delen Jönköpings län samt Kalmar Linköpings Södra län, södra delen Kronobergs, Blekinge. Lund/Malmö Södra Kristianstads och Malmöhus län Hallands samt Göteborgs och Bohus, Göteborgs ' Västra Älvsborgs och Skaraborgs län Värmlands län Göteborgs Bergslagens Örebro och Kopparbergs län Uppsala Bergslagens Gävleborgs län, norra delen Uppsala Nedre Norrlands Västernorrlands och Jämtlands län Umeå Nedre Norrlands Västerbottens och Norrbottens län Umeå Övre Norrlands
1 det följande visas en överbryggning av dessa svårigheter genom adjunktion och samverkan vid de regionala samverkansnämnderna. Utgångspunkt tas, vad beträffar sjukvårdsregionerna, i regionsjukvårdsut— redningens förslag till regionindelning. Civilområdena anges enligt nuva- rande indelning. Ändring kan dock komma att ske som resultat av försvarsmaktens pågående ledningsutredning. Överbefälhavaren har i underlag till denna anfört att sjukvården har så stor betydelse för verksam-
220
heten i krig att hänsyn måste tas till den civila sjukvårdens ledningssystem när den militära regionindelningen i fred skall göras. Samrådsorgan bör kunna etableras enligt tabell 32.
Tabell 32 Sjukvårdsregioner och i vissa fall län med samverkande civilområde
Sjukvårdsregion/län Civilområde
Umeå sjukvårdsregion Övre Norrlands Umeå sjukvårdsregion jämte Nedre Norrlands Gävleborgs län Uppsala, Stockholms och Linköpings Östra sjukvårdsregioner i samverkan Uppsala sjukvårdsregion jämte Bergslagens Värmlands län Göteborgs sjukvårdsregion Västra Lund/Malmö och Linköpings sjukvårdsregioner Södra
i samverkan
Bilaga 8 Kranskärlskirurgins dimensionering
Av OlofEdhag
Inledning
Angina pectoris (kärlkramp) är det vanligaste symtomet vid kranskärlssjuk- domar. Detta symptom är en av manifestationerna på åderförkalkningssjuk— domen (arterio-scleros). Flertalet patienter med angina pectoris behandlas medikamentellt.
Medikamentell behandling av angina pectoris riktar sig i första hand mot det akuta smärtanfallet och utgör i andra hand en profylax mot anfall. Behandlingen av det akuta anfallet sker med kortverkande nitroglycerinpre- parat. I förebyggande syfte kan i första hand långverkande nitroglycerin,beta- blockerare eller s.k. calciumantagonist ges. Någon prognostiskt gynnsam effekt av dessa behandlingar finns inte dokumenterad. Flertalet patienter erfar en påtaglig symtomlindring av denna behandling. En viss spontan förbättring, även total smärtfrihet, t. ex. efter hjärtinfarkt, ingår i sjukdoms- utvecklingen.
En mindre del av patienterna har trots ovan nämnd medicinsk behandling kvarstående mycket svåra symptom. Det är i första hand denna grupp som blivit föremål för kirurgisk behandling. Profylaktisk kirurgi hos patienter med angina pectoris förekommer även för att förhindra hjärtinfarkt eller plötslig död.
Siffror som framkommit vid en prevalensstudie i Göteborg (M. Hagman) i en avhandling om ischaemisk hjärtsjukdom hos kvinnor i Göteborg (C. B. Bengtsson) samt incidenssiffror från en WHO-rapport redovisas.
Bakgrund
Alltsedan 1930-talet har olika kirurgiska åtgärder prövats för att förbättra cirkulationen i kranskärlen hos patienter med angina pectoris, dock med föga framgång. I och med att extracorporal cirkulation möjliggjordes genom introduktion av hjärt—lungmaskinen under 1960—talet vidgades möjlighe- terna att göra korrigerande ingrepp på hjärtat och dess kranskärl. En annan bidragande faktor till att direkt kranskärlskirurgi började utföras för ca tio år sedan var förbättrad angiografisk teknik. Genom denna kan det enskilda kranskärlet detaljstuderas och möjligheterna till kirurgi bedömas. Två huvudmetoder har använts för att överbrygga förträngda kärlpartier, dels inoperation av ven från ena benet och dels inoperation av artär från
222
bröstkorgsväggen (a mammaria interna). [ senare fallet har artärens ena ända fridissikerats och sytts in distalt om förträngningen eller stoppet i kranskärlet. Val av teknik varierar något beroende på i vilken av kranskärlens tre huvudgrenar förträngningen sitter. Samtliga tre kan givetvis vara förträngda och behöva åtgärdas. Två av kranskärlen har en kort gemensam huvudstam efter avgången från stora kroppspulsådern.
Indikationer för kranskärlsoperation och teknik
Huvudindikationen för kranskärlskirurgi är invalidiserande kärlkramp trots optimal medikamentell behandling.
Enligt en bedömning av cardiologerna vid regionsjukhusen remitteras inte mer än ungefär hälften av patienterna som har invalidiserande angina pectoris till kontraströntgen av hjärtats kranskärl. Övriga har antingen komplicerande sjukdomar, andra kontraindikationer eller önskar inte komma i fråga för kranskärlskirurgi. Av de patienter som genomgått sådan angiografi beräknas här i landet minst 75 procent opereras. Enligt olika amerikanska undersökningar varierar denna siffra mellan 30 och 95 procent beroende på bl. a. hur vida indikationer för coronarangiografr som tilläm- pas.
Kranskärlskirurgi bedrivs fortfarande i tämligen begränsad omfattning i Sverige ijämförelse med USA och vissa europeiska länder som t. ex. Norge, Belgien, Schweiz och England. Efterfrågan på kranskärlskirurgi har ökat kraftigt under senare är såväl i USA som i Europa. WHO sammankallade i november 1977 en expertgrupp för att bl.a. kartlägga behovet av och indikationerna för kranskärlskirurgi och erforderliga resurser.
Vården av patienter med angina pectoris
Flertalet patienter med angina pectoris handlägges idag av läkare inom primärvård, verksläkare och privatpraktiserande läkare. Uppfattningen om nyttan med kranskärlskirurgi torde variera mycket bland läkare inom dessa tre kategorier. Förutom cardiologisk eller invärtesmedicinsk bedömning om kontraindikation till kranskärlskirurgi föreligger görs även en klinisk fysio- logisk bedömning med försök att objektivisera graden av invaliditet på grund av angina pectoris. I anslutning till coronarangiografrn utföres stundom även en fysiologisk undersökning av vänsterkammarfunktionen i samband med en hjänkateterisering, ett scintigram för att få fram eventuella regionala genomblödningsrubbningar i hjärtmuskeln, ett echocardiogram för att studera hjärtmuskelns kontraktionsmönster, klaffarnas rörlighet m. m. Utredning av patient inför kranskärlskirurgi är sålunda resurskrävande. Utländska erfarenheter visar att minst 3 selektiva coronarangiografier (röntgenundersökning av hjärtats kranskärl efter kontrastinjektion) kan utföras per dag på ett angiografiskt laboratorium. Totala vårdtiden inklude- rande utredning, vård på thoraxkirurgisk avdelning samt postoperativ vård på cardiologisk eller invärtesmedicinsk avdelning uppgår till ungefär tre veckor, varav ca halva tiden på thoraxkirurgisk och halva på cardiologisk eller
invärtesmedicinsk klinik. En del av den kirurgiska vården bedrivs på thoraxkirurgisk intensivvårdsavdelning.
Någon total bedömning av de resurser som krävs för kranskärlskirurgi och de konsekvenser metoden har för behovet av traditionell medikamentell behandling föreligger inte, ej heller vilka samhällsekonomiska vinster som kan göras genom t.ex. minskad sjukskrivning eller utebliven sjukpen- sron.
Effekter av operation
Den gynnsamma effekten av kranskärlskirurgi på patienter med invalidise- rande kärlkramp är klart visad i kontrollerade studier med lindring av smärtan i 80-90 procent av fallen och total frihet från kärlkramp i 65-75 procent. Riskerna med ingreppet är också små (1—2 procent) hos patienter utan annan komplicerande sjukdom. Vid förträngning av de båda vänstra kranskärlsgrenarnas gemensamma huvudstam har kirurgisk behandling även visat sig kunna förlänga patienternas liv.
Vidare kan nämnas att en europeisk studie med deltagande av flera stora centra, som bedriver kranskärlskirurgi, pågår för att studera metodens effekter.
Omfattningen av patienter lämpliga för kranskärlskirurgi
Några entydiga bedömningar över hur många patienter i landet som kan vara aktuella för kranskärlskirurgi finns inte. Med ledning av ett par studier i Göteborg har totala antalet patienter i åldern 35—69 år med angina pectoris skattats till omkring 125 000 i landet. Av dessa beräknas —även detta utifrån Göteborgsmaterialen — omkring 11 procent eller 14 000 patienter lida av svår daglig angina trots optimal medikamentell behandling. Härav bedöms omkring hälften, dvs. ca 7 000 patienter vara lämpade för kranskärlskirurgi. Mot bakgrund av de resultat som angiografiundersökningarna ger beräknas kranskärlskirurgi vara aktuell för omkring 5 000 patienter. Med utgångspunkt från WHO:s incidenssiffror kan antalet nyinsjuknade patienter med angina pectoris i Sverige beräknas till ca 10 000 per år. Med hänvisning till ovanstående resonemang skulle drygt 400 av dessa vara aktuella för kranskärlskirurgi.
Expertgruppen för utredningen angående regionsjukvårdens innehåll och avgränsning inom thoraxkirurgi angav i sin rapport behovet av kranskärlski- rurgi till totalt 800 patienter per år, dvs. ungefär 100/miljon invånare och år. Svensk Thoraxkirurgisk Förening har bedömt att prognosen är för försiktig och angivit behovet av kranskärlskirurgi i en steady state situation till ca 1 600 ingrepp/år. Genom en hittills låg operationsfrekvens bedöms dessutom ett uppdämt behov finnas, vilket skulle medföra ett behov 1985 på minst 2 000 kranskärlsoperationer.
1 en undersökning av läkemedelsförbrukningen i Jämtlands län framkom att antalet storförbrukare av nitroglycerin, dvs. mer än 500 nitroglycerinta- bletter per år, för hela landet skulle vara 7 500 personer. Denna siffra har
sålunda extrapolerats fram utifrån data erhållna i Jämtlandsundersök- ningen.
Sammanfattning av citerade siffermaterial
I en prevalensstudie på en Göteborgspopulation medelålders män bedömdes 2,9 procent ha säker angina pectoris (M. Hagman). Tillämpad på manliga befolkningen 35—69 år blir populationen 4,3 procent. Utifrån en avhandling från Göteborg har prevalensen angina pectoris hos kvinnor i befolkningen i åldrarna 35—69 år beräknats till 3,1 procent (C. B. Bengtsson). Prevalensen angina i befolkningen i åldern 35-69 år, som utgör 3.34 milj. beräknas till 3,7 procent. dvs 125 000. 1 ovan nämnda prevalensstudie hade 11,2 procent daglig svår angina trots behandling. len rapport från WHO—grupp om The Long—term Effect ofCoronary Bypass Surgery (nov. 1977)anges incidensen angina för 40—59 åriga män i sju europeiska länder till 0,28 procent. Tillämpad på hela gruppen 35—69 år i Sverige betyder detta ca 10 000 nytillkomna fall/år, dvs. ca 1 100 med daglig svår angina. Ungefär hälften av patienterna med invalidiserande angina trots medikamentell behandling beräknas i enkätstudie till cardiologer vid landets regionkliniker vara i avsaknad av kontraindikationer för och accepterar coronarkirurgi. Av de coronaran- giograferade beräknas minst 75 procent vara åtkomliga för kirurgi.
Utifrån angivna prevalenssiffror skulle behovet av kranskärlskirurgi vara 5 250 idag och utifrån incidenssiffran 400—500 nya fall/år.
En väsentlig faktor för det framtida behovet av kranskärlskirurgi är inställningen till metoden hos de läkare som primärt behandlar angina pectoris-patienter, dvs. läkare inom primärvård, företagshälsovård och privatpraktiserande läkare. En avvaktande inställning till kranskärlskirurgi inte bara hos dessa tre kategorier utan även hos en del av landets invärtesmedicinare torde vara rådande. Remisströmmen till thoraxkirurgiska kliniker som bedriver kranskärlskirurgi varierar även från en klinik till en annan. Om en öppenvårdsläkare finner anledning att remittera en patient för ställningstagande till kranskärlskirurgi kan remissen bromsas, om invärtes- medicinaren eller cardiologen inte är övertygad om denna behandlingsme- tods värde. De knappa utredningsresurserna för patienter med svår angina pectoris har gjort att många patienter fått vänta länge från det de remitterats tills angiografin har blivit utförd. Inte så få patienter har under denna tid fått hjärtinfarkt. kanske avlidit. Detta har sannolikt bidragit till att bromsa antalet remisser.
Diskussion
De framlagda siffrorna är hämtade ur en begränsad del av landets befolkning, och ur en begränsad åldersgrupp samt ur utländska material. De måste därför bedömas med stor försiktighet. Jämtlandsstudien beträffande nitroglycerin- förbrukningen ger ett intryck av att antalet personer med invalidiserande angina pectoris inte är så högt som framkommer ur Göteborgsstudierna. Men även denna studie ger givetvis en mycket osäker bild då dess siffror räknas om
till att omfatta hela landet.
Som tidigare berörts behandlas en stor del — sannolikt flertalet — patienter med angina pectoris av läkare inom primärvården, privatpraktiserande läkare och företagsläkare.
Om det ur den pågående europeiska multicenterstudien framkommer att kranskärlskirurgi medför en förlängd livslängd för andra kranskärlssjuka patienter än de med uttalad förträngning av vänstra kranskärlets huvudstam kan en påtaglig ökning av antalet ingrepp emotses. Att en ökning av antalet kärlkirurgiska ingrepp under alla omständigheter är att vänta fram till 1985 torde vara ganska säkert. Hur stor denna ökning kan bli är dock svårt att bedöma.
Sammanfattning
Sammanfattningsvis kan alltså konstateras att osäkerheten är stor beträf- fande omfattningen av det framtida behovet av kranskärlskirurgi, men att Sverige hittills internationellt sett intagit en avvaktande hållning.
Kranskärlskirurgin är resurskrävande såväl med hänsyn till utredningsre- surser som operationskapacitet och kräver relativt långa vårdtider. Metodens positiva effekter för den grupp av patienter med svår angina pectoris som inte svarar på traditionell medikamentell behandling är emellertid oomtvistade och riskerna för de patienter som efter nuvarande omfattande utredningsgång genomgår operationen är låg.
Källor
The Long Term Effects of Coronary Bypass surgery; WHO 1977 Calle Bengtsson: lschaemic Heart Disease in Women (1973) Ed Varnauskas: WHO:s arbetsgrupp om koronar-bypasskirurgi: Kan ge betydande vinster men kräver stora resurser (Läkartidningen nr 18, 1978).
Bilaga 9 Datortomografi — dagsläge (augusti 1978) och framtid
Av Kjell Bergström
Allmänt
Datortomografi (dvs. datorstyrd skiktröntgen) av skallen har varit i bruk sedan 1972 och för kroppen i övrigt sedan 1975. Ett mycket stort antal datortomografer är installerade över hela världen. Ett lS-tal olika apparat- typer finns f. n. på marknaden. Skallscannern har dokumenterat sin givna plats i diagnostiken av neurologiska sjukdomar och har på ett markant sätt även påverkat det terapeutiska handlandet. Värdet av datortomografi inom kroppen i övrigt är delvis evaluerat men delvis fortfarande oklart.
I Sverige finns f. n. sammanlagt 14 datortomografer, varav 8 är för enbart skallundersökningar. Den första installerades på neuroradiologiska avd., Karolinska sjukhuset, hösten 1973. På samtliga regionsjukhus finns datorto- mografer för skallen samt dessutom på Södersjukhuset. Datormografer för hela kroppen finns på 6 sjukhus: Karolinska sjukhuset, Huddinge sjukhus, Serafimerlasarettet, Regionsjukhuset Linköping, Lunds lasarett och Akade- miska sjukhuset Uppsala. Den första installationen gjordes på Karolinska sjukhuset i slutet av år 1976. Spri var involerat i detta projekt och erfarenheter härav finns redovisade i Spri rapport 15/77. Denna apparat har sedermera utbytts mot en modernare.
Det största antalet datortomografer finns i USA, även i förhållande till invånarantalet (4,4 apparater per miljon invånare i mars 1978 enligt en sammanställning från Spri — Spri informerar 4/78). På andra plats ligger Japan och på tredje Sverige (2,6 resp. 1,6 apparater per miljon invånare). Därefter följer Norge (1,5), Västtyskland (1,5), England (0,9), Danmark (0,6), Finland (0,2) och Frankrike (0,2). Numera föreligger vissa restriktioner vid inköp till sjukhus, som drivs med stöd av allmänna medel i exempelvis USA.
Teknisk utveckling
Utvecklingen har varit mycket snabb men utvecklingstakten är nu betydligt lugnare. Undersökningskapacitet och diagnostiska möjligheter varierar betydligt mellan olika typer av datortomografer.
Nu finns fyra olika principer eller generationer av datortomografer. Skillnaden mellan dessa består i bl. a. antalet detektorer(från 1 till ca 700) och avsökningstidens (exponeringstidens) längd (från flera minuter ned till ca 2 sek.). Detektorerna omvandlar de strålar som passerat patienten till mätsig-
228
naler avsedda för datorn. Den första typen av datortomograf, som var utrustad med enbart en detektor, tillverkas ej längre. Iden fjärde typen är det mycket stora antalet detektorer anordnade i ett fast ringmontage. I Sverige finns f. n. i drift 3 apparater av första generationen, 9 av andra och 2 av tredje.
På marknaden finns idag datortomografer för enbart skallundersökningar och datortomografer för kroppen i övrigt inkl. skallen. Tillverkningen av de speciella skallapparaterna är dock uppenbarligen på väg att upphöra. Det kommer därför sannolikt framledes enbart att finnas apparater med stor apertur (patientöppning) för undersökning av hela kroppen inkl. skallen. Dessa har numera en diagnostisk förmåga även inom hjärnan och ögonhå- Iorna som är jämförbar med de speciella skallapparaternas. En intressant detalj i utvecklingen är att det i USA även finns mobila enheter med datortomografen monterad i en stor landsvägstrailer.
Resurskrav
Investerings- och driftskostnaa'
Priset för en speciell skallscanner är ca 2 milj. kr exkl. moms. En scanner för hela kroppen kostar 2,5—4 milj. kr exkl. moms beroende på avsökningstidens längd, mängden av kringutrustning etc. Dessa priser kanjämföras med de för ett konventionellt resp. högspecialiserat (t. ex. för hjärtundersökningar) laboratorium för angiografi (kärlundersökning), ca 1,5 milj. resp. 3 milj. kr.
Jämfört med konventionell angiografisk röntgenutrustning är investe- ringskostnaderna för datortomografi relativt höga. Driftskostnaderna är däremot förhållandevis låga och lägre för Skallscannern än för helkroppscan- nern (underbilaga A resp. B).
De totala årliga kostnaderna (drifts- och kapitalkostnader) har för en skallscanner angetts till 0,8—1 milj. kr. och för en kroppsscanner till 1,4—1,8 milj. kr. (Spri rapport 15/77).
Service och underhåll
Den årliga kostnaden för service och underhåll brukar anges till ca 6 % av inköpskostnaden, vilket innebär 150 OOO—200000 kr. En del av företagen erbjuder servicekontrakt. Endast en del av tillverkarna kan förväntas bygga upp en tillfredsställande serviceorganisation i Sverige. Stilleståndstiden p.g.a. service eller reparation brukar vara 6—10 % av totala tiden som apparaten är i bruk. Även för angiografiskt laboratorium har årliga service- och underhållskostnaden angetts till 6 % av nyanskaffningsvärdet (Spri rapport 9/76).
Utbildning
Denna nya teknik med användandet av en apparatur som i många avseenden är betydligt mer komplicerad än och avsevärt skiljer sig från vanlig röntgenapparatur ställer stora krav på utbildning av personalen. Detta kan
under en tid innebära en markant belastning för röntgenavdelningen. En röntgenassistent lär sig vanligen att självständigt kunna utföra undersök- ningar efter ca 2 veckors träning, ibland efter kortare tid. En viss tid efter installationen kan även jourverksamheten börja fungera. Det rör sig således om tilläggsutbildning, som ej fordrar någon specialkompetens. I den grundläggande utbildningen av röntgenassistenter har även börjat ingå viss utbildning i datortomografi.
För de röntgenläkare som genomgår vidareutbildning på regionsjukhus är det av stor vikt att adekvat utbildning i datortomografi tillgodoses. Mer svårbedömt är hur utbildningen av de redan verksamma specialisterna utanför regionsjukhusen skall genomföras om en datortomograf anskaffas. Det viktigaste torde vara att åtminstone en röntgenolog från varje avdelning under en viss tid deltar i det praktiska arbetet på ett regionsjukhus. En hel del av diagnostiken är ej komplicerad, t. ex. att påvisa en färsk blödning. Givetvis finns åtskilligt i diagnostiken som fordrar stor erfarenhet för att korrekt bedömning skall kunna göras. Även viss undervisning av remitterande kliniker är önskvärd för att dessa skall få insikt i metodens möjligheter och begränsningar samt stråldoserna.
Personalbehov och personalkostnad
Personalbehovet uppgår till en läkare och två röntgenassistenter på heltid. Kostnaden för dessa är ca 375 000 kr/år. I princip fordrar skallundersökning- arna mindre läkarinsats än undersökningarna av kroppen i övrigt. Dessutom är det nödvändigt med tillgång till fysikalisk/teknisk expertis (radiofysiker och/eller röntgeningenjör) för funktionskontroller, beräkning av stråldoser, kontroll av strålskydd, undervisning av personal, service etc. Den tidåtgång detta fordrar kan vara mycket varierande. En datortomograf fordrar klart större och annan typ av medverkan av fysikalisk-teknisk expertis än en konventionell röntgenapparat.
Röntgenläkaren bedömer vilka snitt som skall tas, om s. k. kontrastför- stärkning skall göras, gör bildbehandlingar etc. I stället för två röntgenassis- tenter kan givetvis en assistent och ett biträde tjänstgöra men alternativet med två assistenter ökar effektiviteten. Vad gäller angiografiska undersök- ningar så är de mer personalkrävande än datortomografiska, speciellt av skallen (se underbilaga C).
Undersökningsfrekvens och undersökningskostnad
Undersöknignskapaciteten för ett arbetslag är ca 8—12 undersökningar per dag och kan under gynnsamma omständigheter ökas till ca 15. Detta innebär 2 000—3 000 undersökningar per år. Undersökningar görs även underjourtid, framför allt av skallen, vilket något ökar den totala kapaciteten.
Kostnaden per undersökning är beroende av avskrivningstidens längd och undersökningsantalet. Exempelvis har det beräknats att kostnaden per undersökning vid 2 500 undersökningar per år vid 10 års avskrivningstid är 325 kr på Skallscannern och 566 kr på helkroppscannern beräknat efter 1976 års prisnivå (Spri rapport 15/77 — se underbilaga A och B). Vid 3 års avskrivningstid blir kostnaden per undersökning 887 kr vid datortomografi av kroppen.
Stråldoser
Stråldosen vid datortomografi brukar allmänt anges vara förhållandevis låg. Den får dock på intet sätt negligeras. Under vissa undersökningsbetingelser kan den i stället vara hög. Exempelvis är dosen till ögonlinserna vid en standardundersökning av hjärnan ungefär av samma storleksordning som vid en vanlig skallröntgen. Om man däremot för att förbättra bildkvaliteten ökar antalet infallande fotoner kan man vid en undersökning som innefattar ett flertal snitt fallande inom ögonhålorna erhålla en dos till ögonlinserna som närmar sig den vid en carotisangiografi (färgskalleundersökning). Stråldosen utgör även en begränsande faktor för den tekniska utvecklingen mot bättre diagnostiska system.
Enligt förhandsinformation från Statens Strålskyddsinstitut (SSI) avser man att ställa upp speciella krav på att fysikalisk-teknisk expertis finns som villkor för tillstånd för datortomograf. Denna person skall ha gedigna kunskaper i strålskydd och strålmätningsteknik. SSI har preliminärt uppskattat tidåtgången per apparat till 1—2 dagar per vecka för en radiofysiker eller motsvarande.
Datortomografins effekter på diagnostik och behandling på region- och länsnivå
Datortomografin är genom sin diagnostiska precision och mycket låga risk för patienten integrerad som en diagnostisk rutinmetod inom sjukvården på regionsjukhusen. De diagnostiska erfarenheterna och kliniska konsekven- serna av datortomografi av skallen är mycket väl dokumenterade. Metoden har på kort tid markant påverkat verksamheten vid landets neuroradiologiska avdelningar och är ovärderlig för diagnostiken av processer inom hjärnan och ögonhålorna. Antalet undersökningar med andra metoder har kraftigt påverkats. Encefalografierna (luftskalleundersökning) har reducerats med upp till 90 % och cerebrala angiografierna med 20—50 %. Även antalet gammaencefalografier (hjärnundersökning med radioaktivt spårämne) och ekoencefalografier (hjärnundersökning med ultraljud) har minskat. Emel- lertid har även en viss påverkan skett på röntgenavdelningarna utanför regionsjukhusen. Det finns således knappast längre indikation för encefalo- grafi på läns- eller länsdelssjukhus. Framledes kommer sannolikt cerebrala angiografier att upphöra på åtminstone flertalet länsdelssjukhus och att minska på länssjukhusen. Detta kan innebära att angiografierna återigen ökar något på regionsjukhusen. Mer speciella angiografiska undersökningar bl. a. i kombination med behandlingsåtgärd kommer säkerligen att öka både inom centrala nervsystemet och inom buken.
Såvitt man nu kan bedöma får det anses vara logiskt och riktigt att resurser för datortomografisk undersökning av skallen i lämplig takt och vid lämplig tidpunkt tillförs länssjukhusen. En spridning av datortomografin till läns- delssjukhusen är knappast motiverad förrän man vet att ökad kapacitet är nödvändig. Det är även ur nationalekonomisk synpunkt viktigt att utrust- ningarna blir fullt utnyttjade. Sjukvårdspolitiska och ekonomiska avvä- ganden får förväntas spela stor roll vid bedömningarna av ev. inköp.
Generellt kan sägas att det är önskvärt att varje patient med adekvat. indikation för datortomografi får möjlighet att genomgå sådan. Om detta skall underlättas genom stor spridning av apparatur i landet eller ske genom att en hel del patienter transporteras kortare eller längre sträckor till en datortomo- graf är en komplicerad avvägningsfråga.
En eventuell decentralisering av datortomografi till länssjukvården kommer sannolikt initialt att öka antalet remitteringar av neurologiska fall till regionsjukhusen. Åtminstone gäller detta en ökning av inskickat bildmate- rial. På sikt kommer eventuellt totala antalet remitteringar att minska något i förhållande till vad som sker idag. Bedömningen är dock osäker då det finns grupper som förmodligen kommer att sändas i ökad omfattning. Framför allt får detta antas gälla patienter med blödning i hjärnan uppkommen spontant eller genom yttre våld och belägen i en lob. Tumörfallens antal kommer sannolikt att vara oförändrat men en del kommer att remitteras på ett tidigare stadium. En speciell grupp som kan tänkas öka i remittering är de patienter som har ett fynd vid datortomografi men osäkerhet råder om detta är relevant eller ett bifynd.
Nyttan av datortomografisk diagnostik måste även bedömas mot vilka positiva effekter denna får i terapeutiskt avseende. Rent principiellt är det föga vunnet med en diagnostik som ligger på för hög nivå i förhållande till terapin. Till detta kommer som ovan påpekats att helkroppsdatortomogra- fens användning för annat än skallundersökning är under utvärdering.
De diagnostiska möjligheterna och terapeutiska konsekvenserna av dator- tomografi inom hålet: är ännu ej lika väl klarlagda som vad gäller skallen. Den kliniska utvärderingen pågår fortfarande.
För bukdiagnostik finns redan en mängd andra väl differentierade röntgenmetoder såväl som undersökningar med radion uklider, ultraljud och fiberoptik. Speciellt de två sistnämnda är i en stark utvecklingsfas. Meto- dernas inbördes värde varierar inom olika organ och är ännu ej helt evaluerat inom bålen. Nämnda metoder är i vissa fall kompletterande och i vissa fall konkurrerande till datortomografi. Detta reducerar värdet av datortomografi av exempelvis njurarna och gör även att datortomografins påverkan på andra metoder ej blir lika kraftig som vad gäller inom hjärn- och ögonhålediagnos- tik. Dock får man räkna med att frekvensen av angiografier inom lever, bukspottskörtel och njurar kommer att minska, liksom lymfografi. Exem- pelvis omfattar pancreasundersökning alltid även levern och påvisas lever- metastaser (dottertumörer) finns ingen anledning att göra angiografi. Dator- tomografi har emellertid även visat sin jämfört med andra diagnostiska metoder mycket goda eller vid vissa förändringar rent av överlägsna diagnostiska förmåga. Detta gäller i första hand diagnostik av levern, rummet bakom bukhålan inkl. körteldiagnostik, perifera växten av blås- och ändtarmscancer etc. Metoden medför att en hel del diagnoser kan ställas snabbare och säkrare än tidigare med hjälp av färre explorationer (operativa diagnostiska ingrepp). Goda potentiella möjligheter finns att framledes ytterligare förbättra den diagnostiska effektiviteten inom buken.
Ultraljudundersökning med gråskaleteknik synes i princip kunna ge lika effektiv diagnostik av expansiva njurprocesser som datortomografi. Hos magra patienter med ringa mängd fett i och kring bukhålan anses bukspott- körteln vara lättare att diagnosticera med ultraljud än med datortomografi.
En fördel med ultraljud jämfört med datortomografi är även att patienten ej utsätts förjoniserande strålning. En ultraljudapparat är betydligt billigare än en datortomograf (kostar 250 OOO—400000 kr.). Ultraljudundersökningarna kräver dock aktiv läkarinsats för själva bildframställningen.
Inom brösthålan har datortomografin än så länge en begränsad använd- ning. Av intresse är bl. a. möjligheten att påvisa små ytliga dottertumörer som ej framträder vid vanlig lungröntgen. Mycket intressant är den tekniska utveckling som pågår i syfte att påvisa hjärtinfarkter. Datortomografi kan även vara mycket informativ vid skelett- och ledundersökningar liksom vid undersökning av extremiteternas och halsens mjukdelar.
Datortomografi synes få stor betydelse vid dosplanering. Förbättrad diagnostik av en tumörs läge och utbredning gör att man bättre kan beräkna ståldoserna och säkrare undvika bestrålning av omgivande friska organ.
Medicinska skäl för spridning av datortomografin till länssjukvården
Som närmare belysts ovan är datortomografi av skallen en så värdefull diagnostisk metod att den rimligen inte på sikt kan undandras länssjukvår- den. Som framgått ovan är resursanspråken sådana att de ej är ett påtagligt hinder för spridning av tekniken, speciellt om lämpligt val av ej för tekniskt avancerad apparat göres.
Då praktisk erfarenhet visat att en kroppsscanner på en röntgenavdelning utan speciell skallscanner används för skalldiagnostik till 50—80 % så kan detta i och för sig användas som argument för anskaffande av datortomograf till länssjukhus då diagnostiken av processer i hjärnan och ögonhålorna som ovan nämnts är så väl etablerad. De onkologiska resurserna inom länssjuk- våren kommer också att förstärkas. Denna utveckling kan också vara ett argument för inköp av datortomograf, då en av huvudindikationerna för datortomografi är diagnostik av tumörer och som en konsekvens av detta har metoden även betydelse för behandlingen. Bedömningen och behandlingen av patienter med vissa typer av tumörer kommer dock att i hög grad vara centraliserad till regionala centra. Nettoeffekten vad gäller antalet remitte- ringar av tumörfall till regionsjukhusen får därför sägas vara osäker.
En eventuell kommande decentralisering av datortomografi kommer att medföra att de diagnostiska möjligheterna på länssjukhus blir mer likartade de på regionsjukhus. Regionsjukhusen kommer däremot att behålla sin exklusivitet i vissa terapeutiska avseenden, t. ex. neurokirurgi, thoraxkirurgi, speciell barnkirurgi etc.
Sammanfattning
En decentralisering av datortomografi för undersökning av skallen framstår som logisk men utbyggnaden bör ej ske i för snabb takt. Decentraliseringen kommer sannolikt ej att nämnvärt påverka antalet remitteringar till region- sjukhusen under de första åren utan snarare blir det fråga om marginella effekter. Hur konsekvenserna blir på sikt är vanskligt att bedöma men
möjligen kommer det att ske en viss minskning av remitteringarna. Datortomografisk undersökning av kroppen i övrigt är fortfarande under utvärdering. Samtidigt är undersökningsteknik med ultraljud och fiberoptik under stark utveckling, varför den fortsatta utvecklingen f. n. ej kan klart överblickas.
' Ur Spri rapport 15/77.
Underbilaga AI
Tabell ] Kostnad per undersökning i kronor för qutskalle, färgskalle och datortomo- grafi av skallen. 1976 års löne- och prisnivå vid visst antal undersökningar per röntgenavdelning
Luftskalle- Färgskalle- Undersökning med undersökning undersökning datortomografi (750/år) (l 500/år) (2 500/år) Personalkostnad” 820 390 90 Materialkostnad 185 340 30 Service— och underhåll 65 50 55 Kapitalkostnad 195 140 150 Direkt fast och rörlig kostnad 1 265 920 325 Vårdkostnad 2 250 1 350 — Total kostnad, kronor 3 515 2 270 325
” Inkl. personalkostnaderna för teknisk assistans samt vid anestesi.
Liiftska/Ieundersökning (pneumoencefalografi) = röntgenundersökning av hjärnan, varvid hjärnans hålrum fylls med kontrastgivande gas.
Färgska/Ieundersökning (cerebral angiografi) = röntgenundersökning av hjärnan, varvid kontrastvätska injiceras i ett av huvudets större blodkärl.
Isotopundersökning = radioaktivt spårämne tillförs kroppen och en s.k. gammakamera registrerar den strålning spårämnet avger.
Eko-ence/a/ogranundersökning = utsändning av ultraljud och registrering av eko från olika skiljeytor i hjärnan. Onorrnala signaler anger misstanke om sjukdom.
Underbilaga B Kostnader för datortomografi av kroppen]
Följande kalkyl är baserad på kostnaderna för en datortomograf vid Karolinska sjukhuset. (Delta—Scan 50, 2,5 min.)
1 Förutsättningar för kalkylen
1. 8,5 % internränta på kapitalkostnaden.
2. Alla kostnader beräknade i 1976 års prisnivå.
3. Personalkostnaderna och de indirekta kostnaderna är beräknade enligt anvisningar från Karolinska sjukhusets budgetsektion.
4. Kostnaden för datortomografen har beräknats vid 3 respektive 10 års avskrivningstid under förutsättning att 2 500 undersökningar utförs per år. Kostnadsslag Avskrivningstid 3 år 10 år
Kapitalkostnad 1 395 000:— 545 000:— Service— och underhållskostnad 145 000:— 195 000:— Ombyggnadskostnad 4 000:— 1 500:— Personalkostnad 375 000:— 375 000:— Materialkostnad 200 OOO:— 200 000:—
Summa direkta kostnader 2 119 OOO:— I 316 500:— Direkt kostnad/undersökning 848:— 527:- Indirekta kostnader 98 000:— 98 000:—
Summa direkta och indirekta kostnader 2 217 000:— 1 414 500:— Total kostnad/undersökning 887:- 566:—
2 Kapitalkostnad Förutsättningarna för kapitalkostnadsberäkningarna:
i:i inköpskostnad ca 3 565 000 kr inkl. moms El internränta 8,5 % D avskrivningstiden antas till minimum 3 år och maximum 10 år.
Nuvärdets utspridning på annuiteter vid 8,5 % internränta
' AST, anställningsavtal för statstjänstemän utom läkare.
SOU 1978:70 Avskr tid Kapitaltjänst- Avskr tid Kapitaltjänst- år kostnad år kostnad kronor kronor 3 1 395 000 7 695 000 4 1 090 000 8 630 000 5 905 000 9 580 000 6 780 000 10 545 000
3 Service- och underhållskostnad
Årlig kostnad
Normalt brukar man för röntgen- och datortomografiutrustning beräkna service- och underhållskostnader till 6% av inköpskostnaden dvs. ca 215000:—/år. Ett års garanti ger med ovanstående förutsättningar om internränta och avskrivningstid en årlig kostnad av 145000—195000 kronor.
4 Ombyggnadskostnad
I samband med installation av datortomografen vid Karolinska sjukhuset krävdes viss ombyggnad av lokalen för ca 10 000:-. Beroende på avskriv- ningstidens längd kommer kostnaden att variera från ca 1 500:— vid 10 års avskrivning till ca 4 000:— vid 3 års avskrivning vid 8,5 % internränta.
5. Personalkostnad
Förutsättningarna för personalkostnadsberäkningarna:
:i 250 arbetsdagar per år Cl lönebikostnader 20 % och personalförsäkring 36 % (läkare) :i lönebikostnader 17 % och personalförsäkring 36 % (AST-personal)l
Personal Årslön Personal kostnad kronor kronor Underläkare 108 576:— 177 196:— Överläkare 161 592:— 263 718:— Röntgenassistent 48 408:— 77 026:— Röntgenbiträde 44 064:— 70 115:—
Vid Karolinska sjukhuset har den genomsnittliga undersökningstiden varit ca 50 minuter. Man räknar här med möjligheten att utföra ca 10 undersökningar per dag eller 2 500 undersökningar per år.
Årlig kostnad
För en datortomograf krävs 2 röntgenassistenter samt en läkare på heltid. Personalkostnaden för läkare varierar mellan 177 000 och 264 000 kronor per år — medelvärde 221 000 kronor per år.
Kronor
Läkare heltid 221 000:— 2 röntgenassistenter heltid 154 000:- Personalkostnad per år, kronor 375 000:— 6 Materia/kostnad Apoteksvaror Kostnad (kr) Kontrastmedel: (Urografin och Bilivistan) 7:— Glukagon ] mg (peristaltikhämmande
medel) 8:— Meritene (näringspreparat) 4:— Diverse (ex. natriumklorid, klorhexidin-
lösn. etc.) 2:30 Apoteksvaror totalt 21:30
Vid Karolinska sjukhuset har ca 40 % av alla undersökningar utförts med olika typer av kontrastmedel.
Sjukvårdsprodukter: Sprutor, kanyler, infusionsaggregat 1,85 Diverse ex. rondskålar, kompress, plåster 2,00 Sjukvårdsprodukter totalt 3,85 Kontors- och datorprodukter: Kostnad (kr) Magnetband 10,00 Polaroidfilm 41,75 Diverse kontorsmaterial (journalark, tejp
m. m.) 3,55 Kontors- och datorprodukter totalt: 55,30 Materialkostnadlundersökning 80,45
Årlig kostnad 2 500 undersökningar/år a 80:— blir 200 000:—.
7. Indirekta kostnader
Lokalhyra, värme, vatten, el och övriga gemensamma fastighetskostnader ! m. m. beräknas till 280 kr/m2 och år. Det normala behovet
. . . .. .. . .. . & lkalt efö Administrativa omkostnader ar beräknade I förhållande till antalet d;,åtoäogårzan gå;
anställda och är f. n. 26 000 kr/anställd och år. mas vara 80—100 in2
enligt följande: under-
. . . sökningsrum 30 m2, Årliga indirekta kostnader datorrum, elektronikrum
15 m2, manöverrum
Kronor ( röntgenassistent) 10 ml, Fastighetskostnader (70 m x 28,kr)l 20 000:— granskningsrum (läkare) Administrativa omkostnader (3 x 26 000 kr) 78 000:— 12 m2 och väntutrymme 13 m2, dvs. här totalt Totala indirekta kostnader per år 98 000:— 80 m2.
Figur 4 Relativ _ fördelning av olika kostnadsslag vid lll/f- och l/ärgskalleunder— sökning respektive under- sökning med datortomo- gra/i.
' Ur Spri rapport 9/76.
Underbilaga C'
Kostnad per undersökning
Luftskalle
Färgskalle
Kostnad per vårdavdelning inkl personalkostnad
Kapital-kostnad samt service och underhåll
Materialkostnad
Personalkostnad på röntgenavdelningen
Datortomografi
Bilaga 10 Rapport från studieresa till England angående fortsatt vidareutbildning inom verksamhetsområdet ögonsjukdomar
Till Regionsjukvårdsutredningen, Socialdepartementet
Regionsjukvårdsutredningen uppdrog under våren 1978 åt projektledaren för RIA, medicinalrådet Kurt Roos, att tillsammans med företrädare för projektets expertgrupp avseende verksamhetsområdet ögonsjukdomar studera vissa utbildningsfrågor i England mot bakgrund av att i Sverige startats en diskussion om en uppdelning av ögonspecialistutbildningen i en medicinsk respektive en kirurgisk gren.
Anledning till debatten i Sverige är dels att den mest kvalificerade delen av den medicinska ögonsjukvården ofta har blivit eftersatt ijämförelse med den kirurgiska ögonsjukvården, dels att det kan ifrågasättas om patientunderlaget är tillräckligt stort för att samtliga läkare med fortsatt vidareutbildning inom verksamhetsområdet ögonsjukdomar skall kunna få eller bibehålla nödvändig kirurgisk träning. Frågan blir än mer aktuell mot bakgrund av den planerade ökningen av antalet läkare med nämnd utbildning i landet. En möjlig anpassning till utvecklingen skulle således vara att utbilda ett mindre antal ögonkirurger och som komplement bygga upp en ögonmedicinsk specialitet. Det i England rådande sjukvårdssystemet innebär att verksam- hetsområdet ögonsjukdomar tillhandahålls på olika nivåer genom att många specialiststuderande avbryter pågående utbildning och ges möjlighet att verka inom sjukvården i den utsträckning erhållen utbildning ger kompetens för.
Studiebesöket inleddes med en diskussion på hälsovårdsdepartementet under ledning av dr. Ian Field med bl. a. mr Hudson, chairman of the joint committee on higher surgical training. Denna är ett övergripande organ med ett antal underavdelningar, bl.a. en med tillsyn över den individuella oftalmologiska utbildningen.
Ögonspecialistutbildningen syftar till att utbilda kvalificerade kirurger. Antalet tjänster som consultants, dvs. högt kvalificerade ögonkirurger, uppgår till knappt 400 för landet. Befolkningsunderlaget uppgår till ca 55 milj., vilket innebär att antalet invånare per sådan kirurgspecialist är ca 140 000. Förutom dessa högkvalificerade ögonkirurger finns i England ca 1000 ögonläkare med varierande utbildningsstandard. Deras oftalmologiska utbildning begränsas vanligen till 1 1/2 är, dvs. vad som fordras för att erhålla fellowship in ophthalmology, men även längre utbildning förekommer. Denna läkargrupp tar hand om ett stort antal patienter men utför ingen
240
kirurgisk behandling. Antalet invånare per totalt antal verksamma ögonlä- kare uppgår till ca 40 000 vilket motsvarar antalet invånare per ögonspecialist i Sverige. I såväl England som Sverige tillkommer därutöver läkare under vidareutbildning. Även dessa utför en betydande sjukvårdsinsats.
Såväl ögonkirurgerna som övriga ögonläkare i England kan vara verk- samma inom både den offentliga och den privata sektorn. Många delar också sin tid mellan sjukhus och privatmottagning. Kirurgerna arbetar huvudsak- ligen vid sjukhus. Bland dem som delar sin tid mellan sjukhus och privatmottagning är det vanligt att upprätta en överenskommelse som innebär långtgående skyldighet till offentlig verksamhet. I praktiken arbetar dessa ofta full tid vid sjukhus. Tjänstgöringen kan även delas mellan olika sjukhus. Bland de ögonläkare som har kortare utbildning tjänstgör ca 20 procent inom den offentliga vården medan ca 80 procent har privatprak- tik.
Även inom optikerkåren förekommer i England två nivåer. Den ena nivån saknar helt medicinsk träning och torde närmast kunna jämföras med våra verkstadsoptiker. Den andra kategorin har gedigen utbildning med univer- sitetskurser och tre års praktik före examen. Fördelningen mellan dessa båda optikerkategorier redovisades inte men det totala antalet uppgår till ca 4 700.
England är uppdelat i ca 250 sjukvårdsdistrikt med ett distriktssjukhus inom varje. Vid dessa sjukhus finns ögonsjukvård representerad. Oftast arbetar två specialister tillsammans. Beteckningen sjukhus inom distrikts- vården är närmast organisatorisk. Sjukhuset kan bestå av flera geografiskt skilda enheter. Förutom dessa distriktssjukhus finns i London flera sjukhus med högt kvalificerad ögonsjukvård där specialistutbildningen bedrivs. I detta sammanhang omnämndes särskilt Morfields Hospital, som är ett särskilt ögonsjukhus med 350 vårdplatser.
I England kan patienterna inte söka specialistvård vid sjukhus med mindre än att ha fått remiss från sin allmänläkare. Antalet allmänläkare uppgår till 20 000 dvs. antalet invånare per allmänläkare uppgår till ca 3 000. I princip har samtliga invånare sin egen allmänläkare. Efter att remiss erhållits kan valet av vårdinrättning göras relativt fritt vilket sammanhänger med att landet har ett gemensamt finansieringssystem för all sjukvård. Det finns således inga principiella hinder att söka vård i London istället för vid det ”egna” distriktssjukhuset. Trots detta var köerna till londonsjukhusen förhållan- devis korta medan köerna till distriktsvården på många håll var mycket långa delvis beroende på lokala läkarvakanser.
Det framhölls att man planerade öka antalet ögonkirurger från ca 400 till ca 450 vilket bedömdes vara en rimlig nivå. Detta skulle innebära ett befolk- ningsunderlag på ca 120 000 invånare per ögonkirurg. Samtidigt framhölls dock att en ögonkirurg per 80 000 invånare borde vara ett mål att sträva efter. Några planer på en ändring av befintligt utbildningssystem redovisades inte. Det framhölls som önskvärt att även de ögonläkare som har kortare utbildning har en viss kirurgisk erfarenhet trots att de inte arbetar med operativ verksamhet.
Under ledning av dr Michael Sanders företogs ett besök vid St Thomas” Hospital. Sjukhuset har mycket gamla anor och vissa delar av byggnaden var av äldre datum. Andra delar var dock helt nybyggda. Totalt har sjukhuset ca
1 000 vårdplatser. Ögonkliniken har 50 vårdplatser varav tio har medicinsk inriktning.
I London finns flera sjukhus för specialistutbildning med olika inriktning. Vid St Thomas” Hospital utmärktes ögonkliniken främst av ett intimt samarbete emellan olika specialister. Vid kliniken fanns således förutom oftalmologer även internmedicinare och neurologer. Denna uppbyggnad var dock speciell för detta sjukhus. Tillgången till ögonmedicinska vårdplatser och specialister med olika inriktning möjliggjorde att patienter kunde läggas in för specialiserad utredning. Liksom för Specialistvården i övrigt kom patienterna till St Thomas” ögonklinik på remiss från allmänläkare eller via distriktssjukhus.
För att åskådliggöra klinikens verksamhet redogjordes för utredningen av två patienter. Det ena fallet var en ung patient med komplicerad sjukdoms- bild som tagit stora utredningsresurser i anspråk medan den andra patienten som var äldre inte alls krävt så omfattande utredning.
Efter denna inledning företogs en rundvandring genom sjukhuset. Bl.a. besöktes två vårdavdelningar tillhörande ögonkliniken. Den ena var belägen i den gamla byggnadskroppen och hade plats för tio patienter. På ena sidan om en skiljevägg hade de manliga patienterna placerats medan de kvinnliga placerats på andra sidan. Lokalutformningen skiljde sig således markant från vårdavdelningarna vid våra svenska sjukhus. Den andra ögonavdelningen var belägen i den nya sjukhusdelen och hade en helt annan utformning och liknade i stort sett svenska vårdavdelningar. Förutom vårdavdelningarna besöktes två forskningsavdelningar — en med neurofysiologisk inriktning och en för pupillometri.
Besök företogs också vid National Hospital for Nervous Diseases, avdel- ningen för neurooftalmologi i form av rundvandring under vilken några specifika ögonundersökningar demonstrerades. Bl. a. visades en helt nyin- förskaffad datortomograf som var under intrimning. Även under detta besök guidades gruppen av dr Michael Sanders som upprätthöll en deltidsbefattning vid sjukhuset.
Med utgångspunkt i ett patientfall som demonstrerades vid besök i ett av undersökningslaboratorierna diskuterades tillämpat remissystem. Patienten var en kvinna i 30-årsåldern. Hon hade allvarliga synförändringar med bortfall i synfält och korta ”svagsynta" perioder. När sjukdomen debuterade hade hon uppsökt sin allmänläkare som inte bedömt fallet allvarligt utan hänvisat henne till optiker. Denne kunde inte hjälpa henne varför hon hänvisades åter till sin allmänläkare. Han remitterade henne så småningom till distriktssjukhuset där hon undersöktes under en tid för att så småningom överföras till den neurooftalmologiska avdelning vi besökte. Innan hon kom till denna avdelning hann således en tämligen lång tid, ca 1/2 är, förflyta och tillståndet försämras. Det diskuterades huruvida allmänläkarens och distriktssjukhusets agerande, dvs. avvaktan med att slussa henne vidare, var typiskt eller ett särfall samt om avsaknad av remisstvång skulle ha påskyndat vägen till adekvat omhändertagande.
Studiebesöket demonstrerade på ett mycket övertygande sätt betydelsen av specialiserade ögonmedicinska utredningsresurser inom sjukvården.
Resumé av ögonspecialistutbildningen i England
För att erhålla status som consultant, dvs. fullt utbildad specialist i ögonkirurgi krävs efter avlagd läkarexamen ca åtta års vidareutbildning inkl. ett år motsvarande svensk AT-tjänstgöring. Nedan lämnas en översiktlig beskrivning av utbildningens olika moment.
— läkarexamen (5 år) — internship (1 år) (motsvarande AT-tjänstgöring) — fellowship in ophthalmology (3 år) = 6 mån kirurgi = 6 mån medicin (olika specialiteter kan komma ifråga) = 18 mån ögon = 6 mån valfritt — higher specialist/consultant (4 år) = 3 år ögon = 1 år inom en eller två bestämda specialiteter
Förutom att praktiktiden är hårt reglerad till specialitet är även tjänsteställ- ningen reglerad. För att erhålla fellowship in ophthalmology måste således ett av totalt 1 1/2 är inom ögonsjukvård upprätthållas som registrar eller senior house officer. För att sedan få full specialistkompetens måste åtminstone två av de följande tre åren inom ögonsjukvård upprätthållas som senior registrar eller motsvarande.
Många specialiststuderande fullföljer inte ovan redovisade utbildning ända fram till full specialistkompetens utan avbryter den före eller efter avlagt fellowship. Dessa kan då vara verksamma som clinical assistant (vid sjukhus) eller som ophthalmic medical practitioner (privatpraktiker i ögonsjukvård). Då antalet tjänster som consultants är starkt begränsat förekommer det även att fullt utbildade specialister tjänstgör i nämnda befattningar.
Redovisat antal tjänster inom ögonvära'en:
- consultants ca 380
— seniour house medical avlagt fellowship officers ca 40 : under vidareutbild- — medical assistants ca 90 ning
— senior registrars ca 80 — registrars ca 100 praktiktjänster för — senior house officers ca 250 fellowship
— house officers ca 10
— clinical assistants ca 300 avslutad utbildning
— ophthalmic medical . .
. . . Vissa med fellowship
practitioners ca 900 Summa ca 2 150
Synpunkter i förhållande till det svenska systemet
I England har man helt accepterat en läkarverksamhet med två utbildnings- nivåer. Den kirurgiska ögonsjukvården har koncentrerats till den högsta specialistnivån, medan en stor del av den medicinska vården bedrivs av befattningshavare med kortare utbildning. Viss medicinsk verksamhet hänfördes dock till den högsta nivån. T. ex. behandlades inte diabetiker av de korttidsutbildade. Det föreföll även som om problem med uppspårande och behandling av glaucompatienter förekom inom denna kår. Vidare syntes antalet öppenvårdsbesök särskilt för gruppen clinical assistants vara påfal- lande högt.
En väsentlig skillnad mellan engelsk och svensk ögonsjukvård är att i England har den kirurgiska vården koncentrerats till färre läkare än i Sverige. Någon väsentlig ökning av antalet kirurger under den närmaste tioårspe- rioden planeras inte heller i England. Då i Sverige redan i dagsläget antalet ingrepp per läkare är relativt begränsat kan den planerade ökningen av antalet läkare medföra att den kirurgiska kvaliteten försämras om inte några förändringar i sjukvårdssystemet i övrigt vidtas.
Studiegruppen anser att i Sverige borde en uppdelning i en ögonmedicinsk respektive en ögonkirurgisk specialistutbildning på en och samma nivå övervägas. Detta skulle kunna innebära en gemensam grundläggande utbildning som därefter påbyggdes med en medicinsk respektive kirurgisk del de sista utbildningsåren.
Med hänsyn till den i England begränsade tillgången till kirurgspecialister torde rådande remissystem vara en förutsättning för att skikta patien— terna.
Frågan om en eventuell delning av specialistutbildningen i Sverige i en ögonmedicinsk och en ögonkirurgisk del bör utredas i särskild ordning.
På gruppens vägnar
Kurt Roos
Bilaga 11 Vissa internationella erfarenheter
När nuvarande organisation av regionsjukvården tillkom år 1960 beaktades kraven på en nationell samordning, se avsnitt 3.5. Det som framförallt avsågs var en samordning av takten för utbyggnaden av regionspecialiteterna där sjukvårdens och utbildningens behov skulle vägas samman med ekonomiska och personella resurser. Numera har socialdepartementets sjukvårdsdelega- tion detta samordningsansvar.
I avsnitt 4. 1 pekas på vissa brister i samarbetet inom och mellan regionerna. Där framhålls också att avsaknaden av en utbyggd planering medfört att förutsättning för samordning delvis saknats.
Utredningen föreslår i avsnitt 4.6 en utbyggd planering särskilt för regionsjukvården i avsikt att skapa bättre förutsättningar för samordning inom och mellan regionerna.
Som ett led i utredningsarbetet har utredningen tagit del av erfarenheter i några länder. Representanter för utredningen har besökt Danmark, Finland, Norge, Storbritannien och Tjeckoslovakien. Därvid har företrädesvis planering samt nationell samordning och styrning av regionsjukvården studerats.
Danmark
Sjukvårdsorganisationen i Danmark har likheter med den i Sverige genom de folkvalda amtens huvudmannaskap för läns- och regionsjukvården.
Genom bestämmelse i sjukvårdslagen är sjukvårdshuvudmännen sedan 1974 ålagda att genomföra en sjukvårdsplanering.
Som ett underlag för amtens planering ger inrikesministeriet och sund- hetsstyrelsen ut rekommendationer beträffande skilda medicinska verksam- hetsområden. Genom att amten erhåller statsbidrag för sjukvården får dessa rekommendationer stor genomslagskraft.
Det finns ett samarbetsorgan, sjukvårdsrådet, för frågor som behandlas gemensamt mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Detta är samtidigt rådgivande till inrikesministern. Detta tar ställning till sundhetsstyrelsens rekommendationer, vilka i samband med sjukvårdshuvudmännens plane- ring prövas av dessas förtroendemannaorgan.
Planerna granskas av sundhetsstyrelsen, varefter sjukhusrådet uttalar sig innan inrikesministern tar ställning till dem.
En utredning tillsattes 1975 för:
246
— att avgränsa delar av medicinska verksamhetsområden som bör tillhöra regionsjukvården — att ge förslag till regionsjukvårdens geografiska spridning med hänsyn till resurser och befintlig organisation — att överväga grunderna för remittering till regionsjukvård — att överväga regionsjukvårdens finansiering och ge förslag till fördelning samt — att överväga hur framtida utveckling skall kunna följas beträffande etablering av nya funktioner och särskilt beakta om detta bör ske genom ett permanent rådgivande organ.
Utredningen avslutades 1977 och resulterade bl. a. i att en nationell planerings- och remitteringskommitte tillsattes. Den består av representanter för sjukvårdshuvudmännen, universiteten, inrikesministeriet och sundhets- styrelsen. Denna kommitté kan tillsätta underkommittéer för skilda medi- cinska verksamhetsområden.
Iplanerings- och remitteringskommitténs uppgifter ingår att analysera och ge förslag till dimensionering, organisation och lokalisering av regionsjuk- vård samt fastställa riktlinjer för remittering till regionsjukvården.
I dessa uppgifter ingår också att ta initiativ till att nya medicinska verksamhetsområden eller delar därav kan etableras i regionsjukvården. Sådana ärenden bereds i underkommittéerna.
Regionsjukvården beräknas omfatta 0,5 vårdplatser per 1 000 invånare, varav den flerregionala delen 0,07 vårdplatser per 1 000 invånare. I Köpen- hamnsområdet räknar man dock med väsentligt högre tal.
Finland
Sjukvårdsorganisationen i Finland skiljer sig från den i Sverige genom att Finland inte har några landsting. Central- och universitetssjukhusen (läns- och regionsjukhusen) drivs av kommunerna genom kommunalförbund.
Kommunalförbunden är enligt lag skyldiga att ta fram femårsplaner, som är rullande för samtliga institutioner inom resp. kommunalförbunds område. Medicinalstyrelsen tar ställning till dessa planer.
På grundval av kommunalförbundens planer tar medicinalstyrelsen fram ett förslag till riksplan som efter beredning i ministeriet fastställs av statsrådet som bindande riktlinjer för utvecklingen i landet. Däri ingår även riktlinjer för hur staten skall betala statsbidrag till kommunalförbunden för sjukvården. I beredningsarbetet kan ingå samråd med berörda intressenter.
Medicinalstyrelsens styrning av sjukvården omfattar även fördelning av läkartjänster till centralsjukhusen. Den kommer från 1979 att gå via länsstyrelserna som skall samordna inom resp. län. Avsikten är att varje län skall få en kvot att fördela med stöd av centrala anvisningar för de medicinska verksamhetsområdena. Medicinalstyrelsen kan tillsätta arbetsgrupper för resp. medicinskt verksamhetsområde för att ta fram underlag för anvis- ningar.
Statsbidragen omfattar ca 2/ 3 av kapitalkostnaderna och ca 1/2 av driftkostnaderna. Universitetssjukhusen får dock tio procent extra.
Avsikten är att utveckla Helsingfors utöver de övriga fyra universitets- sjukhusen. För detta sjukhus diskuteras en nedskärning av antalet medicine studerande till förmån för efterutbildning av läkare.
Tre till fyra procent av den slutna sjukvården är regionsjukvård. Det blir 0,6 vårdplatser per tusen invånare. Riksnivån omfattar 0,1 vårdplatser per tusen invånare.
Norge
Den norska Sjukvårdsorganisationen är uppbyggd på liknande sätt som den i Sverige genom att fylken är sjukvårdshuvudmän. Socialdepartementet med helsedirektoratet har sedan 1970 lagreglerade befogenheter att granska och ta ställning till sjukvårdsplanerna.
Stortinget uttalade 1975 vilka sjukhus som skall fungera som region- sjukhus samt principerna för regionsjukvårdens utbyggnad.
F. n. finns l-årsplaner och 4-årsplaner. De senare har 1980 som tidshori- sont. Dessa sammanställs centralt till riksplaner.
Nästa planeringsomgång blir 1980—83. Dessa planer skall lämnas in till sommaren 1979. Fortsättningsvis blir även fyraårsplaneringen rullande.
Den statliga styrningen är förutom planunderställande baserat på att socialdepartementet tar ställning till varje enskilt projekt samt på statlig ersättning som omfattar 50 procent av kostnaderna och kanaliseras via sjukförsäkringen.
Det föreligger förslag om att ersätta den objektinriktade detaljstyrningen med en rambeviljning av statlig ersättning till fylkena efter objektiva kriterier, t. ex. befolkningens mängd och sammansättning. Det kommer emellertid att kvarstå möjlighet att reducera tillskott av statliga medel om något fylke inte skulle följa sin plan.
Regionsjukvården är baserad på ett samarbete mellan sjukvårdshuvud- män nen. Rådgivande regionala samverkansnämnder är etablerade. Regiona- liseringen skall främja samarbete även i andra frågor.
Det finns inte något samarbetsorgan mellan staten och fylkena på central nivå.
Etablering av nya medicinska verksamhetsområden eller delar därav blir en följd av planeringen. Innan socialdepartementet tar ställning till upprät- tade planer skall emellertid dessa vad gäller regionsjukvård av flerregional karaktär remitteras till de andra regionerna samt till de medicinska fakulte- terna. I vissa fall tas initiativ centralt till etablering av nytt medicinskt verksamhetsområde eller del därav.
Storbritannien
Till skillnad mot i Sverige är hälso- och sjukvården i Storbritannien en statlig angelägenhet. Sjukvården är organiserad i areor, som lyder under regioner, vilka i sin tur lyder direkt under departementet. Dessa regioner och areor har dock visst lokalt inflytande i respektive styrelser genom att 1/3 av dessas ledamöter utses bland lokala förtroendemän.
I samband med en omorganisation av det nationella hälso- och sjukvårds- systemet år 1974 betonades betydelsen av utvecklad planering. Hälso- och sjukvården styrs centralt från departementet, som ansvarar för
— fastställande av nationella mål och prioriteringar samt utveckling av standard, normer och planer, — råd och stöd till regionerna samt kontroll av planer och verksamheter, normer för investeringar och underhåll, — löneförhandlingar samt hjälp vid rekrytering, utbildning och personalpla- nering samt — fördelning av det nationella anslaget för hälso- och sjukvård på regio- nerna.
Vid utredningens besök underströks att underlag och riktlinjer från central nivå främst avsågs vara stöd för den regionala och lokala planeringen. Dessutom förekommer omfattande informella kontakter mellan planerings- nivåerna för att få samstämmighet i uppfattningen beträffande plane- ringen.
Ytterst förfogar man dock centralt över budgeten och inrättande av tjänster som styrmedel.
Planeringssystemet omfattar planering såväl på 10—15 års sikt som på årsbasis. Planerna rullas årligen. Arbetet resulterar i planet från regioner och areor. Nationellt dokumenteras endast anvisningarna. Där diskuteras även de regionala planerna mot bakgrund av utgivna anvisningar, regionernas tidigare resultat och ingivna plandokument.
De nationella målen och prioriteringarna bryts av regionerna med central ledning ned till regionala anvisningar för areornas planering. Areorna inkommer därefter med planförslag till regionerna. För vissa medicinska verksamhetsområden är arean tillräcklig. För andra krävs samordning mellan olika areor. Detta är regionens sak att ange liksom prioriteringen mellan areor och sjukvårdssektorer.
Efter det att de regionala planerna på grundval av areornas planer och centrala anvisningar är framtagna skickas de på remiss till areorna, varefter justering sker. Den regionala planen kommer således till genom diskussion mellan främst regionen och areorna. Därefter tillställs planen departementet. Det har visat sig vara nödvändigt med detaljerade nationella och regionala anvisningar hur planeringen skall gå till. För att formulera detaljerade anvisningar krävs att departementet lyssnar på synpunkter från regioner och areor, vilket gör planeringsarbetet ömsesidigt.
För att underlätta detta finns ett till socialministern rådgivande organ, som består av ordförandena i regionerna samt departementsrepresentanter.
Tjeckoslovakien
Sjukvården i Tjeckoslovakien styrs parallellt av republikerna Tjeckien och Slovakien. Något nationellt ministerium för hälso- och sjukvården finns inte. Under ministeriet finns länsnationalråd och därunder kommunnational-
råd. På samtliga nivåer finns ett institut för folkhälsan. Via dessa går det medicinska och administrativa ansvaret till skillnad från det politiska som går från ministeriet till läns- och kommunnationalråden.
I ministeriet ingår ansvarsnämnd, vetenskapligt råd, överhygieniker, kurortsinspektion och institut för statistik över demografi och sjuklighet, planering, finansiering, läkemedelsprisfunktion, löner, information, eko- nomi, apotek, investeringar, drift av sjukvårdsanläggningarna, teknisk försörjning samt forskning.
Planeringen, som är lagfäst, består av l-årsplaner, 5-årsplaner och perspek- tivplaner. Planering sker på federal (Tjeckoslovakien), republik (för Tjeckien respektive Slovakien), regional (län) och kommunal nivå.
Planerad kvotering av läkare- och sjukskötersketjänster samt investeringar används som styrmedel förutom fördelning av de nationellt fastställda medlen för hälso— och sjukvården.
1 budgetprocessen fastställer den federala och de två republika finansmi- nisterierna ramar för varje bransch, bl. a. sjukvård. Detta sker genom att nationalprodukten bestäms. Därifrån definieras intäktssidan varefter kost- nadssidan bestäms. Budgetarbetet resulterar i en matris med branscher å ena sidan och län jämte kommuner å andra sidan.
Länen får efter samråd med respektive ministerium flytta över pengar från en bransch till en annan. Nedbrytning till enskilda institutioner sker på läns- och kommunnivå. Därifrån görs sedan budgetförslag som skall godkännas alla led upp till regeringen, som fastställer budgeten. Budgeten är efter fastställande obligatorisk och skall genomföras.
l-årsplanen får direktiv i form av antal tjänster och vårdplatser i sluten vård samt antal tjänster i öppen vård per län. Nedbrytning per specialitet görs på länsnivå. Statens planeringskommission sammanställer materialet och samordnar med andra samhällsektorer. Regeringen tar därefter ställning till planen.
5-årsplanen utarbetas på liknande sätt. Partikongresserna uppställer över- gripande mål, som blir styrande för nyssnämnda plan. Ministerierna utarbetar därefter program. Dessa följs och bryts ned på läns- och kommunnivå av nationalråden. Planerna uttrycks i antal vårdplatser och läkare. I S-årsplanen införs restriktioner i form av ekonomi och personal. De kompletteras med läkemedelsdistribution och utbildning samt är obligatoriska att genomföra. Sluten vård beskrivs i vårdplatser och öppen vård i läkartjänster. Planen bryts ned årsvis till budgeter.
Gällande perspektivplan avser 1990 och i vissa delar 1995. Planen uppställs per medicinskt verksamhetsområde och revideras i anslutning till 5- årsplanerna. Planen är fördelad på 5-årsperioder. Planeringen börjar med att klargöra huvudinriktningen av sjukvårdens utvecklingstendenser. Flera alternativ tas fram och kvantifieras i grova drag. Produkten blir en perspektivplan på 10 till 20 år. Behoven styr och ekonomiska hänsyn tas inte.
När riy regional verksamhet skall etableras sker detta via instituten för folkhälsan. Detta måste motiveras och förslagsställaren måste bevisa att den nya verksamheten medför så pass starka förbättringar att den är värd att genomföra. Detta kontrolleras noga av institutet. Dessutom utreds följder i andra sammanhang, bl. a. tillgång på personal.
Målet för sluten somatisk korttidssjukvård 1990 är 8,6—8,7 vårdplatser per 1 000 invånare. 1972 fanns 8,2. Målet för öppen vård 1990 är 18,1 läkartjänster per 10 000 invånare. 1972 fanns 13,2.
Slutsatser
Organisationen i de studerade länderna är tämligen lik den svenska beträffande uppdelningen i läns- och regionsjukvård.
Utomlands har man liksom i Sverige konstaterat att behov föreligger av nationell samordning särskilt beträffande den regionala och flerregionala sjukvården.
Däremot varierar lösningen på samordningsfrågorna. Generellt kan konstateras att utomlands finns en markerad nationell samordning och styrning jämfört med Sverige. I länder med staten som huvudman för sjukvården, t. ex. Tjeckoslovakien och Storbritannien, följer detta med den förutsättning organisationen innebär.
I länder med kommunala sjukvårdshuvudmän, t. ex. Danmark, Finland och Norge, visar gällande organisation att man jämfört med Sverige har en starkare reglerad planering eller en högre grad av nationell styrning och
samordning.
Bilaga 12 Ordlista
Abdominella tumörer Adjuvant
Allergologi Anastomos
Andrologi Anestiologi Angina pectoris
Angiografi Angiologi Anomali Apex-kardiogram Arterioscleros Artrit Artroskopi
Artär
Biopsi Blåsdermatoser Bronker Brokiallymfkörtlar Bronkiektasier Böl Celiaki
Celebral vaskulär sjukdom Coronarsjukdom Crohns sjukdom Cystisk fibros
Cytologi Cytostatika
Datortomograf
Tumörer i buken Understödjande Läran om allergier Förbindelse mellan mellan två kärl Läran om mannens speciella sjukdomar Läran om bedövningsmetoder Anfallsvis uppträdande smärta i hjärttrakten med ångestkänsla Blodkärlsundersökning med kontrast Läran om kärlen Avvikelse från det normala
Elektrokardiogram gällande hjärtspetsen Åderförkalkning Ledgångsinflammation
Inspektion via optiskt instrument infört i led Pulsåder Tagande av vävnadsprov
Hudsjukdom Luftrör Lymlkörtlar vid luftrören Säckformig utvidgning av luftrören
Biträdande överläkare I småbarnsåldern uppträdande svår näringsrubb- ning Sjukdom i hjärnans kärl
två kanaler, exempelvis
Sjukdom i hjärtats kranskärl Begränsad inflammation i tarmen Sjukdom i bronkiallymfkörtlar och bukspottkör- teln med andnings- och matsmältningssvårig- heter Cellära Cellförstörande medel som används vid behand- ling av maligna tumörer En kombination av röntgenapparat och dator som ger "snittbilder"
252
Degenerativ sjukdom Demografi
Dermatologi Dermatoser
Diabetes Dupuytrens kontraktur
Dysenteri Eko-kardiografi Elektrokardiogram Encefalografi Endokrina organ Endokrinologi
Endoprotes Endoskopi
Enterit Epidemiologi
Erythrodermi Etiologi Extra korporal organkirurgi Farmakodynamik Farmakokinetik Farmakologi Fistel
Fonokardiogram Fria muskeltrans- plantat FV Gammakamera Gastroenterologi Gastrointestinal kirurgi Genetik Glomerulära sjukdomar Gynekologi Habilitering Hemangiom Hematologi Hematoterapi Hemoterapi Hepatit Herpesencephalit
Sjukdom förorsakad av nedbrytningsprocess Läran om befolkningens sammansättning och förändringar m. m. Läran om hudsjukdomarna
Hudsjukdomar Sockersjuka Hopböjning av fingrarna på grund av skrumpning av handels senhinna Tarminfektion Undersökning av hjärta med ultraljud Hjärtundersökning Luftskalle
Organ med inre sekretion Läran om de inre sekretoriska körtlarna, deras fysiologi och patologi
Konstgjord led
Undersökning av kroppshålor med infört optiskt instrument Tarminfektion Läran om sjukdomars förekomst och utbredning i befolkningen
Hudsjukdom
Orsak till sjukdom Kirurgi på organ som tagits ut ur kroppen för att sedan åter placeras i kroppen Läran om läkemedlens verkningar Läkemedelsomsättning i kroppen Läkemedelslära Abnorm kanal antingen medfödd, sjukligt förvär- vad eller anlagd genom operation Hjärtundersökning Förflyttning av muskelpartier
Fortsatt vidareutbildning Apparat för registrering av radioaktiva ämnen Läran om matsmältningsorganens sjukdomar Kirurgi på magsäck och tarm
Läran om arvsanlagen Sjukdomar i njurvävnad Läran om kvinnosjukdomarna Anpassning till normalt levnadssätt Blodkärlstumör Läran om blodet och dess sjukdomar Behandling med blod och blodpreparat Behandling med blod och blodpreparat Leverinflammation
Virussjukdom i hjärnan
Hjärtkatetisering Hormonreceptorer
HS 80
Hudmelanom Hydrocephalus H yperostos Hyperparathyreodism Hyperplasi Hypertoni
Hy pofysen
I leostomi Ileum Immunologi Immunopatier
Immunoterapi Incidens
Inkontinens Inresekretoriska organ Intermittent Interstitiella nefriter Intra-uterina kromo- somuppsättnings- bestämningar Ischemisk
Isotop Kardiografi Kardiogram Kardiologi Karotispulskurva
Kateter KEU Klinik
Koagulations- laboratorium Kollagenoser
Kolon Koloskopi
Kolostomi Labyrintaffektion
Undersökning med slang som via en ven föres in i hjärtat Ämnen i vävnader som har förmåga att förena sig med hormonmolekyler Hälso— och sjukvård inför 80-talet. Utgiven av socialstyrelsen Hudtumör
Vattenskalle Diffus benförtjockning Sjuklig överproduktion av bisköldkörtelhormon Vävnadsökning Förhöjt blodtryck
Hjärnbihanget Konstgjord tunntarmsöppning
Tunntarmen Läran om kroppens sjukdomsförsvar Sjukdomar beroende på nedsättning av kroppens sjukdomsförsvar Förstärkning av kroppens sjukdomsförsvar Frekvensen av nya fall av en sjukdom under ett år Oförmåga att återhålla avföring och/eller urin Utsöndringsorgan (hormonutsöndrande körtlar)
Upprepat intervall Njursjukdom
Fostervattenprov
Bristande blodtillförsel Radioaktivt grundämne Undersökning av hjärtat Se EKG Läran om hjärtat och dess funktioner Cirkulationsundersökning Slang för införande i ven eller urinröret Kommunalekonomiska utredningen Organisatorisk enhet vid sjukhus med sång- bunden vård Speciallaboratorium för vissa blodanalyser
Sjukdomar lokaliserade till bindväv inom olika organ Grovtarm Undersökning av grovtarmen med infört Optiskt instrument Anläggande av tarmfistel på kolon Inneröresjukdom
Laser Larynx LATT
Leukemi LKELP
Luftskalle
Malignt lymfom Malabsorption
Malign Manifest Mediastinum Medicinsk service
Melanom Meniéres sjukdom Metaboliska sjukdomar Morbus Crohn Myastenia gravis Myelom Nefrologi Neonatalvård Neurofysiologi Neurokirurgi Neurologi Neurooftalmiatrik Neurootologi Neuropatologi
Neu ropediatrik Neu roradiologi Njurdialys Njurtransplantation NLV Noninvasiv
Nosokomiala infektioner NSB
Nutrition NUU
Obstetrik Obstruktiv lung- sjukdom Oesophagus
Optik för koncentration av ljusstrålar Struphuvudet Läkares arbets- och tjänstgöringstider. Utgiven av socialstyrelsen Elakartad blodsjukdom Landstingskommunala ekonomiska långtidspla- ner. Utgiven av Landstingsförbundet Röntgenundersökning av hjärna med införande av luft Elakartad svulst utgången från lymfkörtel Bristfällig näringsupptagning i matsmältningska- nalen
Elakartad
Fastställd Bindvävsrummet mellan lungorna Samlingsbegrepp för olika laboratoriediscipliner samt röntgendiagnostik anestesiologi Brun till svart pigmentsvulst Yrselanfall beroende på inneröresjukdom Ämnesomsättningsrubbning Begränsad inflammation i tarmen
Sjukdom med muskelsvaghet Elakartad svulst utgången från benmärg
Läran om njurens sjukdomar Vård av nyfödda Läran om nervsystemets reaktioner
Kirurgi på hjärna och nervsystem
Läran om nervsystemets sjukdomar Läran om neurologiska ögonsjukdomar Läran om neurologiska öronsjukdomar Läran om nervvävnadens förändringar vid sjuk- dom Nervsystemets sjukdomar hos barn Röntgendiagnostik inom nervsystemet Rening av blod Överförande av njure Nämnden för läkares vidareutbildning
Oblodig Infektioner som uppstår på sjukhus, "Sjukhussju- kan" Nämnden för sjukhus— och socialvårdsbygg- nader Näring Nämnden för undervisningssjukhusens utbygg- nad Förlossningskonsten
Lungsjukdom med förträngning av luftrören
Matstrupe
Oftalmiatrik Oftalmologi On kologi Open heart surgery Otologi Otoscleros
Pacemaker
Pan kreas
Paralysis agitans Paraplegi Parathyreoidea Parkinsonism Patologi Pediatrik Periarteritis nodosa Perifer Plastikkirurgi Pneumothorax Pol yartrit Prevention Profylax
Prostata Prostatahyperplasi Protes Psoriasis Psykoendokrinologi
Punktionscytologi Radiologi Radioterapi
Recidiv Rectum Resistent Retentio testis Reticuloser Retikuloendotel
Retrograd Retroperitonella rummet
Reumatoid artrit
RIA Salmonella
Läran om ögonsjukdomar Läran om ögonsjukdomar Svulstlära (tumörsjukdomar)
Öppen hjärtkirurgi
Läran om öronsjukdomar Bennybildning i öronlabyrinten ofta ledande till hörselnedsättning Apparat inopererad för att kontrollera hjärtats rytm
Bukspottkörteln
Sjukdom med darrning och muskelstelhet Dubbelsidig förlamning Bisköldkörtel Se paralysis agitans Läran om sjukliga förändringar Läran om barnsjukdomarna Sjukdom i småartärer. Se kollagenoser Av mindre intresse Rekonstruktiv kirurgi m. m. Luft i lungsäcken Inllammation i flera leder Förebyggande åtgärd
Förebyggande åtgärd
Blåshalskörteln Förstoring av blåshalskörteln Konstgjord ersättning av förlorad kroppsdel Kronisk hudsjukdom Läran om hormonernas och hormonrubbning- arnas inverkan på psyket Bedömning av cellprov uttaget genom instick av nål eller kanyl Läran om röntgen- och radiumstrålning och dess användning Behandling av sjukdomar med radium och röntgen
Återfall Ändtarmen Motståndskraftig
Testikel ej belägen i pungen Systemsjukdomar av retikuloendotel Celler i stödjevävnaden inom t. ex. lever och mjälte
Baklänges
Utrymmet bakom bukhinnan
Reumatisk ledsjukdom Regionsjukvårdens innehåll och avgränsning Beteckning för tyfus, paratyfus och vissa andra tarminfektioner
Scintigrafi
Scolios Screening Serologi
Serum
Sjukhusfysikalisk expert
Somatisk SOU Spri
Stereotaktisk kirurgi Stomi
Subcutan vävnad Subfertil Systemisk lupus erytemtosus Systemisk skleros Terminal njur- insufficiens Thoraxkirurgi Tomografi Transfusion Transitorisk ischemi Transplantation Trauma Ulcerös colit Ulcus Ultraljud Ultrastruktur Uremi Urinvägskonkrement Urologisk kirurgi Vaskulär Vaskulär läsion Ventrikel Virologi
Öl
Registrering av gammastålar avslöjande dessas koncentration i kroppen Ryggradskrökning i sidled Sållning Läran om blodserums egenskaper och använd- ning Blodvätska, blodplasma Sjukhusfysiker
Som hör till kroppen, kroppslig Statens offentliga utredningar Sjukvårdens och socialvårdens planerings— och rationaliseringsinstitut Med siktad strålning Konstgjord kroppsöppning (se kolostomi, ileo- stomi) Underhud Nedsatt fortplantningsförmåga Kronisk hudsjukdom
Bindvävssjukdom Bristande njurfunktion
Kirurgi inom brösthålan
Röntgenologisk specialundersökning Överförande av blod Övergående tilltäppning av blodkärl
Operativt överförande av levande vävnad Skada, sår, våldsverkan Inflammation i grovtarmen Sår på grund av föregående sjukliga processer Ljudvågor på icke hörbar frekvens Struktur synlig t. ex. i elektronmikroskop Urinförgiftning Sten inom urinvägar
Kirurgi inom urinvägar (urethra, blåsa, njurar) Tillhörande blodkärl
Skada på blodkärl t. ex. hjärnblödning Magsäck Läran om virus och de härav alstrade sjukdo- marna
Överläkare
Litteratur
Befolkningsprognos för riket 1976-2000. Information i prognosfrågor 197613, SCB 1976 De äldre och hälso- och sjukvården. Ds S l978zl, socialdepartementet 1978 Regionsjukvården, Riksplan för samarbete inom specialiserad sjukhusvård. SOU 195826 Ett principprogram om öppen vård. Socialstyrelsen redovisar nr 3, 1968 Från sjukvårdspolitik till hälsopolitik. Debattunderlag från en första etapp i landstings- förbundets arbete med ett sjukvårdspolitiskt utvecklingsprogram (SPUP). Lands- tingsförbundet Förteckning över sjukvårdsanläggningar m. m. 1974, Socialstyrelsen 1974 Hälso- och sjukvård inför 80-talet. Socialstyrelsen anser 197621 Hälso- och sjukvård inför 80-talet. Medicinsk Service. Socialstyrelsen 1975 Hälso- och sjukvårdsutredningen (S 1975104) Instilling NO 3 om utbyggning av nyretransplantasjonsvirksomheten i de nordiske land, Avgett av den nordiske ekspertkomite, januari 1976
Intensivvård — verksamhet och resursreserv. Sprirapport nr 18 1973 Kommunerna. Utbyggnad, Utjämning. Finansiering. Slutbetänkande av 1976 års kommunalekonomiska utredning. SOU l977z78
LATT 77. Läkares arbetstider och tjänster 1977. Socialstyrelsen LKELP. Redogörelse av landstingens planer omfattande verksamhet, personal och ekonomi. Utges årligen av landstingsförbundet och socialstyrelsen LP 80. Läkarbemanning. Beräkningsmodell med hänsyn till avtal, lagstiftning m. m. Socialstyrelsen 1975 Långtidsutredningen 1975, Huvudrapport avgiven av finansdepartementets ekono- miska avdelning. SOU 1975:89 Läkares allmäntjänstgöring. Målsättning, organisation, innehåll m. m. Rapport med riktlinjer utarbetade av en arbetsgrupp inom NLV (Stencil Stockholm 1972) Läkartjänster. Konstruktion, behörighet, tillsättning m.m. betänkande avgivet av läkartjänstutredningen. SOU 1971:68 Läkaresällskapets riksstämma 1—4 dec. 1976. Sammanfattningar. Läkaresällskapets riksstämma 1976 Läkaresällskapets riksstämma 30 nov. — 3 dec. 1977. Sammanfattningar. Läkaresäll- skapets riksstämma 1977 Länsdelssjukhusens verksamhet, Sprirapport nr 4 1977 Planering vid onkologisk sjukvård. Råd och anvisningar från socialstyrelsen nr 32, 1974 Praktikfrågor—åtgärder i ett kort perspektiv. Delbetänkande från utredningen om vissa vårdutbildningar inom högskolan (VÅRD 77) Proposition nr 159 år 1960 — förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande m. m.
Proposition nr 35 år 1969 angående vidareutbildning och fördelning av läkare m. m.
Proposition nr 1 år 1971 angående statsverkets tillstånd och behov under budgetåret 1971/72.
Proposition nr 104 år 1972 — förslag till ändring i sjukvårdslagstiftningen m. m. Proposition nr 1 år 1975. Förslag till statsbudget för budgetåret 1975/76.
Proposition nr 100 år 1975/76. Förslag till statsbudget för budgetåret 1976/77 Psykiskt avvikande lagöverträdare. Betänkande av 1971 års utredning om behandling av psykiskt avvikande. SOU 1977:23 Rahm, Håkan. Förslag till ändringari sjukvårdslagstiftningen. Den öppna läkarvården utanför sjukhus. Ds 5 197113 Rahm, Håkan. Sjukvårdslagen, sjukhusstadgan, stadgan för enskilda sjukhem med kommentarer. Stockholm 1975 Regionsjukvården — Stencil utgiven av socialdepartementets sjukvårdsdelegation 1974-02-06
Sammanställning av vårddagar, läkarbesök m. m. 1975. (1976). Landstingsförbundet 1975, (1976) Sammanställningar över tjänster för vidareutbildade läkare 1975-01-01, 1977-01-01. Socialstyrelsen Sjukvårdsförfattningen. Sjukvårdslag, sjukvårdskungörelse. kungörelse om kommu- nala undervisningssjukhus, lag om sluten psykiatrisk vård i vissa fall jämte tillämpningskungörelse, allmän läkarinstruktion. Utgiven av Sv. landstingsförbun- det. Stockholm 1971. Sjukvårdshuvudmännens planer till 1985 — sammanställning i siffror, Sprirapport nr 5, 1976 Sjukvårdshuvudmännens planer till 1985. Hälso- och sjukvård, Folktandvård. Omsorger om psykiskt utvecklingsstörda. Redovisning och kommentarer. Social- styrelsen redovisar l976:7 Tandvård med odontologisk utbildning och forskning. Betänkande avgivet den 2 september 1977 av utredningen rörande viss klinisk odontologisk verksamhet. Ds U 1977118 Tjänstgöring/utbildning för allmänläkar- och specialistkompetens. Översyn av 1972 års bestämmelser. Rapport från NLV, 1974 Utomlänsavtalet 1978. Landstingsförbundet ' Vårdpersonalprogram (VPP). Tillgång, behov m. m. av sjuksköterskor och underskö-
terskor. Socialstyrelsen 1977 Yrkesmedicinska sjukhusenheter — behov och organisation. Betänkande avgivet av Utredningen angående yrkesmedicinens organisation m. m. SOU 1963146 Översiktsplan för hälso- och sjukvården inom den västsvenska sjukvårdsregionen år 1980 utgiven av Planeringsnämnden för landstingskommunala angelägenheter i de västsvenska länen, 1971 Översyn av R'LV:s arbetsuppgifter och sammansättning. Rapport från N'LV 1976
Statens offentliga utredningar 1978
Kronologisk förteckning
P
. Kommunalt hälsoskydd. S. . Allmän arbetslöshetsförsäkring. A.
. Att främja regional utveckling. Bilagedel. l.
. Svensk trädgårdsnäring. Jo. . Lägg besluten närmare människorna! Kn.
. Att sambo och gifta sig. Ju.
. Resor till arbetet, A.
Stat—kyrka. Ändrade relationer mellan staten och svenska kyr- kan. Kn, Stat—kyrka. Bilaga 1. Kyrkans framtida organisation. Kn, . Stat-kyrka. Bilaga 2—12. Utredningar i delfrågor. Kn.
Skolplanering och skolstorlek. Faktaredovisning och bedöm— ningsunderlag. U. Föräldrautbildning. S. Ny skogspolitik. Jo. Skog för framtid. Jo. Hyresrätt 2. Lokalhyra. Ju. Ny konkurrensbegränsningslag. H. Barnets rätt. 1. Om förbud mot aga. Ju. Kapitalmarknaden i svensk ekonomi. E.
. Kapitalmarknaden i svensk ekonomi. Bilaga 1. E. . Kapitalmarknaden i svensk ekonomi. Bilaga 2—4. E. . Arbete åt handikappade. A. . Praktikfrågor—ätgärder i ett kort perspektiv. U, . Regional konsumentpolitisk verksamhet. H, . Energi. I. . Öresundsförbindelser. K . Öresundsförbindelser. Bilaga A. Ritningar. K . Öresundsförbindelser. Bilaga 8. Konsekvenser för företag och hushåll. K.
. Bemanning av fartyg. K
Energi, strukturomvandling och sysselsättning. A. Växtförädling. Jo. Ny renhällningslagstiftning, Jo. . Etablering av miljöstörande industri. 80. . Hälso- och sjukvårdspersonalen. S. . Fortsatt körkortsreform. K.
Kvinnors förvärvsarbete och förvärvshinder. A. . Arbete ijordbruk och trädgård. A.
Brand inomhus, Bo. . Trafikpolitik-kostnadsansvar och avgifter. K . Ny indelningslag för kommuner, landstingskommuner och
församlingar. Kn. Ordningsvakter. Ju. Förstärkt skydd för fri- och rättigheter, Ju. . Regional utvecklingsplanering, länsplanering, vidgad länsde-
mokrati. Kn.
. Arrenderätt 1. Ju. . Hotell- och restaurangbranschen. H. _ Jämställdhet i arbetslivet, A.
Föräldraförsäkring. $. Tvistlösning på konsumentområdet. H.
. Statlig personalutbildning. B. Kommunernas medverkan i sysselsättningsplanering. A. Miliökostnader. Jo.
Att främja regional utveckling. 1. Konkurrens på lika villkor. B. Energi. Hälso-miljö- och säkerhetsrisker. |. Ny vårdutbildning, U.
Förbud mot investeringar i Sydafrika. H. PersonregisterDatorer-Integritet. Ju,
Kultur och information över gränserna. Ud. Organisatoriska frågor inom länsstyrelsen. Kn, JK-ämbetet. Ju. Arbetsmarknadspolitik i förändring. A.
61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68, 69.
70.
Biståndets organisation. Ud. Regionalpolitiska stödformer och styrmedel. A. Riksdagens insyn i statliga företag. |. Översyn av vallagen 1. Ju. Skolan. En ändrad ansvarsfördelning. U. Andelsbolagslag. Ju. Nya bolagsregler m. m. Ju. Industri till Norrbotten. |. Upphovsrätt I. Fotokopiering inom undervisnings- verksamhet. Ju. Regionsjukvården. S.
Statens offentliga utredningar 1978
Systematisk förteckning
Justitiedepartementet
Hyresrätt 2. Lokalhyra. [81 Barnets rätt. 1. Om förbud mot aga. [10] Ordningsvakter. [33] Förstärkt skydd för fri- och rättigheter. [34] Arrenderätt 1. [36] Personregister-Datorer-Integritet. [54] Att sambo och gifta sig. [55] JK—ämbetet. [59] Översyn av vallagen 1. [64] 1974 års bolagskommitte. 1. Andelsbolagslag.166] 2. Nya bolagsregler m. m. [67] Upphovsrätt l. Fotokopiering inom undervisningsverksamhet. [69]
Utrikesdepartementet
Kultur och information över gränserna. [56] Biståndets organisation. [61]
Socialdepartementet
Föräldrautbildning. [5]
Hälso- och sjukvårdspersonalen. [26] Föräldraförsäkring. [39] Kommunalt hälsoskydd. [44] Regions]ukvårdsutredningen. 1. Regionsjukvården. [70]
Kommunikationsdepartementet
1975 års danska och svenska öresundsdelegationer. 1. Öresunds- förbindelser. [18] 2. Öresundsförbindelser. Bilaga A. Ritningar. [19] 3. Öresundsförbindelser Bilaga B. Konsekvenser för företag och hushåll. [20] Bemanning av fartyg. [21] Fortsatt körkortsreform. [27] Trafikpolitik-kostnadsansvar och avgifter. [31]
Ekonomidepartementet
Kapitalmarknadsutredningen. 1. Kapitalmarknaden i svensk eko- nomi.l11] 2. Kapitalmarknaden i svensk ekonomi. Bilaga 1.[1213. Kapitalmarknaden i svensk ekonomi. Bilaga 2—4. [13].
Budgetdepartementet
Statlig personalutbildning. [41]. Konkurrens på lika villkor. [48].
Utbildningsdepartementet
Skolplanering och skolstorlek, Faktaredovisning och bedömnings- underlag. [4] Utredningen om vissa vårdutbildningar inom högskolan. 1. Praktik- frågor—ätgärder i ett kort perspektiv. [15] 2. Ny vårdutbildning. [50] Skolan. En ändrad ansvarsfördelning. [65]
Jordbruksdepartementet
1973 års skogsutredning. 1. Ny skogspolitik [6] 2. Skog för fram- tid. [71 Växtförädling. [23] Ny renhällningslagstiftning. [24] Miljökostnader. [43] Svensk trädgårdsnäring. [51]
Handelsdepartementet Ny konkurrensbegränsningslag. [9]
Regional konsumentpolitisk verksamhet. [16] Hotell- och restaurangbranschen. [37] Tvistlösning på konsumentområdet. [40] Förbud mot investeringar i Sydafrika. [53]
Arbetsmarknadsdepartementet
Sysselsättningsutredningen. 1. Arbete ät handikappade. [14] 2. Energi, strukturomvandling och sysselsättning. [22] 3. Kvinnors förvärvsarbete och förvärvshinder. [28] 4. Kommunernas medver- kan i sysselsättningsplanering. 1421 5. Resor till arbetet. [571 6. Regionalpolitiska stödformer och styrmedel. [62] Arbete i jordbruk och trädgård. [29] Jämställdhet i arbetslivet. [38] Allmän arbetslöshetsförsäkring. [45] Arbetsmarknadspolitik i förändring. [60]
Bostadsdepartementet
Etablering av miljöstörande industri. [25] Brand inomhus. [30].
Industridepartementet
Energikommissionen. 1. Energi. [17] 2. Energi. Hälso-miljö- och säkerhetsrisker. [49] Expertgruppen för regional utredningsverksamhet. 1. Att främja regional utveckling. [46] 2. Att främja regional utveckling. Bilagedel. [47] 3. lndustri till Norrbotten. [68] Riksdagens insyn i statliga företag. [63]
Kommundepartementet
Kyrkoministerns stat—kyrka grupp. 1. Stat—kyrka. Ändrade relationer mellan staten och svenska kyrkan. [1] 2. Stat—kyrka. Bilaga 1. Kyrkans framtida organisation. [2] 3. Stat—kyrka. Bilaga 2—12. Utredningar i delfrågor. [3] Ny indelningslag för kommuner, landstingskommuner och försam- lingar. [32] Regional utvecklingsplanering, länsplanering, vidgad länsdemokrati. [35] Lägg besluten närmare människorna! [52] Organisatoriska frågor inom länsstyrelserna. [58]
Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.
Regionsjukvårdsutnedmngen tiiléetts'1974— på första; av obetalda—
monumenten sjukvårdsdelegation isträningen iar'beltandlat re— gionsjukvårdens innehåll och verksamhetsfonner, regionindel- intagen "som: frågan om samverkan inom: oeh- mattan regionerna Utredntnnen har särskilt analyserat regionsjukvårdens iman .och avgränsning gentemot lareejuktisrdan Detta mammi publi- neras satsat mginnstukvåfden Huvudinlägg 11 Medion och enkelhet BOU 18753?” samt &agmnstitkvården Huvudbilaga ;! titt-amt [SOU 1978:727
— Hantonsidwårdsutmdrtngen föreslår att begreppet antennutt-
vård vidgats tili stt—z avse ali hegemoniwsdsiukvsro inom i minsta samtliga medicinska verksamhetsområden- Utredningen indovisar tor vena medicinen verksamhetsområde regionstuwsrdms innekatt och" montana serat avgränsning gentemot länssjukvården och mattan momssnthetsområdena.
Mot bakgrund av bi. &. en beräknad minskande v'atymt reglen- sjukvård förestått utredningen en ändrad indelning i sjukvårdsre- gioner
Nuvarande regionsjukvårdsavtal csn-utomärnaowt areas; et.—säte teamen-sttenhetttgt stereon basstation en ssnwrdnad utarmning mm den" mallen sgukvåtdshuuudmännen där samverkansnä— tema; fmmhäveeärsktlt Regionale samverkansnämnder? föreslås ta. över mossiga: regionstukoafoansmmars uppgifter sarttitnosmts dareartmtsamråite.
ISBN SIM ISSN mars-mk