SOU 1978:70

Regionsjukvården

Till statsrådet Lindahl

Kungl. Maj:t bemyndigade den 28 juni 1974 chefen för socialdepartementet , att tillkalla fem sakkunniga for att utreda regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, regionindelningen samt frågan om samverkan inom och mellan sjukvårdsregionerna m. m. Med stöd av detta bemyndigande tillkal- lade departementschefen såsom sakkunniga expeditionschefen Bengt Söder- qvist, t. f. överdirektören Sven Alsén, landstingsrådet Arvid Eskel, lands- tingsrådet Bertil Göransson, landstingsrådet Nils J Wedin (avliden 1976-07- 31) och landstingsrådet Harald Olsson (fr. o. m. 1976-10-06). Departements- ». chefen förordnade Bengt Söderqvist att vara de sakkunnigas ordförande.

De sakkunniga har antagit benämningen regionsjukvårdsutredningen. Experter i utredningen har varit departementsrådet lngemar Nygren, byråchefen Einar Fredriksson, direktören Bengt Ericsson (t. o. m. 1976-03- 31), organisationschefen Kjell Gremner, professorn Carl-Axel Hamberger, verkställande direktören Bo Hjern, professorn Lars Werkö (t. o. m. 1978-02- 21), avdelningschefen Karl-Eric Wictorson, t. f. avdelningschefen Kurt Roos (fr. o. m. 1976-09-01), sektionschefen Douglas Skalin (fr. o. m. 1976-09-01) och avdelningsdirektören Lars Fredlund (fr. o. m. 1977-04-01, avliden 1977- 06-25).

Sekreterare i utredningen har varit departementssekreteraren Birgitta Bratthall och biträdande sekreterare fil. kand. Sigbjörn Olofsson (fr.o.m. 1976-02—16). Dessutom har fil. kand. Lars Rengby biträtt i utredningen.

Utredningen får härmed avlämna sitt betänkande. Till betänkandet hör två huvudbilagor som redovisar ett särskilt delprojekt angående regionsjukvårdens innehåll och avgränsning gentemot länssjuk- vården m. m. (RIA). De är Regionsjukvården Huvudbilaga 1 — Medicin och onkologi (SOU 1978171) och Regionsjukvården Huvudbilaga 2 — Kirurgi (SOU 1978172).

Stockholm i november 1978

Bengt Söderqvist Sven Alsén Arvid Eskel Bertil Göransson Harald Olsson /Birgirra Bratthall

Sigbjörn Olofsson

Sammanfattning

Summary

1 1.1 1.2

2.1 2.2 2.3 2.4

3.1 3.2 3.3

3.4 3.5 3.6

3.7

Inledning . . Utredningsuppdraget m. m. Utredningens arbete

1960 års riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggnad Utredning och beslut

Regionsjukvårdens omfattning Indelning i sjukvårdsregioner Samordningsorgan m. m.

Bakgrund . .

Utvecklingen inom sjukvården

Utomlänsremissvård . . . . . . .

Högskoleutbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete 3.3.1 Högskolans organisation

3.3.2 Läkarutbildning . . .

3.3.3 Utbildning av sjuksköterskor m.fl

3. 3. 4 Forsknings- och utvecklingsarbete

Sjukvårdsregionerna . . . . . . . .

Vissa centrala och regionala organ för planering och samråd

Avtal och kostnader .

3.6.1 Regionsjukvårdsavtalen

3.6.2 Utomlänsavtalet . . . .

3.6.3 Jämförelse mellan regionsjukvårdsavtalen och utom- Iänsavtalet

3. 6. 4 Nuvarande kostnader . . . . .

Ställningstaganden som har betydelse för regionsjukvården 3.7.1 Prioriteringar av investeringar 3.7.2 Sjukvårdsplanering

3.7.3 Fördelning av läkartjänster

3.7.4 Statsverks/budgetpropositioner

13

21

31 31 31

33 33 33 35 36

39 39 48 51 51 53 56 58

73 77 77 79 80

81 82 82 83 83 84

3. 7. 5 Hälso- och sjukvården inför 80-talet (HS 80) . . . 85 3. 7. 6 Befintliga planer m. m . . . . . . . . 92 3.8 Vissa andra faktorer av betydelse för regionsjukvårdens utveck- ling framtill 1985 . . . . . . . . . . . . . . . . 95 4 Överväganden och förslag . . . . . . . . . . . . . 105 4.1 Behov av förändringar . . . . . . . . . . 105 4.2 Reviderat regionsjukvårdsbegrepp samt resursfördelning mellan läns- och regionsjukvård . . . . . . . . . . . . . 106 4.2.1 Begreppet regionsjukvård . . . . . . . 106 4. 2 2 Resursfördelningen mellan läns- och regionsjukvård . 107 4.3 Regionsjukvårdens avgränsning, innehåll och omfattning . 110 4.3.1 Somatisk korttidssjukvård . . . . . . . . . . 110 4.3.1.1 RIA- -projektet . . . . . . . . 110 4312 Kommentarer mot bakgrund av RIA- -rappor- terna . . . . . . 111 4.313 Regionsjukvård— länssjukvård . . . . . 115 4.3.1.4 Avgränsnings- och samarbetsfrågor . . . 117 43.15 Den framtida slutna regionsjukvårdens om- fattning . . . . . . 119 4.3.2 Övriga verksamhetsområden inom korttidssjukvården 143 4.3.2.1 Anestesiologi . . . . . . . . . . 144 4.322 Klinisk laboratorieverksamhet samt röntgen- diagnostik . . . . . . 144 4.3.2.3 Medicinsk teknik och sjukhusfysik . . . 145 4. 3. 3 Medicinsk rehabilitering . . . . . . . . . . . 145 4. 3. 4 Psykiatrisk sjukvård . . . . . . . . . . 147 4.4 Utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete . . . . 149 44.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . 149 4.4.2 Läkarutbildning . . . . . . . . . . . 150 4. 4. 3 Utbildning av övrig vårdpersonal . . . . . . . 152 4.4.4 Forsknings- och utvecklingsarbete . . . . . . . 153 4.5 Indelning i sjukvårdsregioner . . . . . . . . . . . . 154 4.6 Samverkan . . . . . . . . . . . . . . . 161 4.6.1 Sjukvårdsplanering . . . . . . . . . . . . . 161 4.6.2 Samverkansformer . . . . . . . . . . . . . 165 4.6.3 Samverkansnämnder . . . . . . . . . . . . 168 4.7 Avtal och kostnader . . . . . . . . . . . . . . . 172 4.7.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . 172 4. 7. 2 Verksamhetsområde . . . . . . . . . . . . 174 4.7.3 Remissförfarande . . . . . . . . . . . . . 175 4.7.4 Finansiering . . . . . . . . . . . . . . . 176 4.7.5 Avtalens tolkning, uppsägning m. m. . . . . . . 180 4.8 Genomförande . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Bilaga 1 Projektorganisation m. m. för RIA . . . . . . . . 183

Bilaga 2 Sammandrag ur regionsjukvårdsavtalen . . . . . . . 191

Bilaga 3 1978 års utamlänsavta/ Bilaga 4 Strukturmodellfo'r medicinsk service

Bilaga 5 Exempel på riksavtalför regionsjukvård och annan utom/äns- värd

Bilaga 6 Exempel på regionsjukvårdsavtal

Bilaga 7 Samråd mellan regional samverkansnämnd och civilbefälha- vare

Bilaga 8 Kranskärlskirurgins dimensionering av OlofEdhag

Bilaga 9 Datortomografi dags/(ige (augusti 1978) ochframtid av Kjell Bergström

Bilaga 10 Rapport från studieresa till England angående fortsatt vida- reutbildning inom verksamhetsområdet ögonsjukdomar

Bilaga 11 Vissa internationella erfarenheter Bilaga 12 Ordlista

Litteratur

197

207

209

215

219

221

227

239

Tabeller, diagram och kartor

Tabeller

]

10

11

12

13

14

15

16

Regionsjukvårdens omfattning i vårdplatser 1985 (jfr tab. 28) Behov av vårdplatser vid regionsjukhus i regionvård per specialitet enligt 1958 års regionvårdsutredning och 1960 års riksdagsbeslut Antal vårdplatser på regionsjukhus 1956, enligt 1960 års riksdagsbeslut samt beräknat utnyttjade för regionsjukvård 1974 Antal läkartjänster för vissa medicinska verksamhetsom- råden 1956, enligt 1958 års utredning samt inrättade 1975 och 1977 Antal tjänster för vidareutbildade läkare inom viss medi- cinsk verksamhet inom sjukvårdsområden med region- sjukhus (1978-01-01) Antal vårddagar enligt regionsjukvårdsavtalen och utom- länsavtalets specialistremissdel åren 1972—1977 Antal vårddagar enligt regionsjukvårdsavtalen och utom- länsavtalets specialistremissdel per medicinskt verksam- hetsområde år 1975 Utnyttjat antal vårddagar med utomlänsremiss per 100 000 invånare och sjukvårdsområde år 1975 Antal intagna medicine studerande per studerandeort år 1977 Fördelning av block för fortsatt vidareutbildning (FV) år 1977 Antal utbildningsplatser for vårdyrkessektorn inom kom- munal högskoleutbildning 1977/78 Antal doktorsavhandlingar från kliniska institutioner per medicinsk fakultet åren 1976 och 1977 (preliminärt) Folkmängd per region och däri ingående sjukvårdsområde eller del därav den 31 december 1977 Antal vårdplatser som utnyttjades enligt regionsjukvårdsav- talen och utomlänsavtalets specialistremissdel år 1975 Vårdplatserenligt regionsjukvårdsavtal vid Karolinska sjuk- huset år 1975 Utnyttjade vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid Karolinska sjukhuset för Örebroregionen år 1975

35

41

42

47

48

49

50

53

56

57

59

62

63

65

66

' Se även Summary, Sid. 25.

17 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid regionsjukhuset i Linköping år 1975 18 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid lasarettet i Lund år 1975 — egentliga regionen 19 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid lasarettet i Lund är 1975 — Jönköpings län och Kalmar län samt totalt 20 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset år 1975 21 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid regionsjukhuset i Örebro är 1975 22 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid Akademiska sjukhuset år 1975 23 Vårdplatser enligt regionsjukvårdsavtal vid regionsjukhuset i Umeå 24 Ersättning enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavta- lets specialistremissdel till regionsjukvårdshuvudmännen år 1975, mkr. 25 Driftkostnader för regionsjukhusen samt andel intäkter enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavtalets specia- listremissdel år 1975

26 Befolkningen i vissa åldersgrupper i absoluta l OOO-tal och relativa tal åren 1900, 1950, 1975 och 2000 27 Antal vårdplatser vid regionkliniker samt andel utnyttjad för regionsjukvård i procent år 1974 28 Antal vårdplatser vid regionsjukhus enligt 1960 års riksdags- beslut och totalt vid regionsjukhus 1974 samt beräknat utnyttjade för regionsjukvård 1974 och bedömning för 1985 29 Nuvarande och föreslagna sjukvårdsregioners folkmängd 30 Förteckning över RIA:s experter 31 Län per sjukvårdsregion och civilområde 32 Sjukvårdsregioner och i vissa fall län med samverkande civilområde

Diagram

1 Medelvårdtidens utveckling 1960—1975 2 Planerade och prioriterade byggnadsinvesteringar inom olika slag av vårdanläggningar åren 1970—1977 i löpande priser, mkr. 3 Befolkningspyramider för åren 1975, 1985 och 2000 4 Vissa åldersgruppers relativa andel av totala befolkningen under perioden 1900—2000 5 Sveriges folkmängd åren 1960—2000 6 Vissa större åldersgrupper åren 1975—2000 med utgångs- punkt i år 1975 7 Utvecklingen av cancerincidensen vid olika lokalisationer åren 1959—1968

66

67

68

69

70

71

72

81

82

97

116

120 161 185 219

220

41

94 96

97 98

98

99

Kartor 1 Indelningen i högskoleregioner med folkmängden den 31 december 1977 i ] OOO-tal 52 2 Nuvarande indelning i sjukvårdsregioner med folkmängden den 31 december 1977 i l OOO-tal 61

3. Föreslagen indelning i sjukvårdsregioner med folkmängden den 31 december 1977 i 1000-tal ([ skuggade områden 162 föreslås ändringar)

Sammanfattning

Bakgrund

Enligt beslut av riksdagen den 6 december 1960 i anledning av proposition (nr 159 år 1960) på grundval av förslag från den s. k. regionvårdsutredningen (SOU 1958126) är riket indelat i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvården med undervisningssjukhusen i Stockholm, Linköping, Lund/Malmö, Göteborg, Uppsala och Umeå samt lasarettet i Örebro som regionsjukhus. Regionsjukhuset i Linköping blev dock undervisnings— sjukhus först några år efter 1960 års riksdagsbeslut.

1 riksdagsbeslutet angavs vilka specialiteter som skulle utvecklas på länsplanet resp. vilka som borde förbehållas regionsjukhusen. De 5. k. regionspecialiteterna skulle vara: hudsjukdomar, kardiologi, reumatologi, barnkirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi, thoraxkirurgi, urologisk kirurgi, neurologi, radioterapi/onkologi samt fysiologiskt laboratorium och käkcent- ral. Enheter för hudsjukdomar, urologisk kirurgi och neurologi skulle dock kunna utvecklas även på länsplanet.

Samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen i fråga om regionsjukvården borde enligt riksdagsbeslutet vila på frivillig grund. Det skulle alltså ankomma på huvudmännen att själva besluta i fråga om planeringen och utbyggnaden av regionsjukvården.

1958 års regionvårdsutredning genomfördes under en period då de större lasaretten expanderade och utvecklingen i fråga om nya specialiteter var snabb. Lasarettsvården var landstingens helt dominerande uppgift ' och utvecklingen av denna skedde mot bakgrund av tätorternas expansion och en god ekonomi.

År 1963 tog landstingen över ansvaret för den offentliga öppna läkarvården utanför sjukhus. Den hade dittills bedrivits av staten genom provinsialläkare och av de större städerna genom stadsdistriktsläkare. Huvudmannaskapet för vården av psykiskt sjuka överfördes till landstingen år 1967.

Efter huvudmannaskapsreformerna har ökad vikt lagts vid långtidssjuk- vård, öppen vård utanför sjukhus samt psykiatri.

Utnyttjandet av vårdplatser inom de 5. k. regionspecialiteterna har blivit lägre än vad som förutsattes i 1960 års riksdagsbeslut, särskilt inom barnkirurgi och thoraxkirurgi. Orsakerna till detta är flera bl. a. har medel- vårdtiden sjunkit och tillgången på personal, särskilt läkare. ökat betyd- ligt.

1 de avtal som upprättats mellan huvudmännen för vård av patienter

utanför det egna sjukvårdsområdet skiljer man mellan vård av patienter från regionen på de 5. k. regionklinikerna, vilken regleras i särskilda regionsjuk- vårdsavtal, och utomlänsremissvård på övriga kliniker, som regleras genom ett för hela landet gemensamt utomlänsavtal. Sistnämnda avtal reglerar även vården av patienter från andra regioner.

Den vård som meddelats enligt regionsjukvårdsavtalen uppgick till ca 307 500 vårddagar år 1975 resp. ca 279 600 år 1977. Övrig vård av utomläns- patienter med specialistremiss uppgick under samma år till ca 250 200 resp. 237 500. Även sistnämnda vård är så gott som uteslutande förlagd till regionsjukhusen.

Den sjukvård, som motsvarar regionsjukvård och utomlänsvård med specialistremiss och ges till patienter bosatta inom sjukvårdsområden med regionsjukhus, ingår inte i statistiken för nämnda avtal. Med tillägg för dessa patienter kan antalet vårddagar för region- och utomlänssjukvård uppskattas till sammanlagt ca 900 000 eller 2,5 % av all sluten sjukvård. Utnyttjandet av sådan sjukvård varierar avsevärt sjukvårdsområden emellan.

Kostnaderna för regionsjukvård och utomlänsvård med specialistremiss uppräknade till att omfatta hela landet har beräknats till 680 mkr. år 1975, vilket utgör 3,5 % av hälso- och sjukvårdens totala kostnader.

För utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete finns sex högsko- leregioner, som till stora delar stämmer överens med sjukvårdsregionerna. Det råder dock ömsesidiga beroendeförhållanden mellan sjukvård och utbildning jämte forsknings- och utvecklingsarbete.

Genom 1960 års riksdagsbeslut inrättades ett särskilt samordningsorgan, centrala regionsjukvårdsnämnden, där representanter för staten och övriga regionsjukvårdshuvudmän skulle överlägga om gemensamma regionvårds- problem. Framför allt avsågs takten för utbyggnaden av regionspecialiteterna där sjukvårdens och utbildningens behov skulle vägas samman med ekonomiska och personella resurser. Nämnden kom emellertid inte att spela den roll man hade väntat sig och dess uppgifter övertogs år 1965 av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Andra centrala organ som handhar frågor rörande samråd och sampla- nering är socialstyrelsen (SoS), nämnden för läkares vidareutbildning (NLV), nämnden för undervisningssjukhusens utbyggande (NUU), nämnden för sjukvårds- och socialvårdsbyggnader (NSB), Landstingsförbundet (L0 samt sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri).

Regionala organ, regionsjukvårdsnämnder, har inrättats i samtliga regio- ner. 1 Göteborgsregionen har numera uppdragits åt en för allmänna landstingskommunala samordningsfrågor tillskapad planeringsnämnd att även vara regionsjukvårdsnämnd.

Vidare finns regionnämnder för läkares vidareutbildning (RLV). lnom socialdepartementets sjukvårdsdelegation genomfördes våren 1974 en förberedande utredning om regionsjukvården (stencil 1974-02-06). Anled- ningen härtill var bl. a. skrivelser till socialdepartementet från regionsjuk- vårdsnämnden i Umeåregionen som önskade att landskapet Medelpad skulle tillföras regionen för att öka dess befolkningsunderlag. Delegationen föror- dade en översyn av regionindelningen och vissa andra frågor rörande regionsjukvården.

Kungl. Maj:t bemyndigade den 28juni 1974 chefen för socialdepartementet att tillkalla fem sakkunniga för att utreda regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, regionindelningen samt frågan om samverkan inom och mellan regionerna. De sakkunniga antog benämningen regionsjukvårdsut- redningen.

Överväganden och förslag

Utredningen redovisar vissa problem beträffande regionsjukvården bl. a. brist på balans mellan patientunderlag och resurser, för snävt avgränsat samarbete inom sjukvårdsregionerna samt andra brister i samarbetet inom och mellan regionerna. Mot denna bakgrund föreslår utredningen vissa förändringar.

Utredningen anser att det regionala samarbetet bör utvidgas till att omfatta i princip alla medicinska verksamhetsområden och inte som nu enbart vissa s. k. regionspecialiteter. Vidare bör formerna för samverkan inte enbart avse sluten och öppen vård utan även medicinsk service, rådgivning, konsulta- tioner. utarbetande av gemensamma vårdprogram m. m., vissa frågor rörande utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete.

Detta innebär att planeringen inriktas mot all sådan verksamhet som skall bedrivas i samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen. För att lösa dessa frågor och för att skapa balans mellan patientunderlag och resurser erfordras planeringssamverkan i första hand inom sjukvårdsregionerna men också mellan regionerna.

Formerna för samarbetet bör ändras för att bättre svara mot de krav som en utvidgning av samarbetsområdet ställer. En kontinuerlig samverkan i planeringen blir nödvändig. Bindningen i långsiktiga avtal till ett visst antal vårdplatser bör upphöra.

Det llerregionala samarbetet måste ges former som ger möjlighet att initiera och påskynda utvecklingen av resurser inom bristområden samt förhindra uppbyggnaden av för stora resurser inom andra områden.

Begreppet regionsjukvård ges en vidare omfattning än det har f. n. och inbegriper även vård av patienter från de sjukvårdsområden som regionsjuk- husen är belägna i.

Utredningen ansluter sig till den definition av begreppet regionsjukvård som redovisas i HS—80. Regionsjukvården omfattar sålunda "det fåtal patienter, som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning, som är dyrbar eller svårskött. Hit räknas också sjuk- domstillstånd, som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får erfarenhet av hur de bör behandlas".

I princip finns regionsjukvård inom alla medicinska verksamhetsområden. Kliniker för långvårdsmedicin samt barn- och ungdomspsykiatri på region- sjukhusen har i regel inte regionpatienter men bör ha likartade uppgifter som övriga kliniker på regionsjukhuset vad avser utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete. Allmänläkarvården tillhör helt primärvården. Dock är viss medverkan i regionalt samarbete nödvändig även för allmänläkarvården. Exempel härpå är utveckling av vårdprogram, information och fortbild-

ning.

Omfattningen av regionsjukvården är beroende bl. a. av vilka resurser som finns inom länssjukvården. Sjukvårdshuvudmännens planer redovisar f. n. en strävan att öka antalet medicinska verksamhetsområden i länssjukvården samtidigt som behovet av regionsjukvård minskar. Detta varierar dock mellan såväl sjukvårdshuvudmän som medicinska verksamhetsområden. Fortsatt utbyggnad bör ske på grundval av överenskommen arbetsfördelning mellan läns- och regionsjukvård.

Enligt utredningens uppfattning ankommer det på sjukvårdshuvud- männen att planera och besluta om dimensionering och lokalisering av regionsjukvården. Som ett underlag för utredningens överväganden och sjukvårdshuvudmännens planering har utredningen tagit fram ett omfat- tande material genom ett särskilt projekt, RIA (Regionsjukvårdens innehåll och avgränsning). De skilda medicinska verksamhetsområdena har redovi- sats var för sig och sammanställts i Regionsjukvården Huvudbilaga ] Medicin och onkologi (SOU 1978:71) samt Regionsjukvården Huvudbilaga 2 — Kirurgi (SOU 1978:72).

Vissa medicinska verksamhetsområden, bl. a. medicinsk rehabilitering, psykiatri och medicinsk service har inte ingått i RIA, men för dessa områden har socialstyrelsen nyligen redovisat strukturutredningar.

Tabell 1 (sid. 17) redovisar utredningens bedömning av regionsjukvårdens omfattning uttryckt i vårdplatserGfr tab. 28 sid 120). Volymen regionsjukvård anges i avrundade tal eller som intervaller. Utredningen har avstått från att redovisa fördelningen per region. Den närmare beräkningen av erforderliga resurser inom regionerna vid skilda tidpunkter och en samtidig avvägning mot länssjukvården måste framkomma som resultat av huvudmännens gemensamma planering och ge uttryck för de ändringar i förutsättningarna som ständigt sker inom hälso— och sjukvården.

Den slutna regionsjukvården kommer enligt utredningens bedömning att totalt sett minska i omfattning. Den öppna vården beräknas däremot öka i omfattning liksom konsultationerna. Detta kommer att variera dels medi- cinska verksamhetsområden emellan, dels sjukvårdshuvudmän och regioner emellan beroende på olika förutsättningar.

Inom vissa medicinska verksamhetsområden är resursbehovet så litet, att resurserna inte bör fördelas på mer än ett fåtal platser. I dessa fall är det angeläget inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn till kvaliteten på vården att en överetablering inte sker eller — om det redan skett —att vissa enheters verksamhet förändras eller avvecklas. Främst gäller detta den högspecialiserade brännskadevården, som bör koncentreras till två platser, samt barnkirurgi, thoraxkirurgi och transplantationskirurgi som bör koncen- treras till vardera fyra platser. Resurser för vård av vissa infektionssjukdomar och specialkoagulationslaboratorier bör finnas på högst tre platser.

Utredningen vill understryka att ett ensidigt fasthållande vid den traditio- nella volymenheten vårddagar (vårdplatser) ger för snäv bild av regionsjuk- vårdens omfattning och resursbehov. Det är angeläget att resurserna vid regionsjukhus utöver dem som erfordras för länssjukvård, utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete dimensioneras och disponeras så att såväl Öppen som sluten regionsjukvård kan bedrivas samt stöd till länssjukvården kan fullgöras. Detta gäller inte minst dimensionering av medicinska serviceenheter.

Tabell ] Regionsjukvårdens omfattning i vårdplatser 1985

Medicinskt verksamhetsområde

Behov av vård- platser för region— sjukvård år 1985

Somatisk koritidsvärd utom onkologi Barnmedicin 100—150 Barnkirurgi 100 Hudsjukdomar 30 Allmän internmedicin Kardiologi Endokrinologi 300—400 Medicinsk gastroenterologi Medicinska njursjukdomar Akuta infektionssjukdomar 30 Reumatologi 65—75 Yrkesmedicin Lungsjukdomar . Thoraxkirurgi 330—345] Neurologi Neurokirurgi 280—300 Allmän kirurgi Ortopedisk kirurgi 300—360 Urologisk kirurgi Handkirurgi 75—80 Plastikkirurgi 200 Brännskadevård 20 Gynekologi och obstetrik 30 Ogonsjukdomar 40—45 Öron—, näs— och halssjukdomar Audiologi 160—180 Foniatri Delsumma 2 060—2 345 Onkologib 630—710 Medicinsk rehabilitering” Psykiatri!l 50—100 Summa 2 740—3 155?

Enbart öppen vård. bSamtliga vårdplatser vid regionsjukhus inkl. länssjukvård för det egna områdets invånare. (' Utredningen anger inte något vårdplatsantal. # Härtill kommer regionalt anordnad vård för särskilt vårdkrävande (475—525 platser) samt rättspsykiatriska undersökningar (50—75 vårdplatser). ? Exkl. medicinsk rehabilitering. f Beträffande fördelning av vårdplatserna se under lungsjukdomar resp. thoraxkirurgi, sid. 129.

Utredningen anser att patienter i princip skall erbjudas vård så nära hemorten som möjligt där vård av tillfredsställande kvalitet kan bedrivas. Det måste enligt utredningens mening vara fel att remittera patienter med viss sjukdom till regionsjukhus enbart med motivet att denna grupp av patienter

erfordras för utbildning eller forskning. Utbildning och forskning måste sålunda lokaliseras och organiseras med anpassning till sjukvårdens behov. Sjukvårdshuvudmännens planering bör vara riktlinjer för beslut om vårdut- bildningens volym och förläggning inom högskoleregionerna. Samplane- ringen underlättas givetvis om sjukvårds- och högskoleregioner överens- stämmer geografiskt. Vidgat samarbete beträffande forsknings- och utveck- lingsarbete mellan regionsjukhus och sjukvården utanför regionsjukhus bör kunna etableras. _ '

Samordning inom i första hand sjukvårdsregionen är nödvändig också för att möjliggöra en effektiv efterutbildning. Regionsjukhusen har en stor uppgift att fylla härvidlag. Detta gäller alla personalkategorier.

Utredningen har ovan redovisat sin uppfattning att volymen sluten regionsjukvård kommer att minska. RIA-underlaget har vidare pekat på behovet av ytterligare koncentration av regionsjukvården för vissa verksam- hetsområden. Bemanningsutvecklingen medför också krav på större befolk- ningsunderlag för att tillfredsställande medicinsk kvalitet skall kunna upprätthållas. Inom flera verksamhetsområden, bl.a. allmänkirurgi, finns behov av profilering eftersom den enskilda regionsjukvårdsklinikens del av den totala regionsjukvården inom verksamhetsområdet är för liten för att ett fullständigt sjukvårdsutbud skall kunna ges med tanke på kvalitet och säkerhet.

Det är mot denna bakgrund nödvändigt att ompröva antalet regionsjukhus och antalet regioner och därmed indelningen av riket i sjukvårdsregioner. Utredningen föreslår att antalet regioner minskas från sju till sex. Utredningen anser liksom 1958 års regionvårdsutredning, att sambandet mellan regionsjukvård och utbildning jämte forsknings- och utvecklingsar- bete är så starkt, att dessa regioner bör baseras på var sin av de sex orter som har medicinska högskolor/fakulteter. Stor-Stockholm resp. Lund/Malmö betraktas därvid som vardera en ort.

Sjukvårdsregionen med den minsta folkmängden, Umeåregionen, har redan påtagliga besvär till följd av bristande patientunderlag och har föreslagit ökning av regionen. Det är också utredningens uppfattning, att Umeåre- gionen måste tillföras ytterligare befolkningsunderlag för att regionsjukhuset i längden skall kunna upprätthålla den medicinska standard som är en förutsättning för att kunna bedriva regionsjukvård. Detta bör ske genom att regionen utökas med såväl södra delen av Västernorrlands län (Medelpad) som Jämtlands län, vilka f. n. tillhör Uppsalaregionen.

Utredningen föreslår vidare att Örebroregionen omstruktureras och att i denna ingående län överförs till andra regioner. Värmlands län bör därvid föras till Göteborgsregionen, Södermanlands län till Stockholmsregionen samt Örebro län till Uppsalaregionen liksom också den del av Västmanlands län - Köpingsområdet — som nu tillhör Örebroregionen.

Hallands läns södra del, som nu tillhör Lund/Malmöregionen, föreslås överförd till Göteborgsregionen.

Genom föreslagna ändringar i regionindelningen kommer varje sjukvårds- område att helt tillhöra en region.

Utredningen har utgått från att alla sjukvårdshuvudmän i fortsättningen kommer att ha en väl utvecklad planering av sin verksamhet i huvudsaklig överensstämmelse med det planeringssystem som är under vidareutveckling

i samarbete mellan centrala organ.

En förutsättning för att resurserna inom en Sjukvårdsregion skall kunna utnyttjas effektivt är planeringssamverkan avseende innehållet i och omfatt- ningen av den regionsjukvård som regionsjukvårdshuvudmannen Skall tillhandahålla och den vård övriga huvudmän inom regionen skall svara för. En sådan planeringssamverkan måste avse såväl längre som kortare tidsper- spektiv. Resultatet av den gemensamma planeringen i dessa avseenden måste sedan ingå i resp. sjukvårdshuvudmans egna planer och fastställas av sjukvårdshuvudmännen.

Erfarenheten har visat att med nuvarande samarbetsformer mellan sjukvårdshuvudmännen finns betydande risker för bristande samordning mellan läns- och regionsjukvården med åtföljande överetablering inom den högkvalificerade sjukvården. Utvecklingen av sådana resurser bör ske planmässigt enligt överenskommelse mellan sjukvårdshuvudmännen inom i första hand varje region men även mellan regionerna. En gemensam planering inom och mellan regionerna måste därför enligt utredningens mening vara obligatorisk.

Skyldighet att medverka i en samordnad planering av sjukvården måste vara knuten till viss region. Regiontillhörigheten måste därför också vara obligatorisk.

I övrigt bör sjukvårdshuvudmännen bestämma sina inbördes samarbets- former. Likaså bör sjukvårdshuvudmännen bestämma omfattning och lokalisering av resurserna för regionsjukvården inom ramen för den gemen- samma planeringen.

Landstings- och primärkommuner måste samverka med staten merän f. n. om hälso- och sjukvårdens utveckling skall kunna anpassas till samhälls- ekonomins ramar. Kommunalekonomiska utredningen (KEU 76) har behandlat former för sådan samverkan. Några beslut på grundval av KEU:s förslag har ännu inte fattats. Regionsjukvårdsutredningen utgår emellertid från att överläggningar och överenskommelser skall komma till stånd mellan landstingskommuner/primärkommuner och staten om utvecklingen såväl för de närmaste åren som på längre sikt.

De regionala planerna måste insändas till socialstyrelsen och Landstings- förbundet i god tid innan de fastställs av berörda sjukvårdshuvudmän.

Det framstår som naturligt att erforderliga sammanställningai av de regionala planerna utgår från det etablerade samarbetet mellan de centrala organen rörande sjukvårdshuvudmännens planer. Huvuddelen av erfor- derlig bearbetning och analys av de regionala planerna bör också kunna genomföras i samarbete mellan de centrala organen.

Sedan de regionala planerna sammanställts och analyserats bör öterlägg- ningar tas upp med berörda regioner beträffande sådana medicinska verk- samhetsområden där en samlad bedömning motiverar förändringar i planerna. Sådana överläggningar bör också tas upp under pågående plane- ringsarbete avseende samverkan mellan regioner, då någon så begär eller då anmälan inkommit om att avvikelse av betydelse för andra regioner kommer att ske från fastställd plan.

Inom regionerna bör regionala samverkansnämnder dels ta över befintliga regionsjukvårdsnämnders uppgifter, dels svara för ovan redovisad regional planering och i övrigt utökad samverkan. De bör vara rådgivande men ändå

ha tyngd och självständighet. Utredningen vill särskilt peka på de erfaren- heter som gjorts av Västsvenska planeringsnämnden i Göteborg.

Utredningen förutsätter att samverkansnämnderna också handlägger frågor beträffande block för läkares vidareutbildning inom sjukvårdsregio— nerna.

Samarbete i beredskapsfrågor bör etableras mellan samverkansnämnderna och civilbefälhavarna.

Utredningen föreslår att samarbetet inom varje region regleras i avtal mellan sjukvårdshuvudmännen i regionen, regionsjukvårdsavtal.

När den första regionsjukvårdsorganisationen kom till efter riksdagsbeslut år 1960, gav Landstingsförbundet rekommendationer angående utform- ningen av regionsjukvårdsavtalen, vilka lett till relativt stor enhetlighet beträffande de befintliga avtalen. Motsvarande förfaringssätt synes lämpligt även vid den nu föreslagna organisationen av regionsjukvården.

Samarbete över regiongränser bör regleras genom ett riksavtal, tillkommet på initiativ av Landstingsförbundet och godkänt av samtliga sjukvårdshu- vudmän. Riksavtalet bör även reglera frågor, i vilka olikheter mellan regionerna skulle medföra olägenheter. Bl. a. är det angeläget, att utbytet av tjänster huvudmännen emellan underlättas genom att reglerna för eko- nomisk ersättning för lämnade tjänster görs så lätta att tillämpa som möjligt. Grunden för beräkning av ersättningen bör vara riksgiltig. Av dessa skäl bör denna grund liksom begrepp, grunddragen av organisationen för den regionala samverkan samt vissa garantiföreskrifter för vård på likartade villkor åt alla patienter och för ömsesidig väsentlig information anges i riksavtalet.

Utredningen har utarbetat förslag till riksavtal och regionsjukvårdsavtal där hänsyn tagits till av utredningen föreslagna förändringar i det regionala samarbetet.

För att tillämpningen av regionsamarbetet enligt det föreslagna systemet i de nya, ändrade regionerna skall kunna komma i gång fordras på grundval av principplanen utarbetad flerårsplan och budget. Processen med avtalsslu- tande, konstituering av samverkansnämnder samt utarbetande av planer torde kräva en tid av tre till fyra år från det att de grundläggande besluten fattas av riksdagen.

Under denna förberedelsetid kan det gamla avtals- och ersättningssys- temet fortsätta att fungera. Med hänsyn till behovet av samordning bör det nya systemet träda i kraft vid samma tidpunkt i olika regioner. Ikraftträ- dandet av de nya avtalen förutsätts ske vid ett kalenderårsskifte.

De nya sjukvårdsplanerna och på grundval av därav träffade riks- och regionsjukvårdsavtal kommer därvid att ersätta nu gällande regionsjukvårds- och utomlänsavtal.

Genomförandet av utredningens förslag blir således uppgifter för i första hand sjukvårdshuvudmännen. Med hänsyn till de särskilda förutsättningar som enligt förslaget kommer att gälla för Örebro läns landsting kan det dock enligt utredningens mening finnas skäl att göra en särskild undersökning beträffande de närmare konsekvenserna för detta landstings del av utred- ningens förslag m. m.

Summary

Background

For purposes of highly specialized somatic medical care, Sweden is divided into seven regions, based on the Stockholm, Linköping, Lund/Malmö, Gothenburg, Uppsala and Umeå university hospitals and Örebro General Hospital. This regional division was established by the Riksdag on 6th December 1960, when it passed a Government Bill (No. 19601159) based on proposals submitted by the Commission on Regional Medical Services (SOU 1958226). Linköping Regional Hospital, however, did not become a university hospital until some years after the Act of 1966.

The Act enumerated the specialities which were to be developed at county level and the specialities which should be reserved for the regional hospitals. The following were to be regional specialities: skin diseases, cardiology, rheumatology, pediatric surgery, neurosurgery, plastic surgery, radiothe- rapy/oncology, physiological laboratories and oral surgery centres. Units dealing with skin diseases, urological surgery and neurology, however, could also be developed at county level.

The Act recommended that co-operation between medical authorities with regard to regional medical services should be established on a voluntary basis. Thus it would be for the medical authorities themselves to decide concerning the planning and expansion of regional medical services.

The inquiries of the 1958 Commission on Regional Medical Services were undertaken during a period when the large general hospitals were expanding and new specialities were rapidly developing. The running of general hospitals was the paramount task of the county councils, and this type of medical care developed in an atmosphere of urban growth and sound finances.

In 1963 the county councils assumed responsibility for public outpatient medical services outside hospitals. Previously these services had been operated by the State via district medical officers and by the larger cities via municipal medical officers. Sponsorship of care of the mentally retarded was transferred to the county councils in 1967.

Following these changes of Sponsorship, additional importance has been attached to long-term medical care, hospital outpatient care and psychia- try.

The regional specialities, particularly child surgery and thoracic surgery, have been less fully subscribed than was anticipated in the 1960 Act. There

are many reasons for this. Among other things, the mean duration of treatment has decreased and the supply of personnel, especially medical practitioners, has greatly improved.

The agreements which have been concluded between sponsors for the care ofpatients outside their own hospital management areas distinguish between the care of patients from the region in the regional clinics, which are governed by special regional medical agreements. and extra-county referrals to other clinics, which are governed by an extra-county agreement common to the whole of Sweden. The latter agreement also governs the care of patients from other regions.

The care provided under the regional medical agreements amounted to about 307 500 nursing days in 1975 and about 279 600 in 1977. During these same two years, care of extra-county patients with specialists referrals amounted to about 250 200 and 237 500 nursing days respectively. This latter type of care is almost exclusively provided by the regional hospitals.

The statistics concerning these agreements do not include the medical care corresponding to regional medical care and extra-county care which is given to patients living in hospital management areas with regional hospitals. lf allowance is made for these patients, the number of nursing days for regional and extra-county medical care can be estimated at a total of some 900 000 nursing days or 2.5 percent ofall institutional medical care. Utilization ofthis type of care varies considerably from one hospital management area to another.

Expenditure on regional medical services and extra-county medical care for specialist referrals. adjusted to cover the entire country, has been estimated at Skr 680m. for 1975, i.e. 3.5 per cent of total expenditure in the health and medical sector.

For purposes oftraining and research and development there are six higher education regions, only one of which is coterminous with a medical region, though medical care, training and research and development are interdepen- dent in a variety of ways.

The Act of 1960 established a special co-ordinating body, the Central Regional Medical Services Board, in which representatives of the State and other regional medical sponsors were to discuss common problems concer- ning regional medical services. The intention was above all for the expansion rate of regional specialities to be discussed in terms of the appropriate balance between the requirements of medical care and training and, on the other hand, resources of finance and personnel. In actual fact the Board never acquired the role thus envisaged. and in 1965 its duties were taken over by the Medical Services Advisory Committee of the Ministry of Health and Social Affairs.

Other central bodies dealing with questions of consultation and joint planning are the National Board of Health and Welfare (SoS), the National Committee for Postgraduate Medical Education (NLV), the Committee for the Expansion of University Hospitals (NUU), the Committee for the Construction of Hospitals and Social Welfare Buildings (NSB), the Federation of the Swedish County Councils (Lf) and the Planning and Rationalization Institute of the Health and Social Services (Spri).

Regional bodies, known as regional medical services committees, have

been set up in all regions. In the Gothenburg region, a planning board set up to deal with general questions ofco—ordination in the County Council Area has also been instructed to act as a regional medical services board.

There are also regional committees for postgraduate medical education (RLV).

During the spring of 1974 the Medical Services Advisory Committee ofthe Ministry of Health and Social Affairs carried out & preparatory survey of regional medical services (stencil 1974-02-06). This survey was undertaken partly in response to letters to the Ministry of Health and Social Affairs from the Regional Medical Services Committee ofthe Umeå region, requesting that the Province ofMedelpad be added to the region in order to augment the population served. The Advisory Committee recommended a review of regional boundaries and of certain other aspects of regional medical services.

On 28th June 1974 the King in Council authorized the Minister of Health and Social Affairs to appoint a five-member Commission to investigate the content and forms of regional medical services, regional boundaries and the question of co—operation within and between the regions. The new Commis- sion came to be known as the Regional Medical Services Commission.

Deliberations and proposals

In its report the Commission presents certain problems relating to regional medical services. These include imbalance between potential patients and resources, excessively narrow co-operation within the medical regions and other shortcomings in co-operation within and between the regions. The Commission recommends certain changes against this background.

The Commission feels that regional co-operation should be widened so as in principle to include all fields ofmedical activity and not only, as at present, what are known as regional specialities. Furthermore, the forms of medical co-operation should not be confined to institutional and non-institutional care but should also include medical services, counselling, consultations, the compilation ofcommon nursing programmes etc., certain aspects oftraining, and research and development.

In this way planning will focus on all activities Which are to be jointly undertaken by the medical sponsors. To deal with these questions and to achieve a balance between the populations served and the resources available, planning co-operation will be needed, primarily within the medical regions but also between regions.

The forms of co-operation should be revised so as to respond better to the demands posed by an expansion ofthe field of co-operation. Continuous co- operation will be needed in the planning context. The practice of commitment under long-term agreements to a certain number of nursing places should be discontinued.

Multi-regional co-operation must be established on a basis which will make it possible to initiate and accelerate the development of resources in fields where there are shortages and to prevent the accumulation of excessive resources in other fields.

The concept of regional medical services should be given a wider meaning that it now possesses, and it should also be made to include the care of patients from the hospital management areas in which the regional hospitals are situated.

The Commission endorses the definition of regional medical services presented in HS-80. Thus regional medical services concern ”the few patients whose cases present complex problems and demand co-operation between a number of highly trained specialists, possibly with the aid of special equipment which is expensive to procure or difficult to operate. This category also includes illnesses of such rarity that experience of their treatment is not acquired at county level."

In principle regional medical services exist in all medical fields. Clinics for long-term care and child and youth psychiatry in regional hospitals do not as a rule admit regional patients, but where traning and research and development are concerned, their duties should resemble those of the other clinics in a regional hospital. A certain degree of participation in regional co-operation is also needed where general practice is concerned. Nursing programmes, information and in-service training are among the relevant topics in this connection.

The scope of regional medical depends among other things on the county medical resources which are available. At present the plans drawn up by the medical sponsors reflect an endeavour to increase the number of fields of medical activity in county medical services, at the same time as the need för regional medical services is declining. This situation, however, varies from one medical sponsor to another and also from one medical field to another. Further expansion should be based on an agreed division of labour between county and regional medical services.

In the Commission's opinion, it is up to the medical sponsors to plan and decide on the scale and location of regional medical services. As a form of documentation on which to base its own deliberations and the planning activities of the medical sponsors, the Commission has compiled a compre- hensive corpus of material under a special project, entitled the RIA project (RIA being, in Swedish, short for "Content and delimitation of regional medical services”). The various fields of medical activity have been separately presented and synthesized in two main appendices to the report of the Commission: Main Appendix 1 — Medicine and Oncology (SOU 1978:71)and Main Appendix 2 Surgery (SOU 1978:72).

Some medical fields, such as medical rehabilitation, psychiatry and medical services, have not been included in RIA, but they have been made the subject of structural surveys recently presented by the National Board of Health and Welfare.

Table 1 shows the Commission's assessment of the scope of regional medical services in terms of beds. The volume of regional medical services is stated in rounded figures or as intervals. The Commission has refrained from stating the regional distribution. The more detailed calculation of the resources required within the regions at different junctures and, at the same time, the balance in relation to county medical services, will have to emerge from thejoint planning undertaken by the medical sponsors, and it will have to reflect the constantly changing circumstances attendant on health services

Table 1 The scope of regional medical services; beds in 1985

Medical field No. beds needed for regional medical services in 1985

Short—term somatic care, exe/. Oncology

Pediatric medicine 100—150 Pediatric surgery 100 Skin diseases 30 General internal medicine Cardiology Endochrinology 300—400 Medical gastro—enterology Medical kidney diseases Acute infectious diseases 30 Rheumatology 65—75 Occupational medicine 0 Pulmonary diseases 330_345 Thoracic surgery Neurology 280—300 Neuro surgery General surgery Orthopaedic surgery 300—360 Urological surgery Hand surgery 75—80 Plastic surgery 200 Treatment of burns 20 Gynaecology and obstetrics 30 Eye diseases 40—45 Ear, nose and throat diseases Audiology 160—180 Phoniatry Total 2 060—2 345 Oncologyb 630—7 l 0 Medical rehabilitationr Psych iatryfl 50—1 00 Grand total 2 740—3 1558

aNon-institutional care only.

bAll beds at regional hospitals, including county medical care for residents within the area. (The Commission does not specify the number of beds. dTo this must be added regionally sponsored care for persons requiring special care (475—525 beds) and forensic psychiatric examinations (50—75 beds). "Medical rehabilitation excluded.

and medical care.

The Commission expects a contraction in the total volume ofinstitutional regional medical care. Non-institutional care, on the other hand, is expected to increase, and so are consultations. Actual developments will vary from one medical sponsor and region to another, according to the various circum- stances and conditions involved.

There are some medical fields where the demand for resources is so small that resources should not be distributed between more than a small numberof places. ln these cases it is essential, not only for economic reasons but also with a view to the quality ofthe care provided, to avoid over-endowment or, if over-endowment has already occurred, to revise or discountinue the activities of certain units. Above all this applies to the highly specialized treatment of burns, which should be concentrated in two places, and also to pediatric surgery, thoracic surgery and transplant surgery, each of which should be concentrated in four places. Units for certain infectious diseases and special coagulation laboratories should not exist in more than two places. The Commission feels that patients should in principle be offered treatment as near their home areas as possible where treatment ofsatisfactory quality is feasible. The Commission feels that it is wrong for patients suffering from a particular disease to be referred to regional hospitals solely on the grounds that they belong to acategory which is needed for training or research purposes. Training and research must instead be located and organized in keeping with the requirements of medical care. The plans drawn up by the medical sponsors should furnish guidelines for decisions concerning the volume and siting of nursing and medical education in the higher education regions. Joint planning will be mad easier, for example, by the existence of coterminous medical and higher education regions. It should also be possible for wider co-operation to be established between regional hospitals and medical services outside the regional hospitals concerning research and development work.

Co-ordination is also needed, primarily within the medical region, in order for more efficient subsequent training to be possible. The regional hospitals have a major task to perform in this connection. This applies to all personnel

categories. As stated above, the Commission anticipates a decrease in the volume of

institutional regional medical care. Moreover, the RIA documentation has suggested that regional medical services will need to be further concentrated where certain fields of activity are concerned. In addition, staff ratios are developing in such a way that larger client populations will be needed in order for the maintenance of adequate medical standards to be feasible. Several fields, general surgery among them, are in need of closer definition, since the share of the individual regional hospital clinic in the total volume of regional care in the field concerned is too small for the full range of medical services to be offered with an assurance of adequate quality and safety.

Against this background, the number of regional hospitals needs to be reconsidered and with it the number of regions and, therefore, the existing medical regional boundaries.

The Commission recommends that the number of regions be reduced to six. ln common with the 1958 Commission, the Commission feels that. in

view ofthe connection between regional medicine, training and research and development, the six regions should each be based on one ofthe six localities having facilities for higher medical studies, Greater Stockholm and Lund/ Malmö each being regarded as one locality in this connection.

Umeå, which is the medical region with the smallest population, is already labouring under considerable difficulties because of its inadequate client population and has proposed an expansion of its boundaries. The Commis- sion agrees that the Umeå region must be given a larger client population so as to enable the regional hospital there in the long run to maintain the medical standard required for the conduct ofregional medical services. This should be accomplished by adding both the southern areas of the County of Väster- norrland (the Province of Medelpad) and the County ofJämtland, at present included in the Uppsala region, to the Umeå region. ,

The Commission also recommends a structural revison of the Örebro region and the transfer to other regions ofthe counties which it includes. Thus the County of Värmland should be added to the Gothenburg region, the County of Södermanland to the Stockholm region and the County of Örebro to the Uppsala region, together with that portion of the County of Västmanland the Köping area — which at present forms part of the Örebro region.

It is proposed that the southern portion ofthe County of Halland, which at present comes under the Lund/Malmö region, should be transferred to the Gothenburg region.

As a result of the regional boundary revisions proposed here, each hosital management area will belong in its entirety to one particular region.

The Commission has assumed that all medical sponsors will in future maintain sophisticated planning of their activities, in essential agreement with the planning system now being jointly elaborated by central authori- ties.

One prerequisite for the efficient deployment ofthe resources of a medical region is planning co-operation with regard to the content and scope of the regional medical care which the regional medical sponsor is to provide and the care to be provided by other sponsors in the region. Joint planning ofthis kind must incorporate both long-range and short-range perspectives. The results ofjoint planning in these respects must then be included in the planning of each medical sponsor and confirmed accordingly.

Experience has shown that the existing forms of co-operation between medical sponsors entail considerable risks of insufficient co-ordination between county and regional medical services and, therefore, of excessive endowment in highly advanced medical fields. Resources ofthis kind should be developed on a planned basis and on the strength of an agreement, primarily between the medical sponsors within each region but also between different regions. The Commission therefore feels thatjoint planning within and between the regions will have to be made compulsory.

The duty of participation in co-ordinated medical planning must be attached to a particular region. Regional membership must therefore also be made compulsory.

In other respects the medical sponsors should be left free to determine their mutual forms of co-operation between themselves. Similarly, the medical

sponsors should determine the scope and location of their joint planning.

County councils and municipal authorities must co-operate more closely with the State than at present in order for the development of health services and medical care to be adjusted to the frames dictated by the national economy. Forms of co-operation on these lines have been considered by the Commission on Local Govenment Finance (KEU 76), but no policy decisions have yet been taken on the strength of its proposals. The Regional Medical Services Commission presumes, however, that deliberations and agreements will materialize between county councils/municipalities and the State concerning developments over the next few years and over a longer period.

Regional plans must be transmitted to the National Board of Health and Welfare and the Federation of the Swedish County Councils well before they are adopted by the medical sponsors concerned.

It seems natural for the requisite syntheses of regional plans to be based on the co-operation established between the central authorities with regard to planning by medical sponsors. It should also be possible for most of the requisite processing and analysis of the regional plans to be caried outjointly by the central authorities.

After the regional plans have been synthesized and analysed, deliberations should be opened with the regions concerned on the subject of medical fields where a general assessment points in favour of a revision of their plans. Deliberations of this kind should also be held in the course of planning for inter-regional co-operation ifa request is made to this end or ifnotice has been received of an impending deviation from established plans which will be of major consequence to other regions.

Within the regions,joint regional committees should take over the duties of existing regional medical services committees and they should also be made responsible for the regional planning and wider co-operation mentioned above. They should be advisory bodies,, but they should at the same time possess both influence and independence. The Commission would particu- larly draw atention to the experience of the West Sweden Planning Committee in Gothenburg. '

The Commission assumes that the joint committees will also deal with questions concerning further medical education area within the medical regions.

Co-operation should be established between the joint committees and the regional directors of civil defence concerning emergency planning.

The Commission recommends that co-operation in each region be governed by an agreement — known as a regional medical agreement — between the medical sponsors in that region.

When the first system of regional medical services was introduced following the Act of 1960, the Federation of the Swedish County Councils issued recommendations concerning the framing of regional medical agree- ments. Those recommendations have resulted in a relatively high degree of uniformity in the agreements concluded, and a similar procedure would seem appropriate in connection with the organization of regional medical services

9.1; » s_.__ A..

as proposed here.

Co-operation across regional boundaries should be governed by a national agreement concluded at the instance ofthe Federation ofthe Swedish County Councils and approved by all medical sponsors. This national agreement should also deal with matters where differences between the regions would cause inconvenience.lt is essential, for example, to facilitate the exchange of services between sponsors by making the rules ofremuneration for services rendered as Straightforward as possible. Remuneration should be calculated on a uniform national basis. For these reasons, the basis of calculation, together with terminology, the main organizational features of regional co- operation and certain guarantee regulations concerning treatment on equal terms for all patients and concerning essential mutual information should be indicated in the national agreement.

The Commission has drafted both a national agreement and a regional medical agreement with the alterations proposed by the Commission to the fabric of regional co-operation.

The Commission's proposals should be implemented simultaneously throughout the country and at the turn ofa calendar year.

1. Inledning

1.1. Utredningsuppdraget m. m.

Socialdepartementets sjukvårdsdelegation beslöt den 29 juni 1973 att tillsätta en arbetsgrupp för vissa regionsjukvårdsfrågor. Gruppen fick till uppgift att inventera och till delegationen redovisa de frågeställningar med anknytning till regionsjukvårdens organisation som borde bli föremål för närmare utredning. Bakgrunden till uppdraget var bl. a. skrivelser till och uppvakt- ningar i socialdepartementet av regionsjukvårdsnämnden i Umeåregionen. Önskemål framfördes därvid om att föra landskapet Medelpad till Umeå- regionen för att därigenom vidga befolkningsunderlaget i regionen. Samtidigt skulle enligt nämnden delningen av Västernorrlands län på två regioner undvikas.

Arbetsgruppen överlämnade den 6 februari 1974 promemorian ”Region- sjukvården” (stencil 1974-02-06) till sjukvårdsdelegationen, som beslutade att förorda en översyn av regionsjukvården på grundval av de angivna frågeställningarna.

Kungl. Maj:t bemyndigade den 28juni 1974 chefen för socialdepartementet att tillkalla fem sakkunniga för att utreda regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, regionindelningen samt frågan om samverkan inom och mellan regionerna m. m. De sakkunniga antog benämningen regionsjuk- vårdsutredningen.

1.2. Utredningens arbete

Utredningen arbetade inledningsvis i fyra grupper sammansatta med utgångspunkt i följande frågeställningar som redovisades i sjukvårdsdelega- tionens promemoria ”Regionsjukvården”.

En grupp behandlade frågan om regionsjukvårdens innehåll, verksam- heten på regionnivå samt regionsjukvårdsbegreppet. Med denna arbetsgrupp som beredande organ och utredningen i sin helhet som ledningsgrupp genomfördes ett särskilt projekt(RIA) med syfte att analysera regionsjukvår- dens innehåll och avgränsning gentemot länssjukvården inom de medicinska verksamhetsområden som anges på sid. 32.

Projektledningen för RIA har bestått av medicinalrådet Kurt Roos (projektledare), överläkaren Sven Dahlgren och biträdande överläkaren Olof Edhag (biträdande projektledare) samt byrådirektörerna Gunnar Holmberg

(projektadministratör) och Marianne Thorén (sekreterare).

] RIA har företrädare för olika medicinska verksamhetsområden medverkat som experter. Resultaten av arbetet publiceras som 27 expertrap- porter i två huvudbilagor till betänkandet (Medicin och onkologi, SOU 1978:71, samt Kirurgi, SOU 1978:72). Medverkande experters namn framgår av försättsbladen till respektive rapport. Som framgår av beskrivningen av RIA:s arbetssätt i bilaga 1 i betänkandet har regionsjukvårdsutredningen kontinuerligt följt arbetet i RIA och haft tillfälle att framföra synpunkter till expertgrupperna under arbetets gång. Experter/ författare svarar dock själva helt för innehållet i respektive rapport.

RIA:s projektledning har utarbetat en sammanfattning av expertrappor- terna, vilken har utnyttjats som underlag för vissa delar av utredningens betänkande, främst avsnitt 3.8 och 4.3.

Medicinska verksamhetsområden som omfattas av RIA

Barnmedicin Allmän kirurgi Hudsjukdomar Barnkirurgi Allmän internmedicin Handkirurgi Endokrina sjukdomar Neurokirurgi Hjärtsjukdomar Ortopedisk kirurgi Infektionssjukdomar Plastikkirurgi Lungsjukdomar Brännskadevård Gastroenterologi Thoraxkirurgi Medicinska njursjukdomar Urologisk kirurgi Reumatiska sjukdomar Kvinnosjukdomara Yrkesmedicin Ögonsjukdomara Nervsjukdomar Öron-, näs- och halssjukdomar” Allmän onkologi Audiologi" Gynekologisk onkologi Foniatria

" Projektledning har för dessa medicinska verksamhetsområden varit Roos, Holmberg och Thorén.

De övriga tre arbetsgrupperna inom utredningen har behandlat dels utbildnings- och informationsfrågor, dels planering och samarbetsorgan, dels kostnader/ avtal samt regionernas avgränsning och antal.

Avtalsexemplen har utarbetats i samråd med Landstingsförbundet och under medverkan av planeringschefen Bengt Erland Fogelberg, Göteborg.

Utredningen har besökt sjukvårdsregionerna och deltagit i överläggningar med representanter för regionsjukvårdsnämnderna. Utredningen har också besökt ett flertal landsting som inte har regionsjukhus.

Representanter för utredningen har gjort studieresor till Danmark, Finland, Norge, Storbritannien och Tjeckoslovakien, se bilaga 11.

2 1960 års riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggnad

2.1. Utredning och beslut

Efter förberedande överläggningar i medicinalstyrelsen under åren 1954—1955 tillkallades generaldirektören Arthur Engel den 7 november 1956 av Kungl. Maj:t såsom utredningsman med uppdrag att utarbeta en plan för den specialiserade kroppsjukvårdens utbyggnad regionvis m.m. I utred- ningens direktiv anfördes bl. a. följande:

”Utredningen bör i första hand klarlägga behovet och förläggningen av sjukvårdsavdelningar (platser) för den specialiserade kroppssjukvården och landets uppdelning i räjonger som underlag för sådana avdelningar samt utarbeta en plan för utbyggnaden. Denna bör även innefatta sådana serviceavdelningar, vilka lämpligen bör anordnas räjongvis. Vid planens utformning bör beaktas att dess realiserande med hänsyn till de begränsade investeringsmöjligheterna och rådande brist på sjukvårdspersonal torde få fördelas över en relativt lång tidsperiod och att den i första hand får betraktas som en allmän riktlinje för sjukvårdshuvudmännens planering. Utrednings- mannen bör dock även undersöka, hur samarbetet mellan huvudmännen lämpligen bör åvägabringas för att säkerställa de nya avdelningarnas (platsernas) tillkomst och drift. I den mån statliga eller statsunderstödda sjukhus eller speciella av undervisningen föranledda åtgärder berörs, bör utredningen pröva, vilka ändringar i gällande bestämmelser om riksplatser eller vilka insatser från statens sida som kan anses påkallade och framlägga förslag till sådana åtgärder.” (SOU 1958:26, sid. 11.)

Utredningsmannen lämnade den 14 juli 1958 sitt betänkande angående regionsjukvården med förslag till riksplan för samarbete inom specialiserad sjukhusvård (SOU 1958:26).

Propositionen till riksdagen med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande m. m. lämnades den 13 maj 1960 (nr 159 år 1960). Riksdagen beslöt den 6 december 1960 att godkänna de riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande som förordats i propositionen.

2.2. Regionsjukvårdens omfattning

Specialiteterna och serviceavdelningarna indelades av utredningen i två grupper, de som borde utvecklas på länsplanet respektive de som borde förbehållas regionsjukhusen. Dock fanns en mellangrupp, som visserligen

ansågs i princip innehålla regionspecialiteter men med så stort vårdplats- behov att det delvis måste tillgodoses på länsplanet.

Utredningen ställde sig tveksam till en mera långtgående specialisering, särskilt vad beträffar internmedicin, och förordade i stället ett system med subspecialiserade biträdande överläkare eller konsulter. Bland de diskuterade specialiteter som avvisades med hänsyn härtill var reumatologi, hematologi, allergologi och endokrinologi (med viss reservation). Även ”konstgjord njure” ansågs höra hemma inom internmedicinblocket vid fyra av region- sjukhusen. Den neurofysiologiska laboratorieverksamheten ansågs böra utvecklas inom ramen för de fysiologiska laboratorierna.

Riksdagsbeslutet följde utredningens förslag i fråga om gruppindelningen av Specialiteterna utom på ett par punkter. Det förutsattes att kardiologin organiserades som subspecialitet inom internmedicin och att reumatologin betraktades som regionspecialitet. Vidare förutsattes att urologisk kirurgi skulle utvecklas som såväl regionspecialitet som subspecialitet på länspla-

net. Indelningen enligt riksdagsbeslutet blev följande:

Länsplaner Regionp/ariet anestesiologi hudsjukdomar2 barnsjukdomar kardiologil invärtes medicin reumatologi infektionssjukdomar barnkirurgi lungsjukdomar neurokirurgi långvårdsmedicin plastikkirurgi yrkesmedicin thoraxkirurgi allmän kirurgi urologi2 ortopedi fysiologiskt laboratorium (bakteriolo- blodgivarcentral gisk/serologiska och virologiska labora- centrallaboratorium, före- torier enligt särskild regionplan) trädesvis klinisk kemi neurologi2 patologi radioterapi gynekologi och obstetrik käkcentral psykiska sjukdomar barnpsykiatri röntgendiagnostik med viss strålterapi ögonsjukdomar

öron-, näs- och halssjukdomar rehabilitering centraltandpoliklinik

Syftet med regionsjukvårdsplaneringen att ge planmässighet och stadga åt organisationen för den högspecialiserade vården — fick enligt riksdagsbeslutet inte undanskymma det förhållandet, att nya framsteg inom medicinen kunde komma att kräva andra organisationsformer än de för dagen aktuella. Specialiteter, som ansågs böra anordnas på regionplanet, kunde så småningom komma att föras ut på länsplanet, och inom förefintliga specialiteter kunde åter utvecklas nya diagnostiska och terapeutiska metoder,

1 Subspecialitet .

2 Mellangrupp.

vilka skulle komma att kräva sin egen organisation såsom regionspecialite- ter.

I utredningen angavs vårdplatsbehovet inom regionspecialiteterna, vilket redovisas i tab. 2 jämte riksdagsbeslutets siffror.

I utredningen angavs vårdplatsbehovet inom regionspecialiteterna. [ riksdagsbeslutet godtogs i princip beräkningarna utom vad beträffar barnkirurgi, där en lägre norm ansågs möjlig. Utbyggnaden av regionsjukvår- den beräknades kräva i runt tal 1 700 nya vårdplatser och mer än 200 nya läkare.

Tabell 2 Behov av vårdplatser vid regionsjukhus i regionvård per specialitet enligt 1958 års regionvårdsutredning och 1960 års riksdagsbeslut

Medicinskt verksamhetsområde Antal vårdplatser vid regionsjukhus enligt 1958 års 1960 års utredning riksdagsbeslut Hudsjukdomar 714 714 Kardiologi 210 210 Barnkirurgi 613 530 Neurokirurgi 349—354 349—354 Plastikkirurgi 370 370 Thoraxkirurgi 408 408 Urologi 300—360 300—360 Neurologi 474—504 474—504 Radioterapi 590 590 Summa 4 028—4 123 3 945—4 040

Klinikerna för de olika Specialiteterna vid regionsjukhusen skulle i första hand anordnas och dimensioneras under hänsynstagande till lokala behov och sjukhusorganisatoriska synpunkter, som det helt ankommer på sjukvårdshuvudmännen att bedöma. Därför framlades inte några detaljerade förslag som skulle binda huvudmännen i deras planläggning.

Med hänsyn till forskningens och undervisningens intressen och för att erhålla erforderligt underlag för vissa befintliga kliniker företrädesvis vid Karolinska sjukhuset föreslogs emellertid vissa restriktioner beträffande utbyggnaden av neurokirurgi, thoraxkirurgi och radioterapi.

2.3. Indelning i sjukvårdsregioner

Utredningen framlade sex alternativ till indelning av riket i regioner. En utgångspunkt för samtliga alternativ var att undervisningssjukhusen i Stockholm, Uppsala, Lund/Malmö, Göteborg och Umeå skulle utgöra regionsjukhus. Vidare eftersträvades att varje region skulle omfatta ca en miljon invånare. Med hänsyn härtill och på grundval av bl.a. beräkningar över restiderna till de aktuella centralorterna förordade utredningen ett alternativ med sex regioner och regionsjukhus i de fem nyss nämnda orterna jämte Linköping. En eventuell sjunde region med centrum i Örebro skulle enligt utredningens uppfattning kunna utvecklas senare.

' Neurokirurgi skulle tills vidare ej finnas och utbyggnaden av thorax- kirurgi och radioterapi skulle ske med försiktig- het.

2 Neurokirurgi skulle tills vidare ej finnas, endast viss thoraxkirurgi

(30 vpl).

] propositionen framhöll departementschefen, att regiongränserna så långt som möjligt borde följa de administrativa gränserna för dåvarande sjukvårds- områden bl. a. för undvikande av att en huvudman skulle behöva engagera sig i regionsjukvård på flera håll och att patienter från ett ochtsamma sjukvårdsområde skulle komma att hänföras till olika regionsjukhus. I detta sammanhang underströks att regionaliseringen i princip borde grunda sig på fixerade upptagningsområden. Departementschefen ansåg det vidare nödvändigt att ställning redan då togs till antalet regioner, eftersom indelningen måste kunna läggas till grund för en långsiktig sjukhusplane- ring.

Med utgångspunkt i de gjorda övervägandena föreslogs, att riket skulle indelas i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvården med regionsjukhus i Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg, Örebro och Umeå, varvid dock vissa regionspecialiteter tills vidare ej skulle utbyggas i Linköping1 och Örebro?

Förslaget innebar att fyra sjukvårdsområden Västernorrland, Västman- land, Södermanland och Halland delades på två regioner.

Riksdagen beslutade i enlighet med propositionen.

2.4. Samordningsorgan m. m.

Förslag till samarbetsformer inom sjukvårdsregionerna grundade sig på frivilligt deltagande av sjukvårdshuvudmännen. Det skulle ankomma på huvudmännen att själva besluta i fråga om planläggning och utbyggnad av regionsjukvården.

I fråga om rikets indelning i regioner och utbyggnaden av vissa regionspe- cialiteter i Uppsala-, Linköpings- och Örebroregionerna ställdes vissa mer bestämda krav, som förutsattes skulle komma att iakttas. Om mindre jämkningar i gränsdragningen skulle bli aktuella i fall där ett sjukvårdsom- råde delats på två regioner, borde frågorna prövas i ett samordningsorgan.

Utredningen förordade att samarbetet inom en region skulle regleras genom avtal, enligt vilket en huvudman driver regionsjukhus för samtliga parters räkning. Statsmakterna borde enligt riksdagsbeslutet inte söka binda sjukvårdshuvudmännens val av samarbetsformer för regionsjukvårdens utbyggande. Såvitt möjligt borde dock enhetliga samarbetsformer väljas för samtliga regioner.

I riksdagsbeslutet framhölls, att planläggningen av regionsjukvården och planernas förverkligande skulle komma att kräva samverkan och anpassning även över regiongränserna.

Riksdagen fann det synnerligen angeläget att ett särskilt samordningsorgan tillskapades, där representanter för staten och övriga regionsjukvårdshu- vudmän kunde överlägga om gemensamma regionvårdsproblem och besluta om hur dessa skulle lösas.

Frågor som lämpligen borde handläggas av ett sådant samordningsorgan avsåg framför allt takten för utbyggnaden av de olika regionspecialiteterna. Därvid måste mot varandra vägas sjukvårdens och undervisningens behov, de ekonomiska förutsättningarna samt tillgången på läkare och annan sjukvårdspersonal. Dimensioneringen av de särskilda klinikerna måste ske

med hänsyn till förefintlig eller redan beslutad utbyggnad vid övriga regionsjukhus, inriktningen av en viss specialitet vid ett regionsjukhus såsom subspecialitet eller självständig specialitet samt utformningen och tillämp- ningen av ett enhetligt intagnings- och remissystem vid regionsjukhusen. Vidare borde samordningsorganet verka för att på länsplanet ej realiserades utbyggnadsplaner, som skulle kollidera med eller försvåra en rationell utbyggnad av klinikerna på regionplanet.

Sedan riksdagen godkänt riktlinjerna för regionsjukvårdens utbyggande inrättades det förordade samordningsorganet under namnet Centrala regionsjukvårdsnämnden.

Utredningen föreslog inte några statsbidrag till uppförande/utrustning eller drift av regionklinikerna (med undantag för de nya radioterapeutiska klinikerna)och departementschefen delade utredningens mening. I riksdags- beslutet pekades på det förhållandet, att en Specialitet, som i dag betraktas som en regionspecialitet, inom en relativt nära framtid kan komma att hänföras till länsspecialiteterna.

3 Bakgrund

3.1. Utvecklingen inom sjukvården

Regionvårdsutredningen gjordes under en period, 1956—58, då de större lasaretten expanderade och då utvecklingen av nya specialkliniker hade tagit fart. Lasarettsvården var landstingens helt dominerande uppgift och utveck- lingen av denna skedde mot bakgrund av tätorternas expansion och en god ekonomi.

Totala antalet vårdplatser för kroppssjukvård (exkl. långtidssjukvård) ökade endast med ett par hundra under 1950-talet och var oförändrat ca 49000 under 1960-talet. Under vartdera av dessa decennier minskades emellertid antalet vårdplatser för lungsjukvård och infektionssjukvård med ca 4 000, huvudsakligen till följd av avvecklingen av fristående sanatorier och epidemisjukhus. För de egentliga lasarettens del var ökningen av vårdplats- antalet ca 10 procent under denna period.

Successivt har landstingen blivit huvudmän för praktiskt taget all sjukvård.

i Vården av kroniskt sjuka betraktades under förra hälften av 1900-talet som

ett led i fattigvården i den mån inte anhöriga kunde svara för den sjuke. Successivt ändrades detta synsätt och som konsekvens av en beslutad reform av ålderdomshemsvården ålades landstingen år 1951 vården av kroniskt kroppsjuka, dvs. i stort sett vad som nu benämns långtidssjukvård. Utbyggnaden av vårdplatser för detta ändamål hos landstingen hade börjat i mindre skala redan tidigare och fortsatte under 1950-talet. År 1960 fanns ca 18 600 vårdplatser för långvarigt kroppssjuka. År 1975 hade antalet ökat till ca 38 500 och år 1976 40 400 (LKELP 76 respektive 77).

Landstingens skyldighet att bereda öppen vård lagfästes första gången år 1959. Den gällde då endast öppen vård vid sjukhus och begränsades till sådan vård som inte lämpligen kunde erhållas annorstädes än på sjukhus. Därtill stod i lagen att den öppna vården inte fick inkräkta menligt på den slutna vården. Den bestämmelsen togs bort 1972.

År1963 övertog landstingen ansvaret för öppen läkarvård utanför sjukhus. Den hade dittills bedrivits av staten genom provinsialläkare och av de större städerna genom stadsdistriktsläkare. Fullständigt reglerades huvudmanna- skapsförändringen inte förrän i 1972 års sjukvårdslag. Det bör även erinras om att sjukvårdshuvudmännen haft relativt begränsad styrningsmöjlighet av öppen vård vid sjukhus före reformeringen av Iäkarvårdstaxan år 1970. Landstingen hade före år 1967 svarat för vissa begränsade uppgifter inom

den psykiatriska vården, men det fulla ansvaret för vården av psykiskt sjuka ålades inte landstingen förrän detta år. Då överfördes huvudmannaskapet för den av staten drivna mentalsjukvården till landstingen.

Efter huvudmannaskapsreformerna har den starka satsningen på lasaretts- vården successivt minskats. De till landstingen under 1950- och 1960-talen överförda vårdområdena (långtidssjukvård, öppenvård utanför sjukhus samt psykiatri) har i stället prioriterats. Av investeringsmedlen åren 1977 och 1978 för de inom hälso- och sjukvårdssektorn prioriterade byggnadsprojekten avsattes ca 35 procent till långtidssjukvård och lika stor andel till anläggningar för öppen vård utanför sjukhus.

Läkarutbildningen har sedan föregående regionvårdsutredning ändrats både i fråga om innehåll och omfattning. En ny ordning för läkares grund- och vidareutbildning genomfördes år 1969 och blocksystemet för läkarnas vidareutbildning genomfördes för allmäntjänstgöringen år 1973 och för den fortsatta vidareutbildningen år 1975. Tillskottet av legitimerade läkare med svensk examen var år 1960 ca 250. Det hade år 1968 fördubblats. Fr. o. m. år 1977 är tillskottet ca 1 000 om året. Antalet nytillkomna legitimerade läkare med utländsk examen var år 1977 drygt 300. Antalet yrkesverksamma läkare har ökat från 7 130 år 1960 till 13 260 år 1974 och 15 150 år 1977 (LATT 77).

Den bättre tillgången på specialistkompetenta läkare samt det förhållandet att författningsenligt endast en överläkare kunde finnas på en klinik bidrog till den ökning av antalet kliniker, som 1958 års regionvårdsutredning noterade. Bestämmelsen har senare vållat bekymmer med hänsyn till organisatoriska och ekonomiska konsekvenser. Mot bl. a. den bakgrunden vidtogs år 1970 sådan ändring av sjukvårdsförfattningarna att flera överläkare nu kan finnas vid samma klinik (proposition nr 42 år 1970).

Ökad utbildning har medfört bättre tillgång på annan personal än läkare. Så har t. ex. antalet yrkesverksamma sjuksköterskor och barnmorskor ökat från 23 000 år 1960 till drygt 48 000 år 1974, och drygt 52 000 år 1977 (Vårdper- sonalprogram, Socialstyrelsen 1976).

1977 uppgick antalet sjukgymnaster till drygt 6 300 varav ca 65 procent var yrkesverksamma. Drygt en fjärdedel var privatpraktiserande.

År 1977 fanns ca 2 100 arbetsterapeuter. Av dem var ca 1 600 yrkesverk- samma, främst inom den somatiska sjukvården. Den verksamhet som arbetsterapeuterna bedriver inom den medicinska rehabiliteringen är omfat-

tande. . Förbättrade behandlingsmetoder och förändrad behandlingspraxis har

medfört starkt förkortade medelvårdtider.

I diagram 1 (sid. 41) visas utvecklingen av medelvårdtiden inom de medicinska och kirurgiska verksamhetsområdena under perioden 1960—1975. Dessutom anges medelvårdtidens utveckling inom den medi- cinska barnsjukvården. Det framgår att medelvårdtiden inom såväl de medicinska som kirurgiska Specialiteterna har minskat under perioden.

De förkortade medelvårdtiderna har möjliggjon att antalet intagningar ökat oavbrutet under hela efterkrigstiden. Från ca 620 000 intagningar år 1950 för vårdplatserna inom kroppssjukvård (exkl. långtidssjukvård) har antalet stigit till ca 930000 år 1960, ca 1 180000 år 1970 och till 1 290000 år 1977 (LKELP 1977).

Dagar

1965

1 960

_ Medicinkliniker ———--—-- Kirurgkliniker u...-cococoooou Medicinska barnkliniker

samt beräknat utnyttjade för regionsjukvård 1974

I

I Tabell 3 Antal vårdplatser på regionsjukhus 1956, enligt 1960 års riksdagsbeslut

E &

Medicinskt Antal vårdplatser på Beräknat antal verksamhetsområde regionsjukhus för region- sjukvård

, År 1956 Enligt 1960 utnyttjade , års riks- vårdplatser i . dagsbeslut hela landet

! 1974 & Hud- och könssjukdomar 636 714 105 Kardiologi 210 210 70 Barnkirurgi 253 530 105 Neurokirurgi 198 349—354 230—260 Plastikkirurgi 146 370 235 Thoraxkirurgi 322 408 205 Urologisk kirurgi 87 300—360 135 Neurologi 258 474—504 130 Radioterapi/onkologi 322 590 710

Summa 2 432 3 945—4 040 1 925—1 955

Diagram ! . Medelvårdti— dens utveckling I 960—1975

Utvecklingen beträffande vårdplatser, medelvårdtid och intagningar gäller också ifråga om de medicinska verksamhetsområden som i 1958 års utredning betecknas som regionspecialiteter.

Av tabell 3 (sid. 41) framgår antal vårdplatser på regionsjukhus 1956 och enligt 1960 års riksdagsbeslut samt av RIA beräknat antal vårdplatser ut- nyttjade för regionsjukvård i hela landet 1974.

Jämfört med det faktiska läget är 1956 angav 1960 års riksdagsbeslut närmast en fördubbling av det totala antalet vårdplatser för regionsjukhus. Tabellen visar att 1960 års riksdagsbeslut räknade med flera vårdplatser inom de 5. k. regionspecialiteterna än det antal som kom att utnyttjas för region- sjukvård år 1974.

Utvecklingen beträffande vårdplatser har således varit mindre expansiv än 1960 års riksdagsbeslut antog. Beträffande läkartjänster inom de 5. k. region- specialiteterna har utvecklingen varit snabbare än man antog år 1960.

Av tabell 4 framgår utvecklingen av läkartjänster för de 5. k. regionspecia- liteterna. Siffrorna är behäftade med viss osäkerhet eftersom det inte funnits fasta normer för klinikernas och läkartjänsternas benämning. Tjänster för såväl vidareutbildade läkare som läkare under vidareutbildning torde i varje fall delvis vara med i siffrorna från 1956 resp. 1958. Siffrorna från 1975 resp. 1977 avser endast tjänster för vidareutbildade läkare. Det bör observeras, att tjänster hos samtliga sjukvårdsh uvudmän inräknats. Utvecklingen har med få undantag medfört att de beräkningar som 1958 års utredning gjorde i fråga om behov och tillgång till läkare inom dessa specialiteter har överskridits.

Tabell 4 Antal läkartjänster för vissa medicinska verksamhetsområden 1956, enligt 1958 års utredning samt inrättade 1975 och 1977

Medicinskt Antal läkartjänster verksamhetsområde 1956" SOU 19582265 1975f 1977f

Hud— och könssjukdomar 36 48 114 139 Kardiologi — 21 27 32 Barnkirurgi l9 44 39 41 Neurokirurgi 29 48 44 48 Plastikkirurgi 14 32 36 40 Thoraxkirurgi 29 48 33 36 Urologisk kirurgi 3 24 50 71 Neurologi 27 43 68 83 Radioterapi/onkologi 40 65 84 98

Summa 197 373 495 588

31 december 1956 enligt SOU 1958z26 " 1960 års riksdagsbeslut ligger totalt några tiotal högre. (' Källa: Sammanställning över tjänster för vidareutbildade läkare 1975-01-01 respek- tive 1977-01-01. Anm: Avser tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning.

Följande avsnitt utgör en kortfattad genomgång av utvecklingen efter 1960 av de i 1960 års riksdagsbeslut behandlade specialiteterna.

Hud- och könssjukdomar

Under de senaste 15 åren har specialiteten hud- och könssjukdomar, såsom regionvårdsutredningen förutsåg, utvecklats till en länsspecialitet och samti- digt har verksamheten i allt större utsträckning övergått från sluten till öppen vård. Trots att nya kliniker tillkommit i flertalet sjukvårdsområden — f. n. saknar endast sex av dem egen klinik inom specialiteten —är det totala antalet vårdplatser föga större än är 1956. Detta innebär att antalet vårdplatser minskats kraftigt vid vissa kliniker.

Invärtesmedicinsk allergologi (överkänsligherssjukdomar)

Enligt 1958 års utredning borde vården av patienter med allergiska sjukdomar inte organiseras som en egen specialitet på vare sig läns- eller regionplanet. Resurser för diagnostik och behandling av allergiska sjukdomar borde dock utvecklas. Detta har skett, bl. a. har ett antal specialenheter tillkommit för allergiska sjukdomar inom framför allt invärtesmedicin, barnmedicin samt hudsjukdomar.

H emato/ogi (blodsjukdomar)

Vid tiden för 1958 års utredning var hematologins ställning inte klarlagd. Resurser för avancerad hematologi har senare utvecklats inom invärtes- medicinska kliniker vid samtliga regionsjukhus och några andra större sjukhus.

E ndokrinologi (insöndringsorganens sjukdomar)

Vid tidpunkten för utredningen fanns endokrinologisk klinik endast vid Karolinska sjukhuset. Senare har en klinik tillkommit i Malmö samt endokrinologiska enheter inom invärtesmedicinska kliniker i Göteborg och Linköping. Endokrinologisk verksamhet har etablerats vid övriga region- sjukhus och vissa andra större sjukhus inom invärtesmedicinska kliniker. I samband med detta har laboratorieresurserna utökats kraftigt.

Kardiologi (hjärtsjukdomar)

Utvecklingen har gått iden av 1958 års utredning förutsedda riktningen med mindre enheter för speciellt kvalificerade och tekniskt avancerade utred- ningar — oftast som förberedelse till hjärtoperation under det att kardiologin i övrigt integrerats med invärtesmedicin. Särskilda kardiologiska kliniker finns nu vid Malmö allmänna sjukhus, Södersjukhuset och i Lund. Övriga regionsjukhus har kardiologiska enheter inom ramen för invärtesmedicinska kliniker samt i vissa fall barnmedicinska kliniker.

Medicinska njursjukdomar

När 1958 års utredning avslutades fanns njurdialysverksamhet endast i Lund men planerades i Stockholm, Göteborg och Umeå. Enligt utredningens

mening borde en utveckling av njurdialysverksamhet ske inom ramen för invärtesmedicin och till en början bara på dessa fyra platser. I Stockholm förlades verksamheten till en särskild njurmedicinsk klinik vid S:t Eriks sjukhus. Senare har sådan verksamhet tagits upp även på Karolinska sjukhuset inom den invärtesmedicinska kliniken samt vid Huddinge sjuk- hus. I Lund och Linköping finns även särskilda njurmedicinska kliniker under det att njurmedicinsk verksamhet utvecklats inom de invärtesmedi- cinska klinikerna vid övriga regionsjukhus. Under det senaste decenniet har njurdialysenheter inrättats även vid andra sjukhus än regionsjukhus och flertalet sjukvårdsområden har nu en enhet för njurdialys.

R eumarologi

År 1958 fanns självständiga kliniker för reumatologi i Lund och vid Karolinska sjukhuset, varjämte nya sådana enheter föreslogs tillkomma i Göteborg och Uppsala. Därtill kom dåvarande pensionsstyrelsens två reumatikersjukhus i Nynäshamn och Tranås, Spenshults reumatikersjukhus samt smärre avdelningar vid vissa länslasarett.

Reumatologiska kliniker har etablerats vid regionsjukhusen i Umeå och Örebro. 1 Göteborg, Linköping, Malmö och Uppsala har avdelningar/ sektioner för reumatologi tillkommit inom ramen för invärtesmedicinsk storklinik. Utanför regionsjukhusen finns vid flertalet länssjukhus tjänster inrättade inom verksamhetsområdet reumatologi. Riksföreningen mot reumatism är huvudman för nyssnämnda Spenshults reumatikersjukhus samt sjukhus i Strängnäs och Östersund.

Barnkirurgi

I mitten av 1950-talet fanns tre barnkirurgiska kliniker i landet; vid Karolinska sjukhuset och Kronprinsessan Lovisas barnsjukhus som numera överflyttats till S:t Görans sjukhus i Stockholm, samt i Göteborg. En klinik var under uppbyggnad i Lund. Den specialiserade barnkirurgin har sedermera förstärkts med en klinik i Uppsala. Vidare bedrivs viss barnkirurgisk verksamhet inom de kirurgiska klinikerna i Umeå, Linköping respektive Malmö.

N eurokirurgi

Vid tiden för regionvårdsutredningen fanns neurokirurgiska kliniker vid Serafimerlasarettet (1963 överflyttad till Karolinska sjukhuset), Södersjuk- huset i Stockholm samt i Lund och Göteborg. Därefter har kliniker tillkommit i Uppsala, Linköping och Umeå. I fråga om medicinsk service framhöll utredningen — liksom beträffande neurologi den stora betydelsen från diagnostisk synpunkt av tillgång till specialapparatur samt specialutbil- dade läkare och viss annan specialutbildad personal i neuroradiologi och i klinisk neurofysiologi. Väl fungerande serviceresurser finns vid de region- sjukhus som har neurokirurgiska kliniker. Neuropatologi är ännu under utbyggnad.

Plastikkirurgi med brännskadevård

Den första mer självständiga plastikkirurgiska verksamheten i Sverige påbörjades 1944 vid Serafimerlasarettet. Vid tiden för 1958 års utredning var denna verksamhet sålunda relativt ny. Den ansågs böra utgöra regionspecia- litet med från början behandling endast av remissfall. Såsom regionvårdsut- redningen förutsåg har plastikkirurgin under senare tid utvecklats snabbt. Detta gäller inte blott den egentliga plastikkirurgin, som övertagit en viss del av den rekonstruktiva kirurgin i samband med tumöroperationer speciellt i ansiktet och på halsen, utan även Speciella områden såsom handkirurgi och brännskadevård. Plastikkirurgiska kliniker har numera etablerats vid samt- liga regionsjukhus utom i Lund, som dock kompletteras av plastikkirurgiska kliniken i Malmö. 1 Stockholm finns två, en vid Karolinska sjukhuset och en vid Sabbatsbergs sjukhus.

Enheter för brännskadevård finns nu etablerade i Uppsala, Stockholm (Karolinska sjukhuset) och Linköping varjämte särskilda resurser för bränn- skadevård finns inom plastikkirurgiska kliniken i Malmö.

Handkirurgi

Handkirurgin har utvecklats från olika medicinska verksamhetsområden och enheter för handkirurgi finns nu inom de plastikkirurgiska klinikerna vid Karolinska sjukhuset och Sabbatsbergs sjukhus i Stockholm, i Uppsala, Örebro och Umeå samt inom de ortopediska klinikerna i Göteborg och Lund. 1 Malmö finns en särskild handkirurgisk klinik.

Thoraxkirurgi (brösthålans kirurgi)

Thoraxkirurgin har såsom utredningen förutsåg utvecklats till att i hög grad avse hjärtkirurgi. Thoraxkirurgiska kliniker finns nu på Karolinska sjukhuset i Stockholm samt vid regionsjukhusen i Uppsala, Lund, Göteborg och Örebro samt vid Malmö allmänna sjukhus.

Regionsjukhusen i Linköping och Umeå replierar i fråga om hjärtkirurgi på de thoraxkirurgiska klinikerna vid Karolinska sjukhuset respektive Akade- miska sjukhuset i Uppsala. Det har visat sig att de väl utrustade kliniskt- fysiologiska avdelningarna och kardiologiska enheterna vid de två först- nämnda sjukhusen är väl lämpade att genomföra kvalificerad utrednings- verksamhet i nära kontakt med respektive thoraxkirurgiska klinik. En liknande samordning har delvis genomförts mellan Örebro och Karolinska sjukhuset.

Urologisk kirurgi ( urinorganens kirurg/)

Utvecklingen av urologisk kirurgi har gått i den riktning som förutsågsi 1960 års riksdagsbeslut och det kan konstateras att urologiska kliniker nu finns vid alla regionsjukhus. Sektioner inom kirurgiska kliniker eller självständiga kliniker är inrättade vid flera länssjukhus.

Neurologi (nervsjukdomar)

Neurologi bedömdes av 1958 års regionvårdsutredning inta ett mellanläge samtliga regionssjukhus. Behovet av specialiserad neurologisk vård inom länssjukvården tillgodoses vanligen genom att en i neurologi vidareutbildad läkare anställs på en internmedicinsk klinik. I vissa fall anställs neurologer i öppen vård men har konsultuppdrag i den slutna vården. 1 två fall har neurologisk klinik etablerats utanför regionsjukhus.

Onkologi (tumörsjukdomar)

Såsom den från resurssynpunkt tyngsta regionspecialiteten behandlades radioterapi, som termen då löd, ingående av regionvårdsutredningen.

År 1958 var jubileumsklinikerna i Stockholm (Karolinska sjukhuset), Göteborg och Lund de dominerande centralanstaltcrna för diagnostik och behandling av tumörsjukdomarna. 1 Uppsala hade då radioterapeutisk verksamhet pågått under några år med ett fåtal vårdplatser och med begränsade resurser i övrigt. Självständiga radioterapeutiska enheter med begränsade resurser fanns vid denna tid på Södersjukhuset i Stockholm, vid centrallasaretten i Gävle, Linköping och Örebro samt vid Malmö allmänna sjukhus.

Den gynekologiska radioterapin var vid tiden för 1958 års utredning företrädd vid de trejubileumsklinikerna, varjämte sådan verksamhet bedrevs vid kvinnokliniken i Uppsala.

Utredningen 1958 konstaterade att en utbyggnad av resurserna för behand- ling av maligna tumörer var starkt påkallad och därför borde ske snarast. Särskilt trängande var behovet av vårdplatser vid välutrustade centralenheter av den typjubileumsklinikerna representerade. Samtidigt talade medicinska skäl, särskilt den relativt sällsynta förekomsten av vissa slag av tumörer och tumörlokalisationer, för en stark centralisering av behandlingen av maligna tumörer. Då inrättande av ytterligare centralanstalter befanns ofrånkomligt förordade utredningen att radioterapeutisk klinik skulle ingå i varje region- sjukhus med hänsyn till bl. a. övriga specialiteters behov av nära samarbete med radioterapeutisk expertis framför allt i fråga om pre- och postoperativ tumörbehandling.

Efter omfattande utredning har socialstyrelsen i februari 1974 utgivit "Planering av onkologisk sjukvård” nr 32 i serien Socialstyrelsens råd och anvisningar. [ denna skrift betonas en funktionell samordning mellan regionsjukhusets samtliga resurser för tumörbehandling. Namnet för vcrk- samhetsområdet har ändrats till allmän respektive gynekologisk onkologi.

Onkologiska kliniker liksom också resurser för gynekologisk onkologi finns numera vid samtliga regionsjukhus. Därjämte har onkologiska enheter utöver dem som tidigare nämnts byggts upp i Borås, Jönköping, Karlstad och Eskilstuna samt vid Danderyds sjukhus i Stockholm.

Vissa serviceorgan i övrigt

1 1960 års riksdagsbeslut framhölls betydelsen av att laboratorieorganisa- tionen vid regionsjukhusen utbyggdes. Den snabba utvecklingen talade för att speciella laboratorier successivt skulle tillkomma. Så har skett i fråga om

exempelvis klinisk virologi, klinisk immunologi, klinisk cytologi och klinisk genetik. Beträffande röntgendiagnostik betonade utredningen behovet av tränade neuro- och thoraxradiologer och rekommenderade att särskilda barnröntgenavdelningar inrättades vid regionsjukhus. Man kan nu konsta- tera att en stark ännu fonskridande utveckling karaktäriserar de olika servicedisciplinerna.

Specialiseringen på regionsjukhus uttryckt i läkartjänster

Antal tjänster för vidareutbildade läkare redovisas i tabell 5.

Tabell 5 Antal tjänster för vidareutbildade läkare inom viss medicinsk verksamhet inom sjukvårdsområden med regionsjukhus (1978-01-01)

Medicinsk Stockholm Lin- Lund Mal- Göteborg Öre- Upp- Umeå Summa Verksamhet _— köping mö _- bro sala KSf HSS Övriga SS” Östra

Endokrinologi 69 2 5” 3 16 Hjärtsjukdomar 2 5+1i 3 5 3 6 2 4 2 1 34 Gastroenterologi l 1 30 5 Yrkesmedicin 2 Zl l 3" 1 3 1 13 Barnkimrgi 7 90k 1 6 llb l 5 1 41 Handkirurgi 2 3' 1 1 4" 5" 2 3 2 23 Neurokirurgi 9 6!" 6 9 9 6 5 50 Plastikkirurgi 6 5' 3 7" 7 4 6 3 41 Thoraxkirurgi 8 7 3 9" 3 7 37 Blodgruppsserologi 2 l+3'" 3 3 2 4 1 4 2 25 Klinisk neurofysiologi 3 2 21 4 4 4 3 3 3 28 Klinisk virologi 2 4" 3 3 Sd 1 18 Klinisk immunologi 1,5 1 1d 3,5 Socialmedicin 1 3 3 l 3” 120 35 2 Bb 31 Audiologi 2 1 3"! 1 2 2" 40 2 2 21 Foniatri l l 2 20 1 1 1 2 1 12 Allergologi 4 3 2” 5,50 14,5 Klinisk cytologi 1 1 2+2"' 3 3 3 4 3 2 24 Klinisk farmakologi 1 2 l 1 1 6 Hematologi 1 1 2 Koagulationslab. 3 2 5 Klinisk genetik 2 2 4 Giftinformation l 1 Hormonlaboratorium ] 1? Näringsfysiologi 2 2 Neuroradiologi 40 4 Barnröntgen 30 3

Summa 75 14.5 48 35 55 38 86.5 13 27 46 27 465 " En 115051 avser öppen vård, iSödersjukhuset respektive Serafimerlasarettet. ') Två tjänster avser öppen vård. _! Södersjukhuset. (' Åtta tjänster avser öppen vård. fr 51 Görans sjukhus. (' Göteborgs kommuns laboratorium. 'Sabbatsbergs sjukhus. 5 En tjänst avser laborator. "' Sabbatsbergs sjukhus respektive Södersjukhuset. ( Karolinska SJUkhUSCI— " Mikrobiologiskt laboratorium. ? Huddinge sjukhus. 0 Vid övriga sjukhus är tjänster ej specialdestinerade för " Sahlgrenska SJUkhUSCI- dessa verksamheter. De återfinns där under röntgen.

3.2. Utomlänsremissvård

] 1958 års utredning delades de medicinska verksamhetsområdena i två grupper; de som borde utvecklas på länsplanet och de som borde finnas endast på regionsjukhusen. Denna indelning var knuten till då rådande organisatoriska förhållanden med strikt klinikindelning per specialitet och med en överläkare per klinik.

Denna indelning har lett till en avtalsmässig klyvning av utomlänsremiss- vården, dvs. vården utanför hemlandsting beträffande patienter med specia- listremiss enligt regionsjukvårdsavtal eller utomlänsavtalet. Vården av patienter från regionen på de 5. k. regionklinikerna regleras i särskilda regionsjukvårdsavtal under det att utomlänsremissvården i övrigt regleras genom ett för hela landet gemensamt utomlänsavtal, som också omfattar vården av akut insjuknade utanför hemlandstinget.

Av regionvårdsutredningen framgår emellertid att man var väl medveten om behovet av specialistvård vid regionsjukhus även inom andra medicinska verksamhetsområden. Utredningen förordade t. ex. ett system med subspe- cialiserade biträdande överläkare eller konsulter inom internmedicinska kliniker för reumatologi, hematologi, allergologi och endokrinologi. En sådan utveckling ansågs emellertid inte behöva eller kunna styras på samma strikta sätt som utvecklingen av särskilda kliniker.

Regionsjukvården och övrig vård av utomlänspatienter med specialistre- miss har ungefär lika stor omfattning, ca 307 500 respektive 250 200 vård- dagar år 1975 (ca 279600 respektive 237500 år 1977). Även vården av sistnämnda patienter är nästan helt förlagd till regionsjukhus. Endast en procent av dessa vårddagar avser vård inom sjukvårdsområden utan region- sjukhus. En redovisning av regionsjukhusens högspecialiserade vård måste därför omfatta såväl den vård som lämnas inom ramen för regionsjukvårds- avtalen som den vård som lämnas inom ramen för utomlänsavtalet åt patienter med remiss från hemlandstinget.

Utvecklingen under de senaste åren framgår av tabell 6. Jämförbara siffror från tidigare år finns tyvärr inte. Utnyttjandet totalt sett visar en sjunkande tendens de senaste åren.

Tabell 6 Antal vårddagar enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavtalets specia- listremissdel åren 1972—1977

År Regionsjukvårds- Utomlänsavtalets- Summa avtal specialistremissdel (Index l972=100) (Index l972=100) (Index l972=100)

1972 283 455 (100) 261 690 (100) 545 145 (100) 1973 281 058 ( 99) 245 276 ( 94) 526 334 ( 97) 1974 308 171 (109) 255 593 ( 98) 563 764 (103) 1975 307 502 (108) 250 244 ( 96) 557 746 (102) 1976 305 935 (108) 231 246 ( 88) 537 181 ( 99) 1977 279 593 ( 99) 237520 ( 91) 517113 ( 95)

Det bör observeras att flertalet regionsjukvårdsavtal innehåller garanti- klausul. Enligt sådan klausul får sjukvårdshuvudmän som inte utnyttjar

vårdplatseri regionsjukvård i avtalad utsträckning ändå betala vårdersättning enligt vissa normer. Det kan medverka till att vård enligt regionsjukvårdsav- tal linns kvari relativt hög omfattning.

Av tabell 7 framgår att 55 procent av vårddagarna avser vård enligt regionsjukvårdsavtalen och således 45 procent utomlänsavtalets specialistre- missdel.

Ca 70 procent av antalet vårddagar meddelades inom medicinska verk- samhetsområden där vårddagar redovisas enligt såväl regionsjukvårdsavtal som utomlänsavtal,dvs. des. k. regionspecialiteterna. [särskilt stor utsträck- ning utnyttjas onkologi, neurokirurgi, plastikkirurgi och thoraxkirurgi. Dessa medicinska verksamhetsområden omfattar tillsammans 40 procent av det totala utnyttjandet enligt tabell 7. Därefter följer i omfattning allmän kirurgi, som innehåller bl.a. transplantationer.

Tabell 7 Antal vårddagar enligt regionsjukvårdsavtalen och utomlänsavtalets specia- listremissdel per medicinskt verksamhetsområde år 1975

Medicinskt Regionsjuk- Utomläns- Summa Procent verksamhetsområde vårdsavtal avtalets specialist- remissdel Barnmedicin 27 233 27 233 4,9 Hudsjukdomar 10 091 3 054 13 145 2,3 Allmän internmedicin 32 711 32 711 5,9 Kardiologi 9 509 1 998 11 507 2,1 Akuta infektionssjukdomar 174 5 143 5 317 0,9 Lungsjukdomar 10 678 10 678 1,9 Med. njursjukdomar 13 385 8 063 21 448 3,8 Reumatologi 3 082 10 583 13 665 2,4 Allmän kirurgi 30 095 30095 5,4 Barnkirurgi 17 133 6 937 24 070 4,3 Handkirurgi 3 471 3 471 0,6 Neurokirurgi 44 091 3 781 47 872 8,6 Ortopedisk kirurgi 23 342 23 342 4,2 Plastikkirurgi 31 811 14 439 46 250 8,3 Thoraxkirurgi 28 330 7 718 36 048 6,5 Urologisk kirurgi 20 640 1 923 22 563 4,0 Gynekologi 4 123 4 123 0,7 Obstetrik 2 621 2 621 0,5 Neurologi 23 701 614 24 315 4,4 Allmän psykiatri" 1491 1491 0,3 Barn- och ungdomspsykiatri” 1 220 1 220 0,2 Onkologi 90 762 2 213 92 975 16,7 Ögonsjukdomar 11 119 11 119 2,0 Öron-, näs- och halssjukd. 26 093 26 093 4,7 Habilitering m.m. 14 793 9 581 24 374 4,4 __ä Summa 307 502 250 244 557 746 100,0

" Exkl. vård vid lasarett för psykiatrisk vård (f. d. mentalsjukhus).

I tabell 8 (sid. 50) redovisas utnyttjad utomlänsremissvård per sjukvårds- område och 100 000 invånare. Skillnaderna är stora såväl mellan grupperna sjukvårdsområden med och utan regionsjukhus som mellan sjukvårdsom-

råden inom vardera av dessa båda grupper. En jämförelse med omfattningen av hela den slutna sjukvården i landet visar att den totala utomlänsremissvården har relativt liten omfattning. År 1974 omfattade hela den slutna sjukvården 35 715 300 vårddagar, varav 11 877 500 inom somatisk korttidssjukvård enligt LKELP 1975.

Omfattningen av utomlänsremissvård och, motsvarande vård inom det egna sjukvårdsområdet har uppskattats till ca 900000 vårddagar. Detta motsvarar ca 2,5 procent av landets slutna sjukvård eller ca 7,5 procent av landets slutna somatiska korttidssjukvård.

Tabell8 Utnyttjat antal vårddagar med utomlänsremiss per 100000 invånare och sjukvårdsområde år 1975

Sjukvårdsområde Utnyttjat antal Folkmängd i Antal vårdda- vårddagar för 1 OOO-tal den gar per utomlänsremiss— 31 dec. 1977 100000 invå-

vård nare

Med regionsjukhus Stockholm 2581 1 512 171 Östergötland 7 275 391 1 861 Malmöhus 8 736 504 1 733 Malmö kommun 8 169 239 3 418 Göteborgs kommun 818 440 186 Örebro 8 845 274 3 228 Uppsala 1 743 236 739 Västerbotten 3 306 239 1 383

Summa 41473 3 835 1 081" Utan regionsjukhus Södermanland 28 482 252 11 302 Jönköping 30 165 303 9 955 Kronoberg 20 536 171 12 009 i Kalmar 40 828 242 16 871 Gotland 11 860 55 21 564 Blekinge 22 743 155 14 673 Kristianstad 35 222 275 12 808 Halland 26 542 225 11 796 Göteborgs och Bohus 29 076 274 10 612 Älvsborg 30 769 422 7 291 ; Skaraborg 27 500 266 10 338 Värmland 24 033 285 8 433 Västmanland 39 471 260 15 181 Kopparberg 30 383 284 10 698 ; Gävleborg 39 681 294 13 497 1 Västernorrland 32 945 268 12 293 . Jämtland 15 793 134 11 786 Norrbotten 30 244 267 11 327

Summa 516 273 4 432 11 649"

Totalt 557 746 8 267 6 747"

” Erhållen genom division av kolumn 1 med kolumn 2 på samma rad.

3.3. Högskoleutbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete

3.3.1. Högskolans organisation

Den 1 juli 1977 omorganiserades och vidgades högskoleutbildningen. Den indelas nu i en statlig och en kommunal högskoleorganisation. Den kommunala högskoleutbildningen är uppdelad på två huvudmän, nämligen landstingskommuner och primärkommuner. Den landstingskommunala högskoleutbildningen omfattar sjuksköterskeutbildning och vissa vårdut- bildningar som tidigare varit Specialkurser i gymnasieskolan.

Landet är indelat i sex högskoleregioner vilkas omfattning framgår av karta 1 (sid. 52). Varje högskoleregion leds av en regionstyrelse som har samord- nande uppgifter för all grundläggande högskoleutbildning i regionen med undantag av utbildning under jordbruksdepartementet. Regionstyrelserna har dock inte något överinseende över forskning och forskarutbildning.

Regeringen utser samtliga 21 ledamöteri regionstyrelserna. Därav skall 14 företräda allmänna intressen i regionen och två verksamheten inom högskolan i regionen. Minst en av dessa ska vara rektor vid en statlig högskoleenhet. De anställda har rätt att vara företrädda med tre ledamöter och de studerande med två.

Regionstyrelserna har uppgifter av planerande och samordnande karaktär. De skall verka för att planerings- och utvecklingsarbete i fråga om den grundläggande utbildningen i regionen bedrivs i kontakt med samhälls- och yrkeslivet samt med myndigheter och organisationer som anordnar andra typer av utbildning.

En annan viktig uppgift för regionstyrelserna är att stödja den forsknings- anknytning av grundläggande utbildning i regionen som ges utan anknytning till fasta resurser för forskning. Särskilda medel utgår till regionstyrelserna för detta ändamål. [ övrigt skall regionstyrelserna handlägga alla frågor som är gemensamma för två eller flera högskoleenheter i respektive regioner.

Regionstyrelserna kan inrätta utbildningsnämnder vilka som rådgivande expertorgan följer den grundläggande utbildningen inom en yrkesutbild- ningssektor.

Inom varje högskoleregion finns flera statliga högskoleenheter med egen högskolestyrelse samt skolenheter under landstingets utbildningsnämnd respektive under kommunal skolstyrelse.

För planering av utbildningslinjer i grundläggande högskoleutbildning samt för handläggning av frågor om sådana linjers innehåll och organisation finns linjenämnder under respektive högskolestyrelse, utbildningsnämnd och skolstyrelse. Linjenämnderna har således ett direkt infiytande över utbildningen.

Frågan om planerings- och ledningsorganisationen för forskning och forskarutbildning på längre sikt prövas för närvarande i särskild ordning.

Ett kännetecknande drag i högskolereformen är det decentraliserade beslutsfattandet. De detaljerade läroplanerna har ersatts med utbildnings- planer och de lokala organen har fått ett större inflytande över hur de i utbildningsplanerna fastställda målen skall uppnås.

Uppsalaregionen (1600) '

Stockholms-

regionen (1570)

m Göteborgs-_» __

. regionen”

Karta I . Indelningen i högskoleregioner med folkmängden den 3 I de- cember 1977 i I OOO-ra!.

Samtliga vårdutbildningar måste samplaneras på lokal nivå för att resurser som t. ex. lärare, lokaler och praktikplatser skall kunna utnyttjas effektivt.

Utbildning till olika vårdyrken ges numera i gymnasieskolan, t. ex. den två-åriga vårdlinjen, och i olika Specialkurser i den kommunala högskolan samt i den statliga högskolan på t. ex. läkarlinjen.

I de flesta vårdutbildningar ingår praktiska utbildningsmoment. Förutom vårdutbildning inom hälso- och sjukvården förekommer en rad utbildningar inom t.ex.social- och barnomsorgsområdet där praktisk erfarenhet från sjukvården anses värdefull.

Utbildnings- och vårdplanering är intimt förknippade med varandra. Utbyggnad av en vårdgren innebär i allmänhet ökad tillgång på praktikplat- ser. En nedskärning av vård ger på motsvarande sätt reduktion av utbild- ningsmöjligheterna. Det är därför viktigt att utbildningsplaneringen sker i nära samarbete med vårdplaneringen i såväl kortsiktigt som långsiktigt perspektiv. Av synnerlig vikt är då att planeringsområdena är så nära överensstämmande som möjligt geografiskt sett.

Av särskilt intresse för regionalt samarbete är utbildningen av läkare och andra personalgrupper med krav på praktik vid vårdenheter för speciella patientgrupper.

3.3.2. Läkarutbildning

Läkarutbildningen består av grundutbildning, som avslutas med läkarexa- men, samt vidareutbildning, som leder fram till allmänläkar- eller specialist— kompetens. Vidareutbildning består av allmäntjänstgöring (AT) och fortsatt vidareutbildning (FV).

Fortbildning och efterutbildning efter uppnådd allmänläkar- eller specia- listkompetens är inte reglerad.

Läkarnas grundutbildning fram till läkarexamen omfattar 5,5 år enligt den studieordning som tillämpas sedan år 1969. De två första åren ägnas åt teoretiska studier. Fr. o. m. det tredje året är större delen av utbildningen förlagd till sjukhus och präglas av anknytningen till praktiskt sjukvårdsar- bete. Teoretiska insikter förvärvas jämsides med det kliniska arbetet.

Med nuvarande intagning av medicine studerande om drygt 1 000 personer

Tabell 9 Antal intagna medicine studerande per studerandeort år 1977

Studerandeort Antal intagna Stockholm 370” Uppsala 110 Lund/Malmö 190 Göteborg 168 Linköping 861) Umeå 102

Summa 1 026

Varav 60 avser förkortad utbildning för sjuksköterskor. " Den prekliniska utbildningen är förlagd till Uppsala.

per år, som redovisas per Studerandeort i tabell 9, innebär denna studiegång att utbildningsutrymme varje år måste beredas på sjukhusen för ca 3 000 studerande. För år 3 i utbildningen beräknas därvid 500 utbildningsplatser, år 4 och 5 vartdera 1000 platser samt 500 platser för halva år 6.

I Stockholm återfinns de kliniska utbildningsplatserna huvudsakligen på Karolinska sjukhuset, Huddinge sjukhus, Södersjukhuset och Serafimerla- sarettet, men även S:t Eriks sjukhus, Danderyds sjukhus, Roslagstulls sjukhus, Beckomberga sjukhus, Sabbatsbergs sjukhus samt S:t Görans sjukhus utnyttjas i undervisningen. Av dessa sjukhus är Karolinska sjuk- huset och Huddinge sjukhus regionsjukhus.

I Lund-Malmö finns utbildningsplatser på Lunds lasarett, Malmö allmänna sjukhus och S:t Lars sjukhus. 1 Göteborg utnyttjas Sahlgrenska sjukhuset, Vasa sjukhus, S:t Jörgens sjukhus, Lillhagens sjukhus och Östra sjukhuset.

[ Uppsala bedrivs utbildning på Akademiska sjukhuset och Ulleråkers sjukhus. 1 Linköping och Umeå är utbildningen förlagd till respektive regionsjukhus.

Efter läkarexamen följer allmäntjänstgöring (AT) som omfattar samman- lagt 21 månaders tjänstgöring på underläkartjänst, AT-block. AT omfattar med vissa utbytesrättigheter:

6 månaders allmän kirurgi inklusive anestesi 6 månaders allmän invärtesmedicin 3 månaders psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri 6 månaders allmänläkarvård

Med hänsyn till att allmäntjänstgöringen omfattar nära två år krävs med nuvarande intagning av medicine studerande drygt 2 000 tjänster. I denna siffra inkluderas utrymme för svenska medborgare med utländsk läkar- examen men även utländska läkare från bl.a. de nordiska grannländerna, som enligt särskilda bestämmelser har möjlighet att få förordnande för att fullgöra AT.

Nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) konstaterade år 1972 (Läkares allmäntjänstgöring Rapport utarbetad av en arbetsgrupp inom NLV) att AT-tjänstgöringen bör ”baseras på det sjukvårdspanorama, de organisatoriska och terapeutiska metoder och möjligheter samt den sjukvårdsorganisation som kan innefattas i begreppet vardagssjukvård".

”Beroende på den utformning som tjänstgöringen kan få vid skilda inrättningar kan givetvis även sjukvård på regionnivå ingå i AT-läkarens verksamhet. Så länge den primära målsättningen uppfylles utgör detta naturligtvis ingen nackdel. — — — Det bör också framhållas att vid region- och undervisningssjukhus normalt också bedrivs sjukvård av normal- och centrallasarettstyp."

NLV underströk att undervisningssjukhusen beträffande vidareutbild- ningen i första hand borde utnyttjas i den fortsatta vidareutbildningen av läkare. Skälet för detta var den konkurrens om utbildningsresurser och sjukvårdsunderlag som eljest kunde uppstå mellan nyutexaminerade läkare och studerande i grundutbildningen.

] enlighet med denna grundsyn förläggs endast en liten del av AT-blocken till regionsjukhus. År 1977 förlades 339 eller 33 procent av samtliga AT-block

till sjukvårdsområden med regionsjukhus. Enligt uppgifter från sjukvårds- huvudmännen(förfrågan ioktober1977)tilldelades regionsjukhusen 101 AT- block, dvs. 10 procent av det totala antalet. Av dessa block förlades 20 till regionsjukhuset i Örebro, där ingen konkurrens föreligger med grundutbild- ning.

AT-blocken vid undervisningssjukhus kan bl. a. utnyttjas av forskarstu- derande i prekliniska ämnen som önskar upprätthålla kontakten med sin institution för sin forskningsverksamhet.

Läkares fortsatta vidareutbildning till allmänläkar- eller specialistkompe- tens fullgörs på förordnande som underläkare. I likhet med allmäntjänstgö- ringen är vidareutbildningen konstruerad som ett block med flera tjänstgö- ringsperioder. Utbildningstiden varierar från 3,5 år för allmänläkarkompe- tens till 5,5 år för specialistkompetens i neurokirurgi och thoraxkirurgi. Den genomsnittliga tiden för fortsatt vidareutbildning omfattar ca 4,5 år.

Antalet tjänsteri form av FV-block kan därför med nuvarande intagning av medicine studerande beräknas till ca 4 500 per år.

Den fortsatta vidareutbildningen är inte formellt knuten till undervis- ningssjukhus/regionsjukhus. Det föreskrivs endast att ett år av huvudut- bildningen för erhållande av specialistkompetens skall fullgöras vid sjukhus eller inrättning som klassificeras som kategori I. Förutom regionsjukhusen tillhör framför allt länssjukhusen denna kategori.

År1977 fördelades 976 FV-block. Därav förlades 52 procent till sjukvårds- område med regionsjukhus. Enligt uppgifter från sjukvårdshuvudmännen (förfrågan i oktober 1977) placerades 329 eller 34 procent av FV-blocken vid regionsjukhus. Fördelningen av FV-block per medicinskt verksamhetsom- råde framgår av tabell 10 (sid. 56).

Vid sammanställningen har hänsyn inte kunnat tas till att FV-block i vissa fall delas mellan tjänstgöring vid länssjukhus och regionsjukhus. Tabellen visar emellertid att åtminstone två tredjedelar av den fortsatta vidareutbild- ningen i huvudsak sker i länssjukvården. Inom de stora verksamhetsområ- dena allmänläkarvård, allmän psykiatri, allmän invärtesmedicin, allmän kirurgi, ortopedisk kirurgi, barnmedicin och kvinnosjukdomar dominerar

länssjukvården markant. Specialistkompetens kan inte alltid sägas vara liktydig med faktisk kompe-

tens för överordnad tjänst. I flertalet specialiteter finns behov av viss tids kompletterande tjänstgöring. Sådan tjänstgöring är idag inte formellt regle- rad. I praktiken skaffar sig många specialistkompetenta läkare utökad erfarenhet genom tjänstgöring på avdelningsläkartjänst eller som vikarie på underläkartjänst företrädesvis vid undervisningssjukhusen.

För närvarande bedrivs efterutbildningen huvudsakligen genom kurser, konferenser, symposier etc. vilka till övervägande del anordnas av Svenska Läkaresällskapets sektioner och Sveriges Läkarförbunds specialistföreningar. En utredning om efterutbildningens organisation pågår f.n. inom NLV (NLst översynsutredning).

Forskarutbildningen svarar närmast de medicinska fakulteterna för. Dessa finns i Stockholm, Linköping, Lund/Malmö, Göteborg, Uppsala och Umeå. Som beskrivs i avsnitt 3.3.4 finns det starka samband mellan sjukvård och forskarutbildning.

Tabell 10 Fördelning av block för fortsatt vidareutbildning (FV) år 1977

Medicinskt verksamhetsområde Region— Övriga Summa sjukhus” sjukhus

Allmänläkarvård 3417 204 238 Långtidssjukvård 717 60 67 Medicinsk rehabilitering 10 4 14 Allmän psykiatri 13 50 63 Barnpsykiatri 7 12 19 Rättspsykiatri — 3 3 Barnmedicin 21 39 60 Hudsjukdomar 9 1 10 Allmän invärtesmedicin 24 45 69 Hjärtsjukdomar 3 2 5 Yrkesmedicin 4 1 5 Infektionssjukdomar 4 — 4 Lungsjukdomar 5 2 7 Endokrinologi 4 — 4 Gastroenterologi 3 3 Medicinska njursjukdomar 4 2 6 Reumatologi 5 - 5 Neurologi 6 1 7 Allmän onkologi 8 — 8 Gynekologisk onkologi 1 — 1 Allmän kirurgi 12 39 51 Ortopedisk kirurgi 9 21 30 Urologisk kirurgi 9 2 11 Barnkirurgi 2 2 Handkirurgi 2 — 2 Neurokirurgi 2 — 2 Plastikkirurgi 2 — 2 Thoraxkirurgi 2 2 Kvinnosjukdomar 9 36 45 Ögonsjukdomar 13 22 35 Öron-, näs- och halssjukdomar 17 28 45 Anestesiologi 12 26 38 Blodgruppsserologi 2 2 4 1 Klinisk bakteriologi 5 2 7 . Klinisk fysiologi 6 1 7 , Klinisk kemi 13 3 16 Klinisk neurofysiologi ] - 1 1 Klinisk patologi 9 5 14 , Klinisk virologi 1 — l Röntgendiagnostik 26 34 60 Socialmedicin 3 — 3

Totalt 329 647 976

" Definition av regionsjukhus/klinik framgår av avsnitt 4.3. Siffran osäker.

3.3.3. Utbildning av sjuksköterskor m. fl.

Från den 1 juli 1977 ingår sjuksköterskeutbildningen i den landstingskom- munala högskoleutbildningen. Grundutbildning av sjuksköterskor sker inom alla sjukvårdsområden i landet. Utbildningstiden är 2,5 år.

Sjuksköterskor kan vidareutbilda sig genom påbyggnadslinjer för anestesi- sjukvård, hälso- och sjukvård för barn och ungdom, intensivvård, medicinsk och kirurgisk sjukvård, obstetrisk och gynekologisk sjukvård, operations- sjukvård, psykiatrisk sjukvård, ålderdomshem och öppen åldringsvård samt öppen hälso- och sjukvård. Utbildningstiden varierar mellan 0,5 och 1 år.

Vidareutbildning av sjuksköterskor sker inom alla sjukvårdsregioner. Alla påbyggnadslinjer finns dock inte överallt.

Utbildning av sjukgymnaster sker i Göteborg, Lund, Stockholm och Uppsala. Utbildningstiden är 2,5 år.

Utbildning av arbetsterapeuter sker inom alla sjukvårdsregioner. Utbild- ningstiden är 3 år.

Antalet utbildningsplatser i vårdutbildningarna inom den kommunala högskolan framgår av sammanställningen i tabell 11.

Tabell 11 Antal utbildningsplatser för vårdyrkessektorn inom kommunal högsko- leutbildning 1977/78

Utbildning Antal utbildningsplatser1977/78 enligt riksdagens beslut

Sjuksköterskelinjen 3 855'1 Vidareutbildning av sjuksköterskor ' 3 36517 Arbetsterapeutlinjen 480 Hörselvårdsassistentlinjen 48 Laboratorieassistentlinjen 970 Medicinska assistentlinjen 296 Oftalmologassistentlinjen 48 Operationsassistentlinjen 96 Sjukgymnastlinjen 156f Sociala servicelinjen 352 Tandhygienistlinjen 160 Blodgruppsserologi och hemoterapi I—III 144 Klinisk cytologi 96 Ortoptistutbildning 16

Summa 10 082

3 693 platser har inrättats. b 3 271 platser har inrättats. t' Härutöver finns inom den statliga högskolan 190 utbildningsplatser. Källa: Praktikfrågor, SOU 1978:15.

Av antagningsplatserna för vidareutbildning av sjuksköterskor var den procentuella fördelningen på de skilda linjerna följande: medicinsk och kirurgisk sjukvård 41 procent, ålderdomshem och öppen åldringsvård 2 procent, psykiatrisk vård 11 procent, anestesisjukvård. intensivvård och operationssjukvård 20 procent, hälso- och sjukvård för barn och ungdom 5 procent, obstetrisk och gynekologisk vård 8 procent, öppen hälso- och sjukvård (40 poäng) 10 procent, öppen hälso- och sjukvård (26 poäng), alternativ studiegång 3 procent.

Totalt svarar sjuksköterskeutbildningen för 73 procent av utbildningskapa- citeten för samtliga vårdutbildningar i den kommunala högskolan.

I samtliga vårdutbildningar — även de som ingår i gymnasieskolan ingår

praktik och fältstudieri varierande omfattning. Det ställs stora krav på hälso- och sjukvårdens resurser att upplåta tillräckligt antal praktikplatser.

3.3.4. Forsknings- och utvecklingsarbete

Forsknings- och utvecklingsarbete (FoU) är nödvändigt för hälso- och sjukvården liksom för andra verksamheter. Det behövs för att analysera problem, utveckla och utnyttja nya möjligheter samt för att ge underlag för planeringsarbetet. FoU är också nödvändigt för kontroll och utvärdering, som måste ske fortlöpande. Följande allmänna definitioner inom forskningen har rekommenderats av OECD och gäller även sjukvården:

El Grund/orskning: Systematiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap och nya idéer utan någon bestämd tillämpning. El Tillämpad/orskning: Systematiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap och nya idéer med en bestämd tillämpning i sikte. El Utvecklingsarbete: Systematiskt utnyttjande av forskningsresultat och vetenskaplig kunskap med målsättningen att åstadkomma nya produkter. nya processer, nya system eller väsentliga förbättringar av redan existe- rande sådana.

För regionsjukvårdsutredningens del är den del av medicinsk forskning mest intressant, som kan påverka eller påverkas av patientunderlaget för regi