SOU 1983:32

Företagshälsovård för alla : slutbetänkande

Till statsrådet och chefen för arbetsmarknadsdepartementet

Regeringen bemyndigade den 26 februari 1976 chefen för arbetsmarknads- departementet att tillkalla högst sju sakkunniga med uppdrag att utreda vissa frågor om företagshälsovård och yrkesmedicin. Med stöd av detta bemyn- digande förordnade departementschefen den 7 april 1976 till ledamöter i utredningen generaldirektören i arbetarskyddsstyrelsen Gunnar Danielson, tillika ordförande, dåvarande riksdagsledamoten Bengt Bengtsson (c), ombudsmannen Monica Breidensjö, TCO, ombudsmannen Leif Kjell- strand, LO, direktören Gunnar Lindström, SAF, dåvarande landstingsrådet Sven Wilander, Landstingsförbundet och riksdagsledamoten Olle Östrand (5). Genom beslut den 14 april 1977 utökades bemyndigandet till att avse högst tio sakkunniga. Den 25 april 1977 utsågs till ledamöter även professorn Osborne Bartley, SACO/SR, barnläkaren Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) och riksdagsledamoten Rune Rydén (m). Fr o m den 1 november 1977 ersattes Bartley som ledamot av ombudsmannen Olle Hessleborn, SACO/SR.

De sakkunniga antog namnet 1976 års företagshälsovårdsutredning. Experter i utredningen har under arbetet med föreliggande betänkande varit med lic Erik Bolinder, LO, departementssekreteraren Birgitta Bratthall, socialdepartementet, ombudsmannen May-Britt Carlsson, TCO (fr o m den 1 december 1981), dåvarande departementssekreteraren i budgetdepartementet, numera planeringschefen i Statshälsan, Bo Claeson, lektorn Henry Egidius, professorn Gideon Gerhardsson, SAF, hyresrådet Hans Gullberg, tidigare arbetsmarknadsdepartementet, departementssekre- teraren Carl-Göran Högås, arbetsmarknadsdepartementet (from den 1 april 1981), sekreteraren Åke Jonsson, Landstingsförbundet, dåvarande departementssekreteraren Eva Kvarfordt, arbetsmarknadsdepartementet (to m den 31 mars 1981), chefläkaren Sven Kvarnström, Sveriges läkarför- bund, professorn Nils Lundgren, arbetarskyddsstyrelsen (t o m den 14 januari 1981), yrkeshygienikern Egon Magnusson, LO, med lic Nils Masreliez, SAF (t o m den 31 december 1981), leg läkaren Gunnar Nerell, TCO (to m den 30 november 1981), dåvarande sektionschefen, numera personaldirektören i Malmö kommun, Per-Olof Näslund, Svenska kommun- förbundet, miljöchefen Håkan Teljstedt, Föreningen Teknisk Företagshäl- sovård, professorn Ulf Ulfvarson, arbetarskyddsstyrelsen (fro m den 15 januari 1981), avdelningschefen Gunnar Wennström, socialstyrelsen, leg sjuksköterskan Berit Ydreborg, Svenska Hälso- och Sjukvårdens Tjänste- mannaförbund och med lic Sven Yllner, SAF (fr o rn den 1 januari 1982).

Sekreterare i utredningen har varit avdelningsdirektören Yvonne Wess-

man (fr o m den 1 maj 1977). Biträdande sekreterare har varit civilingenjö- ren Bernt Nilsson (fr o m den 9 april 1979). Ruth Adolfsson har varit assistent (fr o m den 1 september 1977).

Företagshälsovårdsutredningen har i maj 1980 överlämnat delbetänkandet Utbyggnad av yrkesmedicinen (SOU 198022). I det redovisade utredningen förslag till utbyggnadsprogram m m för den sjukhusanknutna yrkesmedicin- ska verksamheten. I delbetänkandet Mät- och laboratorieresurser för bättre arbetsmiljö (Ds A 1981:1), som utredningen överlämnade i januari 1981, har utredningen lagt förslag om mät- och analysresurser m m för företagshälso- vården.

Utredningen överlämnar härmed slutbetänkandet Företagshälsovård för alla (SOU 1983:32). Till betänkandet har fogats gemensam reservation av ledamöterna Danielson, Kjellstrand, Wilander och Östrand. Särskilda yttranden har avgivits av ledamöterna Bengtsson, Breidensjö, Hessleborn, Lindström, Ronne-Björkqvist och Rydén. Särskilda yttranden har också avgivits av experter i utredningen.

Företagshälsovårdsutredningen har därmed slutfört sitt uppdrag.

Stockholm i maj 1983

Gunnar Danielson

Bengt Bengtsson Monica Breidensjö Olle Hesslebom Leif Kjellstrand Gunnar Lindström Ingrid Ronne-Björkqvist Rune Rydén Sven Wilander Olle Östrand

/ Yvonne Wessman Bernt Nilsson

InnehåH

Sammanfattning

1 1.1 1.2

2.1 2.2

3.1 3.2

4.1 4.2

4.3

Inledning . . Utredningsuppdraget Utredningens arbete

Bakgrund

Arbetsmiljö och hälsa Inledande synpunkter Arbetsmiljön och dess effekter 2.2.1 Hur ser arbetsmiljön ut? 2.2.2 Arbetsskadorna . . 2.2.3 Arbetsmiljö och sjukfrånvaro 2.2.4 Förtidspensionering

Utvecklingen av arbetarskyddet och företagshälsovården Samhällets resurser för arbetarskydd . Företagshälsovården som en del av arbetarskyddet

Arbetsmiljöavtal och riktlinjer för företagshälsovård

Inledning . . .

Avtalsområdena och avtalens täckning

4.2.1 Avtal inom den privata sektorn

4. 2. 2 Avtal inom den offentliga sektorn

4.23 Hängavtalmm . . . . . . .

4. 2. 4 Hur många omfattas av avtal om företagshälsovård?

4. 2. 5 Vilka saknar avtal om företagshälsovård?

Avtalens innehåll . . . .

4.3.1 Företagshälsovårdens mål och innehåll 1 stort 4.3.2 Företagshälsovårdens arbetsuppgifter enligt avtalen 4.3.3 Företagshälsovårdens organisation och utbyggnad enligt avtalen . . . . . . 4.3.4 Företagshälsovårdens personal och interna organisation enligt avtalen

13

33 33 34

41 41 42 42 45 49 52

55 55 60

63 63 63 63 65 66 67 69 70 70 71

75

78

4.4 Något om de organisatoriska formerna för företagshälsovård i

dag

4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5

Översikt . .

Inbyggd företagshälsovård Företagshälsovårdscentraler Branschhälsovård . . Landstingsdriven extern företagshälsovård

H Överväganden och förslag

5 Företagshälsovårdens arbetsfält . . . . . 5.1 Principiella synpunkter på företagshälsovårdens uppgifter och

arbetssätt . . . . . . . . . 5.2 Problem och utvecklingstendenser av särskild betydelse för den

framtida företagshälsovården

5.21

5.22

5.2.3

5.2.4

5.2.5

5.2.6

5.2.7

Ökad medverkan i företagens planering

Sjukvårdens roll 1 företagshälsovården .

5.2.2.1 Från industrisjukvård till företagshälsovård

5.2.2.2 Varför har sjukvården fortfarande så stort utrymme? . . . 5.2.2.3 Ändrade förutsättningar

5.2.2.4 Företagshälsovården och primärvården måste samverka . . . . . . .

Företagshälsovårdens psykologiska och sociala arbets-

uppgifter

5.2.3.1 En vidgad syn på arbetsmiljön

5.2.3.2 Företagshälsovårdens uppgifter . .

Företagshälsovårdens anpassnings— och rehabiliterings-

uppgifter . .

5. 2. 4. 1 Handikapp och miljö . . .

5. 2. 4. 2 Arbetshandikapp och dess omfattning

5. 2. 4. 3. Ökat stöd för arbetshandikappade

5. 2.4. 4 Företagshälsovårdens roll .

Ergonomi. Ett utvecklingsområde för företagshälsovår-

den . . . . . . . . . .

Företagshälsovården, datorisering och automatisering

5 .2.6.1 Datorisering och automatisering

5. 2. 6. 2 Konsekvenser för arbetsmiljön

5. 2. 6. 3 Företagshälsovårdens insatser .

Bättre arbetsskadeutredningar med hjälp av företagshäl- sovården.........

5.2.7.1 Arbetsskadelagstiftningen . .

5.2.7.2 Erfarenheter av arbetsskadeutredningar

5.2.7.3 Företagshälsovårdens uppgifter 5.3 Miljöinriktade förebyggande insatser 5.3.1 Olycksfallsförebyggande verksamhet 5.3.1.1 Allmänna synpunkter . . . 5. 3. 1 2 Utredning av olycksfall och tillbud

78 78 79 80 81 82

83

83

86 86 89 89

90 91

91

93 93 95

96 96 97 98 99

101 103 103 104 105

106 106 106 107 108 108 108 109

5.4

5.5

5.3.1.3 5.3.1.4

5.3.1.5

Åtgärder mot olycksfall Första hjälpen mot olycksfall och akut sjuk- dom . . . Brandskydd

5.3.2 Arbete med fysikaliska miljöfaktorer 5321 5.3.2.2 53.23 5324 5. 3. 2. 5 5. 3. 2. 6

Allmänna synpunkter Buller

Vibrationer . . . . . Joniserande och icke- -joniserande strålning Belysning och synförhållanden

Klimat

5.3.3 Arbete med kemiska och biologiska miljöfaktorer 5.3.3.1 5.3.3.2 5.3.3.3 5.3.3.4

5.3.3.5

Allmänna synpunkter . . Bedömning av ämnen och kemiska produkter Mätning och kontroll av kemiska hälsorisker" 1 arbetsmiljön . . . . . . Åtgärder mot kemiska hälsorisker 1 arbetsmil- jön . . . Särskilt om ventilation

5.3.4 Ergonomisk utrednings- och åtgärdsverksamhet

5.341 5342

5.3.4.3

5.3.4.4

Allmänna synpunkter . . Utformning av arbetsplatser med hänsyn till arbetstyngd och belastning . . . Utformning av arbetsplatser med hänsyn till psykisk belastning

Arbetsorganisatoriska aspekter

5.3.5 Den organisatoriska och sociala miljön 5.351 5.352

Arbetsorganisationens betydelse Den sociala miljön

5.3.6 Vissa hygieniska aspekter . . . .

Individ- och gruppinriktade förebyggande insatser

5.4.1 Nyanställningsundersökningar . . . .

5. 4. 2 Riktade hälsoundersökningar och uppföljning av risk-

grupper 5421

5.4.2.2 5.4.2.3 5.4.2.4 5.4.2.5

Hälsoundersökningar riktade mot särskilda problem . . . .

Uppföljning av riskgrupper

Principiellt om friskvård m m . . Författningsreglerade hälsoundersökningar Utredning av exponeringsförhållanden

5.4.3 Åtgärder för anpassning av arbete och arbetsplatser 5.4.4 Rådgivning om personlig skyddsutrustning Behandlande verksamhet 5.5.1 Olycksfall

5.5.2 Akutsjukvård . . . . . .

5.5.3 Arbetsrelaterad sjukvårdande verksamhet . . . 5.5.4 Åtgärder i samband med påfrestningar psykiskt och

socialt 5 .5 .4. 1

Allmänna synpunkter

* 110

112 113 113 113 114 115 115 116 117 118 118 120

120

122 122 123 123

124

125 126 127 127 128 129 130 130

131

131 132 133 134 135 136 137 137 137 138 138

139 139

5.5.4.2 Stöd till grupper och individer . . . . . 140

5.5.5 Rehabilitering . . . . . . . . . . . . . . 141

5.6 Utredning av arbetsskadefall . . . . . . . . . . . 142

5.7 Information och utbildning . . 143 5. 7. 1 Arbetsmiljöutbildning för skyddsombud och arbetsledare

rn fl . . . . . . . . . . . . . . 143

5.7.2 Utbildning för vissa kategorier av beslutsfattare . . 144 5.7.3 Information om olycksfalls- och hälsorisker, föreskrifter

och regler samt ”skyddspropaganda” m m . . . . 144

5.7.4 Utbildning i första hjälpen . . . . . . . . . . 144

5.7.5 Hälsoinformation . . . . . . . . . . 145

5.7.6 Utbildning av personal för företagshälsovården . . 145

5.7.7 Utbildning av personal 1 hälso- och sjukvården . . . 145

5.7.8 Information om företagshälsovården . . . . . . 146

5.8 Utvecklingsarbete och forskning . . . . . . . . . . 146

5.8.1 Allmänna synpunkter . . . . . . . 146

5. 8. 2 Exempel på utvecklingsinriktade uppgifter . . . . 146

5. 8. 2. 1 Analyser av sjukfrånvarostatistik, olycksfalls- statistik och statistik på personalomsättning 146

5.822 Epidemiolgiska studier . . . . . . 147

5.823 Utvärdering av arbetsmetoder, processer och maskiner som underlag för systematiska åtgär-

der . . . . . . . . . . . . . . 148 5.8.2.4 Utveckling av kravspecifikationer för utrust- ning m m . . . . . . . 148 5.825 Utveckling av metoder med psykologisk och social inriktning . . . . . . . . 149 5.8.3 Bevakning av och anknytning till aktuell forskning . 149 5.8.4 Företagshälsovården som idé- och informationsförmedla- re utåt . . . . . . . . . . . . . . . 150 5.9 Planerings- och samverkansuppgifter . . . . . . . . . 151 5.9.1 Planerad samverkan i kontakter med ansvariga organ inom företaget . . . . . . . . . . . . 151 5. 9. 2 Planering och samverkan med företagsexterna organ . 154 5.10 Företagshälsovården och den yttre miljön . . . . . . . 155 6 Företagshälsovårdens utbyggnad och utveckling . . . . . 157 6.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . 157 6.2 Förväntningar på utbyggnaden av företagshälsovården . . . 157 6.2.1 Arbetsmiljöutredningens synpunkter . . . . . . 157 6. 2. 2 Företagshälsovårdsutredningens direktiv . . . . 158 6. 2. 3 Fackliga krav på utbyggnad av företagshälsovården . 159 6. 2. 3. 1 LO:s, TCO. s och SACO/SR:s synpunkter . 159 6.232 LO. s krav . . 159 62.33 TCO:s synpunkter på utbyggnaden av företags- hälsovården . . 160 6.2.3.4 SACO/SR: s synpunkter på utbyggnaden av företagshälsovården . . . . . . . . . 161

6.3 Företagshälsovårdens utbyggnad hittills . . . . . . . . 161

6. 4 Företagshälsovård för alla . . . . . . . . . . . 167 6.4.1 Saknas behov på vissa områden? . . . . . . . 167 6.4.2 Företagshälsovård en rättighet för alla arbetstagare . 170 6.4.3 Även ensamföretagare m fl har behov av företagshälso-

vård . . . . . . . . . . . . . . 170

6.5 Förutsättningar för den fortsatta utbyggnaden . . . . 172

6.6 Åtgärder för utbyggnad och utveckling av företagshälsovården 175 6.6.1 Helt utbyggd företagshälsovård om tio år och insatser för

detta . . . . . . . . . . . . . 175 6.6.2 Bättre anpassning till behoven av företagshälsovård . 176 6.6.3 Arbetsmarknadens parter ansvarar för att utbyggnad sker inom avtalsområdena . . . . 179 6.6.4 Utvidgning av befintlig företagshälsovård och etablering av nya enheter . . . . . . . . . . 180 6.6.5 Landstingens och primärkommunernas medverkan till heltäckande företagshälsovård . . . . . . . . 183 6.651 Landstingen och extern företagshälsovård . 183 6.652 Utredningens undersökning 1981 . . . . 183 66.53 Landstingens nya roll . . . . . . 187 6.654 Landstingen och utbyggnaden av företagshälso- vården . . . . . . . . . . . 188 6.6.5.5 Primärkommunerna och extern företagshälso- vård . . . . . . . . . . . . . 190 6.6.5.6 Exempel på tänkbart kommunalt engagemang vid utbyggnad av företagshälsovården . . 191 6.6.5.6.1 Kriterier på extern kommunal före- tagshälsovård . . 191

6. 6. 5. 6. 2 Anslutning av företag till inbyggd kommunal företagshälsovårdsenhet 192

6.6.5.6.3 Anslutning av företag till kommunal företagshälsovård som drivs i form av

aktiebolag . . . . . . . . 193 6. 6. 5. 6. 4 Kommunen säljer resurser till en små— företagscentral . . . . . . . 194

6.6.5.6.5 Kommunen bygger upp en ”småföre— tagscentral” som efter uppbyggnad och start överläts till småföretagen 194 6.6.5.6.6 Administrativt och annat stöd vid uppbyggnad av småföretagscentral 194 6.6.5.6.7 Länsbolag och länscentral för före-

tagshälsovård . . . . . . . 195 6. 6. 6 Statshälsan och företagshälsovård för andra än statligt anställda . . . . . . . . . . . . . 196 6.6.7 Reglerna för samhällets ekonomiska stöd till företagshäl- sovården måste ändras . . . . . . . . 197 6.671 Lagreglering m ni av samhällets ersättning för kostnader vid företagshälsovård . . . . 197 6.672 Anvisningar och föreskrifter . . . . . . 199

6.6.7.3 Ersättningens utveckling . . . . . . . 201

7.2

SOU l983:32 6.6.7.4 Förslag om ändrade ersättningsregler 202 66.75 Företagshälsovårdsutredningens synpunkter 204 6.6.8 Behöver rätten till företagshälsovård lagfästas? . 205 6.6.9 Samverkan för att åstadkomma utbyggnad och utveckling av företagshälsovården . . . 208 6.6.9.1 Syftet med samverkan 208 66.92 Regional samverkan . . 209 6.693 Yrkesinspektionsnämndens uppgifter och sam- mansättning . . . . . . . 209 6.694 Yrkesinspektionsnämndernas arbete med före- tagshälsovårdsfrågor . . . 210 6.6.9.4.1 Riktlinjer för arbetet 210 6.6.9.4.2 Nämndernas aktiviteter och deras syn på framtida uppgifter 212 6.695 Yrkesinspektionsnämnden som samverkansor- gan . . . 216 6. 6. 9. 5. 1 Samverkansuppgifter 216 6. 6. 9. 5. 2 Samverkansformer och resurser 219 6.696 Samverkan centralt . 220 6. 6. 9. 6. 1 Företagshälsovårdsdelegationens till- komst och uppgifter . . 220 6. 6. 9. 6. 2 Delegationens hittillsvarande arbete 220 66.963 Framtida uppgifter, sammansättning och resurser för delegationen 222 Personal . . . . . 225 Personalgrupper 1 företagshälsovården 225 7.1.1 Nuläget . 225 7. 1. 2 Framåtblick . . 228 7. 1. 3 Något om företagshälsovårdens interna organisation och arbetssätt . . . . 229 Personalens arbetsuppgifter och arbetsfördelning 230 7.2.1 Företagshälsovård som medicinskt verksamhetsområde 230 7.2.2 Arbetsfördelning i företagshälsovårdens medicinska verksamhet . . 233 7.2.3 Medicinsk personal . 237 7.2.3.1 Företagsläkaren 237 7.232 Företagssköterskan . . 238 7. 2. 3. 2. 1 Sjuksköterskans arbetsfält 238 72322 Företagssköterskans roll och arbets- fält 238 7.2.3.3 Företagssjukgymnasten . . 240 7. 2. 3. 3. 1 Sjukgymnastens arbetsfält 240 7.2.3.3.2 Företagssjukgymnastens arbetsfält 240 7.2.3.4 Undersköterskan i företagshälsovården 241 7.2.4 Företagshälsovård som tekniskt verksamhetsområde och personal för området 242 7.2.4.1 Skyddsingenjören 243 72.42 Yrkeshygienikern 244

7.3

7.4

7.2.5

7.2.6

7.2.4.3 Skyddsteknikern

Beteendevetare i företagshälsovården . . .

7.2.5.1 Företagshälsovårdens psykologiska och sociala uppgifter

7. 2. 5. 2 Personal för psykologiska och sociala uppgif- ter

Administrativ personal . . . .

7.2.6.1 Administrativ personal' 1 företagshälsovården 7.2.6.2 Verkställande direktör, administrativt an- svarig . . . . .

7. 2. 6. 3 Sekreterare/assistent' 1 företagshälsovården

Personalbehovet

7.3.1 Principiella synpunkter

7.3.2 Företagsläkare . . 7. 3.2.1 Läget de senaste åren 7. 3. 2. 2 Hur ser det ut framöver? . . . 7. 3. 2. 3 Hur får man företagsläkare till utbyggnaden av

företagshälsovården? 7.3.3 Företagssköterskor

7.3.4

7.3.5 7.3.6 7.3.7 7.3.8 7.3.9

7.3.3.1 Dagsläget .

7.3.3.2 Utbyggnaden

Skyddsingenjörer

7.3.4.1 Dagsläget .

7...342 Utbyggnaden

Företagssjukgymnaster . . . . . Undersköterskor och annan medicinsk biträdespersonal Yrkeshygieniker

Skyddstekniker

Beteendevetare (motsv)

7.3.10 Administrativ personal Behörighets- och meritvärderingsfrågor 7.41 74.2

Behörighet för anställning . . Särskilt om meritvärdering för medicinsk personal

7. 4. 2. 1 Bakgrund . 7. 4. 2. 2 Utredningens överväganden och förslag

Utbildning för företagshälsovårdens personal m m Den nuvarande och framtida utbildningen 8.1.1

Principiella utgångspunkter . . 8.1.1.1 Utbildning för företagsläkare 8.1.1.1.1 Den nuvarande utbildningen 8.1.1.1.2 Nackdelar med den nuvarande ord- ningen . 8.1.1.1.3 Den framtida utbildningen bör vara medicinsk specialitet 8.1.1.1.4 Genomförande . . . 8.1.1.2 Utbildning för företagssköterskor 8.1.1.2.1 Den nuvarande utbildningen 8.1.1.2.2 Den framtida utbildningen

245 246

246

247 248 248

248 250 251 251 252 252 253

254 255 255 256 257 257 257 258 259 259 260 260 261 261 261 263 263 266

269 269 269 270 270

272

273 275 277 277 279

8.1.1.2.3 Genomförande . . 8.1.1.3 Utbildning för undersköterskor . 8.1.1.4 Utbildning för företagssjukgymnaster 8.1.1.4.1 Den nuvarande utbildningen 8.1.1.4.2 Den framtida utbildningen 8.1.1.4.3 Genomförande . . 8.1.1.5 Utbildning för Skyddsingenjörer 8.1.1.5.1 Den nuvarande utbildningen 8.1. 1. 5. 2 Den framtida utbildningen 8.1. 1. 5. 3 Utbildning av Skyddsingenjörer för jordbruks- och trädgårdsnäringen och andra frågor om branschinriktad utbildning för Skyddsingenjörer 8.1.1.5.4 Genomförande 8.1.1.6 Yrkeshygienikerutbildning 8.1.1.7 Skyddsteknikerutbildning . 8.1.1.8 Utbildning för beteendevetare m fl 8.1.1.9 Utbildning för sekreterare, assistenter och and- ra administratörer 8.1.2 Efterutbildning 8.2 Resurser, organisation och samordning 8.2.1 Nuläget 8.2.2 Framtiden . . . 8.3 Kostnader och finansiering av utbildningen 8.3.1 Arbetarskyddsstyrelsens utbildning 8.3.2 Finansiering av högskoleutbildning 8.3.3 Vidareutbildningskurser för läkare 8.3.4 Framtida kostnader och finansiering 8.4 Arbetsmiljöinnehåll i grundutbildningen

9. Kostnads- och finansieringsfrågor 9.1 Nuvarande kostnader och finansiering 9.2 Kostnader och finansiering i framtiden

Reservation Särskilda yttranden

Bilaga 1 Direktiv för 1976 års företagshälsovårdsutredning .

Bilaga 2 Företagshälsovårdens psykologiska och sociala uppgifter (Av Henry Egidius) . . . . Bilaga 3 Småföretag. En översikt med hänsyn till förutsättningar för och behov av företagshälsovard

280 281 282 282 283 283 284 284 289

292 293 295 296 297

300 301 302 302 304 306 306 306 307 307 309

311 311 312

317 323

341

347

375

Sammanfattning

Bakgrund

Företagshälsovårdsutredningens uppdrag i den del som redovisas i detta betänkande avser översyn av företagshälsovården i fråga om innehåll, organisation, utbyggnad, personal, utbildningsfrågor m m.

Utredningen tar inledningsvis upp några aspekter på arbetsmiljön och dess effekter på hälsa och välbefinnande. Det finns fortfarande stora grupper av anställda som upplever påtagliga besvär av brister i arbetsmiljön. Tunga lyft och olämpliga arbetsställningar präglar ännu i dag många arbetsplatser. Kemiska hälsorisker upplevs i allt högre grad som problem på arbetsplat- serna. Buller är fortfarande en påtaglig olägenhet på många håll. Psykiska och sociala arbetsmiljöproblem ägnas ökad uppmärksamhet.

Utredningen beskriver effekter av brister i arbetsmiljön. Årligen inträffar c 100 000 olycksfall på arbetsplatserna och det anmäls c 20 000 arbetssjuk- domar. Ökad sjukfrånvaro kan ha samband med faktorer i arbetsmiljön. Förtidspensionering kan ofta ha sin grund i tidigare hårda fysiska arbetskrav och dålig arbetsmiljö. De samhällsekonomiska konsekvenserna i form av produktionsbortfall samt kostnader för sjukersättning och pensioner är betydande.

Den bästa vägen att åstadkomma bättre arbetsmiljö är en effektivt förebyggande verksamhet. Företagshälsovården är den resurs i arbetslivet som har bäst förutsättningar för detta. Företagshälsovården är således en oundgänglig del av modernt arbetarskydd. Den har utvecklats ur äldre tiders industrihälsovård och blivit en medicinsk och teknisk expertresurs i eller i nära anslutning till företagen, inriktad på arbetsmiljön. Företagshälsovår- dens uppgift har blivit tekniskt och medicinskt förebyggande verksamhet och i viss utsträckning sjukvårdande och rehabiliterande.

Företagshälsovården har vuxit fram på initiativ av arbetsmarknadens parter. Den första överenskommelsen om företagshälsovård slöts mellan SAF och LO 1967. Därefter har arbetsmiljöavtal och överenskommelser om företagshälsovård i en fortgående process slutits inom samtliga sektorer av arbetsmarknaden. I dag omfattas c 90 procent av de anställda av sådana överenskommelser.

Företagshälsovården är en partsobunden utredande och rådgivande expertresurs. Skyddskommittén (motsv), i vilken arbetsgivare och arbetsta- gare samverkar i arbetsmiljöfrågor, är i princip huvudman för verksamheten med uppgiften att bl a fastställa årbetsprogram och medverka vid anställning

av personal. Arbetsgivarna svarar för kostnaderna med möjlighet till viss ersättning från samhället.

Företagshälsovården har enligt avtalen kunnat organiseras på olika sätt med hänsyn till företagens förutsättningar. I större företag, landsting, kommuner och statliga verk finns i regel ”inbyggd” företagshälsovård för de egna anställda. Små och medelstora företag har slutit sig samman och bildat företagshälsovårdscentraler med uppgift att vara en resurs för medlemsfö- retagen. I vissa branscher har branschhälsovård anordnats för företag inom branschen. Bygghälsan är därvid unik som rikstäckande branschhälsovård. Den omfattar de flesta anställda i byggnadsbranschen. Dessutom förekom- mer branschhälsovård i en del andra branscher men begränsad till en eller ett par regioner eller orter. Många landsting har engagerat sig i extern företagshälsovård för att hjälpa små företag att få tillgång till företagshälso- vård. Detta har skett i olika organisatoriska former.

Parternas gemensamma ansvar för företagshälsovården har lett fram till att c 2 250 000 eller närmare 60 procent av alla arbetstagare har företagshälso- vård våren 1983.

Överväganden och förslag

Företagshälsovårdens arbetsfält

Företagshälsovårdsutredningen har ingående analyserat företagshälsovår- dens arbetsuppgifter och arbetssätt samt de krav som kan förväntas i framtiden. I kapitel 5 redovisar utredningen vilka arbetsuppgifter företags- hälsovården bör ha.

Utredningens principiella inställning är inledningsvis att företagshälsovår- dens arbetsfält skall vara företagets (motsv) arbetsmiljö, arbetsförhållanden och förutsåttningarna fysiskt, psykiskt och socialt för de människor som har sitt arbete i företaget. Företagshälsovården skall som opartisk, rådgivande expertfunktion medverka till att arbetsmiljön i största möjliga utsträckning anpassas till människans förutsättningar.

Med den angivna utgångspunkten är det självklart att företagshälsovården ihuvudsak skall vara förebyggande och ha arbetsmiljön som ”patient". Dess uppgift blir att medverka till att alla de synpunkter beaktas i företaget som har att göra med kraven att anpassa arbetsmiljö och arbetsförutsättningar så att risker och hälsofaror undviks.

Med hänsyn till att företagshälsovården, enligt företagshälsovårdsutred- ningens uppfattning, är ett viktigt instrument för att förverkliga intentioner- na i arbetsmiljölagen anser utredningen, att företagshälsovården måste vara integrerad i eller arbeta i nära samverkan med företagens lokala arbetsmil- jöorganisation. Den skall vara en del av arbetarskyddet.

Företagshälsovården får därmed Skyddskommittén som sin närmaste uppdragsgivare och skall vara en rådgivande, opartisk expertfunktion till den lokala arbetsmiljöorganisationen med Skyddskommittén, skyddsombud, arbetsledare m fl som ingår i det lokalt organiserade skyddsarbetet. Företagshälsovården skall inrikta sina arbetsuppgifter och arbetsformer efter denna förutsättning. Det är därvid väsentligt att företagshälsovården har kontinuerliga kontakter med Skyddskommittén. Det bör således vara rutin

att någon representant från företagshälsovården är med på kommitténs sammanträden för att ge synpunkter på förhållanden som behandlas samt presentera utredningsresultat m ni som kan belysa frågeställningar som tas upp. Idéer till utredningar, åtgärdsprogram m ni kan givetvis också komma från företagshälsovårdens erfarenheter.

Företagshälsovårdens roll som rådgivande expertfunktion får inte innebä- ra att den enbart skall arbeta med frågeställningar som uppdragsgivarna kommer med. Tvärtom bör det även vara företagshälsovårdens uppgift att ta initiativ inom expertområdet och utifrån egna observationer och hypoteser lägga fram uppfattningar och synpunkter som underlag för diskussioner och förslag till åtgärder. Det är också angeläget att företagshälsovården kommer med direkta förslag till vilka åtgärder som bör vidtas.

Utredningen anser sammanfattningsvis att följande kriterier bör gälla för företagshälsovård.

D Opartisk, rådgivande expertfunktion. El Medicinskt och tekniskt samt psykiskt och socialt förebyggande med arbetsmiljön som utgångspunkt (hälsoskydd i arbetslivet). Cl Integrering i eller annan samordning med det lokala arbetarskyddet. D Partsinflytande på verksamheten.

B En sammanhållen resurs sedd från nyttjarnas sida.

Företagshälsovårdsutredningen har under arbetets gång kunnat konstatera att det finns ett stort behov av en samlad redovisning av företagshälsovårdens uppgifter. Utredningen har därför gjort en relativt ingående beskrivning i kapitel 5 för att belysa företagshälsovårdens karaktär av hälsoskydd i arbetet och bredden i det arbete som företagshälsovårdens personal skall utföra. Företagshälsovårdens uppgifter kan schematiskt återges på följande sätt.

D Miljöinriktade förebyggande insatser som Olycksfallsförebyggande verksamhet arbete med fysikaliska miljöfaktorer — arbete med kemiska och biologiska miljöfaktorer ergonomisk utrednings- och åtgärdsverksamhet insatser som rör den organisatoriska och sociala miljön — allmänhygieniska uppgifter D Individ- och gruppinriktade förebyggande insatser som nyanställningsundersökningar andra typer av hälsoundersökningar utredning av exponeringsförhållanden — anpassning av arbete och arbetsplatser rådgivning om personlig skyddsutrustning uppföljning av riskgrupper EI Behandlande verksamhet som — behandling av olycksfall akutsjukvård arbetsrelaterad sjukvård åtgärder i samband med vissa påfrestningar psykiskt och socialt rehabilitering D Utredning av arbetsskadefall

El Information och utbildning El Utvecklingsarbete och forskning D Planering och samverkan.

Utredningen har ägnat några områden särskild uppmärksamhet i beskriv- ningen med hänsyn till deras stora betydelse för inriktning och tyngdpunkteri den framtida företagshälsovården. Ett sådant är medverkan i företagens planering. Företagshälsovården bör enligt utredningens uppfattning i betyd- ligt större utsträckning än som nu är fallet gå in i företagens planering och medverka till att arbetsmiljöaspekterna finns med från idéstadiet till och med genomförandet av förändringen. Självfallet skall företagshälsovården inte bära ansvaret för att arbetsmiljön blir rätt utformad. Detta är primärt ett ansvar för arbetsgivare, arbetsledare m fl i nära samverkan med de anställdas företrädare. Däremot skall företagshälsovården med sitt expertkunnande ge beslutsfattarna underlag som gör det möjligt att i planeringen också sörja för att arbetsmiljön blir tillfredsställande. Sådana insatser förutsätter kontinu- erlig samverkan mellan företagshälsovården och företagens inköpsansvariga och olika planerings— och projektgrupper m m.

Sjukvårdens roll i företagshälsovården är ett annat område som utredning- en specialstuderat. Det är enligt utredningens mening av största vikt att smidiga samverkansformer utvecklas mellan företagshälsovården och sam- hällets hälso- och sjukvård, främst primärvården. Det behövs en bättre kommunikation mellan dessa två kompetensområden så att var och en kan bidra med sina särskilda kunskaper och förutsättningar vid behov av sjukvård. Därvid skall gälla att företagshälsovården bör bidra med sin särskilda kunskap om de arbetsmiljörelaterade aspekterna på diagnos, vård- och rehabiliteringsplanering. Även underlag för försäkringstekniska bedöm- ningar bör kunna hämtas från företagshälsovården.

I övrigt bör givetvis alla de resurser av medicinsk och sjukvårdsteknisk art som samhällets hälso- och sjukvård förfogar över bära den tunga delen av sjukvården i samverkan mellan dessa två system. Företagshälsovårdens roll i denna samverkan blir speciellt påtaglig i början och slutet av ett sjukdoms- förlopp. Den får i stor utsträckning ta på sig den förmedlande rollen .i patientens väg mot rätt vårdinstans och rollen som förmedlare av relevanta miljödata i diagnos- och vårdplaneringsskedet.

Företagshälsovårdsutredningen har i samarbete med Sjukvårdens och socialvårdens planerings— och rationaliseringsinstitut (Spri) studerat, hur företagshälsovården och primärvården samverkar idag och på vilket sätt samverkan kan förbättras. Projektet och förslag till åtgärder beskrivs närmare i en Spri-rapport.

Utredningen framhåller betydelsen av att företagshälsovården engagerar sig i psykologiska och sociala arbetsmiljöproblem. Utredningen har valt att i en särskild expertbilaga, Psykologiska och sociala uppgifter för företagshäl- sovården, redovisa ett av underlagen för utredningens ställningstaganden. Utredningen konstaterar att företagshälsovårdens arbete skall utgå från en helhetssyn på arbetsmiljön. Psykologiska och sociala frågor behöver ökad uppmärksamhet från företagshälsovården, vilket i en del fall innebär en breddning av det arbetsfält företagshälsovården hittills har haft.

De psykologiska och sociala insatserna skall ha samma syfte som

företagshälsovårdsarbetet i övrigt och främst vara inriktade på att förebygga ohälsa. Företagshälsovården skall därvid vara en av många resurser som kan bidra till att arbetslivets psykiska och sociala problem uppmärksammas, förebyggs och åtgärdas. Företagshälsovårdens insatser skall i första hand gälla hur man i samverkan med arbetsmiljöansvariga kan planera, utforma och förändra arbetsplatsen med hjälp av den kunskap om grundläggande mänskliga behov och reaktioner som tagits fram inom främst beteende- och samhällsvetenskaperna. Psykologiska och sociala insatser skall inte avse enbart enskilda fysiska, tekniska och sociala faktorer i miljön och de enskilda arbetsuppgifterna. De skall också gälla planering och organisation av arbetsplatsen som helhet eller del av denna.

Utredningen vill betona att det verksamhetsområde som här berörs är under utveckling. Erfarenheter av den fortsatta verksamheten och de behov som framgår därur måste i väsentliga delar bilda underlag för de fortsatta insatserna på området liksom de resurser som behöver avsättas. Företags- hälsovårdens psykologiska och sociala uppgifter måste således successivt preciseras i nära samverkan mellan arbetsmarknadens parter och företags- hälsovårdens personal. Stor uppmärksamhet måste därvid ägnas integritets- frågor för enskilda arbetstagare.

Företagshälsovården har en viktig uppgift i anpassnings- och rehabilite- ringsverksamhet inom företagen. Enligt utredningens mening är det väsent- ligt att företagshälsovården kan förstärka sina insatser på området. De åtgärder som kan bli aktuella kan vara medicinska men i många fall tekniskt-ergonomiska, psykologiska och sociala och passar väl in i den inriktning mot förebyggande verksamhet som företagshälsovården skall ha. Det är emellertid en speciell dimension som tillförs denna inriktning när det förebyggande arbetet skall gälla arbetsmiljö-, grupp- och individinriktade åtgärder av så krävande karaktär som det är fråga om när svåra psykiska, fysiska och sociala arbetshinder skall beaktas.

En betydande andel av arbetssjukdomarna har samband med förslitning i arbetet. Enligt utredningens uppfattning har den tekniska utvecklingen inte i tillräcklig omfattning tagit hänsyn till de ergonomiska aspekterna. Utred- ningen har därför funnit anledning att särskilt uppmärksamma de ergo- nomiska frågorna som ett område där företagshälsovården kommer att få betydande uppgifter framöver och där behoven av kvalificerade insatser är ökande.

Arbetslivets ökande automatisering och datorisering kommer att ställa nya krav på insatser av företagshälsovården. Enligt utredningens mening är det av stor vikt att företagshälsovårdens speciella kunnande utvecklas och tas tillvara i samband med planeringen av sådana förändringar i företagen.

Ytterligare ett område där företagshälsovården bör ta på sig ökade uppgifter i framtiden är arbetsskadeutredningar. Erfarenheterna av försäk- ringskassornas handläggning av arbetsskadeärenden pekar på behov av en mer kvalificerad och inträngande sambandsbedömning. Företagshälsovår- den har enligt utredningens uppfattning särskilda förutsättningar att utarbeta underlag som medger en allsidig bedömning av de arbetsmiljöförhållanden som förelegat i det enskilda fallet i relation till den skada eller sjukdom som kunnat påvisas. Det bör också vara en uppgift för företagshälsovården att medverka vid anmälan av arbetsskada.

Företagshälsovårdens utbyggnad och utveckling

I kapitel 6 behandlar utredningen de centrala frågorna om företgagshälso- vårdens utbyggnad och utveckling. Därvid uppehåller sig utredningen en hel del vid de kvantitativa aspekterna på utbyggnaden men framhåller betydel- sen av att kvantitet och kvalitet följs åt i utbyggnaden.

Utredningen konstaterar, att mellan 50 och 60 procent av arbetstagarna har tillgång till företagshälsovård. C 1 600 000 arbetstagare står utan företagshälsovård. Eftersom det i stor utsträckning är anställda i små företag som inte har tillgång till företagshälsovård och eftersom arbetsmiljöavtal i många fall inte gäller på dessa företag har utredningen ingående analyserat vad som är känt om arbetsmiljön i sådana företag. Som underlag för bedömning av behovet av företagshälsovård i dessa företag har utredningen ställt samman fakta från en rad undersökningar om arbetsmiljömedvetande och arbetsmiljörisker i små företag. Resultaten framgår av bilaga 3, Småföretag. En översikt med hänsyn till förutsättningar för och behov av företagshälsovård. Utredningen har också följt projekt som avser småföretag och företagshälsovård.

Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera, att enligt gjorda under- sökningar skiljer sig arbetsmiljöriskerna i små företag inte särskilt från de risker som finns i större företag. De små företagen har i stort sett samma arbetsmiljöproblem som större företag i samma bransch. Branschtillhörig- heten betyder således mer än storleken på företaget. Därmed är det inte sagt att skillnader skulle saknas mellan små och stora företag. Det finns en del problem som kan vara vanliga i små företag. Särskilt gäller det sådana som hänger samman med arbetslokaler, personalutrymmen och ventilation.

Utredningen har inte funnit, att någon del av arbetsmarknaden, vare sig det skulle gälla bransch, företagsstorlek eller annan indelningsgrund, kan vara helt utan företagshälsovård. Utredningen anser därför, att det skall vara en rättighet för arbetstagarna på alla arbetsplatser att i anslutning till den egna arbetsplatsen kunna få opartisk expertmedverkan vid bedömning av arbetsmiljön och dess effekter på hälsan. Det skall gälla såväl befintlig arbetsmiljö som planerad. Det skall också vara arbetsgivarens skyldighet att tillhandahålla och bekosta denna expertmedverkan i form av företagshälso- vård. Företagshälsovården skall medverka med expertsynpunkter både som hälsoövervakare i trängre bemärkelse ochi sådan planering som leder till ny arbetsmiljö eller anpassning av befintlig.

Från samhällets utgångspunkt är arbetarskydd inte något som hör samman med anställningsförhållandet. I och med den nya arbetsmiljölagen korn lagstiftningen att vidgas till att i princip också gälla ensamföretagare, medhjälpande familjemedlemmar och personer som utför yrkesmässigt arbete för gemensam räkning.

Anledningen till vidgningen av arbetsmiljölagstiftningen till att också gälla ensamföretagare var en allmän bedömning att dessa kunde ha arbetsmiljö- problem som var väl så besvärliga som i företag med anställda. Detta gällde särskilt inom jordbruket. Arbetsmiljöutredningen framhöll att allvarliga risker för ohälsa och olycksfall finns för dem som arbetar i jordbruket, oavsett om detta bedrivs som familjejordbruk eller i annan form.

Enligt företagshälsovårdsutredningens mening kan företagshälsovård för

ensamföretagare i många fall vara väl så motiverad som för andra grupper. Det finns därför anledning att i den fortsatta planeringen av företagshälso- vårdens utbyggnad för småföretag också beakta de c 270 000 ensamföreta- garnas behov. Givetvis kan det härvid inte bli fråga om annat än ett frivilligt engagemang från ensamföretagarnas sida.

Utredningen har sett som sin främsta uppgift att lägga förslag som syftar till heltäckande företagshälsovård för landets arbetstagare. Det bör dock vara naturligt att en företagare med anställda som ansluter sig till företagshälso- vård kan göra detta också för egen del. Så sker redan i dag i stor utsträckning. Den redovisade inställningen vad gäller ensamföretagare skall uppfattas som en markering att dessa i takt med att resurserna byggs ut skall erbjudas anslutning till företagshälsovården. Detta förutsätts ske på ett sådant sätt att det inte hindrar att alla arbetstagare erbjuds företagshälsovård inom rimlig tid.

Företagshälsovårdsutredningen har ingående analyserat de förutsättning- ar som kan finnas för utbyggnad av företagshälsovården till heltäckning. Utredningen har därvid gjort den bedömningen att brist på personal eller andra resurser inte behöver vara ett hinder för utbyggnaden. De hinder och problem som utredningen kunnat identifiera ligger snarare på det struktu- rella området och är nära förknippade med situationen i små företag, (1 v s sådana företag som ”blivit över" vid utbyggnaden av företagshälsovården. Utredningen lyfter därför fram ”småföretagsproblemet” som det som kan hindra utbyggnaden, om inga särskilda insatser görs.

När det gäller den offentliga sektorn finns formella förutsättningar för att företagshälsovården skall byggas ut. Stat, kommun och landsting har för sina respektive verksamheter träffat avtal med arbetstagarna om utbyggnad av företagshälsovården. Många kommuner och i stort sett alla landsting har byggt ut företagshälsovården. Verksamheten kan i somliga landstings- och primärkommuner behöva få en starkare arbetsmiljöinriktning än den ”personalhälsovård” har som man ibland bedriver. Vidare behöver verk- samheten förstärkas på främst den tekniska sidan men också det kan uppnås via avtalen.

På den statliga sidan finns också avtal som ger underlag för full utbyggnad.

Det samlade utbyggnadsbehovet på den offentliga sektorn rör sig uppskattningsvis om c 400 000 personer, varav c 50 000 kan beräknas ha tillgång till ”företagshälsovård" som inte är komplett.

Anledningen till att man kan se med viss tillförsikt på att utbyggnaden blir heltäckande på den offentliga sidan inom en inte alltför avlägsen framtid är inte endast att det avtalsmässigt finns förutsättningar. En annan betydelsefull faktor är att stat, landsting och kommuneri allmänhet är så stora arbetsgivare inom ett visst geografiskt område att det går att få underlag för företagshäl- sovård utan att en lång rad arbetsgivare skall samverka för att skapa de organisatoriska förutsättningarna. Problemen med små företag är långt ifrån så uttalade på den offentliga som i den privata sektorn, även om det förekommer små och ibland utspridda arbetsplatser också inom offentlig sektor.

Inom den privata sektorn är bilden inte så enhetlig och entydig. Man kan konstatera att c 800 000 av de c 1 200 000 arbetstagarna inom privat sektor

som saknar företagshälsovård kan få sådan via arbetsmiljöavtalen. Av dessa kan upp till 450 000 beräknas vara anställda i företag som är medlem i arbetsgivarförening. Förutom SAF avses härmed SFO, KFO, BAO, TA m fl arbetsgivarföreningar. Därtill kommer upp till 260 000 arbetstagare som är anställda i företag med hängavtal. Dessa företag ingår således inte i de centrala parternas gemensamma områden men arbetsmiljöavtalet gäller också här. Vidare finns bland de 800000 sådana anställda som har viss service, tex i form av personalläkare, vilket inte kan klassificeras som företagshälsovård.

Det finns i dagsläget åtminstone 220 000 företag med färre än 50 anställda. Av dessa kan endast uppemot 27 000 bedömas ha företagshälsovård. I många av de mindre företag som saknar företagshälsovård finns arbetsmiljöavtal. Men trots att avtal om företagshälsovård således träffats kan arbetsgivaren ibland vara mindre benägen att ansluta sina anställda till befintlig företags- hälsovård eller samverka med andra för att bygga upp företagshälsovård. Den beskrivna situationen är väl belagd i projekt och på annat sätt.

Ännu mer komplicerade är förutsättningarna i företag där man inte slutit arbetsmiljöavtal. De beräkningar företagshälsovårdsutredningen gjort visar, att c 400000 personer arbetar i företag som saknar arbetsmiljöavtal. I allmänhet är såväl arbetsgivare som arbetstagare i sådana företag oorgani- serade. Det finns skäl att räkna med att så gott som samtliga anställda i ”avtalslösa företag” saknar företagshälsovård. Det finns också anledning att räkna med att inte alla arbetsgivarna i dessa företag kommer att söka anslutning till företagshälsovård.

Företagshälsovårdsutredningen sammanfattar de faktorer som utredning- en anser påverkar förutsättningarna att få heltäckande företagshälsovård för små företag på följande sätt.

D Småföretag saknar ofta organiserat skyddsarbete. El Kunskaperna om arbetsmiljöfrågor och företagshälsovård är ofta brist- fälliga i små företag. El Anslutningen till facklig organisation respektive arbetsgivarorganisation är inte så god i små som större företag. D Många småföretag saknar arbetsmiljöavtal. D Arbetsgivarnas benägenhet att ansluta sina anställda till företagshälso- vård är många gånger inte så stor. D Företagshälsovården är ibland innehållsmässigt mindre väl avpassad för små företags behov. D Det kan vara särskilda organisatoriska och ekonomiska problem förenade med att anordna företagshälsovård för många små företag. D Det saknas samordnings- och samverkansinitiativ för att få igång företagshälsovård för många små företag.

Inom utredningen råder enighet om målet att alla arbetstagare skall omfattas av företagshälsovård inom en tioårsperiod och att även ensamföretagare skall ges möjlighet att ansluta sig till företagshälsovård. Det skulle innebära företagshälsovård för i princip alla arbetstagare samt möjlighet för ensam- företagare m fl att ansluta sig före mitten av 1990-talet.

Den kommande tioårsperioden behöver användas för att dels i vissa fall konsolidera den befintliga företagshälsovården, dels finna vägar att bereda

de småföretagen företagshälsovård. Att en så lång period kan behövas för att nå full täckning har också sin förklaring i att den fortsatta utbyggnaden avser en mycket stor mängd företag som det kan ta viss tid att finna lämpliga lösningar för. Det är också av stor vikt att kvalitetsfrågorna för företagshäl- sovården i sin helhet får en framskjuten plats under utbyggnadsperioden.

I avsnitt 6.6 går utredningen närmare in på de resurser som står till buds eller bör tillskapas för att säkra utbyggnaden av företagshälsovården enligt utredningens intentioner. Därvid framhåller utredningen betydelsen av att befintliga företagshälsovårdsenheter byggs ut. Landstingens och primärkom- munernas olika möjligheter att medverka till att små företag får tillgång till företagshälsovård belyses särskilt. Utredningen föreslår dessutom en rad åtgärder som syftar till att resurserna genom samverkan m ni blir väl utnyttjade och att verksamheten blir ekonomiskt försvarbar såväl samhälls- ekonomiskt som företagsekonomiskt. Detta bör kunna ske utan att man fördenskull gör avkall på parternas inflytande på verksamheten eller kvaliteten i den. Utredningen vill särskilt framhålla betydelsen av regional samverkan och lokal planering för att motverka att resurserna splittras och för att bygga upp verksamheten med beaktande av de skilda behov och förutsättningar som kan finnas i olika regioner.

Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning kommer utbyggnaden och utvecklingen av företagshälsovården att ställa krav på en rad åtgärder som kan sammanfattas i följande punkter.

D Företagshälsovårdens innehåll och den organisatoriska uppbyggnaden av verksamheten måste differentieras i större utsträckning för att tillgodose behoven.

D Arbetsmarknadens parter samverkar inom respektive avtalsområde och ansvarar för att utbyggnad sker genom anslutning till befintlig företags- hälsovård eller till nya företagshälsovårdsenheter som parterna bygger upp själva eller i samverkan med andra. Parterna måste också samverka över avtalsgränserna. E! Befintlig företagshälsovård, landstingen, primärkommunerna och staten

via Statshälsan medverkar till att små företag får företagshälsovård. Företagshälsovården inriktar sin verksamhet på förebyggande åtgärder riktade mot arbetsmiljön. Cl Företagshälsovården och samhällets hälso- och sjukvård samverkar i syfte att komplettera varandra. E! Samhällets ekonomiska stöd till den som anordnar företagshälsovård ges i syfte att stimulera till en förebyggande inriktning i verksamheten. E! Utifrån det övergripande ansvaret för befolkningens hälsa enligt hälso— och sjukvårdslagen förutsätts landstingen med kraft verka för att tillhandahålla företagshälsovård om inga andra möjligheter står till buds.

D Arbetsmarknadens parter, yrkesinspektionen, landstingen m fl samver- kar regionalt för att samordna strävandena att bygga ut företagshälso- vården till heltäckning samt för att främja utvecklingen av företagshäl- sovården. Samverkan sker i och i anslutning till yrkesinspektionsnämn- derna, som består av företrädare för arbetsmarknadens parter samt chefen för respektive yrkesinspektionsdistrikt. Cl Företagshälsovårdsdelegationen, som är ett centralt samverkansorgan

mellan arbetsmarknadens parter, arbetarskyddsstyrelsen och socialsty- relsen, fortsätter att vara forum för central samverkan när det gäller företagshälsovårdens utbyggnad och utveckling.

Utredningen framhåller också betydelsen av att arbetsmarknadens parter och yrkesinspektionen gör särskilda insatser för att förbättra skyddsarbetet och arbetsmiljömedvetandet i små företag.

I utredningen har även lagfäst rätt till företagshälsovård för alla arbetstagare diskuterats, innebärande att arbetsgivarens skyldighet att anordna företagshälsovård skrivs in i lag.Inom den avtalsreglerade sektorn kan finnas svårigheter att övertyga enskilda företag om nödvändigheten att ansluta sig till företagshälsovård. Framförallt kan det vara fallet i samband med hängavtal. Detta kan medföra svårigheter att på ett framgångsrikt sätt fullborda utbyggnaden. Det kan också finnas arbetsgivare som inte är beredda att stå för de kostnader som en anslutning till företagshälsovård medför eller av andra skäl ställer sig tveksamma. Det finns därför inom denna sektor behov av ytterligare stöd för den fortsatta utbyggnaden.

Vad gäller arbetsplatser som i dag saknar arbetsmiljöavtal har utredningen inte funnit belägg för att företagshälsovården kommer att byggas ut annat än marginellt och i långsam takt, om inte särskilda åtgärder vidtas.

Mot den redovisade bakgrunden har utredningen övervägt de fördelar och nackdelar som kan vara förenade med att lagfästa rätten till företagshälso- vård. En fördel skulle vara att det skulle skapas bättre instrument för att planera och bygga ut företagshälsovården under beaktande av olika krav på kvalitet och inriktning. En lagstiftning skulle också medverka till att arbetsgivare som av t ex kortsiktiga, ekonomiska skäl inte vill söka anslutning till företagshälsovård för sina anställda skulle få ikläda sig samma ansvar och kostnader som de arbetsgivare som anordnar eller anslutit sig till företagshälsovård.

De nackdelar som utredningen kan se med en lagstiftning är för det första att arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om företagshälsovård skulle kunna uppfattas som normerande även för den företagshälsovård som drivs enligt avtalen. Det finns en påtaglig risk att parternas intresse och engagemang skulle avta och att man skulle överlåta ansvaret på myndigheterna. En annan nackdel skulle vara att en lagstiftning för arbetsgivare utan arbetsmiljöavtal skulle kunna leda till att dessa för sin verksamhet skulle kunna åläggas att tai anspråk företagshälsovårdsresurser innan alla arbetstagare med arbetsmil- jöavtal fått tillgång till företagshälsovård.

Utredningen har stannat för att inte föreslå att rätten till företagshälsovård lagregleras. Utredningen föreslår istället att de ovan nämnda åtgärderna kompletteras med att yrkesinspektionen riktar särskilda informationsinsat- ser om företagshälsovård till företag som inte omfattas av arbetsmiljöav- tal.

Fyra ledamöter har reserverat sig till förmån för lagfäst rätt till företagshälsovård för alla arbetstagare. Enligt reservanterna bör lagstiftning införas fr o m den 1 januari 1988.

Personal

Personalfrågor behandlas i kapitel 7. I företagshälsovården måste finnas medicinskt och tekniskt samt psykologiskt och socialt kunnande för att arbetsmiljöproblemen skall kunna angripas på ett allsidigt sätt. I företags- hälsovården behövs även administrativt kunnande för att verksamheten skall fungera.

Utredningen utgår från att företagshälsovården skall byggas upp och byggas ut med i huvudsak de personalkategorier som i dag finns i verksamheten, d v s företagsläkare, företagssköterska, skyddsingenjör, företagssjukgymnast, VD (motsv), sekreterare/assistent och i en del fall beteendevetare, undersköterska, yrkeshygieniker och Skyddstekniker.

Utredningen framhåller betydelsen av att arbetet i företagshälsovården organiseras så att problemet avgör vilken personal som behöver medverka vid lösningen. Skyddskommittéer, företagshälsovårdskommitteer, skydds- ombud, enskilda arbetstagare och arbetsledare m fl skall kunna vända sig till företagshälsovården med sina frågor och problem och känna att företags- hälsovården ger svar och service utifrån den samlade kunskap som finns inom enheten. Företagshälsovårdens förebyggande arbete måste ha samma målsättning.

Yrkesprofilen hos olika personalgrupper beskrivs med särskild markering av vad det arbetsmiljöinriktade arbetet kräver av t ex medicinsk och teknisk personal. Företagshälsovård som medicinskt verksamhetsområde beskrivs som bakgrund till utredningens förslag om att området skall bli självständig medicinsk specialitet. Utredningen pekar på möjligheterna att vidga i första hand företagssköterskornas arbetsuppgifter. Detta kan ske efter delegering från företagsläkare men bör också kunna ske till följd av de speciella förutsättningar arbetet i företagshälsovården ger och efter t ex utbildnings- insatser. Med hänsyn till att det förebyggande arbetet i företagshälsovården är under utveckling och kan behöva förstärkas ger en ändrad arbetsfördel- ning företagsläkarna ökade möjligheter att ägna sig åt utveckling av det medicinskt förebyggande arbetet. Med företagssjukgymnast i arbetslaget ökar också företagshälsovårdens möjligheter att medicinskt i anslutning till belastningsproblem göra sambandsbedömningar, insatser för anpassning av arbetsplatsen samt program för rehabilitering.

Företagshälsovårdsutredningen framhåller den tekniska verksamhetens särart i företagshälsovården i förhållande till de insatser som tekniker i linjen respektive vid yrkesinspektionen svarar för. Företagshälsovårdens tekniska insatser vid planering och projektering betonas. Arbetsfördelning mellan skyddsingenjör, yrkeshygieniker och Skyddstekniker redovisas med marke- ring av att Skyddsingenjören tekniskt bör ha huvudansvaret i verksamhe- ten.

Utredningen konstaterar, att företagshälsovårdens personal måste ha ökad beredskap att uppmärksamma, förebygga och i övrigt angripa psykologiska och sociala arbetsmiljöproblem. De psykologiska och sociala frågornas tyngd och karaktär kan variera från arbetsplats till arbetsplats och därmed även behovet av kompetens för dessa uppgifter. Enligt utredningens uppfattning bör man så långt det är möjligt integrera de nya uppgifterna i den medicinska och tekniska personalens uppgifter. Som komplettering till

medicinsk och teknisk personal med viss kompetens, tex inhämtad genom efterutbildning, kan deti somliga företagshälsovårdsenheter bli aktuellt med personal som har sin yrkesprofil inom det beteendevetenskapliga områ- det.

De administrativa uppgifterna i företagshälsovården kan behöva upp- märksammas, konstaterar utredningen, och pekar på behovet av personal för såväl administrativa ledningsuppgifter som för den löpande administratio- nen.

I avsnitt 7.3 redovisar utredningen sin syn på hur personalbehovet i företagshälsovården skall kunna tillgodoses med beaktande av den arbets- fältsbeskrivning som gjorts och med målet att alla arbetstagare skall ha tillgång till företagshälsovård om tio år. Utvecklingen av arbetsmarknaden och inom arbetsmiljöområdet är sådan att man i dag inte med säkerhet kan förutse vilken personalsammansättning och personaltäthet som är mest ändamålsenlig i företagshälsovården om tio år. Utredningens överväganden bygger på genomsnittliga beräkningar och får inte uppfattas som normtal för personalbemanningen i företagshälsovården. Här får man utgå från varie- rande behov, inte minst efter den mera ingående behovsanalys som utredningen föreslår skall göras generellt och särskilt i den fortsatta utbyggnaden.

Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning är tre personalkatego- rier oundgängligen nödvändiga iföretagshälsovården. Det är företagsläkare, företagssköterska och skyddsingenjör. När det gäller företagsläkare räknar utredningen med att läkartätheten skulle kunna minska i den fortsatta utbyggnaden av företagshälsovården av följande skäl.

D Samhällets hälso- och sjukvård har under senare år byggts ut och planeras att bli bättre bemannad och tillgänglig än tidigare. Den beräknas kunna avlasta företagshälsovården sjukvårdande uppgifter. D Företagssköterskorna bör anförtros vidgade uppgifter inom företagshäl- sovårdens medicinska arbetsfält med den avlastning detta kan innebära för företagsläkarna. D I den fortsatta utbyggnaden av företagshälsovården finns i vissa fall mindre behov av medicinska företagshälsovårdsinsatser än i den företags- hälsovård som hittills byggts ut. D Företagssjukgymnaster rekryteras till företagshälsovården och kan i viss utsträckning avlasta läkarna uppgifter.

Utredningen drar slutsatsen att med nuvarande antal utbildningsplatser skulle det vara möjligt att 1993 ha byggt ut företagshälsovården till heltäckning för landets arbetstagare med i genomsnitt en företagsläkare per drygt 3 000 till företagshälsovården anslutna personer. Utsikterna att rekrytera läkare till företagshälsovården bedöms vara goda.

Motsvarande bedömning görs när det gäller företagssköterskor, men i det fallet räknar utredningen med i genomsnitt en företagssköterska per c 1 500 anslutna, d v 5 ett ökat inslag av företagssköterskor.

Rekryteringssituationen för Skyddsingenjörer bedöms också som god. Utredningen föreslår viss utökning av antalet utbildningsplatser för skydds- ingenjörer för att därmed säkra att utbyggnaden kan genomföras med samma genomsnittliga antal Skyddsingenjörer som i dagsläget, d v 5 en skyddsingen-

jör per c 2 000 anslutna.

Utredningen ser även företagssjukgymnasten som en viktig resurs men konstaterar, att bristen på utbildningsplatser kan hindra att ett önskvärt antal företagssjukgymnaster utbildas. Detta skall emellertid enligt utredningens uppfattning inte behöva hindra utbyggnaden. Företagshälsovårdsdelegatio- nen förutsätts verka för att fler utbildningsplatser kommer fram.

Utredningen är inte beredd att kvantifiera behovet av beteendevetare under den kommande tioårsperioden utan föreslår att delegationen följer utvecklingen och kommer med förslag.

I avsnitt 7.4 belyser utredningen behörighets— och meritvärderingsfrågor. Utredningen anser, att man av bl a kvalitetsskäl bör sträva efter att ha samma behörighetsreglering för den medicinska personalen i företagshälsovården som för medicinsk personal inom den offentliga hälso- och sjukvården. Regleringen innebär i allmänhet krav på viss utbildning för att inneha tjänst. Enligt utredningens mening bör den behörighetslag som är under utredning öppna möjlighet för sådana regler också i företagshälsovården.

I avvaktan på att praktiska och författningsmässiga förutsättningar för behörighetsreglering skapas bör tillämpningen av de rekommendationer som företagshälsovårdsdelegationen utfärdat stramas upp.

Företagshälsovårdsdelegationen bör också utfärda rekommendationer med krav på viss utbildning för tekniker som skall anställas i företagshälso- vården. Lagreglering anses inte påkallad i det sammanhanget.

Meritvärdering vid tjänstgöring som företagsläkare har länge uppfattats som ett problem. Läkare har ibland framhållit, att de varit tveksamma att gå in i företagshälsovården, eftersom de befarat att inte få tillgodoräkna sig sådan tjänstgöring om de senare skulle vilja övergå till tjänst inom den allmänna hälso- och sjukvården. Problemet kan vara likartat för annan medicinsk personal.

Meriter som förvärvats exempelvis som företagsläkare i en privat företagshälsovårdsenhet kan enligt gällande lagstiftning inte automatiskt tillgodoräknas som tjänsteår i samband med tillsättning av offentligt reglerade läkartjänster. Hittills har framställningar från läkare som är verksamma inom privat företagshälsovård och som hos socialstyrelsen begärt tjänsteårsrätt varit sparsamma. I de fall läkare begärt tjänsteårsrätt har de dock erhållit sådan.

Utredningen anser, att det nuvarande meritvärderingssystemet har en rad negativa konsekvenser för företagshälsovården, eftersom det är ”snårigt” och svårtolkat och ofta inbjuder till missuppfattningar. Därför ser utredning- en positivt på socialstyrelsens förslag att det särskilda tjänsteårsrättsbegrep- pet slopas. Det skulle därvid bli möjligt att helt jämställa tjänstgöringar inom olika verksamhetsområden, oavsett om dessa fullgjorts inom offentlig hälso- och sjukvård eller inom tex företagshälsovård.

Utbildning

Utredningen behandlar i kapitel 8 utbildning för företagshälsovårdens personal. Som utgångspunkt för förslagen om den framtida utbildningen har utredningen formulerat följande principiella krav.

III En anpassning till det vanliga systemet för grund- eller vidareutbildning som gäller motsvarande yrkesgrupper inom andra områden skall efter— strävas. E! Den framtida företagshälsovårdsutbildningen skall vara generell med hänsyn till förhållandena inom arbetsmarknaden. Branschinriktad utbild- ning anordnas endast på efterutbildningsnivå. ] Praktik eller handledd praktisk tjänstgöring skall utgöra ett väsentligt inslag i den framtida företagshälsovårdsutbildningen. El Utbildningen i företagshälsovård bör, för att bli lätt tillgänglig för de studerande, spridas geografiskt och anordnas även på andra orter än Stockholm, Umeå och Jönköping. ”Utbildningscentra” med utbildning för två eller fler kategorier befattningshavare i företagshälsovården skall eftersträvas. El Utbildningarna skall utformas och dimensioneras så att den pågående utbyggnaden av företagshälsovården inte stannar upp utan kan fortsätta i åtminstone nuvarande takt. El Företagshälsovårdens personal skall vara utbildad för arbete i företags- hälsovården före anställning. Utredningen föreslår, att företagsläkarutbildningen anordnas inom det reguljära vidareutbildningssystemet för läkare och att företagshälsovård blir medicinsk specialitet. Vidareutbildningen skall omfatta fyra och ett halvt års praktisk tjänstgöring varav 18 månader företagshälsovård, 18 månader allmänmedicin, 12 månader internmedicin och 6 månader allmän psykiatri. Vissa utbytesmöjligheter skall finnas. Till utbildningen skall knytas nio veckor teoriundervisning i huvudsak bestående av arbetarskyddsstyrelsens nuvarande specialutbildning för företagsläkare. I utbildningen föreslås också ingå tre 5 k NLV-kurser.

Utredningens förslag innebär att 5 k FV-block för företagsläkare inrättas. Detta förutsätter att landstingen och arbetsgivarna är beredda att inrätta utbildningstjänster och ställa upp med handledning inom respektive område. Utredningen räknar med att det vid fullt utbyggd specialistutbildning kommer att behövas c 90 FV-block per år.

Förslaget innebär att företagsläkarutbildningen i sin nuvarande form trappas ned i takt med att FV—block och utbildningstjänster inrättas. Därvid förutsätts att arbetarskyddsstyrelsens teoretiska kurser i företagshälsovård går in som en del i den nya utbildningen.

Utredningen föreslår, att socialstyrelsen får i uppdrag att med ledning av utredningens förslag skyndsamt utforma den medicinska specialiteten företagshälsovård samt lägga förslag om att sådan inrättas. Arbetet bör bedrivas i nära samverkan med arbetarskyddsstyrelsen och den därtill knutna företagshälsovårdsdelegationen. Eventuella samordningsmöjligheter mellan företags]äkarutbildningen och yrkesmedicinarutbildningen skall tas till vara.

Den framtida företagssköterskeutbildningen bör enligt utredningens mening förbereda för ett vidgat arbetsfält för företagssköterskorna. Vida- reutbildningen till företagssköterska bör därför på sikt utökas till att omfatta 40 poäng och bygga på den nya grundutbildningen för sjuksköterskor om 80 poäng, hälso- och sjukvårdslinjen i högskolan, samt minst två års arbete som sjuksköterska. Av den föreslagna vidareutbildningens 40 poäng bör c 15

bestå av praktik i företagshälsovård och c 25 av teoretisk utbildning.

Utökningen till 40 poäng av företagssköterskeutbildningen bör ske i takt med att sjuksköterskor utbildas enligt de nya utbildningsplanerna för hälso- och sjukvårdslinjen. Första kullen sjuksköterskor med 80 poängs grundut- bildning enligt den nya utbildningsplanen examineras 1984. 1986 är således den första teoretiska möjligheten att till vidareutbildning anta de ”nya” sjuksköterskorna, eftersom de inte blir behöriga att söka till utbildningen förrän efter två års yrkesverksamhet. Beträffande den nuvarande utbildning- en föreslår utredningen en viss utökning av den teoretiska delen.

Utredningen förutsätter, att arbetarskyddsstyrelsen tills vidare anordnar utbildning för företagssköterskor men stävar efter att sprida den till nya orter. Sådan utbildning bör kunna anordnas på uppdrag av arbetarskydds- styrelsen.

Utredningen föreslår, att UHÄ i samråd med arbetarskyddsstyrelsen och Landstingsförbundet utreder de närmare förutsättningarna att anordna företagssköterskeutbildning som reguljär högskoleutbildning vid lands- tingens vårdskolor.

Beträffande undersköterskor inom företagshälsovården konstaterar utredningen att det inte finns behov av särskild utbildningi företagshälsovård före anställning inom företagshälsovården. Däremot bör viss introduktions- utbildning och orienterande utbildning ges i kursform. Sådan kan med fördel anordnasi samarbete mellan ett antal företagshälsovårdsenheter som ligger nära varandra. Eventuellt bör detta kunna ske i samarbete med den kommunala vuxenutbildningen.

Utredningen konstaterar att antalet platser för utbildning av företagssjuk- gymnaster långt ifrån är tillräckligt och föreslår därför att arbetarskyddssty- relsen snarast ökar antalet utbildningsplatser från 24 till minst 50 per år i sin utbildning för företagssjukgymnaster. Utredningen föreslår också att före- tagshälsovårdsdelegationen undersöker möjligheterna att få fram ytterligare utbildningsplatser på andra håll.

Utredningen har vidare tagit upp möjligheterna att utforma en framtida företagssjukgymnastutbildning som påbyggnadsutbildning till den nya reha- biliteringslinjen om 100 poäng i högskolan. En sådan påbyggnadsutbildning för blivande företagssjukgymnaster kunde omfatta 20 poäng varav c 10 praktik. UHÄ har nyligen påbörjat utredning om sjukgymnasternas vidareutbildning och utredningen föreslår därför, att UHÄ i samråd med arbetarskyddsstyrelsen i det sammanhanget undersöker förutsättningarna att inrätta den föreslagna påbyggnadslinjen om 20 poäng.

Beträffande Skyddsingenjörer inom företagshälsovården betonar utred- ningen vikten av god teknisk grundkompetens. Utredningen föreslår att skyddsingenjörsutbildningen anordnas i följande två varianter.

D Ettårig (40 poäng) vidareutbildning efter tidigare teknisk grundutbildning inom högskolan (civilingenjörsutbildning) alternativt efter viss annan teknisk utbildning som kompletterad med yrkesverksamhet kan bedömas ge erforderlig teknisk grundkompetens. D Specialinriktning inom teknisk linje (civilingenjörsutbildning) omfattan- de 40 poäng av linjens totalt 160 poäng.

I båda varianterna bör ingå c 10 poäng praktik inom företagshälsovården.

Utredningen föreslår, att arbetarskyddsstyrelsen i vissa avseenden modi- fierar sin nuvarande skyddsingenjörsutbildning. Vidare föreslås att UHÄ verkar för att vidareutbildning till skyddsingenjör också inrättas vid högskolan samt prövar förutsättningarna att bygga upp skyddsingenjörsut- bildning som en Specialinriktning av civilingenjörsutbildningen.

Utredningen har tidigare i särskild ordning lämnat förslag till utbildning av yrkeshygieniker. Förslaget innebär att sådan utbildning anordnas som 60 poängs påbyggnadsutbildning efter genomgången kemitekniklinje eller kemistlinje inom högskolan. Utbildningen beräknas komma igång snarast vid universitetet i Lund.

Utbildning för Skyddstekniker inom företagshälsovården föreslås omfatta åtta kursveckor.

Beträffande utbildning för beteendevetare inom företagshälsovården konstaterar utredningen att det är svårt att nu ange vilken grundläggande utbildning eller vilken vidareutbildning som bäst lämpar sig för beteendeve- tare i företagshälsovården. I avvaktan på att de psykologiska och sociala arbetsuppgifterna i företagshälsovården preciseras klarare bör man emeller- tid överväga på vilket sätt tex psykologutbildningen och påbyggnader på socionomutbildningen kan få ett innehåll som direkt tillgodoser krav som ställs på beteendevetare i företagshälsovården.

Företagshälsovårdsutredningen föreslår, att UHÄ får i uppdrag att i samråd med arbetarskyddsstyrelsen och i nära samverkan med företagshäl- sovårdsdelegationen utreda behovet av och förutsättningarna för att anordna utbildning med beteendevetenskaplig inriktning för arbete i företagshälso- vården. Därvid bör man utreda om vissa beteendevetenskapliga grundut- bildningar bör profileras mot företagshälsovård eller på annat sätt förstärkas med inslag som rör företagshälsovård.

Företagshälsovårdsutsredningen föreslår vidare, att UHÄ och arbetar- skyddsstyrelsen vid sina överväganden om utbildning i företagshälsovård för beteendevetare också uppmärksammar behovet av utbildning för beteende- vetare som redan arbetar i företagshälsovården utan vidareutbildning för detta.

I detta sammanhang föreslår utredningen också att psykiska och sociala aspekter på arbetsmiljön uppmärksammas särskilt i Vidareutbildningen (motsv) som förbereder medicinsk och teknisk personal för arbete i företagshälsovården. Utredningen föreslår, att företagshälsovårdsdelegatio- nen verkar för att efterutbildning inom detta område kommer fram snarast för företagssköterskor, Skyddsingenjörer, företagsläkare och företagssjuk- gymnaster. En sådan utbildning skall syfta till att göra de nämnda personalgrupperna beredda att i sin ordinarie yrkesfunktion arbeta med psykiska och sociala arbetsmiljöproblem.

Utredningen har också tagit upp utbildningen av sekreterare/assistenter inom företagshälsovården. Utredningen har därvid haft tillfälle att föra fram sina synpunkter på sådan utbildning i SÖ:s nyligen genomförda översyn av sekreterareutbildningen. Det förslag till ny sekreterareutbildning som SÖ nu presenterat ger enligt utredningens mening en avsevärt bättre plattform för företagshälsovårdens intressen, eftersom utbildningen ”höjs" till att bygga på gymnasial utbildning. Företagshälsovårdens och yrkesmedicinens speciel-

|

la arbetsuppgifter på det administrativa området kan beaktas i den nya utbildningen.

De av utredningen föreslagna utbildningarna för skilda kategorier av befattningshavare i företagshälsovården innebär att flera utbildningar i framtiden kan komma att anordnas inom högskolan respektive av socialsty- relsen inom NLV-systemet.

Under de närmaste åren kommer huvudansvaret för att genomföra företagshälsovårdsutbildningen fortfarande att åvila arbetarskyddsstyrelsen, men därefter kommer således ansvaret alltmer att delas mellan arbetar- skyddsstyrelsen, socialstyrelsen och högskoleorganisationen. Det är därför enligt utredningens uppfattning angeläget att ett närmare samarbete snarast etableras mellan dessa tre utbildningsanordnare för planering och genomfö- rande av den kommande utbildningen i företagshälsovård.

Den företagshälsovårdsutbildning som anordnas av arbetarskyddsstyrel- sen är i alla avseenden jämförbar med högskoleutbildning respektive NLV-utbildningens teoretiska del. Utredningen anser det viktigt att de studerande oavsett var de genomgår företagshälsovårdsutbildning, gör det utifrån samma mål och krav för utbildningen samt får den likvärdigt bedömd både på arbetsmarknaden och vid tillträde till annan utbildning. Utredningen föreslår därför, att UHÄ verkar för att arbetarskyddsstyrelsens utbildningar för personal inom företagshälsovården med avseende på meritvärde m m jämställs med motsvarande utbildning i högskolan.

Enligt utredningens mening bör all företagshälsovårdsutbildning komma in i det planeringssystem som gäller för högskolan respektive NLV- utbildningen. Det gäller tex fastställande av utbildningsplan, beslut om dimensionering, lokalisering och meritvärdering samt eventuell samordning vid utannonsering av och antagning till utbildningen.

Utredningen föreslår därför, att regeringen uppdrar åt UHÄ, arbetar- skyddsstyelsen och socialstyrelsen att överväga på vilket sätt samverkan och samordning rörande företagshälsovårdsutbildningen bäst kan uppnås.

Utredningen pekar i detta sammanhang på företagshälsovårdsdelegatio- nen. Denna bör främja samverkan mellan arbetarskyddsstyrelsen, socialsty- relsen och högskoleorganisationen i frågor rörande utbildningen i företags- hälsovård. *

Iden mån de av utredningen föreslagna utbildningarna i företagshälsovård anordnas i högskolan föreslår utredningen att finansieringen skall tillgå på för högskolan sedvanligt sätt, vilket innebär att alla kostnader för utbild- ningen belastar högskolans budgetmedel och deltagarnas kostnader finan- sieras med studiemedel. Företagsläkarutbildningen förutsätts bli finansierad på samma sätt som annan vidareutbildning av läkare, (1 v s utbildningstjän- ster tillhandahålls av landstingen och företagshälsovården och kostnaderna för den systematiska undervisningen (kursveckorna) belastar socialstyrel- sens anslag enligt gängse normer för NLV-utbildning.

Utredningens förslag till framtida företagshälsovårdsutbildning inom högskolan torde i något fall kunna genomföras utan några väsentliga tillskott av nya tjänster. I andra fall torde sådana behövas. Anslagen för utbildning får antingen höjas eller får omfördelning ske till förmån för företagshälsovårds— utbildningen.

Den nuvarande finansieringen av arbetarskyddsstyrelsens utbildning i

företagshälsovård bör fortsätta att tillämpas tills företagshälsovården är fullt utbyggd, d v s i ytterligare c tio år. Därefter bör åtminstone deltagarnas kostnader finansieras på ett enhetligt sätt, oberoende av var utbildningen anordnas, nämligen med studiemedel. Undantag är företagsläkarutbildning- en. Även då företagshälsovården är fullt utbyggd bör den finansieras på samma sätt som annan specialistutbildning för läkare.

De personella och andra resurser som kommer att frigöras vid arbetar- skyddsstyrelsen i takt med att Vidareutbildningen i företagshälsovård i ökad utsträckning kommer att anordnas av högskolan bör, enligt utredningens uppfattning, användas för en utökning av arbetarskyddsstyrelsens efterut- bildningsprogram i företagshälsovård eller andra ändamål inom arbetarskyd- det. Utredningen pekar på behov av efterutbildning som olika utbildnings- anordnare bör kunna medverka till.

Utredningen förutsätter, att UHÄ och SÖ mera systematiskt i samband med översyn av nya utbildningar inom sitt område bevakar att arbetsmiljö, företagshälsovård och yrkesmedicin bereds utrymme inom utbildningar som förbereder för vidareutbildning i företagshälsovård respektive verksamhet där samverkan med företagshälsovård och yrkesmedicin är aktuell.

Kostnads- och finansieringsfrågor

Utredningen belyser i kapitel 9 kostnads- och finansieringsfrågor i samband med utbyggnaden av företagshälsovården. Sedan länge är det en accepterad princip att kostnaderna för det lokala arbetarskyddet skall bäras av produktionen. Företagshälsovården som utgör en del av arbetarskyddet bekostas därför för närvarande till större delen av arbetsgivarna, även om viss ersättning för sjukvård lämnas av försåkringskassan.

Utredningen anser inte att det finns skäl att frångå principen att kostnaderna för företagshälsovården skall tas ur produktionen. Det innebär att de former för finansiering av företagshälsovården som i dag finns i huvudsak bör behållas.

Enligt utredningens mening bör dock samhället även i fortsättningen lämna ersättning för viss del av kostnaderna. Den nuvarande ersättningen från försäkringskassan kan nämligen med lämplig utformning komma att utgöra ett betydelsefullt intrument för att stimulera utbyggnaden och för att uppnå företagshälsovård som uppfyller de kriterier som parterna på arbetsmarknaden är överens om.

Utredningen konstaterar, att en utbyggnad så att alla arbetstagare inom rimlig tid får tillgång till företagshälsovård knappast kan åstadkommas utan att den medför ökade kostnader för samhället på kort sikt. Det är därför befogat att samhället åtar sig vissa kostnader i anslutning till utbyggnaden samt verkar för att de resurser, bl a vad gäller utbildad personal, som behövs kommer fram. Detta kan ses som ett fullföljande av intentionerna bakom arbetsmiljölagen som förutsatte en snabb utbyggnad av företagshälsovården. Kommer sådana insatser inte till stånd riskerar utbyggnaden att bli avsevärt försenad, vilket enligt utredningens uppfattning vore allvarligt med tanke på att de företag som nu saknar företagshälsovård inte kan sägas ha mindre behov av sådan service än de som redan fått tillgång till den. I detta sammanhang är det väsentligt att också erinra om de samhällsekonomiska

vinster som ligger i en effektiv förebyggande verksamhet.

Utredningen konstaterar att företagshälsovården byggts upp på initiativ av parterna på arbetsmarknaden. Man har varit överens om dess utformning, innehåll och bemanning. Några ekonomiska hinder för utbyggnaden har hittills inte anförts utan företagshälsovården får i sin nuvarande utformning anses vara väl avpassad till de ekonomiska förutsättningarna. Utredningens förslag innebär inga ökade kostnader för befintlig företagshälsovård utformad enligt avtalen. Tvärtom pekar utredningen på möjligheten till omprioriteringar vad gäller personalen, t ex vidgade uppgifter för företags- sköterskor, vilket också kan ge kostnadsmåssiga fördelar. Utredningen har även understrukit vikten av att i framtiden i större utsträckning differentiera företagshälsovården med hänsyn till skilda behov. Vidare räknar utredning- en med att ett fördjupat samarbete mellan företagshälsovården och samhällets hälso— och sjukvård kan ge effektivitetsvinster.

Den återstående utbyggnaden av företagshälsovården kommer till stor del att omfatta småföretag. Även här måste principen att verksamheten skall finansieras ur produktionen naturligtvis gälla. Enligt utredningens uppfatt- ning kan den kostnad som företagshälsovården kommer att betinga för dessa företag inte bedömas utgöra hinder för utbyggnaden. Tvärtom kan en utbyggd företagshälsovård också för de små företagen vara en mycket god investering. Utredningens förslag vad gäller de småföretagen går inte utöver det som redan finns fastlagt i avtal mellan parterna på arbetsmarknaden. Utredningen pekar däremot på skilda vägar att rationellt och kostnadsef- fektivt organisera företagshälsovården för småföretag.

Enligt utredningens mening bör samhället på sikt stå för de direkta kostnaderna för utbildningen av företagshälsovårdens personal, vilket endast delvis är fallet i dag då bidrag för sådan utbildning även utgår ur arbetarskyddsfonden. Utredningen räknar inte med att utbyggnaden kom- mer att kräva stora tillskott av utbildningsplatser. En viss övergångsvis utökning av antalet platser för utbildning av Skyddsingenjörer och företags- sköterskor torde dock bli nödvändig samt en permanent utökning av antalet platser för utbildning av företagssjukgymnaster. Vad beträffar de föreslagna nya utbildningarna till företagsläkare respektive företagssköterska kan vissa resursbesparingar göras jämfört med nuvarande system.

Utredningens förslag innebär att företagshälsovårdens personal genom de nya utbildningsmöjligheterna kommer att ha genomgått vidareutbildning före anställning i företagshälsovården. Därigenom behöver företagshälso- vården inte bära kostnader i samband med utbildningen.

Stat, landsting och kommun förutsätts medverka med skilda åtgärder för att underlätta den fortsatta utbyggnaden av företagshälsovården. Utredning- en räknar inte med att förslagen kommer att åsamka de kommunala huvudmännen nämnvärda kostnader, som inte inryms i deras nuvarande lagstadgade ansvar.

Utredningen utgår ifrån att företagshälsovårdsdelegationen och yrkesin- spektionsnämnderna får vissa resurstillskott för att bistå arbetsmarknadens parter i den fortsatta utbyggnaden. Därvid får man också förutsätta att även parterna är beredda att avsätta resurser för den planering som behövs för utbyggnaden inom avtalsområdena.

1. Inledning

1.1. Utredningsuppdraget

Regeringen bemyndigade den 26 februari 1976 chefen för arbetsmarknads- departementet att tillkalla sakkunniga med uppdrag att utreda vissa frågor om företagshälsovård och yrkesmedicin. Direktiven framgår av bilaga 1. De sakkunniga antog sedermera benämningen 1976 års företagshälsovårdsut- redning.

De delar av direktiven som berör företagshälsovården och som varit vägledande för arbetet med slutbetänkandet syftar till att finna vägar för utbyggnad av företagshälsovården till samtliga löntagare. Utredningen skall studera de hinder som kan finnas för utbyggnaden och lämna förslag till hur de kan undanröjas. Härvid skall särskilt förutsättningarna och formerna för utbyggnad av företagshälsovård för små företag studeras liksom förutsätt- ningarna för utbyggnad av företagshälsovård på den del av arbetsmarknaden som inte omfattas av avtal om företagshälsovård.

Utredningen skall vidare göra en översyn av företagshälsovårdens innehåll och därvid särskilt belysa vad de psykiska och sociala aspekterna på arbetsmiljön kan ställa för krav på företagshälsovården. Utredningen har också att behandla samverkan och samplanering mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården. I direktiven betonas att företags- hälsovården, som huvudsakligen skall vara förebyggande, i praktiken fått en ganska dominerande sjukvårdsandel. En samverkan mellan företagshälso- vården, som är en viktig del av arbetarskyddet, och den allmänna hälso- och sjukvården bör komma till stånd så att sjukvårdsbehovet' 1 största möjliga utsträckning tillgodoses' inom den allmänna hälso- och sjukvården. Även' 1 andra frågor bör en ökad samverkan komma till stånd.

Utredningen skall vidare undersöka lämpliga vägar att utforma företags- hälsovården så att den kan medverka till att tillgodose anpassningsgrupper- nas behov av service.

Enligt direktiven skall utredningen också undersöka olika möjligheter att förbättra företagshälsovårdens förutsättningar att utföra mätning, provtag- ning, analys och utvärdering av arbetsmiljöförhållanden. Härvid avses i första hand tekniska mätningar och analyser.

En viktig förutsättning för företagshälsovårdens utbyggnad är tillgången till väl utbildad personal för verksamheten. Utredningen skall studera behovet av olika personalkategorier inom företagshälsovården och formerna för reglering av kompetenskrav för dessa. Enligt direktiven skall utredningen

dessutom ägna stor uppmärksamhet år utbildningen för skilda kategorier av personal inom företagshälsovården. Utbildningens innehåll, uppläggning, dimensionering och lokalisering skall därvid behandlas.

Enligt direktiven har utredningen även i uppdrag att lämna förslag om . fortsatt utbyggnad av den sjukhusanknutna yrkesmedicinska verksamheten. ; Utredningen redovisade sina förslag i den delen våren 1980 i betänkandet j Utbyggnad av yrkesmedicinen (SOU 1980:22). Utredningen har vidare i ' särskild ordning behandlat frågan om yrkeshygieniska mät- och analysresur- ser. I början av 1981 redovisades utredningens förslag i betänkandet Mät- och laboratorieresurser för bättre arbetsmiljö (Ds A 1981:1).

Utöver de inledningsvis beskrivna direktiven har regeringen 1978 och 1980 utfärdat tilläggsdirektiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående finansiering av reformer, Dir 1978z40 respektive Dir 198020.

Regeringen har vidare till utredningen överlämnat några skrivelser enligt följande för beaktande.

Den 1 juni 1978 regeringsprotokoll R 1627/78 angående ratifikation av vissa ILO-konventioner rn m.

Den 22 januari 1979 skrivelse från arbetarskyddsstyrelsen om översyn av reglerna om medicinsk silikoskontroll m m.

Den 22 januari 1979 skrivelse från Jordbrukets skyddspropaganda angående utbildning av skyddsingenjörer för jordbruks- och trädgårdsnä- ringarna.

Den 29 maj 1980 med anledning av riksdagens skrivelse den 24 april 1980 (SoU 1979/80:36, rskr 1979/80:272) motionen 1979/80:845 yrkande 7 om utbildning av personal för företagshälsovården.

Till utredningen har dessutom inkommit ett antal skrivelser och handlingar från myndigheter, organisationer och enskilda.

1.2. Utredningens arbete

När det gäller företagshälsovårdsutredningens arbete i anslutning till förslagen om den sjukhusanknutna yrkesmedicinen hänvisar utredningen till kapitel 1 i betänkandet Utbyggnad av yrkesmedicinen (SOU 1980122). [ betänkandet Mät- och laboratorieresurser för bättre arbetsmiljö (Ds A 1981:1) finns i kapitel len redovisning av utredningens arbete i anslutning till det betänkandet.

I utredningens slutbetänkande behandlas i första hand frågor som rör företagshälsovårdens innehåll, utveckling och utbyggnad till heltäckning. Med den breda representation avseende arbetsmarknadens parter, arbetar— skyddsverket, sjukvårdshuvudmännen m fl som finns i utredningen iform av ledamöter och experter har det varit naturligt att arbetet till stor del tagit sin utgångspunkt i de bedömningar och önskemål som framförts inom denna krets.

Utredningen kunde tidigt konstatera, att det inte förelåg någon för hela landet samlad bild av företagshälsovårdens utbyggnad. Därför har utred- ningen fortlöpande undersökt hur långt utbyggnaden kommit. Den första undersökningen gjordes våren 1978 i anslutning till en enkät till landets företagsläkare. Den andra undersökningen gjordes i januari 1979 genom

enkät till länsförsäkringskassorna. Utredningen har redovisat resultaten i rapporten Företagsläkarna och företagshälsovården (Ds A 19793). Nästa undersökning genomfördes med hjälp av yrkesinspektionen hösten 1979. Undersökningen syftade till att ge en bild av företagshälsovårdens utbyggnad och att belysa struktur och branschtillhörighet hos företag med företagshäl- sovård. Motsvarande undersökning för företag utan företagshälsovård gjordes vad gäller Södermanlands och Gävleborgs län. Som jämförelsemate- rial samlade utredningen in uppgifter från länsförsäkringskassorna om utbyggnaden av företagshälsovården som den kan avläsas i kassornas avtal om ersättning till den som anordnar företagshälsovård. Resultaten av undersökningarna har publicerats våren 1980 i rapporten Kartläggning av företagshälsovården (Ds A 1980:5). I april 1982 följde utredningen upp de tidigare undersökningarna genom att samla in uppgifter från länsförsäkrings- kassorna avseende läget vid årsskiftet 1981/82. Utredningen har också på andra sätt tagit in uppgifter om utbyggnaden av företagshälsovården. Den nämnda enkäten till företagsläkarna våren 1978 kom av praktiska skäl att riktas till företagsläkarna och innehöll en rad frågor som gällde företagsläkarnas arbete, rekryteringen av läkare till företagshälsovården samt utbildning för dessa m m. Enkäten, som gick ut till alla kända företagshälsovårdsenheter, innehöll emellertid också frågor som avsåg och skulle besvaras av den samlade personalen. Svaren på samtliga frågor i enkäten kom därför att ge en relativt heltäckande bild av läget i företagshälsovården vad gällde, förutom utbyggnaden, personal, arbetsupp- gifter och vissa resurser. Enheternas behov av service från yrkesmedicinska kliniker belystes också i undersökningen.

Utredningen kunde konstatera, att det saknades en samlad redovisning av hur många anställda som omfattas av arbetsmiljöavtal och överenskommel- ser om företagshälsovård. I syfte att belysa denna fråga har utredningen inhämtat uppgifter från skilda organisationer på arbetsmarknaden, senast 1982.

Under utredningsarbetet har företagshälsovårdsutredningen fortlöpande haft kontakt med de yrkesföreningar som representerar skilda personalka- tegorier i företagshälsovården. På temat Företagshälsovården i framtiden har utredningen anordnat hearings med företagsläkarna i november 1979, skyddsingenjörerna i mars, företagssköterskorna i maj och företagssjukgym- nasterna i september 1980. Hearing med sekreterare i företagshälsovården hölls också i september 1980. Vid de aktuella tillfällena redovisade personalgrupperna sina erfarenheter och förslag i fråga om företagshälso- vårdens innehåll. utbyggnad, personal samt utbildningsfrågor m rn.

Våren 1978 anordnade företagshälsovårdsutredningen hearing med de parter på arbetsmarknaden som drev eller planerade driva branschinriktad företagshälsovård. Utredningen har senare genom kontakter med berörda hälsor, bl a Lantbrukshälsan och Skogshälsan, följt utvecklingen och framhållit betydelsen av att branschinriktad företagshälsovård inte byggs upp på ett sådant sätt att det lokala underlaget för heltäckande företagshälsovård äventyras.

Utredningen har bedömt det som angeläget att relativt utförligt beskriva företagshälsovårdens arbetsfält. Som underlag för den arbetsfältsbeskriv- ning som presenteras i betänkandet ligger överväganden i två expertgrupper

inom utredningen, nämligen den medicinska och den tekniska expertgrup- pen. I den medicinska expertgruppen har ingått experterna Bolinder, Carlsson, Jonsson, Kvarnström, Wennström, Ydreborg och Yllner. Den numera entledigade experten Masreliez har tidigare ingått i gruppen. 1 den tekniska expertgruppen har ingått experterna Gerhardsson, Magnusson. Teljstedt och Ulfvarson. Den numera entledigade experten Lundgren har också ingått i den tekniska expertgruppen. Till den har även skyddsingen- jörerna Anders Kamb, Daniel Landin och Magnus Rehn varit knutna under viss del av arbetet.

För att få utgångspunkter för överväganden och förslag som rör företagshälsovårdens arbete med arbetsmiljöns psykiska och sociala effekter uppdrog utredningen åt experten Egidius att efter samråd med utredningens medicinska, tekniska och några andra experter redovisa ett underlag. Egidius har fortlöpande lämnat sådant underlag till utredningen. I bilaga 2 sammanfattar Egidius sitt arbete.

De medicinska och tekniska expertgrupperna har också berett vissa frågor rörande personal och utbildning. Därvid har även ledamoten Hessleborn och experterna Claeson och Näslund deltagit i gruppernas arbete i vissa delar. Avdelningsdirektören Kaj Elgstrand, arbetarskyddsstyrelsen, har biträtt utredningen i vissa avseenden när det gäller utbildningsfrågor.

Som underlag för ställningstaganden rörande utbildning för företagshäl- sovårdens personal har utredningen inhämtat uppgifter från arbetarskydds— styrelsen (PM 1982-03-05 , Arbetarskyddsstyrelsens företagshälosvårdsut- bildning. Hittillsvarande utveckling, nuläge och framtidsperspektiv) och SAF (PM 1980-09-26, Svenska Arbetsgivareföreningens specialutbildning och fortbildning för personal inom företagshälsovården). SAFzs material har kompletterats i juni 1982. Vidare har utredningen vid olika tillfällen inhämtat uppgifter om den skyddsingenjörsutbildning som drivs vid skogsmästarsko— lan i Skinnskatteberg. För att få en översikt över högskolans arbetsmiljöut- bildning och resurserna för denna träffade utredningen hösten 1980 överenskommelse med UHÄ om att verket skulle genomföra en kartlägg- ning. Resultatet av kartläggningen, som delvis bekostats av utredningen, redovisades av UHÄ våren 1982 i rapporten Arbetsvetenskap i högskolan (UHÄ-rapport 1982:11).

Företagssköterskornas och undersköterskornas i företagshälsovården arbetsuppgifter och utbildning har behandlats i en särskild arbetsgrupp. I gruppen har ingått företagssköterskorna Barbro Hallerborn och Sonja Lindström, utredningens expert Berit Ydreborg samt ombudsmannen Stefan Lundberg, SHSTFzs rikssektion för företagshälsovård. Vidare har förste byråsekreteraren Siv Törnqvist, arbetarskyddsstyrelsen, ingått i gruppen liksom utredningens sekreterare. I de delar av arbetet som avsåg underskö- terskor har även ombudsmännen Lars-Åke Almqvist och Lilian Hindersson, Svenska kommunalarbetareförbundet, medverkat.

Utredningen har utarbetat förslag till specialistutbildning för företagslä- kare, avsedd att bedrivas inom det ordinarie vidareutbildningssystemet för läkare. Den föreslagna specialiteten innehåller bl a 18 månaders handledd tjänstgöring i företagshälsovård. I syfte att pröva hur denna tjänstgöring skall kunna inordnas i det vidareutbildningssystem (”NLV—systemet”) som gäller läkares vidareutbildning och som hittills är uppbyggt för handledd tjänstgö-

ring enbart inom den offentliga hälso- och sjukvården har utredningen hösten 1982 i samarbete med vissa landsting och företagshälsovårdsenheter inlett försöksverksamhet med den nya utbildningen. Avsikten med försöks- verksamheten är också att pröva lämplig uppläggning av den handledda tjänstgöringen och till den knutna teoretiska kurser. Inför starten av försöksverksamheten anordnade utredningen med medel från arbetar— skyddsstyrelsen handledarutbildning i juni 1982. Därvid utarbetades också 1982-06-23 Program för handledning m m i försöksverksamheten med företagsläkarutbildning (stencil).

Utredningen har under sitt arbete sökt bevaka att arbetsmiljö, företags- hälsovård och yrkesmedicin får utrymme i grundutbildningen för sådana personalgrupper som kan bli verksamma i företagshälsovården eller kommer att samarbeta med företagshälsovårdens personal. Det har varit möjligt att på det sättet påverka UHÄ:s översyn av läkarutbildningen, sjuksköterskeut- bildningen och sjukgymnastutbildningen. När det gäller sjuksköterskeut- bildningen har utredningen t ex skrivit till samtliga berörda linjenämnder och framhållit betydelse av att företagshälsovård beaktasi den sedan hösten 1982 reviderade utbildningen. Hösten 1982 anordnade UHÄ och företagshälso- vårdsutredningen en konferens om ökade inslag av arbetsmedicin i läkarnas grundutbildning. Vid konferensen utbyttes erfarenheter mellan utbildnings- ansvariga vid universiteten, företagsläkare och yrkesmedicinare. Konferen- sen utmynnade i förslag om hur man vid berörda läroanstalter skulle kunna förstärka de arbetsmedicinska inslagen i utbildningen.

Våren 1982 inledde utredningen samarbete med skolöverstyrelsen för atti SÖ:s översyn av sekreterarutbildningen bevaka att behovet av adekvat utbildning för sekreterare i företagshälsovården och vid yrkesmedicinska kliniker tillgodosågs. En ny utbildning startar hösten 1983.

Utredningen har också inlett samarbete med Projekt Lindholmen AB och Skolstyrelsen i Göteborg i syfte att Skyddsteknikerutbildning skall påbörjas inom Göteborgs kommunala vuxenutbildning.

Utredningens viktigaste uppgift har gällt företagshälsovårdens utbyggnad till heltäckning. Eftersom det i första hand är små företag som saknar företagshälsovård har utredningen särskilt studerat de förutsättningar som finns att bygga ut företagshälsovård för sådana företag och att få arbetsgi- varna på dessa företag att ansluta sina anställda till företagshälsovården. Utredningen har därvid ställt samman sådan information om små företag och arbetsmiljö som kommit fram i utredningar, projekt och på annat sätt. Företagshälsovårdsutredningen har dessutom fortlöpande erhållit informa- tion från det till arbetarskyddsfonden knutna projektet Försöksverksamhet med företagshälsovård för småföretag i samverkan med landstingen (FÖLA- projektet). Utredningen har också nära följt det av yrkesinspektionsnämn- den i Örebro distrikt initierade projektet Framtida företagshälsovård i Örebro län som slutredovisades hösten 1982. Utredningen har därvid även fått orientering om resultaten av två studier som rör arbetsmiljö och behov av företagshälsovård vid småföretag i Lindesbergs kommun.

Under senare delen av hösten 1980 gjorde utredningen en enkät till samtliga landsting (motsv) om deras engagemang i extern företagshälsovård, d v s sådan företagshälsovård som landstingen driver för andra än landstings- anställda. Enkäten följdes upp med intervjuer och resultaten sammanställ-

des i PM 19 1981-03-16, Landstingens (motsv) engagemang i extern företagshälsovård (stencil). Undersökningen gjordes för att kartlägga i vilken utsträckning och på vilket sätt landstingen medverkade till att små företag fick tillgång till företagshälsovård. Våren 1982 följde utredningen upp undersökningen med en konferens som Landstingsförbundet och utredningen arrangerade för företrädare för samtliga landsting. Överlägg- ningarna koncentrerades kring landstingens möjligheter och intresse att medverka till heltäckande företagshälsovård genom att erbjuda företagshäl- sovård avpassad för små företag och med inflytande på verksamheten för nyttjarna.

Överläggningarna med landstingen har sedermera följts upp med Lands- tingsförbundet i syfte att finna lämplig avvägning av landstingens engage- mang i extern företagshälsovård.

Våren 1983 har utredningen vidare haft överläggningar med Kommunför- bundet och Statshälsan för att konkretisera förslag om primärkommunernas och Statshälsans medverkan till företagshälsovård för andra än kommunalt respektive statligt anställda.

De till yrkesinspektionen knutna yrkesinspektionsnämnderna har bl a som uppgift att följa och främja utbyggnaden av företagshälsovården. Hösten 1980 gjorde företagshälsovårdsutredningen därför en enkät till samtliga yrkesinspektionsnämnder för att kartlägga deras aktivitet i företagshälso— vårdsfrågor samt erfarenheter av arbetet. Utredningen begärde dessutom in samtliga protokoll från nämnderna under fyra år, 1977 t o m 1980, och gjorde med hjälp av dem en sammanställning av nämndernas aktiviteter på företagshälsovårdsområdet. I enkäten ombads nämnderna också att komma med förslag om vad arbetet skulle kunna avse i framtiden. Resultaten av undersökningen finns redovisade i PM 18 1981-01-19, Yrkesinspektions- nämndernas arbete med företagshälsovårdsfrågor (stencil).

Företagshälsovårdsdelegationens sekreterare, överläkaren Ricardo Ed- ström, har för utredningens räkning under våren 1982 sammanställt en PM om delegationens arbete.

I anslutning till överväganden om heltäckande företagshälsovård har experten Gullberg mot bakgrund av bl a nordisk lagstiftning på området redovisat modeller till lagstiftning om företagshälsovård (PM 29 1981-07-06 Modeller till lagstiftning om företagshälsovård) (stencil).

Enligt direktiven skall utredningen överväga hur samverkan kan ske mellan företagshälsovården och samhällets hälso- och sjukvård. Några aspekter på samverkan har behandlats i utredningens tidigare betänkanden, nämligen samverkan mellan företagshälsovården och yrkesmedicinen respektive mellan företagshälsovården och hälso- och sjukvårdens laborato- rieresurser. Under arbetet med slutbetänkandet har utredningen via den medicinska expertgruppen samarbetat med Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) i ett projekt som syftar till att belysa hur företagshälsovården och primärvården samverkar och hur sådan samverkan ytterligare kan utvecklas. Detta har skett i ett projekt där i företagshälsovården och primärvården verksamma bidragit med sina erfa- renheter och förslag. En närmare beskrivning av projektet, områden för samverkan och idéer om samverkansformer redovisas i Spri-rapport nr 143. 1983, Primärvård i utveckling. Samverkan med företagshälsovård.

Flera statliga utredningar behandlar eller har behandlat frågor som har anknytning till företagshälsovårdsutredningens uppdrag. Utredningen har därför haft överläggningar eller samråd med bl a regionsjukvårdsutredning- en, utredningen om frågan om kontinuitet i kontakterna mellan patient och läkare i den öppna vården m m, hälso- och sjukvårdsutredningen, utred— ningen om vissa vårdutbildningar inom högskolan (VÅRD 77), utredningen om den framtida hälso- och sjukvården samt motionsidrotten för studerande, utredningen om information om arbetsmiljörisker, utredningen om arbets- miljöinvesteringar i mindre och medelstora företag 111 rn och 1981 års behörighetskommitté.

Under utredningsarbetet har ledamöterna och sekretariatet gjort studie- besök vid bl a företagshälsovårdsenheter. Sekretariatet har dessutom informerat om utredningens arbete samt inhämtat synpunkter från fältet vid kontakter med företagshälsovårdsenheter, ledamöter i företagshälsovårds- kommittéer, fackliga företrädare, arbetsgivarrepresentanter, yrkesinspek— tionsnämnder, yrkesmedicinska kliniker, landsting, personalgrupper i före- tagshälsovården och deras yrkesföreningar m fl.

Utredningen har fortlöpande lämnat synpunkter till arbetarskyddsfonden på projektförslag med anknytning till företagshälsovård och yrkesmedicin. Utredningen har också varit representerad i fondens arbetsgrupp som behandlar företagshälsovårdens behov av arbetshygienskt stöd inom områ- det kemiska hälsorisker.

Utredningen har haft överläggningar med UHÄ, SÖ och arbetarskydds- styrelsen om utbildningsfrågor och med NLV och socialstyrelsen om utbildningsfrågor samt meritvärdering.

I särskild ordning har utredningen avlämnat förslag till regeringen i två ärenden. I skrivelse 1982-02-24 till arbetsmarknadsdepartementet, Vissa frågor om medicinsk silikoskontroll, redovisade utredningen överväganden och förslag rörande medicinsk silikoskontroll särskilt vad gäller bedömning av röntgenbilder i anslutning till den typen av undersökning. Enligt utredningens förslag bör bedömningen av röntgenbilder i första hand ske i länssjukvården, i andra hand inom regionsjukvården och i förekommande fall med stöd från yrkesmedicinska kliniker. Utredningen föreslog också avveckling av den till arbetarskyddsstyrelsen knutna Centrala bedömnings- nämnden för dammlunga med överförande av vissa av nämndens uppgifter till socialstyrelsen.

Utredningen kunde i arbetet med förslaget till utbyggnadsprogram för yrkesmedicinen konstatera, att en förutsättning för att utbyggnadsprogram- met skulle förverkligas var att tillräckligt antal utbildade yrkesmedicinare (läkare) och yrkeshygieniker (tekniker) fanns att tillgå. Specialistutbildning för yrkesmedicinare finns sedan 1975 och utredningen kunde föreslå ökade insatser i det avseendet. Däremot saknades utbildningsväg "för yrkeshygie- niker. ”Enligt utredningens uppfattning är en av de mera angelägna åtgärderna för att klara yrkesmedicinens utbyggnad att få till stånd en reguljär utbildning för yrkeshygieniker", summerade företagshälsovårdsut- redningen i betänkandet om yrkesmedicinen.

Den beskrivna situationen föranledde företagshälsovårdsutredningen att under våren 1980 avtala med arbetarskyddsstyrelsen och UHÄ att verken gemensamt skulle utreda och lägga förslag om yrkeshygienikerutbildning.

Verkens utredningsarbete skulle ses som ett expertuppdrag för företagshäl- sovårdsutredningen.

I skrivelse 1982-05-14 till arbetsmarknadsdepartementet om utbildning av yrkeshygieniker föreslog företagshälsovårdsutredningen att yrkeshygieni- kerutbildning för i första hand de yrkesmedicinska klinikernas behov skulle påbörjas i Lund hösten 1983. Utbildningen skulle avse påbyggnadsutbildning om 60 poäng i huvudsak enligt UHÄ:s och arbetarskyddsstyrelsens förslag 1982—04-27.

Företagshälsovårdsutredningen har avgett remissyttranden över ett antal utredningsbetänkanden rn 111 enligt följande.

Sjukförsäkringens ersättningsregler vid företagshälsovård. Betänkande (Ds S 197713) av riksförsäkringsverket och socialstyrelsen. Yttrande i september 1977.

Arbete åt handikappade. Delbetänkande (SOU 1978:14) av sysselsätt- ningsutredningen. Yttrande i maj 1978.

Ny vårdutbildning. Betänkande (SOU 1978:50) av VÄRD 77. Yttrande i december 1978.

Regional laboratorieverksamhet. Betänkande (SOU 1979:3) av LAB 76. Yttrande i juni 1979.

Regionsjukvården. Betänkande (SOU 1978170—72) av regionsjukvårdsut- redningen. Yttrande i juni 1979. '

Mål och medel för hälso- och sjukvården. Förslag till hälso- och sjukvårdslag. Betänkande (SOU 1979:78) av hälso- och sjukvårdsutredning- en. Yttrande i september 1980.

Skrivelse 1981-09-28 till regeringen från direktionen för Akademiska sjukhuset om vissa frågor rörande den yrkesmedicinska verksamheten i Uppsala-regionen. Yttrande i november 1981.

Skrivelse 1981-06-26 från Kopparbergs läns landsting om uppbyggnad av rehabiliteringscenter för belastningsåkommor i Säter. Yttrande i november 1981.

Information om arbetsmiljörisker. Betänkande (SOU 1982:30) av utred- ningen rörande'information om risker i arbetsmiljön. Yttrande i oktober 1982.

En förnyad läkarutbildning. Betänkande (UHÄ-rapport 1982:16) av UHÄzs utredning för översyn av grundutbildningen av läkare. Yttrande i december 1982.

Förslag från SÖ till tim- och kursplaner för Vårddokumentation, högre specialkurs 1—2 terminer. Yttrande i april 1983.

I Bakgrund

2. Arbetsmiljö och hälsa

2.1. Inledande synpunkter

Begreppet arbetsmiljö är intimt förknippat med begreppet hälsa. Detta går inte att definiera objektivt utan har olika innebörd i skilda samhällen. Mest känd är kanske WHO:s beskrivning av hälsobegreppet som "ett tillstånd av totalt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande”. Med denna definition blir visserligen hälsa närmast ett undantag. Men utgångspunkten, att hälsa inte enbart är frånvaron av sjukdomar utan också förutsätter ett viss mått av psykiskt och socialt välbefinnande, har bl a påverkat synen på arbetsmiljön. Bakom den nya arbetsmiljölagen ligger ett sådant vidare hälsobegrepp. I propositionen till lagen understryks att bedömningen inte bara skall bygga på en teknisk och fysiologisk syn på arbetsplatsens hälsorisker utan också omfatta en strävan att uppnå bästa möjliga arbetsförhållanden även från social och psykologisk synpunkt.

Det finns många infallsvinklar på arbetsmiljöns utveckling de senaste decennierna. De tekniska landvinningarna har bl a inneburit en omfattande mekanisering och datorisering. Kemiska produkter och processer har fått ett tidigare oanat insteg både på arbetsplatser och i samhället i stort. Dessa olika förändringar har fått både positiva och negativa effekter ur arbetsmiljösyn- punkt. En rad tunga, starkt förslitande och ofta olycksbelastade arbeten har försvunnit medan man inte på samma sätt har lyckats reducera de lättare men ensidigt belastande och repetitiva arbetena som också kan medföra belastningsskador.

Samtidigt som kemiska produkter har blivit en allt viktigare del av vardagen har de kemiska hälsoriskerna på ett påtagligt sätt fastnat i människors medvetande. Användningen av kemiska produkter har i vissa fall lett till mycket allvarliga långtidsverkningar. Arbetssjukdomar som har samband med luftföroreningar och den kemiska miljön, t ex asbestbetingade lungsjukdomar, eksem och allergier utgör en betydande del av registrerade arbetsskador.

Vi ser för närvarande bara början av arbetslivets automatisering och datorisering. Denna kommer att få djupgående konsekvenser för mångas arbete och arbetsuppgifter. Automatisering inom industrin kommer i många fall att leda till en förskjutning mot rena övervakningsuppgifter. Allt färre blir direkt engagerade i produktionen. Arbetsuppgifterna får ett annat innehåll där de traditionella yrkeskunskaperna inte längre behövs. Monotoni och social isolering kan bli följden.

Men samtidigt ger den tekniska utvecklingen stora möjligheter att förbättra arbetsmiljön. Nya arbeten och arbetsplatser kommer till och kan utformas mot bakgrund av väsentligen bättre kunskaper om arbetsmiljöns effekter på människan än för bara några decennier sedan. Detta förutsätter att de förebyggande insatserna får ökat utrymme och ges en reell möjlighet att påverka utvecklingen.

Arbetsgivarna och de fackliga organisationerna har genom sina avtal lagt grunden till en gemensam syn på arbetsmiljön som mycket starkt betonar sådana förebyggande insatser. Det finns vilja och beredskap att i samverkan åstadkomma bästa möjliga arbetsförhållande i vid bemärkelse. Utbyggnaden av företagshälsovården är kanske den insats som är bästa uttrycket för denna strävan och som i många stycken är en förutsättning för att uppnå målet en god arbetsmiljö för alla.

2.2. Arbetsmiljön och dess effekter

2.2.1. Hur ser arbetsmiljön ut?

Utredningen har inte som ambition att försöka ge en heltäckande beskriv- ning av arbetsmiljön. Det finns en lång rad studier som redovisar resultat från skilda branscher, olika typer av arbetsmiljöfaktorer och olika arbeten. Att försöka sammanfatta dessa i en fullständig bild är knappast möjligt. Av större intresse för utredningen är att spegla arbetsmiljöns effekter. Det är ändå medvetenheten om dessa som ligger i botten för strävandena mot en bättre arbetsmiljö. I de följande avsnitten kommer därför bl a olycksfall, arbets- sjukdomar, sjukfrånvaro och förtidspensionering som effekter av arbetsmil- jön att diskuteras.

En sådan genomgång innebär att arbetsmiljöns negativa sidor ofta lyfts fram på bekostnad av de positiva. Detta får emellertid inte skymma det faktum att stora och i många fall mycket framgångsrika insatser för att förbättra arbetsmiljön gjorts under senare år. Man har lyckats undanröja flera allvarliga hälsorisker och skapa goda arbetsmiljöer för stora grupper av anställda.

Några undersökningar av arbetsmiljöns tillstånd får ge relief åt den fortsatta beskrivningen. Det är Statistiska centralbyråns (SCB:s)undersök- ningar av levnadsförhållanden 1979 (rapport 32, Liber 1982) och LO:s enkät bland medlemmar och skyddsombud 1979 (publicerad av LO 1981). Visserligen bygger dessa på intervju- respektive enkätundersökningar och är subjektiva genom att de påverkas av de anställdas varierande anspråk, inställning och kunskaper, vilket försvårar tolkningen. Detta gäller särskilt med tanke på den allt intensivare uppmärksamhet som ägnats arbetsmiljön. Men de ger en bild av hur arbetsmiljön upplevs och speglar också förändringar under det senaste decenniet, eftersom de båda är uppföljningar av tidigare undersökningar.

Fysiskt ansträngande arbete är enligt undersökningarna fortfarande en påtaglig realitet för många. SCB:s undersökning visar att så många som två tredjedelar av samtliga yrkesverksamma anser sig ha arbeten som är fysiskt ansträngande i något avseende. Särskilt gäller detta för arbetare inom jord-

och skogsbruk, byggnadsindustri och olika grenar av tillverkningsindustri, där besvärliga arbetsförhållanden med tunga lyft, upprepade och ensidiga arbetsrörelser och olämpliga arbetsställningar är vanliga. Jämfört med en tidigare undersökning av SCB 1975 är det 1979 dessutom fler som uppger att arbetet är fysiskt ansträngande. Samma tendens fast än mer markerad finns också i LO-undersökningen. I vad mån dessa resultat avspeglar en faktisk försämring av förhållandena eller beror på ökad medvetenhet om problemen går inte att avgöra. Men den på många områden fortgående specialiseringen medför ofta arbetsuppgifter med ensidiga rörelsemönster som kan leda till överbelastningar trots att arbetstyngden inte är särskilt hög. Dessa problem tenderar dessutom att sprida sig till områden som tidigare inte varit nämnvärt berörda av skadliga belastningar. Ett exempel är den kraftigt ökande användningen av bildskärmar som kan medföra stillasittande arbeten med upprepade och ensidiga arbetsrörelser.

Belastningsbesvären ger mycket tydligt utslag i statistiken. Av arbetssjuk- domarna. som alltså har ett konstaterat eller misstänkt samband med arbetet, kan drygt hälften sättas i samband med belastningsfaktorer som ensidiga eller ansträngande rörelser och arbetsställningar. Dessa belastnings- sjukdomar liksom sjukdomar i rörelseorganen generellt leder ofta till långa sjukskrivningar. Drygt hälften av samtliga långa sjukfall (över sex månader) har sin grund i något rörelsehinder. Det allvarliga i situationen är att sådana sjukdomar oavsett om de orsakas av arbetsmiljön eller utlöses på annat sätt kan försvåra eller göra det helt omöjligt för de drabbade att fortsätta sitt arbete på grund av den bristande förmågan att klara de fysiska arbetskraven. Alltför ofta blir lösningen i dessa fall förtidspensionering.

Både SCB:s undersökning och LO-enkäten visar att buller fortfarande är ett påtagligt problem för många. 40 procent av samtliga yrkesverksamma har besvär av buller på arbetsplatserna. Bland arbetarna är andelen ännu högre, drygt 50 procent. Av arbetarna anser sig dessutom en femtedel vara utsatta för ständigt och mycket besvärande buller. Särskilt svåra är förhållandena inom delar av verkstadsindustrin, massa- och pappersindustri och grafisk industri, inom trävaruindustrin och inom textil— och beklädnadsindustrin. Trots att bullerbekämpning varit ett av de mest prioriterade områdena för miljöförbättrande insatser under 1970-talet har andelen anställda som uppger sig vara utsatta för mycket besvärande buller inte minskat enligt SCB-undersökningen. I LO:s enkät, som innebär en jämförelse mellan 1970 och 1979, har andelen som anser sig i hög grad vara besvärade av buller t o m ökat. Förutom risken för hörselskador innebär högt buller betydande påfrestningar som kan ge upphov till trötthet, stress och även risker för olycksfall. Under senare år har också påvisats samband mellan olika besvär och exponering för infraljud, d v s ljud under hörbar frekvens. Bl a har förhållanden i fordonshytter och kontorslokaler studerats.

Skador av vibrationer är ett problem som uppmärksammas alltmer. Kraftiga skakningar och vibrationer är visserligen inte lika vanligt förekom- mande som många andra olägenheter i arbetsmiljön; c nio procent av de anställda är utsatta enligt SCB:s undersökning. Men i vissa branscher, t ex jord- och skogsbruket, byggnadsindustrin och samfärdsel, är det en mycket högre andel av de anställda som är berörda. Det är särskilt vibrationsskador orsakade av olika handhållna verktyg, t ex motorsågar, som gett sig till känna

men också 5 k helkroppsvibrationer har rapporterats orsaka besvär som muskelsmärtor, kramper och nedsatt muskelstyrka. Dessa studier har särskilt inriktats mot fordonsförare, tex truckförare och förare av proces- sorer och andra skogsmaskiner.

Enligt SCB:s undersökning säger drygt en fjärdedel av samtliga yrkesverk- samma 1979 att de besväras av värme eller av kyla i arbetet. Problem med för hög värme är särskilt vanligt bland arbetare inom järn- och metallverk och inom hotell- och restaurangbranschen. Problem med kyla är vanligast inom jord- och skogsbruk, byggnadsindustri, samfärdsel, post- och televerk. dvs branscher med övervägande utomhusarbete. Andelen som uppger sig vara besvärade av kyla har ökat enligt SCB:s undersökning, trots att det renodlade utomhusarbetet minskat. Även enligt LO-undersökningen är det nu fler som besväras av temperaturen på arbetsplatserna. Också drag är ett vanligt problem. I SCB-undersökningen var det nästan 30 procent av samtliga sysselsatta som ansåg sig besvärade av drag och bland enbart arbetarna var andelen ännu högre, 37 procent enligt SCB och 42 procent enligt LO-enkäten. Klimatfaktorer kan ha stor inverkan på människans välbefinnande och upplevelse av ansträngning. Arbetsplatsens klimatförhål- landen kan innebära påtagliga problem för många. Arbete i hög värme leder till hög fysiologisk belastning och arbete i stark kyla innebär olycksfallsrisker och risker för förfrysningsskador.

Kemiska hälsoriskeri arbetsmiljön har stått i centrum för intresset under senare år. Till följd av intensifierad utbildning och information har den allmänna medvetenheten om dessa problem ökat. Enligt SCB:s undersök- ning besväras 27 procent av samtliga yrkesverksamma av gas, damm, rök eller dimma. Bland arbetare är angivna besvär vanligast inom delar av byggnadsindustrin. järn-, stål- och metallverk, trävaruindustrin och textil- och beklädnadsindustrin. Inom t ex järn-, stål- och metallverk är det över en tredjedel som uppgett att de i hög grad besväras av gas, damm, rök eller dimma. Av LO-enkäten framgår att det särskilt är lösningsmedel som är ett problem på arbetsplatserna. Trots stora insatser för att komma tillrätta med de kemiska hälsoriskerna finns det inga tecken i SCB:s undersökning "som tyder på att de upplevda besvären minskat vilket i och för sig inte behöver säga något om i vad mån de faktiska riskerna påverkats. I LO:s undersökning är det to 111 så att en ökande andel av arbetarna anger att de besväras av damm, gaser och lösningsmedel. Samma utveckling gäller också arbeten med syror och andra frätande ämnen. Alltfler tycks hantera sådana ämnen i arbetet.

Enligt statistiken över arbetsskador är den dominerande gruppen av arbetssjukdomar med kemisk bakgrund eksem och andra hudbesvär. Dessa tycks också öka beroende på att nya ämnen som kan orsaka bl a kontakteksem ständigt introducerasi arbetslivet. En annan allvarlig grupp är asbestskador. Trots att asbestanvändningen i princip är förbjuden upptäcks nya sjukdomsfall till följd av tidigare exponering. Hälsoriskerna med lösningsmedel har också ägnats särskild uppmärksamhet under senare år. Lösningsmedel, som har stor användning i arbetslivet, är föremål för betydande forskningsinsatser för att fastställa riskerna. Något som också ägnas allt större uppmärksamhet är mikrobiologiska risker som effekter av bakterier, virus och svampar. Intresset har särskilt riktats mot olika

mögelallergier.

Den vidgade synen på arbetsmiljön innebär att arbetets psykologiska och sociala aspekter kommit i förgrunden. Dessa inbegriper ett mycket vitt område där arbetsorganisationen, arbetsinnehållet, möjligheterna att påver- ka arbetet m in har stor betydelse. I de båda undersökningarna har man tagit med några frågor i syfte att belysa sådana förhållanden.

I SCB:s undersökning uppger 57 procent av samtliga yrkesverksamma att arbetet är jäktigt, 19 procent att arbetet är enformigt och 11 procent att arbetet är både jäktigt och enformigt. C en tredjedel uppger att arbetet är psykiskt ansträngande. Jäktigt arbete tycks vara särskilt vanligt inom post- och televerk, hotell- och restaurangbranschen samt för tjänstemän inom byggnadsindustrin. Enformigt arbete kan vara särskilt vanligt för arbetare inom vissa grenar av tillverkningsindustrin. Framför allt de anställda inom textil- och beklädnadsindustri m ni har ofta svarat att deras arbeten är enformiga. Höga andelar kan noteras också för arbetare inom offentlig förvaltning m m, post- och televerk och inom restaurang- och hotellrörelse. I stort sett är det samma grupper som anser att arbetet samtidigt både är jäktigt och enformigt.

SCB:s undersökning tyder inte på att andelen anställda med enformigt arbete ändrats mellan undersökningstillfällena. Andelen som har jäktiga arbeten har däremot minskat i denna undersökning medan i LO-enkäten andelen som upplever stress eller psykisk påfrestning har ökat. Andelen som har psykiskt ansträngande arbete har också ökat mycket markant i SCB:s material. Det framgår att sådana förhållanden är betydligt vanligare hos tjänstemän än hos arbetare. Begreppet psykisk ansträngning är emellertid inte närmare preciserat.

Möjligheten att utvecklas i arbetet är av stor betydelse för arbetstillfreds- ställelsen. I SCB:s undersökning är det 57 procent av samtliga sysselsatta som säger sig ha möjlighet att lära nya saker i arbetet. Men det finns stora skillnader mellan olika grupper. Arbeten som uppfattas som utvecklande är dubbelt så vanliga bland tjänstemän som bland arbetare. Inom dessa båda huvudkategorier finns också stora skillnader. Ju högre det normala utbildningskravet är för gruppen, desto högre är andelen som svarar att de har arbeten som ger stora möjligheter att lära nya saker. Minst vanligt med sådana arbeten är det bland biträdespersonal m fl, dit yrken som affärsbit- räde, städare, lagerarbetare, textilarbetare, postbiträde och ekonomibiträde kan räknas.

Möjligheten att påverka det egna arbetet är också väsentlig för den enskildes arbetssituation. I LO-enkäten uppger 60 procent av arbetarna att de har möjlighet att påverka beslut om det egna arbetet. Enligt SCB:s undersökning har andelen anställda som säger sig inte ha något inflytande alls minskat betydligt. Utvecklingen har varit positiv för alla grupper av anställda.

2.2.2. Arbetsskadorna

Olycksfall och arbetssjukdomar kan vara allvarliga konsekvenser av brister i arbetsmiljön. För den som drabbas av arbetsskador innebär de lidande och välfärdsförluster och för samhället betydande kostnader för sjukvård och

rehabilitering och genom produktionsbortfall.

Årligen inträffar c 100 000 olycksfall som leder till sjukskrivning och det anmäls c 20 000 arbetssjukdomar. Enligt en beräkning som redovisades vid Nordiska Ergonomisållskapets konferens i Stockholm 1982 kan samhällets och företagens kostnader för dessa arbetsskador uppskattas till c 3 miljarder kronor om året. Att försöka värdera konsekvenserna också för de drabbade i ekonomiska termer är knappast möjligt.

Genom informationssystemet för arbetsskador (ISA) som startade 1979 har möjligheterna att följa utvecklingen väsentligen förbättrats jämfört med den tidigare yrkesskadestatistiken som präglades av lång publiceringstid och ofullständigheter i vissa avseenden.

Utvecklingen av arbetsolycksfallen sedan 1968 enligt ISA—statistiken framgår av tabell 2.1 nedan.

Som framgår av tabell 2.1 sjönk den relativa skadefrekvensen, d v s antal arbetsolycksfall per miljon arbetstimmar, fram till och med 1973, ökade 1974 för att åter minska fram till dess arbetsskadeförsäkringen trädde i kraft den 1 juli 1977. Förändringen 1974 kan delvis förklaras med att avtal om trygghetsförsäkringar med full ersättning för förlorad inkomst vid arbetsska- dor då träffades, vilket troligen ledde till att arbetsskador anmäldes mer än tidigare. En liknande effekt fick sannolikt också introduktionen av lagen om arbetsskadeförsäkring 1977. Efter dessa tillfälliga toppar uppvisar åren efter 1979 sjunkande tendens med hänsyn både till totalt antal anmälda fall och till relativ frekvens.

Olycksfallsutvecklingen kan också ställas i relation till produktionsresul- tatet. I ett räkneexperiment som redovisas av nationalekonomerna Jönsson och Lyttkens (Arbetsmiljö och samhällsekonomi, Liber Läromedel, Lund

Tabell 2.1 Arbetsolycksfall 1968—1981 exkl färdolycksfall. Arbetstagare

År Antal arbets— Därav Antal arbetsolycksfall

olycksfall dödsfall per en miljon arbets— timmar

1968 122 722 294 22,2 1969 123 204 300 22,1 1970 121 824 272 21,1 1971 112 532 220 19,5 1972 107 220 238 18,9 1973 106 689 180 18,7 1974 115 722 223 20.3 1975 115 423 140 20,1 1976 110 018 145 19,0 Jan—Juli 1977 53 780 81 18,4 Juli—dec 1977 61 428 72 21,2 1978 122 806 148 21,5 1979 112 880 135 22,0 1980 107 028 126 20.7 1981” 95 319 133 17

Preliminära uppgifter. Källa: ISA.

Tabell 2.2 Arbetsolycksfallens svårhetstal 1968-1980

År Antal sjukdagar per 1 000 arbetstimmar 1968 1,35 1969 1,33 1970 1.29 1971 1,09 1972 1,07 1973 0.98 1974 1.10 1975 0.98 1976 0.93 1977 0.85 1978 0.56" 1979 0,56" 1980 0,52”

Invaliditetsfallen ej invägda i svårhetstalen varför talen inte är jämförbara. Källa: ISA.

1981) har man uppskattat vilken olycksfallssituationen skulle ha varit om 1975 års produktion inom industrin framställts med 1963 års olycksfallsrisker men med 1975 års produktionsstruktur. Det visar sig att i samtliga branscher utom en har utvecklingen gått i positiv riktning. Flera branscher har ett olyckstal som är mindre än hälften av det förväntade.

Den mest uppmuntrande förändringen är att de allra svåraste olycksfallen minskar. Statistiken visar att antalet dödsfall till följd av olyckor i arbetet (exkl färdolycksfall) bara under 1970-talet har minskat till hälften. De 5 k svårhetstalen d v s antalet förlorade arbetsdagar per olycksfall har också successivt minskat. Utvecklingen som framgår av tabell 2.2 pekar alltså på att skadorna totalt sett blivit mindre allvarliga.

För att nämna något om olycksfallens karaktär kan konstateras att fallolyckor är vanligast. Mycket vanliga är också olyckor vid rörliga maskindelar. skador där personen gör sig illa på det han bär eller hanterar och s k överbelastningsskador orsakade av tunga lyft, svåra arbetsställningar och häftiga rörelser. De vanligaste skadetyperna är stukning och sträckning, sårskador samt kross- och klämskador. De allvarligaste skadetyperna, dvs skelettskador, hjärnskador och förlust av kroppsdel, utgör tillsammans 13 procent av skadorna och drabbar bortåt 15 000 människor varje år. '

Bland olika branscher (motsv) är slakterierna den i särsklass mest utsatta. Andra branscher med hög olycksfrekvens är bl a skeppsvarv, gruvor, järn- och stålgjuterier, sågverk, brandkåren och renhållningsverk. Om man ser till hur allvarliga olycksfallen är räknat som genomsnittligt antal sjukdagar per olycksfall är det främst stuveri, åldringsvård, raffinaderier, sjöfart och taxirörelse som ligger i topp.

Det största antalet olycksfall med dödlig utgång har tillverkningsindustri och samfärdsel. Den vanligaste olyckshändelsen vid dödsfall i arbetet har samband med fordon, huvudsakligen personbilar. Andra vanliga dödsorsa- ker är fall från tak, bilflak etc eller att personen träffas av fallande föremål, som träd, hängande last eller utslungade maskindelar.

Tabell 2.3 Anmälda arbetssjukdomar efter misstänkt orsak till skadan 1980. Arbetstagare

Misstänkt orsak Antal Procent

Belastningsfaktorer såsom ensidiga eller ansträngande

rörelser och arbetsställningar 8 969 49.4 Kemiska ämnen eller produkter 4 319 23.8 Buller 2 519 13.9 Vibrationer 368 2.0 Fortgående, upprepat eller ovanligt tryck 268 1.5 Energistrålnin g 20 0,1 Övriga fysikaliska faktorer 208 1.1 Biologiska faktorer inkl smitta 637 3.5 Psykosociala faktorer 115 0,6 Övrigt, oklart 721 4.0

Totalt 18 144 100 Källa: ISA.

Arbetssjukdomar registreras också av ISA. 1980 var antalet anmälda fall 18 144 av vilka hälften var av belastningstyp, tabell 2.3.

Bland arbetssjukdomarna dominerar belastningsskador starkt. De leder också till i genomsnitt längre sjukskrivningar än andra arbetssjukdomar. Som framgår av tabell 2.4 är skador i axlar, armar och rygg vanligast.

Arbetssjukdomar som har kemisk bakgrund är främst eksem och andra hudåkommor. Asbestbetingade lungsäcksförtjockningar utgör också ett stort antal.

Belastningsskador är särskilt vanliga inom livsmedelsindustri, jord- och stenvaruindustri samt järn-, stål- och metallverk. Sjukdomar orsakade av luftföroreningar, kemiska ämnen eller produkter är speciellt frekventa inom kemisk industri, plastindustri, malmgruvor och byggnadshantverk. Buller- skador är vanligast inom jord- och stenvaruindustri och malmgruvor, vibrationsskador inom skogsbruk och malmgruvor.

Tabell 2.4 Anmälda belastningssjukdomar efter skadad kroppsdel 1980. Arbetstagare

Kroppsdel Antal Procent Rygg, utom nacke 2 166 24,1 Nacke, halsrygg 1 341 15,0 Axel, arm 3 263 36.4 Hand, handled, fingrar 1 333 14,9 Höftled, ben, knä 595 6,6 Fot, fotled, tår 109 1,2 Ovrigt 162 1,8

Totalt 8 969 100

2.2.3. Arbetsmiljö och sjukfrånvaro

Det går inte att fastställa hur stor del av sjukfrånvaron som har samband med arbetsmiljön. Den är förmodligen betydligt större än vad som direkt avspeglas i statistiken på arbetsskador.

Sjukfrånvaron har stor samhällsekonomisk betydelse. Den medförde 1978 ett sammanlagt produktionsbortfall på drygt 19 miljarder kronor enligt en rapport från Arbetslivscentrum (Arbetsrapport 1981:46). Att minska den genomsnittliga sjukfrånvaron med en dag per år skulle enligt denna rapport medföra ett produktionstillskott motsvarande nära 800 miljoner kronor. Ett' bättre hälsotillstånd och andra åtgärder som kan leda till minskad sjukfrån- varo kunde således få betydande samhällsekonomiska effekter.

Statistiska centralbyrån visar i rapport 15 i serien Levnadsförhållanden, Liber 1979, att en rad olika arbetsmiljöfaktorer kan påverka sjukfrånvaron. Studien avser 1975/76. Givetvis måste understrykas att det här är fråga om komplicerade samband där en mängd faktorer utöver arbetsmiljön också spelar in.

SCB:s undersökning visar emellertid genomgående att förekomsten av fysiskt belastande miljöfaktorer sammanfaller med hög sjukfrånvaro. Bland dem som uppger sig ha fysiskt ansträngande eller ensidigt belastande arbeten är sjukfrånvaron påtagligt högre än bland dem som inte utsätts för sådana belastningar. De som dagligen har tunga lyft i sina arbeten har i genomsnitt 26 sjukpenningdagar per år jämfört med 15 dagar bland dem som aldrig behöver utföra tunga lyft.

Förekomsten av upprepade och ensidiga arbetsrörelser samt olämpliga arbetsställningar visar lika tydliga tecken på samvariation med sjukfrånva- ron. Den högre sjukfrånvaron bland dem som uppger att arbetet är fysiskt krävande gäller såväl korttids- som långtidsfrånvaro. Dessutom har de flera dagar per fall samt flera fall per år i såväl korttids- som långtidsfrånvaro.

I diagram 2.1 åskådliggörs samvariationen mellan belastningar och sjukfrånvaro. Man kan konstatera att de som uppger att de i sina arbeten utsätts för samtliga fem undersökta belastningsfaktorer, ”tunga lyft, upprepade och ensidiga arbetsrörelser, olämpliga arbetsställningar, kraftiga skakningar eller vibrationer, dagligen svettiga av kroppsansträngning” har nästan fyra gånger fler sjukdagar per år än de som inte utsätts för några sådana belastningar. Att den fysiska belastningen har stor betydelse återspeglas också mycket klart i riksförsäkringsverkets statistik över långa sjukskrivningar där diagnoser som hänger samman med den fysiska arbetskapaciteten dominerar.

Mönstret återkommer också för andra faktorer i arbetsmiljön. Olägenhe- ter av värme, kyla, drag och dålig ventilation har betydelse för sjukfrånva- ron. Det har också exponering för luftföroreningar och arbeten som är smutsande eller innebär att man måste handskas med syror eller andra frätande ämnen. Buller är en annan miljöfaktor som kan påverka sjukfrån- varon.

Ytterligare en spegling av arbetsmiljöns betydelse för sjukfrånvaron är de stora skillnaderna mellan olika näringsgrenar. I en studie utförd av Yngve Åberg (Sjukfrånvaron och dess orsaker, Arbetarskyddsfonden, odaterad rapport) som avser förhållandena under 1974 visas att sjukfrånvaron inom

Diagram 2.1 Antalet ersatta sjukdagar per person och år efter olika typer av fysisk belastning [ arbetet 1975/76.

Källa: Levnadsförhållan- den, rapport 15. Arbets- förhållanden och sjuk- frånvaro 1975/76. SCB.

Tunga /yft Dagligen Förekommer ej Upp repade och ensidiga arbetsrörelser

Ja Nej O/ämp/iga arbetsställningar Ja Nej Kraftiga skakningar el/er vibrationer

Ja Nej Dag/igen svett/g av kroppsansträngning Ja Nej Antal problem av ovanstående

Antal sjukpenningdagar per år 10 20 30

industrin är avgjort högre än i andra näringsgrenar oavsett om man räknar i totalt antal dagar, korttidsfrånvaro eller antal sjuktillfällen. Enligt denna undersökning är sjukfrånvaron lägst inom den offentliga förvaltningen. Inom tillverkningsindustrin, som således generellt har högre sjukfrånvaro, finns dessutom variationer mellan olika branscher. Det är särskilt verkstadsindu- strin som ligger högt. Denna skillnad faller till ingen del på tjänstemännen utan helt på arbetarna.

En undersökning inom riksförsäkringsverket av läget 1976 utförd av Tor E Eriksén (publicerad av Delegationen för social forskning 1980:1) ger liknande resultat. Här får bl a verkstadsindustrin och livsmedelsindustrin höga frånvarotal.

Det samlade intrycket av dessa olika undersökningar är att den fysiska arbetsmiljön måste vara en komponent bakom variationerna i sjukfrånva- ron. Uppenbarligen finns också flera andra varav några kommer att beröras senare. Det är dessutom så att arbetsförhållandena inte enbart inverkar genom att direkt kunna orsaka skador och sjukdomar. Vissa arbeten ställer särskilda krav på hälsotillståndet, vilket kan resultera i ökad sjukfrånvaro. Det finns arbeten som innebär olycksrisker eller hög fysisk och psykisk ansträngning och som kan vara svåra eller direkt olämpliga att utföra med en mindre åtkomma som i annat arbete inte skulle ha föranlett sjukskriv- ning.

Ännu ett uttryck för arbetsmiljöns och arbetsförhållandenas betydelse för

Tabell 2.5 Antalet ersatta sjukdagar per person bland olika grupper av anställda 1976

Arbetare LO—SAF—området 25,7 Tjänstemän SAF—området 10,4 Statligt anställda 16,6 Landstingsanställda tjänstemän 12,8 Landstingsanställda övriga 25,1 Primärkommunalt anställda 18,4

Källa: Eriksen, T E, Den ökade sjukfrånvaron — En statistisk analys, Delegationen för social forskning 1980: 1.

sjukfrånvaron är de påtagliga skillnader som finns mellan arbetare och tjänstemän beträffande sjukskrivning (tabell 2.5).

Också av Åbergs undersökning framgår att skillnaden i sjukfrånvaro mellan tjänstemän och arbetare i industrin är stor. Denna skillnad gäller emellertid endast längre sjukfall. Kortare sjukfall om högst tre dagar är i stort sett lika vanligt bland båda grupperna.

Det är inte bara de fysiska arbetsvillkoren som kan påverka frånvaron. Stress och monotoni, arbetets innehåll och möjligheten till inflytande är andra väsentliga faktorer i sammanhanget. SCB:s undersökning visar således att jäktigt och enformigt arbete har betydelse för sjukfrånvaron, diagram 2.2.

Som framgår ger enformigt arbete tydligt utslag i högre sjukfrånvaro. Men detta behöver i och för sig inte vara en renodlad effekt. Enformiga och jäktiga arbeten kan ofta också vara förenade med dålig fysisk arbetsmiljö, vilket påverkar bilden.

Andra undersökta faktorer är inflytande över och inställning till arbetet, diagram 2.3. Här visar det sig att de som inte känner något större inflytande över arbetets planering och uppläggning har högre sjukfrånvaro. Arbetstidens förläggning och löneform är också förhållanden som ger utslag i sjukfrånvaron. Enligt riksförsäkringsverkets och andra undersök- ningar har inom SAF—LO-området personer med ackord något fler sjukfall än personer med tidlön. Också bland skiftarbetare är sjukfrånvaro vanliga- re.

De brister i välbefinnande och därmed sjukfrånvaro som diskuterats skall naturligtvis inte bara sökas i arbetsmiljön. Normal åldersförslitning, konstitutionella effekter och effekter av fritidsmiljön och olycksfall har också

Diagram 2.2 Antalet ersatta sjukdagar per person och år efter olika typer av psykisk belast-

Jäkt resp enformigt arbete Både jäktigt och enformigt Enformigt ning i arbetet 1975/76. Jäktigt Varkenjäktigt eller Källa: Levnadsförhållan- enfOfm'Qt den, rapport 15. Arbets-

förhållanden och sjuk- Antal sjukpenningdagar per år 10 20 30 40 frånvaro 1975/76. SCB.

Diagram 2.3 Antalet ersatta sjukdagar per person och år efter inflyt- andefaktorer, utbildning under arbetstid m m 1975/76.

Källa: Levnadsförhållan- den, rapport 15. Arbets- förhållanden och sjuk- frånvaro 1975/76. SCB.

Planeringen av arbetet Inget inflytande alls Visst inflytande

Stort inflytande

Egna arbetstempot Inget inflytande alls Visst inflytande Stort inflytande

För/äggningen av arbetstiden Inget inflytande alls Visst inflytande Stort inflytande

Förläggningen av semestern Inget inflytande alls Visst inflytande Stort inflytande Utbildning under arbets- tid de senaste 72 mån. Nej Ja

Instruments/l inställning Ja Nej

Antal sjukpenningdagar per år 10 20 30 40

betydelse för sjukfrånvaron. Men undersökningarna visar att det finns en samvariation mellan skilda faktorer i arbetsmiljön och särskilt långtidsfrån- varon. Man måste då också ha klart för sig att långtidsfrånvaron svarar för den helt övervägande andelen sjukdagar. Korttidsfrånvaro, dvs sjukskriv- ningar under sju dagar, utgör bara 13 procent av det totala antalet sjukdagar.

Isammanhanget kan nämnas att möjligheterna att påverka sjukfrånvaron nyligen har studerats i en omfattande undersökning av Sigvard Rubenowitz. Genom förbättringar av arbetsmiljön, bl a utbyte av maskiner som var ergonomiskt olämpliga, introduktion av lyfthjälpmedel samt förbättrade informations- och samrådsrutiner lyckades man sänka sjukfrånvaron på de undersökta arbetsplatserna utöver den allmänna minskning som skett de senaste åren.

2.2.4. Förtidspensionering

Som tidigare framhållits svarar de korta sjukskrivningarna för endast en mindre del av den totala sjukfrånvaron. Allvarligare både för den enskilde och för samhället är de mycket långa sjukfallen. Enligt riksförsäkringsver- kets statistik övergår nästan 40 procent av sjukfall över sex månader direkt i förtidspensionering.

Det kan nämnas att antalet förtidspensionärer nu snart är 300 000. Varje år

beviljas c 45 000 personer förtidspension och sjukbidrag. Den totala direkta kostnaden för detta var 4,7 miljarder kronor 1980. Huvudorsaken bakom nya förtidspensioneringar är sjukdom. Andelen som kan betecknas som rena arbetsmarknadsfall, d v 5 där läget på arbetsmarknaden år av avgörande betydeke för penäonedngen, är knappt 60 procent. Fränmt är det ledförändringar och ryggsjukdomar (36 procent) som ligger bakom nybevil- jade förtidspensioner. Också sjukdomar i cirkulationsorganen och olika mentala störningar är vanliga skäl.

Förtidspensioneringen har ökat mycket starkt under 1970-talet. Denna utveckling har säkerligen flera orsaker, tex vidgade möjligheter till förtidspension och förbättrade ekonomiska villkor, ökade arbetskrav och en försämrad arbetsmarknad. Under senare år är det främst delpensionerna soni ökat och särskHt penäonenng av arbetmnarknadsskäl har bhvn vanligare även om sådana fall som tidigare nämnts totalt sett är få.

Förhållanden i arbetsmiljön kan vara en bidragande orsak till förtidspen- sionering. Oavsett om en sjukdom orsakas av arbetsmiljön eller om den utlöses på annat sätt kan den resulterande konflikten mellan arbetskrav och arbetskapacitet försvåra eller göra det helt omöjligt för den drabbade att fortsätta sitt arbete.

Detta visas i en undersökning av Peter Hedström, Förtidspension välfärd eller ofärd? publicerad av Institutet för social forskning 1980. I den konstateras att personer som tidigare haft tunga arbetaryrken inom tillverknings- och byggnadsindustri är påtagligt överrepresenterade bland förtidspensionärerna. Förtidspensionärerna har i högre utsträckning än andra jämnåriga tidigare varit utsatta för hårda fysiska arbetskrav och dålig arbetsmiljö, vilket framgår av tabell 2.6. Man finner här också att inom

Tabell 2.6 Förtidspensionering och arbetskrav 1974. Procentandel av blivande förtids- pensionärer som utsatts för belastningsfaktorer jämfört med jämnåriga av samma kön respektive jämnåriga av samma kön och med samma yrke

Arbetsförhållanden Blivande Jämnåriga av Jämnåriga av förtidspen- samma kön samma kön och sionärer i samma yrkes-

grupper

Lyfta 60 kg 47,5 38,4” 44,6 Övr fysiskt krävande 53,3 40,6” 46,1 Gas, damm, rök 47,5 33,4” 41,0 Giftiga ämnen 15,6 17,2 17,1 Skakningar, vibrationer 17,2 10,8" 14,8 Daglig svettning 33,6 28,7 33,4

Ofta fysiskt utmattad 33,6 21,4[2 20,7" Psyksikt ansträngande 36,1 36,9 32,5

Jäktigt 66,4 62,9 60,5 Enformigt 29,5 17,1” 21,3 Ofta psykiskt utmattad 18,9 13,5 11,0

" Signifikant skillnad.

Källa: Hedström P, Förtidspension välfärd eller ofärd? Institutet för social forskning 1980.

samma yrkesgrupper är det särskilt de personer som varit fysiskt utmattade efter arbetet som omsider blir förtidspensionärer. Det pekar på att de blivande förtidspensionärerna många gånger befunnit sig i en situation där arbetets fysiska krav överstigit de egna resurserna.

Att det ofta är en kombination av höga fysiska arbetskrav och sviktande hälsa som ligger bakom förtidspensioneringar framgår också av att de blivande förtidspensionärerna i undersökningen hade ett klart, sämre hälsotillstånd är andra jämnåriga. Även om sådana försämringar av hälsotillståndet i och för sig inte behöver vara orsakade av arbetet utgör de många gånger ett uppenbart hinder för fortsatt yrkesverksamhet. Andelen i undersökningen som var kraftigt rörelsehindrade, som hade svåra cirkula- tionsbesvär respektive svår värk i axlar, ben och leder var mer än dubbelt så stor bland de blivande förtidspensionärerna som i jämförelsegruppen. Skillnaderna var i det närmaste lika markerade när det gäller indikationerna på det psykiska hälsotillståndet.

Förtidspensioneringen kan således i många fall vara uttryck för brister i arbetsmiljön eller för svårigheterna att anpassa arbetet. Det är i synnerhet den fysiska belastningen som är ofrånkomlig i vissa arbeten som kan leda till förtidspensionering. Särskilt gäller dessa problem de medelålders och äldre samt personer som har nedsatt arbetsförmåga. Bristande förmåga att klara fysiska arbetskrav hör till de vanligaste arbetshindren för dessa grupper och innebär dessutom sekundära hälsorisker sammanhängande med överan- strängning, tex vid dåligt hjärta och högt blodtryck.

Som tidigare konstaterats har det tunga arbetet minskat samtidigt som den tekniska utvecklingen tenderar att leda till styrd arbetstakt, monotoni och ensidig belastning av små muskelgrupper. Man kan således inte utgå från att den tekniska utvecklingen automatiskt löser problemen. I detta perspektiv framstår insatser för att utforma arbetsmiljön så att belastningsbesvär förebyggs som ytterligt väsentliga, liksom beredskap och förmåga att inom företagen finna lösningar som anpassar arbetet till kapacitetsnedsättningar i enskilda fall.

3. Utvecklingen av arbetarskyddet och företagshälsovården

3.1. Samhällets resurser för arbetarskydd

Arbetarskyddsproblem har funnits under alla skeden av den mänskliga kulturens utveckling. Man har också långt tillbaka i tiden varit medveten om att arbetet för den dagliga tillvaron innefattat risker för liv och hälsa. Något ordnat arbetarskydd möter vi dock först i modern tid, i anslutning till den frambrytande industrialismen. Då träder samhället in genom lagstiftning och genom samhällsorgan som verkar för säkerhet och hälsa i arbetslivet.

Den svenska lagstiftningen innehöll redan före industrialismens genom- brott vissa bestämmelser som syftade till att hindra missbruk av minderåriga arbetstagare. Som den första egentliga arbetarskyddsförfattningen brukar emellertid räknas 1881 års förordning om minderårigas användande i arbete vid fabrik, hantverk eller annan hantering. En mera allmängiltig arbetar- skyddslagstiftning kom till stånd 1889 genom lag om skydd mot yrkesfara. Samtidigt inrättades en statlig yrkesinspektion. Yrkesfarelagen ersattes 1912 av en lag om arbetarskydd.

Efter hand som den industriella och sociala utvecklingen fortskred framträdde behovet av revidering av 1912 års arbetarskyddslag. Bl a ansågs en stegrad frekvens av olycksfall och sjukdomsfall i arbetet motivera en intensifiering av det förebyggande arbetarskyddet. Efter förslag av 1938 års arbetarskyddskommitté utfärdades så 1949 års arbetarskyddslag och arbe- tarskyddskungörelse. Samma år kom arbetarskyddsstyrelsen till. På styrel- sen överflyttades från riksförsäkringsanstalten uppgiften att vara chefsmyn- dighet för yrkesinspektionen.

En principiellt betydelsefull ändring gjordes 1963 i arbetarskyddslagen. Tillåmpningsområdet utvidgades då från att tidigare bara ha gällt rörelse till att avse även statlig och kommunal förvaltning samt annan verksamhet som inte bedrivs i förvärvssyfte.

Mot bakgrunden av krav på bättre arbetsmiljö tillsattes 1970 den statliga arbetsmiljöutredningen. Uppgiften för utredningen var att med utgångs- punkt i ett tidsenligt sätt att se på arbetarskyddets mål och metoder lägga fram förslag om hur arbetarskyddslagstiftningen och de offentliga arbetar- skyddsorganen skulle omgestaltas för att kunna fungera som effektiva instrument för bättre arbetsmiljöer. Utredningens förslag ledde till att en ny arbetsmiljölag började gälla den 1 juli 1978. Också i denna lag är arbetarskyddets huvuduppgift att vidta åtgärder mot hälsofara och olycks- risker i arbetet. Men synen på arbetarskyddet har breddats till att inte bara

avse bästa möjliga arbetsförhållanden i tekniskt och fysiologiskt avseende utan också från social och psykologisk synpunkt.

Karakteristiskt för utvecklingen inom arbetarskyddet i vårt land är ett nära samarbete mellan arbetsmarknadens parter. Genom egna organ och inom ramen för lagregler som verkat i samma riktning har arbetsgivare och arbetstagare sedan lång tid samverkat för att få till stånd goda förhållanden i arbetslivet. 1942 tillkom t ex Arbetarskyddsnämnden som ett samarbetsor— gan mellan LO och SAF på arbetarskyddets område.

Redan 1938 träffade LO och SAF central överenskommelse som innebar regler för lokal samverkan. Bestämmelserna om lokala skyddsombud och skyddskommittéer utvecklades vid denna tid.

Efter Saltsjöbadsavtalet 1938 enades parterna om att både gemensamt, främst över Arbetarskyddsnämnden, och var för sig bevaka och befrämja hälsofaktorerna i arbetet. Svenska Arbetsgivareföreningen anställde sin första medicinske rådgivare 1939. Den förste tekniske rådgivaren kom 1957. Grundläggande principer för den medicinska företagshälsovården föreslogs av SAF 1954 och accepterades av LO i den dåvarande arbetsmarknadskom- mittén. Förberedelser för motsvarande riktlinjer för teknisk företagshälso- vård påbörjades 1957. Som ett led i denna plan startade SAF 1959 den första ettåriga specialutbildningen av Skyddsingenjörer på högskolenivå. Erfaren- heterna var gynnsamma. Ett nära samarbete mellan SAF och ett antal företag gjorde att SAF 1966 kunde föreslå att företagens dåvarande skyddstjänst, med delvis förändrade arbetsuppgifter, skulle bilda en ”teknisk del” inom företagshälsovården, sidoordnad och jämställd med den medicin- ska verksamheten. För både den tekniska och den medicinska verksamheten gällde som objektivitetskrav att den skulle vägledas av vetenskap och beprövad erfarenhet. Denna organisationsform fastställdes av parterna i en överenskommelse om företagshälsvård 1967 och i en statlig utredning från 1968. Avtalet mellan parterna samt den statliga utredningen kom att bli grundläggande för utvecklingen för företagshälsovården inom samhällets övriga områden, först kooperationen och så småningom även statlig och kommunal verksamhet.

Arbetarskyddet var från början framförallt inriktat mot olycksfall i arbetet. Det var först på 1940- och 1950-talen som mer fördjupade och vidgade kunskaper började komma fram om samband mellan faktorer i arbetsmiljön och ohälsa. Först kom medvetenheten om de mer klassiska yrkessjukdomarna som silikos, kvicksilverförgiftning, blyförgiftning och bensolförgiftning. Under 1950-talet vidgades panoramat med ytterligare kunskaper om nya yrkessjukdomar relaterade till olika former av luftföro- reningar. Dessutom kom sådana fysikaliska faktorer in i bilden som buller i relation till hörselskada, klimat i relation till skelett- och muskelsjukdomar och vibrationer i relation till perifera kärlrubbningar. Först under 1960-talet riktades uppmärksamheten på långtidseffekter av olika riskfaktorer i miljön som cancerrisker och neurologiska effekter.

1960-talet och framför allt 1970-talet var de årtionden då en mer vidgad syn kom fram på begreppet hälsa i relation till arbetsmiljön. Man blev klar över de mycket vida samband som här förelåg mellan hälsa—arbetsanpassning och arbetsmiljö i såväl fysisk som psykisk och social bemärkelse.

Insatserna för övervakning av de anställdas hälsa och arbetsmiljö kunde

med dessa nya kunskaper och insikter inte som förr begränsas till enbart förbättringar. Arbetsmiljöinsatser började på ett nytt sätt bli förebyggande. De måste sättas in redan i planeringsstadiet med möjligheter att ur arbetsmiljösynpunkt kunna sätta i fråga produktval, produktionsutform- ning, arbetsorganisation och personalplanering.

I takt med denna utveckling var det nödvändigt för de fackliga organisationerna att tillförsäkra sig ett reellt inflytande över företagens planering i dessa avseenden. Framförallt under de senaste tjugo åren har utvecklingen gått i denna riktning och tagit sig uttryck i såväl centrala avtal mellan arbetsmarknadens parter som i ny och reviderad lagstiftning.

1968 ändrades reglerna för det lokala arbetarskyddet och 1976 gjordes en ny revision i och med att SAF, LO och PTK tecknade centralt arbetsmiljö— avtal med bl a nya och mycket utvidgade befogenheter för skyddsombuden och framförallt för Skyddskommittén. I den senare fick arbetstagarna majoritet. Skyddskommittén skall enligt detta avtal vara ett centralt organ i företaget där alla frågor som gäller arbetsmiljö skall handläggas. Liknande arbetsmiljöavtal har slutits för andra delar av arbetsmarknaden. Den nya arbetsmiljölagen har lagfäst rättigheter för skyddsombud och skyddskom- mittéer i kapitlet om samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare.

Genom skyddskommittéernas och skyddsombudens avsevärt stärkta ställning förbättrades förutsättningarna att bedriva det lokala arbetarskyddet i samverkan. Antalet skyddsombud var 98 000 år 1982 och dessutom fanns närmare 1 400 regionala skyddsombud med uppgift att stödja de lokala skyddsombuden i små företag utan skyddskommitté. Totalt fanns det skyddsombud på 64 000 arbetsställen 1982.

Parallellt med denna utveckling har företagshälsovården kommit att bli en allt viktigare del av det lokala arbetarskyddet. Den är en partsobunden medicinsk och teknisk expertfunktion som skall verka i nära anslutning till arbetsplatserna. Företagshälsovården har vuxit fram på initiativ av arbets- marknadens parter som är överens om att företagshälsovård skall inrättas så snart resurser och praktiska möjligheter tillåter.

Även om arbetsmiljölagen förutsätter att arbetsgivaren och den lokala skyddsorganisationen strävar efter bästa möjliga arbetsmiljöförhållanden behövs dessutom en organisation för offentlig tillsyn som på olika sätt verkar för att lagstiftningens syfte fullföljs och vakar över att reglerna blir efterlevda.

Som tillsynsmyndigheter för arbetarskyddet finns arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen, som tillsammans kallas arbetarskyddsverket. Arbe- tarskyddsstyrelsen utövar den centrala tillsynen enligt arbetsmiljölagen och anslutande lagar och föreskrifter. Yrkesinspektionen år fältorganisationen som under styrelsen utövar tillsyn i närmare kontakt med arbetsställena.

Arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen har också tillsynsuppgifter enligt viss angränsande lagstiftning, främst arbestidslagstiftningen och lagstiftningen om hälso- och miljöfarliga varor.

På arbetarskyddsstyrelsen som centralt administrativt organ ankommer planering och utredning för att arbetarskyddsinsatserna på olika nivåer skall kunna utformas på lämpligt sätt och sättas in där de bäst behövs. En viktig uppgift för styrelsen är att utarbeta föreskrifter enligt 18 % arbetsmiljöför- ordningen om tillämpningen av arbetsmiljölagen. Författningsarbetet

bedrivs i samverkan med andra myndigheter, arbetsmarknadens parter och även intressenter utanför dessa. Det gäller också för styrelsen att se till att föreskrifter och råd förs ut i arbetslivet genom informationsverksamhet. Till styrelsens uppgifter hör att verkställa typgranskning av olika slags arbetsan- ordningar. Som chefsmyndighet för yrkesinspektionen har styrelsen att följa och övervaka inspektionens verksamhet.

Mot bakgrunden av de krav som numera ställs på arbetarskyddet har på senare år skett en successiv förstärkning och utbyggnad av arbetarskydds- styrelsens resurser. Ett viktigt steg togs 1972, då arbetsmedicinska institutet, som tidigare var fristående, inordnades som en arbetsmedicinsk avdelning, nuvarande forskningsavdelningen, inom styrelsen. Denna förändring kan ses mot bakgrunden av att styrelsens uppgifter i allt högre grad fordrar nära samverkan med forsknings- och utvecklingsarbete på det arbetsmedicinska området. Arbetarskyddsstyrelsen har förutom den redan nämnda forsk- ningsavdelningen en tillsynsavdelning och en administrativ avdelning.

I yrkesinspektionens tillsynsuppgifter ingår en rad olika moment. I stor utsträckning sker tillsynen genom att yrkesinspektionens funktionärer gör besök på arbetsplatserna. I regel deltar då också företrädare för arbetsgivare och arbetstagare. Arbetsplatsbesök förekommer såväl på inspektionens eget initiativ som på begäran av arbetstagare eller arbetsgivare. Delvis sker tillsynen i form av systematisk genomgång av företag inom viss bransch eller genom att inriktning sker på vissa arbetsmiljöproblem oavsett var besöken sker. Yrkesinspektionen kan liksom arbetarskyddsstyrelsen i viss utsträck- ning utan kostnad tillhandahålla erforderliga föreskrifter från styrelsen. Vid behov skall inspektionen ge anvisningar om åtgärder som fordras för att avhjälpa brister. Det finns också möjligheter att gripa in genom föreläggan- de, förbud eller andra tvångsåtgärder enligt kapitel 7 i arbetsmiljölagen.

Yrkesinspektionens uppgifter är inte bara av kontrollerande art, utan i mycket hög grad går verksamheten ut på att lämna råd och upplysningar i praktiska skyddsfrågor. Inspektionen har en viktig roll i att stödja och främja organiserad skyddsverksamhet. Häri ligger bl a att verka för att skyddsom- bud och skyddskommittéer tillsätts och för att dessa fungerar enligt det mönster som numera skall gälla.

Yrkesinspektionen är uppdelad på 19 distrikt. 14 av distrikten omfattar ett län och de övriga distrikten två län var.

Varje distrikt inom yrkesinspektionen har fr o m 1974 en yrkesinspek- tionsnämnd med beslutsfunktioner. Genom inrättande av nämnderna har arbetsmarknadsparterna fått en fastare förankring i organisationen. Detta ger parterna möjlighet att utöva ett direkt inflytande på yrkesinspektionens verksamhet.

Som tidigare nämnts är företagshälsovården en expertfunktion direkt knuten till arbetslivet. Den har sin uppmärksamhet riktad mot arbetsmiljön och de risker den kan ha för individen. Samtidigt som företagshälsovården är en del av arbetarskyddet är den funktionellt en del av primärvården i hälso- och sjukvårdssystemet.

Liksom primärvården i övrigt är företagshälsovården beroende av att kunna vända sig till mer specialiserade resurser när de egna inte räcker till för att lösa problemen. Detta gäller såväl i det förebyggande arbetet som vid diagnostik, behandling och rehabilitering. De problem som företagshälso-

vården möter och som måste åtgärdas utanför denna har ofta sådan bredd och mångsidighet att övrig primärvård saknar resurser att klara av dem. Det blir då aktuellt att anlita skilda funktioner i hälso- och sjukvården. Den sjukhusanknutna yrkesmedicinen är en central resurs som företagshälsovår- den kan vända sig till för att tillgodogöra sig inte bara yrkesmedicinens kunnande om samband mellan arbetsmiljö och ohälsa utan också dess kunnande om andra specialistresursers möjlighet att medverka till lösning av problemen. Yrkesmedicinen får därmed en viktig roll både som självständig specialistresurs och som länk mellan företagshälsovården och andra specia- listresurser i hälso- och sjukvården.

Företagshälsovårdsutredningen har i ett tidigare delbetänkande lämnat förslag till utbyggnad av yrkesmedicinen (SOU 1980:22). Enligt företagshäl- sovårdsutredningens mening skall yrkesmedicinen inte ersätta företagshäl- sovården eller andra delar av arbetarskyddet utan skall istället komplettera dessa med specialiserat kunnande på hälso- och sjukvårdsområdet. En av yrkesmedicinens viktigaste uppgifter är i själva verket att fungera som stöd och kvalificerat komplement till företagshälsovården. Vid de yrkesmedicin- ska sjukhusenheterna måste finnas såväl yrkesmedicinsk som teknisk- hygienisk expertis som tex företagshälsovården kan vända sig till när det gäller mätningar, analyser av prover, medicinska gruppundersökningar, utredningar av misstänkta yrkessjukdomsfall etc.

Yrkesmedicinska regionkliniker finns nu uppbyggda inom samtliga sjukvårdsregioner lokaliserade till Malmö/Lund, Göteborg, Linköping, Stockholm, Örebro, Uppsala och Umeå. Uppbyggnaden av yrkesmedicinska länskliniker pågår. Företagshälsovårdsutredningen har föreslagit att den yrkesmedicinska verksamheten skall vara fullt utbyggd före 1990 med regionkliniker samt länskliniker i samtliga sjukvårdsområden utom Got- land.

Som tidigare nämnts bygger mycket av arbetarskyddet på samverkan mellan parterna lokalt och centralt. För parternas centrala samverkan i arbetsmiljöfrågor finns en rad samarbetsorgan. Däribland kan följande nämnas.

Arbetarskyddsnämnden har sedan 1942 varit SAF:s och LO:s samarbets- organ i arbetarskydds- och arbetsmiljöfrågor och är från den 1 januari 1978 SAF-LO-PTK:s gemensamma arbetsmiljöorgan. Nämnden har som verk- ställande organ sedan 1945 ett kansli. Dess huvudsakliga verksamhet rör utbildning, information, utredning och utgivning av litteratur och rapporter. Nämnden verkar för främjande av den lokala arbetsmiljöverksamheten i företagen, av företagshälsovården som sådan samt utbildning i arbetsmiljö— frågor.

Statens arbetsmiljönämnd är sedan den 1 juni 1982 en särskild myndighet. Ledamöterna i nämnden representerar parterna på det statliga området. SAN skall ge ut information samt meddela föreskrifter och råd som rör arbetsmiljöverksamheten inom statsförvaltningen. Vidare skall nämnden främja, följa och föreslå forskning inom arbetsmiljöområdet och på begäran av arbetarskyddsfonden yttra sig över myndigheternas och arbetstagarorga- nisationernas ansökningar till fonden om bidrag för arbetsmiljöutbildning och arbetsmiljöforskning. SAN skall också vara fackansvarigt organ för innehållet i den partsgemensamma utbildningen inom arbetsmiljöområ- det.

Kooperationens arbetsmiljönämnd är ett samarbetsorgan mellan parterna på det konsumentkooperativa området och har till uppgift att handha frågor som rör arbetsmiljö, arbetarskydd och företagshälsovård.

På den primär- och landstingskommunala sektorn handhas samrådsupp- gifterna av Centrala utvecklingsrådets arbetsmiljögrupp. I anslutning till den kommunala sektorn kan vidare nämnas Centrala yrkes- och arbetsmiljörådet för trafikområdet som omfattar lokaltrafikföretagen.

I sammanhanget måste också nämnas den viktiga roll branschernas olika samrådsorgan spelar för arbetsmiljöns utveckling. I många fall initierar de forsknings- och utvecklingsarbete, informerari arbetsmiljöfrågor och verkar för branschinriktade utbildningsinsatser. Några exempel på sådana samar- betsorgan är Byggnadsindustrins arbetarskyddskommitté, Färgindustrins hälso- och skyddskommitté, Grafiska branschens kommitté för arbetar- skydds- och företagshälsovårdsfrågor, Gruvindustrins samarbetsgrupp i arbetarskyddsfrågor, Livsmedelsbranschernas arbetsmiljökommitte', Målar- branschens arbetarskyddskommitté, Pappersindustrins arbetsmiljöråd, Såg- verksindustrins kommitté för arbetsmiljöfrågor, Transportfackens yrkes- och arbetsmiljönämnd, Tråindustrins kommitté för arbetsmiljöfrågor och Verkstadsindustrins arbetsmiljöråd.

Under 1970-talet har forskningen om arbetsmiljön blivit allt intensivare. Den bedrivs som såväl grundforskning och tillämpad forskning som utvecklingsarbete. Arbetsmiljöforskningen bedrivs genom arbetarskydds- styrelsens forskningsavdelning, de yrkesmedicinska klinikerna, universitet och högskolor, utvecklingsföretag och industrin.

Arbetarskyddsfonden har i dag en helt dominerande ställning som bidragsgivare för arbetsmiljöforskning. Dess uppgift är att genom bidrag till forsknings- och utvecklingsarbete, utbildning och information försöka förbättra arbetsmiljön i vid mening.

Fondens verksamhetsområden och dess ekonomiska resurser har genom riksdagsbeslut vidgats i flera omgångar sedan starten 1972. Fonden har stora ekonomiska resurser till sitt förfogande i form av intäkter från arbetarskydds— avgifter som alla arbetsgivare betalar. I styrelsen för fonden sitter represen- tanter för de större arbetsmarknadsorganisationerna, de kommunala arbets- givarna samt staten som arbetsgivare. Även arbetarskyddsstyrelsen är representerad genom sin generaldirektör.

Kansliet bereder inkomna ansökningar, tar fram beslutsunderlag för styrelsen och verkar för att beslut och åtgärder genomförs samt att information sprids om olika forskningsresultat m m. Inom ett antal forskningsområden har fonden tillsatt arbetsgrupper med representanter för bl a arbetsmarknadens parter och sakkunniga. Deras uppgift har bl a varit att planera och dra upp riktlinjer för den framtida forsknings- och utvecklings- verksamheten. I vissa fall följer dessa grupper också aktuella projekt och ger förslag till bl a uppföljning och informationsspridning.

3.2. Företagshälsovården som en del av arbetarskyddet

Redan under 1600-talet fanns inom gruvnäringen medici och fältskärer som ägnade sig åt gruvarbetarnas hälsa, främst vid olycksfall. Det industriella genombrottet under 1800-talets senare hälft medförde nya och svårbemäst-

rade problem, som man på olika håll, framför allt inom brukshanteringen, sökte klara av genom att anställa särskilda läkare för vården av de anställda. Andra lösningar gick ut på att man anlitade privatpraktiserande läkare eller tjänsteläkare under viss tid vid företagen.

Länge bestod emellertid den medicinska verksamheten av sjukvård och utgjorde därmed ett alternativ till den begränsade sjukvård som samhället kunde erbjuda.

Denna tradition har levt vidare långt in i modern tid. Anvisningsläkare inom statliga verk för fri sjukvård till de anställda kan ses som en kvarleva av detta tänkande. Fram till slutet av 1940-talet var samma inställning dominerande även för de stora företag och bruk runtom i landet som fann det förenligt med sina intressen att anställa s k industriläkare.

Långt in på 1950-talet fanns fortfarande endast ett femtiotal stora företag som hade industrihälsovård. Det var inom denna kår av industriläkare som principerna för företagshälsovård i modern mening utvecklade sig. Egna erfarenheter tillsammans med nya kunskaper från den arbetsvetenskapliga forskningen gjorde att man mer och mer kom att inrikta sin verksamhet mot förebyggande insatser. Huvudinriktningen var lagd på att utifrån medicinska observationer finna sambanden med förhållanden i arbetsmiljön. Samverkan började utvecklas med den tekniska skyddstjänsten, som då i huvudsak hade Olycksfallsförebyggande uppgifter, och med skyddskommittéer och skydds- ombud och linje—stabsfunktioner i företaget för att återföra observerade samband till deras källa i arbetsmiljö och arbetsförhållanden. Samverkan började också leda till kollektiva insatser för att rätta till miljömässiga missförhållanden.

Under 1960-talet blev företagshälsovård på detta sätt en tekniskt och medicinskt förebyggande verksamhet. Företagsläkare, företagssköterska och skyddsingenjör fick en yrkesmässig profil. Genom initiativ från SAF började man genomföra speciell företagssköterske- respektive skyddsingen- jörsutbildning. Institutet för folkhälsan började utbilda företagsläkare. Dessa utbildningar övertogs sedermera av arbetsmedicinska institutet, när det bildades 1966. I dag ligger de hos arbetarskyddsstyrelsen.

Företagshälsovården var in på 1960-talet fortfarande i många avseenden en verksamhet på arbetsgivarens villkor. Det blev under detta decennium en viktig uppgift för arbetsmarknadens parter att se till att verksamheten blev förankrad i företaget som en partsobunden utredande och rådgivande expertresurs. Detta åstadkoms genom centrala avtal i en fortgående process som innefattar de nya arbetsmiljöavtalen. Idag är skyddskommittén i princip huvudman för företagshälsovården med uppgiften att bl a fastställa arbets- program och medverka vid anställning av personal. Till avtalen hör riktlinjer om företagshälsovård som fastställer, hur arbetsformer och program skall utformas för att verksamheten skall bli förebyggande och miljöinriktad. Integreringen mellan tekniska och medicinska insatser betonas. Man fastställer även att i företagshälsovården skall anläggas ett psykosocialt betraktelsesätt på arbetsmiljöfrågorna. Detta nya gemensamma ansvar för alla parter på arbetsmarknaden för företagshälsovården har inneburit en snabb utbyggnad under de två senaste decennierna. Från att i början av 1960-talet ha varit en liten, blygsam verksamhet, huvudsakligen i stora företag, täcker företagshälsovården i dag mellan 50 och 60 procent av landets arbetstagare.

4. Arbetsmiljöavtal och riktlinjer för företagshälsovård

4.1. Inledning

Som tidigare nämnts har företagshälsovården växt fram som en gemensam angelägenhet för parterna på arbetsmarknaden, reglerad genom avtal. Den första överenskommelsen om företagshälsovård träffades mellan SAF och LO 1967. Sedan dess har centrala arbetsmiljöavtal med riktlinjer om företagshälsovård träffats mellan alla större arbetsgivarorganisationer och deras motparter. Avtalen fastslår företagshälsovårdens ställning som opar- tisk rådgivande expertfunktion. De anger riktlinjer för företagshälsovårdens utbyggnad, arbetsuppgifter och organisation.

Det finns tyvärr ingen samlad statistik över hur många anställda som omfattas av de olika arbetsmiljöavtalen. Men det är ändå ingen större svårighet att via de skilda arbetsgivarorganisationernas statistik få uppgift om de centrala avtalens omfattning. Däremot är den del av näringslivet som står utanför arbetsgivarorganisationerna svårare att få grepp om. I många fall tecknas där 5 k hängavtal mellan det enskilda företaget och den fackliga organisationen. I regel medför dessa kollektivavtal, åtminstone på LO- området, att arbetsmiljöavtalet också kommer att gälla. Men det finns fall, särskilt på tjänstemannasidan, där hängavtalen inte anknyter till arbetsmil- jöavtalet. Enligt utredningens beräkningar som redovisas närmare i följande avsnitt kan man räkna med att drygt 80 procent av de privatanställda omfattas av någon form av arbetsmiljöavtal. Inom den offentliga sektorn omfattas så gott som alla. Sett på samtliga arbetstagare omfattas närmare 90 procent av sådana avtal.

De uppgifter om avtal m ut som redovisas i följande avsnitt avser i allmänhet läget vid utgången av 1981, d v 5 det senaste tillfälle när jämförbara uppgifter föreligger för hela arbetsmarknaden.

4.2. Avtalsområdena och avtalens täckning

4.2.1. Avtal inom den privata sektorn

Med den privata sektorn avses i fortsättningen i princip all verksamhet som inte är offentlig. Därmed kommer även statlig och komunal verksamhet bedriven i aktiebolagsform m m samt kooperationen och de ideella rörelserna att gå in under denna rubrik. I det följande sker redovisningen av avtalsområdena med utgångspunkt i organisationerna på arbetsgivarsidan.

El Svenska arbetsgivareföreningen (SAF).

Mellan SAF, LO och PTK gäller arbetsmiljöavtal med riktlinjer om företagshälsovård slutet 1976-04-22. SAF är huvudorganisation för 36 arbetsgivareförbund. Antalet medlemmar (delägare) i föreningen var 36 637 företag vid utgången av 1981. De SAF-anslutna företagen har drygt 1 300 000 anställda.

D Bankinstitutens arbetsgivareorganisation (BAO)

Mellan BAO och Bankmannaförbundet gäller arbetsmiljöavtal med riktlin- jer om företagshälsovård slutet 1981-11-30. BAO är förhandlingsorganisa- tion för bankföretagen. BAO hade 201 medlemmar med c 50 000 anställda 1981. I denna siffra ingår även föreningsbankerna som numera är anslutna till BAO.

El Tidningarnas Arbetsgivareförening (TA).

Mellan TA och dess motparter med vissa undantag gäller arbetsmiljöavtal för tidningsföretag med riktlinjer om företagshälsovård slutet 1977-03-01. Avtalet har slutits med samtliga berörda motparter med undantag för Transportarbetareförbundet och Fastighetsanställdas förbund. De undan- tagna grupperna, distributions- och Städpersonal, omfattar c 15 000 anställ- da. Förhandlingar med Transportarbetareförbundet pågår. TA är förhand- lingsorganisation för landets tidningsföretag. Även A-pressens tidningar är numera medlemmar i föreningen. TA hade 167 medlemsföretag med c 39 500 anställda 1981.

D Fastigheternas Förhandlingsorganisation.

Mellan Fastigheternas Förhandlingsorganisation och dess motparter gäller arbetsmiljöavtal med överenskommelser om företagshälsovård slutet 1980- 04-25. Organisationen har c 6 000 medlemmar. Av dessa är de flesta privata fastighetsägare. Bland medlemmarna finns också bostadsrättsföreningar och kommunala stiftelser. Totalt hade medlemsföretagen 1981 c 20 000 anställ- da, men endast en mindre del, c 5 000, av dessa var heltidsanställda.

D Arbetsgivareföreningen för samfällt ägda företag och organisationer (SFO).

Mellan SFO, LO och PTK gäller arbetsmiljöavtal med riktlinjer om företagshälsovård slutet 1976-07-01. SFO hade vid utgången av 1981 c 380 anslutna arbetsgivare. Till medlemmarna hör företag i vilka staten eller i vissa fall kommun direkt eller indirekt äger aktier samt andra företag, stiftelser etc med anknytning till staten eller i vissa fall kommun. Medlem— marna med c 110 000 anställda, representerar såväl varu- som tjänstepro- duktion och omspänner flertalet svenska branschområden.

CI Kooperationens Förhandlingsorganisation (KFO).

Mellan KFO, LO och PTK gäller arbetsmiljöavtal med riktlinjer om företagshälsovård slutet 1976-06-01. KFO är arbetsgivarorganisation för

konsumentföreningarna, KF och av KF ägda företag samt Folksam, OK, RESO, BPA och Svenska riksbyggen. Medlemmari organisationen är också vissa av handikapporganisationerna. 1981 var antalet medlemmar 416 och antalet anställda c 100 000 (86 500 årsanställda).

D Sveriges kooperativa och allmännyttiga bostadsföretags förhandlingsor- ganisation (KAB).

Mellan KAB och dess motparter gäller arbetsmiljöavtal med riktlinjer om företagshälsovård slutet 1978-05-11. Organisationen företräder de allmän- nyttiga och kooperativa bostadsföretagen. 1981 hade den e 4 500 medlemmar med c 35 000 anställda.

Folketshusrörelsens Förhandlingsorganisation.

Mellan organisationen och dess motparter gäller arbetsmiljöavtal med riktlinjer om företagshälsovård likalydande med 1976 års arbetsmiljöavtal mellan SAF, LO och PTK. 1981 var 242 folketshusföreningar medlemmar i organisationen. Antalet anställda i de olika föreningarna var c 2 650.

3 Folkparkernas Centralorganisation.

Mellan organisationen och dess motparter gäller i vissa fall arbetsmiljöavtal med riktlinjer om företagshälsovård likalydande med 1976 års arbetsmiljö- avtal mellan SAF, LO och PTK. Organisationen hade 160 medlemmar 1981. För 56 medlemmar med c 600 anställda gällde ovannämnda avtal. Totalt fanns c 1 000 anställda vartill kom c 500 endagsengagerade.

4.2.2. Avtal inom den offentliga sektorn

El Svenska Kommunförbundet.

Mellan å ena sidan Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Svenska kyrkans församlings- och pastoratsförbund och å andra sidan Svenska kommunalarbetareförbundet, KTK och SACO/SR-K gäller arbets- miljöavtal (Miljö 81) med riktlinjer om företagshälsovård slutet 1981- 04-29.

Kommunförbundet är förhandlingsorganisation för landets 284 primär- kommuner. Genom särskilt avtal med Svenska kyrkans församlings- och pastoratsförbund företräder förbundet även landets kyrkokommuner vad gäller kommunala anställningsvillkor. Det primärkommunala (inkl lärare) och kyrkokommunala området (inkl präster och kyrkomusiker) omfattade 1981 c696 000 anställda (exkl säsongsanställda). Kommunförbundet för- handlar också för vissa kommunalt ägda företag, tex trafikföretag och renhållningsföretag. Även för dessa företag gäller Miljö 81. Därtill finns kommunalt ägda företag som förhandlar enskilt och som också omfattas av detta avtal. Sammantaget omfattas c25 000 anställda i kommunalt ägda företag av Miljö 81. I övriga fall gäller för kommunala företag vanligtvis avtal på den privata sidan.

D Landstingsförbundet.

Landstingsförbundet omfattas också av det ovan nämnda arbetsmiljöavtalet Miljö 81. Landstingsförbundet är förhandlingsorganisation för 23 landsting. Det landstingskommunala området omfattade 1981 c 383 000 anställda. Huvudavtalet på landstingsområdet gäller också för landstingsägda aktiebo- lag med sammanlagt c 700 anställda.

D Statens arbetsgivarverk (SAV).

Mellan SAV och SF, TCO-S och SACO/SR gäller avtal om statlig företagshälsovård slutet 1979-09-05, jämte stadgar och arbetsordning för stiftelsen Statshälsan. SAV företräder staten vid förhandlingar med de centrala arbetstagarorganisationerna. Verkets förhandlingar omfattar också kommunalt anställda lärare, präster och kyrkomusiker med statligt reglerade tjänster. Inom SAst område ligger vidare vissa andra icke-statliga tjänstemän vid t ex försäkringskassan och vissa kulturella stiftelser. Totalt c 435 000 anställda (exkl lärare, präster, kyrkomusiker med primär- respek- tive kyrkokommunal anställning samt tjänstemän vid försäkringskassorna) omfattades 1981 av de statliga avtalen. För c420 000 anställda inom det statliga förhandlingsområdet gällde 1979 års avtal om statlig företagshälso- vård mm. De grupper som inte täcks av företagshälsovårdsavtalet är beredskapsarbetare och vissa skogstjänstemån.

D Försäkringskasseförbundet.

Mellan förbundet och dess motparter gäller avtal om företagshälsovård som anknyter till en äldre överenskommelse för det statliga området (1976- 05-10). Förbundets medlemmar är de 26 allmänna försäkringskassorna. Antalet anställda vid kassorna 1981 var drygt 22 000.

4.2.3. Hängavtal rn m

Inom det privata näringslivet finns vissa mindre arbetsgivarföreningar som inte ingår i SAF och som tecknar egna kollektivavtal med sina motparter. Vanligen representerar dessa föreningar småindustri, handel och hant- verk.

De största är Svensk Industriförening, Svenska Frisörföreningen, Sveriges Skorstensfejaremästares Riksförbund och Svenska Restauratörförbundets Arbetsgivareförening. Kollektivavtal slutna mellan dessa organisationer och arbetstagarparterna omfattar c 12000 anställda. Två av föreningarna har kollektivavtal med arbetsmiljöavtal och riktlinjer för företagshälsovård. De omfattar 6 600 anställda.

Arbetsgivare som inte tillhör någon arbetsgivareorganisation kan teckna s k hängavtal med de anställdas fackliga organisationer. Ett hängavtal är ett kollektivavtal som hänvisar till gällande riksavtal för branschen. Inom LO-området är det regel att hängavtalen innehåller klausuler om att centrala arbetsmiljöavtal och andra trygghetsavtal skall tillämpas. Därigenom blir ett stort antal icke organiserade arbetsgivare också bundna till centrala överenskommelser om företagshälsovård.

Tabell 4.1 Antal tjänstemän med hängavtal 1981

Förbund Antal tjänstemän med hängavtal varav med avtal om företags- hälsovård

SIF och CF 20 000 13 000 HTF 7 700 0 SALF 570 0 Övriga inom PTK 400 300"

Summa 28 670 13 300

" Avser i huvudsak Svenska Journalistförbundet.

Hängavtalen på LO-området omfattar c 60 000 företag och 216 000 organiserade arbetare enligt LO-statistik för 1980. De berör huvudsakligen förbunden på den privata sektorn. Svenska kommunalarbetareförbundet saknar hängavtal med några i detta sammanhang försumbara undantag. Statsanställdas förbund har visserligen hängavtal men de avser vissa icke offentliga arbetsgivare (Sveabund).

På tjänstemannasidan inom den privata sektorn är bilden mer splittrad vad gäller hängavtalens knytning till överenskommelser om företagshälsovård. De uppgifter utredningen kunnat inhämta framgår av tabell 4.1 ovan. Man kan således räkna med att c230 000 organiserade arbetare och tjänstemän omfattas av hängavtal med överenskommelser om företagshäl- sovård. I praktiken blir det dock fler eftersom även oorganiserade anställda i företag med hängavtal kommer att beröras av de träffade avtalen. Om man räknar med att 10 procent av arbetarna och 30 procent av tjänstemännen är oorganiserade (siffrorna varierar enligt gjorda undersökningar avsevärt från bransch till bransch) kan ytterligare c 30 000 beräknas ingå, d v s 260 000 anställda totalt.

4.2.4. Hur många omfattas av avtal om företagshälsovård?

Med ledning av de tidigare redovisade siffrorna kan man räkna med att totalt c 1 940 000 inom den privata sektorn och c 1 520 000 inom den offentliga sektorn omfattades av överenskommelser om företagshälsovård 1981. I tabellerna 4.2 och 4.3 redovisas antalet berörda anställda.

Arbetsmiljöavtalens täckning måste anses vara mycket hög. Sammanställ- ningarna visar att man inom det kollektivavtalsbundna området med få undantag också har arbetsmiljöavtal och därmed överenskommelse om företagshälsovård. Totalt är det inte mer än drygt 50 000 anställda med kollektivavtal som inte omfattas av arbetsmiljöavtal (under förutsättning att hängavtalen på LO-området i full utsträckning anknyter till den centrala överenskommelsen om företagshälsovård).

Också täckningen med hänsyn till det totala antalet anställda inom respektive sektor är hög. Detta framgår av tabell 4.4 där jämförelse görs med arbetskraftsundersökningarna för 1981 (AKU årsmedeltal).

Tabell 4.2 Antal anställda inom den privata sektorn som omfattades av arbetsmiljö- avtal med överenskommelse om företagshälsovård 1981

Organisation m in Antal anställda Svenska Arbetsgivareföreningen 1 309 000 Bankinstitutens Arbetsgivareorganisation 50 000 Tidningarnas Arbetsgivareförening 24 500 15 000" Fastigheternas Förhandlingsorganisation 20 000 SFO 110 000 Kooperationens Förhandlingsorganisation 100 000 Sveriges kooperativa och allmännyttiga bostads-

företags förhandlingsorganisation 35 000 Folketshusrörelsens Förhandlingsorganisation 2 650 Folkparkernas Centralorganisation 600 400" Andra mindre arbetsgivareorganisationer 6 600 5 400" Privata företag omfattade av Miljö 81 25 700 Hängavtal 260 000 22 000”

Totalt 1 944 050 42 800"

" Avser anställda med kollektivavtal utan överenskommelse om företagshälsovård.

Tabell 4.3 Antal anställda inom den offentliga sektorn som omfattades av arbetsmil- jöavtal med överenskommelse om företagshälsovård 1981

Organisation m ut Antal anställda Svenska kommunförbundet 696 000 Landstingsförbundet 383 000 Statens arbetsgivarverk 420 000 15 000" Försäkringskasseförbundet 22 180

Totalt 1 521 180 15 000"

" Avser anställda med kollektivavtal utan överenskommelse om företagshälsovård.

Tabell 4.4 Andel anställda med arbetsmiljöavtal 1981

Antal anställda

Andel med avtal med avtal om totalt (procent) företagshälsovård Privata sektorn 1 944 000 2 339 000 83 Offentliga sektorn 1 521 200 1 550 600 98

Summa 3 465 200 3 889 600 89

Inom den offentliga sektorn är täckningen således närmast total. Den enda grupp av betydelse som står utanför är statligt anställda beredskapsarbetare. Också på den privata sektorn är täckningen procentuellt sett hög men antalet anställda som står utan avtal om företagshälsovård var trots det ganska betydande, c 400 000 personer 1981.

4.2.5. Vilka saknar avtal om företagshälsovård?

Med hänsyn till förutsättningarna för en fortsatt utbyggnad av företagshäl- sovården är den del av arbetsmarknaden som saknar avtal om företagshäl- sovård särskilt intressant. Av sammanställningen framgår att man på den offentliga sektorn uppnått heltäckning frånsett några numerärt sett obetyd- liga grupper, bla beredskapsarbetare. Dessa har dock kollektivavtal som reglerar de allmänna anställningsvillkoren.

Det är därför främst förhållandena på den privata sektorn som i detta sammanhang tilldrar sig intresset. Sammanställningen visar att c400 000 privat anställda inte täcks av avtal om företagshälsovård. Av dessa har c 50 000 kollektivavtal men saknar överenskommelse om företagshälsovård. De återstående, c350 000 är således sådana anställda som helt saknar kollektivavtal. Ingående undersökningar av det avtalslösa området saknas till stor del. Den kanske mest fullständiga kartläggningen av kollektivavta- lens täckning som gjorts är den statliga anställningsskyddskommitténs enkätundersökning från 1977 om tillämpningen av lagen om anställnings- skydd, publicerad i Ds A 19802.

Av den undersökningen framgår att minst 230000 anställda saknade kollektivavtal 1977. Av dessa var 87 000 arbetare och 143 000 tjänstemän inom 36 500 respektive 38 900 företag (arbetsställen). Man konstaterar dock att de angivna siffrorna, som bygger på enkätsvar, med all sannolikhet var för låga. Genom kompletterande beräkningar uppskattades det verkliga antalet anställda utan kollektivavtal till närmare 500 000, vilket ganska väl överens- stämmer med företagshälsovårdsutredningens bedömning.

I den nämnda undersökningen belyses också de avtalslösa företagens storlek och branschtillhörighet. Man finner här att de avtalslösa företagen genomgående är små. Bland företag som saknar kollektivavtal för arbetare var 90 procent företag med färre än tio årsanställda (80 procent för tjänstemän). Detta innebär att mellan 30 och 50 procent av småföretagen (med färre än 10 årsanställda) saknade kollektivavtal. Beträffande bransch— tillhörigheten kunde inga skillnader utläsas. Avsaknad av kollektivavtal är således inte ett förhållande som kan sägas vara specifikt för någon eller några särskilda branscher. Förhållandena i småföretagen beskrivs närmare i bilaga 3.

De egna företagarna är ytterligare en grupp som av naturliga skäl står utan avtal om företagshälsovård. 1981 fanns det totalt c 315 000 företagare och medhjälpare. Av dessa var c 65 000 företagare med anställda, c250 000 företagare utan anställda samt ca 20 000 medhjälpare, främst familjemed- lemmar, inom jordbruket.

4.3. Avtalens innehåll

4.3.1. Företagshälsovårdens mål och innehåll i stort

I följande avsnitt beskrivs och jämförs de nu gällande avtalen om före- tagshälsovård på det privata, kommunala respektive statliga området. Som utgångspunkt för beskrivningen av det privata området tas 1976 års arbetsmiljöavtal mellan SAF, LO och PTK. Övriga privata avtal är i allt väsentligt likalydande med 1976 års avtal. För närvarande är 1976 års avtal mellan SAF, LO och PTK under revidering. Det reviderade avtalet väntas inte komma att innebära några förändringar vad gäller företagshälsovårdens mål och innehåll istort. De kompletteringar och preciseringar av avtalet som diskuteras avser i huvudsak företagshälsovårdens psykologiska och sociala uppgifter, åtgärder för central och regional planering av utbyggnaden samt differentiering av företagshälsovården med hänsyn till behoven.

Ide privata avtalen sammanfattas företagshälsovårdens uppgifter i stort på följande sätt:

Företagshälsovården — såväl dess medicinska som dess tekniska del är en rådgivande expertfunktion. Den skall ta initiativ när det gäller företagshälsovård och arbetar- skydd, göra utredningar och på alla sätt medverka att ta fram underlag för de beslut som krävs för arbetsmiljö- och anpassningsfrämjande åtgärder i företaget. Företagshälsovårdens uppgift är att följa de förhållanden som kan påverka de anställdas hälsotillstånd och arbetsanpassning, att ge härav föranledda råd samt att medverka till att arbetstagarnas hälsa skyddas och att dessa erhåller så lämpligt arbete

som möjligt. Företagshälsovården skall även samverka med samhälleliga myndigheter och organ

I samma avtal gör man också följande markering vad gäller bl a verksam- hetens inriktning:

Företagshälsovården skall bestå av en medicinsk och en teknisk del. Den är till sin karaktär väsentligen förebyggande. Utbyggnad till alla arbetsplatser i landet bör ske inom ramen för frivilliga överenskommelser mellan arbetsmarknadens parter.

I det kommunala avtalet formulerar man företagshälsovårdens inriktning på följande sätt:

Företagshälsovården syftar till att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet. Företagshälsovården skall vara tekniskt, medicinskt och psykosocialt förebyggande samt rehabiliterande.

Vidare anges att företagshälsovården, som del av personalpolitiken och personaladministrationen, inom följande områden skall svara för erforderlig

sakkunskap vid arbetsmiljöns utformning.

arbetsanpassning — arbetshygien ergonomi rehabilitering sjukvård

arbetsskador psykiska och sociala effekter

I det statliga avtalet sägs följande om företagshälsovårdens inriktning:

Verksamheten inom företagshälsovården är ett led i den verksamhet hos de statliga myndigheterna som syftar till att skapa en god arbetsmiljö.

Företagshälsovården inom det statliga området skall . . . inriktas på att skydda arbetstagarna mot hälso- och skaderisker för vilka de kan bli utsatta till följd av sitt arbete eller de förhållanden under vilket detta utföres samt att medverka till att arbetet anpassas till arbetstagarnas arbetsförmåga.

Som framgår slår man i samtliga avtal fast att företagshälsovårdens huvuduppgift är att vara förebyggande. De skillnader som finns vad gäller inriktningen av det förebyggande arbetet och som redovisas mer detaljerat i nästa avsnitt, gäller främst sjukvården samt de statliga och kommunala avtalens kraftigare markering av psykologiska och sociala arbetsmiljöfrågor. I det reviderade privata avtalet väntas dock företagshälsovårdens psykolo- giska och sociala uppgifter bli ytterligare markerade.

4.3.2. Företagshälsovårdens arbetsuppgifter enligt avtalen

Företagshälsovårdens uppgifter är ganska konkret beskrivna i de olika avtalen. Däremot är avtalen olika disponerade, vilket gör det svårt att direkt jämföra innehållen. För att underlätta jämförelser delas arbetsuppgifterna i redovisningen upp i följande huvudmoment.

A. Förebyggande uppgifter i samband med planering av nya processer, arbetsmetoder och lokaler eller andra förändringar av verksamheten. B. Verksamhet för att kartlägga arbetsförhållanden och spåra samband mellan arbetsmiljö och ohälsa och för att undanröja risker. C. Det löpande skyddsarbetet.

D. Anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. E. Sjukvård.

Av sammanställningen på följande sidor framgår de olika avtalens formule- ringar om uppgifterna i dessa huvudmoment. Sammanfattningsvis kan följande noteras vid jämförelsen.

Förebyggande verksamhet i planeringsskedet (moment A) finns med i samtliga avtal. Några större skillnader märks inte även om det kommunala och det statliga avtalet mer uttalat än de andra pekar på psykologiska och sociala aspekter vid planeringen. I det reviderade privata avtalet väntas dock, som tidigare nämnts, dessa aspekter bli ytterligare markerade. På ytterligare ett område har det statliga avtalet en särskild tyngd, nämligen arbetsförhållandena för arbetshandikappade.

Moment B som avser kartläggning av arbetsmiljön och åtgärder för att undanröja risker behandlas utförligt i samtliga avtal. Uttryckssätten varierar men det framgår att man tänker sig kartläggningar och åtgärder med hänsyn till alla aspekter på arbetsmiljön. Också här har de statliga och kommunala avtalen mer än de privata lyft fram psykologiska och sociala frågor.

I avtalen nämns vilka typer av undersökningar som skall göras, tex

Sammanställning över företagshälsovårdens uppgifter enligt arbetsmiljöavtalen

Huvudmoment Avtalsområde

Privata

Kommunal

Statlig

A. Förebyggande uppgifter i sam- Att medverka med expertsyn- band med planering av nya pro— punkter vid inköp, ombyggnad cesser, arbetsmetoder och lokaler och nyplanering samt medverka eller andra förändringar av verk- med synpunkter i företagets per— samheten. sonalplanering. B Verksamhet för att kartlägga ar- Att kartlägga rådande arbetsmiljö- betsförhållanden och spåra sam- förhållanden genom provtagning, band mellan arbetsmiljö och ohäl- analys och utvärdering samt att sa och för att undanröja risker. medverka i utarbetandet av elimi-

nationstekniska åtgärder.

Att kartlägga ergonomiska fakto- rer samt att medverka till en sys- tematisk ergonomisk planering. Att genom systematiska hälsoun— dersökningar spåra eventuell på- verkan av arbetsmiljöfaktorer hos de anställda.

Att medverka vid planering och genomförande av förändringar i arbetsmiljön.

Att förebygga arbetsskador och yrkesbetingade sjukdomar såväl fysiska som psykiska.

Att utföra och medverka till tek- niska analyser av kemiska, fysika- liska och biologiska faktorer. som kan vålla arbetsskador, erforder- liga mätningar av t ex buller och luftföroreningar samt analyser av arbetsplatser med hänsyn till er- gonomiska, psykiska och sociala faktorer i arbetsmiljön.

Att följa upp hälsotillståndet bland de anställda och föreslå nödvändiga åtgärder.

Att biträda myndighet vid planering avseende nya eller ändrade lokaler, anordningar, arbetsprocesser eller ar- betsmetoder och därvid verka för att sådana förhållanden beaktas som är av betydelse för skyddet mot ohälsa och olycksfall. Företagshälsovården har att i samband med sådan plane- ring verka för att arbetslokaler, anordningar, ar- betsprocesser och arbetsmetoder anpassas till arbetstagarnas fysiska och psykiska förutsättningar, varvid särskild uppmärksamhet bör ägnas åt arbetsförhållandena för arbets- handikappade,

— att arbetsmiljön utformas med be- aktande av psykologiska, sociala och medicinska samt säkerhetsmäs- siga aspekter. Att på lämpligt sätt följa hälsotillstån— det bland de anställda.

Att genomföra hälsoundersökningar som omfattar arbetstagare som är el- ler befaras vara utsatta för speciella risker i arbetet.

Att kartlägga eller låta kartlägga den arbetshygieniska situationen på ar- betsplatserna.

Att analysera arbetsplatsers och ar- betsmetoders utformning med hänsyn till ergonomiska, psykologiska och andra anpassningssynpunkter.

Att ge råd avseende åtgärder som syf- tar till att söka avveckla psykiska,

C.

D.

Det löpande skyddsarbetet.

Anpassnings- och rehabiliterings- verksamhet.

Att medverka i det lokala skydds— arbetet bla genom återkommande skyddsronder, rapportering till skyddskommitté samt att i före- kommande fall bistå skyddskom- mitté och skyddsombud med råd och anvisningar för att motverka arbetsskador och främja de an- ställdas hälsa och välbefinnande. Att organisera första hjälpen vid plötslig sjukdom och olycksfall. Att medverka i utbildningsverk- samheten. Att genom olika former av hälso- uppföljning medverka till en rik- tig arbetsplacering. Art vid ohälsa och sviktande ar- betsförmåga medverka till snabb och ändamålsenlig rehabilitering. Att genom systematiska analyser av arbetskrav och arbetsförutsätt- ningar ge underlag för successiv förbättring av den enskildes ar- betsmiljö. Att medverka i det lokala skydds- arbetet.

Att biträda skyddskommitté och skyddsombud med råd och anvis— ningar.

Att ge råd i hälsofrågor såsom kost. alkohol, rökning och mo- tion.

Att medverka i fortlöpande ut- formning av arbetsmiljön.

Att vid behov medverka vid pla- nering och genomförande av in- formation och utbildning i arbets- miljöfrågor.

Att genomföra hälsoundersök- ningar vid nyanställning.

Att medverka i utredningar vid arbetsolycksfall, tillbud och ar- betssjukdomar.

Att medverka vid organiserandet av första hjälpen.

Ål! utföra eller organisera vacci— nationer.

Att ge råd vid omplacering av ar- betstagare samt verka för lämpli- ga åtgärder för rehabilitering av arbetstagare.

medicinska och sociala problem sam- manhängande med arbetsmiljön.

Att, då det bedöms vara ändamålsen- ligt, genomföra undersökning av per- sonal som avses placeras på tjänst vars innehavare måste uppfylla sär- skilda krav på t ex synskårpa, färgse— ende, kroppskonstitution, hörsel eller andra likartade krav. Att medverka vid utbildning och in- formation som är av betydelse för skyddet mot ohälsa och olycksfall. Att ge råd vid anskaffning av skydds- anordningar och personlig skyddsut- rustning.

Att ombesörja kollektiv vaccination. Att i övrigt ge råd vid utformning av alternativa skyddsanordningar.

Att medverka i myndighets utredning- ar vid olycksfall, tillbud eller arbets- skador.

Att verka för att första hjälpen vid sjuk- eller olycksfall på arbetsplatsen organiseras på ett ändamålsenligt sätt.

Att ge råd vid byte av arbete eller då ändring i arbetsförhållandena i övrigt av olika skäl bör vidtas för viss ar- betstagare.

Att genomföra rehabiliterings-, tjänst- barhets- och andra utredningar.

Att verka för att myndighet vidtar lämpliga åtgärder för att underlätta för arbetstagare att återgå i arbete och biträda myndighet vid genomfö- randet av sådana åtgärder.

Att meddela sådan sjukvård som in- nebär uppföljning av arbetstagarens hälsotillstånd.

Huvudmoment

Avtalsområde

Privat!I

Kommunal

Statlig

E.

Sjukvård.

" Avser 1976 års arbetsmiljöavtal mellan SAF, LO och PTK. Övri

Att därest så överenskommes och under beaktande av principen om fritt läkarval utöva sjukvård bland de anställda, varvid i första hand skall ifrågakomma sådana fall där vård kan ges utan sjukskrivning eller där företagshälsovårdens sär- skilda kännedom om arbetsmiljö och arbetsuppgifter kan verksamt bidra till ett gott behandlingsre- sultat. Att där så överenskommelse träf- fas om att utöva sjukvård, princi- pen om fritt läkarval skall gälla samt i första hand vård bör ges där företagshälsovårdens särskilda kännedom om arbetsmiljö och ar- betsuppgifter kan verksamt bidra till ett gott behandlingsresultat.

Företagshälsovården skall inte inne— fatta sådan sjukvård som kan eller bör ombesörjas av samhället eller av läkare anslutna till försäkringssyste- met. Den sjukvård som bedrivs bör vara arbetsrelaterad. Den skall ingå som ett led i verksamheten och syfta till att ge underlag för konstateran- den av hälsoriskernas ursprung och konsekvenser för arbetstagarnas fysis- ka och psykiska hälsa. I övrigt skall sjukvård där så är lämpligt bedrivas vid akuta sjukdoms- eller olycksfall på arbetsplatsen.

några fall kan finnas vissa branschmässiga anpassningar.

ga arbetsmiljöavtal på den privata sidan överensstämmer i allt väsentligt med detta avtal. I

yrkeshygieniska mätningar, ergonomiska undersökningar och analyser av arbetsförhållandena i övrigt. Också uppföljning av hälsotillståndet bland de anställda tex genom hälsoundersökningar för att spåra och kontrollera hälsorisker, bör enligt avtalen ingå i företagshälsovårdens arbete.

I det löpande skyddsarbetet (moment C) bör enligt avtalen bl a ingå

rådgivning i arbetsmiljö- och skyddsfrågor, — utbildnings- och informationsverksamhet, utredningar av arbetsskador och tillbud, — organisering av första hjälpen,

— nyanställningsundersökningar.

Avtalen på den privata och kommunala sidan nämner här också särskilt företagshälsovårdens medverkan i det lokala skyddsarbetet, deltagande i skyddsronder samt rådgivning och rapportering till skyddskommitté.

Samtliga avtal tar upp företagshälsovårdens uppgifter med anpassnings- verksamhet och rehabilitering (moment D). Några väsentliga skillnader i inställning i de olika avtalen finns inte. Sådan verksamhet kan bestå av åtgärder för att anpassa arbete och arbetsplats till den enskildes förutsätt- ningar liksom att på andra sätt förbättra den enskildes förutsättningar att klara sitt arbete. Möjligen ger det statliga avtalet ett mer aktivt intryck bl a med hänsyn till att man understryker att företagshälsovården skall ägna arbetsförhållandena för arbetshandikappade särskild uppmärksamhet (mo- ment A).

Sjukvården (moment E) är den punkt där avtalen skiljer sig mest. De privata och kommunala avtalen anger att sjukvård skall utövas om man är överens om det men att den i första hand skall ges där företagshälsovårdens särskilda kännedom om arbetsmiljö och arbetsuppgifter kan bidra till ett gott behandlingsresultat. I sjukvården skall hälsoproblem orsakade av brister i arbetsmiljön särskilt uppmärksammas. I det statliga avtalet heter det däremot att företagshälsovården inte skall innefatta sådan sjukvård som normalt ligger på samhällets primärvård. Den sjukvård som bedrivs bör vara arbetsrelaterad och vara ett medel för att spåra hälsorisker i arbetet.

4.3.3. Företagshälsovårdens organisation och utbyggnad enligt avtalen

I avtalen på den privata sidan anges att företagshälsovården kan organiseras enligt i princip följande alternativ.

1 Stora företag bör inrätta i företaget inbyggd företagshälsovård. 2 Små och medelstora företag bör ansluta sig till företagshälsovårdscentral som inrättas av företagen. 3 För vissa branscher kan s k branschhälsovård inrättas.

Därutöver anges som ett fjärde alternativ företagshälsovård bedriven i landstingsregi, särskilt för små och spridda företag.

Förutsättningarna för val av de olika alternativen preciseras enligt följande:

Det första alternativet för företagshälsovård skall tillämpas vid företag som har så många anställda att de kan ge full arbetsuppgift för heltidsanställd företagsläkare och skyddsingenjör. Företag med omkring 2 000 anställda utgör regelmässigt tillräckligt underlag för denna modell. Vid företag med många och omfattande yrkesrisker eller med andra särskilda uppgifter för företagshälsovården bör gränsen sättas lägre ned mot 1 500 anställda.

Mindre företag har oftast ej möjligheter att själva inrätta företagshälsovård. Sådana företag bör söka gemensamt bilda företagshälsovårdscentral.

Om företag, som har sådan geografisk belägenhet att de kan samverka i en företagshälsovårdscentral, tillsammans har ca 1 500 anställda föreligger förutsättning- ar för att bilda en central med heltidsanställd företagsläkare och skyddsingenjör. Att företagen tillhör olika branscher utgör härvidlag inget hinder. Företagen bör i fråga om bildande av företagshälsovårdscentral samverka med andra arbetsgivare, t ex stat och kommun, inom det aktuella området. Vid bildande av företagshälsovårdscentral skall man redan från början sträva efter att samtliga företag inom området ansluter sig.

För vissa branscher med geografiskt spridda, små eller tillfälliga arbetsställen, kan det vara lämpligt att inrätta företagshälsovård i form av s k branschhälsovård. En sådan kan organiseras t ex genom regionvis inrättade företagshälsovårdscentraler med rörliga enheter. Härutöver krävs en central instans med uppgift att planera verksamheten rn m.

De nu nämnda modellerna för företagshälsovård skall i första hand eftersträvas. De innebär en företagsanpassad och från samverkans- och kvalitetssynpunkt effektiv företagshälsovård.

Små och spridda företag som ej har möjligheter att i samverkan med andra ordna företagshälsovård beräknas kunna erbjudas företagshälsovård inom ramen för den allmänna hälso» och sjukvården enligt de principer som uttrycks i 1971 års riksdagsbeslut.

Parterna är överens om att verka för att sådan av landstingen driven företagshäl- sovård skall ha samma inriktning och samma kvalitetsmässiga standard som övrig företagshälsovård. Ett direkt inflytande över verksamheten måste tillförsäkras såväl företagen som deras anställda.

Parterna är överens om att sådan samverkan mellan parternas och landstingens planering skall äga rum att bästa möjliga form för etablerande av företagshälsovård inom visst område uppnås.

På de landstings- och primärkommunala områdena kan företagshälsovården organiseras på två sätt.

1 Inbyggd företagshälsovård 2 Företagshälsovårdscentral

Enligt avtalet beräknas underlag för inbyggd företagshälsovård i kommunens regi finnas om antalet anställda överstiger 1500 personer. Är underlaget mindre eller om det av andra skäl inte går att inrätta en inbyggd företagshälsovård bör kommunen ta initiativ till att undersöka förutsättning- arna för att tillsammans med bl a företagen inom kommunen upprätta en gemensam företagshälsovårdscentral.

På det statliga området finns en central organisation, Stiftelsen Statshäl- san, som har till uppgift att själv eller genom andra bedriva företagshälsovård för de anställda hos staten.

Verksamheten skall bedrivas sammanhållet vid 5 k servicecentraler och lokala företagshälsovårdscentraler. Servicecentraler är företagshälsovårds- centraler som utöver de vanliga uppgifterna har att medverka när nya

centraler skall organiseras. Underlaget för en central är i normalfallet 2 OOO—2 500 anställda. På orter där underlaget inte räcker till för en egen central skall Statshälsan söka samarbete med andra intressenter för att starta en gemensam verksamhet på orten. Därvid gäller följande prioriteringsord- ning för samarbete.

I första hand med kommun och landsting. 3 I andra hand med blandade centraler, där kommun eller landsting ingår tillsammans med privata företag. _ I tredje hand med centraler med enbart privata företag.

Från Statshälsans sida finns dessutom en uttalad ambition att inte undandra det egna underlaget på en ort om man därigenom skulle riskera att omöjliggöra en utbyggnad för andra på orten.

Som framgår har de privata och kommunala avtalen samma huvudprincip för företagshälsovårdens organisation. Är underlaget tillräckligt skall företaget (eller kommunen) inrätta egen inbyggd företagshälsovård. Enligt de kommunala avtalen bör den inbyggda företagshälsovården därvid också kunna omfatta kommunala bolag och stiftelser. I annat fall skall företaget (kommunen) söka samarbete med andra företag (motsv) på orten för att bilda en gemensam central. På den statliga sidan skall Statshälsan bygga upp egna centraler på orter där man har eget underlag med hänsynstagande till behoven av samordning med andra intressenter samt på övriga ställen söka samarbete med kommunen eller landsting eller med befintliga centraler.

De privata avtalen ger i vissa fall också möjlighet till branschutbyggnad av företagshälsovården. Detta kräver dock en central insats för samordning m m.

I de privata avtalen finns även ett alternativ med landstingsdriven extern företagshälsovård särskilt för små och spridda företag som saknar möjlighet att ordna anslutning på annat sätt.

Beträffande takten i utbyggnaden anges i avtalen på den privata sidan att företagen skall inrätta företagshälsovård så snabbt som den allmänna tillväxten av resurser på hälsovårdens område tillåter. Vissa prioriteringar och reservationer anges:

Utbyggnaden av företagshälsovårdens medicinska del skall enligt principer som fastställts av samhället ske i en sådan takt att hänsyn tas till hälso- och sjukvårdens samfällda resursbehov. Socialstyrelsen fastställer från tid till annan den kvot av läkare som får tillgång till utbildningsplatser för företagsläkare enligt de principer för sådan utbildning som fastställts av samhället.

Utbyggnaden av företagshälsovårdens tekniska del bör ges hög prioritet inom företagen. Om medicinsk företagshälsovård inrättas bör den tekniska delen byggas ut samtidigt. Resursbrist på det medicinska området får ej utgöra hinder för utbyggnad av den tekniska företagshälsovården i företagen.

På den kommunala sidan görs följande markering:

Beträffande inrättande och utveckling gäller att detta bör ske i takt med att resurser kan ställas till förfogande. I första hand bör därvid hänsyn tas till tillgängliga personalresurser. Bristande tillgång på medicinsk personal är inget hinder för inrättande av teknisk och/eller psykosocial företagshälsovård.

Utbyggnaden av Statshälsans verksamhet sker genom central samordning. Enligt Statshälsans nuvarande planering skall företagshälsovård för samtliga statliga anställda uppnås under budgetåret 1986/87.

Det finns således principiellt viktiga skillnader mellan formerna för utbyggnaden på den privata och den kommunala sektorn jämfört med den statliga. I det senare fallet finns en central organisation och planering för utbyggnaden med fastlagd tidsram. Företag, kommuner och landsting däremot är i detta avseende suveräna enheter där ansvaret för utbyggnaden vilar lokalt på parterna enligt avtalen. Bygghälsan och Lantbrukshälsan är undantag. De är i princip uppbyggda på samma sätt som Statshälsan.

4.3.4 Företagshälsovårdens personal och interna organisation enligt avtalen

Arbetsmiljöavtalen och riktlinjerna om företagshälsovård saknar detalje- rade anvisningar om personal och intern organisation av företagshälsovår- den.

I avtalen inom den privata sektorn beskrivs företagshälsovården som medicinsk och teknisk del under ledning av specialutbildad läkare respektive specialutbildad skyddsingenjör. De båda delarna är sidoordnade och bör helst inordnas under gemensam ledning. I förslaget till reviderat avtal nämns i detta sammanhang medicinsk, teknisk och psykosocial verksamhet.

Det kommunala avtalet saknar särskild beskrivning beträffande persona— len. I avtalet understryks att det kan vara lämpligt att lägga samordningen av företagshälsovårdens verksamhet under en administrativ ledningsfunk- tion.

På den statliga sidan skall arbetsuppgifterna inom företagshälsovården fördelas på en medicinsk, en teknisk och en psykosocial funktion och skall fullgöras i nära samverkan mellan dessa funktioner. Verksamheten vid centralerna skall sammanhållas inom en organisatorisk enhet. Vilken personal skall svara för funktionerna har för Statshälsans del preciserats i andra sammanhang.

4.4. Något om de organisatoriska formerna för före- tagshälsovård i dag

4.4.1 översikt

Vid utgången av 1981 fanns det drygt 700 företagshälsovårdsenheteri landet med medicinsk och teknisk verksamhet. Enheterna var i huvudsak organi- serade enligt de alternativ avtalen anger, d v s som inbyggd företagshälso- vård, företagshälsovårdscentraler och branschhälsovård samt som lands- tingsdriven extern företagshälsovård. Fördelningen på de skilda organisa- tionsformerna framgår av tabell 4.5, som bygger på uppgifter som arbetarskyddsstyrelsen inhämtat från yrkesinspektionen.

Under senare tid är det få, om ens några, nya inbyggda företagshälsovårds- enheter som tillkommit. Anledningen härtill är att de flesta större företag,

Tabell 4.5 Företagshälsovårdsenheter med medicinsk och teknisk verksamhet förde- lade et'ter organisatorisk form i december 1981

Organisatorisk form Antal enheter Inbyggd företagshälsovård , 312 Företagshälsovårdscentral 284 Branschhålsovård 55 Landstingsdriven extern företagshälsovård samt enheter

som inte kan inordnas under övriga rubriker 50

landsting, kommuner samt statliga verk och myndigheter med tillräckligt underlag för en egen inbyggd företagshälsovård redan anordnat sådan företagshälsovård. Enligt en tidigare undersökning har t ex samtliga företag med över 1 000 anställda företagshälsovård. För närvarande är det främst blandade företagshälsovårdscentraler och Statshälsans hälsocentraler som byggs ut. Mellan 30 och 40 centraler kommer till per år. Bland branschan- knuten företagshälsovård dominerar Bygghälsan som har en rikstäckande verksamhet. På senare år har några andra, huvudsakligen lokalt bildade, branschinriktade centraler tillkommit. I det följande redovisas de olika organisationsformerna något utförligare. De uppgifter som anges om antal företagshälsovårdscentraler m m avser i allmänhet läget våren 1982.

4.4.2. Inbyggd företagshälsovård

Med inbyggd företagshälsovård menas att företagshälsovården är knuten till ett enda större företag, landsting, kommun eller statlig förvaltning. Verksamheten bestäms av en central skyddskommitté alternativt arbetsmil- jökommitté i enlighet med gällande arbetsmiljöavtal. Kommittén består av arbetsgivar- och arbetstagarrepresentanter, där arbetstagarsidan har majo- ritet.

Enligt avtalen på den privata respektive kommunala sektorn skall egen inbyggd företagshälsovård anordnas om underlaget är tillräckligt. Som tillräckligt underlag betecknas i avtalet mellan SAF, LO och PTK 2 000 anställda i vissa fall ner till 1 500 anställda. Enligt det kommunala avtalet beräknas underlag finnas om antalet anställda överstiger 1 500.

För närvarande har närmare 200 SAF-företag egen inbyggd företagshäl- sovård. De flesta större primärkommuner (över 50000 innevånare) har inbyggd företagshälsovård. I andra fall samverkar man med företag på orten i företagshälsovårdscentraler och i några fall med landstinget. Landstingen har i regel inbyggd företagshälsovård för sin personal men det förekommer också att man låter ansluta vissa verksamhetsdelar till företagshälsovårds- centraler.

Man kan inte räkna med att antalet inbyggda företagshälsovårdsenheter kommer att öka nämnvärt i framtiden. De flesta stora företag (motsv) med underlag för en inbyggd företagshälsovård har redan företagshälsovård och den fortsatta utbyggnaden gäller de små och medelstora företagen. Vad som kan noteras är att de inbyggda enheterna i vissa fall också ger service åt externa företag. Detta förekommer såväl inom privata företag som inom

kommuner och landsting. Särskilt inom landstingen har man utvecklat former för sådan extern verksamhet baserad antingen på egna befintliga resurser eller på en för ändamålet särskilt uppbyggd organisation. Detta beskrivs närmare i avsnitt 4.4.5.

4.4.3. Företagshälsovårdscentraler

Företagshälsovårdscentraler inrättas gemensamt av små och medelstora företag (motsv) som saknar möjlighet att ordna egen företagshälsovård. I regel bildar intressenterna en ideell förening eller stiftelse som via ett aktiebolag driver företagshälsovårdscentralen. I bolagets styrelse har arbets- givarsidan majoritet. Som ledningsorgan under centralens styrelse fungerar en företagshälsovårdskommitte' med arbetstagarmajoritet. Enligt avtalet mellan SAF, LO och PTK skall kommittén ge rekommendationer om företagshälsovårdens organisation. verksamhet, inriktning och utveckling, följa upp den praktiska verksamheten och medverka vid anställande av personal m m. Den administrativa ledningen av centralen handhas av bolagets VD som ofta är deltidsengagerad för uppgiften och som i regel kommer från något av medlemsföretagen.

En företagshälsovårdscentral kan inrymma såväl privata företag som offentliga myndigheter och förvaltningar. Närmare 10 000 privata företag är anslutna till centraler och drygt 150 av kommunerna ordnar sin företagshäl- sovård genom anslutning till centraler. Även statliga verk och myndigheter ansluts i många fall via Statshälsan till sådana "blandade" centraler.

Antalet företagshälsovårdscentraler var närmare 300 vid utgången av 1981 inklusive Statshälsans centraler. Under senare år har totalt mellan 30 och 40 nya centraler tillkommit varje år. Centralernas storlek kan variera starkt, från 1000 upp till 16000 anslutna yrkesverksamma. Den genomsnittliga storleken är c 3 000 anslutna per central.

Under senare år har särskilt utbyggnaden av företagshälsovårdscentraler för statligt anställda gått snabbt. Stiftelsen Statshälsan övertog den 1 juli 1980 de dåvarande regionala och lokala hälsorådens verksamhet. Statshälsan består av lokala hälsocentraler och regionala s k servicecentraler med kanslier vilka förutom att fungera som företagshälsovårdscentraler också medverkar vid uppbyggnaden av nya centraler i regionen och stödjer verksamheten vid de befintliga. Dessutom finns ett huvudkontor förlagt till Karlskrona. I stiftelsens styrelse ingår representanter för arbetsgivare och arbetstagare. De senare har majoritet. För varje central finns ett hälsoråd med arbetstagarmajoritet som har till uppgift att bl a styra verksamhetens inriktning. Inom varje central utses en av de anställda att vara ansvarig för driften.

Statshälsan hade vid halvårsskiftet 1982 c 225 000 anslutna, varav närmare 200 000 i egna centraler. Antalet centraler var då totalt 64 och dessutom fanns statsanställda anslutna till ytterligare 75 kommunala eller privata centraler. Utbyggnadstakten är fn 15—20 egna centraler per år. Enligt Statshälsans utbyggnadsplaner kommer samtliga statsanställda att ha tillgång till företagshälsovård 1986/87. På sikt kommer Statshälsan att också ta över ansvaret för den befintliga inbyggda företagshälsovården i de större statliga verken.

4.4.4. Branschhälsovård

För vissa branscher med geografiskt spridda, små eller tillfälliga arbetsställen kan det enligt SAF-, LO- och PTK-avtalet vara lämpligt att inrätta företagshälsovård i form av branchhälsovård. Denna kan organiseras tex genom regionvis inrättade företagshälsovårdscentraler med rörliga enheter. Härutöver krävs en central instans med uppgift att planera verksamheten m m.

Denna modell har endast kommit till rikstäckande utförande i den branschanknutna företagshälsovården inom byggområdet, Bygghälsan. Detta hindrar inte att varianter förekommer inom vissa andra branscher och då ofta i form av begränsad branschanknuten företagshälsovård, omfattande en eller ett par regioner eller orter.

Bygghälsan är således unik som heltäckande branschhälsovård. Den omfattade 1982 c 180 000 anslutna personer. Verksamheten är uppdelad på tolv regioner med var sin regioncentral samt 20 undercentraler och 17 mobila enheter. Verksamheten leds från huvudkontoret i Stockholm med VD samt medicinska och tekniska ledningsfunktioner. Ekonomi-, personal- och materialadministration samt ett yrkeshygieniskt laboratorium ligger vid huvudkontoret. Förutom styrelse finns för den centrala ledningen också en företagshälsovårdskommitté bestående av arbetsgivar- och arbetstagarre- presentanter med uppgift att dra upp riktlinjerna för verksamheten. Dessutom finns inom varje region en arbetsmiljökommitté som fungerar som partssammansatt regionalt samråds- och samarbetsorgan i arbetsmiljö- och företagshälsovårdsfrågor. Till Bygghälsan är också knuten Bygghälsans Forskningsstiftelse som är placerad vid huvudkontoret.

En annan branschhälsovård med central och regional uppbyggnad är Lantbrukshälsan. Den täcker ännu, till skillnad från Bygghälsan, endast en mindre del av sin bransch. Speciellt för Lantbrukshälsan är att de anslutna till stor del är egna företagare. Verksamheten är uppdelad i fyra regioner och administreras av huvudkontoret i Stockholm. 1982 hade Lantbrukshälsan 15 egna företagshälsovårdscentraler och samarbetade med ytterligare sex andra centraler. Totalt omfattade verksamheten 10 000 yrkesverksamma, varav drygt 60 procent var egna företagare.

Lantbrukshälsans styrelse består av representanter för de olika intressen- terna. I varje län finns dessutom ett förtroenderåd som fungerar som kontaktorgan för intressenterna.

Transporthälsan har en central uppbyggnad med kansli i Stockholm och med hälsovårdscentraler i Stockholm, Malmö och Göteborg samt filial i Borås. På övriga orter strävar man efter anslutning till befintliga företags— hälsovårdscentraler. Sådant samarbete kommer att ske med ett hundratal centraler. Kansliet har förutom administrativ funktion även medicinsk och teknisk funktion. De senare har till uppgift att komplettera och stödja de ”externa" centralerna med branschspecifika utredningar. De skall vidare till en mindre del svara för företagshälsovård där det inte går att få fram sådan genom anslutning till befintliga centraler. En annan uppgift är att bedriva forsknings- och utvecklingsverksamhet inom branschområdet. Verksamhe- ten i de egna centralerna omfattade 9 000 anställda 1982.

Verksamheten leds av en styrelse med representanter för de berörda

intressenterna på arbetsgivar- respektive arbetstagarsidan. För ledningen av de egna centralerna kommer att inrättas partssammansatta företagshälso— vårdskommittéer.

Förutom de nämnda finns branschinriktad företagshälsovård med verk- samhet begränsad till någon eller några orter. Exempel är Motorhälsan, Skogshälsan, Gruvhälsan, Grafiska hälsovårdscentralen, Affärshälsan, Hotell- och Restauranghälsan och Städbranschens företagshälsovård.

4.4.5. Landstingsdriven extern företagshälsovård

I regeringens proposition 1971123 angående vissa frågor om företagshälso- vård m m angavs bl a att den allmänna hälso- och sjukvården i vissa fall skulle kunna medverka till att företagshälsovård kom till för andra än landstingens (motsv) anställda. Detta skulle ses som en komplettering till den inbyggda företagshälsovården för stora företag, branschhälsovården och företagshäl- sovård i företagshälsovårdscentraler, där skilda intressenter samverkar. Målgrupp för landstingens engagemang får förutsättas vara de som inte på annat sätt kan få sin företagshälsovård, d v s i första hand små och spridda företag.

Många landsting har engagerat sig i extern företagshälsovård som ett led i det förebyggande hälsovårdsarbetet. Avsikten har också varit att få ett rationellt utnyttjande av landstingens medicinska resurser, såväl personal som lokaler och utrustning. Enligt en enkät utredningen gjorde i årsskiftet 1980/81 omfattade landstingens externa företagshälsovård sammanlagt drygt 60 000 anställda.

Bland intressenterna ligger tyngdpunkten numerärt i allmänhet på den primärkommunala sidan. Näst största intressent är i allmänhet de privata företagen och den minsta är statliga institutioner. Formerna för landstingens engagemang varierar. Detta beskrivs närmare i avsnitt 6.652.

H Överväganden och förslag

5. Företagshälsovårdens arbetsfält

5 .1 Principiella synpunkter på företagshälsovårdens uppgifter och arbetssätt

Företagshälsovårdens arbetsfält skall vara företagets (motsv) arbetsmiljö, arbetsförhållanden och förutsättningarna fysiskt, psykiskt och socialt för de människor som har sitt arbete i företagetl. Företagshälsovården skall som opartisk, rådgivande expertfunktion medverka till att arbetsmiljön i största möjliga utsträckning anpassas till människans förutsättningar.

Med den angivna utgångspunkten är det självklart att företagshälsovården i huvudsak skall vara förebyggande och ha arbetsmiljön som ”patient". Dess uppgift blir att medverka till att alla de synpunkter beaktas i företaget som har att göra med kraven att anpassa arbetsmiljö och arbetsförutsättningar så att risker och hälsofaror förebyggs.

Med hänsyn till att företagshälsovården, enligt företagshälsovårdsutred- ningens uppfattning, är ett viktigt instrument för att förverkliga intentioner- na i arbetsmiljölagen anser utredningen, att företagshälsovården måste vara integrerad i eller arbeta i nära samverkan med företagens lokala arbetsmil- jöorganisation. Den skall vara en del av arbetarskyddet.

Skyddskommittén skall enligt arbetsmiljölag och arbetsmiljöavtal planera och övervaka skyddsarbetet på arbetsstället. Den skall noga följa utveck- lingen i frågor som rör skyddet mot ohälsa och olycksfall samt verka för tillfredsställande skyddsförhållanden. I skyddskommitté skall behandlas frågor om företagshälsovård, frågor om planering av nya eller ändrade lokaler, anordningar, arbetsprocesser och arbetsmetoder liksom av använd- ning av ämnen som kan föranleda ohälsa eller olycksfall samt frågor om upplysning och utbildning rörande arbetsmiljön. I arbetsmiljöavtalen ges ytterligare preciseringar av skyddskommitténs uppgifter, bl a vad gäller relationerna till företagshälsovården. Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning skall, liksom nu i allmänhet är fallet, skyddskommitté, företagshälsovårdskommitté, arbetsmiljökommitté eller hälsoråd (motsv)2 vara företagshälsovårdens ledningsorgan. Kommit- tén skall inom givna ekonomiska ramar ha ansvar för att besluta om företagshälsovårdens inriktning och dess arbetsprogram. Företagshälsovår- den får därmed Skyddskommittén som sin närmaste samarbetspartner och skall vara en rådgivande, opartisk expertfunktion till den lokala arbetsmil- jöorganisationen med skyddskommitté, skyddsombud, arbetsledare m fl som ingår i det lokalt organiserade skyddsarbetet. Företagshälsovården skall

1 I det följande används ”företag" som samlings- beteckning för skilda typer av arbetsplatser som företag av olika slag, statliga, kommu- nala och landstingskom- munala myndigheter och förvaltningar samt orga- nisationer.

2 Skyddskommitté an- vänds i fortsättningen som beteckning för kom- mittéer (motsv) med skyddskommittés upp- gifter.

inrikta sina arbetsuppgifter och arbetsformer efter denna förutsättning.

Företagshälsovårdens roll som rådgivande expertfunktion får inte innebä- ra att den enbart skall arbeta med frågeställningar som uppdragsgivarna kommer med. Tvärtom bör det även vara företagshälsovårdens uppgift att ta initiativ inom expertområdet och utifrån egna observationer och hypoteser lägga fram uppfattningar och synpunkter som underlag för diskussioner och förslag till åtgärder. Det är också angeläget att företagshälsovården kommer med direkta förslag till vilka åtgärder som bör vidtas. En annan central uppgift för företagshälsovården skall vara att fortlöpande utvärdera vidtagna arbetsmiljöåtgärder och redovisa resultaten till skyddskommittén.

Företagshälsovården måste alltså planera sitt arbete efter det initiativan- svar som angetts och som kan uttryckas kort enligt följande: att medverka till bästa möjliga anpassning av arbetet till människans förutsättningar. Detta innebär, att insatserna måste inriktas så att man hela tiden söker bedöma människors hälso- och anpassningsmässiga förutsättningar i relation till de arbetsmiljöer och de arbetsförhållanden som de verkar inom eller planeras bli verksamma i.

Arbetsmarknadens parter har i sina centrala arbetsmiljöavtal gett riktlin- jer för hur företagshälsovårdens arbete enligt de nämnda utgångspunkterna bör planeras i stort. Utredningen återkommer till företagshälsovårdens interna arbetsformer i kapitel 7.

Företagshälsovårdsutredningen anser, att de uppgifter företagshälsovår- den bör ha framöver schematiskt kan beskrivas på följande sätt.

D Miljöinriktade förebyggande insatser som Olycksfallsförebyggande verksamhet — arbete med fysikaliska miljöfaktorer — arbete med kemiska och biologiska miljöfaktorer ergonomisk utrednings- och åtgärdsverksamhet insatser som rör den organisatoriska och sociala miljön allmänhygieniska uppgifter

Cl Individ- och gruppinriktade förebyggande insatser som nyanställningsundersökningar - andra typer av hälsoundersökningar — utredning av exponeringsförhållanden — anpassning av arbete och arbetsplatser rådgivning om personlig skyddsutrustning uppföljning av riskgrupper

D Behandlande verksamhet som behandling av olycksfall — akutsjukvård arbetsrelaterad sjukvård åtgärder i samband med vissa påfrestningar psykiskt och socialt — rehabilitering

El Utredning av arbetsskadefall

Information och utbildning

Utvecklingsarbete och forskning

Planering och samverkan.

I avsnitten 5.3 -5.10 går utredningen närmare in på företagshälsovårdens innehåll. Den beskrivning som utredningen gör avses belysa företagshälso- vårdens karaktär av hälsoskydd i arbetet med de olika aspekter som därvid blir aktuella. Utredningen vill med beskrivningen visa på bredden i det arbete som företagshälsovårdens personal i samarbete med skyddsorganisa- tionen skall utföra. Beskrivningen skall emellertid inte uppfattas som ett ”'normalprogram” för varje företagshälsovårdsenhet. Tvärtom måste inne- hållet i verksamheten kunna variera på ett flexibelt sätt beroende på företagens riskpanorama, branschstrukturen i de ingående företagen, företagsstorleken samt företagshälsovårdens organisation m m.

Många problem som företagshälsovården skall analysera och angripa kräver medicinskt, tekniskt, psykologiskt och socialt kunnande. Det bör understrykas att företagshälsovården visserligen har och framöver bedöms behöva ha befattningshavare med sinsemellan fördjupade kunskaper inom skilda delar av den totala verksamheten. Men en avsevärd del av företagshälsovårdens alla rutiner och arbetsprogram är av sådan'karaktär, att de måste bygga på lagarbete och samplanerade arbetsformer. Det är därför ytterst angeläget att företagshälsovårdens arbete blir problemorienterat och att personalresurser m m organiseras så flexibelt att arbetsmiljöproblemen hela tiden får en allsidig belysning. Den som nyttjar företagshälsovårdens tjänster måste möta företagshälsovården som en sammanhållen resurs.

Det är dessutom av största vikt att företagshälsovården samverkar med sådana funktioner i företaget som ansvarar för planering och drift eller på annat sätt kan påverka arbetsmiljön. Företagshälsovårdens synpunkter måste ständigt vidareföras till olika befattningshavare inom företagets beslutsprocess. Det skall gälla funktioner inom företagets linje-stab likväl som funktioner inom de anställdas fackliga organisationer. Framförallt skall det gälla olika grupperingar för partssamverkan, i första hand skyddskom- mitté och anpassningsgrupp. Men det skall också gälla en rad andra grupper som förekommer permanent eller tillfälligt inom ramen för de strävanden som medbestämmandelagstiftningen och i anslutning därtill träffade avtal ger uttyck för.

På samma sätt måste företagshälsovården samverka med utanförstående organ som samhällets hälso- och sjukvård, arbetarskyddsstyrelsen, yrkesin- spektionen, arbetsförmedling och länsarbetsnämnd, försäkringskassa, socia- la myndigheter m fl.

Det kan inte nog starkt betonas att verksamheten i hög grad måste inriktas på medverkan i olika former av kontakter med främst företagsinterna men även externa organ. Föret-agshälsovården skall inte göra detta enbart utifrån uppkomna frågeställningar utan måste bedriva en fortgående kontaktverk- samhet, där företagshälsovårdens befattningshavare håller sig underrättade om vad som planeras och diskuteras inom olika organ. En sådan insyn i företagets livsprocess är nödvändig för att få det underlag som krävs för

företagshälsovårdens egen planering. Företagshälsovården får genom kon- takterna också möjlighet att tillföra synpunkter och råd vid olika tillfällen i en planering eller vid beslut.

En sådan integrerad verksamhet kräver naturligtvis att företagshälsovår- dens befattningshavare utifrån sina utgångspunkter skaffar sig en gedigen och kontinuerlig kunskap om förhållandena ute på de enskilda arbetsplat- serna. De skall ha en god uppfattning om den produktion och den arbetsorganisation som förekommer och om den arbetsmiljö som är rådande, liksom mer specialiserade uppfattningar om olika typer av påfrestningar och eventuella hälsorisker som de anställda möter på olika arbetsenheter. Vidare kräver detta av samtliga befattningshavare att de inte enbart gör sig en bild av de anställdas problem utifrån t ex undersökningar av patienter utan att de ägnar avsevärd tid åt att hålla kontakt med problemen ute på den aktuella arbetsplatsen.

Företagshälsovårdsutredningen anser sammanfattningsvis att följande kriterier skall gälla för företagshälsovård.

Cl Opartisk, rådgivande expertfunktion. D Medicinskt och tekniskt samt psykiskt och socialt förebyggande med arbetsmiljön som utgångspunkt (hälsoskydd i arbetslivet). Integrering i eller annan samordning med det lokala arbetarskyddet. Partsinflytande på verksamheten. El En sammanhållen resurs sedd från nyttjarnas sida.

EIB

Företagshälsovårdsutredningen har i detta avsnitt redovisat sin principiella syn på företagshälsovårdens arbetsfält och arbetsformer. [ avsnitt 5.2 följer en översikt av problem och utvecklingstendenser med stor betydelse för inriktning och tyngdpunkter i den framtida företagshälsovården. De områden som utredningen på detta sätt vill ägna särskild uppmärksamhet är — företagshälsovårdens ökade medverkan i företagens planering — sjukvårdens roll i företagshälsovården — företagshälsovårdens psykologiska och sociala arbetsuppgifter — företagshälsovårdens anpassnings- och rehabiliteringsuppgifter ergonomi som utvecklingsområde för företagshälsovården företagshälsovården, datoriseringen och automatiseringen — bättre arbetsskadeutredningar med hjälp av företagshälsovården.

5.2 Problem och utvecklingstendenser av särskild betydelse för den framtida företagshälsovården

5.2.1 Ökad medverkan i företagens planering

Det svenska samhället har förändrats mycket sedan andra världskriget. Den tekniska utvecklingen har medverkat till att ekonomiska, kulturella och sociala villkor förändrats avsevärt. Det sociala trygghetssystemet har byggts

ut successivt. Med nya kunskaper och värderingar har också kraven på arbetsmiljön

skärpts. För några tiotal år sedan godtogs arbetslivets villkor som relativt givna och förväntningarna på förändring var marginella. Numera är arbets- miljömedvetandet betydligt bättre och kravet på skydd mot ohälsa i arbetet är allmänt accepterat. Den nya arbetsmiljölagen från 1978 befäster denna inställning.

Nya vetenskapliga rön inom kemi, fysik, teknologi, medicin, administra- tionsteknik och beteendevetenskap skapar helt nya förutsättningar för utvecklingen av arbetslivet samtidigt som de kan medverka till att arbetsmiljön anpassas till människans förutsättningar. I denna process gäller det emellertid att kunna analysera effekterna av t ex ny teknik i så god tid att utformningen av arbetsmiljön inte blir en andrahandsfråga. Den snabba utvecklingen i arbetslivet kräver mycket tidig uppmärksamhet på arbetsmil- jöeffekterna. De måste i själva verket analyseras och värderas under hela planeringen.

Företagshälsovården böri betydligt större utsträckning än som nu är fallet gå in i företagens planering och medverka till att arbetsmiljöaspekterna finns med från idéstadiet till och med genomförandet av förändringen. Självfallet skall företagshälsovården inte bära ansvaret för att arbetsmiljön blir rätt utformad. Detta är primärt ett ansvar för arbetsgivare, arbetsledare m fl i nära samverkan med de anställdas företrädare. Däremot skall företagshäl- sovården med sitt expertkunnande ge beslutsfattarna underlag som gör det möjligt att i planeringen också sörja för att arbetsmiljön blir tillfredsställan- de.

Det är mycket vanligt att arbetsmiljösynpunkter som skall integreras i förändringsplaner kommer i kläm mellan ekonomiska och produktionstek- niska intressen. Därför måste synpunkter och förslag från företagshälsovår- den alltid vara grundade på sakliga argument och belysa konsekvenserna ur såväl mänsklig som ekonomisk och teknisk synpunkt. De måste som nämnts också komma fram tidigt. Sent framkomna arbetsmiljösynpunkter ger inte bara misslyckade eller sämre lösningar till väsentligt högre kostnad. De leder dessutom gärna till negativa attityder såväl hos planerare som hos dem som har att fatta avgörande beslut.

Dagens planeringsarbete i stora företag är en komplicerad process där företagens egna experter och konsulter på produktutveckling, produktions- teknik, organisationsutveckling m ni skall samverka med fackliga företräda- re, skyddskommitté och skyddsombud m fl. Företagshälsovården har här sin givna roll att bistå. Detta ställer stora krav på anpassning av företagshälso- vårdens arbete, bl a tidsmässigt.

I mindre företag kommer företagshälsovårdens personal att ha mindre tillgång till experter inom företaget att samarbeta med vid förändringar. Detta kan göra arbetet relativt sett mera tidskrävande.

Som expertfunktion skall företagshälsovården samla in, välja ut, bearbeta och förse de olika intressenterna med underlag både för det löpande arbetet och den framtida planeringen.

Arbetslivets ökande komplexitet kräver som nämnts allt mer ingående risk- och konsekvensbedömningar i utvecklings- och planeringssamman- hang. Beredskap för förändringsbehov behöver utvecklas och byggas in i nya produktions- och administrationssystem och avse både människor och material, utrustning och omgivning. Det kan för företagshälsovården

innebära att ur arbetsmiljösynpunkt bevaka att t ex ventilationssystem, belysning, material och maskiner kan fungera tillfredsställande eller ändras utan alltför stora insatser vid framtida förändringar av konstruktioner och produktion. Bedömningar av det slaget skall ingå i företagshälsovårdens arbete.

Ett alltför detaljerat regelsystem som styrmedel för arbetsmiljöns utveck- ling är varken praktiskt möjligt eller under tider av snabba tekniska förändringar ens önskvärt. I arbetet med planering och produktion måste således fälten mellan befintliga regler fyllas ut med företagsspecifika regler och rutiner. Förhållandet styrks av en svensk studie av orsakerna till allvarliga olycksfall. Endast vart tredje av dessa hade orsakats av förhållan- den som stod i strid med någon föreskrift. Företagshälsovården måste bli den arbetsplatsanknutna resurs som ger vägledande råd om lämpliga lösningar och arbetsrutiner på områden som saknar fastställda regler. Detta arbete, som främst kräver medverkan av företagshälsovårdens tekniker, blir speciellt betydelsefullt när det gäller nyplanering. Där kan nämligen bl a systemergonomiska och yrkeshygieniska frågor behöva uppmärksammas utifrån sådana aktuella kunskaper och värderingar som inte hunnit slå igenom i regelsystemet.

I framtiden måste konsekvenserna av energiplanering beaktas mer än hittills av företagshälsovården, eftersom energibesparande åtgärder kan väntas bli allt vanligare. Sådana generella åtgärder kan ge upphov till arbetsmiljöproblem om de inte bygger på en helhetssyn. Därför måste företagshälsovården vara särskilt uppmärksam på planeringen för minskad energianvändning. En annan aspekt avser omläggningar av fläktsystem m in som fått en viss utformning för att säkra lokalluftens kvalitet men som inte kan anses uppfylla rimliga krav på energiåtgång. Företagshälsovården måste här vara beredd att medverka till energibesparing utan sänkta ambitioner i arbetsmiljön. Detta kräver kunskaper om vilka metoder som är möjliga, riktiga och mest ekonomiska. Arbetet kommer i huvudsak att kräva insatser från företagshälsovårdens tekniker.

Genom att arbeta nära arbetsplatserna och dess beslutsfunktioner får företagshälsovården ingående kunskap om rådande arbetsmiljöförhållan- den. Den bör bl a av det skälet bli en naturlig samarbetspartner till inköpsansvariga, konstruktörer och planerare i bedömningar av maskiner, verktyg, kemikalier, material och arbetsorganisation ur arbetsmiljösyn- punkt. Vidare bör företagshälsovården kunna redovisa arbetsmiljökrav och ge förslag till val av utrustning i samband med inköp. Motsvarande gäller samarbete med personal- och organisationsavdelningar vid planering av organisationsförändringar, allt i syfte att integrera arbetsmiljöaspekterna i företagens planering.

För företagshälsovården är det utomordentligt viktigt att försäkra sig om att arbetsmiljösynpunkterna i planeringen verkligen beaktades och dessutom ledde till lösningar som gav god arbetsmiljö när produktionen lades om, verksamheten omorganiserades eller ny utrustning togs i bruk. Alltför ofta förbises uppföljningen och eventuella brister upptäcks först när de lett till allvarligare problem.

Företagshälsovården måste planera sitt arbete så att det finns utrymme för uppföljning. Denna skall för det första avse ren kontroll av att resultaten blev

enligt planerna. Uppföljningen måste dessutom ofta ske i form av information, utbildning eller aktivering av dem som verkar i den aktuella arbetsmiljön. Företagshälsovården har här unika möjligheter att göra personalen medveten om arbetsmiljöaspekterna och betydelsen av att följa eventuella säkerhetsföreskrifter eller rekommendationer som gör att insat- serna för god arbetsmiljö blir bestående. Tillfälle ges då också att etablera kontaktformer för fortlöpande uppföljning av att arbetsmiljön är tillfreds- ställande. Företagshälsovårdens största resurs i den uppföljningen skall självfallet vara de som direkt berörs av arbetsmiljön, d v 5 de anställda i företaget.

5.2.2. Sjukvårdens roll i företagshälsovården 5.2.2.] Från industrisjukvård till företagshälsovård

Av tradition har företagshälsovården i Sverige haft ett stort inslag av sjukvård. Traditionen går tillbaka till 1600-talet, då gruvägarna anställde medici och fältskärer som skulle ägna sig åt gruvarbetarnas hälsa, i första hand vid olycksfall. Det industriella genombrottet undet 1800-talets senare hälft medförde nya och svårbemästrade problem, som man framför allt inom brukshanteringen sökte klara av genom att hålla särskilda läkare för de anställdas vård. Bruksledningen inordnade därmed sjukvården som en förmån och som inslagi sitt sociala ansvarstagande för de anställda och deras familjer. "Industrisjukvården" blev en ersättning för samhällets sjukvård som dels var dåligt utbyggd, dels otillgänglig av geografiska skäl.

Denna tradition har levt vidare långt in i modern tid. Anvisningsläkare för fri sjukvård till de anställda inom statliga verk kan ses som en kvarleva av detta tänkande. Fram till slutet av 1940-talet var samma inställning dominerande i de stora företag och bruk runtom i landet som fann det förenligt med sina intressen att anställa industriläkare.

Långt in på 1950-talet fanns fortfarande endast ett femtiotal stora företag som hade "industrihälsovård”. Det var i samverkan mellan SAF och industriläkarkåren som principerna för företagshälsovård i modern mening utvecklades. Läkarnas erfarenheter tillsammans med nya kunskaper från den arbetsvetenskapliga forskningen gjorde att de mer och mer kom att inrikta sin verksamhet mot förebyggande insatser. Det gällde att utifrån medicinska observationer finna sambanden med förhållanden i arbetsmiljön. Samverkan började utvecklas med den tekniska skyddstjänsten och med skyddskommittéer och skyddsombud och linje-stabsfunktioner i företaget för att återföra observerade samband till deras källa i arbetsmiljö och arbetsförhållanden. Samverkan började också leda till kollektiva insatser för att rätta till miljömässiga missförhållanden.

Under 1960-talet började företagshälsovård på detta sätt bli en tekniskt och medicinskt förebyggande verksamhet. Företagsläkare, företagssköter- ska och skyddsingenjör började få en yrkesmässig profil.

Företagshälsovården var in på 1960—talet fortfarande i många avseenden en verksamhet som arbetsgivaren ensam rådde över. Det blev under detta decennium en viktig uppgift för arbetsmarknadens parter att se till att verksamheten blev förankrad i företaget som en partsobunden utredande

och rådgivande expertresurs. Detta åstadkoms genom centrala överenskom- melser i en fortgående process som ledde fram till de nya arbetsmiljöavtalen och också innebar markeringar i samma riktning i 1978 års arbetsmiljölag. Idag är Skyddskommittén, som nämnts, i princip huvudman för företagshäl- sovården med uppgiften att bl a fastställa arbetsrutiner och arbetspro- gram.

Den beskrivna utvecklingen har inneburit, att företagshälsovården blivit en del av det moderna arbetarskyddet med den målsättning, de samverkans- former och beslutsprocesser som gäller arbetarskyddet. Trots denna utveckling mot förebyggande företagshälsovård finns sjukvård för de anställda kvar som väsentligt inslag också i den moderna företagshälsovår- den. Andelen sjukvård i företagshälsovården har visserligen begränsats alltmer men många förhållanden har bidragit till att den på sina håll finns kvar i sådan utsträckning att en minskning bör eftersträvas. Här skall några orsaker nämnas.

5 .Z.2.2 Varför har sjukvården fortfarande så stort utrymme?

En faktor som bidrar till risk för att sjukvården i företagshälsovården får en alltför dominerande ställning är de bestämmelser som reglerar försäkrings- kassornas ersättning till företag som anordnar företagshälsovård (se vidare kapitel 6). Återbäringen är fortfarande beräknad på den andel sjukvård som bedrivs medan den förebyggande verksamheten inte är ersättningsberätti- gad. Reglerna är så utformade att en arbetsgivare som tillhandahåller företagshälsovård får upp till hälften av kostnaderna för den medicinska verksamheten ersatta av samhället, om minst hälften av kostnaderna hänför sig till sjukvård. Reglerna inbjuder således till en hög andel sjukvård samtidigt som de indirekt prioriterar medicinska insatser i förhållande till t ex insatser av Skyddsingenjörer och andra tekniker.

En annan faktor som bidragit till övervikt mot sjukvård har varit rekryteringsförutsättningarna för företagsläkare och företagssköterskor. Under lång tid har tillgången på adekvat specialutbildning inte räckt till för utbyggnadstakten inom företagshälsovården. Till nya tjänster har då rekryterats medicinsk personal som tidigare huvudsakligen hämtat sin erfarenhet från allmän hälso- och sjukvård. De nyanställda har av naturliga skäl haft en tendens att prioritera sådan sjukvård som de har erfarenhet av och kompetens för. Först successivt har de genomgått specialutbildning och växt in i den mer specifikt arbetsmiljöinriktade verksamheten. Att bibehålla en stor andel sjukvård har varit desto naturligare, eftersom såväl företag som anställda satt stort värde på nära sjukvårdsservice samtidigt som det rent allmänt tagit tid att på fältet ”sälja” idén om förebyggande och miljöinriktad företagshälsovård. Det skall emellertid noteras att den arbetsrelaterade sjukvården är en viktig informationskälla när det gäller missförhållanden i arbetsmiljön. Det förtjänar också nämnas att företagshälsovård hittills inte jämställts med andra medicinska verksamhetsområden, d v s området förekommer inte som medicinsk specialitet för läkare och sjuksköterskor. Det finns emellertid ett starkt behov av att definiera företagshälsovård som medicinskt verksamhetsområde. Vad som från vissa håll har efterlysts är en beskrivning av arbetsfältet och den medicinska personalens expertuppgifter i

en förebyggande, arbetsmiljöinriktad medicinsk verksamhet. Utredningen återkommer till en sådan beskrivning i kapitel 7. Avsaknaden av beskrivning och avgränsning av det medicinska verksamhetsfältet på motsvarande sätt som för andra specialiteter har av allt att döma bidragit till att t ex företagsläkare ibland känt osäkerhet inför sin uppgift i företagshälsovården och därför legitimerat sin verksamhet genom att erbjuda det som normalt är läkarens arbetsfält, d v s traditionell sjukvård.

5.2.2.3 Ändrade förutsättningar

Arbetsmarknadens parter har gjort avsevärda insatser för att befrämja den förebyggande delen av företagshälsovården. Detta har bl a tagit sig uttryck i centrala överenskommelser om företagshälsovård och i centrala arbetsmil- jöavtal. Dessa avtal anger att sjukvården inom företagshälsovården skall vara av begränsad omfattning. Företagshälsovården skall i huvudsak engagera sig i sådan sjukvård som är "arbetsrelaterad".

Det problem som vidlåder dessa rekommendationer är att det är svårt att definiera vad som skall menas med ”arbetsrelaterad sjukvård". I stort sett har det varit nödvändigt att, med sådana riktlinjer i botten, överlåta åt den enskilde befattningshavaren att bedöma hur en sådan avgränsning skall ske.

En väsentlig orsak till att sjukvård tenderat att bli ett alltför tungt inslag i företagshälsovården har varit den bristfälliga utbyggnaden av samhällets primärvårdsorganisation. Det har ofta visat sig praktiskt omöjligt för företagshälsovården att avvisa vårdsökande inom områden där motsvarande resurser varit obefintliga eller överbelastade på samhällssidan.

Idag befinner vi oss i en situation där en stark satsning sker på samhällssidan i syfte att bygga ut primärvården. Det förefaller sannolikt att vi inom en inte alltför avlägsen framtid kan räkna med att denna är fullt utbyggd. I en sådan situation bör det vara naturligt att utgå ifrån att sjukvårdsbehovet i första hand skall täckas inom ramen för samhällets hälso- och sjukvård. Detta måste också gälla de i arbetslivet verksamma, oavsett om de har tillgång till företagshälsovård eller inte. Med denna målsättning ökar företagshälsovårdens möjligheter att förebygga och angripa arbetsmiljöpro- blemen. En arbetsrelaterad sjukvård är dock, som nämnts, ett värdefullt inslag i verksamheten.

5.2.2.4 Företagshälsovården och primärvården måste samverka

Den fråga det först och främst gäller att diskutera är hur man skall åstadkomma en sådan kommunikation mellan primärvården och företags- hälsovården att dessa två kompetensområden bäst skall kunna samverka och bidra med sina specifika kunskaper och förutsättningar vid behov av sjukvård.

Därvid skall gälla som en utgångspunkt för ställningstaganden att företagshälsovården bör bidra med sin specifika kunskap om de arbetsmil- jörelaterade aspekterna på diagnos. vård- och rehabiliteringsplanering. Även underlag för försäkringstekniska bedömningar bör kunna hämtas från företagshälsovården.

I övrigt bör givetvis alla de resurser av medicinsk och sjukvårdsteknisk art som samhällets hälso- och sjukvård förfogar över bära den tunga delen av sjukvården i samverkan mellan dessa två system. Företagshälsovårdens roll i denna samverkan blir speciellt påtaglig i början och slutet av ett sjukdoms— förlopp. Den får i stor utsträckning ta på sig den förmedlande rollen i patientens väg mot rätt vårdinstans och rollen som förmedlare av relevanta miljödata i diagnos- och vårdplaneringsskedet.

Företagshälsovården kan spela ytterligare en viktig roll, eftersom den har möjligheter att bedöma arbetsförmåga och åtgärder för rehabilitering och anpassning. Därvid skall dess kanaler in i arbetsplatsens förutsättningar ur arbetsplaceringssynpunkt utnyttjas. Detta är speciellt viktigt för att bevara arbetstrygghet och förhindra utslagning från arbetslivet.

Det framstår som alltmer nödvändigt att läkare. distriktssköterskor och sjukgymnaster rn fl i samhällets hälso- och sjukvård vid undersökningar rutinmässigt frågar patienten vilken typ av arbetsplats och vilken arbetsmiljö vederbörande har. Detta kan synas självklart men erfarenheten visar, att det sker alltför sällan. Det är även angeläget, att man inom den allmänna hälso— och sjukvården kontaktar företagshälsovården för att överlägga om arbets- miljöns eventuella betydelse för uppkomsten av skada eller sjukdom i konkreta fall. Därvid kan man också undvika att patienten blir föremål för samma undersökningar inom hälso- och sjukvården och företagshälsovår- den. Det bör observeras att kontakter av detta slag kräver patientens medgivande.

En fruktbar samverkan mellan företagshälsovård och samhällets hälso- och sjukvård, främst primärvården, kräver utveckling av smidiga samver- kansformer. Att utveckla sådana blir en viktig framtida uppgift för såväl företagshälsovården som berörda inom landstingens hälso- och sjukvård. En förutsättning härvidlag är givetvis att det även inom den allmänna hälso- och sjukvården finns befattningshavare med kunskaper om arbetsmiljöns betydelse för hälsa och social anpassning.

Företagshälsovårdsutredningen har i samarbete med Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) studerat hur företagshälsovården och primärvården samverkar idag och på vilket sätt samverkan kan förbättras. Projektet visar, att samverkansformerna är dåligt utvecklade men att det på ömse håll finns intresse och beredskap att utveckla dem. Projektet och förslag till åtgärder för samverkan beskrivs närmare i rapporten Primärvård i utveckling. Samverkan med företagshälsovård (Spri-rapport 143, 1983). Utredningen vill inte undervärdera de svårigheter som kan ligga i att finna samverkansformer som fungerar. Företagshälsovår- den finns tex än så länge inte som samverkanspartner på alla ställen och primärvården befinner sig i ett utbyggnadsskede. Lokala förutsättningar kan variera högst väsentligt. Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning har emellertid varken samhället eller arbetslivet råd att avstå från denna samverkan som ytterst syftar till att undvika dubbleringar och ge utrymme för förebyggande åtgärder.

Inriktningen av samhällets hälso- och sjukvård mot mer förebyggande insatser, som bl a kommer till uttryck i den nya hälso- och sjukvårdslagen, är ännu ett motiv för ökad samverkan mellan företagshälsovården och samhällets hälso- och sjukvård. Denna aspekt. liksom samverkan vid tex

arbetsskadeutredningar, behandlas utförligare längre fram i detta kapitel och i kapitel 6.

5.2.3 Företagshälsovårdens psykologiska och sociala arbets- uppgifter

5.2.3.I En vidgad syn på arbetsmiljön Arbetsmiljölagens andra kapitel, första paragrafen, har följande lydelse:

Arbetsmiljön skall vara tillfredsställande med hänsyn till arbetets natur och den sociala och tekniska utvecklingen i samhället.

Arbetsförhållandena skall anpassas till människans förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende. Det skall eftersträvas att arbetet anordnas så, att arbetstagare själv kan påverka sin arbetssituation.

Formuleringarna anknyter till den vidgade syn på arbetsmiljöns beskaffenhet som kom till uttryck i arbetsmiljöutredningens förslag till ny arbetsmiljölag. Tidigare arbetarskyddslagstiftning var inriktad på att skydda arbetstagarna mot ohälsa och olycksfall i fysisk bemärkelse och var förhållandevis statisk. Den nya lagen har ramkaraktär och är dynamisk i det avseendet att den sociala och tekniska utvecklingen i samhället också skall vägas in vid bedömning av om arbetsmiljön är tillfredsställande. Till detta kommer att arbetet vad gäller innehåll och effekter för arbetstagaren skall vara tillfredsställande inte bara fysiskt utan även psykiskt och socialt.

Bakom denna vidgade syn på arbetsmiljön ligger en rad krav från de fackliga organisationerna på en samlad bedömning av alla de faktorer som har betydelse för trygghet, utveckling och hälsa i arbetslivet. Man ville få med även, som man uttryckte det, de "psykosociala” faktorerna i en sådan samlad bedömning. Arbetsmiljöutredningen gjorde sig, som nämnts, till tolk för denna uppfattning. I propositionen (1976/77:149) med förslag till arbetsmil- jölag utvecklades arbetsmiljöutredningens och remissinstansernas synpunk- ter och vissa preciseringar gjordes. Så betonade föredragande att begreppet ”psykosociala faktorer" kan vara svårfångat och fortsatte:

Jag vill därför göra vissa preciseringar av hur dessa faktorer kommer in när det gäller att lagstifta om arbetsmiljön. Utgångspunkten är att arbetsmiljöfaktorer kan indelas efter att och innehåll. Det är sålunda vanligt att arbetslivets fysikaliska miljöfaktorer delas upp i grupper såsom klimat, buller, vibrationer, belysning, strålning o s v. Vid sidan härav har vi de kemiska miljöfaktorerna.

Tillsammans kan de omgivningshygieniska faktorerna sägas utgöra den fysiska arbetsmiljön. I denna ingår också olika arbetstekniska faktorer såsom arbetstyngd, arbetställningar, utrymme, tekniska säkerhetsanordningar o d. En annan viktig typ av faktorer utgörs av de organisatoriska och sociala förhållandena på arbetsplatsen, t ex arbetsuppgifternas innehåll och möjligheterna till kontakt, samarbete, inflytande och personlig utveckling.

Mellan nämnda faktorer sker ett samspel. Den fysiska miljön ger ramen för den sociala och samtidigt påverkas den fysiska miljön av värderingar och anspråk hos dem som arbetar där.

Gemensamt bildar alla dessa typer av faktorer det totala sammanhang i vilket arbetet bedrivs. Detta sammanhang ger för den arbetande effekter som kan sägas ha en

fysiologisk och en psykologisk sida. Fysiologiskt kan arbetet påverka den kroppsliga hälsan. De psykiska reaktionerna på arbetsmiljön kan å andra sidan ta sig uttryck i upplevelser av trygghet, i tillfredsställelse eller vantrivsel. Dessa upplevelser kan i sin turi vissa fall ge upphov till psykiska störningar och kan också vara bestämmande för rent kroppsliga återverkningar.

De psykosociala faktorerna utgör sålunda inte någon avskild grupp av arbetsmiljö- faktorer. Psykosociala faktorer i arbetsmiljön framkommer genom att arbetsmiljön betraktas från psykologisk och sociologisk synvinkel. Detta perspektiv omfattar säväl fysiska som organisatoriska och sociala arbetsmiljöfaktorer.

Arbetarskyddsstyrelsen har gått vidare med preciseringen av de ”psykoso- ciala faktorerna” i arbetsmiljön i ””Arbetarskyddsstyrelsens allmänna råd beträffande psykiska och sociala aspekter på arbetsmiljön" (AFS l980zl4). Styrelsen pekar på en rad förhållanden i arbetsmiljön som är av särskild betydelse för den psykiska och sociala situationen. Som exempel kan nämnas E Arbetets organisation, d v s arbetets innehåll och uppläggning, tekniskt och organisatoriskt är av stor betydelse för utbytet av arbetet. Utform— ningen av det tekniska systemet bestämmer i stor utsträckning arbetets innehåll. Arbetstagarens möjligheter att påverka sin arbetssituation begränsas ofta av omständigheter som direkt sammanhänger med arbetets natur. För att nå arbetstillfredsställelse är det i allmänhet fördelaktigt om arbetstagaren kan överblicka den egna insatsens bidrag till slutprodukten — variera arbetsmetoder och arbetstakt — påverka ordningsföljden mellan olika moment — påverka mängden av arbete och när det skall utföras påverka kvaliteten på sitt arbete kontrollera resultatet av sitt arbete.

Lönesystem och löneformer kan ha betydelse i detta sammanhang.

D Personlig och yrkesmässig utveckling. Arbetet bör ge den enskilde möjlighet att utnyttja sina kunskaper och sin skicklighet och helst också ge vederbörande möjlighet att fortlöpande utveckla sina kunskaper. Många behöver också få utlopp för känslor och fantasi i arbetet. D Sociala kontakter som förekommer på en arbetsplats har betydelse för möjligheten att känna trygghet och nå uppskattning. I arbetsledarrollen ligger alltmer ansvar för att skapa förutsättningar för goda kommunika- tioner och kontakter människor emellan och ett öppet utvecklande klimat. Relationer till vårdtagare, kunder (motsv) har stor betydelse. D Skyddsmedvetande. Kunskaper om och attityder till eventuella risker i

arbetsmiljön är betydelsefulla. Det gäller att organisera arbetet så att det blir praktiskt möjligt och framstår som förnuftigt och positivt att vidta skyddsåtgärder. Fysikaliska och kemiska faktorer. Möblering, uppställning av maskiner och liknande är av betydelse för arbetsutrymme, arbetsställningar och kommunikationsmöjligheter. Felaktiga ljusförhållanden kan t ex medfö- ra huvudvärk, yrsel, sömnsvårigheter, olustkänslor och trötthet. Buller är ett av de största fysiska arbetsmiljöproblemen. En allmän erfarenhet är

att den som själv kan påverka bullernivån har större tolerans gentemot buller som av andra upplevs irriterande och påfrestande. Ökad kunskap om de kemiska miljöfaktorerna och deras verkningar är viktig, liksom att arbetstagarna engageras i och får inflytande över kontroller och förebyggande åtgärder. Automatisering. Det är viktigt att se till att en automatiserad produktion inte leder till isolerade eller okvalificerade uppgifter eller till ökad bundenhet. De anställda bör ges möjlighet till medverkan i uppläggning- en av arbetet när datorer används som t ex styrinstrument för arbetsprocesser. D Arbetstidens förläggning har stor betydelse för en persons psykiska och sociala situation både i och utanför arbetet. Det är viktigt att ta hänsyn till detta då man planerar dygns- och veckovila i anslutning till skiftgång, förskjuten arbetstid, övertid samt jourtjänstgöring.

I såväl propositon 1976/77:149 som i arbetarskyddsstyrelsens råd förutsätts att det sker en fortlöpande utveckling av området och att de fackliga organisationerna skall ha stort handlingsutrymme när det gäller krav och preciseringar. I propositionen framhålls möjligheterna för de fackliga organisationerna att påverka utvecklingen inte bara via arbetsmiljölagen utan också via medbestämmandelagen och lagen om anställningstrygghet.

5.2.3.2 Företagshälsovårdens uppgifter

Både arbetsmiljöutredningen och föredragande i propositionen 1976/771149 framhöll betydelsen av att företagshälsovården engagerar sig i psykologiska och sociala arbetsmiljöproblem. Företagshälsovårdsutredningen delar den- na uppfattning och har därför närmare analyserat på vilket sätt denna uppgift påverkar företagshälsovårdens arbetsfält. Som underlag för utredningens ställningstaganden har experten Henry Egidius efter samråd med andra experter i utredningen utarbetat promemorian Psykologiska och sociala uppgifter för företagshälsovården. Promemorian fogas som bilaga 2 till betänkandet. Här skall endast sammanfattningsvis redovisas de slutsatser som enligt utredningens uppfattning har betydelse för det framtida arbetet i företagshälsovården nämligen.

Zl Företagshälsovårdens arbete skall utgå från en helhetssyn på arbetsmil- jön. Psykologiska och sociala frågor kräver ökad uppmärksamhet från företagshälsovården, vilket i en del fall innebär en breddning av det arbetsfält företagshälsovården hittills haft. Företagshälsovårdens psykologiska och sociala insatser skall ha samma syfte som företagshälsovårdsarbetet i övrigt och främst vara inriktade på att förebygga ohälsa. Företagshälsovården skall vara en av många resurser som kan bidra till att arbetslivets psykiska och sociala problem uppmärksammas. förebyggs och åtgärdas. 3 Företagshälsovårdens psykologiska och sociala uppgifter skall i första hand gälla hur man i samverkan med arbetsmiljöansvariga i linjen kan planera, utforma och förändra arbetsplatsen med hjälp av den kunskap

om grundläggande mänskliga behov och reaktioner som tagits fram inom främst beteende- och samhällsvetenskaperna. Psykologiska och sociala insatser skall inte avse enbart enskilda fysiska, tekniska och sociala faktorer i miljön och de enskilda arbetsuppgifterna. De skall också gälla planering och organisation av arbetsplatsen som helhet eller del av denna. Företagshälsovårdens psykologiska och sociala uppgifter måste successivt preciseras i nära samverkan mellan arbetsmarknadens parter och företagshälsovårdens personal. Stor uppmärksamhet måste därvid ägnas integritetsfrågor för enskilda arbetstagare. D Företagshälsovårdens personal måste ha beredskap att uppmärksamma. förebygga och i övrigt angripa psykologiska och sociala arbetsmiljöpro— blem, som kan vara källa till ohälsa. Företagshälsovårdens personal måste därför få kunskap om psykologiska och sociala arbetsmiljöproblem liksom metoder att angripa sådana. Skilda avtalsområden kan här ha markerat olika inriktning. I en del fall kan företagshälsovårdens medicinska och tekniska personal genom utbildning öka sin psykologiska och sociala kompetens så att de kan klara av de vidgade uppgifterna. I andra fall kan företagshälsovården behöva särskilt utbildad personal med beteendevetenskaplig grundutbildning.

Det är viktigt att betona att det verksamhetsområde som här berörs befinner sig i ett utvecklingsskede. Erfarenheterna av den fortsatta verksamheten och de behov som framgår därur måste i väsentliga delar bilda underlag för de fortsatta insatserna på området liksom de resurser som kan behöva avsättas. Det är också viktigt att understryka att, såsom framgår av det föregående, det inte kan och bör ankomma på företagshälsovården att ta sig an alla de problem som här möter. Förutom vad som faller inom den socialkurativa verksamheten inom företaget i övrigt vill utredningen särskilt peka på den partssamverkan som sker inom ramen för medbestämmande- lagstiftningen och därtill knutna avtal. Det finns också anledning att nämna stödjande insatser till medlemmarna som sker inom den fackliga verksam- heten i övrigt.

5.2.4 Företagshälsovårdens anpassnings- och rehabiliterings- uppgifter

5.2.4.1 Handikapp och miljö

Handikapp ärinte en egenskap hos den enskilde utan ett förhållande mellan den enskilda individen och miljön. Miljön avgör vilka följder en skada eller ett funktionshinder får för individen. Detta är innebörden av ett uttalande som gjorts av den särskilda kommitté, som FN:s generalförsamling tillkallade inför det internationella handikappåret 1981.

Omsätter man uttalandet till arbetslivets krav och förutsättningar måste arbetsmiljöns utformning i vid bemärkelse ha avgörande betydelse för om en skada eller funktionsnedsättning också skall vara ett arbetshandikapp.

Den viktigaste uppgiften för företagshälsovården är att i största möjliga utsträckning anpassa arbetsmiljön till människans förutsättningar. I denna uppgift ligger självfallet primärt att förebygga sjukdom och skada. Att detta

skall vara en uppgift för företagshälsovården är allmänt accepterat och skall därför inte beröras närmare här. Vad företagshälsovårdsutredningen däre- mot vill peka på och som många gånger förbises i företagshälsovårdens arbete är de insatser företagshälsovården kan göra när det gäller personer som är arbetshandikappade längre eller kortare tid. Enligt utredningens uppfattning måste företagshälsovården i betydande utsträckning engagera sig i anpassning av arbetsmiljön för arbetshandikappade och personer som efter tillfällig sjukdom eller skada behöver rehabilitering för att kunna återgå i arbete.

I detta avsnitt görs ingen skillnad mellan personer med mera stadigvarande funktionsnedsättning och sådana som tillfälligt är arbetshandikappade.

5.2.4.2 Arbets/tandikapp och dess omfattning

Personer med arbetshinder utgör ingen klart avgränsbar grupp. Vid försök som gjorts att kartlägga olika slag av arbetshinder har man måst införa gruppen tveksamma fall mellan arbetshandikappade och icke-arbetshandi- kappade. Vidare har det visat sig önskvärt att skilja mellan svåra och måttligt svåra fall. Vilka personer som skall identifieras som arbetshandikappade är heller inte enbart beroende av arbetshindrets art eller svårighetsgrad utan också av vilka krav som tillgängliga arbeten i en viss arbetsmarknadssituation ställer på de arbetssökande.

Den av arbetsmarknadsstyrelsen (AMS) tillämpade definitionen gör det möjligt att beakta dessa synpunkter:

Arbetshandikappade är de personer som på grund av fysiskt, psykiskt, förståndsmäs- sigt eller socialmedicinskt handikapp har eller väntas få svårigheter att erhålla eller bibehålla ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden.

I arbetsförmedlingens statistik indelas arbetshandikappen i åtta olika delgrupper; hjärt—, kärl- och lungsjukdom, hörselskada, synskada, rörelse- hinder, övriga fysiska handikapp, psykiska handikapp, förståndshandikapp samt socialmedicinska handikapp.

1960- och 1970-talen medförde en ändrad inställning till handikapp och funktionsnedsättning i förhållande till bl a arbetslivet. Handikapporganisa- tionerna fick mycket större betydelse, handikappråden inrättades. En rad reformer genomfördes.

Sedan början av 1970-talet har dock förtidspensioneringen ökat. Ökning- en hänför sig främst till de äldre åldersgrupperna. 1980 uppbar nästan 290 000 personer i åldern 16—64 år förtidspension eller sjukbidrag. Av dessa är gruppen under 34 år relativt konstant, c 25 000. Behovet av insatser för denna grupp har under senare år kommit att betonas alltmer.

Årligen anmäls omkring 100 000 arbetsolycksfall till arbetarskyddsstyrel- sens informationssystem för arbetsskador (ISA). Dessutom anmäls årligen c 20 000 fall av misstänkt arbetssjukdom. Ensidiga rörelser och ansträngande arbetsställningar anges som orsak till drygt hälften av dessa. Stor vikt måste, som nämnts, läggas på anpassning av arbetsplatser för att förebygga att skador uppkommer. Men det är också av största vikt att människor med medfödda eller försvårade arbetshinder rehabiliteras eller får sådant stöd i arbetslivet att deras handikapp inte hindrar dem att ha ett meningsfullt arbete.

För närvarande söker c 300 000 personer per månad arbete. Omkring en tiondel av dessa är hos arbetsförmedlingen registrerade som personer med någon typ av arbetshinder. Det är omöjligt att med säkerhet slå fast hur många personer totalt i arbetsför ålder som har funktionsnedsättning. De dominerande arbetshindren är psykiska och psykosomatiska, hjärt- kärlsjuk— domar och ryggbesvär.

Som exempel kan dock nämnas, att enligt SCB:s undersökningar om människors levnadsförhållanden har var femte LO-medlem någon form av fysiskt handikapp. I denna siffra inräknas de som är långvarigt sjuka och har någon form av rörelsehinder eller t ex nedsatt syn eller hörsel.

LO-förbunden har, enligt vad som kommit fram i undersökningen, närmare 10 000 synskadade medlemmar. Över 90 000 medlemmar uppgav sig vara hörselskadade. Ungefär 60 000 av de LO-anslutna hade enligt undersökningen allvarliga rörelsehinder. LO har också många medlemmar med psykiska, sociala och andra handikapp, men där är det svårare att få fram klara antalsuppgifter.

Vilka och hur många som drabbas av arbetshinder och kan räknas som arbetshandikappade är emellertid, som nämnts, beroende av förhållanden på arbetsmarknaden samt av utformningen av arbetsmiljö och arbetsuppgif— ter på de enskilda arbetsplatserna. Då det enligt arbetsmiljölagen (3 kap 3 &) ”vid arbetets planläggning och anordnande skall beaktas att människors förutsättningar att utföra arbetsuppgifter är olika” är det inte längre meningsfullt att peka ut någon särskild grupp anställda eller arbetssökande som arbetshandikappade. Enligt propositionen om åtgärder för arbetshan- dikappade (1978/79:73) "måste alla människor som äri behov av samhällets service för att få och behålla ett arbete få den hjälp som behövs oavsett om de i formell mening kan betraktas som arbetshandikappade eller inte”.

5.2.4.3 Ökat stöd för arbetshandikappade

Under 1970-talet har, förutom den nämnda arbetsmiljölagen, kommit två lagar med stor betydelse för arbetshandikappade. Lagen om anställnings- skydd (SFS 1974:12) innehåller bl a regler om saklig grund för uppsägning. Den ger särskilt skydd åt äldre arbetstagare och arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga. Lagen om vissa anställningsfrämjande åtgärder (SFS 1974zl3), den s k främjandelagen, trädde liksom anställningsskyddslagen i kraft den 1 juli 1974. Lagen innehåller regler som syftar till att öka möjligheten för äldre och personer med funktionsnedsättning att få arbete eller att behålla ett sådant.

Främjandelagen ger arbetsmarknadsverket möjligheter att påverka rekry- teringen till företagen och medverka till ett effektivare anställningsskydd för de redan anställda. Arbetsplatser och arbetsuppgifter skall också utformas med större hänsyn till de arbetssökandes olika förutsättningar. Länsarbets- nämnd och fackliga organisationer får inflytande på personalpolitiken i företagen. Detta sker genom att arbetsgivare är skyldiga att på begäran överlägga med länsarbetsnämnden i närvaro av berörda arbetstagarorgani- sationer om

D åtgärder för att förbättra arbetsförhållandena för redan anställda äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga,

D åtgärder för att trygga fortsatt anställning åt sådana arbetstagare, D nyanställning av äldre arbetstagare eller arbetstagare med nedsatt arbetsförmåga samt om åtgärder för att främja sådan anställning.

Överläggningarna sker i allmänhet i s k anpassningsgrupper som enligt AMS” anvisningar skall inrättas i företag med minst 50 anställda.

Det finns nu drygt 5 000 anpassningsgrupper i landet. Erfarenheterna av deras arbete är inte entydiga men allt tyder på att mycket återstår att göra innan grupperna fungerar på avsett sätt. I många fall har anpassningsgrup- perna främst sysslat med omplaceringar inom företagen. Arbetet har ibland hindrats av bristande resurser till stöd för grupperna.

Tillkomsten av ny arbetsmiljölagstiftning. expansionen av skyddsverksam- het och företagshälsovård har skapat vissa oklarheter i relationerna mellan skydds- och anpassningsverksamhet. Rent praktiskt har det i regel inte varit några svårigheter att åstadkomma en samordning mellan arbetsmiljöorgani- sationen och anpassningsverksamheten. Ibland är ledamöterna i skyddskom- mitté och anpassningsgrupp i stort sett desamma. Exempel finns också på att man rent formellt slagit ihop skyddskommitté och anpassningsgrupp till en enda grupp med dubbla funktioner.

Istället för att bygga ut och effektivisera verksamheten med anpassnings- grupper ter det sig enligt propositionen om arbetsmarknadspolitikens framtida inriktning (1980/811126) mer ändamålsenligt att söka vidga samver- kan mellan arbetsmarknadsverket och den befintliga skyddsorganisationen: ”Detta bör i första hand ta sig uttryck i att man söker samordna skyddskommittéernas och företagshälsovårdens arbete med arbetsmark- nadsverkets anpassningsverksamhet”. Frågan är för närvarande under utredning.

5.2.4.4 Företagshälsovårdens roll

Även om frågan om ansvarsfördelning mellan anpassningsgrupp och skyddsorganisation är föremål för utredning finns det anledning att beröra företagshälsovårdens roll i anpassningsverksamheten. Inledningsvis kan utredningen konstatera. att företagshälsovården i många företag medverkar mycket aktivt i anpassningsgruppens arbete, både vad gäller anpassning vid omplacering inom företagen och vid inplacering med stöd av främjandela- gen. Exempel finns också på att företagshälsovården som konsekvens av bl a oklarheten om ansvarsfördelningen mellan anpassningsgrupp och skyddsor- ganisation inte kommit att arbeta särskilt mycket med de frågor främjan- delagen berör.

Företagshälsovårdsutredningen konstaterar att anpassningsverksamhet är en viktig uppgift för företagshälsovården antingen den tar sin utgångspunkt i arbetsmiljölagen, medbestämmandelagen eller främjandelagen. Företags- hälsovården som specialistresurs när det gäller anpassning måste därför kunna medverka till att anpassningsgruppens arbete blir framgångsrikt genom att föreslå, planera för och följa upp önskvärda anpassningsåtgärder. Detta skall självfallet inte innebära att företagshälsovården övertar ansvar för arbetsmarknadspolitiska bedömningar eller uppgifter. Företagshälsovår- den skall däremot som opartisk expertfunktion kunna medverka till att

närmast ansvariga, som arbetsledare rn fl, kan förverkliga främjandelagens intentioner ute på arbetsplatserna. Detta kan bli en svår och omfattande men samtidigt utmanande uppgift för företagshälsovården.

Ett vidgat samarbete mellan företagshälsovården och anpassningsgrupp. arbetsledare m fl inom det nämnda området kan innebära att företagshälso- vården behöver avdela mer resurser och förstärka sina insatser för

D kartläggning av vilka förändringar i arbetsmiljön som skulle underlätta för personer med arbetshinder att bli omplacerade eller få anställning, El individ- och gruppinriktade åtgärder i förebyggande syfte samt åtgärder för anpassning av arbetsförhållandena till enskilda arbetstagare, D vägledning och träning av enskilda arbetstagare med hänsyn till de speciella påfrestningar som de utsätts för i arbetet, D medverkan i yrkesinriktad rehabilitering och uppföljning,

stöd vid information till arbetskamrater och arbetsledning om arbetshind- ret och de åtgärder som behövs för att underlätta arbetet eller

rehabiliteringen.

El

Dessa åtgärder som kan vara medicinska men i många fall tekniskt- ergonomiska, psykologiska och sociala passar väl in i den inriktning mot förebyggande verksamhet som företagshälsovården skall ha. Det är emel- lertid en speciell dimension som tillförs denna inriktning, när det förebyg- gande arbetet skall gälla arbetsmiljö-, grupp- och individinriktade åtgärder av så krävande karaktär som det är fråga om när svåra psykiska. fysiska och sociala arbetshinder skall beaktas.

Företagshälsovården är inom hela sitt arbetsfält beroende av kontakter och samarbete både inom och utanför företaget. När det gäller anpassning och rehabilitering kommer företagshälsovården att behöva samarbeta med alla de resurser som byggts upp i samhället för sådan verksamhet. Företagshälsovårdens uppgifter bör nämligen avgränsas till åtgärder som avser förändringar och rehabiliteringsinsatseri arbetsmiljön och de kontak- ter detta kräver inom företaget samt kontakt med dem som utanför företaget ansvarar för vård- och rehabiliteringsåtgärderna, d v s hälso- och sjukvården, arbetsvården och socialtjänsten samt länsarbetsnämnd och försäkringskas- sornas rehabiliteringsgrupper som också har viktiga uppgifter i samman- hanget. Väsentligt för företagshälsovården i arbetet med rehabilitering och anpassning blir, vid sidan av anpassningsåtgärder på arbetsplatsen, att utarbeta rutiner för kontakter med berörda organ. Inte minst måste rutinerna vara sådana att företagshälsovården i god tid får information om att anpassning och rehabilitering behövs. Många utslagningar från arbetslivet kan t ex hindras om arbetsmiljöinriktade åtgärder sätts in istället för långvarig sjukskrivning. Sålunda skulle en bättre kommunikation mellan primärvården och företagshälsovården kunna leda till att återgång i arbete efter sjukskrivning avsevärt skulle underlättas om personalen i primärvården och företagshälsovårdens personal gemensamt kunde finna former för sådan återgång. Anpassnings- och rehabiliteringsuppgifterna är svåra och kräver, förutom tid och tålamod, god inblick i samhällets resurser för sådana åtgärder. Företagshälsovården måste vara beredd att i samverkan med personalansva- riga i företagen avsätta tillräckliga resurser för dessa uppgifter.

5.2.5 Ergonomi. Ett utvecklingsområde för företagshälsovården

Begreppet ergonomi används för att beteckna samspelet mellan människans funktioner och arbetets tekniska och organisatoriska utformning. Tidigt kom de ergonomiska frågeställningarna att koncentreras till arbetstyngd, arbets- ställning, rörelsemönster och varseblivning. Bedömningen sker numera också mot bakgrund av mer övergripande frågeställningar, där arbetets organisation och innehåll är betydelsefulla komponenter.

Belastningssjukdomar och belastningsskador orsakade av arbetet är trots den ökande uppmärksamheten på arbetsmiljön fortfarande ett allvarligt problem. Varannan anmäld arbetssjukdom är av belastningstyp och vad gäller sjukdomspanoramat i stort är sjukdomari skelett och rörelseorgan den största diagnosgruppen. De svarar också för den största andelen förtidspen- sioner och sjukbidrag. Enligt SCB:s levnadsnivåundersökningar är antalet sjukpenningdagar tre till fyra gånger fler bland dem som i arbetet utsätts för belastningsfaktorerna "tunga lyft, upprepade ensidiga arbetsrörelser, olämpliga arbetsställningar, skakningar och vibrationer samt daglig svettning av kroppsansträngning” än bland dem som inte utsätts för sådan påfrest- ning.

Den allt mer omfattande mekaniseringen av produktionen har visserligen medfört att många av de tyngsta och besvärligaste arbetena försvunnit. Men samtidigt medför kraven på effektivare produktion ett intensivare utnyttjan- de av såväl personal som produktionsapparat vilket många gånger successivt medför nya allvarliga arbetsmiljöproblem. De nya arbetsmetoderna kan innebära monotona och ensidigt belastande arbeten som kan orsaka belastningssjukdomar.

Problemets svårighetsgrad kan belysas med rationaliseringen inom skogs- bruket, där man trots stora insatser för forskning och utveckling för att förebygga skador ställts inför nya besvärliga mil jöförhållanden. Utveckling- en har där som på andra ställen styrts av rationaliseringshänsyn som i första hand beaktat ekonomiska kriterier och produktivitet. Omdaningen av skogsarbetet från ett rent manuellt säsongsarbete till helårssysselsättning, dess effektivisering och mekanisering har legat före arbetsmiljöforskningen. Företagshälsovården har samtidigt byggts ut. Men både forskningen och företagshälsovården fick i alltför hög grad arbeta bakåtblickande.

Motorsågens introduktion i skogsbruket innebar i vissa avseenden sänkt fysisk arbetsbelastning samtidigt som den medförde nya påtagliga arbetsmil- jöproblem med bl a buller, vibrationer och luftföroreningar. Det kom att krävas stora insatser för att i efterhand motverka dessa negativa följder.

Även nästa fas i utvecklingen, helmekaniserad avverkning, fick oönskade följder. Visserligen kunde de nya avverkningsmaskinerna och processorerna näst intill ta bort det fysiskt tunga arbetet och de stora akuta skaderiskerna. Men samtidigt tillkom andra arbetsmiljöproblem, bl a arbeten som medförde ensidiga och starkt upprepade rörelsemönster.

Denna utveckling har paralleller inom andra branscher och det finns tendenser att även den nu allt snabbare datoriseringen inom näringsliv och förvaltning kan få negativa konsekvenser ur arbetsmiljösynpunkt. Datorise- ringen inom kontoren har i många fall lett till nya problem med bl a

ögonbesvär, muskelvärk i nacke. rygg och skuldror. Datoriseringen belyses särskilt i avsnitt 5.2.6.

Det kan också konstateras att den tekniska utvecklingen fått ur arbets- miljösynpunkt även negativa följder trots att företagshälsovård funnits tillgänglig på många av de berörda arbetsplatserna. Dess kunskaper om konsekvenser av förändringar i produktionsteknik och arbetsorganisation som skulle kunna ha utnyttjats i planeringen har inte kommit fram vid beslutstillfällena. Detta är visserligen ett generellt problem för företagshäl- sovården men det får här särskilt kraftigt genomslag eftersom introduktion av ny teknik och dess ergonomiska följder ofta berör stora grupper av anställda, ibland en hel yrkeskår.

Företagshälsovårdens arbete med ergonomiska frågor förutsätter i särskilt hög grad en samlad teknisk, medicinsk, psykologisk och social bedömning. Frågorna går ofta i varandra i synnerhet när utvecklingen för med sig ändrat arbetsinnehåll och organisation. Men man får inte glömma att i grunden är det produktionstekniska faktorer som bestämmer utvecklingen. För att företagshälsovården skall kunna verka effektivt förebyggande måste den kunna påverka den tekniska lösningen på ett tidigt stadium. Sådana insatser innebär att företagshälsovårdens synsätt måste nå ut till konstruktörer, produktionstekniker, systemutvecklare m fl för att formulera ergonomiska förutsättningar och krav. Här sätts särskilt företagshälsovårdens tekniska kompetens på prov och kommer att göra det i allt högre grad.

I sammanfattning är det följande utvecklingstendenser som kommer att styra företagshälsovårdens insatser på området.

D De senaste åren har man lyckats reducera de tyngsta arbetsmomenten. Dessvärre har de ibland ersatts med bl a stillastående arbetsuppgifter med fixerade arbetsställningar och statiska belastningar där en kroppsdel måste hållas fixerad i ett bestämt läge. Sådana s k statiska belastningar kan även om arbetet i sig inte är tungt medföra överansträngning och skador. Insatserna i framtiden måste inriktas på att begränsa fysiska toppbelastningar, såväl sådana som orsakas av tungt fysiskt arbete som av statisk belastning. D Arbetsuppgifterna tenderar också att bli alltmer specialiserade för många anställda, vilket ofta leder till kortcykliga och ensidiga rörelsemönster. Arbetets utformning med hänsyn till rörelsemönster och arbetstyngd måste anpassas så att skadliga belastningar inte uppstår. D Arbetets och arbetsplatsens utformning med hänsyn till kraven på varseblivning och olika mentala stressfaktorer måste bearbetas i större utsträckning, särskilt mot bakgrund av att alltfler arbeten får övervakan- de karaktär. D Systemergonomiska analyser kommer att behövas. Dessa innebär övergripande bedömningar av den anställdes situation i allt mer högteknologiska produktionssystem. Härvid måste man också uppmärk- samma de arbetsorganisatoriska frågornas betydelse och diskutera arbetsbyte, arbetsutvidgning, lagarbete, pauser m m. Företagshälsovår— den kommer att möta delvis nya men utmanande arbetsuppgifter inom detta område.

5.2.6 Företagshälsovården, datorisering och automatisering 5.2.6.1 Datorisering och automatisering

Den ökande datoriseringen kommer att få betydande effekter på arbets- marknad och arbetsliv. I en rad statliga utredningar har konsekvenserna av datorisering analyserats och de fackliga organisationerna har i olika datapolitiska handlingsprogram formulerat sina ståndpunkter. Under våren 1982 lade regeringen fram en proposition om samordnad datapolitik (prop 1981/82:123) som anger övergripande mål och riktlinjer.

Det är uppenbart att datoriseringen får stor betydelse för arbetets innehåll och organisation och för arbetsmiljön såväl fysiskt, psykiskt som socialt. Effekterna är emellertid inte entydiga. När det gäller arbetsmiljön kan både positiva och negativa drag urskiljas, t ex i sådana fall där den fysiska miljön förbättrats samtidigt som arbetet blivit mer utarmat och kanske socialt isolerat genom ökat ensamarbete. Effekterna beror naturligtvis i hög grad på i vilket sammanhang datortekniken används. Här är det i första hand datorn som produktionshjälpmedel respektive som administrativt hjälpmedel som innebär en distinktion.

Datorn som produktionshjälpmedel inom industrin har introducerats som en del i en sedan länge etablerad tradition av mekanisering och rationalise- ring. Numeriskt styrda verktygsmaskiner (NS-maskiner) är nu vanliga inom verkstadsindustrin. Tekniken innebär att manövreringen av verktygsmaski- ner sker automatiskt och maskinarbetaren ersätts av en operatör vars uppgift blir att växla arbetsstycken, kontrollera mått, korrigera och övervaka maskinen. Industriroboten är ytterligare ett steg i automation och som jämfört med NS-maskinen är mer flexibel och har förmåga att flytta gods och verktyg mellan ett stort antal punkter. Industriroboten har hittills använts för bl a målning och svetsning och för att flytta detaljer mellan olika operationer. Sverige är ett av de länder där industrirobotar fått störst användning i relation till verkstadsindustrins storlek och antalet väntas dessutom öka väsentligt under 1980-talet.

En tendens som börjar göra sig gällande inom verkstadsindustrin är också en gradvis förskjutning från automatisering av enskilda maskiner till hela maskinsystem. Dessa system för produktion med begränsad bemanning, PBB-system, som väntas bli allt vanligare under det närmaste decenniet, kommer att ytterligare betona utvecklingen av arbetsinnehållet i riktning mot tillsyn, inställning och reparation. Datorstödda transportsystem och lagersystem är andra tillämpningar av datortekniken som ofta ingår i större samordnade system för produktionen. Både arbetsinnehåll och arbetsmiljö kan komma att förändras när sådana system införs.

Inom främst den traditionella processindustrin såsom massa- och pappers- industrin, järn- och stålindustrin samt den kemiska basindustrin förekommer större produktions- och processtyrsystem, PSS-system. Utvecklingen här innebär att tekniken ytterligare förfinas så att styrningen av stora produk- tionsprocesser kan ske från ett kontrollrum, där kanske en person ensam svarar för övervakningen.

Andra tillämpningar av datortekniken i produktionen är s k CAD-system (computer aided design) som används för ritnings- och konstruktionsarbete.

Den ger relativt stor arbetsbesparing och ökad snabbhet vid avgränsade arbetsuppgifter.

Under 1960- och 1970-talen kom de stora systemen för automatisk databehandling (ADB) inom administration, bank- och försäkringsväsen- de.

Försäkringsbolag och banker var tidigt ute liksom ett antal myndigheter med stora mängder standardiserade data, t ex Statistiska centralbyrån och riksskatteverket.

Äldre metoder att behandla data ersattes efter hand med datorer. Därigenom kunde stora mängder rutinarbete elimineras. Många av de tjänster som banker, försäkringsbolag och myndigheter nu erbjuder hade överhuvudtaget inte varit möjliga utan de administrativa datorsystemen. Utvecklingen av större datorsystem medför bl a att bearbetnings- och minneskapaciteten sprids ut. Detta ger större möjligheter att i framtiden sprida arbetsplatserna till många orter och ger möjlighet till lokala tillämpningar inom ett stort datorsystem.

Den snabbaste utvecklingen av datortekniken inom kontorsområdet gäller ord- och textbehandlingsutrustning. Den används i första hand för att rationalisera maskinskrivningsarbetet och möjliggör bl a redigering och ibland även överföring av text till tryckeri eller andra mottagare. Andra tillämpningar är datorstödd kontorsservice av olika slag t ex i samband med registrering och arkivering, bibliotek, telefonväxel eller personaladministra- tion.

På senare tid har gjorts försök med hemterminaler och grannskapscentra- ler. Genom hemterminaler blir det möjligt att helt eller delvis utföra arbetet i hemmet. Grannskapscentraler är större enheter med tillgång till ord-och textbehandling, dataregistrering och mikrofilmning som kan ge varierad service åt olika företag eller organisationer. Det finns idag ingen större erfarenhet av effekter av hemterminalarbete och grannskapscentraler och det är svårt att bedöma vilken omfattning dessa organisationsformer kan komma att få.

5.2.6.2 Konsekvenser för arbetsmiljön

Datoriseringen kan komma att få stora effekter på sysselsättningen, påskynda strukturomvandlingar och förändra innehållet i många traditionel- la arbeten. Den kommer också att direkt påverka arbetsmiljön för stora grupper av anställda. I verkstadsindustrin har t ex programmerade NS- maskiner och robotar i många fall kunnat ta över uppgifter som svarvning, svetsning och sprutmålning. Tunga lyft försvinner och i många fall innebär automatiseringen att människan inte behöver utsättas för skadligt buller eller luftföroreningar. Inom processindustrin utförs arbetet allt oftare från kontrollrum, där den fysiska arbetsmiljön är mycket bra jämfört med tidigare förhållanden. Utvecklingen innebär att färre människor behövs ute i produktionen och således kommer färre personer i direkt kontakt med ohälsosamma arbetsmiljöer, samtidigt som de som behöver finnas kvar, t ex underhållsarbetare, kan komma att utsättas för ökade miljörisker. Det finns också nya olycksfallsrisker förknippade med automatisering som måste uppmärksammas.

Om datoriseringen i stort ger fördelar beträffande den fysiska arbetsmiljön är konsekvenserna med hänsyn till arbetsinnehåll, monotoni och ökad isolering inte så entydiga.

Arbetsgemenskapen påverkas genom automatisering. Ensamarbete blir ofta följden och problem med social isolering kan bli påtagliga. Inom processindustrin tenderar produktionen till följd av automatisering att ske med allt mer begränsad bemanning så att t ex en person under natten ensam från ett kontrollrum styr och övervakar en hel produktionsprocess. Sådant ofta monotont övervakningsarbete som kräver fortlöpande koncentration kan medföra stress och spänning hos operatören.

Automatisering och datorisering ger ofta betydande konsekvenser för arbetsinnehåll. För många minskar betydelsen av traditionella yrkeskunska- per. Uppgifterna får mer karaktär av passning, vilket ofta uppfattas som monotont och tråkigt. I andra fall kan effekten bli att hårt styrda och bundna uppgifter t ex vid monteringsband försvinner och ersätts av mer meningsfulla och omväxlande arbetsuppgifter i nära samarbete med arbetskamraterimed olika kompetenser och yrkesutbildning.

Vid datorisering inom kontor och administration har flera negativa effekter uppmärksammats. Särskilt i samband med införandet av bildskär- mar har problem med ögonbesvär, muskelvärk i nacke, rygg och skuldror varit påtagliga. Arbetsbetingelserna har ibland ändrats genomgripande jämfört med konventionellt kontorsarbete. Rörelsemönstret har blivit mer ensidigt och arbetsställningarna fixerade. Visserligen har utrustningen förbättrats avsevärt de senaste åren men fortfarande kvarstår brister ur ergonomisk synpunkt, särskilt vad gäller s k ordbehandlingsutrustning och minidatorutrustning.

Datoriseringen av kontoren har också medfört effekter för arbetets innehåll och arbetsgemenskapen. Det finns t ex tendenser till hårdare styrning och specialisering av sekreterarepersonalen som leder till mer rutinbetonade arbetsuppgifter och minskat behov av kontakter med kollegor i arbetet som i sin tur kan leda till isolering. Ett exempel är de 5 k hemterminalerna. Men samtidigt kan rationaliseringen av skrivarbetet skapa möjlighet till arbetsutvidgning.

5 2.6.3 Företagshälsovårdens insatser

Företagshälsovården kommer att ha en mycket viktig roll i samband med arbetslivets fortsatta datorisering och automatisering. Införandet av datorer ger stora möjligheter till ur arbetsmiljösynpunkt positiva förändringar som bör tas till vara, samtidigt som riskerna för negativa effekter är uppenbara om inte arbetsmiljön beaktas i ett tidigt skede vid en planerad datorisering. Företagshälsovården måste vara beredd att stödja företagen lokalt med bedömningar med hänsyn till effekter i arbetsmiljön fysiskt, psykiskt och socialt. Företagshälsovårdens insatser vid planerad datorisering och automa- tisering kan t ex innebära följande.

Kartläggning och beskrivning av arbetsmiljöeffekter på ett tidigt stadium i planeringsprocessen. Beskrivning av effekter av ändrad arbetsorganisation. Förändringar av

arbetsinnehåll och arbetsgemenskap, ensamarbete och andra former av glesare bemanning samt införande av skiftgång är faktorer som behöver belysas medicinskt, psykologiskt och socialt. !: Analys av aktuell utrustning ur arbetsmiljösynpunkt, såväl vad gäller utrustningens närmiljö som dess eventuella påverkan på omkringliggande miljöförhållanden. El Uppföljning och stöd till grupper av anställda som på grund av organisatoriska förändringar får ändrade arbetsuppgifter och som därför utsätts för särskilda påfrestningar och därmed förenade hälsorisker.

5.2.7 Bättre arbetsskadeutredningar med hjälp av företags— hälsovården

5. 2. 7.1 A rbetsskadelagstiftn ingen

Sedan den 1 juli 1977 gäller lagen om arbetsskadeförsäkring (SFS 1976:380). Den skiljer sig väsentligt från den tidigare lagen om yrkesskadeförsäkring. Skillnaden är i första hand att arbetsskadebegreppet vidgats till att gälla, förutom olycksfall i arbetet och på väg till och från arbetet, även varje annan sjukdom eller skada som kan föras tillbaka till arbetet eller därmed sammanhängande förhållanden. En sådan skada eller sjukdom skall bedömas som arbetsskada ”om ej betydligt starkare skäl talar emot det”.

Arbetsskadeförsäkringen ger via den allmänna försäkringen i stort sett full täckning för den inkomstförlust arbetsskadan medför. Dessutom är fr o m 1974 praktiskt taget alla anställda omfattade av den s k trygghetsförsäkring- en, som grundar sig på avtal mellan arbetsmarknadens parter och ger ersättning enligt skadeståndsmässiga grunder bl a för lyte och men.

Arbetsskadebedömningen handläggs inom försäkringskassorna och ären- dena avgörs av pensionsdelegationerna. Överklagande av pensionsdelega- tionens beslut kan ske i första instans i regional försäkringsrätt och i sista hand i försäkringsöverdomstolen.

Det åligger arbetsgivaren att efter anmälan av den som anser sig ha fått en arbetsskada göra anmälan till allmän försäkringskassa. Vid anmälan skall alla de synpunkter redovisas som kan behövas för kassans utredning. En arbetsskada utreds i två steg. Idet första utreder kassan om skadlig inverkan funnits i den skadades arbete eller inte. Om man konstaterar att en sådan skadlig faktor förekommit i arbetet skall en bedömning göras av sambands- frågan. Föreligger i det individuella fallet samband mellan den skadliga faktorn och den skada eller sjukdom som konstaterats?

När det gäller bedömningen om samband i det enskilda fallet inhämtar kassans utredare, utöver uppgifter från den skadade, relevanta medicinska uppgifter från behandlande läkare. I vissa fall sker på anmaning av kassan ytterligare utredningar, såväl miljömässigt som medicinskt.

5.2.7.Z Erfarenheter av arbetsskadeutredningar

1979 var antalet arbetsskador som ledde till sjukskrivning eller annan ersättning från sjuk- och arbetsskadeförsäkringen närmare 158 000. Dess- utom anmäldes c 14 000 bagatellskador, d v s olycksfall i arbetet som inte ledde till sjukskrivning. Arbetsolycksfallen utgör 80 procent av arbetsska- dorna.

Jämsides med de väsentligt förstärkta insatserna på arbetsmiljöns område har antalet anmälda yrkessjukdomsfall ökat mycket starkt under främst de senaste åren. Fram till 1973 anmäldes årligen i runt tal 2 000 sådana fall till prövning enligt yrkesskadeförsäkringslagen. Därefter har man kunnat bevittna en drastisk ökning i anmälningsfrekvensen. 1974 utgjorde antalet nyanmälda yrkessjukdomsärenden c 3 400. Följande år (1975) anmäldes c 9 400 fall. Under 1976 steg antalet nya yrkessjukdomsärenden enligt yrkesskadeförsäkringslagen till 13 400 för att 1977 stiga ytterligare till 16 200. Man hade skäl anta att antalet ärenden som skulle anmälas för prövning enligt den nya lagen om arbetsskadeförsäkring i varje fall inte skulle bli färre än antalet anmälningar enligt yrkesskadeförsäkringen. Detta besannades och 1979 anmäldes c 25 500 sjukdomsårenden enligt de båda lagarna.

Ett utmärkande drag för de senaste årens utveckling har varit att antalet svårbedömda, tidigare inte penetrerade, sambandsfrågor ökat mycket kraftigt. Inte minst gäller detta sjukdomar. som på ena eller andra sättet antas ha orsakats av kemiska ämnen eller energistrålning i arbetsmiljön. Företagshälsovårdsutredningen har i betänkandet Utbyggnad av yrkesmedi- cinen (SOU 1980:22) uppmärksammat detta och föreslagit, att de yrkesmedi- cinska sjukhusresurserna byggs ut så att yrkesmedicinska kliniker kan medverka vid bl a utredning av arbetsskada i de fall kvalificerade bedömningar behövs.

Erfarenheter och utredningar som gjorts visar en rad bekymmersamma problem i anslutning till arbetsskadeförsäkringen. De kan sammanfattas på följande sätt.

D Försäkringskassornas resurser och kompetens räcker inte för behoven. E Det förekommer stor eftersläpning i handläggningen av arbetsskadeären- den. C Man kan konstatera en avsevärd variation i bedömningen inom olika pensionsdelegationer. D Kassorna har mycket ofullständiga utredningsunderlag när det gäller steg

ett som avser frågeställningen om en skadlig faktor förekommit i

arbetsmiljön. Däremot tycks man koncentrera sig på den medicinska utredningen av skadan.

Med detta arbetssätt finns risken för en praxis som leder till en strängare bedömning i sambandsfrågan än vad lagstiftarna avsett. _ Sådana sambandsbedömningar är avsevärt svårare än under tidigare lagstiftning eftersom praktiskt taget all form av ohälsa, såväl av fysiskt som psykiskt slag, kan inrymmas i arbetsskadebegreppet och eftersom även försämringar av tidigare uppkommen ohälsa kan inrymmas.

5.2.7.3 Företagshälsovårdens uppgifter

Eftersom de anställdas rättigheter enligt arbetskadelagstiftningen i så hög grad är beroende av en objektiv och inträngande sambandsutredning, framförallt vad gäller frågan om skadlig inverkan har funnits i arbetet, måste de arbetsmiljöansvariga i företaget medverka till att kvalificerade utredning- ar kommer till stånd som underlag för arbetsskadebedömning. Det är framförallt arbetsledare, skyddsombud och skyddskommittéer som mer

måste engagera sig i denna uppgift. Därvidlag måste de kunna räkna med att företagshälsovården tillhandahåller en del av de kvalificerade resurser som är erforderliga.

Arbetet måste gälla många befattningshavare i företagshälsovården. Tekniskt finns här stora uppgifter med inventering av kemiska ämnen, luftföroreningar, ergonomiska förhållanden, påverkan av buller m in. Här krävs också ofta svåra bedömningar i samband med rekonstruktion av arbetsförhållanden som inte längre är aktuella men som ligger i bakgrunden som orsaksfaktorer för långtidseffekter.

Även den medicinska personalen måste bli engagerad i sådana miljöut- redningar. Framförallt får de en väsentlig roll i bedömningar på effektsidan, d v s om den skada som uppkommit kan anses stå i samband med den typ av skadlig inverkan som påvisats.

Företagshälsovårdens medicinska personal har därvid speciella förutsätt- ningar att samverka med samhällets hälso- och sjukvård på både primär- vårds- och specialistnivå, inte minst de yrkesmedicinska klinikerna. Den kontinuerliga kontakten med de anställda i arbetssituationen. den speciella arbetsmedicinska kompetensen, möjligheten att penetrera problemen på gruppnivå i epidemiologiska ansatser, allt samverkar till att det finns speciella förutsättningar för företagshälsovårdens medicinska personal att medverka vid denna typ av sambandsbedömningar.

Ytterligare en aspekt på företagshälsovårdens medverkan i utredning av arbetsskada kan vara att företagshälsovården redan vid anmälan av arbetsskada är beredd att bistå med råd om hur denna anmälan skall formuleras så att relevanta uppgifter kommer med. Betydande tidsvinster och ekonomiska vinster torde ligga i ett sådant förfarande. Företagshälso- vården bör medverka till att även psykiska besvär som uppkommit i arbetssituationen blir beaktade som arbetsskador och att de blir anmälda och noggrant utredda.

Förhållandet att erfarenheterna från utredningar av inträffade arbetsska- dor kommer det förebyggande miljöarbetet tillgodo understryker ytterligare att det finns skäl att utvidga företagshälsovårdens engagemang i utredning av arbetsskador.

Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning är det således mycket som talar för att företagshälsovården i framtiden bör ta på sig utökade uppgifter inom området arbetsskadeutredning.

5.3. Miljöinriktade förebyggande insatser

5.3.1. Olycksfallsförebyggande verksamhet 5.3.1.] Allmänna synpunkter

Olycksfall i arbetet är fortfarande ett stort arbetsmiljöproblem. Årligen inträffar drygt 100 000 arbetsolycksfall (exkl färdolycksfall) som medför sjukskrivning och som anmäls till försäkringskassan. Arbetsolycksfallsfre- kvensen, d v s antalet arbetsolycksfall i relation till arbetad tid totalt, har i stort sett varit konstant under hela 1970-talet. Men olycksfallen har blivit

mindre allvarliga under perioden och särskilt vad gäller dödsolyckorna har utvecklingen varit positiv. Sedan 1955 har antalet minskat till en tredjedel. Bakom detta ligger en kombination av insatser, bl a ett ökat allmänt skyddsmedvetande, intensifierat skyddsarbete, lagstiftnings- och tillsynsåt- gärder, forskning och inte minst den tekniska utvecklingen i sig.

Genom arbetarskyddsstyrelsens informationssystem för arbetsskador (ISA) är det numera möjligt att få en bra överblick över olycksfallsbilden på arbetsplatserna. Den senaste sammanställningen (1981) visar att fallolyckor är vanligast. Mycket vanliga är också olyckor vid rörliga maskindelar. skador där personen gör sig illa på det han bär eller hanterar och s k överbelast- ningsskador orsakade av tunga lyft, svåra arbetsställningar och häftiga rörelser.

I regel är det många faktorer som samspelar när ett olycksfall inträffar. Det kan vara tekniska faktorer, t ex brister i den tekniska utrustningen och arbetsmetoden, miljöfaktorer, t ex dålig belysning, buller eller ansträngande arbetsställningar, mänskliga faktorer, t ex bristande kunskaper, stress och trötthet samt organisatoriska faktorer, t ex effekter av monotoni och ensamarbete.

För att komma åt olycksfallen måste företagshälsovården kunna identifie- ra och bedöma olika förhållanden som kan orsaka eller utlösa ett olycksfall. Det är särskilt väsentligt att den bedömningen kommer in redan på ett tidigt stadium när man planerar förändringari produktionen, vid nybyggnader etc. Företagshälsovården måste också stimulera och medverka i den kontinuer- liga uppföljningen på arbetsplatserna. Olycksfallsutredningar, tillbudsanaly- ser och även traditionella skyddsronder kommer här att bli centrala insatser.

Det Olycksfallsförebyggande arbetet har försvårats av att det inte funnits några bra systematiska metoder för sådant arbete inom företagshälsovården. På de ställen där man använt systematiska riskanalyser, t ex inom kärnkraftsområdet och inom kommersiellt flyg har den förebyggande effekten varit stor. Insatser för att få fram metoder som också företagshäl- sovården kan använda är viktiga och det pågår f n en hel del forsknings- och utvecklingsarbete initierat av arbetarskyddsfonden.

I sammanfattning blir följande insatser centrala i företagshälsovårdens Olycksfallsförebyggande verksamhet.

21 Tillämpning av systematiska metoder för Olycksfallsförebyggande verk- samhet, t ex riskanalyser, särskilda formulär och checklistor. IJ Fortsatta insatser för att minska olycksfallsrisker i den befintliga miljön, t ex Olycksfallsutredningar, tillbudsanalyser, åtgärdsplanering, genomfö- rande och uppföljning av åtgärder. Ökade insatser för att i planeringen verkligen bevaka olycksfallsaspekten. Särskilt konsekvenser vid introduktionen av ny teknik måste beaktas.

5.3.l.2 Utredning av olycksfall och tillbud

Utredning av olycksfall ger underlag för åtgärder mot olycksfallsrisker och medverkar till att öka medvetenheten om riskmomenten i arbetet och till att

aktivera skyddsarbetet.

Ytterligare ett steg för att förbättra informationsunderlaget är analys av tillbud, d v s händelser som kunde ha lett till personskador. Bakgrunden är att olycksfall med skador som följd trots allt inträffar ganska sällan på den enskilda arbetsplatsen. Det kan därför ta lång tid att identifiera en olycksfallsrisk om man enbart litar till olycksfallsundersökningar. Tillbuds- analyser ger i sådana lägen kompletterande information. Studier inom svenskt skogsbruk visar att c 700 tillbud inträffar per verklig skada och liknande amerikanska undersökningar pekar på att c 10 procent av olyckshändelserna leder till personskador.

Olycksfallsutredningar och tillbudsanalyser kommer att vara viktiga instrument i företagshälsovårdens arbete. Tillbudsrapporteringen behöver dock inte ske kontinuerligt över hela fältet utan kan riktas mot bestämda problem eller verksamheter och ske under avgränsade tidsperioder. Sådana insatser ger ofta också positiva effekter i ökat riskmedvetande och förbättrat samarbete i skyddsfrågor.

Vid olycksfallsutredning måste företagshälsovården analysera händelse- förloppet. Den tekniska och arbetsorganisatoriska bakgrunden liksom dålig överensstämmelse mellan individuell kapacitet, fysiskt och psykiskt, och arbetskrav måste uppmärksammas.

Detta kräver tekniska och medicinska bedömingar men också psykologis- ka insatser kan behövas. Den psykologiska sidan av olycksfall kan särskilt behöva beakta i sammanhang då människans möjligheter att uppmärksam- ma och aktivt bearbeta syn- och hörselintryck är betydelsefulla, tex vid signalanordningar.

Kunskap om olycksfallen kan systematiseras med hjälp av arbetsskade- statistik. Genom att studera denna och jämföra med tillgänglig statistik för andra företagshälsovårdsenheter, branscher eller landet totalt kan företags- hälsovården finna samband och göra jämförelser som inte är möjliga i det enskilda fallet. Genom att informationssystemet om arbetsskador (ISA) nu byggs ut blir bättre statistiskt jämförelsematerial tillgängligt, vilket ger bättre förutsättningar för företagshälsovården att analysera insamlade lokala data.

5.3.1.3 Åtgärder mot olycksfall

Företagshälsovården måste komma in tidigt i planeringsprocessen för att fånga upp tänkbara olycksrisker i de planerade arbetsmiljöerna. Man måste medverka till att riskerna undviks eller görs så små som möjligt och att konsekvenserna av eventuellt inträffade olycksfall kan begränsas. I ett senare skede är det ofta både kostsammare och svårare att rätta till brister i utformningen.

Det innebär att företagshälsovården måste kunna använda systematiska metoder för att identifiera och bedöma risker i olika skeden vid planeringen. I ett stort projekt kan bedömningen tex gälla.

D Fördelning av funktioner mellan människa och maskin. C Utformning av instrument, maskiner och arbetslokaler. C Utformning av arbetsorganisation, d v s tekniskt produktionssystem,

styrningsförhållanden, medinflytande, löner o s v. Urval, träning och utbildning.

ISA-statistiken visar att bland yttre faktorer som orsakar olycksfall dominerar maskiner och verktyg av olika slag, hissar, transportanordningar, fordon och liknande. Mycket vanliga är också halkolycksfall. Utformningen av byggnader och lokaler liksom av transporter, lyftanordningar, fordon. maskiner, handverktyg och andra redskap måste därför särskilt beaktas.

Företagshälsovårdens insatser blir således i hög grad tekniska. Men också andra bedömningar kommer att behövas,t ex psykologiska, för att undersöka om arbetssituationen och arbetsuppgiften är sådan att de anställda genom feluppfattningar, felbedömningar och felhandlingar kan komma att utsätta sig själva och andra för olycksfallsrisker.

Företagshälsovården måste också uppmärksamma organisatoriska och sociala förhållanden som kan medföra risker i arbetet, t ex ackordslön i särskilt riskfyllda arbeten, monotont ensamarbete, ansvarskrävande ensam- arbete, tryck från arbetsgruppen eller arbetsledningen som kan medföra prestationskrav utöver den enskildes förmåga.

Företagshälsovården skall kontinuerligt medverka till att spåra och undanröja risker i den befintliga arbetsmiljön. Olycksfallsutredning, till— budsrapportering. skyddsronder och andra kartläggningar ger underlag för att bedöma behovet av insatser. Företagshälsovården måste därefter medverka vid åtgärdsplanering, genomförande och uppföljning. Informa- tions- och utbildningsprogram samt skyddsinstruktioner blir andra betydel— sefulla inslag i arbetet. Det kan t ex gälla utbildning av fordonsförare, information om säkerhetsbestämmelser för excenterpressar, information om fall- och halkrisker samt utbildning om risker och skyddsåtgärder vid speciella arbeten m m.

Mycket av företagshälsovårdens arbete måste ske i direkt samarbete med arbetsledare och skyddsombud på den enskilda arbetsplatsen. I små företag utan skyddskommitté är detta ofta enda möjligheten. Samarbetet kan bl a bestå i att företagshälsovården informerar och ger råd i Olycksfallsförebyg- gande frågor. Behovet av medverkan varierar alltefter hur utvecklad skyddsverksamheten hunnit bli och beroende på arbetsuppgifternas karak- tär.

En vanlig form av systematiskt skyddsarbete ute på arbetsplatserna är skyddsronder där skyddsombud, ansvarig arbetsledare och ibland också representanter för företagshälsovården deltar. Då studerar man antingen särskilda problemområden, tex skyddsanordningar på maskiner, vissa arbetsmiljöfaktorer eller arbetsplatsens miljö i sin helhet. Vid ronderna protokollförs upptäckta brister och överenskomna åtgärder.

Det är många gånger värdefullt om företagshälsovården kan delta i ronderna. Man får då möjlighet att direkt informera och lämna förslag samtidigt som deltagandet ger kunskap om rådande problem vid olika arbetsplatser som betjänas av företagshälsovården. En väsentlig uppgift för företagshälsovården är under alla förhållanden att hjälpa till att utarbeta checklistor och annat underlag som skall användas vid ronderna, hjälpa till med rutinerna kring verksamheten och att utbilda berörda anställda.

Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter är ett viktigt instrument i det

Olycksfallsförebyggande arbetet. Det är arbetsgivaren som har ansvaret för att dessa följs men företagshälsovården kan göra stora insatser för att informera arbetsledningen om aktuella bestämmelser och följa upp när det kommer nya eller när äldre bestämmelser kompletteras.

När det saknas centrala föreskrifter för en verksamhet kan företagshälso- vården medverka till att utforma lokalt anpassade instruktioner och regler. I många fall behövs också en lokal anpassning av befintliga generella föreskrifter. Företagshälsovården kan vid direktimport eller egen tillverk- ning inom företaget av teknisk utrustning också medverka med rådgivning om bestämmelser och med skyddsteknisk granskning.

Under senare år har en total riskvärdering inom företagen med hjälp av en s k RM-modell (Risk Mangement) börjat diskuteras. Målet är att minimera kostnaderna för skador och försäkringar sammantaget. Denna ekonomiska riskvärdering ingår inte i företagshälsovårdens arbetsuppgifter även om företagshälsovården i vissa fall kan medverka i de delar som avser bedömning av arbetsmiljöanknutna risker.

5.3.1.4 Första hjälpen vid olycksfall och akut sjukdom

Arbetsmiljölagen ställer krav på arbetsgivaren att anordna första hjälpen vid olycksfall och akut sjukdom. Det är lämpligt att företagshälsovården ansvarar för att första hjälpen organiseras och fungerar. Detta skall ske i samspel med ansvariga inom företaget, d v s arbetsledning och lokala fackliga organisationer.

För företagshälsovårdens medicinska personal blir det en uppgift att inom sig organisera förutsättningarna att i den dagliga verksamheten på enheten ägna första hjälpen-frågorna tillräcklig uppmärksamhet. Dessutom, och detta är kärnpunkten i arbetet, skall företagshälsovården hjälpa till att organisera första hjälpen ute på de olika arbetsplatserna. Därvid måste garanti skapas för att olycksfall, t ex vid ben-, led- och muskelskador, svåra blödningar eller förgiftningar, tas om hand snabbt och adekvat. Kunskap om förband, lyft av skadad, konstgjord andning, förebyggande eller hävande av chocktillstånd etc måste alltså finnas och tillämpas mycket snabbt. På samma sätt måste akut sjukdom kunna tas om hand i avvaktan på transport till sjukvårdsinrättning. Transportberedskap är en viktig del av första hjäl- pen.

För att första hjälpen skall fungera fordras såväl utbildning av personer på ”verkstadsgolvet” som kan ge första hjälpen som resurser i form av förbandslådor, bårar, filtar och annat material samt uppgifter om t ex vilka sjukvårdsinrättningar som bör kontaktas i en akut situation. Företagshälso- vården skall svara för utbildningen för första hjälpen och se till att resurser finns. I övrigt skall företagshälsovården kontinuerligt följa upp att första hjälpen-organisationen fungerar och på ett bra sätt samverkar med den övriga skyddsorganisationen i företaget.

En annan uppgift är att i planeringen och utbildningen för första hjälpen beröra människors sätt att reagera i kris- och katastrofsituationer. Det kan gälla hur sjuka och skadade skall tas om hand utan att de utsätts för onödig ångest och oro, hur anhöriga och arbetskamrater bör informeras samt hur uppkomst av långvarig psykisk kris skall kunna förebyggas hos såväl skadad som andra inblandade.

5.3.I.5 Brandskydd

Brandskyddet är en särskild del av det Olycksfallsförebyggande arbetet. Skyddsorganisationen måste uppmärksamma risker för brand eller risker när brand uppstår. Vissa brandskyddsärenden kan här få särskild aktualitet. Exempel på sådana är riskerna för och konsekvenserna av explosioner, hantering av brandfarliga varor, utrymningsvägar och nödutgångar, skylt- ning, märkning av produkter, användandet av brandsläckare samt utbildning och information i brandskyddsfrågor. För företagshälsovården blir det en uppgift att medverka i riskbedömningar samt i övrigt bistå med service och information kring brand- och explosionsrisker i arbetsmiljön.

5.3.2. Arbete med fysikaliska miljöfaktorer 5.3.2.I Allmänna synpunkter

Med fysikaliska miljöfaktorer brukar man i regel mena buller, vibrationer, joniserande och icke-joniserande strålning, belysning och synförhållanden samt klimatfrågor.

I dag finns i viss utsträckning normer och gränsvärden för enskilda miljöfaktorer med hänsyn till vad som är lämpliga arbetsförhållanden ur fysikalisk synpunkt. Företagshälsovården skall vid planering av ny verksam- het, nya lokaler, inköp av maskiner etc lämna råd om vad normerna kräver och hur de kan uppfyllas. Men i många fall kommer företagshälsovården att få göra svårare bedömningar, t ex när det inte finns några normer eller när olika faktorer samverkar i arbetsmiljön.

Företagshälsovården skall på grundval av kartläggningar, mätningar och värderingar kunna göra jämförelser mellan olika alternativa utformningar och typer av utrustning. Den måste vidare kunna bedöma i vad mån tänkbara leverantörer uppfyller miljökraven. De nämnda uppgifterna innebär i huvudsak tekniska insatser.

Företagshälsovården skall även klara bedömningar som går utom normer- na. Detta gäller särskilt krav och åtgärder för individuell anpassning, där företagshälsovården skall kunna ge förslag till anpassningar av den fysiska arbetsmiljön med hänsyn till vad som är lämpligt för enskilda individer.

När det gäller den befintliga arbetsmiljön är det företagshälsovårdens uppgift att systematiskt kartlägga arbetsmiljösituationen och att ge förslag till åtgärder och prioriteringar. Resultaten från detta arbete kan i många fall föranleda en medicinsk uppföljning av berörd personal. Företagshälsovår- dens patientkontakter kan också ge indikationer som behöver utredas ytterligare genom kartläggning av särskilda miljöförhållanden. Det finns dessutom psykologiska och sociala aspekter som måste beaktas i uppfölj- ningen av arbetsmiljön. Dessa kan gälla upplevelser av obehag och påfrestning, av oro, ångest och trötthet, sänkt förmåga att klara jäkt och andra påfrestningar, svårigheter i samarbete och i sociala kontakter samt den psykologiska sidan av huvudvärk, yrsel och illamående som kan ha sin grund i buller eller andra fysikaliska miljöfaktorer.

5.3.2.2 Buller

Buller är för många ett mycket påtagligt arbetsmiljöproblem. Förutom att orsaka hörselskador leder kraftigt buller ofta till vantrivsel och social isolering på arbetet, särskilt om hörselskydd måste användas ständigt. Men också mer beskedliga bullernivåer kan vara mycket besvärande för den som är utsatt.

Med hänsyn till problemets omfattning gjordes stora insatser under hela 1970-talet för att komma till rätta med bullrande arbetsmiljöer. Satsningen på bl a forskning och utveckling hari många fall resulterat i effektiva metoder att bullerdämpa lokaler, maskiner och annan utrustning.

Men trots dessa ansträngningar är buller på arbetsplatserna fortfarande ett stort problem. Detta framgår bl a av LO-undersökningen Vad händer med arbetsmiljön? där buller nämns som en påtaglig olägenhet för en stor andel arbetare inom LO—området. Företagshälsovården kommer därför att även i framtiden behöva ge bullerfrågor stort utrymme och därvid även uppmärk- samma behoven av åtgärder mot infra- och ultraljud.

Företagshälsovården har hittills framför allt sysslat med att kartlägga bullerförhållanden och göra medicinska hörselutredningar och riskbedöm- ningar. Den har också medverkat vid val av hörselskydd och gjort förslag till bullerdämpande åtgärder. I framtiden måste företagshälsovården arbeta på bred front. Som grund för åtgärdsplaneringen behövs kartläggningar av buller och analys av bullerkällor. Detta gäller särskilt på arbetsplatser som tidigare inte haft företagshälsovård och där bullerproblemen ofta inte har beaktats lika ingående som på andra håll.

Kartläggningen kan förutom den rent tekniska analysen också ge anledning till att uppmärksamma förekomsten av trötthet, huvudvärk och andra symtom på stress som kan sättas i samband med ljudklimatet.

I kartläggningsskedet kan utredningarna vidare kompletteras med medi- cinska hörselundersökningar av berörd personal. Resultaten av sådana undersökningar blir ofta väsentliga argument för bullerbekämpande åtgär- der och klargör effekterna av konstaterade bullerproblem. Program för personliga hörselskydd kan utarbetas som en temporär åtgärd i väntan på att skadligt buller tekniskt dämpas eller tas bort. Samtidigt bör medicinsk hörselkontroll planeras och genomföras som en konsekvent verksamhet där rådgivning och kontroll av personlig skyddsutrustning ingår som rutinåtgär- der.

När det gäller det förebyggande programmet kommer de tekniska åtgärderna att ,väga särskilt tungt. De insatser som främst blir aktuella är att

B medverka vid utformning av nya anläggningar och lokaler, utarbeta kravspecifikationer vid inköp av maskiner m m, med hänsyn till buller- aspekten, D kontrollera levererade maskiner och utrustning i förhållande till uppställ-

da bullerkrav, El utforma bullerdämpande åtgärder vid befintliga maskiner, lokaler etc.

Här kan särskilt uppmärksammas de krav på insatser som de små och medelstora företagen kommer att ställa på företagshälsovården. Dessa hari

regel inte de stora företagens vana och möjlighet att anlita konsulter utan företagshälsovårdens sakkunskap kommer att vara den huvudsakliga resurs som står till deras förfogande.

5.323. Vibrationer

Även om vibrationsproblemen i arbetet uppmärksammas alltmer utgör de ett i jämförelse med bla bullerfrågorna förhållandevis obearbetat område.

Kartläggning och bedömning av vibrationsproblem har delvis försvårats av bristen på objektiva mätmetoder. Ofta och i större utsträckning än t ex för buller måste den tekniska kartläggningen därför kompletteras med medi- cinsk bedömning för att fastställa exponering. I regel blir det den subjektiva upplevelsen av vibrationsproblemen som därvid får kartläggas med hjälp av frågeformulär eller intervjuer och ibland åtföljas av medicinska bedömning- ar på platsen. Det kan gälla samband mellan helkroppsvibrationer och olika former av skelett-muskelbesvär, liksom diffusa psykosomatiska besvär samt samband mellan vibrationer från handhållna verktyg och besvär av typen cirkulationsrubbning.

Generella föreskrifter om vibrationer är under utarbetande vid arbetar- skyddsstyrelsen och beräknas vara klara inom något år. I dessa kommer mätmetoder att anges liksom riktvärden för vibrationsbelastning. Därmed förbättras möjligheterna för företagshälsovården att bedöma vibrations- egenskaper.

Det förebyggande arbetet får sin tyngdpunkt i bedömningar av fordon, verktyg och arbetsmetoder. Särskilt aktuella är handhållna verktyg och maskiner som mejselhammare, slipmaskiner och bergborrmaskiner. Det kan också gälla utrustning inom tandvård och fotvård. Också olika slag av fordon som entreprenadmaskiner, skogsmaskiner, traktorer och lastbilar behöver uppmärksammas med hänsyn till risken för skador genom helkroppsvibra- tioner. Här är det särskilt utformningen av förarstolar som behöver bedömning.

Företagshälsovården måste i stor utsträckning komma in redan i plane- ringsskedet för att medverka till att risken för vibrationsskador minimeras. Förutsättningarna att i senare skeden kompensera konstaterade brister genom personlig skyddsutrustning eller andra korrigeringar är i regel begränsade. Det blir därför väsentligt att företagshälsovården medverkar vid

val av verktyg, maskiner och fordon, D speciell anpassning av verktyg och maskiner till arbetsuppgiften,

val av arbetsmetod så att användningen av vibrerande verktyg minskar.

LJ

5 .3.2.4 Joniserande och icke-joniserande strålning

Användningen av joniserande och icke-joniserande strålning i arbetslivet har blivit allt vanligare. Inom sjukvård, tandvård, industri och forskning används i Sverige ungefär 13 000 röntgenapparater. Dessutom finns c 7000 utrustningar med radioaktiva strålkällor. Radioaktiva preparat i lösning

används för forskning på c 700 arbetsplatser, främst i laboratorier vid sjukhus och forskningsinstitutioner.

Förutom de konstgjorda strålkällorna förekommer naturlig strålning. Den kommer dels från världsrymden dels från radioaktiva ämnen. De radioaktiva ämnena som förekommer i jordskorpan utsätter bl a gruvarbetare och bergarbetare för radonexponering.

Icke-joniserande strålning uppstår i samband med användningen av mikrovågsugnar, laser samt radiovågor. Strålning i form av elektromagne- tiska fält avges från högspänningsledningar och kraftverk.

Användningen av joniserande strålning regleras i strålskyddslagen med Statens strålskyddsinstitut som tillsynsmyndighet. För företagshälsovården är joniserande strålning i allmänhet ett marginellt problem. Dock finns det speciella områden där företagshälsovården måste vara direkt engagerad. Det gäller t ex hälso- och sjukvården med personal i röntgenologiskt arbete, kärnkraftverken med krav på uppföljning av personalen och gruvorna med sina radonrisker. Här krävs särskilda övervakningsprogram för berörd personal med kontroll av stråldoser, program för medicinsk hälsouppföljning m m. Dessutom behövs skilda tekniska insatser för viss mät- och kontroll- verksamhet samt information till berörda yrkesgrupper om risker och lagstiftning. Eftersom strålskyddsverksamheten är så rigoröst reglerad innebär det förebyggande arbetet i praktiken att man medverkar till att lagstiftning och föreskrifter följs. Vid nybyggnad av lokaler som kommer att innehålla radioaktiva utrustningar skall företagshälsovården kunna medver- ka till att byggföreskrifter uppmärksammas och beaktas.

Ett vidare fält gäller risker vid icke-joniserande strålning, exemplifierat med mikrovågsugnar, laser och radiovågor. Här kan också nämnas elektromagnetiska fält vid ställverk, kraftledningsarbete m m. Tekniska insatser för att mäta och bedöma förekomst av icke-joniserande strålning och för att bedöma behovet av förebyggande åtgärder blir aktuella. I stor utsträckning blir man här också beroende av medicinska insatser för utredning av diffusa symptom på ohälsa, mer sofistikerade utredningar av grupper med studier av genetiska förändringar, uppföljning av reproduk- tionsstörningar m m. I samband med användningen av mikrovågor förekom- mer också speciella risker för ögonskador. Förebyggande kontroller av t ex linsgrumlingar kan bli aktuella.

5.3.2.5 Belysning och synförhållanden

Det finns många exempel på problem som orsakas av dåliga belysningsför- hållanden på arbetsplatserna. Reflexer eller speglingar kan tvinga anställda till en onaturlig och påfrestande arbetsställning. Föroreningar i luften kan förstöra belysningsarmaturernas reflektorer och försämra ljuset. Lokaler kan uppfattas som mörka och dystra trots att belysningsstyrkan från takarmaturen är hög. Kontorsanställda klagar ofta över ögontrötthet och ”grus” i ögonen, inte sällan förorsakat av att kontrasterna hos olika ytor i arbetsmiljön är olämpliga. Besvär med skiftande synavstånd är vanliga bland snickare, målare. justerare, verktygsavsynare, dataterminalarbetare m fl. Många har också svårt att se små detaljer i arbetet.

Lokaler och arbetsplatser kan vara för mörka och för svagt belysta.

Arbetsplatser intill fönster är inte sällan så placerade att dagsljuset irriterar mer än det gör nytta. Platsbelysning kan saknas eller inte vara anpassad till den enskilda arbetssituationen. Problem med olycksfallsrisker föreligger direkt eller indirekt till följd av belysningen.

Företagshälsovården kommer att få ägna belysningsförhållanden stor uppmärksamhet både i befintliga anläggningar och vid nyplanering. Särskilt den kraftiga utvecklingen av terminalarbetsplatser kräver insatser där företagshälsovården medverkar vid val av olika terminaler och gör kravspe- cificeringen bl a med hänsyn till syn- och belysningsförhållanden samt medverkar med anpassning av utrustningen till individuella krav. Ett annat växande område är syn- och belysningsförhållanden vid övervaknings- och kontrollarbetsplatser. Här krävs ofta samlade bedömningar med hänsyn till de ergonomiska, belysningstekniska och arbetsorganisatoriska aspekter- na.

Mätning och kartläggning av belysningsförhållanden behövs som underlag för tekniska och medicinska utredningar, t ex ifråga om bländningsproblem, förhållanden mellan dagsljusbelysning, artificiell belysning, bildskärmsarbe- te o s v. Ett annat område gäller planering av synavstånd och läsbarhet i ensidigt synansträngande arbete. Här måste man också ta hänsyn till individuella synrubbningar som närsynthet, långsynthet eller synförändring- ar som är åldersrelaterade. Det kan dessutom ibland bli nödvändigt att planera särskilda program för synkontroll, glasögonkorrigering m m.

Företagshälsovården har också att ta hänsyn till problem som trötthet vid synansträngning med behov av ändrad arbetsorganisation som pauser, arbetspassens längd och dylikt. Problem som har att göra med neurofysio- logi, t ex vilken hastighet som kan accepteras när man tar emot information, eller vilken komplexitet som kan accepteras i informationsflödet, t ex i kontrollpaneler,måste också uppmärksammas. Här finns dessutom psykolo- giska aspekter med hänsyn till symtom på stress och påfrestning som behöver beaktas. I regel måste samtliga dessa aspekter vävas in i en ergonomisk bedömning där också arbetsställningar, arbetsrörelser m ni kommer in i bilden. Detta behandlas ytterligare i avsnitt 5.3.4.

En väsentlig punkt i programmet förutom korrigering av befintliga anläggningar och anpassning till individuella krav blir företagshälsovårdens arbete med belysningsplanering. Det kan innefatta att lämna förslag till belysningsanläggningar,ofta i samverkan med konsulter, att upprätta krav- specificeringar på olika former av belysning, att göra jämförande mätningar på olika belysningstyper och att lämna förslag till belysningsunderhåll.

Vidare kan behövas medverkan vid kontroll och individuell justering då anläggningen tas i drift. Genom val av rätt armaturtyp. planering av anläggningen också från underhållssynpunkt samt ett regelbundet underhåll kan årskostnaderna minska.

5.3.2.6 Klimat

Besvär med värk eller stelhet i rygg, axlar och nacke är mycket vanliga. Vanligt är det också att man sätter besvären i samband med dåligt inomhusklimat på arbetsplatsen, t ex drag och kyla. En ofta återkommande frågeställning som företagshälsovården möter blir därför om klimatet på

arbetsplatsen bär skulden till sådana besvär.

Arbetsklimatet bestäms huvudsakligen av faktorerna temperatur, lufthas- tighet och luftfuktighet. Olika industriella förhållanden uppvisar olika typer av klimatproblem såsom stark värme, framförallt strålningsvärme i t ex järn- och stålindustrin, speciella problem med kyla såsom i t ex livsmedelsindu- strin, hög luftfuktighet såsom inom t ex textilindustrin. Drag är ett mycket vanligt problem både i industrilokaler och på kontor. Problemen får dessutom olika karaktär beroende på arbetet. När ett rörligt och energikrä- vande arbete genom teknisk utveckling och rationalisering omvandlas till stillasittande eller arbete vid kontrollpaneler blir ett tidigare acceptabelt klimat plötsligt oacceptabelt.

Företagshälsovården kommer att behöva göra mätningar och kartlägg- ningar som underlag för tekniska, medicinska och psykologiska bedömning- ar. Eftersom hygieniska gränsvärden saknas kan i en del fall behövas kompletterande medicinska utredningar. Detta gäller särskilt arbete i stark värme, eventuellt i kombination med hög luftfuktighet, som avsevärt sätter ner prestationsförmågan och ger stark påfrestning på hjärt-kärlsystemet. Kartläggningar av sådan belastning kan göras t ex genom pulsmätningar under arbete eller mätning av vätskeförluster under arbete. Tekniska åtgärder som sätts in mot sådana problem behöver ofta kompletteras med medicinska undersökningar för att bedöma effekten av åtgärderna. Liknan- de insatser behövs för utredningar vid arbete i kyla.

Företagshälsovården skall kunna utarbeta förslag till åtgärder mot bristfälliga klimatförhållanden. För detta behövs tekniska utredningar. Särskild vikt måste dessutom läggas på insatser vid planering av nya arbetsplatser och andra förändringar. Man skall kunna bedöma och beskriva konsekvenser ur klimatynpunkt och ge råd om vilka lösningar som bör väljas. Ofta berör sådana frågor utformningen av ventilationsanläggningar, varför företagshälsovården aktivt bör delta vid projekteringen av anläggningen tillsammans med experter på ventilationsfrågor.

En speciell aspekt i samband med klimat i arbetsmiljön är behoven av skyddsutrustning för särskilt krävande miljöer, t ex arbete vid mycket varma arbetsplatser, arbete i kylrum eller där temperaturen kraftigt växlar mellan varmt och kallt. Företagshälsovården skall i sådana sammanhang lämna råd om arbetsklädsel och andra skydd och även ge synpunkter på bl a uppläggning av raster och pauser med hänsyn till klimatbelastningen.

5.3.3. Arbete med kemiska och biologiska miljöfaktorer

5.3.3.l Allmänna synpunkter

Genom den snabba utvecklingen på det kemiskt-tekniska området har man på arbetsplatserna fått alltfler ämnen och kemiska produkter att hantera. Man räknar med att det årligen syntetiseras 100 000—200 000 helt nya kemiska ämnen och att årligen ca 500—1 000 nya kemisk-tekniska produkter introdu— ceras på marknaden. Ofta är kemiska produkter nödvändiga för arbetet. I många fall innebär de att arbetsmoment underlättas eller förenklas. Kunskaperna om samband mellan ohälsa och exponering för luftförore- ningar och kemiska produkter har ökat i stadig takt de senaste åren. De flesta

skador. Av anmälda arbetssjukdomar är det c 30 procent som misstänks ha samband med kemiska ämnen och av de arbetssjukdomar som godkänts av . försäkringskassan är det nästan hälften som bedöms vara orsakade av kemiska ämnen.

Det kan inte förvåna att man mot bakgrund av den uppmärksamhet som de kemiska hälsoriskerna rönt under senare tid känner betydande oro på arbetsplatsen. Av LO:s enkätundersökning bland medlemmar Vad händer med arbetsmiljön? framgår, att de kemiska hälsoriskerna upplevs vara ökande trots stora insatser för att begränsa sådana skaderisker.

Ett resultat av fokuseringen på kemiska hälsorisker är att regelsystemet på området byggts ut avsevärt. Utöver de övergripande lagarna, arbetsmiljöla- gen och lagen om hälso- och miljöfarliga varor, finns mer detaljerade föreskrifter om 1 ! kemikalier har sådana egenskaper att de under vissa betingelser kan orsaka l l 1

hygieniska gränsvärden,

_ åtgärder mot luftföroreningar, 3 enskilda ämnen eller ämnesgrupper såsom kvarts, asbest, lösningsmedel, bekämpningsmedel och mineralfibrer,

hantering respektive information om farliga ämnen.

Ett näraliggande område är s k biologiska riskfaktorer orsakade av exponering för mikroorganismer som bakterier och mögelsvampar. Även om de flesta mikroorganismer som människan utsätts för är ofarliga finns i arbetsmiljön en del som har betydelse ur risksynpunkt t ex i vegetabilier och animalier, i skär- och smörjoljor, inom sjukvården och i sågverk och reningsverk. Särskilt är det effekter vid exponering för mögel och mögel- sporer som ägnats ökad uppmärksamhet på senare tid.

Det kan konstateras att företagshälsovårdens arbete med kemiska (och biologiska) hälsorisker kommer att kräva stora insatser också framöver. Kunskaperna och möjligheterna att rätta till brister har emellertid blivit väsentligen mycket bättre än bara för ett decennium sedan och företagshäl- sovården har här goda förutsättningar att komma långt i sitt förebyggande arbete.

Detta gäller särskilt i de små och medelstora företagen där man i regel har ringa kunskaper om kemiska hälsorisker och begränsade praktiska möjlig- heter att med egna resurser komma åt problemen. Här kan företagshälso- vården med sina kunskaper utgöra en väsentlig förutsättning för att de kemiska hälsoriskerna skall kunna klaras av.

Sammanfattningsvis är företagshälsovårdens uppgifter på det kemiska och biologiska området följande.

Kartläggning av luftföroreningar och andra kemiska hälsorisker. Riskbedömning av ämnen, produkter, arbetsmoment och processer. Rådgivning om skyddsföreskrifter och om personlig skyddsutrustning. Förslag till åtgärder för att eliminera risker vid planerade och befintliga arbetsmetoder, processer och arbetslokaler.

5.3.3.2 Bedömning av ämnen och kemiska produkter

Företagshälsovården bliri regel företagens toxikologiska expertis. Häri ingår att vid introduktion av kemisk-tekniska produkter i företagens produktion och hantering medverka med medicinska, tekniska och psykologiska bedömningar. Detta gäller inte bara produkternas giftiga egenskaper i sig utan också vilka ytterligare ämnen som kan uppstå i hanteringen, hur ämnet kan spridas, vilka upptagningsvägar som kan finnas och vilka åtgärder som kan behövas för att förhindra att ämnet sprids och inandas eller tas upp på annat sätt. Åtgärder som kan bli aktuella är särskilda hanteringsföreskrifter, förstärkt ventilation och punktutsug, personlig skyddsutrustning m m.

Kraven på märkning och innehållsdeklaration av kemiska produkter har stärkts i lagstiftningen. Arbetarskyddsstyrelsen har möjlighet att föreskriva att företag skall föra förteckning över hälso- och miljöfarliga varor som tas in i produktion och hantering. Vidare skall sådana produkter enligt lagen om hälso- och miljöfarliga varor vara försedda med skyddsmärkning som anger om varan är klassad som gift eller vådligt ämne. Av märkningen skall också framgå vilka riskabla substanser som produkten innehåller. Det är emellertid ett känt faktum att detta system långt ifrån fungerar tillfredsställande, eftersom varningstexten ofta är så allmänt hållen att den knappt ger konkret anvisning om riskerna eller om lämpliga skyddsåtgärder.

Det kommer därför att finnas behov av ytterligare bedömning på arbetsplatsen, där företagshälsovården för de ansvariga i företaget får översätta och komplettera den information som leverantörerna står för. Skyddsblad som utarbetats centralt eller branschvis kan användas. Dessutom kan skyddsmärkningen av själva produkten kräva lokala kompletteringar i form av bl a företagsanpassad produktinformation, hanteringsföreskrifter, särskild utbildning och information till berörd personal beträffande risker och skyddsåtgärder samt översyn av skydds- och kontrollanordningar.

Arbetsuppgifterna förutsätter att företagshälsovården håller sig väl underrättad om det vetenskapliga underlaget och den tekniska utvecklingen på området och har fungerande kontakter med externa organ som producenter och deras organisationer, myndigheter, yrkesmedicinska klini- ker och andra vetenskapliga institutioner.

5.3.3.3 Mätning och kontroll av kemiska hälsorisker i arbetsmiljön

Företagshälsovården måste ha en klar bild av vilka föroreningar som finns på olika arbetsplatser och den exponering för gaser, lösningsmedelsångor. aerosoler, damm, hudkontaminerande ämnen rn m som de anställda utsätts för.

Det är arbetsgivaren som i första hand har ansvaret för att kontrollera de anställdas exponering. Det kan vara en lämplig uppgift för företagshälsovår- den att utföra av myndighet föreskrivna mätningar. Sådana mätningar kan ofta komma in som ett led i företagshälsovårdens löpande kartläggning, där mätningar är ett viktigt underlag för åtgärdsplaneringen.

Mätningarna innebär i första hand tekniska insatser, såsom bl a exponeringsmätningar av luftföroreningar, t ex kvarts, vätskeaerosoler, lösningsmedel och oorganiska föroreningar. Sådana mätningar förutsätter i

regel personburen provtagningsutrustning som samlar luftprover, som sedan analyseraras på laboratorium. I vissa fall används direktvisande instrument för att få snabba svar. Dessa instrument är särskilt lämpliga för att översiktligt kartlägga luftföroreningar och att följa spridning och förändring- ar av föroreningsnivåer.

Man kan inte räkna med att samtliga företagshälsovårdsenheter kan komma att ha tillgång till de mest avancerade instrumenten. Behovet av fler och mer avancerade instrument kommer på sikt att delvis lösas genom instrumentpooler med tillgång till sakkunnig personal, exempelvis vid yrkesmedicinska kliniker och arbetarskyddsstyrelsen. Företagshälsovårdsut- redningen har behandlat dessa frågor i sina tidigare delbetänkanden SOU 1980:22, Utbyggnad av yrkesmedicinen, respektive Ds A 1981zl, Mät— och laboratorieresurser för bättre arbetsmiljö. Det mättekniska området utveck- las emellertid mycket snabbt och efter hand kommer fram allt mera lätthanterliga instrument och metoder. Målsättningen är att företagshälso- vården i stor utsträckning skall kunna klara de krav på mätningar som arbetarskyddsstyrelsen via föreskrifter ställer på arbetsgivarna.

Trots tekniska åtgärder och kontroller kommer de första tecknen på en risk många gånger via den medicinska verksamheten där anställda klagar över besvär eller där hälsoundersökningar och sjukvård pekar på att ohälsa kan ha samband med förhållanden i arbetsmiljön.

Det finns också medicinska metoder för kontroll av exponering för skadliga ämnen. Redan idag, och sannolikt i ökad utsträckning framöver, utvecklas olika metoder för att komplettera tekniska mätningar av expone- ring med biologiska prov i form av t ex blodprov eller urinprov för att direkt på de exponerade individerna bedöma om risk föreligger. På detta område sker en snabb utveckling. Det gäller mätningar av direkta halter av farliga ämnen. Det gäller mätning av metaboliter eller omvandlingsprodukter av sådana ämnen och det gäller mätning av effekter av expositioner som orsakat störningar i enzymsystem. Vidare gäller det effekter på cellnivå av så kallade mutagener som idag bedöms genom olika former av odlingar av kroppsceller men där tekniken ger vid handen att man i framtiden kan göra sådana kontroller på relativt enkla blod- eller urinprover.

Ytterligare en aspekt som måste uppmärksammas är sambandet mellan psykiska besvär av typen irritabilitet, trötthet, nedsatt prestationsförmåga, oro, nervositet och minnesstörningar och kemisk påverkan på nervsystemet. Inom den s k beteendetoxikologin (läran om kemiska ämnens inverkan på psykiska funktioner) har man utvecklat flera metoder för att undersöka hur anställdai kemiska riskmiljöer påverkas akut och kroniskt av giftiga ämnen i arbetsmiljön.

Företagshälsovården skall alltså identifiera och kontrollera kemiska hälsorisker på arbetsplatserna och därvid väga samman tekniska, medicin- ska, psykologiska och sociala aspekter. Vid komplicerade bedömningar kräver detta samarbete med bl a yrkesmedicinska kliniker och annan extern expertis. Insatserna skall vara en del av det förebyggande arbetet och ingå som underlag för åtgärdsplaneringen. Sänkta hygieniska gränsvärden ställer ökade krav på mätningarnas kvalitet och tillförlitlighet.

5.3.3.4 Åtgärder mot kemiska hälsorisker i arbetsmiljön

Åtgärder mot kemiska hälsorisker skall liksom vad gäller företagshälsovår- dens övriga förebyggande insatser komma in på ett tidigt stadium i planeringsprocessen.

En första åtgärd vid introduktion av kemiska ämnen och produkter på en arbetsplats är som tidigare beskrivits i avsnitt 5.332 att bedöma de risker som är förknippade med ämnets eller produktens planerade användning.Syf— tet med en sådan bedömning inom företagshälsovården är att om möjligt sålla bort riskfyllda produkter eller att senare med olika förebyggande insatser följa upp användning av de produkter som introduceras.

Ett andra steg är att på olika sätt förhindra spridning av luftföroreningar som uppstår i produktionen. Företagshälsovården måste här medverka med råd om lämplig utformning av utrustning och processer med hänsyn till luftföroreningsaspekten. Olika ventilationsåtgärder kan också behövas. t ex punktutsug, luftridåer eller diffus tilluft.

I en del fall går det inte att undvika exponering för luftföroreningar på annat sätt än att arbetsmetoderna radikalt förändras, t ex genom automati- sering och fjärrövervakning av processer. Behovet av personlig skyddsut- rustning måste naturligtvis också vägas in i bedömningen.

Företagshälsovården måste också uppmärksamma de biologiska riskfak- torerna. Dessa kräver ingående utredning för att man skall kunna klarlägga effekter, uppkomst, spridning och elimination. Både tekniska och medicin- ska bedömningar behövs vid planeringen av nya arbetsmetoder där det kan förekomma problem med mögel eller andra mikroorganismer.

Företagshälsovården måste också vara vaken för de ibland mycket komplicerade reaktionsmönster som kan finnas i kemiska riskmiljöer. Det kan finnas skäl att belysa vilka de psykologiska och sociala för- och nackdelarna är med olika typer av skyddsanordningar och arbetsplatsutform- ningar som syftar till att minska eller ta bort exponering för farliga ämnen.

5.3.3.5 Särskilt om ventilation

Ventilationstekniska förändringar är den kanske vanligaste åtgärden för att komma till rätta med alltför höga luftföroreningsnivåer och oacceptabla klimatförhållanden. Företagshälsovården ställs därför ofta inför bedömning- ar om utformning och funktion av ventilationssystem.

Ventilationen används i huvudsak i två syften nämligen dels att hålla luftkvaliteten på acceptabel nivå med hänsyn till temperatur, luftfuktighet och vissa föroreningar t ex tobaksrök, dels att begränsa spridningen av och nivån på hälsofarliga eller irriterande ämnen som uppstår eller används i produktionen. I det senare fallet används ofta 5 k processventilation, t ex punktutsug som samlar in luftföroreningar där de bildas. Den kan också användas för att begränsa värmespridningen från starka värmekällor o dyl. I andra fall kan man begränsa föroreningsnivåerna med s k allmänventilation då man ventilerar hela arbetslokalen.

På senare tid har energi- och värmeåtervinningsaspekterna kommit i förgrunden som betydelsefulla inslag i ventilationstekniken. Häri ligger

kostnadsmässiga fördelar men samtidigt finns hygieniska synpunkter på l sådana lösningar som företagshälsovården måste bevaka.

Både vid nybyggnad och vid åtgärder i de befintliga anläggningarna måste företagshälsovården komma in med sina bedömningar. Gäller det ett nybygge där en ventilationsanläggning projekteras är det särskilt viktigt att företagshälsovården för beställaren och andra berörda kan klargöra och beskriva de miljömässiga omständigheter som blir aktuella i den planerade anläggningen. Genom olika mätningar och bedömningar kan företagshälso- vården fastställa arten av och nivån på aktuella miljöfaktorer och andra förhållanden som är av betydelse för anläggningens utformning. Det senare kan vara processutformning, nuvarande ventilationsförhållanden, klimatbe- tingelser eller personalplacering.

Företagshälsovården måste också medverka vid utarbetandet av ventila- tionstekniska garanti- och prestationskrav som ställs vid inköpet av en anläggning och senare vid utvärderingen av olika konsulters eller leveran- törers förslag till ventilationslösningar. Som en naturlig uppföljning ingår att medverka vid olika kontroller, t ex mätningar, för att bedöma anläggningens funktion.

Klagomål på ventilationen är mycket vanliga. Med hjälp av yrkeshygie- niska och ventilationstekniska mätmetoder kan man i regel avgöra om anläggningen fungerar på ett acceptabelt sätt. Konstateras brister måste företagshälsovården närmare kartlägga situationen och medverka till att åtgärder kommer till stånd.

Ventilationsanläggningarnas underhåll är av stor betydelse för funktionen. Bristande underhåll är en vanlig orsak till gradvis försämrade luft- och klimatförhållanden på arbetsplatsen. Underhållsaspekten måste därför beaktas redan på projekteringsstadiet och företagshälsovården måste medverka med synpunkter på instruktioner om drift och skötsel av anläggningarna.

5.3.4 Ergonomisk utrednings- och åtgärdsverksamhet 5.3.4.l Allmänna synpunkter

Ergonomi är ett inte helt entydigt samlingsnamn på systematisk användning av kunskap om människans funktioner vid teknisk och organisatorisk anpassning av arbetssituationen till henne. Utredningen har tidigare i avsnitt 5.2.5 belyst betydelsen av att de ergonomiska frågorna ägnas större uppmärksamhet i framtiden. Syftet med ergonomisk verksamhet ärinte bara att undvika direkt negativa effekter av arbetet, främst förslitningsskador, utan också att genom exempelvis omväxlande arbetsställningar och möjlighet till självvald arbets- takt motverka fysiskt ansträngande arbetssituationer och risker för felhand- lingar överhuvudtaget. Målet är att utforma arbetet så att trötthet och obehag förenat med arbetssituationen motverkas och så att arbetsinnehållet på längre sikt befordrar de anställdas självkänsla, trivsel och möjligheter till personlig utveckling.

Förslitning i arbetet är fortfarande ett stort arbetsmiljöproblem. Så är t ex skelett-muskelsjukdomarna det mest spridda ohälsoproblemet i svenskt

arbetsliv och den dominerande delen av sjukfrånvaron hänför sig till denna diagnosgrupp. Man hari allt högre grad fått klart för sig att förhållandena i arbetsmiljö och arbetsförutsättningar mycket ligger bakom denna form av ohälsa. Den tekniska utvecklingen har hittills inte tillräckligt tagit hänsyn till att arbetsförhållanden och arbetsförutsättningar bör formas efter ergonomis- ka krav. Det kommer därför att behövas stora insatser för att korrigera sådana brister och för att i fortsättningen inte'grera sådana hänsyn och krav i planeringen. Ergonomiska missförhållanden ligger ofta också bakom svårig- heterna att bereda arbeten åt personer med nedsatt arbetsförmåga. Möjligheterna att på ett bättre sätt kunna ta till vara äldre och arbetshan- dikappade i arbetslivet ligger därför bl ai utvecklingen av bättre ergonomiska förhållanden.

Samhällets målsättning att alla skall ha rätt till ett arbete innebär således, att det många gånger uppstår svårigheter att förena arbetets krav och anställdas fysiska eller psykiska förutsättningar. Företagshälsovården möter personer med behov av förändringar i arbetssituationen så att den bättre svarar mot individuella behov. Företagshälsovården måste i sådana fall initiera åtgärder på arbetsplatsen. Efter en medicinsk bedömning om behov av förändringar av arbetsförhållandena måste i allmänhet även andra bedömningar göras i syfte att finna lösningar. Det kan t ex gälla teknisk förändring av arbetsplatsen för att undvika fysiskt tunga moment, förändring av arbetsställningar och reglage eller förändring av arbetsintensitet m m.

Företagshälsovården kan spela en väsentlig roll för dessa syften såväl på det generella som på det individuella planet. Det förutsätter dock att ergonomiska frågor ägnas betydligt större uppmärksamhet än vad som hittills varit fallet. Särskilt den teknologiska utvecklingen inom arbetslivet måste bevakas med hänsyn till nya frågeställningar som kräver ergonomisk bedömning.

Det är av särskild vikt att företagshälsovården på ett effektivt sätt kan föra över sina erfarenheter bla från kartläggningar och korrigeringar av befintliga produktionsförhållanden till bedömningar vid planeringen av ny verksam- het. Det kan gälla förändringar inom befintliga enheter liksom utbyggnads- planer för helt ny produktion. I uppgiften ingår att analysera olika produktionsalternativ med hänsyn till deras ergonomiska konsekvenser. Såväl medicinska som tekniska bedömningar behövs liksom beaktande av psykologiska och sociala aspekter för att man skall kunna få fram underlag och ge råd om alternativa val av teknisk lösning och arbetsorganisation. Denna insats bör emellertid inte stanna vid att ange grundkraven utan företagshälsovården måste också vara beredd, särskilt vad gäller dess tekniska medverkan, att aktivt delta i utformningen av planerade objekt.

I de följande avsnitten beskrivs företagshälsovårdens ergonomiska arbets- uppgifteri tre rubriker. Detta innebär inte att arbetet i praktiken skall ske i uppdelade program utan insatserna måste tvärtom ta hänsyn till samtliga ergonomiska aspekter.

5.3.4.2 Utformning av arbetsplatser med hänsyn till arbetstyngd och belastning

Företagshälsovårdens arbete med att förändra och anpassa arbetet med hänsyn till arbetstyngd och belastningar måste bygga på ingående kännedom

om de befintliga arbetsförutsättningarna. Detta kräver medicinska och tekniska analyser där arbetsställningar, rörelseförlopp, arbetstyngd, statiskt- dynamiskt muskelarbete, arbetsintensitet m m systematiskt kartläggs. Analyserna kan innebära olika grader av förfining från mer allmänna bedömningar till olika undersökningar med specificerade metoder som arbetsstudier, filmning av arbetsförlopp, arbetsfysiologiska mätningar och elektromyografiska undersökningar.

För företagshälsovårdens del finns ett stort behov av utveckling av mättekniken för fältmässiga ergonomiska undersökningar. På senare tid har dock en del nya metoder kommit. Så har t ex utarbetats en relativt enkel metod där flerkanalskrivare används för bedömning av nack- respektive armrörelser. Nyligen har också presenterats en ganska billig och enkel mätutrustning för muskelspänningsmätning (EMG). Utrustning av denna typ kan i framtiden bli av betydelse för vissa jämförande individuella mätningar av alternativa arbetsmetoder eller arbetsställningar.

I vissa fall måste man gå djupare in i problemen och analysera hela kedjor av arbetsprocessen i ett sammanhang. Arbetsfördelning mellan olika stationeri produktionsförloppet och mellan olika individeri grupper och hur de påverkar varandra kan då observeras. Sådana studier kan kombineras med medicinska kartläggningar av effekter i form av upplevda besvär eller objektivt konstaterbara tecken på förslitning eller ohälsa.

I stor utsträckning måste man i kartläggningen också beakta psykiska och sociala sammanhang. Man bör därför vara uppmärksam på att tekniska förändringar i syfte att reducera fysiska belastningar sekundärt kan ge psykiska och sociala belastningar som social isolering från arbetsgruppen m m.

Det är naturligtvis väsentligt att företagshälsovården kan omsätta kart- läggningsresultateni konkreta förslag till anpassning av befintliga arbetsplat- ser, arbetsmetoder och utrustning liksom i insatser vid nyplanering. Sådana åtgärder förutsätter i hög grad tekniska insatser av företagshälsovården. När det gäller individuella åtgärder måste bedömningen dessutom ske mot bakgrund av avsevärda variationer i fysiskt och psykiskt avseende och i hög grad varierande förutsättningar för olika typer av arbetskrav hos olika människor. Med högre ålder, olika former av ohälsa m m förändras också ständigt enskilda individers förutsättningar att klara påfrestningar i arbetet. Ibland kan enda lösningen vara ändrade arbetsuppgifter för den som berörs.

5.3.4.3 Utformning av arbetsplatser med hänsyn till psykisk belastning

Det finns arbetsuppgifter som innebär betydande krav på uppmärksamhet och koncentration och som kan medföra särskilda psykiska belastningar. Företagshälsovården måste här särskilt uppmärksamma den utveckling som innebär att fysiskt bundna och hårt styrda arbetsuppgifter tenderar att ersättas av kontrollerande och övervakande uppgifter. I sådana är kraven på uppmärksamhet och koncentration höga samtidigt som direkta ingripanden är få.

Företagshälsovården skall medverka till att finna tekniska och organisa—

toriska lösningar som vidmakthåller reaktionsberedskap, motverkar såväl för stor psykisk anspänning som trötthet och som förebygger social isolering. Det är därför viktigt att inför mekanisering, automatisering och datorisering kunna bedöma vilka förhållanden i arbetet som kan medverka till negativa förhållanden ur psykologisk och social synpunkt. Härvid måste analyseras psykiska belastningar i form av krav på varseblivning och informationsbe- handling. Företagshälsovården skall bidra till att tekniken används så att den eliminerar ur arbetsmiljösynpunkt negativa faktorer samtidigt som man bibehåller de faktorer som kan verka i positiv riktning.

Mera konkret kan de nämnda uppgifterna omfatta medverkan vid utformning av reglage och instrument med hänsyn till kunskaper om människans uppfattningsförmåga, uthållighet i fråga om uppmärksamhet och rörelsernas precision, inläsnings- och minneskapacitet, reaktionsförmå- ga och beslutskapacitet. I vissa fall kan särskilda undersökningar av den psykiska och även den fysiska upplevelsen av trötthet ge vägledning för hur olika arbetsuppgifter och den tekniska utrustningen bör utformas.

5 .3 . 4.4 Arbetsorganisatoriska aspekter

Arbetsorganisationens utformning har stor betydelse för den belastning fysiskt och psykiskt som människan utsätts för. Arbetsorganisationen bygger på de produktionsförutsättningar som finns med hänsyn till produktionsap- paraten och verksamhetens inre och yttre krav. I detta sammanhang skall beskrivningen begränsas till några aspekter som främst har att göra med produktionens tekniska förutsättningar och som företagshälsovården bör uppmärksamma. I avsnitt 5.3.5 kommer arbetsorganisationen att behandlas i ett vidare perspektiv.

Det är uppenbart att tekniken åtminstone i industriella verksamheter i stor utsträckning styr det arbetsinnehåll som människor möter. Ett belysande exempel härpå är utvecklingen av numeriskt styrda maskiner. Arbetet med sådana omfattar huvudsakligen tre moment, nämligen

programmering skötsel och byte av verktyg — isättning och urtagning av arbetsstycken samt övervakning.

Ibland har dessa arbetsuppgifter fördelats på tre skilda personer. Uppgifter- na har då kommit att få skilda kvalifikationsnivåer. En person med goda yrkeskvalifikationer har ibland fått ta på sig den enklaste arbetsuppgiften, maskinpassning. Arbetet har blivit utarmat och hans yrkeskunskaper har inte kommit till nytta. Genom en annan uppdelning hade arbetsuppgiften kunnat bli mer kvalificerad. Arbetsmarknadens parter strävar efter att förena dessa uppgifter hos en person men detta kan vara svårt att uppnå på kort sikt. Exemplet visar en företeelse inom industrin men tendenser till liknande utveckling finns på många andra håll, t ex inom administrationen. Det är uppenbart att med viss utformning av utrustning och arbetsprocess kan den mänskliga insatsen bli mera omväxlande, kvalificerad och ansvarsfull. Med annan utformning kan insatsen bli mera enformig, mera styrd av systemet och på grund av olika säkerhetsanordningar mindre ansvarsfull. Även sociala

konsekvenser vid utformningen av datorstyrda produktionsenheter måste beaktas så att t ex gruppsamverkan byggs in som en del av systemet.

Företagshälsovården måste ha beredskap att bedöma effekter av arbets- organisatoriska förändringar. Den tekniska utvecklingen går snabbt och tar i regel inte hänsyn till befintlig kunskap om de mänskliga kraven och behoven. Men det gäller för företagshälsovården att ligga långt framme inte bara för att förhindra negativa hälsoeffekter utan också för att befrämja positiva verkningar av nya produktionssystem.

En särskild aspekt på arbetsorganisationen som företagshälsovården behöver uppmärksamma är förläggning av arbetstider, raster och pauser. Arbetstidens förläggning t ex i form av skiftarbete, nattarbete eller kvällsarbete, kan medföra påtaliga konsekvenser för den anställde, medi- cinskt, psykologiskt och socialt. Undersökningar visar att det är sömnen som störs mest av oregelbundna skifttider. Somliga får magsår och en del drabbas av trötthet som kan bli långvarig. Konstant nattskift och roterande skift medurs ger upphov till besvär hos ett färre antal människor. Men många får ändå svårigheter att delta i fritids- och kursverksamhet eller i familje-, förenings- och umgängesliv. En del har också problem med att få ostörd, bullerfri sömn på dagtid efter nattskift. Företagshälsovården bör i förebyg- gande syfte ge råd om utformning av skift och oregelbundna arbetstider.

Det har visat sig att många och korta pauser (s k mikropauser) är nödvändiga för välbefinnande, säkerhet och precision speciellt i fysiskt tungt eller monotont arbete och i sysselsättningar som ställer stora krav på uppmärksamhet och snabba reaktioner.

Det är företagshälsovårdens uppgift att hjälpa företagsledning och anställda att vid organisation av arbetet beakta längden på arbetspassen och behovet av pauser. Detsamma gäller vilken koncentration som krävs för olika typer av arbetsuppgifter. Ytterligare en aspekt rör den stimulans som sociala kontakter medför respektive den ansträngning det innebär att under längre tid arbeta avskilt från andra.

5.3.5 Den organisatoriska och sociala miljön 5.3.5.1 Arbetsorganisationens betydelse

I föregående avsnitt nämndes något om arbetsorganisationens betydelse ur arbetsmiljösynpunkt. Här skall perspektivet breddas till att gälla den organisatoriska och sociala miljön i sin helhet. Företagshälsovården bör kontinuerligt beakta psykologiska och sociala aspekter av arbetsorganisato- riska förhållanden, så att man får en bred erfarenhets- och kunskapsbas att ställa till förfogande vid planering av förändringar.

Man kan peka på många riskfaktorer som kan ligga i arbetsorganisationen, såsom ensamarbete, bristande styrningsmöjligheter och styrningskonflikter för enskilda och grupper, informations- och beslutssystemets utformning, det administrativa och ekonomiska systemet eller uppläggningen av arbetet enligt funktions- eller produktprincipen.

Det krävs kunskap om psykologiska och sociala reaktionsmönster för att kunna göra någorlunda sannolika bedömningar av hur en planerad arbetsorganisation kan komma att inverka psykologiskt och socialt samtidigt

som en rad andra omständigheter också måste beaktas. Det bidrag som företagshälsovården kan ge i detta sammanhang är att kartlägga och belysa de psykologiska och sociala effekterna av olika organisationsformer, styr—, informations- och beslutssystem. Företagsledning och arbetstagare kan på det sättet få underlag för bedömning av hur planerade omorganisationer kan komma att inverka psykiskt och socialt.

Det går numera att vetenskapligt kartlägga det ofta ganska komplicerade samspel av olika faktorer som gör att en viss organisationsform och viss ledningsstil på lång sikt medför risk för psykiska och psykosomatiska besvär. För detta krävs ingående psykologiska, sociologiska och stressfysiologiska undersökningar. Metoder och teori för sådana undersökningar har utveck- lats under senare är, speciellt inom den psykosociala miljömedicinen, ett tvärvetenskapligt område som utnyttjar kunskaper och metoder från psykologin, sociologin, organisationsteorin och medicinsk fysiologi.

Det kan självfallet inte bli en uppgift för företagshälsovården att utföra rena forskningsuppgifter inom området. Däremot kan den genom att följa forskning och utveckling få underlag för att identifiera egenskaper i arbetsorganisationen som kan ha betydelse för det psykiska och psykosoma- tiska hälsotillståndet på en arbetsplats. Företagshälsovårdens insatser blir därvid i första hand att tillföra kunskap till arbetsledning och anställda om olika sociala faktorers och organisatoriska strukturers inverkan på psykisk hälsa och personlig utveckling.

5.3.5.2 Den sociala miljön

Orsakerna till dåligt samarbetsklimat och överhuvud dåligt psykiskt och socialt klimat på en arbetsplats kan sökas i arbetsorganisationen, i förändringar i denna, i väntade förändringar som man oroar sig för eller i förhållanden som gör att man inte längre kan känna engagemang i arbetsuppgifterna. Men de kan också sökas i det informella samspelet mellan individer i arbetsgrupper, mellan grupper och avdelningar samt mellan chefer och personal. Det krävs en betydande insats från företagshälsovår- dens sida om den skall kunna kartlägga var eventuella svårigheter egentligen finns.

Att arbetsorganisatoriska förhållanden har så stor betydelse i detta sammanhang beror på att de flesta människor är mycket känsliga för hur de uppfattas och bedöms i de grupper som de ingår i. Konflikter och motstridigheter i de arbetsuppgifter som de anställda skall klara av, oklarheter och förändringar i den egna och andras uppgifter medför både enligt forskning och allmän erfarenhet risker för upplevelse av spänning, bristande arbetstillfredsställelse, känsla av meningslöshet och lågt självför- troende.

Företagshälsovården har en viktig uppgift i att uppmärksamma störningar i samarbetsklimatet på arbetsplatsen. Med klimat avses här den anda och de stämningar som råder i samarbetet mellan de anställda. Det psykiska och sociala klimatet påverkar den enskilde såväl psykiskt som fysiologiskt och kan medföra risker för ohälsa.

Den nervfysiologiska och endokrinologiska forskningen har sålunda på senare tid visat att psykiska reaktioner som oro och ängslan, uppfattning av

egen och andras roll och position inte enbart är subjektiva fenomen. Upplevelser, iakttagelser, uppmärksamhet, känslor och behov, bedömning av det egna arbetet som meningsfullt eller meningslöst har i många fall visat sig få konsekvenser för såväl psykisk som fysisk hälsa.

Allt detta gör att även till synes diffusa och svårtolkade fenomen som psykiskt och socialt klimat kan bli föremål för undersökningar i fysiologisk och psykologisk forskning liksom för åtgärdsprogram i arbetsmiljöarbe- tet.

5.3.6 Vissa hygieniska aspekter

Den allmänhygieniska standarden på ett företag kan vara av stor betydelse även ur yrkeshygienisk synpunkt. Många yrkeshygieniska risker kan ha sitt ursprung i bristfälliga hygieniska förhållanden. Medicinsk och teknisk sakkunskap är därför väsentlig vid planering och utformning av hygieniska och sanitära förhållanden som personalrum, tillgång till toaletter och tvättrum, personalmatsalar m m. Problem kan t ex uppkomma när det gäller att ordna matförhållanden för skiftarbetare och andra grupper med särskilda sociala och arbetsmässiga förutsättningar. Speciella åtgärder och program för hygienförhållanden kan aktualiseras för arbete som innebär att huden kommer i kontakt med kemikalier, såsom regler för speciella skyddskläder, möjligheter till ombyte av kläder och vissa arrangemang för tvätt- och duschmöjligheter. Erfarenheter finns att dessa till synes ganska självklara förhållanden kan leda till motsättningar i uppfattningar mellan de lokala parterna och kräver sakkunskap från den medicinska sidan av företagshäl- sovården för underlag i förhandlingar och tvistefrågor.

Särskilda problem uppträder i vissa branscher såsom inom livsmedelsin- dustrin där speciella program skall uppfyllas och organiseras enligt bestäm- melser i livsmedelslagstiftningen. Andra besvärliga områden finns inom byggnadsindustrin där det kan behövas rådgivning om lämpliga kläder för utomhusarbete eller särskilda arrangemang på tillfälliga arbetsplatser. På samma sätt finns behov av sådan rådgivning inom skogsindustrin om krav på skogsförläggningar och arbets- och rastbodar. Särskilt är behovet påtagligt när man hanterar bekämpningsmedel.

Hygieniska problemställningar blir också aktuella inom vårdområdet, där medverkan i hygienkommittéernas arbete innebär råd om förebyggande av sjukhusinfektioner, hepatitrisker m m med inriktning på skydd för persona— len.

Det kan i dessa sammanhang också vara en väsentlig uppgift för företagshälsovården att uppmärksamma orsaker till att människor ibland inte följer hygieniska föreskrifter och mot bakgrund av kunskap om människors sätt att fungera psykologiskt föreslå åtgärder som kan leda till bättre vanor och rutiner.

Företagshälsovården har också att svara för den allmänna epidemiriskbe- dömningen inom företagen vad gäller sådana frågor som epidemiberedskap eller allmän rådgivning ur smittskyddssynpunkt. I viss utsträckning förekom- mer inom exportföretag vidsträckta utlandskontakter och även utlandseta- blering av verksamhet. Här blir företagshälsovården medicinskt engagerad i planering av förebyggande åtgärder. I vissa fall kan det bli tal om

bedömningar och rådgivning till personal vid utlandstjänst.

Det kan finnas skäl att även beakta upplevelsesidan av god och dålig hygien. Otillfredsställande hygien i matsalar, på toaletter och i duschrum kan ge upphov till medvetna eller omedvetna reaktioner. Hos många människor kan det som följd härav uppstå kroniska besvär som yttrar sig i t ex dålig aptit eller störningar i mag-tarmfunktionen.

Det är emellertid väsentligt att förbättring av hygienen inte leder till negativa reaktioner i psykologiskt och socialt hänseende. Kala och färgneu- trala inredningar, som valts av hygieniska skäl, kan t ex bli mycket trista. Det är svårt att i en sådan miljö uppleva trivsel. Detta får konsekvenser för de sociala relationerna och för det dagliga umgänget mellan dem som arbetar i miljöer av detta slag. Företagshälsovården bör därför bevaka såväl de kroppsmedicinska som de psykologiska och sociala konsekvenserna av allmänna hygieniska åtgärder.

5.4 Individ- och gruppinriktade förebyggande insatser

5.4.1 Nyanställningsundersökningar

Arbetsmiljölagen ställer krav på arbetsgivaren att svara för att den enskilde anställde har arbetsuppgifter som svarar mot vederbörandes fysiska och psykiska förutsättningar. Företagshälsovården är i första hand den expert- funktion som skall medverka till att arbetsgivaren kan uppfylla sitt ansvar i detta avseende. Det är också väsentligt att den anställde vid behov kan få sakkunnig rådgivning om lämpligheten av visst arbete.

Givetvis finns risker inbyggda i ett sådant förfarande på det sättet att den medicinska bedömningen och rådgivningen skulle kunna urarta till en sållningsmekanism. Sekretesslagstiftning, avtalsöverenskommelser och par- ternas inflytande över företagshälsovården skapar emellertid förutsättningar att hindra missbruk.

En nyanställningsundersökning sker alltså med ett antal positiva syften.

E! Den anställde bör för det första ha rätt till en opartisk och kvalificerad rådgivning angående sin hälsa i relation till tilltänkt arbete. D Arbetsgivaren har å sin sida behov av sådan rådgivning för att ta ansvaret för en i dessa avseenden korrekt arbetsplacering. E! Företagshälsovården har slutligen behov av en sådan första kontakt med en nyanställd. På detta sätt får företagshälsovården utgångsbedömningar som grund för den fortsatta uppföljningen av hälsa och arbetsanpass- ning.

En förutsättning för en meningsfull nyanställningsundersökning är givetvis att de som gör den väl känner till arbetskraven ute på de olika arbetsenhe- terna. Sådan kunskap får man genom det miljöinriktade förebyggande arbetet. Den information om arbetskraven som kommer fram kan systemati- seras med olika metoder och sedan jämföras med de hälsomässiga bedömningarna vid nyanställningsundersökningen.

I regel krävs tekniska insatser för att beskriva förekommande mil jöfakto-

rer och riskmoment. Analysen bygger då på objektiva mätningar, arbetsfy- siologiska studier och andra bedömningar om aktuella befattningar. Sådana mera systematiska undersökningar kan av resursskäl inte bli rutin i alla företag. Insatserna måste främst inriktas på särskilt tunga och miljömässigt besvärliga arbeten, t ex gruv—, järn- och stålarbete.

5.4.2 Riktade hälsoundersökningar och uppföljning av riskgrupper

5 .4.2.1 Hälsoundersökningar riktade mot särskilda problem

Riktade hälsoundersökningar är ett begrepp inom företagshälsovården och utgår från att man har anledning att ange speciella risksituationer ute på arbetsplatserna och utföra hälsokontroller med hänsyn till sådana frågeställ- ningar. Avsikten är dels att allmänt kontrollera att tekniska skyddsåtgärder fungerar, dels att tidigt kunna fastställa, vilka personer som har en specifik känslighet för faktorn ifråga.

Riktade hälsoundersökningar måste planeras efter den speciella risksitua- tion som finns på olika arbetsplatser. Dessa hälsoundersökningar kan alltså variera till sitt mönster mellan olika enheter alltefter problemens art. I det följande redovisas några exempel på riktade hälsoundersökningar.

Hörselundersökningar: Företagshälsovården gör tekniska kartläggningar av bullret på de olika arbetsområdena. Kontinuerligt arbetar man med olika tekniska åtgärder för att reducera bullret, men över stora områden måste man i varje fall under viss tid acceptera en kombination med personliga hörselskydd. Därvid krävs regelbundet kontroller i form av hörselundersök- ningar för att upptäcka eventuell utveckling av hörselskador.

Dessa undersökningar har dessutom en mycket viktig pedagogisk effekt, eftersom personliga kontakter i anslutning till sådana bidrar till att motivera för hörselskydd. Företagshälsovården kan också vid undersökningarna medverka till att den personliga skyddsutrustningen används på rätt sätt.

Samverkan måste ske mellan företagshälsovården och audiologisk klinik för bedömning av audiogram i speciella fall samt vid behov av mer specialistbetonade utredningar och arbetsskadebedömningar.

Synundersökningar: På områden med synansträngande arbete som avsyning, kontroll- och bildskärmsarbete m ni kan synundersökningar vara aktuella. Samverkan kan behöva ske med optiker samt med ögonklinik i hälso- och sjukvården.

Undersökning av skiftarbetande personal: Skiftarbete och annan obekväm arbetstidsförläggning har ofta sociala konsekvenser. Men även medicinska och psykiska problem kan uppstå till följd av störningar av dygnsrytmen m m. Detta kan leda till olika former av ohälsa. Vissa individer är speciellt känsliga.

Det gäller att tidigt försöka uppmärksamma individer som av sådana orsaker börjar svikta hälsomässigt. Karakteristiska symtom måste uppmärk- sammas och speciella sjukdomsbilder utredas. Företagshälsovården kan allt efter behov medverka vid eventuell omplacering som i första hand är en angelägenhet för den anställde, arbetsledning, personalavdelningen, den lokala fackliga organisationen m fl. Kontakter med myndigheter kan i det

sammanhanget också bli aktuella för företagshälsovården .

Undersökning av allergibenägenhetzlnom flera branscher hanteras en rad kemikalier som kan ge allergiska eksem. På sådana områden kan riktade kontroller vara aktuella, t ex vid arbete med skäroljor inom verkstadsindu- strin eller med kemiska preparat hos frisörer.

Det finns också exempel på hälsoundersökningar riktade mot specifika arbetsrelaterade problem, där psykiska och sociala effekter av arbetet står i centrum för uppmärksamheten. Lärarna utgör en sådan grupp som blivit föremål för psykologiska och sociologiska undersökningar ur hälsosynpunkt. Ytterligare grupper som varit föremål för sådana riktade hälsoundersökning- ar är lokförare, apotekspersonal. vikariepersonal och korttidsanställda.

5.4.2.2 Uppföljning av riskgrupper

Företagshälsovården måste uppmärksamma grupper av individer som löper särskild risk att hamna i en konflikt mellan kapacitet och arbetskrav. De måste stödjas och deras problem med arbetsanpassning måste tidigt tas upp till diskussion och åtgärdas.

En riskgrupp är anställda som råkar ut för upprepad eller långvarig sjukdom och arbetsoförmåga. Här finns anledning att medverka till att den allmänna hälso— och sjukvården som har hand om individen under sjukskrivning på lämpligt sätt får kontakt med ansvariga inom företaget. Företagshälsovården har ett stort ansvar att lägga upp sådana rutiner att den kan samordna insatserna. Det gäller t ex att via personaldata fånga upp anställda som varit sjukskrivna under längre tid. Kontakten mellan den sjukskrivne och företagshälsovården måste vara sådan att företagshälsovår- den kan medverka i planeringen av arbetssituationen tillsammans med arbetsledning, anpassningsgrupp m fl för att jämsides med den medicinska behandlingen planera återgång till arbete i rehabiliterande syfte.

Ålder är en faktor som måste uppmärksammas. Företagshälsovården måste också uppmärksamma grupper av anställda som på grund av sociala svårigheter i privatlivet. psykiska besvär eller handikapp har eller kan få problem med sin yrkesutövning. Företagshälsovården bör ha kontinuerlig kontakt med sådana grupper av anställda.

Vidare finns grupper med personer som till följd av högt blodtryck, magbesvär av psykosomatiskt slag eller tidigare hjärtinfarkter inte kan klara stress eller kanske bör avrådas från särskilt påfrestande arbetsuppgifter. Det kan gälla t ex arbete med stor tidspress, stora krav på ansvar och precision eller konfliktlösning.

Det kommer också att ställas krav på insatser av företagshälsovården för att förebygga hälsorisker genom att finna och hjälpa personer som reagerar kraftigt psykosomatiskt på vissa arbetssituationer. Flera undersökningar pekar tämligen entydigt på att kombinationen av jäkt och bristande kontroll över den egna arbetssituationen kan vara en sådan social och psykologisk omständighet i yrkeslivet som är direkt hälsofarlig.

En grupp som utsätts för särskilda belastningar är personer som står inför faktum eller risken att lämna sitt hittillsvarande yrke på grund av automatiseringen eller andra strukturförändringar i arbetslivet. Det är en relativt ny uppgift för företagshälsovården att följa denna typ av riskgrupp.

Missbruket av alkohol och narkotika är ett problem som rör alla sektorer av samhället också arbetsplatserna. Företagshälsovårdens resurser måste därför samspela med samhällets insatser i förebyggande, behandlande och rehabiliterande syfte när det gäller missbruk.

Inom den fackliga rörelsen har man börjat organisera en kamratstödjande verksamhet som bygger på den fackliga solidaritetstanken och som till avsevärd del baseras på en organisation som utgår från arbetsplatserna. I parternas gemensamma organ för arbetsmiljöfrågor på den privata sidan, Arbetarskyddsnämnden, har man nu preciserat det speciella ansvar som den lokala arbetarskyddsorganisationen har 1 fråga om alkohol och narkotika. Även inom företagens anpassningsgrupper kommer dessa frågor upp, framförallt när det gäller rehabilitering och arbetsplacering av enskilda anställda med framträdande problem. SAF, LO och PTK har redovisat sin syn i studiematerialet Missbruk och Arbete.

Den allmänna hälso- och sjukvården bedriver förebyggande hälsovård som riktar sig mot olika folksjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar, vissa typer av cancer, diabetes m m. I företagshälsovårdens olika förebyggande hälsoundersökningar ingår av naturliga skäl också en rad rutinmässiga undersökningar där en del provtagningar ger motsvarande upplysningar. Sålunda är undersökningar som rör blodtryck och socker i urinen rutinmäs- sigt alltid med i undersökningsarsenalen.

Inom företagshälsovården förekommer således undersökningar som det finns all anledning att på ett systematiskt sätt sammanföra med samhällets förebyggande insatser. En grundläggande princip måste dock vara att ansvaret för den allmänt förebyggande verksamheten åvilar samhällets hälso- och sjukvårdf Men det finns många arbetsrelaterade aspekter som bör ingå i den allmänt förebyggande verksamheten för riskgrupper. Därför bör företagshälsovården kunna åta sig den arbetsrelaterade delen av sådana gemensamma insatser för förebyggande hälsovård. Det är viktigt att samhällets hälso- och sjukvård och företagshälsovården samverkar kring dessa frågor.

5.4.2.3 Principiellt om friskvård m m

Det finns också anledning att något belysa företagshälsovårdens roll när det gäller sådana hälsobefrämjande aktiviteter som friskvård ,kostrådgivning och rökavvänjning. I princip är även detta något som bör åvila samhällets hälso- och sjukvård. Även vissa organisationer tex korpidrotten, kan ha en uppgift isammanhanget. I den mån information och rådgivning kan läggas m på ett naturligt sätt och i lämpliga former även inom företagshälsovården bidrar givetvis arbetsplatsens speciella förutsättningar till spridningen av sådan information. Därvid är det viktigt att företagshälsovården samverkar med samhällets hälso- och sjukvård. Dock måste företagshälsovårdens insatser på detta område begränsas så att de inte inkräktar på uppgifter av mer arbetsmiljöinriktad art. Å andra sidan måste företagshälsovården i sitt löpande arbete särskilt uppmärksamma rådgivning om t ex rökningens negativa effekter, då rökning får som resultat att vissa arbetsmiljörisker förstärks. Som exempel kan nämnas kombinationen rökning och asbesthan- tering, där det visat sig att en rökare löper avsevärt större risk att skadas än en icke-rökare. Ett annat exempel är kombinationen rökning och svetsning.

5 .4.2.4 Författningsreglerade hälsoundersökningar

Den gamla arbetarskyddslagstiftningen innehöll en kungörelse om obligato- riska läkarundersökningar vid särskild fara för dammlunga och tryckfallssju- ka eller då arbetet innebar kontakt med kadmium, bly, kvicksilver eller bensen (bensol). Arbetsmiljölagen kompletteras successivt av arbetar— skyddsstyrelsen med föreskrifter som innebär allt fler medicinska unde rsök- ningar. Anvisningarna omarbetas successivt till föreskrifter.

I dag finns med stöd av lag krav på nyanställningsundersökning och periodiska hälsokontroller när det är fråga om kvarts. asbest, bly och isocyanater. Vidare finns rekommendationer om medicinsk kontroll i olika författningar från arbetarskyddsstyrelsen.

Som ett led i dessa hälsoundersökningar används rutinmässigt blod- eller urinprov, vari fastställs halt av ämnet ifråga. Man har också andra biologiska metoder som inte bestämmer halten av ämnet utan istället dess nedbryt— ningsprodukter, s k metaboliter. Ett exempel på den typen av kontroller gäller styrenupptag. En nedbrytningsprodukt, mandelsyra, fastställs därvid i urinanalyser. Ett annat exempel är trikloretylenexponering, som kartläggs genom analys av metaboliten triklorättiksyra i urinen.

Man har ytterligare möjligheter att kontrollera exponeringen genom att fastställa störningar i enzymsystem. Störningarna är ett mått på sekundära kroppsliga effekter som går att avläsa tidigt vid sådan exponering. I förlängningen av denna utveckling kan man ana möjligheter att spåra påverkan av carcinogena och mutagena substanser genom rutinmässiga saliv-, blod- eller urinanalyser. Utvecklingen på området är snabb och kommer successivt att lägga allt större uppgifter av denna art på företags- hälsovården.

Inom detta område måste en nära samverkan ske mellan företagshälso- vården och olika vårdnivåer inom hälso- och sjukvårdssystemet. Ett sedan länge etablerat mönster för sådan samverkan finns för silikoskontroller och övriga dammlungkontroller. Ansvaret för att utföra undersökningarna läggs i allmänhet på företagshälsovården. Den måste dock lita till röntgenkliniker eller lungkliniker för att ta och bedöma röntgenbilder. Den behöver också i viss utsträckning samverka med yrkesmedicinska kliniker och fysiologiska laboratoriekliniker för att kunna utföra och bedöma lungfunktionsprov. Men i sista hand är det företagshälsovårdens uppgift att sammanfatta dessa olika utredningar till en total bedömning och att ge råd som innebär att resultaten i förekommande fall leder till praktiska åtgärder på arbetsplatsen, bedömning av lämplig arbetsplacering, anmälan av arbetsskada eller annan åtgärd.

Samma förhållanden gäller t ex blykontroller. Företagshälsovården är här beroende av samverkan med laboratorier för blodanalyser men är i övrigt självständigt ansvarig för sammanvägning av undersökningsresultat och bedömning av eventuella åtgärder.

Utvecklingen av sådana undersökningsmetoder kommer i ökande utsträckning att göra företagshälsovården beroende av samverkan med såväl kliniska som laboratoriemässiga resurser inom hälso- och sjukvården och framförallt med yrkesmedicinska kliniker. Dessa kan ha en viktig roll vid uppläggning och genomförande av sådana rutiner samt även vid utvärdering och tolkning av resultaten.

5 .4.Z.5 Utredning av exponeringsförhållanden

Företagshälsovården måste ha en klar bild av den exponering för olika miljöfaktorer som den anställde eller grupper av anställda utsätts för, vilken risk det innebär samt vid behov kunna ge förslag till åtgärder. Utredning av exponeringsförhållanden omfattar identifiering av aktuella exponeringsfak- torer och emissionskällor, mätning och efterföljande bedömning. Vanligen används de hygieniska gränsvärdena som bedömningsunderlag. Undersök- ning av exponering kan också ske som ett led i en epidemiologisk studie. Då vill man hos en större grupp fastställa eventuella samband mellan exponering och förändringar i hälsotillståndet. Dessutom finns ett antal i författning föreskrivna yrkeshygieniska mätningar.

Mätningarna kan läggas upp på olika sätt. Ofta bestäms exponeringen direkt med s k persondosmätningar. Men det går också att, genom mätningar på olika ställen på arbetsplatsen kombinerade med kunskaper om hur personalen rör sig under arbetet, få en översiktlig bild av exponeringsför- hållandena.

För vissa kemiska miljöfaktorer finns, som tidigare nämnts, möjlighet att bestämma upptaget genom att analysera prov på kroppsvätskor från den exponerade. För ämnen där sådan biologisk provtagning är möjlig och praktiskt tillämpbar kan den metoden ofta vara både säkrare och billigare än tekniskt yrkeshygieniska metoder. För de flesta kemiska ämnen liksom för en rad andra miljöfaktorer saknas emellertid biologiska metoder för att fastställa exponeringsförhållanden.

I de flesta fall måste därför yrkeshygieniska mätmetoder som kräver tekniska insatser användas. För persondosmätning finns utrustning som den anställde bär på sig. Metoden med personburen mätutrustning har utvecklats starkt under senare år. Företagshälsovården har idag tillgång till utrustning för att i den exponerades andningszon mäta olika gas- och partikelformiga luftföroreningar, för att mäta buller liksom för att registrera vissa fysiolo- giska funktioner som pulsfrekvens och hudtemperatur. Men det ärinte alltid nödvändigt med omfattande mätningar. Ibland går det till och med att få en uppfattning om exponeringen utifrån ren erfarenhet.

Det är väsentligt att mätresultaten får en medicinsk och teknisk bedömning. Vid risker för akut skada, t ex förgiftning eller frätskada, är bedömningen ibland relativt enkel. I många andra fall kan den göras med stöd av arbetarskyddsstyrelsens hygieniska gränsvärden för olika ämnen, buller eller annan faktor. Svårare blir det då svenskt gränsvärde saknas. Eventuella utländska värden kan då få tjäna som vägledning. Speciellt komplicerade blir bedömningar av kemiska ämnen med dåligt kända giftiga egenskaper och då ett flertal ämnen förekommer samtidigt. I sådana fall behöver företagshälsovården ofta hjälp av yrkesmedicinsk expertis t ex från yrkesmedicinsk klinik.

Självklart skall resultaten från riskbedömningen kopplas till bedömning av åtgärdsbehov. Överväganden om tekniskt förebyggande åtgärder, personlig skyddsutrustning och om de hygieniska förhållandena kommer då in i bilden. För den medicinska verksamheten kan det också bli aktuellt att överväga särskilda riktade hälsoundersökningar och behov av katastrofberedskap.

Ibland går det inte att helt komma till rätta med konstaterade risker. Då

måste särskilda rutiner utarbetas som stöd för företagets kontroll av arbetsförhållandena. Det kan vara tekniska insatser med övervakningssys- tern för emmissionkontroll och andra mätningar, rutiner för kontroll av ventilationssystem, råvaror och processutrustning med hänsyn till yrkeshy- gieniska aspekter och regler om hur personlig skyddsutrustning används. provas och underhålls. Utbildning och information är andra viktiga insatser.

5.4.3 Åtgärder för anpassning av arbete och arbetsplatser

Det finns ingen ”normalmänniska” som kan utföra i stort sett vilket arbete som helst. Handikappbegreppet ärinte statiskt. Man måste alltid fråga sig — handikappad mot vad? En individ med relativt begränsad nedsättning av fysisk eller psykisk arbetsförmåga kan vara helt arbetsoförmögen om arbetets krav drabbar just det begränsade arbetshinder som föreligger. Han eller hon kan å andra sidan vara helt arbetsför och utan besvär om man finner ett annat arbete som inte innebär en sådan påfrestning. Även en gravt arbetshandikappad kan fungera i arbetet om man finner ett arbete som är väl anpassat till dessa förutsättningar.

Företagshälsovården kan spela en väsentlig roll i strävandena att förebygga ohälsa och trygga en fortsatt meningsfull yrkesverksamhet. Detta sker genom en systematisk uppföljning av personer som riskerar att råka in i en situation där arbetsförmågan blir oförenlig med arbetskraven. Med nyanställningsundersökningen som grund är det väsentligt att följa upp sådana anställda som vid tidigare undersökning bedömts ha begränsad arbetsförmåga och där det är viktigt att kontinuerligt se till att kapacitet och arbetskrav motsvarar varandra.

Uppslag till hälsoundersökningar med detta syfte kommer ständigt genom kontakt med de anställda vid behov av sjukvård, genom uppföljning av olika grupper som äldre anställda, anställda med arbeten med speciella fysiska eller psykiska arbetskrav eller personal med olika former av obekväm arbetstid. Vid bedömning av vilka arbetsuppgifter personer med handikapp av något slag kan utföra kan också psykologiska undersökningar bli aktuella.

En målsättning i sådana hälsoundersökningar är, som tidigare nämnts, att den medicinska hälsokontrollen kompletteras med arbetsplatsbedömningar och vid behov resulterar i förslag till åtgärder för att förändra arbetsförut— sättningarna. Detta kräver även kombinationer av rehabiliterande insatser. Omplacering kan också ibland vara ett alternativ. Även en sådan åtgärd kräver en mångfald av insatser, där t ex utbildning kan vara en viktig komponent.

I många fall kan olika typer av arbetshinder relativt lätt kompenseras genom tekniska förändringar i arbetsmiljön. Fysiska toppbelastningar kan utjämnas med mekaniska hjälpmedel. Vidare kan man genom förbättrade arbetsställningar och förbättrade arbetsrörelser, bättre belysning m m minska arbetsbelastning och trötthet. Det är således väsentligt att företags- hälsovården tidigt uppmärksammar behovet av möjliga tekniska och medicinska åtgärder som kan anpassa arbetet till individuell förmåga. Därigenom skapas hälsomässiga förutsättningar för att i möjligaste mån garantera meningsfull sysselsättning.

5.4.4 Rådgivning om personlig skyddsutrustning

När andra åtgärder till skydd mot risker i arbetsmiljön rimligen inte kan vidtas måste personlig skyddsutrustning tillhandahållas av arbetsgivaren och användas av den anställde.

Som personlig skyddsutrustning räknas främst skyddshjälm, ögonskydd, hörselskydd, andningsskydd, skyddshandskar, benskydd, Skyddsskor. säker- hetsbälte med lina samt kläder som skyddar mot extrem värme eller kyla.

Företagshälsovården måste medverka i bedömningar av när personlig skyddsutrustning kan eller bör användas, föreslå vilken utrustning eller kombination som bör väljas, lämna råd om eller medverka med kontroll av den och ibland följa upp hur den fungerar i det enskilda fallet.

I princip skall arbetsplatsen utformas så att personlig skyddsutrustning inte behöver användas. Men de särskilda omständigheterna får avgöra om skyddsåtgärder skall vidtas direkt på arbetsplatsen eller om personlig skyddsutrustning skall bäras i stället. I samband med tillsyn, underhåll, haveri och vid andra arbeten av tillfällig natur kan t ex finnas behov av skyddsutrustning för den tid arbetet pågår. Vid en del fysiskt tunga arbeten, där skyddsutrustning behövs, måste användningen begränsas till kortare perioder eller till del av dagen. Företagshälsovården skall ge vägledning vid sådana bedömningar. Nya rön och erfarenheter om risker i arbetet kan ibland också föranleda företagshälsovården att rekommendera personlig skyddsutrustning under en övergångstid till dess man funnit en permanent lösning.

Det är väsentligt att skyddsutrustningen är ändamålsenlig samtidigt som den orsakar så lite besvär som möjligt. Företagshälsovården måste informera arbetsledning. inköpare och den lokala skyddsorganisationen om vad som behövs och ge förslag till vilken skyddsutrustning företaget skall köpa.

Företagshälsovården kan också påverka utvecklingen på området genom att för tillverkare av skyddsutrustning direkt eller indirekt via leverantörer presentera krav på egenskaper och resultaten från praktiska testningar som genomförts av företagshälsovården.

5.5 Behandlande verksamhet

5.5.1 Olycksfall

Arbetsledningen skall ansvara för att det finns beredskap att ta hand om olycksfall på arbetsplatsen. Företagshälsovården skall ha huvudansvaret för att olycksfallsberedskapen är så organiserad att det kontinuerligt finns förutsättningar att ta hand om inträffade olycksfall på ett sådant sätt att snabb och adekvat vård kan garanteras.

Detta skall åstadkommas genom en väl organiserad "första hjälpen"- organisation på arbetsplatsen. Företagshälsovården skall verka för att det finns en sådan organisation med lämplig utrustning ute på de enskilda arbetsområdena som samverkar med företagshälsovårdens egna resurser.

Så goda förutsättningar som möjligt bör tillskapas för ett första kvalificerat omhändertagande och bedömning av inträffade olycksfall. Förutsättningar

måste etableras för transport till sjukvårdsinrättning inom samhället. Rutiner måste fastläggas för kontakt med aktuella specialistinstanser inom hälso- och sjukvården. Det gäller här i första hand kirurgiska resurser. Men även andra specialiteter kan vara aktuella, t ex ögonklinik för ögonskador. Det är också viktigt att finna lämpliga rutiner för samverkan mellan företagshälsovården och behandlande läkare för planering av lämpliga förutsättningar för återgång i arbetet.

Man får räkna med att företagshälsovården endast i begränsad utsträck— ning skall ägna sig åt behandling av inträffade olycksfall. Avvägningar måste självfallet ske beroende på behovet av insatser, närhet till företagshälsovår- dens resurser respektive hälso- och sjukvårdens. Företagshälsovården måste emellertid kunna ta ett medicinskt ansvar i vissa akuta situationer.

Det finns ytterligare en aspekt som behöver beaktas i sammanhanget. Vid allvarligare olycksfall och vid explosioner och bränder och andra större katastrofer drabbas människor inte endast av kroppsskada som så snabbt och riktigt som möjligt måste komma under sakkunnig behandling. De skadade, de som varit orsak till annans skada, de för säkerheten ansvariga samt anhöriga till de drabbade utsätts ofta för psykisk påfrestning som kan leda till psykiskt chocktillstånd och eventuellt en långvarig psykisk kris. Man använder uttrycket ”psykologiska olycksfall” om sådana psykiska skador som uppstår hos personer som utan att kunna inskrida bevittnat allvarliga olycksfall eller som formellt sett varit vållande men i realiteten inte kunnat göra något för att förhindra olyckshändelsen.

Det har utvecklats ett antal speciella metoder för psykologiskt och socialt inskridande i sådana situationer. Det är en uppgift för företagshälsovården att i samband med organisation av beredskap för första hjälpen vid olycksfall och sjukdom ge berörd personal information om hur psykiskt chockade personer skall tas om hand.

5 .5.2 Akutsjukvård

Företagshälsovården skall, på samma sätt som vid akuta olycksfall, vara beredd att på ett sakkunnigt sätt ta hand om akuta sjukdomsfall på arbetsplatsen med beredskap att kunna sätta in de första akuta medicinska insatserna. Huvuduppgiften blir dock att på ett i förväg organiserat sätt se till att den sjuke blir omhändertagen inom samhällets hälso- och sjukvård.

5.5.3 Arbetsrelaterad sjukvårdande verksamhet

I avsnitt 5.2.2 har utredningen redovisat sin syn på sjukvårdens roll i företagshälsovården. Utredningen har därvid konstaterat. att samhällets primärvård relativt snart kommer att vara fullt utbyggd. I en sådan situation bör det icke—arbetsrelaterade sjukvårdsbehovet i första hand tillgodoses inom den allmänna hälso- och sjukvården. Detta skall då också gälla dem som genom tillgång till företagshälsovård kommit att få sitt sjukvårdsbehov tillgodosett i företagshälsovården till följd av brister i samhällets hälso- och sjukvård. Lokala variationer kan här förekomma. Företagshälsovården skall inte fungera som ersättning för samhällets hälso- och sjukvård utan som komplement i sin roll att bevaka hälsan i förhållande till arbetsmiljön.

Som tidigare nämnts måste företagshälsovården och hälso- och sjukvår- den, i första hand primärvården, utveckla samverkansformer. Detta är av stor vikt i det förebyggande arbetet men har särskild betydelse när det gäller den rena sjukvården.

Misstänkt eller konstaterat samband mellan ohälsa och arbetsmiljö bör alltid leda till att företagshälsovården kopplas in. Detta kan självfallet ske genom att enskilda personer vänder sig till företagshälsovården men det bör också ske i de fall patienten direkt kontaktar samhällets hälso- och sjukvård. På samma sätt bör företagshälsovården kopplas in när det kan bli tal om anpassning och rehabilitering.

Samverkan mellan primärvård och företagshälsovård skall ske med syfte att ta till vara hälso- och sjukvårdens respektive företagshälsovårdens specifika kunskaper och förutsättningar vid behov av sjukvård. Företagshäl- sovården skall bidra med kunskap om de arbetsmiljörelaterade aspekterna vid diagnos, vård- och rehabiliteringsplanering eller försäkringstekniska överväganden.

I övrigt bör givetvis alla de resurser av medicinsk och sjukvårdsteknisk art som samhällets hälso- och sjukvård förfogar över bära den tunga delen av sjukvården i samverkan mellan dessa två system. Företagshälsovårdens roll i denna samverkan blir speciellt påtaglig i början och slutet av ett sjukdoms- förlopp. Den får i stor utsträckning ta på sig den förmedlande rollen i patientens väg mot rätt vårdinstans och rollen som förmedlare av relevanta miljödata i diagnos- och vårdplaneringsskedet.

Företagshälsovården har särskilda möjligheter att bedöma arbetsförmåga och planera för rehabiliterande åtgärder. Därvid bör dess kanaler in i arbetsplatsens förutsättningar ur arbetsplaceringssynpunkt utnyttjas. Detta är speciellt viktigt för att bevara arbetstrygghet och förhindra utslagning från arbetslivet.

5.5.4 Åtgärder i samband med påfrestningar psykiskt och socialt

5.5.4.l Allmänna synpunkter

Någon allmän psykisk hälsovård i betydelsen behandling av psykiska störningar kan det inte bli tal om för företagshälsovården. Vad som behöver göras är att understödja kontakterna mellan den allmänna hälso— och sjukvården och den psykologiska och sociala verksamheten på arbetsplat- serna.

Företagshälsovården skall inte ta på sig allmänt socialkurativ verksamhet. Arbetsledningen svarar för arbetsrelaterade personalfrågor. I företagshälso- vården bör dock finnas visst utrymme för rådgivning och stödsamtal med enskilda anställda. Därigenom kan också förebyggande insatser initieras.

Psykologiska och sociala åtgärdsprogram skiljer sig från medicinsk behandling i företagshälsovården på det sättet att det huvudsakligen är fråga om information, utbildning och medhjälp till förändring. Det gäller att ge de anställda ökad insikt i problemen så att de själva, eventuellt med hjälp av expertkunskaper kan ta itu med svårigheterna och lösa dem enligt egna värderingar och mål.

Inom ett företag uppkommer ständigt psykiskt och socialt betingade påfrestningari relationer mellan grupper och enskilda individer. Relations- problem uppkommer mellan arbetsledning och anställda och olika arbetsor- ganisatoriska förändringar medför olika former av påfrestningar. Enskilda individers personliga problem utanför arbetet får konsekvenser även för arbetsrelationer och arbetsanpassning. Olika former av ängslan och oro i en rad situationer resulterar i psykiska och framförallt psykosomatiska besvär.

Vid sådana tillfällen är det värdefullt för enskilda individer att ha möjlighet att inom företagshälsovården kunna diskutera igenom och sortera upp personliga problem och få stöd och hjälp. Ofta efterfrågas sådan under förespegling av mer "medicinskt acceptabel” kroppslig krämpa. Men företagshälsovården kan i många fall mycket snabbt konstatera, att det är andra, mer psykiskt och socialt betingade, fenomen som är huvudproble- met.

Många gånger kommer också motsvarande problem för bedömning från arbetsledning och arbetskamrater som lever med besvärliga relationspro- blem som behöver få sakkunnig utredning och bedömning.

Lång erfarenhet visar att många anställda, som annars skulle löpa stor risk för långvarig sjukskrivning, med sådana kontaktmöjligheter kan fungera bra i arbetet under förutsättning att de har tillgång till denna förtroendefulla kontakt när problemen hopar sig. Man måste då snabbt få möjligheter att analysera sina problem, tala igenom och få hjälp att hantera en akut situation.

Här har företagshälsovården ett viktigt arbetsfält. Genom sina nära kontakter med anställda och arbetsplatserna i en rad olika uppgifter från dag till dag kan företagshälsovården bygga upp ett förtroendekapital som i dessa sammanhang är utomordentligt värdefullt. I de mer problematiska fallen krävs bedömning av om ytterligare insatser behövs i samverkan med t ex samhällets hälso- och sjukvård eller med sociala myndigheter.

I samverkan med linje-stabsorgan liksom med t ex anpassningsgrupp, har företagshälsovården också i denna del av arbetet uppgifter internt inom företaget för arbetsrelaterade stödjande åtgärder. Erfarenheter från sådan verksamhet är dessutom väsentliga för att fånga upp förhållanden som behöver åtgärdas i förebyggande syfte ute på arbetsplatserna. Ansvaret för åtgärder skall emellertid inte ligga hos företagshälsovården. Däremot är det viktigt med samverkan med alla ansvariga instanser.

5.5.4.2 Stöd till grupper och individer

Olika typer av relations- och konfliktbearbetning i smågrupp har i en del fall gett positiva resultat när svårigheterna i arbetet inte är att söka främst i arbetsuppgifter eller arbetsorganisation utan i dåligt samarbetsklimat. Ibland hjälper det att tala ut om problemen. Men i regel är detta ett recept som inte fungerar i arbetslivssammanhang. Man måste undvika att enskilda personer blir syndabockar och kanske utsatta för mobbning. Individuella åtgärder kan därför vara direkt olämpliga. I stället bör man försöka lösa problemet i gruppen i sin helhet.

Från företagshälsovårdens sida bör man söka stimulera de berörda att

själva formulera vad de anser önskvärt att förändra. Det händer dock att de behöver hjälp med tolkning av sin situation och med förslag till förändrings- alternativ.

Om nu insatserna måste ankomma på de inblandade personerna själva kan man fråga sig om hjälp från företagshälsovården eller annan verkligen behövs. Utomstående kan emellertid medverka till att skapa motiv och former för att bearbeta problemen. Det kan vara alltför svårt att tala om känslor och upplevelser utan att det legitimeras av den medverkan utifrån som man bestämt sig för att ha hjälp av. Det kan också vara svårt att komma förbi skenförklaringar och förutfattade meningar utan experthjälp.

I arbetsorganisationen finns utan att man är medveten om det tabun, saker som man inte talar om. Ifall det gemensamma tigandet blir alltför omfattande finns risk för att det uppstår missförstånd, misstankar och misstroende. Ett mål för arbetsmiljöarbetet måste vara att öka kommunikation och öppenhet inom en organisation i förebyggande syfte.

Vanligen blir motgångar, kriser och konflikter allvarliga och övermäktiga då den anställde har problem såväl på arbetsplatsen som i privatlivet. Ofta är det omöjligt att avgöra om orsaken djupast sett är att söka i arbetet eller utanför detta. När problemen i sin tur leder till problem i arbetet är det viktigt att företagshälsovården kan medverka till att åtgärder vidtas.

5 .5 .5 Rehabilitering

I hälsovård och sjukvård kan företagshälsovården fånga upp individer som behöver särskilda rehabiliterande åtgärder. I den mån medicinsk rehabilite- ring krävs är detta i huvudsak något som skall ske i eller i samverkan med samhällets hälso- och sjukvård. Företagshälsovården skall ta på sig de delar som rör planering och åtgärder i arbetssituationen och som fordrar samverkan med arbetsledning inom företaget samt framförallt med anpass- ningsgruppen om det finns en sådan.

Företagshälsovårdens speciella förutsättningar är att den kan planera arbetsmässig rehabilitering mycket tidigt i sjukdomsförloppet och vara kontaktpunkt inom företaget för de många funktioner som måste bli inkopplade som arbetsledning, fackliga företrädare, utbildningsplanerare mfl. Ivissa större företag kan egen rehabiliteringsavdelning förekomma. Där kan man t ex lägga upp arbetsprövning och arbetsträning inför förbere- delser till omplacering i produktionen. I sådana fall kan samverkan med samhällets arbetsvård bli särskilt fruktbärande.

I begreppet rehabilitering måste inrymmas den mycket omfattande verksamhet som företagshälsovården har med olika ställningstaganden till omplaceringsproblem inom företaget. Initiativ till sådana åtgärder kan komma från företagshälsovården själv som resultat av fynd inom den hälso- och sjukvårdande verksamheten. I stor utsträckning skall företagshälsovår- den kunna kopplas in på sådana problem som uppdrag av anpassningsgrupp, enskilda anställda eller arbetsledning.

Här krävs i hög grad samverkan med funktioner såväl inom som utom företaget för att samordna arbetsvårdande, utbildningsmässiga, sociala, ekonomiska och arbetsmässiga förutsättningar. Här behövs också i många fall tekniska insatser med förändringar av arbetsplatsen för att underlätta

rehabiliteringen. Framförallt i tider av nedgång i industrin och förvaltningen får man räkna med att dessa uppgifter tidsmässigt kan ställa stora krav på företagshälsovården.

Man måste uppmärksamma de arbetstagare som till följd av sjukdom, ändrade arbetskrav, sociala problem eller liknande inte kan klara av tidigare fullgjorda arbetsuppgifter eller som vid nyanställning kan vara svårplace- rade. Eftersom psykiska och sociala handikapp ofta kan leda till risk för utslagning skall det höra till företagshälsovårdens psykologiska och sociala uppgifter att föreslå åtgärder för rehabilitering och habilitering också med den utgångspunkten. Åtgärderna blir i stor utsträckning av pedagogiskt och socialt slag.

Nämnas bör också de problem som beror på alkohol och som leder till att omfattande rehabiliterande program byggs upp inom företagen. Företags- hälsovården har väsentliga uppgifter i dessa sammanhang.

5.6 Utredning av arbetsskadefall

Den nya arbetsskadelagen trädde i kraft 1977. Den har väsentligt vidgat begreppet arbetsskada. En sjukdom skall betraktas som arbetsskada om inte vägande skäl talar emot att den står i samband med en sjukdomsframkal- lande faktori arbetsmiljön. Bedömningen av en arbetsskada är i avgörande grad beroende av att en sakkunnig utredning sker som fastställer om det har förelegat någon sådan utlösande faktor i den aktuella arbetsmiljön. Det skall också göras en bedömning av huruvida den sjukdom som föreligger i det enskilda fallet är sådan att förmodat samband kan anses föreligga. Bedömningar av det slaget är ofta svåra och intrikata och har dessutom ofta stora ekonomiska konsekvenser för patienterna.

Som underlag för bedömningen behövs kunskaper om den anställdes arbetssituation. Ibland räcker det med den berördes egen beskrivning av arbetsuppgifter och arbetsmiljö, men ofta måste mer ingående teknisk undersökning göras, där aktuella och tidigare exponeringsförhållanden kartläggs. Uppgifter om arbetsprocess, hanterad utrustning, förekommande ämnen, nivåer och tider för exponeringen kan behövas liksom uppgifter om använd skyddsutrustning, dess skyddseffekt och användningsfrekvens. När det gäller misstänkta belastningssjukdomar måste man inhämta uppgifter om t ex arbetsplatsutformning, form och vikt hos hanterad utrustning, reglage- motstånd, rörelse- och arbetsmönster, arbetsställningar och graden av fysisk och psykisk omväxling. För framtiden kan behövas mer utvecklade och systematiserade system för sådana utredningar som underlag för bedömning av sambandsfrågor.

I en del fall då arbetsskadan är av psykiskt slag blir det också nödvändigt med psykologiska undersökningar och social utredning vid bedömningen liksom när psykologiska och sociala omständigheter kan ha spelat en viktig roll vid skadans uppkomst.

Företagshälsovården måste ha en mycket central uppgift i arbetsskade- utredningar. Skälet är främst att företagshälsovården har speciella förutsätt- ningar genom sin tillgång till såväl miljöaspekten som hälsoaspekten. Detta är också ett område där samverkan mellan företagshälsovården och samhällets hälso- och sjukvård måste utvecklas.

5 .7 Information och utbildning

5.7.1 Arbetsmiljöutbildning för skyddsombud och arbetsledare m fl

Med stöd från arbetarskyddsfonden bedriver arbetsmarknadens parter en bred arbetsmiljöutbildning. Partsgemensamma centrala organ, som Arbe- tarskyddsnämnden och Statens arbetsmiljönämnd, producerar och distribue- rar utbildningsmaterial riktat till skyddsombud och arbetsledare. Kursen Bättre arbetsmiljö används för den grundläggande utbildningen. På senare tid har branschanpassade varianter av denna utarbetats, t ex för byggnads- branschen och för hotell- och restaurangbranschen. Ytterligare bransch- material är under utarbetande.

Arbetarskyddsnämnden har också producerat vidareutbildningsmaterial som ankyter till grundkursen. Dessa lämpar sig även för andra kategorier inom företagen, tex för planerare, konstruktörer och inköpare. För närvarande finns sådana kurser för områdena belysning, ergonomi, kemiska hälsorisker, lokalt skyddsarbete, planering och transport av farligt gods. Vidare planeras studiematerial för kompletterande utbildning med syfte att ge specifika kunskaper om särskilda problem. Ett första kurspaket, Att arbeta med epoxiprodukter, finns färdigt.

Utbildningsmaterial produceras vidare av branschernas olika partsgemen- samma arbetsmiljöorgan. Bl a har Transportfackens yrkes- och arbetsmiljö- nämnd, TYA, utarbetat särskilt kursmaterial för petroleumbranschen, för flygets markpersonal och för landtransporter. Elfackets arbetsmiljökommit- té har framställt ett kursmaterial för kraftverksarbete och inom jordbruks- och trädgårdsbranschen finns ett särskilt vidareutbildningsmaterial. Ett annat exempel är det kursmaterial om terminalarbete och mikrobildläsning, som Statens arbetsmiljönämnd utarbetat.

I några fall producerar de fackliga organisationerna eget material. Ett exempel är TCO:s studiematerial, Arbete med mening, som handlar om psykologiska och sociala aspekter på arbetsmiljön.

För såväl grund- som vidareutbildning av detta slag finns överenskommel- ser mellan arbetsmarknadens parter om utbildningens omfattning. Utbild- ningen läggs i allmänhet upp som studiecirklar inom företagen eller anordnas gemensamt för flera företag och kan ofta lämpligen ges i något av studieförbundens regi.

Det förutsätts att expertmedverkan skall ske i de flesta av dessa utbildningar. Som exempel kan nämnas avsnitt som rör buller, kemiska hälsorisker och belysning. Det är naturligt att företagshälsovårdens personal medverkar med sitt expertkunnande i samverkan med de lokala parterna.

En fortlöpande utbildning med hjälp av företagshälsovårdens resurser är också en nödvändig förutsättning för att skyddskommittéernas ledamöter på ett initierat och engagerat sätt skall kunna ”beställa” hjälp från företagshäl- sovården i aktuella arbetsmiljöfrågor. Planering av utbildningsinsatserna skall också ske i skyddskommittéerna och företagshälsovården skall där kunna lämna förslag om verksamheten.

När företagshälsovården är nyetablerad behöver den ofta ägna utbild- ningsfrågorna avsevärd tid parallellt med att den skaffar sig en så fullständig

bild som möjligt av arbetsmiljö och arbetsförhållanden vid de arbetsplatser företagshälsovården ska ge service till. I nästa steg utformas efter behov program på kort och lång sikt för bla eliminering av risker. uppföljning av berörd personal och speciella utbildnings- och informationsinsatser.

För nya och speciella problemområden, där utbildningsmaterial saknas. kan det vara lämpligt att företagshälsovårdens personal arbetar fram material samt initierar och medverkar i utbildning. Detta kan vara aktuellt för personal med särskilda risker i arbetet, tex vid arbete med epoxi, isocyanater eller laser.

5.7.2 Utbildning för vissa kategorier av beslutsfattare

Företagshälsovården måste engagera sig i olika former av utbildning och information riktad till sådana kategorier inom företaget som i stab- eller linjefunktioner har stor betydelse för att arbetsmiljöarbetet skall bli framgångsrikt. Det gäller t ex produktionstekniker, planerare, inköpare och personalansvariga. Dessa kategorier är ofta svåra att nå med allmänna kursprogram. Det är därför viktigt att framförallt lägga in sådan utbildning och information i företagsinterna informations- och utbildningsprogram. Insatserna måste i hög grad skräddarsys efter lokala förutsättningar.

Sådan information är särskilt viktig i ett läge då kunskaperna på arbetsmiljöområdet ständigt växer och samtidigt blir allt svårare att överblicka. Företagshälsovården har en mycket väsentlig uppgift i att bevaka informationsflödet och föra det vidare till ansvariga på arbetsplatserna. Därigenom underlättas den löpande hanteringen av arbetsmiljöfrågorna på det lokala planet t ex vid inköp, introduktion av nya metoder och upprättande av skyddsföreskrifter.

5.7.3 Information om olycksfalls— och hälsorisker, föreskrifter och regler, samt ”skyddspropaganda” m m

Arbetsmiljöarbetet vilar i väsentliga delar på avtal samt på lagstiftning där arbetarskyddsstyrelsen har att utfärda närmare föreskrifter om arbetsmiljö- lagens tillämpning. Det är arbetsgivaren och i det enskilda fallet arbetsleda- ren som har ansvar för att lagen och föreskrifterna följs. Utan att avlasta vederbörande detta formella ansvar skall företagshälsovården medverka i allmän information om gällande lag och föreskrifter. Det kan t ex avse information till berörda om nya föreskrifter och deras konsekvenser för de arbetsställen som företagshälsovårdens service omfattar. Det kan också avse information från arbetarskyddsstyrelsen m fl av mera rekommenderande karaktär.

Företagshälsovården skall även medverka i specialinriktad information till yrkesgrupper utsatta för särskilda risker i arbetet. Informationen kan t ex avse skadliga ämnens egenskaper, genomgång av olika arbetsmoment och behovet av skyddsåtgärder.

5.7.4 Utbildning i första hjälpen

Enligt arbetsmiljölagen åvilar det arbetsgivaren att organisera första hjälpen vid olycksfall och akut sjukdom på arbetsstället. Det blir företagshälsovår-

dens uppgift att organisera systemet med första hjälpenmaterial på de olika arbetsenheterna. En annan uppgift är att medverka till att personer som skall kunna ge första hjälpen utses och utbildas. Organisatorisk samordning av detta system med företagshälsovårdens egna resurser skall åstadkommas. Rutiner för ambulanstransporter och kontakt med sjukhus måste t ex ordnas. Det finns ett kontinuerligt behov att utbilda dem som har till uppgift att ge första hjälpen. För närvarande sker denna utbildning ofta i samverkan med Röda Korset eller någon samaritförening. I framtiden bör utbildningen planeras och genomföras av företagshälsovården.

5.7.5 Hälsoinformation

Den allmänna hälso- och sjukvården ökar allt mer de insatser som avser allmän hälsoupplysning, t ex information om tobakens skadeverkningar, alkohol-narkotika, friskvård m m. I samverkan med den allmänna hälso- och sjukvården har företagshälsovården speciella förutsättningar att anpassa sådan information till de anställdas behov. Härigenom kan företagshälso- vården med sin arbetsplatsanknytning medverka till att hälsoinformationen dels får en vid spridning, dels riktas och utvidgas till speciella riskgrupper. Företagshälsovårdens uppgifter med hälsoinformation beskrivs mer ingåen- de i avsnitt 5.4.2.3.

5.7.6 Utbildning av personal för företagshälsovården

I den specialutbildning som idag ges inom arbetarskyddsstyrelsen för personal inom företagshälsovården ingår i vissa fall praktiktjänstgöring i företagshälsovård under handledning. Sådan praktik har hittills varit av relativt begränsad volym, men efterfrågan kommer att bli betydligt mer omfattande i framtiden. Då kan man räkna med att blivande personal i företagshälsovården får sin praktiska utbildning i företagshälsovård integre- rad med den teoretiska utbildningen. ”Direktvägar” i utbildningssystemet kommer att fordra handledd tjänstgöring i företagshälsovården. Som exempel kan nämnas FV-block för blivande företagsläkare och motsvarande arrangemang för blivande företagssköterskor.

Företagshälsovården behöver alltså i ökad utsträckning vara beredd att ta emot såväl läkare som sjuksköterskor, sjukgymnaster och ingenjörer för handledd tjänstgöring.

5.7.7 Utbildning av personal i hälso- och sjukvården

Företagshälsovården kan inte fullgöra sina uppgifter om samarbetet med samhällets hälso- och sjukvård inte fungerar. En förutsättning för samarbete och samverkan är att personalen som arbetar i den allmänna hälso- och sjukvården känner till målet för företagshälsovårdens arbete, dess förutsätt- ningar och resurser samt de risker för hälsan som förekommer i arbetslivet. Företagshälsovården måste därför medverka till att öka hälso- och sjukvårds- personalens kunskaper i dessa avseenden. Detta kan ske genom att företagshälsovården står öppen för praktiska inslag (auskultation, AT— tjänstgöring, utbytestjänstgöring etc) i grund- och Vidareutbildningen för

läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster. Men det bör också kunna innebära att personal i företagshälsovården medverkar i de teoretiska delarna av vårdutbildningarna. De yrkesmedicinska regionklinikerna bör med sin universitets- och högskoleanknytning kunna medverka till att företagshälsovårdens resurser tas till vara i högskolans utbildning.

Det är särskilt angeläget att blivande personal vid yrkesmedicinska kliniker får praktisk utbildning inom företagshälsovården. Denna blir nämligen i deras kommande arbete den främsta samarbetspartnern på fältet.

5.7.8 Information om företagshälsovården

Det är viktigt att företagshälsovården och kanske i synnerhet företagshälso- vårdscentralerna informerar om sin verksamhet så att man ute på arbets- platserna känner till företagshälsovårdens uppgifter och sätt att arbeta.

Företagshälsovårdens personal bör också i mån av tid medverka i olika externa utbildningsaktiviteter. Lokalt kan detta vara aktuellt i skolor och vid olika kurser. Vidare bör företagshälsovården medverka till att via fackpress sprida sina erfarenheter.

5.8 Utvecklingsarbete och forskning

5.8.1 Allmänna synpunkter

En väl fungerande företagshälsovård är beroende av att området successivt förnyas genom forsknings- och utvecklingsarbete. Detta kan av naturliga skäl inte bli en uppgift för varje företagshälsovårdsenhet. Däremot kan företags- hälsovården på olika sätt medverka i forsknings- och utvecklingsarbete, t ex genom att definiera problem som kräver forskning och utvecklingsarbete.

Företagshälsovårdsenheter bör således kunna avsätta tid och resurser för lokalt utvecklingsarbete, medan arbetslivs- och arbetsmiljöforskning av allmänt och övergripande slag bör bedrivas av forskningsinstitutioner.

Samverkan mellan centralt organiserad forskning och decentraliserat utvecklingsarbete måste organiseras. Lokalt utvecklingsarbete bör stimulera till forskningsprojekt på central nivå och forskningsresultaten bör föras ut och omsättas i utvecklingsarbetet. Det är därför av vikt för förnyelsen av företagshälsovårdens arbetsformer, inriktning och effektivisering att tid och resurser avsätts för utvecklingsarbete på det lokala planet. Samverkan med de yrkesmedicinska klinikerna är viktig i detta sammanhang. I det följande redovisas exempel på aktiviteter som kan bli aktuella.

5.8.2 Exempel på utvecklingsinriktade uppgifter

5.8.2.I Analyser av sjukfrånvarostatistik, olycksfallsstatistik och statistik på personalomsättning

Underlag av denna typ är väsentliga för företagshälsovården som signaler om arbetsmiljö- och arbetsanpassningsproblem. Hög sjukfrånvaro eller hög

olycksfallsfrekvens inom en arbetsenhet kan vara signal på en gemensam bakomliggande miljöfaktor av hälsomässig art eller antyda att arbetskraven inom enheten är för stora. Sådana signaler kan föranleda gruppundersök- ningar med varierande metodik. Ett generellt ergonomiskt problem kan vara orsak till anhopning av muskel-skelettsjukdomar eller resultera i arbetskrav som är för höga också för den som inte har några hälsobesvär. Också förekomst av psykiskt betingad ohälsa kan föranleda kartläggning av psykiska och sociala arbetsmiljöproblem med inriktning på t ex arbetsorga- nisation och relationer.

Ett konkret exempel på sådana metoder är användningen av datorbase- rade system för registrering av sjukdoms- och skadepanoramat. Det finns företagshälsovårdsenheter som byggt upp system som kan identifiera eventuell översjuklighet i specifika sjukdomar bland olika anställningskate- gorier och på olika arbetsplatser. Sådana signaler går också att fånga upp genom analys av frånvarostatistik. Jämförelser av frånvaromönstret mellan olika arbetsenheter, personalkategorier och riskområden kan lyfta fram miljöproblem. Det finns exempel på sådana systematiska studier av sjukfrånvaron som resulterat i åtgärdsprogram som bl a omfattade utbildning av arbetsledare, bättre introduktion av nyanställda, bättre personalutrym- men och insatser mot buller och drag samt ergonomisk undersökning av arbetsplatser.

5.8.2.2 Epidemiologiska studier

Företagshälsovården får i sin dagliga verksamhet ofta signaler som ger anledning till mer systematiska epidemiologiska utredningar om samband mellan miljöfaktorer och ohälsa. Särskilt viktig för företagshälsovården är den beskrivande (deskriptiva) epidemiologin som syftar till att beskriva arbetsrelaterade sjukdomars förekomst i olika yrkesgrupper, verksamhets- grenar, åldersgrupper eller kön. Resultaten av sådana systematiska under- sökningar är väsentliga för åtgärdsplaneringen inom företagshälsovården. Ambition och insatser kan variera allt ifrån begränsade studier inom det egna företaget till bredare projekt där flera företagshälsovårdsenheter inom t ex en bransch samarbetar. Ofta är det lämpligt att företagshälsovården samarbetar med yrkesmedicinska kliniker som har goda förutsättningar att både medverka vid uppläggning av sådana projekt och sprida resultaten. En förutsättning för att en arbetsbetingad sjukdom som uppmärksammas i ordinärt medicinskt arbete skall sammankopplas med arbetsmiljön är som regel att den har relativt specifik medicinsk karaktär, att den förekommer i relativt hög frekvens i anslutning till någon speciell verksamhet samt att den ger symtom i nära anslutning till expositionen. Det är främst hälsorubbningar av denna karaktär som hittills uppmärksammats och som alltså utgör de etablerade yrkessjukdomarna. När sjukdomen är ospecifik och relativt sällsynt samtidigt som tiden mellan exponering och insjuknande kan vara lång är det betydligt svårare att avgöra sambandet mellan sjukdom och faktorer i arbetsmiljön. I sådana fall används orsakssökande epidemiologis- ka metoder som innebär jämförelser mellan exponerade grupper och kontrollgrupper av exponerade. Man kan undersöka om en grupp patienter med en viss hälsorubbning i högre grad är utsatt för någon arbetsmiljöfaktor

och man kan undersöka om en grupp exponerade har högre frekvens än förväntat av någon hälsorubbning. Sådana undersökningar är utpräglat tvärvetenskapliga, där basen utgörs av medicinskt kunnande i kombination med tekniska kunskaper om exponeringsförhållanden. I regel krävs samar- bete mellan företagshälsovården och yrkesmedicinsk klinik för sådana sambandsstudier. Kliniken kan fungera som konsult vad gäller ändamålsen- lig insamling, registrering och analys av data. Mer omfattande och avancerade epidemiologiska projekt blir i första hand en uppgift för de yrkesmedicinska klinikerna. Företagshälsovården kan medverka med bl a insamling av undersökningsdata. Enskilda företagshälsovårdsenheter kan också bli inkopplade som medverkande i epidemiologiska projekt som läggs upp och leds av vetenskapliga institutioner inom t ex arbetarskyddsstyrelsen eller vid universitet och högskolor.

5.8.2.3 Utvärdering av arbetsmetoder, processer och maskiner som underlag för systematiska åtgärder

Genom att utvärdera arbetsmetoder, processer och maskiner ur arbetsmil- jösynpunkt får man också underlag för mer systematiska åtgärder. Det kan gälla återkommande brister som t ex kräver anpassning av maskiner till rätt arbetshöjd, ändringar av reglage till lämplig arbetsställningar, anpassning av skyddsanordningar, anpassad platsbelysning och åtgärder som minskar buller och luftföroreningar. Det finns olika hjälpmedel för sådan systematisk kartläggning av arbetsmiljön. Ett exempel är Verkstadsföreningens och Metalls analysmaterial Se om miljön.

Det är väsentligt att företagshälsovården kan fånga upp generella brister i den tekniska utrustningen m m och via olika kanaler försöka påverka konstruktörer, tillverkare och importörer i syfte att driva på utvecklingen mot bättre lösningar ur arbetsmiljösynpunkt.

Företagshälsovården kan också mera samlat bearbeta specifika problem- områden. Det kan t ex gälla utredningar om bildskärmsarbete, användning av kemikalier, arbetsmiljökrav för särskilda yrkesgrupper och utformning av arbetsmaskiner. Sådana utredningar kan göras i projektform där flera företagshälsovårdsenheter samverkar eller som branschstudier i samverkan mellan företagshälsovården och olika centrala arbetsmiljöorgan och veten- skapliga institutioner. Resultaten kan sedan ligga till grund för företagens prioriteringar och handlingsprogram, inköpspolicy och produktval.

5 .8.2.4 Utveckling av kravspeczfikationer för utrustning m m

De arbetsmiljökrav som skall ställas på nya maskiner och utrustningar kan sammanställas i s k kravspecifikationer. Dessa underlättar jämförelsen mellan olika alternativ vid upphandling av utrustning. Kravspecifikationen för en maskin kan t ex innehålla krav på högsta ljudnivåer, önskade arbetshöjder, punktbelysning, skyddsanordningar och åtkomlighet för service. För en luftbehandlingsanläggning kan den tex innehålla uppgifter om högsta bullernivåer från anläggningen i olika utrymmen, uppgifter om till- och frånluftsflöden, reningskrav på frånluft samt arbetsmiljökrav på värmeåtervinning och återluft.

Med kravspecifikationer blir det också lättare att påverka tillverkare och

leverantörer att förbättra sina produkter med hänsyn till miljökraven. I de flesta fall är det bäst att sådana kravspecifikationer tas fram branschvis för olika typer av maskiner. Genom branschvisa kravspecifikationer utnyttjas arbetsinsatsen bättre samtidigt som påverkan på tillverkare och leverantörer att förbättra sina produkter förstärks. I vissa speciella fall kan det dock vara nödvändigt att lokalt ta fram egna kravspecifikationer. Företagshälsovården bör medverka vid utarbetandet av såväl branschvisa som egna kravspecifi- kationer.

5 .8.2.5 Utveckling av metoder med psykologisk och social inriktning

Det kan inte vara varje företagshälsovårdsenhets uppgift att utveckla metoder för psykologiskt och socialt arbete inom företagshälsovården. Men varje företagshälsovårdsenhet måste på grundval av metoder och kunskaper som tagits fram inom psykologisk och social forskning utforma den egna verksamheten efter de speciella uppgifter och förhållanden som råder på den eller de arbetsplatser som enheten betjänar.

Utvecklingsarbete som kan förekomma i dessa sammanhang har som huvudsyfte att förbättra olika kartläggnings- och åtgärdsmetoder och att utforma metoder för utvärdering av de åtgärder som prövats, t ex försök med nya arbetsvillkor, ny arbetsorganisation eller nya arbetsmetoder.

Metoder för arbetsmiljö-, grupp- och individinriktade kartläggningar och åtgärder i dessa sammanhang måste utformas och prövas, anpassnings- och rehabiliteringsprogram likaså. Informations- och utbildningsinsatser skall läggas upp och ges innehåll, varieras och utvärderas. Samverkans- och kommunikationskanaler till berörda instanser och grupper skall öppnas och provas.

5.8.3 Bevakning av och ankytning till aktuell forskning

Företagshälsovården måste hålla sig informerad om aktuell forskning om de frågor som ligger inom det egna ansvarsområdet. Detta behov bör i första hand tillgodoses genom kontakter med yrkesmedicinska kliniker. Självfallet kan också mer direkta kontakter behöva tas med andra forskningsinstitutio- ner. Genom att delta i utbildnings- och forskningskonferenser kan företags- hälsovårdens personal också följa upp aktuell forskning.

Företagshälsovården måste även ta på sig uppgiften att förmedla vidare sådana kunskaper på ett lämpligt sätt till företagsledning, arbetsledare, skyddsombud, skyddskommittéer m fl för att dessa skall kunna integrera kunskaperna i sina praktiska program och när de fattar beslut i företaget.

För utveckling på längre sikt av arbetsmiljökunnandet är det av betydelse att företagshälsovården upprättar kontakter med universitet och högskolor. Den bör initiera forskningsprojekt på arbetsmiljöområdet och fungera som kontaktorgan mellan forskningsinstitutioner och företag. Företagshälsovår- den kan medverka i projektgrupper och referensgrupper för forskning och utvecklingsarbete inom sitt arbetsområde.

En stor del av forskningen inom arbetsmiljöområdet stöds av medel från arbetarskyddsfonden. Det är önskvärt att fler forskningsprojekt med

praktisk inriktning kommer till stånd. Företagshälsovården bör därför i ökad omfattning initiera och medverka i forskningsprojekt där dess praktiska erfarenheter från arbetsmiljön kan utnyttjas. Här kan företagshälsovården också bidra med fältarbete som anknyter till forskningsprojekten. Ibland kan det vara lämpligt att flera företagshälsovårdsenheter samverkar i sådana projekt. Kan dokumentation av arbetsmiljön och arbetsmiljöpåverkan erhållas från företagshälsovårdens löpande arbete underlättar det för forskningen.

Företagshälsovården måste också vara förtrogen med tendenser i den tekniska utvecklingen. Kontaktvägar med olika branschorgan, Styrelsen för teknisk utveckling och industrin kan behöva arbetas upp.

5.8.4 Företagshälsovården som idé— och informationsför- medlare utåt

Inom företagshälsovården samlas utomordentligt värdefull information om såväl arbetsmiljödata som hälsodata. Hittills har denna information i alltför liten utsträckning kunnat användas som underlag för signaler till omvärlden om arbetsmiljöproblem eller kunnat bidra till mera övergripande kunskaper om dos-effektförhållanden. Det blir allt mer nödvändigt att få till stånd datorbaserade informationssystem, där erfarenheter av denna art från landets företagshälsovård kopplas samman.

Redan i dag har man på vissa företagshälsovårdsenheter byggt upp egna databaserade informationssystem. Företagshälsovården måste framöver skaffa kompetens att hantera sin information i sådana system. Här finns också för framtiden stora möjligheter att utveckla samkörning av data från företagshälsovård och samhällets hälso- och sjukvård.

Företagshälsovårdsdelegationen initierade våren 1980 projektet Samord- nad informationshantering inom svensk företagshälsovård vars målsättning var att pröva behov av och möjligheter till ADB-stöd inom företagshälso- vården. En förstudie är nu avslutad. I den redovisas en modell som tillåter lokala variationer i behov och ambition och samtidigt ger möjligheter till samordning och enhetlighet på bredare bas. För närvarande projekteras verksamhet som syftar till att specificera kraven på ett framtida informa- tionssystem för företagshälsovården. I detta arbete ligger att närmare precisera företagshälsovårdsenheters olika informationsbehov som underlag för beslut om systemets utformning.

Det är viktigt att företagshälsovården löpande förser yrkesmedicinska kliniker och andra forsknings- och utvecklingsinstitutioner med idéer och information om var forsknings- och utvecklingsarbete kan behöva sättas in. I det dagliga arbetet har företagshälsovården unika möjligheter att upptäcka sådana områden.

En annan uppgift för företagshälsovården är att föra vidare upptäckta brister ur arbetsmiljösynpunkt hos teknisk utrustning m ni som kunde ha varit åtgärdade på konstruktionsstadiet. Företagshälsovården behöver finna vägar till leverantörer och tillverkare för att informera om sådana brister.

Sammanfattningsvis är det således viktigt att företagshälsovården känner ansvar för att systematisera och sprida kunskap och erfarenhet som kan vara av allmänt intresse så att den kommer andra till del snarast möjligt. Många

olika vägar står till buds för sådan kunskapsförmedling t ex kontakt med intresseföreningar. Direktkontakt mellan olika företagshälsovårdsenheter och mellan företagshälsovården och yrkesmedicinska kliniker respektive branschorganisationer och andra organisationer är också viktig.

5.9 Planerings- och samverkansuppgifter

5.9.1 Planerad samverkan i kontakter med ansvariga organ inom företaget

Representanter för företagshälsovården deltar som ad jungerade ledamöter i skyddskommitténs (arbetsmiljökommitténs eller motsv) sammanträden. Denna är i de stora företagen med inbyggd företagshälsovård huvudman för företagshälsovården. Enligt arbetsmiljöavtalen skall Skyddskommittén behandla alla väsentliga frågor som rör arbetsmiljön. Kommittén skall också diskutera företagshälsovårdens förhållanden, eftersom den har ansvar för dess arbetsprogram och rutiner. Prioriteringsfrågor blir viktiga.

Det bör vara rutin att någon representant från företagshälsovården är med på dessa sammanträden för att ge synpunkter på förhållanden som behandlas samt presentera utredningsresultat m m som kan belysa frågeställningar som tas upp. Idéer till utredningar, åtgärdsprogram m rn kan givetvis också komma från företagshälsovårdens erfarenheter.

I företagshälsovårdscentraler är motsvarande organ företagshälsovårds- kommittén (hälsoråd (motsvarande)). Denna är sammansatt av partsrepre- sentanter från medlemsföretagen. Den skall fungera som ett ledningsorgan som planerar företagshälsovårdens insatser utifrån de behov som uttrycks från de ingående företagens skyddskommittéer, som var och en ansvarar för det egna företagets behov av arbetsmiljöprogram. Även här bör givetvis representanter för företagshälsovården kallas att närvara i företagshälso- vårdskommittén. De bör ge sina synpunkter på behov av insatser i de enskilda företagen och medverka till att de gemensamma företagshälsovårds- resurserna fördelas och prioriteras mellan de företag som ingår i centra- len.

Detta i sin tur förutsätter att företagshälsovården deltar på något lämpligt sätt i företagens skyddskommittésammanträden för att där medverka till att ta fram de program och övriga insatser som bör initieras. Särskilt viktigt är det att företagshälsovården presenterar sina förslag och resultat från uppföljning av tidigare åtgärder. Det kan i sådana sammanhang bli fråga om ett mycket stort antal sammanträden som måste planeras och fördelas mellan företagshälsovårdens befattningshavare på effektivast möjliga sätt.

Anpassningsgrupperna har flera uppgifter i företagen. De skall försöka vidga möjligheterna för arbetshandikappade att stanna kvar på arbetsplatsen trots handikapp. Man skall ta upp individuella fall av omplacering och därvid sträva efter att skapa trygg och meningsfull sysselsättning. Grupperna skall också försöka bereda sysselsättning för arbetshandikappade som rekryteras externt. Det kan konstateras att framförallt de mer generella uppgifterna är mycket nära integrerade med skyddskommitténs uppgifter. Företagshälso- vården kan här spela rollen av brygga mellan Skyddskommittén och

anpassningsgruppen.

Företagshälsovården måste alltså finna former för kontinuerlig kontakt med anpassningsgrupperna när det gäller enskildas problem i anställningen. Eftersom en lyckad rehabilitering i stor utsträckning beror på hur tidigt man i ett sjukdomsförlopp sätter igång sådan planering är det desto viktigare att rutinerna i denna samverkan är väl etablerade.

Företagshälsovården bör hålla kontakt med de lokala fackliga organisa- tionerna. Framförallt måste givetvis företagshälsovården samverka med de lokala skyddsombuden ute på de enskilda arbetsenheterna. Detta bör i allmänhet ske inom ramen för partssamverkan där även arbetsledarna ingår.

För att företagshälsovården skall kunna planera sina insatser måste den känna till vad som diskuteras inom olika funktioner i lin je-stabsorganisatio- nen. Inom personalavdelningen har man t ex på ett tidigt stadium kännedom om personalförhållanden i olika avseenden.

Det skall vara lika naturligt att företagshälsovården som övriga funktioner i företaget ingår i eller fortlöpande orienteras om vad man håller på med i planerings-och projektgrupper. I sådana grupper planeras nämligen förut- sättningar för driftsinskränkningar eller -utvidgningar med personalreduk- tion eller personalrekryteringsbehov som följd. Här diskuteras olika former av utbildning, personalsociala förhållanden m m. Företagshälsovården måste hålla sig å jour med sådan planering för att förbereda insatser som kan bidra till att belysa konsekvenser av olika åtgärder eller ge råd utifrån medicinska och psykologiska m fl aspekter. En annan uppgift för företagshälsovården kan vara att inventera olika personalkategorier ur kapacitetssynpunkt för att kunna peka på individuella konsekvenser av förändringar.

Här är de psykologiska och sociala uppgifterna delvis involverade i tekniska och medicinska frågeställningar, men det finns också fall där de psykologiska och sociala uppgifterna delvis är tämligen fristående. Detta gäller arbetsmiljörisker av typen samarbetssvårigheter och rollkonflikter, anpassning eller rehabilitering av anställda med främst psykiska och sociala problem.

På samma sätt bör företagshälsovården ha insyn i vad som planeras inom produktionstekniska enheter. De har till uppgift att samordna teknisk utrustning, material och anställda till effektivast möjliga produktionssystem. Här måste företagshälsovården kunna lägga synpunkter på en rad frågor om arbetsmetoder, arbetsorganisation och tekniska lösningar. Särskilt införan- det av ny teknik kan behöva uppmärksammas så att inte nya risker uppstår.

Inköpsavdelningens planering för inköp av nya maskiner och utrustning är också viktig att uppmärksamma. Den kan i många företag ha en nyckelroll ur arbetsmiljösynpunkt. Upphandling av maskiner, annan utrustning för produktion eller administration, material, kemiska produkter och råvaror rn ni skall ske med beaktande av arbetsmiljömässiga konsekvenser. Rutiner för företagshälsovårdens medverkan vid inköp bör upprättas. Företagshäl- sovården skall efter skyddskommitténs riktlinjer bistå inköpsfunktionen med att utforma rutiner för hantering av miljöfrågor i det löpande inköpsarbetet, tex i form av mallar för begäran om produktdata och annan information av betydelse ur arbetsmiljösynpunkt att användas vid offertförfrågningar. Krav

måste fastställas för faktorer som buller, luftföroreningar och belysning. Lämpliga texter för garantiförbindelser vid kontraktskrivning kan behöva diskuteras. Dessutom kan företagshälsovården lämna hjälp när det gäller att bestämma företagsspecifika produktkrav allmänt och vid enskilda inköpstill- fällen, värdering av kemiska produkter, maskiner och annan utrustning ur miljösynpunkt. Krav på lämplig personlig skyddsutrustning bör fastläggas att gälla fram till nästa, t ex årliga, revision.

I större företag kan finnas en särskild forsknings- och utvecklingsavdel- ning. Företagshälsovården måste hållas informerad även om dess arbete för att i ett så tidigt skede som möjligt uppmärksamma arbetsmiljöaspekterna. Man bör också tänka på att en nyutvecklad produkt ofta kan bli en del av arbetsmiljön på annat håll. Företagshälsovården måste därför söka samar- beta med företagens utvecklings-, marknads- och försäljningsavdelningar. Hela kedjan av arbetsmiljöaspekteri samband med tillverkning, användning och destruktion av produkten måste bevakas av företagshälsovården betydligt mer intensivt i framtiden.

Företagshälsovården måste naturligtvis också vara beredd att redovisa bedömningsunderlag för företagsledningen (motsv). Dess uppgifter avser bl a de mer långsiktiga och policybetonade frågorna. Även om det idag närmast är självklart att företagsekonomiska insatser inte får åstadkommas till priset av bristande säkerhet eller ohälsa och att en god arbetsmiljö kan vara en produktionsresurs i sig kommer vi inte ifrån att miljöinriktade insatser ofta står i konflikt med mer direkt företagsekonomiska eller produktionstekniska mål. Bl a av detta skäl är det väsentligt att företagshäl- sovård och företagsledning har fortlöpande kontakter även om de inte får gå utanför företagshälsovårdens ställning som opartisk expertfunktion. En ömsesidig förståelse och vilja till konsekvensanalys ur skilda aspekter torde bäst gagna förtroendet dem emellan och därmed förutsättningarna för goda miljöförhållanden.

Företagshälsovårdens insatser på ledningsnivå kan exempelvis vara att informera om utvecklingen i och utanför företaget vad gäller arbetsmiljön och att sammanfattat redovisa resultatet av genomförda investeringar och effekter av större åtgärder av betydelse för arbetsmiljön. För företagshälso- vårdscentaler gäller att upparbeta sådana kontakter att arbetsmiljöfrågornai lämplig omfattning kan diskuteras också med företagens ytterst ansvariga. Värdet av företagshälsovårdens arbete bygger till väsentlig del på ingående kännedom om rådande arbetsförhållanden och goda kontakter med de anställda och lokal arbetsledning. Speciellt är det tekniska bedömningar som blir aktuell i dessa fall.

Slutsatserna blir att en bred medverkan från företagshälsovården behövs för sådana kontinuerliga kontakter med olika instanser inom företagen. Man måste fördela insatserna mellan sig men arbeta integrerat tillsammans över hela fältet. Ibland kommer tyngdpunkten att ligga på medicinska frågor, ibland på tekniska och andra fall på psykologiska och sociala frågor. Men det är viktigt att hela tiden se samspelet mellan olika aspekter och personalmäs- sigt samverka inom företagshälsovården för att få ut så mycket som möjligt av de interna kontakterna. Personalen i företagshälsovården behöver ha kunskaper inom både medicinskt, tekniskt, psykologiskt och socialt special- område för att kunna tala samma språk och integrera sina insatser. Och de

måste framförallt företagsanpassa sina kunskaper för att kunna förstå även andras synpunkter i beslutsprocessen.

5.9.2 Planering och samverkan med företagsexterna organ

En nära samverkan måste ske mellan företagshälsovården och samhällets hälso- och sjukvårdsorganisation. Speciellt gäller det att arbeta fram rutiner i samverkan med den öppna vårdorganisationen, t ex rutiner för fördelning av sjukvårds- och rehabiliteringsansvar eller för arbetsskadeärenden. Det gäller också samverkan i den förebyggande hälsovården, där olika former av utbyte av information om hälsodata kan ske. Ett annat centralt område för samverkan avser fördelning av ansvar och uppgifter vid hälsoundersökningar av olika slag.

Motsvarande samverkan måste planeras och organiseras mellan företags- hälsovården och specialistresurser inom sjukhusen. Rutiner behövs t ex för samverkan med olika laboratorieresurser, med specialkliniker som lungkli— nik, audiologklinik, ortopedisk klinik, psykiatrisk klinik m fl. Men framför- allt gäller det samverkan med de yrkesmedicinska klinikerna som också kan ha en samordnande roll vid kontakt med de nämnda specialklinikerna.

Företagshälsovårdens kontakter med yrkesmedicinska kliniker kan också gälla frågeställningar om mät- och analysmetoder, hjälp med instrumentka- librering, litteraturservice eller mer direkt hjälp med bedömning av någon specifik fråga.

I främst arbetsskade- och pensionsfrågor samt rehabiliteringsutredningar har företagshälsovården en viktig kontaktyta mot försäkringskassan. Fram- förallt gäller det samverkan med dess utredande personal och med försäkringskassans läkare.

Yrkesinspektionen är en annan kontaktpunkt för företagshälsovården. Så skall t ex läkare i företagshälsovården till yrkesinspektionen anmäla misstänkt samband mellan arbetsmiljö och sjukdom. Det kan också gälla att hålla sig orienterad om arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter och informa- tionsmaterial eller att ha kontakt i anslutning till yrkesinspektionens besök på de arbetsställen som företagshälsovården ger service till. Även i övrigt förutsätts företagshälsovården ha kontinuerliga kontakter med yrkesinspek- tionen. Kontakter med arbetarskyddsstyrelsen kan också behövas för vissa expertbedömningar.

Företagshälsovårdens tekniska personal fungerar redan i dag ofta som förbindelselänk i kontakterna mellan företag och yrkesinspektionen när det gäller tolkning och lokal tillämpning av lag, anvisningar och föreskrifter eller förhandsanmälan och särskilda utredningar m m. Syftet med kontakterna är främst att finna tekniska lösningar utifrån stadgade minimikrav för arbets- miljön. Samverkansbehovet kommer inte att bli mindre i framtiden, snarare kan det behöva intensifieras.

Psykologiska och sociala frågor kan röra en rad problem som måste lösas i samverkan mellan företagshälsovården och den lokala socialtjänsten. Det är ofta viktigt att en helhetssyn kan anläggas på anställdas problem. Åtgärder inom företaget bör därför samordnas med sådana som riktas mot den totala sociala situationen.

I det anpassningsarbete som företagshälsovården engageras i genom

samverkan med bland annat anpassningsgruppen finns också behov av samverkan med samhällets instanser för arbetsvård och rehabilitering. Här har företagshälsovården många viktiga uppgifter. En är att samverka med arbetsvårdande organ för att främja sysselsättning för arbetshandikap- pade.

Förutom kontakter med arbetarskyddsverket kan företagshälsovården behöva vända sig till andra myndighetsorgan som brandmyndighet, länssty- relser och miljö- och hälsoskyddsnämnd.

Företagshälsovården har slutligen en betydelsefull uppgift när det gäller att kunna bedöma behoven av konsultinsatser, lämna rekommendation om lämplig sådan och se till att företaget får bästa möjliga utbyte av insatsen. Företagshälsovården måste också ofta arbeta vidare i direkt anslutning till konsulten med den fortsatta tillämpningen av dennes resultat. Konsulten mäter och företagshälsovården utarbetar efter behov åtgärdsförslag. Före- tagshälsovården rekommenderar lämplig principlösning på ett eliminations- problem, konsulten utformar den lokalt lämpliga tekniska utformningen, varefter företagshälsovården följer upp resultatet. En tredje möjlighet kan vara att företagshälsovården bara bistår med att precisera uppdragets omfattning före upphandlingen.

5 .10 Företagshälsovården och den yttre miljön

Enligt arbetsmiljölagen skall arbetsgivare underrätta skyddsombud, skydds- kommitté eller arbetstagarorganisation om ansökan eller anmälan enligt miljöskyddskungörelsen. Det är också parternas uppfattning enligt arbets- miljöavtalet mellan SAF, LO och PTK att det i skyddskommittén skall behandlas frågor som gäller ”information av intresse för såväl inre som yttre miljöförhållanden rörande företaget”. Den citerade bestämmelsen aktuali- serar företagshälsovårdens roll på detta område.

Under 1970-talet har man i ökande utsträckning uppmärksammat sam- bandet mellan arbetsmiljön och den yttre miljön. Ibland är det samma ämne eller miljöfaktor som förekommer i både arbets— och omgivningsmiljön. Källorna till den yttre miljöstörningen finns många gånger i den tekniska processen där de också kan ge upphov till direkta arbetsmiljöproblem. En samordning av insatserna med syfte att beakta båda dessa aspekter blir därför ofta nödvändig.

En annan viktig aspekt är att åtgärder för att minska miljöstörningar ibland kan få negativa följder i arbetsmiljön och omvänt. Som exempel kan nämnas att de med hänsyn till den yttre miljön eftersträvade slutna processerna inom bl a cellulosaindustrin blivit allt svårare att hantera ur arbetsmiljösynpunkt. Drift och underhåll av reningsanläggningar kan dessutom ge upphov till nya och ibland mycket besvärliga arbetsförhållanden med höga föroreningsnivå- er, buller m m som måste beaktas av företagshälsovården.

Företagshälsovården kan i dessa sammanhang spela en roll som expertre- surs genom att på det lokala planet medverka till att de yttre miljöskydds- frågorna får en allsidig belysning. Det finns dessutom likheter i angrepps- sätten vad gäller åtgärder och kontroll som kan utnyttjas. Särskilt inför produktionsförändringar är det väsentligt att man genom samordnade

inventeringar och mätningar försöker belysa konsekvenserna ur skilda perspektiv.

I de fall miljöskyddsåtgärderna har en direkt arbetsmiljöaspekt måste företagshälsovården kunna bistå med utredningar. Det kan t ex gälla bedömning av skyddsfrågor i samband med drift och underhåll av renings- anläggningar. Hantering av miljöfarligt avfall är ett annat område som företagshälsovården måste uppmärksamma. Bl a kan rutiner för lagring, märkning och transport av sådant avfall ha väsentlig betydelse för arbetarskyddet.

Det finns således flera beröringspunkter mellan företagshälsovårdens förebyggande arbete och det yttre miljöskyddet. Det är särskilt företagshäl- sovårdens tekniker som kan komma i kontakt med miljöskyddsfrågor. I större företag med miljöfarlig verksamhet finns i regel särskilda specialister på området som företagshälsovården kan behöva samarbeta med. I de mindre företagen kan företagshälsovården mer direkt få stödja med viss rådgivning. I mån av tid och kunnande kan företagshälsovården t ex hjälpa till med

D information om procedurfrågor kring prövningsförfarande och underlag för processbeskrivningar inför myndighetskontakter, El rådgivning om förfarandet i avfallsfrågor, El information om tillgänglig reningsteknik och om konsulter, D mätningari den mån man har tid och kan använda befintlig utrustning för arbetsmiljömätningar för ändamålet.

Sammanfattningsvis kan konstateras att företagshälsovården och särskilt dess tekniker i vissa fall kan vara en resurs för frågor om den yttre miljön. Vid den fortsatta utbyggnaden av företagshälsovården främst för de mindre företagen som i regel saknar egen kompetens på området måste man uppmärksamma att efterfrågan på sådant stöd från företagshälsovården relativt sett kan bli större än vad som nu ofta är fallet i den inbyggda företagshälsovården. Företagshälsovårdens eventuella insatser på området måste därför noga avvägas med hänsyn till verksamhetens krav i övrigt. Insatserna får aldrig bli något annat än en sekundär uppgift för företagshäl- sovården.

6. Företagshälsovårdens utbyggnad och utveckling

6.1. Inledning

Företagshälsovårdsutredningen har i föregående kapitel redovisat sin syn på innehållet i företagshälsovården och därvid berört en rad frågor som gäller kvaliteten i verksamheten. Kvalitetsfrågorna berörs också i kapitel 7 som handlar om företagshälsovårdens personal och 8 som rör utbildning.

Kapitel 6 skall ägnas åt utbyggnaden av företagshälsovården. Det är naturligt att därvid uppehålla sig en hel del vid kvantitativa aspekter på utbyggnaden. Detta skall emellertid inte uppfattas som att utredningen ser kvalitetsfrågorna som mindre angelägna i utbyggnadsarbetet. Tvärtom vill utredningen redan här framhålla betydelsen av att kvantitet och kvalitet följs åt i utbyggnaden. Utredningen vill också markera att en utvidgning av företagshälsovården till nya grupper i sig får ses som en kvalitetsförbättring. Det är med den utgångspunkten utredningen lägger förslag om utbyggnad av företagshälsovården.

6.2. Förväntningar på utbyggnaden av företagshälso- vården

6.2.1. Arbetsmiljöutredningens synpunkter

Arbetsmiljöutredningen framhöll i sitt slutbetänkande, Arbetsmiljölag (SOU 1976:1), att den föreslagna arbetsmiljölagstiftningen bygger på ”att arbetsgivaren tillhandahåller resurser för kontroll av arbetsmiljön samt ansvarar för att de anställdas förhållanden är tillfredsställande från säkerhets-, hälso- och anpassningssynpunkt”. Utredningen ansåg vidare, att "företagshälsovården utgör ett väsentligt medel för fullgörande av dessa skyldigheter". Med denna utgångspunkt förutsatte arbetsmiljöutredningen, ”att landets arbetsplatser täcks av företagshälsovård med i olika avseenden specialiserad personal som kan spåra och värdera risker och ge förslag till eller vidta förebyggande åtgärder”.

Det är fullt klart att arbetsmiljöutredningen såg företagshälsovården som ett instrument för att förverkliga intentionerna i den nya arbetsmiljölagstift- ningen. Man utgick vidare från att företagshälsovården skulle vara heltäck- ande, d v s omfatta alla arbetsplatser och löntagare. Däremot tog man inte

steget fullt ut och förutsatte att alla yrkesverksamma, d v s även tex egenföretagare, skulle få tillgång till företagshälsovård.

6.2.2. Företagshälsovårdsutredningens direktiv

Utredningens direktiv säger bl a följande om utbyggnaden av företagshälso- vården:

Målet för utbyggnaden av företagshälsovården bör vara att alla löntagare skall ha tillgång till företagshälsovård. Det ankommer på arbetsmarknadens parter att bestämma i vilken takt detta mål skall förverkligas. Därvid måste utbyggnadstakten anpassas till vilka resurser som kan ställas till förfogande. Detta gäller såväl direkta resurser avsatta genom avtal mellan parterna som tillgången till personal etc. Jag vill här understryka att såväl nu gällande arbetarskyddslagstiftning som den föreslagna arbetsmiljölagen utgår från att arbetsgivarna skall tillhandahålla de resurser som behövs för de anställda från säkerhets- och hälsosynpunkt. Häri ingår företagshälso- vården som en viktig del.

De sakkunniga bör analysera de hinder som uppstått i anslutning till den hittillsvarande utbyggnaden av företagshälsovården. — —

Företagshälsovården är till sin medicinska del en funktion av primärvården, även om den drivs i särskilda organisatoriska former och är riktad till en avgränsad grupp av medborgarna. Jag vill här betona att företagshälsovården i enlighet med den allmänna inriktningen av arbetarskyddet bör vara huvudsakligen förebyggande. I praktiken har dock sjukvårdsandelen inom företagshälsovården kommit att bli ganska dominerande. Jag vill därför understryka att när det gäller behovet av sjukvård bör det i största möjliga utsträckning tillgodoses inom den offentliga primärsjukvården. Det är således viktigt att samverkan mellan den allmänna hälso- och sjukvården samt arbetarskyddet kommer till stånd i dessa frågor.

Yrkesinspektionsnämnderna bör kunna ges viktiga samordningsuppgifter i detta sammanhang. Vid behandlingen av dessa frågor bör de sakkunniga också beakta den ökade inriktning på förebyggande insatser som den offentliga primärvården avses få. Det är angeläget att söka klargöra vilka insatser av detta slag som kan göras inom ramen för företagshälsovården resp den offentliga primärvården.

När det gäller företagshälsovårdens utbyggnad vill jag vidare anföra följande. För stora delar av arbetsmarknaden finns partsöverenskommelser om företagshälsovård. I dessa förbinder sig parterna att gemensamt verka för en utbyggnad av företagshälso- vården till alla berörda arbetsplatser i landet. — —

Som framgår av det föregående sker utbyggnaden av företagshälsovården på frivillighetens väg. Frågor om företagshälsovårdens innehåll m ni regleras genom avtal och överenskommelser mellan parterna. Detta bör enligt min mening gälla även i fortsättningen.

Delar av arbetsmarknaden omfattas inte av avtal om företagshälsovård. De sakkunniga bör undersöka i vilken utsträckning arbetstagare på dessa områden likväl erbjuds företagshälsovård samt bedöma den framtida utbyggnadstakten. I den mån de sakkunniga därvid finner att en utbyggnad här inte är att förutse bör de sakkunniga överväga alternativa vägar att uppnå detta mål.

I direktiven framhålls vidare att utredningen närmare bör studera hur företagshälsovården bör organiseras för små och geografiskt spridda företag. Landstingens externa företagshälsovård nämns som en resurs i samman- hanget.

6.2.3. Fackliga krav på utbyggnad av företagshälsovården

6.2.3.I LO:s, TCO:s och SACO/SR:s synpunkter

LO, TCO och SACO/SR har i program, som antagits vid deras kongresser, lagt fram sin syn på utbyggnaden av företagshälsovården. De krav och förväntningar som kan utläsas av programmen visar för det första att de fackliga organisationerna vill ha heltäckande företagshälsovård för sina medlemmar. För det andra tyder programmen på att organisationerna önskar en snabb utbyggnad till heltäckning. Den tredje iakttagelsen som kan göras är att organisationerna önskar förstärka den regionala planeringen för utbygg- naden av företagshälsovården. ' I det följande redovisas organisationernas önskemål som de framgår av program m m.

6.2.3.2 LO:s krav

Till 1981 års LO-kongress utarbetade LO:s arbetsmiljöenhet rapporten Krav på arbetsmiljön. I den ställer LO en rad krav på utbyggnad av företagshäl- sovården. De i detta sammanhang mest relevanta är. B Företagshälsovårdsutredningen måste framlägga ett program för hur företagshälsovård för alla arbetstagare skall kunna uppnås. Cl För att åstadkomma en snabbare planmässig utbyggnad av företagshäl- sovård, särskilt för småföretagen, måste en regional samordning komma till stånd. Yrkesinspektionsnämnden bereds större inflytande över detta.

När det gäller utbyggnadstakten ger följande uttalande i rapporten en klar vägledning. På företagshälsovårdsutredningens arbete ställer LO nämligen följande krav. E Utredningens uppgifter måste vara att framlägga förslag för hur en täckande utbyggnad kan åstadkommas inom tidsramen för nästa kon- gressperiod.

Slutsatsen blir sålunda att LO förväntar förslag som gör det möjligt att ha företagshälsovården utbyggd för LO-medlemmarna senast 19861 början av 1982 publicerade LO tre korta skrifter som översiktligt sammanfattar krav och förslag från LO-kongressen 1981, nämligen LO-krav på arbetsgivarna, LO-krav på kommuner och landsting och LO-krav på regering och myndigheter. I alla tre skrifterna berörs företagshälsovårdens utbyggnad. I skriften LO-krav på arbetsgivarna formuleras bl a följande krav. D Att arbetsgivarna i samverkan med de fackliga organisationerna och samhälleliga organ medverkar till att företagshälsovården byggs—ut så att alla anställda får tillgång till denna.

När det gäller kraven på kommuner och landsting formulerar sig LO på följande sätt i LO-krav på kommuner och landsting.

C! Att kommuner och landsting medverkar till en utbyggnad av företags- hälsovården med sikte på full behovstäckning.

Kraven ställs mot bakgrund av att kommunerna är "betydande arbetsgivare" och landstingen såväl ”stora arbetsgivare”som ”huvudmän för den allmänna sjukvården”.

”Det är nödvändigt att samhället tar ett ansvar för utbyggnaden av företagshälsovården så att full behovstäckning kan uppnås. Om det visar sig nödvändigt bör lagstiftning om obligatorisk anslutning till företagshälsovår- den övervägas”. Så formulerar sig LO i skriften LO-krav på regering och myndigheter. Dessutom ställs följande konkreta krav på samhället ifråga om utbyggnaden av företagshälsovården. D Att företagshälsovårdsutredningen lägger fram ett program för hur företagshälsovården för alla arbetstagare ska kunna uppnås. D Att en regional samordning av företagshälsovården kommer till stånd för att en snabbare planmässig utbyggnad, särskilt för småföretagen,ska kunna ske. D Att yrkesinspektionsnämnderna bereds större inflytande över företags- hälsovårdens utbyggnad.

6.2.3.3 TCO:s synpunkter på utbyggnaden av företagshälsovården

TCO:s arbetsmiljönämnd har utarbetat rapporten Bygg ut företagshälsovår- den! Den antogs vid 1979 års TCO-kongress. I rapporten kan man bl a läsa följande om utbyggnaden av företagshälsovården. D Målet för företagshälsovårdens utbyggnad måste vara att alla löntagare tillförsäkras tillgång till företagshälsovård. El Även om företagshälsovården har byggts ut under senare år går utvecklingen alltför långsamt. D Det är allvarligt att utbyggnaden av företagshälsovården släpar efter i de små företagen, eftersom arbetsmiljön många gånger är sämre i dessa företag än i många större. El Nu måste krafttag tas för att åstadkomma en utbyggnad som inom rimlig tid ger företagshälsovård åt anställda inom alla sektorer. Det är ytterst angeläget att finna former för organisation av företagshälsovården som innebär att även små arbetsplatser kan inlemmas i verksamheten. D Kravet på företagshälsovård åt alla anställda innefattar även deltidsan- ställda. E! Utbyggnadstakten bör även fortsättningsvis fastläggas i avtal mellan parterna. Om man därvid inte kan uppnå målsättningen inom rimlig tid bör alternativa framgångsvägar diskuteras. El För att en snabbare utbyggnad skall kunna ske måste emellertid samhället ta på sig ansvaret för en ökad utbildning av personal för företagshälso- vården. Därmed skulle möjligheten finnas att i lokala överenskommelser mellan parterna upprätta tidsplaner för inrättande av företagshälso- vård. D För att åstadkomma en ändamålsenlig uppbyggnad av företagshälsovård inom ett geografiskt område med ett rationellt utnyttjande av de personella resurserna som står till buds är det angeläget att en '

övergripande planering av organisation och utbyggnad kan ske. I detta syfte skulle yrkesinspektionen kunna spela en mer aktiv roll som rådgivande och informerande myndighet och medverka till regional samordning.

6.2.3.4 SACO/SR:s synpunkter på utbyggnaden av företagshäl- sovården

SACO/SR:s råd för arbetsmiljö- och medbestämmandefrågor (RAM) utarbetade till kongressen 1979 ett arbetsmiljöprogram som antogs av kongressen.

I programmet har särskilt arbetsmiljöns psykiska och sociala aspekter uppmärksammats. I förutsättningarna ingår att programmet successivt bör utvecklas, fördjupas och revideras. Beträffande företagshälsovårdens utbyggnad kan följande noteras. D Företagshälsovården byggs ut och inriktas väsentligen på förebyggande uppgifter. Inom företagshälsovårdens ram förses företag och myndigheter med beteendevetenskaplig sakkunskap på förebyggande verksamhet.

1982 års SACO/SR-kongress antog ett handlingsprogram för arbetsmiljöar- betet som avses komplettera 1979 års program. I det nya programmet framgår bl a följande. E! Krav på beteendevetenskaplig kompetens ställs på yrkesinspektionen och företagshälsovården. D Företagshälsovården byggs ut så att den omfattar samtliga anställda. Cl Skapa möjligheter till en fungerande samverkan på regional nivå för ledamöterna i yrkesinspektionsnämnderna. Cl Forskning— försöksverksamhet rörande bl a företagshälsovårdens arbets- former startas.

Inom ramen för utveckling, fördjupning och revidering av arbetsmiljöpro- grammet anordnade SACO/SR en företagshälsovårdskonferens i januari 1981. Konferensens syfte var att diskutera företagshälsovårdens mål, inriktning, innehåll och resurser. Såväl konsument- som producentsynpunk- ter företräddes. Följande krav från den konferensen kan noteras. D Alla anställda måste snarast få tillgång till företagshälsovård.

Den utbyggda företagshälsovården måste på ett helt annat sätt än tidigare beakta tjänstemannaproblemen.

6.3. Företagshälsovårdens utbyggnad hittills

1970-talet har präglats av ett omfattande reformarbete för att trygga den anställdes hälsa i arbetslivet. Företagshälsovården har uppfattats som ett viktigt instrument för att nå de mål som ställts upp i arbetsmiljölagen. Utbyggnaden av företagshälsovården har följt intentionerna i arbetsmil- jöavtalen och vidhängande riktlinjer. Företagshälsovården har byggts ut till att nu omfatta drygt hälften av landets arbetstagare. Företagshälsovårdsut- redningen kan konstatera, att företagshälsovård finns för i stort sett alla

Tabell 6.1 Antal företag med företagshälsovård och täckningsgrad 1979

Företags- Antal före- Antal före- Täcknings storlek tag med FHV tag totalt” grad % 0,1 49 22 600 206 700 11 50 3 500 5 200 67 Utan anställda 700 179 000 — 26 800

” CFR (Centrala företagsregistret) 1980

anställda i stora privata företag, för anställda i en rad medelstora privata företag och för de flesta anställda i primär- och landstingskommuner. På den statliga sidan har utbyggnaden varit snabb under senare år. Statshälsan räknar med att alla statligt anställda skall ha tillgång till företagshälsovård 1987.

1979 gjorde företagshälsovårdsutredningen via yrkesinspektionen en kartläggning av företagshälsovårdens utbyggnad. Undersökningen visade att c 1 900 000 anställda hade företagshälsovård och att c 26 800 företag (motsv) då var anslutna. I rapporten Kartläggning av företagshälsovården (Ds A 1980:5) finns en utförligare redovisning av resultaten.

Utbyggnaden skilde sig betydligt mellan små och större företag. Med små företag menas i detta sammanhang företag med färre än 50 anställda. Företag med 50 eller fler anställda var anslutna till 67 procent medan de små företagen endast var det till elva procent. Antalet anslutna små företag var dock totalt sett större än antalet anslutna företag med minst 50 anställda (tabell 6.1).

Av anställda i små företag omfattades 20 procent av företagshälsovården. Motsvarande siffra för anställda i företag med minst 50 anställda var 58

procent (tabell 6.2). Antalet anställda som saknade företagshälsovård kunde beräknas till

c1950 000, inklusive de som arbetade deltid. Omkring 710000 fanns i småföretag och c 1 240 000 i företag med minst 50 anställda. Utbyggnaden av företagshälsovård bland småföretag hade inte kommit långt. Det var endast inom byggnadsindustrin (SNI 5) som småföretagen i

Tabell 6.2 Antal anställda med företagshälsovård och täckningsgrad 1979

Företags- Anställda Anställda Täcknings- storlek med FHV totalt grad % 0,1 49 179 000 886 000” 20 50 — 1 714 000 2 957 000” 58 Egna företagare (700) 1 893 000 3 843 000 49

Siffror beräknade på grundval av CFR och AKU (Arbetskraftsundersökningen)

Tabell 6.3 Antal småföretag med anställda som saknade företagshälsovård samt täckningsgrad efter näringsgren 1979"

Näringsgren SNI Antal före- Täcknings

tag ( 50 som grad % saknar FHV 1. Jord- och skogsbruk 36 140 3 2. Gruvor och mineralbrott 360 7 3. Tillverkningsindustri 19 740 7 4. El—, värme— och vattenverk 260 22 5. Byggnadsindustri 5 830 75 6. Varuhandel, restaurang m m 47 490 3 7. Samfärdsel, post och tele 14 660 2 8. Banker, försäkringsinst, fastighetsförv och uppdragsverksamhet 26 640 2 9. Offentlig förvaltning och andra tjänster 32 270 3

Summa 183 390

" Siffrorna bygger på jämförelser mellan kartläggningsresultatet och CFR 1980

någon betydande omfattning anslutit sig. I övriga näringsgrenar var täckningen knappt ens nämnvärd. Detta innebär att ett stort antal småföretag, drygt 180 000, saknade företagshälsovård. Till stor del fanns dessa icke anslutna småföretag inom näringsgrenarna varuhandel, hotell- och restaurangnäringen (SNI 6), jord- och skogsbruket (SNI 1) samt offentlig förvaltning och andra tjänster (SNI 9). I den sistnämnda närings- grenen är det främst reparationsverkstäder, städföretag och frisörer som utgör småföretag (tabell 6.3).

Tabell 6.4 Antal anställda (oavsett förvärvsgrad) som saknade företagshälsovård 1979, fördelade på näringsgrenar och företagsstorlek

Näringsgren SNI Antal anställda utan företagshälsovård

Företag med Företag med Totalt färre än 50 50 eller fler anställda anställda 1. Jord- och skogsbruk 48 000 (8) 18 000 66 000 2. Gruvor och mineralbrott 3 000 (14) 0 3 000 3. Tillverkningsindustri 139 000 (19) 284 000 423 000 4. El—, värme- och vattenverk 4 000 (25) 25 000 29 000 5. Byggnadsindustri 24 000 (79) 28 000 52 000 6. Varuhandel, restaurang m m 235 000 (8) 213 000 448 000 7. Samfärdsel, post och tele 55 000 (6) 132 000 186 000 8. Banker, försäkringsinst,

fastighetsförv och uppdrag-

verksamhet 81 000 (7) 142 000 223 000 9. Offentlig förvaltning och

andra tjänster 118 000 (14) 401 000 519 000

Summa 707 000 (20) 1 242 000 1 949 000

( ) avser täckningsgraden i procent.

Drygt 700000 personer fanns, som nämnts, anställda i icke anslutna småföretag. De största grupperna var anställda inom varuhandel, hotell- och restaurangnäringen (SNI 6), tillverkningsindustrin (SNI 3) samt offentlig förvaltning och andra tjänster (SNI 9). Det bör understrykas att siffrorna i tabell 6.4 delvis bygger på uppskattningar. Det kan också finnas vissa fel i materialet beroende på att klassificeringen i näringsgrenar inte alltid är entydig.

Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera, att 1979 saknade drygt 700 000 anställda i c 180 000 småföretag företagshälsovård. Av dessa återfanns c 120 000 småföretag med 490 000 anställda inom den tjänstepro- ducerande sektorn (SNI 6-9) och c 26 000 småföretag med 170 000 anställda inom utvinnings- och tillverkningsindustrin (SNI 2-5). Jord- och skogsbruket (SNI 1) hade 36000 icke anslutna småföretag med 48000 anställda. De berörda småföretagen inom denna näringsgren var således genomgående mycket små.

Företagshälsovårdsutredningens sekretariat begärde under april 1982 in uppgifter från försäkringskassorna om antal anställda som hade företagshäl- sovård med ersättning enligt lagen om allmän försäkring. Kartläggningen är en uppföljning av två tidigare; en som gjordes i januari 1979 och en som gjordes i januari 1980. Resultaten från dessa båda undersökningar finns redovisade i rapporten Företagsläkarna och företagshälsovården (Ds A 1979:3) respektive Kartläggning av företagshälsovården (Ds A 1980:5).

Förutom uppgift om företagshälsovård med avtal om ersättning har kassorna också lämnat uppgift om enheter med vilka man avser att sluta avtal eller som man i övrigt känner till. Vidare har materialet kompletterats med sådana enheter inom landstingen som bedriver företagshälsovård utan att ta ut ersättning för vissa kostnader från försäkringskassorna. Syftet är att siffrorna skall ge en så fullständig bild som möjligt av företagshälsovårdens utbyggnad vid årsskiftet 1981/82.

Det bör understrykas att uppgifterna enbart avser omfattningen av medicinsk verksamhet i företagshälsovården. Detta hänger samman med att ersättningen är knuten till den medicinska verksamheten och att försäkrings- kassorna därför inte begär in underlag som avser företagshälsovårdens verksamhet totalt. Därför finns i de insamlade uppgifterna från försäkrings— kassorna även "företagshälsovård" som saknar teknisk kompetens och som således inte uppfyller arbetsmiljöavtalens krav på medicinsk och teknisk verksamhet. I den tidigare kartläggningen via yrkesinspektionen (Ds A 1980:5) redovisades däremot omfattningen av företagshälsovård som upp- fyller avtalens kriterier för företagshälsovård.

Uppgifterna från försäkringskassorna har samlats in i slutet av april 1982 och bör, med de kompletteringar som tidigare angetts, avspegla utbyggnads- läget vid utgången av 1981. En del eftersläpningar kan visserligen finnas i kassornas noteringar, tex vad gäller senaste siffror på antal anslutna vid enskilda företagshälsovårdsenheter, men det har troligen ingen större betydelse för slutresultatet. I tabell 6.5 redovisas resultaten från kartlägg- ningen översiktligt.

Som framgår av tabell 6.5 hade drygt 2 300 000 anställda ”företagshälso- vård” vid utgången av 1981. Det motsvarar en utbyggnad till 59 procent, om man räknar på samtliga anställda. 2 118 000 anställda omfattades av avtal om

Tabell 6.5 Antal anställda med företagshälsovård vid utgången av 1979 och 1981 enligt försäkringskassornas uppgifter. Länsvis (medicinsk verksamhet)

Län 19791 19811 Täckning3 med % avtal

med avtal övriga2 samtliga

Stockholm 414 800 457 431 17 320 474 751 58 Uppsala 49 900 64 348 4 500 68 848 59 Södermanland 41 400 52 967 15 330 68 297 59 Östergötland 96 600 95 951 13 801 109 752 61 Jönköping 68 400 75 321 75 321 55 Kronoberg 29 500 41 245 7 925 49 170 65

Kalmar 49 600 62 070 2 790 64 860 63 Gotland 7 300 10 919 10 919 47 Blekinge 37 800 43 028 1 700 44 728 66 Kristianstad 68 300 62 223 9 405 71 628 61 Malmöhus 203 600 202 443 11 549 213 992 62 Halland 44 000 59 609 59 609 58

Göteborgs och Bohus 186 400 192 859 10 886 203 745 59 Älvsborg 94 900 95 141 4 397 99 538 53 Skaraborg 60 100 63 573 - 63 573 55 Värmland 69 800 66 865 3 426 70 291 56 Örebro 76 000 76 443 — 76 443 60 Västmanland 69 500 68 535 13 000 81 535 67

Kopparberg 56 200 60 132 16 210 76 342 61 Gävleborg 46 700 68 362 20 813 89 175 68 Västernorrland 72 100 77 446 7 528 84 974 72 Jämtland 25 200 25 789 — 25 789 45 Västerbotten 46 100 48 921 20 941 69 862 64 Norrbotten 44 200 46 349 3 818 50 167 43

1 958 900 2 117 970 185 339 2 303 309 59

1 Uppgifterna insamlade ijanuari 1980 respektive april 1982.

2 Avser i huvudsak enheter som nyligen startat och som ännu inte har avtal. Vissa landsting som inte tecknat avtal om ersättning ingår också. 3 Andel av totala antalet anställda i länet 1981 (årsmedelvärde enligt AKU 1981).

ersättning från försäkringskassan medan 185 000 inte gjorde det. Huvudde- len av de senare fanns i nystartade enheter där man ännu inte hunnit sluta avtal om ersättning. En stor andel av denna grupp var anslutna till Statshälsans nya centraler. Vidare fanns vissa etablerade företagshälsovårds- enheter för landstingens personal som inte tog ut ersättning från försäkrings- kassan i denna ordning. Totalt omfattade den senare gruppen fem landsting med drygt 72 000 anställda.

Som tidigare nämnts avser försäkringskassornas uppgifter företagshälso— vårdsenheter som bedriver medicinsk verksamhet. Bland dessa finns ett antal enheter som endast har sådan verksamhet. Av tidigare kartläggning (Ds A 1980:5) framgår att sådan ofullständig ”företagshälsovård” omfattar c 150 000 anställda. Reducerar man för dessa kan konstateras att c 2 150 000 anställda kunde beräknas ha företagshälsovård enligt arbetsmiljöavtalens intentioner. Med den utgångspunkten var företagshälsovården i årsskiftet

Tabell 6.6 Antal anställda som omfattas av företagshälsovård vid utgången av 1978, 1979 och 1981 (medicinsk verksamhet)

År Med avtal om ersättning Samtliga 1978 1 857 300 (uppgift saknas) 1979 1 958 900 2 065 000 1981 2 117 970 2 303 300

1981/82 utbyggd till 55 procent för landets arbetstagare.

Som framgår av tabell 6.5 är skillnaderna i utbyggnad i de olika länen inte stora. Det var bara i tre län som utbyggnaden understeg 50 procent. I ett av dessa, Norrbottens län, beror den låga siffran på att landstingets företags- hälsovård inte medräknats till följd av ett besvärligt rekryteringsläge för personal på den medicinska sidan. Inräknas landstinget i norrbottensiffrorna blir täckningsgraden i nivå med riksgenomsnittet.

Eftersom försäkringskassorna lämnat uppgifter vid tre jämförbara tillfäl- len går det att få en uppfattning om utbyggnadstakten de senaste åren, tabell 6.6.

Enligt försäkringskassornas uppgifter har antalet anställda med företags- hälsovård, som kassorna lämnat ersättning för, ökat med i medeltal 90 000 per år sedan utgången av 1979. Det finns en viss, om än svag tendens till att takten i utbyggnaden mattats av under perioden sedan utgången av 1979. Som framgår av tabell 6.6 har dock antalet anställda totalt som omfattas av företagshälsovård ökat med c 238 000 under åren 1980 och 1981. Det skulle motsvara en genomsnittlig ökning med närmare 120 000 personer per år, vilket ger en gynnsammare bild av utbyggnaden än vad som direkt framgår av kassornas uppgifter. Skillnaderna får i huvudsak förklaras med eftersläp- ningar i avtalsskrivningen. Under den aktuella perioden är det särskilt Statshälsans utbyggnad som inneburit tillskott och flera av Statshälsans nya centraler träffade inte omedelbart avtal med kassorna. Statshälsan har under 1980 och 1981 etablerat företagshälsovård för 60 000 anställda vilket motsvarar drygt en fjärdedel av den totala utbyggnaden de aktuella åren.

Uppgifterna från försäkringskassorna tyder inte på att utbyggnadstakten förändrats i någon avgörande grad mellan de olika mättillfällena. Utbygg- nadstakten har i stort sett varit konstant men utbyggnaden har på senare tid till betydande del skett på det statliga området. Man kan därför anta att en minskning i utbyggnadstakten skett på andra sektorer av arbetsmarknaden och då särskilt inom den privata sektorn. Detta kan bl a ses mot bakgrund av att man där tidigare hade en bättre täckning.

I sammanhanget måste också påpekas att ökningen av antalet anställda med företagshälsovård inte enbart är en följd av att nya företagshälsovårds- enheter startat. Det finns också en automatisk ökning genom att antalet anställda ökat. Under de aktuella åren är det främst primär- och landstings- kommuner som svarat för sådana tillskott.

Som tidigare nämnts avser de redovisade siffrorna medicinsk verksamheti företagshälsovården. Därigenom finns i redovisningen vissa enheter som bedriver medicinsk verksamhet men som saknar tekniska resurser. Vid

utredningens tidigare kartläggning av företagshälsovården visade det sig att drygt 150 000 anställda hade enbart medicinsk ”företagshälsovård”. Det går inte att på grundval av den senaste undersökningen avgöra om det skett några förändringar i den bilden. Det är dock rimligt att förmoda, att antalet som omfattas av sådan ofullständig företagshälsovård inte har ökat. De senaste årens utbyggnad har sannolikt till helt övervägande del innefattat fullständig företagshälsovård och en komplettering av tidigare ofullständiga enheter kan också i viss mån ha kommit till stånd.

6.4 Företagshälsovård för alla

6.4.1 Saknas behov på vissa områden?

Innan utredningen går in på bedömningar av förutsättningar och åtgärder för utbyggnad av företagshälsovården finns skäl att redovisa utredningens syn på vilka som behöver företagshälsovård och vilka utbyggnaden sålunda skall avse.

Det sägs ibland att det inte skulle vara nödvändigt att bygga ut företagshälsovården så att den avser alla arbetstagare. Resonemanget tar ofta sin utgångspunkt i att så få småföretag anslutit sig till företagshälsovår- den. Man har t ex i skilda projekt kunnat visa att intresset bland småföretagen är ljumt även om befintlig företagshälsovård kan bereda utrymme för de små företagen. Detta gäller såväl småföretag med som utan arbetsmiljöavtal. Ett vanligt argument är att man i små företag anser, ”att man inte får något för pengarna". En närmare analys av detta argument ger emellertid vid handen att det ofta bygger på två felaktiga förutsättningar, nämligen

CI att företagshälsovård skall vara en form av lättillgänglig sjukvård. att företagshälsovårdens resultat direkt skall kunna avläsas i företagsin- terna kostnadsanalyser.

Eftersom företagshälsovård saknas för många små företag och även arbetsmiljöavtal saknas i många fall har utredningen ingående analyserat vad som är känt om arbetsmiljön i sådana företag. Som underlag för bedömning av behovet av företagshälsovård i dessa företag har utredningen ställt samman fakta från en rad undersökningar om arbetsmiljömedvetande och arbetsmiljöriskeri små företag. Resultaten framgår av bilaga 3, Småföretag. En översikt med hänsyn till förutsättningar för och behov av företagshälso- vård. Utredningen har också följt projekt som rör småföretag och företagshälsovård.

Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera, att enligt gjorda under- sökningar skiljer sig arbetsmiljöriskerna i små företag inte särskilt från de risker som finns i större företag. De små företagen har i stort sett samma arbetsmiljöproblem som större företag i samma bransch. Branschtillhörig- heten betyder således mer än storleken på företaget. Därmed är det inte sagt att skillnader skulle saknas mellan små och stora företag. Det finns en del problem som kan vara vanliga i små företag. Särskilt gäller det sådana som

hänger samman med arbetslokaler, personalutrymmen och ventilation.

I en del undersökningar om små företag har man kunnat konstatera, att andelen anställda som utsätts för besvärliga mil jöförhållanden ofta är större än i stora företag. De utsätts också ofta för fler belastningsfaktorer. Förklaringen kan vara att i de små företagen är en större andel av personalen direkt engagerad i produktionen. Dessutom är arbetet i små företag ibland inte så specialiserat utan den anställde har varierande arbetsuppgifter och exponeras därigenom för fler belastningsfaktorer. Den positiva sidan av detta är att anställda i små företag ofta upplever mindre monotoni i arbetet.

Det står tämligen klart att små företag med industriell tillverkning har en arbetsmiljösituation som kräver all uppmärksamhet. Ett vanligt problem är att arbetslokalerna inte är ändamålsenliga med hänsyn till verksamheten. När produktionen ökar eller ändrar inriktning är det inte alltid så lätt att i befintliga lokaler anpassa förhållandena så att arbetsmiljön blir bra. Ofta blir det problem med ventilation, belysning och buller. Personalutrymmena kan också bli otillräckliga.

En stor andel av småföretagen finns inom servicenäringarna d v s åkerier, affärer, restauranger, konsultföretag, reparationsverkstäder, tvätterier. herr- och damfriseringar m m. I en del av dessa är arbetsmiljöproblemen inte så uppenbara som i industrin. Men i en undersökning som särskilt studerat icke-industriella småföretag konstaterades att i c 80 procent av företagen behövdes åtgärder i något avseende. I en undersökning av småföretag inom handeln konstaterades särskilt problem med klimatförhållanden. dålig belysning och tunga lyft.

En omständighet som med stor tydlighet kommer fram i samtliga undersökningar om förhållandena i de små företagen är att kunskaper och medvetenhet om arbetsmiljön inte är de bästa. Till detta kan läggas att skyddsverksamheten i de små företagen ofta fungerar dåligt. Skyddsronder sker endast sporadiskt och ett systematiskt arbete för att förbättra arbetsmiljön hör inte till det vanliga.

Det finns anledning påpeka att små företag relativt ofta förefaller erbjuda en bättre arbetsmiljö än stora företag om man endast ser på psykiska och sociala aspekter.

Företagshälsovårdens uppgift är att medverka till att arbetsmiljön i största möjliga utsträckning anpassas till människans förutsättningar. En fråga som måste ställas är huruvida de små företagen har behov av företagshälsovård med denna målsättning. Det finns ett mycket stort antal små företag som representerar de flesta branscher och typer av verksamhet. Deras arbetsmil- jö kan som tidigare konstaterats inte generellt sägas vara bättre eller sämre än de stora företagens i samma bransch. Mellan olika branscher finns givetvis stora variationer i arbetsförhållanden och arbetsmiljö. Industriella småföre- tag liksom många hantverksbetonade verksamheter, reparationsverkstäder, restauranger och flera andra serviceinriktade företag uppvisar arbetsmiljö- förhållanden som kan vara nog så besvärliga. Men också t ex handel och mer ”kontorsbetonade" verksamheter som traditionellt inte ansetts ha större problem med arbetsmiljön måste uppmärksammas, eftersom det är i samspelet mellan individen och arbetssituationen som svårigheter kan uppstå. Olika människor reagerar mycket olika i samma arbetssituation och

har högst varierande känslighet för påfrestningar. Därtill kommer att den tekniska utvecklingen kan förändra karaktären på arbetet och medföra arbetsmiljöproblem. Mot den bakgrunden finns det ingen verksamhet som kan sägas helt sakna behov av företagshälsovård.

Behovet av företagshälsovård bland små företag blir givetvis mycket skiftande. Insatsernas intensitet, tyngdpunkt och uppläggning får anpassas till de små företagens särskilda förutsättningar. En särskild omständighet i sammanhanget är de små företagens svårigheter att bygga upp en arbetsmil- jökompetens i företagen. Ofta medför de små personalresurserna och de många gånger begränsade kunskaperna om arbetsmiljöfrågor att små företag har dåliga förutsättningar att bemästra arbetsmiljöproblem.

Den statliga utredningen om arbetsmiljöinvesteringar i mindre och medelstora företag m rn konstaterar i sitt betänkande (Ds A 1981:12) att bristen på företagshälsovård i många mindre företag torde vara en viktig orsak till att kunskapen om arbetsmiljöproblem och lösningar på sådana problem är sämre i små än i stora företag. Det har också i en rad andra undersökningar påpekats ett behov av småföretagsinriktad rådgivning och stöd. Sådana insatser kan dock inte ske som allmänna informationskampan- jer eller sporadisk hjälp utan förutsätter den nära samverkan som företags- hälsovården kan bjuda på och som innebär att företagshälsovården bygger upp en kunskap om företagen i sina kontinuerliga kontakter. Det ligger ett betydande värde i att företagshälsovården via selekterad information kan delge de små företagen kunskaper som annars knappast skulle nå fram. Företagshälsovården har också möjlighet att fånga upp småföretagsproblem specifika för vissa branscher och föra dem vidare. Översyn av arbetsmiljön, hjälp med åtgärder och hjälp med kontakter med konsulter, leverantörer m fl kan vid behov vara insatser av särskild betydelse för små företag.

Små företag står i regel dåligt rustade att i samband med inköp av maskiner, ombyggnader av arbetslokaler eller andra större förändringar kunna bedöma arbetsmiljöaspekteri. Många gånger blir sådana nyinveste- ringar unika i småföretaget och man saknar därför erfarenhet och rutiner att falla tillbaka på. I dessa situationer kan företagshälsovården göra en värdefull insats. Men även vid smärre förändringar finns behov av stöd. Det är ofta småföretagets styrka att snabbt kunna ställa om sin tillverkning alltefter efterfrågan. Sådana förändringar kan emellertid innebära att arbetslokalerna blir mindre ändamålsenliga med hänsyn till arbetsmiljön. Det har visat sig att just svårigheter att i befintliga lokaler anpassa tex ventilation och belysning eller ordna personalutrymmen många gånger ligger bakom de problem som uppstår.

Inte minst viktigt är det stöd företagshälsovården kan ge i samband med arbetsanpassning efter individuella förutsättningar vid anställning och vid rehabilitering. Företagshälsovården har särskilda möjligheter att i sådana situationer fungera som en brygga till samhällets hälso- och sjukvård eller till andra instanser som kan behöva engageras. Ofta blir det tal om åtgärder på arbetsplatsen som kräver medicinsk och teknisk bedömning. De små företagen har i regel svårt att klara av sådana problem när de uppstår. Insatser av företagshälsovården kan därför vara av avgörande betydelse för att förhindra att enskilda individer drabbas av ohälsa eller hamnar i en situation där en fortsatt yrkesverksamhet blir allt svårare.

6.4.2 Företagshälsovård en rättighet för alla arbetstagare

Utredningen har inte funnit, att någon del av arbetsmarknaden, vare sig det skulle gälla bransch, företagsstorlek eller annan indelningsgrund, kan vara helt utan företagshälsovård. Utredningen anser därför, att det skall vara en rättighet för arbetstagarna på alla arbetsplatser att i anslutning till den egna arbetsplatsen kunna få opartisk expertmedverkan vid bedömning av arbetsmiljön och dess effekter på hälsan. Det skall gälla såväl befintlig arbetsmiljö som planerad. Det skall också vara arbetsgivarens skyldighet att tillhandahålla och bekosta denna expertmedverkan i form av företagshälso- vård. Företagshälsovården skall medverka med expertsynpunkter både som hälsoövervakare i trängre bemärkelse och i sådan planering som leder till ny arbetsmiljö eller anpassning av befintlig.

6.4.3 Även ensamföretagare m fl har behov av företags- hälsovård

Från samhällets utgångspunkt är arbetarskydd inte något som hör samman med anställningsförhållandet. I och med den nya arbetsmiljölagen kom lagstiftningen att vidgas till att i princip också gälla ensamföretagare, medhjälpande familjemedlemmar och personer som utför yrkesmässigt arbete för gemensam räkning. Det finns vissa regler som är undantagna men inriktningen i lagen är att den skall omfatta så gott som allt yrkesmässigt arbete. Motiven för detta utvecklades av föredragande statsrådet i proposi- tion 1976/77:149 till ny arbetsmiljölag:

Även enligt min mening är det naturligt att söka tillämpa samma reglering om arbetsmiljön för anställda och icke anställda. Företagare utan anställda utför i stor utsträckning liknande arbetsuppgifter som arbetstagare. Som utredningen har framhållit synes det Otillfredsställande att skyddskraven då är olika. Med en likartad reglering kan också osund konkurrens motverkas.

Man kan räkna med att gruppen ensamföretagare m fl totalt innefattar drygt 270 000 personer, varav c 20 000 är medhjälpare, (1 v s huvudsakligen familjemedlemmar. Den största gruppen finns inom jord- och skogsbruk, c 135 000. Tillverkningsindustrin och byggnadsindustrin har sammanlagt drygt 40 000 ensamföretagare m fl och servicenäringarna drygt 90 000.

Avtalen om företagshälsovård påverkar av naturliga skäl inte den del av arbetsmarknaden där det saknas regelrätta anställningsförhållanden. Ensamföretagare, familjemedlemmar samt personer som för gemensam räkning utför arbete är grupper som faller utanför avtalens område. Det har därför inte varit lika självklart att dessa skall ha företagshälsovård som detär för anställda. Detta har emellertid inte hindrat att ensamföretagare m fl av eget intresse låtit ansluta sig till företagshälsovård. Främst jordbrukarna har genom Lantbrukshälsan tillförsäkrat sig sådan service. Antalet anslutna jordbrukare och familjemedlemmar i Lantbrukshälsan är fn 6 000.

Anledningen till vidgningen av arbetsmiljölagstiftningen till att också gälla ensamföretagare var en allmän bedömning att dessa kunde ha arbetsmiljö- problem som var väl så besvärliga som i företag med anställda. Detta gällde särskilt inom jordbruket. Arbetsmiljöutredningen framhöll att allvarliga

risker för ohälsa och olycksfall finns för dem som arbetar i jordbruket, oavsett om detta bedrivs som familjejordbruk eller i annan form.

Statistiska centralbyrån har i sin undersökning av levnadsförhållanden 1979 bl a beskrivit arbetsmiljön för olika grupper på arbetsmarknaden. Av denna framgår att företagare som grupp (exkl jordbrukare) har arbetsmil- jöproblem som inte nämnvärt avviker från samtliga anställdas. Problem med fysisk belastning, dåligt klimat, luftföroreningar, buller och psykisk belast- ning är lika vanliga bland företagare som bland anställda i gemen. Jordbrukare har enligt denna undersökning en arbetsmiljö som i många fall kan jämföras med de besvärligare inom industrin.

Yrkesmedicinska kliniken i Örebro gjorde 1981 en kartläggning av arbetsmiljön vid småföretag i Lindesbergs kommun. Den visade att 75 procent av undersökta ensamföretag och andra företag utan anställda hade arbetsmiljöproblem i den omfattningen att åtgärder borde vidtas. Särskilt problem med arbetsställningar, buller, dålig belysning, klimat och arbete med hudpåverkande ämnen var vanliga i dessa företag. Kartläggningen omfattade främst branscherna tillverkningsindustri, handel, reparation och service samt herr- och damfrisering.

Sammanfattningsvis kan konstateras, att ensamföretagens behov av arbetsmiljöinsatser knappast går att beskriva i generella termer. I vissa branscher kan arbetsmiljöproblemen vara stora och uppenbara medan i andra mindre och av okomplicerad natur. Behovet av stöd i den form företagshälsovården kan erbjuda varierar i motsvarande mån.

Ensamföretagare inom byggbranschen har sedan länge haft möjlighet att ansluta sig till Bygghälsan. Som tidigare nämnts pågår uppbyggnaden av företagshälsovård för jordbrukare genom Lantbrukshälsans försorg. Målet för Lantbrukshälsan är att samtliga inom jordbruksnäringen såväl jordbru- kare och medhjälpande familjemedlemmar som anställda skall kunna ha tillgång till företagshälsovård. Sveriges Fiskares Riksförbund har nyligen tagit initiativ till överläggningar med Lantbrukshälsan med syfte att ordna företagshälsovård för fiskare. Också Trädgårdsnäringens Riksförbund har visat intresse för sådant samarbete.

SHIO-Familjeföretagen, som är en näringspolitisk riksorganisation för familjeföretag och andra huvudsakligen mindre och medelstora företag, hari sitt näringspolitiska program från 1981 bl a behandlat frågan om företags- hälsovård. Organisationen har c 35 000 medlemsföretag, varav mellan 30 och 40 procent är företag utan anställda. I programmet framhålls bl a följan- de:

Genom utbyggnad av företagshälsovården kan arbetsmiljön i företagen ytterligare förbättras. Företagshälsovården bör betraktas som en del av den lokala skyddsorga- nisationen och fungera som ett rådgivande och utredande expertorgan med såväl en medicinsk som en teknisk del. Framför allt för de mindre företagen är den tekniska delen av stor betydelse.

I samband med uppbyggandet av hantverkshus och industricentra ges möjlighet för många mindre företag att på ett effektivt sätt ordna företagshälsovården genom gemensamma hälsovårdscentraler. Sl—IIO-Familjeföretagens lokala föreningar bör här kunna ta initiativ till samarbetet mellan medlemsföretagen.

Samhället har nyligen ekonomiskt underlättat för ensamföretagare att ansluta sig till företagshälsovård. Från inkomståret 1981 är driftkostnader för företagshälsovård avdragsgilla som omkostnader i rörelsen även för ensam- företagare.

Företagshälsovårdsutredningen noterar att det finns ett ökande intresse bland ensamföretagare för företagshälsovård. Genom Bygghälsan och Lantbrukshälsan kan de flesta ensamföretagare inom de aktuella bransch- erna på sikt ges möjlighet till företagshälsovård. Det står också ensamföre- tagare i andra branscher fritt att ansluta sig till någon befintlig hälsovårds- central om ledig kapacitet finns. Det saknas aktuell statistik över i vilken utsträckning detta sker i dag. Utredningens kartläggning av företagshälso- vården 1979 visade dock att endast ett obetydligt antal ensamföretag då var anslutna.

Enligt företagshälsovårdsutredningens mening kan företagshälsovård för ensamföretagare i många fall vara väl så motiverad som för andra grupper. Det finns därför anledning att i den fortsatta planeringen av företagshälso- vårdens utbyggnad för småföretag också beakta ensamföretagarnas behov. Givetvis kan det härvid inte bli fråga om annat än ett frivilligt engagemang från ensamföretagarnas sida.

På samma sätt anser utredningen, att företagare med anställda, c 50 000, bör få tillgång till företagshälsovård. Somliga av dessa omfattas redan av företagshälsovård.

Utredningen har sett som sin främsta uppgift att lägga förslag som syftar till heltäckande företagshälsovård för landets arbetstagare. Det bör dock vara naturligt att en företagare med anställda som ansluter sig till företagshälso- vård kan göra detta också för egen del. Så sker redan i dag i stor utsträckning. Den redovisade inställningen vad gäller ensamföretagare skall uppfattas som en markering att dessa i takt med att resurserna byggs ut skall erbjudas anslutning till företagshälsovården. Detta förutsätts ske på ett sådant sätt att det inte hindrar att alla arbetstagare erbjuds företagshälsovård inom rimlig tid.

6.5 Förutsättningar för den fortsatta utbyggnaden

Företagshälsovårdsutredningen har ingående analyserat de förutsättningar som kan finnas för utbyggnad av företagshälsovården till heltäckning. Utredningen har därvid gjort den bedömningen att brist på personal eller andra resurser inte behöver vara ett hinder för utbyggnaden. Utredningen belyser personal- och utbildningsfrågorna i kapitel 7 respektive 8. De hinder och problem som utredningen kunnat identifiera ligger snarare på det strukturella området och är nära förknippade med situationen i småföretag, d v s sådana företag som ”blivit över” vid utbyggnaden av företagshälsovår- den. Utredningen vill därför lyfta fram ”småföretagsproblemet” som det som kan hindra utbyggnaden, om inga särskilda insatser görs.

När det gäller den offentliga sektorn finns formella förutsättningar för att företagshälsovården skall byggas ut. Stat, kommun och landsting har för sina respektive verksamheter träffat avtal med arbetstagarna om utbyggnad av företagshälsovården. Många kommuner och i stort sett alla landsting har

byggt ut företagshälsovården. Även om den ännu så länge inte avser alla arbetstagare finns avtalen och utbyggnaden kan drivas fram den vägen. Verksamheten kan ] somliga landstings- och primärkommuner behöva få en starkare arbetsmiljöinriktning än den ”personalhälsovård” har som man ibland bedriver. Vidare behöver verksamheten förstärkas på främst den tekniska sidan men också det kan uppnås via avtalen.

På den statliga sidan finns också avtal som ger underlag för full utbyggnad. Program för hur detta skall gå till och i vilken takt det skall ske finns, som redovisats i avsnitt 6.3, redan i Statshälsan.

Det samlade utbyggnadsbehovet på den offentliga sektorn rör sig uppskattningsvis om 0 400 000 personer, varav c 50 000 kan beräknas ha tillgång till "företagshälsovård” som inte är komplett.

Anledningen till att man kan se med viss tillförsikt på att utbyggnaden blir heltäckande på den offentliga sidan inom en inte alltför avlägsen framtid är inte endast att det avtalsmässigt finns förutsättningar. En annan betydelsefull faktor är att stat, landsting och kommuneri allmänhet är så stora arbetsgivare inom ett visst geografiskt område att det går att få underlag för företagshäl- sovård utan att en lång rad arbetsgivare skall samverka för att skapa de organisatoriska förutsättningarna. Problemen med småföretag är långt ifrån så uttalade på den offentliga som i den privata sektorn, även om det förekommer små och ibland utspridda arbetsplatser också inom offentlig sektor.

Inom den privata sektorn är bilden inte så enhetlig och entydig. Som framgår av tabell 6.7 var utbyggnadsbehovet enligt 1979 års beräkning

Tabell 6.7 Antal privatanställda (oavsett förvärvsgrad) som 1979 saknade företags- hälsovård, fördelade på näringsgrenar och företagsstorlek. (Siffrorna bygger på

uppskattningar) Näringsgren SNI Antal privatanställda utan företagshälso- vård Företag Företag Totalt med färre med 50 eller än 50 an- fler an- ställda ställda 1. Jord- och skogsbruk 48 000 1 000 49 000 2. Gruvor och mineralbrott 3 000 0 3 000 3. Tillverkningsindustri 139 000 259 000 398 000 4. El-, värme- och vattenverk 4 000 7 000 11 000 5. Byggnadsindustri 24 000 20 000 44 000 6. Varuhandel, restaurang rn m 235 000 211 000 446 000 7. Samfärdsel, post- och tele 55 000 29 000 84 000 8. Banker, försäkringsinst, fastighetsförv och uppdrags- verksamhet 81 000 104 000 185 000 9. Offentlig förvaltning och andra tjänster 71 000 0 71 000

Summa 660 000 631 000 1 291 000

omkring 1300 000 arbetstagare inom denna sektor. Senare beräkningar visar, att 1979 års siffror låg i underkant. En skattning av utbyggnaden sedan 1979 ger vid handen att det inom den privata sektorn nu skulle röra sig om ett utbyggnadsbehov om c 650 000 personer i företag med färre än 50 anställda och c 550000 personer i företag som har 50 eller fler anställda, (1 v s sammanlagt 1200 000 personer. Till den senare siffran skall också läggas högst 50 000 företagare i privata företag med anställda.

Utredningen har tidigare markerat sin inställning att även ensamföreta- gare och deras medhjälpare bör få tillgång till företagshälsovård. Som nämnts kan den gruppen uppskattas bestå av c 270 000 personer som idag huvudsakligen står utan företagshälsovård.

Man kan konstatera att c 800 000 av de c 1 200 000 arbetstagarna inom privat sektor som saknar företagshälsovård kan få sådan via arbetsmiljöav- talen. Av dessa kan upp till 450 000 beräknas vara anställda i företag som är medlem i arbetsgivarförening. Förutom SAF avses härmed SFO, KFO, BAO, TA m fl arbetsgivarföreningar. Därtill kommer upp till 260 000 arbetstagare som är anställda i företag med hängavtal. Dessa företag ingår således inte i de centrala parternas gemensamma områden men arbetsmil- jöavtalet gäller också här. Vidare finns bland de 800 000 sådana anställda som har viss service, tex i form av personalläkare, vilket inte kan klassificeras som företagshälsovård.

Den återstående utbyggnaden kommer som nämnts att i hög grad beröra småföretag. Det finns i dagsläget åtminstone 220 000 företag med färre än 50 anställda. Av dessa kan endast uppemot 27 000 bedömas ha företagshälso- vård. De små företagen är nästan uteslutande privata.

I många av de mindre företag som saknar företagshälsovård finns arbetsmiljöavtal. Men trots att avtal om företagshälsovård således träffats kan arbetsgivaren ibland vara mindre benägen att ansluta sina anställda till befintlig företagshälsovård eller samverka med andra för att bygga upp företagshälsovård. Den beskrivna situationen är väl belagd i projekt och på annat sätt.

Ännu mer komplicerade är förutsättningarna i företag där man inte slutit arbetsmiljöavtal.

Avsaknaden av avtal är huvudsakligen en företeelse bland småföretag. Av en kartläggning som gjordes av anställningsskyddskommittén, Anställnings- former m m, (Ds A 1980:2) framgår, att c 36 500 arbetsställen saknade kollektivavtal för arbetare och c 38 900 arbetsställen saknade kollektivavtal för tjänstemän 1977. Av dessa arbetsställen hade 99 procent färre än 50 anställda. Antalet berörda företag var något lägre. eftersom somliga företag omfattade mer än ett arbetsställe. Uppgifterna om antalet anställda i företag utan kollektivavtal är osäkra i anställningsskyddskommitténs redovisning. Man konstaterade, att åtminstone 230 000. men kanske så många som 500 000 anställda inte omfattades av kollektivavtal.

De beräkningar företagshälsovårdsutredningen gjort visar, att c 400 000 personer arbetar i företag som saknar arbetsmiljöavtal. I allmänhet är såväl arbetsgivare som arbetstagare i sådana företag oorganiserade. Det finns skäl att räkna med att så gott som samtliga anställdai ”avtalslösa företag” saknar företagshälsovård. Det finns också anledning att räkna med att inte alla arbetsgivarna i dessa företag kommer att söka anslutning till företagshälso-

vård för sina anställda.

Företagshälsovårdsutredningen vill sammanfatta de faktorer som utred- ningen anser påverkar förutsättningarna att få heltäckande företagshälso- vård för små företag på följande sätt.

D Småföretag saknar ofta organiserat skyddsarbete. El Kunskaperna om arbetsmiljöfrågor och företagshälsovård är ofta brist- fälliga i små företag. D Anslutningen till facklig organisation respektive arbetsgivarorganisation

är inte så god i små som större företag.

Många småföretag saknar arbetsmiljöavtal.

El Arbetsgivarnas benägenhet att ansluta sina anställda till företagshälso- vård är många gånger inte så stor. El Företagshälsovården är ibland innehållsmässigt mindre väl avpassad för små företags behov. D Det kan vara särskilda organisatoriska och ekonomiska problem förenade med att anordna företagshälsovård för många små företag. D Det saknas samordnings- och samverkansinitiativ för att få igång företagshälsovård för många små företag.

El

6.6 Åtgärder för utbyggnad och utveckling av före- tagshälsovården

6.6.1 Helt utbyggd företagshälsovård om tio år och insatser för detta

Företagshälsovårdsutredningens inställning är som framgår av vad tidigare sagts att alla skall ha rätt till företagshälsovård. Detta mål kan emellertid inte uppnås omedelbart. Vad det här gäller är att organisera företagshälsovård för ytterligare c 1 800 000 förvärvsverksamma. Detta kräver betydande resursinsatser och det behövs tid för att praktiskt planera och organisera verksamheten. En rimlig utgångspunkt som ibland nämnts är att företags- hälsovården skulle kunna byggas ut till heltäckning under 1980-talet. Vid en närmare vägning av de åtgärder och resurser som kan behövas för utbyggnaden har utredningen kommit fram till att detär mera realistiskt att räkna med en utbyggnadsperiod på tio år. Det skulle innebära företagshäl- sovård för i princip alla arbetstagare samt möjlighet för ensamföretagare m fl att ansluta sig före mitten av 1990-talet.

Den kommande tioårsperioden behöver användas för att dels i vissa fall konsolidera den befintliga företagshälsovården, dels finna vägar att bereda de små företagen företagshälsovård. Att en så lång period kan behövas för att nå full täckning har också sin förklaringi att den fortsatta utbyggnaden avser en mycket stor mängd företag som det kan ta viss tid att finna lämpliga lösningar för. Det är också av stor vikt att kvalitetsfrågorna för företagshäl- sovården i sin helhet får en framskjuten plats under utbyggnadsperioden.

I det följande går utredningen närmare in på de resurser som står till buds eller bör tillskapas för att säkra utbyggnaden av företagshälsovården enligt utredningens intentioner. Utredningen föreslår dessutom en rad åtgärder

som syftar till att resurserna genom samverkan m ni blir väl utnyttjade och att verksamheten blir ekonomiskt försvarbar såväl samhällsekonomiskt som företagsekonomiskt. Detta bör kunna ske utan att man fördenskull gör avkall på parternas inflytande på verksamheten eller kvaliteten i den. Utredningen vill särskilt framhålla betydelsen av regional samverkan och lokal planering för att motverka att resurserna splittras och för att bygga upp verksamheten med beaktande av de skilda behov och förutsättningar som kan finnas i olika regioner.

Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning kommer utbyggnaden och utvecklingen av företagshälsovården att ställa krav på en rad åtgärder som kan sammanfattas i följande punkter. »

Företagshälsovårdens innehåll och den organisatoriska uppbyggnaden av verksamheten måste differentieras i större utsträckning för att tillgodose behoven. 3 Arbetsmarknadens parter samverkar inom respektive avtalsområde och ansvarar för att utbyggnad sker genom anslutning till befintlig företags- hälsovård eller till nya företagshälsovårdsenheter som parterna bygger upp själva eller i samverkan med andra. Parterna måste också samverka över avtalsgränserna. El Befintlig företagshälsovård, landstingen, primärkommunerna och staten via Statshälsan medverkar till att små företag får företagshälsovård. El Företagshälsovården inriktar sin verksamhet på förebyggande åtgärder riktade mot arbetsmiljön. D Företagshälsovården och samhällets hälso- och sjukvård samverkari syfte att komplettera varandra. E! Samhällets ekonomiska stöd till den som anordnar företagshälsovård gesi syfte att stimulera till en förebyggande inriktning i verksamheten. El Utifrån det övergripande ansvaret för befolkningens hälsa enligt hälso- och sjukvårdslagen förutsätts landstingen med kraft verka för att tillhandahålla företagshälsovård om inga andra möjligheter står till buds. D Arbetsmarknadens parter, yrkesinspektionen, landstingen m fl samver- kar regionalt för att samordna strävandena att bygga ut företagshälso- vården till heltäckning samt för att främja utvecklingen av företagshäl- sovården. Samverkan sker i och i anslutning till yrkesinspektionsnämn- derna.

D Företagshälsovårdsdelegationen fortsätter att vara forum för central

samverkan när det gäller företagshälsovårdens utbyggnad och utveck-

ling.

6.6.2 Bättre anpassning till behoven av företagshälsovård

Det finns naturligtvis inte anledning att nonchalera den kritik på företags- hälsovården och dess tjänster som kommer från somliga små företag även om kritiken i många fall utgår från en felaktig syn på målet för företagshälso- vården. Mycket tyder nämligen på att företagshälsovårdsenheterna erbjudit de små företagen samma program som utformats för större företag och gett samma insatser till serviceföretag som till industriföretag. I andra fall har

företagshälsovården kanske utgått från att vissa anslutna företag saknar arbetsmiljöproblem, eftersom företagshälsovårdens tjänster inte efterfrå- gats. I sin strävan att vara opartisk och rådgivande har företagshälsovården helt enkelt väntat på att "få beställningar” och avstått från egna initiativ.

Företagshälsovårdsutredningen har kunnat konstatera, att utbyggnaden av företagshälsovården skett enligt ett relativt enhetligt mönster, oavsett för vilken del av arbetsmarknaden servicen har utformats. Vägledande har varit de principer som lagts fast i överenskommelsen om företagshälsovård mellan SAF och LO 1967 samt i det första arbetsmiljöavtalet, nämligen det mellan SAF, LO och PTK från 1976 med vidhängande riktlinjer för företagshälso- vården. Innehållsmässigt och organisatoriskt har avtalet på den privata sektorn varit mönsterbildande även för företagshälsovård inom t ex stat och kommun. Också när det gäller företagshälsovårdens personal har man på statlig och kommunal sektor, liksom inom den privata sektorn,oavsett arbetsmiljöproblemens tyngd, ofta tagit intryck av den personaluppsättning och personaltäthet som stor industri med t ex tunga fysiska arbetsmiljöpro- blem byggt upp. Självfallet förekommer också profilering av resurserna inom nya utbyggnadsområden som stat och kommun, t ex genom att Statshälsan har personalkonsulenter knutna till verksamheten.

Det är utredningens uppfattning att företagshälsovården ibland byggs ut utan tillräcklig analys av behoven av företagshälsovård. Detta påstående skall inte tolkas så att företagshälsovård generellt sett byggts ut i onödan. Däremot hade kanske i en del fall resultatet blivit bättre om resurserna fördelats på ett annat sätt. Man kan t ex tänka sig ett fall då en företagshälsovårdscentral byggs upp med ett par läkare, tre till fyra företagssköterskor och en skyddsingenjör, trots att de anslutna företagen behovsmässigt skulle varit mest betjänta av insatser på det tekniska och ergonomiska området. I det aktuella exemplet skulle man kanske redan i inledningsskedet lagt tyngdpunkten på den tekniskt ergonomiska sidan och dubblerat skyddsingenjörstjänsten snarare än företagsläkartjänsten samti- digt som man försökt rekrytera företagssjukgymnast till centralen.

Det beskrivna problemet är ganska naturligt, eftersom de experter som behövs för att bedöma arbetsmiljöproblemen i en kommande centrals verksamhetsområde i allmänhet inte finns till hands vid planering av resurserna för centralen. Det faktiska behovet av insatser och personal kommer ofta inte fram förrän personalen redan är på plats. Men då har också utrymmet för flexibla lösningar minskat.

Mot den antydda bakgrunden finns det anledning att i fortsättningen ägna behovsanalysen betydligt större intresse än som hittills skett. Med en tidigare och noggrannare analys kan man som nämnts få en lämplig avvägning av resurserna i företagshälsovården. Samtidigt kan man få en betydligt bättre" startpunkt för arbetet i centralen. Detsamma gäller om företag ansluts till befintliga centraler.

Man får också beakta den utbyggnad som skett och kommer att ske av den offentliga primärvården. Kravet på stora resurser för sjukvård inom företagshälsovården kan därmed i dag och framöver inte vara lika påfallande eller motiverat som tidigare. Å andra sidan kan en del rena sjukvårdsinsatser i företagshälsovården successivt avlösas av insatser på tidigare eftersatta områden. Det kan gälla förebyggande medicinska åtgärder och rehabilite-

ring och anpassning. Dessa områden är också väsentliga att bevaka vid planering för uppbyggnad av ny företagshälsovård.

Om man på ett bättre sätt än som hittills varit fallet utgår från att det är behovet av företagshälsovård som skall bestämma resurserna och därmed inriktning och kostnader finns det anledning anta att en viss del av det framtida utbyggnadsbehovet kan tillgodoses med mindre resursinsats än i den hittillsvarande utbyggnaden av företagshälsovården. Antagandet bygger på följande.

D Arbetsmiljön i många små företag kan inledningsvis kräva en hel del insatser men har därefter en mer statisk karaktär. Verksamheten ändras kanske inte så ofta. Ombyggnad, utbyggnad och andra genomgripande förändringar är mindre vanliga. Arbetsmiljön är överblickbar o s v. El Många små företag har sin inriktning på service. Arbetsmiljöproblemen är ofta av ergonomisk karaktär, ibland psykiska och sociala. Företags- hälsovårdens insatser kan i stor utsträckning koncentreras på information och utbildning och vissa korrigeringar.

Företagshälsovården för mindre företag av den nämnda typen skulle kunna karakteriseras på följande sätt.

D Inledande arbetsmiljöinventering.

El Åtgärdsfas.

El Arbetsmiljöbevakning med mindre intensitet än som är motiverat på större arbetsplatser med ”tyngre” arbetsmiljöproblem eller mera svår- överblickbar arbetsmiljö. D Nära samarbete med primärvården som har ett övergripande hälsoansvar och som i huvudsak får sörja för sjukvårdsbehovet.

När man bygger upp denna typ av företagshälsovård bör man, med hänsyn till att det kommer att röra sig om många små företag, undersöka om planerade och även i viss utsträckning befintliga företagshälsovårdsenheter kan ”dela” företagen mellan sig så att branschspridningen inte blir för stor i den enskilda företagshälsovårdsenheten. Fördelen med att koncentrera sig på några branscher är att företagshälsovården då kan göra riktade undersökningar och riktade program med stor överspridningseffekt.

Det kan synas motiverat att kalla denna verksamhet för något annat än företagshälsovård, eftersom den t ex inte bygger på den dag till dag-kontakt med företagen som företagshälsovården i exempelvis större industrier kräver. Å andra sidan kan man hävda att även stora industrier med "tunga” arbetsmiljöproblem i allmänhet också har avdelningar med ren kontorsmiljö för administration eller service. För dessa avdelningar är företagshälsovår- den knappast uppbyggd för dag till dag-kontakt. Företagshälsovården för sådana avdelningar i stora företag blir, när det gäller insats av resurser m m, relativt lik den företagshälsovård som små företag av servicekaraktär kan behöva.

Företagshälsovård av det slag som ovan beskrivits för vissa småföretag skulle självfallet kunna kallas arbetsmiljöservice eller något annat som markerar, att här gäller det företagshälsovård av lite annorlunda typ. Det olyckliga i att använda en särskild beteckning skulle emellertid framförallt

ligga i att företagshälsovård utan saklig grund skulle börja uppfattas som en A-verksamhet och arbetsmiljöservice som en B-verksamhet. Eftersom det inte finns anledning att ställa upp ett annat syfte för företagshälsovården i vissa små företag än som gäller för den hittills utbyggda företagshälsovården finns inte heller anledning att använda en särskild beteckning. Det räcker att påminna om företagshälsovårdens olika roller i ett stort företag med varierande miljöer för att ytterligare motivera att en enhetlig beteckning bör bibehållas.

Det som i detta avsnitt har framhållits om att vissa små företag kan ha mindre behov av företagshälsovård än andra får inte skymma det faktum att det även bland småföretagen som nu saknar företagshälsovård finns arbetsmiljöer som kräver stora insatser. Det räcker att påminna om att utbyggnaden omfattar en rad små företag inom tillverkningsindustrin (t ex trävaru-, metall- och plastbearbetande industri) respektive städfirmor, tvätterier, reparationsverkstäder, restauranger och samfärdsel.

I avsnitten 6.6.4 och 6.6.5 behandlar utredningen behovet av att också organisatoriskt pröva andra former än nu gängse för att bygga upp företagshälsovård för t ex små företag.

6.6.3 Arbetsmarknadens parter ansvarar för att utbyggnad sker inom avtalsområdena

Företagshälsovården har byggts upp i samverkan mellan arbetsmarknadens parter. Utredningens utgångspunkt är att även den fortsatta utbyggnaden måste vila på sådan samverkan. Med hänsyn till att den återstående utbygganden rör en mängd små arbetsplatser ställs emellertid särskilda krav på parterna inom respektive avtalsområde. Inte minst gäller detta inom den privata sektorn, där företagen som nu saknar företagshälsovård genomgå- ende är små. Efter de analyser utredningen gjort om utbyggnadsläget och behoven av insatser framöver anmälde SAF, LO och PTK i ett uttalande den 7 juni 1982 till utredningen sin avsikt att i en gemensam arbetsgrupp ”utreda vissa problem rörande företagshälsovården". De framhöll sin vilja att medverka till att alla anställda får tillgång till företagshälsovård. När det gäller det egna avtalsområdet anmälde parterna sin avsikt att komplettera arbetsmiljöavtalet och riktlinjerna för att kunna påskynda utvecklingen mot en företagshälsovård för alla anställda. Syftet med kompletteringen angavs vara "att parterna med ytterligare kraft skall kunna hävda nödvändigheten av och skyldigheten att åstadkomma den fortsatta utbyggnaden av företags- hälsovården” .

I uttalandet markerade de tre parterna också sin principiella inställning att till företagshälsovård som byggts upp i samverkan dem emellan skall kunna anslutas även sådana företag som står utanför det kollektivavtalsreglerade området.

Utredningen har fortlöpande fått rapporter från den partsgemensamma arbetsgruppen. Enligt utredningens uppfattning finns det anledning att vänta sig en ökad aktivitet och mer offensiv inställning från parterna på den privata sektorn när det gäller att fullfölja träffade avtal om företagshälsovård. Aktiviteter av olika slag för att stimulera intresset för företagshälsovård och för att påskynda utbyggnaden har redan kommit igång, bl a i projektform i

Västerbotten respektive Värmland. Parterna har också redovisat sin avsikt att i olika former samverka regionalt för att påskynda utbyggnaden av företagshälsovården. Det ökade engagemanget hos dessa tre parter är en värdefull utgångspunkt för utredningens bedömning av möjligheterna att bygga ut företagshälsovården till heltäckning.

Utredningen har också anledning att räkna med att Statshälsans utbyggnad skall följa uppgjorda planer. Heltäckningen inom det statliga avtalsområdet skulle, som tidigare nämnts, kunna vara uppnådd inom loppet av högst fem år. I Statshälsans organisation ligger inbyggt att regional planering för utbyggnad med sikte på heltäckning samordnas och stöds centralt av Statshälsans huvudkontor.

Landsting och primärkommuner och deras avtalsparter har inte några klart

. angivna tider för utbyggnaden inom sina områden. Utvecklingen hittills har emellertid visat, att det inom det kommunala området finns beredskap att fullfölja avtalen så att heltäckning är att förutse inom tio är, troligen tidigare.

6.6.4 Utvidgning av befintlig företagshälsovård och etablering av nya enheter

Den utbyggnad av företagshälsovården som nu förestår avser i stor utsträckning de små företagen. Deras möjligheter att själva anordna företagshälsovård genom att tex samverka inbördes får bedömas vara relativt begränsade. Det gäller därför att pröva om de på olika sätt kan erbjudas företagshälsovård genom andras försorg men fortfarande med partsinflytande och arbetsgivaren som ansvarig för kostnaderna.

En stor tillgång i sammanhanget är de företagshälsovårdsenheter som redan byggts upp. Det finns många skäl att försöka bygga vidare på dem. Ett skäl är att etableringsfasen är tung och många gånger trög. I befintliga enheter har man denna process bakom sig. Verksamheten har på olika sätt stabiliserat sig och personalen har hunnit utveckla program för verksamhe- ten. Det finns med andra ord en grund att bygga på.

Ett vanligt mönster i den hittillsvarande uppbyggnaden av företagshälso- vården,främst inom den privata sektorn, har varit att bygga upp enheter med en företagsläkare, en skyddsingenjör och några företagssköterskor. Många blandade centraler har personalmässigt den strukturen. De ingående företagen har försökt att gemensamt skapa tillräckligt underlag för att anställa en företagsläkare. De har sedan inte siktat vidare, eftersom det varit brist på sådana läkare och följaktligen många gånger uppfattats som alltför stort problem att bygga ut verksamheten. En annan anledning till att man försökt hålla enheterna små tycks vara att de ingående företagen ansett, att alltför många anslutna företag kan ge en splittrad verksamhet. Ytterligare ett skäl till att små enheter fortsatt att vara små är att inga nya företag sökt anslutning till enheterna.

Fördelen med små företagshälsovårdsenheter är självfallet att de i allmänhet kan arbeta med målsättningen "närhet” och ”kontinuitet”. Nackdelen kan vara att sådana enheter får en mycket besvärlig situation om något eller några medlemsföretag till följd av driftsinskränkning eller av annat skäl inte längre kan ingå i underlaget för enheten. På samma sätt är en

liten företagshälsovårdsenhet sårbar om någon i enhetens arbetslag slutar sin anställning eller är sjuk under längre tid. En annan nackdel med små enheter är risken att personalen yrkesmässigt blir isolerad.

Det kan finnas många anledningar att också fortsättningsvis hålla en enhet liten, tex om underlaget inte kan öka utan att man får mycket långa avstånd mellan företagshälsovården och företagen som betjänas av den. Skulle däremot underlaget på sikt kunna bli större med bibehållande av rimliga avstånd bör man av bl a ekonomiska skäl sträva efter att bygga ut enheten så att den avser t ex en till två läkare och två till tre skyddsingenjörer. Med det tidigare antydda behovet av differentierade insatser skulle en sådan enhet med ett ökat antal företagssköterskor som ges vidgade arbetsuppgifter liksom med företagssjukgymnaster och skyddsteknisk personal och i förekommande fall beteendevetare kunna ta ett områdesansvar för mellan 5 000 och 8 000 individer. Storleken på enheten skulle självfallet avpassas mot de arbetsmiljöproblem de anslutna företagen kan tänkas ha samt antalet företag, avstånd m m.

En enhet med den beskrivna personaluppsättningen kan väntas bli mer ekonomisk i drift än två eller fler separata enheter. Bl a borde man kunna hålla nere lokal- och administrationskostnaderna. Den yrkesmässiga isole- ringen blir mindre med de fördelar detta kan medföra för innehållet i verksamheten. Man kan dessutom räkna med att enheten blir mindre sårbar än en liten enhet vid sjukdom och vakanser.

Samma resultat kan sannolikt också uppnås genom samarbete mellan några enheter som kan hat ex gemensam mätutrustning, administration och eventuellt gemensam personal i något avseende. Även samlokalisering av enheter bör övervägas i syfte att hålla nere kostnaderna och uppnå andra fördelar.

Mycket talar således för att man inledningsvis har en mindre enhet som successivt byggs upp så att den ger underlag för en till två företagsläkare och två till tre skyddsingenjörer samt har större företagsskötersketäthet än hittills. Enheter av den storleken torde bl a underlätta för företagshälsovår- den att systematisera och föra vidare den kunskap om arbetsmiljörisker som företagshälsovården möter i det dagliga arbetet. En annan aspekt är att enheterna skall kunna ta emot personer som behöver handledd praktik i företagshälsovården under sin utbildning.

Enheter av antytt slag finns redan på många håll. Skall man bygga upp sådana kan det vara lämpligt att man vertikalt fördelar ansvaret mellan olika befattningshavare, d v 5 man fördelar företagen mellan sig med ett ”totalansvar” för ett visst antal företag. Detta skulle också ge en garanti för att företagen inbördes inte skulle behöva känna sig åsidosatta till följd av andra företags problem.

I en successiv utbyggnad skulle man, som framhållits i avsnitt 6.6.2, kunna branschinrikta verksamheten till en del inom centralerna. En central tar ett större ansvar för att erbjuda butiker anslutning, en annan inriktar sig på att till sig knyta företag med kemiska arbetsmiljöproblem etc. Utvidgningen av centralerna skulle då kunna ske genom att man till den tidigare verksamheten knöt viss sektorsverksamhet (butik, lantbruk eller målarfirmor o s v). Detta skulle ge möjlighet för företagshälsovården att arbeta med riktade program och att koncentrera verksamheten,trots att det antalsmässigt skulle bli ett

rätt stort tillskott av företag, eftersom det skulle röra sig om små företag. Företagssköterskor skulle kunna få relativt självständiga uppgifter inom denna typ av sektorsverksamhet och samverka med skyddsingenjör och företagssjukgymnast m fl.

Om man t ex i branschorgan utarbetade förslag till program för sektors- verksamhet skulle befintliga företagshälsovårdsenheter få underlag för bedömning av sina möjligheter att engagera sig i utbyggnad av resurserna för att hjälpa de små företagen att få företagshälsovård. Yrkesmedicinska kliniker kan också tänkas medverka med sammanställningar om risker i vissa branscher.

Inom större geografiska upptagningsområden skulle man kunna bygga på en modell där man ute i de olika områdena har endera företagssköterske- bemannade enheter med tillgång till den centralt placerade företagshälso- vårdens resurser vid behov eller i fasta program, eller, i ytterligare utbyggnadsfas, fullt bemannade filialenheter. Här skulle man kunna tänka sig lokalmässig samordning med landstingens vårdcentraler.

Det är viktigt att stryka under att en utbyggnad efter de idéer som redovisats aldrig kan fastläggas i några centralt formulerade fasta mallar. De lokala företagen och deras företagshälsovård måste alltid själva komma fram till vilken den bästa lösningen är inom ramen för mer allmänt formulerade principer och organisationsmodeller. Det är å andra sidan viktigt att man i företagen som redan har företagshälsovård inte läser fast sig i traditionella tankebanor utan försöker se hur man med bibehållet inflytande på den ”egna” företagshälsovården kan medverka till att fler företag får tillgång till företagshälsovård och rimligt inflytande på den verksamheten.

Utredningen kan konstatera, att deti dag finns många såväl små som större företagshälsovårdsenheter som antingen är beredda eller skulle kunna intresseras för att utvidga sin verksamhet. Varje företagshälsovårdsenhet som bedrivs i bolagsform (motsv) är naturligtvis, liksom Bygghälsan, Statshälsan och motsvarande organisationer, suverän när det gäller att besluta om enheten skall stå öppen eller inte för nya företag. Inom Statshälsan läggs policyn fast centralt. Besluten om utvidgning fattas av Statshälsans styrelse efter samråd med berört hälsoråd och företagshälso- vårdsenheten. I privata företag med inbyggd företagshälsovård avgör företaget om andra företag skall få nyttja företagshälsovården. I landsting och kommuner, som har inbyggd företagshälsovård, krävs politiska beslut för eventuell utvidgning av den egna företagshälsovården.

Med hänsyn till att företagshälsovården baseras på partssamverkan har i alla konstellationer såväl arbetsgivare som arbetstagare möjlighet att påverka beslutet om eventuell utvidgning av verksamheten. Enligt företags- hälsovårdsutredningens uppfattning vilar därför ett stort ansvar på parterna centralt att verka för att den befintliga företagshälsovården i positiv anda prövar möjligheterna att stå öppen för företag som vill ansluta sig till företagshälsovård. Här finns anledning att påminna om att arbetsmiljöavta— len mer eller mindre tydligt förutsätter en positiv inställning i det avseendet. Det är särskilt angeläget att företagshälsovårdsenheter inom tex samma kommun prövar sina möjligheter att gemensamt medverka till fullt utbyggd företagshälsovård.

Företagshälsovårdsutredningen räknar inte med att utbyggnaden av

företagshälsovården skall kunna ske enbart eller ens till större delen genom att befintlig företagshälsovård utvidgar sin verksamhet. Statshälsan, som utredningen återkommer till i avsnitt 6.6.6, planerar t ex ett stort antal nya centraler. Utredningen anser, och den bedömningen delas av Statshälsan, att dessa centraler i flera fall bör kunna planeras med sikte på anslutning av små privata företag. Man måste emellertid också räkna med att utbyggnaden till heltäckande företagshälsovård kommer att fordra att främst arbetsmarkna- dens parter på den privata sektorn svarar för att nya centraler byggs upp inom deras gemensamma område och även står öppna för andra. Landstingens och primärkommunernas särskilda engagemang i det sammanhanget tas upp i nästa avsnitt. Utredningen belyser där också mera generellt landstingens och primärkommunernas roll vid utbyggnaden av företagshälsovården.

6.6.5 Landstingens och primärkommunernas medverkan till heltäckande företagshälsovård

6.6.5.1 Landstingen och extern företagshälsovård

Landstinget (motsv) är i många län den störste arbetsgivaren. Landstingen har byggt ut företagshälsovård som täcker eller är på väg att omfatta alla landstingsanställda. Redan i egenskapen stora arbetsgivare med etablerad företagshälsovård kan landstingen förväntas ha intresse av att erbjuda extern företagshälsovård, d v s företagshälsovård för andra än landstingets anställ- da.

En annan aspekt avser landstingens engagemang i extern företagshälso- vård i egenskap av huvudmän för den offentliga hälso- och sjukvården. Utgångspunkten kan sägas vara proposition 1971:23 angående vissa frågor om företagshälsovård. I den angavs bl a att den allmänna hälso- och sjukvården i vissa fall skulle medverka till att företagshälsovård kom till för andra än landstingens (motsv) anställda. Detta skulle ses som en komplet- tering till den inbyggda företagshälsovården för stora företag, branschhälso- vården och företagshälsovård i företagshälsovårdscentraler, där skilda intressenter samverkar. Målgrupp för landstingens engagemang förutsattes vara de som inte på annat sätt kan få sin företagshälsovård, d v s i första hand små och spridda företag.

6.652 Utredningens undersökning 1981

Under senare delen av hösten 1980 gjorde företagshälsovårdsutredningen en enkät till samtliga landsting om deras engagemang i extern företagshälso- vård. Frågorna gällde dels landstingens pågående engagemang, dels even- tuellt upphört engagemang och slutligen planer på utökning eller start av extern företagshälsovård. I samtliga fall skulle anges vilka grupper som berördes av verksamheten, antal personer som var berörda och i vilka former verksamheten bedrevs eller väntades bli bedriven. Orsakerna till eventuellt upphört engagemang skulle också anges.

I enkäten ställdes även frågor om landstingens erfarenheter av extern företagshälsovård, eventuella utredningar, försöksverksamhet och utvärde- ring. i

Det insamlade materialet kompletterades genom intervjuer med tjänste-

Tabell 6.8 Schematisk beskrivning av landstingens (motsv) engagemang i extern företagshälsovård våren 1981

Läns landsting (motsv) Engagerad Tidigare Har planer Principbe— i extern engagerad i på extern slut finns/ FHV extern FHV FHV/utökn utredn pågår

Stockholms X Uppsala X Södermanlands X Östergötlands Jönköpings Kronobergs Kalmar

Blekinge Kristianstads Malmöhus

Hallands Göteborgs och Bohus Älvsborgs

Skaraborgs Värmlands X Örebro

Västmanlands

Kopparbergs Gävleborgs

Västernorrlands Jämtlands Västerbottens X Norrbottens Xfz

Göteborgs kommun

Malmö kommun Gotlands kommun

xx xx XX

XxXX x x XX XX xxx x xx x

X

Under start

män i landstingen. Resultaten av undersökningen, som speglar läget i februari 1981, finns sammanställda i PM 19 1981-03-16, Landstingens (motsv) engagemang i extern företagshälsovård (stencil). Här skall endast sammanfattningsvis redovisas några resultat från undersökningen.

Många landsting hade engagerat sig i extern företagshälsovård som ett led i det förebyggande hälsovårdsarbetet. Avsikten var också att få ett rationellt utnyttjande av landstingens medicinska resurser, såväl personal som lokaler och utrustning.

Av svaren från landstingen framgick, att drygt hälften av landstingen hade erfarenhet av extern företagshälsovård. Ytterligare fem landsting hade konkreta planer på att engagera sig i sådan verksamhet. I ytterligare några fall pågick utredning eller fanns principiella beslut som kunde leda till att därutöver några landsting skulle börja driva eller på annat sätt tillhandahålla extern företagshälsovård. Detta innebar sålunda att huvuddelen av lands- tingen tillhandahöll eller inom en nära framtid beräknade komma igång med extern företagshälsovård.

Tabell 6.8 ger en schematisk beskrivning av landstingens engagemang i extern företagshälsovård i februari 1981. Som framgår av tabellen hade några

Tabell 6.9 Former för landstingens externa företagshälsovård våren 1981

Landsting Huvudman Resurshuvudman

Stockholms X Uppsala X Södermanlands X (Strängnäs) X (Trosa) Kalmar Kristianstads Hallands Göteborgs och Bohus Älvsborgs

Skaraborgs Västerbottens Norrbottens

xxxxxx

xx

landsting tidigare engagerat sig men upphört. I de fall detta skett hade det berott på att landstinget på grund av läkarbrist inte kunnat utöka sin verksamhet respektive vissa problem i samarbetet.

Åtta landsting drev extern företagshälsovård och var huvudman för verksamheten. Den externa företagshälsovården kombinerades i allmänhet med företagshälsovård för anställda inom landstinget. Ett klart undantag utgjorde den externa företagshälsovården i Skaraborgs län, för övrigt den mest omfattande med drygt 21 000 anslutna personer. I Skaraborg var den externa företagshälsovården inte i något fall kombinerad med landstingets egen.

Fyra landsting var engagerade i extern företagshälsovård som ”resurshu- vudman”. Detta innebar, att landstinget tillhandahöll viss personal, ibland också lokaler, utrustning eller annat (tabell 6.9).

Det var inte ovanligt att den externa företagshälsovården drevs i eller samordnades med verksamheten vid landstingens vårdcentraler. Distriktslä- kare hade i en del fall dubbel roll, d v 5 de fungerade också som företagsläkare inom ramen för sin tjänst.

Det visar sig att i stort sett alla landsting som drev eller avsatte resurser för extern företagshälsovård hade primärkommuner och privata företag som intressenter. Åtta av elva landsting som var engagerade i extern företags- hälsovård hade också staten som intressent.

Som framgår av tabell 6.10 låg tyngdpunkten numerärt i allmänhet på den primärkommunala sidan. Näst största intressent var i allmänhet de privata företagen och den minsta var statliga institutioner.

Sammanlagt gav landstingen i februari 1981 extern företagshälsovård till drygt 61000 personer, fördelade på kommuner (37 955), privata företag (19 125) och statliga institutioner (4 115).

När det gäller antal anslutna personer var den verksamhet som bedrevs i Skaraborg störst. Skaraborg hade också den geografiskt mest utspridda verksamheten, nämligen ielva av länets 16 kommuner. Andra landsting med många anslutna var Hallands respektive Göteborgs och Bohus läns. Det senare landstinget hade näst Skaraborgs läns landsting den geografiskt mest utspridda verksamheten.

Tabell 6.10 Intressenter och omfattning på landstingens externa företagshälsovård (antal anslutna personer) våren 1981

Landsting Externa intressenter Summa Kommun Priv företag Stat

Stockholms 215 215 Uppsala 1 200 1 600 400 3 200 Södermanlands 400 500 1 300 2 200 Kalmar 3 100 3 100 Kristianstads 4 700 600 320 5 620 Hallands 9 150 2 100 11 250 Göteborgs och Bohus 4 680 3 950 440 9 070 Älvsborgs 875 1 460 105 2 440 Skaraborgs 12 800 7 500 1 000 21 300 Västerbottens 450 1 050 100 1 600 Norrbottens 600 150 450 1 200

Summa 37 955 19 125 4 115 61 195

Verksamhetens inriktning m m reglerades i avtal mellan landstingen och de externa intressenterna. I allmänhet innehöll avtalen formuleringar om att företagshälsovården skulle bedrivas enligt gällande arbetsmiljöavtal. I andra fall preciserades på annat sätt de insatser landstinget skulle stå för.

Landstingens strävan var i allmänhet att de som berördes av företagshäl- sovården också skulle ha inflytande på den. Samrådsorgan och/eller företagshälsovårdskommittéer hade därför tillskapats. I de fall landstinget var huvudman för verksamheten låg emellertid den yttersta beslutanderätten i något politiskt organ i landstinget.

I de fall landstingen uppträdde som resurshuvudmän hade de externa intressenterna större möjlighet till inflytande på verksamheten, dock med det undantaget att landstingen också i denna form hade slutligt avgörande vad gällde tillsättning av personal i förekommande fall.

I svaren var landstingen sparsamma med redovisning av erfarenheter av sitt engagemang. Bland erfarenheter som redovisades av extern företags- hälsovård kan nämnas ger bättre underlag för landstingets egen företagshälsovård — ger bättre underlag för vårdcentral ger lägre kostnader för den egna företagshälsovården — svårt att få tillräckligt med personal, särskilt läkare det tar lång tid att få ett fungerande samarbete mellan primärvården och

företagshälsovården.

De landsting som inte drev eller på annat sätt medverkade till extern företagshälsovård, men som hade planer på detta, utredde frågan i samarbete med berörda intressenter. Detta var också det gängse mönstret för de landsting som kommit igång med verksamhet.

I utredningar och annat material som landstingen redovisade framgick ofta att landstingen så långt det var möjligt skulle medverka till att företag m fl

kunde få företagshälsovård genom anslutning till befintlig företagshälsovård. Om inte detta gick borde landstingen hjälpa till med resurser.

Den refererade undersökningen visade, att landstingen var beredda att medverka till att alla i landet får tillgång till företagshälsovård. Våren 1982 följde företagshälsovårdsutredningen upp undersökningen med en konfe- rens som Landstingsförbundet och utredningen arrangerade för företrädare för samtliga landsting. Vid det tillfället kunde utredningen också konstatera, att landstingens intresse för extern företagshälsovård var stort och att utbyggnaden fortsatte. Därvid redovisade landstingen ett klart intresse att på ett flexibelt sätt bygga upp verksamheten och beakta de externa intressen- ternas önskemål om inflytande på den.

6.6.5.3 Landstingens nya roll

Det kan, vid en diskussion om utbyggnaden av företagshälsovården, finnas anledning att något närmare se på den förändrade roll som landstingen successivt fått.

Landstingen (motsv) har fr o m 1983 genom den nya hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) ett vidgat ansvar för befolkningens hälsa. Enligt hälso- och sjukvårdslagen åläggs landstingen att dels erbjuda sjukvård, dels förebygga ohälsa hos hela befolkningen inom landstingsområdet genom insatser riktade mot såväl människorna som miljön.

I hälso- och sjukvårdslagen åläggs landstingen att planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov. Planeringen skall därvid avse även den hälso-, och sjukvård som erbjuds av annan än landstingskommunen. I denna planering och i utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstinget enligt lagen samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Företagshälsovården och dess huvudmän kommer härvid att beröras av denna landstingens planerings- och samråds- skyldighet även om företagshälsovården till sin huvudfunktion förutsätts vara en del av arbetarskyddet.

I förarbetena till den nya hälso- och sjukvårdslagen framhölls behovet av samverkan mellan landstingen och de ansvariga för företagshälsovården i syfte att samordna utvecklingen och utnyttjandet av de olika medicinska resurser som behövs för en ändamålsenlig företagshälsovård. Företagshäl- sovårdsutredningen hade nära samarbete med hälso- och sjukvårdsutred- ningen, som lade förslaget om ny hälso- och sjukvårdslag. Utredningarna enades därvid om att som exempel på områden där landstingen och företagshälsovårdens huvudmän behöver samverka framhålla följande.

EI Extern företagshälsovård i landstingsregi. II! Sjukvårdsinsatser i företagshälsovården. D Yrkeshygienisk mät- och analysverksamhet med hjälp av landstingens laboratorieresurser. D Utbyggnad av yrkesmedicinen. El Rekrytering av medicinsk personal.

Utredningen har delvis belyst samverkansfrågorna i kapitel 5 men återkom- mer till några aspekter i avsnitt 6.6.9. Den nya hälso- och sjukvårdslagen betonar betydelsen av att hälso- och

sjukvården får en offensiv karaktär. Detta är också avsikten i landstingens satsning på den öppna vården och i det utvecklingsarbete som under senare år gällt primärvården.

I propositionen (1981/82:97) om ny hälso- och sjukvårdslag m m framhölls landstingens vidgade ansvar för förebyggande åtgärder som avser miljön. Med hänvisning till propositionen 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter och organisation framhöll föredragande statsrådet att landstingen förutsätts ta fram miljömedicinska kunskaper och sprida dem till olika intressenter. I det sammanhanget blir det enligt tidigare principbeslut landstingens uppgift att bygga upp den miljömedicinska verksamheten med specialiserad kompetens bl a på det epidemiologiska området. Föredragande statsrådet tog också upp utbyggnaden av yrkesmedicinen och de beröringspunkter som finns mellan denna och miljömedicinen i övrigt.

Det finns, när man talar om landstingens nya roll, även anledning att något närmare beröra yrkesmedicinens uppgift inom hälso- och sjukvården och gentemot företagshälsovården. I betänkandet Utbyggnad av yrkesmedicinen (SOU 1980:22) har företagshälsovårdsutredningen framhållit betydelsen av en utbyggd yrkesmedicinsk verksamhet som både kan förstärka samhällets hälso- och sjukvård internt på det offensivt arbetsmiljöinriktade området och kan fungera som stöd och kvalificerat komplement till företagshälsovården. I proposition 1980/81:100, bilaga 15, liksom i propositionen om ny hälso- och sjukvårdslag m m är det denna målsättning för yrkesmedicinen som förutsätts gälla. Landstingen håller för närvarande på att bygga ut yrkesmedicinen med denna målsättning.

Ibetänkandet om utbyggnaden av yrkesmedicinen har företagshälsovårds- utredningen berört yrkesmedicinens uppgifter under den tid som återstår, innan företagshälsovården är fullt utbyggd. Utredningen har därvid formu- lerat sig på följande sätt:

Under utbyggnadsperioden bör yrkesmedicinen kunna medverka vid bedömning av arbetsmiljörisker inom företag (motsv) som står utanför företagshälsovården och på det sättet ge underlag för prioritering av utbyggnadsområden.

Utredningen har också framhållit, att en av uppgifterna för de yrkesmedi- cinska länsklinikerna bör vara uppsökande verksamhet riktad mot småföre- tagen för att intressera dem för anslutning till företagshälsovård.

6.654 Landstingen och utbyggnaden av företagshälsovården

En av de viktigaste uppgifterna för landstingen framöver blir att förebygga sjukdom och skada. Företagshälsovården har denna uppgift när det gäller hälsan i arbetslivet. En utbyggd företagshälsovård ökar landstingens möjligheter att lyckas med den förebyggande verksamheten i stort.

Med den utgångspunkten har, som tidigare redovisats, många landsting börjat medverka till att även andra än landstingsanställda får tillgång till företagshälsovård. Landstingen har också byggt ut eller planerar för resurser som kan underlätta eller i övrigt förstärka företagshälsovårdens arbetsmil- jöinriktade arbete. Detta gör att landstingen får ses som en stor resurs vid utbyggnaden av företagshälsovården till heltäckning och vid utveckling av

redan uppbyggd företagshälsovård. Företagshälsovårdsutredningen vill framhålla två aspekter som särskilt betydelsefulla.

Utbyggnaden och utvecklingen av företagshälsovården måste planeras med beaktande av de resurser som redan finns i landstingen eller som kan väntas bli utbyggda där (primärvård, yrkesmedicin, miljömedicin, laboratorieresurser m m). Landstingens intresse att medverka till heltäckande företagshälsovård genom extern företagshälsovård m m måste tas till vara. Det gäller inte minst de små företagens möjligheter att få tillgång till företagshälso- vård.

Utredningens förslag att företagshälsovården i princip skall vara utbyggd 1993 kräver att det finns uppbyggd eller planerad företagshälsovård att hänvisa arbetsgivare till som av olika skäl inte på egen hand kan bygga upp företagshälsovård.

Som utredningen tidigare utvecklat blir deti de fall arbetsmiljöavtal slutits ett förstahandsansvar för arbetsmarknadens parter att skapa resurser för företagshälsovård. Utredningen har pekat på vägar att få fram sådana resurser genom utvidgning av befintlig företagshälsovård och etablering av nya enheter. Därvid har utredningen räknat med att landstingskommuner, primärkommuner och staten (via Statshälsan) aktivt medverkar till att företagshälsovård etableras för små privata företag. Utan sådan medverkan skulle heltäckande företagshälsovård knappast kunna uppnås.

SAF, LO och PTK har deklarerat beredskap att till företagshälsovård som byggts upp i samverkan dem emellan även ansluta företag som saknar arbetsmiljöavtal. Uppbyggnaden av företagshälsovård för arbetsplatser som inte omfattas av arbetsmiljöavtal, d v s i allmänhet små privata företag, kommer emellertid också att kräva medverkan av landsting, primärkommu- ner och staten.

Utredningen har mot den givna bakgrunden gjort den bedömningen att man någonstans måste lägga ett visst ansvar för att företagshälsovårdsresur- ser tillskapas.

Utredningen har efter ingående analys av frågan stannat för att föreslå att landstingen i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården, och därmed övergripande ansvariga för befolkningens hälsa, med kraft verkar för att anordna och tillhandahålla företagshälsovård, om arbetsgivaren inte på annat sätt kan få tillgång till sådan service. Skälen till att vänta denna insats från landstingen är att landstingen i den nya hälso- och sjukvårdslagen får ett vidgat planeringsansvar för hälso- och Sjukvårdsinsatser, att landstingen enligt den nya lagstiftningen får ett vidgat ansvar för förebyggande insatser riktade mot miljön och slutligen att landstingen sedan början av 1970-talet utvecklat extern företagshälsovård för bl a små företag.

Landstingens insatser skall ses som ett stöd för dem som inte på annat sätt kan få företagshälsovård. Landstingets ansvar skall inte på något sätt kunna tolkas så att landstinget ikläder sig arbetsgivarens ansvar att hålla ett tillfredsställande arbetarskydd och att bära kostnaderna för detta. Ansvaret för att aktivt söka anslutning till företagshälsovården för de anställda respektive att organisera förutsättningarna för arbetsmiljöarbetet i företaget

skall alltid vila på arbetsgivaren. På samma sätt skall arbetsgivaren fullt ut stå för kostnaderna för företagshälsovården, oavsett vem som tillhandahåller denna service.

I avsnitt 6656 tar utredningen upp exempel på hur landstingen skulle kunna medverka till att andra än landstingsanställda får företagshälso- vård.

6. 6.5.5 Primärkommunerna och extern företagshälsovård

I avsnitt 6.6.4 har utredningen pekat på de allmänna skäl som kan finnas för dem som redan etablerat företagshälsovård att utvidga denna. Många primärkommuner har byggt upp egen företagshälsovård, andra har i samverkan med privata företag, landsting eller Statshälsan byggt upp eller anslutit sig till blandad central. Oavsett om kommunen ensam kan besluta om verksamheten eller kan göra det tillsammans med andra bör kommu- nerna av de tidigare redovisade skälen kunna ha intresse av att verksamheten vidgas och därmed medverka i utbyggnaden av företagshälsovården för andra än kommunalt anställda (extern företagshälsovård). På många håll har kommunerna själva eller i samverkan med andra byggt upp relativt små företagshälsovårdsenheter som sålunda skulle kunna vidga underlaget. Ytterligare några kommuner har ännu inte byggt ut eller anslutit sig till företagshälsovård och kan därför bidra till att skapa underlag för en helt ny enhet i tex samverkan med små företag.

Utredningen vill nu vidga perspektivet och belysa möjligheter och begränsningar vid primärkommunernas eventuella engagemang i (uppbygg- nad av) extern företagshälsovård. Därvid kan det inledningsvis finnas anledning att se frågan ur kommunalrättslig synvinkel. Medger den kommunala kompetensen att primärkommunerna engagerar sig i extern företagshälsovård? På denna fråga kan man i princip svara ja, även om det inte genom rättsfall konkret prövats om det ligger inom den primärkommu- nala kompetensen att bygga upp, driva eller sälja företagshälsovård avsedd för andra än kommunalt anställda.

Ett primärkommunalt engagemang skulle kunna hänföras till den veder- tagna uppgiften för kommuner och landstingskommuner att allmänt främja näringslivet.

Följande utdrag ur betänkandet Kommunerna och näringslivet (SOU 1982:20) torde i stort spegla synen på kommunernas roll som näringslivs- främjare och torde också kunna ge stöd åt tolkningen att extern företags- hälsovård kan ligga inom den primärkommunala kompetensen:

I motiven till 1948 års kompetensreform framhölls att det fick anses höra till kommunernas befogenhet att allmänt främja näringslivets utveckling inom kommu- nen. Som exempel på sådan befogenhet nämndes att ställa i ordning byggklara industriområden med trafikleder, stickspår, vatten och avlopp m m samt att anskaffa och ställa i ordning särskilda byggnader, där ett flertal verkstäder för hantverk och småindustri kunde inrymmas. Sådana och därmed jämförliga åtgärder ansågs på grund av sin allmänna natur falla inom kommunernas kompetensområde. De var visserligen ofta ägnade att minska driftkostnaderna för vederbörande rörelseidkare men de hade inte karaktären av individuella förmåner. Rättspraxis har ytterligare exemplifierat och nyanserat dessa befogenheter.

Det är mindre vanligt med rättsfall som ger någon verklig föreställning om vad som innefattas i allmänt näringsfrämjande åtgärder. En positiv antydan om vad det handlar om får man dock av fallet R 1972 C 158, där det ansågs kompetensenligt för kommunen att teckna aktier i ett bolag, som enligt bolagsordningen bl a hade att bedriva företagsplanering i kommunen och biträda företagarna med råd och anvisningar samt i övrigt verka för en sund utveckling av industri och hantverk i kommunen. — Ett annat exempel har man i fallet R 1974 A 1712, där kommunen ansågs oförhindrad att anslå 8 000 kr till juniorhandelskammaren i kommunen som bidrag till kostnader för en undersökning av de mindre företagen i kommunen för att kartlägga deras allmänna situation. deras behov av service och deras framtidsplaner. I fallet R 1978 Ab 486 hade kommunen beslutat att lämna länets företagareförening ett bidrag med 20 000 kr till en kampanj, avsedd att stimulera till företagsbildning inom den bygd till vilken kommunen hörde. Regeringsrätten förklarade det klandrade beslutet kompetensen— ligt under hänvisning till att kommunerna har befogenhet att allmänt främja näringslivets utveckling inom kommunen.

Företagshälsovårdsutredningen vill inte föreslå någon skyldighet för pri- märkommunerna att engagera sig i extern företagshälsovård. Däremot bedömer utredningen det som ytterst värdefullt att primärkommunerna prövar om de kan medverka till att tex små företag får tillgång till företagshälsovård. Ett kommunalt engagemang med det syftet skulle kunna vara en mycket konkret tillämpning av ett kommunalt näringslivsintresse. Frånsett detta intresse kan även allmänpolitiska skäl tala för ett primärkom- munalt engagemang mot bakgrund av näraliggande primärkommunala åtaganden avseende tex hälso- och miljövård och socialvård.

6.6.5.6 Exempel på tänkbart kommunalt engagemang vid utbyggnad av företagshälsovården

6.6.5.6.1 Kriterier på extern kommunal företagshälsovård

Utredningen kan se en rad olika möjligheter till kommunalt engagemang i extern företagshälsovård. Några exempel skall därför redovisas. Avsikten med redovisningen ärinte att låsa fast primärkommunernas och landstingens agerande vid de nämnda exemplen utan bara att visa på några tänkbara handlingslinjer och ge kommentarer i anslutning till exemplen. I de avseenden som beskrivs i detta och följande avsnitt är förhållandena i primär- och landstingskommuner lika. Därför görs ingen åtskillnad mellan primär- och landstingskommuner i texten.

Den kommunala beslutsfunktionen är reglerad i kommunallagen. Det är inte möjligt att överlåta beslutanderätten i kommunala frågor till någon annan än de politiskt valda organen respektive till kommunala tjänstemän genom delegation i vissa fall. I försöksverksamhet med landstingsdriven extern företagshälsovård inom ramen för det s k FÖLA-projektet har, liksom i andra sammanhang, framhållits svårigheten att kombinera extern kommunal företagshälsovård med det inflytande på verksamheten som nyttjarna förutsätts ha enligt arbetsmiljöavtal och riktlinjer för företagshäl- sovård.

När utredningen pekar på exempel på kommunalt engagemang i extern företagshälsovård går utredningen också in på nyttjarnas möjligheter att påverka den externa företagshälsovården. Utredningen söker därvid att

ställa inflytandefrågan för små företag i relation till deras inflytande på verksamheten i en företagshälsovårdscentral som bildas och drivs av nyttjarna. Det är utredningens uppfattning att det är partsinflytandet på verksamheten, inte enskilda företags inflytande, som måste säkras i extern kommunal företagshälsovård.

Utredningen har i kapitel 5 redovisat sin syn på innehållet i företagshäl- sovården. Utredningen har inte anledning att föreslå att andra kriterier skall gälla för kommunal extern företagshälsovård. Planering och uppbyggnad av sådan företagshälsovård bör ske i samarbete med de arbetsmarknadsparter som representerar de kommande nyttjarna. Det är väsentligt ur innehålls- synpunkt men också för att avväga landstingens och primärkommunernas utbud av extern företagshälsovård mot den företagshälsovård som byggs upp av parterna eller blir tillgänglig genom utvidgning av befintliga centraler. Utredningen återkommer till samverkans- och samordningsfrågorna i avsnitt 6.6.9.

Med hänsyn till att det ibland förekommit landstingsdriven extern företagshälsovård som skötts av personal som saknat utbildning för området, tex distriktsläkare, vill utredningen markera sin inställning att all företags- hälsovård snarast möjligt måste drivas med personal som är utbildad för uppgiften. Utredningen är väl medveten om den bristsituation som rått under ett antal år.

Mot bakgrund av utredningens ställningstaganden ställs följande kriterier upp för extern kommunal företagshälsovård.

E! Opartisk, rådgivande expertfunktion.

Medicinskt och tekniskt samt psykiskt och socialt förebyggande med arbetsmiljön som utgångspunkt. Drivs med personal som är utbildad för uppgiften. Integrering i eller annan samordning med det lokala arbetarskyddet. Partsinflytande på verksamheten. En sammanhållen resurs sedd från nyttjarnas sida. Partsmedverkan vid planering och etablering (i de fall det avser uppbyggnad eller utökning av verksamheten).

I.!

DDDEID

6.6.5.6.2 Anslutning av företag till inbyggd kommunal före- tagshälsovårdsenhet

Stora kommuner har,]iksom stora företag, i många fall valt att ha inbyggd företagshälsovård för enbart de egna anställda. Skulle kommunen med bibehållen inbyggd företagshälsovård vilja ge små privata företag möjlighet att ansluta sig till den kommunala företagshälsovården kan detta ske genom att kommunen till självkostnadspris säljer företagshälsovård till ett eller flera företag. Företagen kan sluta sig samman i förening, stiftelse eller annan organisatorisk form som samarbetspartner till kommunen. Mellan kommu- nen och företagen upprättas sedan avtal om anslutning av företag och service från kommunens företagshälsovård. Därvid regleras bl a innehållet i den externa företagshälsovården. Det kan då anges att den skall uppfylla intentionernai arbetsmiljöavtalet mellan SAF, LO och PTK och de riktlinjer om företagshälsovård som är knutna till det avtalet. Det kan också vara praktiskt att i avtalet ange ungefärlig omfattningi timmar per månad eller är

som kommunens företagshälsovård skall ge service till de små företagen.

I en renodlat kommunal företagshälsovård, liksom i en företagshälsovård inbyggd i ett företag, är det arbetsgivare och arbetstagare i kommunen/ företaget som via partsorgan för arbetsmiljöfrågor har inflytande på verksamhetens inriktning. Ett samarbetsavtal mellan kommunen och externa intressenter kan emellertid utformas så att de externa intressenterna påverkar ”sin del” av verksamheten. I större kommuner skulle man kunna pröva möjligheten att organisera den externa företagshälsovården som ”småföretagssektion” inom den kommunala företagshälsovården och att ha en särskild företagshälsovårdskommitté för de externa intressenterna. Det kan emellertid inte bli fråga om att denna kommitté ensidigt beslutar om t ex utökad verksamhet eller nyanställning av personal. Det yttersta ansvaret i den delen måste alltid ligga hos kommunen som har ekonomiskt ansvar för de resurser som byggs upp respektive arbetsgivaransvar för den anställda personalen. Den särskilda företagshälsovårdskommittén bör emellertid kunna fungera som organ för samråd med kommunen i syfte att kommunen skall kunna ge den service som man träffat avtal om med de externa intressenterna. Genom ett samarbetsavtal torde små företag de facto kunna få lika stort inflytande på företagshälsovården som om de istället gått in i en företagshälsovårdscentral som drivs i bolagsform och som omfattar många intressenter.

Det har ibland framhållits att extern kommunal företagshälsovård inte skulle ge de externa intressenterna möjlighet att påverka valet av företags- läkare, skyddsingenjör och andra befattningshavare i företagshälsovården. Självfallet kan små företag inte träda i kommunens ställe när det gäller att utse innehavare till en ledig tjänst. Men de små företagen skulle via den särskilda företagshälsovårdskommittén kunna föra fram sitt förslag till kandidat för beaktande vid tillsättningen. Också här kan man räkna med att de små företagens inflytande de facto blir lika stort som om det skulle utövas i en företagshälsovårdsenhet i bolagsform. För de små företagen är kanske den viktigaste frågan när det gäller personal att i samverkansavtalet få en överenskommelse om att endast personal med företagshälsovårdsutbildning, eller som är beredd att gå igenom sådan, anställs och anlitas för den externa verksamheten.

All samverkan av det slag som nu beskrivits måste bygga på ömsesidigt förtroende. I kommuner finns full insyn och demokratiskt inflytande på verksamheten. Enligt kommunallagen får kommunal verksamhet inte drivas i vinstgivande syfte. Enligt utredningens uppfattning skulle detta, jämte möjligheterna till tvärfackligt samarbete mellan arbetstagarparterna i kommunen och arbetstagarnas företrädare i de små företagen, kunna vara en garanti för att kommunernas externa företagshälsovård skulle kunna bli ett godtagbart alternativ för små företag.

6.6.5.6.3 Anslutning av företag till kommunal företagshälsovård som drivs i form av aktiebolag

Driver kommunen företagshälsovård i bolagsform regleras verksamheten inte av kommunallagen utan av aktiebolagslagen. I detta fall kan kommunen erbjuda små företag att gå in i verksamheten på samma villkor som i en

blandad företagshälsovårdscentral.

Kommuner som redan har inbyggd företagshälsovård kan normalt knappast förväntas övergå till att bedriva den i bolagsform, såvida inte de externa intressenterna antalsmässigt motsvarar minst kommunens egna anställda. Skälet är främst att kommunerna som arbetsgivare politiskt får mindre inflytande i ett bolag än i en rent kommunal verksamhet samtidigt som den offentliga insynen är mindre i ett bolag. Ett annat skäl som redovisats är att företagshälsovård i bolagsform tenderar att bli dyrare än den företagshälsovård som kommunerna driver på annat sätt.

Kommuner, iförsta hand primärkommuner, som ännu inte ordnat sin egen företagshälsovård, och som inte har tillräckligt underlag för egen företags- hälsovård, kan ha intresse att gå samman med små företag i blandad central.

I avsnitt 6.6.5.6.7 tar utredningen upp frågan om aktiebolag för enbart extern kommunal företagshälsovård.

6.6.5.6.4 Kommunen säljer resurser till en småföretagscentral

Småföretagen skulle i samverkan kunna bygga upp en företagshälsovårds- central med egna lokaler och kanske även viss egen personal. I övrigt skulle centralen kunna köpa resurser från kommunens företagshälsovård. Omvänt skulle småföretagen kunna ha egen personal men hyra lokaler av kommu- nen, eventuellt genom samlokalisering med kommunens företagshälsovård, vårdcentral, yrkesmedicinsk klinik eller annan kommunal enhet.

Den skisserade modellen skulle kunna vara ett alternativ i glesbygd eller där företagen av annan anledning är utspridda geografiskt. Svagheten i den kan ligga i att arbetsgivaransvaret för företagshälsovårdspersonalen ofta uppfattas som oklart vid kommunens försäljning av tjänster.

6.6.5.6.5 Kommunen bygger upp en ”småföretagscentral” som efter uppbyggnad och start överlåts till småföretagen

Själva uppbyggnaden av en företagshälsovårdscentral kan vara en praktiskt och ekonomiskt mycket svår uppgift när det gäller många små företag. De centraler som hittills byggts upp har i allmänhet haft minst en stor arbetsgivare, det kan vara privat företag eller kommun, bland initiativtagar- na. Stora arbetsgivare har ofta i uppbyggnadsskedet tagit ett extra ansvar praktiskt och ekonomiskt.

I de fall helt nya centraler behöver skapas för småföretagens behov skulle kommunen kunna underlätta uppbyggnaden genom att bygga upp en ”småföretagscentral” som i färdigt skick överläts till de små företagen.

En central av det slaget skulle kunna integreras lokalmässigt med kommunens egen företagshälsovård. Hyresavtal liksom avtal om eventuell annan samverkan skulle då behöva slutas.

6.6.5.6.6 Administrativt och annat stöd vid uppbyggnad av småföretagscentral

Kommunen skulle kunna inventera tänkbara intressenter för en småföretags- central, en ofta tung och tidskrävande uppgift. Aven annan typ av stöd till

parterna vid etablering av företagshälsovård skulle troligen kunna komma ifråga, tex informationsinsatser av olika slag. Tänkbart vore också att kommunens egen företagshälsovård medverkade med råd vid planering av småföretagscentral.

En annan typ av stöd som skulle kunna prövas är kommunalt län eller borgen vid uppbyggnad av småföretagscentral. Lån eller borgen skulle då beviljas småföretag som i förening eller på annat sätt slutit sig samman i syfte att etablera företagshälsovård.

Det bör i princip vara möjligt för kommunerna att ge län eller borgen i det aktuella fallet om tillräcklig säkerhet finns. Viss restriktivitet allmänt sett ifråga om borgen är dock att vänta från kommunerna. Skälet är att kommunernas borgensåtaganden tenderar att i ökad utsträckning leda till ekonomiska konsekvenser för kommunerna.

6.6.5.6.7 Länsbolag och länscentral för företagshälsovård

Som utredningen tidigare poängterat är det angeläget att man i varje region tillgodoser behovet av företagshälsovård med beaktande av de förutsättning- ar och behov som finns inom just den regionen. Organisatoriska lösningar som blir aktuella i Stockholms län med hög befolkningskoncentration på en geografiskt begränsad yta går troligen inte att tillämpa i Norrlands-länen med glesbygdskaraktär. Utredningen vill emellertid peka på en väg för lands- tingen att engagera sig i extern företagshälsovård i nära samverkan med arbetsmarknadens parter regionalt och med möjlighet att organisatoriskt finna flexibla lösningar. Landstingen skulle tillsammans med arbetsmarkna- dens parter länsvis kunna bilda bolag, 5 k länsbolag för företagshälsovård. Bolagets uppgift skulle vara att etablera och driva företagshälsovård för sådana som inte på annat sätt kan få tillgång till företagshälsovård. Verksamheten skulle kunna byggas upp och styras på samma sätt som om det gällde företagshälsovård i en central i bolagsform, d v 5 ha styrelse och företagshälsovårdskommitté.

Man kan överväga att inordna all landstingsdriven extern företagshälso- vård i bolaget för att ge bästa möjliga underlag för verksamheten. Bolaget skulle sträva efter att erbjuda företagshälsovård i sådana former att företag, oavsett storlek och belägenhet geografiskt, skulle kunna ansluta sig. Landstingens resurser i form av vårdcentraler med lokaler och utrustning liksom andra landstingsägda lokaler och yrkesmedicinska läns- och region- kliniker med personal, utrustning, laboratorier och lokaler skulle självfallet kunna vara väsentliga komponenteri uppbyggnaden av en länsomfattande företagshälsovård med medverkan från landstingen. Personalen i länscen- tralen förutsätts vara anställd av bolaget med möjlighet för bolaget att komplettera verksamheten med resurser som landstinget säljer genom avtal.

Skulle verksamheten bli av stor omfattning kan lokalstyrelser övervägas liksom lokala företagshälsovårdskommittéer avseende verksamheten i en eller några kommuner. Länscentralen får antas behöva byggas upp med såväl fasta lokala enheter som central enhet och mobila resurser i de fall verksamheten blir av någorlunda omfattning. Samlokalisering och samarbe- te med yrkesmedicinsk länsklinik bör övervägas för den centrala enheten.

6.6.6 Statshälsan och företagshälsovård för andra än statligt anställda

Utredningen har sett stiftelsen Statshälsan som en betydelsefull resurs när det gäller att etablera företagshälsovård för små företag. Anledningen är att staten som arbetsgivare har inflytande på de resurser som byggs upp i Statshälsan. Statens allmänintresse att främja utbyggnaden av företagshäl— sovården skulle sålunda kunna kanaliseras via denna roll i Statshälsan. En annan anledning är att Statshälsan just nu befinner sig i en dynamisk etableringsfas med centraler under utbyggnad eller planering. Därmed torde det vara rätt tidpunkt för stiftelsen att överväga eventuella insatser för att hjälpa små företag att få tillgång till företagshälsovård. Utredningen har därför vänt sig till Statshälsan och efterhört Statshälsans intresse att medverka till att andra än statligt anställda får tillgång till företagshälsovård. Utredningen har därvid mött en positiv inställning. Dagsläget och framtids- planerna för Statshälsans verksamhet samt policyn när det gäller företags- hälsovård för andra än statligt anställda har Statshälsan redovisat på följande sätt.

Våren 1983 har Statshälsan 73 egna företagshälsovårdscentraler. Dess- utom finns 27 centraler som byggts upp för företagshälsovård i affärsdrivande verk. Statshälsan skall successivt inordna dessa i sin organisation. Slutmålet för Statshälsan är att 1987, då utbyggnaden av den statliga företagshälsovår- den beräknas vara klar, ha c 120 företagshälsovårdscentraler i egen regi.

På orter där antalet statsanställda ger ett underlag på 2 000-2 500 personer etablerar Statshälsan egna centraler. I övrigt samarbetar Statshälsan med andra intressenter och försöker ansluta statsanställda till befintliga centraler. Samverkan eftersträvas främst med kommuner och landsting. Om inte möjligheter finns för samverkan med kommuner och landsting söks samverkan med centraler med blandat kommunalt och privat huvudmanna- skap eller, i tredje hand, med centraler med rent privat huvudmannaskap (förening eller bolag). Anledningen till den fastställda prioriteringsordning- en är avtalsmässig, d v s samverkan eftersträvas främst med organisationer inom näraliggande avtalsområde.

Enligt stadgarna för Statshälsan skall styrelsen ”söka sådant samband med parterna på den övriga arbetsmarknaden, att fördelningen och utnyttjandet av de tillgängliga resurserna för företagshälsovård sker på ändamålsenligt sätt”. Styrelsen skall vidare pröva behovet och formerna för anslutningen av statsanställda till företagshälsovård med annan huvudman och ”där det är lämpligt” erbjuda anslutning till Statshälsan av icke-statliga arbetstagare. I första hand skall sådan anslutning erbjudas arbetstagare med statligt reglerade löne- och anställningsvillkor.

Statshälsans samverkan med andra intressenter i utbyggnaden av företags- hälsovården har hittills främst skett genom anslutning av statsanställda till företagshälsovårdscentraler. Anslutning har gjorts i 77 fall och avser c 30 000 statsanställda. I fullt utbyggt skede beräknas anslutning ha skett till c 100 centraler med c 50 000 statsanställda.

Styrelsen i Statshälsan har som regel att inte undandra ett statligt underlag vid etablering av en kommunal, landstingskommunal eller privat central om underlaget behövs för att centralen skall kunna etableras. Detta gäller även i

fall då de statligt anställda skulle kunna betjänas av en näraliggande central inom Statshälsan.

Hittills har c 8 000 personer som inte är statligt anställda anslutits till Statshälsans centraler efter särskilda avtal. Det gäller främst anställda vid allmänna försäkringskassor, kommunalt anställda på någon ort samt anställda vid olika statliga bolag och stiftelser. Förhandlingar om anslutning förs med ett antal kommuner och bolag.

Statshälsan är allmänt sett positivt inställd till en fortsatt samverkan med andra intressenter för att bereda andra än statligt anställda tillgång till företagshälsovård. De redan genomförda och planerade anslutningarna, både av statsanställda till externa centraler och vice versa, är ett uttryck för denna linje. Statshälsan kommer även fortsättningsvis att verka för ett sådant samarbete. Samverkan bör enligt Statshälsan kunna etableras efter förhand- lingar i varje enskilt fall.

6.6.7 Reglerna för samhällets ekonomiska stöd till företags- hälsovården måste ändras

6.6.7.1 Lagreglering m m av samhällets ersättning för kostnader vid företagshälsovård

Bestämmelser om ersättning från sjukförsäkringen till arbetsgivare som anordnar läkarvård eller vidtar andra sjukvårdande åtgärder togs in i lagen (1947:1) om allmän sjukförsäkring (SFL) i den lydelse lagen fick 1953 efter förslag av socialförsäkringsutredningen i betänkandet (SOU 1952:39) Sjukförsäkring och yrkesskadeförsäkring. I detta betänkande föreslogs bl a samordning mellan sjukförsäkringen och yrkesskadeförsäkringen. Utred- ningen anförde att det gjorts gällande att denna samordning skulle kunna verka avtrubbande på arbetsgivarnas intresse att vidta Olycksfallsförebyg- gande åtgärder och åtgärder för att förkorta sjukskrivningstiderna, beroende på att arbetsgivarnas avgifter vid samordningen inte kunde varieras på sätt tidigare skedde. I detta sammanhang erinrade utredningen om att det på vissa håll inom industrin knutits läkare och annan sjukvårdspersonal till företagen. Genom att de anställda på detta sätt snabbt fick tillgång till vård kunde man förmoda att sjukskrivningar i åtskilliga fall skulle kunna undvikas och sjukskrivningstiderna förkortas. Av betydelse var därvid inte minst att företagsläkarna genom sin kontakt med arbetsledningen kunde medverka till att de vårdsökande bereddes lämpliga sysselsättningar under konvalescens. I syfte att främja arbetsgivarnas intresse att anordna läkarvård eller annan sjukvård för de anställda föreslog utredningen, att allmän sjukkassa skulle få möjlighet att efter överenskommelse med arbetsgivare lämna skälig gottgö- relse för sådan vård, om den kunde antas minska kassornas utgifter för sjukvårdsförsäkringen. För att enhetlighet skulle uppnås i överenskommel- ser av detta slag borde de fastställas av tillsynsmyndigheten.

Den föreslagna bestämmelsen om gottgörelse till arbetsgivare togs ini 19 å andra stycket SFL (fr o m 1963 finns en motsvarande regel i 2 kap 7 & andra stycket (from 1982 första stycket) lagen om allmän försäkring (AFL)). Lagrummet fick följande lydelse:

Allmän sjukkassa äger med arbetsgivare,-som anordnar läkarvård eller vidtager andra sjukvårdande åtgärder så att kassans utgifter för sjukvårdsförsäkringen kunna antagas minska, överenskomma om skälig gottgörelse för arbetsgivarens ifrågavarande kostnader. Överenskommelsen skall för att vara gällande fastställas av tillsynsmyn- digheten.

I propositionen till SFL (19461312) hade departementschefen framhållit att frågan om en utökning av Sjukförsäkringens hjälpformer, bl a med hälso- vårdande åtgärder, borde tas upp till prövning först sedan någon erfarenhet vunnits av lagens verkningar. Med hänsyn härtill gick socialförsäkringsut- redningen inte närmare in på frågan om ersättning för hälsovård, men den underströk angelägenheten av att frågan om den förebyggande vårdens ställning inom sjukförsäkringen prövades så snart som möjligt efter det att lagen trätt i kraft. I propositionen 1953z178 med förslag till ändringar i sjukförsäkringslagstiftningen uttalade föredragande departementschefen att det inte vore möjligt att utan en ingående undersökning ålägga sjukförsäk- ringen uppgifter på det sjukdomsförebyggande området och förklarade att en utredning i ämnet borde komma till stånd sedan den nya försäkringen vunnit en viss stadga.

I en PM i oktober 1954 avseende tillämpningen av 19:2 SFL framhöll dåvarande riksförsäkringsanstalten att gottgörelse till arbetsgivare skulle avse vård eller behandling som lämnades vid sjukdom. Kostnader för hälsovårdande åtgärder kunde inte beaktas. SAF hemställde emellertid om vissa ändringar i anvisningarna. Framställningen samt riksförsäkringsanstal- tens yttrande över den överlämnades i april 1955 till den samma år tillsatta utredningen om socialförsäkring och arbetsanpassning.

Inom utredningen upprättades 1955 en PM om gottgörelse till arbetsgivare för sjukvårdande åtgärder. I denna framhölls att det var uppenbart att sjukkassoma till följd av företagens sjukvårdande liksom även hälsovårdan- de verksamhet måste förutsättas göra besparingar inte enbart på sjukvårds- sidan utan framför allt på sjukpenningsidan. Eftersom det således var av intresse för sjukförsäkringen att stimulera sådan verksamhet, ansåg utred- ningen det motiverat att gottgörelse till arbetsgivare kunde ges mindre restriktivt än vad då gällande anvisningar tillät. En gynnsammare tolkning av lagbestämmelsen i 19:2 SFL var enligt utredningen väl förenlig med uttalanden i förarbetena och kunde därför åstadkommas utan lagändring. I anslutning till vad utredningen anfört föreslogs ändrade riktlinjer för tillämpningen av bestämmelsen i 19:2 SFL.

I brev den 2 december 1955 utfärdade Kungl Maj:t föreskrifter om tillämpningen av lagstadgandet i 19:2 SFL enligt de riktlinjer utredningen förordat. Enligt dessa föreskrifter får kassa vid träffande av överenskom- melse med arbetsgivare, som anordnar läkarvård eller vidtar andra sjukvårdande åtgärder så att kassans utgifter för sjukvårdsförsäkringen kan antas minska, förbinda sig att gottgöra arbetsgivaren med högst hälften av nettokostnaden för sådana åtgärder. Har arbetsgivaren vidtagit även åtgärder av hälsovårdande natur, får gottgörelsen bestämmas till högst hälften av de sammanlagda nettokostnaderna för sjuk- och hälsovårdande åtgärder, om minst hälften av dessa kostnader kan antas belöpa på de sjukvårdande åtgärderna. Understiger nettokostnaden för sistnämnda åtgär-

der hälften av de sammanlagda nettokostnaderna, skall gottgörelsen jämkas nedåt i minst motsvarande mån. Vid bedömningen av arbetsgivarens nettokstnader skall gälla, att kostnader för vilka arbetsgivaren skall svara enligt arbetarskyddslagstiftningen inte får medräknas och att övriga kostna- der inte får beräknas till högre belopp än som kan anses skäligt. Slutligen framhålls i brevet att vad utredningen om socialförsäkring och arbetsanpass- ning anfört i PMzn 1955 angående tillämpningen av 19:2 SFL skall beaktas när överenskommelser träffas mellan sjukkassa och arbetsgivare.

Sedan detta kungl brev utfärdades 1955 meddelades inga föreskrifter om ersättning för företagshälsovård förrän regeringen i februari 1975 på hemställan av SAF, LO och TCO samt Kooperationens förhandlingsorga- nisation och efter att ha inhämtat riksförsäringsverkets yttrande förordnade att ersättning för vissa undersökningar och resor i samband med vård hos företagsläkare skall utgå enligt samma regler som fr o m 1975 gäller i samband med privatläkarvård.

6.6.7.2 Anvisningar och föreskrifter

Med ledning av det kungliga brevet 1955 och utredningspromemorian från samma år utfärdade riksförsäkringsanstalten 1956 anvisningar för kassornas handläggning av ärenden som rörde gottgörelse för, som det då gällde, industrisjukvård.

Det är fortfarande 1955 års brev som är styrande för tillämpningen av reglerna i 2 kap 7 % första stycket av lagen (1962:381) om allmän försäkring när det gäller samhällets ersättning till den som anordnar företagshälso— vård.

Riksförsäkringsverkets nu gällande föreskrifter om ersättningen återfinnsi riksförsäkringsverkets författningssamling (RFFS) 1977z29 med ändring (i sak) 1981:31.

Föreskrifterna anger, att ersättning kan utgå till arbetsgivare eller sammanslutning av arbetsgivare som anordnar företagshälsovård.

& 2 i kungörelsen har följande lydelse:

Med sjukvårdande åtgärder jämställes i denna kungörelse rehabiliteringsåtgärder som utföres av läkare eller annan sjukvårdspersonal. Med hälsovårdande åtgärder avses i denna kungörelse förebyggande medicinska åtgärder som vidtages av läkare och annan sjukvårdspersonal. Med hälsovårdande åtgärder jämställes därvid läkares eller annan sjukvårdspersonals medverkan i tekniskt arbetarskydd, arbetshygien och ergonomi/ bioteknologi.

Försäkringskassan skall räkna fram ersättningsunderlaget. I detta får enligt föreskrifterna ingå följande kostnadsslag:

1. Ersättning till läkare. Lön eller prestationsersättning till ordinarie läkare och vid längre tids vikariat —- läkarvikarie beräknas i förhållande till läkarens arbetstid per vecka. Ersättning till läkare beräknas till 5 325 kronor per veckoarbetstimme och år vid beräkning av gottgörelse för år 1982 och tills vidare. Understiger den ersättning som faktiskt utgivits till läkaren detta belopp upptages i stället den faktiska ersättningen.

2. Kostnader för lön eller prestationsersättning till annan personal än läkare. 3. Lönebikostnader för ordinarie personal och vikarier.

Kostnaderna får ingå i ersättningsunderlaget beräknade efter den procentsats som de faktiska lönebikostnaderna utgör av den faktiska lönen eller ersättningen, dock med högst 43 procent för läkare och högst 41 procent för annan personal än läkare. Procentsatserna skall tillämpas på lön eller ersättning enligt 1 respektive 2.

4. Lokalkostnader.

Städningskostnader.

6. Inventariekostnader. Kostnaderna beräknas till 10 procent av det sammanlagda anskaffningsvärdet av under de tio senaste åren inköpta inventarier, avsedda för den företagshälsovård som avses i 1 &. Även kostnader för under året utförda reparationer och underhåll av dessa inventarier får ingå i ersättningsunderlaget.

7. Kostnader för förbands- och förbrukningsmateriel.

8. Kostnader för externa undersökningar med undantag för kostnader för läkarun- dersökning som utföres utanför företagshälsovården av privatpraktiserande läkare som ej är ansluten till den allmänna försäkringen.

9. Kostnader för anställdas patientavgifter vid besök i anledning av remisser från företagsläkare till läkare vid mottagning hos offentlig sjukvårdshuvudman, röntgenmottagning eller laboratorium, som drivs av offentlig sjukvårdshuvudman, eller privat röntgenmottagning eller laboratorium, som har driftavtal med offentlig sjukvårdshuvudman. 10. Andra kostnader som är erforderliga för företagshälsovårdens bedrivande. V'

1 ersättningsunderlaget ingår ej beräknad ränta på i företagshälsovårdsverksamheten nedlagt eget kapital.

De avslutade paragraferna i kungörelsen har följande lydelse:

& 7 Kostnader för åtgärder som obligatoriskt åligger arbetsgivaren enligt arbetsmiljö- lagstiftning eller annan lagstiftning får ej inräknas i ersättningsunderlaget. Kostnader som hänför sig till undersökning av asbestexponerad personal får dock inräknas däri. & 8 Intäkter av företagshälsovården avdrages från kostnaderna vid bestämmande av ersättningsunderlaget. Bedriver läkare eller sjukgymnast privatpraktik varvid företagshälsovårdens resurser tages i anspråk avdrages från kostnaderna skäligt belopp vid bestämmande av ersättningsunderlaget, dock högst arbetsgivarens faktiska intäkt. 59 Efter utgången av varje kvartal är arbetsgivaren berättigad att, i avräkning på honom tillkommande slutlig gottgörelse, erhålla en fjärdedel av det belopp som genom slutavräkning fastställs för föregående år. Även om slutavräkning inte fastställts för föregående år är arbetsgivare, som före den 1 april till försäkrings- kassan inkommer med uppgift om sina kostnader för under föregående år anordnad företagshälsovård, berättigad till avräkning på gottgörelse enligt första stycket, dock högst med samma avräkningsbelopp per kvartal som under föregående år. Som villkor för avräkning enligt detta stycke gäller att verksam- heten ej minskat i nämnvärd omfattning i jämförelse med föregående år.

Har arbetsgivaren bedrivit verksamhet endast under en del av ett kalenderår bestäms avräkningsbeloppet enligt första stycket till en femtedel av det belopp, som skulle ha utgått om verksamheten bedrivits hela året.

Det finns anledning påpeka, att arbetsgivare som sätter igång företagshäl— sovård får ersättning för sina kostnader först året efter det att verksamheten börjat. D v s om man sätter igång med en central den 1 januari 1983 kan ersättning utgå tidigast den 1 april 1984. Vid det tillfället, och ofta dröjer det

betydligt längre innan ersättning betalas ut, kan vederbörande arbetsgivare få ersättning för 1983 års kostnader.

6.6. 7.3 Ersättningens utveckling

Någorlunda tillförlitlig statistik över utvecklingen av ersättningen för företagshälsovård finns att tillgå fr o m ersättningsåret 1970. I tabell 6.11 redovisas utvecklingen fr o m 1970 t o m 1980 enligt de uppgifter som går att få från riksförsäkringsverket. I tabellen anges det antal avtal mellan arbetsgivare och försäkringskassa/riksförsäkringsverket som ersättningen gäller. Antal anställda avser antal personer oavsett sysselsättningsgrad. Fr o m ersättningsåret 1977 finns uppgifter om antal registrerade besök hos företagsläkare, företagssköterska och företagssjukgymnast. Därmed finns möjlighet att ange ersättningens storlek per besök. Detta kan i och för sig vara tveksamt att göra, men eftersom riksförsäkringsverket fäster visst avseende vid denna relation redovisas uppgifterna i tabellen.

Enligt riksförsäkringsverkets bedömningar avser ersättningen till c 75 procent kostnader för löner och sociala avgifter.

Det går för dagen inte att få fram uppgifter om ersättningens storlek efter 1980, eftersom det finns en stor eftersläpning i utbetalningen av ersättningen. På samma sätt är uppgifterna för 1980 preliminära i avvaktan på att ersättningen för det året slutregleras. Riksförsäkringsverket bedömer dock antalet avtal som återstår att reglera för 1980 som relativt få.

Även om den genomsnittliga ersättningen per anställd 1980 ligger på 142 kronor måste man komma ihåg att stora variationer förekommer mellan företagshälsovårdsenheter. I somliga enheter förekommer av olika skäl, rekryteringsproblem m m, mycket liten läkarmedverkan. Ersättningen blir därmed mindre. Det finns få utbildade företagssjukgymnaster,vilket innebär att många enheter inte har den typen av tjänst. Lokalkostnaderna kan variera en hel del mellan enheterna. Statshälsan har fastställt sjukvårdsandelen till 30 procent. Lantbrukshälsan får sitt huvudsakliga stöd via prisreglerings- pengar för jordbruket. Ersättningen via sjukförsäkringen är marginell till Lantbrukshälsan.

Tabell 6.11 Utvecklingen 1970-1980 av ersättningen från den allmänna sjukförsäkringen till arbetsgivare för vissa kostnader vid företagshälsovård (2:7:1 AFL)

År ersättningen avser 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 Antal avtal 262 315 354 390 424 493 567 593 624 645 653 Antal anst (1 OOO-tal) 663 832 916 1 105 1 205 1 401 1 582 1 691 1 836 1 984 2 034 Ersättning (milj kronor) 34 49 62 79 101 124 161 194 225 252 289 Ersättning/anställd (kronor) 51:- 59:— 68:- 71:- 81:— 88:- 1021- 115:— 123:- 127:- 142:- Antal läkarbesök (1 OOO-tal) — — 1 233 1 209 1 186 1 195 Antal företagssköterske-

besök (1 OOO-tal) — — — - 1 076 1 038 1 097 1 114 Antal sjukgymnastiska

behandlingar (1 OOO-tal) — — — — — — — 193 208 239 251 Ersättning/besök" (kronor) - — — — — - 104:- 124:- 135:- 154:-

aTvå besök hos företagssköterska resp två sjukgymnastiska behandlingar har beräknats motsvara ett läkarbe- sök.

Företagshälsovårdsenheter som driver verksamheten med en läkare per 2 000-2 500 anställda, har normal företagssköterskebemanning och företags- sjukgymnast knuten till enheten har, enligt de uppgifter man kan få från fältet, ersättning på omkring 200 kronor per ansluten i 1980 års penningvär- de. En mycket grov skattning tyder på att denna ersättning motsvarar knappt en tredjedel av nettokostnaden för företagshälsovården per ansluten i den typen av enheter.

6.6.7.4 Förslag om ändrade ersättningsregler

1972 fick riksförsäkringsverket och socialstyrelsen Kungl Maj:ts uppdrag att göra översyn av bl a ersättningen från sjukförsäkringen för företagshälso- vård. Verken lade fram sina förslag i betänkandet (Ds S 197723) Sjukför- säkringens ersättningsregler vid företagshälsovård. De viktigaste förslagen och motiveringarna kan sammanfattas i följande citat:

Verken föreslår att ersättning från den allmänna försäkringen i fortsättningen skall kunna utges direkt för hälsovård, d v s förebyggande medicinska åtgärder, på samma villkor som för sjukvården inom företagshälsovården. Förslaget innebär att den s k 50 %-spärren upphävs och att ersättning i princip skall kunna utges utan begränsning med belopp motsvarande hälften av såväl hälsovårds- som sjukvårdskostnaderna.

Förslaget syftar till att underlätta en utveckling av den förebyggande och miljöinriktade vården inom företagshälsovården, som numera är att betrakta som den centrala funktionen i verksamheten. Det bedöms dock vara angeläget att de hälsoundersökningar som ingår i den förebyggande verksamheten, och som enligt förslaget utan begränsning skall räknas med i underlaget för försäkringens ersättning, i högre grad än vad som för närvarande synes vara fallet inriktas på yrkesrisker och faktorer i arbetsmiljön.

Verken föreslår vidare att kostnader för sådan medicinsk verksamhet som arbetsgivarna i enlighet med arbetarskyddslagstiftningen är skyldiga att ombesörja skall få inräknas i underlaget för ersättning från den allmänna försäkringen... Förslaget... sammanhänger med vad som ovan sagts om att den miljöinriktade förebyggande verksamheten bör stimuleras.

Ifråga om innehållet i den ersättningsberättigade värden föreslär verken slutligen att den värd som meddelas inom ramen för företagshälsovården i princip skall avse endast anställda. Kostnader för vård är pensionärer och de anställdas anhöriga skall därför normalt inte få räknas in i gottgörelseunderlaget i nytillkommande överenskommel- se.

Verken lade dessutom några förslag som avsåg schablonregler vid kostnads- beräkning respektive patientavgifter. De nya ersättningsreglerna föreslogs träda i kraft den 1 januari 1979 och tillämpas första gången vid ersättning som avsåg 1979.

Förslageni betänkandet behandlades bl ai företagshälsovårdsutredningen i september 1977, när betänkandet var på remiss från socialdepartementet. Därvid tillstyrkte utredningen de båda verkens förslag med hänsyn till att inriktningen mot förebyggande åtgärder var ett steg i rätt riktning. Utredningen framhöll också betydelsen av att de nya reglerna började tilllämpas snarast möjligt.

Verkens förslag tillstyrktes i huvudsak även av andra remissinstanser. Efter remissbehandlingen hösten 1977 har förslaget inte föranlett någon åtgärd från regeringshåll.

Under senare år har väckts ett antal riksdagsmotioner som syftar till generösare ersättning från den allmänna försäkringen till den som anordnar företagshälsovård. Förslagen har ofta gått i den riktning riksförsäkringsver- ket och socialstyrelsen föreslagit. Dessutom har vissa motionärer velat utsträcka ersättningen till att också avse ”teknisk företagshälsovård". Ett annat förslag som förekommit har avsett att ersättning även skall utgå ”då företagshälsovårdscentral drivs med enbart miljötekniker och sjuksköter- ska”; ersättning medges i allmänhet inte om enheten saknar läkare.

1978/79 avslog riksdagen två motioner om generösare ersättningsregler med hänvisning till att riksförsäkringsverkets och socialstyrelsens förslag ”övervägs inom socialdepartementet”, varför något ytterligare initiativ från riksdagens sida inte ansågs motiverat.

1979/80 förelåg ånyo motioner som syftade till vidgade ersättningsmöjlig- heter för företagshälsovård. Socialutskottet anförde i sitt betänkande i april 1980 (SoU 1979/80:36) följande:

Företagshälsovårdens viktigaste uppgift måste anses vara att upptäcka och eliminera eller i vart fall begränsa alla förekommande hälsorisker i arbetsmiljön. Det är därför angeläget att ersättningsreglerna utformas så att företagshälsovårdens förebyggande inriktning förstärks . . .

Enligt utskottets mening är det angeläget att frågan om ersättning från den allmänna försäkringen till företagshälsovården snabbt kommer till en lösning. Regeringen bör därför skyndsamt överväga möjligheterna att låta riksdagen ta ställning till ersätt- ningsfrågan . . .

Riksdagen biföll utskottets förslag (rskr 1979/80:272).

Föreningen Teknisk Företagshälsovård (FTF) gjorde i augusti 1980 en framställning till regeringen med hemställan ”att kommande ersättningsreg- ler måtte utformas så att även insatser inom den tekniska delen av företagshälsovården skall vara ersättningsgrundande”. I skrivelsen anförde FTF bl a följande:

Det kan enligt vår mening inte vara riktigt att för framtiden låsa möjligheten till ersättning från försäkringskassa till endast den medicinska delen inom företagshälso— vården, eftersom man på goda grunder kan anta att detär den samlade insatsen inom företagshälsovården som minskar den allmänna försäkringens och samhällets utgifter för i arbetslivet uppkomna skador och ohälsa.

FTF konstaterar att nuvarande ersättningsregler inte främjar en önskad omorien- tering av företagshälsovården mot en i första hand tekniskt och medicinskt skadeförebyggande verksamhet med den primära målsättningen att anpassa arbets- miljön till den enskilde arbetstagaren.

Utvecklingen går alldeles klart mot att det är tekniska och medicinska insatser tillsammans som förbättrar arbetsmiljön. En utveckling som behöver stimuleras och påskyndas för att uppnå största möjliga effekt av hela företagshälsovården.

Det är därför angeläget att ersättninsreglerna utformas så att det är den förebyggande totala insatsen som sådan som är ersättningsgrundande utan bindning till viss personalkategori inom företagshälsovården.

Regeringen aviserade i 1982 års budgetproposition (1981/821100, bilaga 8) sin avsikt att i en kommande proposition ta upp frågan om avveckling av sjukförsäkringens ersättning till arbetsgivare för vissa utgifter för företags- hälsovård. Detta skapade stor oro hos parterna på arbetsmarknaden och hos

personalen i företagshälsovården. Arbetsmarknadens parter m fl proteste- rade skarpt mot förslaget. Företagshälsovårdsutredningen framförde till arbetsmarknadsministern utredningens uppfattning att en avveckling av ersättningen vore olycklig. Utredningen betonade samtidigt nödvändigheten av att reglerna för ersättningen sågs över i syfte att med ersättningen främja företagshälsovårdens inriktning mot förebyggande åtgärder.

I proposition 1981/82:144 om ändringar i sjukförsäkringslagen rn m tog regeringen ånyo upp ersättningsfrågan. Därvid anförde föredragande statsrådet att reglerna för sjukförsäkringens ersättning bör ändras

för att dels uppnå de sparmål som regeringen har satt upp och dels komma till rätta med de olägenheter som är förenade med nuvarande ersättningsregler. Reglerna bör förenklas och stå i god samklang med företagshälsovårdens inriktning.

Efter kontakt bl a med representanter för arbetsmarknadens parter har jag kommit till slutsatsen att inte nu lägga fram förslag till ändrade ersättningsregler. Förslag till sådana ändringar kommer i stället att redovisas efter det att ytterligare utredningsar- bete genomförts.

Regeringen anmälde i budgetpropositionen (1982/831100, bilaga 12) sin avsikt att i särskild ordning se över formerna för och finansieringen av samhällets stöd till företagshälsovården. Översynen har under april 1983 inletts i en arbetsgrupp inom regeringskansliet i vilken också ingår företrädare för arbetsmarknadens parter. I direktiven till gruppen ges följande riktlinjer för arbetet:

Översynen bör syfta till att ta fram förslag till hur ett ersättningssystem som stimulerar en övergång till mer förebyggande verksamhet bör utformas. De särskilda problem som gäller företagshälsovården i mindre företag samt företag i glesbygd bör beaktas vid utformningen av förslaget liksom frågan om behovet att avsätta relativt sett större resurser på områden där behoven av insatser från företagshälsovården är mer angelägna. Ett annat syfte med översynen bör vara att minska de totala kostnaderna för administrationen såväl hos de offentliga organen som hos arbetsgivarna och företagshälsovårdsenheterna. Härvid bör särskilt beaktas frågor som rör avgränsning- en mellan stöd till företagshälsovård och samhällets ersättning till den allmänna sjukvården. Även formerna för finansieringen av samhällets stöd till företagshälso- vården bör övervägas och alternativ till finansiering över den allmänna försäkringen redovisas.

I direktiven framhålls också, att arbetsgruppen bör bedriva sitt arbete i nära kontakt med företagshälsovårdsutredningen ”för nödvändig samordning mellan arbetsgruppens förslag och de förslag beträffande företagshälsovår- dens framtida inriktning, organisation m in som kommer att lämnas av utredningen”.

Gruppens arbete skall vara slutfört före den 1 juli 1983.

6.6. 7.5 Företagshälsovårdsutredningens synpunkter

När företagshälsovårdsutredningen tillsattes hade, som tidigare nämnts, riksförsäkringsverket och socialstyrelsen i uppdrag att se över den allmänna försäkringens ersättningsregler för sjukvården inom bl a företagshälsovår- den. Företagshälsovårdsutredningens direktiv kom bl a därför inte att avse ersättningsreglerna. Å andra sidan har ersättningen betydelse för såväl

företagshälsovårdens finansiering som inriktning. Det gör att utredningen besvärats av det faktum att riksförsäkringsverkets och socialstyrelsens förslag inte lett till ställningstaganden från statsmakterna. Utredningen konstaterar därför med tillfredsställelse att regeringen tillsatt den nämnda arbetsgruppen.

Företagshälsovårdsutredningen räknar med att utredningens övervägan- den och förslag om företagshälsovårdens utveckling och utbyggnad blir en viktig utgångspunkt för arbetsgruppens kommande förslag. Utredningens material har under hand tillställts arbetsgruppen. I gruppen finns också personsamband med utredningen, vilket ytterligare kan bidra till att utredningens intentioner tas till vara i arbetsgruppens kommande förslag.

Mot den givna bakgrunden ser utredningen ingen anledning att här komma med detaljerade förslag när det gäller ersättningsfrågan. De synpunkter utredningen mera övergripande vill lägga kan sammanfattas på följande sätt. D Under en lång följd av år har samhället via den allmänna försäkringen gett ersättning till den som anordnar företagshälsovård. Ersättningen är ett både principiellt och ekonomiskt viktigt stöd till verksamheten. Företags- hälsovårdsutredningen förutsätter att stöd skall utgå även i fortsättning- en. Stödet behövs även med hänsyn till de problem som är förbundna med den fortsatta utbyggnaden av företagshälsovården. Dessa problem bör särskilt studeras i syfte att pröva om samhällets ersättning också kan underlätta utbyggnadens genomförande.

Motiv för samhällets stöd ligger i intresset att medverka till förebyg- gande åtgärder på arbetsplatserna som avlastar samhället framtida kostnader för sjukvård, förtidspensionering, arbetsmarknadspolitiska och sociala m fl insatser. D Reglerna för ersättningen är föråldrade. De inbjuder också till en begränsad och felaktig syn på företagshälsovården såtillvida som ersätt- ningen är bunden till enbart medicinsk verksamhet och premierar sjukvård. Utgångspunkten för samhällets stöd bör vara intresset att stimulera till företagshälsovård med en medicinskt och tekniskt samt psykiskt och socialt förebyggande inriktning som är en del av arbetar- skyddet och drivs enligt de intentioner arbetsmarknadens parter gett uttryck för i arbetsmiljöavtalen. Utredningen vill också hänvisa till den arbetsfältsbeskrivning och de kriterier som utredningen anser bör gälla för företagshälsovården. D Det nuvarande ersättningssystemet är omständligt rent administrativt. Ett enklare och mera överskådligt system krävs.

6.6.8 Behöver rätten till företagshälsovård lagfästas?

Det finnsi vårt land ingen författningsreglerad skyldighet för arbetsgivare att anordna företagshälsovård. Företagshälsovården har i stället utvecklats på frivillig väg inom ramen för parternas samverkan om arbetsmiljöfrågor. Inom såväl den privata som den offentliga sektorn har parterna lagt ned ett betydande och engagerat arbete för att utveckla verksamheten. I Sverige har härigenom utvecklats en företagshälsovård som , i jämförelse med länder som

har lagstiftning på området, är unik både vad gäller omfattning och kvalitet.

Som beskrivits i kapitel 4 omfattas närmare 90 procent av arbetstagarna av avtal som ger dem rätt att få tillgång till företagshälsovård. Ungefär 65 procent av arbetstagarna som omfattas av arbetsmiljöavtalen, inklusive hängavtalen, har i dagsläget tillgång till företagshälsovård. C 1 200 000 personer med arbetsmiljöavtal saknar företagshälsovård i avtalens bemär- kelse. Av dessa kan c 400 000 beräknas arbeta inom den offentliga sektorn medan c 800 000 finns inom den privata.

Närmare 400 000 arbetstagare finns på arbetsplatser som inte omfattas av arbetsmiljöavtal. I stort sett alla dessa arbetsplatser är privata företag. Dessa företag är små. Arbetstagare på arbetsplatser utan arbetsmiljöavtal har endast i undantagsfall tillgång till företagshälsovård.

Inom utredningen råder enighet om målet att alla anställda skall omfattas av företagshälsovård inom en tioårsperiod. Utredningen har ingående övervägt, vilka styrmedel som bäst medverkar till att förverkliga detta mål.

Inom den avtalsreglerade sektorn kan finnas svårigheter att övertyga enskilda företag om nödvändigheten att ansluta sig till företagshälsovård. Framförallt kan det vara fallet i samband med hängavtal. Detta kan medföra svårigheter att på ett framgångsrikt sätt fullborda utbyggnaden. Det kan också finnas arbetsgivare som inte är beredda att stå för de kostnader som en anslutning till företagshälsovård medför eller av andra skäl ställer sig tveksamma. Det finns därför inom denna sektor behov av ytterligare stöd för den fortsatta utbyggnaden.

Vad gäller arbetsplatser som idag saknar arbetsmiljöavtal har utredningen inte funnit belägg för att företagshälsovården kommer att byggas ut annat än marginellt och i långsam takt, om inte särskilda åtgärder vidtas.

Mot den redovisade bakgrunden har utredningen övervägt de fördelar och nackdelar som kan vara förenade med att lagfästa rätten till företagshälso- vård. En fördel skulle vara att det skulle skapas bättre instrument för att planera och bygga ut företagshälsovården under beaktande av olika krav på kvalitet och inriktning. En lagstiftning skulle också medverka till att arbetsgivare som av t ex kortsiktiga, ekonomiska skäl inte vill söka anslutning till företagshälsovård för sina anställda skulle få ikläda sig samma ansvar och kostnader som de arbetsgivare som anordnar eller anslutit sig till företagshälsovård.

De nackdelar som utredningen kan se med en lagstiftning är för det första att arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om företagshälsovård skulle kunna uppfattas som normerande även för den företagshälsovård som drivs enligt avtalen. Det finns en påtaglig risk att parternas intresse och engagemang skulle avta och att man skulle överlåta ansvaret på myndigheterna. En annan nackdel skulle vara att en lagstiftning för arbetsgivare utan arbetsmiljöavtal skulle kunna leda till att dessa för sin verksamhet skulle kunna åläggas att tai anspråk företagshälsovårdsresurser innan alla arbetstagare med arbetsmil- jöavtal fått tillgång till företagshälsovård. '

Vad gäller det av parterna reglerade området har, som nämnts i avsnitt 6.6.3, SAF, LO och PTK redogjort för sitt arbete att komplettera arbetsmiljöavtalet och riktlinjerna för att påskynda utvecklingen mot en

företagshälsovård för alla anställda. Parternas syfte är att öka sitt engage- mang och samverkan på central, regional och lokal nivå. Samverkan har inletts i vissa län. Denna samverkan innebär också att man är beredd att öppna sin företagshälsovård för företag som står utanför det kollektivav- talsreglerade området. Parterna har också förutskickat att de med ytterligare kraft är beredda att hävda nödvändigheten av och skyldigheten att åstadkomma heltäckande företagshälsovård.

Landstingen, primärkommunerna och Statshälsan kan väntas medverka till extern företagshälsovård i ökad utsträckning. Arbetsmarknadens parter har också inlett ett regionalt samarbete i syfte att avsätta mer tid och resurser för samverkan kring företagshälsovårdens utbyggnad till heltäckning, bl a vad gäller information till företag utan företagshälsovård och planering för utbyggnaden av företagshälsovården. Detta får också uppfattas som att aktiviteterna jämväl kan avse företag utan arbetsmiljöavtal.

Företagshälsovårdsutredningen har föreslagit, att företagshälsovårdens resurser differentieras i större utsträckning för att innehållsmässigt och organisatoriskt bättre svara mot behoven. En sådan förändring kan väntas medverka till att små företag såväl med som utan arbetsmiljöavtal får ett mer positivt intresse av anslutning till företagshälsovård. De nämnda informa- tionsinsatserna och möjligheten att ansluta sig till redan uppbyggd företags- hälsovård kan verka i samma riktning.

Ett nytt finansieringssystem för företagshälsovården är under utredning. Det förväntas få en utformning som stimulerar småföretag att ansluta sig till företagshälsovård.

Med hänsyn till det som nu sagts räknar utredningen med att företagshäl- sovården vid slutet av den av utredningen föreslagna tioårsperioden kommer att omfatta alla arbetstagare inom de avtalsreglerade områdena.

Utbyggnaden av företagshälsovård för arbetstagare och arbetsgivare utan avtal kommer troligen att gå långsamt. En lagstiftning för att nå dessa företag har diskuterats. En lag för arbetsgivare utan arbetsmiljöavtal skulle emellertid inte kunna gälla företagshälsovård i avtalens mening, eftersom förutsättningen en partssamverkan i arbetsmiljöfrågor saknas på dessa arbetsplatser. En företagshälsovård utan möjlighet till integrering i lokalt miljöarbete skulle snarast få karaktären av tillsynsverksamhet, för vilken redan annan lag gäller.

Utredningen bedömer därför att det i stället är nödvändigt att rikta särskilda informationsinsatser mot dessa företag. Det bör vara en naturlig uppgift för yrkesinspektionen att informera dessa företag om företagshälso- vård som medel att forma en god arbetsmiljö likaväl som om vikten av att utveckla ett lokalt samarbete om arbetsmiljöfrågorna. Yrkesinspektionen skall ägna planeringen för utbyggnad särskild uppmärksamhet när det gäller oorganiserade företag. Yrkesinspektionen bör kontinuerligt rapportera till arbetarskyddsstyrelsen och dess företagshälsovårdsdelegation hur utbyggna- den fortskrider inom respektive distrikt. Arbetarskyddsstyrelsen bör nära följa utvecklingen och göra en årlig redovisning av företagshälsovårdens utbyggnad.

Med dessa och ovannämnda åtgärder räknar utredningen med att även de oorganiserade företagen successivt skall komma att ansluta sig till företags- hälsovård.

6.6.9 Samverkan för att åstadkomma utbyggnad och utveck- ling av företagshälsovården

6. 6.9.1 Syftet med samverkan

Det är självklart att man inom varje avtalsområde söker tillgodose sitt behov av företagshälsovård och ansvarar för att utbyggnad sker enligt de mål som ställts upp. Men den fortsatta utbyggnaden av företagshälsovården kan väntas leda till heltäckning endast om arbetsmarknadens parter på respektive avtalsområde samverkar över avtalsgränserna. Utredningen har i tidigare avsnitt framhållit landstingens, primärkommunernas och yrkesinspektionens speciella möjligheter att bidra till att alla får företagshälsovård; landstingen som huvudmän för hälso- och sjukvården och som främjare av näringslivet, primärkommunerna i den senare egenskapen och yrkesinspektionen som tillsynsmyndighet för arbetarskyddet. Landstingen, primärkommunerna och yrkesinspektionen blir därmed viktiga samarbetspartners för arbetsmarkna- dens parter i deras planering för fortsatt utbyggnad av företagshälsovår- den.

Så länge företagshälsovårdens utbyggnad gällde stora företag krävdes inte särskilt stora samverkans- och samordningsinsatser mellan avtalsområdena. Däremot blev behoven mer uttalade när en rad mindre företag, kommunala och statliga förvaltningar samtidigt skulle ha företagshälsovård. Alltför starka intressen att tex bygga upp branschinriktad företagshälsovård kom ibland att kollidera med intressena att lokalt skapa ett tillräckligt stort underlag för att komma igång med en blandad central. Intressekonflikter av det slaget befrämjar inte utbyggnaden av företagshälsovården och bör lösas innan tid och krafter lagts ner på planering. Just nu gäller det, som tidigare nämnts, att finna lösningar som sammantaget leder fram till heltäckande företagshälsovård. Det gäller också att på ett ekonomiskt försvarbart sätt bygga upp god företagshälsovård. Samverkan mellan arbetsmarknadens parter på de olika avtalsområdena och landsting, primärkommuner och yrkesinspektion krävs nu mer än någonsin, eftersom det handlar om att förse en lång rad små arbetsplatser med företagshälsovård. Syftet med samverkan skulle främst vara att

B inbördes informera om utbyggnadsbehov, planer för utbyggnaden och behov av resurser, D tillsammans verka för att resurser skapas för utbyggnaden, El tillsammans verka för att företagshälsovården blir heltäckande inom en tioårsperiod med optimalt utnyttjande av befintlig företagshälsovård och nya enheter.

Företagshälsovårdsutredningen anser, att samverkan är aktuell på tre nivåer. För det första gäller det att regionalt försöka överblicka utbyggnadsbehovet i stort och samordna strävandena att nå fram till heltäckande företagshälso- vård. Sedan gäller det att lokalt försöka hitta konkreta lösningar, lämpligen med kommunerna som planeringsområden för heltäckning. Och för det tredje gäller det att centralt verka för att vissa resurser kommer fram som behövs för utbyggnaden och att allmänt främja utvecklingen av företagshäl- sovården.

6.692 Regional samverkan

Enligt företagshälsovårdsutredningens bedömning kommer behovet av samverkan att vara särskilt stort på det regionala planet. Såväl den planering som arbetsmarknadens parter skall svara för som samverkan mellan avtalsområdena och med andra intressenter kommer att behöva ta sin utgångspunkt i ett begränsat område av viss storlek. Utredningen anser, att en lämplig avgränsning kan vara ett län, ett landstingsområde eller ett yrkesinspektionsdistrikt. De som skall samverka är i allmänhet organiserade regionalt och detta jämte behovet av överblick motiverar att man väljer något av de nämnda områdena för samverkan.

Företagshälsovårdsutredningen anser, att den samverkan som behövs regionalt måste ske i relativt fasta former. Utredningen menar därför att ett regionalt organ för samverkan måste finnas. Å andra sidan bör inte onödigtvis nya organ byggas upp om man redan kan anknyta till eller utveckla befintliga. Utredningen har därför övervägt yrkesinspektionsnämn- dens roll och möjligheter i sammanhanget. LO har i olika program pekat på yrkesinspektionsnämnden som ett organ för regional samordning av utbyggnaden av företagshälsovården. TCO har föreslagit, att yrkesinspek- tionen skulle spela en mer aktiv roll i sammanhanget. Liknande förslag har väckts av Landstingsförbundet, SACO/SR, Företagsläkarföreningen, Före- ningen Teknisk Företagshälsovård och SHSTF:s rikssektion för företagshäl- sovård.

I det följande utvecklar utredningen de skäl som gör att utredningen föreslår att yrkesinspektionsnämnderna får uppgiften att svara för regional samverkan för utbyggnaden av företagshälsovården liksom uppgiften att i övrigt verka för företagshälsovårdens utveckling inom regionen.

6.6.9.3 Yrkesinspektionsnämndens uppgifter och sammansättning

Yrkesinspektionens främsta uppgift är att vara tillsynsmyndighet inom arbetsmiljölagens område. Yrkesinspektionen är indelad i 19 distrikt på följande sätt.

Stockholms distrikt Stockholms län,

Uppsala distrikt Uppsala län,

Eskilstuna distrikt Södermanlands län, Linköpings distrikt Östergötlands län, Jönköpings distrikt Jönköpings län, Växjö distrikt Kronobergs och Blekinge län, Kalmar distrikt Kalmar och Gotlands län, Malmö distrikt Malmöhus och Kristianstads län, Göteborgs distrikt Göteborgs och Bohus samt Hallands län, Borås distrikt Älvsborgs län, Skövde distrikt Skaraborgs län, Karlstads distrikt Värmlands län,

Örebro distrikt Örebro län, Västerås distrikt Västmanlands län, Gävle distrikt Gävleborgs län, Falu distrikt Kopparbergs län,

Härnösands distrikt Västernorrlands och Jämtlands län, Umeå distrikt Västerbottens län, Luleå distrikt Norrbottens län.

Som framgår av uppräkningen följer distriktsgränserna länsgränserna. I de flesta fall sammanfaller också distrikt och län. Fem undantag finns. I de fallen omfattar varje distrikt två län.

Varje distrikt inom yrkesinspektionen har en yrkesinspektionsnämnd med beslutsfunktioner. Nämnderna kom till 1974 och syftade till att ge arbetsmarknadens parter möjlighet att utöva ett direkt inflytande på yrkesinspektionens verksamhet. Yrkesinspektionsnämnden i distriktet har ungefär samma funktion i förhållande till yrkesinspektionen som myndighet som lekmannastyrelsen har i centrala ämbetsverk. Nämnden fattar sålunda beslut i viktigare och principiella frågor inom inspektionens verksamhets- område.

Varje yrkesinspektionsnämnd har nio ledamöter. Yrkesinspektionens distriktschef är ordförande. Övriga åtta ledamöter representerar arbets- marknadens parter och utses av arbetarskyddsstyrelsen.

Av de ledamöter som förordnas av styrelsen utses två efter förslag av LO, en efter förslag av TCO, en efter förslag av SACO/SR, två efter förslag av SAF, en efter förslag av statens arbetsgivarverk och en efter gemensamt förslag av Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet. För leda- möterna utses ersättare i samma ordning.

Yrkesinspektionsnämnden avgör frågor om planering och inriktning av inspektionens verksamhet inom de ramar arbetarskyddsstyrelsen ger. I nämnden prövas önskemål om att utse regionalt skyddsombud samt

. handläggs frågor om ansvaret för samordning av skyddsåtgärder på gemensamt arbetsställe. Nämnden skall vidare ta ställning i de fall det kan bli aktuellt med föreläggande eller förbud enligt arbetsmiljölagstiftningen eller lagstiftningen om hälso- och miljöfarliga varor. Detsamma gäller åtalsanmä- lan och framställning till arbetarskyddsstyrelsen om att utnyttja tvångsmedel som styrelsen förfogar över.

Enligt 125 instruktionen för yrkesinspektionen skall yrkesinspektions- nämnden också "följa och främja företagshälsovårdens utveckling samt fungera som organ för samråd i företagshälsovårdsfrågor inom distriktet”.

17 å i instruktionen anger, att vid behandling av företagshälsovårdsfrågor ”bör hos distriktet anställd läkare vara närvarande. Vidare kan represen- tanter för myndigheter och organisationer som beröres av företagshälsovår- dens planering och utveckling kallas att vara närvarande vid handläggning av sådant ärende”.

6.6. 9.4 Yrkesinspektionsnämndernas arbete med företagshälso- vårdsfrågor

6.6.9.4.1 Riktlinjer för arbetet

1972 inrättade den centrala företagshälsovårdsdelegationen (se vidare avsnitt 6.6.9.6) länsvisa regionala samrådsorgan för företagshälsovård, de 5 k länsdelegationerna. De fick en sammansättning som i stort motsvarade den

centrala företagshälsovårdsdelegationen. I länsdelegationerna ingick före- trädare för yrkesinspektionen, länsläkarorganisationen, länsarbetsnämn- den, landstinget, kommunförbundets länsavdelning, SAF, FCO-(LO-) distrikt, TCO-kommitté, Företagsläkarföreningen samt som adjungerade ledamöter företrädare för Statens personalnämnd och Föreningen Teknisk Företagshälsovård. Administrativt knöts länsdelegationerna till yrkesin- spektionen.

När yrkesinspektionsnämnderna inrättades 1974 övertog de bl a länsdele- gationernas uppgifter. Dessa uppgifter hade 1972 av företagshälsovårdsdele- gationen och arbetarskyddsstyrelsen formulerats på följande sätt:

Den första uppgiften som anförtrotts länsdelegationerna är att i enlighet med företagshälsovårdsdelegationens direktiv inventera den företagshälsovård som före- kommer inom länet. Inventeringen bör syfta till att kartlägga de tillgängliga personalresurserna beträffande läkare, tekniker och sjuksköterskor m fl befattnings- havare verksamma inom företagens hälso- och skyddsarbete samt konstatera bristsituationer. Detta arbete bör utföras i samråd med den centrala delegationen. Behovet av att komplettera resurserna bör utrönas.

En inventering enligt dessa principer utgör en nödvändig grundval för att främja och vidareutveckla företagshälsovården. Enligt anvisningar som företagshälsovårdsdele- gationen lämnat vilar i övrigt följande uppgifter på länsdelegationen.

a) stimulera aktiviteter och etableringsönskemål beträffande företagshälsovård och initiativ i syfte att väcka intresse härför,

b) avväga utbyggnadsplaner beträffande företagshälsovård för att på lämpligaste sätt tillgodose arbetslivets behov i relation till existerande personalresurser,

c) inom länet uppmärksamma behovet av fortbildning för olika befattningshavare i företagshälsovården och medverka till anordnande av kurser i detta syfte,

d) främja tillkomsten av samarbetsöverenskommelser för gemensam användning av resurserna för företagshälsovård,

e) utreda prioriteringsbetingelser för otillräckligt försörjda områden inom regionens arbetsliv beträffande företagshälsovård,

f) hålla företagshälsovårdsdelegationen underrättad om väsentliga erfarenheter eller utvecklingstendenser inom regionens företagshälsovård,

g) förmedla liknande erfarenheter från företagshälsovårdsdelegationen till för företagshälsovården inom regionen ansvariga institutioner.

Några närmare riktlinjer för yrkesinspektionsnämndernas arbete med företagshälsovårdsfrågor utfärdades inte när nämnderna övertog länsdele- gationernas uppgifter. Yrkesinspektionen i Uppsala vände sig till företags- hälsvårdsdelegationen och begärde sådana riktlinjer. Delegationen hem- ställde i sin tur att arbetarskyddsstyrelsen skulle ange riktlinjer. Detta skedde genom att styrelsen 1975 i brev till samtliga yrkesinspektionsdistrikt kommenterade tidigare direktiv till länsdelegationerna. I brevet framhöll styrelsen, att brevet skulle ses som ett första försök att tillmötesgå önskemålen om riktlinjer. "Uppgiften torde få betraktas som långsiktig och företagshälsovårdsdelegationen bör slutligt fastställa den policy som yr- kesinspektionsnämnderna bör följa i företagshälsovårdsfrågof'.

Av arbetarskyddsstyrelsens brev framgår att några av de uppgifter som övertogs av länsdelegationerna behövde nyanseras. Detta gällde bl a uppgiften att inventera den företagshälsovård som förekommer inom länet. Det var enligt arbetarskyddsstyrelsens uppfattning mera angeläget att

kartlägga var företagshälsovård inte förekommer. Även uppgiften att stimulera aktiviteter och etableringsönskemål behövde nyanseras. Det gällde snarare att kanalisera det starka intresset för företagshälsovård i riktning mot krav på god kvalitet. Övriga uppgifter, som redovisats i anslutning till beskrivningen av länsdelegationernas uppgifter, bedömdes gälla även för yrkesinspektionsnämnderna. '

I brevet berördes också yrkesinspektionsnämndernas svårigheter att komma in i planeringsprocessen på ett tidigt stadium. Eftersom det inte finns lagligt underlag att föreskriva anmälningsplikt för planering av företagshäl- sovård måste i stället informationsvägen utnyttjas framhöll arbetarskydds- styrelsen i brevet. Det ligger i nämndernas intresse att informera om sin uppgift på företagshälsovårdsområdet så att man naturligt tar kontakt med yrkesinspektionen i planeringen. Det borde också ankomma på de plane- ringsorgan som finns representerade i nämnden, t ex kommun, landsting och stat, att hålla yrkesinspektionsnämnden informerad om det planeringsarbete som pågår. I frågor om företagshälsovård borde de kommunala represen- tanterna även kunna yttra sig i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården inom distriktet. Genom överenskommelser i yrkesinspektions- nämnden borde man kunna undvika konkurrens om de knappa personalre- surserna. Det borde vara nämndens uppgift att se till att resurserna kom till användning där de bäst behövs.

Några ytterligare riktlinjer har inte meddelats av företagshälsovårdsdele- gationen,eftersom företagshälsovårdsutredningen 1976 fick direktiv som också gällde yrkesinspektionsnämndernas uppgifter m m.

6.6.9.4.2 Nämndernas aktiviteter och deras syn på framtida uppgifter.

Hösten 1980 gjorde företagshälsovårdsutredningen en enkät till samtliga yrkesinspektionsnämnder för att kartlägga nämndernas aktivitet i företags- hälsovårdsfrågor. Nämnderna fick redovisa sina erfarenheter av arbetet. Utredningen begärde dessutom in samtliga protokoll från nämnderna under fyra år, 1977 t o m 1980, och gjorde med hjälp av dem en sammanställning av nämndernas aktiviteter på företagshälsovårdsområdet. I enkäten ombads nämnderna också att komma med förslag om vad arbetet skulle kunna avse i framtiden. Resultaten av undersökningen finns redovisade i PM 18 1981-01—19, Yrkesinspektionsnämndernas arbete med företagshälsovårds- frågor (stencil).

Undersökningen visade, att nämndernas aktivitet varierade från distrikt till distrikt. Två nämnder uppvisade ingen aktivitet under de år undersök- ningen avsåg. Fem nämnder hade blygsam aktivitet medan övriga tolv nämnder i stor eller rätt stor utsträckning arbetat med företagshälsovårds- frågor (tabell 6.12).

Av tabell 6.13 framgår vilken typ av frågor nämnden engagerat sig i. I tabellen har markering gjorts i de fall frågor av en viss typ vid något tillfälle behandlats av nämnden eller yrkesinspektionen efter nämndens rekommen- dation. Av tabellen kan man alltså endast utläsa att en aktivitet förekommit, inte frekvensen. Således bör sammanställningen i tabell 6.13 ses tillsammans med tabell 6.12, som visar måttet på nämndens aktivitet.

Tabell 6.12 Schematisk beskrivning av YI-nämndernas aktivitet med FHV-frågor 1977—1980

Distrikt Mycket Stor Ganska Nästan Ingen stor aktivitet stor ingen aktivitet aktivitet aktivitet aktivitet

Stockholm X

Uppsala X

Eskilstuna X Linköping X Jönköping X Växjö Kalmar Malmö Göteborg X Borås Skövde Karlstad Örebro X Västerås Gävle Falun Härnösand Umeå Luleå X

XXXX

XX XXX

Av undersökningen framgår att i stort sett alla nämnder känt sig villrådiga inför sin uppgift att ”följa och främja företagshälsovårdens utveckling samt fungera som organ för samråd i företagshälsovårdsfrågor”'. Detta har främst varit en effekt av att nämnderna haft svårt att finna sin roll. Många nämnder påpekade, att utbyggnaden av företagshälsovården är en angelägenhet för arbetsmarknadens parter. Därför har det varit svårt att precisera och avgränsa de uppgifter och befogenheter nämnderna skall ha. Några nämnder påpekade problemet med att nämnderna saknar ”beslutsfunktion” på området.

Att man på fältet trots riktlinjerna från arbetarskyddsstyrelsen och företagshälsovårdsdelegationen känt osäkerhet inför uppgiften kan delvis förklaras på det sätt som nämnden i Stockholm gjort, nämligen att nämnden uppfattat att man borde "ligga lågt” i avvaktan på att företagshälsovårdsut- redningen kommer med förslag. En annan förklaring som angavs av några nämnder är att de saknade resurser att ta sig an företagshälsovårdsfrågorna. De har helt enkelt inte ansetts vara prioriterade frågor i nämndernas arbete.

De nämnder som varit aktiva i företagshälsovårdsfrågor redovisade i allmänhet positiva erfarenheter av arbetet. Som framgår av tabell 6.13 hade många nämnder inom sig bildat särskilda arbetsgrupper för företagshälso- vårdsfrågor. När det gäller framtiden svarade de flesta nämnderna att de ville att yrkesinspektionsnämnderna skulle fungera som regionala samråds- och samverkansorgan för företagshälsovårdsfrågor och att de var beredda att öka

Tabell 6.13 Schematisk beskrivning av företagshälsovårdsfrågor som yrkesinspektionsnämnderna arbetat med 1977-1980

Distrikt

Stockholm Uppsala Eskilstuna Linköping Jönköping Växjö Kalmar Malmö Göteborg Borås Skövde Karlstad Örebro Västerås Gävle Falun Härnösand Umeå Luleå

Invent Invent Invent Hålla sig Informera Undersöka Söka påver- befintl företag personal- infor- om FHV möjl till ka utbyggn- FHV utan FHV situationen merad anslutning planer om FHV

(X) X X (X) X

X (X) X (X) X X X X

(X)

(X) X

(X) (X)

X X X X

(X) X

X X X X X X ; X X X X X X X X X X X X (X) X X (X) X

X X X X X X X X X X X X X

( ) anger att kartläggning skett först efter framställning från företagshälsovårdsutredningen.

1) har funnits men avvecklats.

sitt engagemang inom området.

Bland de uppgifter nämnderna tog upp som aktuella för engagemang avseende utbyggnaden av företagshälsovården kan följande nämnas.

DBDDD

El

El

Kartlägga befintlig företagshälsovård.

Kartlägga arbetsställen som saknar företagshälsovård. Inventera ledig kapacitet i befintlig företagshälsovård. Förmå befintlig företagshälsovård att ”öppna dörrarna”. Se till att företagshälsovård kommer fram, i synnerhet för de små företagen. Intressera arbetsgivare och arbetstagare för företagshälsovård. Prioritera mellan företag som står i kö för företagshälovård.

Flera nämnder föreslog, att yrkesinspektionsnämnderna skulle aktivera sig genom att stödja företagshälsovården. I svaren kom fram bl a följande exempel på stödjande insatser.

Cl

(]

Information och utbildning för företagshälsovårdens personal, anordna kontaktdagar etc. Allmänt främja samarbetet mellan företagshälsovårdscentraler och mellan centralerna och yrkesinspektionen. Praktisk rådgivning och hjälp till företagshälsovårdens personal, i

_______,______.—_—é—_—— Arbeta för Stimulera Söka på- Samarbeta Kontakt med Utbilda/ Besöka Arbetsgrupp etabl av företag, verka med lands- försäkrings- träffa FHV- FHV-central för FHV-frå- FHV fack m fl inriktn av tinget kassan personal gor

till FHV FHV

___—______________—_—_——-—

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 1)

synnerhet skyddsingenjörerna, vad gäller t ex mätning, provtagningsme- toder och analys. D Verka för attitydförändringar, t ex påvisa att företagshälsovård kan etableras utan tillgång till läkare. El Ge råd vid anställning av personal i företagshälsovården.

Ge råd om hur företagshälsovård lämpligen bör bedrivas. El Medverka till att sådant som främjar kunskap om företagshälsovård publiceras och sprids på lämpligt sätt.

Cl

Nämnderna pekade också på behovet av ökad samordning och samverkan med landstingen som huvudmän för hälso- och sjukvården.

I stort sett alla nämnderna efterlyste klarare direktiv för arbetet med företagshälsovårdsfrågor både för att få relationerna mellan nämnden och arbetsmarknadens parter preciserade och för att kunna avväga resurser för verksamheten.

Flera nämnder framhöll att brist på resurser gjorde det svårt att arbeta med företagshälsovårdsfrågor. Det hade bl a visat sig när man sökte kartlägga var företagshälsovård fanns respektive saknades. Det var därför naturligt att flera nämnder önskade resursförstärkning. I första hand gällde detta personalsidan.

6.6. 9.5 Yrkesinspektionsnämnden som samverkansorgan

6.6.9.5.1 Samverkansuppgifter

Sedan företagshälsovårdsutredningen gjorde den ovan refererade undersök- ningen har alltfler yrkesinspektionsnämnder aktiverat sig i företagshälso- vårdsfrågor. Det är t ex numera vanligt att nämnderna gör förteckning över befintlig företagshälsovård med uppgifter om anslutna företag och inrättade respektive besatta tjänster. Några nämnder driver själva projekt eller samverkar med andra i syfte att medverka till heltäckande företagshälsovård. Det mest långtgående projektet har genomförts av yrkesinspektionen i Örebro 1 nära samverkan med yrkesinspektionsnämnden och i synnerhet dess arbetsgrupp för företagshälsovårdsfrågor. I projektet, som genomförts med medel från arbetarskyddsfonden, har företagshälsovården och dess förutsättningar i Örebro län redovisats och en plan för heltäckande företagshälsovård i länet lagts fram. Resultaten av projektet redovisades i juli 1982 i yrkesinspektionens rapport Framtida företagshälsovård i Örebro län.

Företagshälsovårdsutredningen ser yrkesinspektionsnämndernas aktivitet som uttryck för att en fullt utbyggd och väl fungerande företagshälsovård av dem bedöms vara ett mycket viktigt inslag i arbetsmiljöarbetet i distrikten. Flera nämnder uttryckte denna uppfattning vid utredningens undersökning 1980.

De skäl, utöver nämndernas ökande engagemang, som talar för att lägga samverkansuppgifterna på yrkesinspektionsnämnderna är i första hand att nämnderna

D består av företrädare för arbetsmarknadens parter samt en företrädare för yrkesinspektionen som tillsynsmyndighet, D tillsammans med yrkesinspektionen representerar det största samlade kunnandet om länets arbetsmiljö, EJ har tillgång till yrkesinspektionens resurser i form av personal, register m rn, Cl har viss erfarenhet av samverkansfrågor som gäller företagshälsovår- den, II! i princip redan ansvarar för sådana uppgifter.

Vad skall yrkesinspektionsnämndernas samverkansuppgifter mera konkret gå ut på? Utredningen anser inte att någon detaljreglering behövs utan förutsättningarna och behoven i distrikten får avgöra i vilka frågor och på vilket sätt nämnderna och andra berörda intressenter behöver samverka. Instruktionen för yrkesinspektionen (12 &) ger ramarna för sådan lokal anpassning. Företagshälsovårdsutredningen vill emellertid med några exem- pel visa vilka uppgifter som kan bli aktuella och vilka intressenter som kan behöva samverka och samordna sina insatser. Exemplen och kommentarer- na är följande.

D Upprätta förteckning över befintlig företagshälsovård.

Inom varje yrkesinspektionsdistrikt bör finnas en aktuell förteckning som visar vilka företagshälsovårdsenheter som finns och vilka företag som är

anslutna. Yrkesinspektionen bör svara för sammanställningar men ansvaret för att uppgifterna kommer in till inspektionen skall åvila arbetsmarknadens parter eller den som driver extern företagshälsovård.

En förteckning av det nämnda slaget är nödvändig både för nämndens egna överväganden om nya enheter och för parternas lokala planering för utbyggnaden. Den kan också användas som information till företag som vill ansluta sig till företagshälsovård. Förteckningen bör redovisa hur läget är kommunvis. Förteckningen bör också innehålla uppgifter om planerade företagshälsovårdsenheter.

D Upprätta förteckning över företag som inte har tillgång till företagshäl- sovård.

Det som sagts i föregående punkt gäller i tillämpliga delar också i denna. Förteckningen bör, kommunvis, ge en bild av utbyggnadsbehovet i antal företag och personer. Inriktningen i företagens verksamhet bör också anges.

Uppgifterna bör hämtas från yrkesinspektionens register, som förutsätts innehålla uppgifter om vilka företag som har företagshälsovård. Efterhand som arbetsställeregistren blir datorbaserade ökar möjligheterna att snabbt få fram aktuell information.

Förteckningen är en värdefull förutsättning för parterna när de t ex skall gå ut med information om företagshälsovård till arbetsgivare och arbetstagare i företagen. Erfarenheten visar att det hittills varit mycket mödosamt att med hjälp av diverse register få en överblick över vilka företag som finns inom ett visst område. Ännu större har svårigheterna varit att få en klar bild av vilka företag som inte har företagshälsovård.

D Redovisa behov av företagshälsovårdsinsatser m m i företag som saknar företagshälsovård.

Arbetsmarknadens parter inom exempelvis ett förbundsområde kan förut- sättas medverka till att det successivt kommer fram underlag och handlings- program som gäller arbetsmiljöarbetet i en bransch eller på vissa typer av arbetsplatser. Yrkesinspektionen och de yrkesmedicinska klinikerna har särskilda förutsättningar att komplettera den typen av material genom arbetsmiljöinventeringar. Inom yrkesinspektionsnämnden skulle en samver- kansuppgift kunna vara att se till att tillgänglig information kompletterad med arbetsmiljöinventeringar görs tillgänglig som underlag för bedömning av vilket behov av företagshälsovård som skall tillgodoses. Detta är särskilt viktigt i fråga om små företag där det gäller att hitta flexibla lösningar. För företagshälsovårdsenheter som skall ta emot tex små företag, eventuellt ”dela upp” dem mellan sig, kan informationen ha stort värde. Även landstingen kan behöva denna vägledning vid uppbyggnad av extern företagshälsovård.

II! Göra en översiktlig plan för utbyggnaden.

Yrkesinspektionsnämndens samlade ansträngningar skall, som tidigare nämnts, syfta till att underlätta utbyggnaden av företagshälsovården till heltäckning. Enligt utredningens förslag skall arbetsmarknadens parter bära

huvudansvaret för att utbyggnaden planeras och fullföljs inom avtalsområ- dena. För företag utan arbetsmiljöavtal blir det yrkesinspektionens uppgift att bevaka att resurser också byggs upp för sådana företags behov.

Befintlig företagshälsovård som drivs i partssamverkan, landsting och primärkommuner som anordnare av extern företagshälsovård eller som främjare i övrigt av företagshälsovård kommer att på olika sätt kunna bidra till utbyggnaden. Yrkesinspektionsnämndens uppgift blir att göra en sammanvägning av behoven av företagshälsovård såsom arbetsmarknadens parter anger det för de avtalsreglerade områdena och yrkesinspektionen för de övriga och ställa detta i relation till befintliga och planerade företagshäl— sovårdsresurser. Nämnden bör på grundval härav göra en översiktlig plan för utbyggnaden som berörda intressenter kan ställa sig bakom. I nämnden bör sedan samverkan ske för att förverkliga planen. Den bör innehålla kommunvisa bedömningar av vilka företagshälsovårdsresurser som finns eller planeras bli tillgängliga och vilka resurser som ytterligare kan behövas för att utbyggnaden skall leda till heltäckning.

I planen krävs en bedömning av möjligheterna att ansluta till befintlig företagshälsovård. Arbetsmarknadens parter förväntas här ta ett ökat ansvar för att befintlig företagshälsovård medverkar till att resurser byggs ut och att enheterna står öppna i första hand för företag inom det egna avtalsområdet men också för andra.

Landstingen måste medverka i bedömningen utifrån sina möjligheter att erbjuda extern företagshälsovård och som samrådspartner när det gäller att avväga de medicinska resurserna i den planerade företagshälsovården mot primärvårdens resurser. Avvägning får också göras mellan de resurser som kan behöva byggas upp och befintliga eller planerade resurser vid t ex yrkesmedicinska länskliniker.

El Informera om företagshälsovård.

Denna uppgift bör delas mellan arbetsmarknadens parter, yrkesinspektio- nen och landstingets resurser, i första hand yrkesmedicinska kliniker. Primärkommunerna skulle också i mån av förutsättningar kunna medverka. Även befintlig företagshälsovård bör bidra med sådan information till dem som ännu inte anslutit sig till företagshälsovård. Yrkesinspektionsnämnden skulle kunna vara lämpligt forum för samverkan om informationsinsatser.

Företagshälsovårdsutredningen utgår från att yrkesinspektionsnämnderna vid sidan av insatser för att främja utbyggnaden av företagshälsovården också på olika sätt allmänt främjar utvecklingen av den. I utredningens tidigare redovisade undersökning framhöll somliga yrkesinspektionsnämnder att nämndernas uppgift att följa och främja utvecklingen av företagshälsovården kunde komma i konflikt med den avtalsreglerade uppgiften för arbetsmark- nadens parter att svara för utbyggnaden av företagshälsovården. Utredning- en vill inte negligera denna synpunkt men räknar med att nämndernas insatser avser samverkan och det stöd som med hänsyn till yrkesinspektio- nens uppgifter och resurser är motiverat.

Utredningen vill avslutningsvis ta upp en fråga som har stor betydelse för att företagshälsovården över huvud taget skall kunna fungera enligt de intentioner utredningen redovisat i detta betänkande. Företagshälsovården

måste få samarbetspartners i skyddsorganisationen för att kunna verka på avsett sätt. Bl a därför krävs framöver särskilda insatser för att förbättra skyddsarbetet och arbetsmiljömedvetandet i små företag. Arbetsmarkna- dens parter har redan vidtagit åtgärder som syftar till förbättringar. Yrkesinspektionen har också en viktig uppgift i sammanhanget. Företags- hälsovårdsutredningen förutsätter att arbetsmarknadens parter och yrkesin- spektionen ägnar frågan stor uppmärksamhet i anslutning till utbyggnaden av företagshälsovården.

6.6.9.5.2 Samverkansformer och resurser

I avsnitt 66.53 har landstingens nya roll berörts. Den avser dels en mera offensiv inriktning av hälso- och sjukvården med ökat engagemang i förebyggande och miljöinriktat arbete, dels ett planeringsansvar för den typen av verksamhet. oavsett vem som är "vårdgivare”. Utredningen har också i avsnitt 6.6.5.4 föreslagit, att landstingen skall få ett visst ansvar att, utan kostnadsansvar för verksamheten,tillhandahålla företagshälsovård för externa intressenter, om inte resurser kan komma fram på annat sätt. En utbyggnad av företagshälsovården kan därför inte genomföras utan ett nära samarbete mellan arbetsmarknadens parter, yrkesinspektionen och lands- tingen. Det är därför självklart att landstinget måste bli en mycket viktig samarbetspartner för yrkesinspektionsnämnden när det gäller att följa och främja utvecklingen av företagshälsovården. Nämnden skulle därför i sin egenskap av främjare av företagshälsovården eventuellt behöva representa- tion från landstinget i egenskap av ansvarig för hälso- och sjukvården. I dagsläget delar primärkommuner och landsting som arbetsgivare på en ordinarie plats och en plats som suppleant i nämnden. Dessa båda platser fördelas så att såväl landsting som primärkommuner finns representerade i nämndens arbete.

Utredningen har emellertid inte funnit tillräckligt starka skäl för att föreslå ändrad sammansättning av yrkesinspektionsnämnderna. Däremot föreslår utredningen, att nämnden med berörda intressenter och då inte bara landstingen, kommer överens om lämpliga samverkansformer, t ex samver- kansgrupp, eller tar tillvara den möjlighet som 17 & instruktionen för yrkesinspektionen ger nämnden att vid behandling av företagshälsovårdsfrå- gor kalla representanter för myndigheter och organisationer som berörs av företagshälsovårdens planering och utveckling. Utredningen vill framhålla betydelsen av att samverkan mellan yrkesinspektionsnämnden och lands- tingskommun och primärkommuner får en politisk förankring i kommuner- na.

Yrkesinspektionsnämndens samverkansuppgifter kommer självfallet att ställa krav på berörda parter att i nämnden redovisa sina planer och behov av samverkan och stöd. Administrativt kan en ökad aktivitet från nämnderna ställa ökade krav på yrkesinspektionen. Även landstingen får räkna med att avsätta vissa resurser för uppgiften. På landstingssidan bör man tex pröva om de kansliresurser som byggs upp för miljömedicinsk verksamhet också kan nyttiggöras i samarbetet med yrkesinspektionsnämnden. På samma sätt bör landstingens yrkesmedicinska resurser kunna vara en tillgång för yrkesinspektionsnämnderna när de skall följa och främja utvecklingen av

företagshälsovården.

Yrkesinspektionsnämndens ökade aktivitet i företagshälsovårdsfrågor kommer att ställa krav på ändamålsenliga beredningsformer i nämndens arbete. Många nämnder har redan inrättat företagshälsovårdsutskott. Man har också i några nämnder avdelat personal som särskilt kan ägna sig åt företagshälsovårdsfrågor. Även om uppgifterna i största möjliga utsträck- ning bör integreras i personalens och nämndens ordinarie arbete torde vissa resursförstärkningar bli aktuella.

6.6. 9.6 Samverkan centralt

6.6.9.6.1 Företagshälsovårdsdelegationens tillkomst och uppgifter

Den tidigare företagshälsovårdsutredningen föreslog i sitt betänkande Företagshälsovård (SOU 1968:44), att ett särskilt samrådsorgan skulle inrättas för att fortlöpande följa och främja utvecklingen av företagshälso- vården i landet och för att underlätta en samplanering mellan denna verksamhet och bl a samhällets hälso- och sjukvård. Förslaget ledde till att Kungl Maj:t i mars 1971 inrättade företagshälsovårdsdelegationen. Den fick som uppgifter

D att vara ett centralt kontaktorgan för samråd, samverkan och information för företagshälsovårdens utveckling, El att åstadkomma en ändamålsenlig användning av resurserna för företags- hälsovård och att svara för samordning och samverkan med samhällets

sjukvård,

D att ange riktlinjer för det regionala samarbetets bedrivande i fråga om företagshälsovård, Cl att ange riktlinjer för utbyggnaden av företagshälsovårdens läkarresur- ser, El att ägna uppmärksamhet åt behörighets- och kompetensfrågor beträffan- de företagsläkare och skyddsingenjörer.

Företagshälsovårdsdelegationen knöts till arbetarskyddsstyrelsen med dess generaldirektör som ordförande. I delegationen skulle ingå företrädare för arbetarskyddsstyrelsen, socialstyrelsen, arbetsmarknadsstyrelsen, LO, TCO, SAF, Kommunförbundet, Landstingsförbundet, Sveriges läkarför- bund (numera SACO/SR) och Statens personalnämnd (numera Statens institut för personaladministration och personalutbildning (SIPU)).

6.6.9.6.2 Delegationens hittillsvarande arbete

Delegationen har med den ovan angivna sammansättningen fungerat som kontakt- och samrådsorgan under ett antal år. Under andra hälften av denna period har företagshälsovårdsutredningen arbetat med frågeställningar som nära knyter an till delegationens uppgifter. I utredningen har i stort sett alla intressenter som har representation i delegationen varit representerade. Det är därför naturligt att somliga samrådsfrågor under de aktuella åren kommit att behandlas i utredningen snarare än i delegationen.

Rent allmänt har delegationen fungerat som kontaktorgan genom att

informera sig om nya former av företagshälsovård, t ex Statshälsan, Transporthälsan och Lantbrukshälsan. Några direkta initiativ till samord- ning av pågående utbyggnad av företagshälsovården har delegationen inte tagit, inte heller övervägt frågor om företagshälsovårdens utbyggnad till heltäckning. Delegationen tog dock 1974 initiativ till företagshälsovård för små företag med hjälp av landstingens resurser. I första hand diskuterades frågan med Stockholms läns landsting. Utvecklingen på detta område överläts emellertid sedermera till arbetarskyddsfonden som startade projekt rörande landstingsdriven företagshälsovård för småföretag (FÖLA-projek- tet).

Företagshälsovårdens innehåll och relation till t ex hälso— och sjukvården har inte i någon större utsträckning berörts i delegationens arbete.

Det område som delegationen mest aktivt verkat inom har gällt utbildning, personal och behörighet. 1974 gav delegationen ut skriften Företagshälso- vårdens personalresurser. Läkarna. I den analyserade delegationen perso- nalsituationen vad avser läkarna inom företagshälsovården. Delegationen utfärdade också rekommendationer om dimensionering av företagsläkarut- bildningen. Samtidigt kom delegationen med de rekommendationer om behörighet för företagsläkartjänst som fortfarande gäller.

Avsikten var att delegationen skulle komma med motsvarande invente- ringar av personalsituationen avseende andra befattningshavare i företags- hälsovården. Så har emellertid inte blivit fallet.

Rekommendationer om kompetens för innehav av tjänst som företagsskö- terska har utfärdats av delegationen. Även i fråga om tjänst som företags- sjukgymnast har motsvarande rekommendationer utfärdats. Delegationen har aktivt medverkat till att företagssjukgymnastutbildningen etablerats i Umeå. När det gäller tekniker i företagshälsovården har delegationen trots försök inte kommit fram till kompetensrekommendationer.

Delegationens engagemang i utbildningsfrågor har i huvudsak gällt dimensionering.

Som tidigare redovisats har företagshälsovårdsdelegationen medverkat till att länsdelegationerna och senare yrkesinspektionsnämnderna fått viss vägledning i sitt arbete att följa och främja utvecklingen av företagshälso- vården. Delegationens kontakter med de regionala organen har varit relativt sparsamma. Den inventering av företagshälsovården som inleddes av delegationen med hjälp av länsdelegationerna har t ex inte fullföljts, delvis beroende på att företagshälsovårdsutredningen i sitt arbete gjort den typen av inventeringar.

1978 tog delegationen initiativ till ett nordiskt symposium om företagshäl- sovård. Detta resulterade bl a i en dokumentation om läget i de nordiska länderna.

Under senare år har företagshälsovårdsdelegationen särskilt uppmärk- sammat frågor om journalgallring och journalarkivering samt tagit initiativ som gäller datahanteringen i stort i företagshälsovården. Delegationen har med stöd från arbetarskyddsfonden startat projektet Samordnad informa- tionshantering inom svensk företagshälsovård. Projektet drivs i en till delegationen knuten grupp. Delegationens initiativ syftar till att belysa möjligheter och begränsningar i datorstödd informationshantering inom företagshälsovården. Det har visat sig att man inom företagshälsovården

gemensamt vill utveckla krav på framtida datorsystem, detta för att dessa skall vara anpassade till den lokala verksamheten samt för att minska utvecklingskostnaderna.

Företagshälsovårdsdelegationen brukar sammanträda fyra till fem gånger per år. Arbetarskyddsstyrelsen svarar för kansliresurserna genom att några befattningshavare på styrelsen har som uppgift att också förbereda delega- tionens sammanträden och vara sekreterare vid sammanträdena.

6.6.9.6.3 Framtida uppgifter, sammansättning och resurser för delegationen

Företagshälsovårdsutredningen har tidigare utvecklat skälen för att samver— kan mellan olika intressenter för att trygga utbyggnaden av företagshälso- vården är mer aktuell än någonsin. Mot den bakgrunden har utredningen övervägt om företagshälsovårdsdelegationen centralt bör svara för samver- kansuppgifterna. Utredningen har därvid funnit, att delegationens arbete varit värdefullt. Det är utredningens uppfattning att företagshälsovårdsdele- gationen med i huvudsak den sammansättning som den har idag bör fortsätta att vara ett centralt samverkansorgan när det gäller företagshälsovårdens utbyggnad och utveckling. Utredningen föreslår dessutom att delegationen får i uppgift att följa och främja den sjukhusanknutna yrkesmedicinen. Utredningen har i betänkandet om yrkesmedicinens utbyggnad närmare utvecklat skälen för att yrkesmedicinens utbyggnad och utveckling behöver följas upp. Det starkaste skälet är att en utbyggd och väl fungerande yrkesmedicinsk verksamhet inom hälso- och sjukvården ökar förutsättning- arna att få en väl fungerande företagshälsovård inom arbetarskyddet.

Delegationens uppgifter bör avse samverkan kring företagshälsovården och yrkesmedicinen som dess resurser i stort, utbyggnad och personal samt utbildning som rör personalen i företagshälsovården och yrkesmedicinen. Företagshälsovårdsutredningen föreslår att delegationens uppgifter blir följande

D att vara ett centralt organ för samverkan och information rörande företagshälsovårdens utbyggnad och utveckling, D att verka för en ändamålsenlig användning av resurserna för företagshäl- sovård och att centralt svara för samverkan med samhällets hälso- och sjukvård och andra resurser, El att vid behov ange riktlinjer för och stödja det regionala samarbetet om företagshälsovård i yrkesinspektionsnämnderna, D att i nära samverkan med yrkesinspektionsnämnderna följa utvecklingen av företagshälsovården, Cl att ange riktlinjer för utbyggnaden av företagshälsovårdens personalre- surser och ta initiativ till nödvändiga utbildningsinsatser vad gäller innehåll, dimensionering och lokalisering, CI att ägna uppmärksamhet åt behörighets— och kompetensfrågor för personalen i företagshälsovården och utfärda rekommendationer i sådana frågor, D att följa och främja utbyggnad och utveckling av yrkesmedicinen.

Företagshälsovårdsutredningen föreslår, att i delegationen skall finnas företrädare för LO, TCO, SAF, SACO/SR, Kommunförbundet, Lands- tingsförbundet samt staten på så sätt att parterna blir lika företrädda samt företrädare för arbetarskyddsstyrelsen och socialstyrelsen. För ledamöter bör liksom nu utses suppleanter. Samverkan med t ex AMS om anpassnings- frågor bör kunna ske genom adjungering.

Man bör ta till vara möjligheten att till delegationen knyta tillfälliga arbetsgrupper och projektgrupper som kan ge delegationen underlag för ställningstaganden i olika frågor. Det tidigare nämnda projektet om informationshantering kan tjäna som exempel på behov av grupp för att bearbeta ett problemområde. Utbildnings- och behörighetsfrågorna kan också behöva beredas i särskild ordning liksom frågor om personalbehov.

Med tillfälliga grupper och med möjlighet till adjungering kan delegatio- nen hållas vid rimlig storlek samtidigt som berördas intressen tas till vara. Företrädare för personalen i företagshälsovården kan t ex med fördel knytas till de tillfälliga grupperna.

Avslutningsvis vill utredningen föreslå, att företagshälsovårdsdelegatio- nen, liksom nu är fallet, knyts till arbetarskyddsstyrelsen och får kanslire- surser från styrelsen. Det bör ankomma på arbetarskyddsstyrelsen att bedöma, vilka resurser som behövs för att delegationen skall ha möjlighet att fullgöra de föreslagna uppgifterna.

' wi]. um 1

|”1.7.*,,ttiutfuhi:t '.!i' 't...” '”. _'

ii”

11 di.".llPEl

7. Personal

7.1. Personalgrupper i företagshälsovården

7.1.1. Nuläget

I företagshälsovården har efter hand utkristalliserat sig ett ganska enhetligt mönster för personaluppsättningen. De grupper som nästan alltid förekom- mer är företagsläkare, företagssköterska, skyddsingenjör och sekreterare. Det har också blivit allt vanligare att företagssjukgymnast ingår i teamet. Mottagningsbiträden och undersköterskor finns vid vissa företagshälso— vårdsenheter. Beteendevetare har anställts främst inom den statliga före- tagshälsovården men även i kommuners och landstings företagshälsovård samt i några företagshälsovårdsenheter inom privat sektor.

Av tabellen 7.1 nedan framgår vilka de vanligaste personalkategorierna är iföretagshälsovården. Tabellen bygger på en enkät som företagshälsovårds- utredningen gjorde våren 1978 och vars resultat publicerats i rapporten Företagsläkarna och företagshälsovården (Ds A 1979:3).

Tabell 7.1 Personal i företagshälsovården 1978. Tjänster omräknade till heltidstjänster samt medeltalet sådana per personalkategori jämfört med antalet heltidstjänster som företagsläkare

Personalkategori Heltids- Medeltal per kategori tjänster jämfört med heltids- läkare (inkl vakanser)

Läkare 685 Sjuksköterska 963 1,4 Undersköterska 137 0,2 Sjukvårdsbitr/mottagningsbitr 204 0,3 Sjukgymnast 188 0,3 Audiometris 24 0,04 Laboratorieassistent 10 0,01 Laboratoriebiträde 5 0,01 Skyddsingenjör 555 0,8 Skyddstekniker 93 0,1 Psykolog 11 0,02 Kurator/socionom 79 0,1 Läkarsekreterare (motsv) 602 0,9 Annan administrativ personal 107 0,2

Tabell 7.2 Personal i företagshälsovården i Elis 1979. _Antal personer med hel- eller deltidstjänst. Fördelningiefter typ av företagshälsovård (Källa: LAZY-79)

Typ av företags- 1 2 3 4 5 hälsovård Personalkategori Tot varav Tot varav Tot varav Tot varav Tot varav

delt delt delt delt delt

Läkare 297 110 53 15 79 46 81 33 6 2 Sjuksköterska 472 269 87 66 102 43 123 78 7 5 Undersköterska/ 154 77 25 18 27 7 39 21 3 2

mottagningsbiträde/ lab-ass (motsv)

Sjukgymnast 96 67 16 13 21 8 42 21 1 1

Audiometris 33 15 13 9 5 1 — — — —

Skyddsingenjör 276 39 52 15 49 5 35 8 5 4

Psykolog — — 3 3 — — —

Kurator/personal— 39 12 2 2 23 9 42 17 5 4 konsulent (motsv) Läkarsekreterare 232 153 41 30 84 31 109 72 — — Annan administrativ 60 38 3 2 20 7 12 4 — -

personal

Övrig personal 2 — — — 2 2 — — — — Summa 1 661 780 292 170 415 162 483 254 27 18

Viss dubbelräkning kan förekomma, eftersom samma person kan arbeta deltid vid mer än en enhet

Typ av företagshälsovård 1 S k inbyggd i ett enskilt större företag 2 S k inbyggd i ett enskilt större företag men betjänar flera företag (dock ej företagshälsovårdscentral) 3 Primärkommunal central (motsv) endast för kommunalt anställda 4 Landstingskommunal central (motsv) endast för landstings- anställda

Den senaste i princip heltäckande enkäten om personal i företagshälso- vården gjordes av företagshälsovårdsutredningen i anslutning till den s k LA'IT-79 (Socialstyrelsens undersökning Läkares arbetstider och tjänster 1979). En bearbetning av enkätsvaren visar, att i mars 1979 hade c 5 000 personer anställning i företagshälsovården. Fördelning på personalkategori- er, typ av företagshälsovård m m framgår av tabell 7.2. Tabell 7.1 avser antal tjänster omräknade till heltidstjänster medan tabell 7.2 avser antal personer med hel- eller deltidstjänst.

6 7 8 9 10 Summa

Tot varav Tot varav Tot varav Tot varav Tot varav Tot varav delt delt delt delt delt del

63 23 257 165 19 7 43 28 6 1 904 430 96 40 372 183 21 12 98 26 9 4 1 387 726 27 12 143 75 4 4 16 5 3 2 441 223 10 2 92 65 8 6 6 4 - — 292 187 6 2 18 15 — _ — — — — 75 42 47 7 136 11 7 4 62 2 3 2 672 97 — _ 4 1 — _ — — 7 4 42 3 15 s - — 1 1 1 — 170 56 74 29 281 126 12 8 56 17 2 1 891 467 25 12 69 52 1 1 32 13 4 — 226 129 _ 25 25 — — — — 29 27

___—___————

390 130 1 412 726 72 42 314 96 28 10 5 094 2 388

___—____——__———_—_

5 Landstingskommunal central för extern företagshälsovård 6 Statlig central (motsv) endast för statligt anställda 7 Företagshälsovårdscentral som betjänar flera företag inom skilda branscher (även landsting, kommun och stat kan ingå som medlem) 8 Företagshälsovårdscentral för anställda inom en bransch (lokal sammanslutning) 9 Företagshälsovårdscentral för regional del av riksomfattande branschorganisation 10 Annan typ

Undersökningarna 1978 och 1979 har smärre brister. Detta beror på att det vid undersökningstillfällena inte fanns några vare sig lokalt, regionalt eller centralt samlade uppgifter om den totala personalen i företagshälsovården. Inte heller fanns några smidiga vägar att samla in sådana uppgifter på. Detta gäller också i dag. SAF gör vissa sammanställningar för blandade centraler och inbyggd företagshälsovård för SAF-företag med uppgifter om antal företagsläkare, företagssköterskor, företagssjukgymnaster och skyddsingen- jörer. Statshälsan har uppgifter om personal inom sitt område. Bygghälsan

m fl har också sammanställningar över personalläget för sin sektor. Eftersom företagshälsovård i många fall drivs i samverkan mellan t ex privata företag och kommuner eller landstingskommuner är det emellertid svårt att med hjälp av centralt insamlade uppgifter per huvudman om personalläget i "deras” företagshälsovård få en helhetsbild. Dessutom sker på t ex kommunal- och landstingssidan ingen regional eller central registrering av personalläget i företagshälsovården.

Resultaten i tabellerna 7.1 och 7.2 bygger på undersökningar som riktats direkt till kända företagshälsovårdsenheter. Vare sig vid undersökningstill- fällena eller i dag registreras emellertid företagshälsovårdsenheter på ett sätt som gör att man lätt eller med säkerhet kan få fram en helhetsbild av vilka enheter som är i gång. Utredningens undersökningar 1978 och 1979 utgick från uppgifter om var företagsläkare var verksamma och kompletterades med andra uppgifter om vilka företagshälsovårdsenheter som fanns. Med dessa reservationer skall tabellerna 7.1 och 7.2 läsas.

Även om tabellerna bygger på något bristfälligt material framgår likväl klart att företagssköterskorna var den största personalgruppen 1978 och 1979. Därefter följer företagsläkare, tekniker (skyddsingenjörer och skydds- tekniker) och sekreterare. Utvecklingen de senaste åren har inte medfört några förändringar vad gäller största personalgrupper i företagshälsovården. Det är fortfarande dessa fyra grupper som dominerar antalsmässigt. I avsnitt 7.3 gör utredningen en närmare analys av det aktuella läget personalgrupp för personalgrupp i anslutning till redovisning av personalbehovet.

7.1.2. Framåtblick

Företagshälsovårdsutredningen har i kapitel 5 beskrivit företagshälsovår- dens arbetsfält i stort. Somliga företagshälsovårdsenheter kommer att behöva arbeta inom hela verksamhetsområdet, andra enheter kan behöva begränsa och eventuellt fördjupa sina insatser i delar av det beskrivna arbetsprogrammet. Det skall vara behovet lokalt som avgör insatserna.

Oavsett om företagshälsovården skall arbeta med hela eller med delar av programmet gäller generellt att i företagshälsovården måste finnas medi- cinskt och tekniskt samt psykologiskt och socialt kunnande för att arbetsmiljöproblemen skall kunna angripas på ett allsidigt sätt. I företags- hälsovården behövs även administrativt kunnande för att verksamheten skall kunna fungera.

Skall företagshälsovården bli framgångsrik krävs ett väl fungerande lagarbete med experter som utöver sitt eget expertkunnande har god inblick i övriga experters kunnande. Företagshälsovårdsutredningen har följande principiella syn på personalbehovet i företagshälsovården.

D Medicinsk personal skall i första hand vara företagsläkare och företags- sköterska. För assisterande uppgifter kan undersköterska komma ifrå- ga. El Teknisk personal skall i första hand vara Skyddsingenjören. Därutöver kan behov finnas av yrkeshygieniker och Skyddstekniker.

B En medicinsk befattningshavare, som vad gäller frågor rörande fysisk belastning kan fungera som viktig länk mellan medicinsk och teknisk personal, är företagssjukgymnasten. D I en del fall kan personal med beteendevetenskaplig yrkesprofil behövas i företagshälsovården. D För övergripande administrativ ledning av verksamheten och för uppgif- ter som rör ekonomi och vissa personaladministrativa frågor behövs VD (motsv). För sekreterarfunktion blir det aktuellt med assistent/sekrete- rare.

Företagshälsovårdsutredningen utgår sålunda från att företagshälsovården skall byggas upp och byggas ut med i huvudsak de personalkategorier som i dag finns i verksamheten. Enligt utredningens uppfattning finns emellertid anledning att se närmare på arbetsuppgifterna samt arbetsfördelningen mellan personalkategorierna. Detta skall göras med utgångspunkten att en flexibel arbetsfördelning ökar möjligheterna för befattningshavarna att vidga sina arbetsuppgifter. Detta kan i sin tur leda till ökat ansvar och stimulans för den enskilde samtidigt som verksamheten blir bättre.

Utredningen vill redan här för att undvika missförstånd betona vikten av att företagshälsovård utövas som lagarbete. Detta utesluter emellertid inte behovet av preciseringar av yrkesroll och kompetens för medlemmarna i laget. I nästa avsnitt behandlas, som bakgrund till sådana beskrivningar, en

viktig aspekt på företagshälsovårdens interna arbetsformer, organisation och arbetsfördelning.

7.1.3. Något om företagshälsovårdens interna organisation och arbetssätt

Företagshälsovårdens personal skall ha som gemensamt mål att ge råd och service till skyddsorganisationen. Som närmare beskrivits i kapitel 5 kan arbetsfältet för företagshälsovården ha stor bredd men måste också variera beroende på behoven. Även arbetssätt och organisation förutsätts variera så att man lokalt lägger upp verksamheten efter förutsättningar ,och behov. Oavsett variationerna skall emellertid, som tidigare utvecklats, följande kriterier gälla för företagshälsovården

D opartisk, rådgivande expertfunktion, D medicinskt och tekniskt samt psykiskt och socialt förebyggande med arbetsmiljön som utgångspunkt (hälsoskydd i arbetslivet), E! integrering i eller annan samordning med det lokala arbetarskyddet, E! partsinflytande på verksamheten,

D en sammanhållen resurs sedd från nyttjarnas sida.

Företagshälsovårdsutredningen redovisar i det följande sin syn på personal och arbetsfördelning i företagshälsovården. Därvid framhåller utredningen betydelsen av att experter med skilda yrkesprofiler finns med i företagshäl- sovårdens arbete. Utredningen har inte anledning att lägga några detaljerade

synpunkter på företagshälsovårdens interna organisation och arbetssätt men anser att en aspekt är särskilt betydelsefull när arbetet skall organiseras. Den hänger samman med företagshälsovårdens funktion som expert till skydds- organisationen m fl och det ansvar företagshälsovården därvid har att på ett allsidigt sätt ge underlag för ställningstaganden.

Som tidigare framhållits byggdes företagshälsovården ursprungligen upp med enbart medicinsk personal. Så småningom kom även tekniker att rekryteras till företagshälsovården. Man började tala om den medicinska ”delen” och den tekniska ”delen”. Inom vissa avtalsområden började man under 1970-talet också att rekrytera beteendevetare samtidigt som man började tala om en ”psykosocial del”. Denna tvådelning respektive tredelning skulle i sig inte behöva innebära någon nackdel för verksamheten men den har i vissa fall också lett till att man ute i företagshälsovården organisatoriskt två- eller tredelat verksamheten på ett sådant sätt att det to m uppstått vattentäta skott mellan "delarna”. Detta har ibland varit till förfång för den service som nyttjarna i form av skyddskommittéer, företagshälsovårdskommittéer m fl väntat sig. Omvänt kan även nyttjarna i en del fall ha haft andra förväntningar på företagshälsovården än de som arbetsmiljöavtalen ger uttryck för. Också detta kan ha uppmuntrat somliga företagshälsovårdsenheter att ge sin service i ”delar".

Arbetsmiljöfrågorna är i allmänhet så sammansatta att de måste angripas på bred front av företagshälsovårdens personal. Även om enskilda befatt- ningshavare måste ha sin yrkesprofil går det inte att dra upp strikta gränser mellan olika personalkategoriers befattningsområden. Tvärtom måste man organisera arbetet så att problemet avgör vilka som behöver medverka vid lösningen. Ergonomiska frågeställningar kan illustrera detta. En väl fungerande företagshälsovård kräver ett sammansvetsat arbetslag som kan arbeta flexibelt. Det är då viktigt att den interna organisationen av företagshälsovården inte är så starkt bunden till ”delar" att helhetssynen på problemet kommer i andra hand.

Företagshälsovårdens personal måste ta ett samlat ansvar för att proble- men får en allsidig belysning. Skyddskommittéer, företagshälsovårdskom- mittéer, skyddsombud, enskilda arbetstagare och arbetsledare rn fl skall kunna vända sig till företagshälsovården med sina frågor och problem och känna att företagshälsovården ger svar och service utifrån den samlade kunskap som finns inom enheten. Företagshälsovårdens förebyggande arbete måste ha samma målsättning.

7.2. Personalens arbetsuppgifter och arbetsfördelning

7.2.1. Företagshälsovård som medicinskt verksamhetsområde

Det finns anledning att inledningsvis peka på de problem som hittills funnits när det gällt att formulera innehåll och arbetssätt i företagshälsovården i medicinskt avseende. Arbetsmiljöavtal och riktlinjer har framhållit verksam- hetens förebyggande karaktär och dess inriktning på arbetsmiljön. Samhäl-

lets regler för ersättning till den som anordnar företagshälsovård har å andra sidan ekonomiskt premierat en ren sjukvårdsandel till 50 procent i den medicinska verksamheten.

Brist på utbildningsplatser och andra skäl har medverkat till att medicinsk personal rekryterats till företagshälsovården utan att ha genomgått special- utbildning i företagshälsovård eller på annat sätt fått introduktion till ett arbetsfält som visserligen får ses som en medicinsk primärvårdsfunktion men som skall ha sin tyngdpunkt i arbetarskyddet och de problem arbetsmiljön kan förorsaka. I den situationen har företagshälsovårdens medicinska personal ibland fortsatt att arbeta på samma sätt och med samma inriktning som i hälso- och sjukvården. Det kan ha lett till att det arbetsmiljöinriktade arbetet fått stå tillbaka för ren patientverksamhet utan relation till arbetsmiljön.

Förväntningarna på företagshälsovården från arbetstagarna kan också ha förstärkt inriktningen mot allmän sjukvård. En viktig faktor när det gäller den medicinska företagshälsovårdens svårigheter att arbeta arbetsmiljöin— riktat istället för sjukvårdsinriktat har självfallet varit brister i den öppna hälso- och sjukvården. När möjligheten att ”komma till doktorn” upplevts som obefintlig eller begränsad har arbetstagarna sett företagshälsovården som en god ersättning för samhällets hälso- och sjukvård. Arbetsgivaren kan också ha ett ekonomiskt intresse, utöver det som gäller återbäringen från samhället, att ha en lättillgänglig sjukvård som minskar frånvaron för besök i den öppna vården.

På många håll inom företagshälsovården har emellertid, trots de redovi- sade svårigheterna, utvecklats en god medicinsk verksamhet som är riktad mot arbetsmiljön och de problem den kan ge upphov till. På grundval av arbetsmiljöavtalen och efter utbildning och erfarenhet har personalen successivt utformat och utvecklat en sådan medicinsk verksamhet.

Företagshälsovård har likväl inte räknats som och formulerats i termer av självständigt medicinskt verksamhetsområde. Det medicinska innehållet i verksamheten har ibland uppfattats som svårgripbart och svårt att avgränsa. Detta har särskilt kommit till uttryck från personer som inte arbetar inom företagshälsovården. Ibland har to m ifrågasatts behovet av medicinska insatser i företagshälsovården. Tveksamheter av nämnt slag kan ha bidragit till svårigheter att rekrytera läkare till företagshälsovården.

Socialmedicin, allmänmedicin och långvårdsmedicin är exempel på medicinska verksamhetsområden som liksom företagshälsovård uppfattats som diffusa och svåra att precisera. De nämnda exemplen representerar verksamhetsområden där man inte arbetar organspecifikt eller med ett i övrigt lätt avgränsbart arbetsfält. Socialmedicin, allmänmedicin och lång- vårdsmedicin har emellertid så småningom erkänts som självständiga medicinska verksamhetsområden med behov av personal med för områdena avpassad medicinsk kompetens.

Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning finns starka skäl att lägga fast företagshälsovården som ett avgränsat medicinskt verksamhets- område. Detta är för det första betydelsefullt för att undanröja tvivel om behovet av medicinsk medverkan inom arbetarskyddet. Det gäller också att utforma och beskriva verksamheten på ett sådant sätt att det kan te sig lockande att arbeta inom området. Verksamheten måste vidare vara så

motiverande som självständig ”medicinsk specialitet” att den medicinska personalen ser ett egenvärde i arbetsfältet och inte känner behov av att arbeta i en traditionell sjukvårdsroll snarare än att försöka angripa problemen i arbetsmiljön med medicinsk utgångspunkt. Det gäller med andra ord att göra klart att medicinskt kunnande och medicinsk personal har ett viktigt verksamhetsfält inom arbetsmiljöområdet och att ”medicinsk arbetsmiljöbevakning” kan vara lika angelägen och motiverande för den medicinska personalen som tex specialiserad sjukvård. Det är samtidigt viktigt att kunna visa, att det medicinska arbetsfältet i företagshälsovården kräver speciell kompetens. Detta kan medverka till att tex läkare utan erforderlig utbildning inte kan ge sken av att erbjuda företagshälsovård bara genom att etablera sig under beteckningen företagshälsovård och med tillhandahållande av t ex hälsokontroller.

Slutligen vill företagshälsovårdsutredningen peka på behovet av att precisera det medicinska verksamhetsfältet i företagshälsovården för att därmed öka möjligheterna att meriteringsmässigt få det jämförbart med andra medicinska verksamheter. Utredningen återkommer till denna fråga i avsnitt 7.4.2.

Företagshälsovårdsutredningen vill beskriva den medicinska verksamhe- ten i företagshälsovården på följande sätt.

Företagshälsovård som medicinskt verksamhetsområde skall utgå från en helhetssyn på människan i arbetsmiljön. En huvuduppgift blir att svara för hälsoskyddet i arbetet. Därvid gäller det att

B identifiera samband mellan arbetsmiljö och ohälsa, D förebygga ohälsa i arbetslivet, D tidigt upptäcka och åtgärda eller föreslå åtgärder mot ohälsa, om det förebyggande arbetet inte varit tillräckligt effektivt, El bedöma enskilda individers arbetsförmåga och möjligheter till arbetsan- passning, D medverka i rehabilitering samt D utbilda och informera.

Företagshälsovården bör liksom den allmänmedicinska verksamheten kän- netecknas av närhet och kontinuitet. Den skall inriktas på arbetsmiljön och dess betydelse för hälsan hos en avgränsad grupp av människor i arbetslivet, d v 5 de som arbetar på den eller de arbetsplatser som företagshälsovården betjänar. Miljöinriktade förebyggande insatser, såsom sjukdomsförebyg- gande utredningar, analyser och åtgärder, skall stå i första rummet. Arbetsmiljöanalyser, hälsoundersökningar, Olycksfallsförebyggande arbete samt anpassnings- och rehabiliteringsinsatser förutsätts också bli centrala inslag i verksamheten.

På samma sätt som inom allmänmedicinen förutsätts vissa sjukdomar och skador kunna diagnostiseras och behandlas inom företgshälsovården, särskilt i de fall då sådant är motiverat med hänsyn till arbetsanpassning m rn. Kunskap bör också finnas om de vårdinstanser till vilka remiss blir aktuell då ytterligare diagnostik eller behandling erfordras. Förtrogenhet och samar- bete med samhällets hälso— och sjukvård, socialtjänst och arbetsvård m m bör bidra till att arbetsmiljöaspekter också där vägs ini bedömningar vid diagnos och behandling av enskilda fall. Väsentligt är också att företagshälsovården

kan medverka till att lämplig rehabilitering läggs upp och genomförs med beaktande av arbetsmiljön och med de anpassningsåtgärder som kan behövas.

Ytterligare en aspekt avser medicinska bedömningar i försäkringsärenden, d v s bedömningar av samband mellan sjukdom eller skada och arbetsmiljö vid utredning av arbetsskadeärenden.

Företagshälsovård som medicinskt verksamhetsområde skall bedrivas i nära samverkan med övrig expertis. Verksamhetsområdet måste därför även avse grundläggande kunskaper om de tekniska möjligheterna att mäta och analysera risker i arbetsmiljön. Området skall också avse psykologiska och sociala arbetsmiljöproblem och beteendevetenskapliga metoder att förebyg- ga eller åtgärda sådana problem.

Till företagshälsovård som medicinskt verksamhetsområde skall också räknas forsknings- och utvecklingsarbete.

I kapitel 8 lägger utredningen förslag om att företagshälsovård skall bli en självständig medicinsk specialitet för läkare. Utredningen utvecklar också skälen för att jämställa företagshälsovård som medicinskt verksamhetsom- råde med andra medicinska områden när det gäller sjuksköterskor och sjukgymnaster.

7.2.2. Arbetsfördelning i företagshälsovårdens medicinska verksamhet

Enligt utredningens uppfattning blir, som tidigare nämnts, fyra medicinskt utbildade personalgrupper aktuella i företagshälsovården, nämligen före- tagsläkare, företagssköterska, företagssjukgymnast och undersköterska. Gemensamt skall de ansvara för den medicinska verksamheten i nära samverkan med annan personal i företagshälsovården.

Läkare, sjuksköterska, sjukgymnast och undersköterska har var för sig en yrkesroll som är väl etablerad. Även om det i det dagliga arbetet förekommer överlappningar i arbetsuppgifterna är arbetsfördelningen relativt given. Var och en har medicinskt yrkesansvar inom sitt område.

Under senare år har i utredningar och rapporter framhållits betydelsen av ändrade, mer demokratiska arbetsformer inom hälso- och sjukvården. Försök har påbörjats med bl a gruppvård. Den nya lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område ger också möjligheter till ändrade arbetsformer och arbetsfördelningar.

Anledningen till att företagshälsovården i sitt interna arbete ibland tillämpar samma arbetsmönster som den offentliga hälso- och sjukvården och har samma arbetsfördelning är naturlig, eftersom företagshälsovårdens medicinska personal i allmänhet kommer från denna verksamhet. Svårighe- terna att ”utbilda ikapp” företagshälsovårdens efterfrågan på personal har lett till att personal många gånger rekryteras till företagshälsovården utan att den fått specialutbildning i företagshälsovård. På samma sätt som företags- hälsovården ibland fått samma inriktning som den offentliga hälso- och sjukvården har den ibland fått hälso- och sjukvårdens arbetsformer och arbetsfördelning.

När det gäller företagshälsovården finns inte anledning att av skäl som gäller beslutsprocessen följa den ordning och det organisationsmönster som

präglar t ex hälso- och sjukvården på sjukhusen. Närmare till hands är att se på de beslutsprocesser som finns i arbetslivet och i synnerhet i anslutning till arbetsmiljölag och arbetsmiljöavtal och pröva om inte den anda som präglar dessa processer också kunde prägla organisationsmönstret och därmed arbetsfördelningen i företagshälsovårdens interna arbete.

Det finns anledning att något dröja vid delegeringsmöjligheterna inom hälso- och sjukvården. Dessa ger ramarna för ändrad arbetsfördelning inom hälso- och sjukvården. För företagshälsovården i medicinskt avseende blir de också styrande för ändrad arbetsfördelning. Socialstyrelsen har utfärdat en kungörelse med allmänna råd om delegering inom hälso- och sjukvård m m (SOSFS (M) 19802100). I den heter det bla:

Fördelningen av arbetsuppgifter bland personal inom hälso- och sjukvård är i första hand beroende av de göromål, som är förenade med olika tjänster. I praktiken sker ofta arbetsfördelningen i och med att tjänsterna karakteriseras som läkartjänster, underskötersketjänster etc. Det är i och för sig också naturligt, att t ex en sjuksköterska på sin sjukskötersketjänst har att fullgöra sådana arbetsuppgifter som hon i egenskap av sjuksköterska är utbildad och därmed formellt kompetent för. Men inte enbart tjänsternas innehåll och den enskildes utbildning styr arbetsfördelningen. Möjligheter finns att genom delegering överföra arbetsuppgifter från befattningsha- vare med formell kompetens till annan som saknar formell men likväl besitter reell kompetens för uppgifterna i fråga.

Genom delegeringsförfarandet ges möjlighet att än bättre tillvarata personalens kunskaper och färdigheter och därmed höja effektiviteten i verksamheten. Därför bör möjligheten att delegera arbetsuppgifter fortlöpande prövas inom varje enhet. Delegeringsmöjligheten får dock inte utnyttjas i avsikt att lösa bristsituationer under vissa perioder, t ex för att vid personalbrist generellt ersätta dem som är utbildade eller av ekonomiska skäl.

Om innebörden av begreppen formell kompetens, reell kompetens och delegering heter det följande i socialstyrelsens råd:

För att en befattningshavare skall kunna inneha tjänst inom viss verksamhet (1 ex som sjuksköterska) anges ibland i författning, att vederbörande skall med godkända betyg ha genomgått för denna verksamhet fastställd yrkesutbildning. Med avgångsbetyg/ utbildningsbevis/legitimation dokumenterar en person då sin formella kompetens för tjänsten. Personens yrkeskunnande har prövatsi relation till den yrkesutbildning, som han/hon har genomgått. Vederbörande anses genom utbildningen ha erhållit de faktiska kunskaper och färdigheter som erfordras för att lösa de arbetsuppgifter som yrkesutbildningen avser. Så t ex har en legitimerad läkare bl a genom sin utbildning erhållit formell kompetens att utöva läkaryrket.

Men kunskaper och färdigheter för att utföra en viss eller vissa arbetsuppgifter kan inhämtas också på annat sätt än genom fastställd formell yrkesutbildning, tex i den praktiska yrkesverksamheten. I sådant fall saknar vederbörande sålunda formell kompetens för uppgiften, men kan sägas ha reell kompetens för densamma.

Den som på nyss angivet sätt skaffat sig reell kompetens för en viss uppgift har emellertid inte utan vidare rätt att få utföra den. Vederbörande kan först genom delegering tilldelas uppgiften. Delegering innebär sålunda att en eller flera arbetsupp- gifter — eller delmoment ingående i större arbetsuppgifter — genom beslut härom (se närmare nedan) överförs från en befattningshavare, som är formellt kompetent för uppgiften(erna), till en annan befattningshavare, som saknar formell men äger reell kompetens för uppgiften(-erna).

Ett delegeringsbeslut kan meddelas med den innebörden att viss befattningshavare tills vidare eller under begränsad tid skall få utföra viss eller vissa arbetsuppgifter. Men det kan också meddelas för ett enda eller flera tillfällen och avse t ex vården av vissa patienter.

Bland begränsningarna i delegeringsmöjligheterna anges bla:

Ett delegeringsbeslut är personligt, dvs det meddelas alltid till viss person. Om sålunda någon som fått en uppgift delegerad till sig sedermera är tjänstledig eller slutar sin tjänst, får vikarien eller tjänstens nye innehavare inte automatiskt överta den delegerade uppgiften (såvida inte vederbörande är formellt kompetent för den).

Möjligheterna till och anvisningarna om delegering med hänsyn till reell kompetens är självfallet av stort värde och bör tas till vara i företagshälso- vårdens arbete. Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning bör man dessutom mera generellt beskriva företagsläkarens, företagssköterskans, företagssjukgymnastens och undersköterskans i företagshälsovården arbets- uppgifter med de vidgade uppgifter som i första hand företagssköterskan bör kunna få beroende på de speciella förutsättningar arbetet i företagshälso- vården ger.

En viktig utgångspunkt för överväganden om arbetsfördelning inom företagshälsovårdens medicinska verksamhetsområde är att åtgärderna i stor utsträckning skall inriktas på arbetsmiljön och inte på medicinsk behandling som t ex i allmänmedicinen. Den direkt patientrelaterade verksamheten blir därför mindre i företagshälsovården än i hälso- och sjukvården. Med hänsyn till företagshälsovårdens karaktär av hälsoskydd i arbetslivet som en del av arbetarskyddet blir, som tidigare nämnts, andra insatser än medicinsk behandling mera allmänt förekommande. Det kan gälla

EI uppläggning och genomförande av arbetsmiljöinriktade undersökning- ar, D planering och genomförande av hälsoundersökningar i förebyggande syfte, D planering för genomförande av rehabiliteringsprogram, D bedömningar av samband mellan ohälsa eller skada och arbetsmiljö, och det kan i stor utsträckning gälla Cl information och utbildning som syftar till att förebygga sjukdom och skada.

Med hänsyn till att de psykiska och sociala effekterna av arbetsmiljön börjar uppmärksammas alltmer måste insatserna medicinskt också vidgas mot kroppsmedicinska besvär (symtom) som kan ha psykiska och sociala orsaker. Förebyggande arbete inom det psykiska och sociala området blir också en uppgift för den medicinska personalen.

En annan viktig aspekt på arbetsfördelningen medicinskt i företagshälso- vården är att "upptagningsområdet" är välavgränsat (en eller flera klart identifierbara arbetsplatser). Detta ger möjlighet till överblick av risk- och sjukdomspanorama samtidigt som det förebyggande arbetet kan ställa stora krav på medicinska sambandsbedömningar. Dessa mera kvalificerade sambandsbedömningar skall självfallet göras av företagsläkaren. Men den avgränsning och möjlighet till överblick som nämnts ger å andra sidan goda

möjligheter för företagssköterskor och företagssjukgymnaster att utföra medicinska undersökningar, t ex riktade sådana enligt fastställda program. I kapitel 6 har utredningen pekat på möjligheterna att ge företagssköterskor vidgade uppgifter i en filialverksamhet för att nå ut till de små företagen. Självfallet kommer inte sådan verksamhet att kunna drivas utan medverkan av företagsläkare.

Det som nu har sagts bör kunna medverka till att arbetsfördelningen mellan i första hand företagsläkare och företagssköterska ändras till förmån för ett vidgat arbetsområde för företagssköterskan med fler uppgifter som vederbörande kan sköta självständigt och även i vissa fall ha direkt ansvar för. Med hänsyn till att det förebyggande arbetet i företagshälsovården är under utveckling och kan behöva förstärkas ger en ändrad arbetsfördelning företagsläkarna ökade möjligheter att ägna sig åt utveckling av det medicinskt förebyggande arbetet och anpassningsfrågor. Med företagssjuk- gymnast i arbetslaget ökar också företagshälsovårdens möjligheter att medicinskt i anslutning till belastningsproblem göra sambandsbedömningar, insatser för anpassning av arbetsplatsen samt program för rehabilitering. Detta förutsätts kunna både fördjupa företagsläkarens arbetsfält och avlasta vederbörande vissa uppgifter medicinskt. Därmed skulle också förutsätt- ningarna för företagsläkarna att utveckla och prioritera förebyggande insatser kunna öka.

Vidgade och mer självständiga arbetsuppgifter för företagssköterskor öppnar också möjligheter för mer kvalificerade uppgifter för undersköter- skor och sekreterare/assistenter i företagshälsovården. Dessa bör nämligen kunna få ett vidgat arbetsfält genom att vissa rutinundersökningar respektive administrativa uppgifter tas över från företagssköterskor inom ramen för givna kompetenser.

Redan i dag finns inom företagshälsovården goda exempel på att man ändrat den gängse arbetsfördelningen mellan läkare och sjuksköterska och att företagssköterskor därvid fått vidgade arbetsuppgifter. I somliga fall har detta skett genom formell delegering. I andra fall har arbetsuppgifterna lagts in i det ordinarie arbetsfältet för företagssköterska och således knutits till tjänsten och inte till den person som för tillfället innehar tjänsten. De vidgade uppgifterna för företagssköterskorna är delvis traditionellt medicinska. Men i stor utsträckning har också sådana uppgifter förekommit som blir en följd av att allmänmedicinsk verksamhet skall omsättas till hälsoskydd i arbetet. Utredningen har ovan gett exempel på uppgifter av den typen.

I följande avsnitt redovisar utredningen sin syn på arbetsuppgifter och tyngdpunkt i yrkesrollen för medicinskt utbildade befattningshavare i företagshälsovården.

Det som nu har sagts skall självfallet inte utesluta en fortsatt delegering utöver den arbetsfördelning som behandlas i följande avsnitt. Sådan delegering bör bl a göras med syfte att pröva om arbetsfördelningen kan ändras mer permanent.

7.2.3. Medicinsk personal 7.2. 3 . 1 F öretagsläkaren

Utredningen har i kapitel 5 beskrivit företagshälsovårdens arbetsfält. I avsnitt 7.2.1 har utredningen dessutom beskrivit företagshälsovård som medicinskt verksamhetsområde. Företagsläkaren skall medicinskt ha huvud- ansvaret i företagshälsovården även om företagssköterskan och företagssjuk- gymnasten relativt självständigt bör kunna utföra en rad uppgifter inom verksamhetsområdet.

Företagshälsovårdsutredningen anser således, att företagsläkaren skall vara rustad att som medicinsk expert kunna verka inom i princip hela det arbetsfält som beskrivits i kapitel 5 respektive avsnitt 7.2.1 vad gäller miljöinriktade förebyggande insatser, individ- och gruppinriktade förebyg- gande insatser, behandlande verksamhet, arbetsskadeutredningar, informa- tion och utbildning, utvecklingsarbete och forskning samt planering och samverkan.

Företagsläkarens arbete måste i framtiden bli alltmer inriktat på arbets- miljöns betydelse för uppkomst av skador och sjukdomar. Sambandsfrågor måste prioriteras liksom förebyggande åtgärder. Anpassnings- och rehabili- teringsinsatserna måste få större tyngd. Genom en planerad arbetsfördelning mellan företagsläkare och företagssköterska respektive företagssjukgymnast bör företagsläkaren, jämte sina löpande uppgifter, kunna få utrymme för det långsiktigt förebyggande arbetet och för uppläggning av undersökningar och åtgärder som kräver kvalificerade medicinska bedömningar samtidigt som företagssköterskan och företagssjukgymnasten tar ett vidgat ansvar för att genomföra vissa undersökningar och anpassningsåtgärder m m.

Kravet på företagsläkarens kunskaper skall relateras till företagshälsovår- den som ”primärvårdsfunktion", d v s företagshälsovården som frontorga- nisation med möjligheter att samverka med specialistresurser i form av t ex yrkesmedicin, allergologi, dermatologi, lungmedicin, internmedicin, neuro- fysiologi, neurologi, oftalmologi, ortopedi, psykiatri och röntgendiagnostik. Givetvis förutsätts också stark samverkan med i första hand allmänmedici- nen inom primärvården.

Tyngdpunkter i företagsläkarens arbete skall vara

EI planering av den medicinska verksamheten,

förebyggande riskbedömning,

D sjukvårdande verksamhet med avseende på arbetsrelaterade sjukdo- mar, E,! bedömning av samband mellan arbetsmiljön och ohälsa i individuella fall eller för grupper, D planering av hälsoundersökningar, D bedömning av arbetsförmåga och möjlighet till arbetsanpassning, D råd om åtgärder för att anpassa arbetsmiljön till människans förutsätt- ningar fysiskt, psykiskt och socialt, D planering, uppläggning, genomförande och utvärdering av rehabilite- ringsprogram.

El

Företagsläkarens arbete förutsätter vid sidan av medicinska kunskaper god kunskap om samband arbete hälsa såväl medicinskt som psykiskt och socialt. Arbetet förutsätter dessutom att vederbörande behärskar utred- nings- och kartläggningsmetoder av betydelse för den arbetsmiljöinriktade och i övrigt förebyggande verksamheten. Metoder att utvärdera effekter av vidtagna åtgärder är väsentliga i sammanhanget.

En viktig del av företagsläkarens arbete måste ske i form av utbildning och information. Företagsläkaren måste ha goda pedagogiska kunskaper. Till detta skall läggas beredskap att följa forsknings- och utvecklingsarbete inom arbetsmedicinen och att själv medverka i utvecklings- och forskningsprojekt som inte bara avser den egna företagshälsovårdsenheten.

7.2.3.2 Företagssköterskan 7.2.3.2.1 Sjuksköterskans arbetsfält

Sjuksköterskan har sin grundkompetens med inriktning på behandlande, individinriktad medicinsk verksamhet. Rollen och arbetsuppgifterna är under förändring. Uppgifterna vidgas och blir mer kvalificerade bl a genom att nya metoder utvecklas för diagnostik och behandling. Den framtida yrkesrollen kan väntas få en starkare inriktning mot vårdplanering, ledning och samordning av det löpande vårdarbetet. Undervisning och handledning av personal och elever liksom information till patienter är viktiga inslag i arbetsfältet för en sjuksköterska. I vårdlaget eller som distriktssköterska får sjuksköterskan dessutom svara för mer kvalificerade medicinska insatser i den mån läkarmedverkan inte behövs för sådana insatser.

Utvecklingen ställer också krav på sjuksköterskorna att arbeta förebyg- gande och se sambandet mellan å ena sidan hälsa å andra sidan samhälle och miljö. Dagens sjuksköterskor är knappast utbildade för de nya uppgifterna och det kommer troligen att ta viss tid innan det nya synsättet slår igenom i hälso- och sjukvårdens dagliga arbete.

Sjuksköterskornas utbildning lades om fr o m hösten 1982. I de nya utbildningsplanerna betonas det nya synsättet såväl vad gäller omvårdnad som förebyggande åtgärder. Därför kan man räkna med att det på arbetsmarknaden om några år kommer ut sjuksköterskor med särskilt goda förutsättningar att medverka till en mer offensiv hälso- och sjukvård. Även efterutbildning för redan verksamma sjuksköterskor kan väntas bidra till sådan inriktning av hälso- och sjukvården.

Det som nu sagts om sjuksköterskor ger en god utgångspunkt för överväganden om vidgade och mer självständiga uppgifter också för företagssköterskor.

7.2.3.2.2. Företagssköterskans roll och arbetsfält

Som utredningen tidigare framhållit är det väsentligt att företagsköterskan inom de ramar som det medicinska yrkesansvaret medger har arbetsuppgif- ter som kan utföras självständigt. Företagssköterskan skall liksom företags— läkaren kunna fungera i sin yrkesroll inom det verksamhetsfält som beskrivits i kapitel 5 respektive avsnitt 7.2.1. Företagsläkaren skall emellertid, som tidigare nämnts, medicinskt ha huvudansvaret för verksamheten. Detta

innebär, att företagssköterskan skall kunna medverka i arbetet inom hela det medicinska fältet samt självständigt ansvara för en del av verksamheten med möjlighet att konsultera företagsläkaren om så skulle behövas.

En arbetsgrupp under företagshälsovårdsutredningen har analyserat företagssköterskans arbetsfält och utbildningsbehov och lagt förslag om framtida arbetsuppgifter och utbildning för företagssköterskor (Företagsskö- terskornas och undersköterskornas arbetsfält och behov av utbildning i framtiden. Rapport 1982-11-17 (stencil)). Enligt företagshälsovårdsutred- ningens uppfattning bör företagssköterskorna framöver få vidgade uppgifter och ökat ansvar inom en rad områden. Detta kan ske dels genom delegering från läkare, dels genom att arbetsfältet vidgas efterhand som utbildningen förebereder för nya uppgifter. Som exempel på områden för vidgade uppgifter för företagssköterskan kan följande nämnas som samtidigt representerar tyngdpunkterna i företagssköterskans arbetsområde.

D Medicinska undersökningar vid kartläggning av riskmiljöer och riskgrup- per. Sjukvårdande verksamhet med avseende på arbetsrelaterade sjukdo- mar. Hälsoundersökningar enligt vissa program. Bedömningar som rör psykiska och sociala faktorer i arbetsmiljön. Organisation och utbildning för första hjälpen vid olycksfall. Utbildning och information om företagshälsovård och förebyggande insatser inom området.

El

ElCIClCI

Företagssköterskans vidgade uppgifter skulle, som framgår av uppräkning- en, bl a gälla medicinska undersökningar. Problemformulering inför under- sökningarna förutsätts ske i samarbete med företagsläkaren och eventuellt andra befattningshavare i företagshälsovården. Analys av resultaten bör i många fall kunna vara en uppgift för företagssköterskan, tex vid traditio- nella hälsoundersökningar. Mer kvalificerade sambandsbedömningar, tex vid kartläggning av riskmiljöer och riskgrupper, måste ske i samarbete med företagsläkaren.

Företagssköterskan skall liksom de andra befattningshavarna rikta in sitt arbete på att förebygga ohälsa. För att företagshälsovården skall få utrymme för förebyggande åtgärder krävs nära samverkan med den allmänna hälso- och sjukvården, socialtjänsten m fl och bedömning av vilka fall av ohälsa som inte bör belasta företagshälsovården. I mer komplicerade fall måste sådan bedömning göras av företagsläkare. I andra fall blir det en viktig uppgift för företagssköterskan att medverka till att den vårdsökande kommer till rätt vårdinstans. På samma sätt bör företagssköterskan kunna fungera som företagshälsovårdens kontaktperson när det gäller att lägga upp program för rehabilitering i arbetet eller vidta åtgärder för anpassning när någon varit sjukskriven en längre tid. Detsamma gäller vid omplacering eller nyrekry- tering av personer med arbetshandikapp.

Företagssköterskan bör liksom avdelningsföreståndaren i hälso- och sjukvården kunna ha löpande arbetsledande uppgifter i ett arbetslag med företagssköterskor och i förekommande fall undersköterskor.

7.2.3.3 Företagssjukgymnasten 7.2.3.3.1 Sjukgymnastens arbetsfält

Sjukgymnasten har sin grundkompetens inom sjukgymnastiken. Vederbö- rande skall kunna bedöma en patients funktionstillstånd, analysera funk- tionsrubbningar och lägga upp en behandlingsplan. Sjukgymnastens behand- lingsformer kan vara andningsvård, rörlighets- och styrketräning, kondi- tions- och koordinationsträning, smärtlindring samt avvägning mellan avspänning och aktivering inom psykiatrisk behandling. I behandlingen ingår även utprovning av och träning med tekniska hjälpmedel såsom förflyttnings- hjälpmedel och träningsredskap. Patienten instrueras att i sitt dagliga liv använda rätt arbetsteknik och arbetsställningar med tanke på funktionsrubb- ningens art. Sjukgymnasten kan efter undersökning och behandlingsplane- ring instruera annan personal att utföra delar av behandlingen eller övervaka självträningsprogram.

Behovet av insatser från sjukgymnaster har länge varit stort i samhället samtidigt som utbildningsresurserna varit begränsade och därmed behoven svåra att fylla. Sjukgymnasterna har huvudsakligen varit inriktade på habilitering och rehabilitering i den slutna akutsjukvården men har efterhand också etablerat sig i halvöppna och öppna vårdformer. Den förebyggande verksamheten har i allmänhet fått inriktas på patienter inom sluten vård i syfte att förhindra ytterligare försämrat allmäntillstånd. Man kan emellertid räkna med att samhällets hälso- och sjukvård i framtiden lägger stor vikt vid åtgärder som förhindrar eller skjuter upp behov av vård och att detta också skall slå igenom i sjukgymnasternas arbete. Sjukgymnasternas utbildning läggs inom kort om med bl a inriktning på förebyggande åtgärder. Grundutbildningen förutsätts ge kunskaper och färdigheter för förebyggan- de insatser vid sidan av diagnostik och behandling.

7.2.3.3.2 Företagssjukgymnastens arbetsfält

Sjukgymnaster har kommit in i företagshälsovården relativt sent. De anställdes inledningsvis för behandlande uppgifter. Sedermera har inrikt- ningen av företagshälsovården mot förebyggande arbete liksom tillkomsten av vidareutbildning för sjukgymnaster i företagshälsovård bidragit till att företagssjukgymnaster alltmer inriktar sin verksamhet på förebyggande åtgärder.

Ökad uppmärksamhet på belastningssjukdomar och skador till följd av felaktiga arbetsställningar eller felaktig arbetsteknik har medfört att företagshälsovården i ökad utsträckning rekryterar företagssjukgymnaster, även om långt ifrån alla företagshälsovårdsenheter har tillgång till företags- sjukgymnast i dag.

Företagssjukgymnasterna har visat sig utföra ett mycket uppskattat arbete i företagshälsovården. Efterfrågan på behandling samt brister i samhällets hälso- och sjukvård vad gäller tillgång till sjukgymnaster för behandling har gjort att företagssjukgymnasterna måst ägna sig mer åt behandling än som är önskvärt. Likväl har företagssjukgymnasterna visat att de kan påverka arbetsmiljön och individen genom ergonomiska åtgärder i förebyggande syfte.

Enligt företagshälsovårdsutredningens bedömningar mäste ergonomiska frågor uppmärksammas i mycket större utsträckning än hittills i företagshäl- sovårdens arbete. Utredningen har utvecklat detta närmare i kapitel 5. Företagssjukgymnasten får här en central roll och ett betydande ansvar, även om uppgifterna kräver lagarbete.

Företagssjukgymnasten skall ha som huvuduppgift att vara ergonomisk rådgivare i frågor som rör arbetsställningar, arbetsrörelser och fysisk belastning. Företagssjukgymnasten skall därvid i första hand arbeta förebyg- gande genom att genomföra eller medverka i arbetsmiljökartläggningar, medverka i planeringen vid ombyggnad, nybyggnad eller ändring av produktion eller produktionsprocesser, medverka vid inköp av arbetsmöb- ler, redskap, maskiner och utrustning. Utbildning och information om arbetsställningar, arbetsteknik och avspänning är också centrala förebyggan- de uppgifter. Vidare skall företagssjukgymnasten självständigt eller i samverkan med annan medicinsk och teknisk personal göra ergonomiska kartläggningar och utredningar av belastningsrelaterade besvär på arbets- platsen. Vederbörande skall också medverka vid nyanställningsundersök- ningar och andra hälsoundersökningar samt vid omplacering där ergonomisk bedömning har betydelse. Detsamma gäller inplacering med stöd av främjandelagen.

Till företagssjukgymnastens arbetsfält skall också höra att föreslå åtgärder för anpassning av arbetet och utvärdering av sådana åtgärder.

Den behandlande verksamhet som företagssjukgymnasten skall syssla med skall avse funktion i förhållande till arbetet. Därvid skall diagnostik, funktionsbedömning och sambandsbedömning förekomma, i vissa fall även provbehandling och kortare behandlingsinsatser. Slussning av patienten till rätt vårdinstans och eventuellt samarbete med sjukgymnaster eller andra befattningshavare i samhällets hälso- och sjukvård skall också ingå i arbetet som självklara uppgifter.

I samband med rehabilitering skall företagssjukgymnasten kunna medver- ka till att rehabiliteringsprogram upprättas och genomförs liksom att individuella anpassningsåtgärder vidtas.

Ergonomiska sambandsbedömningar i arbetsskadeärenden blir också en viktig uppgift för företagssjukgymnasten.

7.2.3.4 Undersköterskan i företagshälsovården

Vid en del företagshälsovårdsenheter har undersköterskor anställts för vissa arbetsuppgifter. Under läkares, företagssköterskas eller företagssjukgym- nasts ledning utför de assisterande medicinska arbetsuppgifter. Dessa gälleri allmänhet mottagning av patienter, förberedelse för undersökning samt provtagning och registrering av resultat av provtagning m m.

Företagshälsovårdsutredningens arbetsgrupp för företagssköterskor och undersköterskor har närmare studerat arbetsuppgifterna för undersköter- skorna i företagshälsovården. Det visar sig, att arbetsuppgifterna inte väsentligt skiljer sig från de uppgifter en undersköterska har i hälso- och sjukvården. Somliga undersköterskor i företagshälsovården har dock efterhand fått en del vidgade arbetsuppgifter genom att utföra tex hörselundersökningar och syntester.

Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning bör undersköterskan i företagshälsovården även fortsättningsvis ha assisterande uppgifter inom det gängse arbetsfältet för undersköterskan i hälso- och sjukvården. Vederbö- rande förutsätts emellertid också inom arbetslagets ram få vidgade arbets- uppgifter med anknytning till företagshälsovårdens förebyggande arbete. Det kan gälla tidigare nämnda undersökningar och test men också hälsoinformation som komplettering till hälso- och sjukvårdens hälsoinfor- mation.

7.2.4. Företagshälsovård som tekniskt verksamhetsområde och personal för området

Företagshälsovårdens tekniska verksamhet är under stark utveckling. Från att i huvudsak ha varit inriktad på mätningar och löpande skyddsverksamhet har den utvecklats till en effektivt förebyggande verksamhet med tyngdpunk- ten i planering och projektering. En väsentlig uppgift är att föra in kunskaper om arbetsmiljön i företagen och medverka till att de omsätts till bästa möjliga lösningar anpassade till företagens speciella förhållanden.

Den tekniska verksamheten i företagshälsovården har en särart som skiljer den från den tekniska verksamhet som bedrivs inom företagens linjeorgani- sation. Den snabba tekniska utvecklingen och de allt påtagligare behoven av en förebyggande verksamhet i nära anslutning till företagen ställer nya krav på miljöteknisk kompetens som i allmänhet inte kan finnas att tillgå fullt ut i företagens egen linjeorganisation. Det är som en kompletterande specialist- resurs till denna som företagshälsovårdens tekniska insatser får ses, där företagshälsovårdens förutsättningar att integrera tekniska, medicinska och beteendevetenskapliga aspekter i sin verksamhet utgör en särskild tillgång. Det måste härvid understrykas att företagshälsovården inte skall ta över sådana tekniska insatser, tex mätningar eller kontroller, som kan klaras i linjeorganisationen och som bör vara en del av det löpande skyddsarbetet i anslutning till produktionen.

Företagshälsovården som tekniskt verksamhetsområde har också vissa klara skiljelinjer mot de insatser yrkesinspektionen kan bidra med. Yrkesinspektionen har vid sidan om sin rådgivande och informerande verksamhet att svara för samhällets övervakning av att arbetsmiljölagstift- ningen följs. Företagshälsovårdens kontroll och bevakning av arbetsmiljön grundar sig på dess funktion att som fristående expertorgan tillgodose arbetsgivarens och arbetstagarnas önskemål och behov av underlag för sitt agerande i skyddsfrågor och där man även kan anknyta till lokalt fastlagda program. Företagshälsovården har bättre förutsättningar än yrkesinspektio- nen att komma in redan när kraven på planerade anläggningar m ni börjar att diskuteras för att sedan följa upp med utredningar och annat underlag som behövs i den fortsatta bearbetningen. Företagshälsovårdens större lokalkän— nedom är därvid av stort värde.

Den tekniska verksamheten skall utgå ifrån en helhetssyn på människan. Verksamhetsområdet förutsätter därför kunskaper om arbetsmil jöns teknis- ka utformning i relation till medicinska, psykologiska och sociala effekter. Företagshälsovård som tekniskt verksamhetsområde måste bedrivas i nära samverkan med övrig expertis.

Företagshälsovårdens tekniker är skyddsingenjör, yrkeshygieniker och skyddstekniker. Arbetsfördelningen mellan dessa olika kategorier kommer att behöva variera med hänsyn till lokala förutsättningar och behov. Den tekniska verksamheten byggs primärt upp kring Skyddsingenjören. Behövs en mer omfattande mätverksamhet eller kontinuerlig bevakning kan skyddsteknikern avlasta Skyddsingenjören. Behov av kvalificerade yrkeshy- gieniska bedömningar av stor omfattning kan kräva komplettering med yrkeshygieniker. Arbetsfördelningen mellan dessa befattningshavare kom- mer således att bestämmas av de behov som ligger bakom den aktuella kompletteringen med skyddstekniker eller med yrkeshygieniker.

7.2.4.1 Skyddsingenjören

Skyddsingenjören bör tekniskt ha huvudansvaret i företagshälsovården och normalt vara den främste tekniske experten i arbetslaget. Liksom den medicinska verksamheten skall den tekniska i första hand inriktas på förebyggande arbete med syfte att få bästa möjliga anpassning av arbetet till människans förutsättningar. För Skyddsingenjören gäller det främst att arbeta med områdena yrkeshygien, ergonomi och olycksfallsfrågor. Arbetsuppgifterna skall i stort innebära rådgivning och förslag till lämpliga tekniska lösningar med hänsyn till produktionens effekter på arbetsmiljö och hälsa. Skyddsingenjören skall i princip kunna arbeta förebyggande och med tekniska miljöinsatser inom hela det arbetsfält som beskrivs i kapitel 5. Skyddsingenjörens centrala arbetsuppgifter kan schematiskt beskrivas på följande sätt.

Identifiera och kvantifiera riskfaktorer i befintlig och planerad arbetsmil-

jö. Cl Utreda och bedöma arbetsmiljösituationen samt genomföra utredningar som underlag för prioriteringar av åtgärder. Cl Lämna förslag till åtgärder, lämna underlag för kravspecifikationer, medverka vid val, utformning och uppföljning av åtgärd. D Medverka i företagens planering, utarbeta planeringsunderlag och medverka vid val och utformning av material, process, produktionssy- stem och arbetsorganisation m m.

EI Utbilda och informera.

Företagshälsovårdsutredningen har tidigare pekat på att det är nödvändigt att företagshälsovården i betydligt större utsträckning än nu medverkar i företagens planering så att arbetsmiljöaspekterna finns med från idéstadiet till och med genomförandet av förändringen. Uppföljning och utvärdering måste också få en större betydelse. Detta kommer att ställa särskilda krav på Skyddsingenjören. Samverkan med företagens olika planeringsorgan rn ni blir en nyckeluppgift. Därvid skall konstruktörer, produktionsplanerare m fl tillsammans med Skyddsingenjören komma fram till lämplig uppläggning eller val av produktionsmetoder, processer, utrustning, material och ämnen. I mindre företag blir Skyddsingenjörens uppgift att till' externa planerare eller försäljare ställa rätt frågor för att få underlag för bedömning av om arbetsmiljöaspekterna är tillräckligt beaktade.

Uppgiften innebär inte bara att ta ställning till utarbetade förslag utan Skyddsingenjören måste också vara beredd att ta initiativ till nya lösningar som leder till goda arbetsmiljöförhållanden. Bevakning av teknikutveckling- en och insatser för att bearbeta och föra in nya kunskaper i företagen blir uppgifter som ställer ökade krav på Skyddsingenjören. Stort tekniskt kunnande och insikter i teknikvärdering blir därför av stor vikt för Skyddsingenjören.

Företagshälsovården kommer också i framtiden att i många fall få inventera och analysera brister i den befintliga arbetsmiljön samt komma med förslag till åtgärder. Särskilt för nyetablerad företagshälsovård kommer detta att kräva tunga insatser men även på andra håll kan det behövas kontinuerlig uppföljning med skilda tekniska åtgärder i arbetsmiljön. Även individuell anpassning av arbetsplatser och arbetsuppgifter kommer att kräva tekniska bedömningar, t ex för att anpassa en maskin eller arbetsplats eller för att introducera olika hjälpmedel.

Enligt utredningens uppfattning måste Skyddsingenjören i sådana sam- manhang kunna redovisa förslag till åtgärder som kan ligga till grund för upphandling eller korrigering av konstruktioner m m. Det är inte meningen att Skyddsingenjören skall vara konstruktör men han eller hon måste kunna utarbeta specifikationer och annat tekniskt underlag som grund för vidare bearbetning. Ibland får konsulter eller annan expertis anlitas för mer komplicerade åtgärder. Då måste Skyddsingenjören kunna specificera önskade insatser, medverka i och följa upp arbetet samt även bedöma redovisade förslag ur arbetsmiljösynpunkt.

Insatserna för bättre arbetsmiljö får inte ses som skilda från företagens planering i övrigt. Tvärtom är det ytterst-väsentligt att arbetsmiljöaspekten kontinuerligt beaktas i företagens ekonomiska planering, budgetarbete och skilda investeringsprogram. Det kan därför vara en fördel om skyddsingen- jören kan konkretisera förslagen även i ekonomiskt hänseende som underlag för de prioriteringar som Skyddskommittén eller andra instanser måste göra.

Det finns också anledning att betona vikten av systematiskt arbete i företagshälsovården. Under senare år har kommit fram nya metoder och hjälpmedel som kan tillämpas i företagshälsovården. Ett exempel är riskanalys i det Olycksfallsförebyggande arbetet och olika metoder för att systematiskt kartlägga arbetsmiljön. Skyddsingenjören får med dessa metoder ökade möjligheter att göra kvalificerade bedömningar av miljöef- fekter i såväl befintlig som planerad miljö.

7.2.4.2 Yrkeshygienikern

Vid vissa företagshälsovårdsenheter kommer det att finnas så stora behov av kvalificerade undersökningar och bedömningar på det yrkeshygieniska området att det är motiverat att anställa en yrkeshygieniker. Dennes arbetsfält skall avse kemiska eller fysikaliska hälsorisker, i vissa fall båda typerna. Yrkeshygienikern skall liksom Skyddsingenjören identifiera skade- risker, utreda och bedöma deras orsaker samt föreslå åtgärder. Men yrkeshygienikern måste ha betydligt mer ingående kunskaper på det yrkeshygieniska området än vad Skyddsingenjören normalt kan ha.

Företagshälsovårdsutredningen räknar med att företagshälsovårdens behov av egna yrkeshygieniker i första hand skall avse det kemiskt yrkeshygieniska området. Inom det området kan i" företag med permanent hantering som medför kemiska hälsorisker krävas så stora och kvalificerade insatser att det inte är rimligt att räkna med att skyddsingenjören skall klara uppgifterna ens med t ex konsulthjälp. På det fysikaliska området kommer däremot skyddsingenjören, till skillnad från vad som gäller kemiskt yrkeshygieniska frågeställningar, ständigt i kontakt med frågeställningar om buller, vibrationer och strålning på arbetsplatserna. Varje skyddsingenjör måste därför kunna identifiera sådana fysikaliska miljöfaktorer, utarbeta förslag om åtgärderi den befintliga miljön och medverka med bedömningar i planeringsprocessen. Skyddsingenjören måste sålunda ha kompetens för dessa uppgifter och särskilt lägga tonvikten vid tekniska bedömningar om lämplig utformning av lokaler, maskiner, arbetsmetoder och utrustning något som vanligen måste ske i samverkan med bl a konstruktörer och planerare. Behovet av en yrkeshygieniker med inriktning på fysikaliska frågor som komplettering till skyddsingenjören kommer mot den bakgrun- den inte att vara stort. Behov av särskilda specialistinsatser får i huvudsak täckas med konsulter. Dessutom förutsätts skyddsingenjörerna genom efterutbildning kunna stärka sin kompetens på området när det behövs.

7.2.4.3 Skyddsteknikern

I företagshälsovården finns i en del fall teknisk personal som arbetar under ledning av skyddsingenjör. Dessa tekniker, som i allmänhet kallas mättek- niker eller skyddstekniker, utför mätningar, undersökningar, kontroller och annat arbete som inte kräver lika omfattande kunskaper som en skyddsin- genjör måste ha.

Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning är det av stort värde att skyddsingenjören kan avlastas vissa uppgifter för att istället få utrymme för långsiktigt förebyggande arbete. Utredningen har i delbetänkandet Mät- och laboratorieresurser för bättre arbetsmiljö (Ds A 1981:1) framhållit att det inom företagshälsovård med särskilt stort mätbehov kan vara lämpligt att mättekniker avlastar skyddsingenjören. Exempel är företag där ett stort antal återkommande mätningar måste göras för att kontrollera kända riskfaktorer. Också andra arbetsuppgifter än rent mättekniska kan bli aktuella, tex att informera och undervisa om olycksfallsrisker, att aktivera och stödja den lokala skyddsverksamheten och att ge råd om olycksfallsfö- , rebyggande åtgärder. Behov av sådana kontinuerliga insatser finns främst i verksamheter med betydande riskmoment, t ex järnverk och tung kemisk industri.

Mot den givna bakgrunden räknar företagshälsovårdsutredningen med att företagshälsovården i viss utsträckning kan behöva teknisk personal med assisterande uppgifter. Denna personalkategori bör benämnas skyddstek- niker. Arbetsuppgifterna för en skyddstekniker bör i princip omfatta hela det tekniska arbetsfältet men tyngdpunkten bör ligga på mättekniska och skyddstekniska frågor. Uppgifterna blir i huvudsak följande.

El Genomföra mätning och uppföljning av arbetsmiljösituationen. El Lämna förslag till åtgärder och medverka vid val, utformning och uppföljning av åtgärd. El Medverka med service åt företagens skyddsorganisation. El Medverka i information och utbildning.

I företagshälsovården kommer, som ovan antytts, knappast att föreligga ett generellt behov av skyddstekniker. Det är, som nämnts, främst i stora industriföretag behovet finns och även där måste en avvägning ske med hänsyn till linjeorganisationens ansvar för de aktuella arbetsuppgifterna. Annars finns risk att företagshälsovården i onödan får överta övervaknings- och kontrolluppgifter som kan klaras bättre i den löpande produktionen. Också inom större företagshälsovårdscentraler eller andra större enheter kan det med de reservationer som angetts i en del fall vara lämpligt att utöka arbetslaget med skyddstekniker.

Den blivande skyddsteknikern kan med fördel rekryteras internt i företaget. Såväl en person med kortare teknisk eller yrkesteknisk utbildning och arbetslivserfarenhet som en person med lång erfarenhet av arbetar- skyddsfrågor, tex skyddsombud, kan komma i fråga. På det sättet kan företagshälsovården tillföras kunskaper om lokala produktionstekniska förhållanden. Vederbörande förutsätts få vidareutbildning för det nya arbetsfältet. Denna fråga behandlas i kapitel 8.

7.2.5. Beteendevetare i företagshälsovården

7.2.5.l Företagshälsovårdens psykologiska och sociala uppgifter

Ikapitel 5 har företagshälsovårdsutredningen beskrivit företagshälsovårdens arbetsfält i hela dess vidd. Utredningen har därvid framhållit betydelsen av att företagshälsovården också engagerar sig i psykologiska och sociala arbetsmiljöproblem, något som i en del fall kommer att innebära en breddning av det arbetsfält företagshälsovården hittills haft. Utredningen har samtidigt markerat att psykologiska och sociala problem i arbetslivet inte exklusivt skall ses som uppgifter för företagshälsovården; företagshälsovår- den skall vara en av många resurser.

Företagshälsovårdens psykologiska och sociala uppgifter skall i första hand gälla hur man i samverkan med arbetsmiljöansvariga i linjen kan planera, utforma och förändra arbetsplatsen med hjälp av den kunskap om grundläggande mänskliga behov och reaktioner som tagits fram inom främst beteende- och samhällsvetenskaperna. Dessa uppgifter kräver fortlöpande precisering av arbetsmarknadens parter i nära samverkan med företagshäl- sovårdens personal.

Utredningen konstaterar, att företagshälsovårdens personal måste ha ökad beredskap att uppmärksamma, förebygga och i övrigt angripa psykologiska och sociala arbetsmiljöproblem. Följande arbetsuppgifter är av det slaget att de kräver någon form av beteende- och samhällsvetenskapligt kunnande.

D Kartlägga och analysera de psykiska och sociala konsekvenserna av — kemiska och fysikaliska arbetsmiljöfaktorer arbetsuppläggning och arbetsinnehåll — arbetsorganisation, såväl befintlig som planerad — samarbetsförhållanden samt att därvid beakta produktionstekniken i vid mening. El Initiera och medverka till åtgärder som syftar till att åstadkomma en för psykisk hälsa gynnsam arbetsmiljö. D Utifrån beteendevetenskaplig kunskap medverka i Olycksfallsförebyg- gande verksamhet. B Medverka i rehabilitering som avser psykiska och sociala problem och

samverka med anpassningsgrupp och samhällsorgan som har till uppgift att sörja för att arbetshandikappade bereds arbetstillfällen. Medverka i företagens personal- och organisationsutveckling. El Ta initiativ till och medverka i information och utbildning som gäller arbetsmiljöns psykologiska och sociala aspekter. D Medverka vid planering och genomförande av arbetsmiljöprojekt och i anslutning till detta bedriva utvecklingsarbete med psykologisk och social inriktning. D Bevaka aktuell beteende— och samhällsvetenskaplig arbetsmiljöforsk- nmg.

EJ

7.2.5.2 Personal för psykologiska och sociala uppgifter

I en del fall har man till företagshälsovården rekryterat beteendevetare som skall arbeta med de psykologiska och sociala frågorna. Yrkesbeteckningar som psykolog, konsulent, personalkonsulent och kurator förekommer i sammanhanget.

De psykologiska och sociala frågornas tyngd och karaktär kan variera från arbetsplats till arbetsplats och därmed även behovet av kompetens för dessa uppgifter. Enligt utredningens uppfattning bör man så långt det är möjligt integrera de nya uppgifterna i den medicinska och tekniska personalens arbetsuppgifter. Företagsläkare, företagssköterskor och företagssjukgym- naster får redan i sin grund- och vidareutbildning förberedelse för det aktuella arbetsfältet. Även skyddsingenjörer får viss sådan träning i sin utbildning. Men de nämnda befattningshavarna behöver öka sin kompetens inom området. Detta kan ske dels genom att i vidareutbildningarna förstärka området, något som redan görs successivt, dels genom efterutbildning om psykologiska och sociala arbetsmiljöproblem och metoder att angripa sådana.

Som komplettering till medicinsk och teknisk personal med viss kompe— tens inom området kan det i somliga företagshälsovårdsenheter bli aktuellt med personal som har sin yrkesprofil inom det beteendevetenskapliga området. Denna personal kan antingen, om det rör sig om tillräckligt underlag, ingå i företagshälsovårdsenheten eller, för tillfälliga insatser, anlitas som konsult från t ex yrkesmedicinsk klinik. Utredningen har i betänkandet Utbyggnad av yrkesmedicinen (SOU 1980:22) föreslagit att de yrkesmedicinska klinikerna, i synnerhet regionklinikerna, skall bygga upp kompetens på det ”psykosociala området”. Därvid räknar utredningen med

att det till klinikerna skall knytas beteendevetare som har genomgått forskarutbildning eller fördjupad beteendevetenskaplig utbildning med arbetsvetenskaplig inriktning, t ex psykologutbildning med sådan inriktning. Sådan kompetens är under uppbyggnad på regionklinikerna. Yrkesmedici- nen förutsätts kunna fungera som stöd till företagshälsovården genom metodutveckling, hjälp vid uppläggning av undersökningar samt allmänt genom utbildning och information på det ”psykosociala området”.

I de fall beteendevetare anställs i företagshälsovården är det angeläget att det inte blir för att syssla med personalsociala eller kurativa uppgifter. En sådan inriktning skulle göra att hela tanken med en ny personalkategori skulle förfelas. Uppgifter av det nämnda slaget skall ligga hos arbetsgivar- organ som personalavdelning, personalkontor och liknande. Beteendeveta- ren i företagshälsovården skall liksom andra befattningshavare inom området i huvudsak arbeta förebyggande som rådgivande expert till skyddsorganisationen.

7.2.6. Administrativ personal

7.2.6.1 Administrativ personal i företagshälsovården

I företagshälsovården såväl som i annan verksamhet behövs administrativa insatser för att verksamheten skall fungera. Även om den medicinskt, tekniskt och beteendevetenskapligt utbildade personalen också i sitt arbete måste vara beredd att ta på sig administrativa uppgifter kommer det att behövas administrativ personal i företagshälsovården.

Två kategorier administrativ personal finns i allmänhet i företagshälsovår- den. Det är verkställande direktör och sekreterare (motsv). Andra administratörer kan också medverka i företagshälsovården. Enligt företags- hälsovårdsutredningens uppfattning bör, med de variationer som kan bli aktuella lokalt, även fortsättningsvis de båda nämnda kategorierna svara för en rad administrativa uppgifter. Det finns emellertid anledning att se på arbetsuppgifterna i förhållande till de administrativa uppgifter som behöver lösas i företagshälsovården och i förhållande till ansvarsfördelningen mellan den rent administrativa personalen och tex andra befattningshavare i företagshälsovården.

7.2.6.2 Verkställande direktör, administrativt ansvarig

De allra flesta blandade företagshälsovårdscentralerna drivs som aktiebolag. Verkställande direktör utses i det sammanhanget. Enligt rekommendatio- nema för partssamarbete i företagshälsovårdscentraler i arbetsmiljöavtalet mellan SAF, LO och PTK skall verkställande direktören ingå i företagshäl- sovårdskommittén. Vidare anges att ”,företagshälsovårdscentralens verkstäl- lande direktör är ordförande i företagshälsovårdskommittén”'.

Verkställande direktören svarar ensam eller i samråd med styrelsen eller arbetsutskott (motsv) och företagshälsovårdskommittén för löpande admi- nistrativa och ekonomiska frågor. VD hämtas i allmänhet från något av medlemsföretagen (motsv). Det vanligaste är att VD fullgör sin syssla i företagshälsovårdscentralen på deltid.

Iinbyggda företagshälsovårdsenheter förekommer oftast ingen motsvarig-

het till VD, dels av det skälet att verksamheten administrativt och ekonomiskt är mindre komplicerad än i en företagshälsovårdscentral med många intressenter, dels beroende på att det i allmänhet är relativt enkelt att hålla kontakt med företagets personal- och ekonomiadministration som kan fungera som administrativt stöd till enheten.

I vissa former av företagshälsovård är den övergripande administrationen centraliserad eller regionaliserad, tex i Statshälsan, Lantbrukshälsan och Bygghälsan. I dessa fall finns VD-tjänster på heltid med ”koncernuppgifter”. Även personaladministrativa tjänster förekommer centralt.

Det senast träffade kommunala arbetsmiljöavtalet, Miljö 81, innehåller följande passus:

Med hänsyn till omfattningen av företagshälsovårdens arbetsuppgifter kan det vara lämpligt att samordningen av företagshälsovårdens verksamhet läggs på en admini— strativ ledningsfunktion.

En renodlad fristående administrativ ledningsfunktion förekommer än så länge i begränsad omfattning i kommuner och landsting. I den mån kommuner och landsting inte ingår i blandad central sköts administrationen av företagshälsovården oftast med hjälp av personalförvaltning och ekono- miavdelning (motsv). Företagshälsovården är i många fall en administrativ enhet inom personalförvaltningen och har gemensam administrativ ledning med den.

Företagshälsovårdsutredningen har i föregående avsnitt framhållit bety- delsen av att de administrativa uppgifterna i en företagshälsovårdsenhet inte underskattas. Utredningen återkommer i nästa avsnitt till de möjligheter som finns att låta sekreteraren/assistenten svara för en rad främst beredande administrativa uppgifter. Men detta bör ske under ledning av någon som tar ett övergripande administrativt ansvar för verksamheten.

På företagshälsovården måste ställas samma krav, ekonomiskt och personalsocialt , som på annan verksamhet. Det får inte råda ovisshet om vem som är närmast ansvarig för personalfrågor, ekonomisk ledning och andra övergripande administrativa uppgifter i enhetens dagliga och långsiktiga arbete. Uppgifterna kan fördelas på flera personer men ansvarsförhållan- dena måste klargöras.

Företagshälsovårdsutredningen ser stora fördelar i att ”VD-rollen” utvecklas och preciseras. Enligt utredningens uppfattning bör VD (motsv) hämtas från medlemsföretagen för att därmed markera vederbörandes anknytning till verksamheten. Inte minst viktigt är detta med hänsyn till den betydelse VD kan ha som ordförande i företagshälsovårdskommittén. Med hänsyn till företagshälsovårdens opartiska och rådgivande roll kan det t ex inte vara lämpligt att någon befattningshavare i företagshälsovården blir VD.

VD bör inom givna ramar ha det yttersta personaladministrativa och ekonomiska ansvaret för verksamheten i företagshälsovården, innefattande ett aktivt deltagande i enhetens planering och utveckling samt uppföljning av verksamheten. Den dagliga personalledningen bör normalt inte vara en uppgift för VD. Den bör ligga hos någon eller några inom arbetslaget. De löpande administrativa uppgifterna förutsätts skötas av sekreterare/ assistent.

Även för företagshälsovårdsenheter som hittills inte haft VD (motsv) kan det finnas anledning att utse en administrativt ansvarig med i huvudsak de uppgifter som nämnts ovan för VD. Det kan vara motiverat om verksam- heten utökas men det kan även vara motiverat för att precisera ansvaret och för att göra verksamheten mer rationell. Vederbörande bör principiellt ha samma ställning vis ä vis företagshälsovården och nyttjarna som en VD.

Såväl VD som annan administrativt ansvarig bör kunna fullgöra sina uppgifter på heltid om så skulle vara motiverat. Det torde emellertid i många fall kunna räcka med deltidstjänstgöring.

7.2.6.3 Sekreterare/assistent i företagshälsovården

I stort sett alla företagshälsovårdsenheter har en eller flera sekreterare anställda. Ofta är det läkarsekreterare som rekryterats till företagshälsovår- den, ibland sekreterare med mera allmän kontorsutbildning och kontors- praktik bakom sig. Gemensamt för sekreterarna är dock att de i företags- hälsovården möter ett arbetsfält som är mer allsidigt än det de utbildas för. Många sekreterare i företagshälsovården har redan administrativa arbets- uppgifter som rör hela enhetens arbete, andra fungerar i läkarsekreterarrol- len. Företagshälsovårdsutredningen anser det väsentligt att sekreteraren i företagshälsovården betraktas som en administrativ resurs för beredande uppgifter under VD eller annan administrativt ansvarig. Det finns inte anledning att med den målsättning som företagshälsovården har och med de uppgifter som förekommer avgränsa sekreterarens arbete till det som har med läkarens verksamhet att göra. Därför bör arbetsfältet för sekreteraren, inom givna ramar, avse företagshälsovårdsenhetens hela administrativa verksamhet. Vederbörande bör kallas tex sekreterare eller assistent i företagshälsovården. ',Företagsläkarsekreterare" är enligt utredningens uppfattning en beteckning som onödigtvis framställer sekreteraren som relaterad till en annan personalkategori i företagshälsovården och inte relaterad till verksamheten. En ändrad beteckning kan indirekt sannolikt medverka till att sekreteraren/assistenten uppfattas som en allmänt admini- strativ resurs i företagshälsovården, något som sekreteraren de facto redan är i många fall.

Sekreterarens/assistentens arbetsfält bör täcka tre administrativa områ- den, nämligen D ekonomiadministration, El viss personaladministration, El allmän administration.

Till ekonomiadministrationen kan räknas t ex att medverka vid uppläggning av ekonomiskt administrativa rutiner, medverka i budgetarbetet, följa upp budget och löpande sköta bokföring samt in- och utbetalningar. Sekreteraren kan också medverka i arbetet med att upprätta bokslut. Ibland kan vissa inköp göras av sekreteraren. Under VD:s ledning kan sekreteraren också skaffa underlag för det ekonomiska samarbetet med företag (eller i inbyggd företagshälsovård med personalavdelning (motsv)) och försäkringskassa. Personaladministrativa uppgifter kan vara att tillhandahålla gällande avtal och hålla kontakt med personalavdelning när det rör vissa personalsociala frågor. Redovisning av semester och annan ledighet vid enheten samt annan

personalrapportering kan bli aktuell för sekreteraren.

Allmänt administrativa uppgifter kan avse t ex att löpande sköta kontors— göromål, hälla journaler, göra databearbetningar, arkivera, framställa informationsmaterial och förbereda sammanträden.

Andra allmänt administrativa uppgifter som kan bli aktuella i en företagshälsovårdsenhet och som skulle kunna fullgöras av sekreterare eller assistent är att medverka vid insamling, bearbetning och sammanställning av statistik, medverka vid framställning av verksamhetsberättelse och i vissa fall vara sekreterare på sammanträden.

Sekreterarens/assistentens uppgifter bör också kunna gälla ansvar för utveckling av vissa administrativa rutiner inom enheten. Ansvar för enhetens bibliotek vad avser att verkställa beslut om inköp och län samt i förekommande fall svara för register över biblioteket kan vara andra uppgifter.

Tyngdpunkten i arbetsuppgifterna för sekreteraren/assistenten kan själv- fallet variera beroende på om det rör sig om en fristående företagshälso- vårdscentral utan särskilt stor tillgång till administrativt stöd eller om det rör sig om en företagshälsovårdsenhet med administrativt stöd från personalav- delning, ekonomiavdelning eller annan fackavdelning i företaget.

7.3. Personalbehovet

7.3.1. Principiella synpunkter

I kapitel 6 har utredningen redogjort för motiven till att företagshälsovårdeni princip bör vara utbyggd till heltäckning inom en tioårsperiod. Utredningen har därvid utgått från att företagshälsovården framöver kan behöva differentieras i större utsträckning än hittills. Mot bakgrund av arbetsfälts- beskrivningen för företagshälsovården och de överväganden om utbyggna- den och utvecklingen som gjorts i kapitel 6 redovisar utredningen i det följande sin syn på hur personalbehovet skall tillgodoses inom den närmaste tioårsperioden. Utredningen vill kraftfullt markera att de siffror som används för att ange framtida personaltäthet är schablonmässiga och bygger på genomsnittliga beräkningar. Siffrorna får således inte uppfattas som normtal för personalbemanningen i företagshälsovården. Tvärtom får man framöver, liksom i viss män i dag, räkna med variationer i företagshälsovår- dens arbetslag till följd av varierande behov.

Företagshälsovårdsutredningen vill också framhålla betydelsen av att personalbehovet i stort för företagshälsovården kontinuerligt följs upp och att utbildningsinsatser m m vägs av mot det förutsedda behovet. Utveckling- en av arbetsmarknaden och inom arbetsmiljöområdet är sådan att man i dag inte med säkerhet kan förutse, vilken personalsammansättning och perso- naltäthet som är mest ändamålsenlig i företagshälsovården om tio år. Mot den bakgrunden bör företagshälsovårdsdelegationen följa utvecklingen och fortlöpande göra de närmare avvägningar i fråga om utbildningsplatser m ni som kan vara motiverade.

Utredningens uppgift har varit att komma med förslag om hur alla arbetstagare skall få tillgång till företagshälsovård. I kapital 6 har utredning-

en emellertid föreslagit, att även ensamföretagare bör få möjlighet att ansluta sig till företagshälsovården. Det är för dagen inte möjligt att överblicka i vilken utsträckning ensamföretagarna kommer att söka anslut- ning. I de räkneexempel som utredningen gör i följande avsnitt tas som utgångspunkt att personalresurserna i företagshälsovården skall dimensio- neras så att alla arbetstagare kan få tillgång till företagshälsovård. Efterhand som utbyggnaden sker kan det bli lättare att dra slutsatser om ensamföre- tagarna. Därvid kan det bli aktuellt att överväga tex ökade utbildningsin- satser för att få fram ytterligare personal.

Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning är tre personalkatego- rier oundgängligen nödvändiga i företagshälsovården. Det är företagsläkare, företagssköterska och skyddsingenjör. Utredningen ägnar därför särskild uppmärksamhet åt hur personalbehovet i det avseendet skall kunna täckas inom tioårsperioden. Utredningen ser även företagssjukgymnasten som en viktig resurs men konstaterar, att bristen på utbildningsplatser kan hindra att ett önskvärt antal företagssjuksymnaster utbildas. Detta skall emellertid enligt utredningens uppfattning inte behöva hindra utbyggnaden.

De psykologiska och sociala arbetsmiljöproblemen har kommit i förgrun- den under senare år och aktualiserat behovet av beteendevetare i företags- hälsovården. Utredningen anser att det framöver kommer att behövas beteendevetare i företagshälsovården, åtminstone vid somliga företagshäl- sovårdsenheter. Bedömningar av behovet får emellertid göras fortlöpande i anslutning till att arbetsfältet preciseras och andra personalgruppers möjligheter att i sitt arbetsfält integrera psykologiska och sociala aspekter klarläggs.

7.3.2. Företagsläkare 7.321 Läget de senaste åren

Socialstyrelsens undersökning Läkares arbetstider och tjänster 1977 (LA'IT— 77) och företagshälsovårdsutredningens enkät 1978 visade, att företagsläkar- tjänsterna omräknade till heltidstjänster motsvarade något mindre än 700 tjänster. 1977 års undersökning visade att närmare 15 procent av läkartjän- sterna var vakanta. 1978 års undersökning gav en något ljusare bild, nämligen c 10 procent vakanser.

Undersökningen LÄTT—79 gav vid handen att det i företagshälsovården fanns ett budgeterat underlag av läkararbetstid motsvarande 767 heltidstjän- ster. Samtidigt kunde man konstatera att c 15 procent av den tiden inte kunde fullgöras på grund av vakanser.

Utredningens undersökningar visar, att sedan 1979 har antalet företagslä— kartjänster ökat så att det motsvarar ett tillskott av c 25 heltidstjänster per år. Samtidigt har vakanssituationen ändrats i positiv riktning. 1983 kan man därför räkna med att antalet företagsläkartjänster omräknade till heltids- tjänster är c 870. Detta motsvarar c 1 050 personer. De flesta innehar numera heltidstjänst i företagshälsovården. Vakanserna är få.

Om man utgår från att dessa 870 tjänster är avsedda för närmare 60 procent av arbetstagarna i landet, c 2 250 000 personer, (1 v 5 de som i dag beräknas ha tillgång till företagshälsovård, skulle läkartätheten i företagshälsovården

vara en läkare på heltid för c 2 600 anslutna personer. Skulle man räkna ifrån vakanserna, som kan ligga på c åtta procent, skulle man få en faktisk företagsläkartäthet på en läkare per ungefär 2 800 anslutna. Man får emellertid räkna med att vakanserna i många fall avser tjänster som inrättats för planerad utbyggnad av företags